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TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN

Lic. Horacio Cmpora,

D r. L u i s D u r a n d , D r. F e r n a n d o A n

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SERVICIOS DE REHABILITACIN, GASTROENTEROLOGA Y CIRUGA. OTORRINOLARINGOLOGA - FLENI

INTRODUCCIN

a deglucin es definida como la actividad de


transportar sustancias slidas, lquidas y saliva
desde la boca hacia el estmago. Este mecanismo
se logra gracias a fuerzas, movimientos presiones y
relajaciones que se producen en la boca, faringe, laringe y esfago. Esta actividad dinmica neuromuscular compleja depende de un grupo de conductas fisiolgicas controladas por la actividad del
sistema nervioso central y perifrico. Cuando se
produce alguna alteracin en alguno de estos mecanismos, se presenta la disfagia, que puede deberse
a alteraciones funcionales, estructurales o ambas.
Los pacientes con disfagia pueden presentar trastornos muy diversos, desde aspiracin silente microaspiraciones, hasta situaciones de mayor compromiso con riesgo de neumopata. En ocasiones,
con internaciones prolongadas, alimentacin enteral, traqueostoma, ingreso a unidades de terapia intensiva, con costosos y prolongados tratamientos.
La rehabilitacin que se lleva a cabo por la
Clnica de Deglucin, tiene como objetivo reducir la alteracin que produce la discapacidad deglutoria, con la intencin de restablecer una alimentacin e hidratacin adecuada, instalando
nuevos patrones deglutorios.
Esta Clnica de Deglucin es llevada a cabo
por un grupo interdisciplinario que interviene en
el estudio diagnstico y tratamiento de los trastornos deglutorios presentes en los pacientes durante la rehabilitacin.

CONSIDERACIONES

GENERALES DE LA
DEGLUCIN

El mecanismo de la deglucin se compone de


cuatro etapas:

1. Oral preparatoria: saboreo, trituracin, mezcla, formacin del bolo alimenticio de tamao
y consistencia adecuada.
2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe
3. Farngea: ascenso larngeo, contraccin de
constrictores, se genera presin negativa, aumento de la presin subgltica, cierre gltico,
transporte farngeo.
4. Esofgica: relajacin y franqueo del Esfnter
Esofgico Superior (EES, compuesto por el
msculo cricofarngeo), con eficiente transporte por el cuerpo esofgico (adecuado peristaltismo y amplitud de la onda), y relajacin y
franqueo del Esfnter Esofgico Inferior (EEI).
La coordinacin y la eficacia en el transporte
del bolo alimentario por cada una de estas etapas
deglutorias es regulado por un sistema de vlvulas que se abren y cierran con gran precisin, posibilitando que el bolo alimenticio progrese por el
camino adecuado .
La vlvulas que interviene son cinco:
Labios
Velo lingual
Velo farngeo
Glotis: Ascenso larngeo, cierre del vestbulo larngeo (epiglotis + repliegues aritenoepiglticos), cierre gltico, apnea, aumento de la presin de la subglotis
Esfnter esofgico superior y luego el inferior.
Estados de Deglucin - Grados de Disfagia:
1. Normal: masticacin y deglucin segura,
eficiente en todas las consistencias de los alimentos.
2. Leve: masticacin y deglucin eficiente en la
mayora de los alimentos. Ocasionalmente
puede presentar dificultad. Requiere del uso
de tcnicas especficas para lograr una deglucin satisfactoria.
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3. Moderada: deglucin aceptable con dieta blanda, pero puede tener dificultad con lquidos y
slidos. Requiere supervisin y tratamiento.
4. Moderadamente severa: paciente cuya ingesta oral no es exitosa. Requiere supervisin
constante y asistencia. Slo puede alimentarse con terapista.
5. Severa: la nutricin del paciente es por mtodo alternativo. No ingiere alimento por boca.
Estos trastornos deglutorios se deben a alteraciones tanto de la motilidad como de la sensibilidad, o a la combinacin de ambos, producindose una falta de coordinacin y cumplimiento de
las distintas etapas del proceso deglutorio.

coordinacin faringolaringea. Adems constituye


un sitio de fuga de presiones, interfiriendo con las
distintas etapas de la deglucin y facilitando as la
aspiracin. As mismo debemos tener en cuenta la
ubicacin del ostoma, en ocasiones realizada muy
cercana o sobre la laringe, el estado de la herida,
tipo de cnula, si hay saliva, alimento o algn co lorante que se dio por boca y sale por el ostoma.
Disparo deglutorio, presencia y velocidad del
mismo, ascenso larngeo, etc..
Debemos tener en cuenta que en ciertas ocasiones, cuando hay aspiracin silente, la evaluacin bedside puede ser normal y sin embargo, el
paciente se est aspirando.

Evaluacin de la Disfagia
Si bien se han descripto gran variedad de mtodos de estudio, slo se han tenido en cuenta los
ms relevantes.
1. Examen Clnico.
2. Videofluoroscopa.
3. Videofibrolaringoscopa.
4. Manometra esofgica computarizada.
1. Examen Clnico
Con el conocimiento previo de su enfermedad
inicial o de base, el estado neurolgico, respiratorio, nutricional, evolucin y caractersticas generales de su alteracin deglutoria se har la evaluacin bedside. Tambin se evaluar el lenguaje y
nivel cognitivo. Con toda esta informacin podemos comenzar el examen de las estructuras anatmicas que intervienen: pares craneanos, motilidad, sensibilidad.
Desencadenamiento de reflejos: de proteccin
(nauseoso y tusgeno) y deglutorios (palatofarngeo y farngeo). Control ceflico, presencia y
efectividad de la tos.
La fonacin, caractersticas de la voz, si es hmeda por la existencia de secreciones; si es soplada
por una parlisis cordal; fonacin post deglucin en
busca de restos que no ha podido tragar; que tosa
para detectar una microaspiracin. Esto tambin se
puede complementar con auscultacin cervical.
La presencia de traqueostoma se asocia con
importantes alteraciones, favoreciendo la aspiracin. Disminuye sensiblemente la elevacin de la
laringe, dificulta la tos y movilizacin de secreciones altas, altera la sensibilidad, trofismo y
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El examen cervical podr orientarnos hacia


una dificultad en la deglucin por compresin extrnseca (ej, tumores, adenomegalias), y hasta se
puede llegar a palpar el gorgoteo tpico de un divertculo de Zenker, que suele complicar la deglucin por dos mecanismos, primero por la falta
de relajacin del EES (motivo por el cual se forma el divertculo), y finalmente por la compresin extrnseca que el mismo puede producir
cuando adquiere cierto tamao.
En esta primera etapa ya podemos tener una
idea o nocin bastante aproximada de la situacin
del paciente.
2. Videofluoroscopa
Durante la realizacin del estudio es necesario
que estn presentes los profesionales encargados
de la rehabilitacin del paciente, para evaluar las
distintas maniobras de reeducacin o correccin.
Se debe tener en cuenta la evolucin en el tiempo
para poder modificar o adaptar el tratamiento a
los cambios que el paciente presenta.
El acto deglutorio se evala en forma dinmica,
examinando las distintas etapas que lo componen.
Se administra contraste baritado con alimentos
de distintas consistencias:
Lquido
Semislido
Slido
El contraste lquido debe administrarse en cantidades variables (4 cm aproximadamente) y ser entregado con distintos elementos (vaso, jeringa, sorbete, etc.), segn las posibilidades de cada paciente.

Neuromodulacin del dolor

El contraste semislido suele obtenerse adicionando bario en polvo al yogur u otras preparaciones semislidas que el paciente est acostumbrado a ingerir.
El contraste slido se realiza con pan o un alimento similar embebido en bario.
Cabe recordar que existen preparados de distintas consistencias elaborados por los laboratorios.
En la etapa oral debe evaluarse:
Propulsin del bolo alimenticio por los
dos tercios anteriores de la lengua
Masticacin
Cierre de los labios
La persistencia de contraste en el piso de la boca por:
trastornos en la propulsin,
fallas ocasionadas por la incoordinacin
de los movimientos linguales.
Luego debe evaluarse el cierre de las vlvulas,
velo lingual y velo farngea: La primera consiste
en el cierre entre la base de la lengua y el paladar
para evitar el pasaje precoz del bolo a la faringe y
el rebosamiento de contraste a la va area. La segunda es el cierre entre el velo del paladar y la pared posterior de la faringe, impidiendo el escape
de aire y el pasaje del bolo a la nasofaringe.

se inhibe la respiracin y se expulsa aire desde la


laringe.
Por ltimo, el bolo llega al esfnter esofgico
superior o cricofarngeo. La apertura de ste se
produce por:
Relajacin del cricofarngeo.
Ascenso larngeo.
Presin del bolo.
Las fallas de relajacin del EES se evidencian como:
Indentacin (marcacin) de la pared posterior farngea.
Retardo en el pasaje del bolo.

Otros hallazgos que pueden detectarse son:


Apertura precoz
Cierre tardo
El estudio de video deglucin debe completarse con la evaluacin del trnsito esofgico, donde
se podrn constatar cuadros de Motilidad Esofgica Inefectiva, Acalasia del EES EEI, y/o Reflujo gastroesofgico, como los diagnsticos ms
frecuentes (figs. 1, 2).
3.Videofibrolaringoscopa
Dicho estudio se realiza con una fibra ptica
flexible introducida por va nasofarngea, conec-

En la etapa faringea, se debe evaluar el disparo


del mecanismo deglutorio. En este sentido, cabe
recordar que el tiempo de trnsito farngeo debe
ser de 3 segundos desde que el bolo pasa la base
de la lengua hasta que atraviesa la zona del EES.
En esta etapa tambin es importante examinar:
Horizontalizacin de la epiglotis
Cierre del vestbulo larngeo
Depuracin de valculas y senos piriformes
Ascenso larngeo
Actividad de los msculos constrictores
Las fallas ocasionadas por un retardo en el disparo del mecanismo deglutorio ocasionarn el rebosamiento del contraste de la valcula y el pasaje de contraste a la va area.
El mecanismo que sigue es el cierre de la va
area, proceso que se realiza con el ascenso y
desplazamiento anterior de la laringe y el hioides.
Junto con ello, se contraen los msculos que
aproximan los aritenoides y las cuerdas vocales,

Figura 1:Vista de perfil trago de bario retencin valecular por


senos piriformes.
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Realizacin del estudio


A continuacin se destacan los pasos o situaciones ms relevantes.
Consideraciones Generales:
Posicin del paciente
Lugar del estudio
Estado de conciencia y colaboracin
Anestesia, en lo posible sin, para evaluar
sensibilidad y desencadenamiento de reflejos.
1. Evaluacin anatmica y funcional (sin ali mentos)

Figura 2:vista de perfil,trago de bario, retencin valcula.

tada a una microcmara, sistema de video y monitor, que permite realizar una buena evaluacin
anatmica y funcional de la etapa faringolarngea
de la deglucin. Posibilitando as un adecuado seguimiento, ya que la tolerancia por parte de los
pacientes al estudio es muy buena, no hay radioexposicin y se complementa perfectamente
con la videofluoroscopa.
Este mtodo diagnstico se utiliza tanto en la
primera entrevista como en las de seguimiento,
es decir que es de utilidad tanto en el diagnstico como en la reevaluacin del tratamiento escogido.
La mayor utilidad de este procedimiento es en
el estudio de la etapa faringolarngea, ya que
brinda informacin sobre la anatoma, sensibilidad, motilidad y coordinacin de las estructuras
que intervienen en esta etapa. Quizs uno de los
mayores aportes sea la evaluacin de la sensiblidad con el extremo del fibroscopio, al desencadenar reflejos de proteccin de la va area.
La etapa esofgica se evala indirectamente,
(ya que no se ve), por la presencia o persistencia
del lago farngeo, aunque si bien puede deberse a
un aumento de la resistencia cricofaringea, tambin puede deberse a una contraccin farngea insuficiente o incluso a la combinacin de ambas
situaciones.
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a. Visin nasofarngea: aspecto de mucosas,


paredes, trofismo, asimetra, evaluacin
del cierre o competencia velofarngea.
b. Visin laringofarngea panormica: (desde el
cavum hacia la laringe) ver base de lengua,
valcula, epglotis, senos piriformes, realizar
maniobras de contraccin de los constrictores, movimientos involuntarios en reposo.
c. Visin laringea: Alteraciones anatmicas,
motilidad cordal, cierre gltico, aspiracin, aspiracin silente.
d. Sensibilidad farngolarngea: Comparar
Izquierda y derecha.
2. Evaluacin con Alimentos
Pruebas con alimentos de diferente consistencia, con colorantes, en distintas posiciones compensatorias, evaluar si hay fuga bucal, efectividad
de maniobras deglutorias, si quedan restos, en
dnde, cales son las maniobras ms efectivas
para eliminarlos, aspiracin, aspiracin silente,
tos efectiva o no, etc..
Ejemplo de un paciente con traqueostoma y
dificultad deglutoria (fig. 3):
laringe anclada por cicatriz, cnula y su
manguito-elevacin larngea disminuida.
Sensibilidad faringolarngea disminuida
Ingreso a laringe y trquea sin mayor rechazo
< cierre gltico
incoordinacin faringolaringea
compresin esofgica por el manguito de
la cnula de traqueostoma
4. Manometra Esofgica Computarizada
Consiste en la medicin de las presiones intraesofgicas a travs de la colocacin de una SNG

Neuromodulacin del dolor

Figura 3-A: Parlisis de cuerda vocal derecha, (en inspiracin)

Figura 3-B: Parlisis de cuerda vocal derecha en fonacin,donde


se observa un cierre gltico insuficiente .

con canales capilares internos por los que pasa


agua, y luego un sistema computarizado mide la
presin en contra del vaciamiento de dichos capilares con agua, que ejerce el esfago, segn la
fuerza de contraccin de sus paredes musculares
y sus esfnteres.

A continuacin se enumerarn algunos ejemplos de enfermedades neurolgicas donde puede


encontrarse compromiso del funcionamiento esofgico detectable por manometra:

Objetivos del examen


1. Estudio del Esfnter Esofgico Inferior (EEI):
Analizar la ubicacin, la presin de reposo y
la relajacin
2. Estudio del Cuerpo esofgico: Analizar las
contracciones esofgicas luego de cada deglucin. Se estudia la amplitud, duracin y la
propagacin de cada contraccin.
3. Estudio del Esfnter esofgico Inferior (EES):
Analizar la ubicacin, presin de reposo, relajacin y coordinacin faringo-esofgica.

Indicaciones

Trastornos motores primarios del esfago:


Acalasia, Cardiospasmo o Megaesfago idioptico, Chagas (mtodo de eleccin)
Espasmo difuso, Sindrome de peristaltismo
doloroso o Nutcracker esfago.
En pacientes con Dolor Torcico No Cardiognico de orgen esofgico o disfagia de origen no determinado.
Evaluacin del compromiso esofgico en enfermedades sistmicas del colgeno, metablicas o neuromusculares Evaluacin de la motilidad del esfago en Reflujo Gastroesofgico severo.
Preoperatorio de Reflujo Gastroesofgico y
postoperatorio para evaluar resultado de la ciruga.
Disfagia sin obstculo orgnico.

Esclerosis en placas: Pueden verse trastornos


de la deglucin en formas avanzadas por dificultad para iniciar la deglucin (contracciones
espsticas de la musculatura farngea).
Puede favorecerse la aspiracin por falsas rutas (disminucin de contracciones farngeas y
falta de coordinacin de la funcin respiratoria durante la deglucin).
Manometra Esofgica: detecta la relajacin incompleta del EES y/o alteraciones
de la motilidad esofgica distal disminucin de amplitud, contracciones repetitivas y aumento de la presin del Esfnter
Esofgico Inferior [EEI]).
Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA): La disfagia puede ser el primer signo de la enfermedad (parlisis bulbar progresiva), por la mala
relajacin del EES. Pueden favorecerse la aparicin de falsas rutas con aspiracin traqueal.
Manometra Esofgica: detecta la inadecuada relajacin del EES, as tambin como la disfuncin de la musculatura lisa
(disminucin de la amplitud de las contracciones, ondas repetitivas o no propagadas y
alteraciones del EEI).
Enfermedad de Parkinson (EP): El trastorno
deglutorio puede estar causado por alteraciones desde los labios hasta el EEI. En general,
la patognesis de la disfagia es multifactorial
y se detectan cambios cognitivos y psicosociales adems de las anormalidades del sistema extrapiramidal y autonmico.
En el anlisis de casustica propia se encontr
un 78% de los pacientes que comunicaron diV

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ficultad para tragar la saliva. Adems, en el


estudio manomtrico de 15 de 23 pacientes
con disfagia oro-farngea y EP, se detectaron
alteraciones de la capacidad de transporte del
cuerpo esofgico.
Un 29% de los pacientes refirieron pirosis y/o
regurgitacin como manifestacin de reflujo
gastro-esofgico (RGE). En ocasiones, el
RGE puede ser el origen de disfagia y nuseas.
Manometra Esofgica: puede presentar
alteraciones a nivel del EES, del cuerpo
esofgico y del EEI.
Tratamiento
Sobre la base de los estudios diagnsticos antes mencionados, se traza un plan de tratamiento.
El objetivo de esta tratamiento es recuperar la
funcin perdida o bien trabajar en la bsqueda e
implementacin de un nuevo mecanismo que
reemplace al anterior permitiendo una alimentacin oral segura.
A continuacin se describen las alternativas
ms utilizadas en la rehabilitacin de estos pacientes.
1. Adaptacin de la dieta
Se elige la consistencia, textura, volumen,
temperatura, frecuencia diaria, ms adecuada para cada paciente. Tambin es importante la forma
en que se administra (vaso, cuchara, succin, con
un prolongador, jeringa, etc..).
Por ejemplo, en paciente con poca fuerza de
constrictores uno puede inclinarse por los lquidos. En aquellos con poca funcin lingual inicialmente pudiera probarse con lquidos espesos, ya
que con lquidos libres va a tener mal control y
los slidos no los va a poder transportar hacia la
faringe.
2. Eleccin de la postura de alimentacin
Por ejemplo, en un paciente en donde la gravedad y la falta de constrictores produce aspiracin,
se puede optar por alimentar al paciente acostado,
para limitar de esta forma la influencia de la gravedad en el rpido y poco controlado descenso
del alimento por la faringe.
Otra situacin es cuando hay compromiso de
una hemifaringe, con retencin en el seno piriforme homolateral, con rebalsamiento, no progresin y eventual penetracin. En estos casos se
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puede indicar rotar la cabeza hacia el lado enfermo, de esta forma se pinza o clampea el lado no
funcionante, favoreciendo el pasaje por el lado
opuesto. Algo similar ocurre con la parlisis cordal unilateral, tambin con una rotacin ceflica
se logra un mayor cierre gltico.
3. Ejercicios de rehabilitacin
Se estimulan los grupos musculares que intervienen, ya sea en forma manual o mecnica, elctrica o trmica (labios, lengua, pilares, constrictores, etc.). Se recuperan tono y masa muscular, desarrollando reflejos que se han perdido o que estn muy dbiles.
4. Maniobras Compensatorias
Por ejemplo, la maniobra de Mendelsohn, en
donde se le da un sorbo (agua), que mantiene en
la boca por unos segundos, mientras el terapeuta
al ordenarle que trague siente y mantiene en la
posicin mas alta posible el ascenso laringeo. con
ndice y pulgar sobre el cartlago tiroides, durante aproximadamente tres segundos. El objetivo de
esta maniobra es mejorar la elevacin larngea y
apertura del esfnter cricofaringeo.
En cambio, la maniobra supragltica busca
asegurar el cierre gltico y minimizar la posibilidad de aspiracin. En este caso se le pide al paciente que inspire y mantenga el aire, toma lquido en pequea cantidad, lo traga, posteriormente
tose, traga nuevamente y finalmente inspira.
Adems de stas, hay una gran variedad de
maniobras que se van a utilizar segn el dficit o
necesidad de cada paciente.
5. Tratamiento quirrgico
Hay distintas situaciones en donde la ciruga es
una alternativa, ya sea para mejorar la deglucin
como para evitar la broncoaspiracin (fig. 4).
Podemos mencionar la inyeccin de tefln para medializar una cuerda pljica, mejorando as el
cierre gltico y por lo tanto, mejora la voz, la deglucin y finalmente la tos que facilita la limpieza traqueal en el caso de una microaspiracin.
Otro ejemplo es la dilatacin con inyeccin de
toxina botulnica en el esfnter cricofaringeo, en
los casos en que hay falta de relajacin del mismo. En ciertas ocasiones, la relajacin que se logra con la toxina no es suficiente y es necesario
realizar una miotoma quirrgica del esfnter que
ofrece un resultado definitivo.

Neuromodulacin del dolor

Figura 4-A: Visin endoscpica de una parlisis de cuerda vocal


izquierda

Figura 4-B: Visin endscpica posterior a inyeccin para su


medializacin. La cuerda vocal izquierda se ha desplazado hacia
la lnea media, rectificando su borde fonatorio.

La exresis de un divertculo esofgico que


gradualmente ocasiona ms sntomas de obstruccin, el cual se acompaa de miotona del EES
(figs. 5, 6).

CONCLUSIONES

La traqueostoma en el caso de pacientes que


no se recuperan o que tendrn una larga rehabilitacin y que han tenido infecciones respiratorias.
Algunas veces, en pacientes con enfermedades
donde el deterioro es progresivo e irreversible, se
plantea la posibilidad de la separacin definitiva
de la va area de la digestiva, produciendo un
cierre gltico definitivo. El paciente pierde la fonacin y la traqueostoma ser definitiva.

Figura 5: Exposicin endoscpica del esfnter esofgico superior


(EES).
Aguja en posicin para inyectar la toxina
Bujia que sobrepasa el EES

La recuperacin de estos pacientes, muchos de


ellos complejos y de variada patologa depende
de la correcta evaluacin y eleccin de un adecuado tratamiento. Este debe modificarse y adaptarse a los cambios que van a presentar los pacientes durante su rehabilitacin. Creemos que
los mejores resultados se obtienen en la evaluacin, tratamiento y seguimiento, que debe llevarse a cabo por un grupo multidisciplinario de terapistas, kinesilogos, fonoaudilogos, ORL, gastroenterlogos y cirujanos especializados en esta
patologa

Figura 6: Dilatacin del EES, con buja, previo a la inyeccin de


toxina botulnica.

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