SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD

DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN
ACREDITACIN COMO GARANTA DE CALIDAD

SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIN DE:
CNCER CRVICO UTERINO
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA.
F/C/A/G/C/CaCu_12-13E

ACREDITACIN:

REACREDITACIN:

INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Entidad Federativa.
JALISCO
Jurisdiccin Sanitaria.
CENTRO GUADALAJARA
Registro de CLUES.
JCSMP001543
Nmero y fecha de expedicin de Licencia
133300534A0084 FECHA: 14/OCTUBRE/2013
Sanitaria.
Nombre del establecimiento.
CENTRO ONCOLGICO INTERNACIONAL S.A.P.I. de C.V.
Domicilio del Establecimiento.
Nombre del(a) Director(a) del establecimiento
Telefono y correo electrnico del Director:
Claves (autorizacin) de la Comisin Nacional de
Seguridad Nuclear y Salvaguardias para
Radioterapia y para Medicina Nuclear.
Nombre del Gineclogo responsable del servicio.
N de camas censables en el establecimiento.
N de camas no censables.
Otros servicios de Especialidades Mdicas que
presta el establecimiento:
Existencia de sistema de referencia mediante
convenio formal y establecido con el
establecimiento prestador del servicio para los
procesos sujetos de subrogacin.
Nombre del responsable del servicio evaluado:
Nombre del Auditor Lder de la evaluacin:
Fecha de la visita de auditora
CRITERIOS MAYORES PARA ACREDITAR:

AV. LPEZ MATEOS SUR #1401, PSIO 12 Y 13, COLONIA LAS AMAPAS,
TLAJOMULCO DE ZUIGA, C.P.45640, GUADALAJARA, JALISCO
DR. EFRAN SALAS GONZLEZ
TEL. 3884 9530, CORREO: efrain.salas@coi-gdl.com

DR. SERGIO MORENO SAHAGN

1
3

SI

Apego a NOM-016-SSA3-2012
Ginecologo Oncologo

NOMBRE DE LOS AUDITORES FEDERALES QUE INTEGRAN AL EQUIPO DE AUDITORA:

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN
ACREDITACIN COMO GARANTA DE CALIDAD
SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIN DE:
CNCER CRVICO UTERINO
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA.

Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin.

REA DE VERIFICACIN

F/C/A/G/C/CaCu_12-13E

CONCEPTO

CRITERIO

Calif.

Sealizacin clara.

Verificar existencia.

Condiciones adecuadas del rea de consultorio con 4 m de largo.

Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
paredes ni fugas de agua. 2. Iluminacin y ventilacin adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones,
pintura sin zonas de oxidacin o deterioro. 4. cumplimiento del la NOM-197-SSA1-2000. Requisitos
mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica
especializada.5. Bao y vestidor integrados

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mesa ginecolgica.
Colposcopio.
Espejos vaginales.
Pinzas de Pozzi y pinzas de anillos.
Pinzas para biopsia de crvix.
Acido actico.
Abatelenguas o esptula de aire.
Laminillas porta objetos y cubre objetos.
Citospray fijador.
Guantes para exploracin desechables de varios tamaos.
Equipo de criociruga, resector lser y electrocauterio.

Verificar existencia y condiciones.

Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Verificar existencia y suficiencia.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Verificar existencia y funcionamiento.

5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1

14

Verificar que el personal mdico y paramdico cuenta con lavabo en buenas condiciones de limpieza y
Lavamanos para que el personal mdico se lave las manos antes y
mantenimiento para lavarse las manos antes y despus de revisar a un paciente. Presencia de cartel
despus de revisar a un paciente.
tcnica y momentos para el lavado de manos.

10

Existencia de despachador de jabn, alcohol gel y toallas desechables

Verificar existencia suficiencia y sistema de abasto de insumos.
en cada consultorio.

10

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Vitrina para guarda de material y equipo.

Vitrina para guarda de medicamentos.
Cuarto de aseo.
Lugar para guarda de ropa.
Lugol.
Cloruro de benzalconio tintura.
Alcohol desnaturalizado.
Gasas 7.5 x 5 cm.
Campo de papel de estrasa.
Algodn (torunda).
Portaobjetos c/12.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

27

Expediente Clnico completo que incluya la Lista de Verificacin de

Verificar existencia y apego a NOM-168- SSA1-1998. Expediente clnico.
"Ciruga Segura".

28

Cartas de consentimiento bajo informacin integradas en los expedientes

Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e integracin al expediente clnico.
clnicos.

29

Contar con protocolos para el manejo de las pacientes en sus diferentes Verificar: 1. Existencia. 2. Actualizacin vigente. 3. Disponibilidad. 4. Conocimiento del peronal mdico y
etapas.
paramdico. 5. Correlacin de cumplimiento de la misma registrado en el expediente clnico.

30

Conocer y cumplir las NOM

aplicables. (NOM-014-SSA2-1998.
Prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia Idem.
epidemiolgica del cncer crvico-uterino).

15

Consulta externa.

Verificar: 1. Existencia, 2. Funcionamiento.

Idem.
Verificar el transporte de la ropa contaminada
Verificar existencia y funcionamiento.
Verificar existencia, suficiencia y vigencia.
Idem.
Idem.
Verificar existencia y suficiencia.
Idem.
Idem.
Idem.

2 de 15

Manuales de procedimientos y lineamientos.

Verificar: 1. Existencia, 2. Contenidos, 3. Fecha de actualizacin no mayor de dos aos y 4.

Conocimiento y aplicacin.

Que no exista diferimiento (lista de espera corta).

Verificar libretas de citas y mecanismos de control.

33

Sealizacin y Condiciones generales del rea.

Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
paredes ni fugas de agua. 2. Iluminacin y ventilacin adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones,
pintura sin zonas de oxidacin o deterioro.

34
35
36
37
38
39
40

rea de tinciones.
Soluciones colorantes y fijadoras.
rea de lectura.
Microtomo.
Histoquinete.
Microscopio de luz y/o binocular.
Canastillas para parafina.

31

Consulta externa.

32

Histopatologa y citologa.

41
42
43
44
45
46
Imagenologa

Verificar existencia y funcionalidad.

Verificar existencia, disponibilidad oportuna y suficiencia.
Verificar existencia y funcionalidad.
Idem.
Idem.
Idem.
Verificar existencia y suficiencia.
Verificar oportunidad de su realizacin. La pieza debe contener nombre de la paciente, tipo de pieza y
Estudio histopatolgico de conizacin de crvix.
fecha de recoleccin de la muestra.
Estudio histopatolgico de la pieza quirrgica.
Idem.
Verificar existencia, condiciones y mantenimiento (NOM-146-SSA1-1996, NOM-156-SSA1-1996, NOMEquipo radiolgico con capacidad para estudios con medio de contraste.
157-SSA1-1996 y NOM-158-SSA1-1996).
Carro rojo completo en el rea de estudios contrastados.
Calificar en la 1a columna de la hoja "Carro Rojo".
Verificar existencia, condiciones y mantenimiento (NOM-208-SSA1-2002. Para la prctica de la
Ultrasonografa.
ultrasonografa diagnstica).
Equipo de tomografa axial computarizada (TAC).
Verificar existencia, condiciones y mantenimiento o convenio de referencia o subrogacin.

1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
20
5
5

Estudios de urografa excretora.

Verificar: 1. Que se realice, 2. Calidad del estudio, 3. Identificacin clara y visible del paciente. 4.
Identificacin clara y visible de la fecha de realizacin. 5. Correlacin en el expediente clnico.

48
49
50

Radiografa de trax
Dosmetros para el personal.
Desperdicio de placas

Idem.
Verificar suficiencia y controles.
Verificar: 1. Registro, 2. Medicin y 3. Acciones de mejora documentadas.

1
5
1

51

Insumos para estudios de imagen

Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia (sistema de abasto), 3. Disponibilidad y 4. Vigencia de caducidad.

52

Buenas condiciones generales del rea.

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
paredes ni fugas de agua o aire.

53

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermtico para

Control de los Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos. (R.P.B.I.)
punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental - Salud ambiental Existencia de almacn temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos
Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos - Clasificacin y
municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada,
especificaciones de manejo.
convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).

Transfer o transferencia de pacientes.

Verificar existencia, localizacin, condiciones y funcionamiento.

55

Vestidor de personal.

Verificar: 1. Existencia y localizacin con apego a la normatividad. 2. Limpieza de las instalaciones, que
no exista humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 2. Iluminacin
adecuada. 3. Mobiliario en buenas condiciones, pintura sin zonas de oxidacin o deterioro.

56
57
58

Transfer para cambio de botas.

Verificar existencia, localizacin, condiciones y funcionamiento.
Botas, gorro y cubrebocas.
Verificar existencia, suficiencia, disponibilidad y condiciones.
Personal mdico, paramdico y tcnico del servicio con uniforme
Verificar por muestreo que los integrantes del personal portan uniforme.
quirrgico, slo en rea quirrgica
Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de CEyE al pasillo de circulacin blanca. 2. Existencia
Pasillos de circulacin blanca con lavabo, jaboneras de pie con jabn y
de rtulo de entrega de material estril. 3. Lavabo funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado
ventana a CEyE y acceso por circulacin blanca a las salas de ciruga.
quirrgico.

47

54

59

Unidad quirrgica.

1
5
1
0

3 de 15

60

Salas de operaciones con puerta abatible por circulacin blanca para el

personal de salud y puerta abatible para entrada y salida del paciente por Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad en cada sala de quirfano. 2. Que sean abatibles,
circulacin gris, mesa quirrgica, lmpara cenital con luz fra, mesas de abran en una direccin y tengan mirilla.
rin y mesas de Pasteur y gases medicinales. (25 m 2).

61

Inyectores de aire y/o aire acondicionado funcionando y

limpios.

Verificar existencia, localizacin y funcionamiento. Verificar en bitcora que se cuente con filtros.

62

Extractores de aire funcionando con ductos y filtros. Aire filtrado al 99.9%

Verificar: 1. Existencia, condiciones y mantenimiento. 2. Documentacin del programa de mantenimiento

preventivo. 3. Soporte documental del mantenimiento correctivo.

63

Circuito elctrico conectado a planta de emergencia con arranque

Verificar existencia, condiciones, funcionalidad y bitcora de mantenimiento.
mximo de 30 segundos.

64

Equipo bsico de anestesia.

65

Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Funcionamiento adecuado de los sistemas de: ventilacin y

Mquinas de anestesia con vaporizadores y sistema de ventilacin
control de gas, circuito de ventilacin y respiracin, sistema de purificacin de gas y sistema de
completo y funcional.
monitoreo. 3. Calibracin peridica documentada de vaporizadores de acuerdo a normatividad.

66

Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia

Verificar: 1. Existencia, suficiencia. 2. Funcionamiento e inclusin en el programa de mantenimiento
respiratoria y tensin arterial (TA) no invasiva, con brazalete de adulto y
preventivo.
peditrico para TA y oximetra de pulso.

con filtros

Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con soporte documental de su mantenimiento

preventivo y soporte documental del mantenimiento correctivo. 3. Disponibilidad de tomas fijas de
oxgeno y aire comprimido grado mdico para el equipo de anestesia. 4. Disponibilidad de tomas para
aspiracin controlada 100 mm de mercurio con manmetro graduado y accesorios completos.

67 UNIDAD
QUIRRGICA. Lmpara para emergencia fija o porttil.
68 Requisitos generales.
Esfigmomanmetro.
69
Estetoscopio biauricular.
70
Capngrafo.
71
Oxmetro.
72
Carro rojo completo en sala de operaciones.

Verificar condiciones, funcionamiento y soporte documental de su mantenimiento preventivo. Soporte

documental del mantenimiento correctivo.
dem.
dem.
Verificar existencia, condiciones y funcionamiento.
Idem.
Calificar en la 2a columna de la hoja "Carro Rojo".

73

rea de recuperacin postquirrgica.

Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas camillas con ruedas y barandales de seguridad . 2.

Tomas de oxgeno y de succin. 3. Oxmetro de pulso. 4. Monitor de tres canales uno por cada espacio
funcional y bitcora de mantenimiento de los mismos.

10

74

Camas y camillas ntegras y limpias. Identificacin de pacientes.

Verificar: 1. Existencia, condiciones y suficiencia. 2. Exista identificacin en brazaletes y cabecera por lo

menos con nombre y fecha de nacimiento del paciente, fecha y hora de ingreso. 3. Membrete en
soluciones con nombre, fecha y hora de inicio y trmino. 4. Sondas y catteres con membrete que
contenga nombre, fecha y hora.

10

75

Carro rojo completo en recuperacin.

Calificar en la 3a columna de la hoja "Carro Rojo".

20

76

Protocolos de manejo de las complicaciones y procedimientos ms

Verificar existencia y fecha de actualizacin no mayor de dos aos.
trascendentes.

77

Apoyo de laboratorio de anlisis clnicos para estudios preoperatorios.

Verificar:1. Existencia, 2. Disponibilidad y 3. Funcionamiento.

78
79
80

Ropa para pacientes limpia y en buenas condiciones.

Esfigmomanmetro.
Estetoscopio biauricular.

Verificar existencia en rea de recuperacin, condiciones y suficiencia.

dem.
dem.

1
1
1

81

Apoyo de imagenologa
ultrasonografa.

Idem.

Verificar: 1. Ubicacin estratgica del rea. 2. Sealizacin de acceso restringido. 3. Separacin de espacios
funcionales de acuerdo a normatividad: reas de vestidor filtro para el personal, prelavado, empaquetamiento,
esterilizacin y almacenamiento. 4. Existencia de ventanillas diferenciadas a circulaciones blanca y negra para
entrega de material e instrumental estril y recepcin de instrumental sucio. 5. Estado de infraestructura: limpieza,
iluminacin, sin humedad ni cuarteaduras en paredes y techos, sin cables sueltos, sin fugas hidrosanitarias. 6.
Sistema de ventilacin y extracin en buen estado y bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo.

83

Equipo para esterilizacin en buen estado y de acuerdo con las Verificar en el rea: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Registro de productividad de cada aparato de
necesidades del establecimiento (calor seco, gas, etc).
esterilizacin.

84
85

Mantenimiento de equipo y estructura.

Instrumental en buenas condiciones.

1
5

82

con

estudios

rea y condiciones generales.

Central
de
Equipos
Esterilizacin (CEyE).

simples,

contrastados

Verificar las bitcoras de mantenimiento preventivo y correctivo.

Verificar, por muestreo, estado y condiciones del instrumental quirrgico.

5
1
1
1
5
20

4 de 15

86
87
88
89
90 Central
de
Equipos
91 Esterilizacin (CEyE).
92
93
94
95
96
97
Equipo de curacin simple
98
99

Equipo para ciruga general.

Equipo de cistoresectoscopio elctrico o lser.
Equipo para ciruga gastrointestinal.
Equipo para ciruga urolgica.
y Rectosigmoidoscopio.
Equipo para conizacin de crvix.
Equipo para histerectoma.
Equipo para citoscopa y toma de biopsia.
Equipo para endoscopa con toma de biopsia.
Equipo para excenteracin pelvica.
Pinza de diseccin sin dientes de 18 cm.
Pinza de Kocher de 1 x 2 dientes de 13 cm. Porta aguja Mayo.
Pinza de Kocher de 1 x 2 dientes de 13 cm. Porta aguja Mayo.
Pinza de Kocher de 1 x 2 dientes de 13 cm. Porta aguja Mayo.

Verificar condiciones y que se encuentre completo.

Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Verificar existencia, condiciones y funcionamiento.
Idem.
Idem.
Idem.

5
1
1
1
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1

100

Servicio de teleterapia con bomba de cobalto o acelerador de electrones.

Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002SSA2-1994.

101

Hospitalizacin de braquiterapia.

Camas con protectores de plomo, con intercomunicador y equipo de video. Identificacin de la paciente
con pulsera que cuente con nombre y fecha de nacimiento.

102

Carro rojo completo en radioterapia.

103

Simulador para el acelerador lineal.

104

Buenas condiciones generales del rea de teleterapia.

Calificar en la 4a columna de la hoja "Carro Rojo".

Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002SSA2-1994.
Verificar: 1. Existencia, 2. Sealizacin, 3. Condiciones y 4. Funcionamiento.

20
1
1

105

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermtico para

Control de los Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos. (R.P.B.I.)
punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental - Salud ambiental Existencia de almacn temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos
Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos - Clasificacin y
municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada,
especificaciones de manejo.
convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).

106

Identificacin de pacientes en su persona, cama y expediente clnico.

Verificar que exista identificacin en su cama y expediente clnico. En el expediente debe estar includa
la Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.

10

107

Istopos.

108

rea para guarda de istopos.

109

Servicio de braquiterapia.

Radioterapia

Con proteccin avalada por la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias.

Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002SSA2-1994.
Verificar existencia, condiciones y funcionamiento.

5
5
0

5 de 15

110

Pruebas sanguneas cruzadas.

111
112
113
114
115 Laboratorio
116 clnicos.
117
118
119
120
121
122

de

Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Examen general de orina.
V.D.R.L. Investigacin lutica sencilla.
anlisis Tiempo de protrombina con vitamina K.
Tiempo de tromboplastina parcial.
Tiempo de protrombina.
Deshidrogenasa lctica.
Transaminasa glutmico pirvica.
Transaminasa glutmico oxaloactica.
Colesterol total en sangre.
Bilirrubina en sangre.

Verificar realizacin y reportes de resultados en los expedientes clnicos. Contar con evidencia
documental del control interno y externo.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

123

Contar con separacin de los frmacos antineoplsicos del resto de los

Verficar: 1. Existencia, 2. Sistema de abasto y 3. Fecha de caducidad.
medicamentos existentes en farmacia.

10

124
125
126
127
128
129
130
131

cido Zoledrnico IV
Calcio 500 mg
Cefalotina, solucin inyectable 1g / 5 ml.
Ketorolaco - trimetamina, solucin inyectable 30 mg / 1 ml.
Nalbufina, solucin inyectable 10 mg / 1 ml.
Carboplatino, solucin inyectable 150 mg.
Cisplatino, solucin inyectable 10 mg.
Dexametazona IV 8 mg

Idem.
Idem.
Verficar: 1. Existencia, 2. Disponibilidad. 3. Sistema de abasto y 4. Fecha de caducidad.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.

5
5
1
1
5
5
1
5

132

Granisetrn IV 3mg

Idem.

133

Ifosfamida, solucin inyectable 1 g.

Idem.

134
135
136

Mesna, solucin inyectable 400 mg / 4 ml.

Ondansentron, solucin inyectable 8 mg / 4ml y tabletas 8 mg.
Paclitaxel, solucin inyectable 300 mg / 50 ml.

5
1
5

137

Bombas de infusin.

Idem.
Idem.
Idem.
Verificar: Existencia de una bomba por paciente, 2. Funcionamiento adecuado, 3. Bitcora de limpieza.
4. Bitcora de mantenimiento.

138

Catteres para infusin central.

Verificar existencia, caducidad, suficiencia, sistema de abasto.

139

Catteres para venoclisis N 20, 21 y 22 Fr.

Verificar existencia y sistema de abasto.

140

Equipos para venoclisis.

dem.

141

Aguja desechable 20 G x 32 mm

dem.

142

Aguja desechable 22 G x 32 mm

dem.

143

Jeringas desechables de 5 y 10 ml.

dem.

144

Alcohol etlico.

dem.

145

Algodn.

dem.

146

Guantes de exploracin.

dem.

147

Bata desechable de cirujano.

dem.

148

Cubre bocas.

dem.

149

Alcohol gel.

dem.

150

Solucin glucosada al 5%.

dem.

151

Farmacia y botiqun.

Antisptico germicida.

dem.

152

Apsitos 20 x 8 cm.

dem.

153

Gasa 7.5 x 5 cm.

dem.

154

Carro rojo completo en hospitalizacin.

Calificar en la 1a columna de la hoja "Carro Rojo".

20

155

Buenas condiciones del rea y sealizacin.

Verificar limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras, orificios en paredes y
plafones ni fugas de agua, aire o gas.

156

Control de los Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos.

Verificar cumplimiento de la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 , Proteccin ambiental - Salud ambiental

- Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo.

HOSPITALIZACIN.

6 de 15

Personal mdico, paramdico y tcnico con uniforme y gafete de

Verificar por muestreo que el personal porte uniforme y gafete de identificacin.
identificacin.
Verificar: 1. Exista identificacin en brazaletes y cabecera por lo menos con nombre y fecha de
nacimiento del paciente, fecha y hora de ingreso. 2. Sondas y catteres con fecha y hora de colocacin
Identificacin de pacientes en su persona, cama y expediente clnico.
y soluciones con hora de inicio y trmino. En el expediente debe estar includa la Lista de Verificacin de
Lavamanos con agua, sin fugas. Jabonera con dispensador. Bote la Seguridad en la Ciruga.
campana o pedal para basurero de uso por el personal mdico y de Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento. Cartel con recomendacin de lavado de manos
enfermera.
Cartas de consentimiento bajo informacin integradas en los expedientes
Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e integracin al expediente clnico.
clnicos.

157
158
159
160
161

Guarda de material, equipo y medicamento.

162

Guarda de ropa.

163

rea especfica para la preparacin de medicamentos, con mesa de

acero inoxidable.

164

Cuarto sptico.

Verificar existencia y condiciones.

1
5
5
5
1

dem.

Verificar existencia y condiciones.

dem.

Servicio, departamento o rea de Cuidados Paliativos.

1. Existencia, ubicacin, sealizacin, organizacin y funcionamiento del Servicio, departamento o rea

de Cuidados Paliativos. 2. Los establecimientos para la atencin mdica que proporcionen cuidados
paliativos de carcter ambulatorio u hospitalario, debern contar con los recursos humanos y materiales
suficientes e idneos para el control del dolor y los sntomas asociados que generen un deterioro en la
calidad de vida del paciente. 3. Disponibilidad de protocolos de tratamiento para brindar cuidados
paliativos generales y especficos.

Equipo Profesional Multidisciplinario

1. Cumplir con lo establecido en los lineamientos para este tipo de atencin. ( En el proyecto de norma
PROY-NOM-011-SSA3-2007 Criterios para la atencin de enfermos en fase terminal a travs de
cuidados paliativos) 2. nicamente los mdicos especialistas estarn facultados para indicar y prescribir
medicamentos y tratamientos especializados de pacientes terminales 3. Integrar en el expediente clnico
el consentimiento bajo informacin especfico. 4. Programa anual de capacitacin y actualizacin del
personal profesional, tcnico y auxiliar de la salud, que coadyuven en la atencin de los pacientes
terminales, sobre los criterios para la aplicacin de cuidados paliativos. 5. Registro de las actividades del
Equipo multidisciplinario en su respectiva rea: prevencin, tratamiento y control del dolor.

CUIDADOS PALIATIVOS

165

Personal mdico, paramdico y tcnico con uniforme y gafete de

Verificar por muestreo que el personal porte uniforme y gafete de identificacin de la institucin.
identificacin.

166

Cirujano onclogo.

Verificar en expedientes de personal: 1. Ttulo y cdula, registros profesionales, 2. Actualizaciones y

capacitaciones. 3.Documento de adscripcin al establecimiento. 4. Programacin de labores que
garantice la cobertura del servicio

10

167

Mdico onclogo.

Idem.

168

Mdico radioteraputa.

Idem.

169 Recursos humanos.

Enfermera especialista.

Idem.

170

Fsico matemtico.

Idem.

171

Tcnicos en radioterapia.

Idem.

172
173

Personal de Inahaloterapia
Personal de Nutricin

Verificar: 1. Documentos probatorioa de profesionalizacin. 2. Actualizacin y/o capacitacin

Idem.

1
1

174

Personal de trabajo social.

Verificar: 1. Registros del personal. 2. Programa de cobertura las 24 horas del da durante todo el ao.

175
176

Personal de limpieza.
Personal de mantenimiento.

Verificar registros del personal y verificar cobertura las 24 horas del da durante todo el ao.
Idem.

5
1

7 de 15

177
Apoyo
178
179
180

Seguridad en el servicio.

Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos necesarios para la

Verificar periodicidad y apego a indicaciones del fabricante o NOM y bitcora correspondiente.
atencin de las pacientes.

Otros mecanismos de proteccin instrumental y barreras de plomo en

Verificar existencia y funcionamiento adecuado.
reas de riesgo.

Cdulas de registro de actividades.

Verificar existencia y control.

Guas de diagnstico y teraputicas.

Verificar: 1. Existencia. 2. Actualizacin vigente. 3. Disponibilidad. 4. Conocimiento del peronal mdico y

paramdico. 5. Correlacin de cumplimiento de la misma registrado en el expediente clnico.

181

Departamento de enseanza.

182

Comit de mortalidad hospitalaria.

Seguridad y calidad en el
Comit de deteccin, prevencin
183 establecimiento.
nosocomiales en el establecimiento.
184
185

Verificar: 1. Programas acadmicos para personal Mdico, de Enfermera y Becarios 2. Calendario de

las evaluaciones. 3. Registros de resultados. 4. reas con equipo tecnolgico y mobiliario de apoyo para
la docencia.
Verificar actas: constitutiva, de reuniones, de acuerdos y seguimiento de acuerdos; registro de
propuestas de mejora, medicin, monitoreo y evaluacin de los resultados.
y disminucin

de

infecciones

Idem.

Comit de calidad de la atencin mdica en el establecimiento.

Idem.
Comit del expediente clnico en el establecimiento.
Idem.
Programa de enseanza y capacitacin continua para el personal del Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2. Documentos de formacin o capacitacin, durante
servicio.
todo el ao.

186

1
5
5
5
5
5

187

Inhaloterapia

Verificar: 1. Ubicacin, 2. Sealizacin, 3. Limpieza de las instalaciones, 4. Que no exista humedad,

cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 5. Iluminacin y ventilacin adecuadas.
6. Mobiliario en buenas condiciones, 7. Protocolo de limpieza, mantenimiento y conservacin del equipo
(existencia y conocimiento por parte del personal).

188

Nutricin

Idem.

Trabajo Social

Verificar: 1. Ubicacin, 2. Sealizacin, 3. Limpieza de las instalaciones, 4. Que no exista humedad,

cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 5. Iluminacin y ventilacin adecuadas.
6. Mobiliario en buenas condiciones,

190

Limpieza

Verificar: 1. Ubicacin, 2. Sealizacin, 3. Limpieza de las instalaciones, 4. Sptico identificado, con

acceso restringido y separado de reas de atencin al paciente. 5. Protocolos de limpieza
estandarizados para las reas de atencin al paciente.

191

Sistema de prevencin de riesgos para el personal

Verificar: 1. Ruta de evacuacin con sealizacin clara, visible, lgica y estandarizada. 2. Extintores:
Mantenimiento y recarga vigente, accesibles, personal capacitado para su utilizacin.

192

Mantenimiento de equipo mdico.

189
Servicios de apoyo.

193
194

Servicios de apoyo.

Casa de mquinas: Planta de energa elctrica de emergencia.

Programa de sanitizacin y limpieza de las reas de aislamiento.

Verificar: 1. Ubicacin. 2. Sealizacin, rtulo de acceso restringido a personal ajeno y de peligro. 3.

Extintores
Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad. 3. Que la bitcora de mantenimiento preventivo
incluye al equipo.
Verificar documentos y el manual de procedimientos.

1
5
5

8 de 15

No.

F/C/A/G/C/CaCu_12-13E
rea de verificacin

Concepto

Criterio

HOSP
ADULTOS

QX

REC

RADIO

QUIM

Verificar existencia, sistema de abasto,

control
de
caducidad
de
los
medicamentos y su ubicacin.

Agua inyectable.

Adenosina solucin inyectable 6 mg/2 ml.

dem.

Adrenalina (epinefrina) solucin inyectable 1

mg / 1 ml.

dem.

Amiodarona solucin inyectable 150 mg / 3 ml.

dem.

Atropina solucin inyectable 1 mg /1 ml.

dem.

dem.

dem.
dem.
dem.
dem.
dem.
dem.

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

6
7
8
9
10
11
12

Bicarbonato de sodio solucin inyectable al

7.5% (0.75 g).
Diazepam solucin inyectable 10 mg / 2 ml.
Dobutamina solucin inyectable 250 mg.
Dopamina solucin inyectable 200 mg / 5 ml.
Esmolol solucin inyectable 2.5 g / 10 ml
CARRO ROJO: Contenido Midazolam solucin inyectable 5 mg / ml
por cajn. PRIMER CAJN. Vecuronio solucin inyectable 4 mg/ml.

13

Furosemide solucin inyectable 20 mg / 2 ml.

dem.

14

Gluconato de Calcio solucin inyectable al 10%.

dem.

15

Glucosa solucin inyectable al 50% (adultos y

pediatra) 10% (neonatologa).

dem.

16

Hidrocortisona solucin inyectable 100 mg.

dem.

17

Metilprednisolona solucin inyectable 40 mg.

dem.

18

Nitroglicerina solucin intravenosa 50 mg /10 ml

dem.

19

Nitroprusiato de sodio solucin inyectable 50 mg

dem.

20

Sulfato de Magnesio solucin inyectable 1g / 10

ml.

dem.

21

Lidocana solucin inyectable al 2%.

dem.

22

Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.

Parches para electrodo (adulto, peditricos,
Control de caducidad, 4. Ubicacin.
neonatales).
5.Empaques integros.

23

Catter venoso central (4-7 fr)

dem.

dem.

dem.
dem.

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

24
25
26

Catter para vena perifrica (17,18, 20, 22, 24

CARRO ROJO: Contenido fr)
por cajn. SEGUNDO
Llave de tres vas.
CAJN.
Sonda de aspiracin.

27

Jeringas de 5, 10, 20 ml.

dem.

28
29
30

Agujas hipodrmicas.
Equipo de venoclisis con microgotero.
Equipo de venoclisis con normogotero.

dem.
dem.
dem.

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

31

Cnulas endotraqueales: N 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.

4.5, 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm. En Control de caducidad, 4. Ubicacin. 5.
caso de neonatos: 2.5 a 4.5 mm.
Empaques integros.

32
33

Cateter umbilical.
Aguja intrsea (14,16,18).

dem.
dem.

NA
5

NA
5

NA
5

NA
5

NA
5

34

Gua metlica para cnulas endotraqueales

(adulto y peditrico).

dem.

35

Lidocana con atomizador manual al 10%.

Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3.

Ubicacin.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

Ubicacin.

36

CARRO ROJO: Contenido

por cajn. TERCER CAJN. Cnulas de Guedel: 3, 4, 5.

37

Mango de laringoscopio.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

Funcionamiento
del
equipo.
4.
Ubicacin. 5. Pilas de repuesto.

38

Hojas rectas: 0, 1, 2.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

Ubicacin.

39

Hojas curvas: 1, 2, 3, 4.

dem.

40

Guantes.

dem.

41

Tela adhesiva.

dem.

Bolsa autoinflable para reanimacin neonatal, Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

peditrica y adulto.
Ubicacin.

42

Mascarillas: neonatales (prematuro, trmino), 2,

3.
Mascarilla larngea (1.0,1.5, 2.0,2.5,3.0,4.0). En
UCIN solo nmero 1 y 1.5.
Extensin para oxgeno.
Puntas nasales.

43
44
45
46

48
CARRO ROJO: Contenido
por cajn. CUARTO CAJN
Y ANEXOS.

50
51
52
53

54

dem.

dem.

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
5

1
5

1
NA

1
NA

1
NA

dem.
dem.
Verificar: 1. Existencia. 2. Verificacin
Monitor-Desfibrilador con paletas para adulto y peridica de funcionamiento del equipo.
peditricas.
3.
Ubicacin.
4.
Bitcora
de
mantenimiento.
Tanque de oxgeno.
dem.

47

49

Solucin Hartmann inyectable 500 ml.

Verificar existencia, control de caducidad

de los medicamentos y su ubicacin.

Solucin de cloruro de sodio inyectable al 0.9%

dem.
500 ml.
Solucin glucosada inyectable al 5% 250 ml.
dem.
Coloide solucin inyectable
500 ml.
dem.
Tabla de reanimacin (Por lo menos 50 x 60 x Verificar existencia y ubicacin, material
1.0 cm).
no conductivo.

Responsable de la revisin de Carro Rojo.

Verificar: 1. Bitcora de control de carro

rojo firmada por el responsable de turno.
2. Registro histrico del abastecimiento
oportuno y completo del contenido del
carro rojo.

RX

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
5
5
5
5
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
NA
5
1
1
1

5
5
1

5
5
1
1
5
5

1
1
NA
1

Acredita
No Acredita

Evaluacin
90%
< 90%
Califiacin

Tabla 1
Puntaje esperado

Puntaje alcanzado

688

673
97.82%