Maracay, 1 de octubre de 2014

Elaborado para uso con fines didcticos de estudiantes de la ELAM-4ta cohorte.

Fiebre de bola
Concepto
Es una enfermedad febril generalizada y aguda que causa una gran mortalidad. Esta entidad
se caracteriza por un comienzo brusco con cefalea, mialgias, fiebre, que evoluciona a
postracin, erupcin cutnea y con frecuencia manifestaciones hemorrgicas. Las epidemias
suelen empezar en un nico caso adquirido a partir de un reservorio desconocido en la
naturaleza y se propaga fundamentalmente por contacto estrecho con los enfermos o sus
lquidos corporales, en casa o en el hospital.

Etiologa
Los Filovirus son virus con envoltura cuyo genoma est compuesto por una molcula de
RNA monocatenario. La familia Filoviridae est formada por los gneros Ebolavirus y
Marburgvirus. Se han descrito 5 especies de virus bola, que toman el nombre del rea
geogrfica donde se identificaron: Zaire, Sudn, Reston, Costa de Marfil y Bundibugyo.
Estructura del virus: son virus pleomrficos (de morfologa variable), cuyos viriones suelen
presentar formas filamentosas (de ah su nombre "Filovirus", ver imagen) que pueden
alcanzar grandes longitudes (hasta 14.000 nm); sin embargo, presentan un dimetro bastante
uniforme (aproximadamente 80 nm).El genoma del virus consiste en una molcula nica de
ARN monocatenario lineal de polaridad negativa (19,1 kb) que tiene la informacin
codificada para siete protenas estructurales que forman el virin. El virin est constituido
por un nucleoide proteico con forma tubular (20-30 nm de dimetro) rodeado por una cpside
helicoidal (40-50 nm), a su vez recubierto por membrana regularmente espiculada, su
envoltura viral, estructuralmente integrada por una nica glicoprotena viral.
El nucleoide est constituido por dos tipos de protenas: la protena NP, cuya funcin es
estructural; y la protena L, una ARN polimerasa. La cpside se conforma por varias
protenas: protena P, VP30 (protena que le permite desdoblarse dentro de una clula
hospedadora), VP35, VP24 y VP40. Las protenas VP24 junto con la VP40 forman una matriz
que mantiene unidos el nucleoide con la cpside (nucleocpside viral).
La cubierta lipdica la hace sensible a los disolventes de grasa y a los detergentes habituales,
se destruyen en gran medida por el calor ( 30 min a 60 grados) y por la acidez pero puede
persistir por semanas en la sangre a temperatura ambiental.

Aspectos Epidemiolgicos
La enfermedad que produce es parecida a la de otros virus que causan fiebres hemorrgicas:
como el virus del dengue, el de la fiebre amarilla y el Marburgo; pero el bola es an ms
letal. La fiebre hemorrgica es clasificada entre las enfermedades emergentes; muchas de
las cuales proceden de un hospedero original que muta y se hace patgeno en otras especies
animales o al hombre. Hay evidencias de que este virus no es letal para algunos roedores,
murcilagos y otros pequeos mamferos de frica Central. Su dispersin entre los humanos
fue probablemente fortuita: ya que el contacto entre los hospederos mamferos y los humanos
ha sido por tiempo ms prolongado; se piensa que la deforestacin de selvas y bosques del
Centro de frica contribuy a su dispersin, donde seguramente vive el reservorio natural de
este virus para emerger de manera intermitente infectando monos y humanos. Se sospecha
que el reservorio podra ser algn roedor, murcilago o un pjaro. Cabe mencionar que la
fuente de infeccin natural de este virus ha sido buscada en numerosos especmenes de
animales capturados en las reas donde han ocurrido brotes, pero el esfuerzo por encontrar el
reservorio ha sido infructuoso. Los monos, como los humanos son susceptibles a la infeccin
y es probable que los primeros sean la fuente de infeccin para el hombre; se piensa que se
puede contraer el virus cuando se manipulan monos u otros animales infectados en donde
estas personas pueden contagiarse al estar en contacto con la sangre de los animales; el virus
es capaz de penetrar por pequeas heridas de la piel. Desde 1992 ha habido una considerable
disminucin en la poblacin de monos (chimpancs y gorilas) en frica Central, y se piensa
que la mortandad ha sido ocasionada por este virus. Basan su opinin en el hallazgo de este
virus en algunos cadveres de monos. Tal parece que la caza de monos y el virus bola,
amenazan con extinguir los simios.

Anatoma patolgica y Patogenia.

En los seres humanos y en los modelos animales, el virus del bola se replica bien en casi
todas las clulas de la economa, incluidas clulas endoteliales, macrfagos y clulas del
parnquima de numerosos rganos. La afeccin mas inicial es la del sistema de los fagocitos
mononucleares y sta es la causa del inicio de la enfermedad. La replicacin vrica se asocia
con necrosis celular. Entre los hallazgos importantes en la microscopia ptica se incluyen la
necrosis heptica con cuerpos de Councilman (inclusiones intracelulares que guardan relacin
con las amplias acumulaciones de las nucleocpsides vricas). Se ve adems neumonitis
intersticial, los ndulos gliales en el cerebro y pequeos infartos. En los casos de muertes, el
antgeno y los viriones abundan en los fibroblastos, el intersticio y, en menor grado, en los
anejos de los tejidos subcutneos; pudiera producirse el escape a travs de pequeas roturas
en la piel o posiblemente en las glndulas sudorparas y en caso de que ello fuera as,
explicara el riesgo de contagio por el contacto estrecho de los pacientes con los cadveres.
Ni siquiera en las zonas de necrosis destacan las clulas inflamatorias.
Adems de la lesin directa por la infeccin vrica, los pacientes infectados por el virus del
bola (subtipo Zaire) tienen altos niveles circulantes de citosinas proinflamatorias, que se
supone contribuye a la gravedad de la enfermedad. El virus interacciona ntimamente con el
sistema de citocinas celulares. Es resistente a los efectos antivricos del interfern alfa,
aunque induce una produccin abundante de este mediador. La infeccin vrica de las clulas
endoteliales inhibe de forma selectiva la expresin de las molculas de clase I del complejo

mayor de histocompatibilidad (MHC I) y bloquea la induccin de ciertos genes por los

interferones. Adems, la expresin de glicoprotena inhibe la expresin de integrina alfa V,
un efecto que in vitro provoca el desprendimiento de las clulas endoteliales y posterior
muerte de las mismas lo explica el sangrado.

Cuadro clnico
Despus de un periodo de incubacin de 2 a 21 das, aparece de forma brusca fiebre, cefalea
intensa, malestar, mialgias, nausea y vmitos. A la fiebre se suma una diarrea a menudo
grave, tambin hay dolor torcico, acompaado de tos; postracin y trastornos mentales. En
sujetos de piel clara, y menos a menudo a las personas de raza negra, aparece alrededor del
5to al 7mo da exantema maculopapuloso, seguido de descamacin. Las hemorragias pueden
aparecer alrededor de este momento y son evidentes en la mucosa y la piel. En algunas
epidemias, menos de la mitad de los pacientes sufri hemorragia manifiesta y esta faltaba
incluso en algunos casos letales. Otros hallazgos son edema de cara, el cuello, el escroto o
todos ellos; hepatomegalia, rubefaccin: congestin de conjuntivas y faringitis. A los 10 o 12
das del comienzo de la enfermedad, la fiebre mantenida puede hacer crisis, con mejora y
finalmente la recuperacin del paciente (que no supone mayor del 20 % en algunos subtipos
de virus de bola).

Datos de laboratorio
La leucopenia es frecuente al comienzo, posteriormente aparece neutrofilia. Los recuentos de
plaquetas descienden a menos de 50 000 unidades y a veces muy por debajo de esta cifra.
Puede haber datos analticos de coagulacin intravascular diseminada pero se discute su
importancia clnica y la necesidad de tratarla.
Los niveles sricos de las aminotransferasas de alanina y aspartato se elevan
progresivamente y puede desarrollarse ictericia.
La amilasa srica puede estar elevada y esto denota a su vez una inflamacin en el pncreas,
se evidencia clnicamente en el paciente un intenso dolor abdominal.
La proteinuria es habitual; la disminucin de la funcin renal es proporcional al choque.

Diagnostico
El diagnstico de laboratorio de infecciones por Filovirus en nuestro medio debe hacerse en
laboratorios especializados, dado que la manipulacin de estos virus requiere las mximas
medidas de bioseguridad (laboratorio de nivel P4). Entre estas pruebas estn:
Deteccin del antgeno por el test de ELISA
PCR con transcripcin inversa

Aislamiento del virus en los tejidos

IGM e IGG en sujetos en recuperacin
Biopsia de piel

Tratamiento y Prevencin
En la actualidad no se dispone de tratamiento ni vacuna para ninguna de las infecciones por
Filovirus. La administracin de suero hiperinmunolgico no parece tener un beneficio claro.
Estudios recientes efectuados en monos Rhesus han demostrado una mejora de la
supervivencia en estos animales tratados con inhibidores del factor VIIa y factor hstico.
La prevencin se basa en la deteccin precoz de los casos, el aislamiento estricto de los
enfermos y el establecimiento de medidas tambin estrictas para la proteccin del personal
sanitario.