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CUESTIONARIO DE SALUD

1.

Alguna vez ha visto manchitas oscuras delante de sus


ojos?

SI NO

25. Ha visitado anteriormente al dentista? Cundo fue la


ltima vez?
Hace un mes

2.

Alguna vez ha escuchado zumbidos o ruidos


espontneos?

SI NO

3.

Se cansa Ud. Con facilidad?

SI NO

4.

Tiene dificultad para conciliar el sueo? SI NO

5.

En cama Ud necesita ms de 2 almohadas para

SI NO

26. Se cepilla los dientes todos los das, cuntas veces?


4 veces al da

SI NO

27. Sangran sus encas cuando usa el cepillo dental?


SI NO

dormir?

SI NO

6.

Has tenido tuberculosis?

SI NO

7.

Le han dicho si padece al corazn?

SI NO

8.

Padece alguna enfermedad del estmago? SI NO

9.

Ha sufrido de los riones?

28. Ha recibido charlas sobre salud bucal?


SI NO
29. Ha recibido algn tratamiento preventivo para la caries
dental?
Fluorizacin
30. El paciente es:
Nervioso

SI NO

Obediente SI NO
SI NO

10. Sufre de diabetes?

SI NO

11. Has tenido enfermedades de la piel?

SI NO

12. Algn miembro de su familia sufre de diabetes, quin?


...SI NO
13. Ha perdido peso ltimamente?

SI NO

14. Has tenido convulsiones o desmayos?

SI NO

15. Es asmtico?

SI NO

SI NO
Muy activo SI NO
Tmido

SI NO

31. Ha tenido experiencias desagradables en tratamientos


odontolgicos anteriores?

SI NO

32. Ha tenido hemorragia excesiva despus de una extraccin


dental?

SI NO

33. Considera que tiene temor al dentista?

SI NO

34. Tiene algn hbito con la boca?

SI NO

35. Tiene alguna alergia?

SI NO

Especifique: polvo
36. Ha tenido reacciones anormales cuando le han aplicado
anestesia general?

SI NO

16. Ha recibido tratamiento con radiaciones? SI NO


EN MUJERES
17. Alguna vez ha sido tratado de tumor?

SI NO

18. Cundo sufre cortes o heridas, tardan en cicatrizar?


SI NO
19. Ha tenido hepatitis?

SI NO

20. Ha tenido alguna operacin grande?

SI NO

21. Ha sufrido de fiebre reumtica?

SI NO

22. Ha recibido transfusiones de sangre?

SI NO

23. Tiene dolores de cabeza frecuentes?

SI NO

24. Actualmente est en tratamiento mdico? SI NO

37. Tuvo alguna dificultad durante el embarazo?

SI NO

38. Tom medicamentos en el embarazo?

SI NO

39. Hubo complicaciones en el parto?

SI NO

40. Tuvo bajo peso al nacer su bebe?

SI NO

41. Alimento a su nio con leche materna? durante cunto


tiempo?

SI NO

CUESTIONARIO DE SALUD: REITERACION DEL INTERROGATORIO


1.
2.
4.
15.
19.
20.
23.
25.
26.
27.
29.
30.
35.

Ha visto manchitas oscuras delante de sus ojos cuando presenta un aumento en su presin
arterial, lo cual no es muy frecuente.
Ha escuchado zumbidos despus de un aumento en su presin arterial.
Tiene dificultad en conciliar el sueo, lo cual es muy frecuente debido al estrs
Desde hace aproximadamente 8 aos empez con sus ataques asmticos pero ahora le dan
alrededor de 3 veces al mes.
Hace aproximadamente 17 aos tuvo hepatitis A.
Hace diez aos se realiz una apendicectoma sin complicaciones.
Tiene dolores de cabeza frecuentes debido al estrs y porque presenta migraa casi todos los
das.
Hace un mes fue su ltima visita al dentista.
Se cepilla los dientes 4 veces al da, despus de cada comida.
Ha recibido charlas sobre salud bucal en la universidad.
Recibi tratamiento de fluorizacin en febrero del 2014.
Es una persona obediente.
Tiene alergia al polvo.