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Manifestaciones Radiolgicas de la Neumona en la

prctica diaria. Sujeto con patologa previa aunque


inmunocompetente.
Poster no.:

S-0068

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa


Autores:

J. J. Aguilar Garca, . D. Domnguez Prez, M. J. Tienda Flores,


M. J. Parada Blzquez, C. Martinez Polanco, M. A. Iribarren Marn;
Sevilla/ES

Palabras clave:

Trax, Direccin / Gestin, Radiografa convencional

DOI:

10.1594/seram2012/S-0068

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Objetivo docente
La Radiografa Simple de Trax (RST) es la prueba 'gold standard' para el diagnstico
de la neumona. En esta comunicacin pretendemos revisar los hallazgos radiolgicos
detectados en la RST, de sujetos con patologa de base aunque inmunocompetentes,
afectos de neumona y diagnosticados en nuestro Centro tras estudio microbiolgico.

Revisin del tema


Los procesos infecciosos pulmonares constituyen una de las causas ms frecuentes de
muerte en el mundo, provocando unos 6 millones de muertes anuales en los Estados
Unidos, donde constituyen la sexta causa de mortalidad y una importante fuente de
morbi-mortalidad. Estamos, por tanto, ante un problema de magnitud social, econmica
y sobre todo sanitaria.
Ante un paciente con sndrome febril, tos, taquipnea y estertores a la auscultacin, debe
de considerarse el diagnstico clnico de una neumona infecciosa, si bien, ya sabemos
que existen ciertas entidades patolgicas que simulan clnicamente una neumona.
Para orientar el diagnstico clnico de la neumona, instaurar un tratamiento ptimo
en base al diagnstico causal lo ms especfico posible, y hacer un seguimiento
en los pacientes que padecen este proceso, se pueden recurrir a distintas pruebas
complementarias, invasivas y no invasivas; entre toda la batera diagnstica de la
que se dispone en el estudio de las infecciones pulmonares, la prueba 'gold stantard'
actual la constituye la radiografa convencional de trax (RST); de hecho, la American
Thoracic Society recomienda la prctica de una RST, que incluya las proyecciones
posteroanterior y lateral, ante un individuo adulto con sospecha clnica de neumona. En
caso de que no exista una correlacin clnico-radiolgica, aparezcan complicaciones o
la evolucin sea atpica podramos plantearnos realizar una Tomografa Computarizada
(TC) u otros procedimientos tiles en el manejo de las neumonas. Dentro de estas
pruebas complementarias no invasivas, podramos citar adems el cultivo de esputo,
el hemocultivo o serologas causales de la infeccin. Respecto a las pruebas invasivas
podemos recurrir a la aspiracin transtraqueal, la toracocentesis, la biopsia pleural
cerrada, la broncoscopia con aspiracin y el cepillado, la biopsia transbronquial, la
aspiracin percutnea y las biopsias pulmonar o pleural a cielo abierto.
La neumona puede ser un difcil diagnstico radiolgico en algunos casos, ya sea por
lo sutil de los hallazgos o por estar stos enmascarados por complicaciones del proceso
inflamatorio (como el derrame pleural, el edema pulmonar o el sndrome de distrs
respiratorio).

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Son tres los patrones radiolgicos bsicos que las infecciones pulmonares pueden
manifestar, pudiendo aadirse otros patrones 'menores' como el vidrio deslustrado
(representado como una densidad tenue y homognea) o el patrn digitiforme de la
aspergilosis broncopulmonar alrgica:

PATRN ALVEOLAR: puede ser ms o menos extenso (subsegmentario,


segmentario o lobar). Constituye la expresin radiolgica ms frecuente
en las neumonas, representando la ocupacin del espacio alveolar,
por diseminacin a travs de los canales de Lambert. Se manifiesta
radiolgicamente como densidades algodonosas y homogneas, de
mrgenes mal definidos cuando no estn en contacto con la superficie
pleural, respetando frecuentemente el volumen pulmonar afecto (Fig.
1). La forma esfrica de una neumona de patrn alveolar denominada
neumona redonda, es una variante radiolgica, que por su morfologa,
puede simular una masa pulmonar. El patrn alveolar, en forma de masa o
no, puede asociar el signo del broncograma areo, que expresa la aireacin
de componentes de va area fina en el espesor de la consolidacin. Es
importante establecer, en este tipo de imgenes, un diagnstico diferencial
que incluya a la hemorragia pulmonar, el edema de pulmn, la neoplasia
diseminada (habitualmente por adenocarcinoma) y, ms raramente, a la
proteinosis alveolar (Fig. 2).

PATRN INTERSTICIAL: representa la afectacin del intersticio pulmonar


por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imgenes lineales,
reticulares o nodulares que se suelen asociar a una prdida en la definicin
de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnstico por
la imagen de una adecuada correlacin clnica del paciente para su
interpretacin. Adems, a este patrn se pueden aadir reas de colapso o
atelectasia subsegmentaria o placular (Fig. 3).

PATRN BRONCONEUMNICO: representa la diseminacin del germen


por la va area pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como ndulos
de lmites mal definidos. Esta forma de afectacin inflamatoria del pulmn
tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es
posible su tendencia hacia la transformacin radiolgica en patrn alveolar.
Puede asociar un componente de prdida de volumen en el rea de pulmn
afectado (Fig. 4).

Las diferentes manifestaciones radiolgicas de las infecciones pulmonares van a estar


condicionadas tanto por el tipo de husped, su estado inmunolgico, as como por el
agente causal. Existe un amplio rango de patgenos causales y la lista ha aumentado
en las ltimas dcadas. Pese a que las manifestaciones radiolgicas no son especficas
para cada tipo de agente causal y una identificacin del mismo requiere su determinacin
en pruebas microbiolgicas, o serolgicas, si tenemos en cuenta los datos radiolgicos

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y epidemiolgicos conjuntamente, podemos hacer una buena aproximacin diagnstica


del agente causal, lo cual puede ser suficiente en la mayora de los casos para hacer
frente a su tratamiento.
Es muy importante conocer el estado inmunolgico y patolgico previo del paciente; as,
podemos establecer cuatro grandes grupos de pacientes: sanos, inmunocompetentes
pero con determinadas patologas o condiciones de base, inmunodeprimidos SIDA e
inmunodeprimidos no-SIDA.
Otro dato es la cronologa de la neumona; habitualmente, stas se resuelven
radiogrficamente en un plazo de 10 a 21 das y las restantes en un plazo aproximado
de 2 meses. Una consolidacin que dure ms de dos meses, representa una resolucin
lenta y debe de buscarse una explicacin ya que puede subyacer una causa precipitante
(malformacin congnita, neoplasia, etc.) (Fig. 5 y 6).
Dentro de los pacientes inmunocompetentes con patologa de base podramos hacer
una larga lista de agentes etiolgicos asociados a determinadas situaciones, contextos,
enfermedades clnicas o sociolgicas, pero no sera una clasificacin prctica. As que,
atendiendo al patrn radiolgico de la neumona podemos orientar un poco ms, el
germen causal.
Ante un patrn radiolgico lobar, deberemos preguntar si el paciente ha sufrido en
das previos una infeccin vrica o de vas respiratorias altas, ya que si el patrn es de
predominio basal asociado a derrame pleural significativo o empiema, estaramos ante
el patrn radiolgico tpico del Streptococo pyogenes. Este mismo patrn, se expresa
en la exposicin al Bacillus antracis (pacientes en contacto con cabras infectadas o
sus productos, especialmente en reas endmicas de Asia) pudindonos sugerir el
diagnstico de carbunco. El contexto clnico de la neumona por Klebsiella pneumoniae
suele incluir enfermedades crnicas debilitantes o alcoholismo, y debe ser tenida en
cuenta, sobre todo, ante una cavitacin en este grupo de riesgo, ya que entre el 30-50%
de estas neumonas cavitan; se describe como una neumona 'pesada' en cuanto asocia
una gran cantidad de exudado inflamatorio intralveolar, que origina abombamiento
de las cisuras (Fig. 7). El Haemophilus influenzae afecta a pacientes con neoplasia,
EPOC o alcoholismo preexistente, manifestndose como condensaciones multifocales
y derrame pleural. La Moraxella catarrhalis, tpico germen de las reagudizaciones
del EPOC (normalmente en otoo o principios de la primavera), se manifiesta
como una bronconeumona con tendencia a la coalescencia y derrame pleural. En
pacientes asmticos, y sobre todo en aquellos que presentan una reaccin cutnea
inmediata a Aspergillus fumigatus, la hipersensibilidad bronquial contra Aspergillus,
pueden determinar, en este tipo de pacientes, una forma especial de neumona
mictica denominada la aspergilosis broncopulmonar alrgica, manifestada por el relleno
bronquial de hifas y material rico en eosinfilos que adquieren una apariencia en

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'dedo de guante' y que se manifiesta como densidades digitiformes de predominio en


lbulos superiores. En pacientes con procesos generadores de cavitaciones pulmonares
(fibrosis qustica, tuberculosis o sarcoidosis), la colonizacin de las mismas por
Aspergillus (Fig. 8) pueden dar lugar a las llamadas bolas fngicas intracavitarias o
aspergilomas. En pacientes diabticos, con enfermedades hematolgicas malignas o
insuficiencia renal, la mucormicosis pulmonar es una entidad rara, pero muy agresiva;
sus hallazgos radiolgicos incluyen zonas de consolidacin, ndulos, adenopatas
mediastnicas y broncopulmonares, pudiendo asociar afectacin de pared costal (Fig.
9). En pacientes con tendencia a la aspiracin, incluyendo en este grupo especialmente
a pacientes alcohlicos, hemos de tener presente al gnero Actinomyces (Fig. 10). ste
es un habitante habitual de la orofaringe y cuando alcanza el parnquima pulmonar
suele manifestarse como un infiltrado alveolar perifrico en lbulos inferiores que puede
evolucionar a la formacin de abscesos, pudiendo tambin manifestarse como una
masa, a menudo cavitada que simula un carcinoma pulmonar.
Una situacin especial a tener en cuenta, en el individuo inmunocompotenete, es la
hospitalizacin y las denominadas neumonas nosocomiales. Se definen stas, como las
que se presentan entre las 48 - 72 horas tras el ingreso hospitalario y llegan a constituir
la primera causa de muerte entre las infecciones hospitalarias. Los microorganismos
que se aslan con mayor frecuencia son los aerobios gram negativos (Pseudomonas
aeruginosa o Enterobacter), Staphylococcus, H. Influenzae y S. Pneumoniae. Dentro
de las neumonas vricas adems de los grupos descritos en el sujeto sano hemos
de prestar una especial atencin dentro de este nuevo grupo de pacientes al virus
de la gripe (virus influenza), que tiene una especial incidencia en grupos de riesgo
como: pacientes diabticos, con EPOC, enfermedad renal crnica, fibrosis qustica,
cardiopata, pacientes ancianos, inmunodeprimidos y fumadores, adems la infeccin
por ste predispone a sobreinfecciones del husped, en general por bacterias como el
neumococo y el estafilococo. La RST a menudo muestra una consolidacin parcheada
multifocal, uni o bilateral. Cuando los infiltrados son unilaterales, pueden progresar
rpidamente a la afectacin bilateral. El derrame pleural es raro. Estos hallazgos
radiolgicos son inespecficos y pueden simular al edema pulmonar no cardiognico. El
Virus Respitario Sincitial es una causa rara de infeccin del tracto respiratorio inferior
en el adulto pero es ms frecuente en pacientes con enfermedades crnicas, ancianos
o inmunodeprimidos. En la RST muestra infiltrados lineales perihiliares, consolidacin y
reas de atrapamiento, que a menudo parecen poco llamativos con respecto a la clnica
del paciente.
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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Conclusiones
El anlisis del patrn radiolgico de la RST segn el contexto clnico del paciente con
neumona y enfermedad previa aunque imnunocompetente, es fundamental ya que
orienta al diagnstico etiolgico y correcto tratamiento.
BIBLIOGRAFA
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