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Fideco

CASO CLINICO:
ENCEFALITIS POR VIRUS RABIA
Dr. Sergio Glvez
UCI/UPC Hospital Dr. G Fricke
Ctedra de Medicina Intensiva
Via del Mar -Chile

Historia Clinica
Da 17-07-2013 ( CABT)

Varon de 25 aos, obeso 1,9 mts 122 kg IMC 33,8 kg/m sano
mientras transitaba en moto mordido en la pierna derecha por
varios perros callejeros en la comuna de Quilpue.
Recibe la primera atencion en Clnica Los Carreras recibiendo 1
dosis de vacuna antirrabica y suero antitetanico, no recibe las
restantes programadas.

Da 29-07-2013
Comienza con cefalea intensa y fotofobia que cede con
paracetamol

Presentacin Clnica
Da 01-08-2013
Presenta retencin urinaria por lo que vuelve a consultar en la
misma clnica donde es hospitalizado por 48 horas con diagnostico
prostatitis por urlogo y se le deja tratamiento con ceftriaxona y
Amikacina.
Da 03-08-2013
Posterior al alta comienza a presentar sndrome confusional,
dificultad para levantarse y caminar, persistencia de la cefalea y
desorientacin temporo- espacial adems de afasia de expresin y
tetraparesia flccida.
Evaluacin por neurlogo sospecha Encefalomielitis Aguda
Diseminada solicita RNM y traslado a UCI.
Referido al Hospital de Quilpu por su previsin se practica una PL
y se deriva a UCI del HGF.

TAC CEREBRAL QUILPUE


03-08-2013

Informe Radiolgico : Leve edema cerebral

LCR
ITEM

1 MUESTRA
04-08-2013

2 MUESTRA
06-08-2013

3aMUESTRA
15-08-2013

Aspecto

Leve turbio

Transparente

Transparente

Color

Incoloro

Incoloro

Incoloro

Glicemia

56

60

75

Protenas
Totales gr/dl

1.4

1,2

3,21

Pandy

Positivo+++

Positivo -

Positivo +-

Leucocitos

340

570

800

95%MN

90%MN

Formula
Hemates

3520

1000

Ltex

Negativo

Diagnostico Diferencial
Perfil I

Perfil encontrado

Aspecto

Claro

Leucocitos
% PMN
Protenas

Glucosa

Microorganismos
posibles

500 / mm3
30 %
100 mg /dL

60 mg/dL

Detrs de un lquido claro se esconde una diversidad de agentes


Virus
Levaduras
TBC
Sfilis
Algunos casos de listeriosis
Cncer
El LCR no dice adems si el paciente tiene meningitis o encefalitis
Gentileza Dr. Alberto Fica -HOSMIL

Diagnostico Diferencial
Diagnostico diferencia de Rabia Paralitica
Guillaen barre
Polio
Encefalitis por Herpes simiae
Encefalitis por Arbovirus
Encefalitis autoinmune
Mordedura de serpiente
Encefalitis post vacuna de rabia.
Histeria.

Admisin a UCI HGF


Da 04-08-2013: APACHE II Admisin 22 puntos
Ingresa febril, hipertenso sin falla respiratoria Glasgow
11( O3V4M4), pupilas isocoricas reactivas con signos menngeos
+ rigidez de nuca y con agitacin sicomotora.
Por deterioro de conciencia es intubado e inmediatamente de ello
presenta una crisis convulsiva que se repite en la madrugada del
da de admisin.
Al examen neurolgico de admisin: apertura ocular espontanea,
reflejos foto motor abolido, culo ceflico +, hipertona bilateral con
reflejos osteotendineos exaltados , plantares indiferentes y rigidez
de nuca.
DIAGNOSTICO DE ADMISION
MENINGOENCEFALITIS A LCR CLARO.

Etiologas asociadas a cuadros de meningitis y encefalitis


en pacientes adultos en Chile
MBA adultos

Neumococo
Meningococo

Meningitis a
lquido claro

Encefalitis

Pacientes
con SIDA

Endocarditis

Viral
Hongos
Les
TBC
L. monocytogenes

HSV 1
HSV 2
Enterovirus
VVZ

C. neoformans
TBC
Sfilis

S. aureus
Estreptococos

Gentileza Dr. Alberto Fica -HOSMIL

Estudio microbiolgico programado del LCR


Escogiendo mdulos en cuadros de meningitis o encefalitis

Mdulo bsico
Cultivo corriente
Tincin Gram
Citoqumico
Pruebas de aglutinacin

Mdulo TBC
ADA
BK, Cultivo de Koch
RCP TBC

Mdulo Virus
RCP VHS 1 y 2
RCP Enterovirus
RCP VVZ, otros

Mdulo Hongos
Cultivo de hongos
Test de tinta China
Ag Cryptococcus

Mdulo Les
VDRL

Estudios especiales
Rabia
Virus Nilo Occidental
CMV, VIH, VEB, etc.

Gentileza Dr. Alberto Fica -HOSMIL

RESONANCIA NUCLEAR ADMISION UCI HGF


05-08-2013

Informe Radiolgico: Imgenes dentro de rangos normales

Panel estudio LCR


EXAMEN

05-08-13

07-08-13

08-08-13

HSV I

Negativo

HSV II

Negativo

PCR V2V

Negativo

Enterovirus
Neisseria
Men

09-08-13

Negativo
Negativo

Srteptoccocu Negativo
s
Pneumoniae
Haemophilus Negativo
Influenza
VDRL LCR

Negativo

ADA LCR

5,8U/L(NL)

RIFFT- IFD-RT-PCR
n ISP Seccin
rabia
114
116
117
764
119
120
781
787
121
122
794
795
823
127
835
836
129

Fecha toma
Fecha recepcin
muestra
05-08-2013
04-08-2013
07-08-2013
06-08-2013
07-08-2013
06-08-2013
08-08-2013
07-08-2013
13-08-2013
12-08-2013
13-08-2013
12-08-2013
9-10-11 y 1213-08-2013
08-2013
14-08-2013
13-08-2013
16-08-2013
15-08-2013
16-08-2013
15-08-2013
16-08-2013
15-08-2013
15-08-2013 (3
16-08-2013
mtras)
17-08-2013 (3
19-08-2013
mtras)
21-08-2013
21-08-2013
21-08-2013
21-08-2013
21-08-2013
21-08-2013
23-08-2013
23-08-2013

Tipo Muestra
LCR
SUERO
LCR
Biopsia de piel
SUERO
LCR
Saliva (4 mtras)
Biopsia de piel
SUERO
LCR
Biopsia de piel

RIFFT
(UI)
0,5
31,7
2,5

53,27
3,62

IFD

RT-PCR

negativo
negativo negativo
negativo
negativo negativo
negativo negativo

70,2
4,5

negativo
negativo negativo

Saliva (3 mtras)

negativo

Saliva (3 mtras)
LCR
Biopsia de Piel
Saliva (3)
SUERO

negativo
negativo
negativo negativo
negativo

0,36

10,7

Evolucin Clnica
Da 05 al 09-08-13
Persiste febril sospecha sinusitis
purulenta sin respuesta a AINES se
mantiene terapia Ab de primera
lnea con Ceftriaxona+ Ampicilina y
Aciclovir.
Permanece conectado a VM con
buena gasometra sedado con
escala de SAS 1-2 siempre
hiperreflexico, sin convulsiones.
Se inicia monitoreo EEGc revelando
un patrn predominante delta +
Theta.

Monitoreo de Presin Intracraneana


Intraparenquimatosa
Da 10-08-2013
Monitoreo de PIC a sugerencia del
Dr. Rodney Willoughby, experto
contactado por Minsal para apoyo al
equipo clnico.

Se coloca captor intraparenquimatoso


de fibra ptica sin incidentes bajo
anestesia con TIVA, en Pabelln HGF.

Medicin inicial de PIC en rangos


normales ( 16 mmHg).

Confirmacin Diagnostica Rabia

Respuesta Inmunolgica comparada


entre casos de Rabia

CABT

Willoughby RE, Curr Drug Discovery (in press)

Respuesta Inmunolgica comparada


entre casos de Rabia

CABT

Willoughby RE, Curr Drug Discovery (in press)

Complicaciones Clnicas en Evolucin


Da 11-08-2013
Llama la atencin la tendencia progresiva a un aumento de la PIC
durante las horas siguientes a pesar de una sedacin pesada con
Midazolam + Fentanilo y Propofol llegando a cifras de Hipertensin
endocraneana ( 26 mmhg) que se atribuye inicialmente a la
administracin de Ketamina en BIC ( Protocolo Milwaukee)que se
suspende, sin reduccin de PIC.
Persistencia de PIC elevada con escapes de presin que obligan a
iniciar coma barbitrico con lo que se logra control de PIC hasta 810 mmhg.
Actividad elctrica estable con patrn delta + Theta sin convulsiones
ni clnicas ni elctricas.

Doppler Transcraneal

Se solicita por sugerencia de RW la realizacin


de un Doppler Transcraneal ( 12-08-2013)

ACM der : 54,5 y 37,7 VS 120cm/s


ACA der:130 cms / s
ACM izq: 58,6 195 cm / seg
ACMizq 56
200 cm/seg
CPP1 Izq 90cm/s
CPP2 iz 130 cm/s
Sifn izq 130 cm/s
ACP der 110cm/s
ACA der 130 cm/s

Conclusin :

Aumento del flujo sistlico de todo territorio cerebral


mas evidente en terreno dependiente de la cartida.
No hay aceleracin de flujo importante
Descarta vaso espasmo cerebral

Profilaxis vaso espasmo : Nimotop

HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Da 13-08-2013
Persistencia de PIC elevadas por 48 horas controlado
con coma barbitrico
Retiro del Thiopental y continua sedado con Propofol+
Midazolam y Fentanilo dada la taquifilaxia y la falla
respiratoria severa .
Se retira Monitoreo de PIC al 6 da luego de completo
control de la Hipertensin endocraneana.
Inicio Tratamiento con Sapropterina 900 mg /da + Vit C
para cubrir los dficit potenciales de BH4 sealados en
este cuadro clnico.

Evolucin Tomografa de Cerebro

Destaca la aparicin de hipo densidades en mesencfalo y pednculos

Neumona Asociada a Ventilacin


Mecnica

Desde el ingreso con fiebre y respuesta inflamatoria que no cede con


esquema de primera lnea ( Ceftriaxona +Amikacina)
Desde el 12-08-2013 deterioro gasomtrico progresivo PAFI cae desde
220- 198-110 mmhg, radiolgicamente aparicin de infiltrado radiolgicos
en ambos campos pulmonares , leucocitosis progresiva de 15.000 a 25.000
con PCR en 5,3 mg/dl que sube progresivamente hasta 17 mg/dl..
FBC para BAL detecta tapones purulentos en bronquio fuente derecho y
broncorrea purulenta.
Inicia Terapia de 2 lnea : Cefepime + Vancomicina.
Deterioro persistente requiriendo ventilacin en prono con sedacin
profunda + BNM con lo que se consigue detener deterioro.
BAL demuestra presencia de PSA + SAMR sensibles al esquema en uso.

Evolucin Radiolgica
17-08-2013

23-08-2013

Problemas de control NAVM

Terapia AB apropiada a la MB detectada por BAL BFC.


Fracaso teraputico del esquema de 2 lnea al da 20-08-2013.
Nuevo BAL BFC demuestra dem patrn MB con PSA + SAMR
sensibles a AB usados
Adicin de Ciprofloxacino + Cefepime para cobertura de PSA
y
cambio AB Vancomicina a Linezolide para SAMR .
Niveles plasmticos de Vanco no fueron alcanzados a pesar de las
cargas de refuerzo colocadas en repetidas oportunidades.
Respuesta favorable de la Neumona con cada de la actividad
inflamatoria PCR actual de 3,1 y cada de leucocitos a 14,200 con
una PAFI en 411 mmhg con cada del cuadro febril desde hace
varios das.

Situacin Actual

26-08-2013 Traqueotoma Percutnea sin incidentes


Desde el 23-08-2013 comienza a despertar progresivamente con la
reduccin de la sedacin.
Esta consciente y obedece ordenes al comando , moviliza las
extremidades superiores aunque con hipotona generalizada
Paresia de extremidades inferiores con reflejos presentes pero
lentos ,plantares indiferentes.
Reactividad de reflejos de tronco enceflico normal.
Inicia weaning de ventilacin mecnica con periodos de
desconexin breves con agotamiento rpido.
Sin fallas de otros sistemas , edematoso aun..

SOBREVIVIENTE CPC 1

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