Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-007]

Appareils de contention externe

Ivan Kempf : Professeur de chirurgie orthopdique et traumatologique la facult de mdecine de

Strasbourg
Laboratoire de biomcanique, 4, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg France
Laurent Le Pidhorz : Ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Strasbourg
Centre de traumatologie et d'orthopdie, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch France

Rsum
Rsum. L'usage des appareils de contention externe permet l'immobilisation d'une
fracture ou la correction progressive d'une dformation.
Surtout utilis depuis le XIXe sicle, le pltre est le matriau de rfrence. Les rgles de
confection de ces pltres doivent tre rigoureuses afin d'viter les escarres ou les vices de
consolidation. Ces rgles, et les limites de ces immobilisations, sont bien codifies et
permettent tous les niveaux l'obtention d'un appareil confortable et accept par le
patient. La mise en place d'une telle immobilisation est un acte mdical : il est souvent
excut par un auxiliaire mais toujours sous le contrle et la responsabilit du mdecin. Il
impose des explications sur les raisons du traitement et sur les lments de surveillance
du pltre. Ces lments de surveillance raliss par le mdecin et/ou le patient permettent
le diagnostic prcoce des diverses complications de ces immobilisations, en particulier du
syndrome des loges ou syndrome de Volkmann, ou des complications thromboemboliques.
D'introduction plus rcente, la rsine est utilise dans les immobilisations, le plus souvent
en relais d'une immobilisation pltre, ou dans des indications plus spcifiques. Par
rapport au pltre, elle permet l'obtention d'appareils plus lgers, plus solides,
radiotransparents, mais de confection plus difficile et plus onreuse.
L'immobilisation par contention externe est une mthode thrapeutique utilise isolment
ou en complment d'un acte opratoire, tant dans le cadre de la traumatologie que dans
celui de l'orthopdie.
1997 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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HISTORIQUE
Les appareils pltrs et leur drivs assurent la contention non sanglante d'une fracture ou
la correction progressive d'une dformation. Ce mode d'immobilisation, tel que nous
l'effectuons actuellement, est le fruit d'une longue volution ayant dbut la prhistoire.
partir de l'Antiquit, de nombreuses substances ont t utilises au cours des sicles afin
de contenir un membre : cire, colle de farine, bois, tissus imbibs de jaune d'uf, terre
glaise, rsine, carton, amidon, etc. De tels appareils avaient un inconvnient majeur : la
sensibilit aux conditions hygromtriques et donc leur relative solidit dans le temps.
Il semble que le pltre ait t introduit par les Perses vers la fin du Xe sicle, appliqu sous
forme de bouillie directement sur la peau.
C'est A Mathijsen, mdecin militaire nerlandais, que revient vers le milieu du XIXe sicle
la paternit de la bande saupoudre de pltre sec, mouille au moment de l'emploi. De
mme, il a dict les rgles de pose encore de mise de nos jours. En revanche, la dure de
prise ainsi que la fixation du pltre sur la bande demeuraient des problmes. Cette
paternit serait partager avec Pirogoff, chirurgien russe, qui aurait eu la mme ide afin
d'immobiliser les fractures.
La chimie moderne a permis de perfectionner la bande de pltre par addition de produits
rgularisant son comportement : on voit ainsi apparatre la bande pltre adhrent que
l'on utilise actuellement. Elle permet la confection d'un appareil dans des dlais
relativement courts, appareil qui atteint une bonne rsistance mcanique rapidement, sans
risque de dformation secondaire.
Des matriaux nouveaux plus lgers, plus maniables et plus confortables ont rcemment
fait leur apparition. Ils sont venus s'ajouter aux matriaux pltrs existants et non les
remplacer.

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MAT RIAUX PL TR S  [7]

Matriau
Le pltre employ est maintenant standardis. Il est fabriqu partir du gypse,
produit naturel, qui est du sulfate de calcium hydrat. Associ des solvants
organiques, ce sulfate, en bouillie, est dpos sur des bandes de gaze et port
150 C. Lorsque le pltre est mouill, il se transforme en gypse, caractris par
de longs cristaux minces enchevtrs de faon serre, donnant aprs vaporation
de l'eau, une masse solide. La dessiccation donne une fine porosit dans le pltre
qui favorise l'aration de la peau. D'une longueur courante de 2 3 m, il existe
plusieurs largeurs de bandes (de 5 60 cm). Selon le type de pltre , le dbut
de la prise s'effectue entre 100 secondes et 5 minutes. Le temps de schage varie
entre 30 et 48 heures, selon l'paisseur de l'appareil, le degr hygromtrique de
l'air, la temprature ambiante et la circulation de l'air autour du pltre.
Types de bandes (liste non exhaustive) :
prise ultrarapide : Biplatrix (Smith and Nephew) ;
prise trs rapide : Gypsona et Guypse (Smith and Nephew), Adhe-2
et Vronse (Adhsia) ;
prise rapide : Platrix (Smith and Nephew), Orthona (Adhsia),
Cellona et Cellamin (Lohmann Richard Mdical) ;
prise lente : Super Adhsia (Adhsia) ;
lastique : Bandes pltres lastiques (Adhsia).

Confection d'un appareil pltr

Les rgles de confection des appareils de contention, de correction ou de posture
sont identiques quel que soit le matriau utilis. Nous dcrivons donc celles de la
pose des appareils pltrs. Elles doivent tre appliques rigoureusement pour
viter la constitution d'escarres ou de vices de consolidation. Il s'agit d'un acte
mdical, excut parfois par le mdecin lui-mme, ou plus souvent par un
personnel auxiliaire, aide-soignant ou aide-pltrier, form et bien entran
cette pratique. Dans ce dernier cas, le contrle de l'excution par le mdecin est
impratif.
L'appareil doit tre solide et le plus lger possible :
sa confection doit tre rigoureuse et simple ;
la peau doit tre protge par un jersey tubulaire ;
l'appareil doit tre model sur le membre et bien liss avant dessiccation ;
il ne doit jamais dpasser les articulations mtacarpophalangiennes au
membre suprieur, et il doit soutenir la face plantaire des orteils ou s'arrter
la racine des orteils au membre infrieur. Il ne doit pas recouvrir les
extrmits des membres, sauf indication particulire ;
la vigilance doit tre encore renforce si le patient est sous narcose et ne
peut donc fournir aucune indication immdiate sur le confort du pltre ;
tout appareil circulaire assurant la contention d'une lsion traumatique
rcente doit tre fendu longitudinalement, de bout en bout jusqu'au dernier
fil , aprs durcissement, afin d'viter des compressions en raison d'une
pousse d'dme.

Prparation
Elle est importante afin de raliser l'appareil pltr selon un rythme continu. Le
membre immobiliser est recouvert d'un jersey tubulaire en coton pralablement
roul, aprs lavage et traitement des lsions cutanes prexistantes. De diamtre
adapt, il est appliqu en le droulant afin d'viter les plis, sources d'irritation
locale, voire d'escarres. Le rembourrage est effectu le plus souvent par une
ouate orthopdique, coton ou ouate synthtique Soffban (Smith and Nephew),
Adhsoft (Adhsia), Bande de protection hydrofuge (3M), Ouate de
rembourrage (Lohmann Richard Mdical),... qui, applique sur toute la longueur
du membre, permet de protger les saillies osseuses et les divers points de
compression (tableau I). Il facilite aussi l'ouverture du pltre son ablation. Il
ne doit pas tre trop important au risque de rendre l'immobilisation inefficace. Un
double jersey sans adjonction de ouate est de prfrence utilis dans les
rductions orthopdiques, afin de mieux modeler le pltre, mais l'appareil doit
alors tre fendu. Certains protgent les points de compression par du feutre. Les
bandes de pltre sont prpares en fonction de leur taille et de leurs
caractristiques ainsi que les attelles qui renforcent l'appareil lors de sa
confection. L'eau utilise est froide ou lgrement tide (20 25 C) et change
entre chaque pltre. L'augmentation de la chaleur de l'eau raccourcit le temps de
prise du pltre.
La position du membre est dfinie avant la ralisation du pltre et est maintenue
durant toute celle-ci par le patient confortablement install, ou un aide. Elle
rpond des critres que nous dvelopperons dans les paragraphes suivants. Elle
ne doit en aucun cas tre modifie pendant la dessiccation du pltre, au risque
d'induire, au pli de flexion des articulations, un appui excessif, source d'escarres
ou de syndromes compressifs vasculaire ou nerveux.

Immersion et application
Les bandes de pltre, droules sur les premiers centimtres, sont maintenues

limination du pltre. Elles sont appliques sur le jersey en pousant les formes
anatomiques. La bande est droule d'une main en vitant les plis ; l'autre main
de l'oprateur tale la partie droule et la lisse en mme temps. Ce lissage,
chaque tour de bande, vite le feuilletage entre les couches, assure
l'homognit du pltre et permet l'expulsion des bulles d'air. Au niveau des plis
de flexion des articulations, il faut viter l'application transversale de la bande au
risque de former une bride, source de striction. Chaque bande est droule en
recouvrant le tour de bande prcdant de la moiti de la largeur de celle-ci. Le
jersey est retourn aux extrmits avant les dernires bandes afin d'viter le
contact du pltre avec la peau. Les attelles de renforcement sont incluses dans
l'appareil avant l'application de la dernire bande. Le pltre est ensuite moul sur
le membre, surtout au niveau des saillies osseuses autour des articulations. Ce
modelage se ralise mains plat en vitant de laisser les empreintes des doigts
sur l'appareil, facteurs d'hyperpression localise. Le lissage du pltre est fait une
fois que le pltre a acquis une certaine tenue, avec le bord cubital de la main, la
premire commissure ou un morceau de plastique ou de latex pralablement
humidifi. La ralisation et la finition d'un pltre doivent aboutir un objet
esthtique, tmoin de la rigueur du traitement et important pour le moral du
patient. La solidit de l'appareil ne dpend pas du nombre de bandes utilises,
mais de la rpartition de celles-ci. Lors du durcissement du pltre, un
chauffement d'une trentaine de degrs est normal.
L'appareil pltr doit tre annot au crayon encre avec la date de confection,
les dates prvues du changement et de l'ablation, les noms du mdecin
prescripteur et de la personne l'ayant ralis, ainsi que, le cas chant, le dessin
de la fracture ayant motiv l'immobilisation.
Le pltre est sec pass un dlai de 36 48 heures. Nous recommandons la
reprise de l'appui sur les immobilisations du membre infrieur au-del de 48
heures, de ne pas scher le pltre par des moyens artificiels, ni reposer le pltre
sur une surface dure, au risque de le dformer.
Deux autres rgles classiques doivent tre rappeles :
l'immobilisation d'une fracture doit englober les articulations sus- et sousjacentes ;
il ne faut pas serrer les tours de bandes pour viter la striction aprs
dessiccation. Sarmiento [6] a partiellement relativis ces deux rgles (cf
infra).
Une fois l'appareil pltr achev et la prise assure, il doit tre fendu d'une
extrmit l'autre, afin, qu'en cas d'dme, il n'y ait pas de compression et que
les deux berges puissent tre cartes si ncessit. Cette ouverture est guide
par une cordelette mise au contact du jersey avant la ralisation du pltre.
L'ablation de la cordelette travers la fente est synonyme d'ouverture complte
du pltre. Aprs confection, l'auteur de l'appareil doit vrifier qu'il n'existe pas de
compression sur les zones dcrites dans le tableau I et que les possibilits
fonctionnelles des articulations sus- et sous-jacentes sont prserves. Aprs
fonte de l'dme, l'appareil est ferm par addition d'une bande de pltre.

Conseils donner au patient

Aprs la confection d'un pltre, des explications doivent tre donnes au patient.
Un imprim les rsumant peut lui tre remis. Ces conseils sont les suivants :
lments de surveillance (cf infra) ;
surlvation du membre immobilis, surtout dans les premiers jours aprs
le traumatisme ou l'acte opratoire :
membre suprieur : maintien par une charpe de faon ce que le
poignet soit plus haut que le coude par rapport l'horizontale, main
surleve sur un coussin lors du dcubitus ;
membre infrieur : le plus souvent dans la journe, tre assis avec
le talon repos sur une chaise afin que la cheville soit surleve par rapport
au genou ; la nuit, surlever les pieds du lit de 5 10 cm ;
entretien quotidien de la musculature surtout au membre infrieur, par
des contractions isomtriques, et des amplitudes articulaires des articulations

sus- et sous-jacentes laisses libres par l'immobilisation, surtout au niveau

des doigts ;
ne pas mouiller l'appareil ;
viter de conduire un quelconque moyen de transport ;
consulter rapidement un mdecin en cas d'apparition d'un signe anormal
ou d'une dtrioration du pltre.

Ablation
Elle se fait l'aide d'une scie oscillante pltre. L'appareil est fendu
longitudinalement, et retir l'aide d'une pince carte-pltre, d'une pince bec
de canard ou de ciseaux. Il ne faut pas suivre les saillies osseuses, telle la crte
tibiale, pour retirer les appareils pltrs, au risque d'occasionner des lsions
cutanes. Le membre libr est lav.

Avantages de l'appareil pltr

En gnral, on note :
une relative facilit d'excution ;
un faible cot ;
une bonne tolrance ;
une porosit permettant l'aration de la peau ;
peu de phnomnes allergiques.
Dans le traitement des fractures, c'est :
l'innocuit ;
le risque infectieux rduit ;
la qualit mcanique du cal ;
les retouches possibles par gypsotomie, en
rduction (cf infra) ;
le rsultat esthtique avec absence de cicatrice.

cas

d'imperfection

de

Inconvnients de l'appareil pltr

En gnral, on note :
l'inconfort, en raison de l'immobilisation des articulations sus- et sousjacentes, en particulier chez les personnes ges ;
le risque thromboembolique et les autres complications (cf infra).
Dans le traitement des fractures, ce sont :
l'imprcision de rduction ;
la radiotransparence htrogne rendant difficile la surveillance
radiologiques des fractures articulaires, des petits os du carpe ou du tarse, ou
en cas d'ostoporose.

Complications
Elles sont nombreuses. On a mme parl leur propos de maladie des
pltrs . Elles concernent l'ensemble des appareils de contention et de
correction, et tout particulirement les pltres circulaires utiliss dans le
traitement non sanglant des fractures. Ces complications, associes l'invitable
inconfort du pltre, expliquent leur relative impopularit chez les patients ;
d'autre part elles imposent au praticien, au mdecin ou au chirurgien des
astreintes de surveillance et de suivi qualifies tort de fastidieuses.

Complications orthopdiques
Dplacement secondaire du foyer de fracture
Il est provoqu par plusieurs facteurs qui peuvent s'associer :
en premier lieu, les limites de la mthode : l'appareil pltr n'assure, en
effet, qu'une immobilisation imparfaite des fragments, en particulier des
fractures instables et dans certaines localisations (bras, cuisse, etc.) ;
la fonte de l'dme, la rsorption de l'hmatome prifracturaire, et
l'amyotrophie dtectables par l'apparition d'un liser clair entre le pltre et les
contours du membre ;
la fragilisation de l'appareil pltr.
Ce dplacement peut tre vit par une surveillance rgulire clinique et
radiologique, par la fermeture prcoce du pltre fendu aprs fonte de l'dme,
sa consolidation ou mieux son changement en cas de dtrioration, par les
contractions musculaires rgulires sous pltre et par la mise en charge prcoce.
La survenue d'un dplacement secondaire, malgr ces prcautions, impose une
reprise de la rduction ventuellement sous anesthsie gnrale.

Raideurs tardives l'ablation de l'appareil pltr

La marche, les exercices sous pltre peuvent en attnuer l'importance.
Accompagnant le traitement par pltre classique d'une fracture diaphysaire, elles
disparaissent plus ou moins compltement aprs une rducation bien conduite.
Sarmiento, en librant ds le 10e jour les articulations sus- et sous-jacentes, et
en rintroduisant prcocement le jeu articulaire et la mise en charge, a apport
une contribution dcisive la prvention de ces troubles . La thorie et la
pratique de l'appareil de Sarmiento (functional bracing) seront exposes au
paragraphe sur les appareils pltrs du membre infrieur . Les raideurs aprs
fractures articulaires sont beaucoup plus rebelles et laissent souvent des
squelles dfinitives. Pour cette raison, le traitement par immobilisation de ces
fractures a t presque abandonn au bnfice du traitement chirurgical qui
autorise la mobilisation et la rducation prcoces.

Algoneurodystrophie ou ancien syndrome de Sudeck-Leriche

Ce syndrome est beaucoup plus redoutable et imprvisible. Survenant toujours
chez des patients hyperanxieux, il se manifeste par des raideurs hyperalgiques
accompagnes de troubles trophiques (hypersudation, cyanose, atrophie
musculaire). La radiographie objective une dminralisation rgionale dont
l'aspect pommel est caractristique. Le traitement est long, complexe et
difficile. Les troubles ne sont pas toujours rversibles et peuvent laisser dans les
cas graves, en particulier au niveau de la main, des squelles anatomiques et
fonctionnelles dfinitives. Leur prvention par des mobilisations prcoces, des
contractions musculaires ou la mise en charge est alatoire.

Complications cutanes
Elles sont frquentes avec les pltres circulaires :
banales et bnignes l'ablation du pltre (peau sche, desquamations,
pousse de pilosit, cyanose des extrmits), ces petits dsagrments
disparaissent en peu de temps par des soins appropris ;
l'oppos, les ulcrations cutanes sous pltre peuvent survenir tout
moment, tout particulirement au niveau des saillies osseuses, siges
d'lection des points de compression. Elles doivent absolument tre vites.
Au dpart, simple irritation cutane, pouvant entraner des douleurs et une

lvation de la temprature, la lsion peut aller jusqu' l'escarre profond et se

rvler par une tache suspecte la surface du pltre ou par des signes
infectieux. Cette complication est vitable par la confection minutieuse de
l'appareil pltr, et par la vrification frquente du pltre. Il faut savoir
effectuer une fentre en regard de la zone suspecte, la rpter et ne pas
hsiter, s'il y a menace cutane, changer le pltre.

Complications graves
Elles demeurent exceptionnelles et ne doivent pas se voir avec un bonne
surveillance.

Phlbite sous pltre et maladie thromboembolique

C'est une complication srieuse et frquente, presqu'exclusivement conscutive
aux immobilisations du membre infrieur. En raison mme de la prsence de cet
appareil, le diagnostic prcoce est souvent malais. Douleur ou striction sous
pltre, acclration du pouls, fbricule, dme des orteils, angoisse attirent
l'attention, mais c'est assez souvent l'apparition de phnomnes emboliques plus
ou moins intenses, rarement massifs ou mme mortels, qui rvlent la
complication. L'examen clinique du membre, aprs dcoupe du pltre, la
phlbographie ou l'chodoppler confirmeront le diagnostic et seront suivis de la
mise en route du traitement curatif.
La prvention systmatique de cette complication est imprative. Elle permet
d'en limiter la frquence. Le traitement anticoagulant adquat sera initi par le
chirurgien, poursuivi et surveill par le mdecin traitant domicile jusqu'
ablation du pltre.

Complications nerveuses
Au membre suprieur, elles concernent les nerfs ulnaire et radial et plus
rarement le nerf mdian. Au membre infrieur, c'est surtout le sciatique poplit
externe. Ces complications associent des paresthsies distales, des troubles
objectifs de la sensibilit et des modifications trophiques de la peau. Elles sont le
plus souvent provoques par un pltre circulaire ajust. Tout fourmillement
impose l'ouverture de l'appareil pltr, voire son ablation afin de supprimer la
compression.

Complication vasculaire
C'est la complication la plus redoutable. Elle dbute par une cyanose des
extrmits, puis se manifeste par le refroidissement distal, l'absence de pouls,
les dysesthsies des extrmits et surtout la douleur. Ce tableau ralise le
classique syndrome de Volkmann aux consquences fcheuses. Il peut s'installer
quelques heures aprs la confection d'un pltre, mais le risque persiste quelques
jours.
Frquent chez l'enfant au membre suprieur, il peut compliquer aussi les
immobilisations des membres infrieurs. Les squelles sont graves. La prvention
se fait par l'ouverture systmatique de tout appareil pltr circulaire aux
membres et par la surveillance vigilante, en particulier des pouls priphriques,
les premiers jours. En cas d'apparition des premiers symptmes, l'ablation
immdiate de l'appareil pltr s'impose, suivie de la recherche de la cause
lsions vasculaire, syndrome des loges, pltre trop serr avec le plus souvent
un geste chirurgical de dcompression et/ou de rparation vasculaire
complmentaires.

Gypsotomie
Dans
certains
cas
de
rduction
de
fractures
diaphysaires
ou
mtaphysodiaphysaires des os longs, on peut tre amen corriger un dfaut
d'axe sous pltre. On pratique alors une gypsotomie (fig 1, 2, 3 et 4) sur pltre
sec qui est une section pratiquement circonfrentielle du pltre permettant une
correction angulaire. Elle ne ncessite pas d'anesthsie gnrale, tout au plus
une simple prmdication. Le plus souvent, il s'agit d'une gypsotomie d'ouverture
fixe par une cale en bois, ou un fragment de lige taill la bonne paisseur.
Toute gypsotomie impose, aprs dessiccation, la vrification de l'tat cutan en
regard de l'ouverture.

Surveillance d'un pltre

Les rgles de surveillance d'un pltre doivent tre prcises, rigoureuses,
expliques au patient et au personnel hospitalier. Cette surveillance attentive est
non seulement effectue dans les suites immdiates, mais au long cours, durant
toute la dure de l'immobilisation. En cas de sortie immdiate du patient, des
consignes strictes et prcises concernant cette surveillance doivent lui tre
fournies. La surveillance porte :
sur le pltre lui-mme : tat, efficacit, bonne adaptation, prsence
ventuelle de taches suspectes, points de faiblesse, etc ;
sur les plaintes du patient : douleurs sous pltre, diffuses, localises,
insomniantes, non influences par la position du membre, lancinantes ou
type de tension, sensation d'irritation, de plaie, de compression, dysesthsies,
brlures ;
sur des examens cliniques rpts des zones explorables (limites
proximales et distales de l'appareil pltr) : mobilit, trophicit, couleur,
cyanose, sensibilit des doigts et des orteils, dme, odeur, signes d'une des
complications cites (cf supra) ;
sur des contrles radiographiques squentiels et programms.
La dcouverte d'un de ces signes, mme si les pouls pulpaires ou priphriques
sont normaux, implique la consultation immdiate d'un mdecin, l'ouverture du
pltre avec le jersey, la surlvation du membre, voire la prise des pressions des
diffrents compartiments et, si ncessaire, une aponvrotomie en cas de
syndrome des loges.

Rgles d'or :
ne jamais prendre la lgre les plaintes d'un malade pltr ;
mieux vaut fentrer, fendre, changer le pltre la moindre alerte, voire la
suite d'une fausse alerte, que de pcher par omission.

Diffrents appareils pltrs

Nous dcrivons les principaux appareils pltrs, utiliss l'heure actuelle, au
niveau des diffrents segments du corps. Le matriel (jersey, ouate
orthopdique, feutres de protection, et bandes pltres) est choisi et prpar
dans les dimensions et quantits appropries chaque localisation, et est
fonction de la dextrit, de l'exprience et de l'habitude de la personne qui
immobilise, ainsi que de l'ge et de la corpulence du sujet. La confection des
appareils pltrs doit toujours dbuter de la partie proximale du membre vers

plus courantes mais celles-ci ne sont pas limitatives. Il convient d'expliquer au

patient le but du traitement, et le droulement de l'immobilisation, afin de
faciliter celle-ci, ainsi que la dure et les diffrentes squences du traitement.
Les appareils dcrits sont circulaires. Ils peuvent tous tre raliss en version
simplifie sous forme d'attelles enveloppes dans du jersey et maintenues par
des bandes, ou de gouttires mieux moules, plus solides et plus confortables,
obtenues par dcoupe en bivalve d'un pltre circulaire bien matelass.

Appareils du membre suprieur

Au membre suprieur, toute bague ou bracelet doit tre t avant le dbut de la
contention. La position de fonction est coude 90 de flexion, avant-bras en
demi-pronation ou pronation neutre, poignet 20 de flexion dorsale et doigts en
position intrinsque plus (articulations mtacarpophalangiennes en flexion et
interphalangiennes en lgre flexion). Le patient est install assis ou en
dcubitus, membre suprieur soutenu par un aide, ou en traction l'aide de
doigtiers japonais en cas de fracture du poignet ncessitant une rduction
orthopdique.

Bolro pltr
Cet appareil de contention est remplac, dans de nombreuses quipes, par des
anneaux de contention ou par un jersey tubul matelass, qui reprennent
l'immobilisation en 8, maintenant les paules en rtropulsion.
Ce bolro tait employ dans les fractures de la clavicule.

Pltre thoracobrachial (fig 5)

Cet appareil immobilise l'paule, le bras, le coude et l'avant-bras. Il est fait,
patient assis sur un tabouret ou en dcubitus dorsal (cf infra, Confection d'un
corset) et est compos de deux parties (thoracique et brachiale) ralises
successivement.
Commencer par le corset thoracique confectionn avec deux bretelles,
s'appuyant sur les crtes iliaques dont la ralisation est identique celle du
corset pltr.
Recouvrir le membre suprieur immobiliser de deux attelles, interne et
externe, unies en proximal au corset, en protgeant le creux axillaire.
Fixer ce moment la position du membre suprieur par rapport au corset
(en rgle, paule en abduction 45 - 50, en antpulsion de 45 et en rotation
neutre), celle du membre suprieur tant celle d'un pltre brachiopalmaire de
mme que les limites infrieures du pltre la main.
Solidariser les deux attelles par des tours de bandes circulaires et des
attelles de renforcement.
Dcouper la bretelle controlatrale au membre immobilis.
Assurer la consolidation possible du montage par interposition d'une
baguette de bois entre le bras et la partie basse du corset, baguette qui est
ensuite noye dans le pltre.
vrifier l'ampliation thoracique et la flexion des deux cuisses qui doivent
tre possibles jusqu' 90.
Il faut rappeler qu'il est possible d'associer cet appareil un systme de traction
ralis par bande et attelle, ou par broche transolcrnienne noye dans le
pltre.
Cette immobilisation tait utilise dans les fractures de l'omoplate, de l'extrmit
suprieure de l'humrus ou de la diaphyse humrale. Actuellement, nombre de
ces fractures sont traites de manire chirurgicale, ou par des appareils
d'abduction manufacturs, adaptables et amovibles, ou par de simples bandages
coude au corps type Desault ou Dujarier.

Pltre brachioantbrachial (en ralit brachiopalmaire) (fig 6)

Le coude, l'avant-bras et le poignet sont immobiliss par cet appareil dans la
position de fonction dj dcrite, sauf indication particulire.
Appliquer le jersey et la ouate orthopdiques sur le membre suprieur,
avec un trou dans le jersey au niveau du pouce.
Dbuter l'appareil sur la partie proximale du bras, sous le creux axillaire
en interne et au-dessous du trochiter en externe en vitant de comprimer le
nerf radial sa face postrieure.
viter de passer les bandes de pltre transversalement au niveau du pli du
coude. Les passer en 8 ce niveau, ou en confectionnant au pralable une
chambre antrieure avant de poser les bandes transversalement. Il est
impratif de ne pas modifier l'angulation du pltre partir de ce moment.
Arrter le pltre au niveau de la main, sur la face dorsale, au niveau des
ttes des mtacarpiens en les recouvrant, ce qui permet un drainage efficace
des veines du dos de la main et, sur la face palmaire, au niveau du pli de
flexion proximal de la main afin de permettre une flexion des
mtacarpophalangiennes. Dgager la base du pouce afin d'autoriser une
abduction sans conflit.
Maintenir le pltre par une charpe, de faon ce que le poignet soit
surlev par rapport au coude.
Ce genre d'immobilisation est utilis dans les traumatismes du coude, de l'avantbras ou du poignet, que le traitement soit chirurgical ou orthopdique, dans la
priode postopratoire des interventions rgles des mmes parties du membre
et, pour certains, dans le traitement par pltre pendant des fractures de
l'humrus (un poids est alors accroch la partie antbrachiale de l'appareil).

Pltre antbrachiopalmaire ou manchette pltre (fig 7)

Il laisse libre le coude, et immobilise le poignet et le carpe.
Dbuter l'appareil au niveau du coude, deux travers de doigts sous le pli
de flexion du coude, vrifier sa libert la fin du pltre (mmes limites
infrieures que celle du pltre brachioantbrachial).
Mouler ce pltre parfaitement afin qu'il ne glisse pas et qu'il ne perde son
action de contention.
Cet appareil est employ dans les traumatismes de l'avant-bras et du poignet, le
plus souvent en relais 3 ou 4 semaines d'un pltre brachioantbrachial, ou dans
la chirurgie rgle du poignet.

Variantes
Manchette scaphode (fig 8) : mmes limites que la manchette pltre,
laquelle est ajoute une bande immobilisant le pouce, articulation
mtacarpophalangienne comprise, en position d'opposition et d'abduction
maximales. Ce pltre est utilis dans les traumatismes du scaphode ou dans
les entorses de l'articulation mtacarpophalangienne du pouce. Certains
prfrent immobiliser le coude dans le traitement des fractures du scaphode.
Gantelet pltr : c'est une manchette scaphode qui s'arrte au ras du
poignet. Il est utilis, par certains, en cas d'entorse mtacarpophalangienne
du pouce. Elle est avantageusement remplace par l'attelle commissurale du
premier espace.

Appareils de la ceinture pelvienne et du membre infrieur

pelvipdieux ou cruropdieux, les longues immobilisations au lit, et est ralise

une sollicitation mcanique du squelette et des muscles (dynamisation)
bnfique pour la gurison des lsions. La ralisation de ces appareils pltrs
ncessite souvent la prsence d'un aide. Ils sont effectus en dcubitus dorsal ou
jambe pendante. La position de fonction du membre infrieur est genou 10 de
flexion et cheville angle droit sans dsaxation de l'arrire-pied. Il ne faut pas
oublier la prescription systmatique d'une prophylaxie antithrombotique.

Pltre pelvipdieux (fig 9)

Il immobilise le bassin et la totalit du membre infrieur allant des dernires
ctes et prenant galement le pied, assurant ainsi un meilleur confort et vitant
les points de compression du rebord du pltre sur le tendon d'Achille.
Mettre le jersey de la base du thorax jusqu' la partie suprieure des
cuisses, en n'oubliant pas de prparer la fentre pigastrique, le gardemanger (pelote place dans la rgion pigastrique et te la fin du pltre).
Protger le prine avec du sparadrap pendant la confection.
Enfiler le jersey au membre infrieur, en faisant chevaucher les deux
jerseys. Ne pas oublier de matelasser les points d'appui.
Placer le patient sur la table avec le pelvisupport.
Drouler les bandes en modelant les crtes iliaques, le pubis, les grands
trochanters, les saillies du genou et les malloles. L'immobilisation du membre
infrieur reprend les critres dj cits.
Renforcer, par des attelles (5 6 paisseurs de bandes de 15 cm de
large), les faces antrieures et latrales, partant des pines iliaques et
finissant au-dessous du genou, ainsi que l'articulation entre les deux parties
du pltre
par
une
attelle
cravatant
le
sommet
de
la
cuisse.
Il est encore utilis chez le jeune enfant, exceptionnellement chez l'adulte,
aprs chirurgie de la hanche, fracture du cotyle, dans les atteintes infectieuses
de la hanche et aussi du fmur.

Autres versions
Le bermuda pltr (fig 10) est un pelvipdieux allg qui s'arrte audessus du genou, de faon permettre la flexion de celui-ci. Il peut tre utilis
en relais d'un pltre pelvipdieux, pour des lsions traumatiques ou
dystrophiques de la hanche chez l'enfant. Certains traitent de la sorte les
fractures engrenes en coxa valga du vieillard.
Le pltre pelvibicruropdieux ou pltre pelvipdieux + bermuda
controlatral est un appareil trs lourd, imposant le dcubitus. Il est
ncessaire lorsqu'il faut immobiliser la hanche lse en forte abduction, ou,
chez le petit enfant, afin de bien bloquer le bassin dans la prise en charge des
luxations congnitales de hanche.

Pltre cruropdieux (fig 11)

C'est un des pltres, avec le pltre brachioantbrachial et la botte pltre, les
plus frquemment confectionns. Le membre infrieur est immobilis en position
de fonction ralise avec un support genou plac dans le creux poplit ou une
tierce personne qui permet de mieux rgler et maintenir la lgre flexion du
genou (5-10) et la position du pied angle droit. Le patient est en dcubitus
dorsal, fesse homolatrale surleve par un coussin qui corrige la rotation
externe automatique du membre infrieur et surlve celui-ci.
Dbuter le pltre en ralisant correctement un appui trochantrien
(mettre le membre lgrement en abduction pour bien modeler le pltre sur le
sommet du grand trochanter).
Renforcer la partie crurojambire par une longue attelle postrieure et
une courte antrieure.
Arrter le pltre sous la tte des mtatarsiens, ou confectionner une
semelle allant au-del des orteils.
Retirer le support genou, en vrifiant l'absence de compression du creux
poplit et passer une dernire bande sur le genou. Si le patient doit tre mis

en charge, placer une talonnette dans l'axe du squelette jambier ou une

semelle de marche.
Ses indications sont nombreuses et concernent tous les ges : immobilisation
postopratoire aprs intervention pour lsions osseuses, tendineuses,
articulaires du membre infrieur, traitement orthopdique des fractures de
jambe, du cou-de-pied, parfois mme du tarse postrieur, etc. Ce long pltre
bloquant le genou et la tibiotarsienne, remontant haut la racine de la cuisse, en
place 3 mois dans le traitement classique, selon Bhler, des fractures de jambe
[1]
, mme muni d'une semelle de marche, est indiscutablement inconfortable, en
particulier pour les personnes ges ; il est aussi responsable de raideur, de
troubles trophiques et d'amyotrophie.

Appareil de Sarmiento (fig 12)

Sarmiento a introduit, en 1967, un nouveau concept de traitement des fractures
de jambe bas sur trois principes :
l'immobilisation des articulations sus- et sous-jacentes n'est pas
indispensable la consolidation ;
la reprise fonctionnelle prcoce favorise l'ostogense ;
l'immobilisation stricte du foyer de fracture n'est pas une condition
pralable la gurison des fractures.
Son appareil est appliqu entre le 12e et le 15e jour aprs le traumatisme. Il
comporte :
une emboture suprieure inspire de celle des prothses d'amputation de
jambe (Patellar tendon bearing prosthesis : PTB) comportant une sorte de
bouclier antrieur remontant trois travers de doigts au-dessus du bord
suprieur de la rotule, moul sur le tendon rotulien, prolong par des ailettes
latrales antirotatoires appliques sur les joues condyliennes et laissant
totalement libre le creux poplit. Ainsi est obtenue une libert articulaire tout
en prservant la stabilit rotatoire ;
le manchon pltr, proprement dit, appliqu contact troit sur la jambe
et moul sur les tubrosits tibiales et la face interne de l'os. Ce contact
total troit transforme le segment jambier, selon la thorie de Sarmiento
et en raison de la nature inextensible des aponvroses jambires enveloppant
les muscles, en un systme indformable et incompressible qui encapsule ,
stabilise la fracture et s'oppose aux angulations et au raccourcissement (fig
13) ;
la partie distale :
soit s'arrte au cou de pied en venant s'appuyer sur les malloles,
les rebords antrieur et postrieur tant chancrs pour permettre les
mouvements du cou de pied. Une articulation en plastique munie d'une
coque talonnire est fixe sur cette extrmit ; elle permet le port d'une
chaussure. C'est le functional brace proprement dit ;
soit le cou de pied et le pied sont pris dans le pltre, l'ensemble
tant muni d'une semelle ou d'une talonnette de marche. C'est la botte de
Sarmiento.
L'appareil peut tre galement ralis en plastique thermomallable plus lger et
plus confortable. Le pltre de Delbet (fig 14) est considr comme le prcurseur
de l'appareil de Sarmiento. Ces mmes principes de traitement ont t tendus
par Sarmiento aux fractures de la diaphyse humrale qui reprsentent un bon
terrain d'application. Pour le fmur et les deux os de l'avant-bras, en revanche,
cet auteur a trouv peu d'adeptes.

Pltre cruromallolaire ou gaine pltre (fig 15)

Sa ralisation est identique celle d'un pltre cruropdieux qui s'arrterait au
niveau des deux malloles. Il immobilise le genou et permet la mobilit
tibiotarsienne en flexion-extension. Deux mthodes sont possibles pour mouler le
pltre au niveau des saillies mallolaires :

poser la bande au ras des malloles et modeler avec la paume de la main

celles-ci ;
effectuer un rembourrage, telle une patte d'lphant , sur les reliefs
mallolaires avec de la ouate orthopdique, faire le cruropdieux puis le
dcouper en avant et en arrire de la tibiotarsienne. Cette dcoupe, respectant
le recouvrement mallolaire, permet le jeu normal de la flexion et de
l'extension de la tibiotarsienne.
Bien mouler le pltre sur le bord suprieur de la rotule, le tendon rotulien, les
condyles fmoraux et les deux malloles, afin d'viter l'appareil de glisser.
Ce pltre tait utilis pour les atteintes osseuses ou ligamentaires du genou. En
traitement d'attente ou en priode postopratoire, il est souvent remplac par
des attelles amovibles type Zimmer, ou par une simple attelle pltre
postrieure.

Variantes
Le pltre cruromallolaire ou cruromallolaire articul tait utilis pour la
dynamisation des fractures de la moiti infrieure du fmur et pour celles de
l'extrmit suprieure du tibia, mais aussi dans les entorses du genou.
l'instar de la gaine pltre, il est remplac l'heure actuelle par des appareils
manufacturs.
La genouillre pltre, allant de mi-cuisse mi-jambe : nous nous
contentons de la mentionner car elle est peu utilise ; elle immobilise mal et
est inconfortable car elle a tendance glisser.

Botte pltre (fig 16)

Elle immobilise la cheville et les os du tarse. Elle dbute sous le genou et va
jusqu'aux orteils. Elle est ralise jambe pendante, le pied 90, l'oprateur
pouvant faire reposer les orteils sur son genou. Une alternative est la ralisation
de cette botte, le malade en dcubitus, le genou sur un support genou, le pied
tant maintenu angle droit par une tierce personne.
Dbuter le pltre au niveau de la tubrosit tibiale antrieure. En arrire,
dgager le creux poplit afin d'autoriser 90 de flexion du genou. En latral,
recouvrir la tte du pron et ne pas passer au ras du col de cet os en raison
du risque de compression du nerf sciatique poplit externe.
Renforcer la botte par la pose d'une attelle pltre postrieure.
Terminer le pltre, au minimum, au niveau de la racine des orteils, ou
mieux raliser une semelle plantaire sur laquelle ceux-ci reposent.
Le cas chant, mettre une talonnette dont la place, importante, est dans le
prolongement de l'axe du tibia. L'appui ne sera autoris qu'aprs 48 heures de
schage. Il est souhaitable de compenser l'ingalit de la longueur des membres
infrieurs au niveau de la chaussure controlatrale.
Cette botte est largement utilise dans les traumatismes de la tibiotarsienne et
du pied, et galement dans la chirurgie rparatrice. Elle peut comporter une
chambre talonnire comme l'a propos Graffin pour les fractures du calcanus.
En cas de rupture du tendon d'Achille, la cheville est immobilise en flexion
plantaire maximale.

Chausson pltr
Il peut tre utilis dans la chirurgie de l'avant-pied pour permettre un moulage
la marche. En ralit, il est inconfortable en raison de son bord suprieur agressif
pour le pourtour du cou de pied et le tendon d'Achille. Il vaut mieux se contenter
d'une simple attelle pltre postrieure ou si ncessaire confectionner une botte
pltre plus efficace et plus confortable.

Appareils du rachis
Nous n'voquerons pas les pltres de rduction pour scoliose type EDF, ni les
contentions en matriel synthtique des scolioses qui font l'objet d'une
description dtaille dans un fascicule traitant de ce sujet.

Minerve (fig 17)

Elle immobilise le rachis cervical. Le menton, les lobes des oreilles et les
tubrosits occipitales en sont les limites suprieures ; les dernires ctes les
limites infrieures. La position de la tte est en inclinaison et rotation nulle et en
rectitude ou en discrte antflexion (10 20), sauf indication spcifique. Elle est
ralise patient assis sur un tabouret, les mains reposant sur les genoux et le
tronc tant redress. La tte est maintenue en exerant une lgre traction :
soit par un trier de Gardner accroch une poulie ou tenu par un aide
pendant la confection du pltre, trier qui sera t une fois le pltre dur ;
soit par une tierce personne qui maintient la tte en corrigeant les
rotations ou inclinaisons.
Elle peut tre aussi ralise en dcubitus dorsal, la traction tant ncessaire.
Faire attention l'hypotension orthostatique, ou au malaise vagal frquent chez
les patients alits quelques jours avant la confection de la minerve.
Passer le jersey autour de la tte et du cou et l'unir celui du corset,
trouer le jersey au niveau du nez et des yeux. Les points viter de
comprimer sont soigneusement capitonns par du feutre, en particulier l'axe
trachal.
Dbuter le pltre en entourant le rachis cervical d'une bande sans serrer,
puis confectionner la partie thoracique.
Mettre des attelles : antrieures du menton l'appendice xiphode,
postrieures des tubrosits occipitales D8, croises autour du cou et
latrales recouvrant les paules. Passer les dernires bandes aprs avoir
retourn les extrmits des jerseys, et ajuster le jersey au niveau de la tte.
Modeler la nuque, les appuis mandibulaires et sous-mentonniers, la partie
interscapulaire et le manubrium sternal.
Bien librer les oreilles et autoriser une petite ouverture buccale. Si
besoin, en cas de compression ou de gne la dglutition, pratiquer une
fentre en regard la glotte saillante. De mme, librer les aisselles et les
articulations acromioclaviculaires afin d'autoriser l'abduction des paules.
Cette minerve est indique dans les cas de fractures de la colonne cervicale non
dplace et relevant d'un traitement orthopdique. Dans le cas de fractures du
rachis cervical haut, un appui (ou bandeau) frontal est rajout l'appareil, qui
est plac au ras des sourcils et qui a l'avantage de librer le mention rendant
ainsi l'appareil plus confortable

Variantes
Le haut de col : ce pltre qui reprenait la partie haute de la minerve
pltre, tait utilis dans les suites d'interventions du rachis cervical et dans
les traumatismes ligamentaires. Il est remplac par le collier de Schanz.

Corset pltr type B hler

[1]

Cet appareil permet la contention de la charnire dorsolombaire et du rachis

lombaire, et est bas sur trois points d'appui, savoir, le manubrium, le pubis et
la charnire dorsolombaire (fig 18). Ces limites sont, en haut, le manubrium

sur deux tables, une sangle, passe en regard du niveau ls, tant relie une
poulie fixe au plafond (actuellement nous utilisons une table type Cotrel). Si
une rduction est inutile, le patient est pltr debout en lordose lombaire, se
maintenant sur deux aides ou s'aidant de deux manches balai. Dans le cadre
d'une lsion frache, cet appareil n'est excuter qu'aprs la reprise du transit
intestinal.
Habiller le patient d'un double jersey avant de le placer sur la table.
Bien protger les zones d'appui savoir les crtes (surtout les pines
iliaques). Mettre une pelote dans le creux pigastrique qui facilite la dcoupe
du garde-manger la fin du pltre.
Aprs pose des premires bandes, mettre les attelles de renfort sur toute
la hauteur du corset : antrieures sur les lignes mamelonnaires, postrieures
sur la ligne des pineuses, croises dans la rgion lombaire et axillaires.
Bien modeler les crtes, les appuis suprieurs (manubrium et colonne
dorsale haute) et infrieurs (sacr et pubien). Dgager les creux axillaires
ainsi que les plis inguinaux pour permettre la flexion de hanche 90.
Enlever la sangle et faire les finitions, en particulier dcouper la fentre
pigastrique.
Il faut conseiller au patient de fractionner ses repas et d'viter les prises
alimentaires trop importantes. En cas de gne gastrique, a fortiori de
vomissements, il ne faut pas hsiter ter l'appareil. Ces corsets sont indiqus
dans les rductions de certaines fractures du rachis dorsal infrieur ou du rachis
lombaire. Au bout de 6 semaines de corset en pltre, celui-ci peut tre chang
par un corset en rsine, amovible.

Variantes
Le lombostat pltr : utilis dans la chirurgie du rachis lombaire, ou dans
le traitement des lombalgies, il est remplac par le lombostat en coutil balein
manufactur.

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NOUVEAUX MAT RIAUX SYNTH TIQUES

Gnralits
Depuis les annes 1970, les immobilisations orthopdiques peuvent tre
ralises avec des matriaux synthtiques, alternative l'utilisation du pltre.
Ceux-ci ncessitent une gestuelle de pose particulire et des indications prcises
et slectionnes.

Types de bandes (liste non exhaustive)

Dynacast extra ou Pro (Smith and Nephew).
Scotchcast (3 M Sant) : le produit obtenu est rigide.
Softcast (3 M Sant) : plus souple que le Scotchcast, le produit obtenu
est semi-rigide. Il est utilis avec le Scotchcast, en association dans les
contentions, et non dans les immobilisations.
Cellacast (Lohmann Richard Mdical).

Autre bandes de contention

Combinaison de pltre et de rsine : Cellamin (Lohmann) en prenant

garde aux personnes sensibles aux formaldhydes.
Bandes de rsine se travaillant froid, l'actone : Verplex (VT Plastic)
produit interdit dans certaines rgions, du fait du risque d'explosion de
l'actone lors de son utilisation, qui ncessite pour tre utilis le respect de
normes antidflagrant .

Bandes de rsine pour immobilisation

[3]

Utilises dans les immobilisations et les contentions, elles sont constitues d'un
support synthtique de fibres tisses (surtout de fibres de verre, ou de polyester
et/ou de Nylon), imprgnes d'une rsine de polyurthanne qui polymrise dans
l'eau. Les bandes pltres gardent, dans la majorit des indications, notre
prfrence pour les immobilisations de premire intention en urgence. Les
bandes de rsine sont alors souvent utilises en relais d'une immobilisation
pltre.

Prparation
Elle est identique celle employe lors de la mise en place d'un appareil pltr.
Le jersey tubulaire est soit en coton, soit en polypropylne hydrofuge (matriel
qui peut entraner une importante transpiration). Il est appliqu en respectant
les mmes consignes que pour un pltre. Il est recouvert par une ouate
orthopdique synthtique de capitonnage. Les bandes de rsine sont prpares
et sorties de leur sachet de protection, juste avant leur utilisation, sinon elles
polymrisent au contact de l'humidit de l'air. Les mains de l'applicateur sont
protges par des gants en latex.
Avant l'application de ces bandes, la position du membre est dfinie selon les
mmes critres qu'un pltre standard. Elle ne doit en aucun cas tre modifie, au
risque d'induire un pli de flexion, source d'escarre.

Immersion et application
Les bandes de rsine sorties de leur sachet sont immerges dans l'eau
temprature ambiante ou lgrement tide, jusqu' disparition des bulles, en
ayant pris soin de reprer le dbut de la bande. L'eau chaude est dconseille
acclrant la polymrisation de ces bandes et rendant difficile la confection de
l'appareil. Il en est de mme de l'essorage des bandes. Non ou peu essores,
elles sont appliques plat en pousant l'anatomie, sans serrer et en prenant
soin de ne former aucun pli. Chaque bande est droule en recouvrant le tour de
bande prcdant de la moiti de la largeur de celle-ci (voire des deux-tiers si on
dsire une rigidit suprieure). Le jersey est retourn aux extrmits aprs la
premire bande afin d'viter que l'arte de rsine ne soit contondante pour la
peau. Ces bandes polymrisent rapidement aprs leur trempage et doivent tre
appliques dans les 5 minutes. La rsine acquiert sa duret maximale en 30 60
minutes. Il faut viter toute superposition importante de ces bandes, car des
zones impermables seraient cres, sources de complications cutanes. Les
fabricants recommandent quatre cinq couches de rsine, soit un aller-retour, si
la technique de pose est correcte.
Les bandes peuvent tre appliques diffremment, sans trempage pralable, plus
ou moins associes un arrosage au vaporisateur ou un emballage de l'appareil
par un linge mouill (ce qui permet un bon moulage sur de grands appareils tels
corset, minerve, etc.).
Le modelage de ces bandes synthtiques se fait dans les mmes conditions que
celui des bandes pltres.. Elles ne requirent ni lissage, ni ouverture secondaire
de l'appareil.

Ablation
Elle se fait l'aide d'une scie oscillante pltre avec une lame spciale en acier
tremp ou en carbure de tungstne, avec une cisaille cliquet ou l'azote.
L'appareil est dcoup en bivalves puis retir. Il faut tre attentif :
aux brlures possibles par chauffement de la lame : procder par petites
touches ;
aux projections de particules de fibres de verre, surtout au niveau
oculaire.

Avantages de ces matriaux

Lgret des appareils en rsine.
Plus grande solidit.
Radiotransparence qui permet une surveillance radiologique plus aise
des segments osseux sans ablation de l'appareil.
Aspect
psychologique
sur
une
clientle
exigeante
demandant
frquemment l'emploi de ce matriau moderne, hydrophobe et color (17
coloris sont proposs par certains laboratoires).
Possibilit de schage au sche-cheveux (en position minimale), en cas de
contact accidentel avec de l'eau. En cas d'immersion complte, le schage
parfait de la rsine est effectif aprs 30 minutes de sche-cheveux. Il vaut
mieux viter de mouiller l'appareil de faon rgulire ou prolonge.

Inconvnients et complications spcifiques

Ralisation plus soigneuse de la contention que lors d'une immobilisation
pltre.
Cot d'un appareil en rsine plus lev (5 10 fois) que celui d'une
appareil pltr. Par exemple, une botte pltre revient environ 30 F et une
botte en rsine cote de 100 500 F, selon la provenance de la rsine qui est
en prix libre en pharmacie.
Complications spcifiques surtout d'ordre cutan, les autres complications
orthopdiques ou vasculonerveuses tant communes avec les appareils
pltrs. Le caractre hydrophobe de ces rsines ne permet pas une aration
normale de la peau, favorisant les lsions cutanes type de macration,
dmangeaison ou odeur. De plus, la raction exothermique contemporaine du
schage de la rsine peut induire des brlures, surtout chez l'enfant, lors
d'une superposition trop importante de bandes.
Retouches impossibles sur ces rsines, qui impliquent un changement
complet de l'appareil en cas de point de compression ou de pli, d'o
l'importance du capitonnage et de l'application correcte des bandes.
Moindre mallabilit de ces bandes synthtiques qui rend leur application
plus difficile et plus prcautionneuse.
Dgagement de vapeur d'isocyanate la polymrisation pouvant induire
des allergies (ractions asthmatiques ou dermatologiques) plus ou moins
long terme (jusqu' 15 ans aprs).

Indications
L'utilisation de ces bandes en rsine se fait dans les cas suivant :
en relais d'un pltre postopratoire ;
en postopratoire immdiat dans la chirurgie des infirmes moteurs
crbraux ;
dans la confection de corset type St-L ou en remplacement d'un corset de
rduction d'une fracture de rachis (peut tre alors ralis amovible) ;
chez des sujets fragiliss savoir des paraplgiques, des artritiques ou

sur des neuropathies ;

dans le cas d'une personne dsirant aller dans l'eau. Nous dconseillons
cependant l'immersion dans une piscine, vise ludique, ou a fortiori dans
une eau sale, afin d'viter tout phnomne de macration ou de salaison
cutane. Cet argument de vente de ces bandes nous semble inopportun, la
vue de certaines complications cutanes observes, sauf en cas d'appareils
amovibles.

Matriaux thermomallables
D'autres matriaux sont disponibles sur le march, quand on dsire conserver
l'avantage de la lgret de ces produits tout en gagnant la possibilit de
retouche ultrieure d'une immobilisation.

Matriaux thermomallables basse temprature

Les produits sont accessibles sous deux formes :
plaques de 1,6 4,5 mm d'paisseur, munies ou non de perforations de
taille et densit diffrentes, utilises dans la confection d'orthses et
permettant la fixation des systmes mcaniques de celles-ci, par exemple :
Adhesplint (Adhsia), Orfit (Adhsia), San-Plint (simple, XR, Poly-form,
Synergy) (Smith and Nephew-), Aquaplast (Smith and Nephew), etc ; part,
les plaques de Fractomed (Adhsia) de 7 12 mm d'paisseur utilises dans
la fabrication des corsets pour dformations du rachis ou d'attelles
prmoules de membres suprieurs ou infrieurs ;
bandes aux mailles plus lches que les bandes de rsine, par exemple : XLite (Adhsia), San-Lite (Smith and Nephew), Plast-O-Fit (Gibaud).
Ces matriaux ont l'avantage de pouvoir tre directement mouls sur le patient
sans moulage pralable. Ils sont utiliss galement pour les immobilisations mais
surtout dans la confection du petit appareillage. Lgers, radiotransparents, trs
bien tolrs au niveau cutan, ils sont rigides au-dessous de 40 C et peuvent
tre travaills au-del de cette temprature. Ils se ramollissent dans l'eau
chaude entre 55 et 80 C selon les matriaux, ou la vapeur d'eau. Des
retouches locales sont effectues avec un sche-cheveux, un gnrateur de
vapeur d'eau ou grce un trempage local dans l'eau chaude.
Il existe plusieurs groupes de tels matriaux : les transpolyisoprnes, les
copolymres de polyesters, le polycaprolactone et le polyvinyle l'alcool.
Chaque produit possde des caractristiques spcifiques tels la mmoire
lastique, l'auto-adhrence, le changement de couleur et de texture lors de
l'chauffement, la mallabilit lors de la confection de l'appareil, la rapidit de
son ramollissement et de son refroidissement, la solidit et l'entretien plus ou
moins ais de l'appareil termin. Les diffrentes marques commerciales font tat
des avantages et des inconvnients propres leur produit : l'utilisateur de
choisir le matriau le mieux adapt sa pratique et ses besoins.

Matriaux thermomallables moyenne ou haute temprature

Utiliss dans le grand appareillage, ils ncessitent un moulage pralable.
Souples, semi-rigides ou rigides, ces matriaux se travaillent entre
respectivement 130 et 140 C, et 140 et 240 C. Nous citons pour mmoire de
manire non exhaustive les principales classes : polythylne, polypropylne,
copolymre (mthacrylates, actabulate de cellulose), copolymre acrylonitrile
de mthacrylate de mthyle (PMMA), verre acrylique, etc.

Mousses expanses

Le Nofrakt (mousse de polyurthanne expans) est employ pour les

immobilisations de nombreuses parties du corps par certaines quipes. Elle se
prsente sous forme de deux liquides, mlanger et couler dans un jersey. Celuici se met autour de la partie immobiliser et se ferme grce une tirette. De
ralisation aise et rapide, cette immobilisation est nanmoins assez onreuse,
ne permet pas de retouches et est mal are.

Rfrences
[1]

Bhler L. Techniques du traitement des fractures. Wien : W Mandrich, 1953

[2]

Borgi R, Butel J. Manuel du traitement orthopdique des fractures des membres et des
ceintures. Paris : Masson, 1981

[3]

Fiches techniques d'immobilisations pltres : Laboratoires Fish - Smith and Nephew,

Vibraye, 1972

[4]

Kempf I, Graf H, Lafforgue D, Francois JM, Anceau H Traitement orthopdique des fractures
de jambe selon la mthode de Sarmiento. Rev Chir Orthop 1980 ; 66 : 373-381

[5]

Sarmiento A A
functional
Orthop 1972 ; 82 : 2-13

[6]

Sarmiento A, Latta LL. Closed functional treatment of fractures. Berlin : Springer-Verlag,

1981

[7]

Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. Edinburg : Churchill Livingstone, 1955

bracing

of

tibial

and

femoral

shaft

1997 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Gypsotomie : reprage radiographique du niveau par marqueurs mtalliques tags.

Fig 2 :

fractures. Clin

Fig 2 :
Gypsotomie : section pratiquement circonfrentielle du pltre la scie oscillante.

Fig 3 :

Fig 3 :
Gypsotomie d'ouverture maintenue par un fragment de lige taill la bonne paisseur.

Fig 4 :

Fig 4 :
Gypsotomie.
A. Correction en varus.
B. correction en valgus.

Fig 5 :

Fig 5 :
Pltre thoracobrachial.

Fig 6 :

Fig 6 :
Pltre brachioantbrachial : le pltre recouvre les ttes mtacarpiennes, en dorsal, et s'arrte
au pli de flexion proximal de la main, en palmaire.

Fig 7 :

Fig 7 :
Manchette pltre : les limites infrieures sont les mmes que celles du pltre
brachioantbrachial.

Fig 8 :

Fig 8 :
Manchette scaphode : la colonne du pouce est immobilise en abduction et opposition,
articulation interphalangienne non comprise.

Fig 9 :

Fig 9 :
Pltre pelvipdieux allant des dernires ctes au pied.

Fig 10 :

Fig 10 :
Bermuda pltr.

Fig 11 :

Fig 11 :
Pltre cruropdieux.

Fig 12 :

Fig 12 :
L'appareil de Sarmiento (functional below the knee brace).
1. Joue condylienne ; 2. bouclier antrieur moul sur le tendon rotulien ; 3. manchon pltr ; 4.
semelle avec coque talonnire articule.

Fig 13 :

Fig 13 :
Hydraulique de la mthode de Sarmiento : systme indformable et incompressible
encapsulant la fracture et s'opposant aux divers dplacements.

Fig 14 :

Fig 14 :
Pltre de Delbet.

Fig 15 :

Fig 15 :
Pltre cruromallolaire ou gaine pltre.

Fig 16 :

Fig 16 :
Botte pltre : la talonnette est dans l'axe du tibia.

Fig 17 :

Fig 17 :
Minerve pltre.

Fig 18 :

Fig 18 :
Corset pltr type Bhler avec ses trois points d'appui.

Fig 19 :

Fig 19 :

Ralisation du corset selon Bhler sur table de rduction, avec traction verticale par bande
place au niveau de la fracture rduire et contre-traction axiale par mentonnire et bandes
places sur les crtes iliaques.

Tableaux
Tableau I. - Points ne pas comprimer et protger lors de la
confection d'un pltre.
Partie antrieure du
corps
Tte

Partie postrieure du corps

- Pointe du menton

- Occiput

- Angles de la

- Lobe des oreilles

- Mastodes

mandibule
- Bord infrieur des
mandibules
Rgion

- Glotte

Apophyses pineuses (C7

cervicale

- Axe carotidien

surtout)

Thorax et

- Clavicules
- Dernires ctes

- pine de l'omoplate

abdomen

- Seins

- Pointe de l'omoplate
- Apophyses pineuses

- Creux axillaires
dorsales
- Rgion pigastrique - Apophyses pineuses
- Appendice xiphode lombaires
- Dernires ctes
Bassin

- pine iliaque

- pine iliaque

antrosuprieure

postrosuprieure

- Crte iliaque

- Sacrum et coccyx

- Pli inguinal
Membre
suprieur

- Trochiter

- Gouttire humrale (nerf

- Acromion

radial)
- Gouttire

- Pli du coude
- pitrochle et
picondyle

rtropitrochlenne (nerf

- Stylode cubitale et

ulnaire)
- Olcrne

radiale

- Dos de la main

- Face antrieure du
poignet
- Ttes des
mtacarpiens
- minence thnar et
hypothnar
Membre
infrieur

- Grand trochanter

- Creux poplit

- Triangle de Scarpa
- Condyles fmoraux

- Talon

- Tte et col du
pron (nerf SPE)
- Rotule
- Tubrosit tibiale
antrieure
- Crte tibiale
- Mallole externe et
interne
- Face antrieure de
cheville
- Ttes 1er et 5e
mtatarsiens

 44-006

Arthroscopie chez lenfant

P. Gicquel
Le matriel darthroscopie actuel, notamment motoris, offre une large gamme de diamtres, qui rend
possible lexploration et surtout la prise en charge de pathologies articulaires, mme chez le petit enfant.
La plage des indications sest alors naturellement largie, au niveau des localisations articulaires
concernes mme si le genou domine encore, ou pour les pathologies rencontres. Parmi ces pathologies,
les fractures ou les atteintes ostochondrales microtraumatiques sont les plus frquentes, au genou, mais
galement la cheville ou au coude. Sous rserve de prendre certaines prcautions lies lge et la
prsence de zones de croissance, la pratique de larthroscopie chez lenfant ne prsente pas de risque
spcifique par rapport une pratique adulte.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Arthroscopie ; Physe ; Atteinte ostochondrale microtraumatique

Plan
Introduction

Spcificits lies lge. Consquences sur linstallation

et le matriel

Installation, voies dabord, matriel

Arthroscopie du genou
Arthroscopie de la hanche
Arthroscopie de la cheville
Arthroscopie du coude
Arthroscopie de lpaule
Autres arthroscopies

2
2
2
2
2
3
3

Indications
Pathologie synoviale
Pathologie ostochondrale
Pathologie des fibrocartilages
Pathologie tendinoligamentaire et quivalents
Autres indications

3
4
6
7
10
11

Conclusion

11

Introduction
Larthroscopie chez lenfant a bnfici des progrs techniques de ces dernires annes. En effet, une large gamme de
systmes optiques ou de matriels manuels, mais surtout
motoriss, est disponible. Cela rend possible lexploration et la
prise en charge de pathologies articulaires, mme chez le petit
enfant. La plage des indications sest alors naturellement largie
et doit encore augmenter dans le futur. Nous prsentons les
spcificits lies lge pour linstallation et le matriel
ncessaire, ainsi que les indications actuelles darthroscopie chez
lenfant.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Spcificits lies lge.

Consquences sur linstallation
et le matriel
La caractristique majeure de lenfant est la prsence des
cartilages de croissance dont la situation proximit des
articulations explores ne doit pas tre nglige. Ainsi, la mise
en traction des membres ou les manuvres de stress visant
dcoapter larticulation doivent tre rflchies et modres,
sachant qu part la hanche, lutilisation dune traction nest
jamais ncessaire dans notre pratique.
La dcoaptation articulaire est au mieux obtenue par un
relchement optimal du patient et par laugmentation de la
pression intra-articulaire contrle par irrigation rgule par
arthropompe. Une pression de 50 mmHg est le plus souvent
suffisante, quelle que soit larticulation. La pression peut tre
augmente 70 mmHg en cas de saignement lors dindications
traumatiques par exemple.
Les voies dabord transphysaires sont dangereuses et inutiles
chez lenfant. Comme en traumatologie infantile, le passage
dimplants doit au maximum pargner les physes ou tre adapt
leur tolrance en limitant notamment le diamtre et le
nombre de passages transphysaires.
Le gabarit du patient varie en fonction de lge et linstallation doit naturellement sadapter. Celle-ci doit tre la plus
simple possible de manire limiter les difficults dadaptation
pour lquipe du bloc opratoire. Les diffrentes installations
sont dcrites pour chaque type darthroscopie. Par prcaution,
un garrot pneumatique est systmatiquement plac, hors
arthroscopie de lpaule ou de la hanche bien sr, mais exceptionnellement gonfl.
Le matriel optique na rien de spcifique si ce nest quil faut
disposer de diffrents diamtres. Dans notre pratique, des
diamtres de 2,4 et 4 mm orients 30 suffisent la prise en
charge infantile. Lusage dune optique de 4 mm est possible
partir de 4 ou 5 ans au genou ou la hanche, 6 8 ans
lpaule, et 8 10 ans la cheville ou au coude. Loptique de
2,4 mm doit tre disposition avant cet ge.

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Installation, voies dabord,

matriel

risque de ncrose sil est ls. Une aiguille est place sous
contrle radioscopique. Elle permet de reprer le trajet des
instruments et de rompre la pression ngative intra-articulaire
par lintroduction dair ou de srum physiologique, ce qui
facilite la dcoaptation articulaire. Deux voies, optique et
instrumentale sont ralises, larrive deau se faisant par la
chemise optique et la sortie deau soit sur une aiguille type
ponction lombaire, soit sur une canule par la voie instrumentale. La mise en place de cette dernire nest cependant pas
toujours possible chez le plus jeune par manque de place.
La voie obturatrice dcrite par Gross en 1977 [1] sur des
squelles de luxation de hanche ou de maladie de Legg-PerthsCalv nest pas utilise dans notre exprience car la zone
explorable est limite.

Arthroscopie du genou

Arthroscopie de la cheville

Une pice intermdiaire entre la camra place dans une

housse strile et loptique est alors trs utile de manire
changer aisment doptique en cours dintervention si ncessaire. Le matriel manuel (palpateur, ciseaux, rongeurs, pinces)
ou motoris (rsecteurs, fraises) doit, selon la taille du patient
et de larticulation, laisser le choix entre diffrents diamtres,
habituellement de 2 5 mm. Certaines indications bnficient
de lusage de systmes de coagulation ou de vaporisations
arthroscopiques bipolaires, de type Arthrocare ou VAPR, l
encore, de taille adapte aux diffrentes articulations.

Deux types dinstallation sont utiliss selon lindication. Le

premier (Fig. 1) est le plus simple, lenfant tant plac en
dcubitus dorsal avec un contre-appui en regard de la cuisse
sauf pour les plus petits avant 4 ou 5 ans o celui-ci est inutile.
Cependant, en cas de voies postrieures ou dostosynthse,
nous utilisons un support plac sous la cuisse (Fig. 1) de
manire faciliter laccs et les ventuels contrles sous
amplificateur de brillance. La cuisse nest jamais bloque pour
limiter les contraintes lors des manuvres de dcoaptation du
genou en valgus ou en varus (manuvre de Cabot). Les voies
dabord sont les mmes que chez ladulte (Fig. 1) y compris les
voies postrieures. Ainsi, nous commenons par placer un
trocart darrive deau en suprapatellaire mdial, puis nous
plaons loptique dans linterligne latral, dans le triangle form
par les reliefs du condyle latral, du plateau tibial et de la
patella. La voie instrumentale est place dans linterligne mdial
aprs reprage intra-articulaire du trajet. Des changes sont
raliss en peropratoire entre les voies en fonction des besoins
et une voie postrieure plutt postromdiale peut tre ralise
sous contrle endoarticulaire aprs passage de loptique vers la
chambre postrieure.

Arthroscopie de la hanche
Lexploration pricervicale vise biopsique par exemple peut
se faire sur table normale sans traction, mais la plupart des
indications ncessitent lexploration profonde actabulaire.
Linstallation doit alors se faire avec traction sur table orthopdique, la traction manuelle tant cependant encore suffisante
jusqu lge de 5 ans. La hanche est place en lgre flexion,
abduction et rotation interne (Fig. 2). Les repres (grand
trochanter, pine iliaque antrosuprieure et pubis) dlimitant
les diffrentes zones (antrieure, antrolatrale et latrale) sont
tracs (Fig. 2). Les voies dabord se situent comme chez ladulte
en amont de la ligne reliant pubis et grand trochanter, dans les
zones antrolatrale ou latrale, en vitant toutefois la partie
toute postrieure de cette dernire (Fig. 2). En effet, la proximit
avec le pdicule circonflexe postrieur (Fig. 2), le seul alimentant la tte fmorale avant fermeture de la physe, fait courir un

Linstallation est simple (Fig. 3), sans traction, sur table

normale, genou flchi et hanche flchie. Les repres osseux,
tendineux et vasculonerveux sont tracs (Fig. 3), dlimitant les
diffrentes voies. Les voies dabord antrolatrale et antromdiale sont utilises, associes parfois une voie postrolatrale
facilitant laccs postrieur. La voie antrieure mdiane est
dangereuse et donc proscrite. La voie transmallolaire est
galement proscrite en raison du risque de lsion de la physe.
Linjection de liquide physiologique permet de gonfler larticulation, ce qui facilite lentre du trocart optique. Nous commenons en antrolatral puis ralisons ensuite la voie
antromdiale aprs reprage intra-articulaire du trajet
laiguille. Une aiguille dvacuation deau est laisse, larrive
deau se faisant sur la chemise optique. Larticulation relche
va progressivement souvrir et le passage optique vers larrire
peut alors seffectuer, la mise en place dune voie postrolatrale
sous contrle endoarticulaire tant alors, si besoin, ralise.

Arthroscopie du coude
Linstallation est pour nous toujours en dcubitus latral sans
traction, le bras reposant sur un appui (Fig. 4). Aprs avoir trac
les repres osseux (Fig. 4), la voie dabord premire est pour
nous toujours postrieure (Fig. 4), dans le soft point entre
capitellum, tte radiale et olcrane (voie postrolatrale basse).
Linjection de liquide physiologique pralable par cette voie
permet de gonfler larticulation, facilitant lentre du trocart
optique. Une aiguille dvacuation deau est laisse en postrieur, larrive deau se faisant sur la chemise optique. Larticulation relche va progressivement souvrir et le passage optique
vers lavant pourra seffectuer. La voie dabord antrolatrale est
ralise aprs avoir gliss loptique dans la chambre antrieure
du coude, ce qui permet un contrle endoarticulaire. La voie
antromdiale est ensuite ralise de dedans en dehors. Il ny a
gnralement pas la place dintroduire des canules. Si besoin,
dautres voies postrieures sont ralises galement sous contrle
endoarticulaire.

Figure 1. Installation et voies dabord du genou.

A. Contre-appui latral.
B. Support sous la cuisse.
C. Voies dabord de dpart, irrigation sus-patellaire mdiale, optique latrale, instrumentale mdiale.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 2. Installation et voies dabord de la hanche.

A. Sur table orthopdique.
B. Repres. 1. Grand trochanter ; 2. pubis ; 3. pine iliaque antrosuprieure (EIAS) ; 4. zone antrolatrale ; 5. zone latrale.
C. Structures risque et zone de scurit. a. Zone de scurit : zone antrolatrale + moiti antrieure
de la zone latrale. 1. Pdicule fmoral ; 2. nerf crural ; 3. pine iliaque antrosuprieure (EIAS) ; 4. nerf
fmorocutan ; 5. artre circonflexe postrieure ; 6. nerf sciatique.

Arthroscopie de lpaule
Linstallation est faite en beach chair ou en position
intermdiaire semi-assis-latral (Fig. 5), notamment pour les
arthrolyses couples aux transferts tendineux dans la chirurgie
du plexus brachial obsttrical. Les voies dabord (Fig. 5) habituelles dpaule sont ralises en commenant par la voie
postrieure par le soft point entre muscles infraspinatus et teres
minor environ 1 cm sous langle postrolatral de lacromion de
manire viter les structures risque, nerf axillaire et artre
circonflexe postrieure vers le bas et nerf suprascapulaire et
artre scapulaire suprieure en haut. La situation de ce soft
point est cependant variable, notamment dans les squelles de
plexus brachial obsttrical. Une dysplasie de la glne, voire une
luxation postrieure de la tte modifient en effet ces repres.
Larrive deau est branche sur la chemise optique. Une voie
antrieure est ralise de dedans en dehors entre tendons du
long biceps et du sous-scapulaire et une canule de petit diamtre avec vacuation deau est place si la taille de lpaule le
permet. Sinon, une aiguille dvacuation est utilise. Linversion
des voies en peropratoire est possible. Les voies sous-acromiales
sont rarement utiles, la pathologie pdiatrique restant le plus
souvent limite larticulation glnohumrale.

Autres arthroscopies
Citons larthroscopie du poignet ou larthroscopie sousastragalienne dont les indications sont encore exceptionnelles
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

chez lenfant et qui est essentiellement vise diagnostique.

Elles requirent une instrumentation et une optique de petits
diamtres de lordre de 1,8 mm.
Lendoscopie du rachis nest pas dveloppe ici. Une thoracoscopie ou une rtropritonoscopie sont ralises essentiellement vise libratrice discale, en pralable une arthrodse
postrieure pour scoliose ou pour piphysiodse antrieure.
Lintervention est pratique en milieu gazeux. Le matriel
comprend gnralement une optique droite de 10 mm et des
instruments manuels de type gouge ou curette adapts
lendoscopie.

Indications
En reprenant les 185 cas darthroscopies ralises chez
lenfant et ladolescent dans notre service sur les 5 dernires
annes (2002 2006), larthroscopie du genou domine avec
76 % des indications, suivie du coude et de la cheville avec 8 %
des indications chacune, puis de la hanche et de lpaule avec
respectivement 5 et 3 % des indications. Les pathologies
retrouves dans les sries principales de la littrature sont
indiques dans le Tableau 1 [2-4].
Les pathologies principales peuvent tre schmatiquement
classes en quatre types.

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 3. Installation et voies dabord de la cheville.

A. Sur table normale, hanche et genou flchis, sans traction.
B. Repres latraux. 1. Tendons extenseur commun et pronier antrieur ; 2. nerf fibulaire superficiel ; 3. mallole latrale.
C. Repres mdiaux. 1. Tendon tibial antrieur ; 2. mallole mdiale.
D. Voies dabord de dpart, optique latrale, instrumentale mdiale.

Pathologie synoviale

Mcanique

Elle reprsente 11 % de nos indications darthroscopie,

principalement au genou (10 %).

Les chondromatoses sont rares et concernent ladolescent

sportif [9]. La prise en charge consiste en lablation des corps
trangers.

Inflammatoire

.1

Parmi les indications, nous insistons sur lintrt de larthroscopie dans les arthrites septiques. Un lavage abondant est ainsi
bien sr possible, mais surtout une visualisation parfaite de
larticulation. Des biopsies synoviales orientes sont ainsi
ralises, ce qui augmente les chances de mise en vidence dun
germe par le bactriologiste. Cela permet parfois galement de
redresser le diagnostic lors de lexamen anatomopathologique
vers une arthrite inflammatoire vraie [2, 5]. Si latteinte du genou
est la plus frquente, les autres articulations ne sont pas
pargnes et sont accessibles.
En cas de rhumatisme inflammatoire, larthroscopie est
rserve soit au diagnostic des formes atypiques, soit aux checs
du traitement mdical ou des infiltrations intra-articulaires. Il
sagit alors de raliser une synovectomie partielle ou totale selon
limportance de latteinte. Celle-ci se fait au mieux en combinant rsecteur motoris et sonde de vaporisation (Fig. 6). La
synovectomie est galement indique dans dautres situations
comme dans la synovite villonodulaire, les exceptionnels
hmangiomes intra-articulaires [6] ou dans larthropathie
hmophilique [7, 8], diminuant dans ce dernier cas significativement le risque dhmarthrose et donc le risque dvolution
arthrosique.

.2

.3

Des conflits intra-articulaires peuvent se rencontrer, par

exemple au bec olcranien [4] ou la cheville dans les suites
dune entorse. Lhypertrophie cicatricielle du plan capsulosynovial provoque alors un conflit douloureux lors de certains
mouvements. La mise en vidence par arthroscopie de ce conflit
par pincement de ce tissu hypertrophi dans linterligne
articulaire lors de manuvres dynamiques plaide en faveur de
sa responsabilit dans les douleurs. Une rgularisation de cette
zone est alors effectue (Fig. 7).
Le syndrome de la plica synoviale est parfois rendu
responsable dans la littrature [10] de gonalgie chez lenfant.
Il faut cependant insister sur la ncessit, pour retenir ce
diagnostic, de la mise en vidence pendant larthroscopie
dun pincement de cette plica qui est alors paissie entre
patella et trochle lors de manuvres dynamiques, ce qui
est, en fait, exceptionnel.

.4

Dautres tiologies comme un kyste du ligament crois

antrieur ou un nodule de lchancrure du genou, sexprimant
gnralement par une limitation de lextension du genou,
chappent parfois au bilan dimagerie. Larthroscopie a alors un
intrt diagnostique et thrapeutique majeur.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 4. Installation et voies dabord du coude.

A. En dcubitus latral, sans traction.
B. Repres. 1. Nerf ulnaire ; 2. pitrochle ; 3. capitellum ; 4. tte radiale ; 5. voie postrolatrale basse ; 6.
olcrane.
C. Voie dabord de dpart, optique postrieure.
D. Voies dabord antrieures de dpart, optique latrale, instrumentale mdiale.

Figure 5. Installation et voies dabord de lpaule.

A. Sur table normale, en position intermdiaire sans traction.
B. Aprs clampage.
C. Repres postrieurs. 1. Angle postrolatral de lacromion ; 2. soft point.

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44-006 Arthroscopie chez lenfant

Tableau 1.
Sries principales infantiles et pathologies rencontres.
Articulation et
srie
Genou
Srie de Deblock

[2]

110 cas

Hanche
Srie de Kocher

[3]

54 cas

Coude
Srie de Micheli

[4]

49 cas

Pathologies

Nombre
de cas

Arthrite septique ou inflammatoire

24

Lsion mniscale

18

Fracture ostochondrale

12

Ostochondrite (OCD)

Plica

Mnisque discode

Rupture du ligament crois antrieur

(LCA)

Fracture des pines

Pathologie labrale isole

30

Squelle de Legg-Perths-Calv ou de
luxation congnitale (dbridement
labral, chondroplastie ou ablation de
fragments)

16

Arthrite

OCD

27

Arthrolyse

Arthrite

Figure 6. Arthrite chronique juvnile. Synovectomie par rsecteur motoris (A, B) et par coagulation bipolaire (C, D).

Figure 7. Squelles dentorse de cheville avec conflit antrolatral et

fracture ostochondrale.
A, B.. Arthroscanner.
C. Conflit synovial latral (optique par voie antromdiale).
D. Fragment visualisable aprs avoir rclin la synoviale hypertrophie.
E. Ablation du fragment par voie antrolatrale.
F. Aspect final aprs rgularisation synoviale.

Pathologie ostochondrale
Traumatique
Les fractures ostochondrales et piphysaires articulaires (hors
fractures du massif des pines tibiales) reprsentent 12 % des
indications darthroscopie dans notre srie, essentiellement au
genou (5 %). Lassociation avec une luxation de rotule est
frquente [11]. Une fracture doit tre voque de principe devant
toute hmarthrose post-traumatique de lenfant, ou pour une
articulation profonde comme la hanche en cas dexcentration
sur le contrle radiographique aprs, par exemple, rduction
dune luxation traumatique. Bien sr, une atteinte ligamentaire
ou mniscale associe est possible et doit tre voque (Fig. 8).
Lanalyse radiographique doit tre soigneuse et complte au
besoin par un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM).
Larthroscopie permet alors de confirmer la lsion et, bien
souvent, den prciser le sige. La rparation est prfre, surtout
en cas de gros fragment ou de zone dimportance fonctionnelle.
Celle-ci fait appel des vis canules ou des broches, filetes
ou non selon la localisation et la taille du fragment (Fig. 9).
Dans le cas contraire, le fragment est t. Les lsions associes,
par exemple mniscales, sont bien sr traites.

.5

Les squelles de fractures peuvent galement justifier une

arthroscopie comme par exemple les cas de consolidation
vicieuse dune fracture actabulaire, o une abrasion peut tre
ralise, ou pour un dbridement dans lexceptionnelle chondrolyse post-traumatique.

Microtraumatique

.6

Lostochondrite dissquante est frquente, reprsentant 30 %

de nos indications darthroscopie. Elle est localise principalement au genou (19 %) puis la cheville (5 %) au coude (5 %)
et lpaule (1 %). Elle est favorise par lactivit sportive et la
croissance.
La prise en charge des ostochondrites du genou a t bien
codifie lors du symposium 2005 de la Socit franaise de
chirurgie orthopdique et traumatologique (Sofcot) [12] et nous
lextrapolons aux autres articulations. Elle consiste tout dabord
en un arrt sportif. En cas dabsence de cicatrisation radiographique et dabsence de signe de revascularisation lIRM, une
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 8. Fracture piphysaire tibiale.

A, B. Radiographies initiales.
C, D. Scanner propratoire.
E, F. Radiographies postopratoires.
G, H. Vues arthroscopiques (optique par voie latrale) de la fracture et de la
rupture mniscale latrale associes avant suture et ostosynthse.

.7

.8

arthroscopie forage est propose si le fragment est stable [12, 13].

Une fixation associe est justifie sil est instable. Le principe est
de favoriser la revascularisation de los sous-chondral, sige de
la lsion conduisant la consolidation du fragment. Des
perforations multiples sont ralises laide dune broche de
diamtre 1,2 1,5 mm travers le cartilage articulaire, en
regard de la lsion, vers los sous-chondral, en dpassant la zone
de sclrose qui circonscrit la lsion (Fig. 10). En fin dintervention, on doit observer un saignement de los sain sous-jacent
travers les orifices de perforation.

Pathologie des fibrocartilages

Congnitale

.10

Constitutionnelle

.9

Lexemple type est la maladie exostosante dont les localisations intra-articulaires actabulaires (3 % des cas de notre srie)
posent problme par lexcentration de la hanche et lvolution
vers larthrose quelles induisent. Labrasion arthroscopique [14]
vite ainsi de recourir une chirurgie ouverte avec luxation
coxofmorale non dnue de risque de ncrose.
Larthroscopie permet galement le dbridement de lsions
chondrales ou lablation de corps trangers dans certaines
indications particulires, notamment la hanche comme dans
les squelles de ncroses drpanocytaires, les ostochondrites
primitives ou entrant dans le cadre de dysplasies spondylopiphysaires (Fig. 11) [3].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

.11

Il sagit essentiellement des mnisques discodes qui reprsentent 8 % des indications darthroscopie dans notre service.
Le mode de rvlation est le plus souvent un ressaut souvent
nettement visualisable lexamen clinique et parfois mme
audible. Devant un mnisque discode symptomatique, nous
sommes en faveur de la prise en charge chirurgicale prcoce [15].
En effet, le dlai dvolution est corrl au risque de lsions
mniscales [15], ces lsions conduisant alors le plus souvent
une mniscectomie gnralement tendue dont le rle arthrogne est connu [16] . En revanche, un traitement prcoce
permet de traiter un mnisque le plus souvent non ls,
accessible alors une mniscoplastie sous arthroscopie.
Lexploration du mnisque latral se fait comme chez ladulte.
Une mniscoplastie centrifuge est ralise (Fig. 12), en alternant volontiers instruments manuels de type rongeur et
rsecteur motoris.
Le mnisque est en outre dspaissi au shaver. Une alternance
des voies dabord peut tre utile. Lintervention sarrte lorsque
les manuvres dynamiques ne mettent plus en vidence de
ressaut ou de conflit.

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 9. Fracture ostochondrale du condyle

latrale aprs luxation patellaire.
A, B. Radiographies propratoires, le fragment
est visualis de profil (B) entre la patella et lchancrure fmorale.
C, D. Radiographies postopratoires.

Figure 10. Ostochondrite du capitellum ou maladie de Panner.

A, B. Scanner propratoire.
C. Vue endoarticulaire (optique par voie antromdiale).
D. Palpation de la lsion par la voie antrolatrale.
E, F. Perforation transchondrale par broche de diamtre 1,2 mm par voie antrolatrale.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 11.
(C, D, E, F).

Dysplasie spondylopiphysaire. Radiographie du bassin (A) et du rachis (B). Aspect endoarticulaire du clapet chondral avant rsection

Figure 12. Mnisque discode latral.

A, B. Imagerie par rsonance magntique (IRM) propratoire de face (A) et profil (B).
C. Aspect endoarticulaire initial.
D, E. En cours de mniscoplastie.
F. En fin de procdure (optique par voie latrale).

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 13. Fracture du massif des pines tibiales.

A, B. Radiographies propratoires.
C, D. Radioscopies peropratoires lors du vissage par vis canule.
E, F. Radiographies postopratoires.

Acquise

.12

Nous retrouvons bien sr les lsions mniscales parfois

rvles par un kyste mniscal. Leur prise en charge est similaire
celle de ladulte, la rparation tant la rgle. Elles restent
cependant probablement souvent ngliges et doivent tre
voques galement devant une fracture ostochondrale,
notamment tibiale proximale (Fig. 8).
Les lsions du bourrelet actabulaire (3 % des cas), aigus lors
dun traumatisme sportif [17] ou chroniques par conflit comme
par exemple dans les squelles dpiphysiolyse ou de maladie de
Legg-Perths-Calv sont le plus souvent rgularises. Dans ces
squelles dpiphysiolyse, une abrasion arthroscopique de la
saillie cervicale est associe, pour limiter ou supprimer le
contact avec le cartilage actabulaire.
Linstabilit glnohumrale nest pas exceptionnelle chez
lenfant, mais les lsions du complexe labroligamentaire sont
finalement souvent minimes, linstabilit volontaire primant. Le
recours une technique de type Bankart arthroscopique est
ainsi rare et sans spcificit par rapport ladulte.

.13

.14

.15

Pathologie tendinoligamentaire
et quivalents
Traumatique
.16

Il sagit au genou des ruptures des ligaments croiss et

principalement du ligament crois antrieur. Elles ne sont pas
exceptionnelles et mritent dtre prises en charge avant la fin
de croissance pour ne pas entamer le capital mniscal. Si une
rupture au plancher ou au plafond lorsquelle emmne une

10

pastille osseuse est suturable, surtout chez le plus jeune [18], une
ligamentoplastie est, dans les autres cas, le plus souvent
indique. Une technique arthroscopique pargnant les deux
physes de type Anderson aux ischiojambiers [19] peut tre
propose en alternative la chirurgie ouverte qui est cependant
encore la plus rpandue en pratique pdiatrique. Les trajets
piphysaires sont raliss sous contrle arthroscopique et
fluoroscopique, permettant un placement optimal par rapport
aux zones de croissance.
Les fractures du massif des pines tibiales sont probablement plus frquentes (9 % des indications de notre srie).
Diffrentes techniques de fixations peuvent tre proposes,
par vis [20] (Fig. 13), par broches bute rglable (Fig. 14) ou par
laage [21, 22].
Le choix de la technique repose sur la taille du fragment,
lge de lenfant ou lhabitude du chirurgien. Une incarcration
mniscale retrouve dans un cas sur deux [23] est rechercher
(Fig. 15). Quelle que soit la technique utilise, le problme
encore dbattu est celui de la laxit rsiduelle postopratoire
sans cependant relle consquence clinique [24] qui fait parfois
proposer une retension ligamentaire par abaissement de son
insertion distale.
lpaule, si des lsions de la coiffe des rotateurs sont
dcrites chez ladolescent sportif (sports de lancer ou darm)
elles sont rares et les techniques de suture de type adulte
gnralement sur ancres sont accessibles.
Plus spcifique est larthrolyse antrieure arthroscopique de
lpaule, dans les squelles de paralysie obsttricale du plexus
brachial (2 % de notre srie) (Fig. 16).
Elle permet de restaurer une mobilit passive, le centrage
glnohumral, et peut tre couple au transfert du tendon du
grand dorsal sans changer linstallation. Lintroduction du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 14. Fracture du massif des pines tibiales.

A, B. Radiographies propratoires.
C. Radioscopie peropratoire lors du brochage par
broche bute rglable (Fixano). La broche de
diamtre 1,8 mm est filete son extrmit et la
bute est place et verrouille sur la broche
environ 30 mm de lextrmit avant introduction
intra-articulaire.
D, E. Radiographies postopratoires, la broche est
sectionne en sous-cutan et sera te 6 semaines.

de lespace fmoropatellaire latral aprs section. En cas

dinstabilit fmoropatellaire, lindication peut tre galement
retenue, notamment en cas de subluxations et en labsence
danomalie franche de la tubrosit tibiale antrieure-gorge
trochlenne (TAGT).
Nous en rapprochons la prise en charge des patella bipartita
symptomatiques, propose par Adachi [26] par libration des
insertions patellaire du vaste latral.

Autres indications
Figure 15.
A, B. Incarcration mniscale mdiale associe une fracture du massif
des pines tibiales (optique par voie latrale).

trocart optique par voie postrieure peut tre rendue difficile par
la dysplasie glnodienne ou la subluxation postrieure.
Larthrolyse se fait par la voie antrieure laide dun crochet
coagulateur type VAPR (Mitek) et ncessite la section des
ligaments glnohumraux moyen et infrieur, ainsi que du
tendon du muscle infrascapularis. Chez lenfant plus g, la
section peut stendre jusqu lintervalle des rotateurs [25].

Non traumatique

.17

Les syndromes fmoropatellaires douloureux sont frquents

lors de la croissance et notamment dans la phase pubertaire, par
la conjonction de la croissance, des modifications hormonales
et de la rtraction ligamentaire, notamment de laileron
patellaire latral. Certes, la prise en charge par kinsithrapie
doit tre privilgie, mais, en cas dchec, il peut tre propos
une section de laileron patellaire latral. La technique arthroscopique, qui reprsente 10 % de nos indications darthroscopie,
est trs bien tolre chez lenfant.
Elle permet une exploration plus complte de larticulation
que par arthrotomie et objective parfaitement laugmentation
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La chirurgie conventionnelle aide par lutilisation dun

arthroscope nest pas dveloppe ici. Il sagit par exemple de la
rsection de ponts dpiphysiodse [27] ou de la visualisation de
kystes osseux. Loptique peut galement tre utilise pour
faciliter la vision en cas dabord chirurgical volontairement
limit comme par exemple lors dune rduction chirurgicale de
luxation congnitale de hanche [28] ou dun abord du coude [29].

Conclusion
Les indications darthroscopie chez lenfant augmentent,
grce notamment lamlioration du matriel. Si certaines en
sont encore au stade de dbut comme larthrolyse dpaule dans
les squelles de paralysie obsttricales du plexus brachial,
dautres sont maintenant bien codifies et de pratique courante,
comme par exemple la mniscoplastie pour mnisque discode,
la fixation de fractures dpines tibiale ou le forage transchondral dostochondrite.
La pratique de larthroscopie chez lenfant ne prsente pas de
risque spcifique particulier sous rserve de respecter certaines
conditions concernant linstallation, les voies dabord ou le
matriel.

11

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 16. Squelles de paralysie obsttricale du plexus brachial. Exploration endoarticulaire (optique par voie postrieure), avec
(A) ligament glnohumral suprieur, (B)
tendon subscapularis, (C) ligaments glnohumraux moyen (LGHM) et infrieur
(LGHI). Arthrolyse antrieure dpaule par
crochet coagulateur introduit par voie antrieure avec (D) section du LGHM, (E) section
du LGHI et (F) section du tendon subscapularis.

[6]

Points essentiels

Principes de base de larthroscopie pdiatrique

1. Linstallation doit tre simple.
Elle est alors facilement reproductible et adapte aux
diffrents gabarits de patients.
2. Les zones de croissance doivent tre respectes.
Les voies dabord transphysaires sont dangereuses et
inutiles chez lenfant.
Le passage dimplants doit pargner les physes ou tre
adapt leur tolrance (petit diamtre).
La traction des membres, part la hanche, nest jamais
ncessaire.
Les manuvres de stress afin de dcoapter larticulation
devront tre rflchies et modres.
La dcoaptation articulaire est favorise par un
relchement optimal du patient et par laugmentation de
la pression intra-articulaire contrle par pompe.
3. Le matriel doit tre adapt la taille de larticulation.
Il faut disposer au minimum de deux diamtres doptique,
un de type adulte (4 mm) et un plus petit (2,4 mm par
exemple).
La gamme de matriel manuel ou motoris doit tre large
(diamtres habituellement compris entre 2 et 5 mm).

[7]

[8]

[9]
[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

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Pour en savoir plus

Socit franaise darthroscopie. Arthroscopie. Paris: Elsevier; 1999.
Chow JCY. Advance Arthroscopy. New York: Springer; 2001.

P. Gicquel, Praticien hospitalier (Philippe.Gicquel@chru-strasbourg.fr).

Service de chirurgie infantile, Hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gicquel P. Arthroscopie chez lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-006, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Autovaluations

13

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-003]

Biomatriaux orthopdiques

R Nizard : Ancien chef de clinique-assistant

P Bizot : Chef de clinique-assistant
L Sedel : Professeur des Universits, praticien hospitalier
Laboratoire de recherches orthopdiques (URACNRS 1432), hpital Saint-Louis, 1, avenue ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10 France
L Kerboull : Professeur hospitalo-universitaire
Chirurgie orthotraumatologique, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris
cedex 14 France

Rsum
Utiliss quotidiennement en chirurgie orthopdique et traumatologique, les biomatriaux
posent des problmes de scurit, d'efficacit et de cots. On estime 1,6 million le
nombre d'individus porteurs d'un implant orthopdique en France et environ 4 milliards
de francs la dpense reprsente par ces produits en 1992. Il s'agit donc d'un vritable
problme de sant publique.
Il est possible pour le chirurgien de les implanter sans se proccuper de leur nature
chimique, de leur procd d'laboration, de leur mode de dgradation, de leur usure ou
des consquences long terme de leur vieillissement ; mais, puisqu'il a habituellement le
choix de ces matriaux, la responsabilit des consquences de leur introduction lui
incombe en grande partie. Il parat donc utile qu'il soit inform des aspects techniques,
biologiques ou rglementaires les concernant.
C'est notre volont ici de donner de faon concise un aperu des consquences, de
l'introduction d'un biomatriau dans l'organisme, et des consquences sur le matriau de
son introduction. Ces connaissances sont parcellaires et font appel des notions
pluridisciplinaires qui rendent leur expos parfois difficile. Puis, nous dvelopperons les
aspects rglementaires avant d'aborder une tude plus analytique des diffrentes classes
de matriaux.
1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Haut de page

G N RALIT S

Dfinitions

[93]

Selon la confrence de consensus de Chester (1991) est considr comme

biomatriau tout matriau qui interagit avec les systmes biologiques pour
valuer, traiter, renforcer ou remplacer un tissu, organe ou une fonction de
l'organisme. Cette dfinition appelle les commentaires suivants : le biomatriau
n'tant pas un mdicament, il n'est pas soumis aux mmes exigences
administratives, il doit cependant s'intgrer dans une procdure d'autorisation de
mise sur le march (AMM) qui l'heure des procdures communautaires
europennes implique le marquage CEE. La notion d'utilisation temporaire
permet d'intgrer sous une mme dfinition des lments prothtiques dont
l'ambition est d'tre implants le plus longtemps possible et des membranes
d'hmodialyse en contact avec le sang pendant quelques heures.
La biocompatibilit comprend l'ensemble des phnomnes mis en jeu dans un
environnement physiologique tel que le matriau ne soit pas toxique pour
l'organisme et que l'organisme ne dgrade pas le matriau.
La biofonctionnalit apprcie l'adquation entre un biomatriau et son utilisation
clinique. Par exemple, un matriau peut tre trs bien tolr sous forme massive,
mais son utilisation comme surface de frottement produit des particules de petite
taille dont la tolrance est diffrente.

Rponse tissulaire locale

Ce chapitre tudiera la rponse du tissu vivant l'agression que reprsente
l'introduction d'un matriau tranger dans l'organisme. Cette rponse est
initialement non spcifique correspondant la raction inflammatoire, puis plus
spcifique au matriau et l'implant. Nous tudierons la rponse en tissu mou,
mais aussi la rponse osseuse.

Ractions l'interface
Aspects initiaux
L'introduction d'un biomatriau dans un tissu est traumatisante. Elle provoque
une rupture vasculaire qui met en contact le matriau avec le sang, le srum ou
les liquides extracellulaires. Le fluide entrant en contact contient des ions, des
protines dont des glycoprotines qui vont s'adsorber en quelques secondes la
surface du matriau. Ainsi, quelques secondes aprs son introduction le matriau
n'est plus en contact direct avec le tissu vivant que par l'intermdiaire d'une
couche (probablement monocouche) protique. Un grand nombre de travaux,
dont la majorit a t ralise in vitro, a t publi rcemment sur ce phnomne
d'adsorption protique qui semble maints gards fondamental.
De nombreux lments manquent encore la comprhension de cette tape,
mais quelques points apparaissent importants.
Il s'agit d'un phnomne dynamique o la quantit de protines
adsorbes augmente avec le temps et la concentration : cette quantit
augmente jusqu'au moment o une monocouche uniforme est en place. Les
protines ayant des proprits adhsives les plus importantes sont la
fibronectine, la vitronectine, l'adhsine. La couche protique une fois forme
n'est pas statique et des changes permanents existent entre la surface et le
milieu faisant voluer dans le temps la couche protique en contact avec le
milieu tissulaire.
La couche protique est variable en fonction du matriau. Hormis la

composition chimique, les caractristiques de la surface telles que la

microgomtrie, les proprits lectriques, l'nergie de surface ou la
mouillabilit jouent un rle.
Ainsi, la raction cellulaire l'implantation d'un matriau peut tre
analyse comme une raction de la cellule vis--vis des protines adsorbes
la surface du matriau, la cellule n'tant jamais en contact direct avec celui-ci.
La qualit, la quantit relative de certaines protines dtermineraient alors la
rponse cellulaire.

Effets de l'environnement sur le matriau

Le milieu biologique constitue un milieu agressif pour les biomatriaux. Les
mtaux corrodent, les polymres se dgradent et les cramiques vieillissent. Les
mcanismes impliqus sont multiples : la dpolymrisation, l'hydrolyse, la
dgradation oxydative, le relargage d'additifs, de polymres, l'oxydation des
mtaux, le vieillissement ou la dissolution des cramiques.
Cet effet du milieu sur le matriau peut avoir deux types de consquences.
Consquences sur le matriau : le milieu biologique peut modifier le
matriau jusqu' le rendre inapte la fonction pour laquelle il a t mis en
place. Ainsi, la corrosion d'un mtal peut tre l'origine d'une fragilisation et
d'une rupture de l'implant. De mme, un polymre peut voir ses qualits
mcaniques altres par une dpolymrisation partielle, par une hydrolyse
partielle, ou par une absorption lipidique (silicone).
Consquences sur le tissu : les phnomnes de dgradation conduisant au
relargage de constituants du matriau, ceux-ci peuvent entraner des
ractions d'intolrance : ainsi la corrosion peut aboutir au passage dans le
tissu biologique d'ions toxiques (Ni), ou certains additifs ncessaires la
fabrication d'un polymre peuvent se retrouver librs dans le milieu et tre
alors sous forme libre toxique pour le tissu. De mme, un relargage sous
forme particulaire (par exemple : polythylne) peut entraner des raction
nfastes alors que la forme massive du mme matriau est bien tolre.
Un produit devra donc bien sr tre test sous forme massive, mais ses produits
de dgradation (particules, additifs, etc.) doivent faire galement l'objet de
l'analyse de biocompatibilit.

Raction plus long terme

Il est plus ais pour la clart de l'expos d'tudier dans un premier temps les
processus normaux de cicatrisation puis dans un deuxime temps d'observer
comment la prsence d'un implant modifie ces processus de cicatrisation.

Processus normaux de cicatrisation

La rponse une agression tissulaire est uniforme quelle que soit la nature
physique, chimique, ou microbiologique de l'agent agresseur. Elle consiste
d'abord assurer l'hmostase, puis suit une phase d'limination de l'agent
agresseur (quand il existe) et des tissus morts, enfin, une phase de rparation
tissulaire cherchant au mieux une restitutio ad integrum du tissu originel et au
pire une cicatrice fibreuse. Cet enchanement s'appelle la rponse inflammatoire.
La rupture vasculaire provoque une activation des cellules endothliales et des
plaquettes. Ces cellules librent alors des facteurs vasoactifs qui favorisent la
vasodilatation locale et la permabilit capillaire ; ainsi est form un exsudat
inflammatoire riche en protines (protines de la coagulation et composants du
complment). Il y a amplification de la raction par l'intermdiaire des
diffrentes protines libres qui favorisent la phase cellulaire. Initialement, les
polynuclaires neutrophiles attirs par les facteurs chimiotactiques pntrent en
nombre par diapdse dans le tissu irrit. Rapidement interviennent les
monocytes qui devenant tissulaires s'appellent les macrophages (fig 1). Selon

que l'agresseur est immunogne ou pas, les cellules recrutes sont soit les
cellules du systme lymphoplasmocytaire, soit des cellules pouvoir
phagocytaire.
La dtersion du site receveur se fait par phagocytose et par une activit
enzymatique lysosomiale. Ces deux moyens de dtersion font intervenir
principalement le macrophage et les cellules gantes. Le macrophage jouerait un
rle fondamental de rgulateur de la rponse tissulaire par l'intermdiaire des
quelque 200 substances qu'il est capable de synthtiser ; parmi les plus tudies,
il faut citer l'interleukine 1 qui joue un rle de rgulation de l'activit du
fibroblaste et de contrle de la synthse du collagne, le TGF ( transforming
growth factor ) qui joue un rle dans l'angiogense, le TNF ( tumor necrosis
factor ), le FAF ( fibroblast activating factor ).
Dans le meilleur des cas o l'agent agresseur a pu tre limin et selon la nature
du tissu dans lequel se produit le phnomne, on aboutit plus ou moins
rapidement la formation d'une cicatrice fibreuse o les fibroblastes et les
fibrocytes sont les cellules prdominantes. Le collagne synthtis par ces
cellules forme la matrice extracellulaire.

Cicatrisation en prsence d'un implant

Les phnomnes observs lors de l'tape initiale sont superposables ce qui a
t expos prcdemment.
Ultrieurement lorsqu'il s'agit d'un implant ne crant pas les conditions d'une
irritation permanente (par exemple un implant massif de cramique inerte), les
phnomnes de la cicatrisation normale se produisent comme si l'implant n'tait
pas prsent, il sert simplement de barrire la progression de la
novascularisation et la progression de la cicatrice fibreuse. A terme, il se
trouvera entour d'une fine cicatrice fibreuse appele membrane d'encapsulation
(fig 2). En aucun cas cette membrane ne peut tre interprte comme un signe
d'incorporation.
Si l'implant n'est pas totalement inerte, le processus de cicatrisation est diffr
dans le temps. Il se produit une inflammation chronique caractrise par la
prsence prolonge de cellules macrophagiques et de cellules gantes. A terme,
la capsule entourant alors l'implant est plus paisse et plus riche en cellules, la
persistance de l'irritation - par l'intermdiaire des produits synthtiss par le
macrophage -, agissant alors comme un stimulus de production de fibroblastes.
L'implant peut rester agressif soit par des facteurs mcaniques (comme
l'abrasion du tissu par l'implant), soit par des facteurs chimiques (comme le
relargage d'ions toxiques dans le cas des mtaux ou de produits additifs dans le
cas des polymres) soit pour d'autres raisons encore mal connues. Au maximum,
il existe des destructions cellulaires, tissulaire et une inflammation permanente :
c'est la pseudomembrane. Autour de cette raction intense se forme une
membrane collagnique paisse trs riche en fibroblastes.
Au terme de cet expos deux remarques peuvent tre faites :
l'interaction entre un matriau initialement agressif et le tissu o il est
implant est un phnomne d'irritation autoentretenu ayant une tendance
spontane l'aggravation. En effet, une fois la raction inflammatoire initie,
il y a libration au contact de l'implant de toute une srie de produits
(enzymes protolytiques, radicaux libres, peroxydes...) qui sont susceptibles
de dgrader encore davantage le matriau, les lments de dgradation
librs dans le milieu entretiennent leur tour la persistance d'une
inflammation. Ainsi est cre un cercle vicieux que seule l'ablation de l'implant
peut rompre ;
le contrle de la qualit de la rponse tissulaire (type cellulaire, type de
collagne...) et de la quantit de tissu d'interface est mal connu. On peut
imaginer que la connaissance prcise de l'action des substances antiinflammatoires et des facteurs de croissance permettront de mieux contrler
la rponse tissulaire.

Cas particulier de la rponse osseuse

Dans ce cas la cicatrisation aboutit la formation d'un cal osseux. Ceci se produit
par activation des cellules souches osseuses. Il y a souvent passage par une
phase cartilagineuse ou fibrocartilagineuse. Aprs cette premire phase de
repousse osseuse au contact du biomatriau ou l'intrieur d'anfractuosits, le
remodelage osseux en fonction des contraintes mcaniques locales viendra
modifier la texture et l'orientation de l'os avoisinant (fig 3). L'environnement
mcanique constitue un lment dterminant de la rponse et deux lments
jouent alors un rle essentiel : l'un est la mobilit relative de l'implant par
rapport au tissu osseux, le deuxime est reprsent par les caractristiques
mcaniques du matriau et de l'implant. L'ostoclaste, qui oriente la rsorption
de l'os, a une importance toute particulire dans ce processus par l'intermdiaire
du BMU ( basic multicellular unit ) qui constitue l'unit fonctionnelle de
remodelage. Il existe des substances comme l'hydroxyapatite, le phosphate
tricalcique, ou les bioverres susceptibles de jouer un rle ostoconducteur c'est-dire de diriger et acclrer la repousse osseuse. D'autres substances comme
les facteurs de croissance joueraient un rle osto-inducteur.

Rponse gnrale
La raction un produit implant n'est pas seulement locale. Les produits
solubles, les particules phagocytes sont transportes via le systme
lymphatique ou le systme sanguin dans tout l'organisme. Ainsi, des particules
de polythylne ou de carbone sont retrouves au contact des implants, mais
galement dans les ganglions drainant le site implant, dans le foie, la rate ou les
poumons.
La rponse gnrale peut aussi tre due une raction gnrale de l'organisme
un matriau : l'exemple le plus typique est reprsent par la rponse immunitaire
o des ractions d'hypersensibilit mdies par les lymphocytes, les
plasmocytes, la formation d'anticorps (de type IgE en particulier) entranent des
consquences gnrales. Certains polymres sont galement susceptibles
d'activer la voie alterne du complment.

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EVALUATION PR CLINIQUE DE LA BIOCOMPATIBILIT

Evaluer la biocompatibilit c'est assurer la tolrance et la biofonctionnalit du
produit. Il faudra donc valuer respectivement le retentissement local et gnral
de la mise en place du matriau dans l'organisme, mais aussi le retentissement
de l'organisme sur le matriau. La biocompatibilit n'ayant pas de dfinition
absolue, il faut, pour qu'un nouveau matriau soit correctement valu, le
comparer des tmoins dont la compatibilit ou l'intolrance sont connues, il
s'agit de matriaux dits de rfrence (ou contrles) : en orthopdie ces
matriaux de rfrence peuvent tre le polythylne, les mtaux purs, la
cramique d'alumine. Les caractristiques prcises propres l'implant utilis
comme rfrence (gomtrie, tat de surface...) doivent tre galement connus.

Mthodes d'tude de la biocompatibilit

Elles font appel tout d'abord une tape de caractrisation permettant de
connatre les caractristiques intrinsques du matriau, puis une tape
d'valuation qui utilisent des techniques trs diffrentes : histologie, biochimie,
science des matriaux...

Evaluation physicochimique du matriau

Avant d'implanter un produit, il est ncessaire de le caractriser. C'est la
premire tape qui conditionne les suivantes.
Les caractristiques du matriau sous forme massive sont :
la composition chimique y compris les adjuvants ncessaires la
fabrication, et les impurets ;
les proprits physiques incluant souvent dans ce chapitre les
caractristiques mcaniques. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un matriau
utilisable en frottement, des tests sur simulateurs de frottement (pion-disque
ou disque-disque) ou sur simulateur articulaire sont ncessaires. De cette
faon, on peut mesurer les dbris librs, le coefficient de frottement et les
lments de dgradation du produit aprs plusieurs millions de cycles.
Les proprits de surface incluent en un terme gnral des lments comme la
chimie de la surface, les proprits lectriques de la surface et la structure de la
surface. Pour connatre les caractristiques chimiques de la surface des
techniques comme la spectroscopie infrarouge ou la mesure de l'angle de contact
sont ralises. La structure de la surface peut tre connue par une tude au
microscope lectronique balayage, la rugosit peut tre calcule, enfin des
mesures du potentiel de surface et du potentiel zta valuent une partie des
proprits lectriques.

Evaluation du retentissement du matriau sur l'organisme

Evaluation du retentissement gnral : carcinognicit, immunognicit
Carcinognicit

[55]

Des observations de tumeur au contact de matriau polymrique et de mtaux

ont t rapportes dans la littrature aussi bien sur les animaux que sur les
humains ; les premires publications datent des annes 1940. La relation de
cause effet entre la prsence du matriau et le dveloppement de la tumeur est
difficile mettre en vidence. Dans les tudes exprimentales sur le rat en
gnral, il est apparu que pour le dveloppement d'une tumeur l'implant devait
avoir une taille minimale de 5 mm 5 mm, qu'il devait tre lisse, et qu'il devait
rester en place un minimum de 6 mois [64].
L'valuation du risque mutagne et carcinogne se fait in vivo et in vitro.
In vitro, on utilise le classique test d'Ames sur des Escherichiae coli dont
un des caractre a dj subi une mutation ; le taux de mutation reverse en
prsence et en l'absence du matriau indique le pouvoir mutagne [1].
In vivo, une valuation sur le rat est ralise. L'exprimentation doit
durer au minimum 2 ans, elle inclut trois groupes avec un nombre suffisant
d'animaux pour permettre une valuation statistique correcte. Un groupe
reoit le matriau tester, un autre un matriau tmoin dont la bonne
tolrance est connue, enfin un groupe est opr sans implantation de matriel.
Le taux de tumeur indique le caractre plus ou moins carcinogne du matriau
par rapport au matriau tmoin et par rapport au taux spontan de tumeurs
(groupe sans matriau).
L'extrapolation des rsultats en pathologie humaine reste discute et discutable.

Immunognicit

[59]

d'un biomatriau peut tre valu in vitro et in vivo.

In vitro, des tests sur le plasma ou le srum comme un test
d'agglutination, de prcipitation, ou d'activation du complment permettent
d'tudier la rponse humorale. La rponse cellulaire peut tre tudie par test
de transformation des lymphocytes ou un test d'inhibition de la migration des
macrophages.
In vivo, un test de raction cutane utilisant le plus souvent les produits
de dgradation du matriau est ralis.

Evaluation du retentissement local

Il s'agit sans aucun doute d'une partie essentielle de l'valuation.

In vitro

[70]

La complexit de la mise en oeuvre, le cot, et la complexit mme du modle

animal qui ralise un milieu biologique complexe font prfrer les mthodes in
vitro aux mthodes in vivo pour une premire approche ou screening des
matriaux. Il est par ce biais possible d'valuer rapidement et moindre cot un
nombre important de matriaux et de choisir de la sorte le moins toxique.
Ainsi les cultures cellulaires de mammifres sont connues et utilises dans le
domaine depuis plus de 20 ans. Initialement, la viabilit cellulaire tait seule
tudie, plus rcemment des tudes fonctionnelles qui analysent l'inhibition de la
croissance cellulaire, plus rcemment encore des cultures cellulaires
organotypiques permettent de rendre le modle un peu moins schmatique [82].
Les mthodes morphologiques peuvent se sparer en deux principales : celles
reposant sur la diffusion ou la migration d'lments du matriau dans la culture
cellulaire (essai de contact direct, essai de diffusion dans l'agar) et les mthodes
cultivant les cellules dans un milieu o un extrait du matriau a t plac. Des
colorations vitales sont ensuite appliques et la cytotoxicit est ainsi mesure.
Un des cueils de ce type d'valuation est la difficult de reproductibilit d'un
laboratoire l'autre.

In vivo
L'implantation animale reste encore une tape oblige de l'apprciation d'un
matriau. De faon gnrale, il faut insister sur le fait que les mthodes
qualitatives ne sont plus de mise. Les mthodes semi-quantitatives deviennent
obsoltes mme si elles demeurent encore un lment de normalisation. Seules
les mthodes quantitatives doivent tre utilises.

En tissu mou
L'valuation quantitative de la rponse tissulaire en tissu mou peut se faire par
des mthodes morphologiques histologiques, et/ou par des mthodes
fonctionnelles. L'implantation animale se fait prfrentiellement dans le muscle
(muscles paravertbraux, quadriceps), le tissu cellulaire sous-cutan est moins
souvent utilis comme site rcepteur.
La quantification histologique repose classiquement sur la mesure de
l'paisseur de la membrane d'encapsulation [53]. Dans une tude publie par
notre quipe une valuation plus fine a t propose. Elle repose sur la
quantification de chaque type cellulaire et de leur localisation par rapport la
surface de l'implant. Il a t observ grce ces mthodes que les cellules
n'taient pas distribues au hasard dans la membrane mais qu'elles
rpondaient une distribution statistique d'un type particulier : la loi de
Weibull. Schmatiquement, le nombre de cellules quel qu'en soit le type crot
rapidement partir de l'interface pour diminuer de faon progressive ensuite ;

la courbe est donc en forme de cloche asymtrique. Les paramtres de

distribution de la loi de Weibull permettent de dcrire une partie de la rponse
tissulaire [14].
L'valuation fonctionnelle repose sur la modification de la quantification
des enzymes produites lors de la rponse tissulaire. Des colorations
spcifiques des enzymes sont utilises et la quantification est ralise par
analyse d'image [73]. La signification des diffrentes enzymes tudies est
indique dans le tableau I.
D'autres techniques sont en dveloppement comme le marquage par des
anticorps spcifiques qui permettent de marquer soit des types cellulaires
particuliers (macrophages, lymphocytes...) soit des protines particulires. La
quantification se fait ensuite par des techniques d'analyse d'image.

En tissu osseux
La fonction de support du tissu osseux impose aux matriaux qui sont
susceptibles de s'y substituer temporairement ou dfinitivement des contraintes
en partie diffrentes de celles qui ont t voques prcdemment. Le problme
particulier de la repousse osseuse dans un matriau est spcifique. Les
valuations dans ce cadre comprennent donc des tudes mcaniques et des
tudes histologiques.
Les paramtres mcaniques sont par exemple : la tenue en cisaillement
d'un implant dans de l'os (cortical ou spongieux), il s'agit des push-out ou
pull-out tests , les modifications des caractristiques de l'os peuvent tre
values par les mthodes mcaniques classiques (cf Biomcanique du
traitement des fractures) ou par des mthodes plus fines prenant en compte le
caractre anisotropique de l'os (microscopie acoustique). Enfin des modles
mathmatiques tels que les mthodes par lments finis constituent des outils
souvent utiles, si le modle est bien conu.
Les tudes morphologiques intgrent les apprciations de la repousse
l'aide de microradiographies et/ou l'aide de techniques histologiques (en ne
dcalcifiant pas l'os). On value ainsi le taux de repousse osseuse au contact
d'un matriau ou dans les anfractuosits d'un matriau poreux. Les mthodes
d'analyse d'image permettent de quantifier ces phnomnes.

Evaluation du retentissement de l'organisme sur le matriau

Un matriau mis dans un environnement biologique se dgrade, il s'agit de
corrosion pour les matriaux mtalliques ou polymriques. Les matriaux
cramiques et polymriques sont susceptibles de relarguer des produits
dtachables (comme les additifs ncessaires la fabrication des polymres, ou
les impurets contenues dans les cramiques). Il faut donc tendre l'tude
prcdemment voque aux produits de dgradation qui par eux-mmes sont
susceptibles de dclencher des effets indsirables.

Facteurs exprimentaux influenant la rponse tissulaire

Le matriau constitutif de l'implant n'est pas le seul facteur susceptible
d'influencer la rponse tissulaire locale.
Parmi les facteurs lis l'implant, on peut citer sa prsentation sous forme
particulaire ou sous forme massive, ses caractristiques gomtriques qui jouent
un rle important dans cette rponse. Ainsi des implants en forme d'toile
entranent une scrtion phosphatase acide plus importante que des implants
cylindriques, des implants ne variant que par le diamtre provoquent la
formation d'une membrane d'interposition d'paisseur croissante avec le
diamtre. Les conditions mcaniques dans lesquelles sont places un implant
provoquent des ractions diffrentes, dans un os la partie de l'implant plac dans
une zone de traction voit du tissu fibreux s'apposer, dans une zone en
compression le tissu osseux vient directement au contact de l'implant. Enfin le
choix de l'animal d'exprimentation est important, comme l'ont montr Christel

et Meunier : les rponses d'animaux aussi proches que le lapin et le rat sont
diffrentes pour un mme matriau .
En conclusion, le choix des caractristiques de l'implant, de l'animal
d'exprimentation, du site d'implantation, de la mthode d'analyse, de la rponse
tissulaire sont des lments analyser lors de l'laboration d'un protocole tout
aussi important que les matriaux valuer.

Evaluation en service des matriaux

L'tude des matriaux ne s'arrte certainement pas l'aspect recherche , et
une fois connu le matriau lui-mme, une valuation sous sa forme dfinitive
d'implant (prothse, ostosynthse) est indispensable. Elle sera au mieux
prospective et randomise permettant une comparaison ce qui existe dj et
dont les avantages et inconvnients sont connus. Des critres cliniques et
radiologiques au mieux quantitatifs permettent l'valuation. Dans le cadre
d'tude des prothses articulaires, les analyses en terme de survie sont devenues
la rgle. Elles permettent malgr des donnes censures (dcs, perdus de vue)
de comptabiliser le pourcentage d'implants encore en place. Comme dans toute
tude statistique, la mesure de l'cart-type est indispensable [11].
L'analyse des implants retirs fait partie galement de l'arsenal d'valuation. Elle
constitue une source d'information essentielle quoique retarde.

Cadre lgal
Les diffrentes lgislations ont depuis quelques annes encadr les essais
ncessaires pour apprcier la biocompatibilit de biomatriaux orthopdiques.
Les organismes normalisateurs sont aux Etats-Unis l' American Society for
Testing Materials (ASTM), sur le plan international l' International Standard
Organization (ISO), et en France l'Association Franaise de Normalisation
(AFNOR).

Normes
Les normes paraissent rgulirement dans le domaine depuis 10 ans. Elles
reprsentent le minimum requis pour s'intgrer dans un cadre lgal. Elles
comprennent les dfinitions, les procdures d'extraction, les procdures d'essais
biologique et mcaniques, elles peuvent aussi concerner les caractristiques pour
qu'un matriau puisse tre utilis comme biomatriau.
Il est impossible dans le cadre de ce document d'tre exhaustif, aussi nous
donnerons quelques exemples qui nous paraissent importants.
Le fascicule de documentation AFNOR S 90-700 propose une classification
des matriaux et dispositifs mdicaux implantables. Les biomatriaux
orthopdiques font partie du groupe III (matriaux en contact avec les tissus
pendant un temps compris entre 6 heures et 30 jours) et du groupe IV
(matriaux en contact avec les tissus plus de 30 jours). Cette norme fixe le
choix des essais ncessaires l'valuation de la biocompatibilit des
matriaux et dispositifs mdicaux en fonction de la dure de contact.
La norme NF S 90-701 dcrit les mthodes d'extraction : quipements
ncessaires, ractifs des matriaux, puret de l'eau, chantillons, etc.
La norme NF S 90-702 fixe les conditions d'valuation in vitro de la
cytotoxicit des matriaux et dispositifs mdicaux. Elle dcrit les conditions
des essais, les cellules, le protocole exprimental, l'interprtation des
rsultats, les informations contenues dans le rapport d'essai.
La norme NF S 90-703 fixe les essais de tolrance d'un biomatriau
destin entrer en contact avec les tissus musculaires et osseux :
implantations court et long terme. Cette norme fait rfrence aux produits
devant servir de rfrences comme la cramique d'alumine (NF S 90-408), le

polythylne trs haut poids molculaire (NF ISO 5834-2) ou le titane non
alli (NF ISO 5832-2). Le protocole d'implantation, de recueil des rsultats sur
l'paisseur de la membrane cellulaire et sur la quantification des types
cellulaires est fix. Lors de l'implantation extraosseuse, le nombre
d'prouvettes, les dlais ainsi que les conditions de mesure de la repousse
osseuse ou de la dgradation sont prciss.
La norme NF S 90-448 fixe les conditions d'essais de la rupture statique
des tiges fmorales.
Les entreprises sont soumises des normes de qualit. La norme ISO
9000 est la plus difficile obtenir : elle assure que l'entreprise obit des
rgles de fabrication trs svres sur le plan des contrles, de la traabilit
des produits. Ces entreprises sont expertises en consquence. De mme les
laboratoires d'essais doivent obir aux rgles des bonnes pratiques de
laboratoire.

Cadre lgal de l'exprimentation clinique

Avant que le ministre de la Sant ne prononce l'homologation d'un biomatriau
nouveau, l'investigateur principal et le fabricant devront se conformer la loi
Huriet. Cette loi dite de protection des personnes fixe administrativement les
rgles d'un essai thrapeutique chez l'homme. Les diffrents articles de cette loi
applicables ce domaine peuvent tre rsums comme suit : il faudra obtenir un
consentement clair du patient, une assurance couvrant la phase
d'exprimentation, les produits devront tre fournis titre gracieux par le
fabricant, et le protocole exprimental dtaill - y compris le consentement
clair - devront obtenir l'aval d'un comit d'thique.

Haut de page

MAT RIAUX

Mtaux
Ce sont les matriaux les plus utiliss tant en chirurgie orthopdique que dans
d'autres spcialits comme l'odontostomatologie. Il s'agit habituellement
d'alliages dont les principaux sont les aciers, les chromes-cobalts ou stellite, et
les alliages base de titane.

Gnralits
D'une faon gnrale les caractristiques biologiques et mcaniques des mtaux
sont sous la dpendance de leur composition chimique d'une part, de leur
structure physique d'autre part.
Sans pouvoir entrer dans les dtails de ces lments il faut comprendre que les
mtaux se prsentent sous la forme d'empilements de cristaux. Dans cette
structure cristalline, des impurets ou des dfauts existent entre les grains ou
cristaux, les qualits du mtal dpendent en grande partie de l'existence et du
type de dfaut. Les procds de mise en forme et d'laboration influencent de
faon considrable les qualits physicochimiques du mtal, par exemple, le
forgeage augmente la cohsion des grains, il en est de mme des procds de
refroidissement/rchauffement.

Alliage

Dans le but d'obtenir des qualits optimales, un mlange de deux ou plusieurs

mtaux peut tre ralis : c'est un alliage. Les conditions de mlange obissent
certaines rgles, ainsi, lors du chauffage d'un mtal A au contact d'un mtal B,
l'agitation thermique va crer des dfauts de type ponctuel o les atomes du
mtal B vont pntrer dans le rseau du mtal A. Selon que les atomes du mtal
B se placent en insertion ou en substitution, on parle de solution solide
d'insertion ou de substitution, l'alliage obtenu est homogne.
Dans la plupart des cas toutefois, il existe une concentration limite de B partir
de laquelle le mlange n'est plus homogne, on est en prsence de deux phases
de composition diffrentes. Le nombre et la nature des phases en prsence
dpendent de la temprature et des concentrations respectives en composs A et
B.

Corrosion
Gnralits
La mise en place d'un mtal dans un milieu biologique provoque son attaque le
plus souvent oxydative : c'est la corrosion. La corrosion se produit donc en
prsence :
d'un matriau mtallique sur lequel se produit une raction anodique
d'oxydation selon : M Mn+ + ned'une solution agressive ou lectrolyte o peuvent se produire plusieurs
types de raction de rduction (raction cathodique) :
rduction des ions hydrogne : 2H+ + 2e- H2
ou rduction de l'oxygne dissous : O2 + 2H2O + 4 e- 4OH-.
L'espce en solution gagne des lectrons et il y a donc transfert de charge
lectrique entre le mtal et la solution. A l'tat d'quilibre entre le solut et le
mtal (qui correspond au moment o la dissolution du mtal s'arrte), il existe
une double couche lectrise qui cre une diffrence de potentiel entre les deux
rgions qu'elle spare ; cette diffrence de potentiel dpend bien sr du mtal et
de la composition de la solution. La valeur du potentiel que prend le mtal dans la
solution quand l'tat d'quilibre a t atteint s'appelle le potentiel d'lectrode. Ce
potentiel peut tre mesur dans des conditions dfinies (temprature et
concentration) comparativement une lectrode standard comme l'lectrode
hydrogne : on parle alors de potentiels normaux. Plus ce potentiel normal est
lev plus la rsistance la corrosion est grande, plus le potentiel normal est
ngatif plus la ractivit du mtal (c'est--dire la quantit de mtal dissous dans
le milieu) est grande. Les mtaux ayant les potentiels normaux les plus levs
sont appels mtaux nobles. Il est habituel de classer les mtaux selon une
chelle galvanique du plus noble au moins noble (tableau II).
Il n'est pas ncessaire pour que ces ractions aient lieu que l'anode et la cathode
soient deux pices mtalliques spares, l'intrieur d'une mme pice
mtallique il existe de multiples zones anodiques ou cathodiques de taille
microscopique. Ainsi une diffrence de potentiel peut exister entre les diffrentes
phases d'un alliage ; de mme la prsence d'atomes trangers dans une zone de
joint de grains est l'origine d'inhomognits chimiques l'origine de couples
lectrochimiques qui peuvent donner lieu des phnomnes de corrosion
intergranulaires.

Elments complmentaires
Rle du pH
Le pH a une grande influence sur la corrosion et pour un grand nombre d'alliages
et de mtaux Pourbaix [69] a tabli des diagrammes potentiel-pH qui permettent
de prvoir le risque de corrosion dans un milieu donn. Il faut indiquer cet
gard que le pH du milieu intrieur est certes habituellement fixe , il diminue

dans lesquels le mtal a tendance corroder, les zones o la corrosion est nulle
et les zones o il existe une tendance la corrosion mais aussi la formation
d'un film oxyd de surface (passivation) rduisant le taux de dissolution du mtal
pratiquement zro.

Passivation
Ce phnomne, constant pour les mtaux, correspond la formation d'une
couche d'oxyde sa surface. La couche oxyde n'a pas les mmes
caractristiques selon les mtaux : les mtaux dits de transition (titane [Ti],
aluminium [Al], chrome [Cr], nickel [Ni]) se recouvrent d'une couche oxyde
homogne (le titane par exemple se recouvre d'une couche de 100 A de TiO2) les
rendant rsistants la corrosion malgr un potentiel normal fortement ngatif ;
l'inverse des mtaux comme le fer prsentent une couche oxyde inhomogne
qui ne protge pas de la corrosion. Cependant cette couche d'oxyde peut tre
fragile en cas de frottement par exemple, pour le titane on aboutit des
ractions de passivation/dpassivation successives qui librent dans le milieu de
l'oxyde de titane aux proprits potentiellement abrasives.

Diffrents types de corrosion

La corrosion des implants mtalliques dans un milieu biologique n'est pas une
corrosion uniforme gnralise mais une corrosion localise. On distingue :
corrosion galvanique : elle survient quand deux mtaux aux potentiels
normaux diffrents sont mis dans un environnement commun. La valeur des
potentiels normaux permet de dterminer quel sera le mtal protg et quel
sera le mtal attaqu ;
corrosion par piqre : une interruption dans la couche oxyde quel qu'en
soit le mcanisme provoque une dissolution du mtal cet endroit qui devient
l'anode. Du fait de l'accumulation d'ions Cl- dans ces rgions les chances de
repassivation sont faibles. Ce type de corrosion touche par nature les mtaux
passivables ;
corrosion en fond de crevasse : elle se produit dans des piqres profondes
et au niveau des surfaces poreuses. Le phnomne majeur est l'aration
diffrentielle entre la surface et le fond de crevasse. En effet, entre le fond de
crevasse pauvre en oxygne et la zone superficielle riche en oxygne il existe
une diffrence de potentiel. La zone riche en oxygne constitue la cathode
alors que le fond de la crevasse constitue l'anode ;
corrosion intergranulaire : les zones de jonction entre les grains du mtal
ou de l'alliage sont des zones d'htrognit chimique. Dans ces zones, des
couples lectrochimiques se forment avec le risque de corrosion li
l'existence mme de ces couples ;
corrosion lie des phnomnes mcaniques (fig 4) :
corrosion sous contrainte : il s'agit d'un phnomne o
l'environnement corrosif et celui des contraintes mcaniques se combinent
pour provoquer dans l'alliage des fissures inter- ou intragranulaires qui ne
seraient pas survenues si un seul de ces phnomne tait prsent. Ce mode
de corrosion peut tre l'origine d'une faillite brutale du matriau ;
corrosion par fatigue : un matriau soumis des charges rptes
cycliques est susceptible de prsenter des fissures. En environnement
corrosif, les processus fissuraires et la propagation des fissures sont
acclrs. Ce processus s'appelle la corrosion par fatigue ;
corrosion par frottement : il s'agit de la combinaison d'une
dgradation de surface survenant par des mouvements relatifs de faible
amplitude des composants. La rupture du film de passivation qui en rsulte
est l'origine de la corrosion. La corrosion par freetting associe la
prcdente une frquence leve du dplacement ; elle parat
particulirement importante dans le cadre des implants orthopdiques [75] ;
part, la corrosion par les micro-organismes : la prsence de
germes modifie l'environnement local comme le pH et le degr d'aration,
d'autre part la raction de dfense de l'organisme comprend le relarguage
d'enzymes protolytiques : ces phnomnes sont susceptibles de favoriser
la corrosion. Certaines bactries auraient une attraction particulire pour
certains mtaux pouvant tre l'origine d'une corrosion spcifique [38].

Carcinognicit des mtaux

Depuis plus de 50 ans que les mtaux sont utiliss sur une trs grande chelle,
quelques cas de tumeurs malignes ont t rapports chez l'homme soit sur
arthroplastie [3], soit sur matriel d'ostosynthse [89]. Leur nombre n'excde
pas quelques dizaines. Ils ont t dcrits surtout sur des implants en chromecobalt.
Certains auteurs comme Black [7] insistent cependant sur les risques potentiels
trs long terme des mtaux comportant du cobalt, du chrome et du nickel.

Mtaux purs
Ils sont assez peu utiliss. Nous ne citerons et dcrirons que le titane pur .
Il existe quatre grades de titane pur dpendant de la teneur en impurets
(carbone, azote, oxygne, et fer). La rsistance dpend de la teneur en oxygne.
En dessous de 882 C, la structure cristalline est essentiellement (structure
hexagonale compacte) avec une rsistance relativement faible et une grande
ductilit, au-dessus de cette temprature c'est la phase qui est prdominante
sa structure est de type cubique centre. La composition et les caractristiques
mcaniques sont exposes dans le tableau III.
Un traitement de surface de type anodisation permet d'amliorer la rsistance
la corrosion par la formation d'un film oxyd d'paisseur variable (des couleurs
diffrentes sont obtenues suivant l'paisseur de la couche oxyde). Toutefois une
passivation classique par l'usage de l'acide nitrique comme oxydant peut tre
ralise sans changement d'aspect.
La biocompatibilit du titane pur est excellente, la couche de passivation tant
par nature peu ractogne.
Ce matriau est utilis actuellement dans la fabrication d'implants rachidiens,
son intrt majeur rside dans cette indication caractre non ferromagntique
qui permet une valuation postopratoire par imagerie par rsonance
magntique nuclaire. Des implants de prothse totale de hanche tant
cotylodiens que fmoraux ont t raliss : c'est le caractre inerte et donc
rhabilitable par le tissu osseux qui est utilis dans cette indication (fig 3).

Diffrents alliages mtalliques

Aciers inoxydables

[87]

Selon l'tat allotropique (c'est--dire l'arrangement spatial des cristaux) du fer

qui est le principal composant de cet alliage on distingue les aciers ferritiques,
martensiques et austnitiques. Ce sont ces derniers qui remplissent les
conditions requises pour un usage chirurgical : l'tat austnitique est favoris par
la prsence d'une grande quantit de nickel (10-14 %), le fer est sous une forme
cubique face centre (forme ).
Selon la composition initiale et par convention d'criture on distingue quatre
sries d'acier, la srie 200 est compose (outre le fer) principalement de chrome,
nickel et manganse, la srie 300 de chrome et de nickel, la srie 400 de chrome
et la srie 500 pauvre en chrome. Dans cette classification, des types sont
diffrencis par les deux derniers chiffres de la srie (ex : 316). Des lettres
places en suffixe prcisent certaines particularits (ex : 316L o le L indique une
teneur rduite en carbone). L'alliage le plus utilis en orthopdie est le 316L et le
316LVM qui en plus d'tre faible teneur en carbone est croui froid et refondu
sous vide (VM pour vacuum-remelted ).
Tous les aciers actuellement utiliss dans le domaine sont forgs, les alliages

couls sont inutilisables en raison de leur htrognit et de la taille grossire

des grains qui leur confrent des qualits mcaniques insuffisantes et une faible
rsistance la corrosion. La composition des alliages est prsente dans le
tableau IV. Le carbone est l'lment qui favorise le durcissement des aciers
austnitiques (comme le 316), mais des taux levs, il y a prcipitation de
carbure de chrome (Cr23 C6) au niveau des joints de grains ; de ce fait la matrice
adjacente se retrouve appauvrie en chrome crant ainsi les conditions d'une
corrosion intergranulaire.
Il existe une relation troite entre les conditions de fabrication et les qualits de
l'alliage d'acier inoxydable tant sur les qualits mcaniques que sur les capacits
rsister la corrosion. Il faut insister sur l'intrt des alliages crouis qui
gardent leur ductilit et leur rsistance malgr la dformation, ceci est
videmment intressant dans le cadre de matriel d'ostosynthse qui doit
souvent tre faonn en peropratoire pour s'adapter l'anatomie de l'os rpar.
Les qualits mcaniques en fonction du mode de fabrication sont exposes dans
le tableau V. Les alliages crouis froid ont une plus grande contrainte la
rupture et une limite lastique plus leve. La faible limite lastique des autres
types d'alliages explique certaines dformations plastiques observes sur des
prothses de hanche.
L'acier inoxydable reste, parmi les alliages utiliss en pratique courante, le moins
rsistant la corrosion localise. Les tudes sur implants retirs montrent en
effet l'extrme frquence de la corrosion [20] (en fond de crevasse ou par
frottement le plus souvent) mme si celle-ci a exceptionnellement justifi
l'ablation du matriel.
Les alliages d'acier inoxydable sont bien tolrs avec une encapsulation fine par
un tissu fibreux paucicellulaire [88]. En prsence d'une corrosion un relargage
ionique des particules de fer, de chrome, de phosphore ou de soufre peut tre
observ. En quantit importante, ces produits provoquent localement une
inflammation chronique avec cellules gantes, macrophages avec les
consquences que nous avons vues prcdemment. Sur le plan gnral, le
relargage et l'accumulation dans certains tissus (foie, rein, rate) des produits de
corrosion de l'alliage restent dmontrer de faon formelle. Des effets de type
allergique ont t observs en prsence de matriel d'ostosynthse. Ils ont
parfois pu tre rattachs la prsence de chrome ou de nickel.
Tant au niveau des implants temporaires (ostosynthse) que des implants
dfinitifs (lments de prothse) l'acier a t et est encore le mtal le plus utilis
en particulier dans sa forme 316L.

Alliages de chrome-cobalt : les Stellite

[92]

L'utilisation de ces alliages est ancien en chirurgie orthopdique puisque des

implants historiques (cupule de Smith-Petersen [84], prothse de McKeeFarrar [56]) ont utilis le Vitallium, l'alliage Francobal.
Il faut distinguer une fois de plus les alliages couls des alliages forgs. Le ratio
gnral retenir est de 60 70 % de cobalt pour 20 35 % de chrome, le
molybdne permet de diminuer la taille des grains entranant une meilleure
rsistance mcanique, les compositions prcises sont donnes dans le tableau VI.
Le mode de prparation de l'alliage au mme titre que la composition influence
les proprits mcaniques. Les alliages couls traditionnellement ont t
amliors par des technique de refonte sous vide permettant de diminuer la taille
des grains ; la fabrication de pices par compression isostatique (100 MPa) d'une
poudre d'alliage permet d'obtenir un grain particulirement fin, les qualits
mcaniques sont alors grandement amliores. Les alliages forgs ont
d'excellentes qualits mcaniques, les premires tapes de mise en forme de
l'implant sont ralises des tempratures leves, puis plus on se rapproche de
la forme finale plus la temprature de travail diminue ralisant alors un
crouissage froid. Les proprits mcaniques des diffrents alliages de chromecobalt sont exposes dans le tableau VII.
La rsistance la corrosion de ces alliages est excellente. La tolrance tissulaire

est galement excellente et tout fait superposable la rponse aux aciers

inoxydables. Sur le plan de la raction gnrale, des cas d'hypersensibilit ont
t dcrits, probablement dus certains constituants de l'alliage comme le nickel
ou le chrome.
Au total, l'ensemble des qualits de cet alliage le destine tant la formation
d'implants temporaires (plaques d'ostosynthse) que d'implants dfinitifs
(prothse de hanche ou de genou).

Alliages de titane
Le titane possde en fonction de la temprature deux tats allotropiques : ,
structure hexagonale compacte et , qui est une structure cubique centre.
L'aluminium (6 %) et le vanadium (4 %) ajouts au titane permettent aux deux
formes et de coexister temprature ambiante. Ainsi est form un alliage
biphasique (-). Le taux relatif de chacune des phases et les modes de
prparation de l'alliage ont une grande influence sur les qualits mcaniques.
Une microstructure rgulirement homogne est obtenue par recuit.
Les qualits mcaniques de l'alliage TiAl6V4 sont superposables voire suprieures
celles des autres alliages utiliss (tableau VIII). De plus, il prsente l'avantage
d'avoir un module d'Young deux fois moins lev que celui du CrCo ou de l'acier ;
il reste toutefois dix fois suprieur celui de l'os. Les proprits en fatigue, deux
fois suprieures celles de l'acier ou du CrCo, reprsentent un avantage trs
important pour la fabrication d'implants destins tre dfinitifs. La faible
diffrence entre la contrainte la rupture et la limite lastique constitue son
dfaut mcanique majeur, en effet il est peu dformable plastiquement avant
rupture. Les consquences de ce fait mcanique sont retrouves en clinique lors
de l'utilisation de vis en TiAl6V4 : lors du serrage d'une vis une dformation
plastique se produit, quand de l'acier est utilis, les contraintes la rupture et la
limite lastique sont suffisamment loignes pour permettre la dformation, ce
n'est pas le cas avec le TiAl6V4 la vis pouvant alors se rompre lors du serrage.
Les proprits de frottement du titane sont insuffisantes pour en faire un
matriau de frottement. Le film oxyd de passivation trop fin (100 A) disparat
lors du frottement et il y a alors dissolution du mtal (potentiel normal = -1,6), et
relargage d'oxyde de titane qui agit comme un abrasif ; d'autre part le titane est
un matriau autosoudant. Des modifications de la surface peuvent tre ralises
pour durcir celle-ci et permettre son utilisation en frottement : il peut s'agir par
exemple d'implantation ionique, ou de nitruration gazeuse ou ionique .
La tolrance tissulaire de l'alliage de TiAl6V4 est trs bonne sous forme massive.
Les atomes d'aluminium et le vanadium, au potentiel toxique, contenus dans cet
alliage sont disperss et ne sont pas librs, dans les conditions normales
d'utilisation, dans le milieu. Il n'y a pas eu dans la littrature de phnomne
immunoallergique rapport.
L'utilisation principale de l'alliage de titane est pour nous la ralisation de tiges
de prothses totales de hanche. Pour viter les phnomnes de freetingcorrosion, les tiges de prothses de hanches lisses sont recouvertes
artificiellement d'une couche d'oxyde par anodisation. Cette couche de 5 000 A
donne une coloration verte ou bleue au mtal.
Le titane-niobium [83] prsente des caractristiques similaires au TiAl6V4, il a t
dvelopp pour ne pas utiliser le vanadium dont la toxicit l'tat d'alliage est
plus suppose que relle. Citons le nitinol qui est un alliage de Ni et de Ti et qui
prsente la particularit d'tre mmoire de forme. Dans certaines conditions de
temprature, il peut reprendre une forme donne. Le taux de Ni est lev ce qui
peut entraner des ractions d'intolrance. Il a t utilis pour la ralisation
d'agrafes d'piphysiodse ou de fixation d'ostotomie et des fixations
rachidiennes.

Polymres

De par le grand ventail de proprits qu'il est possible de donner ces

matriaux, ils constituent une classe dont les applications thrapeutiques sont
extrmement varies allant des matriaux servant l'ancrage dans l'os, aux
matriaux servant de prothse ligamentaire (tableau IX).

Gnralits
Composition chimique
Les polymres sont constitus de la rptition de monomres, molcules
organiques base d'atome de carbone (ou de silice pour les silicones). La
polymrisation s'effectue suivant deux procds principaux, addition ou
condensation, la base de la structure tridimensionnelle de la macromolcule, de
ses proprits physicochimiques et mcaniques (tableau X). Le poids molculaire
et le degr de ramification de la molcule rgissent la mobilit et l'arrangement
spatial des chanes entre elles. Les branchements augmentent l'encombrement
spatial de la molcule ce qui diminue la densit et le taux de cristallinit du
matriau. A trs haut poids molculaire, le taux de cristallinit atteint un
maximum puis diminue.

Proprits mcaniques
Il est bien sr possible de caractriser le comportement mcanique de ces
matriaux par une courbe contrainte-dformation permettant de dterminer
module d'Young et rigidit. Mais, cette caractrisation est incomplte, les
polymres ont en effet un comportement viscolastique, les proprits
mcaniques tant fonction de la vitesse d'application de la charge. D'autres
conditions comme la temprature et le milieu ambiant influencent les proprits
mcaniques. La comparaison de diffrents matriaux polymriques impose donc
plus qu'ailleurs la vrification des conditions d'exprimentation.
Plus la cristallinit est leve (organisation rgulire, chanes parallles, liaisons
interchane fortes), meilleures sont les proprits mcaniques et plus la ductilit
baisse. L'effet d'augmentation du poids molculaire est de rduire la mobilit
entre les chanes et d'amliorer la rsistance la rupture, en contrepartie, le taux
de cristallinit baisse. A la diffrence des mtaux, nombre de ces paramtres
sont modulables par divers procds contrlant la production des matires
premires (poids molculaire, taux de cristallinit, additifs). Les paramtres de
mise en forme (temprature, pression, forme) sont galement contrlables et
permettent des variations de proprits. Sur le tableau XI apparaissent les
caractristiques mcaniques de diffrents polymres.

Biocompatibilit
Les polymres utiliss en orthopdie sont, sous forme massive, bien tolrs, ils
sont encapsuls par une membrane fibreuse dont l'paisseur peut tre variable,
fonction de la composition chimique du matriau, de sa forme gomtrique, de
ses proprits de surface ou encore des contraintes locales l'interface. En
gnral, les ractions d'intolrance ne proviennent pas du matriau lui-mme
mais de la prsence de composs de bas poids molculaire. Ces composs
peuvent tre librs par une hydrolyse in vivo, lors de la strilisation, ou lors de
frottements aboutissant la formation de dbris d'usure ; les additifs ncessaires
la fabrication peuvent galement tre toxiques. La quantit, la forme et la taille
des dbris sont des paramtres importants dans les ractions d'intolrance en
particulier pour la formation des granulomes aux dbris d'usure.
Diffrents travaux mens chez l'animal ont conclu que l'induction de sarcomes
n'est rapporte que chez certaines espces animales (rats, souris), aprs un dlai
important et que la forme de l'implant (film) constitue le paramtre le plus
important (Oppenheimer). Chez l'homme des observations de tumeurs au contact

de polymres ont t rapportes mais un lien direct de cause effet entre tumeur
et matriau est difficile tablir.

Mise en forme des implants

Thermomoulage
Les implants dfinitifs sont obtenus partir du matriau de base sous forme de
poudre ou granules transforms sous des conditions de temprature et de
pression variables. Ces deux lments sont fonction du matriau et de la forme
de l'implant que l'on veut obtenir. La temprature doit rester uniforme et le
refroidissement tre trs progressif permettant d'obtenir un taux de cristallinit
important et uniforme (par exemple : PE).

Usinage froid
L'implant dfinitif est ralis froid par usinage de blocs massifs.

Forgeage chaud
Le matriau sous forme massive est cette fois usin chaud ce qui permet
d'amliorer encore les proprits mcaniques de l'implant dfinitif par
rorientation des chanes.

Tissage, tressage ou tricotage

Ces procds sont utiliss pour la fabrication des prothses ligamentaires.
L'lment unitaire du matriau est une fibre. Pour obtenir le ligament, on
assemble plusieurs fibres par tissage, tressage ou tricotage. Le tricotage
ncessite l'utilisation supplmentaire d'un fil de fond assurant la trame et le lien
entre les fibres techniques. Il est galement possible d'utiliser plusieurs fibres de
nature diffrente en association (gainage, enrobage ou tressage) pour obtenir un
matriau composite. L'tape suivante est l'obtention d'une nappe qui sera
enroule sur une bobine. Le passage au produit fini ncessitera encore un
dcoupage (avec soudure des bordures) de la nappe aux dimensions souhaites
puis un faonnage avec couture pour donner au ligament sa forme dfinitive :
bande, tube, faisceau. On peut enfin adjoindre des fils de traction incorpors aux
extrmits qui faciliteront la manipulation et l'implantation du ligament. Des
contrles techniques rigoureux doivent tre faits chacune de ces tapes pour
vrifier la conformit du produit. Le procd de fabrication, le type et le nombre
de fibres ainsi que le dessin du ligament vont varier d'un produit l'autre. Le
tissage ou le tricotage de la fibre lors du passage en filire ncessitent
l'utilisation de lubrifiants. Il s'agit d'huiles automulsifiantes (esters d'acides
gras) dont la mise en oeuvre est appele ensimage. Ces produits ou leurs rsidus
sont toxiques et il est impratif de procder un nettoyage mticuleux appel
communment dsensimage . Les techniques de dsensimage et de
dcapage doivent galement tre tudies et labores pour tre efficaces sans
altrer le polymre. Par exemple l'occasion d'un lavage une temprature trop
leve la fibre constituante pourrait tre endommage. Cette tape regroupe
plusieurs oprations d'extraction chimique de corps gras, de lavage et de rinage
des ligaments. La qualit du nettoyage doit tre vrifie aprs chaque tape puis
sur les lots correspondant une mme fabrication.

Strilisation
La strilisation des polymres doit imprativement tre fiable et n'altrer, ni les
proprits physicochimiques et mcaniques de l'implant, ni sa biocompatibilit.
Pour les polymres, la strilisation l'autoclave est impossible car la

technique la moins nocive reste la radiostrilisation par rayon de 2,5 mrad qui
ne doit en aucun cas tre effectue plus d'une fois sur le mme implant sous
peine de crer des lsions d'oxydation de surface irrversibles.

Dgradation

[91]

Elle s'opre pour ce qui est des phnomnes biologiques selon diffrents
mcanismes dont le plus important est l'hydrolyse ; la dgradation oxydative, la
dgradation cellulaire et la dgradation bactrienne interviennent une moindre
chelle. Des lments physiques comme le degr de cristallisation, les conditions
mcaniques ou le rayonnement aux ultraviolets (UV) sont susceptibles galement
d'entraner une dgradation du matriau.
Ces ractions entranent une modification des proprits physicochimiques du
polymre comme une perte de rsistance mcanique ou une modification de la
plasticit du polymre. Si l'on devait tablir une chelle des valeurs en fonction
de la dgradabilit, les polymres non hydrolysables et hydrophobes
(polyttrafluorothylne) sont les plus stables, suivis des polymres trs
hydrophobes
hydrolysables
(polyesters
aromatiques),
les
polymres
hydrolysables et hydrophiles sont exposs une dgradation en masse.

Du matriau l'implant : applications

Aussi varis soient-ils, les polymres synthtiques, doivent avoir des proprits
adaptes leur application. Nous verrons successivement dans ce chapitre
diffrentes applications : matriaux rsorbables, prothses ligamentaires,
surfaces de frottements, et matriaux d'ancrage et de comblement osseux.

Matriaux rsorbables
Les matriaux biorsorbables ont pour caractristique d'assurer une aide
thrapeutique limite dans le temps. Ainsi, un matriau pour ostosynthse vite
une reprise chirurgicale pour ablation du matriel, il doit prsenter des
caractristiques mcaniques suffisantes pour assurer la stabilit initiale de la
fracture puis tre rsorb aprs consolidation osseuse ; la progressive
rorientation des contraintes du matriel vers l'os reprsente un autre avantage
thorique. D'autres exemples existent comme des bouchons diaphysaires,
certains types de ciments chirurgicaux, ou des matriaux de comblement osseux.
Parmi les polymres synthtiques, on individualise les polyesters base d'acide
glycolique ou lactique : acides polylactiques (PLA) et polyglycoliques (PGA). Ils
sont connus de longue date comme fils de suture, et peuvent tre utiliss comme
matriel d'ostosynthse. Ce sont des polymres poreux drivs de monomres
cycliques qui prsentent une excellente biocompatibilit. Ils se prsentent sous
forme massive (plaques, broches, vis). Ils se dgradent aprs 6 mois, d'autant
moins vite que la teneur en acide lactique augmente. Leurs proprits
mcaniques sont modulables par structure, sans additifs. La dgradation des
proprits mcaniques et la vitesse d'limination sont ajustables par modification
de la structure configurationnelle (cristallinit et teneur en composs
dextrogyres) et sont compatibles avec la gurison des fractures ; cependant ils
prsentent une certaine fragilit au choc et une rsistance en fatigue peu
importante ce qui limite leur utilisation en orthopdie. Ils peuvent tre renforcs
par des fils de Nylon ou d'autres renforts comme des fibres de carbone.
Nous avons prcdemment vu les diffrents mcanismes de dgradation des
polymres. La dgradation enzymatique est le mcanisme de prdilection des
matriaux rsorbables en orthopdie. Il existe une raction inflammatoire avec
recrutement de cellules macrophagiques (polynuclaires et macrophages)
scrtant des enzymes lysosomiales (phosphatases acide et alcaline), les dbris
restants sont ensuite phagocyts par les cellules macrophagiques.

Prothses ligamentaires
Le ligament naturel prsente des caractristiques biologiques et mcaniques qui
rendent son remplacement trs difficile. S'il est relativement simple de disposer
de substituts ayant une rsistance suffisante, il est en revanche beaucoup plus
difficile de reproduire les proprits lastiques et viscolastiques du ligament
naturel. La force la rupture du ligament crois antrieur (LCA) est variable
suivant les auteurs allant de 600 2 000 N. L'allongement lastique varie de 22
30 % et l'allongement avant rupture de 30 44 %. Cette grande dispersion des
valeurs tient l'existence de paramtres susceptibles d'influencer directement
les proprits mcaniques du LCA ou de modifier la prcision de leur
dtermination exprimentale (ge, conditions d'exprimentation...).
L'estimation des forces supportes par le LCA lors des activits quotidiennes
normales varie de 70 N la monte des escaliers 650 N pour un effort de
course. Par ailleurs, il apparat galement que seule une structure rhabite par
un collagne de type I aura une durabilit suffisante. Dans le cas contraire, la
dure de vie de la reconstruction ne sera fonction que de la rsistance en fatigue
du matriau, le relais n'ayant pas t pris par un tissu vivant capable de
s'adapter. Le ligament, par les terminaisons sensitives proprioceptives qu'il
comporte, joue un rle capital pour une fonction articulaire optimale. L'absence
des rcepteurs proprioceptifs peut expliquer certains checs.
Trois types de ligaments synthtiques diffrent par leur principe de mise en
forme :
les prothses vraies destines remplacer seules et dfinitivement le
ligament dficient ;
les prothses rhabitables destines remplacer temporairement le
ligament puis orienter et supporter une rhabitation par du tissu vivant
aboutissant terme un noligament collagnique ;
les renforts ligamentaires associs des greffes dont ils protgent le
remodelage et homognisent la rsistance en pontant les zones anatomiques
les plus fragiles.

Caractrisation mcanique
Rsistance la rupture
Compte tenu de la nature et du nombre de fibres gnralement utilises, la
rsistance la rupture des ligaments artificiels est facilement adaptable la
fonction choisie de renforcement ou de remplacement. Pour les principaux
ligaments commercialiss, la force la rupture varie de 1 500 6 500 N.

Proprits lastiques
La reproduction de ces proprits lastiques est la principale difficult rencontre
par les concepteurs de prothses ligamentaires. Il faut, compte tenu de l'absence
de possibilit d'adaptation, obtenir un ligament dou d'une lasticit linaire
vraie dans la zone de contraintes assumes par le LCA dans le genou en activit.
Cette lasticit vraie sous-entend qu'il ne doit y avoir aucun allongement
rmanent apparaissant aprs que le ligament ait t soumis une traction.
L'lasticit du ligament est sous la dpendance de deux paramtres : l'lasticit
intrinsque du matriau constituant et le dessin de la prothse. Si par exemple,
les polyesters ont une certaine lasticit (qui reste cependant trs loigne de
celle du ligament naturel), d'autres matriaux comme le Gore-Tex, le
polythylne ou le carbone ont une lasticit trs faible, voire nulle. Dans ce
dernier cas de figure, les proprits lastiques du ligament sont entirement
dpendantes de l'assemblage des fibres : procd de fabrication (tissage,
tressage ou tricotage), forme, section et enfin existence d'un ou de plusieurs
faisceaux.

Rsistance la fatigue

La limite de fatigue des ligaments utiliss ce jour est le plus souvent inconnue
ou peu prcise car des phnomnes de dgradation altrent le matriau et
diminuent sa rsistance la fatigue. Il s'agit essentiellement de phnomnes
d'abrasion des fibres secondaires des contacts osseux la sortie des tunnels
mais aussi aux contacts des fibres tresses entre elles. Pour apprcier plus
objectivement la rsistance la fatigue d'un ligament artificiel il est impratif de
raliser des essais reproduisant ses futures conditions d'implantation comme des
essais de traction-flexion-torsion et de traction dvie. Ces types d'essai
permettent de simuler les phnomnes de frottement aux points de rflexion
situs au niveau des orifices des tunnels osseux et d'tudier la rsistance du
matriau l'abrasion.

Facteurs influenant les proprits mcaniques des ligaments artificiels

Les proprits mcaniques du ligament implant sont parfois trs loignes de
celles prvues la fin des essais in vitro. Cette diffrence de comportement est
explique par le nombre important de paramtres qui vont modifier les
proprits du ligament en situation de fonction. Le plus important de ces
paramtres est probablement le positionnement de l'implant qui doit respecter la
rgle de l'isomtrie et viter autant que possible les contacts osseux source de
phnomnes d'abrasion. Un ancrage rsistant et durable du ligament est
galement ncessaire. Ces paramtres techniques sont indispensables la
russite, court et moyen terme, de la ligamentoplastie artificielle, le succs
long terme, compte tenu de ce qui a t expos dans le chapitre prcdent, est
plus alatoire si un tissu vivant ne prend pas le relais des fibres synthtiques.

Manifestations d'intolrance dcrites en clinique humaine

Les fibres elles-mmes ont pour la plupart une biocompatibilit vrifie, car il
s'agit de matriaux dj utiliss dans d'autres applications du domaine mdical,
en particulier en chirurgie vasculaire. Nanmoins, certaines fibres doivent tre
traites en vue de leur implantation pour tre tolres, comme le carbone et le
Nomex. Malgr une apparente bonne tolrance constate au cours de la phase
d'valuation, un certain nombre de manifestations d'intolrance locale
(synovites) et gnrale (allergie) ont t rapportes et ont compliqu
l'implantation de certaines prothses (arthrose prcoce, ostolyse des zones
d'ancrage).

Principales varits de polymres utilises dans le remplacement ligamentaire

Polypropylne (PP) : ex-Kennedy-Lad

Il possde une structure trs rgulire (-CHCH3-CH2-)n la base de ses

proprits physicochimiques (cristallinit leve, rsistance la corrosion, point
de fusion lev). Il est utilis comme renfort ligamentaire. Initialement de 29
45 % de la charge sont supports par le renfort, graduellement, cette charge est
transfre au greffon [42].

Polyttrafluorothylne : ex-Gore-Tex

Sa structure est (CF2-CF2)n. C'est un polymre inerte d'une grande stabilit. Il est
form pour cette utilisation de fibrilles de 5 10 m de diamtre et de 100 m de
long orientes selon le grand axe du ligament et interconnectes entre elles par
de solides noeuds du mme substrat. Sa structure poreuse (porosit de 65 %)
favoriserait une recolonisation par un tissu collagne.

Polythylne trephtalate : ex-Dacron

Il s'agit d'un polyester aromatique. Il a t utilis seul ou en combinaison avec

d'autres matriaux pour la reconstruction tendineuse. Les plus utiliss sont le
ligament Leeds-Keio, le Ligastic, ou le Proflex.

Polyamides : ex-Nomex

Un traitement chimique et thermique est ncessaire pour le rendre

biocompatible. Il aurait des proprits de rhabitation et de rsorption lente. Il
est utilis comme ligament ou comme renfort.
On peut galement citer pour mmoire le polythylne, et les composites
carbone-polyester. Le tableau XII rcapitule les principales caractristiques des
produits cits.

Perspectives d'avenir
Les enseignements tirs de l'analyse des checs et des complications des
premires ligamentoplasties artificielles ont permis d'orienter les recherches
rcentes dans les directions suivantes : amliorer la tolrance, augmenter
l'lasticit et la rsistance la fatigue en favorisant la rhabitation, et
perfectionner les techniques d'ancrage.

Tolrance
Les principaux progrs ont t dus l'amlioration des techniques de
dsensimage. Celles-ci sont maintenant trs sophistiques et leur efficacit
rigoureusement contrle. Rappelons que celle-ci n'est pas rgie par une norme
prcise et ne dpend que du srieux du fabricant. Une bonne ralisation
technique vitant les angles aigus source d'abrasion a amlior galement la
tolrance.

Elasticit
Les deux objectifs sont d'augmenter le domaine lastique des ligaments
artificiels qui restent encore trop rigides et d'obtenir une hystrsis voisine de
zro pour viter l'apparition d'allongement rmanent. La premire tape est de
bien caractriser les matriaux de base de manire choisir celui qui dispose des
meilleures proprits intrinsques. Le polyester, qui est par ailleurs la fibre la
plus utilise, serait le plus performant. En ce qui concerne la fabrication, les
amliorations sont recherches diffrents niveaux, mais nous ne citerons que
les principales. L'une des plus intressantes est probablement le tricotage.
Propos par Laboureau, ce type de fabrication permet d'unir les fibres de trame
par un tricotage indmaillable en supprimant toute ondulation de la fibre due au
tissage. Ce mode de fabrication cre une porosit importante favorable la
colonisation et vite d'avoir prcontraindre le ligament puisque les fibres sont
unies en position d'extension maximale. Laboureau propose galement de
disposer en torsade les fibres intra-articulaires et de les enrober par une rsine
viscolastique de polyurthane. Cet artifice permettrait d'augmenter l'lasticit
et de plus protgerait les fibres en cas de frottement. Son inconvnient majeur
est de rendre impossible la colonisation du matriau enrob.

Rsistance la fatigue et intgration biologique

Outre l'amlioration des proprits mcaniques et le bon positionnement de
l'implant, la survie long terme de la reconstruction passe invitablement par
une colonisation de la prothse par un collagne de type I bien orient. Dans ce
but, il faut utiliser des implants poreux fabriqus dans un matriau induisant la
formation de tissu conjonctif. Actuellement, les rsultats sont encore insuffisants
et parfois controverss. Si la plupart des implants sont entours par une gaine
conjonctive, celle-ci a de mdiocres qualits mcaniques et elle contribue
uniquement obtenir un ancrage solide dans les tunnels osseux. Le Nomex,
aurait permis une repousse collagnique partiellement oriente de collagne de
type I. Les rsultats les plus encourageants ont t obtenus avec le ligament
Leeds-Keio. Il est fabriqu en polyester avec un tressage maille large pour
favoriser la colonisation tissulaire. Les tudes histologiques auraient montr la
formation d'un tissu orient vascularis et compos en majorit de collagne de
type I.

Matriaux de frottement
Les polymres sont trs utiliss comme surface de frottement. Ils sont un des
lments du couple de frottement, et sont utiliss alors en conjonction avec des
mtaux ou des cramiques inertes. Etant de faon presque constante le matriau
le moins solide, il est expos aux phnomnes d'usure et de fluage. Les
conditions de fonctionnement articulaire et le dessin des implants influencent
grandement ces phnomnes indsirables qui limitent, par l'intermdiaire de
phnomnes biologiques et mcaniques, la survie long terme de ces implants.
Nous ne dvelopperons pas la tribologie des surfaces articulaires que l'un d'entre
nous a plus compltement trait ailleurs [77].

Polythylne
Le polythylne trs haute densit est actuellement la seule surface de
frottement polymrique mritant un dveloppement complet. Nous citerons par
souci historique le polytraflurothylne (Tflon) utilis par Charnley au dbut
de son exprience et abandonn pour usure prcoce et dramatique, et le
polyoxythylne (Delrin) [12].
Le polythylne [34] existe sous plusieurs formes : LDPE (polythylne de basse
densit), HDPE (polythylne de haute densit), et UHMWPE (polythylne de
trs haute densit). Outre ses qualits de frottement, le UHMWPE prsente des
qualits qui le font actuellement utiliser de faon quasi exclusive ; ce sont : sa
rsistance aux impacts, sa bonne tenue en fatigue et son excellente
biocompatibilit. Toutefois, ses limitations sont galement bien connues, ce sont
: sa sensibilit au fluage, sa faible capacit rsister l'usure et sa sensibilit
l'oxydation [31].
Il s'agit d'une molcule hydrophobe du groupe des polyolfines. Son poids
molculaire est pour la forme de trs haute densit de 2.106 g/mol. Il a t
initialement obtenu partir d'thylne gazeux haute pression en prsence d'un
catalyseur (peroxyde) destin initier la polymrisation (obtention de
polythylne basse densit). Le polythylne haute densit est obtenu par
utilisation d'un catalyseur de Ziegler basse pression.
Nous donnerons titre indicatif dans le tableau XIII un certain nombre de
paramtres observs pour un polythylne de trs haute densit. Une
amlioration des proprits du polythylne a pu tre obtenue par forgeage,
incorporation de fibres de carbone ou par rticulation-greffage, mais ce jour
aucune
de
ces
amliorations
n'a
permis
une avance
significative
comparativement un UHMWPE.
La strilisation des pices en polythylne ne peut tre une strilisation sche
(temprature suprieure la temprature de fusion), une strilisation la
vapeur (risque d'induire des variations de structure physique dans le
polythylne) ou une strilisation chimique par oxyde d'thylne (gaz occlus
dans les pices). Seule une radiostrilisation 2,5 mrad est utilisable [63] tout au
moins pendant une dizaine d'annes. Mais on l'accuse actuellement de favoriser
une dgradation oxydative du matriau.

Polydimthylsiloxane (PDMS)
L'exemple en est l'lastomre de silicone (Silastic). Les implants de silicone font
partie d'une classe de polymres synthtiques dont la structure repose sur la
squence Si-O-Si. A partir de cette structure chimique, une trs large varit de
matriaux peuvent tre labors et utiliss dans des domaines aussi varis que
l'ophtalmologie, la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire ou plastique
(cathters, drains, seringues, prothses).
Leur utilisation dans le domaine de l'orthopdie est due aux travaux de Swanson
qui a dvelopp dans les annes 1970 le principe d'utilisation d'un polymre
flexible, l'lastomre de silicone (Silastic) comme implant d'interposition
dynamique aprs rsections-arthroplasties des petites articulations des

extrmits. L'lastomre de silicone ne contient aucun additif, ses proprits

physicochimiques sont fonction essentiellement de la microstructure de la
macromolcule (taux de copolymrisation avec le phnylmthylsiloxane, degr
de ramification, taux de particule de silice). Il possde une excellente
biocompatibilit et une bonne rsistance l'oxydation. Cependant, sa surface est
facilement contamine par des phnomnes lectrostatiques qui peuvent
augmenter la raction inflammatoire. Le problme essentiel rside en fait dans
son mdiocre comportement en fatique. Des fractures des implants surviennent
avec libration de dbris et de particules de silice qui dclenchent une raction
corps trangers mdiation cellulaire (macrophages) aboutissant long terme
une ostolyse secondaire. Ces phnomnes ont t suffisamment importants
pour justifier une dsaffection pour ce type d'implant. Une des raisons de ces
problmes mcaniques est due une absorption lipidique, proportionnelle pour
certains au nombre de microfissures de surface.

Matriaux d'ancrage et de comblement

Dans ce chapitre nous inclurons le polymthylmtacrylate (PMMA) qui reste,
malgr le dveloppement des ancrages dits biologiques, une option
thrapeutique majeure pour la fixation initiale et long terme des implants
prothtiques [58]. En effet, les rsultats de la prothse totale de hanche ont t
transforms depuis que Charnley, sur les conseils du dentiste D Smith, a utilis le
PMMA comme ciment de fixation des lments prothtiques dans l'os.
Ce ciment chirurgical assure une adaptation morphologique des implants
l'os, une transmission et une rpartition des contraintes en procurant une
stabilit immdiate sans douleur et autorisant une reprise prcoce de l'appui.
Outre le rle majeur de fixation, les indications d'utilisation du ciment se sont
tendues, servant de matriau de comblement dans les fractures pathologiques
ou dans les pseudarthroses avec perte de substance, matriau d'interposition
dans les dspiphysiodses, ou matriau de support mdicamenteux dans les
ostites ou les tumeurs.

Composition
Il est prsent sous la forme d'une poudre et d'un liquide. Les compositions
globales et en additifs de diffrents ciments acryliques sont indiques dans les
tableaux XIV et XV.
La poudre est compose :
de particules de PMMA, de copolymres de mthylmtacrylate et
d'autres monomres (styrne). Il s'agit de granules de 10 40 m de
diamtre ;
d'un opacifiant radiologique (sulfate de baryum ou dioxyde de
zircone). Ils sont obligatoires et servent observer l'volution de la
fixation ;
de benzolperoxyde, qui est initiateur de la polymrisation.
Le liquide est compos de :
monomre de mtacrylate de mthyle ;
NN-dimthyl-p-toluidine (DMPT) : qui contrle la vitesse de
raction de polymrisation ;
hydroquinone qui est un antioxydant qui stabilise le monomre de
MMA. Celui-ci sous l'influence des rayons UV ou de l'oxygne de l'air aurait
tendance polymriser.

Polymrisation et ses consquences

Lors du mlange de la poudre et du liquide, le monomre polymrise et lie les
particules de polymre dj prsentes dans la poudre. Cette raction de
polymrisation est exothermique, librant de la chaleur et autoentretenue, la
chaleur acclrant la polymrisation. Le ciment subit lors de cette raction des
variations de volume. La chaleur dgage dans les tissus doit dans l'idal tre
infrieure la temprature de coagulation des protines (56 C) et de
dgradation du collagne (70 C).

Lors de cette raction de polymrisation, un deuxime phnomne est prendre

en compte, le relargage de monomre. Ce relargage survient principalement
deux moments : le mlange et la phase de raction exothermique. In vitro le
monomre est cytotoxique sur des cellules en culture. Des tudes exprimentales
chez l'animal ont montr la toxicit pulmonaire surtout, mais aussi rnale et
hpatique du monomre. Toutefois, en pratique clinique, le taux de monomre
relargu est infrieur aux taux toxiques.

Interrelation os-ciment
Il n'y a ni raction chimique ni aucune adhrence entre os et ciment. La tenue
des implants est simplement lie la pntration du ciment dans les
anfractuosits de l'os rcepteur. Charnley a montr que la ncrose osseuse aprs
introduction de ciment pouvait atteindre 500 m, cette couche aprs un passage
par du tissu fibreux s'ossifiait en 1 an environ [12].

Proprits physiques
Proprits mcaniques
Les proprits des ciments sont fonction d'un nombre important de paramtres.
Aussi, la comparaison des rsultats de la littrature devra prendre en compte de
faon trs soigneuse les conditions d'exprimentations.
Les valeurs moyennes de l'ensemble des ciments sont comparables :
module d'Young 2 000 MPa ;
rsistance la rupture en traction 25 MPa, en compression 80 MPa ;
longation avant rupture 5 % ;
rsistance la fatigue (108 cycles) 14 MPa.
De
nombreux
facteurs
sont
susceptibles
physicochimiques du ciment, parmi ceux-ci :

d'influencer

les

proprits

temprature ambiante : plus la temprature ambiante est chaude, plus le

temps entre la phase pteuse et la polymrisation est court ;
rapport poudre/liquide : il fait changer le rapport monomre/polymre
sachant que plus la quantit de monomre est grande plus la chaleur est
dgage ;
moment o le ciment est plac dans l'os : la viscosit quand elle est basse
permet une bonne pntration dans les anfractuosits osseuses mais le
monomre que l'on sait toxique est relargu de faon prfrentielle pendant le
mlange et la phase exothermique. Il s'agit donc de trouver un moyen terme
et le ciment doit tre introduit pendant la phase de travail , moment o la
viscosit est suffisamment faible pour pntrer l'os, et le monomre de la
phase de mlange dj relargu ;
taille, paisseur et poids. A poids gal une boule (rapport surface/volume
faible) dgagera plus de chaleur qu'une feuille (rapport surface/volume
important) ;
conditions de prparation et d'implantation : dans des conditions
opratoires, la porosit des ciments acryliques est de l'ordre de 8 %. Ces
pores sont responsables d'une baisse des qualits mcaniques par un effet de
concentration de contraintes. Une diminution de la porosit peut tre obtenue
par centrifugation du ciment [10]. De mme, l'inclusion d'eau, de sang, de
moelle osseuse dans le ciment diminue les qualits mcaniques par lamination
[39]
;
additifs : des antibiotiques peuvent tre ajouts au ciment. Sous certaines
rserves, les qualits mcaniques ne sont pas ou peu modifies par l'ajout
d'antibiotiques (1 g d'antibiotique pour 40 g de polymre diminuent de 4 % la
rsistance en compression). Toutefois, l'antibiotique doit tre mlang de
faon homogne sous forme de poudre et non de liquide qui risquerait comme
dans l'inclusion d'eau ou de sang de raliser une inclusion, source de
phnomne de concentration de contraintes [54]. La diffusion de l'antibiotique
est essentiellement locale mais peut tre prolonge (une concentration
bactricide a t retrouve jusqu' 7 mois dans de l'os cortical de chien [47]),
la diffusion srique reste ngligeable. Le relargage maximal se fait dans les

premiers jours. L'activit antibactrienne dpend de la sensibilit du germe,

mais les doses locales d'antibiotiques sont importantes et ne correspondent
pas aux critres habituellement admis pour les antibiogrammes.

Proprits mcaniques des interfaces

La rsistance de l'interface os-ciment est directement lie l'importance de la
surface en contact. L'utilisation de ciment de basse viscosit amliore la
pntration dans les pores de l'os et donc les qualits mcaniques de l'interface.
De la mme manire l'interface mtal-ciment ou polythylne-ciment est
amliore par tous les traitements visant augmenter les surfaces en contact.

Cramiques
Gnralits
En science des matriaux est une cramique tout lment solide, inorganique et
non mtallique.
Nous diffrencierons pour l'expos, les cramiques bio-inertes qui ne
dveloppent pas de lien avec le tissu osseux, et les cramiques bioactives qui
elles crent un lien entre os et matriau par la formation in vivo d'une couche
d'apatite carbonate. Les cramiques inertes sont utilises comme matriau de
frottement, les cramiques bioactives comme matriau de comblement ou
d'accrochage en recouvrement de surface.

Cramiques inertes
Alumine
A la suite des travaux de dentistes comme Sandhaus, Boutin fut le premier
utiliser ce matriau en orthopdie. Il implante la premire prothse aluminealumine en 1970. Il fut suivi par des auteurs germaniques (Griss, Mittelmeier,
Salzer), japonais (Shikita, Kawahara), italiens (Pizzoferato). De cette priode (en
particulier pendant la priode 1970-1977) aujourd'hui des amliorations ont
permis d'augmenter la fiabilit de ce matriau en amliorant sa qualit ainsi que
ses systmes de fixation. L'alumine est obtenue par frittage (compression
chaud [1 600 1 800 C]) de poudre d'oxyde d'alumine pur ou de mlange
d'oxydes. Le frittage permet d'obtenir une forte liaison entre les particules. Ainsi
est ralis un matriau dense structure polycristalline trs fine, chimiquement
inerte et thermodynamiquement stable donc quasi insensible la corrosion.

Caractristiques mcaniques

[9]

L'alumine haute densit est normalise (AFNOR, ISO). L'alumine dite de qualit
mdicale est pure, dense, polycristalline. Elle est particulire par sa puret
suprieure 99.7, par sa densit suprieure 3.94. Il est essentiel que la taille
des grains soit petite et qu'ils soient rgulirement rpartis. De plus, leur mise en
forme doit tre particulirement soigneuse (vitesse de rotation des instruments
tranchants ou perforants, contrles qualit permanents). C'est de l'ensemble de
ces exigences que dpendra la scurit de l'alumine orthopdique. Les
caractristiques des principales alumines sont exposes dans le tableau XVI. De
ces caractristiques brutes, un certain nombre d'observations et de conclusions
doivent tre faites sur trois principaux lments : les rsistances mcaniques, le
comportement dans le frottement, et le vieillissement.

Rsistance mcanique

Elle est excellente en compression et relativement faible en tension, ce qui

caractrise les matriaux comportement fragile . Il est cependant possible
de raliser des matriaux pour lesquels on contrle suffisamment l'existence de
fissures initiales et surtout la taille de ces fissures initiales. La facilit et la
rapidit de propagation d'une fissure - une fois celle-ci initie - est une
caractristique essentielle de ce matriau, elle est exprime par la constante K1c.
La faible taille des grains (et surtout la faible dispersion dans la taille des grains),
le contrle qualit, la disparition des fissures lors du frittage, et une meilleure
connaissance du matriau ont rendu ce risque de fracture pratiquement nul. En
dehors des qualits intrinsques du matriau d'autres paramtres interviennent
ce sont :
la taille de la tte fmorale (32 mm est une scurit, 28 mm est possible,
26 mm est risqu) [17] ;
la fixation de la tte la queue fmorale qui est au mieux assure par un
cne-mors rugosit leve permettant une meilleure rpartition des charges
par augmentation de la surface de contact [8] ;
les prcautions de strilisation qui devront viter les refroidissements
rapides aprs chauffage ;
enfin, les prcautions lors de l'implantation chirurgicale (pas d'impaction
force au marteau de la tte sur le cne).

Comportement dans le frottement

La trs faible rugosit de la surface de la cramique d'alumine, la duret leve,
la charge la rupture en compression trs leve, ainsi que son caractre
hydrophile confrent ce matriau d'excellentes proprits de frottement. L
encore, l'exigence pour obtenir un fonctionnement optimal est grande. Dans le
cadre d'un frottement alumine-alumine, le jeu entre la tte fmorale et le cotyle
doit tre infrieur 50 m. Quand le jeu est 20 m, le coefficient de friction
reste aux environ de 0,1. Un jeu dix fois suprieur augmente quatre fois le
coefficient de friction aprs 105 cycles. En effet, une augmentation des
contraintes de Hertz est alors observe ; ces contraintes en cisaillement sous la
surface du matriau risquent de dtacher des grains avec comme consquence
une usure trois composants.
Un appairage des pices prothtiques avec un rodage sur 2.106 cycles tait
ncessaire pour obtenir ce jeu optimal. Actuellement, la qualit de la fabrication
permet une suppression de l'appairage.
L'usure du couple alumine-alumine in vivo a t mesure sur des pices retires
[25]
, elle tait de 0,025 m/an ; ce chiffre est 4 000 fois infrieur l'usure du
polythylne en face d'une tte en mtal.

Vieillissement
Les tudes sont rares. Il semble que 5 heures d'autoclave, 36 heures d'exposition
la vapeur d'eau 229 C et 23 semaines d'implantation chez le rat entranent
une diminution significative de la rsistance en flexion. Une exposition la
chaleur sche ne modifierait pas les caractristiques mcaniques. Il faut observer
qu'en pratique clinique aucune fracture n'est intervenue tardivement, les
fractures de ttes fmorales ont toujours t attribues des dfauts de
fabrication initiaux ou une insuffisance de fabrication.

Biocompatibilit

[16]

La cramique d'alumine est un des matriaux les plus biocompatibles, elle est
souvent utilise comme matriau tmoin. L'valuation dans les tissus mous et
dans l'os peut tre rsume comme suit :
la raction aprs implantation dans les muscles est faible aboutissant
long terme une capsule fibreuse paucicellulaire et riche en fibres collagnes
; les macrophages, tmoins de la permanence de l'irritation sont absents
long terme ;

aprs implantation en tissu osseux non charg, l'alumine est rapidement

entoure d'os tiss non mature ; en 2 4 mois, cet os se diffrencie en tissu
osseux mature qui vient en contact troit avec l'implant. A long terme, les
rsultats sont inconstants avec pour certains des implants entours de tissu
fibreux ou chondrode. Des implantations sous forme de spacers ou de
prothses ont montr que les zones charges en compression prsentaient un
contact osseux troit.

Zircone
Dans le cadre des prothses de hanche, l'alumine a donn satisfaction. Son
caractre fragile, sa faible rsistance aux contraintes en traction imposent
toutefois un diamtre de tte fmorale minimal (28 ou 32 mm selon les auteurs)
pour liminer les risques de fracture. C'est pourquoi des cramiques plus
rsistantes ont t dveloppes ; parmi celles-ci la zircone est apparue
particulirement intressante.

Caractristiques mcaniques
Rsistance mcanique
Elle est excellente, ceci s'explique par ses caractristiques physicochimiques.
L'oxyde de zircone se prsente sous trois phases possibles : la phase cubique est
stable mais fragile, la phase ttragonale est rsistante mais instable pouvant se
transformer en phase monoclinique. A 1 100 C la zircone se transforme en phase
ttragonale puis partir de 2 000 C en phase cubique. Le changement de phase
est associ des variations de volume. L'addition d'oxyde de calcium, de
magnsium ou d'ytrium permet d'aboutir une stabilisation du matriau. La
zircone stabilise par l'oxyde d'ytrium est particulirement intressante car
obtenue par frittage des tempratures qui correspondent la phase ttragonale
(donc rsistante). De plus, lors de l'initiation d'une fissure, les grains structure
ttragonale se transforment en fond de fissure en grains structure
monoclinique plus volumineux permettant un arrt de la propagation de la
fissure. Cette caractristique explique que les ttes fmorales en zircone
prsentent une rsistance l'impact quatre huit fois suprieure quand elles
sont compares des ttes en alumine. Les principales caractristiques
compares de la zircone et de l'alumine sont exposes dans le tableau XVII.

Tests d'usure in vitro du couple zircone-zircone

Ils sont particulirement proccupants faisant apparatre un taux d'usure 5 000
fois suprieur celui d'un couple alumine-alumine (16 mm3/h contre 0,0033
mm3/h) [86]. Si le coefficient de friction du couple zircone-PE est le mme que
celui du couple alumine-PE en condition lubrifie ou non, le taux d'usure de ces
deux couples est un sujet de controverse ; il serait similaire pour Murakami [62], il
est 40 60 % infrieur avec le couple polythylne-zircone pour Kumar [51].

Etudes sur la dgradation

Elles ont t ralises principalement par Kumar [52], et Shimizu [81]. Il apparat
que, par an, in vivo 2 % de la phase ttragonale se transforment en phase
monoclinique. En thorie, 60 % de transformation sont ncessaires pour
diminuer la rsistance mcanique, la marge de scurit peut donc tre considre
comme suffisante. Il persiste cependant des inconnues sur le devenir trs long
terme des surfaces de frottement lorsque le taux de transformation de la phase
ttragonale en phase monoclinique aura atteint une certaine intensit.

Biocompatibilit
Elle a t tudie quantitativement par Christel et coll

[15]

. En tissu mou et en

ni d'tude de la raction aux particules d'usure qui sont beaucoup plus petites
que les particules d'alumine (0,1 m contre 2 m).

Cramiques bioactives
Hydroxyapatite et phosphate tricalcique
L'hydroxyapatite (HA) est le constituant naturel anorganique de la matrice
osseuse. Sa formule chimique est : Ca10(PO4)6(OH)2. Il peut tre synthtis, mais
prsente alors avec l'HA naturelle des diffrences (prsence en trs faible
quantit d'ions Mg, Na, K, Cl, et F dans l'os ; taille des cristaux). L'HA et ses
drivs ont en commun la proprit d'ostoconduction au contact du tissu
osseux. Selon le rapport P/Ca et la structure on distingue :
phosphates tricalciques ( TCP) : Ca3 (PO4)2 ;
hydroxyapatite (HA) : Ca10 (PO4)6 (OH)2 ;
composites (HA + TCP) ;
d'autres composs comme la brushite, le phosphate octocalcique ou le
phosphate ttracalcique existent, mais nous ne les dtaillerons pas.
Les blocs massifs de cramiques de phosphate de calcium sont prpars par
compaction d'une poudre suivie d'un frittage trs haute temprature (> 1 000
C). Ils induisent une ostoconduction, c'est--dire qu'il servent de support aux
cellules ostoformatrices et sont coloniss de faon centripte par un notissu
osseux. L'os noform en contact troit avec le matriau prend progressivement
la place du matriau qui est le sige d'une dgradation par un mcanisme
cellulaire de phagocytose et extracellulaire de dissolution.
La porosit et la solubilit sont des paramtres fondamentaux. En effet, la
repousse osseuse ne peut s'effectuer qu'avec une porosit de 40 50 % et une
taille de pores situe entre 100 et 300 m. Ces cramiques prsentent une
microporosit intrinsque (
< 100 m) et une macroporosit (100 m <
<
600 m) la base de la noformation osseuse. Quant la solubilit, elle dpend
du rapport Ca/P. Il est gal 1,5 pour les TCP qui sont solubles et entirement
dgradables et 1,67 ou plus pour les HA qui sont insolubles et peu ou pas
dgradables.
L'utilisation de ces biocramiques est limite par des proprits mcaniques
faibles (fragilit due la porosit, rsistance mcanique faible). En pratique,
certaines conditions doivent tre respectes de faon stricte par le chirurgien, ce
qui limite leurs indications. Ces conditions sont :
contact troit avec l'os ;
absence de contrainte et de mouvements l'interface.

Revtements
Dans le but d'assurer une liaison de type chimique entre un implant et l'os, et
considrant les faibles caractristiques mcaniques (en particulier en tension) de
ces composs les rendant inutilisables pour la fabrication de prothse sous forme
massive, une utilisation sous forme de revtement d'implants mtalliques a t
dveloppe. L'objectif est alors d'avoir les caractristiques mcaniques du mtal
et l'action biologique de l'HA et de ses drivs. Les recouvrements de cramique
de phosphate de calcium constituent, en tout tat de cause, un ensemble aux
caractristiques physicochimiques htrognes et aux proprits biologiques
variables [28].
Diffrents procds de recouvrement des implants mtalliques peuvent tre
utiliss : la projection de particules par une torche plasma est le plus rpandu,
la dposition lectrophortique, le sputter deposition , ont galement t
utiliss. Le procd de dposition par torche plasma a fait l'objet des tudes les
plus pousses. Une paisseur rgulire de 50 m apparat idale (Cook [21],
Geesink) ; avec une paisseur de 200 m, des risques de fissures et de
dlamination du revtement apparaissent.

Un certain nombre d'impratifs

l'valuation de ces procds :

sont

observer

dans

la

prparation

et

le traitement appliqu pour recouvrir l'implant mtallique ne doit pas

modifier les caractristiques mcaniques de ce dernier. Geesink retrouve des
caractristiques mcaniques en fatigue identiques pour des implants en titane
recouvert et titane non recouvert [36] ;
le lien entre substrat mtallique et recouvrement doit tre suffisant ; il est
selon Geesink de 85 MPa ;
l'application du revtement ne doit pas changer sa nature et ses
proprits. Ducheyne et coll [29] ont montr par exemple que la technique de
dposition lectrophortique changeait l'HA en oxyhydroxyapatite et
phosphate ttracalcique. Des observations similaires ont t faites sur les
dpts raliss par torche plasma .

Caractristiques de l'interface os-implant

Dans des tudes exprimentales sur des implants non chargs mcaniquement,
pour certains auteurs, le revtement d'HA reste de mme paisseur pendant une
dure d'observation allant jusqu' 32 semaines, pour d'autres [48], il disparat de
faon progressive avec le temps. Les raisons de cet amincissement de la couche
de recouvrement ne sont pas compltement comprises. Le rapport Ca/P, la
cristallographie, la porosit du recouvrement, la composition mme du
revtement (puret relative en HA) jouent un rle. Le mcanisme de cet
amincissement est discut reposant pour certains sur un mcanisme de
rsorption ostoclastique [61], alors que d'autres mettent en jeu un phnomne
de dissolution chimique. Une tude en microscopie lectronique [23] montre que
des fibres collagnes viennent du tissu osseux et s'arrtent moins de 500 A de
l'implant.
Les tudes histologiques sur des prothses fmorales retires ont montr dans
tous les cas un contact direct entre os et HA avec une absence de tissu fibreux
d'interposition, l'paisseur d'HA tait relativement constante sans influence nette
du dlai d'implantation (4,5 25 mois) [5]. Le problme est qu'actuellement le
devenir de la fixation de l'implant mtallique aprs une ventuelle rsorption de
la couche d'hydroxyapatite est inconnu, tout au plus peut-on constater les bons
rsultats cliniques moyen terme de Geesink [35].
A la revue des tudes exprimentales, la tenue mcanique d'implants mtalliques
surface lisse et recouverts d'HA est significativement suprieure la tenue des
implants non recouverts et ce quel que soit le dlai considr. Chez le chien, Cook
note une tenue en cisaillement trois fois suprieure aprs 3 semaines
d'implantation et cinq sept fois suprieure aprs 5, 6, 10, et 32 semaines ;
Geesink retrouve une tenue en cisaillement cent fois suprieure (0,6 MPa contre
64 1,7 MPa).
A l'inverse, la tenue des implants poreux recouverts d'HA ou non est identique
partir de 12 semaines. Avant ce dlai, les implants recouverts d'HA ont une
meilleure tenue mcanique. Le recouvrement permet dans ce cadre d'obtenir une
tenue meilleure dans des dlais plus brefs. La comparaison entre implants poreux
et lisses recouverts d'HA a t faite par Maxian et coll [57] avec une rsorption
plus importante autour des implants poreux attribue la moindre adhrence de
l'HA sur les implants poreux.
Les caractristiques d'attachement l'os trs long terme restent encore
inconnues. En effet, comme le fait remarquer Ducheyne [27] les caractristiques
fragiles de l'HA peuvent tre l'origine aprs une mise en charge prolonge de
dcohsion l'interface mtal-HA. D'autre part, le revtement d'HA n'tant pas
homogne, il existe des pores pauvres en oxygne l'interface substrat-HA ;
dans ces conditions devenues acides l'HA se dgrade et se dtache crant ainsi
un interface mobile susceptible d'tre l'origine d'usure du mtal par
mobilisation sous charge. Ces remarques ncessitent que le dveloppement de ce
type de procd reste encore sous contrle.

Bioverres

Les bioverres sont une des classes de cramiques bioactives. Un lien chimique est
donc recherch entre l'os et le matriau. C'est depuis les annes 1970 que Hench
a tudi et dvelopp diffrents types de bioverres [43]. D'autres auteurs ont
ensuite recherch des formulations diffrentes ayant la mme action de liaison
l'os ; le tableau XVIII reprsente les bioverres les plus tudis.
La caractristique commune tous les bioverres quelle que soit leur composition
est de prsenter l'interface des modifications qui aboutissent la formation,
la surface du bioverre, d'une couche d'hydroxyapatite carbonate qui
chimiquement et structurellement est identique la phase minrale de l'os, cette
quivalence serait responsable du lien entre os et matriau. Les tudes les plus
pousses ont t ralises sur des verres base de silice (verres de Hench).
Histologiquement, l'interface est forme de l'implant l'os d'une couche riche en
silice et d'une couche d'hydroxyapatite carbonate ; une zone composite de 100
m d'paisseur en moyenne est forme de fibres collagnes venant du tissu
osseux et d'hydroxyapatite. L'interface composite est similaire celle que l'on
observe la jonction tendon-os entre un matriau module d'Young faible et un
matriau module d'Young plus lev. Mcaniquement, le lien entre os et
matriau est suffisamment solide pour que lors des tests mcaniques, la rupture
intervienne prfrentiellement soit dans l'os, soit dans le bioverre mais pas
l'interface [43].
Les proprits mcaniques des bioverres sont modestes, en particulier la
rsistance en flexion, aussi, l'utilisation sous forme massive est-elle rserve
des zones peu ou pas sollicites. Ainsi le Bioglass a une rsistance en flexion de
moins de 7 kg/mm2 qui est amliore aprs cristallisation ; le Ceravital prsente
une rsistance en flexion de 10 kg/mm2 ; la vitrocramique d'apatitewollastonite est la plus rsistante [97] avec une rsistance en flexion de 23
kg/mm2. Plusieurs approches permettent d'utiliser les proprits biologiques des
bioverres : le recouvrement de matriaux ayant de meilleures qualits
mcaniques (cramiques [37], mtaux [45]), ou l'utilisation de composites faits de
fibres mtalliques dans un substrat de bioverre [28].
Quelques applications cliniques ont t ralises l'aide de ces matriaux. Il faut
citer, le remplacement vertbral, le comblement osseux aprs exrse tumorale
[98]
ou la ralisation de bute d'paule pour luxation rcidivante [79].

Matriaux carbons
Leurs proprits spcifiques les ont fait utiliser dans des domaines varis comme
la chirurgie cardiovasculaire (pour leur exceptionnelle thromborsistance),
dentaire, et plus rcemment orthopdique (excellente biocompatibilit,
proprits mcaniques suprieures celles des mtaux et des cramiques).

Structure
Structures tridimensionnelles cristallines
Elles possdent des liaisons fortes et un arrangement spatial trs rgulier.

Diamant
Il possde une structure tridimensionnelle cubique liaison forte.

Graphite
Il se compose de couches dont l'arrangement bidimensionnel est hexagonal ; ces
couches sont lies paralllement entre elles par des liaisons faibles.

Structures quasi cristallines ( turbostratic structure )

A la base de tous les biomatriaux carbons utiliss actuellement, elles se
composent de couches cristallines (liaisons covalentes) rarranges dans
l'espace de faon randomise (liaisons de Van der Waals). Parmi elles, on
distingue quatre catgories.

Carbones pyrolytiques
Ils sont obtenus par craquage haute temprature (1 000 2 400 C) d'un
hydrocarbure gazeux mlang un gaz inerte. On distingue :
LTI ( low temperature isotropic ) (Pyrolite) en dessous de 1 500 C
HTI ( high temperature isotropic ) au-dessus de 1 500 C.

Carbones vitreux
Ils sont obtenus par pyrolyse partir de rsines.

Alliages carbone-carbure de silicium

L'inclusion de silicium rend le carbone trs dur, de sorte que ce type prsente une
rsistance l'usure trs importante.

Composites
Ils sont constitus de fibres de carbone matrice (carbone, rsine, PMMA, PE...).
Ce sont ces derniers composites dits carbone-carbone qui ont t dvelopps
le plus souvent dans des applications telles les plaques d'ostosynthse, les tiges
de prothses de hanche.
Il est possible de contrler la structure cristalline du matriau et de faire varier
leurs proprits en faisant varier l'orientation des fibres, les rapports fibresmatrices ou les procds de mise en forme.

Caractristiques mcaniques
Le carbone possde une rsistance la rupture et en fatigue suprieure celle
des mtaux et des cramiques, sa capacit d'absorption d'nergie est trs leve
(dformation la rupture > 5 %). La rigidit du carbone est du mme ordre de
grandeur que celle de l'os (21 26 GPa) ce qui a l'avantage de diminuer le
gradient de contraintes l'interface os-carbone.
L'usure est trs troitement lie sa structure, sa densit et l'adjonction de
silice. Elle dpend du couple de frottement : elle est minimale pour le couple
carbone/carbone-Si mais il existe une corrosion galvanique non ngligeable dans
les couples de frottement carbone-mtal.

Biocompatibilit
Toutes les donnes de la littrature rapportent une trs bonne biocompatibilit
du carbone dans le sang, les tissus mous et l'os. Les tudes menes chez l'animal
n'ont pas rvl d'effets toxiques ou carcinognes. Les implants intraosseux
semblent parfaitement intgrs l'os sans membrane d'interposition. En
revanche les particules semblent moins bien tolres.

Applications
Du fait d'excellentes proprits mcaniques et d'un module d'lasticit proche de
celui de l'os, d'une parfaite biocompatibilit et d'un comportement en friction
satisfaisant, les matriaux carbons ont t utiliss comme matriaux de
prothse, d'ostosynthse et de renfort (ciment, ligament...). Dans cette dernire
application, le filament de base est une fibre de carbone pur qu'il est ncessaire
d'enrober (collagne ou copolymre d'acide lactique et glycolique) pour viter le
relargage de dbris de carbone dont la tolrance locale et gnrale reste trs
discute. En effet ces dbris constituent des dpts noirtres intra-articulaires
et/ou ganglionnaires qui, contrairement ceux du PE sont visibles l'oeil nu.
Cependant, certains cas de synovites aprs renfort de ligament par fibre de
carbone ont t rapports et doivent inciter la prudence.

Matriaux d'origine biologique

Le principe de ces matriaux est de crer un support naturel capable de guider
une repousse tissulaire spcifique supplant terme la fonction dficiente
initiale. L'avantage principal de ces matriaux serait la possibilit d'adaptation
inhrente au tissu vivant. Le principal matriau biologique reste l'os. Les cas du
collagne et du corail seront voqus.

Greffes osseuses

[22]

On distingue selon l'origine et le receveur :

les xnogreffes : greffes entre espces diffrentes (par exemple : os bovin
sur homme) ;
les allogreffes : greffes entre individus diffrents mais appartenant une
mme espce (par exemple : tte fmorale de banque implante pour une
reconstruction) ;
les autogreffes o le receveur est son propre donneur.
L'autogreffe reste le meilleur matriau de comblement de pertes de substances
osseuses, mais elle ncessite une chirurgie additionnelle avec les risques locaux
et gnraux que cela comporte, d'autre part, sa quantit est limite.
L'emploi des allogreffes est maintenant rgi par une rglementation svre [68].
L'origine, le mode de prlvement, la strilisation et le mode de conservation
sont des paramtres indispensables connatre. Le prlvement se fait
strilement sur des patients indemnes de pathologies infectieuses (VIH, hpatite,
CMV), les greffons sont ensuite irradis et conservs congels. On peut obtenir
des greffons massifs de taille et de volume adquat aux proprits mcaniques,
bien qu'infrieures l'os frais, suffisantes [66]. Ces greffes, quand elles sont
massives ne sont revascularises qu'en surface, elles subissent une rsorption
lente et leur rhabitation osseuse est incertaine. Elles doivent ncessairement
tre ostosynthses de faon stable ; l'association avec une autogreffe peut
favoriser une fusion avec l'os receveur [50].

Corail
C'est une cramique naturelle poreuse issue du squelette corallien Porites. Il est
constitu essentiellement de carbonate de calcium sous forme de cristaux
d'aragonite (carbonate de calcium > 97 %, oligolments 0,5 1 %, acides
amins 0,07 %, eau < 0,5 %). L'architecture corallienne permet une pntration
osseuse car elle est poreuse ; la porosit ouverte et la taille des pores (150 m
en moyenne) favorisent la pntration cellulaire et l'tablissement d'une
novascularisation).
Son implantation en tissu mou chez l'animal est bien tolre, elle provoque une

colonisation par un tissu conjonctivovasculaire puis une rsorption trs

progressive entre 2 et 12 mois. Dans l'os, et sous certaines conditions ce tissu
conjonctivovasculaire se diffrencie en tissu osseux et on assiste simultanment
une rsorption trs progressive du corail (par l'anhydrase carbonique contenue
dans les ostoclastes). Les contraintes locales rgissent le remodelage osseux.
En cas de fragmentation, on assiste des ractions puriformes aseptiques.
Les proprits mcaniques sont fonction de la porosit. A porosit gale, le corail
a une contrainte la rupture quivalente celle de l'os cortical, mais son module
d'Young est plus lev : il a un comportement fragile. Son comportement
mcanique est acceptable condition de protger l'implantation par une
ostosynthse stable pendant une dure minimale de 1 an. En pratique, il est
utilis comme comblement osseux dans les arthrodses vertbrales (antrieures
et postrieures), dans les ostotomies d'addition, et en traumatologie dans les
comblements osseux aprs fracture du calcanum ou des plateaux tibiaux (fig 5).

Collagne

[83]

Le collagne est une protine naturelle prsente dans les tissus de soutien (peau,
os, vaisseaux...). Il est constitu de la rptition d'units de base, le
tropocollagne, polypeptide constitu de trois chanes formant une triple hlice,
et du tlopeptide, court fragment non hlicodal.
De nombreux types de collagnes ont t dcrits chez les mammifres dpendant
du taux d'hydroxylation, du taux de glycosilation, du nombre de liaisons
interchanes et de la composition du tlopeptide.
Le type I : prsent dans les os et tendons, il comprend deux chanes et deux
chanes ; il n'y a que 5 % de tlopeptide.
Le type II : prsent dans le cartilage hyalin, il comprend trois chanes
identiques, associes aux glycoaminoglycanes ; il confre au cartilage hyalin ses
proprits spcifiques.
Sans parler des auto-, des allo- ou des xnogreffes tendineuses qui sont en fait
un apport collagnique spcialis, en chirurgie orthopdique, le collagne pur
natif n'est utilis qu'au stade de recherche. Il a t utilis dans le comblement de
lacunes osseuses, dans la rparation de surfaces articulaires, comme renfort
ligamentaire et comme agent hmostatique.

Pour mmoire
Nous citerons la nacre, le cartilage, ou les substituts osseux commercialiss qui
doivent encore faire la preuve de leur efficacit et de leur utilit. De nombreuses
tudes exprimentales portent sur l'intrt des facteurs de croissance, les
autogreffes de moelle portes par des implants.

Haut de page

CONCLUSION
Le dveloppement de nouveaux implants, quelle qu'en soit l'utilit, doit reposer
sur une connaissance sans faille des matriaux utiliss. Il n'existe pas de
matriau susceptible de convenir toutes les applications, il s'agit donc de
trouver une adquation entre le matriau et la fonction souhaite. Si un nouveau
matriau est envisag un ensemble de prcautions et une valuation bien
conduite sont indispensables avant une ventuelle mise sur le march. Les

pluridisciplinaire incluant chirurgiens, ingnieurs-mcaniciens,

biologistes reprsente une forme de recherche idale.

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Fig 1 :

Fig 1 :
Raction tissulaire au contact d'un implant, 8 jours aprs la mise en place. Les macrophages
sont nombreux.

Fig 2 :

Fig 2 :
Membrane d'encapsulation autour d'un implant bien tolr. Elle est constitue de fibrocytes et
de collagne. Son paisseur est fine.

Fig 3 :

Fig 3 :
Repousse osseuse dans un implant poreux mis en place dans la mdullaire osseuse.

Fig 4 :

Fig 4 :
Corrosion observe sur un trou d'une plaque en place depuis 10 ans.

Fig 5 :

Fig 5 :
Remplacement diaphysaire par corail chez le chien.
A. Radiographie postopratoire immdiate.
B. Radiographie long terme.

Tableaux

Tableau I. - Principales enzymes tudies en histoenzymologie.

Phosph Phosph

Cellules

atase

atase

acide

alcaline

Estras
e

glycuroni
dase

Macrop Neutro Macrop Macroph

hages

philes

hages

ages

Fibrobl

Fibrobl Cellules Fibroblas

Aminope
ptidase

ATP

Macroph

Membran

ages

es

Cellules

extralyso

astes

astes

gante

tes

gantes

somiale

s
Synths
Traum

Histoto
Histoto
a
xicit tissulai xicit

Interpr
tation

re

e
membra
ne

d'encaps

Protoly
se
Ncrose

Productio
n
d'nergi
e

ulation
Dlai

J5

J1

dbut

J14

J7

J1

maximal

Tableau II. - Potentiels normaux des principaux

mtaux.
Mtal

Potentiels normaux (V)

Or (Au)

1,45

Platine (Pt)

1,20

Argent (Ag)

0,8

Cuivre (Cu)
Hydrogne (H)

0,34
0
- 0,25

Nickel (Ni)

- 0,73

Chrome (Cr)

- 1,63

Titane (Ti)

- 1,66

Aluminium (Al)

Tableau III. - Caractristique et composition des diffrents

titanes.
Composants

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Azote (N)

0,03

0,03

0,05

0,05

Carbone (C)

0,10

0,10

0,10

0,10

Hydrogne (H)

0,01

0,01

0,01

0,01

Fer (Fe)

0,20

0,30

0,30

0,50

Oxygne (O2)

0,18

0,25

0,35

0,40

Titane (Ti)

BAL

BAL

BAL

BAL

170

275

380

485

Caractristiques
Limite lastique (MPa)
Contrainte la rupture

240

345

450

550

(MPa)
BAL : British anti-lewisite

Tableau IV. - Composition de diffrents aciers inoxydables.

Composition (%)
Dsignation Carbone Silicium Manganse Phosphore Soufre Chrome Nickel Molybdne
316

0,08

1,00

2,00

0,045

0,03

16-18

316L

0,03

1,00

2,00

0,045

0,03

16-18

1014
1014

2-3
2-3

Tableau V. - Proprits mcaniques en fonction du mode de fabrication pour

un acier 316L.
Proprits

Forg

Coul

Module d'Young (GPa)

Limite lastique (MPa)

200

205-240

200

Contrainte la rupture
(MPa)
% longation

Ecroui
froid

Recuit

206

200

750-790

200

510-550

480

960-1 000

550

55

30

9-22

50

280

Tableau VI. - Composition des alliages de chrome-cobalt.

Elment

Alliage
coul

Alliage

Alliage

Alliage forger

forger

forge

(MP35N)

NF S90

NF S90

26,5-30

18,5-21,5

402

Chrome

Cobalt
Tungstne

403

BAL

39-42

2,5 max

Nickel
Fer

1,0 max
Carbone
Manganse
0,35
Silicium
Molybdne
Bryllium
Phosphore
Soufre
Titane

NF S90

NF S90 407

406

19-21

19-21

BAL

BAL

14-16
9-11

33-37

15-18

3 max

1,0 max

BAL

0,15 max

0,025 max

0,15 max

2,0 max

0,15 max

1-2

1,0 max

0,15 max
9-10,5

max

6,5-7,5

1,0 max

0,001 max

0,015 max
0,015 max

1,0 max

1,0 max

4,5-7

BAL : British anti-lewisite

Tableau VII. - Proprits mcaniques de diffrentes prparations de

chrome-cobalt.
Alliage
coul

Proprits

NF S90

403

406

NF S90
406

Ecroui

200

220

220

220

220

450

450

1 300

310

300

65

10

40

665
Contrainte la

403

NF S90

Recuit

402
Module d'Young (GPa)
Limite lastique (MPa)

NF S90 NF S90

950

1 450

860

rupture (MPa)
% longation

Tableau VIII. - Proprits mcaniques de l'alliage de

Ti Al6V4.
Proprits

Recuit

800

Module d'Young (GPa)

Limite lastique (MPa)

110

Contrainte la rupture (MPa)

965

895

% longation

12

Rsistance en fatigue 107 cycles (MPa)

515

Tableau IX. - Principales utilisations des principaux polymres

Matriau

Polythylne

Prothses
articulaires

+++

Ancrag
e
osseux
-

Suture
Comblement Ostosy hm
nthse ostati
osseux
que
-

+++

Polypropyln
e
Polymrthylmthacrylate
Polyttrafluor
othylne
Polythylne
trephtalate

Polyactals

Polyesters
(polyaminoaci
des)

(doigts)

Abandon
Abandon
exTflon

exProl
ne

+++
Compo
site

+++

Composite

Prothse
ou

Renfort
ligamentaire
+
+++
ex-

KennedyLad
-

+++
Gore-tex
+++

Abandon
exDelrin

exDacron
+++

exDacron

+++
-

ex-

Vicryl

Erced
ex
Polydimthyls
iloxane

+++
exSilastic

Polyamide
(Nylon)

+++
-

exEthicri
n
+++

Polyarilamide

exNomex

+
Cellulose

Surgic
el

Tableau X. - Caractristiques des principales faons de

polymriser.
Polymrisation

Addition

Condensation

Raction

en chane

par tape

Sous-produit

non

Oui

Macromolcule

linaire

Liaison
interchane

faible

Proprits
Exemples

rseau
tridimentionnel
forte

thermoplastiques thermodurcissables
Polythylne,
PMMA

Nylon

PMMA : polymthylmtacrylate

Tableau XI. - Caractristiques mcaniques de diffrents polymres.

Matriau

PE haute
densit
PMMA
PTFE
PP

PE
trphthalate

Module
d'lasticit

Rsistance Rsistance
en

Elongation
la rupture

en

en tension

tension

flexion

(MPa)

(MPa)

(MPa)

500

20-40

15-20

500

17-28

pas de

200-600

1 500

30-40
30

facture

100-120

> 500

3 000

70

90

> 75300

2 100

79

100

3 000

3 000

70

(%)
> 800

100-120

> 300

Polyactal
Nylon 6
PE : polythylne, PMMA : polymthylmtacrylate, PTFE :
polyttraflurothylne, PP : polypropylne

Tableau XII. - Proprits mcaniques des polymres utiliss dans

la chirurgie ligamentaire du genou

[32].

Rsistance
Matriau

Type

la rupture (N)

Gore-Tex
Leeds-Keio
Richards

Polyprop
ylne
PTFE

(% N cycles)

Rigidit

1 730 660

0 1,6*108

175

1 730 660

3 % 1*106

360

LCA
KennedyLAD

Fluage

Renfort

Prothse 4 830 280

Dacron Prothse

2000

UHMWPE Prothse

9000

4%
300*106
3-5 %
30*106
8.4*107

219
-

LCA : ligament crois antrieur, PTFE : polyttraflurothylne, UHMWPE :

polythylne de trs haute densit

Tableau XIII. - Caractristiques du

polythylne
trs haute densit (UHMWPE).
0,98-

Densit (g/cm3)

0,99

Cristallinit (%)

70-90

Module d'lasticit en traction 1 800-2

(MPa)

700

Rsistance en traction (MPa)

427-50

Allongement avant rupture (%)

200-250

Tableau XIV. - Composition des ciments acryliques.

Compos

Quantit

Compos

Quantit

Liquide

95-98 %

MMA et
comonomres

1-2 %

NN DMPT

50-100

Poudre
PMMA
Benzolperoxyde

> 90 %
1-2 %
4-8 %

Opacifiant

ppm

Hydroquinone

PMMA : polymthymtacrylate, MMA : mthylmtacrylate,

NNDMPT : NN-dimthyl-p-toluidine

Tableau XV. - Comparaison des additifs pour diffrents

ciments.
Ciment

NN

DMPT
(%)

CMW
Palacos

1,01,5
0,7

Acide

ascorbique

N-butylmthacrylate

(%)

(%)

5-10

0,02

60

Hydroquinone
(ppm)

SimplexP

2,6

75 15

2,0

50

Sulfix6

NNDMPT : NN-dimithyl-p-toluidine

Tableau XVI. - Proprits des alumines.

Norme

Proprits

(ISO

Ceraver

Frialit

6474)
Densit
% Alumine
SiO2 et autres oxydes
Taille moyenne grain (
m)
Microduret (Vickers)
Rsistance en
compression (MPa)
Rsistance en flexion
(MPa)
Module d'Young (MPa)
Rsistance l'impact
(cm MPa)
Rsistance l'usure
(mm3h-1)
Fini de surface Ra (

m)

> 3,9

> 3,93

> 3,98

99,5

> 99,8

> 99,9

< 0,1

< 0,05

< 0,05

<7

4,3 2,5

< 2,5

23 000

23 000

23 000

4 000

4 500

5 000

> 400

550

> 450

380 000

380 000

380 000

> 40

> 40

0,01

0,001

0,020

Tableau XVII. - Caractristiques compares de l'alumine et de la

zircone stabilise.
Proprits

Normes (ISO 6474)

Zircone stabilise

Densit

3,9

6,1

<7

< 0,5

2 300

1 300

380 000

200 000

> 400

1 200

0,02

0,008

Taille des grains ( m)

Duret (Vickers)
Module d'Young (MPa)
Rsistance en flexion
(MPa)
Fini de surface Ra (
m)
Rsilience (MPa/m-1,5)

Tableau XVIII. - Composition des principaux bioverres prsents dans

la littrature.
Composants

45S5
Bioglass

SiO2

45

P2O5

CaO

24,5

Ca(PO3)2
Na2O

KGC
A/W
MB
Ceravital Vitrocramique Vitrocramique
46,2

20,2

34,2

19-52

16,3

4-24

44,9

9-3

25,5
24,5

4,8

MgO

2,9

K2O

0,4

3-5
4,6

3-5

Al2O3
CaF2

5-15

12-33
0,5

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-075

44-075

Chirurgie des nerfs priphriques

A Durandeau
T Fabre

Rsum. Malgr les amliorations technologiques des 25 dernires annes, une rcupration complte des
lsions des nerfs priphriques reste vasive ce jour.
Il est clair que la rponse lamlioration des rsultats des rparations nerveuses priphriques est plus
biologique que chirurgicale. La rgnration des nerfs priphriques est un processus biologique qui implique
non seulement la cellule nerveuse mais aussi les composants non neuronaux comme les cellules de Schwann,
les fibrobastes, les cellules endothliales et les macrophages. Lanatomie et la rponse du traumatisme des
nerfs priphriques sont importantes pour le chirurgien. Les systmes de classification comportent six
catgories. Les informations de lexamen clinique exigent la connaissance des lsions anatomiques du nerf.
Les principes pour la coaptation des extrmits spares des nerfs sont bauchs : prparation des extrmits
avec souvent rsection, approximation avec cartographie des extrmits nerveuses, affrontement des
extrmits nerveuses avec une attention spciale pour ponter les fascicules avec un contact optimal (une
coaptation indirecte peut tre ralise en interposant une greffe nerveuse), maintien de laffrontement par
utilisation dune suture.
La suture pineurale est la mthode traditionnelle de rparation mais la prfrence est donne la suture
piprineurale.
Laspect le plus important dune suture nerveuse est dtre atraumatique en vitant la tension de la suture et
en plaant la rparation ou la greffe dans un environnement non cicatriciel.
Les sutures nerveuses partielles sont techniquement plus faciles immdiatement aprs le traumatisme. Si les
deux extrmits du nerf peuvent tre repres lors de lexploration initiale, la rparation secondaire sera
effectue au bout de 2 mois environ. Un defect nerveux peut tre pont par une greffe nerveuse en urgence
mais cela est une exception plutt quune rgle ; la greffe nerveuse est gnralement ralise secondairement.
Il ny a aucune tude prcise qui montre la supriorit des greffes vascularises, except dans un milieu
cicatriciel.
Les rparations nerveuses utilisant la colle de fibrine sont gnralement des techniques fiables. Les tubes de
plusieurs types de matriaux biodgradables et non biodgradables, synthtiques ou biologiques, ont t
utiliss avec succs dans un nombre limit dapplication clinique pour ponter des pertes de substance
nerveuse. Cest une nouvelle approche dans la chirurgie reconstructive des nerfs priphriques.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : nerf priphrique, suture nerveuse, greffe nerveuse, substituts nerveux.

Introduction
Les nerfs priphriques peuvent tre lss aux membres par
contusion, compression, longation, ischmie, section totale ou
partielle. La prvalence de ces lsions traumatiques est importante,
2,8 % avec une prdominance masculine pour Noble [46] en 1998.
Sir Herbert Seddon avait t un des premiers sintresser aux
lsions nerveuses en crant des centres spcialiss il y a 50 ans.
Le but de la chirurgie est de restaurer une continuit nerveuse pour
permettre une rinnervation correcte des cibles nerveuses
priphriques.

Alain Durandeau : Professeur, service de chirurgie orthopdique.

Thierry Fabre : Chirurgien orthopdiste, service dorthopdie-traumatologie.
Hpital Pellegrin Tripode, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France

Malgr une technique microchirurgicale trs prcise, les facteurs

biologiques influencent la qualit de la rparation en crant un
microenvironnement biologique indispensable (rle de la cellule de
Schwann, phnomnes dpuisement de la repousse, erreur de
correspondance des fascicules, dgnrescence des effecteurs...).
Lutilisation de moyens grossissants et de technique microchirurgicale prcise sont indispensables la ralisation dune
rparation nerveuse de qualit car la consistance glatineuse du nerf
rend sa manipulation dlicate et il ne viendrait lide de personne
de saffranchir de ce principe fondamental qui permet une meilleure
approximation des fascicules.
Aprs avoir envisag la classification des lsions des nerfs
priphriques ainsi que les processus de dgnrescence et de
rinnervation, nous dtaillons les indications et les techniques de
suture primitive puis de suture secondaire et des autogreffes
nerveuses. Cest grce ces principes que la rparation des nerfs
priphriques est efficace et quelle constitue un progrs

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Durandeau A et Fabre T. Chirurgie des nerfs priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales
Orthopdie-Traumatologie, 44-075, 2001, 11 p.

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

incontestable des 30 dernires annes, les traitements palliatifs

ntant effectus que dans certaines circonstances particulires.
Enfin, nous voquons sommairement lvaluation des rsultats et
les facteurs pronostiques.

Classification des lsions nerveuses

GUYON

LSIONS NERVEUSES

Les lsions des nerfs priphriques rsultent de sections nerveuses

par arme blanche, vitre, verre, scie ou trononneuse (il existe une
2

POIGNET

HYPO

HYPO

IV

BP
S

BP

ANATOMIE CHIRURGICALE

Le neurone constitue lunit fonctionnelle de base de toute

lorganisation du systme nerveux. Les neurones sont moteurs
sensitifs ou vgtatifs. Les axones sont entours de cellules de
Schwann dorigine ectodermique. Elles ont un rle de nutrition pour
laxone. Les axones des fibres nerveuses de petit calibre sont
simplement entours par le cytoplasme des cellules de Schwann
(fibre non mylinise).
Les axones des fibres nerveuses de gros calibre sont entours dun
nombre variable de couches concentriques formant la gaine de
myline [4]. Ces fibres sont dites mylinises. Le nud de Ranvier
spare deux cellules de Schwann ; la vitesse de conduction nerveuse
est proportionnelle au diamtre de laxone.
Les fibres nerveuses sont groupes en fascicules, entit chirurgicale
du nerf bien visible au microscope. Ces fascicules sont constitus
par un ensemble de fibres au sein dun tissu conjonctif que lon
appelle lendonvre. Chaque fascicule est limit par le prinvre qui
est une gaine conjonctive rsistante, formant une vritable barrire
de diffusion. Ce prinvre a un rle mcanique de protection et il
spare le milieu endoneural du tissu conjonctif priphrique que lon
appelle lpinvre. Le nombre de fascicules varie considrablement
en fonction du nerf et du niveau considr. Les nerfs peuvent tre
monofasciculaires, oligofasciculaires (deux dix fascicules) et
polyfasciculaires (plus de dix fascicules) [43].
Lintrication des fibres motrices, sensitives et vgtatives est
complexe. Lensemble du tissu conjonctif pineural, prineural et
endoneural occupe plus de la moiti de la surface de la section dun
tronc nerveux (63 % pour le nerf mdian au poignet, 71 % pour le
nerf sural). Il faut donc obligatoirement rsquer lpinvre des
extrmits des greffons nerveux ou torons pour que la tranche de
section comporte le moins possible de tissu conjonctif comme lavait
propos Narakas [44].
La topographie fasciculaire est extrmement variable dun sujet
lautre. Sunderland [56] a bien montr que le nerf a une structure
plexiforme avec modification de la rpartition axonale entre les
fascicules et les groupes fasciculaires. Il avait indiqu que la
structure fasciculaire changeait tous les 15 mm. Sil existe une grande
perte de substance nerveuse, les tranches de section ne sont pas
identiques.
En ralit, Jabaley [29] a montr que cette disposition se retrouvait
la partie proximale des membres, mais la partie distale, les
fascicules sont individualiss en lments moteurs ou sensitifs (il
faut donc avoir une bonne concordance fasciculaire pour esprer une
bonne rcupration aprs suture distale) (fig 1).
Sur le plan chirurgical, il ny a pas de cartographie chirurgicale au
niveau proximal car les fibres motrices et sensitives sont
entremles. Au niveau distal, la cartographie est possible et elle
permet laffrontement des groupes fasciculaires moteurs ou sensitifs.
Les nerfs sont vasculariss par un systme extrinsque et intrinsque
largement anastomoss avec une grande variabilit de la distribution
vasculaire. Les vaisseaux abordent le nerf par le msonvre qui
relie lpinvre aux tissus conjonctifs ambiants. Lundborg [33, 34] a bien
mis en vidence la sensibilit du nerf ltirement et lexistence de
vritables arcades longitudinales anastomoses entre elles.

Techniques chirurgicales

IV
A
DH

JT

Cartographie du nerf ulnaire au canal de Guyon et au poignet.

contusion des extrmits nerveuses avec dilacration et perte de

substance qui contre-indique une suture en urgence).
Lors des traumatismes violents avec fracture, il existe des lsions
par compression, tirement, ischmie qui vont se surajouter
lcrasement des tissus. Il existe souvent un paississement pineural
avec nvrome intraneural ou parfois un rtrcissement
correspondant une rupture dune partie du tronc nerveux.
On retrouve galement des lsions nerveuses aprs plaies ngliges
en raison de lapparition dun dficit moteur ou sensitif.
Seddon en 1943 a introduit une classification fonctionnelle dcrivant
trois types de lsions nerveuses : la neurapraxie, laxonotmsis et le
neurotmsis.
Sunderland [56] dveloppe la classification de Seddon en incluant le
premier degr lsionnel (neurapraxie), le second degr
(axonotmsis) et le neurotmsis comme cinquime degr. Le
troisime degr correspond une atteinte de lendonvre et le
quatrime degr correspond une atteinte interfasciculaire svre
du nerf o aucune rgnration ne peut survenir. MacKinnon [61] a
dcrit un sixime degr observ dans les lsions nerveuses en
continuit. Il correspond une mosaque des cinq types de lsions
de Sunderland dans diffrents fascicules et des niveaux variables
sur le nerf (fig 2).

Neurapraxie
Elle se rfre un bloc de conduction local ; la continuit des axones
est prserve ainsi que lexcitabilit des structures nerveuses en aval
de la lsion. La paralysie motrice est complte avec un respect
substantiel des fonctions sensitives et sympathiques. Cette lsion
correspond un bloc de dmylinisation local. La rcupration se
fait dans des dlais variables, pouvant aller jusqu 12 semaines.

Axonotmsis
Elle implique une perte de la continuit axonale au site lsionnel
(tirement ou compression). La dgnrescence wallrienne du
segment distal est complte mais les tubes endoneuraux demeurent
intacts. Le temps de rcupration correspond donc au temps mis
par la rgnration axonale pour atteindre les cibles motrices
distales. Le signe de Tinel progresse la vitesse de 1 mm/j. Les tubes
endoneuraux guident la repousse axonale jusquaux cibles sensitives
ou motrices. Lendonvre ntant pas ls et la membrane basale
des cellules de Schwann tant intacte, la rcupration est en gnral
complte mais une lsion trs proximale peut entraner une
dnervation prolonge des organes terminaux cibles, entranant une
limitation de la rcupration fonctionnelle (par exemple muscles
intrinsques de la main).

Troisime degr de lsion

Laxone est endommag mais il y a galement des lsions
endoneurales. Le prinvre demeure intact. La rcupration est donc
variable et peu prdictible. La rcupration est toujours incomplte
car un certain nombre de fibres sont englobes et perdues dans la

Chirurgie des nerfs priphriques

Techniques chirurgicales

44-075

Classification de Sunderland.
1. Vaisseau ; 2. myline ; 3. axone ; 4. prinvre ; 5. pinvre ; 6. endonvre.
a. Nerf normal ; b. Sunderland I ou neurapraxie (disparition de la myline, prsence des fascicules) ; c. Sunderland II ou axonotmsis (disparition de la myline et des fascicules,
conservation des tubes endoneuraux) ; d. Sunderland III (disparition des tubes endoneuraux, le prinvre est respect) ; e. Sunderland IV (disparition du prinvre, lpinvre est
respect) ; f. Sunderland V (perte de la continuit du nerf).

3
4
5
6

1
a

f
JT

cicatrice fibreuse endoneurale. La membrane basale originelle des

cellules de Schwann tant lse, une mauvaise orientation des fibres
vers les rcepteurs sensitifs ou moteurs est possible. La rcupration
est donc trs variable en fonction du degr de cicatrisation
endoneurale et du type du nerf, plus ou moins moteur ou sensitif.

Quatrime degr de lsion

Le nerf est en continuit grce son pinvre, mais il existe une
vritable cicatrice au site lsionnel, avec une perte de la continuit
du prinvre. Aprs la dgnrescence wallrienne du bout distal,
la rgnration des fibres nerveuses va se trouver bloque par la
cicatrice lsionnelle, entranant la formation dun nvrome
intranerveux.
La percussion du site lsionnel donne des paresthsies dans le
territoire sous-jacent mais il ny a pas de progression vers la partie
distale. La rcupration ne peut tre obtenue quaprs rparation
nerveuse par suture ou greffe.

Neurotmsis
Elle se caractrise par une rupture totale du nerf ou une destruction
de sa structure interne (prinvre et tubes endoneuraux). La
dsorganisation de la structure interne ncessite une rparation
nerveuse pour obtenir une rcupration fonctionnelle par suture ou
par greffe.
DGNRESCENCE NERVEUSE
(YOUNG-MACKINNON) [61]

Segment nerveux proximal

Les modifications dgnratives apparaissent sur une distance
variable, le long de la portion proximale du nerf ; ltendue de la
dgnrescence traumatique est directement proportionnelle la
svrit de la lsion. Une valuation exacte de la dgnrescence
rtrograde ne peut pas tre faite avant plusieurs jours, sauf si on a
une section franche. Les cellules de Schwann et les fibroblastes
pineuraux prolifrent et aboutissent une formation cicatricielle.
La rgnration axonale peut tre emprisonne au sein de cette
cicatrice formant un nvrome cicatriciel.
Lors de la recoupe nerveuse proximale pour rparer le nerf, il faut
avoir des fascicules normaux, ce qui oblige effectuer plusieurs
recoupes successives afin de ne pas avoir un tissu cicatriciel.

Segment nerveux distal

partir dune lsion de degr 2, un processus dgnratif apparat,
appel dgnrescence wallrienne. Ce phnomne commence
partir de la lsion et stend distalement avec dgradation de la
membrane mylinique et des axones. Les cellules de Schwann
prolifrent et phagocytent la myline et les dbris axonaux. Les
tubes endoneuraux forms partir de la lame basale des cellules de
Schwann rtrcissent progressivement en diamtre. Ils vont former
des colonnes de cellules de Schwann appeles bandes de
Bngner . Lextrmit proximale du moignon distal contient des
cellules de Schwann et des fibroblastes pineuraux et cela aboutit
la formation dun gliome si le nerf nest pas rpar.
RGNRATION NERVEUSE (YOUNG-MACKINNON)

Les substances produites lintrieur du corps cellulaire vont tre

utilises pour reconstruire laxone endommag. Elles vont aboutir
au site lsionnel en utilisant les deux systmes du transport
axoplasmique lent et rapide.
La rgnration nerveuse se prsente sous forme dun cne de
croissance avec son extrmit de multiples prolongements qui
constituent des units rgnrantes. Ces fibres sont secondairement
remylinises. Les cellules de Schwann sont intimement associes
aux units de rgnration et elles servent de guide. Les bourgeons
axonaux vont tenter de pousser distalement dans les anciens tubes
endoneuraux mais galement dans de nouveaux tubes endoneuraux
fabriqus par les cellules de Schwann. Si ces fibres tablissent un
contact distal appropri, une maturation se produit alors que les
fibres qui nont pas tabli de contact tendent se dtriorer. Le
neurotropisme influence la direction de la rgnration nerveuse car
laxone a la capacit de modifier sa direction et de rgnrer vers
une cible approprie en rponse la libration de facteurs
trophiques par le site cible. La vitesse de rgnration est de 1 mm/j
en moyenne. Cette vitesse varie avec le mcanisme de la lsion, lge
et lespce considre. La plaque motrice du muscle reste intacte
pendant 1 an environ aprs dnervation. Les axones rgnrent vers
les plaques motrices originales mais aussi vers de nouvelles plaques
motrices. Les rcepteurs sensitifs tolrent bien une longue priode
de dnervation, ce qui explique quune sensibilit de protection peut
tre retrouve des annes aprs une lsion nerveuse. La rgnration
dun nerf priphrique aboutit frquemment un rsultat incomplet.
3

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

Gestes de rparation nerveuse

Techniques chirurgicales

Lsion partielle du nerf

mdian au poignet aprs rsection pineurale, ce qui
permet un excellent affrontement fasciculaire.

GNRALITS

Lintervention est effectue le plus souvent sous garrot

pneumatique. Un parage permet denlever les tissus contus et les
corps trangers. Le tronc nerveux est abord en agrandissant au
besoin la plaie en amont et en aval [48] sans que lincision coupe les
plis de flexion.
Il faut viter de dvasculariser le nerf. Les lsions associes sont
rpares en priorit (tendons, os). La rparation vasculaire doit tre
effectue dans le mme temps. Le garrot est relch la fin du geste
microchirurgical. Laide dun microscope est prfrable aux loupes
pour la rparation nerveuse priphrique [52] et il faut un matriel
microchirurgical adapt avec un neurostimulateur (0,5, 1 et 2 mA) et
une coagulation bipolaire car elle permet lhmostase des vaisseaux
de petit calibre sans diffusion de la coagulation au contact du nerf.
Une solution de Ringer est utilise pour viter les adhrences, en
particulier celles du fil, et il faut des microlancettes chirurgicales
ophtalmiques.
La rparation des lsions nerveuses peut tre ralise en urgence
dans les lsions par arme blanche, vitres ou verre, ou
secondairement aprs lsions de dilacration par scie ou
trononneuse. Il en est de mme dans les traumatismes violents avec
fracture ou luxation car il existe des lsions de compression,
dtirement ou dischmie entranant un nvrome intraneural,
parfois tag, ou une rupture du nerf. Il en est de mme dans les
plaies nerveuses ngliges.
La rparation nerveuse est toujours prcde par une neurolyse du
nerf ou de ses deux extrmits de faon atraumatique en essayant
de conserver le msonerf. La neurolyse intrafasciculaire nest
effectue que dans des cas particuliers afin de sparer les fascicules
sains des fascicules interrompus.
La dissection des extrmits nerveuses est conduite sous microscope
de faon atraumatique avec une neurolyse la plus courte possible en
raison du risque de fibrose ractionnelle. Le nerf doit tre isol des
tissus environnants par interposition dun film plastique.

Rparation dune lsion partielle du nerf mdian par suture fasciculaire

en omga .

PRPARATION DES EXTRMITS NERVEUSES

Elle est diffrente selon le type de lsion rencontr.

La dissection des extrmits nerveuses est conduite sous microscope
de faon atraumatique avec une neurolyse la plus courte possible en
raison du risque de fibrose ractionnelle. Il faut isoler le nerf des
tissus environnants en interposant un film plastique.

Plaie nerveuse franche, nette, sans perte de substance

(couteau, verre)
Aucune recoupe nest ncessaire en dehors dune rsection a minima
de lpinvre ou de certains groupes fasciculaires pour viter leur
invagination lors de lanastomose.
Lorientation est apprcie par la vascularisation pineurale, la taille
et lorganisation des fascicules et la situation du tissu de soutien
(pinvre et msonerf). Le neurostimulateur permet de reconnatre
les fascicules destine musculaire au bout distal.
Cest en urgence que lapproximation fasciculaire est la meilleure
(image en miroir des deux extrmits nerveuses).

Plaie nerveuse contuse

La recoupe est indispensable mais conomique. Elle se fait
millimtre par millimtre sous microscope afin dobtenir un tissu
nerveux satisfaisant avec des fascicules bien visibles. Une rsection
inadquate de la partie proximale ou distale interpose un tissu
cicatriciel au niveau de la suture et cela ne permet pas la repousse
axonale.
La recoupe est effectue au bistouri lame pour viter de fermer les
tubes endoneuraux et avec des ciseaux de microchirurgie non
crants pour les petits nerfs collatraux [58].
4

Lartifice de Samii, en tractant le groupe fasciculaire et en le

sectionnant avec des ciseaux fins de microchirurgie, permet une
recoupe de bonne qualit. Le matriel de Meyer [42] qui comporte
plusieurs clamps de diamtre variable permet la recoupe du nerf
avec un microbistouri. Nous ne disposons pas du procd de
Bertelli [5] et de de Medinaceli [17] pour recouper le nerf aprs
conglation segmentaire.
Lorsque la contusion est limite, il est possible de rsquer 10 mm
de nerf sur le nerf ulnaire et 5 mm sur le nerf mdian. Il est possible
galement de raccourcir le squelette osseux dans certaines situations
(fractures) afin de raliser une suture nerveuse sans tension dans
une ambiance tissulaire favorable.

Plaies partielles
Il est essentiel de prserver les fascicules sains (fig 3). Cest en
urgence que la rparation de ces lsions est la plus facile car on a
une bonne orientation du nerf, sans aucune tension et
lapproximation fasciculaire est idale. La rparation est beaucoup
plus difficile au bout de 6 8 semaines car le nvrome est difficile
dissquer et les fascicules sains ne peuvent pas toujours tre
prservs (fig 4).

Lsion nerveuse en continuit avec lsions

ecchymotiques et zone de consistance anormale
la palpation
(Comme si le nerf tait vide, lsion de degr 4). Il est impossible de
prciser limportance de la rsection effectuer et il vaut mieux ne

Chirurgie des nerfs priphriques

Techniques chirurgicales

44-075

Extrmit nerveuse
proximale aprs recoupe
dun nvrome, fascicules
sans fibrose.

Suture du nerf ulnaire

au poignet.
Suture fasciculaire de la
branche profonde motrice.
Suture piprineurale des
fascicules sensitifs et hypothnariens.
Rparation vasculaire associe.

6 Rsection dun nvrome proximal avec lame

de bistouri en exerant une
lgre traction.
8

Suture pineurale.

pas toucher au nerf. Une intervention la fin du deuxime mois

permet de rsquer la zone lse sans augmenter la perte de
substance nerveuse.

Lsion opre secondairement (sixime - huitime

semaine ou plus)
Le tronc nerveux est repr en zone saine au-dessus et au-dessous
de la lsion. Il faut viter de dvasculariser le nerf et limiter les
erreurs dorientation, surtout en prsence datteintes distales ; le
nvrome est recoup progressivement depuis son extrmit jusqu
lapparition de fascicules bien individualiss sans fibrose (fig 5). Les
extrmits nerveuses sont assez rsistantes et plus faciles
manipuler. Une perte de substance de plus de 15 mm ncessite une
greffe nerveuse (fig 6).

Perte de substance nerveuse avec lsion davulsion

Si elle est constate, il faut reprer lorientation des extrmits par
rapport au msonerf et aux vaisseaux pineuraux. Il faut empcher
la rtraction du nerf en fixant les extrmits avec la bonne
orientation. Cela permet secondairement une greffe plus courte dans
de bonnes conditions.

Suture fasciculaire.

SUTURE PRIMITIVE EN URGENCE

Le but de la rparation microchirurgicale du nerf est de faire passer

le maximum de fibres nerveuses dans la zone de suture. Ce nest
pas laspect extrieur de la suture qui est important mais le bon
contact entre les fascicules proximaux et distaux. Millesi [43] a bien
montr que la tension tait nfaste. Nous nappliquons pas du bleu
de mthylne dilu sur la tranche de section afin daugmenter le
contraste entre le tissu conjonctif et le tissu nerveux fasciculaire.
La technique de suture est bien codifie. Elle doit tre ralise sans
tension avec un monofil non rsorbable. La cartographie
intraneurale est indispensable effectuer lorsque lon est prs des
effecteurs en raison du risque derreur dorientation. La mthode de
rparation nerveuse dpend du type du nerf (monofasciculaire,
oligofasciculaire, plurifasciculaire) et de la localisation du
traumatisme (fig 7).
Les lsions associes doivent toujours tre traites avant la suture
nerveuse. La qualit de la rgnration dpend de la qualit de la
vascularisation du nerf. Il faut donc rparer les axes vasculaires. Les
lsions tendineuses doivent galement tre rpares en urgence,
mme si cela peut induire une colonisation fibroblastique de la zone
de suture. En prsence dune perte de substance cutane, les
lambeaux musculaires et fasciocutans permettent damliorer la
trophicit locale.

La suture pineurale (fig 8) nest plus utilise car les fascicules

nerveux peuvent tre recourbs, mal aligns, sans correspondance
avec les fascicules en regard. La suture fasciculaire (fig 9) serait
idale mais cest une technique difficile raliser car la pression
intraneurale a tendance faire sortir la substance nerveuse des
fascicules et laccumulation de fils de suture cre une raction
corps tranger, et la fibrose gne la rgnration nerveuse. Elle nest
utilise que dans des cas particuliers (fig 10).
Comme la majorit des auteurs, nous effectuons une suture
piprineurale [9] (fig 11). Les fils de suture prennent appui la fois
sur le prinvre et lpinvre, ralisant ainsi une suture avec
orientation des groupes fasciculaires sans dissection intraneurale. Le
passage de laiguille de 100 m avec un monofil 9/0 nest pas
toujours facile car la pression intraneurale a tendance extrioriser
la substance nerveuse et parce que le prinvre a une rsistance
lastique. Il ne faut pas pincer les fascicules mais les repousser avec
les micropinces. Nous ne rsquons pas lpinvre comme lavait
propos Millesi car il va former un manchon dtanchit protgeant
la structure nerveuse de linfiltration fibroblastique environnante. Il
faut simplement rgulariser lpinvre. Laffrontement des tranches
5

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

10 Suture en omga
par cinq points piprineuraux.

Techniques chirurgicales

13

Points
pineuraux
pour diminuer la tension
entre les deux extrmits
nerveuses.

14
11

Suture piprineurale.

12

Suture piprineurale
sous microscope.

de section doit se faire en position neutre des articulations mais une

lgre flexion est tolrable. Les artres pineurales, la topographie
des fascicules et le msonerf servent de repres lorientation du
nerf. La tension physiologique du nerf doit tre contrle par un
point de 9/0 ou de 8/0. La rparation nerveuse dbute par un point
pineural postrieur avec monofil 8/0 afin de rapprocher les
extrmits nerveuses. Les points piprineuraux sont effectus
darrire en avant avec des monofils 9/0 en contrlant chaque
point le bon alignement des fascicules.
Huit points sont ainsi ncessaires pour suturer le nerf en terminant
la suture par le plan antrieur (fig 12). Il est possible de mettre un
monofil central interfasciculaire pour orienter un gros fascicule
central. Les nuds doivent tre serrs sous faible tension afin de
permettre le contact des fascicules. Il vaut mieux laisser 1 mm entre
deux fascicules, plutt que de risquer un chevauchement.
Une erreur dorientation de la tranche de section peut entraner la
perte de 20 40 % des fibres du nerf ulnaire au poignet. Nous
nutilisons pas un encapuchonnement de la suture par une veine
dans le but de diminuer les douleurs nvromateuses.
Toute suture nerveuse doit tre immobilise afin dviter la tension
sur la suture. Limmobilisation se fait en lgre flexion des
articulations par une rsine qui est confectionne aprs attelle
postopratoire pltre. La dure dimmobilisation est de 3
4 semaines. Cela assure une solidit suffisante aux sutures nerveuses.
SUTURE DIRECTE SECONDAIRE

Lorsquune suture directe na pas t ralisable dans le cadre de

lurgence, il est possible, aprs un dlai de 6 8 semaines, deffectuer
une suture secondaire mais il faut que la perte de substance, aprs
rsection du nvrome et des zones de sclrose, nexcde pas 5
10 mm. Il existe certes une lgre tension non physiologique mais,
en maintenant les articulations en lgre flexion, il est possible
6

Rsection progressive
du nvrome proximal afin
dobtenir des fascicules
mais sans fibrose pineurale.

daffronter les extrmits nerveuses. Certains artifices peuvent

galement tre utiliss (transposition du nerf ulnaire au coude,
transposition de la branche motrice du nerf ulnaire dans le canal
carpien).
Sans remettre en question le bien-fond de la greffe nerveuse, il est
possible de raliser des sutures sans tension anormale, notamment
dans les lsions en continuit ou avec une perte de substance
minime et sans tre oblig de mettre les articulations dans des
positions non physiologiques.
Diffrentes techniques permettent de rapprocher les extrmits
nerveuses. Jabaley [29] utilise deux points pineuraux pour aligner
les fascicules ou les groupes fasciculaires. Haas [25] utilise des
microbandes de polydroxanon de 20 mm de long en les fixant
lpinvre ; cela lui permettrait de suturer des defects osseux de
25 mm (fig 13).
Nous ralisons dans ces cas un ou deux points pineuraux distance
de la tranche de section avec un monofil 8/0 ou 7/0, ce qui nous
permet ensuite de faire une suture secondaire avec des points de
9/0.
Ces rparations secondaires sont privilgies par certains auteurs
car la suture est plus facile, et, sur le plan biologique, la production
de substance plasmatique est plus intense.
AUTOGREFFES NERVEUSES

Un nerf ne peut se rgnrer dans un environnement tissulaire

dfavorable. Il faut un traitement correct de toutes les lsions
associes lors du traitement initial. Aprs lsion du nerf, du fait de
son lasticit, il se rtracte et les deux moignons nerveux sont
loigns de plusieurs centimtres au sein dun tissu conjonctif
ractionnel. La recoupe proximale doit rsquer la zone indure et il
faut retrouver un aspect fasciculaire satisfaisant, sans fibrose (fig 14).
La recoupe du bout distal est plus courte, de lordre de 1 cm.
Souvent, on a une incongruence entre les deux extrmits. Cette
recoupe doit tre effectue sous microscope la lame de bistouri en
exerant une lgre traction sur lextrmit du nerf. Cette recoupe
est faite millimtre par millimtre afin dobtenir des fascicules de
bonne qualit. Il vaut mieux recouper quelques millimtres de plus
afin deffectuer une greffe dans dexcellentes conditions.
Deux types dautogreffes peuvent tre utiliss :
les greffes orientation fasciculaire, loin des effecteurs, car aucune
cartographie nest possible et aucun moyen technique nest
susceptible de faire repousser un pourcentage important de fibres
nerveuses dans les conduits qui leur sont destins ;
les greffes interfasciculaires, prs des effecteurs, pontant les
groupes fasciculaires destine musculaire ou cutane.

Techniques chirurgicales

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

15 Retournement des torons du nerf sural pour viter la fuite des axones par les
collatrales.

17

Greffe nerveuse par quatre torons du nerf radial au bras avec trois fils de suture
9/0 chaque extrmit associs un fibrinocollage.

16

Greffe en cble avec utilisation de colle chaque extrmit des greffons pour
permettre un meilleur affrontement.

Technique
La ralisation dautogreffes conventionnelles utilise des nerfs
cutans sensitifs dont le prlvement est facile et la ranon
squellaire minime. Ces greffons sont coups en un certain nombre
de torons dont la longueur est trs lgrement suprieure la perte
de substance. Il sont tals afin de se revasculariser, permettant ainsi
la rgnration des fibres nerveuses. Il ne faut jamais prlever un
nerf dans le territoire voisin du nerf quil faut rparer.
Il faut mettre le plus possible de torons car, dans un toron, il y a du
tissu nerveux, mais galement du tissu conjonctif. Ces torons, une
fois prlevs, sont trs sensibles la dessiccation et il faut les placer
dans une compresse humide imprgne de solution de Ringer, aprs
avoir repr le sens. Il faut cinq torons pour le nerf mdian ou le
nerf ulnaire, quatre cinq pour le nerf radial, cinq pour le nerf
fibulaire.
Ces torons sont mis en place aprs retournement, afin dviter une
fuite axonale au niveau des collatrales nerveuses. Il faut enlever,
au niveau de chaque toron, le tissu conjonctif pineural et la graisse
de faon avoir un meilleur contact avec les fascicules du moignon
proximal et distal (fig 15).
Pour greffer un petit nerf, par exemple un collatral, on ralise une
suture piprineurale avec trois points de 9/0 ou 10/0.
Pour greffer un tronc nerveux, les techniques ont volu depuis
limportant apport de Millesi qui individualisait au niveau des
extrmits nerveuses plusieurs groupes fasciculaires. Il rsquait
lpinvre mais la dissection des extrmits risquait dentraner une
fibrose au niveau de la zone de suture. Chaque greffon tait fix par
deux points prineuraux au groupe fasciculaire corespondant.
Depuis 1988, nous avons adopt la technique dcrite par Narakas [44]
qui assemble les torons de la greffe avec trs peu de points et de la
colle biologique, ce qui permet un gain de temps important (fig 16).
Loin des effecteurs, la greffe est ralise en cble (fig 17)
Le nerf sural est coup en de multiples torons de longueur dsire.
Les extrmits des torons nerveux sont fixes par un point de colle
central, ce qui permet un bon affrontement des torons. Il faut mettre
un fragment de plastique sous la zone danastomose pour viter

ladhrence aux tissus avoisinants. On recoupe les extrmits des

torons une fois le collage effectu. Les deux extrmits de la
greffe correspondent au diamtre du nerf. Quatre points
piprineuraux non serrs avec un monofil 9/0 permettent la
fixation de cette greffe chaque extrmit. Laffrontement est
piprineural sur le greffon et prineural sur le tronc nerveux. Il
faut faire rentrer les petits fascicules au besoin en les recoupant un
peu, en saidant de microlancettes chirurgicales.
Un manchon de colle est dispos en priphrie et il faut laver la
zone danastomose avec une solution de Ringer. Ce manchon de
colle se rsorbe en 15 jours environ.
Nous mettons toujours des fils car cela permet un meilleur
ajustement des fascicules aux torons nerveux et sil y a une
fibrinolyse prcoce, cela nentrane pas une dsunion. Il ne doit pas
y avoir de colle dans la zone de suture et il faut taler les greffons
pour permettre la meilleure vascularisation possible.
Au niveau des effecteurs
La greffe est interfasciculaire entre des groupes fasciculaires
destine musculaire ou cutane.
Les groupes fasciculaires sont reprs sur chaque extrmit
nerveuse. Cest le temps le plus important, comme pour une suture,
car une erreur dorientation entranerait un chec de la greffe.
Chaque groupe fasciculaire est pont par un, deux ou trois torons
inverss de nerf sural en ralisant une coaptation exacte avec un ou
deux fils 9/0 et en mettant ensuite un manchon de colle biologique.
Il est prfrable de commencer lajustement de la greffe par
lextrmit la plus difficile exposer et il faut mettre en premier un
point postrieur.
Dans le cas o la greffe est courte, on retrouve un aspect identique
des deux extrmits et on ralise une greffe fasciculaire idale. Si la
greffe nintresse quune partie dun tronc nerveux (nerf mdian au
poignet), il est possible de raliser la greffe avec uniquement de la
colle. Certains artifices permettent de gagner un peu de longueur :
transposition du nerf ulnaire sous les picondyliens mdians au
coude, branche motrice du nerf ulnaire dans le canal carpien,
libration de larcade du rond pronateur pour le nerf mdian au
coude, transposition antrieure du nerf radial au bras entre brachial
antrieur et biceps. Il faut imprativement avertir le patient car il y
a des risques de complications lors dune intervention ultrieure.
Il faut loigner les greffes des structures osseuses et des plaques
dostosynthse en ralisant un lambeau musculaire local
dinterposition. Il ne faut pas mettre de Redon au contact de la
greffe. En revanche, un drainage sous-cutan est possible par lame
de drainage. Toute rparation nerveuse doit tre immobilise
pendant 3 4 semaines et il est conseill de prescrire un bas de
contention sur la jambe o a t effectu le prlvement du nerf
sural.
7

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

Techniques chirurgicales

19

Fibrinocollage complmentaire aprs suture.

18

Prlvement du nerf sural la jambe.

Sites anatomiques donneurs de greffe

Les autogreffes sont largement utilises car elles ont fait la preuve
de leur supriorit. Nous nous limitons aux nerfs le plus
couramment prlevs.
Nerf sural (saphne externe)
Cest le greffon le plus utilis. Cest un nerf sensitif qui innerve la
partie externe du dos du pied. Son territoire autonome est trs rduit
et au bout de 1 an, les territoires adjacents recouvrent cette zone.
Le prlvement est ralis sous garrot pneumatique avec un coussin
sous la fesse et un appui qui bloque le pied. Une incision
rtromallolaire externe est effectue et on la prolonge jusqu
linterstice entre les deux muscles gastrocnmiens (jumeaux). La
veine saphne externe est repre et le nerf sural est recherch en
dedans. Il est souvent bien individualis mais il peut tre divis en
deux ou trois branches (fig 18).
En le tractant, on poursuit sa dissection jusquau tiers moyen de la
jambe. Certains auteurs effectuent plusieurs incisions transversales
mais si le nerf sural est double, on peut sacrifier une des branches.
Cest la raison pour laquelle nous prfrons effectuer une grande
incision qui est referme par un surjet. partir du moment o le
nerf sural va sengager sous laponvrose, la traction de celui-ci
permet de le reprer par palpation du creux poplit.
Une incision est effectue en regard ; le nerf est mis sur lacs afin
dtre dissqu jusqu la naissance du nerf tibial postrieur. Il est
alors sectionn avec un bistouri et les incisions sont refermes sans
drainage.
Des variations ont t dcrites car il existe un nerf accessoire qui
vient du nerf fibulaire commun et qui sanastomose au nerf sural. Il
faut donc tre trs prudent dans la dissection de ces nerfs car il
existe des anastomoses frquentes et il faut viter de les lser. La
longueur utilisable est variable, surtout si on poursuit la dissection
au niveau du creux poplit (40 cm en moyenne).
Nerf musculocutan
Le nerf musculocutan chemine entre les muscles biceps brachial et
brachial antrieur puis il apparat quelques centimtres au-dessus
du pli du coude en dehors du tendon du muscle biceps brachial. Il
traverse laponvrose superficielle au pli du coude et, sous le nom
de nerf cutan latral de lavant-bras, il se distribue aux tguments
aprs avoir crois langle form par les veines mdianes cubitale et
cphalique en arrire du plan veineux. Il se divise ensuite la partie
haute de lavant-bras. Le rameau antrieur est constant et le rameau
dorsal est grle et parfois absent.
Le prlvement est effectu par une incision en Z au pli du coude
en utilisant les veines comme repre. On peut prlever 10 12 cm
de nerf. La gne fonctionnelle est non ngligeable avec dysesthsies
et la cicatrice peut tre large.
Nerf cutan antbrachial mdial
Il descend en dedans de lartre axillaire puis se porte en avant et en
dedans du nerf cubital ; il chemine la face antrieure de la veine
8

axillaire. Au bras, il descend en dedans de lartre humrale et en

avant de la veine humrale. Il traverse laponvrose par lorifice par
lequel la veine basilique vient saboucher la veine humrale et
devient superficiel. Il chemine verticalement jusquau coude et se
divise en deux branches terminales : branche antrieure en dehors
de la veine basilique, branche postrieure qui descend en bas et en
dedans et contourne le bord interne du bras au-dessus de
lpicondyle mdial, avant de donner de nombreux rameaux.
Le nerf cutan antbrachial mdial est abord par une courte
incision au pli du coude. On le dissque entre les veines et on
poursuit sa dissection vers le haut et vers le bas. Le prlvement
laisse des dysesthsies sur le bord ulnaire de lavant-bras et une
ranon cicatricielle parfois un peu douloureuse. Si on a une lsion
ulnaire, il ne doit pas tre utilis.
Branche terminale du nerf interosseux postrieur
Incision dorsale oblique en dedans du tubercule de Lister. On libre
les extenseurs et on dcouvre dans la profondeur le nerf interosseux
postrieur sensitif qui est dun diamtre proche de celui dun
collatral digital. On dissque ce nerf le plus haut possible et on a
ainsi un greffon de 3 4 cm. On referme simplement en rinsrant
le rtinaculum dorsal.

Cas particuliers
FIBRINOCOLLAGE (fig 19)

Des colles biologiques base de fibrine humaine et de thrombine

dorigine bovine ont t utilises [19, 22, 44]. Elles forment un cylindre
tanche dans la zone de suture. Ce type de suture serait moins
traumatisant pour le nerf et il y aurait moins de fibrose. Elle ne doit
pas tre utilise seule car elle a une faible rsistance mcanique.
Nous mettons donc trois ou quatre points de 9/0 afin daligner les
groupes fasciculaires et nous formons ensuite un manchon avec la
colle en nous aidant de microlancettes ophtalmiques. Il faut utiliser
cette colle dans certains cas seulement en raison du risque de
transmission virale, du cot du produit et de la lourdeur
administrative inhrente lusage des produits drivs du sang.
Cette technique permet dobtenir des rsultats comparables aux
sutures conventionnelles [40].
SUTURE AU LASER

Son utilisation est trs limite [1, 57].

Sous laction du CO 2 , les structures nerveuses dnatures
deviennent adhsives 70 C. Cette soudure directe sans apport de
matriaux permet de diminuer la raction cicatricielle. La solidit de
lanastomose est faible et il vaut mieux la complter par quelques
points de monofil 9/0. Menovsky [39] et Lauto [32], dans un travail
exprimental, proposent lapplication de bandes protiques sur le

Techniques chirurgicales

Chirurgie des nerfs priphriques

site de la suture, ce qui faciliterait par ailleurs une absorption

slective du rayon laser et diminuerait les risques de lsions
nerveuses induites par la chaleur.
ANASTOMOSES LATRALES SELON VITERBO

[59]

Aprs une exprimentation sur le rat, Viterbo a propos de raliser

des anastomoses latrales. Il arrive ainsi obtenir une rgnration
du nerf anastomos avec rinnervation musculaire. Il a utilis cette
technique pour les paralysies faciales mais de nombreuses
applications sont possibles, notamment pour les nerfs collatraux
des doigts, lorsquil existe une perte de substance. On anastomose
le collatral sur le collatral controlatral.
Cela permet dobtenir une sensibilit de protection de la pulpe [58].
AUTOGREFFES NERVEUSES VASCULARISES

Lorsque les tissus sont sclreux et dvasculariss avec une trophicit

mdiocre, il vaut mieux utiliser une greffe vascularise mais cette
technique ne sadresse qu des cas bien prcis.
Strange [54] ralisait sa greffe en deux temps en anastomosant le tronc
du nerf ulnaire au nerf mdian proximal et, dans un deuxime
temps, il effectuait lanastomose distale entre le nerf ulnaire
revascularis et le nerf mdian (quatrime au sixime mois).
En prsence de lsions plurinerveuses au bras avec une longue perte
de substance sur plusieurs nerfs, il faut privilgier la rparation du
nerf mdian en utilisant le nerf cubital comme greffon vascularis,
le plus souvent pdicul sur son artre collatrale. Il est possible de
combler ainsi une perte de substance de 15 cm. Pour les longues
pertes de substance du sciatique, au tiers infrieur de la cuisse, on
privilgie la rparation du nerf tibial postrieur en utilisant le nerf
fibulaire commun pdicul [47].
Dans des squelles de syndrome de loge [23], il est possible dutiliser
le nerf sural vascularis libre ou le nerf cutan mdial de lavantbras vascularis [ 1 6 ] mais ces techniques sont dindication
exceptionnelle car lorientation actuelle se fait plutt vers un
lambeau musculaire assurant un apport vasculaire local pour une
greffe nerveuse classique.
Le prlvement du nerf ulnaire vascularis se fait deux niveaux :
au bras, dans sa portion vascularise par le pdicule
artrioveineux humral collatral interne et suprieur. On obtient
un greffon de 15 20 cm de long ;
lavant-bras, dans sa portion vascularise par lartre rcurrente
ulnaire. Il est possible davoir un greffon de 20 cm.
Au bras, il faut reprer lartre collatrale interne suprieure qui nat
dun quatre travers de doigt sous le tendon du muscle grand
pectoral un niveau variable. La dissection est ralise de proximal
en distal et emporte en bloc artre, veine et nerf ulnaire avec les
tissus graisseux adjacents. Les branches allant au muscle vaste
mdial sont ligatures. la partie moyenne du bras, il faut
sectionner la cloison intermusculaire interne. On obtient ainsi un
long greffon que lon peut dissquer jusquau coude.
lavant-bras, le nerf ulnaire et lartre ulnaire ont un trajet parallle
sur une longueur de 15 20 cm. Lartre ulnaire est sectionne aprs
ligature dans le canal de Guyon. La dissection se poursuit de faon
rtrograde en y incluant une ou deux veines concomitantes et en
ralisant lhmostase de petits vaisseaux.
Ces deux types de greffes ne sont utiliss que dans les lsions mdioulnaires avec perte de substance importante ne permettant pas la
rparation des deux nerfs par greffe. Le nerf ulnaire vascularis sert
rparer le nerf mdian.
NEUROTISATIONS INTRAMUSCULAIRES

Un muscle normalement innerv ne peut accepter une nouvelle

innervation mais un muscle dnerv peut accepter de nouvelles
innervations ; des plaques motrices peuvent se former lendroit o

44-075

une terminaison nerveuse atteint un muscle dnerv car il a une

sensibilit diffuse sur lensemble de sa surface lactylcholine [11].
Lorsquil existe une avulsion des branches terminales du nerf dans
un muscle, il est possible deffectuer cette neurotisation en divisant
le plus grand nombre de fascicules du greffon et en introduisant ces
fascicules dans le muscle sur la plus grande surface possible en
superficie et en profondeur. On suture ensuite chaque fascicule au
fascia musculaire.
SUBSTITUTS NERVEUX

Matriaux
De trs nombreux conduits daide la repousse nerveuse ont t
utiliss depuis la fin du XIXe sicle. Ainsi, des guides dorigine
biologique ou synthtique, rsorbables ou non, ont t lorigine
dune importante recherche exprimentale avec des applications
cliniques encore limites pour les pertes de substance tendues des
gros troncs nerveux [24]. Le principe de base de ces substituts est de
guider la rgnration nerveuse par une technique dintubation des
extrmits du nerf greffer dans le neuroguide.
Les substituts biologiques autologues qui ont donn les meilleurs
rsultats sont les veines [55] et le muscle stri dnatur qui peuvent
tre utiliss sparment ou sous forme dimplant composite [15, 26].
Les greffes nerveuses laide de ces substituts dorigine biologique
donnent des rsultats fonctionnels satisfaisants pour les petites
pertes de substance nerveuses (infrieures 30 mm) des nerfs
digitaux [37]. En revanche, les rsultats restent infrieurs ceux des
greffes conventionnelles pour les pertes de substance des nerfs
mixtes suprieures 40 mm.
Les substituts dorigine synthtique font lobjet de nombreux
travaux de recherche actuellement. Une grande varit de matriaux
rsorbables ont t utiliss pour laborer des guides de repousse
nerveuse [8, 18, 21, 49, 50]. Nanmoins, les caractristiques physicochimiques des conduits rsorbables [36] influencent notablement la
repousse axonale (composition chimique, puret, porosit,
paisseur...). Les applications cliniques utilisant ce type de matriaux
restent encore limites [35, 53] et les rsultats semblent infrieurs aux
greffes nerveuses autologues pour les grandes pertes de substance
nerveuses.

Technique chirurgicale
Le guide daide la repousse nerveuse synthtique ou biologique
doit avoir un diamtre interne suprieur au diamtre externe du
nerf greffer afin dviter tout risque de rtrcissement de chacune
des deux extrmits du nerf. Les deux moignons nerveux doivent
tre minutieusement prpars pour pouvoir tre introduits sur 3
5 mm dans le guide sans interposition de tissu conjonctif. Les points
damarrage (monofil 9/0 ou 10/0) passent dans le guide de dehors
en dedans (entre 3 et 5 mm du bord libre) puis en piprineural
dans le moignon du nerf et de nouveau dans le guide de dedans en
dehors pour tre nous lextrieur du guide.
Le muscle stri peut tre dnatur [26, 38] soit par conglation (azote
liquide, cryospray) suivie dune dconglation en milieu
hypotonique temprature ambiante, soit par la chaleur laide de
micro-ondes (250 W, 100 120 s). Il faut obtenir un greffon de la
taille de la perte de substance du nerf en tenant compte de la
rtraction du greffon induite par ces traitements. Aprs
dnaturation, les myofibrilles sont dtruites et la rgnration
nerveuse va seffectuer lintrieur des membranes basales du
muscle qui rappelle lorganisation des tubes endoneuraux.

Perspectives
Le concept dorganes bioartificiels dvelopp ces dernires annes
semble particulirement adapt au modle de la lsion nerveuse
priphrique. Lensemencement de guides avec des cellules de
Schwann autologues [3, 12, 20, 21], lincorporation dans les parois des
matriaux rsorbables de microcapsules contenant des facteurs de
9

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

croissance neuronaux ou le recours des cellules modifies par

thrapie gnique [27, 28] permettent dimaginer un guide capable de
faciliter la rgnration nerveuse pour de grandes pertes de
substance.
ALLOGREFFES

Il est possible dutiliser des allogreffes congeles (MacKinnon) mais

cette technique ncessite un traitement immunosuppresseur au long
cours qui risque dinduire des effets secondaires nfastes sur
diffrents parenchymes.
Personnellement, nous ne pensons pas avoir le droit dutiliser ces
substances immunosuppressives alors que les greffes nerveuses
autologues ou les substituts nerveux associs des greffes de
cellules de Schwann peuvent donner des rsultats identiques.
NEUROLYSE DE LA SUTURE

Si la plaie a t franche et la suture ralise par un chirurgien

habitu aux sutures microchirurgicales avec un temps
dimmobilisation correct, il ny a pas dargument pour reprendre une
suture ralise dans de telles conditions. La reprise, mme tardive,
est lgitime lorsque les rsultats moteurs et sensitifs sont nuls mais
si le bless a retrouv une sensibilit de protection au bout de 1 an,
il vaut mieux sabstenir, mme si on a un rsultat mdiocre car le
patient a puis une grande partie de sa capacit de rgnration et
remplacer une suture primitive par une greffe fasciculaire tardive ne
lui donnera pas un meilleur rsultat.
Si, en revanche, le patient na pas bnfici de lexprience dun
chirurgien habitu cette pathologie, il est lgitime de raliser une
nouvelle intervention, la plus prcoce possible (quelques semaines),
surtout si on ne constate pas une progression du signe de Tinel
deux examens successifs. Lexamen lectrique est peu utile pour
prendre une dcision, sauf sil montre une rinnervation du premier
muscle effecteur devant tre rinnerv.

valuation des rsultats et facteurs

pronostiques des rparations
nerveuses
VALUATION DES RSULTATS

La rapparition dune contraction musculaire volontaire est prcde

par la rcupration du tonus et de la sensibilit musculaire. La force
de contraction est cote selon les critres du Medical Research
Council (MRC) de M0 M5. La rcupration motrice est en gnral
lente et sa valeur dpend du nombre daxones rgnrs et de la
qualit des fibres musculaires.
Aprs 3 ans ou lorsque lon nobtient plus de fibrillation lexamen
lectrique, il est illusoire de pouvoir esprer une rinnervation.
Le retour de la sensibilit est long et il peut schelonner sur 2
3 ans en fonction du site lsionnel. La sensibilit de protection va
progressivement tre remplace par une sensibilit discriminative.
Les tests vibratoires et de reconnaissance dobjets apportent une aide
dans lanalyse de la rinnervation sensitive qui est cote de S0 S4
(critres du MRC).

Techniques chirurgicales

Les rsultats sont variables suivant le nerf ls et la technique

utilise.
lpaule : la suture secondaire du nerf axillaire nous donne plus
de 90 % de bons et trs bons rsultats car ce nerf est essentiellement
moteur et le site lsionnel est proche des effecteurs. Les autogreffes
nerveuses entranent 80 % de bons et trs bons rsultats.
Au bras : Alnot obtient par suture ou par greffe 70 % de bons ou
trs bons rsultats. Les lsions proximales du nerf mdian et du nerf
ulnaire donnent 70 % de bons rsultats aprs suture primitive, 60 %
de bons rsultats aprs suture secondaire et 42 % de bons rsultats
aprs autogreffe nerveuse.
Au poignet : les lsions distales du nerf mdian et du nerf ulnaire
ne permettent que 50 % de rcupration suprieure M3 S3. Il
persiste 12 % de signes irritatifs type causalgique et 30 %
dintolrance au froid.
la main : la rcupration aprs suture des nerfs collatraux donne
13 20 % de trs bons rsultats et 28 74 % de bons rsultats suivant
les sries [58]. La greffe des nerfs collatraux ne donne un rsultat
favorable quune fois sur deux et la longueur de la greffe influe sur
les rsultats.
La greffe veineuse donne 66 % de bons rsultats pour une perte de
substance entre 1 et 3 cm. Les greffes musculaires et les tubes en
acide polyglycolique ne permettent un bon rsultat quune fois sur
trois.
Au genou : les rparations du nerf pronier commun donnent 64 %
de bons et trs bons rsultats mais, dans les laxits aigus, le
pourcentage tombe seulement 36 % de bons et trs bons rsultats
car il existe des lsions multiples sur le nerf.
FACTEURS INFLUENANT LA RCUPRATION

ge : avant 10 ans, la rcupration est le plus souvent complte

(90 %) alors quentre 10 et 20 ans, on nobtient que 75 % de
rcupration favorable. Entre 20 et 50 ans, on nobtient que 50
70 % de rcupration et au-dessus de 50 ans, les rsultats sont
mdiocres, les sujets jeunes ayant plus de capacits de rorganisation
de leur cortex.
Niveau de la lsion : les lsions proximales avec des effecteurs
loigns ont peu de chances de rcupration. Les traumatismes
distaux ont un meilleur pronostic.
Temps : les rparations effectues avant 6 mois ont un meilleur
pronostic, aprs 12 mois les chances de rcupration sont trs
infrieures.
Le mcanisme a une importance considrable. Les traumatismes
svres sont souvent associs des lsions vasculaires, des lsions
musculaires graves et des fractures comminutives. Il en est de
mme pour les lsions par balle haute nergie.
La rcupration des nerfs sensitifs a un meilleur pronostic que les
lsions des nerfs moteurs et les nerfs moteurs ou sensitifs ont une
meilleure rcupration que les nerfs mixtes.
Les sutures sans tension ont un meilleur pronostic que les greffes
nerveuses car il ny a quune seule ligne de suture.
Les longues pertes de substance nerveuse, suprieures 12 cm, ont
un pronostic mdiocre car la rcupration est proportionnelle au
nombre daxones qui passent et nous ne disposons pas de
suffisamment de torons pour effectuer la rparation.

Lintolrance au froid doit galement tre note.

La surveillance de la rinnervation se fait par ltude du signe de
Tinel qui doit progresser de la partie proximale la partie distale
la vitesse de 1 mm/j en moyenne. La recherche de ce point excitable
doit tre effectue en percutant le trajet du nerf depuis lextrmit
du membre en remontant vers la partie proximale.
Lexamen lectrique de contrle ne doit pas tre effectu trop
prcocement (4 mois pour le nerf mdian et le nerf cubital au
poignet et 6 mois pour les autres nerfs).
10

Conclusion
La rparation des lsions traumatiques des nerfs priphriques pose de
nombreux problmes plus physiopathologiques que techniques. On
connat mieux les phnomnes qui accompagnent une section nerveuse.
Les faisceaux de rgnration vont permettre la recolonisation de
lextrmit distale du nerf jusquaux effecteurs musculaires ou cutans.

Techniques chirurgicales

Chirurgie des nerfs priphriques

Les techniques de rparation microchirurgicale des nerfs par suture,

greffe ou colle biologique permettent de diminuer les phnomnes de
prolifration du tissu conjonctif. La recherche doit essayer de stimuler
cette rgnration nerveuse grce une meilleure connaissance du

44-075

fonctionnement de la cellule de Schwann. On peut esprer la

constitution de banques de nerfs ou de substituts nerveux capables de
remplacer la greffe nerveuse conventionnelle mais cela ne pourra tre
apprci quen fonction des rsultats cliniques.

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11

 44-018

Embrochage centromdullaire lastique

stable
P. Lascombes
Lembrochage centromdullaire lastique stable (ECMES) est une technique dostosynthse adapte aux
fractures diaphysaires de lenfant et de ladolescent. La technique chirurgicale utilise deux broches en
acier ou en titane dont le diamtre est gal 40 % du diamtre mdullaire. Ces deux broches bquilles et
cintres sont disposes en double arc scant lintrieur du ft mdullaire de faon assurer une stabilit
de la rduction obtenue. Les fractures des deux os de lavant-bras sont traites par un ECMES mixte
associant une broche radiale rtrograde et une broche ulnaire antgrade dont le point dentre est
postrolatral au niveau de lolcrane. Les fractures du fmur sont le plus souvent traites par un ECMES
bipolaire rtrograde, certaines fractures distales pouvant bnficier dun ECMES antgrade unipolaire
sous-trochantrien. La majorit des fractures de lhumrus sont traites par un ECMES unipolaire
rtrograde et des fractures tibiales par un ECMES bipolaire antgrade. La technique chirurgicale est
minutieusement dcrite, grce des schmas prcis. Les indications chirurgicales et les diamtres des
broches sont indiqus et les points techniques importants de chaque application sont rsums.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Embrochage centromdullaire lastique stable ; Fractures enfant-adolescent ; Fmur ;

Avant-bras ; Humrus ; Tibia

Principes gnraux

Plan
Principes gnraux

Choix du montage

Matriel ancillaire spcifique

Fracture des deux os de lavant-bras : ECMES mixte des deux os

(rtrograde radial et antgrade ulnaire)
Installation
Radius ou ulna en premier ?
Embrochage radial rtrograde
Embrochage ulnaire antgrade
Rduction finale
Formes cliniques

2
2
3
3
5
6
6

Diaphyse fmorale : ECMES rtrograde bipolaire

Installation
Technique chirurgicale
Rduction finale
Formes cliniques

6
6
6
7
7

Diaphyse humrale : ECMES rtrograde unipolaire

Installation
Technique chirurgicale

8
8
8

Diaphyse tibiale
Installation
Technique chirurgicale
Rduction finale
Formes cliniques

9
9
10
11
11

Erreurs techniques

12

Conclusion

13

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lembrochage centromdullaire lastique stable (ECMES) est

lostosynthse spcifiquement adapte aux fractures diaphysaires de lenfant et de ladolescent car elle respecte au mieux la
biologie de la consolidation osseuse et de la croissance. Contrairement aux principes de toutes les autres mthodes de fixation
osseuse qui sont rigides, ceux de lECMES reposent sur lutilisation de llasticit des implants introduits dans los. Ainsi, la
stabilisation du foyer de fracture diaphysaire laide des deux
broches qui ne remplissent pas totalement le canal mdullaire
ne peut tre obtenue que grce des forces opposes qui
sannulent.
Chacun des deux implants est cintr de faon crer un
systme trois points dappui, lun du ct convexe au niveau
du foyer de fracture, les deux autres du ct concave aux
extrmits proximale et distale de los. Une seule broche
induirait une dformation mais cette dernire se corrige ds la
prsence de la deuxime broche dispose en opposition. Le
double arc scant cr par le chirurgien, avec un cintrage
rgulier denviron 40 de rayon de courbure dont le maximum
se situe au niveau du foyer de fracture, est la premire obligation respecter pour garantir le succs de lECMES (Fig. 1).
LECMES consiste ainsi introduire deux clous ou broches,
en acier ou en titane dont lextrmit est en mousse, dans le
canal mdullaire par une voie dabord mtaphysaire situe
distance du foyer de fracture de faon prserver les mcanismes de la consolidation osseuse foyer ferm. Une broche
rectiligne ne peut en aucun cas atteindre le ft mdullaire
depuis la zone mtaphysaire, elle perforerait los. Il faut donc
utiliser une broche bquille avec une angulation denviron 40
sur une longueur denviron 3 5 mm selon la taille de los.
Certains implants sont dj ainsi faonns par les fabricants
(Fig. 2).

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 1. Cintrage des

broches pour obtenir un
arc scant harmonieux en
regard du foyer de fracture.

au-dessus et au-dessous de la fracture. Pour ce faire, lostosynthse peut tre antgrade, cest--dire avec deux broches
introduites par la mtaphyse proximale et diriges vers la
mtaphyse distale. Le montage peut galement tre rtrograde,
cest--dire ascendant depuis la mtaphyse distale. Dans certaines circonstances, lutilisation dun systme mixte avec une
broche antgrade et une broche rtrograde peut trouver son
intrt.
Le deuxime lment est le nombre dincisions chirurgicales
pour positionner correctement les deux broches et faciliter
lembrochage. Encore une fois, le montage idal quilibr est
bipolaire faisant appel deux incisions mtaphysaires opposes,
lune latrale et lautre mdiale. Mais la profondeur de los et la
prsence des structures vasculaires et/ou nerveuses peuvent
rendre labord percutan impossible, voire dangereux, si bien
quune incision chirurgicale unique en zone non risque peut
permettre le passage des deux broches. Dans ce cas, il est
prfrable de forer deux orifices osseux, un par broche, lun
au-dessus de lautre et non cte cte afin de diminuer la
fragilit osseuse et de limiter le risque de fracture secondaire. Il
sagit dun montage unipolaire. Ds lors, la premire broche suit
un trajet direct, sa concavit est tourne du ct de labord
chirurgical et son extrmit est galement de ce mme ct. La
deuxime broche doit tre tourne sur elle-mme de 180 ds
les premiers centimtres de passage intramdullaire, de faon
orienter sa concavit du ct oppos et diriger son extrmit
galement du ct oppos.

Matriel ancillaire spcifique

(Fig. 3)
Figure
2. Bquillage
ncessaire la progression de la broche depuis la
rgion mtaphysaire vers
le canal mdullaire.

Enfin, le chirurgien doit choisir la taille de limplant, cest-dire son diamtre de faon adquate. Sil est trop gros, limplant
ne peut pas prendre le premier virage mtaphysaire, sil est trop
petit, sa stabilit lastique est insuffisante. Chaque ge et
chaque os ont donc leurs lois, mais en rgle gnrale, une
formule simple peut aider : le diamtre de limplant ne doit pas
tre infrieur 40 % du diamtre endomdullaire.
Ces trois premires tapes sont essentielles, elles sont dcides
par le chirurgien lui-mme, la suite dune rflexion mene au
dbut de lintervention. La qualit de la technique chirurgicale
est le gage du succs, reflet de la comptence chirurgicale. Car
cette ostosynthse intelligente en trois dimensions doit tre
parfaitement comprise avant dtre employe.

Choix du montage
Lidal est dobtenir en fin dintervention une disposition de
deux broches en arc scant dont les concavits sont opposes,
face face et dont la flche des courbures se situe au niveau du
foyer de fracture. Ainsi, les deux broches se croisent entre elles

Le matriel ancillaire de pose des implants est relativement

simple mais doit tre particulirement adapt surtout lorsquil
sagit dutiliser des broches de 3,5 ou de 4 mm de diamtre :
une pointe carre assez courte pour avoir un bon appui et
pour pouvoir utiliser le doigt de loprateur en protection
dun risque de drapage de loutil vers les parties molles ;
une pince solide pour crer ou modifier le bquillage ;
une poigne en T ou dite amricaine, pour maintenir fermement la broche et lui permettre les mouvements de rotation
afin de la faire progresser dans le canal mdullaire, puis enfin
pour parfaire la rduction ;
un marteau : il est utilis lors du passage du foyer de fracture,
la pointe de la broche tant parfaitement oriente vers le
fragment oppos. En fin dintervention, limpaction du foyer
de fracture est galement assure laide du marteau ;
un coupe-broche : lidal est de se procurer un coupe-broche
de type guillotine permettant dliminer toutes les asprits
de la tranche de section mtallique, afin dobtenir une coupe
plutt mousse et atraumatique sous la peau ;
un impacteur creux : son rle est de pousser la broche de
faon en maintenir une portion extraosseuse suffisamment
longue pour faciliter lablation du matriel, mais pas trop
longue pour viter lirritation sous-cutane.

Fracture des deux os

de lavant-bras : ECMES mixte
des deux os (rtrograde radial
et antgrade ulnaire)
[1, 2]

Installation
Lanesthsie gnrale est prfrable. Lenfant est install en
dcubitus dorsal, sur une table opratoire, le membre suprieur
tant tendu sur une table bras. Le chirurgien se place du ct
de la tte du patient, cest--dire du ct du versant latral de
son avant-bras tendu en supination.
Un amplificateur est plac le long du corps du patient. Les
incidences de face sont directes. Pour le profil, il suffit de
tourner soit larceau de lamplificateur, soit lensemble du
membre suprieur, bras inclus, en rotation mdiale afin de ne
pas dplacer la fracture pendant ce contrle.
Lorsque lECMES est dcid demble, il nest pas utile de
tenter une rduction premire de la fracture en raison de la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 3.
A. Bonne utilisation de la pointe carre.
B. Cration du bquillage laide dune pince.
C. Bonne position de la main sur la poigne en T.
D. Pince coupante atraumatique.
E. Impacteur creux.

rcidive immdiate du dplacement lors de la prparation du

champ opratoire. En revanche, de nombreux ECMES sont
dcids aprs une tentative infructueuse mais justifie de
traitement orthopdique. Un garrot chirurgical est plac la
racine du membre au cas o un abord chirurgical serait ncessaire. Tout le membre est donc prpar strilement et un grand
champ opratoire orthopdique de membre suprieur est pos.

Radius ou ulna en premier ?

Il est souhaitable de respecter ladage 1er os rduit = 1er os
embroch pour ne pas perdre la rduction du premier os en
tentant la rduction du deuxime. Dans 80 % des cas, le radius
est embroch en premier, car du fait de sa situation plus
profonde, il peut tre difficile rduire ds lors que lulna est
embroch. Dans un second temps, la rduction de lulna est
assez facile car son bord postromdial est bien palpable sous la
peau.

Embrochage radial rtrograde

Le point dintroduction de la broche se situe sur le bord
latral de la mtaphyse distale du radius, 1,5 2 cm au-dessus
de la physe pour ne pas la lser, soit 3 cm au-dessus de la pointe
du processus stylode radial, et plutt sur son versant antrieur
sous-cutan. Il se situe donc entre linsertion du tendon
brachioradial (long supinateur) en arrire et la face ventrale
osseuse o repose lartre radiale. Ainsi, la dissection ne risque
pas de lser la veine radiale ni les branches sensitives du nerf
radial laisses en arrire, la broche ne passe pas entre les
tendons extenseurs, et lorientation de la pointe carre se fait
vers larrire, limitant ainsi le risque de drapage vers lartre
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

radiale (Fig. 4). Lincision cutane verticale se situe donc en

avant de la veine radiale latrale et mesure 2 cm de longueur.
Une pointe carre courte de 3 mm de diamtre est applique
perpendiculairement sur los au niveau souhait, les mouvements de rotations alterns qui lui sont imprims la font
pntrer dans le tissu osseux spongieux avec une sensation de
crissement typique bien perceptible. Ds lors, sa progression est
poursuivie lintrieur de los en lorientant franchement vers
la diaphyse pour ovaliser lorifice osseux et ne pas perforer la
corticale oppose.
Tandis que la pointe carre est laisse en place dans los, le
chirurgien, sans bouger sa main (gauche), saisit la poigne
monte sur la broche radiale et lapproche de lextrmit de
lincision cutane de faon ce que son bquillage soit dirig
perpendiculairement lorifice osseux. Laide retire lentement la
pointe carre pendant que le chirurgien pousse la broche au
travers de lincision et retrouve aisment le contact osseux, puis
lorifice dans lequel entre la broche. Le contact intraosseux
contre la corticale oppose est vident, et la broche est alors
retourne sur elle-mme pour tre oriente vers la diaphyse
(Fig. 5).
Tout en tractant la main du patient dans laxe, cette broche
est monte dans le radius grce aux mouvements de rotation
alterns de la poigne.
Le premier contrle damplificateur de brillance vrifie la
position de la broche intraradiale et visualise lorientation de
son extrmit. La rduction de la fracture du radius peut alors
tre obtenue par les manuvres externes habituelles, et contrle de face et de profil en tournant le membre suprieur en
monobloc. La pointe de la broche doit imprativement tre

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 4. ECMES radial rtrograde.

A. Orifice dentre au-dessus de la physe et en avant de la veine cphalique et du rameau superficiel du nerf radial. 1. Rameau superficiel du nerf radial ; 2. veine
cphalique ; 3. artre radiale.
B. Coupe anatomique. 1. Artre radiale ; 2. rameau superficiel du nerf radial ; 3. veine cphalique ; 4. nerf mdian ; 5. artre ulnaire ; 6. nerf ulnaire ; 7. nerf
interosseux postrieur.

Figure 5. ECMES radial : technique.

A. Forage la pointe carre.
B. Monte de la broche en intramdullaire.
C. Lorsque la broche atteint le foyer de fracture, elle est oriente vers le fragment oppos.
D. La fracture est alors rduite et la broche est pousse au marteau dans le fragment proximal.
E. La broche est monte jusquau col radial, sa concavit est tourne vers lulna.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 6. ECMES ulnaire antgrade.

A. Abord chirurgical postrolatral de lolcrane.
B. Coupe anatomique. 1. Rameau superficiel du
nerf radial ; 2. artre rcurrente radiale ; 3. rameau profond du nerf radial ; 4. veine cphalique ; 5. veine basilique ; 6. artre brachiale ; 7.
nerf mdian ; 8. nerf ulnaire.
C. Passage de la broche ulnaire au travers du foyer
de fracture laide du marteau.
D. La broche est pousse en distal et sa concavit
est tourne vers le radius.

oriente, de face comme de profil, vers le fragment oppos. Ceci

impose la rotation de la poigne dans un sens ou dans lautre
dun angle suffisant mais pas excessif, par exemple de 90
seulement pour balayer un quart de tour.
Lorsque la broche est bien oriente et tandis que le chirurgien
maintient la rduction de la fracture, laide pousse dlicatement
cette broche laide du marteau, sans changer la position de la
poigne. En effet, le risque de poursuivre lavance de la broche
en tournant la poigne est de la voir se diriger vers les parties
molles proximales. Lamplificateur contrle le franchissement
du foyer de fracture sur quelques millimtres, de face et de
profil. La sensation de la stabilisation est rapidement perue par
loprateur.
La progression de la broche est ensuite assure, tout en
orientant sa concavit vers lulna, ce qui rtablit la courbure
pronatrice du radius.

Embrochage ulnaire antgrade

Le point dintroduction de la broche ulnaire se situe sur la
face postrolatrale de lolcrane. Ainsi, lextrmit de la broche
enfouie dans le muscle court extenseur du coude (ancon) nest
pas en zone dappui. Labord postromdial est risqu du fait de
la prsence du nerf ulnaire, et lintroduction au sommet de
lolcrane est proscrire car elle est lorigine dune saillie
constante et douloureuse de la broche lors de la flexion du
coude, voire dune trop frquente perforation cutane.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Pour pouvoir accder lolcrane, le coude est flchi tandis

que le bras est en rotation mdiale. Lincision cutane verticale
mesurant 2 cm de longueur est situe la face postrolatrale
de lolcrane, 3 cm au-dessous de son sommet (Fig. 6).
Aprs louverture du fascia, il est facile dcarter doucement
les fibres musculaires laide de ciseaux, dans le sens longitudinal jusquau contact osseux. Los est for de faon identique
au forage radial. Lintroduction de la broche nest pas difficile
et celle-ci est descendue dans lulna dont le diamtre est assez
fin si bien que le bquillage mrite dtre assez court, ne
dpassant pas 3 mm de longueur.
Lorsque la broche ulnaire atteint la fracture, celle-ci est
rduite en prenant comme repre la palpation sous-cutane du
bord postromdial de lulna. En cas de difficult de rduction
de lulna, il est possible de reculer la broche radiale jusqu 1
2 cm au-dessus du trait de fracture, ce qui donne plus de
mobilit au radius et facilite la rduction ulnaire. Grce au
contrle radioscopique de face et de profil, la pointe de la
broche est oriente vers le fragment oppos.
Comme pour le radius, le passage de la broche seffectue en
frappant doucement laide du marteau, tandis que le chirurgien maintient la rduction. La progression est ensuite assure
comme prcdemment jusqu la mtaphyse ulnaire distale. En
mme temps, sa concavit est tourne vers le radius, ce qui est
possible en orientant lextrmit bquille vers le dehors.

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Fractures instables
Dplacements secondaires
Fracture ouvertes I et II
Fractures itratives
Syndrome de Volkmann
Polytraumatismes et polyfractures
ge (annes) 0

broches (mm)

Figure 8.

Figure 7.
A. Impaction de la broche radiale aprs recoupe.
B. ECMES bipolaire mixte des deux os de lavant-bras.

Rduction finale
La preuve du bon montage est offerte par la direction mdiale
de lextrmit bquille de la broche radiale et la direction
latrale de la broche ulnaire. On a ainsi la certitude que les
concavits des broches sont en opposition, et que la mmoire
lie llasticit uvre dans le sens de la stabilisation en
cartant la membrane interosseuse. Lorsque la position dfinitive est obtenue, une impaction au marteau fixe les broches
dans los mtaphysaire oppos.
En fin dintervention, les extrmits des broches sont lgrement recourbes pour ne pas rester au contact de los, et sont
coupes laide de la pince-guillotine. Trois 4 millimtres
seulement doivent rester hors de los pour permettre leur
ablation ultrieure, si bien quun impacteur est parfois utile
pour les repousser si elles sont trop longues. La peau est ferme
sans drainage et un pansement compressif est confectionn
(Fig. 7).
Il est alors fondamental deffectuer des mouvements complets
en pronation et supination de lavant-bras de faon corriger
une ventuelle imperfection de la rduction dans le plan
horizontal. Un contrle radiographique de face et de profil est
demand.

Formes cliniques
Les fractures du tiers distal du radius peuvent bnficier dune
broche dont lorifice dentre radial est postromdial. La
concavit mdiale de cette broche est ainsi bien oriente.
Les lsions de Monteggia peuvent bnficier dun ECMES
ulnaire antgrade, la broche ulnaire ayant sa concavit oriente
vers lavant.
Les fractures irrductibles et les fractures itratives peuvent
ncessiter un autre abord chirurgical en regard du foyer de
fracture pour permettre le passage de la broche.

Diaphyse fmorale :
ECMES rtrograde bipolaire

[3-5]

Installation
Cette intervention se droule toujours sous anesthsie
gnrale chez les enfants, associe ou non un bloc crural. Le
recours la table orthopdique parat logique dans la majorit
des cas, mais chez les petits enfants linstallation en dcubitus
dorsal simple est possible. Si, chez ladolescent la fixation des

1,5

10

14-15 (fille)
15-16 (garon)
2,2

2,5

Indications de lECMES pour les deux os de lavant-bras.

Points essentiels

Avant-bras
Chaque os fractur doit tre embroch, radius et ulna.
Le cintrage des deux broches doit se faire face face.
Lintroduction de la broche est toujours sur la face
postrolatrale de lolcrane.
Le passage du foyer de fracture se fait toujours laide du
marteau qui pousse la broche.
Toujours assurer des mouvements en pronosupination de
lavant-bras la fin de lintervention.
Enlever le matriel aprs 6 mois pour limiter le risque de
fracture itrative.
Les indications sont prcises dans la Figure 8.

pieds sur la table orthopdique est aise laide des bottillons

adapts, il en est tout autrement chez le petit enfant. Une
solution consiste utiliser un bandage Velpeau de protection
des pieds, suivi dun deuxime qui fixe les pieds directement sur
les triers de traction.
La rduction orthopdique est obtenue par la mise en traction du membre et il est important que les fragments soient
compltement dsengrens sans quoi le passage des broches
serait impossible. Il est impratif de sassurer de la rductibilit
de la fracture avant de mettre en place les champs opratoires.
Lutilisation de deux amplificateurs nest pas obligatoire mais
fortement conseille, car elle permet un gain de temps considrable lors de lintervention et une diminution de lirradiation
totale. Le champ opratoire doit prendre en compte non
seulement la zone dintroduction des broches mais galement la
zone de fracture au cas o un abord direct serait ncessaire, ce
qui est envisager lorsque la fracture nest pas rductible par les
manuvres externes.

Technique chirurgicale
Deux abords sont assurs au niveau de la mtaphyse fmorale
infrieure en mdial et en latral juste en dessous de la zone
bien corticalise, mais distance de la physe (Fig. 9). Deux
incisions cutanes verticales denviron 2 3 cm de longueur
sont faites en regard des points dintroduction osseux, lgrement dcales vers le bas pour faciliter le passage des broches
qui ont tendance frotter contre langle cutan distal de
lincision. Lorifice mdial est situ mi-distance du bord
antrieur et du bord postrieur de la face mdiale du fmur,
3-4 cm au-dessus de la physe distale pour une fracture du tiers
moyen. Il est plac en avant du tubercule de ladducteur et de
lartre fmorale. Lorifice latral est symtrique sur la face
latrale du fmur. Les tissus sous-cutans sont dissocis aux
ciseaux, tout droit, jusqu los en veillant la grande veine
saphne en dedans. Los est partiellement rugin. On fore
ensuite un trou la pointe carre en faisant attention tre
bien au milieu de los dans le plan sagittal et ne pas draper
vers larrire. Il ne faut pas hsiter faire un trou de taille plus
importante que le diamtre de la broche et lorienter en
direction de la diaphyse pour faciliter son trajet.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Le passage de la fracture se fait plutt au marteau, aprs avoir

visualis le trajet prsum de la broche sur lamplificateur de
brillance de face et de profil afin de bien orienter son extrmit
pour passer le foyer de fracture. Une rduction la plus parfaite
possible est indispensable. Une fois le foyer pass, lascension de
la broche se fait de nouveau la main. Une ventualit est de
commencer par une broche, de passer compltement le foyer de
fracture puis de monter la deuxime. Il est galement possible
de positionner les deux broches au ras du foyer de fracture mais
cela complique un peu linterprtation radiologique et augmente le risque denroulement des broches lune autour de
lautre ( effet spaghetti ). Lorsquune rduction anatomique
nest pas possible avant le passage des broches, on peut les
diriger grce leur extrmit bquille pour aller attraper le
canal mdullaire oppos. Il est en revanche fondamental que la
fracture soit entirement dsengrene.

Rduction finale
Aprs le passage de la fracture, les broches sont de nouveau
montes la main le plus loin possible pour tre fiches dans
los mtaphysaire. Avant de les impacter compltement il faut
relcher la traction sur le membre et vrifier que la rduction est
bonne ou bien apporter les modifications ncessaires sur les
broches. Le plus souvent, les deux broches sont orientes face
face, en arc scant en regard du foyer de fracture.
Mais, il se peut quun dplacement rsiduel persiste tandis
que les broches progressent dans le fragment proximal. Dans ce
cas, il est possible dutiliser le cintrage dans un but de rduction. Ainsi, un valgus se corrige ds lors que la broche latrale
est tourne de 180, pointe dirige vers le dedans, et un varus
est corrig par la rotation vers le dehors de la broche mdiale.
Dans le plan sagittal, un flessum se corrige en orientant les
pointes des deux broches vers lavant, tout en les maintenant
lune en dedans et lautre en dehors, en ne les tournant sur
elles-mmes que de seulement 90. loppos, un recurvatum
impose lorientation postrieure de la concavit des deux
broches. Lorsque la rduction anatomique est obtenue grce
lorientation des broches, celles-ci sont pousses dans la
mtaphyse oppose laide dun marteau de faon les ancrer
dans los spongieux mtaphysaire. Limpaction finale du foyer
de fracture est assure.
Les broches sont alors coupes. Il semble prfrable de ne pas
trop les tordre avant leur section car elles peuvent procurer une
gne importante sous les muscles vastes. Il faut en fait jouer
avec leur lasticit, surtout dans le cas du titane, en les courbant
juste ce quil faut pour les couper un peu au-dessous de la peau.
En les relchant elles vont aller se plaquer sur los avec deux
avantages : labsence de gne pour le patient et une longueur de
broche suffisante pour une ablation du matriel plus facile
(Fig. 11). Les incisions chirurgicales sont laves abondamment
puis sutures en deux plans. Un pansement compressif local est
ralis.

Formes cliniques
Fracture du tiers proximal

Figure 9. ECMES fmoral bipolaire rtrograde : abord chirurgical.

A. Voie dabord mdial.
B. Voie dabord latral.
C. Coupe anatomique. 1. Nerf sciatique ; 2. artre fmorale ; 3. grande
veine saphne.
D. Forage la pointe carre et passage de la broche.

Les broches sont introduites en intraspongieux par lorifice

ainsi cr puis pousses dans le canal mdullaire. On peut
ensuite commencer monter progressivement la broche
jusquau foyer de fracture (Fig. 10).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

LECMES est bipolaire rtrograde avec un point dentre distal

des broches qui peut tre situ 5-6 cm de la physe, de faon
limiter au mieux les risques de conflit sous-cutan ou musculaire avec les broches. Il faut tre attentif la rotation latrale
du fragment proximal en installant le patient avec le genou
10-15 de rotation latrale pour viter les troubles de rotation.
Une fois le foyer de fracture pass, lidal est de pousser une
broche dans le col fmoral et lautre vers le grand trochanter
(Fig. 12).

Fracture du tiers distal

Selon le type de la fracture, deux solutions sont proposes
(Fig. 13) :
soit un ECMES rtrograde dlicat car les entres osseuses des
broches sont distales et donc trs superficielles, et parce que
le croisement des broches sous le foyer de fracture est difficile
obtenir. Il ne faut pas hsiter les cintrer en prenant appui
contre los cortical au fur et mesure de leur progression ;
soit un ECMES antgrade : le point dentre est proximal,
sous-trochantrien environ 2 cm au-dessous de la plaque de

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 10. ECMES du fmur : technique.

A. Monte de la broche mdiale jusquau foyer de fracture.
B. Orientation de la broche vers le fragment oppos, rduction de la fracture et traverse du foyer
laide du marteau.
C. Progression de la broche jusquau fmur proximal.
D. La deuxime broche peut ensuite tre monte jusquen rgion proximale. Lorientation des broches
permet de corriger un dfaut de rduction.

croissance du grand trochanter. En raison de la densit de los

cortical sous-trochantrien, il est prfrable de forer deux
orifices la mche, lun au-dessus de lautre. Le principe
gnral de la technique est de type fracture mtaphysaire ,
o chaque broche est dirige vers un condyle soit mdial soit
latral. Lorsque la fracture est bas situe, il est possible de
traverser la physe distale du fmur.

Diaphyse humrale :
ECMES rtrograde unipolaire

lpaule, afin de contrler la partie haute des broches proximit de la mtaphyse proximale.
Lamplificateur de brillance est indispensable pour contrler
le passage du foyer de fracture par les broches. Sa position la
plus habituelle est dans laisselle de lenfant, paralllement la
table principale, et perpendiculaire la table bras. Il doit
pouvoir voluer latralement pour visualiser la fois le foyer de
fracture et la mtaphyse humrale proximale. Lensemble du
membre suprieur est prpar strilement, jusqu laisselle et
lpaule.

Installation

Technique chirurgicale

Lanesthsie gnrale est toujours ncessaire. Le patient est

install sur table ordinaire, en dcubitus dorsal, le membre
suprieur reposant sur une table bras radiotransparente
connecte latralement la table principale. Il est utile de
latraliser au maximum ladolescent de manire dgager

Labord chirurgical est situ juste au-dessus de lpicondyle

latral. Il est recommand deffectuer un point de trpanation
par broche, cest--dire deux orifices situs lun au-dessus de
lautre (Fig. 15). Aprs lincision du fascia superficiel, les fibres
des muscles picondyliens sont dissocies longitudinalement

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 11.
A. Cintrage et impaction des broches aprs
recoupe.
B. ECMES rtrograde bipolaire.

Points essentiels

Fmur
Rduire de face et de profil ainsi que dans le plan
horizontal.
Ne pas sous-estimer le diamtre des broches : le plus
souvent 4 mm au-del de lge de 11-12 ans.
Le cintrage est le garant de la rduction, savoir travailler en
trois dimensions.
Pousser les broches au travers du foyer de fracture au
moyen dun marteau.
Sassurer de la qualit de la finition du montage : recoupe
des broches, protection de la peau.
Enlever le matriel avant 6 mois (sauf ncessit).
Les indications sont prcises dans la Figure 14.

Figure 12.
du fmur.

ECMES bipolaire rtrograde dune fracture du tiers proximal

laide de ciseaux jusqu atteindre le contact osseux. La trpanation est effectue laide dune pointe carre au niveau de la
partie distale de la colonne latrale, au-dessus de lpicondyle
latral. Pendant cette phase dintervention, le membre suprieur
est en rotation mdiale sur la table bras, le coude tant semiflchi. Les broches, montes sur une poigne amricaine, sont
ensuite introduites successivement travers les orifices, vers le
canal mdullaire. Leur caractre mousse peut rendre la progression difficile au niveau du canal mdullaire. De petits mouvements de rotation sont ncessaires.
Lorsque les deux broches sont montes jusquau niveau du
foyer de fracture, laide se place lextrmit de la table bras,
empaumant la main et le poignet de lenfant pour raliser une
traction axiale. Un contre-appui peut tre assur par une
infirmire au niveau de laisselle de lenfant, au besoin en
utilisant lartifice dune alse autour du thorax. Le contrle
radioscopique permet le contrle du passage des broches au
travers du foyer de fracture, toujours au marteau, tout dabord
de lune puis de la deuxime broche. Celles-ci sont orientes en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

fonction de la position du fragment proximal, de manire

venir cathtriser le canal mdullaire oppos. Une attention
toute particulire est porte la direction des broches sur
lincidence de profil. Il est en effet interdit de les orienter vers
larrire de lhumrus puis de les pousser vers les parties molles
postrieures au risque de voir apparatre une paralysie radiale
postopratoire (Fig. 16). Une fois les deux broches passes dans
le fragment osseux proximal, la progression reprend jusquen
rgion mtaphysaire.
Lorsque les broches sont suffisamment montes dans le
canalmdullaire, ou lors du passage du foyer de fracture, une
broche est retourne de 180 pour crer larc scant, et prendre
la position quaurait naturellement une broche mdiale. La
concavit des broches va ainsi sopposer face face, et leur
sommet doit tre situ en regard du foyer. La fin de la progression seffectue au marteau, une fois la rduction obtenue et
aprs avoir jug satisfaisante la position des broches. Il faut
apporter un soin particulier la section des broches ainsi qu
leur enfouissement. La fermeture cutane seffectue aprs lavage
et sans drainage, en deux plans.

Diaphyse tibiale
Installation
Lanesthsie gnrale est prfrable. Lenfant est install en
dcubitus dorsal, sur une table opratoire dont la partie distale

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 13.
A. ECMES bipolaire rtrograde
dune fracture du tiers distal du
fmur.
B. Abord sous-trochantrien
pour un ECMES unipolaire antgrade.
C. ECMES unipolaire antgrade dune fracture distale du
fmur.

Fusion physe
grand trochanter

Toutes les fractures (sauf ouvertes stade III)

Polytraumatismes et polyfractures

ge (annes) 0

5
3

broches (en mm)

Figure 14.

10
3,5

14-15 (fille)
15-16 (garon)
4

4,5

Indications de lECMES pour la diaphyse fmorale.

est radiotransparente. Un amplificateur de brillance est plac en

bout de table, ce qui permet au chirurgien et son aide dtre
situs de part et dautre de la jambe. Une alternative est de
placer lamplificateur de brillance en face du chirurgien. Les
incidences de profil peuvent tre obtenues soit par rotation
latrale monobloc du membre infrieur, soit par horizontalisation du bras de lamplificateur de brillance.
Avant de prparer strilement le champ opratoire, il est utile
de rduire la fracture par les manuvres orthopdiques habituelles de faon connatre les mouvements qui sont refaits lors
du passage des broches et sassurer de labsence exceptionnelle
dune irrductibilit. Tout le membre infrieur homolatral est
prpar strilement avec un grand champ opratoire orthopdique de membre infrieur.

Technique chirurgicale
Deux incisions cutanes verticales denviron 2 cm de longueur sont effectues sur les faces mdiale et latrale de la
jambe, environ 1 cm au-dessous du niveau de la physe proximale facilement palpe en regard de llargissement mtaphysaire proximal du tibia. Ces incisions ne sont pas trop
antrieures de faon rester distance de la tubrosit tibiale
antrieure : lincision mdiale sige au milieu de la face mdiale
du tibia tandis que lincision latrale est mi-distance entre la
crte tibiale et la tte de la fibula (Fig. 18).

Broche mdiale
Le tissu cellulaire sous-cutan est dissoci avec la pointe des
ciseaux jusquau contact osseux, en arrire du milieu de la face
mdiale de la mtaphyse proximale du tibia, proche du bord
postromdial, 2 3 cm au-dessous de la physe. Lorifice est
situ entre les tendons de la patte doie en avant et linsertion

10

Figure 15. ECMES unipolaire rtrograde de lhumrus.

A. Voie dabord latral au-dessus de lpicondyle latral.
B. Coupe anatomique. 1. Veine cphalique ; 2. nerf radial ; 3. veine
basilique ; 4. artre brachiale ; 5. nerf mdian ; 6. nerf ulnaire.

tibiale du ligament mdial du genou. Une pointe carre,

reprenant le mme trajet, perfore los cortical mtaphysaire
mdial. Puis la broche mdiale, monte sur une poigne
amricaine, est pousse au travers de cet orifice cortical. Lorsque
le contact cortical oppos intraosseux est peru, la poigne est
tourne sur elle-mme de faon orienter la broche vers le
canal mdullaire. La broche est ainsi pousse jusquau foyer de
fracture laide de petits mouvements rotatoires alterns dans
un sens puis dans lautre (Fig. 19).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 16. ECMES de lhumrus : technique chirurgicale.

A. Une broche est monte jusquau foyer de fracture et elle est oriente mdialement vers le fragment proximal, sans atteindre les parties molles postrieures.
1. Nerf radial.
B. Rduction de la fracture (a) et passage du foyer laide du marteau (b).
C. La deuxime broche est monte au travers du foyer de fracture.
D. Montage final.

Fractures
dplaces
instables
Polytraumatismes

ge (annes) 0
broches (en mm)

Figure 17.

10

15

1,5

Indications de lECMES pour la diaphyse humrale.

avant du bord latral o sinsre la membrane intraosseuse. La

corticale est fore la pointe carre et la broche latrale est
introduite puis pousse de la mme faon que la broche
mdiale.
Les deux broches sont pousses jusquau foyer de fracture et
celle-ci est nouveau rduite comme prcdemment. Lorsque la
rduction est parfaitement obtenue, lorientation des broches est
telle que lextrmit de la broche latrale est dirige vers le
dehors tandis que celle de la broche mdiale est dirige vers le
dedans. Alors, chaque broche est pousse dlicatement dans le
fragment oppos laide du marteau de faon viter le
dplacement de la fracture et la migration extraosseuse des
implants (Fig. 19).

Rduction finale

Points essentiels

Humrus
Utiliser deux broches extrmit mousse de 2,5 3 mm
de diamtre chez ladolescent.
LECMES est le plus souvent rtrograde unipolaire par un
abord suprapicondylien latral.
Lors du passage du foyer de fracture, ne jamais pousser les
broches en arrire dans les parties molles o se situe le nerf
radial.
Retourner une des deux broches de 180 pour respecter le
principe biomcanique du double arc scant.
Savoir utiliser un montage rtrograde bipolaire ou
antgrade unipolaire dans des fractures distales.
Apporter un soin minutieux la recoupe distale des
broches et la protection cutane.
Les indications sont prcises dans la Figure 17.

Broche latrale
Le tissu cellulaire sous-cutan est galement dissoci avec la
pointe des ciseaux, tout en suivant le fascia superficiel qui est
refoul avec les muscles de la loge antrieure vers larrire.
Lorsque les ciseaux atteignent la face latrale du tibia, ils
longent celle-ci vers larrire jusqu son milieu, situ juste en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Les deux broches sont donc tournes de faon idale, la

mdiale en dedans et la latrale en dehors pour construire le
systme en arc scant en regard du foyer de fracture.
Mais, il se peut quun dplacement rsiduel persiste tandis
que les broches progressent dans le fragment distal. Dans ce cas,
il est possible dutiliser le cintrage dans un but de rduction.
Ainsi, un valgus se corrige ds lors que la broche latrale est
tourne de 180, pointe dirige vers le dedans. Un flessum se
corrige en orientant les pointes des deux broches vers lavant,
tout en les maintenant lune en dedans et lautre en dehors, en
ne les tournant sur elles-mmes que de seulement 90.
Lorsque la rduction anatomique est obtenue, les broches
sont pousses dans la mtaphyse oppose laide dun marteau.
Limpaction finale du foyer de fracture est assure.
Lextrmit proximale de la portion extraosseuse est plus ou
moins recourbe contre los cortical de faon pouvoir la
sectionner avec un appareil qui offre une tranche de section la
plus lisse possible. Aprs section, une petite chambre de
glissement sous-cutane permet de protger la peau des adhrences contre la broche. La peau est referme en deux plans
aprs lavage. Une mobilisation en flexion et en extension du
genou et de la cheville nous prouve leur normalit.

Formes cliniques
Fractures du quart distal
Elles sont souvent transversales, par mcanisme en flexion,
ou obliques et volontiers ouvertes de stade 1 ou 2. Il est parfois
difficile dobtenir un ventre parfait des deux broches opposes

11

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 18. ECMES bipolaire antgrade du tibia.

A. Abord mdial.
B. Abord latral.
C. Coupe anatomique. 1. Artre tibiale antrieure ; 2.
membrane interosseuse ; 3.
nerf fibulaire commun ; 4. artre poplite ; 5. grande
veine saphne ; 6. nerf saphne ; 7. nerf tibial ; 8. nerf
cutan sural mdial.

Figure 19. ECMES du tibia : technique chirurgicale.

A. La broche mdiale est pousse jusquau foyer de fracture et oriente vers le fragment oppos.
B. La fracture est rduite et la broche est pousse au travers du foyer de fracture.
C. La broche mdiale est descendue en distal tandis que la broche latrale est introduite dans le tibia.
D. Montage final.

au niveau de la fracture, mme si le cintrage propratoire a t

faonn la partie distale des broches. En effet, celles-ci tendent
se redresser dans le canal mdullaire et compromettent ainsi
leffet en double arc scant. Si tel nest pas le cas, le redressement peut tre obtenu par une immobilisation en rsine
quelques jours plus tard.

Fractures hautes de jambe

Elles peuvent tre difficilement accessibles un ECMES
antgrade et font prfrer un ECMES rtrograde. La technique
gnrale reste cependant identique, mais les incisions cutanes
sigent en regard du tibia distal.
Pour la broche latrale : lincision cutane longue de 2 cm est
situe 4 ou 5 cm au-dessus de linterligne du cou-de-pied, en
regard de la face antrolatrale du tibia distal.
Pour la broche mdiale : le caractre sous-cutan de la face
mdiale du tibia en rgion supramallolaire fait prfrer une
incision cutane certes mdiale, mais assez postrieure, cest-dire en regard de langle postromdial du tibia.
Lostosynthse se droule ensuite comme prcdemment. Le
cintrage et la recoupe finale des broches au-dessus de la cheville
sont prcis de faon limiter tout risque de lsion cutane
postopratoire.

12

Points essentiels

Tibia
Rduire de face et de profil sans oublier les rotations.
Pousser les broches au travers du foyer de fracture laide
dun marteau.
Orienter les broches en fonction du dfaut daxe, voire
embrocher la fibula.
tre vigilant sur la recoupe et la longueur sous-cutane des
broches.
Dpister un syndrome des loges.
Utiliser ventuellement une botte pltre 3 semaines pour
corriger un dfaut daxe rsiduel.
Les indications sont prcises dans la Figure 20.

Erreurs techniques
La stabilit de lECMES est lie au caractre symtrique du
montage, au positionnement des forces de correction opposes
celles du dplacement, au diamtre suffisant des broches. Le
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

avec une ventuelle gypsotomie, soit lutilisation dune autre

mthode chirurgicale comme un clou centromdullaire si lge
le permet ou un fixateur externe.

fusion physe TT

Fractures instables
Dplacements secondaires
Fractures ouvertes I et II
Polytraumatismes et polyfractures

ge (annes) 0

5
2,5 mm

broches (en mm)

Figure 20.

10
3 mm

Conclusion

14-15 (fille)
15-16 (garon)
3,5 mm

4 mm

Indications de lECMES pour la diaphyse tibiale.

chirurgien doit donc sadapter diffrentes situations, les

analyser et les traiter de faon idale.
Linsuffisance du diamtre des broches conduit souvent une
flexion des implants et une angulation inacceptable du foyer
de fracture. Cest insister nouveau sur la rgle minimale des
40 % de leur diamtre par rapport au diamtre endomdullaire.
Lasymtrie ne doit pas tre privilgie, sauf aprs en avoir
dmontr la ncessit. Les deux broches, de mme diamtre,
sont introduites au mme niveau, courbes et cintres de faon
identique afin de se faire face et sans se croiser au niveau du
foyer de fracture. Les broches se croisent donc au-dessus et
au-dessous du foyer de fracture.
Les broches ne sont pas enroules sur elles-mmes : lors de la
progression de la deuxime broche, les mouvements de rotation
alterns sont dans un sens puis dans lautre afin dviter que la
deuxime broche ne croise trois fois, voire quatre fois, la
premire. La qualit de la rduction ne serait alors plus sous la
matrise du chirurgien mais lie lenroulement des broches.
Lorsque linsuffisance de rduction est vrifie en peropratoire et quil existe un dfaut technique, le plus simple est de
reprendre chirurgicalement le montage par une construction
idale. Dans de rares circonstances, lajout dune troisime
broche peut aider corriger un dplacement rsiduel. Sa force
est place de faon sopposer la dformation. Ailleurs, nous
touchons aux limites de la technique et plusieurs solutions sont
offertes : soit la correction laide dune immobilisation pltre

LECMES n en Espagne [6] a t dvelopp par lEcole de

Nancy [7, 8] selon les ides de Jean-Paul Mtaizeau et Jean-Nol
Ligier. Utilis dans le monde entier, il est devenu la rgle du
traitement des fractures diaphysaires de lenfant et de ladolescent. Les contre-indications pour le fmur et le tibia sont
principalement lies lge avanc des adolescents chez qui un
enclouage centromdullaire verrouill peut tre utilis sans
risque de lsion dune physe de croissance, et dans certaines
fractures ouvertes largement exposes o une fixation externe se
rvle plus prudente.
La qualit des rsultats de lECMES dpend ncessairement du
savoir-faire chirurgical, car le chirurgien lui-mme doit prparer
ses implants, tel un forgeron, afin quils soient les plus efficaces
possible.

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]

[7]
[8]

Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Mtaizeau JP, Poncelet T. Elastic

stable intramedullary nailing in forearm shaft fractures in children: 85
cases. J Pediatr Orthop 1990;10:167-71.
Lascombes P, Haumont T, Journeau P. Lembrochage centromdullaire
dune fracture des deux os de lavant-bras chez lenfant et ladolescent.
Rev Chir Orthop 2006;92:615-22.
Ligier JN, Mtaizeau JP, Prvot J, Lascombes P. Elastic stable
intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J Bone
Joint Surg Br 1988;70:74-7.
Mtaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the
femur in children. J Bone Joint Surg Br 2004;86:954-7.
Mtaizeau JP. Embrochage centromdullaire des fractures du fmur
chez lenfant. Rev Chir Orthop 2005;91:377-84.
Prez Sicilia JE, Morote Jurado JL, Corbacho Girons JM, Hernndez
Cabrera JA, Gonzles Buenda R. Osteosntesis pecutnea en fracturas
diafisarias de antebrazo en nios y adolescentes. Rev Esp de Cir Ost
1977;12:321-34.
Lascombes P. Embrochage centromdullaire lastique stable. Paris:
Elsevier; 2006 (321p).
Mtaizeau JP. Ostosynthse chez lenfant : embrochage centromdullaire lastique stable. Montpellier: Sauramps Mdical; 1988
(120p).

P. Lascombes (p.lascombes@chu-nancy.fr).
CHU de Brabois, Hpital dEnfants, 54500 Vanduvre-ls-Nancy, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lascombes P. Embrochage centromdullaire lastique stable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-018, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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dcisionnels

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supplmentaires

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lgaux

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au patient

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supplmentaires

Autovaluations

13

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-040

44-040

Fibula vascularise. Techniques,

indications en orthopdie et traumatologie
D Le Nen
F Dubrana
W Hu
M Prudhomme
C Lefvre

Rsum. Le transfert de fibula vascularise a rvolutionn la prise en charge des longues pertes de
substance osseuse en traumatologie. La fibula autorise la reconstruction de defects osseux au-del de 5 cm, a
fortiori si le lit vasculaire est pauvre, pouvant mme atteindre jusqu 25 cm de longueur. Lartre fibulaire se
distribuant galement au plan cutan et au solaire latral, des transferts composites sont ralisables avec le
muscle solaire, la peau ou les deux la fois, dans le but de combler un defect osseux, et de couvrir dans le
mme temps opratoire une perte de substance (musculo-)cutane. En pratique orthopdique et
traumatologique, le transfert osseux isol est le plus utilis et presque toujours comme transfert libre : en
traumatologie, dans la reconstruction de toute perte de substance osseuse tendue au membre suprieur ou
infrieur (fractures rcentes, pseudarthroses...) ; en orthopdie, dans le traitement chirurgical des tumeurs
diaphysaires ou piphysaires, des ostoncroses aseptiques de la tte fmorale aprs le forage, des
pseudarthroses congnitales de la fibula.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : fibula, perte de substance des membres, lambeau de solaire, lambeau en lot, greffe osseuse
vascularise, lambeau libre.

Introduction
Le transplant de fibula vascularise a rvolutionn la prise en charge
des longues pertes de substance osseuse en traumatologie. Il fut
initialement propos par Taylor [18], en 1975, pour reconstruire un
large defect tibial controlatral. Par rapport dautres transferts
osseux, il a lintrt doffrir un capital osseux important, son
prlvement pouvant atteindre jusqu 25 cm de longueur [1] .
Lartre fibulaire se distribuant galement au plan cutan et au
solaire latral, il est possible de raliser des transferts composites
avec le muscle soleus, la peau ou les deux la fois, dans le but par
exemple de combler un defect osseux, et de couvrir dans le mme
temps opratoire une perte de substance (musculo-)cutane.

Anatomie vasculaire

[1, 11, 19]

VASCULARISATION DE LA FIBULA

La fibula est vascularise par lartre et la veine fibulaires qui lui

fournissent une double circulation : mdullaire et prioste (fig 1).
Aprs sa naissance, lartre fibulaire gagne rapidement la fibula et
poursuit sa course contre los en donnant :
une branche nourricire, dont la longueur varie de 5 15 mm,
pntrant la fibula dans la rgion mdiodiaphysaire, plus ou moins
3 cm en haut ou en bas [3, 4]. Cette artre nourricire donne la
vascularisation endoste ;

lartre fibulaire fournit galement tout le long de la fibula un

rseau circonfrentiel, sorte darcade, assurant une circulation
prioste et musculoprioste.
Le drainage veineux est assur par des veines comitantes, cheminant
paralllement lartre. Le diamtre de ces vaisseaux fibulaires
lorigine varie de 1,8 2,5 mm pour lartre et de 2 4 mm pour les
veines.
Une attention toute particulire a t porte dans la littrature la
vascularisation de lpiphyse proximale [16] , qui possde une
vascularisation indpendante de celle du reste de la fibula. Bien quil
y ait de trs nombreuses variations anatomiques, lextrmit
suprieure reoit de faon constante une vascularisation de lartre
infrolatrale du genou dune part, branche de la poplit, et de
branches issues de lartre tibiale antrieure dautre part. Lorsquune
reconstruction est planifie, il est admis que la fibulaire et la tibiale
antrieure doivent tre utilises conjointement [5, 6]. Il semble quil
soit possible [1, 14], vu la prsence danastomoses entre la diaphyse et
lpiphyse, quun transplant emportant jusqu la moiti proximale
de la fibula puisse tre lev sur la seule tibiale antrieure, et sans
risque, du moins chez lenfant [14].

VASCULARISATION MUSCULAIRE ET CUTANE

Lartre fibulaire envoie aussi :

Dominique Le Nen : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Frdric Dubrana : Chirurgien des Hpitaux.
Weiguo Hu : Professeur associ.
Marc Prudhomme : Assistant-chef de clinique.
Christian Lefvre : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et plastique, CHU, hpital de la Cavale Blanche,
boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest.

des branches cutanes directes [21, 22], passant travers ou entre les
muscles solaire et long fibulaire (long pronier latral) et se
distribuant directement la peau (fig 2) ;
des branches musculocutanes passant travers solaire et long
fibulaire, et se distribuant ensuite la peau.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Le Nen D, Dubrana F, Hu W, Prudhomme M et Lefvre C. Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-040, 2002, 10 p.

44-040

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

Techniques chirurgicales

Vascularisation artrielle de la fibula.

1. Artre tibiale postrieure ; 2. artre fibu3 laire ; 3. artre infrolatrale du genou ; 4.
branche pour la tte de la fibula ; 5. artre
tibiale antrieure ; 6. branche prioste ; 7.
branche nourricire.

1
2

6
3

5
6

*
A

1
2
1
7

3
4

2 Branches cutanes issues de laxe fibulaire, dans

lespace solaire-long fibulaire. Ces artres ont une
terminaison radiaire avec
des anastomoses longitudinales (3, 4).

*
B

Rapports de lartre fibulaire.

A. Coupe au tiers moyen de la jambe. 1. Fibula ; 2. artre fibulaire ; 3. muscle long
flchisseur de lhallux ; 4. muscle tibial postrieur ; 5. muscle solaire ; 6. artre
tibiale postrieure ; 7. tibia.
B. Coupe horizontale ; la ligne flche figure les diffrents temps du prlvement de
la fibula, emportant un fourreau de muscles long flchisseur de lhallux et tibial
postrieur. 1. Muscle long flchisseur de lhallux ; 2. muscles fibulaires ; 3. muscle
tibial postrieur ; 4. muscle long flchisseur commun des orteils ; 5. muscle solaire.
CONSQUENCES CHIRURGICALES

Le respect de lunit fibula-pdicule fibulaire est primordial. Il faut

sen proccuper tout au long du prlvement.
Le pdicule fibulaire tant trs proche du long flchisseur de lhallux
et du muscle tibial postrieur, voire traversant ce premier, il est
prudent demporter un fourreau musculaire lors du prlvement de
la fibula, ce qui a pour autre avantage damliorer les conditions
hmodynamiques du transfert [7, 11] (fig 3A, B).

Technique de prlvement
TRANSFERT OSSEUX ISOL

Le solaire latral reoit de faon constante un pdicule suprieur

principal venant du tronc tibiofibulaire, de la fibulaire, voire de la
tibiale postrieure [20]. Son diamtre extrieur moyen de 1,87 mm
(1,1 mm-2,5 mm) le rend utilisable ventuellement pour un transfert
libre [20]. Puis la fibulaire donne des pdicules accessoires infrieurs
qui sont rares, de zro trois selon les tudes, la vascularisation de
la partie fibulaire du muscle ayant une disposition dite dominante
proximale dans 95 % des cas [10, 17].
Ces diffrentes branches, (musculo-)cutanes et musculaires,
peuvent ainsi tre le support vasculaire de transferts composites
ostocutans, ostomusculaires ou osto-musculo-cutans (cf infra).
2

Initialement, la leve fut dcrite avec un abord postrieur [18], ralise

sur un patient en dcubitus ventral ; mais labord latral, dcrit par
Gilbert [5, 7], reprsente la technique de rfrence. Nous dcrivons la
technique telle que nous lemployons, inspire de celle de Gilbert.
Le patient est positionn idalement en dcubitus latral. Mais pour
des raisons daccs au site receveur sans changement de position, le
patient est le plus souvent install en dcubitus dorsal, avec un
coussin sous la fesse. Il est possible de disposer la jambe sur une
table de Mayo, la hanche tant positionne en forte flexion et en
rotation mdiale. Un garrot pneumatique est plac la racine de la
cuisse, la dissection de la fibula et de son pdicule tant au mieux
ralise de manire exsangue.
Une fois le site receveur et le membre infrieur champs, le dessin
du prlvement osseux est dessin sur la peau, suivant laxe

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

Abord latral se recourbant en arrire la partie haute de la jambe.

3
4

6
5

Exposition de la face latrale de la fibula par dissection aux ciseaux. Ici, les
muscles fibulaires sont relevs. 1. Muscle long fibulaire ; 2. muscle court fibulaire ;
3. fibula ; 4. muscle long flchisseur de lhallux ; 5. muscle solaire ; 6. vaisseaux
fibulaires.

2
1

*
A
2

6
5

7
1

*
B
5

Recherche de linterstice musculaire solaire - long fibulaire, qui mne la fibula.

A. Vue peropratoire.
B. Vue schmatique. 1. Muscle solaire ; 2. muscle fibulaire.

longitudinal de la fibula. Le foramen (pntration du pdicule

fibulaire au niveau de los) tant situ au milieu de la fibula + ou 3 cm [3, 4], le dessin du greffon est centr sur le milieu de la fibula en
gnral, le pdicule nourricier devant obligatoirement tre inclus
dans le prlvement.
Labord est latral en regard de la fibula et sincurve vers larrire
la partie haute de la jambe, dans le but de bien exposer le pdicule
tibiofibulaire (fig 4). Aprs avoir incis le fascia crural, lespace entre
solaire et muscles fibulaires est repr, menant la partie latrale
de la fibula (fig 5). Ds la prise de contact avec la fibula et pendant
toute la dure du prlvement, il est impratif de respecter le
prioste et sa vascularisation. Lon procde lexposition osseuse,
soit en ruginant en douceur avec une rugine de Cobb, soit plutt en
maniant des ciseaux mousses, pointe tourne vers la fibula, de
manire prlever los et le prioste. La progression de la dissection
se fait dans laxe de la fibula, et alternativement en avant et en
arrire (fig 6).
Progression en avant de la fibula (fig 7, 8, 9) : le septum sparant les
muscles fibulaires et les extenseurs est incis (septum
intermusculaire crural antrieur). La dissection est toujours
extraprioste, sans garder de coiffe musculaire sur cette partie
antrolatrale de la fibula. En rclinant les muscles des rgions
crurales latrale (muscles fibulaires) et antrieure (muscles
extenseurs), on expose la membrane interosseuse crurale. Elle est
incise en restant au plus prs de la fibula pour ne pas blesser le

La dissection antrieure se poursuit travers le septum intermusculaire crural

antrieur, librant les muscles extenseurs, en protgeant le paquet tibial antrieur.
1. Fibula ; 2. paquet tibial antrieur ; 3. long flchisseur de lhallux ; 4. muscle court
fibulaire ; 5. vaisseaux proniers ; 6. muscle solaire.

paquet tibial antrieur qui est repr. Il est ncessaire de prendre

avec la fibula une coiffe de muscle tibial postrieur (jambier
postrieur). Pour certains, ce procd vite de blesser les vaisseaux
fibulaires et amliore le retour veineux quand le transfert est
revascularis [7, 11].
Progression en arrire de la fibula (fig 7, 8, 9) : larcade fibreuse du
solaire est libre sa partie haute, ce qui permet dexposer lartre
tibiale postrieure et lorigine de lartre fibulaire. Puis le muscle
long flchisseur de lhallux est dsinsr en extrapriost avec les
ciseaux. En rclinant en arrire solaire et long flchisseur de
lhallux, on expose les vaisseaux fibulaires et le nerf tibial postrieur.
En fait, la fibulaire passant parfois travers le long flchisseur de
lhallux, ce dernier peut tre prlev de ncessit. Le plan de
dissection passe en arrire entre vaisseaux fibulaires en dehors et
paquet tibial postrieur en dedans.
Pour certains [7, 11], si une anastomose distale de la fibulaire au niveau
du site receveur nest pas envisage, il est aussi prfrable dinclure
tout le long flchisseur de lhallux pour amliorer les conditions
hmodynamiques du transfert.
Afin de faciliter ces temps, antrieur et postrieur, et une fois la
longueur de la greffe dtermine, nous sectionnons avec une scie de
Gigli les deux extrmits de los, en protgeant bien les muscles et
les vaisseaux avoisinants lors de son maniement. Lune des
extrmits est charge sur un petit crochet de Lambotte ou une pince
champ, ce qui permet, en mobilisant la fibula, de dissquer de
part et dautre en avant et en arrire, avec une plus grande facilit
(fig 8, 9, 10). On effondre ainsi avec plus daisance les cloisons
3

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

Techniques chirurgicales

2
3

7
6

*
A
8

Incision de la membrane interosseuse crurale.

A. Vue peropratoire.
B. Vue schmatique. 1. Rtraction des muscles des compartiments antrieur et

Libration du muscle tibial postrieur. 1. Muscle tibial postrieur ; 2. extrmit

distale du pdicule fibulaire ligatur ; 3. vaisseaux fibulaires.

samarrant la fibula tout en prlevant, et cest fondamental,

lensemble fibula-vaisseaux fibulaires (fig 11).
Le pdicule fibulaire est li en distal. Le moignon vasculaire peut
tre fix au prioste de la partie distale du transplant grce un
point de fil rsorbable, ceci afin dviter darracher le pdicule

*
A
10

A, B. Afin de faciliter la leve du transplant, et une fois la longueur de la greffe dtermine, il faut sectionner les extrmits de la fibula, avec une scie de Gigli (A).
Lune des extrmits est charge sur un petit crochet de Lambotte (B) ou une pince

*
B

latral ; 2. membrane interosseuse ; 3. muscle tibial postrieur ; 4. extrmit distale du

pdicule fibulaire ligatur ; 5. long flchisseur de lhallux ; 6. muscle solaire ; 7. vaisseaux fibulaires.

vasculaire lors de la manipulation de la fibula. Dans le cas o le flux

distal est rtabli, il faut respecter laxe distal qui est simplement
clamp.
Enfin, la fibula est leve de distal en proximal en veillant toujours
prlever en monobloc los et son pdicule. La dissection ne sarrte
que lorsque lon arrive lorigine du pdicule fibulaire, au niveau
du tronc tibiofibulaire. Lexposition est facilite par la mise en
flexion de la jambe qui dtend les jumeaux. On dispose ainsi dun
pdicule assez court, de 4 5 cm de long, dont le diamtre est de
2 mm environ pour lartre ; les veines sont souvent plus grosses. La
dissection termine, le garrot est lev, permettant de vrifier la
parfaite vascularisation du greffon (fig 12).
La fibula tant presque toujours utilise comme transfert libre, il ne
reste qu sectionner le pdicule fibulaire au niveau de la division
tibiofibulaire. Ensuite sur une table, et sous grossissement optique, le
pdicule est repr, les veines spares par une dissection douce de
lartre, la lumire des vaisseaux irrigue au srum hparin (fig 13).
Le lcher de garrot permet aussi de parfaire lhmostase. Gilbert [7]
propose au niveau du site donneur de rattacher les muscles sur la
membrane interosseuse crurale avec quelques points de suture. La
fermeture est classique, sur drains de Redon, en deux plans.
Certaines prcautions doivent tre prises vis--vis du site donneur.
Tout doit tre fait pour garder les 6 7 cm distaux de fibula, ce qui
permet de maintenir lintgrit fonctionnelle de la cheville [19]. Si le
prlvement se situe prs de larticulation tibiotalienne, mieux vaut fixer

*
B
champ, ce qui permet, en mobilisant la fibula, de dissquer de part et dautre en avant
et en arrire, avec une plus grande facilit.

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

*
A
11

Vue postrieure montrant lunit pdicule-fibula .

A. Le pdicule fibulaire en dehors, et le pdicule tibial postrieur en dedans, sont
visibles, spars par le nerf tibial postrieur.

44-040

*
B
B. Le pdicule fibulaire rejoint la fibula et donne le pdicule nourricier, aprs quoi il chemine, parallle dans laxe de cet os.

12

La fibula est compltement libre sur son pdicule

fibulaire.
A. Vue peropratoire.
B. Vue schmatique. 1. Pdicule tibial postrieur ; 2.
pdicule fibulaire ; 3. pdicule fibulaire ligatur.

*
A

*
B
la pince tibiofibulaire pour prserver lintgrit de la mortaise et
prvenir une migration proximale de la fibula distale restante [7, 19]. Pour
prvenir une dformation en valgus chez lenfant, Gilbert propose
de reconstruire le site donneur avec un greffon corticopriost tibial.
Il vaut mieux galement prserver, en labsence de prlvement de
lpiphyse proximale, les 6 7 cm proximaux de la fibula.

TRANSFERTS COMPOSITES

Lambeaux ostocutans
Lexistence dans linterstice entre solaire et muscles fibulaires de
deux cinq pdicules perforants cutans, situs le long du bord
5

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

Techniques chirurgicales

volution

13

Sur une table, et sous

grossissement optique, le
pdicule est ensuite prpar,
les veines spares par une
dissection douce de lartre.

La surveillance postopratoire des transferts composites est aise, la

palette cutane ou le muscle servant de tmoins. En cas de transfert
osseux isol, Yoshimura a propos lutilisation temporaire dun
tmoin cutan, vascularis par un pdicule septocutan [20]. Dans
notre exprience, cet artifice est rarement ncessaire. De mme, une
hparinothrapie, uniquement prventive des complications
thromboemboliques, est ncessaire mais suffisante.
Dterminer la qualit de la revascularisation dans le temps nest pas
ais. La scintigraphie au techntium 99 a t propose par certains,
mais elle ne semble fiable que dans les premiers jours.
Les meilleurs arguments en faveur de la vascularisation du
transplant restent en fait la simplicit des suites opratoires,
lapparition dun cal osseux en 4 6 semaines, labsence de
rsorption osseuse sur les radiographies.

Indications
La fibula autorise la reconstruction de longs defects osseux, au-del
de 5 cm, a fortiori si le lit vasculaire est pauvre. Elle a prouv, dans
ces indications, sa supriorit par rapport aux mthodes
conventionnelles de reconstruction, par greffon osseux non
vascularis [11].
En pratique, le transfert osseux isol est le plus utilis en orthopdietraumatologie. Il est rarement employ pdicul, dans le traitement
des pertes de substances osseuses distales de la jambe (avec un
pdicule invers), ou proximales du tibia ainsi que du fmur distal
(avec alors un pdicule direct) (fig 15). Il est en fait presque toujours
employ comme transfert libre :

postrieur de la fibula, immdiatement en arrire du fascia

recouvrant le solaire [ 2 1 , 2 2 ] , permet la leve de lambeaux
ostocutans. Cest ainsi quil peut tre prlev des lambeaux de
16 cm de long sur 6 cm de large [1], axs sur deux trois vaisseaux
perforants. Un territoire cutan plus tendu peut tre prlev si
ncessaire. loppos, un petit territoire peut tre associ un
transfert de fibula vascularis.

Lambeaux ostomusculaires

[2]

La fibulaire fournissant en gnral un pdicule proximal dominant

destin au solaire latral, il est possible de proposer un transfert
ostomusculaire, utilisant tout ou partie du muscle selon les besoins
(fig 14).

*
A

en traumatologie, dans la reconstruction de toute perte de

substance osseuse tendue au membre suprieur ou infrieur
(fractures rcentes, pseudarthroses...) (fig 16) [12] ;

*
B

*
C
14

*
D

Fracture complexe de lhumrus gauche avec pertes de substance

osseuse, musculaire et cutane (accident de chasse).
A. Radiographie de face montrant limportante perte de substance
osseuse.
B. Prlvement en urgence dun lambeau composite de fibula ( droite
sur la figure) et de solaire latral sur mesure ( gauche sur la figure).
C. Ostosynthse par fixateur externe monoplan, brochage de la fibula
et greffe spongieuse aux extrmits.
D, E, F. Mobilits postopratoires, en cours de consolidation.

*
E
6

*
F

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

*
A
15

Transfert de fibula vascularise pdicule dans le traitement de pertes de

substance osseuse.
A. Du tibia distal.
B. Du fmur distal.

*
B
indiffremment sur nimporte lequel de ces axes ; nous privilgions
le branchement rtromallolaire mdial sur laxe tibial postrieur en
terminolatral. Si la jambe nest vascularise que par un seul axe,
mieux vaut alors le prserver et se brancher sur une des autres
branches, soit dans le sens du flux, soit parfois sur le moignon
artriel distal.
Selon le diamtre de los receveur et ltendue de la perte de
substance, la fibula peut tre :
ou interpose sans prparation complmentaire, cas le plus
frquent ;
ou ddouble [3] pour une meilleure tenue mcanique et un
meilleur remplissage osseux du defect (fig 15B).

*
A

*
B

16

Fracture complexe de lhumrus droit avec perte de substance osseuse (accident de

chasse).
A. En urgence, aprs parage, lhumrus est stabilis par un fixateur externe
monoplan.
B. Rsultat radiographique consolidation, aprs transfert dun segment de
fibula, ostosynths par plaque visse.

en orthopdie, dans le traitement chirurgical des tumeurs

diaphysaires ou piphysaires (fig 17), des ostoncroses aseptiques
de la tte fmorale aprs le forage (fig 18) [8, 9] des pseudarthroses
congnitales de la fibula (fig 19) [7].
Un bilan artriographique propratoire du site receveur nest
indispensable quaprs un traumatisme complexe, pour apprcier
dune part ltat des axes vasculaires et dautre part le nombre daxes
permables. la jambe, si les trois axes sont permables (tibial
antrieur, fibulaire, tibial postrieur), le branchement peut se faire

Au site receveur, la fixation peut faire appel un montage stable

pontant la fibula (fixateur externe, plaque visse), ou un montage de
mmes types prenant la fibula. La fixation centromdullaire avec
lutilisation de fraises non motorises est intressante lavant-bras.
Dans tous les cas, il faut prconiser une fixation trs solide des
extrmits du greffon et lapport de greffon spongieux ou
corticospongieux aux deux extrmits [12].

Avantages
Le prlvement de la fibula noccasionne aucune squelle
fonctionnelle majeure. Des cas de dficit dextension du gros orteil
ont t rapports [7]. Nous avons observ cette complication chez un
de nos patients, avec une rcupration complte en quelques
semaines. La cicatrice, mme si elle est tendue, est souvent discrte,
surtout chez lhomme.
7

44-040

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

*
A

Techniques chirurgicales

*
C

*
B
17

Chondrosarcome du tibia.
A. Radiographie de profil, rvlant un chondrosarcome qui fut dcouvert fortuitement, loccasion dune fracture du calcanus.
B. Radiographies 7 ans de recul. Il faut noter lpaississement de la fibula qui sest tibialise , en raison dune adaptation aux
contraintes mcaniques subies.
C, D. Radiographies de face et de profil, centres sur le site dancrage distal, montrant lincorporation parfaite de la fibula et du
greffon iliaque mis en place lors du mme temps opratoire.

*
D

Inconvnients
Le rseau veineux fibulaire, souvent plexiforme, trs dilat, peut
gner la dissection du pdicule vasculaire, avec de possibles
blessures veineuses.
La fibula est un os cortical, ne comprenant que trs peu de
spongieux. Ces proprits lui confrent certes une solidit
mcanique, mais elle se dfend mal en milieu septique, surtout en
cas de thrombose de son pdicule vasculaire.
Labsence dartre fibulaire aprs le prlvement est compense par
les autres axes de la jambe et en particulier laxe tibial postrieur.

Nanmoins, il a t dcrit des variations anatomiques avec

notamment labsence de tibiale postrieure [15]. De mme, une
artriopathie svre des membres infrieurs ou des thromboses
veineuses des membres peuvent reprsenter une limite au
prlvement.
Ainsi, lexamen clinique, une radiographie de la jambe en cas de
doute sur une artriopathie ( la recherche de calcifications
vasculaires), un chodoppler veineux et artriel, semblent
prudents dans le cadre du bilan propratoire [13]. Si ces derniers
examens ne sont pas contributifs, peut se discuter une
artriographie.

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

*
A

*
B
18

*
C

Ostoncrose aseptique de la tte fmorale.

A, B. Radiographies de face et de profil, en propratoire.
C, D. Radiographies de face et de profil, aprs transfert de la fibula vascularise, avec un recul de 2 ans.

*
D

Figure 19 et Rfrences

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

19

Schmatisation dun transfert de fibula dans le cadre

dune pseudarthrose congnitale du tibia.

Techniques chirurgicales

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10

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 44-070

Lambeaux pdiculs des membres

A.-C. Masquelet
Les lambeaux pdiculs des membres occupent une place importante dans larsenal des techniques de
rparation des parties molles de lappareil locomoteur. Leur slection, dans chaque cas singulier, est
soumise une valuation rigoureuse des conditions locales et gnrales, et une intgration dans une
stratgie de rparation, notamment lorsquil sagit de traiter une perte de substance pluritissulaire.
Laffinement des tudes anatomiques permet dsormais de faire appel de nombreuses variantes des
lambeaux dits standards , variantes qui vont dans le sens dune simplification et dune fiabilit accrue
des techniques. Sont prsentes dans cet article les principales techniques quun chirurgien orthopdiste
traumatologue doit connatre de principe. Cependant, la mise en pratique dun lambeau pdicul
demeure un exercice dlicat qui requiert un entranement technique pralable et une bonne exprience
gnrale du traitement des pertes de substance.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Lambeaux pdiculs ; Rparation ; Perte de substance

Plan
Avant-propos

Introduction
Rvolution des annes 1970-1980
Historique
Avances rcentes
Tendance actuelle

2
2
2
2
2

Vascularisation de la peau et des muscles et caractrisation

dun lambeau
Vascularisation de la peau
Vascularisation des muscles
Caractrisation dun lambeau

2
2
2
3

Rgles de prlvement des lambeaux

Point de pivot
Longueur du pdicule
Dessin du lambeau
Prlvement proprement dit

3
3
3
3
3

Indications gnrales
chelle des procds
Choix de la nature du lambeau
valuation du patient
Stratgies

3
3
3
4
4

Lambeaux du membre suprieur

Lambeau musculaire de grand dorsal
Lambeau brachial latral
Lambeau de la branche proximale de lartre radiale
Lambeau antbrachial de lartre radiale
Lambeau antbrachial de lartre ulnaire
Lambeau interosseux postrieur
Lambeau inguinal

4
4
5
6
7
9
9
10

Lambeaux du membre infrieur

Lambeau de jumeau mdial
Lambeau de jumeau latral
Lambeau de solaire
Autres transferts musculaires

12
12
13
13
15

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux fasciocutans de jambe

Lambeau saphne mdial
Lambeau supramallolaire latral
Lambeau neurocutan sural point de pivot distal
Lambeaux atypiques

16
17
17
18
18

Avant-propos
Les lambeaux pdiculs des membres qui font dsormais
partie intgrante des techniques chirurgicales de lappareil
locomoteur sont un domaine en constant remaniement. Au-del
des techniques standardises que nous exposons dans cet article,
la tendance gnrale est la singularisation des techniques pour
chaque patient. Loprateur doit en effet sobliger tirer
bnfice des multiples possibilits de lanatomie en y incluant
des variations qui sont souvent une dcouverte opratoire. Cest
dire que la chirurgie des lambeaux est devenue, au fil de
lexprience, une chirurgie complexe non pas tant dans sa
ralisation technique proprement dite que dans sa prparation.
En traumatologie surtout, la situation recle de nombreuses
difficults lies notamment au dsir de repousser sans cesse les
limites de conservation mais aussi aux lsions irrversibles et, de
plus en plus souvent, des tentatives opratoires malheureuses
qui compliquent la tche. La notion de base de la chirurgie des
lambeaux est la notion de configuration ; configurations
vasculaire et tissulaire quil faut valuer et supputer pour chaque
patient, avant lintervention et pendant la premire phase de
lacte opratoire. Il sagit, en dbut dintervention, de faire une
exploration rgionale afin de prendre connaissance de la
configuration propre au patient dont il faut tirer le meilleur
parti possible, parfois pour lever un lambeau indit. Cette faon
denvisager a priori une technique taille sur mesure en
fonction des caractristiques de chaque situation combine au
grand nombre de procds standardiss, dsormais disponibles,
ne facilite pas lapprentissage. Pour rester dans un cadre

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

didactique, nous avons volontairement limit les descriptions

techniques pour insister sur les principes de mise au point dun
lambeau pdicul. Nous avons exclu, dune part, les lambeaux
intrinsques de la ceinture pelvienne destins au traitement des
escarres, dont les indications ont t pratiquement rduites
nant en raison de lefficacit du vacuum assisted closure (VAC)
et, dautre part, les lambeaux de la main et des doigts qui
constituent eux seuls un vritable trait. Nous nous en tenons
aux lambeaux des parties molles en laissant de ct les transferts osseux qui justifient galement une description spcifique.

Tout lambeau nest quun procd technique quil est

ncessaire dintgrer dans une stratgie de rparation.
La notion de configuration vasculaire et tissulaire est la cl
de la programmation dun lambeau pdicul.

Vascularisation de la peau
et des muscles et caractrisation
dun lambeau

Introduction
.

Rvolution des annes 1970-1980

Points importants

Vascularisation de la peau [1-10]

La chirurgie des lambeaux a connu un essor considrable au

dbut des annes 1970, favorise par le dveloppement des
techniques microchirurgicales et un regain dintrt pour
lanatomie.

Nous reprenons la description de Salmon en distinguant les

artres cutanes directes et indirectes qui, toutes, traversent le
fascia profond pour parvenir lenveloppe cutane.

Historique

Lessor soudain des annes 1970-1980 ne doit pas occulter le

lent et patient travail de ceux quil faut bien appeler les
pionniers dans la mesure o nombre de techniques dcrites
dans les 30 dernires annes avaient dj t utilises avec
succs prs dun sicle auparavant.

Il faut retenir :
limportance du fascia comme lame porte-vaisseau ;
ltagement de la vascularisation de type interstitiel qui
prdomine au membre et permet de lever des lambeaux
sur mesure.

Avances rcentes
Les dix dernires annes ont vu saccomplir dintressantes
avances qui ont renouvel le concept traditionnel de lambeau.

Points importants

Tendance actuelle
Et la tendance actuelle, du moins en Occident, est une
utilisation grandissante de lambeaux pdiculs par rapport aux
lambeaux libres microchirurgicaux.

Vascularisation des muscles [11]

Plusieurs classifications ont t proposes. La plus simple et
la plus utile en pratique demeure celle de Mathes et Nahai
(1979) qui distingue cinq types de vascularisation musculaire
(Fig. 1).

Figure 1. Vascularisation musculaire.

A. Type 1 : chefs du gastrocnemius.
B. Type 2 : vaste latral.
C. Type 3 : grand fessier.
D. Type 4 : tibial antrieur.
E. Type 5 : grand dorsal.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

.

Caractrisation dun lambeau

Les notions de base qui prcdent permettent de caractriser
un lambeau par son type de vascularisation, son mode dutilisation et sa nature.

Rgles de prlvement
des lambeaux
Ce chapitre vaut surtout pour les lambeaux cutans dont le
dessin est, par dfinition, moins impos quun lambeau musculaire. Un lambeau musculaire est, en soi, dtermin par le
muscle lui-mme. Un lambeau cutan est littralement extrait
dune enveloppe qui na ni commencement, ni fin. Nous allons
voir successivement la dtermination du point de pivot, la
longueur du pdicule, le dessin du lambeau et le prlvement
proprement dit.

postrieur) et, dautre part, de dissquer le pdicule en tension

physiologique. Ces rgles sappliquent aussi la mobilisation
des lambeaux musculaires lorsquon doit isoler le pdicule
nourricier et faire pralablement des ligatures de collatrales.
Cest le cas, en particulier, du muscle grand dorsal pour lequel
des variations vasculaires importantes du pdicule principal ne
sont pas rares. Enfin, la vrification de lexistence dune
anastomose distale peut simposer, avant le dtachement
complet du lambeau (lambeau interosseux postrieur). Lorsque
le lambeau est prlev sous garrot, comme cest la rgle aux
membres, la revascularisation du lambeau doit seffectuer sur le
site donneur, avant la mise en place dfinitive du lambeau sur
le site receveur. Cette prcaution est surtout utile pour les
lambeaux point de pivot distal. Une mise en place dfinitive,
avant le lchage du garrot, augmente les contraintes mcaniques sur le pdicule et risque dobrer ladaptation vasculaire,
surtout pour le retour veineux. Il faut, autant que possible,
viter les coudures du pdicule ou du lambeau lui-mme qui
conduisent des thromboses veineuses dans les lambeaux
vascularisation veineuse inverse.

Point de pivot
Il est constitu par la source vasculaire qui varie selon le
mode dutilisation du lambeau. Il peut sagir de lorigine dune
artre axiale, dans les lambeaux vascularisation artrielle
antrograde (lambeau inguinal), dun rseau anastomotique
entre deux axes vasculaires proximit immdiate dune
articulation (lambeaux antbrachiaux point de pivot distal),
ou de lmergence dune perforante constante issue dun axe
principal.

Longueur du pdicule
La longueur du pdicule peut tre impose par lanatomie,
comme dans le cas des lambeaux musculaires ou dans certaines
variantes de lambeaux particuliers comme le lambeau supramallolaire latral. En fait, la longueur du pdicule est fonction
de la localisation et de ltendue de la palette cutane. Ainsi,
dans les lambeaux antbrachiaux point de pivot distal
(poignet) plus le lambeau est tendu, plus le pdicule est court.
Lorsquune palette cutane est prleve avec un pdicule
adipofascial, la rgle de fiabilit exige que la longueur du
pdicule ne soit pas suprieure quatre fois la largeur. On
retrouve de la sorte la rgle empirique de Ponten pour les
lambeaux pninsulaires.
Dans le cas dun lambeau point de pivot distal, la longueur
du pdicule est calcule en tenant compte de la torsion ncessaire du pdicule, car la vrille pdiculaire doit tre longue et
souple pour viter les phnomnes de striction et de thrombose.

Dessin du lambeau
Le dessin du lambeau est ralis une fois quon a dtermin
le point de pivot et la longueur du pdicule. La surface du
lambeau doit tre lgrement suprieure celle de la perte de
substance. En effet, le lambeau, une fois prlev, va subir un
effet de rtraction quon ne cherche pas rduire compltement
lors de la mise en place sur le site receveur. Les lambeaux
vascularisation interstitielle prlevs avec laxe principal
(lambeau interosseux postrieur, lambeau antbrachial radial)
sont dautant plus fiables quils sont de grandes dimensions
selon laxe du vaisseau, en raison de la possibilit dinclure un
plus grand nombre de perforantes.

Prlvement proprement dit

Il obit aux deux rgles de la reconnaissance de la configuration vasculaire et de la tension physiologique. Le maintien
dune charnire intacte permet, dune part, de rcliner le
lambeau afin dexplorer la configuration vasculaire (cas du
lambeau supramallolaire latral et du lambeau interosseux
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Points importants

Retenir les rgles de prlvement :

reconnaissance premire de la configuration
vasculaire ;
dissection du pdicule en tension physiologique ;
revascularisation du lambeau sur son site donneur ;
prvention de toute contrainte mcanique sur le
pdicule, notamment au point de pivot.

Indications gnrales
chelle des procds
Lorsquil sagit de rparer une perte de substance, lutilisation
prsume dun lambeau est replacer dans la vaste panoplie des
moyens techniques de rparation. Autrement dit, lindication
dun lambeau doit tre indiscutable. Elle est souvent dtermine
par la ncessit de couvrir une structure profonde qui ne
supporterait pas lexposition lair sous peine de dessiccation et
de ses consquences inluctables que sont la ncrose et linfection. Une mme structure peut donner lieu des indications
diffrentes. Il convient donc, dans un premier temps, dvaluer
la perte de substance et la structure expose. Un foyer de
fracture doit tre couvert rapidement tandis quun os en
continuit, muni de son prioste vivant, se couvre rapidement
dun bourgeon de granulation qui sera ultrieurement couvert
par une greffe de peau mince. La notion essentielle qui prside
au choix de lindication est celle descalade de procds techniques. Il sagit de choisir le procd le plus simple et le plus
fiable et il nest pas inutile dans cet esprit de soumettre
mentalement, la perte de substance toutes les techniques, ce
qui aide en dgager les avantages et les inconvnients. Il peut
parfois tre utile dassocier deux techniques successives. Par
exemple, certaines plaies atones peu bourgeonnantes peuvent
tirer bnfice de la mise en place premire dun VAC pour une
dure limite afin dliminer ldme et les scrtions et de
prparer le terrain un lambeau.

Choix de la nature du lambeau

Une fois pose lindication dun lambeau, quels sont les
critres qui permettent lorientation vers lun ou lautre des
grands types de lambeau, fasciocutan ou musculaire ?

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Le lambeau fasciocutan est muni sa face profonde dun

plan de glissement qui est prcisment le fascia. Le fascia
nadhre pas aux structures sous-jacentes et ne contribue pas
un apport vasculaire supplmentaire. Le lambeau fasciocutan
est donc particulirement indiqu pour couvrir les structures
mobiles : tendons et articulations.
En revanche, le lambeau musculaire adhre aux structures
profondes et contribue amliorer la trophicit du site receveur
par son apport vasculaire autonome. En effaant les espaces
morts et en revascularisant partiellement les structures profondes, le lambeau musculaire est particulirement indiqu pour la
couverture de los. Il faut mettre en garde contre lopinion non
fonde selon laquelle le lambeau musculaire aurait une action
sur linfection osseuse. Le traitement dune ostite procde
avant tout dune excision radicale des tissus infects.
Lensemble des propositions nonces procde dune orientation gnrale et non pas de rgles dapplication intangibles. Il
nest pas contre-indiqu, a priori, de couvrir un quart infrieur
de tibia, par exemple, par un lambeau fasciocutan.

valuation du patient
La mise en uvre dun lambeau et les suites opratoires
doivent requrir lentire adhsion du patient, ce qui suppose
une information correctement dlivre. Il faut obtenir du
patient laccord pralable dun sevrage mdicalis du tabagisme,
ou lui faire accepter lide de parages itratifs avant la mise en
place dun lambeau, en cas dinfection chronique ; une artriographie est toujours utile, au membre infrieur, pour tablir un
bilan vasculaire qui peut rvler des variations anatomiques
intressantes pour la planification du lambeau.

Stratgies
Le lambeau nest quun procd technique. Il reprsente la
dernire dcision prendre dans une longue chane de raisonnement qui doit en premier lieu :
dfinir une stratgie de rparation en fonction de la perte de
substance (que faut-il rparer ?) ;
prciser la tactique qui concerne le dcoupage des actes
opratoires ncessaires ;
choisir la technique reprsente dans ce cas par le lambeau.
ce titre, il convient doprer la distinction capitale entre
couvrir une structure expose, combler une perte de substance et rparer lenveloppe priphrique. Rparer lenveloppe
implique une perte de substance complexe pour laquelle on
dcide de mettre en place un lambeau, dans un premier
temps, de faon restaurer la priphrie des parties molles
pour permettre, dans un second temps, de reconstruire les
lments manquants lintrieur dune cavit close. La faon
mme dutiliser un lambeau varie selon les objectifs que lon
sest fixs en fonction de la stratgie arrte.

Lambeaux du membre suprieur

Lambeau musculaire de grand dorsal [12-17]
Indications
Le lambeau pdicule proximal est dune grande fiabilit
pour les pertes de substance des parties molles de la ceinture
scapulaire et du membre suprieur incluant la face postrieure
du coude. Les zones extrmes couvertes par le lambeau sont en
rapport avec larc de rotation qui dpend du rapport entre la
longueur du torse et la longueur du membre suprieur, propre
chaque individu. Une valuation propratoire est donc
ncessaire si lon souhaite inclure dans la rparation le quart ou
le tiers suprieur de lavant-bras.
Le grand dorsal est galement utilisable pour restaurer la
flexion du coude en cas de paralysie nerveuse ou de destruction
de la loge brachiale antrieure.

Figure 2. Vascularisation du muscle grand dorsal. 1. Artre sousscapulaire ; 2. artre circonflexe scapulaire ; 3. artre thoracodorsale ;
4. pdicules issus des artres intercostales.

Vascularisation (Fig. 2)
La vascularisation est de type 5 dans la classification de
Mathes et Nahai. Le pdicule proximal est issu de lartre
thoracodorsale qui, elle-mme, est une branche de division de
lartre sous-scapulaire. Pour un lambeau pdicul, il nest pas
ncessaire de dissquer les pdicules jusquaux vaisseaux
axillaires. En revanche, la ligature de la branche thoracique est
imprative pour librer le transfert. Le nerf nat du tronc
secondaire postrieur du plexus brachial. lintrieur du
muscle, le pdicule vasculaire se divise en deux branches : lune
horizontale et lautre oblique parallle au bord axillaire du
muscle. Cette bipartition vasculaire permet un prlvement
musculaire partiel antrieur.

Technique de prlvement (Fig. 3)

Le patient est install de trois quarts sur la table dopration
de faon accder la partie postrieure du muscle. Le membre
suprieur est inclus dans le champ opratoire en prenant garde
de ne pas exercer de traction trop forte en abduction ou en
rtropulsion en raison du risque de paralysie plexique par
fermeture de la pince costoclaviculaire (Fig. 3A).
Lincision est oblique, mi-distance des bords antrieur et
postrieur du muscle pralablement reprs. La totalit du
muscle est expose par une dissection rapide en faisant
lhmostase des perforantes musculaires. Le bord antrieur est
repr puis dcoll du thorax et abaiss en dcrochant partiellement linsertion distale (Fig. 3B).
La dissection des vaisseaux doit se faire en position de
tension physiologique pour viter un tlescopage des tissus qui
rendrait la dissection plus difficile (Fig. 3C). On repre lorigine
de la branche thoracique qui est ligature et sectionne.
Habituellement, le pdicule est libr jusqu lorigine des
vaisseaux circonflexes ce qui implique la ligature de nombreuses
branches destines au muscle de la rgion. Lespace de glissement entre thorax et muscle est cliv. Puis, le muscle est
dsinsr sa partie distale et libr de distal en proximal en
sectionnant ses insertions aponvrotiques rachidiennes
(Fig. 3D).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 3. Prlvement du grand dorsal.

A. Installation et incision.
B. Exposition du muscle.
C. Dissection du pdicule. 1. Vaisseaux sous-scapulaires ; 2. vaisseaux scapulaires circonflexes ; 3. pdicule neurovasculaire du muscle ; 4. nerf moteur du grand
dorsal ; 5. vaisseaux thoracodorsaux ; 6. pdicule du serratus anterior.
D. Mobilisation du muscle sur son pdicule. 1. Muscle grand rond ; 2. dentel antrieur.

Variantes techniques
Le lambeau myocutan : on peut adjoindre une palette
cutane dont la localisation nest pas facile dterminer. Cette
technique est particulirement utile pour les pertes de substance
du bras o le passage sous-cutan du muscle nest pas conseill
en raison du risque de striction et de compression. La palette
cutane permet de combler la perte de substance cre par
lincision cutane brachiale.
Le lambeau ostomusculaire : il est possible de prlever la
9e ou la 10e cte avec le muscle pour en faire un transfert
pluritissulaire destin la reconstruction de perte de substance
complexe du bras.
Le lambeau pdicule distal : il est utilisable pour les pertes
de substance en regard du rachis dorsolombaire. Le pdicule
proximal et linsertion brachiale sont sectionns ainsi que les
deux pdicules proximaux issus des artres intercostales (Fig. 4).

Lambeau brachial latral [18-22]

Ce lambeau est utilisable dans sa version pdicule avec un
point de pivot distal qui permet le traitement des pertes de
substance antrieure et postrieure du coude. En raison de sa
proximit avec le coude, il nest pas conseill de lutiliser en
traumatologie durgence. Il sagit donc plutt dun lambeau de
seconde intention en soulignant le fait que toute incision
pralable sur la face latrale de la partie distale du bras obre
lutilisation de ce lambeau.

Indications
Faces antrieure et postrieure du coude laissant intacte la
face latrale de la moiti distale du bras et de la moiti proximale de lavant-bras.

Suites opratoires

Vascularisation (Fig. 5)

Le site donneur est referm en capitonnant la face profonde

du dcollement cutan au thorax. Le drainage est maintenu une
huitaine de jours. Les hmatomes secondaires et les sromes ne
sont pas rares et leur survenue ventuelle doit faire partie de
linformation au patient. La tendance actuelle est de prlever le
corps musculaire par endoscopie, pour limiter lincision cutane [17]. Cependant cette technique ne rduit pas le risque
dhmatome postopratoire.

La vascularisation du lambeau est assure par plusieurs

artrioles septales issues de la branche postrieure de lartre
brachiale profonde en regard du tiers distal de lhumrus. Dans
la gouttire radiale de lhumrus, lartre brachiale profonde se
divise en une branche antrieure, qui accompagne le nerf radial
dans la gouttire bicipitale latrale, et une branche postrieure
qui chemine dans un septum amarr sur lhumrus entre les
loges brachiale antrieure et postrieure. la face latrale du

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 5. Vascularisation du lambeau brachial latral. 1. Artre brachiale profonde ; 2. nerf radial ; 3. branche antrieure de lartre brachiale
profonde ; 4. branche postrieure de lartre brachiale profonde ;
5. muscle brachioradial.

se poursuit jusquau quart proximal de la face latrale de

lavant-bras pour permettre de prlever un pdicule adipofascial
par une dissection sous-dermique (Fig. 6A). Le lambeau est
rapidement isol sur le septum en dcollant le fascia profond,
au ras des muscles antrieurs et postrieurs (Fig. 6B). Le pdicule
adipofascial distal doit avoir 3 cm de large au minimum jusqu
un point de pivot suffisamment distal pour autoriser la migration antrieure ou postrieure du lambeau.
La branche postrieure de lartre brachiale profonde est
ligature et sectionne sur lorigine et le septum contenant
lartre est libr au ras de los (Fig. 6C, D).

Suites opratoires
Le site donneur est couvert dune greffe de peau semi-paisse
aprs rapprochement des muscles. Cependant, lorsque la largeur
du lambeau nexcde pas 3-4 cm, une fermeture primaire est
possible.

Lambeau de la branche proximale

de lartre radiale [23-26]
Ce lambeau est prlev en regard du muscle brachioradialis
sur la face antrolatrale de lavant-bras.

Indications

Figure 4. Lambeau de grand dorsal pdicule distal.

A. Perte de substance en regard du rachis. 1. Incision cutane.
B. Exposition du muscle. 1. Muscle grand rond ; 2. pdicule neurovasculaire.
C. Retournement du lambeau. 1. Pdicule proximal sectionn ; 2. pdicules distaux pouvant tre ligaturs.

coude, un rseau vasculaire assure la continuit anastomotique

entre la branche postrieure et la branche ascendante de lartre
interosseuse postrieure.

Techniques de prlvement (Fig. 6)

Le lambeau est dessin sur la face latrale du tiers distal du
bras autour dune ligne joignant lextrmit du V deltodien au
condyle latral. Lextrmit du lambeau ninclut pas le revtement cutan en regard du condyle latral. Une incision cutane

Les pertes de substance de la face latrale et postrieure du

coude.

Vascularisation
La vascularisation axiale de ce lambeau est assure par une
branche de lartre radiale qui nat 4 cm environ de la ligne
bicondylienne.

Technique de prlvement (Fig. 7)

Deux variantes sont possibles.
Le lambeau pninsulaire charnire proximale (Fig. 7A) : il
sagit dun lambeau de rotation dont la charnire est situe en
regard de lmergence de lartre. La longueur du lambeau doit
obir au ratio L/l 4. La dissection est rapide, incluant le fascia
profond. Le nerf cutan latral de lavant-bras est sectionn. En
revanche, il faut prendre garde en profondeur la branche
sensitive du nerf radial. Au niveau de la charnire, un discret
back cut facilite la rotation du lambeau 90.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 6. Prlvement du lambeau brachial latral pdicule distal.

A. Dessin du lambeau.
B. Prlvement du lambeau. 1. Brachial antrieur ;
2. brachioradialis.
C. Ligature de la branche postrieure son origine.
1. Artre brachiale profonde ; 2. ligature de la
branche postrieure ; 3. triceps ; 4. axe vasculaire
du lambeau ; 5. brachial antrieur ; 6. branche
antrieure de lartre brachiale profonde ; 7. brachioradialis.
D. Isolement du pdicule adipofascial distal.
1. Pdicule adipofascial.

dcru notablement avec la mise au point du lambeau interosseux postrieur et le regain dintrt pour le lambeau antbrachial de lartre ulnaire.

Indications
Les pertes de substance de la face dorsale de la main et les
avulsions simultanes de la face dorsale des doigts.

Vascularisation

Figure 7. Lambeau de la branche proximale de lartre radiale.

A. Lambeau pninsulaire de rotation.
B. Lambeau en lot pdicule adipofascial.

Le lambeau pdicule adipofascial : cette variante autorise

une plus grande souplesse dutilisation du lambeau qui est
rduit une palette distale dessine au tiers moyen de lavantbras en regard du trajet de lartre radiale. Le pdicule est isol
par une dissection sous-dermique de deux volets jusquau point
dmergence de lartre (Fig. 7B). La dimension du pdicule
obit galement la rgle L/l 4.

Suites opratoires
Les zones exposes par le prlvement du lambeau sont
couvertes par une greffe de peau mince ou semi-paisse aprs
rapprochement des berges.

Lambeau antbrachial de lartre

radiale [27-33]
Ce lambeau a inaugur en 1981 la srie des lambeaux antbrachiaux pdicules et points de pivot distaux qui se sont
rvls trs utiles pour les pertes de substance de la main ; ils
ont dtrn, en grande partie, le lambeau inguinal de Mac
Gregor. Les indications de lambeau antbrachial lui-mme ont
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le territoire cutan prlev sur la face antrieure de lavantbras est irrigu par des artrioles interstitielles nombreuses au
tiers infrieur, plus clairsemes au tiers moyen et en nombre trs
rduit au tiers proximal de lavant-bras o le trajet de lartre est
situ la face profonde du brachioradialis.

Technique de prlvement (Fig. 8)

Laxe radial est marqu sur la peau. Le lambeau est habituellement prlev au tiers moyen de lavant-bras, zone o lartre
chemine entre le brachioradialis et le flchisseur radial du carpe
dans leur portion musculaire. Le territoire du lambeau est
dessin pour un tiers en dehors et pour deux tiers en dedans de
lartre (Fig. 8A).
Lincision distale permet didentifier et disoler laxe radial et
ses veines commitantes (Fig. 8B).
Une courte incision proximale permet lexposition de lartre
et sa ligature en fin de prlvement, aprs vrification de la
revascularisation du lambeau. La portion ulnaire du lambeau est
progressivement releve, fascia inclus, jusquau bord ulnaire du
flchisseur radial du carpe (Fig. 8C). Puis, la partie radiale est
galement releve jusquau bord ulnaire du tendon du brachioradial (Fig. 8D). Le lambeau nest plus alors solidaire de lartre
que par le mince mso qui les unit. La portion de lartre radiale
en regard du lambeau est isole de son plancher musculaire en
prenant garde de ne pas interrompre la continuit du mso.
Un clamp est plac sur la partie proximale de lartre radiale
et le garrot est relch pour vrifier la fois lapport artriel et
le retour veineux lambeau sur son site donneur. La ligature
proximale de lartre radiale peut alors tre ralise (Fig. 8E). Le
point de pivot le plus couramment utilis est le pli de flexion
du poignet la base de lminence thnar (Fig. 8F).

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 8. Prlvement du lambeau antbrachial radial.

A. Repres et dessin du lambeau. 1. Point de pivot au sommet de la 1re commissure ; 2. dessin du lambeau ; 3. trajet de lartre radiale.
B. Dissection de laxe vasculaire. 1. Tendon du brachioradial.
C. Leve du lambeau du ct ulnaire. 1. Tendon du brachioradial ; 2. tendon du flchisseur radial du carpe.
D. Leve du lambeau du ct radial. 1. Branche sensitive du nerf radial.
E. Ligature de laxe vasculaire et libration du lambeau des plans profonds. 1. Plan musculaire profond ; 2. flchisseur radial de carpe ; 3. brachioradialis.
F. Arc de rotation en prenant la base de lminence thnar comme point de pivot du pdicule.

Figure 9. Dissection de la branche profonde de lartre radiale.

A. Incision.
B. Le pdicule est pass la face profonde des tendons longs du pouce. Le point de pivot est le sommet de la 1re commissure. Larc de rotation est notablement
augment.

Variantes
Variante du point de pivot (Fig. 9) : une possibilit est de
reporter le point de pivot au sommet de la premire commissure, sur la branche profonde de lartre radiale ; ce qui implique dinterrompre la continuit de la branche superficielle et de
dcroiser le lambeau et son pdicule des tendons longs du

pouce. Cette dernire manuvre est facilite par louverture de

la gaine des tendons. Larc de rotation permet de couvrir la face
dorsale de tous les doigts longs, P3 inclus.
Variante du lambeau (Fig. 10) : le lambeau antbrachial avec
conservation de lartre radiale [29-31]. Le principe est le suivant :
le point de pivot est la zone dmergence des perforantes au
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Sites donneurs des deux lambeaux antbrachiaux

ulnaire et radial
Ils sont couverts par une greffe de peau mince aprs rapprochement des masses musculaires.

Lambeau interosseux postrieur [38-44]

Lintrt du lambeau interosseux postrieur est de respecter
les deux axes principaux de la main. Ses possibilits de couverture sont plus limites que les autres lambeaux antbrachiaux.
Ses principaux inconvnients sont une dissection difficile qui
requiert un entranement particulier et la cicatrice du site
donneur situe sur la face dorsale de lavant-bras.

Indications
Le lambeau est habituellement utilis avec un flux artriel
rtrograde et un point de pivot distal la face dorsale du
poignet. Les zones couvertes par le lambeau sont la premire
commissure (face dorsale et face palmaire), la face dorsale de la
main et la face dorsale de P1 des doigts.

Vascularisation

Figure 10. Lambeau pdicule adipofascial, pargnant laxe vasculaire

radial.
A. Dessin du lambeau et reprage du point de pivot.
B. Isolement du pdicule adipofascial.
C. Arc de rotation du lambeau.

poignet et partir de ce point de pivot, un pdicule adipofascial

est sculpt par dissection sous-dermique de deux volets (L/l 4).
La palette cutane est prleve au tiers moyen de lavant-bras.
Cette variante a pour intrt dpargner lartre radiale
mais larc de rotation du lambeau est diminu. Les indications
sont limites la face dorsale de la main et du poignet.

Lambeau antbrachial de lartre ulnaire [34-37]

Il est conseill de prlever ce lambeau de prfrence au
lambeau antbrachial radial car il est avr que lartre radiale
est lartre principale de la main et des muscles de
lavant-bras [34].

Artrioles interstitielles
Elles sont groupes au tiers proximal de lavant-bras entre
flchisseur commun superficiel des doigts et flchisseur ulnaire
du carpe. Le pdicule du lambeau ulnaire est ainsi demble
beaucoup plus long que celui de son homologue radial. Le
point de pivot est le pli de flexion du poignet. La seule difficult est la sparation du paquet vasculaire et du nerf ulnaire
(Fig. 11).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le tronc commun des artres interosseuses nat de la portion

proximale de lartre ulnaire. Lartre interosseuse postrieure
chemine la face profonde du supinateur et entre dans la loge
postrieure de lavant-bras pour se diviser en deux branches :
une branche ascendante qui se mle au rseau de la face latrale
du coude et une branche descendante qui, aprs avoir chemin
sur une courte distance avec le nerf interosseux postrieur,
rejoint progressivement laxe de lulna. La branche descendante
de lartre interosseuse postrieure sanastomose plein canal
la partie distale de lavant-bras avec la perforante de lartre
interosseuse antrieure, la face profonde de lextenseur propre
de lindex. De cette anastomose nat un rseau rticul qui
rejoint larcade dorsale du carpe.
Lartre dlivre tout au long de son trajet des artrioles qui
sont en plus grand nombre au tiers infrieur de lavant-bras.
Lartriole la plus proximale est situe au milieu dune ligne
trace du condyle la tte ulnaire.

Technique de prlvement (Fig. 12)

Le dessin du lambeau est ralis autour du repre dmergence de lartriole cutane proximale. Laxe du lambeau est la
ligne condyle latrale tte ulnaire sur un avant-bras en pronation (Fig. 12A). Le principe de reconnaissance de la configuration vasculaire impose le maintien dune charnire ulnaire et de
vrifier la prsence de lanastomose distale. Le prlvement
commence par lincision radiale du lambeau, fascia inclus, et se
poursuit par lincision dexposition du pdicule. Le lambeau est
soulev jusqu sa charnire ulnaire en exposant successivement
lextenseur commun des doigts et lextenseur propre du 5. Le
septum qui spare ces deux muscles doit tre sectionn au
passage. Lincision en regard du pdicule est strictement
cutane. Lcartement des berges permet de reprer, par transparence, travers le fascia, les tendons de lextenseur propre du
5 et de lextenseur ulnaire du carpe. Deux incisions parallles en
regard de ces deux tendons intressent le fascia, ce qui permet disoler le septum qui sinsre sur lulna et qui contient
laxe vasculaire (Fig. 12B). Du ct ulnaire, on rcline doucement lextenseur ulnaire du carpe ; du ct radial, on rcline
lextenseur du 5 puis lextenseur propre du 2, manuvre qui
permet daccder la membrane interosseuse et de vrifier
lanastomose avec lartre interosseuse antrieure (Fig. 12C).
Puis, en regard du lambeau, on rcline lextenseur propre du
5 et lextenseur commun pour accder lorigine de lartre et
de la branche cutane principale proximale. On repre le nerf
interosseux postrieur qui est cliv de lartre au besoin en
saidant de lunettes grossissantes. Lartre est ligature jusquen
amont de la naissance de la branche cutane (Fig. 12D). Le bord

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 11. Lambeau antbrachial ulnaire.

A. Dessin du lambeau.
B. Libration de laxe vasculaire ulnaire en gardant une charnire ulnaire au
lambeau.
C. Arc de rotation du lambeau.

ulnaire du lambeau est ensuite libr en prenant garde de ne

pas endommager le mince mso qui relie lartre au lambeau. La
libration du pdicule est mene au ras de lulna, sans chercher
identifier laxe vasculaire contenu dans le septum (Fig. 12E).

Points de pivot (Fig. 13)

Deux points de pivot sont possibles :
le point de pivot proximal est constitu par larcade anastomotique entre les deux artres interosseuses ;
le point de pivot distal, constitu par le rseau dorsal du
carpe ; il est alors ncessaire de ligaturer le ramus perforans
de lartre interosseuse antrieure, ce qui permet de gagner 1
2 cm.

Revascularisation du lambeau
Elle doit tre vrifie avant la mise en place du lambeau sur
son site receveur. La tunnellisation est toujours une manuvre
risque ; il est souvent prfrable de faire une incision cutane
pour mettre en place le pdicule. Les soins postopratoires
incluent le port dune attelle pltre en extension du poignet
pour 3 semaines car le point de pivot est situ en amont du
centre de flexion du poignet. Le site donneur est recouvert
dune greffe de peau mince quand la largeur du lambeau excde
3-4 cm.

Variantes
Le lambeau flux antrograde est dessin la face postrieure
de la partie distale de lavant-bras. Le pdicule est libr jusqu
son mergence de la face profonde du muscle supinateur. Larc
de rotation et les dimensions restreintes du lambeau permettent
nanmoins de couvrir des pertes de substance limites en regard
du condyle latral ou de la pointe de lolcrane. La version
purement adipofasciale du lambeau point de pivot proximal
a t propose pour prvenir les rcidives de synostose des deux
os de lavant-bras [44].

Lambeau inguinal [45-49]

Il peut paratre historiquement et techniquement obsolte
dexposer la technique du lambeau inguinal dont les indications

10

ont t fortement rduites, notamment par lapparition des

lambeaux pdiculs prlevs lavant-bras. Il est cependant
ncessaire de rappeler que lintroduction du lambeau inguinal
en 1972 a constitu une avance majeure en traumatologie de
la main. Par ailleurs, cette technique caractrise par sa simplicit, sa fiabilit et sa rapidit peut encore rendre dinestimables
services en conditions prcaires dexercice de la chirurgie, par
un oprateur ne matrisant pas des lambeaux plus sophistiqus.

Indications
Tout le territoire distal du membre suprieur, du coude aux
extrmits digitales, peut tre couvert par le lambeau inguinal.
Lindication lective actuelle est la rparation des pertes de
substance tendues de lavant-bras pour lesquelles la seule
alternative serait un lambeau libre.

Vascularisation
Le lambeau inguinal est vascularis par lartre iliaque
circonflexe superficielle, type mme de lartre long parcours,
ce qui dfinit le lambeau inguinal comme lambeau axial.
Lartre nat de lartre fmorale superficielle 2-3 cm en aval du
ligament inguinal, traverse le fascia au bord mdial du sartorius
puis chemine dans le tissu sous-cutan selon une direction
oblique, en contournant lpine iliaque antrosuprieure.
Au-del de ce repre, le trajet de lartre est encore bien identifi
sur une distance de 4-5 cm, puis il se perd en de nombreuses
ramifications.
Plusieurs lments utiles pour la technique de prlvement
doivent tre souligns :
un examen Doppler permet de localiser lmergence de
lartre au bord mdial du sartorius ;
des lambeaux de trs grandes dimensions, de lordre de 35 cm
de long pour 15 cm de large, peuvent tre prlevs bien
au-del du trajet individualis de lartre. La portion distale
de ces lambeaux est vascularise par un riche rseau souscutan qui stale au-dessus du fascia superficialis. La partie
distale utile du lambeau doit tre considre comme un
lambeau au hasard ;
il nest absolument pas ncessaire de prlever laponvrose
qui recouvre les muscles ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 12. Prlvement du lambeau interosseux postrieur.

A. Repres et dessin du lambeau. 1. Condyle latral ; 2. point dmergence de la
branche cutane principale ; 3. articulation radio-ulnaire distale.
B. Double incision du fascia permettant disoler le pdicule. 1. Extenseur propre
du 5e doigt ; 2. septum contenant laxe vasculaire ; 3. ramicule cutan pouvant
ventuellement tre inclus dans le prlvement.
C. Exposition de lanastomose distale par rclination des muscles. 1. Extenseur
propre du 5e doigt ; 2. extenseur commun des doigts ; 3. membrane interosseuse ; 4. extenseur propre de lindex ; 5. pdicule interosseux postrieur ;
6. extenseur ulnaire du carpe.
D. Dissection de la branche postrieure du nerf radial et ligature de lartre
interosseuse postrieure. 1. Supinateur ; 2. nerf interosseux postrieur ; 3. ligature du pdicule en amont de la branche cutane principale.
E. Libration du pdicule.

chez les patients possdant un pannicule adipeux important

il est possible demprunter le plan de dissection du fascia
superficialis, ce qui permet dobtenir, demble, un lambeau
partiellement dgraiss [49] ;
le lambeau inguinal dans sa version pdicule est un lambeau
pninsulaire dont la charnire proximale est situe en regard
du sartorius qui est le repre limite de la dissection
proximale.
En chirurgie de la main, il est conseill de prlever des
lambeaux de grande longueur pour mnager un pdicule cutan
autorisant une certaine mobilit du membre et la rducation
de la main. Lorsque le tissu sous-cutan est mince, la portion
proximale du pdicule peut tre tubulise pour rduire les
phnomnes de macration et dinfection chronique. Si cette
manuvre savre dangereuse pour la vitalit du lambeau, il
faut greffer la face profonde, cruente, du pdicule.
Enfin, on connat les inconvnients du lambeau inguinal :
lambeau parasite tributaire de la vascularisation du site
receveur ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

obligation dun sevrage secondaire ;

position dclive de la main qui ne facilite pas le retour
veineux ;
procd de recouvrement non hermtique favorisant les
infections.

Technique de prlvement (Fig. 14)

Le dessin du lambeau est grossirement une ellipse ayant
pour axe le trajet prsum de lartre iliaque circonflexe
superficielle. Le lambeau est situ pour un tiers au-dessus du
relief de la crte iliaque et pour deux tiers au-dessous.
Le prlvement est rapide et ais selon un plan qui passe au
ras des aponvroses musculaires chez les sujets minces. Le
prlvement sarrte en regard du sartorius.
Le site donneur est ferm en rapprochant les berges par un
dcollement sous-cutan tendu.

11

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

dme et dune inflammation chronique. Quelques points de

rapprochement permettent dobtenir une cicatrisation dirige.

Figure 13. Choix du point de pivot du pdicule. 1. Ramus postrieur de

lartre interosseuse antrieure ; 2. anastomose entre le ramus postrieur
et lartre interosseuse postrieure ; 3. rseau vasculaire de la face dorsale
du carpe.

Points essentiels

Rsum des indications des lambeaux au membre

suprieur (selon les possibilits de couverture des
lambeaux).
Grand dorsal :
ceinture scapulaire ;
bras ;
face postrieure du coude.
Lambeau brachial latral :
faces antrieure et postrieure de coude.
Lambeau de la branche proximale de lartre
radiale :
condyle latral ;
olcrane.
Lambeaux antbrachiaux radial et ulnaire point
de pivot distal :
faces dorsales du poignet, de la main et des doigts.
Lambeau interosseux postrieur :
premire commissure et face dorsale de la main jusqu
P1 des doigts.
Lambeau inguinal :
Avant-bras, poignet et main.
Il faut retenir, en substance, quavec les deux lambeaux
trs fiables que sont le grand dorsal et le lambeau inguinal,
il est possible de rparer pratiquement toutes les pertes
cutanes du membre suprieur.

Lambeaux du membre infrieur

Nous prsentons exclusivement les lambeaux destins au
genou, la jambe et au pied qui sont les localisations principales des pertes de substance en traumatologie. La panoplie
importante de lambeaux musculaires appartenant aux loges
postrieures sest enrichie ces dernires annes de lambeaux
fasciocutans trs utiles notamment au tiers infrieur de jambe.
Nous navons pas retenu la description du lambeau plantaire
mdial dont les indications sont rares, la technique de prlvement difficile et la morbidit du site donneur importante.
Lutilisation des lambeaux musculaires, jumeaux et solaires,
requiert une valuation propratoire de leur morphologie
propre, pour anticiper larc de rotation.

Lambeau de jumeau mdial [50-56]

Figure 14. Prlvement du lambeau inguinal.
A. Dessin du lambeau. 1. pine iliaque antrosuprieure ; 2. artre iliaque
circonflexe superficielle ; 3. tubercule pubien ; 4. artre fmorale.
B. Prlvement du lambeau. 1. Moyen fessier ; 2. tenseur du fascia lata ; 3.
sartorius.

Ce lambeau est caractris par sa robustesse et son absence

quasi totale de dficit fonctionnel.

Indications
Couverture de la face mdiale et antrieure du genou.
Couverture du tiers suprieur de jambe.

Vascularisation
Soins postopratoires
Limmobilisation est assure par un bandage type Dujarier
renforc par une bande de pltre. La mobilit des doigts est
entretenue quotidiennement. Le sevrage est ralis la fin de la
troisime semaine, parfois aprs une preuve de clampage
transitoire du pdicule pour sassurer de la viabilit du lambeau
sur le site receveur.
Il faut se garder dune suture hermtique du site donneur sur
la zone du pdicule sectionn, qui est toujours le sige dun

12

Les jumeaux appartiennent au type I de la classification de

Mathes et Nahai. Parfois, un pdicule fort dveloppement
pntre le muscle jumeau mdial par son extrmit distale, ce
qui rend possible un transfert musculaire total ou partiel point
de pivot distal [51]. Ce pdicule est inconstant.

Technique de prlvement (Fig. 15)

Le trac prcis de la voie dabord mdiale dpend de la
localisation de la perte de substance (Fig. 15A). Lessentiel est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 15. Prlvement du lambeau de jumeau mdial.

A. Incision cutane.
B. Exposition du muscle par un dcollement sous-fascial. 1. Solaire ; 2. jumeau mdial ; 3. nerf sural ; 4. sartorius ; 5. gracilis ; 6. semi-tendinosus.
C. Isolement du nerf sural et section de laponvrose unissant les deux jumeaux.
D. Libration distale du lambeau. 1. Plantaire grle ; 2. artre poplite ; 3. nerf tibial ; 4. pdicule vasculonerveux du jumeau mdial.

dexposer le muscle par un dcollement sous-fascial demble

(Fig. 15B). Sur le bord latral du muscle, une fine ligne graisseuse signale le trajet du nerf sural quil faut commencer par
isoler avant de sparer les deux chefs du gastrocnmien
(Fig. 15C). On libre seulement ensuite le bord mdial du
muscle, puis le plan de clivage entre jumeau et solaire est
rapidement dvelopp. Laponvrose distale est sectionne et le
muscle est relev jusqu son insertion proximale (Fig. 15D). Il
est conseill de rsquer le nerf moteur pour viter les contractions douloureuses du muscle sur son site receveur avec le
risque supplmentaire dune dsunion [55]. Le nerf est recherch
sur le bord latral de linsertion proximale. Le rayon de rotation
peut tre augment de quelques centimtres en sectionnant la
partie tendineuse de linsertion proximale et en pratiquant de
multiples incisions transversales dans laponvrose antrieure du
muscle. Les possibilits de couverture du genou sont augmentes en sectionnant les tendons du semi-tendineux et du
gracilis. Le muscle est amarr sur le site receveur par des points
en U nous sur des bourdonnets, sur les berges cutanes
priphriques.

Soins postopratoires
La cavit du prlvement est drain pendant au moins
8 jours. Le muscle est recouvert dune greffe de peau mince soit
immdiatement, soit dans un second temps opratoire.

Variantes
Le lambeau myocutan : ladjonction dune palette cutane
nest justifie que si elle permet daugmenter le rayon de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

rotation du transfert. Le muscle est alors considr comme une

lame porte vaisseaux pour un territoire cutan dont la moiti au
moins doit tre prleve en regard de la partie distale du
muscle, lautre moiti reposant sur laponvrose distale, laquelle
ne contribue pas la vascularisation de la peau en regard.
Le lambeau musculaire prolong par une bandelette daponvrose distale permet en un temps opratoire de reconstruire le
ligament rotulien et de rparer une perte de substance du
genou.

Lambeau de jumeau latral

linstar du jumeau mdial, il est vascularis par un pdicule
proximal. Les rgles de dissection sont analogues. Il est cependant conseill de dcroiser le trajet du nerf pronier commun,
ce qui implique une neurolyse tendue de ce dernier pour
passer le lambeau la face profonde du nerf (Fig. 16). Le muscle
jumeau latral est plus court que le jumeau mdial. Son arc de
rotation, limit en outre par le chevauchement obligatoire de la
fibula, ne lui permet gure de couvrir que la face latrale du
genou et du quart suprieur du tibia. Le jumeau latral ne
couvre pas entirement la face antrieure de larticulation.

Lambeau de solaire [57-61]

Le lambeau de muscle solaire est un procd de couverture
de grand intrt par la robustesse du muscle, les variantes et les
possibilits dutilisation.

13

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 17. Vascularisation du muscle solaire. 1. Pdicules principaux

proximaux ; 2. artre tibiale postrieure ; 3. pdicule secondaire ;
4. pdicules mineurs distaux ; 5. artre fibulaire.

Vascularisation (Fig. 17)

Figure 16. Prlvement du lambeau de jumeau latral.

A. Libration du muscle. 1. Artre poplite ; 2. nerf tibial ; 3. pdicule
neurovasculaire du jumeau latral ; 4. nerf fibulaire commun ; 5. nerf sural
rclin.
B. Dcroisement du lambeau et du nerf fibulaire commun.

Indications
On peut dire que le solaire peut, sous certaines conditions,
couvrir potentiellement toute ltendue de la jambe en excluant
les piphyses tibiales proximale et distale. En ralit, les
possibilits de couverture du solaire sont en relation avec sa
morphologie qui est variable dun individu lautre. Les
morphotypes longilignes et peu muscls sont en gnral des cas
favorables. Certains muscles ont un corps musculaire qui
sinsre directement sur la grosse tubrosit du calcanus, ce qui
procure un arc de rotation considrable.
Le territoire lectif du solaire est le tiers moyen de jambe.
Cependant, une libration extensive de son bord latral permet
une rotation proximale plus importante et permet de couvrir le
tiers proximal de jambe condition que la souplesse du muscle
sy prte. Celle-ci est directement en relation avec la minceur du
corps musculaire.
La jonction tiers moyen-tiers infrieur est le no mans land au
niveau de la jambe. Cest dans ces indications quil faut valuer
la longueur du muscle pour prsumer de son arc de rotation. Le
morphotype, la contraction musculaire statique palpe en avant
dAchille, le tout complt par une imagerie par rsonance
magntique (IRM), permettent de se faire une ide prcise de la
longueur du corps musculaire.

14

Le muscle solaire (du latin solea , sole) a une forme

triangulaire base proximale et une vascularisation abondante,
dlivre de faon quasi symtrique par les deux axes tibial et
fibulaire. Chaque axe dlivre en effet un pdicule proximal
consquent, un pdicule moyen secondaire et des pdicules de
faible importance au tiers infrieur du muscle. Les deux systmes communiquent par des anastomoses de gros calibres dans
le tiers proximal du muscle. Dans les deux tiers distaux du
muscle, un repli aponvrotique opre une partition musculaire
et dlimite un chef tibial et un chef fibulaire, ce qui autorise le
prlvement de la seule portion tibiale (hmisolaire mdial).
Toutes ces donnes soulignent limportance dune valuation
propratoire aussi prcise que possible et une exploration
systmatique de la configuration morphotypique et vasculaire
avant le geste de prlvement proprement dit.

Technique de prlvement des deux tiers distaux

du solaire pour couvrir le tiers moyen de jambe
(Fig. 18)
Lincision cutane, qui intresse les deux tiers distaux de
jambe, est situe en pleine face mdiale du tiers moyen de
jambe et mi-distance entre tibia et Achille au tiers distal
(Fig. 18A). Aprs franchissement du fascia, ltape dexploration
simpose pour apprcier la longueur du corps musculaire distal
et reprer les pdicules distaux et le pdicule secondaire. La cl
du prlvement est le dveloppement du plan de dissection
entre face antrieure du muscle et loge postrieure profonde au
tiers distal. Il faut se garder de pntrer dans la loge postrieure
profonde. Lautre plan de dcollement est situ en arrire du
muscle, au tiers proximal-tiers moyen, entre jumeau et face
postrieure du solaire. Les pdicules moyens et distaux sont
ligaturs et sectionns (Fig. 18B). Puis on ralise la libration du
muscle de la lame aponvrotique postrieure, qui se transforme
peu peu en tendon dAchille, en incluant dans le prlvement
quelques tendinets fibreux qui assurent la cohsion de la
portion utile du lambeau musculaire (Fig. 18C). Aprs libration
de lextrmit distale, le bord latral du muscle est progressivement libr de distal proximal en faisant soigneusement
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 18. Prlvement du lambeau de solaire pdicule proximal.

A. Incision cutane.
B. Plan de dcollement en avant du gastrocnmien. 1. Paquet vasculonerveux tibial postrieur ; 2. pdicule secondaire.
C. Libration de la portion distale musculaire de laponvrose et du tendon dAchille.
D. Libration du bord latral du muscle.

lhmostase des pdicules issus de laxe fibulaire (Fig. 18D). La

libration latrale est fonction de limportance de la rotation
imprimer au transfert. La dsinsertion limite du bord mdial au
tiers suprieur-tiers moyen participe galement de la libration
du lambeau. La lame aponvrotique libre de son corps
musculaire est tubulise pour viter les adhrences. Le garrot est
lch en fin dintervention pour parfaire lhmostase en
profondeur.

Soins postopratoires
Le pied est maintenu angle droit par une attelle pltre
avant de commencer la rducation active vers le 4e/5e jour.
Le drainage est maintenu au moins 8 jours en raison de
limportance de la cavit.

Variantes
Lhmisolaire mdial pdicule proximal : cette technique
est indique pour les pertes de substance longues et troites.
Lhmitransfert est translat en avant alors quun transfert
complet subit une rotation.
Lhmitransfert mdial point de pivot distal (Fig. 19) : cette
technique, dlicate mettre en uvre, est indique pour les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

pertes de substance distales (tiers infrieur) ; le point de pivot

est le pdicule secondaire situ grosso modo mi-jambe. Le
principe du prlvement repose sur lexposition de la moiti
proximale du muscle, la ligature du pdicule proximal et la
section transmusculaire jusquau point de pivot distal. Les
hmostases sont nombreuses, en particulier les veines intramusculaires. Cette technique nest ralisable que dans le cas dun
corps musculaire relativement grle car le transfert est retourn
en feuillet de livre, ce qui implique une flexibilit musculaire,
peu compatible avec un muscle hypertrophique.

Autres transferts musculaires

Les flchisseurs des orteils appartiennent la loge profonde
de jambe. Ils ont une vascularisation de type IV, en barreaux
dchelle . La moiti distale du muscle peut tre libre en
conservant la continuit tendineuse.

Long flchisseur de lhallux (Fig. 20)

Cest un muscle pais dont le corps musculaire sengage
partiellement sous le rtinaculum de la cheville. Il a lavantage
dtre vascularis par lartre fibulaire souvent prserve dans les
fracas du quart distal de jambe. Son inconvnient est dtre trs

15

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 19. Prlvement du lambeau dhmisolaire mdial pdicule

distal.
A. Exposition de la portion proximale du muscle. 1. Pdicule secondaire
qui constitue le point de pivot ; 2. paquet vasculonerveux dans la loge
postrieure profonde ; 3. hmisolaire mdial ; 4. artre tibiale postrieure.
B. Le lambeau est isol et retourn en feuillet de livre.

Figure 20. Lambeau du muscle flchisseur de lhallux.

A. Exposition du muscle dans la loge postrieure profonde. 1. Paquet
tibial postrieur ; 2. solaire ; 3. long flchisseur de lhallux.
B. Aire de couverture du lambeau.

profondment enfoui au contact du tibia, donc susceptible de

contracter des adhrences fibreuses. De plus, son prlvement
implique une dissection partielle du paquet tibial postrieur.

Flchisseur commun des orteils

Il a lavantage dtre le plus superficiel des muscles de la loge
profonde. Il est aisment prlev mais son territoire de recouvrement est limit. Il est particulirement indiqu pour la
jonction du tiers moyen-tiers distal lorsque le solaire nest pas
utilisable ou savre insuffisamment long.

Court fibulaire latral

Il mrite dtre utilis pour les pertes de substances postrieures en regard de la portion moyenne dAchille. Mme si lindication gnrale nest pas idale (muscle sur tendon), la
technique de prlvement du tiers distal du muscle est si simple
(en conservant la continuit tendineuse) quil serait dommage
de sen priver dans certaines situations (Fig. 21). Une variante
dun lambeau musculaire partiel pdicule distal a t rcemment dcrite [62, 63].

Lambeaux fasciocutans
de jambe
Il sagit dun vaste chapitre qui a gagn en importance durant
la dernire dcennie. Ces lambeaux ont plusieurs avantages :

16

Figure 21. Lambeau du muscle court fibulaire ; libration de la portion

distale du muscle pour couvrir Achille en maintenant la continuit tendineuse.

dissection de surface relativement rapide et aise ;

conomie du capital de lambeaux musculaires.
On peut leur reprocher toutefois une difficult dutilisation
qui est lvaluation propratoire de leur vascularisation en
rapport avec le traumatisme ou ses squelles. Ce qui revient
dire que la mise en uvre de ces lambeaux est techniquement
plus facile que les lambeaux musculaires mais nen requiert pas
moins une grande exprience dans le choix de leurs
indications.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 22. Lambeau fasciocutan saphne mdial.

A. Dessin du lambeau.
B. Le fascia est inclus dans le prlvement.

Lambeau saphne mdial [64-67]

Il sagit initialement dun lambeau fasciocutan pninsulaire
de rotation charnire proximale. Son intrt actuel rside dans
la ralisation des cross leg et dans sa variante en lot, avec un
pdicule adipofascial.

Indications
Perte de substance du tiers proximal de jambe ;
perte de substance du genou ;
cross leg.
Le lambeau en lot pdicule adipofascial est particulirement indiqu pour les pertes de substance limites intressant
la tubrosit tibiale antrieure, le ligament rotulien et la pointe
de la rotule.

Vascularisation
La vascularisation est assure par lartre saphne mdiale
issue de lartre grande anastomotique du genou, qui accompagne le nerf saphne mdial sous forme dun rseau neurocutan
extrinsque.

Technique de prlvement (Fig. 22)

Le prlvement du lambeau fasciocutan pninsulaire est trs
rapide. Ses limites sont le bord infrieur du sartorius en
proximal, la jonction tiers proximal-tiers moyen en distal, le
bord postrieur mdial du tibia en avant et la jonction entre
face mdiale et face postrieure de jambe en arrire. Lessentiel
est que les dimensions du lambeau respectent le ratio L/l 4,
ce qui reprsente habituellement un lambeau de lordre de 7 cm
de large pour 25-28 cm de long. Le fascia est inclus dans le
prlvement, en continuit avec lincision cutane. La veine et
le nerf saphne mdiaux sont sectionns lextrmit distale. La
rotation peut tre facilite par une contre-incision de la
charnire proximale type back cut. La portion proximale peut
tre tubulise dans lutilisation dun cross leg. Le site donneur est
immdiatement greff par une greffe de peau semi-paisse.

Variantes
Le lambeau pdicule adipofascial (Fig. 23) : la palette
cutane est dessine mi-jambe sur la face mdiale et le
pdicule grosso modo suit la direction du nerf saphne mdial.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 23. Lambeau neurocutan saphne mdial.

A. Dessin du lambeau.
B. Isolement du pdicule adipofascial.
C. Libration du lambeau et de son pdicule.

Le point de pivot est situ au bord distal du muscle sartorius.

Le pdicule adipofascial est prlev de sorte que L/l 4. Il est
isol par deux volets cutans relevs par une dissection sousdermique. Ce type de lambeau offre une plus grande souplesse
dutilisation que le lambeau pninsulaire. Il est particulirement
indiqu dans les pertes de substance limites affectant la
tubrosit tibiale antrieure, le ligament rotulien et la pointe de
la rotule.

Lambeau supramallolaire latral [68-71]

Le lambeau supramallolaire latral est prlev sur la face
latrale du tiers distal de jambe. Ses variantes sont nombreuses
et permettent de couvrir le quart infrieur de jambe, la face
postrieure du talon, et les faces dorsale, mdiale et latrale du
pied.

17

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

peut dailleurs tre prolong par le pdicule vasculaire du ramus

perforans, ce qui constitue un pdicule composite de grande
longueur permettant datteindre la base des orteils.

Lambeau neurocutan sural point

de pivot distal [72-78]
Ce lambeau constitue lune des contributions les plus importantes de ces dernires annes la chirurgie rparatrice du
membre infrieur. La vascularisation est de type neurocutane.
Le pdicule est dessin sur laxe du nerf sural.

Indications
La face postrieure du talon ;
la face antrieure et latrale du cou-de-pied ;
la face antrieure de jambe.
La face antromdiale de jambe est une indication peu
conseille en raison de la coudure impose au pdicule et du
risque de thrombose veineuse ou dinsuffisance dapport artriel.

Vascularisation
Figure 24. Lambeau supramallolaire latral de rotation.
A. Dessin du lambeau.
B. Rotation du lambeau qui permet de couvrir le quart distal de jambe.

Vascularisation
Le lambeau est vascularis par une ou deux artrioles issues
du ramus perforans de lartre fibulaire proximit de larticulation tibiofibulaire distale et antrieure. Le ramus perforans
poursuit son trajet jusquau sinus du tarse o il contracte des
anastomoses avec la branche latrale de lartre pdieuse et des
rameaux latraux issus de lartre plantaire latrale. Nous
dcrivons la technique de prlvement de chaque variante.
Lambeau de rotation charnire distale (Fig. 24)
De ralisation rapide et aise, ce lambeau nimplique pas de
dissection pdiculaire. La charnire est situe en regard de la
terminaison de la membrane interosseuse dans langle entre
tibia et fibula. Les dimensions maximales du lambeau sont
limites en avant par le tendon du jambier antrieur, en arrire
par la fibula et en proximal par le milieu du segment jambier.
Le prlvement en bloc inclut le fascia et la rotation du
lambeau est facilite par un discret back cut postrieur. Cette
technique est particulirement utile pour les pertes de substance
exposant la face mdiale du quart infrieur du tibia.
Lambeau en lot pdicul point de pivot distal (Fig. 25)
Il sagit dune technique relativement dlicate car elle exige
une reconnaissance premire de la configuration vasculaire.
Le dessin du lambeau inclut le point dmergence du ramus
perforans.
Une incision distale permet lexposition du pdicule aprs
section du rtinaculum.
Le maintien de la charnire postrieure du lambeau permet
de rcliner celui-ci et de reprer successivement le ramus
perforans, la branche cutane du lambeau et les ventuelles
anastomoses avec le systme tibial antrieur. Le point cl de la
libration est la ligature du ramus perforans en amont de la
naissance de lartre du lambeau, ce qui peut imposer de
dbrider la membrane interosseuse pour faciliter la ligature de
lartre fibulaire. Le pdicule est contenu dans une atmosphre
graisseuse et libr jusquau sinus du tarse. Le site donneur est
recouvert dune greffe de peau semi-paisse aprs rapprochement des muscles extenseurs et fibulaires pour couvrir la fibula.
Lambeau en lot pdicule adipofascial (Fig. 26)
Son principe repose sur le dessin dune palette proximale
mi-jambe qui est irrigue par un pdicule adipofascial porteur
du rseau issu de lartriole cutane. Ce pdicule adipofascial

18

Le point de pivot du pdicule est lmergence dune artre

interstitielle constante et de gros calibre, issue de lartre
fibulaire une distance de 4-5 cm de la pointe de la mallole
latrale. Le principe du lambeau repose sur une palette cutane
vascularise par un pdicule adipofascial, contenant le nerf sural
et prenant son relais vasculaire sur la perforante.

Technique de prlvement (Fig. 27)

La palette cutane est dessine mi-jambe en regard de
lextrmit des corps musculaires des jumeaux (Fig. 27A).
Le point de pivot est repr et on joint le point de pivot au
lambeau par une ligne trs lgrement oblique par rapport
laxe de jambe. Lincision de la ligne est uniquement cutane et
permet de relever deux volets dermopidermiques pour exposer
une bande de tissu adipofascial rpondant au critre L/l 4
(Fig. 27B). La revascularisation du lambeau est faite sur le site
donneur avant son transfert. Quand on met en place le lambeau sur un site receveur distal la torsion du pdicule doit tre
la plus lche possible (Fig. 27C). Le pdicule est demi enfoui
dans une tranche tissulaire ralise partir de lversion des
berges de lincision cutane reliant le point de pivot et le site
receveur.

Soins postopratoires
Limmobilisation du patient est capitale pour le traitement
des pertes de substance du talon. Deux solutions sont possibles :
le fixateur externe qui permet un montage sur pilotis ;
une attelle pltre postrieure trs paisse qui mnage une
chambre en regard du lambeau et de son pdicule.

Lambeaux atypiques
Les lambeaux atypiques sont des lambeaux dont il nexiste
aucune description standardise. Ils sont une rponse une
situation singulire. La jambe est le territoire dlection de ces
techniques de sauvetage en raison de la frquence des traumatismes sur ce segment, de limportance des squelles et des
difficults en relation avec la ralisation itrative de lambeaux
musculaires ou cutans sur une mme localisation.

Lambeaux bass sur perforantes

( Perforator flaps )
Le principe de ces lambeaux atypiques repose sur lidentification dune source vasculaire partir de laquelle on peut
prlever, en situation proximale ou distale par rapport cette
source, un pdicule adipofascial (L/l 4) prolong par une
palette cutane (Fig. 28). On peut galement raliser un simple
lambeau de rotation nourri par la perforante vasculaire. Les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 25. Lambeau supramallolaire latral pdicul en lot.

A. Repres et dessin du lambeau.
B. Incision de la partie antrieure du lambeau et du rtinaculum.
C. Exposition de la configuration vasculaire. 1. Ligature de lartre mallolaire ; 2. artre tibiale
antrieure ; 3. nerf fibulaire profond ; 4. anastomose avec lartre latrale du tarse.
D. Libration du lambeau au ras de la fibula.
E. Arc de rotation du lambeau.

pdicule adipofascial amliore la vascularisation en facilitant le

retour veineux par une suture cutane aux berges de lincision
joignant le point de pivot au site donneur (Fig. 29).

Lambeaux bipdiculs davancement

Figure 26. Lambeau supramallolaire pdicule adipofascial.

sources vasculaires sont nombreuses mais doivent tre soumises

une valuation prcise en fonction des lsions des parties
molles prexistantes et de la permabilit de chacun des trois
axes vasculaires. Ces sources potentielles sont de deux ordres :
les artrioles interstitielles disposes en barreaux dchelle
le long des axes vasculaires ;
les cercles anastomotiques priarticulaires.
Dans le premier cas, laxe du pdicule doit suivre autant que
faire se peut laxe vasculaire. Il semble bien, mais cela reste
prouver que le maintien dune bande cutane en regard du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Cette technique est une rsurgence de lantique incision de

dcharge et connat un regain dintrt en raison de sa fiabilit
dexcution. Elle est particulirement indique la jambe et
surtout au tiers distal qui peut se rvler un vritable dsert
dans certaines situations (Fig. 30). Le principe consiste
mobiliser, de chaque ct de la perte de substance antrieure ou
antromdiale, un lambeau fasciocutan bipdicul davancement au prix de deux incisions de dcharge, lune latrale, et
lautre mdiale. Les rgles sont les suivantes.
La largeur des pertes de substance ne doit pas excder 3-4 cm
au tiers infrieur de jambe. En ralit, les possibilits davancement des lambeaux sont fonction de la souplesse des tissus.
La longueur de lincision de dcharge doit tre 1,5 fois la
longueur de la perte de substance. La largeur du lambeau
bipdicul doit tre suprieure au quart de la longueur de
lincision postrieure de dcharge. En ralit, la fiabilit de ces
lambeaux peut tre considrablement amplifie par la prservation des artrioles perforantes lors de la dissection sous-fasciale.
Aprs mobilisation et suture des deux lambeaux sur la ligne
mdiane, la berge postrieure de lincision de dcharge peut tre

19

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 27. Lambeau neurocutan sural.

A. Repre du point de pivot et dessin du lambeau.
B. Isolement du pdicule adipofascial. 1. Nerf et veine suraux ; 2. dissection sous-dermique.
C. Retournement du pdicule pour un lambeau qui couvre la face postrieure du talon.

Figure 28. Lambeau pdicule adipofascial bas sur une perforante de lartre tibiale postrieure.
A. Perte de substance juxtamallolaire.
B. Dessin du lambeau et reprage du point de pivot.
C. Le lambeau prlev est compos dune palette cutane et dun pdicule adipofascial.
D. Rsultat 6 mois.

20

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 29. Lambeau bas sur perforante avec pdicule fasciocutan.

A. Perte de substance du quart distal de jambe. De nombreuses interventions ont dj t ralises ; noter lexistence dune longue cicatrice mdiale.
B. Dessin du lambeau et de son pdicule fasciocutan.
C. Prlvement du lambeau.
D. Rsultat 3 semaines.

Figure 30. Lambeaux bipdiculs davancement.

A. Perte de substance du tiers infrieur de jambe.
B. Incision mdiale.
C. Incision latrale.
D. Rsultat 3 semaines.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

21

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

avance et amarre au tissu sous-jacent de faon diminuer la

largeur de la perte de substance cre par lavancement. En rgle
gnrale, cette perte de substance est confie la cicatrisation
dirige. La technique du double lambeau davancement bipdicul est ralisable galement au genou. En rgle gnrale, elle
requiert de grandes prcautions dutilisation en urgence, en
raison de lincertitude de la viabilit cutane proximit
immdiate de la perte de substance.

[8]
[9]

[10]

[11]

[12]

Points essentiels

Rsum des indications des lambeaux au membre

infrieur (selon la localisation de la perte de substance).
Genou :
jumeaux mdial et latral ;
lambeau saphne mdial en lot ;
lambeau davancement bipdicul.
Tiers proximal de jambe :
jumeau mdial ;
solaire ;
saphne mdial.
Tiers moyen de jambe :
solaire ou hmisolaire proximal ;
flchisseur commun des orteils.
Tiers distal et quart distal de jambe :
hmisolaire invers ;
solaire direct associ un flchisseur des orteils ;
lambeau supramallolaire latral de rotation ;
flchisseur des orteils ;
lambeau atypique pdicule adipofascial centr sur une
perforante de lartre tibiale postrieure ;
lambeau davancement bipdicul.
Face postrieure du talon :
lambeau sural ;
lambeau supramallolaire latral.
Faces dorsale et latrale du pied :
lambeau sural ;
lambeau supramallolaire latral.
Avulsion complte du talon :
lambeau sural condition dabattre la grosse tubrosit
du calcanus ;
cross leg ;
lambeau libre.

[13]

[14]

[15]

[16]
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A.-C. Masquelet (alain-charles.masquelet@avc.aphp.fr).

Hpital Avicenne, AP-HP, Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masquelet A.-C. Lambeaux pdiculs des membres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-070, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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23

 44-015

Matriaux utiliss pour lostosynthse

M. Altmann, J.-M. Cognet, L. Eschbach, B. Gasser, G. Richards, P. Simon
Quattend-on dun matriau utilis pour une ostosynthse ? Lostosynthse peut tre dfinie comme la
stabilisation temporaire interne ou externe de fragments osseux jusqu obtention de la consolidation.
Les matriaux utiliss pour les implants dostosynthse doivent tre biocompatibles et avoir des
proprits mcaniques leves. Pour ces raisons, les implants mtalliques sont le standard actuel. Pour
certaines indications et notamment pour des contraintes peu importantes, dautres matriaux comme
des polymres, des matriaux composites ou biorsorbables (polymres ou cramiques) sont utiliss ou en
cours dvaluation. En raison de leurs proprits mcaniques (fragilit, rsistance limite aux contraintes)
et de leur procd de fabrication, les cramiques ne sont pas, lheure actuelle, utilises en charge pour la
traumatologie osseuse. Dans ce chapitre, les termes scientifiques de base, les matriaux les plus courants,
leur interaction biologique et leur visualisation en imagerie sont prsents de faon sommaire.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ductilit ; Ostosynthse ; Implants ; Biocompatibilit ; Acier ; Titane

Plan
1
1
2
2

Matriaux
Mtaux
Polymres

3
3
5

Matriaux et imagerie
Radiographie standard
Scanner
Imagerie par rsonance magntique (IRM)

5
5
5
5

Complications
Ractions allergiques
Cancrisation
Mlange de matriaux
Rupture dimplant et dformation

6
6
6
6
6

Conclusion

Rsistance mcanique, proprits

et fonctionnement biologique
La fonction premire dun implant dostosynthse est la
stabilisation temporaire des fragments osseux jusqu lobtention de la consolidation. Trois facteurs influencent les proprits
mcaniques dune ostosynthse :
proprits du matriau : proprits physiques et biologiques
propres au matriau ;
gomtrie de limplant : dessin et gomtrie de limplant
dfinis et tests par le fabricant ;
technique dostosynthse : technique dapplication et de
fixation choisie par le chirurgien.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Module d'lasticit (GPa)

400
Rsistance mcanique, proprits et fonctionnement biologique
Termes dcrivant les proprits mcaniques
Fatigue
Biocompatibilit et effet de surface des implants

380

350
300
241

250
200

186

150
104

100

78

50

20

0
Cramique

Figure 1.

Alliages
de cobalt

Acier
inoxydable

Titane

Alliages
de titane

Os

Module dlasticit de plusieurs matriaux.

Dans les paragraphes suivants, seules les proprits physiques

et biologiques propres limplant sont discutes. Toutefois, il
faut souligner que le choix de limplant et son utilisation par le
chirurgien ont une incidence sur la stabilit de lostosynthse.

Termes dcrivant les proprits mcaniques

Module dlasticit
Le module dlasticit, galement connu sous le nom de
module de Young, dcrit llasticit, cest--dire la capacit dun
matriau retrouver sa forme dorigine. La Figure 1 indique le
module dlasticit de plusieurs matriaux. Il est intressant de
noter que le module dlasticit de los est infrieur celui des
matriaux standards utiliss pour lostosynthse. La rigidit
dun systme de fixation est en rapport la fois avec le module
dlasticit du matriau et le design de limplant.

44-015 Matriaux utiliss pour lostosynthse

Rm

Acier inoxydable
Titane

Rp
Rupture

Dformation (%)

Amplitude de la contrainte

Contrainte (N/mm2)

Zone de
rupture
Zone de
rupture en
fonction du
nombre de cycles
Zone de scurit : pas de rupture
quel que soit le nombre de cycles

Figure 2. Comportement dun implant en acier inoxydable et dun

implant en titane.

Nombre de cycles en charge (Log)

Ductilit

Figure 3.

La ductilit est la proprit physique du matriau caractrisant sa capacit subir dimportantes dformations plastiques
sans rupture. La plasticit est souhaitable pour un implant
quand il est ncessaire de le modeler en pr- ou peropratoire
(par exemple lors de lutilisation de plaques de reconstruction).

Jusqu un certain niveau de contrainte, les matriaux se

dforment de faon lastique. Si la contrainte est supprime, le
matriau retrouve sa forme initiale. partir dune contrainte
plus importante, la dformation devient plastique, cest--dire
irrversible. Ces proprits peuvent tre dcrites au travers dun
diagramme. La dformation lastique est proportionnelle la
contrainte. La contrainte maximale supporte sans dformation
plastique est appele limite lastique [Rp] (force de rendement).
La rsistance la traction [Rm] est la contrainte maximale la
rupture du matriau. Lorsquun implant est utilis pour une
ostosynthse, les forces appliques devraient rester infrieures
la limite lastique. Toutefois, les capacits de dformation
plastique dun implant sont galement intressantes, notamment en raison de la possibilit dadaptation peropratoire des
plaques. Sil est ncessaire de modeler limplant, le matriau
idal devrait autoriser une dformation plastique sans rupture
de limplant.
Un graphique comparant le comportement dun implant en
acier inoxydable et dun implant en titane (Fig. 2) permet de
constater les points suivants :
le titane et lacier ont une limite lastique similaire ;
la pente dans le domaine lastique (de 0 Rp) de lacier
inoxydable est plus importante que celle du titane. Le
module dlasticit du titane est infrieur celui de lacier
inoxydable, cest--dire que le titane est plus lastique que
lacier ;
la capacit de dformation avant la rupture est un indicateur
de ductilit : lacier est plus mallable que le titane.

Fatigue
Le matriau expos de faon cyclique une charge va se
briser pour une charge infrieure celle supporte lors dune
charge statique. Ce phnomne est appel fracture de fatigue et
est reprsent sur la Figure 3.
Plus la charge supporte est importante, plus la fracture de
fatigue survient prcocement. En dessous dune certaine limite,
la fracture de fatigue ne se produit pas.
Les tests de fatigue des implants sont normalement effectus
basse frquence, un cinq cycles par seconde, et peuvent tre
raliss dans une solution saline ou au sein dun environnement
biologique pour simuler un environnement naturel. Il est
important de noter que chaque implant peut finir par se rompre
dans la mesure o il doit supporter une charge de faon
temporaire (jusqu obtention de la consolidation). En dautres
termes, tout implant finit par se rompre quel que soit son
design ou le matriau utilis si un retard ou une absence de
consolidation se produit.

Acier inoxydable
800
Tension (N/mm2)

Rsistance la traction

Phnomne de fracture de fatigue.

600
Titane
400

200
104

105

106

107

108

Charge cyclique
Figure 4.
en acier.

Rsistance la fatigue dun implant en titane et dun implant

Comparons un implant en titane (grade 4) et un implant en

acier (1.4441) (Fig. 4). Lacier inoxydable a une plus haute
rsistance la fatigue oligocyclique (nombre de cycles limit).
Le titane a en revanche une plus haute rsistance la fatigue
lorsquil est soumis un nombre lev de cycles.

Biocompatibilit et effet de surface

des implants
Les fabricants dimplants dostosynthse proposent plusieurs
sortes de mtaux pour lostosynthse par plaque comme lacier
inoxydable (SSt) (ISO 5832-1), le titane commercialement
pur (cpTi) (ISO 5832-2), ou des alliages de titane comme le
Ti-6 %Al-7 %Nb (TAN) (ISO 5832-11) ou le Ti-15 %Mo (American Society for testing and Materials : ASTM F2066). Les
cramiques, les polymres (biodgradables ou non) sont galement utiliss pour des applications particulires en association
avec des mtaux quand une charge importante doit tre
supporte. Ces matriaux correspondent aux standards internationaux et sont biocompatibles. La rigidit dun matriau (sa
capacit rsister aux dformations), sa rsistance (capacit de
rsister aux forces appliques), sa plasticit (tolrance la
dformation avant rupture), sa rsistance la corrosion (destruction du mtal avec libration dions mtalliques) et lusure
(production de particules de surface) doivent tre analyses
comme faisant partie intgrante de la biocompatibilit. La
biocompatibilit des implants volumineux lintrieur des tissus
environnants peut tre diffrente en fonction de la nature des
microparticules de surface produites au cours du frottement par
la mobilisation dune vis au contact de la plaque. Ces particules
peuvent galement atteindre des sites anatomiques o elles ne
sont plus biocompatibles.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse 44-015

Le titane et les alliages de titane sont chimiquement inertes.

Une oxydation de surface se produit sur le titane entranant
lapparition dun film [1, 2]. Ce film rend le titane et les alliages
de titane beaucoup plus rsistants la corrosion et plus stables
sur le plan thermodynamique que loxyde de chrome qui se
forme au contact de lacier inoxydable. Ce film va galement se
former sur les particules de surface qui peuvent tre produites,
les rendant galement inertes. Pour une fixation interne
flexible o des micromouvements sont recherchs, le titane
ou les alliages de titane reprsentent le matriau de choix.
Si le matriel dostosynthse doit tre laiss en place, lostointgration est essentielle. Dans le cas de figure o lablation du
matriel est, sinon obligatoire, du moins fortement recommande (enclouage fmur, tibia), un attachement minimal de los au
matriel dostosynthse doit se produire afin den faciliter
lexplantation. La formation prcoce dun tissu mou vascularis
comme interface au contact de limplant, sans formation dune
raction liquidienne, est recherche, notamment pour prvenir
tout processus infectieux. Dans certains cas comme les fractures
du radius distal o les tendons peuvent tre au contact de la
plaque, ladhsion tissulaire nest pas dsirable dans la mesure
o elle risque dempcher la mobilit normale des tissus
(glissement des tendons). Dans ce cas de figure, la biocompatibilit du matriau est davantage dtermine par le dessin et
les caractristiques de surface de limplant. En labsence de
modification de surface, un implant donn peut tre biocompatible dans un site anatomique et tre non biocompatible sur
un autre site anatomique. Il ny a pas de surface unique pour
toutes les applications et la surface dun mme implant tant en
interaction avec des tissus diffrents amne les considrer
comme des entits diffrentes.
Lors de la pose dun implant dans le corps, des protines
dadsorption apparaissent en quelques secondes. En quelques
minutes, les cellules adhrent la surface et le processus se
poursuit par ladhsion de tissus mous ou dune matrice se
minralisant. La fixation des vis los par lintermdiaire de la
plaque requiert une interface os-implant stable pour la transmission des forces et pour le succs de cette fixation qui repose
galement sur le dessin et la surface de limplant. Lostointgration augmente avec la rugosit du matriau. Une ostointgration forte se produisant au contact des vis est un
inconvnient si lon considre que ces vis doivent tre enleves
par la suite (notamment chez les sujets jeunes avec des os en
croissance) et la microstructure de surface en est le principal
dterminant. Losto-intgration est minimise par lutilisation
de surfaces lisses rduisant les forces ncessaires lablation des
vis. Des travaux rcents raliss sur du titane poli et des alliages
de titane ont montr que ces surfaces taient favorables des
utilisations de ce type.
Les mouvements se produisant linterface implant-tissu
peuvent aboutir au dveloppement dune capsule fibreuse et
dune bourse sreuse. Cette bourse sreuse va permettre laccumulation de particules produites par la corrosion des vis au
contact de la plaque. Comme ces bourses ne sont pas vascularises, les mcanismes de dfense immunitaire sont moins
performants et le risque infectieux plus important. La formation
dune capsule fibreuse a t observe plus souvent avec des
plaques en acier quavec des plaques en titane ou base
dalliages de titane.
Les microasprits prsentes la surface dune plaque rduisent la formation dune capsule fibreuse et dune cavit liquidienne. Nanmoins, il existe des situations, en chirurgie de la
main, du pied, de la cheville, de lpaule, en chirurgie maxillofaciale, o une adhrence entre la plaque et des tissus mous
comme des tendons ou des muscles est indsirable. La microstructure de surface de ces implants mtalliques est plus importante que leur chimie de surface.
Lincidence des infections teste chez les animaux est plus
importante avec des implants en acier quavec des implants en
titane. Quand des plaques DCP ont t testes in vivo, chez des
animaux, les implants en titane ont dmontr de manire
significative une meilleure rsistance linfection, compars aux
implants en acier. Donc, le titane permet une meilleure rsistance linfection compar lacier. Jusqu prsent, il ny a pas
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

eu de ractions allergiques observes avec des implants en

titane, alors que des ractions allergiques sont rencontres avec
des implants en acier contenant du nickel dans 1 2 % des cas.
De nouveaux alliages plus rsistants ont t conus pour
rsoudre des problmes spcifiques comme la rupture
dimplants soumis des contraintes en charge importantes.
Laccroissement de la rsistance des implants peut tre obtenu
en utilisant des alliages de titane contenant des lments
comme le vanadium qui offrent toutefois une biocompatibilit
infrieure au nickel. Lexcellente rsistance du titane la
corrosion compense en partie cet inconvnient. Les mtaux
mmoire de forme pourraient tre utiliss dans le futur, par
exemple sous forme dponges mtalliques poreuses. Leur
biocompatibilit reste encore valuer, notamment les aspects
de corrosion et drosion (ces alliages sont produits partir de
poudre de nickel et de titane). Le choix du matriau dun
implant dpend de la priorit donne aux avantages mcaniques ou la tolrance biologique.
En gnral, le titane commercialement pur et les alliages
de titane ont une biocompatibilit suprieure compare lacier
inoxydable. Loptimisation de la microstructure de surface par
rapport au site receveur (adhsion des tendons, osto-intgration) est trs importante.

Matriaux
De nos jours, de nombreux matriaux sont utiliss pour la
ralisation dimplants. Les normes internationales ASTM et
International Organization for Standardization (ISO) dcrivent
leur composition, leur structure et leurs proprits. Mme sil
existe un vaste choix de biomatriaux, les mtaux sont plus
communment utiliss. En raison de leurs proprits mcaniques limites, des matriaux alternatifs comme les polymres et
des matriaux base de polymres et/ou de cramiques sont
utiliss en labsence de contrainte en charge ou dans des
indications spcifiques (chirurgie maxillofaciale, chirurgie de la
main). De nouveaux implants composites (polymres renforcs
par des fibres) sont galement disponibles sur le march. Il est
galement important de noter que si les proprits biologiques
ou mcaniques sont importantes dans le choix du matriau
appropri, les considrations conomiques, logistiques ou de
manufacture peuvent jouer un rle.

Mtaux
Les mtaux utiliss en traumatologie osseuse ont des proprits mcaniques et biologiques favorables et sont bien connus et
ont t bien tudis. Trois groupes principaux peuvent tre
distingus :
alliages base dacier inoxydable ;
titane et alliages de titane ;
alliages de cobalt.
Il est important de noter quen ce qui concerne les proprits
mcaniques, la composition mais aussi la condition du matriau
(travaill chaud ou froid) ainsi que le mode de fabrication
et le traitement de surface ont une influence.
Le Tableau 1, bas sur la norme ISO 5832-x, indique la
composition des mtaux les plus utiliss pour les implants
dostosynthse.

Acier inoxydable
Aujourdhui encore, lacier inoxydable est le matriau le plus
utilis pour la fixation interne. Les raisons sont une combinaison favorable des proprits mcaniques, de la rsistance la
corrosion et de la biocompatibilit. La rsistance la corrosion
leve de lacier est principalement due la couche protectrice
doxyde de chrome sur la surface du mtal. Tous les aciers
inoxydables utiliss dans la traumatologie osseuse sont non
magntiques. Leur rsistance est obtenue par lalliage dlments
choisis et par le traitement effectu (travail froid). En fonction
de ce qui est attendu dun implant, diffrents types dacier
inoxydable peuvent tre utiliss.

44-015 Matriaux utiliss pour lostosynthse

Tableau 1.
Composition des mtaux les plus utiliss pour les implants dostosynthse.

lment

Acier inoxydable

Titane

1.4441

Ti CP4

Alliages de Titane
Ti-Al6-V4

Ti-Al6-Nb7

Alliages de Cobalt
Ti-Mo15

316L

Co-Cr-Mo
ISO 5832-12
ASTM F 1537

Al

5,50-6,50

5,50-6,50

0,03 max

0,010 max

0,08 max

0,08 max

0,1 max

0,35 max

Co

Balance

Cr

17-19

26,0-30,0

Fe

Balance

0,30-0,50

0,25 max

0,25 max

0,1 max

0,75 max

0,0125-0,015

0,0125 max

0,009 max

0,015 max

Mo

2,25-3,5

14-16

5-7

Mn

2,00 max

1 max

0,03-0,05

0,05 max

0,05 max

0,5 max

0,25 max

Nb

6,50-7,50

Ni

13-15

1 max

0,18-0,40

0,13 max

0,20 max

0,20 max

0,03 max

0,03 max

Si

0,75 max

1 max

Ta

0,50 max

Balance

Ti

Balance

Balance

3,50-4,50

Implants en acier inoxydable (alliages base de fer)

Ces types dimplants en acier inoxydable (particulirement
316L ou 1.4441) sont ceux utiliss gnralement pour les
plaques et les vis [3]. Ils sont galement utiliss pour les clous.
Une ductilit leve est idale pour la mallabilit peropratoire.
De plus, la capacit de rsister aux charges leves, que ce soit
de faon statique ou cyclique, rend le matriel idal pour des
implants dostosynthse. Les lments principaux sont : Fe, Cr
(17-19 %), Ni (13-15 %), Mo (2,25-3,5 %) et C (< 0,03 %). En
dpit de la teneur leve en nickel, peu deffets secondaires ont
t signals pour ce matriel. Par ailleurs, la matire premire est
disponible sous beaucoup de formes diffrentes, avec des dlais
de livraison courts, et est bien adapte pour lusinage (travail
froid) (ISO 5832-1 ou ASTM F 138) (Europe : DIN 1.4441 ; US
316L).
Acier inoxydable faible teneur en nickel (Ni)
Les implants en acier ont habituellement une teneur en
nickel de 13 16 %. Le nickel est connu pour tre un allergne
de contact. Dans les aciers faible teneur en nickel, le nickel est
remplac par de lazote et du manganse. La force, la rsistance
la corrosion et la rsistance la rupture sont sensiblement
plus hautes pour les aciers faible teneur en nickel que pour les
aciers inoxydables standards. En dpit de ces proprits favorables, ce matriel est encore rarement employ, les raisons
principales tant : fourniture limite de matire premire, prix
du march lev et usinage exigeant (ASTM F 2229).
Alliages base de cobalt (alliages Co-Cr-Mo)
Les alliages base de cobalt sont galement non magntiques, rsistants lusure, la corrosion, la chaleur. Ils sont
difficiles produire et usiner, mais des progrs significatifs ont
t accomplis ces dernires annes. En raison de leur excellent
comportement long terme, ces alliages sont utiliss habituellement pour la chirurgie prothtique. Dans lostosynthse, les
qualits de ces matriaux sont moins intressantes, une fois
compares dautres mtaux en service, mais ont galement
leur application (en particulier pour les clous) (ISO 5832 - 5/6/
7/8/12 et ASTM F 1537).

Titane
Le titane (Ti) a une rsistance la corrosion trs leve tout
en tant biocompatible. En dpit de la longue et large utilisation des implants en titane, pratiquement aucun effet secon-

Balance

daire en rapport avec la biocompatibilit na t rapport ou

publi. En ce qui concerne lacier inoxydable, le titane a deux
diffrences apparentes :
densit : le titane a une densit de 4,5 g/cm3 compare 7,9
8,3 g/cm3 pour les aciers inoxydables ;
le titane a une plus grande lasticit que lacier inoxydable.

Titane pur
Le titane commercialement pur (cpTi) a t industriellement dvelopp dans les annes 1940 et, rapidement, son
aptitude tre utilis dans des applications chirurgicales a t
dcouverte. Quatre catgories de titane pur ont t dfinies. La
premire diffrence se situe dans la teneur en oxygne. Par
rapport ce qui est demand un implant lors de la mise en
charge, le titane avec le taux doxygne le plus lev, encore
appel titane de grade 4, est habituellement utilis [4]. Le cpTi
est principalement employ pour des plaques et des vis dans des
tailles et des indications multiples (spcifications pour le titane :
ISO 5832-2 et ASTM F67).

Alliages de titane
En traumatologie osseuse, diffrents alliages de titane sont
utiliss. Comme le titane pur, ils sont biocompatibles et ont un
haut pouvoir de rsistance la corrosion. De plus, ces alliages
offrent des proprits mcaniques plus leves [5].
Titane aluminium niobium TAN (TiAl6Nb7) et titanium
aluminium vanadium TAV (TiAl6V4)
Ces deux matriaux sont utiliss couramment pour les
implants dostosynthse. Dans le TAN, le vanadium appartenant cet alliage a t remplac par un lment biologiquement inerte, le niobium. Les deux lments augmentent de
manire significative la rsistance mcanique la fois aux
contraintes statiques et cycliques. La ductilit de ces alliages est
infrieure celle du titane pur. Par consquent, les implants
fabriqus partir de ces alliages sont bien adapts pour supporter des contraintes leves, mais pas dans des indications o un
modelage peropratoire de limplant est requis. Ces matriaux
sont utiliss essentiellement pour les clous et quelques modles
de plaques prformes (material specification : TAN : ISO 583211, TAV : ISO 5832-3).
Titane molybdne TiMo (TiMo15)
TiMo a t conu lorigine pour lindustrie chimique qui
recherchait un alliage de titane avec un haut pouvoir de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse 44-015

rsistance la corrosion. Le principal avantage des alliages de

titane beta comme le TiMo15 par rapport au titane et aux
autres alliages de titane est leur extrme mallabilit froid. Les
inconvnients sont le prix lev, la mise en uvre et la
disponibilit limite de la matire premire. Par consquent, ce
matriau est utilis principalement pour les plaques de petite
taille comme les plaques de radius distal (standard specifications
for TiMo15 : ASTM F 2066).

Alliages mmoire de forme (TiNi)

Des alliages mmoire de forme sont galement utiliss
comme implants biomdicaux, le plus courant dentre eux tant
le nitinol (TiNi). Leurs proprits sont drives du concept de la
superlasticit. Le nitinol est utilis dans les agrafes compression, les ancres. En dpit dune exceptionnelle rsistance la
corrosion, la dissolution des ions cytotoxiques de nitinol dans
les tissus entourant les implants associe au risque dhypersensibilit a limit lusage du nitinol comme matriau implantable
(standard specifications for TiNi : ASTM F 2063).

Polymres
Les polymres utiliss en traumatologie osseuse peuvent tre
diviss en deux groupes :
non rsorbables ;
rsorbables.
En dpit des recherches effectues et des avances des
dernires dcennies, ces matriaux ont, lheure actuelle, des
indications limites comme matriau dostosynthse. Les
facteurs limitants sont actuellement la rsistance mcanique et
le cot de revient lev.

Polymres non rsorbables

Polylactides et autres polymres rsorbables

Pour lostosynthse, les implants sont faits de polymres
rsorbables, de polylactides (PLA), mais aussi de polyglycolides
(PGA), plus rarement de polyhydroxybutyrates (PHB) ou de
polyhydroxyvalrates (PHV), mais le plus souvent de copolymres appropris comme les polyactides (L-D/L). Lutilisation de
polymres rsorbables demeure limite certaines indications
spcifiques en raison de leurs proprits mcaniques limites.
Pour la production dimplants orthopdiques, on emploie
principalement des granules qui sont fondus et models avant
leur extrusion sous une forme prdtermine. Aprs limplantation, les caractristiques mcaniques des polymres rsorbables
sont importantes initialement, uniquement, dans la mesure o
la rsistance mcanique disparat relativement vite, et certainement bien avant la dtection des premiers signes de rsorption.
La structure de ces polymres influence leur dgradation tandis
que les contraintes mcaniques et la dgradation agissent
linverse de ce qui est attendu dun matriau dostosynthse.
La dgradation de ces matriaux est due aux interactions
entre le matriau et les tissus du corps, cest--dire par un
mcanisme dhydrolyse et de rsorption des acides spcifiques
du polymre. Par consquent, on peut supposer que la biocompatibilit de ce matriau est excellente, et ce dautant plus que
ces polymres sont raliss partir de substances endognes
comme le polyester aliphatique, et dautres polymres naturels
comme la glatine ou le collagne. On ne peut jamais exclure
la survenue dun pisode inflammatoire car la concentration en
acide peut se retrouver en excs, du fait du processus de
dgradation. Des produits intermdiaires, issus eux aussi du
processus de dgradation, peuvent galement interagir avec les
tissus environnants et provoquer une raction inflammatoire.
En traumatologie osseuse, des broches, des vis et des plaques
sont ralises et ont t valides dans des indications
spcifiques.

Polyther-ther-ktone (PEEK)
Le PEEK est un polymre haute performance dj utilis
comme matriau pour les implants dostosynthse. Compar
dautres polymres, le PEEK a des proprits mcaniques leves,
tout en restant infrieures celles des mtaux [6].
Le PEEK est rsistant aux radiations et la chaleur (jusqu
250 C), peut tre strilis de multiples reprises et est chimiquement inerte. Du sulfate de baryum peut lui tre ajout afin
daccrotre son opacit radiologique dans le but de le rendre
visible sur les radiographies. Son application clinique se
rencontre aujourdhui sous la forme de rondelles pour la
fixation ligamentaire et de cages dans la chirurgie rachidienne.
Dautres applications sont envisageables, notamment dans les
cas dartefacts retrouvs lors dexamens tomodensitomtriques
ou par rsonance magntique. Le PEEK est galement utilis
pour linstrumentation comme les guides de vise pour
lenclouage (standard specification for polyaryletherketone [PAEK]
resins for surgical implant applications : ASTM F 1579-95).
PEEK renforc
Le renfort permet de compenser la diffrence de rsistance et
la faiblesse des implants en polymre compars aux implants
mtalliques. Pour des problmes de biocompatibilit, qui
peuvent savrer importants en cas de rupture de limplant, un
renforcement par des fibres continues doit tre prfr aux
fibres de carbone ou aux fibres de verre. De plus en plus de
nouvelles technologies comme modelage composite jet
continu sont disponibles et permettent de raliser des implants
la fois rsistants et radiotransparents.

Polymres biorsorbables
Le principal avantage dun implant biorsorbable est que son
ablation devient superflue. Cependant, en raison de leur faible
rsistance mcanique, les implants biorsorbables ne sont pas
utilisables comme implants dostosynthse soumis des
contraintes en charge. Les implants biorsorbables existants sont
utiliss dans certaines indications comme en chirurgie de la
main ou en chirurgie maxillofaciale.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux et imagerie
Radiographie standard
Les implants mtalliques absorbent les rayons X efficacement.
Ainsi, la radiographie dcrit parfaitement limplant sans aucune
distorsion. Les polymres sont radiotransparents et leur visualisation est difficile. Si toutefois la visualisation radiologique de
limplant est ncessaire, ladjonction de substance comme le
sulfate de baryum, de billes ou de cerclages mtalliques permet
daccrotre lopacit radiologique.

Scanner
Plusieurs tudes ont dcrit et compar les artefacts observs
au contact des implants sur les coupes scanographiques. Ces
effets de distorsion de limage, connus aussi sous le nom de
starburst artefacts , sont observs sur les coupes scanographiques comportant la fois des tissus osseux et des tissus mous.
Limportance de lartefact est en rapport avec la taille de
limplant et sa composition. Les implants en titane sont ceux
qui produisent le moins dartefacts. Les alliages base de cobalt
et les implants en acier forg produisent beaucoup plus dartefacts. Quand une imagerie de contrle postopratoire est
importante du point de vue clinique, le choix doit se porter vers
des implants de moindre paisseur ou en moindre quantit
(tout en permettant une bonne stabilit de lostosynthse), et
des implants en titane doivent tre prfrs aux implants base
de cobalt ou en acier inoxydable. Enfin, la proximit de
limplant et de la zone dintrt entre galement en ligne de
compte.

Imagerie par rsonance magntique (IRM)

Les matriaux mtalliques utiliss dans le commerce pour la
fabrication dimplants comme lacier inoxydable, le titane, et ses
alliages ne sont pas magntiques et ne creront pas dchauffement ou de mouvement lors de la ralisation dune IRM. Les

44-015 Matriaux utiliss pour lostosynthse

implants en titane crent peu dartefacts lors de la ralisation

dune IRM. Cependant, on peut paramtrer une IRM pour
rduire la formation dartefacts.
Les polymres et les matriaux biorsorbables ne produisent
pas dartefacts.

retenir

Les clips des fixateurs externes peuvent contenir des

aciers ferromagntiques. Ils doivent donc tre contrls
avant la ralisation dune IRM.
Des artefacts trs importants peuvent tre produits par
des dbris dinstruments laisss dans le corps car ils sont
extrmement ferromagntiques.

se retrouve essentiellement dans les arthroplasties. Les diffrentes tudes menes jusqu prsent nont jamais retrouv, chez
des patients porteurs de prothse de hanche ou de genou et
suivis pendant de nombreuses annes, une incidence plus
importante de cancers.
Dans le cas dune ostosynthse, les diffrentes pices utilises
(vis et plaque) sont fixes lune par rapport lautre et parfois
mme fixes en cas de plaques vis bloques. Il nexiste donc
pas de couple de frottement entranant le relargage de
particules susceptibles dinduire une tumeur. Cest ce mcanisme qui a t avanc par certains auteurs rapportant la
survenue de tumeurs au contact de matriel dostosynthse [13].
Ces cas restent isols et exceptionnels dans la littrature et il na
pas t possible dtablir de relation de cause effet entre la
prsence dans lorganisme dun matriel dostosynthse et la
survenue dun processus tumoral [14].

Mlange de matriaux

Complications
Ractions allergiques
Les allergies cutanes aux mtaux sont bien connues et
frquentes dans la population (10 15 %). Elles concernent
essentiellement trois lments : le chrome, le cobalt et le nickel.
Lallergie provoque par un implant mtallique au contact de
los (implant prothtique ou dostosynthse) est encore mal
connue. Tout implant mtallique subit un phnomne de
corrosion au contact de lorganisme [7] qui entrane la libration
dions (ion nickel, chrome, cobalt, etc.). Ces ions ne sont pas
allergnes par eux-mmes mais peuvent activer le systme
immunitaire en sassociant avec des protines [8]. Les complexes
ion mtallique-protine peuvent alors devenir des allergnes.
Dans un certain nombre de cas rapports dans la littrature,
lallergie au composant mtallique a pu tre prouve de faon
formelle avec la disparition des manifestations cliniques aprs le
retrait de limplant [9]. Dautres cas laissent planer le doute sur
limplication du phnomne allergique dans la gense de la
symptomatologie ; ainsi, Thomas [10] rapporte une pseudarthrose
de lulna associe une gne prsente depuis lintervention.
Le changement dimplant associ une greffe osseuse permit
dobtenir la consolidation osseuse et la disparition de la
symptomatologie douloureuse. Des tests cutans effectus chez
ce patient dmontrrent une sensibilit au chrome et ltude des
tissus autour de limplant montra une population de lymphocytes T augmente. Tout le problme est de savoir si lallergie
suppose a t responsable de labsence de consolidation et des
manifestations cliniques ou si, au contraire, la pseudarthrose et
le mouvement dans le matriel dostosynthse associ ont
entran une production dions mtalliques avec raction de
dfense immunitaire de lorganisme. De la mme manire, en
chirurgie arthroplastique, la simultanit dune raction allergique et dun descellement a t tudie, sans quon sache si
lallergie est responsable du descellement ou vice versa [11].
Dans ces conditions, quelle doit tre lattitude du chirurgien
face la possible allergie dun de ses patients un implant
mtallique ? Sil est possible, pour de la chirurgie lective rgle,
deffectuer des tests de sensibilit avant lintervention, ce nest
pas le cas en traumatologie. Dautre part, seul un petit pourcentage de patients dpists positifs va dvelopper une allergie
leur implant mtallique, et le test de dpistage peut provoquer
une sensibilisation source dallergie future. Le bon sens voudrait
quon vite les implants potentiellement allergnes chez des
patients aux antcdents allergiques connus en gardant en
mmoire le trs faible pourcentage de raction allergique en
rapport avec un implant mtallique au contact de los [12].

Cancrisation
Le risque de cancer li lusage dun matriau est en rapport
avec le relargage de particules. Ce mcanisme est d au contact
entre deux surfaces lune tant mobile par rapport lautre, et

Le mlange de pices de titane et de pices ralises partir

dalliages de cobalt est une procdure communment accepte
et ralise dans de nombreux implants. Nanmoins, il nexiste
aucun implant qui mlange de lacier inoxydable avec du titane
ou du chrome cobalt. Mlanger de lacier inoxydable et du
titane aboutirait une perte des avantages procurs par le titane
comme sa rsistance la corrosion, lrosion, sa biocompatibilit, ou son absence de rponse allergique.
Ltude la plus importante sur le mlange de lacier inoxydable et du titane a t publie par Redi [15]. Il sagit dun travail
comportant une tude thorique sur le mlange entre titane et
acier inoxydable ainsi quune tude in vivo chez le mouton,
suivie dune tude clinique ralise chez plus de 500 patients.
La conclusion de cette tude est que la combinaison des deux
mtaux (acier inoxydable et titane) produit un rsultat correspondant au moins performant des deux mtaux, en loccurrence
lacier inoxydable. Redi dclare quon devrait donc pouvoir
associer des plaques en titane, lastiques, avec des vis en acier
inoxydable plus rsistantes. Dans la suite de ltude, la combinaison de vis en acier inoxydable et de plaques en titane na
pas eu deffets ngatifs.
La recommandation de lensemble des industriels est de ne
pas mlanger les mtaux.

Rupture dimplant et dformation

Lors de la mise en charge, des implants peuvent se rompre.
Deux modes de dfaillance principaux sont connus : dformation plastique de limplant due une charge importante et
rupture due une charge cyclique (fatigue du matriel) comme
cela a t dcrit prcdemment.
Pour viter la rupture dimplants, plusieurs prcautions
peuvent tre prises. Dans la phase de dveloppement, les
implants sont conus et optimiss pour des rgions spcifiques
du corps en tenant compte des contraintes qui doivent tre
supportes. Le chirurgien, lors du choix de son implant, doit
galement tenir compte des contraintes que celui-ci a supporter en fonction de sa localisation anatomique et du mode de
pose afin dobtenir lostosynthse la plus stable et la rponse
biologique la plus approprie. Cest pourquoi il faut tenir
compte des spcificits des implants et notamment de lindication pour laquelle ils ont t conus, mme si parfois un autre
implant peut sembler plus appropri. Dans lostosynthse par
plaque et notamment dans les fractures simples, la charge
supporte par un implant peut tre sensiblement rduite en
appliquant le principe de la stabilit absolue.
Une erreur classique est par exemple lutilisation dune
plaque de reconstruction pour lostosynthse dune fracture de
la diaphyse humrale. Les plaques de reconstruction sont faites
dun matriau trs mallable afin de pouvoir tre modeles en
peropratoire (fractures du bassin, de lanneau pelvien). Ces
plaques ne peuvent donc pas rsister aux contraintes subies par
la diaphyse humrale comme le ferait une plaque standard, et
le risque dchec est lev.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse 44-015

Conclusion

[5]

Loprateur, lorsquil choisit un matriel dostosynthse, doit

galement considrer le matriau dont il est constitu. De sa
nature dpendent la fois lacceptation biologique de limplant
mais galement la rducation ou la date de mise en charge. De
la mme faon, des notions de biomcanique lmentaires
doivent tre matrises par le chirurgien orthopdiste traumatologue qui ne doit plus se contenter de plaquer ou denclouer
selon des dogmes prtablis, mais adapter au mieux le matriel
et le matriau au patient et la fracture.

[6]
[7]
[8]
[9]
[10]

Rfrences

[11]

[1]

[12]

[2]

[3]
[4]

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Bel JC. Ablation du matriel dostosynthse. Confrence denseignement de la SOFCOT 2005 (87), Ed Elsevier.
Redi TP. Titanium and steel in the bone surgery. Hefte Unfallheilkd
1975;123:1-66.

M. Altmann, Dipl. med. ing.

Synthes GmbH, Suisse.
J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (Jean-Michel.Cognet@chru-strasbourg.fr).
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
L. Eschbach, Dr. sc. techn.
B. Gasser, Dr. rer. nat., dipl. ing.
RMS Fondation, Bettlach, Suisse.
G. Richards, Dr. sci.
AO Foundation, Davos, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universits.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Altmann M., Cognet J.-M., Eschbach L., Gasser B., Richards G., Simon P. Matriaux utiliss pour
lostosynthse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-015, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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 44-015-A

Matriel dostosynthse : vis et plaques

J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon
Lostosynthse par plaque et vis est une technique connue et utilise par les chirurgiens depuis des
dizaines dannes. Dans les annes 1960, Muller et Allgwer ont tabli les rgles de base de
lostosynthse par plaque et dfini trs prcisment les modalits opratoires. Lapparition de nouveaux
implants verrouills (Frigg et al., Wagner et al.) a totalement modifi la philosophie et lapplication
pratique de lostosynthse par plaque.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ostosynthse ; Vis ; Plaques ; Fixateurs ; Foyer ouvert/foyer ferm ; Ostosynthse biologique

Plan
Introduction

Rappel : notions de biomcanique

Rigidit
lasticit
Plasticit

1
1
1
1

Moyens dostosynthse, vis et plaques

Ostosynthse par vis seule
Principe de lostosynthse par plaque
Jonction vis/plaque : quelles diffrences entre les systmes
existants ?

1
1
3
4

Modification des principes de lostosynthse par plaque

et mise en application
Stabilit absolue/stabilit relative
Foyer ouvert/foyer ferm, quelle diffrence en termes
de consolidation ?
Remise en charge prcoce : est-ce possible
dans une ostosynthse par plaque ?
Ostosynthse biologique : une nouvelle approche
Cas particulier des fractures survenant sur os porotique

6
8
9

Conclusion

6
6
6

Introduction
Nous rappelons ici les principes de base de lostosynthse
par plaque et vis tels quils avaient t tablis [1-3] ainsi que les
modifications apportes par lapparition de nouveaux
implants [4, 5].
Nous ne traitons pas dans ce chapitre, de matriels comme
les lames-plaques ou les vis-plaques qui renvoient des articles
spcifiques et qui sortent du contexte gnral de lostosynthse.

Rappel : notions
de biomcanique
Nous rappelons dans le paragraphe suivant quelques notions
de base et nous invitons le lecteur se reporter au chapitre
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse qui reprsente un

socle de connaissances incontournables pour apprhender ce
quest une ostosynthse.

Rigidit
La rigidit est la capacit dun implant rsister une
contrainte sans subir de dformation importante. Cette capacit
dpend du dessin de limplant et du matriau utilis. Ainsi, une
plaque en acier est plus rigide quune plaque en titane.

lasticit
Llasticit est la capacit dun implant subir une dformation avant de reprendre sa forme initiale. La rversibilit de la
dformation nest possible que dans une certaine mesure
au-del de laquelle la dformation persiste. On parle alors de
dformation plastique. Llasticit dun implant dpend de son
dessin et du matriau utilis. Ainsi, les implants en titane ont
une lasticit plus importante que les implants en acier.

Plasticit
La plasticit est la capacit dun implant se dformer de
manire permanente sans se briser. Cest le cas par exemple des
plaques de reconstruction utilises pour lostosynthse des
fractures du cotyle qui peuvent tre dformes de faon importante pour reproduire les contours du cotyle.

Moyens dostosynthse,
vis et plaques
Nous allons maintenant dtailler les diffrents types de vis et
de plaques disponibles ainsi que leur mode de fonctionnement.

Ostosynthse par vis seule

Dfinition dune vis en tant que moyen
de synthse
Une vis est en gnral utilise comme moyen de traction
assurant ainsi une compression entre deux fragments osseux.

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

Figure 2. Vis corticale.

Figure 1. Le trajet de la vis est prpar laide dune mche (A). Un

mchage dun diamtre lgrement suprieur celui de la vis dans la
partie proche de la tte de la vis permet dobtenir une compression
maximale (B, C).
Figure 3. Vis spongieuse.

La mise en place dune vis dans un os ncessite au pralable davoir prpar son trajet par un forage ralis au moteur.
La mche utilise pour le forage est dun diamtre lgrement
infrieur au diamtre de la vis. Par exemple, lutilisation dune
vis corticale dun diamtre de 3,5 mm ncessite un forage
laide dune mche de 2,7 mm. Cette diffrence de diamtre
permet ainsi au filetage de la vis de pouvoir sancrer dans los.
Pour obtenir un effet de compression maximal, le diamtre
de forage doit tre lgrement suprieur au diamtre de la vis
du ct de la tte de la vis (Fig. 1A) ; lancrage de la vis ne se
faisant que dans la partie distale de la vis, leffet de traction en
est renforc. Le taraudage permet de crer un pas de vis dans
los (Fig. 1B, C). Sa ncessit reste toutefois controverse [6-8]. Il
doit tre ralis de prfrence au moteur, sans notion de vitesse
prfrentielle [7]. On doit toutefois prendre garde utiliser des
mches aiguises, une mche mousse produisant un chauffement de los et un risque de ncrose osseuse.
Certaines vis crent leur propre pas de vis dans los : ce sont
des vis autotaraudeuses.

Diffrents types de vis

Le nom dune vis est dfini par le type de vis et par le
diamtre extrieur du filetage principal. Le nom peut aussi tre
dfini par la manire dont une vis est utilise. Par exemple : une
vis de traction peut tre une vis corticale ou une vis spongieuse.
Toutes les vis sont disponibles dans diffrentes tailles et
longueurs.
Vis corticale (Fig. 2)
Le pas de vis des vis corticales est conu pour obtenir une
bonne prise dans los cortical. La vis corticale est normalement
utilise pour comprimer et fixer une plaque los. Elle est en
gnral filete sur toute sa longueur, mais peut galement tre
filete sur une partie de sa longueur.
Vis spongieuse (Fig. 3)
Les vis spongieuses ont un rapport diamtre extrieur/me de
la vis (diamtre intrieur) suprieur celui des vis corticales afin
davoir une meilleure tenue dans los spongieux. Ce type de vis
est surtout utilis comme vis de traction pour obtenir une

Figure 4.

Vis double pas, type Herbert.

compression interfragmentaire dans les zones piphysomtaphysaires. Pour cette raison une vis spongieuse est normalement
une vis dont le filetage est limit une partie de la vis. Mais le
filetage peut se situer aussi sur toute la longueur de la vis.
Vis canules ou perfores
Les vis canules ont la particularit dtre creuses afin de
permettre le passage en leur centre dune broche qui sert de
guide. Cette broche permet galement une plus grande prcision dans le positionnement de la vis. De plus, la broche est
utilise pour mesurer la longueur de la vis avec une jauge. Les
vis canules ont pour la plupart un filetage type spongieux
parce quelles sont indiques pour les zones piphysomtaphysaires.
Vis qui permettent un placement sous-articulaire
Pour le traitement des fractures ou la ralisation dostotomies dans les rgions priarticulaires, spcialement dans la main
ou le pied, existent diffrents types de vis qui permettent un
placement sous-articulaire. Ces vis sont aujourdhui pour la
plupart perfores.
Vis double pas (type Herbert, Fig. 4). Ces vis comportent
un filetage dont le pas ainsi que le diamtre sont diffrents
chaque extrmit. La partie centrale de la vis est dpourvue de
filetage. Le pas de vis conducteur est suprieur au pas du
deuxime filetage. Linsertion de la vis permet dobtenir une
traction limite et une compression maximale qui est dfinie
par la diffrence du pas entre les deux filetages.
Ces vis ont comme avantage lenfouissement total de leur
tte elle-mme et sont utilises pour lostosynthse en compression des os de petite taille (scaphode, tte radiale, mtacarpiens) ou la ralisation dostotomies (type Scarf). Il a toutefois
t montr que la compression exerce par ces vis nexcdait
pas 0,7 mm en tenant compte dune force de compression
maximale de 8 Newton.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

Figure 5. Vis conique.

Figure 10. De gauche droite : pas de vis cruciforme, pas de vis

hexagonal, pas de vis en toile (stardrive).

Figure 6.

Vis compression sans tte type twinfix (Stryker).

Lavantage de ce type dimplant est la stabilit obtenue aussi

bien dans les fractures complexes que dans los porotique. Une
rducation postopratoire prcoce est donc possible.
Filetage court, filetage long

Figure 7.

Vis compression sans tte type ICOS (New Deal).

Le filetage court permet dobtenir un effet de compression sur

un fragment osseux de petite taille situ loppos du point
dentre de la vis. Rappelons que pour obtenir un effet de
compression maximal, la partie filete de la vis doit sancrer
dans le deuxime fragment uniquement. Pour avoir une compression optimale, il est conseill dutiliser le filetage le plus
long possible.
Empreinte

Figure 8.

Figure 9.

Vis compression sans tte (Synthes).

Vis tte verrouille autotaraudeuse (Synthes).

Vis coniques (Fig. 5). Comme leur nom lindique, ces vis ont
une forme de cne. Le pas de vis change progressivement sur
toute la longueur de la vis. Cela permet dobtenir une compression intrafragmentaire et une traction limite. Le fonctionnement est donc similaire la vis type Herbert. La vis est conique,
ce qui permet un taraudage progressif lors de linsertion de la
vis.
Vis compressions sans tte (Fig. 6-8). Ces types de vis sont
constitus de deux parties filetes. Mais les deux parties ont le
mme pas de vis. Lavantage de ces vis est que le chirurgien a
une influence directe sur la compression et quil est possible de
faire une vraie technique de rduction. Il y a deux solutions
pour obtenir de la compression :
le filetage de la partie conductrice de la vis est fixe sur la tige
et le deuxime filetage peut se tourner librement sur la tige.
Technique : la vis est enfonce avec un tournevis jusquau
positionnement final. Enfin avec un deuxime tournevis le
deuxime filetage est tourn jusqu ce que la compression
dsire soit acheve ;
durant linsertion de la vis jusqu la compression dsire la
tte filete de la vis est lintrieur dune douille qui
empche la pntration de la tte. Cela permet la vis de
fonctionner comme vis de traction. La compression obtenue,
la vis est dfinitivement noye dans los avec un tournevis.
Vis tte verrouille ou autres types de vis verrouillables
(Fig. 9)
Ce type de vis est uniquement utilis avec une plaque. La tte
filete permet de verrouiller la vis dans une plaque prvue cet
effet. Verrouilles, la vis et la plaque forment alors un implant
unique et stable angle fixe. La vis devant surtout rsister des
forces en flexion, le diamtre de lme de la vis est important
par rapport au diamtre extrieur.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

De nombreuses empreintes diffrentes existent. Nous ne

citons que les plus utilises.
Lempreinte cruciforme (Fig. 10) : en forme de croix, trs
largement utilise dans les annes 1970, elle a t progressivement remplace en raison de la mauvaise accroche du tournevis
sur la vis.
Lempreinte hexagonale (Fig. 10) : actuellement la plus
souvent retrouve sur les vis, cette empreinte permet une bonne
prhension de la vis par le tournevis. Elle a toutefois tendance
sarrondir si une contrainte exagre du tournevis sexerce sur
la vis, notamment sur les vis de petit diamtre ou avec lusure
de linstrument.
Empreinte en toile (Fig. 10), encore appele empreinte
stardrive : dveloppe dans lindustrie technique et reprise par
lAssociation pour ltude de lostosynthse (AO), cette
empreinte permet une excellente tenue de la vis sur le tournevis
et rend pratiquement impossible les effets de patinage du
tournevis. (Lempreinte stardrive rsiste mieux lusure que le
type hexagonal. En revanche, lablation du matriel peut tre
plus ardue, car il est plus difficile de placer le tournevis dans
lempreinte.)

Principe de lostosynthse par plaque

Dfinition dune plaque
Une plaque est un systme extramdullaire qui permet,
combin avec des vis, de stabiliser une fracture jusqu la
consolidation de celle-ci. On distingue aujourdhui principalement deux types de plaques.
Plaques classiques
Elles sont seulement utilises avec des vis standards (non
verrouillables). La stabilit obtenue dpend surtout du type de
montage choisi et de la friction obtenue entre plaque et os. Un
modelage prcis de limplant en cours dintervention est
important.
Fixateurs internes verrouills
La stabilit dpend surtout du type de montage choisi et des
proprits mcaniques de limplant. Les avantages de ce type de
montage sont :
la stabilit ne dpend pas de la qualit de los ;
la stabilit ne dpend pas de la friction obtenue entre la
plaque et los. Dans un fixateur interne verrouill il ny a
donc pas de compression entre la plaque et los ;
pas de compression du prioste, donc pas de perturbation du
flux sanguin ;
une technique peu invasive est plus facile compare une
plaque conventionnelle.

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

Figure 11. Tendeur de plaque : permet dexercer une compression

du foyer de fracture.

Dans les plaques on distingue en outre les plaques droites

utilises surtout dans les diaphyses et les plaques prformes ou
spciales. Ces plaques sont adaptes souvent aux zones piphysomtaphysaires. En particulier, les plaques prformes offrent
une stabilit angulaire, et ne ncessitent plus un modelage
prcis peropratoire.

Ostosynthse classique
Systme de fixation
Plaque trou rond. La plaque trou rond simple tait la
premire plaque disponible. Pour obtenir de la compression
interfragmentaire dans les fractures simples, cette plaque tait
utilise avec un tendeur de plaque, comme dcrit sur la
Figure 11. Pour cette raison, ainsi que pour des raisons dordre
technique et les problmes rencontrs lors de la mise en
application, ce systme nest plus utilis en pratique courante.
Plaque trou excentr. Dans les annes 1960, partir des
travaux dAllgwer [3], le concept de la plaque trou excentr
dit DCP (dynamic compression plate) a t introduit. Lavantage
de ce type de plaque est quon peut obtenir une compression
interfragmentaire avec un simple placement excentrique de la
vis (Fig. 12). De plus, il est possible daugmenter le dbattement
de la vis par rapport une plaque trou rond. Ceci est particulirement intressant dans les fractures obliques pour pouvoir
placer une vis orthogonalement par rapport au trait de fracture
afin dobtenir une plus grande stabilit.
Mode dutilisation des plaques
Plaque en compression. La compression peut seffectuer soit
laide dun systme externe, soit laide de plaques conues
cet effet (plaques DCP de lAO). Ces plaques comportent des
orifices ovales qui permettent de positionner des vis excentres,
lesquelles vont, au cours de leur insertion, exercer une force
perpendiculaire leur axe et entraner une compression du
foyer de fracture.
Plaque de neutralisation. Une plaque est utilise en neutralisation quand le foyer de fracture est dj comprim (synthse
par une vis en compression). La plaque sert alors stabiliser le
montage et viter que des contraintes extrieures sexercent
sur le foyer de fracture. Lexemple type est la synthse dune
fracture oblique de la fibula dans une fracture bimallolaire.
Plaque de soutien. Plaque qui permet la reconstitution dune
structure anatomique, par exemple une surface articulaire, en
empchant un effondrement secondaire. Cest le cas dans les
fractures du plateau tibial o les vis proximales ont un rle
dtai sous la surface articulaire.
Diffrents modles de plaques
Plaques droites. Les plaques droites sont utilises pour les os
longs (humrus, radius, ulna, tibia, fmur) dans leur partie
diaphysaire. Elles sont surtout utilises au membre suprieur,
lenclouage ayant supplant lostosynthse par plaque, sauf
pour les fractures priprothtiques, dans les fractures du
membre infrieur.
Plaques anatomiques. Elles sont utilises essentiellement
pour les fractures survenant en rgion mtaphysopiphysaire.
Le dessin de ces plaques reproduit lanatomie de la rgion

Figure 12. Principe de fonctionnement dune plaque DCP (dynamic

compression plate) qui permet, partir dun orifice ovale et par le biais
dune vis excentre, dobtenir une compression du foyer de fracture.

concerne (plateau tibial, pilon tibial, fmur distal, coude,

etc.). Leur paisseur et leur visserie peuvent varier sur une
mme plaque.
Plaques de reconstruction. Elles sont constitues dun alliage
qui leur octroie une grande mallabilit, ce qui permet pendant
lintervention de les modeler. Ces plaques sont surtout utilises
dans les fractures du cotyle ou de lanneau pelvien.

Ostosynthse moderne
Plaque vis bloque
Comme dj mentionn, la tenue dune vis dpend largement de la qualit de los. Dans les annes 1980 au sein de lAO
des dveloppements ont dbut avec lide de respecter mieux
la biologie et damliorer la stabilit [9-11]. Lide de dpart tait
de faire une jonction verrouillable entre la plaque et la vis. Mais
dj en 1886, Hansmann de Hambourg avait publi deux cas
dostosynthse avec une plaque offrant une stabilit angulaire
limite [12] . Un autre pionnier est Reinhold de Paris qui a
brevet une plaque avec des vis verrouilles en 1931. Cette
plaque a dailleurs t produite industriellement et commercialise. Dautres produits plus rcents ont t utiliss dans la
reconstruction maxillofaciale et galement pour le traitement
des fractures (plaque Zespol [13, 14], PC-Fix [15]. Pour les fractures
diaphysaires simples il na pas t possible de dmontrer un
avantage compar des plaques conventionnelles). Dans les
annes 1990, le dveloppement de plaques verrouillables
adaptes pour lutilisation dans les zones piphysomtaphysaires
a permis de dmontrer la supriorit de ce type dimplant,
surtout dans los porotique et dans les fractures comminutives [16, 17].

Jonction vis/plaque : quelles diffrences

entre les systmes existants ?
Il y a plusieurs faons dobtenir une fixation plus ou moins
stable entre plaque et vis. Nous allons faire une description des
principes les plus rpandus.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

Figure 15.

Figure 13.

Systme de plaque vis bloques produit par Zimmer.

Figure 16.

Systme de plaque vis bloques produit par Litos.

Systme de plaque vis bloques produit par Synthes.

Figure 17. Systme de plaque vis bloques produit par Smith

Nephew.
Figure 14. Systme de plaque vis bloques produit par Stryker. 1.
Plaque ; 2. vis ; 3. anneau.

Systmes vis/douille
Une vis est stabilise dans un angle choisi par le chirurgien
en venant verrouiller une douille sur la tte de la vis (Fig. 13).
Un tel systme permet donc de choisir langulation de la vis
dans certaines limites. Linconvnient de ce systme rside dans
lpaisseur de la plaque induite par la douille et la stabilit
angulaire rduite par rapport des systmes fixes. Ce type de
systme a aussi besoin dun contact direct entre los et la
plaque.

Systmes bass sur lcartement de la vis

ou dun anneau ou dune douille
Pour accrotre la stabilit, un autre moyen consiste carter
un anneau ou une douille (Fig. 14). La friction entre la plaque
et la vis augmente et une certaine stabilit angulaire est
obtenue. Ce type de systme a les mmes avantages ou limitations que les systmes simples vis/douille, sauf quun contact
direct entre plaque et os nest pas ncessaire.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Systmes bass sur la dformation plastique

La vis a une tte filete, laquelle entrane une dformation
plastique dune lvre situe dans la plaque (Fig. 15). Dans ce
systme, il est galement possible de choisir langulation de la
vis dans certaines limites. Techniquement ce systme fonctionne bien avec du titane et des petites plaques.

Systmes directement verrouillables

Actuellement les systmes les plus rpandus et qui sont sur
le point de remplacer les plaques conventionnelles sont bass
sur une plaque comprenant des trous coniques filets et des
ttes de vis coniques et filetes. Cette solution permet
dobtenir une stabilit angulaire maximale et de produire
galement des plaques prformes anatomiquement avec une
paisseur relativement faible respectant les tissus mous. Les
systmes comme par exemple LCP de Synthes (Fig. 16) ou
PeriLoc de Smith Nephew (Fig. 17) permettent galement le
placement de vis standards dans les situations o soit une
compression, soit une rduction parfaite sont ncessaires ou
dsires par le chirurgien.

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

Figure 18. Exemple de stabilit absolue : une compression interfragmentaire a t ralise sur un fragment intermdiaire laide dune vis bicorticale. Trois
vis bloques ont t mises en place de part et dautre
du foyer de fracture. On obtient ainsi une rduction
anatomique et une stabilit absolue : il nexiste pas de
mobilit du foyer de fracture, mme lorsque celui-ci est
soumis des contraintes. Une rducation immdiate
peut tre dbute. La consolidation se fera sur un
mode endost, sans apparition dun cal priost.

Modification des principes

de lostosynthse par plaque
et mise en application
[18]

Stabilit absolue/stabilit relative

Deux principes sopposent en termes dostosynthse : celui
de la stabilit totale, dite absolue et celui de linstabilit dite
stabilit relative.
La stabilit absolue est dfinie par labsence de mobilit du
foyer de fracture. Cette stabilit est obtenue par la mise en
compression du foyer de fracture par une vis de traction,
associe une ostosynthse par plaque visse. Dans ce cas de
figure, la rduction doit tre anatomique pour obtenir un
contact parfait entre les fragments osseux. Cela ncessite un
abord du foyer de fracture. La consolidation passe par une
formation osseuse angiogne et se fait sur un mode endost.
Cette stabilit absolue ne peut tre obtenue que dans des
fractures simples, sans comminution (Fig. 18). Le matriau
utilis est prfrentiellement lacier en raison de sa rigidit.
La stabilit relative est dfinie par la persistance dune mobilit
des fragments osseux dans le foyer de fracture qui reste compatible avec lobtention dune consolidation.
Dans ce cas de figure, lobtention de la consolidation ncessite le respect de lhmatome fracturaire, cest--dire un abord
chirurgical distance de celui-ci (chirurgie mini-invasive) et un
pontage du foyer de fracture. Le matriau le plus adapt ce
type dostosynthse est le titane en raison de ses caractristiques lastiques. Du fait de la prservation de lhmatome
fracturaire et de labord mini-invasif, la consolidation se fait sur
un mode priost. Les fractures foyer comminutif sont traites
au mieux par cette technique (Fig. 19).

Foyer ouvert/foyer ferm, quelle diffrence

en termes de consolidation ?
Louverture du foyer de fracture entrane de faon quasi
automatique lvacuation de lhmatome prifracturaire. Cette
ouverture est rgulirement associe un dpriostage des
fragments osseux, souvent ncessaire un ajustement anatomique de la rduction. Dans ces conditions, la consolidation ne
peut se faire par la priphrie (consolidation prioste), mais
uniquement par lintrieur du foyer de fracture : cest la
consolidation endoste. Cette consolidation endoste prsente
trois inconvnients :
la consolidation endoste, contrairement la consolidation
prioste, nentrane pas la cration dun cal osseux visible
sur les radiographies et rend lapprciation de la consolidation beaucoup plus difficile suivre et valuer ;
la consolidation endoste ncessite une stabilit absolue du
foyer de fracture et donc une ostosynthse extrmement
rigide. En effet, ce mode de consolidation fait appel los
lamellaire qui ne supporte quune dformation de lordre de
2 %. Toute mobilit du foyer de fracture mme rduite
entrane un cisaillement des ponts osseux [19, 20] , ce qui
aboutit une pseudarthrose ;
la consolidation endoste est plus lente que la consolidation
prioste. Il sensuit des douleurs prolonges qui retardent la
reprise des activits professionnelles ou de loisirs et peuvent
pendant un temps faire craindre la survenue dune pseudarthrose (Fig. 20).

Remise en charge prcoce : est-ce possible

dans une ostosynthse par plaque ?
En thorie, une ostosynthse par plaque classique , cest-dire par plaque vis non bloque utilise pour une fracture
des membres infrieurs ne permet pas une remise en charge
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

Figure 19. Exemple dostosynthse produisant une stabilit relative. Utilisation dune plaque longue en titane. Abord mini-invasif : pas dabord du foyer
de fracture pour prserver lhmatome. Les vis sont espaces pour obtenir une rpartition harmonieuse des forces. Pas de vis dans la zone de comminution.

Figure 20. Pour raliser lostosynthse de cette fracture spirode du tiers distal du tibia, un abord a t ralis, avec une compression interfragmentaire.
Malgr la taille rduite de labord, celui-ci a provoqu la perte de lhmatome fracturaire. Sur le contrle radiographique 5 mois, il nexiste pas de cal osseux
priost visible. La disparition progressive du trait de fracture montre quil existe une consolidation endoste. La traduction clinique est une persistance de
douleurs la marche associe une boiterie, 5 mois aprs la ralisation de lostosynthse.

prcoce. La stabilit du montage est due aux forces de frictions

exerces entre la plaque et los. Si un patient ayant eu une
ostosynthse du membre infrieur par plaque vis non
bloque est remis en charge, des contraintes vont sexercer entre
la plaque et les vis entranant une mobilisation progressive des
vis et une faillite de lostosynthse.
Dans le cas dune ostosynthse par plaque vis bloque, les
vis sont solidaires de la plaque et lensemble plaque/vis se
comporte alors comme un seul lment [18]. Lors de la mise en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

charge, les contraintes sont transmises de la plaque aux vis sans

quil y ait de mobilisation des vis ni de faillite de
lostosynthse.
Des rgles strictes doivent toutefois tre respectes pour
raliser une remise en charge prcoce (Fig. 21) :
trois vis bloques doivent tre mises en place de part et
dautre du foyer de fracture. Sur la partie proximale du
montage, la dernire vis peut tre unicorticale afin dviter un
effet de stress la jonction os/plaque ;

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

simple, les vis doivent se situer distance du foyer de fracture

pour viter la concentration des contraintes et la fracture de
la plaque ;
une plaque longue en titane doit tre utilise prfrentiellement une plaque courte en acier ; les proprits dlasticit
du titane permettent une dformation rversible lors de la mise
en charge ce qui favorise galement la consolidation [19] ;
il faut viter, si possible, de mettre des vis bloques dans
chaque orifice de la plaque, ce qui aboutirait un montage
trop rigide avec risque de fracture de la plaque. Il faut au
contraire laisser un orifice libre entre chaque vis bloque pour
une rpartition plus harmonieuse des contraintes ;
ne jamais utiliser de plaques de reconstruction ou de plaques
tiers de tube. Prfrer une plaque gros fragment ou une
plaque hybride (mlangeant gros et petit fragment) une
plaque petit fragment ;
lostosynthse est ralise au mieux foyer ferm afin de
prserver lhmatome fracturaire.

Ostosynthse biologique : une nouvelle

approche

Figure 21. Exemple dostosynthse utilisant comme matriel une

plaque vis bloque avec une technique de pose mini-invasive : le choix
sest port, pour le tibia, sur une plaque LCP (Synthes) anatomique
longue associant des vis de 4,5 mm sur sa partie haute et des vis de
3,5 mm sur sa partie basse. Le foyer de fracture a t pont sans chercher
rapprocher les fragments osseux. Trois vis bloques au moins ont t
poses de part et dautre du foyer de fracture. La plaque reste distance
de los, prservant ainsi la vascularisation prioste. Noter, sur le tibia, les
deux orifices proximaux et lorifice sur le calcanus correspondant aux
fiches du distracteur utilises pour la rduction du foyer de fracture. Le
patient a t remis en charge le lendemain de lintervention chirurgicale
en autorisant le plein appui, limit par la douleur ressentie.

dans une fracture comminutive, les vis bloques doivent se

situer proximit du foyer, alors que dans une fracture

Quest-ce que lostosynthse biologique ? Le chirurgien ne

peut assurer la consolidation du foyer de fracture par son acte
opratoire. La consolidation osseuse est un mcanisme biologique
complexe qui doit tre respect. Loprateur doit donc se concentrer sur des objectifs prioritaires et ncessaires lobtention de la
consolidation dans des conditions optimales. La restitution des
axes, de la longueur du membre fractur et la prvention des
troubles de rotation reprsentent les objectifs prioritaires. Mais il
ne sagit l que de considrations mcaniques qui doivent tre
intgres dans une approche plus globale. Comme nous lavons
vu prcdemment, lhmatome prifracturaire doit tre conserv
pour obtenir, au mieux, une consolidation prioste.
Lostosynthse est ralise par voie percutane afin dviter
daborder le foyer de fracture et de perdre lhmatome prifracturaire. Cette ostosynthse doit tre utilise selon le principe
de lenclouage centromdullaire, cest--dire sur une fracture au
pralable rduite. Cette rduction doit tre ralise par manuvres externes, soit sur table orthopdique, soit par un systme
de distraction externe provisoire (Fig. 22).
La plaque est ensuite introduite distance du foyer de
fracture et glisse le long de los. Un contrle radioscopique
permet de vrifier le bon positionnement de la plaque. La mise
en place des vis (bloques) est ralise par des mouchetures
cutanes selon les rgles prcdemment tablies.
La prservation de lhmatome fracturaire permet dobtenir
une consolidation prioste sur le mode dun traitement
Figure 22. Le tibia a t mis en traction pour
obtenir lalignement du foyer de fracture. Un
fixateur externe type Hoffmann II a t utilis
avec le montage suivant : deux fiches antropostrieures dont le point dentre se situe dans
la crte tibiale et une fiche transcalcanenne.
Ces fiches sont relies par deux barres radiotransparentes. Une traction sur table orthopdique peut galement tre utilise. Une incision
limite est ralise en regard de la mallole
interne par laquelle la plaque choisie est introduite. La plaque est pousse la main au
contact de la face interne du tibia. Un contrle
radioscopique permet de vrifier le bon positionnement de la plaque. Le verrouillage de la
plaque seffectue par des mouchetures cutanes. Aspect de la jambe en fin dintervention,
avec, en regard, la plaque ayant t utilise
pour lostosynthse.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

orthopdique. La remise en charge saccompagne de micromouvements au niveau du foyer de fracture qui participent la
production du cal osseux priost.
Le geste chirurgical a t atraumatique tout en prservant les
structures biologiques ncessaires lobtention de la consolidation : il sagit dune ostosynthse biologique.

Cas particulier des fractures survenant

sur os porotique
Chez les patients souffrant dostoporose, la qualit de los ne
permet pas dobtenir une ostosynthse stable avec des plaques
vis non bloques. Les forces de friction sont rduites du fait de la
rarfaction osseuse et de la diminution de lpaisseur des corticales. Le dplacement quasi systmatique des fractures survenant
sur terrain porotique avait conduit au fil du temps une grande
prudence ainsi qu une certaine forme dhumilit chirurgicale. Le
patient ostoporotique tait considr comme un patient
part comme nous lavaient rappel Herzberg et Dumontier lors
du symposium de la SOFCOT sur les fractures du radius distal [21].
Lapparition des plaques vis bloques a modifi cet tat de
fait. Avec ces implants, la stabilit du montage nest pas assure
par les forces de friction entre los et la plaque mais par le
verrouillage des vis dans la plaque : on parle de stabilit angulaire. Il dcoule de cette notion que, quelle que soit la qualit de
los, la stabilit du montage est la mme. Il est donc possible de
raliser des ostosynthses stables chez des patients ostoporotiques. Il sagit l dune notion fondamentale qui modifie la prise
en charge des fractures survenant sur un tel terrain.

Conclusion

[3]
[4]

[5]
[6]

[7]

[8]
[9]
[10]
[11]

[12]
[13]

[14]
[15]

Les principes de base de lostosynthse par plaque tablis il

y a prs de 50 ans sont toujours dactualit. La compression
interfragmentaire, lutilisation de plaques en compression, de
plaques de neutralisation ou de plaques de soutien sont autant
de moyens indispensables lostosynthse.
Les amliorations techniques apportes aux plaques et aux vis
ces dernires annes ont permis dtendre leur champ dapplication. Lostosynthse par plaque vis bloques apporte
aujourdhui une stabilit suprieure ce quelle tait auparavant. Les fractures comminutives ou survenant sur terrain
porotique sont ainsi mieux prises en charge. Enfin, lostosynthse biologique est certainement une voie davenir pour
amliorer encore la prise en charge des fractures.

[16]

[17]

[18]

[19]

Rfrences
[1]
[2]

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J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (jean.michel.cognet@chru-strasbourg.fr).

Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
M. Altman.
Synthes GmbH, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universits.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cognet J.-M., Altman M., Simon P. Matriel dostosynthse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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Autovaluations

 44-002

Organisation du bloc opratoire

P. Buisson, F.-X. Gunepin, M. Levadoux
Le bloc opratoire est une structure o sont raliss des actes de haute technicit et o la prvention des
infections doit rester la proccupation majeure de lensemble des intervenants. Cest aussi le centre de
lactivit de la plupart des structures hospitalires, non seulement par le volume du personnel qui lui est
affect mais galement par le cot financier que reprsente son fonctionnement. Son dveloppement est
soumis une rflexion architecturale et environnementale. Son fonctionnement au quotidien est fond
sur le respect et lapplication dune charte de fonctionnement du bloc opratoire qui doit tre rdige et
contrle par un conseil du bloc opratoire. Il nexiste pas, ce jour, de support documentaire pour crer
de toute pice un bloc opratoire idal, mais son dveloppement, son entretien et son organisation sont
rgis par un ensemble de rglementations et de recommandations quil faut bien connatre. Du fait de la
pression conomique sans cesse plus marque et compte tenu de limportant cot de fonctionnement
dune telle structure, des notions nouvelles de rentabilit, de productivit et doptimisation sont apparues
dans le vocabulaire des autorits sanitaires et hospitalires. Mme si la qualit du geste technique et la
scurit qui lentoure doivent rester les principales proccupations des chirurgiens, il apparat aujourdhui
ncessaire de sapproprier ces ides nouvelles afin davoir une vision globale de notre outil quotidien et
danticiper un mode de fonctionnement qui sera de toute vidence progressivement impos lensemble
des acteurs du bloc opratoire.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Organisation du bloc opratoire ; Optimisation du bloc opratoire ; Rentabilit ;

Rglementation du bloc opratoire

Introduction

Plan
Introduction

Prambule

Bases architecturales et environnementales du bloc opratoire

Conception du bloc opratoire : grands principes
quipements : tables, bras, clairages
Traitement de lair au bloc opratoire

2
2
6
6

Moyens humains, structure de coordination du bloc opratoire

Chef de bloc opratoire
Coordonnateur du bloc opratoire
Conseil de bloc opratoire
Autres structures

7
8
8
8
8

Charte de fonctionnement du bloc opratoire

Organisation des activits du bloc opratoire

Planification
Outils de planification. Indicateurs
Programmation
Service de brancardage

9
9
10
10
12

Chirurgie ambulatoire

12

Rgles de comportement au bloc opratoire

12

Maintenance des salles dopration

13

Aspects mdicolgaux

13

Conclusion

14

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Au sein dun tablissement hospitalier, le bloc opratoire

reprsente un des secteurs majeurs et certainement lun des plus
emblmatiques, en tant que pice matresse du plateau technique. Cest un lieu o sont pratiqus des actes de haute technicit qui reprsentent souvent les activits phare de
ltablissement, mais dont le cot et linvestissement financier
quils supposent impliquent ncessairement des notions de
rentabilit auxquelles sajoutent dincontournables impratifs de
scurit. La diversit des actes raliss, le fait quils soient
pratiqus en activit rgle ou en urgence, la cohabitation entre
diffrentes spcialits, la multiplicit des ressources humaines
engages, le ncessaire respect des rglementations et le souci
permanent de la qualit sont autant dlments prendre en
compte dans la bonne gestion dun bloc opratoire [1]. Lorganisation dune telle structure relve donc dun vritable dfi
pour lequel il faut savoir concilier les impratifs mdicaux et la
satisfaction des patients avec des critres tels que la productivit
et loptimisation de loccupation des salles, plus familiers au
milieu de lentreprise qu celui du monde mdical. Lvolution
permanente des techniques opratoires et des modes de prise en
charge a par ailleurs comme consquence de rentre totalement
caducs des concepts encore valides il y a quelques annes. Tous
ces lments doivent tre pris en compte afin dlaborer la
meilleure gestion possible du bloc opratoire [1-3], une bonne
organisation reposant essentiellement sur des rgles de fonctionnement prcises, telles quelles auront t dtailles dans la

44-002 Organisation du bloc opratoire

charte et le rglement intrieur du bloc opratoire, et que le

conseil de bloc opratoire a pour mission de faire respecter.

Prambule
Fort de ce qui vient dtre dit, lorganisation dun bloc
opratoire semble une vritable gageure quil est particulirement complexe de mettre en route. De multiples aspects
doivent tre pris en compte dont la taille et le mode de
fonctionnement de ltablissement o lon exerce. Le bloc
opratoire dun grand centre hospitalier universitaire ne peut
tre organis comme celui dun hpital rgional plus modeste
et encore moins comme celui dun tablissement priv. La prise
en compte des facteurs humains est essentielle dans une priode
o la pnurie de personnels est aggrave par la rduction du
temps de travail des personnels mdicaux et paramdicaux, de
mme que par la rcupration des gardes, tout ceci alors que les
dures de formation sallongent et que les rglementations
deviennent de plus en plus svres. Lorganisation idale
dun bloc opratoire telle quelle peut apparatre la lecture des
pages qui suivent peut donc sembler un mythe difficilement
accessible, tant les critres runir semblent nombreux et
souvent antagonistes.

retenir

Retenons cependant limportance de la lutte contre les

infections nosocomiales et les infections lies aux soins,
telle quelle a t dfinie dans la circulaire de dcembre
2000 [4] et dans larrt du 23 septembre 2004 [5]. Dans ce
cas prcis, la lutte contre les infections du site opratoire
(ISO) reprsente un des lments majeurs dont il faut
imprativement tenir compte dans lorganisation du bloc
opratoire [6] et bien videmment lors de sa conception
ou de sa restructuration [7].

Si les mentalits ont beaucoup volu et si le chirurgien a

perdu une grande partie de ses pouvoirs dantan, il nen reste
pas moins que des conflits sous-jacents peuvent tout moment
clater dans ce milieu o tant dintrts contraires se trouvent
confronts. Il sagit l dun domaine trs sensible o les
susceptibilits de chacun sont exacerbes au plus haut point, ce
que doivent prendre en compte les responsables de la coordination et de lorganisation du bloc opratoire loccasion de
certaines dcisions quils sont amens prendre. Il faut en
particulier rester trs vigilant sur la tendance actuelle et
omniprsente de vouloir systmatiquement transposer les rgles
de fonctionnement du milieu industriel celui du milieu
mdical [8] . Si ces techniques de gestion, pour la plupart
importes du mode anglo-saxon, ont fait la preuve de leur
efficacit dans le secteur industriel, leur transposition dans le
secteur mdical demande une analyse extrmement rigoureuse
avant de les appliquer. Cest la raison pour laquelle les nouveaux modes de fonctionnement tels quils sont proposs au
sein des blocs opratoires ne doivent pas se mettre en place sans
la participation et lassentiment des chirurgiens. Leur implication dans ces diffrents processus est le plus souvent le point de
dpart dune bonne organisation.

Bases architecturales
et environnementales du bloc
opratoire
Avant denvisager les modalits proprement dites dorganisation du bloc opratoire, il parat difficile de ne pas aborder

laspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les

modes de fonctionnement et les rgles observer. Si la construction dun bloc opratoire reste un vnement peu frquent,
car souvent contemporain de la cration de ltablissement
hospitalier auquel il appartient, la rorganisation, la restructuration ou la ralisation de travaux damnagement sont des
ventualits plus frquentes auxquelles les professionnels de
sant sont confronts et auxquelles ils doivent pouvoir apporter
leur contribution, en liaison troite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rle est devenu majeur dans ce type
de travaux [9]. Dans ce chapitre nest pas abord tout ce qui
concerne la strilisation des dispositifs mdicaux (DM), celle-ci
tant rgie par un service dornavant bien diffrenci du bloc
opratoire, dpendant de la pharmacie usage intrieur et sous
lautorit et la responsabilit dun pharmacien hospitalier [10].

Conception du bloc opratoire :

grands principes
Bloc opratoire pluridisciplinaire
La notion de bloc opratoire contigu au service semble
dfinitivement rvolue pour cder la place au concept de bloc
opratoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins
coteuse et plus rationnelle. Lavantage essentiel est en effet de
mettre en commun les quipements mais aussi la majorit des
personnels : anesthsistes, infirmiers de bloc, aides-soignants,
agents de service, brancardiers [7, 11]. Le plan gnral damnagement et lorganisation des nouveaux blocs opratoires vont
mme souvent plus loin en regroupant proximit du bloc
opratoire lunit de ranimation, le service dimagerie et la
strilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions
ce principe. Cest le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont lactivit justifie la cration dun centre satellite
indpendant au sein de ltablissement, avec son propre bloc
opratoire. Il nen reste pas moins que la plupart du temps,
lactivit ambulatoire se fait au sein du bloc opratoire centralis, o une zone lui est rserve.

Salles polyvalentes
La notion de salles polyvalentes sest galement dveloppe
paralllement la cration de blocs multidisciplinaires. Le
principe reste le mme, rationaliser et mettre en commun les
moyens, autant humains que matriels, ceci dans un but
essentiel dconomies [7, 12, 13]. Ce dogme de la polyvalence
sappuie sur le principe quil nexisterait plus de salle ddie
une spcialit, et encore moins de salle rserve un chirurgien,
les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions
autorisant cette polyvalence sans risque supplmentaire dans la
plupart des cas. Plusieurs tudes ont par ailleurs dmontr le
caractre non justifi de certaines interventions dans des salles
hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 %
des cas [12]. Mais l encore, ces grands principes souffrent de
quelques exceptions et la chirurgie orthopdique en reprsente
un exemple concret. Lutilisation plus que souhaitable de salles
quipes de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie
prothtique, et lutilisation de matriels lourds, aussi sophistiqus que coteux et dont le dplacement nest pas dnu de
risques, rendent ce concept souvent caduc. Cest dailleurs ce
qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie
orthopdique et qui est publi dans le livre blanc de la chirurgie
orthopdique et traumatologique [14].
Tout dpend cependant de limportance de lactivit chirurgicale et de la taille de ltablissement.
Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc
opratoire peut ainsi tre entirement consacr la chirurgie
orthopdique, ou du moins la chirurgie hyperpropre , terme
actuellement reconnu plutt que celui dhyperaseptique [15].
Lidal est alors de disposer dun vritable sas lentre de ce
secteur, afin de lisoler efficacement et dviter toutes les alles
et venues inutiles. De la mme faon, les locaux annexes (salle
de prparation de lquipe chirurgicale, salle dinduction
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

anesthsique, arsenaux, salle de dcontamination) peuvent tre

regroups au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place
et defficacit [16]. Il faut galement prendre en compte lactivit
durgence, dont limportance peut tre lorigine dune ou
plusieurs salles ddies, et si cest le cas avec une localisation
idale prfrentielle vers lentre du bloc.
Le problme se pose enfin de celui dune ventuelle salle
septique. Il sagit dun vieux dbat qui na toujours pas trouv
de vritable rponse. Beaucoup remettent en cause son existence, dans la mesure o les protocoles actuels de bionettoyage
permettraient de sen dispenser. Il parat cependant raisonnable
de conserver une salle dite septique au sein du bloc opratoire [16, 17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse
raliser des interventions de classes 3 et 4 dAltemeier, la
condition que cette salle soit correctement quipe, ce qui nest
malheureusement pas toujours le cas, afin dy raliser si besoin
des actes lourds sur des patients fragiles.
Il faut galement savoir que la cohabitation dune chirurgie
propre avec une chirurgie septique, du fait des rgles de
nettoyage quelle induit et des rgles de discipline quelle
impose, nuit de toute faon la rotation des patients et
lenchanement des programmes, ce qui va lencontre du but
souhait.

Figure 1.

Circuits du bloc opratoire

Concept de salle vide [7, 15, 18]

Il sagit dun sujet difficile et complexe ; de nombreuses

possibilits existent, qui vont toutes avoir des consquences sur
les flux au sein du bloc opratoire. Un des principes fondamentaux respecter est celui de la marche en avant [17], en allant
du plus sale vers le plus propre [1, 21, 22]. Ce concept de lasepsie
progressive, bien dvelopp par Hoet [22-25], constitue alors un
des remparts essentiels linfection au bloc opratoire. Il
dlimite cinq zones dasepsie diffrente et croissante, tout le
long du cheminement, depuis lextrieur du bloc opratoire
jusqu la table dopration (Fig. 2). Lasepsie progressive va tre
obtenue par la mise en place dune surpression denviron
15 pascals entre diffrentes zones du bloc opratoire et le
franchissement de douanes dont le rle est de rduire
lintroduction de micro-organismes de la zone damont vers la
zone daval. La premire douane permet ainsi le passage de
lextrieur du bloc la zone commune du bloc opratoire,
sappliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) quau
patient (sas de transfert) et au matriel (sas de dcartonnage). La
deuxime douane conduit la salle dintervention, par lintermdiaire de la salle de prparation pour le chirurgien, de la salle
dinduction pour le patient et de larsenal strile pour le
matriel. La zone opratoire doit tre approche par des
personnes ou du matriel ayant reu une prparation spcifique : pour le patient, il sagit de la prparation et de lantisepsie
cutane, pour lquipe opratoire du lavage chirurgical des
mains et de lhabillage strile, et pour le matriel strile de la
sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone

Il est galement trs rpandu avec une salle dont la plupart

des lments techniques ont disparu durant les priodes
dinactivit. Ne restent donc sur place que les lments plafonniers (bras, scialytiques), au sol la prsence ventuelle dun socle
fixe de table en cas de choix de ce modle de table et aux murs
la possible prsence dcrans plats intgrs, compatibles avec les
techniques actuelles dimagerie (Fig. 1). La facilit du bionettoyage et lamlioration de la lutte contre les infections nosocomiales reprsentent bien videmment les avantages essentiels
dun tel concept de salle, dont le revtement est base de
plastique souple trs rsistant, remontant suffisamment haut,
voire jusquau plafond [13, 18]. Mais l encore, lclosion de
techniques nouvelles, avec la prsence de matriels lourds et
spcifiques, va venir compliquer ces recommandations, ceci
tant particulirement vrai en chirurgie orthopdique.

Taille de la salle
Cest un lment fondamental, et compte tenu de ce qui a
t dit prcdemment, les quipements actuels dont on dispose
en chirurgie orthopdique font quune surface dau moins
40 m2 est raisonnablement ncessaire pour un fonctionnement
correct, surface qui pourra tre suprieure compte tenu des
appareillages actuels [12, 13] et de lvolution prvisible de
techniques innovantes [19, 20].

Zone 1

Zone 2

quipe opratoire

Salle
dopration

Champ opratoire

Zone 3

Zone 4

Pranestsie

SSPI

Prparation
quipe
chirurgicale

Salle de dtente

Locaux de dcontamination
Arsenal
strile

Sas vestiaire
Figure 2.

Zone 5

Chef de bloc

Table dinstrumentation

Douane 3

Bloc opratoire vide.

Extrieur

Rserve de matriel

Douane 2
Transfert patients

Douane 1
Sas dcartonnage

Concept de lasepsie progressive. SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-002 Organisation du bloc opratoire

Couloir sale
(limination dchets et matriel prdsinfect)

Salle d'opration

Salle d'opration
Prdsinfection

Habillage chirurgical

Lavage
chirurgical
Arsenal
strile

Prparation
du patient

Prparation
du patient

Arsenal
strile

Couloir propre

Circuit du matriel
Figure 3.

Circuit du patient

hyperpropre autour de la table dopration peut par ailleurs

tre dlimite et signale par un revtement de sol de couleur
diffrente [15].
Pendant trs longtemps, le dogme retenu pour les circuits au
sein du bloc opratoire a t celui du double circuit (Fig. 3),
isolant le propre et le sale, sachant quil existe de trs nombreux
circuits en dehors des circuits des personnels et des patients :
matriel, dchets, linge. La solution idale propose est de
sparer les entres et les sorties, sans possibilit de croisement,
autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les
matriels et les dchets, mais ceci a pour principal inconvnient
doccuper beaucoup de place [12, 13, 21]. La tendance actuelle est
donc revenue au simple circuit, au moins pour les matriels et
les dchets, et ceci avec laccord de lensemble des hyginistes [7,
12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopt est tout fait fiable
dans la mesure o tous les matriels et les dchets sont vacus
dans des contenants tanches et solides permettant dviter
toute contamination du circuit. Lun des avantages essentiels du
simple circuit est bien sr le gain de place et la possibilit de
reporter cet espace libr sur les salles dintervention. Fort de ce
qui vient dtre dit, il faut veiller regrouper les accs la salle
dintervention [9], que ce soit pour le patient, lquipe chirurgicale ou le matriel. En rduisant les accs, les ouvertures de
portes inutiles sont limites, et par consquent les mouvements
dair et les risques darocontamination (Fig. 4).
En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui
des vestiaires, et il est actuellement de plus en plus admis de
mettre en place des vestiaires diviss en deux zones, une zone
entrante o lon laisse ses vtements extrieurs avant de
revtir les habits de bloc et une zone sortante o les mmes
habits sont dposs avant de reprendre les vtements extrieurs [13, 17]. On peut mme idalement sparer compltement
le circuit entrant du circuit sortant par lintermdiaire de
caissons double entre [23], o sont dposs puis repris les
vtements dextrieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques,
les portes de ces vestiaires ne souvrent que dans un sens [23].
Pour les patients, la zone risque se situe dans le sas dentre
et de sortie, le danger tant dintroduire des germes par les
roues des lits ou des diffrents systmes de chariots, dautant

Circuit du chirurgien

Circuit double circulation : isolement du sale.

quils sont trs rarement dcontamins, faute de locaux adapts.

Ce risque a t dmontr plusieurs reprises [12, 17, 21], do
lclosion de diffrents systmes plus ou moins complexes et
fiables destins transfrer le patient de lextrieur en zone
propre (puis inversement) sans faillir aux rgles dhygine et
tout en respectant les critres de scurit. Des systmes de passemalade ont ainsi t mis au point, facilitant les transferts, trs
apprcis des personnels qui conomisent ainsi leur dos,
mais dun cot lev et difficiles dcontaminer, avec un risque
de transmission de germes non ngligeable. Dautres systmes
de supports de translation sont beaucoup plus souvent utiliss,
car plus simples demploi, plus conomiques et plus faciles
dcontaminer.
Pour ce qui est des matriels, lidal est de disposer dun sas
avec une aire o les cartons et les valises sont vids de leur
contenu, les contenants ne devant pas pntrer dans lenceinte
strile du bloc opratoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce
sas peut utilement tre utilis pour le nettoyage et la dcontamination des chariots et brancards, qui chappent malheureusement trop souvent ce temps indispensable.

Locaux annexes
Ils sont surtout reprsents par les salles de prparation des
quipes chirurgicales, les salles dinduction anesthsique, les
locaux de dcontamination et les locaux de stockage, lensemble
de ces locaux pouvant tre regroup au sein dun mme secteur
pour desservir plusieurs salles dopration. Dautres locaux sont
reprsents par le bureau du chef de bloc, la salle de repos, les
vestiaires et diffrents locaux de rangement, la salle de surveillance post-interventionnelle tant tudie secondairement.
Les locaux de stockage doivent tre privilgis car indispensables
mais souvent insuffisants et dun espace trop limit pour
recevoir la totalit des matriels, le nombre de matriels usage
unique et dimplants livrs striles ne faisant quaugmenter. Les
gros matriels, accessoires de tables, amplificateurs de brillance,
colonnes vido, consoles de navigation chirurgicale doivent
galement trouver leur place dans des lieux de stockage ddis
plutt que dans un local inadapt, ou pire, dans un couloir.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

Salle d'opration

Salle d'opration
Prdsinfection

Arsenal strile

Prparation
du
chirurgien

Prparation
du
chirurgien

Prparation du patient

Couloir

Circuit du matriel

Circuit du patient

Circuit du chirurgien

Figure 4. Schma couloir simple avec mutualisation des espaces et rduction des accs des salles.

Sacs poubelles
des tenues de bloc

WC

Rceptacles
sabots

Douches
Vestiaire retour
reprise tenue extrieure

Vestiaire retour
dshabillage

Casiers double entre

Casiers des tenues de bloc

Vestiaire entre
dpose tenue extrieure

Vestiaire entre
habillage

WC
Lavabos

Figure 5.

Conception de vestiaire de bloc opratoire.

Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)

La plupart du temps totalement intgre au sein du bloc
opratoire, son ordonnancement et son mode de fonctionnement vont directement influer sur lorganisation du bloc
opratoire. Les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) de septembre 1994 prconisent
1,5 place minimum par salle dintervention, une surface de 10
12 m2 par emplacement et la possibilit de pouvoir mettre en
uvre un isolement septique. Il est important de pouvoir
disposer de postes de lavage des mains suffisamment nombreux
avec distributeurs de solutions hydroalcooliques. La majorit des
quipements est dispose en hauteur afin de faciliter les soins
et lentretien des sols.
Lorganisation de la salle est primordiale en privilgiant une
forme en U plus ou moins allong, autour dun poste de
surveillance central, ce qui favorise la vision des patients et
rduit les dplacements. Il faut savoir que la SSPI a t souvent
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

exclue de lenceinte mme du bloc opratoire, avec le dveloppement il y a de nombreuses annes des systmes de plateauxtransferts. La philosophie initiale de ce systme tait dinstaller
le patient sur le plateau de la table dopration ds son arrive
au bloc opratoire et de le retransfrer sur son lit, directement
lissue de lintervention. Le lit provenant de lextrieur et ne
pouvant pntrer dans lenceinte du bloc opratoire, la SSPI se
trouvait de ce fait extramuros [12, 26] . Ce systme sest
malheureusement dvoy dans le temps, les explications tant
multiples [27]. La SSPI est prsent trs souvent intgre au bloc
opratoire, ne serait-ce que parce que les mdecins anesthsistes
accompagnent ou viennent revoir rgulirement leurs patients
durant la phase de rveil. Si dautre part les plateaux-transfert
restent trs souvent utiliss, grce la souplesse et la facilit
demploi quils apportent, ils ne sont pas conus pour conserver
les patients au-del de la priode opratoire. Ils ncessitent donc
un nouveau transfert du plateau vers un autre support, le plus

44-002 Organisation du bloc opratoire

souvent actuellement vers un chariot-brancard, o le confort et

la scurit du patient sont assurs jusqu un nouveau transfert
vers le lit du patient, sa sortie de SSPI. Pour chapper ce
double transfert, certains court-circuitent le temps intermdiaire
de chariot-brancard pour installer directement le patient sur son
lit, ce qui reprsente un vritable non-sens, dans la mesure o
il est trs difficile de dcontaminer correctement ce support.
Quoi quil en soit, ce ou ces transferts ncessitent trs souvent
le concours de nombreux personnels, surtout lorsquil sagit de
patients fragiles, de forte corpulence et lourdement appareills.
Il sagit alors frquemment de personnels extrieurs au bloc
opratoire, infirmier, aide-soignant de lunit de soins, brancardier, dont les tenues ne sont pas forcment adaptes celle dun
secteur protg. Il en rsulte alors un mlange qui ne peut que
concourir lintroduction de germes extrieurs et ouvrir une
vritable brche dans un lieu qui se veut pourtant hyperprotg.
On voit bien ainsi que la SSPI reprsente souvent le maillon
faible du systme. Afin dy remdier, il faut sans cesse rappeler
les rgles intangibles dasepsie au bloc opratoire, telles quelles
ont t parfaitement dcrites par Lannelongue [17], et proposer
un systme de sas-transfert suffisamment tanche pour lentre
et la sortie des patients. On peut ainsi transfrer le patient de
son lit vers le chariot (et inversement) travers une cloison
interdisant le contact entre les deux supports et dont seule la
partie haute est ouverte, permettant de faire glisser le
patient [17]. Ceci nest cependant pas toujours trs facile, ne
serait-ce quen prsence de patients dont la manipulation est
rendue difficile, pour les raisons voques prcdemment.

quipements : tables, bras, clairages

Outre linvestissement majeur quils reprsentent, ces quipements vont la plupart du temps influer directement sur lorganisation du bloc opratoire, en particulier les tables par leur
retentissement sur la gestion des flux.
Le modle de table idal a souvent t prsent avec un
plateau transfert sur un socle fixe, ce type de socle assurant une
excellente stabilit et autorisant des porte--faux trs importants, une circulation trs aise sous une grande partie de la
table, mais au dtriment dun certain manque de flexibilit par
rapport au socle mobile. Chaque systme a ses partisans et ses
dtracteurs inconditionnels, mais les avantages et les inconvnients de chaque modle ont plutt tendance se rejoindre [12,
26, 27]. Concernant les plateaux-transferts dont on a vu prcdemment la philosophie, il est certain quil sagit dun investissement majeur, ne serait-ce que par la ncessit de disposer de
chariots-transferts, et lon doit veiller leur justification dans un
systme o lemploi des chariots-brancards est privilgi.
Lintrt de ce systme de plateaux repose sur une moindre
manipulation des patients et sur leur rapidit dinstallation,
avec comme corollaire une meilleure rotation des salles et la
possibilit dune polyvalence des salles avec des plateaux
diffrents et spcifiques dune spcialit. Ce choix rend possible
la conception dun mode de fonctionnement o le patient est
install directement son arrive au bloc opratoire sur un
plateau transfert adapt son intervention, puis conduit en
salle dinduction et enfin en salle dopration o son installation finale est dautant facilite et rduite, surtout si lon fait
appel, comme cest la tendance actuelle, des tables lectriques
dont les manipulations sont plus aises, avec parfois des
positionnements prrgls.
La mise en place de bras plafonniers, anesthsiques ou
chirurgicaux, est un concept globalement admis actuellement,
de par la meilleure accessibilit quils apportent et du fait dune
amlioration de lergonomie et des facilits de bionettoyage.
ct de bras lmentaires assurant les branchements habituels et
servant de support un bistouri lectrique, on assiste de plus en
plus au dveloppement de bras lourds recevant en particulier
des colonnes endoscopiques [28]. Ces bras peuvent, si besoin,
tre escamots de lespace chirurgical lors dune intervention o
ils ne sont pas utiliss, et cela grce un large dbattement.
Les systmes dclairage opratoire, outre le confort plus ou
moins important quils apportent au chirurgien, influent

directement sur lcoulement de lair partir des systmes de

flux, en particulier lorsquil sagit dun systme de flux unidirectionnel de type vertical. Des tudes ont t ralises [29]
montrant la supriorit de lampes ouvertes, plus ou moins en
forme de trfle, par rapport des lampes fermes, arrondies, ces
dernires pouvant favoriser des phnomnes de turbulence,
voire mme dinversion de la direction du flux. On privilgie de
toute faon deux coupoles de plus petite taille plutt que la
classique grande coupole dont les perturbations du balayage de
lair au-dessus du champ opratoire ont t prouves. La
tendance actuelle est donc dutiliser des lampes de plus petite
taille, de forme toile ou en trfle , trs maniables du fait
dun poids et dun encombrement plus faibles, dune grande
longvit, vitant les apports dsagrables de chaleur leur
proximit (au niveau de la tte) et ayant aussi lavantage de
supprimer les ombres portes. Ces avances techniques trs
apprciables sont en particulier offertes par les nouvelles
technologies dclairage utilisant les light emitting diodes ou
diodes lectroluminescentes (LED).

Traitement de lair au bloc opratoire

La qualit de lair au bloc opratoire est bien entendu un
lment majeur prendre en compte et dont les principes
doivent tre scrupuleusement respects dans le cadre de la lutte
contre les infections nosocomiales, en empchant lintroduction
et la stagnation de particules susceptibles dinfecter le site
opratoire [6, 17, 26, 30-34]. En chirurgie orthopdique et plus
particulirement dans le cadre de la chirurgie prothtique, il
sagit de chirurgie dite ultrapropre , de classe 1, devant se
faire dans des locaux classs zone 4 ou ISO 5. La norme
franaise correspondante est la norme AFNOR NF S 90 351 de
juin 2003 [35], concernant les exigences de scurit sanitaire
pour la conception, la construction, lexploitation, la maintenance et les procds dutilisation des installations de traitement de lair dans les tablissements de sant, dont les secteurs
opratoires. Cette norme reprend les donnes de la norme ISO
14 1644 [36] relative aux salles propres et environnements
matriss apparents [30]. Cette chirurgie ultrapropre impose
un taux infrieur ou gal dix particules donnant naissance
colonies (PNC) par m3 . Il est impratif davoir une surpression
dans la salle, afin que lair extrieur contamin ne puisse passer
travers le sas dentre, cette surpression devant aller en
dcroissant, de la salle dopration vers la zone dentre. Afin
den contrler lefficacit, un indicateur de surpression peut tre
incorpor la porte ou prs de lentre de la salle. Dans la salle
et afin dassurer une qualit correcte de lair, il est ncessaire de
disposer dun systme de ventilation-filtration coupl une
climatisation, les filtres devant retenir la majorit des particules
dont la taille est suprieure 3 m. Le taux de renouvellement
horaire de lair obtenir est dau moins 50 fois le volume de la
pice et au moins 25 fois par heure pour tre efficace dans une
salle conventionnelle [30].
Il faut distinguer des systmes de flux dits unidirectionnels
ou laminaires , qui peuvent tre horizontaux ou verticaux, et
des systmes non directionnels dits flux turbulents . Il existe
aussi actuellement des systmes de plafonds soufflant basse
vitesse, ou flux stabiliss, qui paraissent raliser un excellent
compromis pour lquipement des salles hyperpropres, compte
tenu de la forte protection quils apportent au champ opratoire
et de leur cot nettement moins lev par rapport celui dun
flux unidirectionnel vertical [27, 32, 37] . Il existe enfin des
systmes de scaphandre flux intgr. Outre la garantie dviter
toute contamination due aux intervenants, ce systme de
scaphandres, plus ou moins sophistiqu, a pour avantage de
supprimer toute zone dcouverte telle que le cou, source de
desquamation importante [17]. Dans sa conception du bloc
idal , Lannelongue [18] propose de complter le systme de
plafond soufflant par des parois latrales, rejoignant le systme
de la tente de Charnley, en extriorisant la tte du patient de la
salle proprement dite, et par la mme occasion, lanesthsiste et
son matriel. Le concept est mme pouss plus loin avec
laccouplement possible de deux salles et o lanesthsiste se
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

trouve la tte de deux patients quil peut surveiller simultanment, voire endormir lun pendant que lintervention de lautre
se droule, do moindre perturbation des flux, gain de temps
et despace.
Il nexiste en fait que peu dtudes susceptibles de dmontrer
la supriorit de tel ou tel dispositif, alors que limportance de
lantibioprophylaxie dans la chute des ISO a t prouve
plusieurs reprises [33] . Un travail rcent [38] comparant les
diffrents types de flux dans des salles en et hors priode
dactivit avec mesure de la contamination particulaire et de
larobiocontamination, confirme la supriorit du flux unidirectionnel en activit. Le flux stabilis, aux performances
proches du flux unidirectionnel hors activit, se rapproche en
revanche du classique flux turbulent en activit. Il faut savoir
que le nombre de micro-organismes prsents sur le site opratoire nest pas seulement dpendant du type de ventilation mais
aussi de facteurs comme les tenues portes par les intervenants,
avec un avantage indniable pour le non-tiss [17, 33], ltude de
Scheibel [39] ayant en particulier bien dmontr une rduction
trs significative de 62 % de larobiocontamination avec lusage
de non-tiss lors dinterventions de chirurgie prothtique. Il
nexiste en revanche aucune tude prospective comparant la
qualit de lair et lincidence des ISO et permettant dinfluer
rellement sur le choix dun type de flux. Le flux unidirectionnel vertical, longtemps prsent comme le pralable indispensable lquipement dune salle hyperpropre, ne semble plus
devoir actuellement tre systmatiquement impos dans le cadre
dune chirurgie prothtique, du fait de ses contraintes, et mme
sil reste le seul garantir une norme ISO 5 en cours dintervention [30]. Le flux unidirectionnel horizontal devrait, quant
lui, tre abandonn, sachant quil ne doit exister aucun obstacle
sur son trajet pour quil soit efficace, ce qui est loin dtre
respect [30]. Le flux turbulent reste enfin un systme tout fait
fiable et suffisant pour des salles de chirurgie conventionnelle.
Quoi quil en soit, la discipline et le comportement en salle
dopration, qui sont voqus plus loin, sont des lments
majeurs respecter.

Surveillance environnementale : air, eau, surfaces

Air
Quelle que soit linstallation, celle-ci doit faire lobjet
dentretiens et de contrles rguliers, effectus par un organisme
agr et indpendant. Les prlvements dair seront effectus
selon les normes en vigueur et suivant une priodicit dfinie
par le Comit de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN), lidal tant un contrle mensuel [30]. Les lments
connatre pour la ralisation et lanalyse de prlvements
environnementaux sont bien dcrits par plusieurs auteurs [40, 41],
et dans le cas de la chirurgie orthopdique, les performances
techniques atteindre sont bien dcrites au sein de la norme
Afnor NF S90-351 [35]. Des comptages particulaires sont obligatoirement raliss en cas de travaux de maintenance de laraulique et des prlvements la recherche dune arobiocontamination sont pratiqus en cas de non-conformit. Il en est de
mme lors de problmes pidmiques ou lors de la ralisation
de travaux, avec dans ce dernier cas une vigilance particulire,
que les travaux soient proximit ou a fortiori au sein du bloc
opratoire. Il est fortement conseill dimpliquer et de runir
avant tout dbut des travaux les reprsentants des services
techniques et ceux du bloc opratoire, mais aussi ceux du CLIN
et de lquipe dhygine oprationnelle [42].
Eau
Cest lobjet dune rglementation abondante, avec en
particulier des recommandations mises par la Direction
gnrale de la sant et le Comit technique national des
infections nosocomiales [41, 43]. Les critres obtenir sont ceux
dune eau propre destine des soins standards , aux
caractristiques prcises (Tableau 1). Si leau du rseau de
lhpital ne peut obtenir ou maintenir de tels rsultats, il faut
alors avoir recours des traitements supplmentaires, quils
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Tableau 1.
Caractristiques dune eau propre destine aux soins standards (daprs le
Comit technique national des infections nosocomiales).
Bactries arobies revivifiables 22 C 100 UFC/ml
Bactries arobies revivifiables 37 C 10 UFC/ml
Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/100/ml
Coliformes totaux < 1 UFC/100 ml
UFC : units formant colonies.

Tableau 2.
Qualits dune eau bactriologiquement maitrise (daprs le Comit
technique national des infections nosocomiales).
Bactries arobies revivifiables 22 C et 37 C 1 UFC/ml
Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/100ml
UFC : units formant colonies.

soient chimiques ou physiques. On parle alors deau bactriologiquement matrise, dont les critres sont galement bien
prcis (Tableau 2). Toujours en ce qui concerne leau, il faut
rappeler que pour une dsinfection de haut niveau sur du
matriel rutilisable non strilisable (en pratique en orthopdie,
cela ne concerne plus que quelques rares cas darthroscopes
anciens non strilisables), il faut utiliser de leau strile et en
aucun cas de leau destine au lavage chirurgical des mains,
mme microfiltre. Il est conseill deffectuer des prlvements
selon une frquence trimestrielle, avec des techniques et des
lieux de prlvements tablis selon les recommandations en
vigueur [40, 41]. Dans le cas de systmes de microfiltration
usage unique, il ny a pas lieu deffectuer des contrles bactriologiques ds lors que le procd a t valid et que les
modalits dutilisation sont contrles [40, 41].
Surfaces
Plus que des textes rglementaires, il existe surtout des
recommandations [41]. Lvaluation de la contamination des
surfaces du bloc opratoire doit sinscrire dans une dmarche
globale damlioration de la qualit [40, 41], des prlvements
programms devant vrifier la bonne application des procdures
de bionettoyage. Ces prlvements sont galement effectus en
cas de travaux concernant le bloc opratoire ou en cas de
problmes pidmiques. Quoi quil en soit, lorganisation de ces
prlvements se fait selon un protocole standardis crit, le plus
souvent tabli par le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine,
en collaboration avec les personnels du bloc opratoire. La
priodicit est dfinie (l encore, une frquence trimestrielle
semble une bonne moyenne), de mme que les techniques et
les zones prlever. Ces dernires sont dtermines selon des
critres bien prcis avec des possibilits de rotation ou de
variations selon les problmes rencontrs.
Analyse des rsultats
Tous les rsultats de ces contrles et de ces prlvements sont
bien entendu soigneusement classs mais surtout exploits ds
leur rception. Lanalyse des rsultats doit se faire en prsence
des diffrents acteurs, quils soient conformes ou non conformes
ce qui est attendu. Dans le premier cas, cest une manire de
reconnatre la qualit du travail effectu et dans le deuxime
cas, cest loccasion de rechercher et de corriger les
dysfonctionnements [40].

Moyens humains, structure

de coordination du bloc opratoire
La complexit du fonctionnement dun bloc opratoire et la
multiplicit des intervenants ncessitent une structure de
coordination et des personnels qualifis afin dorchestrer

44-002 Organisation du bloc opratoire

lensemble des activits qui se droulent au sein de cette

structure. Leur rle est de planifier, programmer et rguler ces
activits, ce qui ncessite une comptence et une autorit
reconnues par tous les acteurs du bloc opratoire [44, 45]. On
distingue en particulier le chef de bloc, le coordonnateur de
bloc et le conseil de bloc, les deux premiers tant les acteurs
essentiels au bon fonctionnement du bloc opratoire.

Chef de bloc opratoire

Ce rle revient la plupart du temps au cadre de sant du bloc
opratoire, dont les capacits managriales sont affirmes, afin
de pouvoir encadrer les quipes dinfirmiers de bloc opratoire
diplms dtat (IBODE), dinfirmiers anesthsistes diplms
dtat (IADE), daides-soignants (AS), dagents de service
hospitaliers (ASH) et de brancardiers, tout en travaillant avec
lensemble des chirurgiens et des mdecins anesthsistes. Il peut
tre IBODE ou IADE de formation. Il est nomm par la direction
de ltablissement. Il travaille en troite collaboration avec le
coordonnateur du bloc, son rle tant dencadrer lensemble des
personnels paramdicaux de lquipe et de faire appliquer les
rgles de fonctionnement de la charte du bloc opratoire [1, 44,
45] . Il travaille galement en troite collaboration avec la
direction de ltablissement et la directrice des soins, tant
responsable de la qualit et de la coordination des soins
pratiqus sur lensemble du plateau technique. Son pouvoir
dcisionnel et son rle darbitre sont majeurs et doivent tre
reconnus et respects de tous, ce qui ncessite encore une fois
une parfaite collaboration avec le coordonnateur du bloc
opratoire.

Coordonnateur du bloc opratoire

De formation mdicale, il peut tre chirurgien ou anesthsiste. Limportant est quil soit suffisamment ancien et quil ait
assez dexprience pour avoir lautorit suffisante lorsque des
dcisions darbitrage doivent tre prises, le plus souvent en
urgence. Selon les recommandations mises par le Conseil
national de la chirurgie en 2005 [11], il doit sagir dun vritable
manager , dont les comptences doivent tre inspires des
mthodes en vigueur dans le secteur industriel , en tant
indpendant du pouvoir mdical, chirurgical ou infirmier ! Rien
ne prcise par ailleurs dans ces recommandations si ce coordonnateur doit tre mdecin. On peut lgitimement craindre de
vritables dbordements dans cette option toute technocratique,
et lon prfre le plus souvent une option plus nuance, comme
cite plus haut, avec un praticien aux comptences et lexprience unanimement reconnues de ses pairs et de la direction.
Ce doit tre en quelque sorte lautorit morale de la structure, dont les dcisions ne peuvent tre contestes et qui est
charge dpauler et de soutenir les actions du chef de bloc. Il
veille harmoniser lensemble des actes qui sont pratiqus sur
le plateau technique, en privilgiant la meilleure entente
possible et une parfaite coordination entre les diffrents acteurs
du bloc opratoire. En collaboration avec le chef de bloc, il
sattache tout particulirement optimiser le fonctionnement
du bloc opratoire : occupation des salles, gestion des flux. Il
prside aux runions de programmation opratoire et bien
entendu aux runions de conseil du bloc et lassemble
gnrale du bloc opratoire.

Conseil de bloc opratoire

Chaque tablissement doit en tre dot daprs les directives
de la circulaire DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 [46] et suite
aux priorits en matire de sant publique et dorganisation des
soins telles quelles apparaissent dans les circulaires du
17 novembre 1998 [47] et du 16 novembre 1999 [48]. La mission
principale de ce conseil est de faciliter lorganisation harmonieuse du bloc opratoire. Il comprend au minimum un chirurgien, un anesthsiste, lun deux tant habituellement le
coordonnateur du bloc opratoire et par la mme occasion le

prsident de ce conseil, un cadre infirmier et un cadre infirmier

anesthsiste, sil existe [46] . On y associe la prsence dun
reprsentant de la direction de ltablissement et le responsable
du CLIN ou son reprsentant en cas de besoin. Il semble
intressant dy associer un des membres de lquipe oprationnelle en hygine hospitalire ainsi que diffrents experts titre
consultatif et la demande (responsables de la pharmacovigilance, de la matriovigilance, de la biovigilance, technicien ou
ingnieur spcialiste de la qualit de lair). De mme, la
prsence du pharmacien responsable de la strilisation ou du
moins du cadre de cette structure apparat souhaitable, de par
les liens troits qui unissent ces deux entits, mme si la
strilisation est le plus souvent centralise et totalement
indpendante.
Les actions de ce conseil se dclinent comme suit [1, 44, 45] :
la programmation du tableau opratoire, en tenant compte
des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsique,
du type dintervention (risque septique et ge des patients) et
des caractristiques des patients, en liaison avec les services
de consultations, le service de chirurgie ambulatoire, le
service de ranimation et les secteurs dhospitalisation ;
la rsolution des dysfonctionnements au sein de la structure,
en utilisant si possible des supports tels que des fiches de
signalement dvnements indsirables ;
la mise en place de protocoles dhygine et la validation de
protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc opratoire ;
la rdaction (si elle nest dj faite) dune charte de fonctionnement et dorganisation interne du bloc opratoire, et son
adaptation et mise jour rgulire ;
la proposition dactions de formation continue mdicale et
paramdicale, en lien avec lvolution des techniques,
ladaptation des comptences et les objectifs de dveloppement de ltablissement.
Au total, le rle exerc par ce conseil lui confre une place
privilgie au sein de la politique de ltablissement [49]. Le
conseil de bloc doit se runir au moins une fois par mois sur
convocation de son prsident et doit en particulier tablir le
planning doccupation des salles dintervention par priode
hebdomadaire. Chaque anne, le conseil tablit un rapport
dactivits du bloc opratoire et le transmet la Commission
mdicale dtablissement.

Autres structures
En fonction de la taille de ltablissement et de son mode de
fonctionnement, dautres structures peuvent intervenir dans
lorganisation du bloc opratoire.

Assemble gnrale ou commission

des utilisateurs du bloc opratoire
Cette instance permet la prise de dcisions ncessaires
lorganisation et au fonctionnement du bloc opratoire [1, 44, 45],
en dfinissant ses orientations stratgiques, son texte de
rfrence tant la charte du bloc opratoire. Sa composition est
la suivante :
des membres de droit : le mdecin coordonnateur du bloc
opratoire, le chef de bloc opratoire, un chef de service ou
son reprsentant par spcialit chirurgicale et le chef de
service danesthsie ou son reprsentant ;
des membres associs : lensemble des cadres responsables de
la SSPI, des urgences, des secteurs hospitaliers chirurgicaux,
de la chirurgie ambulatoire, de la strilisation, un reprsentant de la direction. Un reprsentant de chaque catgorie de
professionnel du bloc opratoire : IBODE, IADE, IDE, AS, ASH,
brancardiers, un reprsentant du CLIN, le pharmacien
responsable de la strilisation.

Secrtariat du bloc opratoire

Sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, ayant
pour rfrence la charte de fonctionnement du bloc opratoire
et dot des moyens de liaison ncessaires, il procde la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

production des programmes opratoires et leur diffusion, aprs

avoir recueilli les programmes prvisionnels de chaque unit
chirurgicale [1, 44, 45]. Il dispose des plannings et des listes de
garde de lensemble des personnels. Il saisit en temps rel
lactivit du bloc opratoire, prend en charge les indicateurs
dactivit et sefforce de relever lensemble des outils de mesure
qui permettent dvaluer en continu loptimisation du fonctionnement du plateau technique. Il assure le secrtariat et les
compte-rendus des diffrentes runions du conseil de bloc et de
lassemble gnrale.

Cellule de rgulation (aussi appele cellule

de supervision)
galement sous lautorit directe du chef de bloc et du
coordonnateur, la cellule de rgulation, lorsquelle existe,
permet doptimiser le flux des patients au sein de la structure,
en tant le lieu denregistrement unique permettant dorchestrer
le circuit des patients suivant le programme opratoire tabli.
Ceci se fait en liaison troite avec les mdecins (chirurgiens,
anesthsistes), la SSPI, les services hospitaliers et le brancardage [1, 44, 45]. Pour mener bien cette tche difficile, une
deux personnes ayant lexprience et lautorit ncessaires sont
souhaitables, une certaine stabilit ce poste tant conseille [1].
Cette cellule doit en outre disposer de moyens de communication (tlphonie et informatique) adapts. Son rle est souvent
de faire face aux diffrents problmes survenant en cours de
programme et dy trouver les solutions les plus adaptes : dure
dintervention suprieure la dure prvisionnelle, intgration
dune intervention urgente dans le programme opratoire,
absence inopine dun personnel, absence ou dfaut de matriel. Le recueil et lacheminement de prlvements divers
(bactriologie, anatomopathologie) ainsi que la demande non
programme de produits sanguins et leur rception se fait
galement par lintermdiaire de cette structure. Cette cellule
peut participer au recueil dindicateurs trs prcieux, en
particulier en matire de respect des horaires et des temps
impartis, ces lments tant transmis au conseil de bloc, charg
de veiller la bonne application de la charte.

Charte de fonctionnement
du bloc opratoire
Encore appele rglement intrieur , cette pice matresse
de lorganisation du bloc opratoire vise assurer la qualit et
la scurit des gestes pratiqus sur le plateau technique, en
garantissant le respect des normes en vigueur et linstauration
de rgles communes lensemble des utilisateurs. Cette charte
est comparable un vritable texte de loi, connu et respect de
tous les acteurs du bloc opratoire. Tout nouveau personnel doit
en prendre connaissance lors de son arrive et sengager la
respecter en y apposant son paraphe. labore par le conseil de
bloc opratoire selon la directive du 19 mai 2000 [46], cest
loutil de travail essentiel de ce conseil qui se charge de la faire
respecter tout en la faisant voluer et en ladaptant en permanence [1, 50]. Dans son contenu doivent figurer la description du
plateau technique, le mode de fonctionnement des principaux
sites et le principe dutilisation des salles, la programmation
opratoire, la dfinition des circuits, la gestion des ressources
humaines et matrielles, la coordination des quipes. La charte
rappelle galement les rgles dhygine et les protocoles
respecter, la lutte contre les infections nosocomiales et en
particulier contre les infections du site opratoire devant tre
une proccupation incessante. Les modalits dintgration des
urgences, la prise en charge des dysfonctionnements et des
ventuels conflits, les arbitrages, les manquements aux rgles et
les sanctions qui peuvent en dcouler sont galement abords.
La pertinence et ladaptation des rgles peuvent parfois tre
mises en dfaut et ce pour plusieurs raisons, dont : la modification de la rglementation, lintroduction de nouvelles techniques opratoires, la modification de lactivit dun ou des
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

services de ltablissement, le renforcement de la contrainte

budgtaire, la prvision inadapte des ressources et de leur
utilisation, voire lindiscipline individuelle ou collective.
Ladaptation des rgles de fonctionnement du bloc opratoire
suppose donc des modalits clairement prtablies, lexistence
dune discussion avec tous les acteurs (lors des assembles
gnrales en particulier), la dfinition dobjectifs intangibles de
scurit envers les patients et les personnels, le soutien sans
faille de la direction de ltablissement et la rvaluation
constante de ces rgles.

Organisation des activits

du bloc opratoire
Lorganisation des activits au sein du bloc opratoire repose
en fait sur plusieurs temps et non sur la seule programmation
des actes opratoires. On distingue ainsi : la planification, la
programmation, la supervision, elles-mmes suivies de dmarches denregistrement des donnes issues de lensemble du
parcours du patient opr et des dmarches damlioration qui
sensuivent [44, 45, 50].

Planification
Il sagit dallouer un certain temps des chirurgiens ou une
spcialit afin de leur permettre de raliser les actes chirurgicaux
ncessaires chez les patients dont ils ont la charge. On comprend trs bien que dans la logique actuelle doptimisation
maximale des ressources humaines autant que matrielles, il
sagit dune dmarche essentielle pour que le chef de bloc puisse
prvoir le temps suffisant mais aussi les personnels et les
moyens ncessaires la ralisation dune intervention chirurgicale. En matire de temps, lhabitude est dallouer un certain
nombre de vacations un chirurgien ou une spcialit dfinie.
Comment se fait le calcul de ces vacations ? Le plus souvent, on
combine plusieurs facteurs, dont :
les donnes de lanne prcdente, mais il ne sagit pas de
simplement reprendre les donnes de lanne coule, mais
danalyser le temps rel doccupation de la salle au cours de
cette priode ;
le projet dtablissement et le projet stratgique du service,
comme lacquisition et le dveloppement de nouvelles
techniques, seront galement des lments importants
intgrer ;
les capacits dhbergement reprsentent un facteur essentiel
dont il faut tenir compte, en intgrant la dure moyenne de
sjour pour chaque acte, lactivit ambulatoire ;
les variations saisonnires , touchant autant les patients
que les soignants, font que certains patients se font moins
oprer certaines priodes et inversement et quil faut bien
sr tenir compte des congs du personnel.
On voit donc quil sagit dune alchimie assez complexe
ncessitant la prise en compte de facteurs multiples dont
certains vont se rvler sensibles. Il est ainsi fort probable que
les preuves intangibles rapportant quun praticien opre deux
fois plus quun autre et rcupre de ce fait deux fois plus de
vacations reprsentent le type mme de situation conflictuelle
que seul un organisme ou un acteur indpendant peut tenter de
rsoudre. La prise en compte de ces donnes et leur matrise
passent souvent par la ralisation dun audit externe. Il faut
galement savoir que des outils informatiques dvaluation ont
t crs cet effet. La planification est annuelle, voire semestrielle et doit tenir compte des donnes budgtaires. Il faut
cependant veiller ne pas tomber dans une gestion purement
comptable et autoritaire qui privilgierait invariablement les
gestes et les techniques qui sont les mieux cts et qui posent
le moins de problmes, au dtriment dactes moins gratifiants
mais nanmoins ncessaires et qui restent pourtant le lot
frquent de notre spcialit.

44-002 Organisation du bloc opratoire

Tableau 3.
Planification du boc opratoire : indicateurs.

valuation de la pertinence de la mise disposition des

moyens (salles et quipe au moyen du TMD) au regard du
besoin rel constat (TROS) ;
valuation de lefficacit relative de remise en tat des salles ;
valuation du taux de dbordement au regard des vacations
offertes ;
valuation de la capacit faire tenir les dbordements dans
les temps rsiduels entre les interventions (diffrence entre
TVO et TROV).

Temps de mise disposition dune salle (TMD) = temps compris entre

louverture de la salle (entre en salle de la premire IDE ou IADE) et
lheure de fermeture (fin de remise en tat de la salle en fin de journe)
Temps de vacation offert aux praticiens (TVO) = compris entre lentre en salle du premier patient et la sortie du dernier patient
Temps rel doccupation des salles (TROS) :
- TROS intervention : dbut lentre du patient en salle dintervention,
fin la fin de remise en tat de la salle
- TROS jour = somme des TROS intervention durant lintervalle de
temps des vacations offertes aux diffrents praticiens

Programmation

Ne comprend pas les dbordements en fin de programme (si la dernire

intervention sachve au-del de lheure de fin de la dernire vacation)

La programmation opratoire proprement dite va comporter

plusieurs temps entre la consultation chirurgicale, la prise de
dcision opratoire, la consultation pranesthsique, la validation du programme opratoire et sa mise en uvre.

Temps dutilisation codifi (TUC) = T2 + T3 (Fig. 6) permet dvaluer

le temps de mobilisation du personnel mdical (mdecin anesthsiste et
chirurgien)

Proposition dintervention

Temps rel doccupation de la vacation dun praticien (TROV), avec

un temps standardis de remise en ltat de la salle, ne prend pas en
compte le temps correspondant la fin de prise en charge du patient et
au temps de remise en tat si la dernire intervention sachve au-del
de lheure de fin du TVO

Elle fait suite une ou plusieurs consultations chirurgicales et

est prononce par le chirurgien qui pratique lintervention ou
du moins qui est responsable de cette intervention. Cette
proposition constitue llment indispensable la ralisation du
programme opratoire aprs lobligatoire visite pranesthsique.
Un certain nombre de renseignements doivent donc figurer
imprativement sur cette demande. Lidentification du patient
est bien sr essentielle avec le nom, le prnom, le sexe, la date
de naissance et le nom de jeune fille pour les femmes. On y
associe gnralement le numro de patient propre ltablissement. Le chirurgien ralisant lintervention est bien sr identifi, ventuellement son ou ses aides. Lintitul clair et prcis de
lintervention doit tre prcis, de mme que la dure prvisionnelle de lintervention, la position du patient, la ncessit
dun matriel particulier (table orthopdique, amplificateur de
brillance, systme de navigation chirurgicale). La prvision
dimplants et ancillaires spcifiques est indique, dautant plus
sils ne sont pas en dotation sur le plateau technique et quune
procdure de prt doit tre engage. Le souhait de personnel
supplmentaire, dune ventuelle assistance technique est
galement renseign. On prcise enfin lventuel caractre
septique de lintervention et le risque de transmission chez un
patient risque : virus de limmunodficience humaine,
hpatite, agents transmissibles non conventionnels et en
particulier les diffrentes formes de maladie de CreutzfeldtJakob, avec les implications ventuelles qui peuvent en rsulter
pour la strilisation. La demande adresse lanesthsiste (il
sagit dune vritable demande de consultation) doit par ailleurs
intgrer les antcdents et facteurs de risque susceptibles
dinfluer sur la ralisation du geste chirurgical et sur les dlais
ncessaires la prparation de celui-ci. Lindication du type

IDE : infirmier diplm dtat ; IADE : infirmier anesthsiste diplm dtat.

Outils de planification. Indicateurs

Il est indispensable de connatre et de matriser un certain
nombre dindicateurs afin dtablir une planification optimale.
Cest ce que ralisent la plupart des organismes dexpertise et
daudit des blocs opratoires [44, 45], tels que la Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers (MeaH). Ces indicateurs,
dtaills en Tableau 3, sont les suivants.
Le temps de mise disposition dune salle (TMD), le temps
de vacation offert aux praticiens (TVO).
Le temps rel doccupation des salles (TROS). Le TROS
intervention (Fig. 6) est la somme de T1 (temps de prparation du patient) + T2 (temps de prparation anesthsique)
+ T3 (acte chirurgical proprement dit) + T4 (pansement,
gestes annexes avec attelle, pltre, etc ...) + T5 (nettoyage de
la salle).
Le temps dutilisation codifi (TUC), le temps rel doccupation de la vacation dun praticien (TROV).
partir de tous ces indicateurs, diffrents calculs peuvent tre
pratiqus et servir doutils de management au chef de bloc ainsi
quau coordonnateur et au conseil de bloc :
valuation de lutilisation des investissements (salles et
matriels) ;
apprciation de loffre de vacation au regard du potentiel des
salles ;

Prparation du patient

Anesthsie

T1

T2

Entre en salle
du patient

Induction

Acte chirurgical

Pansement

Nettoyage

T3

T4

T5

Incision

Sortie de salle
du patient

Salle disponible

Temps oprateur
Temps dutilisation codifie = TUC
Temps de prsence du patient en salle
Temps rel doccupation de la salle = TROS
Figure 6. Schma de lanalyse du temps rel doccupation des salles (TROS). Le TROS est compos de cinq temps. T1 dure de prparation du patient :
intervalle de temps entre lentre du patient en salle et linduction. T2 dure de linduction : intervalle de temps entre linduction et lincision. T3 dure de lacte
chirurgical. T4 dure du pansement : intervalle de temps entre la fin de lacte chirurgical et la sortie de salle du patient. T5 temps de remise en tat de la salle.

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

danesthsie souhait et de la quantit prvisionnelle du

saignement peropratoire en cas dintervention hmorragique
sont ainsi des renseignements prcieux pour lanesthsiste
consultant. Il faut enfin prciser le souhait de voir cette
intervention pratique ou non selon un mode ambulatoire,
aprs avoir soi-mme vrifi les principaux critres dligibilit
ce type de prise en charge. Ces renseignements sont galement destins aux services hospitaliers chargs de prendre en
charge ces patients, en insistant sur certaines indications
disolement (patient septique, porteur de bactrie multirsistante), en y associant la dure prvisionnelle dhospitalisation et
en mettant certains souhaits comme une chambre individuelle
ou la prsence dune personne accompagnante. La proposition
dintervention est habituellement formule au moyen dun outil
informatique consultable par lensemble des parties concernes.
Idalement, cette saisie doit tre intgre dans loutil informatique propre ltablissement mais dun accs rserv aux
chirurgiens, aux anesthsistes, au chef de bloc et au secrtariat
du bloc.

Consultation pranesthsique
Rendue obligatoire par le dcret du 5 dcembre 1994 [51], elle
va reprendre les principaux lments spcifis par le chirurgien
demandeur. Lacceptation de la proposition dintervention va
permettre de passer au temps suivant, savoir la validation du
programme opratoire. En cas de refus, celui-ci doit tre
rapidement connu afin de pouvoir disposer du crneau opratoire ainsi libr. Ce refus est bien sr notifi et explicit au
chirurgien. Il peut parfois sagir dun refus temporaire afin
dobtenir un dlai supplmentaire destin la ralisation
dexamens complmentaires ou une prparation mdicale. Ce
dlai doit tre prcis afin de pouvoir reformuler une nouvelle
proposition dintervention. la suite de sa consultation,
lanesthsiste prcise le type danesthsie et la technique qui
vont tre employs, les complications prvisibles (difficults
dintubation) et les ventuels matriels prvoir (rcupration
peropratoire du sang, matriel de monitorage). Dventuelles
indications pouvant influer sur lordonnancement du programme opratoire et sur les heures dappel des patients sont
galement prcises : patient diabtique, patient ncessitant une
prparation longue et difficile en salle dinduction. terme,
lassociation proposition dintervention chirurgicale formule
par le chirurgien et visite pranesthsique ralise par lanesthsiste reprsente les lments essentiels la validation du
programme opratoire rgl.

Validation du programme opratoire

La cellule de supervision du bloc opratoire, sous lautorit du
chef de bloc et du coordonnateur, va se charger de cette
validation, daprs les donnes qui lui ont t fournies par les
propositions dintervention et en fonction des rponses des
anesthsistes lissue de la visite pranesthsique. Tous les
renseignements ncessaires la ralisation des actes chirurgicaux doivent tre remplis, ces actes devant bien sr apparatre
dans les crneaux allous au chirurgien ou la spcialit et leur
dure ne devant pas excder le temps imparti la vacation.
Dans le cas contraire, la proposition dintervention peut tre
refuse. Il faut par ailleurs tenir compte dventuelles interventions non programmes telles que des urgences diffres, ce qui
ncessite la prvision de crneaux disponibles. Les seules
urgences vraies peuvent venir modifier cette programmation.

Mise en uvre du programme

Le vritable agencement du programme opratoire va alors
pouvoir se mettre en uvre, fort de la connaissance des
lments prcdents, en prenant en compte la disponibilit des
personnels (prise en compte des congs, stages, congrs), la
disponibilit des salles (prise en compte dventuels problmes
techniques, de travaux) et la disponibilit des matriels. Il faut
galement y intgrer les alas habituels dont lintroduction
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dinterventions non programmes et des urgences vraies. Cette

mise en uvre est galement sous la responsabilit de la cellule
de supervision, qui se charge de transmettre ces donnes
lensemble des personnels concerns, aux units de soins, afin
davoir en particulier une heure dappel prcise pour chaque
patient. Cet agencement quasi dfinitif du programme opratoire doit en principe tre tabli dans la semaine qui prcde la
semaine dactivit concerne, au cours dune runion hebdomadaire, sous lautorit du conseil de bloc et de son coordonnateur, tel que cela est dfini dans la circulaire de mai 2000 [46].
Outre les membres de droit du conseil de bloc, il est souhaitable que participent cette programmation hebdomadaire les
praticiens intervenants, ou du moins un responsable de chaque
spcialit chirurgicale concerne et un reprsentant de lunit de
strilisation (cadre), compte tenu des retentissements possibles
que peuvent avoir des problmes de strilisation sur le droulement du programme opratoire.
Des lments indispensables figurent sur ce document, dont
le nom et le prnom du patient, le type dintervention, le nom
de loprateur, celui de ses aides ventuels, le nom de lanesthsiste, le nom de lIBODE et de lIADE, lindication de la salle,
lhoraire et le temps prvisible dintervention, ainsi que dautres
renseignements essentiels (allergies liode, au latex, etc.).
Lordre de passage des patients est donc tabli lors de cette
runion. Il est habituel de programmer en premier les patients
les plus lourds , pour des problmes frquents dorganisation
mais aussi parce que les problmes darocontamination seront
mieux matriss en dbut quen fin de programme. Pour une
intervention difficile et risque infectieux plus important, on
est ainsi certain dintervenir dans une salle parfaitement propre
et repose , ce qui nest pas toujours vrai lors dune intervention pratique en fin de programme dune matine particulirement charge [16]. Il est galement habituel de programmer en
premier les patients diabtiques ou risque. Quoi quil en soit,
un consensus doit stablir entre mdecins anesthsistes et
chirurgiens loccasion de cette runion de programmation.
En ce qui concerne les patients septiques, ou plutt fort
pouvoir contaminant , pour reprendre la dfinition employe
par le groupe Tirsias [16], on a vu prcdemment que les rgles
habituelles taient de ne pas faire succder des interventions de
classe 1 ou 2 des interventions fort pouvoir contaminant,
mme si la qualit du bionettoyage peut en principe autoriser
le contraire. Il nest pas pour autant ncessaire de disposer dune
salle dite septique, vocable qui sous-entend trop frquemment
une salle aux conditions techniques moins satisfaisantes. Il ne
faut pas oublier que bon nombre de ces interventions fort
pouvoir contaminant sont des interventions lourdes, telles que
des reprises de prothses de hanche ou des pseudarthroses
suppures, ncessitant un environnement au moins quivalent
celui de lintervention primitive. Plutt que de programmer ce
type de patients dans une salle dite septique et en fin de
programme, une heure o lon risque de disposer de moins de
personnel, il vaut mieux prvoir trs attentivement lenvironnement ncessaire ce type dintervention et tenir compte des
circuits emprunts par le patient comme par lquipe chirurgicale. Ce dernier point devra faire lobjet dune programmation
trs prcise, vitant toute improvisation, ce qui ncessitera une
discipline trs rigoureuse de lensemble des personnels
concerns.
En ce qui concerne les patients porteurs du VIH ou du virus
de lhpatite C, il nest pas forcment logique de programmer
ces patients en dernire position, dautant que les accidents
dexposition au sang ont plutt tendance se produire lorsque
lattention se relche, en fin de programme opratoire. Il vaut
mieux prvoir certaines prcautions dont la rduction du
nombre dintervenants, le port ventuel de gants protecteurs
spcifiques, sachant quils protgent des coupures mais non des
piqres. Le bionettoyage habituellement ralis est normalement suffisant, cela prs que la dure de vie du VHC sur les
surfaces est plus longue et peut justifier un protocole de
nettoyage plus important [16].

11

44-002 Organisation du bloc opratoire

Une fois le programme dfinitivement tabli tel que cela

vient dtre dcrit, le document est valid et cosign par le chef
de bloc, le coordonnateur et lanesthsiste responsable de la
structure avant sa diffusion.
Supervision
Cest ltape ultime avant la ralisation effective du programme opratoire. Toutes les modifications de programme qui
ont pu intervenir entre-temps (annulation, report, modification
quelconque de la nature de lintervention) sont effectues par la
cellule de rgulation, en y associant les ventuels rajouts
durgences diffres. Il existe donc un programme revu au jour
le jour et intgrant ces ultimes modifications. Ces changements
peuvent donc affecter lordre de passage des patients initialement prvu, et ils doivent tre ports la connaissance des
intervenants, des units de soins et de lunit de brancardage.
Ces modifications doivent permettre doptimiser le fonctionnement du bloc opratoire tout en garantissant les principes
essentiels de scurit et de qualit, mais ils peuvent engendrer
des conflits vident que seuls peuvent rsoudre lautorit mais
aussi la diplomatie du chef de bloc, avec parfois laide et le
soutien du coordonnateur et de lanesthsiste rfrent. Ces
conflits parfois invitables et souvent lgitimement ressentis par
loprateur concern sont autant que possible prvenus, ne
serait-ce que par des procdures aussi claires que possible
figurant dans la charte de fonctionnement du bloc opratoire.
Dautres modifications risquent de retentir ngativement sur
lorganisation du programme opratoire, comme la dcouverte
imprvue dun foyer septique en cours dintervention. Celle-ci
doit entraner la mise en uvre de dmarches simples reposant
essentiellement sur le respect des circuits et des procdures.
Laffichage ostensible du caractre septique de lintervention en
cours sur les portes daccs de la salle concerne [16] apparat
comme une mesure intressante qui contribue au respect de la
rglementation. Faut-il pour autant continuer le programme
rgl lissue dune telle intervention ? Si encore une fois cela
est thoriquement possible, cest au prix dune dure dimmobilisation prolonge de la salle, compte tenu du protocole de
bionettoyage renforc qui est alors conseill et du temps de
mise au repos strict de la salle dau moins une demi-heure. On
prfre donc la plupart du temps ne pas prendre de risque et
laisser cette salle au repos pour le reste de la vacation, mais
quelle que soit la dcision prise, il est certain que lorganisation
du programme opratoire risque dtre rvise lissue de cet
vnement.
Certains systmes dinformation trs performants permettent
de visionner en mme temps le programme prtabli et le
programme tel quil se droule en temps rel [44], ceci permettant les ajustements les plus prcis et les plus efficaces. De telles
adaptations peuvent alors avoir des effets ressentis positivement
par les intervenants, comme la libration prcoce dune salle
qui peut tre ainsi propose un autre chirurgien pour lui
permettre davancer son programme.
Prise en charge des donnes. Dmarches damlioration
La saisie de lensemble des donnes relatives au circuit du
patient opr va constituer une base de travail indispensable
dans le souci dune dmarche damlioration et doptimisation
des moyens. Cette dmarche, appele boucle de rtroaction [44] par la Mission nationale dexpertise et daudit
hospitaliers, repose sur des informations obtenues court et
moyen terme (fin de semaine ou fin de mois). Lidal est de
disposer dun outil informatique adapt afin dintgrer lensemble de ces donnes, avec un enregistrement des diffrents
paramtres temps en particulier [52]. partir de ce constat, le
chef de bloc, aid du conseil de bloc opratoire, peut proposer
un certain nombre damliorations et corriger les dysfonctionnements les plus vidents, tout en sachant que cela nest pas
aussi simple et que vouloir par exemple rduire le dlai entre
deux interventions peut se heurter de multiples difficults [53].
Des modes de fonctionnement diffrents peuvent alors tre
proposs, tenant compte non seulement des diffrents acteurs

12

du bloc opratoire, mais aussi dautres secteurs dont les units

dhospitalisation et le service de brancardage. Le but dsir est
bien entendu de dfinir des horaires de travail permettant
dtablir des plannings cohrents avec des programmes qui
senchanent le mieux possible, sans perte de temps, tout en
respectant les impratifs de scurit et les rgles dhygine.

Service de brancardage
Il est plus que souhaitable que le bloc opratoire dispose de
ses propres brancardiers afin davoir le maximum de souplesse
et de ractivit dans lacheminement des patients. Les brancardiers doivent tre facilement joignables, disposer du programme
prvisionnel et avoir chaque jour la liste des patients conduire
au bloc opratoire, avec les ordres de passage et les heures
prcises de prise en charge. Lensemble des actions des brancardiers est pilot par la cellule de rgulation, qui a en sa possession tous les lments pour modifier et anticiper certains
mouvements, et qui peut, si besoin, incorporer des patients non
programms (urgences).

Chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire ou chirurgie de jour est amene
se dvelopper de plus en plus en France, comme lont fait la
plupart des pays industrialiss. Lamlioration des techniques
chirurgicales et anesthsiques, la meilleure prise en charge de la
douleur postopratoire et lvolution des mentalits font quune
majorit des actes chirurgicaux va se faire probablement selon
un mode ambulatoire dici quelques annes. Ceci ncessite de
toute vidence une radaptation de lorganisation et des
concepts architecturaux actuels afin de sadapter aux spcificits
de la chirurgie ambulatoire [54, 55]. Le dcret doctobre 1992 et
larrt de janvier 1993 fixent avec prcision les modalits de
fonctionnement de ces secteurs ambulatoires et les caractristiques du secteur opratoire [56, 57]. On distingue des centres de
chirurgie ambulatoire dits indpendants , des centres dits
satellites , situs dans lenceinte hospitalire, mais disposant
dun bloc opratoire ddi, et enfin de centres dits intgrs ,
partageant un bloc commun avec la chirurgie conventionnelle.
Les premiers sont rares en France et sont surtout attachs une
spcialit comme la chirurgie de la main. Les centres intgrs
reprsentent lventualit la plus frquente, compte tenu de la
capacit moyenne assez limite de la plupart des units ambulatoires, de lordre de cinq six places. Lexistence dun centre
satellite avec son propre bloc opratoire doit tre justifie par
une activit suffisamment importante, compte tenu des
contraintes importantes en personnel et en matriel quimpose
un autre bloc, comme on la vu prcdemment. Si lon opte
pour un centre intgr, le mode de fonctionnement ambulatoire
doit tre favoris par un positionnement le plus proche possible
du bloc opratoire et par un circuit le plus direct avec ce
dernier, afin de faciliter les flux [15]. Il est plus que souhaitable
de disposer cet effet dun sas daccs spcifique, facilitant les
transferts avec le secteur ambulatoire et vitant les croisements
avec lhospitalisation traditionnelle. Si le secteur opratoire est
commun, il sagit surtout des salles interventionnelles, et l
aussi il est intressant de disposer dun secteur dinduction et de
rveil diffrent de celui de la chirurgie conventionnelle, afin de
faciliter les flux. En cas de restructuration dun bloc opratoire,
tous ces lments doivent bien sr tre pris en compte. En ce
qui concerne la programmation opratoire, il faut bien videmment viter le mlange des interventions ambulatoires et
conventionnelles au sein dune mme salle et sefforcer de
regrouper tout ce qui est pratiqu en chirurgie de jour, avec des
horaires compatibles avec ce mode de fonctionnement.

Rgles de comportement au bloc

opratoire
Si lon considre en pralable toute organisation du bloc
opratoire que la lutte contre les infections nosocomiales doit
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

rester prioritaire, il faut se donner les moyens humains et pas

seulement matriels dy parvenir. Or, si lon matrise peu prs
compltement ces problmes techniques, il apparat beaucoup
plus difficile de faire respecter des rgles de discipline, qui
peuvent pourtant sembler lmentaires pour des personnels
uvrant au bloc opratoire [17, 25]. Il sagit de mesures dordre
gnral qui figurent prcisment au sein de la charte de
fonctionnement du bloc opratoire et qui sont rgulirement
rappeles au cours des runions de conseil de bloc et de
commission des utilisateurs du bloc. Elles impliquent tous les
acteurs du bloc opratoire qui doivent se sentir individuellement concerns. Il faut rappeler tout dabord les mesures
essentielles respecter concernant la tenue de bloc [17, 34] avec
cagoule, masque ( changer toutes les 3 heures), pyjama en non
tiss. Le masque doit absolument tre port dans les zones
risque. La discipline individuelle intgre bien entendu la qualit
du lavage des mains, quil soit chirurgical ou simplement
hyginique, la frquence de ces lavages tant facilite par
lexistence des solutions hydroalcooliques. Contrairement ce
que lon pourrait penser, la douche propratoire pour lquipe
chirurgicale, qui pourrait tre justifie par le passage imprvu
dune chirurgie septique une chirurgie propre, mais qui va
ainsi augmenter la libration des squames cutanes porteuses de
bactries, doit tre proscrite [25], ou du moins suivie dune
priode de repos suffisante [17]. Il faut insister sur une stricte
discipline de fermeture des portes [6], qui est la seule mme de
garantir le rgime de surpression au sein de la salle dintervention. De la mme faon, tout ce qui peut viter laugmentation
du taux de PNC au sein de la salle est proscrit : limitation du
nombre de personnes en salle [6], en essayant de se limiter le
plus possible au nombre rellement indispensable, ce qui est
souvent difficile dans des structures recevant de nombreux
visiteurs et o les impratifs de formation vont souvent
lencontre des normes scuritaires. Tous les dplacements
inutiles sont galement vits.
En ce qui concerne le temps de repos observer entre chaque
intervention et lissue du bionettoyage, un minimum doit tre
respect, priode durant laquelle la salle est effectivement au
repos strict, sans aucune prsence humaine. En ralit, plus le
taux de renouvellement de lair est important et plus le temps
thorique de repos de la salle est court [30]. En prsence dun
flux unidirectionnel, les recommandations actuelles ne prconisent pas linstauration de ce temps de repos [33] . Il semble
nanmoins indispensable dattendre au moins la fin du temps
de schage des sols avant de rentrer nouveau en salle.

Maintenance des salles

dopration
La lutte contre les infections nosocomiales exige une qualit
leve de maintenance des salles dintervention durant toute la
priode priopratoire. Il existe en fait plusieurs types et
plusieurs modalits de nettoyage, bien dfinis par plusieurs
auteurs [16, 17, 58].
On sinspire essentiellement des recommandations rcentes
du CCLIN Sud-Ouest [59] :
louverture de la salle, nettoyage-dsinfection des surfaces
horizontales et dpoussirage du sol par balayage humide ou
balai vapeur (nettoyage de type 1) ;
entre deux interventions, mme protocole en labsence de
souillures et dans tous les autres cas lavage du sol manuel ou
par technique vapeur, en insistant nouveau sur le schage
complet du sol avant de revenir en salle dintervention
(type 2) ;
en fin de programme opratoire, on pratique un nettoyagedsinfection de lensemble des quipements et des murs
mi-hauteur, un dpoussirage du sol par balayage humide et
un lavage obligatoire de toute la surface du sol, quil soit
manuel ou mcanis (type 3) ;
une fois par semaine, tous les auteurs de recommandations
saccordent pour la ralisation dun grand nettoyage
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

hebdomadaire [16, 17], qui reprend les principes du nettoyage

de fin de programme opratoire et auquel on associe un
nettoyage-dsinfection des murs sur toute leur hauteur et un
nettoyage-dsinfection fond du mobilier avec dmontage
des lments amovibles (type 4).
Il peut tre utile de complter ces diffrentes procdures par
une visite de contrle technique des locaux une fois par mois
avec une quipe comprenant outre le chef de bloc un membre
de lquipe chirurgicale, un membre de la cellule dhygine et
un reprsentant des services techniques [16].
Toutes ces modalits de maintenance doivent figurer au sein
de procdures dont les personnels chargs de lapplication ont
particip la rdaction.

Aspects mdicolgaux
Le contexte mdicolgal reprsente une proccupation
essentielle du milieu chirurgical, et du bloc opratoire en
particulier. Sans quil devienne une vritable obsession, sa prise
en charge sereine ncessite de parfaitement matriser lensemble
des aspects rglementaires qui sont forcment examins dans le
moindre dtail ds quun problme survient et que lon procde
une expertise. Comme on la vu dans le chapitre qui y tait
consacr, tout ce qui touche aux facteurs environnementaux
(air, eau, surfaces) fait lobjet de contrles rguliers dont les
rsultats et les rapports doivent tre soigneusement conservs.
Tout incident concernant les domaines de la pharmacovigilance, de la matriovigilance et de la biovigilance fait lobjet
dune dclaration rglementaire selon la procdure tablie.
Dune manire plus gnrale, tout vnement indsirable , ne
concernant pas les domaines qui viennent dtre cits, est
signal et trac. En ce qui concerne lactivit opratoire proprement dite, le matre mot est la traabilit de tout ce qui touche
et entoure lacte chirurgical. Le compte-rendu opratoire en
reprsente le pilier et lon ne fait quinsister sur la qualit qui
doit tre apporte la rdaction de ce document primordial.
Dautres documents ont une valeur essentielle en termes de
traabilit et sont systmatiquement examins dans un contexte
mdicolgal. Il sagit de la feuille douverture de salle dopration (FOSO) et de la feuille de suivi dintervention.
La feuille douverture de salle dopration reprsente une
vritable check-list tablir avant de dbuter toute matine
opratoire. Y figure la vrification de la table dopration, de
lclairage opratoire, du bistouri lectrique, des fluides, du
traitement de lair, du mobilier et de tout matriel spcifique
pouvant tre utilis au cours de la vacation (colonne vido,
amplificateur de brillance). Cette feuille est remplie par lIBODE
qui indiquera le numro de la salle, la date et lheure o ont t
faites les vrifications, sans omettre de signer. Le mme type de
vrifications, spcifiques au secteur anesthsique, est rempli par
lIADE.
La feuille de suivi dintervention reprsente, quant elle, une
vritable photographie de lacte chirurgical, de son dbut
jusqu sa fin. Outre lidentit du patient tablie selon les rgles
prcdemment cites (chapitre proposition dintervention),
figurent la date de lintervention, le numro de la salle, lordre
de passage dans le programme opratoire, ltat nominatif
complet de lensemble des personnes prsentes en salle dopration : lquipe chirurgicale bien entendu (oprateur, aides,
instrumentiste), lIBODE circulant, mais aussi toute autre
personne assistant lintervention et sa qualit (lve IBODE,
tudiant, stagiaire, dlgu mdical). Rappelons par ailleurs que
seule une personne qualifie peut participer activement une
intervention et que le personnel aide-soignant en particulier
nest pas habilit en ce sens. Sur cette feuille figurent galement
le contrle de recueil de consentement ou dautorisations
diverses, les heures darrive en salle du patient, de fin de temps
anesthsique, dincision, de fermeture, de sortie de salle, les
lments de prparation cutane, lantiseptique utilis, le ct
opr et sa vrification, la classe dintervention selon Altemeier,
le type dinstallation, la mise en place dune plaque de bistouri,

13

44-002 Organisation du bloc opratoire

dun garrot (avec pression, heure de dbut et de fin), lutilisation dun amplificateur de brillance (avec l aussi la dure, un
relev prcis des doses de rayonnement), la ralisation de
prlvements, la mise en place dun drainage, le type de
fermeture. Le type de champage utilis, le type et le nombre de
compresses, leur dcompte sont notifis. Lensemble du matriel
utilis est identifi en insistant sur la traabilit obligatoire de
tous les dispositifs mdicaux implantables, selon les normes de
la circulaire du 20 octobre 1997 [60]. Toute remarque juge utile,
toute notification dincident ou daccident figurent galement
sur cette feuille qui est incluse dans le dossier du patient et dont
un double reste archiv au bloc opratoire.
Certains organismes comme lUnion nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (UNAIBODE) prconisent en plus de ces deux documents lutilisation
dune fiche de contrle et de maintenance de la table dopration au quotidien.
Pour en terminer avec ce chapitre mdicolgal, il parat utile
de dire quelques mots sur tout ce qui concerne liconographie
produite en salle dintervention, que ce soit des images ou des
films. Ces documents peuvent reprsenter un lment de preuve
tout fait intressant dans le cadre dune expertise, mais la
dure de vie de ces supports et les problmes de stockage
constituent des inconvnients quil faut prendre en compte.
Lre du tout numrique, malgr les immenses progrs quelle
apporte, ne rsout pas tout et se caractrise par la multiplicit
des formats et des supports, source dautres problmes.

[4]

[5]

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[8]

[9]

[10]
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[12]
[13]
[14]
[15]
[16]

Conclusion
Lorganisation du bloc opratoire doit permettre de raliser
un compromis entre scurit et qualit, efficience et rentabilit,
ces derniers critres tant devenus peu peu incontournables,
mme sils restent encore souvent loigns des proccupations
du milieu mdical. La qualit des soins apports aux patients et
la lutte contre les infections lies aux soins doivent rester de
toute faon les priorits de toute action touchant lorganisation du bloc opratoire. La russite de cette organisation passe
obligatoirement par la mise en place dune structure de coordination efficace dont le chef de bloc, le coordonnateur de bloc
et le conseil de bloc sont les piliers. Paralllement, le soutien
infaillible de la direction de ltablissement et limplication
troite de lensemble des acteurs du bloc opratoire sont des
lments indispensables pour mener bien ces objectifs.
Lorganisation dun bloc opratoire doit par ailleurs prendre
en compte les mutations incessantes du monde mdical et
savoir sadapter lclosion de nouvelles techniques comme
lvolution des modes de prise en charge. Sur un plan architectural, il faut anticiper et prfrer des ensembles modulables et
volutifs, ventuellement mutualisables des structures figes
o toute modification est difficile, voire impossible. Sur un plan
strictement organisationnel, loptimisation des modes de
fonctionnement impose par les impratifs conomiques doit
progressivement susciter ladhsion et la participation de
lensemble des personnels du bloc opratoire, avant de devenir
probablement une ralit incontournable au cours des prochaines annes.

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[21]
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Organisation du bloc opratoire 44-002

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P. Buisson, Chirurgien des hpitaux des Armes, chef de service (philippe.buisson@hopital-armees-brest.fr).

F.-X. Gunepin, Professeur agrg du Val-de-Grce.
Service de chirurgie orthopdique, Hpital dInstruction des Armes Clermont Tonnerre, 29240 Brest Armes, France.
M. Levadoux, Professeur agrg du Val-de-Grce.
Hpital dInstruction des Armes Sainte-Anne, 83800 Toulon Naval, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Buisson P., Gunepin F.-X., Levadoux M. Organisation du bloc opratoire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-002, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres
dcisionnels

Iconographies
supplmentaires

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

15

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-080]

Principes de traitement chirurgical de l'infection

osseuse
Infection sur os continu

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universits, praticien hospitalier

Secteur septique du service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Ambroise-Par, 9,
avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France

Rsum
Le traitement chirurgical de l'infection osseuse sur os solide repose sur un triptyque
thrapeutique : excision - comblement - couverture.
1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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EXCISION : NETTOYAGE D'UN FOYER OSSEUX INFECT SUR

OS SOLIDE

Prparation du malade
Bilan gnral

Un bilan protidique. L'infection osseuse chronique s'accompagne souvent d'une

baisse de l'albumine qu'il faudra compenser. Dans les infections chroniques, la
renutrition peut tre d'une aide prcieuse. Si, dans les cas les plus classiques, une
hyperalimentation peut suffire, dans les grandes dnutritions, on peut avoir recours sur
des malades fragiles, fatigus et gravement infects, au gavage par sonde gastrique.
L'alimentation parentrale est rarement utilise en raison du risque infectieux d'une
voie d'abord centrale.
Un hmogramme. L'anmie est compense avant tout geste opratoire.
Des prlvements bactriologiques faits sur la fistule : ceux-ci doivent tre faits
sur une quantit de liquide suffisante, en vitant une contamination cutane du
prlvement. Le bon prlvement fait au lit du malade est un prlvement abondant,
fait d'un liquide venant de la profondeur. Il faut liminer les prlvements faits par un
couvillon promen sur une plaie mal nettoye. Le plus souvent, ces prlvements
techniquement incorrects ne poussent pas (couvillon dessch) ou montrent une flore
trop abondante par contamination.
L'antibiothrapie propratoire est fortement conseille. Elle comporte une
bithrapie synergique par voie parentrale, encadrant l'intervention risque septique
pendant 15 jours afin d'viter une dissmination peropratoire. Quand l'tat infectieux
n'est pas inquitant, on a intrt attendre d'avoir fait des prlvements profonds
peropratoires pour commencer l'antibiothrapie. Au-del du 15e jour, si on le dsire, le
relais peut tre pris par un antibiotique de la mme famille par voie orale pour la dure
souhaite. Il est noter que certains antibiotiques par voie orale n'ont aucune efficacit
osseuse en raison de leur faible concentration srique et d'un rapport taux srique sur
taux osseux dfavorable. C'est notamment le cas de l'oxacilline.

Bilan local
Les radiographies : systmatiquement, les clichs de face et de profil seront
complts par des incidences de trois quarts. On visualise ainsi au mieux une diffrence
de tonalit sur un segment osseux qui pourrait traduire le squestre. Il faut le plus
souvent s'aider de tomographies de face et de profil. En effet, l'apprciation
peropratoire de la vitalit des fragments tant trs difficile, on ne saurait trouver
suffisamment d'examens propratoires pour apprcier la vitalit de ces fragments. Il
est ainsi notamment utile de retrouver des radiographies anciennes afin de connatre le
pass de certains fragments osseux. On peut dcouvrir des cailles qui taient
quelques temps auparavant totalement libres et qui, donc, ont peu de chance d'tre
encore vivantes, mme si un gros cal priphrique les englobe.
La tomodensitomtrie (scanner) peut tre d'un prcieux appoint. Elle permet,
notamment, d'avoir une bonne apprciation du canal mdullaire, ce qui est
indispensable quand on recherche un grelot intraosseux. Par ailleurs, la raction
corticale est souvent tellement importante que seul le scanner peut trouver un
squestre endomdullaire. Par la diffrence de tonalit, il permet aussi d'apprcier une
ventuelle prsence de pus endomdullaire.
La rsonance magntique nuclaire ne semble pas pouvoir donner une
apprciation valable de la vitalit des fragments.
La fistulographie est demande trs frquemment, mais elle est souvent
dcevante. Si, dans certains cas, elle permet d'affirmer la communication entre la
fistule et l'os, sa ngativit n'limine absolument pas l'origine osseuse de l'infection.
Elle permet, dans un certain nombre de cas, de mettre en vidence des poches et des
rcessus qui guideront le geste opratoire. Elle doit donc tre considre comme un
apport technique plus que comme un apport diagnostique. Mais souvent, un trajet
anfractueux est mal opacifi. Il peut tre intressant de la coupler au scanner
(fistuloscanner).
L'artriographie doit tre demande chaque fois qu'une fistule se situe proximit
des axes vasculaires. Elle permet de prvoir les difficults techniques.

Intervention
Installation
Elle doit permettre un accs la totalit du membre. On doit pouvoir aborder la face de
l'os oppose la voie d'abord. Il faut donc, dans cette installation, prvoir des drainages
distance. Il s'agit d'une installation extensive qui varie en fonction de chaque localisation.

On opre le plus souvent possible sous hmostase prventive. Celle-ci a un double intrt
:
d'une part, limiter l'hmorragie peropratoire qui est souvent trs importante dans
ces tissus sclreux ;
d'autre part, mieux juger la vitalit de l'os et donc mieux apprcier l'excision
faire.
On peut avoir intrt injecter du bleu de mthylne dans la fistule, au tout dbut de
l'intervention de nettoyage d'un foyer ostitique, pour visualiser des rcessus fistuleux qui
auraient pu passer inaperus. Il ne faut pas attendre de l'injection de bleu de mthylne,
un diagnostic concernant l'origine osseuse de la fistule. Ce diagnostic doit avoir t port
en propratoire. Mais ce geste simple peut tre d'un certain secours pour apprcier
l'extension infectieuse dans les parties molles.

Voie d'abord
Elle doit tre la voie d'abord principale habituelle de la diaphyse intresse. Ce n'est que
dans les cas o la fistule sige sur une voie d'abord classique conventionnelle que l'on
aborde le foyer ostitique en excisant la fistule. Ailleurs, on fait appel aux voies d'abord
habituelles.

l'humrus (fig 1)
La voie antroexterne est la plus utilise. Le malade est install en dcubitus
dorsal. Le membre suprieur est pos sur une tablette, l'avant-bras reposant sur
la partie latrale de l'abdomen. La totalit du membre est badigeonne, en
prvoyant une installation des champs qui permette l'abord axillaire. La bande
d'Esmarch est mise en place, modrment serre, une broche de Steinmann ou
une pointe carre est plante dans l'extrmit suprieure de l'humrus. Elle
permet un appui de la bande d'Esmarch ralisant une hmostase prventive,
mme pour les lsions les plus hautes de la diaphyse humrale. La voie d'abord
antroexterne part immdiatement en arrire du V deltodien et descend vers
l'picondyle. La cloison intermusculaire externe est laisse en arrire. On
dsinsre le brachial antrieur et le long supinateur. On repre le nerf radial. Il
devient externe, quatre travers de doigt au-dessus de l'interligne du coude
(environ 10 cm au-dessus de l'picondyle). La diaphyse est aborde en ruginant.
La voie brachiale interne passant le long des vaisseaux est fortement
dconseille. En effet, elle permet, certes, un bon abord de la diaphyse mais, en
cas de rcidive infectieuse aprs la squestrectomie, il y a un risque de voir
apparatre une fistule interne particulirement difficile traiter en raison de la
proximit des vaisseaux.

l'avant-bras (fig 2)
La voie d'abord la plus utilise pour le radius est la voie externe :
installation en dcubitus dorsal, le coude est pos sur une tablette, on prpare
la totalit du membre suprieur jusqu'au creux axillaire. On met en place un
garrot pneumatique. L'incision retrouve une ligne qui part de l'picondyle (fig
3) et qui se dirige vers la stylode radiale. Ds l'aponvrose superficielle
franchie, on cherche l'interstice entre le long supinateur et les radiaux, ce qui
est rendu facile par la direction des fibres musculaires d'une part, et par la
mobilisation des muscles d'autre part ; la partie basse de l'incision doit
respecter la branche antrieure superficielle sensitive du nerf radial.
Le cubitus est abord dans la mme installation en pliant le coude et en
portant en forte rotation externe le membre suprieur. L'incision est
strictement postrieure, sur la crte cubitale. Au bistouri, on incise
franchement jusqu'au prioste. Il est fortement dconseill d'utiliser des voies
d'abord uniques (voie de Henry) qui permettraient d'exposer le radius et le
cubitus par une seule incision. Dans une atmosphre infectieuse, le risque de
synostose est encore plus grand et les dissections vasculaires, dans un tissu

sclreux, sont souvent laborieuses, donc dangereuses.

Au fmur (fig 4)
La voie d'abord est le plus souvent postroexterne. Installation en dcubitus
latral, ou installation de trois quarts, un gros coussin sous la fesse, un contreappui au niveau de l'autre hanche. On badigeonne la totalit du membre
infrieur, l'hmostase prventive est assure par un garrot pneumatique lorsque
la lsion est basse, mais trs souvent, l'emplacement du garrot gne pour
atteindre le tiers moyen de la diaphyse : on prfrera donc la bande d'Esmarch
strile, bloque en haut par une pointe carre dans le trochanter. Il est ainsi
possible d'aborder mme la rgion sous-trochantrienne sous couvert de
l'hmostase prventive.
L'incision retrouve une ligne qui part du sommet du grand trochanter et qui se
termine au niveau du condyle externe. Le plan externe incis, on prend contact
avec le vaste externe. Celui-ci est soulev l'aide d'une rugine qui cravate la
diaphyse fmorale, mettant en tension les fibres musculaires. La rugine est
remplace par un carteur contre-coud et, au bistouri lectrique, on incise le
vaste externe au ras de la cloison intermusculaire externe, laissant quelques
millimtres de fibres s'insrer sur cette cloison, vitant de pntrer dans la loge
postrieure. De proche en proche, au bistouri lectrique, on s'tend vers le haut
et vers le bas, on voit apparatre les perforantes qui sont lies une une. L'abord
fmoral postroexterne reprsente l'autoroute par laquelle la quasi-totalit des
gestes vont pouvoir tre faits.

Au tibia (fig 5)
ce niveau, la situation est plus simple puisque, le plus souvent, la fistule est
antro-interne, lieu de la voie d'abord prfrentielle.
Installation en dcubitus dorsal, garrot pneumatique la racine du membre en
prparant la totalit du membre infrieur. Incision antro-interne lgrement en
arrire de la crte tibiale, circonscrivant les fistules. On attaque directement le
prioste au bistouri sans faire de dcollement, l'abord de la diaphyse se faisant
pratiquement en sous-priost. La fermeture de cette incision peut tre difficile
en raison des adhrences provoques par les fistules. Il faudra souvent avoir
recours des artifices : recrer les plans ou faire une sculpture des parties
molles [9].

Geste osseux
Squestrectomie
La voie d'abord est mene de proche en proche jusqu' atteindre le foyer osseux.
Chemin faisant, on excise a minima et prudemment les zones manifestement
infectes et purulentes. Le raclage la curette ou la rugine est un geste
prfrable l'excision au bistouri (fig 6). En effet, la pntration des
antibiotiques au niveau des parties molles est telle qu'il peut tre laiss du tissu
douteux condition qu'il soit parfaitement vivant. Or, on va voir l'intrt
primordial de la couverture osseuse. Une excision outrancire des parties molles
risque de rendre impossible la fermeture. Par ailleurs, l'excision des tissus
sclreux peut tre inquitante, car elle mne proximit d'lments nobles. La
totalit de la zone infecte est expose en prenant le repre avec l'os sain audessus et au-dessous. Ds lors, apparat le squestre, d'aspect blanc nacr, ne
saignant pas lorsqu'on le frappe avec un ciseau ou lorsqu'on le perfore la
mche. Parfois, il est libre et il vient la simple pince dissquer (fig 7), parfois,
il est dans la continuit osseuse mais avec un vritable sillon de dmarcation
entre l'os saignant et l'os mort. C'est le squestre dans la continuit . Parfois,
il est trs difficile de faire la limite entre l'os ncros et l'os mort. La rsection
doit tre alors prudente. Celle-ci n'est jamais faite au ciseau frapp. L'os

ostitique est cassant, on risque de provoquer des clats.

- Technique (fig 8) : on repre trs minutieusement la zone non vivante. On
perfore la priphrie avec une mche de 2,5 mm. On transforme donc le
squestre en timbre-poste dont on complte l'exrse au ciseau frapp (fig 8). La
scie oscillante est rarement utilisable en raison de l'habituelle duret de l'os
ostitique. La tranche de section est inspecte, elle doit tre bien saignante.
noter que, si, pour l'ostite post-traumatique, le squestre est souvent bien
individualis avec une limite nette, il n'en est pas de mme pour l'ostomylite
hmatogne o, au cours du temps, il s'est produit une rgnration de cet os
infect : on retrouve une association d'os jeune, saignant et d'os ancien
squestr. On trouve, certains endroits, une corticale sandwich associant
des tranches d'os vivant et d'os ncros, ce qui rend l'exrse particulirement
difficile. Il convient donc d'tre particulirement parcimonieux lors de l'excision
de l'ostomylite hmatogne.

Trpanation (fig 9)
Abord de la cavit mdullaire
Il est souvent indispensable.
- Technique : la trpanation ne sera jamais faite au ciseau frapp. On utilise soit
la scie oscillante avec deux lames parallles, soit la mche ; on fait soit une
double range de perforations la mche de 2,5 mm, soit une perforation unique
la mche de 4,5 mm. La trpanation est agrandie de proche en proche en
veillant ne pas fragiliser. Il est dangereux d'enlever plus du quart de la
circonfrence d'une diaphyse au membre infrieur. Par ailleurs, le risque de
fragilisation doit tre pes en fonction de la qualit de l'os sous-jacent. Un os
d'ostomylite chronique peut tre volumineux, mais fragile par son manque
d'lasticit. Il faudra donc tre modr dans sa trpanation. L'tendue de la
trpanation doit tre guide par les examens propratoires. C'est l'intrt de la
tomodensitomtrie qui permet de rechercher un corps tranger, un squestre ou
un morceau de matriel centromdullaire. Ds la trpanation effectue, on envoie
des fragments de matriel endomdullaire l'tude bactriologique afin de
connatre le germe responsable de l'infection profonde. Un lavage soigneux au
Dakin est effectu. Le Dakin est l'antiseptique de choix pour ces nettoyages
peropratoires. Il a d'une part, un effet de dsinfection locale indiscutable et
d'autre part, un effet hmostatique temporaire qui permet de mieux visualiser
encore le saignement des corticales. Il est parfaitement innocent sur le plan
bactriologique condition d'tre stock en flacon usage unique et de
respecter les dates de premption.

Coloration vitale au bleu de disulphine

[6]

Le but de cette mthode est de visualiser la vitalit de l'os. Le bleu de disulphine

inject en intraveineux colore en totalit le malade qui devient entirement bleu.
Seuls les tissus non vasculariss restent blancs. L'oprateur peut donc limiter
l'excision aux seuls fragments osseux blancs, non colors en bleus. Cette
technique dcrite en France par Jenny est trs sduisante. Elle pose toutefois un
certain nombre de problmes qui en ont fait restreindre l'utilisation. La
surveillance per- et postopratoire d'un malade bleu peut tre difficile. Par
ailleurs, le malade et les familles supportent mal l'aspect bleu des tguments qui
dure 48 heures. L'apprciation de la ncrose peut tre, en fait, difficile faire car
l'os ostitique prsente souvent un aspect feuillet avec des couches
osseuses vivantes envahissantes, recouvrant des couches blanches non
vascularises. Enfin, cette mthode montre l'os ncros un moment donn,
mais on sait que la ncrose est variable dans le temps ; cette zone ncrose peut
se rhabiter secondairement. Personnellement, nous n'utilisons plus la coloration
vitale au bleu de disulphine pour ces diverses raisons, mais cette mthode peut
rendre des services dans certains cas ; certaines quipes continuent l'utiliser,
mais il est de plus en plus difficile de trouver le produit.

Ablation du matriel

Le nettoyage du foyer comporte, dans un premier temps l'ablation ventuelle du

matriel. Ce geste ne comporte pas de difficults particulires. Il ncessite
l'abord de la totalit du foyer. Il ncessite, aussi, la parfaite connaissance du
matriel implant, pour disposer de l'instrumentation ancillaire.

Ablation de plaque
Il faut avoir porte de la main un jeu complet de tournevis cruciforme,
hexagonal ou pan. Les trous de vis seront nettoys la curette grain de mil
. Pass un certain dlai, l'ablation du matriel de vitallium peut tre
extrmement laborieuse en raison de l'incorporation osseuse l'intrieur du
filetage. Souvent, les vis sont trouves fractures. La plaque peut donc tre
enleve sans difficult, mais en laissant le filetage intraosseux. L'ablation de ce
filetage rsiduel ncessiterait une trpanation hautement fragilisante.
L'indication de l'ablation de ce filetage rsiduel doit tre mrement rflchie.
Dans bon nombre de cas, lorsque la suppuration est modre, il est prfrable de
laisser le filetage enfoui dans l'os, plutt que de prendre un risque de fracture
secondaire (fig 10).

Ablation des enclouages centromdullaires (fig 11)

Ablation du clou lui-mme - Technique : incision reprenant l'incision au niveau du
point d'introduction. Discision a minima jusqu' atteindre le sommet du clou.
Clou de Mller (fig 11 A) : le cne est viss dans le clou et l'extraction est
faite le plus souvent sans grande difficult. L'abord peut tre minime, le
nettoyage du foyer opratoire pouvant tre fait la curette, presque
l'aveugle (fig 11 D).
Clou de Kntscher : l'exrse peut tre plus laborieuse, il faut absolument
aborder l'oeillet. Ceci peut ncessiter une trpanation au niveau suprieur si le
clou est enfoui. Il est souvent ncessaire de faire une voie d'abord
relativement extensive ce niveau, pour glisser le crochet d'extraction.
Clou fractur (fig 11 B) (traduisant les difficults de consolidation de la
fracture). L'ablation du fragment suprieur ne pose pas de difficults
techniques. Elle est faite soit par le cne viss, soit par le crochet introduit
dans l'oeillet. La partie distale peut tre plus laborieuse enlever. Lorsque la
fracture du clou sige au tiers suprieur, on peut arriver, dans un certain
nombre de cas, glisser le cne de petit calibre de matriel de Mller qui,
viss force, cre un vritable filetage dans la partie rsiduelle du clou
assurant une prise suffisante pour en faire l'extraction. Lorsque l'extrmit du
fragment restant est trop distale, on est oblig de faire une trpanation basse
pour chasser le clou de bas en haut.

Nettoyage de la diaphyse
La totalit de la diaphyse doit tre nettoye (fig 11 C).
Technique : contre-incision la partie infrieure. Au fmur, elle est
supracondylienne externe, au tibia, supramdullaire interne. Trpanation ce
niveau l'aide d'une grosse mche de 70 mm. On cathtrise la diaphyse
fmorale l'aide d'un fil d'acier partant du haut et rcupr en bas par la
trpanation infrieure (fig 12). ce fil d'acier, est lie une mche prostate qui
est attire vers le haut, ralisant un vritable ramonage centromdullaire.
L'alsage de la diaphyse peut tre ncessaire, il sera prudent. On commence par
l'alsoir du diamtre gal celui du clou enlev. On ne dpassera pas 2 mm audessus du diamtre du clou. L'alsage permet le nettoyage du sablier de la
diaphyse mais n'est en aucun cas suffisant pour nettoyer les zones vases.
Celles-ci doivent tre curetes la curette gyncologique partant, pour le haut,
du point d'introduction du clou ; pour le bas, du point de trpanation infrieur.
Les produits d'alsage et de curetage seront vacus par des lavages sous
pression la seringue.

Conduite tenir vis--vis de la fistule

La fistulectomie est l'intervention souhaitable. Elle permet l'ablation des tissus
mous ncross, sclreux ou infects. Si ce geste est souhaitable, il est rarement
ralisable. En effet, la fistulisation se fait souvent dans des zones
anatomiquement dangereuses : creux axillaire pour l'extrmit suprieure de
l'humrus (fig 13), face interne de l'humrus, face interne de cuisse ou pli
inguinal, creux poplit. Le nettoyage doit tre prudent, respectant les lments
nobles. C'est la squestrectomie ou le nettoyage focal qui gurit et non l'excision
isole d'une fistule. l'inverse, laisser dans un trajet fistuleux des fragments
faisant corps trangers, serait une faute. On s'aide de la fistulographie et des
opacifications vasculaires. Aprs l'abord focal, on cathtrise le trajet fistuleux.
Une pince est conduite dans ce trajet, partant de l'extrieur et se dirigeant vers
la cavit osseuse. Lorsque le trajet est large, on peut l'explorer.
Deux carteurs de Farabeuf prsentent le trajet et le contenu de la fistule.
La curette caresse avec une certaine fermet les parois de la poche jusqu' ne
plus rencontrer que des tissus adhrents. Le tissu fongueux rougetre doit
tre excis.
Un trajet de petit calibre sera simplement curet.
Lorsque l'exploration propratoire par fistulographie montre une poche
volumineuse proximit des lments nobles, il convient de commencer par un
reprage de ces lments nobles pour pouvoir faire un nettoyage correct de la
fistule. La dissection des lments nobles peut tre particulirement difficile et
risque dans une atmosphre septique avec un environnement de parties molles
sclreuses, la rparation d'une plaie artrielle ou veineuse iatrogne tant des
plus alatoires en raison de l'infection de proximit.
La fermeture de la fistule est rarement faisable. Elle n'est pas souvent
souhaitable. Elle peut servir de trajet de drainage. Lorsque l'excision a t
correcte et que les parois de la fistule sont bien vivantes, on a intrt la
refermer par une fermeture large allant appliquer des tissus sains les uns par
rapport aux autres. Un drainage soigneux dclive est alors propos. Lorsque les
tissus du trajet fistuleux n'ont pu tre exciss en totalit, ou lorsqu'il existe
encore un doute sur la qualit des parois fistuleuses, on a intrt laisser le
trajet fistuleux tel quel, quitte mme l'amnager de faon temporaire, en s'en
servant comme d'un orifice de drainage, la fermeture spontane devant survenir
s'il n'y a plus de production liquidienne en profondeur.

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COMBLEMENT DE LA CAVIT

Comblement musculaire
L'excision amne crer une cavit qui doit imprativement tre comble afin
d'viter la rcidive.

Principes
Le comblement musculaire de la cavit ostitique est une solution satisfaisante
pour plusieurs raisons : un muscle bien vascularis permet d'apporter un tissu
vivant. Par ailleurs, le muscle vivant rend efficace l'antibiothrapie gnrale en
augmentant considrablement les taux locaux. Enfin, sur le comblement

une difficult principale qui est celle de trouver du muscle dans des zones plus ou
moins sclroses par l'infection chronique.

Lambeau musculaire de voisinage

Quels muscles ?
Le comblement musculaire, dans certaines rgions particulirement charnues,
peut tre fait l'aide d'un muscle de voisinage dont on dtourne l'insertion
distale. Certains muscles se prtent cette intervention. C'est ainsi que le biceps
crural peut tre dsinsr de son insertion pronire et remont de 7 ou 8 cm
pour venir combler une cavit osseuse de l'extrmit infrieure du fmur. Il est
noter, toutefois, que la vascularisation du biceps tant habituellement perforante
et transversale, une libration trop extensive du muscle entranerait sa ncrose.
La dissection extensive permet de voir les vaisseaux arrivant la face
postrieure du muscle et de les respecter ou de les lier la demande.
Les muscles habituellement les plus utilisables sont le jambier antrieur (fig 14)
dont la dissection doit tre prudente, et l'arc de rotation de ce fait assez limit,
de mme le court pronier latral permet de couvrir des pertes de substance peu
importantes du tiers moyen de jambe. Le brachial antrieur, le cubital antrieur
et le cubital postrieur sont utilisables au membre suprieur ; mais le
prlvement de ces muscles doit tre rflchi compte tenu des squelles
fonctionnelles possibles.

Technique (fig 15)

Ces lambeaux musculaires de voisinage seront raliss selon les principes
techniques suivants : l'avivement et la rsection osseuse sont mens de faon
classique. La cavit doit tre rgulire afin qu'elle puisse tre facilement bouche
par le lambeau. Il convient notamment de rsquer la berge osseuse par laquelle
le muscle va plonger dans la cavit. Il serait dangereux de maintenir un bord
saillant susceptible de faire chevalet, provoquant une ischmie du lambeau (fig
16). Le muscle est faufil par un laage au nylon gain (afin de pouvoir
coulisser). On ralise un tunnel la partie la plus profonde de la cavit
boucher. Les deux brins du nylon gain sont passs dans ce tunnel, ils sont nous
la face oppose du segment de membre, soit sur un bourdonnet, soit sur un
bouton. Il est souvent ncessaire de suturer le muscle sa priphrie aux parties
molles environnant la cavit de rsection. Le drainage est le temps fondamental
de cette intervention : lorsque la suture cutane tanche est possible, on fera
appel un drainage aspiratif, sinon on utilisera les procds de drainage dcrits
plus loin. Une greffe cutane recouvre la zone expose du muscle (fig 17).

Lambeaux musculaires pdiculs

Deux muscles sont particulirement utilisables pour combler les cavits
ostitiques, en raison de leur vascularisation : le grand dorsal et le jumeau
interne.

Technique du lambeau du jumeau interne (fig 18 et 19 A, B)

Installation : malade sur le dos, un coussin sous la fesse oppose, garrot
pneumatique. On commence par le temps d'excision. Aprs avoir chang
d'instruments, on passe au temps de comblement musculaire. L'incision est
postro-interne, suivant la ligne d'incision de ligature de l'artre tibiale
postrieure. Une fois la peau franchie, l'oprateur glisse vers l'arrire, donc plus
superficiel. Il incise l'aponvrose du triceps et repre de haut en bas le plan du

intergmellaire n'tant parfaitement individualis qu'en bas, au niveau de la

jonction avec le tendon d'Achille. On passe un fil repre prenant en bloc
l'aponvrose profonde du triceps et le muscle. De bas en haut, on remonte le
muscle qui est dcoll du solaire sans difficult, en le clivant du jumeau externe.
la partie haute du dcollement, il faut inciser franchement le plan fibreux
superficiel, ce qui permet d'aborder la face profonde du jumeau interne trs haut
; partir du pli de flexion du genou, la dissection devient prudente jusqu' voir
apparatre l'artre jumelle qui est remonte jusqu' sa naissance. Le pdicule qui
permet la rotation doit tre le seul axe artrioveineux jumeau interne. Tous les
autres lments sont sectionns autour, et on dispose ainsi d'un trs volumineux
lambeau musculaire dont l'arc de rotation et la couverture sont trs importants.
Le passage en direction de la cavit ostitique peut tre fait de deux faons, soit
en glissant en sous-cutan : dans ce cas, le canal sous-cutan doit tre trs large,
ne constituant en aucun cas une striction. Cette solution est souvent dangereuse
en cas d'oedme postopratoire qui pourrait comprimer le pdicule. C'est
pourquoi nous lui prfrons la tranche dans les parties molles en direction de la
cavit boucher. L'axe de cette tranche est soigneusement tudi, il doit tre
rectiligne, et l'incision est mene franchement jusqu' ce que le lambeau ait un
trajet libre. Alors le lambeau est appliqu par des points transosseux. Le muscle
ne doit subir aucune traction excessive, ni aucune coudure de son pdicule.
Habituellement, c'est la face aponvrotique profonde blanc nacr qui s'applique
le plus facilement dans la cavit. Ce positionnement expose donc la face
musculaire rose la superficie cutane. Elle peut tre facilement recouverte
d'une greffe de peau. On a intrt retarder ce temps de greffe cutane en
raison des possibilits de variation de volume du lambeau d'une part, et de la
possibilit de rtraction des berges d'autre part, qui diminuerait autant la greffe
cutane. La grande incision postro-interne est referme sur un drainage
aspiratif.
Dans les suites opratoires, le lambeau est inspect ds le soir de l'intervention.
En effet, un ventuel oedme postopratoire pourrait compromettre la vitalit du
lambeau et il pourrait tre ncessaire de faire sauter un point rapidement. Le
pansement est refait tous les 5 jours environ jusqu' la dcision de la greffe
cutane. Il convient de rduquer rapidement la cheville afin d'viter un quin du
pied, qui met gnralement 1 mois environ disparatre.
Zones d'utilisation : le lambeau de jumeau interne permet de combler des cavits
osseuses sur le tiers suprieur du tibia, face interne et face externe, et permet de
remonter sur la face antrieure du genou, la rotule et mme la partie basse du
fmur. Il est d'une trs grande fiabilit, il laisse peu de squelles, mais il ne peut
rsoudre les comblements musculaires au-del de la partie moyenne de la jambe.

Lambeau de grand dorsal (fig 20)

Le muscle grand dorsal a une vascularisation unique par une artre relativement
volumineuse, branche de l'artre axillaire. On peut donc le pdiculer autour du
creux axillaire en sectionnant toutes ses attaches priphriques.
Technique : malade en dcubitus dorsal, lgrement de ct. On prpare tout le
membre suprieur, la racine du cou, toute la paroi thoracique jusqu' la racine de
la cuisse. L'incision est faite sur la ligne axillaire moyenne. Une fois le plan
superficiel et l'aponvrose franchis, on reconnat facilement le grand dorsal dont
les fibres partent du creux axillaire pour se diriger vers l'aponvrose lombaire en
bas et en dedans. On commence par dsinsrer le muscle de son insertion basse.
On peut prlever quelques centimtres de l'aponvrose lombaire sans
inconvnient.
On
remonte
le
muscle
grand
dorsal,
en
sectionnant
progressivement la membrane tendineuse d'insertion sur les apophyses
pineuses et, partant de ce plan de clivage, on trouve facilement d'une part le
bord axillaire, d'autre part, l'artre nourricire. On peut prlever son nerf.
L'apparition, la face profonde du muscle, de l'artre doit rendre prudent lors de
la dissection. Celle-ci ne doit pas, pour autant, tre arrte et il faut remonter
jusqu' l'artre axillaire en sectionnant un certain nombre de petites branches
qui se rendent en priphrie. Lorsqu'on est au contact de l'artre axillaire, on a
un arc de rotation trs important. Le muscle peut tre tunnellis pour recouvrir et
combler tout foyer ostitique partant du tiers suprieur de l'humrus, le moignon
de l'paule, la rgion claviculaire. Il est possible de combler des cavits
ostitiques vertbrales cervicales jusqu'en C3. Le gril costal est facilement
recouvert par ce muscle volumineux. Il est toutefois relativement peu ais de lui

faire traverser la ligne mdiane pour aller recouvrir des ctes moyennes ou
basses controlatrales. La fermeture de l'incision axillaire moyenne est faite sur
drainage aspiratif. L encore, le muscle est laiss l'air, il sera recouvert
secondairement par une greffe cutane mince.

Autres lambeaux musculaires pdiculs utilisables

[3]

Le jumeau externe : il a la mme vascularisation que le jumeau interne. Son

utilisation chirurgicale peut tre la mme. Il rpond bien aux cavits latrales. En
fait, s'il est peu utilis, c'est que la face externe de jambe est plus charnue et la
ncessit du comblement musculaire s'y fait moins sentir. En outre, sa rotation
ncessite souvent un dcroisement dlicat avec le nerf sciatique poplit externe.
Si le grand dorsal et les jumeaux sont d'une grande simplicit d'utilisation, d'une
grande fiabilit, les autres muscles sont plus difficiles utiliser, en raison de leur
vascularisation.
Le solaire (fig 21) : son intrt est grand car il est charnu plus bas que les
jumeaux. Par ailleurs, il est plus large et s'tale facilement. La vascularisation du
solaire est double : d'une part, un pdicule l'abordant par sa partie haute venant
de la tibiale postrieure juste aprs sa naissance et, d'autre part, des pdicules
moyens et infrieurs transversaux courts qui naissent de l'artre tibiale
postrieure et de la pronire.
Le solaire peut donc tre mobilis sur son pdicule suprieur aprs sacrifice des
pdicules infrieurs. Cette technique est sre. Certains ont pu proposer de
pdiculer le solaire sur ses pdicules infrieurs en sectionnant le pdicule
suprieur et en mobilisant le muscle en partant du haut (fig 22). Cette technique
est moins sre, mais elle permet de couvrir et de combler des cavits nettement
plus basses. Nous ne dtaillerons pas la technique du lambeau de solaire,
dcrite par ailleurs dans cet ouvrage [3]. Il est noter que le lambeau de solaire
est une intervention nettement moins simple que le lambeau de jumeau interne.
En effet, si on trouve facilement le sillon intersolaire marqu par un pdicule
veineux, la dissection de la face antrieure, profonde, du solaire est souvent
difficile : elle se fait au contact de l'artre tibiale postrieure et ncessite une
grande minutie afin de conserver au maximum les pdicules nourriciers du
muscle, le clivage avec le flchisseur commun des orteils tant difficile. Par
ailleurs, le solaire permet, certes, d'atteindre des zones inaccessibles au jumeau
interne, mais ne permet pas de descendre jusqu'au tiers infrieur de jambe (fig
23). Enfin, la fiabilit du lambeau de solaire pdicule infrieur n'est pas aussi
grande que celle du lambeau de jumeau interne en raison de variabilits de
vascularisation possibles.
Le lambeau de pdieux est pdicul sur l'artre tibiale antrieure. Il permet
d'atteindre le quart infrieur de jambe et la tibiotarsienne. Malheureusement, il
entrane le sacrifice de la tibiale antrieure qui est le plus souvent sans
consquence, certes ; et il n'est pas sans consquence fonctionnelle sur les
orteils.
Le muscle grand fessier (fig 24) : la vascularisation du grand fessier est assure
par deux pdicules principaux, l'un, centr sur l'artre ischiatique, l'autre,
suprieur, venant de l'artre fessire. Le muscle grand fessier peut donc tre
pdicul sur l'un ou l'autre de ses pdicules. En se servant du pdicule
ischiatique, on peut couvrir facilement des ostites trochantriennes. l'inverse,
le pdicule suprieur permet de couvrir des pertes de substance osseuse sacre.
Il est noter que le prlvement du muscle grand fessier n'est pas sans
consquence fonctionnelle, il doit donc tre rserv aux malades paraplgiques
qui prsentent trs souvent des ostites, voire des arthrites de cette rgion [15].
Autres muscles utilisables. Nous ne ferons que les citer.
Le long flchisseur propre du gros orteil est musculaire trs bas. Sa
vascularisation se fait par cinq ou six artrioles venant de la pronire, ce qui
rend dangereux de le lever de plus de 5 cm. C'est un lambeau de petite taille,
de dissection dlicate par ses rapports intimes avec l'artre pronire et ses
adhrences au pron [3].

L'extenseur propre du gros orteil, l'extenseur commun des orteils, le long

pronier latral et le court pronier latral ont des arcs de rotation faible, et
un faible volume qui les rendent peu aptes au comblement des cavits
ostitiques.

Lambeau musculaire htrojambier (fig 25)

Le muscle jumeau interne peut tre utilis en htrojambier. Il est prlev sur la
jambe controlatrale selon la technique dcrite prcdemment. La transposition
htrojambire ncessite plusieurs prcautions. Le reprage de la position des
deux membres infrieurs doit tre soigneux. Grce au trs important arc de
rotation du muscle jumeau interne, on peut le plus souvent viter les positions
jambes croises, et ces lambeaux peuvent tre faits jambes parallles parfois,
avec une lgre flexion du genou du ct du membre receveur.
Le muscle jumeau interne est sutur dans la cavit osseuse combler, il est de
mme solidement amarr aux berges des parties molles avoisinantes. C'est le
fixateur externe qui maintient la position avec le moins grand inconfort pour le
malade, et avec la plus grande scurit. Il permet de surveiller parfaitement la
vitalit du lambeau tout en faisant les pansements. On positionne des fiches sur
les deux faces internes des tibias en faisant des prises trs allonges sur chacune
des diaphyses tibiales, trois fiches au moins tant ncessaires par diaphyse. La
jonction entre les deux membres est assure par les pices de fixateur, quel
qu'en soit le type. Il est noter que les deux membres infrieurs vont tre
suspendus. Ds lors, il va y avoir une contrainte en glissement du porte-fiche par
rapport la fiche, contrainte tout fait inhabituelle pour laquelle le fixateur n'est
pas conu. Il faut donc priodiquement resserrer et contrler la jonction ficheporte-fiche qui est trs fortement sollicite. la troisime semaine, le pdicule
du lambeau musculaire est sectionn. On pourra alors, raliser la greffe de peau
sur le moignon du muscle donneur. On a souvent intrt associer une greffe
cutane au niveau receveur. Cette technique est particulirement lourde. Elle
comporte un risque majeur de thrombose veineuse. Elle transforme une
intervention vise fonctionnelle en intervention risque vital. Les
anticoagulants doivent tre prescrits de faon efficace, et mme ainsi, ils ne
mettent pas l'abri des embolies pulmonaires. Le lambeau musculaire
htrojambier s'adresse donc peu aux cavits ostitiques simples, mais beaucoup
plus aux reconstructions des membres comportant des avulsions des parties
molles.
Par ailleurs, le sevrage d'un lambeau de jumeau interne en cross leg risque de
provoquer une ncrose partielle du muscle. En effet, le pdicule vasculaire est
unique et puissant. Le relais vasculaire par la priphrie est souvent difficile. Il
serait facilit par la prise d'une palette cutane. Le lambeau cross leg de jumeau
interne doit tre le plus souvent possible un lambeau musculocutan, ce qui
augmente la ranon cicatricielle de la zone donneuse. Cette technique reste
donc une technique d'exception surtout dans le traitement de l'ostite sur os
consolid.

Lambeau microanastomos (fig 26)

Le muscle grand dorsal peut tre prlev avec son pdicule.
Ce pdicule volumineux se prte bien une anastomose microchirurgicale au
niveau de la zone receveuse. Le muscle trs volumineux est positionn l'endroit
souhait et son artre est sutur au microscope. Il convient imprativement de
suturer aussi le pdicule veineux. On peut associer une suture nerveuse afin de
maintenir la trophicit du muscle. Cette technique ncessite un entranement
microchirurgical qui doit la faire rserver certains centres spcialiss. Elle est
lourde par sa difficult de ralisation et la fiabilit de la microanastomose n'est
pas totale. Le taux d'checs n'est donc pas nul. Sa fiabilit est grandement
augmente par un artifice technique : en prlevant l'artre du grand dorsal trs
prs de l'artre axillaire, le pdicule nourricier est plus volumineux, l'anastomose
pouvait tre faite la loupe. L encore, on l'utilisera peu dans le comblement
habituel des cavits ostitiques. On rservera le muscle microanastomos aux

pertes de substance de parties molles associes aux pertes de substance

osseuse.

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COMBLEMENT PAR DES MAT RIAUX INERTES

Depuis trs longtemps, le comblement des cavits ostitiques par des matriaux
inertes a t tent. Toutes les tentatives se sont soldes par des checs, le
matriau de comblement faisant corps tranger. Ce n'est que lorsqu'on a trouv
des produits remplissant la cavit, d'une part, et diffusant des antibiotiques,
d'autre part, que cette solution a pu tre retenue.

Ciment acrylique
Principes
Sur le plan historique, c'est Buchholz qui, le premier a tabli que le ciment
acrylique pouvait servir de vecteur un antibiotique : la gentamicine. Celle-ci,
mlange au ciment, est relargue progressivement la priphrie. Cette
association ciment-gentamicine a donc le double intrt de combler une cavit
d'une part, et de produire une antibiothrapie locale d'autre part. L'volution du
relargage de l'antibiothrapie a t tudie par Wahlig. Il a montr que les
concentrations d'antibiotiques autour du ciment dcroissaient de faon
progressive, les taux tant trs importants dans les premiers jours et diminuant
progressivement jusqu' la fin du premier mois. On obtient ainsi des
concentrations locales d'antibiotiques nettement suprieures ce que l'on
obtiendrait par voie parentrale. Jenny a tudi les concentrations de
gentamicine dans des foyers remplis de ciment acrylique imprgns
d'antibiotiques. Localement, il observe des taux dpassant 200 g/L, alors que la
concentration minimale inhibitrice (CMI) habituelle du germe sensible la
gentamicine est de 20 g/L. Les taux dcroissent rapidement, mais, pour Jenny
[7]
, ils restent suprieurs la CMI pendant des mois. Il est noter que la
concentration srique de gentamicine reste toujours trs faible, ne provoquant
aucun risque de toxicit gnrale. Il semble que la diffusion de gentamicine
puisse durer trs longtemps puisqu'on retrouverait mme des traces de
gentamicine dans les urines jusqu'au troisime mois. l'heure actuelle, seul le
Palacos-Gentamincine est commercialis.
Il se prsente sous deux formes, soit comme du ciment os habituel, non
polymris (la gentamicine tant incluse dans la poudre), soit sous forme de
billes prsentes en chapelet de 20, chaque bille faisant 1 cm de diamtre (
gentabilles ). Nous verrons plus loin l'utilisation du ciment aux antibiotiques,
nous ne dtaillerons que l'utilisation des billes.

Technique (fig 8)
Aprs excision du foyer, on comble la cavit l'aide d'un chapelet. On peut tre
amen utiliser deux, voire trois chapelets, les billes devant assurer le
remplissage de la cavit. On peut les laisser en place demeure, dfinitivement.
Ce doit tre le cas lorsque l'on pense avoir fait une excision suffisante, les
chances de gurison dfinitive tant possibles. Mais, en fait, le plus souvent, les
billes enfouies sont utilises lorsque l'on a l'intention de rintervenir
secondairement. On leur fait jouer le rle d'un dsinfectant temporaire d'une
cavit en attendant le traitement dfinitif secondaire : greffe ou matriel

d'antibiotiques relargue tant plus faible, les billes forment alors des corps
trangers et deviennent nfastes. Afin de pouvoir les enlever sans intervention
chirurgicale, on les fait sortir de la peau. Il faut viter de les faire sortir par la
cicatrice, car elles nuiraient la cicatrisation, pouvant tre facteur de fistules
secondaires. Une contre-incision dclive est pratique, le chapelet est pass
travers les parties molles. Le trajet doit tre strictement rectiligne, la moindre
coudure risquant d'entraner un blocage des billes dans la plaie. Elles doivent
tre mobilises ds le troisime jour, puis chaque jour, on tire le chapelet de la
longueur d'une bille. Pendant tout ce temps, le drainage doit tre maintenu en
place. En effet, la mobilisation des billes peut entraner un saignement non
ngligeable. La totalit du chapelet est enleve au 21e jour. Le drainage est
maintenu pendant les 24 heures qui suivent l'ablation du chapelet.

Indication
L'utilisation des chapelets de gentabilles ncessite plusieurs impratifs.
Une fermeture cutane tanche. En effet, si on ne peut fermer,
l'antibiotique ne sera pas relargu dans la plaie mais dans le pansement.
Cette ncessit de fermeture cutane fait la fois la simplicit et les limites de
cette technique. En effet, on ralise une fermeture tanche, c'est donc
l'asschement per priman qui est alors vis. L'utilisation des gentabilles ne
peut donc rpondre aux cas les plus difficiles o il existe une avulsion cutane.
Elles peuvent tre associes d'autres techniques (lambeau musculaire).
Les germes doivent tre sensibles la gentamicine. Cette condition sine
qua non n'est pas toujours remplie. Certains auteurs ont pu soutenir que
l'augmentation considrable de concentration locale modifie la notion de
sensibilit du germe l'antibiotique. Il semble que cette notion soit parfois
vraie. C'est ainsi qu'il faut faire prciser par les bactriologistes quel est le
type de non-sensibilit d'un germe la gentamicine. Certains germes ne
mtabolisent absolument pas l'antibiotique et une augmentation des
concentrations ne change rien au comportement du germe vis--vis de
l'antibiotique. Dans ce cas, le bactriologiste doit prciser qu'il existe une
prolifration du germe au contact de la pastille de gentamicine. Mais quand il
existe un certain diamtre d'inhibition sur la bote de Petri, on peut penser
que l'utilisation des gentabilles , en ayant des concentrations locales trs
importantes, peut avoir une certaine efficacit, alors que, classiquement, on
parlerait de rsistance du germe la gentamicine.
L'utilisation des gentabilles ne saurait se concevoir qu'en complment
d'une excision complte du foyer infectieux. Ce n'est qu'un traitement
adjuvant (Jenny). Il ne vient qu'aprs l'ablation des corps trangers, l'ablation
des tissus dvitaliss. Ds lors, il devient difficile d'affirmer que c'est la
prsence des gentabilles qui a amen la gurison.
La technique des gentabilles est maintenant bien contrle. Elle a ses
possibilits et ses limites. Elle est gnralise. Il n'en est pas de mme des deux
techniques suivantes qui n'ont pas dpass le stade exprimental.

Pltre de Paris

[20]

Le remplissage de la cavit par du pltre de Paris, imprgn d'antibiotiques, a t

utilis par certaines quipes l'initiative de Bascoulergue. Le pltre de Paris
prsente des avantages par rapport au ciment. Il est totalement inoffensif, il
n'entrane aucune raction un corps tranger au niveau de l'os. Il se rsorbe en
quelques semaines, laissant alors l'os la possibilit de se rgnrer. Il peut
donc tre utilis mme en cas de fracture, n'inhibant pas la formation du cal
osseux. En outre, initialement, certains auteurs ont pu penser qu'il tait capable
d'avoir un rle ostognique, ce qui n'a pas t vrifi par l'utilisation clinique.
De nombreux antibiotiques peuvent tre mlangs au pltre. Il sont comme dans
le ciment acrylique librs lentement des taux habituellement suprieurs aux
concentrations minimales inhibitrices. Les courbes de relargage d'antibiotiques
sont de trois types : pour les aminosides, il existe un pic rapide suivi d'une

brutalement pass un certain dlai. De toute faon, la dure de relargage ne peut

bien videmment excder la dure de vie du pltre qui est d'environ 45 jours.
Cette technique parat intressante par sa simplicit et son innocuit, les billes
tant enfouies et ne ncessitant pas de rintervention. En fait, l encore, les
rsultats cliniques sont trs difficiles apprcier du fait de l'aspect multifactoriel
de la gurison. Les premires publications sur le sujet semblent intressantes
[20]
.

Complexe fibrine-antibiotique (fig 27)

Braun utilise la fibrine dans laquelle il incorpore des antibiotiques. Sur le plan
technique, il utilise trois composants :
du fibrinogne humain forte concentration (Tissu-coll) ;
une solution de thrombine laquelle il mlange des ions calciques ;
la solution aqueuse de gentamicine.
Le mlange de ces trois composants ralise une pte de fibrine dont la
consistance ressemble celle d'un caillot sanguin. Cette technique prsente
plusieurs avantages : le produit final qui distribue ses antibiotiques est trs
physiologique, il prsente une certaine plasticit pendant la priode de
polymrisation, lui permettant de s'adapter parfaitement la forme de la cavit.
Lors de sa rsorption, il est remplac progressivement par un tissu de
granulation dont on verra plus loin l'intrt. Le relargage d'antibiotiques est trs
lev dans les premiers jours, mais il est peu lev par la suite. Enfin, il prsente
l'intrt d'tre une solution injectable. Braun a pu ainsi en injecter dans des
fistules peu volutives pour en obtenir le tarissement temporaire, dfaut de
gurison. Cette technique parat trs sduisante, mais elle n'est pas encore
gnralise sur le plan clinique.

Autres matriaux
Les compresses rsorbables imprgnes de gentamicine semblent une voie de
recherche intressante car la gentamicine utilise est une forme retard
d'action prolonge. Le gel de Taurolidine prconis par Lob n'est pas
commercialis en France et ne le sera vraisemblablement jamais en raison de sa
toxicit locale (ncrose des parties molles). En fait, le problme des matriaux
larguant des antibiotiques est celui de l'antibiothrapie locale. Peut-il y avoir une
efficacit apposer un antibiotique de l'os ? Y a-t-il pntration dans l'os ou
simplement effet de contact. Il est indiscutable quel les taux locaux
d'antibiotiques sont trs levs. La pntration dans les parties molles est donc
srement importante. Est-elle aussi importante dans l'os ? La consistance
mcanique de l'os cortical rend illusoire la pntration directe dans l'os.
supposer que cela puisse se faire, il faut vraisemblablement un temps de contact
prolong entre l'os et l'antibiotique, ce qui condamne toutes les mthodes
utilisant des matriaux rsorbables trop rapidement. En revanche, des matriaux
non rsorbables ou rsorbables trop lentement, risquent de produire un effet
corps tranger . l'heure actuelle, le concept d'antibiothrapie locale est trs
discut dans le traitement de l'infection osseuse. Il semble pouvoir avoir un rle
important dans la dcontamination des parties molles et c'est dans ce cadre qu'il
a son plus vif intrt. Mais penser striliser en profondeur de faon durable, un
os infect par des antibiotiques locaux semble relever de l'utopie. Utilises
comme adjuvant lors d'une rintervention prcoce pour infection, les
gentabilles ont fait leur preuve. Leur demander plus est un leurre.

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FERMETURE CUTAN E

L'oprateur a deux possibilits, soit refermer, soit laisser ouvert. En prsence

d'infection, la fermeture cutane doit tre mene de faon diffrente de la
fermeture faite dans la chirurgie orthopdique classique. En effet, dans cette
atmosphre infectieuse, il faut avoir la hantise du dcollement dans lequel se
mettrait un hmatome rapidement surinfect. Il faut donc faire appel des
fermetures trs larges, prenant distance des parties molles, bien vivantes. Si la
fermeture d'une incision vierge ne pose pas de problme, lorsqu'un long pass
fistuleux a modifi les parties molles, ou lorsqu'il a t ncessaire d'exciser une
fistule, la fermeture cutane peut tre particulirement laborieuse. On pourrait
tre tent de faire des gestes de plastie cutane qui permettraient d'amener de la
peau saine en regard de l'incision. Ces gestes cutans purs sont le plus souvent
proscrire, en raison de la mdiocre qualit du recouvrement cutan et des
dcollements cutans non ngligeables qu'ils font faire. Nous leur prfrerons
deux techniques inspires du mme principe.

Recrer les plans (fig 28)

Cette technique s'adresse aux plaies dont les berges cutanes adhrent l'os.
C'est le cas, le plus souvent, au tibia. Au bistouri, l'oprateur dcolle de 1 cm
environ les berges de la peau de faon pouvoir obtenir du mou et refermer en
direct.

Sculpture des parties molles

[9]

(fig 29)

Cette technique s'adresse aux vastes avulsions cutanes et aux rtractions

musculaires prifocales. la rugine ou au ciseau frapp, en prenant un plan
intramusculaire, on dcolle les parties molles en bloc, sans chercher dissquer
la peau. On gagne ainsi une quantit trs importante de parties molles
susceptibles de venir recouvrir la zone d'excision ostitique. Ce geste est
facilement ralisable au fmur, il ne pose pas non plus de grosses difficults au
tibia o il faut savoir dcoller en arrire et en dedans, en restant superficiel par
rapport au paquet tibial postrieur ; en avant et en dehors, on peut, sans arrirepense, aller dans les muscles proniers, l'artre tibiale antrieure tant le plus
souvent trs distance. La suture cutane doit viser appliquer la berge cutane
sur l'os sous-jacent. Le point utiliser sera volontiers loin-prs-prs-loin (fig
30). Cette suture permet de reporter distance les tractions tout en envaginant
la berge suture en direction de la profondeur.

Lambeaux cutans ou fasciocutans

Ils peuvent tre utiliss dans la fermeture de l'ostite sur os solide. Nous
dtaillerons plus loin les principales techniques utilisables par le chirurgien
orthopdiste. Notons que, s'ils sont facilement ralisables la cuisse ou au
membre suprieur, ils sont dlicats la jambe.

Drainage
Le drainage est le temps fondamental de la chirurgie septique osseuse avec
fermeture cutane.

Drainage aspiratif
Il doit tre capable d'assumer l'vacuation de liquide pais, voire mme purulent
; le diamtre des drains doit tre beaucoup plus volumineux que pour la chirurgie

contact de l'os qui ne drainera que l'os, et un drain dans les parties molles qui ne
drainera que le dcollement des parties molles. Le point de sortie des drains doit
tre rflchi. Il doit tre dans le prolongement de l'incision, permettant l'excision
en bloc de son trajet lors d'une ventuelle rcidive infectieuse. Le drain des
parties molles pourra avoir une sortie classique, il sera reli l'aspiration par
drainage de Redon. Le drain intraosseux doit, lui, imprativement sortir en
position dclive afin qu'une ventuelle rcidive infectieuse soit spontanment
draine par un trajet fistuleux organis. Il faudra inscrire sur chacun des drains,
leur origine, leur direction et, au besoin, un schma du drainage sera affich sur
la pancarte du malade.
La dure du drainage est diffrente de la chirurgie conventionnelle. Si les drains
de petit diamtre mis dans des dcollements cutans peuvent tre enlevs assez
rapidement (troisime ou quatrime jour), il faut attendre l'asschement complet
pour enlever des drains volumineux ou positionns l'intrieur de l'os. Ces
drains fondamentaux ne seront enlevs qu'aprs 3 jours d'asschement
conscutif. Pour les prlvements sur drains : au cours du maintien de ces drains
intraosseux, on enverra l'tude bactriologique le contenu des flacons afin
d'analyser les germes restants en cause, ce qui pourrait amener modifier
ventuellement le traitement antibiotique.
La fixation des drains est un point fondamental. En effet, ces drains volumineux
vont rester en place longtemps et leur point de sortie cutane sera irrit par les
mouvements ce niveau. Il faut donc effectuer une double fixation afin qu'une
mobilisation de la partie distale du tuyau ne se rpercute pas par une mobilit de
celui-ci au niveau de sa sortie cutane (fig 31).

Drainage non aspiratif (fig 32)

Lorsqu'il est impossible d'assurer l'tanchit de la cavit, on peut tre amen
pratiquer un drainage non aspiratif. Celui-ci doit rpondre plusieurs impratifs.
Le trajet doit tre direct, sans chicane. Le point de sortie du drain doit tre
dclive. Cette situation dclive ne sera pas la mme chez un malade alit ou chez
un malade debout. Le matriel de drainage est multiple. Il a deux fonctions :
assurer l'vacuation mcanique des srosits, former un trajet qui, ses parois
tant saines et la production profonde diminuant, se tarira spontanment.
Les drains de diffrents calibres peuvent tre utiliss. Ils ont l'avantage
de crer des vritables canaux de drainage. On utilise volontiers des drains de
diamtre 25 ou 30. Les drains en silicone (Silastic) sont mieux tolrs, moins
irritants. Ils doivent tre enlevs partir du 10e jour, le trajet tant form ce
moment.
Les lames : la lame ondule de caoutchouc doit tre de bonne largeur. Elle
est passe en va-et-vient jusqu' venir au contact du foyer. Elle a comme
avantage de reprsenter un drainage souple, peu irritant, donc peu dangereux
pour la priphrie. L encore, il faut rflchir la double fonction de la lame
chaque fois qu'on en met une : drainage mcanique d'une part, et constitution
d'un trajet d'autre part. Le drainage mcanique est trs correctement assur
par la lame, sa fonction de cration d'un trajet est moins satisfaisante car la
lame souple ne permet l'cartement des berges que de faon temporaire. La
lame a l'avantage lors des drainages de courte dure de permettre une
fermeture rapide son ablation. Des lames plus rigides en silicone (Silastic)
assurent mieux la prennit du trajet vacuateur.
Les mches sont des moyens de drainage peu efficaces. La mche
iodoforme est tasse force dans le trajet. Elle assure correctement le trajet
drainant, elle assure moins bien l'vacuation mcanique en faisant souvent
bouchon. Les mches sont volontiers utilises aprs l'ablation du drainage par
un drain ou lame afin d'viter la fermeture trop rapide du trajet de drainage
alors que la production liquidienne est en train de se tarir.
Drains, mches ou lames ont en commun le redoutable danger de mettre
en contact la cavit osseuse avec l'extrieur et donc de risquer de contaminer
un foyer osseux. Si ceci est tolrable lorsqu'il s'agit d'un foyer ostitique sur
os continu, cela est formellement contre-indiqu lorsque l'on a ralis une
radication complte de l'infection. C'est ainsi qu'une reprise infectieuse de
prothse ou un nettoyage d'une ostosynthse ne doivent jamais tre traits
autrement que par un drainage aspiratif.

Irrigation-lavage (fig 33)

Le principe de l'irrigation-lavage est d'entretenir un flux continu liquidien
l'intrieur d'une cavit, ce qui permet le nettoyage de cette cavit en
permanence, sans pour autant nuire au bourgeonnement et la cicatrisation.

Technique
L'arrive liquidienne est effectue par un tuyau de bon calibre (10 mm environ)
et la rcupration du produit de lavage doit tre faite par un tuyau de diamtre
quivalent branch sur l'aspiration murale. Classiquement, au niveau de la cavit,
les deux tuyaux, multiperfors tous les deux, doivent tre accols en canon de
fusil. En fait, Evrard a montr les risques de cette technique, la rcupration du
liquide introduit est souvent irrgulire et, si le systme d'aspiration diminue
d'efficacit, le foyer risque d'tre inond par le produit d'irrigation. Il conseille
donc l'utilisation d'un drain unique multiperfor, la totalit des trous devant tre
l'intrieur de la cavit osseuse. Il montre par des injections de produit opaque
que le liquide s'extravase au niveau de la partie proximale du drain pour tre
rcupr dans la partie distale. Il existe un halo en fuseau autour d'un drain
multiperfor, ce halo remplissant parfaitement la cavit. L'volution dans le
temps montre une rgression du volume de la cavit, les prlvements
bactriologiques du liquide d'aspiration permettent de suivre la strilisation du
foyer. En rgle l'irrigation n'a pas une importance fondamentale car il semble en
fait que ce soit plus l'effet mcanique du lavage qui soit efficace que
l'antibiotique ou l'antiseptique local apport. La perfusion de Dakin dilu est
trs utilise, la perfusion d'antibiotique aussi. Il faut dconseiller l'usage de la
Btadine, car ce produit fait un dpt qui encrasse et finit par obstruer la
tuyauterie. La quantit de liquide passer dans les 24 heures est variable. Il faut
maintenir un flux continu sous peine de voir se boucher les drains.
Habituellement, 4 5 L/24 h sont utiliss. On fait un bilan crit des entres et
des sorties afin de contrler l'ventuelle fuite dans le systme d'aspiration. En
pratique, nous associons cette irrigation-lavage un drainage aspiratif de
Redon de diamtre habituel pour prendre le relais .

Indication
L'irrigation-lavage est un excellent moyen de nettoyage des cavits osseuses,
mais il ncessite une fermeture cutane parfaite et il prsente le risque de
recrer des plans de dcollement en cas d'inefficacit temporaire de l'aspiration.
Nous rservons donc l'irrigation-lavage aux cavits inextensibles ou en tout cas
ineffaables. Un canal mdullaire sera volontiers trait par irrigation-lavage ainsi
qu'une articulation (genou, par exemple). En fait, il nous parat dangereux de
laisser en place une irrigation-lavage au-del du huitime jour en raison du
risque de changement de germe. En effet, il est difficile de maintenir en parfaite
asepsie une irrigation-lavage au-del de ce dlai ; le risque de contamination par
les manipulations est grand, et nous conseillons de l'enlever au-del de 1
semaine. On peut s'aider des prlvements bactriologiques faits sur le liquide
d'aspiration, l'irrigation tant enleve ds que les prlvements sont ngatifs.

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NON-FERMETURE CUTAN E
Dans certains cas, la fermeture cutane n'est pas pratique.

Infection trop grave

Certains foyers extrmement purulents menacent l'tat gnral du malade, ils ne
doivent pas tre referms. On laisse alors dlibrment ouvert sur des
compresses imbibes de Dakin. Le fait de laisser ouvert est une scurit ; on
peut, par des lavages quotidiens, assurer une strilisation rapide du foyer. Mais il
faut savoir que cette scurit n'est pas absolue. En effet, il peut exister une
rtention purulente profonde malgr une ouverture cutane. L'ouverture cutane
doit tre amnage de telle sorte qu'elle assure un drainage naturel sous peine
de rtention rcidivante. Par ailleurs, lorsque les parties molles sont trs
volumineuses, il peut se former un cloisonnement au sein de celles-ci, enfermant
du pus en profondeur alors qu'en superficie, on peut avoir une impression de
bourgeonnement satisfaisant. Cette non-fermeture cutane est le plus souvent
pratique dans des zones particulirement charnues : fesse, cuisse. Les
pansements sont donc trs douloureux et doivent tre, de faon rpte,
effectus sous anesthsie gnrale. Au prix de ces diffrentes servitudes, lorsque
l'infection des parties molles est menaante pour la vie du malade, laisser ouvert
reprsente une scurit vitale.
Il est toutefois important de savoir que l'os cortical ne supporte pas longtemps
l'exposition l'air, il se ncrose. Ds lors qu'on a opt pour le maintien d'une
ouverture cutane, on sera vraisemblablement contraint faire une rsection
osseuse. Ces interventions laisses ouvertes sans fermeture cutane sont trs
hmorragiques ds l'ablation du garrot ou de la bande d'Esmarch. Les bandages
sont traverss, le pansement doit imprativement tre lgrement compressif. Il
ne sera refait qu'au bloc opratoire ; en cas de saignement, il faut viter de
l'ouvrir au lit du malade ; on se contente de remettre des bandes Velpeau pardessus les premires, ralisant une compression. Certaines excisions trop
hmorragiques pourront mme tre renfermes sur des champs imbibs de
Dakin formant tampon hmostatique (fig 34). Ces pansements sont trs
efficaces sur le saignement. Ils sont aussi trs efficaces sur le plan infectieux. Ils
imposent d'tre refaits sous anesthsie gnrale tous les deux jours tant que
l'tat gnral et l'hmorragie locale l'imposent. Il est impossible de laisser ouvert
sur du matriel prothtique, le bourgeonnement ne se faisant pas sur ces corps
trangers.
Ces contre-indications limitent donc considrablement l'utilisation de la chirurgie
ciel ouvert encore qu'il soit possible de laisser ouvert dans un premier temps,
et de faire une fermeture secondaire lorsque l'tat local et gnral le permet.

Saucrisation (fig 35)

La saucrisation est un procd classique de traitement de l'ostomylite
chronique hmatogne la jambe. Le principe de cette intervention est de
transformer une cavit rtentive de drainage difficile en une perte de substance
vase et plate. Elle s'adresse le plus souvent la face interne du tibia.
L'incision cutane va franchement d'emble jusqu' l'os, circonscrivant la fistule.
la priphrie, elle dcolle lgrement les berges cutanes. L'os est rugin
jusqu' ce qu'il prenne un aspect sain. L'excision osseuse est mene en partant
du centre du foyer infect, enlevant la quasi-totalit des tissus osseux ncross
ou infects. Les berges de la zone exciser sont aplanies de faon rejoindre le
fond en pente douce. L'intervention est termine par un pansement gras
fortement appliqu dans le fond de la cavit de saucrisation. Lorsque la
saucrisation est trs tendue, au tibia, on peut tre amen pratiquer une
marsupialisation (fig 36 et 37). La trpanation est mene sur toute la hauteur de
la cavit diaphysaire. Les berges cutanes sont lgrement dcolles de part et
d'autre de la trpanation, puis elles sont passes l'aide de fils transosseux
l'intrieur de la cavit mdullaire. La peau est donc applique l'intrieur de l'os.
Seul le fond de la cavit mdullaire reste osseux et cruent. Il est combl par un
pansement gras. La saucrisation est une technique trs ancienne de traitement
de l'ostite chronique. Elle a, pour elle, le mrite de la simplicit, mais elle n'est
pas dnue d'inconvnients.
Les pansements sont souvent douloureux. Ils doivent tre pratiqus tous les
deux jours en nettoyant et en remettant un pansement gras. La cicatrisation est

trs lente. Le bourgeonnement survient par les berges cutanes d'une part et
d'autre part par le fond. Les berges cutanes envoient rapidement du bourgeon
vers le centre, mais le fond osseux dur est recouvert trs lentement. Il peut
mme se ncroser avant que le bourgeon ne survienne, ncessitant un
complment d'excision. La taille et la forme de la saucrisation influent
directement sur la rapidit de la cicatrisation. Une petite saucrisation de 3 cm
de long sur 1 cm de large gurira rapidement. l'inverse, une saucrisation plus
vaste, mais surtout de ralisation arrondie et non elliptique, sera trs longue
cicatriser (fig 38). Enfin, la saucrisation est souvent faite sur des membres
infrieurs trophiques ayant subi de nombreuses interventions. On conoit donc
que, d'une part, il existe des difficults de cicatrisation et que, d'autre part, il
puisse exister aprs cicatrisation des zones cicatricielles fragiles. C'est ainsi qu'
l'heure actuelle, grce aux procds de couverture cutane et grce aux procds
nouveaux de comblement musculaire, les indications de la saucrisation doivent
tre exceptionnelles.

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FRAGILISATION

Risque
La fragilisation doit tre l'angoisse de tout chirurgien excisant de l'os infect sur
un foyer consolid ou sur un os continu. En permanence, l'oprateur doit hsiter
entre une satisfaction concernant l'asschement et une inquitude concernant la
solidit de l'os restant. Pour la diaphyse fmorale, la rsection du tiers de la
circonfrence reprsente un risque mcanique considrable. Cette importance de
rsection, en revanche, serait plus tolrable au tibia o les conditions
mcaniques sont plus favorables. Par ailleurs, il faut savoir que la moindre
dsaxation entrane un surcrot de contraintes. C'est ainsi que la fragilisation doit
tre apprcie non seulement en fonction de l'excision osseuse mais aussi en
fonction de l'axe mcanique de l'os. Enfin, la qualit de l'os infect n'est pas celle
d'un os normal. Un os d'ostomylite chronique peut tre trs volumineux, il sera
pourtant fragile par manque d'lasticit. Au demeurant l'oprateur aura le plus
souvent intrt sous-estimer la solidit de l'os aprs excision, afin d'viter de
voir survenir la redoutable fracture sur os infect. Deux prcautions alors
s'imposent : la fixation externe prventive, la greffe osseuse systmatique.

Fixateur externe prventif

En cas de doute sur la fragilit, sur la solidit du segment osseux, nous prfrons
utiliser un fixateur externe prventif. Nous dtaillerons plus loin l'utilisation des
fixateurs externes en matire d'infection osseuse. En l'occurrence, l'os ayant une
continuit osseuse, on demandera l'ostosynthse externe d'tre uniquement
un complment biomcanique. On peut donc raliser des montages
particulirement lgers, donc peu agressifs sur le plan musculaire, un seul plan
de fixation sera le plus souvent utilis quel que soit le matriel dont on dispose
(fig 39). Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on pourra utiliser un appareillage
pltr. En effet, le pltre est inutilisable au fmur, et au tibia, il rend souvent
difficile la surveillance cutane et les soins locaux.

Greffe osseuse systmatique (fig 40)

Nous dtaillerons dans le chapitre suivant les procds de reconstruction osseuse
d'un foyer septique non consolid. Les mmes rgles sont valables lorsqu'il s'agit
de renforcer un foyer fragilis par l'excision.

Chirurgie foyer ferm (fig 40 B) : ds la normalisation des signes

biologiques, une greffe corticospongieuse appose est ralise par une voie
d'abord vierge dans un environnement de parties molles saines : greffe
postrieure au fmur, greffe intertibiopronire la jambe, par exemple.
Chirurgie foyer ouvert (fig 40 A) : la greffe spongieuse ciel ouvert peut
rendre des services apprciables. Remplir la cavit osseuse par de l'os
spongieux permet ainsi, d'une part, de la combler et, d'autre part, d'obtenir un
renforcement mcanique moyen terme. Au fmur, cette intervention est trs
satisfaisante et, dans notre exprience, elle a t constamment couronne de
succs, tant sur le plan mcanique que sur le plan infectieux. Au tibia, il n'en
est pas de mme. En effet, l'environnement de parties molles est trs diffrent
et le bourgeonnement a beaucoup de mal survenir, la greffe de l'os
spongieux ciel ouvert ayant tendance tre enleve par rosion mcanique
au cours des pansements. La greffe spongieuse ciel ouvert dans l'ostite
tibiale sur os continu est une intervention qui, dans notre exprience, nous a
dus. Nous aurions tendance, l'heure actuelle, lui prfrer une couverture
par lambeau cutanomusculaire suivi d'un renforcement par une autre voie
d'abord. Au membre suprieur, la greffe spongieuse ciel ouvert sur ostite
chronique semble donner des rsultats favorables.

Rfrences
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and
dans

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tissue

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greffe de spongieux l'air libre. Rev Chir

1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Voie d'abord antroexterne pour l'humrus.
noter la bande d'Esmarch strile, une pointe carre plante dans le trochiter permettant
d'oprer au tiers suprieur sous hmostase prventive. Toutefois la bande ne doit pas tre trop
serre pour viter les lsions nerveuses.
Reprage de l'interstice musculaire ; le nerf radial doit tre vu : il devient externe, quatre
travers de doigt au-dessus de l'interligne du coude.

Fig 2 :

et

Fig 2 :
Voie d'abord externe de l'avant-bras passant entre le long supinateur et les radiaux.

Fig 3 :

Fig 3 :
Une seule installation permet l'abord des deux os de l'avant-bras par deux voies distinctes.
A. La table tant en position haute, le membre suprieur est pos sur une tablette. On peut
pratiquer la voie externe pour le radius.
B. La table est baisse au maximum. L'avant-bras reste pos sur une tablette en position haute
et provoque une pronation automatique de l'avant-bras qui permet l'abord du cubitus.

Fig 4 :

Fig 4 :
Voie d'abord externe pour le fmur.
A. Position sur la table.
B. Une pointe carre volumineuse est plante dans le trochanter, une bande d'Esmarch strile
est mise en place. On peut ainsi aborder jusqu' la rgion trochantrienne sous hmostase
prventive.
C. Les plans sous-cutans tant franchis, on repre le plan externe et on glisse une rugine en
arrire au niveau de la cloison intermusculaire.
D. Cette rugine va prendre contact avec l'os, et cravater la face externe du fmur, tendant les
fibres musculaires qui sont dsinsres de l'os sur 1 ou 2 cm, pour permettre la mise en place
d'un carteur contre-coud.
E. Cet carteur contre-coud prsente la face externe du fmur et rend aise la dissection des
perforantes et leur hmostase.

Fig 5 :

Fig 5 :

Voie d'abord interne pour une fistule de jambe, excisant la fistule.

Fig 6 :

Fig 6 :
Le nettoyage des plans musculaires est effectu au mieux le plus souvent par un raclage la
rugine.

Fig 7 :

Fig 7 :
Ablation d'un squestre libre.

Fig 8 :

Fig 8 :
Trpanation d'un os ostitique.
A. Les perforations sont faites la mche.
B. Ablation du timbre-poste prpar.
C. Nettoyage de la fistule l'aide d'une compresse.
D. Un chapelet de gentabilles est pass par l'orifice fistuleux.
E. Il vient remplir correctement la cavit ostitique.
F. Fermeture sur un drain de Redon. Les billes dpassent de la peau, elles seront mobilises
ds le 2e jour pour tre enleves au 12e jour.

Fig 9 :

Fig 9 :
A. Il est dangereux, lors d'une rsection osseuse, de dpasser le quart de la circonfrence de la
diaphyse.
B. L'usage du ciseau frapper est prohib, risquant de provoquer des clats.

Fig 10 :

Fig 10 :
L'ablation d'une vis casse ncessite l'usage de la trphine et risque de raliser une zone de
fragilisation.
Il peut tre prfrable d'abandonner l'extrmit de la vis.

Fig 11 :

Fig 11 :
Ablation d'un clou de Mller infect.
A. Lorsque celui-ci est intact, on utilise le cne d'extraction.
B. Lorsque le clou est cass, on peut quand mme tenter l'extraction avec le cne d'extraction
le plus petit ; viss force, il peut crer son propre filetage et permettre l'ablation du clou
jusqu'au tiers suprieur.
Sinon, il faudra faire une trpanation basse.
C. L'alsage du canal mdullaire le nettoie gnralement correctement dans la zone rtrcie du
sablier.
D. la partie haute, il faut avoir recours la curette gyncologique.

Fig 12 :

Fig 12 :
Le nettoyage du canal mdullaire ncessite une trpanation suprieure et infrieure et le
cathtrisme de la diaphyse par un fil qui sera remplac par une gaze (mche prostate).

Fig 13 :

Fig 13 :
Le nettoyage du trajet fistuleux sera particulirement prudent proximit des lments nobles.
Il sera gratt la curette. Si le foyer n'est plus productif, la fistule se tarira spontanment.

Fig 14 :

Fig 14 :
Lambeau de voisinage : le court pronier latral ne peut tre mobilis que sur quelques
centimtres pour couvrir les pertes de substance peu tendues du tiers moyen de jambe, et son
prlvement n'est pas sans consquences fonctionnelles.

Fig 15 :

Fig 15 :
La cavit combler doit tre travaille de telle sorte qu'elle se prte correctement au
remplissage par le muscle.

Fig 16 :

Fig 16 :
Il faut viter que les berges de la cavit osseuse ne soient acres, risquant de provoquer une
ischmie locale du lambeau musculaire.

Fig 17 :

Fig 17 :
Les lambeaux musculaires purs sont recouverts secondairement par une greffe cutane.

Fig 18 :

Fig 18 :

A, B. Lambeau de jumeau interne.

Fig 19 :

Fig 19 :
A, B. Lambeau de jumeau interne.

Fig 20 :

Fig 20 :
Lambeau du grand dorsal.
L'installation est faite en dcubitus dorsal. L'oprateur commence par la dissection antrieure,
trouve facilement l'interstice musculaire puis, en arrire, il le dissocie de l'aponvrose. On a
intrt emporter 1 ou 2 cm d'aponvrose dans ce temps, pour permettre une manipulation
aise du lambeau.
La dissection est mene jusqu' voir le pdicule artriel, sa naissance de l'artre axillaire.
Zone accessible au lambeau de grand dorsal en e et f.

Fig 21 :

Fig 21 :
Lambeau de solaire pdicule suprieur.
On a sectionn au ras du paquet tibial postrieur, une des deux branches nourricires
permettant la rotation du lambeau.

Fig 22 :

Fig 22 :
Le solaire peut tre pdicul sur ses pdicules infrieurs aprs section de un ou deux pdicules
suprieurs mais ce lambeau est d'une fiabilit moindre.

Fig 23 :

Fig 23 :
Zone A : accessible au lambeau de jumeau interne.
Zone B : accessible au lambeau de solaire.

Fig 24 :

Fig 24 :
Lambeaux musculaires utilisant le grand fessier.
Le grand fessier peut tre mobilis sur un seul de ses deux pdicules. On peut donc le faire
tourner soit autour du pdicule suprieur, en sectionnant le pdicule infrieur, soit l'inverse. Il
permet de couvrir des pertes de substance sacre ou ischiatique.

Fig 25 :

Fig 25 :
Le jumeau interne peut tre utilis en cross-leg.

Fig 26 :

Fig 26 :
A. Lambeau de grand dorsal microanastomos, utilis pour combler une vaste perte de
substance de jambe.
B. Couverture cutane par greffe de peau.
Il est noter que le lambeau de grand dorsal peut tre utilis en lambeau libre myocutan.

Fig 27 :

Fig 27 :
Technique de Braun : injection dans le trajet fistuleux de fibrinogne humain et de thrombine,
mlangs une solution aqueuse de gentamicine.

Fig 28 :

Fig 28 :
Pour fermer une fistule la jambe, il peut tre ncessaire de recrer les plans (Evrard).
Dcollement sous-cutan et fermeture en deux plans.

Fig 29 :

Fig 29 :
Pour les jambes multi-opres, on ne peut pas recrer les plans, il faut avoir recours la
sculpture des parties molles . La rugine va latralement chercher un plan qui peut, dans
certains cas, passer dans les muscles. On soulve en bloc les berges cutanes et sous-cutanes,
permettant une fermeture directe en un plan trs pais.

Fig 30 :

Fig 30 :
Lorsqu'on prouve des difficults fermer, on a intrt utiliser le point : loin-prs-prs-loin
qui permet de rpartir la tension distance de la zone de suture, tout en invaginant la zone
de suture vers la profondeur, supprimant les espaces morts.

Fig 31 :

Fig 31 :
Les drainages pour infection tant appels tre laisss en place longtemps, il faut
imprativement les fixer en deux endroits la peau, afin d'viter les frottements au niveau du
point de sortie du drain.

Fig 32 :

Fig 32 :
Un drainage non aspiratif doit imprativement tre dclive. On peut utiliser des mches (1), des
lames (2) ou des drains (3).

Fig 33 :

Fig 33 :
Schma d'une irrigation-lavage (inspire d'Evrard).
C'est le mme tuyau qui assure apport et vacuation des liquides. On y ajoute volontiers un
drainage aspiratif pour rcuprer les extravasations trop importantes.

Fig 34 :

Fig 34 :
Fermeture temporaire sur champ imbib.
la cuisse, lorsqu'on laisse ouvert, le saignement est trs important. Il peut tre intressant de
tasser, dans la plaie opratoire, des champs imbibs d'antiseptiques (Dakin), et de refermer la

peau par-dessus.
Les zones cruentes, mises au contact du Dakin, feront spontanment leur hmostase. Ces
pansements doivent tre refaits au bloc opratoire, au bout de 48 heures.

Fig 35 :

Fig 35 :
Saucrisation.

Fig 36 :

Fig 36 :
Dans certains cas, on peut, aprs dcollement cutan, invaginer la peau l'intrieur de la cavit
de saucrisation. C'est la marsupialisation.

Fig 37 :

Fig 37 :
Dans certains cas, on peut, aprs dcollement cutan, invaginer la peau l'intrieur de la cavit
de saucrisation. C'est la marsupialisation.

Fig 38 :

Fig 38 :
Une saucrisation arrondie doit tre vite, sous peine de rencontrer de grosses difficults de
cicatrisation spontane.
La saucrisation doit tre elliptique, ovalaire, trs allonge.

Fig 39 :

Fig 39 :
En cas de fragilisation, aprs rsection pour infection, il faut imprativement utiliser un fixateur
externe prventif.

Fig 40 :

Fig 40 :
A. Le renforcement d'une ostite fragilisante peut tre fait par spongieux autologue, laiss
ouvert (technique de Papineau).
B. Le renforcement peut tre fait par une autre voie d'abord, saine, et ds lors, utiliser une
baguette corticospongieuse, visse. La fermeture cutane est imprative.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-082]

Principes de traitement chirurgical de l'infection

osseuse
Infection sur os non solide

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universits, praticien hospitalier

Secteur septique du service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Ambroise-Par, 9,
avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France

1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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INFECTION PR COCE D'UNE OST OSYNTHSE OU D'UNE

PROTHSE : REPRISE PR COCE
La survenue d'une infection aigu au niveau d'un foyer opratoire osseux impose le plus
souvent une reprise opratoire : c'est la reprise prcoce dcrite par Judet et Letournel.
L'apparition d'une infection osseuse impose un traitement antibiotique. Nous ne
dtaillerons pas dans ce chapitre le versant mdical du traitement de l'infection ; il fait
l'objet d'un chapitre spcifique de ce volume.

Diagnostic
Le diagnostic de l'infection postopratoire est port sur :
la fivre : c'est l'lment fondamental. La temprature du troisime jour peut
encore tre leve, mais elle doit suivre une courbe progressivement dcroissante.

Deux types de courbe thermique sont inquitants : la courbe en plateau lev, n'ayant
aucune tendance dcrocher, et la courbe qui remonte, aprs avoir subi une
dcroissance postopratoire. Ces deux aspects sont minemment vocateurs d'une
suppuration locale (fig 1) ;
les signes fonctionnels : ils sont, en fait, dcevants. La douleur est un signe trs
inconstant. Elle permet de s'inquiter lorsqu'elle est distance, tmoin d'une
inflammation au-del du foyer opratoire ;
l'aspect local : il est fondamental. La cicatrice peut tre rouge, boursoufle. Il peut
exister un rythme priphrique. La palpation est soigneuse et rpte. Elle recherche
une fluctuation qui signerait la collection. On inspecte soigneusement les coulements
que l'on provoque par la palpation. Tantt, on acquiert la conviction formelle de
l'infection postopratoire par l'issue de liquide purulent, entre les points de la cicatrice
ou au niveau des trajets de drain. Ailleurs, l'aspect local peut tre tout fait rassurant.
En effet, l'importance des parties molles, la cuisse par exemple, retarde
considrablement l'apparition des signes cutans de l'infection profonde. Une cicatrice
peut tre parfaitement claire et souple, alors qu'existe en dessous une infection grave.
Il faut savoir, toutefois, que plus l'infection sera proche de la peau, plus la
manifestation cutane sera prcoce. Au tibia, une infection osseuse se manifestera trs
vite par une rougeur cutane. Il en est de mme au cubitus, alors qu' la cuisse ou la
hanche, l'aspect local peut tre particulirement trompeur.
Deux possibilits se prsentent.
On a acquis la certitude de l'infection, l'intervention de nettoyage est dcide. Sa
date dpend de la preuve bactriologique. En effet, la technique de rintervention peut
tre influence par le germe retrouv (sensibilit la gentamicine notamment). Il faut
donc tout faire pour mettre le ou les germes en vidence. Le prlvement
bactriologique est un temps fondamental. Il engage toute la thrapeutique ultrieure
[25]
. Ce prlvement doit donc tre fait avec la plus grande rigueur. Les cueils de
prlvement sont doubles :
un prlvement peut tre ngatif, soit que le malade est sous
antibiotiques, soit que la quantit de liquide est insuffisante ;
un prlvement peut tre faussement positif parce que contamin par la
flore cutane.
Technique de prlvement :
il faut envoyer en culture du liquide en grande quantit (dans la mesure du
possible) et venant de la profondeur. Lorsque la plaie est fistulise, il faut dsinfecter la
peau puis exprimer les berges de la plaie pour en faire couler du liquide dans un tube
strile. L'usage de l'couvillon est contre-indiqu car un tel prlvement va ncessiter
des manipulations rptes au laboratoire, susceptibles de le contaminer. Le
prlvement est un geste mdical qui doit tre fait par un mdecin comptent,
conscient qu'il va engager la thrapeutique de faon quasi dfinitive. Il faut interdire
les prlvements sauvages faits hors contrle mdical, dont on ne connatrait pas
la qualit technique ;
la ponction : nous la prfrons au prlvement classique au lit du malade. La
ponction sera pratique avec les plus grandes protections d'asepsie jusqu'au contact du
foyer opratoire. On prlve le plus possible de liquide : pus ou hmatome
postopratoire dans lequel on pourra trouver, la culture, des germes imposant la
rintervention (fig 2).
Les rsultats sont obtenus en 24 ou 48 heures. Le malade est mis sous antibiotiques au
moment de la rintervention. Letournel prfre attendre quelques jours sous antibiotiques
avant de rintervenir, afin de limiter l'inflammation locale. Cette attitude est certainement
intressante lorsqu'il existe une importante inflammation. Une intervention dans de telles
conditions pourrait rendre difficile la fermeture. Mais, la plupart du temps, l'intervention
est faisable rapidement.
Ailleurs, on conserve un doute sur l'infection postopratoire, il faut s'aider des
examens biologiques : la numration formule sanguine a un intrt si elle montre une
lvation progressive de la leucocytose avec notamment l'apparition de formes jeunes
de globules blancs (mtamylocytes). La vitesse de sdimentation n'a aucun intrt en
postopratoire immdiat. Il n'en est pas de mme de la protine C-ractive (CRP),
tmoin trs fiable d'une inflammation. Il existe un pic d'lvation de la CRP, de faon
banale aprs l'intervention, mais la CRP doit dcrotre ds le septime jour. L'volution
infectieuse peut tre mme suivie sur la CRP, la rascension du taux de CRP traduisant
le plus souvent une volution infectieuse. Cet examen simple raliser est trs fiable.
Il est malheureusement trs sensible et il est influenc par d'autres facteurs

d'inflammation. L encore, le doute ne saurait tre lev que par la preuve

bactriologique. C'est tout l'intrt de rpter la ponction.

Reprise prcoce d'une ostosynthse

Il s'agit d'une intervention vise de nettoyage. Elle part du principe qu'au dbut de
l'infection, donc en postopratoire immdiat, les germes sont seulement apposs l'os et
au matriel. Un grand lavage peut donc amener la gurison de cette infection. En effet,
l'os est lent ragir l'infection, la raction inflammatoire y est infiniment plus lente
survenir qu'au niveau des tissus mous. Un nettoyage de la totalit de la plaie opratoire a
donc des chances d'amener la gurison.

Reprise prcoce d'une ostosynthse par plaque (fig 3)

On prvoit une installation au moins quivalente celle qui a permis la mise en
place du matriel. Il faut donc prparer tout le membre. On excise la voie d'abord
de faon elliptique afin d'enlever, en bloc, les berges de l'incision cutane avec
les points de pntration des fils. Le tissu cellulaire sous-cutan est abord en
zone saine, l'aponvrose est nettoye. Il n'est pas indispensable de l'exciser, il
est souvent possible de se contenter d'un grattage l'aide de la rugine de
Lambotte. Il en est de mme au niveau musculaire o l'excision ne doit pas tre
considre comme le but atteindre. Il faut faire un nettoyage suffisant sans
sacrifice de parties molles. En effet, les parties molles sont bien vascularises et
l'action des antibiotiques y est souvent spectaculaire. Toute zone dvitalise, en
revanche, doit tre excise ; une zone recouverte d'un bourgeon infectieux doit
tre simplement gratte, avive. On aborde ainsi l'os. Le matriel
d'ostosynthse est contrl. On fait des prlvements au contact du matriel.
On vrifie la tenue des vis. On resserre ventuellement les vis. Si une vis ne tient
pas, elle est change. Dans certaines ostosynthses par plaque, on peut tre
ainsi amen enlever temporairement la plaque afin de pratiquer un nettoyage
focal de la corticale sous le matriel, la plaque tant remise en place ensuite. Le
nettoyage est fait grande eau . L'intrt de l'adjonction d'antibiotiques dans
le liquide de lavage n'est pas dmontr. On peut y adjoindre en revanche des
antiseptiques (Dakin, Btadine). Mais en fait c'est l'effet mcanique du lavage
qui semble le plus intressant. Dans cet ordre d'ide, lorsqu'on dispose du
matriel de nettoyage sous pression (Karcher), il faut absolument s'en servir.

En cas d'enclouage centromdullaire

Si l'enclouage a t fait foyer ouvert, un nettoyage du foyer fracturaire
s'impose. On commence par reprendre l'incision de mise en place du clou
(fessire pour le fmur, tubrosit tibiale antrieure pour le tibia). On lave
abondamment selon les principes dcrits plus haut. Le clou n'est pas enlev. On
injecte du liquide avec un cathter sous forte pression l'intrieur du canal
mdullaire. L'abord focal doit tre systmatique et un nettoyage focal est
effectu. Si le clou n'est pas vu (excellent contact osseux), on se contente de
nettoyer les corticales visibles. Mais souvent, il existe une communication focale,
ce qui permet d'aborder directement le foyer. L encore, on se contente de faire
un lavage abondant du foyer. L'enclouage centromdullaire foyer ferm pose
souvent un problme. L'issue de pus au niveau de l'incision qui a permis la mise
en place du clou impose la reprise et le nettoyage ce niveau. Faut-il aborder le
foyer qui n'a pas t ouvert lors de la mise en place du clou ? S'il existe une
collection focale, elle doit imprativement tre vacue par une incision focale.
On est ds lors ramen au cas de figure prcdent, celui du clou foyer ouvert.
S'il n'y a pas de collection focale, on peut viter l'ouverture du foyer sous couvert
d'une surveillance clinique et biologique.

Peut-on laisser le matriel infect ou faut-il enlever le matriel d'emble ?

Le but obtenir doit tre l'immobilisation du foyer. Le matriel est tolrable s'il
remplit parfaitement son rle, son effet corps tranger tant largement
contrebalanc par son rle de stabilisation mcanique. Le matriel laisse
persister un risque de reprise infectieuse, mais il permet la consolidation. Il
existe, en quelque sorte, une course de vitesse entre l'infection et la
consolidation. Une infection bas bruit, torpide, ou mme relativement
importante, trs productrice, mais parfaitement draine, est tout fait
compatible avec la survenue d'une consolidation condition que l'immobilisation
soit parfaite et que le contact osseux soit large.
Une plaque remplissant parfaitement son rle doit tre laisse en place.
En revanche, si elle laisse persister une mobilit focale, elle doit tre
inluctablement enleve et remplace par une ostosynthse plus
satisfaisante. Plutt que de s'orienter vers une autre ostosynthse interne, il
faut faire appel au fixateur externe.
Clous centromdullaires : le problme est plus difficile pour l'enclouage
centromdullaire. En effet, il a t dmontr qu'une infection sur un
enclouage centromdullaire est plus difficile radiquer [12]. Au fmur,
l'importance des parties molles rend possible le maintien du clou
centromdullaire. Au tibia, en revanche, l'os est sous-cutan et le clou doit le
plus souvent tre enlev. D'une part, il est souvent expos par les problmes
cutans de l'infection et par la ncrose osseuse. D'autre part, le traitement de
l'ostite post-traumatique tibiale est plus difficile ; les lambeaux musculaires
sont difficiles et les parties molles se prtent mal aux plasties locales.
En outre, hormis pour les clous verrouills, la stabilisation assure est souvent
mdiocre, le clou bloquant mal la rotation. Il remplit mal son rle de
stabilisation. On a d'autant moins d'arrire-pense l'enlever.

Au membre infrieur
Au fmur : il faut tenter le maintien du clou. L'ablation de celui-ci, en effet,
entrane, quasi inluctablement, une non-consolidation dont le traitement est
trs lourd. En revanche, le maintien du clou est souvent tolrable, et en raison de
l'importance des parties molles, une ostite rsiduelle y est facilement traite
par l'ablation du matriel, ce qui n'est pas le cas au tibia. Nous ne voyons que
deux raisons enlever un enclouage centromdullaire fmoral lors d'une reprise
prcoce pour infection : une mauvaise tenue mcanique ou un tat infectieux
grave. Il n'est, en effet, pas rare que l'infection postopratoire au fmur soit
proccupante pour l'tat gnral du malade et qu'il faille, ds lors, d'emble,
pratiquer un traitement plus lourd pour des raisons vitales : foyer laiss ouvert,
ablation du matriel et fixateur externe.
Au tibia : le maintien du clou se justifie moins. Le nettoyage focal d'un enclouage
de jambe est une intervention souvent dcevante, il n'y a pas beaucoup de
parties molles nettoyer. On est trs vite sur l'os, qui, lui-mme, est rapidement
dvitalis par l'infection. Par ailleurs, mme si l'on parvient obtenir la
consolidation grce l'enclouage, le traitement de l'ostite post-traumatique y
est particulirement difficile [8]. C'est la raison pour laquelle nous aurions
tendance, l'heure actuelle, conseiller l'ablation du clou tibial lorsqu'il est
infect, quel que soit le stade auquel l'infection est dcouverte, mme au stade
d'infection prcoce, et de pratiquer un traitement prcoce de pseudarthrose
suppure (greffe spongieuse ciel ouvert ou greffe intertibiopronire) [19].

Au membre suprieur
Les dlais de consolidation sont plus courts, si bien que dans la course de vitesse
entre l'infection et la consolidation, il est plus facile de jouer la carte du maintien
du matriel. Le nettoyage focal y est donc particulirement indiqu, c'est l que
l'opration de reprise prcoce donne ses meilleurs rsultats. Il faut, toutefois,
respecter les principes noncs plus haut : qualit du nettoyage, stabilit
parfaite de l'ostosynthse.

En zone piphysaire
La reprise prcoce est une intervention souvent difficile. L'os spongieux se
dfend assez mal contre l'infection, le nettoyage focal risque d'enlever beaucoup
de matriel osseux s'il n'est pas prudent. Le matriel prend rapidement du jeu
dans un os de qualit moyenne. La couverture des parties molles des piphyses
tant souvent prcaire, le matriel y est volontiers expos. Enfin, il persiste trs
souvent un doute pour une ventuelle infection articulaire associe. En l'absence
d'infection articulaire, le matriel doit tre laiss en place. S'il existe des
difficults de couverture cutane, une exposition partielle de la plaque peut tre
tolre. En effet, les dlais de consolidation tant souvent rapides dans cette
zone, l'exposition de la plaque ne sera que temporaire. Sitt la consolidation
obtenue, l'ablation de la plaque amne la gurison (fig 4). Il faut savoir, en
outre, que l'ablation de l'ostosynthse risque de compromettre de faon
dfinitive la fonction articulaire. Lorsqu'on est oblig, malgr tout, de faire
l'ablation de la plaque, celle-ci doit imprativement tre remplace par un
matriel prservant la mobilit articulaire : fixateur piphysaire.

Infection articulaire associe

Lorsqu'il existe une infection articulaire associe, il faut dissocier le traitement
de la fracture de celui de l'arthrite [12]. Le nettoyage de la fracture est men de la
faon dcrite plus haut. Une fois le matriel nettoy, on pratiquera le traitement
de l'infection articulaire. Il convient de respecter les principes classiques du
traitement de l'arthrite septique :
au stade initial : lavage simple, immobilisation temporaire et
antibiothrapie suffisent ;
synovite inflammatoire : nettoyage abondant, immobilisation temporaire,
antibiothrapie seront pratiqus ;
au stade de la synovite fongueuse : on ne peut plus se contenter d'un
traitement conservateur vis--vis de la synoviale car elle devient un rservoir
germes, il existe de vritables abcs synoviaux. La synovectomie s'impose.
Ds lors, il devient impratif d'enlever le matriel d'ostosynthse implant
proximit de l'articulation et communiquant largement avec elle. Il faut
imprativement le remplacer par un fixateur externe piphysaire.

Infection prcoce d'une ostosynthse de fracture cervicotrochantrienne

[13]

La fracture cervicotrochantrienne traite par ostosynthse classique (clouplaque ou lame-plaque) a un taux d'infection non ngligeable. La reprise prcoce
y est moins souvent couronne de succs que dans les autres localisations. En
effet, le terrain est volontiers dficient, le germe responsable est souvent un
bacille Gram ngatif, et la prsence d'une infection articulaire est non
exceptionnelle. C'est ainsi que, dans notre exprience une fois sur quatre, il
existe une arthrite de hanche associe [13]. La reprise prcoce doit tre tente
systmatiquement.
Elle doit amener un bon rsultat rapide. Le diagnostic d'arthrite associe est
souvent trs difficile faire. En effet, aucun signe clinique biologique ou
radiologique n'est fiable au stade initial de l'infection. La ponction articulaire est
intressante. Elle doit tre faite par voie antrieure, distance de la cicatrice
d'ostosynthse. Elle est calcule de telle sorte que l'aiguille ne traverse pas des
zones douteuses, mais va directement dans l'articulation. Elle est souvent
faussement ngative, l'aiguille ne ramenant pas de liquide. Il faut s'assurer de la
position intra-articulaire par une injection de quelques gouttes de produit de
contraste sous couvert de l'amplificateur de brillance. Mme techniquement
correcte, la ponction peut tre faussement rassurante :
soit parce qu'il y a trs peu de liquide ; il faut dans ce cas faire un
vritable lavage articulaire peropratoire par du srum physiologique et

mettre le produit de lavage en culture ;

soit on trouve un liquide qui reste strile la culture (malade sous
antibiotiques).
Bien souvent ce n'est que devant l'chec d'une rintervention prcoce pour
infection que l'on porte le diagnostic de l'infection articulaire. Dans la majorit
des cas, on pratique une rintervention sans tenir compte d'une ventuelle
atteinte articulaire. Devant une rcidive infectieuse aprs reprise prcoce de
fracture cervicotrochantrienne ostosynthse, on peut encore proposer une
deuxime intervention vise de nettoyage. Ce n'est qu'en cas d'chec de deux
interventions de nettoyage qu'il faut se rsoudre porter le diagnostic d'arthrite
de hanche associe ; le traitement de cette infection est particulirement
difficile. La rsection tte et col est vraisemblablement la solution de scurit
pour l'infection, mais elle reprsente un handicap fonctionnel effroyable avec une
morbidit trs importante chez ces sujets gs. C'est pourquoi, dans certains
cas, on peut malgr tout, dans certaines conditions et sous certaines
prcautions, tenter la mise en place d'une prothse. Notons que pour nous,
l'heure actuelle, la rsection de hanche est fixe temporairement par fixateur
iliofmoral pour des raisons mcaniques et infectieuses (fig 5).

Reprise prcoce d'une arthroplastie de hanche

Lorsque le diagnostic d'infection postopratoire aigu est fait aprs une
arthroplastie de hanche, l'indication de reprise prcoce est formelle. Rappelons
le rle fondamental de la ponction dans le diagnostic.

Technique
La position opratoire doit tre identique la position qui a permis la mise en
place de la prothse. La reprise de la voie d'abord est mene plan par plan
comme dcrit plus haut. Ds lors, on aborde le plan profond aponvrotique qui, le
plus souvent, est le plan externe. Lorsque manifestement, l'infection se prolonge
en profondeur, on franchit sans arrire-pense l'aponvrose. Le nettoyage est
men dans les plans profonds de faon identique aux nettoyages des
ostosynthses. En cas de voie de Moore (postrieure), il est souvent difficile de
nettoyer la coule cellulaire du sciatique. Il convient donc, dans un premier
temps, de reprer le sciatique en zone saine, soit la partie haute de l'incision,
soit la partie infrieure au niveau de l'ischion. Une fois le sciatique repr, il est
protg sur un lacs ou maintenu distance par une broche cartante puis la
rsection des plans profonds postrieurs est mene sans difficult : pelage des
pelvitrochantriens, rsection de la partie restante de la capsule. Il convient,
imprativement, de continuer le nettoyage jusqu' la prothse. Le nettoyage au
contact de la prothse peut tre trs difficile. C'est la raison pour laquelle il faut
luxer la prothse et pratiquer l'ablation temporaire de la prothse fmorale.

En cas de prothse non cimente (prothse de Moore le plus souvent)

L'extraction temporaire de la prothse fmorale est faite sans difficult. On
pratique alors le nettoyage de la diaphyse la curette. La curette gyncologique
est souvent utile, car elle est plus tranchante et plus agressive vis--vis de l'os.
Il peut tre parfois trs difficile de pratiquer l'ablation, mme prcoce, de
certaines prothses autostables ou rhabitables (prothse madrporique). Il
parat prfrable, toutefois, de faire ce geste afin de faire le nettoyage le plus
satisfaisant possible.
S'il n'existe pas de pice prothtique cotylodienne (prothse cphalique simple),
le nettoyage la curette est men en respectant scrupuleusement le cartilage.
Une prothse fmorale identique celle qui vient d'tre enleve est remise en
place. Il est noter que, s'il existe une dgradation cotylodienne prcoce, ce qui
est parfois le cas, on peut tre amen cimenter une pice cotylodienne l'aide
de ciment aux antibiotiques. On change alors la queue fmorale pour une queue
de prothse totale. Au niveau fmoral, la remise en place de la prothse fmorale

est pratique dans la mme intervention. Si la prothse a pris du jeu, il ne faut

pas hsiter pratiquer un scellement par du ciment aux antibiotiques. Cette
technique a l'avantage, d'une part, d'apporter localement l'antibiothrapie
souhaite, d'autre part, d'amliorer les chances de gurison de l'infection par
une meilleure stabilit des lments prothtiques.

En cas de prothse cimente

Il faut extraire la prothse fmorale de sa gaine de ciment. Ceci est le plus
souvent fait sans aucune difficult, le ciment n'ayant aucune adhrence sur le
mtal. On pratique le nettoyage cotylodien sans enlever la pice cotylodienne
cimente. En effet, il est impossible d'extraire le cotyle prothtique de sa gaine
de ciment. On est donc contraint de pratiquer un nettoyage pice en place. En
cas de cotyle prothtique viss, ou non scell, il est fortement conseill de
pratiquer l'ablation temporaire du cotyle afin de nettoyer l'interface os/prothse.
Le ciment fmoral n'est pas enlev. En effet, cette intervention serait
particulirement difficile en l'absence de tout descellement. Par ailleurs, on est
en droit d'esprer que l'interface os/ciment n'est pas infecte au stade initial de
l'infection. La pice prothtique fmorale est remise en place aprs nettoyage
complet de la cavit prothtique. Elle rentre sans difficult dans sa gaine de
ciment, en ayant une tenue aussi bonne que lors de l'intervention prcdente. La
fermeture est mene en visant effacer les espaces morts. C'est ainsi que dans
certains cas, on pourra tre amen refermer en un plan. Nous dconseillons
l'utilisation de l'irrigation-lavage en cas de reprise prcoce d'une arthroplastie.
En effet, il nous semble prfrable d'effacer les dcollements au lieu de les
maintenir par l'irrigation. Si le germe est sensible la gentamicine, il peut tre
utile de refermer sur des billes de gentamicine ( gentabilles ) enfouies [11].
L'utilisation des gentabilles au contact d'un matriel prothtique interdit de les
laisser sortir par la plaie, sous peine de contamination secondaire postopratoire
de dehors en dedans. Le drainage aspiratif est utilis avec les prcautions
dcrites prcdemment. Les excisions priprothtiques, dans un certain nombre
de cas, ont pu dstabiliser la prothse. Ds lors, le risque de luxation devient
grand et ce peut tre une sage prcaution que de mettre une traction-suspension
postopratoire pour la dure de cicatrisation des parties molles (21 jours). Pour
les prothses totales, on peut utiliser une bute visse antiluxation.

Infection superficielle
Le diagnostic d'infection superficielle est trs difficile faire. Cliniquement,
avant l'intervention, il est impossible d'affirmer que le liquide purulent qui sort
de la plaie vient uniquement des plans superficiels. La ponction articulaire rgle
bien souvent le problme. Mais sa ngativit ne doit pas faire conclure de faon
formelle l'infection superficielle. Pendant l'intervention, la difficult peut tre
aussi grande. En effet, le pertuis aponvrotique qui fait communiquer avec les
plans profonds, peut tre minime. Ds lors, il nous parat prfrable de pratiquer,
malgr l'absence de communication visible, une ouverture systmatique du plan
aponvrotique profond. Ce temps peut tre fait sans grand risque infectieux
condition de prendre certaines prcautions techniques : changement complet
d'instruments, changement de champs priphriques, nettoyage soigneux et
brossage du plan superficiel avant incision, changement de gants. Une courte
incision est mene sur l'aponvrose profonde. Elle aura, le plus souvent, la
dsagrable surprise de voir venir de la profondeur, des lments manifestement
infectieux. On est ds lors amen au cas de figure prcdent.

Hmatome postopratoire apparemment strile

Toute fistulisation d'un foyer opratoire doit tre ropre. En effet, la mise en
contact avec l'extrieur d'un hmatome, ne serait-ce qu' titre temporaire,

opratoire prcoce n'en est pas moins pose. Certes, dans certains cas, il est
ncessaire d'y surseoir : anticoagulants efficaces, tat gnral prcaire d'un
malade g. L'intervention est indique dans tous les autres cas. Elle permettra
d'viter la survenue d'une infection secondaire, de dehors en dedans.

Technique
L'installation doit tre large et confortable. Il faut pouvoir manipuler le membre
dans tous les sens afin de faire sortir l'hmatome de la profondeur. Il est inutile
en cas de strilit des prlvements propratoires de faire un dmontage
complet des pices prothtiques. On peut se contenter d'une vacuation simple
avec une fermeture sur des drainages aspiratifs.

Reprise opratoire prcoce de prothses totales infectes du genou (fig

6)
Au genou, la reprise prcoce d'une arthroplastie infecte est nettement moins
satisfaisante qu' la hanche. Les parties molles sont peu abondantes, le
nettoyage risque d'entraner des difficults de fermeture.

Technique
Le malade est en dcubitus dorsal. Garrot pneumatique la racine de la cuisse,
assurant une hmostase prventive. Reprise de la voie d'abord en excisant le
trajet du Redon. Nettoyage du tissu cellulaire sous-cutan la rugine et la
curette. Il faut, tout prix, se mfier des excisions du tissu cellulaire souscutan qui dvascularisent la peau et risquent de provoquer une ncrose cutane
secondaire. Luxation de l'appareil extenseur.

Prothse queue endomdullaire

Lorsque la prothse comporte un scellement endomdullaire, il est possible de
pratiquer l'ablation temporaire des deux pices d'arthroplastie afin d'assurer un
nettoyage correct. Pour les prothses charnire, l'ablation de l'axe pose
habituellement peu de difficults. Les pices mtalliques n'tant pas rtentives,
on peut sortir la pice fmorale, puis la pice tibiale de leur fourreau acrylique.
Le nettoyage est alors men la curette en arrire, au niveau des rampes
capsulaires, puis progressivement latralement pour se terminer en avant. Les
pices sont remises en place et la fermeture cutane est faite simplement sur
drainage aspiratif. Si le germe est sensible la gentamicine, on peut utiliser des
gentabilles . Il y a intrt faire une immobilisation postopratoire vise de
cicatrisation pour une priode d'au moins 18 jours.

Prothse sans tige endomdullaire

Les prothses glissement sont scelles sur l'piphyse. Il est difficile d'en
pratiquer l'ablation temporaire car le scellement est fait en os spongieux, friable
; on risque de crer des dgts importants en pratiquant l'ablation temporaire.
Par ailleurs, les pices prothtiques sont souvent rtentives par rapport au
ciment acrylique ; la prothse, de ce fait, ne sort pas facilement de la gaine de
ciment mais arrache le ciment avec elle. Il est donc prfrable de se contenter
d'un nettoyage priphrique aussi complet que possible, en sachant que cette
situation est nettement moins favorable. L encore, la fermeture sur gentabilles
est souhaitable lorsque les germes sont sensibles la gentamicine.

Difficults de fermeture cutane

Lorsque l'infection survient aprs une ncrose cutane, il serait dsastreux de
vouloir refermer par suture directe. L'incision de dcharge postrieure est un
geste proscrire en raison du risque de ncrose et du peu de gain cutan qu'elle
procure. La prothse doit tre recouverte par un lambeau musculaire venant du
jumeau interne, le plus souvent. La technique opratoire a t dcrite plus haut.
La couverture de la prothse est, largement et sans difficult, assure par le
lambeau ; l'incision de prlvement du jumeau interne est referme sur
drainage, une greffe cutane mince est faite sur la zone cruente expose du
lambeau. Cette greffe cutane peut tre faite soit d'emble, soit secondairement
lorsque le lambeau musculaire a acquis sa forme dfinitive (fig 6).

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PSEUDARTHROSES INFECT ES
Lorsque l'infection focale n'a pas permis la consolidation du foyer fracturaire,
rapidement se trouvent associs trois problmes : l'infection, l'absence de
continuit osseuse et la couverture cutane. Ces trois difficults, constamment
associes des degrs divers, conditionnent l'volution et le traitement de la
pseudarthrose suppure.
L'absence
de
couverture cutane
permettra
ventuellement une surinfection secondaire ; la persistance d'une infection fait
apparatre le plus souvent une rtraction des parties molles priphriques avec
des difficults de couverture cutane ; l'absence de consolidation et la
persistance d'une mobilit focale favorisent le plus souvent l'infection. Devant
chaque pseudarthrose suppure, la description des lsions et la thrapeutique
doivent prendre en compte chacun de ces trois problmes. Trois types de
procds thrapeutiques sont utiliss : les deux premiers, classiques, associent
en plusieurs gestes opratoires excision, stabilisation et reconstruction.
L'excision fait le nettoyage focal et, associe l'antibiothrapie, assure la
strilit du foyer. La stabilisation, faite le plus souvent par fixateur externe, a
pour but de permettre la consolidation osseuse d'une part et de lutter contre
l'infection d'autre part . La reconstruction est assure par des greffes osseuses.
Deux possibilits se prsentent : reconstruction avec fermeture cutane par
greffe corticospongieuse d'une part [6], reconstruction ciel ouvert par greffe
spongieuse (opration de Burri-Papineau) d'autre part. Ces deux mthodes que
l'on a longtemps opposes ont, en fait, deux points communs : le nettoyage focal
et la greffe osseuse [23]. L'utilisation de la greffe corticospongieuse impose la
fermeture cutane. En effet, l'os cortical supporte mal l'expositon l'air. Il se
ncrose. Par ailleurs, sa texture mcanique rend impossible son envahissement
par le bourgeon de cicatrisation. Il peut donc jouer le rle nfaste d'un corps
tranger si l'asschement focal a t insuffisant. Il n'en est pas de mme de l'os
spongieux. Celui-ci peut trs bien se faire coloniser par le bourgeon charnu,
assurant mme la cicatrisation de deuxime intention ; de ce fait, il rsiste mieux
l'infection.
En revanche, l'os cortical ou corticospongieux en fragments volumineux et
rigides assure une tenue mcanique laquelle ne peut prtendre l'os spongieux.
Ces deux mthodes ont donc chacune leurs avantages et leurs inconvnients
(tableau I).
ces deux mthodes, s'oppose la technique d'Illizarov, qui fait appel un
principe totalement diffrent, celui de la rgnration de l'os sous l'effet de
contraintes mcaniques parfaitement rparties, la rgnration ayant pour effet
de gurir l'infection sans mme qu'on ait faire un nettoyage focal. L'infection
brle au feu de l'os (Ilizarov). Alors que les deux premires mthodes (greffe
foyer ferm et greffe spongieuse ciel ouvert) sont parfaitement connues avec
des sries importantes de pseudarthroses suppures traites de cette faon, la
mthode d'Ilizarov, rvolutionnaire, faisant appel des principes de
rgnrescence osseuse tout fait nouveaux, ne peut se prvaloir en France, ni
du recul, ni de l'importance de sries publies, ce qui rend impossible toute

comparaison relle. Cette mthode est dcrite dans un autre chapitre de cet
ouvrage. Nous ne la dtaillerons pas.

Excision - Stabilisation - Reconstruction Chirurgie avec fermeture

cutane
Excision
L'abord est fait comme pour le nettoyage d'un foyer ostitique. Les principes de
l'excision d'une pseudarthrose infecte sont les mmes : utilisation de
l'hmostase prventive (garrot pneumatique ou bande d'Esmarch strile), voie
d'abord permettant une exposition largie de la diaphyse. L'abord osseux sera le
plus souvent fait en dcortication.

Technique de la dcortication (fig 7)

Ds la peau franchie, les instruments tranchants vont droit jusqu' l'os. Une fois
le contact osseux pris, on saisit le ciseau dcortiquer, le pouce sous le manche,
les quatre doigts la partie suprieure du manche, longitudinalement. Le
marteau le frappe petits coups.
On fait un premier passage transversal perpendiculaire au grand axe de l'os,
l'paisseur de la dcortication tant guide par le bruit du ciseau frapp.
Un bruit mat signifie que l'on est en train de pntrer dans l'os, un bruit trop
aigu signifie que l'on n'emporte pas suffisamment d'os avec le ciseau frapp. Le
passage circonfrentiel ayant t fait transversalement, on prend alors un ciseau
plus large et on fait une dcortication longitudinale, toujours guide par le bruit
du ciseau tenu quatre doigts au-dessus, le pouce en dessous. Les copeaux
dtachs sont prservs par les carteurs de Hohmann.
La dcortication doit tre considre comme un abord autant que comme un
avivement susceptible de procurer un paississement substantiel de l'os. En fait,
trs souvent, les dcollements infectieux rendent impossible la cration de
copeaux ostomusculaires satisfaisants.
L'ablation de tous les corps trangers est le premier temps. Fil non rsorbable,
vis, cercles et plaques sont enlevs. L'excision osseuse est le temps suivant. Pour
la conduite tenir vis--vis de l'os, les avis divergent. Classiquement, deux
coles s'imposent : Evrard [6] fait des excisions limites ralisant un nettoyage
focal visant assurer l'asschement.
l'oppos, Judet et Letournel n'ont pas hsit prononcer le mot d' excision
carcinologique pour qualifier leurs excisions. Pour notre part, nous pensons
que l'excision doit tre suffisante mais non extensive. En aucun cas, elle ne doit
tre carcinologique car ce terme entrane une notion d'excision de parties molles
qu'il faut tout prix viter. Nous enlevons les squestres et nous faisons une
excision osseuse volontairement limite. Il convient, en effet, de se poser le
problme de la reconstruction ultrieure ds le temps d'excision. Par ailleurs, la
conduite tenir vis--vis de l'os ncros est souvent difficile dfinir. Une
excision complte permettra un nettoyage satisfaisant du foyer avec un
asschement rapide, mais sera plus difficile reconstruire.
Une excision incomplte risque de voir rapparatre les phnomnes infectieux
qui vont compromettre la greffe ultrieure. Evrard et al hsiteront faire une
rsection diaphysaire. Pour nous, si la rsection diaphysaire est ncessaire, elle
doit tre pratique, le mode de reconstruction devant alors tre adapt. Il faut,
toutefois, garder prsent l'esprit que la ncrose osseuse n'est qu'un
instantan. Un os ncros est susceptible de se rhabiter condition qu'il existe
un environnement correctement vascularis et une infection contrle. Au cours
de cette intervention, de nombreux prlvements bactriologiques sont faits afin
de saisir le germe responsable de l'infection en profondeur et d'adapter le
traitement antibiotique.

Fermeture cutane
C'est le temps fondamental lorsqu'on s'oriente vers une reconstruction par de
l'os cortical ou corticospongieux. Chaque fois que cela est possible, la fermeture
directe plan par plan est pratique. Malheureusement, trs souvent, l'infection a
sclros les parties molles et la fermeture cutane n'est plus possible
simplement. Si c'est rarement le cas la cuisse, c'est une situation frquente la
jambe. On doit donc faire appel des procds sophistiqus de fermeture.
Lorsque les germes sont sensibles la gentamicine, on peut avoir intrt
refermer sur des gentabilles qui, outre l'effet antiseptique , auront un effet
mcanique de prparation du lit de la greffe.

Lambeaux vise de fermeture cutane

Nous ne ferons que rappeler les lambeaux musculaires qui ont t dcrits
prcdemment. Les muscles sont susceptibles d'assurer la couverture d'un foyer.
On peut les transposer avec une palette cutane (lambeau myocutan). Cette
mthode est largement utilisable o le jumeau interne emmne sans difficult
une vaste raquette cutane [22]. Mais pour nous, la ranon cicatricielle du
lambeau myocutan de jumeau est rdhibitoire. Nous prfrons utiliser le
jumeau comme lambeau musculaire. Pour le lambeau de grand dorsal en
revanche, nous n'hsitons pas prlever une importante zone cutane car la
zone donneuse se referme facilement. Les autres muscles utilisables la jambe
sont des muscles profonds, n'ayant pas de secteur cutan sous leur dpendance
vasculaire [21]. On est donc oblig de leur apposer une greffe mince qui en
assurera l'pidermisation. La couverture d'un foyer de pseudarthrose par
lambeau musculaire a le mrite, en outre, d'assurer un environnement
vascularis la future greffe osseuse.

Lambeaux fasciocutans
La description relativement rcente de la vascularisation cutane a permis de
dfinir des nouveaux procds de fermeture cutane : les lambeaux
fasciocutans. la jambe, la peau avait la rputation de ne pouvoir tre dcolle,
interdisant les lambeaux locaux. En fait, certains lambeaux la jambe sont
utilisables condition de dcoller en bloc la peau et le fascia superficiel porteur
d'une vascularisation maintenant bien connue (fig 8).
Le lambeau fasciocutan interne (fig 9) couvre correctement le tiers
[5]
suprieur
de
jambe
et
le
genou
.
Technique : malade en dcubitus dorsal, la dcoupe du lambeau comporte une
incision antrieure longitudinale 2 cm en arrire de la crte tibiale,
descendant jusqu' 5 cm au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille. La
largeur du lambeau peut aller jusqu' 5 cm. L'incision traverse sans
dcollement la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et le fascia sous-jacent.
On soulve en bloc le lambeau fasciocutan du plan musculaire. Il convient de
faire ce dcollement prudemment, en vitant un dcollement parasite entre la
peau et le fascia. Pour ce faire, des fils de traction sont passs, prenant
d'emble l'aponvrose. On a intrt inclure dans ce lambeau le pdicule
saphne interne qui est porteur d'une vascularisation non ngligeable. La
zone donneuse est recouverte extemporanment par une greffe cutane
mince.
Le lambeau fasciocutan externe a une dcoupe semblable celle du
lambeau interne, mais il descend moins bas, devant s'arrter 10 cm au-dessus
du calcanum. Il couvre correctement la face externe de jambe et la partie
externe du genou. En fait, son utilisation est moindre car il s'agit de rgions
o le dficit cutan se fait moins souvent sentir.
Le lambeau bipdicul (fig 10) est un lambeau trs intressant car il
permet de recouvrir la rgion basse de jambe. La double vascularisation de ce
lambeau (pdicule suprieur et pdicule infrieur) rend possibles des
couvertures dans des zones difficiles, notamment antro-internes. Il doit tre
imprativement
longitudinal.
Technique : on commence par ovaliser la perte de substance cutane. On fait

une incision parallle au grand axe de la perte de substance cutane, en

arrire de celle-ci. La largeur du lambeau dpend de la largeur de la perte de
substance cutane. On essaye, si possible, de faire le dcollement sousaponvrotique et on translate le lambeau vers la perte de substance. L'arc de
rotation de ce lambeau est assez peu important malgr un dcollement
relativement important. En fait, trs souvent, on s'adresse la face interne du
tibia sur des jambes multiopres, o des adhrences et des remaniements
sclreux rendent impossible la dcouverte du plan sous-aponvrotique. Il
faut, alors, faire le dcollement en bloc au ras de l'os, sans chercher
dcouvrir un plan de clivage physiologique. La zone donneuse est recouverte
extemporanment par une greffe cutane mince.
Autres lambeaux fasciocutans. D'autres lambeaux sont dcrits dans cet
ouvrage [5] : lambeau postrieur (fig 11), lambeau antroexterne et lambeau
fasciocutan pdicule infrieur ; ils sont, en fait, d'indication tout fait
exceptionnelle dans les pseudarthroses suppures de jambe. Nous ne les
dtaillerons pas.
Lambeaux htrojambiers. Lorsque les lambeaux fasciocutans ne sont
plus possibles (cicatrices sur la jambe blesse ou lsion trop basse et trop
large pour tre accessible un lambeau classique), on fait appel un lambeau
htrojambier. Le cross-leg vise de couverture cutane utilise le lambeau
fasciocutan interne. L'utilisation d'un lambeau longitudinal d'une part,
interne d'autre part, avec un pdicule permettant un arc de rotation trs
important, autorise des positions htrojambires beaucoup plus confortables
pour le bless. L encore, la fixation sera le plus souvent assure par un
fixateur externe. En effet, d'une part, trs souvent la pseudarthrose infecte a
dj son propre fixateur externe, d'autre part, avec les fixateurs modernes, un
seul plan de fixation sur la jambe donneuse est suffisant. Par ailleurs, la
fixation par pltre ou pansement l'lastoplaste est mal tolre et ne
permet
pas
de
faire
les
pansements
correctement.
Quoi qu'il en soit, les lambeaux dans le cadre de l'infection sur os non
consolid n'ont qu'un seul rle thrapeutique : la couverture cutane. Ils ne
reprsentent pas une mthode en eux, ils doivent tre intgrs dans le cadre
du triptyque : excision, stabilisation, reconstruction .

Stabilisation
La consolidation impose une stabilisation parfaite, du moins dans un premier
temps. En cas d'infection, le plus souvent le matriel d'ostosynthse est
considr comme un corps tranger nuisant l'asschement. Il est enlev et
remplac par un fixateur externe. Toutefois, il est indiscutable qu'un certain
nombre de malades peuvent consolider matriel en place. L'ablation du matriel
ne doit pas tre systmatique mais raisonne. C'est ainsi qu'un clou
centromdullaire remplissant parfaitement son rle mcanique peut tre laiss
en place [31]. Dans la discussion sur l'ablation du matriel d'ostosynthse
interne, plusieurs lments doivent tre pris en compte.
La date d'apparition de l'infection. Un sepsis trs prcoce impose une
longue priode o le matriel sera laiss en place ; or, au bout d'un certain
temps, souvent, il se produit une ostolyse septique autour du mtal
rduisant d'autant l'efficacit mcanique du matriel. Si l'ostolyse survient
avant l'apparition du cal, on risque de se voir trahi sur le plan mcanique. Il
se produit donc une course de vitesse entre la consolidation et l'infection. Il
faut savoir apprcier les possibilits de l'une et de l'autre.
Plus l'infection se manifeste tt, plus le risque de rapparition du sepsis
avant la consolidation est grand.
Une infection grave avec un germe rsistant fera pencher en faveur de
l'asschement tout prix, donc de l'ablation du matriel [26].
Une infection germe sensible la gentamicine pourra faire esprer un
asschement avec maintien du matriel grce aux gentabilles.
Une reconstruction importante avec une rsection diaphysaire imposera
un asschement parfait, la scurit sera donc de faire l'ablation du matriel.
En fait, si on peut dans certains cas gurir l'infection, matriel en place et
obtenir la consolidation, l'asschement coup sr du foyer ncessite
l'ablation du matriel remplac par un fixateur externe.
Dans ce dbat qui divise les chirurgiens orthopdistes, un lment fondamental
doit tre pris en compte : la qualit du fixateur externe utilis. Un fixateur

moderne utilis correctement alourdit les suites opratoires, mais ne doit pas
avoir de complications qui lui sont propres.
La fixation externe dans la pseudarthrose suppure doit assurer une
immobilisation parfaite [2]. Toute mobilit focale non contrle risque d'entraner
une rcidive infectieuse et une non-fusion de la greffe ultrieure. Par ailleurs, il
est frquent d'avoir faire des gestes secondaires. Il faut donc lors de la mise en
place du fixateur externe ne pas couper les ponts par des fiches ou des
barres d'union qui interdiraient la chirurgie secondaire. Les fixateurs externes
sont dcrits, par ailleurs, dans cet ouvrage [20]. Rappelons simplement qu'un
fixateur externe moderne doit permettre de faire des fixations en un seul plan
diaphysaire. L'utilisation d'un deuxime plan, perpendiculaire ou non au premier,
constitue une gne pour la chirurgie secondaire, et un facteur important de
squelles fonctionnelles. Fiches transfixiantes et plans multiples de fixation
doivent donc tre vits au maximum. Lorsqu'il existe un contact osseux
rsiduel, l'ostosynthse externe peut facilement tre allge, l'os reprenant une
partie des contraintes. En cas de rsection diaphysaire, il faut faire appel un
matriel de grande stabilit et respecter certaines rgles de la fixation
diaphysaire [9] (tableau II). Les fiches doivent avoir au moins 5 mm de diamtre.
Les porte-fiches doivent tre trs allongs afin d'assurer des prises tendues sur
les diaphyses (fig 12). Les procds d'union entre les porte-fiches (barres ou
cornires) doivent tre de diamtre suffisant. ce prix, on peut raliser, quel
que soit le niveau de segment de membre, une ostosynthse en un seul plan.
Certains matriels ont t d'emble conus dans ce but (fixateur ALJ, fixateur
Ortho-Fix). D'autres toutefois peuvent tre utiliss en un seul plan, certains avec
une maniabilit moindre (fixateur des armes) ou pour d'autres, avec une
ncessit de pices spciales (pour le matriel de Hoffmann, poignes Versailles
et fiches 5 mm). Il semble, toutefois, que, quel que soit le matriel, en
respectant les principes noncs plus haut concernant la fixation diaphysaire, on
puisse raliser des ostosynthses en un seul plan. Le but obtenir est un
fixateur unilatral [18]. Au fmur, le fixateur unilatral sera pos en arrire de la
cloison intermusculaire externe, donc trs postrieur, ne nuisant pas au plan de
glissement antrieur du quadriceps sur la cuisse. On limitera ainsi au maximum
les risques de raideur de genou provoque par la transfixion musculaire.
la jambe, le plan de fixation est antro-interne, l o l'os est sous-cutan (fig
13). On laisse donc possible toute chirurgie secondaire postroexterne. Au
membre suprieur, la fixation par fixateur unilatral est plus classique et plus
facile raliser, les contraintes tant moindres. Le plan de fixation humral doit
tre antroexterne, mais il peut tre ncessaire de faire la mise en place des
fiches de la partie basse de l'humrus sous contrle de la vue (en raison du nerf
radial). La fixation par fixateur externe des deux os de l'avant-bras doit tre
faite, elle aussi, en un plan.
Au radius, le plan est externe. Au cubitus, il est interne. Ces deux fixateurs
seront souvent relis l'un l'autre, afin de bloquer la pronosupination en
position intermdiaire pendant la priode de cicatrisation.

Fixation externe piphysaire (fig 14)

Le fixateur externe moderne doit permettre de faire une fixation au niveau des
piphyses. Certains systmes ont prvu d'emble cette possibilit, grce des
pices spcifiques [14] (plaques noix du fixateur ALJ) (fig 14). D'autres ont la
possibilit de s'adapter certaines situations avec une maniabilit plus ou moins
grande (cornires en T du fixateur de Judet, prise perpendiculaire pour le
fixateur Ortho-Fix, poigne B115 et B116 du fixateur externe de Hoffmann) (fig
15). La ncessit de faire une ostosynthse piphysaire est une ventualit
frquente. Ce n'est qu'en cas de trs grosse ostoporose ou de fragment
piphysaire trop petit, que l'on sera amen pratiquer un pontage de
l'articulation. Le pontage de l'articulation du genou se fait par une prise fmorale
dont les fiches doivent imprativement respecter le plan de glissement du
quadriceps (fig 16). Sur ce montage principal fmorotibial, on branchera une
prise piphysaire relais, stabilisant les fragments. Il ne s'agira que d'un
pinglage piphysaire. Secondairement, lorsque la consolidation sera sur le point
d'tre obtenue, ce groupe de fiches pourra devenir le seul plan de fixation, aprs

relais fmorotibial en une fixation directe ; celle-ci est beaucoup moins sollicite
lorsque le foyer est proche de la consolidation ; un seul plan de fixation
piphysaire suffira. la cheville, le pontage de l'articulation se fait par
l'intermdiaire de fiches calcanennes et mtatarsiennes. L encore, au plan
principal de fixation tibiocalcanen, on peut ajouter un relais accessoire
pinglant les fragments piphysaires.

Fixateur externe postural

[14]

(fig 17)

Le pontage temporaire d'une articulation peut tre fait pour des raisons
posturales, un quin peut tre immobilis puis rduqu grce une prise dans
les mtatarsiens ; cette prise temporaire du pied par un fixateur antiquin a,
en outre, l'intrt de limiter les mouvements de parties molles, ce qui a un effet
bnfique sur la cicatrisation. Aprs une phase statique d'immobilisation de
l'articulation, on peut lutter contre une ventuelle attitude vicieuse en
remplaant la barre d'union par un sandow ; ce rappel continu permet parfois de
venir bout de l'quin, et rend possible la mise en appui ; en effet, il ne faut
jamais mettre en appui un fixateur externe antiquin reli une barre rigide,
sous peine de fractures de fiches ou de fractures de mtatarsiens.

Reconstruction
Greffe corticospongieuse
Date
La reconstruction par greffe corticospongieuse avec fermeture cutane ncessite
un asschement parfait du foyer. Aprs le temps d'excision, il convient
d'observer un dlai de scurit. La greffe corticospongieuse est faisable ds
normalisation de la courbe thermique et cicatrisation de l'incision de nettoyage.
Une normalisation de la vitesse de sdimentation est souhaitable.
Habituellement, la greffe corticospongieuse n'est pas pratique avant la sixime
semaine. L'volution de la CRP est un guide prcieux dans le choix de la date. Le
dlai peut tre mme prolong jusqu' la fin du troisime mois. Pratique trop
tt elle risque de rencontrer un foyer incompltement assch. Pratique trop
tard, elle fait perdre du temps au malade d'une part, et elle prolonge la priode
de fixateur externe d'autre part. Or, on sait que ces ostosynthses externes ont
une dure de vie limite.

Voie d'abord
Certains pratiquent la reconstruction focale par la mme voie d'abord.
Cette technique a le mrite de la simplicit et permet une greffe en position
anatomique. On respecte les copeaux de dcortication des extrmits
suprieures et infrieures. On retrouve le foyer excis, on l'avive et on recre
un lit la greffe par excision du tissu cicatriciel. C'est l'intrt des chapelets
de gentabilles qui maintiennent un espace la greffe. L'avivement des
fragments osseux restants est soigneux, une ou plusieurs baguettes
corticospongieuses sont mises en place ; elles doivent recouvrir d'au moins 2
cm les extrmits de l'os greffer (fig 18). Des copeaux de spongieux sont
positionns dans la cavit focale, de faon assurer le volume osseux. La
fermeture cutane est faite en deux plans sur drainage aspiratif. Cette
technique, malheureusement, expose au risque de rcidive infectieuse avec
lyse du greffon. C'est pourquoi, le plus souvent, on prfre utiliser une voie
d'abord diffrente pour la reconstruction.
Voie d'abord vierge : il existe, en effet, le plus souvent, une voie d'abord
qui n'a pas encore t utilise. Au fmur, la voie postrieure laissant le
sciatique en dehors a le plus souvent t respecte au cours de l'histoire de la
pseudarthrose suppure. Cette voie permet de mettre en place une greffe
corticospongieuse
dans
des
conditions
satisfaisantes,
parfaitement
environnes d'un lit musculaire vivant. l'humrus, la voie antro-interne est
souvent utilisable, l'abord le plus habituel des excisions tant la voie externe
ou exceptionnellement la voie interne. Cette voie antro-interne laissant en

arrire le paquet vasculaire est symtrique de la voie externe dcrite

prcdemment. Elle permet tout geste de reconstruction avec une grande
scurit.
Indications : la reconstruction par une voie d'abord vierge est prfrable
sur le plan infectieux. Elle n'est pas toujours possible pour des raisons locales.
Sur le plan mcanique, elle est moins satisfaisante (fig 19). Elle prsente un
intrt indiscutable pour renforcer un foyer o persiste un contact osseux.
Mais lorsqu'on reconstruit une rsection diaphysaire circonfrentielle, la
greffe se trouvera obligatoirement dans le foyer septique, il y a donc moins
d'intrt utiliser une autre voie d'abord.

Greffons
Les prlvements de greffons doivent tre trs importants. La crte iliaque
antrieure donne une quantit le plus souvent suffisante. On prlve
habituellement les deux corticales. La longueur de la baguette prleve a t
mesure pralablement sur la radio. Il est impratif d'avoir une baguette
continue susceptible de ponter la perte de substance osseuse. On complte le
prlvement par une prise de greffon spongieux en quantit la plus importante
possible. La face interne du tibia est susceptible de procurer une excellente
baguette de reconstruction. Elle a l'avantage d'avoir une tenue mcanique non
ngligeable. Elle est toutefois plus difficile d'incorporation qu'une crte iliaque.
Par ailleurs, elle risque de fragiliser un tibia sain. Enfin, elle laisse peu de
possibilit de prlvement de spongieux. Le pron est un greffon utilisable
accessoirement. Il a d'excellentes qualits mcaniques, mais de trs grosses
difficults d'incorporation. Il est donc rserv aux cas o il est ncessaire de
prlever une quantit trs importante de greffons et o les prlvements
classiques (crte iliaque antrieure et tibia) sont dpasss.
Mise en place des greffons : les greffons doivent tre appliqus au moins
1,5 cm sur chacune des extrmits osseuses, pontant le defect par une pice
osseuse monobloc. Le contact avec les extrmits de l'os receveur doit tre
parfait. Celui-ci doit tre soigneusement aviv jusqu' en tre saignant . Si
les parties molles assurent une tenue suffisante aux greffons, il est inutile d'y
ajouter une ostosynthse. Mais il peut tre utile, dans certains cas, de visser
l'os cortical aux fragments suprieur et infrieur. Le spongieux est tass
autour de la reconstruction par os cortical. La peau est referme, de faon
tanche sur drainage aspiratif, au besoin, on aura mis des billes de
gentamicine.

Cas particulier : la greffe intertibiopronire (GITP)

la jambe, les conditions sont plus dfavorables. Il peut tre difficile de trouver
une voie vierge (voie antroexterne). C'est l'intrt de la GITP (fig 20). Le
principe de la GITP est de mettre en place un greffon par voie externe d'une part
(parties molles vivantes) et solidarisant le tibia au pron, d'autre part. Deux
techniques sont possibles.

Voie d'abord prpronire

Malade sur le dos, incision antroexterne, le long du bord antrieur du pron.
On prend contact avec le pron en passant dans l'interstice entre le long et le
court pronier latral. On rugine la face antrieure du pron. On prolonge
l'action de la rugine jusqu' ce qu'elle vienne en contact avec la membrane
interosseuse. Celle-ci est rugine en repoussant en avant la totalit des parties
molles antrieures de la jambe. Il faut rester trs soigneusement au contact de
la membrane afin d'viter de lser le paquet tibial antrieur. On parvient bout
de rugine jusqu' la crte tibiale externe et la face antroexterne du tibia. Celuici est aviv soigneusement.

Voie d'abord rtropronire (fig 21)

interosseuse. On rcline ainsi en arrire toutes les parties molles de la loge

postrieure de jambe, l'artre pronire devant partir avec ces parties
molles. L'avivement tibial est men de la mme faon que par la voie
antroexterne. Cette voie d'abord rtropronire est relativement confortable,
car le pron est un lment postrieur de la jambe. En revanche, il fait
pratiquer, dans un certain nombre de cas, le sacrifice involontaire de l'artre
pronire : il est donc souhaitable de faire une artriographie propratoire.

Prlvement des greffons

On prend une baguette corticospongieuse de 4 cm plus longue que l'espace
combler. La crte iliaque antrieure est le plus souvent utilise mais, si
l'intervention est pratique en dcubitus ventral, on fera appel la crte iliaque
postrieure. Aprs le prlvement d'une baguette continue corticospongieuse, on
complte par la prise de quantit importante de spongieux. On prfrera les
greffons iliaques aux greffons tibiaux.
En effet, si les greffons tibiaux ont une meilleure qualit mcanique, ils sont plus
sclreux et ils prsentent plus de difficults d'incorporation. Par ailleurs, il n'est
pas possible de trouver des quantits importantes de spongieux au tibia. Le
greffon pronier n'a pas d'indication pour la GITP en raison de sa morphologie et
des difficults d'incorporation.

Mise en place des greffons

Le greffon est taill selon la forme d'un losange dont la longueur dpasse de 4
cm la longueur combler, la largeur tant de 0,5 cm suprieure l'espace
intertibiopronier. Une pince cartante agrandit provisoirement l'espace
intertibiopronier. L'ablation de la pince permet le resserrage spontan du
pron sur le greffon qui est, ds lors, parfaitement encastr entre le tibia et le
pron. Habituellement, le greffon est autostable et c'est un des avantages de
cette technique. Les parties molles sont refermes sans problme particulier.

Ostosynthse du pron (fig 22)

Cette technique ncessite un pron continu. S'il est mobile, il faut commencer
par le synthser, soit par une plaque ou une vis pronotibiale si les conditions
locales le permettent, soit par deux fiches de fixateur, mises en relais sur le
fixateur principal. Parfois, le pron mobile prsente un troisime fragment, qui
peut tre rapproch du tibia, diminuant d'autant l'espace intertibiopronier
greffer.

Suites opratoires
L'incorporation du greffon intertibiopronier est habituellement assez rapide, la
mise en charge pouvant tre autorise sous couvert du fixateur ds le cinquime
mois.
La GITP est un procd trs sr de consolidation des pseudarthroses suppures
de jambe. Elle ncessite plusieurs conditions :
des parties molles externes vivantes ;
un asschement correct du foyer ;
une corticale postroexterne tibiale continue, sur laquelle le greffon
intertibiopronier peut tre appliqu.
On conoit donc qu'elle rponde des pseudarthroses suppures de gravit
moyenne. Elle a pu tre utilise dans les formes graves avec rsection
diaphysaire, en ralisant une solidarisation pronotibiale suprieure et
infrieure, sans chercher greffer le foyer. Elle a pu procurer dans ces cas
certaines satisfactions, mais avec des dlais trs importants et un risque de
fracture itrative considrable. Dans ces formes graves avec avulsion osseuse et
cutane, elle nous semble dpasse.

Reconstruction par du spongieux

Greffe spongieuse ciel ouvert (GSCO) : opration de Burri-Papineau
La paternit de cette intervention est difficile dfinir. Le premier l'avoir
dcrite est Roy-Camille . Il l'avait vu pratiquer Montral par Papineau [24]. Il lui
a donc donn son nom. Mais le principe de la greffe spongieuse ciel ouvert est
dcrit dans le livre de Burri [3] : Post traumatische Osteitis. Il est donc prfrable
de donner le nom de l'opration de Burri-Papineau cette technique. Cette
intervention repose sur plusieurs principes :
ne pas refermer une plaie est une garantie anti-infectieuse ;
l'os spongieux est susceptible de se corticaliser avec le temps et les
contraintes ;
les copeaux d'os spongieux sont susceptibles de se faire envahir et
coloniser par le bourgeon, tout en conservant des proprits ostogniques.
Nous commencerons par la description de la technique classique, nous en
verrons les inconvnients et les risques pour dfinir l'tat actuel de la GSCO et
nous proposerons des modifications techniques. Face au tryptique pathologique :
infection profonde - avulsion des parties molles - insuffisance mcanique
osseuse, l'opration de Papineau a le mrite de proposer un protocole
thrapeutique unique, comportant deux temps opratoires principaux. Le
premier temps opratoire (P1) comporte l'excision et la stabilisation. C'est le
traitement classique de l'infection focale.
L'originalit de la mthode tient au deuxime temps opratoire (P2) qui, en une
seule intervention, la GSCO, rgle deux problmes : la consolidation osseuse et la
couverture cutane. Nous prendrons pour type de description une pseudarthrose
suppure ayant ncessit une rsection diaphysaire circonfrentielle (fig 23).

Premier temps (P1) : excision-stabilisation

L'intervention est mene sous garrot pneumatique, l'exposition osseuse est faite
en passant travers la fistule qui la jambe est le plus souvent interne.
L'excision cutane doit tre minime. Mme si la peau est sclreuse, adhrente
l'os, elle doit tre respecte et souleve en bloc par un ruginage de la face
interne. On tente alors une dcortication dont la technique a t dcrite plus
haut. Celle-ci est trs rarement satisfaisante. En effet, les attaches musculaires
sont inexistantes la face interne. En arrire et en dehors, il est trs rare que
l'on arrive soulever des copeaux de dcortication satisfaisants. Seules, les
pseudarthroses hypertrophiques sont facilement dcortiques, mais alors on a
l'inquitude de laisser des lments infects dans des copeaux de dcortication.
Le nettoyage focal est pratiqu comme dcrit prcdemment. Il doit tre men
sans agressivit mais sans pusillanimit. L'excision doit tre suffisante mais non
abusive. Les squestres libres sont enlevs, l'os manifestement ncros, ivoirien
est rsqu. Il convient de laisser en place uniquement du tissu parfaitement
vivant. L'intervention est termine par la mise en place d'un fixateur externe.
Papineau dcrit son intervention sur enclouage centromdullaire [24]. Nous
pensons que cet enclouage stabilise mal le foyer (possibilit de rotation sauf en
cas d'enclouage verrouill) et que la prsence du clou prive le foyer d'une
quantit importante d'os spongieux. Enfin, le risque infectieux de cet enclouage
dans une pseudarthrose suppure doit tre pris en considration.
Le fixateur externe a t dcrit prcdemment. Sa mise en place ne pose pas de
problme particulier. Il est toutefois impratif d'avoir un montage le moins
encombrant possible, tout en tant inbranlable, en raison des pansements qui
seront pratiqus dans les suites. La plaie opratoire est bourre de gras, et un
pansement compressif est pratiqu. Ce n'est qu'aprs ce pansement compressif
que le garrot est enlev. En effet, ces excisions osseuses et cutanes saignent
parfois de faon considrable. Il est impratif de pratiquer un pansement
circulaire sous le fixateur au contact de la peau, comprimant directement le
foyer. Ce pansement assure l'hmostase et ne sera desserr qu' la sixime
heure.

Priode entre P1 et P2
Le pansement est dfait au cinquime jour. La plaie est lave abondamment
grande eau , les antiseptiques ajouts l'eau de lavage n'ont qu'un rle
accessoire, c'est le lavage mcanique qui assure la dtersion de la plaie.
Habituellement, le premier pansement est propre. Il n'y a plus de pus, le lavage
est donc relativement bref, d'autant qu' ce stade, la plaie a encore tendance
saigner. Un pansement gras est de nouveau appliqu dans le fond dans les
anfractuosits de la plaie ; ce pansement sera refait tous les jours jusqu' ce
qu'apparaisse le tissu de granulation. S'il est constant que le premier pansement
soit propre, habituellement on voit rapparatre une certaine purulence aux
alentours du dixime jour. Cette purulence, au dbut, doit tre traite par
modifications des soins locaux et au besoin, par pansement humide au Dakin. Il
faut viter les pansements btadins, car, la Btadine se desschant, elle fait
crote au fond de la plaie et ne dterge plus. Si des pansements humides au
Dakin ne viennent pas bout de la purulence, il faut se poser le problme d'une
excision itrative et d'une modification de l'antibiothrapie. Habituellement, au
15e jour, on a acquis la certitude que la totalit des lments restants sont
vivants. C'est alors qu'on peut pratiquer la greffe spongieuse.

Greffe spongieuse
Toutes les piphyses sont susceptibles de fournir de l'os spongieux. Les
quantits trouver sont souvent trs importantes. Il convient donc de prvoir
plusieurs zones de prlvement. Le site donneur principal, pour nous, est la crte
iliaque postrieure. Celle-ci impose un prlvement en dcubitus ventral.
Technique du prlvement de spongieux en dcubitus ventral (fig 24)
Malade sur le ventre, le membre infrieur sain tant plac en flexion et
rotation externe afin de visualiser dans la mme installation le trochanter et
le condyle fmoral. Les lignes d'incision sont marques au stylo-feutre. Le
champ opratoire inclut donc, le plus souvent, quatre zones de prlvements
potentielles. On commence par les crtes iliaques postrieures, car c'est l
qu'il existe la plus grosse quantit osseuse et c'est cet endroit que l'os a la
meilleure qualit. L'incision cutane fait 5 cm environ, elle est centre sur la
saillie postrieure de l'pine iliaque postrosuprieure. On traverse le tissu
cellulaire sous-cutan en allant droit la crte iliaque. En bas, on repre
facilement le renflement du massif iliaque postrieur. On rugine les premiers
centimtres de la corticale exopelvienne de l'os iliaque. La trpanation est
faite au ciseau frapp, elle est minime afin de ne pas perdre d'os. Le ciseaugouge est volontiers utilis. Cette trpanation est agrandie la curette. Le but
obtenir est de racler les corticales l'aide des curettes (fig 25). Toute
fracture de la corticale va donc priver l'oprateur de l'appui de la curette,
diminuant d'autant la possibilit de prlever de l'os. Les curettes s'insinuent
entre les corticales. Pour ce faire, il convient de disposer de curettes de
diamtre croissant allant de 6 12 mm. On est aid par les curettes long
manche qui permettent une manipulation plus vigoureuse. Au dbut du
prlvement, on utilise des curettes de taille croissante jusqu' obtenir un
trou d'environ 10 mm. Ds lors, la curette de 10 mm va s'insinuer entre les
corticales en avant, en arrire, suivant la morphologie complexe de l'aile
iliaque. On peut aller trs loin vers le bas et on sent parfaitement les limites
qui amneraient sortir de la tubrosit iliaque postrieure. On parvient
habituellement faire des prlvements considrables en jouant avec des
curettes de taille diffrente (fig 26). Les deux massifs iliaques postrieurs
fournissent couramment une quantit d'os spongieux de la taille du poing. La
fermeture est faite sur Redon en deux plans points spars sur la peau en
raison de la frquence des hmatomes et de l'ventualit non exceptionnelle
d'une infection du site de prlvement. Les 24 premires heures, le drainage
n'est pas mis en aspiration. Au dbut de notre exprience, nous avons combl
la zone donneuse avec du matriel rsorbable afin de limiter l'hmorragie,
mais nous avons eu un nombre important d'infections postopratoires et nous
y
avons
renonc.
Lorsque la quantit prleve sur les deux crtes iliaques postrieures est
insuffisante (ce qui est trs rare lors des prlvements de premire
intention), on continue l'intervention par une prise de greffe sur le trochanter
et, ventuellement, sur le condyle fmoral. Ces prlvements faits en zone
porteuse sont dangereux en raison du risque de fragilisation et de fracture
secondaire. La trpanation doit tre faite imprativement en zone proche de

l'articulation, totalement piphysaire et ne doit pas emporter d'os cortical.

L'videment de l'piphyse est fait, l encore, la curette, de diamtre
croissant. On se limitera vider la moiti externe du condyle et la partie
suprieure du trochanter. Par ailleurs, il faut tre trs vigilant ne pas faire
de pntration articulaire. Il est illusoire de mettre en dcharge un ventuel
prlvement trop important. En effet, l'os spongieux prlev ne se reforme
jamais et la fragilisation est quasiment dfinitive.
Prlvement de spongieux en dcubitus dorsal
Tubrosit
tibiale
antrieure
La trpanation est antro-interne en avant de l'insertion du ligament
latral interne. L encore, le prlvement d'os spongieux est fait
relativement prudemment en raison des risques de fragilisation. Il est
noter que l'os spongieux de la tubrosit tibiale antrieure est nettement
plus lche et que la quantit utilisable pour la reconstruction est donc
moindre.
Crtes
iliaques
antrieures
Elles peuvent tre prleves mais la quantit de spongieux y est faible.
L'incision est centre sur l'pine iliaque antrosuprieure : 5 cm de long
environ. On rugine la corticale externe sur ses premiers centimtres afin de
reprer la direction donner la curette. La trpanation est mene de la
mme faon qu'au niveau des crtes iliaques postrieures et le travail des
curettes y est fait de faon analogue. Il est toutefois exceptionnel qu'on
puisse dpasser l'usage de la curette de 8 mm. La quantit prleve sur les
deux crtes iliaques antrieures dpasse rarement le volume d'une petite
mandarine. Nous rservons donc les crtes iliaques antrieures aux
prlvements faits pour geste secondaire, le malade tant en dcubitus
dorsal, ce qui permet de prlever, dans la mme installation, la tubrosit
tibiale antrieure.
Prlvements
itratifs
Dans un certain nombre de cas, on peut tre amen pratiquer des
prlvements itratifs. Il est possible de retrouver de l'os spongieux sur
une zone dj prleve, mais en fait, l'os spongieux ne se reformant jamais
aprs prlvement, l'os que l'on prlve correspond des prlvements
initiaux incomplets. Dans certaines situations graves o tous les
prlvements ont dj t faits, on peut esprer retrouver une petite
quantit d'os sur des sites ayant t incompltement vids.
Technique
de
mise
en
place
des
greffons
(fig
27)
La mise en place des greffons doit rpondre plusieurs impratifs :
reconstruction anatomique ;
volume osseux important ;
tassement correct ;
contact important avec les extrmits osseuses.

Il est parfois utile de commencer par un petit complment d'excision, puis on

met en place la greffe. On commence par le contact greffe/os receveur.
L'avivement des extrmits osseuses est assur par une dcortication
copieuse (c'est la ptalisation de Roy-Camille). La greffe est appose en
arrire du fragment suprieur aviv et tout autour de lui. On fait le mme
geste au niveau de l'extrmit infrieure puis on met en place l'os spongieux
la partie moyenne. L'ensemble doit raliser une reconstruction anatomique
avec un volume osseux au moins gal au volume de l'os rsqu. Le
spongieux est tass modrment. Un spongieux insuffisamment tass n'aura
pas de tenue mcanique pendant la priode de cicatrisation. Les pansements
risqueront alors de l'enlever ou de le tasser, lui faisant perdre sa morphologie
ou son volume. Par ailleurs, un spongieux insuffisamment tass n'aura pas
une solidit mcanique suffisante en fin d'incorporation. l'oppos, s'il est
trop tass, le spongieux risque d'avoir, vis--vis du bourgeon, un
comportement proche de l'os cortical, avec une impossibilit pour le bourgeon
de pntrer l'intrieur de ses mailles. L'intervention est termine par un
pansement gras.

Priode de cicatrisation. Pansements

Le premier pansement est fait au cinquime jour. La plaie est lave
abondamment. Habituellement, ce stade, elle est parfaitement propre. On se

du gras. Nous verrons plus loin les

habituellement ce schma classique.

modifications

que

nous

apportons

Dans les suites, progressivement, le bourgeon va envahir la surface cruente, le

bourgeon progressant par la priphrie, les berges de la plaie se rejoignent, le
centre mettant un peu plus longtemps se recouvrir. La rapidit de progression
du bourgeon dpend de la qualit des parties molles avoisinantes et de la largeur
de la plaie plus que de sa longueur, puisque c'est par les berges que se fait la
fermeture. Chemin faisant, la plaie passe par des aspects variables. Tantt, elle
est parfaitement rouge avec, au centre, la zone blanche de l'os spongieux non
encore envahie. Tantt, une scrtion verdtre vient ternir l'aspect local. Cette
scrtion verdtre habituellement est vaincue par le nettoyage de la plaie.
Tantt, le bourgeon prend un aspect atone, ne progressant pas, et l'os spongieux
reste blanc, n'ayant aucune tendance s'incorporer. Des pansements gras proinflammatoires sont alors pratiqus. Habituellement, en 3 4 mois, la totalit du
spongieux est recouverte par le tissu de granulation. Ds lors, dans un certain
nombre de cas, on peut tre amen pratiquer une greffe cutane, mais celle-ci
n'est
pas
toujours
indispensable,
l'pidermisation
pouvant
se
faire
spontanment, dans les pertes de substances cutanes ovalaires.

Suites mcaniques
L'apprciation de la consolidation est faite sur des nuances radiographiques. En
effet, le spongieux aprs une phase de dcalcification (pendant les 2 premiers
mois) va se densifier pour obtenir sa densit finale aux alentours du sixime
mois, la solidit mcanique survenant 1,5 mois ou 2 mois aprs cette priode.

Antibiothrapie

[25]

Habituellement, il n'est pas indispensable de maintenir une antibiothrapie

prolonge. Il convient d'encadrer les deux temps opratoires par une
antibiothrapie jusqu'au 15e jour aprs P2. Au-del du 15e jour, c'est aux soins
locaux que la lutte anti-infectieuse est confie.

Insuffisances de l'intervention de Burri-Papineau

[17]

Insuffisances
cutanes
La cicatrisation peut n'tre pas complte. Il peut exister des difficults pour la
formation des derniers centimtres de bourgeon. Un avivement suivi d'une
greffe spongieuse itrative a minima a t propos par Roy-Camille (miniPapineau). Plus inquitantes sont les ulcrations chroniques aprs
cicatrisation initiale. S'il est classique que le Papineau rejette un peu de
srosits dans le cours de la premire anne qui suit la gurison clinique, il
est beaucoup plus inquitant de voir apparatre des ulcrations tardives,
trophiques, sur une peau adhrente et sur une zone cicatricielle remanie.
Insuffisances
mcaniques
L'opration de Burri-Papineau ne remplit pas toujours son rle de
consolidation mcanique. L'insuffisance osseuse peut tre le fait d'un volume
osseux initial insuffisant par faute technique mais, dans un certain nombre de
cas, une rosion progressive du spongieux expos l'air se produit. Par
ailleurs, les irrigations-lavages tassent et creusent la greffe spongieuse ciel
ouvert, si bien que, lorsque la progression du bourgeonnement est lente, l'os
spongieux s'limine progressivement. Ailleurs, le volume osseux est suffisant
mais l'os reconstitu n'est pas en situation anatomique. En effet, le
positionnement de la greffe peut tre difficile et ncessiter des radios
peropratoires. Le spongieux tant mallable, il peut trs bien ne pas
reconstruire le ft diaphysaire de faon anatomique.
Insuffisances
mcaniques
et
cutanes
sont
lies
En effet, plus le bourgeonnement est long se produire, plus les pansements
seront rpts et roderont l'os. C'est ainsi qu'une fermeture rapide sera
garante d'une meilleure consolidation : le temps c'est de l'os . Les lenteurs
de cicatrisation ont deux causes principales :
la persistance d'un foyer septique profond ;
une perte de substance de parties molles arrondie et non ovalaire.

Modifications l'opration de Papineau : GSCO modifie

[15]

Principes
Le point d'achoppement de cette thrapeutique ciel ouvert est le bourgeon
charnu. De la progression du bourgeon dpendent l'incorporation de l'os et la
cicatrisation. La formation du bourgeon charnu ncessite une vascularisation trs
importante. On conoit que, certes, le bourgeon puisse venir de l'os cortical,
condition qu'il soit bien vascularis, mais il viendra essentiellement des parties
molles bien vivantes. Par ailleurs, si une infection modre est compatible avec
la progression du bourgeon charnu, une infection trop importante aura un effet
dsastreux. Un bourgeon infect devient exubrant, trs prolifrant, hyperactif
et, dans certains cas, il pourra lyser les greffons spongieux. On voit donc que les
conditions du succs de la GSCO ncessitent une rsection osseuse relativement
importante et, surtout, un environnement de parties molles vivantes, charnues
qui enverront, de toutes parts, un bourgeon la greffe spongieuse. C'est ainsi
que lorsque le greffon spongieux est pos sur une caille corticale, mme si cette
caille est parfaitement vivante, on observera un retard considrable
d'incorporation par difficults de formation et de progression du bourgeon. Ceci
explique les rsultats peu favorables de la GSCO dans le traitement de l'ostite
sur os continu. On voit aussi que la GSCO peut rpondre certaines insuffisances
cutanes mais ne peut, en aucun cas, avoir des rsultats favorables en l'absence
de parties molles. C'est la raison pour laquelle sa place est pour nous maintenant
bien dfinie. La GSCO ncessite un rceptacle de parties molles vivantes
susceptibles de produire un bourgeon actif rapidement. La prsence d'une caille
corticale mme vivante est une contre-indication relative la GSCO, de mme
que l'impossibilit de crer le rceptacle de parties molles. Toute GSCO doit donc
rpondre aux prcautions techniques suivantes.
Excision suffisante : le maintien d'une infection torpide risque d'entraner
un bourgeon itratif dvorant la greffe.
Un environnement de parties molles vivantes : cette condition est plus
facilement retrouve au fmur qu' la jambe o elle ncessite des artifices
techniques que nous dtaillerons.
Un volume de spongieux greff au moins gal, voire suprieur, la
quantit d'os rsqu.
La greffe spongieuse doit tre en position anatomique. Le spongieux est
pendant longtemps moins solide que l'os cortical. La moindre dsaxation ou le
moindre pic de contrainte au niveau de la reconstruction entranera une
faiblesse intolrable.
Dans les faits, l'utilisation du spongieux facilite grandement la reconstruction. En
effet, sur le plan infectieux, il est susceptible de s'incorporer malgr une
contamination bactrienne. Certes, l'infection avre lysera les copeaux
spongieux mais le bourgeon charnu s'insinuant l'intrieur du greffon osseux
sera tout fait capable de venir bout d'une colonisation bactrienne modre,
aide par des antibiotiques adapts.
Sur le plan cutan, utiliser le spongieux autorise une approximation qui va
simplifier considrablement des gestes de chirurgie plastique. C'est ainsi qu'il est
mme souhaitable de ne pas faire une fermeture tanche mais de laisser un
espace entre des points lches pour permettre aux srosits de s'vacuer. Une
telle approximation cutane entranerait immanquablement une infection dans
une reconstruction par de l'os cortical ou corticospongieux, mais elle est sans
consquence, voire souhaitable lorsque l'on fait appel au spongieux.

Cas particuliers : la jambe, GSCO appuye sur le pron (GSAP) (fig 28)
la jambe, les conditions locales font qu'il est difficile de constituer un
rceptacle satisfaisant la GSCO. D'une part, les parties molles sont peu
abondantes, d'autre part, au niveau de la face interne du tibia, les pansements et
l'volution spontane rodent trs rapidement la greffe spongieuse. Nous avons
donc cherch augmenter le volume de spongieux greff [16]. L'appui pronier
prsente donc un triple avantage : d'une part, il fait positionner la greffe dans

de la corticale postroexterne. Nous ne faisons donc de GSAP la jambe que

lorsque la corticale postroexterne n'est pas de bonne qualit. Si cette corticale
est vivante, barrant l'espace intertibiopronier par un os vivant, nous renonons
cette technique au profit de la classique greffe intertibiopronire dcrite
prcdemment (fig 30).
L'excision est mene sous garrot pneumatique, comme dcrit
prcdemment en dcubitus dorsal. Si l'tat de la corticale postroexterne le
ncessite, on se trouve donc en situation de rsection diaphysaire. Le bistouri
continue, il prend contact avec le pron. Le plus souvent, l'artre pronire
n'est pas vue, restant en arrire. On avive le pron. Lorsqu'il est trs mobile,
on le stabilise soit par un relais sur le fixateur externe, soit par une vis
tibiopronire. On termine l'intervention par une sculpture des parties
molles telle qu'on l'a dcrite prcdemment, ralisant un rceptacle
parfaitement vivant la future greffe spongieuse, les parois de ce rceptacle
tant les muscles de la loge externe d'une part, le pron aviv d'autre part,
les extrmits du tibia (fragment proximal et distal) et les parties molles
souleves en bloc. Les parois sont maintenues suspendues par des gros fils de
nylon au fixateur externe. Un pansement compressif est appliqu (fig 31).
Lors du deuxime temps de greffe spongieuse, une quantit trs
importante d'os est prleve. La greffe doit, en effet, tre massive. En plus,
elle ncessite un volume d'autant plus considrable qu'elle intgre l'espace
intertibiopronier. Les greffons sont tasss comme dcrit prcdemment,
d'abord au niveau des extrmits tibiales, puis sur le pron, et enfin,
l'ensemble est model pour avoir globalement la forme du tibia rsqu, tout
en comblant l'espace intertibiopronier. Le greffon spongieux est maintenu en
place par une fermeture cutane lche. La suspension des parties molles
d'une part, la lgre rtroposition de la greffe par rapport un tibia
physiologique d'autre part, donnent du mou la peau, si bien que la
fermeture cutane est le plus souvent praticable. Nous ne cherchons pas
obtenir une fermeture tanche, mais un rapprochement rduisant la perte de
substance cutane au maximum tout en laissant s'couler les srosits.
L'intervention est termine par un pansement gras, lgrement compressif.
Les suites opratoires sont modifies par rapport la technique de BurriPapineau standard. Le premier pansement est fait au cinquime jour, puis il
est fait le plus rarement possible. La qualit de l'environnement de parties
molles fait que le bourgeonnement est obtenu trs rapidement et l'os
spongieux rapidement colonis par le bourgeon. Les plaies sont trs rarement
suintantes. Il n'y a donc aucune ncessit l'irrigation que nous ne
pratiquons plus. La diminution des soins locaux, la rapidit de cicatrisation
font qu'il y a peu de dperdition osseuse au cours de la cicatrisation. Par
ailleurs, la perte de substance cutane et la zone d'pidermisation secondaire
tant rduites de faon considrable, la qualit de la peau noforme est bien
meilleure. Nous diminuons ainsi les squelles cutanes de l'intervention.
Le bilan radiologique doit tre fait au cinquime mois aprs la greffe. Trois
possibilits se prsentent ce stade.
L'os est solide ou presque. la dsolidarisation du fixateur, la mobilit
focale est devenue inexistante. On peut enlever le fixateur. L'appui est
autoris avec prudence sous couvert d'une orthse (un tiers des cas).
L'os est prsent, en quantit suffisante et la mobilit focale persiste. Il
suffit d'attendre. On met le malade en appui avec le fixateur qui sera enlev
au septime ou au huitime mois (un tiers des cas).
Il manque de l'os qui s'est manifestement lys, il faut faire une greffe
spongieuse itrative. La quantit d'os ncessaire est peu importante. C'est la
raison pour laquelle dans les greffes spongieuses itratives, nous nous
contentons d'un prlvement, en dcubitus dorsal, sur les crtes iliaques
antrieures (une ou deux). L'intervention de greffe itrative est faite en un
seul temps. Aprs avoir prlev l'os, on se reporte sur le foyer de
pseudarthrose. L'avivement est fait la curette en retrouvant le trait. Au
cinquime mois, le spongieux incorpor a une texture suffisamment dure pour
qu'on
puisse
cureter
le
foyer.
Le spongieux est fortement tass dans le foyer. La fermeture cutane est faite
en pratiquant la sculpture des parties molles dcrite dans cet ouvrage.
Cette fermeture n'est jamais totale mais suffisante pour ne pas perdre d'os
lors des pansements et procurer un environnement de parties molles vivantes
cet apport osseux. L'incorporation de cet os nouveau au cinquime mois est
habituellement trs rapide.
La supriorit de la technique que nous utilisons est indiscutable (tableau III).

Les gestes de sculpture des parties molles et de rtroposition du greffon

spongieux massif et l'appui pronier ont donn la GSCO la jambe, une grande
fiabilit. Toutefois, il est indiscutable que la confection du rceptacle la greffe
spongieuse peut ncessiter certaines prcautions. En cas de vascularisation
prcaire, il convient imprativement de faire une artriographie propratoire
afin de s'assurer du rle seulement accessoire de l'artre pronire. En cas de
trs vaste avulsion cutane, la confection du rceptacle de parties molles peut
ncessiter un geste plastique (lambeau htrojambier le plus souvent).
Au prix de ces prcautions, la GSAP est susceptible de rpondre aux
pseudarthroses suppures de jambe graves ayant ncessit une rsection
diaphysaire. Les formes avec absence totale de parties molles ne sauront tre
traites par cette technique isole ; elles ncessitent la ralisation d'un
rceptacle de parties molles, par un lambeau notamment. Les formes avec
contact cortical postroexterne relveront, elles, de la GITP.

Au fmur
L'importance des parties molles habituellement rencontres la cuisse donne
une bonne fiabilit la GSCO qui peut mme tre utilise en cas d'caille
corticale rsiduelle, en l'absence de rsection diaphysaire circonfrentielle (fig
32). Les conditions mcaniques la cuisse tant toutefois particulirement
svres, afin d'viter les fractures itratives plusieurs principes doivent tre
respects.
L'axe du membre infrieur : la moindre dsaxation entranera un pic de
contraintes dangereux pour la solidit finale du membre. La perfection de
l'axe du membre est facile obtenir grce aux fixateurs externes permettant
une correction secondaire ( ostotaxis selon Hoffmann).
Le volume de l'os reconstruit : toute insuffisance de volume greff
rpondra inluctablement une fragilit. Les quantits d'os prlever sont
donc souvent considrables. Il est exceptionnel que l'on soit court de
matriel osseux condition d'utiliser les artifices techniques que nous
avons dcrits prcdemment.
Greffes en position anatomique : la greffe doit ponter la perte de
substance en position anatomique, ce qui peut tre difficile raliser,
d'autant que les parties molles multiopres n'ont pas une souplesse totale,
donnant une libert de positionnement souvent limite.
Le respect de la mobilit du genou est une condition fondamentale pour la
solidit de la greffe au fmur. C'est l'intrt de l'utilisation des fixateurs
unilatraux.
Protection par fixateur externe de tout foyer insuffisamment solide : c'est
ainsi que, pour nous, toute ostite fmorale ayant ncessit une excision un
peu importante sera protge par un fixateur externe unilatral
postroexterne, laissant libre la mobilit du genou.
Nous rapportons une srie de 24 cas sans fracture itrative. Nous pensons que
les prcautions nonces prcdemment sont cause de ce bon rsultat, autant
que l'utilisation de la GSCO. En effet, la rhabitation d'un greffon
corticospongieux se fait en partant de l'os sain par une zone d'ostolyse
progressant le long du greffon. Lorsque le front d'ostolyse venant du fragment
suprieur rejoint le front d'ostolyse venant du fragment infrieur (huitime
mois environ), il existe une zone de faiblesse (fig 33). C'est ainsi que, dans les
reconstructions par os cortical, Letournel observe 20 fractures itratives sur 50
cas. Par ailleurs, la lenteur relative d'incorporation du spongieux est largement
compense par la position anatomique de la reconstruction. En effet, les
reconstructions corticales faites selon Evrard par une autre voie d'abord
ncessitent un remodelage osseux en fonction des contraintes, qui doivent tre
appliques trs progressivement. Mme lorsque l'incorporation osseuse est
termine, la diaphyse fmorale reste fragile longtemps. C'est ainsi que, pour
nous, la GSCO la cuisse reste une intervention trs fiable condition de
respecter les principes noncs prcdemment.

Insuffisances de la greffe spongieuse ciel ouvert

[20]

prcdemment, une partie importante du spongieux ne s'incorpore pas. On se

retrouve, en fin de protocole, avec une insuffisance mcanique. Deux
possibilits sont offertes pour pallier cette faiblesse osseuse.
La greffe corticospongieuse de renforcement : pratique par une
autre voie d'abord, un greffon corticospongieux est appliqu l'os de
Papineau.
Dans notre srie, cette technique nous a donn une fois sur deux une
rcidive infectieuse.
La GSCO itrative : l'insuffisance mcanique, le plus souvent, ne
ncessite pas un renforcement de la totalit de la greffe, la faiblesse
osseuse venant de cavits l'intrieur de la greffe spongieuse. Ces cavits,
repres la radio, sont retrouves en peropratoire la curette, elles
contiennent des fongosits que l'on prlve. On s'aide de la mobilit focale
pour retrouver le trait d'insuffisance mcanique et on recre une cavit
dont les parois sont totalement osseuses. Au 15e jour, la greffe spongieuse
itrative est pratique. Elle ncessite des quantits d'os relativement peu
importantes, c'est la raison pour laquelle, dans ces cas, nous utilisons
habituellement les crtes iliaques antrieures ou les tubrosits tibiales. La
bonne poque pour faire cette GSCO itrative est le cinquime mois.
cette date, le spongieux prcdemment greff est suffisamment incorpor
pour rsister la curette et les zones qui ne s'incorporent pas sont dj
parfaitement dlimites. La GSCO itrative peut mme, dans un certain
nombre de cas, tre rpte plusieurs fois de suite toujours 5 mois de la
prcdente. Ces renforcements pratiquement prventifs effectus au
cinquime mois permettent la GSCO d'obtenir des dlais de consolidation
tout fait comparables ceux de la chirurgie foyer ferm avec greffe
corticospongieuse.
Malgr
l'absence
d'environnement
charnu,
l'incorporation du spongieux se fait sans difficult, la greffe spongieuse
itrative tant environne de spongieux en plein effort ostognique .
Insuffisances
cutanes
En cours de cicatrisation, dans un certain nombre de cas, le bourgeon cesse
de progresser. Tantt, il s'agit d'une perte de substance plus arrondie
qu'ovalaire o la cicatrisation par le bourgeon finit par s'puiser. Il faut aviver
la greffe spongieuse en perforant en profondeur le greffon.
Tantt, il s'agit d'une absence de cicatrisation par persistance de l'infection, les
berges progressent mais le coeur de la GSCO se creuse, est sale ; l'os spongieux
reste mou. Il s'agit d'une insuffisance d'excision qui ncessite un complment
d'excision. Ce complment d'excision sera, au mieux, fait au cinquime mois,
retrouvant les principes de la GSCO itrative. Tardivement, alors que la
cicatrisation est obtenue, la peau peut rester adhrente, provoquant des troubles
trophiques. Ces troubles trophiques rpondent trs mal aux greffes cutanes, il
faut savoir leur proposer des gestes de plastie secondaire. Habituellement, c'est
aux localisations jambires basses que l'on retrouve ces troubles trophiques. Le
traitement en est donc souvent difficile, sur des jambes porteuses de
nombreuses cicatrices d'une part, et de trophicit globale peu satisfaisante
d'autre part. l'heure actuelle, notre tendance irait plutt aux lambeaux
fasciocutans, bipdiculs. Notons que les modifications techniques que nous
proposons la GSCO ont considrablement rduit le nombre de ces complications
cutanes. La fermeture cutane rduisant considrablement la zone
d'pidermisation secondaire et l'ovalisation systmatique des pertes de
substance rendent ces troubles nettement plus rares qu'au dbut de notre
exprience.

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Fig 1 :

and

et

Fig 1 :
A. Courbe thermique rassurante.
Les courbes B et C sont tout fait caractristiques d'une infection post-opratoire.

Fig 2 :

Fig 2 :
Au moindre doute, il sera pratiqu une ponction du foyer opratoire en passant distance de la
zone de suture cutane.

Fig 3 :

Fig 3 :
Reprise prcoce pour infection d'une ostosynthse par plaque.
A. Excision cutane.
B. Nettoyage des parties molles par raclage la rugine. Le matriel est laiss en place s'il
remplit son rle.

Fig 4 :

Fig 4 :
A. En zone piphysaire, lorsque la consolidation est envisageable rapidement, il est possible de
laisser une plaque expose pendant plusieurs semaines jusqu' obtention d'une consolidation
osseuse (B). Lorsque la plaque est enleve, il est possible de pratiquer une fermeture cutane
sur drainage (C).

Fig 5 :

Fig 5 :
Exemple de montage visant stabiliser, par fixateur externe, la rsection tte et col.

Fig 6 :

Fig 6 :
Reprise pour infection de prothses totales de genou.
La prothse a t enleve et change pour une prothse queue longue, cimente au Palacos
Gentamicine.
La perte de substance cutane et sous-cutane a t comble par un lambeau de jumeau
interne.

Fig 7 :

Fig 7 :
Technique de la dcortication.
A. On aborde l'os directement sans utiliser de rugine.
B. Un premier passage du ciseau dcortiquer est effectu transversalement, donnant le repre
de la morphologie osseuse.
C. Le deuxime passage des ciseaux est longitudinal, enlevant des copeaux qui sont protgs
au fur et mesure par les carteurs de Hohmann.

Fig 8 :

Fig 8 :
Diffrents types de lambeau pour couverture cutane.
1. Lambeau cutan pur ; 2. lambeau fasciocutan ; 3. lambeau myocutan.

Fig 9 :

Fig 9 :
A. Dessin du lambeau fasciocutan interne.
B. Le dcollement doit imprativement tre fait entre le muscle et le fascia qui est soulev avec
la peau.

Fig 10 :

Fig 10 :
Le lambeau bipdicul peut rendre des services prcieux au quart infrieur de jambe. Il s'agit
d'un lambeau fasciocutan. La zone donneuse est recouverte d'une greffe de peau.

Fig 11 :

Fig 11 :
Dessin du lambeau fasciocutan postrieur.

Fig 12 :

Fig 12 :
Principes de la fixation externe diaphysaire : les fiches doivent avoir au moins 5 mm de
diamtre. Les prises doivent tre trs tendues sur les diaphyses, une fiche tant mise le plus
prs possible du foyer sans toutefois tre dans la zone infecte, une fiche est mise le plus loin
possible du foyer dans la mesure du matriel disponible. Quatre fiches par fragment
permettent, dans de telles conditions, une stabilisation en un seul plan de fixation avec la
plupart des fixateurs externes.

Fig 13 :

Fig 13 :
Positionnement des plans de fixation.
A. la jambe : on utilisera un plan antro-interne.
B. Au fmur : c'est un plan postroexterne qui laisse libre le plan de glissement du quadriceps.

Fig 14 :

Fig 14 :
La plaque noix est un matriel piphysaire spcifique au fixateur ALJ.

Fig 15 :

Fig 15 :
Possibilits de prise piphysaire.
A. Poigne ancrage oblique (Hoffmann).
B. Poigne en T du fixateur de Judet.

Fig 16 :

Fig 16 :
La plaque noix peut tre utilise comme simple relais d'une ostosynthse fmorotibiale. Ce
relais peut tre transform en fixateur externe principal par ablation du plan fmoral lorsque la
consolidation est sur le point d'tre obtenue.

Fig 17 :

Fig 17 :
Fixateur externe postural.
En cas d'anesthsie plantaire, ou de paralysie des releveurs, ou de lsion basse de jambe,
systmatiquement on utilisera un fixateur externe vitant la mise en quin.

Fig 18 :

Fig 18 :
Rsection diaphysaire traite par greffe corticospongieuse mise en place par la voie d'abord
initiale.

Fig 19 :

Fig 19 :
Rsection diaphysaire quasi totale greffe par une autre voie d'abord.
Technique trs sre sur le plan infectieux. L'os reconstruit a une morphologie peu satisfaisante
sur le plan mcanique mais, au cours du temps, les contraintes le rorganisent.

Fig 20 :

Fig 20 :
Principe de la greffe intertibiopronire.

Fig 21 :

Fig 21 :
La voie d'abord la plus frquente pour la greffe intertibiopronire est la voie rtropronire.
Malade en dcubitus ventral. On prend contact avec le pron et on dcolle en bloc le paquet
pronier et le paquet tibial antrieur sans faire courir de risque au paquet tibial postrieur.

Fig 22 :

Fig 22 :
Il peut tre ncessaire de pratiquer une ostosynthse du pron.

Fig 23 :

Fig 23 :
Exemples de rsection diaphysaire du fmur traite par greffe spongieuse ciel ouvert
(technique de Papineau).
A. Infection sur plaque fmorale.
B. La rsection diaphysaire est rendue ncessaire par l'infection.
C. Squestre.
D. Reconstruction par spongieux.
E. La plaie est largement laisse ouverte.
F. Fermeture cutane en 3 mois (le fixateur a t allg).
G. Aspect 9 mois (une greffe spongieuse itrative a t ncessaire).

Fig 24 :

Fig 24 :
Sites de prlvement du spongieux.
En dcubitus ventral, on peut accder aux deux crtes iliaques postrieures, au trochanter, au
condyle et la tubrosit tibiale antrieure.

Fig 25 :

Fig 25 :
Technique de prlvement de spongieux.
Une petite trpanation permet, l'aide de curettes adaptes, d'vider le massif iliaque
postrieur, procurant des quantits trs importantes de spongieux.

Fig 26 :

Fig 26 :
Un jeu complet de curettes de toutes les tailles, long manche, est ncessaire pour faire des

prises de spongieux satisfaisantes.

Fig 27 :

Fig 27 :
L'espace entre les fragments est rempli de spongieux qui doit, d'une part, tre modrment
tass, d'autre part, tre trs appliqu au fragment ( ptalisation selon Roy-Camille).

Fig 28 :

Fig 28 :
Greffe spongieuse ciel ouvert appuye sur le pron. Le spongieux est mis en place entre les
extrmits tibiales et va d'emble prendre appui sur le pron aviv (GSAP).

Fig 29 :

Fig 29 :
Greffe spongieuse ciel ouvert appuye sur le pron. Le spongieux est mis en place dans une
cavit dont les parois sont essentiellement musculaires, permettant un envahissement rapide du
spongieux par le bourgeon.

Fig 30 :

Fig 30 :
la jambe, lorsqu'il existe une continuit corticale externe, l'utilisation de la greffe spongieuse
ciel ouvert est dconseille. La corticale restante gne la progression du spongieux. Dans cette
situation, il est prfrable de faire appel la greffe intertibiopronire.

Fig 31 :

Fig 31 :
Sculpture des parties molles : c'est le temps fondamental de la greffe spongieuse ciel ouvert
modifie. Le spongieux doit, imprativement, tre pos dans un rceptacle plus ou moins
rtentif et bien vascularis.

Fig 32 :

Fig 32 :
Renforcement d'une ostite postfracturaire par greffe spongieuse ciel ouvert.
Au fmur, l'importance des parties molles rend possible l'utilisation du spongieux sur un os
continu, alors que ce n'est pas le cas au tibia.
A. Ostite postfracturaire sur enclouage.
B. Aspect peropratoire.
C. Fragilisation aprs trpanation.
D. Aspect radiographique.
E. Aspect 6 mois aprs greffe spongieuse ciel ouvert.
Noter qu'il a t utilis un fixateur externe prventif en un plan postroexterne, genou 0/110.

Fig 33 :

Fig 33 :
La reconstitution des rsections diaphysaires par greffe spongieuse ciel ouvert met davantage
l'abri de la fracture itrative. La creeping-substitution progresse longitudinalement le long du
greffon corticospongieux, prcde d'un front d'ostolyse. Lorsque les deux zones d'ostolyse
partant du fragment proximal et du fragment distal se rejoignent, il existe une zone de fragilit
importante. L'envahissement du bourgeon se faisant de faon priphrique et centripte, il n'y a
pas de zone lective de fragilit.

Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Pseudarthrose infecte : excision, stabilisation,
reconstruction.
Os
corticospongieux
Sites de
prlvement

Os spongieux

crte iliaque

crtes iliaques postrieures

antrieure

+++
piphyses tibiales

+++
face antrointerne tibia

suprieures,
fmorales infrieures

quantit

quantit limite

rarement limite techniques de prlvement

difficile
Adaptation

morphologique faible

importante

Tenue
mcanique

importante

nulle

trs faible

importante

Rsistance
l'infection

Voie d'abord

vierge ++

avec fermeture
totale

Vitesse
d'incorporation
Fractures
itratives

focale mais rceptacle des

parties molles
doit autoriser la

fermeture partielle

rapide

assez lente

frquentes

rares

Le mode de reconstruction peut varier d'un cas l'autre, en

fonction de nombreux paramtres.
Il faut donc connatre les avantages et les inconvnients de
chacune des mthodes.

Tableau II.
Tableau II. - Rgles de la fixation externe en un plan
diaphysaire.
1. Fiches plus grandes ou gales 5 mm
2. Porte-fiches couvrant au maximum les fragments
3. Une fiche trs proche du foyer
4. Une fiche la plus distance possible
5. Trois fiches par fragment au tibia
6. Quatre fiches par fragment au fmur

7. Quatre fiches proches de la peau

8. Union entre les porte-fiches :

- le plus solide possible

- le plus proche de l'axe mcanique

Tableau III. - Rsultats de 46 greffes spongieuses ciel ouvert (GSCO) la

jambe.
Dlai de

Greffe
Amputation
consolidation itrative
10 GSCO
selon

Geste de
cicatrisation
cutane

11 mois

9 mois

10****

13

Fracture
itrative

Papineau*
38 GSAP**
*

Technique dcrite par Roy-Camille et al ;

**

Greffe spongieuse ciel ouvert appuye sur le

pron avec fermeture

cutane partielle ;

***

Une nouvelle GSCO, 1 greffe postrieure, 3 greffes

intertibiopronires ;

****

9 GSCO, 1 GSCO

associe une greffe postrieure.

 44-005

Risque infectieux en chirurgie

orthopdique
H. Migaud, E. Senneville, F. Gougeon, E. Marchetti, M. Amzallag, P. Laffargue
Les facteurs de risque dinfection lis au patient peuvent tre valus en orthopdie au moyen du score
NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), qui prend en compte des donnes non ou peu
modulables : tat du patient selon le score ASA, dure de lintervention, type dintervention, etc. Le risque
infectieux dpend aussi de nombreux facteurs dont les plus importants exercent leur influence au cours de
la priode priopratoire. Certains de ces facteurs sont lis au patient (flore cutane, portage de
staphylocoque rsistant la pnicilline (SARM), pathologie sous-jacente, infection prexistante, patient
polytraumatis), dautres sont lis lenvironnement direct du patient (bloc opratoire, qualit de lair
et de leau, hygine de lquipe chirurgicale et des soignants, matriel). Le polytraumatis prsente un
risque particulier dinfection en raison de latteinte traumatique multiple, des lsions viscrales, et des
gestes invasifs ncessaires la ressuscitation. Cest essentiellement sur ce second groupe de facteurs que
lon peut agir pour diminuer le risque infectieux. Pour la priode priopratoire notamment, des
procdures valides permettent de diminuer le risque de contamination : prparation du patient, normes
des blocs opratoires, lavage chirurgical des mains, qualit de lair et de leau, antibioprophylaxie
adquate, prise en charge des autres pathologies, dure dhospitalisation propratoire, etc. Concernant
les secteurs dhbergement septique, une tude rcente a montr que leur disparition risquait
daugmenter considrablement le risque de contamination SARM. Les textes lgaux (cration du
Comit local des infections nosocomiales [CLIN]) et les obligations de traabilit visent uniformiser et
optimiser les moyens de prvention. Linformation du patient sur le risque dinfection et de ses
consquences est un impratif de lexercice de lorthopdie-traumatologie.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Infection nosocomiale ; Procdure dhygine ; Infection sur site opratoire ; Risque infectieux ;
Antibioprophylaxie ; Information au patient ; Lgislation

Plan

Obligations lgales au bloc opratoire et dans le service

dhospitalisation
Traabilit
Textes rglementaires et jurisprudentiels

12
12
13

Introduction

Dfinition de linfection et valuation des modes

de contamination
Dfinition de linfection et classes dinterventions
Modes de contamination

2
2
3

Information du patient sur le risque infectieux

13

Prvention et hygine

13

Risque infectieux li au patient (et prvention au cours

de lhospitalisation)
tat du patient et mesure du risque infectieux
Priode propratoire
Prparation cutane
Antibioprophylaxie
Cas particuliers des traumatiss et des polytraumatiss

3
3
5
5
6
8

Introduction

Risque infectieux li lenvironnement du patient

(bloc, quipe chirurgicale)
Rgles de base au bloc opratoire
Pntration du patient au bloc opratoire
Gestion de lair
Gestion de leau
Autres paramtres de lenvironnement
Contamination dorigine humaine
Nettoyage de fin de bloc
Comportement de lquipe chirurgicale et des soignants
Gestion du matriel chirurgical et strilisation
Problme de lisolement dun bloc ou dun secteur septique
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

9
10
10
10
10
10
10
11
11
11
12

Le risque infectieux a t considr depuis trs longtemps par

les chirurgiens orthopdistes. Ds les annes 1960, notamment
sous limpulsion de Sir J. Charnley, des progrs dcisifs ont t
obtenus : lutilisation des flux laminaires, [47] lintroduction de
lantibioprophylaxie, [22] lutilisation du ciment comme vecteur
des antibiotiques. [10, 18, 43] De mme, fort de lexprience du
traitement difficile des infections ostoarticulaires, les chirurgiens orthopdistes ont t rgulirement les promoteurs des
mesures dhygine et de prvention. [45, 83, 87] Depuis quelques
annes, la judiciarisation de la profession nous a rappel que,
dans notre spcialit, la lutte contre linfection doit rester une
priorit. [17] Vcue comme un drame, aussi bien par le patient
que par son chirurgien, la survenue dune infection rpond
des causes multiples tenant la fois au patient, lquipe
soignante et aux lieux o sont appliqus les soins. De ce fait, la
prvention de linfection dpend de nombreux facteurs pour

44-005 Risque infectieux en chirurgie orthopdique

Tableau 1.
Types dintervention selon le National Research Council (NRC)

[56]

et correspondance avec la classification dAltemeier.

[2]

Classe dintervention

Type dintervention

Taux dinfections estim en

orthopdie

Classification dAltemeier

Classe I hyperpropre

Arthroplasties totales
Arthrodse vertbrale
Ostotomie
Prothse fmorale
Synthse fracture ferme
Chirurgie sous arthroscopie
Ablation de matriel

1 2,5 %
1 6,5 %

Classe I propre
Site opratoire sans signe dinflammation.
Plaie primitivement ferme et draine par un
systme clos. Pas de rupture dasepsie. Peut inclure la chirurgie des traumatismes ferms rcents et propres

Classe III propre contamine

Fracture ouverte type I avant 6 heures

< 10 % (fracture ouverte type I :

2 8 %)

Classe II propre-contamine
Ouverture planifie digestive ou urinaire

Classe IV contamine

Fracture ouverte type II avant 6 heures

Fracture ouverte stade III

20 50 %

Classe III contamine

Plaies traumatiques ouvertes rcentes. Rupture
dasepsie. Incision dans un tissu inflammatoire
non purulent

Classe V sale

Ostite, infection sur prothse

25 50 % (20 % si reprise avant

21 jours)

Classe IV sale
Plaie ancienne avec ncrose ou infection.
Prsence des bactries avant lintervention

Classe II propre

5 % (fracture ferme : 1 5 %)

Tableau 2.
Le score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) [57] value le risque infectieux en fonction du terrain et de lintervention. Un score est attribu
chaque patient en fonction de trois facteurs de risques indpendants : 1) le score ASA 3 ou plus attribue 1 point ; 2) une chirurgie contamine ou sale attribue
1 point ; 3) une dure opratoire suprieure au 75 percentile dune dure moyenne estime attribue 1 point (dure suprieure 2 heures pour une prothse
totale de hanche et 2 heures pour une ostosynthse foyer ouvert).
Index NNIS

Tous types
dactes

Classe I et II CDC
(propre et hyperpropre)

Classe III CDC

(propre-contamine)

Classe IV CDC
(contamine)

Classe V CDC (sale)

0
1
2
3

1,5
2,6
6,8
13

1
2,3
5,4
13,2

2,1
4
9,5
13

6,8
13,2

8,1
12,8

Score ASA : ASA 1 = pas datteinte autre que celle justifiant lintervention, ASA 2 = atteinte modre et sans retentissement dune grande fonction, ASA 3 = atteinte svre et avec
retentissement dune grande fonction, ASA 4 = atteinte dune grande fonction avec risque vital, ASA 5 = patient moribond. CDC : Center for Diseases Control.

chacun desquels une action spcifique doit tre envisage, la

dfaillance dun seul lment anantissant lensemble des efforts
consentis. Dans cette optique globale, la constitution de cahiers
de procdures accessibles lensemble de lquipe soignante et
leur valuation dans le cadre de laccrditation permettent de
valider lensemble de la dmarche de prvention dune quipe
ou dune institution. Lexpos sera focalis sur les infections sur
site opratoire (ISO), les infections nosocomiales non spcifiques
(urinaires, pulmonaires, etc.) hors site opratoire ayant t
abordes dans un autre feuillet de cet ouvrage. [20] Les buts de
ce rapport taient :
de faire le point sur la mesure du risque infectieux en
orthopdie-traumatologie ;
de fournir aux chirurgiens orthopdistes un guide pour
linformation au patient en matire de risque infectieux
(support dinformation, chiffres importants, etc.) ;
de rappeler les obligations lgales en matire de risque
infectieux pour les praticiens et les institutions ;
de rsumer les mesures pratiques de prvention et dhygine.

Dfinition de linfection
et valuation des modes
de contamination
Dfinition de linfection et classes
dinterventions
Toute intervention chirurgicale peut se compliquer dune ISO,
qui rsulte de la multiplication dun agent infectieux. LISO peut
se manifester aprs un dlai variable suivant la contamination
qui peut elle-mme se produire avant, pendant ou aprs
lintervention. Mme dans des conditions idales, des sries

contemporaines associant lantibioprophylaxie et un flux

laminaire font tat dun taux dinfections aprs arthroplastie
totale de hanche qui varie de 0,1 1 %. [45] Le taux dinfections
sur site est fonction du terrain, qui sera valu au chapitre
suivant, mais aussi du type dintervention et de ses conditions
de ralisation. Les interventions peuvent tre regroupes en cinq
types selon le degr de contamination et le risque de survenue
dune infection (Tableau 1). [56] Pour chaque type dintervention, en fonction du terrain, un taux dinfections peut tre
estim partir dtudes pidmiologiques portant sur un
nombre lev de patients. [57] Afin dvaluer proportionnellement le terrain et le type dintervention, on peut utiliser lindex
de risque National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)
(Tableaux 2 et 3). [56, 57] Cet index a le mrite de permettre des
comparaisons entre institutions pour une intervention et un
type de terrain. titre dexemple, aprs une prothse totale de
genou, le risque infectieux passe de 0,87 % pour un score NNIS
0 1,26 % pour un score NNIS 1, et 2,22 % pour un NNIS
2 ou 3. [57] Le risque infectieux peut tre compar entre
institutions et entre types dintervention. Ainsi pour un NNIS
0, le taux dinfections est de 0,87 % pour une prothse de
genou mais de 0,88 % pour une prothse de hanche et de
0,81 % pour une fracture ouverte. Pour un NNIS 3 le taux
dinfections aprs prothse de genou passe 2,22 %, et celui
aprs fracture ouverte 2,91 % (Tableau 3). Une tude franaise
rcente (tude RAISIN) donne des chiffres dtaills pour les
arthroplasties en fonction du score NNIS (Tableau 4). [68]
Une infection secondaire du site opratoire peut se produire
distance de lintervention dans toutes les situations exposant
une bactrimie (soins dentaires, cystoscopie, endoscopie
digestive, etc.). [6, 8, 10, 88] La frquence de ce type dinfection
nest pas connue avec prcision mais elle est estime 1,5/
10 000 dans les 2 ans suivant la pose et 0,5/10 000 au-del. [29]
Mme si ce risque est faible, il doit tre considr, en retenant
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Risque infectieux en chirurgie orthopdique 44-005

Tableau 3.
Taux dinfections en orthopdie-traumatologie recenss par le Center for Diseases Control (CDC) entre 1992 et 2003. [57] Les taux sont rapports par classe de
score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) (lorsque le nombre de cas par classe NNIS tait insuffisant, des regroupements ont t pratiqus).
Dure maximale de lintervention partir de laquelle une augmentation du score NNIS de 1 point est pratique.
Dure maximale
de lintervention (h)
Arthrodse vertbrale

Index NNIS

Nombre de patients

Taux moyen dinfections

(%)

42 824
0
1
2, 3

Ostosynthse fracture
foyer ouvert

Prothse totale de hanche

1,10
2,76
6,3
15 097

0
1
2

0,77
1,38
2,68
36 668

0
1
2, 3
Prothse totale du genou

0,88
1,61
2,49

53 759
0
1
2, 3

Laminectomie

0,87
1,26
2,22

64 547
0
1
2, 3

Autre prothse

0,92
1,39
2,49

3 467
0, 1, 2, 3

Autre intervention musculosquelettique

Amputation

0,66

17 311
0, 1, 2, 3

0,61

9 959
0, 1, 2, 3

3,62

Tableau 4.
Taux dinfections sur site opratoire (ISO) selon le site dinfection pour lensemble des prothses articulaires (tude RAISIN, France, 1999-2000).

[68]

Prothse (hanche, genou et autres)

NNIS = 0
NNIS = 1
NNIS = 2,3
NNIS non renseigns
Total

Superficiel

% ISO

Profond

% ISO

Organe

% ISO

Total

% ISO

4 958
3 787
619
186
9 550

21
50
6
1
78

0,42
1,32
0,97
0,54
0,82

19
18
5
1
43

0,38
0,48
0,81
0,54
0,45

3
8
3
0
14

0,06
0,21
0,48
0,00
0,15

43
76
14
2
135

0,87
2,01
2,26
1,08
1,41

quune prothse est plus sensible une contamination secondaire lorsquelle est implante depuis 2 5 ans, lorsquelle est
descelle, ou lorsquil existe des antcdents infectieux sur le
site. [21] De mme, certaines pathologies exposent plus volontiers un risque de contamination secondaire : polyarthrite,
immunodpression, traitement par corticodes ou immunosuppresseurs, diabte, hmophilie. [3, 46, 63, 67, 71] Ces situations
doivent faire envisager une antibioprophylaxie adapte au
germe suspect en cas de geste invasif. Ce traitement est discut
pour son rapport cot/efficacit, mais la gravit dune seule de
ces infections peut justifier une telle attitude. [6, 48, 88]

Modes de contamination
La contamination prcde la survenue dune ISO. Linfection
fait suite la contamination en fonction de limportance de la
contamination, de la virulence des germes et de la rsistance du
patient. En clinique, il est impossible de quantifier et dagir sur
la virulence des germes. De mme, il est difficile de mesurer la
rsistance de lhte en pratique courante, mais on peut tenter
de loptimiser en diminuant linoculum contaminant par la
prvention, par lhygine et par lantibioprophylaxie.
La contamination seffectue le plus souvent en priode
priopratoire, cest donc sur cette priode que doivent tre
concentrs la plupart des efforts de prvention. La contamination distance de lintervention est plus hypothtique et la
prophylaxie reste discute hormis le traitement de foyers
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

infectieux patents ou de bactrimies. Les sources de contamination tant nombreuses, il faut tenter dans la prvention dagir
sur tous les niveaux :
la contamination partir du patient par voie hmatogne ou
cutane. Cela souligne limportance de lradication des
foyers infectieux distance du site opratoire, la prvention
des infections sur cathter, et la prparation cutane ;
la contamination partir de loprateur qui est certainement
la plus frquente partir des mains, des squames cutanes ou
par arocontamination. Cela souligne limportance du respect
des rgles dasepsie au bloc opratoire. La connaissance des
diffrents modes de contamination est indispensable pour
faciliter les actions de prvention, ceux-ci sont rsums dans
le Tableau 5. [27, 35, 39, 53]

Risque infectieux li au patient

(et prvention au cours
de lhospitalisation)
tat du patient et mesure du risque
infectieux
Des facteurs de risque de survenue dune infection ont t
identifis de manire certaine en chirurgie gnrale, et cest par
approximation que les conclusions peuvent tre largies la

44-005 Risque infectieux en chirurgie orthopdique

Tableau 5.
Diffrents modes de contamination et moyens de prvention. Les signes ++ et + indiquent un mode de contamination prouv par des tudes exprimentales
ou contrles mais de frquence plus (++) ou moins (+) importante, indique un mode de contamination suspect mais non prouv formellement.
Priode de
contamination

Mode de contamination

Niveau de preuve

Moyen de prvention

Propratoire

Exposition du foyer de fracture [25, 27]

+ mais rare

Germe prexistant [29, 39]

Arocontamination [18, 26, 55]

quipe chirurgicale [30, 31]

++

Flore cutane du patient [18, 79]

++

Hmatogne [7, 44]

Drains [44, 53]

Cicatrice (contamination par souillure
ou faute de pansement) [29, 55]
Hmatogne (surtout distance aprs
intervalle libre, preuve si germe identique
bactrimie) [7]
Hmatogne [7, 48]

Parage et nettoyage plaie, fixation fracture, antibioprophylaxie

viter intervention en pousse infectieuse sauf ncessit. Traitement des infections distance du site avant lintervention
Flux laminaire ou plafond soufflant, rgle de circulation dans
le bloc, antibioprophylaxie
Scaphandre, protection des cheveux, vtements isolants non
tisss, double paire de gants, changement des gants. Traitement des porteurs de germes ?
Prparation, antisepsie cutane, antibioprophylaxie a, drapage en non tiss
viter gestes invasifs inutiles (sonde urinaire) asepsie lors de
la mise en place des voies veineuses
viter drainages prolongs > 72 h
Protection des plaies, asepsie stricte au cours des pansements
avant cicatrisation
viter les gestes invasifs inutiles (sonde urinaire) asepsie et
surveillance des voies veineuses

Peropratoire

Postopratoire

distance

(+ si identification germe)

Dpistage et traitement des foyers infectieux. Antibioprophylaxie lors de gestes invasifs ?

a
Leffet de lantibioprophylaxie locale (ciments aux antibiotiques) est suspect mais non dmontr dans une tude contrle.22,35,43 Son utilisation ne peut donc tre
formellement recommande de manire courante, mais plutt en situation dinfection.49

Tableau 6.
Facteurs de risque de survenue dune infection sur site opratoire (ISO) en orthopdie selon ltat du patient.

Antcdent infectieux local

Intervention pralable

[8]

[8]

Niveau de risque

Action prvention

Autres actions

++

Biologie/scintigraphie
Prlvement sur site
Examen histoire clinique
Prlvement site si doute
Analyse histoire clinique
Prlvement site si doute
Cicatrisation dirige et soins locaux
(isolement de la lsion si intervention
en urgence)

Modification antibioprophylaxie

(+ si rintervention prcoce)

Infiltration pralable corticodes

[29]

Lsions cutanes et des annexes (ulcre, ++

dermite, folliculite) [55] (eczma, psoriasis, intertrigo ne constituent pas un
facteur de risque sils sont secs non infects)
++
Diabte [46]
Obsit

Tabac
Immunodpression, corticothrapie [12]
Chimiothrapie et radiothrapie

Transplant et splnectomis
Cirrhose

[81]

Dnutrition

Drpanocytose
Polyarthrite, hmophilie [3, 67]
Artrite
Foyers infectieux distance (ORL, urinaire, cutan, gnital, etc.) [7, 55]

+ (surtout si score de Child-B et

C/bactrimie BGN)
+ (surtout si < 1 500 lymphocytes mm3 et < 35 g l1 dalbumine)
++
+
(trouble cicatrisation)
+ (par le biais de bactrimies)

+ Maintenir glycmie < 2 g l1 en priopratoire

Rduction de lobsit en cas dintervention programme
+ Sevrage de plus de 1 mois
+ CD4 > 200 mm3
Arrt strodes (?) anti-TNF (+)
Au moins 500 GB mm3 arrt mthotrexate dans PR
Prvention pneumocoque
Correction hmostase
Administration parentrale nutriment
isole peu utile (ajout immunonutriments par voie entrale)
Prvention pneumocoque et salmonelle
Contrle hmostase et facteurs associs,
arrt anti TNF (+)
Revascularisation pralable
++ Traitement adapt (examen dentaire,
panoramique dentaire, ECBU selon
clinique)

Modification antibioprophylaxie
Modification antibioprophylaxie
Pas dantibiothrapie, ni modification
dantibioprophylaxie

Fermeture cutane (radiothrapie)

Pas de sondage urinaire prventif ni

sondages rpts (laisser en place si plus
de un sondage)

++ : niveau de preuve lev ; : suspicion deffet mais pas de preuve dans une tude contrle ? Aucune preuve ; GB : globules blancs ; TNF : tumour necrosis factor ; PR : purpura
rhumatode ; ECBU : examen cytobactriologique des urines ; ORL : oto-rhino-laryngologique ; BGN : bacille Gram ngatif.

chirurgie orthopdique (Tableau 6). [7, 12, 55, 81] Les ISO en unit
dorthopdie-traumatologie ne reprsentent que 20 % de
lensemble des infections nosocomiales. [34] Peu dtudes
apportent un niveau de preuve lev du rle des facteurs de
risque dISO en chirurgie orthopdique. Ainsi de Boer et al. [19]
ont identifi, comme facteurs ayant un niveau de preuve
suffisant, lge, une autre infection nosocomiale, le type de

chirurgie selon Altemeier, [2] la dure du sjour printervention

et le nombre dinterventions. Plus rcemment, le portage
propratoire de S. aureus au niveau nasal a t reconnu comme
facteur de risque de survenue dune ISO lie la mme souche
de portage nasal. [42] Ce facteur a mme t identifi comme le
facteur de risque le plus prdictif dISO (risque relatif [RR] de
8,9). [36, 42] Les souches de staphylocoques dors rsistants la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Risque infectieux en chirurgie orthopdique 44-005

mticilline (SARM) reprsentent un problme de plus en plus

important dans la quasi-totalit des pays occidentaux sans que
les mesures de prvention des infections nosocomiales mises en
place ces dernires annes puissent pour le moment ralentir
cette progression. Les facteurs de risque dinfection SARM sont
classiquement le diabte sucr, la dialyse, lartrite, lexposition
aux antibiotiques, la colonisation SARM et un sjour prolong
en unit de soins intensifs. [42] Dans une tude amricaine
publie en 2004, les facteurs de risque de survenue dune ISO
SARM chez des patients oprs en majorit en unit
dorthopdie-traumatologie taient le transfert secondaire en
unit de poursuite de soins et de rducation, une dure de
lantibiothrapie postopratoire de plus de 24 heures, la
prsence dun drainage du site opr plus de 24 heures et un
sjour hospitalier de plus de 3 jours aprs lintervention. [50]
Dans cette tude, aucun des facteurs pr- ou peropratoires
habituellement considrs comme responsables dune infection
SARM ntaient identifis comme facteurs de risque. Ce travail
met en valeur les facteurs postopratoires de lacquisition de
SARM qui sont souvent mal considrs au cours de la prescription probabiliste des antibiotiques chez ces patients. Ces
rsultats sont compatibles avec les rsultats de deux tudes
cliniques publies en 2002 qui nont pas pu dmontrer leffet
prventif de la mupirocine chez les patients oprs hormis chez
les patients eux-mmes porteurs de S. aureus au niveau nasal, ce
qui correspond environ un quart des patients. [36, 65] Ces trois
tudes tablissent la notion quun dpistage systmatique
propratoire du portage nasal de SARM nest pas indiqu.
Lapplication nasale de mupirocine (au moins deux doses) en
propratoire diminue significativement le portage nasal de S.
aureus mais ne diminue pas significativement la frquence des
ISO (y compris celles lies S. aureus) ni la dure du sjour
hospitalier. De plus, il a t rapport des cas de slection de
souches de S. aureus rsistant la mupirocine aprs lutilisation
de cet antibiotique. [13] Les facteurs de risque de survenue dune
infection du matriel implant (prothse totale articulaire de
hanche ou de genou) ont fait lobjet dune tude cas-tmoin
mene la Mayo Clinic et rapporte par Berbari en 1998. [8]
Ltude statistique en analyse multivarie montre que quatre
paramtres sont associs la survenue dune infection du
matriel : ISO ne concernant pas le matriel (odds-ratio [OR]
35,9 ; IC 95 % ; 8,3-154,6), score NNIS (OR 1,7 ; IC 95 % ; 1,22,3), noplasme (OR, 3,1 ; IC 95 % ; 1,3-7,2) et un antcdent
dinfection de la prothse (OR 2,0 ; IC 95 % ; 1,4-3,0).
En cas dactivit programme, certains facteurs de risque
peuvent faire lobjet dune correction afin den rduire leffet
dfavorable. Ces facteurs de risque doivent tre identifis ds la
consultation propratoire. En situation durgence, leur enregistrement dans le dossier du patient permet dadapter les procdures de soin (Tableau 6) et peut constituer un lment de
valeur lgale.
Il est ncessaire de dterminer les facteurs augmentant le
risque infectieux chez les patients de la communaut afin
dassurer un isolement si ncessaire (voir rgles disolement
dtailles plus bas). Le dpistage des rservoirs de staphylocoques dors mrite une attention particulire compte tenu de sa
frquence lors des ISO. Le portage permanent du staphylocoque
dor concerne 20 % de la population et 60 % pour le portage
intermittent. Le gte principal est la partie antrieure des fosses
nasales, et le portage cutan est toujours secondaire au portage
nasal. [36, 79] Il nest pas recommand de faire systmatiquement
un dpistage et une radication propratoire du staphylocoque
dor en site nasal. Cest seulement en cas de survenue dun taux
anormalement lev dinfections aprs intervention hyperpropre
(classe I), et aprs avoir vrifi lapplication des mesures de
prvention des ISO, quun dpistage nasal des soignants et des
patients sera appliqu. [36, 42] Cest aussi dans cette situation
quun traitement prventif par la mupirocine peut tre envisag. [90] Le dpistage des SARM et des entrobactries productrices de btalactamases est indiqu en cas de chirurgie
programme dans les situations suivantes :
patient ayant fait un sjour en ranimation ou en structure
de long ou moyen sjour (notamment en cas dantibiothrapie prolonge) ; [41, 79]
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

patient prsentant des lsions cutanes chroniques. [33, 54, 79]

En cas de portage de SARM, lutilisation de mupirocine nest
pas recommande. [79] Pour les autres bactries, la prsence
dune infection bactrienne sans rapport avec lindication
opratoire doit faire diffrer celle-ci. Lintervention ne doit pas
tre prcde dune antibiothrapie (sauf situation vitale avec
infection non contrle) surtout si lintervention a un but de
diagnostic bactriologique. En situation vitale, il est toujours
possible deffectuer une ponction vise bactriologique sous
anesthsie locale avant la mise en route de lantibiothrapie.
Lidentification du portage dune bactrie multirsistante (SARM,
Pseudomonas spp. ticarcilline-rsistant, entrobactries productrices de btalactamases spectre largi) doit faire envisager un
isolement afin de rompre la possibilit de dissmination
lintrieur de ltablissement (voir rgles disolement dtailles
plus bas), notamment si ces germes ne sont pas accessibles un
traitement de dcontamination.
Le dpistage et le risque de transmission des pathologies
virales doivent aussi tre considrs. La transmission des virus
de lhpatite B, C (VHB, VHC) et du virus de limmunodficience humaine (VIH) peut se faire loccasion dun accident
dexposition au sang. [24, 91] La vaccination contre lhpatite B
est obligatoire pour tout le personnel soignant. [79] La connaissance de ltat srologique du patient et du soignant permet :
dappliquer des traitements visant rduire la charge virale ;
de discuter le dossier mdico-lgal en cas de contamination
(transfusion, blessure opratoire). [78]
Cependant, plutt quun dpistage systmatique du VIH et
des hpatites chez le patient, on recommande le respect des
prcautions universelles de protection pour tout acte invasif
(lunettes, gants). [76] De mme, il nest pas recommand de
dpister systmatiquement le VIH et le VHC chez les soignants
en dehors dun accident dexposition au sang. [79, 82] Pour la
prvention des agents non transmissibles responsables des
encphalopathies spongiformes, la dtection repose sur le
reprage des patients suspects ou atteints avant toute intervention, notamment en cas dintervention sur le systme nerveux
central. [79]

Priode propratoire
La dure de sjour hospitalier doit tre rduite autant que
possible, surtout pour la priode prcdant lintervention. En
effet, la flore du patient est susceptible de subir des modifications loccasion dune priode propratoire trop longue. On
peut donc recommander lhospitalisation pour une intervention
programme au maximum la veille voire, lorsque cest possible,
le matin mme. Cette dernire situation suppose que le patient
ambulatoire soit capable de faire une prparation cutane
aussi soigneuse que le patient hospitalis la veille, ce qui impose
la rdaction de protocoles fournis au patient et le contrle du
respect des procdures. Si des procdures spcifiques sont
ncessaires ( vise anti-infectieuse ou autres comme antithrombotiques), lhospitalisation la veille permet de sassurer de
leur respect.

Prparation cutane
Comme prcis dans le Tableau 5, la prparation cutane est
un des points cls de la prvention de la contamination
opratoire. La peau normale est colonise par une flore comportant des germes rsidents et de transit. La flore rsidente
comporte des germes comme le staphylocoque coagulase
ngative, les corynbactries, et le Propionibacterium acnes. Cette
flore est qualifie par lusage de non pathogne , mais cette
notion doit tre limite laspect tgumentaire lorsque lon
connat la frquence des infections sur matriel engendres par
ces bactries rsidentes habituelles de la peau. [49] La flore de
transit appele pathogne , comporte surtout les staphylocoques dors, les streptocoques et le pyocyanique. Cette flore de
transit peut voluer notamment en cas de sjour prolong en
milieu hospitalier avec colonisation par des souches rsistantes.
Il nest pas possible, par la prparation cutane, dobtenir la
destruction complte de tous ces germes, mais seulement de
diminuer fortement le nombre de contaminants potentiels. Il

44-005 Risque infectieux en chirurgie orthopdique

faut considrer que la prparation cutane est un processus long

dbutant la veille de lintervention et stendant jusqu la mise
en place des champs opratoires. Cette procdure permet une
diminution de la flore cutane, mais son efficacit dans le
temps nest pas dfinitive, les germes recolonisant progressivement la peau ds la fin de la prparation, ce qui doit amener
slectionner des antiseptiques ayant une action rmanente pour
limiter ce phnomne (la povidone iode a une action rmanente par rapport lalcool iod qui agit plus vite mais a une
efficacit moins longue dans le temps).

Prparation de lopr avant larrive

au bloc opratoire
Il faut que le patient prenne une douche avec une solution
antiseptique moussante de la mme famille ou compatible avec
celle utilise pour la prparation finale au bloc opratoire. Il ny
a pas de preuve de la supriorit dune solution moussante
antiseptique (povidone iode, chlorhexidine) par rapport
lautre. La douche doit comporter un shampoing et concerner
les zones pileuses et les plis, sites frquents dhbergement
bactrien. Cette douche doit tre suivie dun schage soigneux,
les ongles doivent tre brosss, coups ventuellement de
manire non traumatique et dbarrasss de leur vernis. La
solution utilise pour cette douche et le processus ultrieur
doivent tenir compte dventuelles allergies et de contreindications lies au patient. En cas dallergie, un savon doux
peut tre prfr, sans perte de qualit de la dcontamination
par rapport aux solutions moussantes habituelles. Le contrle de
lhygine buccodentaire est systmatique, de mme que le
brossage des dents selon les rgles de base de lhygine. La
douche doit faire lobjet dune information auprs du patient et
sa ralisation doit tre value. Au moins une douche propratoire est recommande, et si deux sont possibles, une la veille
de lintervention et une autre le matin mme. Les bijoux
doivent tre ts sils sont dans -ou proximit de- la zone
opratoire. Aprs la douche, le patient doit quitter ses vtements
et doit revtir une tenue en non tiss ou en microfibre. Ces
soins de prparations sont faits dans le service (la veille et/ou
le matin) pour les patients hospitaliss, les patients ambulatoires
doivent les pratiquer domicile sur prescription mdicale avec
remise dun protocole crit. La prparation du champ opratoire
la veille de lintervention doit tre proscrite ( emballage la
veille ).

Traitement des pilosits

La dpilation ne rduit pas le taux dISO, mais elle peut tre
juge indispensable pour les interventions en orthopdie
(utilisations dadhsifs pendant et aprs lintervention, pntration dans la plaie opratoire, etc.). [1] La dpilation doit tre
pratique au plus proche de lintervention, mais pas dans le
bloc opratoire. En pratique, on recommande de la faire le
matin mme, et surtout de ne pas la pratiquer la veille. Le
rasage doit tre proscrit, ce qui suppose den avoir inform le
patient avant lintervention, notamment pour la chirurgie
ambulatoire. Il ny a pas de preuve de la supriorit de la tonte
par rapport lpilation chimique. En cas de tonte, les lames
doivent tre usage unique. La dpilation en salle dopration
doit tre proscrite.

Prparation cutane et muqueuse

au bloc opratoire
Dans la salle dinduction ou dintervention, la prparation
finale comporte une phase de dtersion aprs le traitement des
pilosits et avant la dsinfection terminale. La phase de dtersion est indispensable pour permettre une meilleure efficacit
des antiseptiques (ablation des squames, des dbris et souillures). Elle se fait avec une solution moussante compatible avec
celle utilise pour la prparation pralable. Cette dtersion doit
tre suivie dun rinage leau strile puis dun essuyageschage. Le produit antiseptique final est alors appliqu largement sur et autour du site opratoire. Lapplication doit se faire
en cercles concentriques en allant du centre vers la priphrie.
Le choix du produit antiseptique est fait en accord avec les

produits utiliss prcdemment, selon le site opratoire et en

respectant les allergies ventuelles. Aprs application, il est
ncessaire dattendre un schage spontan complet du champ
opratoire avant le collage des champs opratoires. Lessuyage
des produits antiseptiques avant schage, pour acclrer la
procdure, doit tre proscrit. Deux familles dantiseptiques sont
recommandes actuellement : les agents iods (povidone iode
plutt que alcool iod dont lefficacit est plus limite dans le
temps), la chlorhexidine en solution alcoolique. Les autres
antiseptiques ne sont pas indiqus dans la prparation cutane
en vue dune intervention chirurgicale (hexamide [Hxomdine], anilines [Solubacter], organomercuriels [Mercryl]), eau
oxygne. En cas de lsion suspecte (escarre, ulcre de jambe) la
prparation est identique mais double : une premire prparation est effectue, suivie dun isolement de la zone suspecte par
des champs collants striles en salle de pranesthsie, puis une
seconde prparation conventionnelle est effectue aprs lisolement de la lsion.

Cas particulier de la prparation en urgence

Pour une fracture ferme, la prparation programme ntant
pas possible, il est souhaitable de renforcer la phase de prparation au bloc opratoire. La prparation se fait en salle de
pranesthsie ou de transfert aprs prmdication car la mobilisation dun membre fractur est douloureuse. Une phase de
savonnage-dtersion-rinage puis schage est pratique avec une
solution moussante pour permettre lablation des corps trangers et des souillures telluriques selon le mme mode que
prcdemment. Puis la dpilation de la zone opratoire est
effectue la tondeuse dont les lames sont usage unique.
Enfin un nouveau savonnage-rinage-schage est pratiqu avant
application de lantiseptique final. En cas de fracture ouverte, les
mmes prcautions sont prises en ayant pris soin disoler la
plaie fracturaire au moyen dun pansement strile. Seule la zone
de la plaie fracturaire nest pas dpile et sa prparation finale
est effectue au bloc opratoire en condition dasepsie chirurgicale (lavage des mains, gants striles) par linfirmier de bloc
opratoire ou le chirurgien avant linstallation finale et la
prparation complte du membre au moyen de lantiseptique
final.

Antibioprophylaxie
Plus de 8 millions dactes chirurgicaux sont pratiqus en
France chaque anne. Linfection est la complication la plus
menaante qui sexplique par le fait que des bactries pathognes sont retrouves dans la quasi-totalit des plaies opratoires
lors de la fermeture. Cette colonisation bactrienne est
lorigine de ltape suivante, certes non obligatoire, quest lISO.
Lacte chirurgical en lui-mme et les dgts tissulaires induits
par le geste opratoire sont des facteurs hautement favorisants
de la survenue de linfection. Lantibioprophylaxie est un acte
mdical dont lobjectif est de rduire significativement lincidence des ISO (et non des infections distance qui pourraient
rsulter dun passage sanguin des bactries). Le moyen est
ladministration dune squence courte dantibiotique(s) dont le
spectre antibactrien doit couvrir la majorit des pathognes
impliqu rgulirement dans les ISO correspondant au geste
ralis chez un patient donn. Il nest pas possible denvisager
une couverture exhaustive de tous les pathognes possiblement
responsables dISO, notamment si lon se rfre la grande
varit despces mises en vidence en cas dISO (Tableau 7). [80,
86] En chirurgie orthopdique et traumatologique, les bactries
cibles sont essentiellement celles de la flore cutane rsidente
(S. epidermidis, S. aureus, Propionibacterium acnes et les streptocoques) et les bactries urinaires (E. coli et K. pneumoniae).
Lefficacit de lantibioprophylaxie sur lincidence des ISO en
orthopdie nest cependant pas formellement dmontre.
Lemploi de ciments aux antibiotiques a t compar avec
lantibioprophylaxie systmique ; les infections profondes sont
plus souvent prsentes dans le groupe systmique alors que les
infections superficielles sont plus frquentes dans le groupe
recevant le ciment aux antibiotiques. [35, 52]
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Risque infectieux en chirurgie orthopdique 44-005

Tableau 7.
Pathognes isols lors des infections sur prothse ostoarticulaire. La grande variabilit des germes isols en cas dinfection sur site opratoire (ISO) en
orthopdie ne permet pas une antibioprophylaxie adapte toutes les situations.

S. aureus
SCN
Streptocoques
Bacilles Gram
Anarobies
Culture strile
Autres
Infection mixte

Berbari [8]
(n = 462)
Annes 1969-1991

Steckelberg [80]
(n = 1023)
Annes 1969-1991

Tsukayama [86]
(n = 106)
Annes 1980-1991

101 (22%)
86 (19)
42 (9)
38 (8)
29 (6)
38 (8)
21 (5)
88 (19)

240 (23%)
254 (25)
79 (8)
114 (11)
62 (6)
83 (8)
54 (5)
147 (14)

33 (31%)
56 (53)
14 (13)
21 (20
12 (11)
3 (3)
11 (10)
27 (25)

SCN : staphylocoque coagulase ngative.

Tableau 8.
Recommandations pour la pratique de lantibioprophylaxie en chirurgie : Actualisation 1999 des recommandations issues de la confrence de consensus de
dcembre 1992 (modifi de : www.sfar.org). [75]
Acte chirurgical

Produit

Posologie

Dure

Prothse articulaire

Cfazoline

Allergie : vancomycine*

2 g propratoire (rinjection de 1 g si dure > 4 h) puis

1 g 8 h1
1,5 g propratoire (rinjection de 0,75 g si dure > 2 h)
puis 0,75 g 6 h1
1,5 g propratoire (rinjection de 0,75 g si dure > 2 h)
puis 0,75g 6 h1
15 mg kg1 propratoire puis 10 mg kg1 8 h1

Cfazoline

2 g propratoire

Allergie : vancomycine*
Pas dABP

15 mg kg1 propratoire

48 h (ou limite la priode

opratoire)
48 h (ou limite la priode
opratoire)
48 h (ou limite la priode
opratoire)
48 h (ou limite la priode
opratoire)
Dose unique (rinjection de
1 g si dure > 4 h)
Dose unique

Cfazoline

2 g propratoire (rinjection de 1 g la 4e heure) puis

1 g 8 h1
2 g propratoire (rinjection de 1 g si dure > 2 h puis
2 g 8 h1)
2 3 mg kg1 24 h1
600 mg (rinjection de 600 mg si dure > 4 h) puis
600 mg 6 h1
2 3 mg kg1 24 h1
2 g propratoire

Cfamandole
Cfuroxime

Chirurgie orthopdique + mise en

place de matriel, greffe osseuse,
ligamentoplastie, fracture ferme
Chirurgie orthopdique autre et
arthroscopie diagnostique
Fracture ouverte (grades I et II de
Gustilo)
Mme type de fracture avec plaie
souille

Pni A + IB**
+ gentamicine
Allergie : clindamycine
+ gentamicine

Polytraumatisme avec choc hmor- Pnicilline A + IB**

ragique
Allergie :
clindamycine + gentamicine

600 mg :
3 mg kg1

48 h
48 h
48 h
48 h

Dose unique (rinjection de

1 g si dure > 2 h)
Dose unique

Indications de la vancomycine : allergie aux btalactamines, colonisation suspecte ou prouve par du staphylocoque mticilline-rsistant : rintervention chez un malade
hospitalis dans une unit avec une cologie staphylocoque mticilline-rsistant, antibiothrapie antrieure. Pni A + IB** = aminopnicilline + inhibiteur de btalactamases.
ABP : antibiothrapie probabiliste.

Le choix des molcules en antibiothrapie systmique repose

sur des produits bonne diffusion dans les tissus ostoarticulaires, prsentant une toxicit minimale y compris un risque
minime de raction de type allergique et dont le pouvoir de
slection de rsistance bactrienne est faible. Lutilisation dun
garrot permet dobtenir de fortes concentrations locales, mais il
nest pas dmontr en clinique le bnfice de cette
technique. [32]
Lantibioprophylaxie est administre par voie intraveineuse au
moment de linduction pour les btalactamines et 1 heure avant
pour la vancomycine (compte tenu de son mode dadministration en seringue autopulse sur 60 minutes). Ladministration
peut aller de la dose unique (gnralement le double dune dose
usuelle) ladministration rpte (souvent en cas de chirurgie
longue) mais ne dpasse quexceptionnellement 24 heures. Dans
tous les cas, elle ne dpasse pas 48 heures ou devient alors une
antibiothrapie.
Une antibioprophylaxie est recommande en orthopdietraumatologie de type propre, propre-contamine ou contamine notamment pour les fractures ouvertes . [75, 93] Les
interventions de type sale relvent dune antibiothrapie
classique. Il existe des recommandations pour la pratique de
lantibioprophylaxie en chirurgie dites en 1992 et actualises
en 1999 par la Socit franaise danesthsie et de ranimation
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

(SFAR) et reportes dans le Tableau 8. [75] Des modifications

peuvent tre envisages pour adapter ces recommandations aux
donnes microbiologiques pidmiologiques propres chaque
unit, en accord avec les anesthsistes, les chirurgiens et les
reprsentants de la microbiologie et du Comit de lutte contre
les infections nosocomiales (CLIN) de chaque tablissement et
valides collgialement dans un protocole commun.
Certains patients sont trs haut risque de colonisation de
germes multirsistants qui, en cas dintervention chirurgicale,
pourraient prsenter des ISO non prvenues efficacement par
une antibioprophylaxie classique . Ces patients relvent donc
dune antibioprophylaxie personnalise tenant compte des
donnes microbiologiques propres du patient. En raison du
risque cologique important li lutilisation de molcules
trs large spectre antibactrien, ces situations doivent rester
exceptionnelles en rduisant le plus possible leur dure dadministration. Par exemple, les patients relevant dune reprise
prcoce pour hmatome, luxation ou tout autre motif non
infectieux devraient probablement recevoir une molcule,
prenant en compte le risque de colonisation par une flore
transitaire potentiellement rsistante, telle que la vancomycine
ou la ticoplanine. En situation dpidmie bactrie Gram
multirsistant, une autre molcule peut tre ajoute en tenant
compte des donnes microbiologiques disponibles.

44-005 Risque infectieux en chirurgie orthopdique

Cas particuliers des traumatiss

et des polytraumatiss

Tableau 9.
Classification des fractures ouvertes selon Gustilo
avec la classification de Cauchoix et Duparc. [26]

Principes gnraux
Pour le traumatis, outre les facteurs de risque infectieux qui
sont propres au patient, sajoutent des facteurs spcifiques au
traumatisme comme louverture cutane, les lsions vasculaires
et tissulaires. Pour le patient polytraumatis sajoutent des
facteurs gnraux lis au choc et aux gestes invasifs ncessaires
la survie et des modifications physiologiques spcifiques. La
situation durgence commune ces patients ne facilite pas la
correction des facteurs de risque dinfection spcifiques. Leur
identification doit cependant figurer dans le dossier mdical
pour :
permettre leur correction dans la priode postopratoire
(diabte par exemple) ;
simplifier la gestion dune ventuelle ISO aussi bien dun
point de vue microbiologique que mdicolgal.
La prise en charge dune simple plaie ncessite une valuation
prcise du risque infectieux. Outre la prvention du ttanos, le
parage et le nettoyage constituent les moyens prventifs les plus
simples et les plus efficaces avant la fermeture. Pour des lsions
spcifiques comme les attritions svres des parties molles,
notamment en cas de souillure tellurique, outre le parage, une
antibiothrapie spcifique par amoxicilline-acide clavulanique
(en labsence dallergie) doit tre envisage au mme titre
quune oxygnothrapie hyperbare lorsquon en dispose. Les
morsures animales doivent faire valuer le statut vaccinal de
lanimal et faire discuter une antibiothrapie couvrant les
streptocoques et staphylocoques, les germes anarobies et
Pasteurella spp. (amoxicilline-acide clavulanique, ou pristinamycine chez le patient allergique aux btalactamines).
Pour les fractures fermes, la prparation cutane doit tre
identique celle des gestes programms. Il est indispensable
dimmobiliser correctement les fractures fermes afin dviter la
survenue dune ouverture toujours pjorative en termes de
risque infectieux. Lintervention doit tre pratique aprs un
dlai aussi court que possible, notamment pour les fractures
cervicales survenant chez des patients gs, avant que ne
surviennent les dcompensations des tares pralables qui vont
favoriser la survenue de complications infectieuses. Dautres
lments sont prendre en compte dans la prvention des ISO
en orthopdie. Jusqu 30 % des femmes et 8 % des hommes
sont porteurs dune infection urinaire au moment dune
arthroplastie pour fracture. [5] Le dpistage des infections
urinaires et lobtention durines striles au moment de lintervention sont des mesures essentielles de lutte contre la survenue
des ISO. Lantibioprophylaxie habituellement recommande
(cphalosporine de 1re ou de 2e gnration) ne couvre pas
correctement les germes urinaires chez des patients aux antcdents dinfections urinaires rptition ou dintervention
urologiques. Chez ces patients, la strilisation des urines par des
traitements raccourcis (une dose, 1 jour ou 3 jours) permet de
ne pas interfrer, le cas chant, avec la culture de prlvements
en cas dinfection secondaire prcoce (moins de 2 % des
patients). Prs de la moiti des patients oprs pour arthroplastie prsentent une rtention aigu durine dans la priode
postopratoire immdiate. [62, 66] Le sondage systmatique
pendant 24 48 heures en postopratoire nentrane pas plus
dinfection urinaire secondaire que le sondage intermittent,
cette dernire technique ayant, en thorie, lavantage dacclrer
le retour une miction normale. [62, 77]
Il nest pas dmontr en pratique clinique que lutilisation
dune antibioprophylaxie en priode postopratoire prcoce en
cas de geste dentaire ou de tout autre geste comportant un
risque important de bactrimie dispose dun rapport favorable
cot-efficacit . En revanche, il faut traiter efficacement et
sans dlai toute infection ds lors quelle est dment diagnostique. Le traitement laveugle dune fivre non explique chez
un patient porteur dune prothse articulaire (ou de tout autre
matriel prothtique) est dltre dans la mesure o il peut
masquer linfection du matriel lui-mme dont on connat les
difficults du diagnostic positif et la perte de chances en cas de

Grade I
Grade II
Grade IIIA
Grade IIIB

Grade IIIC

[27]

et correspondance

Type de lsion

quivalence selon
Cauchoix et
Duparc

Ouverture punctiforme de
dedans en dehors
Ouverture linaire > 1 cm avec
dcollement cutan
Couverture possible du foyer
Perte de substance tendue, lsions du prioste, couverture du
foyer impossible sans recours
un geste de chirurgie plastique
Lsions artrielles ncessitant
une rparation

Grade I
Grade II
Grade II grade III
Grade III

Grade III

Le grade III correspond des lsions aprs trauma haute nergie (accident de la
voie publique [AVP], crasement lsion balistique) avec lsion svre des parties
molles.

retard la prise en charge. La recherche agressive et une

radication des SARM chez les sujets gs victimes dune
fracture du col ne peuvent tre recommandes en routine. [38]
Pour les fractures ouvertes, certains lments favorisent
indiscutablement la survenue dune infection : limportance de
louverture selon Gustilo [27] (Tableau 9), [26] la localisation au
tibia. Cest surtout lorsque la couverture de la fracture par les
parties molles ne peut tre obtenue de premire intention
(Gustilo grade IIIB et au-del) que le risque infectieux est
augment : taux dinfections de 0 2 % pour le grade I et de 1
7 % pour le grade II, passant de 7 % pour le grade IIIA 50 %
pour le grade IIIC. Outre la couverture cutane, dautres facteurs
de bon sens interviennent dans la prvention de linfection :
la fixation de la fracture par un montage stable ;
la prise en charge en urgence ;
la qualit du parage ;
lantibioprophylaxie qui suit les rgles dtailles plus haut
pour les plaies des parties molles. Ainsi pour une fracture
ferme, une cphalosporine de premire ou deuxime gnration est indique. Les glycopeptides (vancomycine ou
ticoplanine) sont recommands si le patient est allergique
aux btalactamines ou sil est porteur dun SARM ou en cas
dintervention diffre ou de rintervention prcoce
(Tableau 8). Pour les fractures ouvertes, lantibioprophylaxie
est prescrite mais son efficacit nest dmontre que pour les
stades I IIIA de Gustilo. Pour les stades I, on utilise une
cphalosporine de 1re ou 2e gnration, pour les stades II et
IIIA on peut recommander une association cphalosporine de
1re ou de 2e gnration (ou le choix de lamoxicilline-acide
clavulanique en cas de souillure tellurique) avec ou sans
aminoside selon limportance de la contamination. En cas
dallergie pour ces stades douverture, une association comportant la clindamycine ou un glycopeptide peut tre recommande. Il faut noter que la prvalence actuellement
croissante de la rsistance des anarobies la clindamycine
(> 20 %) limite le recours cette molcule en prescription
probabiliste et devrait faire envisager, dans ces situations
particulires, un traitement par les imidazols en association
avec les glycopeptides ou la pristinamycine selon les cas.
Au-del, pour les stades IIIB et IIIC, la prvention de linfection passe plus par le parage et la prise en charge chirurgicale
que par lantibioprophylaxie. On peut cependant recommander pour ces stades dadapter lantibioprophylaxie aux
rsultats des prlvements faits au cours de lvolution
puisque, par dfinition, labsence de fermeture conduit
raliser des gestes complmentaires loccasion desquels des
prlvements profonds fiables peuvent tre raliss. Au
dpart, un largissement de lantibioprophylaxie peut tre
recommand pour les stades IIIB et IIIC, notamment en cas
de lsions svres ou souilles, mais une telle attitude nest
pas confirme par des tudes contrles. La dure de lantibioprophylaxie idale nest pas dtermine avec prcision,
mais on peut recommander 48 heures pour une fracture
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Risque infectieux en chirurgie orthopdique 44-005

ferme ou de type I IIIA. Pour les stades IIIB et IIIC, certains

proposent jusqu 5 jours dantibioprophylaxie mais aucune
tude ne dmontre lintrt dune telle attitude. Le prlvement systmatique sur le foyer douverture napporte pas
dlment pour la mesure du risque infectieux dune fracture
ouverte :
C seuls 28 % des fractures ouvertes sont contamines
ladmission avec des germes comparables la flore cutane ;
C les germes sont comparables juste avant le parage chirurgical ;
C en cas de survenue dune ISO, les prlvements taient
ngatifs ladmission dans 50 %, et lorsque les cultures
taient positives, elles nisolaient que trs rarement le
germe responsable de linfection sur site.
En pratique, il nest donc pas utile deffectuer des prlvements systmatiques sur la plaie des fractures ouvertes lors de
ladmission du patient. La seule indication est le prlvement en
fin de parage qui peut confirmer la qualit du parage chirurgical
sans pour autant avoir de valeur formelle.

Cas particulier des polytraumatiss

Le patient polytraumatis hospitalis a un risque lev de
dvelopper une infection nosocomiale. La susceptibilit des
polytraumatiss aux infections varie selon le mcanisme et la
gravit du traumatisme :
elle crot avec la dure de sjour lhpital et une hospitalisation au-del de 3 5 jours constitue un facteur de morbidit, voire de mortalit important ;
le recours des mthodes diagnostiques et thrapeutiques
invasives augmente aussi le risque dinfection en crant des
portes dentres multiples pour les bactries ;
de mme, il est suggr que les lsions traumatiques crent
un tat de relative immunosuppression.
Cette capacit rduite combattre linfection apparat
majore par ladmission dans les units de soins intensifs, un
apport nutritionnel inadquat, ladministration de certaines
mdications, le recours des procdures chirurgicales multiples
et des dispositifs mdicaux invasifs.
Papia et al. [64] ont analys lincidence de linfection et les
facteurs de risque dans une srie prospective de 563 polytraumatiss hospitaliss plus de 24 heures. Une ou plusieurs
infections ont t diagnostiques chez 37 % des patients (soit
un taux dinfections de 32/1 000 patient-jours). Les infections
nosocomiales reprsentaient 76 % des infections. Les principaux
sites infectieux taient respiratoires (28 %), urinaires (24 %) et
les ISO (18 %). Les germes le plus souvent rencontr taient
Staphylococcus aureus (19 %), Escherichia coli (16 %), Pseudomonas
aeruginosa (10 %) et Enterococcus species (9 %), Staphylococcus
coagulase ngative (5 %). Lexpression clinique de ces infections
comprenait 9 % de septicmies, 10 % de chocs septiques, 9 %
de syndromes de dtresse respiratoire aigu et 4 % de dfaillances multiviscrales. Parmi les 31 patients dcds (5,5 %), 15/31
taient infects, mais seulement pour quatre dentre eux le
dcs tait directement li linfection. Cette srie a permis de
souligner de nombreux facteurs associs au dveloppement
dune infection :
la gravit du traumatisme avec un score ISS (injury severity
score) moyen de 30 ;
la dure de lhospitalisation ;
ladmission en unit de soins intensifs et sa dure ;
les traumatismes mdullaires ;
la ncessit dune intubation et dune ventilation ;
la ralisation de procdures chirurgicales multiples ;
la mise en place dun cathter veineux central ;
les transfusions sanguines multiples. Si le risque dinfection
crot avec le nombre de procdures chirurgicales, la ralisation dun acte chirurgical dans les 24 heures suivant ladmission diminuait son risque potentiel dinfection.
Lge reprsente galement un facteur de risque dinfection :
dans une tude prospective conduite sur 2 ans, Bochicchio et
al. [11] ont montr que le risque relatif dinfection nosocomiale
chez le polytraumatis tait multipli par 2,2 chez les patients
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

de plus de 65 ans. Le sexe constitue un autre facteur de risque

dinfection : Oberholzer et al. [61] ont montr que pour les
polytraumatiss dont le score ISS tait suprieur ou gal 25,
lincidence des infections tait augmente de faon significative
chez lhomme (30,7 % versus 17,0 %). Dautres facteurs de
risque dinfection chez le polytraumatis ont t mis en
vidence : le type de traumatisme (ouvert ou ferm), lexistence
dun choc ladmission, le nombre dorganes atteints, le niveau
de conscience larrive au service des urgences, la ralisation
dune splnectomie. Une hypoperfusion occulte persistante est
un facteur prdictif dinfection : value par lacidose avec un
taux dacide lactique suprieur 2,4 mmol l1, le taux dinfections des polytraumatiss est de 12,7 % si lhypoperfusion tait
corrige dans les 12 heures, versus 49,3 % aprs 12 heures. [15]
La prescription systmatique dune antibioprophylaxie na pas
fait la preuve statistiquement de son efficacit rduire le risque
infectieux, mais lutilisation dantibiotiques reste justifie dans
certains types de traumatismes, en particulier viscraux et
ostoarticulaires ouverts. Linfection est reconnue comme une
cause majeure de mortalit chez le polytraumatis, reprsentant
12 44 % des dcs selon les sries. [64]
Le dlai de fixation des fractures chez le polytraumatis fait
lobjet de controverses en raison des risques dembolie graisseuse, de complications pulmonaires, de dperdition sanguine
importante, particulirement dltres chez les traumatiss
prsentant des lsions cranioencphaliques svres. La gravit
du traumatisme et les lsions associes peuvent contre-indiquer
lostosynthse foyer ouvert, notamment en cas dhypoxie, de
coagulopathie, dinstabilit hmodynamique, de pressions
intracrniennes leves, ou en cas de risque de dstabilisation
de lsions dorganes pleins ou de dissection aortique, par
linstallation et la procdure denclouage. Scalea et al. [72] ont
montr que la fixation prcoce des fractures rduisait le risque
de complication infectieuse. Ils soulignent lintrt de la
fixation externe prcoce, procdure rapide et peu hmorragique,
en particulier si les autres lsions traumatiques contre-indiquent
lenclouage ou la rduction foyer ouvert. Cette fixation
externe prcoce peut tre temporaire en ralisant un enclouage
centromdullaire secondairement, en particulier pour les
fractures du fmur. [72] Nowotarski et al. [60] rapportent 69 cas de
conversion prcoce de fixation externe de fractures du fmur
par enclouage centromdullaire, au dlai moyen de 7 jours avec
un taux dinfections de 1,7 %. Cette conversion tait ralise en
un seul temps opratoire, encadre dune antibioprophylaxie de
48 heures, sauf pour les cas dinflammation ou dcoulement
purulent aux orifices de broches (4/69) pour lesquels la conversion tait ralise en deux temps. Dans les cas de fracture du
tibia, cette attitude de conversion en ostosynthse interne
semble plus discutable avec un risque infectieux plus lev. [60]
La gravit des infections chez le polytraumatis peut mettre
en jeu le pronostic vital et justifie une prise en charge multidisciplinaire, associant chirurgiens, anesthsistes et ranimateurs,
avec lobjectif de traiter le maximum de lsions ostoarticulaires
prcocement dans le respect des contre-indications gnrales et
viscrales. Le recours la fixation externe des fractures du
fmur, dans ces derniers cas, est une alternative intressante qui
autorise une conversion en ostosynthse interne dans un dlai
court. Fidles la philosophie du traitement dnomme par
Judet le tout en un temps , nous prconisons le traitement
des lsions ostoarticulaires en urgence, de faon complte mais
pas forcment dfinitive.

Risque infectieux li
lenvironnement du patient
(bloc, quipe chirurgicale)
Les risques de contamination de la plaie opratoire lis
lenvironnement que constitue le bloc opratoire sont lis de
nombreux facteurs dont les plus importants sont la conception
du bloc opratoire, la qualit de lair et de leau, et les rgles
rgissant lactivit humaine. Le risque de contamination par
voie arienne est proportionnel la quantit de particules

44-005 Risque infectieux en chirurgie orthopdique

prsentes dans le bloc opratoire, chaque particule pouvant tre

le vecteur dun agent infectieux. Il est en fait admis que la
probabilit de trouver un germe vivant sur une particule est de
1/10 000 (lair pur naturel comporte 600 000 1,2 million de
particules par pied/cube).

Rgles de base au bloc opratoire

Un bloc opratoire doit sparer les circuits dapprovisionnement, du patient et du personnel. Une zone sas doit sparer les
circulations du bloc opratoire de celles du reste de ltablissement. Le bloc opratoire doit tre une structure indpendante
du reste de lhpital dont il doit tre spar par diffrents
systmes le rendant tanche . [40] Le regroupement des blocs
opratoires peut tre envisag pour rduire les cots condition
de ne pas mettre en jeu la scurit infectieuse.
La salle dintervention doit comporter des murs lisses et
disposer dun systme dvacuation des dchets. Le nettoyage
(bionettoyage, cest--dire la fois mcanique, et dcontaminant) des surfaces horizontales (sols, plafond) et des surfaces
verticales (murs) nest rellement possible que si les anfractuosits et irrgularits de ces surfaces sont rduites au minimum :
cest le concept du mur lisse , sans armoires, ni bien sr de
catgutier .
Si le dogme de la double circulation, circuit propre et circuit
sale, nest plus retenu actuellement lors de la conception dun
nouveau bloc, les dchets et le matriel contamins doivent tre
vacus dans des conteneurs tanches. Il faut tre trs vigilant
aux procdures et au bon tat des chariots dvacuation du
matriel contamin, et des dchets lorsque la zone propre est
traverse.
On ne recommande pas de faire des prlvements systmatiques dans lair ou sur les surfaces en rgime de croisire du bloc
et de la ventilation. En revanche, ces prlvements sont
recommands en contexte pidmique, et lors de la mise en
route du bloc aprs une priode de travaux. Il faut viter la
strilisation flash de linstrumentation sauf cas particulier
durgence.
Un temps de repos est ncessaire entre chaque bloc pour
viter une augmentation importante des particules donnant
naissance colonie (PNC). Notamment le lavage (sol et surfaces)
doit tre suivi dune priode de repos, le lavage entranant par
lui-mme une lvation des PNC.
Les systmes daspiration clos doivent tre prfrs si un
drainage est ncessaire. [44, 79] ce titre, lutilisation dun
drainage nest pas obligatoire et dans certaines indications, des
tudes randomises nont pas montr lintrt du drainage
systmatique. Il faut viter de laisser les drains en place plus de
48 72 heures. Pour tous les soignants exposs aux projections,
le port de lunettes est indispensable.

pice, lexistence dune cascade de pression correctement

oriente (la pression du bloc suprieure celle de lintroduction,
suprieure celle des zones de circulation concept dasepsie
progressive) et la numration particulaire dfinissant une classe.
Les flux laminaires rpondent la classe 100 (100 particules soit
1/100e de germe par pied cube, norme US), ou classe ISO 5
(3 520 particules 0,5 m par m3 [norme internationale]). Pour
une salle opratoire conventionnelle, une classe ISO 7 au
minimum (352 000 particules 0,5 m par m3) est souhaitable.
Des normes spcifiques dtaillent ces valeurs, [58, 59] mais
dautres normes (ISO 14698-1 et 14698-2) sont en projet. Ces
normes ne rglementent pas la priodicit, mais les modalits
des essais et de la surveillance des salles propres et des environnements matriss apparents. Dans le cadre dune dmarche
qualit, linstauration dun plan de surveillance avec contrle
rgulier programm est souhaitable.

Gestion de leau
Contrairement la gestion de lair, il existe seulement depuis
peu une rglementation de la qualit de leau utilise au bloc
opratoire. Leau sanitaire dlivre doit tre de leau propre
pour soins standards , ce qui correspond une norme prcise. [14] La recherche de Pseudomonas aeruginosa y est pratique
comme indicateur dune contamination par des bactries
hydriques responsables dinfections nosocomiales. Cette qualit
deau peut tre obtenue soit par chloration partir du rseau,
soit par filtration laide de filtres strilisables, ou usage
unique. La qualit de leau doit tre vrifie de faon trimestrielle, pour vrifier labsence de germes pathognes, et sassurer
que les colonies bactriennes restent en nombre infrieur la
norme. En cas de difficults de traitement de leau, lusage de
produits hydroalcooliques est souhaitable pour le lavage
chirurgical des mains, le protocole dutilisation permettant de
saffranchir dun rinage terminal exposant une nouvelle
contamination de la peau.

Autres paramtres de lenvironnement

La temprature doit tre correctement rgle : trop froide, elle
diminue les moyens de dfense du patient, trop chaude, elle
favorise la prolifration des germes sur les particules. Lhumidification de lair est devenue impossible du fait du risque li au
dveloppement de lgionelloses.
Le matriel doit tre en bon tat, et dcontamin entre
chaque intervention. Une attention particulire doit tre porte
aux appareils et coussins anti-escarres qui entrent en contact
direct avec le patient et qui peuvent tre porteurs de germes. [69]
Une procdure de dcontamination doit leur tre applique
ainsi que des prcautions dusage (pas de passage dun bloc
lautre ou au sol, dcontamination de surface, ne pas utiliser en
cas de fuite du produit amortissant). [69]

Pntration du patient au bloc opratoire

Contamination dorigine humaine

Le lit ou le chariot qui ont servi au transport du malade

depuis sa chambre ne doivent pas pntrer le bloc. Un transfert
doit tre effectu dans une zone spcifique sur un chariot ne
sortant pas du bloc opratoire. Puis ce chariot, qui est au mieux
le plateau de la table dopration, doit tre conduit en salle
dintervention ou de pranesthsie aprs prparation du patient
(bonnet pour couvrir les cheveux, couverture ).

Toutes les normes sont tablies en condition de fonctionnement cest--dire bloc opratoire quip , mais en dehors
de toute prsence humaine. Lorsque le fonctionnement est
normal, la prsence humaine est le facteur majeur de production de particules dans le bloc opratoire.
La rduction du risque de contamination partir du personnel repose sur les points suivants :
lutilisation dun sas qui permet de surveiller que chaque
personne pntrant dans le bloc est bien revtue dune tenue
spcifique au bloc et que celle-ci ne peut tre utilise en
dehors du bloc (circuit avec zone vestiaire loigne du bloc
opratoire) ;
pour la tenue spcifique du personnel, le coton doit tre vit
du fait de sa faible capacit de barrire et de sa forte mission
particulaire, les tenues en matires non tisses sont prfrables, mais leur capacit dmission particulaire doit tre
connue. Les habits doivent tre changs lorsquils sont
visiblement contamins ;
chaque membre de lquipe pntrant au bloc doit porter une
cagoule couvrant compltement la chevelure et un masque
couvrant le nez et la bouche ;

Gestion de lair
Lutilisation des flux laminaires est recommande mais non
indispensable. [47] En dehors des flux laminaires, pour lesquels
une norme est garantie par le fabriquant [58] et doit tre
rgulirement vrifie, il ny a pas de normalisation rglementaire de la qualit de lair lintrieur dun bloc opratoire.
Seules existent des recommandations de lUnion des comits de
lutte contre les infections nosocomiales (UCLIN) et une obligation de moyens portant sur le dbit de la ventilation (renouvellement de 20 volumes dair par heure dont 2 en air neuf). [59]
En fait, trois lments doivent tre considrs : la ventilation
avec insufflation en partie haute et reprise en partie basse de la

10

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Risque infectieux en chirurgie orthopdique 44-005

des casaques et des champs impermables sont recommands,

devant assurer une barrire lorsquils sont humides ; [37]
pour tous les soignants exposs aux projections, le port de
lunettes est indispensable. Lutilisation de scaphandre peut
tre recommande pour la protection du patient comme celle
du chirurgien vis--vis des agents contaminants ; [4]
lhygine du personnel doit tre correcte, mais il faut viter
une douche juste avant de pntrer au bloc car celle-ci
augmente de manire importante la production de squames.
Lhygine des mains et des avant-bras est essentielle : ongles
courts et propres, lavage des mains lentre dans le bloc,
absence de bagues, de bijoux ou de montre au poignet, lavage
rgulier des mains, utilisation de dispositifs spcifiques sans
contact pour ouvrir les portes pour limiter le risque dinfection manuporte ;
la discipline durant lintervention (il faut limiter la circulation
des personnes durant lintervention, ce qui suppose la
prparation complte du matriel ncessaire, la limitation des
dplacements non indispensables) ;
la rduction du nombre de personnes prsentes au strict
personnel ncessaire au bon droulement de lintervention ;
le respect des rgles de nettoyage entre deux interventions.

Nettoyage de fin de bloc

Le nettoyage entre les blocs doit comporter, aprs vacuation
des dchets, le traitement humide de toutes les surfaces horizontales. Ce nettoyage doit tre suivi dune priode de repos de
20 minutes (sans aucune circulation) ncessaires la redposition des particules et lefficacit des produits dtergentsdsinfectants utiliss. Un nettoyage spcifique nest pas
recommand aprs une intervention sale ou contamine. La
journe opratoire doit sachever par le nettoyage humide
dsinfectant du sol et des surfaces horizontales avec un produit
dtergent-dsinfectant valid.

Comportement de lquipe chirurgicale

et des soignants
Le personnel doit avoir des ongles courts et propres. Si
lablation du vernis est conseille, lablation des bijoux est en
revanche indispensable. Un nettoyage des ongles est indispensable avant le premier lavage chirurgical de la journe. Le lavage
chirurgical des mains doit durer au moins 5 minutes, le rinage
doit tre effectu mains en lair en pliant les coudes, puis suivi
dun schage avec un champ strile. Le lavage chirurgical peut
tre pratiqu avec une solution moussante antiseptique comme
voqu plus haut ou au moyen de soluts hydroalcooliques. [31]
Dans le premier comme dans le second cas, le lavage doit durer
au moins 5 7 minutes et dbuter par un brossage des doigts
et des ongles avec une brosse usage unique. En cas dutilisation de soluts hydroalcooliques, cette partie est effectue avec
un savon neutre, ce qui limite leffet irritant. Dans les deux cas,
un rinage est pratiqu en prenant soin de laisser les poignets
plus hauts et les coudes flchis. Le second temps comporte un
massage soigneux des paumes et des avant-bras avec la solution
antiseptique. Sil sagit dune solution moussante, ce lavage sera
suivi dun rinage et dun schage. Dans le cas des soluts
hydroalcooliques, le massage sera poursuivi jusquau schage
spontan. Les soluts hydroalcooliques ont lavantage dune
rmanence et dune moindre irritation cutane. Cependant,
labsence de coloration rend ncessaire lapprentissage de leur
utilisation afin de ne pas mconnatre labsence de passage sur
certaines zones (espaces interdigitaux, bord ulnaire des mains et
des poignets). Entre deux interventions avec les solutions
moussantes classiques, un lavage complet est ncessaire.
linverse, un lavage intermdiaire-allg aux soluts hydroalcooliques (sans brossage avec le savon neutre) est possible entre
deux interventions, ce qui limite encore leffet dirritation
cutane.
Les gants doivent tre doubls en orthopdie, compte tenu de
la perforation frquente par des instruments piquants et
contondants. [30] La porosit fait que la paire superficielle doit
tre change toutes les heures. Les gants assurent une protection
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

relative vis--vis des contaminations partir du patient. Leur

rle protecteur est plus limit pour les aiguilles que pour les
agents tranchants simples, pour lesquels le passage au travers
des deux couches de latex assure un certain essuyage . On
doit aussi considrer la perte de protection des gants la
jonction manchette-casaque chirurgicale ds que celle-ci est
contamine par des liquides biologiques, ce qui suppose une
surveillance rapproche de cette zone lors des interventions. [30]
Lutilisation dun champ adhsif inciser est recommande.
Limprgnation pralable dun antiseptique iod a montr la
rduction des bactries contaminantes, mais lintrt sur le taux
dISO na pas t prouv dans une tude contrle en orthopdie. [23, 70, 92] Lutilisation de champs de bordure na pas fait la
preuve de sa supriorit dans une tude contrle, mais elle
peut sembler logique pour des interventions prolonges (dune
dure suprieure 1 heure) condition quils soient imprgns
dune solution antiseptique, ce qui assure une meilleure
protection par rmanence. Les champs de bordure ont de plus
lavantage de limiter le risque de dcollement du champ
inciser, notamment lorsque lintervention est longue ou
lorsquelle est hmorragique.
Lutilisation des irrigations opratoires est discute. [51] Elles
agissent essentiellement par effet mcanique et, dans ce sens,
lutilisation de srum isotonique semble suffisante. [16, 51, 85] En
condition exprimentale, lutilisation de srum isotonique
semble suffisante vis--vis de colonies de Pseudomonas et de
staphylocoques coagulase ngative, mais insuffisante vis--vis
de colonies de staphylocoques dors. [16, 51] Dans ces mmes
conditions, laddition de chlorure de benzalkonium semble
amliorer lefficacit du lavage sur les colonies de staphylocoques dors, sans entraner deffet secondaire tissulaire sous peine
dun lavage final au srum isotonique. [16] Cette efficacit na
cependant pas t confirme in vivo sur le taux dISO.

Gestion du matriel chirurgical

et strilisation
Les procdures de dcontamination et de strilisation doivent
tre valides en commun par le bloc et lunit de strilisation.
Tout le matriel contamin par lintervention doit tre mis
dcontaminer la fin de lintervention et achemin vers le
service de strilisation. Aucun autre traitement ne doit tre
ralis dans les locaux du bloc opratoire, sauf agrment de
locaux spciaux, et procdure valide en commun avec la
strilisation.
La principale difficult de la prvention de la transmission
des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) rside
dans lvaluation des niveaux de risque :
du patient (suspect ou atteint dencphalopathie spongiforme
subaigu transmissible (ESST) (maladie de Creutzfeldt-Jakob et
du nouveau variant de cette maladie syndrome de
Gerstmann-Strussler-Scheinker-insomnie fatale familiale) ;
de lacte (les tissus considrs comme infectieux sont le
systme nerveux central, y compris le liquide cphalorachidien [LCR], lil et le nerf optique, et les formations
lymphodes).
Sont considrs comme risque de transmission les patients
traits par hormone de croissance extractive, les patients ayant
un antcdent familial, ou un antcdent dintervention
neurochirurgicale ou rachidienne. En ce qui concerne lacte, les
problmes se posent pour lorthopdiste dans la chirurgie du
rachis. Les actes sont considrs comme risque lorsquun ou
plusieurs dispositifs mdicaux utiliss pour cet acte entrent en
contact avec des tissus considrs comme infectieux, par
effraction ou contact prolong au-del de 1 heure. Ces niveaux
de risque sont dtaills dans la circulaire DSG/5C/DHOS/E2/
2001/138. Pour un acte risque, il est recommand dutiliser
des dispositifs mdicaux usage unique ou munis dune
protection usage unique chaque fois que possible, dfaut du
matriel recyclable autoclavable. Ce matriel ne doit en aucun
cas tre dsinfect (risque de fixation de linfectiosit rsiduelle).
Le traitement du matriel doit comporter trois phases : le
nettoyage, linactivation des ATNC, la strilisation-dsinfection
contre les agents infectieux traditionnels. Les procds dinactivation sont rpartis en cinq groupes (groupe 5 : destruction ;

11

44-005 Risque infectieux en chirurgie orthopdique

groupe 4 : procds defficacit maximale ; groupe 3 : procds

defficacit importante ) qui doivent tre choisis en fonction
du type de dispositif mdical et de la gravit de la contamination. Dans tous les cas, le traitement doit commencer par un
nettoyage immdiat du matriel avant schage dabord dans un
bain dtergent sans aldhyde, puis par nettoyage mcanique
soigneux, suivi dun rinage leau. Les bains de trempage et de
nettoyage ne doivent pas tre rutiliss. Linactivation des ATNC
fait ensuite appel, chaque fois que possible, la strilisation par
autoclavage 134 C durant au moins 18 minutes. Si cette
procdure est impossible, des procds dinactivation chimique
simple (hypochlorite de sodium, ou soude durant 1 heure)
peuvent tre appliqus. Ils doivent tre complts par une
strilisation contre les agents conventionnels. Lorsque le
diagnostic clinique est souponn, le matriel doit tre squestr
aprs nettoyage jusqu confirmation ou infirmation. Dans tous
les cas, une traabilit des actes, du matriel, des procds et
procdures de traitement doit tre assure.

Problme de lisolement dun bloc

ou dun secteur septique
propos dun secteur disolement septique : Il ny a pas
dtude ni de consensus pour affirmer la supriorit dune
organisation sagissant de la succession dinterventions de
classes de contamination diffrentes au sein dune mme salle
opratoire. Il convient de mettre en uvre et de respecter les
mesures de prvention des infections nosocomiales sur site
opratoire . [79] En pratique, il nexiste pour le moment aucun
consensus national sur le niveau des mesures mettre en uvre
lgard des patients porteurs de bactries multirsistantes
(BMR) en secteur dhospitalisation autre que les units de
ranimation. On conoit cependant que le respect des rgles
universelles dhygine soit une ncessit absolue dans les units
de chirurgie dorthopdie-traumatologie. Ces mesures reposent
en particulier sur lutilisation des solutions (ou gels) hydroalcooliques aprs lablation des gants et avant tout contact avant
un quelconque patient. Les patients infects par une BMR
doivent tre placs dans des chambres seuls, et leurs soins
raliss la fin du programme infirmier quotidien en utilisant
une surblouse et des gants. Les mouvements hors de la chambre
doivent tre rduits au strict ncessaire et les objets souills,
autres que le matriel coupant ou piquant, doivent suivre un
acheminement protg jusquau centre dincinration. Il ny a
pas dindication dpister les porteurs de BMR lentre de
patients en unit de chirurgie hormis les situations dpidmies.
En revanche, tout patient connu comme porteur dune infection BMR ou haut risque (sondage urinaire demeure,
escarre notamment) devrait subir un isolement de type BMR en
attendant les rsultats des prlvements microbiologiques
(plaies, urines, etc.). Il apparat prudent de maintenir les
mesures disolement dun patient porteur dune infection BMR
durant toute la dure de son hospitalisation bien que cela
complique souvent le transfert de ces patients en unit de suite
de soins et de rducation. Toutes les procdures de prvention
des infections nosocomiales doivent tre colliges dans un
protocole qui tient compte des moyens disponibles, humains et
matriels, et de certaines spcificits propres chaque service.
Ces protocoles doivent tre rdigs en coopration avec les
services de microbiologie et de pharmacie hospitalire, avec
laide du Comit de lutte les infections nosocomiales (CLIN) et
les rfrents locaux en maladies infectieuses.
Lune des questions dbattues actuellement est celle de
lintrt des units dites dhbergement septique en service
de chirurgie dorthopdie-traumatologie. Les units existantes
sont actuellement souvent remises en question en particulier
pour des raisons de cot de fonctionnement. Lautre raison
souvent avance est celle de labsence de preuve formelle de
leur efficacit sur la prvalence des infections BMR. Une tude
franaise mene au CHU de Besanon a cependant rapport
rcemment que le risque de contamination dun patient
vierge est sous la dpendance de la pression de colonisation
(PC) correspondant au rapport des patients porteurs de SARM
sur lensemble des patients hospitaliss. [84] Les auteurs de ce

12

travail ont tabli quil existait une relation linaire entre la PC

des cas imports de chaque unit et le nombre de cas dinfections acquises. laide dun modle, les auteurs ont dmontr
que labsence dunit disolement dans le service (qui comprend, dans les faits, trois units aseptiques et une unit
septique ) serait lorigine dune augmentation du risque de
contamination SARM de 160 %, ce qui confirme des ides
communment admises. Dautres arguments que le simple bon
sens plaident en faveur des units dhbergement septique :
labsence de distinction entre les deux populations de patients
entrane une standardisation des procdures pr- ou peropratoires alors que la prparation des malades septiques ncessite
une charge de soins a priori plus lourde que celle des patients
non infects. De plus, la coexistence de patients aigus non
infects et de patients infects, plus chroniques, peut dsquilibrer lintrt de lquipe soignante au profit des premiers. Enfin,
la prise en charge de linfection orthopdique est une activit
spcifique, typiquement multidisciplinaire, dont les lments
mdicaux mais aussi chirurgicaux relvent dune quasispcialisation de toute lquipe soignante. Ces units reprsentent un terrain de stage particulirement utile la formation des
chirurgiens dans le domaine de linfection qui nest plus
dconsidre comme souvent dans les units qui ne sont pas
dotes de cette spcification. Les arguments habituellement
opposs au regroupement des malades infects en secteur de
chirurgie dorthopdie-traumatologie sont :
le risque dune majoration de contamination croise mais la
concentration des comptences dans le domaine du traitement et de la prvention de la dissmination des infections
nosocomiales limite probablement ce risque ;
les consquences psychiques dltres lies au confinement
des malades sont srement moins apparentes chez ces
patients souvent immobiliss par leur affection orthopdique.

Mise au point

Le concept dunit disolement et non de chambre

disolement nest probablement pas souhaitable dans la
mesure o les espces bactriennes rsistantes ne sont pas
limites au SARM. Enfin, le surcot souvent avanc de
fonctionnement de telles units ne peut tre envisag que
dans le cadre dune politique globale de la prise en charge
des patients.

Obligations lgales au bloc

opratoire et dans le service
dhospitalisation
Traabilit
La traabilit fait partie de la dmarche qualit, elle consiste
en lenregistrement de toutes les mesures de lutte contre les
infections permettant tout moment dapporter la preuve du
bon droulement des oprations et lanalyse ventuelle de
dysfonctionnements. Ces mesures doivent tre values dans le
cadre de lassurance qualit. Des protocoles crits, dats et
valids servent de support lvolution des pratiques et doivent
tre accessibles tout moment par lensemble du personnel. La
traabilit doit concerner les points suivants :
lordonnancement du programme opratoire ;
lantibioprophylaxie ;
la prparation cutane de lopr ;
lidentification des intervenants ;
les lments constitutifs du score NNIS (ASA, dure opratoire, classe CDC) ;
les matriels mdicaux utiliss (notamment les implants) ;
les procdures de nettoyage ;
la chronologie des vnements.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Risque infectieux en chirurgie orthopdique 44-005

Textes rglementaires et jurisprudentiels

er

La loi 98-535 du 1 juillet 1998 rend obligatoire la mise en

uvre dun dispositif de vigilance et de prvention des infections nosocomiales. Ce dispositif est au cur de laccrditation.
Larrt de la Cour de cassation du 29 juin 1999 a confirm la
ncessit pour les tablissements de soins dune obligation de
scurit de rsultat. Il importe donc pour les institutions de
mettre en route une politique claire de prvention, de la faire
valider rgulirement et que cette information soit accessible
lensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge dun
patient chirurgical.

Information du patient
sur le risque infectieux
Au plan lgal, il y a obligation dune information claire et
intelligible pour le patient. Le praticien doit sassurer que le
patient a bien peru linformation concernant les risques
infectieux et notamment le rapport bnfice/risque de lintervention. Le praticien doit indiquer que tout acte invasif/
chirurgical comporte un risque infectieux et que tous les
moyens seront mis en uvre pour en viter la survenue en
sachant que le risque zro nexiste pas. Le dossier du patient
doit faire tat de la dlivrance de linformation sur le risque
opratoire et notamment infectieux.
Parmi les informations donnes au patient devrait figurer la
notion que linfection en orthopdie peut tre responsable :
dun dficit fonctionnel parfois plus svre que laffection qui
avait motiv lintervention ; [49]
dune surmortalit ; [9]
dune prolongation dhospitalisation ; [83, 89]
de lablation du matriel et ou de la prothse parfois de faon
dfinitive ; [49]
et quelle peut justifier de traitements antibiotiques prolongs
pendant plusieurs mois. [73]
Concernant les consquences de la survenue dune ISO, on
peut estimer quelle occasionne un allongement du sjour de
2 semaines en moyenne, que le taux dhospitalisations itratives
est doubl et que le surcot engendr est de 300 %. [89]
Une lettre peut tre remise au patient mais elle ne prive pas
dune information orale et surtout dun entretien au cours
duquel le praticien doit sassurer que le patient a bien peru les
informations concernant le risque dISO. Idalement, des fiches
dinformations doivent tre mises par la Sofcot qui assurera
ainsi un label qualit puisque celles-ci auront t vises (et
sans doute valides) par les compagnies dassurances, les juristes,
les instances ordinales, etc.

Prvention et hygine
Le retour dinformation auprs du personnel soignant des
enqutes sur les tudes ISO est souhaitable. Il implique davantage lquipe et, en favorisant la diffusion de linformation sur
la pertinence des mesures, il contribue la rduction de la
frquence des ISO. [28, 74]

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]

[16]

Point fort

Le bon sens doit prvaloir en cas de survenue dune ISO en

donnant une information loyale et intelligible au patient
sur son tat et lvolution sous leffet des traitements
appliqus. La meilleure rgle est ne pas abandonner le
patient . Cest souvent cette situation qui conduit une
procdure judiciaire, lorsque le patient se sent lch ou
tromp . Cela nempche pas de passer la main si le
praticien estime que la prise en charge dune ISO dpasse
ses comptences ou les possibilits de son tablissement.
Cependant, les raisons de la prise en charge par un autre
praticien doivent tre clairement expliques au patient
sous peine de recrer la situation dabandon voque
plus haut. Enfin rglementairement, toute infection
nosocomiale sur site opratoire doit faire lobjet dune
dclaration au CLIN de ltablissement.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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H. Migaud, Professeur des Universits, chef de service (h-migaud@chru-lille.fr).

Service dorthopdie C, hpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France.
E. Senneville, Praticien hospitalier.
Service rgional universitaire des maladies infectieuses, hpital Dron, 59208 Tourcoing cedex, France.
F. Gougeon, Praticien hospitalier, chef de service.
Service dorthopdie C, hpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France.
E. Marchetti, Interne des hpitaux de Lille.
Service de traumatologie, hpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France.
M. Amzallag, Interne des hpitaux de Lille.
Service dorthopdie C, hpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France.
P. Laffargue, Professeur des Universits, chef de service.
Service de traumatologie, hpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

Iconographies
supplmentaires

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

15

 44-088

Technique de prescription
des antibiotiques en chirurgie
orthopdique
. Senneville, L. Legout, C. Loez, H. Migaud
La technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique est issue le plus souvent de
lexprience acquise par chacun des spcialistes investis dans ce domaine. La raret des tudes cliniques
mthodologiquement acceptables fait que le rationnel du choix des molcules et des rgimes
thrapeutiques repose essentiellement sur les rsultats dtudes exprimentales animales ou in vitro.
Labsence dun niveau de preuve suffisant pour le meilleur choix en fonction de la situation infectieuse et
du ou des pathogne(s) en cause explique ainsi la grande diversit des options thrapeutiques dun
tablissement de soins un autre. Les seuls lments de relative convergence dopinion concernent
lutilit de la rifampicine dans les infections staphylocoques dors et des fluoroquinolones pour les
infections Gram ngatif, la ncessit de recourir de fortes posologies, les consquences dsastreuses
dune antibiothrapie intempestive (non documente) souvent non justifie par lurgence infectieuse, et
surtout la place prpondrante du geste chirurgical comme lment thrapeutique de linfection
(rduction de linoculum dans les infections aigus et suppression du biofilm dans les infections
chroniques) et le caractre primordial de la documentation microbiologique. La complexit des situations
de chaque patient justifie leur prise en charge dans des centres disposant dquipes multidisciplinaires
(chirurgien orthopdiste rompu aux techniques de la chirurgie infectieuse, anesthsiste, infectiologue,
microbiologiste associ aux discussions dinterprtation des rsultats microbiologiques).
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Infections Gram ngatif ; Infections staphylocoques dors ; Ostoarthrite ;

Chirurgie orthopdique

Plan
Introduction

Caractristiques des infections en chirurgie orthopdique

lments de physiopathologie : infection osseuse

aigu/chronique
Infections aigus
Infections chroniques
Consquences sur lantibiothrapie

2
2
2
2

Prescription antibiotique selon les situations

et les pathognes impliqus
Antibiothrapie probabiliste
Traitement antibiotique pour les infections chroniques
documentes

4
4
5

Relais oral : posologies en cas dinfection ostoarticulaire

Dure du traitement antibiotique

Tolrance

Suivi dun patient sous antibiotiques pour une infection

en chirurgie orthopdique

Conclusion

Introduction
Lantibiothrapie des infections en chirurgie orthopdique ne
constitue quune partie du traitement pour ces patients qui
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

requirent le plus souvent une prise en charge thrapeutique de

type multidisciplinaire (en particulier, chirurgien, anesthsisteranimateur, microbiologiste et infectiologue). Cette antibiothrapie doit tenir compte du projet thrapeutique global et
intgrer plusieurs caractristiques de linfection en chirurgie
orthopdique : il sagit le plus souvent de traitements longs,
associant des molcules comportant un potentiel de toxicit et
de slection de rsistance bactrienne, qui doivent donc tre
slectionnes sur la base de rsultats microbiologiques fiables [1].
Il sagit la plupart du temps de prescriptions dites documentes par opposition aux prescriptions dites probabilistes
dont la place doit tre limite aux situations urgentes saccompagnant de sepsis aigu. Force est cependant de reconnatre que
les quelques principes qui peuvent aider rationaliser la
prescription antibiotique de ces infections reposent quasi
exclusivement sur les rsultats de quelques tudes exprimentales in vitro et animales, et que les tudes cliniques mthodologiquement recevables sont pratiquement inexistantes.
Lobjectif de cette mise au point est de :
dfinir les caractristiques essentielles de linfection en
chirurgie orthopdique ;
rappeler les donnes microbiologiques et les grandes lignes
des avances tablies par les tudes exprimentales dans ce
domaine ;
proposer, en fonction des pathognes en cause et des situations cliniques les plus courantes en pratique clinique, des
schmas thrapeutiques tenant compte de ces lments ;
fournir des lments de surveillance des patients sous
traitement.

44-088 Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique

Lantibioprophylaxie et ladministration locale des antibiotiques ne sont pas abordes ici, mais sont dtailles dans dautres
chapitres de ce trait (cf. article 44-005 de lEMC).

Tableau 1.
Micro-organismes isols des infections sur matriel orthopdique.
Micro-organismes

Caractristiques des infections

en chirurgie orthopdique

Staphylocoques coagulase ngative

2025

Staphylococcus aureus

2025

Plurimicrobien

1419

Les principales situations infectieuses compliquant la chirurgie orthopdique peuvent tre spares en fonction de la
prsence ou non dun matriel infect. Sans matriel, il peut
sagir dune arthrite aigu, dune ostite (infection osseuse par
contigut atteignant la corticale avant une possible extension
vers la mdullaire) ou dune ostomylite aigu (atteinte
primitive de la mdullaire par voie sanguine : bactrimie). Les
infections chroniques sans matriel relevant de la chirurgie
orthopdique correspondent essentiellement aux ostites ou
ostomylites chroniques. Les infections sur matriel (ostosynthse, prothses articulaires, etc.) peuvent tre aigus ou
chroniques (selon les dfinitions et les auteurs, il sagit dinfections voluant depuis au moins 1 2 mois pour les formes
chroniques), postopratoires prcoces ou tardives selon quelles
surviennent avant ou aprs 1 3 mois aprs lintervention [1-3].
Ces deux situations sopposent point par point et leur prise en
charge est radicalement diffrente. Dans les formes aigus, le
rle de la chirurgie est essentiellement de rduire drastiquement
la quantit de bactries dans le site infect (irrigation-lavage)
afin de faciliter laction des antibiotiques, le plus souvent
limite par leffet inoculum (activit de lantibiotique inversement proportionnelle la quantit de bactries). Dans les
infections chroniques, son rle est de supprimer le facteur
limitant le plus important de ce type dinfection reprsent par
le biofilm [4] (protines de linflammation prsentes la surface
du squestre ou du matriel tranger, slime correspondant une
structure fibrillaire obtenue par lenchevtrement de polymres
de glycoprotines produites par les bactries, et les bactries
elles-mmes).
Il faut se rappeler que la virulence dune souche nest pas
corrle son degr de rsistance aux antibiotiques. Les
bactries multirsistantes (BMR) (Staphylococcus aureus rsistant
la mticilline [SARM], Pseudomonas aeruginosa rsistant la
ceftazidime, entrobactries rsistantes aux cphalosporines de
3e gnration [C3G], Acinetobacter baumannii rsistants la
ticarcilline, entrocoques rsistants la vancomycine) sont
mme, pour certaines dentre elles, moins virulentes que les
souches correspondantes sensibles (dites sauvages ). La
prvalence leve des BMR en chirurgie orthopdique septique
rend indispensable la mise en place et le respect des mesures
dhygine visant rduire la diffusion de ces souches.

Bacilles Gram ngatif

811

lments de physiopathologie :
infection osseuse aigu/chronique
Infections aigus
Les bactries impliques sont en phase de croissance exponentielle et sont donc sensibles laction antibiotique des
molcules. Elles comportent pour limites essentielles, le profil de
sensibilit (lantibiogramme), la quantit de bactries (la
prsence de pus rduit laction de la plupart des antibiotiques)
et le pouvoir de diffusion au sein du tissu osseux infect
puisque laction antibiotique est thoriquement corrle la
possibilit, pour lagent antibiotique, dtre prsent au site
infect des concentrations au moins suprieures la concentration minimale inhibitrice (CMI) [1].

Infections chroniques
Sans la suppression du biofilm par lablation dun matriel
infect ou dun squestre osseux, les chances de succs sont plus
faibles et le risque de rcidive trs lev [5]. En effet, au cours de
ces infections chroniques, les dgts tissulaires osseux, notamment la ncrose avasculaire et les altrations du mtabolisme
bactrien, rendent laction antibiotique trs alatoire [6, 7]. Ces
limitations considrables et inhabituelles de laction antibiotique expliquent le rle prpondrant que joue la chirurgie dans

Streptocoques

810

Bactries anarobies strictes

Entrocoques
a

610
3

dpend des moyens de transports et des techniques de culture mis en uvre.

ce type dinfection. Le biofilm constitue un environnement

spcifique dans lequel les antibiotiques diffusent pniblement et
qui chappe laction des phagocytes et autres cellules immunocomptentes ou encore laction des protines du systme
du complment [8, 9]. La capacit de diffuser dans le biofilm et
le maintien de lactivit antibiotique dune molcule sur des
bactries en phase de croissance lente, en prsence dune
pression en oxygne faible et dune forte concentration protique, sont variables dune classe antibiotique une autre, ce qui
explique en grande partie les diffrences observes dans les
modles exprimentaux [10]. Les b-lactamines et les glycopeptides (ainsi que la fosfomycine), actives contre les bactries en
phase de croissance puisque leur cible correspond la synthse
du peptidoglycane, voient leur activit rduite sur les bactries
en phase de croissance lente. Des travaux exprimentaux ont
tabli des diffrences dactivit importantes entre ces diffrentes
molcules, dans des modles in vitro et des modles animaux,
essentiellement de lapin, avec ostite chronique et plus rcemment de prothse articulaire de lapin [10-15]. Ces travaux aux
conclusions globalement concordantes ont tabli que les
molcules suivantes pouvaient tre retenues de premire
intention, aprs vrification de lactivit sur les donnes de
lantibiogramme : la rifampicine ou la clindamycine en cas
dinfection cocci Gram positif et les fluoroquinolones pour
les infections bacille Gram ngatif [16, 17].

Point fort

Activit antibactrienne documente dans les

infections osseuses chroniques
rifampicine et clindamycine dans les infections cocci
Gram positif (staphylocoques, streptocoques) ;
fluoroquinolones dans les infections bacilles Gram
ngatif.

Consquences sur lantibiothrapie

Les antibiotiques rputs actifs au cours des infections
osseuses chroniques, en particulier la rifampicine, ont le pouvoir
de slectionner rapidement les mutants rsistants prsents
naturellement dans la population bactrienne initiale, dautant
plus que celle-ci est leve (gnralement au-del de 106) [18, 19].
En pratique, il est recommand de ne prescrire la rifampicine,
les fluoroquinolones, lacide fusidique et la fosfomycine quen
association avec une autre molcule active de faon prvenir
la slection de rsistance (principe de base du traitement
antituberculeux dans sa phase de traitement dattaque). Le
corollaire en est que ce type dantibiotique ne peut tre prescrit
que sur la base de rsultats microbiologiques issus de prlvements fiables. Afin dviter les faux ngatifs lis une prescription antibiotique intempestive avant le prlvement (parfois
justifie en cas durgence infectieuse), les antibiotiques devraient
tre interrompus au moins 2 semaines avant les prlvements,
ce qui correspond au dlai moyen dlimination des antibiotiques des os aprs contact [20]. Les pathognes isols de ces
prlvements peuvent tre varis, mme si les staphylocoques
dominent (Tableau 1), et aucun lment ne permet de prdire
les micro-organismes en cause. Le recours lensemencement
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique 44-088

Tableau 2.
Posologie et principaux effets secondaires des antibiotiques utiles dans les infections en chirurgie orthopdique.
Antibiotique

Forme

Posologie

Principale surveillance

amoxicilline

p.o.

100-150 mg/kg/j en 3 prises

allergie, convulsions si insuffisance rnale

(Clamoxyl...)

i.v.

100 mg/kg/j en 3 prises

oxacilline (Bristopen)

p.o.

100-150 mg/kg/j en 3 prises

Cloxacilline (Orbnine)

i.v.

100 mg/kg/j en 3 prises

allergie, phlbite au point dinjection, hpatite

cytolytique

cfalexine

p.o.

100 mg/kg/j en 3 prises

allergie

i.v. i.m.

2 g en une injection/j

allergie, hpatite

i.v. i.m.

100 mg/kg/j en 3 prises

allergie, hpatite

i.v. i.m.

2 g/6-8 h, 4-6 g en i.v. continu

allergie

i.v. i.m.

2 g/8-12 h, 4-6 g en i.v. continu

allergie, convulsions si insuffisance rnale

i.v. i.m.

500 mg/6-8 h, 1 g/8 h

allergie, convulsions

i.v.

4 g /6-8 h

allergie, convulsions si insuffisance rnale

i.v. i.m.

15 mg/kg/j en 1 2 injections

insuffisance rnale, surdit, dosages en pic, et

la valle

(Cporxine)
ceftriaxone
(Rocphine)
cfotaxime
(Claforan)
ceftazidime
(Fortum)
cfpime
(Axpim)
imipnme
(Tienam)
pipra-tazobactam
(Tazocilline)
amikacine*
(Amiklin)

perfusion i.v. de 30 min

perfusion i.v. de 30 min

insuffisance rnale, surdit, dosages en pic, et

la valle

p.o.

1 g/6-8 h

allergie, nauses

clindamycine

i.v.

600-900 mg/8 h, SAP > 60 min

diarrhes, colite pseudomembraneuse

(Dalacine)

p.o.

600-900 mg/8 h

monitorage cardiaque si i.v.

ofloxacine

i.v. p.o.

600-800 mg/j en 2 3 prises

tendinopathies, confusion, hpatites, raction

solaire, corticodes

ciprofloxacine

i.v.

200-400 mg/8-12 h

(Ciflox)

p.o.

500 mg/8h, 0,75 g-1 g/12 h

tendinopathies, confusion, hpatites, raction

solaire, corticodes

rifampicine

i.v. p.o.

10 mg/kg/12h ( jeun, p.o.)

nauses, hpatite, leucopnie, thrombopnie,

interactions mdicamenteuses (Tgrtol, stroprogestatifs, AVK)

i.v. p.o.

500 mg/8 h (au milieu du repas, p.o.)

allergie, diarrhes, nauses, interactions mdicamenteuses (neuroleptiques, anxiolytiques)

i.v.

4 g en SAP de 4 h, /6-8 h

surcharge sode, hypokalimie

ticoplanine

i.v. i.m.

(Targocid)

s.c.

10-12 mg/kg/12 h pendant 4 5 j puis 1/j ;

concentration > 25 mg/l en creux

allergie (raction croise avec la vancomycine

exceptionnelle)

vancomycine

i.v.

gentamicine*

i.v. i.m.

(Gentalline)
pristinamycine

3-5 mg/kg/j en 1 2 injections

(Pyostacine)

(Oflocet)

(Rifadine)
acide fusidique
(Fucidine)
fosfomycine
(Fosfocine)

(Vancomycine)

15 mg/kg sans dpasser 1 g/60 min puis 30-40 mg/kg/j allergie, surdit, insuffisance rnale (avec men SAP continue
dicaments nphrotoxiques), veinotoxicit +++
concentration > 25 mg/l

* : utiliser le poids idal pour le calcul, afin dviter les surdosages (rduction denviron 30 % du poids total en cas dobsit) ; i.v. : intraveineuse ; i.m. : intramusculaire ;
p.o. : per os. SAP : seringue autopulse.

sur milieu enrichi directement au bloc opratoire permet de

pallier aux insuffisances dacheminement des chantillons au
laboratoire [21]. Cette technique expose cependant aux difficults dinterprtation des rsultats et ne doit tre utilise quen
conditions dasepsie rigoureuse.
Afin de rduire les situations au cours desquelles les antibiotiques peuvent se trouver des concentrations faibles, proches
de la CMI, il est habituellement recommand de les administrer

Point fort

Bioquivalence voie orale/voie intraveineuse

rifampicine ;
fluoroquinolones (ofloxacine, pfloxacine) ;
acide fusidique ;
cotrimoxazole.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Point fort

Pouvoir de slection de rsistance bactrienne

rifampicine +++ ;
acide fusidique ;
fosfomycine ;
fluoroquinolones.

par voie intraveineuse, au moins au dbut du traitement, en

utilisant les posologies maximales telles que celles utilises au
cours des bactrimies (Tableau 2). Il tait recommand, depuis
plusieurs dcennies, dadministrer les antibiotiques par perfusion intraveineuse pendant de longues semaines afin de pallier
aux insuffisances de diffusion des antibiotiques dans le tissu
osseux infect. Il faut cependant tenir compte des performances
pharmacocintiques remarquables de certaines molcules telles

44-088 Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique

que la rifampicine, les fluoroquinolones (ofloxacine et pfloxacine), lacide fusidique et le cotrimoxazole en termes de
biodisponibilit intraveineuse/orale, proche de 100 %, par
opposition aux molcules plus anciennes, en particulier les
b-lactamines [22-24]. Un relais par voie orale aprs 1 semaine de
traitement intraveineux semble suffisant dans la plupart des
situations, ce qui permet denvisager une sortie prcoce des
patients des units de chirurgie orthopdique, condition que
les concentrations sriques des antibiotiques prescrits par voie
orale soient acceptables, car des variations importantes de la
pharmacocintique sont observes chez les patients
polymdicaments.

Prescription antibiotique selon

les situations et les pathognes
impliqus
Antibiothrapie probabiliste
Dans certaines situations aigus fbriles, le traitement
antibiotique doit tre dbut avant de disposer des rsultats des
prlvements microbiologiques. Ces prlvements sont faire
systmatiquement avant dadministrer ne serait-ce quune seule
dose dantibiotique. Les situations qui ncessitent une antibiothrapie probabiliste urgente, en chirurgie orthopdique, dans
lattente des rsultats microbiologiques sont :
les arthrites aigus infectieuses bactriennes et les spondylodiscites aigus (ces deux infections sont trs frquemment
associes une bactrimie Staphylococcus aureus) ;
les infections postopratoires prcoces (moins de 3 mois aprs
lintervention) lorsque les signes vocateurs de linfection
sont rcents (moins de 4-7 j) ou en cas dinfection tardive
hmatogne. Cette urgence thrapeutique est lie la
ncessit de limiter le risque de la constitution du biofilm qui
augmente le risque dune volution dfavorable et dablation
du matriel infect [25, 26] ;
toute infection en chirurgie orthopdique saccompagnant
dun sepsis svre (comportant au moins deux critres parmi :
temprature > 38 C ou < 36 C, frquence cardiaque
> 90/min, frquence respiratoire > 20/min ou pression du gaz
carbonique dans le sang artriel [PaCO2] < 32 torr, globules
blancs > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3, tension artrielle
< 90 mmHg ou baisse dau moins 40 mmHg, associs au
moins une anomalie parmi : oligoanurie, encphalopathie
aigu, hypoxie, coagulopathie) ; dans ces situations relativement rares, lantibiothrapie est dbute sans dlai aprs un
minimum de prlvements (hmocultures, examen cytobactriologique des urines [ECBU], ponction-aspiration, voire, le
cas chant, prlvement dune fistule en vitant les
couvillons).
Ds que les rsultats des prlvements bactriologiques sont
disponibles, le spectre antibactrien du traitement probabiliste
doit tre rduit lorsque cest possible (dsescalade antibiotique)
selon les donnes de lantibiogramme, notamment lorsque ce
traitement probabiliste comporte des C3G et/ou des
glycopeptides.

Arthrite aigu communautaire

Les antibiotiques diffusent gnralement bien dans la synoviale enflamme. En cas darthrite aigu, le choix antibiotique
repose donc sur les donnes de lantibiogramme et le respect
des rgles habituelles de prescription, tenant compte des
caractristiques du patient. Le pathogne le plus frquemment
en cause tant Staphylococcus aureus dorigine communautaire
(donc sensible aux b-lactamines, lexception des souches
rsistantes communautaires encore rares en France), loxacilline
(100-150 mg/kg/j en trois perfusions intraveineuses associe la
gentamicine (3-5 mg/kg/j en une ou deux perfusions intraveineuses) semble un choix logique, et en cas dallergie vraie aux
b-lactamines, la vancomycine (15 mg/kg sans dpasser
1 g/60 min sous peine de dclencher des ractions vasomotrices
red man syndrome puis 30 mg/kg/j en perfusion intraveineuse continue), le but tant dobtenir des concentrations
sriques entre 25 et 35 mg/l en continu. Aprs une phase

dattaque denviron 1 2 semaines, par voie intraveineuse, sous

rserve de labsence dune endocardite infectieuse associe, le
traitement dentretien par voie orale peut comporter une
monothrapie par une pnicilline du groupe M, en vitant
loxacilline en raison de ses mauvaises performances pharmacocintiques par voie orale, et en privilgiant la cfalexine ou la
cloxacilline (100 mg/kg/j en trois prises) associe ou non une
fluoroquinolone.
En cas dinfection bacille Gram ngatif, une monothrapie par une fluoroquinolone peut tre dbute aprs la phase
dattaque et poursuivie pour le reste de la dure programme du
traitement. La dure totale idale de traitement semble se
situer entre 3 et 4 semaines partir du jour o le liquide
articulaire est strile, ou 6 semaines au total.

Ostomylite aigu communautaire

Le traitement dattaque est identique celui des arthrites
aigus, mais le relais oral peut comporter dans ces cas la
rifampicine jeun (10 mg/kg/12 h) associe une fluoroquinolone. Lorsque la rifampicine est administre en traitement initial
avec un compagnon , il faut se souvenir que la rifampicine
est un agent trs rapidement bactricide dont la diffusion
tissulaire est obtenue trs prcocement, ce qui peut conduire
la slection de rsistance durant les toutes premires heures du
traitement si le compagnon est moins performant que la
rifampicine, ce qui est souvent le cas. Dans ces situations, il
peut tre utile de dbuter le traitement par le compagnon seul,
environ 24 heures avant dadministrer la rifampicine. En cas
dinfection bacille Gram ngatif, une monothrapie par une
fluoroquinolone peut tre dbute aprs la phase dattaque et
poursuivie pour le reste de la dure programme du traitement.
La dure totale idale du traitement dans ces situations est
de lordre de 6 12 semaines.

Infections postopratoires prcoces

( 3 mois aprs lintervention) ou en cas
dinfection secondaire par voie hmatogne
En attendant les rsultats des prlvements bactriologiques
peropratoires, une association de vancomycine et une C3G ou
une C4G (cfpime) permet de couvrir de faon probabiliste la
quasi-totalit des pathognes en cause. Si le patient est connu
porteur dune bactrie multirsistante, cette association doit
tenir compte des donnes de lantibiogramme. En cas de sepsis
svre, un aminoside (gentamicine ou amikacine) peut tre
ajout pendant les 3 5 premiers jours. Si le patient est connu
intolrant la vancomycine, la ticoplanine peut tre envisage
(les allergies croises avec la vancomycine sont rares), mais son
cot dutilisation et la diminution rgulire de la couverture des
staphylocoques hospitaliers (notamment les staphylocoques
coagulase ngative et les SARM gentamicine-R) nen font pas
une molcule de premier choix en traitement probabiliste,
malgr sa plus grande facilit demploi et lobtention plus facile
de taux sriques efficaces que ceux de la vancomycine. La
ticoplanine ncessite, comme la vancomycine, lutilisation
dune dose de charge (10-12 mg/kg/12 h) avec dosage la valle
de la 4e dose - juste avant la 5e perfusion - le but tant dobtenir
des concentrations sriques entre 25 et 35 mg/l. La dose de
charge ne doit pas tre modifie en cas dinsuffisance rnale ; la
dose dentretien est souvent plus faible en cas dinsuffisance
rnale [27]. La dure de traitement de ces infections sur matriel
se situe probablement entre 3 et 4 mois pour les prothses
totales de hanche et 4 6 mois pour les prothses totales de
genou, bien quen pratique, il ne soit pas toujours fait de
diffrence entre ces deux situations [2].

Antibiothrapie lors du deuxime temps

dun rescellement septique
Afin de rduire le risque de colonisation du matriel implant
lors du deuxime temps de la dpose-repose dune prothse, une
antibiothrapie large spectre (type C3G-glycopeptide), tenant
compte du risque de slection de souches rsistantes durant la
phase de traitement antibiotique instaure aprs la dpose, peut
tre dbute ds que les chantillons vise microbiologique
ont t prlevs. La ngativit des cultures ne peut tre interprte que si le deuxime temps a t ralis aprs une fentre sans antibiotique dau moins 2 semaines avant le geste et
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique 44-088

en labsence dantibioprophylaxie. Si les cultures sont striles,

aucune antibiothrapie supplmentaire ne semble ncessaire si
la priode de traitement avant le geste a t dau moins
6 semaines ; sinon, lantibiothrapie utilise avant le deuxime
temps peut tre reprise pour complter la dure totale de
traitement antibiotique programme (entre 3 et 4 mois pour les
prothses totales de hanche et 4 6 mois pour les prothses
totales de genou). Si les prlvements peropratoires sont
positifs, lantibiothrapie est reprise avec les mmes molcules
sil sagit des mmes pathognes que ceux isols durant ou
avant le premier temps opratoire, ou sont adapts aux donnes
de lantibiogramme si un nouveau pathogne est isol de ces
prlvements.

Point fort

Antibiotiques ne pas prescrire en monothrapie

au moins au dbut du traitement
rifampicine dans les infections staphylocoques ;
fluoroquinolones dans les infections staphylocoques
et Pseudomonas aeruginosa ;
acide fusidique dans les infections staphylocoques ;
fosfomycine dans les infections staphylocoques.

Infection streptocoques/entrocoques

Points forts

La prescription des antibiotiques en chirurgie

orthopdique ne doit jamais tre probabiliste ( empirique ), except en cas durgence septique.
Les prlvements vise microbiologique fiables sont :
C les prlvements peropratoires (sans antibioprophylaxie) ;
C la biopsie osseuse transcutane en peau saine (
distance de toute plaie ou fistule) ;
C la ponction articulaire ;
C les hmocultures.
Une priode sans antibiotique ( fentre ) dau moins
15 jours doit tre respecte avant la ralisation des
prlvements vise microbiologique.

Traitement antibiotique pour les infections

chroniques documentes
Ladaptation de lantibiothrapie aux prlvements peropratoires et le recours aux agents antibiotiques rputs efficaces
dans les infections osseuses chroniques semblent influencer
favorablement lvolution des patients traits pour infection en
chirurgie orthopdique [28].

Infection staphylocoques
Si le profil de sensibilit de la souche lautorise et en labsence
de contre-indication, la rifampicine devrait tre utilise en
association avec un partenaire qui est gnralement une
fluoroquinolone [14, 29, 30]. Lassociation doit tre poursuivie
durant toute la dure du traitement si la rifampicine fait partie
du rgime antibiotique. Lassociation dune cycline ou dun
macrolide, voire dune fluoroquinolone forte mtabolisation
hpatique, comme la pfloxacine, avec la rifampicine expose
probablement au risque de diminution des concentrations
sriques du compagnon par leffet dinduction mtabolique
hpatique li la rifampicine et laugmentation des risques
dune monothrapie effective par la rifampicine [31]. La lvofloxacine disponible par voie intraveineuse et orale semble la
molcule la plus intressante, mais elle ne dispose actuellement
pas dune autorisation de mise sur le march (AMM) dans cette
indication. Le choix dune b-lactamine est limit par des
caractristiques dfavorables de cette classe antibiotique
(cf. supra) et par une galnique peu adapte la ncessit de
prescrire de trs fortes doses (de lordre de 100 mg/kg/j). En cas
de souche rsistante la mticilline, lutilisation des fluoroquinolones est souvent impossible (rsistance croise) et le choix se
porte, selon lantibiogramme et le profil du patient, sur le
cotrimoxazole, lacide fusidique, les glycopeptides (vancomycine, ticoplanine), ou en dernire alternative, le linzolide (qui
na actuellement pas dAMM dans ce type dindication et dont
lutilisation au long cours est pnalise par une toxicit essentiellement hmatologique et neurologique) [32-41]. On ne dispose
daucune donne sur les performances de diffusion intraosseuse
de la pristinamycine, bien que cette molcule, uniquement
disponible par voie orale, soit prescrite par les cliniciens [42].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le traitement de ce type dinfection par les associations

comprenant la rifampicine et une fluoroquinolone activit
largie sur les cocci Gram positif (lvofloxacine et moxifloxacine) nest actuellement pas valid. Les recommandations de
1991 privilgient le recours lamoxicilline, voire aux glycopeptides en cas de souches rsistantes [43]. En pratique, il est
cependant difficile dadministrer au long cours ce type de
traitement pour les raisons nonces (cf. supra). La ceftriaxone
peut tre utile du fait de son administration en dose unique,
mais uniquement par voie parentrale ; elle est totalement
inactive sur les entrocoques. Lorsque le profil de sensibilit de
la souche lautorise, la clindamycine semble une alternative
intressante en traitement prolong par voie orale, mais expose
au risque de colite Clostridium difficile [44].

Infections bacilles Gram ngatif

Une bithrapie comprenant une C3G, comme la ceftriaxone
ou le cfotaxime, associe une fluoroquinolone pendant 1
2 semaines peut tre prescrite, suivie dune monothrapie par la
fluoroquinolone jusque la fin de la dure de traitement programme. En cas dinfection Pseudomonas sp. ou entrobactrie du groupe 3 (Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia
stuartii, Citrobacter freundii, Proteus indole +), une association de
ceftazidime ou de cfpime ou dimipnme avec la ciprofloxacine peut tre dbute pour une dure de 2 3 semaines, suivie
de la monothrapie par la ciprofloxacine trs forte dose
(400 mg/8 h par voie intraveineuse ou 750-1 000 mg/12 h par
voie orale) [45, 46] . En cas de rsistance de la souche aux
fluoroquinolones, force est de recourir un traitement prolong
par les b-lactamines parfois associes la Colimycine qui reste
actuellement lune des molcules les plus rgulirement actives
contre ce type de souches, lexception de Proteus spp.,
Providencia spp. et Serratia spp. (rsistance naturelle). Ce type de
traitement oblige donc recourir limplantation dune
chambre implantable mieux adapte au traitement ambulatoire
que la voie veineuse profonde.

Infections bactries anarobies strictes

Le traitement dattaque repose, dans ces situations, essentiellement sur la chirurgie, et les antibiotiques utiles durant cette
phase sont essentiellement les b-lactamines (amoxicilline-acide
clavulanique, pipracilline-tazobactam, ticarcilline-acide clavulanique, imipnme, cfoxitine). Les molcules adaptes au
traitement dentretien sont le mtronidazole (except en cas
dinfection Propionibacterium acnes), la clindamycine, voire la
pristinamycine, la rifampicine et le linzolide.

Relais oral : posologies en cas

dinfection ostoarticulaire
Les posologies sont les suivantes :
amoxicilline : 100 150 mg/kg/j en trois prises ;
cfalexine : 100 150 mg/kg/j en trois prises ;
rifampicine : 10 mg/kg/12 h jeun (30 min avant ou 2 h
aprs le repas) ;
acide fusidique : 2 comprims 250 mg/8 h au milieu dun
repas riche en graisses ;
ofloxacine : 400 600 mg en deux trois prises/j ;
ciprofloxacine : 500 mg/8 h ou 750 mg 1 g/12 h ;

44-088 Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique

ment value en raison du retentissement sur la prise en charge

ultrieure (traitement dentretien) cette prescription souvent
vcue comme anodine. Le soin apport lobtention de prlvements vise microbiologique fiables et la discussion avec les
diffrents spcialistes rompus ce genre de prise en charge,
impliqus dans la dcision thrapeutique, dans un cadre de
centres multidisciplinaires de rfrence, sont autant dlments
pronostiques sur lesquels il est possible dintervenir par
opposition la virulence des pathognes ou encore ltat de
sant du patient. Les dtails de la technique de prescription
des antibiotiques dans ce domaine (meilleure molcule,
meilleures associations, dure optimale notamment) peuvent
paratre alors secondaires.

pristinamycine : 2 comprims 500 mg/6-8 h ;

clindamycine : 600-900 mg/8 h ;
cotrimoxazole : 1 comprim/8 h (Bactrim Forte : 800 mg/
160 mg).

Dure du traitement antibiotique

Les dures proposes ci-aprs nont pas t dtermines
partir dtudes mthodologiquement indiscutables mais reposent sur des avis dexperts [2] :
arthrite aigu : 3 6 semaines ;
prothse totale de hanche-prothse totale de genou : 3
6 mois ;
intervalle entre la dpose et la repose en cas de changement
en deux temps : environ 6 semaines ;
ostosynthse : 3 4 mois dantibiothrapie (en pratique
jusqu la certitude de consolidation) sans dpasser 6 mois de
traitement.

Diffusion osseuse satisfaisante

fluoroquinolone (ofloxacine, pfloxacine)
rifampicine
acide fusidique
clindamycine
mtronidazole
(linzolide)

Tolrance
Lutilisation de molcules forte dose, le plus souvent en
association, chez des patients qui, pour une grande majorit
dentre eux, sont gnralement gs et donc peuvent tre dj
lourdement traits pour des affections chroniques, rend la
surveillance sous traitement indispensable. Il est ncessaire
dimpliquer le mdecin gnraliste du patient dans cette
surveillance de faon limiter le risque de modifications du
traitement antibiotique ne tenant pas compte des donnes
microbiologiques gnralement indisponibles en dehors du
contexte hospitalier. Les principaux effets secondaires, selon la
molcule antibiotique utilise, sont reports dans le Tableau 2.

Suivi dun patient sous

antibiotiques pour une infection
en chirurgie orthopdique
Le patient doit tre mis au courant des objectifs du traitement antibiotique et de ses contraintes. Les effets secondaires
principaux doivent tre prsents avec la conduite tenir
immdiate dans certains cas (arrt de la clindamycine en cas de
diarrhes avec signes systmiques infectieux, douleurs tendineuses avec les fluoroquinolones, etc.). Le patient doit tre
inform de la ncessit de prendre ses traitements de faon
quotidienne et de la justification des doses importantes et du
nombre inhabituel dantibiotiques.
Programme de suivi des patients :
visites de contrle mois 1, mois 3 et fin du traitement
antibiotique ;
vrifier lobservance et la tolrance aux traitements antiinfectieux, contrler les donnes cliniques, biologiques et
radiologiques valuant lvolution de linfection ostoarticulaire ;
surveillance biologique : numration-formule sanguine (NFS)plaquettes, aspartate aminotransfrase (ASAT)/alanine aminotransfrase (ALAT), bilirubinmie, ionogramme, urmie,
cratininmie et C reactive protein (CRP) au minimum toutes
les 2 3 semaines, quel que soit le type dantibiotique utilis.
Cette surveillance est rapproche en fonction du profil de
toxicit des produits et de tolrance du patient : dosage des
glycopeptides tous les 15 jours, NFS-plaquettes hebdomadaire
en cas dutilisation du linzolide (sans dpasser 28 jours de
traitement avec cette molcule).

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]

[5]
[6]
[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]
[13]
[14]

Conclusion

[15]

Lantibiothrapie des infections en chirurgie orthopdique est

encore souvent limite par la prescription intempestive dantibiotiques au titre de lurgence. Celle-ci doit tre trs soigneuse-

[16]

Point fort

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. Senneville (esenneville@ch-tourcoing.fr).
L. Legout.
Service universitaire rgional des maladies infectieuses et du voyageur, Centre hospitalier de Tourcoing, Hpital Gustave Dron, 135, rue du Prsident-Coty,
59200 Tourcoing, France.
C. Loez.
Laboratoire de bactriologie, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
H. Migaud.
Clinique dorthopdie-traumatologie, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Senneville ., Legout L., Loez C., Migaud H. Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie
orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-088, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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dcisionnels

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supplmentaires

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

 44-035

Technique de reconstruction
cartilagineuse
P. Djian, G. Versier
Le traitement des lsions du cartilage est actuellement en pleine volution. Le cartilage est un matriau
non vascularis au potentiel trs limit de cicatrisation. Les lsions cartilagineuses peuvent tre dorigine
traumatique et/ou dgnrative. Dans le cadre dune atteinte traumatique, la rparation des lsions peut
se faire par stimulation de los sous-chondral. Il sagit de favoriser lapparition dun fibrocartilage. Cest le
cas des perforations de Pridie, de labrasion et des microfractures. Ces techniques peuvent se concevoir en
cas de lsion peu tendue en superficie. Dans le cas de lsions tendues en superficie et en profondeur, le
recours aux techniques de remplacement prend toute son importance. Les allogreffes, les autogreffes
ostocartilagineuses et les cultures de chondrocytes sont utilisables dans ces indications. La premire
tape est de reconnatre latteinte cartilagineuse et de relier les signes cliniques aux lsions anatomiques.
La seconde tape est dtablir un plan de traitement conjointement avec le patient car les suites
opratoires sont longues la plupart du temps et ncessitent sa coopration et son adhsion au traitement.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Cartilage ; Rparation cartilagineuse ; Microfractures ; Allogreffe ; Autogreffe ;

Culture de chondrocytes

Introduction

Plan
Introduction

Bases biologiques et histologiques

Gnralits
Histologie
Proprits mcaniques
Cicatrisation du cartilage

1
1
2
2
2

Bilan clinique et imagerie

valuation fonctionnelle
Apprciation morphologique de la lsion propratoire
tude du terrain

3
3
3
3

Techniques palliatives
Lavage articulaire
Techniques de stimulation ostochondrale

3
3
4

Techniques de rparation cartilagineuse

Allogreffes ostochondrales
Greffes de prioste
Greffes de prichondre
Cultures de chondrocytes
Autogreffes ostochondrales

6
6
7
8
8
9

Rsultats et comparaison des diffrentes techniques

dans la littrature

15

Indications
Indications selon le terrain
Indications selon la lsion

16
16
16

Futures directions

16

Conclusion

16

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le but des traitements des lsions du cartilage est double. Il

doit faire disparatre les symptmes et prvenir une ventuelle
dgradation du cartilage adjacent. Les atteintes cartilagineuses
peuvent tre arbitrairement spares en deux types : soit elles
surviennent lors dun traumatisme ou dune dystrophie dans le
cadre dune ostochondrite et, dans ces cas, atteignent une seule
surface articulaire, soit elles sont de type dgnratif et atteignent habituellement les deux surfaces dune articulation. Les
techniques de rparation dites traditionnelles regroupent les
techniques orthopdiques et/ou chirurgicales qui entranent une
cicatrisation de la lsion par production de fibrocartilage ou
dun cartilage mixte. loppos, il existe maintenant des
techniques de rgnration avec production de cartilage de type
hyalin.
Aprs une revue des bases biologiques et de rparation
spontane, nous envisageons les techniques de rparation ou de
remplacement du tissu cartilagineux. Les indications sont
abordes ensuite en fonction du type datteinte et sont diffrencies selon ltiologie traumatique ou dgnrative.

Bases biologiques
et histologiques
Gnralits
Le cartilage articulaire adulte est un cartilage de type hyalin,
diffrent du cartilage lastique que lon peut trouver aux oreilles
et du cartilage des extrmits tendineuse ou ligamentaire appel
fibrocartilage.
Le cartilage articulaire a deux fonctions importantes : la
transmission des forces dans larticulation et la participation
la mobilit.

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 1.

Histologie dune coupe de cartilage.

Il ny a aucun vaisseau sanguin, ni lymphatique, ni aucune

terminaison nerveuse dans le cartilage. Cest labsence de
supplance vasculaire qui empche toute rparation spontane
cartilagineuse aprs une lsion, ce qui peut aboutir, terme,
une arthrose. Le cartilage articulaire normal est compos de
chondrocytes et dun gel hydrat constituant la matrice
extracellulaire.
La fonction primaire des chondrocytes est de synthtiser et de
maintenir la matrice extracellulaire. Celle-ci est compose de 60
80 % deau et denviron 20 % de macromolcules organises
en un rseau qui donne au cartilage sa structure et ses capacits
mcaniques [1]. Les macromolcules sont composes denviron
60 % de collagne. Ce collagne est du collagne de type II pour
90 95 % mlang avec du collagne de type IV, IX, X et XI
pour le reste. Le collagne donne au cartilage sa rsistance la
dformation et permet le maintien des protoglycanes. Les
autres macromolcules reprsentent 20 35 % et sont de deux
types. La molcule principale est lagrcanne qui donne des
proprits viscolastiques et de rpartition de la charge au
cartilage. Lagrcanne est compose de chanes dacide hyaluronique (HA) lies aux monomres de glycosaminoglycane (GaG),
de chondrotine sulfate et de kratan sulfate. Dans 15 20 %
des cas, des protines non collagniques, participent la
stabilisation macromolculaire. Il sagit entre autres de decorin,
byglycan et de fibromodulin.
La matrice extracellulaire et les chondrocytes sont imbriqus [2] . Il sagit dun processus dynamique que maintient
lhydratation de la matrice. Celle-ci protge les cellules dagression physique comme les forces de transmission. Les chondrocytes vont produire et dgrader les macromolcules grce aux
cytokines et aux facteurs de croissance. Lactivit anabolique est
aussi stimule par lapplication des forces passant travers
larticulation [3, 4].

Histologie
Histologiquement, le cartilage articulaire possde une structure trs organise que lon trouve dans toutes les articulations.
Quelle que soit lpaisseur du cartilage, il est toujours form de
quatre couches superposes (Fig. 1, 2).
De la superficie la profondeur, quatre couches sont dcrites :
la premire couche est fine (5 10 % de la hauteur totale du
cartilage) et assure le glissement avec le cartilage situ en face.
Elle est trs riche en collagne et pauvre en protoglycanes [3] ; sa structure offre une rsistance aux dchirures et aux
forces en compression et permet lisolement vis--vis du
systme immunitaire. Les chondrocytes quiescents peuvent
sactiver et prolifrer en cas de lsions du cartilage ;
la deuxime couche (35 40 % de la hauteur totale du
cartilage), dite de transition, contient moins de collagne,
mais celui-ci possde des fibres de diamtre plus pais. La
concentration en eau diminue. Les chondrocytes y sont
actifs ;
la troisime couche dite profonde (40 45 % de la hauteur
totale du cartilage) a le taux de protoglycanes le plus lev,

Figure 2. Les quatre couches composant le cartilage. 1. Couche superficielle ; 2. couche transitionnelle ; 3. couche radiaire ; 4. couche calcifie.

la concentration en eau la plus faible, et les fibres de collagne les plus paisses. Les chondrocytes, organiss en chondrons perpendiculaires la surface, ont une activit de
synthse dix fois suprieure celle des chondrocytes de la
couche superficielle. Cest dans cette couche que lon trouve
des fibres de collagne qui stendent dans la Tidemark
qui marque le dbut de la zone calcifie ;
la dernire couche est une zone calcifie qui permet la
jonction entre le cartilage hyalin et los sous-chondral.
Lactivit mtabolique y est trs faible. Cest ce niveau que
peuvent se produire les lsions par cisaillement du fait de
linterface entre le cartilage souple et los plutt dur.

Proprits mcaniques
Lorientation spatiale des fibres de collagne, couple aux
proprits des protoglycanes, a une implication biomcanique.
Le cartilage articulaire peut tre modlis comme un matriau
biphasique.
Lorsquil ny a pas de contrainte, il y a un passage de fluide
travers le cartilage. Lorsquil existe une contrainte, le cartilage
est comprim, sa raideur et sa rsilience sont dpendantes de la
tension des macromolcules. La permabilit du cartilage
permet de retenir les fluides dans le cartilage et daugmenter
ainsi la rsistance aux chocs [3-7].

Cicatrisation du cartilage
Le cartilage articulaire possde des capacits dautorparation
trs limites. En temps normal, les chondrocytes sont quiescents. Dans un cartilage mature, le mtabolisme basal et le
chimiotactisme des chondrocytes sont faibles ; ils ne lui
permettent pas de rparer les lsions.
Dans les lsions superficielles, les chondrocytes peuvent
sactiver et prolifrer pour remodeler la surface, vitant ainsi une
volution vers la destruction du cartilage. Un tissu mixte fait de
fibrocartilage et de cartilage hyalin est obtenu.
Dans les lsions de profondeur partielle, les fissures natteignent pas los sous-chondral. La rparation est de mauvaise
qualit et la faible prolifration des cellules ne comble pas les
fissures.
Dans les lsions profondes atteignant los sous-chondral, les
capacits dautorparation sont beaucoup plus efficaces. Du fait
de latteinte de los sous-chondral, il se produit un hmatome.
Des cellules mnsenchymateuses prognitrices provenant de la
moelle osseuse vont pouvoir migrer jusqu la lsion. Le caillot
fibrineux se transforme progressivement en tissu fibroblastique
et en chondrocytes. Le collagne qui prdomine initialement est
de type I, crant un fibrocartilage. Le taux de collagne de type
II augmente ensuite progressivement sur 24 mois pour devenir
prdominant. Le cartilage form se rapproche alors du cartilage
hyalin sans jamais lgaler car il existe toujours un contingent
de collagne de type I. Aprs 24 mois, le cartilage commence
se dgrader [7, 8].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Dans les lsions qui surviennent habituellement, il faut

distinguer les atteintes traumatiques ou microtraumatiques des
atteintes dites dgnratives. Tous les traitements proposs ne
peuvent pas tre utiliss dans toutes les situations et, dans le
chapitre Indications , nous reviendrons sur cette subdivision.

Bilan clinique et imagerie

Cest la premire tape de ce choix thrapeutique. Il sagit
dune valuation la fois fonctionnelle et morphologique que
lon trouve dans la fiche de lInternational Cartilage Repair
Society (ICRS) [9] pour le genou, modifie et adapte au dme
talien pour la cheville, les traitements locaux des lsions
chondrales aux autres articulations (hanche, coude et paule)
tant plus anecdotiques et non encore valids.

valuation fonctionnelle
Elle porte classiquement sur la douleur, la mobilit et la
marche pour le membre infrieur (la douleur, la mobilit et la
force de prhension ou de soulvement pour le membre suprieur). Cette valuation chiffre est relative par rapport au ct
oppos suppos sain intressant par exemple :
lchelle visuelle analogique de la douleur ;
lvaluation subjective du genou ls en pourcentage par
rapport au genou sain ;
le niveau dactivit du patient avant laccident, avant et aprs
le traitement ;
ltat fonctionnel subjectif (normal, presque normal, limit,
trs limit) avant laccident, avant et aprs le traitement ;
les amplitudes articulaires pour la cheville ;
les items de la fiche IKDC [10] pour le genou.
Cette valuation permet la fois de quantifier la gne
fonctionnelle propratoire et dvaluer le rsultat postopratoire.

Apprciation morphologique de la lsion

propratoire
Elle est radiologique, repose peu sur les radiographies simples
qui ne sont significatives quen cas datteinte de los souschondral, mais surtout sur larthroscanner, larthro-imagerie par
rsonance magntique (IRM).
Larthroscanner est performant pour raliser une cartographie
lsionnelle (images en addition), et particulirement intressant
selon Daenen [11] pour explorer les lsions de grade III en
coupes millimtriques jointives mais aussi pour identifier les
mplats des stades II ou les fissures. Ses inconvnients majeurs
sont son caractre invasif et lirradiation qui rend son utilisation
discutable dans le suivi rpt pour apprcier lvolution de ces
lsions.
LIRM est plus complexe. On peut obtenir des images de
qualit avec des appareils performants, ou en utilisant des
incidences et des squences adaptes et si lexamen est bien
orient. Si le diagnostic topographique et lsionnel est ais pour
les lsions chirurgicalement rparables, cest--dire de grade III
et IV, il est plus difficile pour les stades I et II, bien quil soit
facilit par la prsence dun ventuel panchement articulaire [12]. En revanche, lvolution des machines doit permettre,
dans un proche avenir, deffectuer de manire fiable et reproductive le suivi de lintgration des greffes ostochondrales, et
dapprcier lpaisseur et le volume du cartilage.
Enfin, cette valuation peut tre arthroscopique, notamment
dans le cadre des greffes de chondrocytes o cela reprsente le
premier des deux temps de la technique (prlvement de
cartilage en vue de sa mise en culture).
La connaissance de la profondeur de la lsion est intressante
car lespoir dune stabilisation ou dune pseudocicatrisation en
dpend [8].

Il faut apprcier :
le poids, les activits physiques sportives et professionnelles
actuelles et souhaites du patient, et naturellement le morphotype du membre qui peut tre mcaniquement favorable
ou dfavorable selon la localisation de la lsion (par exemple
un genu valgum peut tre favorable en cas de lsion du
condyle mdial) ;
la stabilit articulaire qui doit tre apprcie cliniquement
mais aussi radiologiquement avec la prsence ou non dune
laxit car celle-ci reprsente un facteur connu de dgradation
cartilagineuse ;
lge qui est galement un facteur limitant, arbitrairement
fix 50 ans mais corrobor par les rsultats des techniques
de rparation qui sont moins bons au-del de cet ge.

Techniques palliatives
Lavage articulaire
Principes
Le mcanisme daction du lavage articulaire lors dune
atteinte cartilagineuse nest pas trs clair. Rcemment, plusieurs
auteurs [13, 14] ont suggr que le lavage avait pour but de retirer
mcaniquement les cytokines (interleukine 1 [IL1], tumor
necrosis factor b [TNF-b]) et les mtalloprotases de larticulation,
ainsi que les produits de dgradation du cartilage, les dbris
cartilagineux ou les cristaux de pyrophosphate de calcium
irritant la synoviale. Dans les stades prcoces, lablation de telles
enzymes permet aux chondrocytes de rguler leurs activits
biologiques. Dautres mcanismes comme la distension capsulaire ont t invoqus pour expliquer leffet bnfique symptomatique du lavage. Le renouvellement du liquide synovial peut
influencer llasticit du cartilage hyalin en changeant les
rapports entre protoglycans et sodium et favoriser une augmentation de la permabilit du cartilage. Lorsque le cartilage a
compltement disparu et quil existe un contact os-os, leffet
bnfique du lavage articulaire est minime.
Le lavage articulaire a un effet symptomatique rel mais
transitoire, de quelques mois 1 an ; il peut tre ventuellement rpt [13].
Cependant, par son efficacit transitoire, le lavage articulaire
apparat avant tout comme un traitement de la gonarthrose en
pousse, avec panchement chronique rsistant aux infiltrations
de corticodes, sans signe clinique de drangement mcanique
intra-articulaire (pas daccrochages, pas de douleurs brves et
brutales en clairs ).

Ralisation
Techniquement, le lavage articulaire peut se faire de deux
manires.
Lavage laiguille (Fig. 3)
Toutes les grosses articulations comme le genou, lpaule, le
coude, la cheville, exceptionnellement la hanche peuvent tre
accessibles un lavage laiguille. Le geste a lieu le plus souvent
en ambulatoire. Lanesthsie est locale. Pour le genou, le malade
est install en dcubitus dorsal, les deux jambes en lgre
rotation interne pour que le plan des rotules soit horizontal.

tude du terrain
Elle est fondamentale car lvolution spontane de la lsion
et le rsultat dune ventuelle rparation chirurgicale en
dpendent.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 3. Lavage laiguille.

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 4. Installation lors

dune arthroscopie.
A. Jambe pendante dans un
tau.
B. Jambe installe sur une
table ordinaire.

complte par des instruments motoriss. Il faut enlever

uniquement la partie mobile du clapet cartilagineux. Lexcision
dun clapet cartilagineux post-traumatique est certainement plus
bnfique que la chondrectomie sur une chondropathie
dgnrative.
Mniscectomie. Pour la technique opratoire, le lecteur peut se
rfrer la technique dcrite dans lEMC [16] . Lorsquune
arthroscopie est propose pour une atteinte mniscale sur un
genou arthrosique, les conclusions fondes sur la revue de la
littrature peuvent stablir ainsi [17].

Figure 5. Exemple de chondrectomie par rsection dun clapet

cartilagineux.

Deux voies dabord sont utilises en pratique : la voie

suprolatrale et la voie infrolatrale. On commence par la voie
suprolatrale en anesthsiant progressivement les plans
cutans, sous-cutans et profonds. Dans un premier temps,
laiguille suprieure est introduite dans le cul-de-sac sousquadricipital, puis connecte la tubulure, elle-mme relie
une poche de 1 2 l de srum physiologique. On laisse gonfler
le genou, ce qui dcolle la rotule et permet de mettre en place
sans difficult la seconde aiguille. La bonne mise en place est
confirme par lcoulement du srum physiologique.

Points importants

Il faut savoir limiter le geste lablation isole dune

languette mniscale instable.
Les patients ayant un antcdent traumatique et une
symptomatologie de douleurs brves et brutales peuvent
esprer voir une amlioration aprs larthroscopie.
La prsence dune atteinte cartilagineuse dgnrative
importante est un facteur pjoratif pour le rsultat final.
La prsence dune dviation axiale importante associe
une longue histoire de douleurs ne doit pas conduire une
arthroscopie.

Lavage lors dune arthroscopie (Fig. 4)

Technique. Elle est standardise et se fait de manire concomitante lors de la ralisation du geste. Le lecteur peut se rfrer
la technique darthroscopie [15].
Le patient est plac en dcubitus dorsal, soit la jambe
pendante et la cuisse maintenue dans un tau, soit la jambe
librement installe sur une table avec un appui latral sur la
cuisse et un appui sous les orteils permettant de tenir le genou
un degr de flexion prdtermin. Un garrot est systmatiquement mis en place la racine de la cuisse et peut tre utilis au
besoin. Linjection de srum physiologique se fait soit par
gravit, cest le cas le plus frquent, soit laide dune arthropompe. Plusieurs portes dentre sont utilises : les portes
dentre habituelle antromdiane et antrolatrale. Des voies
suprieures latrale et mdiale peuvent tre utilises pour
permettre un lavage efficace et permanent durant lintervention.
Dautres voies postrieures mdiales et/ou latrales sont aussi
recommandes en cas datteinte postrieure.
Gestes associs. Lors dune arthroscopie-lavage, divers
traitements peuvent tre associs la demande en fonction des
lsions rencontres.
Chondrectomie ou shaving (Fig. 5). Lexcision dun clapet
cartilagineux se fait laide dune pince-basket et peut tre

Synovectomie. Pour la technique opratoire, il faut se rfrer

lEMC [18]. La synovectomie antrieure est rarement pratique
titre isol dans une atteinte cartilagineuse. La synovectomie
dune synovite inflammatoire nest pas un geste anodin et peut
tre responsable dune hmarthrose postopratoire. Le plus
souvent, il sagit de synovectomie trs partielle avec une
rsection de franges synoviales.

Techniques de stimulation ostochondrale

Ces diffrentes techniques cherchent produire une rparation fibrocartilagineuse en exposant los sous-chondral tout en
produisant un caillot de fibrine. Les cellules msenchymateuses
indiffrencies vont se multiplier et peuvent, en fonction de
facteurs locaux et de facteurs mcaniques, se diffrencier en
cartilage ou en os. Cependant, le cartilage reconstitu est trs
loin du cartilage hyalin et il sagit dun fibrocartilage constitu
de collagne de type II trs fragile. Ces techniques ont dabord
t dcrites pour le traitement des pertes de substance cartilagineuse post-traumatique et nont t utilises que plus tardivement pour le traitement des lsions cartilagineuses
dgnratives.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Figure 6.

Perforations de Pridie, vue arthroscopique.

Perforations de los sous-chondral selon Pridie

(Fig. 6)
Technique opratoire
Pridie [19] a dcrit sa technique de perforation de los souschondral en 1956 laide dune broche de Kirschner. Les
perforations se font sous arthroscopie laide de broches de
Kirschner de 18 ou 20/10e de millimtre introduites laide
dun moteur. Les perforations se font aprs avoir nettoy la
rgion dpourvue de cartilage. Les broches de Kirschner doivent
perforer los sous-chondral. Une des difficults de cette technique est que la broche doit tre perpendiculaire la surface
osseuse si bien que certaines rgions sont difficiles daccs
comme la partie postrieure des condyles ou des plateaux
tibiaux. Cette technique est inutilisable pour la surface articulaire de la rotule. Les patients sont autoriss prendre appui
immdiatement aprs cette intervention.
Rsultats
Les tudes animales ont confirm les travaux de Pridie :
Mitchell et Shepard [20] ont montr que la stimulation de los
sous-chondral aboutissait une restauration dune surface
importante partir du point dentre des broches. Il sagit dun
tissu de rgnration de type fibrocartilage avec une concentration en protoglycane infrieure celle du cartilage normal. La
profondeur de la perforation reste trs discute dans la littrature. En effet, Hjertquist et Lemberg [21] montrent que la
stimulation cartilagineuse nest possible que si la perforation
reste superficielle avec une corticale intacte.
Cette technique est encore trs souvent pratique et facile
raliser sous arthroscopie. Dans une tude faite par Tipett [22], le
groupe de patients qui a bnfici dune ostotomie tibiale
associe des perforations de Pridie a un rsultat meilleur que
le groupe qui na bnfici que dune ostotomie seule.

Abrasion arthroplastique (Fig. 7)

Technique opratoire
Cette technique trs agressive a t dfendue depuis 1979 par
Johnson [23]. La fraise motorise doit raliser des sillons parallles dans los sous-chondral de la perte de substance cartilagineuse. La technique seffectue sous arthroscopie et ncessite
lutilisation dune fraise motorise pour raliser des sillons
parallles de faible profondeur dans los sous-chondral, permettant cependant le saignement lors de la leve du garrot. Dans
les suites opratoires, lauteur recommandait un rodage articulaire avec une mobilisation active aide sans appui pendant
45 jours.
Rsultats
Johnson [23] constatait, dans une tude rtrospective non
contrle sur 423 cas, un taux de 16 % de roprations aprs
5 ans. Les patients taient sans appui pendant 2 mois. Cet
auteur notait lexistence dun fibrocartilage avec un petit
pourcentage de collagne de type II.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 7. Abrasion arthroplastique.

A. Vue arthroscopique dune fraise motorise.
B. Vue des sillons parallles sur la surface cruante.
C. Aspect en fin dintervention aprs leve de garrot.

Singh [24], dans une tude rtrospective non contrle sur

52 genoux avec un recul de 3 27 mois, soulignait que pour
51 % des patients, leur tat samliorait, pour 23 % il restait
inchang et que pour 26 %, il saggravait. Bert et Maschka [25]
ont publi une srie avec un recul de 5 ans comparant labrasion arthroscopique au dbridement sous arthroscopie. Dans le
groupe des abrasions arthroscopiques (59 patients), 33 % des
patients ont eu un mauvais rsultat et dix patients prsentaient
un moins bon tat quavant lintervention. Dans le groupe des
dbridements (67 patients), 21 % des patients avaient un
mauvais rsultat et 12 patients prsentaient un moins bon tat
quavant. Friedman et al. [26] ont publi sur une srie de
73 patients avec un recul de 12 mois : 60 % des patients ont vu
leur tat samliorer, 34 % ne notaient aucun changement et
6 % prsentaient un moins bon tat quavant lintervention.

Microfractures (Fig. 8)
Technique opratoire
Steadman [27, 28] a dcrit cette technique en 1994. Les lsions
doivent tre, dans un premier temps, dbrides la curette
ou avec un instrument motoris de faon saffranchir de tout

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 8. Microfractures.
A. Vue arthroscopique dun pic.
B. Vue des perforations sur la surface cruante.
C. Aspect en fin dintervention aprs leve de garrot.

fragment cartilagineux libre jusqu los sous-chondral. Il faut

obtenir une lsion avec des bords nets. Puis les perforations sont
ralises avec un poinon ; plusieurs angulations sont utilisables.
La lame sous-chondrale doit tre perfore tous les 2 3 mm ; la
profondeur des perforations doit se faire sur 3 4 mm de
profondeur. Lutilisation dun poinon repose sur lide dviter
tout dommage thermique los sous-chondral.
Dans les suites opratoires, une mobilisation immdiate est
institue sur arthromoteur. La reprise de lappui est effectue
8 semaines aprs lintervention. Le but de la mise en dcharge
est de protger le caillot et de permettre la prolifration, la
diffrenciation des cellules souches et enfin dengendrer une
maturation du cartilage en un tissu durable.
Rsultats
Lauteur [27] a montr, dans une tude prospective non
contrle sur 298 cas avec un recul moyen de 7 ans, que 75 %
des patients ont vu une amlioration de leur tat, 20 % sont
rests inchangs et 5 % ont vu leur tat saggraver. Les patients
font, en postopratoire, 6 8 heures par jour de rodage
articulaire sur arthromoteur. Lauteur constate, dans 77 cas, lors

dune biopsie au cours dune seconde arthroscopie, un mlange

de cartilage hyalin et de fibrocartilage, avec des chondrocytes
viables.
Passler [29] a montr, dans une tude rtrospective non
contrle sur 351 cas (dont 46 % avaient rpondu un questionnaire) avec un recul de 4,4 ans, que 78 % des patients
prsentaient une amlioration fonctionnelle, 18 % restaient
inchangs et 4 % taient aggravs.
McGinley [30] dans une srie de 191 patients candidats pour
la mise en place dune prothse totale, note que seul un quart
des patients tiraient profit dune arthroscopie.
Aichroth et Patel [31] , dans une tude rtrospective non
contrle de 254 cas avec un recul de 44 mois, relatent 18 %
dexcellents rsultats, 57 % de bons rsultats, 15 % de rsultats
moyens et 10 % de rsultats mauvais.
Gobbi [32] en 2005, sur une tude prospective, rapporte une
srie de 53 patients avec un recul de 6 ans : le score IKDC
subjectif est de 70/100. Lindolence est trouve chez 62 % des
patients. Cependant, 80 % des patients ont diminu leur niveau
dactivit sportive ; 10 % dchecs sont dplorer.
Mithoefer et al. [33], en 2005, rapportent les rsultats dune
tude prospective sur 58 patients au recul moyen de 41 plus ou
moins 7 mois avec un minimum de 24 mois. Tous les patients
ont des lsions de stade III ou IV au niveau fmoral. Lvaluation subjective est faite sur lchelle SF 36, le score IKDC et le
score genou tabli par Irrgang [34] . Une IRM est faite chez
24 patients. Au dernier recul, 32 (67 %) patients ont un bon ou
un excellent rsultat, 12 (25 %) ont un rsultat moyen et 4
(8 %) ont un mauvais rsultat. Il y a une amlioration significative des scores subjectifs. Les IRM postopratoires montrent
une augmentation de signal de los sous-chondral sur
22 patients (92 %). Avec cet examen, la rparation cartilagineuse est considre comme bonne dans 67 100 % des cas.
Cependant, les auteurs notent une diminution significative des
scores subjectifs 24 mois postopratoires pour les patients
ayant une rparation cartilagineuse qualifie de mdiocre.
Deux patients ont eu une dgradation fonctionnelle malgr une
rparation qualifie de modre. Enfin, trois patients ont eu une
dgradation malgr une rparation juge bonne. Lun des critres
qui favorisent une bonne rparation cartilagineuse semble tre un
index de masse corporelle bas. La persistance dun hiatus entre la
zone rpare et le cartilage adjacent sain nest pas pjorative et
nentrane pas de chute du niveau fonctionnel. Le dlai prchirurgical influence de manire significative le rsultat. Plus ce
dlai dpasse 20 mois et plus le rsultat est pjoratif. Il existe
enfin une tendance aux bons rsultats lorsque les patients ont moins
de 30 ans au moment du traitement.
De nombreux auteurs [35-40] insistent sur deux facteurs
pjoratifs : limportance des lsions cartilagineuses rosives et le
facteur temps. Aprs 2-3 ans, les rsultats se dgradent. Ces
rsultats se dgradent lorsquil nexiste pas de cicatrisation de la
zone dfectueuse. Il faut certainement rserver cette technique
aux patients maigres, avec un dlai accident-chirurgie court.

Techniques de rparation
cartilagineuse
Allogreffes ostochondrales

(Fig. 9)

Principes
La premire utilisation des allogreffes ostochondrales
remonte aux travaux de Lexer en 1908. Un fragment ostochondral est prlev sur un cadavre dans des conditions
aseptiques strictes, en gnral moins de 12 heures aprs la mort.
Le fragment est alors congel. Il ny a besoin daucune concordance immunologique. La lsion est prpare par un dbridement jusqu los sous-chondral saignant. Le fragment est
ensuite appos sur ce sous-sol saignant. Gross [41] a obtenu une
valuation fonctionnelle satisfaisante sur neuf cas dallogreffes
ostochondrale. Les allogreffes fraches semblent donner de
meilleurs rsultats car la conglation ne permet pas une bonne
viabilit des chondrocytes.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Figure 9. Allogreffes ostocartilagineuses.

A. Vue de la lsion par arthrotomie.
B. Vue de la prparation aprs forage.
C. Vue de la greffe avant impaction.
D. Vue de la greffe impacte.
E. Aspect radiographique de face.
F. Aspect radiographique de profil.

Actuellement, les allogreffes ostochondrales sont utilises de

manire courante dans des greffes plus petites quauparavant et
lon peut mme raliser des greffes en mosaic plasty. Cependant,
comme nous lavons dit, les prlvements et limplantation
doivent tre faits dans les 12 heures, ce qui limite leur utilisation en France.
Les diffrents travaux de Gross et al. [42, 43] permettent de
constater que les allogreffes fraches peuvent tre utilises dans
les cas de fractures ou pseudarthroses importantes du condyle
ou du tibia. Ces allogreffes se font avec un ralignement de
laxe du membre infrieur avec des ostotomies tibiale ou
fmorale. Dans un article rcent [44], ltude des courbes de
survie met en vidence une greffe encore prsente dans 95 %
5 ans, 80 % 10 ans et 65 % 15 ans.

greffe est adapt au diamtre de la perte de substance. Puis la

greffe est prpare laide dun ancillaire permettant de
dcouper une pastille ostochondrale de dimension identique
la zone receveuse (Fig. 9C). La greffe est ensuite impacte dans
le condyle mdial. La tenue se fait par effet de coin et ne
ncessite habituellement aucun moyen de fixation externe
(Fig. 9D). La fermeture de larthrotomie est tout fait classique.
Les suites opratoires comprennent un rodage articulaire
immdiat sans appui pendant 45 jours (Fig. 9E, F).
Cette technique peut se faire avec greffe massive dun
condyle ou dun plateau tibial entier. Dans ce cas, les diffrents
auteurs [42, 43] recommandent la pratique systmatique dune
ostotomie tibiale ou fmorale en fonction de la dformation
propratoire.

Technique opratoire

Greffes de prioste

La greffe se fait gnralement pour des pertes de substance

importantes et ncessite donc le recours une arthrotomie.
Nous allons prendre le cas dune allogreffe condylienne mdiale
en mosaic plasty.
Le patient est install en dcubitus dorsal, un garrot la
racine du membre. Lincision permet une arthrotomie parapatellaire mdiale. Le genou est flchi ou tendu jusqu une
parfaite exposition de la lsion (Fig. 9A). Puis, la lsion est
dbride et on dtermine sa taille exacte. Actuellement, il existe
sur le march des ancillaires permettant de faire ce type
dintervention partir dune broche de Kirschner fiche au
centre de la lsion (Fig. 9B). Puis des fraises circulaires sont
introduites au centre de cette broche permettant de forer un
puits receveur sur 6 10 mm de profondeur. Le diamtre de la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique opratoire
Un lambeau priost lgrement suprieur la surface
lsionnelle est prlev au niveau de la face interne du tibia en
emportant sa couche profonde. Il est ensuite plaqu sur la
lsion en plaant sa face superficielle du ct du receveur. On
pratique si besoin des tunnels dans la base osseuse pour avoir
des points de fixation du lambeau libre. Une mobilisation
passive est indispensable en postopratoire.

Rsultats
La greffe prioste (Fig. 10) est connue depuis 1940.
Rubak [45] a montr, en 1982, que cette mthode produit une
nochondrogense riche en collagne de type II chez le lapin.

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 10. Greffe prioste.

A. Schma de prlvement de la greffe prioste.
B. Schma de mise en place de la greffe prioste.

Figure 11. Greffe de prichondre.

A. Prlvement de la greffe de prichondre.
B. Mise en place de la greffe de prichondre.

Cultures de chondrocytes
Hoikka [46] rapporte 13 cas de rparation rotulienne 4 ans
de recul avec huit bons rsultats, quatre moyens et un chec.
Ritsila [47] a revu la mme srie 13 ans de recul avec huit
rsultats moyens et cinq mauvais. Alfredson [48] rapporte 57 cas
de reconstruction rotulienne avec 76 % de bons et trs bons
rsultats, 19 % de moyens et 5 % de mauvais rsultats. Il
observe quatre dgradations secondaires. Les biopsies montrent
un cartilage presque hyalin.
Deux inconvnients hypothquent les possibilits de rparation : dune part, il existe un risque de calcification du cartilage
moyen terme probablement d la prsence de collagne de
type X et dautre part, la densit de cellules prognitrices
diminue trs rapidement avec lge.
Certains auteurs [49] ont donc abandonn ces greffes
priostes en raison de ce risque dossification tardive qui
conduit une dgradation secondaire des rsultats.

Greffes de prichondre
La greffe de prichondre (Fig. 11) a t introduite par Homminga en 1990 [50] . Le lambeau est prlev sur la portion
cartilagineuse des dernires ctes en emportant la couche
profonde. Le prlvement est alors adapt la zone receveuse.
Homminga [50] obtient de bons rsultats cliniques propos de
25 patients 1 an bien que peu de cartilage hyalin ait t
observ. En revanche, 4 ans de recul, les rsultats sur
88 patients sont dcevants : 55 % de mauvais rsultats, 8 % de
moyens et seulement 38 % de bons et excellents rsultats. Il
existe, l aussi, un risque de calcification endochondrale qui
peut se dvelopper ds le premier mois postopratoire mais
aussi un risque de dlaminage du cartilage, dun arrachement de
lambeau ou dune croissance du tissu conjonctif. La technique
est enfin plus difficile que la greffe prioste.

La transplantation de chondrocytes autologues sest dveloppe depuis 1987 (Fig. 12). Brittberg et al. [51] ont publi les
premiers rsultats cliniques en 1994.

Technique opratoire
Lintervention se droule en trois temps. Un prlvement de
cartilage sain est dabord effectu sur une zone non portante du
condyle mdial ou de lchancrure intercondylienne. Ce
prlvement est au mieux fait sous arthroscopie. Celle-ci permet
un prlvement de cartilage en quantit importante. Elle permet
galement de faire le point sur la zone de condyle dpourvue
de cartilage. Aprs un conditionnement strile, le prlvement
est confi au laboratoire de culture cellulaire agr. Les chondrocytes sont spars de leur matrice par digestion enzymatique.
Ces chondrocytes sont instables sur le plan phnotypique et
vont se ddiffrencier en prenant lapparence de fibroblastes
capables de synthtiser des fibres de collagne de type I et III,
et des protoglycanes. La troisime tape est limplantation de
la culture par arthrotomie. Larthrotomie est habituellement
pararotulienne mdiale ou latrale. La lsion est dbride
jusqu los sous-chondral. Un lambeau de prioste est prlev
sur la face interne du tibia puis il est sutur de manire la plus
tanche possible. Il est scell avec une colle fibrine sur la
lsion. La culture est alors injecte sous le lambeau de prioste.
La rducation ncessite une mobilisation passive puis une
reprise progressive de lappui ds la 6e semaine. Une variante de
la technique consiste ne pas cultiver les chondrocytes librement mais dans une matrice tridimensionnelle avec, si besoin,
ladjonction de facteurs de croissance insuline-like growth factor
1 (IGF-1). Cela permet aux chondrocytes de garder une structure
histologique stable, la matrice se rsorbant spontanment une
fois implante.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Figure 12. Dtails de la technique de transplantation de chondrocytes.

A. Prlvement de cartilage sain sous arthroscopie.
B. Culture cellulaire.
C. Implantation de la greffe cartilagineuse.

Rsultats
On estime 10 000 le nombre de greffes faites. Les rsultats
sont issus des sries sudoises dont le suivi comporte peu de
perdus de vus. Entre 5 et 10 ans, les rsultats sont tout fait
encourageants et se maintiennent. Des biopsies ont t effectues avec confirmation du phnotype hyaline-like .
Micheli et al. [52] rapportent une srie de 50 patients au recul
minimum de 36 mois et notent une augmentation de 5 points
sur le score de Cincinnati modifi ; 84 % des patients ont une
augmentation de leur fonction, 2 % sont inchangs et 13 %
disent que leur fonction sest dgrade. Peterson et al. [53] ont
publi leur rsultat sur 94 patients avec un recul compris entre
2 et 9 ans. Les rsultats varient en fonction de la localisation
des defects : pour la rotule, les rsultats sont bons dans 62 % et
peuvent augmenter 85 % si une mdialisation de la tubrosit
tibiale antrieure est associe. Pour les lsions condyliennes,
92 % de bons rsultats sont annoncs. Les ostochondrites
condyliennes semblent une bonne indication puisque les
rsultats sont bons 16 fois sur 18 patients. Les biopsies montrent un tissu hyaline-like avec du collagne de type II en
immunohistochimie. Dans 10 15 % des cas, les biopsies ont
montr une rponse exagre.
long terme, Petersen et al. [54] rapportent une srie de
61 patients au recul moyen de 7,4 ans. Les rsultats sont bons
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dans 81 % des cas 2 ans de recul et 83 % 5-11 ans. Les

checs sont de 16 % et apparaissent dans les deux premires
annes.
Cole et al. [55] rapportent une srie de 103 pertes de substance
sur 83 patients valus avec le score de Cincinnati, IKDC,
Tegner, Lysholm et la SF-12. Tous les scores samliorent de
manire significative chez 30 patients au recul minimum de
2 ans ; 79,3 % des patients sestiment amliors.

Futures directions
Limplantation arthroscopique est de plus en plus dveloppe.
Elle ncessite lutilisation de polymre de 2 mm dpaisseur avec
une culture de chondrocytes autologues dans un gel de fibrine.
Dans le futur, des dveloppements de ce type dimplant et
munis de cellules allogniques doivent pouvoir viter la
premire tape de prlvement du cartilage.

Autogreffes ostochondrales
Le premier cas de greffe autologue ostochondrale sur un
genou humain fut publi en 1985 par Yamashita [56]. Il sagissait
dun seul bloc ostochondral fix par deux petites vis sur une
large lsion dostochondrite disscante. En 1993, Matsusue [57]
publie la premire srie clinique de transplantation par arthroscopie de multiples fragments ostochondraux sur des genoux.

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 13.
A. Technique dautogreffe ostocartilagineuse au niveau du genou.
B. Dbridement de la perte de substance cartilagineuse.
C. Les bords de celle-ci sont coups angle droit sans laisser de cartilage dcoll.

Figure 14.

Avivement de los sous-chondral jusquen zone saine.

La technique en mosaic plasty fut dveloppe en Hongrie par

Hangody [58] au dbut des annes 1990. Elle fut dabord
applique chez le chien en 1991 puis chez lhomme en 1992.

Technique opratoire [59-61]

Genou
Nous prenons comme description la technique princeps, celle
concernant la greffe dune perte de substance cartilagineuse
dun condyle fmoral. Lintervention peut tre mene par
arthrotomie ou par arthroscopie.
Technique par arthrotomie. La voie dabord est parapatellaire interne ou externe en fonction du sige de la lsion
condylienne. Le premier temps consiste, avec laide dune
curette ou dun bistouri, rgulariser les bords cartilagineux de
la perte de substance, angle droit jusquau cartilage hyalin
sain (Fig. 13). Le plancher de la lsion est ensuite aviv jusqu
obtenir une surface sous-chondrale saignante (Fig. 14), ce qui
favorise la production de fibrocartilage entre les greffes. Sous
contrle visuel, le forage du premier tunnel est effectu perpendiculairement la surface du condyle en utilisant une mche
adapte dont le diamtre peut varier de 2,7 8,5 mm (Fig. 15).
La profondeur du tunnel est de 15 mm pour les avulsions
chondrales et de 20 25 mm pour les ostochondrites dissquantes. La profondeur du tunnel est dautant plus importante
que la profondeur du lit de lostochondrite est importante. Un
greffon cylindrique est alors prlev aux dpens du bord interne

10

Figure 15.
A, B. Sous contrle visuel, le forage du premier tunnel receveur est
effectu perpendiculairement la surface du condyle.

de la trochle fmorale, en dehors des zones portantes fmoropatellaires, avec une gouge tubulaire dont le diamtre correspond celui du foret utilis pour prparer le puits du site
donneur. Point fondamental, la gouge est soigneusement
positionne perpendiculairement la surface cartilagineuse
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Figure 16.
A, B, C. Le prlvement de la greffe se fait perpendiculairement la surface du site de prlvement.

Figure 17. La gouge tubulaire est enfonce la profondeur dsire au

marteau de faon viter tout chauffement dommageable pour la
vitalit de la greffe.

(Fig. 16). Elle est enfonce la profondeur correspondant celle

du puits receveur (Fig. 17). La gouge est ensuite mobilise dans
deux directions perpendiculaires, ce qui entrane le dcrochage
du greffon lentre distale de la gouge (Fig. 18). On retire
ensuite cette gouge qui contient le greffon puis un systme de
guide et de chasse-greffon permet dexpulser facilement le
greffon de la gouge (Fig. 19). Le puits receveur est ensuite dilat
avec un dilatateur, instrument tronconique qui permet dvaser
lgrement la partie superficielle du trou et ainsi dintroduire la
greffe ostochondrale puis de la faire progresser dans son
logement sans difficult.
Un tube de transfert est mis en place en regard de lorifice
superficiel du puits receveur puis la greffe cylindrique est
enfonce dans le puits avec un chasse-greffon gradu qui
permet denfoncer la greffe la profondeur dsire de manire
que la surface cartilagineuse de la greffe soit au niveau du
cartilage hyalin adjacent (Fig. 20). Idalement, la longueur de la
greffe ostochondrale doit correspondre la profondeur du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 18. La greffe est dtache de la trochle par deux mouvements

aller et retour perpendiculaires sans tourner la gouge. Il faut tre prudent
dans lamplitude des mouvements pour ne pas fracturer le rebord trochlen.

puits et la hauteur du defect (osto)cartilagineux. Un chassegreffon large permet dajuster le niveau de la greffe par rapport
la surface adjacente (Fig. 21).
Une fois la premire greffe mise en place, lopration est
rpte autant de fois que ncessaire en maintenant au site
receveur un espace de 1 mm au plus entre les diffrentes greffes
(Fig. 22). Au site de prlvement, un espace de 3 mm environ
doit tre maintenu entre les diffrents trous. Le diamtre et le
nombre de puits utiliser dpendent de la taille de la perte de
substance cartilagineuse et de la morphologie de celui-ci.
Rappelons quau moins 70 % du defect cartilagineux doit tre
couvert par les greffes (Fig. 23).
Technique arthroscopique. Cette technique est envisageable
si la lsion fait moins de 2 cm de diamtre et si elle peut tre
couverte par quatre six greffes au maximum. La technique
arthroscopique est difficile et ncessite un oprateur entran. Le
choix de lorifice dentre est critique car les instruments
doivent tre positionns perpendiculairement au site receveur

11

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 19. La greffe est doucement expulse de la gouge grce un

chasse-greffon guid par un guide de taille adapt.

Figure 22. Mise en place dune seconde greffe selon les mmes principes 1 mm de la prcdente.

Figure 20. Mise en place de la greffe grce au tube de transfert et du

chasse-greffon gradu.
Figure 23.

Figure 21.

Ajustement du niveau de la greffe.

(Fig. 24). Plusieurs orifices peuvent parfois tre ncessaires pour

pouvoir respecter cette perpendicularit. On peut aussi saider
dune aiguille intramusculaire pour dterminer le meilleur point
daccs (Fig. 25). Comme le defect condylien est gnralement
situ prs de lchancrure intercondylienne, le point daccs
instrumental est gnralement plus central que les orifices
dentre antro-interne ou antroexterne habituels. Par ailleurs,
linstallation du patient doit permettre de flchir le genou
jusqu 120.
Les principes de lintervention sont similaires ceux de la
chirurgie ciel ouvert : il faut exciser le cartilage dcoll et
rgulariser les berges du defect de faon obtenir des bords
perpendiculaires la surface sous-chondrale. Avec une fraise
motorise, il faut abraser los sous-chondral jusqu ce que
celui-ci saigne. Dans le cas dune ostochondrite dissquante, le
curetage doit tre plus important pour enlever le tissu sclreux
du lit de lostochondrite. On introduit ensuite un tube de
transfert dun diamtre variant entre 2,7 et 4,5 mm (Fig. 26).

12

Aspect final : greffes en place et sites de prlvement.

Figure 24. En ombr sont reprsentes les zones condyliennes greffables par arthroscopie.

Celui-ci permet de dterminer le nombre et la taille des greffes

qui sont ncessaires. La gouge tubulaire de prlvement est
ensuite introduite par une voie accessoire parapatellaire interne
pour prlever les greffes ostochondrales dans la berge interne
de la trochle. Ce prlvement par arthroscopie est difficile et
ncessite de subluxer fortement la rotule en dehors. Rappelons
quil est essentiel de prlever des greffes perpendiculaires la
surface cartilagineuse et que, en cas de difficults, il ne faut pas
hsiter recourir une petite arthrotomie parapatellaire interne
de 1,5 2 cm. Une fois le nombre de greffes ncessaires prlev
(Fig. 27), le tube de transfert est remis en place. Ce tube est
muni de fentres latrales qui permettent par arthroscopie de
suivre la progression de la mche gradue qui va servir forer
le puits (Fig. 28). Une fois que la profondeur dsire est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Figure 25. Avec une aiguille, on dtermine lemplacement de la porte

darthroscopie telle que les instruments soient perpendiculaires la zone
greffer.

Figure 28. Forage du puits.

A. La profondeur de la mche est contrle par la fentre du tube de
transfert.
B. Vue endoscopique.
Figure 26. Mise en place du tube de transfert pour la premire greffe.

Figure 29. Mise en place du dilatateur.

Figure 27.
A, B. Greffes prtes tre implantes ; huit greffes de 4,5 mm et deux
greffes de 3,5 mm, ayant entre 15 et 20 mm de long.

obtenue, la mche est remplace par un dilatateur qui luimme est gradu (Fig. 29). La greffe peut ensuite tre mise en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

place et impacte la profondeur dsire selon les rgles dj

nonces plus haut (Fig. 30). Lopration est rpte le nombre
de fois ncessaire avec, chaque fois, la mme squence :
perforation, dilatation, impaction. La berge interne de la
trochle ne permettant de prlever au maximum que quatre
greffes de 4, 5 mm de diamtre, il peut tre ncessaire de
complter par des prlvements effectus sur les bords de
lchancrure intercondylienne. Si cela savre encore insuffisant,
il faut alors prlever le bord externe de la trochle, mais ce
prlvement nest faisable que par arthrotomie du fait du valgus
de lappareil extenseur. Toutefois, il faut savoir que le cartilage
de la trochle prsente une meilleure qualit et une meilleure
paisseur que celui de lchancrure intercondylienne. Par
ailleurs, les prlvements effectus trop prs de la limite osseuse
ne contiennent pas uniquement du cartilage hyalin.
Comme dans la technique ciel ouvert, la perte de substance
cartilagineuse doit tre couverte au moins 70 % (Fig. 31). Les
greffes doivent mesurer 15 mm de long pour les defects cartilagineux purs et 20 25 mm pour les ostochondrites. Dune
manire gnrale, lutilisation de larthroscope permet un
remplissage et un positionnement plus prcis qu ciel ouvert

13

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

Figure 30.
A. Mise en place de la greffe dans le puits dilat.
B. Vue endoscopique.

Lorsque les lsions se situent dans la zone postrolatrale ou

suproexterne du dme du talus, il faut alors faire une ostotomie de la mallole latrale (Fig. 33). Aprs une incision latrale
en prenant soin de ne pas lser le nerf musculocutan en avant
et le nerf saphne externe en arrire, la mallole latrale est
expose et les tendons fibulaires sont protgs. Les ligaments
tibiofibulaires antrieur et infrieur sont reprs. Ils sont
dtachs de leur insertion tibiale avec un mdaillon osseux sur
le tubercule de Chaput. On ralise alors une ostotomie susligamentaire de la mallole latrale dans un plan oblique vers
le bas et vers larrire. La bascule de la fibula vers larrire,
lquin forc et la supination force du pied permettent de
visualiser la lsion.
Lorsque la lsion se situe sur la partie mdiale du dme
talien, lexposition du site est relativement difficile. Larticulation tibiotalienne est trs embote, la pince bimallolaire se
resserre fortement sur le dme du talus et celui-ci est plus large
en arrire. Pour toutes ces raisons, il devient ncessaire de faire
une ostotomie de la mallole mdiale.
Aprs une incision antromdiale, la mallole mdiale est
expose et le tibial postrieur est protg par un instrument. On
pratique en premier lieu un forage des trajets dune ou des
futures vis dostosynthse. Lostotomie est effectue laide
dune scie oscillante fine dans un plan oblique vers le bas et
lavant. La bascule, vers le bas de la mallole mdiale, lquin
forc et une pronation force du pied permettent un accs au
dme du talus.
Le site de greffe est ensuite prpar. laide dune curette et
dune lame de bistouri, les bords de la lsion sont taills angle
droit jusquau cartilage hyalin sain. On ralise les mesures des
grands axes de la lsion avec avivement jusquen os
sous-chondral.
Les greffons sont prlevs sur le genou homolatral par une
courte arthrotomie antro-interne.
Limpaction des greffons obit aux mmes rgles que pour le
genou.
Piges de la technique

Figure 31. Aspect final, vue endoscopique.

surtout en ce qui concerne le rtablissement de la congruence

car les diffrences de hauteurs cartilagineuses sont mieux
visibles par arthroscopie du fait du grossissement optique.
Suites opratoires. Dans les deux cas, par arthrotomie ou par
arthroscopie, un drain de Redon intra-articulaire est mis en
place pour 24 heures. Le patient est mis en dcharge pour une
dure variant de 4 8 semaines en fonction de la taille et de
lalocalisation du defect cartilagineux. La remise en charge est
progressive. Pendant toute cette dure, le genou peut tre
mobilis sans danger pour les greffes.
Cheville (Fig. 32) [62]
Larthrotomie est prfre dans ce cas, car lapproche sous
arthroscopie ne permet pas dinsrer les greffons ostocartilagineux dune manire perpendiculaire la lsion.
Pour les lsions antrolatrales, la voie dabord antrolatrale
est utilise pour les lsions antrolatrales ou antrocentrales
lorsque leur exposition est possible par une simple mise en
quin de larticulation tibiotalienne.

14

En rgle gnrale, les prlvements doivent tre effectus

perpendiculairement la surface articulaire. Cela permet
dobtenir des greffes avec un couvercle cartilagineux dpaisseur
homogne et perpendiculaire laxe du cylindre sous-chondral
et spongieux sous-jacent. Les greffes prleves obliquement
aboutissent des spcimens dont la surface cartilagineuse est
oriente en biseau par rapport laxe de la greffe. Dans ce cas,
la partie cartilagineuse la plus saillante na que trs peu de
support osseux et se comporte comme une simple apposition
chondrale sur une surface osseuse. Cependant, un certain degr
dobliquit peut tre recherch dans les cas o le rayon de
courbure est trs prononc, comme pour le talus par exemple.
Il existe vraisemblablement un degr de tolrance dans lobliquit du prlvement, mais celui-ci reste tablir.
Il ne faut pas endommager le couvercle cartilagineux durant
le prlvement et, si celui-ci a tendance se dcoller de la
plaque sous-chondrale, il vaut mieux faire un prlvement
supplmentaire.
En cas de greffe en surplomb par rapport la surface articulaire adjacente, il faut raccourcir la partie spongieuse de la greffe
de faon quelle vienne affleurer la surface articulaire.
Si au contraire, la greffe est trop enfonce, il faut la retirer
sans lendommager puis reprendre une nouvelle greffe aux
bonnes dimensions. En fin dimpaction, la greffe ostochondrale ne doit pas pouvoir senfoncer car la surface articulaire
reconstruite est alors en retrait.
Les manuvres dimpaction des greffes sous-chondrales
doivent tre effectues avec douceur pour ne pas endommager
le cartilage par contusion. Jakob a dvelopp une instrumentation qui vite davoir frapper sur la greffe au moment de son
extraction de la gouge de prlvement.
La couverture du defect cartilagineux doit tre la plus
complte possible, il ne faut pas hsiter rajouter des greffes en
cas despace intergreffe trop important.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

Figure 32. Technique dautogreffe ostocartilagineuse au niveau de la cheville.

A. Technique sur la partie mdiale du dme talien.
A1. Aspect avant greffe.
A2. Aspect aprs greffe.
B. Technique sur la partie latrale du dme talien.

Figure 33. Ostotomie de la mallole externe lors dun abord latral.

Rsultats et comparaison
des diffrentes techniques
dans la littrature
Parmi les diffrentes publications, deux tudes randomises
comparent les greffes ostochondrales et les cultures de chondrocytes. Une tude compare les microfractures et les cultures
de chondrocytes, cinq sries de cas prospectives et trois sries
rtrospectives.
Bentley [63] , en 2003, a compar la greffe autologue de
chondrocytes chez 58 patients lautogreffe en mosaic plasty
chez 48 patients ; 88 % des patients traits par autogreffe de
chondrocytes avaient un bon rsultat 1 an de recul pour 69 %
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dans le groupe mosaic plasty. Les auteurs ont fait une arthroscopie de contrle : le rsultat est moins bon pour le groupe mosaic
plasty car 66 % des genoux avaient un rsultat inchang ou une
aggravation. Dans le groupe greffe chondrocytaire, ce chiffre
passe 18 %. Aucun patient nayant eu une mosaic plasty na
de bons rsultats au contrle arthroscopique. Dans le groupe
greffe chondrocytaire, sept patients avaient un cartilage hyalin,
sept patients avaient un mlange cartilage-hyalin-fibrocartilage
et cinq patients avaient un fibrocartilage.
Horas [64], en 2003, comparat de faon randomise les greffes
autologues en mosaic plasty aux greffes chondrocytaires sur deux
groupes de 20 patients. Les rsultats en termes de score de
Meyer et de Tegner sont similaires. Le recul est de 2 ans avec
une constante amlioration des scores au cours du recul. Le

15

44-035 Technique de reconstruction cartilagineuse

contrle arthroscopique a t fait chez six patients du groupe

chondrocytaire et cinq patients du groupe mosaic plasty. Le
rsultat montre un fibrocartilage pour les greffes de chondrocytes et un cartilage hyalin pour les greffes en mosaic plasty.
Dans une tude norvgienne, Knutsen [65] rapporte une srie
randomise multicentrique de 80 patients comparant le traitement par microfractures aux greffes chondrocytaires. Lhypothse de ltude tait une diffrence de 25 % pour un critre
composite de construction non prcis partir du score SF-36 et
Lysholm pour un dlai de suivi non prcis. Tous les patients
avaient une perte de substance fmorale et 65 % des patients
avaient une tiologie traumatique. La technique de greffes
chondrocytaires tait celle dcrite par Brittberg en 1994 [51]. Le
recul de chaque srie est de 2 ans. Le score douleur est amlior
chez 78 % des patients du groupe chondrocytaire et 75 % du
groupe microfracture . 2 ans, une arthroscopie de contrle
a permis de constater le mme score ICRS dans les deux
groupes. Les auteurs concluaient que les rsultats 2 ans taient
quivalents pour les deux groupes et quun suivi long terme
tait ncessaire.
La morbidit du site donneur est rarement tudie dans la
littrature. Les douleurs sont rapportes dans 3 % des cas [66, 67].
Un des problmes principaux est lintgration cartilagineuse
des greffons en priphrie. Comment optimiser cette intgration ? La viabilit des cellules cartilagineuses peut tre mise en
cause tout moment de la procdure. Le prlvement est
important et la forme des ciseaux gouges tubulaires aussi : il
faut choisir un ciseau bord long afft et un angle de 20 [68,
69] . Le prlvement au moteur induit une mort cellulaire
importante [70]. Le prlvement rduit de 24 % le nombre de
cellules viables [68]. Les greffons doivent tre impacts dlicatement au niveau de la surface cartilagineuse. Les travaux de
Huang [71] le dmontrent. Lorsque les greffons sont au mme
niveau que le cartilage adjacent, il existe une consolidation
osseuse avec un couvercle cartilagineux de qualit. Sil existe un
enfoncement de 1 mm des greffons, la consolidation osseuse est
acquise, mais il se produit une hypertrophie du cartilage
adjacent qui recouvre le greffon. La qualit du cartilage greff
est alors mdiocre. Si lenfoncement est de 2 mm, il se produit
une ncrose du cartilage greff.
Bert [25], avec un recul de 60 mois et sur 126 cas, compare
67 cas de dbridement et 59 cas dabrasion associe un
dbridement. Dans la premire situation, il existe 66 % de bons
rsultats et 21 % de mauvais. Dans lassociation abrasion et
dbridement, il existe 51 % de bons rsultats et 33 % de
mauvais, indiquant ainsi que labrasion peut aggraver le rsultat
du dbridement.
Hubbard [72], dans une tude prospective randomise, compare le lavage articulaire (38 cas) et le dbridement (40 cas) avec
un recul de 4,5 ans. Il trouve un taux dchecs de 86 % pour le
lavage et de 20 % pour le dbridement.
A contrario, Chang [35], dans une tude prospective randomise de 32 cas avec un recul de seulement 1 an, montre que le
pourcentage de satisfaction est plus grand avec le seul lavage :
12 cas (56 %) quavec le seul dbridement : 20 cas (44 %).

Indications
Le traitement des lsions cartilagineuses est en constante
volution depuis quelques annes. Les tudes comparatives sont
encore peu importantes. Lutilisation dune classification
universelle est importante pour pouvoir clarifier ces indications.
Lidal est dutiliser la classification de lICRS qui est internationale. En prambule, les lsions importantes en surface et en
profondeur mritent une attention particulire. Nous pouvons
schmatiser les indications selon plusieurs critres.

Indications selon le terrain

Le patient doit tre g de 15 45-50 ans. La perte de
substance doit tre unilatrale. Lenvironnement local doit tre
correct en termes de mnisque, ligament ou alignement du
membre infrieur. Il faut vrifier tous ces lments qui doivent
tre corrigs au cours de la mme intervention ou en deux

16

temps si ltat le permet. Les rparations mniscales ou les

allogreffes ne sont pas abordes dans cet article ; la correction
dune laxit est envisager, mais nest pas traite ici.

Indications selon la lsion

Latteinte post-traumatique peut tre superficielle et peut
bnficier dun traitement conservateur visant stimuler une
ventuelle repousse fibrocartilagineuse. ce titre, le nettoyage
au shaver ou les microfractures sont tout fait indiqus. Si
latteinte va jusqu los sous-chondral, une autogreffe en mosaic
plasty peut tre propose en fonction de la superficie. Entre
2 cm2 et 4 cm2, cette option est retenue. En dessous de 2 cm2,
des microfractures sont proposes. Au-del de 4 cm 2 , une
autogreffe chondrocytaire est retenue.
Lostochondrite dissquante est une lsion part non
traumatique et les indications retenues sont celles qui ont t
proposes lors du dernier symposium de la Sofcot en 2005 [73] :
chez lenfant aux cartilages de croissance ouverts, si le fragment
est encore en place, il faut certainement utiliser les perforations
rtrogrades sous arthroscopie. En cas, de fragment instable,
lablation du fragment est suffisante, si la lsion est infrieure
2 cm2 en zone portante.
Chez ladulte, lablation du fragment de manire isole nest
pas recommander. La fixation dun fragment instable doit
saccompagner de stimulation de los sous-chondral et dune
fixation solide par vis mtallique. En cas datteinte importante,
en zone portante partir de 2 cm2, le recours lautogreffe en
mosaic plasty ou aux greffes de chondrocytes si la superficie est
suprieure 4 cm2 est recommand. Le recours lostotomie
tibiale en labsence darthrose nest pas recommand.
Dans le cas dune atteinte dgnrative, le recours aux
techniques de rgnration nest pas reconnu. En revanche,
lutilisation de stimulation par microfractures est recommande
par certains auteurs. Il est certain que, dans ces cas, il vaut
mieux avoir recours dautres thrapeutiques qui ne sont pas
dcrites dans ce chapitre.
Les contre-indications des cultures de chondrocytes ont t
tablies par le groupe de travail sous lgide de la Haute Autorit
de Sant (HAS) [74] : toutes les pathologies inflammatoires,
larthrose, les lsions en miroir, les lsions infrieures 1 cm2,
la mniscectomie totale.
Les contre-indications suivantes sont relatives : le surpoids, le
tabagisme, une mauvaise compliance au traitement.

Futures directions
Le futur est rsolument tourn vers la biologie et lutilisation
de facteurs de croissance comme la bone morphogenetic protein
(BMP), a t reconnue comme stimulante de la cicatrisation
cartilagineuse in vitro et chez lanimal. Lutilisation concomitante de facteurs de croissance et de stimulation des cellules
msenchymateuses libres lors des microfractures pourrait tre
une voie de recherche.
La thrapie gnique est aussi ltude in vitro.
Enfin, lutilisation de support dans les cultures de chondrocytes devrait amliorer la tenue mcanique de ces cellules. Des
essais sont en cours en Europe. Ces supports peuvent viter le
prlvement et la suture dun patch de prioste. Lutilisation de
cellules allogniques peut viter le premier temps de prlvement de cellules cartilagineuses pralable la culture cellulaire.
Enfin, lutilisation de ces supports permet limplantation sous
arthroscopie.
La recherche avec utilisation de cellules souches est en cours
dexprimentation in vitro.

Conclusion
Les techniques de rparation cartilagineuse sont en pleine
expansion. Actuellement, il ny a pas une rponse pour un
problme donn et chaque cas doit tre considr comme
particulier. Il faut savoir quactuellement, en France, il ny a pas
daccs aux cultures de chondrocytes pour pallier certaines
pertes de substance importante.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Technique de reconstruction cartilagineuse 44-035

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Rfrences
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Pour en savoir plus

Fiche ICRS et fiche IKDC : www.koos.nu.

P. Djian (patrick.djian@wanadoo.fr).
3, rue Goethe, 75116 Paris, France.
G. Versier.
HIA Bgin service dorthopdie, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Djian P., Versier G. Technique de reconstruction cartilagineuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-035, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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18

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-016]

Techniques de l'enclouage centromdullaire

Ivan Kempf : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Strasbourg

Laurent Pidhorz : Ancien chef de clinique, assistant des hpitaux de Strasbourg, chirurgien
Centre de traumatologie et d'orthopdie, 10, avenue Baumann, F 67400, Illkirch Graffenstaden
France

Rsum
La technique de fixation des fractures des os longs l'aide d'un clou plac dans le canal
mdullaire dite enclouage centromdullaire (ECM) se pratique l'heure actuelle selon
les principes de son initiateur, le chirurgien allemand Gerhard Kntscher (1940), foyer
ferm (FF), aprs alsage et avec le complment moderne souvent indispensable du
verrouillage appel enclouage centromdullaire foyer ferm avec verrouillage
(ECMV).
Bien que base sur des principes mcaniques et biologiques irrfutables, cette mthode
s'est impose avec peine en raison de la redoutable concurrence de la plaque reposant sur
la rigidit absolue du montage et le foyer ouvert. A prsent, grce aux amliorations du
matriel et l'apport du verrouillage, l'enclouage prend de plus en plus d'importance et
gagne de nombreux adeptes.
1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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PRINCIPES DE LA M THODE
Les principes de base de l'ECM foyer ferm selon Kntscher sont :
au plan biologique, grce l'introduction du clou foyer ferm :
le respect de la vascularisation prioste favorable la consolidation ;
la rduction du risque infectieux ;
et le rle de stimulation de l'ostogense par le produit d'alsage ;
au plan mcanique, l'ostosynthse ralise par un tube creux, plac dans l'axe
mcanique neutre de l'os assure :

dans tous les cas, une ostosynthse stable permettant la mobilisation

immdiate ;
et dans les cas slectionns, une ostosynthse solide autorisant non
seulement la mobilisation mais aussi la mise en charge immdiate.
L'apport de l'alsage [19] (au dbut des annes 1950), qui ralise l'adaptation du diamtre
du canal mdullaire celui du clou, a permis l'introduction de clous plus gros donc plus
solides (la rsistance du clou augmente selon la puissance trois quatre de son diamtre)
et a dfinitivement limin la complication la plus dangereuse de l'ECM sans alsage :
l'enclavement du clou. Contest ses dbuts, l'alsage l'est nouveau l'heure actuelle
et sur les mmes arguments : destruction de la vascularisation endomdullaire, largage de
microembolies graisseuses pouvant aboutir, dans de rarissimes cas, des dcs brutaux,
ce qui a conduit l'AO la mise au point d'un petit clou de tibia sans alsage. Le bien-fond
de cette nouvelle orientation thrapeutique, qui devrait rduire le risque infectieux et ltal
dans les fractures ouvertes de grade 3, n'est l'heure actuelle pas scientifiquement tabli
[1]
.
Il est prouv que la vascularisation de la diaphyse dans toute son paisseur est
entirement rtablie dans un dlai de 3 6 semaines. Comme par ailleurs, les
microembolies n'ont dans l'immense majorit des cas aucune traduction clinique, l'alsage
reste partie intgrante de la mthode.
Nanmoins, l'ECM classique avec alsage ne contrlait pas ou mal la rotation des
fragments, leur tlescopage et les angulations, malgr l'enclavement lastique transversal
induit par sa forme en trfle et sa fente longitudinale, ralit d'ailleurs conteste au profit
de son enclavement longitudinal selon le principe trois ou quatre points. Les indications de
l'ECM ne concernaient idalement que les fractures simples mdiodiaphysaires avec des
limites proximales et distales situes 3 cm au minimum de l'largissement du canal
mdullaire.
L'adjonction du verrouillage, qui consiste fixer le clou l'os par l'intermdiaire de vis
transfixiantes, ralisant l'ECMV a apport une solution lgante et sre ces problmes
(Kntscher [16], Klemm et Schellmann [14], Kempf et coll [9]).
Deux types de montage peuvent tre raliss selon le type de verrouillage (fig. 1).
Dans le montage dynamique, le verrouillage n'intresse qu'une des extrmits, la
plus proche du trait de fracture ; il contrle la rotation et permet dans les traits de
fracture simples la mise en charge immdiate.
Dans le montage statique, le verrouillage est proximal et distal, il neutralise la
rotation, le tlescopage et l'angulation. Il permet la mobilisation immdiate mais non la
mise en charge. Le montage statique peut tre dynamis par l'ablation du
verrouillage le plus loign du foyer de fracture. Il est prouv tant par la clinique que
par l'exprimentation que la dynamisation n'a pas d'influence sur la qualit finale du cal
et qu'elle ne doit tre pratique qu'en cas de menace de pseudarthrose avec diastasis,
avec le complment indispensable de la mise en charge immdiate. Le verrouillage a
permis de faire bnficier de l'enclouage tous les types de fractures sur toute la
longueur de la diaphyse, de mtaphyse mtaphyse, et de l'tendre l'humrus, au
cubitus et l'extrmit suprieure du fmur.
En rsum, l'ECM dans son mode simple ou avec verrouillage dynamique ralise
fondamentalement un montage lastique autorisant une certaine mobilit rsiduelle du
foyer de fracture considre juste titre comme bnfique la consolidation. Ce montage
est quelque peu rigidifi par le verrouillage statique mais jamais dans les proportions et au
lourd prix de la plaque et il est susceptible tout moment d'tre dynamis soit
spontanment par prise de jeu des vis de verrouillage, soit intentionnellement par ablation
raisonne de certaines de ces vis.
La notion de rigidit est pour l'enclouage une discipline parfois ncessaire, celle de
l'lasticit une libert contrle [13].

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TECHNIQUE DE L'ENCLOUAGE CENTROM DULLAIRE

FOYER FERM DES OS LONGS

Rinsistons nouveau sur la notion fondamentale du foyer ferm qui fait partie intgrante
de la mthode. L'enclouage foyer ouvert doit rester l'exception rserve aux difficults
techniques insurmontables et dans cette hypothse il ne doit jamais tre excut en vaet-vient .

Matriel
Implants
Les trois clous verrouills les plus utiliss actuellement sont :
le clou de Kempf et Grosse (Strasbourg, Howmedica) ;
le clou de Klemm et Schellmann (Francfort, Orthopedia) ;
le clou universel de l'AO.
Ils sont tous trois drivs d'un clou simple sans orifice de verrouillage, dont la coupe est en
forme de trfle, fendus sur toute ou partie de leur longueur. Le clou simple garde des
indications pour des fractures mdiodiaphysaires transversales ou pour raliser, sur des
types de fractures complexes, l'enclouage dit d'alignement [21]. Il devrait, ne serait-ce que
pour des arguments conomiques, rester dans le commerce. Pour des raisons de stockage,
il tend disparatre et certains, comme l'AO, en ont dfinitivement arrt la fabrication.
Les clous fmoral et tibial de Strasbourg sont en forme de trfle partiellement fendus pour
amliorer la tenue en rotation. Un orifice suprieur comportant deux mplats latraux et
un pas de vis assure une parfaite solidarisation avec l'appareil de vise proximal et avec la
toupie d'extraction.
Le clou fmoral est prcourb d'une longueur de 360 480 mm et de diamtre de 12 16
mm. Il existe une longueur 320 et 340 mm pour les diamtres 12 et 13 mm. Le clou existe
galement sans sente de 260 420 mm et de diamtre de 10 et 11 mm, avec une tenue
en rotation 20 fois suprieure au clou fendu. Il est utilis dans des indications spciales :
grand fracas, os trs porotique, reconstruction aprs chirurgie tumorale.
L'extrmit proximale est perce d'un orifice filet oblique 130 en bas et en dedans,
admettant une vis de verrouillage filetage continu de 6,35 mm de diamtre, de longueur
de 40 100 mm mise avec une mche de 5 mm.
Son extrmit distale est perce de deux orifices transversaux distants de 25 mm, le plus
distal se trouvant 15 mm de l'extrmit infrieure conique du clou et admettant des
vis-boulons de verrouillage partiellement filetes de 6 mm de diamtre,
autotaraudeuses, de longueur de 30 90 mm.
Le clou tibial est bquill dans le plan sagittal pour faciliter son introduction, de longueur
de 285 405 mm et de diamtre de 11 15 mm. Les clous de 11 mm vont de 270 375
mm, les clous de 12 mm allant de 270 390 mm. Il existe des clous de petit diamtre (9
et 10 mm) sans fente, de longueur de 240 390 mm. Il est muni de deux orifices
proximaux et deux orifices distaux transversaux admettant des vis-boulons de
verrouillage de 5 mm, de longueur de 25 70 mm, mise en place avec une mche de 3,5
mm et de 5 mm pour l'avant-trou.
Les vis de verrouillage fmorales et tibiales viennent d'tre uniformises. Elles sont toutes
entirement filetes et elles ne ncessitent qu'un seul mchage des deux corticales. La
gamme comporte prsent une seule vis fmorale de 6,28 mm de diamtre (mche de 5
mm) et une seule vis tibiale de 4,6 mm (mche de 3,7 mm). Les ttes et les longueurs de
vis sont identiques.
Le matriel AO est galement en forme de trfle et partiellement fendu. La courbure du
clou fmoral impose un orifice d'entre au ras de la fossette digitale et de l'implantation du
col. Il est perc de deux orifices proximaux dont l'un est oblong permettant une
compression interfragmentaire et deux orifices distaux admettant des vis de verrouillage

filetage continu peu profond et autotaraudeuses. Les orifices de verrouillage plus carts
et plus loigns des extrmits du clou par rapport au clou de Strasbourg rduisent la
longueur du segment diaphysaire et limitent de ce fait les indications de la mthode.
Le clou tibial AO est galement bquill avec un segment coud plus long qui facilite son
introduction et qui impose un point d'introduction au ras de la surface prspinale. Le
dispositif de verrouillage proximal comprend trois orifices dont un oblong permettant
galement une compression interfragmentaire. Il existe trois orifices de verrouillage distal,
cylindriques : deux transversaux et un antropostrieur situ entre les deux premiers et
utilis en cas de fracture basse, proche du premier orifice transversal. Le verrouillage est
pratiqu l'aide d'un viseur spcial : la premire vis est place sous contrle scopique et
la deuxime de manire automatique grce au viseur.
Les particularits du clou de Francfort par rapport aux deux matriels prcdents sont une
fente longitudinale continue et un verrouillage proximal du fmur par une vis filetage
continu oblique 150.

Ancillaires ( l'exclusion des guides, chasse-clous, marteaux et matriels

d'extraction)
Cadre de vise proximal
Bas sur le mme principe dans les trois matriels dcrits, il est troitement solidaire du
clou par un dispositif appropri muni de canons de vise et de douilles amovibles
permettant le passage du pointeau, des mches et des vis montes sur des tournevis
adapts.

Vise distale
Elle continue poser problme. Malgr divers essais tels un long appareil de vise distale
solidaris l'extrmit proximale du clou inutilisable (en raison de la courbure du fmur et
des contraintes en flexion et en torsion auxquelles il est soumis lors de son introduction),
la recherche des orifices distaux par des dispositifs lectromagntiques, lectroniques ou
aux ultrasons, l'utilisation de l'amplificateur de brillance est l'heure actuelle toujours
indispensable. La recherche des trous de verrouillage doit exposer le moins possible
l'oprateur, ses aides et le patient aux rayons X. L'appareil de vise le plus utilis, car le
plus simple, est le viseur long manche tenu la main. Cette technique dite free hand
, main leve (fig. 2 A) reste dangereuse pour les mains de l'oprateur. Le viseur
de Strasbourg solidaire de l'amplificateur (fig. 2 B) strilisable, muni d'un canon de vise
offre les meilleures garanties de protection de l'quipe opratoire dont les membres
portent obligatoirement un tablier de plomb. Son maniement demande un manipulateur
entran.

Amplificateur de brillance
Il est indispensable non seulement pour la vise distale mais pour tous les autres temps de
l'enclouage : rduction, mise en place du guide, alsage, pose du clou.
Seules des conditions de dnuement justifieront le recours aux radiographies de contrle
peropratoires en srie avec un appareil conventionnel.

Technique opratoire
Nous dcrirons en dtail l'ECMV du fmur qui comporte tous les temps de l'ECM complts
par les manoeuvres de verrouillage en incluant les diffrents incidents et erreurs
peropratoires possibles.

ECMV du fmur
L'objectif, quel que soit le type ou le niveau de la fracture, est de raliser une synthse
stable permettant la mobilisation et dans les cas slectionns une fixation solide autorisant
en plus la mise en charge prcoce.

Information du patient
Rare possibilit de consolidation retarde ou de pseudarthrose.
Rintervention prcoce ventuelle pour dynamisation.
Douleurs l'extrmit proximale du clou.
Cal vicieux, raccourcissement modr.
Rintervention tardive pour ablation de matriel.

Moment de l'intervention
En cas de fracture isole, l'intervention est programme en urgence diffre, le mieux le
lendemain de l'admission ou dans les premires 48 heures. Chez le polytraumatis ou le
polyfractur, la fixation en urgence des fractures, compte tenu des priorits
thrapeutiques, est un moyen efficace de minimiser le choc traumatique, les douleurs et
de prvenir l'embolie graisseuse.

Mesures provisoires et prparation l'intervention

Si l'opration n'est pas excute en urgence, le membre est mis en traction par broche de
Kirschner ou clou transtubrositaire tibiale et non transcondylien. En effet la traction est
souvent pose de faon imprcise en urgence et elle peut de ce fait tre gnante pour
l'intervention ou, en cas de report inopin de l'opration, de petits phnomnes
d'intolrance peuvent apparatre comportant un risque infectieux.
En cas de fracture comminutive, une mesure radiographique de la longueur du fmur sain
controlatral est ralise.

Installation (fig. 3)
Elle est ralise par le chirurgien. La position classique en dcubitus latral est
abandonne en faveur du dcubitus dorsal, sur table orthopdique, plus propice
aux manoeuvres de verrouillage, plus simples raliser et moins choquant chez
le polytraumatis ou le vieillard. Le membre infrieur controlatral est plac sur
un support en position gyncologique, hanche et genou flchis 90. Est mis en
place (en observant strictement les rgles d'asepsie) un clou de Steinmann
transcondylien, sous contrle tlvis et dans l'axe de la diaphyse (un peu plus
ventral pour les fractures distales) parallle 2 cm de l'interligne articulaire. Ce
clou est solidaris directement la table d'extension, sans dispositif
intermdiaire (corde, lastique), grce un trier appropri. Pour mieux faire
saillir la rgion trochantrienne, le tronc du patient est inclin vers le ct
oppos et le membre orient 10-15 d'adduction (fig. 3).

Installation de l'amplificateur de brillance

Son arceau doit pouvoir pivoter aisment autour de la cuisse pour les contrles
de face et de profil.

Rduction de la fracture

C'est le temps capital qui prcde la mise en place des champs opratoires. Elle
est ralise par la traction sur table, par la manipulation par pression sur les
fragments, le cas chant en s'aidant de la manoeuvre du petit clou introduit
dans le fragment proximal et faisant levier. L'alignement des fragments doit tre
le meilleur possible. Le champ opratoire est ralis de prfrence avec un set de
non tiss, recouvrant le membre infrieur de la taille au dispositif de traction.
Erreurs : ne pas rduire avant le dbut de l'intervention proprement dite et croire
en l'action rductrice du guide et du clou.
L'incision est de 5 7 cm de long, allant de la pointe du grand trochanter
en direction proximale. Aprs incision de l'aponvrose, le moyen fessier est
dissoci dans le sens de ses fibres jusqu' la palpation directe au doigt de la
pointe du trochanter.
Le point d'entre (fig. 4) est repr soigneusement sous amplificateur de
brillance avec une pointe carre, et non au doigt, sur son sommet lgrement
mdial pour les clous de Grosse-Kempf et de Klemm-Schellmann.
Erreurs : trop mdial, il vient dangereusement au contact de l'artre
circonflexe postrieure et de l'implantation du col. Il peut tre responsable de
fracture de ce dernier ainsi que de ncrose tardive de la tte fmorale. Ces
dangers existent avec le clou AO dont la courbure impose un point d'entre au
voisinage de la fossette digitale. Trop latral, le point d'entre expose au
balayage du clou dans le massif trochantrien et en raison de la position
oblique induite du clou des clats au niveau de la corticale interne du
fragment proximal.
La mise en place du guide bout renfl est d'autant plus facile que la
fracture aura t bien rduite. La forme bquille permet de franchir aisment
une translation rsiduelle. Son extrmit distale, parfaitement centre,
affleure
l'chancrure
intercondylienne.
Erreurs : tolrer une position distale excentre qui sera prennise par
l'alsage et responsable d'un cal vicieux.
Alsage : en commenant avec l'alsoir de 9 mm, il est progressif de 0,5
en 0,5 mm jusqu' 14 mm en moyenne, le diamtre du clou le plus usuel au
fmur tant 13 mm. En cas de fracture comminutive, il faut arrter l'alsoir
lors du passage de la comminution. Sur une fracture bifocale, il existe un
risque assez potentiel au fmur, mais trs rel au tibia, d'entranement du
fragment intermdiaire par l'alsoir. Si ncessaire, on fixera provisoirement ce
fragment
par
un
davier
percutan.
Incident grave : le blocage de l'alsoir ! Il ne faut pas forcer mais extraire
l'alsoir au marteau en le saisissant avec une pince forte. La cause de cette
complication est le bourrage des rainures par le produit d'alsage. Ds lors
que l'alsoir mord, il faut le retirer plusieurs fois si ncessaire pour le
dsobstruer.
Mesure de la longueur du clou par soustraction.
Changement du guide d'alsage sur tube de Tflon par celui d'enclouage.
L'enclouage est effectu avec le clou fendu conventionnel aprs avoir
vrifi sa longueur et son diamtre. La pntration est progressive et
contrle l'amplificateur de brillance ; il faut tre trs vigilant au moment du
passage du foyer de fracture, des imperfections rsiduelles de rduction
pouvant tre corriges par pression manuelle. Le clou sans fente est indiqu
dans les grandes comminutions et les ostoporoses svres du vieillard.
Erreurs : choisir un clou trop long pour les fractures proximales ou trop court
pour
les
fractures
distales.
L'opration s'arrtera l dans les fractures mdiodiaphysaires simples :
transversales, obliques courtes, trs petite comminution laissant de part et
d'autre de la fracture des segments suffisamment longs du canal mdullaire
intact. Il s'agira dans ces cas d'un ECM simple. Il sera complt par le
verrouillage ds lors qu'existera un risque de rotation, de tlescopage et
d'angulation des fragments.
Verrouillage proximal (fig. 5 A) : le clou ayant t enfonc jusqu' 5 cm
environ de son point d'introduction, la stabilit du chasse-clou, qui fait office
d'appareil de vise proximale, est vrifie et il est resserr si ncessaire. Les
diffrents temps sont les suivants :
mise en place de la douille ;
prparation de l'orifice la pointe carre ;
forage la mche de 5 mm en traversant les deux corticales ;
mise en place de la vis de 6,35 autotaraudeuse filetage complet
travers le canon de vise, aprs l'ablation de la douille et la mesure de la
longueur de la vis (contrle l'amplificateur de la longueur de la vis).

Incident : appareil de vise mal fix avec danger de fausse route.

Impaction de la fracture, si ncessaire, en relchant la traction et en
frappant fortement avec le plat de la main ou le poing sur le genou flchi.

Verrouillage distal (fig. 5 B)

Premire variante : l'appareil de Lafforgue et Grosse, strile, est mis en place sur
l'embase basculante de l'amplificateur de brillance. Son gnrateur est recouvert
d'une housse strile. Le manipulateur radio ralise la superposition exacte de
l'orifice de verrouillage du clou avec celui du canon de vise. Il doit obtenir une
image parfaitement ronde. L'appareil est alors bloqu, rcepteur au contact de la
face interne de la cuisse, canon de vise contre la peau du ct externe. Les
diffrents temps du verrouillage distal (fig. 5) sont alors raliss :
mise en place de la douille qui est pousse jusqu'au contact osseux aprs
incision de la peau et discision des parties molles l'aide d'une pointe mousse
;
prparation du point d'entre la pointe carre ;
forage des deux corticales la mche de 4,5 mm puis de la corticale
proximale la mche de 6 mm ;
mise en place aprs mesure de la vis autotaraudeuse filetage partiel.
Les vis proximales donnant une meilleure prise sont indiques sur os porotique
chez le vieillard. La mme manoeuvre est ralise pour le deuxime orifice de
verrouillage distal.
Les incidents et les erreurs possibles sont les suivants :
mauvaise pntration de la corticale la pointe carre, drapage de la
mche avec mise en place de la vis ct du clou !
une des vis de verrouillage se trouve dans le foyer de fracture ou
inversement l'un des trous de verrouillage reste libre entranant dans les deux
cas un risque de pseudarthrose ;
vis de verrouillage ne prenant pas correctement la corticale oppose ;
oubli de l'impaction laissant persister un diastasis.
Deuxime variante : le verrouillage main leve est ralis lorsque l'on ne
possde pas de cadre de vise. Un clou de Steinmann (de diamtre 3,2 mm)
mont sur moteur est plac au centre du trou sous contrle scopique puis
introduit paralllement la direction prsume du faisceau radiologique dans la
premire corticale. Sa position centrale est alors contrle la scopie. Il est
introduit dans la deuxime corticale et retir. La mche est ensuite passe dans
les deux corticales aprs nouveau contrle scopique. La vis est mise en place. On
peut galement utiliser pour cette mthode main leve le viseur
radiotransparent universel de Pennig.
Fermeture sur drain de Redon non aspiratif de l'incision proximale. Un ou
deux points de suture sur les incisions de verrouillage.

Soins postopratoires
Installation sur coussin biseaut.
Ablation des drains de Redon au deuxime ou troisime jour.
Mobilisations et contractions statiques ds le rveil ou le lendemain matin.
Traitement anticoagulant de rgle.
La mise en charge dpend du type de fracture.

Extraction

proximal du clou de la fibrose, voire de l'ossification prsente, on procde au

vissage du boulon d'extraction et de la masse et l'ablation du clou. La mise en
charge est autorise ds que possible sans protection.

ECMV du tibia
Installation et rduction (fig. 6)
Malade en dcubitus dorsal sur table orthopdique.
Genou cal sur un support plac non pas dans le creux poplit mais audessus, la face postrieure de la partie basse de la cuisse. Son placement est
surtout important pour les fractures hautes car il vite la bascule antrieure
du fragment proximal et la compression du paquet vasculonerveux contre le
plan osseux. Pour cette dernire raison, cette position doit tre systmatique
quels que soient le niveau et le type de la fracture.
Deux appuis condyliens monts en tau fixent le genou, rotule au znith.
La traction est ralise : soit par fixation de la cheville et du pied sur la
table orthopdique par un chausson en cuir ou mieux avec des bandes colles
pour ne pas interfrer avec le site du verrouillage ; soit par une extension
continue par clou de Steinmann transcalcanen mont sur trier.
La rduction sous amplificateur doit tre la plus parfaite possible et ne
pose gure de problme sauf pour les fractures basses o la traction
transcalcanenne est prfrable.
La voie d'abord, verticale mdiane de 3 4 cm, est prrotulienne pour la peau et
transtendineuse dans le sens des fibres au milieu du tendon rotulien.
L'orifice d'entre du guide et du clou prpar la pointe carre droite puis courbe
est extra-articulaire (fig. 7). Il se situe sur le versant suprieur et interne de la
tubrosit tibiale antrieure (la tubrosit n'est pas anatomiquement dans l'axe
du tibia mais plutt externe par rapport celui-ci) entre la bourse sreuse sousrotulienne et l'insertion tibiale du tendon rotulien, dans l'axe de la crte tibiale.
La pointe carre doit rapidement prendre une direction parallle la corticale
antrieure du tibia pour ne pas venir buter sur la corticale postrieure et
ventuellement la perforer.
Le guide doit tre strictement mdian dans l'piphyse distale.
L'alsage se fait en moyenne jusqu' 12 13 mm et l'enclouage avec un clou de
11 12 mm. Le foyer de fracture est impact chaque fois que ncessaire. Le clou
doit affleurer l'orifice suprieur et la plaque mtaphysaire sauf pour les fractures
hautes o il faut laisser une certaine marge permettant l'impaction.
Le verrouillage suprieur est en thorie facile et pratiqu par la face mdiale du
tibia pour la vis transversale. Il faut sans cesse avoir l'esprit le danger potentiel
d'une lsion vasculaire non seulement poplitotibiale postrieure pour la vis
antropostrieure mais aussi l'origine de la tibiale antrieure pour la vis
transversale. La perforation la mche des corticales postrieure et latrale doit
tre prudente, strictement contrle et la longueur des vis trs exactement
calcule afin qu'elles ne dpassent pas la corticale de plus d'un pas de vis.
Le verrouillage distal se fait galement de dedans en dehors, selon les mmes
squences qu'au fmur.

Soins postopratoires et extraction

Mmes squences qu'au niveau fmoral.

Extension de la mthode

Enclouage verrouill de l'humrus

Le traitement des fractures de la diaphyse humrale est rest longtemps domin
par les diverses mthodes du traitement orthopdique non sanglant et pour des
indications bien prcises par l'ostosynthse par plaque. L'enclouage simple
prconis par Kntscher lui-mme et en France avec de bons rsultats par
Schvingt ne contrlait qu'imparfaitement la rotation de mme que l'embrochage
fascicul selon Hackethal ou le clou d'Ender. Seidel [23] a mis au point un clou
humral verrouill. Il est creux, sans fente, trifoli et bquill de 8 et 9 mm de
diamtre et de longueur de 180 280 mm. Il est muni de deux orifices proximaux
perpendiculaires admettant des vis autotaraudeuses de 4,5 mm. Le verrouillage
distal est ralis par un dispositif palettes qui s'cartent grce une vis
expansive et dont la tenue dans le canal mdullaire distal trs troit est
suffisante pour neutraliser la rotation.
Installation en dcubitus dorsal (fig. 8), l'paule est dgage en mettant
un coussin sous l'omoplate, en la faisant lgrement dborder de la table et en
tournant la tte du ct oppos. L'aide ralisera les manoeuvres de rduction
en tirant sur l'avant-bras, le coude 90 pour contrler la rotation,
compltes par la pression directe sur les fragments. L'amplificateur de
brillance, plac entre les deux oprateurs, est indispensable pour vrifier la
bonne rduction, la mise en place du guide et la progression du clou.
L'incision est en barrette de 4 5 cm un travers de doigt de l'acromion.
L'aponvrose est fendue dans le sens des fibres de la partie moyenne du
deltode, qui sont dissocies pour accder facilement au trochiter.
Le point d'introduction extra-articulaire (fig. 8) se trouve au bord externe
et lgrement en dessous de la facette d'insertion du sus-pineux. Aprs la
mise en place du guide d'alsage, l'enclouage est ralis, vis d'expansion
introduite au pralable dans le clou, en contrlant la rotation. En cas de
diastasis, l'impaction se fait par quelques coups avec la paume de la main sur
le coude flchi 90 ; si ncessaire, il ne faut pas hsiter ralser.
L'extrmit proximale du clou doit affleurer le rebord osseux, voire tre
enfonce de quelques millimtres afin d'viter tout conflit sous-acromial.
Le verrouillage distal est effectu en premier en actionnant la vis
d'expansion l'aide d'un grand tournevis. Pour le verrouillage proximal : un
dtail important, il faut dissocier les parties molles jusqu'au contact osseux
avec une pince mousse pour viter toute lsion du nerf circonflexe.
Immobilisation pendant quelques jours en charpe ou en jersey tubul.
Mobilisation passive ds le premier ou le deuxime jour en ne forant pas
sur les rotations puis progressivement mobilisation plus ample et active.

Extraction
Ablation premire des vis de verrouillage proximal aprs dgagement de
leur tte avec un instrument mousse.
Dvissage de la vis d'expansion.
Ablation du clou dont l'extrmit a t dbarrasse de sa gangue osseuse.

ECMV du cubitus

[17]

Domin par l'ostosynthse par plaque, le traitement par l'ECM des fractures des
deux os de l'avant-bras est rserv au seul cubitus de par sa forme plus ou moins
rectiligne et malgr l'troitesse de son canal. Mais l'embrochage ou l'enclouage
simple se soldaient par un certain nombre de pseudarthroses en raison du
mauvais contrle des petits mouvements de rotation et de l'absence de
compression interfragementaire. La mise au point par Lefvre [17] d'un clou de
cubitus verrouill tlescopique a rsolu ce problme et permet en plus la
compression interfragmentaire, voire la distraction (pour certaines indications en
chirurgie rgle).
Le clou est tlescopique avec une variation de longueur de 45 mm ; il est
utilisable quels que soient le cas et le ct. La partie proximale a 8 mm de
diamtre et la portion distale 4,5 ou 6 mm. Le verrouillage proximal est fait
l'aide d'une palette verticale postrieure solidaire de la portion proximale qui se

place dans une gorge peu profonde faonne la face postrieure de l'olcrne.
La partie distale est munie d'un orifice oblong permettant le verrouillage distal de
2,7 ou 4,5 mm. La mise en place sous contrle tlvis est ralise grce un
viseur main en double canon, l'un tant pour une broche de fixation provisoire
l'autre pour le vissage proprement dit.
Installation en dcubitus dorsal, sous anesthsie plexuelle et mise en
place d'un garrot pneumatique. Le membre suprieur est plac sur un plateau
accessoire en abduction, coude flchi, la rotation variant selon les temps
opratoires.
Voie d'abord courte, mdiane, verticale, cheval sur la pointe de
l'olcrne qui est fore avec une mche bute de 8 mm travers un gabarit.
Ralisation de la gorge olcrnienne postrieure la pince gouge.
L'alsage est le temps le plus difficile compte tenu de l'troitesse du canal :
5 mm pour le clou de 4,5 mm et 6,5 mm pour le clou de 6 mm en
commenant 3 mm. En cas de difficults, il faut alser compltement le
fragment proximal puis reprendre l'alsoir de 3 mm pour rduire le foyer de
fracture et alser le fragment distal.
Passage du guide clou et enclouage ; le clou est pouss la main puis au
maillet.
Verrouillage distal : mise en compression aprs mise en place de la vis.
Verrouillage proximal.
Mise en charpe. Mobilisation immdiate en ne forant pas au dbut sur la
pronosupination, puis progressivement mobilisation plus ample et active.

Extraction
Aprs ablation des vis de verrouillage proximal et distal, un extracteur est viss
dans la partie distale permettant son extraction. La partie proximale est
simplement retire la main.

Traitement foyer ferm des fractures trochantriennes

Dj amorc par Kntscher lui-mme grce son clou en Y et son clou
trochantrien, le traitement foyer ferm des fractures du massif trochantrien
s'est vritablement impos d'abord par la mise au point de l'enclouage selon
Ender perfectionn par Kempf et Bitar par le verrouillage coulissant [5] puis par le
dveloppement du clou Gamma de Kempf, Grosse et Taglang [11]. Ces techniques
sont
dcrites
en
dtail
dans
d'autres
fascicules
de
l'Encyclopdie
mdicochirurgicale [11].
Seul sera dcrit rapidement le clou Gamma long, dernier n de la famille, et qui
s'impose
de
plus
en
plus
dans
le
traitement
des
fractures
trochantrodiaphysaires, fmorales hautes et des fractures associes diaphysetrochanter ou col du fmur.
La partie proximale est celle du clou Gamma avec les mmes angulations (125,
130, 135) et le mme diamtre (17 mm). Elle est prolonge par un clou
diaphysaire creux, non fendu, paroi d'paisseur de 1,5 mm, de diamtre distal
de 11 mm avec quatre longueurs 340, 360, 380 et 400 mm. Il existe en version
droit et gauche et il n'est pas prcourb dans le sens sagittal.
La technique est identique celle du clou Gamma. Quelques points doivent tre
prciss :
l'installation est comme celle d'une fracture diaphysaire avec un clou de
Steinmann transcondylien ;
la manoeuvre du petit clou est frquemment ncessaire pour obtenir la
rduction ;
l'alsage diaphysaire doit tre ralis jusqu' 13 mm c'est--dire 2 mm
au-dessus du diamtre du clou en raison de sa rigidit accrue et du risque
d'enclavement ;
le clou est enfonc la main sauf pour les 3 4 derniers centimtres o
un impacteur spcial est utilis.

Embrochage centromdullaire lastique stable (ECMES) foyer ferm

[20]

Cette technique est venue bouleverser l'attitude thrapeutique trs systmatique

en faveur des mthodes non sanglantes pour les fractures de l'enfant. Pratiqu
de longue date de faon sporadique et sans rgles techniques bien dfinies,
l'ECMES a t labor et codifi par Prvot et Mtaizeau et appliqu une chelle
de plus en plus large non seulement aux fractures diaphysaires (fmur, tibia,
rarement humrus, deux os de l'avant-bras) mais aussi par voie rtrograde aux
fractures piphysaires (supracondylienne de l'humrus et du fmur, tte et col du
radius). Cette technique a fait l'objet d'un fascicule de l'Encyclopdie
mdicochirurgicale [20].

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CAS PARTICULIERS

Pseudarthroses
L'ECM FF avec alsage pour les pseudarthroses mdiodiaphysaires, complt
par le verrouillage le plus souvent dynamique pour les pseudarthroses
proximales ou distales peut tre considr comme le meilleur traitement actuel
de ces complications . Il permet en rgle gnrale la mise en charge immdiate
qui est considrer comme partie intgrante de la mthode. En effet, elle assure
une pression interfragmentaire intermittente et physiologique rduisant le
diastasis et contribuant grandement la consolidation.
La technique comporte quelques particularits et difficults.
Pour le membre infrieur, l'installation est systmatique sur table
orthopdique avec un dispositif de traction.
Ablation pralable du matriel en place. S'il s'agit d'un clou, seuls les
clous courbs ou fracturs posent problmes mais leur ablation avec un
crochet spcial peut en rgle se faire sans ouverture du foyer. Les plaques et
autres matriels sont enlevs par une voie d'abord conomique menant
directement et sans dcollement sur le matriel. La plaie est suture et la
suite de l'opration se fait selon les principes du foyer ferm. S'il s'agit d'une
pseudarthrose sur clou, le nouveau clou doit avoir un diamtre suprieur d'au
moins 2 mm. Il faudra donc alser de 3 mm au-dessus du diamtre de dpart.
Il a t prouv que l'alsage par l'avivement endomdullaire stimule
l'ostogense et que les produits d'alsage ont les mmes proprits
ostoformatrices que des greffons spongieux. Le produit d'alsage prsent
dans les rainures des alsoirs doit tre soigneusement recueilli et peut tre
rintroduit avant l'enclouage au contact du foyer par l'intermdiaire d'un gros
drain ou d'un tube en Tflon.
S'il s'agit d'une pseudarthrose aprs un autre mode de traitement, la traverse
des extrmits obtures et sclroses reprsente la difficult majeure de
l'intervention. Des guides lancols ou pointus sont alors indispensables,
complts parfois par l'utilisation d'un alsoir de trs petit calibre... et par
beaucoup de patience !
Le verrouillage est en rgle dynamique sauf en cas de pseudarthrose avec perte
de substance. Seule cette pseudarthrose ainsi que certaines formes trs
atrophiques ncessitent une greffe en rgle corticospongieuse complmentaire
ou une dcortication.
La correction d'une pseudarthrose vicieuse peut souvent tre excute par
manoeuvres externes muscles. Parfois, une ostotomie percutane au ciseau

frapp est ncessaire.

La mise en charge est sauf exception systmatique.

Cals vicieux
Tous les cals vicieux angulaires ou en rotation ainsi que les ostotomies
d'allongement ou de raccourcissement peuvent tre stabiliss par ECMV statique.
Les techniques foyer ouvert ont t dcrites ailleurs (Kempf et coll [7]. Seule
sera mentionne ici la technique foyer ferm imagine par Kntscher qui a mis
au point une ingnieuse scie endomdullaire excentre, introduite aprs alsage
appropri du canal mdullaire (fig. 9). Des ostotomies transversales suivies de
correction angulaire ou rotatoire, ou d'allongement de 2 2,5 cm au maximum
ainsi que des rsections de cylindres osseux de 3 4 cm meuls et fragments in
situ l'aide d'instruments appropris en vue d'un raccourcissement peuvent ainsi
tre ralises. Toujours rserve un cercle d'initis, cette belle mais
astreignante technique est peu ou pas utilise en France. Elle mriterait d'tre
diffuse d'autant plus que des scies plus perfectionnes, en particulier la
nouvelle scie mise au point Hambourg et Strasbourg, facilitent grandement sa
ralisation.
Mentionnons :
les possibilits de la mthode dans la chirurgie tumorale : ostosynthse
foyer ferm des fractures et des lsions mtastatiques fragilisantes des os
longs. Elle est beaucoup moins agressive que les mthodes foyer ouvert. Les
clous sont utiliss dans les reconstructions aprs grande rsection des
tumeurs primitives. Le clou sans fente autorisant l'appui plus prcoce trouve
ici de bonnes indications. Mais la rigidit accrue est parfois responsable de
fracture du greffon lors de son introduction. Il faut donc hyperalser le
greffon et enclouer avec la plus grande prudence.
L'existence de clous tlescopiques adapts au traitement des diverses
affections et dysplasies svres de l'enfant.

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COMPLICATIONS TARDIVES
Certaines sont
indpendantes.

directement

en

relation

avec

la

mthode,

d'autres

sont

Lies la mthode
Ncrose ischmique tardive de la tte fmorale, en relation avec un
mauvais point d'introduction (cf supra).
Issue du matriel : la migration se fait en gnral vers le haut, l'extrmit
proximale du clou venant faire saillie dans les parties molles. Elle est souvent
due une erreur d'apprciation de la longueur du clou lors de l'opration. Une
bursite
se
dveloppe
en
rgle

son
contact.
Au fmur la gne est moindre vu l'paisseur des parties molles et l'ablation du
clou
est
moins
urgente.
Au tibia, la gne et l'agression des parties molles sont plus importantes
provoquant irritation du tendon rotulien ou de la synoviale avec irruption du
clou dans l'articulation. L'ablation, le changement ou parfois le renfoncement
du
clou
s'imposent
le
plus
souvent.
Il en est de mme l'humrus o la saillie du clou entrane inluctablement
un conflit sous-acromial. Il faut enlever ou changer rapidement le clou.
Le problme est analogue au niveau olcrnien : la minceur des parties molles

et l'importance de la bursite avec menace de perforation poussent la

rintervention
prcoce.
La saillie des broches dans l'ECMES, voire la perforation cutane, est la
complication locale majeure de cette mthode. Elle ncessite une recoupe des
broches au cours d'une courte hospitalisation ou l'ablation prcoce de celles-ci
si
le
cal
est
suffisant.
Plus rarement, la migration se fait vers l'articulation adjacente (genou ou
tibiotarsienne) que le clou perfore. Cette complication parfois due au
caractre trs ostoporotique de l'os, d'o la rgle de toujours verrouiller dans
ces cas, est nouveau le plus souvent en rapport avec une erreur de
mensuration et avec l'imprcision des consquences d'une ventuelle
dynamisation. Il faut donc rappeler la rgle suivante : en cas de fracture
proximale, choisir un clou plus court qui n'atteint pas la plaque mtaphysaire ;
pour des fractures basses l'extrmit du clou doit se trouver au ras du point
d'entre.
Impaction secondaire de la fracture : cause de la saillie du matriel, elle
doit tre prvenue en peropratoire ds lors qu'il existe un diastasis notable.
Il ne faut jamais oublier d'impacter la fracture avant de procder au
verrouillage statique et en cas de verrouillage dynamique, bien apprcier la
possibilit d'impaction par la mise en charge. Si ncessaire, procder
l'ablation d'un fragment cortical interpos.

Non lies la mthode

Nous nous contenterons de mentionner deux complications redoutables et qui
mriteraient chacune de longs dveloppements :
l'infection [3] dont les taux moyens se situent entre 1 et 3 % pour les
fractures fermes et 4 6 % pour les fractures ouvertes grades 1 et 2 avec
des pics jusqu' 8 10 % pour les grades 3 ;
les complications thromboemboliques : les patients ayant subi un
enclouage doivent tre soumis au traitement anticoagulant rgl habituel et
de principe.
Le syndrome de loge n'est pas li la mthode et ne semble pas favoris par elle
. Il est frquent la jambe (22 cas sur 399 enclouages du tibia raliss dans
notre centre), exceptionnel la cuisse [18], non dcrit notre connaissance au
bras ou l'avant-bras. Les malades enclous du tibia foyer ferm doivent donc
tre particulirement surveills : bilans cliniques rpts, prise systmatique des
pressions dans les cas suspects, aponvrotomie sans dlai ds lors que la menace
se confirme.

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AUTRES MAT RIELS ET TECHNIQUES - NOUVELLES

ORIENTATIONS
De trs nombreux modles de clous envahissent le march. Les variations
portent :
sur la forme du clou la section : hexagonale, clou de Vives (Cremascoli) ;
cylindrique : nouveau clou de Francfort ; fendu bandes de renforcement
(Mcron) ; clou sans fente de Russel-Taylor (Richards) dont le risque
d'enclavement en raison de sa perte de flexibilit doit tre compens par un
hyperalsage, etc.
sur le mode de verrouillage proximal : deux vis dans l'axe du col pour le
clou de Russel-Taylor ;
sur le mode de verrouillage distal : systme palettes qui s'carte des
clous de Richards, Mdinov, Langlais ; ce systme apparemment simple par
rapport aux appareils de vise manque d'efficacit ds lors que la cavit
mdullaire est trs large ou l'os trs porotique ; il est en revanche performant

 l'humrus dont le canal mdullaire distal est trs troit.

D'autres modles remettent plus ou moins en cause le principe du foyer ferm :
ainsi le clou d'Huckstep ou celui trs voisin de Colchero repris par Vidal sous le
nom de clou clavet sont des clous pleins (donc sans possibilits d'utiliser un
guide et des alsoirs) comportant une dizaine d'orifices de verrouillage. Entre les
mains de leurs concepteurs, leur mise en place se fait foyer largement expos.
Tout rcemment sous le nom de Nail-Loc (Tornier), l'cole montpelliraine a
amlior le matriel permettant le foyer ferm sans alsage, le verrouillage sans
irradiation et la mise en charge immdiate.
Cette nouvelle orientation suit celle de l'AO qui, en raison de la remise en
question de l'alsage, a dvelopp son petit clou de tibia sans alsage ( tibia
unreamed nail ) dont les performances mcaniques laissent dsirer [1].
L'ostogense en distraction sur clou centromdullaire selon le principe de
l'Ilizarov [2] reprsente en revanche un nouveau concept particulirement
fascinant. De nombreux modles sont en voie de conception et d'exprimentation
mais nul doute que cette mthode s'imposera pour le comblement de pertes de
substance par transport de segment et les ostotomies d'allongement.
L'enclouage rtrograde ( retro-nail ) en particulier au niveau du genou par
l'chancrure intercondylienne rend d'intressants services dans quelques cas
particuliers : fractures fmorales sous une prothse de hanche, fractures trs
distales de cet os.

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CONCLUSION
En 1980, le Professeur Robert Merle d'Aubign devant l'Acadmie de Chirurgie
avait lev Gerhard Kntscher la dignit de Bienfaiteur de l'Humanit . Nous
nous associons cet clatant hommage.

Rfrences
[1]

HAAS S, KRETTEK C, TSCHERNE H A new solid unreamed tibial nail for shaft fractures with
severe soft tissues injuries. Injury 1993 ; 24 : 49-54

[2]

ILIZAROV GA. Transosseous osteosynthesis (1 vol). Springer Verlag. Paris. 1992

[3]

JENNY G, JENNY JY, AMARTI K. Complications septiques de l'enclouage centromdullaire

verrouill en traumatologie. In : Cah Enseig SOFCOT. L'enclouage centromdullaire foyer
ferm des os longs selon Kntscher. no 39, pp 81-88. Expansion Scientifique Franaise. Paris.
1990 ; 116 p

[4]

KEMPF I. L'enclouage centromdullaire foyer ferm des os longs selon Kntscher. Cah
Enseig SOFCOT. no 39. Expansion Scientifique Franaise. Paris. 1990 ; 116 p

[5]

KEMPF I, BITAR S. Place et limites de la mthode d'Ender modifi avec verrouillage coulissant
dans le traitement des fractures trochantriennes. In : Cah Enseig SOFCOT. L'enclouage
centromdullaire foyer ferm des os longs selon Kntscher. no 39, pp 38-46. Expansion
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statische

1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Verriegelung

des

Fig 1 :
Montage statique (A) et dynamique (B).

Fig 2 :

Fig 2 :
Viseur main leve de Pennig (A) et viseur de Strasbourg (B).

Fig 3 :

Fig 3 :
A. Installation du malade en dcubitus dorsal pour enclouage verrouill du fmur.
B. Inclinaison du tronc et adduction de la cuisse pour faire saillir le grand trochanter).

Fig 4 :

Fig 4 :
Point d'introduction.
A. Trop externe. Varus. Ecaille corticale interne.
B. Point d'introduction correct.
C. Trop interne : danger vasculaire, fragilisation du col du fmur.

Fig 5 :

Fig 5 :
Verrouillage proximal (A) et distal (B). Les diffrents temps du verrouillage : 1. mise en place
de la douille ; 2. prparation du point d'entre la pointe carre ; 3. forage des deux corticales
la mche ; 4. mise en place aprs mesure de la vis autotaraudeuse.

Fig 6 :

Fig 6 :
Installation pour enclouage tibial : le support n'est pas dans le creux poplit mais au-dessus de
lui.

Fig 7 :

Fig 7 :

Point de pntration et mouvement de bascule de la pointe carre pour se placer paralllement

la corticale postrieure.

Fig 8 :

Fig 8 :
A. Installation pour enclouage de l'humrus.
B. Point de pntration.

Fig 9 :

Fig 9 :
Correction foyer ferm d'un cal vicieux angulaire l'aide de la scie endomdullaire de
Kntscher.

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-020

44-020

Techniques de pose dun fixateur

externe unilatral chez ladulte
A Lortat-Jacob
P Boisrenoult

R s u m . Le concept de fixation externe unilatrale est apparu dans les annes

1980, grce une meilleure connaissance de la biomcanique des fixateurs externes.
Ce nouveau concept a permis dtendre les indications des fixateurs externes. De
nombreux modles ont t dvelopps. Si les dtails dutilisation varient avec les
caractristiques propres chaque fixateur, les principes gnraux de pose sont
identiques pour tous. Le but de cet article est de dcrire ces principes fondamentaux.
Les principales causes de complications, leur prvention et leur traitement sont
galement exposs.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction

lments de mcanique

Mettre en place un fixateur externe est un exercice auquel les chirurgiens

orthopdistes sont peu habitus, en dehors des services spcialiss en
traumatologie lourde ou en chirurgie septique. Jusquau dbut des
annes 1980, le fixateur externe tait souvent considr comme une
ostosynthse dexception. Depuis, grce une meilleure
comprhension de la mcanique de la fixation externe [3, 6], les matriels
ont considrablement volu [11, 12, 20]. Cette volution sest faite dans un
double sens : stabilit et maniabilit. Cest ainsi que lon a vu apparatre
une vritable course la stabilit dans la mise au point des fixateurs
externes. Lapparition des fixateurs circulaires modifia les mentalits.
Sous la direction dIlizarov [18], on a mieux compris que limmobilisation
totale est nfaste la consolidation, et que lostogense ne rpond pas
obligatoirement aux lois de Roux. En effet, Les fixateurs circulaires tels
que les concevait Ilizarov laissent persister une mobilit focale non
ngligeable mais celle-ci, parfaitement oriente, est canalise
uniquement dans le sens axial [24]. Cette mobilit axiale amliorerait
considrablement la consolidation. Malheureusement, lutilisation des
fixateurs circulaires a du : le contrat biomcanique de dpart est trs
difficile raliser ; la gne et la iatrognie de lappareil circulaire les
rendent peu utilisables ; la difficult de leur mise en place les rend
impropres lutilisation quotidienne en traumatologie ; ils sont dcrits
ailleurs dans cet ouvrage [31]. Si leur utilisation est en net dclin, ils ont
permis de faire voluer les fixateurs externes classiques [9] pour dfinir
un concept nouveau : la fixation unilatrale [14]. De nombreux appareils
sont disponibles sur le march, nous ne les dtaillerons pas. Ils ont en
commun le fait dutiliser les fiches relies en dehors de lorganisme par
un matriel plus ou moins complexe. Cette particularit morphologique
entrane une biomcanique trs particulire. Seule une bonne
connaissance de la biomcanique des fixateurs externes permet de
raliser des montages unilatraux satisfaisants.

De trs nombreux travaux ont t faits concernant la stabilit des

fixateurs externes. Certains visent dfinir le rle de chacun des plans
de fixation, [1, 3, 6, 19] dautres comparent les fixateurs les uns aux autres
[7, 20], dautres enfin analysent les proprits mcaniques respectives des
fixateurs circulaires et des fixateurs unilatraux [25]. Ces travaux mens
par diffrentes quipes se recoupent plus ou moins, les derniers raliss
utilisant des technologies trs sophistiques, surtout en ce qui concerne
les moyens danalyse des dformations grce linformatique. Il est
impossible de dtailler ici tous ces travaux, nous nous contentons de les
rsumer pour faire une tude mcanique simple de la mobilit focale lors
de lutilisation dun fixateur externe.

Elsevier, Paris

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Philippe Boisrenoult : Chef de clinique-assistant.
Service dorthopdie et traumatologie, hpital Ambroise-Par, 92100 Boulogne, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lortat-Jacob A et Boisrenoult P.
Techniques de pose dun fixateur externe unilatral chez ladulte. Encycl Md Chir
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-020,
1999, 13 p.

Fixation diaphysaire
Fiche : quation de dpart [19]
Toute la stabilit du montage repose sur elle. La fiche est soumise des
contraintes en flexion, en traction et en torsion. Les contraintes les plus
importantes, pour la mobilit focale, sont les contraintes en flexion. La
figure 1 expose les donnes mcaniques de la contrainte en flexion. La
mobilit F est rgie par lquation :
3
F = 1/3 P x L
ExI

P est la charge laquelle est soumise la fiche ;

L est la distance comprise entre le point dancrage dans los et le
porte-fiche ;
E est le module de Young, donne objective et invariable ;
I est le moment dinertie : I = 0, 05 d4 (d tant le diamtre de la
fiche).
On voit donc dans cette quation que certains paramtres dpendent du
matriel, et dautres du mode dutilisation.

Paramtres dpendant du matriel

Module de Young ou module dlasticit
Il dpend du mtal utilis. Cest ainsi que lacier inoxydable doit tre
prfr au titane, celui-ci tant quatre fois plus souple . Utiliser les
fiches en titane augmenterait donc par quatre la mobilit focale. Mme
si la tolrance thorique du titane est meilleure, en pratique les donnes
mcaniques interdisent son utilisation.

44-020

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Techniques chirurgicales

Influence de la distance os-fixateur sur la stabilit du montage.

Distance entre los et le porte-fiche

3
F = 1/3 P x L
ExI

Comportement mcanique en flexion dune fiche. F = % P L`

E1

Cette distance dtermine la longueur utile de la fiche. Ce facteur est

fondamental : on voit quil fait varier la mobilit focale la puissance 3.
Lutilisateur doit donc tre conscient que plus le fixateur est proche de la
peau, meilleure sera la stabilit (fig 3).

Union entre la fiche et le porte-fiche

C

B
2

Formes des diffrents modles de

fiches.
A. Forme A.
B. Formes B.
C. Forme C.
D. Forme D.
E
E. Forme E.

Diamtre de la fiche
On voit que la mobilit F volue la puissance 4 du diamtre (fig 1). En
augmentant le diamtre de la fiche dun facteur 2, on diminue la mobilit
focale dun facteur 16. Il existe donc un intrt thorique fondamental
dimensionner au maximum les fiches, limit en pratique par le risque de
fracture. La fragilisation doit tre considre comme intolrable, ds que
le diamtre du trou de la fiche dpasse le quart du diamtre de la diaphyse
concerne [8]. En fait, sur le plan fonctionnel, la fiche doit tre divise en
deux sections :
une section intraosseuse, dont la mcanique est celle de la tenue dans
los de toute ostosynthse ;
une section extraosseuse qui est responsable de la mobilit focale.
Si la tenue intraosseuse est inbranlable, lensemble os et fiche
intraosseuse rpond aux conditions mcaniques de poutre neutre [19]
et aucune dformation ne se produit lintrieur. La mobilit focale nest
donc affecte que par la portion extraosseuse ; or, cette portion
extraosseuse peut sans difficult tre surdimensionne. Lutilisateur
dun fixateur externe doit tre conscient de lintrt quil y a utiliser
des fiches les plus grosses possible, dans les limites raisonnables des
possibilits de la diaphyse concerne. Au membre infrieur, le diamtre
5 mm est le strict minimum ; les fixateurs de conception rcente utilisent
sous une forme diffrente des fiches extraosseuses de taille suprieure
(Ortho-Fixt, ALJt) (fig 2).

la jonction de la fiche et du porte-fiche, des contraintes importantes

sexercent. La mobilit ce niveau a une influence directe sur le foyer.
Les lments enserrant la fiche doivent donc tre parfaitement serrs. Le
risque principal habituel est le glissement entre la fiche et le porte-fiche.
La morphologie du porte-fiche a un rle fondamental. Plus il est large,
plus il contrle le glissement dune part, et les dformations parasites de
la fiche dautre part.

Union entre porte-fiches

Elle influe directement sur la mobilit focale. Plus cette union est directe,
moins il y a de raccord et dangulation entre les moyens dunion, plus la
stabilit est grande [7, 19, 25, 29]. Cest ainsi que les fixateurs cornire ou
tube ont une rigidit unitaire plus grande que les fixateurs passant par
lintermdiaire dun porte-fiche indpendant. Dans ce cas, les moyens
dunion sont soumis des contraintes en flexion importantes qui
reprsentent un problme mcanique classique dont la solution varie
dun appareil lautre.

Gomtrie des montages [13]

Facteurs dpendant du mode dutilisation

La gomtrie de la mise en place des fiches rpond des rgles prcises.

Deux fiches fondamentales conditionnent la stabilit et la rigidit
immdiate du montage, ce sont la fiche la plus proche du foyer et la fiche
la plus distance (fig 4) [29]. Les autres fiches ou fiches intermdiaires
ont un rle diffrent. Certes, elles augmentent un peu la stabilit
immdiate [32], mais elles ont surtout un rle long terme. En effet, elles
diminuent les contraintes sur les fiches [32] ; de ce fait, la tolrance des
fiches devient meilleure, on limite ainsi les faillites mcaniques et
infectieuses de lancrage osseux. On voit donc que lors de la mise en
place dun fixateur externe, pour la stabilit immdiate, les fiches 1 et 8
sont fondamentales (fig 5). Pour les fiches intermdiaires, quelles
soient en 2, 3, 6 ou 7 est peu important. Limportant est de mettre un
nombre suffisant de fiches pour viter les excs de contraintes sur
chacune. Il faut garder lesprit que le but obtenir est de raliser des
montages trs tendus sur les fragments diaphysaires. Certains fixateurs
se prtent mieux que dautres cette contrainte mcanique : fixateur
cornires ou tubes, fixateur ALJt. Dautres sont, par dfinition, limits
par leurs possibilits de prise tendue sur les segments en raison de leur
morphologie.

Ancrage dans los [17]

Gomtrie des moyens dunion

La fiche doit tre mise en rpondant aux rigueurs de la mcanique :

forage pralable, puis vissage soigneux quel que soit le type de fiche.
Les deux corticales doivent tre prises [3]. Le but est dassurer une tenue
intraosseuse inbranlable, afin que lensemble fiche-os rponde aux
critres mcaniques de la poutre neutre.

Les moyens dunion doivent tre le plus direct possible (cf supra),
vitant toute coudure. De mme, ces moyens dunion doivent tre le plus
prs possible de laxe mcanique afin dviter les bras de levier
reprsents par lexcentration. Plus le moyen dunion est dcal par
rapport laxe des contraintes, plus le couple dformant est important.

page 2

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

44-020

A
B
6

Fiches piphysaires.
A. ALJT.
B. OrthofixT.

4 Rigidit du montage en fonction de la position des fiches (en noir, les fiches
fondamentales).

Angle de prise piphysaire > 180o.

Porte-fiche piphysaire

Position des fiches sur le porte-fiche.

Il a deux impratifs :
il doit autoriser une prise transversale par rapport la prise
diaphysaire ;
il doit permettre dorienter les fiches avec le plus de libert possible
au gr de loprateur. En effet, les fragments sont souvent petits et il peut
tre difficile de les pingler.
Les diffrents fixateurs rglent, chacun leur faon, le problme de la
pice piphysaire.

Principes de fixation unilatrale [2, 14]

Stabilit immdiate du montage

En rsum de ces donnes biomcaniques, on peut noncer des

principes de fixation diaphysaire unilatrale . Ces principes
permettent doptimiser le montage, de diminuer au maximum la
mobilit focale pour un matriel donn :
fiches du plus gros diamtre possible ;

Elle dpend de trois notions :

langle de prise piphysaire. Cette notion gomtrique conditionne la
stabilit en torsion. Langle de prise piphysaire est dfini sur une
piphyse en vue suprieure. Il est mesur entre les points dentre des
deux fiches les plus opposes passant par le centre de lpiphyse, qui est
assimile un cercle. Cet angle doit tre gal ou suprieur aux 180 qui
seraient donns par une fiche transfixiante passant par le centre de
lpiphyse [17, 19] (fig 7) ;
la prise diaphysaire. Elle doit rpondre aux principes de la fixation
externe unilatrale ;
la jonction entre la prise piphysaire et la prise diaphysaire. Elle
rpond aussi des conditions mcaniques diffrentes. Les travaux
biomcaniques sur ce sujet sont assez peu nombreux. Il semble
intressant de raliser un vritable cadre ferm entre le porte-fiche
diaphysaire et les extrmits du porte-fiche piphysaire.
La libert de larticulation diminue considrablement les contraintes
focales. Pour le tiers suprieur du tibia par exemple, faire une prise
fmorale augmente les contraintes au niveau du foyer, par ballant et
augmentation du bras de levier. Cette augmentation des contraintes en
arrive le plus souvent annihiler le bienfait mcanique du pontage
articulaire.

porte-fiche le plus large possible ;

porte-fiche le plus proche possible de la peau ;
union la plus directe possible entre fiche et porte-fiche ;
moyen dunion entre les porte-fiches les plus proches de laxe
mcanique ;
porte-fiches les plus tendus assurant une couverture la plus grande
possible des segments diaphysaires.

Biomcanique de la fixation piphysaire

Elle doit tenir compte de ce que les fragments sont petits et la tenue dans
los plus alatoire.

Fiche piphysaire
Son segment extraosseux a les mmes impratifs quau niveau
diaphysaire. Plus le diamtre est grand, plus la stabilit sera importante.
La tenue dans los spongieux piphysaire dpend de la diffrence entre
le diamtre extrieur du filet et les diamtres de lme de la fiche (fig 6).
La profondeur du pas de vis doit tre plus importante quau niveau
diaphysaire. Ces fiches filet large ont un pas de vis plus important. Elles
sont mises sans forage pralable.

Dynamisation du fixateur externe

La consolidation des fractures immobilises par fixateur externe est
difficile. Dans la littrature, les sries des fractures traites par fixateur
externe ont des temps de consolidation plus longs quavec nimporte
quel autre traitement [32]. Certes, les fractures traites par un fixateur
externe sont dune gravit gnralement suprieure mais il est
indiscutable que le fixateur externe conventionnel ne favorise pas la
page 3

44-020

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

dplacement

20

daN
charge

Comportement mcanique de la barre impaction.

consolidation. Lexcs de stabilit que produisent les fixateurs externes

modernes nuit la formation du cal dorigine priost. Ce cal, bien
connu dans les traitements orthopdiques, demande une certaine
mobilit du foyer de fracture pour apparatre. Limportance et la
direction de cette mobilit sont mal dfinies. Il semble toutefois que les
contraintes en compression pure limites quelques millimtres
favorisent lapparition de ce cal priost. Il est toutefois indiscutable
quune mobilit trop importante saccompagne dun retard de
consolidation [26]. Lidal est donc de trouver un procd dunion entre
les porte-fiches qui permette une impaction limite et rversible. Le
fixateur ALJt utilise une barre dunion dite impaction . Celle-ci
permet le coulissement des deux pices de la barre sur 2 mm pour une
charge de 20 daN. Sur le plan thorique (fig 8), la barre se comporte
comme une barre rigide au-del de 20 daN. La mise en prcontrainte de
llastomre permet de ne pas avoir de micromobilit, qui serait gnante.
Tous les fixateurs modernes essayent de raliser cette dynamisation de
faon plus ou moins logique sur le plan thorique [28]. La ralisation de
la dynamisation en pratique repose sur une double incertitude :
le contact osseux. Ds que des fragments osseux viennent au contact,
limpaction nest plus possible. On parle alors daugmentation des
contraintes au niveau du foyer de fracture. Il est difficile de savoir
cliniquement, lorsquon met un foyer en impaction, sil va se produire
une augmentation de mobilit ou une augmentation des contraintes.
Laugmentation des contraintes aurait elle aussi, selon certains auteurs,
un effet bnfique sur la consolidation ;
la mobilit pathologique des fiches. Aprs une certaine priode
dutilisation, les fiches nont plus la mme tenue dans los. Il nest plus
possible de parler de poutre rigide aux alentours du 3e mois. Or, la
plupart du temps, cest cette date quon met en charge les fixateurs
externes pour les dynamiser. Personne ne sait alors exactement ce qui se
passe au niveau du foyer de fracture. Quoi quil en soit, lheure
actuelle, si on ne connat pas encore exactement les besoins de la
dynamisation, on sait que celle-ci est indispensable pour obtenir la
consolidation.

Cahier des charges dun fixateur externe moderne

Un fixateur externe moderne doit tre capable de rsoudre un certain
nombre de problmes.
Ralisation de montage en un plan. Le montage en un plan doit tre le
but de loprateur. Les principes mcaniques de la fixation diaphysaire
unilatrale sont maintenant connus. La plupart des fixateurs modernes y
rpondent. Un montage en un plan limite considrablement la iatrognie
(cf infra). Il est possible, mme en cas de rsection diaphysaire au
membre infrieur, de raliser des montages suffisamment stables en
un seul plan avec des fixateurs modernes. La mobilit entre les deux
segments osseux qui ne sont pas au contact est habituellement suffisante
pour obtenir la consolidation de la greffe ncessaire.
Possibilits dostotaxis. La correction secondaire de la rduction a
t appele par R Hoffmann : ostotaxis [16] . Cette possibilit
dostotaxis impose dutiliser des porte-fiches dune part, et un moyen
les reliant entre eux dautre part. Cest une aide considrable dans la
ralisation des montages.

Techniques chirurgicales

les fixateurs deux lments sont reprsents essentiellement en

France par le fixateur de Judet et le fixateur du service de sant des
armes (fig 9). Ces fixateurs sont dune grande stabilit [29] . Ils
permettent par dfinition de faire des prises trs tendues sur les
diaphyses. Il ny a pas de moyen dunion entre porte-fiches, aucun effet
de couple ne vient donner une mobilit. Ils sont par ailleurs dune grande
simplicit de maintenance et peu onreux. Ils sont en revanche de
maniement difficile, imposant une rduction pralable avant la mise en
place du fixateur. Il ny a donc pas de possibilit dostotaxis. Par
ailleurs, les cornires droites ne sappliquent pas toujours aux diaphyses
lgrement courbes ;
les fixateurs trois lments drivent du fixateur de Hoffmann
(Hoffmann 2, Mono-Tubet, ALJt 2 et Ortho-Fixt) (fig 10). Les fiches
sont mises en place et relies entre elles par un porte-fiche. Les portefiches sont relis entre eux par des procds dunion (barre ou corps de
fixateur). La mise en place de ces fixateurs est infiniment plus aise, leur
manque de stabilit a t le point de dpart de tous les travaux rcents
sur la fixation externe.
Quel est le meilleur ? Il est impossible de dire quel est le meilleur type
de fixateur externe. Sur le plan biomcanique, les diffrentes tudes
comparatives entre fixateur ne sont pas satisfaisantes. En effet, dans les
tests mcaniques comparatifs, on teste les lments mais on ne teste pas
les montages [15]. La possibilit de faire des prises trs tendues sur les
diaphyses, par exemple, nest jamais prise en compte dans les tests
mcaniques. Il faudrait, en fait, tester la mobilit focale au niveau dune
perte de substance osseuse, un niveau anatomique donn, en fonction
de lutilisation optimale de chacun des fixateurs. Ce travail na jamais
t fait. Par ailleurs, on sait quen augmentant les plans de fixation, on
peut augmenter la rigidit, mais en fait, on a vu quon ne sait toujours
pas quelle est la rigidit ncessaire et suffisante pour obtenir la
consolidation. Seules des tudes cliniques prospectives et randomises
pourraient fournir la rponse. Nous pouvons toutefois affirmer que
cliniquement, avec des fixateurs modernes, en respectant les principes
de la fixation diaphysaire, en optimisant les montages, on peut traiter la
quasi-totalit des fractures diaphysaires par des montages en un seul
plan.

Ralisation des montages

Mise en place des fiches
Mise en place de la fiche diaphysaire (fig 11)
Mettre en place une fiche de fixateur externe impose une squence
technique prcise, commune tous les fixateurs externes. Le forage
pralable ne se discute plus. lpoque du fixateur de Hoffmann 1, les
fiches ne faisaient que 4 mm. On pouvait donc leur confier trois
fonctions : perforer, tarauder et visser. lheure actuelle, pour le
membre infrieur au niveau diaphysaire, les fiches ont toutes un
diamtre dau moins 5 mm. Il est indispensable de faire un forage
pralable.

Incision cutane
Elle doit tre franche, directement en regard de lendroit o le forage va
tre effectu. Lorsque le fixateur est mis foyer ouvert, on peut mettre la
fiche par lincision, mais la peau doit imprativement tre referme entre
les fiches (fig 11A).

Mise en place du canon de perage

Celui-ci vite que le foret ne lse les lments musculaires lors de son
utilisation. Il est introduit par lincision cutane. Pour assurer sa stabilit,
il a habituellement une extrmit crante qui accroche sur los (fig 11B).

Pointage
Le foret est souvent utilis tangentiellement la corticale. Il a tendance
draper. Ce drapage est souvent la cause de fractures de mches ou de
fiches. Le poinonnage est fait par un pointeau rigide utilis la main ou
au marteau et vite le drapage du foret (fig 11C).

Classification des fixateurs externes

Forage lui-mme (fig 11D)

On distingue les fixateurs deux lments et les fixateurs trois

lments :

La mche doit avoir un diamtre de 1 mm infrieur celui de la fiche

utilise. Habituellement, on perfore les deux corticales. Pour le matriel

page 4

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

44-020

B
9

Principaux fixateurs deux lments.

A. Fixateur de Judet : fiches et cornires.

ALJt 2, seule la corticale proximale est perfore. Il tait classique de

dire que ce forage devait tre fait la main. Cette notion date de lpoque
de la fiche autoperforante. Elle viterait lchauffement osseux et la
ncrose qui en rsulte. En fait, lorsquon utilise un foret, on est dans les
conditions habituelles de la mise en place dun vissage. Afin de
minimiser lchauffement, source de ncrose indiscutable, il faut utiliser
des forets parfaitement affts. Ce nest que lorsque les forets coupent
mal que lchauffement devient proccupant.

Insertion de la fiche (fig 11E)

La fiche est mise en place la main, afin de bien sentir le passage des
deux corticales. Ds la sensation de duret de la deuxime corticale, on
limite le vissage quelques tours (deux habituellement). La premire
fiche est mise en place main leve en reprant au besoin
lamplificateur de brillance, sa position par rapport au foyer. Elle doit
tre mise le plus prs possible du foyer de fracture, mais une distance
suffisante pour quune ventuelle infection sur fiche ne soit pas propage

B. Fixateurs des Armes (FESSA). Fiches tubes et barres dunion complmentaires

avec leurs moyens dunion.

au foyer. La fiche suivante mettre en place est la fiche la plus loigne

du foyer. Celle-ci est imprativement mise en se servant du gabarit de
pose. Systmatiquement, le porte-fiche utilis doit tre le plus long
possible. On a vu lintrt mcanique quil y avait couvrir au maximum
les segments. On prsente le gabarit (ou la cornire en cas de fixateur
deux lments). La mise en place de la fiche la plus loigne rpond la
mme squence technique que celle vue prcdemment : incision
cutane, pointage, canon de perage, forage et insertion en place de la
fiche. Les fiches intermdiaires sont poses selon la mme squence
technique en fonction des donnes mcaniques que lon a vues.
Habituellement, pour une diaphyse fmorale, quatre fiches semblent
ncessaires, trois fiches sont suffisantes pour une diaphyse tibiale.

Contrle radiologique
La longueur des fiches doit tre contrle aprs leur mise en place par une
radiographie de contrle postopratoire ou par lutilisation dun
amplificateur de brillance permettant les contrles peropratoires. Ce
page 5

44-020

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Techniques chirurgicales

10

Principaux fixateurs trois lments.

A. Fixateur avant ALJT, fiches, porte-fiches, articulateurs crants, plaque piphysaire dite plaque noix.
B. Fixateur Ortho-fixT. Fiches 5 porte-fiches.
C. Hoffmann 2.

contrle radiologique vite une modification secondaire du montage pour

excs de longueur ou insuffisance de tenue osseuse. En cas dutilisation de
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fiches coniques (Orthofixt par exemple), il est ncessaire destimer la

longueur des fiches en propratoire par lutilisation de calques.

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Techniques chirurgicales

44-020

C
12 Stabilisation temporaire par plaque foyer ouvert pour les fixateurs deux
lments.

11 Mise en place des fiches diaphysaires.

A. Incision.
B. Canon de perage.
C. Pointage.
D. Forage.
E. Vissage.

Mise en place de la fiche piphysaire

Cette mise en place, en os spongieux, ne ncessite pas de forage
pralable. Il est possible de mettre la fiche directement. En revanche, la
proximit de larticulation impose un reprage radioscopique. La
squence technique doit tre la suivante :
marquage au stylo feutre du cul-de-sac synovial ;
vise aprs reprage radioscopique de la position par rapport
linterligne ;
incision cutane franche ;
mise en place de la fiche piphysaire au moteur lent afin de bien sentir
le passage de la corticale oppose.
Cette premire fiche piphysaire sert de base la synthse piphysaire.
Cest partir de cette fiche que les autres sont mises en place, compte
tenu de la position du cul-de-sac synovial et de linterligne articulaire.
En fonction du modle de fixateur utilis, les fiches peuvent tre mises,
soit indpendamment les unes des autres et relies entre elles
secondairement, soit, la premire fiche tant mise main leve , le
porte-fiche piphysaire est prsent, les autres fiches sont alors mises
travers ce porte-fiche piphysaire. La mise en place du versant
diaphysaire de la fixation externe est faite selon la mme squence
technique que celle dcrite prcdemment.

Mise en place des porte-fiches

et des moyens dunion
Fixateur deux lments
Ces fixateurs nont pas la possibilit de corriger la rduction. Celle-ci
doit tre demble parfaite lors de la mise en place. La mise en place du
porte-fiche doit donc, demble, se faire sur un foyer rduit et en
prsentant les fiches les plus loignes les unes des autres, afin dviter
de se trouver dans le vide sur les diaphyses courbes (fmur). Trois
procds de rduction sont utilisables. Ils peuvent dailleurs sassocier :
la table orthopdique est prconise par R et J Judet. Elle permet une
approximation. Elle ne met quexceptionnellement labri de
louverture du foyer de fracture ;
louverture du foyer de fracture : la rduction temporaire par daviers
est rarement possible. En effet, les foyers sont souvent comminutifs et il
faut donc obtenir une stabilisation temporaire du foyer par une plaque
tenue par davier (case) (fig 12). Sur ce foyer stabilis, on peut prsenter
la cornire la plus grande possible selon les procds mcaniques (cf
infra) ;

13 Les squences permettant de raliser

lostotaxis par un fixateur deux lments.

lutilisation de lostotaxis (fig 13) [10] , en utilisant deux minicornires (ou tubes). On peut manipuler les fragments osseux, les
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44-020

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

stabiliser temporairement et mettre en place, sur une autre face de los,

un fixateur unilatral, sur un foyer rduit par ostotaxis et stabilis
temporairement par un fixateur dappoint. Ce fixateur secondaire peut
tre enlev ou laiss selon les dsirs de loprateur.

Fixateur trois lments

Dans ce cas, la situation est plus simple. Les possibilits de manipulation
secondaire, une fois les fiches mises en place, permettent de faire
vritablement de la chirurgie foyer ferm. Toutefois, les possibilits
dostotaxis sont variables dun fixateur lautre. Cest ainsi que
certains ncessitent une rduction pralable, le fixateur tant mis sur un
foyer peu prs rduit puis, secondairement, la rduction est
perfectionne sous contrle de lamplificateur de brillance (OrthoFixt). Quel que soit le modle utilis, on a toujours intrt mettre en
place le fixateur sur un foyer peu prs align. La mise en place du
matriel de dynamisation en sera facilite. Le positionnement des fiches
et des moyens dunion doit tre ralis en tenant compte des temps
thrapeutiques secondaires ventuels, par exemple ne pas gner la
ralisation dun lambeau dans une fracture ouverte de jambe, ou des
attitudes vicieuses pouvant tre induites par le fixateur (rotation interne
de la hanche par un fixateur fmoral trop postrieur).

Positionnement des fiches en fonction

des segments osseux
Le positionnement des fiches sur les diffrents segments osseux est
fonction du segment considr et non du fixateur employ. Les principes
de pose doivent tre respects, quel que soit le modle utilis. La
figure 14 schmatise les positions classiques des fiches selon les
diffrents segments osseux.

Complications peropratoires
Blessures directes
La mise en place des fiches tant faite en percutan, on ne voit pas les
lments sous-jacents, certains sont susceptibles dtre lss lors de la
mise en place. Il peut se produire deux types dincidents peropratoires :
lembrochage direct par le matriel peut se produire certaines zones
quil faut connatre. lhumrus, les broches suprieures risquent de
lser le nerf circonflexe ou le nerf radial. Les broches infrieures risquent
de lser le nerf cubital (fig 15A). la jambe, il faut signaler la possibilit
de blessure vasculaire au tiers suprieur du tibia (fig 15B) [30]. Ces
localisations doivent tre abordes par une courte incision avec une
discission des lments. Mais, plus redoutables et plus difficiles parer,
sont les chappes de matriel. Elles ne sont pas propres
lostosynthse par fixateur externe, mais elles peuvent se voir. Cest
ainsi quune chappe de la mche peut embrocher lartre humrale
lhumrus, lartre fmorale la cuisse. Il est impratif dviter un
contre-appui lorsquon fait le forage car on plaque ainsi les lments
nobles contre la structure osseuse, ceux-ci ne pouvant plus fuir devant la
mche. Ils sont donc minemment exposs (fig 16) ;
ailleurs, les lments sont enrouls lors du forage. Cest ainsi quil
peut se produire un effet de moulinet pour les aponvroses ou les
muscles qui, enrouls par le foret, attirent les lments nobles distance
pour finir par les arracher. Il est impratif de faire ces traverses de
parties molles laide dun canon de perage qui protge les lments
priphriques.

Techniques chirurgicales

Fractures de mches ou fiches

Elles peuvent se produire lors de la mise en place. En effet, le canal
osseux est fait travers la peau et il est difficile de contrler avec
prcision les relations entre le matriel perforant et los. Cest ainsi que
la face externe du fmur tant convexe, la mche a tendance draper
en avant lorsquon fait une vise postroexterne. Ds lors, fermement
contenue dans son canon de perage et glissant en avant ou en arrire,
elle se coude et elle se fracture. Il est impratif de prparer la pntration
osseuse par poinonnage. Pour les fixateurs qui nutilisent pas de forage
pralable, des prcautions quivalentes doivent tre faites pour viter les
fractures de fiches.

Soins locaux et suivi dun fixateur externe

Nettoyage du matriel
La fiche est une source de contamination pour los. Les soins locaux sont
primordiaux. Ils doivent tre quotidiens. Le nettoyage du corps du
fixateur ne peut tre fait avec nimporte quel produit, certains sont
agressifs pour les composants mtalliques (btadine) et doivent tre
vits. Il est fait au mieux leau et au savon par le malade lui-mme. Le
corps doit tre propre.

Jonction fiche-peau
Cest le point crucial de la tolrance du fixateur. Une cicatrisation
spontane seffectue au contact de la fiche, colmatant le trajet menant
los. Ce bourrelet de cicatrisation doit tre respect, mais aussi nettoy
pour viter quil ne contienne trop de germes. Lusage de la compresse
btadine, laisse demeure, est formellement proscrite. En effet, elle
perd toutes ses proprits antiseptiques et devient mcaniquement
agressive lorsquelle sche et durcie. Les nettoyages doivent tre faits
aux ammoniums quaternaires la compresse douce, sans faire saigner.
Dans des milieux sociaux difficiles, il doit tre confi linfirmire.
Lorsque la coopration avec le malade est bonne, on peut lui confier ce
soin. Les conflits entre la peau et les fiches doivent tre prvenus par un
dbridement cutan. Les conflits entre les barres ou les porte-fiches et la
peau doivent tre prvenus par une distance suffisante des moyens
dunion avec la peau.

Pansement laiss sur le fixateur

Il doit tre le plus lger possible et cela dpend l aussi du niveau de
coopration du malade. Dans des conditions saines, sur un malade
cooprant, on doit laisser le fixateur totalement lair. Ds que les
conditions sont difficiles et quil est impossible de maintenir une hygine
suffisante, le fixateur doit tre simplement emball dans un grand
pansement disolement.

Complications volutives
Infection locale
Cest linfection sur fiches . Nous distinguons trois stades.

Rougeur cutane

Hyperpression
La traverse osseuse doit tre faite directement et ne doit pas tre dcale
par rapport la traverse cutane. Cest ainsi quil ne faut pas raliser le
trs mauvais geste qui consiste piquer travers les parties molles puis
modifier linclinaison du foret une fois los atteint (fig 17). On cre
ainsi une zone dhyperpression cutane, susceptible de donner une
ncrose cutane. Par ailleurs, ce geste crase les parties molles et risque
de comprimer les vaisseaux. Cest ainsi quil a t dcrit de vritables
compressions de lartre tibiale antrieure par les fiches transfixiantes
la partie haute de jambe [30]. Si la compression cutane est facilement
soluble par une incision le long de la fiche, il nen est pas de mme des
compressions musculaires. Il faut donc tre trs mticuleux lors de la
mise en place.
page 8

La priphrie de lorifice devient inflammatoire, boursoufle,

douloureuse. Ces signes dinfection cutane surviennent nimporte
quel moment de lvolution. Ils peuvent se voir prcocement si les
prcautions peropratoires nont pas t prises : incision franche de la
peau et protection de la peau de la brlure thermique lors de la mise en
place. Habituellement, ce stade de rougeur ne ncessite que des soins
locaux et une mise au repos. En effet, la mobilisation des articulations
sus- et sous-jacentes entrane une irritation de la peau au contact des
fiches. Par ailleurs, lorsque cette rougeur survient tardivement, elle peut
tre le tmoin dune hypersollicitation (mise en charge). Le traitement
ce stade doit tre local : pansement quotidien et humidification, voire
alcoolisation des orifices. Si cette rougeur persiste, entranant de faon
durable larrt de la rducation, ce quil faut toujours viter, on est en

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Techniques chirurgicales

44-020

14 Exemples de montages en fonction des localisations avec diffrents

modles.
A, B, C, D. OrthoFixT.
E, F, G, H. MonoTubeT.
I, J, K, L, M. ALJT.
N. Hoffmann 2.
N
page 9

44-020

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Techniques chirurgicales

15
B

droit alors de prescrire une antibiothrapie. Lantibiothrapie, titre

exceptionnel, et cest le seul moment o nous le faisons, est une
antibiothrapie orale, simple, antistaphylococcique par une synergistine.
On espre ainsi diminuer la prolifration de germes sans avoir la
prtention de striliser. Cest ainsi que la pristinamycine, prescrite la
dose de 3 g/j peut, de faon durable, amliorer la tolrance des fiches.
Cette antibiothrapie nest prescrite quaprs chec des soins locaux.

coulement
Le stade suivant de linfection sur les fiches est lapparition de pus.
Tantt il scoule librement, tantt il faut presser les bords cutans pour
faire apparatre une goutte de pus. Dhabitude, paradoxalement, la
douleur a diminu et il faut savoir examiner les orifices de fiches pour
dceler ce stade volutif. Un prlvement bactriologique est alors
pratiqu, en en connaissant les limites. En effet, il existe certainement
une contamination par des germes saprophytes et ce prlvement na pas
forcment valeur absolue. Au vu de cet examen, sil existe une
population microbienne monomorphe, ou avec une dominante quasi
exclusive dun germe, on peut mettre en route une antibiothrapie. Mais,
ce stade volutif survenant le plus souvent assez tard dans la mise en
place du fixateur, il peut tre difficile de rhospitaliser le porteur du
fixateur uniquement pour soigner un problme de fiches. Cest ainsi que
lon peut tre amen dlibrment pratiquer une antibiothrapie moins
adapte, uniquement pour avoir une possibilit de prescription orale. Le
but de cette antibiothrapie est de diminuer la population bactrienne de
faon quantitative sans slectionner des germes dangereux. Les
synergistines remplissent correctement ce rle. En pratique, elles
amliorent de faon significative la tolrance des fiches. Cette
antibiothrapie orale doit tre associe des soins locaux quotidiens.

Lyse osseuse
Le troisime stade est celui de lapparition dune ostite radiologique.
Lorsque linfection sur fiches continue, elle finit par attaquer los,
ralisant une ostolyse autour des fiches. Une radiographie simpose,
centre sur les fiches infectes, qui peuvent tre distance du foyer de
fracture. Des incidences spcifiques peuvent tre ncessaires. Les
ostolyses sur fiches peuvent prendre des proportions importantes. Elles
sont augmentes par la sollicitation mcanique. Cest ainsi que plus les
montages seront lgers , plus lostolyse apparat : la destruction
osseuse en effet est la fois infectieuse et mcanique. Sous leffet de
page 10

Dangers anatomiques au membre suprieur.

A. Coupe A
B. Coupe B.
C. Coupe C.

lostolyse, les fiches perdent leur tenue et lostosynthse se trouve

trahie. Lapparition dune ostolyse importante ncessite une
modification du montage, avec lablation de la fiche responsable. Si le
fixateur na plus quun rle de soutien, alors que le foyer est proche de la
consolidation, on peut ne pas remplacer cette fiche, mais souvent on est
amen, pour faire durer le fixateur externe, remettre en place une ou
des fiches supplmentaires. Il ne faut jamais perdre de vue quun fixateur
externe est une ostosynthse dure de vie limite. Avec le temps, elle
prend du jeu sous leffet de cette ostolyse.
Ces infections dont la fiche est le point dpart, se voient le plus souvent
dans deux conditions : malades sales, ngligeant les soins locaux, ou
sollicitations mcaniques excessives. Ces dernires sont de deux types :
dune part, dans les montages lgers , cest la fiche qui, se courbant,
va irriter les bords de son canal osseux ;
dautre part, dans les rgions proches des articulations, l o il existe
des zones de glissement cutan, cest la mobilisation de la peau qui
entrane une raction cutane. Il est alors impratif, au bistouri, de crer
le chemin cutan.
Dans tous les cas, les soins locaux doivent rduire considrablement les
infections sur fiches.

Infection articulaire
Certaines fiches proches de larticulation doivent tre surveilles de trs
prs car elles sont susceptibles dentraner une arthrite septique. Cest
ainsi que les ostosynthses piphysaires sont menaantes pour
larticulation. Il faut, en tout cas, proscrire les fiches qui traversent la
synoviale, mettant en communication la cavit articulaire avec
lextrieur (fig 18). De mme, lorsque les fiches respectent le cul-de-sac
synovial, elles peuvent, par contigut, provoquer une infection
articulaire. Si la mobilisation articulaire devient douloureuse, si la
pression des culs-de-sac synoviaux est douloureuse, sil existe une
modification radiologique de linterligne, il faut de toute urgence traiter
cette arthrite, ce qui complique considrablement lvolution. De mme,
il faut rester trs vigilant pour toutes les fiches qui sont proximit du
foyer. En effet, une infection importante sur fiches avec apparition de
pus risque de provoquer une infection focale. On naura donc pas la
mme attention, ni la mme rapidit daction, en fonction du sige de la
fiche. Une fiche proche de larticulation ou proche du foyer fracturaire

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

16

17

Dangers des contre-appuis.

A. Coupe A.
B. Coupe B.
C. Coupe C.
Autres dangers.
D.Coupe D.
E. Coupe E.
F. Coupe F.

18

44-020

Causes darthrite septique.

A Perforation du cul-de-sac articulaire.
B. Infection par contigut.

Drapage de la mche.

Dmontage
sera lobjet dune surveillance particulirement vigilante. De mme, une
fiche au contact du tendon rotulien reprsente un risque majeur
dinfection trs difficile traiter (fig 19).

Le fixateur externe peut se dmonter. Cest surtout le cas des fixateurs

trois composants. En effet, il existe un grand nombre de liaisons
mcaniques visses. Le dvissage de ces lments constamment
page 11

44-020

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Techniques chirurgicales

micromobiliss est toujours possible. Il est ncessaire de les resserrer

rgulirement de faon viter les glissements. Dans les fixateurs trois
composants, le glissement peut se produire entre la fiche et le portefiche. Cest surtout le cas des montages pour cross-leg, l o le portefiche est sollicit en traction par rapport la fiche. Dans les autres cas, le
porte-fiche contient les fiches de faon habituellement suffisante et il est
inutile de trop serrer les pices qui sont susceptibles de se fracturer. La
jonction porte-fiche-barre dunion est beaucoup plus sollicite, surtout
que de plus en plus, les montages ayant tendance sallger, une ou deux
barres dunion seulement sont responsables de la totalit de
lostosynthse. Le moindre dvissage risque de voir un dmontage
focal complet. Il est donc ncessaire de resserrer rgulirement les
jonctions entre les barres et les porte-fiches.
Pour les fixateurs deux composants, ces risques sont moindres. En
effet, la jonction entre la fiche et la cornire ou le tube est
particulirement ajuste. Il convient simplement de resserrer de temps
en temps les petits crous filets qui assurent la solidarisation.
Les dmontages peuvent tre le fait de fractures de fiches, qui sont
toujours possibles. Il sagit, le plus souvent, dexcs de sollicitations,
soit par sous-estimation de loprateur qui a autoris la reprise de lappui
trop tt, soit par indiscipline du patient. Il faut dire que ces
ostosynthses mises en place trs longtemps, le plus souvent chez des
sujets relativement jeunes, sont difficiles tolrer sur le plan
psychologique et que lindiscipline fait partie intgrante des causes des
complications des fixateurs externes.

Raideurs articulaires
Le fixateur externe cloue les lments mous los. En tant que tel, il
gne les mobilisations articulaires et est susceptible dentraner des
raideurs articulaires. Cette complication doit tre prvenue par la
rducation. Ds la mise en place du fixateur, toutes les articulations suset sous-jacentes doivent tre mobilises. Cette mobilisation est
douloureuse car les parties molles se blessent sur les fiches. Il faut
malgr tout, sous couvert dantalgiques, faire une rducation le plus
intensivement possible. Un fixateur de jambe doit voir sa cheville
mobilise rgulirement. Un fixateur de fmur doit permettre la
mobilisation du genou. Les arthromoteurs sont tout fait utilisables
malgr la prsence du fixateur. Mais la rducation, dans certains cas,
nest pas possible. Il faut alors penser immobiliser les articulations en
position de fonction. Une cheville non rducable doit tre immobilise
angle droit, sous peine de voir apparatre un quin postural trs difficile
traiter secondairement. Si cet quin est dj install lors de la mise en
place du fixateur, ce dernier peut servir traiter cette dformation. Un
groupe de fiches mtatarsiennes peut tre mis en place (fig 20). Il va
permettre, grce une liaison souple et persuasive avec le fixateur
principal, une rduction de lquin. Ailleurs, si lon utilise un fixateur
trois lments, un fixateur fmorotibial peut permettre de posturer le
genou. La barre fmorotibiale est dsaccouple, la posture est faite en
resserrant la barre, genou flchi en position de flexion. De toute faon, la
prvention des raideurs doit tre faite ds la mise en place du fixateur.
Cest ainsi que moins on transfixie de masses musculaires mobiles,
page 12

20

19 Il faut imprativement respecter le ligament rotulien.

21

Montage antiquin.

Dynamisation. Barre impaction.

moins on entranera dadhrences. Il faut donc privilgier les montages

lgers et savoir apprcier la stabilit ou linstabilit focale afin dajuster
limportance du montage. Il faut, au plus, viser raliser des montages
unilatraux en un seul plan :
antro-internes la jambe, nayant pas dinfluence sur la cheville, sauf
si celle-ci est elle-mme traumatise ;
postroexternes au fmur, laissant libre le plan de glissement du
quadriceps.
Si lon ne dispose pas de matriel suffisamment stable pour permettre
une ostosynthse en un seul plan, au fmur notamment, il faut mettre le
fixateur sur un genou flchi.

Non-consolidation
On a vu que les fixateurs ont la fcheuse rputation de ne pas favoriser la
consolidation. Dans certains cas, ils sont trop rigides, ils prennisent un
cart interfragmentaire [32]. Dans dautres cas, au contraire, ils sont trop
souples et laissent persister une mobilit focale. De plus en plus, les
diffrents fixateurs offrent des possibilits de compression biodynamique [11, 12, 20]. Le type en est la barre impaction du fixateur ALJt
(fig 21). La barre de liaison est enleve alors que la mobilit focale a dj
dcru, au 45e jour environ. Le bless est mis en charge sur sa barre
impaction, provoquant une compression mesure et calibre du foyer.
Par ailleurs, le fixateur doit tre enlev rapidement pour tre remplac
par un pltre ou une orthse, ds que la consolidation le permet. Cest
dire lintrt de rgler rapidement les problmes cutans qui peuvent
empcher de pltrer.

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES DE POSE DUN FIXATEUR EXTERNE UNILATRAL CHEZ LADULTE

Agressivit du fixateur externe

Mettre un fixateur externe est un geste lourd. Lostosynthse par
fixateur externe est dune grande agressivit :
agressivit anatomique : on a vu les complications peropratoires
possibles ;
agressivit physiologique : on a vu les enraidissements et toutes les
difficults qui en rsultent ;
agressivit sur la consolidation : la non-consolidation doit tre
intgre dans le programme thrapeutique lorsquun fixateur externe a
t mis en place. Elle doit tre prvue ds le dbut du programme ;
agressivit psychologique : il est trs difficile de supporter
psychologiquement un appareillage sortant de la peau, douloureux,
ncessitant des soins constants. Les fixateurs sont le plus souvent poss
pour des situations traumatiques lourdes chez des jeunes qui supportent
trs mal cette situation. Lencadrement psychologique est trs
important ;
agressivit financire : lostosynthse par fixateur externe est trs
onreuse. Le prix de revient dune ostosynthse doit toutefois tre
tempr par son taux de rutilisation. Seules les fiches sont usage
unique, les autres lments du fixateur sont rutilisables. Le taux de
rutilisation varie dun fixateur lautre, cest ce taux de rutilisation
qui fait le prix de revient rel de lostosynthse.
Au total, lostosynthse par fixateur externe a des complications qui lui
sont propres. Elles sont suffisamment nombreuses pour nutiliser les
fixateurs quen cas de ncessit absolue. Le fixateur reprsente une
servitude pour le bless. Mais surtout la surveillance dun fixateur
externe par lorthopdiste ncessite une vigilance particulire ; le
chirurgien doit acqurir des rflexes diffrents qui vont choquer ses
habitudes : tolrance dun coulement, maniement particulier des
antibiotiques, mise en charge prcoce, difficults dapprciation de la
consolidation. Ces rflexes particuliers sont peut-tre ce quil y a de plus
difficile acqurir dans lusage des fixateurs.

44-020

par une ostosynthse conventionnelle (enclouage secondaire) [4, 5, 21, 22, 23].
Le risque infectieux de cette mthode est trs variable selon les auteurs,
43 % pour Mc Graw en 1988 [23], 4 % pour Blachut en 1990 [5] et nul pour
Bernat en 1996 [4]. Si cette technique est choisie, il nous semble prfrable
de procder en deux temps :
ablation du fixateur dans un premier temps ;
quelques jours aprs, lorsque les orifices de fiches sont cicatriss,
pratiquer lenclouage dans les conditions dasepsie conventionnelle.

On voit donc tout lintrt dutiliser la fixation unilatrale. Si, dans

la dcennie prcdente, la course la rigidit totale du foyer a
permis de faire de gros progrs sur la connaissance mcanique
des fixateurs externes, lheure actuelle, les conditions ont
chang. Les fixateurs modernes ont une rigidit unitaire
nettement plus importante. Les fixateurs sont rservs soit aux
grandes pertes de substance osseuse, soit aux fracas
comminutifs. Alors, les conditions biomcaniques de la
consolidation sont totalement diffrentes de celles dune fracture
simple. Dans ces cas graves, les ncessits biomcaniques de
consolidation sont mal connues. Il peut paratre illogique de
vouloir immobiliser millimtriquement deux extrmits osseuses
distantes de 10 cm en cas de rsection diaphysaire, alors que les
parties molles, elles, ne seront pas immobilises et auront une
mobilit trs importante, entranant une mobilisation inluctable
du foyer de reconstruction. On voit donc que, dans lincertitude
des ncessits biomcaniques, il est ncessaire de privilgier
linnocuit physiologique et fonctionnelle, cest ce que fait le
fixateur externe unilatral. Il semble que, misant sur cette
amlioration fonctionnelle, on ait dans le mme temps amlior
de faon non ngligeable les rsultats des fixateurs externes sur
la consolidation.

Possibilits denclouage secondaire

Dans un certain nombre de cas, lorsque le fixateur externe a permis de
rgler le problme cutan, il a t propos de lenlever et de le remplacer

Une bibliographie particulirement exhaustive peut tre trouve dans Fixation externe du squelette .
In : Meyrueis JP, Merloz Ph ed. Cahier dEnseignement de la SOFCOT n 58. Paris : Expansion
Scientifique Franaise, 1997.

Rfrences
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page 13

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-030-A

44-030-A

Techniques et indications des greffes

et transplantations osseuses
et ostocartilagineuses
P Anract
L Vastel
B Tomeno

R s u m . Les substituts osseux synthtiques nont pas supplant les greffes

osseuses qui restent la seule solution fiable pour la reconstruction des pertes de
substance du squelette.
Les autogreffes restent la rfrence en ce domaine et les techniques de
microchirurgie permettent mme lutilisation de greffons vasculariss pdiculs ou
libres. Les allogreffes constituent une alternative intressante pour le comblement de
petits volumes, en revanche elles nont pas procur les rsultats escompts pour les
reconstructions massives. La reconstruction du fmur proximal constitue, notre avis,
la seule indication valable dutilisation dallogreffe dans la mesure o elles sont
associes une tige prothtique (prothse composite). Dans les autres cas de figure,
le recours des reconstructions mixtes (mlange dallogreffe et dautogreffe) doit tre
privilgi chaque fois que cela est possible.
1999, Elsevier, Paris.

Dfinitions

Greffons spongieux

La greffe osseuse est un apport de tissu osseux vivant ou non. Si le

greffon provient du receveur lui-mme, il sagit dune autogreffe ; si le
greffon provient dun autre individu de la mme espce, on parle
dallogreffe (anciennement homogreffe) ; si le donneur est dune espce
diffrente, il sagit dune xnogreffe. Ces dernires ne sont pas traites
dans ce chapitre et sont assimiles aux substituts osseux.
Ces greffes peuvent tre non vascularises, vascularises-pdicules (on
parle alors de transferts osseux) ou vascularises-libres (avec une
anastomose microchirurgicale des vaisseaux nourriciers).
Ces apports osseux, notamment les autogreffes, peuvent induire
localement la formation de tissu osseux qui va progressivement
remplacer le tissu transplant par rsorption-substitution (creepingsubstitution). Il sagit alors dune osto-induction. Dans dautres cas, la
greffe peut se comporter comme le support biologique qui va permettre
une repousse osseuse partir de los receveur appele ostoconduction.

Ils ont un rle osto-inducteur mais leur qualit mcanique est mdiocre,
sauf lorsquils sont utiliss en matriau de comblement de
cavits.

Caractristiques des diffrents greffons

Caractristiques physiques
Greffons corticaux
Dans ce cas, les ostocytes ne sont pas viables, et la consolidation
osseuse passe par une phase de rsorption ostoclastique suivie dune
reconstruction osseuse. Leur solidit primaire est celle de los cortical ;
lors de la phase de rsorption, cette solidit diminue.

Elsevier, Paris

Philippe Anract : Praticien hospitalier.

Bernard Tomeno : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie orthopdique B.
Laurent Vastel : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopdique A.
Groupe hospitalier Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anract P, Vastel L et Tomeno B.
Techniques et indications des greffes et transplantations osseuses et
ostocartilagineuses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie - Traumatologie, 44-030-A, 1999, 14 p.

Caractristiques en fonction du site donneur

Autogreffes
Elles ont un haut pouvoir ostognique et sont colonises par de los
noform en passant par une phase de rsorption et reconstruction. Ce
remodelage permet une intgration complte du greffon. Lutilisation de
greffons vasculariss permet une consolidation plus rapide sans passer
par cette phase de rsorption [13].
Cas particulier de la moelle osseuse : elle est utilise par certains
auteurs [15]. Une ponction de moelle est ralise laide dun trocart dans
la crte iliaque ; le produit de cette ponction est ensuite centrifug (afin
dextraire les cellules ostocomptentes), puis rinject dans le foyer de
pseudarthrose. Cette technique est encore du domaine de la recherche et
nest pas entre en pratique courante : le principal obstacle son
utilisation est la ncessit de centrifuger les cellules de faon
parfaitement strile.

Allogreffes
Elles passent probablement par une phase de rsorption, puis par une
phase de reconstruction osseuse (au moins pour les greffes dos
spongieux de petit volume). Les allogreffes massives corticales ne
sont probablement quostoconductrices ; elles consolident
habituellement au niveau de la jonction et permettent los noform
de progresser sur quelques millimtres, voire quelques centimtres. Il
ny a jamais de vritable rhabitation complte de ces allogreffes
massives [27]. Des publications rcentes font penser que le respect des
groupes HLA des allogreffes permettrait une ostoconduction, voire
une osto-induction, plus satisfaisante [7, 9, 21, 23, 45]. Cependant, le
respect de la compatibilit pour les groupes HLA lors de lutilisation
des allogreffes expose des difficults (cot, nombre de donneurs, etc)
non rsolues actuellement.

44-030-A

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

Techniques chirurgicales

Technique de prlvement
des diffrents greffons
Autogreffes non vascularises
Il sagit de la technique la plus fiable et la plus constante dans ses
rsultats. Elle vite par ailleurs la transplantation de produits biologiques
dorigine humaine ou animale. Le prlvement alourdit cependant le
geste opratoire et allonge la dure de lintervention. En cas de grosse
perte de substance osseuse, la disponibilit de greffon est parfois
insuffisante. Le temps de prlvement doit tre planifi lors de
lintervention afin dviter des contaminations septiques ou tumorales
du site donneur et de limiter la morbidit lie ce geste (saignement,
cicatrice douloureuse, hmatome et fracture).
Conservation des greffons avant leur implantation : les fragments dos
spongieux sont conservs dans une cupule et parfaitement reprs par
lensemble de lquipe chirurgicale afin de ne pas tre jets ou
dstriliss par erreur. Ces greffons peuvent rester 1 ou 2 heures dans
cette cupule recouverte dun champ. Si lutilisation est plus tardive, il
est possible dajouter un peu de srum physiologique dans la cupule pour
viter que les greffons ne se desschent. De longues baguettes dos
cortical sont entoures de compresses imbibes de srum physiologique
si des rcipients de taille adapte ne sont pas disponibles. Il faut
cependant savoir que la viabilit des ostocytes du greffon ne dpasse
pas une demi-heure aprs son prlvement. Il nest pas souhaitable de
les plonger dans une solution antiseptique qui peut dtruire les cellules
ostocomptentes. Nous nutilisons pas de solution additionne
dantibiotiques pour imprgner les greffons. Cette possibilit a
cependant t dcrite par dautres quipes [16] qui utilisent notamment la
gentamycine et la vancomycine : 500 mg dans 50 mL de srum pour
20 g de greffe spongieuse, pendant une demi-heure ; ces antibiotiques
diffusent localement aprs implantation des greffons, avec des
concentrations de 3 15 % des concentrations minimales inhibitrices
(CMI). Ces auteurs recommandent de ne pas utiliser le chloramphnicol
qui a un effet toxique sur la moelle osseuse, et la nomycine du fait de sa
neurotoxicit.

Prlvement dune crte iliaque

Le site donneur le plus couramment utilis est la crte iliaque. Selon la
position du patient, on utilise soit la crte iliaque antrieure qui procure
de 5 10 mL dos spongieux, soit, si cela est possible, la crte iliaque
postrieure qui permet dobtenir jusqu 30 mL dos spongieux [24].

Prlvement dune crte iliaque antrieure

Linstallation peut tre faite en dcubitus dorsal ou latral. Si le patient
est install en dcubitus dorsal, il est souhaitable de positionner un petit
coussin sous la fesse pour faire saillir lpine iliaque antrosuprieure.
Lincision cutane dbute 1 cm en arrire de lpine iliaque
antrosuprieure (afin dviter toute lsion du nerf fmorocutan). Elle
est de taille adapte limportance du prlvement, arciforme, et dcale
de quelques centimtres en dessous de la crte iliaque (afin dviter
ladhrence ou le frottement sur les vtements). Le prioste de la crte
est incis et rugin au niveau de la zone prlever avec les muscles qui
sy insrent. Chez lenfant, le cartilage de croissance est divis
longitudinalement en deux, rclin avec le prioste, et ensuite referm
soigneusement en fin dintervention. Il est prfrable de prlever, quand
cela est possible, la corticale interne de los en pargnant le bord
suprieur (afin de limiter les douleurs postopratoires et les squelles
cosmtiques) ; la face interne est alors rugine. Il est galement
prfrable dutiliser une grande compresse ou des champs afin de ne pas
les oublier dans le site opratoire. Un carteur contre-coud permet de
rcliner les parties molles et expose parfaitement la face endopelvienne
de laile iliaque. Les greffons sont prlevs laide de ciseaux frapper ;
des curettes et des ciseaux gouge permettent de retirer le spongieux. Sil
est ncessaire dobtenir un greffon concave, il faut alors le prlever la
face externe de los iliaque ; cest le cas pour une bute de hanche ou
une reconstruction de plateau tibial. Il est aussi possible dobtenir un
greffon tricortical : le bord suprieur de la crte iliaque et les corticales
interne et externe dans la rgion du tubercule du moyen fessier sont
prlevs laide de ciseaux os, la coupe sur le versant iliaque est plus
facilement ralise avec un ciseau courbe de Cauchoix. Lorsque la
quantit de tissu osseux ncessaire est modre, il est possible
page 2

1
2

1 Trajets de lincision utiliss pour le prlvement dun greffon iliaque postrieur. Ce

type dabord pargne les filets nerveux sensitifs qui ont une orientation oblique en bas
et en dehors.
1. Incision recommande ; 2. incision habituelle.

deffectuer ce prlvement par une courte incision laide dune

trphine : le ou les greffons obtenus sont alors cylindriques. Une rugine
glisse sur la face interne et une autre sur la face externe de los iliaque
vitent de prolonger trop loin dventuelles fausses routes [47].

Prlvement de la crte iliaque postrieure

La crte iliaque postrieure et le massif des pines iliaques postrieures
fournissent une plus grande quantit dos corticospongieux (30 mL).
Linstallation du patient se fait en dcubitus latral, ou au mieux ventral,
en utilisant des coussins positionns sous les pines iliaques
antrosuprieures et sous le thorax, ou plus simplement un cadre de Hall.
Lincision suit classiquement la crte iliaque, avec un trajet arciforme.
Lautre possibilit est de pratiquer une incision qui part de la partie basse
du rachis lombaire et croise la crte iliaque en tant oblique en bas et en
dehors ; ce type dincision est, semble-t-il, moins douloureux dans les
suites de lintervention, car il vite de sectionner les filets nerveux
sensitifs de cette rgion [4] (fig 1).
Si ce prlvement est ralis lors dune intervention sur le rachis
lombaire bas par voie postrieure, il nest pas indispensable dimposer
une deuxime cicatrice au patient. Un simple dcollement sous-cutan,
partir de lincision mdiane postrieure, permet dexposer la crte
iliaque sans difficult. Laide rcline la berge cutane laide dun
carteur de Farabeuf qui sera ensuite remplac par un carteur contrecoud. La crte iliaque est alors expose la rugine, aprs incision du
fascia thoracolombaire. La face postroexterne de laile iliaque est
ensuite rugine, mais il faut prendre soin de ne pas pousser trop loin cette
libration afin de ne pas lser lartre fessire dans lchancrure
sciatique qui est trs proche. Un carteur contre-coud rcline les masses
fessires, et des baguettes corticospongieuses peuvent tre prleves
laide de ciseaux gouge de Stagnara. Le spongieux est prlev avec les
mmes ciseaux et des curettes. Le curetage sur le versant mdial est
prudent, afin de ne pas ouvrir larticulation sacro-iliaque.

Fermeture
Elle est la mme dans tous les cas. De la cire chirurgicale peut tre
dpose sur les tranches osseuses. Il faut ensuite refermer le prioste et
les muscles abdominaux ou le fascia thoracolombaire. Le drain aspiratif
est positionn en sous-cutan plutt quau contact de los afin de limiter
les pertes sanguines. La quantit de sang recueillie dans les redons doit
tre contrle rgulirement dans les heures qui suivent lintervention.
Si cette quantit est suprieure 100 mL, le vide doit tre supprim des
flacons.

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

Prlvement dun greffon tibial

Prlvement dune baguette tibiale
La face interne du tibia procure des greffons corticospongieux longs,
rectilignes et solides. Il est prfrable dutiliser la partie haute de la
diaphyse, qui est plus large et plus plate que la partie distale. La longueur
de ces baguettes peut aller jusqu 30 cm chez les patients de grande
taille. La longueur de cette baguette peut tre apprcie avant
lintervention en mesurant la distance qui spare la tubrosit tibiale
antrieure et la rgion sus-mallolaire interne. Le patient est install en
dcubitus dorsal, avec un garrot pneumatique la racine de la cuisse qui
est gonfl aprs surlvation du membre pendant 5 minutes. La peau est
incise au milieu de la face interne du tibia. Los est atteint sans
dcollement sous-cutan, puis le prioste est rugin de chaque ct afin
dexposer toute la face interne du tibia. La baguette osseuse est alors
dcoupe la scie oscillante, en restant au moins 5 mm de la crte
tibiale antrieure et du bord postrieur et en orientant la lame
obliquement vers le centre de la diaphyse de faon rester distance de
la corticale adjacente. Un ciseau frapper permet de dtacher la greffe
ses extrmits sans la casser ni fragiliser le tibia. Le spongieux restant
est prlev laide dune curette. Les baguettes corticales sont
conserves dans un rcipient adapt contenant du srum physiologique,
ou enveloppes dans des compresses humidifies de srum
physiologique. Le prioste est alors sutur laide dun surjet. Le
drainage se fait en sous-cutan. Le dbit de ces drains doit tre surveill,
et sil est trop important (suprieur 100 mL), le vide doit tre cass
pendant 6 heures. Dans les suites de lintervention, aucune contention
pltre nest indique, et un appui total est autoris. Cependant, le patient
doit viter les mouvements de torsion pendant au moins 3 mois.

Prlvement de spongieux dans la mtaphyse tibiale suprieure

Le prlvement spongieux seffectue dans la mtaphyse et dans
lpiphyse. Une courte voie dabord verticale (5 cm), en dedans de la
tubrosit tibiale antrieure, permet de raliser une fentre osseuse
rectangulaire. Le spongieux est alors prlev laide de curettes de
diffrentes tailles. Il ne faut cependant pas remonter dans la rgion souschondrale, au risque de provoquer une fracture pathologique ce niveau.
Le greffon peut l aussi tre prlev laide dune trphine par une
courte incision cutane. Des trajets divergents permettent dobtenir
jusqu quatre carottes osseuses [47]. La fermeture est ralise plan par
plan sur un drain aspiratif, positionn en sous-cutan. La marche en
appui total est autorise immdiatement.

Autres sites pouvant tre utiliss pour prlever des greffons

Fibula
Elle peut tre prleve simplement, sans sa vascularisation. Le
prlvement de la partie moyenne de la diaphyse est ais et sans
consquences fonctionnelles ; il est nanmoins souhaitable de rester
10 cm au-dessus de la pointe de la mallole externe afin dviter une
dstabilisation de la cheville, et 10 cm en dessous de linterligne du
genou pour ne pas lser le nerf fibulaire. Le prlvement de la partie
proximale est possible, mais il doit tre ralis de prfrence par voie
postroexterne, avec reprage du nerf fibulaire. Le patient est install en
dcubitus dorsal avec un gros coussin sous la fesse homolatrale, ou en
dcubitus latral avec un garrot la racine de la cuisse. Lincision
cutane est centre sur la diaphyse fibulaire ; elle dbute 10 cm en
dessous de linterligne du genou et sarrte 10 cm au-dessus de la pointe
de la mallole externe. Lespace entre le muscle peroneus longus et le
muscle solaire est repr et discis afin dexposer la diaphyse qui est
alors rugine sur la hauteur dsire en vitant de lser les vaisseaux
proniers. Deux carteurs contre-couds procurent une exposition trs
satisfaisante de la diaphyse et permettent de protger les vaisseaux
proniers et tibiaux antrieurs lors des coupes osseuses. Les ostotomies
sont ralises de prfrence lostotome, ou laide dune petite lame
de scie oscillante. Il est prfrable de lcher le garrot avant la fermeture
de lincision pour contrler et complter lhmostase. La fermeture,
uniquement de la sous-peau et de la peau, est ralise sur un drain de
Redon. Dans les suites, lappui total est autoris immdiatement.

Grand trochanter
Il est abord par une courte incision verticale de 5 cm, qui dbute 1 cm
en dessous du sommet du grand trochanter. La fentre corticale doit tre
circulaire et de 1 2 cm de diamtre, dans la rgion trochantrienne. Le

44-030-A

spongieux est prlev la curette dans le massif trochantrien ; il est

possible dextraire de 5 10 mL dos, comme la montr Lindberg [24].

Autres sites
Condyles fmoraux et pilon tibial. Ce dernier site, en cas darthrodse
de cheville, est localis dans le champ opratoire. Il procure de los
spongieux ou une baguette tibiale corticospongieuse qui peut tre
translate distalement afin de sencastrer dans le calcanus.
Olcrne et mtaphyse radiale infrieure. Ils peuvent aussi donner une
petite quantit dos spongieux pour des interventions sur le membre
suprieur. Les besoins en greffon doivent, dans ce cas, tre trs limits
(par exemple : apport osseux pour une pseudarthrose de scaphode).

Transferts osseux pdiculs

Les greffons peuvent tre pdiculs sur des masses musculaires ou sur
des vaisseaux plus individualiss.

Autogreffes pdicules sur des masses musculaires

Bord latral de lomoplate
Il peut tre prlev sur une hauteur de 10 15 cm et une largeur de 4 cm,
en conservant les insertions musculaires du minor teres, une partie de
celles de linfraspinatus et du subscapularis. Ce greffon
corticospongieux pdicule musculaire peut venir complter lapport
osseux dune arthrodse glnohumrale sa partie infrieure.

Crte iliaque postrieure

Pdicule sur les masses musculaires thoracolombaires, elle peut tre
utilise sur le rachis lombaire bas ou pour une arthrodse sacro-iliaque
aprs rsection tumorale (fig 2). Linstallation du patient et lincision
cutane sont celles utilises pour le prlvement dune crte iliaque
postrieure. Le muscle gluteus medius est dsinsr et rugin sur une
hauteur de 5 cm, et larticulation sacro-iliaque est repre. Lostotomie
de la crte iliaque est ralise laide de ciseaux os, en conservant
linsertion du fascia thoracolombaire. Le greffon tricortical, qui peut
mesurer jusqu 8 cm de large pour une hauteur de 3 4 cm, est ensuite
relev et libr des plans profonds. Les veines sont soigneusement
coagules, sans dborder en avant des apophyses transverses pour ne pas
blesser les racines. Le greffon peut ensuite tre mobilis et dpos
verticalement dans une gouttire paravertbrale comme apport osseux
dune arthrodse postrolatrale. Il peut aussi servir de greffon pour une
arthrodse sacro-iliaque.

Autogreffes avec pdicule vasculaire individualis

La fibula, lorsquelle est utilise localement, peut tre garde pdicule
sur sa vascularisation pronire [4]. Ce greffon permet de combler, soit
une perte de substance au genou lors dune arthrodse fmorotibiale
(cest le cas notamment dans les reconstructions du fmur distal o une
rotation de 180 du greffon autour de son axe vasculaire permet de
combler la perte de substance) (fig 3), soit une perte de substance au
tibia, comme dans le cas dune rsection diaphysaire [37]. Le patient est
install comme dcrit prcdemment pour le prlvement de fibula non
pdicul, et lincision cutane est la mme. Lespace entre le peroneus
longus et le solaire est repr et la dissection est alors extraprioste,
laissant une couche musculaire antroexterne. La dissection stend en
avant jusqu la membrane interosseuse, et en arrire jusquau flexor
hallucis longus. La fibula est alors sectionne la hauteur voulue, ce qui
permet de mobiliser le segment diaphysaire et de sectionner
prudemment la membrane interosseuse, et ainsi de reprer le pdicule
vascularisant la fibula qui habituellement prend naissance au niveau des
vaisseaux proniers. Le pdicule est dissqu jusqu son origine. Le
greffon peut alors tre mobilis par translation externe afin de combler
un defect tibial, ou par rotation de 180 pour raliser un apport osseux
fmorotibial.

Autogreffes vascularises libres

De nombreuses greffes de ce type ont t dcrites. Elles exigent un
reprage soigneux du pdicule vasculaire (artre et veine) qui est
page 3

44-030-A

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

Techniques chirurgicales

Technique de prlvement dun greffon iliaque postrieur pdicul sur le fascia thoracolombaire. Ce greffon peut tre utilis pour une greffe lombaire basse ou lombosacre,
pour combler une perte de substance de laileron sacr ou pour raliser une arthrodse lombo-iliaque.

cette technique. Les allogreffes de ce type sont essentiellement la

fibula, la crte iliaque et les ctes. La technique de prlvement de ces
greffons fera lobjet dun chapitre spcifique.

Allogreffes osseuses

3 Autogreffe laide
dun pron pdicul. La
rotation de 180 permet
de combler une perte
de substance articulaire
et/ou fmorale distale.

sectionn puis anastomos au site donneur [13, 18, 33, 50]. Lintrt des
greffons est quils ne passent pas par une phase de rsorptionreconstruction et, de ce fait, consolident beaucoup plus rapidement, et
peuvent ensuite spaissir. Cet paississement du greffon est cependant
trs long (2 3 ans pour une fibula), ce qui constitue lobstacle essentiel
page 4

Malgr leur faible pouvoir osto-inducteur (ils sont plutt

ostoconducteurs), les greffons osseux massifs et les allogreffes
spongieuses restent extrmement utiles en chirurgie de reconstruction.
Cest le cas notamment en chirurgie tumorale, o de grandes rsections
osseuses sont de prfrence combles avec des greffes osseuses afin
dobtenir des proprits biologiques proches de la normale. Les ttes
fmorales de banque fragmentes sont probablement osto-inductrices
ou constituent au moins un matriau permettant une ostoconduction
satisfaisante ; leur utilisation est extrmement courante pour les
comblements de petites cavits, notamment au cotyle et dans diffrentes
rgions aprs curetage dune tumeur bnigne. Lutilisation de tissu
osseux dorigine humaine a t strictement encadre par le lgislateur
dans le cadre des lois de juillet 1994 (dites de biothique), puis des
nombreux textes rglementaires qui en dcoulent. Les prlvements,
comme limplantation de toute greffe, sont placs sous la responsabilit
du chirurgien qui les ralise. La conservation, la transformation, la
manipulation et la distribution des tissus dorigine humaine sont
strictement limites aux seuls tablissements autoriss, autorisation
dlivre au terme dune procdure dfinie par dcret en conseil dtat.
Les rgles de scurit sanitaire applicables aux allogreffes osseuses,
ainsi que les moyens de strilisation et de conservation de ces greffons,
sont traits dans le fascicule 44-031 de lEncyclopdie
Mdico-Chirurgicale.
Les greffes osseuses correspondent en pratique deux types de greffons
distincts :
dune part, les allogreffes provenant de donneurs dcds et
correspondant le plus souvent aux allogreffes massives (os longs,
hmibassin, vertbres) qui ne peuvent tre prleves que dans des
tablissements autoriss ;
dautre part, les ttes fmorales prleves loccasion darthroplasties
totales de hanche, qui ont le statut de rsidus opratoires, et qui peuvent
tre prleves, aprs information et consentement clair du donneur,
dans des tablissements de soins non autoriss, mais dont les tapes de

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

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transport, de scurisation , de conservation et de distribution ne

peuvent tre effectues que par une banque de tissus agre, ce qui
implique en pratique un accord de fonctionnement entre chaque
tablissement prleveur et une banque.

Choix du type de greffe en fonction

des indications
Il sagit dun chapitre gnral qui expose les diffrentes utilisations des
greffons osseux. Les principes techniques de ces diffrentes
interventions sont rapidement exposs dans cet article et sont dtaills
dans les chapitres spcifiques chaque technique.

Greffes vise osto-inductrice

Il sagit essentiellement dindications pour les pseudarthroses (infectes
ou non), mais aussi pour les cals avenir incertain (jonction
allogreffe-os receveur) et les arthrodses. Dans ces cas, il faut utiliser
uniquement de lautogreffe (spongieuse ou corticospongieuse).

Pseudarthroses
Apport osseux spongieux
Labord des pseudarthroses se fait de prfrence par une dcortication.
Cette dernire a probablement aussi un effet osto-inducteur et permet
de plaquer les greffons spongieux (ou corticospongieux) au contact de
la rgion non consolide. Le tissu fibreux est excis, ainsi que les
squestres dos dvitalis, et le canal mdullaire repermabilis. Si
lostosynthse nest pas satisfaisante, elle est remplace par un matriel
solide qui doit procurer une bonne stabilit du foyer de pseudarthrose et
permettre ventuellement la mise en compression de ce dernier. Les
greffons spongieux sont plaqus en regard de la pseudarthrose, si
possible de faon circonfrencielle, et tasss dans le defect diaphysaire.
Les lambeaux musculopriosts de dcortication sont rapprochs et, si
cela est possible, suturs autour des greffons [8, 25].

Greffe intertibiopronire (intertibiofibulaire)

Les pseudarthroses de jambe, surtout si elles se situent dans la partie
basse et/ou si elles sont infectieuses, peuvent bnficier dune greffe
intertibiopronire (GITP) si la fibula est solide. Dans les pseudarthroses
infectes de jambe, elle permet de raliser un apport osseux sans aborder
directement le foyer de fracture (par exemple : abord postroexterne en
cas de fistule antro-interne) et la membrane interosseuse constitue une
barrire anatomique la diffusion de linfection [34, 48].
Cette technique consiste encastrer un greffon iliaque corticospongieux
entre le tibia et la fibula, habituellement par une voie postroexterne ou
plus rarement antroexterne.
Le bilan propratoire comprend des radiographies standards de jambe,
et notamment des clichs de trois quarts afin de mesurer lespace
intertibiofibulaire et, de ce fait, la largeur du greffon. Lorsquil existe
des antcdents de fracture dplace ou de chirurgie itrative, il est
prfrable de raliser une artriographie avant lintervention, comme le
recommande Vidal, afin de sassurer que la jambe nest pas vascularise
par un tronc artriel unique qui pourrait tre ls ou comprim par le
greffon [48]. Si cela est le cas, il faut alors modifier la voie dabord (voie
antrieure si laxe restant est lartre tibiale postrieure), voire renoncer
cette technique.
Le patient est install en dcubitus latral ou ventral, le membre infrieur
et la crte iliaque antrieure ou postrieure sont inclus dans le champ
opratoire. Un garrot strile est positionn la racine de la cuisse.
Labord est de prfrence postroexterne ; la fibula est aborde entre le
muscle peroneus longus et le solaire. Ce dernier, ainsi que le long
flchisseur de lhallux et le muscle tibial postrieur sont rugins jusqu
la membrane interosseuse. Les vaisseaux tibiaux postrieurs sont
reprs et refouls. Il nous parat souvent ncessaire dexciser la
membrane interosseuse afin dencastrer plus facilement le greffon. Vidal
quant lui recommande de la conserver [48]. La fibula et le tibia sont
avivs et lespace tibiofibulaire est ouvert laide dune pince cartante
(type Mary). Cet espace est mesur de faon prcise et le greffon iliaque
est prlev. De nouveaux instruments et gants sont utiliss en cas

A
4

A. Greffe intertibiopronire sur une pseudarthrose de jambe infecte. La stabilit

osseuse est assure laide dun fixateur externe.
B. Rsultat 2 ans, la consolidation est acquise et le patient est guri de son
infection.

dantcdents septiques. Un greffon bicortical de la largeur de lespace

tibiopronier et du spongieux sont obtenus selon la technique dcrite
prcdemment. Le site de prlvement nest pas referm immdiatement, afin de pouvoir prlever nouveau des greffons si cela est
ncessaire. Le greffon est alors encastr dans lespace entre la fibula et
le tibia, et la pince de Mary relche. La stabilit primaire, souvent
satisfaisante, permet parfois de se passer de contention pltre (fig 4) [48].
La fermeture de la sous-peau et de la peau est effectue sur un drain
aspiratif. Si la stabilit du montage est insuffisante, un botte pltre est
confectionne.

Greffe spongieuse totale

En cas de pseudarthrose septique avec ncrose osseuse tendue, il est
possible de proposer la rsection carcinologique de la zone infecte,
puis le comblement par de los spongieux. Au niveau de la jambe, le
spongieux vient sappuyer contre la fibula [25]. La consolidation et la
corticalisation sont extrmement longues (fig 5).
Cette technique peut seffectuer en deux temps :
la premire intervention consiste en la rsection de tous les tissus
infects et ncrotiques, la mise en place dun spacer de ciment,
ventuellement additionn dantibiotiques, et la couverture cutane ou
cutanomusculaire par un lambeau si ncessaire ;
lorsque linfection est gurie, une nouvelle intervention permet de
faire lablation du ciment, et de lautogreffe spongieuse est dpose dans
cet espace entour dune nocapsule [25].

Technique de Papineau
Elle fait aussi appel de lautogreffe spongieuse, mais sans fermeture
cutane ; cette dernire est obtenue par cicatrisation dirige [25, 38].
Elle comprend habituellement quatre phases :
lexcision large des tissus infects sans fermeture cutane et la mise
en place dun pansement gras sous anesthsie au bloc opratoire ;
pansement tous les jours pendant 15 jours. Le nettoyage est fait par
irrigation avec du srum physiologique coulant goutte goutte pendant
2 3 heures par jour au lit du malade ;
page 5

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naturelle permet daugmenter la congruence articulaire). Pour lpaule,

lapophyse coracode prleve localement procure un greffon
satisfaisant dans la majorit des cas. Ce greffon peut tre viss
verticalement ou horizontalement aprs avivement du bord de la glne.
Gosset a quant lui dcrit la bute arme, ralise laide dune cte qui
est ostosynthse par une broche.

Comblements de pertes de substance parcellaires

Il sagit l dune indication assez classique de lallogreffe fragmente et
tasse. En cas de grosse perte de substance, il est prfrable dy associer
de lautogreffe. Il nest pas possible de savoir si les allogreffes
cryoconserves (tte fmorale) procurent de meilleurs rsultats que
celles qui sont strilises par radiothrapie. Ils trouvent leur indication
en chirurgie tumorale (aprs curetage dune tumeur bnigne) et en
traumatologie (o la rduction dune fracture piphysaire dmasque
souvent une perte de substance osseuse).

Comblement de spongieux
Le comblement dune cavit, aprs curetage ou rduction dune fracture,
a pour but de renforcer la solidit locale de los qui vient dtre plus ou
moins vid. Si de los est utilis, le comblement doit tre complet et
serr afin dobtenir une solidit primaire ; il doit raliser un vritable
plombage, et les fragments doivent tre coups le plus fin possible et
tasss au chasse-greffon. Il est parfois ncessaire dy associer un
renforcement par de los cortical ou une ostosynthse.

Comblement spongieux par auto- ou allogreffe

5

Schma dune greffe spongieuse massive appuye sur le pron afin de combler une large perte
de substance osseuse tibiale.

au 15e jour, le patient est anesthsi afin de prlever des greffons

spongieux sur la ou les crtes iliaques. Le site receveur est nettoy, le
bourgeon charnu aviv, et les greffons sont dposs et tasss dans la
perte de substance. Un pansement gras termine lintervention ;
des pansements quotidiens, avec irrigation, sont ensuite raliss au lit
du patient jusqu ce que la cicatrisation soit complte par
bourgeonnement de la priphrie vers le centre.
Cette technique a comme inconvnients : un temps dhospitalisation
prolong, une perte de volume du greffon lors de la phase de cicatrisation
et lvolution vers une cicatrice adhrente.
Lortat-Jacob a apport quelques modifications. Il insiste notamment sur
la prparation du lit de la greffe en y associant volontiers un lambeau
musculaire afin dobtenir des parties molles de bonne qualit. Lors du
temps dapport osseux, il effectue une fermeture cutane ou
musculocutane [25] immdiatement.

Jonction allogreffe-os receveur (cal avenir incertain)

Cet apport peut tre du spongieux ou des baguettes dautogreffe
corticospongieuses, cercls en palissade autour de cette jonction. Si des
lambeaux priosts ou de dcortication ont pu tre conservs, il sont
rabattus sur les greffons. Il a t prouv, de faon significative, quun
apport dautogreffe la jonction allogreffe-os receveur favorise la
consolidation [49].

Arthrodses
Lors de la ralisation darthrodses, le simple avivement des surfaces
articulaires peut suffire. Dans dautres cas (correction daxe, ncrose
osseuse, arthrodse rachidienne postrieure, etc), il est indispensable
deffectuer un apport osseux qui est de prfrence de lautogreffe.

Le spongieux autogne est habituellement prlev aux crtes iliaques,

mais parfois sur des sites plus proches, notamment sur le tibia suprieur.
Les allogreffes sont prleves sur des ttes fmorales de banque. Le
greffon doit tre dbarrass de los cortical laide dune scie oscillante,
puis il est alors fragment en petits cubes. Ces derniers sont alors
morcels la pince gouge, ou au mieux laide dune moulinette
pneumatique strile propose par divers laboratoires (par exemple :
Mixer Depuy orthopdie). Le spongieux est curet et fragment en petits
morceaux. Ces fragments sont alors tasss au chasse-greffon dans toutes
les anfractuosits puis, de proche en proche, ils permettent de combler
les cavits en les tassant le plus possible. Il est souvent souhaitable de
mlanger auto- et allogreffes. Si le tassement est suffisant et la cavit
rtentive, la solidit primaire est tout fait satisfaisante et autorise une
reprise de lappui.

Comblement spongieux renforc par de los cortical

Si le comblement intresse une zone articulaire portante, un simple
comblement spongieux est souvent insuffisant ou peut entraner une
issue intra-articulaire des fragments osseux. On utilise alors volontiers
des fragments de crte iliaque qui vont constituer un tai sous-chondral
(fig 6). Des baguettes tibiales ou iliaques vont aussi renforcer la solidit
corticale en ralisant un systme de triangulation. Le reste de la perte de
substance est combl soit par de lautogreffe spongieuse, soit par de
lallogreffe.

Comblement spongieux renforc par une ostosynthse

Lorsque le curetage conduit une grande fragilisation (notamment de la
corticale ou du spongieux sous-chondral en zone portante), il semble
indispensable doprer un renforcement laide dune ostosynthse
dont les vis peuvent, elles aussi, venir en tai sous le spongieux souschondral (fig 6).
Quand cela est possible, il faut refermer ou rapprocher les berges du
prioste autour de ces greffes osseuses.

Comblements osseux en chirurgie prothtique

Greffes apposes et butes

Limplantation dune greffe dans un site extraosseux induit un risque de
rsorption osseuse beaucoup plus important quune greffe encastre ou
intercale (soumise aux lignes de force passant par le corps de los).
Dans ce cas, il est galement prfrable dutiliser des autogreffes, qui
ont moins tendance la rsorption. Pour les butes de hanche, on utilise
volontiers un crte iliaque prleve sur son versant externe (la concavit
page 6

Prothses de hanche
Reconstruction cotylodienne

Pour les prothses de premire intention, il sagit essentiellement de

butes osseuses qui ont pour but daugmenter la profondeur dun cotyle
dysplasique, afin de sceller de faon satisfaisante un cotyle prothtique.
Un fragment de la tte fmorale rsque lors de lintervention peut tre

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6 Schmas reprsentant le comblement dune perte de

substance osseuse mtaphysopiphysaire. Un fragment
dautogreffe iliaque est positionn en console sous le cartilage articulaire, une baguette dautogreffe tibiale vient en
tai sous le premier greffon et le reste du defect est combl
avec des fragments dallogreffe.

taill sur mesure, habituellement en forme de croissant. La partie

receveuse du cotyle est avive laide de curette, puis le greffon est viss
dans la zone de dcouverture en veillant ce que les ttes de vis ne soient
pas dans une zone o la greffe est fraise. Il est alors possible de creuser
la bute laide des fraises cotyle, avant scellement de limplant [41].
Lors des arthroplasties totales de hanches itratives, les pertes de
substance de ce type peuvent tre combles laide dun fragment de
tte fmorale de banque. Il est alors prfrable de larmer dun anneau
de renfort mtallique afin de diminuer le risque de rsorption, donc
dchec mcanique [28, 41].
Dans les changements de prothse, la destruction osseuse est souvent
plus large et peut intresser les diffrentes parois du cotyle. Le
prlvement dautogreffe alourdit le geste opratoire et les suites, ce qui
rend prfrable lutilisation dallogreffes provenant de ttes de banque.
Un anneau de soutien mtallique est souvent utile et parfois
indispensable. Ce renfort, qui prend appui sur le trou obturateur, permet
de positionner le cotyle la bonne hauteur [41] (fig 7). Ensuite, soit les
defects sont combls avant la mise en place du renfort et visss (le
greffon peut tre une tte fmorale entire dans laquelle une cavit
cotylodienne est fraise), soit les fragments de greffe sont encastrs
derrire cette plaque ou visss avec elle. La cavit cotylodienne doit tre
reconstruite entirement afin de sceller un implant dans des conditions
proches de la normale. Si ces greffons sincorporent, le stock osseux
cotylodien est alors reconstitu [41]. Il semble que certaines de ces
allogreffes utilises dans ces conditions sont exposes la rsorption
tardive (5 10 ans), responsable de la faillite mcanique de limplant
cotylodien [17, 28].
Reconstructions fmorales

Les pertes de substance fmorale limites de la rgion du Merckel

peuvent tre reconstruites laide de fragments de ttes de banque,
notamment de col. Ces fragments sont encastrs en force entre la
prothse et le fmur restant au moment du scellement. Un cercle
mtallique peut, si cela est ncessaire, venir synthser ce fragment. Ces
apports dallogreffe ont tendance se rsorber, sans entraner cependant
de faillite mcanique de la prothse [19].
Les pertes de substance corticale tendues sans fracture du ft fmoral
peuvent bnficier dune reconstruction osseuse endomdullaire selon
la technique X-Change [5, 29] : des fragments de spongieux de ttes de
banque sont tasss contre les parois fmorales laide dun ancillaire
spcifique. Une fois effectu cet apport osseux spongieux cylindrique et
endomdullaire, il est possible de sceller une tige fmorale prothtique.
Lappui nest autoris quau bout de 6 semaines (fig 7). Lorsque la
continence du ft fmoral est insuffisante, il est possible de contenir la
greffe spongieuse avec un treillis mtallique cercl autour de la
diaphyse. Ce type de reconstruction procure de bons rsultats
fonctionnels et radiologiques court terme. Il semble cependant que
limplant fmoral migre vers le bas de faon rgulire, ce qui est
inquitant pour lavenir.

Pour ces pertes de substance corticale fmorale, il est aussi possible

dutiliser des baguettes dallogreffe qui sont cercles lextrieur du ft
fmoral. Ce type de greffon procure un renforcement mcanique
satisfaisant et sincorpore rapidement et de faon satisfaisante.
Les pertes de substance majeures ncessitent lutilisation de greffes
massives qui sont traites plus loin.
Prothses de genou

Les indications de greffe pour les prothses de premire intention sont

essentiellement des pertes de substance tibiale sur des dformations
frontales importantes. Cette greffe peut tre en coin ou sous forme dun
cube avec de lautogreffe (produit de la coupe tibiale de lautre plateau,
ou de coupe fmorale ou de la crte iliaque) ou de lallogreffe (fragments
de ttes de banque). Des vis pilotis stabilisent ces greffons avant le
scellement. Il est sans doute prfrable de poser un plateau tibial muni
dune tige dextension endomdullaire afin de limiter les contraintes sur
la greffe.
Dans les prothses itratives, le defect osseux peut intresser le tibia et
le fmur. Des fragments de ttes de banque, taills en forme, sont visss
sur los hte puis retaills laide de lancillaire afin de reconstituer les
piphyses [11]. Dans ces cas aussi, il est prfrable dutiliser des tiges
dextension mdullaire [6] (fig 8).

Reconstructions massives
Problmes techniques gnraux
Dans le prcdent article de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale, les
auteurs rapportaient des rsultats trs encourageants avec lutilisation
des allogreffes massives et, de ce fait, les indications taient assez larges.
Nos rsultats plus lointains (plus de 5 ans), ainsi que ceux dautres
quipes, nous incitent beaucoup plus de modration dans nos
indications. Les allogreffes massives ne sont probablement jamais
rhabites et seule la jonction fusionne. Si ces reconstructions ne sont
pas armes dun matriel, lchec mcanique est quasiment inluctable.
Pour les reconstructions composites (allogreffes autour dune prothse)
en chirurgie tumorale, lallogreffe se rsorbe dans la majorit des cas
dans les 5 premires annes, en provoquant dans certaines localisations
(comme le tibia proximal) une faillite de la reconstruction [1, 46]. Lors de
la chirurgie de reprise des prothses totales de hanche, lorsquil est
possible dencastrer lallogreffe dans le manchon osseux et priost du
receveur, les rsultats sont plus constants, et lallogreffe se rsorbe
moins frquemment.
Nous pouvons tirer plusieurs enseignements de ces constatations :
les allogreffes massives ostocartilagineuses du membre infrieur
(qui remplacent une piphyse ou une articulation dans son ensemble)
sont inluctablement voues lchec mcanique ;
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Techniques chirurgicales

A. chec mcanique dune prothse totale de hanche responsable dune importante destruction corticale fmorale externe. Une reconstruction endomdullaire
laide dallogreffe spongieuse tasse a t ralise. Les defects corticaux ont t
combls par des rondelles dallogreffe cercles et le cotyle a t reconstruit avec
des fragments de tte de banque et un anneau mtallique de renfort. Une
prothse standard a pu tre scelle.
B, C, D. Schmas de la reconstruction endomdullaire type X-Change (HowmedicaT).

8 La reconstruction des pertes de substance

piphysaire fmorale et tibiale a t ralise
avec des fragments dallogreffe visss. Une prothse de genou avec des extensions mdullaires a ensuite t scelle.

toute reconstruction massive par allogreffe impose darmer cette

dernire avec une ostosynthse ou une prothse ;
en chirurgie tumorale, une reconstruction par autogreffe ou allogreffe
et autogreffe doit tre prfre au tout allogreffe , chaque fois que cela
est techniquement ralisable ;
dans les reprises de prothse totale de hanche il faut, quand cela est
possible, encastrer le manchon dallogreffe dans le ft fmoral restant.

Choix de la greffe
La perte de substance osseuse prvisible est apprcie sur les
radiographies et sur limagerie par rsonance magntique (IRM) en
pathologie tumorale. Le choix du greffon dpend des mensurations
radiologiques comparant les clichs du patient et ceux du greffon ; il faut
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que ces deux sries dimages soient gomtriquement identiques quant

lincidence et lagrandissement (intrt des tlradiographies). Il est
rare davoir se proccuper en dtail de la morphologie extrieure
globale de la pice osseuse, en dehors des greffes dhmibassin et des
reconstructions dune piphyse laide dune allogreffe
ostocartilagineuse massive sans prothse. Il est mme bien souvent
inutile de respecter lhomologie droite/gauche (on peut remplacer
un fmur droit par un fmur gauche si la greffe nest l que pour combler
la rgion mtaphysaire et diaphysaire autour dune prothse). De mme,
il nest pas obligatoire de respecter l homologie de segment (on peut
souvent reconstruire un tibia suprieur avec un tibia infrieur retourn,
ou encore remplacer une diaphyse tibiale denfant par un segment
dhumrus dadulte).

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ce qui a pour effet de diminuer le risque de fracture de la greffe et de

pseudarthrose la jonction comme la montr Ozaki [36].

Jonctions
Le contact osseux greffon-hte peut se faire de deux manires :
simple affrontement bout bout, cela quelle quen soit la forme
(plane, oblique ou en marche descalier ). Il y a alors intrt
entourer la jonction dun manchon dautogreffe spongieuse autogne,
ou dune palissade de baguettes corticospongieuses cercles [49]. Il
semble prfrable que le diamtre de lallogreffe soit infrieur celui de
la diaphyse receveuse, afin de faciliter lostoconduction dun ventuel
cal priphrique partir du prioste de los receveur. Si les conditions
locales le permettent, la conservation dun manchon priost ou
corticopriost augmente les chances de fusion de cette jonction ;
encastrement : lorsquil est possible, ce montage est probablement un
facteur de stabilit et un garant supplmentaire de fusion. Lidal, en cas
de reprise de prothse totale de hanche, est dencastrer le manchon
dallogreffe dans le manchon ostopriost rsiduel du fmur receveur
(cf fig 15) [3].

Diffrents types de reconstructions

9 Reconstruction de la rgion cotylodienne aprs rsection pour tumeur. Le fmur
proximal (tte et col) est utilis comme autogreffe et permet le scellement dune
prothse. Le defect du fmur est combl par des ttes de banque. Le grand trochanter
est laiss en continuit avec la diaphyse fmorale.

Les critres majeurs de ce choix sont :

la longueur ;
le diamtre mesur diffrents niveaux, en distinguant bien le
diamtre externe du diamtre du canal mdullaire (lment fondamental
ds que lon soriente vers un montage arm par clou ou par queue de
prothse).

Prparation et conservation du greffon en salle dopration

Si lon utilise un greffon congel, il est prfrable quil soit mis
temprature ambiante 2 heures avant de lutiliser. La dconglation
pralable facilite le modelage et diminue le risque de fracture de la
greffe. Le greffon peut tre plong dans le srum physiologique ou
entour de compresses imbibes de srum. Aucune tude na prouv
lintrt dutiliser un bain additionn dantibiotiques. De ce fait, il ne
nous semble pas indiqu de le faire. Il est cependant possible
dimprgner dantibiotiques ces greffons, en utilisant soit de la
gentamycine, soit de la vancomycine, comme cela a t dcrit pour les
autogreffes [16]. Il est cependant probable que los cortical nest pas
imprgn et que le spongieux non fragment de ces greffes massives
lest peu.
En cours dintervention, le greffon, dans la plupart des cas, doit tre
faonn : section bonne longueur, alsage du canal mdullaire,
abrasion des saillies inutiles, rduction du volume, remodelage dun
massif piphysomtaphysaire, ablation de certains cartilages,
perforation pour ancrages transosseux (tendons, ligaments...). Cette
prparation est ralise laide de scies oscillantes et dalsoirs
motoriss plutt que des ciseaux os, afin de ne pas fracturer le greffon.

Montages
Ostosynthses
Elles dpendent du type de reconstruction envisag. Tous les types
dostosynthse disponibles en chirurgie orthopdique peuvent tre
utiliss ; toutefois, nous devons insister sur lintrt des montages
solides et durables pour les raisons exposes prcdemment. Les
synthses endomdullaires, lorsquelles sont topographiquement
envisageables, sont suprieures aux montages types plaque, clouplaque, lame-plaque . Lorsquune ostosynthse centromdullaire (fig 9) ou une prothse vient armer lallogreffe, il nest pas
souhaitable dy ajouter une ostosynthse latrale la jonction. Ce type
de montage namliore pas la stabilit et il fragilise lallogreffe au niveau
des orifices de vis [52].

Utilisation du ciment
Lors de lutilisation dun matriel centromdullaire (tige de prothse ou
clou centromdullaire), il est prfrable de le sceller dans lallogreffe
laide de mthyle mtacrylate afin damliorer la stabilit du montage,

Intercalaires
Un segment de greffe est interpos entre deux segments osseux du
receveur. Cest le cas aprs rsection diaphysaire, mais aussi lors des
rsections-arthrodses. Ces greffes intercalaires peuvent tre ralises
de trois faons.

Tout autogreffe
Cela ne peut senvisager que pour des defects limits. Le greffon peut
tre iliaque, tibial ou fibulaire (fig 10). En chirurgie tumorale, si le
patient doit tre trait par chimiothrapie aprs lintervention, nous
prfrons combler le defect laide dun montage utilisant un clou
centromdullaire et du ciment dans la zone de rsection, et ne
reconstruire avec de lautogreffe quaprs ces traitements lourds qui
limitent la consolidation des greffes et augmentent le risque
infectieux [10].

Tout allogreffe
Elle est constitue dun greffon cylindrique intercal. Les jonctions
peuvent se faire soit avec contact bout bout, soit avec contact par
encastrement. Lostosynthse est au mieux ralise laide dun clou
centromdullaire verrouill afin de ne pas tre amen complter la
synthse par des plaques visses la jonction. Du greffon autogne est
dpos aux jonctions. Sil sagit dun montage au niveau du tibia, des
GITP ralises chaque extrmit augmentent les chances de succs de
lintervention. Ce montage procure une excellente solidit immdiate,
mais la consolidation ncessite souvent de nombreuses rinterventions
dapport dautogreffe [51].

Greffe composite
Mlange dautogreffe et dallogreffe, cest une technique classique
dcrite par Merle dAubign [30]. Elle allie les avantages de la solidit
primaire de lallogreffe et le pouvoir ostognique de lautogreffe. Elle
procure une solidit durable. Ce type de reconstruction peut associer par
exemple une hmivalve dautogreffe dun Juvara et un hmicylindre
dallogreffe pour une arthrodse fmorotibiale, ou une diaphyse tibiale
dallogreffe et une fibula vascularise pour une arthrodse dpaule
(fig 11, 12) [35].
Dans les rsections diaphysaires tendues, une diaphyse dallogreffe va
procurer, avec lostosynthse, une stabilit immdiate. Un greffon
fibulaire vascularis positionn au centre de la diaphyse dallogreffe
(grce une fentre corticale de 2 cm de large, dcoupe sur toute la
hauteur du greffon) assure, aprs consolidation et paississement
cortical, la prennit du montage (fig 13). Lostosynthse ne peut tre
que latrale et fait alors appel une plaque ou un clou-plaque [37].

Terminales
Pour reconstruire une extrmit osseuse (massif piphysomtaphysaire
plus ou moins tendu la diaphyse), on peut utiliser :
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Techniques chirurgicales

10 Rsection partielle diaphysaire du tibia distal pour un adamantinome. La reconstruction fait appel une
ostosynthse centromdullaire et une autogreffe corticale prleve la partie moyenne de la diaphyse et
translate plus bas. Des fragments de tte de banque viennent combler le reste du defect et le site de prise de greffe.

11 Arthrodse du genou type Juvara aprs une arthrectomie monobloc emportant

le fmur distal. La reconstruction fait appel un clou fmorotibial et un apport osseux
composite : une hmivalve de tibia dautogreffe mdialement et des hmittes de
banques cercles latralement. Le site donneur sur le tibia est combl par des
fragments de tte de banque. 1 an, larthrodse est parfaitement consolide.

soit uniquement une allogreffe massive ostocartilagineuse non

vascularise [26], en veillant ici respecter lhomologie de segment et de
ct, et en prtant attention la compatibilit de forme des surfaces
articulaires (contours dun massif condylien par rapport aux plateaux
tibiaux du receveur, diamtre dune tte fmorale par rapport au cotyle,
etc). Dans ce cas de figure, il est souvent ncessaire de prlever un
greffon comportant encore ses attaches tendinoligamentaires pour
assurer la stabilit articulaire par reconstruction des moyens dunion. Le
montage osseux est, l aussi, de prfrence endomdullaire, associ
du mthyle mtacrylate afin darmer le greffon. On comprend volontiers
quil sagit l du procd avec lequel il est le plus difficile dobtenir une
reconstruction fonctionnelle satisfaisante, dautant que, lorsquil sagit
dun membre porteur et que le patient a chapp aux complications, il
page 10

est habituel de voir apparatre en quelques annes une arthrose

dislocante considrable quasi tabtique. Le taux des complications
mcaniques moyen terme excde 20 % [26]. Cette technique ne nous
parat pas intressante, du moins pour les articulations du membre
infrieur. Limportance de lexrse musculaire limite par ailleurs
souvent les possibilits fonctionnelles ;
soit une allogreffe manchonnant une prothse (reconstruction
composite) : la queue de celle-ci, habituellement cimente, sert
dostosynthse endomdullaire. La prothse peut tre piphysaire
simple, ou totale, selon larticulation reconstruite et les ncessits
locales. Pour le fmur distal et lextrmit suprieure de lhumrus, ce
type de reconstruction napporte aucun avantage par rapport aux
prothses massives. Pour le tibia suprieur, les complications
mcaniques des reconstructions composites sont suprieures celles des
prothses massives. Pour le fmur proximal, ce procd est
probablement aujourdhui le plus satisfaisant, quil sagisse de
reconstructions primaires ou dchecs de reconstructions prothtiques.
En effet, le rsultat fonctionnel, notamment sur la boiterie, semble
lgrement suprieur celui qui est obtenu avec les prothses
massives [52] (fig 14).
La planification avant lintervention repose sur les clichs de
tlradiographie et lIRM, afin de quantifier la hauteur de la rsection ou
de la perte de substance osseuse. La prothse fmorale doit tre dun
diamtre adapt au ft fmoral du receveur, mais aussi au canal
mdullaire du greffon, la longueur dancrage dans le fmur hte doit tre
de 15 cm quand cela est possible.
Lors de lintervention, il est indispensable deffectuer des repres de
rotation (encoche sur la diaphyse) et de longueur (broche dans le cotyle)
avant la rsection. La rsection ou lexrse dune prothse descelle ne
prsente pas de particularit. Il ne nous semble pas indispensable que de
la jonction allogreffe-fmur hte ait une surface asymtrique (marche
descalier), ce dautant quil est plus facile daffronter correctement des
surfaces planes. Le ft fmoral du receveur, stabilis par un davier de
Farabeuf, est prpar laide dalsoirs, et un bouchon est positionn
distalement en endomdullaire quand cela est possible. Dans le mme
temps, un autre oprateur peut prparer le greffon. Les reliquats
tendineux sont exciss et le canal mdullaire als pour admettre la
prothse. Un rinage au srum sous pression permet dvacuer les dbris
spongieux. Un essai de reconstruction avec la prothse permet de
vrifier la longueur, les rotations et le bon affrontement des coupes la
jonction. Du ciment basse viscosit est alors inject dans le fmur
receveur et dans le greffon. La pice fmorale est ensuite introduite dans
le greffon, puis lensemble est scell dans le fmur receveur. La jonction
est nettoye de tout excs de ciment, puis du greffon autogne est dpos
en priphrie.

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

A
12

44-030-A

A. Schma dune arthrodse dpaule avec un montage composite.

B. Arthrodse dpaule associant une allogreffe et une ostosynthse par plaque pour la stabilit immdiate et un pron vascularis pour la consolidation long terme.

Cas particuliers
Cas particuliers en fonction du greffon
Greffes autoclaves
Plusieurs auteurs ont propos de rsquer la pice osseuse atteinte par la
tumeur, puis de la traiter haute temprature (autoclave) afin de dtruire
les cellules tumorales, mais ce procd dtruit aussi toutes les cellules
ostocomptentes du greffon. La pice osseuse traite est ensuite
rimplante chez le patient selon les techniques dostosynthse
habituelles. Ce procd prsente lavantage de ne pas utiliser
dallogreffe et de procurer un greffon parfaitement adapt au patient
dun point de vue morphologique. Les limites de cette technique sont
une ostolyse importante et une dformation osseuse majeure [44]. Le
grand inconvnient de la mthode est quelle ne permet pas une analyse
de la pice pour prciser les limites de rsection et le pourcentage de
ncroses aprs chimiothrapie.

Allogreffe massive vascularise

Kirschner et al ont rapport lutilisation de ce type de greffe pour
remplacer une piphyse fmorale distale dans les suites dun
traumatisme ou dune articulation complte. Le greffon doit tre
implant immdiatement aprs le prlvement, et il impose la
prescription dun traitement immunosuppresseur lourd. Le recul en ce
domaine est actuellement limit [20].
13 Schma dune rsection segmentaire
de la diaphyse fmorale reconstruite par un
pron vascularis et une allogreffe. Lostosynthse fait appel un clou-plaque.

Cas particuliers en fonction de la localisation

Bassin
Autogreffes

Si le grand trochanter peut tre conserv, il est rinsr laide de fils

mtalliques sur lallogreffe. Dans le cas contraire, le gluteus medius est
sutur sur la greffe par des tunnels transosseux, mais aussi au tenseur du
fascia lata. Pour reconstruire les pertes de substance fmorale lors des
prothses itratives sans fracture du ft fmoral, il est aussi possible
dutiliser la technique dite du double fourreau . Le cylindre
dallogreffe est encastr dans le ft fmoral restant, et une prothse de
longueur standard est scelle dans lallogreffe. La prothse ne va pas
sancrer dans le fmur distal sain. Ce type de reconstruction semble
donner des rsultats encourageants, sans dgradation 5 ans de recul [3]
(fig 15).

La chirurgie tumorale du bassin expose des problmes de

reconstruction souvent difficiles rsoudre. Cest le cas, notamment, des
rsections de la rgion pricotylodienne. Quand la rsection nest pas
trop tendue (conservation dune colonne ou dun toit), il est possible de
raliser une reconstruction laide de fragments dautogreffe et dun
anneau cotylodien mtallique. Lorsque la rsection intresse toute la
rgion pricotylodienne et dborde sur laile iliaque et/ou sur le cadre
obturateur, la reconstruction doit faire appel des techniques plus
complexes. Puget [42] a dcrit une mthode astucieuse qui consiste en
lutilisation du fmur proximal (tte et rgion trochantrienne) comme
autogreffe cotylodienne. Ce greffon peut tre orient de diffrentes
faons : tte en bas ou en haut. Il est ostosynths solidement au bassin
page 11

44-030-A

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

Techniques chirurgicales

14 Reconstruction composite (prothse entoure dun manchon dallogreffe) du fmur

proximal aprs rsection pour tumeur. Les radiographies successives permettent de visualiser la rsorption de lallogreffe sans faillite de
la prothse ni altration du rsultat fonctionnel.

restant. Une cavit est ensuite fraise dans le massif trochantrien, et un

cotyle prothtique y est scell. Le grand et le petit trochanter sont quant
eux laisss en place et sont fixs sur lallogreffe (en gnral une tte de
banque) qui vient manchonner la pice prothtique fmorale (fig 9).

Allogreffes massives
Notre exprience des reconstructions de bassin par allogreffe massive
na pas t concluante en raison dun fort taux dchecs infectieux et
mcaniques. Ces nombreux checs mcaniques sont peut-tre dus au fait
que nos greffons taient striliss par irradiation. Les quipes qui
utilisent des greffons cryoconservs semblent obtenir de meilleurs
rsultats [2, 22, 32, 40]. Lallogreffe doit tre choisie en fonction de la taille
du receveur. Elle est taille aux dimensions du defect, et lostosynthse
doit tre solide. De lautogreffe est dpose aux jonctions. Il semble
prfrable de positionner une prothse cotylodienne plutt que
dutiliser la cavit osseuse de la greffe pour recevoir une prothse
intermdiaire ou la tte de lhte.

Rachis
Les corporectomies antrieures ou les spondylectomies totales
impliquent, en plus de larthrodse postrieure, lutilisation dun
comblement antrieur, qui peut tre effectu avec du ciment ou des
prothses. On obtient des rsultats intressants avec ces deux mthodes.
Il est possible de combler ce defect avec de lallogreffe. Une tte de
banque taille en forme de cube se prte facilement ce type dapport
osseux ; elle est encastre aprs avoir distract les corps vertbraux
adjacents. Il semble prfrable dy associer une ostosynthse antrieure
par plaque visse sur les vertbres adjacentes et dans le greffon
(fig 16).En effet, les quelques cas stabiliss uniquement par une
ostosynthse postrieure se sont compliqus dune rsorption et dun
tassement de la greffe. Une autogreffe iliaque tricorticale ou des
fragments de fibula donnent aussi de bons rsultats. Minami a dcrit
lutilisation dun greffon fibulaire vascularis anastomos sur les
vaisseaux intercostaux dans cette indication [31].

Les autogreffes restent la rfrence en matire de greffe osseuse.
Les allogreffes nont pas permis dobtenir les rsultats escompts

page 12

16 Reconstruction corporale de T11 aprs vertbrectomie totale pour tumeur.

Une tte de banque est encastre et lostosynthse postrieure est complte par
une plaque antrieure. De lautogreffe spongieuse a t dpose en postrolatral
lors du temps postrieur.

et leurs indications doivent tre bien poses. Lutilisation de

reconstructions mixtes (allo- et autogreffe) savre tre souvent la
solution idale dans les larges defects osseux.
Lutilisation dallogreffes non irradies, et surtout un respect des
groupes dhistocompatibilit tissulaire, permettront peut-tre
damliorer les rsultats de ces allogreffes.
Le dveloppement de nouveaux substituts osseux synthtiques
et de facteurs de croissance ouvre de nouveaux horizons, qui sont
cependant encore dans le domaine de la recherche.

Techniques chirurgicales

44-030-A

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

15
E

A, B, C, D. Schmas de la reconstruction du fmur proximal par allogreffe massive

selon la technique du double fourreau lors de la reprise de prothse totale
de hanche.
E. Radiographie dune reconstruction selon cette technique.

Rfrences

page 13

44-030-A

TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES

ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTOCARTILAGINEUSES

Techniques chirurgicales

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-010]

Tractions et suspensions (membre infrieur, membre

suprieur, rachis)

Frantz Langlais : Professeur, chef du service

Jean-Claude Lambotte : Chef de clinique-assistant
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et rparatrice, hpital Sud, 16, boulevard de
Bulgarie, 35056 Rennes France

1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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MEMBRE INF RIEUR

Les tractions et les suspensions sont le plus souvent utilises comme traitement d'attente
ou comme thrapeutique complmentaire postopratoire des fractures des membres
infrieurs. Leur utilisation comme thrapeutique exclusive d'une fracture devient en
revanche moins habituelle et concerne essentiellement les fractures du cotyle.
Nous envisagerons successivement :
les
les
les
les
les

indications et les rgles des tractions et suspensions ;

tractions-suspensions transtibiales les plus frquentes ;
suspensions postopratoires ;
tractions transcalcanennes ;
tractions-mobilisations.

Indications des diffrents types de traction et suspension

Rgles gnrales
La part relative de la traction et de la suspension varie selon le geste thrapeutique.

Traitement temporaire
La traction-suspension est parfois ncessaire comme traitement d'attente d'une
ostosynthse (fracture cervicotrochantrienne inoprable d'emble en raison d'un
traitement par mdicaments dangereux ; fracture de jambe avec phlyctne).
Dans ces cas, la traction est l'lment essentiel s'opposant la contracture musculaire
algique. Pour une fracture du col fmoral, la mthode usuelle est reprsente par la
traction par bande adhrente. Mais, ds que la traction dpasse une certaine dure (24
heures) ou une certaine force (2 kg), la traction cutane par adhsif se rvle insuffisante,
voire mal tolre, et il faut recourir une traction par broche transosseuse.

Traitement complet d'une fracture par traction

On confie la traction le rle de rduire et de maintenir la fracture. La traction est forte,
exigeant l'utilisation d'une grosse broche transosseuse, voire d'un clou de Steinmann dont
le diamtre important rpartit mieux les contraintes et qui peut donc tre
remarquablement tolr pendant plus de 2 mois.
Cette rduction par traction ncessite habituellement un contrle de la rotation autour de
l'axe du membre et donc un double systme d'triers perpendiculaires (par exemple
attelle de Merle assurant la traction et trier de Kirschner contrlant la rotation).
Dans cette catgorie, entre surtout le traitement des fractures du cotyle.
Quant aux fractures des plateaux tibiaux, voire les fractures supracondyliennes, elles
peuvent de surcrot bnficier de la traction-mobilisation par arthromoteur.

Traitements postopratoires
Parfois, la traction est utile : fracture comminutive du cotyle (o l'ostosynthse reste
fragile). Une broche est donc indique.
Ailleurs, c'est la mobilisation-surlvation qui est l'essentiel (fracture des plateaux tibiaux
opre) : on recherche une mobilisation douce sans effort, et une surlvation du
membre.
S'il n'est pas indiqu de mobiliser le membre, mais seulement de le positionner,
l'utilisation d'un lit orthopdique articul est aussi efficace et plus confortable qu'une
suspension.

Impratifs techniques
Broche ou clou ?
La tolrance de la broche sera bonne si elle n'est pas l'objet d'une infection. Ceci exige
une mise en place aseptique, mais surtout une absence totale de tension de la broche sur
les parties molles et notamment la peau, sinon celle-ci se ncrose, ouvrant la porte
l'infection. Une ncrose cutane, voire osseuse, peut aussi se produire si la traction est
trs forte : mieux vaut alors prfrer un gros clou de Steinmann la broche. Pour viter
toute ncrose thermique, il faut en outre que la broche soit mise au moteur tournant trs
lentement, vitant tout chauffement.
L'introduction se fait pour le fmur et le tibia au niveau mtaphysaire, suffisamment loin
de l'articulation pour ne pas risquer une arthrite, mais dans une zone rsistante. On
vitera, surtout avec les clous de Steinmann, de pntrer en zone corticale, car le risque
de fissure osseuse n'est pas nul. La pntration se fait partir du ct o se trouvent les
lments nobles qu'on vite ainsi plus srement : de dedans en dehors pour les broches

transcondyliennes (artre fmorale) ; de dehors en dedans pour les broches transtibiales

(nerf pronier commun) ; de dedans en dehors pour les broches transcalcanennes
(pdicule tibial postrieur).

Contrle de la rotation et de l'quin

Il est ncessaire, surtout dans les traitements complets par traction-suspension, de
contrler la rotation axiale par l'utilisation de deux triers perpendiculaires, l'un assurant
la traction et le varus-valgus, l'autre rglant la rotation.
Le pied tend tomber en quinisme, bientt fix par la rtraction des jumeaux et de la
capsule talocrurale (tibioastragalienne) : une planchette antiquin risque d'tre soit
inefficace, soit traumatisante au niveau des coussinets mtatarsophalangiens, avec
escarre s'installant bas bruit. Est prfrable une traction en flexion dorsale de la cheville,
trs douce (500 g ou moins), mais permanente, assure par une chaussette colle.

Efficacit de la traction (fig 1)

Elle ncessite une contre-traction. il faut :
que le corps du malade fasse contrepoids et s'oppose la traction ; la
pesanteur doit donc entraner le tronc vers la tte du lit ; de plus, la
suspension ne doit pas s'opposer la traction ;
qu'il n'y ait aucune bute neutralisant la traction : blocage de l'attelle ou
d'un noeud sur une poulie, poids reposant sur les montants du lit ou sur le
sol...

Confort de l'opr (fig 2)

efficacit gale, certains dispositifs sont prfrables.
La traction-suspension par systme de Merle d'Aubign (laissant la face
postrieure du genou et de la cuisse libre) est bien plus confortable que la
traction sur cadre de Boppe-Braun : ce dernier dispose en effet de montants
qui traumatisent les faces internes des cuisses, tandis que son encombrement
empche tout mouvement dans le lit, favorisant les escarres.
La suspension par attelle type Zimmer est beaucoup mieux accepte que
le cadre de Rieunau classique, dont les arceaux cruraux sont mal supports.

Traction-suspension transtibiale
Nous dcrirons deux exemples de traction-suspension transtibiale :
la traction temporaire par broche transtibiale : ce type de traction est
le plus frquemment utilis, notamment lorsque la traction doit tre modre
(3 5 kg) et de dure limite (aux environs de 3 semaines) ; parmi ses
indications les plus habituelles, on rencontre le traitement d'attente d'une
fracture qu'on ne peut pas oprer d'emble (cervicotrochantrienne, voire
diaphyse fmorale) et la protection d'une ostosynthse d'une fracture
comminutive du cotyle ;
le traitement complet par traction (clou transtibial) d'une fracture du
cotyle.

Traction-suspension temporaire par broche pour fracture

cervicotrochantrienne (fig 3)

Matriel ncessaire
Broche de Kirschner 22/10e.
trier de Kirschner.
Attelle en U de Merle d'Aubign.
Deux serres-broches pouvant coulisser sur la broche.
Deux cavaliers.
Gants striles.
Matriel anesthsie locale.
Bistouri pointe fine no 15.
Moteur rotation lente et guide-broche.

Pose de la broche transtibiale (fig 3 A)

Le membre infrieur est allong, le bord interne du pied maintenu
perpendiculaire au pied du lit par un aide. L'autre membre est en abduction.
Dsinfection de la face antrieure du genou et de l'piphyse tibiale. Mise
en place d'un champ trou.
Reprage du point d'entre de la broche situ environ 3 cm en arrire de
la saillie de la tubrosit antrieure du tibia et 4 cm au-dessous de
l'interligne articulaire (qui correspond la pointe de la rotule). On infiltre
successivement la Xylocane la peau, le muscle tibial antrieur, le prioste.
Ponction cutane au bistouri. La broche est enfonce la main jusqu'au
prioste.
Perforation osseuse au moteur rotation lente.
Lorsqu'on voit saillir la broche sous la peau interne, on ponctionne celle-ci
au bistouri, aprs infiltration la Xylocane.
Il est essentiel que la peau ne tende pas, sinon on doit l'inciser (voire les
tissus sous-jacents) au bistouri, sur le billot form par la broche.

Mise en place du dispositif de traction (fig 3 B et C)

Il comporte deux lments essentiels :
une attelle en U, sur laquelle repose la jambe, notamment maintenue par
un hamac de jersey ; c'est par cette attelle que s'effectue la traction axiale ;
un trier de Kirschner, qui tend la broche, permet la suspension, et le
contrle de la rotation du membre.
L'installation s'effectue de la manire suivante :
la broche est passe dans les orifices de l'attelle, de faon que son axe
corresponde avec celui de la jambe et que la base du U dpasse le talon d'au
moins 5 cm ;
les deux serre-broches sont enfils sur la broche ;
les deux cavaliers sont placs sur les mors de l'trier de Kirschner, les
ttons sont enfoncs dans les trous de l'attelle, en gnral deux trous audessous de la broche ;
l'ouverture de l'trier est rgle pour qu'il existe 1 2 cm entre l'trier et
la peau de la jambe, leurs points les plus rapprochs ;
on visse alors les serre-broches, on tord l'extrmit de la broche et on la
coupe 2 cm de la sortie du papillon ;
on tend l'trier de Kirschner au maximum.

Installation au lit (fig 3 D et E)

Contre-traction
La traction est voue l'inefficacit si l'installation du malade ne lui vite pas
d'tre progressivement entran vers le bas du lit par les poids. On doit donc
pour crer une contre-traction :

soit surlever les pieds du lit d'une dizaine de centimtres ;

soit faire basculer le lit autour de son axe pour obtenir une surlvation
gale (c'est la solution la plus simple et la plus efficace) ;
soit utiliser le systme de flexion des genoux, si le lit ne bascule pas.
Il faut veiller ce que :
le bas de l'attelle n'entre pas en contact avec les poulies de traction ;
la suspension se fasse exactement selon la verticale et non pas en sens
inverse de la traction, ce qui limiterait d'autant son effet.

Installation des poulies et poids

Trois barres sont installes sur le cadre de traction :
l'une au pied du lit, avec une poulie (traction) ;
l'une la verticale de l'trier, avec trois poulies, de dedans en dehors :
rflexion de la traction axiale ;
suspension ;
traction antiquin ;
la troisime la tte du lit qui permet la rflexion des prcdentes : elle
loigne les poids des montants du lit.
Un jersey est enfil sur l'attelle en U. Il ralise un hamac o s'appuie le mollet,
au-dessus du tendon d'Achille.
Une chaussette de jersey maintient le pied en rectitude grce un poids de 500
g. Elle est solidarise l'attelle.
Une traction de 3 kg et une suspension gale sont en gnral suffisantes. Les
poids de suspension devront tre augments jusqu' ce que l'on puisse passer la
main entre le plan du lit et le creux poplit.

Traitement complet par traction-suspension par clou de Steinmann

d'une fracture du cotyle
Matriel
Clou de Steinmann de diamtre 40/10e, longueur 20 cm.
trier type Boehler (permettant la rotation axiale du clou), ou de Rieunau.
Attelle en U de Merle d'Aubign dont les orifices sont de diamtre
suffisant (6 mm).
Matriel anesthsie locale.
Bistouri no 15.
Marteau ou, mieux, nez amricain porte-clou.

Pose du clou de Steinmann transtibial

Niveau identique celui de la broche de Kirschner.
Aprs anesthsie, le clou est pouss jusqu'au prioste externe, puis
enfonc au marteau ou avec la poigne, mais surtout pas au moteur rotation
rapide.
Dbridement ventuel de la peau si elle est tendue par le clou.

Mise en place du dispositif de traction (fig 4)

s'appliquer la face interne des mors de l'trier de Rieunau.

On place le hamac de suspension jambire et la chaussette antiquin.

Installation au lit
Pour que la traction se fasse selon le plan d'ouverture du cotyle, la hanche doit
tre en abduction de 10 15. Ceci peut tre obtenu par la mise en place d'une
traction tirant en dehors de l'axe du lit (utilisant des barres transversales plus
longues). Cependant, la seule traction axiale suffit souvent faire basculer le
bassin autour de la charnire lombosacre et entraner une abduction
suffisante.
La traction doit tre souvent forte (1/10e du poids du corps initialement, puis
diminuant progressivement vers 3 kg en fonction des radiographies de contrle)
: elle ncessite donc une surlvation importante des pieds du lit.
La correction de la rotation du membre est obtenue en modifiant la position de la
poulie de suspension (translate en dedans, elle cre une rotation interne) : le
poids appliqu est en moyenne de 3 kg.
Il faut viter de trop lever le dossier du lit car ceci cre un flexum de hanche qui
risque de devenir assez rapidement difficile rcuprer par la rducation.
L'excellente tolrance du clou de Steinmann peut permettre de maintenir cette
traction pendant plus de 2 mois.

Autres types de traction pour fracture du cotyle

Les tractions transcondyliennes vitent de solliciter les ligaments du genou mais
elles entranent, ds qu'elles sont un peu distales, un risque important
d'adhrence du plan capsulaire aux joues condyliennes, limitant la flexion, et
aussi un risque septique en traversant les rcessus synoviaux latrocondyliens.
Il s'agit donc d'un procd qui ne peut tre que temporaire (peropratoire par
exemple) ou li une contre-indication de la traction tibiale. Le clou de
Steinmann est enfonc de dedans en dehors, 5 cm en arrire du plan antrieur de
la rotule, au niveau des tubercules latraux des condyles ou lgrement audessus. signaler, l'utilisation de cette traction, pour mnager l'articulation du
genou, dans les distractions fortes ncessites par la chirurgie rachidienne
(traction halofmorale pour scoliose).

Surveillance des tractions-suspensions (fig 1)

Ces installations ont l'avantage de permettre la mobilisation du bless
(rducation, alimentation, utilisation du plat-bassin, change du lit) mais, de ce
fait, doivent tre vrifies quotidiennement ; les mdecins et le personnel
doivent s'assurer que :
la traction est efficace ;
les pieds du lit sont bien surlevs (contre-traction) ;
les poids de traction ne touchent pas le sol ou un montant du lit ;
la traction n'est pas supprime par la bute de l'trier ou d'un
noeud sur une poulie ;
la suspension ne s'oppose pas la traction (forces divergentes) ;
la traction est bien oriente ;
il n'y a pas de rotation anormale de l'extrmit distale du membre
(modifier la position de la poulie de suspension) ;
le pied ne tombe pas en quin ;
le genou est lgrement flchi (on passe la main sous le creux
poplit) ;

il n'y a pas de flexum de hanche important (le dossier n'est pas

trop relev) ;
la traction est bien tolre ;
il n'y a pas de ncrose cutane sur les orifices de broche ;
il n'y a pas de lsions cutanes au niveau du pied et du tendon
d'Achille.

Suspension postopratoire d'une fracture du membre infrieur

Dans certaines fractures opres, notamment les fractures articulaires (sus- et
intercondyliennes du fmur, plateaux tibiaux), il est intressant que le bless
puisse rduquer prcocement son genou, soit passivement, soit activement : la
suspension permet de mettre le membre infrieur en apesanteur et favorise
cette rducation. De plus, la survlvation est un lment favorable de lutte
contre les troubles trophiques.
Nous utilisons un hamac de suspension comportant une attelle jambire et une
attelle crurale, articul au niveau du genou, et suspendu ce niveau (5 kg
environ) ainsi qu'au niveau du pied (3 kg environ). Ce dispositif peut tre
complt par une poigne de traction tirant sur l'arceau suprieur et permettant
au patient de s'aider pour les mouvements de flexion (fig 5).
Signalons que ce dispositif :
ne ralise aucune traction : il n'y a donc pas incliner le lit, ni utiliser
une poulie en bout de lit qui empcherait l'ascension de l'attelle jambire ;
ne permet pas de s'opposer la rotation externe du segment sous-jacent
une fracture, comme le font les dispositifs de traction-suspension
prcdemment dcrits.
Il ne s'applique donc qu'aux fractures
l'ostosynthse contrle les rotations.

dj

opres,

la

rigidit

de

Une alternative intressante est l'utilisation de l'arthromoteur, qui la fois

surlve le membre et mobilise le genou.

Traction transcalcanenne pour fracture de jambe (fig 6)

Le but de cette traction est de raliser un alignement permettant d'aboutir une
fracture englue , qu'on peut alors traiter soit selon les mthodes
orthopdiques classiques (Bohler : immobilisation par pltre cruropdieux au
bout de 3 6 semaines, l'appui tant interdit avant consolidation radiologique),
soit selon les principes de contention hydraulique de Sarmiento (constitution au
bout de 10 20 jours d'un appareil jambier ajust, permettant la marche avec
appui progressif).
Les principes de cette installation sont :
un contre-appui non traumatisant pour le creux poplit : on utilise des
appareils drivs de l'attelle de Braun, dont le but se limite l'installation du
membre en flexion, tandis que les forces de traction s'exercent par
l'intermdiaire d'une poulie fixe sur le lit, et celles de contre-traction par le
poids du corps ; l'installation est proche des cas prcdents : pieds du lit
surlevs pour diminuer l'importance de l'appui crural ; si la rotule regarde en
dehors, traduisant une rotation externe antalgique du segment sus-jacent,
celle-ci peut tre corrige en mettant la cuisse en rotation interne en
soulevant la fesse du ct traumatis par des alzes ;
une dtente des gastrocnmiens et des ischiojambiers par la mise en
flexion du genou, la jambe tant horizontale ;
une traction transcalcanenne par broche (3 5 kg) ; le rglage de l'axe
de traction de la chaussette antiquin suffit en gnral assurer le contrle
de la rotation du segment sous-jacent.

Traction-mobilisation des fractures des plateaux tibiaux (fig 7)

Cette possibilit thrapeutique est intressante :
condition que la fracture soit accessible une rduction par traction
(c'est--dire si les lsions sont plus le fait de sparation que d'enfoncement
central) ;
s'il existe un risque opratoire important (mauvais tat cutan,
comminution peu accessible l'ostosynthse) ;
et si le patient peut supporter un dcubitus dorsal prolong (ce qui rend
cette mthode peu souhaitable chez le sujet g).
En fait, ces conditions sont rarement simultanment rencontres et
l'ostosynthse est pour nous le traitement habituel des fractures des plateaux
tibiaux (nous la faisons suivre d'une rducation en suspension-mobilisation).
Quand le traitement orthopdique s'impose, nous utilisons une variante de la
traction-mobilisation dcrite par de Mourgues : c'est l'application d'une traction
axiale (qui rduit les fragments) et d'une mobilisation prcoce par arthromoteur.
Le membre infrieur est install sur une attelle motorise et la traction se fait
sur le genou par un clou transcalcanen maintenu par un trier. Une chaussette
peut tre utile pour contrler la rotation. L'arthromoteur est utilis comme
attelle de repos 45 de flexion du genou, entre les deux ou trois sances
quotidiennes de mobilisation. Celles-ci durent environ 2 heures, dbutant de 0
45 pour atteindre 0 90 au-del du dixime jour. Un poids de 3 kg est en
gnral suffisant et la traction est poursuivie jusqu' engluement de la
fracture articulaire, vers la sixime huitime semaine. L'appui n'est autoris
qu'au troisime mois.
Comme dans tout traitement par traction, surtout d'une fracture articulaire, la
qualit de la rduction doit tre vrifie radiologiquement.

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MEMBRE SUP RIEUR

Chez l'adulte, les indications du traitement par traction-suspension sont
exceptionnelles : nous n'y avons recours habituellement ni pour les fractures de
l'paule, ni pour les fractures articulaires du coude (palette humrale, olcrane,
coronode) ni pour les fractures diaphysaires de l'avant-bras (justiciables
d'ostosynthse ou de traitement orthopdique).
Le traitement temporaire des fractures de la diaphyse humrale (fig 8) peut tre
ralis par traction :
lorsque le traitement orthopdique (par pltre pendant ou par
immobilisation coude au corps), ne peut tre ralis d'emble (fractures de
ctes empchant le bandage coude au corps ; lsions associes interdisant le
lever et limitant donc l'efficacit d'un pltre pendant) ;
et qu'en mme temps l'ostosynthse parat non indispensable ou risque
(lsions cutanes, fracture comminutive dont le traitement chirurgical
complexe parat injustifi, alors que la consolidation survient toujours par le
traitement orthopdique).
La traction est ralise par broche transolcranienne introduite de dedans en
dehors (pour viter le nerf ulnaire) et tendue sur un trier de Kirschner. Elle
s'effectue verticalement dans l'axe du bras. Elle est modre : le moignon de
l'paule doit peine dcoller du plan du lit. Il est important de vrifier

radiologiquement que du fait du relchement musculaire ne se rvle pas au

bout de quelques jours un hiatus interfragmentaire, qui imposerait de diminuer
la traction. Quant l'avant-bras, la solution la plus confortable est qu'il repose
horizontalement sur une attelle de Merle d'Aubign avec hamac de jersey.
Cette traction est remplace par le traitement orthopdique habituel ds que le
lever du malade rend celui-ci possible.

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RACHIS
En traumatologie du rachis dorsolombaire, nous utilisons parfois la traction
comme procd de rduction opratoire. Elle est alors ralise par une sangle
occipitomentonnire, contrle par un dynamomtre, tandis que la contretraction est assure par une table orthopdique.
Pour le rachis cervical, la traction peut tre utilise dans deux circonstances :
traitement orthopdique dfinitif d'une lsion insuffisamment stable pour
tre traite par minerve : on utilise alors le halo ;
rduction par traction pr- et peropratoire d'une lsion instable ; l'trier
est une alternative frquente en raison de sa simplicit d'utilisation.

Traction par halo crnien

Le halo crnien prsente de nombreux avantages sur les tractions par trier :
il ralise une traction trs bien tolre localement, mme pour les 3 mois
habituellement ncessaires la consolidation d'une lsion traumatique ;
les axes de cette traction sont parfaitement contrls : non seulement
l'inclinaison latrale est rgle en tirant plus ou moins sur un ct ou l'autre,
mais surtout la traction sur la partie postrieure ou antrieure de l'anneau
permet le rglage de la flexion et de l'extension, essentiels pour obtenir une
rduction satisfaisante ;
dans certains cas il permet un traitement ambulatoire : associ un
corset thoracique il ralise une contention plus fiable et plus confortable
qu'une minerve.
Nous utilisons donc le halo chaque fois :

que la traction nous parat devoir tre garde pendant plus de 3 semaines

que les difficults de la rduction ncessitent un contrle prcis de la

flexion-extension.

Mise en place du halo (fig 9)

Malade en dcubitus dorsal, la tte dpassant de la table, soutenue par
une planchette de 8 cm de large (elle passe entre tte et halo, pendant la pose
de celui-ci). Les cheveux sont nettoys avec un savon antiseptique et le cuir
chevelu dcontamin.
Choix du diamtre du halo, dont le plan est lgrement oblique en haut et
en avant pour correspondre au grand diamtre cphalique et limiter ainsi le
risque
de
drapage.
Le halo doit tre 15-20 mm du plan cutan, il est alors maintenu dans cette

position par quatre plaquettes de positionnement qui seront remplaces par

des pointeaux. Ils doivent viter la fosse temporale (o ils traverseraient
l'insertion musculaire et seraient donc mal tolrs) ainsi que la base de la
mastode, peu rsistante. Les pointeaux antrieurs se trouvent au niveau
frontal, au bord antrieur de la fosse temporale, juste en avant de la racine
des cheveux (la cicatrice ultrieure sera ainsi peu visible, ou assez aisment
masque). Les pointeaux postrieurs se situent en arrire de la fosse
temporale, environ 4 cm au-dessus et 4 cm en arrire du mat auditif externe.
Les quatre pointeaux sont visss jusqu'au niveau de la peau et on
insensibilise
chaque
zone
cutane
correspondante
par
injection
d'anesthsique local. Aucune incision cutane n'est ncessaire. Les pointeaux
sont visss, puis serrs en croix de Saint-Andr au tournevis dynamomtrique
(couple 4 kg/m chez l'adulte, 3 kg/m chez l'enfant). Si le halo est
suffisamment serr, sa mobilisation est indolore et on peut exercer sur lui de
fortes tractions sans risque de drapage.
On enlve alors les pointeaux et plaquettes de positionnement et on
serre les contre-crous de blocage des pointeaux.
Systmatiquement, au bout de quelques jours, ou si le halo devient
douloureux la mobilisation, on vrifie au tournevis dynamomtrique le
couple de serrage des pointeaux.

Installation en traction au lit (fig 10)

Le halo peut tre utilis pour des manoeuvres de rduction (accrochage des
articulaires) en salle d'opration. Il sert ensuite immobiliser le rachis en
position de rduction.
Le bless est install dans un lit, mis en position dclive ; le dosseret est enlev,
une poulie installe la tte du lit ; les paules du patient sont souleves par des
alzes, pour viter que le halo, en appuyant sur le plan du lit, ne flchisse le
rachis.
Deux rnes antrieures et postrieures relient le halo la corde de traction et
dterminent la position du rachis : il est d'autant plus flchi que les rnes
postrieures seront courtes et que la poulie est haut place.
Des coussins latraux peuvent limiter la rotation du rachis. La traction est
modre, de l'ordre de 3 5 kg, en fonction des clichs radiographiques de
profil.
Efficace contention en dcubitus, le halo permet aussi une traction peropratoire
car il dispose d'une chancrure dgageant la nuque et permettant une incision
mdiane, remontant jusqu'au tubercule occipital.
Pour une meilleure compatibilit avec l'imagerie par rsonance magntique, on a
dvelopp des halos en graphite, titane, nylon et fibres de verre, aluminium.
Ceux-ci sont ferms ou ouverts (ralisant un cerclage incomplet) et toujours
associs des pointeaux en titane. Le positionnement est le mme que celui des
pointeaux des halos en acier, mais l'utilisation de matriaux diffrents modifie le
couple de serrage appliquer pour obtenir une stabilisation quivalente. Il faut
donc toujours se rfrer aux prconisations du constructeur.

Immobilisation en position assise

Si la traction en dcubitus peut tre remplace par une contention permettant la
position assise ou debout, le halo reprsente une solution moins astreignante
que la minerve appui mentonnier, et ralise une contention plus rigoureuse. On
peut utiliser certains dispositifs commercialiss, solidarisant le halo un corset
ajustable, en matire plastique (fig 11 A).
Nous utilisons parfois une variante aussi confortable et moins onreuse : sur le
patient assis, on maintient la traction sur le halo par une potence et on ralise un

gilet pltr. Puis quatre oeilletons sont visss sur les orifices libres du halo ;
quatre tiges mtalliques filetes et angules prennent appui sur le pltre et sont
visses dans les oeilletons ; elles assurent alors le maintien de l'immobilisation
cervicale (fig 11 B).

Traction par trier

C'est la solution la plus rapide mettre en oeuvre et elle peut tre recommande
notamment pour des tractions de brve dure (traction pr- ou peropratoire).
L'trier de Crutchfield ne permet pas de traction suprieure 10 kg et exige
l'utilisation d'une mche bute. On lui prfre donc l'trier de Gardner-Wells
qui se pose sans ancillaire, sans incision cutane ni forage osseux, et qui permet
une traction dpassant 30 kg.
Il est compos d'un cadre en forme d'ellipse ouverte portant chaque extrmit
un pointeau ajustable par un pas de vis, et pouvant tre bloqu par un contrecrou.
Un des pointeaux est porteur d'un indicateur dynamomtrique qui fait issue de la
mollette de serrage en fonction de la pression exerce sur la pointe.
Il n'existe qu'une seule taille et c'est la longueur des pointeaux qui permet de
s'adapter la morphologie d'un crne d'enfant ou d'adulte.
La rsistance au drapage est augmente par la direction et la forme de
l'extrmit du pointeau : elle est en effet situe au-dessous du plan du plus
grand diamtre cphalique (fig 12 A).
L'trier est dispos dans le plan frontal, les pointeaux doivent respecter les
muscles et les vaisseaux temporaux. Leur point de pntration est gnralement
situ la verticale du mat auditif externe, et 1 cm au-dessus de la racine de
l'oreille (fig 12 B). Un positionnement plus antrieur accentue l'extension du
rachis, et un positionnement plus postrieur la flexion. Les deux pointeaux
doivent tre parfaitement symtriques.
En s'aidant d'une anesthsie locale, ils sont serrs simultanment la main,
jusqu' obtenir une saillie de la jauge de pression de 1 mm l'extrieur de la
mollette de serrage.
La mise en place est acheve en basculant l'trier alternativement en avant et en
arrire plusieurs reprises.
L'indication dynamomtrique est recontrle, et le serrage ventuellement
adapt.
La traction est transmise par l'intermdiaire du crochet. L'emplacement de
l'trier tant dfini, le rglage de la flexion-extension du rachis ne peut se faire
que par la modification de la hauteur des paules par rapport l'axe rachidien. Si
ncessaire, le chirurgien peut facilement saisir l'trier deux mains et appliquer
des mouvements de rotation dans le cas d'une rduction d'accrochage
articulaire.
L'inconvnient de cet trier est son encombrement transversal qui gne le
dcubitus latral.
Un trier compatible avec l'imagerie par rsonance magntique a t dvelopp.
Il associe un cadre en graphite et des pointeaux en titane ; sa tenue en traction
atteint 30 kg.
1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Les dix lments de surveillance d'une traction transtibiale. Cette traction-suspension doit tre :
- efficace :
1. pieds du lit surlevs ou lit bascul ;
2. poids distance du sol ;
3. pas de bute sur les poulies ;
4. pas de tractions divergentes ;
- bien oriente :
5. contrle de la rotation de la jambe ;
6. contrle de l'quin du pied ;
7. lgre flexion du genou ;
8. flexion de hanche minime ;
- bien tolre :
9. au niveau de la broche+++ ;
10. au niveau du talon et du pied.
(pour la clart du dessin, hanche et genou ont t reprsents ici plus flchis qu'il n'est
souhaitable).

Fig 2 :

Fig 2 :
L'attelle de Boppe, traumatisante par ses contre-appuis poplits et cruraux est dconseille.

Fig 3 :

Fig 3 :
Traction-suspension par broche transtibiale.
A. Mise en place de la broche de Kirschner, de dehors en dedans.
B. Installation de l'attelle en U de Merle d'Aubign, et de l'trier-tendeur de Kirschner.
C. Mise en place du hamac jambier et de la chaussette antiquin.
D. Installation au lit.

E. La disposition de la poulie de traction sur l'trier permet de rgler la rotation du membre : si

cette poulie est dplace vers le dedans, elle rappelle la jambe en rotation interne.

Fig 4 :

Fig 4 :
Traction par clou de Steinmann : celui-ci tourne librement dans l'trier de Rieunau, qui
maintient en outre l'attelle en U .

Fig 5 :

Fig 5 :
Mobilisation en suspension d'une fracture opre du membre infrieur. Il s'agit d'une simple
suspension, sans aucune traction distale sur le membre infrieur (le lit est donc horizontal). Le
patient peut s'aider en tirant sur l'arceau soutenant le genou.

Fig 6 :

Fig 6 :
Traction transcalcanenne pour fractures de jambe avec l'attelle de Braun. Le contre-appui est
assur par le poids du corps, les pieds du lit tant surlevs. Une chaussette de jersey permet,
si ncessaire, de contrler l'quin et la rotation du pied.

Fig 7 :

Fig 7 :
Traction-mobilisation d'une fracture des plateaux tibiaux.
A. Sur cadre de suspension ;
B. Sur arthromoteur.

Fig 8 :

Fig 8 :
Traction-suspension d'une fracture de l'humrus par broche transolcranienne.

Fig 9 :

Fig 9 :
Traction cervicale par halo crnien.
Noter :
- les points d'ancrage des pointeaux, pargnant la fosse temporale, et rpartis selon le grand
diamtre du crne ;
- l'utilisation d'un halo chancr, permettant une incision mdiane postrieure ;
- l'utilisation de rnes antrieures et postrieures, dont le rglage en longueur dtermine la
flexion-extension.

Fig 10 :

Fig 10 :
Installation en traction au lit par halo.
Noter :
- le lit en position dclive ;
- les alzes surlevant les paules ;
- le niveau de la poulie de flexion, rglant la flexion-extension.

Fig 11 :

Fig 11 :
Traction verticale par halo-minerve .
A. Le halo peut tre solidaris par un systme de tiges et biellettes un corset ajustable en
matire plastique.
B. Un dispositif aussi efficace est constitu par un corset pltr, o viennent prendre appui
quatre tiges contre-coudes et filetes. Celles-ci sont fixes par des crous dans les anneaux
solidaires du halo.

Fig 12 :

Fig 12 :
trier de Gardner.
A. Vue de face : les pointeaux sont au-dessous du grand diamtre du crne. Noter la saillie de
la jauge de pression (JP).
B. Vue de profil : le point de pntration est au-dessus du mat auditif externe (1) et en arrire
de l'artre temporale superficielle (2).

 44-072

Traitement chirurgical des escarres

F. Rimareix, X. Delpit, T. Bauer, A. Lortat-Jacob
La chirurgie des escarres sadresse dans la majorit des cas aux patients handicaps mdullaires. Les
indications chirurgicales sont poses en fonction de la profondeur et de la taille de la perte de substance
selon une classification anatomique. Le terrain intervient aussi : escarre de ranimation, escarre du sujet
g, escarre du handicap moteur. Les techniques utilises sont celles de la chirurgie plastique des
lambeaux : grand fessier musculocutan en lot ou en VY pour lescarre ischiatique et sacre,
ischiojambiers musculocutans en VY ou droit interne pour lescarre ischiatique, tenseur de fascia lata
pour lescarre trochantrienne, lambeau plantaire interne pour lescarre talonnire. Lexcision se fait le
plus souvent dans le mme temps que la couverture ; un protocole bactriologique permet dadapter
secondairement lantibiothrapie. Les suites sont assures dans un service spcialis en chirurgie du
handicap mdullaire avec des supports adapts. Les cas particuliers de larthrite de hanche, de la
dgnrescence maligne des escarres chroniques, des rcidives, ncessitent une chirurgie plus complexe.
Les complications postopratoires les plus frquentes sont : hmatome, dsunion septique, rcidive
prcoce par persistance dun foyer infectieux, rcidive tardive chez un handicap moteur qui se nglige.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Escarre ; Handicap mdullaire ; Lambeau de grand fessier ; Lambeau dischiojambiers ;
Protocole bactriologique ; Antibiothrapie

Introduction

Plan
Introduction

Indications chirurgicales
Classification pidmiologique
Classification anatomique

1
1
2

Prparation la chirurgie

Anesthsie

Techniques chirurgicales
Excision
Escarre sacre
Escarre ischiatique
Escarre trochantrienne
Arthrite coxofmorale sur escarre trochantrienne
Escarre talonnire
Escarres multiples ou confluentes du sige
Carcinome pidermode sur escarre chronique
Rcidiviste
Place du vacuum assisted closure ou VAC

3
3
3
6
8
9
11
11
12
12
13

Gestion des suites opratoires

13

Gestion des complications

Ncrose du lambeau
Infection postopratoire
Dsunion
Sromes ou hydromes
Complications gnrales

14
14
14
15
15
15

Conclusion

15

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La chirurgie des escarres est complexe, peu standardisable,

sadapte au cas par cas, elle ncessite une double formation en
chirurgie plastique et orthopdique.
lheure actuelle, les centres de chirurgie du handicap
mdullaire sont trs peu nombreux, ce qui entrane un retard
dans la prise en charge de ces pathologies avec pour consquence des aggravations dramatiques et un refus des structures
non spcialises prendre en charge ces patients dans lattente
de la chirurgie. Il faut une quipe multidisciplinaire mdicale et
chirurgicale ainsi quune structure adapte, spcialise dans la
prise en charge du handicap.
La situation actuelle est un marasme par non-valorisation
de cette chirurgie lourde, par absence de structures adaptes
ces pathologies particulires.

Indications chirurgicales
Une classification pidmiologique et anatomique doit tre
connue avant denvisager cette chirurgie. Il faut savoir quel type
de patient doit tre opr en fonction du terrain et des antcdents, ainsi que la taille et la profondeur de la perte de
substance.

Classification pidmiologique

(Tableau 1)

Trois types de patient :

lescarre-accident qui survient au dcours dune pathologie de
ranimation [1], suite un alitement prolong chez un sujet

44-072 Traitement chirurgical des escarres

Tableau 1.
Classification pidmiologique des escarres.
Escarre-accident

Escarre
du patient g

Escarre du handicap
mdullaire

- ranimation

- pronostic vital

- escarre aigu de ranimation

- patient marchant - soins locaux

- escarre-dpression ou
hospitalire

- +/- chirurgical

- escarre du rcidiviste

- non chirurgical

Tableau 2.
Classification anatomique des escarres.
Type I

Ncrose cutane et sous-cutane

Type II

Ncrose cutane avec dcollement sous-jacent

Type III

Ncrose musculoaponvrotique

Type IV

Ostite associe

Type V

Atteintes dorganes nobles (urtre, rectum, hanche)

marchant : coma de causes diverses. Lescarre est chirurgicale

quand la pathologie causale est gurie ou en rmission, en
fonction de la taille de la perte de substance, pour acclrer
la reprise dune vie normale et diminuer les douleurs ;
lescarre du sujet g, grabataire qui nest presque jamais
chirurgicale car le pronostic vital est en jeu ; tout lambeau de
couverture est vou lchec tant donn lalitement permanent du patient ;
lescarre du handicap mdullaire :
C escarre aigu qui survient aprs laccident, en ranimation,
la chirurgie est souvent ncessaire avant la phase de
rducation ;
C escarre-dpression ou hospitalire survenant chez un
patient qui se prend bien en charge mais qui est, soit alit
pour dpression, soit hospitalis dans un service nayant
pas lhabitude du nursing de la personne handicape ;
C escarre du rcidiviste chez un para- ou ttraplgique qui se
prend mal en charge, se nglige.

Classification anatomique

(Tableau 2)

Lindication chirurgicale ne dpend pas seulement du terrain

du patient mais aussi de la profondeur et de la superficie de
lescarre.
La ncrose doit faire poser lindication opratoire. Puis il est
utile de connatre la profondeur de la perte de substance pour
savoir quel type de geste pratiquer.
Type I : ncrose cutane et sous-cutane : lexcision est
ncessaire, il sagit dun geste infirmier qui doit tre fait au
lit du patient en dehors de trouble de lhmostase. Le
chirurgien intervient si la surface cicatriser est importante [2] ; dans ce cas, des lambeaux de couverture cutans ou
fasciocutans suffisent.
Type II : ncrose cutane avec dcollement sous-jacent : ces
escarres sont frquentes en regard des bourses sreuses :
ischion ou trochanter. La ncrose atteint la bourse et cre un
dcollement qui se surinfecte et aggrave lescarre : lexcision
chirurgicale est imprative, crant une cavit qui doit tre
comble par un lambeau pais, le plus souvent musculocutan. Au maximum, il peut exister une grande plage de
dcollement sous une peau correcte, cest lescarre peau
conserve . Le diagnostic est simple et clinique : on palpe

une fluctuation liquidienne en regard du trochanter ou le

plus souvent de lischion ; lindication chirurgicale est pose.
Type III : ncrose musculoaponvrotique : si au cours de
lexcision infirmire il apparat des lments verdtres,
blanchtres voquant des aponvroses ou de los ncrotique,
linfirmire doit passer la main au chirurgien : lexcision
devient chirurgicale ; dlicate et hmorragique, la couverture
est importante, devant apporter un matelas pais et rsistant
pour los.
Type IV : ostite associe : le diagnostic est difficile et il est
trs souvent fait en peropratoire. Latteinte septique de los
relve du schma thrapeutique suivant : excision des squestres osseux, lambeau de couverture et antibiothrapie prolonge (30 45 j).
Type V : atteinte dlments nobles sous-jacents : arthrite de
hanche sur escarre trochantrienne, fistule urtrovsicale sur
escarre prinale confluente du sige, atteinte rectale. Autant
de complications ncessitant un geste dexcision, de couverture par lambeau mais aussi de drivation urinaire ou
digestive.

retenir

Les indications chirurgicales sont poses sur trois

lments : sige, profondeur de lescarre et tat gnral
du patient.

Prparation la chirurgie (Tableau 3)

Il faut prendre en considration tous les aspects du patient ;
nous prenons lexemple dun patient paraplgique.
Renutrition [3] : si lalbuminmie est infrieure 30, il faut
envisager une renutrition, soit per os, soit par voie entrale
ou parentrale. Il est totalement contre-indiqu doprer un
patient dnutri ; il ne cicatrisera pas. En revanche, si les
escarres sont multiples, confluentes, elles peuvent tre un
facteur aggravant de la dnutrition ; il faut alors discuter avec
les mdecins nutritionnistes pour tablir un planning.
Prparation colique : il est prfrable que le patient nait pas
de diarrhe au moment du geste chirurgical car il existe un
risque de contamination par les selles. Au besoin, il faut
rechercher un Clostridium difficile et le traiter. Dans certains
cas, il faut faire une colostomie avant la chirurgie plastique [4].
Traitement des contractures : il faut savoir les traiter avant ou
en mme temps que les escarres. Si ncessaire, en fonction de
la localisation des escarres, il faut pratiquer des tnotomies.
Une pompe Liorsal peut aussi se discuter.
tat de lappareil urinaire [5] : sil existe une fistule avec
lurtre, il faut sen occuper avant les escarres et si besoin
faire une drivation type Bricker.
tat psychiatrique : toute pathologie psychiatrique est
prendre en considration, elle peut conditionner la russite
chirurgicale, les suites et la bonne prise en charge de la
reprise de la station assise. Il faut savoir contre-indiquer une
chirurgie descarre chez certains patients car le risque opratoire est estim suprieur au bnfice long terme.

Tableau 3.
Prparation la chirurgie.
Nutrition

Appareil digestif

Bilan neurologique

Appareil urinaire

tat psychiatrique

Contexte social

Albumine ?

Colostomie ?

Contractures ?

Drivation ?

Pathologie ?

Famille ?

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

Contexte socioconomique : le patient a-t-il une famille, estelle prsente, comment et o se fait la reprise au fauteuil ?
Autant de questions se poser avant la chirurgie.

retenir

Ne jamais oprer un patient sans bilan pralable digestif,

nutritionnel et urinaire.

Anesthsie
Une consultation danesthsie est obligatoire mme si le
patient na aucune sensibilit et aucune contracture. Des
anesthsies gnrales ou des rachianesthsies peuvent se discuter
mme proximit de lescarre ; lexprience ne montre pas un
taux lev de mningites avec une locorgionale.
La position opratoire est fonction de la localisation de
lescarre. Lidal est un dcubitus ventral mais il faut savoir se
contenter dun dcubitus latral chez des ttraplgiques ne
pouvant tenir sur le ventre pour raison respiratoire. Lessentiel
est de protger la peau du patient : occiput, coudes, fesses,
genoux, talons ; il faut mettre des gels de silicone de protection ;
en leur absence, des pansements protecteurs de type amricain.

Techniques chirurgicales
Excision
Lexcision dune escarre doit se faire de manire carcinologique , en excisant, au bistouri lectrique de prfrence, la
totalit des tissus ncrotiques, macroscopiquement infects ou
douteux ; il nest pas question que le lambeau quon a programm en propratoire conditionne lexcision ; il faut faire ce
qui est ncessaire et ensuite on rediscute de la couverture.

En ce qui concerne lexcision osseuse, il faut rester prudent :

on doit rsquer tout los macroscopiquement infect mais pas
plus. En effet, si nous prenons lexemple dune escarre ischiatique, si linfection le permet, il faut viter lischiectomie qui
dsquilibre la station assise et peut aggraver des escarres
controlatrales.
Des prlvements bactriologiques sont faits selon un protocole bien prcis ; A : couvillon avant tout geste, B : prlvement chirurgical sur les tissus sales en profondeur, C :
prlvement profond aprs excision et D : prlvement osseux
profond aprs excision. Ne sont traits que les germes retrouvs
sur C ou D.

retenir

Lexcision dune escarre est carcinologique, une

bactriologie peropratoire est indispensable, on ne traite
par antibiotiques que les germes des prlvements
profonds.

Escarre sacre
Trois types de lambeaux sont classiquement utiliss aprs
excision : le lambeau en LLL de Dufourmentel sur une petite
perte de substance superficielle, le lambeau de Griffith qui
permet de couvrir de grandes pertes de substance sacres peu
profondes et le lambeau musculocutan de grand fessier en VY
permettant la couverture des pertes de substance profondes, de
petite ou grande taille.

Lambeau en LLL de Dufourmentel (Fig. 1)

Cest un lambeau cutan pur de transposition. Lexcision de
lescarre est losangique.
On trace la bissectrice de langle form par le prolongement
dun des cts du losange avec le prolongement de la petite

Figure 1. Technique du
lambeau en LLL de Dufourmentel.
A. Schma thorique du
lambeau.
B. Dessin du lambeau sur
escarre sacre.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-072 Traitement chirurgical des escarres

Figure 2. Schmas du lambeau de Griffith sur

escarre sacre.
A. Dessin.
B. Dcollement jusqu lpine iliaque postrosuprieure dans le plan du tissu cellulaire souscutan sacr.
C. Mise en place du lambeau sur la perte de
substance.
D. Fermeture en deux plans sur deux Redons
aspiratifs.

diagonale du losange. Cest sur cette bissectrice que lon

dcoupe le bord proximal du lambeau en L. La longueur de ce
lambeau doit tre gale ou un peu suprieure au ct du losange
couvrir, lautre branche du lambeau en L est dcoupe sur la
perpendiculaire la mdiane du losange. Le lambeau en L est
dcoll et il couvre la perte de substance par rotation, il
schange avec un deuxime lambeau reprsent par la peau
adjacente qui couvre trs bien la zone donneuse. La fermeture
se fait sur un drain aspiratif.
Il ne fait que couvrir, sans apporter aucun capitonnage sousjacent. Il convient mal aux vastes pertes de substance. Il fait des
cicatrices traversant la fesse qui vont compliquer la situation en
cas de rcidive.
Les indications doivent rester rares.

Lambeau de Griffith (Fig. 2)

Il sagit dun lambeau dermograisseux monobloc de
rotation qui consiste amener sur la perte de substance une
peau bien vascularise qui assure une couverture de bonne
qualit.
Le malade est plac en dcubitus ventral ; aprs excision large
de lescarre, le lambeau est dessin le long de la crte iliaque,
partant de lpine iliaque postrosuprieure et allant trs loin en
avant jusqu lpine iliaque antrosuprieure ; le dcollement
est effectu en sus-aponvrotique, sur toute la longueur de
lincision. La rotation permet un avancement de la peau et du
tissu cellulaire sous-cutan fessier qui va jusqu la zone
donneuse permettant de couvrir des pertes de substance de
10 cm de large environ. La suture est faite en deux plans aprs
hmostase. La fermeture de la zone donneuse est faite, soit
directement, soit laide dun triangle davancement. On met
en place un drain de Redon sur la zone donneuse et un sur la
zone receveuse.
Cest un lambeau qui, en cas de rcidive descarre, laisse
toutes possibilits pour une chirurgie autre.

Lambeau musculocutan de grand fessier

en VY (Fig. 3,4)
Le dveloppement et lutilisation de ces lambeaux voient leur
essor avec le livre de Mathes et Nahai en 1979 Clinical
application for muscle and musculocutaneous flaps [6].
La premire description de lambeau de grand fessier revient
Scheflan en 1981 ; des modifications sont apportes par
Stevenson en 1986.
Il en existe diffrents types :
le lambeau musculaire retourn dcrit par Ger en 1976 qui
ncessite une section complte de linsertion distale, une leve
du lambeau sur les deux pdicules et une greffe sur la face
profonde du muscle retourn sur la perte de substance sacre ;
le lambeau musculocutan de rotation : section proximale sur
la crte iliaque avec une palette qui stend sur le trochanter ;
le lambeau musculocutan de transposition en lot suprieur
dcrit par Dumurgier en 1991 [7] ;
le lambeau musculocutan de grand fessier en VY, type III de
la classification de Mathes et Nahai, lambeau classique de
couverture dune escarre sacre.
On peut faire des plasties sur les branches perforantes issues
de lartre fessire ou celles issues de lartre ischiatique [8].
Le malade est install en dcubitus ventral ou en dcubitus
latral. On incise un lambeau triangulaire base mdiane
reprsente par les limites de lescarre sacre et pointe
trochantrienne. Les limites latrales sont : lanus en infrieur et
en dedans, lescarre en latral interne, la crte iliaque en haut
et le trochanter en dehors.
Le bistouri traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutan,
laponvrose du grand fessier, en commenant par la branche
infrieure du triangle. Au ciseau, loprateur discise alors le
grand fessier. Il arrive laponvrose profonde du grand fessier
quil franchit pour ouvrir un plan de dcollement o cheminent
le nerf sciatique et une branche artrielle constante de lischiatique vise musculaire. Cette branche est repre mais elle
peut trs bien tre lie. Une grande compresse est tasse dans
le dcollement ; on fait les mmes gestes au niveau de la
branche suprieure du triangle. On prend contact avec la grande
compresse qui avait t tasse sous la branche infrieure du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

Figure 3. Technique chirurgicale du lambeau

musculocutan de grand fessier en VY sur escarre
sacre stade III.
A. Dessin du lambeau.
B. Dissection du lambeau.
C. Transposition du lambeau sur zone donneuse.
D. Postopratoire immdiat.

Figure 4. Schmas du lambeau de grand fessier en VY.

A. Dessin du lambeau triangulaire, pointe trochantrienne, base sacre.
B. Incision du lambeau et dissection jusquau plan
du nerf sciatique.
C. Lever du lambeau en sectionnant les fibres
musculaires suprieures ou infrieures, translation
vers la ligne mdiane.
D. Fermeture en deux plans sur deux drains aspiratifs.

triangle. On soulve en bloc le lambeau musculocutan aprs

section des fibres trochantriennes. On peut ds lors complter
lhmostase. On termine la mobilisation du lambeau par section
des insertions sacres suprieures et infrieures du grand fessier.
La translation vers la ligne mdiane permet de couvrir en deux
plans la perte de substance sur un drain de Redon. La zone
donneuse est suture directement selon le procd de VY sur un
autre drain aspiratif.
Dans les vastes pertes de substance, on peut utiliser deux VY
se rejoignant sur la ligne mdiane.
Ce lambeau peut tre utilis mme lorsque la fesse est
traverse de cicatrices. Le VY du grand fessier peut donc tre un
excellent moyen de sauvetage des escarres multiopres. Il est
peu sujet aux sromes car la face profonde du lambeau est
musculaire. Il couvre trs bien et il matelasse bien par son
paisseur musculaire.
Le prlvement dune partie du grand fessier est sans consquence fonctionnelle lorsquil est unilatral. Nous ne le prlevons pas bilatral chez les sujets susceptibles de se remettre
debout.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lintervention est relativement hmorragique. Enfin, la

section de la branche venant de lartre ischiatique compromet
les possibilits secondaires dutilisation du faisceau infrieur en
cas descarre ischiatique associe ou dapparition secondaire. En
effet, il faut absolument, pour prserver lavenir, viter de faire
un lambeau empitant sur deux territoires vasculaires. Toutefois,
la fiabilit de ce lambeau en fait pour nous lindication de choix
dans lescarre sacre de premire intention ou multiopre par
lambeaux cutans.

retenir

Le traitement de lescarre sacre chirurgicale avec atteinte

osseuse est lexcision suivie dans le mme temps dune
couverture par lambeau musculocutan de grand fessier
en VY.

44-072 Traitement chirurgical des escarres

Figure 5. Technique chirurgicale du lambeau

musculocutan de grand fessier en lot sur une
escarre ischiatique.
A. Dessin du lambeau.
B. Lever du lambeau.
C. Passage sous un pont cutan.
D. Fermeture directe de la zone donneuse.
E. Postopratoire immdiat.

Figure 6. Schmas du lambeau de grand fessier en lot.

A. Dessin du lambeau entre ischion et trochanter.
B. Lever du lambeau musculocutan en ayant repr le plan du nerf sciatique, transfert sur ischion, soit en passant sous un pont sous-cutan, soit en pratiquant
une tranche cutane.
C. Fermeture directe de la zone donneuse sur un Redon, fermeture de llot sur lischion sur un deuxime Redon.

On peut, dans certains cas particuliers de volumineuses

escarres sacres rcidivantes, discuter la technique dexpansion
tissulaire ; nous lutilisons trs rarement car linfection cutane
fait le lit de linfection du site donneur aprs mise en place de
lexpandeur.

Escarre ischiatique
Deux types de lambeaux sont utiliss : le musculocutan de
grand fessier en lot pour de petites escarres ischiatiques et le
musculocutan dischiojambiers en VY pour des escarres plus
vastes et plus proches de lanus.

Lambeau musculocutan de grand fessier en lot

vasculaire (Fig. 5,6)
Le lambeau est ovalaire, dcoup horizontalement ; la partie
infrieure du lambeau ne doit pas tre plus basse que le pli
fessier infrieur ; au niveau de lincision infrieure, le bistouri

traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et laponvrose

du grand fessier. Ds lors, on discise aux ciseaux les fibres
musculaires, on trouve le plan du nerf sciatique qui est repr.
On le protge par une paire de ciseaux et les fibres musculaires
sont sectionnes transversalement laplomb de lincision
cutane infrieure. Au niveau de lincision suprieure du
lambeau, on traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et
laponvrose fessire superficielle. Le lambeau est mobilis en
bloc avec le muscle grand fessier qui, la demande, est dcoll
du tissu cellulaire sous-cutan. On est amen sectionner
quelques fibres musculaires transversales la partie haute, en
pleine fesse. Ds lors, le lambeau tourne trs bien. Le muscle est
sutur aux berges de la perte de substance profonde, au contact
de lischion. La suture cutane est faite bord bord. La zone
donneuse est referme directement en deux plans. L encore, les
sutures sont faites sur deux drains aspiratifs distincts, un pour
la zone donneuse et un pour la zone receveuse.
Le lambeau de grand fessier en lot est une solution particulirement simple et lgante aux escarres ischiatiques. Les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

Figure 7. Technique chirurgicale du lambeau musculocutan dischiojambiers en VY sur escarre

ischiatique.
A. Escarre ischiatique volumineuse.
B. Excision et lever du lambeau.
C. Fermeture aprs ascension du lambeau.
D. Postopratoire immdiat.

Figure 8. Schmas du lambeau dischiojambiers en VY.

A. No mans land vasculaire du
lambeau = tiers supro-interne.
B. Dessin du lambeau.
C. Incision des berges du lambeau,
dissection musculaire, section basse
musculaire, ascension du lambeau.
D. Fermeture en deux plans sur deux
Redons aspiratifs.

squelles fonctionnelles sur la zone donneuse sont minimes et

la fermeture directe de la zone donneuse limite au maximum les
cicatrices, prservant lavenir. Surtout, ce lambeau apporte un
matelassage trs satisfaisant lischion.
Il impose lintgrit du pdicule infrieur du grand fessier. Or
ce pdicule peut avoir t ls dans une plastie prcdente pour
escarre sacre traite par lambeau musculocutan en VY. En
dehors de cette restriction, ce lambeau est des plus simples et
des plus srs.

Lambeau musculocutan dischiojambiers en VY

(Fig. 7,8)
Il est le plus souvent utilis pour la couverture dune volumineuse escarre ischiatique proche de lanus.
Le premier lambeau sur les ischiojambiers a t dcrit par
Conway en 1964 ; il a t utilis en 1977 par Hagerty [9] pour
une escarre ischiatique. Il a t modifi par Kauer [10] en
1985 avec reconstruction du pli fessier.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Il sagit dun lambeau de type II dans la classification de

Mathes et Nahai (un pdicule dominant et des accessoires) :
avancement en bloc du biceps ou des trois ischiojambiers et de
la peau en regard.
Le malade est install en dcubitus ventral ou en dcubitus
latral, le membre infrieur en flexion de hanche. On taille un
triangle cutan dont la base est reprsente par le bord infrieur
de lescarre. Le bistouri traverse la peau, le tissu cellulaire souscutan et laponvrose. On repre par la branche externe du
triangle la jonction entre le biceps et le vaste externe. Par le
bord interne du triangle, il faut faire une dissection prudente
car cest par l que les pdicules nourriciers arrivent. On fait une
section transversale basse du corps musculaire. La section doit
tre faite au moins au tiers moyen de la cuisse car les pdicules
artriels pntrent le muscle au tiers suprieur de la cuisse. Le
triangle cutan glisse vers le haut. On saide aussi de la dsinsertion ischiatique. Ainsi libr, le lambeau a le double intrt
de matelasser la tubrosit ischiatique et dassurer la couverture

44-072 Traitement chirurgical des escarres

cutane. La zone donneuse est referme directement en VY sur

un Redon aspiratif, la zone receveuse sur un autre drain
aspiratif.
Cest un lambeau trs sr, mais il ncessite des prcautions
techniques : la vascularisation du biceps est assure par trois
pdicules dominants venant de la fmorale profonde et abordant le bord interne du muscle ; on ne peut en sectionner sans
faire courir un risque dischmie au lambeau. Tout le tiers
suprieur du bord interne doit donc tre respect : cest un no
mans land . Le muscle coulisse en fait trs bien sans faire de
dissection profonde et sans dsinsrer le court biceps de la ligne
pre. On peut prlever en mme temps le demi-tendineux en
cas de perte de substance tendue ; ds lors, on peut raliser des
triangles cutans de 8 10 cm de base. Lascension se fait aprs
section basse du demi-tendineux. La dissection du bord externe
de celui-ci ne doit pas tre faite. Lascension se fait en bloc avec
le biceps, en reprant le bord externe du biceps et le bord
interne du demi-tendineux. Ce vaste lambeau davancement
permet de rpondre aux escarres ischiatiques tendues.
Le lambeau dischiojambiers en VY ne reconstruit pas le pli
fessier et les contraintes cutanes sont importantes lors de la
flexion de hanche et surtout dans la station assise. Cest
pourquoi Christiane Kauer a dcrit un procd visant horizontaliser le triangle cutan, reconstituant ainsi le pli fessier. Cet
lgant artifice technique ncessite une dissection minutieuse
qui diminue la fiabilit de ce lambeau. Par ailleurs, la vascularisation cutane de la face postrieure de cuisse est assure par
trs peu dartrioles perforantes. Il nest pas rare que la pointe
du triangle parfois se ncrose, ce qui est sans gravit, mais qui
complique la cicatrisation de la zone receveuse.

Lambeau de droit interne

La vascularisation de ce lambeau est de type II (un pdicule
dominant : lartre circonflexe interne de la cuisse et des
accessoires) dans la classification de Mathes et Nahai.
Ce lambeau est prlev sur la face interne de la cuisse en
arrire dune ligne unissant lpine du pubis et le bord suprieur
du condyle interne fmoral ; la largeur de la palette peut tre de
6 9 cm, elle ne doit pas dborder sur le tiers infrieur de
cuisse.
On repre dabord le tendon du muscle en incisant sous la
palette cutane et en tractant le muscle, on incise le bord
antrieur de la palette, on repre le couturier et les adducteurs

puis on dissque le muscle en lemportant monobloc avec la

peau de la palette. Puis on incise le bord postrieur de la palette,
on suture ensuite le muscle la peau, lever du lambeau en lot
musculocutan. On peut placer le lambeau sur la zone excise
de lescarre, soit en le tunnellisant, soit en pratiquant une
tranche cutane entre zone de prlvement de la palette et
zone receveuse ; cette deuxime solution est plus fiable sur le
plan vasculaire.

retenir

Le traitement de lescarre ischiatique chirurgicale est,

aprs excision, dans le mme temps : le lambeau
musculocutan de grand fessier en lot pour une petite
escarre loin de lanus ; le lambeau musculocutan
dischiojambiers en VY pour une escarre volumineuse,
proche de lanus ou rcidivante [11].

Escarre trochantrienne
Il sagit dune escarre qui est presque toujours chirurgicale,
quelle que soit la taille de la perte de substance car trs
rapidement, surtout chez le handicap mdullaire, elle saggrave
et devient une arthrite coxofmorale. Si lescarre se creuse,
mme si son diamtre est petit (infrieur 1 cm), il faut
intervenir, soit par excision-suture directe sur un Redon
aspiratif, soit par lambeau type tenseur de fascia lata.

Lambeau de tenseur de fascia lata (Fig. 9,10)

Le muscle tenseur du fascia lata est une expansion aponvrotique vascularise par une artre unique circonflexe iliaque
superficielle : type I dans la classification de Mathes et Nahai.
Cette artre nat 8 cm sous lpine iliaque antrosuprieure, elle
aborde le muscle par son bord antrieur, puis elle court sur la
face superficielle du fascia lata et spuise au quart infrieur de
la cuisse. Le territoire cutan de cette artriole descend donc trs
bas sur la cuisse.

Figure 9. Technique chirurgicale du lambeau de tenseur de fascia lata sur escarre trochantrienne.
A. Escarre du trochanter avant excision.
B. Aprs excision.
C. Lever du tenseur de fascia lata.
D. Lambeau en place, fermeture directe zone donneuse.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

Figure 10. Schmas du lambeau de tenseur de fascia lata.

A. Dessin du lambeau.
B. Dissection sous le plan aponvrotique.
C. Transfert du lambeau sur trochanter sur un drain, fermeture directe ou greffe de peau sur zone donneuse.

Le malade est install en dcubitus latral en prparant tout

le membre infrieur en prvision dune ventuelle arthrite
coxofmorale de dcouverte peropratoire. On commence par
lexcision de lescarre, puis on dessine un lambeau dont la
partie postrieure est reprsente par la partie la plus antrieure de lescarre. On saide dun patron de toile pour
apprcier la longueur donner ce lambeau, on incise la
berge antrieure en traversant demble peau, tissu cellulaire
sous-cutan et aponvrose. La berge antrieure doit se trouver
sur une ligne allant de lpine iliaque antrosuprieure au
condyle externe. On fait la section transversale et le lambeau
comportant laponvrose est lev de distal en proximal. La
rotation vers larrire permet la couverture de la perte de
substance, par une suture en deux plans, sur drain de Redon.
Lorsque le lambeau nest pas trop large, dans un grand
nombre de cas, la fermeture directe de la zone donneuse est
possible. Sinon, on applique une greffe cutane sur la zone
non suture. La partie distale du lambeau peut tre dspidermise et enfouie dans la zone receveuse pour matelasser le
plus possible le trochanter.
On peut prlever des lambeaux allant jusqu 8 cm du genou
(Mathes). En fait, sa fiabilit ds lors nest plus totale et il faut
le limiter 15 cm au-dessus du genou.
Il sagit dun lambeau fasciocutan. On applique sur la perte
de substance une aponvrose lisse qui fait assez souvent des
sromes ; il nadhre pas aussi bien aux plans profonds quun
muscle ou que du tissu cellulaire.
La fermeture de la zone donneuse est souvent difficile et on
laisse parfois une zone en cicatrisation dirige qui a du mal
cicatriser, surtout chez le handicap mdullaire.
Chez les sujets obses, la rotation nest pas aise et cre une
oreille la partie antrieure, alors le lambeau trs pais est
difficilement sutur bord bord sur la zone receveuse [12].
Pour viter ces inconvnients, le tenseur de fascia lata peut
tre prlev en lot cutan ; on incise la palette cutane ronde
en ayant pris soin de calculer sa hauteur et sa distance
lescarre avec un patron de toile ; on dissque llot en emportant le fascia et par une incision longitudinale externe, on
aborde laponvrose et le pdicule qui sont emports dans le
lambeau en conservant autour de lartre une atmosphre
cellulograisseuse de protection. La zone donneuse de llot est
greffe en peau mince.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

retenir

Toute escarre trochantrienne chez un handicap moteur

doit tre bien value car cest le lit de larthrite
coxofmorale. Le traitement, en dehors de larthrite, est soit
lexcision-suture si la taille le permet, soit le lambeau de
tenseur de fascia lata.
Ne jamais ngliger une escarre du trochanter, mme petite
ou peu profonde.

Lambeau de vaste latral

Pour certaines escarres trochantriennes de taille infrieure ou
gale 4 cm de diamtre, le lambeau antrolatral de cuisse
peut tre utilis avec le lambeau de vaste latral.

Arthrite coxofmorale sur escarre

trochantrienne
La prsence ou non dune ostite sur escarre trochantrienne
ne pose pas de problme technique ; la prsence dune communication articulaire impose la rsection de hanche et limpossibilit de mettre une prothse pour des raisons septiques. Il est
vident quon ne doit faire cette intervention que la main
force car elle a plusieurs consquences : dsquilibre du bassin
en station assise, risque descarres ischiatiques par dcompensation de la station assise. Le diagnostic propratoire est souvent
difficile. Ltat infectieux est souvent grave, mais une arthrite
fistulise peut tre apyrtique. La douleur manque dans ce
tableau neurologique. La radiographie est difficile interprter
car les malades neurologiques ont souvent un pincement
articulaire de non-usage . En fait, deux signes imposent le
diagnostic : lissue de liquide articulaire par lescarre lors de la
mobilisation de la hanche, et la dcouverte de larticulation lors
de lexcision chirurgicale. Le scanner ou limagerie par rsonance magntique (IRM) peut se faire en propratoire en
dehors de lurgence chirurgicale pour apprcier ltendue des
lsions infectieuses, lventuel contact avec les vaisseaux

44-072 Traitement chirurgical des escarres

Figure 11. Traitement chirurgical de larthrite

coxofmorale sur escarre trochantrienne.
A. Rsection tte et col fmoraux.
B. Tte rsque.

Figure 12. Schmas de la technique du

traitement de larthrite coxofmorale par
voie dabord de hanche par le lambeau et
fixateur externe iliofmoral.
A. Excision de lescarre trochantrienne.
B. Rsection tte et col fmoraux.
C. Mise en place du fixateur externe iliofmoral.
D. Comblement de la cavit de rsection
par lambeau musculaire de vaste externe.

fmoraux, ou un abcs qui a fus au-del du toit du cotyle avec

atteinte rtropritonale pouvant ncessiter une double quipe
chirurgicale.

Technique de la rsection de hanche par voie

dabord par le lambeau (Fig. 11,12)
La rsection doit tre large, sous-trochantrienne, mene par
la voie dexcision de lescarre. Ce temps est souvent hmorragique. La fermeture directe est alors possible par le gain considrable en parties molles apport par la rsection [13]. On fait
monter toutes les parties molles de cuisse et la suture est
faite en deux plans avec un drain dans la cavit cotylodienne.
On met en place un fixateur externe iliofmoral pour une dure

10

de 45 jours afin de limiter les mouvements et permettre la

cicatrisation en bonne position.
La rsection de hanche permet de refermer, sans plastie, des
escarres trs importantes, chez des malades souvent multioprs.
En cas de ncessit dun lambeau, il faut faire un dessin
pralable qui permette la fois le trac du lambeau et labord
de larticulation. Il peut sagir, soit dun tenseur de fascia lata,
soit dun grand fessier en lot.
La cavit cotylodienne nest pas comble par les parties
molles ; il existe un espace mort . Il peut y avoir des fistules
articulaires, striles au dbut, infectieuses aprs un certain temps
dvolution. En cas de fistule persistante, il faut avoir recours au
lambeau de vaste externe : le vaste externe est sectionn de son
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

insertion sur le tendon quadricipital ; il est dissqu du droit

antrieur et il est remont jusqu 10 cm en dessous de la crte
intertrochantrienne. Il est alors bascul et il plonge dans la
cavit cotylodienne quil remplit parfaitement. La peau est
referme simplement. Ce lambeau de vaste externe est trs
fiable. Il peut mme parfois tre remont jusquau prine en
cas de vaste perte de substance, lorsquil est associ la
rsection de hanche.
Cest une intervention lourde et hmorragique. La prise en
charge propratoire doit donc comporter : un bilan complet de
la crase sanguine et hmoglobine en vue de transfusions.

Escarre talonnire
Cette escarre est trs rarement chirurgicale chez les handicaps moteurs car ce nest pas une zone portante ; lindication
chirurgicale se discute lorsque lescarre reprsente une pine
irritative avec aggravation dune paraplgie spastique et augmentation des contractures. De plus, les escarres talonnires
chez le handicap mdullaire, dans notre exprience, se prsentent souvent des stades avancs, avec des atteintes calcanennes majeures et ncrose complte de la coque talonnire
empchant lefficacit dune cicatrisation dirige.
Chez le patient marchant, lescarre survient chez des diabtiques mal quilibrs sur mal perforant, ou chez des patients
artritiques ; la cicatrisation est alors imprative pour ne pas
dsquilibrer le diabte ou aprs un geste de revascularisation
du membre infrieur.
Nous utilisons le lambeau plantaire interne ; il est de dissection dlicate et demande un certain apprentissage.
Le lambeau plantaire interne [14] est fasciocutan, en lot,
pdicul sur lartre plantaire interne, prlev en zone non
portante de la vote plantaire ; les limites du dessin sont : la
tte des mtatarsiens en avant, larche externe en latral et le
talon portant en postrieur.
Lintervention est mene en dcubitus dorsal, sous garrot
pneumatique, le membre infrieur en rotation externe, un
coussin sous la fesse controlatrale. On aborde le pdicule tibial
postrieur par une incision partant 2 cm derrire la mallole
interne et se terminant sur la tte du premier mtatarsien ; on
repre facilement le paquet vasculonerveux ; sa gouttire est en
avant de la gouttire du flchisseur. Dans sa propre gouttire,
la partie haute, lartre est llment le plus antrieur. La
dissection amne reprer la division de la tibiale postrieure :
la plantaire externe est volumineuse, elle semble poursuivre la
direction de la tibiale postrieure, pour plonger vers la plante.
La plantaire interne est plus fine et reste la face interne de la
plante. Aprs la division en plantaire interne et plantaire
externe, le nerf devient plus dorsal que lartre, si bien quaprs
la division, suivre le nerf plantaire interne est une scurit pour
lartre et la veine plantaires internes ; aprs avoir repr le nerf
plantaire interne, le pdicule est dissqu avec discision de
labducteur du gros orteil. Le plan est donn par le nerf
plantaire interne. On lie toutes les branches vise dorsale, en
respectant soigneusement les branches vise plantaire que lon
ne doit mme pas voir au cours de la dissection. Cette dissection est mene jusqu la base du premier mtatarsien. Ds lors,
on fait le trac antrieur du lambeau. Il est pratiqu juste en
arrire de la tte des mtatarsiens ; on commence par dcrocher
la jonction entre lincision antrieure et la dissection interne.
On repre alors trs bien la profondeur de la dissection qui doit
emporter laponvrose plantaire moyenne. On prolonge le
dcollement vers lextrieur et lincision externe est pratique.
En levant le lambeau, on voit apparatre une anastomose avec
la plantaire externe quil faut lier. Par ailleurs, la partie
moyenne de la plante, lartre plantaire interne est souvent un
peu coude et chemine plus externe quon ne le croit. Cest le
temps dangereux dans la dissection, il est impratif davoir
repr le pdicule par lincision interne. La leve du lambeau est
pratique par la section transversale postrieure. On sectionne
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et laponvrose plantaire

moyenne, transversalement jusquau ras du pdicule. Ds lors,
on peut mobiliser, aprs dcollement sous-cutan, llot plantaire. On lche le garrot et on fait lhmostase plantaire. On
creuse une tranche en direction de la perte de substance
talonnire ; le lambeau est mis en place aprs excision de
lescarre. La zone donneuse est recouverte par une greffe de
peau en filet. Le lambeau est sutur la zone receveuse en
surveillant sa vascularisation ; cette suture est faite si possible
sur drainage aspiratif ; lorsque la couverture nest pas tanche,
il faut se contenter dun faisceau de crins.
Le prlvement peut tre fasciocutan sensible en emportant
les lments nerveux plantaires qui se prsentent au cours de la
dissection antrieure. Malheureusement, ces prlvements
nerveux provoquent une anesthsie plantaire des orteils concerns, qui rgresse avec le temps, mais qui est gnante pendant
longtemps chez des patients qui ont une sensibilit conserve.
Ce lambeau procure une couverture trs satisfaisante pour
lescarre talonnire au stade aigu ou au stade de squelle
chronique. La peau transplante sincorpore parfaitement. Et
secondairement, elle peut mme se transformer en vritable
coque talonnire de mme consistance quune coque talonnire
normale. Les squelles sur la zone donneuse sont peu importantes mme si, parfois, la cicatrisation est un peu longue. La
zone donneuse nest pas une zone dappui, dune part, et la
rtraction de la greffe cutane la rduit.
La taille de ce lambeau peut tre trs grande : on peut
prlever toute la peau plantaire qui nest pas en appui, sans
risque vasculaire et sans squelles fonctionnelles notables.
En sectionnant lartre plantaire externe, on peut accrotre
encore larc de rotation du lambeau pour couvrir ds lors
jusquau quart infrieur de jambe.
La dissection nest pas toujours trs simple. Dans un certain
nombre de cas, le plan est difficile trouver. Par ailleurs, le
dbit de lartre plantaire interne est assez faible et il faut se
mfier de la coudure du pdicule susceptible de le thromboser.
Il faut savoir ne pas suturer de faon trop serre llot la zone
receveuse. Il faut surveiller de trs prs la couleur et la chaleur
du lambeau et tre prt faire sauter des points au moindre
doute. Le lambeau plantaire interne est trs sr sur le plan du
territoire vasculaire ; il est en revanche trs dlicat sur le plan
du dbit sanguin dans le pdicule. Il faut au moindre doute
faire une artriographie propratoire. Si lartre tibiale postrieure nest pas absolument saine (athrome ou traumatisme), il
faut renoncer au lambeau plantaire interne.
Dans les suites opratoires, le pied doit tre surlev 10 jours
et la marche reprise aprs le premier mois postopratoire.
Dans notre exprience, nous avons trs peu dindication de
couverture descarres talonnires chez le handicap mdullaire
par lambeau fasciocutan postrieur sural retourn.

Escarres multiples ou confluentes

du sige (Fig. 13)
Lvolution descarres multiples chez un patient handicap
moteur peut, en labsence de soins, devenir dramatique avec

retenir

Le lambeau plantaire interne est le traitement chirurgical de

lescarre talonnire dans certaines indications particulires.
On ne traite chirurgicalement lescarre du talon que
lorsquelle est une pine irritative aggravant la spasticit
dun handicap mdullaire ou chez un patient
polyvasculaire aprs traitement des lsions vasculaires
artrielles des membres infrieurs.

11

44-072 Traitement chirurgical des escarres

Figure 13. Techniques chirurgicales utilises en

cas descarres confluentes du sige. Gangrne de
Fournier : aprs excision, fermeture directe prinale antrieure, greffes de peau et lambeau musculocutan dischiojambiers sur ischion.
A. Aprs excision.
B. Couverture.

escarres multiples sacres, ischiatiques et trochantriennes qui

confluent et deviennent une escarre confluente avec atteinte
urologique, entranant des risques vitaux : choc hypovolmique
ou septique. Une dnutrition majeure peut tre associe.
La prise en charge de ces escarres est pluridisciplinaire
associant la ranimation pr-, per- et postopratoire, la chirurgie
de reconstruction, une drivation urinaire au pralable ainsi
quune colostomie.
Au maximum, lescarre confluente peut dgnrer en gangrne de Fournier ncessitant des excisions itratives de ncrose
purulente ; seule lexcision chirurgicale carcinologique associe
la ranimation peut sauver le patient.
Une fois les excisions ralises, la reconstruction associe :
greffes de peau mince en filet sur les zones antrieures du
prine, non portantes ; lambeaux dischiojambiers en VY ou
droit interne pour les ischions et grands fessiers en VY pour le
sacrum [15].
Il faut que ces patients soient pris en charge dans des units
spcialises de chirurgie du handicap mdullaire aprs leur
passage en ranimation.

Carcinome pidermode sur escarre

chronique
Lorsque les escarres sont chroniques, prsentes depuis de
nombreuses annes, en moyenne plus de 10 ans dvolution,
une dgnrescence en carcinome pidermode est possible ; il
sagit de lulcre de Marjolin [16]. Il est suspect sur lexamen
clinique et confirm par la biopsie avec examen anatomopathologique.
Une escarre bourgeonnante, crayeuse avec des ncroses
caseuses qui se dlitent au contact, trs malodorantes, voque
ce diagnostic ; une biopsie chirurgicale le confirme. Si on y
pense cliniquement, la biopsie simpose.
La conduite tenir est :
bilan dextension gnrale par tomodensitomtrie (TDM)
corps entier ;
bilan dextension locorgionale par TDM de la rgion de
lescarre ;
bilan urologique : faudra-t-il faire une drivation avant
exrse ? ;
bilan viscral : y a-t-il ncessit de pratiquer une colostomie ? ;
bilan doprabilit car la chirurgie propose est trs lourde.

Reconstruction fessire par lambeau

cutanomusculaire complet de membre
infrieur (Fig. 14)
En cas dabsence de localisation secondaire, on peut proposer,
chez les patients handicaps moteurs, une excision carcinologique suivie dune reconstruction fessire par lambeau cutanomusculaire de membre infrieur.
En dcubitus dorsal : le premier temps opratoire peut tre un
curage ganglionnaire lomboaortique par voie abdominale en

12

fonction des images de la TDM. Puis on pratique une colostomie de drivation qui est le plus souvent dfinitive. On passe
en dcubitus ventral : lexcision est ensuite mene de proche en
proche sur la totalit de lescarre qui est souvent en pratique
une escarre confluente du sige avec atteinte osseuse sacre,
ischiatique et iliaque. Tous les prlvements sont adresss
identifis et numrots en anatomopathologie.
La perte de substance aprs excision reprsente trs souvent
la totalit des deux fesses ; un lambeau locorgional ne suffit
pas ; de mme, il est dconseill de faire un lambeau microanastomos car les vaisseaux receveurs sont en territoire septique
avec un risque majeur de thromboses des anastomoses.
La reconstruction seffectue par un lambeau complet de
membre infrieur (patient non marchant) : prlvement dun
lambeau de face antroexterne de cuisse et jambe par incision
cutanograisseuse et musculaire en interne, dsarticulation de
hanche et ablation par dcoconnage du fmur et du tibia
afin de pouvoir remonter le lambeau sur les fesses. Les vaisseaux
sont ligaturs au fur et mesure, les nerfs coaguls.
Lhmostase doit tre soigneuse, pas pas.
Le lambeau est fix en deux plans sur la zone receveuse, sur
deux ou trois drains aspiratifs, les sutures cutanes doivent tre
lches comme dans toute amputation.
Les suites opratoires sont assures sur lit air pression
dynamique variable.
Cette chirurgie est exceptionnelle, ralise chez des patients
jeunes, handicaps mdullaires, en bon tat gnral, sans
envahissement distance. Elle associe une radiothrapie
locorgionale dans un deuxime temps.
Nous navons pas lexprience de lhmicorporectomie [17].

retenir

Toute escarre qui volue depuis plusieurs annes,

bourgeonnante, crayeuse, nausabonde doit faire
pratiquer une biopsie la recherche dune dgnrescence en carcinome pidermode.

Rcidiviste
Dans notre exprience, 30 % des handicaps que nous
oprons descarre rcidivent, soit la mme, soit une autre
escarre ; ceci correspond la littrature [18, 19]. Des facteurs
multiples en sont la cause : soit chec chirurgical et dans ce cas
rcidive prcoce avant le sixime mois : il sagit le plus souvent
dun chec bactriologique par insuffisance dexcision ou
mauvaise adaptation de lantibiothrapie.
Il peut sagir dune rcidive tardive aprs la premire anne
qui correspond une ngligence de la part du patient :
tat psychologique instable, lescarre est un mode de suicide
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

Figure 14. Dgnrescence spinocellulaire sur escarre prinale datant de plus de 20 ans : excision carcinologique, anatomopathologie, dsarticulation de
hanche, utilisation de tout le membre infrieur en lambeau musculocutan de couverture fessire.
A. Carcinome pidermode sur escarre chronique.
B. Excision large.
C. Lever du lambeau de membre infrieur aprs dsarticulation de hanche.
D. Escarre chronique ischiatique : carcinome avec arthrite de hanche.
E. Lambeau complet de membre infrieur aprs dsarticulation pour couverture fessire.

chez le handicap mdullaire, problmes sociaux, dcompensation urologique, dnutrition...

Les techniques chirurgicales chez les rcidivistes ne sont pas
standardises et il faut sadapter aux cicatrices prsentes et aux
diffrents lambeaux dj pratiqus ; cest une chirurgie au cas
par cas qui nest pas dcrite ici.

Tableau 4.
Indications chirurgicales des escarres chez le handicap mdullaire.
Escarre sacre

Grand fessier en VY
Griffith
Lambeau en LLL

Escarre ischiatique

Grand fessier en lot

Ischiojambiers en VY

Place du vacuum assisted closure

ou VAC
La place de cette technique dans larsenal thrapeutique est
variable en fonction des recrutements des units de soins.
Le VAC na pas dindication sur les escarres volumineuses,
atones et fibrineuses avec atteinte osseuse majeure. Dans notre
unit de chirurgie du handicap mdullaire Garches, les
patients arrivent avec des escarres qui sont malheureusement
au-del de la possibilit thrapeutique que reprsente le
VAC.
Cette technique ralise une pression ngative rgule, contrle et localise la plaie. Elle favorise lapparition des facteurs
de croissance vasculaires et permet lapparition dun bourgeon
charnu de bonne qualit. Pour de petites escarres avec des
surfaces bien vascularises, le VAC prsente un intrt, soit en
permettant lapparition dun tissu de granulation de bonne
qualit, soit en prparation la chirurgie.
Les contre-indications sont : les plaies sur lsions malignes,
les ostites non traites et les pertes de substance ncroses.
Il faut utiliser le VAC avec prudence chez les patients sous
anticoagulants doses thrapeutiques, et sur les escarres avec
fistules digestives.
Cette technique peut aussi avoir un intrt chez des patients
multircidivistes sur lesquels les possibilits chirurgicales
deviennent difficiles.
Les indications chirurgicales de toutes ces escarres en fonction
de leur sige sont rsumes dans le Tableau 4.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Escarre trochantrienne

Tenseur de fascia lata

Excision-suture

Escarre talonnire

Cicatrisation dirige
Plantaire interne

Arthrite de hanche

Rsection tte et col, fixateur externe,

lambeau

Escarre confluente du sige

Excision, lambeau
Colostomie
Drivation urinaire

Dgnrescence maligne

Excision large
Couverture par lambeau
Radiothrapie

Rcidiviste

Chirurgie discuter
Prise en charge globale

Gestion des suites opratoires

(Tableau 5)
Les drains de Redon sont laisss tant quils donnent. On peut
tre amen laisser les drains en place longtemps (jusqu
15 jours parfois). Il faut savoir enlever assez vite le drain de
Redon de la zone donneuse et laisser plus longtemps celui de
la zone receveuse. On met en culture le liquide de drainage

13

44-072 Traitement chirurgical des escarres

Tableau 5.
Suites opratoires.
Drains

En bactriologie
Ablation quand infrieurs 20 ml

Antibiotiques

Adapts aux prlvements C et D

Adapts aux drains

Fils et agrafes

Ablation j21

Lits et supports

Lit air pression dynamique variable

Informations au patient et sa famille sur lvolution, sur le

protocole de reprise de station assise.
Prparation des suites en centre de rducation, ou domicile
avec ou sans hospitalisation domicile.
Soutien psychologique : au mieux par un psychologue, la
priode postopratoire est toujours trs difficile grer,
faisant revenir en surface la notion de handicap et de
dpendance.

Pas de station assise 45 jours postopratoires

Nutrition et transit

Renutrition orale, entrale ou parentrale

Rguler le transit

Gestion des urines

Sonde demeure en postopratoire

Reprise des autosondages j10

Informations
au patient

Sur les suites opratoires

Suites de soins

Hospitalisation domicile

Sur la reprise de lappui

Service de rducation

de la zone receveuse ds la 24e heure. Cest lui qui sert de

base pour lantibiothrapie. En cas de positivit des drains, il
est impratif de mettre en place une antibiothrapie adapte
mme si lvolution locale est favorable, le risque tant la
dsunion ou rcidive septique.
Lantibiothrapie est prescrite trs largement : en pr- et
peropratoire, cest la prvention de la gangrne gazeuse qui
est assure par lassociation pnicilline et mtronidazole ou
mieux par lAugmentin. En cas dallergie la pnicilline, on
prescrit de la vancomycine. Ds le retour de la culture du
drain, on ajuste lantibiothrapie. On peut tre amen
prescrire des associations lourdes en raison de la variabilit et
de la multiplicit des germes retrouvs. Mais il sagit dune
antibiothrapie discute et documente dont on ne peut se
passer. En effet, la culture du drain est le reflet fidle de ltat
local [20]. On sait bien que laspect cutan et clinique peut
tre rassurant alors que lhmatome opratoire, profond, se
surinfecte et va donner un dcollement infect dans les jours
qui viennent. Les antibiotiques sont poursuivis jusqu
lablation des drains. En cas de doute clinique, on peut faire
des cultures itratives qui permettent dajuster les antibiotiques. Il ne faut pas prescrire dantibiotiques sur la base des
prlvements superficiels faits sur lescarre mais sur les
prlvements profonds aprs excision [21]. La flore superficielle retrouve est en effet multiple, et ce nest pas celle qui
persiste aprs lexcision chirurgicale. La culture des drains de
Redon est bien plus fiable et permet dallger les thrapeutiques. Dans de rares cas, si on connat le germe en propratoire, on peut tre amen mettre en place des billes de
gentamicine dans la cavit dexcision et avant le deuxime
temps de couverture [22].
Les fils et agrafes sont enlevs vers le 21e jour. Il ny a aucun
inconvnient les laisser longtemps. En revanche, les
tguments des malades neurologiques cicatrisent lentement et
les dsunions sont craindre.
Les oprs sont sur des lits air de prfrence pression
dynamique variable. La remise en station assise est autorise au
45e jour postopratoire. Avant, une longue prparation locale
doit tre faite, pour assurer la souplesse et llasticit de la
zone opre. partir du premier mois, la rgion doit tre
masse et les cicatrices doivent tre mobilises. Pour les
escarres ischiatiques, on doit attendre la fin du premier mois
pour reprendre les flexions de hanche.
Gestion de la nutrition et du transit : au besoin renutrition par
sonde nasogastrique, viter les diarrhes, source de dsunion
septique.
Gestion des urines : sonde demeure le plus souvent mise en
place la veille de lintervention et laisse une quinzaine de
jours pour viter que des fuites ne souillent le lambeau et
entranent une macration.

14

retenir

Les drains sont mis en culture, les antibiotiques sont

modifis en fonction.
La renutrition est instaure.
Le support est adapt.
Pas de station assise pendant les 45 jours postopratoires.

Gestion des complications (Tableau 6)

Ncrose du lambeau
Elle est le plus souvent une faute technique. En fait, la
ncrose ne doit pas se produire sur une escarre de premire
intention. En revanche, chez les neurologiques multioprs, on
peut avoir une apprciation un peu trop optimiste de la
vascularisation restante, et la ncrose survient. Il faut, aprs
mise en place du lambeau, regarder la coloration cutane et ne
pas hsiter faire sauter des points cutans, quitte avoir une
suture lche. La ncrose nest pas toujours totale, et une
retouche du lambeau est possible ds que la ncrose semble
bien dfinie.

Infection postopratoire
Elle se produit dans 10 % des cas environ. Elle se manifeste
de plusieurs faons. Tantt elle est vidente. La fivre et la
rougeur locale ne font pas de doute. Il faut savoir que ce tableau
dinfection aigu peut tre trompeur. En effet, ldme local est
parfois ischmiant pour le lambeau. Le traitement de linfection
lve lischmie. Un lambeau cyanique doit donc tre mis aux
antibiotiques au plus vite. Ailleurs, cest un coulement entre
deux points, sans fivre, qui fait le diagnostic. Ailleurs enfin,
cest sur la culture du Redon quon parle dinfection. Le
traitement est dabord et avant tout mdical. Lantibiothrapie
a une grande efficacit sur un foyer opratoire vascularis. Aprs
quelques jours dantibiotiques, si lvolution nest pas favorable,
il faut rintervenir pour nettoyer, vacuer lhmatome infect et
refermer sur de nouveaux drains. Cette intervention ne doit pas
tre effectue trop tardivement car le lambeau infect se rtracte

Tableau 6.
Gestion des complications.
Complications

Diagnostic

Traitement

Ncrose partielle

Clinique

Chirurgical

Infection

Clinique/
bactriologique

Antibiotiques chirurgie

Dsunion

Clinique

Chirurgie

Sromes

Clinique

vacuation au lit

Complications
gnrales

Clinique et bilan
biologique

HBPM et autres

HBPM : hparines de bas poids molculaire.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des escarres 44-072

et la fermeture lors de la rintervention est parfois difficile. Plus

lintervention est prcoce, plus elle est efficace et simple.
Toutefois, il ne faut pas perdre de vue quun grand nombre
dinfections locales gurissent par antibiotiques seuls. Elles sont
parfois longues gurir, mais ninfluencent pas le rsultat final.

Dans ce contexte, toutes les solutions permettant la rgnration tissulaire sont tudier : facteurs de croissance
notamment [23].
Cette chirurgie demande une connaissance des techniques de
chirurgie plastique, des techniques de rsection osseuse et des
notions prcises de bactriologie. Elle ne peut se pratiquer en
dehors dunit spcialise multidisciplinaire.

Dsunion
Elle est rarement le fait de la zone receveuse. Quand cest le
cas, il peut sagir, soit dune faute de loprateur, soit dune faute
de nursing. Toute dsunion sur la zone receveuse doit tre
resuture. Si la cause en est une traction excessive sur la suture,
il faut reprendre la plastie et lagrandir. Sil sagit dune faute de
nursing, on peut se contenter dune suture large, au lit du
malade, par un ou deux gros points. Les dsunions sur la zone
donneuse sont sans gravit. Elles gurissent habituellement
spontanment sans squelle pour la plastie. Toutefois, un
certain nombre de dsunions sur zone donneuse peuvent
ncessiter un traitement chirurgical si elles sont trop larges
(suture secondaire ou plastie).

Rfrences
[1]

[2]

[3]

Sromes ou hydromes
Ils sont de traitement difficile. Ils sont le fait presque lectif
des lambeaux fasciocutans. Ils sont rares dans les lambeaux
cutans, et exceptionnels dans les lambeaux musculocutans. Il
sagit dpanchements liquidiens clairs, striles qui dcollent le
lambeau. Tant quils ne sont pas fistuliss, on a intrt les
ponctionner de faon rptitive. En revanche, sils sont fistuliss, ils ne vont pas manquer de se surinfecter, provoquant des
infections focales trs difficiles traiter. Il faut donc les oprer.
Lintervention consiste reprendre la plastie en totalit,
enlever la paroi de la poche, refermer sur drains et, si possible,
appliquer la plastie au fond osseux par des points transosseux.
Mais, l aussi, lintervention pour hydrome nest pas toujours
couronne de succs.

Complications gnrales
On retrouve : dcompensation dune pathologie associe,
septicmie, complications thromboemboliques prvenues
systmatiquement par hparine de bas poids molculaire jusqu
reprise de la station assise chez le handicap.

[4]

[5]

[6]
[7]

[8]

[9]
[10]
[11]

[12]

retenir

La rcidive prcoce est souvent un chec bactriologique

et ncessite une reprise chirurgicale.
La rcidive tardive est un chec mcanique, la chirurgie se
discute au cas par cas.

[13]

[14]
[15]

Conclusion

[16]

La chirurgie des escarres associe excision et couverture par

lambeau, le plus souvent en un seul temps opratoire. Les
diffrents lambeaux utiliss sont classiques pour les cas simples.
En cas descarres multiples, de rcidive, il faut sadapter aux
cicatrices existantes.
Les soins priopratoires sont primordiaux : la gestion de la
bactriologie et des antibiotiques, la gestion des supports,
labsence de station assise pendant les 45 jours postopratoires.
Malheureusement, cette chirurgie est ingrate, difficile, peu
valorisante et donc pratiquement plus enseigne. Le marasme
de la prise en charge de lescarre chirurgicale nest pas prt de
samliorer.

[17]

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[18]

[19]

[20]

Keller BP, Wille J, Van Ramshorst B, Van der Werken C. Pressure ulcers
in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive
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Pour en savoir plus

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F. Rimareix, Praticien hospitalier, praticien spcialis des CLCC, chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique (francoise.rimareix@igr.fr).
X. Delpit, Interne de chirurgie des hpitaux de Paris.
T. Bauer, Chef de clinique-assistant, chirurgie orthopdique.
A. Lortat-Jacob, Professeur Facult Paris Ouest, chef de service, chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie orthopdique et rparatrice, centre hospitalier universitaire Ambroise Par, 9, avenue Charles-De-Gaulle, 92100 Boulogne Billancourt,
France.
Unit Toulouse Lautrec de chirurgie du handicap mdullaire, Hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rimareix F., Delpit X., Bauer T., Lortat-Jacob A. Traitement chirurgical des escarres. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-072, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

16

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Informations
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Autovaluations

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-050

Traitement chirurgical des

pseudarthroses diaphysaires aseptiques
J. Brilhault, L. Favard
Le choix du traitement dune pseudarthrose doit prendre en compte tout le pass de la pseudarthrose
depuis la fracture jusqu sa constitution. En effet, le choix thrapeutique en dpend le plus souvent. Dans
un certain nombre de cas, le recours des techniques particulires (reconstructions des pertes de
substances importantes, recours aux lambeaux composites) simpose. Elles ne seront que cites dans cet
article car elles ont dj t traites ailleurs. Le plus souvent, la pseudarthrose relve dun traitement
classique que nous dcrivons ici. Nous dtaillerons enfin les spcificits techniques du traitement de
quelques pseudarthroses diaphysaires en fonction de leurs localisations (jambe, fmur, humrus et
clavicule). Le pass des malades porteurs dune pseudarthrose est souvent lourd, maill de plusieurs
interventions avec un retentissement psychologique non ngligeable. Il faut tout faire pour que le
traitement soit demble une russite. La rigueur et le soin technique interviennent pour beaucoup dans
son succs.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pseudarthrose ; Greffe osseuse ; Clavicule ; Humrus ; Fmur

Plan
Introduction
Dfinition
Facteurs qui conduisent une pseudarthrose
Bilan dune pseudarthrose

1
1
1
2

Dmarche pratique devant une pseudarthrose diaphysaire

Pseudarthrose
Environnement cutan et musculaire
tat rgional
tat gnral
Infection

2
2
3
3
3
3

Schma thrapeutique
Choix de la voie dabord
Abord du foyer
Relance des processus de consolidation
Couverture du foyer
Stabilisation du foyer

3
3
3
4
11
11

Spcificits du traitement des pseudarthroses diaphysaires de la

jambe, du fmur, de lhumrus et de la clavicule
11
Pseudarthroses aseptiques de jambe
11
Pseudarthroses du fmur
17
Pseudarthrose de la diaphyse humrale
19
Pseudarthrose de la clavicule
21
Conclusion

22

Introduction
Dfinition
On parle de pseudarthrose quand il persiste une mobilit
interfragmentaire et quil est avr que le traitement institu
initialement namnera pas la consolidation de la fracture. Ce
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

diagnostic est lourd de consquences car il implique une

nouvelle dcision thrapeutique. Le dlai de consolidation (et
donc par extension dabsence de consolidation) varie selon le
site fracturaire, le type de fracture et le traitement initialement
mis en uvre. Bien que la limite entre retard de consolidation
et pseudarthrose soit parfois difficile tracer, on a lhabitude de
ne parler de pseudarthrose des os longs quen labsence de
consolidation 6 mois du traumatisme.

Facteurs qui conduisent

une pseudarthrose
Les facteurs qui conduisent une pseudarthrose sont de deux
types : mcanique et biologique. Il est habituel de distinguer les
pseudarthroses selon la trophicit des extrmits osseuses sur les
radiographies. On parle alors de pseudarthrose hypertrophique
(dorigine principalement mcanique) ou atrophique (dorigine
principalement biologique) :
en termes simples, la pseudarthrose hypertrophique est
caractrise par des extrmits osseuses largies (en patte
dlphant), bien vascularises, sans sclrose ni ostoporose
(Fig. 1). La pseudarthrose est alors le plus souvent serre. Elle
est la consquence dun dfaut mcanique du traitement
initial et requiert un geste de stabilisation ;
loppos, la pseudarthrose atrophique est caractrise par
des extrmits osseuses rtrcies (en pinceau), mal vascularises avec une ostoporose et/ou une sclrose des fragments
(Fig. 2). Elle est la consquence dun dfaut biologique du
traitement initial et requiert, outre un geste de stabilisation,
un geste de relance des processus de consolidation.
ces deux facteurs principaux conduisant une pseudarthrose
on doit ajouter linfection. En cas de pseudarthrose septique, la
prise en charge est profondment modifie cest dire limportance des prlvements bactriologiques et histologiques
systmatiques lors de la prise en charge chirurgicale dune
pseudarthrose.

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Dmarche pratique devant

une pseudarthrose diaphysaire
Le bilan a pour but de faire le diagnostic prcis de la pseudarthrose, dvaluer son retentissement sur le membre atteint et
sur le patient. Lanamnse reprend toute lhistoire de la pseudarthrose depuis la fracture jusqu sa constitution.

Pseudarthrose
Le premier temps du bilan consiste faire le diagnostic de la
pseudarthrose. Cliniquement, il persiste une mobilit interfragmentaire (pas toujours facile percevoir) qui peut aussi tre
objective par des clichs en stress. Radiologiquement, il persiste
une solution de continuit. Les simples radiographies de face et
de profil ne suffisent pas toujours, il faut alors rechercher (et
obtenir) lincidence radiographique qui est perpendiculaire et
met en vidence la solution de continuit (Fig. 3). Les radio-

Figure 1.

Figure 2.

Pseudarthrose hypertrophique.

Pseudarthrose atrophique avec squestre.

Bilan dune pseudarthrose

Lenjeu et le choix de la stratgie chirurgicale font du bilan
de la pseudarthrose (surtout si celle-ci est infecte) une tape
essentielle du traitement. Voil pourquoi nous lincluons dans
le chapitre de thrapeutique. Le bilan dune pseudarthrose peut
tre dcrit en fonction du type dexamen effectu (clinique,
radiographique et biologique). Il nous a sembl plus simple de
le dcrire comme nous le ralisons en pratique, cest--dire :
local, rgional et gnral.

Figure 3. Radiographie du foyer de pseudarthrose.

A. Perpendiculaire au foyer.
B. Dans le plan du foyer.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

graphies standards permettent, dans le mme temps, dapprcier

la trophicit osseuse (et daffiner le diagnostic entre pseudarthrose hypertrophique ou atrophique), de rechercher la prsence
de squestres, de lacunes et dun matriel dostosynthse. Elles
doivent aussi permettre dapprcier la perte de substance osseuse
avant lintervention mais aussi aprs un premier temps dexcision. Le scanner et limagerie par rsonance magntique (IRM)
permettent de juger de la vitalit osseuse et de lextension dune
ostite.

Environnement cutan et musculaire

Lexamen du revtement cutan relve les cicatrices, les zones
de greffes et les lambeaux. Il value la souplesse et lpaisseur
des tguments, leur mobilit par rapport aux plans profonds (os
et muscles). Lexamen des parties molles dbute autour du foyer
de pseudarthrose et stend au reste du membre. Il value, par
la palpation, la souplesse des loges musculaires et leur retentissement (en cas de rtraction) sur les articulations.

tat rgional
On poursuit lexamen du patient par lvaluation des amplitudes articulaires, la recherche dune ingalit de longueur des
membres et dune dviation axiale. La quantification dun
accourcissement du segment de membre atteint se fait de faon
comparative, par une incidence de face sur une mme plaque
et, ce dautant quil existe un enraidissement articulaire. Un
pangonogramme (en cas datteinte des membres infrieurs)
permet de quantifier la dviation axiale (locale et constitutionnelle). Les clichs en stress permettent dapprcier la rductibilit de la dformation si elle existe.
Lexamen se termine par lvaluation de ltat artriel et
veineux et par lexamen neurologique. Une artriographie de
tout le membre peut tre utile pour choisir la voie dabord mais
est surtout dcisive dans la perspective de diffrentes techniques
comme la greffe intertibiofibulaire ou les lambeaux.

tat gnral
Il sagit l dvaluer le retentissement fonctionnel de la
pseudarthrose sur le membre et le patient, mais aussi dapprcier ltat physiologique du patient et son aptitude endurer
un traitement chirurgical ambitieux : ge, poids/taille (index
de masse corporelle), tares ventuelles (diabte, maladie
chronique, toxicomanie, noplasie, etc.). Le tabagisme a une
place part. Il est maintenant tabli quil est un facteur de
risque important des pseudarthroses. [1] Le patient doit donc
tre averti et conscient que la suspension de son tabagisme (au
cours du traitement) reprsente sa participation au succs du
traitement.

Infection
Linfection doit tre recherche tout au long de lexamen :
ds lanamnse, au cours de lexamen local (plaie chronique,
fistule, chaleur locale, adnopathies) et au moment de consigner
les signes gnraux (tat gnral, poids, fivre). Le bilan
biologique, outre ltat gnral du patient, cherche valuer un
processus infectieux volutif par un hmogramme, une vitesse
de sdimentation et un dosage de la protine C ractive. Si,
dans certains cas, linfection est certaine et vidente sur la
prsence dune fistule productive avec des prlvements bactriologiques positifs, dans la majorit des cas, il faut effectuer des
prlvements profonds au niveau du foyer de pseudarthrose
pour faire la preuve du caractre septique, ou aseptique de ce
dernier (voir larticle de lEncyclopdie mdico-chirurgicale
Principes de traitement de la chirurgie de linfection osseuse.
Infection sur os non solide .
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Schma thrapeutique
Une raideur articulaire, une dviation axiale, voire une perte
de substance sont proccupantes mais sont presque toujours
susceptibles damlioration aprs lobtention de la consolidation
et leur traitement par des gestes secondaires spcifiques. En
revanche, ltat neurologique, vasculaire et trophique du
segment de membre en aval de la pseudarthrose ainsi que ltat
gnral du patient commandent le pronostic fonctionnel final.
Ce sont eux qui dterminent en dfinitive le traitement de la
pseudarthrose et justifient les risques encourus. Au bout du
compte, trois situations peuvent tre abordes :
un tat catastrophique devant faire poser demble lindication dune amputation. Cela peut tre le fait de la pseudarthrose comme du patient et nest surtout vrai qu la jambe. Il
reste alors apprcier le bnfice fonctionnel apport au
patient par le niveau de lamputation en fonction de son tat
et des risques encourus ;
une pseudarthrose serre ou hypertrophique permettant
denvisager une solution simple pour obtenir la consolidation
sans abord du foyer : la remise en charge du membre, une
ostotomie de la fibula, le changement dun clou centromdullaire avec alsage ou la modification du montage dun
fixateur externe ;
enfin, le cas le plus frquent o il faut relancer le processus
de consolidation, stabiliser le foyer de pseudarthrose et
obtenir une bonne couverture de celui-ci. Cest cette dernire
situation que nous dtaillerons ici.

Choix de la voie dabord

Le choix de la voie dabord est essentiel. Il est facile, lorsque
la peau est de bonne qualit, sans intervention pralable. Dans
ce cas, cest la technique retenue qui conditionne le choix de
la voie dabord. Il est parfois difficile, du fait de ltat trophique,
des interventions pralables, de la ralisation des gestes de
couverture ou des lsions vasculaires. Dans ce cas, plus que la
technique, cest le risque cutan ou vasculaire qui dtermine la
voie dabord. Celle-ci doit offrir le maximum de scurit, mme
si le geste osseux devient plus difficile effectuer. Il ne faut pas
passer au travers dune peau fine, adhrente, ou de trophicit
limite, ni au travers dune greffe de peau mince. Lorsquun
lambeau a t ralis, la voie dabord ne doit pas compromettre
sa vitalit.
Dans certains cas, il nexiste pas de solution sre et le choix
doit tre fait entre les techniques foyer ferm (alsage sans
abord du foyer ou injection de moelle osseuse) et la pratique de
gestes de couverture pralables ou associs aux gestes osseux.

Abord du foyer
Parage du foyer
Ce geste, destin exciser tout le fibreux de la pseudarthrose
nest en gnral pas ncessaire. Il risque de dstabiliser le foyer
surtout sil sagit dune pseudarthrose serre. Il namne pas une
consolidation plus rapide mais contribue une dvascularisation plus importante. Parfois, ce parage peut tre ncessaire
pour la correction dune dviation axiale, en permettant une
meilleure mobilisation des fragments.

Repermabilisation du canal mdullaire

Elle impose un dmontage du foyer avec les inconvnients
cits prcdemment si elle est ralise ciel ouvert. Lalsage du
foyer de pseudarthrose, quand il est possible, permet de ne pas
aborder le foyer et de raliser un apport osseux par le produit
dalsage.

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 4. Principes de la voie dabord

dans la dcortication.
A. Demble jusqu los.
B. Pas de dcollement sous-cutan.
C. Pas de dcollement priost.

Excision de los ncrotique

La conduite tenir vis--vis de los ncrotique nest pas
univoque. En effet, si tout squestre doit tre enlev, il ne faut
pas raliser une excision extensive conduisant une perte
desubstance massive de rparation difficile. Seules les pseudarthroses septiques peuvent imposer de tels gestes : lexcision
doit, dans ce cas, tre complte, quel que soit le sacrifice osseux
qui en rsultera, pour obtenir lasschement du site.

Relance des processus de consolidation

Le but du traitement est de rtablir la continuit osseuse par
lobtention dun cal unitif. Cet objectif est prioritaire sur la
correction des dformations et des petites ingalits de longueur
des membres. Les grandes pertes de substances des membres
infrieurs requrant des techniques spcifiques de reconstruction chappent cette rgle. Les moyens mettre en uvre
associent habituellement la stabilisation du squelette, le plus
souvent par ostosynthse, des gestes spcifiques de relance des
processus de consolidation et/ou de renforcement du cal
osseux : la dcortication ostomusculaire et la greffe osseuse
autologue.

Dcortication ostomusculaire
Elle peut tre utilise isolment, ou faire partie de la voie
dabord dans le cadre dautres techniques. Elle doit tre considre comme une greffe osseuse vascularise. Son principe a t
clairement expos par Robert Judet, [2, 3] pre de la technique :
Cest une portion vivante qui reste sur place, qui est simplement spare de los, et laquelle on confie la tche de se
ressouder los et, en mme temps quelle se ressoude los,
dentraner le processus de consolidation de cet os lui-mme.
Elle ralise un manchonnage du foyer de pseudarthrose par
un abord intracortical de los laide dun ciseau os. Le
fourreau de copeaux osseux vascularis a un double rle
dostogense prifocale et de relance des processus de consolidation du foyer de pseudarthrose lui-mme. Elle reprsente un
geste de base du traitement foyer ouvert des pseudarthroses.
Elle doit toujours tre associe une synthse solide. Elle est
pratique isolment dans le cas des pseudarthroses hypertrophiques, mais doit tre associe une greffe spongieuse ou corticospongieuse toutes les fois o il existe un defect osseux. Dans
le cas des pseudarthroses infectes, elle est ralisable en
labsence dabcs priosseux dcollant les parties molles de los.
Voie dabord
La voie dabord est la plus directe possible, allant demble
jusqu los (Fig. 4). Aucun dcollement cutan ne doit tre
effectu, encore moins de dcollement au contact de los, en

Figure 5.

Ciseau dcortiquer. 1. Biseau ; 2. planche.

particulier priost, car les lments de la dcortication ne

seraient plus pdiculs. Cette voie dabord doit tre suffisamment longue, dune part pour la dcortication elle-mme qui
doit stendre sur au moins un tiers de la longueur de los,
dautre part pour rcliner plus facilement les copeaux ostopriosts et tourner autour de la diaphyse.
Technique
Deux instruments seulement sont ncessaires :
un ciseau os (Fig. 5) : il doit possder un biseau et tre
parfaitement tranchant. La dcortication est irralisable si le
biseau nest pas bien afft et il nest pas inutile de vrifier
soi-mme lafftage avant lintervention ;
un maillet : notre prfrence va au maillet de nylon qui
permet un travail plus souple, plus prcis et une meilleure
perception de ce qui se passe au bout du ciseau.
La tenue de ces instruments est importante et rpond des
rgles [4]: elle est identique celle des menuisiers. Le manche
du ciseau (comme celui du maillet) doit tre tenu pleine main
(Fig. 6), le pouce au-dessus des doigts longs. Cest la seule faon
davoir une tenue ferme, prcise, et de guider son ciseau comme
on le souhaite.
Pour le travail du biseau, le ciseau attaque los obliquement
et le biseau revt de ce fait une importance primordiale. Si le
biseau est dirig vers los, il tend, lors de son travail, carter
le ciseau de los. La lamelle corticoprioste enleve est alors trs
fine, voire inexistante, ralisant un dpriostage prjudiciable
toute consolidation. Si la planche du ciseau (ct plat oppos au
biseau) est dirige contre los, le travail du ciseau se fait en
profondeur. Il faut alors se mfier de ne pas aller trop profondment (Fig. 7). Loprateur doit donc en permanence inverser
son ciseau selon quil est trop superficiel ou trop profond.
La dcortication doit pouvoir tre effectue dans de bonnes
conditions si la chronologie suivante est respecte (Fig. 8) :
faire lentaille du premier copeau ostopriost, planche
contre los, pour obtenir une entaille de 2 3 mm de
profondeur ;
retourner le ciseau et travailler le biseau contre los, progressivement, le ciseau remontant la surface en dtachant un
copeau ostomusculaire de bonne paisseur ;
recommencer de la mme faon pour le copeau suivant.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 7. Travail du ciseau selon

lorientation du biseau.

Ce nest que lorsque la dcortication est termine que lon est

autoris, si besoin est, pratiquer des gestes complmentaires au
niveau du foyer de pseudarthrose.

Greffe corticospongieuse autologue

Figure 6. Tenue du ciseau.

Avec lexprience, il est possible de travailler le biseau toujours

contre los, en faisant varier linclinaison du ciseau au fur et
mesure de sa progression, limportant tant de ne jamais
perdre le contact osseux. Il est important, avant de dbuter la
dcortication, de bien analyser laspect radiographique de la
pseudarthrose. Il est en effet bien rare que les faces osseuses
soient planes et rgulires. Beaucoup plus souvent, elles prsentent bosses, creux et anfractuosits, rendant difficile la dcortication. Loprateur doit donc avoir not avec soin la situation
de ces changements de relief, au risque de se fourvoyer trop
profondment ou trop superficiellement. Cest en progressant
ainsi que de fines lamelles corticomusculaires, saignantes, bien
attenantes aux parties molles doivent tre dtaches, si possible
de faon circonfrentielle et sur 10 15 cm selon los abord.

La greffe osseuse a un rle dinducteur de la consolidation et

de comblement dun defect osseux parcellaire ou segmentaire.
Les greffons peuvent tre de trois types : spongieux, corticospongieux ou corticaux. Selon leur mode dutilisation, la greffe
peut tre appose (correspondant au manchonnement dun
foyer par du spongieux), de comblement (en cas de defect
parcellaire), encastre dans une tranche (greffe en inlay) ou
visse en pontant le foyer de pseudarthrose.
Quelle que soit la technique retenue, lapport de greffons
spongieux est toujours bnfique. Ces greffons se dfendent
bien contre linfection, ils induisent une ostogense rapide et
peuvent tre placs dans les moindres recoins sans problme.
linverse, la greffe corticale pure (tibiale) a une r-habitation
lente et se dfend mal contre linfection. Son prlvement
entrane toujours la fragilisation du segment de membre
donneur. Employe seule, sans synthse de complment, elle
nassure pas, quel que soit le mode de fixation, une stabilisation
satisfaisante du foyer de pseudarthrose. Elle est actuellement
abandonne.

Figure 8. Maniement du ciseau au cours

de la dcortication (A F).

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Les greffons autologues sont majoritairement prlevs sur los

iliaque. Ce choix dcoule de sa qualit ostognique, de la
prsence dun volume dos important permettant des prlvements de greffons corticospongieux (ou spongieux) de forme et
de taille variables.
Si les prlvements sont habituellement bien tolrs, la prise
de greffe iliaque nest pas pour autant un acte bnin et secondaire. Les complications existent, [5] les plus graves sont les
lsions de lartre fessire, la perforation pritonale, la lsion
urtrale, la hernie abdominale, la lsion de larticulation sacroiliaque et la lsion du nerf fmorocutan. Elles sont heureusement rares (moins de 10 % des cas). Les complications mineures
(de 10 % 20 % des cas) sont des douleurs persistantes au-del
de 3 mois en rapport avec la lsion de branches nerveuses et la
fracture de lpine iliaque antrosuprieure. [6]

Points forts

La prise de greffe nest donc pas un acte bnin et

secondaire, une intervention sans risque ou un exercice
dacrobatie. Par consquent, il faut : savoir utiliser les
diffrents types de prlvements, connatre les diffrentes
voies dabord et leurs dangers, sinstaller correctement et
avoir de bons instruments ! Linstrumentation ncessaire
comporte
une rugine large ;
un carteur contre-coud de type Homman ;
des lames de Pauwells et un maillet ;
une gouge de Kelly ou de Stagnara ;
une curette tranchante ;
un compas ou une rglette pour mesurer les greffons.

Figure 9.

Architecture osseuse de laile iliaque.

Les sites de prlvement sur le bassin sont la crte iliaque

antrieure et le massif des pines iliaques postrieures.
Prise de greffons dans la crte iliaque antrieure
Laccs de la crte iliaque antrieur est facile, le patient peut
tre install en dcubitus dorsal ou latral et elle permet de
prlever des greffons corticospongieux dexcellente qualit bien
que dun volume de spongieux peu important.
Les complications viter sont :
latteinte du nerf fmorocutan ;
la fracture de lpine iliaque antrosuprieure ;
la lsion de la branche postrieure du 12e nerf thoracique ;
la perforation de laile iliaque ;
loubli de compresses lors de la fermeture.
Rappel anatomique. Le bord externe de la crte iliaque qui
constitue le relief esthtique de la crte est la zone dinsertion
des fessiers qui doit tre prserve chaque fois que possible. La
convergence des faces internes et externes de laile iliaque, zone
la plus mince de laile, se trouve 3 cm en arrire et en dessous
du tubercule du moyen fessier (Fig. 9). Lpine iliaque antrosuprieure fait saillie en avant et surplombe le bord antrieur de
laile iliaque, expliquant le risque de fracture en cas de prlvement trop antrieur.
Deux rapports nerveux sont retenir (Fig. 10). Le nerf cutan
fmoral latral (branche du plexus lombaire) suit le muscle
iliaque dans un ddoublement du fascia iliaca puis croise lpine
iliaque antrosuprieure 1 cm en dedans, sous larcade crurale.
Les branches du 12e nerf thoracique perforent laponvrose du
grand dorsal au-dessus de la crte quelles croisent lunion de
son tiers postrieur et de ses deux tiers antrieurs, en arrire du
tubercule du moyen fessier.
Exposition de la crte iliaque antrieure. Linstallation du
patient se fait le plus souvent en dcubitus dorsal avec un

Figure 10.

Rapports neurologiques de laile iliaque.

coussin sous la fesse homolatrale. Le dcubitus latral est

possible mais attention ce quil ne soit pas trop postrieur. Il
est prudent de marquer la crte et lpine iliaque antrosuprieure. Enfin, il est prfrable de badigeonner et de champer
large car si le membre infrieur est install dans le mme temps,
les champs descendent lorsque le membre infrieur est repos
sur la table et masquent alors la crte iliaque.
Lincision cutane est habituellement ralise 1 cm sous la
crte car les muscles de labdomen retombent en besace sur
la crte (Fig. 11). En fait, il est possible, compte tenu de la
mobilit cutane dans cette zone, de dcaler lincision pour
viter quelle gne en cas de port de ceinture ou pour la
cacherplus haut dans un maillot. Lincision dbute 1,5 cm en
arrire de lpine iliaque antrosuprieure pour ne pas lser le
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 11.

Exposition de la crte iliaque antrieure (A E).

nerf cutan fmoral latral et ne pas fracturer lpine iliaque

antrosuprieure en taillant un greffon trop antrieur. Sa
longueur est fonction de la taille du prlvement souhait et de
lobsit du patient.
Aprs la dissection du tissu cellulaire sous-cutan, il faut
reprer le bord infrieur des muscles abdominaux et relever
ceux-ci jusquau bord suprieur de la crte (respecter le 12e nerf
intercostal en arrire du tubercule du moyen fessier). Il faut
ensuite dcoller le prioste au bistouri du bord externe au bord
interne de la crte puis dsinsrer toujours au bistouri le muscle
iliaque de la crte jusqu voir la zone musculaire sur toute
ltendue du prlvement. laide dune rugine, dcoller le
muscle iliaque de la face interne de laile iliaque en restant au
contact de los. En cas de dcollement tendu, des artres
nourricires peuvent saigner, leur hmostase se faisant alors la
cire. Pour sexposer, il suffit alors de maintenir la rugine courbe
verticale ou de planter un carteur de Homman la face interne
de laile iliaque.
Un dgagement de la fosse iliaque externe est ncessaire si
lon doit prlever un greffon de pleine crte (tricortical). Il faut
alors inciser le prioste et dgager en sous-priost la face
externe de laile iliaque avec une rugine.
Prise dun greffon corticospongieux. Le greffon doit tre
pris sur la face interne, respectant ainsi les fessiers et le galbe
de la crte. Il faut mesurer au pralable la taille requise pour
le greffon. Amorcer les coupes antrieure et postrieure au
ciseau os partir du bord interne de la crte, sans dpasser
son milieu. La dernire coupe est ralise, dans le plan de
laile iliaque, au petit ciseau (en attaquant du coin du ciseau),
en suivant le sommet de la crte entre les coupes prcdentes
(Fig. 12). Il faut ensuite stendre en profondeur avec des
lames de Pauwells en faisant attention ne pas perforer laile
iliaque. Enfin, il faut rompre la corticale avec un ciseau os.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La prise de greffons en allumettes est expose avec la prise de

greffons iliaques postrieurs.
Prise dun greffon en pleine crte (tricortical). Le site de
prlvement (antropostrieur) et lorientation du ciseau sont
fonction de la forme dsire pour le greffon et de la courbure
de la crte iliaque. La zone de prlvement (thorique) dbute
1,5 cm en arrire de lpine iliaque antrosuprieure pour se
prolonger jusqu 3 cm en arrire du tubercule du moyen fessier
o se situe la partie la plus mince de laile iliaque.
Une fois le site de prlvement localis, il faut raliser la
coupe postrieure (Fig. 13). La lame de Pauwells est laisse en
place dans le trait de lostotomie de faon ne pas fragiliser le
greffon lors de lostotomie antrieure. Aprs avoir marqu
lextrmit antrieure du greffon au ciseau, on ralise la coupe
laide dune lame de Pauwells. La section des corticales
infrieures est effectue laide dun ciseau courbe ou droit de
dehors en dedans, lcarteur ou la rugine place la face interne
servant de protection.
Dans le cas particulier de la prise de deux greffons de pleine
crte juxtaposs, il faut raliser successivement les traits
dostotomie suivants en laissant en place une lame de Pauwells
dans chacun deux : trait antrieur, trait intermdiaire et enfin
trait postrieur. Il ne faut pas librer les deux greffons ensemble
car le prlvement complet du premier greffon rendrait difficile
la prise du greffon adjacent. En effet, le dfaut dappui li au
defect du premier greffon risque de fragiliser le second greffon
lors de son prlvement.
Fermeture. Il faut suturer les aponvroses de fessiers et du
muscle iliaque pour viter les hernies (Fig. 14). Vrifier
quaucune compresse na t oublie (et ne pas se fier au simple
compte de celles-ci). Un drain de Redon sous-cutan est
positionn (en vitant le nerf cutan fmoral latral lors du
passage de laiguille laine).

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 12.

Prlvement dun greffon corticospongieux iliaque antrieur (A E).

Figure 13. Prlvement dun greffon tricortical sur laile iliaque antrieure (A, B, C).

Prise de greffons dans la crte iliaque postrieure

Elle permet de prlever des greffons de grand volume et si
ncessaire sur les deux crtes dans une mme installation. Cette
installation se fait en dcubitus ventral, le patient reposant sur
les abords en postopratoire. Il nest pas possible de prlever de
greffon tricortical du fait de la prsence de larticulation sacroiliaque. Cette zone de prlvement a t rapporte pour tre la
moins pourvoyeuse de douleurs postopratoires. [6]

Les complications viter sont :

la lsion des branches postrieures des premier et deuxime
nerfs lombaires ;
louverture de larticulation sacro-iliaque ;
la plaie de lartre fessire dans lchancrure sciatique ;
loubli de compresses lors de la fermeture.
Rappel anatomique. Les branches postrieures des premier et
deuxime nerfs lombaires traversent laponvrose du muscle
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 16. Exposition de la crte iliaque postrieure. 1. Zone dinsertion

de laponvrose lombaire ; 2. sige de lincision du prioste ; 3. zone
dinsertion du grand fessier.

Figure 14.

Fermeture.

Prlvement des greffons spongieux. Il faut, laide dune

gouge de Kelly, attaquer perpendiculairement la surface osseuse
du tranchant de la gouge (Fig. 18). Puis, avec des mouvements
de pronosupination, on laisse progresser la gouge selon sa
courbure. Enfin, laide dune curette, on peut vider lpine
iliaque postrosuprieure et le bord infrieur de la crte. Il faut
toujours penser, lors des diffrentes manuvres, viter
leffraction de larticulation sacro-iliaque toute proche.
Fermeture. La rinsertion du grand fessier et de laponvrose
lombaire est illusoire, celle du moyen fessier possible doit tre
ralise. Vrifier quaucune compresse na t oublie (et ne pas
se fier au simple compte de celles-ci). Le drainage est ralis par
un drain de Redon sous-cutan sortant vers lavant.

Greffe appose

Figure 15. Rapports anatomiques de la crte iliaque postrieure. 1.

Branche cutane de L1 ; 2. pine iliaque postrosuprieure ; 3. projection
de larticulation sacro-iliaque ; 4. arbre fessier (danger anatomique).

grand dorsal lunion de son quart postrieur et de ses troisquarts antrieurs pour le premier nerf lombaire et plus en arrire
pour le deuxime nerf lombaire (Fig. 15). Larticulation sacroiliaque est en forme de L la face interne de laile iliaque. Sur
un patient install en dcubitus ventral, il faut se rappeler que
le bord suprieur de lchancrure sciatique est perpendiculaire
au plan de la table et dbute 2 3 cm au-dessous de lpine
iliaque postro-infrieure. Au fond de lchancrure passe lartre
fessire.
Exposition de la crte iliaque postrieure. Lincision
cutane doit tre perpendiculaire au grand axe de la crte et
parallle aux rameaux nerveux cutans pour limiter les lsions
de ces derniers (et donc les douleurs postopratoires). Lincision
du prioste se fait entre les insertions du grand fessier et de
laponvrose lombaire (Fig. 16). Il faut ensuite mettre nu la
crte au bistouri. La fosse iliaque externe est expose la rugine.
Cette exposition est maintenue laide dun carteur de
Homman plant dans los iliaque.
Prlvement des greffons allumettes. Il faut tout dabord
inciser verticalement au ciseau la corticale externe en dessinant
des greffons juxtaposs de la taille souhaite (Fig. 17). Ces traits
doivent tre perpendiculaires la table pour viter datteindre
lchancrure sciatique. Un trait axial, ralis laide dun ciseau
large sur la crte puis en profondeur au contact de la table
interne, dgage les greffons. Pour finir, il faut relever les greffons
en bloc et les librer en sectionnant leur extrmit infrieure
laide dun ciseau courbe.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Cette technique a t dcrite par Phemister, [7] qui lavait

applique au tibia aprs avoir obtenu une consolidation de la
mandibule. Il sagit de mettre au contact du foyer de pseudarthrose un greffon simplement appos et maintenu par la suture
des parties molles. Initialement, ce greffon tait cortical.
Actuellement, cest un greffon corticospongieux qui est le plus
habituellement employ. [8, 9]
Dans tous les cas, labord est rectiligne, sans dcollement,
jusqu los. Labord du foyer de pseudarthrose se fait par
dcortication, selon la technique pralablement dcrite, mais
cette dcortication peut se limiter la face sur laquelle est
appos le greffon.
Le greffon ne doit tre prlev quaprs avoir abord le foyer,
car la dcouverte dun foyer septique ou dun squestre peut
modifier lindication. Cette prise de greffe se fait avec des
instruments propres, diffrents de ceux de labord du tibia. Le
greffon est prlev dans lpaisseur de la crte et sa taille est
adapte celle de la pseudarthrose et de los greffer.
Le greffon est ensuite appos contre la pseudarthrose par sa
face spongieuse et maintenu dans cette position par la suture
des parties molles (Fig. 19). Cette face spongieuse est sculpte
pour sadapter la surface sur laquelle on la pose, ventuellement en mastiquant du spongieux pour effacer les reliefs.

Autres possibilits
Alsage
Il peut raliser un apport spongieux au foyer de pseudarthrose par le produit lalsage. Il peut tre employ seul en dehors
de lenclouage centromdullaire et associ une stabilisation du
foyer par un fixateur externe (notamment en cas dinfection).
Greffes vascularises
Elles peuvent tre pdicules ou microanastomoses. Elles
ralisent un apport osseux vascularis, donc demble vivant
avec un double avantage : une capacit dintgration probablement meilleure et une meilleure dfense contre le rveil
infectieux. [10] Sduisantes dans les grandes pertes de substances,

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 17. Prlvement de greffons allumettes sur la crte iliaque postrieure (A D).

Figure 18. Prlvement de greffons spongieux sur la crte iliaque postrieure (A, B, C).

elles ont un cot pour le patient quil faut pouvoir valuer en

propratoire. Certaines ont lavantage dapporter la fois los
et la couverture cutane.

des rsultats positifs sans pour autant galer les taux de succs
des traitements conventionnels par autogreffes.

Champs magntiques
Ils induiraient la scrtion par les ostoblastes de molcules
osto-inducrices. [11] Plusieurs tudes cliniques [12, 13] rapportent

Ultrasons pulss de basse intensit

10

Ils permettraient dacclrer la formation du cal osseux

primaire (enchondral) par une action spcifique sur les chon
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

envisag et de sa fiabilit, en particulier dans un contexte de

jambe gravement traumatise et multiopre dont la vascularisation est mdiocre.

Stabilisation du foyer
En rgle gnrale le traitement dune pseudarthrose ncessite
une fixation stable du foyer. Seules les pseudarthroses serres,
pour lesquelles aucune raxation nest ncessaire, peuvent tre
immobilises par un pltre. Les synthses, outre la stabilisation
du foyer, doivent permettre la rducation pour amliorer ou
prvenir les squelles articulaires de la pseudarthrose.

Enclouage centromdullaire

Figure 19.

Greffe appose.

drocytes. [14] Nous ne disposons pas encore dtudes cliniques

comparant cette mthode au traitement conventionnel par
autogreffes.
Injection de moelle osseuse
Bien que peu rpandue car elle ncessite davoir proximit
un laboratoire permettant la concentration des ostoblastes
prlevs sur le patient, cette mthode semble prometteuse. [15,
16] Elle permet daugmenter la rponse ostognique du foyer de
pseudarthrose.
Greffes de banque homologues
Elles ont lavantage dviter tout prlvement et dtre
disponibles en volume illimit. Leur proprit ostognique est
infrieure celle de los autologue. Leur mise en place dans un
foyer potentiellement septique est risque et, dans le cadre
dune intervention dont le but essentiel est lobtention dune
consolidation, leur emploi est dconseill. Leur utilisation
associe des protines osto-inductrices en fait une matrice
potentielle pour la reconstruction de perte de substance
osseuse.17.
Substituts osseux
Ils peuvent tre utiliss pour augmenter le volume dune
greffe spongieuse autologue. Leurs utilisations isoles ont un
rle et une place discuts dans le traitement des pseudarthroses.
Comme pour les allogreffes, le regain dintrt actuel les
concernant provient de leurs couplages potentiels avec des
protines osto-inductrices.
Protines osto-inductrices
Les plus connues sont le transforming growth factor b (TGF-b)
et les bone morphogenetic proteines 2 et 4 (BMP). Ces dernires
ont pass le stade de lexprimentation en clinique. [17] Plus
rcemment, des rsultats similaires ont t obtenus avec une
autre protine de la famille BMP, losteogenic proteine-1 (OP1). [18, 19]
Concernant ces techniques davenir, plusieurs articles de
synthse rcents mritent dtre lus : celui de Hannouch et
al., [20] et ceux de Rodriguez-Merchan et al. [21] et de Aaron et
al. [22] tous deux issus du mme symposium.

Chaque fois quil est ralisable, lenclouage centromdullaire

constitue le meilleur moyen de fixation au membre infrieur. Il
permet souvent de se dispenser de geste complmentaire au
foyer de fracture. Il permet une repermation du cal de pseudarthrose, un apport osseux ralis par le produit dalsage et
une stabilisation par le clou. Lappui prcoce dans le cas dun
enclouage dynamique est en gnral possible, favorisant la
consolidation.

Plaque visse
Lutilisation dune plaque visse est prfrable dans certaines
localisations telles que le membre suprieur, les mtaphyses du
fmur et du tibia et lavant-pied. Cependant, limplantation
dun tel matriel oblige un dpriostage et/ou une dvascularisation qui sont discutables dans le traitement des pseudarthroses. (Voir larticle de lEMC Matriel dostosynthse. Vis et
plaques .)

Fixateur externe
Fixateur externe classique
Il permet la fixation du foyer quelle que soient sa localisation
et son degr dinfection. Il peut tre utilis en statique comme
en dynamique puisque la plupart des fixateurs offrent des
systmes de compression. Il a contre lui des complications qui
lui sont propres domines par les infections (actives ou quiescentes) des fiches qui limitent le recours aux moyens de fixation
interne secondaires.
Fixation externe dynamique
Le concept dIlizarov constitue un autre moyen de traitement
des pseudarthroses. Il repose sur la stabilisation dynamique dun
foyer de pseudarthrose associe la mise en charge pour obtenir
un cal unitif. En cas de perte de substance, des procds associs
de transfert osseux, fonds sur le mcanisme de rgnrat en
distraction ou callotasis, permettent des traitements sans
ncessiter dapport osseux par greffe. Il ncessite une technique
rigoureuse et doit tre rserv des indications particulires.
(Voir larticle de lEncyclopdie mdico-chirurgicale Technique
de pose dun fixateur externe unilatral chez ladulte .)

Spcificits du traitement
des pseudarthroses diaphysaires
de la jambe, du fmur,
de lhumrus et de la clavicule

Couverture du foyer

Pseudarthroses aseptiques de jambe

Toutes les fois quune reconstruction par greffe osseuse est

envisage (technique de Papineau mise part), il est impratif
davoir des parties molles de couverture de bonne qualit. Dans
certains cas, il est ncessaire de faire appel des lambeaux de
type variable. La ralisation dun tel programme doit tre
dcide en tenant compte du bnfice potentiel pour le traitement de la pseudarthrose, du cot fonctionnel du lambeau

Rappel

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La neutralisation des forces de cisaillement au tibia est un

prrequis indispensable la consolidation de toute pseudarthrose de jambe. Ds lors, la connaissance de la biomcanique de
la jambe nous semble indispensable pour apprhender au mieux
la gense de la pseudarthrose et guider son traitement. [23, 24]

11

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 20. Pivot fibulaire induisant une pseudarthrose tibiale.

Le squelette jambier est constitu par le cadre tibiofibulaire

rigidifi par la membrane interosseuse qui joue un rle de
hauban horizontal. Cette dernire soppose lincurvation
postrolatrale de la fibula lorsque le membre est en charge. Elle
permet ainsi la transmission des contraintes par la fibula qui
constitue alors un arc-boutant et transmet de 16,5 30 % des
forces de compression axiales (ces variations dpendent de
lobliquit de larticulation tibiofibulaire proximale). En prsence dune solution de continuit mcanique du tibia, le rle
de lattelle fibulaire ne doit donc pas tre nglig.

Conduite tenir vis--vis de la fibula

Pseudarthrose associe de la fibula
Le rle mcanique de la fibula dans la stabilisation du
squelette jambier dpend de deux paramtres principaux : sa
rigidit propre (ou son mode de fixation) et le mode de fixation
du tibia. En labsence de contact cortical tibial, lenclouage
centromdullaire permet datteindre 55 % de la stabilit dune
jambe normale en charge. Cette stabilit, quel que soit le mode
de fixation de la fibula, nest pas modifie de manire significative. linverse, la fixation externe du tibia (mono- ou
biplan) ne permet dobtenir, dans les mmes conditions, que
34 % de la stabilit dune jambe normale. [23] La fixation par
plaque (plaques compression dynamique pour vis de 3,5) de
lattelle fibulaire est alors dterminante puisquelle permet de
multiplier par 2,2 la stabilit du montage. Ainsi, la fixation par
plaque de la fibula nous semble indispensable dans les cas o
le tibia est maintenu par un fixateur externe et plus encore en
labsence de fixation tibiale comme ce peut tre le cas dans
certaines pseudarthroses septiques du tibia.
Fibula solide
En cas de pseudarthrose survenue la suite dune fracture du
tibia ou dune fracture de jambe dont la fibula a consolid
rapidement, la fibula joue un rle de pivot pour les fragments
tibiaux qui se dplacent autour de ce dernier lors de la mise en
charge du membre (Fig. 20). Lattitude vis--vis de la fibula
dpend alors du principe de traitement retenu.
Ds lors que le traitement repose sur la possibilit dune
compression dans le foyer tibial, lostotomie de la fibula est

12

Figure 21. Ostotomie fibulaire isole avec

mise en charge prcoce.

indispensable. Elle doit tre faite, chaque fois que possible, un

niveau diffrent mais peu loign du foyer de pseudarthrose. Le
trait dostotomie doit tre oblique, dans un plan le plus proche
possible de la raxation. Il est ralis lostotome aprs
prparation par des trous de mche ou, mieux, la scie
oscillante. Lostotomie fibulaire peut tre ralise isolment. Le
membre est ensuite remis en charge et la stabilisation de la
jambe est confie un appareillage de Sarmiento (Fig. 21).
Lostotomie fibulaire peut tre associe un enclouage centromdullaire dynamique du tibia ou un fixateur externe circulaire en compression. La remise en charge du membre est, l
aussi, immdiate.
En revanche, si le traitement repose sur lintgrit de la fibula
qui joue un rle dattelle, il ne faut pas faire dostotomie
(Fig. 22). La neutralisation des forces de cisaillement au tibia est
alors ralise par un agrafage biologique (greffe encastre
pontant le foyer) ou mcanique (plaque ou fixateur externe). Le
moyen de fixation retenu doit pouvoir tre positionn sur la
convexit de la dformation pour la rduire et jouer un rle de
hauban.
Lostotomie peut tre ncessaire lorsque la fibula soppose
la rduction de la dformation tibiale ou lorsque le geste
effectu sur le tibia entrane une incongruence articulaire de
larticulation tibiofibulaire distale ou talofibulaire.

Voie dabord et couverture

Le choix de la voie dabord est essentiel. Il est facile, lorsque
la peau est de bonne qualit, sans intervention pralable. Dans
ce cas, cest la technique retenue qui conditionne le choix de
la voie dabord. Il est parfois difficile, du fait de ltat trophique,
des interventions pralables, de la ralisation des gestes de
couverture ou des lsions vasculaires. Dans ce cas, plus que la
technique, cest le risque cutan ou vasculaire qui dtermine la
voie dabord. Celle-ci doit offrir le maximum de scurit, mme
si le geste osseux devient plus difficile effectuer. Il ne faut pas
passer au travers dune peau fine, adhrente ou de trophicit
limite, ni au travers dune greffe de peau mince. Lorsquun
lambeau a t ralis, la voie dabord ne doit pas compromettre
sa vitalit.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 22. Neutralisation de forces de cisaillement tibiale.

A. Agrafage biologique par greffon appos selon Phemister.
B. Agrafage mcanique par plaque latrale.

Dans certains cas, il nexiste pas de solution sre et le choix

doit tre fait entre les techniques foyer ferm (alsage sans
abord du foyer ou injection de moelle osseuse) et la pratique de
gestes de couverture pralables ou associs aux gestes osseux.
Sous le terme de couverture se cachent deux types de gestes :
le recouvrement cutan et la rparation des parties molles. [25]
En pratique, lorsquil sagit de traiter une ulcration chronique,
une zone cicatricielle fragile ou dobtenir une fermeture sans
tension aprs une greffe appose, on fait appel aux lambeaux
pdiculs [26]: lambeaux gastrocnmien mdial, fasciocutan
jambier pdicule proximal et solaire pour la partie proximale
et moyenne de jambe, lambeaux prmallolaire latral, rtromallolaire latral ou plantaire mdial pour le quart distal de
jambe et la cheville (Fig. 23). En revanche, lorsquil existe une
perte de substance importante ou lorsquon souhaite restaurer
un espace souple et bien vascularis pour une reconstruction
osseuse ciel ferm, on doit recourir un lambeau libre,
habituellement le lambeau de grand dorsal.
Parmi les diffrentes voies dabord de jambe, la voie antromdiale nous semble proscrire du fait des risques quelle
prsente pour la vascularisation cutane. Restent les voies
antrolatrale et postrolatrale dcrites au chapitre de la greffe
inter-tibiofibulaire et la voie postromdiale. Cette dernire
permet un abord direct du tibia et peut constituer une solution
de scurit compte tenu de sa qualit des parties molles des
loges postrieures de jambe, mais elle comporte le risque de
favoriser un quin. Lincision doit longer le bord postromdial
du tibia. La veine grande saphne croise son trajet et il faut
rester prudent pour ne pas la lser. Labord est rectiligne sans
dcollement jusqu los. Labord du foyer de pseudarthrose se
fait par dcortication. Cette dcortication peut se limiter la
face postrieure du tibia.

Conduite tenir vis--vis du foyer

de pseudarthrose
Le respect du foyer de pseudarthrose et de sa vascularisation
(mme pauvre) est la rgle :
le parage du foyer destin exciser tout le fibreux de la
pseudarthrose nest en gnral pas ncessaire. Il risque de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 23. Principaux lambeaux pdiculs pour la couverture des pertes de substances de jambe (inspir de C. Oberlin, D. Bastian et P. Grant.
Les lambeaux pdiculs de couverture des membres, guide pratique ; LExpansion Scientifique Franaise, Paris, 1994).

dstabiliser le foyer surtout sil sagit dune pseudarthrose

serre. Il namne pas une consolidation plus rapide mais
contribue une dvascularisation plus importante. Parfois, ce
geste peut tre ncessaire pour la correction dune dviation
axiale, en permettant une meilleure mobilisation des fragments ;
la repermabilisation du canal mdullaire impose une ouverture du foyer avec les inconvnients cits prcdemment si
elle est ralise ciel ouvert. Lalsage du foyer de pseudarthrose, quand il est possible, permet de ne pas aborder le foyer
et de raliser un apport osseux par le produit dalsage ;
la conduite tenir vis--vis de los ncrotique nest pas
univoque. En effet, si tout squestre doit tre enlev, il ne
faut pas raliser une excision extensive conduisant une
perte de substance massive de rparation difficile. Seules les
pseudarthroses septiques peuvent imposer de tels gestes :
lexcision doit, dans ce cas, tre complte, quel que soit le
sacrifice osseux qui en rsultera pour obtenir lasschement
du site.

Fixations
Enclouage centromdullaire
Chaque fois quil est ralisable, lenclouage centromdullaire
constitue le meilleur moyen de fixation. Il est particulirement
indiqu dans les pseudarthroses diaphysaires. Il permet souvent
de se dispenser de gestes complmentaires sur le foyer, lapport
osseux ralis par le produit dalsage et la stabilisation par le
clou permettant la consolidation. Lappui prcoce, en gnral
possible, associ un montage dynamique, engendre des
contraintes verticales favorables lostogense et favorise par l
mme la consolidation.

13

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 24. Fixation par plaque-hauban postrieure dune pseudarthrose transversale serre avec recurvatum du tiers distal de jambe.
A. Fixation de la plaque prchantourne en distal et mise en place du compresseur.
B. Compression postrieure avec rduction du recurvatum.
C. Fixation proximale.

Lenclouage doit tre ralis dans la mesure du possible

foyer ferm. Il arrive parfois que lablation dun matriel
dostosynthse obstruant le canal mdullaire rende ncessaire
labord du foyer. Cet abord peut tre ralis en dcortication
ostomusculaire sous rserve davoir une corticale de bonne
paisseur (et des insertions musculaires sur les corticales
diaphysaires), mais la dcortication nest pas recommande en
association avec lalsage. Un autre motif dabord est la ralisation dune ostotomie (ou ostoclasie) du tibia quand la
dformation nest pas rductible. Cette ostotomie est alors
ralise aprs celle de la fibula par un abord limit.
En cas dobstruction du canal mdullaire, il est prudent
davoir recours aux alsoirs main pour passer le foyer. Cet
alsage manuel est poursuivi jusquau diamtre 9 avant de
poursuivre avec les alsoirs mcaniques habituels. Lors de
lalsage, on doit avoir lesprit que los cortical est relativement fin et remani en cas de pseudarthrose. Le risque est
dalser trop, plutt que pas assez.
Au tiers distal de jambe, lenclouage centromdullaire est
encore possible bien quil soit plus compliqu. Il est particulirement utile si la dformation est absente ou rductible et que
ltat de parties molles ne permet pas daborder le foyer. Dans
ces cas, la rduction doit tre effectue et maintenue de faon
stable pendant toute la dure de lintervention. Lalsage distal
ne doit pas dpasser le diamtre escompt du clou, permettant
dobtenir ainsi une stabilit du clou dans le spongieux mtaphysaire. Contrairement au segment diaphysaire moyen, il est
ici prudent davoir recours un montage statique. Un verrouillage distal par au moins deux vis est indispensable.
Plaque visse
Lostosynthse par plaque est utile pour les lsions mtaphysaires o le clou ne permet pas une stabilisation suffisante
du foyer de pseudarthrose. Cependant, limplantation dun tel
matriel oblige un dpriostage et/ou une dvascularisation
qui sont discutables dans le traitement des pseudarthroses.
Tiers distal de jambe. Les pseudarthroses y sont frquentes
du fait de la pauvre vascularisation de los et des parties molles
ce niveau. Le recours lostosynthse par plaque doit
permettre daboutir une fixation rigide corrigeant les dformations frquentes ce niveau.

14

Le choix du type de plaque est guid par les contraintes

quelles doivent supporter : les plaques droites AO standard
larges ou troites pour vis 4,5. Six huit corticales doivent tre
tenues de part et dautre du foyer de pseudarthrose. Deux types
de montage sont possibles :
les fixations par plaques-haubans sont rserves aux pseudarthroses transversales serres associes une importante
dformation (en varus, flexum ou recurvatum). La plaque
devant tre positionne sur la convexit de la dformation,
les valgus importants ncessitant une plaque mdiale souscutane sont plus dlicats proposer compte tenu de la
fragilit des parties molles. La plaque est chantourne en
distal pour sadapter la forme de la mtaphyse et la moiti
proximale est laisse droite. Une fois le vissage distal effectu,
le tendeur de plaque est utilis pour rduire la dformation,
assurer la compression et appliquer la plaque (Fig. 24). Le
vissage est ensuite effectu de distal en proximal :
C les fixations par plaques de neutralisation (ou de soutien)
sont effectues plus souvent. Elles sadressent des pseudarthroses obliques ou spirodes. Dans ces cas, la plaque est
chantourne puis applique du ct du dplacement du
fragment proximal ou sur la convexit. La rduction est
obtenue sur plaque laide de daviers ou par une vis
mise en compression dans le foyer sil sagit dune spire. La
compression du foyer est habituellement effectue par deux
vis mises en compression au travers de la plaque (Fig. 25).
Si los est particulirement ostoporotique, une seconde
plaque en sandwich peut tre ncessaire. Dans ces cas,
compte tenu de la dvascularisation engendre par deux
abords, nous prfrons avoir recours la greffe
intertibiofibulaire.
Tiers proximal de jambe. Les pseudarthroses y sont plus rares
du fait de sa bonne vascularisation, elles sont habituellement le
fait dostotomies dont la synthse ntait pas suffisamment
solide et/ou de patients ayant repris lappui prcocement. La
fixation rigide du foyer de pseudarthrose y est difficile dans la
mesure o le fragment tibial proximal est petit, ostoporotique
et remani par une prcdente ostosynthse. Ds lors, il ne faut
pas hsiter raliser une fixation plus rigide : par deux plaques
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 26. Synostose tibiofibulaire dirige par

greffe intertibiofibulaire assurant une continuit
mcanique et anatomique de transmission des
contraintes.

Figure 25. Fixation par plaque en neutralisation dune pseudarthrose

lche oblique du tiers distal de jambe.
A. Dplacement postrieur du tibia et cal vicieux fibulaire obligeant une
ostotomie premire de la fibula.
B. Premire compression du foyer par une vis en compression puis
compression sagittale par trois vis au travers de la plaque. Neutralisation
secondaire du montage en distal et en proximal augmentant la stabilit du
montage.

ou mieux encore par une plaque verrouillable [27] qui permettrait de limiter la dvascularisation du foyer de pseudarthrose.
La compression est obtenue en utilisant le tendeur de plaques
(pour au moins une des deux plaques).
Fixateurs externes
Ils permettent une fixation du foyer quels que soient sa
localisation et son degr dinfection. Il sagit dun systme de
fixation souple [23] qui ncessite une fibula solide ou fixe par
une plaque paisse pour obtenir une stabilisation satisfaisante
du cadre jambier. Il peut tre utilis en statique comme en
dynamique puisque la plupart des fixateurs offrent des systmes
de compression. Il a contre lui des complications qui lui sont
propres domines par les infections (actives ou quiescentes) des
fiches qui limitent le recours aux moyens de fixation interne
secondaires.
Lappareil dIlizarov constitue un autre moyen de traitement
des pseudarthroses. Il repose sur la stabilisation dynamique dun
foyer de pseudarthrose associe la mise en charge pour obtenir
un cal unitif. En cas de perte de substance, des procds associs
de transfert osseux fonds sur le mcanisme de rgnrat en
distraction ou callotasis permettent des traitements sans
ncessiter dapport osseux par greffe. Il ncessite une technique
rigoureuse et doit tre rserv des indications particulires.

Synostoses tibiofibulaires diriges

Lappui fibulaire savre extrmement utile quand il existe
une discontinuit anatomique ou mcanique du tibia. De ce
fait, plusieurs techniques reposent sur la ralisation dune
synostose volontaire entre tibia et fibula crant ainsi une jambe
un seul pilier mcanique (et parfois anatomique). Les deux
techniques principales sont la greffe intertibiofibulaire et la
fibula protibia.
Greffe intertibiofibulaire
La greffe intertibiofibulaire permet de ponter la pseudarthrose
du tibia en ralisant une synostose entre tibia et fibula de part
et dautre du foyer de pseudarthrose. [28, 29] La fibula doit tre
solide. La continuit osseuse est ainsi assure (Fig. 26). Lindication idale est une pseudarthrose courte au tiers moyen du
tibia avec une corticale postrolatrale du tibia conserve et une
fibula peu remanie. linverse, les contre-indications de la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

technique sont : lexistence dune suppuration de la fibula, une

comminution ou une perte de substance sur la fibula, un tat
vasculaire prcaire de la jambe ou un patient artritique, le sige
proximal de la fracture, ou des antcdents de greffes multiples
effectues sur les quatre sites de prlvement iliaques.
Rappel anatomique. Lanalyse sur pices anatomiques de la
forme de la fibula et de lemplacement de la membrane interosseuse plaide en faveur de labord postrieur (Fig. 27). La fibula
est un lment postrieur et sa forme est telle que labord
postrieur nous semble plus appropri un bon encastrement
du greffon. En avant, les lments vasculonerveux sont proches
de la membrane interosseuse, alors quen arrire, ils restent
relativement loigns, seule lartre fibulaire est menace.
Voie dabord. Le choix de la voie dabord dpend avant tout
des possibilits cutanes et vasculaires. Si un doute existe sur
lintgrit dun des axes artriels jambiers, une artriographie
propratoire simpose et dcide du type dabord appropri.
La voie postrolatrale nous semble prfrable chaque fois
quelle est possible (Fig. 28) car, elle ne croise pas dlments
sous-cutans importants, lencastrement du greffon y est plus
facile, la loge musculaire est tolrante, la couverture musculaire
est paisse et les lments vasculonerveux principaux sont
distance. Linstallation la plus commode est le dcubitus ventral
qui permet par ailleurs de prlever de volumineux greffons
dexcellente qualit sur la crte iliaque postrieure. Lincision
cutane est rectiligne, en arrire de la ligne, joignant la mallole
latrale et la tte de la fibula. Louverture de laponvrose
jambire doit se faire au niveau de la loge superficielle postrieure immdiatement en arrire de la cloison intermusculaire
latrale. Le passage seffectue le long de la face postrieure de la
cloison intermusculaire latrale jusqu la fibula quil faut
ensuite longer ainsi que la membrane interosseuse. La membrane interosseuse est incise ou excise sur toute la hauteur
prvue du greffon. Les faces interosseuses de la fibula et du tibia
sont soigneusement avives. Ce temps est difficile, en particulier
au niveau de la fibula qui est un os cortical, dur, difficile
aviver.
La voie antrolatrale est plus facile, car moins profonde et
ralisable en dcubitus dorsal. [28] Lincision croise dans la partie
distale le nerf fibulaire superficiel lorsquil traverse laponvrose

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44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

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1
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13
a
Figure 28.

b
4

Voie dabord postrolatrale de lespace intertibio-fibulaire.

Enfin, il est possible de passer par des voies dabord mdiales

(antrieure ou postrieure), si les autres abords ne sont pas
praticables.
Greffon. Le greffon doit stendre sur au moins 3 4 cm de
part et dautre de la pseudarthrose. Sa largeur doit tre lgrement suprieure celle de lespace interosseux. Cest un greffon
corticospongieux. Il doit tre faonn pour sadapter au mieux
son futur emplacement. Les prlvements sur la crte iliaque
postrieure fournissent de plus volumineux greffons.
Mise en place du greffon. Le greffon est encastr en force
dans lespace interosseux laide dun chasse-greffon (Fig. 29).
On peut galement largir lespace interosseux laide dune
pince distractrice ; le greffon est alors positionn puis la pince
est retire. Le greffon est ainsi tenu fermement entre les faces
avives du tibia et de la fibula.
Technique de fibula protibia [30]

Figure 27. Rapports anatomiques. a. Tiers proximal de jambe. b. Tiers

moyen de jambe. c. Tiers distal de jambe. 1 : artre tibiale antrieure ; 2 :
nerf tibial antrieur ; 3 : loge externe ; 4 : nerf musculocutan ; 5 : pron ; 6 : artre pronire ; 7 : loge antrieure ; 8 : tibia ; 9 : artre tibiale
postrieure ; 10 : nerf tibial postrieur ; 11 : veine saphne interne ; 12.
loge postrieure ; 13. veine saphne externe.

jambire pour devenir sous-cutan. Lincision de cette aponvrose doit donc tre particulirement prudente. Il faut ensuite
longer la cloison intermusculaire antrieure jusqu la fibula et
la membrane interosseuse au contact de laquelle il faut
strictement rester pour ne pas prendre de risque vis--vis des
vaisseaux tibiaux antrieurs. Le positionnement du greffon,
aprs rsection de la membrane interosseuse et avivement, est
souvent difficile.

Elle repose sur le mme principe que la greffe intertibiofibulaire. Elle est rserve aux pertes de substance importantes du
tibia o elle est en concurrence avec les greffes fibulaires
microanastomoses. Elle a un taux de consolidations (92 %) et
de fractures de fatigue (26 %) similaire avec lavantage de ne pas
avoir de morbidit sur le site donneur. [31] La technique de
fibula protibia partage des contre-indications avec la greffe
intertibiofibulaire. Elle requiert un volume moins important de
greffe spongieuse que la greffe intertibiofibulaire. Compte tenu
du retentissement de lostotomie fibulaire sur la cheville, elle
ne nous semble pas indique pour traiter les pseudarthroses du
quart distal de la jambe pour lesquelles nous lui prfrons la
greffe intertibiofibulaire.
Voie dabord. Une artriographie propratoire permet
dvaluer ltat vasculaire du membre et de choisir la voie
dabord. La voie la plus utilise est postrolatrale. Dans le cas
o la pdieuse est vascularise par lartre fibulaire, labord est
antrolatral. Labord proximal ncessite une dissection du nerf
Figure 29. Greffe intertibiofibulaire par voie
postrolatrale.
A. Membrane interosseuse.
B. Rsection de la membrane interosseuse et
avivement des berges osseuses.
C. Mise en place du greffon.

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 30.

Fibula protibia.

Figure 31. Synostose tibiofibulaire distale avec fixation en peigne

sur une plaque fibulaire.

tre conservs sous peine dun enraidissement ou dune dstabilisation de la cheville voisine. Pour toutes ces raisons, nous
avons recours une greffe intertibiofibulaire basse arme par
une plaque fibulaire et un vissage fibulotibial en peigne . [32]

fibulaire commun. Le reste de la voie dabord est identique

celle prcdemment dcrite pour la greffe intertibiofibulaire
une diffrence prs que le site de la pseudarthrose nest pas
abord et quil faut prserver au mieux les insertions musculaires et les vaisseaux nourriciers de la fibula. Par exemple, un
abord postrolatral respecte toute la face antrieure de la fibula
ainsi que sa face postrieure au niveau de la pseudarthrose.
Lavivement du tibia et de la fibula est effectu sur les zones de
synostose.
Transposition de la fibula sur le tibia. Lostotomie de la
fibula est ralise distance de la pseudarthrose en respectant
la tte de la fibula en proximal et 8 cm de fibula en distal. Une
fois lostotomie ralise, la fibula est pousse au contact du
tibia et fixe celui-ci par une ou deux vis selon la taille de los
(Fig. 30). Des greffons spongieux sont prlevs sur laile iliaque
et sont apposs sur 4 cm au niveau des deux sites de synostose
tibiofibulaire, ce qui rduit dautant le volume de greffons
ncessaire en cas de perte de substance tibiale.

Pseudarthroses du quart distal de la jambe

Lanatomie des pices osseuses, la mcanique articulaire de la
cheville et la vascularisation locale font des pseudarthroses du
quart infrieur de la jambe une entit part. Comment stabiliser le foyer de pseudarthrose pendant toute la dure (souvent
longue) de la consolidation ?
Parfois, le fragment osseux distal du tibia est volumineux et
ltat cutan permet davoir recours une synthse par plaque.
Les principes sont alors identiques ceux dcrits pour les
pseudarthroses au tiers distal de jambe. Le plus souvent, la
petite taille du fragment tibial distal presque purement spongieux et dj remani par une synthse antrieure limite la
tenue des vis. Ltat cutan mdial ne permet que rarement une
synthse par plaque. Les fixateurs externes circulaires ne
permettent que rarement dobtenir une tenue solide des broches
distales pendant les trois mois ncessaires la consolidation.
Seule lutilisation dun fixateur pontant la cheville, et souvent
le couple de torsion, permettrait dobtenir un montage stable.
Or, on connat la ranon de raideurs en cas dimmobilisation
prolonge. En dernier lieu, les rapports tibiofibulaires doivent
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Voie dabord
Le choix de la voie dabord est guid par les cicatrices
prexistantes et lartriographie propratoire. La voie dabord
est habituellement antrolatrale mais une voie postrolatrale
qui ncessite un dcubitus ventral peut tre ralise. Une voie
dabord mdiale est associe dans la mesure du possible, elle
facilite la rduction de la dformation du tibia. Cette rduction
est tenue par des broches temporaires ou, quand ltat cutan
le permet, une plaque fine.
Synostose par greffe intertibiofibulaire
Les versants interosseux du tibia et de la fibula ainsi que le
tiers proximal de larticulation tibiofibulaire distale sont avivs
par voie latrale sur tout le quart distal de la jambe. Une plaque
DCP 3,5 est applique la face latrale ou postrolatrale de la
fibula. Les vis corticales 3,5 traversent lespace interosseux au
contact de la membrane interosseuse sous contrle de la vue
pour aller se ficher sur la corticale mdiale du tibia (Fig. 31). La
synthse doit tre effectue cheville maintenue en talus pour ne
pas fermer la mortaise tibiofibulaire. La plaque est chantourne
si besoin. Des greffons spongieux sont prlevs sur laile iliaque
pour tre tasss dans lespace interosseux aviv. Si la dformation du tibia est en varus, sa correction rvle une perte de
substance dans laquelle doit tre encastr un greffon corticospongieux par voie mdiale.
Si la synthse nest pas juge suffisamment stable, un fixateur
tibiocalcanen est mis en place pour 6 semaines puis il est
relay par une botte pltre jusqu consolidation.

Pseudarthroses du fmur
En dehors des pseudarthroses septiques et des pertes de
substances importantes qui posent des problmes thrapeutiques majeurs, les pseudarthroses de la diaphyse fmorale ne
prsentent pas de particularits spcifiques. Llment important
est lostosynthse qui doit assurer un maintien parfait sur un
os aux sollicitations trs leves. Par ailleurs, lenvironnement
musculaire permet de raliser des dcortications efficaces.

Voie dabord
Cette voie dabord ne pose pas de problme particulier. Il
sagit dune voie externe, passant le long de la cloison intermusculaire externe, en avant delle, jusqu los. Ds que los est
abord, il faut raliser une dcortication ostomusculaire au
niveau de la ligne pre en arrire et avec des copeaux pdiculs
sur les diffrents chefs du quadriceps en avant et en dedans.

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44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 33. Pseudarthrose diaphysaire du fmur aboutissant une fracture de fatigue du clou centromdullaire. a. En regard du foyer de
pseudarthrose ; b. en amont des vis de verrouillage distales.
Figure 32. Radiographie dune pseudarthrose du fmur associe une
fracture du matriel (clou centromdullaire).

Abord du foyer
Tout le tissu fibreux de la pseudarthrose doit tre excis. Los
ncrotique, notamment en cas de pseudarthrose atrophique,
doit tre retir. En gnral, le foyer de pseudarthrose doit tre
dmont et le canal mdullaire repermabilis.

Fixation de la pseudarthrose
Lostosynthse idale est certainement lenclouage centromdullaire permettant dobtenir la meilleure stabilit tout en
autorisant une compression du foyer si le verrouillage nest pas
statique. Dailleurs, dans certaines situations de pseudarthrose
hypertrophique sur clou, il est possible de raliser un simple
changement du clou aprs alsage sans abord direct du foyer de
pseudarthrose. Dans le cas des pseudarthroses sous-trochantriennes, le recours un systme de verrouillage cervicocphalique type Clou 3 long est indispensable. Si le clou napparat pas indiqu du fait par exemple de la forme du fmur qui
peut tre trs remanie suite la fracture, une ostosynthse par
une grande plaque est ralisable. Elle se fait dans le lit de la
dcortication et doit saccompagner dun apport dos spongieux.
En dehors de cas particuliers, lostosynthse du fmur ne doit
pas faire appel un fixateur externe : sa stabilit est insuffisante
et les fiches, mme mises latralement, sont gnantes pour un
fonctionnement optimum du genou.

Cas particulier des pseudarthroses

saccompagnant dune fracture du matriel
Dans un certain nombre de situations o il est difficile de
juger de la consolidation du foyer de fracture, il arrive que
lvolution soit dfavorable et se fasse vers une fracture du
matriel tmoignant alors de la ralit de la pseudarthrose
(Fig. 32). Cette situation nest pas exceptionnelle au niveau du
fmur compte tenu de limportance des sollicitations qui
sexercent sur cet os. Dans un tel cas, le planning de traitement
de la pseudarthrose doit prendre en compte lablation du
matriel prexistant. Sil sagit dune plaque, cela pose peu de
problmes puisque labord permet en gnral lablation assez
aise de cette plaque sauf si des vis sont casses, rendant le geste
un peu plus dlicat. En revanche, sil sagit dun clou centromdullaire, le bris peut siger diffrents endroits. Si le clou se
casse en regard du foyer de pseudarthrose, lextraction du
fragment distal peut tre ralise assez facilement par labord

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Figure 34. Extraction dun clou cass en regard du foyer de

pseudarthrose.

direct du foyer ou selon la technique dcrite ci-dessous

lorsquon ne veut pas aborder le foyer. Quelquefois, le bris se
fait plus bas, notamment au niveau des vis de verrouillage
infrieures (Fig. 33). Dans ces situations, il faut retirer la partie
suprieure du clou, alser un ou deux diamtres suprieurs
jusqu la partie du clou reste dans le fmur en distal puis
retirer, avec un petit crochet adapt, lextrmit distale du clou
(Fig. 34). Si, malgr cet artifice, il nest pas possible de ramener
la partie distale du clou, il reste la possibilit de faire une
trpanation corticale, plutt antrieure, de telle faon que si un
clou doit tre remis en place, il puisse tre verrouill correctement en externe. Il y a enfin la possibilit de le repousser par
un abord articulaire a minima dans le genou comme pour un
clou supracondylien.
En conclusion, le traitement dune pseudarthrose aseptique
du fmur doit le plus souvent faire appel un mode dostosynthse solide, en gnral, centromdullaire et pose rgulirement le problme du bris de matriel associ la pseudarthrose.
Lextraction de ce matriel doit faire partie des proccupations
du chirurgien lorsquil tablit son planning opratoire.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 36. Schmatisation de la voie dabord au tiers suprieur de

lhumrus. 1 : nerf musculaire ; 2 : nerf mdian ; 3 : artre humrale ; 4 :
nerf ulnaire ; 5 : nerf radial.

Figure 35. Vue gnrale de lhumrus et de ses rapports avec les

diffrents lments vasculonerveux du bras notamment le nerf radial. 1 :
nerf musculocutan ; 2 : nerf radial ; 3 : brachioradial ; 4 : nerf ulnaire ; 5 :
artre brachiale ; 6 : nerf mdian ; 7 : brachial ; 8 : biceps.

Pseudarthrose de la diaphyse humrale

Figure 37. Schmatisation de la voie dabord au tiers infrieur de

lhumrus. 1 : nerf musculocutan ; 2 : nerf radial.

Rappels
Lhumrus prsente quelques particularits importantes
rappeler dans le cadre du traitement des pseudarthroses diaphysaires :
le membre suprieur est en dcharge. On ne peut donc pas
esprer une mise en compression du foyer de fracture ou de
pseudarthrose par un systme dostosynthse centromdullaire comme cela est possible, aux membres infrieurs, par la
reprise de lappui [33];
les contraintes sont maximales en rotation. Cest avant tout
ce secteur de contraintes quil faudra parfaitement neutraliser
avec le systme dostosynthse et, l encore, les systmes
centromdullaires napparaissent pas les plus appropris ;
enfin, lhumrus prsente sa face postrieure une gouttire
osseuse o passe le nerf radial qui contracte donc des rapports trs troits avec los (Fig. 35). Cela reprsente lune des
difficults majeures de la dissection lors de labord des
pseudarthroses de la diaphyse humrale.

Voie dabord
Le choix de la voie dabord optimale dpend des interventions antrieures et du type dostosynthse choisi pour la
stabilisation de la pseudarthrose. En effet, selon que lon
soriente vers un clou centromdullaire ou vers une plaque
diaphysaire, la voie dabord est radicalement diffrente. La
plupart des sries de la littrature [34-38] recommandent un geste
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dapport osseux au niveau du foyer de pseudarthrose et une

ostosynthse par plaque. Ces deux lments ncessitent de
raliser un abord de la diaphyse humrale contrairement au
clou centromdullaire, quil soit antrograde ou rtrograde.
Nous ne dtaillerons que les problmes lis la voie dabord
directe de la diaphyse humrale, les voies dabord de mise en
place des clous centromdullaires tant en gnral plus aises,
alors que la mise en place dun fixateur externe, notamment
type Ilizarov, pose le problme des couloirs de scurit pour le
passage des broches. [39]
La voie dabord habituelle est la voie latrale qui consiste
passer entre les muscles triceps et brachial antrieur, en avant
de la cloison intermusculaire externe. la partie suprieure
(Fig. 36) de la diaphyse, le problme est celui de linsertion
deltodienne quil faut contourner en gnral par en avant, en
rejoignant le sillon deltopectoral. ce niveau, le nerf radial est
encore postrieur et ne pose pas de problme majeur de
dissection. la partie infrieure de la diaphyse, le problme est
celui du nerf radial (Fig. 37). En effet, il est ncessaire de bien
le reprer et de lisoler avant deffectuer les gestes sur la
pseudarthrose proprement dite. Deux cas de figure peuvent tre
distingus :
si le foyer na jamais t abord (traitement orthopdique,
enclouage centromdullaire foyer ferm, fixateur) la dissection est en gnral assez facile car la fibrose nest pas trop

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44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure
38. Radiographie
dune pseudarthrose sur clou
centromdullaire
avec
la
chambre de mobilit distale
autour du clou.

Figure 39. Traitement dune pseudarthrose atrophique par accourcissement humral.

importante. Nanmoins, il faut se mfier de linflammation

des tissus situs autour de la pseudarthrose pouvant englober
le nerf radial dans son trajet proximit de los ;
si le foyer a t abord antrieurement, la dissection est
beaucoup plus difficile et la rgle est daller reprer le nerf
radial en zone saine, cest--dire, habituellement, la partie
basse du bras entre brachioradial et brachial antrieur
(Fig. 35) ;
lorsque le nerf radial a t repr et neurolys, il est habituellement bien difficile de raliser une dcortication ostomusculaire car la dissection a dj en partie spar les muscles de
los.

Gestes sur le foyer de pseudarthrose

Si la pseudarthrose survient sur un enclouage centromdullaire, il sagit en gnral dune pseudarthrose par dfaut de
stabilisation en rotation (Fig. 38). Il pourrait tre indiqu de
raliser un simple apport de spongieux et une plaque antirotation. Nanmoins cette plaque aura une tenue prcaire puisque
la prise des vis est a priori unicorticale ce qui, au niveau de
lhumrus, est insuffisant. Il parat donc prfrable, dans une
telle circonstance, denlever le clou centromdullaire et de
changer de mode dostosynthse.
Tout le tissu fibreux de la pseudarthrose doit tre excis. Los
ncrotique, notamment en cas de pseudarthrose atrophique,
doit tre excis. Lune des particularits de lhumrus, qui
constitue dailleurs un avantage, est la possibilit deffectuer un
accourcissement par rsection des extrmits pouvant aller
jusqu 3 cm sans prjudice notable, ni au plan esthtique, ni
sur la force musculaire. Ainsi, le travail dexcision, la recoupe
bords nets des extrmits fracturaires pseudarthroses est tout
fait ralisable moyennant un raccourcissement de lhumrus,
notamment dans les pseudarthroses atrophiques (Fig. 39).
Apport de greffe : en dehors des pseudarthroses hypertrophiques
trs constructives, la rgle pour les pseudarthroses de lhumrus est

20

Figure 40. Greffes corticospongieuses.

A. Greffon appos.
B. Greffon encastr en bilboquet .

lapport dos spongieux prlev en gnral sur la crte iliaque

homolatrale. Il peut sagir de spongieux pur plac dans le foyer
de pseudarthrose et, sa priphrie, dun greffon corticospongieux
appos ou encore dun greffon corticospongieux utilis en
bilboquet en tant plac dans le canal mdullaire (Fig. 40).
Lorsquil existe un defect important ou encore un os trs
ncrotique, il faut discuter lopportunit dutiliser un greffon
vascularis susceptible de favoriser un peu plus la consolidation.

Fixation
Lostosynthse doit faire appel une plaque dont le calibre
est important. Il sagit au minimum dune plaque tibia. La
prise corticale de part et dautre du foyer de pseudarthrose
impose au moins six prises et au mieux huit prises corticales
(Fig. 41). Si le foyer de pseudarthrose sy prte (rsection
perpendiculaire des extrmits, fracture transversale), lutilisation dune plaque compression est conseille car cela amliore
la stabilit du montage. La plaque est pose sur la face externe
ou mieux antroexterne de lhumrus pour rester plus distance du nerf radial. [34]
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques 44-050

Figure 41. Traitement dune pseudarthrose hypertrophique par greffe

spongieuse et plaque prenant huit corticales de part et dautre du foyer (en
rgle au moins six corticales).

En cas dos trs fragile, comme cela peut se voir chez les
personnes ges, il peut tre utile daccrotre la tenue de
lostosynthse par lutilisation de ciment en veillant ce que
ce dernier ne sinterpose pas entre les extrmits osseuses.
Dautres auteurs ont utilis une greffe de pron mise en
intramdullaire.
Dans les suites de lintervention, si loprateur estime lostosynthse trop fragile, il est important dassurer une immobilisation qui bloque surtout les rotations, cest--dire un bandage
coude au corps. En effet, ce sont les contraintes en rotation qui
sollicitent le plus les diffrents types dostosynthse de la
diaphyse humrale.

Cas particulier des pseudarthroses associes

une paralysie radiale
Lors de labord de la pseudarthrose, le nerf radial doit tre
explor. [34] Il peut apparatre continu et une simple neurolyse
peut tre effectue dans le mme temps opratoire que le
traitement de la pseudarthrose. En revanche, si le nerf nest pas
continu, il faut discuter (en fonction de lge du patient, de son
ct dominant, de lanciennet des lsions), de raliser soit des
transferts musculaires palliatifs, soit une greffe nerveuse. Dans
cette dernire hypothse, il est recommand de raliser la greffe
dans un second temps, environ 2 mois aprs la cure de la
pseudarthrose. [34]

Pseudarthrose de la clavicule
Rappel
Cet os, volontairement assimil un os diaphysaire, prsente
plusieurs particularits :
de nombreuses pseudarthroses sont totalement asymptomatiques et, dans ce cas, ne doivent pas tre opres ;
la clavicule est soumise des sollicitations importantes,
notamment en rotation, lors de la mobilisation de
lpaule. [40] De ce fait, tout type dostosynthse centromdullaire risque de ne pas bien stabiliser ce type de contrainte ;
lenvironnement vasculonerveux de la clavicule, notamment
vers larrire et le dedans, doit rendre extrmement prudent
lors de la ralisation de lintervention. Par ailleurs, lutilisation de broches expose celles-ci au risque de rupture et
surtout de migration secondaire pouvant aboutir des
catastrophes compte tenu de cette proximit vasculonerveuse ;
enfin, la pseudarthrose saccompagne souvent dun raccourcissement assez important quil faut sefforcer de corriger pour
redonner lpaule une distance acromion-manubrium
sternal normale (Fig. 42).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 42. Vue suprieure montrant laccourcissement induit par une

pseudarthrose de clavicule.

Voie dabord
Il faut sefforcer de faire une voie dabord qui soit lgrement
dcale par rapport au mode dostosynthse retenu, notamment sil sagit dune plaque. En effet, la clavicule est un os
sous-cutan et la plaque le sera galement mais, si possible,
lgre distance de lincision. Aprs lincision cutane, il faut
aller demble jusqu los en suivant le grand axe de la
clavicule, puis raliser, chaque fois que possible, une dcortication permettant de bien exposer le foyer de pseudarthrose et de
favoriser la consolidation. [41] Les copeaux de dcortication sont
vasculariss par le grand pectoral et le deltode la partie
antrieure.

Gestes au niveau du foyer de pseudarthrose

Le foyer doit tre dmont. Il est possible mais pas toujours
trs facile de retrouver le canal mdullaire. [41] Les extrmits
ncrotiques doivent tre excises. Ensuite, en fonction de
laspect de la pseudarthrose, oblique ou transversale, il est
possible de dcider du type dapport osseux quil faut faire et de
lostosynthse quil faut choisir :
sil sagit dune pseudarthrose ayant un aspect oblique long,
il est possible de faire glisser les deux fragments lun contre
lautre afin de regagner la longueur tout en conservant un
contact osseux (Fig. 43), mais la clavicule aura un aspect
aminci. Dans ce cas, il est possible dutiliser une vis de
compression interfragmentaire, mise au travers dune plaque
de neutralisation. Lapport osseux peut tre uniquement
spongieux plac sur le pourtour de la zone de pseudarthrose ;
sil sagit dune pseudarthrose ayant un aspect transversal, il
est probable que la phase dexcision saccompagne dun

21

44-050 Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques

Figure 43.
(A, B, C).

Exemple de traitement dune pseudarthrose oblique longue

raccourcissement net de la clavicule. Dans ce cas, il faut

plutt sorienter vers un apport osseux de type corticospongieux, prlev en pleine crte, afin de linterposer entre les
deux extrmits fracturaires (Fig. 44). Lensemble est ensuite
neutralis par une plaque dostosynthse.

Figure 44. Exemple de traitement dune pseudarthrose avec allongement et greffe corticospongieuse interpose (A, B, C).

Fixation
Il est actuellement dconseill par la plupart des auteurs
dutiliser des broches. Celles-ci risquent de se rompre puis de
migrer, pouvant tre responsables de problmes vasculonerveux
graves. Lutilisation de systme centromdullaire est assez
dlicate compte tenu de la forme en S de la clavicule. Rockwood [42] a nanmoins dcrit une technique utilisant une vis
canule, pouvant convenir des pseudarthroses du tiers moyen,
introduite la partie postrieure et latrale de la clavicule aprs
avoir effectu un alsage en va-et-vient partir du foyer
(Fig. 45). En dehors de cette technique, les meilleurs taux de
consolidations sont obtenus par lutilisation dune plaque et
dun apport osseux. [41, 43, 44] Cette plaque peut tre mise la
face suprieure de la clavicule ou sur son bord antrieur. Elle
doit tre suffisamment longue pour autoriser six prises corticales
de part et dautre et suffisamment forte (type plaque
davant-bras).

Figure 45. Exemple de synthse par une vis centromdullaire double

filetage selon Rockwood.

Rfrences
[1]

Conclusion
Le traitement dune pseudarthrose de clavicule ne doit tre
ralis que si cette pseudarthrose est symptomatique. La
cicatrice est souvent disgracieuse. Lenvironnement vasculonerveux postrieur doit inciter la plus grande prudence. Lostosynthse doit tre prfrentiellement une plaque. Les broches
sont contre-indiques en raison du risque de migration.

22

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J. Brilhault, Docteur* (jean.brilhault@med.univ-tours.fr).

L. Favard, Professeur.
Chirurgie orthopdique et traumatologique 1, CHRU de Tours, hpital Trousseau, 37044 Tours cedex 1, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Brilhault J, Favard L. Traitement chirurgical des pseudarthroses diaphysaires aseptiques. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-050, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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23

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-078

44-078

Traitement chirurgical du syndrome

des loges et du syndrome de Volkmann
AC Masquelet

Rsum. Il est dsormais ais de dfinir le syndrome de Volkmann comme un ensemble de signes
traduisant une rtraction ischmique des lments dune loge musculaire. Le syndrome de Volkmann doit
donc tre compris comme la squelle dun vnement aigu, antrieur, quil est convenu dappeler syndrome
des loges. Si lon entend par syndrome des loges lensemble des manifestations cliniques en rapport avec une
augmentation de la pression tissulaire lintrieur dun espace inextensible, alors tous les patients porteurs
dune lsion des membres ont, un moment donn, un syndrome des loges. En effet, toute contusion par un
agent extrieur, tout hmatome sous-fascial, toute intervention chirurgicale induit inluctablement une
hyperpression tissulaire. Cest ici quil faut faire intervenir la notion dun seuil critique, la fois dans
lintensit et dans la dure, au-del duquel la pression induit des lsions irrversibles qui vont se dvelopper
en cascade. Cest dire la vigilance extrme dont il faut faire preuve, quotidiennement, dans la surveillance des
patients susceptibles de dvelopper une hyperpression tissulaire localise. La localisation la jambe est la
plus frquente et la plus connue. Plus sournois, mais tout aussi lourds de consquences, sont les syndromes
des loges retards, qui se dveloppent vers le 4e ou le 5e jour aprs le traumatisme initial, les syndromes des
loges profonds nintressant quun groupe musculaire, et les syndromes des loges affectant les extrmits,
main et pied. ce titre, une simple fracture du calcanus entrane une hyperpression dans la loge de
labducteur du gros orteil.
Ltape essentielle du diagnostic est de penser au syndrome des loges. Aucun signe clinique nest spcifique.
Les prises de pression rptes sont une aide efficace la dcision. La fasciotomie, tt ralise, permet une
restitutio ad integrum avant la constitution de lsions ischmiques affectant les muscles et les nerfs qui
dfinissent le syndrome de Volkmann.
ce stade ultime, la chirurgie nest bien souvent que palliative.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : loges, Volkmann, ischmie, hyperpression tissulaire, paralysie, transferts palliatifs.

Introduction
Il est prsent clairement tabli que le syndrome des loges est une
entit regroupant les manifestations cliniques diverses dune
situation conflictuelle entre un contenant peu extensible, la loge, et
un contenu extensible, le muscle [9] ; laugmentation de pression
lintrieur de la loge rduit le flux capillaire et compromet la viabilit
des tissus. La souffrance tissulaire est avant tout une anoxie
musculaire mais les axes nerveux qui cheminent lintrieur de la
loge peuvent galement souffrir par un double mcanisme
dischmie et de compression, responsable de dficits moteurs et
sensitifs. La notion cruciale daugmentation de pression dans un
espace clos et la rversibilit jusqu un certain stade des lsions
musculaires et nerveuses justifient amplement les interventions
chirurgicales de dcompression par fasciotomie en labsence
desquelles lvolution se fait vers la fibrose aseptique ou la ncrose
infectieuse. La possibilit dvolutions dramatiques, pouvant mener
lamputation dun membre, est loccasion dinsister sur
limportance de la formation des mdecins et du personnel soignant,
dans la dtection et la prvention dun syndrome des loges aigu.

Alain Charles Masquelet : Professeur des Universits, service de chirurgie orthopdique, traumatologique et
rparatrice, hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.

Les localisations lectives des syndromes des loges sont les

extrmits des membres (avant-bras, main, jambe et pied) en raison
de la constitution bien dfinie de loges ostofibreuses ces niveaux.
Cependant, les syndromes des loges aigus peuvent survenir dans
des circonstances inhabituelles. Nous citerons comme exemples le
syndrome des loges la jambe rsultant dune fracture des plateaux
tibiaux ou du pilon tibial [42] et les syndromes des loges intressant
isolment une loge ou un muscle comme la loge postrieure
profonde de jambe dans le cas particulier dune fracture de jambe
peu dplace [37], la loge mdiale du pied dans une fracture du
calcanus [35] , le muscle carr pronateur dans une fracture de
lextrmit infrieure du radius [71]. En ralit, tout traumatisme des
membres ou des ceintures est susceptible dinduire un syndrome
des loges [1, 2, 6, 28, 41, 52, 55, 74, 82], ce qui justifie une attitude de vigilance
extrme et systmatique vis--vis de cette redoutable complication.

Principes de traitement des syndromes

des loges aigus
La dcompression chirurgicale que ralise une fasciotomie est le seul
moyen de rduire la pression lintrieur dune loge et de prserver
la viabilit des tissus.
Le diagnostic dun syndrome des loges aigu repose sur des
symptmes et des signes cliniques : la douleur spontane - souvent

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masquelet AC. Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-078, 2001, 18 p.

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

sans commune mesure avec le traumatisme initial ou lintervention

antrieure -, laugmentation de volume des parties molles, la
palpation douloureuse dune loge dfinie. Les manuvres
dtirements musculaires sont en gnral suffisantes lorsquelles sont
douloureuses pour affirmer lexistence dun syndrome des loges
aigu. La constatation dune souffrance nerveuse distale est dj une
indication opratoire. Plus que le chiffre brut de la pression
intratissulaire, dont la mesure nous parat dsormais obligatoire,
cest la notion de seuil critique diffrentiel qui semble pertinente car
plus adapte chaque cas clinique [26, 32, 43].
Il est admis actuellement quune pression diffrentielle infrieure
30 mmHg confirme lindication dune fasciotomie (D = pression
diastolique pression de la loge).
Il ne faut pas craindre de rpter que seule la dcompression
chirurgicale permet lexpansion ncessaire du contenu dune loge
soumise une hyperpression. Chacune des enveloppes entourant le
muscle peut jouer un rle dans la gense ou le maintien dune
pression leve.
Le pltre et les pansements serrs ont t initialement incrimins
comme seuls responsables de la compression. En ralit, un pltre,
par une compression localise rsultant dune malfaon, peut
induire une souffrance musculaire gnratrice dun dme local.
Quoi quil en soit, la simple section du pltre ne suffit jamais
assurer la dcompression dune loge dont le seuil critique de
pression a t dpass.
La peau, dans certaines situations, peut constituer un facteur
limitant lexpansion complte du contenu de la loge aprs la
fasciotomie qui est le geste essentiel [19, 47]. La peau, en elle-mme,
peut jouer un rle compressif dans certaines loges o le fascia est
peu dvelopp, comme dans les segments proximaux des membres,
et dans les cas de brlures lorsque la rtraction de lescarre devient
un lment plus compressif que le fascia. Enfin, dans certaines
localisations, il est ncessaire, outre la fasciotomie, de raliser une
pimysiotomie pour librer les muscles des couches profondes ou
des muscles comportant plusieurs faisceaux. Ainsi, doit-on raliser
systmatiquement un tel geste pour le flchisseur commun profond
des doigts et le long flchisseur du pouce lavant-bras [12]. Il en est
de mme pour le deltode et lensemble de lventail fessier.
De ce qui prcde, on peut infrer un certain nombre de rgles de
pratique chirurgicale face un syndrome des loges aigu.
Dans les situations limites (absence de signe de souffrance
nerveuse, pression diffrentielle suprieure 30 mmHg), il ny a pas
de place pour lindcision ; ce qui signifie quil vaut mieux raliser
ce qui apparatra a posteriori comme une fasciotomie prventive que
de laisser voluer un authentique syndrome des loges.
Une fois que lindication chirurgicale a t dcide, il faut raliser
lintervention le plus vite possible ; il sagit dune urgence vasculaire.
Dans les formes dceles tardivement (24 36 heures), lindication
de fasciotomie est discutable [16, 20, 65]. Certains auteurs [65] dfendent
nanmoins la fasciotomie qui permet de raliser les excisions
musculaires ncessaires susceptibles de rduire les squelles
fonctionnelles. Dautres auteurs [16, 32] conseillent labstention
opratoire en arguant du fait que louverture de la loge transforme
inluctablement un foyer de myoncrose aseptique en myoncrose
septique ; ce qui conduit des incisions itratives comportant le
risque dexposition des foyers de fracture, damputation, voire de
dcs. En outre, dans certaines localisations comme la loge
antrieure de jambe, la ncrose aseptique volue vers une fibrose
rtractile avec un effet heureux de tnodse, limitant ainsi la chute
du pied en quin. En fait, chaque cas vu tardivement doit tre
discut selon ses particularits propres. Au-del de 36 heures, alors
mme que les phnomnes douloureux commencent rgresser, il y
a probablement plus de risques faire une fasciotomie qu
prconiser une abstention vigilante.
En revanche, lorsque le dbut du syndrome ne peut tre fix avec
prcision mais quil reste infrieur 24 heures et que le patient est
hyperalgique, lindication dune fasciotomie est licite, en rappelant
toutefois quil faudra probablement affronter les complications
inhrentes aux excisions musculaires.
2

Techniques chirurgicales

La fasciotomie doit intresser toute ltendue de la loge. Une

fasciotomie incomplte ne permet pas la dcompression de la totalit
de la loge et accentue, en revanche, la souffrance tissulaire par la
production dune hernie musculaire.
Le seul moyen dtre sr de raliser une fasciotomie complte est
de faire une longue incision cutane sur toute ltendue de la loge.
Les fasciotomies sous-cutanes doivent tre proscrites ; elles
exposent au risque de lsion des nerfs superficiels et des muscles
sous-jacents, avec la formation dhmatomes susceptibles daccrotre
encore la pression intratissulaire.
Les tunnels fibreux, lieu de passage des troncs nerveux lentre
et la sortie des loges, doivent tre systmatiquement ouverts
(tunnel carpien au poignet, tunnel tarsien la cheville).
Lincision cutane ne doit pas tre referme immdiatement en
regard de la loge. Un procd de resserrement progressif des berges
permet dans la majorit des cas daboutir une suture linaire
secondaire qui vite les effets fonctionnels et esthtiques ngatifs des
greffes de peau.
Seules les incisions cutanes places en regard des nerfs librs
peuvent et doivent tre sutures de premire intention.

Traitement chirurgical des syndromes

des loges aigus du membre suprieur
Une place prpondrante est ici accorde lavant-bras, lieu lectif
des syndromes des loges.
TRAITEMENT DUN SYNDROME DES LOGES AIGU
LAVANT-BRAS

Dcompression de la loge antrieure (fig 1)

Historiquement, il semble bien que Bardenheuer [3] ait t le premier
raliser une fasciotomie lavant-bras. Jepson [28] puis Moulonguet
et Seneque [44] insistrent sur la ncessit dune fasciotomie chez
certains patients mais sans dcrire la technique en dtail. Garber [18]
conseillait la fasciotomie associe une libration des gaines des
flchisseurs, une exploration des nerfs mdian et ulnaire et de
lartre humrale au coude. Eichler et Lipscomb [13] ont, les premiers,
dcrit un abord chirurgical dtaill et Eaton et Green [12] ont mis au
point lopration de dcompression de lavant-bras en associant
fasciotomie et pimysiotomie de la couche musculaire profonde.
Technique chirurgicale
Trois types dincision antrieure sont possibles, lincision ulnaire,
lincision curviligne et lincision brise (fig 2). Dans tous les cas,
lincision commence au coude et se termine la paume de la main
car le ligament annulaire antrieur du carpe doit tre
imprativement sectionn. Lincision ulnaire a lavantage de ne pas
laisser le mdian dcouvert et possde peut-tre une supriorit
dordre esthtique. Nous la pratiquons lorsquil ny a aucun signe
de souffrance du nerf mdian. En revanche, les incisions curviligne
ou brise permettent une exploration complte de tous les axes
vasculonerveux. En cas de souffrance du nerf mdian, elles
deviennent ncessaires pour librer tous les obstacles sur le trajet du
nerf. Cest la voie dabord curviligne (fig 2B) que nous dcrivons en
dtail.
Le dessin de lincision commence 1 cm au-dessus et 2 cm en
dehors de lpitrochle. Elle traverse obliquement la fossette
antrieure du coude et rejoint la ligne mdiane lunion du tiers
moyen et du tiers infrieur de lavant-bras. Au poignet, elle reste du
ct ulnaire du palmaris longus pour viter une blessure de la
branche thnarienne sensitive du nerf mdian, et chemine dans laxe
du quatrime rayon. Laponvrose antbrachiale est sectionne dans
toute sa longueur et, dans sa continuit, le ligament annulaire
antrieur du carpe. Puis chaque muscle est explor et, sil persiste la
moindre tension, lpimysium est incis (fig 3). Ce geste concerne

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

Aponvrotomie lavant-bras.
Il est ncessaire de raliser
une pimysiotomie complmentaire des muscles flchisseurs profonds des
doigts et long flchisseur du
pouce.

2
5
1
3

6
4

*
A
1

3 4 5

9
10
11

28

12

27

13
26

14

*
B

15
25
24 23 22 21 20 19 18 17 16
A. Coupe schmatique des diffrentes loges de lavant-bras.
1. Loge antrieure, partie profonde ; 2. loge antrieure, plan superficiel ; 3. loge externe ; 4. loge postrieure ; 5. radius ; 6. cubitus.
B. Coupe de lavant-bras lunion tiers suprieur-tiers moyen. lments anatomiques (segment infrieur de la coupe).
1. Veine cubitale ; 2. artre cubitale ; 3. petit palmaire ; 4. flchisseur commun superficiel ; 5. grand palmaire ; 6. nerf mdian ; 7. rond pronateur ; 8. veine mdiane ; 9. long supinateur ; 10. artre radiale ; 11. branche antrieure sensitive du
nerf radial ; 12. veine radiale superficielle ; 13. premier radial ; 14. deuxime radial ; 15. court supinateur, faisceau profond ; 16. court supinateur, faisceau superficiel ; 17. extenseur commun des doigts ; 18. branche postrieure motrice du radial ; 19 . flchisseur propre du pouce ; 20. extenseur propre du 5 ; 21. artre
interosseuse antrieure ; 22. long abducteur du pouce ; 23. nerf interosseux antrieur ; 24. court extenseur du pouce ; 25. cubital postrieur ; 26. cubital antrieur ;
27. nerf cubital ; 28. flchisseur commun profond.

surtout le flchisseur commun profond des doigts et le long

flchisseur du pouce. Sil existait, avant lintervention, des signes de
souffrance du nerf mdian, le trajet entier du nerf doit tre vrifi.
Les compressions localises possibles sont le lacertus fibrosus, le
bord proximal du pronator teres, le bord proximal du flexor
digitorum sublimis et le canal carpien.
Il est possible, dans les cas oprs prcocement, dviter la grande
incision et de procder par deux voies dabord spares (fig 4).
Lincision proximale sarrte au milieu de lavant-bras lendroit de
la jonction myotendineuse des flchisseurs. Lautre incision distale
est lincision standard de libration du tunnel carpien. Cet abord
par deux incisions spares a lavantage de laisser un pont cutan
qui protge les tendons la partie basse de lavant-bras. En
revanche, laponvrotomie reste incomplte car il est dconseill de
faire une aponvrotomie sous-cutane lavant-bras en raison des
veines et des petits nerfs sensitifs superficiels. De plus, cette
approche incomplte ne permet pas dexplorer le long flchisseur
du pouce.

Certains auteurs recommandent la prise de pression pendant

lintervention, mais ce geste ne nous semble pas indispensable.
Quant lattitude vis--vis des lsions musculaires, elle doit tre
mesure ; connaissant la capacit de rgnration des muscles,
certaines lsions peuvent voluer favorablement aprs
dcompression. Les zones manifestement ncrotiques doivent tre
excises mais il faut savoir que lapprciation de la vitalit tissulaire
est plus aise formuler 48 heures plus tard.

Dcompression de la loge postrieure

Elle savre de principe ncessaire lorsque ltiologie est celle dune
compression longtemps maintenue sur les deux faces de lavantbras (comas toxiques, crush syndrome). Dans le cas dun syndrome
des loges antrieur, initialement isol, le compartiment postrieur
peut souffrir par rduction du dbit de perfusion de lartre
interosseuse antrieure qui vascularise presque entirement les
muscles extenseurs. Au moindre doute, une prise de pression peut
tre renouvele en peropratoire aprs dcompression de la loge
antrieure. La voie dabord de dcompression de la loge dorsale est
verticale en pleine face postrieure (fig 5). Elle commence 2 cm en
position distale par rapport lpicondyle et sarrte 7 cm audessus du poignet. Le fascia est incis sur toute la longueur de
lincision cutane et la dcompression de la loge postrieure suffit
en gnral dcomprimer la loge externe.

Soins postopratoires
Sauf au poignet, o la fermeture de lincision du canal carpien est
en gnral ralisable demble, les incisions sont laisses ouvertes et
lavant-bras est recouvert dun pansement volumineux, non serr,
en plaant les compresses en longueur dans laxe du membre. Une
attelle pltre maintient le coude 90 de flexion et le poignet en
lgre extension pour viter la luxation antrieure des tendons
flchisseurs. Le membre est surlev, main et coude dans un mme
plan horizontal, un peu au-dessus du niveau du cur. La

*
A
2

*
B

*
C

Dcompression de la loge antrieure de lavant-bras.

A. Incision cubitale.
B. Incision curviligne.
C. Incision brise.
Le segment de lincision destine librer le canal carpien est trac dans laxe du quatrime rayon.
3

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

Techniques chirurgicales

TRAITEMENT DES SYNDROMES DES LOGES AIGUS

LA MAIN

Incisions cutanes limites pour un syndrome des loges dcel prcocement. Laponvrotomie nest pas ralise dans lintervalle sparant les deux incisions.

5 Dcompression de la loge postrieure de lavant-bras.

Lincision rectiligne est situe au milieu de la face postrieure de lavant-bras.
mobilisation active et passive des doigts est commence 48 heures
aprs la fasciotomie. Au 3e ou 4e jour, le patient retourne en salle
dopration et on ralise un dbridement et une excision des zones
infarcies si cela se rvle ncessaire. Le rapprochement cutan
lavant-bras peut tre tent, sans tension, avec mise en place dun
procd de resserrement progressif des berges cutanes. La
mobilisation est prcoce, dans les jours qui suivent la fasciotomie.
Une attelle antbrachiale maintient, pendant 3 semaines, le pouce
en opposition et le poignet en position neutre, le coude tant laiss
libre.

Cas particuliers
En cas de fracture des deux os de lavant-bras, il est ncessaire de
stabiliser les foyers de fracture. Une synthse interne par plaque
chez ladulte est souvent ralisable par la voie antrieure, le matriel
tant recouvert par les muscles. Le fixateur externe pose des
difficults pour rapprocher ultrieurement la peau. Chez lenfant, la
synthse est ralise par broche intramdullaire.
Aprs rparation artrielle de lartre humrale, il est recommand
de faire une fasciotomie prventive lavant-bras intressant au
moins la loge antrieure. Lorsquil existe un syndrome des loges et
une interruption de la circulation distale, comme cest le cas dans
les fractures supracondyliennes de lenfant, il peut tre intressant
dadjoindre lanesthsie gnrale un bloc axillaire, qui a pour effet
de vasodilater les vaisseaux car linterruption du flux vasculaire est
en gnral due un simple spasme de lartre humrale.
Laponvrotomie de la loge de lavant-bras est ralise de principe
ou de ncessit.
1

La main possde trois loges musculaires : hypothnarienne,

thnarienne et interosseuse. La loge hypothnarienne est limite par
le fascia hypothnarien palmaire, le septum hypothnarien et le
cinquime mtacarpien. Elle contient les muscles hypothnariens :
abducteur, flchisseur et opposant du cinquime doigt. La loge
thnarienne est circonscrite par le fascia palmaire, le septum
thnarien et le premier mtacarpien. Elle contient les muscles
thnariens : court abducteur, court flchisseur, opposant et
adducteur du pouce. Enfin, la loge des muscles interosseux est
limite en avant et en arrire par les fascias interosseux et
latralement par les mtacarpiens. Les loges des muscles interosseux
sont spares au plan anatomique et chacune delles peut tre le
sige dun syndrome dhyperpression.
Il faut noter que la loge centrale palmaire ne constitue pas
proprement parler une loge musculaire puisquelle contient les
tendons flchisseurs des doigts, les artres et les nerfs digitaux.
Cependant, une collection liquidienne (hmatome ou abcs) de la
loge palmaire centrale est susceptible dentraner une souffrance
nerveuse et peut ds lors tre assimile un syndrome des loges
par hyperpression.
Un syndrome des loges aigu affecte principalement le compartiment
des muscles interosseux [2, 24]. La cause est habituellement une
compression de longue dure, intressant alors lectivement la
premire commissure, ou un crasement traumatique du dos de la
main qui induit une hyperpression dans toutes les loges des
interosseux. La main se prsente alors en attitude intrinsque
moins , articulations mtacarpophalangiennes en extension et
interphalangiennes en flexion. La douleur est majore par ltirement
passif des interosseux, en flexion des mtacarpophalangiennes et
extension des interphalangiennes. Le syndrome des loges la main
doit tre distingu dun syndrome des loges lavant-bras, qui peut
par ailleurs entraner des paralysies des intrinsques mais, dans ce
dernier cas, la douleur ltirement passif concerne uniquement les
flchisseurs des doigts. Dans la majorit des cas, les donnes
cliniques suffisent poser lindication dune fasciotomie. Lexistence
de fractures multiples des mtacarpiens peut rendre nanmoins
lapprciation difficile et la prise des pressions ncessaire.
La dcompression dorsale est ralise par deux incisions, lune sur
le bord radial de lindex, lautre en regard de la diaphyse du
quatrime mtacarpien. Les fascias de tous les espaces sont inciss
et ladducteur du pouce est dcomprim par lincision de la
premire commissure (fig 6, 7).

2
3

*
B

*
A
4

Dcompression des loges de la main.

A. Deux incisions sont ncessaires pour dcomprimer les loges des interosseux. Elles sont situes dans laxe du deuxime et du quatrime mtacarpien et permettent daccder deux loges adjacentes. Lincision externe permet daborder galement la loge de ladducteur du pouce.
B. Les quatre abords ncessaires pour dcomprimer toutes les loges de la
main.
1. Loges des interosseux ; 2. loge hypothnarienne ; 3. loge thnarienne.

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

Syndrome compartimental de la premire commissure

de la main. Fasciotomies.
A. Fasciotomie de la loge du premier interosseux dorsal.
1. Adducteur du pouce ; 2. premier interosseux dorsal.
B. Fasciotomie de la loge de ladducteur du pouce.
1. Adducteur du pouce ; 2. premier interosseux dorsal
(chef superficiel) ; 3. premier interosseux dorsal (chef profond).

1
1

2
2

*
B

*
A
TRAITEMENT DES SYNDROMES DES LOGES AIGUS
LPAULE

lpaule, deux incisions cutanes peuvent se rvler ncessaires

pour traiter une hyperpression dans la loge deltodienne. Chaque
faisceau du deltode est spar par des septa issus de laponvrose
superficielle. Il est donc ncesssaire, aprs fasciotomie superficielle,
de raliser des pimysiotomies sur chacun des faisceaux du deltode.

Fasciotomie des loges jambires

Lincision postro-interne (1)
2 donne accs aux loges postrieure
superficielle et profonde. Lincision
antroexterne (2) permet daborder
les loges antrieure et externe.

TRAITEMENT DES SYNDROMES DES LOGES AIGUS

AU BRAS

Un syndrome des loges aigu au bras rsulte habituellement dune

compression prolonge. Chacune des deux loges antrieure ou
postrieure peut tre intresse. La loge antrieure est dcomprime
par une incision longitudinale antro-interne et la loge postrieure
par une incision verticale mdiane.

Traitement chirurgical des syndromes

des loges aigus du membre infrieur
Lunicit pathognique et thrapeutique des syndromes des loges
restreint la discussion aux dtails techniques spcifiques chaque
localisation. Malgr la description princeps de Volkmann [79], les
conceptions thrapeutiques de dcompression au membre infrieur
ont suivi lexprience acquise au membre suprieur avec un rel
dcalage dans le temps.
TRAITEMENT DES SYNDROMES DES LOGES AIGUS
DE JAMBE

Sirbu et al [66] furent parmi les premiers rapporter une fasciotomie

de jambe pour un syndrome des loges aigu deffort. Seddon [61], en
1966, avait dj not que la loge postrieure profonde tait souvent
intresse et traite de faon insuffisante. Kelly et Whitesides [30], en
1967, insistaient sur laspect pluricompartimental de la jambe et
proposaient une dcompression des quatre loges en excisant le
pron par une seule incision latrale. Patman et Thompson [50],
suivant en cela les auteurs prcdents, conseillaient la fibulectomie
en prsence dune ncrose musculaire vidente ou dune lsion de
lartre poplite. Les deux auteurs recommandaient nanmoins
lutilisation de deux incisions dans les cas moins graves ou pour des
aponvrotomies prventives. Matsen et Krugmire [38], en 1978,
proposaient une seule incision parafibulaire pour dcomprimer les
quatre compartiments, sans enlever le pron.
En dfinitive, la technique dsormais reconnue fait appel deux
incisions comme lont dcrit Mubarak et Owen [45], en 1977. Nous
dcrivons cette technique comme technique standard, car deux
incisions sont ncessaires pour dcomprimer les quatre loges de la
jambe (fig 8).

Incision antroexterne
La longueur de lincision cutane est superposable aux fasciotomies
qui doivent intresser toute ltendue des deux loges. Elle est situe

gale distance du pron et du tibia, en regard du septum qui

spare la loge antrieure de la loge externe (fig 9). La peau et le tissu
cellulaire sous-cutan sont mobiliss en bloc au ras de laponvrose,
de part et dautre des berges de lincision. Lidentification du septum
est en gnral aise. La cloison septale sparant les deux loges est
marque par une lgre dpression dans le plan fascial. Le septum
est galement palpable au doigt sous forme dune arte vive qui
tranche avec la tension uniforme des muscles. En cas de doute, une
courte incision transversale permet de reprer le septum et de
dlimiter les deux loges (fig 10). La fasciotomie de chacune des deux
loges est ralise ciel ouvert, au bistouri ou aux ciseaux, sur la
totalit du trajet de lincision cutane. La section du fascia aux
ciseaux en sous-cutan, sur une partie de son trajet, nest pas
conseille en raison du risque de lsions nerveuses (nerfs proniers
commun et superficiel) et de production dhmatome par lsion de
fibres musculaires immdiatement sous-fasciales.

Incision postro-interne
Elle est situe 2 cm en arrire du bord postromdial du tibia (fig 11)
sur toute la longueur de la jambe, du bord infrieur des tendons de
la patte doie jusqu la mallole mdiale.
Le nerf et la veine saphnes mdiaux sont reprs et isols dans les
deux tiers proximaux de lincision. Le fascia de la loge superficielle
est incis sur toute la longueur de lincision cutane jusqu la
mallole mdiale. Lexposition de la loge postrieure profonde est
ralise en rclinant la partie basse du solaire (fig 12). Au tiers
infrieur de jambe, un plan de clivage existe entre solaire et fascia
profond. Plusieurs artrioles naissent ce niveau de lartre tibiale
postrieure pour irriguer le tiers distal du muscle. Le fascia profond
nexiste rellement que dans les deux tiers distaux de la jambe. Au
tiers moyen du segment jambier, le solaire doit tre dsinsr du
bord antrieur du tibia. Lorsquil existe des signes de souffrance du
nerf tibial, il est impratif douvrir le canal tarsien dont les berges
cutanes en regard sont sutures en fin dintervention.
5

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

9

11

Fasciotomie des loges jambires antrieure et externe.

Lincision cutane est faite sur toute la
longueur de la jambe, mi-distance entre
le tibia et le pron. La fasciotomie de la
loge antrieure se fait en direction de la rotule vers le haut et vers le gros orteil en
bas. La fasciotomie de la loge externe est
dirige vers la tte du pron du ct proximal et vers la mallole externe du ct distal. On pargne de cette faon le nerf musculocutan.

Habituellement, les berges cutanes sont rapproches

progressivement partir du 5e-7e jour, par la technique de suture en
lacet de chaussure [ 5 , 2 5 ] (fig 13) par un surjet continu
progressivement resserr ou un procd fond sur une tension
lastique de rapprochement (fig 14). Auparavant, on aura inspect
les muscles pour dcider un dbridement itratif de zones infarcies
nayant pas rcupr. Une attelle postrieure maintient la cheville
0 car les accolements ou les rtractions se dveloppent
insidieusement. Un fixateur externe peut se rvler ncessaire : il
facilite, en outre, les soins locaux.

Cas particuliers
Lexistence dun syndrome des loges contemporain dune fracture
de jambe pose le difficile problme de la stabilisation du foyer. Le
trajet des incisions cutanes doit imprativement tenir compte de la
double ncessit de laisser la peau ouverte et de maintenir le foyer

Fasciotomie des loges postrieures

de jambe. Trac de lincision cutane au
tiers moyen de jambe. Il est ncessaire
de poursuivre la dermotomie jusqu
la mallole interne pour ouvrir la loge postrieure profonde sans lser les artrioles
issues de lartre tibiale postrieure.

couvert. En particulier, la position des fiches dun fixateur externe

ne doit pas gner la mobilisation secondaire et progressive des
berges cutanes.
Les fasciotomies prventives sont obligatoires chez lenfant, dans
toute ostotomie tibiale ou dans les allongements de jambe.
La rparation dune lsion artrielle aprs une priode dischmie
justifie une fasciotomie des quatre loges.
AUTRES LOCALISATIONS AU MEMBRE INFRIEUR

Les autres localisations de syndrome des loges au membre infrieur

sont la cuisse, la fesse, la fosse iliaque interne, le pied et la cheville.

10

*
A
6

Techniques chirurgicales

*
B

A. Incision transversale du fascia pour identifier le septum qui spare les deux loges.
B. Fasciotomie longitudinale.

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

12

Fasciotomie de la loge postrieure

profonde de jambe. Le solaire est rclin
en arrire. 1. Solaire ; 2. fascia profond (
inciser) ; 3. loge profonde (long flchisseur
du gros orteil) ; 4. paquet vasculonerveux
tibial postrieur.

44-078

Enfin, des syndromes des loges aigus existent au pied et la

cheville. Anatomiquement, il existe une portion musculaire du
muscle extenseur du gros orteil et du pronier antrieur situe sous
le ligament annulaire antrieur. Un dme dans cette rgion, d
par exemple une fracture de la cheville, peut tre responsable dun
minisyndrome des loges. La dcompression peut tre ncessaire
pour viter la ncrose musculaire localise et la souffrance des axes
nerveux de passage (tibial antrieur).

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SYNDROMES

DES LOGES AIGUS AU PIED

Au pied, la disposition des loges musculaires est complexe.

3

Le cloisonnement par des fascias rigides et pais prdispose la

survenue de syndromes dhyperpression aprs des traumatismes
dcrasement compliqus ou non de fractures des mtatarsiens, du
mdiopied ou du calcanus. Une fracture isole du calcanus peut
saccompagner dun syndrome des loges. On reconnat lexistence
de neuf loges au pied [35, 53].

La loge mdiale contient les muscles abductor hallucis et les deux

chefs du flexor hallucis brevis.
La loge latrale renferme les muscles abductor digiti minimi et
flexor digiti minimi brevis.

13

Rapprochement progressif des berges cutanes

par la technique du lacet
de chaussure .

La loge centrale superficielle contient les muscles lombricaux et

flexor digitorum brevis.
Le muscle adductor hallucis est contenu dans une loge propre.
On dnombre quatre loges contenant les muscles interosseux
dorsaux et plantaires.
La loge centrale profonde ou loge calcanenne contient le muscle
carr plantaire. Cette loge communique avec la loge postrieure
profonde de la jambe par lintermdiaire du canal tarsien en arrire
de la mallole mdiale.
Il faut noter que les loges mdiale, latrale et centrale superficielle
stendent sur toute la longueur du pied, alors que les loges de
ladductor hallucis et des interosseux sont limites lavant-pied.
La loge calcanenne est la seule qui soit localise larrire-pied.

la cuisse, les syndromes des loges antrieur ou postrieur sont

habituellement secondaires des compressions prolonges.
Lincision cutane est faite en regard de la loge concerne, mais une
seule incision latrale permet la fasciotomie des loges antrieure et
postrieure [74, 78] (fig 15). La fasciotomie doit bien entendu ouvrir le
compartiment en totalit.
la fesse, les manifestations distales dans le territoire du sciatique
sont peu frquentes sauf dans les hmatomes secondaires la
chirurgie de la hanche. La voie la plus adapte est la voie
postrolatrale de Gibson qui permet une exposition des trois loges
de la fesse. On ralise alors de multiples aponvropimysiotomies
en raison du caractre plurifasciculaire de la loge musculaire.
Quant la fosse iliaque interne, elle constitue une localisation
classique de syndrome compressif chez les hmophiles ou les
patients sous anticoagulants [80]. Cliniquement, la compression se
traduit par une tumfaction de laine et une paralysie crurale, la
hanche tant en flexion et rotation externe. La paralysie du nerf
crural est une indication opratoire. Lintervention consiste inciser
le fascia qui recouvre les muscles psoas et iliaque pour librer le
nerf de la compression engendre par lhmatome.

Les patients porteurs dun syndrome des loges au pied accusent des
douleurs svres, non soulages par les antalgiques. Le pied repose
habituellement en position antalgique de lgre flexion-adduction.
La douleur est augmente lextension passive des orteils et de la
cheville. Des dysesthsies ou une hyperesthsie du pied peuvent
traduire galement une hyperpression tissulaire. En labsence de
traitement, lvolution conduit une dformation des orteils en
griffe et un pes cavus accompagn de raideur et de paresthsies
dans le territoire des nerfs plantaires. Lexistence dun nombre
important de loges implique plusieurs sites de mesure de pressions
(fig 16).
La dcompression dun syndrome des loges des interosseux
seffectue par deux incisions dans laxe du pied permettant une
fasciotomie de chacun des espaces (fig 17). Dans de rares cas,
lhyperpression peut intresser les loges plantaires [6, 35, 53].
La voie dabord de Henry permet alors une dcompression des
quatre loges plantaires du pied (fig 18), autres que les loges des
muscles interosseux.
Lincision est trace sur le bord interne du pied et suit larticulation
mtatarsophalangienne du gros orteil jusqu la tubrosit antrieure
du calcanus.
La loge mdiale est ouverte en premier, puis les loges centrales. Le
compartiment latral est abord en rclinant linsertion proximale
de labducteur du gros orteil et le court flchisseur des orteils. Cette
manuvre permet dexposer la portion proximale de labducteur du
cinquime orteil.
7

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

Techniques chirurgicales

14

Rapprochement progressif des berges cutanes par un procd de traction lastique continu. Le rapprochement a t obtenu au 5e jour (avec la permission du Dr Gunnar
Blomqvist).

*
A
15

*
B

Fasciotomie des loges antrieure et postrieure de cuisse.

A. Trac de lincision cutane. Une seule incision cutane est suffisante.
B. Lincision du fascia lata dcomprime la loge antrieure.
C. La dsinsertion du vaste externe permet dexposer la cloison aponvrotique qui spare la loge antrieure et la loge postrieure.

*
C

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

1

44-078

9
8
7
Dcompression des loges dorsales du pied. Loge des interosseux.
Deux incisions la face dorsale de lavant-pied sont ncessaires. La loge latrale et la
loge de ladducteur peuvent galement tre ouvertes par la voie dorsale.
1. Muscle adducteur de lhallux ; 2. muscle court flchisseur de lhallux ; 3. loge
du premier interosseux dorsal ; 4. muscle adducteur de lhallux (chef oblique) ; 5. loge
du second interosseux dorsal ; 6. muscles interosseux dorsaux 3 et 4 et interosseux
plantaires 3-5 ; 7. loge latrale ; 8. loge centrale superficielle ; 9. tendon du long flchisseur de lhallux.

17

1
2
3

*
A

priode de 6 12 mois aprs le traumatisme initial. La fibrose adhre

aux structures priphriques et limite la course des units
tendinomusculaires intactes. La restauration fonctionnelle exige une
valuation prcise des lsions musculaires et nerveuses du membre
et une classification de la svrit de latteinte pour dgager les
indications. Les deux lments du bilan et du pronostic sont la
rtraction fibreuse musculaire et les paralysies nerveuses.

*
B
16

Sites de mesure des pressions au pied.

A. Face dorsale. 1. Loge des muscles interosseux du premier espace.
B. Face plantaire. 1. Loge latrale ; 2. loges centrales superficielle et profonde; 3.
loge mdiale.

Rtraction ischmique de Volkmann

au membre suprieur
BILAN

La rtraction ischmique de Volkmann est la consquence dune

ncrose irrversible du tissu musculaire et sa transformation
fibreuse. La rtraction de la masse fibreuse se poursuit pendant une
4

Rtraction
Elle affecte surtout la loge profonde des muscles de lavant-bras.
Dans les atteintes moyennes, seuls le quatrime doigt ou les
quatrime et cinquime doigts sont rtracts. Dans les atteintes plus
importantes, tous les flchisseurs profonds des doigts sont
concerns. un degr plus svre, le flchisseur long du pouce est
galement dgnr et rtract. Le flexor digitorum sublimis et le
pronator teres sont en gnral moins svrement touchs. Dans les
cas svres, les flchisseurs du poignet et les extenseurs du poignet
et des doigts sont galement impliqus. Dans les formes extrmes,
le membre suprieur se prsente alors en position de flexion du
coude, pronation de lavant-bras, flexion du poignet, extension
des mtacarpophalangiennes des doigts et flexion des inter3

5
6

5
6

4
7

*
A

*
B
10
11

18

14
13
12
*
C

Dcompression des loges plantaires.

A. Incision cutane mdiale (voie de Henry). La voie dabord suit la courbure de la vote plantaire. Elle peut tre prolonge vers le haut pour ouvrir le canal tarsien.
B. Approche mdiale pour librer les quatre loges plantaires du pied.
1. Tendon du flchisseur long de lhallux ; 2. tendon du flchisseur commun des orteils ; 3. scaphode tarsien ; 4. tendon tibial postrieur ; 5. premier cuniforme ; 6. premier
mtatarsien ; 7. muscle flchisseur court de lhallux ; 8. muscle abducteur de lhallux.
C. Approche mdiale du pied pour librer les quatre loges plantaires. Labducteur de lhallux peut tre rclin du ct plantaire (flche en pointills), ce qui permet dexplorer
le paquet vasculonerveux ou du ct dorsal pour exposer le septum intermusculaire profond (flche pleine).
1. Tendon du flchisseur commun des orteils ; 2. loge mdiale ; 3. tendon du flchisseur long de lhallux ; 4. tendon tibial postrieur ; 5. tte du talus ; 6. muscle court extenseur
des orteils ; 7. tubrosit antrieure du calcanus ; 8. tendon du court pronier latral ; 9. tendon du long pronier latral ; 10. loge latrale ; 11. paquet neurovasculaire plantaire latral ; 12. loge centrale superficielle. 13. loge centrale profonde ; 14. paquet neurovasculaire plantaire mdial.
9

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

19

Dformation de la main caractristique dun syndrome de Volkmann constitu : flessum du poignet, hyperextension
des mtacarpophalangiennes, flessum des
interphalangiennes proximales, pouce
flexus et adductus.

phalangiennes proximales. Le pouce est dans la paume, en

adduction et flexion. Cette dformation fixe correspond ce que
lon appelle la griffe de Volkmann.

Dformations de la main
La rtraction ischmique des interosseux donne habituellement une
position intrinsque plus des doigts (mtacarpophalangiennes
flchies, interphalangiennes tendues). Or, dans la rtraction
ischmique des muscles de lavant-bras, les doigts sont en position
intrinsque moins (mtacarpophalangiennes tendues,
interphalangiennes flchies) (fig 19). Lorsque les deux syndromes
sont associs, la position rsultante est celle des muscles les plus
forts qui sont les flchisseurs des doigts. Dans ce cas, la rtraction
des intrinsques ne se dvoile que lorsque les flchisseurs sont
librs par dsinsertion, allongement ou tnotomie. Le test de
rtraction des intrinsques devient alors positif. Le degr de
rtraction est valu cliniquement par le dficit global dextension
(DGE) : celui-ci est la somme des flessums articulaires de laquelle
on soustrait lhyperextension des mtacarpophalangiennes (fig 20).
Si les rtractions constituent le caractre le plus frappant
extrieurement, le pronostic fonctionnel des rtractions ischmiques
de Volkmann ressort en fait directement des atteintes nerveuses.
Celles-ci se prsentent dans deux tiers des cas comme une
association dune paralysie du nerf mdian et du nerf ulnaire. Cest
dire la gravit des squelles dun syndrome de Volkmann.
Il ressort de deux tudes quil existe une relation directe entre la
svrit de latteinte nerveuse et limportance de la rtraction
fibreuse. Benkeddache et al [4] en ont tir une classification de la
gravit fonde sur latteinte nerveuse. Inversement, Sundararaj et al
[72, 73]
ont labor une classification fonde sur le degr de rtraction.
Cette classification se rapproche de celle de Tsuge [77]. Seddon [63]
avait propos une classification en trois types anatomocliniques
combinant lvaluation de la rtraction et ltat neurologique. La
classification de Zancolli [81] est base sur ltat de la musculature
intrinsque de la main. Dans la pratique, ces diverses classifications
(tableau I) sont superposables partir de la constatation du fait que
limportance des rtractions et la gravit de latteinte neurologique
vont de pair. Pour viter dajouter la confusion entretenue par les

Techniques chirurgicales

diverses classifications, nous considrons les formes lgres sans

troubles neurologiques et les formes rtraction moyenne et svre
qui comportent des troubles nerveux.
TRAITEMENT DES RTRACTIONS LGRES

Dans ces cas, la sensibilit de la main et la force des muscles sont

normales. La rtraction intresse uniquement les flchisseurs
profonds. Le traitement est essentiellement conservateur, bas sur
un programme de rducation et de physiothrapie utilisant des
orthses passives et dynamiques. Le but du traitement est de
maintenir le poignet et les interphalangiennes proximales des doigts
en extension et daccrotre lamplitude de la premire commissure.
Tsuge [77] ralise, dans les cas de rtraction lgre, des excisions des
zones fibreuses.
TRAITEMENT DES RTRACTIONS MOYENNES
ET SVRES ASSOCIES DES TROUBLES
NEUROLOGIQUES

La plupart des squelles du syndrome de Volkmann rpondent

cette dfinition. La rtraction plus ou moins importante et les
troubles neurologiques distaux se combinent pour donner une main
paralytique complexe. Lavenir fonctionnel de la main dpend en
ralit de la rcupration nerveuse potentielle, surtout sensitive. Le
traitement chirurgical rparateur comporte alors trois tapes :
rcupration de la sensibilit nerveuse ;
traitement des rtractions ;
traitement palliatif des paralysies par transfert tendineux.
Les deux premiers peuvent tre raliss dans le mme temps
opratoire [77] . Les transferts tendineux doivent tre raliss
distance.

Rcupration nerveuse
La rversibilit des lsions de compression et dischmie est plus
importante pour les nerfs que pour les muscles. Si les nerfs sont en
continuit, la rcupration peut se faire aprs 1 an et mme au-del
lorsque le patient est jeune. Lvaluation prcise des trois nerfs est
indispensable au dbut du traitement. Lintervention dexploration
des nerfs doit tre ralise le plus rapidement possible. Le nerf
mdian est en gnral le plus svrement atteint. La neurolyse doit
intresser le trajet entier du nerf en explorant les sites prfrentiels
de compression qui sont le lacertus fibrosus, le muscle pronator
teres, larcade du muscle flexor digitorum sublimis et le canal
carpien. Lintervention peut tre mene sous garrot, sauf dans les
semaines qui suivent immdiatement le traumatisme. On attend de
la libration des nerfs le retour de la sensibilit et la diminution des
douleurs. Lorsque le nerf prsente une solution de continuit ou
lorsque la fibrose est telle quon ne peut esprer de rcupration par
la simple neurolyse, une greffe nerveuse est alors indique.
Greffe nerveuse
Les greffes nerveuses conventionnelles ont un pronostic fonctionnel
mdiocre lorsquelles sont places dans un lit fibreux mal
vascularis. Lopration de Strange [67] a pour but dapporter un

20

valuation fonctionnelle de la main au stade des rtractions fixes.

A. Le dficit global dextension est la somme des flessum
du poignet, des interphalangiennes proximales et distales.
B. Lamplitude globale de flexion active des doigts est
gale la somme des flexions actives des mtacarpophalangiennes et des interphalangiennes des doigts aprs
mise en flexion du poignet pour rduire la griffe.

*
A

10

*
B

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

Tableau I. Classification des syndromes de Volkmann constitus lavant-bras, selon leur gravit.
Seddon (1960)
Stades
1 - Ischmie diffuse
Rcupration spontane
Rtraction lgre
Pas datteinte nerveuse
2 - Ischmie des flchisseurs
profonds
Muscles superficiels pargns
Rtraction importante
Lsion nerveuse (mdian)
3 - Destruction de tous les
flchisseurs
Atteinte des extenseurs
Lsion nerveuse
Rtraction et paralysie svre

Benkeddache (1985)
(selon latteinte nerveuse)

Sundararaj (1985)
(selon la rtraction)

Formes
Localise (lgre) :
Rtraction partielle du flchisseur profond
Peu de signes nerveux

Stades
1 - Pas datteintes nerveuses
2 - Atteinte nerveuse rcuprable

Formes
Lgre :
Rtraction des flchisseurs
Muscles intrinsques normaux
Pas de dformation du poignet et des MP

Moyenne :
Rtraction fibreuse du flchisseur prfond et long flchisseur
du pouce
Lsion nerveuse (mdian)

4 - Atteinte nerveuse dfinitive

de tous les territoires

Zancolli (1965)

Tsuge (1975)

Stades
1 - Muscles intrinsques normaux
Griffe souple. Pas de paralysie
2 - Paralysie des intrinsques
avec rtractions des flchisseurs
Type 1 : non complique
(Bouvier+)
Type 2 : extension des IP
impossible
Type 3 : raideur des IP
3 - Rtraction des intrinsques
(dformation en col de cygne )
Rtraction des flchisseurs

Svre :
Atteinte de tous les flchisseurs
Lsion nerveuse svre

segment nerveux pralablement revascularis. Cette intervention

peut encore avoir quelques indications lorsquil existe une perte de
substance importante des nerfs mdian et ulnaire. La greffe nerveuse
vascularise semble actuellement apporter une meilleure
rcupration que la greffe conventionnelle [11, 15, 40, 76]. Le retour de la
sensibilit est capital car il conditionne le reste du traitement. En
effet, un gain dextension et douverture dune main insensible ou
douloureuse prsente peu dintrt pour lamlioration de la
fonction globale.

Traitement des rtractions

Gnralits
La rtraction intresse, dans les cas graves, toutes les chanes
articulaires ; flexion du coude, flexion et pronation du poignet, griffe
des doigts et adduction du pouce donnent un aspect singulier au
membre suprieur caractristique du syndrome de Volkmann
constitu. En rgle gnrale, la correction des dformations digitales
est reporte aprs le traitement des rtractions de lavant-bras, sauf
en cas de rtraction des interosseux responsable dune attitude
intrinsque plus. Cest une situation peu commune qui ncessite une
libration premire des intrinsques pour obtenir un enroulement
passif des doigts.
Traitement des rtractions lavant-bras
De nombreuses oprations ont t proposes dans le but de
redonner une fonction satisfaisante la main. Plusieurs faons de
traiter les rtractions ont t envisages :
le raccourcissement du squelette antbrachial est actuellement
abandonn ;
les tnotomies ne se justifient que par des transferts palliatifs
ultrieurs et en labsence datteintes nerveuses ;
les oprations dallongement tendineux se conoivent pour des
rtractions limites et partielles : elles ont linconvnient de diminuer
la force de flexion mais peuvent, dans certains cas de rtraction
lgre, donner dexcellents rsultats [73].
En ralit, deux techniques essentielles sont utilises avec leurs
indications respectives :
la dsinsertion musculaire, dtendue variable, est propose
lorsque la rtraction est modre et que les flchisseurs ont conserv
une force satisfaisante ;
lexcision des muscles cicatriciels est indique en cas de rtraction
importante et de force faible des flchisseurs ; une chirurgie
palliative de transfert tendineux est habituellement ncessaire dans
un second temps.

3 - Atteinte nerveuse partielle

5 - Atteinte nerveuse dfinitive

avec destruction complte des
lments de lavant-bras

Moyenne :
Rtraction des flchisseurs
Rtraction des MP en extension
Pas de dformation du poignet
Svre :
Rtraction fibreuse des muscles de lavant-bras et de la
main
Dformation
svre
avec
flessum du poignet, hyperextension MP
Peau cicatricielle

Technique de la dsinsertion musculaire lavant-bras

Cette intervention initialement dcrite par Page [48], puis dveloppe
par Scaglietti [59], a t introduite en France par Gosset [21, 22].
Cest une technique standard pour une rtraction modre
intressant les flchisseurs des doigts.
Lintervention est mene sous anesthsie gnrale et garrot de bras,
haut plac. Lincision cutane est trace en zigzag de la rgion
sus-trochlenne jusquau tiers infrieur de lavant-bras (fig 21). Les
veines antrieures doivent tre pargnes ainsi que le nerf
musculocutan. Aprs incision de laponvrose et reprage de
linsertion des muscles pitrochlens, lartre et la veine humrales
et les nerfs mdian et ulnaire sont identifis. Le nerf ulnaire est libr
de la gouttire pitrochlo-olcranienne jusqu larcade du flexor
carpi ulnaris et charg sur un lacs. Puis on suit le nerf mdian en le
librant jusquau bord proximal du pronator teres qui est dgag.
Une spatule est ensuite introduite entre le brachial antrieur et
lorigine commune sur lpitrochle des muscles flchisseurs et
pronateurs. La spatule est pousse en dedans la face profonde des
muscles et ressort entre les deux chefs humral et cubital du flexor
carpi ulnaris. On doit dans cette manuvre prendre garde au nerf
ulnaire (fig 22). Puis on dtache au bistouri linsertion commune des
muscles. On libre ainsi le pronator teres, le flexor carpi radialis, le
palmaris longus, le chef humral du flexor carpi ulnaris et le flexor
digitorum sublimis. La capsule articulaire du coude est alors expose
ainsi que lapophyse coronode. Dans un deuxime temps, le chef
cubital du flexor carpi ulnaris est dsinsr en sous-priost de la
face mdiale du cubitus. Limportance de la dsinsertion dpend du
degr de la rtraction mais en gnral on est oblig dtendre la
dsinsertion jusquau tiers moyen de lavant-bras. Dans le mme
temps, toutes les insertions du flexor digitorum profundus sont
libres en procdant de la face mdiale vers la face antrieure
jusqu la membrane interosseuse. La libration musculaire en
regard de lespace interosseux doit tre mene avec prcaution pour
mnager le pdicule vasculonerveux interosseux antrieur (fig 23).
Dans les cas qui saccompagnent dune paralysie nerveuse sensitive
et motrice, la neurolyse doit tre effectue en mme temps que la
dsinsertion musculaire. Le nerf ulnaire est pass en avant de
lpitrochle pour tre plac prs du nerf mdian. Le lacertus
fibrosus du biceps a t naturellement sectionn. La masse
musculaire est translate vers lextrmit du membre jusqu obtenir
lextension digitale dsire, la translation tant habituellement de 2
3 cm. Les muscles sont fixs en place, en plusieurs endroits, au
prioste et au tissu sous-cutan. Aprs fermeture de lincision sur
drainage aspiratif, le membre est immobilis dans une attelle pltre,
coude 90 de flexion, poignet et doigts en extension et avant-bras
11

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

21

Techniques chirurgicales
3

Dsinsertion des muscles rtracts. Trac de lincision cutane.

22

Dsinsertion des muscles rtracts.

1. Nerf mdian ; 2. nerf cubital.
Reprage du nerf cubital.
Isolement des muscles pitrochlens.
1 La spatule passe entre le
chef humral et le chef cubital du muscle cubital ant2 rieur.

5
1

24

2
7

6
3
4
5
Dsinsertion des muscles rtracts.
Les muscles flchisseurs et pronateur ont t dtachs de lpitrochle.
La dsinsertion se poursuit la face interne du cubitus (cubital antrieur) en regard
de la capsule et de la membrane interosseuse (muscles flchisseurs et pronateurs). Il faut
prendre garde au pdicule interosseux antrieur.
1. Tronc commun des artres interosseuses ; 2. artre et nerf interosseux antrieurs ; 3.
membrane interosseuse ; 4. cubitus (dsinsertion du flchisseur profond) ; 5. capsule
articulaire ; 6. pitrochle ; 7. muscle brachial antrieur.

23

en supination. La mobilisation active et passive est tt commence.

Le pltre est enlev la deuxime semaine. Correctement ralise,
cette intervention donne de bons rsultats.

Dsinsertion largie
Dans les cas o laire de rtraction est plus tendue, il peut se rvler
ncessaire dlargir la dsinsertion au pronator teres et au flexor
pollicis longus. La premire partie de lopration est ralise dans
les conditions dcrites prcdemment. Pour aborder le rond
pronateur et le long flchisseur du pouce, il nous semble prfrable
de faire une deuxime incision cutane sur le bord radial de lavantbras, contrairement Tsuge [77] qui prconise lexposition des deux
muscles par un large dcollement cutan partir de la premire
incision. Dans les rtractions tendues, en effet, le revtement cutan
est souvent adhrent aux muscles sous-jacents et les grands
dcollements comportent un risque important de ncrose. En
rclinant le brachioradialis, on expose le pronator teres et le radius.
Le pronator teres est dsinsr en prenant soin de ne pas lser la
branche sensitive du nerf radial (fig 24A). Puis cest au tour du flexor
pollicis longus dtre dsinsr du radius en sous-priost. La
dsinsertion est ralise en direction de lespace interosseux jusqu
rejoindre la zone de libration des flchisseurs. On peut alors
mobiliser en masse les flchisseurs et les faire glisser en position
12

*
A

*
B
6
5
4
Dsinsertion largie
A. Lorsque la dsinsertion intresse le long flchisseur du pouce, il est prudent
de raliser une deuxime voie dabord situe sur le versant radial de lavant-bras.
1. Nerf radial ; 2. court supinateur ; 3. long supinateur ; 4. artre radiale ; 5. long
flchisseur du pouce ; 6. masse des flchisseurs et du rond pronateur dsinsre.
B. La mobilisation en masse des flchisseurs dsinsrs permet un glissement distal de 3 4 cm.
1. Radius ; 2. court supinateur ; 3. muscle flchisseur des doigts ; 4. cubitus ; 5.
membrane interosseuse ; 6. artre et nerf interosseux antrieurs.

distale de 3 4 cm (fig 24B). Les nerfs mdian et ulnaire doivent tre

librs des gangues sclreuses qui les entourent. En cas de rtraction
svre, il est prfrable de laisser persister quelques degrs de
rtraction car une libration complte entrane immanquablement
une diminution importante de la force musculaire. La diminution
de la force musculaire peut rendre ncessaires des transferts
palliatifs qui seront raliss ultrieurement.
Certaines critiques peuvent tre adresses lencontre de lopration
de dsinsertion :
limprvisibilit du rsultat ;
le risque de rcidive de la dformation avec la croissance ;
labsence dexcision des tissus fibreux.
Nanmoins, entre des mains exprimentes, et condition que
lindication en soit correctement pose, cette intervention donne de
bons rsultats.

Excision des tissus fibreux

Lexcision des tissus fibreux a t prconise par Seddon [61, 62, 63] dans
un but de neurolyse et de libration de la rtraction. Lincision en
zigzag est trace de la face antrieure du coude jusquau poignet.
Aprs excision du fascia, les nerfs ulnaire et mdian sont reprs et
librs au poignet et au coude en zone saine. Le flexor digitorum
sublimis est expos et son atteinte moins svre permet parfois de le
conserver. En revanche, le flexor digitorum profundus et le flexor
pollicis longus sont exciss la jonction musculotendineuse.
Lexcision peut galement intresser une portion du flexor digitorum
sublimis. La rtraction des doigts est ds lors corrige et la libration
du mdian est commence du ct proximal. Il peut se rvler
ncessaire dexciser galement le pronator teres et le pronator
quadratus qui, lui seul, peut constituer un obstacle la libert de

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

la pronosupination. De la mme faon, le nerf ulnaire est libr tout

au long de son trajet en excisant, si besoin est, une portion du flexor
carpi ulnaris. Lexcision des muscles dgnrs est souvent
considrable. Il est alors ncessaire denvisager la restauration de la
fonction qui ne peut tre faite qu laide de transferts tendineux ou
musculaires. La restauration de la fonction peut tre ralise dans le
mme temps opratoire que lexcision des tissus fibreux, mais il est
souvent difficile dvaluer, avant lintervention, limportance de
lexcision. Par consquent, except dans les cas o lintervention
dexcision et de neurolyse est mene rapidement et o la main est
souple aprs libration, il est prfrable de raliser les transferts dans
un second temps. Les soins postopratoires aprs libration
impliquent en effet un maintien en attelle dextension du poignet et
des doigts et de supination de lavant-bras, position qui peut se
rvler antinomique de celle impose par un ventuel transfert
palliatif.

44-078

Restauration de la fonction par transferts tendineux

ou musculaires
Les transferts tendineux et musculaires doivent tre raliss
distance des interventions de neurolyse, de dsinsertion ou
dexcision musculaire. Ils ncessitent en effet des articulations
souples et une valuation prcise des transferts ventuels.
Transferts tendineux
Phalen et Miller [51], en 1947, puis Parks [49], en 1951, ont tabli les
principes des transferts palliatifs dans le syndrome de Volkmann.
Le traitement palliatif a pour but en effet de ranimer la flexion des
doigts et du pouce et lopposition de la premire colonne. Les
muscles disponibles sont situs la face dorsale de lavant-bras et
plusieurs montages peuvent tre proposs.
Le transfert de base est lextensor carpi radialis longus (ECRL)
transpos sur le flexor digitorum profundus aprs excision des
tendons du flexor digitorum sublimis [51, 77, 81]. La ranimation du
flexor pollicis longus est assure par le brachioradialis [77] ou par
lextensor carpi ulnaris. Zancolli [81] propose un simple allongement
du tendon du flexor pollicis longus quand le muscle nest pas
compltement fibreux. Zancolli transfre lECRL sur le flexor
digitorum profundus des troisime, quatrime et cinquime doigts
et le brachioradialis sur le flchisseur profond de lindex pour
assurer une indpendance de la pince. Linconvnient du transfert
de lECRL est sa course insuffisante avec un risque de limitation de
lextension des doigts et il peut tre intressant dans un second
temps, comme le proposent Revol et Servant [58], de raliser un
allongement la jonction myotendineuse par des incisions
transversales, sans interrompre la continuit de lunit
tendinomusculaire.

Technique
Le brachioradialis est dsinsr de son attache radiale puis lECRL
est libr du second compartiment et de ses connexions avec
lextensor carpi radialis brevis (ECRB) pour augmenter sa course et
lui donner un trajet aussi rectiligne que possible la face antrieure
de lavant-bras. Le transfert de lECRL est pass sous le
brachioradialis. Les anastomoses sont ralises selon la technique
de Pulvertaft (fig 25). La main est immobilise par une attelle dorsale
pour 4 semaines, poignet en rectitude, doigts et pouce en flexion.
Les mouvements actifs sont dbuts lablation du pltre et des
orthses dynamiques sont utilises ds la 5 e ou 6 e semaine.
Lopposition du pouce doit tre ranime dans un second temps.
Les transferts utiliss peuvent tre lextensor carpi ulnaris prolong
par une greffe lorsquil est rest actif [51], lextensor pollicis brevis
travers le tunnel du flexor carpi radialis [81] ou lextensor indicis
proprius selon un trajet circumcubital [8]. Le transfert de labductor
digiti quinti est envisag lorsque les extenseurs sont paralyss [33].
Transferts musculaires libres
Lorsquil ny a pas de transfert local disponible, un transfert
musculaire libre peut tre envisag grce aux avances techniques
de la microchirurgie. Le premier transfert pour syndrome de

25

Ranimation de la flexion des doigts et du pouce par transferts tendineux.

1. Long supinateur ; 2. long flchisseur du pouce ; 3. flexor digitorum profundus ;
4. extensor carpi radialis longus.
Transfert du premier radial sur les flchisseurs profonds.
Transfert du long supinateur sur le long flchisseur du pouce.

Volkmann fut ralis en 1976 au Sixime-Hpital-du-Peuple de

Shangha [64], en utilisant le grand pectoral. Dautres auteurs ont
rapport, depuis, de courtes sries de transferts de muscles libres
[27, 34, 60]
.
Le muscle gracile est actuellement le muscle de choix, de prfrence
au jumeau mdial, en raison de sa plus grande amplitude de course.
Lintervention est habituellement ralise dans le mme temps que
lexcision complte des reliquats fibreux des muscles de lavantbras. La condition cette intervention est la rcupration pralable
dune bonne souplesse articulaire des chanes digitales.

Technique
valuation du site receveur.
Une artriographie est ncessaire pour dterminer lartre receveuse
et le type danastomoses. Le nerf interosseux antrieur est
habituellement le nerf receveur, car il est protg, par sa position
profonde, des traumatismes, mme svres. La couverture cutane
doit tre de bonne qualit la moiti infrieure de lavant-bras pour
assurer le souple glissement des tendons. Dans le cas contraire, la
mise en place dun lambeau cutan peut tre ncessaire avant le
transfert musculaire. Le transfert musculaire lui-mme peut tre
prlev avec son territoire cutan. Lincision doit exposer toutes les
structures du coude au poignet, en particulier les vaisseaux et les
nerfs receveurs, les tendons du flexor digitorum profundus et du
flexor pollicis longus et lpitrochle o sera fix le transplant. Les
tissus fibreux sont exciss.
Prlvement du transplant musculaire.
Le muscle gracile est situ la face interne de la cuisse. Il peut tre
prlev sans prjudice fonctionnel apparent. Son nerf moteur est issu
du nerf obturateur. Il existe deux ou trois pdicules vasculaires dont
lun est prdominant, situs 10 cm de linsertion proximale du
muscle. Lartre nat de lartre fmorale profonde, possde une
longueur de 4 6 cm et un diamtre de 1 ou 2 mm. Lorsque le
muscle est expos, des sutures-repres sont places tous les 5 cm en
tension maximale du muscle (genou en extension), pour retrouver
une tension identique lors de sa mise en place lavant-bras (fig 26).
Transplantation (fig 27).
Plusieurs dtails techniques mritent dtre souligns.
Il peut tre ncessaire de suturer deux veines de retour si les
veines concomitantes sont plus petites que lartre du muscle.
13

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

Techniques chirurgicales

Rsultat

5 cm

On peut esprer, dans les meilleurs cas, une mobilit complte des
doigts avec une force de prise gale la moiti de celle du ct
oppos [34].
Rcemment, Gousheh [23] a propos la ranimation de la flexion des
doigts par le transfert pdicul du grand dorsal homolatral
prolong par une bande daponvrose (fig 28) ou par le transfert
pdicul du biceps prolong par une greffe tendineuse (fig 29).
CORRECTION DE LA DFORMATION DES MAINS

*
A
5 cm

*
B
26

Ranimation de la flexion des doigts par transfert musculaire libre.

Prlvement du droit interne la face interne de la cuisse. Des repres sont placs tous
les 5 cm avant le prlvement musculaire (A) pour retrouver la tension physiologique
lors du transfert (B).

27

Mise en place du transfert musculaire libre lavant-bras. Les sutures sont ralises sur le poignet et les doigts en flexion complte.

La suture nerveuse doit se situer aussi prs que possible de la

jonction neuromusculaire pour permettre une rinnervation rapide
du muscle transplant.
Lorigine du muscle est fixe sur lpitrochle. Les tendons du
flexor digitorum profundus sont suturs les uns aux autres pour
offrir une flexion combine. Le tendon du flexor pollicis longus est
sutur au flexor digitorum profundus de telle sorte que le pouce
soit port en opposition avec les autres doigts aprs le dbut de
lenroulement en flexion des doigts.
La tension du muscle doit tre considrable pour obtenir une force
de flexion satisfaisante. Elle est donne par la mthode des repres
pralables au prlvement. La suture du muscle au flexor digitorum
profundus est ralise poignet et doigts en flexion. Lextension du
poignet et des doigts reste possible.
La couverture du muscle dans sa portion proximale est
habituellement assure par une greffe de peau mince.

Soins postopratoires
Le poignet et les doigts sont placs en flexion modre pour relcher
la suture tendineuse. Les mouvements passifs dtirement sont
commencs aprs 3 semaines. Les premiers signes cliniques de
rinnervation se manifestent vers le 2e ou le 3e mois. Lextension
complte des doigts est obtenue entre le 6e et le 12e mois et la force
de la prise saccrot progressivement jusqu 2 3 ans aprs
lintervention.
14

Il est essentiel de rappeler que, dans la majorit des cas, les atteintes
les plus significatives la main sont dues la pathologie de lavantbras. Ltiologie des dformations de la main est plus souvent la
consquence dune paralysie mdio-ulnaire que dune ncrose
ischmique la main. Zancolli [81] classe en trois catgories les
altrations de la musculature intrinsque.
Dans le groupe 1, les muscles intrinsques ne sont pas paralyss.
Certains patients prsentent des mtacarpophalangiennes des doigts
en hyperextension qui simulent une paralysie intrinsque. Cette
dformation disparat avec la correction du flessum du poignet et
de la flexion des doigts.
Le groupe 2 concerne les dformations en griffe secondaires
une paralysie des intrinsques. Plusieurs situations peuvent tre
distingues : lorsque les mtacarpophalangiennes possdent une
certaine mobilit passive, il faut diffrencier les cas o lextension
des interphalangiennes proximales est possible par la stabilisation
des mtacarpophalangiennes en lgre flexion et les cas o
lextension est impossible soit par tirement du tendon extenseur
sur la face dorsale de larticulation, soit plus communment par
raideur de linterphalangienne proximale. La raideur des
mtacarpophalangiennes en extension assombrit les possibilits de
restauration. Ce sont les cas les plus dfavorables.
Enfin le groupe 3, plus rare, intresse les rtractions ischmiques
des intrinsques. La main se prsente en flexion du poignet, flexion
des mtacarpophalangiennes, extension des interphalangiennes
proximales et flexion importante des interphalangiennes distales
sous laction des flchisseurs profonds rtracts. Le traitement est
diffrent selon quil sagit dune paralysie ou dune rtraction. En
cas de paralysie des intrinsques avec des mtacarpophalangiennes
souples, cest lindication dune opration antigriffe , soit passive,
simple capsulorraphie, soit active, par le procd du lasso en
choisissant comme moteur un muscle dorsal. On peut tre amen
proposer des oprations ultrieures pour accrotre lextension des
interphalangiennes proximales dans les cas o celles-ci sont restes
souples, en ralisant un raccourcissement de la bandelette mdiane,
une reconstruction du ligament triangulaire et une reposition des
bandelettes latrales. Ces indications sont rares dans le syndrome
de Volkmann.
En revanche, lorsquil sagit dune rtraction des intrinsques avec
lattitude caractristique que nous avons dcrite, il faut traiter les
rtractions des intrinsques avant de proposer la libration des
flchisseurs lavant-bras. Le traitement consiste en la libration des
fibres obliques de la dossire des extenseurs et, si ce geste ne suffit
pas, il faut raliser une vritable excision des muscles interosseux.
linverse, la dformation intrinsque plus se dvoile
frquemment aprs la libration des muscles de lavant-bras. La
rtraction est alors bien souvent modre et il est recommand de
ne pas chercher une libration complte des interosseux pour
prvenir une rcidive de la griffe.

Cas particulier du pouce

Le pouce se prsente habituellement dans les formes svres en
flexion-adduction. La libration de linterphalangienne est assure
par la dsinsertion ou lexcision du long flchisseur lavant-bras.
La libration de la premire commissure, suivant son degr de
rtraction, fait appel lexcision des muscles du premier espace
complte par une arthrolyse trapzomtacarpienne. Limportance

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

*
B
28

*
A

Technique propose par Gousheh [41] pour la ranimation des extenseurs ou des flchisseurs des doigts dans les paralysies tendues.
A. Prlvement dun lambeau pdicul de grand dorsal pour la ranimation des tendons extrinsques (flchisseurs
ou extenseurs) des doigts. Le lambeau est dessin sur la totalit de la longueur du muscle grand dorsal et sur une
portion en continuit de laponvrose fessire.
B. Le grand dorsal est transfr sur les extenseurs ou les flchisseurs des doigts. Leffet obtenu est maximal en extension du coude.

29

Technique propose par Gousheh [41] pour la ranimation des extenseurs ou des
flchisseurs des doigts dans les paralysies tendues.
Ranimation de la flexion des doigts par le biceps. Linsertion radiale du biceps est libre. Une greffe tendineuse assure la continuit avec les tendons flchisseurs.

de la rtraction cutane du pouce peut requrir un lambeau de

couverture [36]. La stabilisation du pouce peut justifier une arthrodse
de la mtacarpophalangiennes. Les transferts de ranimation ne
doivent pas tre raliss avant cette tape intermdiaire de
libration.
RSUM DES INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT
DU SYNDROME DE VOLKMANN CONSTITU
AU MEMBRE SUPRIEUR

Plusieurs situations sont distinguer selon que lon se trouve dans

la phase aigu dun syndrome des loges ou au stade des
dformations fixes dun syndrome de Volkmann constitu.
Devant un syndrome des loges aigu, le principe du traitement est la
dcompression par fasciotomie en urgence pour rtablir la
microcirculation et prvenir la dgnrescence musculaire. Si le
syndrome des loges aigu volue dj depuis un certain temps avec
pour consquence une ncrose musculaire, la fasciotomie peut
encore tre utile comme geste de dcompression car certaines lsions
sont susceptibles de rgresser. Cette attitude est nanmoins sujette
controverse en raison du risque infectieux majeur. La fasciotomie
doit tre faite en urgence, ds quon a constat des manifestations

cliniques corrles une augmentation de pression. Lorsque la

chirurgie est ralise tardivement, une libration extensive des nerfs
et des vaisseaux peut entraner une majoration de lattrition
tissulaire sans bnfice rel en retour. Dans les stades avancs dune
phase aigu, les fasciotomies doivent tre mesures dans leur
tendue car le risque dune suppuration, conscutive en particulier
une souffrance cutane, nest pas ngligeable. La phase aigu
passe, la physiothrapie et surtout le port dattelles dynamiques
doivent autant que possible prvenir linstallation des rtractions.
Ce traitement fonctionnel est instaur pendant plusieurs semaines,
bien au-del de la consolidation dune ventuelle fracture,
contemporaine de lvolution des lsions musculaires et nerveuses,
dans le sens dune rgnration ou dune transformation fibreuse.
La rcupration musculaire et nerveuse aprs la phase aigu est
toujours lente et rarement complte. La main initialement paralyse
retrouve partiellement sa fonction et se pose alors une question
essentielle : quelle priode faut-il intervenir sur un syndrome de
Volkmann constitu ?
La rponse demande tre nuance car, si la chirurgie prcoce sur
les muscles nest pas souhaitable, la libration des nerfs, elle, doit
tre ralise rapidement.
En rgle gnrale, plus latteinte est grave, plus la chirurgie des nerfs
doit tre prcoce. Cette notion implique quil ne faut pas se presser
dintervenir dans les cas de syndrome de Volkmann de gravit
moyenne, surtout quand les troubles nerveux sont absents ou
discrets.
La priode optimale dintervention se situe au-del de 5 6 mois
mais avant le dlai de 1 an suivant la phase aigu.
Quels sont les principes de traitement chirurgical dans un syndrome de
Volkmann constitu ?
Les deux lments prendre en considration sont, dune part
limportance de la rtraction musculaire et son corollaire, la force
rsiduelle des flchisseurs, dautre part latteinte nerveuse
principalement sensitive.
Rtablir la sensibilit est lobjectif primordial de lintervention
chirurgicale qui doit de plus traiter la rtraction. Lorsque la
rtraction est modre et surtout sil persiste une bonne force des
15

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

flchisseurs dans le secteur rsiduel de mobilit, cest lindication

habituelle dune dsinsertion plus ou moins tendue selon les cas,
associe la neurolyse.
Les allongements tendineux ne peuvent se concevoir que pour des
rtractions trs localises.
Lorsque la rtraction est trs importante avec une paralysie des
flchisseurs et une atteinte sensitive svre, ltat des masses
musculaires rduites des blocs fibreux conduit une opration
dexcision qui, dans le mme temps, libre les nerfs et traite la
rtraction.
Certaines atteintes nerveuses juges irrversibles peuvent requrir
des greffes.
Lexcision de quelques zones fibreuses ne peut tre envisage que
dans certaines formes trs localises de dgnrescence musculaire
sans trouble neurologique.
Les dformations de la main doivent tre traites dans un second
temps aprs les librations musculaires et nerveuses, sauf quand la
main se prsente en position intrinsque plus , par rtraction des
muscles intrinsques. Il sagit l dune situation peu commune dans
les syndromes de Volkmann constitus mais, dans ces cas-l, la
libration intrinsque doit prcder la libration des muscles de
lavant-bras.
Enfin, les oprations palliatives de restauration fonctionnelle
utilisant des transferts tendineux doivent tre ralises distance
lorsque les interventions de libration tendineuse, articulaire et
nerveuse ont t effectues lavant-bras et la main.
En revanche, le transfert libre dun muscle peut tre ralis dans le
mme temps que lexcision des tissus fibreux qui intresse, dans ces
cas, la totalit des parties molles de lavant-bras. Les dformations
la main doivent cependant avoir t pralablement corriges.

Techniques chirurgicales

fracture de jambe, une griffe des orteils peut relever de plusieurs

tiologies possibles :
une faiblesse des intrinsques ;
une lsion nerveuse ;
une rtraction ischmique des flchisseurs ;
un possible englobement des flchisseurs dans le cal de la fracture
situ au tiers infrieur ; dans ce dernier cas, les orteils peuvent tre
tendus lorsque la cheville est en flexion plantaire.
Certains examens complmentaires aident mieux cerner lorigine
de la dformation fixe, et concernent lvaluation musculaire et
nerveuse (lectromyogramme [EMG]), squelettique (radiologie) et
vasculaire (doppler, artriographie). Des confusions diagnostiques
sont en effet possibles daprs le seul examen clinique et, titre
dexemple, une rtraction dun petit muscle du pied peut masquer
un authentique syndrome du canal tarsien.
Le traitement proprement dit doit tre conservateur au dbut car il
existe des cas de rcupration partielle spontane. Les attelles, les
tirements musculaires, les mobilisations articulaires parviennent
rduire les rtractions modres. Lchec du traitement conservateur
ne peut tre constat avant 6 mois.
Le traitement chirurgical, men sous garrot, ralise dans un premier
temps lexcision des muscles fibreux de la superficie vers la
profondeur et lallongement du tendon dAchille associ
ventuellement une capsulotomie postrieure de la cheville.
La chirurgie des transferts palliatifs est exceptionnelle dans les
syndromes de Volkmann constitus de la jambe [31]. En revanche, les
interventions de correction des dformations sont nombreuses et
utiles pour redonner au pied un appui au sol normal :
fasciotomie plantaire et allongement tendineux pour corriger la
griffe ;
double arthrodse sous-talienne et mdiotarsienne ;

Traitement du syndrome de Volkmann

constitu au membre infrieur

arthrodse ou arthroplastie des articulations interphalangiennes

des orteils ;

La frquence de survenue des syndromes des loges au membre

infrieur est probablement sous-estime en raison des atteintes
limites et partielles ralisant des tableaux cliniques incomplets.
Ellis [14], en 1958, relevait neuf cas de rtractions ischmiques sur 225
fractures de jambe. Owen et Tsimboukis [47], en 1967, constataient
dans une tude rtrospective lexistence de dix cas de rtractions au
membre infrieur sur une srie de 100 fractures. Ces proportions
sont considrables. Elles signifient quun certain nombre de
syndromes des loges localiss passent inaperus au membre
infrieur, dautant que le compartiment le plus affect est la loge
postrieure profonde dont on connat la difficult dexploration
clinique. Bowden et Gutmann [7], en 1949, ont constat que la loge
des proniers tait peu affecte et Seddon [61] a confirm ce fait en
montrant que les muscles les plus concerns par la rtraction
ischmique taient le flchisseur des orteils, le tibialis posterior et
surtout le flexor pollicis longus (60 % des cas). Les nerfs qui
traversent les loges souffrent par compression et ischmie
contemporaine du syndrome dhyperpression, tandis que ceux situs
en dehors des loges restent intacts. Lischmie de la physe est
susceptible chez lenfant dentraner long terme un dfaut de
croissance et donc une ingalit de longueur des membres infrieurs.
Les dformations du pied refltent latteinte prfrentielle dune des
loges de la jambe. Ainsi, la rtraction ischmique des muscles de la
loge profonde entrane une griffe des orteils et un cavus fix [29]. la
loge antrieure, la ncrose musculaire a pour consquence un pied
tombant mais, avec le temps, la rtraction fibreuse postrieure
superficielle entrane un quin varus. Latteinte simultane des deux
loges postrieures donne un tableau complexe de dformations
associant un quin, un cavus, une adduction de lavant-pied et une
griffe des orteils. Les rtractions discrtes sont souvent mises tort
sur le compte dune raideur dimmobilisation. En ralit, aprs une

ostotomie du tarse ;

16

opration de Keller pour hallux flexus ;

ostotomie tibiale de drotation tridimensionnelle [29].
Lexistence dulcrations neurologiques, de douleurs rebelles et de
dformations non corriges peut dans certains cas extrmes faire
proposer une amputation. Il est important de souligner, pour le
pronostic fonctionnel, que la jambe peut tre garde quelle que soit
ltendue de lexcision musculaire, condition que la cheville soit
fixe 90 et que le pied soit sensible.

Syndromes deffort
GNRALITS

Les syndromes deffort sont une varit particulire de syndrome

des loges. Ils sont induits par leffort et se prsentent sous deux
formes, la forme aigu et la forme rcurrente. La forme aigu est
semblable aux formes traumatiques dans ses manifestations
cliniques.
Lhyperpression dans la loge est telle quune dcompression rapide
est ncessaire pour prvenir la ncrose musculaire. En revanche,
dans la forme rcurrente [52, 68, 69, 70], lexercice fait augmenter la
pression dans la loge musculaire, suffisamment pour compromettre
la microcirculation, entranant un dbut dischmie et donc une
douleur, mais rarement un dficit neurologique.
La douleur reste le signe dalarme. Elle disparat lorsque lactivit
responsable cesse ou se ralentit mais rapparat loccasion dun
nouvel effort. Si leffort intense est poursuivi en dpit de la douleur,
sous produits dopants par exemple, le syndrome chronique peut se
transformer en forme aigu.

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

44-078

La premire description de syndrome des loges deffort semble

revenir Wilson [17], mdecin de lexpdition Scott au Ple Sud. Les
premires formes chroniques de syndromes des loges intressant la
jambe ont t publies par Mavor [39] en 1956, Renemann [56] en 1968,
Puranen [54] en 1974 et Styf [70] en 1986. Dautres localisations ont t
rcemment rapportes intressant les muscles interosseux dorsaux
la main [55, 68] et les muscles de lavant-bras [71, 75]. Le pied peut
galement tre le sige de syndrome des loges rcurrent [46].

Lexamen clinique froid est la plupart du temps ngatif. On note

parfois immdiatement aprs leffort une hypoesthsie sur le dos du
pied, parfois associe des hernies musculaires du tiers infrieur de
jambe (20 60 % des cas) qui peuvent entraner une irritation du
nerf musculocutan. Devant une douleur survenant leffort,
plusieurs diagnostics, autres que le syndrome des loges, doivent tre
discuts :

PATHOGNIE

une fracture de fatigue responsable dune douleur localise et

localisable la scintigraphie ;

Dans les formes rcurrentes des syndromes des loges,

laugmentation de pression est la rsultante de la limitation du
compartiment et de laugmentation du volume lintrieur. La loge
antrieure de jambe est habituellement la plus vulnrable car trs
peu extensible. Deux ordres de phnomnes interviennent lors dun
effort physique dans les conditions physiologiques normales :
lors dune contraction, quelle soit isomtrique ou isotonique, la
pression augmente suffisamment pour rendre le muscle ischmique ;
lors dun exercice prolong, le volume dun muscle saccrot de
20 %. Cette augmentation de volume est le reflet de laugmentation
de permabilit capillaire rsultant de laccumulation de liquide
dans les espaces cellulaires et extracellulaires.
Dautres facteurs peuvent intervenir comme des anomalies
veineuses ou lymphatiques ou des hmorragies intramusculaires
chez des sujets non entrans.

une claudication intermittente mais qui survient chez des patients

en gnral plus gs ;

une tnosynovite o lon retrouve des signes dinflammation et

de crpitation ;
une syndrome tibial interne qui peut tre confondu avec un
syndrome des loges postrieur chronique [54]. Il sagit semble-t-il en
ralit dune raction prioste leffort musculaire, car ltude des
pressions ne milite pas en faveur dun syndrome des loges.
En dfinitive, la prise de pression lintrieur de la loge est
essentielle pour affirmer le diagnostic de syndrome des loges
rcurrent et proposer un traitement appropri [69]. Chez un sujet
normal, la pression de la loge au repos est de 0 4 mmHg. La
pression monte plus de 50 mmHg leffort, puis descend
immdiatement aprs la cessation de lactivit physique. Chez un
sujet porteur dun syndrome chronique, la pression de repos est
voisine de 15 mmHg leffort et surtout elle reste stationnaire plus
de 30 mmHg pendant 5 minutes aprs la cessation de lactivit.

DIAGNOSTIC

Le syndrome de la loge antrieure de la jambe est plus frquent

dans sa forme rcurrente que dans sa forme aigu. Il frappe les
soldats nouvellement enrls, les coureurs de marathon ou les
joggeurs occasionnels. Pour un individu donn, le dbut des
douleurs apparat pour une distance et une vitesse spcifiques.

TRAITEMENT

Le traitement logique est alors une fasciotomie ralise selon les

principes techniques que nous avons dj voqus. Lorsquil existe
une hernie, lincision est centre sur le defect aponvrotique en
prenant soin des nerfs sensitifs superficiels.

Rfrences

17

44-078

Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann

Techniques chirurgicales

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-085 (2004)

44-085

Traitement de linfection articulaire

A. Lortat-Jacob

Rsum. Linoculation dun germe dans une articulation engendre un processus pathologique qui passe
par trois stades : le stade liquidien avec modification du liquide articulaire, le stade synovial avec une raction
inflammatoire de la synoviale, puis un stade ostoarticulaire avec une atteinte osseuse aux insertions
capsulosynoviales. Chacun de ces stades correspond un traitement spcifique. Larthroscopie trouve une
place de choix dans le stade liquidien et le stade synovial ; la rsection osseuse et articulaire est le plus souvent
indispensable au stade dostoarthrite. Le diagnostic est fait par la ponction articulaire avant toute
antibiothrapie. Il sagit dune urgence thrapeutique car les stades pathologiques peuvent senchaner de
faon trs rapide, aggravant le processus.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Infection articulaire ; Synovectomie ; Arthrodse ; Prothse articulaire ; Ponction articulaire

Histoire naturelle de linfection

articulaire
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Troisime stade : lostoarthrite. partir du dix-septime jour,

linfection a largement dpass la cavit articulaire. Les ligaments
latraux et la capsule sont dtruits ; linfection pntre dans les
extrmits osseuses, provoquant une ostite. Aux zones portantes, il
existe des ulcrations cartilagineuses avec une participation
ostomylitique sous-jacente. Le cartilage articulaire a perdu
globalement la moiti de sa hauteur.

Linfection articulaire engendre une succession de phnomnes

pathologiques qui passent par trois stades. Ces stades ont t
parfaitement dcrits par Steen-Jensen lors dun protocole
exprimental darthrite du genou chez le lapin. [1]
Premier stade : cest celui des ractions synoviales. Dans les cinq
premiers jours qui suivent linoculation articulaire, on assiste une
prolifration synoviale : congestion vasculaire avec infiltration
leucocytaire. Ds le troisime jour apparat une modification du
cartilage articulaire. Il devient plus mou et plus dformable. On
conoit que, sur une articulation en charge, on puisse dj observer
un pincement de linterligne. Les causes exactes de ces modifications
articulaires sont difficiles dfinir. Steen-Jensen estime que des
enzymes protolytiques sont libres des leucocytes et des cellules
bordantes de la synoviale. Ce ne semble pas tre le seul processus,
car le liquide synovial, dans le mme temps, change
considrablement. Il devient donc un milieu dimbibition
dfavorable pour le cartilage qui, par simple modification
physicochimique, perd ses proprits. Dans le mme temps, la
prolifration synoviale se fait en direction de ses insertions sur los.
La synoviale pntre dans le tissu osseux, attaquant le cartilage
directement cet endroit par contigut.
Deuxime stade : partir du onzime jour apparat le pannus
synovial, vritable prolifration abcde de la synoviale. Ce pannus
sige essentiellement au condyle fmoral. lintrieur de cette
prolifration, on trouve des abcs. Le cartilage continue perdre de
sa hauteur, mais il nest pas encore attaqu directement sur sa
surface portante. En revanche, ds ce stade, on trouve des
modifications des ligaments latraux et des lments priarticulaires.

Ces trois stades dcrits dans un protocole exprimental se retrouvent

en clinique humaine. La gurison de linfection articulaire sans
squelle ne peut tre obtenue que si le traitement est efficace lors du
premier ou du deuxime stade. On voit par ailleurs le rle
fondamental de la synoviale, seul moyen de dfense contre
linfection articulaire. Au dbut, dans les suites immdiates de
linoculation, cest elle qui, par sa raction inflammatoire, lutte
contre les germes ; puis, par ces modifications du liquide articulaire,
elle a un effet bactricide intra-articulaire.
Dans un deuxime temps, dborde par linfection, elle sabcde.
Elle devient alors nfaste et elle est mme responsable de la
propagation infectieuse au-del de larticulation : los dune part,
aux formations ligamentaires priphriques dautre part. On voit,
par ailleurs, que les modifications cartilagineuses restent assez
longtemps rversibles. Ce nest quau troisime stade que se
produisent des ulcrations par attaque directe du liquide infect
contre le cartilage. Avant, il sagit soit de modifications
physicochimiques vraisemblablement rversibles, soit dune attaque
priphrique du cartilage par la synoviale sans consquence
fonctionnelle prvisible. chacun des stades rpond une attitude
thrapeutique.

A. Lortat-Jacob (Professeur des Universits)

Adresse e-mail: alain-lortat-jacob@apr.ap-hp-paris.fr
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Ambroise Par, 2, avenue Charles-de-Gaulle,
92104 Boulogne cedex, France.

La chirurgie doit comporter une fermeture cutane. En effet, une

articulation expose na aucune tendance se refermer
spontanment. Le bourgeonnement ne se produit pas sur le

CONSQUENCES PRATIQUES

Principes de traitement de linfection

articulaire
FERMETURE CUTANE

Traitement de linfection articulaire

44-085

cartilage ; par ailleurs, lexposition lair dun cartilage entrane

invitablement sa destruction. On conoit donc que les procds
classiques de la chirurgie osseuse septique ne soient pas adapts
linfection articulaire. Il existe des techniques spcifiques que nous
dcrirons.
IMMOBILISATION

La gurison de linfection passe par une immobilisation. En effet, les

parties molles sont mises au repos par limmobilisation, ce qui
permet une cicatrisation plus rapide. Or, on a vu que linfection
articulaire touche autant les parties molles priarticulaires que
larticulation elle-mme. On conoit lintrt de limmobilisation qui
a toutefois le risque de majorer lenraidissement, volution quasi
inluctable de larthrite septique. Cette immobilisation a deux
impratifs :
elle doit tre faite en position de fonction ;
elle doit tre la plus brve possible.
Ds la sdation des signes locaux et la chute de la protine C
ractive, la mobilisation doit dbuter.
TAPES THRAPEUTIQUES

De mme quon dcrit trois stades volutifs (stade liquidien, stade

synovial, ostoarthrite), on peut dcrire trois tapes thrapeutiques :
traitement du liquide (ponction ou arthroscopie) ; synovectomie
(arthroscopique ou ciel ouvert) ; rsection articulaire (suivie ou non
darthrodse ou de prothse).
RLE DE LA PONCTION

Lantibiothrapie est guide par les rsultats de la ponction. Celle-ci

est donc la base de la thrapeutique. Elle doit tre faite au plus vite,
ds que le diagnostic est voqu, avant toute antibiothrapie. Cest
dabord et avant tout un geste diagnostique, mais cest aussi le
premier geste thrapeutique ; il doit donc imprativement sagir
dune ponction vacuatrice ; elle permet ainsi de faire la part de la
synoviale dans laugmentation de volume global de larticulation.
Le diagnostic de pannus synovial est fait devant une articulation
qui reste grosse aprs vacuation du liquide.
ANTIBIOTHRAPIE

Lantibiothrapie est la constante du traitement. Elle doit tre

adapte aux germes, au vu dun antibiogramme. Cest lintrt de
faire la ponction articulaire et de mettre en culture le liquide. Le
traitement mdical est mis en route sur le mode probabiliste ds
que la ponction est faite. Une bithrapie intraveineuse est prescrite.
Elle est ajuste secondairement, lorsque lantibiogramme est
disponible. Les antibiotiques doivent tre prescrits fortes doses,
souvent aux limites de la toxicit. La voie veineuse nest pas
indispensable si les germes sont sensibles des molcules
correctement absorbes et bon tropisme osseux (rifampicine, acide
fusidique, quinolones).
BACTRIOLOGIE

Techniques chirurgicales

Les staphylocoques mti-R (rsistants la mticilline et loxacilline)

sont frquents en service hospitalier. Ils reprsentent environ 20 %
des infections hospitalires. Ils restent habituellement sensibles aux
synergistines et la rifampicine.
Les staphylocoques atypiques commencent voir le jour, mticillinorsistants et rsistants aux synergistines. Ceux-ci ne semblent tre,
lheure actuelle, sensibles qu la vancomycine et la ticoplanine.

Prescription
Fort de cette pidmiologie bactriologique, on peut, avant mme
davoir vu lantibiogramme, commencer la thrapeutique qui, bien
videmment, est module en fonction des rsultats. Une affection de
ville est trs correctement traite par lassociation classique :
mticilline-aminosides. Une affection hospitalire a beaucoup de
risques de ne pas tre sensible cette association et cest la
vancomycine et un aminoside rcent qui sont le plus souvent
utiliss.
Au vu de lantibiogramme, on prescrit une bithrapie par voie
parentrale afin dobtenir des taux sriques levs jusqu
normalisation des signes gnraux. Dans un deuxime temps, au vu
de la normalisation de la courbe de temprature, on est autoris
prescrire une monoantibiothrapie orale qui est poursuivie 15 jours
aprs la normalisation des signes locaux. Sil y a eu des
hmocultures positives, le traitement comporte obligatoirement trois
semaines dantibiothrapie parentrale et trois semaines
dantibiothrapie orale.
IMMOBILISATION

Linfection articulaire gurit dautant mieux que les mouvements

sont supprims. Les parties molles ne sont plus alors irrites par la
mobilisation et la raction inflammatoire synoviale est nettement
diminue. Le pltre est trs souvent utilis. Un pltre circulaire est
confectionn. Il est fendu en bivalve au dixime jour pour surveiller
ltat local. Lattelle pltre peut tre utilise, mais elle est rarement
bien adapte.
lpaule, cest le Dujarrier qui est utilis.
Au coude, le pltre brachiopalmaire doit imprativement tre fait en
position de fonction : flexion 90 , pronosupination intermdiaire.
Le poignet est immobilis par une manchette pltre 10 de
flexion dorsale.
Les mtacarpophalangiennes sont immobilises dans une boule
pltre 60 de flexion au moins. Les interphalangiennes distale et
proximale sont immobilises dans une position proche de
lextension.
Limmobilisation de la hanche est plus difficile raliser. Le pltre
pelvipdieux est gnralement mal tolr. On se contente donc
souvent de mettre le malade en traction-suspension afin, par la
dtente articulaire, dviter le tassement cartilagineux et de
permettre une immobilisation relative.
Le genou est immobilis dans un pltre cruropdieux 20 de
flexion. La cheville est mise dans une botte pltre angle droit.
La discussion est de savoir si on a le droit de faire appuyer sur un
membre infrieur atteint dune arthrite. En effet, le cartilage, ramolli
par les phnomnes que nous avons vus, aurait vraisemblablement
besoin dtre mis en dcharge.

Germes en cause
Le germe rencontr le plus souvent est un staphylocoque. Le
clinicien est habituellement confront quatre types de
staphylocoques traiter.
Le staphylocoque de la rue est sensible tout, mme la
pnicilline. Il reprsente environ 10 % des infections
staphylococciques.
Les staphylocoques les plus habituels scrtent de la pnicillinase :
ils sont donc rsistants la pnicilline, mais ils restent sensibles la
mticilline et loxacilline. Ils reprsentent environ 60 % des
infections staphylococciques.
2

Conduite tenir vis--vis du liquide

articulaire
PONCTION

La ponction articulaire est le temps fondamental du traitement de

larthrite. Pratiquement, toutes les articulations peuvent tre
ponctionnes, mais la ponction est un geste dangereux qui doit tre
fait dans des conditions dasepsie rigoureuse et en connaissant
parfaitement les rapports anatomiques.

Traitement de linfection articulaire

Techniques chirurgicales

44-085

Figure 1

A. Ponction de lpaule par voie antrieure.

B. Ponction de lpaule par voie externe.
C. Ponction du coude faite par voie postro-interne en laissant en arrire le nerf cubital dont le repre est le sillon pitrochlo-olcranien
parfaitement palpable.
D. Ponction du coude par voie antroexterne en prenant comme repre le bord suprieur de la tte radiale.
E. Ponction de hanche par voie antrieure. La main rcline le paquet vasculonerveux, laiguille est introduite lgrement en dehors de lartre fmorale jusqu prendre contact avec los parfaitement perpendiculaire au plan du malade.
F. Ponction du genou dans le cul-de-sac sous-quadricipital.
G. La cheville est ponctionne par voie antroexterne.

lpaule, la ponction est faite soit par voie antrieure, en passant

lgrement en dehors du sillon deltopectoral dont le repre
suprieur est la coracode (Fig. 1A), soit par voie externe
transdeltodienne (Fig. 1B).
Le coude est ponctionn par voie postro-interne (Fig. 1C) ou par
voie antroexterne (Fig. 1D).
Le poignet est ponctionn par voie dorsale.
Les articulations des doigts sont accessibles par voie dorsale,
latralise en dedans ou en dehors.
La hanche est difficile ponctionner en raison de sa profondeur. La
ponction est faite par voie antrieure (Fig. 1E) ; le repre de la tte

fmorale est donn par la projection de lartre fmorale sur la ligne

de Malgaigne. On rcline le paquet vasculaire en dedans avec les
doigts et on introduit laiguille lgrement en dehors. Si la ponction
est blanche, il faut alors faire appel au lavage articulaire en
introduisant un peu de liquide qui est raspir. Il peut tre utile de
saider de lamplificateur de brillance et dun peu de produit de
contraste pour sassurer quon a effectivement pntr dans la cavit
articulaire.
Au genou, la ponction est faite dans le cul-de-sac sous-quadricipital
(Fig. 1F).
3

Traitement de linfection articulaire

44-085

Techniques chirurgicales

Technique de larthroscopie-lavage du genou

Larthroscope est introduit par voie antro-interne. Dans un premier
temps, on se contente de remplir larticulation avec le liquide de
lavage. Ce liquide est vacu par larthroscope. Ce geste est rpt
de nombreuses fois aprs une longue priode de lavage ; lorsque le
liquide vacu est relativement clair, on peut continuer par une
arthroscopie classique. On met alors le trocart dvacuation
suprieure dans le cul-de-sac quadricipital. Il faut noter toutefois
que larthroscopie prescrite trop tard en milieu septique est souvent
trs difficile faire et quelle peut alors tre dcevante. En effet, la
synovite gne considrablement et, par ailleurs, les cloisonnements
se font rapidement dans larticulation. Le rle de larthroscopie est
donc, en fait, dassurer un meilleur lavage. Aprs 48 72 heures, il
peut tre difficile de visualiser correctement ltat des cartilages.
Lutilisation dinstruments motoriss permet cependant de dgager
lespace articulaire.
Figure 2

Lavage arthroscopique du genou. Larthroscope permet de faire un lavage

trs efficace par les quantits de liquide introduites et par la possibilit dintroduire un
liquide dans les recoins articulaires. La vision intra-articulaire, en revanche, est souvent plus difficile dans une atmosphre infecte.

La cheville est ponctionne par voie dorsale, en dehors du pdicule

pdieux (Fig. 1G).
La ponction ne doit pas tre rpte trop frquemment. En effet, le
risque de surinfection nest pas ngligeable. Une ponction
diagnostique et vacuatrice est absolument indispensable ; une
succession de ponctions vise vacuatrice lest beaucoup moins.
Le liquide est examin cliniquement : Est-il purulent ? Est-il
simplement pais et filant ? Il est ensuite envoy en bactriologie o
il est mis en culture. Il est aussi envoy en biochimie pour tudier
ses proprits et les lments cellulaires sont compts ; en cas de
doute diagnostique avec une ventuelle pousse de
chondrocalcinose, on fait rechercher des microcristaux.
LAVAGE ARTICULAIRE

Lorsque lpanchement articulaire se reproduit, il peut tre

intressant de faire un vritable lavage.

Lavage au trocart
Larticulation est ponctionne avec un trs gros trocart. Un autre
gros trocart vacuateur est introduit par une autre voie dabord.
Dans le premier trocart, on fait couler une perfusion contenant du
liquide additionn dantibiotique ou dantiseptique. Une quantit
trs importante de liquide doit passer. En effet, cest leffet
mcanique du lavage qui importe plus que la qualit du liquide
introduit. Le lavage articulaire est un temps trs important dans le
traitement de linfection. Toutefois, si lpanchement articulaire se
reproduit, il est vraisemblablement inutile de recommencer les
lavages. Il y a alors une tape suprieure franchir : modifications
dantibiotiques et ventuellement synovectomie. Pour pouvoir faire
un bon lavage articulaire, il est prfrable de le faire sous anesthsie
gnrale (ou rachianesthsie).

Irrigation-lavage
Cette technique doit tre abandonne en raison du risque de
surinfection quelle entrane.

Lavage arthroscopique (Fig. 2)

Larthroscope permet dintroduire de trs grosses quantits de
liquide et de faire un lavage des plus efficaces. Il doit
imprativement tre fait sous anesthsie gnrale. Il est parfaitement
adapt aux lavages du genou, mais les autres articulations, ayant
une cavit articulaire rduite, se prtent moins bien au lavage
arthroscopique. Il peut cependant tre prconis en fonction de
lexprience de chacun quant lusage de larthroscopie dans ces
autres utilisations.
4

vacuation chirurgicale
Larthrotomie peut tre justifie. Elle doit tre pratique selon les
voies dabord classiques et confortables pour chacune des
articulations. En fait, cette vacuation chirurgicale est dindication
trs rare, car sa place est limite entre, dune part, les vacuations
laiguille au trocart ou larthroscope, et, dautre part, les
synovectomies.

Traitement du stade synovial

SYNOVECTOMIE (Fig. 3)

Cette intervention trs ancienne a t dcrite en 1895 par Albertin. [2]

Le principe est denlever la synoviale lorsquelle est abcde. On a
vu que ce principe, empiriquement dcouvert au dpart, tait tout
fait justifi dans lvolution et la physiopathognie de linfection
articulaire.

Genou
Nous dcrirons de faon standardise la synovectomie du genou,
parce que cest larticulation o la synovectomie a le plus
dindications.
Voie dabord
On utilise une voie interne, soit voie de Gernez passant en arrire
du vaste interne et luxant lappareil extenseur, soit voie
parapatellaire interne passant entre le droit antrieur et le vaste
interne. Une fois le plan musculaire abord, on dissque la poche
articulaire en faisant le tour du cul-de-sac quadricipital suprieur.
On repre les insertions suprieures de la synoviale en reprant
dventuels rcessus remontant la face antrieure du genou. On
fait lexrse de la synoviale en dsinsrant celle-ci du fmur
dabord. La face antrieure de los est racle laide de la rugine de
Lambotte. On aborde ainsi larticulation. On luxe lappareil
extenseur et on dbarrasse lchancrure intercondylienne de toute la
prolifration synoviale que lon trouve. On glisse une pince
hmostase latralement aux bords priphriques des mnisques et
on enlve larrach le plus possible de synoviale. Il est
impossible de faire une synovectomie totale par cette simple voie
dabord antrieure. En cas de pannus synovial postrieur important,
il serait indispensable de faire un deuxime temps opratoire en
dcubitus ventral pour aborder le creux poplit. En pratique, ce
geste est rarement ncessaire. La synovectomie est donc forcment
incomplte, mais elle peut tre suffisante pour permettre la gurison.
On ne peut parler dradication bactrienne totale, mais de
diminution de la quantit de germes permettant aux antibiotiques
de remplir leur rle avec plus defficacit. Lintervention est termine
par une suture des plans musculaires le plus soigneusement possible
et une fermeture cutane tanche. On met en place deux drains
aspiratifs, un se dirigeant vers le haut, et un vers le bas et en arrire.
Une immobilisation pltre temporaire est pratique.

Techniques chirurgicales

Traitement de linfection articulaire

44-085

Figure 3

Synovectomie du genou par voie antro-interne (voie dabord de Gernez).

A. Incision cutane.
B. On passe en arrire du vaste interne.
C. On aborde le cul-de-sac synovial qui est volumineux et exubrant. Dtersion du
cul-de-sac la rugine.

D. Aprs luxation de lappareil extenseur, nettoyage aux ciseaux de lchancrure intercotylodienne.

E. Nettoyage des rampes latrales.

Suites opratoires

Hanche

Lantibiothrapie est poursuivie. Les drains aspiratifs de Redon sont

enlevs lorsquils ne donnent plus. Larticulation est mobilise
partir du douzime jour lorsque la cicatrisation cutane est correcte.

Elle pose plus de difficults : la voie dabord est antrieure, voie de

Hueter. Cette voie dabord permet un bon jour sur larticulation,
mais elle nexpose pas la totalit de la synoviale ; il est ncessaire de
luxer la hanche pour visualiser celle-ci. La luxation, mme
antrieure, alourdit considrablement lintervention (enraidissement
et risque de ncrose secondaire) ; cest la raison pour laquelle elle ne
doit pas tre pratique systmatiquement. Lorsque la synovectomie
a pu tre mene de faon suffisamment complte sans luxation, il
est prfrable den rester l.

paule
La synovectomie est faite avec les mmes principes.

Coude
La synovectomie doit tre faite par deux voies dabord,
postroexterne dune part, et antrieure dautre part.

Poignet
La synovectomie est faite sans grande difficult. La voie dabord
dorsale permet de faire une bonne dissection de la cavit articulaire.

Cheville
La voie dabord est antroexterne. La dissection articulaire est faite
sans difficult et la synovectomie peut tre trs satisfaisante, mme
si la quantit de synoviale enleve nest pas trs importante ; elle est
toutefois souvent assez complte.
5

Traitement de linfection articulaire

44-085

LIMITES DE LA SYNOVECTOMIE

Techniques chirurgicales
Figure 4 Arthrodse pour arthrite septique. Lavivement emporte la
totalit du cartilage. Les coupes sont
faites de faon assurer un contact
parfait dans la position choisie par
loprateur.

On a vu que, pour chacune des articulations, une voie dabord

unique tait impossible pour enlever la totalit de la synoviale. Si,
au coude, deux voies dabord sont utilisables de faon concomitante,
ce nest pas toujours forcment le cas. Toutefois, le caractre
incomplet de la synovectomie nest pas gage de mauvais rsultats ;
cest ainsi que Grard et al., [3] sur 16 synovectomies du genou,
trouvent 11 succs pour cinq checs sur le plan infectieux, et la
hanche, o manifestement la synovectomie a d tre moins
importante, il dcrit trois succs sur trois cas. La synovectomie,
mme incomplte, est donc un excellent moyen de gurison
dinfection articulaire condition que le stade volutif de linfection
soit celui de la synovite abcde sans raction osseuse sous-jacente ;
plus que des raisons anatomiques, cest lvolution de linfection qui
doit tre invoque dans les checs de synovectomie. Par ailleurs, sur
le plan fonctionnel, lenraidissement est habituel mais limit et tout
fait compatible avec un rsultat fonctionnel correct condition que
la mobilisation ait t pratique prcocement, ds la cicatrisation
cutane. Cest dailleurs lavis de Ballard et al. [4] qui prconisent la
mobilisation immdiate aprs chirurgie de linfection articulaire, que
ce soit par vacuation chirurgicale ou par synovectomie.

Traitement de lostoarthrite
ARTHRODSE

Principes
Larthrodse supprime la cavit articulaire par fusion entre les
piphyses. Elle gurit linfection articulaire en enlevant la synoviale
abcde et les squestres cartilagineux ; mais elle ne peut gurir
linfection osseuse associe dans les formes graves dostoarthrite.
Le rsultat fonctionnel de larthrodse dpend de larticulation
fusionne, la fusion articulaire assurant stabilit et indolence aux
dpens de la mobilit ; pour certaines articulations, la suppression
de la mobilit est plus gnante que pour dautres : enraidir un coude
est plus lourd de consquences quenraidir un poignet. Par ailleurs,
sur un membre, un enraidissement biarticulaire est beaucoup plus
grave : une raideur associe du genou et de la hanche rend
impossible, pour le malade, laccs son pied. En fait, dans
linfection articulaire, larthrodse nest propose quau stade
dostoarthrite o la fonction est habituellement dsastreuse. ce
stade, lintervention enraidissante ne peut quapporter une
amlioration fonctionnelle, encore ne doit-elle tre propose
quaprs un bilan trs complet des articulations sus- et sous-jacentes.

Voie dabord
Elle rpond moins des impratifs anatomiques qu des ncessits
infectieuses. En effet, les muscles moteurs de larticulation peuvent
tre sacrifis si lradication des foyers infects le ncessite. Cest
ainsi quon est en droit de faire une section de lappareil extenseur
du genou par exemple.

Avivement
Il est fondamental. La totalit du cartilage articulaire est enleve,
puis les coupes osseuses sont faites de faon obtenir un contact le
plus large possible dans la position choisie (Fig. 4). En fait, linfection
impose le plus souvent des excisions larges, voire piphysaires, car
elle envahit rapidement le spongieux qui prend alors laspect
caractristique en sucre mouill. Il est en fait trs difficile de savoir
o arrter lexcision, car laspect macroscopique du spongieux
infect est peu diffrent de celui du spongieux ostoporotique par
immobilisation. Quoi quil en soit, on est souvent amen faire une
excision qui supprime une partie importante du contact. Ds lors
vont se poser deux ordres de problmes.

Stabilisation
La fusion de larthrodse ncessite une stabilisation mcanique
parfaite et prolonge, car les dlais de fusion sont longs. La
6

stabilisation mcanique par ostosynthse interne est possible, mais

elle rclame plusieurs impratifs. Elle doit tre parfaite, ncessitant
des montages extensifs en raison de contraintes mcaniques. En
effet, le blocage de larticulation entrane une augmentation trs
importante des contraintes. Les montages sont donc fortement
sollicits.
Les montages sont souvent difficiles raliser en raison des excisions
osseuses et du frquent manque de stabilit spontane du foyer. Les
ostosynthses pontent souvent des vides osseux importants,
situation mcanique peu satisfaisante.
Lostosynthse ne doit pas reprsenter un risque infectieux. Si un
matriel lger enfoui dans los est tolrable vis--vis de linfection,
une vaste plaque pontant un defect osseux est vraisemblablement
source dun chec infectieux. On voit donc que lexcision, en fait, est
au cur du dbat et quelle conditionne lostosynthse. Un large
defect osseux ncessiterait une ostosynthse extensive. On lui
prfre donc habituellement le fixateur externe (Fig. 5).
Le fixateur externe doit tre stable et les mouvements focaux doivent
disparatre. Si les montages nont habituellement pas les mmes
ncessits de respect des plans de glissement priarticulaire, ils
doivent tre simples pour permettre des modifications secondaires
ventuelles, soit pour des raisons de contact osseux, soit pour des
raisons de position.

Consolidation (Fig. 6)
La fusion de larthrodse postarthrite est difficile obtenir pour
plusieurs raisons :
los en contact est infect ; il a un pouvoir ostognique moindre ;
par ailleurs, les parties molles prifocales sont souvent sclreuses et
fournissent une vascularisation mdiocre au foyer ;
le contact focal est souvent partiel en raison de lexcision et des
godes ; le vide focal risque frquemment de se surinfecter, nuisant
encore la consolidation ;
le fixateur externe a classiquement un rle dfavorable sur la
consolidation : tantt il prennise les carts interfragmentaires,
interdisant limpaction focale ; tantt, il laisse persister une
micromobilit focale en raison de limportance des sollicitations.
Pour lutter contre ces difficults de consolidation, deux types de
solutions sont proposs.

Traitement de linfection articulaire

Techniques chirurgicales

Figure 5

Arthrodse
pour arthrite septique. La
stabilisation est confie le
plus souvent un fixateur
externe.

Figure 6

Une fois la stabilisation obtenue, la cavit articulaire a

compltement disparu.

Mise en charge
Au membre infrieur, la mise en appui a un rle bnfique
indiscutable. Lamlioration de la trophicit du membre et
limpaction focale augmentent la charge calcique et favorisent la
consolidation. Cette mise en charge ne doit pas, pour autant, crer
de mobilit focale parasite. Elle doit provoquer une impaction sans
translation ni rotation parasite. Cest lintrt dun fixateur rigide
impaction contrle et modulable. Nous utilisons une barre
tlescopique pourvue dun amortisseur : la barre impaction. Celleci, en labsence de contact, cre une augmentation de mobilit
purement axiale, qui serait favorable la consolidation. Quand il y
a un contact osseux, la barre impaction provoque une augmen-

44-085

tation bnfique des contraintes focales, mais surtout, par son effet
amortisseur, le plus souvent elle autorise lappui.
Greffe osseuse
Cest la seule solution dans les pertes de substance importantes.
La greffe corticospongieuse appose ncessite une voie dabord
vierge. [5] Elle impose la fermeture cutane totale. Elle ne sapplique
pas toujours trs bien au foyer que lon souhaite renforcer. Elle a un
risque de rcidive septique. Enfin, elle renforce los l o il est le
plus souvent continu, donc elle est peu satisfaisante, tant sur le plan
mcanique que sur le plan infectieux.
La greffe spongieuse ciel ouvert est lente sincorporer dans cette
atmosphre de parties molles sclreuses peu propices au
bourgeonnement. [6] La constitution dun rceptacle est souvent
difficile. La quantit de spongieux ncessaire est trs importante. Il
sagit en effet, parfois, de vritables reconstructions piphysaires.
Enfin, la corticalisation est lente et, les contraintes tant
considrables, le risque de fracture itrative est important. Mais en
raison de sa fiabilit vis--vis de linfection et compte tenu de sa
maniabilit peropratoire, elle a pour nous une place prpondrante
dans larthrodse pour arthrite septique.
Elles peuvent encore tre indiques en raison de la gravit
infectieuse. Cest plus le fait de certains germes virulents
(anarobies) chez certains sujets que le fait de certaines articulations.
Mais, dans ce contexte infectieux svre, il sagit en fait plus du
problme de lradication dun foyer infectieux que de linfection
dune articulation.

Indications
On a vu que linfection articulaire passait par des stades
anatomiques. chacun de ces stades correspond une tape
thrapeutique. [7, 8, 9, 10]
Une articulation douloureuse et fbrile relve de la ponction
diagnostique, de limmobilisation et du traitement mdical. Cest
indiscutablement ce stade que les rsultats sont les plus favorables.
On comprend que la littrature puisse soutenir que les meilleurs
rsultats sont mettre lactif du traitement mdical.
Une articulation infecte depuis moins de 3 semaines, prsentant un
important panchement liquidien, relve du traitement actif du
liquide articulaire (vacuation-lavage ou lavage arthroscopique).
Aprs vacuation, la reproduction de lpanchement articulaire doit
faire envisager ltape ultrieure. Larthroscopie permet une
thrapeutique cheval entre le stade liquidien et la
synovectomie. En effet, la possibilit deffondrer des cloisonnements
et de faire des synovectomies partielles permet dlargir un peu le
stade dit liquidien , mais une volutivit lente doit faire passer
la synovectomie radicale.
La synovectomie est indique lorsque, aprs lvacuation
liquidienne, on palpe un pannus synovial. Ce gonflement non
liquidien correspond une microabcdation de la synoviale qui doit
tre enleve. Mais certaines articulations profondes (hanche ou
paule) sont peu accessibles la palpation. Cest donc sur la dure
dvolution et sur la persistance des signes infectieux que
lindication de larthrotomie doit tre porte. Cette arthrotomie
amne faire la synovectomie le plus souvent. Lapparition dun
pincement articulaire ne doit pas faire rcuser la synovectomie. Elle
en assombrit toutefois le pronostic fonctionnel.
Larthrodse est indique dans lostoarthrite, lorsque les signes
radiologiques associent pincement et godes piphysaires. Si ltat
infectieux le ncessite, larthrodse doit tre faite rapidement
(arthrodse intrafbrile). Sinon, on peut tenter de temporiser en
prolongeant lantibiothrapie et en maintenant limmobilisation.
Dans certains cas, un enraidissement quasi spontan se produit,
pouvant mme aller jusqu lankylose, rglant le problme
fonctionnel de faon plus simple quen pratiquant larthrodse
chirurgicale. Cette attitude attentiste est dautant plus souhaitable
que larthrodse est difficile raliser (coude par exemple), mais ce
7

Traitement de linfection articulaire

44-085

nest possible que si ltat infectieux le permet. Pour la hanche, nous

ne reviendrons pas sur les alternatives larthrodse. Deux
situations particulires se prsentent frquemment : les squelles
articulaires aprs arthrites septiques guries et linfection sur
fracture articulaire non consolide.

Squelles articulaires postinfectieuses

Techniques chirurgicales

cul-de-sac sous-quadricipital. Puis on libre les rampes condyliennes

internes en glissant larthroscope au ras de la joue du condyle interne.
Dans un deuxime temps, par voie antroexterne, on dcolle la rampe
condylienne externe. Si ces deux gestes ne suffisent pas, on peut tre
amen sectionner les ailerons rotuliens. Cette technique est
relativement fiable et permet une excellente arthrolyse intra-articulaire :
elle doit donc tre dindication prcoce.
TRAITEMENT DE LA DOULEUR SQUELLAIRE

SYMPTMES

Aprs gurison infectieuse, larticulation peut rester raide et

douloureuse. La raideur est provoque par deux phnomnes :
linfection priarticulaire sclrose les plans de glissement et
symphyse la synoviale ;
lpanchement articulaire fibrineux sorganise et cre une vritable
pseudo-prolifration intra-articulaire.
La douleur, elle, peut tre le fait soit des modifications
capsuloligamentaires, soit des destructions cartilagineuses : tantt le
cartilage perd globalement de sa hauteur dans un pincement
rgulier, tantt il prsente des ulcrations en coup dongle sur une
partie seulement de larticulation.
TRAITEMENT DE LA RAIDEUR SQUELLAIRE

Principe
Larthrolyse aprs arthrite peut tre tente, mais il faut savoir quelle
donne de moins bons rsultats que larthrolyse pour raideur non
septique. [11] Plusieurs prcautions doivent tre prises :
les phnomnes infectieux doivent tre absents depuis 1 an au
moins ; la vitesse de sdimentation doit tre normalise ;
linterligne articulaire doit tre prserv et il faut sassurer de
labsence de fusion partielle de larticulation ;
les piphyses ne doivent pas avoir subi de bouleversements
morphologiques.
Sur le plan technique, larthrolyse aprs arthrite pose des difficults
importantes, car les adhrences sont souvent trs importantes et
ncessitent parfois une vritable sculpture intra- et priarticulaire.
Les suites sont souvent dcevantes. Lchec infectieux est
relativement rare. En revanche, le renraidissement bas bruit est
assez frquent. Les rsultats finaux sont donc nettement moins bons
que dans larthrolyse classique.

Arthrolyse arthroscopique
Au genou, larthrolyse peut se faire par voie endoscopique. Lindication
doit alors tre pose plus prcocement, avant lorganisation des
adhrences entre le quadriceps et la diaphyse fmorale. On doit faire
cette technique avant le cinquime mois qui suit la gurison clinique et
biologique de linfection. Dans un premier temps, larthroscope est
introduit par voie antro-interne et, laveugle, il dcolle en force le

Il est le plus souvent dcevant. Les douleurs priarticulaires relvent

de la physiothrapie. Elles peuvent tre rebelles. Lorsque existent des
lsions cartilagineuses, on peut proposer un traitement proche de celui
de larthrose. Il faut attendre la gurison des phnomnes
inflammatoires depuis au moins 1 an. Cest ainsi quune ulcration
cartilagineuse du compartiment interne du genou peut tre amliore
par une ostotomie tibiale. Larthroplastie doit tre dindication
prudente, mais en respectant les dlais, car elle est souvent dcevante :
lenraidissement postopratoire y est frquent, et les prothses sont
plus souvent douloureuses que dans les autres indications.

Prothses aprs arthrite septique

Les squelles de larthrite peuvent tre trs invalidantes ; la tentation
est grande la hanche et au genou de les traiter par prothse une
fois linfection contrle. la hanche, un travail dirig par Evrard [11]
avait montr que, sur 30 cas, pass 1 mois de traitement mdical les
prlvements faits lors de larthroplastie sont ngatifs. Il ny avait
quun seul cas de rveil septique, et l encore la prothse avait t
faite 1 mois dvolution. Il parat possible de proposer une
prothse dans les 45 jours qui suivent larrt du traitement
antibiotique. La dure idale, du traitement antibiotique elle-mme,
nest pas clairement dfinie, elle varie de 30 45 jours.
Au genou, il ny a pas de srie consquente, mais notre exprience
personnelle nous pousse avoir une attitude similaire. Toutefois, il
ne faut pas perdre de vue que larthrite est autant une maladies des
parties molles priarticulaires que de larticulation elle-mme. Le
rsultat de la prothse aprs arthrite est moins bon que dans le cadre
de larthrose, surtout au genou. Cest pourquoi les indications
doivent rester prudentes, mme si le risque infectieux parat
contrlable. Par ailleurs, la prothse aprs arthrodse est difficile
raliser la hanche et quasi impossible faire au genou. Cest la
raison pour laquelle, dans nos cas les plus rcents, nous avons
adopt une attitude diffrente et que nous proposons avec prudence
dans les ostarthrites de hanche et de genou :
un premier temps : rsection articulaire avec spacer de ciment
acrylique au genou ou traction suspension la hanche (les spacers
nayant pas les mmes proprits mcaniques la hanche) ;
un deuxime temps, aprs normalisation de la protine C
ractive : pose de la prothse environ 30 jours.
Cette attitude thrapeutique peut tre propose avec prudence et
trs troit suivi microbiologique.

Rfrences
[1] Steen-Jensen J, Riegel S, Nielsen P, Frimodt-Mller N. The
natural course of pyogenic arthritis in rabbits. Communication au meeting annuel du Groupe europen dtude de
linfection articulaire, Kristianstadmai 1985
[2] Albertin D. De la synovectomie dans les arthrites infectieuses aigus du genou. Prov Md 1895; 11: 1985-1997
[3] Gerard Y, Lamarque B, Segal P, Bedoucha JS, Schernberg F.
La place de la synovectomie dans le traitement des arthrites
aigus pyogne. Rev Rhum Mal Ostoartic 1977; 44:
741-747
[4] Ballard A, Burkhalter WE, Mayfield GW, Brown PW. The
functional treatment of pyogenic arthritis of the adult knee.
J Bone Joint Surg [Am] 1975; 57: 1119-1123

[5] Lortat-Jacob A, Beaufils P, Coignard S, Elhamadi J. Larthrodse tibio-tarsienne en milieu septique. Rev Chir Orthop
1984; 70: 449-456
[6] Lortat-Jacob A, Lelong P, Benoit J, Ramadier JO. Arthrodse
du genou aprs ablation de prothse totale de genou selon
une technique inspire de la mthode de Papineau. Rev
Chir Orthop 1979; 65: 461-468
[7] Lidgren L, Lindberg L. Twenty nine cases of bacterial arthritis. A prospective study. Acta Orthop Scand 1973; 44:
263-269
[8] Travers V, Koechlin P, Apoil A, Bonnet JC. Traitement des
arthrites aigus pyognes des grosses articulations des
membres. Rev Chir Orthop 1985; 71: 235-240

[9] Travers V, Narotte G, Augereau B, Gaudillat C. Larthroscopie dans le traitement des arthrites aigus primitives du
genou pyognes chez ladulte. propos de 12 observations. Rev Chir Orthop 1988; 74: 357-361
[10] Bussiere F, Beaufils P. Apport de larthroscopie au traitement des arthrites septiques pyognes banales du genou
de ladulte. Rev Chir Orthop 1999; 85: 803-810
[11] Evrard J, Postel M. Oprations mobilisatrices du genou dans
les raideurs dorigine septique. Rev Chir Orthop 1978; 64:
685-690

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-031

44-031

Utilisation des allogreffes de banque

en orthopdie
Aspects rglementaires
L Vastel
P Anract
B Tomeno
JP Courpied

R s u m . La lgislation et la rglementation concernant le prlvement et

lutilisation des organes et tissus au cours des dernires annes ont profondment
volu, amenant dimportants changements dans lorganisation des banques de
tissus, ainsi que dans les modalits dutilisation des greffons osseux par les
chirurgiens.
Bien que les textes concernant les critres dagrment des banques ne soient pas
encore parus au Journal officiel, les banques propres chaque service, largement
rpandues jusqu ces dernires annes, ne seront lvidence plus en mesure de
respecter les normes rglementaires dsormais trs strictes de ce type dactivit.
Compte tenu de la difficult pour les chirurgiens orthopdistes suivre lvolution des
textes et leurs consquences pratiques, il nous a paru intressant de raliser une
synthse des modalits actuelles dutilisation des greffons osseux, dtaillant en
particulier les implications quotidiennes des nouveaux textes pour les chirurgiens
orthopdistes. Ces considrations ne peuvent tre exhaustives, elles sont illustres
par notre exprience quotidienne au sein dune banque fonctionnant depuis plusieurs
dcennies, et qui scurise actuellement plus de 600 greffons chaque anne.
Afin de mieux comprendre limportance des changements survenus, nous
expliciterons les lois de biothique dans un premier temps, puis envisagerons
certaines des rgles de scurit sanitaire devenues rglementairement obligatoires,
ainsi, enfin, que les obligations nouvelles supportes par les chirurgiens
orthopdistes.
1999, Elsevier, Paris.

Esprit des lois de biothique :

statut juridique du corps humain
Lutilisation de tissus dorigine humaine a t strictement encadre par
le lgislateur dans le cadre des lois de juillet 1994 (dites de biothique),
puis des nombreux textes rglementaires qui en dcoulent (cf annexe).
En ce qui concerne la loi, le lgislateur a clairement raffirm la doctrine
franaise qui consacre lindivisibilit du corps et de ses lments de la
personne humaine. Il faut ici prciser que le droit franais, comme celui
de la plupart des pays occidentaux, est lhritier du droit romain, qui

Elsevier, Paris

Philippe Anract : Praticien hospitalier universitaire.

Bernard Tomeno : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service,
Service de chirurgie orthopdique B.
Laurent Vastel : Praticien hospitalier.
Jean-Pierre Courpied : Professeur, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique A et banque de tissus osseux. Hpital Cochin, 27,
rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vastel L, Anract P, Tomeno B et
Courpied JP. Utilisation des allogreffes de banque en orthopdie. Aspects
rglementaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales
Orthopdie-Traumatologie, 44-031, 1999, 4 p.

distinguait deux catgories dans le monde qui nous entoure : les

personnes et les choses.
La personne est constitue dun ensemble de droits et de devoirs propres
la vie en socit (elle peut mme tre morale et correspondre une
association dindividus...), qui prennent fin la disparition de celle-ci.
Elle est clairement distincte du corps en tant que tel.
Les choses ont t divises depuis lAntiquit en choses qui sont dans le
commerce (res in commercio) et choses qui ne sont pas dans le
commerce (res extra commercium), correspondant des choses sacres
(qui imposent la terreur ou qui ont trait au divin). Cest cette dernire
catgorie laquelle les juristes se sont rfrs depuis lAntiquit
lorsquils avaient affaire au corps humain.
La doctrine franaise pose donc comme principe fondamental
lindivisibilit de la personne et de lensemble de ses lments corporels.
Cette position est certainement le mieux mme de protger la personne
humaine car si le corps est une chose, ft-elle sacre, la personne est
propritaire de son corps et il est alors dlicat de lui interdire den
disposer comme bon lui semble, et, par exemple, de vendre un de ses
reins ou certaines de ses cellules. En privant de valeur patrimoniale les
tissus concerns, on interdit de facto toute transaction commerciale sur
les tissus humains eux-mmes.
On comprend donc lintrt de la position adopte par la loi de
biothique qui, partir de ce principe fondamental, encadre strictement
les activits thrapeutiques en rapport avec des produits dorigine
humaine. On comprend galement, ct de rgles visant garantir la

44-031

UTILISATION DES ALLOGREFFES DE BANQUE EN ORTHOPDIE

scurit sanitaire, que cest le souci dviter tout risque de drives

commerciales qui motive certaines de ses prescriptions fondamentales :
consentement et gratuit du don, anonymat donneur-receveur, absence
de valeur patrimoniale des tissus prlevs, interdiction de paiement
lacte des prleveurs, responsabilit de limplanteur, agrment
seulement pour des structures publiques ou prives but non lucratif...

Consquences pratiques de la loi et des

textes rglementaires qui en dcoulent
Rgles de scurit sanitaire
Les bilans de scurisation concernant les greffes tissulaires comprennent
trois tapes majeures impratives.
En premier lieu, la slection des donneurs, vrifiant lors du
prlvement labsence de contre-indication lutilisation ultrieure du
greffon.
La ralisation dun bilan biologique visant dtecter la prsence
dagents infectieux transmissibles.
Au terme de ces deux premires tapes, un troisime volet
correspondant soit un bilan biologique complmentaire, soit un
traitement strilisateur, est ncessaire pour autoriser lutilisation des
allogreffes. Le dlai ncessaire lobtention de toutes les donnes
pertinentes pour la dcision finale dutilisation (validation), ou
quarantaine, impose une conservation au sein de la banque dans des
conditions appropries.

Slection des donneurs

La premire tape consiste slectionner les donneurs susceptibles de
ne pas faire courir de risque accru de contamination au receveur par un
agent transmissible : infection bactrienne ou virale, noplasie, agent
transmissible non conventionnel (ATNC, encore appel prion).
Il est par ailleurs important de sassurer de la qualit de los prlev. Les
critres dexclusion au don sont prciss par une circulaire de
ltablissement franais des greffes (EFG) de septembre 1997. Sont
ainsi des contre-indications formelles au prlvement et lutilisation :
la notion ou la suspicion dinfection virale par le virus
dimmunodficience humaine (VIH), lhuman T-cell lymphoma virus
(HTLV), le virus de lhpatite C ;
la notion dinfection rcente ou chronique par le virus de lhpatite B ;
la notion de tuberculose, de lpre, de maladie parasitaire
transmissible, de mycose systmique ;
des lments de la vie prive rcente (12 derniers mois) susceptibles
daccrotre la probabilit pour le donneur dtre en priode de
sroconversion virale au moment du prlvement : toxicomanie par
injections intraveineuses, homosexualit masculine ou partenaires
sexuels multiples, sjour en milieu carcral, accident dexposition au
sang ou ses drivs ;
des antcdents personnels ou familiaux en relation potentielle avec
une contamination par ATNC : dmence ou maladie neurologique
dtiologie inconnue pouvant voquer une encphalopathie subaigu
spongiforme, antcdents familiaux de maladie de Creutzfeldt-Jakob,
traitement par hormones hypophysaires extractives, intervention
neurochirurgicale ayant pu comporter une greffe dure-mrienne ou non
documente ;
tout antcdent noplasique, mme considr comme guri ;
les maladies systmiques dtiologies mal connues : polyarthrite
rhumatode, spondylarthrite ankylosante, Horton, lupus rythmateux
dissmin, pseudopolyarthrite rhizomlique... ;
les antcdents infectieux ostoarticulaires locaux, mme anciens, ou
gnraux rcents (sjour rcent prolong en ranimation, notion de
septicmie, infection active en cours).
La qualit de los prlev impose dexclure les donneurs ayant des
antcdents fracturaires locaux, dirradiation, ou de ncrose de la tte
fmorale.

Techniques chirurgicales

de linfection par les VIH1 et VIH2 (anticorps par deux techniques ou

ractifs diffrents, dont au moins un par technique immunoenzymatique mixte, antigne P24) ;
de linfection par le HTLV1 (anticorps) ;
de linfection par le virus de lhpatite C (anticorps par deux
techniques ou ractifs diffrents) ;
de linfection par le virus de lhpatite B (antigne HBs et anticorps
anti HBc) ;
de la syphilis (anticorps TPHA [Treponema pallidum
haemagglutination assay]).
Un taux anormalement lev dalanine aminotransfrase (ALAT) est
une contre-indication lutilisation de la greffe. Lgalement, la banque
doit, par ailleurs, garder systmatiquement un chantillon de srum de
chaque donneur dans une srothque. Un examen bactriologique doit
tre ralis avec une mise en culture prolonge de plusieurs semaines.
Les textes rcents nimposent plus la ralisation systmatique du
dpistage de linfection par le virus Epstein-Barr (EBV), le
cytomgalovirus (CMV) et la toxoplasmose. La prudence simpose
nanmoins vis--vis de ces agents infectieux en cas dimplantation chez
un receveur gravement immunodprim.

Quarantaine
La quarantaine est dfinie par les textes comme le dlai ncessaire
lobtention des rsultats des examens raliss dans le cadre du bilan de
scurisation, permettant une dcision dfinitive quant leur utilisation
ultrieure. Les conditions de leve de cette quarantaine doivent faire
lobjet dun texte spcifique, non paru ce jour. Toutefois, les
recommandations du GESTO (Groupe dtude pour les substituts
tissulaires en orthopdie) de 1993 en la matire sont toujours dactualit.
Celles-ci conditionnent la leve de la quarantaine aux critres suivants :
absence de critres dexclusion dans les antcdents, ngativit du
bilan biologique initial ralis et :
soit ngativit dun deuxime bilan srologique ralis chez le
donneur 4 mois, voire au mieux 6 mois aprs le prlvement ;
soit ngativit dun bilan de biologie molculaire (raction de
polymrisation en chane [PCR]), ralis dans le mme temps que le
bilan initial, et concernant au moins les virus de lhpatite C et le VIH.
La PCR est une technique de biologie molculaire surtout utilise en
pratique courante pour la dtection virale. Elle permet, partir dun
chantillon de sang (ou de moelle osseuse), la dtection directe du
gnome de lagent recherch, aprs rplication et hybridation de
celui-ci (amplification). Cette technique est intressante pour la
scurisation tissulaire du fait de son extrme sensibilit, excluant
quasiment, lorsquelle est ventuellement ralise sur plusieurs sites
du gnome viral, toute possibilit de faux ngatifs pour le virus
recherch ;
soit la ralisation dun traitement strilisateur complmentaire, les
plus classiques tant les irradiations bta ou gamma, mais de
nombreux autres apparaissant ou rapparaissant aujourdhui :
chauffage en chaleur humide, cramisation trs haute temprature,
dlipidation mcanique et/ou chimique associe un traitement par
la soude ou lure 8M, suivi ou non dune irradiation
complmentaire...
Enfin, il faut noter que pour les greffons massifs prlevs dans le cadre
de prlvements multiorganes, les contrles srologiques des autres
receveurs dorganes ou de tissus prlevs chez le mme donneur
constituent une scurit supplmentaire pour le tissu osseux, dont la
conservation peut tre longue avant son implantation. La proportion de
greffons rejets dans notre banque au terme de ce bilan est actuellement
de 14 % des ttes fmorales prleves, dans la majorit des cas en
rapport avec une lvation anormale des ALAT. Ce constat doit tenir
compte de la prslection effectue avant le prlvement.

Rgles de traabilit, de bonnes pratiques

et modalits de remboursement par les organismes
de scurit sociale

Bilan biologique ralis par la banque

Traabilit

Il est fix par dcret et doit comprendre les examens biologiques

ncessaires au dpistage :

La traabilit implique de nouvelles obligations pour le chirurgien,

susceptible de faire lobjet de contrles par les directions

page 2

Techniques chirurgicales

UTILISATION DES ALLOGREFFES DE BANQUE EN ORTHOPDIE

dpartementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). La

dfinition de la traabilit est prcise : Ensemble des informations et
des mesures prises pour suivre et retrouver rapidement lensemble des
tapes allant de lexamen clinique du donneur lutilisation
thrapeutique de cet lment ou produit du corps humain, en passant par
le prlvement, la transformation, la conservation, le transport, la
distribution et la dispensation un patient. La traabilit permet dtablir
un lien entre le donneur et le ou les receveurs. Elle est tablie partir
dune codification prservant lanonymat des personnes. En pratique,
le lien entre donneur et receveur nest possible quau sein de la banque,
qui collecte des tissus sous les noms des donneurs, puis leur attribue un
code anonyme dans le droulement de son processus de scurisation. Un
double archivage papier et informatique permet de garder durablement
toutes les informations utiles. Les normes dtiquetage, ainsi que les
rgles devant tre respectes au sein de la banque sont dfinies
rglementairement. En ce qui concerne le praticien, il doit garder une
trace prcise de tous les prlvements raliss dans son tablissement
sous sa responsabilit (registre des prlvements) et une trace prcise de
toutes les implantations ralises (registre des allogreffes implantes).
Afin de pouvoir donner l alerte en cas de problme dcouvert
ultrieurement chez un donneur ou un receveur, le dossier du donneur
doit comporter la trace du prlvement, et toute greffe implante doit
tre clairement signale dans le dossier du receveur. Dans les deux cas,
les rfrences prcises de la banque doivent figurer sur le signalement
choisi.
Enfin, lensemble des tapes de la scurisation et les rsultats des
examens biologiques, ainsi que les techniques utilises et les
laboratoires les ayant raliss, doivent figurer sur les documents joints
lallogreffe utilise, et le chirurgien doit imprativement en prendre
connaissance avant toute utilisation. Ces documents doivent tre
archivs dans le dossier du patient greff.

Rgles de bonne pratique

Les bonnes pratiques de prlvement ont fait lobjet dun texte
spcifique qui prcise les rgles devant tre suivies lors du prlvement
des tissus : lieu, organisation et modalits du prlvement,
conditionnement et tiquetage des greffons, transport vers la banque,
missions et responsabilits des diffrents intervenants, respect des rgles
sanitaires applicables et documents relatifs lactivit de prlvement.
Il faut rappeler ici que les prlvements de tissus ou dorganes ne
peuvent faire lobjet dune rmunration lacte des mdecins
prleveurs. Lensemble des rgles de bonne pratique devant tre
respectes par les banques lors de la collecte, de la conservation, de la
scurisation puis de la distribution des allogreffes pour obtenir
lagrment de fonctionnement seront par ailleurs annexes au dcret
fixant les modalits dagrment. Celles-ci fixent notamment les
conditions de locaux, dquipement (chane du froid par exemple...), de
personnel, et dorganisation interne ncessaires pour garantir une
scurit optimale. Aprs sa parution, seules les banques ayant obtenu cet
agrment seront autorises grer des tissus dorigine humaine.

Remboursement des allogreffes par les organismes

de scurit sociale
Les allogreffes osseuses sont inscrites au Tarif interministriel des
prestations sanitaires (TIPS) depuis janvier 1996. Pour tre rembourses
par les organismes de scurit sociale, les allogreffes doivent tre
fournies par une banque ayant obtenu lagrment ministriel de prise en
charge. Lobtention de cet agrment passe par un avis favorable de la
Commission de scurit microbiologique de la Direction gnrale de la
sant, groupe dexperts qui met un avis sur les protocoles utiliss par la
banque. Les modalits de facturation des greffons sont cependant
soumises une contrainte qui dcoule de lapplication de la loi. En
aucune faon, une activit concernant des tissus dorigine humaine ne
peut donner lieu la ralisation de bnfices. Cela impose un suivi
permanent des cots afin de ne facturer que le strict cot de la
scurisation. Enfin, toute publicit ou toute action pouvant y tre
assimile est strictement interdite. titre dexemple, nos ttes fmorales
sont actuellement factures 4 507,00 FF lorsquelles ne sont pas
irradies et 5 867,30 FF lorsquelles ont reu une irradiation. La
diffrence correspondant exactement au cot de lirradiation.

44-031

Responsabilit du chirurgien
En pratique, la responsabilit du chirurgien est engage plusieurs
niveaux. Lors de la ralisation du prlvement, comme lors de
limplantation dune greffe, la loi le dsigne clairement comme
responsable. Dans les deux cas, le patient concern doit avoir bnfici
dune information claire , et avoir donn son accord. La preuve de
cette information est toujours difficile, mais une scurit minimale
consiste en la signature dun imprim spcifique par le patient. Dans le
cas dun prlvement, le chirurgien est responsable de lexamen
pralable permettant dcarter les donneurs risque, et du respect du
protocole tabli par la banque de tissus comme des rgles de traabilit.
Dans le cas dune implantation, dans le cadre de la responsabilit civile
et pnale habituelle de son geste thrapeutique, le chirurgien doit
pouvoir justifier de la ncessit de la greffe au regard du risque (jamais
nul) de toute allogreffe. Cette obligation dcoule de la responsabilit du
chirurgien, rappele par la loi de biothique, la prise en compte du risque
de la greffe sintgrant lapprciation bnfice/risque de lindication
opratoire. Il doit respecter les rgles de traabilit, pouvoir justifier
quil sest adress une banque autorise pour lobtention dun greffon,
et quil a pris connaissance des documents laccompagnant (fiche
dimplantation), documents qui doivent rester archivs dans le dossier
du patient receveur. Il est hautement recommand de raliser avant
lintervention chez chaque receveur un bilan biologique comprenant les
srologies des hpatites C et B, du VIH et du HTLV, afin de connatre le
statut srologique du receveur vis--vis de ces virus. Un nouveau bilan
sera ralis 3 mois aprs implantation afin de dtecter une contamination
potentielle.
Enfin, lorsquun dpt de ttes fmorales est organis dans son
tablissement, celui-ci doit comporter les quipements ncessaires la
conservation des ttes fmorales, y compris alarmes et enregistreurs de
temprature ventuels, et des procdures de contrle doivent tre
organises et suivies au sein du bloc. Le chirurgien est de fait
responsable des conditions de stockage local des greffes quil implante
(contrles rguliers de la DDASS).

Ces nouvelles rgles dutilisation des allogreffes osseuses sont

en fait largement rappeles par les banques de tissus osseux, et
ne constituent le plus souvent que quelques formalits
supplmentaires. Elles permettent de se rappeler que le risque de
toute allogreffe nest jamais nul, en particulier vis--vis de
pathologies transmissibles encore non connues. Toutefois,
lobligation de faire appel une banque agre, lencadrement
rglementaire trs strict des rgles de scurit sanitaires
applicables constituent nen pas douter une protection pour le
patient comme pour son chirurgien.

Annexe
Principaux textes concernant les greffes tissulaires osseuses.
Lois biothiques du 29/07/1994 :
loi n 94-653 relative au respect du corps humain ;
loi n 94-654 relative au don et lutilisation des lments ou produits
du corps humain, lassistance mdicale la procration et au
diagnostic antnatal.
Dcret n 94-416 du 24/05/1994 relatif la prvention de la transmission
de certaines maladies infectieuses, modifiant le dcret n 92-174 du
25/02/92.
Dcret n 97-928 du 09/10/1997 relatif aux rgles de scurit sanitaire
applicables tout prlvement dlments ou toute collecte de produits
du corps humain et leur utilisation thrapeutique.
Arrt du 09/10/97 pris en application des articles R 665-80-3 et R66580-8 du Code de la sant publique.
Arrt du 24/07/1996 relatif la nature des examens raliser pour la
dtection des marqueurs biologiques de linfection par le virus de
limmunodficience humaine (VIH1 et VIH2) et par le virus de
lhpatite C avant toute utilisation thrapeutique chez lhomme
dlments ou produits du corps humain des fins de greffe.
page 3

44-031

UTILISATION DES ALLOGREFFES DE BANQUE EN ORTHOPDIE

Circulaire du 26/12/1995 relative au contrle des tissus dorigine

humaine utiliss dans les tablissements publics et privs de sant.
Circulaire DGS - EFG du 14/02/1995 sur la scurit des greffes
tissulaires.
Circulaire EFG du 09/09/1997 relative aux spcifications techniques
concernant la slection clinique des donneurs en vue du recueil de tissus
lors dinterventions chirurgicales (rsidus opratoires).
Circulaire EFG du 13/05/1997 relative aux spcifications techniques
concernant la slection clinique des donneurs lors de prlvements de
tissus sur donneurs dcds.
Dcret n 97-306 du 01/04/1997 relatif aux conditions dautorisation des
tablissements de sant effectuant des prlvements dorganes et de
tissus des fins thrapeutiques.
Dcret n 96-1041 du 02/12/1996 relatif au constat de la mort pralable
au prlvement dorganes, de tissus ou de cellules des fins
thrapeutiques ou scientifiques et modifiant le Code de la sant publique.
Circulaire DGS n 96-733 du 04/12/1996 relative au constat de la mort
pralable au prlvement dorganes, de tissus et de cellules des fins
thrapeutiques ou scientifiques dfini par le dcret n96-1041 du
02/12/1996.
Arrt du 24/05/1994 fixant la liste des tissus et cellules pour lesquels le
prlvement sur cadavre est autoris.

page 4

Techniques chirurgicales

Arrt du 01/04/1997 portant homologation des rgles de bonne pratique

relatives au prlvement des tissus et au recueil de rsidus opratoires
issus du corps humain utiliss des fins thrapeutiques.
Arrt du 09/10/1995 fixant les modalits de transmission des
informations ncessaires au suivi et la traabilit des lments et
produits du corps humain (organes, tissus et cellules et leurs drivs)
utiliss chez lhomme des fins thrapeutiques.
Arrt du 26/01/1996 modifiant le titre III du Tarif interministriel des
prestations sanitaires relatif aux dispositifs mdicaux implantables,
implants issus de drivs dorigine humaine ou en comportant et
greffons tissulaires dorigine humaine.
Loi n 92-1477 du 31/12/1992 modifie relative aux produits soumis
certaines restrictions de circulation et la complmentarit entre les
services de gendarmerie et de douane, et notamment son article 18.
Dcret n 96-327 du 16/04/1996 fixant les rgles relatives
limportation et lexportation dorganes, de tissus et de cellules du
corps humain, lexception des gamtes.
Article L 673-8 du Code de la sant publique et dcret n94-870 du 10/10
/1994 relatifs ltablissement franais des greffes.
Arrt du 29/12/1998 portant homologation des rgles de bonne pratique
relatives la conservation, la transformation et au transport des tissus
dorigine humaine utiliss des fins thrapeutiques.

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-089 (2004)

44-089

Biopsie pour tumeurs des os

B. Tomeno

Rsum. De par son essence mme (prlvement partiel dune lsion souvent polymorphe dun endroit
lautre) la biopsie dune tumeur osseuse comporte un certain risque derreur ou dimprcision. Pour minimiser
ce risque, il convient : de faire des biopsies gnreuses (en les ralisant toutefois par une voie dabord la plus
conomique possible) et de communiquer au pathologiste renseignements cliniques et documents
radiologiques, den confronter les rsultats avec le contexte radioclinique ; de les faire effectuer le plus
souvent possible dans des centres spcialiss en la matire, surtout lorsquil existe une suspicion de malignit.
Biopsies ciel ouvert et biopsies percutanes sont plus complmentaires quantinomiques ; elles ont chacune
leurs indications et leurs limites. Le trajet des biopsies percutanes doit tre repr de faon indlbile. Le
trajet de la biopsie doit toujours tre choisi en fonction de ce que sera le traitement chirurgical, ce qui
demande une bonne dose dintuition et de connaissance de la pathologie tumorale. En effet en matire de
tumeur maligne, ce trajet doit tre excis en monobloc avec la pice de rsection, et il est donc
constamment prfrable que biopsie et traitement soient effectus par la mme quipe.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Tumeur des os ; Biopsie des os ; Biopsie ciel ouvert ; Biopsie percutane

Introduction
La biopsie dune image osseuse anormale a pour but de rpondre
aux questions suivantes :
est-ce une tumeur ou autre chose (ostite, maladie mtabolique
ou rhumatismale , lsions dystrophiques ou pseudotumorales,
etc.) ?
si cest une tumeur, est-elle primitive ou secondaire (mtastase) ?
si cest une mtastase rvlatrice, la biopsie permet-elle une
orientation diagnostique dans la recherche du cancer primitif ?
si cest une tumeur primitive est-elle bnigne ou maligne ?
et de quelle varit prcise de tumeur sagit-il ? (il faut donc
connatre la classification actuelle des tumeurs des os : cf. Tableau 1) ;
au besoin quel en est le grade (ou le degr) ? : certaines tumeurs
sont en effet classes en grades ou degrs selon leur agressivit
histologique.
Il existe toujours une part dincertitude dans lanalyse du rsultat
dune biopsie :
elle peut parfois ne donner de rponses qu une partie des
questions sus-jacentes ;
elle peut tre blanche soit parce que le prlvement na pas
port sur une zone significative, soit parce que le prlvement est
arriv au laboratoire sans avoir t conserv dans un liquide
adquat, soit parce quil na pas t achemin assez vite et que les
tissus se sont desschs au contact de lair, etc. ;
la biopsie, de par son essence (prlvement partiel dune lsion),
peut donner un rsultat erron dans les tumeurs inhomognes

B. Tomeno (Professeur des universits, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: bernard.tomeno@cch.ap-hop-paris.fr
Service dorthopdie B, pavillon Ollier-Merle dAubign, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France.

(celles o, dun endroit lautre, les aspects sont variables). Par

exemple on sait que certains ostosarcomes peuvent comporter un
secteur chondroblastique ; si la biopsie na port, par malchance, que
sur cette zone, le risque est de conclure un chondrosarcome, ce qui
pose problme puisque le traitement des deux entits est trs
diffrent (lostosarcome est chimiosensible, le chondrosarcome ne
lest pas). De mme, certaines tumeurs cellules gantes en voie de
transformation maligne peuvent comporter des zones encore
bnignes et dautres dj malignes.
la conclusion peut rester hsitante entre deux maladies prsentant
des similitudes anatomopathologiques (exemples : chondrome et
chondrosarcome de basse malignit, tumeur cellules gantes et
localisation osseuse dune hyperparathyrodie, etc.).
Pour se tirer daffaire dans de telles situations peu claires, les
solutions sont les suivantes :
faire le plus souvent possible des biopsies gnreuses
ramenant un fort volume de tissu pathologique, mais bien sr dans
les limites du raisonnable compte tenu du contexte locorgional, du
risque de fracture pathologique, etc. (cest--dire prendre tout ce qui
est facilement accessible sans prjudice ni difficults
supplmentaires) ;
confronter le rsultat anatomopathologique avec les donnes
radiocliniques (et parfois biologiques) est une tape essentielle
toujours obligatoire : lge, la localisation de la lsion et son aspect
radiologique, sa taille, les antcdents du patient, lallure volutive
(tumeur quiescente, voire asymptomatique versus tumeur agressive
et bruyante ), la perturbation de certaines constantes biologiques,
etc. permettent souvent de trancher ;
demander lavis dun autre anatomopathologiste mais en lui
communiquant la totalit des prlvements (partager un
prlvements entre deux pathologistes est une erreur : cf. ci-dessus
le cas de la tumeur cellules gantes comportant la fois des zones
malignes et dautres bnignes). Il est aussi possible de demander,
quant linterprtation des images radiologiques, lavis dun autre
chirurgien ou dun radiologue habitu ce type de problme ;

Biopsie pour tumeurs des os

44-089

Techniques chirurgicales

Tableau 1. Classification des tumeurs osseuses

Tumeurs osseuses primitives des os ; classification-nomenclature ; (version simplifie, limite aux lsions les plus habituelles). En italique = les entits frquentes bien connatre.
Tissu concern
Tumeurs bnignes
Tumeurs malignes
Os

Ostome ostode
Ostoblastome
Chondrome
(solitaires et multiples)
Exostose ostognique
(solitaires et multiples)
Chondroblastome
Fibrome chondromyxode

Cartilage

Conjonctif

Fibrome
Fibrome non ossifiant

Ostosarcomes et leurs variantes

Chondrosarcomes et leurs diffrentes formes

Fibrosarcomes
Histiocytofibrome malin

Tissu hmatopotique de la moelle osseuse

Lymphomes (= lymphosarcomes)
Mylome-plasmocytome

Notochorde

Chordome

Neuro-ectoderme

Neurofibrome
Schwannome

Sarcome dEwing
Schwannome malin

Tumeurs cellules gantes

Adamantinome
Tumeurs cellules gantes

Origine incertaine
Lsions pseudotumorales

Kyste essentiel
Kyste anvrismal
Dysplasie fibreuse

recommencer la biopsie est une ultime possibilit ne pas ignorer

(cette ventualit rare savre ncessaire dans 2 ou 3 % des cas dans
notre pratique, il ne faut pas en avoir honte bien au contraire).

Divers modes de biopsie :

avantages et inconvnients
Les biopsies peuvent se faire ciel ouvert (au bloc opratoire), ou
bien tre moins invasives (biopsies percutanes). Ces deux mthodes
ont leurs avantages et leurs inconvnients ainsi que leurs indications
spcifiques.
BIOPSIES CIEL OUVERT

Elles ont pour avantages de permettre un prlvement

quantitativement gnreux et de contrler de visu laspect des
tissus prlevs. Les inconvnients (mdicaux et conomiques) sont
ceux de toute hospitalisation et de tout acte chirurgical.

Examen conventionnel
Le rsultat nest rcupr que quelques jours plus tard (dlai
variable selon la consistance de lchantillon : des tissus mous
peuvent tre analyss en 5 8 jours, de los spongieux ou de los
cortical lytique en 1 ou 2 semaines, de los trs dense, trs cortical,
demandera en revanche 2 4 semaines de dcalcification avant de
pouvoir tre confi au microtome).
Le laboratoire a ici tout son temps pour faire des colorations
sophistiques, des ractions immuno-histo-chimiques, voire des
recherches chromosomiques ou gntiques. Ayant tout son
temps , le pathologiste a moins de risques de se tromper que lors
dune biopsie extemporane.

Examen extemporan
On demande ici au pathologiste de donner en cours dintervention
chirurgicale et, en quelques minutes, un diagnostic (ou du moins
une orientation) et lon attend son verdict avant de poursuivre lacte
opratoire. On conoit que le risque derreur est ici plus grand et
que, de ce fait, cest une technique utiliser avec circonspection.
Pour se permettre deffectuer un traitement au cours de la mme
anesthsie, il faut :
2

que tout concorde , cest--dire que le diagnostic rendu par le

pathologiste soit en accord avec le diagnostic voqu par lanalyse
propratoire des donnes radiocliniques ;
que lacte thrapeutique prvu ne comporte pas de sacrifice
majeur et soit le plus conservateur possible.
Si la rponse du pathologiste nest pas formelle, si elle est trs
loigne des hypothses propratoires, il faut sinterdire de
poursuivre, il faut fermer la voie dabord et attendre le rsultat de
lhistologie conventionnelle.
Le bon exemple pour illustrer cette pratique est celui dune tumeur
bnigne pour laquelle on envisage de faire un curetagecomblement,
quil sagisse dune tumeur cellules gantes bnigne, ou dun
chondroblastome, etc. Dans de tels cas, et puisque le traitement des
tumeurs bnignes intra-osseuses est toujours le mme (curetagecomblement), on peut mme accepter que le pathologiste nous
rponde que cest une tumeur bnigne mais quil ne peut pas en
extemporan nous donner de diagnostic plus prcis.
Un autre exemple est celui dune lsion lytique du col fmoral
fortement suspecte dtre mtastatique : si le pathologiste confirme
lhypothse mtastatique, on est en droit de poursuivre lacte
opratoire (ostosynthse le plus souvent) ; si en revanche il pense
que la lsion peut tre primitive, ou tout simplement sil narrive
pas trancher, les rgles de bonne conduite imposent de refermer et
de remettre le traitement plus tard : il est interdit de traiter une
lsion tant quelle nest pas correctement identifie. Transgresser cette
affirmation ne peut tre que source dennuis frquents et graves,
ainsi que le montre, hlas et encore trop souvent, lanalyse du
comportement de certains chirurgiens.
BIOPSIES PERCUTANES

Elles sont effectues sous amplificateur de brillance ou sous scanner,

le plus souvent aprs une simple anesthsie locale. Elles sont faites
soit par le chirurgien, soit par le radiologue, sur un malade
externe ou sur un patient en hpital de jour, soit laiguille soit
de prfrence avec un trocart de quelques millimtres de diamtre.
Les aspirations laiguille ne permettent quune analyse
cytologique (et non pas histologique !).
Ses avantages sont donc vidents. Ses inconvnients sont les
suivants :
prlvement de faible volume ( moins il en a, plus le pathologiste
risque lerreur ) ;

Techniques chirurgicales

Biopsie pour tumeurs des os

44-089

Tableau 2. Alas de la biopsie (selon Mankin)

597 Tumeurs malignes Soit 362 des os et 235 des tissus mous
Erreurs diagnostiques (*)
Biopsies non concluantes ou de technique discutable
Complications locales postbiopsiques
Consquences pjoratives sur les traitements
Retentissement aggravant le pronostic
Prjudice conduisant lamputation

597 cas au total

106 (17,8 %)
165 (27,7 %)
95 (15,9 %)
115 (19,3 %)
60 (10,1 %)
18 (3 %)

315 biopsies en centres spcialiss

39 (12,3 %)
24 (7,6 %)
13 (4,1 %)
13 (4,1 %)
11 (3,5 %)
6 (1,9 %)

282 biopsies en centres non spcialiss

77 (27,4 %)
141 (50,2 %)
82 (29,1 %)
102 (36,3 %)
49 (17,4 %)
12 (4,3 %)

* Dans les erreurs diagnostiques sont incluses les erreurs graves (confusion bnin/malin par exemple) mais aussi des erreurs moins dramatiques (confusion entre deux tumeurs bnignes dont cependant le traitement est le mme).

impossibilit de choisir lil nu les zones probablement

significatives ;

La biopsie est-elle urgente ?

plus grand risque de biopsie blanche ;

Si le diagnostic radiologiquement probable est celui dune lsion

certainement ou potentiellement maligne, il faut raliser la biopsie
le plus rapidement possible. On est certes en droit de saccorder 8 ou
10 jours de dlai pour raliser un bon bilan radiologique (scanner,
imagerie par rsonance magntique [IRM]) et biologique mais il
serait critiquable de la diffrer de plusieurs semaines sous prtexte
dattendre des rsultats dexamens complmentaires difficiles
obtenir en semi-urgence.

plus grand risque derreur diagnostique si la maladie na pas le

mme aspect dun endroit un autre.
Nanmoins, cette mthode nest pas condamner. Ses checs
peuvent toujours tre repris par une biopsie chirurgicale. On la
conseille gnralement dans les lsions o labord chirurgical nest
pas anodin (corps vertbral, cotyle), dans les cas o un diagnostic
presque certain cherche une simple confirmation, dans les tumeurs
non htrognes (les suspicions de sarcome dEwing, de localisations
osseuses du mylome et des lymphomes, les mtastases, ) sont de
bonnes indications car, en rgle, les aspects sont identiques dun
endroit lautre de la lsion ; il en va de mme sil sagit simplement
de confirmer une suspicion de rcidive sur une tumeur dont le
diagnostic de varit est dj connu.

La biopsie est-elle indispensable ?

La rponse est simple :
oui et toujours ds que la radiographie voque la malignit ;
oui et toujours lorsque la radiographie ne permet pas de trancher
entre indiscutablement bnin et peut-tre malin ;
non en cas dimage trs typique dune entit indiscutablement
bnigne peu ou pas volutive et sans grand risque de transformation
maligne (exostose ostognique solitaire typique, fibrome non
ossifiant, lot osseux solitaire bnin, certaines dysplasies fibreuses,
les ostomes ostodes, les chondromes des doigts, les kystes
essentiels).

La biopsie est-elle dangereuse ?

La crainte de favoriser une dissmination locale ou gnrale de
cellules malignes a pu tre avance comme argument visant freiner
les indications de la biopsie. Ce raisonnement doit tre formellement
condamn car, dune part cette hypothse na jamais t confirme
et dautre part traiter sans certitude diagnostique absolue ne peut
tre que la source de dramatiques dconvenues.
Les vrais dangers de la biopsie sont en fait les suivants :
prlvement en zone non significative ;
prlvement mal conserv avant son arrive au laboratoire ;
prlvement tudi par un pathologiste nayant pas lhabitude des
tumeurs osseuses ;
voie dabord mal choisie peu compatible avec la voie dune
ventuelle rsection ;
biopsie suivie dinfection rendant dangereux tout acte de
rsection-reconstruction ;
fracture postopratoire sur lorifice de trpanation osseuse.
Cette numration est plus comprhensible lorsque le lecteur prend
connaissance du paragraphe ci-dessous : Qui doit faire une biopsie
et dans quel type dtablissement ? .

Qui doit faire la biopsie et dans quel

type dtablissement ?
Il serait faux de penser que la biopsie est un acte mineur confier
au plus jeune de lquipe et raliser rapidement en fin de
programme opratoire. Cest le plus expriment de lquipe qui
doit faire la biopsie (ou du moins doit-il la contrler, la superviser,
et cela de trs prs).
La biopsie est la premire pierre dun difice thrapeutique souvent
complexe o le pronostic vital et la conservation du membre sont
parfois engags : cette pierre ne doit donc pas tre pose de travers.
Mankin [1] a fait une intressante tude sur les biopsies, leur fiabilit
et leurs complications, en comparant deux groupes dactes : ceux
raliss dans des centres habitus aux tumeurs et ceux raliss dans
des tablissements plus ordinaires. Le Tableau 2 en est la synthse :
on y voit que tout le monde peut faire de mauvaises biopsies mais
que ce risque est bien plus important en milieu non spcialis.
Il apparat clairement que, si tout le monde peut se tromper, le
risque est multipli par trois ou quatre en cas de prise en charge
dans un centre non spcialis. Cela nous conforte dans lide quaudel du dpistage radiologique des lsions tumorales, il est
prfrable de confier les patients des quipes reconnues comme
expertes , y compris pour la simple ralisation de lacte biopsique.

Techniques des biopsies

BIOPSIES CIEL OUVERT

Elles se font bien sr au bloc opratoire, sous anesthsie gnrale ou

locorgionale. Chaque fois que possible, on utilise le garrot
pneumatique (mais pos sans comprimer la zone tumorale par une
bande dEsmarch !).
Le principal problme est celui de la voie dabord. Elle doit tre
rflchie au cas par cas en mmorisant bien le fait quen cas de
tumeur maligne primitive, le trajet de la biopsie doit tre excis en
monobloc avec la tumeur lorsque vient le moment de la rsection
(Fig. 1).
Aux membres, il faut faire des abords verticaux et courts (Fig. 2),
toujours plus faciles exciser que les abords inutilement trop longs
ou a fortiori horizontaux. Dans de trs nombreux cas o los est
assez proche de la peau (rgion trochantrienne, tibia) des voies
de 2 ou 3 cm de long suffisent. Il faut bannir les voies passant
proximit des trajets vasculonerveux pour viter davoir rsquer
ces lments lors du traitement. Une fois franchis les plans
3

44-089

Biopsie pour tumeurs des os

Techniques chirurgicales
Figure 3 Pour prvenir
les fractures postbiopsiques,
il faut viter les trpanations corticales angles vifs
faites la scie oscillante
(schma du haut). Il faut
prfrer des trous de mche
runis par des traits de scie
ou des coupes au ciseau
frapper (schmas du milieu
et du bas).

Figure 1

Rgles dune bonne biopsie et dune rsection correcte. Le trajet de biopsie (trait plein flch) doit tre direct , facilement excisable en monobloc avec la pice
de rsection dont le cheminement (trait pointill) doit se faire partout en tissu sain,
distance de la tumeur.

rond ou ovalaire : cela conduit un moins grand risque de fracture

postbiopsique quavec un orifice carr ou rectangulaire (Fig. 3) ainsi
que la montr Clark. [2] Grce un seul orifice cortical on peut, la
trphine (ou la curette), prlever de grosses carottes
corticospongieuses dans plusieurs directions (Fig. 4). Si los biopsi
est trs hmorragique, on peut combler lorifice cortical avec une
compresse hmostatique rsorbable, voire avec un peu de ciment
chirurgical. Lutilisation dun drain aspiratif nest pas toujours
obligatoire, mais si on y a recours, il faut que le drain traverse la
peau dans laxe de lincision cutane et trs petite distance dune
de ses extrmits : lorifice de sortie du drain doit en effet tre inclus
dans lexrse de la voie dabord lors du temps thrapeutique.
Voici quelques exemples (Tableau 3) de ce quil faut faire ou viter
de faire dans les sites tumoraux les plus frquents.
BIOPSIES PERCUTANES

Elles se font :

Figure 2 Il est hautement recommand dviter les abords chirurgicaux inutilement grands. De petites incisions bien centres sont prfrables. Exemples : (1) pour
une tumeur du condyle externe ; (2) pour une tumeur du plateau tibial externe (incision sur le tubercule de Gerdy, distance du tendon rotulien).
superficiels, il faut aller le plus directement possible sur los sans
dissection extensive, sans utiliser les carteurs becs qui
favorisent lensemencement de la face oppose de los. Sil existe un
volumineux envahissement des parties molles on peut se contenter
de le prlever gnreusement la curette sans pntrer
obligatoirement dans la cavit mdullaire de los porteur de la
tumeur.
Il faut se mfier de certaines tumeurs contenu plus ou moins
liquidien : lors dun abord trop extensif, lcoulement dans tout le
champ opratoire de ce liquide tumoral peut ensemencer gravement
toute la rgion, majorant considrablement le risque de rcidive
locale. Avant douvrir la tumeur, il est prudent, dans de tels cas,
davoir un aspirateur sous la main et davoir tapiss avec de grandes
compresses tout le champ opratoire pour que le liquide entre le
moins possible en contact avec les tissus sains.
Sil faut aller dans los (ce qui est tout de mme le cas le plus
frquent) lorifice de trpanation corticale doit de prfrence tre
4

sous anesthsie locale dans le service de radiologie (biopsie sous

cran conventionnel ou sous scanner) ou encore la consultation de
chirurgie sous simple contrle de la vue ;
sous anesthsie gnrale au bloc opratoire, sous contrle direct
de la vue et du doigt si on biopsie une zone osseuse superficielle
et palpable , sous amplificateur de brillance dans le cas contraire.
Une trs courte incision cutane (moucheture de la pointe dun
bistouri) est souhaitable directement en regard de lendroit o la
tumeur est la plus superficielle. Au bloc opratoire, on utilise ensuite
soit un trocart (de type trocart ponction sternale, de 3 ou 4 mm de
diamtre, mais en plus long si besoin), soit des trphines (sorte de
trs gros trocart de 8 15 mm de diamtre), soit des curettes, soit
des pinces dites mange-disques empruntes lancillaire de la
hernie discale. Pralablement, il a parfois t ncessaire de franchir
la corticale, ce qui bien souvent est ais car elle est dtruite ou
fragilise par la tumeur. Si tel nest pas le cas, on peut bien sr y
crer un orifice au petit ciseau gouge ou au foret.
En radiologie on se sert soit dun trocart comme ci-dessus, soit
parfois (car le diamtre du trocart peut tre trop important pour
certains sites) dune aiguille biopsie.
Hormis les aiguilles conventionnelles que lon monte sur une
seringue et qui ne permettent de prlever par aspiration que des
tumeurs molles presque liquidiennes, il existe de nos jours des

Techniques chirurgicales

Biopsie pour tumeurs des os

44-089

Figure 4

Intrt dun prlvement la trphine. A. Vue gnrale de lopration. B. Prlvement multidirectionnel par un
seul orifice cortical. C. Extraction de la carotte osseuse en
frappant sur le mandrin
contenu dans la trphine. D.
Application de la mthode pour
biopsie de lextrmit suprieure
du fmur.

aiguilles trs particulires (dites thru-cut ) qui comportent une

sorte de gachette permettant, une fois le bout de laiguille en place,
de dclencher un mouvement rapide de va-et-vient ; on ressort
alors linstrument du corps du patient et on trouve dans une
encoche de laiguille quelques mm3 de tissu tumoral que lon peut
mettre dans un flacon.
Les points de la ponction-biopsie doivent si possible tre marqus
lencre de Chine ou grce un stylo-feutre spcial indlbile, cela
afin que le chirurgien puisse exciser cette zone lors de la rsection.
En ce qui concerne la fiabilit des biopsies percutanes, les
performances se sont amliores au fil des annes et lon peut de
nos jours considrer, au vu des plus rcentes publications, que la
fiabilit des biopsies laiguille est de lordre de 90 %, avec une
sensibilit de prs de 100 % et une spcificit aux environs de 85 %,
cela aussi bien pour les biopsies sous cran [3] que pour les biopsies
sous scanner. [4]

Comment conserver et envoyer

le prlvement ?
Si le laboratoire danatomie pathologique est situ dans le mme
tablissement que le lieu de prlvement, lidal est de nutiliser

aucun conservateur ni fixateur : il suffit de veiller ce que le

prlvement soit tout de suite achemin, en ayant simplement t
plac dans un rcipient clos qui na mme pas besoin dtre strile
( linverse dun prlvement pour tude bactriologique).
Si lacheminement ne peut tre immdiat, il faut placer le produit
de biopsie dans du liquide de Bouin ou mieux dans du formol
actique.
Sil existe plusieurs chantillons (par exemple tissu mou et os) il
faut les mettre dans des rcipients distincts correctement tiquets
et numrots.
Pour quelques tumeurs, il est intressant de complter les techniques
classiques danatomie pathologique par des tudes cytogntiques.
Cest par exemple le cas du sarcome dEwing [5] que lon a parfois
du mal distinguer des autres sarcomes dits petites cellules
rondes . Il existe cependant un marqueur presque
pathognomonique de lEwing qui est une translocation
chromosomique 11-22. Pour de telles recherches il faut donc ajouter
lchantillon biopsique habituel un petit prlvement
supplmentaire congel dans lazote liquide. Tout cela nous montre
bien que pour faire une bonne biopsie, il est important de ne pas sy
lancer le nez au vent , mais au contraire en ayant dj une petite
ide diagnostique en tte : si, dans la plupart des cas, la biopsie est
5

44-089

Biopsie pour tumeurs des os

Techniques chirurgicales

Tableau 3. Les bons et les mauvais gestes pour une biopsie

Sige de la tumeur

Ce qui nous semble bien

Tumeur trochantrienne ou cervicale

Court abord vertical externe (2 ou 3 cm) en regard du grand Voie externe longue comme pour un clou plaque
trochanter dont on trpane la partie haute de la corticale
Voie postrieure ou antrieure
externe.

Tumeur du bas du fmur

Petite voie verticale (2 ou 3 cm) travers les fibres les plus Voie dans le tendon quadricipital
latrales du vaste interne ou du vaste externe (prfrer la Voie transarticulaire !
voie interne, plus commode pour une future rsection, sauf si la
Voie postrieure travers le creux poplit.
tumeur est franchement externe)

Tumeur de la diaphyse fmorale

Petite voie externe de 5 10 cm

Tumeur du haut du tibia

Petite voie (1 cm) en regard du tubercule de Gerdy ou entre Voie horizontale

patte doie et tendon rotulien
Voie au ras du tendon rotulien ou mme le traversant !

Tumeur dveloppe en arrire du haut du tibia

Petite voie postro-interne derrire la patte doie

Voie travers le creux poplit

Voie en regard du sciatique poplit externe (SPE)

Tumeur du bas du tibia

Voie postro-interne directe et courte

Voie travers la loge antrieure

Tumeur de lextrmit suprieure de lhumrus

Petite voie verticale travers le faisceau antrieur du del- Voie externe sous-acromiale
tode (viter le sillon deltopectoral si la lsion semble
Voie interne ou axillaire
maligne)

Tumeur de laile iliaque et de la rgion sus-cotylodienne

Petite voie horizontale de 2 ou 3 cm le long de la crte Voie travers la fesse

iliaque puis descendre le long de laile ou bien descendre
Voie travers la paroi abdominale
entre ses deux corticales

Tumeur de la zone rtro-cotylodienne ou de lischion

Aucune bonne solution chirurgicale !

Prfrer les biopsies percutanes

Tumeur de la corne antrieure du cotyle

Petite voie verticale de type Hueter bien en dehors des Voie exposant le paquet vasculaire
vaisseaux

Tumeur du cadre obturateur et du pubis

Petite voie horizontale en regard de la partie interne de la Voie longeant les vaisseaux fmoraux
branche iliopubienne bien en dedans des vaisseaux
Voie transvaginale
Voie abdominale

Tumeur de larticulation sacro-iliaque

Voie verticale postrieure travers lpine iliaque postro- Voie abdominale

suprieure.
Voie horizontale le long du tiers postrieur de la crte
iliaque

Sacrum

Petite voie verticale postrieure paramdiane

Voie abdominale, voie transrectale

Corps vertbraux

Voie postrieure transpdiculaire

Biopsie radioguide

Voie transpleurale

indispensable au diagnostic, le garant dune bonne biopsie est

davoir pralablement dj voqu les diagnostics les plus probables.
Ce quon envoie au laboratoire doit imprativement tre
accompagn dune bonne radiographie significative et dun
minimum de renseignements cliniques : ge, localisation, diagnostic
radiologique suspect, antcdents dans le mme domaine
(radiothrapie ? chimiothrapie rcente ? rcidive ?), date et heure
du prlvement.
Pour que la rponse du pathologiste corresponde bien aux questions
que se pose le clinicien, le mieux est de les formuler par crit.
Rappelons enfin quil est de bonne pratique dassocier au
prlvement anatomopathologique un prlvement bactriologique.

Conclusion
Il ne faut pas assimiler la rponse du pathologiste un oracle
incontestable. Il faut la confronter au contexte, savoir la discuter avec
son auteur, recommencer la biopsie si ncessaire.
Il ne faut pas considrer lanatomie pathologique comme une science
divinatoire, mais donner au pathologiste des renseignements cliniques
et des documents radiographiques.
Il ne faut pas entreprendre de traitement sans certitude diagnostique (ce
qui, huit ou neuf fois sur dix, signifie sans avoir fait une biopsie , en

Ce qui est condamnable

Voie antrieure, postrieure ou antro-interne

Grande voie postroexterne type Kocher-Langenbeck exposant le sciatique

sachant quil a quand mme quelques situations o lanalyse du dossier

radiologique permet la certitude).
Il ne faut jamais envoyer la moiti dune biopsie Paul et lautre moiti
Pierre, fussent-ils des anatomopathologistes de grand renom, mais
faire circuler la totalit du prlvement.
Il ne faut pas choisir la voie dabord de biopsie sans avoir auparavant
rflchi ce que sera la voie dabord de la rsection, et faire des incisions
trs courtes.
Ds que les radiographies sont potentiellement inquitantes, ne pas
hsiter faire pratiquer la biopsie par un centre spcialis.
Il est toujours prfrable que biopsie et traitement soient effectus par la
mme quipe.

Rfrences
[1] Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of the biopsy (revisited). J Bone Joint Surg [Am]
1996; 78: 656-663
[2] Clarck CR, Morgan C, Sonstegard DA, Matthews LS. The effect of biopsy-hole shape and size
on bone strength. J Bone Joint Surg [Am] 1977; 59: 213-217
[3] Yamamoto T, Nagira K, Marui T, Akisue T, Hitora T, Nakatani T et al. Fine-needle aspiration
biopsy in the initial diagnosis of bone lesions. Anticancer Res 2003; 23: 793-797
[4] Issakov J, Flusser G, Kollender Y, Merimsky O, Lifschitz-Mercer B, Meller I. Computed
tomography-guided core needle biopsy for bone and soft tissue tumors. Isr Med Assoc J 2003;
5: 28-30
[5] Aurias A, Rimbaud C, Buffe D, Dubousset J, Mazabraud A. Chromosomal translocations in
Ewings sarcoma. N Eng J Med 1983; 309: 496-497

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-099 (2004)

44-099

Principes du traitement des sarcomes

des tissus mous de ladulte
S. Bonvalot
D. Vanel
P. Terrier
C. Le Pechoux
A. Le Cesne

Rsum. Lamlioration de la qualit de vie des patients atteints dun sarcome des tissus mous dpend en
premier lieu dun traitement demble carcinologique afin de diminuer le risque de rcidive locale et les
chirurgies itratives pouvant aboutir un geste mutilant, et en second lieu dune chirurgie de plus en plus
fonctionnelle devenue possible grce une prise en charge multidisciplinaire en milieu spcialis. Aucun geste
ne doit tre effectu avant une imagerie adapte. La biopsie propratoire ralise aprs limagerie par
rsonance magntique (IRM) permet de dfinir demble la dmarche thrapeutique. Les dcisions
thrapeutiques doivent tre prises sur un rsultat histologique dfinitif car lexamen extemporan est grev
dun risque derreur lev. Le principe de la chirurgie carcinologique est lexrse large avec des marges de
rsection histologiquement saines. Le choix a priori dune amputation est obsolte, dautant que celle-ci ne
garantit pas toujours des marges saines. Labord chirurgical est orient dans laxe du membre. La cicatrice de
biopsie, la tumeur et une marge circonfrencielle de tissu non tumoral (une paisseur de muscle de 2 cm ou
une barrire anatomique fibreuse comme une aponvrose) doivent tre rsques en bloc, sous peine dune
effraction tumorale et dun essaimage tumoral. Les progrs de la chirurgie de reconstruction permettent
dattnuer les consquences fonctionnelles dune exrse large. La qualit de la chirurgie est dtermine par
lexamen histologique des marges de la pice opratoire, cest--dire de la quantit de tissu sain pritumoral.
Une reprise chirurgicale doit tre discute si les marges ne sont pas saines car la radiothrapie ne pallie pas
une chirurgie inadapte. La radiothrapie est associe de manire standard la chirurgie lorsquelle est
carcinologique. Cependant, sur la base dtudes rtrospectives, lexrse chirurgicale carcinologique de
certaines tumeurs de bas grade, de petite taille et de sige superficiel pourrait suffire, ce qui reste valider par
des tudes prospectives. La chimiothrapie se discute chez les patients jeunes dont le sarcome est de haut
grade de malignit. Enfin, la perfusion de hautes doses de chimiothrapie grce la technique du membre
isol par une circulation extracorporelle permet damliorer le rsultat carcinologique et fonctionnel de la
chirurgie effectue dans un second temps pour certaines tumeurs localement volues ou en situation de
rcidive. La planification et la ralisation de ces traitements relvent dune prise en charge par une quipe
multidisciplinaire spcialise.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Sarcome ; Chirurgie des sarcomes ; Perfusion de membre isol ; Anatomopathologie des
sarcomes ; Chimiothrapie ; Radiothrapie

Introduction
Les sarcomes des tissus mous reprsentent en France 1 000 nouveaux
cas par an dont 600 localiss aux membres. Le risque essentiel de
ces tumeurs rares est de mconnatre initialement le diagnostic, ce
qui entrane des gestes inadapts (drainage sur un diagnostic
dhmatome, effraction tumorale, liposuccion, nuclation) qui
peuvent compromettre un traitement conservateur ultrieur. [1, 2]

La chirurgie initiale conditionne lavenir du patient et les reprises

chirurgicales largies ne permettent pas toujours de replacer le
patient dans des conditions optimales.
Afin dviter des gestes inadapts sur une tumeur des tissus mous,
il est ncessaire de raliser, avant toute chirurgie, une imagerie
adapte, puis de faire une biopsie sur le trajet de la future exrse
afin dadapter demble le geste chirurgical et la dmarche
thrapeutique au diagnostic histologique dfinitif (un examen
extemporan ne permet pas toujours de trancher entre bnin et
malin ni de certifier sil sagit bien dune tumeur conjonctive).

pidmiologie
S. Bonvalot
Adresse e-mail: bonvalot@igr.fr
Dpartement de chirurgie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.
D. Vanel
Dpartement de radiologie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.
P. Terrier
Dpartement danatomopathologie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif,
France.
C. Le Pechoux
Dpartement de radiothrapie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif,
France.
A. Le Cesne
Dpartement de mdecine, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

[35]

FRQUENCE

Les sarcomes des tissus mous sont rares. Ils reprsentent de 0,5
1 % des tumeurs malignes de ladulte. Leur incidence est value en
fonction des donnes de certains centres spcialiss. Elle est estime
30 cas par million dhabitants.
Les sarcomes sont beaucoup moins frquents que les tumeurs
bnignes dveloppes dans les tissus mous. En pratique gnrale, le

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

44-099

rapport est de lordre de un sarcome pour 100 tumeurs bnignes.

Cette proportion est nuance selon les modes de recrutement et
dactivit, mais la relative raret des sarcomes combine une
grande varit morphologique explique largement la difficult du
diagnostic anatomopathologique.
GE ET SEXE

Comme pour les carcinomes, la frquence des sarcomes des tissus

mous augmente chez ladulte avec lge, et la moiti environ des
patients sont gs de plus de 50 ans. Il existe nanmoins des
variations de rpartition des diffrents types de sarcomes en fonction
de lge : les synovialosarcomes, les sarcomes cellules claires, les
sarcomes pithliodes sont plus frquents chez ladulte jeune (20-30
ans), alors que lhistiocytofibrome malin (MFH) prdomine
largement chez ladulte plus g (50-60 ans).
Suivant les sries, la rpartition entre les deux sexes est quilibre
ou montre une discrte prdominance masculine. Cette
prpondrance saccentue, dans certaines sries, au-del de 60 ans.
LOCALISATION

Prs de 60 % des sarcomes des tissus mous (STM) sigent au niveau

des extrmits. Par ordre de frquence dcroissante ils intressent :
les membres infrieurs (50 %), les rgions profondes du tronc
(mdiastin et rtropritoine) (20 %), les membres suprieurs (15 %),
la paroi du tronc (10 %), la tte et le cou (5 %). peu prs les trois
quarts des sarcomes sont profonds, situs sous laponvrose
superficielle.
FACTEURS TIOLOGIQUES

Le mcanisme de la gense des sarcomes des tissus mous est

inconnu. Certains facteurs favorisants sont reconnus, dautres sont
suspects. Le rle exact dun facteur prcis est difficile dterminer
en raison de la relative raret des sarcomes, dun temps de latence
important entre lexposition ce facteur et la survenue de la tumeur,
et de lintrication possible de diffrents facteurs environnementaux
ou de prdisposition.

Irradiation et facteurs gntiques

Deux types de facteurs interviennent de manire certaine :
lirradiation et les facteurs gntiques.
Irradiation
Environ 0,1 % des patients ayant subi une radiothrapie intensive
pour une tumeur maligne et ayant survcu plus de 5 ans
dveloppent en zone irradie un sarcome des os ou des tissus mous.
Ces tumeurs, qui surviennent dans un dlai dau moins 3 ans aprs
lirradiation, reprsentent environ 5 % des sarcomes. Ce sont
principalement des histiocytofibromes malins, des ostosarcomes
extrasquelettiques, et des fibrosarcomes. Ils ont en commun une
forte agressivit et un pronostic dfavorable.
Facteurs gntiques
La large majorit des sarcomes apparat sporadique, mais diffrentes
maladies gntiques sont associes au dveloppement dun
sarcome :
dans la neurofibromatose de type 1 ou maladie de Von
Recklinghausen, maladie autosomique dominante, 1 5 % des
patients prsentent des sarcomes des gaines des nerfs priphriques
correspondant la dgnrescence maligne de neurofibromes
prexistants. Le gne NF1, localis sur le chromosome 17, est
considr comme un gne suppresseur de tumeur qui interviendrait
dans la prolifration et/ou la diffrenciation cellulaire. Le rle prcis
de la neurofibromine code par ce gne reste prciser. Laltration
partielle et constitutionnelle du gne serait lorigine des lsions
bnignes, tandis que son altration complte et acquise expliquerait
leur transformation maligne ;
2

Techniques chirurgicales

le syndrome de Li Fraumeni est un syndrome familial rare qui

comporte une frquence leve de tumeurs malignes chez des sujets
jeunes, dont des sarcomes des tissus mous et des os. Ce syndrome
est associ des modifications germinales et des altrations
acquises du gne suppresseur de tumeur p53 ;
dans le cadre du rtinoblastome hrditaire bilatral une
complication possible est la survenue tardive dun sarcome des
tissus mous, en dehors de toute zone dirradiation. La perte de
fonction (successivement constitutionnelle puis acquise) des deux
allles du gne RB1, qui est galement un gne suppresseur de
tumeur impliqu dans le contrle de la prolifration cellulaire,
dtermine la survenue des tumeurs rtiniennes et des sarcomes.

Autres facteurs
Dautres facteurs sont frquemment ou plus pisodiquement
voqus :
les traumatismes, souvent mentionns par les patients ou leur
entourage, semblent essentiellement rvlateurs, attirant le plus
souvent lattention sur une lsion prexistante au traumatisme. Ils
ont exceptionnellement fait la preuve de leur responsabilit directe ;
en dehors des angiosarcomes sur lymphdme chronique, des
observations anecdotiques ont t publies de sarcomes survenant
sur cicatrice dune lsion ancienne ou sur une lsion chronique ;
des produits chimiques, dont la dioxine, entrant dans la
composition de certains herbicides ont t incrimins comme tant
lorigine dune plus grande incidence des sarcomes des tissus mous
dans certaines catgories professionnelles (agriculteurs, forestiers)
sans que des preuves formelles aient t retenues ;
le rle de certains virus, parmi lesquels le cytomgalovirus, mais
aussi lherps virus (HHV8), est suspect dans le sarcome de Kaposi
associ au syndrome dimmunodficience acquise (sida). Le virus
Epstein-Barr est associ certaines prolifrations tumorales
diffrenciation musculaires lisses dans le cadre de dficits
immunitaires acquis.

Imagerie
Toute masse des tissus mous persistante doit avoir une imagerie
adapte avant un geste diagnostic ou thrapeutique (biopsie ou
chirurgie) (Fig. 1). Se rappeler que lhmatome persistant nexiste
pas, a fortiori sans facteurs de risques (anticoagulants, hmophilie).
Lerreur la plus frquente est doprer demble sur un diagnostic
dhmatome ou dabcs un sarcome. Leffraction tumorale lie au
drainage contamine tout le foyer opratoire et les reprises sont
difficiles. lchographie, la ncrose tumorale peut galement en
imposer pour un hmatome et il faut tre prudent, cela dautant que
lon retrouve parfois un antcdent de traumatisme chez les patients
qui dveloppent un sarcome.
Aucune mthode dimagerie ne permet de diffrencier avec certitude
les lsions bnignes des lsions malignes, bien que limagerie par
rsonance magntique ait nanmoins considrablement amlior les
performances.
Le rle de limagerie est de suggrer une possible lsion maligne, de
dterminer lextension locale et distance afin dadapter la
dmarche thrapeutique et ltendue du geste chirurgical, dvaluer
la rponse au traitement, et de dtecter les rcidives.
BILAN LOCAL

Clichs standards
Ils nont quun rle limit. Ils sont nanmoins toujours raliss pour
liminer une tumeur osseuse envahissant les tissus mous, identifier
des calcifications ou un envahissement osseux de voisinage.

chographie
Elle permet didentifier une masse superficielle, et de dtecter une
rcidive. [6, 7] Le champ de vue limit et le rle de loprateur, ainsi
que la non-reprsentation spatiale pour le chirurgien, limitent son
utilit.

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

Techniques chirurgicales

IMAGERIE PUIS BIOPSIE

T. de petite taille
(rapporte la localisation)

T. de grande taille

dont une reprise largie

serait possible

T. dont la localisation
ne permettrait pas une
reprise largie

Echo

IRM +++

1) Exrse sans effraction

tumorale (correspond
une nuclation)
2) Anatomopathologie
dfinitive

L'anciennet nest pas un critre de bnignit +++

La rapidit de croissance nest pas un critre de malignit

Figure 1

de rcidive. Un signal intense diffus sans masse traduit des lsions

inflammatoires, habituellement conscutives la radiothrapie. En
cas de masse de signal intense, on doit utiliser une injection de
produit de contraste qui permet de diffrencier hmatome ou cavit
liquidienne postopratoire qui ne se modifient pas, dune rcidive
tumorale ou de processus inflammatoires qui prennent le produit
de contraste. [16] Cependant, certaines tumeurs contenant du mucus
(chondrosarcome, liposarcome) peuvent ne pas avoir de
rehaussement aprs injection. Dans les cas difficiles o tumeur ou
pseudotumeur inflammatoire sont mal diffrencies, une tude
dynamique peut tre ralise : la tumeur prend le produit de
contraste dans les deux premires minutes aprs injection,
linflammation le plus souvent plus tardivement. [14, 17]

Biopsie sous scanner

ou chirurgicale

3) Reprise largie
si sarcome

Imagerie puis biopsie. T : tumeur.

44-099

BILAN DISTANCE

La recherche de mtastases pulmonaires repose sur les clichs

standard et le scanner thoracique.
On pratique un bilan dextension lymphatique dans les sous-types
lymphophiles.

Biopsie

Scanner
Il nest utilis dans le bilan local que si limagerie par rsonance
magntique (IRM) nest pas disponible, ou contre-indique. Cest
une bonne technique dtude du rtropritoine, o ses performances
galent lIRM. Il peut galement guider des biopsies de rcidives ou
de mtastases.

Imagerie par rsonance magntique

Cest la mthode principale dimagerie des tumeurs malignes des
parties molles, du fait de son contraste lev et de la possibilit
dacquisitions dans plusieurs plans sans dplacer le patient. [810]
Bilan initial
Lexamen initial doit tre pratiqu avant la biopsie. [11] Le protocole
comprend dhabitude des images pondres T1 et T2, avec des
tudes dans des plans orthogonaux. La tumeur maligne est
habituellement une masse htrogne de signal faible en imagerie
pondre T1, intense en imagerie T2, et qui augmente son signal
aprs injection de produit de contraste. Un dme pritumoral est
frquemment rencontr. [11] La taille de la lsion est aussi un critre
dvaluation simple, peu de lsions malignes mesurant moins de
3 cm de diamtre. [12, 13] Cependant, il y a un recoupement trop
important pour permettre une relle possibilit diagnostique. Les
tudes dynamiques, tudiant la dure entre linjection et lapparition
de la prise de contraste, ou mieux entre les prises de contraste
artriel et tumorale, apportent des lments utiles, mais pas de
certitude, les lsions malignes prenant souvent le contraste plus
tt [14], et dabord en priphrie. [15]
Lextension locale est bien apprcie en IRM. Dans les parties molles,
elle est mieux tudie sur les images pondres T2, et en
intramdullaire sur les squences pondres T1. De mme, latteinte
cutane, vasculaire ou nerveuse est bien apprcie.
valuation de la chimiothrapie propratoire
LIRM permet de suivre les tumeurs sous chimiothrapie
noadjuvante. La diminution de taille de la tumeur et sa moindre
vascularisation aprs injection de produit de contraste sont en faveur
dun traitement efficace.
Surveillance aprs traitement
LIRM est la mthode de choix pour dtecter les rcidives aprs
traitement. La squence pondre T2 est la plus utile pour exclure
une rcidive : labsence de signal intense permet daffirmer labsence

RATIONNEL

La biopsie est indispensable dans la majorit des cas pour les raisons
suivantes (Fig. 1) :
confirmer quil sagit bien dune tumeur conjonctive (la moiti des
tumeurs des tissus mous rtropritonaux sont des lymphomes, des
tumeurs germinales ou des mtastases de carcinomes : ces tumeurs
ne justifient pas systmatiquement dun traitement chirurgical, en
tout cas demble) ;
savoir sil sagit dune tumeur bnigne ou maligne ;
dfinir demble le type de chirurgie qui doit tre ralis. La
plupart des tumeurs conjonctives bnignes peuvent tre nucles
alors quun sarcome relve dune chirurgie largie. Les reprises
dexrse largies aprs chirurgie initiale inadapte ne sont pas
toujours possibles et ne permettent pas toujours de se replacer dans
des conditions optimales en particulier quand il y a eu une effraction
tumorale ;
discuter un traitement noadjuvant (chimiothrapie intraveineuse,
perfusion de membre isol, radiothrapie propratoire) lorsquil
sagit dune tumeur localement volue. Leurs indications
respectives, voire leurs associations (Tableau 1) dpendent de la
topographie de la tumeur, de son grade, de lge et des comorbidits
du patient, de lexistence de mtastases synchrones).
BIOPSIE CHIRURGICALE OU BIOPSIE PERCUTANE
( TRU-CUT ) [1821]

Jusqu prsent, le standard tait de raliser une biopsie chirurgicale

dans laxe du membre, laplomb de la tumeur afin que celle-ci
puisse tre rsque secondairement largement lors de lexrse.
Depuis quelques annes, la divulgation de la technique de biopsie
sous scanner permet, en collaboration avec le radiologue et
lanatomopathologiste, de raliser cette biopsie sous anesthsie
locale avec un trocart protg par un mandrin.
Les avantages et inconvnients respectifs de ces deux modalits
techniques doivent tre connus pour en poser lindication.
Seule la biopsie chirurgicale peut ramener un fragment suffisant qui
permet de grader la tumeur et den congeler une partie pour des
tudes cytogntiques.
Les inconvnients de labord chirurgical sont le risque dhmatome,
de surinfection et denvahissement secondaire de la cicatrice
cutane. De plus, si la lsion est profonde, la ralisation de la biopsie
chirurgicale impose une anesthsie gnrale, ce qui alourdit la prise
3

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

44-099

Techniques chirurgicales

Tableau 1. Avantages et inconvnients des traitements noadjuvants

Avantages

Inconvnients

Chimiothrapie intraveineuse

Toutes topographies
Traite des mtastases cliniques ou occultes
Pour les hauts grades de malignit

Toxicit gnrale
Limite par lge et les comorbidits
Inactive sur les bas grades
Ncessite plusieurs sances

Perfusion sous circulation extracorporelle

1 seule sance
Rponse indpendante du grade
Peut treassocie une chimiothrapie intraveineuse
(squentielleou adjuvante)
Lge est une contre-indication relative si
ltat vasculaire est bon

Anesthsie gnrale
Ncessit dun bon tat vasculaire (canules)
Plateau technique ncessaire
Petit risque de toxicit locale
Concerne tous les membres sauf les racines

Radiothrapie

Quel que soit le grade

Tumeurs sous-pritonales et en sablier (pelvis/racine
du membre infrieur)

Majore les complications aigus postopratoires sur les membres

en charge. Mais le risque essentiel est une voie dabord ectopique de

la biopsie par rapport la cicatrice dexrse chirurgicale ultrieure
(cicatrice esthtique dans le pli inguinal par exemple). Ces voies
dabord ectopiques peuvent dfinitivement compromettre un
traitement fonctionnel ultrieur.
Lalternative est de raliser la biopsie par voie percutane, sous
scanner ou sous chographie si la lsion est profonde (ce qui vite
une anesthsie gnrale), et de rserver la biopsie chirurgicale aux
checs de la biopsie percutane.
Labord percutan vite les complications locorgionales de labord
chirurgical et lanesthsie gnrale. Cette technique est beaucoup
plus simple dans le cas des tumeurs rtropritonales o elle vite
dune part le risque dessaimage intrapritonal dune biopsie
chirurgicale transpritonale et dautre part des laparotomies inutiles
(prs de la moiti des tumeurs rtropritonales ne sont pas des
sarcomes et justifient dun traitement mdical : lymphomes, tumeurs
germinales). Lorganisation est plus simple, ce qui permet une mise
en pratique et une divulgation plus large.
Linconvnient est quil nest pas toujours possible de grader la
tumeur car il y a moins de matriel biopsique quavec labord
chirurgical, cependant, elle permet le plus souvent de faire le
diagnostic de sarcome. Les quipes du Memorial Sloan Kettering de
New York et du Royal Marsden de Londres ont montr que la
biopsie percutane permettait le diagnostic de sarcome dans 95 %
des cas et que le grade tait correct dans 62 80 % des cas.
La biopsie sous scanner peut tre ralise en premire intention car
elle permet le plus souvent de faire le diagnostic de sarcome et
dliminer dautres pathologies.
Secondairement, lindication dune biopsie chirurgicale peut tre
discute en comit multidisciplinaire spcialis.
TECHNIQUE DE LA BIOPSIE

cueils viter
Les cueils viter sont :
ne pas faire la biopsie avant une imagerie adapte ;
ne pas prendre de dcision thrapeutique sur un examen
extemporan. Les tumeurs conjonctives exposent aux risques
derreurs entre bnin et malin. Sil sagit dune tumeur maligne, cest
limmunohistochimie sur lexamen dfinitif qui permet de sassurer
que cest bien un sarcome et non une tumeur maligne qui ne
justifierait pas dun traitement chirurgical (lymphome par exemple).
Ltude cytogntique permet, dans certains cas, de prciser le soustype histologique ;
ne pas compromettre ou compliquer le traitement ultrieur par
une incision inadapte (trop grande et se rapprochant dun drainage
tumoral, mal place ou dans un axe inadquat et pouvant ncessiter
un lambeau lors de la chirurgie dexrse) ou par une complication
(infection, hmatome, envahissement de la cicatrice cutane) ;
4

faire un prlvement insuffisant ne permettant pas un travail

histodiagnostique complet. Si une biopsie sous scanner a t
effectue, il faut soit la recommencer avec des trocarts dun diamtre
correct, soit effectuer une biopsie chirurgicale. Lextemporan peut
permettre de sassurer quil y a suffisamment de matriel biopsique.

Technique de la biopsie sous scanner

La biopsie sous scanner se fait sous anesthsie locale. Lorifice de
ponction doit tre situ au niveau de la future cicatrice dexrse de
faon pouvoir tre repris secondairement. Il faut donc en discuter
pralablement avec le chirurgien qui fera lexrse. Ce point dentre
doit tre tatou. Il faut utiliser des aiguilles coaxiales dun diamtre
suffisant (16 G) et prendre plusieurs carottes pour rapporter
suffisamment de matriel. Il ne faut pas ponctionner dans une zone
ncrotique et saider de lexamen extemporan pour sassurer quil
y a suffisamment de matriel.

Technique de la biopsie chirurgicale

Biopsie incisionnelle
Elle doit obir des rgles strictes dont le non-respect peut
compromettre le traitement, voire tre lorigine damputations
iatrognes :
faire un abord tumoral le plus direct possible, laplomb de la
tumeur pour permettre une exrse de lensemble du trajet cutan
et profond lors du temps thrapeutique par une incision ogivale
circonscrivant la cicatrice de biopsie ;
pratiquer lincision dans laxe des membres ou des ctes. Dans le
cas des tumeurs rtropritonales, la difficult de reprendre une
cicatrice de biopsie rtropritonale lors du temps dexrse (la voie
dabord nest pas forcment la mme) fait privilgier les biopsies
sous scanner car le trocar de ponction est protg par un mandrin et
on peut se passer de reprendre le trajet de biopsie ;
effectuer la cicatrice de biopsie la plus petite possible (incision de
1 2 cm) pour pouvoir facilement passer distance lors de lexrse
chirurgicale (une grande incision se rapproche dun drainage
chirurgical) ;
ne pas dissquer ou dcoller les plans anatomiques mais traverser
laponvrose puis les muscles en dissisant dans leur axe les fibres
jusqu la tumeur ;
aborder le seul compartiment atteint afin de ne pas contaminer
un compartiment adjacent par la biopsie (exemple : effraction dune
membrane interosseuse dun membre) ;
viter de biopsier proximit dun pdicule vasculonerveux
majeur ;
viter de drainer. Si un drainage est ncessaire, faire sortir le drain
par la cicatrice ou proximit afin que son trajet puisse tre enlev
ultrieurement ;
si besoin, faire raliser une analyse extemporane des tissus
prlevs, non pour obtenir un diagnostic dans limmdiat, mais pour

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

Techniques chirurgicales

sassurer que le tissu prlev contient bien des fragments tumoraux

analysables (et non seulement de la ncrose ou de la stroma-raction
priphrique).
Biopsie exrse
Elle est rserve aux petites tumeurs. Elle correspond lnuclation
de la lsion. Il ne faut pas faire deffraction tumorale.

Histologie
GNRALITS

Lidentification des tumeurs des tissus mous repose essentiellement

sur un examen microscopique standard rigoureux. La lecture des
prlvements de ces tumeurs rares ncessite de lhabitude, et il est
important de demander facilement une relecture des lames en cas
de doute. Limmunohistochimie est actuellement la technique
spciale la plus utilise en complment de la morphologie. Il est
donc indispensable dattendre le rsultat dfinitif de
lanatomopathologie et de ne pas prendre de dcision sur un examen
extemporan.
Les sarcomes des tissus mous sont dfinis comme les tumeurs
malignes dveloppes aux dpens du tissu conjonctif commun
extrasquelettique et de ses varits spcialises : tissu adipeux, tissu
musculaire stri, vaisseaux et systme nerveux priphrique.
En sont exclus les sarcomes des viscres et des os qui posent des
problmes diagnostiques, thrapeutiques et volutifs diffrents, de
mme que les tumeurs du tissu lymphode et du systme nerveux
central.
DIAGNOSTIC

Le diagnostic anatomopathologique ncessite un prlvement

reprsentatif, il est avant tout bas sur lanalyse morphologique
microscopique standard dun matriel prlev et trait dans de
bonnes conditions techniques. Lexamen des coupes colores
habituellement lhmatoxyline-osine-safran (HES) recueille sur la
lsion des informations diffrents grandissements intressant sa
taille, sa situation (cutane, sous-cutane, profonde), laspect des
bords et la cellularit, larchitecture gnrale, laspect des cellules et
du stroma, la prsence de ncrose, les aspects et anomalies des
noyaux et des cytoplasmes, la frquence des mitoses. Ces lsions
rares posent des problmes spcifiques au pathologiste qui doit
procder par tapes et rpondre successivement trois ordres de
questions. [22]

Sagit-il rellement dune tumeur,

ou sagit-il dune lsion pseudotumorale ?

Les lsions pseudotumorales ractionnelles (fasciites
pseudosarcomateuses et lsions apparentes : myosite prolifrative,
nodule cellules fusiformes postopratoire) ont un aspect inquitant
et trompeur par leur croissance rapide, une importante cellularit,
des atypies nuclaires et un index mitotique lev qui peuvent en
imposer pour une tumeur maligne. Il est capital de reconnatre ces
lsions parfaitement bnignes qui gurissent aprs simple exrse
ou rgressent parfois spontanment. Il est fondamental que le
pathologiste soit parfaitement inform du contexte clinique et ralise
un examen microscopique attentif en sattachant tout
particulirement laspect architectural de la lsion.
Limmunohistochimie est, dans ces cas, dun intrt limit. Elle doit
tre pratique et interprte avec circonspection : ces lsions sont
riches en myofibroblastes et le profil immunohistochimique avec une
positivit pour lactine musculaire lisse nest pas spcifique.

en faveur du lipome), la taille et la topographie (les lsions

profondes, intramusculaires, de plus de 5 cm sont suspectes) ou
lvolution (la rcidive dun lipome doit faire suspecter un
liposarcome) peuvent aider au diagnostic. La dcouverte de
lipoblastes est ncessaire pour faire le diagnostic histologique de
liposarcome : comme ils peuvent tre rares au sein dune tumeur
trs bien diffrencie, cela conduit souvent une sous-valuation
initiale du diagnostic. La cytogntique peut aider au diagnostic de
liposarcome bien diffrenci. Ltude cytogntique molculaire
rvle prcocement des anomalies nuclaires non visibles
optiquement (chromosomes en anneaux surnumraires,
amplification sur le chromosome 12). Ces anomalies cytogntiques
sont actuellement effectues dans le cadre de la recherche mais
devraient tre disponibles dans la pratique courante dans un avenir
proche. De mme, le diagnostic de malignit peut tre difficile
galement pour certaines tumeurs cellules fusiformes.
Dans le cas de certaines tumeurs des nerfs priphriques comme le
schwannome cellulaire ou le schwannome avec dystrophies
nuclaires, limmunohistochimie peut apporter une aide efficace : la
protine S100 est habituellement fortement positive dans la majorit
des cellules tumorales et ce type de rsultat peut constituer un
argument dcisif pour le diagnostic de bnignit. Certaines tumeurs
rares rencontres dans les tissus mous peuvent prsenter un profil
immunohistochimique particulier : le paragangliome contient des
cellules principales exprimant fortement la chromogranine A et des
cellules sus-tentaculaires exprimant la protine S100.
La connaissance des formes atypiques des tumeurs bnignes
(exemple : forme cellulaire dun histiocytofibrome cutan) et des
tumeurs rares (exemple : lipome cellules pliomorphes) est la
meilleure parade cette possibilit de confusion et derreur. Il faut
savoir interprter les atypies nuclaires et la cellularit en fonction
du contexte et rechercher attentivement la ncrose tumorale qui
constitue un excellent signe en faveur de la malignit.

En cas de tumeur maligne : sagit-il dun sarcome ?

Devant une tumeur maligne indiffrencie, il convient dliminer
formellement les tumeurs non conjonctives : carcinome, mlanome,
ou lymphome qui peuvent prendre un aspect architectural (aspect
de MFH, dhmangiopricytome) et cellulaire (cellules
pliomorphes, fusiformes, rondes) trompeur trs vocateur dun
sarcome. Une plus grande attention doit tre porte au contexte
clinique (antcdents, localisation la peau ou aux muqueuses,
topographie ganglionnaire ou proximit dorganes), la qualit de
lchantillonnage et la recherche de certains lments
microscopiques comme une composante pithliale ou mlanique
typique.
En dehors du recours aux colorations spciales (exemple : recherche
de mlanine), cest surtout limmunohistochimie qui apporte une
aide prcieuse. Attendre le rsultat dfinitif est essentiel et il ne faut
pas prendre de dcision sur un examen extemporan.
Limmunohistochimie permet dans la majorit des cas didentifier
un carcinome (cytokratine et epithelial membrane antigen [EMA]
positifs), un mlanome (vimentine, protine S100 et HMB45 positifs),
un lymphome (CD45 positif). Toutefois, il existe des cas dont
lidentification reste difficile : certains carcinomes (rein, poumon,
endomtre, thyrode) exprimant la vimentine, certains sarcomes
exprimant les marqueurs pithliaux (sarcome pithliode,
synovialosarcome), certains lymphomes nexprimant pas lantigne
leucocytaire commun (CD45). Dans de telles circonstances, cest
lvaluation de limportance rciproque des caractres cliniques,
morphologiques standards et immunohistochimiques qui conduit
suggrer le diagnostic le plus plausible.

Sil y a tumeur, est-elle maligne ou bnigne,

daspect atypique ou rare ?

Le diagnostic de malignit peut tre difficile en particulier pour les
tumeurs graisseuses : lipome ou liposarcome de bas grade lipomalike . Laspect radiologique (traves musculaires au sein de la lsion

44-099

CLASSIFICATION

Rfrences
La classification de rfrence des sarcomes des tissus mous est la
classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS).
5

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

44-099

Techniques chirurgicales

Tableau 2. Classification histogntique des tumeurs des tissus

mous (Organisation mondiale de la sant [OMS] 1994)

Tableau 4. Sarcomes des tissus mous de ladulte. Principaux types

histologiques

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Histiocytofibrome malin
Rhabdomyosarcome
Liposarcome
Synovialosarcome
Fibrosarcome
Neurosarcome
Angiosarcome

Tumeurs du tissu fibreux

Tumeurs fibrohistiocytaires
Tumeurs adipeuses
Tumeurs musculaires lisses
Tumeurs musculaires stries
Tumeurs endothliales des vaisseaux sanguins et lymphatiques
Tumeurs privasculaires
Tumeurs synoviales
Tumeurs msothliales
Tumeurs du systme nerveux
Tumeurs paraganglionnaires
Tumeurs cartilagineuses et osseuses
Tumeurs conjonctives et pluritissulaires
Tumeurs diverses
Tumeurs non classes

30 %
12 17 %
11 14 %
68%
5%
68%
47%

BIOPSIE = SARCOME
Haut grade
Chirurgie mutilante
(volume ou topographie)
Contraintes anatomiques

Bas grade
Chirurgie non mutilante
Pas de contraintes
anatomiques

Discuter chimiothrapie
noadjuvante
i.v. ou ILP

Chirurgie dexrse
demble

Tableau 3. Sarcomes des tissus mous et anomalies chromosomiques

Synovialosarcome
Sarcome dEwing
Rhabdomyosarcome alvolaire
Liposarcome myxode
Chondrosarcome myxode
Sarcome cellules claires

t(X;18) (p11;q11)
t(11;22) (p24;q12)
t(2;13) (q37;q14)
t(12;16) (q13.3;p11.2)
t(9;22) (q31;q12.2)
t(11;22) (q13;q12)

Propose initialement en 1969, [23] elle a t rvise en 1994. [24] Elle

rpertorie les tumeurs bnignes et malignes en 15 grands types et
environ 170 sous-types (Tableaux 2, 3). La complexit de cette
classification se reflte dans la difficult de la reproductibilit du
diagnostic de type histologique avec des discordances entre
pathologistes dautant plus grandes quil sagit de pathologistes non
spcialiss dans ce domaine. [25]
Cette classification, dite lorigine histogntique , fait rfrence
la diffrenciation en comparant la tumeur au type cellulaire qui lui
ressemble le plus dans les tissus normaux (classification
analogique ). Elle ne prjuge pas de la cellule, du tissu ou de la
structure qui peuvent avoir donn naissance la tumeur.
Classer un sarcome revient donc dterminer le phnotype des
cellules tumorales (fibroblastique, musculaire lisse ou stri) et cette
dtermination est dautant plus aise que la lsion est bien
diffrencie et quelle prsente un profil morphologique facilement
reconnaissable.
Quelques colorations spciales restent dutilisation courante et
peuvent rendre service dans des situations prcises : recherche de
glycogne par la coloration au periodic acide schiff (PAS), de mlanine
par la coloration de Fontana, dune trame de rticuline intercellulaire
par imprgnation argentique.

Immunohistochimie
Elle est actuellement la technique la plus importante. Elle est surtout
utile pour confirmer un type de sarcome suspect sur la
morphologie, mais sa contribution dpend du type histologique
envisag. [26] Elle est souvent dcisive pour un rhabdomyosarcome
(desmine positive dans environ 90 % des tumeurs), un
synovialosarcome (vimentine, cytokratine et EMA positifs), un
sarcome vasculaire (sensibilit et spcificit du CD31 pour une
diffrenciation vasculaire) et certains sarcomes rares comme le
sarcome dEwing et les neuropithliomes des tissus mous
(dtection par lanticorps O13 de la protine membranaire
correspondant au gne MIC2 hyperexprim). Elle peut apporter une
contribution pour un liomyosarcome (desmine, actine musculaire
globale, actine musculaire lisse positives), une tumeur des gaines
des nerfs priphriques, ou un chondrosarcome extrasquelettique
(protine S100 positive).

Cytogntique
Elle a permis de mettre en vidence des anomalies chromosomiques
clonales caractristiques de certains types histologiques de sarcomes
6

Reprise dexrse largie

Aprs nuclation
(La radiothrapie ne pallie pas une chirurgie inadapte)

Figure 2

Dmarche thrapeutique aprs la biopsie. ILP : isolated limb perfusion.

(Tableau 4). La mise en vidence dune telle anomalie peut rendre

service dans le cas dun sarcome cellules rondes qui savrera tre
un sarcome dEwing extrasquelettique par la dmonstration dune
translocation t (11;22) (q24;q12), ou dun sarcome cellules
fusiformes correspondant un synovialosarcome monophasique par
la mise en vidence dune translocation (X;18) (p11;q11).
Dlicates car ncessitant du matriel frais et rapidement mis en
culture, ces techniques ont tendance tre compltes et remplaces
par les techniques de la biologie molculaire (Reverse transcriptionpolymerase chain reaction [RT-PCR], hydridation par fluorescence in
situ [FISH]) qui permettent dutiliser du matriel congel et sous
certaines conditions du matriel fix et inclus en paraffine. Cest en
particulier le cas du sarcome dEwing et des tumeurs apparentes
o des transcrits anormaux correspondant aux gnes de fusion des
remaniements chromosomiques peuvent tre mis en vidence. [2729]
GRADE

La dfinition du grade (en France, le plus utilis est celui de la

Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer [FNCLCC])
tient compte de trois paramtres : le nombre de mitoses, le
pourcentage de ncrose et la diffrenciation. [30] Les tumeurs de bas
grades ont un risque mtastatique faible et le pronostic est surtout
local. Les tumeurs de hauts grades ont un risque mtastatique lev.
Le grade est dfini sur la tumeur initiale. Les rcidives ne sont pas
grades, mais si elles ltaient, le grade serait souvent plus lev.
Les tumeurs de haut grade de malignit localement volue (Fig. 2)
doivent faire discuter une chimiothrapie noadjuvante en fonction
des comorbidits du patient (voir paragraphe Chimiothrapie).

Facteurs pronostiques
Les sarcomes des tissus mous ont un potentiel volutif la fois local
et mtastatique conditionn essentiellement par les facteurs
pronostiques suivants : [31, 32] la taille de la lsion, le caractre profond
ou superficiel de la lsion, le dveloppement intra- ou
extracompartimental, le grade histologique et le caractre complet
ou incomplet de lexrse chirurgicale. Ltablissement de facteurs

Techniques chirurgicales

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

pronostiques reproductibles permet de slectionner des sousgroupes de patients susceptibles de bnficier dun traitement
adjuvant.
RECHUTE LOCALE

La qualit de lexrse chirurgicale lors du traitement initial est le

seul facteur retrouv de faon constante et significative dans toutes
les tudes comportant une analyse multivarie. Lexrse large (taux
de rechute locale de 5 15 %) doit tre privilgie au dtriment des
exrses marginales toujours inadquates (50 90 % de rechute
locale), et a fortiori des exrses intracapsulaires qui ne sont autres
que de simples biopsies chirurgicales. Les traitements adjuvants
actuels ne rattrapent en aucun cas une chirurgie de mauvaise
qualit, et une reprise systmatique du lit tumoral doit tre propose
si la tumeur a t ouverte pendant lintervention, si loprateur na
pas envisag quil pouvait sagir dun sarcome en propratoire, et
si lexrse est incomplte ou marginale.
RISQUE MTASTATIQUE

Le facteur pronostique le plus important est le grade histologique

(90, 60 et 35 % de survie 5 ans respectivement pour les grades 1,
2 et 3). Linfluence de la rechute locale sur la survie globale est
diversement apprcie dans la littrature. Dans de nombreuses
sries rtrospectives rcentes et portant sur un nombre important de
patients, la rechute locorgionale est un facteur pronostique
indpendant dfavorable pour la survie.

Technique chirurgicale
EXTENSION LOCORGIONALE DES SARCOMES DES
TISSUS MOUS

La connaissance du mode dextension locale des sarcomes des tissus

mous est indispensable pour comprendre les principes qui rgissent
lexrse chirurgicale.
Lextension locorgionale des sarcomes des tissus mous a t
particulirement tudie par Bowden et Enneking. Les sarcomes des
tissus mous croissent par pousse centrifuge lencontre des tissus
adjacents. Contrairement aux carcinomes, laspect macroscopique
dune tumeur primitive est rarement infiltrant, ce qui donne une
fausse impression de bnignit. Cette pousse entrane, en
priphrie de la tumeur, une compression des tissus, do
lapparence dune dlimitation nette. La pseudocapsule est donc
constitue de cellules tumorales densifies. La tumeur est dailleurs
habituellement clivable au niveau de cette stroma-raction (on parle
dnuclation). En priphrie de cette pseudocapsule, lexamen
microscopique retrouve des lments tumoraux. On comprend que
lnuclation simple en passant dans le plan de clivage naturel laisse
en place des reliquats tumoraux microscopiques sources de
rcidives. Des nodules satellites tumoraux peuvent migrer distance
de la tumeur primitive (skip mtastases), surtout en cas de haut
grade de malignit tumorale. Un autre mode de propagation
locorgionale, indpendant du grade de malignit, est la migration
des cellules tumorales le long de plans anatomiques de rsistance,
tels les fascias et aponvroses musculaires, les cloisons
intermusculaires, les gaines vasculaires et nerveuses, le prioste, le
trajet constitu par un drain chirurgical. Les barrires anatomiques
ne sont que rarement et tardivement traverses ; elles dterminent
des compartiments et sont la base de la classification dEnneking.
Lexistence de ces barrires anatomiques est lune des raisons qui
rendent difficile dapprcier la qualit de lexrse chirurgicale
uniquement sur des marges donnes en centimtres ou millimtres.
La texture du tissu constituant la marge chirurgicale est
probablement un facteur important mais cela na pas t dmontr
La classification dEnneking est avant tout chirurgicale. Elle dsigne
le compartiment comme cible du traitement. Cette notion de
compartiment sapplique essentiellement aux sarcomes des membres

44-099

o des loges anatomiques bien dlimites sont dcrites. Un sarcome

situ dans une loge musculaire est intracompartimental, en
revanche, un sarcome situ dans la graisse qui entoure le nerf
sciatique est extracompartimental. Les sarcomes rtropritonaux
sont galement extracompartimentaux.
Lextension ganglionnaire est rare dans les sarcomes des tissus mous
de ladulte (infrieure 5 %). Lincidence denvahissement
ganglionnaire est plus leve pour certaines formes histologiques :
sarcome pithliode, sarcome synovial, sarcomes cellules claires,
rhabdomyosarcome.
DVELOPPEMENT DES TECHNIQUES
MDICOCHIRURGICALES

Mme en cas de chirurgie radicale (amputation de membre), environ

30 % des patients dveloppent des mtastases conduisant au dcs
dans la majorit des cas. Cela explique que depuis 25 ans, on assiste
une diminution du caractre mutilant de la chirurgie des sarcomes
de membres rendue possible grce au dveloppement des
techniques chirurgicales et aux associations thrapeutiques
mdicochirurgicales.
En 1975, Suit [33] obtenait des taux de survie quivalents chez des
patients irradis aprs chirurgie extracompartimentale (cest--dire
en enlevant toute la ou les loges musculaires siges de la tumeur et
en sectionnant les insertions tendineuses) et chez des patients
amputs. Ces rsultats ont t confirms en 1983 par Rosenberg [34]
dans une tude randomise. En 1986, Collin et Henneking ont
dmontr quune exrse large (fonctionnellement moins mutilante :
exrse de la tumeur entoure dune marge de tissu sain) suivie
dune irradiation systmatique assurait les mmes taux de contrle
local quune chirurgie extracompartimentale associe une
irradiation systmatique.
La chirurgie doit cependant tre imprativement carcinologique et
rpondre des rgles strictes afin dviter aux patients des exrses
itratives pouvant aboutir des gestes mutilants qui auraient pu
tre vits.
Les facteurs de risque de rcidive locale lis au traitement et au fait
quil sagit dj dune rcidive sont des marges chirurgicales
insuffisantes.
Lobjectif chirurgical est donc double : dune part obtenir des marges
histologiques saines et viter toute effraction tumorale et dautre part
maintenir la fonction. Le dveloppement rcent de lutilisation de
lambeaux de reconstruction permet de respecter ce contrat et
dviter des indications damputation sur les tumeurs localement
volues ou les rcidives, en particulier en territoire irradi. En effet,
la possibilit dapporter un lambeau de couverture musculocutan
sur le site dexrse permet au chirurgien oncologue deffectuer
demble lexrse optimale (R0) mme dans le cas de tumeurs
localement volues ou de reprise aprs un geste initial inadquat
(par exemple : drainage tumoral pour un diagnostic suppos
dhmatome avec envahissement secondaire de la peau, liposuccion
avec envahissement des zones dcolles et des orifices de trocart,
cicatrices tages ou transversales laxe du membre).
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA TUMEUR PRIMITIVE

Le traitement chirurgical ne doit pas se dcider sans un bilan

dextension complet (scanner thoracique ++). Lessaimage est
hmatogne : mtastases pulmonaires essentiellement, plus
mtastases dans les tissus mous et labdomen dans certains soustypes histologiques (liposarcomes myxodes, sarcomes cellules
claires). Les mtastases ganglionnaires sont rares et concernent le
plus souvent certains sous-types histologiques : synovialosarcomes,
sarcomes pithliodes, sarcomes cellules claires,
rhabdomyosarcomes.
Il ne faut pas faire un traitement chirurgical mutilant si le patient est
mtastatique (Fig. 2).

Rgles gnrales de lexrse chirurgicale

La voie dabord doit se faire dans laxe des membres, de faon
pouvoir reprer en premier les structures ventuellement limitantes
7

44-099

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

que sont les vaisseaux et les nerfs et pouvoir sectionner le ou les

muscles en amont et en aval de la tumeur. Dans le cas des sarcomes
de la paroi thoracique, lincision doit tre faite dans laxe des ctes
de faon pouvoir les rsquer si ncessaire.
La cicatrice doit tre axiale sauf dans les plis de flexion, de faon
pouvoir tre reprise facilement en cas de rcidive. Il faut donc
proscrire les plasties types plasties en Z.
La chirurgie doit tre effectue en un bloc, tumeur entoure de tissu
sain demble. [3537] Les zones de section tant bien dfinies sur
limagerie propratoire en fonction des contraintes anatomiques, il
nest donc pas indiqu de faire des recoupes musculaires (qui sousentendent que lon a dabord nucl la tumeur puis effectu les
recoupes pour rsquer le coquetier de la tumeur, ce qui expose
en pratique une contamination du champ opratoire mme si les
marges dfinies in fine sur les recoupes par lanatomopathologiste
sont saines).
Lors de lintervention, des clips de reprage sont placs au niveau
des sites o les marges sont minimales.
On effectue le moins de dcollements cutans possible afin de limiter
les sites opratoires susceptibles de rcidives. Dans les cas
denvahissement musculocutan important, il faut prvoir en
propratoire la mise en place dun lambeau musculocutan de
couverture. Dans certains cas, il existe des envahissements
vasculaires pouvant amener la ralisation de pontages.
Le curage ganglionnaire nest pas systmatique.
Les drainages sont systmatiquement placs dans laxe et
proximit de la cicatrice afin de pouvoir tre repris facilement en
cas de rcidive et limiter les champs dirradiation postopratoire.
La pice dexrse est envoye lanatomopathologie fixe sur un
lige avec schma permettant de parfaitement orienter la pice et en
ayant repr les marges minimales par des fils.

Types dexrses chirurgicales

Gnralits
Les diffrentes modalits dexrse sont dfinies par rapport aux
notions anatomiques dextension tumorale nonces pralablement
et en fonction de la marge minimales dexrse. Toutes ne sont pas
carcinologiques. Les anciennes publications comparaient traitement
conservateur versus amputation. Depuis, il est clairement apparu
que ce sont les marges histologiques qui sont le facteur
thrapeutique essentiel. Or, une amputation peut tre marginale sur
le plan histologique et une chirurgie conservatrice peut tre large
avec des marges saines. Le standard actuellement est deffectuer une
exrse large avec des marges histologiques saines de manire
circonfrencielle. La quantit de cette marge nest pas encore dfinie
de manire prcise. Cest la marge minimales qui compte.
Le caractre large de la chirurgie ne prjuge pas du type
dintervention mais de ltude anatomopathologique des marges
chirurgicales. Les techniques de reconstruction par lambeaux et
pontages vasculaires ont largi les possibilits de chirurgie large
mais conservatrice du membre dans les cas de tumeurs localement
volues ou anatomiquement mal places. Dans les sries rcentes,
les taux damputation pour des tumeurs primitives sont infrieurs
10 %.
Exrse intracapsulaire (effraction tumorale)
Elle correspond une exrse par fragmentation de la tumeur ou
un drainage de la tumeur (sur un diagnostic propratoire erron le
plus souvent, par exemple dhmatome ou dabcs).
Lorsquil nest pas explicite dans le compte rendu opratoire, ce type
dexrse peut tre suspect si lanatomopathologiste dcrit dans son
compte rendu plusieurs fragments tumoraux. Une effraction
tumorale expose une poursuite volutive plus ou moins rapide en
fonction du grade de la tumeur. Il est important de la dfinir, car il
sagit dune indication formelle de reprise chirurgicale et la
radiothrapie ne pallie pas une chirurgie inadapte (mais peut
compliquer la reprise).
8

Techniques chirurgicales

EXRSE LARGE
Large ne concerne pas le volume de la tumeur rsque ou
limpression du chirurgien, mais la quantit de tissu sain autour
dtermine par lanatomopathologiste +++

Marges de tissu sain

tout autour de la tumeur
(R0)
Le pronostic local est li
la marge minimale ++
La quantit et la qualit
du tissu constituant la
marge comptent :
barrire anatomique
(aponvrose, prioste,
pinvre)
2 cm thoriques de
muscle
Figure 3

Marges circonfrentielles de
tissus sains = R0

Exrse large.

Exrse marginale (ou nuclation ou biopsie-exrse)

Lexrse marginale correspond lablation de la tumeur sans tissu
sain en priphrie en passant dans le plan de clivage naturel. Le
plan de clivage se situe au niveau de la pseudocapsule, laissant
toujours en place un reliquat tumoral microscopique dans les tissus
adjacents. Pratique seule, lnuclation expose le patient un risque
de rechute locale de 50 93 % (Yang, 1993). Techniquement, la
difficult est de ne pas nucler la tumeur qui, spontanment, glisse
le long des plans musculaires.
Exrse large : cest le standard chirurgical
La tumeur est emporte en bloc avec une marge de tissu sain sur
toute sa surface, sans tre vue au cours de la dissection. Le caractre
large de la chirurgie ne dpend pas de ce quon enlve, mais de
la qualit des marges chirurgicales dfinie par lanatomopathologiste
sur lensemble de la priphrie de la tumeur. Ce nest donc pas parce
que la pice est volumineuse que lexrse est large. Lexrse large
a donc une dfinition clinique et anatomopathologique.
Paradoxalement, une dsarticulation iliaque peut tre marginale si
la tranche de section est envahie. La quantit de tissu sain obtenir
autour de la tumeur varie largement selon les auteurs. Par ailleurs,
aucune publication ne tient compte de la nature du tissu qui
constitue cette marge. Lexrse large consiste emporter 1 2 cm
de tissu sain dans tous les plans et/ou une barrire anatomique (par
exemple, laponvrose) (Fig. 3). Raliser une exrse large est
videmment plus simple et plus facilement fonctionnel lorsque la
tumeur est petite ou intracompartimentale, situe dans le chef
musculaire dun muscle volumineux comme le quadriceps que
lorsquelle est extracompartimentale (par exemple rtropritonale)
ou situe proximit de structures limitantes (vaisseaux, nerfs).
Lorsquon ralise une exrse large, on ne va pas dissquer la
tumeur, on passe demble distance des niveaux pralablement
dfinis sur limagerie. De plus, dissquer la tumeur son contact
expose au risque de louvrir car ces lsions, souvent ncrotiques,
peuvent tre friables. Ouvrir la tumeur ensemence le champ
opratoire de cellules tumorales, et faire des recoupes musculaires
dans le mme temps opratoire la suite dune effraction nvite
donc pas les reliquats microscopiques.
Exrse extracompartimentale
Dcrite par Bowden et dveloppe par Enneking, elle vise enlever
la totalit dun compartiment avec ses structures anatomiques
limitantes et la totalit du contenu, emportant les muscles et leurs
aponvroses de leur origine leur terminaison et emportant les
troncs vasculonerveux et le squelette inclus ou au contact. Comme
les tendons sont dsinsrs au niveau des articulations, les champs
dirradiation qui incluent la cicatrice dexrse sont plus larges et

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

Techniques chirurgicales

comprennent les articulations. Les inconvnients de ce type

dexrse sont donc limportance des squelles fonctionnelles. Ce
type dintervention ne correspond plus au standard chirurgical.

Chirurgie demble
sans penser tumeur maligne

Amputations ou dsarticulations
Il sagit dun type dintervention qui ne prjuge pas de son caractre
large ou non. Des marges larges passant en tissu sain sont plus
facilement obtenues par amputation (surtout si la lsion est distale)
expliquant un taux de rechute locale de 0 20 %. Mais une
dsarticulation carcinologique (marges saines) nest pas toujours
possible car la tumeur peut stendre au niveau de section thorique
(en particulier dans des cas de rcidive) (par exemple, une tumeur
de la racine de la cuisse stendant au-dessus du niveau de section
iliaque dune dsarticulation). Lorsque lon ralise un traitement
conservateur pour une rcidive proximale de sarcome de membre, il
faut faire attention de ne pas compromettre une amputation
carcinologique ultrieure par des prolongations inadaptes
dincisions chirurgicales.

Reconstructions

[38, 39]

Lapport du lambeau vite des dcollements cutans excessifs qui

sont le site potentiel de rcidive locale et permet lexrse de
cicatrices initiales inadaptes en particulier perpendiculaires laxe
du membre ou la suite de plastie en Z (la reprise dexrse dans
ces cas impose la double contrainte deffectuer lexrse de la
cicatrice prcdente et des zones de dcollement et deffectuer
lexrse largie dans laxe du membre). Lapport de tissu sain sur
ces sites dexrse tendus permet une cicatrisation rapide en vitant
une fermeture sous tension ou un espace mort qui sont sources de
dsunions cutanes et qui retardent lirradiation postopratoire si
elle est ncessaire. Les lambeaux permettent des exrses en
territoire irradi. Les rcidives en territoire irradi ncessitent
lapport de tissus bien vasculariss pour viter le risque de dsunion
de la cicatrice en particulier lorsquelles exposent des axes
vasculaires majeurs ou des pontages.
Le prlvement du lambeau doit tre effectu avec une
instrumentation diffrente de celle de lexrse en sparant les
champs sil sagit dun lambeau libre.
Par rapport aux lambeaux pdiculs sur leur axe vasculaire,
lutilisation de lambeaux libres (micro-anastomose de laxe
vasculaire du lambeau pris distance avec un pdicule vasculaire
situ proximit du site dexrse) apporte plusieurs avantages qui
doivent tre discuts au moment du choix de la technique de
couverture. Les lambeaux libres sont toujours ralisables mme dans
des rgions o les lambeaux pdiculs ne seraient pas disponibles
ou bien lorsque les interventions prcdentes ont limin cette
solution locorgionale. Ils permettent de ne pas aggraver (par la
prise du lambeau elle-mme sil est pdicul) la fonction dun
membre dj altre par lexrse chirurgicale. Ils vitent de mettre
en contact le site dexrse et le site de prlvement, ce qui diminue
laire de la cicatrice et permet de diminuer le champ dirradiation.
Par ailleurs, cela vite de devoir reprendre les deux en mme temps
en cas de rcidive.
REPRISES DEXRSES LARGIES ( Fig. 4 )

Geste initial
Frquemment, les patients sont oprs sans imagerie ni diagnostic
histologique, sur des diagnostics dhmatomes ou dabcs, ce qui
entrane des gestes inadapts tels que drainage ou parfois
liposuccion, ce qui favorise lessaimage local et le risque de rcidive.
Dans lensemble des sries de reprises systmatiques aprs chirurgie
premire inadapte, la frquence des reliquats tumoraux
microscopiques visibles lexamen microscopique est de 50 %. [4043]
Lirradiation ne pallie pas une chirurgie inadapte et on sexpose
aux rcidives prcoces en territoire irradi. La survie sans rcidive
locale est amliore aprs reprise systmatique. Lorsquil nexiste
pas de reliquats tumoraux sur la pice de reprise aprs une chirurgie

44-099

1) IRM (recherche
reliquat tumoral macroscopique)
2) Voir anapath. clairement
(fragments, marges)
nuclation
(pas de fragments
mais marges +)

Ouverture de la pice
ou drainage
(fragments lanapath.)

Pas de contraintes
vasculonerveuses

Contraintes
vasculonerveuses

Discuter perfusion de
membre avant la reprise

Reprise
chirurgicale

Pas de reprise
systmatique

Reprise systmatique
+ Radiothrapie

Reliquat tumoral

Radiothrapie

Radiothrapie

Figure 4

Indications de reprises chirurgicales aprs chirurgie initiale inadapte.

inadapte, cela ne signifie pas quil ny en a pas, mais que les coupes
de lanatomopathologiste ne sont pas passes dessus ceci dautant
que les reliquats, lorsquils sont microscopiques, sont difficiles
identifier dans la fibrose inflammatoire de lintervention prcdente.

Indications de la reprise
Pour porter lindication dune reprise dexrse, il est indispensable
davoir le compte rendu opratoire et le compte rendu
anatomopathologique.
Si le patient a t opr demble sans penser une lsion maligne
et quil a t effectu une nuclation (exrse type R1) sans
ouverture de la pice, on sait que lon a 60 % de risques de rcidives
locales si on ne fait pas de reprise largie. Il ne faut pas attendre la
rcidive locale car elle peut tre multifocale ou comportant des
clones cellulaires plus indiffrencis et imposer des chirurgies plus
mutilantes quune reprise systmatique. La radiothrapie ne supple
pas une chirurgie inadquate.
Deux situations se prsentent :
soit la tumeur tait au contact de structures vasculonerveuses et,
dans ce cas, une reprise largie serait difficile et on ne fait pas des
rsections systmatiques de structure nobles comme les
vaisseaux ou les troncs nerveux majeurs ;
soit la tumeur ntait pas au contact de structures
vasculonerveuses et, dans ce cas-l, il faut envisager une reprise
chirurgicale.
Sil y a eu une ouverture de la pice, ou bien un drainage sur le
diagnostic dhmatome ou dabcs, ou bien une liposuccion (qui
peuvent tre objectivs par la fragmentation de la pice
lanatomopathologie) il faut envisager systmatiquement une reprise
chirurgicale suivie de radiothrapie. Dans ces cas pourrait se
discuter une perfusion de membre avant la reprise. On peut faire
une IRM avant denvisager la reprise chirurgicale qui peut montrer
un reliquat macroscopique.
Dans tous les cas, si une reprise dexrse systmatique est
envisage, il faut attendre la cicatrisation de lintervention
prcdente pour viter de mettre en contact lancien site dexrse
et le nouveau. La cicatrice prcdente et les orifices de drainage
doivent tre rsqus.
Sil y a eu une IRM avant la premire intervention, on rsque les
muscles situs initialement autour de la tumeur. Sil ny avait pas eu
dimagerie avant la premire intervention, la reprise est difficile car
9

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

44-099

il faut empiriquement dfinir la topographie prsume de la tumeur

en fonction de sa taille et de la description de la premire
intervention. Une IRM postopratoire effectue avant la reprise
chirurgicale peut aider sil existe un reliquat macroscopique.
APPRCIATION DE LA QUALIT DE LA CHIRURGIE :
VALUATION DES MARGES CHIRURGICALES
PAR LANATOMOPATHOLOGISTE

Les marges chirurgicales sont apprcies de faon circonfrentielle.

Le mieux est davoir un schma sur le lige de manire orienter
lanatomopathologiste. Cest la marge minimum qui compte.
Lanatomopathologiste dfinit la qualit de lexrse selon les
critres de lUnion internationale de lutte contre le cancer (UICC) (R
classification de lUICC dans la quatrime dition TNM) :
R0 : marge microscopique saine, la marge minimale est dfinie en
millimtres en prcisant la qualit du tissu la constituant et le
chirurgien a prcis dans le compte rendu opratoire le facteur
limitant ce niveau lexrse (structure vasculaire, nerveuse) ;
R1 : existence dun rsidu microscopique, il existe une marge
envahie sur le plan microscopique, cest typiquement ce que lon
obtient aprs une nuclation ;
R2 : existence dun rsidu macroscopique, cest le chirurgien qui
doit lindiquer dans son compte rendu opratoire.

Radiothrapie
Le facteur essentiel de risque de rechute locale est la qualit de
lexrse chirurgicale, dfinie par la marge finale de rsection.
Ladjonction dune radiothrapie aprs chirurgie inadquate peut
amliorer le contrle local, mais sans pouvoir atteindre celui obtenu
aprs chirurgie adquate. En cas de chirurgie inadapte ou non
programme, il faut systmatiquement discuter en milieu spcialis
une reprise dexrse.
HISTORIQUE

Dans les annes 1970, la radiothrapie a progressivement trouv sa

place dans une approche conservatrice des sarcomes des membres
avec possibilit de prserver une bonne fonction des membres dans
prs de 80 % des cas. [4446] Mme si les marges de rsection et les
modalits de lirradiation (dose, volume) ne sont pas toujours
prcises dans ces premires tudes, le taux de rcidive locale varie
entre 10 et 30 %. Une premire tude randomise a valid lapproche
conservatrice mme si elle tait petite, incluant 43 patients. Elle a
montr ainsi que le taux de contrle local (100 versus 85 %), ainsi
que le taux de survie sans maladie (81 versus 78 %) des patients
amputs taient quivalents ceux des patients ayant eu un
traitement conservateur. [47] Ds lors, la chirurgie conservatrice suivie
dirradiation sest donc impose comme le traitement de rfrence
des sarcomes des membres. Trois tudes randomises ont confirm
depuis que la radiothrapie diminuait le risque de rcidive
locale. [4749]
QUELLES MODALITS DE RADIOTHRAPIE ?

Radiothrapie postopratoire externe : volume et dose

Volume
Classiquement, le volume dirradiation est compartimental
correspondant la loge anatomique musculaire o sige la tumeur,
mais cette radiothrapie compartimentale napporte pas davantages
significatifs en termes de contrle local par rapport une
radiothrapie plus localise et la tendance actuelle est donc de
rduire celui-ci. En effet, les complications sont fonction du volume
de la lsion, du volume dirradiation, de la dose totale, et elles
surviennent plus frquemment aux membres infrieurs.
10

Techniques chirurgicales

De toute faon, tout le lit opratoire et donc la cicatrice ainsi que les
orifices et trajets de drainage doivent tre inclus dans le volume
dirradiation. Les marges autour du lit opratoire sont variables
selon les auteurs, mais il semble que celles-ci doivent tre au moins
de 5 cm. Ainsi les patients traits avec des faisceaux incluant une
marge de scurit minimale de 5 cm ont un taux de contrle local
de 93 contre 30 % en cas de marge plus faible. En cas dhmatome
postopratoire, celui-ci devrait tre inclus dans le volume
dirradiation initial.
Dose
Aucune tude randomise na cherch dfinir la dose optimale
aprs chirurgie. Ltude de la littrature montre une tendance la
rduction de la dose totale. Le traitement le plus frquent
actuellement est une dose de 50 Gy plus ou moins un complment
sur un volume rduit de 10-15 Gy. Certains modulent la dose sur le
volume rduit selon ltat des marges ou selon le grade de
diffrenciation.

Radiothrapie propratoire
Plusieurs quipes, en particulier nord-amricaines, ont publi des
rsultats encourageants obtenus avec une radiothrapie (RT)
propratoire suivie dune chirurgie pour des lsions localement
avances. Daprs Suit et al., les rsultats sont dautant plus
intressants que les lsions sont volumineuses. [50] Les avantages et
inconvnients font lobjet de controverses. Une tude randomise a
t conduite au Canada comparant une radiothrapie propratoire
la dose de 50 Gy une radiothrapie postopratoire
(50 10-16 Gy). Les complications aigus sont plus frquentes avec
la radiothrapie propratoire. Les complications long terme sont
plus frquentes dans le bras radiothrapie externe (RTE)
postopratoire (fibrose et dme). Avec un suivi mdian de
3,3 annes, le taux de rechutes locales est identique dans les deux
bras (7 %). Cette tude a t rcemment publie. [51] Une tude sur
cette population de patients sest plus particulirement intresse
aux consquences fonctionnelles aprs RT propratoire ou RT
postopratoire. [52] Le timing a peu dimpact sur la qualit de vie et
les consquences fonctionnelles avec un recul de 2 ans. Ce sont
surtout les problmes de cicatrisation et les caractristiques de la
tumeur (exrse incomplte pralable, rsection dun nerf, taille de
la lsion) qui ont des consquences sur le rsultat fonctionnel.

Curiethrapie
La curiethrapie peropratoire est gnralement faite bas dbit de
dose, par iridium 192. Elle peut tre utilise seule avec des rsultats
intressants en termes de contrle local (67 90 %). [53, 54] Elle
ncessite une bonne coordination entre chirurgien et
curiethrapeute. Elle ne peut tre propose dans tous les cas selon la
taille ou la localisation. Les rsultats sont particulirement
intressants chez des patients ayant une rcidive locale ou en cas
denvahissement vasculonerveux, le contrle local tant suprieur
60 % et permettant dviter lamputation.

Association curiethrapie et radiothrapie externe

Lassociation curiethrapie-RTE semble particulirement intressante
chez les patients ayant des marges histologiques positives (si une
reprise chirurgicale nest pas possible). Les avantages de la
curiethrapie sont multiples : le lit tumoral reoit une dose leve
alors que les tissus sains sont bien pargns. La mise en place des
tubes plastiques vecteurs en cours dintervention permet de trs bien
localiser le lit tumoral. Ce dernier serait mieux oxygn en phase
postopratoire immdiate et lon connat la possible importance de
loxygnation comme facteur pronostique.
PEUT-ON VITER LA RADIOTHRAPIE ?

Si lassociation radiochirurgicale avec exrse large et radiothrapie

reste le traitement local de rfrence pour les sarcomes des
extrmits, un sous-groupe de patients ayant un faible risque de
rcidive locale peut tre dgag.

Techniques chirurgicales

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

Ainsi parmi les patients ayant une lsion de moins de 5 cm, le risque
de rechute locale varie entre 7 et 10 %. [55, 56] Ils peuvent donc tre
traits par chirurgie exclusive condition que les marges soient
suffisantes (plus de 1 cm). Il en va de mme des patients ayant un
sarcome superficiel ou strictement intracompartimental o le risque
de rechute locale aprs chirurgie exclusive est de 6,5 %. [57]
Pour les sarcomes suprieurs 5 cm, les attitudes ne sont pas
univoques. [58]
Une chirurgie conservatrice exclusive peut donc tre discute
daprs des tudes rtrospectives mais cela reste valider par une
tude prospective (chirurgie large adapte demble pour des
sarcomes des tissus mous superficiels, de petite taille et de faible
grade).

Chimiothrapie
CHIMIOTHRAPIE NOADJUVANTE SYSTMIQUE

Les objectifs de la chimiothrapie noadjuvante, premire ou

dinduction, visent diminuer le volume tumoral initial afin de
faciliter le temps opratoire, agir prcocement sur les mtastases
infracliniques, mais surtout tester la chimiosensibilit tumorale in
vivo afin de mieux slectionner des patients pouvant bnficier
dune ventuelle chimiothrapie adjuvante.
Les patients prsentant un sarcome des tissus mous localement
volu et/ou de haut grade de malignit sont des candidats
potentiels une chimiothrapie premire.
Une seule tude randomise a pos lintrt dune chimiothrapie
premire. Coordonne par lOrganisation europenne de recherche
sur le traitement des cancers (EORTC) et ouverte en 1985, cette
tude, portant sur 150 patients, comparait trois cycles de
chimiothrapie (AI-50) suivis de la chirurgie, la chirurgie seule sur
des sarcomes localement avancs, considrs cependant comme
techniquement oprables. Malgr un taux de rponse objective de
28 % dans le bras chimiothrapie, le nombre damputations, la survie
sans rcidive et la survie globale sont identiques dans les deux bras
thrapeutiques. Ces rsultats dcevants doivent tre interprts
prudemment compte tenu de la nature de la chimiothrapie
(anthracycline administre des doses considres aujourdhui
comme insuffisantes), du nombre de cycles de celle-ci et des
caractristiques cliniques htrognes de la population tudie
(tumeur [T] > 8 cm, T < 8 cm de grade 2 et 3, rechute locale, chirurgie
initiale incomplte, T toutes oprables demble).
PERFUSION DE MEMBRE ISOL SOUS CIRCULATION
EXTRACORPORELLE

Malgr les associations mdicochirurgicales classiques, un petit

pourcentage de patients gardait une indication damputation en
particulier lorsquil sagissait de rcidive itrative. Lorsquil sagit
de rcidives de sarcomes distaux des membres infrieurs ou dun
doigt autre que le pouce, la qualit des rsultats fonctionnels dun
bon appareillage en cas damputation reste concurrentielle dun
traitement tout prix conservateur mais qui peut tre
fonctionnellement mutilant. En revanche, les amputations
proximales du membre infrieur ne supportent pas la comparaison
avec un traitement conservateur. De mme, aucune prothse na
jamais remplac un bras. Cest donc en particulier dans les cas o la
chirurgie conservatrice apporte un avantage certain que se discutent
des traitements combins associant prsent la perfusion de
membre isol sous circulation extracorporelle (CEC) avec du tumour
necrosis factor (TNF) et du melphalan.

Principe
Des canules artrielles et veineuses sont mises en place un niveau
qui dpend de la topographie tumorale. Pour le membre infrieur,
on effectue une perfusion iliaque ou fmorale. Pour le membre
suprieur, on effectue une perfusion axillaire ou sous-claviaire. Un

44-099

garrot est plac la racine du membre avant que la CEC ne soit

mise en route puis les canules sont relies une ligne artrielle et
une ligne veineuse, relies elles-mmes la pompe de circulation
extracorporelle. Le bloc pompe de CEC/oxygnateur est reli un
bloc thermique permettant datteindre une temprature dans les
tissus de 38 C. Les mdicaments sont directement injects dans la
ligne artrielle de la pompe de CEC. Comme le membre est isol du
reste de la circulation gnrale, il est possible de dpasser les doses
possibles en systmique, contrairement de lintra-artriel simple.

Historique de la perfusion de membre

sous circulation extracorporelle
La technique de perfusion de membre isol par un garrot a t
dcrite initialement par Creech en 1958. [59] Son objectif est
dadministrer des concentrations de mdicaments dix fois
suprieures aux doses systmiques tolrables afin de diminuer au
maximum le volume tumoral tout en minimisant les effets gnraux
secondaires. Jusquen 1990, diffrents antimitotiques ont t valus
selon ce mode dadministration mais ont tous t arrts dans les
indications de sarcome en raison de taux de rponses objectives
infrieurs 10 %. Cette technique a donc t abandonne dans des
indications de sarcome mais est reste utilise dans des indications
de mtastases en transit de mlanome o ladministration de
melphalan seul la dose de 10 mg l1 de membre perfus permettait
dobtenir des taux de rponse objective de lordre de 70 % tout en
vitant la neurotoxicit des autres mdicaments.
Le tumour necrosis factor a (TNFa) a t dcouvert en 1975. [60]
Plusieurs tudes de phase I [61] ont permis de dterminer la dose
maximum tolrable (DMT) situe entre 150 et 200 g m2. Plusieurs
tudes de phase II ont t ralises de 1985 1990 sur diffrents
types tumoraux. [62] Les taux de rponses objectives ne dpassant
pas 10 %, ce mdicament a t progressivement abandonn par voie
gnrale en monothrapie.
En 1992, Lejeune et Lienard [63] rapportent sur des mlanomes et des
sarcomes localement volus 89 % de rponses objectives en utilisant
le TNFa fortes doses associ du melphalan et initialement de
linterfron gamma par voie sous-cutane. Lide tait dutiliser le
TNFa fortes doses en utilisant la technique de perfusion de
membre isol sous circulation extracorporelle et en lassociant au
melphalan qui tait le mdicament le plus efficace et le mieux tolr
par cette voie dadministration.
De faon empirique, la dose de TNFa a t fixe 4 mg pour le
membre infrieur et 3 mg pour le membre suprieur, cest--dire
10 fois la DMT. Linterfron gamma a t secondairement abandonn
car il majorait la toxicit sans augmenter les taux de rponse. [64]
Lutilisation du TNFa hautes doses impose (en raison de la
cardiotoxicit) un contrle instantan isotopique des fuites de
mdicaments du membre vers la circulation gnrale afin de corriger
les paramtres de la CEC si ncessaire.
En 1996, Eggermont [ 6 5 ] rapporte les rsultats dune tude
multicentrique europenne portant sur 186 patients (10 centres
pendant 5 ans dinclusion) atteints dun sarcome de membre et dont
lindication initiale avant perfusion tait une amputation. Le taux
de rponse objective tait de 75 %, dont 28 % de rponses compltes.
Ces rponses objectives ont permis une conservation des membres
dans des proportions quivalentes, ce qui a contribu lobtention
de lautorisation de mise sur le march (AMM) du TNFa en avril
1999. Ces rsultats ont t confirms par dautres quipes. [66] Depuis
juin 2000, des perfusions de membre avec du TNFa sont effectues
en France dans des indications de sarcomes localement volus. En
juin 2003, [67] il a t montr dans une tude randomise comparant
quatre doses de TNFa quune dose de 1 mg tait suffisante et
donnait les mmes taux de rponses compltes que les doses fortes
(4 mg pour le membre infrieur et 3 mg pour le membre suprieur).
Le retentissement des fuites de TNFa pourcentage quivalent est
moindre. Dans cette tude, le taux de rponses compltes
radiologiques est de 36 % et le taux de rponses compltes
histologiques (0 % cellules viables) est de 13 % avec 14 % de trs
bons rpondeurs (moins de 10 % de cellules viables).
11

44-099

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

Indications de la perfusion de membre isol

Les patients qui relvent de ce traitement mdicochirurgical
noadjuvant sont ceux dont lexrse serait susceptible dentraner
des squelles fonctionnelles importantes (perte de plusieurs muscles
ou de nerfs), voire de ncessiter une amputation.
Les patients dont la topographie initiale de la tumeur ne permettrait
pas, dans limmdiat, davoir des marges suffisantes, par exemple
en cas de localisation proximit dun axe artriel, sont galement
des candidats ce type de prise en charge.
La rtraction ou la ncrose de la tumeur aprs perfusion de membre
permet secondairement damliorer la qualit des marges ou davoir
des marges correspondant de la ncrose et non de la tumeur, et
donc de diminuer le risque de rcidive.
Certains sous-types histologiques comme les angiosarcomes
rpondent particulirement bien ce type de traitement.
Lobjectif de ce nouveau traitement est donc damliorer la qualit
de vie des patients en permettant un traitement conservateur et
carcinologique.
CHIMIOTHRAPIE ADJUVANTE

La chimiothrapie adjuvante a pour but de diminuer lincidence des

rcidives locales et des mtastases, et donc damliorer
thoriquement la survie sans rcidive (SSR) et la survie globale (SG).
Les schmas thrapeutiques adjuvants les plus utiliss sont la
doxorubicine seule (A) ou en association avec lifosfamide (AI), le
cyclophosphamide, le dticne et la vincristine (Cyvadict). Sur les
13 tudes randomises comparant labstention thrapeutique une
chimiothrapie aprs lexrse dun STM de haut grade de malignit
(grade 2 et 3), deux montrent une amlioration significative de la SG
en faveur de la chimiothrapie adjuvante et quatre une amlioration
de la SSR par le biais principalement dune diminution du taux de
rcidive locale. [68]
Une mta-analyse sur donnes individuelles des patients inclus dans
ces 13 tudes randomises a confirm limpact de la chimiothrapie
sur lincidence de la rechute locale (bnfice de 5 % 5 ans) et
mtastatique (bnfice de 9 % 5 ans), mais ne modifie pas
significativement la SG, mme si le bnfice escompt de la
chimiothrapie est voisin de 4 % 5 ans. [69] Cette mta-analyse
autorise encore la poursuite dtudes randomises comparant une
chimiothrapie adjuvante une simple surveillance.
Ces rsultats doivent tre pondrs par les rsultats prliminaires
dune tude randomise italienne mene de 1992 1996 et portant
sur des patients prsentant exclusivement un STM des extrmits. [70]
Cette tude, qui comparait une chimiothrapie adjuvante associant
des fortes doses de 4-piadriamycine (120 mg m2 sur 2 jours) et
difosfamide (1,8 mg m2 j1 du J1 au J5) une simple surveillance, a
d tre prmaturment interrompue aprs linclusion de
104 patients, devant une amlioration trs significative de la SSR
(p < 0,001) et de la SG (p = 0,007) des patients inclus dans le bras
chimiothrapie . Ces rsultats, qui mritent bien entendu dtre
valids sur un suivi plus long des patients, peuvent tre expliqus
par deux paramtres non forcment indpendants lun de lautre :

12

Techniques chirurgicales

un groupe de patients trs homogne avec des STM dvelopps

exclusivement au niveau des membres ;
une chimiothrapie adjuvante comportant pour la premire fois
des fortes doses difosfamide (dose totale de 9 g m2) administre
selon un schma fractionn (5 jours).
Nul doute que la ractualisation prochaine de la mta-analyse qui
tiendra compte des tudes plus rcentes (la dernire cite et celle en
cours de lEORTC) permettra certainement de mieux dfinir la place
de la chimiothrapie adjuvante.

Conclusions
Lamlioration de la qualit de vie des patients atteints dun sarcome
des tissus mous dpend dabord dun traitement demble
carcinologique afin de diminuer le risque de rcidive locale et les
chirurgies itratives pouvant aboutir un geste mutilant, et en second
lieu dune chirurgie de plus en plus fonctionnelle devenue possible
grce une prise en charge multidisciplinaire en milieu spcialis. La
chirurgie dexrse ne doit tre effectue que par un chirurgien entran
cette pathologie.
Aucun geste ne doit tre effectu avant une imagerie adapte. La biopsie
propratoire ralise aprs une IRM permet dengager bon escient un
traitement lourd dont la pierre angulaire est le plus souvent une
chirurgie de qualit confirme par lanatomopathologiste.
Les dcisions thrapeutiques sont prises sur un rsultat histologique
dfinitif car lexamen extemporan est grev dun risque lev derreurs.
Le principe de la chirurgie carcinologique est lexrse large avec des
marges de rsection histologiquement saines. Le choix a priori dune
amputation est obsolte, dautant que celle-ci ne garantit pas toujours
des marges saines.
Labord chirurgical est orient dans laxe du membre. La cicatrice de
biopsie, la tumeur et une marge circonfrentielle de tissu non tumoral
(une paisseur de muscle de 2 cm ou une barrire anatomique fibreuse
comme un fascia) doivent tre rsques en bloc, sous peine dune
effraction tumorale et dun essaimage tumoral.
Les progrs de la chirurgie de reconstruction permettent dattnuer les
consquences fonctionnelles dune exrse large.
La qualit du rsultat de la chirurgie est dtermine par lexamen
histologique des marges de la pice opratoire, cest--dire de la quantit
de tissu sain pritumoral. Cest delle que dpend la suite du traitement,
notamment la ncessit dune reprise chirurgicale.
La chirurgie est associe la radiothrapie. Cependant, sur la base
dtudes rtrospectives, lexrse chirurgicale carcinologique de
certaines tumeurs de bas grade, de petite taille et de sige superficiel
pourrait suffire, ce qui reste valider par des tudes prospectives.
Une chimiothrapie adjuvante se discute chez les patients jeunes dont le
sarcome est de haut grade de malignit.
Enfin, la perfusion de hautes doses de chimiothrapie grce la
technique du membre isol par une circulation extracorporelle permet
damliorer le rsultat carcinologique et fonctionnel de la chirurgie
effectue dans un second temps pour certaines tumeurs localement
volues ou en situation de rcidive.

Techniques chirurgicales

Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de ladulte

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13

 44-097

Rsections-reconstructions pour tumeurs

osseuses malignes du membre suprieur
P. Anract, B. Tomeno
Les tumeurs osseuses et des parties molles malignes du membre suprieur sont moins frquentes que
celles du membre infrieur (un tiers versus deux tiers) ; elles sont alors essentiellement localises lpaule
et, plus particulirement, lhumrus proximal. Pour ces localisations, une rsection conservatrice est
possible dans plus de 80 % des cas. En revanche, pour les tumeurs plus distales, au niveau et en dessous
du coude, quand il existe un envahissement extraosseux, la conservation du membre est souvent
compromise. Dans la majorit des cas, il est indispensable deffectuer une biopsie avant le traitement
dfinitif de la tumeur. Par ailleurs, avant tout traitement, un bilan dextension locorgional doit tre
effectu afin de prciser : les limites de la tumeur dans los et les parties molles, ses rapports avec les
articulations et les paquets vasculonerveux. Aprs rsection totale de la scapula, la reconstruction
consiste suspendre lhumrus la clavicule ou au gril costal. Les prothses et les allogreffes massives de
scapula sont peu utilises. Les rsections de lextrmit suprieure de lhumrus avec conservation du
deltode permettent une reconstruction composite avec prothse inverse, allogreffe massive ou prothse
composite humrale. Les rsections de lhumrus proximal avec sacrifice du deltode sont, au mieux,
reconstruites par arthrodse omohumrale (avec allo- et autogreffe). Aprs rsection de la diaphyse
humrale, la reconstruction fait appel des baguettes dallo- et dautogreffe associes une
ostosynthse. Les rsections au niveau du coude sont suivies dune reconstruction par arthrodse ou
prothse massive ; lutilisation dune allogreffe massive est aussi possible. Pour le radius distal, aprs
rsection, la reconstruction est effectue par une arthrodse entre lextrmit infrieure du radius et la
premire range des os du carpe. Les alternatives sont : le greffon de fibula vascularis et lallogreffe
massive utiliss pour une arthrodse, ou une arthroplastie. Pour lulna distal, il nest pas ncessaire
deffectuer de reconstruction. Les tumeurs malignes primitives osseuses sont exceptionnellement
localises la main ; dans ce cas, elles touchent essentiellement les mtacarpiens. Les rsections
conservatrices sont rarement possibles et il est habituellement ncessaire de raliser une amputation
complte ou partielle de la main afin dobtenir des marges de rsection saines.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tumeurs osseuses ; Tumeur cellules gantes ; Chondrosarcome ; Ostosarcome ;

Sarcome dEwing ; Transfert de la fibula ; Prothse articulaire ; Sarcomes

Gnralits

Plan
Gnralits

Bilan et biopsie

Techniques de rsection et reconstruction

paule
Rsection-reconstruction de la diaphyse humrale
Rsection-reconstruction de larticulation du coude
Rsection-reconstruction des diaphyses des os de lavant-bras
Rsection-reconstruction du poignet
Rsection-reconstruction des mtacarpiens
Divers

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

2
2
7
8
10
10
14
15

Les tumeurs osseuses et des parties molles malignes du

membre suprieur sont moins frquentes que celles du membre
infrieur (un tiers versus deux tiers) ; elles sont alors essentiellement localises lpaule. Pour cette localisation, une rsection conservatrice est possible dans plus de 80 % des cas. En
revanche, pour les tumeurs plus distales, au niveau et en
dessous du coude, quand il existe un envahissement extraosseux, la conservation du membre est souvent compromise. [1] La
possibilit de conservation du membre est apprcie sur les
lments fournis par lexamen clinique, les radiographies, la
tomodensitomtrie (TDM), limagerie par rsonance magntique
(IRM) et une ventuelle angio-IRM. [1]

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

Point fort

Les reconstructions qui suivent la rsection ont la

particularit de ne pas tre soumises au poids du corps. En
revanche, les fonctions quelles doivent assurer sont plus
complexes quau membre infrieur. Par ailleurs, il
convient de savoir que les amputations du membre
suprieur ont des consquences fonctionnelles beaucoup
plus svres que celles engendres par les amputations du
membre infrieur.

Bilan et biopsie
Dans la majorit des cas, il est indispensable deffectuer une
biopsie avant le traitement dfinitif dune tumeur, a fortiori si
elle est maligne. Cette biopsie va permettre de procurer un
diagnostic histologique. La biopsie peut tre ralise ciel
ouvert ou par voie percutane sous contrle radiologique.
Dans ce cas, le point de biopsie est tatou laide dun marqueur utilis pour le reprage des champs de radiothrapie. Il
convient de rappeler que le trajet de la biopsie doit pouvoir tre
excis en bloc avec la tumeur lors de la rsection, quil ne doit
pas exposer les paquets vasculonerveux ni les articulations. Pour
la scapula, le trajet de cette biopsie doit se situer sur celui de la
future incision choisie pour la rsection. Pour lhumrus
proximal, il est prfrable de choisir un trajet direct au travers
des fibres du tiers antrieur du deltode afin de limiter la
diffusion de lhmatome et de ne pas contaminer lespace
deltopectoral. [2]
Sil sagit dune tumeur maligne, des mtastases sont recherches laide dune TDM pulmonaire avec injection de produit
de contraste et dune scintigraphie osseuse au techntium corps
entier. Pour le sarcome dEwing, une biopsie mdullaire est
ralise en plus de ce bilan.
Avant tout traitement, un bilan dextension locorgional doit
tre effectu afin de prciser les limites de la tumeur dans los
et les parties molles, ses rapports avec les articulations et les
paquets vasculonerveux. Ce bilan repose sur des radiographies
standards de face et de profil prenant les articulations adjacentes, si possible lchelle 1/1 ou accompagnes dune chelle.
LIRM constitue actuellement lexamen de rfrence. Elle doit
explorer lensemble du segment osseux atteint et les articulations adjacentes (afin de dtecter dventuelles skip-mtastases).
Elle comprend des squences T1, T1 avec injection de gadolinium et T2. Les coupes doivent tre sagittales, frontales et
horizontales. Sil existe un doute sur un envahissement vasculaire, cet examen est complt par une angio-IRM qui savre
aussi performante que langiographie. La TDM permet de mieux
explorer les structures calcifies (recherche dune ostolyse et/ou
de calcifications). Le dveloppement rcent des TDM multibarrettes permet, avec injection, dobtenir des images de reconstructions en trois dimensions et de visualiser les rapports avec
les lments vasculaires.
Ce bilan locorgional est pratiqu au moment du diagnostic.
Si une chimiothrapie noadjuvante est effectue, le bilan est
rpt aprs deux cures, afin de sassurer de labsence de
progression tumorale sous chimiothrapie et, dans tous les cas,
juste avant la rsection chirurgicale afin dapprcier le volume
et la localisation de la tumeur ainsi que ses rapports avec les
vaisseaux et les nerfs.
Ce bilan va prciser :
sur le segment osseux :
C la hauteur de la tumeur ;
C la localisation du ple suprieur et du ple infrieur de la
tumeur par rapport un repre osseux facilement identifiable pendant lintervention (ex. : interligne articulaire,
sommet du trochiter, etc.) ;

C la prsence dune rupture corticale ;

dans les parties molles :
C lventuel envahissement des parties molles et sa localisation ;
C les rapports de la tumeur avec les vaisseaux.

Techniques de rsection
et reconstruction
Les techniques seront dcrites pour chaque articulation et
segment osseux, en dtaillant celle qui est le plus couramment
utilise. Les techniques moins courantes seront voques
ensuite.
Dans tous les cas, la cicatrice de biopsie est incise et laisse
en monobloc avec la tumeur. Il est souvent ncessaire de la fixer
aux plans profonds avec deux fils afin dviter un savonnage
des plans superficiels. Pour les tumeurs malignes, la rsection
doit tre large, cest--dire passer distance de la tumeur en
conservant une couche de tissus sains au contact de la pseudocapsule tumorale.

paule
Les rsections partielles ou totales de la clavicule et les
rsections de lacromion ne ncessitent pas de reconstruction et
ne sont pas abordes ici.

Scapula
Les tumeurs les plus frquentes sont les chondrosarcomes, les
sarcomes dEwing et les mtastases. Les rsections totales de la
scapula sont indiques lorsque lensemble de cet os est atteint
par la tumeur ou lorsque la glne et une partie de la scapula
sont envahies. La reconstruction est extrmement rudimentaire
et consiste suspendre lhumrus la clavicule ou au gril costal
afin dviter la survenue de douleurs par tirement des racines
du plexus brachial dues la traction du membre suprieur non
suspendu. Malawer et al. ont dvelopp une prothse de scapula
dont les indications sont restreintes. [3]
Scapulectomie totale avec suspension de lhumrus
la clavicule (Fig. 1)
Installation. Le patient est install en dcubitus latral sur le
ct oppos lpaule atteinte ; deux appuis arthrodses
maintiennent le bassin, un appui-bras permet de reposer le
membre oprer. Lensemble du membre suprieur, les rgions
claviculaire et scapulaire sont incluses dans le champ opratoire.
Voie dabord et rsection. la voie dabord en T, nous
prfrons une grande incision en S (Fig. 2) qui dbute en regard
de la coracode puis suit la clavicule jusqu lacromion. Elle
sincurve au niveau du moignon de lpaule, suit lpine,
sincurve nouveau sur le bord spinal de la scapula et se
termine obliquement en bas et en dehors. Cette incision permet
de dlimiter deux grands lambeaux musculocutans qui, une
fois relevs, exposent largement la scapula. [4] La cicatrice de
biopsie est, bien sr, excise afin de rester en monobloc avec la
tumeur.
Rsection. En fonction de lenvahissement tumoral, la
section musculaire est plus ou moins large et proche des
insertions osseuses. Le temps le plus difficile et hmorragique
est la section du trapze et du deltode. Ces deux muscles sont
relevs et forment deux grands lambeaux musculocutans qui
procurent une large exposition. Langulaire et les rhombodes
sont sectionns et leurs vaisseaux sont lis. Lcaille de la
scapula est ensuite releve afin de dtacher le seratus. Ensuite le
deltode est relev, lpaule est positionne en abduction afin de
sectionner et reprer, davant en arrire, les muscles de la coiffe :
le sous-scapulaire, le supra-spinatus, linfra-spinatus et le teres
minor. La longue portion du triceps est sectionne ainsi que le
teres major. La capsule est ouverte darrire en avant ; le long
biceps est sectionn et repr sur fil. Le paquet axillaire est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

Figure 1.
A.Radiographie dun chondrosarcome de la scapula.
B. Imagerie par rsonance magntique (IRM) de la tumeur.
C. Photographie du trac de la voie dabord en S.
D. Radiographie de la reconstruction avec suspension de lhumrus la
clavicule.

repr son mergence du trou carr de Velpeau et il est li.

Dans certains cas, le nerf axillaire peut tre repr dans le trou

carr de Velpeau, avant la section du muscle grand rond et de

la longue portion du triceps, et peut tre conserv. Larticulation
acromioclaviculaire est ouverte ; la section du muscle omohyodien, au bord suprieur de lomoplate, permet de basculer
lomoplate en arrire afin dexposer le paquet sus-scapulaire et
de le lier. La dissection est poursuivie en haut et en avant afin
de sectionner les ligaments acromioclaviculaires et de sectionner
les muscles et ligaments sinsrant sur la coracode (le ligament
coracoclaviculaire, le petit pectoral, le coracobrachial et la
courte portion du biceps). Si la coracode nest pas envahie, ses
insertions sont conserves et elle est sectionne sa base laide
dune scie oscillante. Le nerf musculocutan, trs proche, est
repr et prserv quand cela est possible. La scapula est alors
envoye en anatomopathologie en positionnant des repres sur
la pice afin que le pathologiste puisse lorienter. Le champ
opratoire est lav abondamment et un complment dhmostase est ralis.
En cas denvahissement de la paroi thoracique, une paritectomie est associe. Dans ce cas, lintervention est mene avec
un chirurgien thoracique. Lintubation slective nest pas
ncessaire. Aprs avoir abord la cavit pleurale par un espace
intercostal, la plvre et le poumon sont soigneusement refouls
afin de sectionner les ctes distance de la tumeur en liant les
pdicules intercostaux. La paroi thoracique reste en monobloc
avec la scapula.
Reconstruction. Il nest pas ncessaire de dbarrasser la tte
humrale du cartilage. Un tunnel antropostrieur est for dans
la tte humrale afin dy faire passer un ligament artificiel. Le
long biceps pralablement repr est pass dans un tunnel
creus dans le quart externe de la clavicule et il est sutur sur
lui-mme. Le ligament artificiel vient renforcer ce tendon. Si la
coracode a pu tre conserve, elle est fixe la clavicule par
une vis ou un fil de cerclage.
Si une rsection paritale a t effectue, elle est rpare avec
une plaque de Gore-Tex qui est recouverte dun lambeau
musculaire pdicul de grand dorsal. Deux drains thoraciques
sont mis en place.
La fermeture est effectue en suturant les muscles restants :
grand dorsal, trapze et deltode sur des drains aspiratifs de
Redon.
Suites de lintervention. Le membre est immobilis dans une
attelle coude au corps ou un Mayo-clinic en lgre abduction
pendant 6 semaines. La rducation du coude, du poignet et de
la main est dbute immdiatement. Une antibioprophylaxie est
institue ds linduction de lanesthsie et poursuivie pendant
48 heures.

A
Figure 2.
A. Schma de la voie dabord en S utilise pour les scapulectomies.
B. Schmas montrant les diffrents temps de la scapulectomie et de la reconstruction.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

Scapulectomie totale avec arthrectomie monobloc

de larticulation scapulohumrale ou intervention
de Tikhoff-Linberg
Lorsque larticulation glnohumrale est envahie, il convient
de la rsquer en monobloc avec la scapula dans le mme
temps.
La branche antrieure de lincision dcrite prcdemment ne
remonte pas vers la clavicule mais sincurve en bas et se
prolonge par une voie deltopectorale. [5-8] Aprs les sections
musculaires, la capsule est repre et le trait de coupe humrale
est effectu sous linsertion capsulaire. La suspension de
lhumrus seffectue alors soit directement, soit laide dun
clou centromdullaire scell dans lhumrus et suspendu la
clavicule par un ligament artificiel.
Scapulectomie totale avec prothse de scapula ou allogreffe
massive de scapula
Malawer et al. ont dvelopp une prothse de scapula et
darticulation scapulohumrale contrainte. [3, 9] Cette prothse
ncessite une conservation dun capital musculaire suffisant afin
de recouvrir et de stabiliser limplant et pour que le patient
puisse obtenir une mobilit active. La pice mtallique scapulaire est stabilise en effectuant des paletots des muscles
restants : grand dorsal, angulaire grand rond et deltode.
Larticulation glnohumrale est stabilise en reconstruisant une
nocapsule laide dune prothse vasculaire aortique en GoreTex. Cette technique a des indications extrmement restreintes, et le rsultat fonctionnel nest sans doute pas la hauteur
de la complexit de lintervention.
Mnaymneh et al. ont propos dutiliser une allogreffe massive
de scapula pour ces reconstructions. Elles exposent de nombreuses complications et ne procurent de meilleurs rsultats
fonctionnels que pour les suspensions de lhumrus. [10]
Scapulectomie partielle conservant la glne
Lorsque lenvahissement tumoral nintresse pas lensemble
de la scapula, il est possible deffectuer une scapulectomie
partielle avec conservation de la glne. Cette dernire est
attache au gril costal par un ligament artificiel. Lpaule na pas
de mobilit active, mais elle est stable.

Rsection de lextrmit suprieure de lhumrus

Les tumeurs de cette localisation sont les plus frquentes du
membre suprieur ; il sagit habituellement de chondrosarcomes,
dostosarcomes et de mtastases de cancers du rein. Lenvahissement articulaire est rare. Nous prendrons comme description
de base la rsection de lextrmit suprieure de lhumrus avec
conservation dune partie du deltode et reconstruction composite par prothse inverse ; ensuite, la rsection de lhumrus
proximal avec sacrifice du deltode et reconstruction par
arthrodse sera aborde. Les reconstructions par allogreffes
massives et prothses humrales simples et composites sont
aussi exposes. Larbre dcisionnel pour le choix des techniques
est prsent dans la Figure 3.
Rsection de lextrmit suprieure de lhumrus
avec conservation du deltode et reconstruction
par prothse composite inverse (Fig. 4)
Planification opratoire. Elle value, en plus de lextension
tumorale, le diamtre de la glne osseuse qui doit tre dau
moins 30 mm. La hauteur de rsection est mesure sur lIRM
afin de commander une pice humrale suffisamment longue
(pour obtenir un ancrage dau moins 10 cm dans lhumrus
receveur). Une allogreffe frache congele dhumrus proximal
est commande la banque dos. La longueur de ce greffon est
celle de la hauteur de rsection. Le ct doit tre le mme, et
ce greffon doit comporter les tendons de la coiffe. Des clichs
de face et de profil lchelle 1/1 sont adresss la banque dos

Tumeur de l'humrus proximal

Oui

Envahissement
articulaire

Non
Rsection
de l'humrus
proximal

Arthrectomie
monobloc

Non
Arthrodse
ou prothse
massive ou
clou suspendu
la clavicule

Envahissement
du deltode
Prothse
composite inverse

Oui

Arthrodse
composite
ou prothse
massive

Figure 3. Arbre dcisionnel. Choix des techniques de reconstruction

aprs rsection de lextrmit suprieure du radius pour tumeur.

afin dobtenir un greffon dont la taille est la plus proche de

celle du receveur. Juste avant son utilisation, ce greffon est
plong dans un mlange de srum et de Rifadine pendant
20 minutes pour dcontamination.
Installation. Le patient est install en dcubitus latral sur le
ct oppos lpaule atteinte ; deux appuis maintiennent le
bassin ; un appui-bras permet de reposer le membre oprer.
Lensemble du membre suprieur, les rgions claviculaire et
scapulaire sont incluses dans le champ opratoire.
Voie dabord. Lincision est une grande voie deltopectorale,
souvent un peu plus externe, afin dexciser en monobloc avec
la tumeur la cicatrice de biopsie qui a t faite au travers des
fibres du deltode. Si ncessaire, cette voie peut se prolonger par
un V postrieur ralisant la voie de Martini. Le deltode est alors
dsinsr de lhumrus et relev, avec le nerf axillaire, crant
ainsi un grand lambeau musculocutan.
Rsection. Le tendon du grand pectoral est repr par un fil
tracteur et sectionn, procurant ainsi une large exposition du
paquet vasculonerveux. Si ce dernier doit tre dissqu et repr
sur lac, les muscles sinsrant sur la coracode sont dtachs. Le
nerf le plus proche de lhumrus proximal est le musculocutan
qui est prserv quand cela est possible. Ensuite, les insertions
du grand dorsal et du teres major sur lhumrus sont repres
et les tendons sont dtachs au bistouri lectrique. Le sousscapulaire est sectionn hauteur de la coracode. Tous ces
tendons sont reprs sur fil. La capsule antrieure est sectionne
prs de son insertion sur la scapula. Pour la face antrieure de
lhumrus, la rsection passe habituellement dans lpaisseur du
muscle brachial antrieur. Au ple suprieur, les muscles de la
coiffe sont sectionns, et le moignon proximal de ces tendons
est repr sur fil. La longue portion du biceps, puis linsertion
glnodienne du triceps sont sectionnes et repres. Ensuite,
lhumrus est sectionn la hauteur voulue (3 cm plus bas que
le ple infrieur de la tumeur repr sur lIRM). La diaphyse est
mobilise laide dun davier de Farabeuf crmaillre en
flexion et abduction ; la portion mdiale du triceps reste
souvent au contact de la tumeur. En revanche, la longue
portion et le chef latral sont habituellement conservs. Le nerf
radial est repr en haut aprs la division du tronc secondaire
postrieur et en bas afin dtre prserv. Sil est envahi, il est
sacrifi.
Le nerf axillaire est lui aussi soigneusement repr et dissqu
pour le librer du col de lomoplate sil nest pas envahi. La
capsule postrieure et infrieure est ensuite sectionne, librant
ainsi la pice de rsection. Cette dernire est envoye pour
examen anatomopathologique. Un prlvement du spongieux
diaphysaire distal est envoy sparment en anatomie pathologique. Un lavage abondant et un complment dhmostase sont
effectus.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

la coupe piphysaire est effectue laide de lancillaire centromdullaire de la prothse Delta. La rtroversion est celle de la
tte de lallogreffe. Le ft diaphysaire est als et la mtaphyse
est prpare laide des rpes de lancillaire prothtique. Un
essai est effectu avec limplant dans lallogreffe, puis lensemble
est positionn sur lhumrus receveur afin de choisir la taille de
limplant et de la mtaglne . Ensuite, limplant dfinitif est
scell dans lallogreffe avec du ciment charg en antibiotique.
Ce bloc prothse et implant est ensuite scell dans lhumrus
receveur avec une autre dose de ciment en positionnant
lensemble avec une rtroversion de 5 10. La jonction
allogreffe-humrus doit tre le plus congruente possible. Elle est
dbarrasse du surplus de ciment, et des fragments dautogreffe,
prlevs sur la crte iliaque, sont dposs en palissade, cheval
sur cette jonction, et ils sont stabiliss par un ou deux fils
Nylon de gros diamtre. Le choix de la mtaglne dfinitive est
ensuite effectu. Aprs rduction et test de la prothse, la
capsule et les tendons de la coiffe de lallogreffe sont suturs sur
la capsule et sur les tendons de la coiffe du receveur, darrire
en avant en position dabduction 60. Cette suture a pour but
de stabiliser la prothse et de diminuer ainsi le risque de
luxation. Le grand pectoral et le grand dorsal sont eux aussi
suturs sur lallogreffe avant deffectuer la fermeture sur des
drains aspiratifs.
Suites de lintervention. Le patient est immobilis dans une
attelle qui maintient lpaule en abduction 90 et en antpulsion 30 pendant 1 mois et demi. La rducation passive
au-dessus de ce plan est dbute immdiatement. La rducation active commence lors de lablation de lattelle.
Autres modes de reconstruction avec conservation
du deltode
Reconstruction composite avec prothse humrale simple.
La reconstruction est similaire celle dcrite prcdemment,
mais la glne du receveur est conserve. La greffe massive
frache congele avec capsule et tendons conservs est prpare
laide de lancillaire de la prothse choisie. Un essai est
effectu pour sassurer que la longueur de la reconstruction
composite (prothse et allogreffe) est satisfaisante. La prothse
humrale simple est ensuite scelle dans lallogreffe puis le bloc
allogreffe-prothse est son tour scell dans lhumrus receveur
en respectant une rtroversion de 20 30 afin de diminuer le
risque de luxation antrieure. [9] La capsule et les tendons de la
coiffe des rotateurs de lallogreffe sont suturs sur ceux du
receveur, le bras maintenu en abduction 90. La jonction
allogreffe-humrus est greffe comme dcrit prcdemment. [9,
13, 14]

Figure 4.
A. Radiographie et imagerie par rsonance magntique (IRM) dun chondrosarcome de lextrmit suprieure de lhumrus.
B. Radiographies de la reconstruction par prothse inverse Delta entoure dune allogreffe.
C. Photographies illustrant le rsultat clinique de ce type de reconstruction.

Reconstruction. La glne est prpare laide des fraises de

lancillaire pour prothse inverse et une glnosphre est
impacte et visse. [3, 11, 12] La reconstruction de lhumrus
seffectue avec une prothse entoure dune allogreffe. Nous
utilisons un implant scell en essayant dobtenir au moins
12 cm dancrage dans la diaphyse. Lhumrus receveur est als
2 mm au-dessus de celui de la tige prothtique, sur une
hauteur de 12 cm. Lallogreffe congele non irradie qui a t
commande est plonge dans un mlange de srum et de
Rifadine pendant 20 minutes. Lallogreffe est ensuite prpare,
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Les suites de lintervention sont identiques celles des

prothses inverses.
Reconstruction par allogreffe massive (Fig. 5). Le greffon,
aprs dcontamination dans un bain de Rifadine, est sectionn
la bonne longueur et sa cavit centromdullaire diaphysaire
est alse jusque dans la mtaphyse. Lpiphyse est, elle aussi,
dbarrasse de son spongieux laide dune curette. Un essai de
lallogreffe est effectu afin de sassurer que la longueur de la
reconstruction est satisfaisante. Cette cavit est ensuite injecte
avec du mthyl-mtacrylate de mthyl additionn dantibiotiques. [15] Le cartilage de la tte humrale est prserv. Le greffon
est ensuite ostosynths laide dune plaque visse en
respectant la rtroversion et en vrifiant que les surfaces de
section des deux diaphyses sont parfaitement en contact. Une
autogreffe spongieuse est ensuite dpose au niveau de la
jonction afin daugmenter ses chances de fusion. La tte
humrale est ensuite positionne en regard de la cavit glnodienne. Les reliquats de capsule et de coiffe sont suturs la
capsule et les tendons de la coiffe de lallogreffe darrire en
avant, le membre est maintenu en abduction plus de 90
durant cette suture. Le sous-scapulaire, le grand pectoral et le
grand dorsal sont aussi rinsrs.
Les suites opratoires sont identiques celles des reconstructions composites.

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

Figure 5.
A. Radiographie et imagerie par rsonance
magntique (IRM) dun
chondrosarcome
de
lhumrus proximal.
B. Radiographie de la
reconstruction par allogreffe massive injecte
de ciment.

Reconstruction par prothse humrale massive ou spacer.

Cette intervention peut tre utilise pour reconstruire lhumrus
proximal aprs rsection sans ou avec sacrifice du deltode.
La reconstruction est similaire celle dcrite pour les prothses composites ; une prothse ou un espaceur (clou entour
de ciment), de longueur suffisante pour obtenir un ancrage de
10 cm dans lhumrus distal est scell. Les tendons de la coiffe
sont rinsrs sur la prothse mtallique. Certains implants sont
recouverts dhydroxyapatite dans la zone des tubrosits.
Zimmer propose le Trabecular Metal qui semble pouvoir tre
rhabit par les parties molles. Cependant, actuellement
aucun biomatriau na montr defficacit pour la prennit de
ces rinsertions. Cette reconstruction expose le patient des
luxations antrieures. Il convient de stabiliser la prothse par un
ligament artificiel et par une bute antrieure, entre la glne et
la coracode. Cette bute est prleve sur la crte iliaque. Il est
aussi possible de sectionner la partie externe de la glne, dans
le plan sagittal, et de lutiliser comme bute. [1] Lors de la
fermeture, il convient de raliser un paletot musculaire afin de
recouvrir la prothse. Ce type de reconstruction, simple et peu
coteux, procure une paule stable mais sans mobilit active,
avec une fonction du coude et de la main tout fait normale. [14] Dans les suites de lintervention, le patient est
immobilis coude au corps pendant 6 semaines.
Rsection de lextrmit suprieure de lhumrus
avec sacrifice du deltode et reconstruction par arthrodse
scapulohumrale (Fig. 6)
Installation. Elle est identique la prcdente.
Voie dabord. Elle part de lpine de la scapula sa partie
moyenne, suit lacromion et descend le long du bord postrieur
du deltode jusquau V deltodien et remonte en suivant le trajet
dune incision deltopectorale ; il sagit dune voie dabord de
type Martini tendue la scapula. Le relvement du deltode ne
peut tre effectu quand il est envahi, la dissection passe alors
dans lpaisseur du muscle ou sa superficie. La fosse suspineuse est rugine afin dadmettre la plaque dostosynthse.
Aprs section du grand pectoral et des muscles sinsrant sur la
coracode, lartre humrale est aborde et mise sur lacs. Sil
existe un pdicule collatral de bon calibre, il est prserv et
clamp soigneusement.
Rsection. Elle ne prsente pas de particularit par rapport
la description prcdente, hormis quune partie ou tout le
deltode est laiss au contact de la tumeur. Le muscle est
dsinsr de lacromion et de la clavicule. Si larticulation glnohumrale est envahie, la capsule articulaire nest pas ouverte,
elle est rugine jusqu la glne, et une section osseuse est

effectue au niveau du col de la scapula, en dedans de linsertion de la capsule. En cas denvahissement plus important, il
peut tre ncessaire deffectuer une scapulectomie partielle et
demporter le tiers externe de la clavicule avec le deltode, il
sagit de lintervention princeps dcrite par Tikhoff-Linberg.
Reconstruction. Habituellement, limportance de la rsection
fait que le comblement du defect osseux ne peut pas se faire
uniquement avec de lautogreffe. Par ailleurs, les qualits
mcaniques long terme dune allogreffe ne sont pas suffisantes
pour utiliser ce type de greffon seul. Il convient dutiliser un
mlange dauto- et dallogreffe. Lallogreffe massive utilisable est
soit une extrmit suprieure de lhumrus, soit une extrmit
infrieure du tibia. Cette allogreffe, qui est un os mort, va
consolider aux jonctions, mais nest jamais rhabite , ce qui
a pour consquence la survenue de fractures moyen terme. Il
convient donc de doubler cette allogreffe par de lautogreffe, le
meilleur choix tant une fibula vascularise. [16, 17] Lallogreffe
est prpare selon la technique dcrite prcdemment ; la partie
distale du tibia (ou proximale de lhumrus) est sectionne
obliquement 45 afin de venir se positionner sur la glne ; la
coupe diaphysaire est perpendiculaire laxe du segment osseux
et permet davoir un greffon la longueur souhaite. La glne
du receveur est avive par une coupe de quelques millimtres
la scie en restant parallle la surface articulaire. Un essai est
effectu avec le greffon afin de vrifier la bonne orientation du
bras qui doit avoir une abduction 45 et une antversion de
30. Lallogreffe est alors visse, laide de deux vis de 5 mm,
directement dans la scapula. Ensuite, une longue plaque type
Maconor 2 est cintre afin de venir se positionner dans la fosse
sus-pineuse et dtre visse dans lpine, pour suivre ensuite
lallogreffe et se terminer sur lhumrus receveur restant. Il est
ncessaire dobtenir quatre vis en regard de lpine et trois en
regard de lhumrus receveur. Une ou deux vis sont positionnes dans lallogreffe afin de la stabiliser sans trop la fragiliser.
Les amplitudes de mobilit du membre suprieur sont vrifies
(le patient doit pouvoir porter la main la bouche sans
difficult).
Paralllement au temps de rsection, une deuxime quipe
chirurgicale aura prlev le greffon vascularis de fibula (technique dcrite au chapitre 44040 de lEMC). Le chirurgien qui va
faire lanastomose vasculaire explore le paquet humral et la
collatrale repre, habituellement lartre scapulaire infrieure,
et prpare son anastomose. La fibula vascularise est positionne
entre le bord infrieur de la glne (ou lacromion) et lhumrus
receveur. Lanastomose est effectue sur la veine et lartre sous
microscope, avant ou aprs positionnement dfinitif et ostosynthse de la fibula. Lostosynthse de ce greffon est ralise
laide de deux vis de 3,5 mm chaque extrmit. La fermeture
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

1
2

Figure 6. Radiographie (A) et imagerie par rsonance magntique (IRM) (B) dun hmangiopricytome de lhumrus proximal. C. Radiographie de
larthrodse associant une allogreffe (tibia distal) et une fibula vascularise. D. Schma de ce type darthrodse composite (1 : allogreffe, 2 : autogreffe de fibula
vascularise).

est effectue plan par plan sur des drains de Redon. Les muscles
restants sont suturs en paletot autour de la reconstruction afin
dobtenir une couverture musculaire.
Variantes en fonction du greffon. La fibula vascularise peut
tre remplace par une fibula non vascularise ou des baguettes
tibiales. Lorsque la rsection nexcde pas 15 cm, la fibula peut
tre remplace par un greffon prlev sur le bord latral de la
scapula et pdicul sur les muscles grands et petits ronds
(Fig. 7). [18]
Suites de lintervention. Le membre opr est immobilis
dans une attelle dabduction qui est remplace, avant la sortie
du patient, par un pltre thoracobrachial. Cette immobilisation
est conserve 2 mois. Le poignet et le coude sont rduqus
dans lattelle. lablation du pltre, le membre est rduqu de
faon active, notamment larticulation scapulothoracique qui va
procurer la mobilit de lpaule.
Rsection de lhumrus proximal avec scapulectomie
partielle emportant les articulations glnohumrale
et acromioclaviculaire en monobloc (intervention
de Tikhoff-Linberg)
Malawer et al. recommandent une voie deltopectorale qui se
prolonge en arrire jusquen dessous de la fosse sousTechniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

pineuse. [7] La rsection est identique celle dcrite prcdemment pour lhumrus. Sur lomoplate, la coupe passe distance
de la glne, dans lcaille de lomoplate ; la clavicule est
sectionne dans son quart externe. La reconstruction ne peut
pas tre ralise par arthrodse. Il convient alors de suspendre
lhumrus la clavicule restante par un ligament artificiel.
Lorsquune rsection claviculaire plus large est ncessaire, il
convient de reprer et de dissquer les vaisseaux sousclaviculaires, et la suspension de lhumrus est faite sur les
ctes. Les muscles restants sont alors suturs en paletot autour
de lhumrus. La description princeps du Tikhoff-Linberg
emporte aussi les deux tiers externes de la clavicule et la
suspension de lhumrus se fait directement sur le muscle
trapze, attirant ainsi fortement le bras vers le haut.

Rsection-reconstruction de la diaphyse
humrale (Fig. 8)
Les localisations diaphysaires des tumeurs malignes sont
beaucoup plus rares ; il sagit plus frquemment de sarcomes
dEwing et de chondrosarcomes. La rsection obit aux rgles
habituelles de la chirurgie carcinologique.

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

A1

A2

A3

Figure 7.
A. Schma dune arthrodse de la glnohumrale par greffon
pdicul du bord latral de lomoplate.
B. Radiographie dune arthrodse avec cette technique (Collection F. Gouin. Service de chirurgie orthopdique. Nantes).

A4

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal et le membre
suprieur est positionn sur une table bras. La voie dabord est
externe et, si la tumeur remonte trs haut, cette incision se
prolonge par une voie deltopectorale.

Rsection
Le reprage du nerf radial est souvent ncessaire sa partie
distale, et la dissection est effectue de faon rtrograde ; sil est
envahi par la tumeur, il sera sacrifi.
En cas denvahissement mdial important, il est parfois
ncessaire de raliser une contre-incision interne pour contrler
les vaisseaux, le nerf musculocutan et le nerf mdian. Une
couche musculaire saine est laisse au contact de la tumeur ;
cest le cas du brachial antrieur et de la courte portion du
triceps. Les limites de la rsection sont calcules sur les planches
IRM partir de repres fiables (interlignes articulaires). Les
parties molles sont protges par des compresses et des carteurs
contrecouds. Les sections osseuses sont ralises laide dune
scie oscillante.

Reconstruction
Lostosynthse est effectue laide dun clou centromdullaire, idalement en titane avec verrouillage proximal et distal.
Une ou deux baguettes dautogreffe (selon la longueur autorise
par la rsection) sont positionnes autour du clou et viennent
au contact des deux extrmits de lhumrus receveur. Si
lapport osseux est insuffisant (dans les grandes rsections, il
nest pas possible dobtenir deux baguettes tibiales), une ou

deux baguettes dallogreffe viennent complter lautogreffe. Ces

greffons sont stabiliss laide de deux ou trois cerclages
mtalliques de 12/10e de mm. Il est aussi possible dutiliser une
fibula vascularise comme autogreffe ; elle peut tre positionne
latralement par rapport au clou ou encastre dans le canal
mdullaire chaque extrmit. Dans ce dernier cas de figure,
lostosynthse fait appel une plaque visse latrale.
La fermeture se fait plan par plan sur des drains de Redon.
Il est aussi possible dutiliser une allogreffe massive diaphysaire ostosynthse par une plaque visse ou un clou
centromdullaire.

Suites de lintervention
Le patient est immobilis dans un bandage coude au corps
afin de contrler les rotations. Les articulations du membre sont
rduques de faon passive.

Rsection-reconstruction de larticulation
du coude
Les tumeurs localises au coude sont rares et touchent
essentiellement lhumrus distal ; il convient de prciser qu ce
niveau, les structures osseuses sont sous-cutanes et en contact
troit avec les tendons et pdicules vasculonerveux. De ce fait,
seules les petites tumeurs sans ou avec un envahissement
extraosseux limit peuvent bnficier dune exrse conservatrice. Le choix de la reconstruction se fait en fonction de lge
du patient, de son activit professionnelle et du pronostic de la
maladie.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

Figure 8.
A. Radiographie et imagerie par rsonance magntique (IRM) dun chondrosarcome de la
diaphyse humrale.
B. Radiographie de la reconstruction diaphysaire par fibula vascularise et clou centromdullaire.

Rsection-reconstruction de lhumrus distal

Installation et voie dabord
Le choix de la voie dabord est conditionn, dune part, par
la localisation de la tumeur et, dautre part, par le type de
reconstruction envisag. Une voie postrieure est prfrable
chaque fois que cela est possible. Dans ce cas, le patient est
install en dcubitus latral, le coude sur un appui arthrodse.
Si la tumeur se prsente avec un envahissement extraosseux
antrieur ou latral, une ou deux voies dabord, mdiale et
latrale, sont choisies, et le patient est install en dcubitus
dorsal, le membre opr sur une table bras. Si la tumeur ne
remonte pas trop haut, un garrot pneumatique est utilis en
vidant le membre par lvation sans utiliser de bande
dEsmarch.
Rsection
La cicatrice de biopsie est excise et reste solidaire de la
tumeur. Le nerf cubital est repr, dissqu sil est possible de
le conserver. Le triceps est sectionn en V en restant distance
de la tumeur. Lhumrus est ensuite libr latralement et sa
face antrieure. Si la tumeur remonte plus de 7 cm de
linterligne articulaire, il est ncessaire de reprer et de dissquer
le nerf radial, la face postrieure de lhumrus, afin de lisoler
sil nest pas envahi par la tumeur. Le centre de la trochle est
repr et matrialis sur lhumrus restant par une encoche faite
au ciseau frapper. La hauteur de rsection est alors soigneusement mesure et la diaphyse est sectionne la scie oscillante
aprs avoir protg les parties molles avec des compresses et des
carteurs contrecouds. La diaphyse devient facilement mobilisable avec un davier de Farabeuf. La dissection antrieure est
complte de haut en bas. La capsule et les ligaments latraux
sont ensuite sectionns et la pice de rsection est envoye en
anatomopathologie. Un fragment de spongieux de la diaphyse
restante est galement envoy en anatomopathologie.
Reconstruction
Reconstruction par arthrodse (Fig. 9). Ce type de reconstruction est indiqu chez les travailleurs de force et les patients
jeunes. Il est prfrable dutiliser de lautogreffe, ventuellement
associe de lallogreffe pour les longues reconstructions.
Lautogreffe peut tre constitue de baguettes tibiales ou dune
diaphyse de fibula. [16] Lostosynthse est ralise laide dune
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

plaque chantourne et dispose de prfrence en avant du

squelette afin de ne pas se trouver juste sous la peau. Les
greffons sont stabiliss par encastrement et vissage de 3,5. Une
immobilisation par pltre brachiopalmaire pendant 3 mois est
ncessaire.
Reconstruction par prothse. Il convient dutiliser des
prothses contraintes, qui exposent malheureusement des
descellements prcoces. Ces prothses sont fabriques sur
mesures ; Stryker, Tornier, Stanmore et la plupart des fabricants
dimplants ralisent ce type de prothse sur mesures dans un
dlai variant de 3 8 semaines. [1] Aprs prparation des canaux
mdullaires de lhumrus distal et de lulna proximal, un essai
avec les implants dfinitifs est ralis. Ensuite, les tiges prothtiques sont scelles en respectant la rotation repre avant
rsection. La prothse est ensuite rduite et laxe est mis en
place. Le tendon du triceps est sutur et la fermeture effectue
plan par plan sur des drains aspiratifs.
Reconstruction par allogreffe massive. Certains auteurs
proposent dutiliser une allogreffe frache congele dextrmit
dhumrus distal avec sa capsule et ses ligaments. Lallogreffe est
injecte de ciment additionn dantibiotiques et lostosynthse
est ralise laide dune plaque visse. La capsule et les
ligaments du receveur sont suturs ceux de lallogreffe. [10, 15]
Pour les rsections partielles (versant mdial ou latral de
lhumrus distal), il est possible dutiliser des fragments dallogreffes, de taille correspondante, qui sont ostosynthss
lhumrus receveur.
Reconstruction par autogreffe. Il est possible dutiliser une
reconstruction plus rudimentaire avec une autogreffe iliaque
taille en forme afin de ressembler une palette humrale.
Suites de lintervention
Le patient est immobilis dans une attelle. Ltat cutan est
surveill plusieurs fois par semaine. Pour les prothses et les
allogreffes ostochondrales massives, la rducation est dbute
ds le deuxime jour en actif aid pendant 6 semaines. Pour les
arthrodses, les patients sont immobiliss dans un pltre, associ
un bandage coude au corps afin dviter les rotations, pour
6 semaines. Pour les reconstructions par autogreffe de palette
humrale, le patient doit tre immobilis 3 mois dans une
attelle articule.

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

Figure 9.
A. Radiographie dun sarcome de lextrmit infrieure de lhumrus.
B. Imagerie par rsonance magntique (IRM) de cette tumeur montrant lextension antro-interne.
C. Reconstruction tridimensionnelle tomodensitomtrique (TDM) de la tumeur.
D. Radiographie de la reconstruction par arthrodse, avec plaque et autogreffes de baguettes tibiales, effectue aprs rsection.

Rsection-reconstruction du cubitus et du radius

leur partie proximale
Rsection-reconstruction de lextrmit suprieure du
cubitus
Il sagit dune indication rare, car latteinte isole de ce
segment osseux est exceptionnelle. La reconstruction peut faire
appel une prothse massive de coude (Fig. 10). Cependant,
lancrage dans le cubitus est mdiocre et soumis dimportantes
contraintes qui aboutissent des descellements prcoces. La
reconstruction par une allogreffe massive de coude est une
alternative ; elle expose le patient des checs mcaniques
moyen terme. Rhydholm [19] propose de drouter la partie
proximale du radius par une ostotomie afin quelle vienne
sarticuler avec la palette humrale ; le biceps est rinsr sur la
tte radiale. Cette reconstruction recre ainsi une articulation
rudimentaire et probablement instable. La solution la plus
adapte est larthrodse de coude avec autogreffe et ostosynthse par plaque comme cela a t dcrit plus haut.
Rsection-reconstruction de lextrmit suprieure du radius
Les tumeurs malignes localises ce niveau sont, elles aussi,
exceptionnelles ; il sagit plus souvent de tumeurs cellules
gantes (TCG) et de dysplasies fibreuses. La rsection nimpose

10

pas de reconstruction systmatique car le coude est stable. Une

reconstruction par prothse de tte radiale peut tout fait tre
propose.

Rsection-reconstruction des diaphyses

des os de lavant-bras
Ce type de rsection-reconstruction est dindication extrmement rare du fait de la raret des tumeurs malignes ce niveau
et, quand elles existent, lenvahissement tumoral contreindique frquemment la conservation du membre du fait de la
proximit entre los et les paquets vasculonerveux. La technique
de rsection obit aux rgles habituelles de la chirurgie carcinologique. La reconstruction se fait facilement avec un fragment
de fibula vascularis ou non. [16] Lostosynthse est ralise
laide dune plaque visse. Une immobilisation de 3 mois est
ncessaire.

Rsection-reconstruction du poignet
Les tumeurs les plus frquentes au radius distal sont les TCG.
Dans notre exprience, il est rarement possible deffectuer un
curetage-comblement pour les TCG de cette localisation,
Turcotte et al. en rapportent quelques cas. [20] Le traitement de
choix est, pour nous, larthrodse entre lextrmit infrieure du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

Figure 10.
A. Radiographie dun ostosarcome de lextrmit suprieure du cubitus.
B. Radiographie de la reconstruction par une prothse massive semi-contrainte type Conrad-Morey.

radius et la premire range des os du carpe avec un greffon

tibial interpos. Les patients conservent ainsi une pronosupination normale et une mobilit en flexion-extension dans larticulation mdiocarpienne. Les alternatives sont le greffon de
fibula vascularis et lallogreffe massive. Les tumeurs malignes
sont exceptionnelles ce niveau. Pour lulna distal, il nest pas
ncessaire deffectuer de reconstruction. [21]

Rsection-reconstruction du radius distal

par arthrodse radiocarpienne (Fig. 11)
Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal, le membre sur une
table bras. Un garrot pneumatique est gonfl la racine du
membre sans utiliser de bande dEsmarch.
Rsection
Lincision est postroexterne ; elle passe entre le long extenseur du pouce et le court extenseur du pouce. Elle est en forme
de S allong. Le retinaculum des extenseurs est ouvert ; les
extenseurs sont refouls en dedans. Lpiphyse est rugine ainsi
que la capsule radiocarpienne ; cette dernire est ensuite ouverte
par une incision transversale. Le ligament latral externe et les
ligaments radio-ulnaires sont sectionns afin dexposer le carpe.
La diaphyse est rugine de faon circonfrentielle la hauteur
de coupe planifie. Aprs avoir protg les parties molles avec
des compresses et des carteurs contrecouds, la diaphyse est
sectionne et un davier de Farabeuf permet de la relever afin de
librer la face antrieure du radius distal la rugine et au
bistouri lectrique. Le nerf mdian et les flchisseurs sont
refouls vers lavant. Le carr pronateur est rugin ou laiss au
contact de la pice sil est envahi. La capsule antrieure est alors
sectionne avec les ligaments radiocarpiens, ainsi que le
ligament triangulaire. La pice de rsection est envoye en
anatomopathologie. Le garrot est lch afin de complter
lhmostase.
Reconstruction
Aprs changement de tenue et dinstruments, la baguette
tibiale est prleve selon la technique dcrite dans Techniques
et indications des greffes et transplantations osseuses et ostocartilagineuses 44-030-A de EMC. [16] Le prlvement est
effectu la face interne du tibia, sur une largeur de 1 1,5 cm.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La premire range des os du carpe est avive sa face

antrieure, et une tranche est ralise dans le semi-lunaire. [22]
Une des baguettes est encastre en haut dans la cavit
mdullaire du radius et en bas dans la tranche du semilunaire. La deuxime baguette est positionne en avant du
radius en haut et la face antrieure du semi-lunaire et du
scaphode en bas. Ces deux baguettes sont visses lune lautre
avec des vis de 3,5 mm en haut et en bas. Une vis du mme
diamtre vient stabiliser les greffons sur le radius en haut et sur
le carpe en bas. Ce montage fragile est doubl par un fixateur
externe avec deux fiches postroexternes sur le radius et deux
fiches sur le deuxime mtacarpien. Cette arthrodse avec la
premire range des os du carpe permet de conserver des
mobilits en flexion-extension et une pronosupination. Les
extenseurs sont repositionns, le retinaculum est sutur et la
peau est referme sur des drains aspiratifs.
Suites de lintervention
Une attelle palmaire protge le montage, et la rducation en
pronosupination est dbute le lendemain.
Le fixateur externe est conserv au moins 3 mois avant dtre
remplac par une attelle en rsine amovible que le patient
conserve encore au moins 3 mois.
Variantes
Il est aussi possible de raliser une arthrodse avec les deux
ranges des os du carpe, ce qui augmente la surface de contact
entre le greffon et le carpe, mais supprime la mobilit de
larticulation mdiocarpienne. [22]
Lextrmit infrieure du cubitus peut aussi tre translate
sous le radius est utilise comme autogreffe pdicule.
Variantes en fonction du greffon utilis
Fibula proximale vascularise ou non. Dans ces cas, il convient
de prlever la fibula avec la tte (la technique de prlvement
est dcrite dans larticle 44-040 de EMC). Pour cela, la fibula
proximale est aborde par voie postrolatrale. Le nerf
fibulaire commun est repr et prserv. Le ligament collatral
latral et le tendon du biceps sont dtachs de la tte de la
fibula et la tte de la fibula est dsarticule. La membrane
interosseuse est rugine, ainsi que les insertions musculaires,
en protgeant les vaisseaux poplits et le paquet tibial
antrieur. Ensuite, la diaphyse est sectionne la hauteur
ncessaire. Le ligament collatral latral et le biceps sont
rinsrs sur le tibia par des points transosseux. Ce greffon

11

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

Vue sagittale

1 2

Figure 11.
A. Radiographies et imagerie par rsonance magntique (IRM) dune tumeur cellule gante de lextrmit infrieure du radius.
B. Radiographie aprs rsection et reconstruction par arthrodse entre la diaphyse radiale et les os de la premire range du carpe. Ostosynthse lgre
double dune immobilisation par fixateur externe.
C. Radiographie 15 mois aprs la reconstruction.
D. Photographies illustrant le rsultat clinique de ce type darthrodse.
E. Schma de larthrodse.

fibulaire peut tre prlev avec son pdicule et tre anastomos sur le site receveur. La diaphyse fibulaire est positionne
en regard de la diaphyse radiale et synthse par une plaque
visse. [23] La tte de la fibula est oriente de faon venir en
regard du semi-lunaire et du scaphode. Elle est avive ainsi
que les os de la premire range du carpe et une ostosynthse par une vis de 3,5/10e de millimtre est ralise. Un
fixateur externe renforce le montage comme dcrit prcdemment. Lutilisation dun greffon vascularis a comme avantage
de permettre une fusion et une consolidation plus rapides. En
revanche, il sagit dune technique beaucoup plus dlicate,

12

ncessitant la prsence dun chirurgien habitu ce type de

prlvement et la ralisation de microanastomoses.
Ulna translat et pdicul (Fig. 12). Il est aussi possible dutiliser
comme autogreffe lulna distal qui est sectionn et translat avec
ses insertions musculaires sous le radius. La stylode cubitale avec
ses attaches est sectionne et laisse en place. Ce greffon est
arthrods selon la mme technique quavec la fibula. [23]
Autres techniques. Leung et Chang [24] ont aussi dcrit lutilisation dune crte iliaque vascularise microanastomose sur
lartre circonflexe iliaque profonde. Cette technique est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

Figure 12.
A. Radiographie dune tumeur cellules
gantes du radius distal.
B. Radiographie aprs traitement par rsection et arthrodse radiocarpienne (fixateur
externe en place) avec interposition dun
greffon dulna homolatral pdicul.
C. Radiographie aprs consolidation.
D. Schma de ce type de reconstruction.

D
utilisable pour de petites rsections. Il est aussi possible dutiliser
une allogreffe massive de radius distal. [25] qui ne prsente pas
davantage par rapport aux autogreffes et expose aux fractures.

Rsection-reconstruction du radius distal

par arthroplastie par transfert de fibula
vascularise (Fig. 13)
Ce type de reconstruction procure un poignet avec des mobilits similaires une arthrodse entre le radius et la premire
range des os du carpe. En revanche, il existe un risque important
de dislocation du poignet avec subluxation palmaire. Il faut
cependant noter quil sagit dune technique difficile et frquemment complique de luxations antrieures du carpe. Avant la
rsection, il convient deffectuer un test dAllen afin de sassurer
de la supplance de lartre cubitale pour la vascularisation de la
main, car le paquet radial est anastomos sur la fibula.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Installation et rsection
Ce sont les mmes que celles dcrites au chapitre prcdent.
Reconstruction
Le prlvement de fibula vascularis est ralis du mme ct
par une seconde quipe chirurgicale. La reconstruction comprend la tte et une partie de la diaphyse avec le paquet
fibulaire. Le prlvement est ralis par voie postroexterne et
il est dcrit dans larticle 44-040.
La tte de la fibula est positionne avec la surface articulaire
qui regarde en bas et en avant ; puis la diaphyse est positionne
contre la diaphyse du radius, et lostosynthse est effectue
laide dune plaque visse. Le semi-lunaire et le scaphode sont
positionns sous la tte de la fibula. La capsule et les ligaments
radiocarpiens sont rinsrs sur la tte fibulaire par des points
transosseux ou des ancres. Le carpe est stabilis en position

13

44-097 Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur

A
Figure 13. Schma dune arthroplastie du poignet en utilisant la partie
proximale dune fibula vascularise microanastomose.

neutre et synths provisoirement par deux ou trois broches.

Les microanastomoses entre le paquet fibulaire et lartre radiale
sont effectues en commenant par la veine. Il est possible
deffectuer un pontage de lartre radiale laide du paquet
fibulaire en effectuant une anastomose proximale et distale du
paquet radial sur le paquet fibulaire. [24, 26, 27] La fermeture
cutane est effectue sur des drains aspiratifs.
Suites de lintervention
Une manchette pltre est ralise pour 8 semaines, ensuite,
le pltre et les broches sont retirs et le poignet rduqu.

Rsection-reconstruction par arthrodse

ulnocarpienne
Il sagit dune technique simple qui a comme inconvnient
de bloquer la pronosupination. La rsection ne prsente pas de
particularit. Le carpe peut rester en place et tre arthrods en
position radiale en augmentant la surface de radius distal
latralement par un greffon iliaque (Fig. 14). [23] Lautre solution
est de translater le carpe sous lulna et darthrodser le semilunaire et le scaphode avec la tte ulnaire. [23]

B
Figure 14. Schma dune arthrodse ulnocarpienne avec greffon iliaque (A) et avec translation ulnaire du carpe (B).

Rsection-reconstruction des mtacarpiens

(Fig. 15)
Les tumeurs malignes primitives osseuses sont exceptionnellement localises la main. Dans ce cas, elles touchent essentiellement les mtacarpiens. Les sarcomes des parties molles
sont moins exceptionnels. Les rsections conservatrices sont
rarement possibles et il est habituellement ncessaire de raliser
une amputation complte ou partielle de la main afin dobtenir
des marges de rsection saines.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec une table
bras et un garrot la racine du bras.

Rsection
La voie dabord est dorsale, centre sur le mtacarpien. La
rsection peut tre uniquement diaphysaire ou intresser tout le
mtacarpien. Pour les rsections diaphysaires, les parties molles
sont refoules latralement. Les nerfs collatraux, lorsquils
peuvent tre conservs, sont prservs. La section diaphysaire
est effectue en fonction des images radiographiques et IRM.
Lorsquune rsection de lensemble du mtacarpien est
indique, aprs libration antrieure, postrieure et latrale, le
mtacarpien est dsarticul sa base, ce qui permet de le relever
et daller sectionner la capsule et les ligaments latraux de la
mtacarpophalangienne le plus prs possible du mtacarpien.

Reconstruction
Pour les rsections diaphysaires, elle fait appel une baguette
dautogreffe prleve sur le tibia. Une ostosynthse lgre avec

14

Figure 15. Schma dune rsection du troisime mtacarpien et reconstruction par transfert autologue du troisime mtatarsien.

broches est effectue. Une attelle en position intrinsque plus

est ralise avec syndactylie avec le doigt adjacent pour 1 mois.
Ensuite la syndactylie est conserve 1 mois.
Pour les rsections totales du mtacarpien, la reconstruction
est effectue avec un mtatarsien prlev sur le pied. Des
radiographies de lavant-pied et de la main la mme chelle
permettent de choisir le segment osseux le plus adapt. Ce
mtatarsien est arthrods sur le carpe pralablement aviv ;
lostosynthse est effectue par un brochage. Larticulation
mtacarpophalangienne est reconstitue par suture de la capsule
et des ligaments latraux.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur 44-097

Suites de lintervention
Le patient est immobilis 15 jours en position intrinsque
plus avec syndactylie, et la rducation est ensuite dbute
rapidement.

Divers
Les rsections de lulna distal ne ncessitent pas de reconstruction. Les tumeurs du carpe sont exceptionnelles et habituellement bnignes. Le traitement de tumeurs bnignes localises
ce niveau se fait par curetage et comblement.
Les tumeurs malignes des phalanges sont exceptionnelles, et,
dans ce cas, il est rarement possible de conserver le doigt qui
doit tre amput. Pour le pouce, les amputations peuvent tre
suivies dune reconstruction par transfert dorteil ou pollicisation dun des doigts longs. Ces techniques non spcifiques aux
tumeurs sont dcrites dans larticle 44-382 de EMC.

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P. Anract, Professeur des Universits, praticien hospitalier* (philippe.anract@cch.aphp.fr).

B. Tomeno, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique, hpital Cochin, AP-HP, universit Paris V, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anract P., Tomeno B. Rsections-reconstructions pour tumeurs osseuses malignes du membre suprieur.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-097, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

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supplmentaires

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lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

15

 44-091

Tumeurs bnignes
piphysomtaphysaires
H. Thomazeau, M. Ropars, N. Belot, J. Lasbleiz, F. Langlais
Le traitement des tumeurs osseuses bnignes piphysomtaphysaires nest pas univoque et dpend de
leur type. Ces tumeurs sont classes selon la nature du tissu prolifratif (osseux, cartilagineux ou fibreux),
et ont en commun de ne prsenter aucune des caractristiques histologiques ou cytologiques des tumeurs
malignes. Le pronostic vital nest pas en jeu et le thrapeute ne doit donc pas imposer au patient de
techniques invasives si le doute histologique est inexistant ou lagressivit tumorale locale faible. Des
traitements simples peuvent tre proposs, allant de la surveillance la destruction radioguide.
linverse, il existe quelques situations dagressivit tissulaire locale imposant une prise en charge
chirurgicale rapide et importante. Les techniques dexrse vont alors du curetage, le plus souvent utilis,
jusqu la rare rsection-reconstruction. La bnignit de ces tumeurs ne dispense pas dune mticulosit
chaque tape de la dmarche. Le chirurgien orthopdiste averti peut diagnostiquer et traiter nombre de
ces tumeurs. linverse, la mconnaissance de leur aspect, de leur volutivit et de leur traitement doit
conduire prendre un avis auprs dun centre spcialis et ce ds la premire tape diagnostique et avant
tout geste local.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tumeurs osseuses ; Tumeurs osseuses bnignes ; Biopsie de tumeurs osseuses ;
Rsection de tumeurs osseuses

Plan
Introduction

Dfinitions
Localisation de la tumeur
Bnignit de la tumeur
Type de lexrse

1
1
2
2

Stratgie globale face une suspicion de tumeur bnigne

Faut-il biopsier et comment ?
Faut-il oprer et comment ?
Quelle imagerie demander ?
Quelle technique dexrse utiliser ?

2
2
2
3
3

Stratgies particulires par type tissulaire

Tumeurs ostoformatrices
Tumeurs chondroformatrices
Pseudotumeurs

6
6
7
8

Conclusion

11

de lagressivit tissulaire de celle-ci risquant de compromettre

lintgrit squelettique ou articulaire. La technique dexrse
tumorale varie de la destruction radioguide la rsection
chirurgicale large, en passant par le curetage-videment, le plus
souvent utilis.
La prise en charge seffectue dans un contexte moins dramatique que pour les tumeurs malignes et le rle du chirurgien est
aussi de rassurer le patient toujours angoiss par la rvlation
dune lsion tumorale intraosseuse. Une grande rigueur simpose
dans la dmarche. La confrontation entre la clinique et la
radiologie est dterminante pour la premire orientation
diagnostique. La confirmation histologique repose ensuite sur la
biopsie et ncessite en cas de doutes une discussion entre
clinicien et anatomopathologiste pouvant aller jusqu une
rexpertise histologique. Les approximations peuvent avoir de
graves consquences : soit traiter de faon large et mutilante
une tumeur bnigne, soit linverse traiter de faon conservatrice et contaminante une tumeur maligne. En labsence
dexprience particulire dans ce domaine, ou en cas de doutes,
le recours une quipe spcialise multidisciplinaire simpose.

Introduction

Dfinitions

Les tumeurs osseuses piphysomtaphysaires sont beaucoup

plus souvent bnignes que malignes. [1, 2] Le chirurgien orthopdiste est rgulirement confront leur dcouverte et
lorganisation de leur prise en charge. Le type de la tumeur
guide la conduite mdicochirurgicale qui est plus clectique que
pour les tumeurs osseuses malignes. La biopsie premire reste la
rgle, mais elle nest pas systmatique. Lindication dexrse
relve soit de la ncessit diagnostique (biopsie-exrse), soit de
lexistence de symptmes cliniques lis la tumeur, soit enfin

Localisation de la tumeur

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La rgion piphysomtaphysaire stend de los sous-chondral

jusqu lorigine de listhme cortical diaphysaire. Elle a donc la
particularit de comporter une partie juxta-articulaire, situe
lintrieur des insertions capsulaires et ligamentaires. Cette
proximit peut poser dune part le problme du soutien mcanique du cartilage, voire de son effraction, et dautre part celui
de la conservation de la stabilit ligamentaire. Une tumeur est

44-091 Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires

ncessit dun renforcement dpend de la fragilit lie la

tumeur ou induite par la biopsie, et rpond aux rgles de la
chirurgie orthopdique et aux impratifs mcaniques de chaque
site.

Stratgie globale face

une suspicion de tumeur bnigne
Faut-il biopsier et comment ?

Figure 1. gauche, tumeurs mtaphysaire et piphysaire ; droite

tumeurs diaphysomtaphysaire et piphysaire excentre.

dite piphysomtaphysaire quand son centre gomtrique,

souvent assimil son point de dpart, est situ en rgion
mtaphysaire (cas le plus frquent), ou piphysaire (plus
rarement) (Fig. 1). [3] La progression de lune vers lautre est
classique. Une tumeur diaphysaire peut galement se propager
vers la mtaphyse et lpiphyse. Elle sort du cadre de cet article,
mais peut toutefois poser des problmes diagnostiques et
thrapeutiques voisins de ceux des tumeurs bnignes piphysomtaphysaires (dysplasie fibreuse par exemple).
La tumeur peut tre unique (forme monostotique), ou
multiple (polyostotique : enchondrome, exostose ostognique),
parfois hmimlique (dysplasie fibreuse).

Bnignit de la tumeur
Type histologique
Une tumeur osseuse bnigne est caractrise par le type du
tissu prolifratif (osseux, cartilagineux ou fibreux). [4, 5] Ce tissu
ne prsente aucune des caractristiques histologiques et cytologiques dune tumeur maligne.

Grade
Il nexiste pas de gradation microscopique de lagressivit
tumorale. Lvaluation de celle-ci repose sur la confrontation
entre laspect radiographique de la lsion (destruction corticale
pritumorale) et son volutivit. Il est ainsi possible de distinguer trois grades : le grade 1 est dit latent, le grade 2 actif mais
sans destruction corticale mme si celle-ci est souffle ou
dforme alors que le grade 3 dtruit la barrire corticale et peut
envahir les parties molles. La notion dvolutivit est difficile
apprcier au moment de la dcouverte de la lsion et des
radiographies itratives doivent tre ralises aprs la biopsie et
en pralable immdiat lexrse si celle-ci est dcide.

La rgle de la biopsie pralable toute thrapeutique nest pas

absolue. Le plus souvent, le type de la tumeur ou son degr
dagressivit (1, 2, ou 3) ne peuvent tre formellement affirms
par la radiographie. La dcision de la biopsie sappuie alors sur
un certain nombre de critres qui doivent faire lobjet dune
tude systmatique ds la premire consultation :
critre clinique : la tumeur est-elle de dcouverte fortuite ou
responsable de symptmes (douleurs) ?
critres radiographiques : limage est-elle caractristique sinon
pathognomonique dun type de tumeur bnigne et volue-telle sur deux clichs successifs sils sont disponibles ?
critres scintigraphiques : existe-t-il une fixation squelettique,
isole (monostotique) ou multiple (polyostotique), et lintensit de cette fixation dpasse-t-elle celle de lpine iliaque
antrosuprieure ? [6]
Aucun de ces critres na de valeur absolue (Tableau 1).
Seul le regroupement des quatre critres rassurants peut
conduire se dispenser de la biopsie. linverse, le constat dun
seul des critres inquitants impose la biopsie. Certaines
explorations encore en valuation telles que la tomographie
mission de positon (TEP-Scan) doivent permettre probablement
de dterminer lactivit tumorale de certains cas douteux. [7]
Deux types de biopsie peuvent tre ralises :
la biopsie diagnostique qui nemporte quun fragment de la
tumeur peut tre radioguide, ralise laide dun trocart, ou
le plus souvent chirurgicale. Si la biopsie est indique, elle
doit tre ralise selon les rgles des biopsies des tumeurs
osseuses malignes (cf. EMC 44-089 B. Tomeno) en anticipant
la technique de lventuelle exrse secondaire. La fentre
corticale peut tre circulaire et donc ralise la mche ou
quadrangulaire, arrte sur quatre trous de mche de 2,2 mm.
Dans ce cas, il est important de repositionner le capot osseux
de la biopsie. linverse des tumeurs malignes, il est conserv
et parfois inclus dans une fentre plus large. Une vis corticale
de 3,5 ou 4 mm place dans lun de ses angles suffit le
bloquer (Fig. 2) ;
la biopsie-exrse qui emporte la totalit de la tumeur (cf.
infra).

Faut-il oprer et comment ?

Justifications de lexrse

Point important

Pour le clinicien, une tumeur bnigne osseuse se

caractrise avant tout par labsence dvolution
mtastatique rduisant la problmatique thrapeutique
aux risques dextension ou de rcidive locales, mais le plus
souvent sans risque vital. Les traitements oncologiques
adjuvants sont en rgle inutiles et lradication tumorale
est le plus souvent chirurgicale.

Type de lexrse
Sur le plan chirurgical, lexrse tumorale est toujours
intracompartimentale. Elle est le plus souvent intralsionnelle
ou prilsionnelle, beaucoup plus rarement extralsionnelle. La

Une fois acquise la certitude diagnostique, et contrairement

aux tumeurs malignes osseuses dont lexrse est pratiquement
systmatique, le traitement dune tumeur bnigne peut rester
conservateur.
Dans certains cas (grade 1), une simple surveillance radiographique peut suffire (kyste essentiel, chondrome distal de petite
taille). Parfois, un traitement mdical peut tre propos
(ostome ostode, dysplasie fibreuse). [8]
Tableau 1.
Critres dindication dune biopsie de tumeur osseuse dallure bnigne. La
biopsie est a priori inutile lorsque les quatre critres de droite sont runis.
Biopsie

Oui

Non

Clinique

douleur ou fracture

dcouverte fortuite

Radiographie,
TDM, IRM

non caractristique

pathognomonique

Radiographies

volutivit

stabilit

Scintigraphie

fixation > pine iliaque

fixation < pine iliaque

TDM : tomodensitomtrie ; IRM : imagerie par rsonance magntique.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires 44-091

Tableau 2.
Analyse de ltat osseux pritumoral daprs Lodwick

Figure 2. Le capot cortical est remis en place laide dune vis dinterfrence place dans lun des quatre trous dangle.

Ailleurs une exrse doit tre ralise. Les raisons nen sont
pas ncessairement dordre carcinologique. La tumeur peut tre
douloureuse. Cette douleur peut tre lie soit lactivit
tumorale (ostome ostode), soit la fragilisation piphysaire
(tumeurs cellules gantes) ou mtaphysaire (dysplasie fibreuse
avec dformation). Il est nanmoins important de sassurer que
les douleurs ressenties ne sont pas lies une pathologie
abarticulaire, ce qui est souvent le cas, la tumeur tant alors
contingente et de dcouverte fortuite. [9] Les exemples les plus
typiques sont les tumeurs dcouvertes loccasion dune
tendinopathie dgnrative de lpaule (supraspinatus), ou de la
hanche (gluteus medius), ou encore dune arthrose de la hanche
ou du genou. Il faut alors prendre le temps de la discussion avec
le patient qui rapporte le plus souvent tous ses symptmes la
lsion intraosseuse.
Parfois, lindication dexrse est porte sur le risque fracturaire mtaphysaire qui peut tre li au volume de la tumeur en
zone portante (chondrome proximal du fmur) ou son
volutivit sous-chondrale (kyste anvrismal ou tumeur
cellules gantes). Plus rarement, cest le risque de dgnrescence maligne qui conduit lexrse (chondrome proximal de
trs grande taille).

Marges dexrse
La particularit des tumeurs bnignes est dautoriser dans
limmense majorit des cas une intervention conservatrice. Les
marges dexrse sont indiques par le stade dagressivit et
lvolutivit de la tumeur. Le plus souvent la rsection est
intralsionnelle, ou extralsionnelle marginale sous-prioste
(grades 1 et 2). Les rsections extralsionnelles larges sont rares,
habituellement rserves aux tumeurs de grade 3 ou aux
rcidives de tumeurs forte agressivit locale (tumeurs cellules
gantes par exemple). Dans ces cas, la rsection large doit
emporter une paisseur de tissus sains qui, dans la localisation
mtaphysopiphysaire de ces tumeurs, comporte gnralement
lappareil de stabilisation ligamentaire et tout ou partie des
surfaces articulaires, imposant lutilisation dune reconstruction
arthroplastique, autologue (radius distal) ou prothtique
(genou). Lexcision du trajet dune biopsie pralable nest pas
obligatoire et nest ralise que si elle ne compromet ni la
fermeture cutane, ni la fonction ultrieure.

Quelle imagerie demander ?

La radiologie standard et la tomodensitomtrie permettent de
rgler la majorit des situations diagnostiques et thrapeutiques.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[10]

(Fig. 3).

IA

Ostolyse gographique avec liser marginal de condensation

IB

Ostolyse gographique avec liser marginal mais sans condensation, et apparition dune rosion corticale partielle

IC

Ostolyse gographique avec perte du liser marginal, et rosion

corticale partielle ou totale

II

Ostolyse non gographique et apparition dun aspect mit des berges spongieuses ou corticales > 1 cm

III

Ostolyse non gographique et apparition dune permation corticale effractive

Ib

Ia

II
Figure 3.

Ic

III
Cinq stades radiographiques de Lodwick.

[10]

Ces examens en rayons X autorisent lanalyse de la destruction

corticale lie la tumeur. Le type et lvolutivit de cette
destruction permettent de grader la tumeur (cf. supra) mais
galement de planifier la technique opratoire.
La zone de fragilit maximale de la corticale est en gnral la
voie de pntration de la biopsie, ou de la rsection si celle-ci
est intralsionnelle.
Lanalyse de la raction osseuse pritumorale guide la technique chirurgicale et en particulier lutilisation de renforts
mcaniques. Cette analyse peut sappuyer sur la classification de
Lodwick. [10] Celle-ci impose une lecture prcise des paramtres
corticaux suivants : aspect global de lostolyse tumorale
(gographique ou non), aspects des berges osseuses pritumorales (prsence ou non dun liser de condensation et, en son
absence, aspect mit ou non de ces berges), structure de los
adjacent la tumeur et en particulier de la corticale (rosion ou
pntration). Cette analyse autorise une classification en cinq
stades : IA, IB, IC, II et III (Tableau 2) (Fig. 3). [10, 11]
La scintigraphie value lactivit locale et permet de dpister
les formes polyostotiques de certaines tumeurs (exostose
ostognique, enchondrome, dyplasie fibreuse).
Limagerie par rsonance magntique est ralise dans deux
situations : dune part la recherche dun aspect pathognomonique (niveaux liquides du kyste anvrismal osseux) et dautre
part le bilan dextension locale dans les grades III avec effraction
corticale et envahissement articulaire ou des parties molles
(certaines tumeurs cellules gantes).

Quelle technique dexrse utiliser ?

Les tumeurs bnignes piphysomtaphysaires sont de natures
histologiques, de tailles et de localisations trop multiples pour
pouvoir dcrire un type unique dintervention. Il est toutefois
possible de donner des rgles gnrales applicables aux trois
types dexrse qui peuvent tre individualiss.

44-091 Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires

Figure 5. gauche (mauvais), la fentre corticale trop limite interdit

laccs la totalit de la tumeur. droite, bon.

Figure 4.
A, B, C. Forage-destruction dun ostome ostode tibial proximal.

la vision directe (Fig. 5). Ceci impose donc une taille de

fentre dau moins 10 mm dans son plus grand diamtre
lorsquil sagit de la rgion piphysomtaphysaire dun os long
majeur (humrus, fmur et tibia).
La position de la fentre est parfois impose par la pntration corticale dune biopsie pralable. Il est alors classique de
reprendre ce trajet, en le circonscrivant parfois dans la nouvelle
fentre si celle-ci est de grande taille. Le reprage propratoire
immdiat par lamplificateur de brillance, patient install sur
table, est recommand. La projection cutane de la position de
la fentre est marque au crayon dermographique et le trait de
lincision est centr sur ce repre.
Ralisation du curetage

Destruction radioguide
Elle est base sur le forage transosseux aboutissant une
tumeur qui peut tre repre sous amplificateur de brillance ou
le plus souvent sous tomodensitomtrie. [12] Elle doit tre
ralise par un radiologue spcialis dans la prise en charge des
pathologies ostoarticulaires. Son indication doit faire lobjet
dun accord entre ce radiologue et le chirurgien responsable de
la dmarche diagnostique initiale et surtout du traitement
chirurgical secondaire en cas dchec de la technique radiologique. Les critres dindication sont en effet trs prcis : la lsion
doit avoir laspect radiographique pathognomonique dun type
histologique bnin. Son diamtre ne doit pas excder celui du
foret. Le trajet instrumental est aussi important que pour une
biopsie chirurgicale. Les trocarts ou les mches sont rectilignes
et imposent une trajectoire directe vers la lsion. Lutilisation de
la photocoagulation au laser est prne par certains auteurs. [13]
Il est capital que ce trajet soit dtermin en commun par le
radiologue et le chirurgien susceptible de roprer le patient en
cas de doute ou dchec. Ce trajet doit tre loign de toutes les
structures vasculaires ou nerveuses dont le sacrifice serait
impossible en cas de reprise chirurgicale. Son avantage est de
pouvoir atteindre directement et de faon non dlabrante une
lsion peu accessible la chirurgie (actabulum). Son inconvnient est de ne pas permettre de confirmation histologique car
la lsion est plus dtruite que biopsie (Fig. 4). En pratique,
cette technique sapplique essentiellement aux ostomes
ostodes lorsquils sont intraosseux, et en situation profonde
(actabulum par exemple).

Curetage-videment
Il sagit dune exrse intralsionnelle. Sa simplicit nest
quapparente et il est impratif de ne pas le considrer comme
un geste mineur. Son objectif est dter la totalit du tissu
tumoral en conservant lenvironnement cortical de la tumeur.
Sa technique obit des rgles prcises.
Fentre de curetage
Sa position et sa taille doivent tre dtermines sur les
radiographies propratoires. Il faut sassurer que les curettes
peuvent atteindre la totalit de la paroi corticale bordant la
tumeur. Il existe un risque de laisser de la tumeur sur le versant
cortical correspondant la fentre osseuse et donc inaccessible

Des curettes de tailles et de formes diffrentes doivent tre

utilises. Les curettes droites de gros diamtre (5 10 mm)
autorisent lablation du volume central de la tumeur. Des
curettes plus petites sont utilises pour les parois. Leur diamtre
rduit (2 5 mm) permet de nettoyer les logettes corticales avec
une pression importante. Celle-ci peut encore tre augmente
par lutilisation de curettes fentres. Il faut enfin disposer de
curettes angules afin de pouvoir atteindre les logettes proches
de la fentre corticale. Le curetage doit attaquer la couche
superficielle de la paroi condense ou corticale priphrique que
lon sait contamine par la tumeur. Si la condensation osseuse
est importante, il faut utiliser une fraise motorise. La totalit
du produit tumoral est envoye au laboratoire.
Adjuvants
Il est possible de complter la destruction tumorale par le
traitement des parois corticales laide dadjuvants cytotoxiques. Ceux-ci peuvent tre physiques par augmentation de la
chaleur (polymthylmtacrylate ou bistouri lectrique), ou par
refroidissement (cryothrapie). [14] Ils peuvent galement tre
chimiques par lutilisation de phnol. Lutilisation de ces
adjuvants est affaire dcole et ne peut en aucun cas se substituer la qualit du curetage mcanique.
Comblement
Il peut tre ralis par de lautogreffe spongieuse, parfois
associe une allogreffe morcele en cas de cavit volumineuse.
Lutilisation de substituts de synthse (cramique de phosphate
tricalcique essentiellement) est possible sous forme injectable ou
solide, granules ou billes. [15, 16] Nanmoins, nombre de cavits
rsiduelles de petits diamtres (< 30 mm) sont susceptibles de se
combler spontanment.
Renforcement
Le renforcement mcanique nest pas systmatique et dpend
de lanalyse de ltat cortical pritumoral. La classification de
Lodwick permet de quantifier lostolyse et de discuter le
renforcement pour les stades IC, II et III avec deux situations
topographiques diffrentes.
Perte du soutien sous-chondral piphysaire. Certaines tumeurs
ont une extension essentiellement piphysaire pouvant aboutir
une rduction du soutien mcanique du cartilage. Dans cette
situation, le renfort ne peut tre plac que sous los souschondral. Il est donc positionn par la fentre de curetage qui
doit tre agrandie la demande. Un greffon corticospongieux
iliaque est plac sous la cavit articulaire, face corticale rsistante contre los sous-chondral (Fig. 6). Sa stabilit est souvent
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires 44-091

Figure 6. Exemple dautogreffe iliaque encastre avec

tai osseux.

Figure 7. Plaque extension endo-osseuse (daprs

B. Tomno).

Figure 8. Le clou endomdullaire cervicocphalique ( droite) contamine le tendon du muscle gluteus medius et la diaphyse proximale.

Tumeur
Greffons

Plaque
moule

obtenue par encastrement mais elle doit parfois tre renforce

par un tai osseux ou par une plaque extension endo-osseuse
(Fig. 7).
Renforcement cortical mtaphysaire. Il est parfois ncessaire en
cas de tumeurs volumineuses ou ostolytique (IIC ou III) de
sige (chondrome) ou extension (tumeur cellules gantes)
mtaphysaire. Cette ncessit est imprative au membre infrieur ou en cas dutilisation dun adjuvant physique ayant pu
entraner une ncrose osseuse priphrique (cryothrapie). Le
polymthylmtacrylate ne peut pas reprsenter un procd de
renforcement durable. Il assure certes un comblement immdiat, cytotoxique par la chaleur, mais il est menac de fractures
de fatigue et ne reconstruit en rien un os biologique. Le
renforcement doit donc privilgier lutilisation dun matriel
permettant un ancrage proximal et distal la zone de curetage
et ventuellement associe un comblement tel que prcdemment dcrit. La mme voie dabord doit tre utilise pour le
curetage et le renforcement sans extension inutile de la zone
opratoire, une mauvaise surprise histologique tant toujours
possible. Il faut toujours prvoir et anticiper une ventuelle
reprise-excision large de la zone curete et renforce.
Les plaques et les vis-plaques apparaissent plus logiques que
les dispositifs endomdullaires lorsque la tumeur est de taille
limite, ou lorsquil persiste un doute histologique (grand
chondrome proximal IC par exemple). Au fmur proximal, une
vis-plaque peut ainsi autoriser une rintervention par prothse
avec conservation du muscle gluteus medius, qui est linverse
condamn par lutilisation dun clou cervicocphalique qui
contamine de plus la diaphyse sous-jacente (Fig. 8).
Les matriels endomdullaires sont, linverse, recommands
lorsque la tumeur est de nature histologique certaine, et quelle
est de grande taille, voire tendue la diaphyse sous-jacente
(dysplasie fibreuse), rendant impossible lutilisation dun
matriel vissage cortical.

Rsection monobloc
Elle est le plus souvent marginale, sous-prioste, car la
bnignit de la tumeur nimpose pas la cration de marges
dexrse larges.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 9.

Exrse dune exostose ostognique fmorale distale (A, B).

Rsection monobloc de premire intention sans

reconstruction
Elle est possible dans deux situations.
Tumeurs sessiles : lintervention comporte la section de
limplantation corticale de la tumeur. Aucune ostosynthse
nest ncessaire si la base dimplantation est de petite taille
(< 15 mm) (Fig. 9). Dans le cas contraire une plaque de renforcement corticale peut tre utilise.
Tumeurs des piphyses accessoires : il sagit essentiellement de lulna distal et de la fibula proximale dont le sacrifice
sans reconstruction est possible. Dans le second cas, la dissection du nerf pronier commun est imprative et souvent
difficile. Le patient doit tre inform de la possibilit dune
neuropraxie transitoire avec dficit moteur rversible (Fig. 10).
Rsection monobloc avec reconstruction articulaire
Elle est exceptionnelle en premire intention, le plus souvent
rserve aux rcidives multiples de tumeurs forte agressivit
locale avec extension piphysaire intra-articulaire (tumeurs
cellules gantes). Le rsection peut en rgle rester marginale vers
les parties molles et la reconstruction articulaire rejoint celle des
techniques de rsection pour tumeurs malignes (cf. EMC
44-092 F. Langlais). Si la conservation de lappareil ligamentaire
est possible, il faut privilgier lutilisation de prothses non
contraintes mais le plus souvent avec une extension diaphysaire
du ct de la rsection tumorale.

44-091 Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires

Figure 10. Rsection fibulaire proximale pour tumeur cellules gantes agressive (A, B, C).

Figure 11. Fraisage par voie postromdiale dun ostome ostode cortical, peu accessible la destruction radioguide (risque vasculaire). noter
lexistence dun defect cortical (2) sous-jacent lostome ostode (1) (A, B, C).

Stratgies particulires par type

tissulaire
Le polymorphisme clinique, topographique et cytohistologique est tel quil est impossible de dfinir une conduite commune lensemble des tumeurs bnignes piphysomtaphysaires des os. Ce chapitre expose les orientations et
particularits pour chaque grande famille histologique de
tumeurs bnignes.

Points importants

Clinique : douleurs +++

Radiographie : souvent pathognomonique
Type de la biopsie : biopsie-exrse
Traitement dominant : exrse

Tumeurs ostoformatrices
Ostome ostode
Le choix de la technique de biopsie-exrse dpend de la
capacit reprer le nidus dont la taille est par dfinition de
quelques millimtres ( 10 mm). La chirurgie doit en thorie
toujours tre prfre car elle autorise le prlvement de ce
nidus et son identification histologique. linverse, les techniques radioguides simposent quand le nidus est profondment
situ, rendant la chirurgie disproportionne par rapport la
taille de la lsion et ce dautant quil ny a jamais de reconstruction du fait de limportante ostoformation centrifuge au nidus.
Deux situations caricaturales sont retrouves en pratique
clinique.
Nidus sous-priost ou cortical : la chirurgie est recommande
car le nidus est facilement reprable lors de lintervention. Aprs

installation, la condensation corticale est visible sous amplificateur de brillance et peut tre reporte par un trait cutan
marquant le centre de la voie dabord. Celle-ci est ensuite
ralise de faon conventionnelle jusqu rencontrer la corticale
exubrante. Il faut alors ruginer le prioste de la priphrie
jusquau site prsum du nidus. Celui-ci apparat spontanment
dans les formes sous-priostes. Dans les formes corticales, la
technique de fraisage progressif [17] ralise de faon centripte
permet douvrir la cupule dostocondensation contenant le
nidus (Fig. 11).
Celui-ci apparat comme une zone rougetre hyperhmique
au sein de la couronne corticale condense. Il suffit alors de le
prlever la curette, puis de fraiser le fond de la cupule afin
dliminer le tissu ostode rsiduel. [18] Un contrle par
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires 44-091

Figure 12. La biopsie

doit intresser les quatre
quadrants de la tumeur et
bnficier dun contrle par
amplificateur de brillance
(A, B, C).

A
amplificateur de brillance permet de vrifier la position de cette
cupule (marque par une petite broche) par rapport la zone
dostocondensation pralablement repre. Aucun renforcement nest habituellement ncessaire dans ces formes trs
ostocondensantes.
Nidus intraspongieux : la destruction radioguide peut tre
indique si la lsion est visible la tomodensitomtrie et le
trajet direct possible (mtaphyse tibiale par exemple).
linverse, si la lsion est peu visible ou un trajet direct impossible du fait de la proximit dun paquet vasculonerveux, lexrse chirurgicale est prfrable. Une fentre corticale est ralise.
Elle doit permettre un trajet direct vers le nidus. Le reprage de
celui-ci peut tre facilit par lusage des radio-isotopes ou plus
facilement par fluorescence de la ttracycline. [19]

Ostoblastome

Points importants

Clinique : douleurs ++
Radiographie : parfois douteuse
Type de la biopsie : biopsie-exrse
Traitement dominant : exrse

Sa taille suprieure celle de lostome ostode (diamtre de

10 20 mm) interdit le plus souvent la destruction radioguide
au profit de lexrse chirurgicale. Un diagnostic histologique
est dautre part souhaitable car lostoblastome peut prendre
laspect radiologique dune tumeur maligne, et particulirement
dun ostosarcome. Lexrse est le plus souvent intralsionnelle
par curetage, ventuellement par rsection marginale si la
topographie le permet (cte, fibula).

Tumeurs chondroformatrices
Tumeurs intraosseuses

Points importants

Clinique : silencieuse
Radiographie : douteuse
Type de la biopsie : biopsie premire
Traitement dominant : exrse chirurgicale

faire avec mfiance. [20, 21] Il faut toujours voquer le diagnostic de chondrosarcome dont laspect radiologique peut tre
strictement identique. Cette prcaution doit tre maximale
pour les localisations proximales des os tubulaires. La biopsie
chirurgicale premire reste la rgle. Si la lsion est tendue
(> 30 mm), il faut prlever chacun des quadrants de la
tumeur car des zones dhistocytologies diffrentes peuvent
coexister (Fig. 12). [22]
Lorsque le diagnostic de chondrome est histologiquement
confirm, plusieurs attitudes sont possibles en fonction du
patient et de la tumeur. Les chondromes de petite taille
(< 30 mm), daspect radiologique typique, de sige fmoral
distal ou humral proximal, asymptomatiques, peuvent tre
simplement surveills radiographiquement tous les ans chez un
patient observant. Dans les autres cas, mieux vaut raliser un
curetage-videment avec ou sans renforcement selon la localisation et la taille de la lsion.

Chondroblastome

Points importants

Clinique : douleurs
Radiographie : douteuse
Type de la biopsie : biopsie premire
Traitement dominant : exrse chirurgicale

Chondromes dits centraux (enchondromes)

Ne sont pas traites ici deux formes de chondromes
intraosseux que tout oppose : dune part les chondromes des
os plats, notamment coxaux, toujours suspects et dont la
prise en charge doit se rapprocher de celle des chondrosarcomes au sein dune quipe spcialise ; dautre part, les
chondromes des extrmits (mtacarpiens et phalanges),
toujours bnins, et qui relvent dun curetage simple avec
autogreffe. [20, 21]
La prise en charge des chondromes mtaphysaires des os
longs (humrus, fmur et un moindre degr tibia) doit se
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La volumineuse gode piphysaire (et non mtaphysaire),

volontiers latralise, qui caractrise cette tumeur doit tre
curete et comble. [23, 24] Le curetage insuffisant expose
particulirement aux rcidives. [25] Il doit donc dpasser de
2 mm la condensation pritumorale dapparence saine. La
situation juxta-articulaire du chondroblastome, volontiers tibial
ou humral proximal, peut ainsi ncessiter un greffon de
soutien encastr dans la condensation priphrique de la
corticale (Fig. 13).

44-091 Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires

Figure 13. Traitement dune rcidive de chondroblastome tibial proximal, par rsection (voie
de Trickey) et autogreffe iliaque corticospongieuse (A, B).

Tumeurs extraosseuses
Exostose ostognique (ostochondrome)

par curetage souvent complt par un tai cortical ou une

plaque en fonction de ltendue de la perte de substance
corticale et de sa localisation. [26]

Pseudotumeurs

Points importants

Clinique : tumfaction
Radiographie : souvent pathognomonique
Type de la biopsie : biopsie-exrse
Traitement dominant : exrse chirurgicale

Lindication est habituellement la gne lie au volume de

la tumeur entranant soit une voussure cutane visible (tibia
proximal), soit un conflit avec les lments tendineux
satellites (fmur distal). La voie dabord est centre sur
lexostose qui est dgage jusqu son pdicule cortical. La
rsection est de type monobloc et il faut prendre soin de ne
pas dsolidariser le capuchon cartilagineux actif de lexpansion corticale qui est sectionne sa base au ciseau frapper
ou la scie oscillante. La pice de rsection est envoye en
totalit lanalyse. Dans les formes sessiles, la perte
de substance corticale induite par la rsection peut ncessiter
une ostosynthse par plaque piphysomtaphysaire.

Fibrome chondromyxode

Points importants

Clinique : douleur, tumfaction

Radiographie : douteuse
Type de la biopsie : biopsie premire
Traitement dominant : exrse chirurgicale

La tumeur est la fois intraosseuse par son point de dpart

et extraosseuse par son expansion qui souffle la corticale
piphysomtaphysaire sans la rompre (Fig. 14). Lexrse se fait

Kyste osseux essentiel

Points importants

Clinique : douleurs si fractures

Radiographie : pathognomonique
Type de la biopsie : inutile
Traitement dominant : abstention ou ponction-injection
radioguide

Souvent typique chez lenfant et ladolescent, il relve alors

rarement dun traitement chirurgical qui risquerait daltrer la
physe contre laquelle il se dveloppe distalement.
Chez ladulte, sa dcouverte est le plus souvent fortuite et sa
prise en charge dpend du doute diagnostique, du degr de
fragilit corticale et de la localisation. Le traitement habituel est
le curetage-comblement, mais certains auteurs prnent le
traitement percutan par injections, parfois rptes, de strodes. [27, 28]

Tumeur cellules gantes (TCG)

Points importants

Clinique : douleurs
Radiographie : douteuse
Type de la biopsie : biopsie premire
Traitement dominant : exrse chirurgicale

Gnralits
Son traitement est marqu par un taux de rcidives
pouvant aller jusqu 35 %. [29] Ces rcidives sont dans la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires 44-091

planifier lexrse par une imagerie par rsonance magntique

nuclaire qui surpasse ici la tomodensitomtrie du fait de la
frquence de lenvahissement des parties molles et du franchissement de los sous-chondral.
Formes peu agressives
La tumeur est peu douloureuse, confine, sans effraction
corticale et peu ou pas volutive dune radiographie lautre. Le
curetage-comblement doit, ici plus quailleurs, tre ralis avec
la minutie prcdemment dcrite tant loubli de tissu tumoral
expose une repousse qui na rien dune rcidive. La trpanation de la lsion doit se faire dans la corticale la plus dtruite
lors du bilan tomodensitomtrique. Cette trpanation doit tre
large, aboutissant le plus souvent lablation du reliquat
cortical. Certains auteurs parachvent le curetage mcanique par
cautrisation ou carbonisation llectrocoagulation. [30, 31]
Lutilisation de la cryothrapie est le plus souvent contreindique du fait de la proximit articulaire. La reconstruction
est entirement dpendante de lpaisseur dos sous-chondral
intact aprs curetage :
si lpaisseur est suprieure 7 mm, un comblement conventionnel par greffons morcels et compacts peut tre utilis.
Certains privilgient dans ce cas lutilisation du ciment dont
la polymrisation exothermique peut complter la strilisation tumorale ; [32]
si lpaisseur est infrieure 7 mm, et a fortiori si la cavit
rsiduelle est immdiatement sous-chondrale, il faut viter le
ciment dont le soutien mcanique nest que temporaire
(fracture de fatigue) et prfrer un comblement la fois
rsistant et biologique : autogreffe corticospongieuse immdiatement sous-chondrale complte par un comblement de
la cavit par de lautogreffe, de lallogreffe ou un mlange des
deux (Fig. 15).
Formes agressives
Leur traitement, sans en avoir lenjeu vital, se rapproche de
celui des tumeurs malignes. La radiographie sest souvent
modifie entre le clich de dcouverte et le bilan dextension.
Lintervention doit tre ralise sans dlai car lobjectif est la
conservation articulaire. Celle-ci peut devenir impossible en cas
de pntration articulaire de la tumeur ou de destruction du
soutien osseux et de lappareil ligamentaire. La rsection large
simpose alors avec remplacement articulaire, soit par arthroplastie autologue vascularise ou non (radius distal), soit par
arthroplastie prothtique (genou).
Rcidives
Elles ne condamnent pas la chirurgie conservatrice et lexrse obit aux mmes rgles que celles de la chirurgie premire
(Fig. 16).

Kyste anvrismal
Le curetage-comblement est le traitement habituel.

Figure 14. Rsection dun fibrome chondromyxode tibial proximal.

noter le respect de la corticale qui a permis de se dispenser dostosynthse de renforcement (A, B, C).

majorit des cas lies au caractre incomplet de lexrse initiale

tant les limites de la tumeur sont imprcises. En pratique,
lexrse chirurgicale impose certaines conditions :
tre ralise dans un centre rompu leur traitement et leurs
complications, y compris la prise en charge psychologique du
patient ;
prvenir ce patient du risque de rcidive , voire de mtastase pulmonaire bnigne ;
essayer de typer le caractre agressif ou non de la tumeur sur
des critres cliniques, radiographiques et surtout volutifs en
sachant rpter les bilans radiographiques, mme brve
chance ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[33]

Le

Points importants

Clinique : douleurs ++
Radiographie : souvent pathognomonique, IRM
Type de la biopsie : biopsie-exrse
Traitement dominant : exrse

risque de rcidive est lev, ce qui fait adjoindre un traitement

adjuvant (phnol ou cryothrapie) par certains auteurs. [34, 35]
Dans certains kystes volumineux ou proximaux, une embolisation propratoire peut tre propose.

Dysplasie fibreuse
Les fibromes non ossifiants ne sont quvoqus car leur aspect
est souvent typique, nimposant pas la biopsie. Leur localisation

44-091 Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires

Figure 15. Tumeur cellules gantes tibiale avec une paisseur dos sous-chondral infrieure 7 mm. Mise en place dune greffe iliaque structurale sous le
plateau tibial. De gauche droite, propratoire, 1 an et 13 ans. Actuellement le soutien de la greffe se ferait non par du ciment mais par un second greffon
structural (A, B, C).

Figure 16. Rcidive de tumeur cellules gantes

aprs comblement partiel par substituts (A). Rintervention par curetage itratif et comblement par
lassociation autogreffe-ciment : aspect 10 ans
(B).

mtaphysaire, pargnant par dfinition lpiphyse, nest

quexceptionnellement fragilisante et ne ncessite donc pas de
mesures chirurgicales particulires.
La dysplasie fibreuse touche essentiellement les diaphyses
mais peut prsenter une extension, voire une localisation
primitive mtaphysaire. La conduite tenir dpend de son
caractre monostotique (touchant un seul os), ou polyostotique
(touchant plusieurs os, souvent de faon hmimlique). Dans
les deux cas il faut discuter de lassociation du traitement
mdical par les biphosphonates [36, 37] et du traitement
chirurgical. [38]
Forme monostotique
Elle est souvent de dcouverte fortuite et nimpose pas
dexrse systmatique. Le traitement chirurgical dpend de la
localisation et du degr datteinte corticale. La localisation
fmorale proximale est la plus frquente, souvent peu dformante dans ces formes monostotiques. Elle peut ncessiter un
renforcement par vis-plaque ou clou cervicocphalique (Fig. 17).
Ladjonction dun greffon est dconseille car sa prise est
inconstante, alors que la seule biopsie ou le passage des
matriels dostosynthse ou de leurs ancillaires suffisent
dclencher une raction ostognique, ventuellement renforce
par lassociation du traitement mdical.

10

Points importants

Clinique : silencieuse
Radiographie : douteuse
Type de la biopsie : biopsie premire
Traitement dominant : surveillance ou traitement mdical

Forme polyostotique
Le diagnostic est port facilement sur la dissmination des
lsions, souvent hmimliques et dformantes. Celles-ci ne sont
pas volutives sur le plan tumoral, mais risquent de se compliquer de fissures douloureuses ou de fractures lorsque les
dformations dpassent les capacits de rsistance mcanique de
los. Le traitement chirurgical vise, l encore, non pas traiter
la tumeur, mais ses consquences anatomiques et mcaniques
utilisant des ostotomies parfois tages et maintenues par des
matriels endomdullaires du fait de lextension de la maladie
osseuse.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires 44-091

Figure 17. Renforcement par vis-plaque dune dysplasie fibreuse mtaphysaire monostotique (A, B).

[9]

Points importants

Clinique : douleurs, fractures

Radiographie : pathognomonique
Type de la biopsie : inutile
Traitement dominant : correction des dformations

Conclusion
La relative simplicit des techniques chirurgicales utilises
rend en thorie accessible nombre de chirurgiens orthopdistes le traitement des tumeurs osseuses bnignes mtaphysopiphysaires. Le chirurgien doit nanmoins matriser, ou tout au
moins connatre, les enjeux de chacune des tapes diagnostiques et thrapeutiques. Dans le cas contraire, le recours un
centre spcialis est prfrable.

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H. Thomazeau (Herve.thomazeau@chu-rennes.fr).
M. Ropars.
N. Belot.
Service de chirurgie orthopdique et rparatrice, hpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France.
J. Lasbleiz.
Dpartement de radiologie (Pr R. Duveauferrier), hpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France.
F. Langlais.
Service de chirurgie orthopdique et rparatrice, hpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Thomazeau H., Ropars M., Belot N., Lasbleiz J., Langlais F. Tumeurs bnignes piphysomtaphysaires.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-091, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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12

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-092

Tumeurs malignes osseuses du fmur

proximal : exrses et reconstructions
F. Langlais, N. Belot, H. Thomazeau, J.-C. Lambotte, M. Ropars
Lextrmit suprieure du fmur reprsente la seconde plus frquente localisation des tumeurs primitives
des os. Dans la majorit des cas, la reconstruction doit tre ralise par une prothse totale composite
avec allogreffe combine. Lexrse comporte lextrmit suprieure du fmur entoure de ses muscles,
avec la terminaison de lventail fessier. On utilise une prothse fmorale cimente dans une allogreffe,
avec une suture des tendons des fessiers du patient sur les tendons fessiers de lallogreffe. Lextrmit de la
tige prothtique est cimente dans le fmur receveur. La stabilit de la prothse est assure par une
capsuloplastie tandis que la suture des tendons fessiers permet de retrouver une abduction efficace.
Rarement, la tumeur est propage larticulation : il faut alors pratiquer une exrse monobloc de
lextrmit suprieure du fmur, de la capsule et du cotyle, ralise par une voie dOllier. La reconstruction
fmorale est constitue par une prothse composite combine, tandis que le bassin est reconstruit par une
allogreffe de cotyle dans lequel est cimente une cupule. Des solutions alternatives telles que la prothse
en selle sont possibles. Lextrmit suprieure du fmur est le site le plus frquent des mtastases des
membres. Lostolyse mtastatique est traite de faon palliative par une prothse de reconstruction
implante dans los sain aprs la rsection de la zone ostolytique. Labord est ralis par une
trochantrotomie digastrique. Une capsuloplastie stabilise la hanche. Cette intervention simple permet la
reprise rapide de lappui complet et une radiothrapie complmentaire prcoce.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tumeurs primitives des os ; Ostosarcomes ; Mtastases osseuses ; Prothses de reconstruction ;
Prothses composites ; Allogreffes combines ostotendineuses ; Allogreffes de bassin

Introduction

Plan
Introduction

Rsection et reconstruction des tumeurs primitives pargnant

lactabulum
3
Principes de la rsection et de la reconstruction
3
tapes de la rsection
4
Reconstruction
5
Soins postopratoires
7
Cas particulier : autres reconstructions des abducteurs
7
Rsultats et complications
7
Rsection-reconstruction aprs excision palliative de mtastase
Principes de la rsection et de la reconstruction
Excision
Reconstruction

7
7
8
8

Tumeur fmorale primitive avec extension actabulaire

Excision
Reconstruction

8
9
9

Conclusion

10

Le fmur proximal est une localisation usuelle des tumeurs

malignes : cest en effet la seconde localisation des tumeurs
primitives des os, aprs le genou (fmur distal et tibial proximal). La reconstruction comporte habituellement une prothse
totale de hanche qui, actuellement, est le plus souvent une
prothse composite avec allogreffe. Lallogreffe est essentiellement osseuse, mais peut aussi comporter un tendon, ralisant
alors une allogreffe combine. Associes la chimiothrapie, les
excisions-reconstructions fmorales permettent de conserver le
membre neuf fois sur dix, et de gurir la tumeur dans deux tiers
des cas. La mtaphyse fmorale est galement un site trs usuel
des mtastases des membres : lorsquune ostosynthse de
renforcement nest pas ralisable, on pratique une rsection
palliative de la tumeur, suivie de limplantation dune prothse
de reconstruction. Cette technique permet une reprise prcoce
de la marche et une amlioration significative de lautonomie.
Nous discutons trois techniques chirurgicales pour les
tumeurs malignes du fmur proximal.
Traitement radical des tumeurs primaires par prothse composite
avec allogreffe (Fig. 1) : il sagit de la technique prfrentielle
dans les tumeurs primitives (ostosarcome, chondrosarcome,
sarcome dEwing, histiocytofibrome malin), qui pargne lactabulum mais demande une excision extensive. [1-3] Dans un petit
nombre de cas, cette technique peut tre aussi utilise pour le

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-092 Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions

Figure 2. Mtastase fmorale proximale. Excision et prothse fmorale

de reconstruction.

Figure 1.
A. Tumeur fmorale primitive pargnant lactabulum.
B. Reconstruction par une prothse totale composite avec allogreffe.

traitement curatif dune mtastase apparemment solitaire,

dveloppe aux dpens dune tumeur primaire qui parat gurie.
Cette exrse carcinologique des mtastases peut permettre en
effet lradication complte de la pathologie maligne (par
exemple, dans les cancers de la thyrode).
Traitement palliatif des mtastases du fmur proximal (Fig. 2) : le
chirurgien na recours cette technique que lorsque lostosynthse de renforcement nest pas possible en raison de lextension de lostolyse ou parce que ce renforcement a chou en
raison de la progression tumorale (il sagissait habituellement de
vis-plaque ou de clou de reconstruction). La technique palliative
comporte une rsection suivie dune arthroplastie. Son objectif
nest pas dobtenir tout prix une excision complte de la
tumeur, mais plutt de rduire le volume tumoral, de permettre
un appui prcoce indolore, et si ncessaire un traitement
adjuvant postopratoire, par exemple par irradiation. Dans la
plupart des cas, on utilise une prothse de reconstruction sans
greffe qui permet dobtenir une bonne stabilit et la reprise de
lappui ds les jours postopratoires. [4, 5]
Traitement des tumeurs primitives du fmur proximal extension
actabulaire (Fig. 3) : la mthode utilise dpend de lextension

Figure 3. Tumeur fmorale primitive contaminant lactabulum : reconstruction par allogreffe actabulaire et prothse totale de hanche
composite et combine (allogreffe osseuse et tendineuse).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions 44-092

tumorale et de ltat gnral du patient. Chez les jeunes patients

qui peuvent tre traits par une excision extensive, le fmur est
reconstruit selon les techniques de la prothse composite avec
allogreffe, tandis que lactabulum est reconstruit par une
allogreffe actabulaire massive. Chez les patients dont ltat
gnral est moins satisfaisant, on ne ralise pas une reconstruction de lactabulum et on soriente vers une chirurgie palliative
par une prothse en selle [6] qui sarticule avec laile iliaque
laisse en place, voire une prothse de bassin. [7]

Rsection et reconstruction
des tumeurs primitives pargnant
lactabulum

Principes de la rsection
et de la reconstruction
Planification de la rsection
La lsion osseuse est retire en prservant une marge denviron 3 cm par rapport la priphrie de la tumeur dfinie en
imagerie par rsonance magntique (IRM). Les tissus mous sont
exciss avec une marge de 1 ou 2 cm par rapport aux zones
suspectes. On considre que larticulation est indemne de
tumeur si la tumeur natteint pas la rgion intertrochantrienne,
zone dinsertion de la capsule et de la synoviale, et sil ny a
lIRM aucun signe dpanchement articulaire. Lorsque lIRM
montre un panchement, on pratique une ponction articulaire
propratoire la recherche de cellules malignes. Si elles sont
mises en vidence, on doit pratiquer une ablation monobloc de
lactabulum avec lpiphyse fmorale. Lorsque les tumeurs sont
limites au fmur proximal, on retire en monobloc avec la
mtaphyse fmorale (Fig. 4) :
la capsule qui sattache sur la ligne intertrochantrienne ;
quant ses 2 cm dinsertion sur le rebord actabulaire, ils
peuvent tre utiliss pour stabiliser la prothse ;
le grand trochanter, et les insertions terminales du gluteus
medius et minimus, le tendon distal de liliopsoas et la partie
distale de ce muscle adhrente la capsule ;
le quadriceps sur toute la hauteur de la tumeur, comportant
le rectus femoris en entier, le vaste latral, le septum intermusculaire latral sur lequel il saccroche et le vaste mdial ;
les insertions trochantriennes des muscles gemelli, obturator
et quadratus femoris, ainsi que les insertions fmorales des
adducteurs et du gluteus maximus.

Planification de la reconstruction
Une prothse totale de hanche est habituellement utilise
chez ladulte. Chez les patients avec un cartilage de croissance
encore ouvert, limplantation dune prothse fmorale bipolaire
sans resurfaage actabulaire est prfre, afin de prserver la
croissance du cotyle. La tige est cimente dans la diaphyse et
dans lallogreffe.
Lutilisation dun ciment aux antibiotiques permet une
stabilisation immdiate de lallogreffe et en mme temps
llution dantibiotiques tout autour du site opratoire, ceci
protgeant la prothse et lallogreffe de linfection, notamment
pendant les pisodes bactrimiques frquents pendant la
chimiothrapie postopratoire. De surcrot, comme cette
chimiothrapie ralentit la repousse osseuse, la fixation immdiate stable par le ciment apporte une fiabilit complmentaire.
La cupule actabulaire et la partie de la tige situe lintrieur
du fmur hte peuvent ventuellement tre implantes sans
ciment, mais du ciment doit tre utilis pour fixer la tige sur
lallogreffe. La taille des tiges doit tre slectionne de faon
ce que la tige sencastre fermement lintrieur du fmur au
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

B
Figure 4. Tumeur primitive du fmur proximal : marges de rsection au
niveau du petit trochanter (A) et de la diaphyse (B). VM : vastus medialis ;
VL : vastus lateralis ; BF : biceps femoris.

niveau mme de la rsection, aprs ablation de los spongieux,

sans alsage de lendocortex, selon les principes du french
paradox . [8] La longueur de la tige situe lintrieur du fmur
hte doit tre de 120 150 mm. Nous utilisons habituellement
une tige de type Charnley Kerboull dont la tte de 22 mm use
trs peu la cupule de polythylne. La cupule peut tre standard
ou avec un rebord postrosuprieur qui limite passivement le
risque de luxation.

Planification de lallogreffe
Nous utilisons une allogreffe cryoprserve non irradie [9] qui
comporte les deux ou trois centimtres des tendons dinsertion
du gluteus medius sur le grand trochanter du donneur. Lallogreffe doit tre suffisamment large pour sadapter la prothse
pralablement slectionne en fonction du fmur hte. La
technique dallogreffe composite est celle qui donne la meilleure
abduction active car elle permet la rinsertion du gluteus
medius et minimus. Pour le moment, il nexiste pas de mthode
prouve permettant la rinsertion efficace de tendons sur une
prothse mtallique. Cest la raison pour laquelle lutilisation
dune allogreffe est la seule mthode qui permette dobtenir un
rsultat fonctionnel trs satisfaisant (avec une force des abducteurs cote 4/5 ou 5/5 dans plus des deux tiers des cas) ; de
plus, la rinsertion des tissus mous sur lallogreffe apporte une
bonne mobilit passive et rduit le risque de luxation prothtique malgr limportance de lexcision musculaire. La jonction
entre lallogreffe et le fmur du patient se fait par une marche
descalier qui permet un excellent contrle de la rotation. Ceci
contribue diminuer les forces de cisaillement en rotation
linterface prothse/fmur hte et peut contribuer augmenter
la longvit de la fixation prothtique. [10, 11]

44-092 Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions

B
Figure 5.
(A, B).

Dissection postrieure, le membre tant en rotation interne

tapes de la rsection
Installation du patient et incision
Le patient est en dcubitus latral. Un champ portefeuille est
plac sur la face latrale de la table, pour pouvoir recevoir la
jambe pendant la reconstruction. La longueur totale de lincision est denviron 300 mm : de 200 250 mm le long de la face
externe de la diaphyse, prolonge sur 80 100 mm la fesse
en lgre inclinaison vers larrire. Lincision circonscrit le trajet
de la biopsie environ 10 15 mm. Les tissus sous-cutans et
le fascia sont inciss de faon identique et ils sont retirs
monobloc avec la tumeur. Le fascia lata est ouvert longitudinalement. Laponvrose du gluteus maximus est incise et le
muscle est discis.

Figure 6. Dissection antrieure, le membre tant en rotation externe

(A, B).

suprieur du tendon diaphysaire du gluteus maximus et est

repouss mdialement. Linsertion de la portion profonde du
gluteus medius est dtache environ 20 mm de la ligne pre.
La dissection est continue vers le bas jusquau niveau prvu de
rsection fmorale. La cuisse est alors place en lgre flexion et
rotation externe (Fig. 6). Le quadriceps est spar de laponvrose fmorale jusquau didre form par le bord mdial du
vastus medialis et le bord antrieur des muscles adducteurs, qui
cheminent en arrire du tenseur du fascia lata et du sartorius.
Le tendon de liliopsoas est sectionn au-dessus du petit
trochanter et le muscle est rtract en dedans, parfois globalement mais parfois en laissant des fibres adhrentes la capsule.
En dedans, plusieurs branches de lartre fmorale profonde
sont ligatures, en particulier lartre circonflexe mdiale, et le
tronc des artres quadricipitale et circonflexe latrale. Quelques
branches du nerf fmoral destines au rectus femoris et au
vastus lateralis sont sectionnes.

Dissection postrieure puis antrieure

Tandis que la jambe est en extension et rotation interne
(Fig. 5), le piriforme, le plan postrieur form par les jumeaux,
lobturateur interne et le quadratus fmoral sont identifis et
sectionns 20 ou 30 mm en amont de la ligne intertrochantrienne. Des fils repres sont placs. Le nerf sciatique est
protg par ces muscles verss. Le vaste latral est spar du
fascia fmoral et le septum intermusculaire est incis sur la ligne
de rflexion du vaste latral. Le nerf ischiatique est isol au bord

Sections proximale et distale

Le bord antrieur et postrieur de lventail des muscles
fessiers est isol, et les muscles sont sectionns au bistouri
lectrique environ 10 20 mm de leur insertion sur le
trochanter. On passe entre la face profonde des muscles fessiers
et la capsule. Les muscles sont retenus au-dessus de lactabulum par trois clous de Steinmann. Le sommet du trochanter est
repr laide dune aiguille et on repre alors le niveau de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions 44-092

B
Figure 8.
A. Dissection mdiale.
B. Incision de la capsule articulaire.

B
Figure 7.

Sections proximale et distale.

fmoral, au fur et mesure que le fmur proximal est plac en

abduction. Le muscle obturateur externe est sectionn au bord
infrieur de la capsule. ce moment, la seule connexion qui
reste entre lpiphyse fmorale et lactabulum est la capsule,
qui est coupe circulairement 2 cm du rebord actabulaire.
Une incision du bord suprieur de la capsule permet dextraire
la tte.

Reconstruction

section distale (150 mm au-dessous dans lexemple choisi)

(Fig. 7A). Le quadriceps est alors coup au bistouri lectrique, un
peu proximalement par rapport la section osseuse. On mesure
la distance entre le clou de Steinmann sus-actabulaire et le
niveau de rsection (ici, 180 mm). Lorsque la reconstruction
sera ralise, la distance entre le niveau de section osseuse et le
clou de Steinmann actabulaire devra demeurer inchange pour
sassurer que la longueur du membre infrieur a t laisse
lidentique (Fig. 7B).

Le membre tant plac dans le champ en portefeuille, la

capsule est prpare en deux lambeaux qui conservent leur
attache intrieure. Le pulvinar est rsqu. Lactabulum est
prpar comme pour une prothse de hanche habituelle, puis la
cupule est cimente 10 dantversion et 35 dinclinaison sur
lhorizontale.

Dissection mdiale (Fig. 8)

Prparation du fmur

Pendant cette dernire tape de la dissection, lextrmit

distale du fragment mtaphysaire est maintenue avec un davier
et progressivement carte en abduction. Ceci met en tension
les muscles accrochs la ligne pre : le gluteus maximus en
arrire et les adducteurs en dedans. Des clips sont placs sur les
artres perforantes qui cheminent dans les insertions des
adducteurs. Les muscles sont sectionns progressivement, en
commenant par le niveau de la rsection osseuse vers le col

Les rpes rotatives retirent los spongieux. Il est important de

sassurer que la tige prothtique rentre frottement dur et se
stabilise au niveau prvu par son adaptation gomtrique.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Prparation de lactabulum (Fig. 9)

Prparation de lallogreffe (Fig. 10A)

Une greffe du fmur proximal est utilise. Il sagit dune
allogreffe combine qui associe un constituant osseux (fmur
proximal) et les tendons (insertion sous-trochantrienne des

44-092 Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions

B
Figure 9. Prparation de lactabulum (A) et positionnement de la
cupule (B).

muscles fessiers). La diaphyse est sectionne 20 ou 30 mm en

aval du niveau ncessaire. Elle est alse jusqu ce que son
diamtre soit au moins gal au dernier diamtre de prparation
fmorale. Lpiphyse est rsque au niveau de la ligne intertrochantrienne. Des rpes rotatives sont utilises pour enlever le
spongieux mtaphysaire. On sassure de la parfaite fixation de
la prothse sur lallogreffe. Une jonction en marche descalier de
5 8 mm de haut est ralise de faon empcher toute
rotation de lallogreffe. [12]

Cimentage de la prothse
Ceci se ralise avec obturation distale. Un ciment basse
viscosit charg dantibiotiques est inject la seringue de distal
en proximal. On commence par remplir le fmur hte puis
lallogreffe. La prothse est introduite dans le canal de lallogreffe, puis la tige de la prothse est pousse dans le fmur hte.

Stabilisation de la prothse (Fig. 10B, C)

Trois artifices sont utiliss pour amliorer la stabilit.
La stabilit passive de la tte est obtenue en ralisant une
suture en paletot des deux lambeaux capsulaires au bord
suprieur du col. Les lambeaux restent accrochs aux cornes de
lactabulum et ralisent une sangle antiluxation qui ne limite
pas la mobilit en flexion de la prothse.
La stabilisation active par les gluteus medius et minimus joue
un rle cl. [13, 14] Une puissante rinsertion est obtenue en
suturant la lame tendineuse intramusculaire des muscles fessiers

Figure 10.
A. Prparation de lallogreffe fmorale.
B. Stabilisation de la reconstruction fmorale passive par le lambeau
capsulaire.
C. Stabilisation de la reconstruction fmorale active en suturant les tendons fessiers du patient sur les tendons de lallogreffe combine os-tendon
et en rinsrant les muscles sur lallogreffe.

du patient au tendon de lallogreffe par une suture en paletot.

Les autres muscles sont rapprochs de la prothse. Quelques
autogreffes (prleves par exemple dans les trous dancrage de
la cupule dans lactabulum) peuvent tre ajoutes la jonction
fmur/greffe, ainsi que des chips provenant de la partie interne
de la tte, sil est acquis que celle-ci est indemne de toute
tumeur.
Les plans superficiels sont attentivement reconstruits en
faisant particulirement attention reconstruire laponvrose du
fascia lata et du gluteus maximus. Plusieurs drains aspiratifs sont
mis en place.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions 44-092

Cependant, dans quelques tumeurs modrment agressives

(telles que les chondrosarcomes), limagerie par IRM montre de
faon certaine que la tumeur est distance du grand trochanter.
Dans ces cas, une ostotomie trochantrienne peut tre ralise,
dbutant au niveau de la crte du vaste latral et enlevant un
fragment de 40 mm de haut et 10 mm dpaisseur. la fin de
lopration, ce fragment est plac sur lallogreffe, recoup, et est
fix avec une plaque crochet. Les soins postopratoires sont
identiques aux prcdents.

Rsultats et complications

Aprs une excision carcinologique, lavenir oncologique est

favorable pour les trois quarts des patients qui sont des bons
rpondeurs la chimiothrapie, comme le montre lanalyse de
la ncrose sur la pice dexrse. La luxation postopratoire est
la complication principale. [15] Elle est tout fait rare si une
sangle capsulaire a t ralise et si lon a pris soin de sassurer
que la longueur des deux membres infrieurs est quivalente.
Pour obtenir une fonction satisfaisante des abducteurs, les
exercices ne doivent pas tre dbuts avant que la cicatrisation
de la rinsertion des abducteurs soit acquise. Ceci concerne
aussi bien la technique de reconstruction suturant les muscles
fessiers du patient au tendon de lallogreffe, que celle de
rinsertion du grand trochanter. Les rsultats de la littrature
montrent des rsultats fonctionnels nettement meilleurs avec les
prothses composites [3, 13, 16, 17] quavec les prothses de
reconstruction. [5] Les prothses de reconstruction ne permettent
pas une fixation satisfaisante des muscles abducteurs et
saccompagnent dune boiterie marque dans un tiers des cas.
De plus, les prothses ne permettent daboutir une force des
abducteurs 4/5 ou 5/5 que dans un tiers des cas. [4] Le risque
de luxation est pratiquement limin avec les prothses composites, qui aboutissent une force dabduction active cote
4/5 ou 5/5 dans les deux tiers des cas.

Rsection-reconstruction
aprs excision palliative
de mtastase
Figure 11. Tumeur fmorale primitive pargnant le grand trochanter.
A. Abord par ostotomie trochantrienne.
B. Reconstruction par une allogreffe fmorale sur laquelle le trochanter du
patient est fix par une plaque crochets.

Soins postopratoiress
Le patient est laiss au lit pendant environ 1 semaine. Des
contractions isomtriques du quadriceps et des mouvements
passifs de flexion extension du genou sont dmarrs prcocement, le patient tant couch sur le ct. La marche avec deux
cannes bquilles sans appui est autorise pendant les 20 premiers jours, puis un appui partiel est autoris jusqu la sixime
semaine. On commence alors seulement la rducation des
abducteurs. Lutilisation dune canne tenue sur le ct oppos
est recommande pendant les 3 premiers mois, jusqu ce que
la fixation des muscles fessiers sur lallogreffe tendineuse soit
acquise. La chimiothrapie peut tre reprise ds le dixime jour
postopratoire.

Cas particulier : autres reconstructions

des abducteurs (Fig. 11)
Chez la plupart des patients, il y a une extension de la
tumeur au grand trochanter, ncessitant sa rsection ainsi que
celle des tendons du gluteus medius et maximus (cf. supra).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Principes de la rsection
et de la reconstruction (Fig.

2)

loppos des rsections oncologiques dcrites prcdemment o la priorit absolue a t donne une excision large
qui est la condition dune gurison complte, on se trouve ici
dans le cas o une excision tumorale complte nest pas
ralisable. Lobjectif principal de lintervention est donc
dapporter demble un gain fonctionnel important pour un
patient dont lesprance de vie est limite. Pour obtenir cela, le
volume tumoral doit tre rduit de faon permettre la reprise
rapide de la fonction, et en rduisant au mieux les complications. Les traitements adjuvants peuvent alors tre utiliss pour
complter la rduction tumorale. Un des objectifs est de
rechercher le meilleur compromis entre lexcision la plus
complte des tissus tumoraux et la conservation de la stabilit
articulaire. Au fmur, on peut enlever lessentiel de la tumeur et
rechercher une zone dimplantation prothtique mcaniquement satisfaisante, en se fondant sur lapparence des corticales
sur la radiographie, qui dtermine la zone de fixation prothtique. On peut utiliser soit une prothse monobloc, soit une
prothse modulaire. Celle-ci a lavantage dtre mieux adaptable
et le risque de corrosion aux jonctions modulaires nest pas
proccupant chez ces patients dont lesprance de vie est
limite.

44-092 Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions

Les orifices sagittaux dans la rgion trochantrienne sont

utiles pour rattacher les muscles abducteurs. Une tte de 32 mm
permet dobtenir une bonne mobilit passive, et nous nhsitons pas utiliser une cupule avec un rebord postrosuprieur
ou plus volontiers encore une prothse cupule mobile qui fait
pratiquement disparatre les risques de luxation. [18] Si la texture
de lactabulum est modifie par la tumeur ou par lostoporose,
un renforcement par un anneau actabulaire est recommand :
de longues vis fixent lanneau dans los respect de la rgion
sus-actabulaire et des cornes iliaques, permettant damliorer la
fixation de la cupule cimente. Lutilisation dune prothse
composite nest pas ncessaire dans le traitement palliatif des
mtastases car les excisions musculaires sont moins importantes
que dans les chirurgies dexrse carcinologiques, et posent
donc moins de problme de rinsertion de muscles. De plus, la
prothse composite est une technique dont la lourdeur ne parat
justifie que pour un traitement curatif. Dans les prothses de
reconstruction, la stabilisation prothtique est un objectif
essentiel pour permettre lappui immdiat et la qualit de vie.
Dans ce but, un muscle digastrique [19] est constitu entre le
gluteus medius, le grand trochanter et le vaste latral. De plus,
la capsule est laisse en place pour permettre une suture en
paletot au-dessus du col prothtique. la fin de lopration, le
trochanter est raccroch la mtaphyse prothtique grce ses
orifices, de faon amliorer la stabilit. Si une rsection du
trochanter ou du vaste latral est ncessaire, on stabilise la
hanche par une tnodse en suturant les tendons du gluteus
medius et minimus la face profonde du fascia lata.

Excision

(Fig. 12)

Les conditions sont identiques celles de la chirurgie

curative : patient en dcubitus latral, incision cutane
identique.
Aprs incision du fascia lata, le muscle digastrique est prpar
en reprant le bord antrieur et postrieur du gluteus medius et
minimus, et en dtachant distalement le vaste latral du septum
intermusculaire latral. On pratique une rsection marginale qui
permet de dtacher de los la face profonde du quadriceps. La
tumeur est souvent contenue dans los, et on peut alors
effectuer une dissection extra- ou sous-priostique, en recherchant la solution la moins hmorragique. Si la tumeur a envahi
le muscle, un clivage intramusculaire est ralis. On peut alors
couper le trochanter darrire en avant en laissant accrochs sur
lui les fessiers et le vaste. La hanche est place en flexion. Ceci
dplace les fragments trochantriens vers lavant. On peut alors
ouvrir la capsule, ralisant les deux lambeaux capsulaires
comme dans lexrse carcinologique. La hanche est luxe. Le
niveau de section fmorale est dtermin en prenant comme
repre le bord suprieur du grand trochanter. Le fmur proximal
est rsqu.

Reconstruction

(Fig. 13)

La prparation de lactabulum et le cimentage de la prothse

sont raliss comme prcdemment. La fixation de la prothse
fmorale est ralise en injectant du ciment basse viscosit
charg dantibiotiques la seringue. La stabilit est obtenue par
une prothse grosse tte ou mieux par cupule double
mobilit, et la fronde capsulaire est tendue au-dessus du col
prothtique. On remet le trochanter en place, le membre en
extension, en le fixant par quelques cerclages dans les trous
prothtiques. La marche avec appui complet est autorise ds la
premire semaine postopratoire sil est indolore, en saidant de
deux cannes bquilles, puis dune simple canne. On ne cherche
pas obtenir de flexion marque de la hanche pendant les
6 premires semaines, dlai ncessaire pour que les tissus
priarticulaires cicatrisent. La radiothrapie (et ventuellement
une chimiothrapie) peut tre commence ds le dixime jour
postopratoire. Les rsultats et les complications de ces prothses de reconstruction ont dj t dcrits, comparant les
prothses composites avec allogreffes et les prothses de
reconstructions (cf. supra).

Figure 12. Rsection palliative dune mtastase et mise en place dune

prothse fmorale de reconstruction par trochantrotomie digastrique
(A). La flexion de la hanche dplace vers lavant le trochanter (B) et facilite
laccs.

Tumeur fmorale primitive

avec extension actabulaire
Celle-ci relve dune excision monobloc de tout le fmur
proximal de larticulation de la hanche et de lactabulum
(Fig. 3). La reconstruction est obtenue en utilisant une prothse
composite avec une allogreffe au fmur et une allogreffe
lactabulum. [20-22] La technique de la prothse en selle est
dcrite dans la section tumeur pelvienne de cet ouvrage.
Une tumeur du fmur proximal qui stend jusque dans la
cavit articulaire et lactabulum demande une exrse monobloc de tout le fmur proximal, de larticulation et de
lactabulum.
Les marges de lactabulum sont constitues dune ligne
horizontale qui passe au bord suprieur de la capsule et de deux
lignes situes la partie juxta-articulaire des rameaux ischiopubien et iliopubien. La voie dabord est un Y dont la partie
verticale permet la dissection du fmur, tandis que les deux
autres branches en avant et en arrire permettent de relever les
muscles gluteus minimus et medius, et dexposer les colonnes
antrieure et postrieure de lactabulum.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions 44-092

Langenbeck. En avant, lincision est plus horizontale, elle

traverse le tenseur du fascia lata et le sartorius, et va jusquau
bord mdial de liliopsoas. Les bords antrieur et postrieur du
gluteus minimus medius sont isols, et les tendons sont
sectionns 10 ou 20 mm au-dessus du grand trochanter. Les
muscles fessiers sont rugins sur 20 30 mm au-dessus du bord
suprieur de la capsule et maintenus par des clous de
Steinmann.

Prparation de lexcision fmorale

Elle est identique celle ralise dans les excisions fmorales
isoles.
Prparation de lactabulum (Fig. 15)

Figure 13. Stabilisation de la prothse de reconstruction. Le trochanter

est cercl sur la prothse par des fils mtalliques. Les tendons du piriformis
et du gluteus maximus sont rinsrs .

Le bord antrieur de la capsule est dissqu pour arriver au

bord antrieur de los iliaque, qui est expos au niveau de la
naissance de la branche iliopubienne. Des carteurs dHohman
sont placs de part et dautres de cette naissance, en vitant le
pdicule obturateur. Los est sectionn la scie. En arrire, le
quadratus femoris et les muscles jumeaux sont dtachs de la
ligne intertrochantrienne postrieure et rclins en arrire pour
protger le nerf ischiatique. Le tiers suprieur de la branche ilioischiatique est expos par des carteurs dHohman et coup la
scie. Utilisant une rugine, et sous contrle du doigt du chirurgien, la face profonde de lactabulum est expose, en allant
progressivement des bords antrieur et postrieur jusquau bord
suprieur. Une compresse est alors place la face profonde de
lactabulum.
Section distale du fmur et sus-actabulaire
La diaphyse fmorale est alors sectionne, puis progressivement porte en abduction et dtache de ses insertions
mdiales progressivement, en avant de la zone de la rsection
distale jusquau muscle obturateur externe. On effectue alors
la section sus-cotylodienne la scie selon un trait horizontal
au bord suprieur de la fixation capsulaire. On peut alors
retirer monobloc le fmur, larticulation et lactabulum aprs
avoir coup quelques extensions denses des ligaments
sacrosciatiques.

Reconstruction
Reconstruction actabulaire

Figure 14. Tumeur primitive du fmur avec extension actabulaire :

abord par voie en Y dOllier.

Excision
Le premier temps consiste dans le prlvement ventuel
dautogreffes iliaques controlatrales.

Abord (Fig. 14)

La voie dabord en Y est drive de la voie dOllier. Lincision
verticale mesure environ 150 mm de long, la face latrale du
fmur, excisant les trajets de la biopsie. La partie proximale de
cette incision se termine 40 ou 50 mm au-dessous de la crte du
vaste latral sur le grand trochanter. En arrire, lincision se
dirige vers lpine iliaque postrosuprieure, dans laxe des fibres
du gluteus maximus, comme dans la voie dabord de Kocher
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Une allogreffe est utilise (Fig. 16). On retaille progressivement cette allogreffe jusqu obtenir une adaptation satisfaisante, puis on effectue la fixation par quatre grosses vis. Deux
dentre elles vont du toit de lallogreffe actabulaire vers laile
iliaque hte, et deux sont utilises pour la fixation du pubis et
de lischion. Ces vis canules sont introduites sur des broches
qui passent lune dans la cavit mdullaire du pubis et lautre
dans la tubrosit ischiaque, et correspondent galement aux
trous dancrage du ciment de la cupule. La vis pubienne est
centre dans la cavit mdullaire du pubis, et la vis ischiatique
traverse la corticale de la tubrosit. On peut alors cimenter en
place la cupule oriente selon laxe choisi. Pour terminer, les
deux autogreffes iliaques controlatrales sont places la face
profonde de lactabulum le long des colonnes antrieures et
postrieures (Fig.3 B).

Reconstruction fmorale
La reconstruction du fmur, sa stabilisation et la fermeture
des parties molles sont ralises de faon identique celle
des exrses fmorales oncologiques. Lappui complet nest
pas autoris avant le troisime mois. Cette technique de
reconstruction complexe permet dobtenir des rsultats
fonctionnels proches de ceux observs avec les prothses
composites. Nanmoins, le trs long terme de ces reconstructions [23] nest pas encore parfaitement connu puisque nous
navons que quelques cas ayant plus de 10 15 annes de
recul.

44-092 Tumeurs malignes osseuses du fmur proximal : exrses et reconstructions

Figure 15.
A. Section des muscles pritrochantriens.
B, C. Exposition puis section des trois niveaux : toit du cotyle, origines des branches ischiatique et pubienne du trou obturateur.

Figure 16. Reconstruction. Prparation de

lallogreffe actabulaire (A), puis fixation de
celle-ci au bassin du patient par quatre vis canules (B).

Conclusion
Dans les tumeurs malignes primitives du fmur proximal, les
techniques actuelles utilisent une prothse de hanche composite
associant une prothse et une allogreffe (celle-ci est volontiers
une allogreffe combine associant la mtaphyse fmorale et les
tendons fessiers). Ceci permet dobtenir une amlioration
fonctionnelle tout fait notable, notamment en ce qui
concerne la stabilit et la rinsertion des muscles abducteurs,
sans entraner de morbidit spcifique. Lorsquil est galement
ncessaire de reconstruire le pelvis, une allogreffe actabulaire
peut tre utile et a permis dobtenir des rsultats moyen terme
tout fait encourageants. Dans le traitement palliatif des
mtastases, il faut recommander une technique simple faible
mobilit, permettant la reprise immdiate de lappui et amliorant la qualit de la survie : une simple prothse de reconstruction est alors prfre.

[2]

[3]

[4]

[5]

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Rfrences

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F. Langlais, Professeur des Universits* (langlais.efort@wanadoo.fr).

N. Belot, Chef de clinique-assistant.
H. Thomazeau, Professeur associ.
J.-C. Lambotte, Praticien hospitalier.
M. Ropars, Chef de clinique-assistant.
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et rparatrice, Hpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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supplmentaires

Autovaluations

11

 44-093

Tumeurs malignes osseuses du genou :

exrse et reconstruction
F. Langlais, N. Belot, H. Thomazeau, D. Huten, J.-C. Lambotte, T. Dreano
Le fmur distal et le tibial proximal reprsentent la localisation prfrentielle des tumeurs primitives
malignes des os, et notamment de lostosarcome de ladolescent.
La prothse totale de genou de reconstruction est la technique de rfrence lorsque la tumeur se propage
jusqu lpiphyse, est agressive et extracompartimentale. On utilise une prothse totale contrainte, de
prfrence pressfit cimente, dont les tiges centromdullaires longues prennent appui dans listhme
du ct sain. Larticulation est une charnire, rotatoire ou non. Lorsque latteinte est fmorale et quil ny
a pas denvahissement articulaire, il faut particulirement veiller, en cas dexcision subtotale du
quadriceps, reconstruire un appareil extenseur par transfert des ischiojambiers. La chirurgie est
habituellement mene par voie antromdiale, permettant le contrle premier du pdicule
vasculonerveux. Pour les tumeurs tibiales, une attention particulire doit tre porte aux parties molles,
tant pour la couverture de la prothse en avant (ralise par un lambeau de gastrocnmien mdial) que
pour la cinmatisation de lappareil extenseur. Si une partie du ligament patellaire a pu tre conserve,
elle est suture sur le tendon du biceps aprs un double transfert de la fibula ostotomise et du
gastrocnmien mdial. Si le ligament patellaire est entirement excis, une prothse composite (avec une
allogreffe) combine (lallogreffe est osseuse et tendineuse) est utilise, permettant de rinsrer lappareil
extenseur du patient sur lappareil extenseur de lallogreffe. En cas denvahissement articulaire, une
arthrectomie est ncessaire, reconstruite par une prothse totale composite avec allogreffe dappareil
extenseur. Le recul actuel de prs de deux dcennies sur ces prothses de reconstruction permet daffirmer
leur longvit et la qualit de leurs rsultats fonctionnels aprs reconstruction de lappareil extenseur, et
permet de proposer cette thrapeutique, mme chez le sujet jeune et actif. Une reconstruction biologique
est recommande dans les cas o lpiphyse et larticulation sont prserves (chondrosarcomes,
ostosarcomes limits la mtaphyse). Sil sagit dune tumeur fmorale, la reconstruction se fait par une
fibula vascularise place en mdial, avec une allogreffe de complment latrale. Lostosynthse est faite
par une lame-plaque. Lorsquil sagit dune tumeur tibiale, une allogreffe maintenue par un clou verrouill
se rvle une solution efficace. Les arthrodses sont maintenant restreintes des cas peu frquents : sujet
trs sportif ou travail astreignant, risques infectieux majeurs : elles sont ralises laide dune fibula
vascularise retourne. Les orientations thrapeutiques actuelles se caractrisent par une rarfaction des
arthrodses, tandis que les prothses ont prouv leur longvit et leur fonctionnalit. Les thrapeutiques
biologiques sont recommandes en raison de leur longvit chaque fois quelles sont compatibles avec
une excision carcinologique satisfaisante. Cette chirurgie dexrse et de reconstruction donne des
rsultats oncologiques et fonctionnels intressants, mais au prix dinterventions complexes comportant
de frquentes reprises. Elle ne doit tre entreprise que par des quipes familiarises avec les prothses de
reprise, la pratique de lambeaux et matrisant les transferts osseux vasculariss.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tumeurs primitives des os ; Ostosarcomes ; Prothses de reconstruction ; Prothses composites ;
Prothses de genou charnire ; Allogreffes combines ostotendineuses ; Transferts musculaires

Plan
Introduction

Reconstruction du fmur distal par prothse

Principes
Temps dexrse
Temps de reconstruction
Soins postopratoires
Variantes lies lextension tumorale

2
2
3
6
7
7

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Reconstruction du tibia proximal par prothse

Principes
Temps dexrse
Temps de reconstruction
Variantes lies lextension tumorale

8
8
9
9
11

Reconstructions mtaphysaires biologiques

Mtaphyse fmorale distale reconstruite par fibula vascularise
Mtaphyse tibiale proximale reconstruite par allogreffe
intercalaire

11
11
12

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

Arthrodse

13

Conclusion

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Introduction
Cest au fmur distal et au tibia proximal que les tumeurs
primitives des os sont les plus frquentes. Les diffrentes
techniques dexrse et de reconstruction ont maintenant
suffisamment de recul pour que lon en connaisse les possibilits, les limites et la longvit, et quon puisse ainsi dterminer
les indications thrapeutiques. Nous traitons ici des techniques
utilisables partir denviron 12 ans, et nvoquons pas celles
adaptes aux enfants ayant effectuer leur croissance : allogreffes articulaires, prothses de croissance, plasties de rotation, [1,
2] etc. Les indications sont voisines pour les tumeurs du fmur
distal et du tibia proximal, et nous dcrivons les prothses de
reconstruction, puis les reconstructions mtaphysaires biologiques, et enfin les arthrodses.
La prothse totale de reconstruction du genou peut tre
recommande comme lintervention de rfrence. [3-5] Elle
permet en effet dobtenir lindolence, une mobilit active
dpassant 100, et grce aux techniques actuelles de reconstruction de lappareil extenseur (transferts musculaires en cas
dexcision du quadriceps, transferts et allogreffes pour pallier
lexcision du ligament patellaire et de la tubrosit tibiale),
elles peuvent tre utilises de faon fiable, mme aprs des
rsections majeures des parties molles. De plus, la longvit
de larthroplastie [6-8] dpasse 90 % 10 ans et atteint
volontiers deux dcennies. Ne sont pas encore tout fait
rsolues lusure de larticulation prothtique (il faut diminuer
les dbris dusure lorigine de synovites, voire dostolyses)
ainsi que la reconstruction rotulienne (la longvit des
prothses patellaires tant insuffisante). La prothse totale de
reconstruction est donc recommande chaque fois quune
tumeur, dorigine le plus souvent mtaphysaire, envahit
lpiphyse, et ceci mme si une large partie de lappareil
extenseur doit tre rsque. Cette intervention mobilisatrice
est en particulier recommande systmatiquement chez la
jeune fille chez laquelle larthrodse est psychologiquement
mal supporte. Elle permet davoir une vie active mais les
activits sportives sont dconseilles.
Les reconstructions mtaphysaires biologiques remplacent la
prothse chaque fois quelles sont ralisables. Elles concernent
les tumeurs mtaphysaires qui respectent lpiphyse, nenvahissent pas larticulation, nexigent pas de sacrifice musculaire
important, et rpondent bien la chimiothrapie. Ceci se
rencontre notamment dans certaines tumeurs du grand
enfant (ostosarcome, Ewing) o le cartilage de croissance
retarde lextension piphysaire, ou dans certains chondrosarcomes de ladulte. Dans ces cas, la rsection pargne lpiphyse, et la reconstruction du segment intercalaire est
effectue, soit avec une fibula vascularise, [9] soit avec une
allogreffe. La reconstruction biologique mtaphysaire a de
surcrot lintrt de pouvoir tre reprise en cas dchec par
une prothse totale de reconstruction.
Larthrodse [10, 11] est devenue dindication exceptionnelle,
compte tenu de la fiabilit des deux techniques prcdentes.
Nous ne lutilisons donc plus que de faon exceptionnelle chez
de jeunes hommes exigeant davoir une activit physique
importante, soit professionnelle, soit de loisirs, ou encore lorsquil
y a un risque infectieux majeur (biopsie infecte, escarres, etc.),
larthrodse tant effectue par une fibula vascularise.

Reconstruction du fmur distal

par prothse
Principes
Exrse
La possibilit dune chirurgie conservatrice au niveau du
genou est lie labsence denvahissement du pdicule vasculonerveux. La voie dabord doit donc en priorit permettre un

contrle du pdicule (artre fmorale profonde, bifurcation du

nerf ischiatique), ce qui explique le choix prfrentiel dune
voie antromdiale qui permet la fois la dissection pdiculaire
et la conservation partielle de lappareil extenseur.
Quant la rsection, elle doit tre large, respectant une
couche de muscle sain en priphrie de la tumeur, ralisant une
rsection osseuse 2 cm au moins de lenvahissement mdullaire contrl par imagerie par rsonance magntique (IRM).
Pour une tumeur primitive mtaphysaire interne avec extension
au quadriceps, la rsection fmorale moyenne atteint 20 cm.
Lexcision emporte toute lextrmit infrieure du fmur,
protge dune paisseur de tissus musculaires sains de 1 2 cm.
Restent donc solidaires de los : le muscle vastus intermedius
(crural) et articularis genus (sous-crural), le cul-de-sac sousquadricipital, la portion juxtaosseuse des muscles vastus
medialis et vastus lateralis (avec une exrse variable selon
lextension de la tumeur), les septums intermusculaires mdial
et latral sur lesquels sattachent les muscles ; en arrire : la
portion juxtaosseuse du biceps femoris brevis (court biceps), des
adducteurs, des gastrocnmiens (jumeaux). Ne sont donc pas
rsqus : le rectus femoris (droit antrieur), la partie suprieure
des vastus medialis et lateralis, le biceps femoris longus (long
biceps), les autres ischiojambiers, notamment les muscles de la
pes anserinus (patte doie) (Fig. 1A,B).

Choix de la prothse
Compte tenu des contraintes qui sappliquent sur les prothses, celles-ci doivent tre des prothses tige centromdullaire (Fig. 2). Leur fixation peut tre cimente ou sans ciment,
par exemple de type madrporique. Les prothses cimentes, [12] selon le French Paradox , [13] semblent reprsenter
la solution la plus fiable. Il sagit de prothses dont les tiges
viennent jusqu listhme osseux, en pleine diaphyse, sont
trs remplissantes et possdent des artes qui viennent
sappuyer sur lendoste. Ces tiges, sur mesure ou modulaires,
ont la caractristique de tenir fortement dans los, notamment en rotation, par leur simple forme mcanique et avant
tout cimentage. Le ciment rajout complte la fixation et
permet la diffusion dantibiotiques, rduisant le risque
infectieux [14] aprs cette longue chirurgie, chez ces patients
qui vont tre souvent en aplasie par chimiothrapie. Ces tiges
prsentent moins de 10 % de descellements 15 ans. Des
tiges sans ciment porous ingrowth ancres dans listhme
diaphysaire permettent galement de bonnes fixations, mais
elles ont linconvnient dune habituelle rsorption osseuse
par stress shielding, [15] dune inextractibilit sans ostotomie
(par exemple en cas de complications infectieuses), et ne
bnficient pas de la protection du ciment aux antibiotiques
pendant la chimiothrapie.
Quant au mcanisme des prothses, il peut sagir dune
charnire simple ne permettant que les mouvements de
flexion-extension, ou dune charnire rotatoire, [16-18] retrouvant les mouvements de rotation physiologique et limitant
les sollicitations sur lancrage. Les charnires rotatoires
paraissent plus logiques mais nchappent pas un certain
nombre dcueils : les faibles paisseurs de polythylne dans
leur mcanisme complexe peuvent tre lorigine de fluage.
La multiplication des interfaces de friction peut accrotre les
dbris dusure et tre lorigine dostolyse. Enfin, lors des
excisions musculaires majeures (totalit du quadriceps par
exemple), il semble prfrable, pour un meilleur contrle,
davoir un mcanisme articulaire simplifi, le faible stock
musculaire nayant assurer que la flexion-extension. Nous
utilisons avec satisfaction depuis une dizaine dannes des
charnires non rotatoires mtal/mtal, qui donnent fort peu
de synovites. Loptimisation des mcanismes de charnires
rotatoires, avec notamment des rotations rglables, doit
amliorer sans doute les performances de ces dernires.
Quant la rotule, cest un problme non rsolu : lutilisation
dune prothse rotulienne apporte un grand confort, mais
dans notre exprience, aboutit parfois un descellement du
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Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction 44-093

Figure 1. Marges de lexrse.

A. Coupe au tiers distal du fmur : on rsque en
bloc avec le fmur le vastus medialis (et le trajet
de la biopsie), le vastus intermedius, le biceps
brevis et la partie juxtafmorale du vastus lateralis
et des adducteurs.
B. Vue en perspective. AM : adductor magnus ;
BB : biceps brevis ; BL : biceps longus ; PA : pes
anserinus ; RF : rectus femoris ; VI : vastus intermedius ; VL : vastus lateralis ; VM : vastus medialis.

lorsque certaines reconstructions de lappareil extenseur sont

ncessaires. En effet, au fmur, nous avons constat que les
allogreffes saccompagnent dadhrences quadricipitales
importantes, limitant la mobilit active et ncessitant des
interventions de libration secondaires. Nous ny utilisons les
allogreffes que lorsque la rsection dpasse listhme fmoral
(plus de 250 mm), et ne faisons descendre cette allogreffe que
jusqu 150 mm au-dessus de linterligne articulaire du genou.

Temps dexrse
Nous prenons comme type de description un ostosarcome
mtaphysaire, avec extension dans le vaste mdial, pas de
propagation intra-articulaire, et ncessitant une rsection
fmorale de 200 mm.
Les temps opratoires sont dabord interne (avec contrle
vasculonerveux), externe (avec contrle de lappareil extenseur),
puis suprieur avec section de la diaphyse, enfin postrieur, en
relevant celle-ci ; lopration se termine par la dsarticulation
fmorotibiale.

Installation

Figure 2. Prothse de reconstruction. Il sagit dune prothse charnire,

dont les volumineuses tiges prennent un appui tendu sur lendoste als
fmoral et tibial. On utilise un ciment aux antibiotiques basse viscosit,
pressuris.

mdaillon, plus ou moins symptomatique, vers la quinzime

anne. On peut ne pas prothser la rotule, comptant sur sa
congruence avec le bouclier trochlen prothtique, mais on
aboutit de faon quasi inluctable, ds la premire dcennie,
une rosion rotulienne avec subluxation plus ou moins
symptomatique. Actuellement, nous utilisons une prothse
rotulienne lorsque lappareil musculaire et tendineux est
indemne (car ces genoux trs fonctionnels sont trs sollicits),
mais ne mettons pas de prothse lorsquil y a eu une reconstruction de lappareil extenseur, pensant que ces genoux sont
moins sollicits et quil y a un peu plus de risques lis la
dvascularisation rotulienne.
En ce qui concerne lutilisation dallogreffes composites [19]
entourant la tige de la prothse, nous la rservons au tibia
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lopr est en dcubitus dorsal sur table ordinaire, les pieds

proches du bout de la table, le bassin stabilis par deux cales.
Loprateur se place distalement, le premier aide est situ plus
proximalement du mme ct, le deuxime aide en face.
Lintervention est le plus souvent conduite sous garrot pneumatique : le membre est vid de son sang par surlvation pendant
5 minutes, sans effectuer aucune compression au niveau de la
tumeur ou au-dessous delle.

Incision
Cest une longue voie parapatellaire interne quasi rectiligne,
passant au bord interne de la rotule, montant au bord antrointerne de la cuisse sur 20 25 cm, descendant verticalement
sur le bord interne de la tubrosit tibiale jusqu 3 cm
au-dessous de son bord infrieur. Si un geste vasculaire se rvle
ncessaire, lincision peut tre prolonge dune dizaine de
centimtres au-dessous de linterligne articulaire.
En regard de la voie dabord de la biopsie, lincision est en
quartier dorange , la circonscrivant 10-15 mm, et traversant peau, tissu cellulaire sous-cutan et fascia femoris (aponvrose superficielle de la cuisse) sans aucun dcollement (les
carteurs griffes sont proscrits). Toute la voie dabord de la
biopsie est donc retire en bloc avec le vastus medialis et los.

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

Figure 3. Temps latral.

A. Le membre infrieur tant en rotation interne, une arthrotomie parapatellaire interne permet de rcliner la rotule vers le
dehors.
B. On laisse en monobloc avec la tumeur : la capsule, les
ligaments, le vastus intermedius (VI), larticularis genus, le
vastus medialis et la partie juxtaosseuse du vastus lateralis (VL) ;
RF : rectus femoris.

En haut, on sectionne le fascia femoris assez mince et on

passe entre sa face profonde et le quadriceps pour arriver la
jonction entre le vastus medialis et le rectus femoris. En
profondeur apparat le muscle vastus medialis quil ne faut pas
inciser car ce muscle protge la tumeur et est excis en monobloc avec elle.
En bas, on incise verticalement laileron rotulien quelques
millimtres du bord interne de la rotule, le ligament adipeux, le
surtout fibreux la face antrieure du tibia (expansion des
vastes).
Larticulation est ouverte (dans le cas propos ici, elle est
macroscopiquement indemne). Des champs de bordure peuvent
tre fixs aux berges aponvrotiques de lincision.

Temps latral (Fig. 3 A,B)

Il seffectue en basculant le malade vers le membre sain. La
jambe est presque en extension et en rotation interne. Il peut
tre utile, une fois libre la rotule, de la retourner pour
favoriser labord externe. Lexcision emporte avec los le cul-desac sous-quadricipital (avec les muscles articularis genus et
vastus intermedius), ainsi que la partie juxtaosseuse des 15 cm
distaux du vastus lateralis. On repre donc, en partant de la
partie proximale de lincision, lespace entre le vastus intermedius et le rectus femoris. Le tendon du vastus intermedius est
dtach au bord suprieur de la rotule, le dcollement conduit
alors au vastus lateralis. Seule est excise sa partie proche de
los, avec la cloison intermusculaire sur laquelle il prend origine,
et la face postrieure de laquelle sinsre galement le biceps
femoris brevis (il est enlev en bloc avec la tumeur, aprs avoir
t galement dissqu par voie postrieure). Les fibres hautes
du vastus lateralis prenant insertion au-dessus de la tumeur, et
qui sont les plus antrieures de lexpansion directe, sont donc
respectes. On discise le vastus lateralis partir de sa face
profonde, en commenant au niveau de la section osseuse et en
laissant donc insre sur los et sur la cloison une couche
musculaire denviron 2 cm.
la face superficielle du muscle apparat, nacre, la cloison
intermusculaire qui se continue avec le fascia lata. Ils sont
inciss, lhmostase de quelques perforantes tant faite par
ligature.
Ainsi, la partie haute de lincision, on arrive dans la loge
postrieure, tandis qu la partie basse on tombe sur linsertion

du court biceps sur le septum intermusculaire latral. En bas,

lincision se prolonge jusqu la rotule, tandis quon fait
lhmostase de lartre genus superolateralis (articulaire
suproexterne).

Temps mdial (Fig. 4 A,B,C)

Lopr est maintenant bascul vers le membre atteint et le
membre infrieur est flchi et en rotation externe. Dans le cas
prsent, la totalit du vastus medialis, au-dessous de la section
osseuse, est excise avec la tumeur. On le dcolle du fascia
femoralis puis on incise en haut le septum intermuscularis
medialis 2-3 cm de los. On aborde ainsi le canal fmoral o
cheminent lartre et la veine fmorales (superficielles). la
partie basse, on sectionne laponvrose de Hunter dans sa
portion antrieure : les vaisseaux fmoraux reposent sur la
nappe musculaire des adducteurs, souvent amarrs de court la
tumeur par ses pdicules nourriciers. Ces pdicules sont isols et
ligaturs ou clipps progressivement de haut en bas. Au bord
suprieur du condyle interne, le faisceau infrieur de ladducteur
est sectionn. On peut alors mieux rcliner vers larrire le
paquet vasculonerveux, surtout si on flchit le genou angle
droit, cuisse en forte abduction-rotation externe, mallole
externe reposant sur la jambe oppose. On voit alors se tendre
les branches collatrales de lartre poplite, qui lamarrent la
face postrieure de larticulation. Elles sont progressivement
ligatures, librant totalement le paquet vasculaire qui sloigne
de la rgion intercondylienne.
Il est parfois ncessaire davoir un abord plus complet sur
laxe vasculaire et notamment sur la partie haute de lartre et
de la veine poplites : lincision cutane est prolonge vers le
bas, puis on spare le tibia du surtout capsulotendineux de sa
face postro-interne, ralisant une valve postrieure comprenant
les tendons de la pes anserinus et les insertions tibiales de la
capsule et du ligament collatral mdial (latral interne). On
aborde ainsi le bord latral du gastrocnmien mdial (jumeau
interne) : on en dissque la face antrieure profonde, au contact
de la coque condylienne, et la face postrieure ; puis on
sectionne le muscle lhorizontale de linterligne. Il est alors
rclin vers larrire permettant laccs laxe vasculaire dans la
gouttire gastrocnmien mdial/gastrocnmien latral. Une
dissection des vaisseaux lintrieur mme de leur gaine devient
alors possible.
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Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction 44-093

Figure 4. Temps mdial.

A. Le membre infrieur tant en rotation externe, on dtache du fmur les adducteurs, et du tibia la pes anserinus (PA) et parfois le gastrocnemius medialis.
B. On peut ainsi aborder le pdicule vasculonerveux et les deux branches du nerf ischiatique.
C. On repre le niveau de section diaphysaire et quadricipitale, en prenant comme repre distal le bord infrieur des condyles.
RF : rectus femoris ; AM : adductor magnus ; VM : vastus medialis ; VI : vastus intermedius.

Figure 5. Section diaphysaire et temps

postrieur.
A. Aprs section diaphysaire, le fmur distal est tendu par rapport au tibia : ceci
permet la section des adducteurs qui se
tendent sa face postrieure.
B. On termine par la section de la capsule
(coques, ligaments, au ras de leur insertion
tibiale).

Le nerf sciatique chemine dans une coule cellulograisseuse

satellite du paquet vasculaire au-dessous du bord infrieur du
faisceau moyen de ladductor magnus : on le rcline vers le bas
avec cette coule. On repre la naissance du nerf pronier
commun (sciatique poplit externe) qui part en dehors, on le
dissque jusqu la tte de la fibula. La totalit du pdicule
vasculonerveux est ainsi dgage.
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Section diaphysaire et temps postrieur (Fig. 5 A,B)

Les temps prcdents ont donc permis : lisolement des
pdicules vasculonerveux, les dissections antrieure, externe et
interne. Le segment rsquer reste solidaris par les ligaments
du genou (ainsi que les gastrocnmiens et le poplit), le plan
des adducteurs (et leur arcade vasculaire) et le biceps femoris

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

brevis. On dtermine avec prcision le niveau de section

diaphysaire en utilisant comme repre le bord infrieur des
condyles fmoraux. Le muscle vastus medialis est sectionn au
bistouri lectrique, rugin de part et dautre sur 1 cm, notamment sur la ligne pre ; on marque le niveau de section diaphysaire, puis le fmur est coup la scie oscillante. Son extrmit
distale est alors saisie dans un davier rducteur qui la soulve
progressivement amenant le genou en extension. On voit alors
se tendre les insertions musculaires sur la ligne pre : la nappe
musculaire des adducteurs est sectionne en haut 1 ou 2 cm
de los, puis plus bas 2 cm des limites de la tumeur. On
ligature progressivement les rameaux vasculaires issus des
perforantes de lartre fmorale profonde. En avant du nerf
pronier commun se trouve le biceps femoris brevis : on
conserve son insertion sur le septum intermusculaire latral et
le fmur, et on le spare du biceps femoris longus.
Le fmur distal ne tient plus au tibia que par les gastrocnmiens, le poplit (quon sectionne en arrire au niveau de
linterligne articulaire) et la capsule. On coupe les ligaments
croiss, les ligaments latraux interne, puis externe.
La pice opratoire rsque est radiographie et envoye
lanatomopathologie, ainsi que des prlvements des parties
molles aux limites de lexcision (moelle proximale, graisse
poplite, ligaments croiss).
Toute lintervention a t mene en protgeant les masses
musculaires par des champs imbibs de srum chaud. On met
en place un pansement compressif, on lche le garrot puis on
vrifie lhmostase.

Temps de reconstruction
Il est habituellement possible de raliser ce second temps sans
garrot, encore quil puisse tre prfrable de le gonfler
nouveau pour lasschement diaphysaire avant scellement.

Prparation tibiale
La jambe est maintenue verticale par laide. La cavit mdullaire est prpare la rpe. Parfois ltroitesse de la cavit
diaphysaire ncessite un alsage : dans ce cas, le passage de
lalsoir de 11 mm sur 20 cm et de celui de 13 mm sur 10 cm
permet le passage de la rpe.
On dgage au bistouri 1 2 cm proximaux de lpiphyse
tibiale, puis on rgularise la surface suprieure la scie
oscillante selon une coupe perpendiculaire la rpe, tant dans
le plan frontal que sagittal, et nenlevant que le cartilage de la
concavit du plateau interne. La rsection par rapport la
surface des plateaux tibiaux est de 5 mm. La direction de la
diaphyse centre habituellement la rpe, ne laissant que la
possibilit de rglage en rotation : le milieu de la platine doit se
trouver environ 1 cm en dedans du centre de la tubrosit
tibiale. On vrifie galement laxe du pied qui, maintenu
perpendiculairement avec le tibia, doit tre en rotation externe
dune dizaine de degrs (le repre tant le bord interne du
1er mtatarsien) (Fig. 6).

Prparations fmorale et rotulienne - Essais

On prpare alors lextrmit suprieure, manipule par un
davier rducteur. On y passe les alsoirs souples jusqu 14 mm.
La prothse est essaye : elle doit rentrer frottement dur ; il
peut tre ncessaire de poursuivre lalsage jusqu 15, voire
16 mm. On vrifie le positionnement en rotation : le davier qui
marque laxe sagittal du fmur est dans le prolongement de la
ligne pre ; les rotations de hanche sont symtriques, ou
prdominance externe (sans dpasser en rapport 2/1 pour les
rotations externe et interne).
On fait alors un essai global (prothse fmorale dfinitive) car
il est essentiel de vrifier la stabilit fmoropatellaire en
fonction du positionnement de la pice tibiale. En flexion
jusqu 90, la rotule ne doit pas avoir tendance se luxer,
malgr labsence de suture des parties molles internes. Sil y a
tendance la subluxation externe, il faut vrifier la rotation
fmorale et ventuellement rduire la distance entre les

Figure 6. Le positionnement en rotation de la pice tibiale est essentiel

pour un bon centrage fmoropatellaire. On positionne habituellement le
centre de la platine de la pice tibiale en regard du bord mdial du
tubercule tibial ; langle form par les axes du pied et du genou doit tre
respect.

centres de la platine tibiale et de la tubrosit antrieure. On

vrifie labsence de tension des pdicules vasculonerveux en
extension complte. La position optimale tant trouve, on
enlve laxe prothtique, on marque la direction des ailerons
tibiaux travers les trous de la platine, puis on prpare leur
emplacement. Les deux cavits mdullaires rinces, aspires,
sont tamponnes par deux mches prostate.
On prpare alors la prothse rotulienne. Celle-ci est utilise
de principe, sauf si la rotule restante mesure moins de 1 cm
dpaisseur (car elle serait alors fragilise par les trous dancrage).
la scie oscillante, on rsque la crte mdiane de la face
articulaire, abrasant le cartilage de toute la rotule. Les plots
dancrage de la prothse rotulienne sont prpars.

Scellement
Il est habituellement ralis au ciment additionn dantibiotiques ; un gros drain aspiratif est plac dans chaque diaphyse,
tandis que le ciment, assez liquide, est introduit la seringue,
aprs obturation diaphysaire.
Il faut tre vigilant lors de ce scellement car les prothses sont
trs ajustes, et les impacteurs spciaux tibial et fmoral sont
indispensables.
On commence par le tibia o on veille bien placer les
ailerons dans les rainures prpares. On a habituellement le
temps de sceller en mme temps la tige tibiale et la prothse
rotulienne, quon maintient fermement applique pendant la
polymrisation.
Au fmur, on vrifie nouveau la position en rotation ;
limpaction entrane une forte pressurisation du ciment. Aprs
durcissement du ciment, les pices prothtiques sont solidarises, genou en flexion. Vrification de lhmostase.

Temps de fermeture (Fig. 7)

Celui-ci est trs important car la qualit de la cicatrisation
conditionne la reprise de la chimiothrapie et les modalits de
la rducation.
Le genou est maintenu flchi 45. La fermeture rapproche
les plans, mais sans sacharner vouloir les mettre au contact :
sil y a eu une rsection importante, des points trop tendus
risquent de dchirer les parties molles lors de la flexionextension et de ne plus jouer leur rle.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction 44-093

Figure 7. Reconstruction musculaire. On rinsre la pes anserinus,

laileron rotulien mdial et on rapproche les adducteurs du rectus femoris.
Quelques points maintiennent la tranche de section des vastus intermedius et medialis.

Aprs chaque plan, on effectue des mouvements doux en

flexion 90 et en extension complte, refaisant les points qui
tendent trop. Quelques points sont passs dans la lame tendineuse au niveau de la tranche de section du vastus medialis et
la runissent la face profonde du rectus femoris ; on rapproche
la lame tendineuse du bord interne du rectus femoris avec ce
qui reste du fascia femoris et de laponvrose de Hunter. Pour
laileron rotulien, une suture solide peut en gnral tre
ralise ; deux drains de Redon sont placs la partie haute et
basse de la prothse, et un autre dans la sous-peau. La peau est
suture aux points spars.

Soins postopratoires
Ils comportent antibiotiques, anticoagulants, mobilisation
passive par arthromoteur associe des contractions statiques
du quadriceps. Lablation des fils est faite vers le 12e jour.
Au bout de 8 15 jours, on aboutit habituellement 90 de
flexion passive et une extension active avec un dficit de 10
20. La marche avec appui complet, aide de deux cannesbquilles, est autorise ds que le premier pansement, vers j4,
est satisfaisant.
La rducation douce de lextension permet au bout de 1
2 mois une marche subnormale, malgr un dficit temporaire
dextension active qui justifie le port dune canne de
scurit .
La chimiothrapie peut tre reprise vers le 15 e jour
postopratoire.

Variantes lies lextension tumorale

Nous avons voqu le cas habituel o lexrse peut tre
ralise par la voie antromdiale, qui permet de mieux contrler les pdicules vasculaires.
Il arrive cependant :
que la tumeur soit dveloppement latral prdominant,
ncessitant le recours une voie dabord antroexterne ;
quil y ait eu une atteinte tumorale articulaire, ncessitant la
rsection des deux berges articulaires, ralisant non plus une
arthrotomie, mais une arthrectomie ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 8. Abord par voie antroexterne pour une tumeur dveloppement externe, ayant justifi une biopsie travers le vastus lateralis (VL).
BB : biceps brevis ; RF : rectus femoris ; VI : vastus intermedius ; VM :
vastus medialis.

que lextension tumorale exige la rsection de la totalit de

lappareil extenseur justifiant un transfert musculaire, si lon
dsire mettre en place une prothse plutt que de raliser une
arthrodse.

Exrse par voie antroexterne (Fig. 8)

Cette voie dabord peut tre choisie notamment en raison du
sige prdominant de la tumeur en dehors, ou cause dune
biopsie ralise par voie externe. Les temps opratoires principaux restent les mmes.
Labord se fait par une incision du fascia lata dans laxe de ses
fibres, puis sa dsinsertion au bistouri du tubercule de Gerdy, le
laissant en continuit avec laponvrose jambire et ralisant un
lambeau musculoaponvrotique charnire postrieure. Il est
prudent de dissquer demble le nerf pronier commun.
Le vastus lateralis est largement excis, tandis quen dedans
on passe dans la jonction tendineuse rectus femoris-vastus
lateralis, permettant de prserver le rectus femoris. Le vastus
medialis, qui comporte fort peu dinsertions sur la face interne
de la diaphyse, peut tre en grande partie conserv.
Le contrle des vaisseaux fmoraux est dlicat, et essentiellement ralis une fois la diaphyse sectionne et attire vers
lavant et le dehors. Dans les cas les plus complexes, une voie
mdiale de libration vasculaire est associe : son trac doit tre
prvu en mme temps que celui de lincision latrale.

Rsection fmorale avec arthrectomie (Fig. 9)

Lorsque larticulation est envahie par la tumeur avec contamination de la berge tibiale, celle-ci doit tre enleve en
monobloc avec le fmur distal, en passant au-del de la zone de
rsection tibiale de la capsule. Ceci ne pose aucun problme
particulier sur les faces latrales et en arrire, o la section doit
passer environ 1 cm au-dessous du plan articulaire, aprs avoir
dsinsr les deux chefs condyliens des gastrocnmiens. De
mme en bas, le ligament adipeux sous-rotulien est laiss en
monobloc avec larticulation, tandis quen haut le vastus
medialis reste solidaire de la tumeur et du bord suprieur de la
rotule.
Le temps difficile de cette arthrectomie est la dissection
antrieure, si lon veut conserver la continuit de lappareil
extenseur pour mettre en place une prothse. En effet, toute la
partie profonde de la rotule, insertion capsulaire incluse, doit
tre enleve en monobloc avec le fmur et le tibia, tandis que

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

Figure 9. Arthrectomie. En cas dextension intra-articulaire de la tumeur, il

faut enlever en monobloc le fmur
distal, la capsule et le tibia proximal. Le
temps dlicat de cette intervention est
lostotomie frontale de la patella qui
permet de conserver la continuit de
lappareil extenseur sans ouvrir la cavit articulaire.

Le potentiel musculaire nest pas alors suffisant pour assurer

une extension active. Cependant, la dissection a rsqu le
biceps femoris brevis et dissqu le biceps femoris longus.
Celui-ci peut tre dtach de la tte du pron et venir sinsrer
au bord de la rotule et sa face antrieure. Sil ne reste comme
muscle que la moiti du vastus lateralis, le biceps est transfr
en arrire en dedans de la prothse, et vient sappliquer sur le
bord mdial de la rotule, ralisant une rne qui la fois permet
lextension et vite la luxation externe. linverse, sil ne reste
quune partie du vaste mdial, le biceps est transfr au sommet
de la rotule en cheminant au bord latral de la diaphyse
prothtique.

Reconstruction du tibia proximal

par prothse
Principes
Exrse (Fig. 10A,B)

sa partie superficielle, comportant linsertion du rectus femoris

et du vastus lateralis ainsi que du ligament patellaire (tendon
rotulien), doit tre laisse en continuit. Il sagit dune solution
dlicate mais ralisable : sans sectionner la synoviale, on ouvre
laileron rotulien interne, on le clive dans le plan coronal des
tendons du vastus medialis et du rectus femoris. On passe en
dehors dans lespace entre la capsule et lexpansion des vastes.
Une ostotomie frontale la scie rejoint chacune de ces zones
de dcollement. Elle permet de conserver le centimtre superficiel de la rotule et ses insertions de lappareil extenseur, tandis
que son centimtre profond participe larthrectomie. Le reste
de lintervention ne prsente pas de caractristiques particulires, si ce nest que lamincissement rotulien ne permet pas
toujours dy implanter un bouton prothtique. Si la patellectomie frontale parat risque, une excision monobloc articulationrotule est ralise, reconstruite par une allogreffe dappareil
extenseur.

Rsection quadricipitale et transferts musculaires

Il arrive que lextension tumorale, notamment en regard du
cul-de-sac sous-quadricipital, ncessite lexcision du rectus
femoris, du vastus medialis, du vaste mdial ou latral.

Elle comporte lextrmit suprieure du tibia, recouverte des

muscles qui sy insrent : le poplit, le muscle tibial antrieur
(jambier antrieur), le muscle soleus (solaire), le muscle tibial
postrieur. Bien souvent, la tumeur envahit lorigine du ligament patellaire. Enfin, lextension larticulation tibiofibulaire,
frquente, justifie de rsquer la berge fibulaire avec la capsule
articulaire.
Habituellement, le pdicule vasculonerveux tibial postrieur
nest pas envahi par la tumeur, car il est protg par les muscles
de la couche profonde. De mme, il arrive souvent que le
pdicule tibial antrieur, qui chemine mi-distance entre le
tibia et la fibula, ne soit pas atteint. Le point le plus dlicat est
reprsent par la crosse de lartre tibiale antrieure au bord
suprieur de la membrane intertibiofibulaire.

Reconstruction
Elle fait appel au mme type de prothse que les tumeurs
fmorales distales. La prothse de rsection tibiale (soit modulaire, soit sur mesure), assure un remplissage diaphysaire aprs
alsage. La prothse fmorale est une prothse standard avec
tige centromdullaire prenant appui sur lendoste. Il parat
prfrable deffectuer un resurfaage trochlen en utilisant une
prothse fmorale avec un bouclier, plutt quen utilisant une
prothse ne recouvrant pas la trochle.
Figure 10. Marges dexrse.
A. Coupe au tiers moyen du tibia : la dissection passe
entre solaire et gastrocnmien puis entre les deux
gastrocnmiens, prparant la translation antrieure
de ce muscle.
B. Lexrse emmne en monobloc avec le tibia : la
capsule et les ligaments, la partie distale du ligament
patellaire et le ligament adipeux, le muscle poplit, la
partie juxtatibiale des muscles tibiaux antrieur et
postrieur, et du solaire. ED : extensor digitorum ;
FH : flexor hallucis ; GL : gastocnmien latral ; GM :
gastrocnmien mdial ; P : poplit ; PL : pronier
long ; Sol : solaire ; TA : tibial antrieur ; TP : tibial
postrieur.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction 44-093

Figure 11. Temps mdial.

A. Larthrotomie interne est limite. On
sectionne la pes anserinus pour prparer
labord du pdicule vasculonerveux ; en
avant, on sectionne le ligament patellaire
et en arrire le solaire.
B. La flexion du genou permet daborder
le pdicule vasculonerveux, et notamment
disoler le nerf pronier commun et la
crosse de lartre tibiale antrieure.

La reconstruction se caractrise surtout par la ncessit de

faire face deux difficults :
assurer une fermeture des parties molles, alors quil a souvent
fallu pratiquer une importante exrse des parties molles
traverses par la biopsie, gnant la fermeture ; cette fermeture
est apporte par le lambeau de gastrocnmien interne [2022];
reconstruire un appareil extenseur fiable : ceci est volontiers
assur par une translocation de la tte de la fibula. [23]

Temps dexrse
Voie dabord
La voie dabord est antrieure, mdiane ou trs lgrement
djete en dehors ; elle dbute 4 ou 5 cm au-dessus de la rotule,
pour descendre 5 cm au-dessous du niveau de rsection tibiale.
la jambe, elle passe 1 cm en dehors de la crte tibiale, en
circonscrivant la cicatrice de la biopsie.
la rotule, le dcollement se fait au-dessous du fascia
femoris. la jambe, on essaie de respecter tout le rseau
vasculaire sous-cutan par une dissection plus profonde.

Temps mdial (Fig. 11A,B)

On passe la face interne du tibia, au bord superficiel des
muscles de la pes anserinus, abordant le bord mdial du
gastrocnmien interne. Les attaches proximales de celui-ci sont
soigneusement respectes. En revanche, on dissque sa face
profonde, jusquau hiatus qui spare le gastrocnmien interne
du gastrocnmien externe et qui est marqu par des vaisseaux.
Ainsi est amorc un ventuel transfert de ce muscle. Le soleus
et son arcade sont sectionns environ 1 cm du tibia. Ainsi en
flchissant la jambe, on peut rcliner le soleus vers larrire :
ceci met en vidence le paquet vasculonerveux tibial postrieur,
do naissent les vaisseaux nourriciers de la tumeur.
Ceux-ci sont progressivement ligaturs. On rcline galement
vers larrire le nerf tibial postrieur, et on dissque le nerf
pronier commun jusqu linsertion fibulaire du biceps femoris.

Temps latral (Fig. 12)

Le dcollement permet darriver sur la tte de la fibula. On
isole le nerf pronier commun et le tendon terminal du biceps
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

femoris, ainsi que le ligament collatral latral. Puis on suit la

branche de division antrieure du nerf pronier commun qui
chemine la face profonde du muscle tibial antrieur au
contact de lartre tibiale antrieure. On prolonge la dissection
de ce pdicule jusquau-dessous de la zone de rsection, discisant le muscle en une partie tibiale qui est rsque avec la
tumeur, et une partie juxtafibulaire qui est conserve et qui
reste innerve.
Si la reconstruction du ligament patellaire fait appel au
tendon du biceps femoris, celui-ci est sectionn, 5 ou 6 cm
au-dessus de sa terminaison, tandis que le ligament collatral
est dsinsr du fmur. On peut alors effectuer le temps le
plus dlicat de la dissection qui correspond au passage de
lartre tibiale antrieure au bord suprieur du septum
intertibiofibulaire.
Une section sagittale la scie de la tte de la fibula laisse sa
portion juxta-articulaire en continuit avec le tibia. Lartre
tant libre, le septum est sectionn.

Temps suprieur et infrieur (Fig. 13)

On peut alors pratiquer la dsarticulation tibiofmorale. Le
ligament patellaire est sectionn en zone saine, le ligament
adipeux est laiss adjacent au tibia. On sectionne le ligament
collatral mdial, les ligaments croiss dans lchancrure. Enfin,
les deux coques sont sectionnes leur insertion suprieure. On
peut alors luxer vers lavant lpiphyse tibiale, et terminer la
dissection postrieure. On repre le niveau de la section distale
du tibia et celui-ci est coup la scie. La pice est radiographie
et envoye lanatomopathologie, avec un prlvement spcifique sur les croiss et sur la moelle osseuse du segment
sous-jacent.

Temps de reconstruction
Prothse
La mise en place de la prothse ne prsente aucun caractre
spcifique. Au fmur, on pratique un resurfaage a minima de
lextrmit distale du fmur, avec alsage du canal mdullaire

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

Figure 12. Temps latral.

A. La dissection se fait au-dessous des fascias crural et jambier. On commence par
rechercher le nerf pronier commun en
arrire du biceps.
B. On va successivement : isoler le pronier commun ; neurolyser ses branches de
division jusquau nerf tibial antrieur ; isoler le tendon du biceps femoris et le ligament collatral latral qui sont sectionns
environ 6 cm au-dessus de la tte de la
fibula ; ostotomiser dans un plan sagittal
la tte de la fibula et la mobiliser par rapport lpiphyse tibiale ; isoler la crosse de
lartre tibiale antrieure, et disciser le
muscle tibial antrieur laplomb du pdicule.

Appareil extenseur (Fig. 14A,B)

Figure 13. Temps postrieur puis distal. On repre le niveau de section

distale du tibia par rapport au plan de larticulation. On sectionne la
capsule et les ligaments croiss au ras de leur insertion fmorale. On tire
vers lavant le tibia, permettant de terminer la dissection de sa face
postrieure. On sectionne alors distalement le tibia. On discise le muscle
pronier pour pratiquer une ostotomie de la fibula laplomb de la
rsection tibiale.

permettant dy implanter frottement dur la tige fmorale. La

rotule est prpare pour la mise en place du bouton prothtique. Au tibia, un alsage progressif est ralis de faon ce que
la prothse vienne senfoncer frottement dur dans la tranche
de section proximale. Les plasties de lappareil extenseur sont
ralises en manipulant le tibia laide de la tige passe dans
sa cavit mdullaire. Ce nest quune fois ces plasties prpares
que lon scelle les pices fmorale et tibiale au ciment basse
viscosit aux antibiotiques, aprs obturation diaphysaire.

10

Dans de trs rares cas, il est possible de conserver des parties

molles non dvascularises antrieures, sur lesquelles on peut
venir rinsrer le ligament patellaire, ventuellement en saidant
dauto- (ou dallo-) greffes de fascia lata.
Mais ailleurs, la rsection tibiale ne permet pas cette rinsertion distale et il faut trouver un artifice, qui varie selon la
longueur du tendon patellaire conserv.
Le lambeau de gastrocnmien interne est presque systmatique, compte tenu de lhabituelle difficult recouvrir la
prothse par les parties molles au niveau de lpiphyse tibiale.
On complte donc la discision entre les gastrocnmiens interne
et externe, et on coupe transversalement le gastrocnmien
interne la jonction de son tiers moyen et de son tiers infrieur, en ayant vrifi que la hauteur du gastrocnmien lui
permet de venir cravater horizontalement lpiphyse tibiale
jusqu laponvrose du muscle tibial antrieur conserv. Le
muscle est bascul 90, son bord infrieur tant sutur avec
laponvrose du muscle tibial antrieur. On peut parfois rinsrer le ligament patellaire la face profonde de ce gastrocnmien, en vitant la dchirure musculaire par lutilisation de
plaque pour plastie myocardique.
Souvent, la rsistance du gastrocnmien la traction nest pas
suffisante et il risque dy avoir un dficit dextension active. On
utilise alors comme appareil extenseur distal le tendon du
biceps femoris et le ligament collatral latral dont linsertion
sur la tte de la fibula a t prserve. Cette tte de la fibula est
transfre sur lancien site de la tubrosit tibiale par une
double ostotomie diaphysaire de la fibula. Cette ostotomie est
ralise par une brve discision des muscles proniers en regard
du niveau de section tibiale, une seconde ostotomie est ralise
mi-chemin entre la tte et cette zone. Ainsi, la fibula est
totalement entoure de ses muscles qui vont lui apporter
rsistance et vascularisation.
Cette translocation un peu complexe ncessite bien entendu
de vrifier quil ny a pas de tension anormale sur le nerf
pronier commun : on peut lviter par une neurolyse complmentaire. Deux cercles mtalliques passs au niveau de la tte
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction 44-093

Figure 14. Reconstruction de lappareil extenseur.

A. Coupe au tiers proximal du tibia : on note en dedans la
translation vers lavant du gastrocnmien mdial et en dehors
la translation antrieure de la fibula : elle est maintenue par un
cerclage sappuyant autour de la tige prothtique, et par la
suture des bords antrieurs des muscles gastrocnmiens mdial
et tibial antrieurs.
B. De face : on note la transposition du gastrocnmien et la
suture du ligament patellaire restant au tendon du biceps et au
ligament collatral latral, dont les fibres sinsrent sur la tte
de la fibula. GL : gastocnmien latral ; GM : gastrocnmien
mdial ; PL : pronier long ; TA : tibial antrieur ; TP : tibial
postrieur.

de la fibula et autour de la tige de la prothse maintiennent la

tte en position mdiale. De surcrot, laponvrose du muscle
tibial antrieur est suture au lambeau de gastrocnmien
interne, ralisant un double transfert osseux et musculaire. [24]
Les tendons du biceps femoris et du ligament collatral sont
suturs en paletot sur le reliquat du ligament patellaire et au
surtout de la face antrieure de la rotule. Ainsi est ralise une
mdialisation de la tte de la fibula qui est mcaniquement
efficace et cicatrise rapidement.

Variantes lies lextension tumorale

Arthrectomie
La tumeur tibiale peut stre propage larticulation du
genou, et il faut faire une arthrectomie par une excision
monobloc comprenant la rotule et passant au bord suprieur
des condyles. Lappareil extenseur est reconstruit par une
allogreffe combine piphyse tibiale (entourant la prothse
composite) ligament patellaire rotule tendon quadricipital.
Cette exrse fmorale proximale empche de pratiquer un
lambeau de gastrocnmien pdicule proximal.

Rsection complte du ligament patellaire

Lextension tumorale peut exiger un tel sacrifice. Dans ce cas,
il parat plus sr de reporter la jonction des deux parties de
lappareil extenseur en pleine rotule. On utilise alors une
prothse tibiale composite , lpiphyse tibiale tant remplace
par une allogreffe qui manchonne la prothse. Cette allogreffe
tibiale est combine tendon-os, puisquelle comporte
galement le ligament patellaire et la rotule. Une ostotomie est
pratique en plein milieu de la rotule de lallogreffe, suivie
dune ostosynthse avec lhmirotule proximale du receveur.

Reconstructions mtaphysaires
biologiques
Elles sont prfres lorsque la tumeur natteint pas lpiphyse,
et quil ny a donc pas besoin de lexciser pour la remplacer par
une prothse. Ces techniques intressent la mtaphyse fmorale
distale et la mtaphyse tibiale proximale : nous prfrons
habituellement reconstruire le fmur distal par une fibula
vascularise, et le tibia proximal par une allogreffe combine
(qui a lavantage de comporter un ligament patellaire).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Mtaphyse fmorale distale reconstruite

par fibula vascularise
Pour quun matriel dostosynthse puisse sancrer dans la
mtaphyse fmorale distale et que celle-ci soit correctement
vascularise, il est ncessaire que la hauteur dpiphyse prserve soit de 40 mm chez ladulte, 30 chez lenfant, le trait
passant donc au bord suprieur des condyles fmoraux. La
reconstruction est ralise laide de la fibula homolatrale, de
faon prserver le membre sain. Par ailleurs, lostosynthse
est effectue par une lame-plaque monobloc sur mesure. Elle est
place la face externe de la mtaphyse pour raliser une sorte
de triangulation avec le pron vascularis qui forme le montant mdial (Fig. 15A). La longueur de la lame-plaque permet
une ostosynthse sur 6 8 cm au-dessus de la tranche de
section proximale, dont les vis (diamtre 5 mm) prennent au
moins six corticales.

Exrse
Celle-ci est ralise par une voie dabord antrieure sur le
fmur qui permet de conserver les muscles contamins au
contact de la diaphyse rsque et disoler le pdicule fmoral,
la fibula vascularise tant anastomose sur une de ses artres
collatrales et sur deux veines (et notamment la veine saphne
mdiale). En regard de la rotule, lincision se djette progressivement vers le dehors, cheminant entre crte tibiale et fibula,
pour permettre le prlvement de la fibula vascularise.
On commence par raliser une dissection fmorale carcinologique, en dedans (davec le pdicule), en dehors (davec le nerf
ischiatique), puis en haut, les muscles rsquer tant sectionns comme prcdemment. En bas, larthrotomie permet de
sassurer quil ny a aucune anomalie tumorale en regard de la
rotule et de lpiphyse fmorale.
Les deux temps suivants,prparation du trajet de la lameplaque et de la fibula, sont faits avant rsection de la tumeur,
de faon pouvoir travailler sur un membre infrieur stable.
Une broche-guide est envoye paralllement la surface
articulaire, environ 15 mm au-dessus de celle-ci : aprs avoir
vrifi son positionnement, on lutilise pour prparer le logement de la lame-plaque. Celle-ci est enfonce sur les deux tiers
de sa longueur, puis retire.
On ralise alors lisolement de la fibula et de son pdicule. Si
lon souhaite oprer deux quipes, on peut prendre la fibula

11

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

Dans certains cas, nous ajoutons une allogreffe [25] de mtaphyse fmorale distale, visse sur la lame-plaque, et dont
lobjectif est dtre dans le prolongement de la trochle de faon
avoir un bon cheminement rotulien au dbut de la flexion du
genou, sans accrochage au bord suprieur de lpiphyse.
Les suites opratoires sont marques par lutilisation ds le 5e
jour dun arthromoteur permettant daller jusqu 60 de
flexion. La marche se fait sans appui (appui gliss) pendant
2 mois, avec contractions isomtriques du quadriceps. Au
3e mois, lappui complet progressif est autoris, les cannesbquilles tant conserves pour la scurit pendant encore
3 mois.
Lalternative est dutiliser une allogreffe intercalaire. Nous
prfrons, pour la fixer, utiliser un clou verrouill en titane sur
mesure, dont les trous oblongs maintiennent les fragments au
contact lors de lappui, mme si survenait une rsorption. Le
contrle de la rotation est assur par la large surface de contact
entre la mtaphyse de la greffe et lpiphyse, et la jonction
diaphysaire par une taille en marche descalier qui bloque
parfaitement la rotation. On utilise deux vis verrouilles dans
lpiphyse fmorale et deux autres dans la diaphyse du receveur.
Il ny a donc aucune vis dans lallogreffe, qui pourrait y initier
des fractures de fatigue. La rducation est prcoce pour viter
ladhrence du quadriceps lallogreffe.

Mtaphyse tibiale proximale reconstruite

par allogreffe intercalaire

Figure 15. Reconstruction mtaphysaire fmorale par fibula vascularise.

A. Exrse. On utilise toute la fibula (laissant en place les 7 cm proximaux
et distaux) en individualisant son pdicule. Le trajet de la lame-plaque est
prpar.
B. Reconstruction. La fibula est place en tai mdial. Une allogreffe peut
complter lostosynthse latrale par lame-plaque.

controlatrale. On effectue le plus grand prlvement fibulaire

possible, les squelles tant identiques condition quil en reste
3 cm au-dessus de la syndesmose tibiofibulaire distale.
On termine alors lexrse en sectionnant le fmur proximalement en regard de la section musculaire, puis en relevant le
fmur en extension, ce qui tend les parties molles postrieures
et permet leur dissection. On sectionne alors la jonction
mtaphysopiphysaire, si possible en prservant linsertion des
gastrocnmiens au bord suprieur des coques condyliennes.

Reconstruction (Fig. 15B)

On commence par mettre en place la lame-plaque dfinitive
qui comporte parfois une vis sus-jacente la lame, puis on
solidarise la partie haute de la plaque la diaphyse fmorale.
Sur un membre stabilis, on sectionne alors le pdicule de la
fibula, puis on vient installer la fibula en dedans. Habituellement, on place son extrmit suprieure en regard de lhmicirconfrence mdiale de la diaphyse, et on recoupe lextrmit
distale de faon ce quelle vienne reposer la partie interne du
condyle mdial (le reste de la fibula est utilis comme greffon
non vascularis). La lame-plaque a une certaine lasticit qui
permet lencastrement de la fibula, parfois complt par une
petite vis. On ralise alors les anastomoses artrielle et veineuse.

12

Pour utiliser cette technique, il faut une piphyse tibiale

prserve dau moins 20 mm, les cas les plus favorables tant
ceux o la tubrosit tibiale peut tre laisse solidaire de
lpiphyse, ce qui rsout le problme de la rinsertion de
lappareil extenseur. Si la rsection mtaphysaire comporte
lexrse du tubercule tibial et du ligament patellaire, on utilise
une allogreffe combine os/tendon, qui est une des meilleures
faons de recrer une extension satisfaisante. Un clou en titane
sur mesure est command comme pour la mtaphyse fmorale.
Le verrouillage proximal se fait par deux (sinon une) vis
coronale de 5 mm de diamtre (sinon deux, spares de
15 mm). On essaie de conserver la tte de la fibula pour raliser
une arthrodse entre elle et la face latrale de lallogreffe tibiale
(Fig. 16).
Lexrse se fait de faon voisine de celle prsente pour les
prothses, avec une voie dabord antrieure qui permet de
prparer les deux faces latrales du tibia et le niveau de coupe
tibiale. Le pdicule vasculaire fmoropoplit et le nerf sciatique
poplit ayant t isols (un des gastrocnmiens a souvent d
tre dsinsr pour bien accder au pdicule rtrotibial), on
sectionne los la jonction piphyse/mtaphyse. Puis on attire
vers lavant la mtaphyse tibiale, terminant la dissection
postrieure, et on effectue la coupe distale du tibia tumoral.
Le temps suivant est celui de la prparation du clou verrouill
par alsage de la diaphyse (et taille dune marche descalier ),
et la ralisation dun trou borgne dans lpiphyse qui correspond la partie haute du clou. Cest ce moment que lon
prpare aussi le trajet des vis de verrouillage piphysaire frontal.
Puis on taille lallogreffe. Celle-ci est solidarise la diaphyse
par la marche descalier et par le clou verrouill qui dpasse
la tranche suprieure du greffon de la hauteur prvue (par
exemple 20 mm). On repose lpiphyse creuse de son trou
borgne sur lallogreffe et sur le clou, et on verrouille les vis
coronales. On effectue une arthrodse tibiofibulaire. Il est
rarement besoin de complter la fixation par quelques agrafes
entre lpiphyse et la mtaphyse. Sil sagit dune allogreffe
combine, une longue suture en paletot du ligament patellaire
du receveur sur le ligament patellaire de lallogreffe est ralise,
parfois double dune autogreffe de fascia lata.
Une marche avec un appui partiel de 10 20 kg est ralise
ds les jours postopratoires, avec une rducation douce sur
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction 44-093

Figure 16. Reconstruction mtaphysaire tibiale par allogreffe intercalaire.

A. Lexrse conserve linsertion proximale du ligament patellaire.
B. La reconstruction est maintenue : par le clou verrouill sur mesure ; par les tailles en marche descalier ; par larthrodse tibiofibulaire et ventuellement
des agrafes piphysomtaphysaires.

arthromoteur jusqu 45 (selon le bilan de la suture). partir

du 2 e -3 e mois, on essaie dobtenir une flexion active plus
importante, condition de sassurer quil ny a aucun dficit de
lextension active qui est prioritaire.

Variantes
Sil y avait des risques infectieux, ou chez un sujet jeune, on
peut aussi utiliser une fibula vascularise controlatrale. On
effectue un montage en triangulation, cette fibula tant place
en dedans, le montage peut se faire par un clou verrouill ou
une lame-plaque latrale sur mesure.

Arthrodse
Vu la fiabilit de la reconstruction par transfert ou greffe de
lappareil extenseur dans les prothses totales de genou, nous
avons renonc larthrodse que nous utilisions dans les cas
datteintes majeures de lappareil extenseur. En revanche, nous
conservons cette technique, soit chez les patients prsentant un
risque infectieux important (qui contre-indique dans une rgion
directement sous-cutane la mise en place dune prothse ou
dune allogreffe) ou chez les jeunes hommes demandant une
activit physique astreignante. Compte tenu des rsultats
dcevants vers 5 10 ans des allogreffes pour arthrodse
(contraintes importantes, mauvaise vascularisation), nous avons
maintenant recours lautogreffe de fibula vascularise. Nous
prfrons utiliser la fibula homolatrale, dautant quil peut
sagir dun transfert pdiculis sans section des vaisseaux
nourriciers de la fibula : celle-ci peut tre bascule [26] dans le
sens haut/bas sil sagit dun fmur distal. Un dcroisement avec
le nerf sciatique pronier est indispensable (Fig. 17).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lostosynthse est ralise par un clou sur mesure en

titane [27, 28] avec trous de verrouillage oblongs. Le diamtre
minimal est de 11 mm chez un adulte et na pas besoin de
dpasser 13 mm. Le clou bnficie dune double courbure,
sagittale haute correspondant la courbure fmorale (indispensable sil sagit dune rsection tibiale o la courbure fmorale
est indemne), et au milieu dans le plan coronal, correspondant
au valgus physiologique de 5 entre le fmur et le tibia.
Labord est antrieur au fmur, puis antrolatral la fibula.
On commence par prparer la zone de rsection tumorale, qui
saccompagne dans la plupart des cas (vu les indications
actuelles) dune arthrectomie enlevant volontiers en monobloc
la rotule. Avant la rsection de la pice, la fibula est prpare et
son pdicule isol. On rsque alors la pice, puis une petite
incision fessire permet de raliser lalsage du fmur (3 mm
au-dessus du diamtre nominal du clou, voire plus), puis du
tibia (ralis par la voie dabord du genou). Le clou est alors
introduit, le valgus fmorotibial correspondant la courbure
sagittale du fmur, puis une fois le clou arriv au genou, il est
tourn de 90 pour se trouver dans son positionnement dfinitif. On effectue le verrouillage proximal.
La fibula est alors mise en place. Sil sagit dun fmur distal,
la fibula est alors place en dedans, en compression entre
corticale interne de la diaphyse et plateau tibial sous-jacent. Sil
sagit dun tibia proximal, la fibula est si possible encastre dans
la mdullaire tibiale, sinon visse en canon de fusil sur la
face mdiale du tibia, et encastre sous le condyle mdial. On
termine par le verrouillage distal du clou.
Un appui dune vingtaine de kilogrammes est autoris
demble, et lappui complet est permis partir du 3e mois. La
rigidit et le diamtre modrs du clou en titane sont suffisants
pour transmettre des forces au greffon qui se remodle, mais
apportent aussi suffisamment de stabilit pour viter les
fractures de fatigue de la fibula transfre.

13

44-093 Tumeurs malignes osseuses du genou : exrse et reconstruction

amliore. Les importantes possibilits des allogreffes, notamment combines os/tendon, doivent tre connues. Il est vraisemblable que la part des techniques purement biologiques
(transferts osseux vasculariss notamment) va augmenter, pour
permettre daccrotre la longvit de ces reconstructions,
souvent proposes chez des sujets jeunes et actifs.

Rfrences
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]
Figure 17. Arthrodse du genou par fibula vascularise retourne.
A. Exrse et prlvement de la fibula. Son pdicule vasculaire est isol
jusquau tronc tibiofibulaire et laiss en continuit. La fibula bascule
autour de son extrmit proximale et est dcroise avec le nerf sciatique
pronier.
B. Ostosynthse par clou fmorotibial verrouill, sur mesure et en alliage
de titane.

[10]

[11]

[12]

[13]

Conclusion
La prsente description technique est obligatoirement strotype, et ne peut donc pas reproduire le fait que chaque
localisation ncessite une stratgie bien spcifique. [29] La
priorit dans cette opration est lexcision qui doit tre carcinologiquement large . La perspective de la reconstruction ne
doit jamais brider ce caractre large de lexcision. Cette chirurgie
comporte un nombre de complications lev (50 % de rinterventions, certaines mineures, mais 10 20 % importantes),
mme dans les quipes les plus rodes, et ne peut tre envisage
que si lon est capable dassurer personnellement ces volutions
difficiles. Lquipe doit tre exprimente dans les prothses de
genou de rvision, familiarise avec les transferts osseux
vasculariss, connatre les lambeaux courants quil peut tre
dcid extemporanment dutiliser, avoir sa disposition des
allogreffes osseuses mais aussi tendineuses. La fiabilit de
lancrage long terme des prothses est maintenant acquise,
mais lusure de leurs composants articulaires ncessite dtre

14

[14]
[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

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F. Langlais* (catherine.gaudrel@chu-rennes.fr).
N. Belot.
H. Thomazeau.
D. Huten.
J.-C. Lambotte.
T. Dreano.
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et rparatrice, Hpital Sud, 16, Boulevard de Bulgarie, 35023 Rennes cedex 2.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Langlais F, Belot N, Thomazeau H, Huten D, Lambotte J-C, Dreano T. Tumeurs malignes osseuses du
genou : exrse et reconstruction. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-093, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

Iconographies
supplmentaires

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

15

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-109

44-109

Amputations et dsarticulations
des membres
A Camilleri
P Anract
G Missenard
JY Larivire
D Mnager

Membre infrieur
Rsum. Les amputations ou dsarticulations sont, au membre infrieur, essentiellement lies la
pathologie vasculaire. Les causes traumatiques et tumorales sont en diminution, du fait de lessor des
traitements conservateurs.
Les diffrents sites lsionnels sont tudis de distal en proximal.
La stratgie adopter larrire-pied nest pas univoque. La fonction permise par la double arthrodse est
satisfaisante, le rsultat accessible par lintervention de Syme garde beaucoup de partisans anglo-saxons.
Larthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie (ATCA) est pourtant privilgier.
la jambe et au genou, la technique du lambeau postrieur amliore la cicatrisation et le capitonnage du
moignon. Lorsque le choix est possible, il nest pas toujours ais de dcider entre une dsarticulation du genou
et un Gritti ; les avantages et inconvnients de chaque technique sont exposs.
Lintrt des myoplasties, et en particulier des myodses, quand le contexte autorise les raliser, est admis
par beaucoup. Elles sont avantageusement utilises dans les amputations transtibiales, et surtout
transfmorales o elles permettent de corriger la malposition spontane du moignon.
Lappareillage du membre infrieur est devenu plus lger et plus fonctionnel, grce lutilisation de nouveaux
matriaux. Certains composants prothtiques, tels les genoux ou les pieds composites, issus de la haute
technologie, permettent un accs pour de jeunes patients un niveau de performance lev. Les modalits
dappareillage sont prcises pour chaque site.
La dsarticulation de hanche et lamputation transpelvienne sont des interventions ralises, dans la majorit
des cas, pour une cause tumorale. La technique standard est dcrite pour chaque intervention, de multiples
raisons peuvent amener loprateur la modifier. Cela est le cas pour la voie dabord et les lambeaux de
fermeture. Lamputation transpelvienne se caractrise par limportance du geste opratoire qui est
lquivalent dune rsection du bassin. Les deux interventions ont en commun la difficult de lappareillage.
Initialement imagin pour traiter et appareiller les grandes hypotrophies du membre infrieur, le
retournement de membre a t secondairement utilis comme traitement des tumeurs malignes du genou.
Actuellement, il est principalement utilis comme alternative lamputation quand le traitement
conservateur ne parat pas possible. La technique chirurgicale bien dfinie permet de limiter les complications
postopratoires. Malgr un rsultat fonctionnel excellent aprs appareillage, laspect esthtique, controvers,
rend imprative linformation complte du patient et de sa famille.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : amputation, dsarticulation, moignon, technique chirurgicale, pathologie vasculaire, pathologie

traumatique, pathologie tumorale, appareillage, membre infrieur, transpelvien, hanche, cuisse,
genou, jambe, pied, retournement de membre.

Introduction
Les amputations et dsarticulations au membre infrieur concernent
diffrents sites (fig 1, 2). Elles sont traites de lextrmit vers la
racine du membre. Technique particulire, le retournement de

Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service.

Jean Yves Larivire : Chirurgien, praticien hospitalier.
Chirurgie orthopdique, centre hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Philippe Anract : Chirurgien, praticien hospitalo-universitaire, facult Cochin-Port-Royal, universit Paris V,
chirurgie orthopdique B (professeur B Tomeno), hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France.
Gilles Missenard : Chirurgien, comit de pathologie tumorale de lappareil locomoteur, institut Gustave
Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France.
Domenico Mnager : Mdecin-chef, centre de rducation et dappareillage, 2, rue du Parc,
94460 Valenton, France.

membre concerne le plus souvent le genou, mais peut galement

sadresser dautres tages, il est expos la fin.

Amputations et dsarticulations
de lavant-pied
[15, 17, 35, 36, 38, 42, 43, 46, 52, 56, 58, 62, 64, 81]

Les amputations et dsarticulations de lavant-pied sont ralises le

plus souvent dans un contexte vasculaire ou traumatique. Le diabte
est la cause la plus frquente. Lobjectif est de conserver et dutiliser
au maximum la peau saine. Selon ltiologie, lamputation est rgle
ou sadapte la situation (traumatologie, infection). Sauver tout
prix la longueur maximale du pied ne se fait pas au dtriment de la
qualit du recouvrement. La peau plantaire doit tre bien
vascularise et sensible.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Camilleri A, Anract P, Missenard G, Larivire JY et Mnager D. Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-109, 2000, 27 p.

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

Techniques chirurgicales

Les diffrents sites damputation et de dsarticulation

au membre infrieur (pied exclu). 1. Amputation de
Syme ; 2. amputation transtibiale ; 3. dsarticulation
du genou ; 4. amputation transfmorale ; 5. dsarticulation de la hanche ; 6. amputation transpelvienne.

*
B
4

*
A
3

Amputation transphalangienne et dsarticulation interphalangienne. Trac des

incisions. Valves plantaire et dorsale au niveau des orteils moyens. Troisime orteil.
A. Vue dorsale.
B. Vue latrale ou mdiale.

*
B
*
A
2

Les diffrents sites damputation et de

dsarticulation au pied. 1. Dsarticulation
interphalangienne ; 2. amputation transphalangienne ; 3. dsarticulation mtatarsophalangienne ; 4. amputation transmtatarsienne ; 5. dsarticulation de Lisfranc ; 6. dsarticulation de Chopart ;
6 7. amputation de larrire-pied : double
arthrodse et arthrodse tibiocalcanenne
avec astragalectomie.

Amputation transphalangienne et dsarticulation interphalangienne. Trac des

incisions. Valves plantaire et dorsale au niveau du gros orteil et du cinquime orteil.
A. Gros orteil, vue mdiale.
B. Cinquime orteil, vue latrale.

Amputation transphalangienne et dsarticulation

interphalangienne
Le principe technique est identique pour les deux interventions.
Trac des incisions

Technique valves frontales

2
3
1

RGLES GNRALES

Quel que soit le niveau damputation, le malade est en dcubitus

dorsal. Loprateur se place en bout de table avec un aide. Lincision
cutane dessine deux valves. Les incisions plantaires sont vites.
AMPUTATIONS ET DSARTICULATIONS
DES ORTEILS [38, 39, 56, 58]

Il sagit de lamputation distale le plus communment ralise.

Lorteil est en effet souvent le premier niveau atteint dans de
nombreuses tiologies, ischmie priphrique, ulcration diabtique,
gelure ou traumatisme. Selon le sige et ltendue des lsions,
plusieurs interventions sont individualises : lamputation
transphalangienne, la dsarticulation interphalangienne, la
dsarticulation dorteil, la dsarticulation mtatarsophalangienne.
Un ou plusieurs orteils peuvent tre concerns.
2

Les valves plantaire et dorsale sont prfrables, car elles permettent

un appui satisfaisant sur le moignon. Aux orteils moyens, leur trac
naccde pas la zone proximale (fig 3). En revanche, au gros orteil
(fig 4A) et au cinquime orteil (fig 4B), une extension proximale vers
le bord mdial ou latral du pied est possible. Les valves sont
dessines de telle sorte que leur jonction se situe sur les bords latral
et mdial de lorteil, 1 cm en amont de la coupe osseuse. Leurs
extrmits stendent sur 1 1,5 cm, distalement par rapport la
coupe osseuse. La valve plantaire est plus longue pour crer une
nopulpe sensible, avec une zone dappui de bonne qualit.

Technique valves sagittales

Les valves mdiale et latrale sont galement ralisables et
permettent, au niveau des orteils moyens, une extension proximale
sur le mtatarsien correspondant et les deux espaces
intermtatarsiens adjacents, au dtriment dune cicatrice plantaire
parfois gnante, quon ralise la plus courte possible (fig 5). Le
dessin des valves, par rapport la coupe osseuse, souscrit aux
mmes principes que dans la technique prcdente, en dehors du
positionnement dans le plan sagittal. Les valves se rejoignent la
face dorsale de lorteil. Le trac assez long des deux valves permet
un recouvrement de la coupe osseuse sans tension sur la suture,
avec un bon capiton distal. Les valves peuvent parfois tre dessines
de faon asymtrique, afin de recouvrir une excision plus
consquente sur lhmiorteil oppos.

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

44-109

*
B

*
B
*
A

*
A
5

Amputation transphalangienne et dsarticulation interphalangienne. Trac des

incisions. Valves mdiale et latrale au niveau des orteils moyens. Troisime orteil.
A. Vue dorsale.
B. Vue plantaire.

Dsarticulation mtatarsophalangienne de tous les orteils. Trac des incisions.

A. Vue dorsale.
B. Vue plantaire.
C. Vue mdiale.

6 Amputation transphalangienne et dsarticulation interphalangienne. Trac des

incisions. Gros orteil. Amputation la plus
distale. Vue dorsomdiale.

*
C
conservation du cartilage articulaire des ttes mtatarsiennes. Pour
certains, la conservation prvient la propagation proximale de
linfection [15, 64, 81] ; pour dautres, il faut enlever le cartilage [58].

Appareillage
Aspects particuliers
Lamputation la plus distale est lamputation trans-P2 du gros orteil
ou trans-P3 des autres orteils [58]. Elle est indique dans certaines
tiologies, onychomycose, avulsion traumatique, dformation svre
de la partie distale de lorteil. Elle consiste en lablation de longle,
amputation de la phalangette et suture des deux valves plantaire et
dorsale (fig 6).
Lors dune dsarticulation interphalangienne, les saillies
condyliennes sont rsques sur les cts pour obtenir une extrmit
distale rgulirement arrondie. Quel que soit le niveau, les artres
collatrales sont lies ou lectrocoagules. Les nerfs collatraux sont
dissqus et sectionns en amont des incisions cutanes, en tissu
sain, distance des zones supposes de pression. Une
lectrocoagulation faible intensit semble utile. Les tendons
flchisseurs et extenseurs sont sectionns sur place, en vitant de les
suturer lun lautre.

Dsarticulation mtatarsophalangienne
Technique pour un orteil
Le trac des incisions suit le mme principe que pour la
dsarticulation interphalangienne, en privilgiant la technique
valves frontales. Il est situ au niveau de la base dimplantation de
lorteil concern. Les valves sont dessines afin que leur
rapprochement permette de recouvrir la perte de substance cutane.
Pour le gros orteil et le cinquime orteil, cette technique autorise
une extension sur le bord correspondant du pied.
Technique pour lensemble des orteils
Deux valves plantaire et dorsale sont ralises (fig 7). Lincision
transversale dorsale est faite 0,5-1 cm, distalement par rapport aux
interlignes mtatarsophalangiens. Lincision plantaire est effectue
en avant du coussinet plantaire la base des orteils. Les deux valves
se runissent sur les cts du pied en regard du premier et du
cinquime mtatarsien. Les opinions divergent quant la

Le retentissement sur la fonction est gnralement modeste, le

droulement du pas postrieur est peu altr. Lorsquil sagit du
gros orteil, il peut tre plus important et traduire alors une raideur
articulaire associe lamputation ou une diminution de la
propulsion [38, 56]. Le dficit li la perte anatomique est parfois
major par lexistence de zones cutanes cicatricielles adhrentes
et/ou greffes, entranant des douleurs. La prise en charge
prothtique se rsume la fourniture dun petit appareillage de type
orthoplastique visant viter la dviation, vers lespace laiss
vacant, des orteils restants, et protger le ou les moignons dorteils.
Ces petits appareils sont raliss laide de silicone bicomposant.
Ils sont faonns sur le pied et introduits dans la chaussette. Il est
possible de compenser partiellement le dficit de propulsion, en
utilisant une semelle en fibre de carbone glisse dans la chaussure.
AMPUTATION TRANSMTATARSIENNE

[15, 17, 20, 42, 46, 62]

Les saillies osseuses reprsentes par les ttes des premier et

cinquime mtatarsiens et leurs bases sont repres. Le sige dsir
de la rsection osseuse, li ltat cutan plantaire, est situ en rgle
en mdiodiaphysaire.

Trac des incisions

Sur le dos du pied, une ligne transversale lgrement oblique runit
le milieu de la diaphyse de M1 au milieu de la diaphyse de M5. Sur
les bords du pied, la jonction des peaux plantaire et dorsale, et
partir des points darrt du trac prcdent, est dessine la valve
plantaire. Celle-ci se poursuit distalement, le long de M1 et de M5,
jusqu la base du gros orteil et du cinquime orteil, elle sincurve
en passant travers la peau plantaire pour suivre la ligne dinsertion
des orteils mdians (fig 8A). Toute zone de souffrance cutane est
excise pour ne laisser quune valve parfaitement vascularise [62].

Protocole opratoire
Aprs avoir incis la peau, les tendons extensor hallucis longus,
extensor digitorum longus et extensor digitorum brevis sont
3

44-109

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

*
C
8

*
A

*
B

exposs, puis sectionns. Les vaisseaux dorsalis pedis sont ligaturs.

On poursuit alors lincision jusqu los. Aucun dcollement nest
fait entre les plans cutan et osseux. On passe ensuite la valve
plantaire. Un long et pais lambeau myocutan est libr au ras du
plan osseux jusquau niveau de la coupe osseuse. Seuls le prioste
et les muscles interosseux sont laisss en place sur le squelette. Les
coupes mtatarsiennes sont ralises transversalement, laplomb
de lincision cutane dorsale, en veillant ce que la section de M5
soit plus courte de 1,5 cm par rapport la section de M1. Les coupes
osseuses sont arrondies en bas et en arrire pour viter les saillies
plantaires. Les moignons de M1 et M5 sont biseauts latralement
pour empcher tout point de pression sur les bords du pied
restant [62] . Lamputation est termine. La valve plantaire est
inspecte, dbride si besoin, les tendons flchisseurs sont localiss
et exciss (fig 8B). La valve plantaire recouvre alors les coupes
osseuses et est suture au plan cutan dorsal (fig 8C). Une recoupe
plantaire est, le cas chant, effectue afin davoir un excellent
affrontement cutan sans tension.

Appareillage
Il consiste en une semelle plus ou moins rigide, ventuellement en
fibre de carbone si le moignon est suffisamment long. Une orthse
plantaire surlve le premier rayon, reconstitue une arche interne et
limite le transfert de charge sur le bord externe du pied. Un faux
bout remplit lavant de la chaussure. Il est arrt en arrire une
certaine distance de la partie antrieure du moignon afin dviter
lapparition de lsions cutanes dues au frottement lors du pas
postrieur. Cette orthse plantaire peut tre utilise dans une
chaussure du commerce, mais aussi dans une chaussure
orthopdique.
Il est important, lors du bilan fonctionnel prvisionnel, de tenir
compte non seulement des lments osseux, mais aussi de ltat des
tissus ; ainsi un niveau osseux transmtatarsien, associ des lsions
cutanes remontant au Lisfranc, est considr fonctionnellement
comme une amputation de Lisfranc. Le retentissement fonctionnel
des amputations transmtatarsiennes est dautant plus important
que le moignon est court. La gne fonctionnelle est le fait dune
dformation en quin et en valgus, couple une insuffisance de
pousse lors du pas postrieur dlan. De faon paradoxale, le
patient essaie de lutter contre cette tendance au valgus, en prenant
un appui prfrentiel sur le bord externe du pied, ce qui conduit
une attitude en varus et des lsions lies un appui externe
major.
AMPUTATIONS PARTIELLES DE LAVANT-PIED

*
B

*
A
9

Amputation partielle de lavant-pied. Deuxime rayon.

A. Trac des incisions.
B. Fermeture cutane.

amputs. La rsection du premier ou du cinquime rayon est

ralise par une incision en raquette mdiale ou latrale de la
peau et des tissus sous-jacents. Les deux berges sont libres du plan
osseux adjacent. Langle saillant de la coupe mtatarsienne, prs du
bord du pied, est arrondi afin dviter tout conflit ultrieur. Le
mtatarsien peut aussi tre dsarticul au niveau de linterligne
tarsomtatarsien en respectant lartre dorsalis pedis.
La rsection dun ou plusieurs rayons moyens est ralise par une
incision en raquette dorsale (fig 9) de la peau et des tissus sousjacents, laplomb du rayon ou entre deux rayons adjacents
concerns par la rsection. Les tendons extenseurs du rayon
concern sont sectionns et les plans profonds sont librs du (ou
des) mtatarsien(s). La dsarticulation de lorteil correspondant
permet damliorer la visualisation de la face plantaire du
mtatarsien. Lostotomie de la base du mtatarsien est prfre la
dsarticulation.
Ce type damputation pose des problmes fonctionnels
particulirement difficiles, tudis au cas par cas. Le rsultat
fonctionnel correspond au niveau damputation le plus court, tant
dun point de vue osseux que surtout cutan. Cette situation conduit
parfois faire poser, aprs appareillage dpreuve, lindication dune
retouche chirurgicale de rgularisation au niveau le plus court.
AMPUTATIONS DU MOYEN ET DE LARRIRE-PIED

Elles sont regroupes car si les solutions apportes peuvent tre

diffrentes, la problmatique y est identique. Les siges concerns se
situent davant en arrire, du Lisfranc jusquau Chopart. Cette
rgion anatomique peut mme tre tendue vers lavant aux
transmtatarsiennes courtes, et vers larrire jusqu une verticale
qui descend de profil laplomb de la corticale antrieure du tibia
(fig 10).

[35, 36, 46]

Parfois se pose le difficile problme dune amputation longitudinale

partielle dans un plan sagittal. La partie mdiale ou latrale de
lavant-pied (orteils et mtatarsiens correspondants) est sacrifie afin
de conserver la longueur maximale au pied restant. Il sagit toujours
dun contexte durgence o lamputation se rsume un parage. Le
rsultat fonctionnel prvisible est mauvais et une reprise chirurgicale
est frquente, secondairement. Un ou plusieurs rayons peuvent tre
4

Amputation transmtatarsienne.
A. Trac des incisions, vue dorsolatrale.
B. Amputation ralise, vue de la valve plantaire.
C. Fermeture cutane.

DSARTICULATION DE LISFRANC

[15, 17, 20, 52]

Protocole opratoire
Le principe est identique celui dune amputation
transmtatarsienne. Lincision cutane dorsale dbute la partie
distale de la premire articulation cunomtatarsienne et se poursuit

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

10

Niveaux concerns
par les amputations du
moyen et de larrire-pied.

44-109

tolrance la pression des parties antro-infrieure et

rtroachilenne du moignon, proposer ladjonction dune lame en
fibre de carbone dont la duret est adapte aux besoins.
Pour les patients jeunes, soucieux de la reprise dune activit intense,
ou pour les amputs bilatraux, il faut proposer une arthrodse
tibiocalcanenne avec astragalectomie (ATCA), seule en mesure de
satisfaire tant laspect fonctionnel questhtique.
DSARTICULATION DE CHOPART

De trs rares indications

sur la face dorsale du pied, pour se terminer la base du cinquime

mtatarsien. La valve plantaire stend jusquaux ttes
mtatarsiennes, elle est libre du squelette jusquau niveau de la
dsarticulation tarsomtatarsienne. Le cartilage articulaire restant est
le plus souvent enlev. Pour certains auteurs, et en dehors dun
contexte vasculaire ou infectieux, les tendons extenseurs sont fixs
sur le tarse restant. Les fibres mtatarsiennes du tibialis anterior sont
rinsres sur le premier cuniforme et le peroneus brevis sur le
cubode dans un tunnel transosseux. La dsarticulation est termine,
la valve plantaire est inspecte, dbride, les tendons flchisseurs
sont localiss et exciss. La valve plantaire recouvre la zone
dsarticule et est suture au plan dorsal. Une recoupe plantaire est
ventuellement effectue afin davoir un excellent affrontement
cutan sans tension.

Du fait de la fonction mdiocre quelle permet, elle nest jamais

choisie comme site lectif dans le cadre dune chirurgie rgle. Deux
situations exceptionnelles, lies un contexte traumatique, peuvent
amener la pratiquer : le sujet trs g, aux dplacements limits,
pour lequel elle est une solution dfinitive ; lenfant, chez qui on
attendra la fin de la croissance pour raliser un geste
complmentaire.
Dans tous les autres cas, le chirurgien fixe temporairement ce
niveau. Le contexte est assimil une situation durgence. La
chronologie des actes est guide par la prsence ventuelle de
lsions associes.
Installation
Identique pour toutes les interventions sur le moyen et larrirepied, elle ne sera donc pas voque pour les techniques suivantes.
Elle se fait sur table ordinaire, en dcubitus dorsal. Un coussin
soulve la fesse du ct opr afin dannuler la rotation du membre
infrieur, le genou est orient vers le plafond. Le talon est positionn
10 cm de lextrmit de la table, lgrement surlev par un
coussin plac sous le tiers infrieur de la jambe. Loprateur est en
bout de table.
Protocole opratoire

Appareillage
Lamputation de Lisfranc a un retentissement fonctionnel
intermdiaire entre celui de lamputation transmtatarsienne et celui
de lamputation de Chopart. La prise en charge thrapeutique fait
donc appel, en fonction des circonstances, lun ou lautre des
modes dappareillage. Si la peau plantaire est de bonne qualit et si
le patient, correctement inform, se contente dun bilan fonctionnel
moyen, lappareillage est du type de celui fourni lamput
transmtatarsien, amlior pour tenir compte des contraintes
supplmentaires lies la brivet du moignon. La semelle ralise
en silicone est noye dans un chausson du mme matriau, dont
lenveloppe extrieure reproduit les contours dun pied normal. Ce
chausson (fig 11) remonte dans la rgion sus-mallolaire et est
introduit dans une chaussure du commerce. On peut aussi proposer
la ralisation dune chaussure orthopdique comprenant une orthse
plantaire rpondant aux mmes exigences mcaniques. Le rsultat
fonctionnel est limit, mais la marche sans soutien, sur des distances
compatibles avec la vie quotidienne habituelle, est gnralement
possible. Lactivit sportive, en revanche, et notamment la course,
saccompagne dune boiterie importante lie linsuffisance de
pousse, lors du pas postrieur dlan. On peut, dans la limite de la

Il sagit essentiellement dun parage soigneux, qui vise liminer

toutes les souillures et exciser de faon conomique les tissus
dvitaliss. Il faut favoriser une volution rapide vers la cicatrisation,
au prix de gestes simples. Cela peut conduire, le cas chant,
rsquer quelques esquilles osseuses qui seraient de nature freiner
la cicatrisation. Les lambeaux cutans sont respects, ds quils sont
vivants, mme sils sont excdentaires. Il faut proscrire les
transplantations ou sections tendineuses, qui sont totalement
inoprantes, et prvenir le patient que le recours une chirurgie
ultrieure est fort probable.
Phase postopratoire
Elle ncessite une surveillance assidue du pansement, afin de
mesurer lvolution de la cicatrisation. Des gestes complmentaires
sont parfois indiqus, type dexcisions ou de greffes cutanes
simples.
Appareillage
Quelle quen soit la modalit, il est introduit ds que possible. Il est
adapt ltat de cicatrisation cutan, quil ne doit pas retarder. Son
objectif reste limit, permettre un appui au sol, le plus souvent

11

Amputation de Lisfranc. Appareillage par chausson

en silicone.
A. Moulage du moignon.
B. Chausson .
C. Aspect avec chaussure.

*
A

*
B

*
C
5

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

12

Double arthrodse tibiotarsienne et soustalienne. Trac des incisions.

Techniques chirurgicales

13

Amputation de Chopart avec double

arthrodse. Appareillage par prothse
de type Syme. On remarque limportance
du diamtre bimallolaire et laspect peu
lgant de la fentre de chaussement.

soulag par lintermdiaire dun appui sous-rotulien, introduire la

simulation dun droulement du pas, dans lattente de la phase
opratoire suivante. Il permet souvent damliorer la trophicit
tissulaire, dviter la survenue dun syndrome algodystrophique, de
retarder la dminralisation osseuse.

Deux orientations selon ltat de la coque talonnire

Le patient est en attente dune solution dfinitive. Celle-ci passe par
un moignon stable, non douloureux, qui conserve un appui distal et
autorise un appareillage fonctionnel et esthtique.
Coque talonnire squellaire
Les tguments sont dystrophiques, adhrents au plan osseux,
parcourus de cicatrices. La sensibilit est perturbe, avec
hyperesthsie au moindre effleurement ou, linverse, anesthsie
sans espoir de rcupration. Dans ce contexte, la chirurgie plastique
est inoprante. Seule une amputation basse transtibiale est justifie,
car lobjectif fix ne peut tre atteint.

14

Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie. Radiographie consolidation, de face et de profil.

Coque talonnire respecte

Lorsque cette condition est satisfaite, trois propositions sont
envisageables, la double arthrodse tibiotarsienne et sous-talienne,
lATCA, enfin lintervention de Syme trs prise des Anglo-Saxons.

Double arthrodse tibiotarsienne et sous-talienne

Ractualise par Pouyanne [57] en 1959, elle souscrit parfaitement aux
objectifs dfinis, mais ne permet pas un appareillage esthtique.
Celui-ci vient obligatoirement en surpaisseur par rapport aux
dimensions de larrire-pied arthrods. Elle ncessite de supprimer
tout quin et de fixer larrire-pied en position habituelle de
fonction, soit 90 par rapport laxe jambier.
Trac des incisions.
En rgle au nombre de deux, latrale et mdiale (fig 12), elles longent
les bords du pied restant et remontent, la demande, vers la
cheville. Elles librent ainsi deux valves, lune dorsale, lautre
plantaire. Celles-ci sont dissques au ras du squelette, en prenant
garde respecter les pdicules vasculonerveux.
Protocole opratoire.
La dissection est ascendante pour la valve antrieure, jusqu
lextrmit infrieure du tibia. La valve plantaire conserve les
lments musculaires et les paquets plantaires. Les nerfs plantaris
medialis et lateralis sont dissqus et recoups en retrait par rapport
au plan musculaire. Les vaisseaux sont ligaturs distalement. Le
temps osseux consiste aviver la tibiotarsienne, aprs correction
ventuelle de lquin, puis la partie antrieure de la sous-talienne,
ventuellement largie la partie adjacente de la sous-talienne
postrieure. Une fois vrifie ladaptation des surfaces avives, la
fixation est assure par des vis ou un clou transplantaire.
Les valves sont recoupes et adaptes au moignon.
Appareillage.
Il fait appel une prothse de type Syme. Cette prothse est appui
distal (fig 13). Limportante protubrance du moignon ncessite que
lappareil soit fentr pour le chaussement et le dchaussement.
Laspect esthtique global ainsi que limportance du volume distal
de la prothse qui dforme la chaussure, rendent ce type
6

dappareillage difficile prescrire une personne soucieuse de son

apparence physique. Linterposition du pied prothtique sous le
talon du ct amput cre une ingalit de longueur qui est
compense du ct sain. Lorsque la prothse est bien adapte, le
rsultat fonctionnel est excellent, et laccs un mode de vie
pratiquement normal est possible.

Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie

LATCA (fig 14) a notre prfrence car elle satisfait aux objectifs
dfinis et permet daccder un appareillage esthtique [12, 13]. La
technique est drive de lintervention de Pirogoff [ 5 5 ] . Le
raccourcissement est au minimum et permet le logement du pied
prothtique. lextrmit du moignon, la peau est rarement
indemne de lsions. Il sagit soit de zones cicatricielles, soit de plages
greffes, qui doivent tre tudies soigneusement. Le trac des lignes
dincision permet alors deffectuer une reconstruction plastique,
mais aussi de tenter une diminution, lors de lintervention, des
plages cutanes fragilises. Il faut sattacher diminuer le volume
distal, ce qui conduit exciser les parties molles inutiles. Il sagit
des tendons tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum
longus pedis, en dedans, peroneus longus et brevis en dehors.
Lexcision emporte galement, en dedans, les cloisons
intertendineuses et le nud fibreux mdial. Dun point de vue
osseux, le valgus calcanen est augment lors de la coupe
(fig 15A, B), et le calcaneus est translat en dehors sous le tibia lors
de la fixation de larthrodse (fig 15C).

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

*
B

*
C

*
A

c
Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie. Rsection osseuse. Talus
et pince bimallolaire : (a) Billement de la coupe tibiale autour dune charnire postrieure ; (b) Pice de rsection ; (c) Larrire-pied aprs la rsection.

17

15

Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie. Artifices techniques osseux qui

permettent de diminuer le volume distal.
A. Arrire-pied et cheville de face. Situation anatomique de dpart.
B. Majoration du valgus calcanen.
C. Translation externe.

18 Arthrodse tibiocalcanenne avec

astragalectomie. Coupe suprieure du calcaneus avec schmatisation selon les segments antrieur (1), moyen (2) et postrieur (3).

16

Arthrodse tibiocalcanenne avec

astragalectomie. Les coupes osseuses
du tibia et du pron.
A. Vue de face.
B. Vue latrale.

3
3

*
A

*
B

Trac des incisions.

La voie dabord nest pas unique, du fait des diffrentes situations
cutanes squellaires rencontres, mais peut le plus souvent suivre
les prconisations nonces (cf infra).
Elle est rectiligne, antrolatrale sur le quart infrieur de jambe, se
poursuit vers le bas jusqu parvenir la partie la plus latrale de la
zone cicatricielle ou greffe.
ce niveau, elle sinflchit transversalement, vers le bord mdial
du pied restant, la jonction entre peau plantaire saine et peau
cicatricielle. Les zones cutanes adhrentes au plan osseux,
fragilises ou dvitalises sont excises.
Protocole opratoire.
Exposition.
Plus en profondeur, laplomb du quart infrieur de jambe, les
rameaux du nerf peroneus superficialis sont respects. Lincision est
poursuivie, en dehors du paquet tibialis anterior, solidaire de la
valve antrieure, jusquau prioste tibial, puis est prolonge sur la
capsule articulaire de la tibiotarsienne, et enfin sur le col du talus.
La valve antrieure est libre du tarse restant, au contact du
squelette et jusquau bord mdial. Au bistouri, la capsule est
dsinsre du tibia, en continuit avec le prioste, mdialement et
latralement. Labord du tibia est complt la rugine, en souspriost, en dedans jusqu la pointe de la mallole interne, puis en
arrire. Les tguments et le paquet tibialis posterior sont protgs
par un petit contre-coud plac dans le dcollement postrieur. Le
pron dans son quart infrieur, est expos en sous-priost, jusqu
la pointe de la mallole externe.
Coupes osseuses.
Elles sont ralises la scie oscillante.
Au tibia, la coupe passe en os sous-chondral, affleure le pilon, et est
perpendiculaire laxe mcanique du segment osseux dans les deux
plans (fig 16).
Au pron, elle est effectue 2 cm plus haut, dans un plan sagittal,
oblique en bas et en dedans (fig 16). La rsection en monobloc de la

pince bimallolaire et du talus peut commencer. Un davier saisit le

pron juste au-dessous de la section, lattire vers lavant, en faisant
biller la coupe tibiale, autour dune charnire postrieure (fig 17a).
Une libration postrieure est ralise au bistouri jusqu la soustalienne. Celle-ci est ouverte de proche en proche, darrire en avant,
jusqu pouvoir nucler la pice de rsection (fig 17b, c). Les faces
mdiale, latrale et suprieure rtrothalamique du calcaneus sont
visualises. La libration est minutieuse et prudente en dedans, afin
de respecter le paquet tibialis posterior. Lexposition des faces
mdiale et latrale est plus tendue en hauteur vers lavant que vers
larrire. Le calcaneus conserve ainsi toutes ses connexions tissulaires
au niveau des faces postrieure et infrieure. La graisse
prachilenne est incise de haut en bas, pour dgager la face
antrieure du tendo Achillis, sur 5 cm au-dessus de son insertion.
On passe ensuite la coupe suprieure du calcaneus (fig 18), qui fait
plus appel des critres anatomiques que positionnels, car le talon
est compltement ballant. Il faut majorer le valgus calcanen lors de
cette coupe. La hauteur du fragment rsqu est son niveau le
plus haut, de lordre de 1 cm. Les parties molles sont ensuite
dspaissies, en procdant lexcision des diffrents tendons susnoncs, des cloisons intertendineuses et des nuds fibreux,
mdialement puis latralement. Le geste interne ncessite de
lattention afin de ne pas lser le paquet tibialis posterior.
Arthrodse.
Le calcaneus est positionn sous le tibia, avec un lger effet de
translation externe. Son orientation dans le plan sagittal est
sensiblement parallle au plan de flexion du genou. Il est
suffisamment avanc pour que sa face postrieure soit en continuit
avec la face postrieure du tibia. Une fixation provisoire est assure
par une broche de diamtre 20 transplantaire. La fixation dfinitive
est permise par deux vis de diamtre 4,5 qui se croisent de face et
sont parallles entre elles de profil. Lenfouissement partiel des ttes
de vis dans la corticale tibiale ncessite lutilisation dune fraise
chambrer. Le serrage des vis permet une bonne impaction au niveau
de larthrodse. Il faut viter, lors de cette manuvre, un refend sur
la corticale tibiale. En cas de dfaut dappui prolong, une
ostoporose importante du calcaneus peut nuire la tenue des vis ;
on peut, dans ce cas, injecter les trajets de vis avec un ciment liquide.
La broche transplantaire est te. La rsection dans un plan frontal,
de lapophyse antrieure du calcaneus, en saillie par rapport au tibia,
est pratique (fig 19), ainsi que celle de lperon tibial mdial qui est
sectionn dans un plan sagittal (fig 20).
7

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

Techniques chirurgicales

19

21

Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie. Rsection de lapophyse antrieure

du calcaneus aprs arthrodse. Vue latrale.
A. Avant la coupe osseuse.
B. Aprs la rsection.

*
A

Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie.

Appareillage. Prothse de
type Syme. Utilisation de la
fibre de carbone qui permet
solidit et lgret.
A. Emboture dpourvue de fentre.
B. Prothse avec son
revtement esthtique.
Similitude de forme
avec le membre controlatral.

*
B
20

Arthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie. Rsection de lperon tibial mdial

aprs arthrodse. Vue de face.
A. Avant la coupe osseuse.
B. Aprs la rsection.

*
A

*
B

Reconstruction plastique.
Le garrot est lch, la recoloration est tudie, lhmostase est
soigneuse. Lexcision concerne dabord le lambeau plantaire en excs
par rapport au plan de la coupe antrieure calcanenne. ce
moment, il nest pas rare de sectionner les paquets plantaris medialis
et lateralis. Les vaisseaux sont ligaturs distalement, les nerfs sont
rsqus en retrait par rapport au plan cutan. Le lambeau antrieur
est ajust, pour obtenir une suture sans tension. Lexcdent tissulaire
li au raccourcissement osseux permet lexcision des plages cutanes
cicatricielles ou fragilises.
Le drainage, assur par deux Redon, est aspiratif.
Phase postopratoire.
Le pansement est confortable et une attelle pltre postrieure
protge le moignon des contraintes intempestives prcoces.
Les suites opratoires sont relativement simples, le pansement est
renouvel au troisime jour avec ablation des Redon. Dbutent ce
moment le lever et la dambulation laide de cannes anglaises,
sans appui pendant 4 5 semaines. Lappareillage est entrepris
lissue de ce dlai.
Appareillage [44].
Une prothse de type Syme est la solution. Lappui est distal. La
diminution du volume distal du moignon, permise par les rsections
chirurgicales, rend le plus souvent inutile la fentre de chaussement
et limite les causes dulcration. Le raccourcissement dispense dune
compensation controlatrale. Le rsultat fonctionnel est excellent,
surtout avec un pied prothtique en matriau composite. Le rsultat
esthtique et les facilits dappareillage doivent faire prfrer
lATCA aux deux autres techniques (fig 21).

Intervention de Syme
Dcrite en 1842, par James Syme [50, 71, 72], la technique sest largement
dveloppe et impose dans les pays anglo-saxons [53]. Niveau ultime

*
A

*
B

des amputations partielles du pied, puisque ne persiste de celui-ci

que la coque talonnire qui est applique sur lextrmit infrieure
du tibia, aprs ablation du talus et du calcaneus. Le
raccourcissement obtenu est le plus important des trois techniques
voques. La fiabilit de lintervention est bonne. Son inconvnient
est li la survenue frquente dun savonnage de la coque
talonnire, aprs un certain nombre dannes, qui fait perdre la
technique son principal avantage, lappui distal.
Trac des incisions.
Lincision dbute laplomb de la pointe de la mallole externe, et
stend vers lavant transversalement, jusqu rejoindre un point
situ 1 cm en bas et en avant de la mallole interne. Elle est
poursuivie ensuite, sur la plante du pied, partir dun des points
de rfrence, pour rejoindre le second, en traversant
transversalement la partie antrieure de la coque talonnire, peu
prs laplomb de la calcanocubodienne (fig 22).
Protocole opratoire.
Au niveau de la face antrieure du cou de pied, et dans laxe de
lincision cutane, les tendons extenseurs sont sectionns, ainsi que
le pdicule dorsalis pedis qui est ligatur. Les branches du nerf
peroneus superficialis sont recoupes en retrait par rapport la
berge cutane. Lensemble est relev, laide dun carteur, sur
quelques centimtres afin de favoriser lexposition de la face
antrieure de la tibiotarsienne. Celle-ci est ouverte, puis on dsinsre
au ras de los, de part et dautre, les ligaments mdial et latral. Le
pdicule tibialis posterior est soigneusement protg par un carteur
pour la suite de lintervention. Le pied est alors positionn en flexion
plantaire maximale, afin de faciliter le travail en profondeur dans la
tibiotarsienne. La libration est ainsi poursuivie en arrire, avec

22

*
A
8

*
B

Intervention de Syme. Trac des incisions.

A. Vue mdiale.
B. Vue latrale.

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

23

Intervention de Syme.
Aspect radiologique des extrmits osseuses tibiale (A)
et pronire (B).

44-109

sur lopportunit de conserver une protubrance distale, dont la

prsence impose la ralisation dune fentre latrale, sans la
contrepartie que constitue la possibilit dappui distal. Une
amputation transtibiale basse peut alors parfois se justifier.

Amputation transtibiale
CONTEXTE

*
A

Cest la plus frquente des amputations. La pathologie vasculaire,

diabte compris, y est prpondrante, puisquelle concerne plus de
80 % des patients. Si la technique dite damputation ouverte est
toujours pratique, les techniques actuelles permettent dobtenir, ds
linstant que lindication est judicieusement pose, prs de 86 % [11]
de cicatrisation en premire intention. Compte tenu de largument
de frquence, il est logique de sattarder sur le patient vasculaire, les
spcificits lies aux autres tiologies seront ensuite voques.

*
B

Patient vasculaire

*
B
*
A
24

Intervention de Syme. Stabilisation de laponeurosis plantaris la marge antrieure du tibia.

A. Vue latrale.
B. Points de fixation transosseux, vue antrieure.

ouverture de la capsule articulaire postrieure, puis exposition du

bord suprieur du calcaneus, jusqu parvenir la face antrieure
du tendo Achillis. Celui-ci est dsinsr au ras de la grosse tubrosit
calcanenne, en prenant garde de pas lser la peau postrieure.
Dbute alors, conduite darrire en avant, la libration du calcaneus,
autant sur sa partie postrieure que sur ses faces mdiale et latrale.
Il faut rappeler les prcautions indispensables lors de lexposition
de la face mdiale par rapport au paquet vasculonerveux. Le lser
cet endroit expose en effet une ncrose de la coque talonnire ou
un dficit sensitif trs prjudiciable. la face infrieure du
calcaneus, la dissection essaye de rester en sous-priost. Le tibia et
le pron sont ensuite sectionns la scie oscillante, environ 5 mm
au-dessus de la mortaise, selon une direction perpendiculaire laxe
jambier dans les deux plans. Les saillies osseuses sont abrases et
arrondies (fig 23). La coque talonnire est ramene au plus prs de
la tranche osseuse, afin deffacer tout espace de dcollement et
surtout de favoriser son adhrence au squelette [15]. Elle est stabilise
en suturant laponeurosis plantaris, la marge antrieure du tibia,
travers plusieurs trous transosseux qui ont t mchs au pralable
(fig 24). La suture est effectue sur un drainage par Redon. Le
pansement, en dehors dune contre-indication, est de type
compressif. Les phnomnes de cicatrisation, associs la fonte de
ldme, permettront, au bout de plusieurs semaines, dobtenir un
certain degr de rtraction au niveau de larrire-pied.
Appareillage.
Il est ralis avec une prothse de type Syme, fentre, appui
distal. Le bilan fonctionnel est excellent. Lorsque la coque talonnire
est mobile par rapport au tibia et que lappui distal devient
douloureux et/ou source dulcration, il faut adjoindre un appui
sous-rotulien la prothse. Le rsultat fonctionnel est alors similaire
celui dun amput transtibial moignon long. Il faut sinterroger

La chirurgie de revascularisation a effectu des progrs

considrables. Il devient rare de nos jours, en prsence dune
artriopathie svre, que lventualit dune amputation, se discute
en premire intention.
Lemplacement de la cicatrice a longtemps conditionn la stratgie
opratoire. Cela nest plus le cas actuellement, seule la qualit des
tissus qui recouvrent le moignon reste importante en vue de
lappareillage.
Les tudes sur la vascularisation des lambeaux fasciocutans [2, 75]
ont dtermin certaines quipes proposer, notamment chez le
patient vasculaire, diffrents types de lambeaux. Cela amne
dcrire plusieurs amputations [1, 28, 51, 60]. Lamputation longue valve
postrieure est la plus connue [10, 29, 65]. Elle privilgie les conditions
circulatoires favorables de la face postrieure du mollet. La cicatrice
est dporte vers lavant, ce qui nest gure gnant si elle est mobile
par rapport aux plans profonds.
Le niveau [9, 65] se situe entre 12,5 et 15 cm sous linterligne, ce qui
donne un moignon assez bref, cylindrique, dans une ambiance
tissulaire qui apparat comme la plus favorable au niveau du
segment jambier.

Patient non vasculaire

En pathologie traumatique ou tumorale, les lsions dterminent le
niveau. Les amputations au segment jambier sont thoriquement
tendues de la rgion supramallolaire en distal jusquau niveau
minimal requis en proximal, permettant de conserver linsertion du
tendon rotulien et dobtenir un arrondi qui rejoint la face postrieure
du tibia (fig 25).

25 Amputation transtibiale. Aspect du moignon

le plus bref. On remarque larrondi de lextrmit tibiale et lablation du pron.

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

Techniques chirurgicales

26

Amputation transtibiale. Installation sur table

ordinaire avec appui-cuisse
invers.

*
B
Lamputation dans le tiers distal donne certes une excellente
longueur au bras de levier, mais nest pas privilgier, car le
capitonnage est dficient [65].

*
A
28

Amputation transtibiale. Prparation osseuse.

A. Le pron a t coup en retrait par rapport au tibia.
B. La crte tibiale est abattue puis ponce la rpe.

MYOPLASTIE

Dcline sous trois formes, elle est soit isole [49], soit fixe en
transosseux cest la myodse [ 4 9 ] , soit associe une
reconstruction osseuse distale partir dun greffon de pron cest
lostomyoplastie [39]. La myoplastie isole est seule ralisable chez
le vasculaire, avec prcaution cependant et sans aucune tension. La
myodse contribue fixer plus solidement los le capitonnage
musculaire et vite une luxation de la sangle musculaire par rapport
au ft tibial. Lostomyoplastie na plus dindication [40].
INSTALLATION

Le patient est install en dcubitus dorsal. Le membre infrieur

repose directement sur le plan de la table avec un coussin plac sous
la fesse homolatrale, ou est surlev par un appui-cuisse invers
(fig 26).
TRAC DES INCISIONS

Patient vasculaire. Amputation longue valve

postrieure
On dfinit, par rapport au plan de section osseuse prvu, deux
points de rfrence cutans. Ils sont tous deux situs verticalement
laplomb du niveau de coupe tibiale, de part et dautre de la crte,
et environ 6 cm en arrire. Le point interne est 2 cm en arrire du
bord postrieur du tibia, le point externe se situe en regard du
pron (fig 27).
partir de ces deux points, la valve antrieure est dessine, elle se
dirige vers lavant soit verticalement, soit lgrement incline vers
le bas. Toujours partir des mmes points, la valve postrieure est
trace, elle descend sur la face postrieure du mollet vers larrire
sur une longueur denviron 12,5 15 cm. Sa longueur est calcule
pour obtenir une suture sans tension avec la valve antrieure.

Patient non vasculaire

Le trac des incisions saccommode des contraintes propres la
cause de lamputation.
PROTOCOLE OPRATOIRE

Patient vasculaire. Amputation longue valve

postrieure
Lincision cutane est poursuivie en profondeur, jusquau tibia. Le
prioste est incis et repouss le long du ft osseux sur environ 2

29

*
*
A
*
C
B
Amputation transtibiale. Capitonnage musculaire.
A. Myoplastie. Le lambeau constitu par les muscles gastrocnemii est amen vers
lavant. Laponvrose musculaire est suture, en dehors laponvrose des muscles antroexternes, en dedans au prioste tibial.
B. Si ltat local le permet, une myodse est ralise. Mchage transosseux
sur lextrmit tibiale.
C. Fixation de laponvrose musculaire par des points transosseux.

4 cm. Les muscles de la loge antroexterne sont sectionns, les

vaisseaux tibialis anterior sont ligaturs puis sectionns. Le nerf est
coup plus haut. Lusage du rtracteur est contre-indiqu, pour ne
pas majorer la souffrance tissulaire. On peut utiliser de grandes
compresses humidifies, passes en sangle, de part et dautre du
squelette, et attires vers le haut. Le tibia est coup la scie oscillante
transversalement, le pron galement environ 2 3 cm plus haut.
Laide empaume ensuite le tiers infrieur de la jambe et effectue un
mouvement dlvation, afin de sparer le squelette des tissus au
fur et mesure que la dissection progresse vers le bas. Le paquet
tibialis posterior est imprativement respect jusqu lextrmit du
lambeau. Une fois lextrmit du lambeau atteinte, lamputation est
complte (fig 28A). La ligature des vaisseaux tibialis posterior est
ralise et le nerf est coup en retrait. Le nerf cutaneus surae
medialis est sectionn le plus haut possible. Dans les 2 3 derniers
centimtres, la crte tibiale est abattue, puis ponce la rpe
(fig 28B). Le bord interne du tibia, lorsquil est saillant, est trait de
faon similaire. La masse musculaire postrieure est dspaissie, du
haut vers le bas, les muscles tibialis posterior et flexor digitorum
longus sont sectionns prs de la coupe tibiale. Selon son paisseur,
le soleus est soit rsqu, soit aminci, sans risque pour la
vascularisation du lambeau [26]. Le lambeau est amen vers lavant
et laponvrose des muscles gastrocnemii est suture en dehors
laponvrose des muscles de la loge antroexterne, en avant et en
dedans au prioste tibial, qui avait t prpar cette intention
(fig 29A). Quand ltat des tissus le permet, une myodse est ralise.
Laponvrose est alors fixe dans sa partie moyenne par quelques
points transosseux sur le tibia (fig 29B, C). La fermeture est dbute
par un plan sous-cutan qui sert de bti, puis complte par des
points spars sur la peau. Toutes les manipulations cutanes sont
effectues avec prcaution. La prsence ventuelle d oreilles dans

27

Amputation transtibiale. Patient vasculaire.

Trac des incisions (flche : coupe osseuse).
A. Vue mdiale.
B. Vue latrale.

*
A
10

*
B

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

30

Amputation transtibiale. Appareillage. Prothse

de contact et manchon de protection du moignon.

44-109

31

Amputation transtibiale. Appareillage. Pied en composite, fibre de carbone et rsine poxy. Amlioration
considrable des possibilits fonctionnelles.

32

Dsarticulation du genou. Installations en dcubitus dorsal.

A. Lger trois quarts
sur table ordinaire.
B. Jambire replie et
effacement du membre
oppos.
*
A

les angles incite leur excision qui reste conome, afin de ne pas
fragiliser la vascularisation du lambeau. Le drainage est assur soit
par lame transfixante, soit par drain de Redon. Le pansement, trs
peu serr, remonte au-dessus du genou et concerne tout le moignon.
Le membre infrieur nest pas surlev et le genou est maintenu en
extension sur le plan du lit. Le coussin sous le genou , souvent
rclam par le patient, est proscrit pour viter le flessum. La lutte
contre ldme dbute prcocement par un bandage modrment
compressif.

Patient non vasculaire

La technique est sensiblement identique, le niveau choisi est li
laffection causale. De plus grandes liberts sont prises avec le trac
des valves, afin de privilgier la longueur rsiduelle du squelette.
Des principes similaires ceux utiliss dans les fractures ouvertes
de grade III, faisant appel la chirurgie plastique et la technique
des lambeaux, peuvent tre mis en pratique en cas damputation. La
meilleure adaptation possible entre les tissus et le squelette est
recherche pour viter un excs ou un dfaut de parties molles .
Le respect de ces recommandations est le meilleur gage pour viter
le recours une retouche ultrieure du moignon.

*
B
ltat gnral du patient ;
la qualit de lappareillage.
Lorsque le moignon est long, le sujet peut mener une vie
pratiquement normale, pratiquer un sport comme le tennis et
conduire sans amnagement spcial. Le port de charges est toutefois
pnible.

Moignon transtibial trs bref (fig 25)

Un pron rsiduel de 7 cm ou moins risque de basculer en
abduction sous laction du biceps femoris, du fait du dfaut de la
membrana interossea, et dentrer en conflit avec lappareillage. Il est
ncessaire den effectuer lablation. Il faut alors remonter lincision
latrale jusqu linterligne du genou, puis dissquer le pron vers
le haut. Le nerf peroneus communis est libr, recoup le plus haut
possible, et se rtracte dans le creux poplit. Le fragment de pron
est saisi avec un petit davier, port en abduction, afin de dsarticuler
la tibio fibularis. La dsinsertion du tendon du biceps femoris et du
ligament collaterale fibulare est conduite au bistouri lectrique, au
contact de la tte du pron, et permet lablation du fragment
osseux.
APPAREILLAGE

Au tibia, la transmission des forces verticales, qui sont suprieures

au poids du corps, se fait prfrentiellement par lintermdiaire de
lappui sous-rotulien et du contre-appui poplit qui lui est associ.
Lappareil, une prothse tibiale de contact (fig 30), est compos dun
manchon en mousse qui rpartit les pressions sur les reliefs osseux
sensibles du moignon, dune emboture, dun segment jambier et
dun pied prothtique. Ce pied peut tre fixe, articul ou maintenant
composite (fig 31). Le bilan fonctionnel dun amput transtibial
utilisant une prothse tibiale de contact est directement li :
la qualit du moignon (longueur du bras de levier osseux, tat
des extrmits osseuses, tat des parties molles, libert articulaire) ;

Dsarticulation du genou
Toutes les causes damputation peuvent conduire ce niveau. On
retient, en particulier, lintrt pour un enfant de conserver une
piphyse fertile peu agressive pour les tguments du fait de sa
conformation globuleuse [37]. La dsarticulation est plus rapide et
moins hmorragique quune amputation transfmorale. Pour les
sujets gs non marchants, la longueur du bras de levier constitue
une aide prcieuse lors des transferts.
INSTALLATION

Si le dcubitus ventral est possible [31], cest en fait le dcubitus dorsal

[3, 19]
qui est le plus utilis, deux installations sont envisageables.
La table opratoire est quipe dun plateau standard. Un coussin
est plac sous la fesse du ct de lintervention, un second sous la
cuisse surlve lgrement le genou. Le membre infrieur, en
extension, autorise un accs antrieur. La flexion de la hanche
permet dexposer la face postrieure (fig 32A).
Toujours avec une table identique, la jambire du ct opr est plie
180. Le membre infrieur repose, genou flchi 90, jambe
pendante. Le genou dpasse un peu le bord libre du plateau qui
soutient la cuisse. Le membre infrieur oppos, maintenu par un
appui de type Goepel, est effac par une mise en flexion, une
rotation externe et une abduction (fig 32B).
11

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

*
A

*
C
*
B

33

Dsarticulation du genou. Trac des incisions (flche : coupe osseuse).

A. Technique classique valves frontales.
B. Technique longue valve postrieure.
C. Technique valves sagittales.
TRAC DES INCISIONS

Dventuelles cicatrices conduisent une adaptation de la voie

dabord.

Technique classique valves frontales

[11, 19, 48]

Les lambeaux sont asymtriques, la limite infrieure de lantrieur

se situe 3 cm en dessous de la tuberositas tibiae. La limite distale du
postrieur stablit 2 cm au moins sous linterligne articulaire
(fig 33A).

Technique longue valve postrieure

[6, 32, 54, 80]

Elle est drive de la technique utilise au niveau de la jambe.

Lincision antrieure est transversale, mi-chemin entre le ple
infrieur de la patella et la tuberositas tibiae. Cette incision est
prolonge de part et dautre vers deux points situs juste en arrire
du milieu de la largeur antropostrieure du genou. partir de
ceux-ci, deux incisions longitudinales descendent jusqu lextrmit
du corps charnu des gastrocnemii, o elles se rejoignent en arrire.
La longueur du lambeau postrieur est sensiblement gale au
diamtre du membre laplomb du genou (fig 33B).

Technique valves sagittales

[31, 54, 78]

Lincision dbute en un point situ mi-distance entre la pointe de

la patella et la tuberositas tibiae. Les valves sont dessines de telle
sorte que leur longueur soit gale un demi-diamtre du genou.
Elles se rejoignent en arrire, en un point situ au mme niveau que
le point antrieur, lgrement distal par rapport la fossa poplitea.
Le lambeau mdial a une forme identique celle du lambeau latral,
mais sa limite infrieure descend un peu plus bas, afin de mieux
sadapter aux dimensions un peu plus consquentes du condyle
mdial (fig 33C).
PROTOCOLE OPRATOIRE

Il procde du mme principe, quelle que soit la technique utilise.

Dans la technique dite classique, les condyles sont recouverts
12

Techniques chirurgicales

uniquement par les tguments. Dans les techniques prfrables,

longue valve postrieure ou valves sagittales, lpaisseur du corps
charnu des jumeaux est interpose entre les condyles et les
tguments, qui sont ainsi beaucoup mieux protgs des contraintes
ultrieures lies lappui. Seules les deux dernires techniques sont
dcrites, le protocole y est identique [54], quelques dtails prs qui
sont signals.
Les tissus sont inciss en profondeur laplomb de lincision
cutane, jusqu atteindre le squelette vers lavant. Lintervention est
conduite davant en arrire, en dcollant sous le fascia, au contact
du plan osseux. Le ligament patellae est dsinsr au ras de la
tuberositas tibiae et lappareil extenseur libr sur ses deux bords, le
corpus adiposum infrapatellare est excis. De part et dautre, la
capsule est sectionne le plus distalement possible sur le tibia. Le
ligament patellae est alors rclin vers le haut, et la partie antrieure
de larticulation est expose. Sont sectionns successivement le
cruciatum anterius prs de son insertion tibiale, puis ensuite
distalement les tendons de la patte-doie, le ligament mdial, puis
latral. Les mnisques, qui conservent leurs adhrences capsulaires,
sont dsinsrs au niveau de leur corne antrieure et masquent ainsi
en partie la partie distale des condyles [31]. La section au contact du
tibia de la capsule postrieure, du cruciatum posterius et des cornes
postrieures mniscales est poursuivie vers larrire. Le corps charnu
des gastrocnemii est scind du soleus, puis les deux chefs
musculaires sont spars entre eux. En cas damputation valves
sagittales, ils sont recoups une longueur quivalente au diamtre
du membre laplomb du genou. Les vaisseaux popliteae sont
individualiss, clamps, ligaturs distalement, puis enfin sectionns.
Les nerfs tibialis et peroneus communis sont reprs. La dissection
prinerveuse remonte assez haut. La section nerveuse est alors
pratique. Persistent en arrire les tendons ischiojambiers et les
tissus postrieurs qui sont sectionns, afin de parfaire la
dsarticulation (fig 34A). Pour la majorit des auteurs [11, 31, 48], il est
inutile deffectuer lablation du cartilage. Le ligament patellae est
amen sous lgre tension en arrire dans la fossa intercondylaris,
puis sutur solidement aux reliquats des croiss. La patella vient
ainsi sappliquer dans la gorge trochlocondylienne mais ne doit pas
dborder en zone dappui (fig 34B) [ 7 8 ] . La patella peut
ventuellement tre nucle. Les gastrocnemii sont amens vers
lavant et recouvrent les condyles. Leur aponvrose superficielle est
suture, sur les cts qui longent la fossa intercondylaris aux bords
du ligament patellae, vers lavant la capsule antrieure et aux
retinaculi patellae (fig 34C).
Les valves sont rapproches sur un drainage aspiratif par Redon,
recoupes ventuellement et ajustes la conformation finale du
moignon, puis sutures en deux plans.
Le pansement, confortable, est renouvel au deuxime jour
postopratoire et suivi dune contention progressivement croissante.
La lutte contre ldme, prcoce, fait appel lutilisation dun
bandage compressif.
VARIANTE TECHNIQUE : INTERVENTION DE GRITTI

Dcrite en 1858 [27], elle permet le plus souvent un appui distal et se

rapproche en cela de la dsarticulation du genou. Elle en diffre
cependant par une surface dappui nettement moins importante, et
par la suppression de certains inconvnients grce la section
suprapiphysaire du fmur.
La ralisation technique est en tout point identique celle dune
dsarticulation. Seuls sont voqus les points qui diffrent. La
libration de lappareil extenseur vers le haut est favorise par la
section des retinaculi patellae [79] . La mtaphyse fmorale est
facilement expose et recoupe paralllement la surface dappui
des condyles, immdiatement en dessous du tuberculum
adductorium. Une coupe rotulienne est galement ralise,
paralllement la face antrieure de los, afin dter lintgralit des
surfaces articulaires. La patella est applique par sa tranche de
section au milieu de la coupe fmorale, puis fixe par vis. La
vulnrabilit de lintervention est la fixation rotulienne, souvent
dfaillante et alors responsable de dmontage ou de pseudarthrose.

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

*
A
34

*
B

44-109

*
C

Dsarticulation du genou. Plastie avec les muscles gastrocnemii.

A. La dsarticulation est effectue. Lappareil extenseur est relev vers lavant. Les muscles gastrocnemii sont spars vers larrire.
B. Le ligament patellae est sutur aux reliquats des croiss.
C. Les deux chefs des muscles gastrocnemii sont amens vers lavant. Ils recouvrent les condyles et sont suturs aux bords du ligament patellae.

Cela implique en consquence un soin particulier la ralisation de

cette tape. Une fois la fixation assure, la priphrie de la
mtaphyse fmorale est dbarrasse dventuels spicules bordants
trop agressifs. Le ligament patellae est fix aux reliquats de coque
condylienne et la capsule. Les ischiojambiers sont amens vers
lavant et solidariss aux formations capsuloligamentaires.

APPAREILLAGE

La dsarticulation du genou offre de nombreux avantages par

rapport lamputation transfmorale. La prsence des condyles, si
la peau est de bonne qualit, permet un appui distal. Le capitonnage
ralis par lapposition des gastrocnemii amliore notablement la
tolrance cutane. Si ltat des extrmits osseuses ou des tissus ne
permet pas denvisager un appui distal, il faut faire une amputation
transfmorale. Le bras de levier osseux, constitu par le fmur
restant, est de longueur maximale. Enfin, notamment chez le sujet
g, le chaussement de lappareil est trs facile et peut seffectuer en
position assise.
Cependant, lasymtrie aprs appareillage des segments cruraux,
surtout remarquable en position assise, et laspect inesthtique li
la prsence de renflements condyliens, font rserver cette
amputation au sujet g, chez qui elle doit tre prfre
lamputation de cuisse, ou aux sujets trs actifs. Chez les sujets
soucieux de leur apparence, il faut prfrer une amputation de
Gritti.
Lappareil comprend une emboture, fentre sa partie antrieure
avec un manchon compens pour permettre le chaussement dun
moignon lextrmit volumineuse. En revanche, la racine du
membre est libre des contraintes lies un appui ischiatique.
Comme pour la dsarticulation du genou, lamputation de Gritti
autorise lappui distal. Le raccourcissement fmoral supprime une
partie des inconvnients. La prothse est du mme type que celle
utilise pour les dsarticulations du genou. Cependant, laspect
esthtique est bien meilleur du fait de la forme conique du moignon
et il y a moins de difficult loger le genou prothtique grce au
raccourcissement li la disparition des condyles. Ces
considrations font de lamputation de Gritti une indication de choix
chez le sujet jeune et chez la femme chaque fois quune
dsarticulation du genou est possible. Les possibilits fonctionnelles
sont intermdiaires, comme pour la dsarticulation du genou dont
elle est une variante, entre lamputation transtibiale et lamputation
transfmorale. Toutefois, la surface dappui sur la patella tant plus
faible, lappui distal complet nest pas toujours possible et ne permet
pas toujours un sujet jeune et trs actif dexprimer le mme niveau
fonctionnel quavec une dsarticulation de genou.

Amputation transfmorale
VITER LA MALPOSITION EN FLEXION-ABDUCTION

Lorsquune amputation mi-cuisse est ralise, les quilibres

musculaires entre agonistes et antagonistes de la hanche sont
perturbs. En effet, dans le plan sagittal, la perte des muscles
ischiojambiers, qui constituent une composante des extenseurs, se
concrtise par un renforcement indirect de laction des flchisseurs.
De mme, dans le plan frontal, la perte des adducteurs distaux
conduit un dsquilibre lavantage des abducteurs. Le muscle
adductor magnus joue un rle prpondrant qui a t jusqu
maintenant ignor et donc nglig. Le moignon tend voluer vers
une malposition en flexion-abduction, difficilement contrlable,
dautant plus apparente quil est bref. Cette tendance est
prjudiciable un appareillage satisfaisant et justifie la ralisation
de myoplasties [25].
CHOIX DU NIVEAU

Le niveau dune amputation transfmorale est en principe dfini par

la raison qui motive lamputation. Une rflexion est cependant
ncessaire lorsquon se situe aux deux extrmes de lamputation
transfmorale.

En distal
Il faut tre certain quil est impossible de sauvegarder un segment
jambier, si bref soit-il. Ensuite, il faut valuer les avantages et les
inconvnients lis la possibilit ou labsence dun appui distal,
ce qui amne le cas chant choisir entre une dsarticulation du
genou ou ventuellement un Gritti, et une amputation transfmorale
moignon long.

En proximal
En cas de moignon trs bref, avec une coupe fmorale situe 3
4 cm sous le trochanter minor, lappareillage avec une prothse
fmorale peut se rvler impossible du fait de la brivet du bras de
levier, et obliger utiliser une prothse canadienne. Dans cette
hypothse, la ncessit de flchir le moignon dans la coque est
lorigine dune volumineuse saillie antrieure, trs inesthtique en
particulier chez la femme. Cela peut conduire effectuer une
dsarticulation de hanche. En pratique, lorsque la coupe osseuse est
situe un niveau infrieur 5 cm sous le trochanter minor, le bienfond dune amputation transfmorale se discute.
INSTALLATION

Amputation au tiers distal

Le dcubitus dorsal est la rgle et linstallation alors identique celle
dune dsarticulation du genou (fig 32).
13

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

35

Amputation transfmorale. Trac des incisions (flche : coupe osseuse).

A. Amputation au tiers
distal. Technique valves sagittales.
B. Amputation au tiers
moyen. Technique
valves frontales.

Techniques chirurgicales

Tableau I. Composition des groupes musculaires.

Antrieur
Quadriceps
femoris

Postrieur

Latral

Ischiojambiers

Fascia lata

Mdial
Adductor magnus
Gracilis/sartorius

36

Amputation transfmorale. Quatre

groupes musculaires : 1. antrieur ; 2. mdial ; 3. latral ; 4. postrieur.

2
3
4

*
A

*
B

Amputation au tiers moyen ou proximal

Pour ce niveau, on peut prfrer une installation en trois quarts. Le
patient est install sur le ct oppos, la fesse homolatrale est
souleve par un gros coussin et le bassin bloqu par des appuis
placs des deux cts. Le membre infrieur repose sur des appuis
arthrodse et est drap en totalit.
TRAC DES INCISIONS

Amputation au tiers distal

La technique valves sagittales est prfrentiellement utilise [25].
Deux points situs entre 12 et 14 cm au-dessus de linterligne du
genou sont figurs sur la cuisse, en avant et en arrire, laplomb
du fmur. Ils constituent les points de dpart du trac des valves.
Lune, mdiale, descend jusqu linterligne. Lautre, latrale, moins
longue, sinflchit 3 4 cm plus haut (fig 35A).

Amputation au tiers moyen ou proximal

Lincision est en gueule de requin , avec deux valves frontales
sensiblement identiques, tant en largeur quen longueur. Le niveau
estim de section osseuse est repr [11]. Deux points sont figurs de
part et dautre de la cuisse, 2 cm plus distalement, mi-largeur sur
les faces mdiale et latrale. Ils dfinissent la base des deux
lambeaux qui est approximativement de mme largeur. partir de
ces deux points est trace la valve antrieure. Sa longueur avoisine
les deux tiers du diamtre de la cuisse au niveau damputation
prvu. La valve postrieure est ensuite figure, elle est parfaitement
symtrique par rapport la valve antrieure (fig 35B).

Quel que soit le niveau

Sil existe danciennes cicatrices, les incisions sont adaptes. Il est
prfrable, en cas dhsitation, deffectuer un trac surdimensionn
des lambeaux, afin dviter une suture sous tension, cela amne
les retailler plus prcisment en fin dintervention.
PROTOCOLE OPRATOIRE

Amputation au tiers distal

La peau, la sous-peau, laponvrose superficielle sont
successivement incises, les diffrents groupes musculaires sont
14

identifis [24, 25]. Le quadriceps est dsinsr du ple suprieur de la

patella, en conservant une partie de sa portion tendineuse. Le vastus
medialis est relev de la cloison intermusculaire. Ladductor magnus
est dsinsr du tuberculum adductorium, puis bascul en dedans
afin dexposer la face mdiale du fmur. Pour faciliter ce geste, il est
souvent utile de complter la dsinsertion sur quelques centimtres
vers le haut sur la linea aspera. Les vaisseaux femoralis sont reprs
au niveau du canal de Hunter et ligaturs, si possible sparment.
Lensemble des autres muscles, ainsi que le nerf ischiadicus, sont
sectionns 6 8 cm plus distalement que le niveau prvu de coupe
du fmur. Le nerf est recoup, une fois la section fmorale ralise.

Amputation au tiers moyen ou proximal

Une fois les tguments inciss, la face profonde des lambeaux est
dissque sous laponvrose, en remontant sur la cuisse, et jusqu
leur base, afin de pouvoir les rcliner vers le haut. On expose ensuite
les muscles de manire circonfrentielle, sur toute la hauteur des
lambeaux. En dedans, la dissection de ladductor magnus est
poursuivie si possible jusqu son insertion distale, ce qui prsente
un intrt au moins jusquau tiers moyen.
Quatre fils de Nylont tress de bon calibre sont passs travers les
masses musculaires, puis laisss en attente sur pinces-repres, en
avant, en arrire, en dedans et en dehors, un peu plus distalement
par rapport la zone de section osseuse prvue.
Les muscles sont ainsi spars en quatre groupes bien distincts,
jusquau plan osseux (tableau I) (fig 36). Les vaisseaux femoralis sont
reprs et ligaturs distalement, prfrentiellement de manire
spare. Les muscles sont sectionns circulairement en avant,
latralement, en arrire, leur limite dexposition la plus distale. En
dedans, au tiers moyen, ladductor magnus est dcroch du
tuberculum adductorium, au tiers proximal les adducteurs sont
coups au mme niveau que les autres muscles. Le nerf ischiadicus
est sectionn laplomb des muscles postrieurs, il sera recoup
ultrieurement son niveau dfinitif. Les quatre groupes
musculaires sont relevs et carts autour du fmur par laide, qui
les maintient par les fils sur pinces-repres, un peu comme les
ptales dune fleur , jusquau site de section osseuse (fig 37).
Lusage du rtracteur est contre-indiqu, afin de ne pas majorer la
souffrance tissulaire.

Quel que soit le niveau

Lattitude par rapport au prioste est variable. Tantt, notamment
chez le sujet jeune, il est parfaitement individualis, les muscles sont
alors rclins vers le haut en extrapriost et le prioste est incis
longitudinalement en avant et en arrire, afin dobtenir deux
lambeaux, qui sont rugins de bas en haut. Ailleurs il constitue une
trs fine membrane, celle-ci est divise selon la segmentation des
groupes musculaires, le prioste reste alors adhrent la face
profonde des muscles, chaque lambeau musculopriost est rugin

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

une myoplastie ou une myodse, seule cette dernire, assure par

un fil non rsorbable, permet une fixation dfinitive des muscles
sous tension et un meilleur contrle de la position du fmur. Elle est
privilgier.
Plusieurs trous de petit diamtre sont fors la mche, de manire
radie, environ 1 cm de la tranche de section osseuse. Ils offrent
un ancrage aux fils de fixation pour la myodse (fig 38A, B).
Amputation au tiers distal

37

Amputation transfmorale. Lamputation est ralise. Les quatre groupes musculaires sont maintenus sur fils, par laide. Les deux lambeaux priosts sont apparents.

de bas en haut jusquau niveau de coupe osseuse. La section

fmorale est conduite la scie oscillante, et lamputation ralise. Le
nerf ischiadicus est recoup en retrait. Le bord priphrique de la
section fmorale est adouci la rpe. Lorsque le prioste a t
individualis en deux lambeaux, il est referm et sutur
hermtiquement autour de lextrmit osseuse, pour obturer la
cavit mdullaire. Sinon, indpendamment de la technique de
myoplastie utilise, la face profonde du premier muscle qui cravate
lextrmit osseuse occulte la cavit mdullaire. Une excision de la
membrane prioste est pratique sur les autres lambeaux
musculaires.

Myoplasties
Elles dbutent avec les groupes musculaires du plan frontal et sont
variables [11, 49] selon le niveau et les conditions qui conduisent
lamputation. Le rsultat nest pas identique selon que lon effectue

*
A

*
D

Tandis que le moignon est plac en adduction maximale, le tendon

de ladductor magnus cravate par en dessous la tranche osseuse,
puis est fix sous bonne tension par lintermdiaire des trous
transosseux la face latrale du fmur. Des points complmentaires
sont raliss en avant et en arrire afin dviter un glissement du
muscle sur lextrmit osseuse (fig 38C). Le quadriceps passe par
dessus la premire myodse puis est fix son tour en arrire au
fmur, la hanche en extension (fig 38D). Les ischiojambiers sont
amens et suturs la partie postrieure de ladductor magnus, leur
tension est adapte celle donne au quadriceps afin de neutraliser
tout flessum (fig 38E). Le sartorius et le gracilis renforcent la
myoplastie en dedans. Le fascia lata est rapproch et sutur
laponvrose mdiale (fig 38F).
Amputation au tiers moyen ou proximal
Les adducteurs sont amarrs en premier sous tension, selon les
mmes principes dquilibration quau tiers distal. Les groupes sont
ensuite traits dans lordre suivant : antrieur, postrieur, latral.
Quel que soit le niveau
Lobjectif est de positionner le fmur selon une direction proche de
laxe anatomique, soit en varus de prs de 10 par rapport la
verticale et dans le plan frontal [25]. La myodse ladductor magnus
est de ce point de vue la plus importante. Elle est ralise sous forte
tension sur un moignon en adduction. Dans le plan sagittal, la
tension est quilibre entre agoniste et antagoniste. Le fascia lata ne
participe pas la myodse, il est fix laponvrose mdiale. Les

*
B

*
C

*
E
*
F

38

Amputation transfmorale du tiers distal : valves sagittales. Les diffrentes tapes de la myodse. La dimension des flches schmatise limportance de la force applique sur chaque groupe musculaire.
A. Lextrmit fmorale est prpare. Les trous transosseux sont raliss et les fils
non rsorbables passs et laisss en attente.
B. Les deux lambeaux priosts encapuchonnent lextrmit fmorale et sont chargs sur les fils en attente.

C. Le moignon est en adduction maximale. Le tendon de ladductor magnus est amen

sous forte tension, puis fix par les points transosseux. Quelques points complmentaires antrieurs et postrieurs compltent la myodse.
D. La hanche est en extension et le quadriceps modrment tendu est fix son tour.
E. Les muscles ischiojambiers quilibrent la tension applique au quadriceps afin
de maintenir la hanche en extension.
F. Le fascia lata est rapproch et sutur laponvrose sous-cutane.
15

44-109

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

39

Amputation transfmorale. Appareillage : genou prothtique, modle pneumatique, version volue, rglable et
allge par lutilisation de la fibre de
carbone.

sutures sont appuyes prioritairement entre les muscles et los. Une

fois lextrmit osseuse encapuchonne, elles sont ralises soit entre
muscles, soit partir de fils laisss en attente, passs en transosseux
et travers les premires paisseurs musculaires. Il faut ajuster la
longueur des lambeaux par rapport au squelette par des recoupes,
en respectant la tension souhaite. Les muscles sont dspaissis par
leur face profonde pour amliorer leur adaptation rciproque.
Labsence de luxation des sangles musculaires par rapport
lextrmit osseuse est vrifie. Les myoplasties ne sont pas
indiques en cas dinfection ou de vascularisation prcaire.

Fermeture
Les valves cutanes sont rapproches en bout de moignon, afin
dvaluer leur congruence et leur adaptation aux tissus sous-jacents.
La ligature des veines sous-cutanes est effectue, en particulier la
veine saphena magna. Les nerfs superficiels sont reprs et recoups
en retrait par rapport au bord libre cutan. La suture des valves est
alors ralise sur un drainage. Le pansement remonte jusqu la
racine de la cuisse. Le patient est install dans son lit en veillant
viter les attitudes vicieuses. La lutte contre ldme est ralise
par un bandage compressif ds le premier pansement et est
accompagne par un travail doux et progressif de rcupration des
amplitudes articulaires au niveau de la racine du membre.
APPAREILLAGE

Le retentissement fonctionnel dune amputation transfmorale est

important. Le chaussement de la prothse est parfois un obstacle
insurmontable, en particulier pour le sujet g. Lorsquelle est
pratique pour raisons vasculaires, sy ajoutent les limites lies
limportante consommation dnergie quimpose la dambulation
avec lappareil, aggrave par latteinte artrielle et/ou orthopdique
du membre infrieur controlatral. Le cumul de ces lments
pjoratifs peut conduire, dans certains cas, linappareillabilit.
Cette situation est le plus souvent le lot de lamput transfmoral
bilatral pour artriopathie. Lappui, dans une prothse fmorale, se
fait dans la rgion ischiatique et non plus en extrmit du moignon,
comme pour la dsarticulation du genou ou le Gritti. La perte du
genou constitue un handicap important et il ne faut se rsoudre
amputer ce niveau quaprs avoir limin toutes les possibilits de
conservation de cette articulation. Lutilisation des genoux
prothtiques (fig 39), contrle des phases dappui et pendulaire,
surtout lorsquils sont associs aux nouveaux pieds restitution
dnergie (fig 31), a sensiblement amlior les rsultats. Lorsque le
moignon est suffisamment long, la marche rapide, la course et la
pratique dactivits sportives sont possibles. Toutefois, lextension
active du genou prothtique est impossible, ce qui explique la
16

Techniques chirurgicales

40

Amputation transfmorale. Appareillage. Prothse

fmorale de contact sans revtement esthtique, laissant
apparatre les lments constitutifs : emboture en fibre
de carbone ; genou contrle de phase dappui par biellette
et de phase pendulaire par vrin pneumatique ; pied en
composite. Cette prothse, utilise pour des activits sportives, pse environ 2 kg.

survenue de drobement inopin, parfois suivi de chute. Laccs

certaines activits est ainsi limit. Comme pour les dsarticulations
du genou, la conduite dun vhicule ncessite un amnagement,
avec embrayage automatique et changement de ct de la pdale
dacclrateur pour les amputations droites.
La prothse fmorale est constitue dune emboture de contact, dun
genou et dun pied prothtique (fig 40).
Emboture de contact : aprs des recherches qui ont permis des
progrs considrables dans lappareillage, Radcliffe [59] donne
lentre de lemboture une forme quadrangulaire. La zone dappui
ischiatique est horizontale. La dimension antropostrieure est
infrieure la dimension mdiolatrale. Depuis quelques annes,
sans remettre en cause les donnes biomcaniques qui restent
toujours en vigueur, certains auteurs [61] proposent des modifications
de lentre de lemboture. Lassise ischiatique est incline vers
lintrieur et donne appui, certes la tubrosit ischiatique, mais
galement une partie de la branche ischiopubienne. La dimension
antropostrieure est suprieure la dimension mdiolatrale. Les
appellations les plus communes sont lemboture Cat-Cam ou
ischion inclus . Un certain consensus se dessine actuellement [63],
lemboture quadrangulaire est maintenue chaque fois quelle
donne satisfaction, mais elle est aussi utilise pour les moignons
longs et muscls ; enfin, et paradoxalement, pour les patients gs.
Lemboture ischion inclus est intressante pour les moignons
courts avec beaucoup de parties molles, ainsi que pour les patients
sportifs. La transmission des forces verticales qui sexercent entre
lamput et le sol, se fait essentiellement par lintermdiaire de
lappui ischiatique associ son contre-appui inguinal. Les autres
forces transitent par les parois de lemboture qui sont en contact
avec toute la surface du moignon.
Genou prothtique [8, 34] : il doit offrir un compromis entre une
grande stabilit lors de la phase dappui et une mobilit contrle
lors de la phase pendulaire. lavenir, la possibilit, grce un
microprocesseur, de modifier la rsistance la flexion et lextension
tout au long du cycle de marche, parat sduisante et fait lobjet de
recherches actives. Chez le sujet g, o la scurit prime avant toute
autre considration, le genou est verrou.
Pied prothtique : il est du mme type que celui utilis pour
lamput transtibial. Chez le sujet trs g, il peut tre remplac par
un pilon beaucoup plus lger et moins encombrant.

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

44-109

42

Dsarticulation de hanche. Trac de

lincision : vue antrieure.

41

Dsarticulation de hanche. Installation : dcubitus latral ; des appuis, lun dorsal, lautre thoracique, stabilisent le patient. Lexposition est amliore par un billot
ou la cassure de la table.

Dsarticulation et amputation
la racine du membre infrieur
INTRODUCTION

Ces amputations sont ralises dans la majorit des cas pour une
cause tumorale et plus rarement traumatique [14] . Elles sont
responsables dune mutilation majeure dont lappareillage reste
difficile et peu fonctionnel. Si la dsarticulation de hanche nexpose
pas de grandes difficults techniques, il nen est pas de mme pour
lamputation transpelvienne qui est une vritable rsection du bassin
et qui, de ce fait, requiert un oprateur rompu ces techniques [67].
PRPARATION

Les modalits de la prparation psychologique sont dtailles dans

le chapitre Prise en charge du patient avant, pendant et aprs
lintervention sous la rubrique Aspect psychologique . Le jour
de lopration, une sonde urtrale ballonnet est positionne et est
laisse en place plusieurs jours. Lantibioprophylaxie, qui est dbute
lors de linduction anesthsique, est dirige contre le staphylocoque,
les germes Gram ngatif et les germes anarobies ; elle est
poursuivie 48 heures. Pour lamputation transpelvienne, le futur
opr, lors de son hospitalisation, est mis un rgime sans rsidus
pendant 48 heures afin dobtenir la vacuit intestinale durant lacte
chirurgical et une constipation de quelques jours dans les suites
opratoires. Si luretre est adhrent la tumeur, une sonde urtrale
est mise en place par endoscopie dans les 48 heures qui prcdent
lintervention.
DSARTICULATION DE LA HANCHE

Installation
Le patient peut tre install de deux faons, soit en dcubitus dorsal
avec un gros coussin sous la fesse homolatrale [4], soit en dcubitus
latral avec deux appuis, un sternal et un dorsal, afin de pouvoir
basculer le bassin vers larrire ou vers lavant comme le prconise
Sugarbaker (fig 41) [69].
Une hmostase prventive laide dune bande dEsmarch dcrite
par certains auteurs nest pas souhaitable, car elle gne la dissection
vasculaire et se rvle peu efficace.

Protocole opratoire
Lincision se fait habituellement en raquette antrieure, comme
la dcrit Boyd (fig 42) [7], elle peut cependant tre modifie en
fonction des cicatrices existantes ou de lenvahissement tumoral. La
branche interne de cette incision dbute 2 cm en dedans de lpine
iliaque antrosuprieure, puis elle suit larcade crurale jusqu sa
partie moyenne en regard des vaisseaux fmoraux. Elle se verticalise
ensuite pour se prolonger sur la face interne de la cuisse en restant
5 cm du pli fessier infrieur. Enfin, elle se dirige horizontalement
la face postrieure de la cuisse. La branche externe part du mme
point en regard de lpine iliaque antrosuprieure, puis se dirige

43

Dsarticulation de hanche. Temps antrieur : dissection et ligature des vaisseaux

fmoraux.

44

Dsarticulation
de
hanche. Temps antrieur :
section des muscles antrieurs et exposition articulaire.

obliquement en bas et en dehors. Elle croise larcade crurale sur son

tiers externe, puis passe la face antrieure et externe de la hanche
sous le grand trochanter et va rejoindre la prcdente incision la
face postrieure de la cuisse. Les vaisseaux fmoraux sont abords
sous larcade crurale. Lartre et la veine sont repres sparment,
puis lartre est lie en premier (fig 43). Ensuite, avant que ne soit
lie la veine, le membre est surlev afin quil se vide de son sang.
Le nerf femoralis est ensuite repr et infiltr avant dtre sectionn
le plus haut possible 5 minutes plus tard. Les muscles sont ensuite
sectionns au bistouri lectrique. Il est prfrable, dans un premier
temps, de couper les muscles les plus antrieurs, le rectus femoris et
le sartorius, puis les adducteurs, ces derniers tant soit coups en
plein corps musculaire, soit dsinsrs de la branche ischiopubienne.
Sur le versant externe, le gluteus maximus peut tre sectionn en
plein corps musculaire ou dsinsr du fmur, le tenseur du fascia
lata, le gluteus minus et le tendon du gluteus medius sont coups
prs du fmur (fig 44). Larticulation de la hanche est largement
expose. Il faut alors sectionner les muscles les plus postrieurs, le
membre est mis en rotation externe, ce qui permet de sectionner
liliopsoas, sous contrle de la vue au ras du petit trochanter. Puis
les ischiojambiers sont sectionns en plein corps charnu ou
dsinsrs de lischion, si la tumeur limpose, en flchissant la cuisse.
Le membre est alors positionn en rotation interne, le nerf
ischiadicus est repr, infiltr puis sectionn 5 minutes plus tard.
Les muscles pelvitrochantriens sous tension sont aisment
sectionns laide du bistouri lectrique (fig 45). La capsule est
ensuite ouverte en avant, ce qui permet de luxer la tte fmorale,
aprs section du ligament rond, avant de poursuivre la section
capsulaire infrieure. La pice est ensuite envoye en anatomie
pathologique ou lincinration. Aprs un lavage abondant,
lhmostase est complte. Il est parfois ncessaire de lier les
17

44-109

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

47

Amputation transpelvienne. Technique lambeau postrieur. Trac des

incisions. Vue latrale.

48

Amputation
transpelvienne. Technique lambeau
postrieur. Temps antrieur.
Reprage et ligature des vaisseaux iliaques. Liliopsoas,
le nerf femoris et le cordon sont
isols.

45 Dsarticulation de hanche. Temps postrieur : section des pelvitrochantriens

et du nerf ischiadicus.
46

Dsarticulation de hanche.
Fermeture cutane.

Protocole opratoire

Temps antrieur

vaisseaux qui accompagnent le nerf ischiadicus, il est prfrable de

ne pas les coaguler afin de ne pas traumatiser le nerf [74] . La
fermeture se fait sur un drainage aspiratif, liliopsoas est sutur sur
les ischiojambiers et le grand lambeau musculocutan postrieur
rabattu vers lavant et sutur larcade crurale (fig 46).
AMPUTATIONS TRANSPELVIENNES

Il sagit dune intervention majeure qui peut se rvler trs

hmorragique au point de mettre en jeu le pronostic vital du patient
pendant et aprs lintervention. Elle requiert un oprateur habitu
la chirurgie de rsection du bassin et un environnement
mdicochirurgical adapt [68].

Technique chirurgicale de lamputation

transpelvienne avec lambeau musculocutan postrieur
Nous prenons comme description type celle dune amputation
transpelvienne partielle dont la coupe osseuse postrieure passe
travers laile iliaque. La voie dabord dcrite par Gordon-Taylor est
la plus utilise [ 2 2 ] . Il faut cependant savoir sadapter
lenvahissement tumoral et aux cicatrices existantes [14, 68].
Installation
Elle se fait en dcubitus latral avec un appui dorsal et un appui
sternal, afin de permettre la bascule du bassin en trois quarts ventral
ou dorsal lors des diffrents temps opratoires. Un billot positionn
au niveau de la charnire thoracolombaire procure une ouverture
satisfaisante de langle iliolombaire facilitant ainsi la dissection
(fig 41) [66]. Le champ opratoire inclut lensemble du membre
infrieur, lhmibassin, lauvent costal et labdomen en dbordant
de 3 cm au-del de la ligne mdiane.
18

Le bassin est bascul vers larrire en trois quart dorsal et loprateur

se positionne en face du patient. Labord est ilio-inguinal. Lincision
dbute la partie postrieure de la crte iliaque, suit son bord
suprieur avant de sincurver au niveau de lpine iliaque
antrosuprieure, pour rejoindre le pubis en suivant larcade crurale
(fig 47). Les muscles abdominaux sont dsinsrs de la crte iliaque
laide du bistouri lectrique. Larcade crurale est libre de lpine
iliaque antrosuprieure et rcline mdialement. Il convient alors
de librer la fosse iliaque laide dun tampon mont, le pritoine
est refoul en dedans avec luretre, le muscle iliaque est laiss
insr. Cette libration est prolonge en arrire jusqu larticulation
sacro-iliaque. Un champ est alors mis en place afin de diminuer le
saignement. Le cordon spermatique est repr et mis sur un lacs. La
paroi postrieure du canal inguinal est ouverte et les vaisseaux
iliaques sont leur tour reprs et isols sur un lacs. Liliopsoas et le
nerf femoralis sont, eux aussi, isols sur une lame de Delbet (fig 48).
Lartre iliaque externe est ligature en premier puis, le membre
ayant t surlev, la veine est lie son tour. Une double ligature
est souhaitable. De faon non exceptionnelle, le bombement
intrapelvien de la tumeur impose de reprer les vaisseaux iliaques
primitifs au-dessus de la masse tumorale avant de les lier. Dans ce
dernier cas, la vitalit du lambeau du gluteus maximus peut tre
compromise. Parfois, le contrle des vaisseaux nest pas possible
demble. Dans cette ventualit, les coupes osseuses sont ralises
en premier et, aprs ouverture de lanneau pelvien, les vaisseaux
sont contrls et ligaturs. Le nerf femoralis est repr et infiltr
avant dtre coup le plus haut possible. Il devient possible de
sectionner le psoas au niveau du dtroit suprieur. laide du
bistouri lectrique et de la rugine, le pubis est libr des insertions
du rectus femoris et du piriformis en haut, des abducteurs en bas et
du diaphragme pelvien en dedans. La vessie est ensuite refoule
laide dun tampon mont, puis un grand champ, ventuellement
associ des compresses hmostatiques, fait lhmostase de lespace
de Retzius. Une rugine permet de passer sous la symphyse sans
lser lurtre (identifi aisment grce la sonde urinaire mise en
place avant lintervention). La symphyse est repre laide dune
aiguille intramusculaire (ce temps est parfois dlicat). La coupe
passe classiquement dans la symphyse. Elle est ralise laide dun
ciseau frapper ou dune scie de Gigli aprs protection des parties
molles par deux carteurs contre-couds.

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

49

Amputation transpelvienne. Technique lambeau postrieur. Temps prinal.

Temps prinal
Le membre est port en abduction-flexion et lincision antrieure
sincurve, devient prinale en passant la racine de la cuisse, un
peu en dehors de la branche ischiopubienne, du pubis jusqu la
tubrosit ischiatique. Les muscles ischiocaverneux et transverses du
prine sont dsinsrs du versant interne de la branche
ischiopubienne, ainsi que les ischiojambiers sils gnent lexposition
osseuse (fig 49). Ensuite, des champs marqus sont tasss dans les
diffrents espaces de dcollement, et le malade est alors bascul vers
lavant.

44-109

Temps postrieur
Lincision repart de la tubrosit ischiatique et se porte en avant
jusquau bord antrieur du fmur, puis remonte verticalement le
long du bord antrieur du grand trochanter pour se recourber en
arrire et rejoindre lorigine de lincision antrieure (fig 47, 50A).
Lors de ce temps, il faut librer le lambeau cutanomusculaire
postrieur avec prcaution, afin de ne pas lser le pdicule glutal
garant de la vitalit du lambeau musculaire postrieur du gluteus
maximus. Laponvrose fessire est incise en haut, le long du bord
suprieur du gluteus maximus, et celui-ci est libr en haut de ses
insertions iliaques laide dune rugine. Vers le bas, son tendon est
sectionn prs de la ligne pre (fig 50B). Un gros fil repre est
positionn sur le tendon afin de faciliter sa mobilisation. Ce grand
lambeau myocutan est rabattu en arrire avec lartre glutale, ce
qui impose la ligature de ses collatrales les plus antrieures. Si la
conservation de lartre glutale nest pas possible pour des raisons
carcinologiques, le lambeau de gluteus maximus nest pas utilisable
pour la fermeture et il faut lui prfrer un autre lambeau, dcrit
dans les variantes techniques. Les muscles pelvitrochantriens sont
sectionns 1 cm de leur insertion fmorale et rabattus en arrire
(fig 50C), ce qui permet dexposer la grande chancrure sciatique et
lischion. Le nerf ischiadicus est repr soit son mergence la
grande chancrure sciatique, soit par voie endopelvienne juste aprs
la naissance du tronc lombosacr. Le nerf est infiltr et coup le plus
haut possible. Le petit ligament sacrosciatique est sectionn prs de
lpine iliaque postro-infrieure et le grand ligament sacrosciatique
prs de son insertion ischiatique. Le ligament iliolombaire est lui
aussi sectionn (fig 50D). La section osseuse postrieure dpend de
lenvahissement iliaque sil sagit dune tumeur. Elle peut se faire

50

Amputation transpelvienne. Technique lambeau postrieur. Temps postrieur.

A. Trac de lincision cutane.
B. Section du gluteus maximus.
C. Section des pelvitrochantriens et du nerf ischiadicus.
D. Section du ligament iliolombaire. Vue antrieure.

*
B
*
A

*
C
*
D
19

44-109

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

51

Amputation transpelvienne. Technique

lambeau postrieur.
A. Fermeture musculoaponvrotique.
B. Fermeture cutane.

*
B
*
A
52

*
A

*
B
soit laide dune scie de Gigli, aprs avoir dgag la grande
chancrure sciatique en refoulant lartre glutale vers larrire, soit
laide de ciseaux frapper ou dune scie oscillante. Lostotomie
est dbute sur le versant externe de laile, les parties molles
endopelviennes sont protges par des champs et des valves. Le
membre est ensuite port en dehors, lexposition endopelvienne est
alors plus large, les viscres pelviens sont refouls en dedans, les
branches externes des vaisseaux iliaques et lartre obturatrice sont
lies. La libration du prine est complte par un dcollement du
corps caverneux et du diaphragme urognital qui est sectionn au
bistouri lectrique 1 cm de son insertion sur la branche
ischiopubienne.
La pice est alors envoye en anatomie pathologique ou
lincinration.

Fermeture
Aprs lavage abondant et vrification de lhmostase, le lambeau de
grand fessier est bascul et vient combler le defect pelvien. Ce
lambeau est sutur en haut aux muscles larges de labdomen, en
dedans larcade crurale et aux fibres tendineuses du rectus
abdominis, et en bas aux adducteurs sur un drainage aspiratif
(fig 51).
Un bandage modrment compressif recouvre le pansement.

Variantes techniques en fonction du lambeau

myocutan utilis pour la fermeture
Amputation transpelvienne avec lambeau musculocutan
antromdial
Lenvahissement tumoral, la prsence de cicatrices ou une
irradiation pralable imposent parfois de modifier la voie dabord.
Par exemple, lorsque le muscle gluteus maximus est envahi ou
contamin par une biopsie, il nest pas possible de conserver le
20

53

Amputation transpelvienne. Technique lambeau antromdial : trac de

lincision.
A. Vue antrieure.
B. Vue postrieure.

Amputation transpelvienne. Technique lambeau

antromdial : temps postrieur et suprieur.

lambeau cutanomusculaire postrieur habituel. Dans ce cas, il est

envisageable de conserver un lambeau myocutan antromdial du
quadriceps femoris pdicul sur lartre fmorale superficielle
comme lont dcrit Mnaymneh [47] et Sugarbaker [68, 69].

Installation
Elle est identique la technique avec lambeau postrieur.

Protocole opratoire
Incision cutane.
Elle dbute au niveau de lpine iliaque postrosuprieure, elle suit
ensuite la crte iliaque jusqu lpine iliaque antrosuprieure, puis
descend au milieu la face latrale de la cuisse jusqu lunion tiers
moyen-tiers suprieur. Elle sincurve ensuite horizontalement
jusqu la partie moyenne de la face interne de la cuisse pour
remonter ensuite jusqu la racine de la cuisse. ce niveau, elle se
dirige en dehors sous le pli fessier, puis elle monte verticalement en
restant 3 cm de la marge anale pour rejoindre lpine iliaque
postrosuprieure (fig 52).
Temps postrieur.
Lincision postrieure permet de dsinsrer le gluteus maximus du
sacrum et du coccyx et de commencer la libration des releveurs
dans la fosse ischiorectale. La crte iliaque est ensuite libre de ses
insertions musculaires jusqu lpine iliaque antrosuprieure
(fig 53).
Temps antrieur.
Lincision externe permet de librer le vaste latral de ses insertions
fmorales (fig 54A). La section distale du quadriceps femoris tient
compte de la longueur ncessaire la couverture postrieure. Les
vaisseaux fmoraux superficiels, reprs au niveau du canal de
Hunter, sont lis (fig 54B). Le quadriceps femoris avec le vaste
mdial sont relevs en emportant lartre fmorale superficielle qui
est plaque sa face profonde (fig 54C). Les collatrales sont lies
avant de reprer le paquet fmoral profond qui est li son tour. Le

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

54

Amputation transpelvienne. Technique lambeau antromdial : temps antrieur.

A. Libration du quadriceps femoris.
B. Ligature des vaisseaux fmoraux superficiels.
C. Relvement du lambeau cutanomusculaire.

*
A
*
B

*
C

55

Amputation transpelvienne. Technique

lambeau antromdial : temps endopelvien.
A. Libration puis section de la
symphyse pubienne.
B. Ligature des vaisseaux iliaques internes.

*
B

*
A
tenseur du fascia lata, le sartorius et le rectus femoris sont sectionns
prs de leurs insertions iliaques. Le lambeau est rabattu
mdialement afin dexposer le pelvis. Le pritoine avec luretre sont
refouls mdialement. La vessie et lurtre sont reprs, refouls et
protgs afin douvrir la symphyse pubienne au bistouri ou la scie
de Gigli (fig 55A). Les vaisseaux iliaques sont isols, lartre et la
veine iliaque internes sont lies leur origine. Les vaisseaux iliaques
externes sont reprs et prservs (fig 55B). Le muscle psoas est
sectionn au niveau du dtroit suprieur en prservant le nerf
fmoral. De ce fait, le lambeau conserve une sensibilit. Le tronc

nerveux lombosciatique est sectionn. Le membre est ensuite

surlev afin de terminer lincision postro-infrieure. Le
diaphragme pelvien, les releveurs de lanus et les piriformis sont
sectionns.
Coupes osseuses.
Laileron sacr est sectionn darrire en avant en dbutant sa
partie infrieure, en contrlant en endopelvien laide dun doigt
plac en avant du sacrum (fig 56). Lostotomie est complte
davant en arrire. Le ligament iliolombaire est sectionn et la pice
se mobilise alors facilement.

21

44-109

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

56

Amputation transpelvienne. Technique

lambeau
antromdial :
section osseuse de laileron
sacr par voie postrieure.

Techniques chirurgicales

avec le pron, afin de combler le defect musculaire. Lanastomose

sur les vaisseaux iliaques ou sur une de ses collatrales est aise.

Variantes techniques en fonction de limportance

de la rsection osseuse
Dsarticulation totale et dsarticulation transsacre

57

Amputation transpelvienne. Technique lambeau

antromdial : fermeture.

Elle se justifie lorsque laile iliaque et/ou le muscle gluteus maximus

sont envahis. Les modifications nintressent que le temps
postrieur. Lincision cutane est la mme, prolonge en arrire. Le
lambeau postrieur nest que fasciocutan. Il peut tre remplac par
lun des lambeaux atypiques dcrits plus loin. La masse
sacrolombaire est dsinsre de la partie postrieure de laile iliaque.
Le sacrum, lpine iliaque postrosuprieure et lpine iliaque
infrieure sont librs de leurs insertions du ligament iliolombaire
et du gluteus maximus, qui sont rclins en dehors. Les muscles
pelvitrochantriens sont sectionns comme prcdemment. Lartre
glutale et le nerf ischiadicus sont au mieux sectionns par voie
endopelvienne. Les ligaments sacrosciatiques sont dsinsrs.
Larticulation sacro-iliaque est repre en arrire laide dun
bistouri et en avant (elle est situe juste en dehors du tronc
lombosacr). Il est prfrable de raliser lostotomie darrire en
avant laide dun ciseau os dont la progression se fait en ayant
un parfait contrle des vaisseaux et du tronc lombosacr en avant.
Aprs section de la symphyse pubienne, lhmibassin est ouvert.
Cette manuvre procure une exposition large qui permet de
complter la libration endopelvienne.
Si larticulation sacro-iliaque ou laileron sacr sont envahis, il est
possible de raliser une coupe mdiale passant au niveau des trous
sacrs. Dans ce cas, une laminectomie du sacrum permet de reprer
les racines et de les lier dans le canal sacr. Ensuite, des spatules
sont glisses dans les trous sacrs darrire en avant et permettent
de reprer le plan de coupe la face antrieure du sacrum.
Dsarticulations partielles
En fonction de lenvahissement tumoral, la dsarticulation
transpelvienne peut tre plus partielle, notamment pour le versant
iliaque ou pubien. La coupe osseuse interne peut passer dans la
branche iliopubienne. La coupe iliaque peut tre plus ou moins
mdiale.
APPAREILLAGE

La prothse canadienne (fig 59A, B) [45], utilise pour lappareillage

des patients aprs dsarticulation de hanche ou amputation
transpelvienne, est constitue :

58 Amputation transpelvienne. Technique lambeau de quadriceps femoris en

lot . Principe de lintervention avec lot musculaire pdicul sur les vaisseaux fmoraux superficiels et le nerf saphne selon Sugarbaker et al.
Fermeture.
Ce grand lambeau antrieur est positionn sans aucune difficult
sur le defect postrieur et sutur sur plusieurs drains aspiratifs
(fig 57).
Amputation transpelvienne avec lambeau antrieur de quadriceps
femoris pdicul en lot
Un lambeau musculocutan de quadriceps femoris distal en lot ,
pdicul sur les vaisseaux fmoraux et le nerf saphne, peut aussi
tre utilis pour combler le defect pelvien (fig 58) [70].
Amputation transpelvienne avec lambeau musculocutan libre
Lorsque aucun lambeau musculaire local ne peut tre conserv, il
est possible dutiliser le membre amput comme membre banque
comme le propose Yamamoto [83] et de prlever un lambeau
musculaire libre. Les muscles gastrocnemii du membre amput
peuvent ainsi tre prlevs avec leur pdicule, et ventuellement
22

dune coque qui permet, lors de la marche, la transmission du

poids du corps pendant la phase dappui, le guidage et la rtention
de lappareil ;
dune ceinture qui participe la rtention et quilibre les
contraintes en varus de lappareil lors de la mise en charge pendant
lappui unipodal ;
de la hanche, articulation mtallique axe simple, qui est situe
la partie infrieure de la coque en avant ; cette disposition est
indispensable pour permettre la stabilit en extension lors de la mise
en charge et viter toute surpaisseur dans la rgion ischiatique en
position assise ;
du segment crural compos dun tube qui relie mcaniquement
larticulation de la hanche celle du genou et dun bquillon
escamotable ; celui-ci sert de bute dextension de hanche en
position rige et entrane, en haut et en avant, la mousse dhabillage
lors du passage en position assise ;
du genou interpos entre la cuisse et la jambe, cette articulation
noffre pas de particularit et nimporte quel genou modulaire utilis
pour les prothses fmorales peut convenir ; la prsence ou non dun
verrou dpend de lhabilet du patient ;
de la cheville, qui ne prsente aucune caractristique particulire ;
tous les types de cheville commercialiss peuvent tre utiliss ;

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

59

Dsarticulation
de
hanche et amputations de
voisinage, transfmorale trs
brve et transpelvienne. Appareillage. Prothse canadienne.
A. Vue antrieure, avec
revtement esthtique
et dcor.
B. Vue de profil.

*
A

*
B

du revtement esthtique, qui est model sur le membre infrieur

oppos, partir dun bloc de mousse alvole ; il est recouvert dun
bas synthtique qui lui donne une bonne rsistance mcanique.
Les patients qui ont subi une dsarticulation de hanche obtiennent
un rsultat fonctionnel qui permet aux plus jeunes dexercer une
profession avec peu de restrictions. Avec lge, cependant, le
primtre de marche diminue, la ncessit dutiliser un genou
verrou, voire une canne, se fait sentir [30, 41, 76]. Aprs une amputation
transpelvienne, les rsultats dpendent des conditions anatomiques
rsiduelles. Lutilisation dau moins un soutien est la rgle. Le
primtre de marche est variable, le plus souvent compatible avec
les activits de la vie courante. Lorsque les rsections sont tendues,
les possibilits dappui dans lappareil deviennent pratiquement
nulles et les dplacements seffectuent en pendulaire avec deux
cannes-bquilles, la prothse na alors quun rle esthtique. Seule
la reprise dune activit professionnelle sdentaire est envisageable
pour ces patients. Tout amput porteur dune prothse canadienne
doit, pour conduire un vhicule, faire raliser des amnagements
similaires ceux ncessaires pour les amputs transfmoraux.

Retournement de membre
Cest une alternative thrapeutique entre lamputation et le
traitement conservateur pour les tumeurs malignes du membre
infrieur de lenfant et de ladolescent.
INTRODUCTION

Le retournement a t imagin en 1927 par Borggreve [5] pour

remplacer par la cheville, un genou dtruit par la tuberculose chez
une patiente atteinte dune grande ingalit de membre. Plus tard,
cette technique a t utilise par Van Nes [77] pour tenter damliorer
la fonction de certaines hypoplasies congnitales du fmur. Ensuite,
Kotz et Salzer ont utilis cette technique pour le traitement des
tumeurs osseuses malignes primitives du genou [33]. Actuellement,
le retournement de membre est utilis couramment soit de principe
par certaines quipes, soit comme alternative lamputation quand
un traitement conservateur avec reconstruction par prothse ou par
arthrodse ne parat pas possible. Si le recours le plus frquent
cette technique correspond une localisation au genou (fig 60),
dautres montages sont ralisables selon le site concern [16, 82]. Bien
que cette intervention soit maintenant bien rgle, tant sur le plan

*
A
60

*
B

Retournement de membre. Montages pour une localisation autour du genou.

A. Fmorale infrieure.
B. Tibiale suprieure.

technique que sur le plan de lappareillage, elle entrane, malgr une

excellente fonction, un prjudice esthtique parfois plus difficile
assumer quune autre amputation.
BILAN PROPRATOIRE

Il comporte trois facettes, oncologique, technique et psychologique.

Bilan oncologique
Il fixe les limites de lexrse avec autant dexactitude que pour une
rsection-conservation. Il vrifie lintgrit du nerf ischiadicus.

Bilan technique
Celui-ci apprcie ltat cutan, ltat vasculaire et le niveau donner
larticulation tibiotarsienne pour quelle soit symtrique du genou
controlatral soit demble, soit secondairement sil sagit dun sujet
encore en croissance.
Cela ncessite de complter les bilans clinique et artriographique
par une radiographie-mensuration avec un ge osseux. Le rglage
pour que les genoux se retrouvent au mme niveau en fin de
croissance est calcul, compte tenu du raccourcissement d au
retournement de membre et de la suppression des cartilages de
croissance piphysaire du genou rsqu.

Bilan psychologique
Quand un retournement de membre est dcid, le patient et ses
proches sont rencontrs plusieurs occasions, afin de les informer
et dobtenir un consentement sur le projet envisag. Les raisons qui
motivent cette indication, les avantages par rapport une
amputation et les problmes esthtiques sont longuement voqus.
Le mieux est de fournir au malade une cassette vido rsumant les
diffrents temps thrapeutiques jusqu lappareillage, et
ventuellement de le mettre en contact avec danciens oprs.
23

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

61

Retournement de membre. Trac des

incisions.
A. Technique initiale (Kotz) avec
deux valves obliques inverses.
B. Technique modifie (Gebhart)
avec une valve suprieure circulaire
et une valve infrieure en gueule
de poisson .
Dans les deux cas, la cicatrice
de biopsie est incluse dans la pice
rsque et lincision longitudinale
permet de respecter le nerf ischiadicus.

*
B

*
A

INSTALLATION

Lintervention est ralise le plus souvent pour une tumeur de

lextrmit infrieure du fmur ou de lextrmit suprieure du tibia
envahissant le genou, cest la technique qui est voque.
Le patient est install sur le dos, un contre-appui sur la crte iliaque
controlatrale pour basculer la table et un gros coussin sous la fesse
opre pour exposer le trochanter et librer les rotations de hanche.
La jambe pose sur un coussin est dgage du membre infrieur
controlatral pour faciliter un abord circulaire. La dure
dintervention, de lordre de 4 heures, ncessite la pose dune sonde
urinaire. On utilise, en dbut dintervention, un garrot pneumatique
strile, gonfl sans bande dEsmarch, comme dans toute chirurgie
tumorale.
TRAC DES INCISIONS

Les incisions cutanes sont ralises, afin quaprs retournement les

deux valves musculocutanes soient congruentes. Classiquement, on
utilise une incision cutane circulaire oblique dont les pointes des
ellipses sont rapproches en arrire et loignes en avant. Il faut que
leur circonfrence soit grossirement identique afin dviter un
difficile rattrapage lors de la suture cutane (fig 61A) [33]. Rcemment,
Gebhart [21] a dcrit une incision diffrente afin damliorer
lesthtique finale et la congruence. Lincision est circulaire en haut,
ce qui rduit sa longueur au minimum. Vers le bas, elle est en forme
de bivalve ou en gueule de poisson , la hauteur des commissures
est denviron 3 cm (fig 61B). On passe ainsi sans tension dun
diamtre de mollet un diamtre de cuisse. Dans tous les cas, le
trac des incisions inclut dans la pice de rsection la cicatrice de
biopsie ou une ventuelle voie dabord prcdente. Les deux
incisions, haute et basse, sont ensuite runies par une voie
postroexterne ou -interne afin de permettre la libration du nerf
ischiadicus.
PROTOCOLE OPRATOIRE

Sections musculaires
Les muscles sont sectionns laplomb des incisions cutanes. On
commence en proximal en isolant les deux loges, antrieure et
postrieure. Cela conduit au canal de Hunter, o les vaisseaux
fmoraux sont reprs et dissqus sur environ 5 cm. En arrire, le
nerf ischiadicus est localis en vue de sa dissection ultrieure. Enfin,
le fmur est rugin laplomb de la zone de section dcide selon
les impratifs carcinologiques et les lments du bilan propratoire.
La section des muscles distaux se fait gnralement au niveau du
tiers suprieur du tibia, selon le mme principe. Il faut ce niveau
prserver la vascularisation et linnervation des muscles antrieurs
et postrieurs et rester extra-articulaire par rapport au genou. Les
24

Techniques chirurgicales

nerfs sciatiques poplits interne et externe sont reprs. Les

vaisseaux sont nouveau librs sur 5 cm. On termine en ruginant
le tibia et ventuellement le pron, si on dcide de raliser une
section du tibia sous larticulation pronotibiale suprieure.

Coupes osseuses
Une fois los expos en proximal et en distal, une broche est
positionne dans le grand trochanter, puis dans la mtaphyse
infrieure du tibia, en sattachant ce quelles soient diamtralement
opposes, ce qui constitue un repre de rotation. Los est sectionn
la scie oscillante selon un plan strictement perpendiculaire aux axes
diaphysaires respectifs, pour faciliter laffrontement osseux lors de
la reconstruction. Cela permet de librer la pice de ses contraintes
en rotation et facilite lexposition postrieure pour raliser lincision
cutane qui libre le nerf ischiadicus. La continuit du membre
infrieur nest ce moment assure que par le pdicule vasculaire et
le nerf ischiadicus, ce qui ncessite une certaine prudence.

Libration du nerf ischiadicus

Une incision cutane gnralement postrieure et plutt externe
rejoint les berges des incisions suprieure et infrieure. Le nerf est
dissqu de bas en haut en respectant au maximum sa
vascularisation. La dissection est conduite distance du nerf, en
priphrie de la graisse qui lentoure et en vitant si possible de
sapprocher de sa gaine. Les pdicules le reliant aux ischiojambiers
sont ligaturs, toute coagulation est proscrite.

Section des vaisseaux

Ds que le nerf ischiadicus est libr, on peut sectionner les
vaisseaux. Diffrents auteurs [18, 23, 73] montrent que la rsection
anastomose est prfrable au respect de la continuit vasculaire. En
effet, dune part la dissection conduite souvent au ras dune tumeur
volumineuse accrot le risque oncologique, dautre part la
conservation du paquet vasculaire devenu trop long expose au
risque de volvulus postopratoire et de thrombose veineuse,
mais aussi artrielle. La section des vaisseaux est effectue en dernier
pour rduire au maximum la dure dischmie lie la
reconstruction puis lanastomose. Elle est prcde dune
hparinisation locale, lhmostase tant simplement ralise par la
mise en place de clamps vasculaires.

Rotation du fragment infrieur et ostosynthse

La rotation du fragment infrieur se fait en tournant le pied vers le
dehors, puis vers larrire. Ainsi, la broche tibiale mtaphysaire
interne se place successivement en avant puis en dehors,
paralllement la broche trochantrienne. Ce sens de rotation est
rendu obligatoire, afin que le nerf ischiadicus contourne le fmur en
dedans, ce qui libre ses faces antrieure et externe, afin de
laffronter ensuite, une fois le raccourcissement effectu, la coupe
tibiale. Cette situation du nerf permet deffectuer sans difficult la
synthse osseuse, vite en cas de reprise de la synthse de le trouver
lors de labord, empche de lexposer dventuelles contraintes
externes lies lappareillage. Lostosynthse est ralise par une
plaque visse. La diaphyse fmorale pntre dans lpiphyse tibiale
en cas de section au niveau du tibia suprieur. Une certaine
rgularisation de la tubrosit interne du tibia est ncessaire pour
obtenir une continuit approprie entre la face externe du fmur et
la corticale interne du tibia, et viter des difficults lors de
lapplication de la plaque. Une qualit osseuse satisfaisante permet
une plaque six ou sept trous (fig 62D). Une qualit mdiocre fait
discuter un enclouage verrouill (fig 63B), condition que les
cartilages de croissance soient ferms au niveau de lextrmit
suprieure de fmur, afin dviter une dformation en coxa valga.

Rparation vasculaire
Elle intervient aprs lostosynthse pour travailler sur un membre
stable et viter, lors des manipulations, une traction excessive sur

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

Techniques chirurgicales

*
A

*
B

44-109

*
C

62

Retournement de membre. Enfant de 8 ans. Sarcome ostogne de lextrmit infrieure du fmur. Lge, la mauvaise rponse la
chimiothrapie noadjuvante, une marge dexrse probablement limite au niveau des vaisseaux font prfrer un retournement
de membre.
A. Radiographies initiales.
B. Radiographie-mensuration avec prvision dingalit en fonction des possibilits de croissance des diffrents cartilages
de conjugaison restants.
C. Aspect 1 mois postopratoire. Le pied a dj dgonfl, il est parfaitement fonctionnel et la congruence de la jonction cuissemollet est satisfaisante.
D. Radiographie mensuration 1 an postopratoire. Allongement obligatoire pour avoir les deux genoux au mme niveau en
fin de croissance. Rmission complte 12 ans de recul.

*
D
lanastomose. Elle ne pose aucun problme puisque ralise en
gnral sur des vaisseaux parfaitement sains. La diffrence de
diamtre entre les vaisseaux fmoraux et les vaisseaux poplits est
rattrape par une section oblique. Il faut conserver une longueur de
vaisseaux adapte ralisant un bon quilibre entre une suture sans
tension et sans longueur excessive. La ralisation de ce temps est
facilite par la prsence dun chirurgien vasculaire qui matrise
parfaitement ce type de problme. Le nerf ischiadicus est lov la
face postrieure du fmur, correctement rang , sans coude
excessif.

Suture des lambeaux musculaires et cutans

En principe, ce stade de lintervention, existe un excs de tissu
obligeant raliser des recoupes des valves musculaires antrieure

et postrieure. Celles-ci sont ajustes la longueur du squelette. Les

dcollements cutans sont vits. Le quadriceps restant est sutur
aux jumeaux, pour maintenir le pied en position neutre, voire en
trs lger quin. Les ischiojambiers sont suturs au jambier antrieur
et aux proniers. Ces sutures musculaires renforcent la synergie de
fonctionnement entre la cuisse et le genou , aprs rducation.
Cependant, en cas de section de cuisse trs haute, la seule action des
muscles de la jambe suffit mobiliser le pied retourn de faon
satisfaisante. La peau est ferme points spars avec un fil de gros
diamtre pour viter tout effet de cisaillement lors de ldme
postopratoire et en rattrapant les ventuelles ingalits cutanes
restantes. La position du nerf ischiadicus, la situation de
lanastomose vasculaire par rapport la synthse et la suture
cutane sont prcises dans le compte-rendu opratoire. Ces
25

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

Techniques chirurgicales

64

Retournement double tage. Extrmit suprieure du fmur sans atteinte de la hanche.

La mtaphyse fmorale est visse au cotyle, le genou
devient une hanche et le pied un genou .

*
A

*
B

63 Retournement de membre. Homme de 25 ans. Sarcome ostogne fractur

de lextrmit infrieure du fmur reconstruit par prothse massive lge de 13 ans.
A. Descellement septique, avec importante perte de substance fmorale ( gauche). Juvara au ciment-antibiotiques ( droite).
B. Conscient des problmes de reconstruction, des risques lis une rimplantation ou de linconfort dune arthrodse, le patient choisit un retournement
de membre. Radiographie 1 an de recul avec appareillage.
renseignements seront trs utiles en cas de rintervention, en
particulier pour pseudarthrose.
PHASE POSTOPRATOIRE

Le membre est install en lgre flexion, un coussin sous la cuisse,

afin que la pointe du pied soit dans le vide. La partie infrieure du
lit est surleve pour favoriser le drainage. Ldme est habituel, il
est combattu par la mise en place dune bande de crpe et la
prescription ventuelle danti-inflammatoires, il rgresse en 2
3 semaines, ce qui permet de dbuter lappareillage.
FORMES PARTICULIRES

Retournements double tage

Ils ont t dcrits par Winkelman [82] pour des lsions atteignant le
fmur et/ou la coxofmorale, comme alternative au remplacement
prothtique du fmur, mais surtout la dsarticulation de hanche.
Dans ces conditions, la cheville retourne devient un genou et le
genou une hanche (fig 64). Le rsultat fonctionnel reste
satisfaisant, avec une limitation des amplitudes vidente de la
nouvelle hanche. Le bilan global parat positif par rapport aux
dsagrments occasionns par une dsarticulation de hanche.

Retournement dans les reprises pour chec

de prothse massive
Le traitement conservateur avec arthroplastie massive chez lenfant
et ladolescent atteint maintenant un recul de presque 20 ans. Force

26

est de constater que les survivants sont des arthrodses selon Juvara
ou des amputs en sursis. La rarfaction du stock osseux et les
complications infectieuses aprs chirurgie itrative obligent
malheureusement le chirurgien proposer ces patients une
solution dfinitive .
Lamputation est une des possibilits. Elle est toujours trs mal
accepte. Les patients, considrs comme guris ne peuvent se
rsoudre aisment entriner une dcision aussi radicale, alors
quils ont lutt de nombreuses annes pour la conservation de leur
membre.
Larthrodse selon Juvara est envisageable, mais de ralisation
technique souvent difficile. Le membre est prserv mais la fonction
est celle dune arthrodse de genou.
Le Juvara avec reconstruction par ciment comblant la perte de
substance est frquemment un temps intermdiaire aprs lablation
de la prothse en milieu septique (fig 63A). Il permet, en plus de
lasschement du foyer, de se donner un temps de rflexion avec le
patient et sa famille. La possibilit dun retournement de pied est
voque et les avantages fonctionnels et les dsagrments
esthtiques de cette mthode par rapport une arthrodse massive
sont discuts.
CONCLUSION

Le retournement de membre savre tre une alternative

thrapeutique intressante dans le traitement des tumeurs malignes
du membre infrieur et dans les checs des reconstructions massives.
Lintervention est bien rgle et permet une exrse carcinologique
satisfaisante avec un rsultat souvent dfinitif, au prix dun aspect
esthtique discutable. Le bilan fonctionnel est comparer celui
obtenu par une amputation transfmorale haute ou une
dsarticulation de hanche.

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre infrieur

44-109

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27

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-106

44-106

Amputations et dsarticulations
des membres
E Masmejean
M Ouaknine
P Valenti
A Camilleri
G Chiesa

Membre suprieur
Rsum. Les amputations ou dsarticulations au membre suprieur sont principalement le fait de la
traumatologie. Membre de la prhension, de la relation aux choses et autrui, enfin de lexpression, sa
mutilation est lourde de consquences, tant fonctionnelles que psychiques, quand on connat la symbolique
puissante qui y est attache. Sa fonction esthtique est essentielle.
Confront latteinte dune partie plus ou moins importante du membre suprieur, le chirurgien va tenter de
conserver ou de rtablir une forme de prhension. Il essaye galement de respecter, autant que faire se peut,
laspect esthtique.
Les diffrents sites lsionnels sont tudis de distal en proximal. La main, organe noble par excellence, est
traite en dtail. Latteinte de chaque doigt est envisage, selon le niveau lsionnel, pour ses consquences
ainsi que pour les possibilits de reconstruction ventuellement permises.
Lappareillage est voqu pour chaque niveau. Sa fonctionnalit est en retrait sur ce que lon est en mesure
dattendre. La prothse du membre suprieur, mme de type myolectrique, ne permet quune prhension
rudimentaire, insensible, qui en fait un outil dappoint destin venir en aide la main saine.
Les dsarticulations la racine du membre suprieur sont en rgle lies une pathologie tumorale. Lacte
chirurgical est consquent et les squelles importantes. La technique et les possibilits dappareillage sont
dcrites.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : amputation, dsarticulation, moignon, technique chirurgicale, pathologie traumatique,

pathologie tumorale, appareillage, membre suprieur, paule, bras, coude, avant-bras, poignet,
main, doigt long, pouce.

Introduction
La raison la plus commune damputation chirurgicale au membre
suprieur est la lsion traumatique avec impossibilit de
conservation du segment de membre. Plus rarement, les indications
sont tumorales, vasculaires, infectieuses ou neurologiques. Le
membre suprieur relie lindividu la socit et permet la
prhension. Sa fonction esthtique est essentielle. Lamputation du
membre suprieur essaye de conserver la prhension et respecte
autant que faire se peut laspect esthtique.

Les diffrents sites damputation et de dsarticulation

6 au membre suprieur (main exclue). 1. Dsarticulation

du poignet ; 2. amputation transradio-ulnaire ; 3. dsar-

5 ticulation du coude ; 4. amputation transhumrale ; 5. d-

sarticulation de lpaule ; 6. dsarticulation interscapulothoracique.

4

Gnralits
Lamputation du membre suprieur ne se justifie le plus souvent,
dans le contexte traumatique, quaprs chec et/ou impossibilit de
raliser une rimplantation (fig 1).

1
Emmanuel Masmejean : Chirurgien, assistant des Hpitaux, chef de clinique la Facult, dpartement de
chirurgie du membre suprieur et de la main (professeur JY Alnot), hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75877 Paris cedex 18, France.
Mikal Ouaknine : Chirurgien, attach plein temps, chirurgie orthopdique B (professeur B Tomeno),
hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Philippe Valenti : Chirurgien, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris,
France.
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service, chirurgie orthopdique, centre
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Grard Chiesa : Mdecin, chef de service, centre de rducation et dappareillage, 2, rue du Parc,
94460 Valenton, France.

ANESTHSIE ET INSTALLATION

Linstallation est classique, en dcubitus dorsal sur table ordinaire

quipe dune table bras, un garrot pneumatique la racine du
membre. En cas dindication septique, la contre-indication

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masmejean E, Ouaknine M, Valenti P, Camilleri A et Chiesa G. Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-106, 2000, 15 p.

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

44-106

Techniques chirurgicales

Amputation du membre suprieur. Appareillage. Prothse myolectrique

pour amputation transradio-ulnaire.

Amputation du membre suprieur. Appareillage. Prothse avec systme

de suspension-traction de type bricole anglaise .

lanesthsie locorgionale reste la rgle du fait du risque de

dissmination de linfection. Un membre infrieur homolatral peut,
en fonction des cas, tre prpar en tant que site de prlvement.
TEMPS OSTOARTICULAIRE

En cas de dsarticulation, le cartilage peut tre respect. Il permet

doffrir un plan de glissement la couverture, bnfique au membre
suprieur.

lectrique qui active le pouce vers le bloc index-majeur, dans un

mouvement de pince pollicidigitale en opposition pulpopulpaire. Le
passage successif dune fonction lautre est obtenu le plus souvent
par cocontraction des muscles agonistes et antagonistes du moignon.
Les avantages sont essentiellement lamlioration du confort et de
lesthtique gnrale de lappareil associe un principe de
fonctionnement qui se rapproche du naturel. La main myolectrique
permet une prhension plus fine et des mouvements de
prosupination (fig 3) [3, 5, 26, 32, 37, 40].
Cependant, le matriel est relativement lourd, ce qui est un obstacle
son utilisation permanente, surtout sur moignon court [3, 10, 45]. La
main myolectrique reste une pince tridigitale insensible, ncessitant
une maintenance astreignante. Il faut galement signaler la fragilit
des gants de recouvrement. Une prothse myolectrique correspond
donc un mcanisme labor qui ncessite vigilance et entretien.

MYOPLASTIE

En cas damputation transradio-ulnaire ou transhumrale, une

myoplastie peut tre ralise par suture des muscles flchisseurs aux
muscles extenseurs. Il peut sagir dune myoplastie ou dune
myodse appuye en transosseux. Cette technique permet la mise
en place dune prothse myolectrique, souvent prfrable une
prothse mcanique.
DIFFRENTS TYPES DE PROTHSES
AU MEMBRE SUPRIEUR [3, 32, 45]

Prothse de vie sociale

Elle na quune fonction esthtique et est destine reconstituer
lapparence du segment de membre amput.

Prothse fonctionnelle
Elle permet un effecteur terminal dentrer en action dans la plus
grande partie de lespace possible. Il existe deux types de prothses
fonctionnelles : la prothse fonctionnelle mcanique et la prothse
myolectrique.
Prothse fonctionnelle mcanique
Elle permet au patient des possibilits fonctionnelles de prhension
simple, sans prtention esthtique. Elle est actionne sans apport
dnergie extrieure. Elle est rserve un travail manuel spcifique
ou de force, chez un patient dans limpossibilit dintgrer le
fonctionnement dune prothse myolectrique ou den assurer la
maintenance [3, 32]. Il sagit dun appareil simple, trs rsistant, qui
peut tre facilement rparable. En revanche, cette prothse est
inesthtique et relativement contraignante du fait de la prsence
dun harnais de traction et de rtention la partie suprieure du
thorax (fig 2).
Prothse myolectrique
Les capteurs myolectriques situs dans lemboture recueillent sur
le moignon le potentiel daction gnr par la contraction dissocie
de muscles antagonistes. Un systme lectronique amplifie le
courant recueilli. Ce signal amplifi met en marche un moteur
2

Amputation unidigitale des doigts

longs
La connaissance des quatre prises digitales dcrites se rvle
essentielle pour lapprciation de la mutilation et pour la dcision
du niveau de lamputation [1, 11]. Quelle que soit la svrit de la
mutilation, le rle du chirurgien est de rtablir les modes de
prhension et les prises les plus utiles, en tant raisonnablement
conservateur.
DIFFRENTS TYPES DE PRHENSION

La force, la sensibilit et la possibilit de dplacer la main la

commande du cerveau et des yeux, permettent la prhension. Les
prises sont pollicidigitale, digitopalmaire globale, directionnelle et
multipulpaire. Les deux dernires prises sont trs importantes pour
juger de la fonction dune main normale et mutile.
La prise pollicidigitale (pouce, index, mdius), avec toutes ses
possibilits, est essentielle, notamment la prise terminoterminale et
la prise tridigitale.
La prise digitopalmaire globale est perpendiculaire laxe de la
main avec souvent une inclinaison ulnaire du poignet, car il sagit
dun mouvement de force. Le type en est la prise dune poigne de
valise.
La prise directionnelle correspond au power grip de Napier et de
Pulvertaft, mais nous parat devoir faire lobjet dune tude plus
dtaille. Chacun des doigts a un rle bien prcis. Lindex est le
doigt le plus directionnel. Lauriculaire assure la stabilit de lobjet
et le serrage. Cette prise directionnelle est une combinaison des deux
prises prcdentes et, en fonction de la position de lindex, on a un
contrle plus ou moins grand de la force ou de la prcision. Le type
en est la prise dun tournevis.
La prise multipulpaire circulaire (ou sphrique) correspond au
precision grip de Napier. Le type en est la prise dune ampoule
lectrique.
La perte ou la dtrioration dune zone digitale donne entrane une
altration des fonctions dpendantes de lutilisation de cette mme

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

Techniques chirurgicales

Deuxime doigt : les trois zones damputation (I, II, III).

II

44-106

Amputation du tiers distal

Oblique ou transversale, elle se singularise par le respect dune zone
pulpaire aprs lamputation. Tous les artifices de recouvrement ont
t utiliss en fonction des lsions pour conserver le maximum de
longueur (suture simple, greffe de peau, plasties locales).
La suture directe, lorsquelle est possible, est la meilleure des
techniques et lon peut parfois tre autoris raccourcir de 1 2 mm
pour supprimer toute tension. ct de cette possibilit, notre
prfrence va dans deux directions :
la cicatrisation spontane, si los nest pas dcouvert ;

III

le lambeau local ou locorgional ; sont cits successivement les

lambeaux dAtasoy ou de Kutler, le lambeau bipdicul
davancement quadrangulaire, avec respect de la vascularisation
dorsale [2], le lambeau davancement-rotation de Hueston [22, 28, 31], le
lambeau en lot homodigital de Venkataswami [44] ; le lambeau
thnarien mrite galement intrt.
ce niveau, la matrice unguale est en rgle intacte. Cela
conditionne le pronostic car la repousse unguale est un facteur
fonctionnel important.
Amputation des deux tiers distaux

zone. Face une amputation traumatique, le problme est de savoir

si lon peut raccourcir los pour effectuer une fermeture primaire
sans entraner un trouble fonctionnel plus grand que celui dj cr.
On peut aussi garder toute la longueur restante et utiliser un
lambeau simple ou compos partir dun doigt voisin que lon ne
peut conserver (principe du doigt-banque ), ou faire appel un
procd plastique de recouvrement plus ou moins complexe, sans
crer de squelles du site donneur [12, 15, 30].
Le danger est de sacharner conserver un niveau qui nest pas
fonctionnellement meilleur que celui que lon aurait obtenu en
raccourcissant los. Cette position est module en fonction des
diffrents types damputation et prend toute son importance devant
une amputation unidigitale. En effet, en cas damputation
pluridigitale, un moignon conserv peut tre transpos
ultrieurement pour refaire notamment un pouce. En urgence, il faut
donc, dans ces cas, tre extrmement conservateur. Une sensibilit
correcte est indispensable pour une manipulation prcise avec une
coordination entre les informations sensorielles et les commandes
motrices. Des doigts insensibles, douloureux ou raides ne sont, le
plus souvent, pas utiliss [27].
Nous envisagerons successivement les quatre doigts. Les
amputations de lindex sont les plus frquentes. Pour chaque
segment digital, on distingue schmatiquement des zones
damputation o les problmes sont globalement identiques.

Longle ne peut tre conserv et la matrice doit tre excise. Le

moignon pulpaire est surtout insuffisant pour assurer une nopulpe
valable. Les techniques de recouvrement cites pour le tiers distal
sont utilises pour cette zone. Lorsque lamputation sige la base
de P3 dans la rgion frontire, les problmes poss sont identiques
ceux de la zone II. La conservation de la base de P3, avec ses
insertions tendineuses, est recherche dans la mesure du possible.

Zone II (fig 4)
Elle stend de la base de P3 la tte de la premire phalange (P1) et
lon cherche dans cette zone conserver un moignon dindex utile
et mobile. Labsence de pulpe et dongle reprsente le problme
essentiel. Le mdius remplace lindex dans la prise pollicidigitale.
Les prises digitopalmaires globales sont altres par labsence
denroulement de lindex ainsi que les prises multipulpaires, mais le
moignon de lindex restant est trs utile et assure une certaine valeur
la prise directionnelle. Tout moignon damputation au niveau de
cette deuxime zone est utile et doit tre conserv en utilisant un
procd simple de recouvrement. En urgence, il est essentiel de se
rappeler quun moignon dindex, en prsence de lsions graves du
pouce, peut tre transpos pour reconstruire le pouce. La mobilit
des articulations restantes interphalangienne proximale (IPP) et
mtacarpophalangienne (MCP) et la sensibilit du moignon
conditionnent sa valeur fonctionnelle.
La ralisation dune amputation, quel que soit le doigt, obit des
rgles rigoureuses.

AMPUTATION DU DEUXIME DOIGT (INDEX)

Cest le doigt le plus utilis aprs le pouce. Il sagit dun lment

essentiel de la prise pollicidigitale et dun lment de stabilisation
dans la prhension digitopalmaire globale. Toute amputation, si
petite soit-elle, altre la prhension.

Zone I (fig 4)
Elle stend de lextrmit de la pulpe la base de la troisime
phalange (P3). On cherche conserver, dans cette zone, une rgion
pulpaire. Tout raccourcissement entrane un recul de lindex par
rapport la ligne des pulpes et une altration de la prise
pollicidigitale. La prise pouce-index risque de ntre utilise que
dans lopposition subterminolatrale et le mdius tend remplacer
lindex dans les prises terminoterminales. Enfin, les prises
directionnelles et multipulpaires circulaires sont altres un
moindre degr et la prise digitopalmaire globale nest pas perturbe.
Sur le plan pratique, il faut conserver le maximum de longueur et
crer une nopulpe valable dans cette zone o lon distingue deux
parties.

Protocole opratoire

Temps cutan
Deux valves cutanes dorsale et palmaire sont ralises. La valve
palmaire ovalaire est plus longue que la valve dorsale et reprsente
la nopulpe du doigt.

Temps vasculonerveux
Les artres digitales sont lies ou lectrocoagules. Les nerfs digitaux
sont dissqus et sectionns en amont des incisions cutanes, en
tissu sain, distance des zones supposes de pression. Certains
proposent de suturer les extrmits nerveuses lune lautre, sous
lappareil flchisseur restant. Une lectrocoagulation faible
intensit parat utile.

Temps tendineux
Les tendons extenseurs et flchisseurs sont sectionns sur place.
Pour les tendons flchisseurs, il faut exercer une traction sur l(les)
3

44-106

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

Techniques chirurgicales

5 Amputation proximale de
lindex par voie dorsale.
A. Incision cutane en
raquette . Vues dorsolatrale et palmaire.
B. Transfert de lextensor
indicis et ostotomie oblique proximale de la base
du deuxime mtacarpien.
C. Rinsertion du premier
interosseus dorsale sur le
deuxime interosseus dorsale avec capitonnage du
moignon osseux.

*
B

*
A
*
C
extrmit(s) distale(s). Linsertion du flchisseur superficiel est
respecte si elle est prsente, en cas damputation la partie
moyenne de la deuxime phalange (P2). La section proximale des
tendons flchisseurs permet dviter toute adhrence tendineuse
locale et prvient la survenue dun dsquilibre flchisseur/
extenseur car chaque phalange a sa commande motrice propre. Il ne
faut pas suturer ensemble flchisseurs et extenseurs car cela donne
un moignon en flessum, non fonctionnel, avec souvent un syndrome
du quadrige (par analogie aux chars romains attels de quatre
chevaux de front : si une des rnes se coince, le conducteur perd la
possibilit de diriger correctement les trois autres chevaux ; de
mme, si un flchisseur est fix, les trois autres ont une force et une
amplitude limites).

manche doutil sans diminuer de faon notable la force chez le

travailleur manuel. Ces arguments sont importants et interviennent
dans les indications. Lamputation la base du deuxime
mtacarpien ou amputation de Chase assure une ouverture
maximale de la commissure pouce-mdius. L indexalisation du
mdius conduit une meilleure intgration et utilit du doigt, mais
diminue la force globale de la main, surtout en pronation [8, 29]. La
dextrit de la main est grandement amliore et son aspect est plus
esthtique.

Temps osseux

Temps cutan.
Lincision est le plus souvent dorsale afin dviter une cicatrice
palmaire potentiellement gnante, elle circonscrit en raquette la
base de lindex (fig 5A). Elle est nanmoins parfois palmaire pour
des raisons esthtiques [14].

Il est ncessaire de rsquer les condyles latraux pour obtenir une

extrmit distale rgulirement arrondie, et non en massue .

Fermeture
La suture cutane dorsalise fait que la nopulpe est reconstitue
avec la peau palmaire sensible.

Zone III (fig 4)

Elle stend de la tte de P1 la base du mtacarpien. En urgence, il
faut conserver le moignon le plus long possible. En secondaire, le
problme pos concerne la conservation dun moignon court
dindex, la base de P1 ou plus forte raison la tte du
mtacarpien. Lamputation la base du mtacarpien est alors
lalternative. Les arguments en faveur de la conservation sont de
garder le maximum de largeur la main et un appui pour un
4

Amputation la base du deuxime mtacarpien

ou amputation de Chase [8]

Protocole opratoire

Temps tendineux et osseux.

Par voie dorsale, lappareil extenseur est sectionn. Le tendon
extensor indicis est sectionn en amont de larticulation
mtacarpophalangienne, puis transfr sur le tendon extensor
digitorum destin au mdius par une suture latrolatrale.
Ladductor pollicis est dsinsr du deuxime mtacarpien et la
section osseuse de la base est oblique en bas et en dehors, en
conservant larticulation carpomtacarpienne (fig 5B). Les tendons
flchisseurs sont sectionns en proximal, poignet en flexion. Le
tendon terminal du premier interosseus dorsale est sutur au tendon
du deuxime interosseus dorsale (fig 5C), sans tension, de manire
viter un syndrome intrinsque avec flessum MCP et tendance au

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

Techniques chirurgicales

6 Troisime doigt : les trois zones damputation (I, II, III).

44-106

Transposition de lindex en prsence

dune amputation du mdius avec reconstruction du ligament intermtacarpien.

II

III

col de cygne . Ce transfert permet une inclinaison radiale efficace

dans les prises pouce-mdius ainsi quune meilleure force. Il permet
galement de conserver le galbe de la premire commissure.
Temps vasculonerveux.
Les nerfs collatraux, dissqus en proximal, sont sectionns haut
dans la paume, voire sous le ligament annulaire, pour ne pas tre
lorigine dune gne lors des prhensions. Le risque, lors de cette
dissection, est de lser le nerf collatral radial du mdius. Pour
certains, les nerfs collatraux peuvent, aprs section, tre enfouis
dans le premier interosseus dorsale.

Phase postopratoire
Une attelle de protection est mise en place, et les segments digitaux
restants sont mobiliss immdiatement.
AMPUTATION DU TROISIME DOIGT (MDIUS)

Lamputation du mdius altre la fonction du doigt le plus long.

Celui-ci renforce lindex dans les prises pollicidigitales et remplit
lespace index-annulaire, vitant la chute des petits objets.

Zone I (fig 6)
Les troubles sont modrs dans les diffrentes prises, sauf dans les
prises multipulpaires ou le mdius amput ce niveau nest pas
utilis.

Zone II (fig 6)
La prhension pollicidigitale est bonne, mais le patient est gn pour
crire et les prises sont moins fortes. Il faut conserver le maximum
de longueur pour maintenir le paralllisme des doigts, viter la
chute des petits objets et assurer un support mdial lindex.

Zone III (fig 6)

Les troubles sont importants et lis la prsence dun espace entre
les doigts, par lequel schappent les petits objets lors de la
fermeture de la main. Il existe une dviation de lindex, doigt chef
de file , et une inclinaison des doigts voisins. Cette dviation
entrane une diminution de la force de prhension car les tendons
sont dvis de leur axe normal. La prise pouce-index se fait sans
force, du fait de labsence de support mdial. Le deuxime
mtacarpien (M2) est fixe et le quatrime (M4) peu mobile. Lespace
intermtacarpien reste donc ouvert.
Dans les amputations comprises entre la partie moyenne de P1 et la
base du mtacarpien, on peut essayer de compenser les
inconvnients inhrents ce type de geste. Cette ventualit ne
concerne pas les patients qui se sont adapts.

La rsection du troisime mtacarpien (M3) sa base ne remdie

pas compltement aux inconvnients dune amputation en zone III
et nest pas dcrite ici. Certains auteurs [6, 38] rapportent nanmoins
des rsultats satisfaisants avec une bonne rcupration de la force.
Tandis que dautres [43] ont une attitude plus clectique, soit rsection
proximale du troisime mtacarpien, soit translocation de lindex,
notamment pour les travailleurs manuels.
Deux techniques mritent notre sens intrt et seront dcrites, la
translocation de lindex [ 7 ] ou la rsection avec ostotomie
intracarpienne [16, 33].
Transposition de lindex sur le mdius

Protocole opratoire
Temps cutan.
Lincision en raquette se dirige sur la face dorsale jusqu la zone
situe entre les bases des deuxime et troisime mtacarpiens.
Temps musculaire.
Les deuxime et troisime interossei dorsales sont rsqus pour
viter une saillie disgracieuse sur le dos de la main. Le muscle
adductor pollicis est dsinsr du troisime mtacarpien. Afin
dviter sa rtraction et pour lui conserver une force proche de la
normale, la dsinsertion emporte le plus de tissu fibreux possible.
Temps osseux.
La rsection du troisime mtacarpien et la section
mtaphysopiphysaire ou diaphysaire du deuxime mtacarpien
sont ralises pour quil ny ait aucune perturbation dans la tension
de lappareil tendineux. Avec la pice damputation du troisime
mtacarpien sont emports les muscles interosseux rsqus, les
tendons extenseurs et flchisseurs et lexcs de tgument. Les nerfs
sont sectionns aussi haut que possible. La transposition de lindex
est ensuite facile et la fixation osseuse est assure soit par deux
broches lune, longitudinale, permet de rgler la rotation et le
paralllisme des doigts, lautre, oblique, fixe la position correcte
(fig 7) , soit par une petite plaque. Le ligament intermtacarpien
deuxime-quatrime rayon est reconstitu avant la suture cutane.

Phase postopratoire
Un pltre antibrachiopalmaire est ncessaire pour 3 semaines. La
rducation est commence immdiatement en syndactylisant
lindex lannulaire. Les rsultats sont satisfaisants tant sur le plan
esthtique que fonctionnel (fig 8). Une diminution de la force
persiste, en rapport avec la moindre largeur de la main, mais les
prises pollicidigitales sont amliores, ainsi que les prises
multipulpaires. Razemon [35] rapporte de bons rsultats dans son
importante srie. Dautres auteurs font tat dinconvnients,
limitation de la mobilit ou pseudarthroses dans environ 10 % des
cas [34, 36]. Cohen note en moyenne une rcupration de la force
5

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

44-106

Techniques chirurgicales

Quatrime doigt : les trois zones damputation (I, II, III).

II

III

*
B

*
A
8

Amputation du troisime doigt en

zone III, traite par transfert de lindex.
A. Aspect propratoire avec cart interdigital disgracieux et gnant.
B. Rsultat esthtique avec extension
complte.
C. Rsultat avec enroulement complet
des doigts sans trouble de rotation.

arche du carpe et vite les rotations et les divergences des doigts

voisins. La fixation est ralise par un fil non rsorbable pass au
contact de los ou par agrafes mmoire. Les ttes mtacarpiennes
sont rapproches par la suture en paletot des ligaments
intermtacarpiens.
Fermeture.
Laponvrose dorsale est referme sur un drainage.

*
C
value 80 % par rapport la main controlatrale, peu de
statistiques mentionnent le retentissement sur la vie professionnelle [9]. La cration dune nocommissure large et profonde cre
une squelle esthtique, parfois non ngligeable.
Amputation du mdius avec ostotomie intracarpienne
Ces diffrentes raisons ont guid plusieurs auteurs vers dautres
voies [16, 33], qui ont adapt la technique dostotomie intracarpienne
de Le Viet [17, 18] la transposition de lindex.

Phase postopratoire
Syndactylie de lindex et du quatrime doigt pendant 6 semaines
avec mobilisation immdiate des segments digitaux.
AMPUTATION DU QUATRIME DOIGT (ANNULAIRE)

Lamputation du quatrime doigt altre le doigt qui forme larche

palmaire avec lauriculaire. Grce la mobilit de son mtacarpien,
il fait partie de la portion adaptable de larche mtacarpienne.

Zone I (fig 9)

Protocole opratoire

Les troubles sont modrs mais la prise multipulpaire est altre.

Temps cutan.
Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
base distale, dont la pointe se situe au pli de flexion palmaire
proximal. Dorsalement, une excision en V allong, se terminant
au dos du carpe, est ralise. La troisime commissure peut tre
garde entire, afin de faciliter la fermeture.

Zone II (fig 9)

Temps vasculonerveux et tendineux.

En arrire, on ralise la section haute de lextenseur, puis on incise
le retinaculum dorsal. Le court extenseur radial du carpe (ECRB
[muscle extensor carpi radialis brevis]), dsinsr de la base de M3,
est repositionn sur la base de M4. On rugine les muscles
interosseux et ladductor pollicis. On excise les interossei dorsales
qui se rendent sur M3. La base de M3 est dsarticule. Par voie
palmaire, on ligature ensuite les artres digitales leurs origines.
Les nerfs digitaux sont dissqus le plus haut possible afin dtre
rsqus sous le retinaculum des flchisseurs. Section au ras de la
tte de M3 des ligaments intermtacarpiens. Les tendons flchisseurs
aprs traction maximale sont sectionns dans le canal carpien qui
est obligatoirement rtrci par lostotomie.

Zone III (fig 9)

Temps osseux.
La rsection partielle du capitatum la scie oscillante permet la
fermeture harmonieuse de lespace et autorise le rapprochement de
M2 et de M4. La coupe, dabord sagittale, puis horizontale et
mdiane, permet de rsquer un didre sommet proximal au
niveau de linterligne lunatum-capitatum. Ce didre est coup aux
dpens de la face antrieure de los, ce qui restaure la forme en
6

La force de la prise digitopalmaire est diminue mais les troubles

sont peu importants si le moignon est mobile et ne saccroche pas.
Un moignon damputation dans cette zone est utile, au mme titre
quau niveau du mdius.

Le problme du niveau lectif damputation est difficile.

Lamputation de la partie moyenne de P1 ou sa base entrane
certains troubles qui ont dj t voqus pour le mdius. Ils
associent une inclinaison des doigts dans la flexion, une fuite des
petits objets les doigts ferms, une perte de force et une fatigabilit
dans la prise digitopalmaire globale. Les prises directionnelles, en
revanche, sont peu perturbes.
Ces troubles fonctionnels peuvent tre compenss par plusieurs
techniques qui ont leurs avantages et leurs inconvnients.
La translocation du cinquime rayon, avec section de la base du
cinquime mtacarpien, transposition sur la base du quatrime
mtacarpien et fixation comme pour la transposition de lindex, est
recommande par certains [4, 36]. Nanmoins, elle peut crer, outre un
trouble rotatoire, un dsquilibre des tendons extrinsques du
cinquime doigt.
La translocation par ostotomie intracarpienne, rapporte par Le
Viet, expose au dfaut de rotation, au risque de pseudarthrose, et

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

44-106

10

Translocation de lauriculaire par ostotomie intracarpienne selon Le Viet.

A. Rsultat esthtique en
extension.
B. Rsultat en flexion avec
enroulement complet des
doigts sans trouble de
rotation.
C. Rsultat radiographique.

*
B

*
A
une limitation de la mobilit. Mais les rsultats sur un trs long recul
sont bons, sans aucune rpercussion fonctionnelle du carpe.
Steichen [38] rapporte de bons rsultats aprs rsection simple du
quatrime mtacarpien et cest galement notre exprience. Van
Overstraeten et Foucher [43] rapportent une tude comparative des
rsections du quatrime mtacarpien et des translocations selon Le
Viet, et donnent une prfrence la translocation avec ostotomie
intracarpienne. Rcemment, nous avons fait tat [21] de notre
exprience de lamputation transmtacarpienne du quatrime rayon.
La technique est relativement simple, anatomique , les rsultats
sont bons.
Translocation de lauriculaire par ostotomie intracarpienne
selon Le Viet
Lostotomie intracarpienne dcrite par Le Viet [17, 18] a, selon son
auteur, lavantage de ne pas perturber le jeu des interosseux et de
conserver la mobilit carpomtacarpienne. Cette technique ne
modifie pas le bord ulnaire de la main par rapprochement en masse
du cinquime rayon et permet une rducation prcoce (fig 10).

Protocole opratoire
Temps cutan.
Incision dorsale centre sur le quatrime rayon emportant la totalit
de la quatrime commissure en passant par le fond de la troisime,
afin de reconstruire une troisime nocommissure sans traction
cutane.
Temps dorsal.
Section des bandelettes tendineuses au ras du tendon du quatrime
extenseur afin de reconstruire, en fin dintervention, une bandelette
entre lauriculaire et le mdius. Section haute de lextenseur.
Temps osseux et palmaire.
Dsarticulation du moignon avec ligature des pdicules et section
haute des flchisseurs. Les nerfs intermtacarpiens sont sectionns
et coaguls haut sous le retinaculum des flchisseurs. Certains
proposent de les enfouir dans les muscles interosseux [18] . La
dsarticulation proprement dite est mene de distal en proximal
avec un temps dlicat de libration antrieure sans effraction de la
capsule.
Ostotomie.
La capsule dorsale est incise de bas en haut entre lhamatum et le
capitatum, en remontant vers larticulation mdiocarpienne. Il est
souvent utile douvrir la partie infrieure du retinaculum dorsal.
Lostotomie dessine la face postrieure de lhamatum se fait
selon une ligne perpendiculaire la base de M5 au bord latral de
celle-ci. Sur le capitatum, elle emporte la partie en dedans dune
ligne parallle au bord mdial de la diaphyse de M3. Ces coupes

*
C
sont ralises au ciseau frapper (lame de Pauwels) et rgularises
la pince gouge. La rsection doit emporter un peu plus dos en
avant afin de ne pas modifier la concavit antrieure du condyle
carpien. Un davier rapproche les deux mtacarpiens et le ligament
intermtacarpien est sutur provisoirement. ce stade, il importe
de vrifier le bon positionnement de lauriculaire, de face, main
plat et surtout en flexion des doigts. Lostotomie tait fixe
initialement par une vis, oblique en haut et en dehors. Actuellement,
lauteur prfre lostosynthse par deux microagrafes cheval sur
linterligne hamatocapitatum, de ralisation beaucoup plus simple
et donnant une synthse solide. Un contrle radiographique
peropratoire est utile. Aprs fixation, les faces latrales des bases
de M3 et de M5 sont rapproches, sans mise en contact afin dviter
tout risque de mobilit douloureuse.
Fermeture.
Elle concerne la capsule articulaire et laponvrose des muscles
interosseux. Rfection du ligament intermtacarpien et de la
bandelette intertendineuse entre les extenseurs des troisime et
cinquime doigts.

Phase postopratoire
Une immobilisation antalgique par attelle antibrachiopalmaire est
ncessaire pendant 2 semaines. La mobilisation des segments
digitaux dbute immdiatement sous couvert dune syndactylie 3-5.
La consolidation est obtenue en 45 jours 3 mois.
Rsection du quatrime rayon
Cest la rsection du quatrime mtacarpien sa base avec rsection
des interosseux correspondants [21]. La conservation de la base
permet de ne pas modifier les rapports articulaires et de ne pas
altrer le carpe. Il importe de reconstituer le ligament
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime mtacarpien, ce
qui permet le rapprochement du cinquime mtacarpien mobile,
vitant les troubles de rotation et les divergences 3/5 (fig 11).

Protocole opratoire
Temps cutan.
Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
base distale. Dorsalement, une excision en V est ralise.
Temps vasculonerveux et tendineux.
Les artres digitales sont ligatures leur origine. Les nerfs digitaux
sont dissqus trs haut afin dtre rsqus sous le retinaculum des
flchisseurs. Les tendons flchisseurs sont sectionns aprs traction
maximale. Le ligament mtacarpien transverse profond, les muscles
lombricaux et les interosseux sont identifis.
Temps osseux.
La coupe osseuse est ralise la scie oscillante au niveau de la
7

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

44-106

11

Techniques chirurgicales

12 Cinquime doigt : les trois zones

damputation (I, II, III).

Amputation du quatrime rayon avec conservation

de la base du quatrime mtacarpien. Reconstruction
du ligament transverse intermtacarpien.

I
III
II

II

IV

III

mtaphyse proximale. Une rsection des muscles interossei

(troisime interosseus palmaire et quatrime interosseus dorsal),
ainsi que du muscle lombrical doit toujours tre associe.
Reconstruction et fermeture.
Aprs compression manuelle sur larche mtacarpienne, le ligament
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime rayon est
reconstruit, avec rapprochement du cinquime mtacarpien mobile.
La suture est ralise en paletot au fil non rsorbable. Le
ligament est mis en tension sans excs, en contrlant le paralllisme
des doigts. La fermeture dbute dans la paume et la suture dorsale
ajoute un effet de dermodse postrieure. La mobilit des segments
digitaux est apprcie passivement.

Phase postopratoire
Une attelle palmaire appui ulnaire, associe une syndactylie
respectant le paralllisme des doigts, est mise en place pendant
21 jours. La mobilisation des segments digitaux est dbute en
postopratoire immdiat. La syndactylie est maintenue en place
jusqu la sixime semaine. Au-del, le rsultat est amlior par le
renforcement musculaire.
AMPUTATION DU CINQUIME DOIGT (AURICULAIRE)

Lamputation de lauriculaire altre un doigt particulirement

important qui constitue la clef de blocage interne dans la prise
directionnelle. La force de la prise est surtout lie la puissance des
troisime et quatrime doigts qui maintiennent lobjet contre la
paume. Le cinquime doigt lempche de tourner. La mobilit de la
cinquime articulation carpomtacarpienne est essentielle. Enfin, le
cinquime doigt a un rle dappui en prolongeant le bord ulnaire de
la paume et cest par lui que la main repose pour raliser les
mouvements de finesse et de prhension (action dcrire, de
dessiner).

Zones I et II (fig 12)

Il faut sefforcer de garder au cinquime doigt un maximum de
longueur. La conservation de P2 est essentielle en sachant que la
mobilit des articulations IPP et MCP doit tre excellente pour que
le cinquime doigt garde son rle dans la prise directionnelle.

Zone III (fig 12)

Un moignon situ entre la base de P1, et parfois mme la tte, et
larticulation mtacarpophalangienne nassure plus un blocage
interne. La prise directionnelle est trs perturbe. Il est en revanche
utile pour prolonger le bord ulnaire de la main. Dans certains cas, si
ce moignon est peu mobile, il saccroche lors des mouvements,
devient trs gnant, il vaut mieux alors reporter lamputation sur le
mtacarpien. Lamputation au niveau de larticulation
mtacarpophalangienne est trs gnante et laspect souvent
inesthtique. Il est prfrable damputer au col du mtacarpien en
conservant la continuit du ligament intermtacarpien, de manire
8

viter une mobilit anormale du cinquime mtacarpien due la

suppression de ce ligament. Enfin, si lamputation sige la
diaphyse, mieux vaut la reporter la base. Dans ce cas, les
hypothnariens sont utiliss pour capitonner mais ne doivent pas
tre rinsrs sur le quatrime doigt sous peine dentraner un
flessum mtacarpophalangien [25].
CONCLUSION

Les niveaux damputation dans les traumatismes unidigitaux

doivent tre penss en considrant les troubles quentrane
lamputation. Ces niveaux sont difficiles dfinir formellement, car
dautres lments sont contributifs la dcision. On peut citer le
caractre dominant ou non de la main atteinte, lge du patient, sa
profession, lventualit dun reclassement professionnel, ses
habitudes et loisirs.
Ainsi, pour chaque doigt, certains niveaux lsionnels permettent
daccder ds le traitement effectu en urgence une solution
prsume dfinitive. Ailleurs et toujours selon le niveau, une tude
de ladaptation fonctionnelle est ncessaire afin daffiner lindication,
cest notamment le cas des transpositions digitales.
Pour les amputations proximales, la transposition de lindex dans
les atteintes du mdius, et la rsection simple du quatrime
mtacarpien dans les lsions de lannulaire, correspondent des
possibilits intressantes.

Amputation du pouce
Lamputation du pouce est une priorit pour le chirurgien de la
main confront lurgence traumatique. Si la rimplantation est
impossible, il faut conserver le plus de longueur. La reconstruction
dune extrmit sensible est lobjectif.
En distal, la couverture palmaire de la phalange distale peut
ncessiter la ralisation dun lambeau de Moberg OBrien, celui-ci
permet davancer de la peau sensible jusqu environ 15 mm. Le
lambeau de Littler, rarement indiqu en urgence, est une autre
solution. Le lambeau cerf-volant , dcrit par Foucher, autorise
une couverture dorsale de qualit.
Lorsque lamputation est plus proximale, transmtacarpienne avec
absence de thnariens latraux, la pollicisation est une technique qui
doit tre connue [13].
La pollicisation de lindex traumatis, en cas damputation non
rimplantable du pouce, est discuter en urgence.

Amputation pluridigitale
Les accidents, notamment lorsquils surviennent sur le site du travail
(main de presse ou de toupie), sont les principaux pourvoyeurs de
ce type de lsions. Dautres circonstances sont cependant retrouves,
il peut sagir de gelure, lsion thermique ou dsordre vasculaire.

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

Deux catgories sont distingues, selon le respect ou non de la

colonne du pouce ; pour le reste des atteintes, toute classification
parat illusoire.
Dans un premier temps, il faut sefforcer de conserver le maximum
de longueur sur lensemble des segments amputs. La rcupration
de chacun des rayons nest pas toujours prvisible et, le plus
souvent, un ou des gestes secondaires seront ncessaires. Toutes les
techniques lmentaires utilises aprs amputation unidigitale
peuvent tre indiques.
Le lambeau inguinal peut tre une solution dattente sil existe un
problme de couverture. Le creusement de la premire commissure,
la phalangisation du pouce et la translocation de doigts
endommags sont autant de techniques possibles et utiles.

Amputation transmtacarpienne
Point essentiel, le pouce est le plus souvent respect. Il faut dans
tous les cas tenter de conserver un maximum de longueur des
mtacarpiens, notamment ulnaire, afin de pouvoir proposer un plan
dopposition. Le cinquime mtacarpien est en effet mobile et la
pulpe du pouce peut sopposer sa tte lorsque celle-ci est
conserve.
PROTOCOLE OPRATOIRE

Sur le plan nerveux, la rsection des nerfs intermtacarpiens se fait

aprs traction longitudinale pour que les extrmits nerveuses se
rtractent sous le ligament rtinaculaire des flchisseurs.
Sur le plan tendineux, la conservation des tendons des moteurs du
carpe (extenseurs radiaux et flchisseur radial du carpe) est un point
important. Les flchisseurs des doigts sont rsqus le plus haut
possible et les extenseurs peuvent tre sectionns en lger retrait par
rapport au plan damputation osseuse.

Dsarticulation du poignet
Les possibilits de prises sont ici absentes. Ce point important peut
crer, en urgence notamment, un dilemme au chirurgien car une
amputation plus proximale permettrait un appareillage plus
fonctionnel. Historiquement, de nombreux chirurgiens prfrent une
amputation distale de lavant-bras une dsarticulation du poignet
(DDP) [20]. Nanmoins, les progrs dans le domaine de lappareillage
ont permis de raliser des prothses fonctionnelles tous les
niveaux, notamment en cas de DDP. Lintrt est alors de conserver
une mobilit dans le secteur de la prosupination et il faut tout faire
pour conserver larticulation radio-ulnaire infrieure. En urgence,
une amputation du poignet est ralisable. Une valuation secondaire
est ensuite propose au patient.
PROTOCOLE OPRATOIRE

Le trac des incisions sefforce de dessiner un lambeau antrieur et

un lambeau dorsal.
Les artres radiale et ulnaire sont ligatures le plus haut possible
par rapport au poignet. Aprs ligature des vaisseaux, les tendons
flchisseurs et extenseurs sont sectionns aprs traction
longitudinale. Les vaisseaux interosseux antrieur et postrieur sont
coaguls. Les nerfs mdian et ulnaire sont traits afin dviter la
formation dun nvrome dans une localisation gnante. La section
nerveuse est effectue aprs traction longitudinale modre, ce qui
permet la rtraction des moignons nerveux. Les branches sensitives
du nerf radial et la branche cutane dorsale du nerf ulnaire sont
identifies, puis sectionnes galement le plus haut possible. Si, la
suite du traumatisme, persiste tout ou partie du carpe, il faut en
pratiquer lablation, afin de se situer en DDP, la dsarticulation
carpomtacarpienne nayant que peu de justification. La stylode
radiale, prominente, est arrondie de faon harmonieuse. Le respect

44-106

du complexe triangulaire et de larticulation radio-ulnaire infrieure

est contrl par la parfaite libert des mouvements de prosupination.
En cas de lsion associe de larticulation radio-ulnaire infrieure, la
rsection de la tte de lulna peut tre indique.
La stabilisation ulnaire, qui doit tre parfaitement contrle, est
rendue dlicate par ce geste.
La fermeture est mise profit pour modeler harmonieusement le
moignon.
PHASE POSTOPRATOIRE

Un pansement confortable, modrment compressif, est ralis. Les

mouvements de prosupination sont encourags ds sdation des
phnomnes douloureux.
APPAREILLAGE

Plusieurs avantages sont reconnus ce niveau de dsarticulation, le

bras de levier osseux a une longueur maximale, la prosupination est
possible, llargissement bistylodien ralise une contre-dpouille qui
facilite la rtention de la prothse [3, 32].
Cependant, labsence de raccourcissement conduit parfois, aprs
appareillage, une ingalit de longueur des segments
antibrachiaux, qui peut tre prjudiciable dun point de vue
esthtique, mais aussi fonctionnel lorsquelle entrave la position
main-bouche.
Malgr cet inconvnient, la DDP est ralise en priorit lorsquelle
est possible. Le patient est prvenu quune retouche visant
raccourcir lavant-bras de quelques centimtres, face une difficult
lie lappareillage, est ultrieurement envisageable. Le choix qui
consiste dfinir demble le niveau dfinitif parat trop risqu car,
en cas de raccourcissement excessif, il reste sans retour.

Amputation transradiale
(transradio-ulnaire)
Lamputation au-dessous du coude, quelle que soit la circonstance,
sefforce de conserver le maximum de longueur lavant-bras. Le
tiers distal permet le maintien de la prosupination, alors que le tiers
proximal nautorise que les mouvements de flexion-extension. Tout
est mis en uvre afin de ne pas sacrifier larticulation du coude [23].
TECHNIQUE HABITUELLE

Protocole opratoire
Deux lambeaux cutanograisseux, antrieur et postrieur, de
dimensions sensiblement gales, sont habituellement dessins. Les
veines superficielles sont ligatures et les nerfs cutans sont rsqus
et coaguls. Les aponvroses musculaires sont ensuite incises et les
vaisseaux radial et ulnaire ligaturs. Selon le niveau, les corps
musculaires ou les tendons sont sectionns. Cette section, lorsquil
sagit des corps musculaires, est distale par rapport au niveau prvu
des coupes osseuses, afin deffectuer une myoplastie ou une
myodse. Cet artifice permet, comme au bras, damliorer le
fonctionnement dune prothse myolectrique. Les vaisseaux
interosseux antrieur et postrieur sont, selon leur diamtre,
ligaturs ou coaguls. La section osseuse est ensuite ralise la scie
oscillante et les extrmits osseuses arrondies la rpe. Au tiers
distal, le radius peut tre plus long que lulna. Au tiers proximal,
cest lulna qui doit tre le plus long. La conservation de la tubrosit
bicipitale du radius est essentielle, afin dassurer une flexion active
du coude. Nanmoins, si cela est impossible, la conservation dun
moignon dulna, mme de taille limite, est prfrable la
dsarticulation du coude. Le tendon terminal du biceps brachial
peut y tre rinsr, si celui-ci une longueur dau moins 3 cm aprs
la cavit sigmode. Si lulna est trop court, sa conservation est
galement prfrable. Il peut ventuellement tre allong plus tard
par un lambeau tubul arm.
9

44-106

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

Techniques chirurgicales

APPAREILLAGE

Les principes voqus pour la DDP sont applicables. Les

consquences de lingalit de longueur des segments humraux,
aprs appareillage, sont toutefois compensables par des artifices
dappareillage (coude ferrures externes, raccourcissement du
segment prothtique antbrachial...) qui permettent den minimiser
les consquences tant fonctionnelles questhtiques.

Amputation transhumrale

13 Amputation transradio-ulnaire. Appareillage. Diffrents types de prothses

myolectriques.
Aprs lhmostase, la fermeture en deux plans, sous-cutan et
cutan, se fait le plus souvent sur un drain aspiratif de Redon.

Phase postopratoire
Un pansement confortable, lgrement compressif, est ralis. Les
mouvements du coude et de lpaule sont encourags ds sdation
des phnomnes douloureux. La technique de bandage du
moignon est rapidement apprise au patient. Lappareillage peut
dbuter partir de la sixime semaine. Il est conduit laide dune
prothse provisoire dentranement.

Appareillage
Les possibilits dappareillage sont lies dune part la longueur du
moignon, dautre part lencombrement prothtique. En prenant
pour repre la distance entre les coupes osseuses et linterligne
carpien, il faut, pour une prothse esthtique 5 10 mm, pour une
prothse mcanique 30 70 mm, pour une prothse myolectrique
50 mm [5]. Plus lamputation est haut situe, plus les mouvements
de prosupination sont rduits. Ils sont de toute faon limits, voire
empchs, par lemboture de contact, lamput compense cependant
assez bien par les mouvements de rotation de lpaule. Les
dispositifs prothtiques dits double emboture , ainsi que la
prosupination myolectrique lourde et encombrante, sont difficiles
utiliser et, en pratique, peu prescrits.
Pour les prothses myolectriques, la contraction des extenseurs
permet louverture de la main et celle des flchisseurs la fermeture.
La prosupination est obtenue par un changement dans la vitesse de
la contraction musculaire (fig 13).
En cas de moignon court, la brivet du levier osseux occasionne
des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors
de lutilisation dune prothse. Par ailleurs, la forme rtentive de
lemboture enserre troitement le coude et limite la flexion. Ces
dsagrments peuvent conduire labandon de lappareillage,
surtout lorsquil est de type myolectrique. En effet, dans ce cas
viennent sajouter aux difficults de maniement, lies au poids du
matriel qui pse sur lextrmit du moignon, les difficults
trouver sur ce moignon court les contractions musculaires
exploitables par les capteurs myolectriques.

Dsarticulation du coude
La dsarticulation du coude est nettement prfrable lamputation
transhumrale. En effet, la conservation de la palette humrale, avec
les deux condyles, mdial et latral, permet daccrocher la prothse
sans tre oblig de prendre lpaule.
10

Au niveau du bras, le lambeau antrieur est plus important que le

postrieur, tant en longueur quen largueur, afin dobtenir une
cicatrice distale et postrieure. Lamputation du bras ne pose pas de
problme technique particulier. Mais, ce niveau galement, un
maximum de longueur est toujours prfrable. En effet, si
lappareillage ncessite ensuite la prise de lpaule, la
conservation des muscles proximaux (pectoralis major, latissimus
dorsi) permet dutiliser une pince humrothoracique non
ngligeable. Enfin, comme lavant-bras et si cela est possible, le
moignon est faonn afin dtre compatible avec une prothse
myolectrique.
APPAREILLAGE

Comme dans presque toutes les amputations, il faut prserver la

longueur squelettique la plus importante. Les composants
prothtiques disponibles ce niveau sont encombrants et
ncessitent, si lon veut prserver la symtrie des segments, un
raccourcissement variable selon le type de prothse [5, 26].
Si le moignon est court, linsuffisance de coaptation, et donc de
rtention, conduit raliser une emboture qui englobe lpaule. La
limitation damplitude articulaire qui en rsulte na que peu
dincidence fonctionnelle, car lessentiel du dficit des mobilits
actives de lpaule est li la brivet de lhumrus restant.
Ladaptation dune prothse mcanique sur moignon court est trs
difficile, car le peu de longueur du bras de levier limite la
mobilisation de lappareil et limportance des efforts de traction sur
la cblerie.
En cas de prothse myolectrique, la contraction du triceps permet
alternativement louverture de la main, la supination et lextension
du coude, celle du biceps, la fermeture de la main, la pronation et la
flexion du coude (fig 14).
Lamputation dune partie du membre suprieur, notamment dune
main, cre un dficit fonctionnel considrable, dautant plus
important quil sagit du ct dominant. Le prjudice esthtique est
majeur. Il est amplifi par la symbolique relationnelle considrable
lie la main. Face ce handicap, lappareillage apporte une
compensation, mais reste en retrait sur ce que le patient est en
mesure desprer. Tandis quau membre infrieur, lvolution
technologique permet damliorer la marche et daccder des
performances sportives, au membre suprieur, lappareillage mme
de type myolectrique nautorise quune prhension rudimentaire
insensible. Il sagit plus dun outil dappoint destin venir en aide
la main saine que dune vritable prothse de substitution. La
miniaturisation des composants lectriques et des batteries, lapport
de llectronique, lutilisation de microcontrleurs de prhension et
des systmes de feed-back, permettent desprer un allgement du
matriel et lobtention dune prhension plus physiologique.
Enfin, laugmentation des degrs de libert des articulations des
doigts prothtiques et lamlioration de la qualit des gants de
recouvrement, dots de palpeurs sensitifs, sont des voies
prometteuses.

Dsarticulations la racine
du membre suprieur
DSARTICULATION DE LPAULE

Les indications de cette intervention ont diminu avec les progrs

de la chirurgie conservatrice [19, 41, 42, 46]. Elle reste nanmoins

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

15

44-106

Dsarticulation de lpaule. Trac des incisions.

14

Amputation transhumrale. Appareillage. Coude UTAHt, myolectrique

commande proportionnelle et option de balancement automatique lors de la marche.

ncessaire dans la chirurgie tumorale avec envahissement des

vaisseaux et des nerfs de la racine du membre. La prparation
psychologique du patient est conforme aux principes noncs dans
le chapitre Prise en charge du patient avant, pendant et aprs
lintervention sous la rubrique Aspect psychologique .
La dsarticulation de lpaule tente de conserver un galbe deltodien
pour amliorer laspect cosmtique et les possibilits dappareillage.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec un volumineux
coussin sous le bord spinal de lomoplate dbordant sur lpaule
controlatrale afin de laisser la face postrieure de lpaule libre. Le
membre suprieur, pour tre mobilisable, est inclus dans le champ
opratoire. La prparation du membre obit aux rgles habituelles
de lasepsie. Loprateur fait face au creux axillaire.

Protocole opratoire
La voie dabord est deltopectorale, tendue sa partie distale au
segment antrieur du V deltodien. Sur cette incision, on branche,
sa partie mdiane antrieure, une incision oblique descendant la
face mdiale du bras et on y associe une incision horizontale
postrieure (fig 15) rejoignant la premire incision. Lexposition et la
section de la veine cphalique aprs ligature sont ralises en
premier (fig 16). Le tendon du pectoralis major (fig 17) est sectionn
sur son insertion humrale, et le muscle est rclin en dedans. Le
V deltodien est dtach de lhumrus et le coracobrachialis est
sectionn sur la coracode. On expose alors sans difficult le paquet
vasculonerveux. La dissection du pdicule est poursuivie au-del
de lmergence des artres circonflexes afin de conserver les deux
vaisseaux circonflexes ainsi que le nerf axillaire, et donc la vitalit
du muscle deltoideus (fig 18). Les nerfs ulnaris, medianus, radialis
et musculocutaneus sont exposs et infiltrs la lidocane.
Linfiltration est effectue en sous-pineural. La section des nerfs est
ralise quelques minutes aprs linfiltration. Le pdicule axillaire
est li avant dtre sectionn, chaque lment constitutif tant
ligatur sparment (fig 19).
La dissection est alors poursuivie en rotation interne permettant la
section des muscles de la coiffe, teres minor, infrasupinatus,
suprasupinatus sur le trochiter. Le tendon du caput longum du
biceps brachii est sectionn sur le tubercule sus-glnodien. La

16

Dsarticulation de lpaule. Exposition de la veine cphalique.

mise en rotation externe permet la section du muscle sub-scapularis

sur le trochin. Le teres major et le latissimus dorsi sont sectionns
avant leur insertion sur lhumrus. La capsule est ouverte davant
en arrire (fig 20). Le membre ne tient plus alors que par le caput
longum du triceps brachii qui est dtach du tubercule
sous-glnodien.

Appareillage
Lappareillage peut tre commenc ds la cicatrisation cutane [24, 39].
Lemboture de la prothse englobe largement la rgion scapulaire
pour y trouver stabilit et confort avec le concours dun harnais. Le
positionnement de leffecteur terminal ncessite la contribution de
deux articulations prothtiques intermdiaires, lpaule et le coude.
Celles-ci sont soit myolectriques, soit hybrides. La complexit, le
poids et le peu de performance de tels appareils rendent compte du
grand nombre dchecs rencontrs en pratique courante,
lappareillage fonctionnel tant volontiers dlaiss par lamput
unilatral au profit dune prothse de vie sociale.
11

44-106

17

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

Dsarticulation de lpaule. Exposition du tendon du pectoralis major avant sec-

tion.

18

Dsarticulation de lpaule. Aprs section du tendon du pectoralis major, celui-ci

est rclin en dedans. Le paquet vasculonerveux est expos.
DSARTICULATION INTERSCAPULOTHORACIQUE

Installation
Le patient est en dcubitus controlatral non strict (trois quarts
dorsal incomplet) et maintenu par deux appuis, pubien et sacr. Le
membre suprieur est inclus dans le champ opratoire pour pouvoir
tre mobilis. Ce champ opratoire est large, remontant jusquau
12

Techniques chirurgicales

19

Dsarticulation de lpaule. Contrle et section des lments du paquet vasculonerveux. Visualisation des muscles antrieurs avant section.

20

Dsarticulation de lpaule. Les diffrents muscles priarticulaires ont t sectionns et permettent lexposition articulaire.

cou, dbordant lhmithorax controlatral tant en avant quen

arrire. Le champ opratoire doit permettre dexposer la totalit de
la ceinture scapulaire depuis la sternoclaviculaire en avant jusquau
rachis en arrire, et de la base du cou jusqu la partie distale du
thorax. Le chirurgien fait face la scapula, laide principal est en
face de lui, un ou deux aides supplmentaires peuvent se tenir sa
droite et/ou sa gauche.

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

44-106

21 Dsarticulation interscapulothoracique.
Temps antrieur. Trac des incisions.

Protocole opratoire
La dsarticulation comporte trois temps opratoires, un premier
temps antrieur, un temps postrieur et un second temps antrieur.
Voie dabord
Lincision suit la clavicula exposant la sternoclaviculaire. Elle atteint
lacromion dont elle contourne le bord externe. la jonction de la
spina scapulae et de lacromion, lincision descend verticalement,
puis se recourbe en avant en croisant le bord infrieur du teres
major, doubl par le latissimus dorsi et le pectoralis major. Le
passage se fait lendroit o les tendons quittent le creux axillaire
pour se fixer sur lhumrus. Cette incision remonte en avant
verticalement dans la direction du sillon deltopectoral, se terminant
la partie moyenne de la clavicula (fig 21). Elle dlimite deux
lambeaux, un antrieur et un postrieur, dont les dimensions sont
quivalentes, permettant la fermeture aprs dsarticulation. Lorsque
lenvahissement tumoral est tendu en avant, on mnage un
lambeau postrieur sur le bras et inversement afin de fermer en
premire intention.

22

Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Dsarticulation de la

sternoclaviculaire.

Premier temps antrieur

Il comporte une dsarticulation de la clavicula. Lincision de
laponvrose et du prioste claviculaire antrieur permet dexposer
la face antrieure de la clavicula, puis de ruginer la face infrieure.
Il faut tre prudent lors du dgagement sous-priost de la partie
mdiale de la clavicula, et en particulier de son bord infrieur en
prenant soin de ne pas blesser le confluent veineux jugulo-sousclavier. La dsarticulation se fait en regard de la sternoclaviculaire
(fig 22). Lextrmit mdiale de la clavicula est alors saisie dans un
davier permettant de dgager toute la rgion sous-clavire. Aprs
avoir effondr laponvrose clavipectoroaxillaire en regard du
muscle sub-clavius, on expose la totalit du plexus brachial ainsi
que lartre et la veine sous-clavire. Lartre et la veine sont
dissques et lies sparment (fig 23). Le temps antrieur est
complt en sectionnant le tendon du pectoralis minor sur le
processus coracoideus. Le ligament coracoacromial et le tendon
conjoint partiront avec la pice. Le tendon du pectoralis major est
sectionn aussi prs que possible de son insertion humrale. On
dcouvre ensuite la face antrieure de la scapula recouverte par le
muscle sub-scapularis.
Temps postrieur
Lincision de la partie externe de la clavicula descend en arrire et
permet de dgager un lambeau cutan postrieur correspondant
la face superficielle de la rgion scapulaire (fig 24). Ce lambeau est
dgag depuis la pointe de la scapula en bas et le long du bord
spinal. Le muscle trapezius est libr de ses diffrentes insertions
sur la clavicula, la spina scapulae et lacromion. La partie distale de
lincision postrieure, les tendons latissimus dorsi et teres major sont
dgags. Le latissimus dorsi est sectionn en regard de la pointe de
la scapula.

23

Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Ligature des vaisseaux

sous-claviers.

Second temps antrieur

Laide situ ct de loprateur exerce une traction en abduction,
attirant la scapula qui ne tient plus au thorax que par les muscles
scapulothoraciques. Ces muscles sont librs et coups sur le thorax.
13

44-106

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

24

Techniques chirurgicales

26

Dsarticulation interscapulothoracique. Temps

postrieur. Incision et prparation du lambeau postrieur.

Dsarticulation interscapulothoracique. Fermeture cutane.

25

Dsarticulation interscapulothoracique. Second

temps antrieur. Section des
muscles scapulothoraciques.

particulier est apport lhmostase du pdicule scapulaire et de

ses branches. La fermeture se fait en affrontant les plans
musculocutans antrieur et postrieur (fig 26). Elle est effectue sur
un drainage aspiratif. Le traitement thymoanaleptique, commenc
en propratoire, est poursuivi en postopratoire.

Appareillage

Il sagit, davant en arrire et de haut en bas, de lomohyoideus, du

levator scapulae, du serratus et du rhomboideus (fig 25). Un soin

14

La dsarticulation interscapulothoracique entrane, au-del de la

perte fonctionnelle, un dsquilibre majeur de tout laxe rachidien
et des consquences esthtiques encore majores par limpossibilit
de se vtir. Lobjectif de lappareillage est en consquence de
rquilibrer, au moins partiellement, le rachis et la partie suprieure
du tronc, et de reconstituer un galbe dpaule. Lappareil comporte
une coque, sur laquelle est modele, par symtrie au ct oppos,
une anatomomorphologie scapulaire laide dun matriau
cellulaire. La rtention est assure par un harnais. Habituellement,
le membre prothtique se limite un moignon humral, lessai
pralable dun membre suprieur complet tant habituellement
abandonn en raison du poids et du ballant du membre postiche.

Techniques chirurgicales

Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur

44-106

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15

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-102

44-102

Amputations et dsarticulations
des membres
A Camilleri

Note de prsentation

2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Quelle est de nos jours la place de lamputation dans larsenal

thrapeutique dont dispose le chirurgien ?
Les donnes pidmiologiques sont assez pauvres, mais permettent
deffectuer deux types de constatation dans les pays niveau de vie
lev.
Dune part, un vieillissement de la population, associ une
augmentation des artriopathies, notamment diabtiques. Ces
pathologies concernent principalement une population dhommes
gs, et sont responsables de prs de 80 85 % des amputations.
Dautre part, une diminution importante du nombre damputs dans
les pathologies traumatique et tumorale pendant les 20 dernires
annes, du fait des progrs des traitements conservateurs. La
moyenne dge est nettement infrieure pour cette catgorie de
patients.
Du fait de la majoration de la pathologie artrielle, le nombre
damputations na jamais t aussi important.
Plusieurs faits nouveaux sont retenir et concernent autant
lapproche du patient que les techniques elles-mmes.
La relation avec le patient sest modifie et tient compte des
recommandations actuelles. Dans un projet opratoire comportant
les consquences physiques et psychiques que lon imagine,
linformation du patient et de sa famille, chaque fois que les
circonstances le permettent, fait partie intgrante du traitement. Elle
constitue le point de dpart essentiel, oblige passer le temps
ncessaire lever toute ambigut sur lacte envisag et ses suites.
Elle permet, dans la majorit des situations, dobtenir un
consentement.
En ce qui concerne les techniques chirurgicales et lappareillage. La
terminologie sur les niveaux damputation a t modifie et souscrit
aux usages internationaux.
La situation finale des cicatrices ne commande plus le dessin des
valves.
Au membre suprieur, la cause damputation la plus frquente est
la traumatologie. Les techniques ont peu volu, mais on connat
bien actuellement la nature des squelles lies un niveau prcis

Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef du service de chirurgie orthopdique, centre
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.

damputation. Cela permet, dans certains cas et notamment la

main, de proposer au patient des interventions qui aideront
amliorer la fonction.
Lappareillage du membre suprieur a progress, tant pour les
matriaux utiliss dans les prothses de vie sociale que pour les
composants mcaniques et lectriques des prothses myolectriques.
Des volutions sont cependant attendues pour diminuer le poids
des prothses et accrotre leur fonctionnalit.
Au membre infrieur, la cause principale damputation est
vasculaire. La technique du lambeau postrieur permet, tant en
transtibial qu la dsarticulation du genou, damliorer la trophicit
cutane, la cicatrisation et le capitonnage. Dans les autres
indications, les myoplasties et surtout les myodses savrent
indispensables, en particulier en transfmoral. larrire-pied, la
technique darthrodse tibiocalcanenne avec astragalectomie
(ATCA) conduit, avec une prothse adapte, un rsultat
fonctionnel de qualit, stable dans le temps.
Lappareillage du membre infrieur est devenu plus lger et plus
fonctionnel, grce lutilisation de nouveaux matriaux. Certains
composants prothtiques, tels les genoux ou les pieds composites,
issus de la haute technologie, permettent un accs pour de jeunes
patients un niveau de performance lev.
Le chirurgien, oprateur confirm, connat les diffrentes possibilits
thrapeutiques opposables telle ou telle pathologie, avant de
sengager dans une proposition damputation, car les mthodes
dinvestigation et les moyens thrapeutiques ont volu.
En vasculaire, les dilatations artrielles par voie endoluminale, les
pontages, sont devenus des techniques courantes. Le suivi mdical
des patients diabtiques diminue les complications. Cela nempche
cependant pas laugmentation du nombre damputations.
En traumatologie, si les techniques de rimplantation complte
restent limites dans leurs indications et conduisent des rsultats
fonctionnels variables, la possibilit de rimplantation partielle
attnue la consquence du geste radical.
La rsonance magntique, la chimiothrapie, les progrs des
mthodes de reconstruction sont devenus des cls dans la prise en
charge du patient tumoral, et permettent galement de rduire la
part de lamputation.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Camilleri A. Amputations et dsarticulations des membres. Encycl Md Chir (Editons Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales
Orthopdie-Traumatologie, 44-102, 2000, 2 p.

44-102

Amputations et dsarticulations des membres

Loprateur apprcie galement lavenir fonctionnel et social du

patient. Sil choisit une chirurgie de conservation, il lui faut imaginer
ce que sera le rsultat et le temps qui sera ncessaire pour y parvenir.
Cela mne parfois renoncer la prouesse technique, pour se
rsoudre prcocement effectuer une amputation.
Sans minimiser limpact psychologique, lamputation est, de nos
jours, pour les patients actifs, plus un passage vers une situation
fonctionnelle diffrente quun geste destructeur.
Pour les sujets vasculaires, la technique dite moignon ferm ,
permet un nombre important de cicatrisations en premire intention.
On ne peut occulter cependant, pour les sujets les plus gs,

Techniques chirurgicales

laugmentation du nombre damputations dites de sauvetage ; la

survie est parfois possible, mais lappareillage est inenvisageable.
Chacun des auteurs a dvelopp, dans son niveau de comptence,
les principes qui paraissent les plus importants.
Des notions dappareillage sont exposes dans chaque rubrique afin
de donner au chirurgien des lments pour optimiser son geste et
pour renseigner au mieux son patient sur les suites. Une stratgie
opratoire efficiente ne se conoit en effet que dans le cadre dune
troite collaboration avec les mdecins appareilleurs.
Remerciements pour sa prcieuse collaboration au docteur Patricia Ribinik, mdecine physique
et radaptation, centre hospitalier de Gonesse.

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-103

44-103

Amputations et dsarticulations
des membres
P Anract
A Camilleri
JY Larivire
R Terracher
D Mnager
G Chiesa
N Vassilief

Prise en charge du patient avant,

pendant et aprs lintervention
Rsum. Se trouver en situation de dcider une amputation ou une dsarticulation peut poser tout
oprateur diffrents problmes. Ceux-ci sont voqus successivement et concernent les tapes qui prcdent,
entourent et suivent lacte chirurgical.
Linformation du patient et/ou de sa famille dbute ce processus. Elle est indispensable, objective, adapte au
contexte pathologique. Elle respecte la psychologie du patient et permet en rgle dobtenir un consentement.
Lanesthsie et lantalgie sont souvent des aspects concrets qui proccupent en sus le patient. Accder une
antalgie efficace est de nos jours un objectif licite et recommand, mais cest aussi sans doute un des moyens
efficaces qui concourt diminuer ou viter lvolution vers lalgohallucinose.
Quel que soit le contexte ou le site damputation, certaines rgles techniques gnrales sont respecter et
dfinissent les bases de la chirurgie damputation.
Une fois lintervention ralise, le plus souvent le patient entre dans une phase de rducation. Celle-ci est
prcoce et constitue la premire tape de la radaptation qui autorise, grce lappareillage, la rcupration
fonctionnelle.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : amputation, dsarticulation, technique chirurgicale, membre fantme, prise en charge

psychologique, myoplastie, myodse, nvrome, rducation prcoce.

Aspect psychologique

[3, 8, 15, 23, 24]

Lenvironnement psychologique dans lequel se droule le

sacrifice dun membre revt une grande importance pour le vcu
de la situation nouvelle quest lamputation, tant pour son
acceptation que pour la prvention du syndrome douloureux.
Deux situations peuvent se rencontrer :
lamputation se discute dans le cadre de lurgence extrme avec,
parfois, un patient inconscient. Il faut informer le patient, quand
cela est possible, ou dfaut un membre de sa famille. Lindication
damputation dans cette situation doit tre solidement taye par
des arguments cliniques et radiologiques conservs dans le dossier
mdical et si possible des documents photographiques ;
de faon plus habituelle, cette intervention est programme. Le
praticien a alors le temps dinformer le patient ; cette discussion

intervient le plus tt possible dans la prise en charge du futur opr.

Une amputation impose au patient sans lui laisser le temps de
laccepter est probablement nocive et favorise la survenue du
symptme du membre fantme.
La prise en charge psychologique des patients lors dune amputation
ne requiert pas de connaissances labores en psychiatrie et en
psychologie, mais simplement du bon sens et du temps afin
dcouter et dexpliquer.
Elle est le reflet du respect que le chirurgien doit avoir vis--vis de
son patient. Paralllement, un soutien psychiatrique ou
psychologique peut tre propos au patient sil le souhaite.
Cette prparation parat fondamentale et reprsente lessentiel de la
prvention pour viter la survenue dun membre fantme
douloureux.

Anesthsie et antalgie

[1, 2, 6, 10, 11, 12, 13, 18, 19, 20, 21]

La prise en charge par un anesthsiste dun patient pour une

amputation repose sur les deux points suivants :
Philippe Anract : Chirurgien, praticien hospitalo-universitaire, facult Cochin-Port-Royal, universit Paris V,
service de chirurgie orthopdique B (professeur B Tomeno).
Nicolas Vassilief : Mdecin-anesthsiste, praticien hospitalier, service danesthsie-ranimation.
Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service.
Jean Yves Larivire : Chirurgien, praticien hospitalier.
Richard Terracher : Chirurgien, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique, centre hospitalier, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Domenico Mnager : Mdecin-chef.
Grard Chiesa : Mdecin, chef de service.
Centre de rducation et dappareillage, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France.

la procdure anesthsique ;
la prise en charge du retentissement neurologique et
neuropsychologique de lacte chirurgical.
Si la procdure anesthsique ne diffre pas de celle utilise pour
tout autre type de chirurgie, le problme qui domine est celui de
lapparition du membre fantme (hallucinose) et du cortge de
douleurs qui peuvent laccompagner (algohallucinose).

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anract P, Camilleri A, Larivire JY, Terracher R, Mnager D, Chiesa G et Vassilief N. Amputations et dsarticulations des membres. Prise en charge du patient avant, pendant et
aprs lintervention. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-103, 2000, 6 p.

Amputation et dsarticulations des membres.

Prise en charge du patient avant, pendant et aprs lintervention

44-103

Le membre fantme douloureux ou algohallucinose des amputs

ralise un syndrome algique complexe du membre absent et pose la
question dune vritable inscription douloureuse dans le systme
nerveux central. La physiopathologie de ce syndrome qui fait
intervenir de trs nombreuses structures nerveuses, de ltage
suprieur cortical jusquaux lments les plus distaux comme les
nerfs priphriques, rend le traitement dautant plus complexe.
Celui-ci est multipolaire et associe des mthodes trs varies,
psychosomatiques et pharmacologiques, adaptes chaque
situation. La dure des diffrents traitements est trs variable et peut
conduire, pour quelques rares patients, un traitement vie.

Bases de la chirurgie damputation

DFINITION

Quelle quen soit la cause, lamputation reste de nos jours un acte

lourd dans ses consquences, tant psychologiques que physiques.
Elle traduit lchec des traitements mdicaux et conservateurs face
une pathologie donne, mais ne concrtise pas pour autant lentre
dans une phase dabandon ou de renoncement. Elle peut se discuter
tandis quvolue une autre pathologie, elle-mme source
dinquitude. Si la ralisation technique sapparente un geste
rput facile, faisant appel un matriel simple, plusieurs rgles
doivent tre respectes. Lacte opratoire nest pas dlgu aux plus
jeunes, car il requiert matrise technique et minutie.
UTILISATION DU GARROT

De type pneumatique, il est plac la racine du membre. Son usage

est parfois facilit par lutilisation dun garrot strile. En
cancrologie, mais aussi en prsence dune pathologie infectieuse, le
garrot est gonfl aprs surlvation du membre, sans utilisation de
bande dEsmarch. Son utilisation est proscrite quand existe une
souffrance tissulaire. Cest le cas dans les causes vasculaires, mais
aussi dans certaines situations traumatiques.
INSTALLATION

Il ny a pas de standard dfini. Elle est pense et effectue pour aider

la ralisation des diffrents gestes prvus. Le badigeonnage
extensif est dbut sur le site prvu de lamputation, puis tendu au
restant du membre, en terminant par la zone la moins propre. En
contexte infectieux, la partie septique du membre est exclue, pour
diminuer le risque contaminant, en lenfermant dans une chaussette
plastifie.
PROTOCOLE OPRATOIRE

Plusieurs recommandations sont apportes selon les lments

anatomiques auxquels on sadresse, quil sagisse des tguments, des
muscles, de los, des vaisseaux ou des nerfs.

Tguments

Techniques chirurgicales

recouvert dune peau certes de bonne qualit, mais surtout sensible.

Faire abstraction de cet lment conduirait des complications lors
de lappareillage, du fait de lapparition de lsions cutanes en
territoire insensible. Celles-ci risquent dvoluer rapidement vers de
larges zones dulcration.
Potentiel de cicatrisation
Il est li au contexte vasculaire, apprci par le bilan clinique et par
les investigations contributives la dcision, telles que le doppler
ou la pression transcutane doxygne (TcPO2). Ltat nutritionnel
est galement un lment pronostic important, il est jug sur le
dosage de la protidmie, de lalbuminmie, ainsi que sur le nombre
de lymphocytes, des chiffres respectivement infrieurs 60 g/L,
30 g/L, 1 500 lymphocytes sont des donnes pjoratives.
Lquilibration de la glycmie chez le diabtique est enfin
indispensable [5].
Trac des incisions
Il est effectu en dbut dintervention laide dun crayon
dermographique. Cette tape pralable est ncessaire car elle oblige
envisager les problmes que lon souhaite matriser, et contraint
imaginer la forme dfinitive que lon va tenter de donner au
moignon.
Maniement des tguments
Les plus extrmes prcautions sont requises, dautant que lon se
trouve en contexte vasculaire. Les mmes rgles quen chirurgie
plastique prvalent et amnent mobiliser les valves cutanes
manuellement, en vitant lutilisation des pinces griffe. Les valves
peuvent aussi tre maintenues par des fils monts sur pincesrepres. Les qualits mcaniques et le degr de vascularisation des
tguments sont valus.

Muscles
Exposition et examen
Leur abord reste limit la ralisation technique souhaite. Les
dissections tendues aggravent la dvascularisation et favorisent les
collections hmatiques ou infectieuses.
Un examen minutieux renseigne sur laspect, la coloration, la
contractilit. Les tissus musculaires jugs non ou mal vasculariss
sont exciss, pour ne laisser que des fibres bien vivantes.
Muscles et moignon
En regard du site damputation, les muscles nont aucune utilit
fonctionnelle, puisquils nont plus de cible effectrice. Ils amliorent
la trophicit globale du moignon et en capitonnent la partie la plus
distale. Ils sont ajusts par excisions itratives. Cette excision conduit
raccourcir les muscles la longueur utile, mais aussi les
dspaissir, plutt par leur face profonde, afin de respecter les
aponvroses superficielles et la vascularisation fasciocutane.
Plasties musculaires
Plusieurs techniques ont t dcrites :

Trophicit tgumentaire et qualit de cicatrisation

La peau constitue linterface avec la prothse ; sa qualit, peu de
temps aprs lintervention, renseigne assez bien sur les chances de
tolrance de lappareillage. Lvolution de la cicatrisation en
postopratoire conditionne un accs prcoce lappareillage. Tout
est fait pour privilgier une cicatrisation de premire intention et
viter la survenue dune ncrose cutane postopratoire, moins
que les conditions locales naient incit choisir une technique de
moignon laiss ouvert .

la myoplastie consiste suturer dans un mme plan, avec une

tension suffisante, en bout de squelette restant, les groupes
musculaires agonistes et antagonistes ; la stabilisation de cette sangle
nest pas toujours aise, ce qui peut conduire sa luxation ;

Sensibilit cutane

la myodse est une adaptation de la technique prcdente, o

lextrmit osseuse est prpare par forage de plusieurs trous, afin
de fixer en transosseux, sous bonne tension, les groupes musculaires.
Le choix final est li au contexte, mais combine volontiers
lutilisation des deux techniques [4, 9, 17].
On leur reconnat plusieurs avantages [4, 9] :

Ltude de la sensibilit cutane en propratoire est importante, en

particulier chez le patient diabtique, car le moignon doit tre

elles amliorent le modelage distal du moignon, la vascularisation

cutane et musculaire, les informations proprioceptives ;

Techniques chirurgicales

Amputation et dsarticulations des membres.

Prise en charge du patient avant, pendant et aprs lintervention

elles sopposent certaines dformations lies aux dsquilibres

musculaires occasionns par lamputation elle-mme, notamment
la cuisse ;
elles contribuent diminuer les douleurs fantmes, ainsi que les
contractions musculaires involontaires douloureuses, lors de la
station debout et de la marche ;
elles ne ncessitent pas de modification du protocole de
rducation.
Elles sont cependant contre-indiques en prsence dune infection,
dune atteinte musculaire ischmique ou de toute autre circonstance
qui peut ventuellement nuire la cicatrisation.

Squelette
Longueur
Le squelette constitue la structure rigide du segment de membre
restant. Il lui faut donc transmettre lappareillage les diffrentes
forces qui permettent au patient de rcuprer le mouvement et de
restaurer la fonction. Pour un segment de membre donn, plus le
squelette est long, meilleur est le rsultat fonctionnel. Malgr les
progrs raliss en matire dappareillage, on ne peut amliorer la
transmission des forces lorsque la longueur du bras de levier est
insuffisante.
Garder le plus long possible, cest aussi savoir composer avec les
ncessits qui conduisent lamputation.
En chirurgie cancrologique, la dtermination du niveau de section
osseuse est lie, entre autres donnes, au type de la tumeur,
limportance de lenvahissement. Il est trs important de respecter
la stratgie dfinie, afin dtre carcinologiquement efficace.
En traumatologie, il faut amputer au foyer distal, lorsquon se trouve
en prsence dune fracture bifocale, ou recourir un artifice
plastique de recouvrement, devant un squelette dnud.
Ce principe, qui concerne la longueur, trouve cependant quelques
exceptions, notamment au niveau de larrire-pied.
Prparation de lextrmit osseuse
La section osseuse est ralise laide dune scie qui peut tre
simple, de Gigli ou motorise. Lextrmit osseuse est traite afin
dtre la moins agressive. Elle est dbarrasse des spicules
menaants ; elle est parfois ponce, arrondie, afin de raliser, en
association avec lensemble des tissus, un complexe distal
fonctionnel. Labrasion des artes osseuses est effectue laide
dune pince-gouge, dune scie ou dune rpe. La poussire dos est
limine par un lavage au srum physiologique.
Lattitude par rapport au prioste nest pas univoque. Certains
prfrent le rsquer afin dviter la survenue dossifications,
dautres recommandent den conserver des lambeaux pour les
suturer en bout de squelette. Dans cette dernire ventualit, ils
peuvent tre difficiles individualiser, car rduits une trs fine
membrane, en particulier chez le sujet g.
En cas de dsarticulation, bien que les avis ne soient pas
convergents, la tendance actuelle est plutt de garder le cartilage.

Vaisseaux
On distingue les pdicules principaux destine distale, les
pdicules nourriciers des diffrents tissus, enfin les capillaires
intratissulaires.
Pdicules principaux
Selon le niveau dintervention, le calibre des vaisseaux est plus ou
moins important. Lorsque le calibre le permet, il faut dissquer
lartre et la veine et ligaturer lextrmit des deux types de
vaisseaux sparment au fil non rsorbable, laide dun nud de
Meunier. Si le calibre des vaisseaux nautorise pas une dissection
spare, ceux-ci sont ligaturs ensemble.
Pdicules nourriciers
En amont du site damputation, quelle que soit leur destine, ils
sont respects par une dissection minutieuse, conome et rduite
ce qui est indispensable.

44-103

Capillaires
Ils sont souvent bien visibles au niveau des tissus et attestent de la
qualit de la vascularisation. Il faut les mettre labri dune
compression ultrieure, source dischmie localise, en vitant les
suffusions hmorragiques et hmatomes, par une hmostase
soigneuse et un drainage satisfaisant. Un pansement trop serr, en
particulier chez les patients vasculaires, est contre-indiqu.
Hmostase
toutes les tapes de lintervention, et notamment aprs la leve
du garrot, elle est ralise avec soin. Elle est effectue, selon le calibre
des vaisseaux, soit par ligature, soit par coagulation au bistouri
lectrique, laide dinstruments fins. Garante de suites simples, elle
diminue le saignement postopratoire et le risque dhmatome,
amliore indirectement la microcirculation tissulaire, abaisse le taux
de surinfection.

Nerfs
Indpendamment des gros troncs nerveux, que lon identifie
aisment, il faut reprer les nerfs vise sensitive, dont certains
cheminent dans lespace cellulaire sous-cutan. Ces deux types de
nerfs ncessitent un traitement identique, car ils peuvent tre
lorigine de nvromes douloureux. Beaucoup de choses ont t dites
ou crites sur lattitude quil convient davoir chirurgicalement
propos des nerfs [22].
Un nerf sectionn volue constamment vers un nvrome, qui
correspond au mode de cicatrisation habituel. Celui-ci doit tre situ
en dehors des zones de contrainte. Il faut viter de placer la tranche
de section nerveuse prs de lextrmit osseuse, dans un site qui
risque dvoluer vers un tissu sclreux ou cicatriciel, soumis aux
sollicitations mcaniques.
Le nerf concern est libr sur quelques centimtres, attir vers le
bas, puis coup nettement, le plus haut possible, laide dune lame
de bistouri froid. Le tronc restant se rtracte lintrieur des tissus.
Pour les gros troncs nerveux, une hmostase fine ou une ligature de
lartre centrale du nerf est utile, afin dviter un saignement
prjudiciable.
Lors de la section dun nerf, et quelle que soit la modalit
danesthsie ou danalgsie, le cerveau recevrait une information
nociceptive dont il conserverait une trace. Pour viter cet
inconvnient, il est recommand soit dinfiltrer le prinvre
pralablement sa section par un anesthsiant base de lidocane,
soit dintervenir sous bloc nerveux [22]. Cette modalit diminuerait
lusage des antalgiques en postopratoire et abaisserait la frquence
de lalgohallucinose [1, 7, 14, 16].
DRAINAGE ET FERMETURE

Drainage
Diffrentes attitudes sont rencontres. Si labsence de drainage est
licite en prsence dune chirurgie propre, limite, avec dcollements
peu importants et effacement de tous les espaces par des points
daffrontement, ailleurs la scurit prime et impose dassurer
llimination des srosits.
Dans une ambiance propre, et pour peu que le saignement soit
minime, le drain de Redon est une bonne solution. loppos, sil
existe un doute infectieux ou si une hmostase dfectueuse a laiss
persister un saignement, il faut mettre en place une lame de Delbet
en ston. Le moignon laiss ouvert correspond au mode de
drainage le plus avanc. Responsable de squelles dystrophiques
tissulaires, il est rserv aux tiologies infectieuses et vasculaires.

Fermeture cutane
Non systmatique, elle est cependant privilgier. Elle permet
lvolution rapide vers une cicatrice fine, peu adhrente, trs
avantageuse, en vue de lappareillage ultrieur. Elle est recherche
ds que lon se trouve dans des conditions de scurit.
3

Amputation et dsarticulations des membres.

Prise en charge du patient avant, pendant et aprs lintervention

44-103

Techniques chirurgicales

Amputation transtibiale. Pansement. Schma du

bandage ralis avec des bandes de crpe de 15 cm de large.
Le genou est en extension.
A. Dbuter au-dessus du genou.
B. Faire deux aller-retour, avec une bande sous tension.
C. Terminer le pansement, en partant de lextrmit
du moignon et en remontant des tours de bande
jusquau-dessus du genou.

*
A

2
1

*
B

*
C

RADIOGRAPHIE POSTOPRATOIRE

Elle est ralise en postopratoire et avant le dpart en centre.

Ce document peut avoir une utilit mdicolgale et est ncessaire
aux mdecins appareilleurs lors de la premire consultation.
PANSEMENT

Il est confortable pour le patient, absorbant pour les exsudats, stable

sur le moignon, ralis pour tre le moins douloureux lors de son
ablation. Aprs lantisepsie cutane, selon le type de fermeture
effectue, on applique directement sur la zone opratoire des
compresses sches ou vaselines. Des pansements absorbants sont
ensuite apposs pour envelopper toute la partie distale du moignon.
Lorsquune lame a t mise en place, les compresses circonscrivent
ses extrmits, qui sont ensuite enfouies dans les pansements
absorbants. Des tours de bandes de crpe, serrs modrment,
compltent le pansement (fig 1, 2). Le pansement est termin par
lapplication dune contention tubulaire lastique en filet. Le patient
est install dans son lit, le moignon en lgre surlvation.

1
2

*
A

*
B

Prise en charge postopratoire

Dbute rapidement aprs lintervention, elle svertue prvenir
lapparition des troubles orthopdiques et des complications lis au
dcubitus. Un intrt particulier est port lors du renouvellement
des pansements, la ralisation dune contention, modrment
compressive, par bande de crpe. Une contention plus puissante,
assure par un bandage lastique, est proscrite du fait des risques
encourus, lis un serrage excessif. Le rle de ce bandage est
important et son utilisation quasiment constante permet de :

diminuer ldme ;
limiter, voire faire disparatre les douleurs ;
faciliter la cicatrisation ;
prparer lappareillage ultrieur.
DE LINTERVENTION AU PREMIER LEVER

Installation du patient
Elle se fait en rgle en dcubitus dorsal. La traction continue qui
tait prconise auparavant nest plus utilise. Lorsquil ny a pas
4

*
C
2

*
D

Amputation transfmorale. Pansement. Schma du bandage ralis avec des bandes de crpe de 15 cm de large.
A. Dbuter la racine de la cuisse.
B. Faire deux aller-retour, avec une bande sous tension.
C. Terminer le pansement, en partant de lextrmit du moignon et en remontant
jusqu la racine de la cuisse.
D. Si le moignon est bref, passer le bandage en spica autour de la taille, avec effet
de rappel en extension.

Techniques chirurgicales

Amputation et dsarticulations des membres.

Prise en charge du patient avant, pendant et aprs lintervention

de composante vasculaire pjorative, la partie infrieure du lit est

surleve afin de faciliter le drainage, le moignon est pos plat sur
le plan du lit. Larticulation sus-jacente au moignon est lobjet dune
attention particulire, afin dviter la survenue dune attitude
vicieuse qui serait de nature compromettre le rsultat final de
lappareillage. De ce point de vue, lutilisation de coussins placs
sous le moignon est proscrite, notamment pour le niveau transtibial.

44-103

Amput transfmoral au cours dune

comptition sportive.

Rcupration
Elle consiste en soins locaux et intresse le recouvrement de la force
musculaire grce des mthodes dveil et de renforcement. Un gain
progressif sur les amplitudes articulaires est recherch pour prparer
le membre ls supporter les contraintes qui accompagneront le
dbut de lappareillage. La mobilisation est frquente, au dbut
passive puis assiste, de moins en moins, jusqu lobtention de
mouvements actifs. Il faut sassurer rgulirement de la rcupration
dune amplitude articulaire satisfaisante sur les articulations susjacentes lamputation.

Radaptation
Elle regroupe les soins gnraux qui ont pour but le rapprentissage
des gestes usuels, plus ou moins dsappris par lamput,
ventuellement laide de quelques supplances.
Elle vise essentiellement rautonomiser le patient, en prvenant
les complications du dcubitus et en lui permettant daccomplir
quelques gestes courants.
APRS LE PREMIER LEVER

Selon la raison de lamputation et ltat mdical du patient, un

programme conduit le plus souvent en centre, permet de renforcer
lautonomie de lamput, damliorer son entranement leffort afin
de le prparer en vue de lappareillage.
APPAREILLAGE

volution
Il est commenc ds que ltat local le permet, au 21 e jour
habituellement. Au moignon, on constate un dme, mme lorsque
le bandage a t correctement effectu, ainsi quun dbut datrophie
musculaire. Tandis que lutilisation du moignon sintensifie, celui-ci
est le sige de changements, qui concernent autant le volume que la
forme et rendent ncessaires les modifications itratives de
lemboture prothtique. Cette phase, dite dappareillage
provisoire , va se poursuivre jusqu ce que la stabilit de volume
du moignon permette la ralisation de la premire prothse

dfinitive avec laquelle le patient peut habituellement rejoindre son

domicile. L amaigrissement du moignon se poursuit de faon
moins rapide au cours des mois suivants. La deuxime prothse
dfinitive est fournie lorsque la premire est devenue trop grande,
en gnral au bout de 3 6 mois. Lamput est alors en possession
des deux prothses dfinitives appeles mises dans le
vocabulaire administratif et qui lui sont attribues pour une dure
de 5 ans.
Dans lintervalle, lemboture est change autant de fois que les
circonstances lies des modifications du moignon ou des
altrations de lappareillage lexigent, en moyenne tous les 1 2 ans.

Prise en charge par les organismes sociaux

Les frais relatifs la fourniture dune prothse pour amput sont
pris en charge 100 % par la Scurit sociale, condition que les
lments constitutifs de lappareil soient inscrits au tarif
interministriel des prestations sanitaires (TIPS).
Les demandes dinscription de nouveaux matriels au TIPS sont
souvent longues et compliques. De plus en plus, des composants
rcents, aux vertus pourtant indiscutables, dorigine trangre ou
non, ne peuvent donc tre fournis aux assurs sociaux franais. La
pratique consistant faire supporter lassur la partie de la
dpense non couverte par la Scurit sociale, bien quinterdite par
les textes, se rpand. Il devient, en effet, trs difficile de limiter
laccs des patients aux matriels performants dont ils prennent
connaissance par les mdias, ou loccasion de congrs et de
manifestations sportives pour handicaps (fig 3).

Rfrences

44-103

Amputation et dsarticulations des membres.

Prise en charge du patient avant, pendant et aprs lintervention

Techniques chirurgicales

Rfrences
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amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain
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phantom pain and strump pain in amputees during the
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long term phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation. Pain
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review and clinical observations. Pain 1990 ; 43 : 319-336
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-153

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques

(de L2 L5) par voie antrieure
mini-invasive
J Allain
S Van Driessche
D Goutallier

Rsum. La volont de diminuer le traumatisme li certains de nos actes thrapeutiques ou diagnostiques

nest pas une tendance nouvelle, mais a dj abouti lutilisation de techniques endoscopiques voici 200 ans.
La chirurgie rachidienne bnficie aujourdhui de lvolution des moyens techniques qui nous sont offerts.
Depuis un peu plus de 10 ans, les techniques darthrodses lombaires par voies antrieures mini-invasives se
sont dveloppes selon diffrentes mthodes chirurgicales. Labord rachidien peut utiliser les principes de la
rtropritonoscopie avec insufflation de gaz dans un espace de dissection rendu tanche par lutilisation de
trocarts spcifiques (technique directement drive de la clioscopie intrapritonale), ou tre ralis par une
mini-incision de lombotomie ou de laparotomie denviron 3 6 cm. Les gestes opratoires rachidiens se font
grce des instruments spcifiques drivs de ceux dj utiliss dans les techniques conventionnelles, et sont
contrls par lintermdiaire dun moniteur de vidoscopie et dun amplificateur de brillance. Enfin, la
stabilisation du segment vertbral arthrods est assure soit par des plaques utilisant le principe des vis
tte verrouillable par des crous, soit par des cages intersomatiques, vritables entretoises creuses pigeant la
greffe spongieuse.
Ces techniques ont aujourdhui prouv leur efficacit mcanique tout en confirmant leur faible iatrognicit.
Elles ne modifient toutefois en rien les indications des arthrodses lombaires comparativement aux donnes
classiques de la littrature.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : rachis, lombaire, arthrodse, intersomatique, mini-invasif.

Introduction
La pathologie vertbrale impose dans certains cas la ralisation
darthrodses lombaires. Une fois cette indication chirurgicale
retenue, ses modalits restent dfinir, car de nombreuses
techniques ont t prconises par les diffrents auteurs.
Schmatiquement, larthrodse peut tre associe des gestes de
rduction ou au contraire ralise en place ; elle peut tre associe
un geste de dcompression (laminectomie, corporectomie) ou non ;
elle peut sappuyer sur les lames et les articulaires (arthrodses
postrieures), sur les articulaires et les apophyses transverses
(arthrodses postrolatrales) ou entre les corps vertbraux
(arthrodses intersomatiques) ; elle peut tre ralise par voie
postrieure ou antrieure, voire par voie combine (antrieure et
postrieure) ; elle peut enfin tre instrumente ou non. Ces
distinctions montrent la multitude de solutions qui soffre au
chirurgien dans la pratique dune arthrodse lombaire.
Chaque technique prsente ses propres avantages et inconvnients
qui sont troitement lis (les avantages dune technique expliquent
le plus souvent ses inconvnients). Au total, le choix de la mthode
chirurgicale darthrodse lombaire est li la symptomatologie

Jrme Allain : Praticien hospitalo-universitaire.

Stphane Van Driessche : Chef de clinique-assistant.
Daniel Goutallier : Praticien hospitalier, professeur des Universits, chef de service.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Hpital Henri Mondor 51 Avenue du Marchal de
Lattre de Tassigny 94000 Crteil, France.

prsente par le malade et son tat gnral, la pathologie traite,

mais galement aux habitudes et lexprience du chirurgien
oprateur.
Les arthrodses antrieures mini-invasives sont apparues depuis
environ une quinzaine dannes. Elles sont caractrises par la
diminution des incisions paritales, qui a t rendue possible par la
mise au point dinstruments chirurgicaux spcifiques. Le but de ces
techniques est de pratiquer les mmes gestes thrapeutiques que par
voie antrieure conventionnelle, tout en diminuant le traumatisme
opratoire et ses effets indsirables.

Principes des techniques

mini-invasives
La rduction des incisions paritales (fig 1) pour labord du rachis a
t rendue possible du fait du dveloppement dun certain nombre
doutils sophistiqus : fibres optiques, lumire froide puissante,
optiques 0 et/ou 30, outils chirurgicaux utilisables travers les
trocarts, etc. Ainsi, il est devenu possible dapprocher lil du
chirurgien au contact de la zone opratoire par le biais dune camra
(fig 2) et de travailler en contrlant les gestes effectus sur un
moniteur, alors que les diffrents instruments pntrent lintrieur
du patient travers des trocarts spcifiques (fig 3) ou des miniabords
paritaux.
Ces nouvelles technologies imposent de la part du chirurgien un
apprentissage spcifique, car elles modifient la visualisation du
champ opratoire et le contrle des diffrents instruments. Dans tous

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Allain J, Van Driessche S et Goutallier D. Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5) par voie antrieure mini-invasive. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-153, 2003, 13 p.

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

Techniques chirurgicales

1 Exemple dincision paritale pour une arthrodse

L4-L5 par mini-opened
(cicatrice de 6 cm).

Installation de lopr en dcubitus dorsal, le membre infrieur gauche tant surlev pour dtendre le psoas. Le membre suprieur gauche est positionn pour ne pas gner lquipe chirurgicale et pour permettre lutilisation de lamplificateur de brillance.
Contrle propratoire lamplificateur de brillance de profil, larceau passant sous la
table opratoire.

2 Mthode de dissection de la cavit rtropritonale par la technique du ballonnet

(vue peropratoire). Celui-ci tant transparent, loptique est gliss lintrieur du ballonnet lors de son gonflement par une poire (ici tenue dans la main droite), pour contrler la dissection.

Les appuis thoraciques et pelviens droits doivent autoriser lutilisation dun roulis vers la droite, tout en laissant un espace suffisant pour coller lamplificateur de
brillance contre le flanc droit du malade afin dobtenir de bons contrles de profil (cf
fig 4).

les techniques dites mini opened [19, 20, 25] dont le principe est de
diminuer la taille de lincision paritale grce lutilisation
dinstruments spcifiques, lclairage par une lumire froide via un
cble strile et un contrle vidoscopique peropratoire.
Dans les deux cas, du fait des rapports anatomiques entre le rachis
lombaire et les vaisseaux aorticocave et iliaques, labord du rachis
lombaire de L2 L5 se fait classiquement par voie antrolatrale
gauche (laorte est moins fragile que la veine cave infrieure).

3 Un trocart tanche spcifique est insr juste dans laxe du disque, en avant de la
crte iliaque antrieure gauche, pour linsufflation de CO2 et pour lintroduction de
loptique.
les cas, le but et les principes de la technique chirurgicale doivent
rester identiques aux donnes tablies de la chirurgie rachidienne
conventionnelle. Il est par ailleurs essentiel davoir lesprit que la
pratique de la vidochirurgie rachidienne impose une parfaite
matrise des techniques conventionnelles ouvertes , afin de
pouvoir convertir en chirurgie ciel ouvert en cas de difficults
peropratoires.

Techniques chirurgicales
Deux options chirurgicales mini-invasives ont t dveloppes par
les chirurgiens pour aborder le rachis :
les techniques directement drives de la clioscopie, imposant,
pour crer un espace de travail, linsufflation de gaz carbonique et
lutilisation de trocarts tanches [1, 2, 13] ;
2

INSTALLATION DE LOPR

Le patient est positionn soit en dcubitus dorsal strict, un coussin

surlevant la cuisse gauche pour dtendre le psoas (fig 4), soit en
dcubitus latral. Lorsque le patient est install en dcubitus dorsal,
une table cassable devra tre utilise dans tous les cas o il peut
devenir ncessaire de lordoser le patient pour ouvrir lespace
intersomatique (par exemple si le disque est trs pinc). Les contreappuis doivent permettre lutilisation temporaire peropratoire dun
roulis latral (fig 5), tout en autorisant le passage de lamplificateur
de brillance de face et de profil. En cas de dcubitus dorsal, le
membre suprieur droit est pos sur un appui classique 90 de la
table opratoire et utilis prfrentiellement par les anesthsistes
pour les abords veineux. Le membre suprieur gauche est install
sur un appui pontant la table au-dessus de la cage thoracique pour
ne pas gner les mouvements de lquipe chirurgicale et le passage
de lamplificateur de brillance. Le chirurgien oprateur se positionne
soit sur le ct gauche de lopr (installation en dcubitus dorsal),
soit sa droite (installation en dcubitus latral).

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

Techniques chirurgicales

44-153

Repres anatomiques pour lincision cutane et pour le bon positionnement des

trocarts.

Contrle propratoire lamplificateur de brillance de face.

Lintervention est ensuite ralise sous un double contrle

peropratoire : vidoscopique via la camra et le moniteur et
fluoroscopique via un amplificateur de brillance. Celui-ci permet de
surveiller les gestes rachidiens, mais galement de positionner le
trocart de travail parfaitement dans laxe du disque que lon doit
aborder, pour que les instruments puissent tre introduits
strictement perpendiculairement au rachis [1]. En effet, la longueur
des instruments, lie la distance entre la paroi et le rachis, explique
que si ce trocart nest pas parfaitement en regard du disque
fusionner, les outils ne peuvent pas tre positionns dans laxe de
travail et les gestes rachidiens ne peuvent donc pas tre effectus
correctement. Le positionnement de lamplificateur de brillance doit
tre minutieux afin de permettre des contrles de face (fig 6) et de
profil de qualit satisfaisante, tout en ne gnant pas le chirurgien et
ses aides au cours des diffrents gestes opratoires. Lorsque le
patient est en dcubitus dorsal, la meilleure solution est dinstaller
la colonne de lampli droite du patient et de faire passer larceau
de lamplificateur de brillance sous la table opratoire pour obtenir
la vue de profil (fig 4). En cas dinstallation en dcubitus latral,
loprateur se situant droite de lopr, la colonne de lampli est
positionne inversement, cest--dire gauche du patient. Le
moniteur de vidoscopie doit tre situ face loprateur,
distalement par rapport la colonne de lamplificateur de brillance,
dont lcran de contrle est positionn aux pieds de lopr.

Incision paritale pour une arthrodse L4-L5 par mini-opened . Plan de laponvrose du grand oblique.

VOIES DABORD

Le rachis est systmatiquement abord par son bord antrolatral

gauche pour viter lobstacle que forme droite la veine cave
infrieure, plus fragile que laorte (il est galement classique, par
lombotomie conventionnelle, de passer du ct gauche).

Technique dite mini-opened

Le niveau de lincision cutane doit tre centr sur ltage opr.
Lincision se fait soit par minilombotomie situe sur une ligne
oblique rejoignant la pointe de la 11 e cte lpine iliaque
antrosuprieure (parfois lgrement dcale plus en avant) (fig 7),
soit par une incision de type minilaparotomie mdiane centre sur
lombilic [23], ou encore paramdiane (pararectale gauche), comme
propos par Buttner [4, 6].
En cas dincision par minilombotomie gauche (de 4 6 cm), les
muscles de la paroi abdominale sont disciss aux ciseaux sans
sectionner de fibre musculaire. Pour raliser une discision
atraumatique de la paroi abdominale, chaque plan doit tre
parfaitement visualis : grand oblique (fig 8), petit oblique,
transverse puis fascia transversalis (fig 9). Il est parfois dlicat de
distinguer le dernier plan constitu du fascia transversalis avec le
pritoine (fig 10).

Le fascia transversalis apparat aprs discision du plan du muscle transverse.

En cas de minilaparotomie mdiane, la ligne blanche est incise et le

pritoine est progressivement dcoll du feuillet postrieur de la
gaine du muscle droit de labdomen. Ce temps est difficile du fait de
3

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

10 Aprs incision du fascia transversalis, apparition de la graisse prpritonale.

Cest dans ce plan que doit se faire le dcollement de la cavit rtropritonale.
11

Ballonnet de dissection gonfl.

la fragilit du pritoine cet endroit, et il est plus facile, comme cela

est dcrit par Onimus, de passer plus superficiellement dans la paroi
abdominale, cest--dire en avant du feuillet postrieur de la gaine
du droit, juste sous ses fibres musculaires [27]. Arriv au bord externe
du droit, il faut sectionner le feuillet postrieur de la gaine du droit
pour repasser dans la cavit rtropritonale et refouler le pritoine
droite comme dans labord rtropritonal prcdemment
dcrit [27]. Une contre-incision dans la fosse lombaire gauche est
ensuite utilise pour lintroduction de lendoscope et de la lumire
froide.
Labord rachidien rpond ensuite aux mmes rgles, quel que soit le
type de lincision paritale. Une fois le pritoine bien repr, lespace
rtropritonal, physiologiquement virtuel, doit dabord tre cr
par dissection au doigt, au tampon mont ou grce un ballonnet
gonflable (fig 11). Linstrument choisi doit tre gliss entre dune part
le sac pritonal et son contenu (refoul en avant et droite), et
dautre part les muscles larges de la paroi abdominale en arrire et
latralement. Il est ainsi possible douvrir pas pas la cavit
rtropritonale. Lutilisation dun ballonnet de dissection est
intressante car elle autorise un contrle vidoscopique de cette
dissection. Loptique est en effet introduit dans le ballonnet qui est
transparent, permettant de visualiser parfaitement en arrire le
muscle psoas (repre fondamental de cette technique), et en avant la
cavit pritonale sur laquelle court luretre gauche. Le ballonnet
est ensuite laiss gonfl 2 3 minutes afin de raliser lhmostase de
la paroi. Au cours de ce temps essentiel labord du rachis (encore
une fois galement ralisable au doigt ou laide dun tampon
mont), les gestes doivent rester atraumatiques pour viter la
survenue dune brche pritonale. Si malgr ces prcautions une
brche survient (plus frquemment chez les sujets gs), une suture
au fil rsorbable fin doit tre immdiatement ralise pour viter
son extension progressive. Ce temps opratoire doit donc tre
particulirement soigneux.
Le relief du psoas est llment repre fondamental de cette
technique pour se diriger correctement en direction de la colonne
4

Techniques chirurgicales

12

Le muscle psoas, dont les fibres courent verticalement vers leur insertion fmorale, est le repre essentiel de labord du rachis lombaire.

lombaire (fig 12). Il est en effet parfaitement accessible au doigt lors

du dcollement rtropritonal. Il faut donc poursuivre la dissection
afin de passer juste en avant de ce muscle au contact de ses fibres, et
prendre garde ne pas se perdre sur son bord latral entre les fibres
du psoas et celles du carr des lombes. Il est ensuite tonnamment
facile de prendre contact avec le rachis, juste en dedans du psoas et
en arrire du pritoine sur lequel court luretre qui doit dans tous
les cas tre identifi (ses reptations caractristiques aident son
reprage). Selon le niveau rachidien abord, plusieurs formations
nerveuses traversant le muscle psoas sont successivement identifies
lors de labord : nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et
gnitofmoral. De mme, en fonction de ltage abord, laorte et/ou
lartre iliaque primitive gauche sont contrles sur le flanc
antrolatral gauche du rachis. Il peut tre ncessaire de rcliner ces
gros vaisseaux vers la ligne mdiane pour visualiser la face
antrieure du rachis. La veine cave infrieure est plus distance et
gnralement non vue. En cas dabord de la face latrale de L5, la
veine iliaque primitive gauche est galement repre. Dans ce cas, la
veine lombaire ascendante, qui remonte profondment sur le flanc
gauche du rachis pour finir camoufle par les arcades du psoas [16],
doit tre systmatiquement lie ou clippe pour viter sa blessure
accidentelle. En effet, si cette complication survient, lhmostase de
cette veine devient vite trs difficile raliser du fait du saignement
abondant, de sa position trs profonde et de sa rtraction.
Un contrle lamplificateur de brillance est ensuite ralis avant la
pratique de tout geste rachidien, pour viter toute erreur dtage.
Le bord antrolatral gauche du rachis est alors dissqu juste en
avant des insertions corporales du muscle psoas, qui sont
sectionnes laide du bistouri lectrique, dune rugine ou aux
ciseaux. La chane sympathique, recouvrant la face antrolatrale du
rachis, est le plus souvent partiellement rsque pour donner
labord au rachis lombaire, tout comme dans la technique
conventionnelle ciel ouvert. Certains auteurs sattachent la
prserver pour viter les effets secondaires de la sympathectomie [20].
Les disques intervertbraux sont facilement identifis du fait de leur
convexit (les corps vertbraux sont eux concaves). Si les corps
vertbraux doivent tre exposs (en particulier pour la mise en place
de vis corporales), les pdicules vasculaires mtamriques
lombaires qui les croisent mi-hauteur doivent tre clipps (ou lis)
et sectionns. Les racines nerveuses lombaires sont postrieures au
muscle psoas et ne doivent donc pas tre visualises lors de
lintervention. Aucun geste ne doit thoriquement mettre en danger
ces racines dans leur trajet extrarachidien, lors de la ralisation dune
arthrodse antrieure intersomatique.
Lutilisation de clous de Steinman plants dans les corps vertbraux,
type dcarteurs ou pour y appuyer des valves, est trs utile. Il ne

Techniques chirurgicales

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

44-153

13 carteur Tristatic pour les abords

mini-opened du rachis lombaire.
(Photo : M Onimus, H Chataigner).

faut toutefois les placer quaprs avoir obtenu une parfaite

exposition rachidienne laide de minivalves troites et profondes
pour viter toute blessure vasculaire. Lors de leur ablation, il faut
galement se mfier de lapparition dun saignement (parfois des
vaisseaux peuvent sinvaginer autour du clou et pntrer avec lui
dans le corps vertbral lors de son introduction). Une petite valve
est donc systmatiquement place derrire le clou avant son
ablation, pour contrler tout saignement ncessitant un geste
hmostatique. De la cire de Horslay peut parfois tre utile si lorifice
de pntration du clou saigne abondamment. Beaucoup dauteurs
utilisent avantageusement des carteurs spcifiques aux miniabords
rachidiens (en particulier les carteurs Tristatic, Miaspas ou de
Mayer) (fig 13), afin de protger au mieux les gros vaisseaux.

Abord rachidien par rtropritonoscopie ferme

avec insufflation de CO2 [13]
Dans cette technique, les trocarts sont introduits en diffrents points
dune ligne rejoignant la pointe de la 11e cte lpine iliaque
antrosuprieure. Le premier est insr travers la paroi abdominale
aprs un dbut de dcollement rtropritonal au doigt ou au
ballonnet. Pour lintroduction du premier trocart lincision cutane
mesure 2 3 cm, puis les muscles de la paroi abdominale sont
inciss au bistouri lectrique.
Si une brche pritonale survient, elle doit tre immdiatement
suture au fil rsorbable pour refermer lespace rtropritonal. En
effet, en labsence dtanchit de la nocavit rtropritonale, le
gaz est directement insuffl dans la cavit pritonale, et plaque de
faon irrvocable le contenu du sac pritonal sur le rachis lombaire,
rendant impossible son abord.
Le CO2 est ensuite insuffl dans un systme tanche, sous contrle
manomtrique de la pression dinsufflation, maintenant la distension
de la cavit rtropritonale. La pression doit tre constante aux
alentours de 10 mmHg, et contrle tout au long de lintervention
afin dviter laugmentation de la pression en gaz carbonique (PCO2)
sanguine. Le mme trocart permet simultanment linsufflation et
lintroduction de loptique de visualisation ou de tout autre
instrument.
Deux autres trocarts sont ensuite introduits au-dessus et au-dessous
du premier, sous contrle vidoscopique. Loptique, introduit
travers le premier trocart en place, est retourn vers la paroi
abdominale. Ainsi, il permet de visualiser par la face profonde de la
paroi les points de pntration des deux trocarts instrumentaux, et
dviter tout risque de brche pritonale. Trois trocarts sont donc
finalement utiliss de faon interchangeable pour le passage de
loptique, du gaz et des instruments de travail. Labord du rachis se
fait ensuite facilement entre le psoas en arrire et le pritoine en
avant laide de ciseaux de dissection, de minitampons monts et
de llectrocoagulation. Le relief du rachis est trs rapidement peru
et laorte, sur son flanc antrolatral gauche, est repre. La veine

14

Contrle peropratoire du bon positionnement de la curette lors de la discectomie

au cours dune arthrodse L4-L5 sous rtropritonoscopie avec insufflation de gaz. Notez lutilisation de clous de Steinman comme carteurs, plants dans les corps vertbraux.

cave infrieure est plus distance et gnralement non vue. Le bord

antrolatral gauche du rachis est ensuite abord comme dans la
technique mini-opened. Lutilisation dcarteurs est bien entendu
impossible dans la technique par rtropritonoscopie ferme avec
insufflation de gaz. Limplantation en percutan de clous de
Steinman dans les corps vertbraux type dcarteurs, effectue
sous contrle de loptique pralablement introduit, peut ainsi tre
trs utile.
GESTES RACHIDIENS

Aprs lobtention dune bonne exposition rachidienne puis le

contrle lamplificateur de brillance du bon tage abord, la
priphrie du disque intervertbral est incise au bistouri au ras des
plateaux vertbraux. En fonction de la technique darthrodse
choisie, le ligament commun vertbral antrieur est prserv ou non.
La discectomie est ensuite ralise selon la technique classique,
laide de curettes et de pinces disque dont la longueur doit
absolument tre adapte la technique choisie (mini-opened ou
rtropritonoscopie ferme). Ce geste peut stendre en arrire vers
le ligament commun vertbral postrieur aussi bien que par voie
classique, car la visualisation du disque par lintermdiaire de
loptique est excellente, et de plus, les contrles scopiques
peropratoires vrifient le bon positionnement des instruments
(fig 14).

Technique de larthrodse par cage (fig 15)

Plusieurs types de cages peuvent tre utiliss pour la ralisation
dune arthrodse : cages cylindriques visses, cages rectangulaires
impactes, ou des cages de formes plus massives, reproduisant
partiellement la gomtrie du disque et offrant une surface dappui
plus importante (fig 16). Dans tous les cas, une fois la discectomie
effectue, la prparation de la loge de la cage est ralise avec
diffrents instruments ancillaires, puis les plateaux vertbraux sont
avivs, tout en respectant la plaque sous-chondrale pour viter
lenfoncement secondaire des cages dans los spongieux.
En cas dutilisation de cages cylindriques visses, la prparation de
lespace intersomatique est pratique laide de fraises main de
diamtres croissants (fig 17). Les fraises doivent strictement
reproduire le trajet de limplant dfinitif. Langle idal de
pntration reste discut entre le plan frontal pur (risque deffet
billot en flexion-extension) et une direction oblique en arrire et
droite avec un angle de 30 45 (risque de pntration dans le canal
du ct oppos labord) (fig 18). Ainsi est prpare la loge de la
cage intersomatique dont le diamtre est suprieur de 2 mm
5

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

Techniques chirurgicales

15 Radiographies de contrle de profil dune arthrodse

L3-L4 par cage intersomatique.
A. Face.
B. Profil.

*
A
16

Cage impacter ALS. Vue macroscopique. (Photo : M Onimus, H Chataigner).

*
B
lespace intersomatique sous contrle vidoscopique (fig 20) et
lamplificateur de brillance. Une fois le bon positionnement de la
cage vrifi, la voie dabord est ferme plan par plan. Aucun
drainage postopratoire nest ncessaire.

Technique de larthrodse par plaque et greffon

(fig 21)

17

Arthrodse L3-L4 par cage intersomatique. Contrle peropratoire de profil lors de

lintroduction de la fraise main dans lespace discal.

comparativement la dernire fraise introduite. Tout comme lors de

certaines discectomies difficiles (par exemple en cas de pincement
discal majeur), lorsque linstallation est en dcubitus dorsal, il peut
tre utile de casser la table opratoire au cours de ce temps afin
douvrir lespace intersomatique.
La cage est remplie dune autogreffe dos spongieux prleve dans
la crte iliaque antrieure gauche par une courte contre-incision.
Cette greffe doit tre abondante, et largement dborder des orifices
sigeant sur le pourtour de la cage, par lesquels doit thoriquement
passer la fusion osseuse entre les deux corps vertbraux. Selon le
modle utilis, la cage est ensuite visse ou impacte (fig 19) dans
6

Une fois la discectomie effectue, lavivement des plateaux est ralis

aux ciseaux frapper (fig 22) et laide de curettes jusqu los
spongieux (contrairement lavivement dans la technique
prcdente qui doit prserver la plaque sous-chondrale). Un greffon
tricortical est prlev aux dpens de la crte iliaque antrieure
gauche par une contre-incision. Celui-ci est calibr pour tre
introduit frottement dur dans lespace intersomatique. Los
spongieux complmentaire disponible est insr autour du greffon
tricortical. Les plaques utilises sont le plus souvent bases sur le
concept de vis introduites lors dun premier temps sur des brochesguides (ventuellement avant mme la discectomie) puis
secondairement solidarises la plaque par un systme dcrous
(par exemple : plaque MACS ) (fig 23). Dans cette technique, une
vis creuse de gros diamtre (12 mm) est introduite dans chaque
corps vertbral aprs avoir effondr la corticale correspondant son
point de pntration. Aprs la discectomie, lavivement des plateaux
et lintroduction du greffon tricortical, la plaque est positionne sur
les ttes de vis. Le montage est finalement verrouill par des crous.
Des barres peuvent galement tre utilises la place des plaques,
tout comme dans les systmes implants sur des vis pdiculaires
par voie postrieure. La gomtrie de certaines plaques peut
autoriser leur introduction travers les trocarts de paroi dans la
technique avec insufflation de gaz.
Une fois le bon positionnement du greffon, des vis et de la plaque
vrifi (fig 24), les incisions sont fermes plan par plan. Aucun
drainage postopratoire nest ncessaire.

Indications
La chirurgie mini-invasive du rachis lombaire na en rien modifi
les indications des arthrodses rachidiennes. Les indications
classiques restent donc identiques aux donnes tablies pour les
voies antrieures lombaires en gnral [1, 2, 11, 19, 22, 24] : traitement des
spondylolisthsis par lyse isthmique ou dgnratifs, des instabilits
lombaires (fig 25), de certaines scolioses (fig 26) et de certaines
fractures avec atteinte du corps vertbral, ncessitant soit une

Techniques chirurgicales

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

44-153

18

Langulation idale par rapport au plan frontal reste

dterminer.
A. Contrle dune vis de plaque MACS par coupe de
scanner.
B. Contrle dune cage HMA par coupe de scanner.

*
A

*
B
particulier en cas de grande instabilit rachidienne (comme par
exemple certains spondylolisthsis par lyse isthmique trs mobiles).

Avantages et inconvnients
RDUCTION DES EFFETS INDSIRABLES
DE LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE LOMBAIRE
PAR VOIE ANTRIEURE

19

Les cages intersomatiques peuvent tre visses ou impactes.

La rduction des effets indsirables de la chirurgie lombaire

secondaire lutilisation des techniques mini-invasives a aujourdhui
t largement rapporte dans la littrature [1, 2, 17, 18, 20, 22, 27]. La
rduction des incisions paritales (fig 27) permet de diminuer la
dure de lacte chirurgical (mais seulement une fois la phase
dapprentissage de la technique passe), le saignement opratoire,
les douleurs postopratoires, le temps dhospitalisation et de la
phase de convalescence (fig 28). Le saignement opratoire moyen est
trs nettement infrieur celui des techniques par abord
conventionnel [3] . Il est en moyenne, sur les diffrentes sries
rapportes dans la littrature, de 150 200 mL.
COMPLICATIONS GNRALES

20

Contrle vidoscopique de lintroduction dune cage HMA dans lespace intersomatique L4-L5.

dcompression antrieure soit la reconstruction par greffe osseuse

avec ou sans plaque de la colonne antrieure. Les mtastases
corporales peuvent galement, dans certains cas, bnficier de cette
technique pour la pratique de corporectomie-arthrodse. La majorit
des auteurs saccorde aujourdhui pour raliser les arthrodses
lombaires par la technique dite mini-opened, et pour rserver les
abords par rtropritonoscopie ferme avec insufflation de gaz
des gestes plus limits (biopsies, libration antrieure par
discectomies avant correction par voie postrieure de scolioses
raides, apports osseux antrieurs aprs ostosynthse postrieure de
fractures ).
Considrant que lutilisation isole de cages intersomatiques
naboutit pas une stabilisation suffisante du segment vertbral
instrument, certains auteurs prconisent lassociation une plaque
antrieure [15] ou la ralisation darthrodses circonfrentielles [8], en

Les taux de complications rapports oscillent entre 3 et 10 % [18]. La

survenue dune blessure de luretre [6] et/ou du tronc ou dune des
branches de lartre ou de la veine iliaque gauche [1, 29] est bien
entendu thoriquement craindre au cours de tout abord
antrolatral du rachis lombaire. Une technique rigoureuse, avec
reprage premier de luretre et un bon contrle des gestes
rachidiens, doit viter ce type de complications. Les autres
complications communes aux diffrentes techniques sont
principalement reprsentes par des problmes de cicatrisation
paritale, dhmatome postopratoire du psoas, avec le risque de
parsie crurale et de phlbite du membre infrieur gauche.
Tout comme dans la chirurgie conventionnelle, la sympathectomie
lombaire peut parfois aboutir une sensation de jambe gauche
chaude en postopratoire.
COMPLICATIONS PARITALES

Les miniabords antrolatraux de la rgion lombaire peuvent aboutir

des ventrations de la paroi abdominale. Par ailleurs, ils
nliminent pas totalement le risque de blessure des nerfs paritaux,
parfois responsables de dhiscences paritales ou de nvromes
douloureux dcrits dans la chirurgie conventionnelle, mais ils
doivent thoriquement en diminuer la frquence [6] . Labord
antrieur pur dcrit par Onimus [25] a pour intrt de respecter
linnervation de la paroi abdominale, alors qu linverse, labord
pararectal [4] aboutit au risque thorique plus important de
dnervation du muscle grand droit responsable dune atonie
postopratoire de la paroi abdominale [27].
7

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

*
A

Techniques chirurgicales

*
B

*
C
21

Contrles peropratoires fluoroscopiques dune

arthrodse L4-L5 par plaque MACS .
A. Mise en place des broches-guides dans les corps
vertbraux. Contrle de face.
B. Mise en place des broches-guides dans les corps vertbraux. Contrle de profil.
C. Introduction de la vis corporale de L4 sur la
broche-guide. Contrle de face.
D. Introduction des vis corporales de L4 et L5 sur les
broches-guides. Contrle de profil.
E. Verrouillage du montage laide des crous.
Contrle peropratoire de face.

*
D

*
E

*
A

*
B

22 Arthrodse L4-L5 par plaque sous rtropritonoscopie ferme. Rsection de la

corticale du plateau vertbral de L5 au ciseau frapper avant la mise en place dun greffon tricortical. Contrle vidoscopique.
AVANTAGES ET INCONVNIENTS DES DIFFRENTES
INSTALLATIONS SUR LA TABLE OPRATOIRE

Linstallation en dcubitus latral est intressante, car elle favorise

la chute en avant du sac pritonal et facilite donc labord rachidien.
Elle est galement quasi obligatoire pour les arthrodses lombaires
hautes (L2-L3), car en dcubitus dorsal, le grill costal empche
lutilisation de valves et lexposition satisfaisante du rachis.
Toutefois, comme Louis [16], nous pensons que le dcubitus dorsal
reste linstallation idale pour la ralisation des arthrodses
lombaires basses (de L3 L5). En effet, comme cela a t rapport
par Onimus [27], il nous semble techniquement plus difficile dobtenir
la mme qualit de discectomie lorsque lopr est en dcubitus
latral. Le dcubitus dorsal permet en effet plus facilement douvrir
temporairement de faon symtrique lespace intersomatique par
8

*
C
23

Systme de plaque verrouille par crou de fixation sur les ttes de vis (plaque
MACS ).
A. La tte de vis possde un filetage pour lcrou de serrage.
B. Positionnement de la plaque sur la tte de vis.
C. Verrouillage de la plaque sur la vis laide dun crou.

cassage de la table [12]. Par ailleurs, en cas de grande instabilit

rachidienne (aggrave temporairement en peropratoire par la
ralisation dune discectomie), linstallation en dcubitus latral
risque dentraner une ouverture asymtrique de lespace
intersomatique responsable de dviations rachidiennes frontales, et
peut finalement aboutir une fixation du rachis dans une position
vicieuse.

Techniques chirurgicales

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

44-153

24

Arthrodse L4-L5 par plaque. Radiographie de contrle de face (A) et de

profil (B).

*
A

*
B
25

Spondylolisthsis L4-L5 par lyse isthmique mobile.

Indication typique darthrodse antrieure par technique
mini-opened avec utilisation dune plaque.

COMPLICATIONS LIES LUTILISATION

DE GAZ CARBONIQUE

Le choix dun abord endoscopique pur en milieu ferm expose au

risque de difficults techniques et justifie, au moins dans un premier
temps, la collaboration avec un chirurgien viscraliste prouv aux
techniques dendoscopie [6]. Le dcollement du pritoine peut aboutir
la cration dune brche [13], surtout en cas dantcdent chirurgical
rgional (deux fois sur nos 15 premiers cas, trois sur 29 pour Le
Huec [13]). Il devient alors trs difficile de poursuivre lintervention
en cliochirurgie du fait de la fuite de gaz dans le pritoine,
plaquant celui-ci sur le rachis. Il faut donc suturer hermtiquement
la blessure pritoine, ce qui permet de poursuivre lintervention
normalement. Les conversions en chirurgie classique sont
nanmoins frquentes (quatre sur 34 dans la srie de Regan [30]).
Les fuites de CO2 par les orifices de trocarts sont frquentes, mais
peuvent tre facilement corriges par la ralisation de bourses
cutanes (10 fois sur 102 dans la srie de Le Huec [14]).
Les complications classiques (dj dcrites par les chirurgiens
viscraux ds le dbut de leur exprience) de la clioscopie dues au
gaz (hypercapnie, embolie gazeuse, insuffisance respiratoire) ont t
rarement retrouves dans les techniques utilisant cette mthode,
grce lapplication des recommandations fixes pralablement par
les chirurgiens viscraux (faible pression dinsufflation toujours
infrieure 12 mmHg, temps opratoire limit). Elles imposent
toutefois un monitorage spcifique de la part des anesthsistes
comportant tout particulirement une mesure de la capnie sanguine
tout au long de lintervention, car cette complication reste possible
surtout en cas de brche pritonale [9].

COMPLICATIONS LIES LUTILISATION DES CAGES

INTERSOMATIQUES ET/OU DES PLAQUES ANTRIEURES
FIXATION CORPORALE. PERFORMANCES
MCANIQUES RESPECTIVES

Limplantation de tout matriel rachidien, cage, plaque ou vis,

expose au risque de blessure peropratoire des structures nerveuses
radiculaires ou mdullaires. Ce type de complication a t dcrit
aprs insertion de cages par voie antrieure [21, 33]. En labsence de
stabilit initiale correcte, comme en cas dinsertion de cages de
hauteur insuffisante, il existe galement un risque de migration
secondaire des implants soit postrieure, pouvant aboutir une
compression radiculaire intracanalaire ou foraminale, soit antrieure,
avec un risque de lsion des gros vaisseaux prvertbraux [21]. Une
technique opratoire optimale (contrairement la majorit des cas
rapports ayant impos une reprise chirurgicale [10, 21]) avec de bons
repres dans lespace, une excellente visualisation des repres
anatomiques et des contrles peropratoires par lamplificateur de
brillance, doivent viter ce type de complications.
Lintroduction dune cage intersomatique dans un axe
antropostrieur expose galement au risque de migration
postrieure dun fragment discal dans le canal [21]. Toutefois, la
ralisation dune discectomie emportant tout le tissu discal
correspondant au futur positionnement de la cage doit prvenir ce
type daccident. Ce risque apparat galement thoriquement moins
important en cas dinsertion oblique des implants.
Les rsultats mcaniques des arthrodses lombaires par mthodes
vidoassistes semblent satisfaisants [2, 5]. Le taux de fusion des
arthrodses par cages intersomatiques isoles demeure un sujet de
9

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

Techniques chirurgicales

27

Aspect 6 mois de la
cicatrice de minilombotomie
pour une arthrodse L4-L5
par cage chez une obse.

28

Arthrodse L3-L4 par cage sous lombotomie mini-opened pour scoliose

dorsolombaire avec dislocation L3-L4 responsable de lomboradiculalgies svres.
Sixime jour postopratoire. Disparition
au rveil de la radiculalgie.

*
A
26

Arthrodse
L3-L4
pour dislocation L3-L4 sur
scoliose chez une patiente de
74 ans.
A. Radiographie de
contrle de face 1 an
postopratoire.
B. Radiographie de
contrle de profil 1
an postopratoire.

*
B
controverse, mais les rsultats semblent encourageants si les
indications sont judicieuses et la technique rigoureuse [1, 7, 10, 36]
(fig 29). En cas dutilisation isole des cages intersomatiques,
certaines sries ont rapport des rsultats mdiocres sur le taux de
fusion [28]. Toutefois, ces rsultats ne sont interprtables quen
fonction du type dimplant [28, 34], de la pathologie traite et de la
technique chirurgicale utilise.
Ces cages ont pour fonction de piger la greffe spongieuse et de
donner au segment instrument une stabilit primaire propice la
fusion osseuse (fig 30) [32, 35] . Ses caractristiques mcaniques
permettent thoriquement dobtenir une bonne stabilisation initiale
et dviter une perte de hauteur secondaire de lespace
intersomatique, mais un risque daffaissement [31, 35] ou de fracture [34]
10

29

Arthrodse L4-L5 par cage pour spondylolisthsis dgnratif. Radio de contrle

1 an. Incidence de trois quarts. Apparition dun cal osseux autour de la cage.

existe, particulirement si le matriau et/ou le dessin des implants

ne sont pas performants. Cette stabilit reste malgr tout infrieure
celle des ostosynthses par plaque [15], do lutilisation par
certains de vis additionnelles pour fixer les cages dans les corps

Techniques chirurgicales

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

44-153

30

Arthrodse L4-L5 par cage intersomatique. Absence

de mobilit sur les radiographies dynamiques de profil en
flexion-extension un recul postopratoire de 1 an.

31

Arthrodse L5-S1 par

cage ALS fixe par vis corporales. (Photo : M Onimus, H Chataigner).

vertbraux adjacents (fig 31) ou la pratique darthrodses

circonfrentielles [8], associant souvent un montage postrieur et
antrieur (plaques plus cages) surtout en cas de grande instabilit
segmentaire (en particulier les spondylolisthsis par lyse isthmique
bilatrale ou lors de reprises pour pseudarthrodses). Par ailleurs, la
faible lasticit des matriaux utiliss, comparativement celle des
corps vertbraux, entrane un risque de pntration intracorporale
de limplant, surtout en cas dostoporose avance qui reprsente
une contre-indication formelle lutilisation de cages seules pour
les arthrodses lombaires (fig 32). Enfin, la surface de contact entre
les plateaux vertbraux et la greffe est moins importante quaprs
utilisation des greffons tricorticaux. En labsence dtude
monocentrique prospective randomise, il est aujourdhui
impossible de comparer in vivo les performances respectives des
diffrents types de cages, mme sil semble logique de dire que celles
qui ont la plus large surface dappui sur les plateaux vertbraux
doivent thoriquement aboutir une plus grande stabilit, tout en
offrant une plus importante zone de contact entre la greffe et les
vertbres fusionner.
Lutilisation des plaques antrieures permet de reproduire des
montages mcaniques proches de ceux qui ont t utiliss depuis
bien longtemps par les mthodes darthrodses antrieures

32

Spondylolisthsis dgnratif L3-L4

chez une femme de 71 ans ostoporotique.
Pntration en peropratoire de la cage
dans le corps de L3. Comblement de leffraction corporale par du ciment et
arthrodse par apport osseux complmentaire.

conventionnelles. La technique des vis verrouilles par des crous

sur la plaque permet daboutir une stabilit quivalente celle des
anciennes plaques, tout en autorisant leur introduction par des
miniabords, voire mme des trocarts de clioscopie (fig 33). Par
ailleurs, certains matriaux offrent un certain degr de tolrance
dans le positionnement et langulation des vis par rapport la
plaque. Ceci facilite grandement le geste chirurgical (il tait parfois
difficile, voire impossible, de tirer certaines vis travers les plaques
antrieures rachidiennes dont le positionnement tait dtermin de
faon dfinitive par la fixation de la premire vis).
Contrairement larthrodse par cage intersomatique, la technique
darthrodse par plaque visse impose un contrle systmatique des
pdicules lombaires artriels et veineux (clipps puis sectionns) de
chaque tage instrument, sous rserve de voir apparatre un
saignement parfois trs important en cas de blessure dun de ces
vaisseaux. La mise en place dune vis sur le bord gauche de L5
impose de reprer et parfois de clipper ou de ligaturer la veine
iliaque lombaire ascendante, qui monte le long du bord gauche du
rachis au contact de la partie postrieure du corps vertbral. Par
ailleurs, il faut se mfier des plaques dpaisseur trop importante,
car elles peuvent aboutir des rosions progressives de la paroi des
gros vaisseaux artriels battant au contact de ce matriel (un cas
ancien dans notre exprience drosion de la paroi de laorte sur une
plaque saillante).
11

44-153

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

Techniques chirurgicales

*
B
*
A

*
D
*
C
33

Arthrodse L4-L5 par plaque MACS sous rtropritonoscopie pour spondylolisthsis par lyse isthmique. Contrles vidoscopiques.
A. Aspect du disque
B. Incision de lannulus fibrosus pour pratiquer la discectomie alors que les vis ont pralablement t insres dans les corps vertbraux de L4 et de L5.
C. Avivement des plateaux vertbraux au ciseau frapper
D. La plaque a t descendue sur les ttes de vis puis verrouille laide des crous.

Conclusion
Lvolution que la chirurgie viscrale a vcue ces 20 dernires annes
suffit pour comprendre lintrt majeur de la chirurgie rachidienne
antrieure mini-invasive. La vidochirurgie applique au rachis permet
de bnficier des avantages mcaniques et neurologiques de labord
antrieur du rachis, tout en vitant ses inconvnients grce
lutilisation doptiques, de moniteurs de contrle, de la lumire froide et
dinstruments chirurgicaux spcifiques. Paralllement la mise au
point des instruments et des techniques chirurgicales, de nouveaux
implants ont t dvelopps en collaboration avec les industriels. Leurs
rsultats sur les taux de fusion apparaissent quivalents ceux
rapports avec les mthodes conventionnelles.Ces techniques imposent
de la part du chirurgien une formation et un entranement particuliers.
Le qualificatif de mini-invasif sadresse en effet la paroi et lensemble
des structures anatomiques traverses pour parvenir la colonne et
seulement elles. La qualit des gestes rachidiens de discectomie
(fig 34), davivement corporal, dapport osseux (fig 35) et
dimplantation du matriel doit absolument rester la mme que dans les
techniques conventionnelles, sous rserve dun taux dchec
inacceptable et absolument non justifi par le caractre mini-invasif de
ces techniques. Il ne faut donc pas oublier les possibilits de conversions
peropratoires du fait de difficults ou de complications qui imposent,
de facto, la parfaite matrise par le chirurgien des voies
antrieures conventionnelles (lombotomie, laparotomie voire
12

34

Aspect vidoscopique par voie antrolatrale gauche aprs discectomie L3-L4. La

qualit des gestes rachidiens doit reproduire les rsultats de la chirurgie conventionnelle. La loge de la future cage doit tre totalement vide de tout tissu discal.

thoraco-phrno-lombotomie). Enfin, ces nouvelles techniques ne doivent

pas aboutir une extension de nos indications darthrodses lombaires,
sous prtexte de leur faible iatrognicit.

Techniques chirurgicales

Arthrodses lombaires intersomatiques (de L2 L5)

par voie antrieure mini-invasive

35

44-153

Arthrodse L4-L5.
A. Aspect vidoscopique
par voie antrolatrale
gauche du greffon intersomatique tricortical. Les vis
corporales ont t pralablement introduites. La
plaque sera ensuite descendue sur les vis par-dessus
le greffon.
B. Contrle scanographique avec reconstruction.

*
B

*
A

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13

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-145

44-145

Biopsies vertbrales
A Feydy
E Hoffmann
G Morvan

Rsum. La biopsie vertbrale est le premier temps diagnostique des lsions infectieuses et tumorales
localises du rachis. La ponction biopsie peut tre ralise par voie percutane ou ciel ouvert. Les biopsies
discovertbrales percutanes restent le moyen le plus conomique et le moins traumatisant pour obtenir une
certitude diagnostique. La biopsie vertbrale percutane a donc largement supplant la biopsie chirurgicale,
grce un abord rachidien peu invasif, avec une efficience diagnostique de plus de 80 %. Lamlioration du
matriel de ponction, lapparition de nouvelles mthodes de guidage ont contribu amliorer lefficacit et
linnocuit de la mthode. Pratiquement toutes les lsions discovertbrales sont accessibles une ponction
percutane sous contrle radiographique ou tomodensitomtrique. Les techniques de biopsie percutane
varient en fonction du segment rachidien, de la zone vertbrale biopsier et des habitudes de lquipe de
radiologie interventionnelle. Une parfaite collaboration doit exister entre le radiologue et le chirurgien qui est
susceptible de raliser dans un deuxime temps lexrse tumorale. Il faut choisir une voie de biopsie dont le
trajet puisse tre excis dans sa totalit lors de la ralisation dune exrse carcinologique.
La chirurgie est ncessaire en cas dincertitude diagnostique persistante aprs une biopsie percutane non
concluante ou de ralisation impossible. La biopsie vertbrale par voie postrieure transpdiculaire est la plus
classique. La biopsie endoscopique du rachis regroupe lensemble des techniques qui ont en commun
lutilisation dun endoscope pour aider le geste chirurgical. Lendoscopie rachidienne est cependant rarement
purement diagnostique ; une chirurgie rachidienne complmentaire est le plus souvent associe. La voie
antrieure prsterno-clido-mastodienne permet lexposition antrieure et latrale des corps et des disques
de C2 T2. Les faces antrieures de C1 et C2 peuvent tre abordes par un abord direct transoral.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : rachis, vertbres, biopsie percutane, biopsie chirurgicale, spondylodiscite, tumeur.

Introduction
Les premires biopsies percutanes sont mentionnes dans la
littrature anglo-saxonne du dbut du sicle, mais ce sont Martin et
Ellis qui introduisent en 1930 la technique de ponction biopsie [38].
Ce nest qu partir des annes 1970 et 1980, grce aux quipes
amricaines et franaises, que la mthode prend enfin de lessor [3, 4,
10, 11, 30, 43]
. Elle est devenue trs vite un moyen de diagnostic
irremplaable pour connatre la nature exacte des lsions,
compltant ainsi la clinique, les examens biologiques et
radiologiques. Cet essor de la mthode sexplique par lapparition
de nouvelles aiguilles de ponction, le perfectionnement des
techniques de diagnostic cytologique et histologique et surtout par
lnorme progrs des moyens radiologiques de guidage et de
contrle.
Si lindication est bien pose, la ponction biopsie percutane reste le
moyen le plus conomique et le moins traumatisant pour obtenir
une certitude diagnostique [5, 7, 12, 20, 27, 29, 51]. Le rendement de la
biopsie vertbrale est dautant meilleur quelle est pratique par un

Antoine Feydy : Praticien hospitalier, service de radiologie.

Etienne Hoffmann : Chef de clinique assistant, service de chirurgie orthopdique et traumatologique.
Grard Morvan : Attach consultant, service de radiologie.
Hpital Beaujon, 100, bd du Gnral Leclerc, 92118 Clichy cedex, France.

radiologiste expriment, et que les indications sont discutes par

une quipe multidisciplinaire associant mdecin, chirurgien et
radiologiste.
La biopsie vertbrale est essentielle pour le diagnostic de certitude
et la planification du traitement des tumeurs. La technique dpend
de la localisation de la tumeur sur le rachis : sige cervical, dorsal,
lombaire ou sacr, et de sa localisation sur la vertbre : arc
postrieur, pdicule ou des corps vertbraux. Le but de la ponction
biopsie est daffirmer la nature maligne ou bnigne de la lsion, et
de dfinir le type histologique exact de la tumeur. En effet, mme si
les mtastases, le mylome, et les tumeurs osseuses primitives sont
des causes frquentes de lsions vertbrales, il existe dautres
tiologies plus rares (mycose, SAPHO ). En cas de suspicion de
lsion dorigine infectieuse, lidentification du germe est primordiale
pour instaurer un traitement efficace [7]. Quel que soit le geste ralis,
le prlvement est envoy systmatiquement en anatomopathologie,
mais aussi en bactriologie, la recherche de germes banals ou
spcifiques (mycose).
La chirurgie est ncessaire en cas dincertitude diagnostique
persistante aprs une biopsie percutane non concluante ou de
ralisation impossible [7]. La biopsie vertbrale par voie postrieure
transpdiculaire est la plus classique. Certaines techniques de
chirurgie antrieure mini-invasive entrent dans larsenal possible de
la pratique de ces biopsies vertbrales. La biopsie endoscopique du

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Feydy A, Hoffmann E et Morvan G. Biopsies vertbrales. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-145,
2003, 12 p.

Biopsies vertbrales

44-145

Techniques chirurgicales

Patient de 46 ans suivi et trait pour une noplasie ORL.

Dcouverte dune lsion corporale de T11 avec une imagerie
en tomodensitomtrie (TDM) (A) et en imagerie par rsonance magntique (IRM) (B). La biopsie a t ralise sous
contrle scopique par voie postrolatrale (C abord de trois
quarts et D contrle de face). Rsultat non spcifique. Le
contrle en imagerie 1 an tait stable.

*
A
rachis regroupe lensemble des techniques qui ont en commun
lutilisation dun endoscope pour aider le geste chirurgical.
Labord chirurgical du rachis cervical est spcifique. La voie
antrieure prsterno-clido-mastodienne permet lexposition
antrieure et latrale des corps et des disques de C2 T2. Les faces
antrieures de C1 et C2 peuvent tre abordes par un abord direct
transoral.

Biopsie percutane guide

par limagerie
La biopsie vertbrale percutane a largement supplant la biopsie
chirurgicale grce un abord rachidien peu invasif et une efficience
diagnostique de plus de 80 % [7, 20, 29].
La biopsie percutane peut tre propose pour les lsions de larc
vertbral postrieur, des pdicules, mais aussi pour les lsions du
corps vertbral et du disque intervertbral. Tous les tages
rachidiens, du rachis cervical suprieur au sacrum, peuvent ainsi
tre biopsis.
La biopsie percutane impose une anesthsie locale et se pratique
laide dune grande varit de trocarts. Le choix de la mthode de
ponction et de la voie dabord varie selon les quipes, selon la
localisation de la lsion sur la vertbre et selon le segment rachidien
concern. La ponction de la lsion peut se faire sous contrle
radioscopique ou tomodensitomtrique. Lorsque la lsion
ponctionner est de petite taille, situe au niveau du rachis cervical
ou dorsal haut, situe proche de structures vitales, un reprage
pralable et un guidage tomodensitomtrique (TDM) sont
prfrables pour rduire les risques de complications [9, 25, 53].
BILAN PRBIOPSIQUE

Le bilan pralable doit imprativement comporter une hmostase

rcente, un dossier dimagerie complet (fig 1). La ponction biopsie
est toujours prcde dun examen TDM centr sur la lsion. Cet
examen permet de choisir la position du malade lors de la ponction
(procubitus, dcubitus dorsal ou latral). Il permet surtout
danalyser la masse tumorale et ses rapports anatomiques de
voisinage. Les rapports vasculaires ventuels sont mieux analyss
avec une injection intraveineuse de produit de contraste iod.
Lanalyse prcise des images permet de rechercher les zones de
rupture corticale, facilitant ainsi la ponction vertbrale. On recherche
galement la rgion osseuse la plus mince entre la lsion et le point
de ponction (intrt des coupes fines en haute rsolution, lues en
fentres osseuses). La lecture des images en fentre tissulaire met en
vidence les zones de ncrose tumorale. En cas de ncrose tumorale
centrale, il est prfrable de ponctionner en priphrie de la lsion,
en dirigeant laiguille vers les zones charnues.
Une imagerie par rsonance magntique (IRM) est aussi presque
toujours ralise avant la biopsie vertbrale, afin danalyser les
composantes les plus inflammatoires et/ou les plus actives de la
lsion. LIRM permet de visualiser ltat des espaces intervertbraux,
2

*
B
le contenu du canal rachidien, les tissus paravertbraux. Une
exploration complte ncessite des squences pondres en T1, T2,
et en T1 aprs injection intraveineuse de gadolinium. Une
suppression du signal de la graisse amliore la sensibilit de
dtection de la plupart des lsions et des zones inflammatoires .
PRPARATION DU PATIENT

Avant toute biopsie percutane, il est prfrable de raliser une

consultation danesthsie. Le patient doit tre jeun et perfus par
une voie veineuse. Un sdatif est administr per os 1 heure avant
lexamen. Le patient doit tre mis en confiance, et install de faon
stable et confortable afin dobtenir sa coopration. Une anesthsie
locale la Xylocanet 1 % est faite au point de ponction et sur le
trajet du trocart. Un recours la neuroleptanalgsie ou une
anesthsie gnrale peut tre prconis chez le jeune enfant ou lors
de la ponction des vertbres cervicales. Une hospitalisation pour
surveillance clinique dau moins 24 heures est ncessaire aprs la
biopsie. Les mesures dasepsie sont comparables celles des
interventions chirurgicales.
MATRIEL DE BIOPSIE

Il existe de nombreux types de trocarts qui diffrent par la technique

de mise en place, la longueur, le calibre et lextrmit de la canule
biopsique (dente, rtrcie ou en biseau). Les prlvements obtenus
avec des trocarts de calibre interne suprieur 2 mm conservent
larchitecture osseuse et les logettes de tissu mdullaire [7]. Un
systme coaxial permettant plusieurs passages est utilis dans la
majorit des cas.
Le trocart coaxial permet des miniforages, minicarottages, des
aspirations de matriel pour examen cytologique, histologique et
bactriologique. Ce systme permet plusieurs passages sans
effectuer des ponctions itratives, ainsi quune protection du trajet
de ponction. En effet, il faut rduire les risques de dissmination sur
le trajet de ponction.
Lutilisation de trocarts osseux autorise un prlvement de grande
taille, et permet de traverser une corticale et de ponctionner des
lsions osseuses cernes par une ostocondensation. En cas de
texture osseuse, un trocart de type Laredo thoracique ou lombaire
ou un trocart de Mazabraud sont frquemment utiliss en France.
Le trocart de Mazabraud existe en deux longueurs : 95 et 240 mm. Il
permet dobtenir des carottes osseuses de 10 20 mm de long et de
2 mm de diamtre (fig 2). Le trocart de Laredo-Bard utilise un
systme de mandrin-guide rigide intermdiaire. Il emprunte ainsi le
mme trajet que celui de laiguille fine utilise lors de lanesthsie
locale. Il existe une version adapte aux biopsies lombaires et une
autre de plus petit calibre, destine aux biopsies dorsales. Les lsions
trs condensantes ncessitent souvent un matriel spcifique de
forage, quip dun moteur pneumatique ou lectrique. Des kits de
trocarts osseux coaxiaux usage unique sont actuellement proposs
par plusieurs fabricants. Le trocart dAckerman est compltement
mtallique, et de conception classique. Laiguille de Bonopty a un
dispositif coaxial original : le trocart central a une extrmit
excentre qui lui permet de forer un orifice de diamtre suprieur
son propre calibre.

Biopsies vertbrales

Techniques chirurgicales

44-145

4 Abord du rachis lombaire. Schma du

trajet de laiguille (1) par voie postrolatrale droite, juste en avant des massifs articulaires (2). Cette voie est extradurale (sac
dural en 3) et permet datteindre le centre
du disque (4). Daprs [14].

Schma du trocart osseux coaxial de Mazabraud.

3
4

Schma du systme de
biopsie laiguille de type
Tru-Cut, utilis pour les lsions ostolytiques avec
rupture de la corticale osseuse.

Plusieurs longueurs (entre 9 et 25 cm) et calibres (entre 11 et 17 G)

sont proposs, ce qui permet de choisir le trocart le mieux adapt au
segment rachidien biopsi.
Les aiguilles de Jamshidi et de Tanzer sont adaptes aux lsions
superficielles. Elles ne sont pas coaxiales, et doivent tre
repositionnes pour chaque prlvement. En revanche, elles sont
courtes et larges, ce qui permet dobtenir des carottes de bonne
taille [19].
Laiguille Ostycut, non coaxiale, possde une extrmit filete qui
permet un vissage dans la corticale osseuse. Elle est disponible
dans plusieurs longueurs et calibres, avec un stylet interne et un
obturateur.
Une aiguille coupante type Sure-Cut ou Tru-Cut (en gnral de
calibre 16 ou 18 G) est en revanche plus adapte aux masses
paravertbrales ou aux lsions vertbrales trs ostolytiques. Cette
aiguille de biopsie est directement connecte une seringue
daspiration ; le fragment tissulaire est prlev lors du passage dans
la lsion (fig 3). Plusieurs fabricants proposent aussi des aiguilles
automatiques ou pistolets biopsies.

Abord du rachis lombaire. Ltoile dsigne laire de progression de laiguille dans

le triangle daccs limit par : en arrire, le massif articulaire (1) ; en dehors et en
avant, la crte iliaque (2) ; en haut, le plateau infrieur de la vertbre suprieure (3) ; en
bas, le plateau suprieur de la vertbre infrieure (4). Daprs [14].

trajet raliser, de vrifier la position de laiguille en cours dexamen

et de limiter lirradiation pour le patient et loprateur [27, 48]. Le choix
dun guidage TDM simpose quand la lsion nest pas visible en
scopie, pour biopsier avec certitude la vertbre lse. Les biopsies du
rachis dorsal sont souvent ralises avec un guidage TDM, afin de
localiser parfaitement la lsion.
Certains quipements permettent de combiner les guidages
fluoroscopique et TDM [17]. En cas de lsions multiples, on choisit la
lsion la plus accessible, la plus loigne des structures vitales
(vaisseaux, moelle pinire). Le point dentre idal correspond la
zone o la corticale osseuse est la plus mince, permettant ainsi une
pntration facile de laiguille.
VOIES DABORD

La voie dabord et la technique choisies pour raliser la biopsie

doivent tenir compte de lventuelle voie dabord ultrieure
dexrse chirurgicale. On doit toujours pouvoir emporter la voie
dabord de la biopsie lors de la rsection carcinologique monobloc.
Lorsque la biopsie est ralise au scanner, le patient est
habituellement en procubitus pour les biopsies du rachis dorsal et
lombaire et en dcubitus dorsal pour celles du rachis cervical, sauf
sil sagit dune lsion de larc postrieur. Sous contrle scopique, la
position du patient dpend du segment rachidien biopsier.

Voie postrolatrale
Rachis lombaire

CHOIX DU GUIDAGE : SCOPIE TLVISE

OU TOMODENSITOMTRIE

Le choix du contrle scopique ou TDM dpend essentiellement des

habitudes de chaque quipe. Les avantages du contrle scopique sont
habituellement la plus grande rapidit du geste, et sa grande facilit
lorsque le trajet de biopsie doit tre ascendant, descendant ou parallle
aux disques intervertbraux [10, 11, 30, 55]. La TDM permet en revanche
de visualiser de petites lsions corporales mal visibles en scopie ou
trs excentres, de reprer directement le point dentre cutan et le

Le patient est en procubitus oblique ou en dcubitus latral de profil

avec un billot sous le ct. Labord est de prfrence postrolatral
droit, le clon droit ayant une situation plus antrieure que le clon
gauche. Le trajet de laiguille doit viter les obstacles osseux
(apophyse transverse, dernire cte et crte iliaque). Le point
dentre cutan se fait entre 7 et 10 cm de la ligne des pineuses, et
dautant plus latral que lon biopsie le rachis lombaire infrieur [10,
11, 55]
. Laiguille est introduite selon un angle variant de 40 60 par
rapport au plan sagittal (fig 4, 5, 6, 7). En cas de prlvement discal,
3

Biopsies vertbrales

44-145

*
A

Techniques chirurgicales

*
B

Biopsie de lespace L4-L5 pour une suspicion de spondylodiscite. Abord par voie
postrolatrale droite (A). Laiguille utilise pour lanesthsie locale se projette juste en
avant du massif articulaire ; sa pointe est dirige vers la partie suprieure de lespace.

*
C

*
D

Contrle de profil (B) et de face (C) avec le trocart de biopsie en place. Lextrmit de la
trphine est visible. En D, trocard et carottes biopsiques. Rsultat ngatif.

6
7

2 1
3

+5

*
A

2 1

3
5
8

*
B

Biopsie corporale lombaire pour une lsion mixte lytique et condensante (A).
Abord de la vertbre par voie postrolatrale. Image avec le trocart en place au sein de la
lsion (B). Mtastase de carcinome mammaire.

le trocart doit tre le plus parallle au disque. Les corps vertbraux

peuvent en revanche tre abords suivant une direction ascendante
ou descendante. Une voie alternative latrale est possible sous
contrle TDM, afin dviter une ponction des structures
intrapritonales. Une variante a t dcrite rcemment, en utilisant
un guidage TDM. Le patient tant en dcubitus latral, le trocart est
dirig directement vers le corps vertbral ou lespace
intersomatique [18].
Rachis dorsal
ltage thoracique, labord est intercostal. Le sujet est plac en
procubitus, le ct biopsier soulev denviron 35 par rapport
lhorizontale. Laiguille est alors introduite verticalement environ
4-5 cm de la ligne des pineuses, au sein dune fentre dlimite par
la tte des ctes et les apophyses transverses (fig 1, 8, 9). Il est
important de progresser lentement dune manire plus sagittale
quen lombaire tout en infiltrant la Xylocanet dilue pour crer
un volume extrapleural de scurit [30, 41]. cet tage galement, un
guidage TDM (fig 10) peut simplifier la procdure en diminuant le
risque de complication [8].
La biopsie est plus aise sil existe une masse paravertbrale en
regard de la lsion, refoulant la plvre. Une radiographie ou un
examen TDM du thorax est indispensable en fin dexamen pour
sassurer de labsence de pneumothorax ou dhmothorax [40].

Voie transpdiculaire
Aux tages thoracique et lombaire, une voie dabord
transpdiculaire est ralisable sous contrle scopique ou TDM [2, 23,
46, 48, 55]
.
4

Schma de labord du rachis thoracique de trois quarts sous contrle scopique. La

croix figure le repre de positionnement de laiguille. Les repres anatomiques indiqus
sont la tte de la cte (1), larticulation costovertbrale (2), lapophyse transverse (3),
la limite externe de lapophyse articulaire (4), la ligne pleurale (5), le corps vertbral (6),
la lame controlatrale (7), le canal rachidien (8). Daprs [31].

La voie transpdiculaire est particulirement intressante pour

atteindre une lsion corporale postrieure ou une lsion
pdiculaire. Seules les rares lsions du tiers infrieur du corps
vertbral sont daccs plus difficile par un abord transpdiculaire, et
peuvent ncessiter un abord lectif.
Une fois repr ltage pathologique, il faut rechercher le point de
pntration postrieur du pdicule vertbral. Le pdicule est ensuite
for laide dune trphine, puis le trocart est introduit jusqu la
lsion vertbrale. Le guidage sous radioscopie permet de surveiller
la progression en temps rel du trocart. Un quipement biplan est
recommand, car il autorise un contrle simultan de face et de
profil. La voie transpdiculaire est prfre par certains [52, 57], et
permet aussi de raliser une biopsie en cas de vertbroplastie
percutane, avec une excellente efficacit diagnostique [42]. Une
modification du trajet de la voie dabord transpdiculaire a t
propose rcemment ; cet abord Bulls-Eye permet de raliser
plusieurs passages avec la mme aiguille et un seul point de
ponction [1].

Particularits du rachis cervical

Au rachis cervical, compte tenu du risque de piqre vasculaire et de
ponction neurologique, il est prfrable de raliser un reprage
TDM [25]. Le guidage scopique est cependant ralisable si loprateur
est entran.

Biopsies vertbrales

Techniques chirurgicales

44-145

Patiente de 41 ans, hospitalise pour bilan de douleurs

dorsales avec une lsion lytique corporopdiculaire de T10
(image tomodensitomtrique en A). Biopsie sous contrle scopique par voie postrolatrale, abord du plateau infrieur (B).
Laspect histologique tait celui dun angiome intraosseux.

*
A

*
B
11

Coupe axiale montrant

le positionnement de laiguille
pour un abord cervical antrolatral. Le paquet vasculaire est refoul vers larrire
par le doigt de loprateur.
Daprs [7].

*
A

*
B
10

Patient de 57 ans souffrant de douleurs dorsales croissantes. Limagerie en

tomodensitomtrie (TDM) (image sagittale A) montrait un aspect de spondylodiscite chronique avec destruction corporale et sclrose. La biopsie a t ralise
sous contrle TDM par voie postrolatrale. En B : image axiale de reprage. En
C : image axiale avec aiguille type SureCut 16 G en cours de progression dans
labcs. Rsultat positif staphylocoque
dor.

*
C
Voie antrolatrale
Le corps vertbral et lespace intersomatique sont abords par voie
latrale ou antrolatrale, prfrentiellement par voie droite pour
viter de lser lsophage.
Le patient est install en dcubitus dorsal, un billot sous les paules
maintenant le cou en extension. La tte est maintenue par une
contention souple, avec une lgre rotation qui permet dcarter
laxe arodigestif. Une palpation avec lindex et le majeur permet de
rcliner vers le bas le paquet jugulocarotidien (fig 11, 12). Laiguille
est ensuite dirige directement au contact du rachis et de la lsion [9,
53]
.

Voie postrieure
Elle est utilise pour biopsier les lsions de larc postrieur sous
contrle TDM.
Le patient est install en dcubitus ventral. Laiguille est ensuite
dirige directement au contact de la lsion sans effraction
intracanalaire.
Rachis cervical suprieur
Les indications sont rares. Ces biopsies doivent tre ralises par
des oprateurs expriments. Les vertbres C1 et C2 peuvent tre
abordes par voie transpharynge sous guidage scopique
bidirectionnel. Labord dune lsion postrieure de C1 et C2 est
possible par un abord postrolatral (fig 13).

Particularits du sacrum
Les tumeurs de petite taille difficilement accessibles ou reprables
par un abord chirurgical dlicat, comme les tumeurs sacres
dveloppement antrieur, sont de bonnes indications la biopsie
percutane. Linjection intraveineuse de produit de contraste et
lopacification des structures digestives par un produit hydrosoluble
sont indispensables avant toute biopsie percutane du sacrum. Les
coupes, ralises immdiatement aprs linjection de contraste,
localisent les vaisseaux iliaques. De plus, linjection intraveineuse
permet de localiser les uretres. Il faut choisir un accs percutan
sr, le plus court possible et sur le trajet de la voie dabord
5

Biopsies vertbrales

44-145

Techniques chirurgicales

12 Patient de 33 ans souffrant de cervicalgies intenses au

dcours dune angine. Limagerie montrait un aspect de spondylodiscite destructrice en C5-C6. La biopsie laiguille fine
sous contrle scopique avec contrle de profil (A) et de face (B)
a permis disoler un Haemophilus para-influenza.

*
A

*
B
13

Biopsie
percutane
sous contrle tomodensitomtrique par voie postrolatrale dune lsion ostolytique du corps de C2.
Mtastase dun adnocarcinome peu diffrenci.

14

Biopsie percutane sous contrle tomodensitomtrique par voie postrieure dune

lsion ostolytique du sacrum. Prolifration plasmocytaire maligne.

chirurgicale prvue, en laissant un tatouage localisateur. Pour les

lsions sacres antrieures, il faut viter la voie transpritonale ou
transrectale. Un essaimage de la tumeur dans la cavit abdominale
interdit alors toute exrse chirurgicale carcinologique [6].
Voie postrieure
Les masses pelviennes peuvent tre abordes sous guidage TDM,
au besoin en faisant varier la position du patient. Celui-ci est install
en procubitus. Sous guidage scanographique, on ralise une
approche postrieure pure dans la grande majorit des cas. Labord
est similaire labord postrieur du rachis lombaire (fig 14).
Voie postrolatrale extrapritonale
Il est possible davoir recours une voie postrolatrale
extrapritonale, laiguille passant travers la grande chancrure
sciatique (fig 15). Le patient est plac en procubitus ou en dcubitus
latral. Aprs reprage TDM de la lsion, laiguille est introduite
travers la grande chancrure sciatique. Laiguille suit le bord
postrieur et suprieur de lchancrure sciatique au contact de los
iliaque, puis traverse lchancrure jusqu la lsion sacre. La
progression de la pointe de laiguille se fait sous contrle TDM, le
risque principal tant la ponction accidentelle du nerf sciatique et
des vaisseaux iliaques. La voie postrolatrale permet laccs direct
aux lsions profondes, tout en vitant le tube digestif et la vessie.
Cette voie est prfre pour les lsions prsacres [6].
6

RALISATION DE LA PONCTION BIOPSIE

Lors de la ponction percutane, la progression de laiguille vers la

lsion est contrle rgulirement par radioscopie ou TDM jusqu
la lsion. On doit pouvoir situer en permanence la pointe de
laiguille ou du trocart. Il faut bien tenir compte des plaintes du
patient. Lexamen, conduit pas pas, nest gnralement pas
douloureux si lanesthsie est bien faite et si lon ne commet pas
derreur technique. Toute douleur importante incite rechercher une
erreur de trajet. Une douleur radiculaire ou tronculaire doit faire
modifier le trajet de ponction.
Ds que laiguille est au sein de la lsion, on adapte une seringue
sur laiguille et on pratique une aspiration manuelle, puis des
minicarottages. Il faut pratiquer plusieurs prlvements dans des
sites diffrents, afin de multiplier les chances dobtenir du tissu
lsionnel. Ainsi, en cas de lsions kystique ou godique, il faut
essayer de prlever le centre et la paroi lsionnels. Les coupes TDM
ralises immdiatement aprs linjection de contraste indiquent le
caractre hypo- ou hypervascularis de la lsion. Les zones
pathologiques ne prenant pas le contraste sont prsumes
avasculaires, donc a priori non viables et sans intrt pour la biopsie.
En cas de prlvement osseux, on aspire systmatiquement du sang
au contact de la lsion, dont lanalyse peut mettre en vidence des
cellules tumorales alors que ltude des fragments osseux est
ngative [21]. Dans les cas dinfection o laspiration ne ramne pas

Biopsies vertbrales

Techniques chirurgicales

15

Abord de larticulation sacro-iliaque par voie

postrolatrale extrapritonale. Daprs [6].

44-145

tous les tages rachidiens, la principale complication vitale est la

ponction dune structure vasculaire ou viscrale. Le risque
densemencement de germes ou de cellules malignes reste
exceptionnel. Il convient cependant dtre prudent et dutiliser les
chemins les plus courts en vitant la plvre, le pritoine et les
organes creux septiques.
RSULTATS DES BIOPSIES PERCUTANES

Lefficience des biopsies en pathologie tumorale varie de 70 92 %

selon les sries, avec une rentabilit moins bonne pour les tumeurs
primitives, en comparaison avec les mtastases [5, 7, 20, 27, 29, 51, 56].
La nature lytique ou condensante de la lsion ne semble pas avoir
une influence dterminante sur lefficience de la biopsie
percutane [33].
En pathologie infectieuse, la biopsie percutane met en vidence le
germe dans environ 60 80 % des cas. Les disparits entre les sries
sont lies la nature des germes, aux conditions de ralisation des
biopsies (germe banal ou tuberculose, antibiothrapie pralable) [7].
Le choix dun guidage fluoroscopique ou TDM ne semble pas avoir
dinfluence sur lefficacit diagnostique [7, 24, 25].
Un calibre de trocart suprieur ou gal 2 mm permet dviter la
distorsion du fragment osseux et garantit de meilleurs rsultats [16].
Le calibre de laiguille na pas dinfluence notable sur les rsultats
bactriologiques. En pathologie infectieuse, les rsultats sont
meilleurs si les prlvements sont multiples et ensemencs
demble sur des milieux adapts. Un lavage aspiration du disque
permet de sensibiliser la recherche en cas dinsuffisance de
matriel.
de pus, il faut raliser un lavage au srum physiologique. Mme si
lon aspire peu de pus, il faut prlever des fragments tissulaires
solides. En fin dexamen, il est possible, laide dune injection de
produit de contraste in situ, dopacifier la topographie dun abcs et
dune ventuelle fuse pidurale. la fin de la ponction, on ralise
une srie de coupes de contrle de la rgion, la recherche dune
complication ventuelle (hmatome, pneumothorax). Par scurit, le
patient est surveill en milieu hospitalier pendant 24 heures suivant
le geste, surtout en cas de biopsie profonde.
RECUEIL DES PRLVEMENTS

Le matriel liquide est tal sur lames et fix pour tude cytologique.
Les fragments biopsiques sont placs dans des tubes contenant du
liquide de Bouin pour tude histologique. Du matriel de ponction,
ainsi que des fragments de biopsie, sont mis en culture en milieux
arobie et anarobie pour ltude bactriologique.
Les prlvements destins au laboratoire danatomopathologie
doivent tre fixs immdiatement ; ceux destins aux bactriologistes
doivent tre achemins dans les meilleurs dlais. On doit joindre
aux prlvements tous les renseignements utiles une interprtation
correcte des rsultats : histoire clinique, notion dantibiothrapie
pralable, schma de la lsion et site des diffrents prlvements.
Une excellente collaboration avec les laboratoires danatomopathologie et de bactriologie est indispensable.
COMPLICATIONS

Les atteintes radiculaires ou mdullaires constituent toute la gravit

du geste de biopsie vertbrale. Ce risque est major aux tages
cervical et thoracique. Lorsque lextrmit du trocart ou de laiguille
est au contact dune racine nerveuse, elle dclenche une douleur
radiculaire qui impose de modifier la trajectoire de laiguille. Les
paresthsies transitoires dans un territoire radiculaire sont possibles,
et dvolution gnralement favorable [43, 44]. Les atteintes mdullaires
(ponction accidentelle ou hmatorachis postbiopsie) sont plus rares,
mais leur pronostic neurologique est dsastreux. Elles peuvent
justifier une dcompression mdullaire en urgence.

Biopsies vertbrales chirurgicales

Il est important quune parfaite collaboration existe entre le
radiologue et le chirurgien qui est susceptible de raliser dans un
deuxime temps lexrse tumorale. Il faut choisir une voie de
biopsie dont le trajet puisse tre excis dans sa totalit lors de la
ralisation dune exrse carcinologique. Cest probablement une
des raisons pour lesquelles les chirurgiens pratiquent encore
rgulirement un certain nombre de biopsies eux-mmes, afin de
pouvoir effectuer lexrse de cette voie de biopsie lors de lexrse
tumorale. Cest la chirurgie que lon a recours pour connatre la
nature histologique de la lsion, en cas dincertitude diagnostique
persistante aprs un bilan dimagerie complet et une biopsie
percutane non concluante ou de ralisation impossible. La biopsie
vertbrale par voie postrieure transpdiculaire a t dcrite par
Roy-Camille en 1983 [50] . La biopsie endoscopique du rachis
regroupe lensemble des techniques qui ont en commun
lutilisation dun endoscope pour aider le geste chirurgical.
Lendoscopie rachidienne est cependant rarement indique pour
raliser uniquement une biopsie diagnostique ; une chirurgie
rachidienne complmentaire (ostosynthse, dcompression
mdullaire, drainage dabcs, reconstruction corporale) est
ralise le plus souvent dans le mme temps. La voie cervicale
antrieure, voie dabord classique du rachis cervical, permet
lexposition des faces antrieure et latrale des corps vertbraux et
des disques de C2 T2. La voie transorale autorise laccs de la
face antrieure de C1 et C2.
BIOPSIE CORPORALE PAR VOIE TRANSPDICULAIRE

Linstallation du patient doit permettre un contrle

radiographique pr- et peropratoire. Le patient est install en
dcubitus ventral. Le but est dintroduire une curette ou une pince
disque de petite taille dans le corps vertbral, aprs avoir for le
pdicule par voie postrieure. Cet abord est ralisable de la
premire vertbre thoracique jusquau sacrum. La voie dabord est
mdiane postrieure, centre sur la lsion. On dgage une seule
7

Biopsies vertbrales

44-145

Techniques chirurgicales

I
C
C

*
A

3 2 1

17

Technique endoscopique de biopsie discale ou corporale sous thoracoscopie. Position opratoire, patient en dcubitus latral. Le chirurgien et son aide se placent
devant la face ventrale du patient. Le moniteur est plac au dos du patient. Trocarts de
travail et optique (1, 2, 3).

18

Disposition des trocarts

lors dune thoracoscopie. 1.
Trocart pour loptique 30 ;
2, 3. trocarts pour les instruments de travail.

3
2
1

*
B
16

Abord du rachis lombaire. Position de laiguille au sein du corps vertbral et possibilits dangulation permettent le recueil de prlvements osseux dans diffrentes zones de la vertbre (A). Secteur vertbral accessible par voie chirurgicale transpdiculaire (B). Daprs [50].

ou les deux gouttires paravertbrales. Une fois ltage biopsier

repr avec certitude, on dtermine le point de pntration dans
le pdicule. Le forage est ralis au moyen dune mche de 5 mm
de diamtre. Il faut galement deux curettes manche long, lune
droite, lautre coude, de 4 5 mm de diamtre. Le pdicule est
for sur toute sa longueur jusquau corps vertbral. La curette
droite est alors introduite dans le pdicule for. Un bilan
radiographique de profil vrifie la position de la curette par
rapport la zone biopsier. Des fragments osseux sont ainsi
prlevs. La curette coude permet dtendre le prlvement la
partie mdiane du corps vertbral ou vers le tiers moyen. Il faut
prendre garde ne pas effondrer la corticale corporale antrieure
ou latrale. Une voie transpdiculaire bilatrale peut tre
ralise [15, 50].
Au cours du geste de biopsie, une stabilisation par ostosynthse
postrieure peut tre effectue. Une dcompression mdullaire peut
aussi tre ralise en cas datteinte neurologique.
Prs de 50 % du volume du corps vertbral sont accessibles par la
biopsie transpdiculaire sans compromettre la solidit du pdicule.
Cependant, le plateau infrieur et le mur postrieur du corps
vertbral ne sont pas accessibles par cette voie dabord
transpdiculaire (fig 16).
8

BIOPSIE VERTBRALE PAR MINIABORD

SOUS CONTRLE ENDOSCOPIQUE

Technique endoscopique de biopsie discale

ou corporale thoracique [13, 28, 36, 37, 47, 49, 54] (fig 17, 18, 19)
La thoracoscopie a t pour la premire fois utilise par Mack et
Regan [36, 47] pour une ponction dabcs rachidien. Rosenthal [49] a
ralis la premire cure chirurgicale dune hernie thoracique en 1994.
Cette technique offre la possibilit dune approche du rachis
thoracique de T2 T12-L1 sans ouvrir le diaphragme. Lexcellent
clairage et le grossissement du champ opratoire permettent une
visualisation claire, avec des conditions de travail proches de la
microchirurgie.
Aspects techniques [37]
La chirurgie est ralise dans une salle dopration standard, le
patient est sous anesthsie gnrale en utilisant une sonde
dintubation double voie, mise en place sous contrle fibroscopique.
Cette sonde permet une intubation slective pour affaisser le
poumon au cours de la chirurgie. Le patient est positionn en
dcubitus latral maintenu par plusieurs appuis. Le chirurgien se
place devant la face ventrale du patient, et son aide se place ses
cts. Laide peut galement se positionner en face de loprateur. Si
le segment rachidien biopsier est situ la portion haute du rachis

Biopsies vertbrales

Techniques chirurgicales

44-145

19

20

Biopsie sous contrle

endoscopique dun corps
vertbral thoracique.

Abord endoscopique rtropritonal

vidoassist du rachis lombaire et du sacrum. 1. Accs L5-S1. 2. accs L3-L4, 3. 3.
accs L1-L2. A, A. position de lendoscope
selon le niveau lombaire biopsier.

3
2

A'
A

thoracique, le rachis est prfrentiellement abord du ct droit. En

effet, la prsence de laorte et des structures mdiastinales rduit le
champ daccs au rachis thoracique suprieur. Cependant, labord
gauche est prfr pour aborder le niveau T12-L1, car linsertion du
diaphragme est plus basse gauche, et ce niveau la prsence de
laorte est moins gnante.
Des instruments spcifiques (ciseaux, pinces, emporte-pice,
rongeurs, curettes et dissecteurs) utiliss en chirurgie endoscopique
sont ncessaires, leur longueur doit dpasser 30 cm et leur largeur
est comprise entre 0,5 et 1 cm. La technique microchirurgicale
endoscopique est une procdure nutilisant pas de gaz ; elle profite
de la cavit naturelle du thorax qui rsulte du pneumothorax
iatrogne, et de la ventilation sur un seul poumon. Cela donne au
chirurgien le mme accs au rachis thoracique quavec une
thoracotomie classique.
Des trocarts souples silicons radiotransparents permettent
dintroduire des instruments courbes dans la cavit thoracique. Un
endoscope rigide avec un angle de 30 permet au chirurgien de
focaliser le champ opratoire de la mme manire, partir de
diffrentes positions du trocart.
Technique chirurgicale
La chirurgie commence par linsertion des trocarts de 1 cm de
diamtre. Le premier trocart est insr dans le cinquime ou sixime
espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure. Il est important de
vrifier au doigt labsence dadhrences pleurales avant dinsrer le
trocart. Immdiatement aprs cette insertion, une ventilation
unilatrale est dbute permettant de dprimer totalement le
poumon, ce qui expose la portion antrolatrale du rachis.
Linspection de la cavit thoracique est dbute en ralisant la
libration dventuelles adhrences pleurales en utilisant la
coagulation bipolaire, des tampons monts ou un rtracteur
pulmonaire en ventail. Aprs reprage du disque ou du corps
vertbral biopsier (mise en place dune broche et vrification de
ltage lamplificateur de brillance), la table peut tre lgrement
bascule de 30 vers loprateur. Cette manuvre augmente la
bascule du mdiastin controlatral vers lavant, et elle vite ainsi la
ncessit dune rtraction du poumon.
Les trocarts suivants sont positionns le long de la ligne axillaire
moyenne, lun vers la partie cphalique et lautre vers la partie
caudale de lespace intervertbral ou du corps vertbral biopsier.
La mise en place des trocarts se fait sous contrle visuel
endothoracique via loptique introduit dans le premier trocart, pour
rduire les risques de lsions des artres intercostales ou du
parenchyme pulmonaire.
Lorsque tous les trocarts sont placs, lintensit de la lumire est
diminue dans la salle dopration, pour amliorer la qualit de

visualisation des images endoscopiques et permettre au chirurgien

de se focaliser sur le moniteur vido.
La plvre paritale est sectionne verticalement en regard de la
tte de la cte. Les vaisseaux segmentaires passent sur le milieu
du corps vertbral et peuvent tre pargns durant la procdure
de dissection. Si une hmostase dun vaisseau segmentaire
simpose, il faut la faire au milieu du corps vertbral [37]. On peut
alors commencer les diffrentes biopsies corporales ou discales.
Les prlvements sont adresss pour examens anatomopathologique et bactriologique, parfois mycologique. On veille,
lors des diffrentes ponctions, ne pas dissminer de produits de
biopsie dans la cavit thoracique. En fin dintervention, un drain
thoracique est laiss en place.
Complications
Les atlectasies pulmonaires et les panchements pleuraux sont les
complications les plus frquentes et sont traits mdicalement, avec
de la rducation respiratoire. Les nvralgies intercostales
transitoires peuvent tre prvenues en utilisant des trocarts
souples [37, 39].

Abord endoscopique rtropritonal vidoassist

du rachis lombaire et du sacrum [32, 34, 45, 58] (fig 20)
Le rachis lombaire infrieur est abord par une voie antrieure
mdiane extrapritonale optimise par lassociation une
rtropritonoscopie vidoassiste. La vidoassistance permet de
limiter lincision opratoire quelques centimtres, elle donne une
vue satisfaisante sur la face antrieure des disques et des corps
vertbraux.
Technique opratoire
Le patient est install en dcubitus dorsal et en lgre
hyperlordose sur table ordinaire. Lincision cutane est mdiane
sous-ombilicale pour labord du plateau sacr et du corps de L5,
elle est priombilicale pour L4 et L3, sus-ombilicale pour L1-L2.
Aprs ouverture de la ligne blanche, on dcolle sur le ct gauche
le pritoine parital du feuillet postrieur de la gaine du droit. Il
est parfois plus ais de passer en avant du feuillet postrieur de la
gaine du droit, directement la face profonde du muscle grand
droit. On sectionne alors au bord externe du grand droit le feuillet
postrieur de la gaine, pour retrouver le plan sous-pritonal. On
dcolle lensemble du pritoine qui spaissit jusqu la face
antrieure du rachis. Les vaisseaux iliaques primitifs et luretre
9

Biopsies vertbrales

44-145

21

*
A

sont rclins laide de tampons monts. On accde ainsi la face

antrieure du rachis lombaire infrieur et du sacrum suprieur.
Lendoscope est introduit par une voie dabord iliaque gauche ; le
point dintroduction est situ mi-distance entre lombilic et
lpine iliaque antrieure. La mise en place de lendoscope permet
dclairer le champ opratoire et de visualiser les lments
anatomiques prvertbraux. On dgage la face antrieure du
disque et le corps vertbral au tampon mont. Les hmostases des
vaisseaux sacrs moyens (abord du disque L5-S1) et parfois de la
veine iliolombaire ascendante (abord du disque L4-L5) se font avec
des clips vasculaires, car la coagulation la pince bipolaire risque
de lser les chanes sympathiques et hypogastriques. La biopsie
vertbrale ou discale peut tre ralise. On draine sur un Redon
laiss dans lespace rtropritonal.

Techniques chirurgicales
Abord prsterno-clido-mastodien gauche.
A. Incision prsterno-clido-mastodienne gauche.
B. Voie antrieure.

*
B
Technique opratoire

On peut galement choisir une voie antrolatrale plus classique de

type minilombotomie gauche qui donne accs aux corps vertbraux
et aux disques entre L2 et L5.

Loprateur se place du ct de la voie dabord. Laide se place en

face de lui si lanesthsiste se tient la tte du malade, ou la tte
du malade si lanesthsiste se tient face loprateur. La voie
dabord antrolatrale accde au rachis cervical par les faces
antrieure et latrale du cou. Elle chemine en avant du muscle
sterno-clido-mastodien (voie prsterno-clido-mastodienne). Elle
passe entre laxe viscral du cou et le paquet vasculaire. La voie
dabord antrolatrale autorise une biopsie antrieure et mdiane
du rachis cervical de C2 T2. Les disques sont blancs et en saillie
par rapport aux corps vertbraux. Le disque est repr et ponctionn
avec une aiguille ponction lombaire (18 G) sous contrle
radiologique. Le ligament longitudinal antrieur est incis en regard
du corps ou du disque biopsier. La biopsie discale ou corporale
peut tre effectue avec des pinces disques ou des curettes
coudes. Le drainage se fait par un Redon. Il faut reconstituer le
plan de lomohyodien et suturer le peaucier du cou.

Complications

Complications

Les brches pritonales survenant lors du dcollement sont

sutures. Les lsions des gros vaisseaux sont rares, en particulier si
le dcollement des vaisseaux est men avec prcaution laide de
tampons monts. Les complications sexuelles (jaculation rtrograde
et scheresse vaginale) sont moins rares, elles ont t dcrites lors
de lexposition de lespace L5-S1. Une technique chirurgicale
adapte, sans utilisation de bistouri lectrique, rduit sensiblement
cette complication.
TECHNIQUE DE BIOPSIE CHIRURGICALE DU RACHIS
CERVICAL DE C2 T2 PAR ABORD ANTRIEUR
PRSTERNO-CLIDO-MASTODIEN (fig 21)

Cette voie dabord classique du rachis cervical permet lexposition

des faces antrieure et latrale des corps vertbraux et des disques
de C2 T2.

Installation et voie dabord

Labord du ct droit est prfr par les chirurgiens droitiers.
Labord gauche est prfr pour le rachis cervical infrieur et la
charnire cervicothoracique, en raison du moindre risque de lser le
nerf rcurrent.
Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale avec intubation
endotrachale. La sonde arme est munie dun ballonnet basse
pression pour viter toute compression laryngotrachale contre la
lame de lcarteur. Le patient est install en dcubitus dorsal, soit
sur table ordinaire, ou la tte pose sur une ttire. La tte est place
en position neutre ou en rotation du ct oppos la voie dabord
pour certains. Les paules sont abaisses par une traction lastique
chez le sujet cou court ; le calage des bras le long du corps suffit le
plus souvent. Le niveau vertbral concern est repr laide dun
amplificateur de brillance.
10

Lhmatome cervical suffocant par compression de laxe trachal

impose une chirurgie dvacuation durgence. Les lsions de
lsophage restent classiques et peuvent tre prvenues par un
positionnement soigneux des carteurs. Labord gauche est prfr
pour le rachis cervical infrieur et la charnire cervicothoracique, en
raison du moindre risque de lser le nerf rcurrent.
BIOPSIE CHIRURGICALE DE LA FACE ANTRIEURE
DE C1 ET C2 PAR VOIE TRANSORALE [35] (fig 22)

Les faces antrieures de C1 et C2 peuvent tre abordes directement

par un abord transoral. Cet abord donne accs larc antrieur de
C1, lodontode, au corps de C2 et aux interlignes articulaires
C1-C2.

Aspects techniques
Le risque infectieux de cette voie dabord justifie une prparation
pralable de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL). Pendant les
jours qui prcdent lintervention, on procde une dsinfection des
voies ariennes suprieures. Le patient est install la tte en lgre
hyperextension, lintubation nasotrachale est prfre. La
dsinfection de la sphre buccale est rpte par un antiseptique
peu agressif pour les muqueuses. Le chirurgien se place la tte du
patient. Louverture de la bouche est assure par un carteur
autostatique avec abaisse-langue.

Technique
La paroi postrieure du pharynx est infiltre jusquau plan osseux
avec de la Xylocanet adrnaline. Lincision est verticale du
tubercule de latlas jusquau relief du disque C2-C3. Les faces
antrieures de latlas et de laxis sont dgages la rugine jusquau
bord latral des articulations atlodoaxodiennes, sans les dpasser
du fait de la proximit des vaisseaux vertbraux. La biopsie de la

Techniques chirurgicales

Biopsies vertbrales

44-145

22

Biopsie chirurgicale de la
face antrieure de C1 et C2 par
voie transorale.

lsion peut alors tre ralise. La biopsie discale ou corporale peut

tre effectue avec des pinces disques ou des curettes coudes. La
fermeture du plan musculaire prvertbral et de la muqueuse
pharynge se fait de la faon la plus tanche possible au fil
rsorbable. Des soins de bouche sont faits quotidiennement jusqu
la cicatrisation, et une antibiothrapie de couverture est maintenue
8 jours.

Complications
Le risque infectieux doit tre prvenu par une bonne prparation
propratoire locale et par une couverture antibiotique
priopratoire. La ncrose du plan muqueux peut tre prvenue en
ralisant la voie dabord au bistouri froid aux dpens du bistouri
lectrique.

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-146 (2004)

44-146

Chirurgie computrise de la fixation

des vis pdiculaires.
Techniques et pratique clinique
P. Merloz
J. Tonetti
H. Vouaillat
C. Huberson
J. Troccaz
A. Eid
J. Cazal
S. Plaweski
S. Blendea
A. Badulescu
H. Benyahia
C. Faure
C. Vasile

Rsum. Les systmes dimagerie mdicale numrique et les techniques informatiques qui sont
actuellement dvelopps pour planifier et raliser certains actes opratoires en chirurgie du rachis procurent
au chirurgien orthopdiste une panoplie doutils performants qui sont capables damliorer la prcision du
geste opratoire, sa fiabilit et le rsultat clinique, en mme temps dailleurs que de permettre une rduction
du cot des soins et de la dure de lhospitalisation. Les principaux systmes de navigation chirurgicale au
niveau du rachis sont quips de quatre sous-ensembles. 1. Un systme de recueil et denregistrement des
informations numriques spcifiques chaque patient : images propratoires (radiographies
conventionnelles, tomodensitomtries [TDM], imagerie par rsonance magntique [IRM]) ; images
peropratoires (fluoroscopie, ultrasons) ; positionnement peropratoire doutils ou de segments osseux
laide de localisateurs tridimensionnels. 2. Un systme de recalage permettant de replacer toutes les
informations et images numriques dans le champ opratoire du patient en utilisant la fluoroscopie ; les
ultrasons ; des repres anatomiques remarquables ou de surface acquis de faon randomise et alatoire. 3.
Un systme daide la dcision permettant de planifier le geste opratoire laide dinformations
multimodales : positionnement interactif doutils ou de segments osseux dans le champ opratoire ; lments
prvisionnels de navigation (directions, axes, orientations, longueurs dun instrument). 4. Un systme
daide la ralisation du geste opratoire, permettant de raliser la stratgie optimale dfinie en
propratoire : le systme est passif lorsquil fournit des informations sur la position des outils chirurgicaux
dans le champ opratoire ; il est semi-actif lorsquil permet de positionner des guides de coupe ou de forage ;
il est actif lorsquil sagit dun robot qui effectue une tche prcise, autonome et dtermine lavance. Dans
le futur, on peut envisager que les systmes de navigation chirurgicale au niveau du rachis permettront aux
chirurgiens dvaluer la fiabilit et la prcision de diffrentes techniques opratoires, premire tape de
loptimisation des thrapeutiques.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Chirurgie du rachis assiste par ordinateur ; Navigation chirurgicale ; Chirurgie orthopdique
assiste par ordinateur

Introduction
Les systmes de chirurgie assiste par ordinateur (CAO) ont t
introduits la fin des annes 1980 pour la chirurgie strotaxique en
neurochirurgie dans le dessein dassister le chirurgien afin quil
puisse placer une sonde lintrieur de lencphale sans abord direct
de la zone opre. La grande ide des technologies de chirurgie
assiste par ordinateur (CAO) consiste augmenter la prcision de
lacte, rduire la morbidit et le caractre invasif des gestes

P. Merloz (Professeur des Universits, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: Pmerloz@chu-grenoble.fr
J. Tonetti (Praticien hospitalier)
H. Vouaillat (Assistant hospitalo-universitaire)
Service dorthopdie-traumatologie ; CHU Albert Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France.
C. Huberson (Ingnieur de recherche, TIMC, IMAG, CNRS)
J. Troccaz (Directrice de recherche, TIMC, IMAG, CNRS)
Laboratoire TIMC (techniques de limagerie, de la modlisation et de la cognition) ; Institut dingnierie de
linformation de sant (IN3S), facult de mdecine, 38706 La Tronche cedex, France.
A. Eid (Praticien hospitalier)
J. Cazal (Chef de clinique-assistant)
S. Plaweski (Praticien hospitalier)
S. Blendea (Interne des Hpitaux)
A. Badulescu (Attach, consultant)
H. Benyahia (Interne des Hpitaux)
C. Faure (Professeur des Universits, Praticien hospitalier)
C. Vasile (Interne des Hpitaux)
Service dorthopdie-traumatologie ; CHU Albert Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France.

chirurgicaux, rduire les doses de rayons X et amliorer les

protocoles chirurgicaux en permettant des tudes postopratoires
performantes, fondes sur des enregistrements dactes
peropratoires. Le principe de base des systmes de CAO consiste
localiser en trois dimensions la position dinstruments chirurgicaux
dans le champ opratoire et faire apparatre ces mmes
instruments sur des images propratoires (tomodensitomtrie
[TDM] ou imagerie par rsonance magntique [IRM]) ou
peropratoires (images radiographiques). Depuis le dbut des
annes 1990, les technologies de CAO se sont tendues dautres
applications et notamment la chirurgie du rachis, en raison du
double challenge clinique et technologique que la chirurgie du
squelette axial pouvait gnrer.

Principes de base pour la chirurgie

computrise de la fixation des vis
pdiculaires
Les principes de base utiliss pour lassistance informatise de la
pose des vis pdiculaires sont ceux qui ont t invents en robotique.
Il y a tout dabord la perception de linformation ; puis le
raisonnement ; et enfin laction.

44-146

Chirurgie computrise de la fixation des vis pdiculaires.

Techniques et pratique clinique

Techniques chirurgicales

Figure 1 Gamme doutils passifs. Ceux-ci sont tous munis de pastilles rflchissantes. Aucune connexion par cble nest ncessaire entre eux et lordinateur. a : outil
de calibrage ; b : palpeur de surface ; c : deux pices de larc de rfrence ; d et e : outils
universels pouvant se placer indiffremment soit sur une pointe carre, soit sur un moteur, soit sur un guide de perage.
PERCEPTION DE LINFORMATION

Linformation peut tre propratoire sous forme dimages

tomodensitomtriques (TDM), IRM ou chographiques. En pratique
cest limage TDM modlise (aprs segmentation) qui est utilise
comme information propratoire. Linformation peut galement
tre acquise en peropratoire laide de systmes susceptibles de
numriser des donnes : appareils de fluoroscopie, appareils
ultrasons, amplificateurs de brillance 3D, systmes cinmatiques et
anatomiques dirigs par le chirurgien et plus rcemment les
systmes utilisant la technologie du Bone Morphingy . Tous ces
systmes ont des avantages et des inconvnients. [13]
Par ailleurs, un certain nombre doutils chirurgicaux spcifiques
(palpeur de surface, par exemple) localisables dans lespace, grce
un systme de localisation spatiale sont indispensables (Fig. 1).
Loutil le plus important est larc de rfrence qui doit tre fix de
faon rigide sur le processus pineux de la vertbre oprer. Son
rle consiste intgrer les points acquis grce au palpeur de surface
dans le rfrentiel patient. La localisation spatiale tridimensionnelle
des outils est un lment incontournable des systmes de chirurgie
assiste par ordinateur, et elle intervient au moins une fois dans
ltape finale daction. Elle peut tre mcanique, ultrasonore,
magntique ou optique, les systmes optiques restant pour linstant
les plus prcis (Fig. 2). Leur technologie est base sur lutilisation de
camras infrarouges qui dtectent avec une grande prcision la
position des outils dans le champ opratoire et leur degr de
sophistication est proportionnel leur prix. Pour tre vue dans le
champ opratoire, la premire gnration doutils tait quipe de
diodes lectroluminescentes dont le dclenchement tait contrl par
des camras infrarouges par lintermdiaire de cbles relis aux
outils (pour cette raison, ces outils sont appels actifs ). Si cette
contrainte apparaissait alors comme invitable pour le localisateur
optique tridimensionnel, on a vu apparatre, depuis, sur le march,
une deuxime gnration doutils munis non plus de diodes
lectroluminescentes mais de pastilles rflchissantes de type
catadioptre trs performantes qui permettent de saffranchir de
toute liaison par cble avec les camras infrarouges (Fig. 1, 2). Ces
outils de deuxime gnration sont dits passifs . [3]

Figure 2 Exemple de navigateur passif de dernire gnration. Le localisateur optique 3D est intgr au systme (au-dessus de lcran). Le clavier et la souris ont disparu car le systme dispose dun logiciel dacquisition rapide des donnes et dun menu
droulant de navigation. En outre, cet appareil peut recevoir de multiples applicatifs
concernant la hanche, le genou (ligament crois antrieur [LCA] et prothse totale du
genou [PTG]), le rachis etc.
fusion dimages. Cette mise en correspondance ou recalage peut
seffectuer selon plusieurs modalits. Cette phase conditionne laide
la dcision qui se fait par lintermdiaire dun interface utilisateur
qui permet au chirurgien de visualiser les informations principales
dont il a besoin : position des outils, direction, conflits ventuels,
axe et longueur. Cette aide permet un vritable placement interactif
des outils chirurgicaux et des segments osseux et/ou articulaires sur
les images propratoires. [13] Les interfaces utilisateurs sont depuis
peu dots de visuels conviviaux : les crans sont plats,
ergonomiques ; il existe sur lcran une aide visuelle directe ainsi
quune aide en ligne ; la souris classique a disparu, laissant la place
une prsentation automatise des informations [3] se droulant sous
la forme dune squence dite du jeu de loie (Fig. 2) (les tapes
sont prsentes au chirurgien les unes aprs les autres aprs avoir
t simplement valides laide dune pdale ou dune commande
vocale).
ACTION

La phase daction est simple et permet de raliser de faon prcise

et fiable les objectifs et la stratgie optimale de guidage du geste,
conformment au planning (mais celui-ci nest pas obligatoire) tabli
en propratoire. Cette phase daction, peut tre passive, active ou
semi-active.
En pratique, deux grandes techniques doivent tre dcrites : celles
qui sont bases sur le recalage et celles qui nen nont pas besoin.

Techniques avec recalage

RAISONNEMENT

Cette tape concerne le recalage ou la mise en correspondance des

images, et llaboration de la stratgie optimale. Cette phase apparat
comme la plus importante en matire de chirurgie assiste par
ordinateur. En effet, la principale vertu des systmes informatiques
utiliss est leur capacit recaler les images numriques
propratoires (espace virtuel) sur les donnes numriques
peropratoires dans le repre spatial du patient (espace rel). Cela
est possible grce la mise au point dalgorithmes spcifiques de
2

RECALAGE SUR BASE TOMODENSITOMTRIQUE

ET CIEL OUVERT (3D/3D)

Le recalage sur base tomodensitomtrique (TDM) est de loin la

mthode la plus utilise. Il sagit dune vritable technique
chirurgicale qui se ralise ciel ouvert , dont les trois variantes
qui suivent sont dcrites. Le recalage peut donc saccomplir laide
de repres, par reprages de points anatomiques remarquables et
par marquage de surface.

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Figure 3

Recalage sur base tomodensitomtrique (TDM) ( ciel ouvert ; recalage par

marquage de surface). On voit ici lacquisition
de points au niveau de larc postrieur de la
vertbre L3. A. Image de la plaie opratoire et B
visualisation lcran de lordinateur de lacquisition des points.

laide de repres (au nombre de trois gnralement,

et de nature mtallique)
Trois repres mtalliques sont implants sur des surfaces osseuses
superficielles (apophyse pineuse, pine iliaque postrosuprieure)
laide dun petit abord cutan de 1 2 cm. Ce geste est
habituellement effectu sous anesthsie gnrale en propratoire.
En effet, lexamen tomodensitomtrique propratoire doit intgrer
la position spatiale de ces repres mtalliques de faon parfaite. En
peropratoire, ces mmes repres sont numriss laide doutils
(palpeurs) localiss dans lespace de faon les recaler sur leurs
homologues prsents dans limage virtuelle propratoire. Les
repres mtalliques servent, en quelque sorte, dlments cls au
recalage. Utilise au tout dbut de lhistoire de la chirurgie assiste
par ordinateur au rachis, et plutt dans la rgion lombosacre, cette
modalit applique au rachis est aujourdhui abandonne.

Figure 4

Fusion de deux images aprs recalage sur base tomodensitomtrique

(TDM) par marquage de surface. Limage propratoire reprsente la vertbre en entier
(semis de petits points fins). Lacquisition des points au niveau de larc postrieur de la
vertbre opre est figure laide des points en gras . Ces points forment un nuage
de points acquis sur larc postrieur de cette vertbre. La fusion seffectue point point
(de gauche droite) en moins de 4 secondes, permettant alors une navigation prcise et
fiable. Habituellement ces images ne sont pas montres par lordinateur (Photo TIMC).

Par reprage de points anatomiques remarquables

Une autre technique consiste reprer des points anatomiques
remarquables sur le modle tridimensionnel de la vertbre opre,
reconstruit partir des coupes tomodensitomtriques
propratoires. Ces mmes points anatomiques remarquables
doivent tre reprs nouveau en peropratoire, par le chirurgien
(ce qui suppose de bonnes connaissances anatomiques), toujours
laide doutils (palpeurs) localiss dans lespace, de faon recaler
ces points sur ceux dj pralablement reprs sur le modle 3D
propratoire. Il sagit l dun systme de recalage par points
anatomiques, premier vritable systme commercialis. [4]

Par marquage de surface

Le systme le plus sophistiqu consiste faire un marquage de
surface en peropratoire en numrisant au niveau de larc postrieur
de la vertbre opre un certain nombre de points pris de faon
alatoire et randomise, laide dun palpeur localis dans lespace
et ce, jusqu la constitution dun nuage de points (Fig. 3). En
pratique 50 80 points sont ncessaires. Ces points sont alors
fusionns avec les points de surface du modle 3D de la mme
vertbre reconstruite partir des coupes tomodensitomtriques
acquises en propratoire. Cette fusion seffectue point point et le
recalage est dit rigide (Fig. 4). Il sagit l dune technologie de
recalage par marquage de surface [510] ou recalage 3D/3D . Il est
noter que cette technique intervient en gnral en complment de
la technique prcdente (reprage de points anatomiques
remarquables), afin damliorer la prcision du recalage initial. Cette
dernire modalit est encore actuellement la plus utilise. Sa
prcision est gnralement infrieure au millimtre et son excellente
fiabilit a permis de rduire de faon sensible le taux de vis non
strictement intrapdiculaires (Fig. 5). [810]
Les techniques de recalage dcrites ci-dessus ne sont valables que
pour une seule vertbre. Si lon veut introduire des vis pdiculaires

Figure 5 Image de navigation sur une vertbre lombaire (aprs recalage sur base tomodensitomtrique [TDM] par marquage de surface). Linterface utilisateur de la station de navigation permet loprateur de visualiser sur le moniteur la progression de
ses outils (forets par exemple) dans le pdicule dune vertbre lombaire en 3D et en
temps rel (face + profil + vue axiale + modle 3D).
dans une autre vertbre, adjacente ou non, il importe de
recommencer la procdure : fixation de larc de rfrence sur la
vertbre choisie, acquisition des points, recalage et navigation. Les
auteurs recommandent fortement de ne pas numriser des points
sur plusieurs vertbres la fois avec un arc de rfrence fix une
fois pour toutes sur une seule et mme vertbre car deux vertbres
adjacentes ne constituent pas, en gnral, un corps rigide. Si on
3

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Techniques chirurgicales

Figure 6 Fusion dimages entre une reconstruction tomodensitomtrique (TDM)

du bloc lombo-sacro-coccygien et des images numrises partir de lutilisation dune

sonde chographique. Il sagit ici dun recalage sur base TDM + chographie et donc
dune fusion dimages 3D/2,5D (Photo TIMC).

choisit de ne pas suivre cette recommandation, on sexpose des

erreurs de recalage et une navigation trs imprcise. Cette
technologie de recalage sur base TDM et ciel ouvert fournit
rellement des images en trois dimensions et des informations sur
la densit osseuse. Elle a en revanche linconvnient de ncessiter
une imagerie TDM propratoire (avec son irradiation pour le
patient) et un abord chirurgical large (Fig. 5). De plus, cette
technique gnre habituellement une augmentation du temps
opratoire (10 minutes par vertbre environ). Il faut savoir en outre
que les difficults de recalage sont nombreuses (et non ordinateurdpendantes), habituellement lies lacquisition des donnes
propratoires (TDM) ou lacquisition des donnes peropratoires
(points numriser). Ces difficults peuvent majorer le temps
opratoire et parfois dcourager lutilisateur, du moins dans sa
phase dapprentissage. [810] Ces systmes de navigation base TDM
et ciel ouvert restent encore de nos jours les plus utiliss malgr
leur prix.

RECALAGE SUR BASE TOMODENSITOMTRIQUE PLUS

CHOGRAPHIQUE (TDM/CHO : 3D/2,5D)

RECALAGE SUR BASE TOMODENSITOMTRIQUE

ET RADIOLOGIQUE (TDM/RADIO : 3D/2D)

Dautres techniques peuvent tre utilises pour le recalage. Il sagit,

en rgle gnrale, de mettre en correspondance (ou de recaler) des
images TDM propratoires de la vertbre opre avec des donnes
radiographiques peropratoires obtenues partir dun amplificateur
de brillance. Ces images peropratoires sont segmentes afin den
extraire des points de contours avant dtre fusionnes avec les
images TDM. Ainsi est ralis un recalage 3D/2D (images TDM
tridimensionnelles en propratoire et bidimensionnelles
[radiographie de face et de profil] en peropratoire). Encore
exprimentale il y a peu de temps, cette technique a fait son
apparition rcente dans quelques blocs opratoires. En pratique,
aprs acquisition du modle 3D de la vertbre opre par
lordinateur, on positionne un amplificateur de brillance muni dune
grille de calibrage, (elle-mme quipe de pastilles rflchissantes
repres dans lespace par un localisateur optique tridimensionnel)
au-dessus du patient afin dacqurir deux vues (de face et de profil).
Aprs correction des distorsions dans les images, ces deux vues sont
fusionnes avec le modle TDM 3D. Lamplificateur de brillance est
retir et la vise pdiculaire est alors possible. [11]
Cette technologie de recalage TDM/radiographie ou 3D/2D fournit
rellement des images en trois dimensions et des informations sur
la densit osseuse. De plus, elle autorise un abord chirurgical limit.
Elle a en revanche linconvnient de ncessiter une imagerie TDM
propratoire (avec son irradiation pour le patient) et de gnrer
une irradiation au bloc opratoire (patient et personnel) avec un
amplificateur de brillance souvent encombrant et dont le maniement
nest pas toujours ais.
4

Lutilisation des ultrasons en tant quimages peropratoires est

galement trs intressante. On sait en effet que les ondes
ultrasonores ne traversent pas le tissu osseux, mais se rflchissent
sa surface. On peut donc, par segmentation des images acquises,
extraire un nuage de points 3D reprsentant une surface osseuse, et
ainsi raliser un recalage 3D/2,5D (bien quil sagisse en ralit
toujours dun recalage 3D/3D). Cette technique trs rcente a permis
quelques applications cliniques. La mthode utilise est semblable
la prcdente. Aprs acquisition du modle 3D de la vertbre opre
par lordinateur, on positionne une sonde chographique en face de
la vertbre instrumenter de faon acqurir une srie de salves
dondes chographiques, qui seront numrises puis fusionnes en
quelques secondes avec les donnes TDM propratoires par
lordinateur. L aussi, il est ncessaire que la sonde chographique
soit quipe de pastilles rflchissantes repres dans lespace par
un localisateur optique tridimensionnel. La vise pdiculaire est
alors possible. [12, 13] Cette technologie de recalage TDM/Echo ou
3D/2,5D, encore appele Echo Matching fournit rellement des
images en trois dimensions (Fig. 6) et des informations sur la densit
osseuse. De plus, elle autorise un geste percutan. Elle a en revanche
linconvnient de ncessiter une imagerie TDM propratoire (avec
son irradiation pour le patient).
On aboutit ainsi trois systmes de fusion (ou de recalage) dimages
partir dimages tridimensionnelles issues du scanner (TDM) et
acquises en propratoire : dune part un systme de recalage
3D/3D ciel ouvert avec palpation directe de points sur la surface
osseuse ; dautre part un systme de recalage 3D/2D avec
amplificateur de brillance ; et enfin un systme de recalage
3D/2,5D base dultrasons, (ces deux dernires techniques offrant
des possibilits de gestes mini-invasifs et/ou percutans).
BONE MORPHINGy

La plupart des systmes de navigation chirurgicale existant en

orthopdie utilisent des donnes TDM propratoires. Lutilisation
du scanner prsente un certain nombre dinconvnients :
lexamen TDM propratoire est un examen supplmentaire et il
a un cot ;
pendant cet examen, il faut que lon ait la garantie de limmobilit
parfaite du patient ;
il existe une logistique de rcupration des images scanner vers le
systme de navigation au bloc opratoire qui nest pas toujours
vidente ;
les donnes TDM peuvent tre perdues plus ou moins
partiellement et il existe parfois des problmes de mise jour de
format dimages ;

Techniques chirurgicales

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Figure 7

Images dun modle statistique dformable dune vertbre lombaire. La

structure et la forme des vertbres (de gauche droite) nest pas exactement la mme.
Aprs acquisition de points sur la vertbre du patient, lordinateur cherche, dans le modle statistique, la forme qui se rapproche le plus de la forme du patient (Photo TIMC).

la segmentation des surfaces osseuses sur les images scanner est

parfois imprcise ;
le recalage des images avec le rfrentiel patient peropratoire est
parfois complexe ;
il existe souvent une diffrence importante entre los propratoire
modlis partir du scanner et los tel quil se prsente au cours de
lintervention.
Pour compenser ces inconvnients, une mthode originale de
reconstruction 3D peropratoire a t mise au point : le Bone
Morphingy .
La version standard du Bone Morphingy nutilise aucune
imagerie propratoire, ni peropratoire. Un simple palpeur 3D
suffit, repr dans lespace par un systme de localisation optique
infrarouge faisant partie de la station de navigation standard. La
mthode repose sur la construction dun modle statistique
dformable. Celle-ci est faite une fois pour toutes sur des sries de
pices anatomiques ou dimages 3D pralablement segmentes
(Fig. 7). Lors de lintervention, on glisse le palpeur sur la surface
osseuse (arc postrieur de la vertbre) reconstruire de faon
acqurir quelques centaines de points 3D sur toutes les zones
accessibles, ce qui ncessite moins de 1 minute. Instantanment, le
modle statistique se dforme pour pouser au mieux la gomtrie
des points saisis et ce recalage particulier est dit lastique (Fig. 7).
Dans les rgions palpes, le modle statistique sajuste localement
de faon trs prcise pour rendre compte de toute pathologie non
modlise ( bone matching ). lextrieur des rgions saisies, le
modle statistique cre une extrapolation dont la prcision dpendra
de la pathologie et de la richesse du modle statistique. [3, 11, 14]
Le Bone Morphingy est particulirement bien adapt la chirurgie
du rachis car les accs aux zones de palpation sont gnralement
bien visibles (arc postrieur). Dans les rgions saisies, la prcision
obtenue est submillimtrique (RMS = 0,5 mm) et ces zones couvrent
la quasi-totalit des parties anatomiques ncessaires la
planification de la pose de vis pdiculaires. lextrieur des rgions
saisies, le modle statistique rend compte dune forme moyenne
utile graphiquement, mais la prcision y importe assez peu. On note
que la prcision dcrot en fonction de la distance aux zones saisies,
exactement comme dans un recalage rigide avec un scanner. Les
premiers essais cliniques doivent dmarrer la fin de lanne 2004.
Cette technologie du Bone Morphingy fournit rellement des images
en trois dimensions, sans imagerie propratoire spcifique. Elle a
en revanche linconvnient de ne fournir aucune information sur la
densit osseuse et elle ncessite un abord chirurgical large.
Ainsi donc, lintroduction des modles statistiques dformables [11,
14]
dans les ordinateurs permet de se passer dinformation et
dimagerie spcifique propratoire. Seules les informations
morphologiques sont acquises en peropratoire. Dans le cas o il est
difficile de saisir directement des zones avec un palpeur 3D ou dans
les cas o un geste percutan est dsir, on peut utiliser une
extension de la mthode : le Bone Morphingy percutan. Deux
versions sont possibles : la premire (Bone Morphingy cho) utilise
une petite sonde chographique localise en 3D et qui permet de
saisir les contours osseux vertbraux automatiquement en percutan
en lieu et place des points palps. La seconde version (Bone

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Morphingy radio) utilise deux quatre images radiologiques

classiquement obtenues avec un amplificateur de brillance, le
modle statistique de la vertbre venant alors se dformer sur les
contours osseux reprs sur les images. Enfin et sans aucune
limitation, les trois approches peuvent tre combines facilement au
bloc opratoire dans la version hybride : Bone Morphingy standard
+ Bone Morphingy cho + Bone Morphingy radio. [3, 11, 14]
Depuis maintenant 2 ans sont apparus sur le march des systmes
de navigation potentialits multiples. Leur systme informatique
est non seulement puissant mais encore tudi pour recevoir de
multiples applicatifs techniques. Ainsi, avec un mme systme de
navigation, on peut effectuer, selon le dsir du chirurgien une
navigation base TDM ciel ouvert ou une navigation en
utilisant la technologie du Bone Morphingy. Pour chaque domaine
clinique, il existe des applicatifs diffrents et varis (hanche, genou,
rachis etc.). Dans 2 ou 3 ans apparatront les applications
technologiques de recalage radiographique ou chographique. Ainsi
donc les systmes sont devenus volutifs et les chirurgiens peuvent
choisir lapplicatif clinique et la technologie de navigation de leur
choix en effectuant une simple opration de chargement dun
cdrom dans la machine. Cette conception a permis certains
fabricants de proposer des systmes totalement ouverts, cest--dire
non lis un fabricant dimplants. Ainsi, si linvestissement peut
paratre initialement important, il devient rapidement intressant en
raison de la multiplicit des applicatifs dont certains ne concernent
pas seulement lorthopdie mais dautres spcialits mdicales ou
chirurgicales.
RECALAGE SUR BASE DE LIMAGERIE
PAR RSONANCE MAGNTIQUE

Lutilisation dune base de limagerie par rsonance magntique

(IRM) en orthopdie pour limagerie propratoire est beaucoup
moins courante, car il est toujours difficile de segmenter des
contours osseux vertbraux sur des images IRM. Seuls quelques cas
cliniques ont t rapports au rachis, avec une technique semblable
celle dcrite dans le chapitre consacr au recalage base TDM, par
marquage de surface. Lavenir est probablement li au
dveloppement de logiciels de fusion dimages TDM/IRM,
permettant la navigation en mode osseux ou parties molles .
Dune faon gnrale cette technologie de recalage sur base IRM
fournit rellement des images en trois dimensions et des
informations sur les tissus mous, sans irradiation. Elle a en revanche
linconvnient de ncessiter une imagerie IRM propratoire
coteuse et le recalage du tissus osseux sur une imagerie parties
molles apparat dlicat.

Techniques sans recalage

Le recalage nest pas forcment un passage oblig et plusieurs
systmes bien individualiss peuvent sen passer.
FLUOROSCOPIE VIRTUELLE

Les amplificateurs de brillance modernes fournissent des images de

bonne qualit. Celles-ci peuvent tre utilises pour raliser des
gestes chirurgicaux prcis, mais elles ont linconvnient dtre
lgrement agrandies et dformes en priphrie. Une mire de
calibrage approprie place sur le rcepteur de lamplificateur de
brillance permet de corriger et/ou de supprimer les phnomnes
dagrandissement et de dformation. De plus, limage
radiographique, filtre par la grille de calibrage et traite par
lordinateur, peut tre dbarrasse des phnomnes de distorsion.
Dans ces conditions, et sous rserve que cette mme mire de
calibrage soit quipe de pastilles rflchissantes afin dtre localise
dans lespace, il est possible de projeter dans le champ des images
fluoroscopiques des outils (eux aussi munis de pastilles
rflchissantes) et de les visualiser en temps rel avec un excellent
niveau de prcision. Apparue il y a dj quelques annes, la
5

44-146

Chirurgie computrise de la fixation des vis pdiculaires.

Techniques et pratique clinique

Techniques chirurgicales

Figure 8

Systme de fluoronavigation : lamplificateur de brillance muni de sa

grille de calibrage fixe au rcepteur permet dacqurir deux images face et profil de la

vertbre opre. Ces deux images seront reformates par lordinateur permettant alors
une navigation en temps rel, sans recalage mais en deux dimensions seulement.

fluoroscopie virtuelle est un outil pratique et facile dutilisation, qui

reste encore trs utilis actuellement (Fig. 8), comme lest la
technique de navigation base TDM avec marquage de surface. Elle
permet de se passer dexamen spcifique propratoire [1517] et donc
de toute technique de recalage (Fig. 8). Linconvnient de cette
mthode, qui apparat dailleurs comme tant une alternative aux
systmes de navigation classiques base TDM, est de ne fournir
quune information bidimensionnelle, en supprimant toute
possibilit de vue axiale. De ce fait, la prcision du systme est
moins performante que celle dun systme classique base TDM,
comme cela a t rapport dans certaines publications. [17] De plus,
elle gnre une irradiation au bloc opratoire (patient et personnel)
avec un amplificateur de brillance souvent encombrant et dont le
maniement nest pas toujours ais. Depuis la mi-2004, certains
systmes de fluoronavigation sont directement adaptables sur des
systmes de navigation base TDM et, dune faon gnrale, sur
des systmes de navigation multiples potentialits dj mentionns
plus haut. Ce fait est souligner car une fois de plus, un systme de
navigation peut bnficier de multiples applicatifs concernant la
fois le chapitre technologique et le chapitre clinique.

brillance 3D, en intgrant un rcepteur au silicium qui permet

dobtenir des images de trs haute qualit tout en supprimant les
contraintes lies aux phnomnes dagrandissement et de distorsion
dimage. Lordinateur intervient en reformatant en temps rel une
image 3D complte de la vertbre opre, sans imagerie
propratoire et sans recalage (Fig. 9). Ce systme devrait permettre,
terme, de voir apparatre dans les blocs opratoires des
amplificateurs de brillance de nouvelle gnration permettant
lacquisition de radiographies calibres successives, obtenues dans
un cadre spatial autour du patient pouvant aller jusqu 180 ou
230. [19]

FLUOROSCOPIE EN TROIS DIMENSIONS

En 2002 sont apparus sur le march des amplificateurs de brillance

qualifis de tridimensionnels (3D). Ces systmes sont dots dun
bras en C sur lequel lmetteur et le rcepteur peuvent se
dplacer de faon concomitante, oppose et isocentrique. Une fois
lappareil plac autour de la table dopration, la rotation de
lensemble source-rcepteur permet dacqurir de faon rgulire
des images avec une incrmentation angulaire variable et sur un
domaine de 180. Les images acquises pendant la rotation
automatise de lamplificateur de brillance sont reformates puis
prsentes sur les crans du systme comme les planches TDM que
nous utilisons quotidiennement, cest--dire sous un mode pseudo
3D . [18]
La fluoroscopie 3D a lavantage de fournir une imagerie
tridimensionnelle complte avec une information sur la densit
osseuse, sans imagerie propratoire, ni tape de recalage. Elle
sapparente un systme CT-like . Elle est fiable et facile utiliser.
En revanche, elle ne fonctionne rellement bien que pour des petits
volumes. Ailleurs, limagerie est de qualit souvent mdiocre ; elle
gnre une irradiation au bloc opratoire (patient et personnel) et
expose aux problmes dencombrement et de maniement du bras en
C. [18]
Le projet europen MI 3 (minimal invasive and interventional imaging)
fonctionne sur le mme mode que celui dun amplificateur de
6

SYSTMES CINMATIQUES BASE DE POINTS

Les systmes cinmatiques base de points nont pas eu

dapplication clinique en matire de chirurgie du rachis. Leur
principe mme (il est fait appel la dtermination peropratoire des
centres instantans de rotation de certaines articulations, donc des
notions de cinmatique articulaire) font quils sont plus adapts
dautres tches (chirurgie du genou notamment). Leurs avantages
sont connus : pas dimagerie propratoire, pas de recalage, ainsi
que leurs inconvnients : pas dinformations rellement
tridimensionnelles, prcision oprateur-dpendante, pas
dinformation sur la densit osseuse et ncessit dun abord
chirurgical large.

Systmes semi-actifs
Ces systmes sont caractriss par le fait que si certains gestes
chirurgicaux sont contraints mcaniquement, le guidage dans la
direction optimale dfinie en propratoire reste sous la
responsabilit du chirurgien. Ces nouveaux outils servent surtout
comme aide au positionnement dinstruments. La technique des
gabarits individuels pour la pose des vis pdiculaires est une
technique semi-active prconise en Allemagne par K.
Radermacher. [20] Pour cela, il faut, dans un premier temps, disposer
dun examen TDM de la vertbre opre. Les donnes numriques
sont ensuite transmises vers un atelier disposant dun systme de
prototypage rapide capable de raliser en un temps trs bref un
moule de larc postrieur de la vertbre oprer. Ce moule sera
perc dun trou orient dans laxe du pdicule et permettant le
passage dun foret. Le recalage consiste ici caler manuellement
le gabarit sur larc vertbral postrieur.

Techniques chirurgicales

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Techniques et pratique clinique

44-146

Figure 9

Systme de fluoroscopie 3D. Ce systme (projet MI3) permet dacqurir

des images tridimensionnelles dune vertbre ou dun groupe de vertbres sans dformation grce un rcepteur au silicium. Lordinateur intervient pour prsenter au

chirurgien le modle tridimensionnel et permettre une navigation en temps rel et sans

examen propratoire. Ce systme encore exprimental se comporte comme un vritable scanner de bloc opratoire (Photo TIMC).

Systmes actifs

En pratique chirurgicale, une boucle complte faisant intervenir limage

numrique peut tre dcrite de la phase propratoire jusqu la phase
postopratoire. Ainsi sont nes, au cours de ces dernires annes, les
technologies de linformation destine chirurgicale.
Ds demain apparatront de nouveaux outils : les systmes de
gnration future permettront le positionnement virtuel des ensembles
osseux et articulaires directement dans le champ opratoire ; les microrobots et autres systmes, permettront, avec une grande prcision, de
positionner des matriels dostosynthse. Les systmes dimagerie
virtuelle seront associs la vido et fourniront des images (relles et
virtuelles) en temps rel au chirurgien ; des bras robotiss scurit
passive permettront daccder des rgions anatomiques dlicates en
toute scurit conformment un planning propratoire.

Ces systmes effectuent un travail autonome (sans contrle

chirurgical direct) conformment un planning tabli en
propratoire. Il sagit l des vritables robots chirurgicaux. [21]
Lutilisation des robots oprateurs (systmes Robodocy ou
Caspary) pour le vissage pdiculaire est reste trs confidentielle.
Elle est maintenant presque abandonne. Le robot compact europen
Crigosy est rest au stade exprimental [22] Le robot miniature
SpineAssisty de gomtrie hexapodale (Mazory) est en cours
dessai clinique Cleveland depuis le mois de fvrier 2004. Tous ces
systmes fonctionnent base TDM.

Conclusion
Remerciements. Les auteurs tiennent remercier toutes celles et ceux qui depuis maintenant

Les systmes passifs bass sur limage TDM apparaissent lheure

actuelle comme des outils standards de chirurgie assiste par
ordinateur au rachis. Les autres systmes (gabarits individuels) et les
appareils permettant la navigation chirurgicale sans examen
tomodensitomtrique propratoire (avec deux radiographies calibres
comme dans la fluoronavigation) apparaissent comme des
alternatives aux systmes dassistance dits standards . De faon
pratique, les systmes de navigation base TDM et la fluoronavigation
sont les deux mthodes couramment utilises actuellement en chirurgie
du rachis. Les systmes de navigation sans imagerie propratoire et
quips de modles statistiques dformables ne sont pas encore
dutilisation courante.
Tous ces systmes sont au cur dun processus dintgration
dinformations numriques multimodales : TDM, IRM, radiologie
numrique, modles statistiques

dix ans ont particip au dveloppement de ces nouvelles technologies :

laboratoire TIMC (technique de limagerie de la modlisation et de la cognition) ; Institut

dingnierie et de linformation de sant (IN3 S) ; Institut dinformatique et de mathmatiques

appliques de Grenoble (IMAG), Centre national de la recherche scientifique (CNRS),
universit Joseph Fourier, facult de mdecine, 38700 La Tronche : Jocelyne Troccaz ; Philippe
Cinquin ; Stphane Lavalle ; Christian Huberson ; Laurent Desbat ;

service dorthopdie-traumatologie ; CHU Albert Michallon (Grenoble) : Sorin Blendea ;

Ahmad Eid ; Claude Faure ; Thierry Martinez ; Stphane Plaweski ; Jrome Tonetti.
Les auteurs tiennent aussi remercier les organismes publics (ministre de la Sant, Institut
national de la sant et de la recherche mdicale [INSERM]) qui travers deux programmes
hospitaliers de recherche clinique (PHRC) (1992 1996) ont trs largement contribu la
validation clinique de certains systmes, ainsi que le ministre dlgu la Recherche et aux
Nouvelles Technologies pour le soutien du projet NavPerOp , conventions n 02B 0464 et
02B 466.

44-146

Chirurgie computrise de la fixation des vis pdiculaires.

Techniques et pratique clinique

Techniques chirurgicales

Rfrences
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J et al. Computer assisted spine surgery. Comput Aided Surg
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S et al. Reconstruction dune vertbre lombaire partir
dun examen tomodensitomtrique ou dun modle statistique tridimensionnel et de deux radiographies calibres : tude exprimentale. Rev Chir Orthop 2003; 89
suppl6: 3S42
[12] Tonetti J, Carrat L, Lavalle S, Pittet L, Merloz P, Chirossel JP.
Percutaneous ilio-sacral screw placement using image
guided techniques. Clin Orthop 1998; 354: 103-110
[13] Tonetti J, Carrat L, Blendea S, Merloz P, Troccaz J, Lavalle S
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Merloz P, eds. SURGETICA 2002, Computer-aided medical
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and synergistic devices in CAS. In: Troccaz J, Grimson E,
Msges M, eds. Lecture notes in computer science. Berlin:
Springer-Verlag, 1997; 727-736
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Engineers). Inf Technol Biomed 1999; 3: 252-260

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-176]

Chirurgie des traumatismes du rachis cervical

Claude Argenson : Professeur d'orthopdie traumatologie, chef de service

Fernand de Peretti : Matre de confrence, praticien hospitalier
Pascal Boileau : Praticien hospitalier
Hpital Saint-Roch, CHU Nice, 5, rue Pierre-Dvoluy, BP 319, 06006 Nice cedex 1 France

Rsum
Au niveau du rachis cervical, l'importance relative des formations discoligamentaires par
rapport au support osseux est responsable de son extrme mobilit, mais aussi de sa
fragilit. Les deux premires vertbres cervicales articules entre elles et avec l'occipital
forment une entit fonctionnelle autonome, le rachis cervical suprieur (RCS), sige
presque exclusif de la rotation : les lsions traumatiques sont, cet tage, trs
spcifiques. Les lsions du rachis cervical infrieur (RCI) limit par les disques C2-C3 en
haut et C7-D1 en bas prsentent en revanche un aspect assez univoque que nous avons
class, la suite de Allen [2], Harris [11], Sngas [22] en fonction du vecteur lsionnel
dominant qui les a cres.
1994 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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TECHNIQUES DE LA VOIE POST RIEURE

Rachis cervical suprieur

Installation et voie d'abord

Les blesss doivent tre endormis et surtout intubs avec la plus grande prudence, vitant
toute hyperflexion pour les lsions dplacement antrieur et toute hyperextension en cas
de fractures de l'odontode dplacement postrieur ou des pdicules de C2.
Le retournement est le premier temps dlicat de l'intervention : le chirurgien doit y
participer pour guider la tte, en rectitude, dans la ttire o il la fixera par de
l'Elastoplaste (fig. 1). Le rasage est alors possible jusqu' l'aplomb du vertex en sachant
que la dcouverte de lsions cutanes peut contre-indiquer l'abord postrieur. L'installation
en proclive et l'abaissement peropratoire de la tension artrielle diminuent le saignement.
Avant d'entreprendre quelque acte chirurgical que ce soit, un contrle sous amplificateur
de brillance des rapports ostoarticulaires est indispensable car la rduction peut tre
effectue plus aisment avant la mise en place des champs, en agissant sur la hauteur et
l'inclinaison de la ttire. L'abord de C1-C2 est d'autant plus facile que la tte est en
rectitude ou mme en lgre flexion alors que l'hyperextension qui rapproche l'occipital de
C1, puis C1 de C2 [15], rtrcit le champ opratoire.
L'incision est strictement mdiane avec pour repre les pineuses saillantes de C2 et C7 :
il faut dgager au bistouri le tubercule postrieur de C1, puis l'pineuse de C2 et
progresser latralement jusqu'aux articulaires ; on revient alors sur C1 qui peut tre
dnud sur 2 cm de part et d'autre de la ligne mdiane en courant le risque, si on se porte
plus latralement, de blesser les veines et mme l'artre vertbrale : en ce cas le
tamponnement prolong doit tre le premier temps de l'hmostase, l'utilisation, limite, de
la coagulation devant tre parfaitement contrle.
Aprs ralisation de l'intervention programme et de son contrle radiographique, la
fermeture doit tre soigneuse, sur deux drains de Redon, aprs rinage abondant de la
plaie opratoire : il faut viter la cration d'espaces morts en rapprochant les muscles
de la ligne mdiane et en suturant parfaitement l'aponvrose. Le mme soin doit tre
apport la fermeture cutane o il faut apposer les berges de la plaie et viter
l'ombilication. L'immobilisation postopratoire fait appel soit au collier mousse, soit la
minerve en matire plastique appui infrieur sternal, scapulaire et dorsal, et suprieur
mentonnier et occipital.
La prsence du bandeau frontal donne cette orthse le nom de minerve l'indienne .
La rducation posturale statique dans les deux plans sagittal et frontal est indispensable
ds cessation de la douleur. Le port prolong des orthses aprs consolidation est
l'origine du syndrome de la minerve par atrophie musculaire auto-entretenue, avec ses
composantes psychologiques variables selon le contexte traumatique.

Arthrodse postrieure C1-C2 par laage mtallique et greffon corticospongieux

iliaque
Un greffon de 3 4 cm prlev sur la crte iliaque postrieure est appos aprs avivement
la fraise du bord postro-infrieur de l'arc postrieur de C1 (fig. 2 A) et cration la
pince-gouge d'une gouttire la base de l'apophyse pineuse de C2 soigneusement libre
de ses attaches ligamentaires. La fixation est assure selon l'une des variantes de la
technique de Gallie par un fil mtallique plac autour de l'arc postrieur de C1 puis sous
l'apophyse pineuse de C2 o l'on a bien respect l'insertion du ligament interpineux C2C3.
Technique de Dubousset (fig. 2 B). Le fil mtallique est plus facile passer
directement en boucle autour de l'arc postrieur de C1 s'il est assez rigide (10 12
mm) mais son passage travers le greffon et sous l'apophyse de C2 est plus ais
lorsqu'il est souple comme par exemple les fils tresss en cbles type Sofamor ou
Acromed qui ont par ailleurs l'avantage de ne pas migrer dans le canal lors de leur
rupture.
Technique de McGraw et Rusch (elle vite le refend du greffon lors de sa
pntration, comme dans la technique prcdente). Le greffon est simplement
appliqu par le fil mtallique.
Les laages prenant appui infrieur autour de l'arc postrieur de C2 (Brooks et
Jenkins) sont plus dangereux pour l'axe mdullaire.

Arthrodse C1-C2 par greffe iliaque fixe par implants mtalliques

On peut utiliser des clamps mtalliques entre C1 et C2 comme le Halifax (Codman), le CD
pdiatrique ou l'Apofix (Sofamor) : le principe de la greffe est identique, le sertissage du
clamp, aprs son resserrement l'aide d'un compresseur, entrane une bonne stabilit
(fig. 3).

Arthrodse C1-C2 par vissage articulaire selon Magerl

[16]

Elle ncessite la mise en place, sous contrle visuel, d'une vis transarticulaire
entre C2 et C1 : aprs ouverture de la capsule articulaire, une broche de Kirchner
refoule vers le haut les parties molles qui protgent ainsi le nerf grand occipital
et le volumineux plexus veineux situs ce niveau (fig. 4 A). L'avivement de
l'interligne est difficile par cette voie trs troite et on peut se contenter d'une
simple fixation transarticulaire qui peut tre d'ailleurs associe une arthrodse
classique C1-C2 par fil mtallique mdian (fig. 4 B).

Vissage pdiculaire de C2
La technique de Roy-Camille du vissage direct des traits de fracture est rendue
difficile par l'troitesse du pdicule de C2 situ entre le canal mdullaire et
l'artre vertbrale. Le point d'entre de la mche de 2,8 mm se situe au niveau
du quadrant supro-interne du massif articulaire de C2 (fig. 5), la direction du
mchage est de 20 en dedans et de 20 en haut, la dcouverte et la protection
sous une spatule du bord interne du pdicule permettent de diminuer les risques
mdullaires de cette intervention dont le risque artriel reste certain. La vis de
3,5 mm a gnralement une longueur de 30 mm. L'adjonction d'une plaque
visse, dont le trou suprieur a une obliquit diffrente droite et gauche,
entre C2 et le massif articulaire de C3 renforce thoriquement la stabilit (fig. 6).

Ostosynthse occipitocervicale
Elle peut tre rendue ncessaire en prsence de lsions associes du rachis
cervical suprieur. L'importante rigidit qu'elle entrane, non seulement en
rotation (plus de 50 % de perte de mobilit) mais aussi en flexion-extension peut
ventuellement faire discuter l'ablation du matriel aprs consolidation osseuse ;
en revanche, lorsque la fixation doit tre dfinitive, l'adjonction de greffons
corticospongieux ou mme d'un greffon iliaque bicortical permet l'obtention
d'une arthrodse comparable celle utilise pour le traitement des affections
congnitales ou rhumatismales (fig. 7).
La fixation par plaque procurant la fixation la plus stable est la plaque de Fuentes
(Benoit et Girard) en forme de Y renvers, la branche suprieure prenant un
appui solide dans l'caille de l'occipital par trois vis (fig. 8 A, B) de 9 16 mm de
long ; les plaques de Roy-Camille ont un appui plus latral (fig. 9).

Rachis cervical infrieur

Ostosynthse du rachis cervical infrieur par plaques
L'installation du bless a t dcrite plus haut. Le secret d'une voie d'abord peu
hmorragique est de bien rester sur la ligne mdiane et de refouler
progressivement les muscles l'aide d'carteurs de Beckmann. L'ostosynthse
ne peut tre ralise avec scurit que si les massifs articulaires ont t bien
exposs, le bistouri tant prfr la rugine pour viter d'aggraver les dgts
articulaires. Cette dissection des importantes masses musculaires postrieures

approche postrieure par rapport ceux oprs par voie antrieure.

Pour l'ostosynthse du rachis cervical infrieur, nous prfrons les plaques de
Roy-Camille, trous carts de 13 mm, visses dans les massifs articulaires par
des vis de 3,6 mm, le forage pralable ayant t effectu au moteur lent par une
mche bute de 2,8 mm. Le point d'introduction du vissage articulaire (le
vissage pdiculaire du rachis cervical infrieur n'est pas recommand par le
promoteur de la mthode, en raison du petit diamtre de ceux-ci) a t bien
prcis par Roy-Camille .
Technique de Roy-Camille. Le point d'introduction de la vis (fig. 10 A, B, C) est
situ au centre des massifs articulaires mi-distance (5 mm) des bords
suprieurs et infrieurs de la facette et mi-distance (5 mm) de ses bords
latraux. La direction de vise est droit devant dans le plan sagittal et droit
devant ou 10 en dehors dans le plan horizontal, la vis la plus souvent utilise
mesure 14 mm de long. Lors de cette pntration franchement perpendiculaire au
plan osseux, on doit sentir le passage de la premire puis de la deuxime
corticale du massif articulaire, (cette dernire peut tre repre par une broche
de Kirchner avant de la perforer, ce repre permettant par ailleurs de choisir une
vis de 2 mm de longueur suprieure la pntration de la mche).
La plaque est applique contre les massifs articulaires par les vis qui doivent tre
bloques. Dans notre exprience, cette prise postrieure n'est pas toujours trs
solide, en particulier en cas de rachis ostoporotique ; dans ce cas, on peut
essayer de mettre en place des vis de 4 mm de diamtre ou d'ajouter un cerclage
mtallique postrieur sous-pineux ou transosseux, la base des pineuses.

Variantes
Pour Fuentes, le point d'introduction doit tre report lgrement plus haut pour
viter l'mergence de la racine (fig. 10 A, B, C) ; dans le mme but, Nazarian et
Louis [17] recommandent de dbuter le forage 3 mm seulement au-dessous de
l'interligne et d'utiliser des vis de 13 16 mm de longueur, le diamtre sagittal
des massifs articulaires diminuant progressivement de 10 mm en C3 5,6 mm en
C7 [13]. Pour Magerl [16], le vissage peut commencer lgrement en dedans du
milieu de l'articulaire mais il doit tre inclin de 25 en dehors pour prvenir
toute atteinte de l'artre vertbrale ; par ailleurs, cet auteur recommande une
obliquit de 20 vers le haut parallle l'interligne articulaire, ce qui lui permet
d'utiliser des vis de 20 mm de long.
Autres moyens de contention. Nous signalerons la possibilit d'utilisation du
matriel Apofix, dj dcrit pour C1-C2, des clamps de Magerl [12] appui souslamaire par crochet (fig. 11) qui permettent d'effectuer un effet de compression
pouvant rduire le diamtre du trou de conjugaison si l'on ne prend pas la
prcaution d'adjoindre une cale osseuse la base de l'pineuse, des plaques
en vitallium de Louis [17], trous espacs seulement de 8 mm, des plaques AO
mallables de 2,7 mm d'paisseur, trous espacs de 8 mm, ou de 3,5 mm
espacement de 11 mm.
La solidit de toutes ces ostosynthses postrieures par vissage est troitement
lie celle de l'os receveur : satisfaisante chez l'adulte, la tenue des vis devient
totalement insuffisante chez le sujet plus g et une arthrodse antrieure doit
complter le montage pour toute lsion instable.

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TECHNIQUE DE LA VOIE ANT RIEURE

Rachis cervical infrieur

Installation et voie d'abord
Aprs ralisation de l'anesthsie gnrale et de l'intubation, le bless est
positionn sur la ttire (fig. 12) o il est fix par de l'Elastoplaste en trs
lgre rotation droite, l'abord se faisant la plupart du temps gauche. Un billot
sous les paules permet d'obtenir une bonne lordose cervicale, lment essentiel
de toute rduction des dplacements osseux ou articulaires. La position en
proclive est indispensable pour diminuer le saignement peropratoire, ce qui
implique le blocage des membres infrieurs par un appui sous les pieds et une
sangle au niveau des cuisses pour viter la flexion des genoux. L'abaissement
des paules par la sangle l'Elastoplaste facilite la vision des dernires
vertbres l'amplificateur de brillance.

Ostosynthse-arthrodse antrieure monosegmentaire de C3 C7

Nous contrlons, une fois l'installation ralise, la rduction des lsions l'aide
de l'amplificateur de brillance ; certains auteurs [22] ralisent l'intervention sous
ce contrle permanent, se servant du gnrateur de rayons recouvert de champs
striles comme table d'instruments accessoires. Si un alignement anatomique
n'est pas obtenu, il faut le rechercher avant d'entreprendre la ralisation de
l'abord chirurgical. La rduction par voie antrieure des luxations uni- ou
biarticulaires nous parat impossible et trop risque ; si sous anesthsie et
contrle tlvis la rduction n'a pu tre obtenue par manipulation manuelle, le
bless est retourn et un abord postrieur sera ralis. La seule rduction
incomplte que nous tolrons est celle des fractures-sparation unilatrales du
massif articulaire ou des fractures uniarticulaires car elle pourra tre complte
peropratoirement. La voie d'abord est droite (oprateur droitier) au-dessus de
C5, gauche au-dessous. L'incision (fig. 13) est horizontale pour l'abord d'un
tage, ou oblique sur le relief mme du muscle sternomastodien pour deux
tages ou plus ; cette incision oblique n'entrane pas de cicatrice rtractile ou
inesthtique si l'on incise exactement au bord antrieur du muscle. Au cours de
la traverse du tissu cellulaire sous-cutan , il faut coaguler les petites veines
superficielles sur la pince dissquer et essayer de respecter les branches du
plexus cervical superficiel ; en cas d'incision horizontale, il est alors ncessaire
de dcoller les plans superficiels du peaucier pour se retrouver dans les
conditions de l'abord oblique. Le muscle peaucier est dissqu du plan sousjacent aux ciseaux fins type Metzenbaum puis incis, entre les branches cartes
du ciseau, par l'aide situ en face de l'oprateur. Le deuxime repre musculaire
est le muscle omohyodien dont la section entre deux ligatures se fait de la mme
manire aprs avoir bien repr ses bords suprieurs et infrieurs et avoir charg
son corps plat sur les ciseaux. Sa section permet, en poursuivant la dissection
vers le bas, de franchir l'aponvrose cervicale moyenne. Au-dessus de C5, cette
section n'est pas indispensable. L'oprateur va alors reprer la palpation les
vaisseaux carotidiens et placer son index gauche sur eux (fig. 14) ; avec des
ciseaux mousse, il va trouver le plan entre les vaisseaux et l'axe trachodigestif
en avant ; ds le passage trouv, il faut, tout en laissant le doigt sur les
vaisseaux, repousser au tampon mont tout ce qui se trouve en avant, c'est-dire la thyrode, la trache, et l'oesophage, et les confier l'carteur,
gnralement un grand Farabeuf tenu par l'aide oppos. Cette dissection
transversale met en tension certains lments vasculaires tels que les veines ou
mme l'artre thyrodienne moyenne si la dissection est dirige vers le bas ; ils
sont bien videmment sectionns entre deux ligatures aprs isolement sur un
petit dissecteur. Le refoulement vers le ct oppos de l'axe arodigestif et de la
thyrode est complt et confi l'aide oppos en prenant bien soin que la lame
de l'carteur ait charg l'oesophage qui a gliss sur le plan rachidien, repouss
par le tampon mont. Il ne reste plus qu' inciser l'aponvrose profonde aux
ciseaux pour reprer l'espace intermusculaire prvertbral, repre fondamental
pour s'assurer que l'on est bien sur la ligne mdiane. En l'absence de lsion
discale ou osseuse vidente, la prudence consiste reprer l'aide d'une aiguille
sous amplificateur de brillance le niveau rachidien. On peut alors placer
dlicatement un ou deux petits carteurs de type Hohman, sur la face latrale
oppose des vertbres, leur pointe tenant d'ailleurs mieux dans le disque que sur

des Farabeuf est moins traumatisant pour l'environnement vasculonerveux et

viscral.
L'incision au bistouri lectrique du surtout prrachidien va permettre de bien
individualiser, en les ruginant, les bords latraux du corps vertbral ; les
carteurs de Hohman sont alors placs sous cette formation prvertbrale et leur
assise devient meilleure. Le disque est rsqu (fig. 15 A, B) au bistouri puis la
pince de Love ; pour faciliter cette exrse on peut s'aider d'un petit carteur
autostatique intercorporal, type Meary, plac alternativement du ct oppos
puis du mme ct que l'oprateur et enfonc progressivement au cours de la
dissection. Aprs l'ablation du disque, si la rduction de la lsion n'est pas
complte, on peut essayer de relever, de faon plus ou moins asymtrique, le
plateau infrieur de la vertbre suprieure par une manoeuvre de levier l'aide
d'une rugine qui prend appui sur le plateau vertbral infrieur, manoeuvre
contrle sous amplificateur. L'arthrodse intercorporale monosegmentaire
peut alors tre ralise : les plateaux vertbraux sont soigneusement
dbarrasss de toute insertion discale au bistouri et de la partie la plus
superficielle du cartilage la curette (fig. 15 C) ; il faut viter tout prix
d'effondrer le tissu osseux sous-chondral, seul lment solide du corps vertbral.
On prlve alors le greffon iliaque : il faut respecter l'pine iliaque
antrosuprieure et ne prendre la greffe que quelques centimtres en arrire
d'elle. Il n'est pas indispensable de prendre les deux corticales, interne et
externe, pour une arthrodse monosegmentaire et en particulier chez les jeunes
femmes, nous essayons de respecter la corticale externe, le greffon ayant une
paisseur suffisante pour restaurer la hauteur intercorporale normale. On
revient, aprs changement de gants, au niveau cervical et on va impacter
horizontalement le greffon dans l'espace intersomatique en distractant si cela est
possible, par un mouvement de levier, l'espace intercorporal ou par
augmentation temporaire de la traction externe ; pour certains, l'instrumentation
de Caspar permet cette distraction temporane au prix d'un vissage dans les
corps vertbraux adjacents l'aide d'une instrumentation spciale. Pour faciliter
la fusion osseuse, nous avons au pralable perfor les plateaux vertbraux la
pointe carre ou la fraise ainsi que la partie corticale du greffon. Ce dernier doit
tre parfaitement stable et il ne faut, en aucune faon, confier l'ostosynthse
seule ce rle, les cas de dbricolage avec recul de vis ou mme rupture de
plaque rapports dans la littrature rsultant tous d'une mauvaise stabilit
primaire du greffon dans l'espace intercorporal.
L'ostosynthse antrieure par plaque est alors effectue : pour s'adapter la
lordose cervicale, il est indispensable de courber la plaque. Nous utilisons une
plaque en titane (Lemaire) de 0,5 mm d'paisseur qui permet d'ventuels
contrles postopratoires en imagerie par rsonance magntique (IRM), cette
plaque ne comporte qu'une range de trous distants de 13 mm pour les plaques
de 20 mm de long et de 18 mm pour les plaques de 25 mm de long mais elle est
renforce ses quatre angles par un pointeau. Elle est mise en place trs
aisment sous contrle l'amplificateur qui permet d'enfoncer les quatre
pointeaux de 5 mm dans les corps vertbraux par impaction (cette impaction au
marteau n'est pas recommande en cas de canal troit arthrosique). Les vis sont
alors fixes au corps vertbral (les ttes de vis ne dpassent que de 0,8 mm la
plaque) (fig. 16). Leur diamtre est de 4 mm, la longueur moyenne chez l'adulte
de 16 mm, l'utilisation peropratoire de l'amplificateur de brillance permet
d'utiliser des vis dont l'extrmit peut perforer sur 1 2 mm le mur postrieur
vertbral, manoeuvre qui peut tre contrle avant la mise en place de la vis par
une petite broche. Pour une arthrodse monosegmentaire, le drainage par un
seul Redon suffit (fig. 17). Il faut reconstituer le plan de l'omohyodien et suturer
le peaucier si l'on utilise un surjet intradermique pour la fermeture cutane. Un
simple collier mousse (fig. 18), prvenant les mouvements de flexion-extension,
est ncessaire dans la priode postopratoire ; nous recommandons d'asseoir
45 les oprs ds que leur rveil est effectif. Les complications possibles sont
l'hmatome compressif suffocant qu'il faut reconnatre au plus tt, complication
trs exceptionnelle et les dysphonies par compression peropratoire du
rcurrent, gnralement transitoires. En dehors de la chirurgie itrative, les
complications oesophagiennes ou rcurrentielles dfinitives sont extrmement
rares.

Variantes
Elles portent sur la nature du greffon et le dessin des diffrentes plaques.

Le greffon : la traumatologie concernant surtout des blesss jeunes, nous

restons fidles aux greffons autologues iliaques exceptionnellement tibiaux ;
certains utilisent des substituts osseux tels le corail ou l'os conserv.
Les plaques : elles ne sont toutes que des modifications de la plaque
initiale AO de Sngas [22] double fixation suprieure et infrieure ; elles
peuvent tre en titane (AO/ASIF, Orozco, Louis, Caspar, Morscher).
L'arthrodse antrieure bisegmentaire (fig. 19 A, B) ncessite la rsection des
deux disques adjacents la lsion corporale, ses indications sont larges ( teardrop , fractures comminutives, lsion double tage...).
Un abord antrolatral oblique est recommand : l'exposition de trois corps
vertbraux est ncessaire : en conduisant la dissection vers le bas on peut, aprs
ligature de l'artre thyrodienne infrieure, exposer suffisamment, surtout chez
la femme, C7 pour raliser une corporectomie et mme T1 pour y placer une vis.
Aprs rsection des deux disques adjacents, la partie antrieure du corps
vertbral fracture est enleve la pince-gouge ou la curette (fig. 19 A).
L'exrse est tendue au mur postrieur lorsque celui-ci a recul dans le canal
(fig. 19 B) ; au cours de cette chirurgie de dcompression canalaire, progressive,
on peut tre amen s'tendre vers les bords latraux du corps vertbral : ce
niveau, des fragments osseux peuvent avoir cr, lors du traumatisme initial, une
lsion vasculaire vertbrale au niveau du trou transversaire (fig. 20) ; lors de
l'ablation de ces esquilles osseuses, l'hmostase temporaire qu'elles assuraient
va cder, entranant une hmorragie trs difficile matriser. Si le tamponnement
prolong et la coagulation contrle sont inefficaces, il faut savoir que la
ligature ou l'interruption du flux artriel par obturation au ciment du trou
transversaire, seuls moyens de contrle de l'hmorragie, peuvent avoir des
consquences cphaliques graves en cas d'artre vertbrale dominante. Aprs
curetage soigneux des deux plateaux vertbraux sains suprieur et infrieur
et leur perforation la pointe carre (fig. 21 A), un greffon iliaque bicortical est
impact verticalement (fig. 21 B). Une rsection de ces plateaux ou un
curetage trop appuy reporteraient l'impaction dans le spongieux corporal
avec perte de stabilit (fig. 22 A). Latralement, les deux faces corticales du
greffon vont tre en contact troit avec les berges osseuses restantes du corps
vertbral rsqu ; il faut se mfier lors de cette impaction que le greffon reste
bien vertical en prenant soin de l'enfoncer alternativement en haut puis en bas
ou mieux d'un seul bloc pour viter sa pntration dans le canal par une de ses
extrmits (fig. 22 B).
Une plaque antrieure va assurer le montage mais elle ne sera pas fixe au
greffon, pour permettre une meilleure mise en compression des interfaces
osseuses suprieure et infrieure (fig. 23 A, B).
Cette technique ncessite un double drainage et le port d'un collier mousse ou
mieux une minerve en matire plastique (fig. 24) si la stabilit du montage ne
parat pas trs satisfaisante ; contrairement la monosegmentaire, l'arthrodse
bisegmentaire entrane un certain degr de diminution de mobilit rachidienne,
mais celle-ci reste trs modre.

Rachis cervical suprieur

Vissage antrieur de l'odontode
L'installation est la mme que celle prcdemment dcrite mais l'utilisation de
deux amplificateurs de brillance est recommande (fig. 25) ; il en est de mme
de la mise en place d'une traction par un trier de Gardner. L'intubation doit tre
effectue de prfrence par voie nasopharyngienne, toute hyperextension de la
tte tant dconseille ; ce mode d'intubation vite la prsence de matriel radioopaque en regard de la fracture, ce qui gnerait le contrle peropratoire de face
dont le rayon passe travers la bouche maintenue ouverte par un tampon
radiotransparent.
Avant d'entreprendre la voie d'abord, il est ncessaire d'obtenir une rduction
correcte du dplacement tout en conservant le maximum possible d'extension du

fait des difficults d'abord sur un rachis flchi ; cette difficult est majore en cas
de sternum saillant et on peut sous amplificateur valuer avant l'incision le trajet
probable de la vis par une broche : l'impossibilit d'obtenir un trajet correct chez
un sujet obse cou court ou cyphotique peut faire renoncer oprer par voie
antrieure (fig. 26).
La voie d'abord est soit horizontale (6 cm de long) au niveau C5-C6, soit
verticale. La dissection est alors conduite de bas en haut jusqu'au disque C2-C3 ;
elle est facilite par l'emploi des carteurs de Hohman. Une rsection partielle du
bord antrieur du disque et parfois mme de la partie antrosuprieure du corps
de C3 est indispensable pour positionner le point d'entre de la broche au bord
infrieur de C2 et non sur sa face antrieure (fig. 27 A). La pntration de la
broche est suivie sous contrle l'amplificateur dans les deux plans et la vis de
3,5 mm mise en place en vitant qu'elle n'entrane la broche guide. Une mche
souple peut aussi tre utilise guide par un mandrin rigide qui prend appui sur
le bord infrieur de C2 (technique AO) (fig. 26) : les vis utilises sont de type AO
[9]
pas de vis distal ou de Herbert filetage complet. La revue de la littrature
montre que la mise en place de deux vis n'a aucun avantage sur le rsultat final
(fig. 27 B).
La perforation de quelques millimtres du sommet de l'odontode n'est pas
dangereuse [9].
Les suites opratoires sont extrmement simples, le port d'un collier devant tre
maintenu 2 mois environ.

Arthrodse C2-C3
A cet tage, il faut veiller bien impacter le greffon profondment, le bord
antro-infrieur de C2, vritable bec , surplombant le corps de C3 (fig. 28).
Pour viter la saillie de son bord suprieur, la plaque doit tre soigneusement
cintre et applique troitement contre la face antrieure de C2 dont on peut
rsquer le bec pour amliorer le contact, la vis de C2 a par ailleurs un trajet
oblique vers le haut.
Nous avons utilis, dans certains cas, un simple vissage transcorporal C3-C2
partir du bord infrieur du corps de C3, la vis perforant successivement le corps
de C3, le greffon iliaque mis en place au niveau de l'espace C2-C3 et finalement le
corps de C2 et l'apophyse odontode (fig. 29) ; cette technique est
particulirement recommande en cas de lsion discoligamentaire C2-C3 majeure
en hyperextension, le greffon n'tant maintenu par aucune mise en tension
ligamentaire au niveau des colonnes antrieures ou moyennes lses par le
traumatisme.

Arthrodse C2-C3 en cas de fracture de l'odontode

Pour la fracture de l'odontode de type III trait oblique en bas et en avant et
surtout celle associe une fracture des isthmes de C2, on peut raliser une
arthrodse C2-C3 par plaque en trfle type AO ou plaque lame antrieure
(Sofamor) (fig. 30) : la vis mdiane est dirige par un canon plac au centre de la
plaque ; celle-ci comporte une palette antrieure qui s'oppose au glissement vers
l'avant de l'odontode. Le premier temps consiste mettre en place la plaque
dans l'espace C2-C3 dbarrass de son disque ; une broche introduite dans le
canon de la plaque va alors cathtriser la fracture odontodienne. La plaque est
soigneusement fixe au corps de C3 par deux vis de 4 mm de diamtre ; la broche
est remplace par la vis de 4,5 mm, sa longueur variant entre 42 et 52 mm.

Fixation antrieure C2-C1 par vis

voie antrieure, une lsion C1-C2 de type ligamentaire ou osseux et une lsion du
rachis cervical infrieur, on peut introduire sous contrle de l'amplificateur de
brillance, partir du bord infrieur de C2, deux vis divergeantes qui vont se fixer
dans les masses latrales de C1, ralisant ainsi par voie antrieure la mme
fixation que la technique de Magerl par voie postrieure (technique du service)
(fig. 31 A, B).

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INDICATIONS TH RAPEUTIQUES
Elles sont dtermines par la notion d'instabilit qui rsulte elle-mme de la
fragilit de cet tage rachidien et de son exposition aux traumatismes.
Cette instabilit peut avoir un retentissement clinique grave en raison de
rapports troits existant entre le support osto-discoligamentaire et son contenu,
la moelle cervicale et ses racines ; ceci explique la grande frquence d'indication
chirurgicale ce niveau par rapport au reste du rachis. Rduction, dcompression
ventuelle, stabilisation en constituent les trois tapes classiques. L'obtention de
cette stabilisation ne doit pas compromettre la mobilit, ce qui implique un abord
aussi direct que possible du rachis et une limitation des sacrifices
discoligamentaires ; dans le mme but, l'utilisation combine et harmonieuse de
greffons osseux et de matriel d'ostosynthse spcifique permet d'viter toute
immobilisation externe contraignante et prolonge comme par exemple le Halo
Vest qui n'est pas utilis en Europe pour cette pathologie traumatique.

Rachis cervical suprieur

Techniques
Les techniques utilises sont spcifiques cet tage du rachis.

Dislocations occipitocervicales
Les rares cas [19] qui ont survcu au traumatisme initial ont t stabiliss, aprs
rduction, par ostosynthse postrieure occipitocervicale (fig. 7).

Fractures de l'atlas
Le traitement orthopdique par mise en traction continue de 30 jours, suivi
d'immobilisation par minerve l'indienne (fig. 24) pendant la mme dure,
est suffisant pour rduire le dplacement des fractures des deux arcs et obtenir
leur consolidation. Exceptionnellement, une ostosynthse par plaque visse
pourrait tre effectue par voie antrieure sous-maxillaire ou mme une
arthrodse C1-C2 par vis selon Magerl (fig. 4 B). L'association possible d'une
fracture de l'atlas une autre lsion du RCS, odontode en particulier, doit tre
recherche avec soin, car elle contre-indique tout procd d'arthrodse appuy
sur l'arc postrieur de C1, et oblige rechercher un point fixe plus haut sur
l'caille de l'occipital (fig. 8).

Entorses graves C1-C2

transverse, principal lment de stabilit entre C1 et C2. La simple mise en

traction rduit trs facilement l'cart anormal entre l'arc antrieur de C1 et la
face antrieure de l'odontode, mais ne peut en aucun cas assurer la cicatrisation
du ligament et donc contrler l'instabilit. Une arthrodse C1-C2 est
indispensable pour stabiliser cette entorse grave et viter un dplacement brutal
aux consquences neurologiques dramatiques ; elle entranera malheureusement
une limitation de 50 % de la rotation de la tte : cette fusion osseuse C1-C2 est
difficile obtenir par les techniques classiques de type Gallie (fig. 2 et 3) mais on
peut lui associer une fixation transarticulaire par voie postrieure selon Magerl
(fig. 4 A, B).
Lorsque la voie postrieure n'est pas praticable, que l'arc postrieur de C1 est
fractur ou lorsque l'on veut traiter dans le mme temps une lsion associe du
RCI, on peut fixer C2 C1 par voie antrieure : deux vis, introduites au bord
infrieur du corps de C2, peuvent tre diriges sous contrle de l'amplificateur de
brillance, dans les masses latrales de C1, ralisant ainsi une bonne fixation sans
dcouverte des facettes articulaires (fig. 31 A, B) ; noter que cette technique
antrieure peut complter utilement une arthrodse postrieure type Gallie, dont
la stabilit parat douteuse.

Fractures de l'odontode
On a assist, ces dernires annes, l'abandon progressif des techniques de
laage postrieur C1-C2 par fils souples ou rigides, au bnfice du vissage par
voie antrieure selon Bhler [5] (fig. 26 et 27).
Le vissage n'est cependant indiqu que pour les fractures de type II d'Anderson
et d'Alonso trait transversal ou oblique en bas et en arrire (fig. 27). Sa
ralisation est dlicate, ncessitant une rduction pralable sur la table
d'opration en flexion antrieure, ce qui gne l'abord, et un contrle de la
pntration de la broche de rduction sous un, ou mieux, deux amplificateurs de
brillance (fig. 25). La simplicit des suites opratoires qui se rsument au port
d'un collier mousse et la possibilit de reprise rapide de la dambulation
permettent d'en tendre l'indication aux sujets gs.
Pour les fractures de type III, trait oblique en bas et en avant (fig. 30), le
dplacement est gnralement modr, et ne ncessite pas de rduction parfaite,
tout au plus quelques jours de traction ; le port d'une minerve l'indienne
permet d'obtenir une consolidation rapide de cette fracture trans-spongieuse
. En cas de dplacement important ou d'extension du trait de fracture aux
pdicules de C2, on peut raliser une ostosynthse par voie antrieure
condition que le matriel d'ostosynthse mis en place comporte un lment
mtallique en forme de palette plac en avant de l'odontode : cette palette
va s'opposer au glissement antrieur du fragment suprieur lors du vissage ;
ceci est ralis par des plaques en trfle type AO ou des plaques type
Sofamor (Vichard) (fig. 30). Les abords transbuccaux n'ont pas de place, dans
notre exprience, pour le traitement des lsions rcentes, quant aux arthrodses
C1-C2, elles doivent tre rserves en matire de traumatologie odontodienne
aux lsions associes complexes et aux pseudarthroses.

Fractures des isthmes de C2

Elles consolident parfaitement aprs 21 35 jours de traction dans l'axe du
rachis, le sujet tant install en position assise 45 : cette priode de traction
est suivie d'une immobilisation par minerve, en rsine ou en matire plastique
avec appui antrieur sternal, postrieur sous-occipital et bandeau l'indienne
. Seules les fractures grand dplacement par lsion discale C2-C3 seront
opres : aprs rduction progressive, nous prfrons l'ostosynthsearthrodse antrieure C2-C3 (fig. 28) par voie prsternomastodienne largie
vers le haut avec ligature du tronc thyro-linguo-facial ou de ses branches, et
individualisation du XII qui doit tre protg et rclin vers le haut. Pour d'autres
auteurs [19], la mthode de choix est l'ostosynthse directe des isthmes de C2
par voie postrieure (fig. 5), technique rendue trs dlicate par la prsence de
deux formations anatomiques nobles :

en dedans la moelle cervicale ;

en dehors l'artre vertbrale
caractristique.

dcrivant

ce

niveau

son

coude

Rachis cervical infrieur

A ce niveau, les indications du service sont bases sur la classification que nous
avons dveloppe, la suite des travaux de Allen [2], Harris [11] et Sngas [22].
Il s'agit d'une classification lsionnelle qui attribue la responsabilit des
diffrents types de traumatismes observs un des quatre vecteurs lsionnels
dominants : flexion, compression, rotation, extension ; chacun de ces types est
subdivis en trois en fonction de l'intensit du vecteur vulnrant. Reprenant la
conception des trois colonnes tablie par Denis au niveau du rachis
thoracolombaire, nous retrouvons (fig. 32), au niveau cervical : la colonne
antrieure, discocorporale, la colonne moyenne qui est ici uniquement
discoligamentaire, et enfin la colonne postrieure articuloligamentaire. La
colonne moyenne, forme par la partie postrieure du disque et le ligament
longitudinal postrieur, est la clef de vote de la stabilit du rachis cervical : sa
lsion associe celle de la colonne postrieure entrane, dans tous les
traumatismes comportant un vecteur de flexion, une instabilit en flexion durable
et mme volutive ; il en est de mme dans les traumatismes en extension o son
atteinte, associe celle de la colonne antrieure, est responsable d'instabilit et
souvent de neuroagressivit ; dans les traumatismes rotatoires elle est
gnralement lse, ce qui permet la dislocation ou la fracture d'une articulaire
postrieure ; l'oppos, elle peut tre respecte dans certains traumatismes en
compression pure .
En conclusion, la mise en vidence d'une lsion traumatique de cette colonne
moyenne dont la cicatrisation spontane est illusoire est pour nous synonyme de
stabilisation chirurgicale.
Notre exprience repose sur nos travaux exprimentaux sur le singe [4], et sur le
traitement au centre hospitalier universitaire de Nice des traumatismes du RCI,
dont 250 cas ont subi une intervention chirurgicale.
Depuis 1979, nous avons adopt le principe de la rduction orthopdique des
lsions dplaces, suivie de leur stabilisation chirurgicale effectue par voie
antrieure dans plus de trois quarts des cas.

Lsions en flexion
Elles rsultent d'un mouvement de bascule antrieure, autour d'un axe
transversal situ au niveau du corps vertbral sous-jacent [13]. Selon l'intensit
et la dure de la force exerce, trois lsions caractristiques par leur sige lectif
au niveau des formations discoligamentaires peuvent se produire.

Entorse bnigne
Elle se rencontre chez un grand nombre de traumatiss o, comme l'objectivent
clichs dynamiques et IRM, la colonne moyenne reste intacte, il n'y a pas
d'instabilit.
Les seules rares indications chirurgicales rsultent de la cration par le
traumatisme d'une hernie discale latralise, mise en vidence par la
tomodensitomtrie (TDM) et l'IRM. Plus difficile affirmer est le rle aggravant
du traumatisme en cas de lsion ostophytique prexistante. Dans le premier
cas, la hernie molle , rebelle au traitement mdical et symptomatologie
radiculaire concordante peut tre traite par discectomie par voie antrieure,
suivie dans notre exprience d'une arthrodse intersomatique l'aide d'un
greffon iliaque encastr et d'une plaque en titane ; certains [22] ne pratiquent pas
d'arthrodse, d'autres utilisent des greffons conservs ou synthtiques dans le
but d'viter les douleurs et les possibles hmatomes au niveau du site donneur.

Dans le second cas, il s'agit gnralement de hernie mixte , discoostophytique et il faut faire appel aux techniques de dcompression radiculaire
ou mdullaire utilises dans la chirurgie de l'arthrose cervicale :
uncoforaminectomie ou large dcompression antrieure avec arthrodse.

Entorses graves (EG)

Elles rsultent d'une atteinte de la colonne moyenne discoligamentaire, associe
celle des formations capsuloligamentaires postrieures. Cette lsion instable se
traduit par un dplacement antrieur en flexion dont les signes radiologiques
sont bien classiques [14] ; il faut savoir cependant que cette instabilit peut ne
s'objectiver radiologiquement que quelques jours aprs le traumatisme qui fixe
le rachis en position antalgique. L'indication chirurgicale est absolue, car mme
chez le sujet jeune, la cicatrisation n'est pas possible quelle que soit la qualit de
l'immobilisation orthopdique . Elle est ralise par voie antrieure qui
permet de faire une exrse complte du disque remplac par une arthrodse
intercorporale. Cette stabilisation s'est rvle insuffisante chez quelques
patients arthrosiques o l'usure des articulaires postrieures n'a pas permis
un verrouillage parfait, aprs rduction, de cette lsion minemment instable ; la
prudence conseille chez ces sujets de raliser un complment d'immobilisation
par minerve ou mme extension continue. Quant la fixation postrieure par vis
dans ces massifs trs ostoporotiques, elle nous parat peu fiable et on pourrait
envisager de recourir des techniques de type Simons (fig. 33) analogues
celles utilises en chirurgie tumorale. Le diagnostic d'entorse grave peut enfin
tre mconnu lorsque cette lsion purement discoligamentaire est associe, chez
le mme bless, une atteinte osseuse bien visible au bilan radiologique, telle
que tear drop ou dplacement rotatoire ; lorsque l'on suspecte une telle
association, il ne faut pas hsiter l'objectiver en cours d'intervention, aprs la
stabilisation chirurgicale de la lsion osseuse, par un clich dynamique
effectu par le chirurgien sous contrle de l'amplificateur de brillance. La
prsence d'une entorse grave l'tage adjacent l'arthrodse initiale indique
alors une nouvelle fusion.

Luxations-fractures biarticulaires
Qu'elles rsultent de l'volution d'une EG nglige, ou succdent un
traumatisme violent en hyperflexion, la rduction d'urgence par trier de Gardner
ou manoeuvre manuelle s'impose ; l'horaire de la fixation chirurgicale est
fonction de l'tat neurologique et de l'tat respiratoire [21]. Nous prfrons
raliser cette fixation par arthrodse antrieure monosegmentaire (fig. 15) qui
permet de bien contrler le disque qui peut avoir t rtropuls dans le canal
lors de la rduction ; dans aucun des cas o des blesss ttraplgiques ont d
subir secondairement une trachotomie, soit en moyenne aprs 8 10 jours
d'intubation trachale, n'a t dplore d'infection secondaire du montage
antrieur.
L'arthrodse antrieure peut tre complte chez le sujet jeune par une fixation
par plaques postrieures, ralise dans le mme temps opratoire ou quelques
jours plus tard, en cas de luxation-fracture dgts osseux importants ; chez les
sujets gs, on retrouve par ailleurs ici les mmes problmes de stabilit que
pour les EG : la luxation se constitue dans ces cas au-dessus d'un bloc
ostophytique, parfois l'occasion d'un traumatisme minime, et n'a pas toujours
la gravit neurologique des dplacements traumatiques du sujet jeune.

Lsions en compression
Ce mcanisme dominant est l'origine de lsions anatomiques trs spcifiques
qui comportent toutes une composante osseuse. Cependant, du fait de l'extrme
mobilit du rachis cervical, une force flchissante est souvent associe la
compression avec possibilit de lsion discoligamentaire. L'importance de la
force compressive nous permet de diffrencier trois types de lsions.

Tassements corporaux antrieurs

Ces tassements respectent la partie postrieure du corps vertbral et le systme
ligamentaire postrieur. Ils ne ncessitent qu'une simple immobilisation par
minerve, en position neutre, toute hyperextension tant trs mal supporte : elle
sera confectionne aprs quelques jours de rduction par traction en extension.
Les indications chirurgicales sont ici exceptionnelles, discuter uniquement en
cas de lsions multiples.

Tear drop fractures

Il s'agit d'une lsion trs particulire due un mcanisme de compression axiale
sur un rachis flchi tel que le ralisent entre autres les accidents de plongeon en
eau peu profonde ou de placages au rugby [23]. La compression est l'origine de
lsions osseuses : fracture en larme du coin antro-infrieur du corps
vertbral, trait sagittal transcorporal, fracture verticale de l'arc postrieur ; les
forces de flexion force sont responsables des lsions discales (8 fois sur 10 au
niveau du tear drop ) tendues la colonne moyenne et aux formations
capsuloligamentaires postrieures ; les deux types de lsion osseuse et
ligamentaire sont toujours associs, mais leur importance relative est variable.
On conoit donc que certains tear drop prdominance osseuse restent
stables et puissent tre traits par extension et minerve ; en revanche, ds qu'il
existe une perte de l'alignement du bord postrieur corporal sur le clich de
profil, traduisant une lsion de la colonne moyenne, discoligamentaire, une
stabilisation est indispensable car il s'agit d'une lsion prdominance
discoligamentaire, donc instable et volutive ; ceci correspond, pour l'Ecole
franaise, 90 % des cas.
Nous traitons ces tear drop instables par ostosynthse-arthrodse
antrieure bisegmentaire selon la technique dcrite plus haut (fig. 19 et 21), il
faut se mfier que le corps vertbral sus-jacent au tear drop ne prsente pas
une lsion tage type de trait sagittal qui contre-indiquerait l'utilisation de
plaque seule vis mdiane. La fixation postrieure isole par plaques ne nous
parat pas capable de s'opposer aux forces flchissantes antrieures qui
s'exercent sur la colonne antrieure lse tant au niveau osseux que discal.

Fractures comminutives
La prsence de fragments corporaux, entirement librs par de multiples traits
de fracture et neuroagressifs, impose un abord antrieur avec rsection complte
du corps vertbral fractur (fig. 20) et des deux disques adjacents suivi
d'ostosynthse-arthrodse antrieure bisegmentaire. En l'absence de troubles
neurologiques, certaines fractures comminutives purement osseuses sans
atteinte de la colonne discoligamentaire et avec possibilit de rduction des
fragments par traction avec effet d'ostotaxis peuvent tre traites
orthopdiquement selon le protocole dvelopp plus haut.

Lsions en rotation
Le vecteur dominant de rotation est l'origine de lsions asymtriques que nous
avons groupes sous le terme de dplacements rotatoires traumatiques [4].
Elles associent une lsion uni-articulaire postrieure une lsion de la colonne
moyenne plus ou moins tendue vers l'avant au disque intervertbral. La lsion
uni-articulaire est dtermine par la vitesse et la force d'application du vecteur
rotatoire, gnralement associ une inclinaison latrale [4].
Les dplacements rotatoires prsentent un aspect radiologique univoque qui
traduit la rotation vertbrale : dviation latrale de l'pineuse sur le clich de
face, antlysthsis modr sur le clich de profil avec aspect de trois quarts du
rachis sus-jacent la lsion, billement uncovertbral [7] sur le clich de trois

quarts ascendant ; ces clichs et surtout l'tude en TDM permettent de

diffrencier les trois lsions uni-articulaires : les luxations uni-articulaires (LUA),
les fractures uni-articulaires (FUA), les fractures-sparation du massif articulaire
(FSMA) dcrites par Judet et Roy-Camille [20].

Luxations uni-articulaires
Leur traitement est domin par la ncessit d'une rduction pralable la
stabilisation. La rduction est effectue progressivement par traction l'aide
d'un trier de Gardner, les poids tant augments jusqu' atteindre 10 ou 15 kg.
En cas d'chec, la rduction manuelle sous anesthsie gnrale et contrle sous
amplificateur de brillance selon la technique de Galiber est recommande ; des
sries importantes et notre propre exprience en ont confirm l'innocuit. Le
degr d'urgence de la rduction est fonction de la prsence ou non de signes
neurologiques qu'ils soient radiculaires, comme c'est le cas le plus frquent, ou
mme mdullaires. Aprs obtention de la rduction, nous prfrons pratiquer la
stabilisation par une ostosynthse-arthrodse antrieure monosegmentaire (fig.
15) qui permet de bien contrler la lsion discale, un fragment discal ayant pu
tre rtropuls dans le canal par la manoeuvre de rduction . Ce n'est qu'en cas
d'impossibilit de rduction, en particulier pour des luxations vieillies que
nous recourons la voie postrieure qui permet la rduction de la luxation sous
contrle de la vue, en employant la manoeuvre classique du dmonte-pneu (fig.
34 A) qui va permettre de faire repasser en arrire la facette articulaire de la
vertbre suprieure ; la stabilisation est assure dans ce cas par une
ostosynthse monosegmentaire par deux plaques visses, selon la technique de
Roy-Camille (fig. 34 B) ; pour ces luxations traites par seule voie postrieure,
une IRM propratoire et un contrle TDM postopratoire s'imposent pour
apprcier l'tat du disque, toute complication neurologique postopratoire
indiquant une exrse discale immdiate. Il ne nous parat pas prudent d'aborder
par voie antrieure une LUA non rduite au pralable car les manoeuvres de
distraction intercorporale que ncessitera l'obtention de cette rduction par le
seul abord antrieur, mme sous contrle radiologique, ne sont pas certaines
d'tre efficaces et peuvent mme tre neuroagressives.

Fractures uni-articulaires
Qu'il s'agisse d'une lsion de l'articulaire infrieure ou de la suprieure
diagnostique sur la constatation d'une triple image comme nous l'avons
dcrit sur la TDM, la rduction est facilement obtenue par mise en traction
lordosante ; en revanche la contention est plus difficile obtenir par une simple
arthrodse antrieure : le risque d'instabilit secondaire est d en effet la perte
du rle stabilisateur de la facette fracture, associe la prsence des lsions
discoligamentaires des colonnes moyenne et parfois antrieure. Le deuxime
cueil est la persistance, aprs restauration complte ou non de l'alignement
intercorporal, d'un dplacement de la facette, comprimant la racine nerveuse
correspondante (fig. 35 A, B).
Ces deux particularits des FUA justifient pour de nombreux auteurs l'abord
postrieur qui permet la rduction ou l'ablation de la facette fracture sous
contrle de la vue (fig. 35 B), son ventuel remplacement par une plaque en tuile
[20]
(fig. 36 A, B), et la stabilisation par deux plaques visses.
Pour notre part, la rduction en hyperlordose et la contention par arthrodse
antrieure se sont rvles aussi efficaces (fig. 16), sauf en cas d'utilisation d'un
greffon de hauteur insuffisante ou en cas de rduction incomplte, comme cela se
voit dans les cas oprs aprs le premier mois ; une dcompression radiculaire
secondaire selon les techniques dcrites plus haut, et une fixation
complmentaire par plaques ont t ncessaires dans ces derniers cas. Les FUA
ne sont souvent que l'un des lments d'une lsion tage et toutes les
lsions doivent obligatoirement tre mises en vidence avant d'entreprendre
l'acte chirurgical, sous peine de voir apparatre un dplacement secondaire audessus ou au-dessous d'une arthrodse antrieure effectue pour une lsion
dominante . Nous avons en effet constat, dans notre exprience, un certain
nombre de dplacements secondaires de ces FUA dont le diagnostic initial n'avait
pas t port en l'absence de bilans soigneux comportant une TDM. A l'oppos,

certaines rares FUA sans dplacement, donc sans lsion probable de la colonne
moyenne, peuvent consolider avec un risque minime de dplacement secondaire
grce une immobilisation orthopdique, mais ce traitement ne peut tre
conseill que si une exploration complte par l'IRM confirme l'absence de toute
lsion discale.

Fractures-sparation du massif articulaire

Elles rsultent d'un mouvement forc en rotation-extension ; compltement
libr par la fracture pdiculaire en avant et la fracture lamaire en arrire, le
massif articulaire s'horizontalise, et cette perte de connexion avec le reste du
rachis rend sa rduction difficile. La rduction et la fixation par voie postrieure,
selon les techniques dcrites plus haut (fig. 37), sont donc prconises par
certains, avec prise de deux tages .
Pour notre part, la rduction orthopdique en hyperlordose, suivie d'une
arthrodse antrieure monosegmentaire, a toujours t suffisante pour faire
disparatre les signes radiculaires et assurer la stabilisation, bien que dans
certains cas, la reposition du massif n'ait pas t parfaitement obtenue. On peut
essayer de parfaire cette rduction, lors de l'abord antrieur, par une manoeuvre
de levier effectue l'aide d'une spatule prenant appui aprs le premier temps de
discectomie sur le corps vertbral infrieur, le soulvement du corps
vertbral suprieur devant se faire asymtriquement. Il faut insister nouveau,
propos de ce type de lsion, sur la ncessit d'un bilan radiologique et
tomodensitomtrique complet, devant un traumatisme du RCI, car notre srie
comporte plusieurs FSMA dont le diagnostic initial a t mconnu, et qui se sont
rvles
secondairement
sous
la
forme
d'un
dplacement
rotatoire
caractristique.

Lsions en extension
Le rtrcissement canalaire constat lors de l'extension physiologique est
l'origine de la frquence et de la gravit des troubles neurologiques provoqus
par les traumatismes en hyperextension ; les arguments permettant de retenir ce
mcanisme sont : l'anamnse, la prsence d'un impact facial cutan ou d'une
fracture frontale ou faciale, et surtout la constatation d'un dficit neurologique
particulier dont le tableau le plus classique, est celui du syndrome central de la
moelle de Kahn et Schneider avec sa paralysie prdominante aux membres
suprieurs. Devant un tel tableau clinique, un bilan radiologique, et surtout une
IRM sont indispensables [6] ; ce dernier examen a permis de mieux prciser les
lsions anatomiques, non seulement au niveau discoligamentaire mais aussi
mdullaire, o elles revtent une valeur pronostique indiscutable. Associe aux
clichs dynamiques en extension, elle va permettre de diffrencier deux types
d' entorses dont le traitement sera radicalement diffrent.

Entorses en hyperextension
Ce diagnostic est retenu en l'absence de toute lsion osseuse ou discale rcente,
quelle que soit la gravit du tableau clinique. Les troubles neurologiques sont dus
une sidration mdullaire transitoire lors de l'hyperextension, vritable
neuropraxie [3] ; on retrouve frquemment un canal constitutionnellement
troit [23] (indice de Torg < 0,8) chez le sujet jeune o la rcupration rapide est
de rgle, ou un canal troit arthrosique chez le sujet g, o la rcupration sera
beaucoup plus lente et incomplte.
Le traitement mdical par corticothrapie fortes doses doit tre institu au plus
tt, l'immobilisation par collier prfre l'extension, les seules indications
chirurgicales de large dcompression antrieure n'tant portes que
secondairement devant une stagnation de la rcupration neurologique.

Entorses graves en hyperextension

La dchirure ligamentaire antrieure s'est poursuivie au niveau du disque et de la
colonne moyenne avec cration d'une lsion instable. Radiologiquement, on peut
constater une image de tear drop invers, l'IRM confirmant les lsions du
disque et des ligaments antrieur et postrieur avec en particulier, la possibilit
d'expulsion discale intracanalaire, l'origine des troubles neurologiques. Une
indication chirurgicale rapide d'exrse discale et d'arthrodse par voie
antrieure s'impose. Le sige le plus frquent de cette atteinte discoligamentaire
tant le disque C2-C3, la fixation par vis transcorporale (fig. 29) C3-C2
reprsente une alternative intressante la plaque visse antrieure type
classique ou trfle (fig. 30), cette dernire tant en revanche retenir en cas de
fracture associe de l'odontode.

Luxations-fractures biarticulaires en extension

Il s'agit d'une lsion rare encore mal connue, mais pour laquelle l'tude
scanographique et par IRM est essentielle. La lsion est vidente, lorsque la
luxation postrieure des articulaires est complte, laissant le rachis en
hyperextension, avec blocage des articulaires incarcres entre le corps vertbral
et l'articulaire sous-jacente, cette ventualit rare se voit en cas d'arthrose
importante ; elle est plus difficile diagnostiquer lorsque la lsion anatomique
est une fracture-sparation du massif articulaire bilatrale, ventualit plus
frquente dont le dplacement a t rendu possible par la prsence d'une
importante lsion des colonnes antrieure et moyenne ; en effet, dans ce cas un
premier mouvement forc d'hyperextension brutale succde une flexion
antrieure spontane sous l'influence du poids de la tte, le rachis tant
compltement dstabilis par l'importance des lsions tant postrieures
qu'antrieures, ce qui donne un aspect radiologique voisin de celui d'une
luxation-fracture biarticulaire en flexion. A ces atteintes articulaires postrieures
par un mcanisme d'extension, sont associes des lsions tages
caractristiques des pineuses et des arcs postrieurs qui expliquent en partie
l'chec de la rduction par traction progressive, manoeuvre d'ailleurs illogique
dans ce type de traumatisme. Cette absence de rduction doit faire envisager ce
diagnostic de luxation-fracture biarticulaire en extension qui indique pour nous
un abord postrieur premier de rduction ciel ouvert des dgts articulaires et
de stabilisation par plaques visses dans les articulaires saines sus- et sousjacentes. Dans certains cas, la rduction n'a pu tre obtenue qu'au prix de
l'ablation d'une facette incarcre et le maintien de cette rduction l'aide d'une
plaque en tuile de Roy-Camille (fig. 38).
L'importance des lsions discoligamentaires bien visibles l'IRM, en particulier
au niveau de la colonne moyenne qui est arrache du corps vertbral, rend
obligatoire un second temps antrieur d'ostosynthse et d'arthrodse.

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CONCLUSION
Les lsions traumatiques du RCI rendues instables par la prsence d'une atteinte
de la colonne moyenne discoligamentaire doivent tre stabilises
chirurgicalement. Cette stabilit peut tre obtenue dans plus de trois quarts des
cas par une seule voie d'abord antrieure, condition qu'une rduction des
dplacements articulaires ait t obtenue pralablement par traction continue
l'aide d'un trier de Gardner ou par manipulations sous anesthsie gnrale
contrle en permanence l'amplificateur de brillance. En revanche, la voie
postrieure devient une ncessit en cas de lsion articulaire postrieure uni- ou
bilatrale non rductible ciel ferm ; elle garde la prfrence d'un grand
nombre ds qu'une atteinte radiculaire complique une lsion fracturaire uniarticulaire postrieure. L'indication d'un abord combin est rserve aux lsions

importante atteinte discoligamentaire antrieure : pour les lsions en flexion

nous prfrons l'abord antrieur premier, pour les lsions complexes en
extension, la voie postrieure premire peut seule permettre une rduction
anatomique des dplacements. Une meilleure analyse des lsions osseuses est
due la gnralisation des examens en TDM, alors que dans le mme temps,
l'IRM est devenue indispensable pour prciser les atteintes discoligamentaires ou
mdullaires. Associes la radiographie, ces deux techniques ont permis
d'tablir le diagnostic de lsions associes dans 20 % des cas. Tout ceci doit
concorder amliorer le rsultat fonctionnel de ces blesss du rachis cervical.

Rfrences
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de

la

du

anterior

jonction

rachis
15-825-

 1994 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Installation pour la voie postrieure : noter les bandes d'Elastoplaste qui abaissent les paules
et l'utilisation de la ttire qui facilite le contrle l'amplificateur de brillance.

Fig 2 :

Fig 2 :
A. Arthrodse C1-C2 : avivement la fraise du bord infrieur de C1, sous lequel va s'appliquer
le greffon iliaque.
B. Arthrodse postrieure C1-C2 : type Gallie.
Technique de Dubousset : le greffon iliaque est appliqu contre C1 et C2 par un fil mtallique
qui le transfixie.

Fig 3 :

Fig 3 :
Le clamp Apofix en titane pour l'arthrodse postrieure C1-C2 : le crochet suprieur, solidaire
de la tige, est plac au-dessus de l'arc postrieur de C1 ; l'infrieur, libre, sous C2, va coulisser
sur la tige lors de la mise en compression par une pince spciale. La fixation est assure par

sertissage du crochet infrieur sur la tige l'aide de la pince sertir ; un fil souple en titane
peut solidariser les deux clamps droit et gauche.

Fig 4 :

Fig 4 :
A. Arthrodse postrieure C1-C2 selon Magerl [16] : le point d'introduction de la vis se situe la
partie postro-infrieure de la lame de C2 ; son trajet peut tre suivi grce l'ouverture de la
capsule articulaire et au contrle sous amplificateur.
B. Noter l'obliquit vers le haut (45) et le trajet sagittal qui laisse l'artre vertbrale en dehors
; la pntration de la masse latrale de C1 se poursuit jusqu' son bord antrieur.
L'association une arthrodse type Gallie ralise un montage triangulaire trs stable.

Fig 5 :

Fig 5 :
Vissage pdiculaire de C2 selon Roy-Camille : noter la spatule indiquant le bord interne du
pdicule qui a t repr par l'intrieur du canal rachidien, et la direction de la vis = 20 en
haut et en dedans.
Les quatre quadrants du massif articulaire de C2 vus par en arrire : en projection, l'artre
vertbrale.

Fig 6 :

Fig 6 :
Renforcement du vissage pdiculaire en cas de lsion discale C2-C3.

Fig 7 :

Fig 7 :
Ostosynthse-arthrodse postrieure occipitocervicale : on peut utiliser soit un greffon iliaque
chancr en bas et fix la plaque par des fils mtalliques, soit des fragments corticospongieux
tasss sous la plaque.

Fig 8 :

Fig 8 :
A. Plaque cervico-occipitale de Fuentes.
B. Noter la longueur des vis occipitales, dont la prise est plus profonde sur la ligne mdiane que
celle des vis places plus latralement.

Fig 9 :

Fig 9 :
Plaques de Roy-Camille et leur fixation latrale : au niveau C1 des fils mtalliques unissent arc
postrieur et plaques.

Fig 10 :

Fig 10 :
Vissage transarticulaire des plaques postrieures.

A. Technique de Roy-Camille : point d'introduction au milieu du massif articulaire, mi-distance

(5 mm) de ses bords suprieurs et infrieurs et de ses bords latraux. Forage droit devant ou
10 en dehors.
B. Variante : Louis et Nazarian [17], Fuentes [10] : point d'introduction plus haut (3 mm sous
l'interligne articulaire). Forage sagittal, perpendiculaire la courbure cervicale.
C. Variante : Magerl et Grob [16] : point d'introduction lgrement plus interne, direction plus
oblique en dehors et en haut (cf. fig. 11).

Fig 11 :

Fig 11 :
Plaque de Mager
10C).

Fig 12 :

[12]

: la prise infrieure, sous-lamaire, est effectue par un crochet (cf. fig.

Fig 12 :
Installation pour la chirurgie cervicale antrieure : noter la surlvation de l'extrmit
cphalique, fixe en rectitude ou en lgre rotation droite dans la ttire, l'abaissement des
paules par les bandes d'Elastoplaste et la prsence indispensable de l'amplificateur de
brillance.

Fig 13 :

Fig 13 :
Les incisions cutanes :
- horizontales, se projetant un espace au-dessus de celui fixer ;
- verticales, sur le bord antrieur du relief du sterno-clidomastodien.

Fig 14 :

Fig 14 :
Voie d'abord antrieure entre l'axe arodigestif et les gros vaisseaux reprs et protgs par
l'index gauche de l'oprateur : le tampon mont refoule transversalement tous les lments
prvertbraux. A noter l'importance des muscles postrieurs par rapport aux lments
antrieurs.

Fig 15 :

Fig 15 :
Ostosynthse-arthrodse monosegmentaire.
A. Dsinsertion au bistouri du disque des plateaux sus- et sous-jacents.
B. Rsection la plus complte possible du disque la pince-gouge fine ou la pince disque.
C. Curetage soigneux des plateaux vertbraux enlevant le cartilage, mais ne pntrant pas dans
le spongieux corporal.

Fig 16 :

Fig 16 :
Arthrodse monosegmentaire pour une fracture uni-articulaire : noter la plaque cintre et la
restauration de l'espace intercorporal antrieur.

Fig 17 :

Fig 17 :
Drainage de la voie antrieure.
Un seul drain (3 mm) pour l'arthrodse monosegmentaire (A), deux pour deux tages ou plus
(B).
Bien s'assurer de leur fixation et de leur efficacit en fin d'intervention.

Fig 18 :

Fig 18 :
Immobilisation postopratoire par collier mousse pour une arthrodse monosegmentaire bien
fixe.

Fig 19 :

Fig 19 :
Arthrodse bisegmentaire.
A. Aprs rsection des deux disques adjacents la lsion du corps vertbral, ce dernier est
rsqu progressivement la pince-gouge en partant de son bord infrieur.
B. Les fragments libres du mur postrieur sont dlicatement retirs la pince aprs avoir t
mobiliss la curette.

Fig 20 :

Fig 20 :
En cas de lsions corporales tendues latralement, les fragments doivent tre rsqus avec
prudence la pince fine, certains d'entre eux ayant pu assurer une hmostase temporaire des
veines ou mme de l'artre vertbrale.

Fig 21 :

Fig 21 :
A. Les assises suprieures et infrieures du futur greffon tricortical doivent tre saines ,
exemptes de toute atteinte traumatique ; un discret avivement la fraise ou mieux quelques
perforations la pointe carre facilitent la fusion osseuse.
B. Le greffon iliaque tricortical est encastr verticalement entre les deux plateaux vertbraux
sains , sus- et sous-jacents, par de petits coups de marteau, la traction sur la tte facilitant
son introduction.

Fig 22 :

Fig 22 :
A. Les dangers de la rsection du tissu osseux sous-chondral qui fait perdre toute solidit aux
assises du greffon.
B. L'impaction mal contrle d'un greffon, souvent trop petit, peut avoir des consquences
graves et doit tre reconnue avant la mise en place de la plaque qui masque les dgts.

Fig 23 :

Fig 23 :
A, B. Mise en place de la plaque pralablement courbe et correctement ajuste dans le

sens vertical grce l'amplificateur de brillance, dont l'utilisation frquente et mme

permanente pour certains, permet de choisir la longueur de la vis qui doit prendre le mur
postrieur cortical.

Fig 24 :

Fig 24 :
Minerve en plastique bivalve utilise dans sa version l'indienne pour l'immobilisation des
lsions du rachis cervical suprieur ; sans bandeau frontal pour les traitements orthopdiques
, ou en priode postopratoire pour les arthrodses bi- ou plurisegmentaires du rachis cervical
infrieur.

Fig 25 :

Fig 25 :
Installation pour le vissage antrieur de l'odontode.
Les deux amplificateurs sont disposs perpendiculairement, la traction constitue un apport
essentiel. Le rglage de la ttire permet la rduction du dplacement, sans l'obtention de
laquelle la fixation interne est dconseille.

Fig 26 :

Fig 26 :
Aprs reprage propratoire par une broche applique contre la face latrale du cou et dont le
contrle de la direction sous amplificateur renseignera sur la probabilit d'effectuer le vissage,
l'abord est ralis.
Une mche souple dirige par un mandrin rigide peut aider au forage.

Fig 27 :

Fig 27 :
A. L'introduction de la broche-guide de rduction et de forage doit se faire partir du bord
infrieur (et non antrieur) du corps de C2 : une rsection partielle du disque et du bord
antrieur de C3 permet de mieux choisir le point d'entre idal.
B. La prsence d'un pas de vis distal permet la mise en compression du trait de fracture.

Fig 28 :

Fig 28 :
Arthrodse antrieure C2-C3 pour fracture pdiculaire de C2 avec lsion discale majeure : le
bec antro-infrieur de C2 a t rsqu ; noter l'obliquit de la vis dans C2.

Fig 29 :

Fig 29 :
Technique du service pour l'arthrodse C2-C3 fixe par une seule vis transcorporale introduite
partir du bord infrieur de C3.

Fig 30 :

Fig 30 :
Ostosynthse-arthrodse antrieure C2-C3 pour lsion complexe ou fracture de l'odontode
dplacement antrieur : la plaque en trfle (Vichard) comporte un canon central qui dirige

la vis vers le sommet de l'odontode et une lame antrieure qui s'oppose au glissement vers
l'avant de l'extrmit suprieure lors de la mise en compression du trait de fracture ; deux vis
antropostrieures dans le corps de C3 assurent la stabilit de l'ensemble en participant
l'arthrodse intersomatique.

Fig 31 :

Fig 31 :
A, B. Ostosynthse antrieure C2-C1 pour lsions associes des deux vertbres (technique du
service) : les deux vis sont diriges obliquement de faon divergente partir du bord infrieur
de C2, vers les masses latrales de C1, sous contrle tlvis.

Fig 32 :

Fig 32 :
Les trois colonnes au niveau cervical : la colonne moyenne n'est ici constitue que par le

ligament longitudinal postrieur et ses attaches discales (Argenson). Est ici reprsent le
vecteur flexion avec le dplacement progressif de l'axe instantan du mouvement vers
l'avant. (CA : colonne antrieure ; CM : colonne moyenne ; CP : colonne postrieure.)

Fig 33 :

Fig 33 :
Fixation de lsions complexes tages par voie postrieure selon la technique de Simons.
Des broches sont fixes horizontalement dans la base des pineuses partir d'un point d'entre
latral percutan ; elles sont relies entre elles par des fils mtalliques passs entre les lames
en avant et les broches en arrire. Une greffe postrolatrale ou mme du ciment peuvent tre
disposs dans les gouttires paravertbrales.

Fig 34 :

Fig 34 :
A. Luxation uni-articulaire rduite l'aide d'une spatule glisse entre les deux facettes et
manipules selon la technique du dmonte pneu .
B. Fixation de la luxation rduite par deux plaques visses de Roy-Camille dans les deux massifs
articulaires.

Fig 35 :

Fig 35 :
A, B. Fracture uni-articulaire : ablation par voie postrieure d'un fragment articulaire
neuroagressif.

Fig 36 :

Fig 36 :
A, B. Remplacement par une plaque en tuile de Roy-Camille d'une articulaire fracture.

Fig 37 :

Fig 37 :
Rduction et fixation par plaque postrieure d'une fracture-sparation du massif articulaire
(FSMA) ( noter l'effet de rappel sur la plaque de la vis situe dans le massif articulaire).

Fig 38 :

Fig 38 :
Luxation-fracture biarticulaire en extension : il s'agit d'une fracture-sparation du massif
articulaire bilatrale, irrductible par traction progressive (A, B) ; seul l'abord postrieur a
permis la rduction par ablation du massif articulaire fractur et incarcr, et la stabilisation
grce au remplacement du massif par une plaque en tuile de Roy-Camille (C).
Deuxime temps antrieur d'arthrodse intercorporale. Rsultat un an (D).

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-188]

Chirurgie du disque intervertbral

Alain Deburge : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service

Rmi Perrotte : Chef de clinique-assistant
Pierre Guigui : Professeur des Universits
Service de chirurgie orthopdique, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy
France

Rsum
Rsum. - Une hernie discale peut se voir chaque tage du rachis et son traitement
chirurgical diffre selon le niveau atteint. Pour chaque segment, les techniques les plus
courantes sont exposes.
Au niveau du rachis cervical, deux techniques sont dcrites : l'excision discale par voie
antrieure avec arthrodse intersomatique et ostosynthse et la libration radiculaire par
abord postrieur.
Le traitement des hernies discales dorsales repose sur une voie d'abord antrolatrale
transpleurale.
La technique standard de discectomie lombaire est expose, suivie d'une description des
techniques adaptes aux cas particuliers que sont les hernies mdianes et latrales et les
rcidives.
1998 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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INTRODUCTION
La chirurgie du disque intervertbral concerne tous les gestes qui sont effectus sur le
disque. Cependant, nous nous sommes limits la chirurgie de la hernie discale, laissant
de ct les arthrodses intersomatiques lombaires. De mme dans les voies d'abord, nous
nous sommes limits l'essentiel, renvoyant pour les dtails l'article de Lassale et al
[11]
.

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HERNIE DISCALE CERVICALE

La chirurgie du disque intervertbral cervical fait le plus souvent appel un abord
antrieur du rachis [21]. La technique la plus rpandue est celle dcrite par Smith et
Robinson [19] et c'est elle que nous dcrirons. La voie d'abord postrieure a des indications
trs restreintes et n'est que peu utilise en raison de ses risques neurologiques. Enfin il
faut souligner l'intrt de la chimionuclolyse cervicale dans le traitement des hernies
molles. Malgr une utilisation encore rserve quelques centres, sa fiabilit en fait une
technique d'avenir.

Voie antrieure
Il s'agit d'une voie d'abord antrolatrale pr-sterno-clido-mastodienne. C'est la voie la
plus couramment employe dans la chirurgie du disque intervertbral cervical, ses
indications tant aussi bien la hernie discale molle que les compressions d'origine discoostophytique.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal, le cou maintenu en lgre extension grce un
coussin gliss sous les omoplates. La tte est fixe en rotation neutre ou modre du ct
oppos la voie d'abord. Le choix du ct de l'abord dpend du niveau oprer : audessous de C5, il faut prfrer une voie gauche, le nerf rcurrent tant moins vulnrable
de ce ct ; au-dessus de C5, l'abord peut se faire indiffremment gauche ou droite. Si
une arthrodse est prvue, la crte iliaque antrieure sera prpare du mme ct.

Voie d'abord
C'est une voie pr-sterno-clido-mastodienne prvasculaire. L'incision cutane est
transversale dans un pli du cou en cas d'abord d'un seul disque, ou bien longitudinale si
plusieurs tages doivent tre exposs. Un reprage radiographique pralable permet de
centrer l'incision. Aprs exposition de la face antrieure du rachis, une aiguille place dans
un disque permet de vrifier radiologiquement le niveau. Le ligament vertbral antrieur
est ensuite incis longitudinalement sur la ligne mdiane, puis dcoll de la face antrieure
des corps vertbraux l'aide d'une rugine et dsinsr de la priphrie du disque au
bistouri. Il faut veiller, lors de ces manoeuvres, ne pas lser les disques sus- et sousjacents (fig 1).

Discectomie

ainsi retire jusqu'au ligament commun postrieur en arrire et d'un uncus l'autre
latralement. Cette excision discale est facilite par l'utilisation du distracteur de Caspar,
viss dans les corps vertbraux adjacents (fig 3). Chaque plateau vertbral est ensuite
aviv l'aide d'une curette ou d'une fraise en ayant soin de respecter l'os sous-chondral
(fig 4).
L'intervention sur le disque intervertbral peut alors soit s'arrter aprs ce temps de
discectomie, soit le plus souvent tre complte par une arthrodse intersomatique.

Arthrodse intersomatique
L'avivement des plateaux vertbraux doit permettre d'obtenir deux surfaces planes et
parallles.
Un greffon tricortical est prlev sur la crte iliaque antrieure homolatrale. Son
paisseur correspond la hauteur de l'espace intersomatique en distraction, qui est
habituellement de 8 mm. Sa profondeur doit tre telle que sa face antrieure soit en retrait
de la corticale antrieure des corps vertbraux, d'environ 2 mm, sans faire saillie dans le
canal rachidien.
La position du greffon dans l'espace prpar doit tre strictement mdiane. Une fois le
distracteur relch, le greffon doit avoir une stabilit parfaite (fig 5).

Ostosynthse

[6]

Elle n'est pas systmatique mais elle est le plus souvent associe l'arthrodse.
Son but est de prvenir l'effondrement ou l'expulsion du greffon. Elle permet de
plus de se passer de contention externe rigide.
L'ostosynthse est effectue l'aide d'une plaque visse dans les corps
vertbraux adjacents (fig 6). Sa position doit tre prcise, cheval sur l'espace
arthrods et strictement mdiane. Elle est pralablement cintre pour pouser
la lordose cervicale. Le trajet des vis est prpar la pointe carre ou la mche.
Certains recommandent de passer la corticale postrieure du corps vertbral afin
d'amliorer la tenue du montage et d'viter la mobilisation secondaire des vis
[22]
. Dans ce cas, la perforation de la corticale postrieure doit videmment se
faire avec la plus grande prudence.

Fermeture
Aprs mise en place d'un drain aspiratif, le muscle omohyodien est rpar s'il a
t sectionn, puis le peaucier du cou est sutur par des points spars. La
fermeture cutane se fait l'aide d'agrafes ou d'un surjet intradermique.

Soins postopratoires
Une contention par collier mousse est suffisante en cas d'ostosynthse. Sinon, il
faut immobiliser le rachis cervical par une minerve appui mentonnier, occipital,
sternal et dorsal haut pendant une dure de 2 mois (la consolidation radiologique
de l'arthrodse est habituellement acquise cette date). Une corticothrapie
postopratoire de courte dure est utile pour viter l'oedme trachal et laryng.

Voie postrieure

[15]

rserve l'ablation d'une hernie discale molle en situation postrolatrale. C'est

une technique d'indication rare.

Installation
Le patient est install en dcubitus ventral, la tte fixe sur une ttire en U.
L'absence de compression des globes oculaires doit tre soigneusement vrifie.
La table est lgrement incline afin de surlever la tte et de diminuer le
saignement.

Voie d'abord
Un clich radiographique permet de reprer l'tage concern. L'incision cutane
est strictement mdiane, centre sur cet tage. L'abord est ensuite unilatral,
permettant d'exposer l'espace interlamaire et les deux lames adjacentes jusqu'au
massif articulaire.

Ouverture du canal rachidien

Le canal rachidien est expos par voie interlamaire en excisant le ligament jaune
(fig 7). L'abord intracanalaire est ensuite largi l'aide d'une pince emportepice, aux dpens des lames adjacentes et de la partie mdiale du massif
articulaire (fig 8). Le bord latral de la moelle cervicale est alors visible, ainsi que
la racine qui s'en carte transversalement.

Ablation de la hernie
La racine est prudemment refoule vers le haut ou vers le bas et la hernie peut
alors tre dcouverte sous la forme d'un squestre exclu qui est extrait la pince
disque (fig 9). En cas de hernie sous-ligamentaire, le ligament commun
vertbral postrieur est incis transversalement au bistouri fin, de dedans en
dehors, et l'ablation se fait de la mme faon grce la pince disque, sans
curetage discal complmentaire.

Fermeture
Elle se fait plan par plan sur un drainage aspiratif, en prenant soin de suturer en
deux plans les muscles de la nuque.

Soins postopratoires
La contention cervicale n'est pas ncessaire. Le drain est retir au deuxime ou
troisime jour et l'ablation des fils est faite avant le huitime jour.

Nuclolyse cervicale

[17]

Ces indications sont les nvralgies cervicobrachiales par hernie discale molle,
sans dficit moteur important. Il s'agit d'une technique rcente dont l'usage est
encore limit mais dont les rsultats sont trs encourageants.
Elle se fait sous anesthsie (neuroleptanalgsie), en dcubitus dorsal. Aprs

reprage radiographique, l'aiguille est introduite par voie pr-sterno-clidomastodienne, prvasculaire, entre deux doigts qui cartent les vaisseaux du cou
de l'axe arodigestif. Une fois l'aiguille place au milieu du disque, une
discographie prcde l'injection de la chymopapane dose 1 000 units.
Aucune contention postopratoire n'est ncessaire.

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HERNIE DISCALE DORSALE

Les hernies discales dorsales sont des lsions rares dont le traitement chirurgical
est rendu difficile par la vulnrabilit de la moelle dorsale et la situation
anatomique du rachis dorsal.
Nous dcrirons l'excision des hernies dorsales par voie d'abord antrolatrale [3],
qui permet une exposition large tout en limitant les risques de traumatisme
mdullaire.

Voie d'abord antrolatrale

Installation
Le patient est install en dcubitus latral et l'oprateur se place sa face
dorsale. Le ct de la voie d'abord sera de prfrence droite pour viter la
proximit du coeur et de l'aorte.

Voie d'abord
L'incision suit la cte sous-jacente au disque en cause, en dbutant en arrire
environ 5 cm de la ligne mdiane et se terminant la jonction
costocartilagineuse. La cte est rsque et la face latrale du disque et des deux
vertbres adjacentes est expose par voie transpleurale (fig 10). Les pdicules
vasculaires intercostaux correspondants sont sectionns aprs ligature. La tte
de la cte est dsinsre de l'apophyse transverse et des corps vertbraux. Les
faces latrales des vertbres sus- et sous-jacentes sont abordes en souspriost et le pdicule de la vertbre infrieure est expos. Le foramen est alors
expos et repr grce au nerf intercostal qui en sort (fig 11).

Ouverture du canal rachidien

Le pdicule de la vertbre sous-jacente est rsqu la pince emporte-pice (fig
12), ce qui permet d'exposer la dure-mre, la face antrieure du canal rachidien
et la hernie.

Excision discale
La portion latrale de l'anulus est incise (fig 13) et le disque est excis
partiellement l'aide de pinces disque et de curettes, en laissant intacte une
fine paisseur en arrire. L'espace intersomatique est largi vers le haut et le bas

corticale postrieure de chaque vertbre est progressivement amincie, jusqu' ce

qu'il soit possible d'effondrer cette paroi l'intrieur de la cavit, grce une
spatule glisse la face antrieure de la dure-mre (fig 15). Cette spatule doit
tre place sans aucune mobilisation de la moelle et permet de dissquer les
adhrences entre la dure-mre et le ligament vertbral postrieur. La partie
postrieure du disque est ainsi repousse vers l'avant et peut tre rsque en
mme temps que les fragments corticaux, sans risque de lsion mdullaire. Le
ligament vertbral postrieur est ensuite excis, ce qui permet de contrler la
qualit de la dcompression jusqu'au foramen controlatral. L'excision des
hernies dorsales est rendue difficile par leur frquente calcification.

Arthrodse intersomatique
Elle n'est pas systmatique mais sera ralise dans tous les cas o une rsection
osseuse large a t ncessaire. Elle fait appel soit un greffon iliaque tricortical,
soit des segments de la cte rsque, encastrs longitudinalement dans la
cavit intersomatique (fig 16).

Fermeture
La plvre prrachidienne est referme puis, aprs rexpansion du poumon, la
plvre paritale est suture sur deux drains thoraciques. La paroi est ensuite
suture plan par plan.

Soins postopratoires
La station debout est autorise ds l'ablation des drains thoraciques, sous
couvert d'un corset maintenu 3 mois si une arthrodse a t ralise.

Autres voies d'abord

La mme technique d'excision discale est ralisable par constotransversectomie
qui a l'avantage d'tre une voie extrapleurale mais offre une exposition plus
limite que la voie antrolatrale.
Les voies d'abord postrieures (par laminectomie ou pdiculectomie) offrent un
jour trs limit sur les lsions qui se situent en avant de la moelle, et entranent
un risque accru de complications neurologiques [20].

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HERNIE DISCALE LOMBAIRE

Les hernies discales lombaires sont, dans la grande majorit des cas, situes
dans le canal rachidien en position postrolatrale ou mdiane. Leur traitement
chirurgical repose alors sur un abord postrieur mdian, le plus souvent
unilatral. Les hernies latrales, foraminales ou extraforaminales, plus rares,
pourront tre traites soit en largissant cette voie d'abord, soit en ayant recours
une voie postrolatrale extraforaminale. La place de la chimionuclolyse
mrite d'tre souligne. Sa simplicit et son innocuit en font une technique de
premire intention dans un grand nombre de cas [2].

Voie postrieure mdiane

C'est la voie d'abord utilise pour le traitement chirurgical des hernies discales
lombaires mdianes et postrolatrales.

Installation
Le patient est install en dcubitus ventral sur un billot thoracique, hanches et
genoux flchis 90. Cette position permet d'viter un excs de pression
abdominale, cause de saignement, et d'obtenir une rduction de la lordose
lombaire. L'tage oprer est repr par un clich radiographique de profil.
L'oprateur se place du ct de la racine comprime.

Voie d'abord
L'incision est mdiane, verticale, centre sur l'tage en cause. Sa longueur peut
tre limite quelques centimtres chez un sujet maigre. L'abord du rachis est
unilatral du ct de la compression et expose les deux lames adjacentes
jusqu'au massif articulaire. Les ligaments surpineux et interpineux doivent
tre scrupuleusement respects. Un carteur contrecoud pointe est appuy
sur la face latrale du massif articulaire et permet de refouler en dehors les
masses musculaires (fig 17).

Ouverture du canal rachidien

L'abord intracanalaire se fait par voie interlamaire en excisant le ligament jaune.
Celui-ci doit tre parfaitement vu et pour cela dbarrass du tissu graisseux qui
le recouvre. L'clairage du champ opratoire doit tre parfait, ventuellement
complt par l'utilisation d'une lampe frontale.
Le ligament jaune est sectionn, l'aide d'un bistouri fin, longitudinalement prs
de la ligne mdiane puis transversalement au ras de son insertion sur le bord
suprieur de la lame sous-jacente (fig 18). Ce geste doit tre effectu avec
prudence afin d'viter une brche de la dure-mre. Avant de le sectionner
transversalement, il est prudent de glisser une spatule mousse la face profonde
du ligament jaune et de le soulever au fur et mesure de son incision l'aide
d'une pince griffe fine. Le coin infromdial tant soulev, l'excision peut tre
effectue l'aide d'une pince emporte-pice ou poursuivie au bistouri. Il est
souvent ncessaire, et d'autant plus que la hernie est haut situe [8], d'largir cet
abord interlamaire aux dpens des lames adjacentes et de la partie mdiale du
massif articulaire (fig 19). Au niveau L5-S1, l'espace interlamaire se trouve en
regard du disque et la racine S1 est visible dans son trajet extradural ; l'abord
interlamaire en L4-L5 permet d'exposer l'origine de la racine L5, au-dessous de
l'espace discal, qui est situ partiellement devant la lame de L4. Il faut donc dans
ce cas largir l'abord vers le bas afin de suivre la racine, et vers le haut pour voir
le disque. Ce geste est effectu l'aide d'une pince emporte-pice aprs
libration des adhrences de la dure-mre par une spatule mousse.

Exploration du canal rachidien

Elle est conduite l'aide de spatules mousses et d'une canule d'aspiration de
petit diamtre. La graisse et les veines pidurales sont refoules en dedans et
l'exploration doit permettre de voir la racine et de reprer la hernie. Le bord
externe de la racine doit tre identifi et parfaitement expos et un complment
de rsection osseuse est parfois ncessaire latralement.

Il est possible qu'une veine pidurale saigne ; son hmostase est obtenue par
coagulation bipolaire ou de prfrence par tamponnement.
Aprs avoir repr le bord externe de la racine, celle-ci peut tre doucement
refoule vers la ligne mdiane afin d'exposer le disque (fig 20). Le plus souvent,
la hernie se trouve en position postrolatrale, en avant ou lgrement en dehors
de la racine qu'elle refoule.

Ablation de la hernie et excision discale

Si le ligament commun postrieur est intact, il est incis en regard du disque
l'aide d'un bistouri fin, soit longitudinalement, soit transversalement de dedans
en dehors (fig 21). L'ablation de la hernie peut alors se faire grce une pince
disque (fig 22).
Si le ligament est rompu et qu'il existe un fragment discal en voie d'exclusion,
celui-ci est retir la pince disque par des manoeuvres douces vitant toute
traction sur la racine. Dans ce cas, l'exploration intracanalaire doit tre
poursuivie, la recherche de fragments discaux exclus et migrs.
L'ablation de la hernie permet habituellement de mobiliser plus facilement la
racine vers la ligne mdiane et de procder sans risque l'videment discal.
Celui-ci est systmatique et doit tre le plus complet possible pour viter le
risque de rcidive. Il est men l'aide de pinces disque, droites et angules,
manies prudemment pour ne pas perforer le ligament commun vertbral
antrieur en avant duquel cheminent les gros vaisseaux (fig 23). Il est inutile et
mme nocif de cureter les plateaux vertbraux et l'videment discal peut tre
considr comme complet lorsque la pince disque ne ramne plus de matriel
discal.
Avant la fermeture, la libert de la racine est contrle en la mobilisant
doucement avec une spatule. Si la racine reste peu mobile, il faut rechercher une
compression rsiduelle et notamment la prsence d'un fragment discal exclu. Il
est galement possible qu'une compression radiculaire d'origine osseuse soit
associe, dans le canal au niveau du rcessus latral ou dans le foramen. Il est
dans ce cas ncessaire de complter la libration radiculaire par une
arthrectomie partielle comme dans le cas d'une stnose latrale, ou par une
foraminotomie.

Fermeture
L'aponvrose est suture par des points spars sur un drain aspiratif. Les plans
sous-cutan et cutan sont ferms par des points spars ou pour ce dernier par
un surjet intradermique.

Soins postopratoires
Le lever est autoris ds le lendemain de l'intervention, sans contention ni
rducation.

Cas particuliers
Hernie discale mdiane

postrolatrale, en dehors de la racine et le ligament incis de la mme faon.

L'videment discal est conduit de dehors en dedans et permet de rduire
progressivement le volume de la hernie. Le sac dural et la racine peuvent alors
tre mobiliss plus facilement et l'incision du ligament peut tre prolonge en
dedans. En cas de hernie sous-ligamentaire, le fragment discal sera extrait sans
difficult. En revanche, en cas de hernie transligamentaire ou exclue, le fragment
doit tre retir sans soulever le sac dural et la racine. Il est extrait l'aide d'une
pince disque aprs avoir t abaiss dans l'espace discal correctement vid.
Il est parfois impossible de mobiliser convenablement la racine ou le sac dural
malgr un videment satisfaisant. Il ne faut alors pas hsiter faire un abord
controlatral qui permettra selon la mme procdure de complter l'excision du
disque et d'explorer la totalit de la face antrieure du sac dural. Un abord
bilatral est galement ncessaire en cas de hernie mdiane exclue de gros
volume ou si l'exploration par voie unilatrale n'a pas permis d'extraire le
fragment discal responsable de la compression. Enfin, en cas de syndrome de la
queue de cheval, l'abord intracanalaire sera d'emble bilatral.

Hernie exclue dans l'aisselle de la racine

Une hernie exclue ou en voie d'exclusion est parfois situe en dedans de la
racine, dans son aisselle. La racine est refoule en dehors et le risque est alors de
la confondre avec une hernie en situation postrolatrale.
C'est de nouveau insister sur la ncessit de parfaitement exposer la racine avant
d'entreprendre un geste sur le disque ou la hernie.
Le second risque dans ce type de hernie consiste tenter d'extraire le fragment
discal travers l'aisselle de la racine. Cette manoeuvre peut en effet, en
cherchant faire passer un gros fragment entre le sac dural et la racine,
entraner des lsions radiculaires irrversibles. Il faut donc toujours aborder le
disque en dehors de la racine et procder comme pour une hernie postrolatrale
ou mdiane en dbutant par l'videment discal. Le sac dural et la racine sont
progressivement refouls vers la ligne mdiane jusqu' ce que le fragment discal
soit visible. Il peut alors tre saisi par une pince disque, en dehors de la racine,
et extrait latralement.

Hernies latrales
Les hernies en situation foraminale ou extraforaminale posent un problme pour
le choix de la voie d'abord. Elles ne sont en effet pas toujours accessibles par
voie interlamaire et leur ablation peut ncessiter un abord extraforaminal. Il est
donc important de disposer d'un bilan par imagerie de bonne qualit permettant
de situer avec prcision la topographie de la hernie. Il faut d'autre part rappeler
qu'une hernie latrale comprime la racine qui quitte le canal par le foramen
adjacent (racine L5 pour une hernie L5-S1). La difficult du traitement chirurgical
de ces hernies est due la ncessit de dcomprimer la racine dans son trajet
foraminal sans compromettre la stabilit rachidienne. Il faut pour cela viter les
sacrifices osseux excessifs aux dpens des apophyses articulaires et des isthmes
[4]
. Deux voies d'abord, pouvant tre associes, permettent l'ablation des hernies
latrales : la voie postrieure mdiane largie et la voie extraforaminale.
L'arthrectomie totale est une solution de dernire intention.
Voie mdiane largie [5] : l'abord des hernies latrales par voie
intracanalaire peut se faire de faon unilatrale mais un abord bilatral
permet une vision plus oblique et une meilleure exposition de la hernie et de
la racine dans le foramen. Pour la mme raison, l'oprateur se place du ct
oppos

la
hernie.
Aprs avoir ouvert le canal rachidien selon la technique dj dcrite, la racine
comprime doit tre expose en rsquant la moiti infrieure de la lame susjacente puis, obliquement, la partie antromdiale du massif articulaire.
L'exposition de la racine dans son trajet foraminal ncessite de poursuivre
cette rsection oblique aux dpens de la face postrieure du foramen. Si la
hernie est exclue dans le foramen, elle est dcouverte pendant cet abord et

retire la pince disque. En cas de hernie sous-ligamentaire, le disque est

incis dans le foramen et le fragment est retir la pince disque. La
discectomie
est
ensuite
effectue
de
faon
classique.
Cette voie d'abord permet l'ablation des hernies foraminales mais ses limites,
si l'on veut viter un sacrifice osseux et articulaire excessif, rendent difficile
(voire impossible en cas d'exclusion) l'ablation des hernies extraforaminales.
Il faut alors recourir la voie extraforaminale.
Voie extraforaminale : elle peut tre pratique indiffremment par voie
d'abord mdiane ou par voie postrolatrale transmusculaire de Wiltse. Cette
dernire n'est nanmoins possible qu'en cas de hernie extraforaminale pure
car
elle
ne
permet
pas
d'exploration
intracanalaire.
L'abord est unilatral du ct de la hernie et doit permettre d'exposer les
apophyses transverses des vertbres sus- et sous-jacentes, le bord externe de
l'isthme et la face externe du massif articulaire (fig 24). Il est ainsi possible
de voir le ligament intertransversaire et le bord externe du ligament jaune.
Ces deux structures limitent un espace par lequel sort un pdicule
vasculonerveux constitu de la branche dorsale de l'artre dorsospinale et de
la branche dorsale du nerf rachidien. Cet espace est largi latralement en
excisant le ligament intertransversaire. Pour exposer l'orifice externe du
foramen, il est ncessaire de rsquer la partie infromdiale de l'apophyse
transverse sus-jacente (fig 25) afin de librer l'insertion tendineuse du psoas,
puis le bord latral du ligament jaune. Ce dernier forme la paroi postrieure du
foramen et c'est donc en avant que chemine le nerf rachidien, au sein de
tractus fibreux qu'il faut sectionner. Pour cela, une spatule est glisse le long
de la face postrieure de la racine et le tissu fibreux est incis l'aide d'un
bistouri fin. La racine peut alors tre carte latralement donnant ainsi accs
au disque et la hernie (fig 26). Celle-ci est habituellement un fragment exclu
qui est retir l'aide d'une pince disque (fig 27). Une incision de l'anulus
permet ensuite de complter l'excision discale.
Arthrectomie totale [5] : elle doit tre rserve aux cas o l'abord
extraforaminal est impossible, notamment au niveau L5-S1 qui est parfois trop
encastr dans le bassin, et aux difficults d'exposition par les voies d'abord
prcdentes.
L'arthrectomie se fait de dedans en dehors partir d'un abord interlamaire
largi et permet l'exposition de la racine comprime depuis son origine
jusqu'
sa
portion
extraforaminale.
Le risque de dstabilisation qu'entrane ce geste rend ncessaire une
arthrodse postrolatrale [9].

Rcidive de hernie discale

[10]

Devant la rcidive d'une sciatique aprs un traitement chirurgical, il est avant

tout ncessaire d'apporter la preuve de son origine discale (scanner ou imagerie
par rsonance magntique avec injection de produit de contraste, discoscanner).
Le traitement chirurgical d'une rcidive reprend les mmes principes que la
chirurgie de premire intention mais quelques dtails l'en distinguent.
La voie d'abord doit souvent tre plus large que pour une premire intervention,
et il est parfois utile d'exposer les deux gouttires paravertbrales.
L'abord du canal rachidien doit dbuter en zone saine, distance de l'espace
interlamaire. Le site de la prcdente intervention est recouvert d'un tissu
fibreux cicatriciel (fig 28) qu'il ne faut pas chercher exciser en raison du risque
de brche de la dure-mre ou de plaie radiculaire. Il faut reprer les berges de
l'espace interlamaire (lames adjacentes et bord mdial du massif articulaire) et
le canal est abord distance de ces berges l'aide d'un ciseau gouge ou d'une
fraise. Une fois la dure-mre expose en zone saine, l'exposition du canal
progresse doucement vers la zone cicatricielle en alternant la libration des
adhrences par une spatule fine et la rsection osseuse l'aide d'une pince
emporte-pice (fig 29). La racine doit tre expose de la mme faon en zone
non cicatricielle puis prudemment libre de ses adhrences. La hernie et le
disque peuvent tre alors exposs par le bord externe de la racine (fig 30) et
l'videment discal est effectu de la mme faon que dans la chirurgie standard.
La fibrose pidurale est trs frquente ; elle est plus ou moins marque ; il ne
faut jamais chercher l'exciser, car sa responsabilit dans les symptmes est
quasi nulle ; son excision partielle peut tre ncessaire pour exposer le disque ou

la racine.

Techniques particulires
Microdiscectomie

[16]

L'excision des hernies discales lombaires est pratique par certains chirurgiens
sous microscope, permettant de rduire la taille de la voie d'abord. L'utilisation
du microscope est galement propose pour l'excision de hernies latrales par
voie postrolatrale [14]. On peut toutefois se demander si le problme est bien
pos.

Vidochirurgie
Le traitement chirurgical des hernies lombaires par discectomie sous contrle
endoscopique est une technique rcente, permettant le contrle visuel de
l'excision discale par un abord percutan. Il ne s'agit pas encore d'une technique
de routine et sa supriorit par rapport aux autres techniques percutanes reste
dmontrer.

Discectomie par abord antrieur

[7]

L'excision discale par voie antrieure a t propose pour le traitement des

hernies discales lombaires, soit par abord transpritonal, soit par abord
rtropritonal. Elle est complte dans ce cas par une arthrodse
intersomatique. C'est une technique actuellement peu utilise en raison des
complications lies la voie d'abord et de l'absence de supriorit des rsultats
par rapport aux techniques utilisant la voie postrieure.

Chimionuclolyse lombaire

[2]

Elle est effectue sous anesthsie gnrale ou locale avec neuroleptanalgsie, en

dcubitus latral. L'aiguille est introduite par voie postrolatrale sous contrle
de l'amplificateur de brillance. L'injection de la chymopapane (2 000 4 000
units) se fait aprs la discographie qui permet de vrifier la bonne position de
l'aiguille, le caractre pathologique du disque et l'absence de fuite vasculaire ou
intradurale.

Nuclotomie percutane
Elle consiste raliser l'videment discal par voie percutane, en introduisant les
instruments par un abord postrolatral sous contrle de l'amplificateur de
brillance.
Cette technique n'a pas fait la preuve de sa supriorit par rapport la
nuclolyse, dont elle partage les indications. Revel a mme trouv, dans une
tude randomise comparant la nuclotomie percutane automatise et la
chimionuclolyse, des rsultats significativement meilleurs aprs nuclolyse [18].

Rfrences
[1]

Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S. Techniques en chirurgie orthopdique. Tome 1 : Rachis.

Paris : Masson, 1993

[2]

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SOFCOT. Paris : Expansion Scientifique Franaise, 1986 : 71-87

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Deburge A,
Barre E,
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excision

of

herniated

thoracic

hernies

of

thoracic

1998 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

discs. J

discales

disc

Bone

Joint

lombaires

disease. Clin

Fig 1 :
Exposition du disque intervertbral.

Fig 2 :

Fig 2 :
Excision de la moiti antrieure de l'anulus l'aide d'un bistouri fin.

Fig 3 :

Fig 3 :
A. Distracteur de Caspar.
B. Distracteur de Caspar viss dans les corps vertbraux. Mise en distraction de l'espace
intersomatique.

Fig 4 :

Fig 4 :
Excision des ostophytes antrieurs. Curetage du disque et avivement des plateaux vertbraux.

Fig 5 :

Fig 5 :
Mise en place du greffon tricortical. La face corticale convexe regarde en avant.

Fig 6 :

Fig 6 :
Ostosynthse. Abord postrieur cervical.

Fig 7 :

Fig 7 :
Abord interlamaire cervical. Excision du ligament jaune.

Fig 8 :

Fig 8 :
largissement de l'espace interlamaire l'aide d'une pince emporte-pice.

Fig 9 :

Fig 9 :
Ablation de la hernie. La racine est carte prudemment vers le haut.
Hernie discale dorsale.

Fig 10 :

Fig 10 :
Abord antrolatral. Installation et exposition de la face latrale du rachis.

Fig 11 :

Fig 11 :
Exposition du foramen aprs rsection de la tte costale.

Fig 12 :

Fig 12 :
Rsection du pdicule sous-jacent.

Fig 13 :

Fig 13 :
Excision discale.

Fig 14 :

Fig 14 :
Ralisation la fraise de la cavit postrolatrale, aux dpens des corps vertbraux adjacents.

Fig 15 :

Fig 15 :
Effondrement la spatule de la paroi postrieure de la cavit.

Fig 16 :

Fig 16 :
Mise en place du greffon intersomatique. Discectomie lombaire.

Fig 17 :

Fig 17 :
Coupe transversale du rachis lombaire montrant la position de l'carteur contrecoud, appuy
sur la face latrale du massif articulaire.

Fig 18 :

Fig 18 :
Excision du ligament jaune.

Fig 19 :

Fig 19 :
Elargissement de l'espace interlamaire l'aide d'une pince emporte-pice.

Fig 20 :

Fig 20 :
La racine est refoule en dedans.

Fig 21 :

Fig 21 :
Incision du ligament commun vertbral postrieur.

Fig 22 :

Fig 22 :
Ablation de la hernie.

Fig 23 :

Fig 23 :
Excision discale.

Fig 24 :

Fig 24 :

Voie extraforaminale. Exposition du bord latral de l'isthme et de la face latrale du massif

articulaire.

Fig 25 :

Fig 25 :
Aprs excision du ligament intertransversaire, rsection de la partie infro-interne de la
transverse sus-jacente.

Fig 26 :

Fig 26 :
Exposition de la racine et de la hernie.

Fig 27 :

Fig 27 :
Ablation de la hernie. Abord intracanalaire en cas de rcidive.

Fig 28 :

Fig 28 :
Zone fibreuse cicatricielle, squellaire de la prcdente intervention.

Fig 29 :

Fig 29 :
largissement de l'espace interlamaire permettant d'exposer le canal en zone saine.

Fig 30 :

Fig 30 :
Le sac dural et la racine sont refouls en dedans. La fibrose est laisse en place, sans tentative
d'excision.

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-183

44-183

Laminoplastie dexpansion du canal

vertbral stabilise
J Sngas
V Pointillart

R s u m . Dans les compressions trs tendues de la moelle cervicale, la

dcompression par voie postrieure permet datteindre un grand nombre dtages, en
particulier au niveau de la jonction cervicothoracique. Les auteurs japonais ont t les
promoteurs principaux de ces techniques du fait de la frquence des ossifications du
ligament longitudinal postrieur. En Europe, ces techniques peuvent tre appliques
des arthroses tendues. Afin de ne pas crer de dstabilisation rachidienne, il est
ncessaire de conserver les lames vertbrales, et afin dviter la fermeture itrative
du canal, il est propos une technique de stabilisation par agrafes intralamaires.

Introduction
La dcompression mdullaire, par voie antrieure ou postrieure, est le
traitement le plus efficace des myloradiculopathies dues une stnose
du canal cervical sur plusieurs niveaux [1, 4, 7, 10, 17, 20, 19, 23, 26].
La laminectomie a longtemps t la technique la plus couramment
utilise dans ce type de stnose tendue. Toutefois, cette technique peut
entraner une instabilit postopratoire responsable dune dformation
en cyphose qui a son tour aggrave les troubles neurologiques [2, 3, 4, 26, 27].
De plus, la membrane fibreuse qui se constitue aprs une laminectomie
tendue a pu tre accuse de favoriser une arachnodite ractionnelle et
une rcidive de la stnose [22].
Pour viter les inconvnients de la laminectomie, plusieurs auteurs ont
dcrit des techniques dexpansion du canal cervical sans exrse des arcs
postrieurs, regroupes sous le terme de laminoplastie [2, 6, 10, 17]. Les
apports de la laminoplastie par rapport la laminectomie sont encore
discuts, mais il semble que cette intervention soit moins
dstabilisante [12].

un procd qui empcherait la rcidive de la stnose due un

dplacement des lames traites [11, 12, 14, 15, 16, 17, 21, 24, 25, 28]. La multiplicit
des techniques rend bien compte des difficults rencontres (fig 1).
Le but de la technique que nous proposons est le maintien de louverture
des lames par une fixation stable laide dun dispositif dagrafage en
titanium compatible avec limagerie par rsonance magntique (IRM)
postopratoire et de ralisation simple.

Indications de la laminoplastie
Stnose congnitale du canal cervical (avec maintien de la lordose
cervicale).
Stnose dgnrative plusieurs niveaux (avec maintien de la lordose
cervicale).
Ossification du ligament vertbral postrieur sur plusieurs niveaux
(avec maintien de la lordose cervicale).
Compression postrieure par hypertrophie du ligament flavum.
Combine une dcompression antrieure.

Historique

Elsevier, Paris

Cest Hirabayashi et al [5, 6, 7, 8, 9] qui ont t les premiers promouvoir

cette technique drive de la technique de laminectomie pratique au air
drill et dcrite par Kirita [13].
De multiples modifications ont t par la suite apportes cette
technique, avec toujours le souci de maintenir lexpansion obtenue par

Jacques Sngas : Professeur des Universits, chef de service.

Vincent Pointillart : Praticien hospitalier.
Unit de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hpital
Pellegrin-Tripode, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sngas J et Pointillart V.
Laminoplastie dexpansion du canal vertbral stabilise. Encycl Md Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-183, 1998, 4 p.

Contre-indications de la laminoplastie
Compression antrieure.
Stnose associe une cyphose cervicale.
Radiculopathie isole.
Destruction des corps vertbraux, notamment aprs traumatisme,
infection ou tumeur.
Instabilit vertbrale propratoire (listhsis spontan ou instabilit
objective sur les clichs dynamiques), moins que ne soit ralis un
geste ponctuel de stabilisation.

Technique chirurgicale
Le patient est plac en dcubitus ventral, la tte fixe sur une ttire, ou
mieux, fixe par un cadre de Gardner ou Mayfield pour viter les
traumatismes oculaires.

44-183

LAMINOPLASTIE DEXPANSION DU CANAL VERTBRAL STABILISE

Techniques chirurgicales

1 Diffrentes techniques de laminoplastie, daprs OBrien.

A. Itoh, 1984.
B. Koyama, 1985.
C. Lin, 1986.
D. Hirabayashi, 1987.
E. Nakano N, 1988.
F. Tomita, 1988.
G. Hettori, 1989.
H. Shikata, 1989.
I. Yoshida, 1992.
J. Nakano K, 1992.
H

Le positionnement se fera plutt en flexion, ce qui facilite la voie

dabord et le geste chirurgical, rduit la compression mdullaire
peropratoire par les lments postrieurs et ne pose pas de problme
puisquil ny a pas darthrodse.
Labord postrieur mdian classique permet dobtenir lexposition des
lames de C2 C7. Les capsules articulaires ne sont pas ouvertes.
Deux tranches sont creuses laide dune fraise de 3 mm sur toute
ltendue de la zone rtrcie juste la jonction des lames et des masses
latrales (fig 2A). Aprs un creusement de 1 mm, la suite du processus
est ralise avec une fraise de 1 mm de faon donner lchancrure un
aspect triangulaire rappelant une ostotomie. Le fraisage est poursuivi
jusqu la corticale antrieure des lames, qui doit tre prserve.
On rsque ensuite les apophyses pineuses au ras des lames et une
tranche mdiane est cre au drill et la pince de Krisson. Elle permet
louverture du canal sur la ligne mdiane (fig 2B).
Les ligaments flavum (ligaments jaunes) situs la partie suprieure et
la partie infrieure de la laminoplastie sont rsqus tranversalement
puis, en utilisant une pince spciale en T, chaque volet droit et gauche
est dplac latralement grce lostoclasie de la corticale antrieure
des lames, ce qui provoque la fermeture des ostotomies latrales.
La dure-mre est ensuite dcolle progressivement des lames laide
dune spatule, ce qui ncessite lhmostase de vaisseaux piduraux la
coagulation bipolaire.
page 2

Lorsque lexpansion du canal a t obtenue grce lcartement des

deux volets ostoligamentaires, il convient alors de la stabiliser par la
fixation des agrafes en titane (Strycker) (fig 2B). laide dun foret
spcial, qui permet la fois de pntrer la lame et de rsquer los
spongieux latralement, on ralise un logement pour la pointe de
lagrafe sur chaque moiti de lame. Sa profondeur varie selon ltage et
selon la morphologie du patient. Elle varie de 5 10 mm. Le temps de
prparation du logement de lagrafe est le plus dlicat. Il convient de
progresser prudemment entre les deux corticales jusqu la profondeur
dsire sans dtriorer lune ou lautre des deux corticales. Avant
dinsrer lagrafe un fantme de la pointe de lagrafe est test de faon
ce que la fixation se fasse sans difficult.
Aprs avoir choisi la longueur correcte de lancrage, lagrafe, tenue par
un instrument spcial, est enfonce dans ses deux logements en saidant
dun maillet dlicatement manipul. La fixation est ensuite vrifie
laide dune pince. Il est essentiel de ne pas pousser trop brutalement
lagrafe dans un logement trop troit pour ne pas faire clater la lame.
On peut, pour terminer, poser les fragments osseux provenant du
broyage des pineuses au niveau des ostotomies. La plaie opratoire
est suture sur un drainage aspiratif. Un simple collier mousse est
ncessaire pendant 2 mois pour le maintien de la colonne cervicale le
temps de consolidation des ostotomies.

Techniques chirurgicales

LAMINOPLASTIE DEXPANSION DU CANAL VERTBRAL STABILISE

44-183

Vues opratoires.
A. Vues de haut.
B. Vues en coupe.

Rfrences
page 3

44-183

LAMINOPLASTIE DEXPANSION DU CANAL VERTBRAL STABILISE

Techniques chirurgicales

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-182

44-182

Stabilisation rachidienne chirurgicale

dans la pathologie dgnrative
lombaire
JM Vital
V Pointillart
J Sngas

R s u m . Larthrodse lombaire en pathologie dgnrative est un chapitre

polmique. La difficult tant souvent den dfinir lindication exacte. La multiplicit
des techniques confirme la difficult de ralisation. Cette arthrodse peut tre
instrumente ou non, postrieure, postrolatrale ou antrieure. Lauteur dcrit les
diffrentes techniques en insistant sur les dtails de ralisation qui font la qualit du
rsultat final. Les techniques plus rcentes ou de recherche type ligamentoplastie et
prothse discale sont voques.

Introduction
Larthrodse lombaire peut tre instrumente ou non ; si elle nest pas
instrumente elle sera le plus souvent postrolatrale, plus rarement
antrieure intersomatique. Si elle est instrumente, on peut utiliser
schmatiquement des ostosynthses visses dites rigides ou avec fils
sous-lamaires, plutt semi-rigides.

position assise et la position debout ; cest donc la position de choix pour

raliser une arthrodse lombosacre, surtout si elle est
tendue.Nammoins, cette position sur quatre coussins nassure pas
toujours une parfaite libert abdominale, notamment chez les sujets en
surcharge pondrale. Instrumenter jusquau sacrum une colonne
vertbrale en position genupectorale conduit automatiquement fixer
une importante cyphose lombosacre.

Voie dabord (fig 2)

Arthrodse postrieure
Gnralits
Installation (fig 1)
Elle doit avoir deux objectifs : assurer une libert abdominale parfaite
pour diminuer la pression abdominale et, par l mme, la pression dans
les plexus veineux intracanalaires, et positionner la colonne lombaire et
le bassin le plus prs possible de la position physiologique dans le plan
sagittal ; sur une tude radiographique de profil de 25 oprs, on a pu
comparer la disposition de la colonne lombaire et du sacrum en situation
assis, debout et dans deux positions chirurgicales extrmes :
genupectorale qui ouvre les arcs postrieurs mais tend les muscles, et a
linconvnient dtre cyphosante, et sur quatre coussins (ou sur cadre de
Hall) avec lgre flexion des hanches.Dans cette dernire position
lorientation de la colonne et du sacrum est intermdiaire entre la

Elsevier, Paris

Jean-Marc Vital : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.

Vincent Pointillart : Praticien hospitalier.
Jacques Sngas : Professeur des Universits, chef de service.
Unit de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux PellegrinTripode, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vital JM, Pointillart V et
Sngas J. Stabilisation rachidienne chirurgicale dans la pathologie dgnrative
lombaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales OrthopdieTraumatologie, 44-182, 1998, 7 p.

Elle est mdiane, avec dcollement des muscles paravertbraux allant

jusquaux articulaires, voire jusqu la pointe des transverses. On
essayera, dans la mesure du possible, dtre le plus prcautionneux
possible pour les vaisseaux musculaires dont le pdicule principal se
situe dans langle constitu par le massif articulaire et le bord suprieur
de la transverse. Un abord plus latral a t dcrit par Wiltse [39] ; aprs
incision cutane mdiane en regard des pineuses, on se porte deux
travers de doigt en dehors de cette ligne mdiane et on incise
verticalement laponvrose du grand dorsal et celle de la masse
sacrolombaire ; il faut alors trouver le plan riche en graisse entre le
multifidus en dedans et le longissimus en dehors : il conduit directement
la face latrale des articulaires et la base des transverses ; cette voie
ne permet pas de contrle intracanalaire mais autorise une greffe
purement latrale, voire une instrumentation visse.

cartement des masses musculaires (fig 3)

Il peut poser problme, surtout dans la rgion lombosacre o les
massifs articulaires L5 S1 et les ailerons sacrs sont trs latraliss ;
lcarteur de Taylor autostatique peut prendre appui sur la face latrale
des massifs articulaires ou sur la pointe des transverses ; les carteurs
valves doivent tre puissants, donc crmaillre (Finochetto, Karlin) ;
il faut noter exactement lheure de pose et relcher la distraction toutes
les heures pour viter toute dvascularisation musculaire pouvant faire
le lit de linfection postopratoire.

Fermeture (fig 4)
En fin dintervention, la fermeture se fait sur drainage aspiratif et est le
plus anatomique possible avec, dans le cas de conservation des
pineuses, fixation transosseuse de laponvrose des masses

44-182

STABILISATION RACHIDIENNE CHIRURGICALE

DANS LA PATHOLOGIE DGNRATIVE LOMBAIRE

Techniques chirurgicales

A. Influence de la position opratoire sur la lordose lombaire.

B. Influence de la position opratoire sur la pente sacre.
C. a. Genupectoral ; b. assis ; c. sur quatre coussins ; d. debout.

sacrolombaires. Un corset amovible en polythylne est mis en place

pour 3 mois en cas darthrodse non instrumente, 2 mois dans le cas
darthrodse instrumente.

A. Voie dabord mdiane.

B. Voie dabord latrale.

Arthrodse postrolatrale
Elle peut donc tre ralise par voie mdiane ou latrale directe ; elle
ncessite une dissection soigneuse de larc postrieur jusqu la pointe
des transverses. Au niveau du sacrum, il faut bien visualiser le didre
la face externe de larticulaire suprieure de S1 ; un carteur de Taylor
peut tre fich dans la partie la plus latrale de cet aileron ; on peut
soulever sur ce dernier au ciseau gouge un volet osseux qui sera retourn
vers la transverse de L5. tous les niveaux, il faut aviver au ciseau
gouge les apophyses articulaires. La greffe est ainsi appose sur les arcs
postrieurs, les articulaires ouvertes et les transverses : la greffe est alors
postrieure et latrale. Los peut provenir de tout ou partie des arcs
postrieurs enlevs pendant la dcompression ; il faut fragmenter cet os
qui a souvent le dsavantage dtre bicortical ; pour lviter on peut,
avant denlever les pineuses, les diviser en deux segments
corticospongieux grce une coupe mdiane par un ciseau os plat. En
ralit, dans la chirurgie darthrodse pure il vaut mieux utiliser
lautogreffe ayant la meilleure qualit possible, cest--dire los de la
crte iliaque postrieure (fig 5), les greffons sont donc prlevs par la
page 2

mme incision cutane verticale et mdiane et prolonge vers le bas. Sil

faut beaucoup de greffons (arthrodse de plus dun niveau) il faut passer
en sous-cutan et atteindre le bord suprieur de la crte iliaque, pour
ensuite se porter sur sa face exopelvienne. Il faut viter larticulation
sacro-iliaque qui se situe 4 cm de la crte; lidal est donc de prendre
des barrettes dos corticospongieux sur la face exopelvienne de la crte
en sarrtant au spongieux qui peut tre prlev la gouge de Stagnara ;
lartre fessire apicale est dans lchancrure sciatique ; enfin le nerf
clunal suprieur accompagn dune artre se situe 8 cm de lpine
iliaque postrosuprieure.
Il existe une autre faon lgante de prlever de los, sur la face
endopelvienne de la crte [16] : il faut passer entre laponvrose du grand
dorsal et celle de la masse sacrolombaire dans un plan beaucoup plus
anatomique que le plan sous-cutan cr artificiellement pour le
prlvement prcdemment dcrit. On arrive aussi trs facilement la
face endopelvienne de la crte iliaque, le muscle iliaque se dtache
moins facilement de los cortical que les fessiers, on peut nanmoins
prlever deux barrettes dos corticospongieux et des copeaux dos
spongieux. Dans cette voie, le nerf clunal suprieur est protg car il
passe au-dessus de laponvrose du grand dorsal ; par ailleurs, les
panchements srohmatiques (de Morel-Lavalle) sont beaucoup
moins frquents, puisque la dissection chirurgicale se fait dans un plan
de clivage naturel ; le seul inconvnient de cette voie est la faible
quantit dos qui peut tre recueillie.
Certains auteurs ont propos, en remplacement de lautogreffe,
lallogreffe dont lutilisation est freine par le risque de transmission
daffection virale (virus de limmunodficience acquise, hpatite) mme
si ce risque est faible grce aux prparations actuelles notamment par
irradiation. Les biomatriaux ont bien t tudis, notamment par
Passuti [31] ; il nous semble illicite de les utiliser seuls ; il faut au moins
les mlanger de lautogreffe.
Nous rappelons encore une fois que, dans la chirurgie darthrodse
postrolatrale, lautogreffe seule sera de prfrence utilise et sera
massive : les copeaux spongieux sont apposs sur les articulaires et entre
les tranverses ; les barrettes corticospongieuses sont places sur les
transverses jusquaux ailerons sacrs si larthodse est lombosacre.

Instrumentations postrieures
Elles vont chercher, en rigidifiant les segments intervertbraux,
augmenter le taux de prise de greffe. Elles sont videmment
automatiquement associes une greffe postrieure ou postrolatrale.
Ces instrumentations postrieures comprennent les implants rachidiens
qui, au niveau lombaire, peuvent tre des fils lamaires, des vis

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DANS LA PATHOLOGIE DGNRATIVE LOMBAIRE

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cartement sur la transverse de L5 et laileron sacr par lcarteur de Taylor.

Prise de greffe.
A. Sur les pineuses.
B. En endopelvien.
C. En exopelvien.

Passage de fil sous-lamaire.

A. Correct.
B. Incorrect.
C. Double twist.

Fermeture aprs greffe postrolatrale.

pdiculaires, rarement des crochets et des liens entre les implants qui
sont des plaques ou des tiges. Nous dcrirons part le vissage
translaminofacettaire de Margel. La rigidit de linstrumentation dpend
du type dimplant rachidien (la vis assure un meilleur ancrage osseux
que le fil sous-lamaire), du type de jonction entre limplant et le lien, et
du type de lien ; on peut opposer ainsi schmatiquement des
ostosynthses rigides (vis et tiges) et des ostosynthses semi-rigides
(cadre de Hartshill).

Cadre de Hartshill
Mis au point par Dove [9], il est rectangulaire, de diamtre 5 ou 6 mm
(selon sa longueur) ; il peut tre galb en lordose ou en cyphose. Il est
fix la colonne par des fils sous-lamaires qui doivent tre placs
soigneusement sous les lames : il faut dabord faire des fentres
interlamaires assez larges, fentres qui sont souvent obtenues aprs un
recalibrage ; on facilite ainsi la manuvre de rcupration du fil et on
diminue le risque dhmatorachis ; le fil qui doit tre bien galb (avec un
arrondi correspondant bien la courbure de la jonction des deux lames,
voire aplati avec une extrmit releve 45 sur une longueur
correspondant au diamtre transverse dun mord de porte-aiguille) est
pass le plus souvent de bas en haut en restant au contact de la partie

mdiane de larc neural (fig 6) ; avec ce galbe et cette zone de passage,

il appuie au minimum sur la dure-mre ; aprs passage sous-lamaire, il
faut laisser libre vers la ligne mdiane le bout proximal (qui vient de
passer sous la lame) et maintenir par une pince de Kocher le brin distal
au contact de la peau ; les fils sont ainsi progressivement passs (deux
page 3

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DANS LA PATHOLOGIE DGNRATIVE LOMBAIRE

Techniques chirurgicales

Vissage translaminofacettaire de Magerl.

maintenu au-dessus de S1 par des fils sous-lamaires poss avec les

mmes principes noncs plus haut ; il sagit dune ostsynthse semirigide, intressante dans les scolioses dgnratives o les pdicules sont
difficiles visser et souvent ostoporotiques. Dove et Onimus ont
imagin des ponts latraux qui permettent de relier le cadre des vis
pdiculaires.

Vissage laminofacettaire de Magerl (fig 8)

Il consiste stabiliser un massif articulaire aviv et greff par une vis
oblique, de haut en bas et de dedans en dehors, dont le point de
pntration se situe sur la face latrale de la lame du ct oppos aux
articulaires visses. Un visseur spcial permet de protger les muscles
paravertbraux du ct de la pntration de la vis dans la lame, car
lorientation de cette vis est trs oblique.

Vissage pdiculaire (fig 9)

B
7

Avivement des articulaires et de la transverse sous-jacente (A), greffe sandwich (B).

par niveau). Il faut ensuite descendre prudemment le cadre de la bonne

longueur et bien galb, les brins apicaux restant dans le cadre, les brins
distaux lextrieur (sauf sur la vertbre limite suprieure). Le serrage
se fait avec une pince spciale, dabord aux extrmits pour bien caler le
cadre, puis sur les fils intermdiaires : on estime que le serrage est
suffisant quand le fil ne peut plus tre dplac sur le cadre. En gnral
larthrodse est faite ici au niveau des articulaires ; avant la pose du
cadre on ouvre les articulaires avec un coup de ciseau gouge dirig de
haut en bas et de dedans en dehors dans la direction de la transverse de la
vertbre sous-jacente ; il suffit de glisser et de tasser los prlev sur larc
postrieur dans ce livre ouvert osseux cr au niveau des massifs
articulaires (fig 7). Le cadre de Hartshill est mal adapt la prise L5 S1
car la lame de S1 est faible, et surtout le canal sacr est troit, do le
risque de complication neurologique au passage des fils. Nous avons
donc dvelopp un systme dit arc sacr avec prise au niveau du
sacrum par deux vis de chaque ct, lune convergente dans le pdicule
de S1, lautre divergente en S2 vers laileron sacr ; cet arc sacr est
page 4

Prn par Roy-Camille, il est raisonnable au niveau lombaire puisque

les pdicules ont un diamtre dau moins 5 mm [26, 33]. Les tudes
anatomiques de ces mmes auteurs ont dmontr que lorientation des
pdicules ntait pas strictement postroantrieure, mais oblique en
avant et en dedans (jusqu 25 au niveau de la 5e vertbre lombaire).
Le point de pntration de la vis est essentiel ; il sera dautant plus latral
que la vis sera convergente. Dans le sens vertical, ce point se situe en
gnral sur une droite passant par le milieu de la transverse. Dans le sens
transversal si la direction est droit devant , le point se situe au milieu
de larticulation ; si elle est convergente en dedans, le point se situe au
milieu de la tranche osseuse de larticulaire infrieure ; les carteurs
autostatiques gnent souvent latralement cette vise, et ce dautant
quon se rapproche de la rgion lombosacre ; il faut alors utiliser des
carteurs de Taylor sappuyant sur la pointe des transverses, ou des
carteurs spciaux sappuyant sur la partie latrale des articulaires.
Le point de pntration tant dtermin, il faut avancer la curette (ou
la pointe carre qui peut faire plus facilement une fausse route) en
saidant dun contrle de profil lamplificateur de brillance qui a t
plac ds le dbut de lintervention sous les champs opratoires ; quand
le milieu du corps vertbral est atteint, on vrifie avec un palpateur
souple quil ny a pas de perforation pdiculaire, devant labsence de
perte de contact osseux. Le dfaut dorientation se fait le plus souvent
vers le dehors du pdicule ; cest sans consquence neurologique mais
la vis perd beaucoup dans sa stabilit initiale ; si la vis est intracanalaire,

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DANS LA PATHOLOGIE DGNRATIVE LOMBAIRE

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difficile problme, car cet os a une anatomie complexe et il a une forte

tendance se dminraliser avec lge. De Peretti [8] a bien dmontr
quavec la vis dans le pdicule de S1 il fallait chercher le plateau
suprieur de cette premire vertbre sacre, et donc avoir un point
dentre 1 mm au-dessous de linterligne. La vis en S2 doit tre
lgrement divergente vers le dehors pour ne pas atteindre la sacroiliaque ; elle passe entre 1er et 2e trou sacr et ne doit pas dpasser la
corticale antrieure car il y a risque de lsion des vaisseaux iliaques ou
du tronc lombosacr.
Les autres procds de prise de bassin sont plutt appliqus dans la
chirurgie de la scoliose : le procd de Jackson [17] consiste enfoncer le
bout distal de la tige dans la partie latrale et basse de laileron sacr ; la
tige maintenue par des vis pdiculaires en S1 et S2 vient sappuyer sur la
face mdiale de larticulation sacro-iliaque. La vis iliosacre de
Dubousset perfore laile iliaque et vient rejoindre le corps de S1 ; la tige
vient rejoindre un domino plac dans le didre iliosacr. Le procd de
Galveston consiste enfouir une tige correctement galbe dans laile
iliaque en dehors de la sacro-iliaque. Enfin, il existe des prises sacroiliaques qui permettent, sur une mme prise mtallique, de placer une
vis en S1, une autre en S2 et une dernire dans laile iliaque.
Ces trois derniers procds assurent une prise solide sur laile iliaque,
mais ont le dsavantage de ponter larticulation sacro-iliaque sans
quelle ne soit greffe.
9

Point de pntration des vis pdiculaires.

A. Vissage droit devant .
B. Vissage selon Fuentes.
C. Vissage oblique en dedans.

il peut y avoir contusion radiculaire. Si une chirurgie de dcompression

intracanalaire a t ralise avant lostosynthse, il est facile de
contrler la face canalaire du pdicule et de protger la racine libre.
Sil ny a pas de geste intracanalaire, on peut utiliser le processus
dOwen qui consiste raliser une stimulation par sonde lectrique dans
le pdicule [4] : on ne doit pas enregistrer de potentiel lectrique dans le
territoire de la racine expose si la sonde est bien dans le pdicule.
Malgr toutes ces prcautions, la visse pdiculaire reste un geste
alatoire et Weinstein [38] dcrit 20 % de vise en dehors des pdicules.
Pour rduire ces alas, on peut sorienter vers la chirurgie assiste par
ordinateur avec navigation o la vise est guide par un systme
optolectronique reli un logiciel 3 D [1].
Beaucoup dauteurs ont essay de comparer les avantages et les
inconvnients de lostosynthse et de larthrodse non instrumente.
Garfin [12] et Zucherman [42] estiment que le taux de consolidation est
suprieur quand il y a instrumentation, mais que le taux de complications
est aussi suprieur.
Plus prcisment Grubb [15] en 1991 estime que le taux de pseudarthroses
(qui dailleurs nest pas toujours symptomatique) est de 35 % pour les
arthrodses postrolatrales, et seulement de 6 % si une instrumentation
est associe.
Zdeblick [40] sur une srie homogne et personnelle note :
65 % de fusion dans le cas darthrodse postrolatrale ;
77 % de fusion dans le cas de greffe + ostosynthse ;
95 % de fusion dans le cas de greffe + ostosynthse rigide.
Les chiffres de Schwab [34] sont peu peu prs quivalents. Nanmoins,
une des complications principales de ces arthrodses rigides, qui
donnent le meilleur taux de fusion, est laltration du segment
intervertbral situ juste au-dessus du montage. On voit souvent,
quelques mois ou annes aprs une pose dune instrumentation rigide,
une altration discoarticulaire entranant lombalgie et mme stnose. Ce
phnomne semble moins sobserver dans les ostosynthses semirigides (comme le cadre de Hartshill) o le gradient de mobilit entre
zones instrumentes et non instrumentes est plus faible. Dans le cas de
vissage, pour viter ce phnomne il ne faut pas hsiter prendre dans
larthrodse tout segment intervertbral prsentant des signes de
dgnrescence mme dbutante, et surtout essayer de placer les vis
apicales le plus distance des articulaires : la vise plutt basse (donc
ascendante dans le plan sagittal) et convergente vers le milieu (donc avec
un point de pntration latrale) est souhaitable.
Lapposition des greffons au niveau des articulaires et des transverses
peut se faire avant le positionnement des vis et doit se faire avant celui
des tiges qui gnent ce geste essentiel. La prise du sacrum pose un

Arthrodses intersomatiques par voie postrieure

Le principe de la greffe intersomatique par voie postrieure a t tabli
par Cloward [7] dans les annes 1950. Il a t repris aux tats-Unis par
Lin [24] et en France par Lerat [23].
Le but est dobtenir une fusion intersomatique le plus prs du centre des
mouvements intervertbraux ; mais pour obtenir un avivement correct
des plateaux vertbraux, il faut une voie large, distance des racines
infrieures passant dans les rcessus latraux de ltage et des racines
suprieures passant dans les foramens sus-jacents. Par ailleurs, le
positionnement des greffes de faon stable et sur toute la tranche des
plateaux nest pas facile. Cette technique darthrodse lombaire
intersomatique par voie postrieure (ALIP ou PLIF des Anglo-Saxons)
a perdu de son succs devant la difficult de ralisation, et les
complications observes notamment par recul des greffons. Dans les
annes 1990, larrive sur le march de cages en fibre de carbone, titane
ou acier inoxydable a relanc lintrt pour cette technique. Ces cages
sont visses ou impactes, elles sont rectangulaires ou coniques pour
assurer une lordose. Un matriel ancillaire comprenant protecteur de
racine, fort pour prparer les plateaux vertbraux, facilite lacte
opratoire mais nvite pas totalement les cueils que sont le sacrifice
articulaire suffisant pour manuvrer et les tensions imposes parfois aux
structures nerveuses radiculaires ou de la queue de cheval.
Initialement, ces cages ont t utilises comme des spacers redonnant
de la hauteur lespace discal ; deux cages sont places de part et dautre
de la ligne mdiane ; elles sont remplies dos spongieux et le reste du
disque est laiss en place.
lheure actuelle, la tendance est dvider le plus possible lespace
discal, de bien aviver les plateaux et de placer des greffes en avant et
entre les cages. On tend vers une vraie greffe intersomatique, la cage
servant de cale comme los cortical de la technique de Cloward. Par
ailleurs, il existe un consensus pour estimer que lostosynthse
postrieure avec greffe postrieure doit tre systmatiquement associe
(fig 10).
Finalement les avantages de ces cages intersomatiques sont :
lobtention dune distraction intervertbrale, donc a priori un
largissement des foramens, qui nest pas toujours ncessaire surtout si
on prend soin de bien les largir avant lostosynthse ;
une stabilisation primaire (puisque les trois colonnes sont
verrouilles) en une seule intervention ; dailleurs leffet antalgique est
souvent ressenti trs prcocement par les patients en postopratoire.
En revanche, les inconvnients sont : limportance du sacrifice osseux
notamment au niveau des articulaires pour pouvoir manuvrer
facilement, lobligation de raliser une ostosynthse postrieure et
enfin les risques neurologiques par traction sur les racines. Leffet de
stress shielding faisant reporter les contraintes sur les cages et non pas
sur los quelles contiennent aurait pu faire craindre une rsorption
osseuse ; en fait Brantigan [3] a pu montrer une vraie fusion osseuse chez
lanimal 2 ans.
page 5

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STABILISATION RACHIDIENNE CHIRURGICALE

DANS LA PATHOLOGIE DGNRATIVE LOMBAIRE

B
10
A

Pose des cages intersomatiques.

A. Libration radiculaire.
B. Cage et os en priphrie.
C. Stabilisation postrieure obligatoire.

Ligamentoplastie lombaire
Devant le risque dinstabilit ou de stnose au-dessus dune arthrodse
rigide, il a t propos des stabilisations souples par ligaments : le but
est dobtenir une rduction de mobilit sans enraidissement complet
avec, si possible, cicatrisation discale.
Le systme de Sngas [35] comprend un ligament de polyester double
(dacrilne) de 8 mm de diamtre. Ce ligament est fix sur une cale
trapzodale en titane ; si le ligament est pos plusieurs niveaux,
dautres cales interpineuses sont rajoutes et sont en polyactal.
Linstallation est essentielle car le patient ne doit pas tre trop cyphos
(comme dans la position genupectorale par exemple) ; on pratique une
rsection trapzodale (plus importante en profondeur quen superficie)
a minima des ligaments sur- et interpineux et des bords des pineuses.
Un fantme permet de choisir la taille exacte de la cale ; le ligament est
pass au-dessus de lpineuse suprieure dans lpaisseur du ligament
interpineux, puis il traverse la cale pour passer sous lpineuse
infrieure et retraverser nouveau la cale o il sera bloqu, aprs tension
maximale par un cne mtallique press. Ce systme a pour but de
freiner lextension par sa cale et de limiter la flexion par le ligament
lui-mme.
Le ligament de Graf [36] comprend des vis pdiculaires, dont la partie
postrieure reoit des anneaux ligamentaires lastiques qui stabilisent le
segment intervertbral plutt en extension.

Prothse discale
Cest un concept en pleine volution. La prothse la mieux value est
la S B Charit mise au point en Allemagne de lEst (Dr K Schellnack) ;
elle comprend des plateaux en chrome-cobalt ancrs par voie antrieure
extrapritonale et une partie intermdiaire en polythylne permettant
des mouvements de flexion-extension, dinclinaison et de faible
rotation. Les deux reproches faits cette technique sont le rattrapage
difficile en cas dchec, et notamment de dplacement, et leffet discut
sur larthrose facettaire bien que la pose de prothse assure une
distraction intervertbrale.
Nanmoins, des sries importantes avec un recul suffisant, dont celle de
Griffith [13], sur 93 cas ne font tat que de 6,5 % de complications
(rupture, migration, impaction) avec un bon rsultat sur la lombalgie.

Arthrodses antrieures
Voies dabord
La lombotomie extrapritonale permet un abord des corps de L2, L3 et
L4 ; elle est limite en haut par les piliers de diaphragme, et en bas par la
bifurcation de laorte abdominale et de la veine cave infrieure. La voie
se fait plutt gauche pour viter le foie ; lincision se fait dans le
prolongement de la 12e cte pour atteindre la partie haute de L2 ; en
avant, lincision suit le bord latral des droits de labdomen mi-chemin
page 6

Techniques chirurgicales

entre ombilic et pine iliaque antrosuprieure ; on sectionne grand

oblique, petit oblique et transverse, et on refoule fascia tranversalis et
pritoine ensemble, car il sont difficiles dissocier lun de lautre ; il faut
ensuite carter le psoas homolatral pour dcouvrir la face latrale des
corps vertbraux et des disques. Cette lombotomie peut tre conduite par
endoscopie [30].
La voie transpritonale permet un abord des disques L4 L5 et surtout
L5 S1 ; si la bifurcation aortique est haute, cet abord L5 S1 est plus
facile. Le problme ce niveau est la prsence du nerf prsacr qui
assure la fermeture du sphincter vsical lors de ljaculation ; sa
contusion ou sa section chez lhomme peuvent entraner une jaculation
rtrograde et donc une strilit. Ce risque a t valu par Flynn [10] sur
une srie de 4 500 cas de voie antrieure transpritonale 5/1 000. Si
la dissection est soigneuse, on considre que le risque est nul. Pourtant
Tiusanen [37] dcrit prs de 20 % de risque djaculation rtrograde.

Arthrodse et instrumentation
Larthrodse se fait le plus souvent au moyen de greffons tricorticaux
pris sur la crte iliaque encastrs les uns ct des autres (en gnral
trois greffons par espace discal). Lostosynthse est rarement associe :
elle est difficile en L5 S1 et consiste en une plaque visse latrale audessus de ce niveau L5 S1. Dans le cas de ralisation de greffe seule,
sans geste postrieur associ, lcole de Hong Kong [6] reconnat 15 %
de pseudarthrose un niveau, et 50 % deux niveaux.

Indications
Schmatiquement, la stabilisation chirurgicale lombaire peut tre
propose comme complment une chirurgie de dcompression ou pour
traiter une lombalgie prdominante.

En complment dune chirurgie

de libration radiculaire
Aprs dissectomie, on peut discuter chez le sujet jeune dune
ligamentoplastie en cas de rcidive herniaire ; linstabilit est, en effet,
aggrave par les sacrifices articulaires et le nettoyage discal soigneux ;
la ligamentoplastie peut aussi tre propose dans le cas de hernie discale
touchant un disque situ au-dessus dune anomalie de charnire car on
sait la relative instabilit de ces segments charnires.
Aprs recalibrage on peut proposer une ostosynthse par cadre de Dove
sil existe une discopathie en regard de la stnose leve, ou sil a fallu
associer un geste discal. Larc sacr peut tre utilis si larthrodse doit
stendre jusquau sacrum. Grob [14] montre, dans une tude prospective,
quil ny a pas de diffrence significative dans les rsultats entre les
patients arthrodss et non arthrodss.
Dans les stnoses importantes, sil existe un spondylolisthsis
dgnratif important, la laminectomie est prfrable au recalibrage ; un
vissage du segment olisthsique est alors obligatoire. Si le disque est
encore haut, on peut mme discuter une arthrodse intersomatique soit

Techniques chirurgicales

STABILISATION RACHIDIENNE CHIRURGICALE

DANS LA PATHOLOGIE DGNRATIVE LOMBAIRE

par voie postrieure, soit par voie antrieure (le plus souvent
endoscopique). La laminectomie tendue avec arthrodse
postrolatrale peut tre propose chez le sujet g, car cest un geste en
rgle rapide pour bien dcomprimer les racines et suffisamment efficace
sur linstabilit : on rappellera nanmoins que le taux de fusion diminue
sensiblement en cas darthrodse postrolatrale avec le nombre de
niveaux arthrodss : ainsi pour Cauchoix [5] le taux dchecs est de 5 %
pour un niveau, 20 % pour deux niveaux, et 40 % pour troix niveaux.

Sil y a lombalgie prdominante

Dans le cadre de la lombalgie, lindication doit tre bien pose car il faut
penser a priori que cest lhypermobilit ou le dysfonctionnement qui
crent la douleur, ce qui nest pas toujours vrifi. Il est des cas o la
discussion ne se pose pas trop, notamment dans les cas dinstabilit

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multisegmentaire des scolioses dgnratives : lostosynthse

segmentaire est souhaitable avec fils sous-lamaires ou vis pdiculaires.
Lindication est plus difficile pour des lsions moins tendues et surtout
moins nettes. Il faut alors bien slectionner la lombalgie chronique par
des tests dinfiltration articulaire postrieure, par lanalyse des images
(pincement discal, translation dans le plan sagittal ou coronal sur les
clichs simples, prsence dair discal sur la coupe du scanner avec
altration des articulaires postrieures, hyposignal discal et atteinte des
plateaux vertbraux en imagerie par rsonance nuclaire). En ralit,
tous ces tests ou signes sont alatoires, et le test du fixateur externe de
Magerl [27], (matriel initialement utilis pour traiter les fractures)
consistant poser des fiches pdiculaires sous anesthsie gnrale puis
verrouiller ou non par un appareil externe, est le moyen le plus sr pour
slectionner les patients et les niveaux arthrodser.

Rfrences
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page 7

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-186

44-186

Technique de dcompression
mdullaire par voie antrieure
ltage cervical
V Pointillart
J Sngas

R s u m . Parmi les techniques de dcompression de la moelle pinire, la

corporectomie par voie antrieure est lune des plus efficaces, des plus sres, et elle
permet une fixation stable de la colonne cervicale en rcuprant la lordose lorsque
cela est ncessaire. En fonction de ltendue de la stnose, on peut raliser soit une
voie transdiscale avec arthrodse type Cloward, soit une corporectomie partielle avec
arthrodse visse, soit une corporectomie complte permettant la dcompression de
deux tages discaux, soit une corporectomie tendue. Ces techniques permettent
une dcompression la fois mdullaire et radiculaire. Lauteur dcrit les dtails
pratiques, les piges et les techniques de rattrapage.

Introduction
Cette intervention permet une dcompression large de la moelle pinire
sur toute ltendue de la stnose et une stabilisation rachidienne par
arthrodse ventuellement instrumente.
En fonction de ltendue de la compression, une intervention un tage
intersomatique peut tre ncessaire, mais si deux tages adjacents sont
compressifs, on ralisera une corporectomie qui peut tre tendue
quatre corps vertbraux en fonction des besoins.
Nous dcrirons ainsi quatre techniques :
une technique drive de celle de Cloward ;
une technique de rsection des ostophytes un tage ;
une technique de corporectomie ;
une technique de corporectomie multiple.

Historique
La technique de larthrodse cervicale antrieure a volu depuis la
premire description faite par Robinson et Smith en 1955 [8].
Lutilisation isole de greffons osseux propose par Bailey et
Badgley [1], Cloward [3, 4, 5], Verbiest [14], Simmons et Bhalla [13] a t
souvent critique, notamment dans les instabilits traumatiques, en
raison des risques de dplacements secondaires. Sur rachis dgnratif,
ce type de complication est plus rare et cette technique de greffons

Elsevier, Paris

Vincent Pointillart : Praticien hospitalier.

Jacques Sngas : Professeur des Universits, chef de service.
Unit de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hpital
Pellegrin-Tripode, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pointillart V et Sngas J.
Technique de dcompression mdullaire par voie antrieure ltage cervical.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales OrthopdieTraumatologie, 44-186, 1998, 6 p.

osseux sans ostosynthse peut tre utilise pour une dcompression

un tage. Lorsque la dcompression est plus tendue, ladjonction dune
ostosynthse semble prfrable (Sngas [11, 12], Bohler [2]).

Installation et voies dabord

Installation du patient
Linstallation est trs importante pour permettre un bon contrle
radioscopique peropratoire.
Le patient est install en dcubitus dorsal lgrement en proclive, tte
libre et sans coussinet rtrocervical afin de diminuer le saignement
veineux. Il ne faut pas installer le patient trop en hyperextension, en
particulier lorsquil existe une mylopathie par cervicarthrose, car dans
cette position il existe un rtrcissement du ligament jaune qui peut
entraner une dcompensation de ce rtrcissement canalaire.
Lhyperextension ne sera redonne, si elle est ncessaire, quaprs la
dcompression antrieure.
Les paules sont effaces vers le bas par traction sur les bras laide de
bandes dlastoplaste colles. Lamplificateur de brillance est plac
lhorizontale la tte du patient de faon permettre un contrle
permanent par vue latrale. Si une traction est ncessaire, la mise en
place dun trier de Gardner ne gne en rien linstallation. Le plus
souvent, un soutien doit tre plac du ct droit, sous la cuve de
lamplificateur de brillance, afin que lappui de loprateur sur celle-ci
ne modifie pas langle de reprage radioscopique pendant lintervention.
Lutilisation dun monitoring par potentiels voqus somesthsiques est
tout fait recommande.
Pour la prise du greffon, la crte iliaque homolatrale la voie dabord
est dgage par mise en place dun coussin sous la fesse.

Voies dabord
Labord du rachis se fait par une voie antrolatrale droite qui convient
mieux la manipulation des instruments pour un oprateur droitier et ne

44-186

TECHNIQUE DE DCOMPRESSION MDULLAIRE PAR VOIE ANTRIEURE

LTAGE CERVICAL

prsente pas plus de risque pour le nerf rcurrent. Lincision cutane

peut tre longitudinale, le long de la saillie du muscle
sternoclidomastodien, ou transversale, ce qui est plus esthtique et
suffit pour une intervention un seul niveau. Aprs incision du plan
sous-cutan, on dcouvre le muscle omohyodien qui peut tre soit
rclin, soit sectionn entre deux fils repres. Lespace prvertbral est
abord en passant en avant du paquet vasculaire jugulocarotidien. Pour
labord des vertbres les plus basses il peut tre ncessaire de lier lartre
thyrodienne infrieure, pour labord du rachis cervical suprieur, il faut
lier le tronc veineux thyrolinguofacial, et suivant le niveau instrument,
successivement lartre thyrodienne suprieure, lartre linguale et
ventuellement lartre faciale. Le ligament vertbral antrieur est
repr par son aspect blanc nacr entour des deux muscles longus colli
(muscles longs du cou). Il faut le rechercher bien en profondeur et sur la
ligne mdiane derrire le paquet oropharyng qui est rclin par un
carteur de Richardson.
Le reprage par amplificateur de brillance permet le contrle du niveau
expos.

Installation des carteurs autostatiques de Cloward

Un carteur griffe est install sous les deux muscles longus colli afin de
maintenir lincision ouverte longitudinalement sans lser laxe arodigestif
ici vasculaire. Un carteur valves mousses est install transversalement et
maintenu en position par un champ roul sur le ct du cou afin dviter la
projection du manche de lcarteur sur le contrle radioscopique.
Lincision du ligament commun vertbral antrieur est effectue au
bistouri lectrique sur la ligne mdiane ; on le dgage
progressivement latralement en saidant soit dun carteur de
Hohman plac la face latrale gauche du corps vertbral, soit
laide dune rugine fine.
Ce temps peut tre parfois hmorragique. Il peut sagir soit de veines
prvertbrales passant la jonction entre la face antrieure du corps
vertbral et son bord latral, et lhmostase sera alors ralise au bistouri
lectrique, sinon il peut sagir dun saignement osseux, et lutilisation
de la cire de Horsley permet de raliser lhmostase.

Intervention type de Cloward

D
1

(fig 1)

Cette intervention permet la dcompression dun tage discal la fois

pour hernie discale et/ou ostophytose, et une arthrodse sans
ostosynthse.
La discectomie est ralise au bistouri profond lame 11. En fonction du
pincement discal, il peut tre ncessaire dinsrer un carteur
intersomatique de Cloward lame fine afin douvrir cet espace et
dintroduire le centreur de Cloward. Ce centreur permet de fixer le tube
protecteur des parties molles qui, muni de quatre ergots pointus, est fix
dans les corps vertbraux adjacents ; le centreur est alors retir et la
mche de Cloward de diamtre variable de 12 16 mm permet de
raliser un trou cylindrique cheval entre les deux corps vertbraux.
noter quil existe sur cette mche une jauge qui permet de prrgler la
profondeur du trou ralis. La profondeur choisie laisse un rebord de
mur postrieur. Un contrle par amplificateur de brillance est
videmment souhaitable pour quil ny ait pas de risques neurologiques
lors de cette manuvre. On enlve lensemble du matriel de Cloward
et on peut alors rsquer les ostophytes au moteur fraise rotation
rapide. On complte la libration mdullaire par lablation du ligament
commun postrieur, des lments ventuellement discaux
rtroligamentaires et des ostophytes grce lutilisation dune pince de
type Krisson ou pince Hardy (1 mm de largeur). Le passage dun
crochet ostophyte en arrire des corps vertbraux permet de vrifier
la dcompression obtenue.
Vient alors la phase darthrodse qui, du fait des risques de transmission
virale ou par prion, est actuellement ralise laide dun greffon iliaque
prlev avec le matriel de Cloward.
Il sagit dun systme de trfine dont le diamtre est choisi de 2 mm
suprieurs la taille du trou ralis par la mche de Cloward. Pour
linsertion du greffon, on peut saider de la mise en place dun carteur
intersomatique de Cloward trs latralement afin douvrir ltage discal
et dintroduire sans difficult le greffon.
Une fois le greffon mis en place, on peut abraser la surface de ce greffon
afin de le mettre tout fait dans le plan du mur antrieur des corps
vertbraux adjacents.

page 2

Techniques chirurgicales

Technique de Cloward.

Techniques chirurgicales

44-186

TECHNIQUE DE DCOMPRESSION MDULLAIRE PAR VOIE ANTRIEURE

LTAGE CERVICAL

La fermeture de lincision est ralise ventuellement aprs suture du

muscle omohyodien sur un redon aspiratif mis au contact du rachis, un
paraplan cutan et un plan cutan.
Le port dune minerve est conseill pendant 2 mois.

Technique de rsection des ostophytes

par voie transdiscale avec arthrodse
instrumente (fig 2, 3)
Linstallation et la voie dabord sont les mmes que prcdemment.
La discectomie est ralise laide dun bistouri lame 11. Le tiers
suprieur de la vertbre sous-jacente et le tiers infrieur de la vertbre
sus-jacente lespace discal sont rsqus au moteur la fraise rotative
jusqu atteindre les ostophytes postrieurs. La largeur du corps
vertbral tant de 20 mm, cette rsection des tiers suprieur et infrieur
des vertbres doit avoir cette largeur afin dassurer une dcompression
satisfaisante des foramens. Afin damliorer la vision du canal
mdullaire, on peut mettre en place un carteur intersomatique de
Cloward plac assez postrieurement sur le ct. Cela permet douvrir
lespace discal en arrire et de rsquer les ostophytes la pince de
Krisson ou la pince de Hardy.
Lutilisation du crochet ostophyte permet de contrler la qualit de la
dcompression et de vrifier, sous le contrle damplificateur de

brillance, quil ny a pas une zone ostophytique qui reste saillante dans
le canal mdullaire. Le greffon iliaque est prlev en fonction de la taille
de la rsection ralise, qui est de lordre de 12 mm en hauteur. Ce
greffon sera dans ce cas en gnral tricortical. Il est habituellement
ncessaire darrondir les angles de ce greffon pour faciliter son
introduction et amliorer le contact spongieux au niveau du centre du
greffon. Une jauge de profondeur permet de calculer immdiatement la
taille des vis qui seront utilises.
Une fois le greffon mis en place on enlve lcarteur intersomatique de
Cloward afin que ce greffon soit en compression. Une plaque en titane
quatre trous petits ou grands modles, selon la taille de la rsection
ralise, est fixe par quatre vis bicorticales convergentes vers la ligne
mdiane et parallle aux plateaux vertbraux. La longueur des vis est en
gnrale de 18 mm chez lhomme et 16 chez la femme mais peuvent
atteindre 20, voire 22 mm en T1.
La fermeture est ralise sur le mme modle que prcdemment.

Principe de linstrumentation
Le principe dun vissage bicortical est renforc par les expriences de
Mainan [7] sur la qualit de la rsistance larrachement dune prise
bicorticale par rapport une prise monocorticale.
Ces exprimentations ont t confortes par les travaux de Ryken [9, 10]
et Gallagher [6]. Linstrumentation est reprsente par un ventail de

2A

3A

2B

3B

2C

2 Dcompression antrieure cervicale par voie transdiscale :

intervention de type A. Coupes transversales.
3 Dcompression antrieure cervicale par voie transdiscale :
intervention de type A. Coupes longitudinales.
page 3

44-186

TECHNIQUE DE DCOMPRESSION MDULLAIRE PAR VOIE ANTRIEURE

LTAGE CERVICAL

plaques en titane de 1,2 mm dpaisseur et de 13 mm de largeur, avec

des tailles variables de 24 92 mm et une forme en H permettant
linsertion de vis par corps vertbraux. Ces plaques sont incurves
transversalement afin dobtenir une bonne congruence plaque/vertbres
et damliorer la contention. Les trous vertbraux sont raliss par une
mche de 2 mm de diamtre avec un guide de protection permettant un
rglage fin de la profondeur de pntration. Les vis sont des vis
spongieuses de 4 mm, longueur variable de 10 28 mm. Elles sont
autotaraudeuses, mais un taraud accessoire peut tre utile pour la
fixation du greffon iliaque o la corticale peut tre plus paisse.
Il est important de choisir une plaque de longueur parfaitement adapte
afin que les extrmits de la plaque ne rentrent pas en contact avec les
vertbres adjacentes, ce qui entrane une dtrioration rapide des disques
adjacents larthrodse.
La technique du vissage bicortical mrite dtre prcise. Il nest pas
ncessaire de perforer la corticale postrieure laide de la mche et il
faut se souvenir, quau milieu de la vertbre, lincurvation du mur
postrieur du corps vertbral par rapport ces parties latrales rend ce
mur plus antrieur.
Un contrle damplificateur de brillance est ainsi logique.
En revanche, linsertion des vis perforera la corticale postrieure du
corps vertbral. Au moment du serrage final des vis, il est important de
prvenir tout drapage du tournevis qui pourrait alors glisser entre le
greffon et les murs latraux des corps vertbraux rsqus.

Corporectomie subtotale

(fig 4)

Linstallation et lincision sont les mmes que prcdemment, une

double discectomie est ralise de la mme manire. Le corps vertbral
enlever sera rsqu au moteur fraise rotative.
Il suffit de perforer la corticale antrieure laide de la fraise et ensuite
dvider le corps vertbral. On affine ensuite les plateaux vertbraux
suprieurs et infrieurs de la vertbre concerne.
Ceux-ci sont finalement enlevs la pince disque.
On avive ensuite les plateaux vertbraux des vertbres adjacentes sur
lesquels sera secondairement insre la greffe. Lensemble de ces gestes
est prfrablement ralis avant lexrse du mur vertbral postrieur
afin de protger la moelle de tout traumatisme. Le mur vertbral
postrieur est progressivement affin jusqu devenir le plus pellucide.
Un crochet ostophyte est insr sur la ligne mdiane dans la partie

page 4

Techniques chirurgicales

moyenne du corps vertbral, cest--dire la zone o il y a en rgle le

minimum de compression mdullaire, ce qui permet de passer derrire le
ligament commun vertbral postrieur et de trouver lespace de
glissement entre ce ligament et la dure-mre. Cet orifice est ensuite
agrandi la pince de Hardy de 1 mm en faisant extrmement attention
ne pas talonner lorsque lon sapproche des zones les plus
compressives. Il est important de trouver le plus rapidement lespace de
glissement entre le ligament commun vertbral postrieur et la duremre, car cet espace est avasculaire et permet une rsection facile du mur
vertbral. Il faut l encore singnier aller assez loin latralement pour
tre sr de la qualit de la dcompression. Il faut aussi videmment
parfaire la dcompression sur les zones les plus compressives notes sur
le scanner ou limagerie par rsonance magntique (IRM) propratoire.
Il peut exister un saignement veineux en gnral latralis li au
saignement des veines pidurales. Cela est souvent un tmoin de la bonne
dcompression. Si lhmostase nest pas possible llectrocoagulation
bipolaire, on utilisera du Surgicelt plac latralement dans le canal.
Une jauge de profondeur contrle la longueur des vis qui seront utilises
et permet le rglage de la mche de 2 mm. On mesure la longueur du
greffon et ventuellement on met le patient plus en extension quil
ntait, ce qui facilitera lintroduction du greffon, le vissage tant alors
ralis une fois le patient mis en flexion.
Le prlvement du greffon sera cette fois bicortical, respectant soit la
corticale interne, soit la corticale externe de los iliaque. Le greffon est
retaill pour sadapter parfaitement lencoche ralise dans les
vertbres adjacentes la corporectomie. On peut introduire le greffon
en force mais de faon trs progressive afin dviter toute pntration de
ce greffon au contact de la moelle pinire.
Puis, le patient sera remis en tte lgrement en flexion afin dassurer
une compression au niveau du greffon.
Lautre technique consiste prfixer le greffon sur la plaque par une vis
de longueur 12 puis lintroduire dans lespace prpar cet effet, la
plaque prvenant toute pntration excessive du greffon. La fixation se
fait comme prcdemment.
Le port de la minerve est conseill pendant 2 mois.

Corporectomie multiple

(fig 5)

Linstallation et lincision sont les mmes. Lincision est plus tendue

que prcdemment en fonction du nombre dtages. Lorsquelle

Corporectomie subtotale : intervention de type B.

Techniques chirurgicales

TECHNIQUE DE DCOMPRESSION MDULLAIRE PAR VOIE ANTRIEURE

LTAGE CERVICAL

remonte jusquau niveau C2, pour la fixation, il est ncessaire dobliquer

lincision 2 cm sous le rebord du maxillaire infrieur afin de prserver
la branche descendante du nerf facial.
Les discectomies sont ralises comme prcdemment.
Les corporectomies sont ralises tage par tage, l encore comme
prcdemment.
Une corporectomie quatre niveaux est la longueur maximale
ralisable. Au-del, il est plus facile de sorienter vers une
dcompression par voie postrieure.
Le greffon est plus souvent tricortical dans cette intervention, afin
damliorer la stabilit primaire du montage.
Il ne doit pas occuper lensemble de la largeur de la tranche ralise afin
de permettre le drainage ventuel dun hmatome pidural qui, lorsquil
est compressif, peut entraner des troubles neurologiques majeurs.
Le saignement est souvent plus abondant, et dans ces corporectomies
multiples il est prudent de prvoir une rcupration peropratoire du
saignement.
Le reste de la technique est similaire aux autres interventions.
Le port de la minerve est souvent prolong jusquau troisime mois
postopratoire.

Scurit technique lors de ces interventions

et leurs remdes
Lvnement le plus gnant lors de lintervention peut tre un
saignement veineux ou osseux. Lorsque le saignement est osseux,

44-186

Corporectomie multiple : intervention de type C.

lutilisation de la cire de Horsley ds quune zone ne devra plus tre

retouche contrle facilement ce problme. En revanche, le saignement
veineux qui vient du corps vertbral par sa partie postrieure ne se tarira
qu la fin de la dcompression. Lorsque lon a atteint le ligament
vertbral commun postrieur, il faudra sattacher, grce lutilisation
dune coagulation bipolaire, raliser lhmostase. Lablation du
ligament vertbral peut galement tre source de saignement. Il faudra,
ce moment-l, recommencer avec une coagulation bipolaire. On peut
galement glisser une pellicule de Surgicelt le long de la dure-mre sa
partie latrale o le saignement apparat. Cette hmostase est importante
car elle peut entraner, si elle nest pas faite correctement, un risque
dhmatorachis. Lorsquune traction a t mise en place, il est important
de raliser le vissage aprs ablation des poids de la traction afin que le
greffon soit en compression, ce qui facilite sa consolidation.
Lintroduction du greffon dans la gorge prpare peut parfois poser des
problmes et il peut exister un risque de glissement de ce greffon vers la
moelle pinire. Afin dviter ce risque, on peut prfixer ce greffon sur
la plaque dans sa partie moyenne et les extrmits de cette plaque
empcheront le glissement du greffon vers les cordons mdullaires.
Si, pour des raisons techniques, la mise en place de la plaque antrieure
est impossible et que le greffon narrive pas avoir une stabilit
spontane suffisante, on peut se contenter de dposer les greffons broys
dans la tranche ralise. En laissant le patient en dcubitus dorsal sous
traction pendant 3 semaines, puis immobilis par une minerve pendant
2 mois, on obtiendra une arthrodse satisfaisante. Nous prfrons broyer
ce greffon plutt que de le laisser monobloc car il existe, lors des
manipulations, un risque de dlogement de ce greffon dans la migration,
que ce soit en avant ou en arrire, qui serait source de consquences
graves.

Rfrences
page 5

44-186

TECHNIQUE DE DCOMPRESSION MDULLAIRE PAR VOIE ANTRIEURE

LTAGE CERVICAL

Techniques chirurgicales

Rfrences
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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-199]

Techniques chirurgicales dans les malformations du

rachis

Lotfi Miladi : Chirurgien praticien adjoint

Ismat Ghanem : Chirurgien attach
Jean Dubousset : Professeur des Universits, chirurgien
Service de chirurgie orthopdique, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau,
75674 Paris cedex 14 France

Rsum
Les malformations du rachis constituent un groupe de lsions trs diverses et varies,
dans leur forme, leur topographie et leur gravit.
Elles doivent tre suspectes devant toute dformation de la colonne chez le petit enfant,
aussi mineure soit-elle, avec ou sans anomalie cutane de la ligne mdiane. Elles sont
parfois dcouvertes seulement l'occasion d'un examen radiographique, fait pour le bilan
d'une autre affection ou d'une autre malformation.
Le problme est, une fois la dtection faite ds la trs jeune enfance, d'tablir le pronostic
du dfaut de croissance ou de stabilit entran par ces anomalies car, si certains cas ne
rclament qu'une surveillance et aboutiront un dveloppement correct du rachis, sans le
moindre traitement, dans bien des cas seul un traitement prcoce et bien conduit, utilisant
le potentiel de croissance restant, permettra un dveloppement harmonieux de la colonne,
dans les trois plans de l'espace. Malheureusement, souvent le diagnostic n'est fait que
tardivement au moment de la pousse pubertaire, ou encore plus tard. Dans ces cas, le
traitement ne pourra plus se servir de la croissance pour amliorer la situation et se
contentera de corriger au mieux les dformations par les procds habituels de correctionfusion, avec ou sans instrumentation.
De toute faon, quel que soit l'ge o l'on sera amen intervenir sur ces malformations,
il faudra toujours se souvenir que ces malformations congnitales du rachis sont des
lsions acquises au cours de la vie embryonnaire (le plus souvent entre le 15e et le 28e
jour) et que donc ces malformations sont rarement isoles, mais associes souvent des

malformations concernant les autres appareils, nerveux et en particulier mdullaire, mais

aussi urinaire, cardiaque, digestif, etc.
Par consquent, les techniques chirurgicales proprement rachidiennes ne pourront tre
appliques qu'aprs un bilan de tous ces secteurs, et rclameront parfois une action
concerte sinon combine, avec la cure de ces lsions associes.
1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Haut de page

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DU RACHIS

tapes initiales du dveloppement

La nidation se produit la fin de la premire semaine. Durant la deuxime semaine, le
bouton embryonnaire se transforme en disque embryonnaire, comportant deux feuillets :
l'ectoblaste (ou ectoderme) et l'entoblaste (ou entoderme).
Les stades prcoces de dveloppement du systme nerveux, de l'appareil musculaire et du
squelette axial sont intimement lis la notocorde. La formation du rachis dbute trs tt,
par la mise en place du troisime feuillet de l'embryon (chordomsoblaste) qui va donner
naissance au tissu de soutien de l'organisme. Le disque embryonnaire devient une
structure tridermique. Entre temps, le processus chordal prend successivement l'aspect
d'un canal, puis d'une plaque et enfin d'un fin cordon. Les cellules chordales se sparent
ensuite de l'entoderme pour former une chorde solide qui est en contact intime avec la
plaque neurale et le tube neural. Au cours de la troisime semaine de dveloppement,
apparat la gouttire neurale qui se transforme rapidement en tube neural. La fermeture
du tube neural commence au milieu de l'embryon et s'tend aux deux extrmits, plus vite
l'extrmit craniale qu' l'extrmit caudale. Le tube neural est ainsi ouvert ses deux
extrmits pendant quelques jours. L'ouverture cphalique (appele neuropore antrieur)
se ferme aux environs du 25e jour (au stade de 18 20 somites) et le neuropore
postrieur vers le 28e jour (au stade de 25 somites), au niveau de la rgion lombaire
(deuxime vertbre lombaire). Les segments lombaires situs en aval et les segments
sacrococcygiens se dveloppent selon un processus diffrent : le bourgeon caudal qui va
s'tendre pour former la queue de l'embryon. Cet appendice caudal est son apoge la
sixime semaine, puis l'involution de ces structures commence grce un processus de
diffrenciation rtrogressive.
la fin de la troisime semaine, le msoderme se diffrencie simultanment dans deux
directions, mdiolatrale et craniocaudale : le msoderme latral se divise en deux
couches cellulaires ventrale et dorsale. Le msoderme dorsal ou somatique, donne les
muscles de la paroi antrolatrale du tronc, alors que le msoderme ventral ou
splanchnique, donne les muscles intestinaux. Le msoderme intermdiaire se diffrencie
pour donner l'appareil urognital.
partir du dbut de la quatrime semaine, le msoderme para-axial se segmente dans le
sens craniocaudal, en somites disposs en paires chaque niveau. La formation des
somites commence prs de l'extrmit craniale de l'embryon, dans la future zone
occipitale, et progresse dans un sens craniocaudal, en parallle avec la fermeture du tube
neural. La formation des somites prend 10 jours. Vingt-neuf paires sont produites au cours
de la quatrime semaine et le reste au dbut de la cinquime semaine. Un total de 42 44
paires de somites se diffrencient ; 4 occipitales, 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires,
5 sacres et 8 10 coccygiennes. Les derniers 5 7 somites coccygiens disparaissent.
Chaque somite va ensuite se creuser d'une cavit qui permet de distinguer du ct mdial,
les sclrotomes qui formeront les vertbres et du ct latral les myotomes qui formeront
les muscles et les dermatomes qui formeront le derme et le tissu sous-cutan.

Morphogense gnrale d'une vertbre

Toutes les vertbres dpendent des cellules des sclrotomes des somites pour leurs corps
vertbraux et leurs arcs.
Pendant la quatrime semaine du dveloppement, les cellules des sclrotomes des somites
migrent dans trois directions dans le plan horizontal :
ventromdiale, entourant la chorde et participant la formation d'un hmicorps
vertbral et d'un hmidisque intervertbral (droits ou gauches) ;
ventrolatrale, donnant les bauches des processus costaux au niveau de la rgion
thoracique, les trous transversaires (en association avec les apophyses transverses) au
niveau de la rgion cervicale, les apophyses costiformes au niveau de la rgion
lombaire, et les ailerons sacrs ;
dorsale, donnant un hmi-arc postrieur (droit ou gauche). Dans les plans frontal
et sagittal, la vertbre reprsente une structure intersegmentaire, car elle se fait
partir de deux sclrotomes de niveaux mtamriques diffrents, alors que le disque
reprsente le centre segmentaire mtamrique ; la moiti craniale du sclrotome
infrieur donne la partie infrieure de la vertbre et le disque intervertbral.
La formation de la partie antrieure de la vertbre est sous la dpendance de la chorde qui
va involuer et subir entre les vertbres, une dgnrescence mucode pour former la
structure centrale du disque intervertbral : le nucleus pulposus. L'anneau fibreux du
disque intervertbral ne dpend pas de la chorde, mais du msenchyme du sclrotome. La
formation de l'arc postrieur est sous la dpendance d'une induction partir du tube
neural.
Durant la sixime semaine de dveloppement, au sein du msenchyme condens
apparaissent des centres de chondrification, au dbut au niveau de la rgion
cervicothoracique, avant de s'tendre dans les deux sens cranial et caudal. L'ossification
des noyaux cartilagineux dbute tt vers la septime semaine du dveloppement pour se
terminer la fin de la croissance. Il y a trois centres primaires d'ossification : un
volumineux point d'ossification pour le corps vertbral et un point d'ossification par hmiarc postrieur. Les centres secondaires d'ossification apparaissent la pubert et sont au
nombre de cinq : un pour l'apophyse pineuse, un pour chaque apophyse transverse et
deux disques piphysaires pour le corps vertbral (fig 1).
Enfin, une particularit concerne la charnire craniorachidienne. Les quatre premiers
somites (les somites occipitaux) fusionnent pour former la base de l'occiput, dans laquelle
l'extension cphalique de la notocorde se termine au niveau de la fosse hypophysaire (ou
selle turcique).
La portion caudale du dernier somite occipital forme l'arc de l'atlas, le sommet de
l'apophyse odontode et les ligaments alaire et apical.
Les premier et second somites cervicaux fusionnent pour former l'apophyse odontode, le
centre et l'arc de C2 .

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FORMES ANATOMOCLINIQUES
La classification embryopathognique des malformations vertbrales est logique, mais
parfois difficile tablir avec certitude. Une perturbation de l'embryogense entre le 16e et
le 28e jour de gestation, produit des malformations diffrentes en fonction de la nature de
l'agent agresseur, de la svrit, de la date et de la dure de l'agression. Ainsi, une double
induction du noeud de Hensen par exemple, peut provoquer le dveloppement d'une
double chorde (monstre double localis) qui deviendra une diastmatomylie ; la
persistance d'un canal neuroentrique est l'origine de fistules, de kystes, ou de dfauts
de fermeture antrieure (somatoschisis) ; les anomalies de rudimentation du bourgeon
caudal peuvent se faire par excs et aboutir une agnsie sacre ou lombosacre ; la

suspendue, les segments proximaux et distaux tant en revanche normaux ; le dfaut de

fermeture du tube neural est l'origine des dysraphies postrieures : mylomningocle et
spina bifida ; l'absence de rgression chordale peut tre l'origine de dhiscences
antrieures ou d'hypoplasies antrieures ; l'excs de rgression chordale peut au contraire
entraner une disparition discale avec fusion antrieure, alors mme que les lments
postrieurs voluent normalement vers la segmentation sous l'effet des inducteurs
postrieurs. D'autre part, une atteinte prcoce au stade de somite entrane une anomalie
de la vertbre (par atteinte du sclrotome), du rein (par atteinte du nphrotome) et/ou
des membres (par atteinte du dermomyotome). Une atteinte plus tardive, par exemple au
stade de sclrotome, entrane une anomalie localise sur la vertbre sans atteinte du rein
ou du membre.
Cependant, aussi sduisante qu'elle puisse paratre, la classification embryopathognique
est peu utile en pratique clinique courante. En effet, il faut distinguer par ordre de gravit
croissante :
les malformations bnignes , n'entranant aucun retentissement morphologique
ou fonctionnel (bloc complet symtrique, hmivertbre non segmente, variation
numrique simple, etc.) ;
les malformations entranant une dcompensation douloureuse (anomalie
transitionnelle lombosacre, anomalie des facettes articulaires, etc.) ;
les malformations entranant une dformation scoliotique, cyphotique, ou
lordotique, dont la svrit est variable en fonction du type de la malformation et de
son sige (hmivertbre libre, semi-segmente, ou non segmente ; barre non
segmente latrale asymtrique, antrieure ou postrieure ; bloc antrieur ou
postrieur).
Le point important se rappeler est qu'un certain nombre de ces anomalies vont
s'aggraver rgulirement au cours de la croissance, que d'autres ne vont pas
s'aggraver du tout, et que certaines enfin ne vont s'aggraver qu'au moment de la
pousse pubertaire ;
les malformations vertbrales associes une anomalie neurologique primitive
(spinalipome, mylomningocle, diastmatomylie, etc.), ou secondaire la
dformation produite par la malformation vertbrale (cyphose svre, rachis lux
congnital, etc.).

Malformations bnignes
Ce sont celles qui ne ncessitent aucun traitement. Il peut s'agir d'hmivertbres alternes
tages, d'une mosaque vertbrale quilibre (comme ce qu'on observe parfois au cours
du syndrome de Klippel-Feil), de bloc vertbral symtrique, d'hmivertbre non
segmente, ou d'anomalies minimes des arcs postrieurs (spina bifida occulta,
malformations congnitales des apophyses articulaires, etc.).

Malformations douloureuses
Ce groupe de malformations est un peu disparate et comprend d'une part les
malformations des charnires, et d'autre part les anomalies dimensionnelles du canal
rachidien, susceptibles d'entraner des compressions radiculomdullaires.

Malformations des charnires

Charnire craniorachidienne

[4]

Les malformations de cette rgion entranent une hypermobilit, voire une

instabilit, qui risque d'avoir rapidement une traduction neurologique. Ces
complications sont d'autant plus frquentes qu'il s'agit souvent d'une
malformation rgionale, avec anomalies associes de l'axe crbrospinal, dont la
plus frquente est l'anomalie d'Arnold-Chiari. Il existe deux principaux types de
malformations craniorachidiennes :
anomalie de segmentation avec occipitalisation ou assimilation totale de

l'atlas ; l'impression basilaire qu'on observe parfois (pntration de

l'apophyse odontode dans le trou occipital) n'est que la consquence de la
malformation du premier segment vertbral qui est raccourci et permet
l'ascension de la dent du deuxime segment ;
malformation de l'apophyse odontode, type d'hypoplasie ou de
pseudarthrose congnitale, entranant une instabilit.

Charnire cervicothoracique
L'anomalie la plus frquemment observe ce niveau est la cte surnumraire en
C7 (dont la forme mineure est la simple apophysomgalie transverse), ou au
contraire, une cervicalisation de la premire vertbre thoracique avec un total de
11 paires de ctes. Nanmoins, l'expression clinique de ces deux malformations
peut tre identique et se traduire par un syndrome du dfil cervicocostal.

Charnire lombosacre
Les anomalies transitionnelles de cette rgion sont frquemment rencontres,
soit l'occasion de lombalgies ou de lombosciatiques, soit dcouvertes
fortuitement l'occasion de radiographies du bassin ou de l'abdomen faites pour
une autre pathologie. C'est dire que la responsabilit de ces anomalies dans les
lombalgies est fort discute et que bien souvent ces malformations n'entranent
aucune consquence fonctionnelle.

Stnose congnitale du canal rachidien

Elle se voit essentiellement au niveau du rachis cervical. Il s'agit d'une vritable
malformation congnitale, c'est--dire prsente ds la naissance, mais ne se
manifestant que secondairement, soit l'occasion d'un traumatisme ou de
microtraumatismes rpts, soit progressivement l'ge adulte, en raison d'une
arthrodse surajoute, qui va dcompenser l'quilibre fragile qui s'tait tabli
entre la moelle et le canal osseux. La malformation osseuse est variable : dfaut
de dveloppement du corps vertbral, malformation des lames ou des pdicules,
etc.

Malformations avec dformation rachidienne

La dcouverte chez un jeune enfant d'une malformation vertbrale, aussi
impressionnante soit-elle, ne doit jamais faire porter d'emble un pronostic
svre. Bien des malformations, en effet, sont stables, n'entranant qu'une
sinuosit de l'axe vertbral, mais sans dsquilibre volutif, sans scoliose ni
cyphose.

Malformations scoliogniques
Deux grands types de malformations existent : les dfauts de formation et les
dfauts de segmentation.

Dfauts de formation
Ce sont les hmivertbres. Le pronostic volutif dpend du type d'hmivertbre,
de l'ge et de la modalit thrapeutique. En effet, certaines hmivertbres sont
dues une migration dcale des lments des sclrotomes droit et gauche ;

D'autre part, une hmivertbre libre a un pronostic volutif plus pjoratif qu'une
hmivertbre semi-segmente, non segmente, ou incarcre, ou qu'un dfaut
partiel donnant une vertbre trapzodale (fig 2).

Dfauts de segmentation
Ce sont les barres congnitales non segmentes, unilatrales ou bilatrales
asymtriques, les premires prsentant un risque volutif plus lev (fig 3). Il
s'agit d'une anomalie trs grave, car elle entrane rgulirement une volutivit
importante. Plus la barre est tendue en hauteur, plus l'volutivit est
importante ; au contraire, plus elle est tendue en largeur, moins l'volutivit est
importante. La barre peut tre associe une ou plusieurs hmivertbres
controlatrales ; le dsquilibre du potentiel de croissance est alors son
maximum et l'volutivit de ces courbures rapidement catastrophique.
Cette distinction en deux types permet de classer seulement 80 % des
malformations vertbrales rencontres en pratique courante, en raison des
associations frquentes et varies. Dans tous les cas, et quelle que soit
l'anomalie malformative rencontre, deux types de courbures volutives sont
distinguer.
Les courbures centres sur la malformation : la scoliose est courte, rigide
et on lui reconnat trois schmas volutifs possibles :
volution svre, avec une pente suprieure 10 par an avant
l'ge de 5 ans ;
volution modre, proche de celle des scolioses idiopathiques,
avec un pic volutif pendant la priode pripubertaire ;
pas ou peu d'volutivit.

Ces scolioses centres sur la malformation peuvent avoir une composante

cyphotique large ou prdominante, pouvant parfois mme les rapprocher des
cyphoses
congnitales
(concernant
les
complications
neurologiques
galement).
Les contre-courbures scoliotiques situes au-dessus ou en dessous de la
courbure centre par l'hmivertbre : elles peuvent voluer isolment, alors
mme que la courbure de l'hmivertbre reste stable. Ces contre-courbures
sont grand rayon, restent longtemps souples, et peuvent dans certains cas
tre accessibles au traitement non chirurgical. Parfois c'est seulement au
moment de la pousse de croissance pubertaire qu'elles se dcompensent et
peuvent aboutir un traitement chirurgical.

Malformations cyphogniques
La classification des malformations cyphogniques suit le mme schma propos
pour les scolioses malformatives.

Dfauts de formation
Ce sont de loin les plus graves des malformations congnitales, en raison de
l'importance de l'aggravation angulaire de la dformation et de la possibilit de
complications neurologiques. En outre, il s'agit frquemment de malformations
tages, portant sur deux ou mme plusieurs vertbres adjacentes.
Sur le plan embryopathognique, il est important de distinguer les cyphoses
pures et les cyphoses associes une composante scoliotique. En effet, les
cyphoses pures sont souvent en rapport avec une aplasie partielle ou totale de la
partie antrieure de la vertbre portant la fois sur les deux cts, droit et
gauche. Au minimum, il existe une simple hypoplasie antrieure, rgulirement
rpartie, ou prdominant sur un plateau vertbral. Au maximum, l'aplasie s'tend
au segment vertbral moyen, c'est--dire aux apophyses articulaires, entranant

une instabilit majeure du rachis, pouvant entraner trs tt des lsions

mdullaires par cisaillement ; un aspect de baonnette sur l'incidence
radiologique de face tmoigne de cette instabilit ; il s'agit dans ce cas du
diagnostic particulier de rachis lux congnital .
Les cyphoses associes une composante scoliotique sont souvent en rapport
avec une hmivertbre en position trs postrieure, ou une vertbre binucle.

Dfauts de segmentation

[8]

Ce sont les blocs vertbraux antrieurs ; ils sont d'habitude moins graves que les
dfauts de formation et s'accompagnent trs rarement de complications
neurologiques. L encore, plus la malformation est tendue en hauteur, plus la
dformation est importante, et plus elle est tendue en largeur, moins la
dformation est importante.
D'autre part, il existe un type particulier de cyphose d'origine malformative, mais
qui n'est pas centre sur une malformation vertbrale ; il s'agit de la dislocation
rotatoire progressive du rachis, qui se situe la jonction entre deux scolioses
malformatives.

Malformations lordogniques
Elles sont trs rares, mais de pronostic trs svre, notamment au niveau de la
rgion thoracique, o la projection antrieure des corps vertbraux dans le
thorax entrane rapidement une grave insuffisance respiratoire. La cause est
souvent un dfaut de segmentation postrieure ou plus souvent postrolatrale,
donnant une lordoscoliose.

Malformation avec anomalie neurologique primitive

Diastmatomylie

[10]

Cette malformation est rare et se dfinit par un ddoublement du cordon

mdullaire sur une longueur variable. Les deux cordons sont complets, spars
par un septum fibreux ou osseux partiel ou complet et comprennent le canal
pendymaire, les quatre cornes de substance grise entoures de substance
blanche et une artre spinale antrieure. La partie mdiale de chaque cordon est
hypoplasique. La malformation osseuse comprend un largissement du canal
vertbral, avec une augmentation de la distance interpdiculaire sur la hauteur
du ddoublement ; les arcs postrieurs sont anormaux avec une dhiscence
(spina bifida) constante, occupe par une lame fibreuse ou une plaque osseuse
irrgulire sur laquelle se termine le septum (ou pine).
Les massifs articulaires sont irrgulirement fusionns, de manire souvent
asymtrique. Les corps vertbraux sont aussi anormaux. Le tableau clinique est
une triade, comprenant une dformation rachidienne, des anomalies
neurologiques et/ou morphologiques des membres infrieurs et une anomalie
cutane postrieure mdiane.

Mylomningocle et spina bifida

Le spina bifida se dfinit par la non-fermeture d'un ou de plusieurs arcs
postrieurs vertbraux. Le sige le plus habituel est la rgion lombosacre. Le
dveloppement des structures du canal vertbral se fait par induction partir de

plus svre, elle associe, de la profondeur vers la superficie :

une malformation mdulloradiculaire et des plans de couverture mninge
: mylomningocle ;
un dfaut de fermeture osseuse postrieure intressant un ou plusieurs
tages, avec absence d'pineuse et de lame et anomalie d'orientation des
pdicules, qui sont carts et dirigs en arrire et en dehors ;
une perte de substance cutane.
Dans les formes mineures, la malformation est purement osseuse (spina bifida
occulta) et n'entrane aucun retentissement ni neurologique, ni fonctionnel ; la
peau peut tre normale ou le sige d'une hypertrichose ou d'un angiome plan.
Des malformations intracanalaires peuvent cependant tre associes avec ces
formes dites occultes et grever de ce fait le pronostic final.

Kystes neuroentriques
Il s'agit d'une malformation rare, qui se caractrise par une communication
antrieure entre le fourreau dural et le tractus digestif. Elle se rvle chez
l'enfant ou l'adulte jeune par une douleur rachidienne la hauteur du kyste le
plus souvent, par une infection mninge aigu partir du tube digestif, ou plus
rarement par des signes neurologiques tmoignant d'une souffrance mdullaire
ou radiculaire. Le traitement est chirurgical afin d'viter les complications
infectieuses qui peuvent tre dramatiques.

Agnsie lombosacre
Elle est due une anomalie de dveloppement du bourgeon caudal, soit par
avortement ou dfaut de dveloppement, soit par rgression excessive.
L'absence des segments vertbraux remonte plus ou moins haut, jusqu' T9 dans
certains cas, et, dans le territoire manquant, il existe une paraplgie motrice
flasque avec absence de muscles et rtractions articulaires des membres
infrieurs, avec palmures poplites. Mais paradoxalement, l'innervation sensitive
est prsente ou peu altre, ce qui diffrencie bien cette malformation des
mylomningocles. Selon l'importance de l'agnsie, plusieurs types
anatomocliniques peuvent tre distingus.

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BILAN PR OP RATOIRE
En plus du bilan de routine pratiqu pour chaque patient scoliotique, quelques
lments concernent particulirement les dformations rachidiennes d'origine
malformative. Ces lments tiennent compte essentiellement des malformations
associes de l'axe neural (dysraphie spinale) et des malformations
extravertbrales.
Une attention particulire doit tre accorde l'tat cutan postrieur, la
recherche d'une fossette (essentiellement au niveau de la rgion lombosacre),
d'un naevus, d'une hypertrichose, d'un lipome, ou d'une cicatrice de mningocle
ou de mylomningocle. Ces lments sont, dans certains cas trs vidents,
mais parfois trs discrets ; il faut savoir y penser et les rechercher
systmatiquement.
D'autre part, un examen neurologique complet et minutieux doit tre pratiqu ; il
n'est pas exceptionnel de retrouver une discrte diffrence de taille des mollets,
ou un rflexe diminu.

Parfois, des signes neurologiques plus vidents peuvent exister, surtout aux
membres infrieurs, et se traduisent par une atteinte sensitive, motrice ou des
rflexes, une dformation des pieds en varus quin, cavovarus, ou pied convexe,
une nette diffrence de la taille des cuisses ou des mollets, etc.
Des radiographies simples du rachis en entier, de face et de profil, permettent de
rechercher, outre les malformations parfois videntes (hmivertbre ou barre
non segmente, agnsie lombosacre...), un largissement de la distance
interpdiculaire, ainsi que des anomalies de la ligne mdiane (spina bifida
occulta, vertbre binuclaire, pine d'une diastmatomylie...). Une tude plus
approfondie
par
imagerie
par
rsonance
magntique
(IRM)
et/ou
tomodensitomtrie (couple ou non la mylographie) doit tre entreprise
chaque fois qu'un doute existe sur une anomalie de l'axe nerveux
(diastmatomylie, lipome sacr, moelle attache basse...).
Des anomalies extrarachidiennes doivent tre recherches systmatiquement : le
syndrome de Klippel-Feil, une surlvation congnitale de l'omoplate, des
malformations auriculaires, une hypoplasie mandibulaire, un bec-de-livre, une
atrsie anale, une absence de vagin ou d'utrus, une malformation de l'appareil
urinaire (celle-ci tant l'anomalie le plus frquemment associe une
malformation rachidienne, surtout dans le cadre d'un syndrome de Klippel-Feil)
ou une malformation cardiaque. Une chographie rnale et/ou une urographie
intraveineuse, ainsi qu'une chographie cardiaque, doivent tre pratiques
systmatiquement devant chaque malformation vertbrale.

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INDICATIONS

Malformations bnignes
Ces malformations n'entranent aucune dformation rachidienne volutive. Le
rachis peut prsenter des sinuosits, mais rester parfaitement quilibr. On se
contentera d'une simple surveillance rgulire, jusqu' la fin de la croissance.

Malformations douloureuses
Malformations des charnires
Charnire craniorachidienne

[4]

Des clichs dynamiques, notamment en IRM, permettent de prciser la svrit

du mouvement pathologique et l'importance du conflit avec le nvraxe.
Le traitement est chirurgical ds qu'il existe une instabilit (mme en l'absence
de signes neurologiques) ou ds les premiers signes de mylopathie ou
d'irritation antrieure ou postrieure. Chez l'enfant, l'indication chirurgicale est
prventive et doit tre propose si l'instabilit dpasse 7 mm, ou si le canal
vertbral se trouve rduit en position de flexion ou d'extension. Aprs une
stabilisation premire par halo-pltre, une arthrodse postrieure de l'occiput
C2 est entreprise. Dans de rares cas d'absence complte de l'atlas (par dfaut de
segmentation des somites occipitaux), l'arthrodse postrieure isole peut ne
pas suffire et une greffe antrieure complmentaire par voie transbuccale peut
tre propose. La fixation peut tre assure, soit par le halo-pltre lui-mme, soit
par une instrumentation postrieure occipitocervicale.

Charnire cervicodorsale
Un examen complmentaire en chodoppler et en chotomographie artrielle,
ralis dans diffrentes positions du bras, permet de visualiser et de quantifier la
compression du dfil cervicothoracique par une cte cervicale, une bande
fibreuse, ou tout simplement une contracture musculaire. L'artriographie
dynamique, examen invasif, est rserve aux cas pour lesquels une indication
chirurgicale se discute. Une fois le diagnostic confirm et l'obstacle identifi, le
traitement est chirurgical et consiste enlever l'obstacle ; la voie d'abord
axillaire est conseille.

Charnire lombosacre
Le traitement des lombalgies secondaires une malformation de la charnire
lombosacre, est difficile chez l'adolescent, car elles ont un caractre volontiers
rebelle et rcidivant. Il associe ducation posturale, rducation et repos. Une
dtrioration discale sus-jacente la malformation peut s'observer et son
traitement peut s'avrer ncessaire dans certains cas (par voie percutane, ou
chirurgicale). Enfin, les arthrodses localises sont trs rarement indiques en
dehors des scolioses lombaires lies au dpart oblique.

Stnose congnitale du canal rachidien

Les explorations complmentaires (tomodensitomtrie associe ou non la
mylographie, IRM) permettent de prciser le sige et la nature du conflit entre
le contenant et le contenu du canal rachidien. Une fois le diagnostic tabli, le
traitement doit tre chirurgical et consiste lever l'obstacle, soit par
dcompression antrieure (corporectomie) suivie d'une arthrodse antrieure,
soit par laminectomie postrieure suivie d'une greffe postrolatrale, surtout si
la laminoarthrectomie est tendue.

Malformation avec dformation rachidienne

Dformation prdominance frontale
Le but du traitement d'une scoliose congnitale est d'aboutir un rachis le plus
rectiligne possible la fin de la croissance. Cependant, il est impossible de crer
une croissance dans la concavit de la scoliose, l o elle est soit retarde
(hmivertbre convexe), soit inexistante (barre concave). Pour les patients ayant
un dsquilibre de croissance marqu, il n'y a pas de traitement parfait.
La meilleure solution une scoliose congnitale, est d'assurer un quilibre de
croissance en ralentissant, ou en liminant, la croissance longitudinale du ct
convexe de la dformation. Le rsultat final est un rachis plus court qu'un rachis
normal pour l'ge, mais plus droit et plus long que si la scoliose avait volu sans
traitement. Trois facteurs sont essentiels dans la prparation au traitement d'une
scoliose congnitale : un diagnostic prcoce, une analyse minutieuse du type et
du sige de la malformation, dans le but d'tudier les potentiels de croissance
convexe, et une surveillance troite clinique et radiologique dans le but de
dceler la moindre aggravation de la dformation. Dans le cas d'une barre
congnitale tendue en hauteur, ou d'une hmivertbre libre, ou l'association des
deux, un contrle est ncessaire tous les 3 mois avant l'ge de 2 ans, et tous les
6 mois entre 2 et 5 ans ; un traitement chirurgical sera entrepris devant les
premiers signes d'volutivit. Dans le cas d'une hmivertbre semi-segmente ou
d'une autre malformation avec une dformation peu volutive, la surveillance
continue parfois au-del de l'ge de 5 ans ; raison d'une fois par an jusqu' la
priode pripubertaire, o le rythme de surveillance repasse une fois tous les 6
mois, cause du risque volutif caractristique de la pousse de croissance
pubertaire.

Plusieurs types de traitement existent et sont choisis en fonction du type de la

malformation et de son sige, de la svrit de la dformation et de l'ge.

Traitement non chirurgical.

Chez le jeune enfant, l'application d'un pltre ou d'un corset dans le but de
ralentir l'aggravation d'une scoliose congnitale, provoque une constriction
thoracique et interfre avec un bon dveloppement pulmonaire (avant l'ge de 8
ans). Le corset de Milwaukee a l'avantage de ne pas tre constrictif et d'offrir la
possibilit d'application de forces correctrices. Ce corset agit le mieux sur des
courbures de faible amplitude, longues et souples, thoraciques ou
thoracolombaires, centres sur une malformation ponctuelle, telle une
hmivertbre au sommet de la courbure. Il n'a aucune efficacit sur une courbure
centre sur une barre non segmente (a fortiori si elle est tendue en hauteur).
D'autre part, il n'est pas utile si la courbure dpasse 40, ou si elle est peu
rductible (rductibilit infrieure 50 % aux radiographies en correction, en
inclinaison latrale, ou en traction).
Nous pensons personnellement que le traitement orthopdique isol a peu de
place dans le traitement des scolioses congnitales. Sa principale indication est
l'amlioration de l'quilibre rachidien, aprs un traitement chirurgical sur la
malformation elle-mme, en agissant sur le dveloppement et l'aggravation des
courbures secondaires compensatrices de la courbure malformative. Ces
courbures secondaires sont plus faciles contrler par pltre ou corset que les
courbures principales malformatives, car les vertbres qui les constituent sont
relativement normales et donc plus mobiles les unes par rapport aux autres.

Traitement chirurgical.
Il est souvent ncessaire, mais ses objectifs sont diffrents suivant qu'il s'agit
d'une chirurgie prophylactique ( vise d'piphysiodse de la convexit ou
d'arthrodse in situ) ou d'une chirurgie directe (ablation d'hmivertbre) ou
encore d'une chirurgie de correction (avec instrumentation et arthrodse).

piphysiodse convexe prophylactique

Une hmipiphysiodse convexe combine antrieure et postrieure, reprsente
la forme la plus classique de traitement chirurgical prcoce, pour des courbures
congnitales de faible amplitude mais volutives, pour lesquelles il existe un
certain potentiel de croissance concave au niveau de la malformation. Sa
meilleure indication est le patient g de moins de 5 ans, ayant une courbure
courte de moins de 40, volutive, dveloppe sur une hmivertbre libre.
Aucune instrumentation n'est ncessaire cet ge. Thoriquement, ceci devrait
permettre la scoliose de se corriger progressivement, grce une croissance
persistante de la concavit. En ralit, nous assistons rarement une nette
correction angulaire, mais surtout une stabilisation de la dformation, aprs
arrt de croissance convexe. Deux problmes tactiques sont importants
soulever : ils se rsument par le planning propratoire de l'tendue spatiale de
l'piphysiodse, en fonction de l'tendue spatiale de l'anomalie corriger.
La greffe doit-elle tre antrieure, postrieure, ou combine antrieure et
postrieure ?
L'tendue en hauteur : faut-il se contenter de greffer les espaces sus- et sousjacents l'hmivertbre ou la barre congnitale, ou bien faire une
hmipiphysiodse plus tendue ?
La rponse la premire question est donne par le schma de reconstruction
tridimensionnelle de la malformation, propos par Dubousset, qui divise la
vertbre en quatre cadrans, antrieur gauche, antrieur droit, postrieur gauche
et postrieur droit (fig 4).
Si une fusion postrieure isole est pratique, on assiste parfois une

aggravation progressive de la dformation par phnomne vilebrequin ; une

fusion antrieure complmentaire s'avre ncessaire.
Quant l'tendue en hauteur, elle doit tre dcide avant l'intervention. L'abord
chirurgical doit respecter le choix propratoire des limites de la fusion et aucune
vertbre supplmentaire ne doit tre dgage de faon abusive, par crainte d'une
fusion spontane en rapport avec l'agression prioste. Un reprage
radiographique peropratoire est de ce fait indispensable. Plus l'enfant est jeune
(ge infrieur 3 ans), plus on peut compter sur une croissance rsiduelle
concave et donc se contenter d'une hmipiphysiodse limite aux deux espaces
adjacents l'hmivertbre, avec une surveillance troite dans un corset pltr
correcteur port jusqu' consolidation osseuse.
Si l'enfant est plus g (entre 3 et 5 ans), une piphysiodse plus tendue
devrait tre pratique, prenant un ou deux espaces supplmentaires (surtout si
la dformation est svre) de part et d'autre de la malformation (sommet de la
courbure), afin d'esprer une croissance concave partir d'espaces
intervertbraux non malforms (supposs sains) (fig 5). En effet, si l'on se
contentait de la suppression des zones de croissance au niveau de l'hmivertbre
par exemple, on obtiendrait un effet fusion mais pas de correction. Pour avoir un
effet correction, il faut donc se servir de la croissance des espaces sains sus- et
sous-jacents et donc crer sur ceux-ci une croissance asymtrique. Dans tous les
cas, une rvision de greffe postrieure systmatique sera faite 4 6 mois en
moyenne aprs l'piphysiodse initiale.

Arthrodse segmentaire in situ

Quand il s'agit d'une barre non segmente, une piphysiodse convexe des
niveaux intresss par la barre n'aboutit aucun effet de correction quel que soit
l'ge, tant donn que cette dernire n'est doue d'aucun potentiel de croissance
longitudinale. L'piphysiodse projete est remplace par un vritable effet
d'arthrodse vertbrale. Dans notre exprience, il est prfrable de pratiquer une
arthrodse antrieure et postrieure s'il existe un dsquilibre de croissance
important (comme celui provoqu par une barre non segmente associe une
hmivertbre controlatrale) et de l'tendre pour englober un niveau
intervertbral de part et d'autre du segment occup par la barre non segmente
(fig 6).
Un pltre postopratoire est port pour une priode de 6 mois.
Si l'arthrodse rachidienne intresse uniquement l'apex d'une courbure long
rayon, et s'il existe un certain nombre de vertbres normales de part et d'autre
du segment arthrods qui sont incluses dans la courbure scoliotique, un corset
postopratoire est indispensable. un ge plus avanc, il est souvent ncessaire
d'tendre la fusion postrieure jusqu'aux limites suprieure et infrieure de la
scoliose.
L'utilisation d'une tige sous-cutane en association avec une hmipiphysiodse
convexe ou d'une fusion postrieure localise peut aider stabiliser l'volution et
retarder l'extension de la fusion postrieure au moins jusqu' l'ge de 10 ans.
Cette intervention trouve surtout son indication dans le contrle des longues
courbures secondaires (compensatrices), sous-jacentes une scoliose thoracique
congnitale et qui ne sont pas contrles par corset.

Excision d'hmivertbre
L'ablation d'une hmivertbre libre est thoriquement sduisante car elle enlve
la cause principale de la scoliose, reprsente par le coin en croissance au
sommet de la courbure. Ceci correspond une ostotomie de soustraction du
rachis, qui aboutit la correction de la dformation, amliore l'quilibre global du
rachis et ne ncessite qu'une fusion vertbrale limite deux vertbres (un seul
niveau discal).
Cependant, la majorit des hmivertbres uniques ne ncessitent pas d'excision ;
en effet, les rsultats de l'piphysiodse convexe en rgion thoracique et
lombaire, ralise un ge adquat, sont sensiblement identiques ceux donns

par l'excision de l'hmivertbre, avec la diffrence que la premire est plus

simple et ne ncessite pas d'instrumentation ; d'autre part, l'ablation de
l'hmivertbre, pour tre efficace, doit se faire avant l'ge de 5 ans (avant la
structuralisation des courbures secondaires compensatrices), ce qui correspond
l'ge favorable l'piphysiodse.
Nous pensons personnellement, que la principale indication l'excision
d'hmivertbre est la localisation la charnire lombosacre, cause du dpart
oblique et de la svrit du dsquilibre rachidien qu'elle provoque. La meilleure
faon d'assurer un bon quilibre du tronc est l'excision de l'hmivertbre, qui se
fera par deux voies antrieure et postrieure. La fermeture du foyer d'ostotomie
(vide cr par l'ablation de l'hmivertbre) est assure l'aide d'une
instrumentation L5-S1 en compression, ou d'un pltre correcteur (corset pltr
prenant les cuisses et sur lequel on fait une gypsotomie convexe de fermeture
lombosacre), qui sera gard jusqu' consolidation osseuse. Une attention
particulire devra tre porte afin d'viter une compression radiculaire au
moment de la fermeture du foyer. Cette intervention est efficace uniquement
un stade prcoce, avant la structuralisation de la courbure thoracolombaire
secondaire. Elle est contre-indique s'il existe une hmivertbre lombaire du ct
oppos l'hmivertbre lombosacre, cause du risque de dsquilibre
rachidien.

Correction de la dformation et arthrodse vertbrale

[3]

C'est l'intervention habituelle chez le grand enfant et l'adolescent. La fusion

n'intresse pas uniquement la zone malforme, mais s'tend pour englober toute
la courbure. Malgr le fait qu' cet ge la zone malforme a normment perdu
de sa souplesse, une faible correction peut tre obtenue au niveau des segments
vertbraux sains adjacents, inclus dans la courbure.
Le risque neurologique secondaire ces interventions doit faire pratiquer une
IRM avant toute tentative de correction, la recherche de malformations
radiculomdullaires. Un peron osseux dans le cadre d'une diastmatomylie,
une moelle attache basse, ou une malformation d'Arnold-Chiari avec
syringomylie, doivent tre oprs avant toute manoeuvre de correction
(plusieurs semaines avant le traitement de la scoliose).
La mthode de correction la plus sre est l'utilisation d'un pltre correcteur 8
10 jours aprs l'arthrodse vertbrale non instrumente. Le patient est rveill
pendant la confection du pltre, le risque de complications neurologiques est de
ce fait ngligeable. L'inconvnient de cette mthode est que la correction
obtenue n'est pas trs importante et que le pltre est porter pendant une
longue priode (6 9 mois).
Il est surtout indiqu chez les enfants relativement jeunes ou sur un rachis trs
malform rendant alatoire ou impossible une instrumentation.
L'utilisation d'une instrumentation postrieure prsente l'avantage d'assurer une
meilleure correction et surtout un meilleur maintien de cette dernire.
Cependant, elle prsente un risque plus important de complications
neurologiques, d l'effet de distraction mdullaire sous anesthsie gnrale.
Parmi les diffrentes catgories de scoliose, la varit congnitale prsente le
risque le plus lev de complications neurologiques secondaires une correction
chirurgicale (mme en dehors de toute anomalie radiculomdullaire l'IRM).
Notre tendance personnelle va vers l'utilisation de l'instrumentation comme un
moyen de fixation interne du rachis, jusqu' l'obtention d'une fusion solide, aprs
une correction progressive par un pltre, surtout en prsence de malformation
intrarachidienne, mme si cette dernire a t opre avant l'arthrodse
vertbrale, et a fortiori si l'quilibre global du rachis est satisfaisant. Risser 0,
une arthrodse antrieure vise d'piphysiodse est galement associe
l'arthrodse postrieure ; ceci permet de rduire les risques d'aggravation en
rapport avec la pousse pubertaire (phnomne vilebrequin). Il existe cependant
des cas avec un dsquilibre svre du tronc et o une correction s'avre
indispensable ; une libration-arthrodse antrieure peut aider la correction ;
cette dernire se fera l'aide de l'instrumentation postrieure, essentiellement
au niveau des courbures compensatrices sus- et sous-jacentes la scoliose
congnitale (qui sont souvent responsables du dsquilibre du tronc). Une
surveillance peropratoire est indispensable et sera assure grce l'utilisation

de potentiels voqus, associe au test de rveil peropratoire pratiqu aprs la

fin de la correction.

Ostotomie vertbrale
C'est une opration de sauvetage qui ne doit thoriquement jamais tre
ncessaire dans le cas d'une scoliose congnitale. Elle ne se discute que quand la
dformation a chapp aux principes de base de diagnostic prcoce, d'analyse
minutieuse de la malformation et de prvention de l'aggravation de la
dformation. Les patients qui ncessitent une ostotomie vertbrale auraient t
mieux traits un stade prcoce par des interventions chirurgicales plus simples.
Une ostotomie vertbrale est indique devant une dformation svre et
irrductible, associe un bassin oblique fix ou un dsquilibre rachidien trs
important, comme celle provoque par une barre non segmente nglige
(associe ou non une hmivertbre). L'ostotomie est antrieure et
postrieure, et suffisamment large afin de permettre la correction du
dsquilibre rachidien. Une instrumentation vertbrale, parfois tendue jusqu'au
sacrum, permet d'obtenir et de maintenir la correction souhaite.
Il s'agit d'une opration difficile, comportant un risque neurologique trs lev,
qui doit tre pratique par un chirurgien expriment en l'absence d'autres
alternatives thrapeutiques.

Dformation prdominance sagittale

Nous dfinissons trois situations d'urgence thrapeutique.
Le risque d'instabilit, dont le meilleur exemple est reprsent par le
rachis lux congnital qui doit tre diagnostiqu le plus tt, une chirurgie
prventive de fusion antrieure utilisant un greffon tibial ou costal en tai, et
postrieure prenant deux niveaux de part et d'autre de la malformation
devrait tre pratique d'urgence, tant donn le risque trs lev de
paraplgie aigu, totale et parfois dfinitive, l'occasion d'un traumatisme
mineur, lorsque l'enfant est intact de tout signe neurologique (tat rare mais
non exceptionnel).
L'existence de signes neurologiques soit congnitaux, soit acquis avec un
dficit progressif, comme celui retrouv au cours d'un phnomne de
dislocation rotatoire, ou d'une cyphose svre (surtout si elle est associe
une dysraphie spinale), un traitement urgent s'impose quel que soit l'ge du
patient.
Une insuffisance respiratoire en rapport avec une lordose svre doit
relever d'un travail d'quipe, orthopdique et cardiopulmonaire. Une
correction extemporane de la lordose par ostotomies antrieures de
soustraction peut tre utile, mais la simple piphysiodse antrieure suffit
souvent rgler le problme, surtout chez l'enfant jeune.
En dehors de ces situations d'urgence, le traitement des dformations
congnitales sagittales est exclusivement chirurgical. L encore, le traitement
orthopdique n'a sa place que pour contrler les courbures compensatrices, susou sous-jacentes la courbure malformative.
Une dformation progressive chez le petit enfant (ge infrieur 5 ans) constitue
la meilleure indication d'une piphysiodse, sauf si elle est instable, o une
arthrodse circonfrentielle est pratique aprs une priode de prparation par
pltre EDF, ou pltre de Stagnara. Les principes de base de l'piphysiodse sont
reprsents dans les figures 4, 5 et 6. Une bonne planification propratoire est
indispensable. La chirurgie peut tre pratique dans le pltre. Une
instrumentation vertbrale n'est pas ncessaire (parfois mme dangereuse) ;
l'immobilisation postopratoire est assure par un pltre correcteur,
confectionn quelques jours aprs l'intervention (antrieure et postrieure, ou
rarement postrieure isole) et port jusqu' consolidation osseuse.
Une rvision systmatique de greffe postrieure est pratique au quatrime mois
(surtout dans les cyphoses), elle permet de mettre parfois en vidence des
pseudarthroses infraradiologiques, au niveau du sommet de la dformation.

Chez le grand enfant ou l'adolescent, le traitement varie avec l'absence ou la

prsence de signes neurologiques.

Patients sans dficit neurologique

Cyphose ou cyphoscoliose : le projet thrapeutique dpend de la flexibilit
de la dformation et surtout de la mobilit de l'apex. Si ce dernier est souple,
une prparation par traction progressive propratoire (avec un pltre de
distraction par exemple) avec surveillance neurologique troite est pratique,
suivie d'une greffe antrieure en palissade ayant pour but de rapprocher la
masse de fusion de la ligne de gravit, et d'une greffe postrieure. Chez le
grand enfant avant 10 ans, quand une instrumentation postrieure n'est pas
utilise, nous prfrons commencer par le temps antrieur afin d'viter
l'instabilit potentielle cre par un temps postrieur premier. Celle-ci peut
dmasquer une instabilit prexistante et mconnue, et dcompenser un tat
neurologique prcaire. Quand il s'agit d'une cyphoscoliose, nous prfrons une
voie d'abord concave pour la greffe antrieure. Chez l'adolescent, une
arthrodse postrieure premire avec instrumentation permet d'assurer une
stabilit immdiate. La greffe antrieure utilisant des greffons tibiaux ou
proniers en palissade, (nous rservons le greffon costal vascularis aux
checs extrmement rares de greffe antrieure classique en palissade) est
pratique
secondairement
et
comble
le
vide
antrieur cr
par
l'instrumentation
postrieure.
Quand l'apex est rigide, nous prfrons commencer par l'arthrodse
antrieure, sans chercher obtenir une correction importante. Une arthrodse
postrieure avec instrumentation ( un ge suprieur 10 ans) est pratique
7 10 jours aprs.
Lordose ou lordoscoliose : le traitement de ce type de dformation est en
gnral bas sur le principe du raccourcissement de la convexit antrieure,
plutt que l'allongement de la concavit postrieure. Une lordose congnitale
est rarement souple (ceci s'observe dans les rares cas de dfaut de formation
postrieure).
Quand c'est le cas, nous prfrons commencer par un temps antrieur de
libration-raccourcissement ; une arthrodse postrieure utilisant une
instrumentation, avec un effet de distraction cyphosante sur les niveaux
mobiles, est pratique secondairement. Plus souvent, la lordose est rigide, en
rapport avec une barre non segmente postrieure, des ostotomies
antrieures de raccourcissement et postrieures avec instrumentation sont
indispensables la correction. Dans certains cas d'hyperlordose congnitale
thoracolombaire, nous pratiquons des ostotomies postrieures puis
antrieures de soustraction, suivies d'une traction-suspension en flexion des
hanches, pendant une priode de 4 semaines. Le relais est ensuite assur par
un pltre prenant les hanches et les genoux. Cette attitude reprsente dans
certains cas, une bonne alternative l'instrumentation postrieure, cause du
risque
neurologique,
surtout
en
prsence
de
malformations
radiculomdullaires associes.

Patients avec dficit neurologique

Une nette diffrence existe entre un dficit neurologique congnital, en rapport
avec des malformations mdullaires, et celui apparu secondairement, en rapport
avec la svrit de la dformation.
Devant une cyphose ou une cyphoscoliose congnitale, la conduite tenir quand
l'apex est flexible est pratiquement la mme qu'en l'absence de signes
neurologiques. Une correction progressive par pltre de dtraction est trs
intressante surtout quand les signes neurologiques sont d'apparition rcente ;
ceci aboutit dans plusieurs cas la disparition ou au moins l'amlioration des
signes neurologiques. Nous prfrons le pltre de dtraction la traction halofmorale, car le premier assure en plus une certaine stabilit tridimensionnelle
du rachis. La chirurgie d'arthrodse vertbrale sera circonfrentielle (de la mme
faon que quand il n'y a pas de signes neurologiques) et ne sera faite qu'aprs
stabilisation de l'amlioration neurologique. Quand l'apex est peu rductible, une
immobilisation pltre ou un simple repos au lit pendant quelques jours peuvent
amliorer l'tat neurologique. Une arthrodse circonfrentielle in situ sera faite
secondairement (greffe antrieure en palissade et greffe postrieure plus ou

moins tendue). Une dcompression vertbrale n'a pas donn dans notre
exprience le rsultat escompt quand le dficit neurologique tait ancien (dure
suprieure 3 ans). Elle est indique quand il y a une vritable compression
mdullaire sur un apex rigide. Dans ce cas, la greffe antrieure en palissade sera
faite pendant la mme sance opratoire, car on est parfaitement expos sur
place ce moment de l'intervention, et cause du risque de lsion durale au
cours de la voie d'abord, si elle est faite secondairement.
Les commentaires concernant l'utilisation d'une instrumentation sont les mmes
qu'en l'absence de signes neurologiques.
Dans tous les cas, une arthrodse rachidienne de bonne qualit (avec rvision
postrieure systmatique chez le jeune enfant) est le principal facteur
pronostique. En effet, aucun de nos patients traits dans la petite enfance par
une bonne arthrodse (souvent circonfrentielle) pour une cyphose ou une
cyphoscoliose
congnitale
sans
signes
neurologiques,
n'a
dvelopp
secondairement un dficit neurologique.

Malformations avec anomalie neurologique primitive

Diastmatomylie
Son traitement n'est pas toujours ncessaire. Il est difficile et dangereux en
raison de la fragilit des cordons mdullaires. Les indications de libration
mdullaire seront poses seulement en cas d'aggravation rcente et progressive
du dficit neurologique. Son traitement est galement indiqu quand une
correction chirurgicale d'une scoliose associe s'avre indispensable.
La prparation la chirurgie se fait l'aide d'un pltre de dtraction,
confectionn sans anesthsie, avec une correction progressive et une
surveillance neurologique stricte. Si la dtraction entrane une aggravation
neurologique, une libration mdullaire (avec excision de l'peron osseux)
s'impose avant toute correction supplmentaire et/ou instrumentation
rachidienne. Ceci est d'autant plus ncessaire, que la diastmatomylie est
associe une moelle attache basse (qu'il faut galement librer dans les
mmes circonstances).

Mylomningocle et spina bifida

Les formes mineures (spina bifida occulta) ne ncessitent aucun traitement. Les
formes graves (spina bifida cystica) peuvent entraner des dformations
vertbrales volutives qui se surajoutent aux dformations lies la paraplgie.
Le traitement en est souvent chirurgical, soit par arthrodse postrieure in situ,
sans manoeuvre de correction, soit souvent par redressement et arthrodse
antrieure, car les malformations des arcs postrieurs rendent souvent
compliqus et dangereux les abords postrieurs du rachis.

Agnsie lombosacre
Les problmes sont trs diffrents selon le niveau car, d'une part il existe un
paralllisme entre la svrit de l'agnsie et l'importance du dficit
neurologique, et d'autre part l'tat de stabilit de la charnire lombosacre
conditionne le pronostic de la marche et de la station assise.
Le but du traitement est donc d'assurer une stabilisation de la charnire
lombosacre, afin d'amliorer la station assise, et parfois de permettre une
verticalisation. Dans les formes hautes svres, une dsarticulation des genoux
et un ralignement des hanches, avec arthrodse lombo-sacro-iliaque (utilisant
les os des deux jambes amputes) permettent d'aboutir une bonne stabilit de
la position assise, et une verticalisation en prothse bilatrale. Dans les formes

de gravit moyenne, le traitement comporte un volet priphrique de

ralignement des membres infrieurs (par traction, appareillage, tnotomies
ventuelles, ou mme parfois des ostotomies) et un volet axial, ncessaire
lorsqu'il existe une dformation scoliotique, cyphotique, ou mixte, volutive,
entranant un dsquilibre du tronc. Des arthrodses lombosacres ou lomboiliaques sont alors indiques, parfois aprs raxation, ncessitant dans ce cas un
ou plusieurs temps chirurgicaux successifs. En outre, on peut observer des
aggravations neurologiques, lies l'irritation des racines sur une moelle fixe,
qui peuvent ncessiter une libration radiculaire avant la stabilisation osseuse.

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PR PARATION LA CHIRURGIE
Elle est ncessaire en cas de dformations volues, chez le grand enfant, ou en
cas de malformations svres et tendues, trs dformantes ds le jeune ge.
Cette prparation doit tre ralise dans une structure mdicalise, sous
surveillance stricte et quotidienne, en particulier neurologique, vrifiant la
sensibilit et la motricit des membres ainsi que leurs rflexes, l'tat des
sphincters et des paires crniennes. Cette surveillance doit tre d'autant plus
rigoureuse qu'il existe des anomalies du cordon mdullaire, type de
malformation de Chiari, d'attache basse du fourreau dural, ou de
diastmatomylie avec ou sans peron osseux. Cette prparation peut tre
ralise de plusieurs manires :
par une traction axiale au plan du lit, entre une mentonnire et des
sangles pelviennes, selon la mthode de Cotrel, ou bien entre un halo crnien
et une traction colle sur les membres infrieurs ;
par une traction-suspension par un halo crnien, en position assise dans
un fauteuil roulant amnag, ou en station debout et marche dans un cadre
roulettes, spcialement conu pour cela ;
par un pltre de dtraction progressive ridoirs, de Stagnara,
par un montage halo-pelvien qui permet une dtraction entre le halo
crnien et un anneau pelvien.
Le choix de la technique dpend de l'ge de l'enfant, de l'importance de sa
dformation, de son sige, des problmes associs, ainsi que des possibilits et
des habitudes de chaque oprateur.
Quelle que soit la technique utilise, la correction doit tre trs progressive, sous
surveillance rapproche, pour pouvoir s'arrter ds l'apparition de la moindre
anomalie neurologique.
La prparation orthopdique des grosses dformations rachidiennes a deux
intrts majeurs et conditionne pour beaucoup la qualit du rsultat de l'acte
chirurgical qui doit suivre :
d'une part elle permet d'obtenir trs souvent une bonne correction de la
dformation, de telle sorte que l'on peut faire une simple arthrodse in situ
sans chercher corriger plus en peropratoire, ce qui nous met l'abri de tout
risque neurologique que cela peut comporter sur un cordon mdullaire
risque ;
d'autre part, elle a un rle capital dans l'tablissement de la stratgie
opratoire, permettant ainsi de poser l'indication d'une libration
neurochirurgicale premire du cordon mdullaire, en cas d'apparition de
signes neurologiques prcoces, elle permet aussi de dterminer la chronologie
opratoire, entre les temps antrieur et postrieur, en fonction de la raideur
de la dformation et de l'importance de la rduction obtenue ;
en revanche, chez le jeune enfant, la prparation n'existe souvent pas et
se rsume seulement, dans de rares cas, la confection avec anesthsie
gnrale d'un pltre correcteur, dans lequel l'intervention correctrice peut
tre effectue. La qualit du pltre postopratoire est fondamentale chez ces
jeunes enfants et il est quasiment toujours effectu avec anesthsie gnrale.

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TECHNIQUES CHIRURGICALES

Voies antrieures
Installation du malade
Elle se fait en dcubitus latral, avec une lgre bascule vers l'arrire du malade,
maintenu entre un appui fessier et un appui pubien. Une traction modre,
environ 10 % du poids du corps, est exerce la tte par l'intermdiaire d'une
mentonnire ou d'un halo crnien, pralablement pos, ce dernier peut servir, si
un deuxime temps opratoire est prvu, pour maintenir la traction entre les
deux temps. Au niveau des membres infrieurs, une traction colle d'environ 15
% du poids du corps est exerce sur le membre haut-situ, alors que celui qui
repose sur la table est flchi de 90 au niveau du genou, il servira pour la prise
du greffon tibial, frquemment utilis dans les arthrodses antrieures en tai.
Un champ roul est gliss sous le creux axillaire pour prvenir les compressions
du paquet vasculonerveux ce niveau, l'autre bras repose sur un appui plac en
regard de l'paule. Le billot de la table est positionn au niveau du sommet de la
dformation, puis relev suffisamment (fig 7)
Le badigeonnage doit tre large, des paules au bassin en hauteur, dpassant
l'ombilic en avant et la ligne des pineuses en arrire en largeur. Si un greffon
tibial doit tre prlev, on prendra soin de badigeonner la jambe qui repose sur la
table et de l'envelopper dans un jersey tubulaire strile, en attendant la pose
d'un champ impermable strile en dessous. Les autres champs sont ensuite
installs, de faon dlimiter un large champ opratoire, incluant l'ombilic en
avant et les apophyses pineuses en arrire. Ce champ sera recouvert sur sa
totalit d'un film adhsif iod empchant tout contact avec la peau.
La tablette mobile dite assistant est habille de faon indpendante pour
qu'elle garde sa mobilit tout en restant strile. Elle sera dplace pendant
l'ventuelle prise du greffon tibial, puis remise en place.

Voies d'abord
Thoracotomie
L'incision cutane est centre sur la cte qui sera prleve au passage. Cette
dernire est choisie sur la radiographie de face, c'est celle dont l'arc moyen se
projette en regard du sommet de la dformation, elle correspond gnralement
deux niveaux au-dessus de la limite suprieure de la zone greffer.
On incise au bistouri lectrique, bien centr sur la cte choisie, le muscle grand
dentel jusqu'au prioste, en partant de la jonction chondrocostale en avant
jusqu' l'articulation costotransversaire en arrire, en sectionnant au besoin le
grand dorsal et les muscles paraspinaux. La cte est ensuite dgage en souspriost, sur toute sa circonfrence, puis dcolle du cartilage en avant et
souleve, pour faciliter sa dsarticulation de la transverse en arrire, en essayant
de dsarticuler la tte costale, ce qui mne directement sur le corps vertbral.
Une hmostase soigneuse doit tre ralise, en particulier au niveau de la
gouttire paravertbrale, pour prvenir un suintement frquent, qui peut tre
gnant tout le long de l'opration.
Le lit de la cte est ensuite ouvert en son plein milieu, d'abord avec la lame de
bistouri, lors d'un mouvement d'expiration, puis avec les ciseaux dissquer sur

toute sa longueur.
Deux champs de bordure puis un carteur thoracique de Finochietto sont ensuite
mis en place, donnant un bon jour sur le rachis.

Lombotomie
C'est la voie utilise quand la limite suprieure de la greffe se situe en dessous
de D12. L'incision prend ici la forme d'un S allong passant deux travers de
doigts en dedans de l'pine iliaque antrosuprieure, se prolongeant plus ou
moins vers le pubis en fonction du niveau infrieur de la greffe.
Les muscles abdominaux sont inciss au bistouri lectrique de faon progressive
et prudente pour ne pas entamer le pritoine.
On se porte dans la loge prinphrtique, la recherche d'un espace celluleux,
feutr, qui se laisse facilement disciser au doigt et qui constitue un bon plan de
dcollement, permettant de refouler vers l'avant le rein, le pritoine et l'uretre,
qui est facilement reprable ce niveau. On couvre ces lments d'une grande
compresse humide et on les carte la main ou l'aide d'une large lame
mallable habille. Reste pour atteindre le rachis dgager le muscle psoas qui
le recouvre sur sa face antrolatrale. Son arcade est sectionne au bistouri
lectrique aprs avoir pos deux points repres avec un fil non rsorbable, le
muscle est ensuite dgag latralement l'aide d'une grosse rugine de Cobb
jusqu' la racine des apophyses transverses, le rachis est ainsi bien expos.

Thoracophrnolombotomie
Elle est indique quand la zone greffer se trouve cheval sur la jonction
dorsolombaire. L'incision cutane suit le trajet de la cte choisie dans sa moiti
postrieure, gnralement la 10e ou la 11e cte, puis s'en carte pour suivre le
trajet d'une lombotomie vers le bas.
On incise les muscles en plein milieu de la cte jusqu'au prioste au bistouri
lectrique, on dgage la cte en sous-priost, en faisant le tour sur toute sa
longueur, puis on la retire aprs l'avoir dcolle du cartilage en avant et
dsarticule en arrire.
Le lit de la cte est ensuite incis en son milieu et sur toute sa longueur, d'abord
au bistouri puis aux ciseaux de Metzenbaum. Le fragment cartilagineux dcoll
de la cte est tenu par deux pinces champ, entre lesquelles il est coup en deux
par une incision oblique, et partir de l les muscles abdominaux sont inciss
plan par plan au bistouri lectrique, aprs les avoir dcolls du pritoine
dlicatement au ciseau dissquer et au doigt, en partant du diaphragme, avec
lequel ils ont des rapports trs troits ce niveau.
Ensuite, le diaphragme est sectionn au bistouri lectrique 1 cm de son
insertion priphrique sur la cte et jusqu' son pilier en prenant soin de mettre
des fils repres non rsorbables tous les 3 ou 4 cm, ce qui facilitera sa rinsertion
en fin d'intervention.
Puis on va chercher le plan de passage feutr, dans la loge rtropritonale, qui
permettra de refouler vers l'avant le rein et le pritoine avec les anses
intestinales.
Il ne restera plus alors qu' dgager latralement le muscle psoas, l'aide d'une
grosse rugine de Cobb, aprs avoir sectionn son arcade, mise sur un fil repre.

Arthrodse vertbrale

nature de sa dformation et de sa topographie, on peut opter soit pour une

piphysiodse convexe, soit pour un tayage concave.

piphysiodse convexe
Elle consiste faire souder entre eux les corps vertbraux dans leur moiti
convexe (fig 8).
Le malade tant install en dcubitus latral, la convexit de la dformation vers
le haut.
Le temps rachidien commence par la ligature des vaisseaux transverses, aprs
les avoir dcolls au dissecteur fin, ensuite on sectionne d'un trait longitudinal
sur la face latrale du rachis et sur toute la hauteur de la zone greffer le
ligament commun vertbral antrieur et le prioste ; au niveau des deux
vertbres limites de la greffe le trait de section sera transversal.
On dgage en sous-priost les corps vertbraux et les espaces discaux,
latralement jusqu' la base des transverses, et en avant jusqu' dpasser la
ligne mdiane. Le plan ligamentopriost dcoll peut ainsi tre mis sur des fils
de traction, de chaque ct du rachis. Il existe trs frquemment un saignement
osseux, par des trous nourriciers sur les corps vertbraux, ncessitant
l'utilisation de la cire de Horsley pour faire l'hmostase.
On procde par la suite la rsection partielle de la moiti convexe des espaces
discaux, emportant au passage le cartilage de croissance des plateaux
vertbraux, qui peut tre plus ou moins pais et plus ou moins rgulier en
fonction des malformations.
Pendant ce temps-l, l'instrumentiste dcoupe la cte prleve en petits
fragments, qui seront poss dans les espaces discaux vids, rpartis de faon
homogne et lgrement tasss pour combler les espaces vides.
Parfois lorsqu'il n'y a pas de mobilit escompte extemporanment entre les
vertbres, on peut raliser une tranche et y coucher la cte (pralablement
ddouble en paisseur sur toute sa longueur) en inlay.
Lorsqu'on escompte une mobilit lors de la confection du pltre postopratoire,
la tranche sera remplie de fragments costaux dbits en fines allumettes.
Ensuite, le volet ligamentopriost est rabattu et sutur par des points en X au fil
rsorbable.

tayage concave
Il est bas sur un principe mcanique simple, qui consiste apporter un soutien
solide un effondrement cyphotique dans le plan sagittal au niveau de son
sommet grce des greffons corticaux, gnralement d'origine tibiale (fig 9).
Le malade est install en dcubitus latral, concavit vers le haut, sur un billot
plac sous le sommet de la convexit, la jambe reposant sur la table est prpare
pour la prise du greffon.
Aprs un abord centr sur le sommet de la dformation, qui nous mne jusqu'au
rachis, on commence par faire l'hmostase des vaisseaux transverses de proche
en proche jusqu'au fond du sinus. Habituellement, dans les dformations trs
angulaires il est combl par un magma fibreux, dans lequel il est difficile de
distinguer les vaisseaux dont on fait l'hmostase au bistouri lectrique avant de
commencer le dgagement sous-priost des corps vertbraux.
Ensuite, on ralise l'excision des espaces discaux et des cartilages conjugaux, en
partant du fond du sinus pour des raisons de visibilit lie au saignement.

Pendant ce temps, un aide opratoire procde au prlvement d'un greffon tibial,

sous garrot pneumatique, sous la forme d'une baguette corticale prleve sur la
face antro-interne de l'os, en respectant scrupuleusement la crte tibiale
antrieure pour ne pas le fragiliser, la taille du greffon sera adapte la hauteur
du segment rachidien tayer, en tenant compte de la ncessit de mettre
plusieurs greffons en palissade.
Il faut ensuite raliser une tranche longitudinale dans les corps vertbraux
proches du fond de la cyphose, et deux logettes sur les plateaux des deux
vertbres porteuses, dans lesquelles vont venir se caler en force les extrmits
du greffon, aprs rduction manuelle de la cyphose, l'oprateur appuyant d'une
main sur le sommet de la cyphose, l'aide faisant contre-appui sur le thorax et/ou
le bassin en avant. De l'autre main, l'oprateur prsente le greffon que l'aide
achve de mettre en place en tapant doucement dessus l'aide d'un chassegreffons, de telle sorte qu'aprs avoir tout relch le greffon reste bien stable,
mme aprs une tentative de mobilisation la pince.
La mise en place des deuxime et troisime greffons se fait de la mme faon, en
partant de la profondeur vers l'avant, en creusant l aussi des logettes dans les
corps des vertbres d'appui, on ralise ainsi un tayage en palissade de grande
valeur mcanique. La longueur de chaque greffon est dtermine en prenant les
mesures exactes des distances sparant les deux points d'appui, l'aide d'un
compas ou d'un fil tendu entre deux pinces.
Si on prlve une cte lors de l'abord, cette dernire sera fendue en deux
longitudinalement et dcoupe pour tre place dans les espaces sparant les
greffons tibiaux. Les chutes de la cte ainsi que l'os spongieux issu de la
tranche vertbrale sont placs au fond du sinus et dans les espaces discaux
vids. Ces greffons osseux seront recouverts autant que possible, mais toujours
incompltement en cas de cyphose, en rabattant le volet ligamentopriost par
des points larges en X, avec un fil rsorbable assez solide (Vicryl 1). Une
fermeture habituelle sur un drainage sera ensuite ralise.

Fermeture
Une fois les greffons mis en place et stabiliss par la suture du plan
ligamentopriost, on ralise un lavage au srum tide, on fait le compte des
compresses utilises, toutes marques par un fil radio-opaque et on descend le
billot de la table.

Thoracotomie
La plvre paritale est suture par un surjet assez lche par un fil rsorbable, un
gros drain thoracique no 30 est mis en place travers une contre-incision, sur la
ligne axillaire moyenne, fix en profondeur par un fil fin rsorption rapide, et en
surface par un point sur la peau, auquel on ajoute une bourse d'attente autour du
drain pour fermer l'orifice cutan au moment de son ablation.
Ensuite, on demandera l'anesthsiste de faire quelques insufflations
pulmonaires douces au ballon jusqu' ce que le poumon reprenne son volume
initial et sa couleur rose, sous le contrle de la vue. (Cette manoeuvre, la
demande des anesthsistes, peut tre ralise plusieurs reprises au cours de
l'intervention).
La fermeture du thorax est ralise par un surjet sur le lit de la cte, puis les
muscles de la paroi thoracique sont suturs par des plans spars, avant la souspeau et la peau.

Lombotomie

de Redon dans l'espace rtropritonal, puis on ferme les muscles de la paroi

abdominale jusqu'au plan cutan.

Thoracophrnolombotomie
Aprs rinsertion du psoas et fermeture de la plvre paritale, on suture le pilier
du diaphragme puis le diaphragme lui-mme, en partant de la profondeur et en
suivant les points repres poss pralablement jusqu'au cartilage costal dont on
suture les deux fragments ensemble.
La fermeture du thorax et celle de la lombotomie seront faites comme vu plus
haut, sur un double drainage thoracique et rtropritonal.

Voies postrieures
Installation du malade
Elle se fait en dcubitus ventral, soit sur un cadre de Hall-Relton pour les petits
enfants, soit sur une table spciale pour chirurgie du rachis pour les malades plus
gs. Une lgre traction axiale est ralise, par le halo crnien si le malade en
est dj porteur, ou par une mentonnire adapte et par des bandes colles ou
des bottes en cuir sur les membres infrieurs. On veillera ce que l'abdomen soit
libre de tout appui pour prvenir un excs de saignement par gne au retour
veineux cave (fig 10).
La table assistant place au-dessus des genoux du malade est surleve jusqu'au
niveau de son dos.
L'oprateur se met sur le ct gauche du malade, son premier aide et son
instrumentiste en face de lui, son deuxime aide sa droite.
On installera un champ opratoire rectangulaire, centr sur le rachis, incluant les
crtes iliaques dont la droite sera prleve. Ce champ sera recouvert sur sa
totalit d'un film adhsif iod.

Voie d'abord
Il est prfrable, pour des raisons de saignement, d'aborder en premier la crte
iliaque droite, par une incision oblique 30, ou mieux horizontale basse, pour
des raisons esthtiques. La crte iliaque sera marque au bistouri lectrique, sur
sa moiti postrieure, puis son cartilage de croissance sera fendu au bistouri
lame en son plein milieu, jusqu' l'os et sur toute la longueur de la zone
dgager. l'aide d'une rugine de Lambotte, on dcolle la moiti externe du
cartilage et on dgage ainsi en sous-priost la fosse iliaque externe. Un champ
ttra ou des compresses imbibes de srum y seront tasss, faisant l'hmostase
le temps qu'on revienne faire le prlvement.
L'incision du rachis sera rectiligne, mdiane, centre en longueur sur le sommet
de la dformation. Au bistouri lectrique, on fait l'hmostase de la graisse souscutane, puis on marque les apophyses pineuses en surface. Des petites agrafes
mtalliques seront poses sur une ou deux pineuses, de prfrence dans la
rgion dorsolombaire, pour faire un reprage radiologique peropratoire sur un
clich de face et parfois de profil lorsqu'on a un doute du fait de la complexit
des malformations.

Arthrodse vertbrale

Chez les petits enfants, il s'agit d'un geste vise d'piphysiodse, uni- ou
bilatrale, sur un segment rachidien limit dtermin en fonction de la nature de
la malformation, dans le but d'quilibrer les potentiels de croissance restants et
d'avoir un effet correcteur sur la dformation avec l'ge.

piphysiodse unilatrale
Il s'agit toujours d'une piphysiodse de la convexit, d'une dformation peu
cyphosante, venant complter souvent une piphysiodse antrieure. Le chapeau
cartilagineux, au sommet des apophyses pineuses, est fendu longitudinalement
en son milieu ainsi que le ligament interpineux.
On dgage en sous-priost les hmi-arcs postrieurs convexes, dans la zone
malformative, dbordant gnralement d'un ou deux niveaux en haut et en bas,
atteignant l'extrmit des apophyses transverses latralement. Une fois ce
dgagement termin, on tasse une ou deux compresses roules, puis on se porte
sur la crte iliaque pour y prlever quelques greffons corticospongieux au ciseau
gouge de Stagnara. On prlve gnralement un petit nombre de greffons tant
donn la faible tendue de l'piphysiodse.
On revient sur le rachis pour faire l'avivement des apophyses articulaires, de la
moiti des pineuses, des lames et des transverses convexes, soit au ciseau de
Capener et au marteau, soit au ciseau gouge de Stagnara, la main (fig 11).
Ensuite, on met en place les greffons, en les apposant verticalement le long du
rachis, rpartis sur toute la hauteur de la zone arthrodser .
Les apophyses pineuses des deux vertbres extrmes de la greffe seront
marques par des petits clips vasculaires en titane pour faciliter la surveillance
radiologique de la zone fusionne.

piphysiodse bilatrale
En se basant sur les mmes principes de potentiel de croissance, l'piphysiodse
bilatrale est indique dans les malformations cyphosantes, faisant gnralement
suite une piphysiodse antrieure convexe pour les formes moyennement
cyphosantes, ou une piphysiodse antrieure concave pour les formes
composante cyphotique prdominante.
Le geste a pour but de neutraliser le potentiel de croissance postrieure au
niveau de la zone malforme, ce qui aboutira avec le temps un redressement
progressif de la dformation cyphotique ; l'tendue de la zone greffer est l
aussi dtermine en fonction de l'importance de la malformation et de sa
localisation.
La technique opratoire est identique celle vue dans le paragraphe prcdent,
le geste rachidien est dans ce cas bilatral, l'avivement et la greffe doivent porter
sur la totalit de l'arc postrieur, de transverse transverse, en passant par les
articulaires. On fera l aussi un reprage mtallique des limites de la greffe (fig
12).
Lorsqu'on souponne un risque d'instabilit, on prendra soin de conserver le
ligament interpineux et l'arthrodse piphysiodse se fera droite et gauche
par rapport lui sur tout le reste de l'arc postrieur. Ce n'est souvent qu' la
rvision de greffe (systmatique aprs le quatrime mois) que l'on finira d'aviver
la zone centrale des pineuses aprs les avoir dgages du ligament
interpineux.

Instrumentation postrieure

Il s'agit dans ce cas d'une arthrodse vertbrale dfinitive, aprs une correction
pr- ou peropratoire douce, avec une fixation instrumente, chez des malades
dont la croissance est bien avance ou termine, et qui n'ont pu bnficier d'une
piphysiodse, antrieure et/ou postrieure, un ge adquat.
Cette arthrodse peut faire suite une greffe antrieure, soit convexe vise
d'piphysiodse tardive ou de libration, soit concave pour tayer une cyphose.
L'arthrodse postrieure instrumente est aussi indique, dans les malformations
vertbrales tendues et complexes du grand enfant.
La technique d'arthrodse est habituelle, consistant en un avivement des
articulaires, des lames et des transverses, suivi d'un apport de greffons osseux
autologues iliaques.
L'instrumentation habituellement utilise dans le service est du type CotrelDubousset. La dformation ayant t, en grande partie, corrige par une
prparation orthopdique ou par un temps antrieur pralable, l'instrumentation
a pour but de faire une fixation in situ au moins pour la zone malformative et de
corriger des alignements frontaux ou sagittaux dans les zones non malformatives
mobiles sus- ou sous-jacentes aux zones malformes.
Le montage sera adapt la nature des malformations vertbrales et au type de
dformation scoliotique ou cyphotique, pour dterminer les limites de
l'instrumentation et les points d'appui. On veillera mettre en place de bonnes
pinces, uni- ou bivertbrales, en particulier l'extrmit suprieure du montage
et on vitera de mettre des implants dans les zones malformes et au sommet
d'une cyphose (fig 13).

Instrumentation sans greffe

Dans certains cas de malformations svres du petit enfant dont on n'arrive pas
contrler l'volutivit malgr une piphysiodse antrieure et/ou postrieure et
un traitement orthopdique bien men par pltres et corsets, on peut tre amen
mettre en place une instrumentation sans greffe qui constituera un tuteur
interne empchant l'aggravation rapide de la dformation.
Il s'agit d'une tige unique suffisamment longue ou de deux tiges tlescopiques
relies par un domino, fixes entre une double pince de crochets, l'une en haut,
l'autre en bas, pontant la rgion dforme passant soit dans la concavit, soit en
dollar en cas de double courbure, et que l'on retend tous les 6 mois ou tous
les ans la demande, au fur et mesure que l'enfant grandit, jusqu' l'ge de
l'arthrodse dfinitive.
Cette tige est place en sous-cutan, ou dans l'paisseur musculaire, sans
dpriostage sauf aux extrmits du montage l'endroit des crochets. Cette
technique doit toujours tre associe au port d'un corset orthopdique de soutien
et de protection, car le montage n'est pas assez solide utilis seul.

Fermeture
Aprs avoir ralis un bon lavage au srum physiologique, on commence la
fermeture du plan musculoaponvrotique par des points larges et bien serrs,
avec un gros fil rsorbable.
Ensuite, on suture la sous-peau et la peau par un surjet intradermique.
La fermeture de la crte iliaque commence par la rinsertion du cartilage sur la
crte, par un gros fil rsorbable, puis la sous-peau et la peau.
Gnralement on ne met pas de drainage ni sur l'abord rachidien, ni sur celui de
la crte, sauf si cette dernire a t aborde par l'incision rachidienne, quand elle

descend bas, travers un dcollement sous-cutan que l'on capitonne et draine

par un Redon avant la fermeture du plan sous-cutan.

Voies combines
piphysiodse antrieure et postrieure
Dans certains cas, on peut raliser l'piphysiodse vertbrale antrieure et
postrieure dans la mme sance opratoire, ceci d'autant plus que l'enfant est
jeune et que l'arthrodse est peu tendue.
On commence gnralement par le temps antrieur, malade install en dcubitus
latral, on ralise la greffe antrieure qui peut tre soit une piphysiodse
convexe, soit un tayage concave avec un greffon tibial, puis une fois la
fermeture termine on tourne le malade en dcubitus ventral sur un cadre de
Hall-Relton ou sur des coussins, on fait une nouvelle installation et on ralise
l'piphysiodse postrieure uni- ou bilatrale.
Chez les enfants plus grands, on peut mettre en place une instrumentation
postrieure, si ncessaire.
La ralisation de ces deux abords successifs a pour intrt d'conomiser un
temps opratoire au malade et de rduire la dure d'hospitalisation, nous
procdons cette technique chaque fois que cela est possible, en accord avec
les anesthsistes et les ranimateurs.

Rsections vertbrales
Leur place est limite dans les malformations vertbrales, d'autant plus que
l'enfant est jeune et qu'il ne prsente pas de malformation mdullaire associe.
Nous les rservons aux hmivertbres isoles, dsquilibrantes, de la charnire
lombosacre. Une instrumentation postrieure courte est souvent utilise en
compression pour maintenir la rduction lorsqu'il s'agit d'un grand enfant. Pour
les plus jeunes, plutt que de pratiquer l'exrse complte on enlve les espaces
de croissance sus- et sous-jacents l'hmivertbre en avant et en arrire, on
enlve largement l'articulaire suprieure et infrieure, voire le pdicule, la
correction tant assure par un pltre prenant les deux cuisses avec ventuelle
gypsotomie (fig 14). On n'appelle pas cela exrse d'hmivertbre lombosacre
mais cela revient exactement au mme, si ce n'est que l'on laisse de l'os
spongieux en avant et en arrire pour assurer l'arthrodse. Il est certainement
utile parfois d'utiliser un matriel postrieur mini CD compression pour
refermer et serrer l'arthrodse tout en favorisant la lordose, mais cela ne
dispense pas du pltre postopratoire prenant au moins une cuisse.
L'intervention se droule en dcubitus latral, du ct oppos l'hmivertbre,
sur un billot. On fait un abord simultan, la fois antrieur par lombotomie basse
et postrieur par une incision mdiane lombaire dbordant sur le sacrum. Aprs
hmostase des vaisseaux transverses, on dgage en sous-priost l'hmivertbre
et les deux vertbres adjacentes, ce qui permet de faire communiquer les deux
voies d'abord au contact du rachis et de contrler les racines nerveuses
lombaires.
Pour les enfants les plus gs, on commence par mettre en place les implants
postrieurs, gnralement des vis pdiculaires, deux sur la vertbre sus-jacente
la rsection et deux sur la premire vertbre sacre, puis on ralise la
rsection, d'abord des disques puis de l'hmivertbre elle-mme, tantt en avant,
tantt en arrire, sous contrle de la vue, en faisant attention au fourreau dural
et aux racines lombaires.
Une fois la totalit de l'hmivertbre rsque, on tend l'excision l'hmiespace discocartilagineux, qui la prolonge sur l'autre moiti du rachis, ce qui
permet de mobiliser plus facilement les deux segments rachidiens sus- et sous-

jacents la rsection et d'obtenir leur alignement. ce moment-l, on met en

place les tiges, prcintres en lordose, dans les corps ouverts des vis pdiculaires
et on ralise une compression, ce qui permet d'amliorer la rduction et de la
maintenir jusqu' la fusion.
On termine l'intervention en ralisant une arthrodse postrolatrale des niveaux
instruments en se servant de l'hmivertbre comme greffon osseux, puis on
solidarise les deux tiges par un ou deux dispositifs de traction transverse (fig
15).
La fermeture sera faite sur un drain de Redon dans la lombotomie.

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SOINS POSTOP RATOIRES

En postopratoire immdiat, l'enfant est install avec une traction modre au
plan du lit par des bandes adhsives sur les membres infrieurs (1 2 kg) et une
mentonnire ou le halo crnien (2 3 kg), pendant une semaine environ au bout
de laquelle on ralise, soit le deuxime temps opratoire complmentaire, soit le
corset pltr postopratoire sous anesthsie gnrale. Ce pltre comportera une
prise crurale, si l'piphysiodse sige la jonction lombosacre, il sera gard
pendant 4 6 mois, jusqu' la fusion de l'piphysiodse, puis un relais par un
corset orthopdique sera assur.
Pour toutes les piphysiodses prcoces, nous ralisons systmatiquement, au
quatrime mois postopratoire, une rvision de l'piphysiodse postrieure, ce
geste consiste vrifier la qualit de la fusion, corriger une ventuelle
pseudarthrose et surtout renforcer la greffe par un nouvel apport d'os
spongieux d'origine iliaque, prlev sur la crte iliaque droite. Ensuite, un
nouveau pltre est confectionn, pour 2 mois supplmentaires avant la mise en
place du corset.
Chez le grand enfant, aprs une arthrodse postrieure instrumente, si la
dformation initiale est modre, les suites opratoires seront identiques celles
d'une scoliose idiopathique, c'est--dire lever et marche au troisime ou
quatrime jour sans aucune contention externe, en revanche si la dformation
initiale ou rsiduelle est importante, en particulier en cyphose, ou si l'os est
porotique, nous ralisons toujours un corset pltr postopratoire de protection
pour 3 mois.
Enfin, aprs une rsection vertbrale lombosacre, mme instrumente chez le
grand enfant, nous ralisons un corset pltr avec prise crurale, au huitime jour
postopratoire, pour 6 mois, qui sera relay par un lombostat pendant 3 mois.

Rfrences
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1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Morphogense d'une vertbre.
A. Centres primaires d'ossification.
B. Centres secondaires d'ossification.

Fig 2 :

Fig 2 :
A. Hmivertbre compltement segmente (libre).
B. Hmivertbre semi-segmente.
C. Hmivertbre non segmente.
D. Hmivertbre incarcre.
E. Vertbre trapzodale.
F. Vertbre binuclaire.

Fig 3 :

Fig 3 :

Barre unilatrale non segmente.

Fig 4 :

Fig 4 :
Planning propratoire de l'tendue en largeur de l'piphysiodse vertbrale (d'aprs
Dubousset). La vertbre est divise en quatre cadrans. Le hachur transversal correspond une
barre congnitale non segmente ; le hachur oblique correspond un defect antrieur
congnital ; le hachur antropostrieur correspond une hmivertbre. La zone
d'piphysiodse, ncessaire pour chaque anomalie congnitale, est indique en pointill.

Fig 5 :

Fig 5 :
Planning propratoire de l'tendue en hauteur de l'piphysiodse vertbrale.
A. Chez le petit enfant (moins de 3 ans) ayant une dformation modre.
B. Chez le grand enfant (g de 3 5 ans) ou en prsence d'une scoliose svre.
C. Dans le plan sagittal, en cas de cyphose.

Fig 6 :

Fig 6 :
A et B. En prsence d'une barre congnitale.

Fig 7 :

Fig 7 :
Installation du malade pour un abord antrieur du rachis.

Fig 8 :

Fig 8 :
Excisions discocartilagineuses lors d'une piphysiodse antrieure convexe.

Fig 9 :

Fig 9 :
Disposition des greffons tibiaux en palissade, lors d'un tayage antrieur par la concavit.

Fig 10 :

Fig 10 :
Installation du malade sur un cadre de Hall-Relton, pour un abord postrieur du rachis.

Fig 11 :

Fig 11 :
Avivement unilatral pour une hmipiphysiodse postrieure.

Fig 12 :

Fig 12 :
Dgagement et avivement bilatral des arcs postrieurs pour une piphysiodse postrieure.

Fig 13 :

Fig 13 :
Arthrodse postrieure et instrumentation de type CD pour une scoliose congnitale.

Fig 14 :

Fig 14 :
Ostotomies vertbrales antrieures et postrieures chez le jeune enfant - Zone de rsection

osseuse.
A. Vue antrieure.
B. Vue postrieure.
A'. Vue antrieure
B'. Vue postrieure.
La correction sera assure par un pltre prenant les cuisses ou par une courte instrumentation
postrieure en compression.

Fig 15 :

Fig 15 :
Rsection d'une hmivertbre la charnire lombosacre chez le grand enfant
A. Limites de l'excision
B. Montage par quatre vis et deux tiges, aprs correction.

Fig 16 :

Fig 16 :
A. Malformation dorsolombaire cyphosante type de vertbre binuclaire asymtrique chez une
fillette de 20 mois.
B. Correction progressive aprs une piphysiodse postrieure bilatrale prcoce, avec un recul
de 4 ans.

Fig 17 :

Fig 17 :
A. Hmivertbre thoracique libre chez un garon de 1 an.
B. Aggravation de la scoliose et de la lordose thoracique, opres l'ge de 2 ans d'une
piphysiodse antrieure et postrieure unilatrale convexe.
C. volution favorable 3 ans postopratoire.

Fig 18 :

Fig 18 :
A. Lordoscoliose dorsolombaire sur des malformations vertbrales tages type de barres
unilatrales non segmentes multiples, chez un garon de 6 ans.
B. Correction progressive par un montage halo-pelvien pendant 2 mois.
C. 1 an aprs une piphysiodse antrieure convexe et une arthrodse postrieure avec
instrumentation de type Cotrel-Dubousset.

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-198

44-198

Traitement chirurgical des cyphoses

L Miladi
JL Tassin
J Dubousset

Rsum. Cet article a pour but de dfinir la stratgie thrapeutique adopter face aux cyphoses volues
ou volutives, quelles surviennent chez lenfant ou chez ladulte, en tenant compte de leurs mcanismes, leur
tiologie ainsi que des spcificits tiopathogniques et anatomiques propres chacune delles.
Le choix de la voie dabord, de ltendue de la greffe et ventuellement de linstrumentation, ainsi que de la
technique chirurgicale la plus approprie pour chaque cas, a t bien dvelopp. Il en est de mme des
mthodes de prparation la chirurgie, pour les formes les plus svres.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cyphose rgulire, cyphose angulaire, croissance, prparation la chirurgie, piphysiodse,

greffe en tai, arthrodse, ostotomie vertbrale.

Introduction
Le traitement chirurgical des cyphoses fait le plus souvent appel
une chirurgie combine antrieure et postrieure.
Les indications chirurgicales sont assez rares, mais doivent parfois
tre poses sans dlai, par exemple en cas daggravation dune
cyphose congnitale en priode de croissance, ou en cas de
complication neurologique.

Formes anatomiques
Les cyphoses sont des dformations dans le plan sagittal, convexit
postrieure, pouvant tre isoles ou associes une dformation
scoliotique, avoir un rayon de courbure plus ou moins grand, et
toucher nimporte quel segment de la colonne.
On doit distinguer deux grands groupes : les cyphoses rgulires et
les cyphoses angulaires. Un troisime groupe, part, est constitu
des cyphoses accompagnant les scolioses.
CYPHOSES RGULIRES

Les cyphoses rgulires sont les formes les plus frquentes et les
mieux tolres. Ce sont des dformations grand rayon,
habituellement souples et rductibles au dbut, rpondant plus ou
moins bien au traitement orthopdique prcoce. Lindication
chirurgicale est rserve aux formes volues, et comporte souvent
un temps antrieur et postrieur.
CYPHOSES ANGULAIRES

Les cyphoses angulaires sont des dformations beaucoup plus

apparentes, quelle que soit leur topographie, car elles sont petit
rayon, portant sur quelques vertbres seulement, et donnent une

Lotfi Miladi : Docteur.

Jean Dubousset : Professeur.
Service de chirurgie pdiatrique B, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau,
75674 Paris cedex 14, France.
Jean-Louis Tassin : Docteur, service de chirurgie orthopdique, hpital Belle Isle, 2, rue Belle Isle, 57045 Metz
cedex 1, France.

cassure brutale dans lharmonie rachidienne. Elles ncessitent

toujours un traitement chirurgical, avec une double voie dabord,
antrieure et postrieure [4].
On distingue dans ce groupe :
les cyphoses angulaires pures, quelles soient stables (sans
luxation), ou instables (avec luxation) dorigine constitutionnelle ou
traumatique, avec un rel risque neurologique ;
les cyphoscolioses angulaires, par association dune scoliose une
cyphose angulaire, pouvant tre la cause dune dislocation rotatoire.
CYPHOSES ACCOMPAGNANT LES SCOLIOSES

Dans ces cas, la scoliose, qui est en ralit une lordoscoliose quand
elle est isole, reprsente la dformation principale, pouvant
saccompagner de deux types de cyphose :
une cyphose hyperrotatoire, par hyperrotation vertbrale, son
sommet correspond celui de la scoliose. Il sagit en fait dune
fausse cyphose, puisque cest la face antrolatrale du corps des
vertbres apicales qui constitue la cyphose, et non leurs arcs
postrieurs ;
une cyphose jonctionnelle, qui est une vraie cyphose. Elle sige
toujours la jonction entre deux courbures scoliotiques. Une
dislocation rotatoire peut survenir ce niveau [10].
Le traitement de ces cyphoses fait partie intgrante du traitement de
la scoliose, et ne sera pas dvelopp dans cet article.

Formes tiologiques et indications

thrapeutiques
Le choix dune bonne indication thrapeutique passe ncessairement
par une bonne connaissance de :
la nature de latteinte tissulaire et le mcanisme de la
dformation ;

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Miladi L, Tassin JL et Dubousset J. Traitement chirurgical des cyphoses. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-198, 2002, 20 p.

44-198

Traitement chirurgical des cyphoses

la forme anatomique de la cyphose ;

la maturation squelettique du sujet.
DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE
(MALADIE DE SCHEUERMANN)

La maladie de Scheuermann est ltiologie la plus frquente des

cyphoses. Nous la prendrons comme forme type pour dcrire le
traitement des cyphoses rgulires. Nous envisagerons ensuite le
reste de ltiologie.
Nous traiterons essentiellement les formes thoraciques de la maladie
de Scheuermann, qui sont de loin les plus frquentes. Les
localisations lombaires relvent exceptionnellement dun traitement
chirurgical.

Indications thrapeutiques
Avant la priode pubertaire, il ny a pas dindication chirurgicale :
les cyphoses rgulires sont rarement importantes, elles restent
souples et accessibles un traitement orthopdique.
En priode pubertaire et pendant ladolescence, le traitement
chirurgical est rserv aux cyphoses volues (> 70) et raides du
grand enfant, qui a dj commenc lossification de ses crtes
iliaques.
Chez ladulte, les indications chirurgicales sont rares : aggravation
prouve lge adulte, douleur mcanique et retentissement
esthtique et psychologique.
La chirurgie comporte presque toujours une arthrodse antrieure
et postrieure.

Techniques chirurgicales

Un halo est plac en dbut danesthsie. Il permet linstallation

opratoire et sert pour la traction intermdiaire entre les deux temps.
Chez ladulte, les clichs initiaux en rductibilit permettent de
dterminer la succession des temps opratoires. La prparation par
traction permet habituellement dobtenir la mme correction que sur
le clich en traction. Pour des cyphoses de plus de 80 ou 90 et peu
rductibles, il faut ncessairement commencer par le temps de
libration-arthrodse antrieure. Le temps postrieur est ralis au
terme dune priode de traction halofmorale dune quinzaine de
jours. Pour des cyphoses en de de 80 ou 90 et bien rductibles, il
est habituellement possible de raliser les deux temps opratoires
dans la mme sance. Pour les formes les plus rductibles, il est
possible de commencer par le temps postrieur.

tendue des arthrodses

Larthrodse antrieure est habituellement plus courte (cinq sept
disques) que larthrodse postrieure. Elle intresse habituellement
deux ou trois disques de part et dautre du sommet de la cyphose,
l o les corps vertbraux sont dforms, et o les disques seront
ouverts aprs correction. Il sagit dune excision discale avec greffe
intersomatique par fragments costaux, pouvant tre associe la
mise en place dun greffon costal en inlay.
Larthrodse postrieure doit tre suffisamment longue, pour viter
une volution en cyphose postopratoire, au-del des limites de la
zone arthrodse. On retient gnralement pour vertbre dappui
infrieur de linstrumentation, celle qui se situe au-dessus du
premier disque horizontal sur le clich en hyperextension sur billot
ou sur le clich debout. Vers le haut, linstrumentation doit dpasser
largement la zone dystrophique et tre recouvrante, cest--dire
dpasser la vertbre limite suprieure de la cyphose.

Stratgie chirurgicale

Anatomie chirurgicale

La chirurgie comporte gnralement deux temps, un temps

antrieur, souvent premier, de libration et de greffe, suivi dun
temps postrieur qui achve la correction, et la fixe par une
instrumentation vertbrale, aboutissant larthrodse rachidienne
dfinitive.

Les arcs postrieurs sont allongs de haut en bas et aplatis davant

en arrire. Lpineuse est peu saillante en arrire mais allonge de
haut en bas, et sapplique sur la lame de la vertbre sous-jacente,
risquant de venir buter lors des manuvres de correction. Les lames
et les articulaires sont peu paisses, ncessitant un avivement lger
et prudent. Le ligament vertbral commun antrieur est pais.

Chez les sujets jeunes, avant le stade 2 ou 3 de Risser

Une arthrodse postrieure isole est suffisante si la cyphose est
infrieure 80. La croissance rsiduelle des corps vertbraux
jusquen fin de croissance est thoriquement suffisante pour combler
les vides antrieurs modrs laisss par la correction de la cyphose.
Une prparation simple de quelques jours par traction-pdalettes
est souhaitable. Lassouplissement du rachis facilite lintervention et
diminue les contraintes exerces sur linstrumentation postrieure.
En fin de croissance et chez ladulte
La correction obtenue par la chirurgie postrieure laisse en avant
des espaces discaux largement ouverts, qui ne pourront tre combls
par la croissance rsiduelle des corps, insuffisante ou termine. Les
vides antrieurs exposent la perte de correction, do la ncessit
dassocier une arthrodse antrieure.
Prparation
La prparation est ncessaire au-del de 90 dangulation. Elle
permet de tester la tolrance digestive et neurologique du patient
la correction.
Chez ladolescent, elle est ralise par pltre de dtraction, y compris
dans les cas peu rductibles sur le clich sur billot. Elle permet
habituellement dobtenir une correction bien suprieure la
rductibilit initiale. Si langulation est ramene autour de 50, le
premier temps opratoire est larthrodse postrieure, ralise
immdiatement la sortie du pltre. Larthrodse antrieure est
effectue 1 semaine plus tard. Le patient est maintenu en dcubitus
simple entre les deux temps. Si la correction en fin de prparation
est insuffisante, le premier temps est la libration-arthrodse
antrieure, qui permet de complter la correction de la dformation.
2

CYPHOSES CONGNITALES

Ce sont les malformations vertbrales par dfaut de formation ou

de segmentation antrieure qui engendrent les dformations en
cyphose. La dformation est parfois prsente ds la naissance. Elle
risque dvoluer vers laggravation, du fait de la grande asymtrie
entre les potentiels de croissance antrieure et postrieure du rachis,
dans la zone malforme.
En priode de croissance, les indications thrapeutiques dpendent
de lvolutivit de la dformation : les malformations dont
laggravation est rapide doivent tre traites chirurgicalement sans
attendre, dautant plus quelles sont angulaires.
Chez le jeune enfant (gnralement avant lge de 5 ans), lorsque le
potentiel de croissance reste important, lpiphysiodse chirurgicale
postrieure, non instrumente, dbordant la zone malforme dun
ou deux tages vers le haut et vers le bas, suivie dune
immobilisation pltre de 4 mois au bout desquels une rvision avec
un complment de la greffe et une nouvelle immobilisation pltre
de 2 mois sont raliss, permettent dobtenir une correction
progressive de la dformation avec la croissance, si langle de la
cyphose nest pas trop important (< 50) [5, 7, 9].
Lorsque laggravation ne se manifeste qu la priode pubertaire, le
traitement chirurgical comporte une arthrodse postrieure
instrumente et recouvrante, permettant une correction de la
dformation dans les tages adjacents la malformation.
Chez lenfant dge intermdiaire (entre 7 et 12 ans), la chirurgie
consiste en une arthrodse instrumente peu tendue.
Dans ces cyphoses congnitales sans instabilit, les complications
neurologiques type de compression mdullaire sont rares et
tardives, survenant parfois seulement lge adulte.

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical des cyphoses

Il faut signaler le caractre souvent instable des cyphoses

malformatives. Il est recommand de conserver le ligament
interpineux ainsi que les apophyses articulaires lapex. Il faut
disposer dune imagerie propratoire prcise et tre prudent lors
du dgagement des arcs postrieurs, pour ne pas lser le sac dural,
parfois expos au travers dun defect des arcs postrieurs.
CYPHOSES CONSTITUTIONNELLES

Cyphoses rgulires
Elles peuvent se voir dans un certain nombre de maladies
constitutionnelles, soit du fait dune atteinte osseuse telles les
ostochondrodysplasies : ostogense imparfaite, maladie des
piphyses ponctues, ostoporose juvnile idiopathique,
mucopolysaccharidoses qui peuvent saccompagner dun canal
rachidien troit et dune instabilit de la charnire cervico-occipitale,
soit du fait dune atteinte des parties molles comme dans la maladie
de Marfan ou dEhlers-Danlos.
Si limportance de la dformation (suprieure 80) justifie le
recours la chirurgie, autant cette dernire peut tre ralise par
voie postrieure seule, dans le groupe avec atteinte des parties
molles, autant elle doit tre double, la fois antrieure et postrieure
dans le groupe avec atteinte osseuse, associe le plus souvent une
immobilisation postopratoire par pltre ou corset pour protger
linstrumentation de tout risque darrachement li la mauvaise
qualit de los. Il est dailleurs parfois ncessaire, dans les formes
svres dostogense imparfaite, de protger les points de fixation
du matriel dostosynthse sur los, par ladjonction de ciment
acrylique autour des implants.
Il est important de signaler que la chirurgie rachidienne dans les
maladies constitutionnelles avec atteinte osseuse est nettement plus
hmorragique que celle ralise dans les dformations
idiopathiques.
La stratgie chirurgicale est identique celle applique dans la
maladie de Scheuermann.

Cyphoses angulaires
La cyphose est la consquence dune importante dystrophie osseuse
touchant un nombre limit de vertbres, comme dans la forme
dystrophique de la neurofibromatose de type 1. Une dislocation
rotatoire est parfois associe.
Dans les neurofibromatoses, il faut signaler la fragilit des parties
molles qui sont parfois le sige de tumeurs nerveuses dissmines,
dont lexrse est parfois ncessaire. Los est souvent aminci dans la
zone dystrophique, en raison des ectasies de la dure-mre.
Il sagit de lsions instables, qui exposent aux complications
neurologiques et demandent une stabilisation par une arthrodse
circonfrentielle, instrumente ou non en fonction de lge.
Dans certaines maladies osseuses constitutionnelles comme la
maladie de Morquio ou lachondroplasie, la dystrophie peut
prdominer sur quelques vertbres, engendrant une cyphose
angulaire qui vient parfois menacer le cordon mdullaire, dj mal
laise dans un canal rachidien de petite taille.
En priode de croissance, dans les formes modres, le traitement
est avant tout orthopdique.
Une arthrodse vertbrale antrieure et postrieure est toujours
ncessaire, ds que la dformation est tant soit peu importante, ou
ds lapparition de signes neurologiques.
Un certain nombre de ces malades porteurs de cyphoses ngliges
sont dailleurs oprs lge adulte pour des complications
mdullaires dapparition progressive.
CYPHOSES PARALYTIQUES ET NEUROMUSCULAIRES

Elles peuvent se voir dans diffrentes tiologies.

Dans certains cas, cest la paralysie ou la grande faiblesse
musculaire, qui est lorigine dun mauvais tonus du tronc, et de

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son effondrement en cyphose rgulire progressive. Il sagit de

troncs mous qui seffondrent en cyphose. Les dformations des
corps vertbraux restent longtemps modres. Chez ladolescent ou
lge adulte, la chirurgie, qui ralise un vritable tuteur rachidien
interne , apporte un confort indniable pour le malade et
lentourage qui le prend en charge, prvient les problmes cutans
aux points dappui et au sommet de la dformation.
Dans les formes o la cyphose stend jusqu la rgion lombosacre,
il existe une rtroversion pelvienne souvent associe une rtraction
des parties molles postrieures de hanches. En position assise, la
limitation damplitude de flexion des hanches est compense par un
enroulement du tronc en cyphose lombaire. Dans ces cas, on ne peut
enraidir le rachis par une arthrodse quaprs avoir rtabli la
mobilit en flexion des hanches.
Certaines formes basses sont surmontes par une lordose thoracique
de compensation, quil ne faut pas ngliger lors de la correction,
pour ne pas induire un dsquilibre postrieur du tronc.
Le facteur paralytique oblige raliser une instrumentation tendue,
couvrant la fois la zone dforme et la zone dmuscle, descendant
parfois jusquau bassin.
Lorsque les dformations corporales sont minimes, larthrodse
antrieure nest pas ncessaire. En raison de latrophie du bassin et
de la pauvret en os des crtes iliaques postrieures, lapport osseux
est le plus souvent dorigine tibiale.
La prparation la chirurgie nest pas ncessaire puisque la
dformation est rductible.
Lintervention est habituellement plus longue et plus hmorragique
que dans les dformations idiopathiques.
Dans dautres tiologies comme la maladie de Charcot-Marie-Tooth,
les corps vertbraux sont dforms, la dformation est plus ou
moins raide.
La cyphose sapparente une dystrophie rachidienne de croissance,
et son traitement rpond aux mmes principes.
CYPHOSES TRAUMATIQUES

On distingue dans ce groupe les lsions rcentes du rachis, plus ou

moins stables, avec ou sans signes neurologiques, et les cals vicieux,
squellaires dun traumatisme ancien nglig.
Le traitement de ces lsions est envisag dans un autre chapitre.
CYPHOSES INFECTIEUSES

Quil sagisse dune spondylodiscite germe banal ou dun mal de

Pott, la cyphose angulaire est gnre par la destruction du disque
et du corps vertbral [11].
Les indications chirurgicales sont dictes au dbut par lexistence
dune compression mdullaire, le plus souvent secondaire un abcs
pidural antrieur. La laminectomie nest pas indique dans ce cas :
elle ne lve pas la compression antrieure, et risque de dstabiliser
gravement le rachis. Labord doit tre antrieur pour dcompression
mdullaire, vacuation de labcs et greffe en tai, suivies dun
traitement antibiotique adapt associ une immobilisation du
rachis, par pltre et par arthrodse postrieure instrumente.
la priode des squelles, les indications reposent sur laggravation
progressive de la cyphose ou sur lapparition de complications
mdullaires.
En labsence de complications neurologiques, les principes de
traitement consistent en une arthrodse antrieure en tai, complte
par une arthrodse postrieure instrumente ou non.
En prsence de signes neurologiques, la mise au repos est urgente et
imprative, de prfrence par une immobilisation pltre. Lorsque
le rachis conserve une certaine rductibilit sur les clichs sur billot,
une rduction progressive de la dformation par traction cphalique
au lit ou pltre de dtraction amliore habituellement ltat
neurologique. Le rachis est ensuite stabilis par une arthrodse
combine antrieure et postrieure.
3

Traitement chirurgical des cyphoses

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Lorsque le rachis est compltement raide, ou que la traction est

inefficace, voire mme nfaste sur le statut neurologique, une
dcompression mdullaire antrieure par rsection du chevalet
vertbral devient ncessaire, ds lors que le retentissement
neurologique devient important. Elle constitue la premire tape de
la chirurgie antrieure et elle est suivie dune greffe et dune
stabilisation postrieure.
CYPHOSES TUMORALES

Elles sont de deux types :

les cyphoses mcaniques sont presque toujours angulaires, dues
un effondrement de la partie antrieure de la colonne. Le traitement
local de ces tumeurs doit toujours prendre en compte la ncessit de
la correction concomitante du dfaut dalignement, donc de la
cyphose, et surtout de la restauration mcanique de la colonne
antrieure, par greffe intersomatique, ou par la mise en place dun
implant, en cramique ou en ciment acrylique, par voie chirurgicale
ou voie percutane transpdiculaire ou latrale, sous contrle
tomodensitomtrique [6] ;
les cyphoses ractionnelles sont en gnral secondaires des
tumeurs de la moelle ou des lments nerveux du canal rachidien.
Elles sont habituellement rgulires, et disparaissent aprs le
traitement appropri de la tumeur en question, mais ce nest
malheureusement toujours pas le cas chez lenfant.
CYPHOSES DES MALADIES RHUMATOLOGIQUES

Dans certaines maladies rhumatismales, en particulier la

spondylarthrite ankylosante, et dans lossification vertbrale
antrieure de ladolescent, la dformation cyphotique est
dinstallation lente et progressive, aboutissant un rachis raide dans
son ensemble.
CYPHOSES DES SUJETS GS : OSTOPOROTIQUES
ET DGNRATIVES

Les tassements vertbraux tags par ostoporose sont lorigine de

cyphoses de localisation variable, souvent thoracique ou
thoracolombaire, parfois lombaire, lorigine dune perte de taille et
dun dsquilibre antrieur du tronc. Les dformations sont souvent
raides. Les indications chirurgicales sont trs rares en raison de la
fragilit de ces patients gs, de la raideur des dformations, et de
la fragilit osseuse exposant les ostosynthses au dmontage.
Dans les cyphoses dgnratives, lindication chirurgicale peut tre
discute en cas dchec du traitement conservateur, chez un patient
encore jeune et en bon tat gnral. Les arthrodses doivent tre
tendues, remontant largement sur le rachis thoracique. La
correction de la cyphose peut tre ralise par des librations
postrieures tages au rachis lombaire, avec instrumentation
postrieure en compression permettant dobtenir un
raccourcissement de la colonne des arcs postrieurs, et un
allongement de la colonne des corps au prix de billements discaux
multiples. Cette technique expose la rcidive de la cyphose par
perte de correction dans les disques. Il est souvent prfrable de
restaurer la lordose lombaire par une ostotomie transpdiculaire,
et de fixer sans correction tout le reste du rachis quil convient
darthrodser.
CYPHOSES IATROGNIQUES

Une radiothrapie prolonge ou rpte chez lenfant, incluant le

rachis dans le champs dirradiation, induit des troubles de croissance
du rachis et modifie les caractristiques mcaniques de los vertbral,
qui devient plus fragile et se dforme progressivement en cyphose.
Ces lsions deviennent exceptionnelles chez lenfant, en raison de
lvolution des procds de traitement des tumeurs. Cest surtout
chez ladulte que se pose le problme dvolution dgnrative de
cyphoses radiothrapiques de lenfance. Latrophie des muscles
4

Techniques chirurgicales

paravertbraux associe la fragilit cutane peut poser des

problmes de couverture du matriel dostosynthse, qui ne doit
pas tre saillant. Larthrodse antrieure, ralise dans un lit osseux
de bonne texture, est ncessaire pour pallier la mauvaise qualit de
larthrodse et de la fixation postrieure. Larthrodse postrieure
doit dpasser largement les limites de la zone irradie, la fixation
doit tre effectue sur un os de bonne qualit.
Chez lenfant, une laminectomie tendue non suivie de
reconstruction correcte et dimmobilisation postopratoire suffisante,
constitue un geste dstabilisant du rachis postrieur, aboutissant
toujours une cyphose volutive. La cyphose doit tre vite par la
pratique de la laminoplastie plutt quune laminectomie, avec
respect des apophyses articulaires postrieures, et le maintien
postopratoire prolong dans un corset anticyphose, avec une
surveillance orthopdique rgulire.
Les consquences de la laminectomie et celles de la radiothrapie
sintriquent souvent entre elles et parfois avec des troubles
neurologiques. Une greffe combine antrieure et postrieure est
habituellement ncessaire.
Les erreurs stratgiques du traitement des dviations rachidiennes
peuvent aboutir des cyphoses, la jonction des zones instrumente
et non instrumente, en cas de montages trop courts ou derreur du
niveau limite infrieur. Dans dautres cas, on assiste au
dveloppement dune cyphose dans la zone greffe, par effet
dpiphysiodse antrieure aprs chirurgie antrieure isole chez le
jeune enfant, ou par perte de correction au niveau de defects dans la
colonne antrieure du rachis, dans des disques laisss billants la
suite dune chirurgie postrieure, chez le sujet adulte.
Les cyphoses qui sigent dans une zone arthrodse sont
compltement irrductibles. Leur correction chirurgicale passe
imprativement par la ralisation dostotomies de la greffe
ancienne, en un ou plusieurs temps spars par une priode de
traction au lit.
Les cyphoses par pseudarthrose vertbrale, aprs une arthrodse
rachidienne instrumente, accompagnent souvent une fracture ou
un dmontage du matriel, et surviennent habituellement sur des
rachis paralytiques multioprs.

Prparation orthopdique
la chirurgie
GNRALITS

Elle est rserve aux cyphoses qui restent encore au moins

partiellement rductibles sur une radiographie du rachis de profil
en correction sur billot ou sous traction.
Les cyphoses compltement raides ne peuvent relever de la
prparation orthopdique qui, non seulement est inefficace, mais
peut galement comporter un risque daggravation neurologique en
cas de souffrance mdullaire lapex de la cyphose.
Par ailleurs, la charnire craniorachidienne doit tre tudie avant la
mise en route de la traction.
Une imagerie par rsonance magntique (IRM) crbromdullaire
doit tre demande, avant de commencer le traitement des cyphoses
congnitales, constitutionnelles, neuromusculaires et rhumatologiques. Dans les autres cas, cet examen nest demand quen cas
danomalie radiologique de la charnire craniorachidienne ou de
lexamen neurologique.
Enfin lexistence dune moelle attache basse, habituellement dans
le cadre dune cyphose malformative, contre-indique la traction
rachidienne avant libration neurochirurgicale.
CHEZ LENFANT ET LADOLESCENT

Indications
Dans les cyphoses svres, surtout quand elles sont raides, une
prparation propratoire est ncessaire :

Traitement chirurgical des cyphoses

Techniques chirurgicales

44-198

Technique de prparation par traction-pdalettes. Patient install sur le dos, soumis une traction continue
entre une ttire et des sangles pelviennes, il exerce en plus
une autolongation dynamique de son rachis, en tirant
priodiquement sur la tte, par lintermdiaire dune
ficelle relie des plaquettes aux pieds.

Technique de prparation par traction-halogravit. Le sujet est assis dans un fauteuil muni dune potence et dun systme de poulies, permettant dexercer une tractionsuspension sur la tte, par lintermdiaire dun halocrnien, dont la valeur peut atteindre jusqu 25 % du poids du corps.

Prparation par un pltre de dtraction.

Cest un corset pltr spar en deux moitis,
lune suprieure (thoracique) et lautre infrieure (pelvienne), relies par des ridoirs latraux pas inverss, dont un tour ralis tous
les jours permet dcarter les deux parties du
pltre de 1 mm, induisant ainsi un tirement
trs progressif sur la colonne.

elle permet dobtenir, dans un bon nombre de cas, une correction

progressive non ngligeable, ce qui facilite beaucoup le droulement
de la chirurgie, et amliore substantiellement le rsultat final ;
elle prvient des complications, en particulier digestives, qui
risquent de survenir la suite dune importante correction
peropratoire ;
elle peut servir comme test thrapeutique, et comme le premier
temps du traitement dune cyphose avec signes neurologiques
dapparition rcente. En effet, la mise au repos et en traction
progressive peut entraner une rcupration souvent spectaculaire
des dficits neurologiques, plus ou moins complte selon leur
anciennet, sur une cyphose qui reste encore rductible.
En revanche, il est important de signaler que cette traction peut tre
dangereuse, dans le cas dune cyphose angulaire complique de
troubles neurologiques, si elle est compltement irrductible.

Technique
Nous utilisons deux types de prparation.
Prparation par traction
La traction peut tre ralise de deux faons :
dans le plan du lit, entre une mentonnire ou un halo crnien sur
la tte, et des bottes en cuir ou des bandes adhsives sur les
membres infrieurs, en commenant par 15 % du poids du corps et
en augmentant progressivement jusquau tiers du poids du corps,
sur une priode de 8 10 jours avant lintervention. Ce type de
traction est utilis dans les cyphoses relativement souples, elle peut
tre associe, chez le grand enfant, des exercices dautolongation,
par des pdalettes, selon la mthode de Cotrel [1, 2], pour amliorer
son efficacit (fig 1). Cette traction peut servir pour assouplir la
colonne orthopdiquement, avant une intervention par voie
postrieure seule. Elle peut aussi tre utilise entre deux temps
opratoires, aprs une libration antrieure ;
sous la forme dune traction suspension, par halo crnien
gnralement, soit en position assise dans un fauteuil avec potence
(fig 2), soit en position debout et marche dans un cadre roulettes.
Dans ces cas, la valeur de la traction peut atteindre la moiti du
poids du corps, et stend habituellement sur 4 6 semaines, avant
lintervention. Des radios de contrle permettent de suivre la

progression de la correction, et de dterminer la date opratoire

quand elle atteint un plateau. La traction-suspension est utilise
dans les cyphoses raides, elle ncessite une surveillance rgulire
des paires crniennes.
Prparation par pltre
Il sagit dun pltre de dtraction progressive, mis au point par
Donaldson [3] et repris par Stagnara [16] (fig 3). Cest un corset pltr
avec mentonnire, dcoup en deux parties transversalement, une
partie pelvienne et une partie scapulaire, relies entre elles de
chaque ct par un ridoir pas inverss, que lon tourne
quotidiennement de un tour, ce qui correspond un allongement de
1 mm par jour.
Cette dtraction progressive est rserve aux formes les plus raides,
et dure habituellement 6 8 semaines, de prfrence dans une
5

Traitement chirurgical des cyphoses

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structure mdicalise, sous surveillance quotidienne neurologique,

digestive, respiratoire et cutane aux points dappuis (menton,
occiput, crtes iliaques, sommet de la cyphose). On saide par des
contrles biologiques espacs la recherche dune ventuelle anmie
qui traduirait un saignement digestif sournois, des contrles de la
capacit vitale par des explorations fonctionnelles respiratoires
hebdomadaires, ainsi que des contrles radiologiques, en faisant une
radiographie du rachis de profil tous les 15 jours partir de la
4e semaine de dtraction. On peut ainsi surveiller lvolution de la
correction cyphotique et le gain en capacit vitale. Ce nest que
quand ces deux paramtres atteignent un plateau dans leur
progression, que lon peut fixer la date opratoire.
CHEZ LADULTE

Indications
Elles sont plus rares que chez lenfant et ladolescent, car le rachis
est plus raide et la prparation moins efficace. La ncessit dune
chirurgie en plusieurs temps antrieur et postrieur fait
habituellement prfrer une stratgie de traction intermdiaire entre
deux temps opratoires. Elle reste indique comme premier temps
du traitement dune cyphose avec troubles neurologiques
dapparition rcente, ou avant une arthrodse antrieure en tai
pour une cyphose angulaire partiellement rductible.

Technique
On utilise essentiellement la traction suspension par halocrnien en
position assise ou debout. En cas de troubles neurologiques sur un
foyer instable, la traction halogravit par halocrnien sur un lit
inclin est souvent mieux supporte que le pltre de dtraction, bien
difficile raliser sur un tronc adulte trs dform. Une surveillance
neurologique quotidienne doit bien sr tre assure [12].
ENTRE DEUX TEMPS CHIRURGICAUX

Dans la priode intermdiaire entre une libration chirurgicale et

larthrodse dfinitive avec instrumentation, on utilise
habituellement une traction couche au lit entre en un halocrnien
pos en dbut dintervention, et des bandes adhsives fixes sur les
deux membres infrieurs chez lenfant, ou des broches fmorales
transcondyliennes chez ladulte.

Bilan propratoire
Tout patient prsentant une dformation cyphotique de son rachis
doit faire lobjet dun bilan clinique et paraclinique minutieux, afin
de quantifier la dformation, de rechercher une tiologie prcise, une
anomalie associe, et dvaluer ltat de ses fonctions essentielles,
avant une chirurgie plus ou moins lourde, pouvant comporter deux
temps opratoires.
Ce bilan permet dtablir une stratgie thrapeutique des diffrentes
tapes du traitement, et surtout de prvenir des complications
pouvant faire suite ce traitement, quelles soient neurologiques,
digestives ou autres.
ct du bilan habituel avant toute intervention rachidienne, en
particulier anesthsique, le bilan propratoire dune cyphose doit
comporter certains examens paracliniques, qui permettent dtudier
les consquences spcifiques de cette cyphose, et dvaluer les
risques inhrents sa correction chirurgicale.
LIRM crbromdullaire et rachidienne permet dtudier tout
spcialement :
ltat de la charnire craniorachidienne si lon envisage une
traction cphalique ;
la taille du canal rachidien au niveau de la dformation, et son
ventuel rtrcissement par des lsions malformatives ou
dgnratives ;
6

Techniques chirurgicales

la morphologie de la moelle pinire et lexistence dune

syringomylie ou dune ventuelle malformation : duplication,
peron cartilagineux dune diastmatomylie, attache mdullaire
basse sur le positionnement du cne terminal ;
la prsence dune tumeur intra- ou extracanalaire, notamment en
cas de neurofibromatose ;
les ventuelles lsions dgnratives des disques que lon projette
de laisser libres sous la greffe.
Une artriographie mdullaire est parfois ncessaire :
associe lembolisation propratoire dans les tumeurs ;
lorsquune chirurgie antrieure doit intresser un foramen
thoracique ou thoracolombaire ou les deux foramens au mme
niveau et risque donc de lser les voies de supplance, ou en cas de
chirurgie itrative.
Un bilan urodynamique et une tude des potentiels voqus
somesthsiques et ventuellement moteurs, permettent un bilan de
situation avant lintervention, et servent de documents de
rfrence en cas de problme neurologique.
Un scanner thoracique peut tre demand en cas dimportante
dformation du thorax. Il permet aussi dtudier les rapports de la
trache et du parenchyme pulmonaire, au contact de la dformation
rachidienne.
En cas de dformation majeure de la rgion cervicothoracique, il est
parfois ncessaire de faire une radiographie de la filire arienne
suprieure, qui permet aux anesthsistes de prvoir les difficults
dintubation du malade, et davoir recours la fibroscopie pour la
raliser, si ncessaire.
En cas de dformation importante, il est ncessaire dtudier par
transit so-gastro-duodnal et fibroscopie digestive haute ltat de
lappareil digestif, avant toute correction risquant de crer ou
daggraver une lsion prexistante qui pourrait ncessiter un
traitement pralable, mdical ou chirurgical.
Un programme dautotransfusion est tabli par les anesthsistes, et
une information dtaille sur le droulement de la chirurgie et tous
les risques quelle peut comporter, est donne au patient et sa
famille.

Techniques chirurgicales
Le traitement chirurgical des cyphoses ncessite le plus souvent un
temps antrieur de libration et de greffe, complt par un temps
postrieur dostosynthse et de greffe.
CHIRURGIE ANTRIEURE

Elle est gnralement ralise en premier. Elle comporte presque

toujours deux composantes :
libration antrieure par rsection des disques ou de ponts osseux
congnitaux ou acquis ;
greffe antrieure qui comble le vide antrieur laiss par la
libration.
La greffe antrieure a une grande valeur mcanique. Cest elle qui
assure la stabilisation dfinitive de la correction, puisque les greffons
sont disposs suivant la ligne de gravit et quils travaillent en
compression.
Lintervention est ralise sous contrle mdullaire par
lenregistrement peropratoire des potentiels voqus
somesthsiques ou de prfrence moteurs. Un test du rveil
peropratoire peut tre ncessaire, dans les cas o lon ralise une
correction importante et que les potentiels voqus sont
ininterprtables ou perturbs, ou lorsque les deux temps opratoires
antrieur et postrieur sont raliss au cours de la mme anesthsie.

Choix de la voie dabord

Ct
Il est choisi en fonction de plusieurs critres.

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical des cyphoses

Lorsquil existe une dformation dans le plan frontal, il est

prfrable de passer par la concavit pour des raisons mcaniques.
Si une artriographie mdullaire a t ralise pour une lsion
thoracique, labord est ralis du ct o il nexiste pas de vaisseau
radiculomdullaire, de crainte de lser ce vaisseau dans le foramen
ou de gner la circulation collatrale par compression des vaisseaux
intercostaux par lcarteur.
En cas de chirurgie antrieure itrative, il est conseill de reprendre
le mme ct pour laisser intacte la vascularisation du ct sain.
Lexistence dun trouble ventilatoire unilatral ou prdominant dun
ct, conduit raliser la thoracotomie de ce ct pour prserver la
fonction du meilleur poumon.
En dehors de tous ces cas, il est habituel de choisir le ct droit pour
un abord thoracique, afin de ne pas tre gn par laorte qui repose
sur le flanc gauche du rachis, et par le volume du cur. Le ct
gauche est prfr pour un abord thoracolombaire ou lombaire, afin
dtre distance de la veine cave, plus fragile que laorte.
Dans la rgion cervicale, on prfre labord gauche pour pargner le
nerf rcurrent.

44-198

Installation opratoire
pour un abord antrieur. Le
malade est couch sur le ct
sur des billots, sous traction
bipolaire, le genou infrieur
est repli. Le chirurgien se
place dans le dos du patient,
son aide et son instrumentiste en face.

Niveau
La cervicotomie permet datteindre C2 en haut et T1 en bas.
La thoracotomie haute, par la troisime cte, permet daborder C7
en haut. Elle peut tre combine une cervicotomie, et si besoin
une sternotomie haute avec ou sans section de la clavicule, cela
permet davoir un bon jour sur la charnire cervicothoracique.
La thoracotomie conventionnelle permet dexposer en haut le disque
sous-jacent la vertbre de mme numro que la cte, et en bas
quatre cinq niveaux sous-jacents en fonction de la morphologie du
thorax et de sa souplesse. La cte par laquelle passe la voie dabord
est celle dont larc moyen croise le sommet de la dformation. Le
disque T12-L1 est le dernier qui peut tre atteint par un abord
thoracique sans section diaphragmatique. Une double thoracotomie
par la mme incision cutane peut tre ncessaire pour atteindre les
limites dune dformation tendue. Une phrnotomie a minima par
voie endothoracique permet datteindre en bas le disque L1-L2 et la
face latrale de L2.
La thoraco-phrno-lombotomie passe par la dixime ou la onzime
cte, et permet dexposer la charnire thoracolombaire et le rachis
lombaire jusquen L5.
La lombotomie permet daborder le rachis lombaire au-dessous de
L2 et datteindre le sacrum.

Installation opratoire (fig 4)

Le malade est install en dcubitus latral, ventuellement en lgre
traction (environ 10 % du poids du corps) la tte, par une
mentonnire ou par un halo crnien de prfrence, et sur le membre
infrieur haut situ, par des bandes adhsives, le genou du membre
reposant sur la table est flchi de 90, il sert pour le prlvement
dun greffon cortical sur le tibia, sous garrot pneumatique
pralablement install.
Le membre suprieur au contact de la table repose en extension sur
un appui-bras, un coussin en gel est positionn sous le creux
axillaire pour viter toute compression ce niveau. Lautre membre
est install coude en flexion, sur un deuxime appui-bras, remont
jusquau niveau de lpaule.
Un appui fessier et un appui pubien maintiennent le tronc en lgre
inclinaison postrieure. Une bande adhsive passe au niveau de
lpaule et fixe de part et dautre la table, ou un appui capitonn
la face postrieure du rachis thoracique suprieur amliorent la
stabilit.
Le billot de la table est positionn en regard du sommet de la
dformation rachidienne avant dtre mont. La table assistant est
place la hauteur des cuisses du malade, elle doit tre habille
sparment, pour rester mobile et tre dplace pendant la prise
dun greffon tibial.

Lincision cutane est dessine avec un marqueur. On procde au

badigeonnage antiseptique qui doit tre large, tendu sur la totalit
du tronc, de la crte iliaque lpaule. On inclut la totalit du
membre infrieur prlever, jusqu la hauteur du garrot, avant de
lenvelopper dans un jersey strile. La mise en place des champs
striles dlimite un large champ opratoire, incluant en avant
lombilic et en arrire les apophyses pineuses. Toute la surface
cutane apparente est recouverte dun film adhsif iod.
Loprateur se place dans le dos du malade, son premier aide et son
instrumentiste en face de lui, son deuxime aide son ct.

Voie dabord
Les lments anatomiques paritaux traverss par la voie dabord
dpendent de son niveau (fig 5).
Thoracotomie
Lincision cutane suit le trajet de la cte choisie. Lincision
commence la jonction tiers moyen/tiers antrieur de la cte, et se
prolonge en arrire jusqu trois travers de doigts de lapophyse
pineuse.
Au bistouri lectrique, on sectionne la graisse sous-cutane, puis au
passage les fibres du grand dorsal, ensuite le grand dentel jusqu
atteindre le prioste, qui sera fendu tout le long de la cte. laide
dune rugine de Lambotte, puis dune rugine de Cobb, la cte est
dprioste de faon circonfrentielle, en avant jusqu la jonction
chondrocostale qui est dcolle, ce qui permet de soulever la cte
la main, pour prolonger son dpriostage vers larrire jusqu son
col. Elle est ensuite dsarticule de lapophyse transverse en allant
si possible jusqu la tte costale, ou simplement sectionne au
costotome au contact de lapophyse transverse.
On veille une hmostase soigneuse sur le prioste costal, surtout
dans le coin postrieur paravertbral, o un saignement peut
persister dans les muscles spinaux et gner le droulement de
lintervention. Il peut tre utile dy tasser le coin dune compresse.
La plvre paritale est incise en plein milieu du lit costal, dabord
au bistouri lame lors dun mouvement dexpiration, puis aux
ciseaux dissquer ou au bistouri lectrique, en passant un doigt
sous la plvre. Des champs ttra seront poss sur les deux bords de
lincision, puis un carteur de Finochietto est install et ouvert
suffisamment, ce qui donne un bon jour sur le rachis (fig 6).
7

Traitement chirurgical des cyphoses

44-198

Techniques chirurgicales

h
g

c
e
a

b
d

*
A
5

*
B

*
C

Topographie musculaire de la face latrale du thorax et de labdomen. a. aponvrose

postrieure du transverse ; b. corps charnu du muscle transverse de labdomen ; c. muscle petit dentel postrieur et infrieur ; d. aponvrose du petit oblique ; e. corps charnu
du muscle petit oblique ; f. faisceau infrieur du grand dentel ; g. faisceau moyen du
grand dentel ; h. muscle trapze ; i. muscle grand dorsal ; j. corps charnu du muscle
grand oblique ; k. aponvrose du muscle grand oblique.
A. Plan profond. Les muscles intercostaux externes sont tendus dune cte
lautre. Le muscle transverse de labdomen (transversus abdominis) sinsre la
face profonde du gril costal, en bas sur la crte iliaque et larcade crurale, en arrire sur la pointe des apophyses transverses.
B. Plan intermdiaire. Le petit dentel postrieur et infrieur (serratus posterior
inferior) est tendu des pineuses aux quatre dernires ctes. Les fibres du petit oblique de labdomen (obliquus internus abdominis) sont obliques en haut et en avant.
Il sinsre en bas sur la crte iliaque et larcade crurale, et se termine en haut

sur le bord infrieur des trois dernires ctes et le dixime cartilage costal, laponvrose du petit oblique ainsi que le tendon conjoint. Le faisceau infrieur du
grand dentel (serratus anterior) sinsre par six digitations sur la face externe de
la cinquime la dixime cte, et se termine sur langle infrieur de lomoplate. Son
faisceau moyen sinsre sur les deuxime, troisime et quatrime ctes et se termine
sur le bord spinal de lomoplate.
C. Plan superficiel. Sur la face postrieure, le grand dorsal (latissimus dorsi)
recouvre en grande partie le grand dentel. Il sinsre en bas sur laponvrose lombaire et les quatre dernires ctes. Le trapze (trapezius) le recouvre sa partie
toute postrieure. Son bord infrieur stend de lpineuse de T10 lpine de
lomoplate. Le grand oblique (obliquus externus abdominis) sinsre sur la face
externe des sept huit dernires ctes par des digitations imbriques avec celles du
grand dentel. Ses fibres sont obliques en bas et en avant. Il se termine sur la crte
iliaque et laponvrose du grand oblique.

Labord rachidien commence par le dcollement de la plvre

paritale, aprs incision le long du rachis, sur sa face antrolatrale,
un peu en avant des ttes de ctes. Ce dcollement est ralis par
des noisettes en coton montes, ou la pointe des ciseaux
dissquer ferms.
Selon les cas, le rachis est ensuite expos en sous-ligamentaire ou en
extraligamentaire.

des disques intervertbraux, le dpriostage est plus difficile, du fait

dune grande adhrence des disques au prioste. On peut saider du
bistouri lectrique ou lame.

Exposition sous-ligamentaire
Elle a lavantage dtre plus ostognique que labord
extraligamentaire, mais elle ncessite une hmostase des vaisseaux
transverses. Cette dernire est ralise par ligature, avec un fil
rsorbable, ou par pose de clips, aprs lger dcollement du paquet
la pointe des ciseaux puis au dissecteur. Ce geste est rpt tous
les tages inclus dans la zone de greffe. Le ligament vertbral
commun antrieur et le prioste sont inciss longitudinalement au
bistouri lectrique, sur la face latrale du rachis et sur toute la
hauteur de la zone greffer. Aux deux limites de cette incision, on
fait une incision horizontale, puis on relve, laide dune grosse
rugine de Cobb, un lambeau ligamentopriost qui est dcoll
jusqu la face latrale oppose bien au-del de la ligne mdiane du
rachis, et suspendu par quelques fils de traction. En arrire, le
dpriostage est prolong jusquau dmarrage des apophyses
transverses (fig 7).
Le saignement osseux des corps vertbraux au travers de multiples
trous vasculaires est contrl avec de la cire de Horsley. En regard
8

Exposition extraligamentaire
Elle permet de prserver un certain nombre de vaisseaux
transverses. Le feuillet pleural antrieur, doubl du tissu souspleural, est progressivement rclin en avant, de la pointe des
ciseaux ou laide dune noisette, au niveau de chaque disque et de
la partie adjacente des corps, sur toute la longueur du rachis
fusionner. Les petits vaisseaux nourriciers des corps vertbraux sont
coaguls de proche en proche. Il est parfois ncessaire de lier lun
ou lautre des vaisseaux segmentaires pour faciliter le dcollement,
qui est poursuivi jusqu la face latrale oppose du rachis (fig 8).
Thoraco-phrno-lombotomie
Lincision est centre sur la dixime ou la onzime cte. Lgrement
curviligne, elle suit le trajet de la cte dans sa partie suprieure,
puis sen carte en se dirigeant vers la symphyse pubienne, en
passant mi-distance entre ombilic et pine iliaque
antrosuprieure. Elle descend plus ou moins bas en fonction de la
limite infrieure de la greffe.
Au bistouri lectrique, on sectionne le tissu graisseux sous-cutan,
le muscle grand dentel, puis le prioste. La cte compltement
dprioste, est dcolle du cartilage en avant, et dsarticule de
lapophyse transverse ou sectionne en arrire. Le prioste et la

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical des cyphoses

Vue du rachis aprs thoracotomie. Aprs thoracotomie et cartement des ctes, le

poumon est rclin en avant, ce qui expose le rachis thoracique. Les disques sont facilement reconnus sous la plvre paritale, ils sont clairs et saillants. Dans les valles
intermdiaires passent les vaisseaux intercostaux. La palpation aide reconnatre latralement la saillie des ttes des ctes, et donc se situer dans le plan antropostrieur.
Les branches du sympathique sont mieux reconnues aprs ouverture de la plvre. 1.
sophage ; 2. veine azygos ; 3. poumon ; 4. tronc du sympathique ; 5. vaisseaux intercostaux.

44-198

Exposition extraligamentaire du rachis. La plvre paritale a t incise sur le flanc

droit du rachis. Les vaisseaux segmentaires sont lis ou clips aprs isolement, distance des trous de conjugaison. La colonne est expose entre le plan pleural auquel les
vaisseaux sont adhrents et le ligament commun antrieur, jusqu sa face antrolatrale gauche. a. plvre paritale ; b. vaisseaux segmentaires ; c. disque intervertbral.

Exposition sous-ligamentaire du rachis. La plvre paritale a t incise sur la face

latrale des corps vertbraux. Elle est dcolle du rachis pour dissquer et ligaturer les
vaisseaux segmentaires. Le plan fibreux prvertbral (ligament commun antrieur et
prioste) est incis sur la face latrale du rachis et relev vers lavant. Noter les contreincisions transversales permettant de relever le volet priostique. a. plvre paritale ; b.
volet ligamentopriost ; c. corps vertbral expos en sous-priost ; d. disque intervertbral ; e. vaisseaux segmentaires ligaturs.

plvre paritale sont inciss en plein milieu du lit de la cte, et sur

toute sa longueur. Le fragment cartilagineux est tenu entre deux
pinces champs, puis divis dans sa longueur au bistouri lame, ce
qui expose le plan de dcollement rtropritonal (fig 9).
Aprs dcollement au doigt ou au tampon mont du pritoine et de
la graisse rtropritonale, les muscles abdominaux sont inciss plan
par plan, au bistouri lectrique, en prenant soin de ne pas ouvrir le
pritoine. Ce dernier est refoul en dedans avec les viscres

Plans anatomiques lors de la section du cartilage costal au cours dune thoracophrno-lombotomie par la onzime cte. Les muscles grand oblique et grand dorsal ont
t inciss pour exposer la face superficielle de la cte et de son cartilage. La cte a t
rsque en sous-priost, le cartilage costal a t divis dans le sens de la longueur, ce
qui expose la graisse sous-pritonale. Lcartement des deux parties du cartilage costal permet damorcer la division du muscle transverse et du diaphragme. Lincision du
prioste costal expose le cul-de-sac pleural et la face superficielle du diaphragme. a.
muscle grand dorsal ; b. muscle grand oblique ; c. muscle petit oblique ; d. muscle
transverse ; e. graisse rtropritonale ; f. diaphragme ; g. cul-de-sac pleural ; h. muscles intercostaux ; i. lit priost de la cte.

abdominaux. On passe ensuite en arrire du rein, qui est refoul en

avant avec son uretre reconnu ses mouvements de reptation.
Lensemble de ces lments est recouvert dune grande compresse
humide, et cart prudemment la main, ou laide dune large
lame mallable habille dune compresse.
Le diaphragme est alors sectionn au bistouri lectrique, 1 cm de
son insertion priphrique sur la cte, jusqu son pilier, en mettant
en place au fur et mesure des points repres, tous de 3 ou 4 cm sur
les deux berges, au fil non rsorbable, pour faciliter la rinsertion
correcte du diaphragme lors de la fermeture.
9

Traitement chirurgical des cyphoses

44-198

Techniques chirurgicales

2
3
4
8
5
7

10

Division du diaphragme. Le diaphragme est sectionn en priphrie, en laissant

assez de tissu pour permettre une suture solide en fin dintervention. 1. sac pritonal ;
2. tronc sympathique ; 3. pilier gauche ; 4. muscle psoas ; 5. muscle carr des lombes ;
6. diaphragme ; 7. poumon ; 8. nerf grand splanchnique ; 9. aorte.

Lexposition des corps vertbraux thoraciques est ensuite ralise

comme dans une thoracotomie.
Dans la rgion lombaire, le rachis est abord en passant en avant du
psoas et en restant au contact de ses fibres musculaires.
Larcade du psoas est sectionne et mise sur des fils repres.
Le psoas sinsre par des arcades fibreuses sur les bords infrieur
du disque sus-jacent, et suprieur du disque sous-jacent. Sous
chacune dentre elles, en plein milieu du corps vertbral, sont les
vaisseaux transversaux qui sont ligaturs comme dans le paragraphe
prcdent.
Il faut enfin dsinsrer le pilier du diaphragme, aprs avoir repr
son insertion pour le replacer correctement lors de la fermeture
(fig 10).
Toute la face antrieure de la colonne est alors expose. Le
dcollement du ligament commun antrieur se fait de manire
identique ce qui a t expliqu au paragraphe prcdent.

11

Disposition de la veine iliolombaire. La veine iliolombaire nat de la veine iliaque

primitive, elle draine le muscle iliaque et se continue par le confluent form par la veine
lombaire ascendante et les veines segmentaires lombaires infrieures. 1. veine cave infrieure ; 2. quatrime et cinquime veines segmentaires lombaires droites ; 3. veine iliolombaire ; 4. veine iliaque externe ; 5. veine iliaque interne ; 6. veine lombaire ascendante.

Lombotomie
On lutilise quand la cyphose intresse uniquement le rachis
lombaire. Lincision est l aussi discrtement curviligne, sous
lauvent costal. La graisse sous-cutane et les muscles abdominaux
sont inciss au bistouri lectrique, jusquau pritoine, que lon
respecte et refoule en dedans, avec les viscres abdominaux, en
passant dans lespace de dcollement celluleux rtropritonal,
jusqu la loge rnale. La technique est alors identique celle dcrite
ltage abdominal dune thoraco-phrno-lombotomie.
Lorsque labord doit atteindre L4 voire L5, le reprage et la ligature
de la veine iliolombaire sont indispensables, et doivent tre raliss
avec beaucoup de prcaution (fig 11). La ligature doit tre effectue
au fil non rsorbable, parfois appuye. Dans certains cas, la veine
est unique ; dans dautres cas, le rameau principal est accompagn
de nombreux petits vaisseaux sa face profonde.
Il est signaler enfin que labord lombaire droit est plus difficile que
le gauche, cause de la disposition anatomique des veines dans
cette rgion.

Temps osseux
Le temps rachidien commence par lexcision discale (fig 12), tage
par tage en partant du sommet de la cyphose, puis en progressant
de part et dautre. Avec un ostotome fin, on dcolle les plateaux
vertbraux cartilagineux, puis au bistouri petite lame, on fait deux
incisions verticales sur la hauteur du disque, lune en avant, lautre
en arrire, permettant demporter en bloc la majeure partie du
disque intervertbral avec une grosse pince mangeuse de disque.
Lablation du disque est acheve avec une pince plus fine et une
10

12

Temps de discectomie. Lexrse des disques intervertbraux se fait par dcollement, entre le cartilage du plateau vertbral et sa corticale, par un ciseau mince, mani
avec douceur la main ou lgrement frapp au marteau. Une section perpendiculaire
de part et dautre au bistouri permet denlever le disque en bloc, avec une grosse pince
mangeuse de disque ou une pince-gouge grands mors. 1. vaisseaux segmentaires ligaturs ; 2. volet ligamentopriost dcoll et soulev ; 3. disque intervertbral exciser ; 4. espace discal vid.

curette adapte, en respectant le ligament intervertbral postrieur

en arrire. Une compresse hmostatique (Surgicelt) est tasse dans
lespace, le temps dexciser les autres disques.
Chez ladulte, le pincement intervertbral et lostophytose
antrieure et latrale rendent lexcision discale plus difficile. Le
premier temps consiste rsquer au bistouri lame toute la partie

Traitement chirurgical des cyphoses

Techniques chirurgicales

44-198

13

Prlvement dun greffon tibial. Le greffon tibial est

prlev la scie oscillante, sur la face antro-interne de
los, en respectant bien la crte tibiale antrieure pour ne
pas crer de zones de fragilit. Le trajet longe la crte de
haut en bas, tout en restant distance des cartilages de
conjugaison et des insertions musculaires. 1. tendon rotulien ; 2. jambier antrieur ; 3. cartilage de croissance
mtaphysaire infrieur ; 4. trac du greffon prlever ;
5. demi-tendineux ; 6. droit interne ; 7. couturier.

*
A
14

antrieure et latrale de lannulus. La partie centrale du disque est

ensuite excise laide de pinces gouges et de pinces disques, en
veillant ne pas entamer les plateaux cartilagineux, ce qui
entranerait un saignement gnant partir de los spongieux sousjacent. La rsection discale peut tre pousse en arrire avec
prudence jusquau ligament commun postrieur. En cas de
saignement gnant ou de mauvaise visualisation de lespace
intervertbral, il est prudent de garder une partie de lannulus
postrieur. Les plateaux cartilagineux sont enfin rsqus en les
dcollant des plateaux osseux, comme chez lenfant, la rugine de
Cobb ou lostotome. Lutilisation des curettes doit tre mesure,
car elles entranent un saignement important, gnant le contrle de
lexcision discale.
Pour les cyphoses angulaires
On procde dans ce cas un tayage rachidien par un greffon tibial,
prlev pendant le temps dexcision discale par un deuxime aide
[8, 13]
. Aprs vidange du membre infrieur et gonflement du garrot
pneumatique, lincision longitudinale est centre sur la face antrointerne du tibia (fig 13). Le prioste est incis en plein milieu de la
face interne du tibia. Celui-ci est ensuite rugin de la crte tibiale
langle postro-interne, du bord infrieur des tendons de la pattedoie la mtaphyse infrieure, en restant distance du cartilage de
croissance chez lenfant. Une baguette corticale de 15 20 mm de
large est prleve la scie oscillante. Sa longueur dpend de la
hauteur de la zone tayer. Il faut veiller lors du prlvement,
passer distance de la crte tibiale antrieure, quil faut prserver,
pour ne pas compromettre la solidit de los.
La fermeture de lincision tibiale est faite en deux plans, un plan
profond prenant le prioste et la sous-peau ensemble, au Vicrylt
2/0, puis un plan cutan. Un pansement lgrement compressif est
mis en place avant de lever le garrot.
Le greffon tibial est ensuite recoup la demande, aprs mesure de
la distance entre les deux points dappui vertbraux de chaque
greffon par un compas ou par un fil tendu entre deux pinces, en
tenant compte de la rductibilit de la dformation.
La mise en place des greffons tibiaux est faite en palissade, en
partant de larrire vers lavant. Le premier greffon est le plus

*
B

*
C

Arthrodse antrieure en tai pour cyphose angulaire.

A. Rachis aprs exposition sous-ligamentaire. Le ligament commun antrieur est
rclin en avant. Les disques intervertbraux sont exciss jusquaux plateaux osseux, en arrire jusqu proximit des ttes de ctes.
B. Aprs insertion du greffon apical. Noter les logettes dappui des greffons
tibiaux sur les plateaux vertbraux, et la partie des corps quil est ncessaire
damputer pour permettre le passage des greffons. Les greffons sont insrs
darrire en avant aprs correction maximale par traction axiale et pression
directe sur le sommet de la cyphose.
C. Aprs insertion des trois greffons tibiaux. Les espaces discaux sont bourrs de
greffons dorigine costale ou iliaque. Les espaces libres entre les greffons tibiaux
sont combls laide de greffons costaux qui mettent lensemble en tension et
contribuent la solidit.

profond, celui du sommet de la cyphose, il est encastr entre les

deux vertbres adjacentes la vertbre apicale, dans le plateau
desquelles on a creus une logette, dans laquelle vient se caler en
force lextrmit du greffon. Le greffon est impact au chassegreffon au cours dun mouvement de rduction par pression
manuelle sur le sommet de la cyphose, ralise par loprateur
(fig 14).
Les deux ou trois greffons suivants, de plus en plus grands, seront
mis en place de la mme manire, aprs avoir creus des logettes
dans les corps des vertbres porteuses, et en faisant la mme
manuvre de rduction manuelle chaque fois. Ils sont ainsi cals
en force, et ils ont une excellente tenue en fin dintervention.
Ce faisant, on ralise un vritable montage segmentaire en palissade,
de vertbre vertbre, mcaniquement extrmement stable avec la
succession des greffons tibiaux rigides encastrs.
Les Surgicelt sont retirs des espaces discaux et remplacs par les
fragments dos spongieux, issus des corps vertbraux ; la cte
prleve lors de la voie dabord, est fendue en deux
longitudinalement, puis pose entre les greffons tibiaux, en partant
de la profondeur, comblant ainsi la totalit du sinus de la cyphose.
Pour les cyphoses rgulires
Chez le sujet jeune, notre prfrence va une greffe en inlay avec la
cte prleve lors de la voie dabord. Labord du rachis est sousligamentaire. Aprs le temps dexcision discale, nous creusons une
tranche longitudinale sur la face latrale des corps vertbraux, dans
laquelle nous encastrons le greffon costal, fendu en deux sur toute
sa longueur, et pos dans la tranche de sorte que sa courbure
pouse celle de la cyphose (fig 15). Les greffons dos spongieux
prlevs sur les corps vertbraux pour faire la tranche, sont poss
dans les espaces discaux vids.
Chez le sujet plus g la colonne trs raide, nous favorisons un
abord extraligamentaire avec rsection chaque niveau du disque
et du ligament commun antrieur, facilitant ainsi la correction. Aprs
excision discale, la greffe antrieure est ralise, en comblant les
espaces discaux par de petits fragments osseux provenant de la cte.
Ostotomies antrieures
Pour certains cas particuliers de cyphoses irrductibles, fixes par
une fusion antrieure, quelle soit dorigine malformative,
infectieuse, ou secondaire une chirurgie pralable, une ou
11

44-198

Traitement chirurgical des cyphoses

Techniques chirurgicales

15

Greffon costal en inlay . Le greffon costal est fendu en deux dans le sens de la
longueur, puis il est pos dans une tranche creuse dans les corps vertbraux, assurant ainsi une continuit de la greffe. Les fragments corporaux issus de la tranche
sont tasss dans les espaces discaux vids. 1. plvre paritale ; 2. volet ligamentopriost ; 3. vaisseaux segmentaires ligaturs ; 4. greffon costal ; 5. espace discal rempli
de greffons ; 6. poumon ; 7. diaphragme.

16

plusieurs ostotomies vertbrales antrieures sont ncessaires pour

rompre les ponts de fusion antrieure, et permettre la rduction de
la cyphose.
Ces ostotomies sont ralises laide dun ostotome mince, dune
pince gouge fine et dune curette, davant en arrire entre deux corps
vertbraux, jusqu crer une certaine mobilit entre eux, confirme
par la manuvre dcartement laide dune pince cartante de
Mary (fig 16). On procde ensuite la mise en place des greffons
tibiaux en tai (cf supra).

partie, sutur par des points en X son attache rachidienne avec un

gros fil rsorbable, ce qui stabilise les greffons en place, en particulier
les greffons costaux intermdiaires.
En cas de thoracotomie, la plvre paritale est suture par un surjet,
avec un fil fin rsorbable. Un gros drain thoracique (n 30) est mis
en place, travers une contre-incision sur la ligne axillaire moyenne,
fix en profondeur par un point de fil rsorbable et la peau par un
point avec un fil non rsorbable. On passe autour du drain un fil
dattente, qui sert fermer lorifice cutan, lors de lablation du
drain.
Aprs le comptage des compresses utilises, toutes marques par
un fil radio-opaque, le lit de la cte est ferm par un surjet, de mme
que les plans musculaires de la paroi thoracique, la sous-peau et la
peau.
En cas de lombotomie, aprs la suture du plan ligamentopriost
par des points en X, le psoas est rinsr au niveau de son pilier
puis de son aponvrose par quelques points.
Un drain de Redon est mis en place dans la loge rtropritonale,
avant de fermer les muscles de la paroi abdominale plan par plan,
puis les plans sous-cutan et cutan, le compte des compresses
marques ayant dj t fait.
En cas de thoraco-phrno-lombotomie, aprs suture de la plvre
paritale en haut et du psoas en bas, le diaphragme est rinsr
dabord au niveau de son pilier, puis sur la cte darrire en avant,
en suivant les points repres mis en place lors de labord, jusqu
atteindre les deux fragments du cartilage costal, qui sont suturs
entre eux. On procde par la suite la fermeture du thorax, sur un
gros drain thoracique, et celle de labdomen, sur un drain de
Redon rtropritonal, aprs avoir fait le comptage des compresses
marques.

Dcompression antrieure (fig 17)

Elle est ralise de prfrence en quipe avec un neurochirurgien.
Le premier temps est de localiser le canal rachidien et le fourreau
dural, lapex de la dformation, mais surtout aux deux extrmits
de la dcompression qui permet la moelle de suivre une courbure
harmonieuse. Il faut donc rsquer une trois ttes et cols de cte
lapex. Aprs section au bistouri lectrique de la plvre sur la tte et
le col de la cte, celle-ci est rugine soigneusement en sous-priost,
sectionne au-del de lextrmit de la transverse, puis excise aprs
division des ligaments corporocostaux et transversocostaux. Le
pdicule osseux est alors repr et rsqu la pince de Krisson, ce
qui permet de visualiser la face latrale de la dure-mre. Une
tranche est creuse au travers de la face latrale des corps, jusqu
la corticale controlatrale et la corticale postrieure. La rsection de
la corticale postrieure des corps est effectue dabord aux deux
extrmits de la dcompression, la fraise et la pince de Krisson
en contrlant la dure-mre par sa face latrale, puis tendue
progressivement vers lapex, quil est souvent possible de librer en
effondrant la spatule la corticale dans la logette corporale. Les
pertes sanguines, souvent importantes, sont contrles par
lutilisation de cire hmostatique dans los spongieux, la coagulation
bipolaire et le tamponnement sans bourrer par compresses
hmostatiques pour lhmorragie pidurale antrieure.

Fermeture
Le volet ligamentopriost est rabattu dans la mesure du possible
sur le greffon costal ou les greffons tibiaux en tai, quil recouvre en
12

Ostotomie vertbrale antrieure. Lostotomie est ralise au ciseau frapp, dans

lemplacement thorique du disque soud. Elle peut tre unique ou multiple. Louverture est ralise laide de la pince cartante de Mary, de faon progressive et prudente,
jusqu obtenir une mobilit dans le foyer. 1. plan ligamentopriost ; 2. veine azygos ;
3. foyer dostotomie ; 4. pince cartante de Mary ; 5. poumon.

Soins postopratoires
Dans les cas o la chirurgie postrieure est diffre, le malade est
plac dans un service de ranimation chirurgicale, en traction sur la
tte (3 4 kg) et sur les membres infrieurs (1,5 2 kg sur chaque
jambe), pendant 7 10 jours, jusquau temps postrieur.

Traitement chirurgical des cyphoses

Techniques chirurgicales

44-198

17

*
A

*
B

*
E

*
C

*
F

18

Installation opratoire pour un abord postrieur. Le patient est couch en dcubitus ventral sur un cadre de Hall-Relton, comportant quatre appuis, deux thoraciques
suprieurs et deux sous les crtes iliaques, laissant libre de toute compression la paroi
abdominale. Une traction modre sur la tte et les jambes est bien utile.

Si la cyphose est importante, un coussin en glatine est plac sous le

sommet de la dformation, quand le malade est en dcubitus dorsal,
pour prvenir les escarres. Pour les grosses cyphoses angulaires, il
faut proscrire le dcubitus dorsal et ne permettre que le dcubitus
latral.
Le thorax doit tre examin cliniquement deux fois par jour, et une
radiographie pulmonaire faite quotidiennement. Le drain pleural est
souvent assez productif le premier jour. Il est enlev lorsquil est
exclu, vers le troisime ou le quatrime jour postopratoire.
Le Redon rtropritonal est enlev vers le troisime jour
postopratoire.
CHIRURGIE POSTRIEURE

Il peut sagir dune chirurgie dpiphysiodse sans correction

opratoire chez le jeune enfant, dune intervention de correctionfusion, souvent aprs un temps antrieur, ou dostotomies
vertbrales sur une colonne compltement enraidie en cyphose.

Correction fusion postrieure dune cyphose souple

Installation du malade (fig 18)
Elle se fait en dcubitus ventral, sur un cadre de Hall-Relton, ou sur
des coussins thoraciques et iliaques pour les petits enfants. La table
de chirurgie du rachis de Cotrel permet une installation facile en
traction. Labdomen doit tre libre de tout appui, pour prvenir un
saignement peropratoire abondant, du fait dune gne au retour
veineux, par compression sur la veine cave ltage abdominal.
Certains oprateurs prfrent une installation en traction modre
de 20 25 % du poids du malade, imprime la tte par une
mentonnire ou un halo crnien si le malade en est dj porteur
depuis le temps antrieur, et aux jambes par des bottillons en cuir
ou des bandes adhsives. Dautres chirurgiens ralisent cette

Dcompression antrieure sur cyphose angulaire.

A. Exposition sous-prioste du rachis et dgagement de
lorigine des ctes apicales.
B. Rsection du col et de la tte des ctes apicales.
C. Rsection de bas en haut du pdicule des vertbres apicales, ce qui permet de reprer la dure-mre et donne un
repre de profondeur.
D. Creusement dune tranche lapex de la cyphose.
E. Vue en coupe horizontale.
F. Lorsque seule persiste la corticale postrieure des
corps, celle-ci est effondre la spatule.
G. Avance de la moelle.

*
D

*
G
chirurgie sans traction. Linstallation de la tte est alors primordiale.
Il faut veiller labsence de compression des globes oculaires, et
laisser aux anesthsistes un accs libre la sonde dintubation. Le
recours la ttire pointes de Gardner permet de faciliter cette
installation.
Le contrle peropratoire des potentiels voqus somesthsiques ou
moteurs est souhaitable, ds lors que lon ralise une correction. Il
permet souvent dviter le rveil peropratoire. Cependant, ce
dernier reste encore obligatoire sur le plan mdicolgal. Les
lectrodes de stimulation aux membres infrieurs, et celles du recueil
dans la rgion cervicale et sur le crne, sont mises en place avant
linstallation des champs opratoires. Une cassette radiographique
est positionne sur la table dopration, en regard de la rgion
dorsolombaire, pour faire le reprage de niveau en peropratoire.
La table assistant est installe au-dessus des cuisses du malade. Le
badigeonnage est large, couvrant la totalit du dos, du cuir chevelu
aux fesses en hauteur, et dune ligne axillaire antrieure lautre en
largeur.
Les champs striles sont installs en dlimitant un champ opratoire
rectangulaire, incluant les deux crtes iliaques. La peau est
recouverte dun film adhsif iod. Loprateur se met gauche du
patient, son premier aide et son instrumentiste en face de lui, son
deuxime aide sa droite.
Exposition de la fosse iliaque externe
Pour des raisons dhmostase, le premier temps est lexposition de
la fosse iliaque externe en vue du prlvement des greffons. Lorsque
labord rachidien est tendu au-del de L3 vers le bas, la crte iliaque
est aborde par un dcollement sous-cutan partir de lincision
mdiane, qui est alors prolonge de quelques centimtres vers le
bas. Lorsque labord rachidien sarrte au-dessus de L3, on ralise
une incision horizontale, 2 ou 3 cm au-dessous du sommet de la
crte.
Chez lenfant, le cartilage conjugal est fendu longitudinalement en
son milieu, par un bistouri petite lame, sur les deux tiers
postrieurs de la crte, puis la lvre externe du cartilage est dcolle
la rugine de Cobb.
Chez ladulte, le surtout fibreux de la crte est dcoll au bistouri
lectrique. Il faut veiller, lors de lexposition de la fosse iliaque
externe, ne pas lser la branche nerveuse qui perfore laponvrose
lombaire quelques millimtres au-dessus de la crte puis la croise
verticalement en restant son contact, lunion de son tiers
postrieur et de son tiers moyen.
La fosse iliaque externe est alors expose en sous-priost. La
rupture du prioste peut entraner un saignement musculaire
gnant. On tasse une ou deux grandes compresses humides dans
lespace de dcollement, pour y faire lhmostase.
13

44-198

Traitement chirurgical des cyphoses

Techniques chirurgicales

Le prlvement osseux est fait secondairement. La corticale

superficielle est prleve en plusieurs baguettes au ciseau os. Los
spongieux sous-jacent est ensuite prlev la gouge de Stagnara
jusqu la corticale profonde qui est scrupuleusement prserve, ce
qui permet dviter de lser larticulation sacro-iliaque. Lexistence
de gros trous nourriciers osseux peut ncessiter le recours la cire
de Horsley pour assurer lhmostase. La fermeture est assure par
rinsertion de la crte cartilagineuse ou du surtout fibreux sur la
crte osseuse, habituellement sans drainage.
Abord rachidien postrieur
Lincision est sur la ligne mdiane, centre sur le sommet de la
cyphose. Le tissu sous-cutan est divis au bistouri lectrique. Chez
lenfant, le cartilage de croissance des apophyses pineuses est fendu
longitudinalement, au bistouri lame, avec le ligament interpineux.
La crte cartilagineuse est dcolle la rugine de Cobb du sommet
de lpineuse, ce qui amorce le dcollement sous-priost. Chez
ladulte, le ligament surpineux est divis sur la ligne mdiane, et
dsinsr de lpineuse au bistouri lectrique.
Rappelons quen raison du risque dinstabilit dans certaines
cyphoses par rachis lux congnital chez le petit enfant, on doit
conserver scrupuleusement le ligament interpineux et les petits
massifs cartilagineux du sommet des pineuses. Les lames, les
articulaires et les transverses ne sont abords que de part et dautre
de la ligne mdiane laisse intacte.
Les arcs postrieurs sont alors exposs en sous-priost la rugine
de Cobb. Il est pratique de procder en deux temps : dabord
dgagement de la face postrieure des pineuses et des lames, sur
toute la hauteur de la zone greffer. On tasse des compresses
roules dans les gouttires paravertbrales pour faire lhmostase, le
temps de faire la radiographie de reprage de face, aprs avoir
marqu par des agrafes mtalliques une ou deux apophyses
pineuses dans la rgion dorsolombaire. Si la cyphose est majeure,
il peut tre difficile dinterprter la radiographie de face, du fait
dune importante superposition des pineuses. On peut saider dans
ce cas dune radiographie de profil.
On place alors les carteurs autostatiques de Beckmann, et on tend
le dgagement sous-priost la face postrieure des transverses,
jusqu leurs pointes. ltage thoracique, il faut chaque niveau
faire soigneusement lhmostase du paquet vasculaire postrieur, au
bord suprieur de la racine de chaque transverse.
Geste osseux
Il fait gnralement suite un temps antrieur et comprend une
libration postrieure, une correction et une fixation instrumentale,
un avivement et un apport osseux. Aprs le dgagement souspriost des arcs postrieurs, et le reprage radiologique de niveau,
les temps de libration et de correction sont intriqus. La libration
osseuse est ralise entre la mise en place des crochets et des vis et
les manuvres de correction. Elle comporte la rsection de la pointe
des apophyses pineuses et une excision large des articulaires
(fig 19). Les apophyses articulaires infrieures sont rsques au
ciseau gouge de Capener, jusqu exposer le cartilage de larticulaire
suprieure de la vertbre sous-jacente, plus profonde. Le cartilage
est excis avec prudence la gouge ou la curette, jusqu los souschondral. Cet avivement doit videmment respecter les points
dancrage des crochets.
En cas de fusion osseuse complte, des ostotomies peuvent tre
ncessaires.
Linstrumentation doit tre segmentaire, respectant un schma tabli
en propratoire sur les radiographies, prcisant les points dancrage
et le sens daction des implants (fig 20). Elle comporte une tige dans
chaque gouttire et des fixations vertbrales par vis et crochets
fermeture postrieure ; elle ralise un cadre par lunion des deux
tiges laide de deux dispositifs transverses au minimum ; elle se
termine par une pince bilatrale chaque extrmit. Les implants
doivent tre choisis et placs de faon pouvoir exercer des forces
de compression postrieure de part et dautre du sommet de la
cyphose. La correction est assure par une manuvre de levier lors
de la mise en place des tiges, complte par la compression.
14

*
A

*
B

*
C
19

Temps de libration postrieure.

A. Aprs exposition complte des arcs postrieurs, jusqu la pointe des apophyses transverses, on ralise une excision minutieuse subtotale et bilatrale des apophyses articulaires infrieures, au ciseau gouge de Capener. Ce geste doit tre prudent car les articulaires suprieures sous-jacentes sont souvent minces et fragiles.
B. Le cartilage articulaire des apophyses suprieures des vertbres sous-jacentes
ainsi mis nu, est soigneusement gratt avec le ciseau gouge, une curette ou la
fraise, ensuite on procde la rsection des apophyses pineuses, la pince de Liston ou la pince gouge, jusqu exposer le ligament jaune.
C. La libration acheve, elle permettra de raccourcir la colonne postrieure du rachis.

Il faut viter de placer des implants sur les trois ou quatre vertbres
apicales. Ils risqueraient de saillir sous la peau, ou dtre pousss
vers le canal rachidien lors des manuvres de correction.
Sur le versant suprieur de la cyphose, on place de chaque ct une
srie de deux ou trois pinces pdiculotransversaires (associant un
crochet pdiculaire un crochet supratransversaire) un tage
dintervalle.
Sur le versant infrieur de la cyphose, on a le choix entre une
instrumentation par vis ou par crochets :
linstrumentation par crochets, particulirement indique chez
lenfant, comporte une pince lamolamaire (associant un crochet
infralamaire et un crochet supralamaire) bilatrale sur la vertbre
distale ou sur deux vertbres adjacentes, surmonte dun crochet
sous-lamaire de chaque ct, un tage dintervalle. Lorsque lon
implante deux crochets au bord suprieur de la mme lame, il faut
veiller ce que leurs lames ne se chevauchent pas dans le canal, et
utiliser si besoin des crochets lame troite ;
linstrumentation par vis et crochets comporte une vis pdiculaire
bilatrale dans chaque vertbre lombaire, associe un crochet souslamaire bilatral sur la vertbre distale, pour viter une expulsion
postrieure des vis, soumises un important bras de levier.
Les deux tiges sont mesures et cintres selon le profil rachidien
final dsir, en cyphose thoracique et lordose lombaire.
Le premier temps de la correction est obtenu par la mise en place
des deux tiges prcintres, qui sont dabord introduites et fixes
dans les crochets placs au-dessus du sommet. Leur introduction

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical des cyphoses

20

T6

44-198

21

Schma des implants pour une arthrodse postrieure

dune cyphose souple. Linstrumentation dune cyphose
T3 rgulire est base sur le principe des pinces pdiculotransversaires, bilatrales et multiples ltage thoracique,
lamolamaires ou pdiculolamaires ltage lombaire. Les
prises sont assures par des crochets au rachis thoracique,
T5
et par des vis ou des crochets ltage lombaire. Remarquer
labsence dimplants au sommet de la cyphose.

Temps davivement des arcs postrieurs. Lavivement doit intresser la totalit des arcs postrieurs. Il peut tre ralis
la fraise de dentiste ou au ciseau-gouge
de Capener, et consiste enlever la corticale de larc postrieur, pour exposer los
spongieux sous-jacent. 1. Copeau cortical
retourn ; 2. ciseau-gouge de Capener.

T7
T8

L1
L2

simultane dans les crochets infrieurs achve la correction par

appui sur le sommet de la cyphose. Elle peut tre facilite par
lutilisation des introducteurs de tiges.
Cette manuvre de correction est trs puissante et doit tre ralise
avec prudence :
le cintrage des tiges doit tre bien dos, il peut tre augment in
situ laide des leviers de cintrage, pour diminuer les efforts lors de
lintroduction des tiges dans les crochets infrieurs ;
les prises suprieures doivent tre protges par des pinces portecrochets solidement tenues par laide ;
dans les montages avec vis lombaires, lutilisation des
introducteurs expose leur arrachement. Ils sont surtout utiliss
comme guides lintroduction des tiges. Les forces correctrices sont
surtout exerces par les pinces porte-tiges. Celles-ci ne doivent pas
tre relches avant le verrouillage du montage par les crochets
infralaminaires distaux.
Le deuxime temps de la correction est assur par la mise en
compression du montage postrieur, en agissant sur les implants
sous-jacents au sommet de la cyphose. Il faut rester prudent lors de
la mise en charge des vis, et arrter la manuvre ds que la vertbre
ne se mobilise plus.
Si on pense ne pas avoir obtenu toute la correction possible et que
les points dappui osseux restent suffisamment solides, on peut
diminuer in situ le cintrage des tiges, laide des leviers, tout en
protgeant les points dappui par des pinces porte-implants. Le
montage doit tre remis en compression la fin de cette manuvre,
pour assurer lancrage des implants. Ce temps comporte un risque
important darrachage des implants, et doit tre ralis avec une
extrme prudence.
Le montage est achev par la mise en place de deux barres dunion
transversale, ralise aprs lavivement et la mise en place des
greffons.
On se porte alors sur la crte iliaque droite, pour y prlever des
greffons corticospongieux. Puis on revient sur le rachis pour
dcortiquer lensemble des arcs postrieurs jusquaux pointes des
transverses, en veillant ne pas fragiliser les vertbres porteuses
dimplants (fig 21).

Aprs avoir achev lavivement des arcs postrieurs en os souschondral, on dpose les greffons iliaques et le produit de la rsection
des articulaires et des pineuses dans les gouttires paravertbrales,
de part et dautre des tiges, avant la mise en place des barres
transversales.
Fermeture
Elle se fait par des points larges avec un gros fil rsorbable prenant
la fois le muscle et laponvrose, assez rapprochs pour tre
suffisamment tanches. Le plan sous-cutan est ferm par un surjet
au fil fin, et le plan cutan est ferm par un surjet intradermique
avec un gros fil monobrin en Nylont. La fermeture de la crte
iliaque commence par la rinsertion du cartilage et des muscles
fessiers avec un gros fil rsorbable, puis les plans sous-cutans et
cutans sont ferms par des surjets avec les mmes fils que ceux du
dos. Nous ne drainons habituellement pas les incisions du dos et de
la crte, quand elles sont spares. Lorsque la crte iliaque a t
prleve par un dcollement, il est drain. Un pansement compressif
est ensuite ralis sur toute la hauteur du dos.
Soins postopratoires
Lorsquune cyphose importante persiste, il faut prvenir la survenue
dune escarre au sommet de la cyphose en plaant un coussin
antiescarres en glatine lorsque le patient est en dcubitus dorsal, et
en favorisant le dcubitus latral altern tantt droit tantt gauche.
Lopr est lev ds que son tat gnral le permet, entre le 3e et le
8e jour.
En cas de cyphose propratoire importante, de fragilit osseuse, ou
de doute sur la solidit du montage, une immobilisation
postopratoire par pltre ou corset, pour une priode de 3 6 mois
protge la correction.
15

44-198

Traitement chirurgical des cyphoses

Des contrles radiographiques sont raliss au premier lever, puis

aux 1er, 3e, 6e et 12e mois postopratoires.

Cas particuliers
piphysiodse postrieure chez le jeune enfant
Cest un geste cibl intressant un petit nombre de vertbres, dont
le but est de les faire fusionner en arrire, pour arrter leur
croissance postrieure alors que le potentiel de croissance antrieure,
laiss intact, conduit avec le temps une correction progressive de
la dformation cyphotique. Les niveaux fusionner sont dtermins
en fonction de la localisation et de ltendue de la malformation. On
dpasse gnralement dun ou deux niveaux, en haut et en bas, la
zone malforme, pour que le redressement puisse se faire aux
dpens des tages sains, de part et dautre de cette zone [14].
Aprs la radiographie de reprage et le dgagement sous-priost
des arcs postrieurs la rugine de Cobb, on se porte sur la crte
iliaque droite, pour y prlever quelques copeaux dos
corticospongieux, au ciseau-gouge de Stagnara, en petit nombre
gnralement, tant donn la faible tendue de la greffe. On revient
sur le rachis pour raliser un avivement bilatral, avec un ciseaugouge de Capener ou de Stagnara, des apophyses articulaires, des
lames et des apophyses transverses, sans atteindre leur extrmit,
sur toute la hauteur de la zone fusionner. On place les greffons
osseux iliaques, de part et dautre des pineuses. On marque ensuite
par un clip vasculaire en titane, les deux apophyses pineuses des
vertbres limites de lpiphysiodse, pour faciliter le suivi
radiologique de lvolution de la correction.
Un corset pltr est ralis au 8e jour postopratoire pour une dure
de 4 mois, au bout desquels lenfant est repris par voie postrieure,
pour une rvision de sa greffe que nous ralisons de faon
systmatique. Ce geste consiste reprendre labord postrieur pour
vrifier la qualit de la fusion et la renforcer par un nouvel apport
dos spongieux, prlev sur la mme crte iliaque droite. Ensuite,
un nouveau corset pltr est confectionn au 8e jour pour 2 mois
supplmentaires, aprs lesquels il est relay par un corset
orthopdique anticyphose.
Traitement chirurgical du rachis lux congnital
Le rachis lux congnital est une entit anatomique particulire, qui
doit tre recherche et diagnostique ds la naissance devant toute
attitude en cyphose anormalement prononce chez un nouveau-n,
car elle constitue une urgence thrapeutique tant le rachis peut tre
immdiatement ou potentiellement instable, avec un important
risque de complications neurologiques loccasion dun
traumatisme mineur.
Le diagnostic est fait sur la radiographie standard qui montre une
rupture de lalignement du mur vertbral postrieur au sommet de
la cyphose, avec hypoplasie corporale et discale dans la zone de
cassure vertbrale, dont le caractre instable peut tre mis en
vidence sur des radiographies dynamiques en flexion et extension
modres.
Le traitement comporte dans limmdiat une immobilisation dans
un corset pltr en position rduite, suivie aprs quelques mois
dune greffe postrolatrale dbordant dun ou deux niveaux de part
et dautre du sommet de la cyphose, en prenant soin de laisser
intacts le ligament interpineux ainsi que les apophyses articulaires.
Cette greffe est ralise dans le pltre fentr. Ce dernier est
conserv 4 6 mois, pendant lesquels une rvision de la greffe peut
tre ralise. Une greffe antrieure complmentaire est indique en
cas de persistance dun vide rachidien antrieur aprs la rduction.
Traitement des cyphoses paralytiques du spina bifida
Les cyphoses du spina bifida sont gnralement grand rayon,
associes des scolioses paralytiques de mme tiologie, et
ncessitent une correction en mme temps que ces dernires. Cette
16

Techniques chirurgicales

correction se fait par une arthrodse postrieure avec une

instrumentation tendue, de la premire ou la deuxime vertbre
thoracique jusquau bassin, en faisant attention lors du dgagement
de ne pas ouvrir le sac dural, recouvert uniquement dun tissu
fibreux dans la zone malforme, en passant largement sur les cts
pour bien dgager les apophyses transverses, sur lesquelles on vient
appuyer la greffe ce niveau.
Les implants rachidiens, au niveau de la zone malformative, sont
toujours des vis pdiculaires ouverture postrieure. En effet,
labsence darcs postrieurs ce niveau rend impossible lutilisation
de crochets lamaires.
On rencontre par ailleurs souvent des difficults de fermeture
cutane, sur une peau cicatricielle dinterventions neurochirurgicales
ralises la naissance.
Il est signaler la plus grande frquence de complications
postopratoires chez cette population de patients, type dinfection
sur matriel dostosynthse ou de pseudarthrose vertbrale,
justifiant ainsi un recours plus frquent aux arthrodses antrieures
associes.
Traitement des cyphoses congnitales du spina bifida
La dformation rachidienne dans les cyphoses congnitales est
souvent svre, court rayon, de topographie thoracolombaire ou
lombaire, en pingle cheveux ou en omga , menaant la
peau souvent ulcre au sommet de la cyphose. Elle est toujours
surmonte dune lordose thoracique compensatrice. Son traitement
ncessite une exrse vertbrale complte sur deux trois niveaux,
selon un schma prtabli sur un calque de la radiographie en
propratoire (fig 22), pour permettre une correction satisfaisante,
maintenue par une instrumentation postrieure tendue du rachis
thoracique haut, toujours lordotique, jusquau bassin.
Lintervention est ralise par un abord postrieur, mais le rachis est
dgag de faon circonfrentielle dans la zone cyphotique, les
racines lombaires non fonctionnelles sont sectionnes, le sac dural
plus ou moins atrophique peut tre soulev sur un lacs ou
simplement ligatur. Il doit bien sr tre respect sil existe des
automatismes mdullaires, notamment vsicaux.
Il sagit dune intervention hmorragique, qui doit tre mene avec
beaucoup de minutie, en commenant par une bonne installation du
patient sur la table opratoire, les deux membres infrieurs
envelopps dans un jersey strile et inclus dans le champ, pour
pouvoir les soulever lors des manuvres de correction et de fixation
du rachis.
Traitement des cyphoses paralytiques et neuromusculaires
Nous utilisons une instrumentation segmentaire par tiges, crochets
et vis ouverture postrieure. Dans les cas o le montage doit tre
tendu jusquau bassin, la fixation pelvienne est au mieux effectue
par une vis iliosacre bilatrale entre par la face externe de laile
iliaque, traversant langle iliolombaire, puis intrasacre jusquau
corps de S1, solidarise la tige par un connecteur spcial plac
dans langle iliolombaire [15].
Il sagit de vis perfores de 7 mm de diamtre dont la mise en place
rpond une technique prcise. Elle ncessite une exposition prcise
de la charnire lombosacre : apophyse transverse de L5, articulaire
lombosacre, premier trou sacr, face postrieure et angle
postrosuprieur de laileron sacr. Le tiers postrieur de la crte
iliaque est galement expos en sous-priost, par lintermdiaire
dun dcollement sous-cutan.
Il faut commencer par se reprsenter le trajet de la vis dans lespace.
Elle doit pntrer dans le sacrum juste au-dessous et en dehors du
pied de larticulaire sacre et se terminer au mieux mi-hauteur du
corps de S1, au niveau de son tiers antrieur. Lessentiel est que la
pointe de la vis soit au-dessous du plateau sacr, au-del de la ligne
mdiane. Son orientation dpend de la morphologie de la rgion :
elle doit avoir une obliquit suffisante vers lavant pour viter le

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical des cyphoses

44-198

23

*
A

*
B

*
B
*
A
22

Schma de correction dune cyphose congnitale.

A. Zone de rsection vertbrale : elle doit emporter une quantit suffisante de corps vertbraux, dans la rgion du sommet de
la dformation (en rouge), afin dobtenir la meilleure correction
possible.
B. Mouvement de correction aprs la rsection : on met en
contact les deux surfaces de rsection, en soulevant les membres
infrieurs du patient.
C. Rsultat aprs la correction : la cyphose est en grande partie
efface, avec un bon contact osseux au niveau des surfaces de
rsection. La synthse sera assure par un montage compressif,
long et largement recouvrant.

*
C
canal mdullaire, et vers le bas pour se terminer au centre de S1 et
non dans le disque L5-S1. Le trajet de la vis est ralis avec une
pointe carre gradue. Il est parfois prfrable de lintroduire
travers une petite contre-incision pour viter une tension trop
importante sur les parties molles. Son point dentre est un peu en
avant de lpine iliaque postrosuprieure, 5 10 mm au-dessous de
la crte iliaque. On traverse la crte iliaque, puis on perfore la
corticale postrieure du sacrum juste en avant du pied de
larticulaire sacre. Cette pointe carre est introduite sur 50 60 mm
depuis la corticale iliaque externe. Une logette destine recevoir le
connecteur est creuse autour de la pointe carre, dans la masse
latrale du sacrum. La pointe carre est remplace par une broche,
sur laquelle est enfil le connecteur. La broche est enfonce au
marteau jusquau contact de la corticale antrolatrale oppose du
corps de S1, gnralement peru au changement de tonalit des
coups de marteau sur la broche. La longueur de la vis est alors
dtermine avec prcision. En cas de doute, on peut saider dune
radiographie de contrle ou de lamplificateur de brillance. Le trajet
de la vis est prpar par une tarire perfore passe autour de la
broche. La vis est mise en place laide dun tournevis perfor,
guide par la broche (fig 23).
Ce type de fixation pelvienne est celui que nous prfrons, du fait
de ses trs grandes solidit et efficacit dans la correction des

Mise en place de la vis iliosacre.

A. Vue suprieure. La vis est introduite au tiers postrieur de la crte iliaque, en arrire de larticulation
sacro-iliaque, sur une broche guide
oriente en avant du canal vertbral,
se dirigeant dans le corps de S1.
B. Vue latrale. Dans le plan sagittal,
la vis doit tre oriente suffisamment
vers le bas, pour ne pas finir sa course
dans le disque L5-S1.

obliquits pelviennes, mais il est possible dutiliser dautres

techniques, telles que les vis sacres sagittales, introduites dans les
pdicules de S1 ou S2, ou la fixation par tiges implantes soit
latralement dans lpaisseur des ailes iliaques, selon la technique
de Galveston, soit verticalement dans le corps du sacrum, selon la
technique de Jackson, laissant libres les articulations sacro-iliaques.
Librations et ostotomies postrieures sur colonne raide
et non opre chez ladulte
Les librations largies et les ostotomies vertbrales comportent un
risque neurologique important, ncessitant une grande prudence
opratoire et un contrle neurologique peropratoire strict par
enregistrement des potentiels voqus et, si ncessaire, test du rveil.
Si le canal rachidien a t ouvert, il est prfrable de mettre en place
un drainage non aspiratif pour viter la constitution dun hmatome
extradural compressif. En cas de brche dure-mrienne, le drainage
sera assez rapidement arrt, pour ne pas entretenir lcoulement
du liquide cphalorachidien et crer une fistule sur le trajet du drain,
difficile faire tarir. La surveillance neurologique rigoureuse doit
tre poursuivie dans les premiers jours postopratoires.

tage lombaire
Lorsque les structures postrieures sont reconnaissables et quil
persiste une petite mobilit, la rsection des articulaires est faite
laide dun ostotome. Lostotome attaque le bord infrieur de larc
postrieur la jonction lame/articulaire infrieure. Il vise listhme
avec une obliquit ascendante dune quarantaine de degrs. Une fois
le massif articulaire infrieur libr de son arc postrieur, on lenlve
en le saisissant laide dune pince gouge. On achve la rsection
articulaire en rsquant au ciseau gouge de Guillaume et la pince
de Krisson la partie profonde de ce qui reste de larticulaire
infrieure, jusqu voir le bord latral de larticulaire suprieure, et
mme la capsule articulaire lorsquelle reste bien individualise. Il
faut sattacher poursuivre la libration au ple suprieur de
larticulaire suprieure jusquau bord latral de listhme. On saide
dune pince distractante de Mary place entre les arcs postrieurs
pour amliorer la visualisation de lespace interarticulaire (fig 24).
Si les massifs articulaires sont trs volumineux et irrguliers, il est
parfois possible de reconnatre linterligne articulaire pinc et plus
ou moins fusionn, et de retrouver une petite mobilit, aprs avoir
rsqu les capsules articulaires au bistouri lectrique ou dcapit
les gros massifs articulaires la gouge de Capener, dans un plan
parallle celui des lames. On est ramen au cas prcdent :
larticulaire infrieure est rsque en bloc au ciseau de Capener.
Lorsquil existe une fusion complte des arcs postrieurs, il peut tre
ncessaire de raliser une ou plusieurs ostotomies.
17

Traitement chirurgical des cyphoses

44-198

Techniques chirurgicales

*
A
*
A

*
B

*
B

*
C
25

*
C
24 Technique de libration postrieure du rachis lombaire. Le premier temps est la
rsection des pineuses et des ligaments interpineux.
A. Rsection au ciseau frapp des articulaires infrieures.
B. Aprs rsection de larticulaire infrieure. Il faut veiller une parfaite libration la jonction isthme-articulaire infrieure. La partie profonde de la tranche de
section peut tre rsque la pince de Krisson ou au ciseau gouge de Guillaume,
jusqu exposer la capsule articulaire antrieure.
C. En cas darthrose postrieure exubrante, il peut tre difficile de dcouvrir linterligne articulaire, plus ou moins enraidi. On commence par dcapiter au ciseau
gouge de Capener la saillie postrieure des massifs articulaires, suivant la ligne
qui prolonge larrondi de la face postrieure de la lame vertbrale. Il est alors possible de reprer la partie postrieure de linterligne articulaire et de la rsquer
comme dans A. Lorsque linterligne est trs enraidi, on peut solliciter les arcs postrieurs avec une pince cartante, pour faire cder doucement les derniers ponts
dankylose cartilagineuse.
Le premier temps est de retrouver le ligament jaune, sur la ligne
mdiane, en amincissant progressivement les structures postrieures
la fraise de dentiste. Il est parfois possible de le suivre en le
conservant et en lutilisant comme repre de profondeur.
Lostotomie est poursuivie latralement et vers le haut, selon un
angle dune quarantaine de degrs, en visant la partie moyenne du
trou de conjugaison dont on estime la situation partir des
transverses. la partie toute latrale, il arrive que le ligament jaune
et la capsule soient trop fragiles pour quon puisse les respecter. Il
faut passer lintrieur du canal, en se mfiant dune fragilit
particulire de la dure-mre ou de son adhrence serre au plan
osseux, notamment dans les cyphoses dgnratives et les
spondylarthrites. Lostotomie est complte en associant le jeu de
la fraise et de la pince de Krisson.
Il est des cas o le ligament jaune est particulirement vulnrable, et
se dchire facilement ds le dbut de lostotomie. Cette dernire est
alors ralise dans lespace extradural, selon le mme trajet. Les
plaies de la dure-mre ne sont pas toujours suturables dans les
cyphoses dgnratives anciennes et rhumatismales, et il peut tre
ncessaire de colmater les brches laide de fragments tissulaires
et de colle biologique ou de Surgicelt.
Dans les cyphoscolioses, il est prfrable de commencer par
lostotomie convexe : le canal est superficiel, lespace
interpdiculaire large. Dans la concavit, il est plus difficile de
trouver son chemin, car la rotation vertbrale rend le canal plus
profond et lhmiarc concave plus pais. On saide de la palpation
douce intracanalaire avec une spatule ou un dcolle dure-mre (en
18

Ostotomie lombaire postrieure selon la technique de Smith-Petersen.

A. Rsection du ligament interpineux et de la partie adjacente des apophyses pineuses, la pince gouge ou la fraise de dentiste.
B. la fraise motorise, rsection de los situ en arrire du ligament jaune, en se
basant sur la situation des apophyses articulaires et des transverses.
C. Aprs avoir expos le ligament jaune, les massifs articulaires sont sectionns
selon un axe oblique en haut et en dehors, pour que le trait dostotomie passe audessus des pdicules.

se souvenant que la dure-mre vient se plaquer contre la concavit

du canal) pour reconnatre les limites arrondies des pdicules
vertbraux. On saide galement de la mobilisation douce de
lostotomie par une pince cartante. Lorsque la rsistance osseuse
est faible, on peut fracturer la dernire lamelle osseuse, ce qui trace
le chemin. Lostotomie est acheve dans lespace extradural, la
fraise et la pince de Krisson.
Il arrive que la dissection mene proximit du trou de conjugaison
entrane un saignement qui est contrl par coagulation bipolaire
ou tamponnement par Surgicelt.
Une fois la mobilit obtenue, lostotomie doit tre acheve : elle doit
tre suffisamment haute pour permettre la correction de la cyphose,
et plus haute dans la convexit sil existe une scoliose. Elle doit aussi
laisser suffisamment darcs postrieurs pour appuyer les greffons en
vue de la greffe. Elle doit tre rgulire, sans saillie ni esquille. La
tranche de section doit tre chanfreine aux dpens de la corticale
profonde, qui risquerait de saillir dans le canal aprs restauration
de la lordose lombaire (fig 25). Lorsque le ligament jaune apparat
trs pais ou que lon doit placer des crochets en position
intracanalaire, il est prfrable de le rsquer jusquau plan de la
dure-mre, afin dviter quil ne saille dans le canal aprs
raccourcissement de la colonne postrieure.

tage thoracique
Dans les cyphoses dystrophiques, les arcs postrieurs sont modifis,
amincis et allongs de haut en bas. Il faut les raccourcir pour corriger
la cyphose, par rsection de lpineuse qui est aplatie, allonge et
qui vient sappliquer sur la face postrieure de larc postrieur sousjacent. La rsection des articulaires infrieures est ralise en prenant
garde la minceur de larticulaire infrieure, la gouge de Capener,
jusqu visualiser le cartilage de larticulaire suprieure sous-jacente.
Il nest pas toujours ncessaire de visualiser le ple suprieur de
larticulaire infrieure pour retrouver une bonne mobilit. Les arcs
postrieurs doivent tre raccourcis en rsquant le bord infrieur de
la lame sus-jacente, jusqu exposer le ligament jaune. La technique
de lostotomie thoracique est identique celle dcrite ltage

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical des cyphoses

44-198

lombaire, avec quelques particularits. Il est frquent que le ligament

jaune ne puisse pas tre conserv du fait de sa minceur. Aprs
lostotomie, il faut veiller ne pas laisser libre dans le canal la
pointe de larticulaire suprieure de la vertbre sous-jacente, qui
remonte souvent jusquau voisinage du pdicule de la vertbre du
dessus.
Librations et ostotomies postrieures dans les rinterventions
Le premier temps est une exposition soigneuse des structures
osseuses postrieures. Les prlvements bactriologiques doivent
tres raliss en cas de doute ou lorsque du matriel a dj t
implant.
La colonne est soigneusement expose en sous-priost. Un matriel
dostosynthse dj en place est enlev, et la greffe et toutes les
structures non arthrodses sont dgages. Les transverses ou leurs
extrmits sont souvent les seuls repres restants. Il faut sappliquer
les exposer, car elles constituent un excellent repre et il est rare
quelles soient compltement englobes dans la greffe. En cas de
scoliose associe, il faut reprer toutes les transverses jusqu la
limite infrieure de la greffe, afin de ne pas risquer un dcalage en
hauteur droite/gauche.
Il est prudent de raliser ces ostotomies la face postrieure du
ligament jaune, trs souvent conserv et bien reconnaissable, mme
sous une greffe ancienne, et dont il est parfois spar par une
paisseur de graisse. Le ligament, la direction de ses fibres et les
pointes de transverses servent de repre. Lostotomie est alors en V
trs large pointe infrieure. Il est parfois possible de conserver le
ligament jaune pendant lostotomie pour protger les structures
neurologiques.
En se basant sur la position des transverses et des structures
anatomiques restantes, on estime la situation du ligament jaune.
Dans cette zone, la greffe est dspaissie la gouge de Capener. Le
plan du ligament jaune est ensuite retrouv la fraise. Lostotomie
est tendue latralement la face superficielle du ligament jaune ou
dans lespace extradural, en se dirigeant vers les trous de
conjugaison, reprs par le milieu de lespace intertransversaire.
Une fois la mobilit obtenue, lostotomie doit tre acheve comme
dcrit au paragraphe prcdent.
Le schma de linstrumentation dune cyphose pralablement
arthrodse est modifi si ncessaire par rapport au montage de
base. Aprs ralisation dune ostotomie unique, le montage doit
comporter au minimum, sur chaque tige, une pince par une paire
de crochets ou une pince vis/crochet chaque extrmit. Les
crochets placs dans une zone pralablement greffe doivent avoir
leur lame place dans le canal rachidien, cheval sur la greffe et la
corticale profonde.
Aprs ostotomies multiples, le schma dinstrumentation se
rapproche du montage de base, par ladjonction de crochets
intermdiaires dont les lames peuvent tre places dans les foyers
dostotomie.
Pour avoir des points dancrage solides, les crochets doivent prendre
appui dans la masse de fusion elle-mme. Leur lame doit tre place
dans le canal rachidien, comme sur une colonne non opre. Le trajet
du crochet est ralis laide du ciseau gouge de Guillaume, de la
curette, de la fraise et de la pince de Krisson. On utilise
habituellement des crochets lame rduite, en mettant des pinces
de crochets dont la lame est intracanalaire. Il est parfois ncessaire
damenuiser lpaisseur de los, pour permettre linsertion de la lame
du crochet sous la corticale profonde, gage de la solidit de la prise.
Ostotomie transpdiculaire
Cette intervention consiste corriger la cyphose en rsquant, par
voie postrieure, un coin osseux base postrieure et sommet
antrieur, taill dans une seule vertbre, emportant larc postrieur,
les deux pdicules et la partie cuniforme du corps vertbral.
Nous dcrivons cette intervention en L4, qui est son niveau
dlection, et pour une chirurgie de premire intention. Dans les

26

Exposition des structures nerveuses dans lostotomie transpdiculaire. Ostotomie transpdiculaire en L4. La rsection osseuse porte sur la moiti infrieure de larc
postrieur de L3, la totalit de larc postrieur de L4, jusqu son insertion sur le pdicule, le bord suprieur de la lame de L5, qui est rgularis pour ne pas tre saillant dans
le canal, aprs fermeture de lostotomie. Les racines L3 et L4 sont exposes des deux cts. La racine L3 passe proximit de la face externe du pdicule de L4. Les transverses
de L4 sont sectionnes en sous-priost au ras du bord externe du pdicule.

reprises chirurgicales, les premires tapes chirurgicales, jusqu

louverture du canal rachidien, qui seules diffrent de celles dune
chirurgie de premire intention, sont ralises selon les principes
exposs prcdemment.
Labord chirurgical doit tre trs large, jusquaux pointes des
transverses. Le premier temps est la mise en place des implants, qui
comportent au minimum, de chaque ct, une vis pdiculaire L5
formant une pince, avec un crochet sous-lamaire L5 et au-dessus de
lostotomie, une pince par une paire de crochets ou une pince
vis/crochet. Louverture postrieure du canal rachidien emporte
tout larc postrieur de L4, la moiti infrieure de larc postrieur de
L3 (articulaires infrieures, moiti infrieure des deux lames et de
lpineuse), le bord suprieur des deux lames de L5 et les pointes
des articulaires suprieures de L5 jusqu laplomb du bord
suprieur des pdicules. La rsection de larc postrieur de L4 est
mene de chaque ct jusqu laplomb des bords suprieur, interne
et infrieur du pdicule osseux, ce qui laisse en place, de chaque
ct, une partie de larticulaire suprieure et la transverse de L4.
Celle-ci est sectionne sa base, la pince de Krisson, aprs
rugination en sous-priost. Les racines L4 sont repres leur
origine, et exposes dans leur trajet foraminal et sur quelques
millimtres au-del de la sortie du foramen. Les racines L3 sont
repres dans le trou de conjugaison L3-L4, et dans leur trajet
extraforaminal jusqu la face externe du pdicule de L4. Aprs
reprage des racines L3 et L4, la rsection des pdicules de L4 peut
tre effectue en scurit, jusquau plan de la face postrieure du
corps (fig 26). Les faces latrales du corps vertbral sont rugines
soigneusement en sous-priost, sur la hauteur du pdicule et sur
2 cm environ de profondeur vers lavant. Une compresse ou une
gaze hmostatique est tasse dans le dcollement. La face
postrieure du corps vertbral est sectionne lostotome, de
chaque ct, en rclinant doucement la racine L4 vers la ligne
mdiane. La coupe suprieure suit une ligne qui joint le bord
suprieur des deux pdicules. La coupe infrieure suit la ligne qui
joint le bord infrieur des deux pdicules. Les traits dostotomie
convergent suivant un angle dune trentaine de degrs, et se
19

44-198

Traitement chirurgical des cyphoses

rejoignent 10 15 mm en arrire du mur antrieur de la vertbre

pour conserver une charnire. Les corticales latrales sont rsques
au ciseau ou la pince de Krisson. La rsection de la partie latrale
du coin osseux permet de travailler obliquement sous la racine L4 et
la dure-mre pour rsquer la partie mdiane de la corticale
postrieure, sans rtracter exagrment les structures nerveuses. Il
faut rgulariser soigneusement les deux berges de la coupe, pour les
rendre bien transversales et obtenir un bon affrontement osseux, et
afin de ne pas laisser un peron profond, notamment au bord
infrieur des pdicules, qui pourrait tre offensif pour les racines
(fig 27). Tous ces temps intracanalaires et intraosseux sont
particulirement hmorragiques, et il est essentiel de faire pas pas
une hmostase soigneuse des vaisseaux piduraux, la coagulation
bipolaire et par tamponnement laide de gazes hmostatiques, en
alternant le travail droite et gauche.

Techniques chirurgicales

27

Temps corporal de
lostotomie transpdiculaire. Lostotomie est ralise au ciseau os, en rclinant le sac dural et lorigine
de la racine L4 vers la ligne
mdiane. La corticale latrale du corps est enleve la
pince de Krisson, aprs dcollement soigneux des tissus mous. Lapex de lostotomie se situe 1 2 cm en
arrire du bord antrieur du
corps vertbral.

La fermeture de lostotomie peut tre obtenue par manuvres

externes, en levant progressivement les membres infrieurs placs
sur des coussins. Linstrumentation est ensuite dpose et mise en
charge dans le sens de la compression. On peut galement fermer
lostotomie par dplacement des implants dans le sens de la
compression.
Lintervention est acheve par une arthrodse postrolatrale, en
dposant le produit des rsections osseuses soigneusement
dbarrass de tout tissu fibreux sur les transverses avives.

Rfrences
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Bone Joint Surg Br 1975 ; 57 : 260-266
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dans les malformations du rachis. Encycl Md Chir (ditions
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1985

 44-210

Traitement chirurgical
des malformations de la paroi thoracique
antrieure
M. Conti, C. Rossella, H. Porte, A. Wurtz
Les malformations les plus frquentes de la paroi thoracique antrieure intressent le plastron
chondrosternal. Il y a, leur origine, un dveloppement excessif des cartilages costaux au cours de la
croissance, qui refoulent le sternum en arrire (pectus excavatum ou thorax en entonnoir ) ou en
avant (pectus carinatum ou thorax en carne ) et pectus arcuatum. Dans les formes habituelles,
lhypertrophie en longueur se situe des 3es aux 7es cartilages costaux. Il existe des formes extensives ou, au
contraire, plus localises. Les indications opratoires sont principalement dordre esthtique. Ltude
morphologique de la dformation est base sur la tomodensitomtrie. Le procd chirurgical expos
consiste en la rsection sous-prichondrale totale des cartilages hypertrophis en longueur, suivie dune
ostotomie transversale du sternum qui est redress vers lavant (pectus excavatum) ou positionn en
arrire dans les dformations en protrusion. Le sternum est stabilis par la suture des tuis de prichondre,
avec effet de raccourcissement et de remise en tension latrale, et par une attelle mtallique rtrosternale
mise en place pour quelques mois (pectus excavatum) et enfin, les 7es cartilages, partiellement rsqus,
sont rinsrs lappendice xiphode. Les tudes tomodensitomtriques tridimensionnelles ont dmontr
la rgnration de cartilages ossifis dans le lit des cartilages natifs, assurant la stabilit et la prennit du
rsultat moyen terme. Les autres techniques de correction sont exposes et leurs rsultats discuts.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Dformations de la paroi thoracique antrieure ; Pectus excavatum ; Pectus carinatum ;
Pectus arcuatum ; Thorax en entonnoir ; Thorax en carne

Introduction

Plan
Introduction

Anatomie normale

Aspects anatomocliniques

Traitement chirurgical
Indications
valuation propratoire
Traitement chirurgical. Rappel historique

3
3
3
4

Autres techniques de correction des malformations de la paroi

thoracique antrieure
9
Sternochondroplastie avec contention interne par attelles-agrafes
glissire
9
Correction du pectus excavatum par la technique de Nuss
ou MIRPE
9
Sternochondroplastie avec contention interne par hamac
de Marlex mesh
10
Pectus excavatum. Technique de comblement
10
Chirurgie cardiaque et/ou aortique et pectus excavatum

10

Rsultats du traitement chirurgical

Rsultats personnels

10
10

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Les malformations de la paroi thoracique antrieure les plus

frquentes intressent le plastron chondrosternal. Elles sont de
trois types, par ordre de frquence dcroissante :
le pectus excavatum, thorax en entonnoir ou funnel
chest ;
le pectus carinatum ou thorax en carne ;
le pectus arcuatum ou pouter pigeon breast .
Le pectus excavatum se caractrise par une dformation en
creux du corps sternal, refoul en arrire par les cartilages
costaux.
Le pectus carinatum se caractrise par une protrusion du
corps sternal, projet en avant par les cartilages costaux.
Enfin, le pectus arcuatum se caractrise par une protrusion
haute, manubriosternale.
Il est habituel denvisager, indpendamment les uns des
autres, les diffrents traitements opposer ces malformations.
Cependant, leur pathognie est univoque : il sagit de lexcs de
dveloppement de certains cartilages costaux, au cours de la
croissance, qui repoussent et dforment le sternum vers larrire
(pectus excavatum), ou vers lavant (pectus carinatum et pectus
arcuatum). cette hypertrophie en longueur sassocie frquemment une hypertrophie en largeur et en paisseur, lorigine
dune saillie inesthtique des cartilages costaux infrieurs
(pectus excavatum) ou suprieurs (pectus arcuatum).
Cette pathognie, initialement propose par Flesch en
1873 [1], a t reprise par la suite par Robicsek en 1963. [2] Ce

44-210 Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure

dernier estimait que le traitement moderne des anomalies de la

paroi thoracique antrieure relevait de la correction de lexcs
de longueur des cartilages [3], qui est depuis la pierre angulaire du traitement.

Anatomie normale
Le plastron chondrosternal est constitu de deux lments :
le sternum, form de trois pices : de haut en bas le manubrium, le corps sternal et lappendice xiphode. ltat
normal, le manubrium se dirige vers lavant et fait, avec le
corps sternal sous-jacent, un angle obtus de 145 175 :
langle de Louis ;
les cartilages costaux, qui prolongent les ctes leurs
extrmits antrieures, sinsrent sur le manubrium et le corps
sternal, gnralement jusquaux 7es cartilages, parfois
jusquaux 8es (environ 1 cas sur 10). Lorsquils ne sinsrent
pas sur lextrmit infrieure du corps sternal, les 8es cartilages sont souds aux 7es par leurs extrmits internes. Enfin,
il existe frquemment des ponts cartilagineux entre les 6es, 7es
et 8es cartilages.
Les extrmits externes des cartilages costaux sont des
cartilages de croissance et leur rsection trop prcoce peut
induire un trouble de dveloppement de la cage thoracique. [4]

Aspects anatomocliniques
Il existe plusieurs classifications des dformations du plastron
chondrosternal. Ainsi Chin [5] distingue trois types de pectus
excavatum, propos de 54 cas dont :
type I : cuvette profonde, symtrique, paroi abrupte
(n = 37) ;
type II : cuvette beaucoup plus large, symtrique, en pente
douce (n = 11) ;
type III : dformation asymtrique, avec rotation sternale
(n = 6).
Shamberger [6] , propos de 155 cas de dformations en
protrusion, distingue quatre types de dformations, de frquence dcroissante dont :
pectus carinatum symtrique (n = 89) ;
pectus carinatum asymtrique (n = 49) ;
association pectus carinatum et excavatum (n = 14) ;
pectus arcuatum (n = 3).
De fait, cest le niveau o lexcs de dveloppement des
cartilages costaux sest produit qui dtermine la dformation
sternale. Dans les formes habituelles, lexcs de dveloppement
des 3es aux 7es cartilages dtermine une bascule en arrire du
corps sternal (pectus excavatum) ou une protrusion de ce
dernier (pectus carinatum).
Lorsque celui-ci prdomine des 2es aux 4es cartilages, on
observe un pectus arcuatum, parfois associ une cuvette
sous-jacente.
Dans certains cas, lexcs de dveloppement atteint aussi les
2 es cartilages, ou les 8 es (lorsquils sinsrent sur le corps
sternal) : ce sont les formes extensives. En cas de pectus
excavatum, lexcs de dveloppement des 2es cartilages entrane
une rtropulsion du manubrium, qui se situe dans la continuit
du corps sternal.
loppos, les 3es cartilages peuvent tre normaux, ralisant
des formes basses de pectus excavatum ou de pectus carinatum.
Enfin, si lexcs de dveloppement est asymtrique, il y a
bascule et drotation du corps sternal, dont la face est gnralement dirige vers la droite.
Les autres facteurs prendre en compte, dans lanalyse
morphologique, sont :
les cartilages, souvent dforms en S italique et/ou
hypertrophis en paisseur, dterminant une saillie des
auvents costaux (Fig. 1) ;

Figure 1. En haut : hypertrophie des cartilages infrieurs dterminant une saillie inesthtique des auvents costaux. En bas : correction
chirurgicale.

Figure 2. Pectus excavatum asymtrique, avec strabisme convergent

mammaire, chez une adolescente atteinte du syndrome de Marfan.

le sternum qui peut tre dform en hameon , lappendice

xiphode pointant en avant (pectus excavatum) ou prsentant
une convexit antrieure prononce, lappendice xiphode
pointant en arrire (pectus carinatum) ;
larc antrieur des ctes, parfois incurves vers larrire,
entranes par les cartilages hypertrophis en longueur (forme
extensive de pectus excavatum) ;
lhypotrophie thoracique unilatrale, avec souvent, chez la
femme, une hypotrophie mammaire du mme ct. Dans les
formes trs asymtriques, il y a parfois un strabisme
convergent mammaire, inesthtique (Fig. 2) ;
le thorax anormalement aplati dans le sens antropostrieur
( straight back syndrom ) ou dans le sens transversal (pectus
carinatum).
Il faut signaler enfin la possibilit dhypertrophie localise et
unilatrale dun ou deux cartilages costaux, dterminant une
voussure prthoracique, sans dformation sternale associe.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure 44-210

Points essentiels

Au terme de cette tude, nous proposons de classer les

dformations thoraciques antrieures en quatre groupes
en tenant compte du niveau et du nombre de cartilages
hypertrophis en longueur.
I. Atteinte des 3es aux 7es cartilages : forme habituelle ou
standard de pectus excavatum et de pectus carinatum.
II. Atteinte des 2es aux 4es ou 5es cartilages : forme haute,
pectus arcuatum sans cuvette sous-jacente.
III. Atteinte des 4es aux 7es cartilages : forme basse de
pectus excavatum ou de pectus carinatum.
IV. Atteinte des 2 es aux 7 es cartilages ou forme avec
atteinte des 8es cartilages : forme extensive de pectus
excavatum et plus rarement de pectus carinatum ou de
pectus arcuatum avec cuvette sous-jacente.
Lexistence dune asymtrie doit tre prcise par
labrviation AS.
Cette classification a une valeur pronostique pour la
qualit de la rparation chirurgicale, les formes extensives
et asymtriques tant plus difficiles corriger.

Figure 3.

Pectus carinatum : radiographie standard de profil.

Traitement chirurgical
Indications
Le retentissement fonctionnel respiratoire et/ou cardiaque des
dformations thoraciques est trs modr, voire inexistant et les
indications opratoires sont essentiellement dordre esthtique.

valuation propratoire
Examen clinique
Les patients atteints de malformations de la paroi thoracique
antrieure sont souvent de grande taille, avec une attitude
cyphotique ou cyphoscoliotique. En cas de pectus excavatum,
lexamen comporte la mesure de la profondeur de la cuvette. Le
prjudice esthtique devient important lorsque celle-ci excde
20 mm. Enfin, lexamen doit rechercher des signes du syndrome
de Marfan, avec atteinte cardiovasculaire : prolapsus valvulaire
mitral et/ou dilatation de laorte initiale notamment. [7]

Figure 4. Pectus carinatum : tomodensitomtrie en coupe axiale permettant le calcul du pectus index de Haller (AB/CD = 1,77). noter
lasymtrie, avec bascule du sternum vers la gauche.

Examens complmentaires
Le bilan morphologique de la dformation comporte :
une radiographie de sternum de profil (Fig. 3) ;
un examen tomodensitomtrique qui permet :
C en coupes axiales, de mesurer la profondeur de la cuvette
ou la protrusion sternale et de mesurer le pectus index
ou index de gravit , obtenu en divisant le diamtre
transversal du thorax (A, B) par le diamtre antropostrieur (C, D), mesur au niveau o la dformation est
maximale (Fig. 4). Pour Haller, il a pour objet de quantifier
la dformation (pectus index du sujet normal, valeur
moyenne : 2,56) ; [8]
C des coupes frontales, des reconstructions tridimensionnelles, avec tude morphologique du thorax, dont le rendu est
identique une photographie moire de la dformation
(Fig. 5). [6, 9] Ltude des arcs costaux, des cartilages et du
sternum permet de programmer lintervention : nombre de
cartilages rsquer, prsence de ponts cartilagineux,
asymtrie et dformation des cartilages, et niveau potentiel
de lostotomie sternale transversale (Fig. 6). Ces reconstructions tridimensionnelles permettent dobserver, en
postopratoire, la rgnration des cartilages et la consolidation du plastron.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 5. Pectus carinatum. Tomodensitomtrie : tude morphologique en 3D.

44-210 Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure

Figure 6. Pectus carinatum. Tomodensitomtrie : reconstruction 3D du

squelette et des cartilages.

Lvaluation propratoire comporte des preuves fonctionnelles respiratoires (en rgle normales) et un bilan cardiovasculaire en cas de syndrome de Marfan (lectrocardiogramme,
chocardiographie, etc.).

Figure 7. Schma de la correction dun pectus excavatum, forme

habituelle, symtrique.
A. Aspect propratoire : excs de longueur des 3es aux 7es cartilages.
B. Rsection des 3es aux 7es cartilages. Ostotomie cuniforme de la table
externe du corps sternal au-dessus de linsertion des 3es cartilages.
C. Correction de la dformation du corps sternal, aprs fracture en bois
vert de la table interne, attelle mtallique postrieure et suture des tuis de
prichondre, effet de raccourcissement.

Traitement chirurgical. Rappel historique

Le pionnier du traitement chirurgical moderne des dformations thoraciques antrieures est Ravitch qui a propos, en 1949,
une correction du pectus excavatum par rsection de tous les
cartilages dforms, avec le prichondre. Le corps sternal tait
ensuite libr par section des espaces intercostaux et de lappendice xiphode son contact. Enfin, aprs ostotomie transversale haute, il tait relev et fix en hypercorrection. [10]
Daniel en 1958 a t le premier dmontrer lintrt de la
rsection sous-prichondrale des cartilages dforms. Aprs
ostotomie transversale cuniforme haute de la table externe du
sternum, autorisant sa mobilisation vers lavant, les espaces
intercostaux taient sectionns la jonction costocartilagineuse,
horizontaliss puis suturs latralement sous tension, comme
autant de haubans, assurant la stabilit du sternum. Lintervention tait termine en solidarisant lextrmit suprieure des 7es
cartilages rsqus lappendice xiphode. [11]
Paltia puis Adkins ont t les premiers stabiliser le corps
sternal par la mise en place dune attelle mtallique. [12, 13]
Nous nous sommes inspirs de ces auteurs pour proposer un
traitement des dformations thoraciques antrieures, standardis
et reproductible, dont la pierre angulaire est la rsection
sous-prichondrale totale des cartilages hypertrophis en
longueur, au niveau de la dformation. Aussi lintervention
doit-elle tre programme aprs la pubert, lorsque la croissance
staturopondrale est suffisante, afin dviter un trouble de
dveloppement de la cage thoracique. [4]
De plus, lincision transversale, bi-sous-mammaire chez la
jeune fille, que nous utilisons ne peut tre faite correctement
quaprs le dveloppement mammaire.
Nous prenons comme type de description le traitement
chirurgical dun pectus excavatum, dans sa forme habituelle et
symtrique (hypertrophie des 3es aux 7es cartilages). Les variantes techniques, en fonction des autres aspects anatomocliniques,
sont ensuite exposes.

Traitement chirurgical du pectus excavatum,

forme habituelle, symtrique (Fig. 79)
Installation
Dcubitus dorsal, bras le long du corps.

Figure 8.

Pectus excavatum. Photographie propratoire de lopr.

Voie dabord
Incision cutane transversale, de 12 18 cm de long, bi-sousmammaire chez la femme, en dedans des lignes mamelonnaires,
incurve vers le haut sur la ligne mdiane, pour suivre le fond
de la cuvette.
Exposition du plastron chondrosternal dform
Incision de la gaine antrieure, la jonction grands
pectoraux-grands droits, puis des muscles jusquau plastron
chondrosternal.
Dsinsertion, ct cranial, des muscles pectoraux, en suivant
le plan profond, en sectionnant, aprs coagulation, les vaisseaux
perforants.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure 44-210

Figure 9. Pectus excavatum. Coupe tomodensitomtrique axiale.

Compression extrinsque du ventricule droit, sans consquence fonctionnelle. Pectus index de Haller : 3,85.
Figure 12. Dsinsertion, ct caudal, des grands droits, mnageant
leurs gaines postrieures (flche).

Figure 10. Fils repres sur les insertions parasternales des pectoraux, au
niveau des 4es espaces intercostaux.

Figure 13. Dissection sous-prichondrale du 3e cartilage droit la

rugine dOverholt.

Le plastron chondrosternal ainsi expos, des 3 es aux

7es cartilages, il est possible de passer la phase suivante.
Rsection sous-prichondrale des cartilages

Figure 11.
Leriche.

Relvement de lauvent musculocutan par une valve de

En dbut de dissection, on repre avec deux fils les fibres

dinsertions parasternales au niveau des 4 es espaces, afin
dassurer leur rinsertion, au mme niveau, en fin dintervention (Fig. 10). Compte tenu de lexigut de la voie dabord, il
faut soulever lauvent musculocutan avec une valve de Leriche
pour accder aux 3es cartilages et la jonction manubriosternale
(Fig. 11).
Dsinsertion, ct caudal, des grands droits, aprs reprage de
la ligne blanche avec un fil, en sectionnant les fibres musculaires, au ras de la xiphode et du segment interne des 7es cartilages. La gaine postrieure des grands droits est mnage (Fig. 12).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Elle ncessite une instrumentation spcifique :

rugine dObwegeser ;
rugines dOverholt et de Delannoy.
La rsection sous-prichondrale des cartilages est totale des 3es
aux 6es cartilages et partielle pour les 7es cartilages (rsection de
5 6 cm de leurs extrmits internes, avec section dans le sens
craniocaudal, en prvision de leur rinsertion lappendice
xiphode).
Le prichondre est incis dans laxe du cartilage rsquer,
avec deux refends perpendiculaires aux deux extrmits. Deux
volets antrieurs de prichondre sont dcolls la rugine
dObwegeser, suivis dune dissection postrieure avec la rugine
dOverholt (Fig. 13).
La section dune des extrmits du cartilage facilite la
dissection postrieure car, en arrire, la rugine a tendance
quitter le plan de dissection sous-prichondral. Aprs section de
lautre extrmit du cartilage, celui-ci est enlev aprs lavoir
saisi avec un petit davier de Farabeuf. La conservation des tuis
de prichondre permet la rgnration de cartilages ossifis. Une
fois les cartilages rsqus, loprateur observe la rduction
significative de la dformation sternale et la mdialisation des
ctes, confirmant ainsi la pathognie de la malformation :
lexcs de longueur des cartilages. ce stade, il existe, de haut

44-210 Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure

Figure 14. Passage rtrosternal de lattelle mtallique, facilit par la

traction sur un lacs.

Figure 16. Fixation des 7es cartilages rsqus lappendice xiphode,

avec effet de mdialisation.

Fixation des 7es cartilages lappendice xiphode

Figure 15. Fixations latrales de lattelle grce aux encoches prvues

cet effet.

Les 7 es cartilages rsqus sont rinsrs contre les faces

latrales de lappendice xiphode par un point en U au fil
rsorbable n 2 (Fig. 16). Dans de rares cas, malgr cette
rsection, persiste une courbure vers larrire des 7es cartilages,
corrige par une chondrectomie transversale partielle cuniforme, avant fixation lappendice xiphode. Cette rinsertion,
qui stabilise le montage, a un effet de mdialisation qui rduit
la saillie inesthtique des cartilages costaux infrieurs, solidaires
des 7es cartilages (Fig. 1).
Lorsque ce sont les 8es cartilages qui sinsrent sur la base du
corps sternal, ce sont eux qui sont rsqus partiellement et
rinsrs lappendice xiphode.
Suture des tuis de prichondre

en bas, une continuit sternum, appendice xiphode et gaine

postrieure des grands droits, et latrale, par lintermdiaire des
espaces intercostaux et des tuis de prichondre.
Sternotomie transversale
On effectue une ostotomie transversale cuniforme de la
table externe du sternum, au niveau o le corps sternal
sincurve en arrire (un peu au-dessus de linsertion des
3es cartilages), et une fracture en bois vert de la table interne
corrige la dformation.
Relvement du sternum. Mise en place de lattelle mtallique
rtrosternale
Nous utilisons des attelles mtalliques rigides, de 16 26 cm
de long. Elles prsentent, chacune de leurs extrmits, un trou
qui facilite lextraction ultrieure et des encoches latrales pour
la fixation la paroi thoracique antrolatrale. Pour faire passer
lattelle derrire le sternum, on incise, au bistouri lectrique, le
prichondre postrieur des 5es cartilages au contact du bord
postrieur du sternum. Aprs passage dune lacette autour du
corps sternal, on exerce une traction qui facilite le passage de
lattelle (Fig. 14). Elle est glisse, en va-et-vient, sous les
insertions infroexternes des grands pectoraux, puis prend appui
sur la paroi thoracique antrolatrale o elle est fixe par deux
points (Fig. 15).
Grce cette technique, le corps sternal est relev et stabilis
en lgre hypercorrection tout en ayant mnag la continuit
anatomique, sternum, appendice xiphode, gaine postrieure des
muscles grands droits et on a vit la manuvre dlabrante de
relvement du sternum, par dissection sous- et rtroxiphodienne et la rsection de lappendice xiphode.

Les tuis de prichondre sont suturs au fil rsorbable n 1.

La suture commence par un point en U de fixation interne au
sternum, suivi dun surjet continu effet de raccourcissement.
Elle est termine par une fixation lextrmit antrieure de la
cte.
Pour les tuis de prichondre des 6es cartilages, les points
spars sont prfrables, compte tenu de la mdialisation des
7es cartilages, rinsrs lappendice xiphode.
Drainage et fermeture
Le drainage est assur par un drain de Blake n 10, dispos
proximit de lostotomie sternale, sous les grands pectoraux et
sortant par une contre-incision latrale.
Les plvres ne sont pas draines, mme sil y a eu ouverture
pleurale : une hyperventilation en fin dintervention suffit
ramener le poumon la paroi.
La fermeture commence par la rinsertion de la partie
interne des grands droits, sur lextrmit infrieure du
sternum, par trois points de fil rsorbable n1. Le point
mdian est situ sur la ligne blanche et les deux points
latraux sont situs 2 cm de part et dautre. On rinsre
ensuite les fibres dinsertion parasternale des pectoraux, au
niveau des 4es espaces. On reconstitue enfin la continuit
grands pectoraux-grands droits, par une suture points
spars de leurs gaines antrieures, de dehors en dedans,
alternativement droite et gauche, afin dassurer la symtrie
de la suture.
Les tguments superficiels sont suturs en deux plans
(Fig. 17).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure 44-210

Figure 17. Aspect de lopr et de la cicatrice au 13e jour

postopratoire.

Figure 19. Tomodensitomtrie avec reconstruction 3D dun pectus

excavatum asymtrique : la face du corps sternal est dirige vers la droite.

Figure 18. Schma de la correction dun pectus excavatum, forme

extensive.
A. Lexcs de longueur des 2es cartilages entrane la rtropulsion du
manubrium.
B. Rsection des 2es aux 7es cartilages. Ostotomie cuniforme de la table
externe sous la jonction manubriosternale.
C. Correction de la dformation du corps sternal, par fracture en bois vert
de la table interne, attelle mtallique postrieure et suture des tuis de
prichondre, effet de raccourcissement.

Figure 20. Schma de la correction dun pectus carinatum, forme

habituelle, symtrique.
A. Aspect propratoire : excs de longueur des 3es aux 7es cartilages.
Lappendice xiphode pointe en arrire.
B. Rsection des 3es aux 7es cartilages. Ostotomie simple de la table
externe sous la jonction manubriosternale. Redressement de lappendice
xiphode, par une fracture en bois vert la jonction sternoxiphodienne.
C. Correction de la dformation du corps sternal, par fracture en bois
vert de la table interne et suture des tuis de prichondre, effet de
raccourcissement. Fixation de lappendice xiphode en rectitude.

Pectus excavatum, forme basse

Variantes techniques en fonction des aspects

anatomocliniques

Les 3es cartilages costaux ne sont pas rsqus. Lostotomie

de la table externe du sternum est effectue un peu au-dessus
de linsertion des 4es cartilages.

Pectus excavatum, forme extensive (Fig. 18)

La rduction de la rtropulsion du manubrium ncessite la

rsection des 2es cartilages. Lostotomie de la table externe du
sternum est faite sous la jonction manubriosternale. Laccs la
partie haute du thorax ncessite une voie dabord plus large
(incision jusquaux lignes mamelonnaires).
Lorsquil existe une incurvation vers larrire des arcs antrieurs des ctes, il est possible den effectuer une rsection sousprioste conomique. Nous prfrons effectuer une remise en
tension des tuis cartilagineux et des espaces intercostaux
adjacents, en les rinsrant, non pas la jonction costocartilagineuse, mais plus latralement sur la face antrieure du
thorax. [11]
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Pectus excavatum asymtrique

Il est caractris par une bascule du corps sternal, dont la face

est habituellement dirige vers la droite (Fig. 19). Pour la
corriger, il faut ajouter lostotomie de la table externe une
ostotomie de la table interne, laissant intact un pont osseux
mdian, ce qui permet la drotation du corps sternal. Ce dernier
est maintenu en bonne position, grce lappui sur lattelle
rtrosternale.
Pectus carinatum, forme habituelle, symtrique (Fig. 20)
Par rapport la description type, tous les temps opratoires
sont identiques jusqu lostotomie de la table externe du

44-210 Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure

Figure 21. Correction dun pectus carinatum asymtrique. Une petite

attelle de Borrelly fiche dans la mdullaire du sternum, ct caudal,
assure le maintien en drotation et en rtropulsion du corps sternal
sous-jacent.
Figure 23. Schma de la correction dun pectus arcuatum avec cuvette
sous-jacente.
A. Aspect propratoire. La double flche reprsente lostotomie tangentielle au niveau de la protrusion manubriosternale.
B. Rsection des 2es aux 5es cartilages. Ostotomie simple de la table
externe la partie moyenne du corps sternal.
C. Correction de la protrusion manubriosternale, par fracture en bois vert
de la table interne. Correction de la cuvette, par fracture en bois vert de la
table interne au niveau de lostotomie infrieure et attelle mtallique
postrieure. Stabilisation par suture des tuis de prichondre, effet de
raccourcissement.

manubriosternale, il faut rsquer tangentiellement la table

externe. Une pression en arrire provoque une fracture en bois
vert de la table interne, assurant la rtropulsion du manubrium et louverture de langle de Louis. La remise en tension
des tuis de prichondre assure la stabilit de la correction, sans
ostosynthse.

Figure 22. Schma de la correction dun pectus arcuatum sans cuvette

sous-jacente.
A. Aspect propratoire. La double flche reprsente lostotomie tangentielle au niveau de la protrusion manubriosternale.
B. Correction de la dformation, par fracture en bois vert de la table
interne et suture des tuis de prichondre, effet de raccourcissement.

sternum, qui est transversale simple. Une fracture en bois

vert de la table interne entrane la rtropulsion du corps
sternal. La remise en tension latrale des tuis de prichondre
assure la stabilit de la correction, sans ostosynthse. Enfin, on
rinsre les 7es cartilages lappendice xiphode.
Pectus carinatum, forme basse

Les 3e cartilages ne sont pas rsqus. Lostotomie de la table

externe du sternum est faite un peu au-dessus des 4es cartilages.
Pectus carinatum, forme extensive
Il est caractris par une protusion manubriosternale en arc
de cercle . La rsection complmentaire des 2es cartilages est
ncessaire. Lostotomie transversale est cuniforme, situe sous
langle de Louis, afin dassurer la rtropulsion du sternum dans
son ensemble. La remise en tension latrale des tuis de
prichondre assure la stabilit de la correction.
Pectus carinatum asymtrique (Fig. 46)

Lorsque la bascule du corps sternal est modre, la rsection

sous-prichondrale des 3 es aux 7 es cartilages suffit pour la
corriger. Si tel nest pas le cas, une correction parfaite impose
une ostotomie transversale, subtotale, davant en arrire,
laissant intact un pont de table interne. Une petite attelle de
Borrelly, fiche dans le sternum sus-jacent, assure la drotation
et la rtropulsion du corps sternal (Fig. 21).
Pectus arcuatum, sans cuvette sous-jacente (Fig. 22)
La voie dabord ne comporte pas de dsinsertion des grands
droits. La malformation est caractrise par une hypertrophie
majeure des 2es et 3es cartilages et de la jonction manubriosternale. La rsection sous-prichondrale est effectue des 2es aux
5 es cartilages. Pour corriger lhypertrophie de la jonction

Pectus arcuatum, avec cuvette sous-jacente (Fig. 23)

La correction de la protrusion manubriosternale, qui vient

dtre dcrite, fait reculer la cuvette sous-jacente, qui se
transforme en un thorax en entonnoir , dans sa forme basse.
Il est corrig par la rsection sous-prichondrale des 6 es et
7es cartilages, une deuxime ostotomie transversale simple du
corps sternal, sa partie moyenne, et la mise en place dune
attelle rtrosternale. Les 7es cartilages sont rinsrs lappendice xiphode.
Cas particuliers
Dans certaines formes asymtriques, il y a une hypotrophie
thoracique unilatrale. On a alors intrt respecter un ou deux
cartilages suprieurs, ct hypotrophique.
Lorsquil existe une dformation du corps sternal en hameon (pectus excavatum) ou, au contraire, une incurvation
antrieure (pectus carinatum), la rsection sous-prichondrale
des cartilages et lostotomie transversale haute ne suffisent pas
redresser le corps sternal. Il faut associer une deuxime
ostotomie transversale, la partie moyenne du corps sternal
(comme dans la correction du pectus arcuatum avec cuvette
sous-jacente).
Lincurvation en avant ou en arrire de lappendice xiphode
est corrige par une fracture en bois vert , puis une fixation
en rectitude lextrmit infrieure du corps sternal par deux
points. La rsection de lappendice xiphode est contreindique : cest le point de rinsertion des 7es cartilages.
Les hypertrophies localises de cartilages costaux reprsentent
des formes mineures de dformation de la paroi thoracique
antrieure, traites par la rsection sous-prichondrale dun ou
deux cartilages, aprs une incision lective.

Gestes complmentaires de chirurgie plastique

Si le strabisme convergent mammaire du pectus excavatum est corrig par la sternochondroplastie, la correction de
lhypotrophie mammaire ncessite la mise en place dune
prothse, une fois le plastron consolid.
Une cuvette rsiduelle peut bnficier dimplants de graisse
autologue (lipostructure de Coleman). [14]
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure 44-210

Figure 24. Contrle postopratoire 1 an, par tomodensitomtrie avec

reconstruction 3D, dun pectus excavatum asymtrique (Cf. Fig. 19). Les
nocartilages sont ossifis. Les cartilages natifs apparaissent en gris.

Prise en charge pri- et postopratoire

En pri- et en postopratoire, nous nadministrons ni antibiotique, ni anticoagulant. Les patients ne sont jamais transfuss.
La prise en charge antalgique fait appel lassociation dantalgiques type paractamol, danti-inflammatoires non strodiens
et linjection dun morphinomimtique, par pompe injectable
autocontrle, relaye la sortie par des antalgiques opiodes
faibles. Le lever a lieu ds le lendemain de lintervention. Le
patient doit tre plat, aussi bien en dcubitus quau fauteuil.
La stabilit du montage vite le phnomne de respiration
paradoxale, ce qui facilite les suites. Le drain est enlev au
deuxime jour postopratoire et la sortie autorise au troisime
jour.
Durant le premier mois, le patient doit viter les efforts
violents, le plastron chondrosternal ntant pas encore consolid, et les rinsertions musculaires en cours de cicatrisation. La
rducation intervient au bout de 1 mois et une activit
normale peut tre reprise 2 mois, y compris la musculation.
En cas de pectus excavatum, lattelle rtrosternale est enleve
en ambulatoire, par une courte incision lective, lune des
extrmits, environ 6 mois aprs lintervention.
Les tudes tomodensitomtriques postopratoires montrent
que des cartilages ossifis, de longueur adquate, se reforment
dans le lit des cartilages rsqus, assurant ainsi la stabilit et la
prennit des rsultats moyen terme (Fig. 24).
Cette technique prsente les avantages suivants :
une voie dabord peu invasive et esthtique ;
un saignement priopratoire minime (50 100 ml) ;
une correction de la saillie inesthtique des auvents costaux
grce la mdialisation des 7es cartilages ;
une stabilit immdiate du plastron, grce lattelle rtrosternale ;
enfin, une reproductibilit lidentique de lintervention, dont
les rsultats excellents sont peu oprateurs-dpendants .

Autres techniques de correction

des malformations de la paroi
thoracique antrieure
Sternochondroplastie avec contention
interne par attelles-agrafes glissire
Cette intervention a t dcrite par Borrelly et al. en 1990. [15]
La voie dabord est celle prcdemment dcrite mais beaucoup plus large, dpassant sur les cts la verticale mamelonnaire. La gaine postrieure des grands droits est dsinsre, de
faon librer la face postrieure du plastron chondrosternal.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Puis une sternotomie transversale totale est faite, au niveau

o le corps sternal sincurve. Des chondrotomies, simples ou
doubles, et des rsections conomiques de certains cartilages
dforms, sont faites des 3es aux 7es cartilages, crant un volet
thoracique mobile, model de faon corriger la dformation.
Le volet chondrosternal est fix en suturant lostotomie
sternale au fil dacier et en suturant entre eux les cartilages
sectionns. Il est stabilis par mise en place de deux attellesagrafes glissire qui passent en chicane derrire le sternum
et sont implantes latralement sur les arcs costaux antrieurs
des 4es et 5es ctes. Les plvres, dlibrment ouvertes au cours
de lintervention, sont draines. Aprs drainage par deux gros
drains de Redon, les grands droits sont rinsrs et la continuit
des grands pectoraux, grands droits, est reconstitue par suture
de leurs gaines antrieures.
En cas de pectus excavatum asymtrique, il est possible
dassurer la translation du plastron cartilagineux, en marche
descalier sur la paroi antrolatrale, du ct le plus dprim.
Sil sagit de corriger un pectus arcuatum ou un pectus
carinatum, une attelle-agrafe est place en regard de la partie
protruse du sternum.
Cette technique prsente les inconvnients suivants :
interventions plus dlabrantes que celles prcdemment
dcrites ;
matriel dostosynthse, susceptible de se dmonter et quil
faut enlever au bout de 12 18 mois ;
enfin et surtout, il sagit dune technique oprateurdpendante quant la qualit des rsultats.

Correction du pectus excavatum

par la technique de Nuss ou MIRPE
La technique de Nuss ou MIRPE (Minimally Invasive
Repair of Pectus Excavatum) introduite en 1998 [16] consiste en
la mise en place intrathoracique et sous contrle endoscopique,
dune barre mtallique ou PectusBar de forme convexe, qui
assure le modelage du plastron chondrosternal par compression
interne.

Temps opratoires
Le patient est en dcubitus dorsal, bras en croix, de faon
pouvoir accder aux parois latrales du thorax. Lintervention
est faite sous anesthsie gnrale et intubation, avec une sonde
double lumire, autorisant la ventilation monopulmonaire.
Le point le plus profond de la cuvette et les espaces intercostaux correspondants dans le mme plan transversal, au niveau
des lignes axillaires moyennes, sont reprs, ce qui permet de
choisir le PectusBar insrer. Celui-ci est model la convexit
souhaite, avec un instrument ancillaire. Des incisions thoraciques de 2,5 cm de longueur sont faites aux points de marquage
latraux.
Aprs ventilation monopulmonaire gauche et sous contrle
thoracoscopique, on fait pntrer, travers lespace intercostal
droit, un introducteur, qui progresse derrire le sternum, puis
ressort par lincision gauche. Lintroducteur est remplac par
une lacette, pour guider le PectusBar qui est introduit, concavit
vers le haut. Puis, on lui imprime une rotation de 180 laide
dun instrument ancillaire, assurant le relvement du plastron
chondrosternal. Afin dviter le dplacement du PectusBar, des
stabilisateurs sont mis en place aux deux extrmits et suturs
aux muscles grands dentels. Dans certains cas (grands enfants,
adultes), il peut tre ncessaire dintroduire un deuxime
PectusBar. Le matriel est mis en place pour 2 3 ans.
Son explantation est faite en dcubitus dorsal, bras en croix.
Les incisions latrales sont reprises et les stabilisateurs dmonts. Lextraction du PectusBar ncessite la mobilisation du
patient en dcubitus latral controlatral, en raison de la
convexit antrieure de limplant.
Le MIRPE semble intressant chez lenfant au thorax
mallable, plus particulirement dans les formes extensives (type
II de Chin) mais il est galement applicable chez ladulte. [17]

44-210 Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure

Tableau 1.
Rsultats des sternochondroplasties de type Ravitch modifi.
Auteur

Anne

Type dopration

Nombre doprs

Complications
postopratoires (%)

Rsultats satisfaisants
(%)

Shamberger

[6]

1987

PC

152

3,9

98

Shamberger

[9]

1988

PE

704

4,4

94

1989

PE

664

95

2000

PE (attelle)

375

12

97

Haller

[26]

Fonkalsrud

[27]

PC : pectus carinatum. PE : pectus excavatum.

Critiques
Cependant, cette technique rpute minimale invasive est
lorigine de complications frquentes et parfois trs graves
(perforations cardiaques). [18, 19]
De plus, la dure dhospitalisation est plus longue quaprs
sternochondroplastie (1 semaine).
Enfin, la critique la plus srieuse que lon puisse opposer
cette technique est quelle nest pas un traitement vise
pathognique : elle ne corrige pas lexcs de longueur des
cartilages et une dformation en protrusion peut se dvelopper
en lieu et place du pectus excavatum, ce qui a t constat par
Nuss lui-mme. [16]

Sternochondroplastie avec contention

interne par hamac de Marlex mesh

Rsultats du traitement
chirurgical

Robicsek a dcrit cette intervention pour traiter le pectus

excavatum, car il nest pas favorable la mise en place dun
matriel dostosynthse, dont il craint le dplacement intempestif [3]. La technique de mobilisation du corps sternal est
identique celle de Ravitch. La rsection cartilagineuse est sousprichondrale, en augmentant progressivement la longueur des
rsections de haut en bas.
Une sternotomie transversale haute, cuniforme, autorise le
relvement vers le haut du corps sternal, puis un treillis en
Marlex mesh (treillis de polypropylne) est tal derrire le
corps sternal et fix latralement. Lintervention est termine
par la suture des muscles pectoraux sur la ligne mdiane.
Cette technique est galement utilise par Fokin pour la cure
chirurgicale du pectus carinatum. [20]

Les grandes sries historiques de la littrature sont en

majorit pdiatriques et les techniques employes sont des
sternochondroplasties de type Ravitch modifies avec ou sans
attelle. Elles ont un taux de complications pri- et postopratoires entre 4 et 12 % et des rsultats satisfaisants dans plus de
90 % des cas (Tableau 1). [6, 9, 26, 27]
Cependant, il faut signaler une complication spcifique de la
sternochondroplastie, rare mais trs grave : cest la constriction
thoracique tardive, dont 12 cas ont t observs par Haller et
qui survient chez les enfants oprs trop prcocement et/ou par
des rsections cartilagineuses extensives. [4]
La seule donne bibliographique prcisant les rsultats des
sternochondroplasties avec contention interne par attellesagrafes glissire est une srie de 14 cas qui fait tat dune
morbidit suprieure 50 % et de rsultats satisfaisants dans
86 % des cas. [28]
Pour le MIRPE , la srie de Croitoru et Nuss est la seule
avoir un recul suffisant pour apprcier les rsultats moyen
terme. [29] Ils ont observ, chez les 71 patients suivis aprs
ablation du PectusBar, 50 rsultats excellents (70 %), 14 bons
(19,7 %) et six checs (8,3 %).
Cependant, le taux de complications pri- et postopratoires
de cette technique est lev, 22 % dans la srie multicentrique
collige par Hebra [18] et 23 % pour Watanabe. [30]
Deux complications sont spcifiques :
le dplacement du PectusBar obligeant rintervenir ; [16, 18]
les lsions cutanes par compression au niveau des zones
dimplantation latrales du PectusBar, conduisant son
explantation. [30]

Pectus excavatum. Technique

de comblement
Elle consiste en la mise en place dune endoprothse en
Silastic sous les muscles pectoraux et sous le feuillet antrieur de
la gaine des droits. Cette technique a t dcrite en 1998 dans
lEMC [21].
Toutes les techniques qui comportent la mise en place de
matriaux synthtiques demeure posent le problme de la
tolrance long terme et leur mise en uvre en routine est
discutable chez des sujets dont lesprance de vie est de
plusieurs dcennies. Cependant, la mise en place dun hamac de
Marlex mesh pourrait se concevoir dans la chirurgie des
rcidives de pectus excavatum. [22]
Quant aux endoprothses, elles peuvent parfois se dplacer [23] ou tre lorigine de phnomnes dintolrance.

Rsultats personnels

Chirurgie cardiaque
et/ou aortique et pectus
excavatum
La ncessit dune intervention cardiaque et/ou aortique chez
un patient porteur dun pectus excavatum est frquente dans le
syndrome de Marfan. La dpression, lorsquelle est majeure,
peut rendre alatoire la ralisation dune sternotomie mdiane
verticale. Divers artifices ont t proposs pour pallier cette
difficult [24], notamment le retournement du plastron libre. [25]
La meilleure solution tactique consiste procder, dans un
premier temps, aprs incision mdiane verticale, la rsection

10

sous-prichondrale des cartilages infrieurs dforms (5es aux

7es), puis procder la sternotomie mdiane verticale, facilite
par le temps prcdent, qui a rduit significativement la
rtropulsion du sternum. La conservation provisoire des 3es et
4es cartilages permet de disposer dun appui solide sur chaque
hmisternum pour la mise en place de lcarteur.
La circulation extracorporelle est mise en route, puis la
procdure cardiaque et/ou aortique. Aprs arrt de la circulation
extracorporelle, les deux hmisternums sont suturs au fil
dacier.
Aprs rsection sous-prichondrale des 3es et 4es cartilages, la
rparation du pectus excavatum est alors poursuivie, selon la
procdure habituelle.

.9

De mai 2001 mai 2005, nous avons opr 40 patients :

pectus excavatum (n = 27), pectus carinatum (n = 10), pectus
arcuatum (n = 2) et une hypertrophie localise des 6es et 7es
cartilages droits (n = 1). Le taux de complications postopratoires, toutes mineures, a t de 15 % (n = 6). Les rsultats ont t
apprcis, avec un recul suffisant, chez 33 patients. Il y a eu un
perdu de vue. Le taux de rsultats excellents a t de 82 %
(n = 27), bons de 18 % (n = 6) et aucun chec na t observ.
Selon les donnes de la littrature, lvaluation des rsultats
moyen terme souffre de lexistence de nombreux perdus de
vue et du caractre subjectif de leur apprciation, soit par le
chirurgien, soit par les patients eux-mmes, qui ont tendance
juger leur correction avec plus dindulgence que le chirurgien.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique antrieure 44-210

.

Rfrences
[1]
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M. Conti, Praticien Hospitalier.

C. Rossella, Chirurgien Attach.
H. Porte, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
A. Wurtz, Professeur des Universits, praticien hospitalier (awurtz@chru-lille.fr).
Clinique de chirurgie thoracique, hpital Albert-Calmette, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Conti M., Rossella C., Porte H., Wurtz A. Traitement chirurgical des malformations de la paroi thoracique
antrieure. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-210, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

Iconographies
supplmentaires

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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Animations

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lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

11

 44-194

Traitement chirurgical des scolioses

idiopathiques
R. Vialle, P. Mary, C. Glorion
Les buts du traitement chirurgical des scolioses idiopathiques ont peu vari dans les dernires dcennies.
Finalement, cest la capacit des chirurgiens obtenir lobjectif souhait qui sest amliore. Larthrodse
rachidienne reste lobjectif final du traitement chirurgical. Cette arthrodse dune tendue plus ou moins
grande du rachis dform doit aboutir un tronc correctement quilibr au-dessus du bassin. La
drotation des vertbres scoliotiques est galement un but atteindre car elle participe la qualit
cosmtique du rsultat final. Depuis le dveloppement de linstrumentation de Cotrel et Dubousset au
dbut des annes 1980, beaucoup dautres instrumentations et techniques se sont dveloppes
paralllement. Les instrumentations antrieures, lemploi des vis pdiculaires et les techniques de
translation et de cintrage in situ ont permis de progresser dans la qualit de la correction
tridimensionnelle de la dformation scoliotique. Les complications lies lemploi de ces diffrentes
techniques sont toujours possibles mais peuvent tre minimises par le respect strict des indications, de la
planification propratoire et la matrise parfaite de la technique opratoire. Lobjectif final qui permet
dviter bien des dboires est de raliser une arthrodse de bonne qualit, sur un segment rachidien
correctement corrig et quilibr de face comme de profil.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Scoliose idiopathique ; Traitement chirurgical ; Arthrodse rachidienne ;

Ostosynthse postrieure ; Ostosynthse antrieure ; Instrumentation

Plan
Introduction

Bilan propratoire

Prparation la chirurgie

Interventions par voie postrieure

Historique
Instrumentations segmentaires

3
3
4

Instrumentations antrieures
Historique
Voies dabord
Correction antrieure par plaque
Instrumentations segmentaires antrieures
Fermeture
Soins postopratoires

19
19
19
21
23
25
25

Introduction
Le traitement chirurgical des scolioses idiopathiques a connu
depuis 10 ans des avances techniques constantes. La multiplicit des instrumentations et des techniques drives de la
technique originale dcrite ds 1983 par Cotrel, Dubousset et
Guillaumat [1] explique la rputation de grande complexit qui
continue de prcder cette chirurgie.
Sur un plan purement technique, ces interventions sont
souvent longues, parfois complexes et difficiles, mme si cest
finalement lindication chirurgicale et la stratgie thrapeutique
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

qui restent la cl de leur russite [2]. La technique opratoire est

simple condition dtre applique de manire minutieuse
et selon une gestuelle parfaitement matrise. Les ancillaires,
souvent complexes et volumineux, ainsi que les implants
toujours plus nombreux tmoignent du grand dynamisme des
industriels et des ingnieurs dans ce domaine. Nanmoins, il
faut toujours garder lesprit que la bonne matrise de telle ou
telle instrumentation reste avant tout le fruit dune exprience
chirurgicale partage au sein dune quipe qui en a prouv les
qualits, les subtilits et les ventuelles imperfections.

Bilan propratoire
Le bilan propratoire doit comporter un examen clinique
complet. Il faut en effet sattacher jusquau dernier instant
rechercher un ventuel signe neurologique comme labsence
dun rflexe (cutan abdominal par exemple) pouvant remettre
en cause le diagnostic de scoliose idiopathique. Dans ce cas, il
est ncessaire de pousser plus loin les explorations. Depuis
quelques annes, la ralisation dimageries par rsonance
magntique (IRM) propratoires sest gnralise. Rappelons
que celle-ci nest a priori pas justifie devant une scoliose
idiopathique qui, par dfinition, ne comporte aucune
anomalie de lexamen clinique neurologique [3, 4]. En revanche,
lIRM est indispensable ds lors quil existe une anomalie, si
mineure soit-elle, de lexamen neurologique ou devant certaines
formes topographiques de scolioses (scoliose thoracique gauche
par exemple).
Limagerie indispensable raliser avant lintervention
comporte des clichs radiographiques statiques et dynamiques.

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 1. La radiographie en traction est ralise sur un patient en

position de dcubitus dorsal, le tronc du patient est alors tir par deux
personnes.

Il est ncessaire de disposer dune radiographie de la colonne

vertbrale en totalit, de face et de profil, allant de la base du
crne jusquau tiers proximal des deux fmurs. Ces radiographies doivent tre imprativement ralises debout, sans corset.
Elles donnent un aperu de la dformation rachidienne dans
son ensemble. Lorsquelles sont mal visualises, il peut tre
ncessaire de faire des radiographies centres sur certaines zones
comme la charnire lombosacre.
Les clichs dynamiques comprennent un clich en traction et
les clichs en inclinaison latrale. Ces clichs ncessitent la
collaboration du patient et sont parfois de ralisation un peu
dsagrable. Il est donc ncessaire dexpliquer clairement les
manuvres qui vont tre ralises avant toute tentative.
Le clich en traction peut tre ralis en suspension , le
patient debout tant progressivement tract au plafond au
moyen dune poulie et dun dispositif de mentonnire. La
ralisation de cette technique ncessite de disposer dune salle
de radiologie quipe du dispositif de traction. La radiographie
en traction peut galement tre ralise sur un patient en
position de dcubitus dorsal. Le tronc du patient est alors tir
par deux personnes, lune empaumant la tte, lautre aux
pieds (Fig. 1).
Les clichs en inclinaison latrale sont raliss dans les deux
sens (inclinaison latrale droite et inclinaison latrale gauche) et
dans chaque secteur de la dformation. Il est donc ncessaire,
pour une scoliose combine avec deux courbures, de pratiquer
quatre clichs en inclinaison latrale. Il est plus ais de raliser
ces clichs lorsque le patient est en dcubitus dorsal. Il est
ncessaire, lors du clich en inclinaison du ct de la convexit
de la courbure, dexercer un contre-appui au sommet de la
convexit afin daugmenter la rductibilit de celle-ci (Fig. 2).
La surveillance mdullaire peropratoire par lenregistrement
des potentiels voqus moteurs et sensitifs est devenue incontournable [5]. Il est donc ncessaire de pratiquer une tude
propratoire de ces potentiels afin de juger des possibilits de
surveillance peropratoire. Les courbes obtenues lors de lexamen propratoire servent ainsi de rfrences durant la chirurgie. Par ailleurs, il est possible danticiper certaines difficults
techniques chez des patients o le recueil des potentiels voqus
mdullaires est difficile.
Le bilan propratoire est galement un point crucial pour
lquipe anesthsique qui prend en charge le patient au cours
et au dcours de la chirurgie. La correction chirurgicale des
dformations rachidiennes est une chirurgie lourde et souvent
hmorragique. Il peut tre ncessaire de recourir la transfusion
sanguine, mme lorsque lhmostase est faite de manire
soigneuse et que les mthodes dpargne sanguine classique
(hmodilution, hypotension contrle, rcuprateur de sang)
sont utilises [6, 7]. Ainsi, le recours un protocole dautotransfusion est le plus souvent ncessaire et doit tre anticip. Un

Figure 2.
A, B. Le clich en bending du ct de la convexit est ralis en exerant
un contre-appui au sommet de la dformation laide de la main revtue
dun gant plomb.

dlai de 8 semaines est en effet le plus souvent requis pour

collecter le sang en vue de lintervention.
Un bilan respiratoire est ncessaire, principalement lorsque la
dformation du rachis intresse le secteur thoracique. Lorsque la
courbure est trs volue ou que le programme chirurgical
savre complexe et particulirement lourd, un bilan cardiologique plus pouss peut tre ncessaire.
Il peut tre utile de raliser une bonne partie du bilan
propratoire au cours dune brve hospitalisation, par exemple
de 2 jours conscutifs. Il est ainsi possible de raliser un bilan
radiologique complet, la consultation danesthsie, les preuves
fonctionnelles respiratoires etc. Cette hospitalisation est
loccasion de discuter, parfois plus longuement que lors dune
consultation, avec le patient et sa famille. Cette discussion
singulire est absolument indispensable et doit permettre
dexposer au patient les motivations de lindication chirurgicale,
les moyens thrapeutiques proposs, les suites postopratoires
attendues ainsi que lensemble des complications postopratoires pouvant survenir. Cest l le point souvent crucial de
linformation donne au patient. Le traitement chirurgical des
scolioses idiopathiques sadresse souvent des patients jeunes,
par ailleurs en bonne sant, et ne prsentant aucune symptomatologie fonctionnelle particulire. Il est donc dautant plus
ncessaire de rappeler quil ne sagit pas dune chirurgie
anodine et que les complications, mme si elles sont rares,
peuvent parfois tre dramatiques. Nous ne dtaillons pas plus ici
linformation qui doit tre donne au patient concernant ces
complications. Signalons toutefois que le chirurgien, mme
aguerri la chirurgie des dformations rachidiennes, peut
sappuyer sur des documents rdigs par les socits savantes
franaises ou internationales, et destins tre remis aux
patients candidats la chirurgie.

Prparation la chirurgie
La prparation la chirurgie sous-entend un assouplissement lent et progressif de lensemble de la colonne vertbrale
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 4. Le dispositif dcrit par

Harrington permettait dappliquer
une force de dtraction du ct
concave et une force de contraction
du ct convexe.

Figure 3. La traction axiale par halo permet de prparer progressivement le rachis la chirurgie.

et du tronc. Il peut tre ralis au moyen de pltres successifs,

dun pltre de dtraction ou bien dune traction axiale (Fig. 3).
Cette phase de prparation la chirurgie est recommande ds
lors que la dformation rachidienne est importante et raide.
Ainsi, elle peut tre propose ds que langulation dpasse 60
dangle de Cobb sur la radiographie de face [8].
Les buts de cette prparation sont multiples. Dune part on
peut ainsi amliorer le gain de correction de la dformation et
ainsi obtenir un meilleur rsultat que celui attendu aprs
ralisation des radiographies dynamiques propratoires. Dautre
part, il est possible, chez les patients prsentant une scoliose
thoracique svre avec retentissement respiratoire, damliorer
notablement la mcanique ventilatoire et ainsi de limiter le
risque de complications respiratoires de la chirurgie. Il est dans
ce cas ncessaire dassocier une prise en charge spcifique de
kinsithrapie respiratoire la mise en traction. Enfin, lobtention lente et progressive de la correction maximale par pltre de
dtraction ou traction squelettique limite probablement le
risque dtirement et dischmie mdullaire qui peut survenir
lors des manuvres de corrections peropratoires.
La dure de cette priode de prparation est variable. Elle
peut aller de 1 2 semaines dans le cas de courbures relativement souples plusieurs mois pour les courbures les plus raides.
Cette prparation doit alors tre ralise dans un centre de
rducation adapt. Elle saccompagne dune surveillance
rapproche de ltat clinique, particulirement neurologique et
cutan.

Interventions par voie

postrieure
Historique
Traiter chirurgicalement les dformations du rachis par voie
postrieure est de loin la stratgie la plus ancienne. Ds le dbut
du sicle, Albee, Calot puis Hibbs [9] ont utilis et dcrit les
techniques darthrodse postrieure non instrumente, par
apport de greffons osseux.
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partir de 1950, linstrumentation des dformations rachidiennes na cess de progresser. Une premire tape fut franchie
partir de 1962 par Paul Harrington qui proposa une technique
de correction instrumentale par un matriel qui reste dactualit
jusquau dbut des annes 1990 [10, 11]. Son principe mcanique
est trs simple, agissant dans le seul plan frontal de la colonne
par deux systmes (Fig. 4) :
un systme dlongation dans la concavit de la courbure
constitu par une tige mtallique crante de 6 mm de
diamtre munie dun crochet chacune de ses extrmits. La
tige tait place dans la concavit de la courbure, le crochet
distal tait appuy sur le bord suprieur de la lame de la
vertbre infrieure dappui et le crochet proximal tait appuy
sous le processus articulaire de la vertbre suprieure dappui.
Un effet de distraction pure tait obtenu en faisant franchir
successivement les crans de la tige au crochet suprieur
laide dune pince distractante spcifique. Un clip ou un fil
mtallique tait ensuite pass sous le crochet pour empcher
sa descente accidentelle ;
un systme de compression tait ralis du ct convexe par
la mise en charge de crochets plus petits insrs sur les
processus transverses la partie suprieure du montage et
sous les processus transverses ou sous les lames la partie
infrieure du montage. La compression tait effectue au
moyen dune tige filete et de boulons.
Une arthrodse vertbrale soigneuse tait ralise par avivement des arcs postrieurs et mise en place de greffons corticospongieux prlevs le plus souvent sur les crtes iliaques ou le
tibia. Une immobilisation postopratoire de 6 12 mois tait
par la suite ncessaire jusqu obtention dune masse de fusion
osseuse suffisante.
Outre la contrainte majeure reprsente par limmobilisation
postopratoire prolonge, les inconvnients mcaniques de cette
technique taient importants. Dune part, la correction tait
parfois insuffisante car elle ne sexerait que dans le plan
frontal. Dautre part cette correction frontale en dtraction avait
pour principal inconvnient de cyphoser la rgion instrumente, ce qui pouvait tre trs nfaste, particulirement au niveau
lombaire. Lensemble des contraintes mcaniques ne sexerant
sur le rachis que par lintermdiaire de deux crochets, de
nombreuses ruptures de matriel ou arrachement des cochets
infrieurs ou suprieurs ont t dplorer. La stabilit de cette
instrumentation a t amliore notablement par ladjonction

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 6. La technique du cadre

(Dove-Hartshill) est une modification
de la technique initiale de Luque, permettant de rigidifier encore linstrumentation.

Figure 5. Technique de fixation segmentaire dcrite par Luque.

de dispositifs de traction transversale galement nomms

DTT , par Cotrel. La rigidification du montage par une
construction en cadre a notamment permis de rduire la
dure de contention postopratoire 2 mois dans la majorit
des cas.
Afin damliorer la rduction de la dformation et de raliser
une ostosynthse plus stable et plus solide, Luque a dcrit en
1976 une technique de fixation segmentaire [12]. Son principe
est bas sur la correction progressive de la dformation scoliotique, aussi bien dans le plan frontal que dans le plan sagittal,
en ramenant chaque vertbre au contact de deux tiges mtalliques prcintres (Fig. 5). Pour ce faire, chaque vertbre tait
arrime sur la tige au moyen de fils mtalliques passs sous les
lames vertbrales. La multiplication des points dappui et la
meilleure rpartition des charges donnaient ce type dinstrumentation une meilleure fiabilit sur le plan mcanique. Ainsi,
il tait souvent possible de se passer de contention postopratoire. La technique du cadre de Dove-Hartshill (Fig. 6) est une
modification de la technique initiale de Luque, permettant de
rigidifier encore linstrumentation [13]. La technique de Luque et
ses drivs sont encore utiliss par certaines quipes pour traiter
certains types de scolioses (principalement dorigine
neuromusculaire).

Figure 7. La mise en place de dispositifs de traction transverse permet de

rigidifier le montage en lui donnant
laspect dun cadre.

Instrumentations segmentaires
Introduction

Principes de correction

Au dbut des annes 1980, Cotrel et Dubousset ont mis au

point successivement chez lenfant puis chez ladulte, avec la
collaboration de Guillaumat, une technique originale de
correction des dformations scoliotiques par une instrumentation segmentaire rigide [1]. Cette instrumentation repose sur
lassociation dimplants rachidiens (vis pdiculaires et crochets),
de tiges et de DTT solidarisant les tiges (Fig. 7). Linnovation de
cette technique tait de pouvoir se passer de toute contention
postopratoire tout en corrigeant la dformation rachidienne
dans les trois plans de lespace. Elle est devenue rapidement
incontournable et a t applique depuis tous les champs de
la chirurgie rachidienne. Son principe de base est repris par un
nombre sans cesse croissant dinstrumentations similaires.

Le principe gnral de correction dune courbure scoliotique

par les instrumentations multisegmentaires est dexercer une
force de correction sur le rachis par lintermdiaire dimplants
rachidiens solidariss entre eux par une tige plus ou moins
rigide. Lapplication de la force de correction peut tre obtenue
par diffrents moyens : la rotation de la tige pralablement
cintre, la translation des implants afin de les ramener progressivement sur la tige, ou la dformation progressive de la tige
dj solidarise aux implants (technique de cintrage in situ ).
La technique originale de correction des dformations
scoliotiques par le matriel de Cotrel et Dubousset tait une
rotation de la tige pralablement cintre avant sa mise en place
dans les implants vertbraux. Les principes de base de cette

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 8. Principe de correction dune dformation scoliotique par rotation de la tige.

A. Dans le plan frontal.
B. Dans le plan sagittal.

correction sont simples (Fig. 8). Dans le plan frontal, les forces
exerces sur les implants sont une compression du ct de la
convexit et une distraction sur le ct de la concavit. Dans le
plan sagittal, les forces exerces sur les implants sont une
distraction postrieure cyphosante ltage thoracique et une
contraction postrieure lordosante ltage lombaire. Enfin,
dans le plan axial, une traction transversale et une drotation
vertbrale sont appliques aux vertbres apicales. Il nest pas
ncessaire dinstrumenter obligatoirement toutes les vertbres
mais seulement les vertbres stratgiques. Les forces correctrices
les plus importantes sont appliques au sommet de la dformation rachidienne, et cest donc l que les implants rachidiens
sont les plus sollicits. Il faut donc prendre un soin tout
particulier la dfinition de la stratgie dinstrumentation des
vertbres apicales.
Avant de dtailler les diffrentes stratgies de corrections,
nous allons insister sur les caractristiques des diffrents
implants et de leur mise en place.

Diffrents implants
Vis pdiculaires
Initialement rserves linstrumentation des seules vertbres
lombaires, elles sont de plus en plus utilises, mme ltage
thoracique. Ces implants sont forms de trois parties : un corps
arrondi en forme de tulipe et creus dune gorge ouverture
postrieure destine recevoir la tige, un col plus ou moins
conique, une extrmit filete dont la pointe est mousse, de
diamtre et de longueur variables. De nombreuses innovations
technologiques ont amlior ce type dimplants particulirement pour le filetage et le revtement de la vis amliorant la
tenue primaire de celle-ci dans los spongieux du pdicule. Par
ailleurs, signalons lexistence de vis pdiculaires multiaxiales,
dont le dbattement entre le corps et lextrmit filete de la vis
facilite notablement la mise en place de la tige aprs la mise en
place des diffrents implants. Les modalits de blocage de la tige
au sein de la vis pdiculaire sont variables en fonction des
constructeurs. Habituellement, il sagit dun systme de blocage
par serrage dun boulon fermant la gorge du corps de la vis.
Technique de mise en place des vis pdiculaires. Cette
technique est diffrente pour la mise en place au niveau des
vertbres lombaires ou au niveau des vertbres thoraciques. De
nombreuses subtilits et variations de technique opratoire
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 9. La radiographie du rachis en totalit ralise aprs linstallation du patient en dcubitus ventral permet dapprcier la direction
donner chaque vis dans le plan purement sagittal.

existent au sein des quipes chirurgicales. Par ailleurs, certains

outils, le plus souvent informatiques, daide la mise en place
des vis pdiculaires sont dsormais disponibles. Nous dcrivons
ici notre technique personnelle de mise en place des vis
pdiculaires.
Avant toute mise en place dun implant pdiculaire, il est
ncessaire danalyser mthodiquement les radiographies de face
et de profil. La radiographie de profil du rachis ralise aprs
installation du patient en dcubitus ventral donne des informations prcieuses sur la direction plus ou moins oblique vers le
bas ou vers le haut donner au trajet de la vis (Fig. 9).
Aux tages lombaires, il est ncessaire, avant de procder la
mise en place dune vis, de visualiser parfaitement les repres
anatomiques suivants : le massif articulaire, le processus
transverse et listhme de la vertbre instrumenter (Fig. 10A).
La prparation du point dentre de la vis commence par la
ralisation de larthrectomie infrieure de la vertbre susjacente (Fig. 10B). Le point dentre de la vis se situe la
partie basse et latrale du processus articulaire crnial de la
vertbre que lon souhaite instrumenter, lunion dune ligne
passant par le milieu du processus transverse et le bord latral
de listhme (Fig. 10C).
La corticale de larticulaire est retire laide dune pincegouge et le point dentre est prpar avec une pointe carre
(Fig. 10D). Le trajet intrapdiculaire est ensuite prpar
laide dun perforateur lgrement courbe, permettant de

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 10. Mise en place des vis pdiculaires lombaires. Il est ncessaire de visualiser le massif articulaire, le processus transverse et listhme de la vertbre
instrumenter (A). Larthrectomie infrieure de la vertbre sus-jacente (B) permet de visualiser le point dentre de la vis situ lunion des lignes passant par
le milieu de la transverse et le bord latral de listhme (C). Le point dentre est prpar la pointe carre (D).

Figure 11.
A, B, C. Lutilisation dun perforateur lgrement courbe permet de trouver sans difficult le chemin jusquau corps vertbral en pratiquant une manuvre de
retournement de 180.

rejoindre le corps vertbral (Fig. 11). La direction doit tenir

compte de la radiographie propratoire de profil dans le plan
sagittal. La difficult est de sorienter convenablement dans le
plan axial lorsquil existe une forte rotation de la vertbre
scoliotique. Sur une vertbre de face , la direction doit tre

lgrement convergente dans un plan axial. Lorsque la

rotation est forte, il est parfois ncessaire de changer lorientation de manire trs importante.
Une fois le trajet effectu dans le pdicule, le spongieux du
corps vertbral peut tre effondr prudemment laide dun
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 12. Le palpateur est utile pour descendre dans le pdicule et

mesurer la longueur totale de la vis (A). La vis dfinitive peut ensuite tre
mise en place (B).

est retir laide dune petite curette jusqu prendre contact

avec la corticale antrieure du processus transverse (Fig. 14C).
Il est alors possible, laide dune spatule fine ou dun
palpateur, de glisser, en restant lgrement convergent, dans
le pdicule vertbral, en gardant le contact avec la corticale
la plus latrale (Fig. 14D, E) afin dviter de faire une fausse
route mdiale dans le canal vertbral. Cette technique est
idale lorsquil existe une forte dformation et une forte
rotation vertbrale (Fig. 15).
La longueur et le diamtre des vis pdiculaires doivent tre
dfinis au cas par cas, aprs avoir prpar le trajet de la vis. Il
est ncessaire de mesurer la longueur des vis laide dune jauge
gradue afin dviter que la vis ne dpasse en avant le corps
vertbral et ne risque de lser les vaisseaux du mdiastin ou du
rtropritoine. Les vis pdiculaires thoraciques peuvent ainsi
tre trs courtes (30 ou 35 mm) et de calibre rduit (4 mm
4,5 mm). Les vis lombaires sont habituellement plus longues
(40 45 mm) et de calibre plus important (5,5 ou 6 mm) chez
ladolescent ou le jeune adulte.
Crochets pdiculaires
Ces crochets sont destins prendre place sous les pdicules
thoraciques et prsentent cet effet une encoche favorisant leur
stabilit lors de la mise en charge avec des contraintes latrales.
Leur mise en place est faite ltage thoracique selon une
procdure chirurgicale prcise qui doit tre respecte.
Linterligne articulaire thoracique entre la vertbre thoracique
qui doit tre instrumente et la vertbre sous-jacente est tout
dabord nettoy soigneusement (Fig. 16). Ensuite, on pratique
une rsection partielle de la partie distale de larticulaire caudale
de la vertbre instrumenter afin de bien visualiser linterligne
articulaire et de mnager lencoche sur laquelle le crochet doit
venir sappuyer. Linterligne est ensuite prpar laide de la
rugine de Rey (Fig. 17), puis de la rugine pdiculaire (Fig. 18).
Ce temps est indispensable pour viter lintroduction en force
du crochet et le risque de fracture de larticulaire suprieure de
la vertbre infrieure. Ensuite, le crochet pdiculaire est mis en
place et pouss jusqu venir en contact avec le pdicule et
lencoche mnage dans le processus articulaire caudal de la
vertbre instrumente (Fig. 19). Lorsque linterligne articulaire
nest pas bien prpar la mise en place du crochet, notamment au moyen des diffrentes rugines, il existe un risque de
mauvais positionnement du crochet, dans lpaisseur de la
tranche de coupe articulaire (Fig. 19C).

Figure 13. La radiographie du rachis thoracique de face permet, mme

en cas de rotation importante, davoir une ide de la hauteur des pdicules par rapport aux processus transverses.

palpateur qui permet de mesurer la longueur totale du trajet

pratiqu et de choisir la longueur de la vis mettre en place
(Fig. 12A). Il peut tre prudent de faire un premier trajet en
taraudant laide dune vis de faible calibre (4 mm) puis de
repalper les parois du trajet afin de vrifier quil nexiste pas
deffraction corticale. Enfin, la mise en place de la vis
dfinitive peut tre effectue (Fig. 12B).
Aux tages thoraciques, la mise en place de vis pdiculaires
peut tre plus dlicate. Le point dentre de la vis est situ en
moyenne 4 5 mm en dedans du bord latral du processus
articulaire crnial quil faut par consquent visualiser le plus
correctement possible. Sur la radiographie du rachis thoracique de face, il est possible de visualiser la position du
pdicule par rapport au niveau du processus transverse
(Fig. 13). La hauteur du pdicule est variable par rapport la
hauteur du processus transverse. Nanmoins, il existe toujours, anatomiquement, une continuit entre la base du
processus transverse et le pdicule vertbral. Il est possible
techniquement de trouver le dpart du pdicule en utilisant
la technique du toboggan . Il faut pour cela rsquer la
pince-gouge la corticale postrieure du processus transverse
(Fig. 14A, B). Ensuite, los spongieux du processus transverse
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Crochets infralamaires
Principalement utiliss ltage lombaire, ils sont destins
tre positionns sous le rebord caudal de la lame vertbrale.
Pour cela, il est ncessaire de visualiser convenablement la
limite entre le ligament jaune et la lame vertbrale. On utilise
ensuite la rugine sous-lamaire (Fig. 20A) afin de prparer le
trajet du crochet et dcoller le ligament jaune de la face
antrieure de la lame vertbrale. Le crochet peut ensuite tre
plac sans difficult (Fig. 20B).
Crochets supralamaires
Ces crochets sont destins tre placs au-dessus du rebord
crnial de la lame vertbrale. Ils sont donc placs dans le canal
vertbral, principalement ltage thoracique, entre la duremre et la face antrieure de la lame vertbrale. La gorge des
crochets thoraciques prsente une obliquit de bas en haut et
darrire en avant de telle sorte que le crochet et la lame se
trouvent dports en arrire au fur et mesure de la mise en
charge du crochet sur le rebord de la lame vertbrale (Fig. 21).
La mise en place dun crochet supralamaire ncessite de
pratiquer une ouverture du ligament jaune au niveau de
lespace interlamaire. Lexposition du ligament jaune est aise si
lon pratique une rsection assez large de lpineuse et de
larticulaire caudale de la vertbre sus-jacente (Fig. 22). Louverture du ligament jaune peut alors tre effectue sans difficults
laide dun bistouri lame fine puis largie laide dune
pince emporte-pice de type Krisson (Fig. 23). Il faut prendre

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 14. La technique du toboggan

permet de mettre en place les vis pdiculaires
thoraciques. La corticale postrieure de la
transverse est rsque (A, B) et los spongieux
est retir de lintrieur de la transverse jusqu
atteindre la corticale antrieure de celle-ci (C).
On se sert ensuite de cette corticale pour glisser dans le pdicule sans difficult (D, E). F. Vis
pdiculaires en place.

Figure 16. La prparation soigneuse de linterligne articulaire est le

prrequis indispensable la mise en place du crochet pdiculaire. Une
arthrectomie partielle de larticulaire infrieure de la vertbre sus-jacente
permet douvrir linterligne articulaire.

Figure 17. La rugine de Rey permet douvrir linterligne articulaire.

Figure 15. La mise en place de vis pdiculaires thoraciques est possible

mme en cas de forte rotation grce au repre fiable que procure
lvidement du processus transverse, permettant de localiser lorigine du
pdicule.

garde ne pas blesser une veine pidurale, responsable dun

saignement pouvant gner considrablement labord du canal
mdullaire et la mise en place du crochet. En cas de lsion
dune veine pidurale, le tamponnement laide dune gaze
hmostatique (Surgicel) est souvent suffisant. Lutilisation de la
coagulation bipolaire est galement possible.
Lorsque le passage interlamaire est correctement dgag, on
passe une petite spatule entre le bord antrieur de la lame
vertbrale et la dure-mre afin de vrifier la libert de passage.

Le crochet supralamaire peut ensuite tre mis en place, prudemment, pour viter toute manuvre intempestive responsable
dune contusion mdullaire (Fig. 23B). Il faut vrifier que la
largeur de la gorge du crochet nest pas trop importante, ce qui
pourrait entraner un phnomne de piston et une compression du fourreau dural. Dans ce cas, il est toujours possible de
changer le crochet pour un crochet avec une gorge plus rduite.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 18. La rugine pdiculaire prpare le passage du crochet pdiculaire.

A. Vue postrieure.
B. Vue de trois quarts.

Figure 19. Le crochet pdiculaire est pouss jusqu

venir au contact du pdicule
sous lequel il senclave (A,
B). Il faut viter un mauvais
positionnement du crochet,
dans lpaisseur de larticulaire (C).

Figure 20. Mise en place dun crochet sous-lamaire (B) aprs prparation de son emplacement par la rugine sous-lamaire (A).

Figure 21. Lobliquit de la lame du crochet supralamaire lui permet

dtre dport vers larrire lors de sa mise en charge et dviter ainsi sa
protrusion dans le canal vertbral.

Figure 22. La rsection large de larticulaire infrieure de la vertbre

sus-jacente (A) permet davoir accs facilement au ligament jaune (B).

Crochets transversaires

Lorsquun ou deux crochets supralamaires sont mis en place

au niveau de la vertbre limite suprieure de linstrumentation,
il faut prendre garde ne pas lser les processus articulaires et
respecter le ligament interpineux. En effet, ceci pourrait tre
responsable dune dstabilisation en cyphose de la zone susjacente la limite proximale de linstrumentation.
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Ces crochets sont placs au-dessus des processus transversaires. Ils sont spcialement dvolus cet effet dans certains
ancillaires. Notre pratique est dutiliser en guise de crochet
transversaire un crochet mousse dune bonne largeur et ce
titre, le crochet infralamaire lombaire nous parat parfaitement
adquat (Fig. 24).
Il est classique dutiliser deux crochets transversaires au
niveau de lextrmit proximale des montages thoraciques,
formant avec deux crochets pdiculaires deux pinces pdiculotransversaires ayant une bonne tenue (Fig. 25). Avant de mettre

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 23. Aprs avoir ouvert le ligament jaune et largi lespace

interlamaire laide de la pince emporte-pice (A), le crochet est mis en
place avec prcaution (B).

Figure 24. Mise en place

dun crochet transversaire.

Figure 26. Pour chaque courbure scoliotique de profil et de face , on

note la prsence dune vertbre sommet (VS), dune vertbre limite
infrieure (VLI) et dune vertbre limite suprieure (VLS). Les vertbres
neutres sont celles dont la rotation est nulle aux deux extrmits de la
courbure. Elles peuvent parfois tre diffrentes des VLI et VLS.

lombaires ou supralamaires thoraciques qui peuvent tre utiles

aux extrmits des montages, en permettant un meilleur
alignement avec les vis pdiculaires adjacentes.
Diffrents types de tiges

Figure 25. La pince pdiculotransversaire bivertbrale permet

de terminer la partie crniale du
montage avec une excellente
prise.

En fonction du type dinstrumentation utilis et du constructeur, le diamtre et les caractristiques de la tige peuvent varier.
La majorit des constructeurs proposent des tiges en alliage
dacier ou de titane, dun diamtre de 5 6,5 mm. La stratgie
de correction choisie est lun des lments principaux dans le
choix du type de tige. Lorsquune correction par rotation de tige
ou par translation est envisage, la tige choisie doit pouvoir tre
dforme avant sa mise en place mais garder ensuite des
proprits de rsistance lastique permettant dobtenir la
correction souhaite. La technique du cintrage in situ
ncessite des proprits de dformation plastique de la tige
qui doit pouvoir tre cintre progressivement au sein des
implants.

Stratgies thrapeutiques
Limites de linstrumentation en fonction des diffrents types
de courbure
en place le crochet transversaire, il est ncessaire dexposer
correctement le bord crnial du processus transversaire de la
vertbre instrumenter. Lorsque celle-ci est une vertbre
thoracique suprieure, T1 ou T2, la dissection est parfois difficile
du fait de la cyphose thoracique suprieure et de la profondeur
du champ opratoire. Le passage du crochet est prpar laide
de la rugine transversaire. Nous prfrons pour notre part
utiliser la rugine lamaire lombaire, plus large et moins acre.
Une fois le trajet correctement prpar, le crochet transversaire est mis en place. Nous prfrons mettre demble en place
le crochet muni du boulon de verrouillage de la tige, ce qui
vite par la suite de nombreuses difficults pour sa mise en
place. La tige peut ensuite tre glisse dans le crochet ferm par
le boulon suffisamment dviss.
Crochets spciaux
Certains crochets sont utiliss dans des circonstances bien
particulires. Cest le cas des crochets dcals infralamaires

10

Lanalyse segmentaire de la dformation permet de dlimiter les vertbres sommet , les vertbres limites infrieure et
suprieure et les vertbres neutres (Fig. 26) ; pour une courbure
unique : une zone apicale et deux zones jonctionnelles ; pour
une double courbure : deux zones apicales et trois zones
jonctionnelles (Fig. 27).
Cette analyse segmentaire permet dtablir la stratgie de
correction et de positionnement des implants qui est consigne
sur le schma propratoire.
Concernant la zone apicale. On dcide de lordre dinsertion
des tiges et du sens de leur action correctrice en fonction de
lanalyse du clich de profil. Ainsi, on place une tige dans la
concavit et en distraction pour obtenir un effet cyphosant et
on place une tige dans la convexit et en compression si lon
cherche obtenir un effet lordosant.
Grce aux clichs dynamiques en inclinaison latrale (bendings), on peut juger de la raideur plus ou moins importante de
chaque secteur de la dformation et dcider de la mise en place
des diffrents implants aux endroits stratgiques (Fig. 28).
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Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 27. Pour une double courbure, on distingue deux zones apicales
et trois zones jonctionnelles.

Figure 29. Il faut se mfier des scolioses thoraciques avec contrecourbure thoracique suprieure structurale (A). La zone de cyphose
jonctionnelle (j) est visible entre le rachis thoracique suprieur et le rachis
cervical sur la radiographie de profil. Si la rductibilit a de la courbure
thoracique suprieure est nettement infrieure la rductibilit a de la
courbure thoracique principale (B), il faut corriger chirurgicalement les
deux courbures sous peine dentraner un dsquilibre important de la
ligne des paules.
Figure 28. En fonction de la rductibilit de la dformation, les implants sont positionns pour travailler dans le sens de la distraction du ct
concave et dans le sens de la contraction du ct convexe.
A. Dformation en position neutre.
B. Le bending convexe montre louverture des diffrents espaces intersomatiques et permet de prciser la place des crochets concaves, au niveau
du nud de la dformation.

Limite suprieure de linstrumentation. Elle doit tre

choisie en analysant le clich de profil afin dviter une zone
jonctionnelle aigu et finir avec un alignement harmonieux du
rachis dans le plan sagittal. Il est parfois ncessaire de remonter
plus haut que la limite thorique de la zone jonctionnelle et de
la vertbre neutre. Lanalyse des bendings a une importance
toute particulire en cas de contre-courbure thoracique suprieure structuralise. La diffrence entre langle de rductibilit
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

de la contre-courbure et langle de la courbure thoracique

principale doit tre infrieure 10 afin dviter un dsquilibre
fix de la ligne des paules aprs correction isole de la courbure
principale (Fig. 29). Dans le cas o cette diffrence est suprieure 10, il est ncessaire dinclure la contre-courbure
thoracique suprieure dans la zone de correction.
Limite infrieure de linstrumentation. Elle est choisie aprs
tude des bendings droit et gauche. Le premier disque non
instrument de la colonne lombaire doit tre, sur le bending
concave, compltement inclus dans la zone dite stable (cest-dire dlimite par les deux verticales leves partir des
articulations lombosacres) (Fig. 30A). De plus, lespace discal
situ juste au-dessous de la dernire vertbre instrumente doit
souvrir de manire symtrique de chaque ct sur les deux
clichs en bending droit et gauche. Par ailleurs, il faut veiller

11

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 30. La zone dite stable de King (A) permet de vrifier que le
premier disque laiss libre sous larthrodse est en position favorable. Il ne
faut pas que ce disque soit situ au niveau dune zone de cyphose,
particulirement en rgion thoracolombaire (B).

ce que ce disque ne soit pas positionn spontanment en

cyphose sur la radiographie de profil (Fig. 30B). Ainsi, on peut
esprer que ces conditions mcaniques de fonctionnement, une
fois larthrodse ralise, soient satisfaisantes et vitent une
volution dgnrative prcoce du secteur laiss libre sous
larthrodse.
Diffrentes techniques de correction par voie postrieure
Technique de correction classique par rotation de la tige.
Les implants sont positionns en fonction des rgles numres
plus haut. Il faut gnralement viter de surcharger inutilement
dimplants les vertbres qui ne sont pas stratgiques , ce qui
pourrait gner la rotation de la tige. Diffrents schmas classiques peuvent ainsi tre proposs en fonction du type de
courbure (Fig. 31).
noter, dans les courbures raides, que lutilisation dune
troisime tige plus courte, place en dtraction dans la concavit de la dformation puis rapproche de la seconde tige
concave, peut tre encore dactualit (Fig. 32).
Positionnement des implants et risque de complications neurologiques. Signalons demble que la survenue de complications
neurologiques, particulirement mdullaires, est dans la majorit des cas le rsultat de phnomnes dtirement mdullaire ou
de phnomnes vasculaires (ischmie mdullaire) qui ne sont
pas directement lis au positionnement des implants mais
plutt un tirement trop important du rachis et des
manuvres de correction peut-tre un peu trop ambitieuses .
Les instrumentations segmentaires modernes autorisent en effet
des corrections toujours plus importantes. Le chirurgien doit

12

donc garder lesprit la balance permanente entre le bnfice

attendu de la correction quil souhaite obtenir et le risque quil
fait courir aux structures nerveuses.
Quoi quil en soit, des erreurs simples de technique opratoire
peuvent entraner des lsions radiculaires ou mdullaires. On
retrouve ainsi des erreurs techniques de ralisation et des
erreurs stratgiques de conception du montage.
Erreurs techniques. La mise en place trop rapide et brutale
dun crochet pdiculaire (plac directement laide du portecrochet et du marteau, sans prparation pralable de linterligne articulaire par exemple) peut entraner une fracture de
larticulaire suprieure de la vertbre sous-jacente qui, pousse
en avant dans le canal rachidien, peut tre responsable dune
contusion mdullaire (du cordon postrieur ou des voies
postrolatrales) (Fig. 33). Le choix du type dimplant doit
tre adapt la taille de la vertbre et particulirement
lpaisseur de la lame. Un crochet lamaire avec une gorge
trop profonde peut pistonner et entraner une compression des structures nerveuses (Fig. 34). La mise en place des
vis pdiculaires doit obir une technique et une gestuelle
rigoureuse. La palpation du trajet du perforateur laide du
palpateur est un temps essentiel. Au moindre doute sur une
fausse route ou en cas dissue de liquide crbrospinal, il est
prfrable de ne pas mettre en place limplant. Une erreur
technique parfois commise consiste varier lobliquit de
mise en place de la vis aprs avoir fait un trajet pourtant
satisfaisant. Il est indispensable que loprateur qui met la vis
dfinitive soit le mme que celui qui en a prpar le trajet,
afin de conserver la notion de la direction tridimensionnelle
de celui-ci (Fig. 35).
Erreurs stratgiques. Lorsque la dformation corriger est
essentiellement situe dans le plan sagittal et que lon se
trouve lapex de la cyphose, il est dangereux de placer cet
endroit des implants dans le canal (crochets supralamaires par
exemple). En effet, lors des manuvres de correction, ces
implants peuvent, par leffet de levier induit par la tige, tre
pousss vers lintrieur du canal rachidien (Fig. 36). Le
raisonnement est le mme pour le positionnement des
implants sur la tige convexe dune scoliose thoracique. Lors
du positionnement de la tige du ct convexe, il est tentant
de se servir de celle-ci pour pousser sur lapex de la
dformation scoliotique et aider la rduction de celle-ci. Il
faut donc viter la mise en place dimplants intracanalaires
ce niveau (Fig. 37).
Techniques de translation et de cintrage in situ. Ladoption
par la grande majorit des chirurgiens scoliologues, dans les
annes 1980, de linstrumentation mise au point par Cotrel et
Dubousset associe aux progrs de la modlisation informatique
de la scoliose et des effets de la correction par drotation a
permis de mieux comprendre le chemin suivi par chaque
vertbre lors de son volution pathologique et lors de la
correction. Il a t ainsi possible de proposer dautres chemins
de correction, plus physiologiques, et ninduisant pas de
distraction sur la moelle. Deux mthodes ont t alors proposes : la translation et le cintrage in situ. La mise au point de
nouvelles instrumentations a suivi [14, 15].
Thories biomcaniques. En thoracique (Fig. 38), la vertbre
incluse dans la scoliose suit une courbe concavit postrieure,
en partant vers lavant et en tournant dans le sens de la
convexit de la courbure, ce qui induit une lordose thoracique.
La drotation de la tige (mthode de Cotrel et Dubousset) attire
la vertbre vers larrire en dcrivant une courbe centre
antrieur. La translation dplace la vertbre selon une droite,
qui correspond la corde du chemin pathologique. Le cintrage
in situ mobilise la vertbre successivement dans le plan frontal
puis dans le plan sagittal en lui faisant suivre un chemin en
escalier. En lombaire (Fig. 39), la vertbre scoliotique se dplace
en arrire en dcrivant une courbe concavit postrieure, ce
qui a pour effet de diminuer la lordose lombaire. Le chemin
suivi lors de la drotation de la tige est proche du chemin
pathologique. La translation suit un chemin qui correspond la
corde du chemin pathologique, comme au niveau thoracique.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 31. Diffrentes propositions de positionnement des implants en fonction du type de courbure. On prfre la pince pdiculotransversaire bivertbrale
au niveau de la limite suprieure de la courbure. Ces configurations sont adaptes une stratgie de correction par rotation de la tige, utilisant les implants
concaves dans le sens de la distraction et les implants convexes dans le sens de la contraction (A F).

Lors du cintrage in situ, les mouvements de cintrage dans le

plan sagittal induisent un dplacement dans le sens de la
lordose. La rotation de la vertbre la mdialise. Ces deux
manuvres faites de manire successive et rpte reproduisent
un chemin en escalier qui suit le trajet pathologique.
Correction des scolioses par cintrage in situ. La technique de
correction des scolioses par cintrage in situ est galement base
sur une instrumentation multisegmentaire. Cette mthode a t
mise au point par Steib [16] et est applique depuis une dizaine
dannes par de nombreux chirurgiens. Elle permet galement
de se passer de maintien postopratoire, et a pour avantage
dtre facile mettre en place. La correction est importante,
sans manuvre de distraction, ce qui diminue les risques
neurologiques. Le principe est de corriger la dformation
rachidienne trs progressivement, en agissant chaque niveau
instrument par des manuvres de cintrage de la tige successivement dans les plans frontaux et sagittaux. Ces manuvres
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

sont possibles grce aux qualits trs particulires de la tige

mtallique. Son domaine de plasticit est trs important, alors
que son lasticit est faible, cest--dire quelle conserve la plus
grande part de la dformation quon lui impose lorsquon la
cintre. Autrement dit, elle conserve la majorit des dformations
quon lui impose. Sa rsistance nest pas altre par les dformations successives.
Mise en place des implants. Labsence de manuvre en
distraction-compression permet de se passer dimplant intracanalaire. ltage lombaire, et jusquen T10, on utilise des vis
pdiculaires, au-del des crochets pdiculaires et transversaires.
Leur mise en place nest pas diffrente de celle des autres
instrumentations.
Choix des emplacements des implants thoraciques. Les vertbres
limites sont instrumentes des deux cts. La vertbre limite

13

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 35. Le changement dorientation entre le forage du pdicule, la

mesure de la longueur de la vis (A) et la mise en place de celle-ci (B) peut
tre responsable dun mauvais positionnement.

Figure 32. Dans les courbures raides, on peut utiliser une troisime tige
plus courte, place en dtraction dans la concavit de la dformation puis
rapproche de la seconde tige concave.

Figure 33. Lintroduction du crochet pdiculaire, au marteau, et sans

respecter le plan dintroduction de linterligne articulaire (A), peut tre
responsable dune fracture de larticulaire de la vertbre sous-jacente et
dune compression mdullaire (B).

Figure 34. Un crochet supralamaire trop grand pistonne et peut

comprimer les structures nerveuses (A). Il doit tre chang et remplac par
un crochet plus ajust lpaisseur de la lame (B).

suprieure lest par une pince pdiculotransversaire. Les promoteurs de la mthode conseillent dinstrumenter une vertbre sur
deux dans la concavit, par un crochet pdiculaire ou par une
vis pdiculaire sous T10. Dans la convexit, la vertbre sommet

14

Figure 36. Il ne faut pas mettre dimplant dans le canal lapex dune
cyphose (A), la mise en place de la tige repousse les implants au contact
des structures nerveuses. Il est plus judicieux de mettre en place des
crochets pdiculaires (B).

est instrumente avec un relais de part et dautre en fonction de

la longueur de la zone instrumente. Pour notre part, nous
prfrons instrumenter la vertbre sommet dans la convexit,
les vertbres sus- et sous-jacentes dans la concavit et procder
ainsi en alternant jusquaux extrmits du montage de manire
ce que chaque vertbre soit instrumente.
Choix des emplacements des implants lombaires. Les vertbres
limites infrieures sont instrumentes par une vis pdiculaire et
un crochet sous-lamaire corps dcal pour les assurer et
rduire les risques darrachement de la vis. Dans la convexit,
toutes les vertbres sont instrumentes. Les promoteurs de la
mthode conseillent dinstrumenter les vertbres adjacentes aux
vertbres limites dans la concavit, de manire raliser un
cadre. Pour notre part, nous instrumentons toutes les vertbres
lombaires de manire bilatrale, afin davoir une meilleure prise
et de rendre les manuvres de drotation plus efficaces.
Mise en place de la tige. La tige est positionne dans chaque
implant sans se soucier de la correction donner. Quelle que
soit linstrumentation utilise, un dispositif de fermeture de
limplant est mis en place. Celui-ci ne le verrouille pas et lui
permet de se mobiliser par rapport la tige. La correction par
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 40. Schma montrant laction du cintrage dans le plan sagittal.

Notez la position des fers cintrer de part et dautre de limplant (A). La
pression exerce en mme temps que le cintrage (B) permet de lordoser le
rachis en vitant les contraintes en arrachement sur limplant vertbral.

Figure 37. Lorsque la dformation est raide et que lon est amen
pousser sur la tige convexe pour aider la corriger, il est dangereux de
positionner un crochet intracanalaire lapex de la courbure (A). Il est
prfrable et tout aussi efficace de dplacer celui-ci dun ou deux niveaux.

Figure 38. Schma reprsentant le trajet pathologique (en rouge) et les

diffrents trajets de la vertbre scoliotique thoracique en fonction des
diffrentes stratgies de correction qui lui sont appliques.

Figure 39. Schma reprsentant le trajet pathologique (en rouge) et les

diffrents trajets de la vertbre scoliotique lombaire en fonction des
diffrentes stratgies de correction qui lui sont appliques.

cintrage demande un peu dentranement et impose de respecter

quelques rgles. La tige est pralablement grossirement cintre
de manire se positionner peu prs dans les premiers
implants. Contrairement aux autres techniques, ce cintrage ne
cherche pas reproduire la correction quon souhaite obtenir,
mais doit seulement permettre de positionner la tige dans les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

implants. Chaque implant ne peut tre ferm, mais non

verrouill, que lorsque la tige est suffisamment prsente dans
le suivant. Une fois que les premiers implants sont ferms, la
tige est bloque dans limplant extrme (pince pdiculotransversaire en haut ou vis pdiculaire plus crochet sous-lamaire
dcal en bas, selon quon souhaite avoir un point fixe
lextrmit suprieure ou infrieure du montage), afin dviter sa
rotation. Il faut alors faire attention en cintrant la tige ne pas
solliciter les implants dj mis en place. Le fer cintrer du ct
des implants dj placs est fixe, cest lautre qui est mobilis
pour permettre de descendre la tige dans les implants. On peut
galement protger la partie verrouille du montage lors des
manuvres de cintrage pour amener la tige dans les implants
en demandant laide de lutter contre les efforts imposs, par
lintermdiaire dune pince prise forte.
Correction de la dformation. Les manuvres de correction se
font dans la concavit en thoracique et dans la convexit en
lombaire. Avant toute manuvre de correction par cintrage de
la tige, il faut sassurer du bon positionnement de tous
les implants et vrifier laide des pinces distractantes et
comprimantes leur parfaite mise en charge. Cette manuvre
doit tre rpte trs rgulirement au fur et mesure de la
correction. La tige est dforme grce aux fers cintrer, en
agissant sur chaque implant successivement, en corrigeant dans
le plan frontal et dans le plan sagittal (Fig. 40). Plusieurs
passages sont indispensables sur chaque implant, car la mobilisation dune vertbre redonne de la libert celles qui lui sont
proches. Les fers cintrer doivent tre placs trs proches des
implants (moins de 5cm de distance entre les deux) de manire
diminuer au maximum les efforts darrachement de limplant
(Fig. 41).
L o les vertbres ont t instrumentes par des vis, il est
possible de parfaire la correction en utilisant des drotateurs sur
lesquels laide doit pousser pendant que loprateur effectue les
manuvres de cintrage.
Une fois la correction optimale obtenue, tous les crochets
sont remis en charge et verrouills. Le montage se termine par
la mise en place de deux ou trois dispositifs transversaux en
fonction de la longueur du montage, en compression ltage
thoracique et distraction en lombaire.
Correction des dformations rachidiennes par translation. Les
nouvelles instrumentations de correction des dformations
rachidiennes utilisant le principe de la translation ont reli les
intrts des instrumentations multisegmentaires par vis et
crochet ceux de la mthode de Luque [12], qui a t le premier
ne pas utiliser de distraction pour corriger une scoliose.
Le principe de cette technique repose sur le cintrage pralable
de la tige selon la correction optimale souhaite et la multiplicit des implants. laide de prolongateurs, le rachis va
progressivement tre rapproch de la tige [17]. Pour cela, les
implants doivent tre autostables. La tige est strictement
maintenue durant toutes les manuvres dans le plan de
correction souhait. Aucune manuvre de distraction nest
ncessaire.

15

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 41. Les fers cintrer doivent tre placs trs proches des implants (moins de 5 cm
de distance entre les deux) de manire diminuer au maximum les efforts darrachement de
limplant (A). Il faut absolument viter de cintrer la tige avec des fers trs espacs (B), particulirement en zone de cyphose o les
contraintes en arrachement des implants sont
maximales (C).

Mise en place des implants. Elle suit les rgles habituelles.

Certaines instrumentations faisant appel la translation
utilisent des crochets pdiculaires autostabiliss par un crochet
transversaire, les deux tant relis par une petite tige de manire
ce que limplant soit stable. Tous les implants se prolongent
par des axes filets qui permettent de positionner les prolongateurs souples.
En lombaire, toutes les vertbres sont instrumentes de
manire bilatrale par des vis.
En zone thoracique, toutes les vertbres sont instrumentes
alternativement. Le montage se termine son extrmit
suprieure par des pinces pdiculotransversaires ou pdiculolamaires. Les implants ce niveau sont soit des vis, soit des
crochets pdiculaires. Certaines instrumentations utilisent des
implants polyaxiaux, afin de diminuer les contraintes et faciliter
la mise en place de la tige.
Mise en place de la tige. Une fois les implants placs, des
prolongateurs souples sont positionns sur chacun deux. La tige
est quipe dun trier-connecteur par implant. Chacun est
engag dans des prolongateurs et assur par un crou non serr.
La tige est alors tourne dans le plan sagittal et bloque dans
cette position en serrant lcrou lendroit o la tige est la plus
proche de son implant, en gnral, lextrmit suprieure du
montage. La deuxime tige est positionne selon les mmes
principes.
Correction de la dformation. Les manuvres de correction
vont se faire par serrage progressif des crous sur les implants
en dbutant par une extrmit et en descendant le long de la
tige (Fig. 42, 43). La monte du rachis vers la tige doit se faire
trs progressivement, et ces manuvres de serrage sont
effectuer en plusieurs fois avant de verrouiller totalement lcrou
sur limplant. Le travail de correction se fait de manire
simultane sur les deux tiges. Dans la mesure o les implants
sont autostables, il nest pas ncessaire durant ces manuvres
de sassurer de leur mise en charge.
Une fois le rachis appliqu contre les tiges, les prolongateurs
sont ts et les implants bloqus. Les axes filets qui prolongent
les implants sont casss laide dun porte-crou par des
mouvements faits dans laxe de la tige. Le montage se termine
par la mise en place de barres de liaison transversales.

lments communs de technique opratoire

Installation du patient
Le positionnement du patient en dcubitus ventral est un
temps essentiel de linstallation qui doit tre ralis avec rigueur.
En fonction des quipes, plusieurs tables et types dinstallation

16

Figure 42. Dans la technique de rduction par translation, la correction

est obtenue par serrage progressif des crous sur la totalit des implants.
A C. Effet dans le plan frontal.

peuvent tre utiliss. Dans les cas de courbures idiopathiques

relativement souples, nous avons pour notre part une prfrence pour lemploi du cadre rachis quatre plots ( cadre de
Hall ). Celui-ci permet de positionner les appuis avec prcision,
sur la cage thoracique et sur les pines iliaques antrieures,
vitant ainsi toute compression abdominale.
Lutilisation de la table de chirurgie des scolioses de Cotrel et
dune traction peropratoire par halo crnien ou collier occipitomentonnier nous semble tre utile dans les cas de scolioses
idiopathiques svres et raides. Lapplication dune traction
durant labord du rachis permet de profiter des proprits
viscolastiques de celui-ci et dobtenir une correction et un
alignement progressif de la dformation rachidienne. De mme,
la mise en place des crochets et lintroduction des tiges sont
largement facilites par cette traction peropratoire. En gnral,
la traction ne doit pas dpasser 25 % du poids corporel afin de
limiter le risque dtirement mdullaire et lapparition de
troubles neurologiques.
Quelle que soit la configuration de linstallation, les zones
dappui doivent tre protges par des interfaces en polymre
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 43. Dans la technique de rduction par translation, la correction

est obtenue par serrage progressif des crous sur la totalit des implants.
A C. Effet dans le plan sagittal.

viscolastique. On veille au placement des membres suprieurs

afin dviter un tirement plexique ou une neurapraxie du nerf
ulnaire lie une compression prolonge. Les membres infrieurs sont dans la majorit des cas installs dans lalignement
du tronc afin de prserver la lordose lombaire.

Figure 44. Lexposition du rachis doit tre ralise pas pas, dune
pointe de transverse lautre. Lutilisation du bistouri lectrique limite la
survenue de saignements intempestifs.

Abord du rachis
Lincision cutane est classiquement rectiligne, longitudinale
mdiane. Elle peut tre prolonge vers le bas lorsque la limite
infrieure de fusion est L2 ou L3 mais que lon souhaite profiter
de lincision mdiane pour raliser le prlvement de la greffe
corticospongieuse iliaque par voie sous-cutane et viter un
deuxime abord de la crte iliaque.
Lexposition du rachis doit tre ralise de manire soigneuse
et progressive en vitant tout saignement intempestif (Fig. 44).
Aprs exposition des processus pineux au bistouri lectrique, il
est possible de nutiliser que la rugine de Cobb pour exposer les
lames et les processus articulaires. Dans ce cas, la dissection
sous-prioste permet de limiter les pertes sanguines et de
prserver au maximum les qualits ostogniques du prioste.
Insistons sur la ncessit de raliser une lectrocoagulation
exhaustive de toutes les zones hmorragiques. Lemploi des
carteurs autostatiques et le tamponnement des gouttires
paravertbrales ne sauraient remplacer la ralisation rigoureuse
et progressive de lhmostase durant la voie dabord. Lexcision
des capsules articulaires est souvent ralise au bistouri lectrique, de mme que le dgagement des processus transverses. En
fin de prparation, lensemble de larc postrieur doit tre
parfaitement dpouill de tout tissu fibreux dune apophyse
transverse lautre car la qualit de la fusion et donc la qualit
du rsultat final long terme en dpend.
Prlvement des greffons iliaques
Ce prlvement est habituellement ralis aux dpens de la
crte iliaque postrieure. En fonction de ltendue vers le bas de
lincision cutane mdiane, on peut prlever les greffons
iliaques, soit par un dcollement sous-cutan au dpart de
labord longitudinal mdian, soit par une seconde incision
centre sur la crte iliaque. Dans ce cas, il est prfrable de
recourir une incision horizontale, qui peut ensuite tre
dissimule sous les sous-vtements. La dissection doit passer
dans le plan avasculaire entre la masse musculaire sacrolombaire
et laponvrose du muscle grand dorsal. Il faut veiller, latralement, ne pas lser la branche sensitive du nerf L3 qui croise
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 45. Lors de lexposition de la crte iliaque postrieure, sous

laponvrose du grand dorsal (A), il faut veiller ne pas sectionner
le rameau postrieur de la racine L3 qui croise le relief de la crte
iliaque (B).

17

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 46. Le prlvement des greffons sur la face externe de la crte iliaque dbute par la dlimitation de la limite en profondeur du prlvement au ciseau
frapper (A). Les baguettes de corticales sont ensuite ralises (B) puis les copeaux dos spongieux sont prlevs (C).

la crte iliaque (Fig. 45). Cette branche nerveuse doit tre

localise et marque la limite latrale de prlvement. Le
cartilage de la crte iliaque est incis puis la face exopelvienne
de los iliaque est expose progressivement en restant dans le
plan sous-priost. Il faut pour cela utiliser la rugine de Cobb,
tout en restant prudent lapproche de la grande chancrure
sciatique afin de ne pas risquer une fausse route et une lsion
nerveuse ou vasculaire. Une valve large est ensuite mise en
place dans le dcollement priost et confie laide. Le premier
temps du prlvement osseux consiste dlimiter la limite
caudale au moyen dun ciseau courbe de 10 mm de large. Ceci
vite dentraner des refends osseux lors du prlvement des
greffons. Dautre part, il faut commencer par dlimiter cette
limite, au plus profond de la voie dabord, avant dtre gn en
raison du saignement de los spongieux, permanent lors de la
prise du greffon (Fig. 46A). La corticale exopelvienne iliaque est
ensuite sectionne depuis la crte jusqu la limite distale du
prlvement en dlimitant des baguettes laide dun
ostotome fin de 5 mm (Fig. 46B). Les languettes de corticales
sont ensuite dcolles et prleves laide dun ciseau courbe de
10 mm dont la concavit est dirige vers lextrieur. La totalit
de los spongieux est ensuite parfaitement visualise et prleve
laide dun ciseau-gouge de Stagnara (Fig. 46C). Ce prlvement doit tre ralis de manire prudente, particulirement si
le ciseau-gouge est de faible calibre. En effet, une fausse route
au travers de la corticale endopelvienne de los iliaque est
toujours possible, raison pour laquelle il faut viter lusage du
marteau et de ciseau-gouge trop fin. En arrire, il existe
habituellement une grand quantit dos spongieux qui doit tre
prlev jusquau massif des pines iliaques postrieures. Lapplication de cire chirurgicale sur les tranches de section osseuses
permet de limiter le saignement postopratoire. La fermeture de
la voie dabord de la crte iliaque est ralise de manire
tanche au moyen de points spars ou dun surjet sur lincision
cartilagineuse de la crte iliaque. Ltanchit de cette fermeture
permet, dans notre exprience, de se passer habituellement de
tout drainage postopratoire.
Excision des articulaires et avivement osseux
Le temps opratoire dexcision des articulaires est fondamental. Il doit tre pralable toute tentative de correction de la
dformation scoliotique car lexcision complte des articulaires
amliore notablement la mobilit intersegmentaire. ltage
thoracique, le ciseau-gouge de Capener attaque au changement
de courbure du rebord lamaire infrieur avec une coupe curviligne dirige vers la base de la transverse (Fig. 47). Tous les
rsidus capsulaires sont soigneusement exciss et la surface
articulaire est avive laide dune curette. Des copeaux dos
spongieux sont ensuite appliqus sur les surfaces avives. Cela
a entre autres pour effet de diminuer le saignement provoqu
par lavivement des articulaires. En lombaire, les surfaces
articulaires sont excises par une coupe au ciseau-gouge de

18

Figure 47. Lexcision de la totalit de larticulaire infrieure permet de

donner de la mobilit et daviver correctement la future zone darthrodse.

Capener. Il faut veiller rsquer trs compltement le processus articulaire caudal de chaque vertbre apicale afin dobtenir
le maximum de mobilit. Il est parfois ncessaire de complter
la rsection articulaire latralement en utilisant par exemple la
pince emporte-pice de Krisson.
En fin dintervention, lavivement doit concerner toute
surface osseuse accessible. Ce geste est fondamental. Au lieu de
rsquer totalement les processus pineux, il est plus utile de
raliser une dcortication au ciseau-gouge de Capener, ce qui a
pour effet daugmenter la surface de fusion (Fig. 48). De plus,
labsence de rsection des pineuses donne la rgion thoracique un aspect esthtique meilleur, plus galb, et vite une saillie
directe du matriel sous la peau.
Enchanement des diffrents temps opratoires
Comme toute chirurgie, dautant plus quelle est souvent
longue et hmorragique, la chirurgie des dformations scoliotiques doit voir se succder les diffrents temps opratoires dans
un ordre immuable et prcis. Cet enchanement doit tre
rflchi pour entraner le minimum de temps morts et garder
les gestes les plus hmorragiques, comme lavivement osseux,
pour la fin de lintervention. Toutefois, certains gestes de
libration osseuse ou des parties molles doivent tre raliss
avant la mise en place des tiges car ils favorisent la souplesse du
rachis. Nous proposons lenchanement suivant, reprsent sur
la Figure 49.
Fermeture
Aprs la mise en place des DTT et le serrage dfinitif des
diffrents implants, la fermeture de la voie dabord est ralise
avec des points spars sur les masses musculaires. La ralisation
dun surjet intradermique pour le plan cutan aboutit un
aspect esthtique final habituellement meilleur. Un drainage
sous-cutan peut tre utilis surtout en cas de dcollement souscutan important lors de la prise de greffons iliaques. Le drain
de Redon est laiss de prfrence non aspiratif afin de diminuer
les pertes sanguines postopratoires.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

sont dconseilles dans la premire anne qui suit la chirurgie,

lexception de la natation.

Instrumentations antrieures
Historique

Figure 48. La dcortication doit intresser la totalit de larc postrieur.

Elle prcde la mise en place des greffons osseux.

La chirurgie de la scoliose ne sest dabord envisage que par

la voie postrieure. Ctait au dbut un simple avivement des
arcs postrieurs effectu dans des conditions danesthsie
prcaires, puis des arthrodses plus soignes faites dans un
pltre rducteur. La chirurgie antrieure du rachis existait dj
mais elle ne sappliquait que pour des cyphoses graves, notamment dorigine tuberculeuse.
Il faut attendre 1968 pour voir Dwyer, un Australien, proposer une instrumentation antrieure [18, 19]. Sa technique est
amliore en 1972 par Zielke [20, 21] qui en reprend les principes
fondamentaux (Fig. 50).
partir de 1974, Pouliquen, Rigault et Padovani ont mis au
point une technique dostosynthse par plaque pour le redressement des scolioses [22]. Le but tait damliorer la correction
angulaire dans le plan frontal et la drotation vertbrale par
rapport la technique de Harrington, de conserver davantage
dtages mobiles tout en vitant les dfauts de lopration de
Dwyer : les cyphoses rotatoires, les cyphoses jonctionnelles et
les pseudarthroses.
Cette technique de redressement antrieur du rachis par
plaque a t utilise dans les scolioses de lenfant et de ladolescent, dans quelques cas de correction de cyphoses ou de
reconstruction vertbrale de rachis traumatiques ou tumoraux.
Jusquen 1989, le matriel tait en stellite. Avec lutilisation
plus frquente de lIRM, le matriel a volu pour tre fabriqu
dans un alliage de titane permettant la ralisation dexamens
dIRM.
partir de 1990, des instrumentations antrieures segmentaires et rigides ont fait leur apparition. Les instrumentations de
type Hopfe et Colorado en sont deux des exemples les plus
connus. Elles gardent les qualits de maniabilit de linstrumentation de Dwyer tout en permettant de bien meilleures possibilits de correction et de maintien postopratoire, par leur
rigidit quivalente celle dune plaque [23, 24].

Voies dabord
Rgion thoracique
Labord chirurgical est le plus souvent une thoracotomie
transpleurale permettant de prlever une cte au cours de la
voie dabord. Le choix de la cte est important pour la qualit
de lexposition du rachis. On prend gnralement celle correspondant deux niveaux au-dessus de la limite suprieure de la

Figure 49. Lenchanement des diffrents temps opratoires doit tre

rflchi pour entraner le minimum de temps morts et garder les gestes les
plus hmorragiques, comme lavivement osseux, pour la fin de lintervention. DTT : dispositifs de traction transversale.

Soins postopratoires
Habituellement, si linstrumentation a t ralise sans
difficults particulires, celle-ci permet de se passer de toute
contention postopratoire par pltre ou corset et autorise un
lever prcoce. Aprs ablation du drain, le patient peut tre lev
entre le 3e et le 5e jour si ltat gnral le permet, en appliquant
les rgles habituelles dconomie rachidienne. La dure habituelle dhospitalisation est de 8 10 jours. Une radiographie
postopratoire du rachis en totalit est ralise en position
debout avant la sortie. Une priode de convalescence est
souvent ncessaire, en centre spcialis, afin dviter toute
sollicitation excessive du rachis opr. Les activits sportives
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 50. Technique de drotation et darthrodse par voie antrieure

propose par Zielke. Les vertbres sont instrumentes par des vis relies
entre elles par une tige filete souple. La mise en tension de celle-ci entre
les deux vertbres limites et la pression exerce sur la vertbre apicale au
moyen du drotateur permettent de corriger la dformation scoliotique.

19

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 52. Vue du rachis thoracique aprs suspension du plan priost,

ligature et section des vaisseaux segmentaires et excisions discales.
Figure 51. Aprs ouverture de la cavit pleurale gauche, le poumon
affaiss est rclin et permet davoir un jour trs satisfaisant sur le relief du
rachis, parcouru par les vaisseaux segmentaires.

greffe. Lorsque lon souhaite exposer une plus longue portion

du rachis thoracique ou que la dformation est importante et
rend difficile son abord en totalit par un seul espace intercostal, il est possible de raliser une seconde thoracotomie plus
crniale ou plus caudale en utilisant la mme incision cutane
et en dcollant le plan musculaire superficiel.
La cte choisie est repre ds linstallation du malade ;
lincision est trace sur toute sa longueur, par un marqueur
permanent, avant le badigeonnage.
Lincision cutane longe la cte, se prolongeant en arrire
jusqu 3 ou 4 cm de la ligne des pineuses, et en avant jusqu
la jonction chondrocostale. Les plans sous-cutans et musculoaponvrotiques sont inciss au bistouri lectrique. Ils comprennent pour la rgion thoracique suprieure, dans un plan
superficiel, le trapze et une partie du grand dorsal, et dans un
plan profond, le rhombode, dont la section permet de dcoller
la scapula au maximum.
ltage thoracique moyen et infrieur, on sectionne dabord
le trapze et le grand dorsal transversalement, puis le grand et
le petit dentel dans un plan plus profond, jusqu arriver sur
la cte. Les vaisseaux provenant de la branche dorsale de
lintercostale sont coaguls puis le prioste de la cte est incis
au bistouri lectrique. La cte est libre de son manchon
priost au moyen dune petite rugine de Cobb puis spare de
son cartilage sternocostal en avant, et dsarticule autant que
possible en arrire, larticulation costotransversaire. Il est
souvent ncessaire de complter lhmostase de langle costotransversaire. Au besoin, un coin de compresse peut y tre tass
afin darrter le saignement.
La plvre est alors ouverte, au milieu du lit de la cte enleve,
avec un bistouri petite lame lors dun mouvement dexpiration. Lincision est ensuite prolonge en avant et en arrire, soit
par des ciseaux de Metzenbaum, soit par le bistouri lectrique
en faisant passer un doigt dans la cavit thoracique pour
soulever la plvre. Des champs de bordure sont disposs sur les
deux bords de lincision et un carteur autostatique thoracique
de Finochietto permet de maintenir louverture de la voie
dabord (Fig. 51). Afin dcarter le poumon, une deux lames
mallables gaines dune compresse sont disposes et fixes sur
lcarteur autostatique. Une fois le poumon cart, lexposition
de la convexit de la dformation rachidienne est gnralement
excellente.
Labord rachidien proprement dit commence par lincision de
la plvre prvertbrale, aux ciseaux de Metzenbaum, tout le
long de la zone greffer en plein milieu de la face latrale des
corps vertbraux et suivant les courbures rachidiennes ; elle est
ensuite dcolle sur les cts par de petits tampons monts,
mettant nu partir de T4 les vaisseaux transversaux dont il
faut raliser soigneusement lhmostase, chaque tage, le plus
souvent au moyen dune ligature. Cette ligature doit tre de
prfrence assez proximale, en regard du corps vertbral luimme et loin du trou de conjugaison, afin de prserver au
maximum le rseau anastomotique priforaminal, pauvre dans

20

la rgion thoracique, et rduire au maximum un risque dischmie mdullaire. Il est galement prfrable de ne pas raliser
dhmostase la pince monopolaire ou bipolaire lentre des
foramens intervertbraux. Le systme nerveux sympathique est
facilement cart vers larrire et latralement, aprs avoir
sectionn quelques fins rameaux cheminant obliquement vers la
face antrieure des corps vertbraux. Du ct gauche, il est
parfois ncessaire de ligaturer puis de sectionner la veine
hmiazygos suprieure, le canal thoracique tant lui plus
distance, proximit de lsophage.
Une fois les vaisseaux segmentaires ligaturs, le ligament
vertbral commun antrieur et le prioste sont inciss, tout le
long de la zone greffer, en plein milieu de la face latrale du
rachis. Les corps vertbraux sont dgags, dans le plan souspriost, au moyen dune rugine de Cobb, en commenant de
prfrence la jonction disque/plateau vertbral car cest ce
niveau que les adhrences sont les plus fortes. En avant, le
dgagement est poursuivi jusqu la face controlatrale du corps
vertbral, et latralement jusqu lorigine du processus transverse. Ce plan ligamentopriost est suspendu de chaque ct
par des fils de traction, permettant davoir une excellente
exposition du rachis (Fig. 52). Il est souvent ncessaire de faire
lhmostase de la face profonde du prioste, ainsi que de los,
dont les trous nourriciers sont aveugls laide de cire
chirurgicale.

Rgion thoracolombaire
Labord de la jonction thoracolombaire, de T10 L2, est
ralis de manire optimale au moyen dune thoraco-phrnolombotomie. Cette voie dabord permet, en outre, de slargir
la demande vers le haut et vers le bas. La cte choisie est celle
qui correspond gnralement un tage au-dessus de la limite
suprieure de la greffe. Il est ncessaire, afin de faciliter le temps
de fermeture, de conserver au moins une cte distale. Labord
thoracique passe donc habituellement dans le lit de la 9e, 10e
ou 11e cte.
Lincision cutane centre en arrire sur la cte choisie est
prolonge en avant sur labdomen, mi-distance entre lombilic
et le pubis (Fig. 53). Louverture du thorax est ralise comme
pour une thoracotomie, aprs avoir dpriost et rsqu la
cte. La plvre paritale est incise au milieu du lit de la cte,
jusquau rachis en arrire, et jusquau cartilage chondrocostal en
avant. Ce dernier est incis dans la longueur et repr par des
fils de traction, ce qui permet douvrir progressivement la cavit
rtropritonale, afin de ne pas ouvrir le pritoine qui est
refoul au doigt ou au tampon mont. Les muscles abdominaux
sont ensuite inciss plan par plan afin dlargir laccs lespace
cellulograisseux rtropritonal. Celui-ci est peu vascularis et sa
dissection est aise. Il constitue un plan anatomique de passage,
permettant de refouler vers lavant le rein et le pritoine,
dgageant ainsi en arrire le muscle psoas.
Aprs avoir libr la face infrieure de la coupole diaphragmatique du pritoine, la phrnotomie est ralise en partant du
cartilage chondrocostal et en suivant linsertion priphrique du
diaphragme vers larrire (Fig. 54). Il faut laisser une collerette
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 53. Thoraco-phrno-lombotomie gauche. Trac de la voie

dabord sur un malade install en dcubitus latral droit.

Figure 55. Aprs section des piliers du diaphragme (1), le muscle psoas
(2) est progressivement refoul vers larrire au moyen dune rugine de
Cobb. Ceci permet dexposer la partie postrieure des corps vertbraux.

Figure 54. Dsinsertion priphrique du diaphragme (1) en laissant

une collerette de 1 cm permettant sa rinsertion. Les doigts de loprateur
(2) protgent le sac pritonal qui a t pralablement dcoll de la face
infrieure de la coupole diaphragmatique. Le poumon gauche est galement visible (3) dans la cavit pleurale.

priphrique de 1 cm de largeur afin de faciliter la suture du

diaphragme en fin dintervention. cet effet, des points repres
sont poss tous les 3 ou 4 cm. La phrnotomie est prolonge en
arrire jusqu larcade du psoas qui est coupe entre deux
points repres, permettant de librer progressivement le pilier
du diaphragme, qui descend jusquen L3 du ct droit, et
sarrte en L2 gauche. Des champs de bordures et un carteur
de Finochietto sont alors mis en place, tandis que les poumons
et le sac pritonal sont refouls par des lames mallables
gaines et des champs humides. Il est alors possible daborder
le rachis au travers de la plvre paritale ltage thoracique. En
thoracolombaire et lombaire, il est ncessaire de ruginer
progressivement vers larrire le muscle psoas (Fig. 55). Laorte
abdominale et la veine cave peuvent tre mobilises et rclines
avec prcaution afin de bien exposer les vertbres les plus
basses. Les gros vaisseaux doivent toujours tre protgs afin
dviter toute lsion intempestive par un instrument ou un
implant durant la phase de discectomie ou dinstrumentation.

Rgion lombaire
Si la limite suprieure de larthrodse est situe en dessous de
L1, il est possible de ne raliser quune lombotomie rtropritonale, sous-diaphragmatique pure.
Lincision cutane part de langle costovertbral en haut,
longe le bord infrieur de la 12e cte et se dirige ensuite vers le
pli inguinal, en passant 3 cm de lpine iliaque antrosuprieure, descendant plus ou moins bas selon la limite infrieure
de la greffe.
Les muscles abdominaux sont inciss plan par plan, dabord
le muscle grand oblique, puis le muscle petit oblique et enfin
le muscle transverse de labdomen, jusquau fascia transversalis.
Le pritoine est situ la face profonde du fascia transversalis.
Il doit tre respect et refoul vers la ligne mdiane avec les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

viscres abdominaux. Ce refoulement permet douvrir lespace

rtropritonal et de repousser vers lavant la loge rnale,
luretre et les vaisseaux gnitaux en passant en avant du bord
antrieur du muscle psoas. Aprs avoir sectionn larcade du
psoas, celui-ci est rclin vers larrire laide de la rugine,
jusqu la base des processus transverses. Les vaisseaux segmentaires lombaires doivent tre ligaturs chaque tage.
Afin daborder correctement L5, il est souvent ncessaire de
librer et ligaturer la veine iliolombaire ou lombaire ascendante,
pour carter les vaisseaux iliaques primitifs ; ceci est dautant
plus dlicat quil y a des variantes multiples.
Le rachis est ensuite dgag en sous-priost sur ses trois faces
comme pour les autres tages.

Correction antrieure par plaque

Conue par Pouliquen et Rigault en 1974, la technique de
redressement antrieur par plaque consiste aborder le rachis
par sa convexit et laligner sur une plaque visse dans les
corps vertbraux.
La plaque existe en six tailles diffrentes, de 13 23 cm,
perfore de trous ovalaires sur toute sa longueur ; elle prsente
une courbure qui permet de prserver ou de restaurer les
courbures physiologiques sagittales du rachis. Les vis ont un pas
large pour avoir un bon ancrage dans los spongieux des corps
vertbraux ; cette prise peut tre amliore par lutilisation
dune rondelle crou lextrmit concave de la vis, en particulier la partie suprieure thoracique du montage (Fig. 56).

Instrumentation
Le malade est opr en dcubitus latral, convexit vers le
haut.
La scoliose est aborde par sa convexit, les disques sont
exciss de mme que les plaques piphysaires jusqu parvenir
en os spongieux. La mise en place des vis et leur serrage sur la
plaque aligne le rachis dans le plan frontal, et tourne de faon
automatique les vertbres, la plaque restituant les courbures
physiologiques dans le plan sagittal.
Pour viter un saignement trop abondant, on bourre des
compresses hmostatiques entre les vertbres avives jusquau
moment du redressement. Le choix de la plaque est dtermin
avant lintervention grce lutilisation de calques. La vertbre
sommet est fixe la premire (Fig. 57A). Le trajet de la vis est
prpar la pointe carre, et emprunte une direction parallle
laxe transversal du corps vertbral. En raison de la rotation
vertbrale, le plan de ce vissage est souvent presque horizontal,
le patient tant en dcubitus latral. Le caractre oblong des
trous de la plaque facilite ladaptation de la tte de la vis la

21

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

un contre-crou est alors utilis. Une fois la courbure corrige

et instrumente, les espaces intersomatiques sont remplis par
des fragments de cte utiliss comme greffe. Aprs rinsertion
du diaphragme si celui-ci a t ouvert, et mise en place dun
drain thoracique, la paroi est ensuite referme selon la technique habituelle.

Suites opratoires
La rducation respiratoire est entreprise ds le lendemain de
lintervention en cas de thoracotomie ou de thoraco-phrnolombotomie. Elle est grandement facilite par lutilisation
dappareils pression positive auxquels lenfant a t habitu
avant lintervention. Les drains sont retirs vers le 3e ou le
4 e jour. Au 5 e jour, les patients sont autoriss se mettre
debout, sans corset. Lorsquil sagit dune tiologie particulire,
notamment neurologique, un temps postrieur darthrodse
avec ou sans instrumentation, est programm dans la
3e semaine postopratoire.

Rsultats esthtiques et fonctionnels long terme

Figure 56. Plaque antrieure de Pouliquen. Deux exemples de plaques

(a1, a2) de tailles diffrentes. Tournevis cardan (b) permettant la mise en
place des vis (c).

plaque, lors du serrage. Les vis adjacentes sont alors places,

toujours parallles laxe transversal de la vertbre. Le serrage
est facilit par un instrument ancillaire appel pousseplaque , qui applique limplant sur le rachis. Deux phnomnes se produisent alors : dune part les vertbres se serrent les
unes contre les autres et dautre part elles subissent une
drotation automatique lors du serrage, les vis se plaant
perpendiculairement laxe de la plaque (Fig. 57B). Les vertbres sont alors instrumentes de proche en proche, jusquaux
extrmits de la courbure. On peut se rendre compte que si les
premires vis ont t places dans un plan se rapprochant de
lhorizontale, les dernires le sont dans un plan vertical par
rapport la table dopration.
Lorsque les vertbres sont petites (rachis thoracique suprieur)
ou fragiles, la tenue des vis larrachage risque dtre prcaire ;

Les rsultats esthtiques sont bons dans la majorit des cas

grce lexcellente drotation vertbrale obtenue par cette
technique. Pour les scolioses idiopathiques, la gibbosit de la
zone instrumente est diminue en moyenne de 85 % (70 %
pour les scolioses dorsales et 90 % pour les scolioses dorsolombaires et lombaires). La qualit des rsultats esthtiques est
encore amliore par labsence de cicatrice mdiane postrieure
et par la conservation de la musculature paravertbrale qui vite
laspect fig des dos oprs par une instrumentation vertbrale
postrieure (Fig. 58).
Les rsultats fonctionnels sont identiques ceux des autres
techniques, 70 % des patients ne se plaignent daucune douleur,
25 % de douleurs pisodiques ou climatiques et 5 % dvnements douloureux frquents ou dune gne permanente.

Que reste-t-il du redressement antrieur

par plaque aprs 20 ans dutilisation ?
Cette mthode ne permet pas, contrairement aux objectifs
initiaux, de rduire le nombre de vertbres instrumenter et le
montage doit toujours couvrir la totalit de la courbure.
Ses avantages sont les suivants [25] : simplicit de pose,
excellente rduction, excellente drotation vertbrale, excellents
rsultats esthtiques, absence de risque mdullaire, perte
sanguine rduite par rapport une instrumentation postrieure.
Figure 57. Stratgie de correction par la plaque
antrieure de Pouliquen. La vis apicale est fixe la
premire (A). La mise en place des vis adjacentes
permet la rduction progressive de la dformation
rachidienne par mise en rappel des vertbres sur la
plaque (B).

22

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Pouliquen et Rigault avec, en particulier, une drotation

rellement efficace. Lapport supplmentaire des instrumentations antrieures utilisant un systme de tige est de pouvoir
raliser des manuvres de drotation sur les tiges. Il est
galement possible de pratiquer des manuvres de contraction
sur les vertbres apicales du ct de la convexit ainsi que des
manuvres de modelage in situ de la tige.
Les implants utiliss sont une ou deux vis. Pour les
implants une vis (comme pour linstrumentation de Dwyer),
une agrafe amliore la stabilit et la tenue de limplant sur les
vertbres. Pour les implants deux vis, cest une plaquette qui
est visse sur la vertbre et qui permet de solidariser la tige aux
vertbres instrumentes. Certaines instrumentations permettent
de fixer deux tiges aux implants vertbraux. Ce type de montage est plus volumineux et plus difficile mettre en place. En
revanche, les systmes deux tiges sont plus rigides et plus
solides et permettent dobtenir des corrections trs satisfaisantes
(Fig. 59).

Technique dinstrumentation et de correction

par voie antrieure

Figure 58. La technique de correction par plaque antrieure permet

dobtenir un excellent rsultat cosmtique comme ici sur cette gibbosit,
avant (A) et aprs (B) correction.

Les rsultats sur la correction angulaire et la gibbosit (drotation vertbrale) sont bons, dautant meilleurs que la courbure
est basse. Lindication idale pourrait ainsi tre une scoliose
idiopathique courbure unique, dorsale infrieure, dorsolombaire ou lombaire, souple et dont langulation nexcde pas 75.
Cette technique, en permettant un bon alignement des vertbres, vite le risque de cyphose, reproch lopration de
Dwyer, sauf chez le trs jeune enfant (ge osseux infrieur
11 ans) o une arthrodse postrieure de ncessit peut tre
indique, pour prvenir lapparition dune cyphose par effet
dpiphysiodse antrieure. Cette intervention est contreindique dans les courbures raides ou trop importantes (angulation suprieure 75) ; le risque darrachement des vis
vertbrales est alors important car celles-ci sont soumises de
trop grandes contraintes. Les courbures thoraciques suprieures
et les courbures combines tendues thoraciques et lombaires
sont galement de mauvaises indications ; la rduction est
moins satisfaisante, la chirurgie plus difficile, et les sollicitations
sur le matriel trop grandes.
Les plaques sont dsormais ralises en alliage de titane afin
de permettre la ralisation ultrieure dIRM. Les vis ont une tte
hexagonale et les contre-crous ont t remplacs par des
contre-plaques. Il sagit de courtes plaques, perces de quatre
orifices admettant le filetage des vis. Cette contre-plaque est
appose la face concave de la vertbre instrumente, un viseur
ancillaire permettant de visser deux des quatre orifices de cette
contre-plaque. Le serrage de la vis unit la plaque principale et
la contre-plaque qui serre la vertbre comme un tau, confrant
alors au montage une trs grande rigidit.

Instrumentations segmentaires antrieures

Gnralits, biomcanique
Le principe repose sur la mise en place dun implant par
vertbre aprs une libration antrieure qui repose essentiellement sur une excision discale trs complte. Les grands principes biomcaniques sont comparables ceux de la plaque de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lexposition du rachis est faite selon la mme technique que

pour la mise en place dune plaque antrieure. En revanche, il
est prfrable de raliser un abord extrapriost des corps
vertbraux. En effet, ceci permet de ne pas fragiliser les corps
vertbraux qui sont ensuite soumis des contraintes parfois
importantes lors de la correction par le matriel mis en place.
Une fois le rachis correctement expos, lexcision discale est
ralise chaque tage, le plus compltement possible. Les
espaces intersomatiques avivs sont ensuite combls avec des
compresses hmostatiques type Surgicel ou Pangen.
Les implants sont disposs sur chaque vertbre avec une ou
deux vis (Fig. 60A, B). La longueur des vis a t dtermine
avant lintervention sur la radiographie en traction corrigeant
partiellement la dformation. Il faut que chaque vis, place de
manire transversale dans le corps vertbral, franchisse la
corticale oppose pour assurer une bonne tenue. Le point
dentre de la vis doit tre suffisamment postrieur pour assurer
un bonne drotation de la vertbre et une bonne tenue dans le
corps vertbral.
Dans le secteur thoracique, le point dentre de la vis vertbrale est proche de la tte de la cte. Il peut tre utile ce titre
de rsquer la tte de la cte, ce qui permet daccentuer la
mobilit intervertbrale et, bnficiant de plus despace en
raison de la rsection de larticulation vertbrocostale, de
positionner les implants de manire optimale.
Dans la rgion lombaire, il faut voir lorigine du pdicule afin
de bien visualiser la partie postrieure du corps vertbral. Il est
possible de palper, laide dune spatule courbe, la partie
antrieure du foramen intervertbral qui donne le niveau de la
face postrieure du corps vertbral. Cette exposition ncessite
une dsinsertion trs soigneuse du psoas ; il est rabattu ensuite
par-dessus linstrumentation. La mise en place des implants
antrieurs ncessite, particulirement sil existe une forte
rotation vertbrale, davoir une bonne vision tridimensionnelle
de lanatomie du corps vertbral afin de ne pas risquer une issue
de la vis dans le canal vertbral. Si on utilise un implant deux
vis, la deuxime vis dont le point dentre est plus antrieur va
converger avec la premire et va prendre appui dans lentre du
pdicule vertbral controlatral, assurant une tenue trs solide
(Fig. 61).
la fin du temps dinstrumentation, les implants doivent
tre bien perpendiculaires aux vertbres et suffisamment bien
aligns pour permettre une application aise des tiges. La mise
en place des implants vertbraux aux vertbres extrmes
ncessite parfois davoir recours une ou plusieurs contreincisions cutanes afin de diriger les instruments et de mettre
en place les implants avec une bonne obliquit.
Lors de la mise en place de la tige (Fig. 60C), il faut tenir
compte de la rigidit rsiduelle du rachis aprs excision discale.
Si la rigidit reste importante, il ne faut pas essayer de mettre
en place une tige trop droite dans le plan frontal, sous peine

23

44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Figure 59. Les instrumentations antrieures segmentaires modernes permettent dobtenir dexcellentes corrections des dformations scoliotiques.
A, B. Radiographies propratoires.
C, D. Radiographies postopratoires aprs correction par voie antrieure par un matriel segmentaire deux tiges.

Figure 60. Les diffrents temps de mise en place des implants rachidiens.
A. Mise en place de la plaquette permettant le serrage de la vis sur le corps vertbral.
B. Mise en place de la vis.
C. Mise en place de la tige pralablement cintre et munie de ses connecteurs.
D. Descente de la tige au contact des corps vertbraux.

24

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques 44-194

Figure 61. Les implants vertbraux deux vis permettent davoir une
meilleure tenue dans le corps vertbral.

Figure 63. Lors de la fermeture, aprs rexpansion du poumon (1), la

plvre paritale (2) est ferme de manire tanche (3). Il faut veiller ne
pas prendre dans la suture les diffrents paquets vasculonerveux intercostaux (4).

berges est trop forte, il peut tre ncessaire de dcoller un peu

celle-ci afin dviter que la suture ne dchire la plvre. Le
matriel est ainsi enfoui et le poumon est protg. Cette
fermeture tanche minimise galement le saignement postopratoire provenant des rgions osseuses avives.
Le drainage de la cavit pleurale est indispensable. Toutefois,
selon les quipes, le drain pleural classique a pu tre remplac
par un systme plus simple de type Redon avec une efficacit
comparable [26]. En outre, linconfort entran par le drain de
Redon est moindre et son maniement beaucoup plus simple.
La fermeture est ralise de manire tanche au lit de la cte
qui a t rsque. Il faut prendre garde ne pas prendre le
pdicule vasculonerveux intercostal dans la suture, ce qui
pourrait tre responsable de nvralgies intercostales secondaires
la constitution dun nvrome. Le rapprochement des deux
ctes adjacentes est effectu laide de points spars qui
doivent galement viter les lments vasculonerveux (Fig. 63).
La fermeture des plans musculoaponvrotiques superficiels est
sans particularit. La fermeture cutane par un surjet intradermique permet dobtenir une cicatrice habituellement assez
discrte.

Figure 62. La correction de la dformation rachidienne est obtenue par

la rotation prudente de la tige qui est ensuite verrouille dans les implants.

darracher les implants dune ou de plusieurs vertbres aux

extrmits du montage. La longueur de la tige est apprcie en
tenant compte de la contraction qui va tre effectue sur les
implants. La mesure peut tre ralise laide dun fil de suture
chirurgicale, tendu entre les deux implants les plus loigns. Il
faut, en rgle gnrale, viter davoir une tige trop longue qui
est difficile couper aprs sa mise en place. La tige doit tre
cintre pour tre applique facilement sur le rachis. Une fois
solidarise chaque implant vertbral, la ou les tiges sont
descendues progressivement au contact du rachis (Fig. 60D).
Dans les cas dinstrumentations utilisant deux tiges, le prcintrage des tiges doit tre ralis de manire trs prcise afin de
permettre leur mise en place.
La correction de la dformation rachidienne est obtenue tout
dabord par une manuvre de drotation prudente et progressive de la tige (Fig. 62) qui est ensuite verrouille au niveau des
deux vertbres apicales. Il est ensuite possible, si cela est
ncessaire, dexercer des manuvres de contraction en rapprochant les vertbres sus- et sous-jacentes des vertbres apicales.
Ces manuvres de contraction doivent toutefois rester modres en rgion lombaire afin de ne pas induire une cyphose de
la rgion instrumente.
Lensemble du montage est ensuite verrouill et les crous
casss afin de rduire au minimum lencombrement du matriel. La mise en place des greffons costaux est ralise de
manire identique la technique prcdemment dcrite.

Fermeture
Lidal est de pouvoir fermer totalement et de manire
tanche la plvre paritale. Lorsque la tension applique sur les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Soins postopratoires
La kinsithrapie respiratoire doit tre dbute ds les
premires heures qui suivent lextubation. Lidal est davoir pu
inculquer au patient les bases de cette rducation la veille de
lintervention. Cette rducation est fondamentale et permet de
maintenir le poumon la paroi en minimisant limportance de
lpanchement pleural ractionnel et le risque datlectasies. La
mobilisation prcoce obit aux mmes rgles quen cas de
chirurgie par voie postrieure. Il est thoriquement possible,
comme lors dune correction par voie postrieure, de se passer
de toute immobilisation postopratoire. Nanmoins, une
immobilisation postopratoire par un corset amovible thermoform pendant 4 6 mois peut tre utile, particulirement pour
viter les sollicitations excessives des extrmits du montage.
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44-194 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

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R. Vialle (ravialle@noos.fr).
P. Mary.
Service dorthopdie pdiatrique, Hpital dEnfants Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France.
C. Glorion.
Service dorthopdie pdiatrique, Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vialle R., Mary P., Glorion C. Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-194, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

26

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lgaux

Information
au patient

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supplmentaires

Autovaluations

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-181

Traitement chirurgical des stnoses

du canal lombaire
P. Guigui, L. Rillardon, T. Lenoir
La symptomatologie fonctionnelle secondaire une stnose canalaire lombaire peut entraver, parfois de
faon importante, la qualit de vie des patients chez qui elle survient. Hormis les cas relativement rares de
syndrome de la queue de cheval ou de troubles moteurs svres, ce nest quaprs un traitement mdical
bien conduit et en fonction de la gne fonctionnelle exprime par le patient quun traitement chirurgical
peut tre envisag. Face aux objectifs essentiellement fonctionnels de cette chirurgie, il est ncessaire den
apprcier les risques et dviter que les inconvnients inhrents aux traitements chirurgicaux ne soient
plus importants que les avantages escompts. Le prrequis essentiel cette chirurgie est la prsence dune
bonne concordance anatomoclinique. La stratgie chirurgicale doit ensuite tre parfaitement codifie et
rpondre aux questions suivantes : faut-il dcomprimer ? Quelles racines doivent tre dcomprimes ?
Faut-il associer la dcompression une stabilisation ? Quel type de stabilisation choisir le cas chant ?
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Stnose canalaire lombaire ; Laminectomie ; Lombalgie ; Arthrodse lombaire

Plan
Introduction

Donnes anatomiques et physiopathologiques

Donnes anatomiques
Donnes tiologiques et physiopathologiques

1
1
2

Conduite du traitement des stnoses canalaires lombaires

Diffrentes options thrapeutiques
Conduite du traitement chirurgical

4
4
4

Traitement chirurgical, aspects techniques

Technique standard
Techniques particulires

8
8
11

Rinterventions
Enqute tiologique
Diffrents motifs de rintervention
Stratgie thrapeutique

11
11
11
11

stratgie thrapeutique et notamment chirurgicale. Ceci ncessite un prrequis, la prsence dune concordance satisfaisante
entre les donnes cliniques et anatomiques (la symptomatologie
allgue par le patient est-elle bien explique par les lsions
constates sur le bilan dimagerie ?), et une analyse prcise des
sites et des mcanismes de compression radiculaire. Enfin,
quatre questions permettent de dterminer la tactique chirurgicale la plus adapte aux objectifs atteindre : faut-il raliser une
dcompression ? Quelles racines faut-il dcomprimer ? Faut-il
complter la dcompression par une stabilisation ? Quel type de
stabilisation choisir ?

Donnes anatomiques
et physiopathologiques
Lanalyse du bilan dimagerie dans le diagnostic et la
conduite thrapeutique face une stnose lombaire tant
essentielles, le rappel de quelques donnes anatomiques et
physiologiques semble ncessaire.

Introduction

Donnes anatomiques

La dfinition de la stnose lombaire fait appel la notion

danomalie du rapport contenant-contenu et implique un
retentissement clinique dune diminution de taille ou plutt des
canaux lombaires [1-3]. En guise dintroduction, plusieurs points
mritent dtre souligns. Tout dabord cette pathologie est
avant tout une pathologie fonctionnelle, cest--dire une
pathologie mettant en jeu uniquement la qualit de vie du
patient. Cette notion doit tre prise en compte dans tous les
aspects du traitement chirurgical de ces affections (indication,
information du patient, ralisation technique de lintervention),
lobjectif tant ici dviter que les risques et inconvnients
inhrents aux traitements chirurgicaux ne soient plus importants que les avantages attendus. Il convient par ailleurs
dinsister sur la rigueur avec laquelle doit tre conduite la

Dun point de vue anatomique, le canal rachidien prsente

la description trois zones [4, 5] : le canal central, le canal latral
et le canal de conjugaison. Le canal central contient le sac
dural, il est form par lempilement danneaux alternativement
fixes et mobiles. Les anneaux fixes, osseux, sont complets et
ferms au niveau de la moiti infrieure du pdicule. Ils sont
limits en avant par les murs vertbraux postrieurs, latralement par les pdicules et en arrire par les lames. Cest ce
niveau quil est possible en tomodensitomtrie de mesurer son
diamtre antropostrieur, normalement gal ou suprieur
15 mm. Les anneaux mobiles sont limits en avant par les
disques et en arrire par les massifs zygapophysaires, ils sont
ouverts latralement. Le canal latral ou canal radiculaire
(Fig. 1) est lespace dans lequel chemine la racine nerveuse entre

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-181 Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire

Le rcessus

Figure 2. Aspect du foramen intervertbral en imagerie par rsonance

magntique (IRM).

Figure 1. Canal radiculaire, aspect tomodensitomtrique. 1. Zone

dmergence de la racine ; 2. rcessus ; 3. canal de conjugaison.

son mergence du sac dural et sa sortie du canal rachidien par

le canal de conjugaison. Il se subdivise de haut en bas en dfil
discoradiculaire et rcessus latral. Le rcessus latral est le
segment du canal latral situ en dedans du pdicule, dlimit
en avant par le corps vertbral et en arrire par la base de
larticulaire suprieure. Un rcessus latral nest individualisable
qu partir de L4 et que chez sept sujets sur dix [6]. Cest sa
partie suprieure en regard du bord suprieur du pdicule que
le rcessus latral est le plus troit et que sigent la plupart des
stnoses latrales acquises. Son diamtre antropostrieur ce
niveau a t valu en moyenne 5 mm. Le canal de conjugaison peut tre divis en deux parties superposables (Fig. 2) [7]. La
partie suprieure sous-pdiculaire contient la racine nerveuse
sortant du canal rachidien. Celle-ci prsente ce niveau le
ganglion spinal. La partie infrieure du canal de conjugaison
situ en regard du disque ne contient pas dlment nerveux
mais seulement des lments vasculaires et un tissu graisseux.
La hauteur du canal de conjugaison est ainsi conditionne par
la hauteur du disque intervertbral. Le canal rachidien contient
le sac dural, les racines nerveuses enveloppes de leurs mninges, la graisse pidurale et des lments vasculaires. Les racines
nerveuses lombaires et sacres naissent du cne terminal. Elles
sont dabord situes sur une grande hauteur dans le sac dural
puis se sparent de celui-ci emportant leurs propres mninges
pour gagner le canal latral puis le canal de conjugaison. Il est
ainsi possible de diviser le trajet intracanalaire de chaque racine
en quatre segments. Un segment dmergence o la racine est
fixe au sac, un segment discal o la racine se situe dans le
dfil discoarticulaire entre disque et massif zygapophysaire, un
segment pdiculaire dans le rcessus latral et un segment
foraminal dans la partie suprieure du canal de conjugaison.
Ainsi lmergence radiculaire se situe un tage au-dessus de sa
sortie du canal rachidien par le foramen. Cette anatomie
topographique est particulirement importante bien connatre

lors du bilan dune stnose lombaire et surtout si un traitement

chirurgical est indiqu car il va tre ncessaire de dterminer o
et par quelle structure anatomique la racine est comprime. Une
racine L5 peut par exemple tre comprime son mergence
par une hypertrophie du massif articulaire L4-L5, par des
ostophytes discocorporaux L4-L5 et ventuellement par une
hernie discale L4-L5. Elle peut galement tre comprime dans
son trajet latropdiculaire par des ostophytes dvelopps aux
dpens du pdicule de L5. Elle peut enfin tre comprime son
entre dans le foramen L5-S1 ou dans son trajet foraminal par
une hypertrophie du massif articulaire L5-S1 (Fig. 3).

Donnes tiologiques
et physiopathologiques
Donnes physiopathologiques
Comme nous lavons vu, la stnose lombaire est un tat
pathologique rsultant dune rduction de la taille du canal
rachidien. Cette rduction de taille peut tre secondaire bien sr
une diminution du canal osseux lombaire mais galement
une hypertrophie des parties molles : ligament jaune, capsule
articulaire. Par ailleurs, une instabilit qui peut tre dfinie par
lapparition de mouvements ou de dplacements anormaux
sous une contrainte physiologique peut galement crer une
situation de compression ou laggraver. Il sagit l de la dfinition de la stnose dynamique.
Ltroitesse canalaire osseuse peut tre le rsultat dune
anomalie du dveloppement ftal, apparatre plus tard en
priode de croissance ou enfin lge adulte [5, 8, 9]. La stnose
congnitale ralise la premire de ces ventualits. Il sagit dune
malformation vertbrale, dune maladie osseuse constitutionnelle comme lachondroplasie. Ltroitesse canalaire qui en
rsulte existe ds la naissance, les manifestations cliniques ne
pouvant apparatre qu lge adulte. La stnose idiopathique de
croissance ou stnose constitutionnelle est une anomalie de la
croissance vertbrale sans doute gntique. Elle est responsable
dune dysmorphie des arcs postrieurs avec notamment des
pdicules courts et un paississement des autres lments
constitutifs de ceux-ci. Ce trouble de croissance peut intresser
non seulement le rachis lombaire mais galement le rachis
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire 44-181

Figure 3. Stnose canalaire lombaire dgnrative, aspect tomodensitomtrique.

A. Coupe passant par le disque L3-L4, compression des racines L4 leur origine.
B. Coupe passant par les pdicules de L4, compression de la racine L4 droite dans son rcessus.
C. Coupe passant par le disque L4-L5, compression de la racine L4 droite sa sortie du canal rachidien, dans le canal de conjugaison.
D. Coupe passant par le disque L4-L5, compression des deux racines L5 leur origine.
E. Coupe passant par les pdicules de L5, compression de la racine L5 gauche dans son rcessus.
F. Coupe passant par la partie infrieure des pdicules de L5, les racines L5 sont libres leur entre dans le canal de conjugaison.

cervical, le rachis thoracolombaire et plus rarement le rachis

thoracique. Ltroitesse du canal osseux apparat ici en fin de
croissance et ne se manifeste le plus souvent que beaucoup plus
tard dans la vie. Les stnoses acquises sont le plus souvent, dans
le cadre qui nous intresse ici, secondaires des lsions
dgnratives arthrosiques des massifs articulaires et des
structures discoligamentaires (stnose lombaire dgnrative). Il
est certain que ces lsions dgnratives, qui peuvent tre
responsables de stnose du canal osseux lombaire, entranent
plus volontiers une compression des lments nerveux si le
canal est dj rtrci par une stnose idiopathique de croissance
(constitutionnelle), ou par une stnose congnitale. Certains
auteurs parlent alors de stnoses mixtes ou combines.

Donnes tiologiques
Ces quelques notions de nosologie ne suffisent cependant pas
caractriser compltement une stnose lombaire. Face une
stnose lombaire, il va tre ncessaire de prciser successivement [4, 10] :
ltiologie : stnose congnitale, constitutionnelle, dgnrative ou mixte ;
mcanismes et localisation dans le plan horizontal de la
compression : dun point de vue analytique, il est possible de
distinguer les stnoses centrales et latrales. En cas de stnose
centrale, cest le plus souvent le diamtre antropostrieur qui
est rduit. Dans les stnoses constitutionnelles, cette rduction du diamtre sagittal mdian est la consquence de la
brivet des pdicules et de lpaississement des lames. Dans
les stnoses dgnratives, la diminution du diamtre sagittal
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

mdian peut tre la consquence de barres antrieures discoostophytiques, dun glissement intervertbral antropostrieur, dune hypertrophie des ligaments jaunes. Dans certains
cas ce sont les diamtres transversaux qui sont diminus. Ce
type de stnose transversale est secondaire une hypertrophie constitutionnelle ou dgnrative des massifs zygapophysaires. Les stnoses latrales concernent les racines lors de
leur trajet dans le canal latral et le canal de conjugaison.
Dans le dfil discoarticulaire, les compressions peuvent tre
antrieures (bourrelet discal, barre disco-ostophytique) ou
postrieures (hypertrophie arthrosique du massif articulaire,
hypertrophie dgnrative des structures capsulaires et
ligamentaires, kystes articulaires). Dans le rcessus, le rtrcissement peut tre constitutionnel ou acquis dgnratif. La
compression peut alors dans ce cas tre ventrale, secondaire
un bourrelet discal ou disco-ostophytique, ou postrieure
secondaire un remaniement dgnratif de larticulaire
suprieure. Dans le foramen, le rtrcissement peut tre
constitutionnel, secondaire la brivet des pdicules,
rduisant celui-ci dans son diamtre antropostrieur. Il peut
tre galement dgnratif, secondaire un pincement discal,
une hypertrophie arthrosique de larticulaire suprieure et
un glissement antropostrieur. Ce type de stnose est
particulirement bien tudi en IRM ou en tomodensitomtrie sur les reconstructions sagittales ;
ltendue en hauteur de la stnose doit galement tre
apprcie. La stnose peut tre localise un tage, mais il
nest pas rare quelle soit plus diffuse ncessitant une exploration de lensemble du rachis lombaire et parfois mme du
rachis thoracolombaire et cervical ;

44-181 Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire

le caractre statique et/ou dynamique de la compression : la

compression peut tre permanente, tre aggrave ou napparatre que dans certaines positions et notamment en hyperlordose. Le caractre dynamique dune compression ne peut
tre affirm, en pratique, directement que par la saccoradiculographie, seul examen permettant une exploration endocanalaire en position debout, couche et assise ainsi quen
flexion/extension et inclinaison latrale droite et gauche.
Cette brve tude des causes, des facteurs anatomiques et de
la localisation dune compression reste trs analytique. Tous ces
lments peuvent tre associs de faon trs variable et ce
chaque niveau vertbral. Cependant cette dmarche reste trs
utile surtout si un traitement chirurgical est envisag.

sont apparus comme significativement associs une rcupration motrice complte ou partielle : un ge infrieur 65 ans,
un dficit moteur monoradiculaire et unilatral, une dure
dvolution du dficit infrieure 6 semaines, une stnose
limite un tage et surtout la prsence dun facteur discal
(vritable hernie discale) compressif surajout.
Facteurs pronostiques du rsultat clinique moyen terme

Le traitement dune stnose lombaire peut tre soit mdical,

soit chirurgical.

De nombreux paramtres peuvent influencer le rsultat du

traitement chirurgical dune stnose canalaire lombaire [22, 23].
Ceux-ci peuvent se rpartir en quatre groupes : paramtres
anatomoradiologiques, paramtres lis la technique chirurgicale employe, paramtres cliniques objectifs et paramtres
cliniques subjectifs. Lanalyse de linfluence de ces diffrents
facteurs est complexe, notamment pour des raisons mthodologiques. Linterprtation de la littrature dans ce domaine doit
en consquence rester prudente. Le rle ngatif sur le rsultat
clinique obtenu des deux paramtres suivants semble gnralement admis : la notion de sant perue [23], et plus celle-ci est
ngative, moins bon est le rsultat fonctionnel exprim par le
patient ; les facteurs de comorbidit, et plus ceux-ci sont
nombreux et svres, moins bon est l encore le rsultat
fonctionnel exprim par le patient [12, 23].

Traitement mdical

Rsultat des traitements chirurgicaux long terme

Le traitement mdical repose sur les antalgiques de classe

1 ou 2, les anti-inflammatoires, parfois les antalgiques de type
neurotrope, les infiltrations et la rducation en dlordose du
rachis lombaire. Les infiltrations de corticodes peuvent tre
pidurales et ralises soit par voie interpineuse en regard de
lespace L3-L4 ou L4-L5, soit par une voie basse dans lhiatus
sacrococcygien, soit enfin au niveau du trou de conjugaison de
la ou des racines symptomatiques. Les infiltrations intradurales
sont moins utilises et plus critiquables en raison de leur
morbidit. Lefficacit des infiltrations est trs discute. Il semble
cependant quelles permettent dobtenir une bonne amlioration fonctionnelle dans une proportion notable de cas mais que
leur effet sestompe progressivement avec le temps. Elles
peuvent ventuellement tre ritres plusieurs reprises.

L encore plusieurs tudes ont t consacres au devenir

plus de 10 ans dun patient opr dune stnose canalaire
lombaire [11, 24-34]. Bien que la plupart de ces tudes soient
rtrospectives, et quil soit difficile sinon impossible de comparer histoire naturelle de ces patients et devenir aprs traitement
chirurgical [20, 35-40], il semble que les points suivants soient
gnralement admis : les meilleurs rsultats sont obtenus sur la
symptomatologie fonctionnelle neurologique, les bons rsultats
obtenus en postopratoire immdiat et moyen terme sur ces
symptmes se maintiennent plus de 10 ans dvolution ; les
moins bons rsultats sont obtenus sur la lombalgie, et laggravation progressive de cette symptomatologie fonctionnelle avec
le temps est le facteur de mcontentement principal des
patients long terme. En moyenne, 15 ans de leur intervention, sept patients sur dix sont satisfaits du rsultat obtenu et
sept sur dix accepteraient, compte tenu du rsultat obtenu, de
subir la mme intervention. Enfin, le taux moyen de rintervention constat dans la littrature est denviron 10 % [13, 31, 32,
34, 41-43] . Nous allons revenir sur les principaux motifs de
rintervention de ces patients.

Conduite du traitement
des stnoses canalaires lombaires
Diffrentes options thrapeutiques

Traitement chirurgical
Objectifs et rsultats court et moyen terme
Son principe essentiel est de dcomprimer les lments
nerveux du canal rachidien. Cette dcompression peut tre
obtenue, soit directement par lintermdiaire dune laminoarthrectomie, soit indirectement par lintermdiaire dune
stabilisation dun ou de plusieurs segments intervertbraux. Ses
objectifs sont prcis et doivent tre parfaitement exposs au
patient lors des diverses consultations propratoires. Elle agit
essentiellement sur la symptomatologie douloureuse neurologique, claudication neurogne intermittente, radiculalgies de
repos et deffort. La lombalgie ne peut tre, sauf dans les cas
exceptionnels de claudication neurogne expression purement
lombaire, considre comme un objectif du traitement chirurgical. Ltude des rsultats du traitement chirurgical court
terme par lintermdiaire de questionnaires autoadministrs a
permis de montrer que sept huit patients sur dix taient
globalement satisfaits du rsultat obtenu [11-19]. Dun point de
vue analytique, ce mme type dtude montre que les meilleurs
rsultats sont obtenus sur la claudication neurogne intermittente, puis sur les radiculalgies de repos et deffort et enfin sur
la lombalgie. Lamlioration constate en postopratoire sur la
lombalgie en termes dintensit de la douleur et de la gne
occasionne par celle-ci dans la vie quotidienne est en rgle
infrieure 50 %. La constatation dun dficit moteur svre
(cotation musculaire infrieure ou gale 3) est rare dans
lhistoire naturelle de la stnose canalaire lombaire [20, 21]. Sil
sagit de faon certaine dun facteur indniable dune indication
un traitement chirurgical, la rcupration de ces troubles
moteurs en postopratoire nest pas la rgle. Dans notre
exprience, le taux de rcupration complte constat est voisin
de 40 % et le taux dabsence de rcupration proche de 20 %.
Toujours selon notre exprience [21], les facteurs suivants nous

Conduite du traitement chirurgical

En dehors des rares cas de troubles neurologiques objectifs
svres qui sont en rgle des indications un traitement
chirurgical, le choix entre les deux types de traitement disponibles va tre fonction :
de la gne fonctionnelle exprime par le patient ;
de lapprciation dans cette gne de ce qui revient la
lombalgie et aux symptmes neurologiques ;
de lapprciation du bnfice potentiel dune intervention
chirurgicale en fonction des risques inhrents celle-ci ;
enfin, de la prsence dune bonne concordance anatomoclinique.
Une fois un traitement chirurgical dcid, la conduite de
celui-ci ncessite de rpondre successivement aux questions
suivantes : faut-il raliser une dcompression ? Quelles racines
dcomprimer ? Faut-il complter la dcompression par une
stabilisation ? Quel type de stabilisation choisir ?

Faut-il dcomprimer ?
Lobjectif principal du traitement chirurgical dune stnose
canalaire lombaire est damliorer les patients de leur symptomatologie fonctionnelle neurologique [44]. Ces symptmes tant
en premire analyse directement secondaires une compression
radiculaire, il parat pertinent deffectuer une dcompression de
ces structures nerveuses. Cependant, linstabilit que nous avons
dfinie comme lapparition sous une contrainte physiologique
de mouvements anormaux (dune hypermobilit) aggrave et
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire 44-181

Figure 4. Spondylolisthsis dgnratif L4L5 chez un patient souffrant dune claudication

neurogne intermittente (A). Le glissement est
parfaitement rductible comme le montre le topogramme du scanner (B). La compression reste
trs modre sur le scanner (C, D) ; lindication
une fixation isole sans dcompression parat
possible.

parfois mme est le seul facteur de la compression radiculaire

(notion de stnose dynamique). Il est donc possible de ne
proposer quune stabilisation de ltage considr sans dcompression associe [45-48]. Cette stabilisation peut tre obtenue soit
par lintermdiaire dune arthrodse postrolatrale instrumente, soit par lintermdiaire dune arthrodse antrieure intersomatique instrumente. Pour notre part, ds lors que le bilan
dimagerie confirme la prsence de lsions dgnratives
responsables dune compression radiculaire, nous ralisons une
dcompression de laxe neurologique. Nous discutons cette
attitude dans les rares cas o la compression radiculaire napparat quen position debout ou en flexion/extension tout en
sachant que la fixation dun segment rachidien lombaire
seffectue en lordose et que la lordose aggrave la stnose
canalaire lombaire (Fig. 4).

Quelles racines dcomprimer ?

Il nest pas toujours simple de rpondre cette question car
les donnes cliniques, les donnes du bilan dimagerie et
ventuellement celles du bilan lectrophysiologique ne concordent pas toujours [49].
En cas de stnose centrale ou globale (centrale et latrale)
et tage, mieux vaut dcomprimer tous les niveaux
comprims, ce dautant que le symptme dominant est une
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

claudication neurogne intermittente. Une racine peut en

effet trs bien tre comprime en intrathcal un tage
plus haut situ.
En cas de stnose latrale bilatrale au mme tage et
symptomatique dun seul ct, il parat prfrable deffectuer une libration des deux racines concernes. En effet,
dune part un abord mdian est plus adapt la ralisation
dune libration la plus oblique possible et donc la plus
conomique vis--vis du massif articulaire et de listhme.
Dautre part moyen terme, il est frquent que la racine
controlatrale devienne symptomatique et ncessite une
rintervention chirurgicale. Ces rinterventions sont
techniquement plus difficiles et surtout donnent de moins
bons rsultats fonctionnels que les librations de premire
intention [50-53].
En cas de stnose latrale uni- ou bilatrale mais tage, il
est possible de ne dcomprimer que le niveau symptomatique. Cependant, dans cette situation, si la douleur na pas
une topographie radiculaire franche, il semble prudent de
dcomprimer toutes les racines comprimes. Dune manire
gnrale, il est possible de rappeler la recommandation de
Wiltse qui reste actuelle : si lon doit pcher, mieux vaut
que ce soit par excs de dcompression que par
insuffisance [54].

44-181 Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire

Faut-il associer une stabilisation

la dcompression ?
Objectifs de la stabilisation

Quelle technique de stabilisation choisir ?

Deux techniques de stabilisation complmentaire peuvent
tre voques : les stabilisations souples et les arthrodses.

Dans la grande majorit des cas, la libration de laxe

neurologique est assure par une dcompression. Ltape
suivante est alors de dterminer sil est ncessaire ou non
dassocier cette dcompression une stabilisation. Thoriquement, celle-ci a pour objectif de traiter une ventuelle
composante dynamique la compression nerveuse et de
prvenir une dgradation du rsultat fonctionnel obtenu en
raison de lapparition ou de laggravation dun glissement ou
dune hypermobilit (situation dfinissant la dstabilisation
postopratoire). La lombalgie, symptme frquemment
mentionn par les patients, ne peut tre considre, sauf cas
exceptionnel et bien particulier, comme un argument une
stabilisation associe. Les lsions dgnratives discales et des
massifs articulaires sont, dans ce type de pathologie et de
patients, tages, et la stabilisation dun ou de deux tages
dcomprims namliorerait que de faon trs alatoire ce
symptme.

Stabilisations souples

lments du choix

Arthrodses lombaires

Linstabilit propratoire : en prsence dun glissement

propratoire ou dune hypermobilit antropostrieure ou
angulaire, lanalyse de la littrature tend montrer que
ladjonction dune stabilisation la dcompression amliore
le rsultat fonctionnel constat [14, 55-60] . Ces donnes
soulignent limportance de la ralisation en propratoire de
radiographies standard du rachis lombaire en position debout
de face et de profil ainsi que de radiographies de profil en
flexion/extension. Cette conclusion mrite cependant dtre
pondre par le fait que toutes les dstabilisations postopratoires ne sont pas symptomatiques et que probablement seuls
les glissements postopratoires immdiats et hypermobiles
sont des facteurs de mauvais rsultats [61-64].
La rsection osseuse peropratoire : la ralisation dune
arthrectomie partielle, uni- ou bilatrale, nest pas en ellemme un facteur de dstabilisation postopratoire, ce qui
souligne labsence de fondement une stabilisation systmatique de tout tage libr. En revanche, les ralisations
dune arthrectomie totale bilatrale ou dune arthrectomie
totale unilatrale et dune arthrectomie partielle controlatrale au mme tage, sont des facteurs nets de dstabilisation postopratoire [65, 66]. Dans ces cas, la dcompression
doit tre complte par une stabilisation. Limportance de
la rsection osseuse effectue au niveau des isthmes est
galement prendre en compte. Laisser en place moins de
5 7 mm disthme expose au risque de fracture secondaire
de cette structure osseuse et donc de dstabilisation
postopratoire [67-69]. Ainsi, si lobtention dune libration
satisfaisante ncessite un sacrifice osseux important, tel
quil vient dtre dfini, lintervention doit tre complte
par une stabilisation.
Le troisime lment prendre en compte dans la ralisation
dune stabilisation complmentaire est lorientation des
facettes articulaires des massifs zygapophysaires. Lorsque
celles-ci sont trs sagittales, effectuer une arthrectomie mme
partielle expose au risque de dstabilisation postopratoire, il
sagit donc dun facteur supplmentaire de stabilisation
complmentaire [44, 58].
Le dernier facteur prendre en compte est la situation
dquilibre du rachis dans le plan antropostrieur. Intrinsquement le dsquilibre antrieur peut tre la source dune
instabilit et reprsente un argument de stabilisation
complmentaire [44].
La dcision dune stabilisation en complment de la libration nerveuse est donc le fruit dune analyse soigneuse du bilan
dimagerie propratoire et repose le plus souvent sur une
conjonction de plusieurs facteurs dont les principaux viennent
dtre voqus.

Technique de rfrence des stabilisations complmentaires,

elles peuvent tre antrieures, postrieures ou circonfrentielles
antrieure et postrieure. Pouvant tre effectues dans le mme
temps que la libration radiculaire, larthrodse postrolatrale
est la technique la plus utilise. Certaines de ces modalits
doivent tre prcises : faut-il lui adjoindre une ostosynthse ?
Quelle doit tre son tendue ? Dans quelle position la raliser ?
Faut-il la complter par une arthrodse antrieure intersomatique et par quelle voie ?
Ostosynthse complmentaire. Ladjonction dune ostosynthse une arthrodse postrolatrale a trois objectifs :
accrotre les chances de fusion en diminuant la mobilit
intervertbrale, corriger une dformation rachidienne, obtenir
une stabilit immdiate dans lattente de la consolidation de
la greffe qui fournit la stabilisation dfinitive [57, 58, 76-80]. Ces
trois objectifs dfinissent les conditions schmatiques dutilisation dune ostosynthse en complment dune arthrodse.
La prsence dune hypermobilit intervertbrale en propratoire et ce dautant que la rsection osseuse peropratoire a
t large ou que les massifs articulaires sont trs sagittaux ou
que la correction dune cyphose locale soit ncessaire, est
ainsi une bonne indication lutilisation dune ostosynthse
complmentaire.
Ltendue de la zone de fusion. Tous les tages comprims
et instables doivent tre inclus dans la zone de fusion. La
prsence aux limites dune zone darthrodse ainsi dfinie de
niveaux hypermobiles peut ncessiter lextension de celle-ci. La
correction dune dformation rachidienne ncessite parfois
galement dtendre cette zone de fusion. Trs rarement, la
prsence de disques dgnratifs aux limites dune zone
darthrodse ncessite lextension de celle-ci dans le but de
traiter ou de prvenir une lombalgie. Compte tenu de la
pathologie traite (stnose lombaire dgnrative) et de lge de
ces patients, ceci amnerait bien souvent raliser des fusions
trs extensives au rsultat sur le symptme douleur lombaire
trs alatoire.
La position de fixation du segment rachidien arthrods.
Elle doit, dans la mesure du possible, tenir compte de la
situation dquilibre du rachis dans le plan frontal et surtout
dans le plan sagittal [81] . La fixation par exemple dun
segment rachidien en position de cyphose relative, cest-dire prennisant un dsquilibre antrieur, place la greffe en
position dfavorable de fusion, expose au risque de pseudarthrose, de mobilisation du matriel dostosynthse,
daggravation du glissement et donc de mauvais rsultat
fonctionnel [44]. Cependant, la fixation dun segment rachidien en position optimale est souvent difficile obtenir,
notamment si le segment arthrodser est court, limit un
ou deux tages. Si dans de rares cas il est ncessaire davoir

Initialement dveloppes par H. Graf, leur principe est

daccrotre suffisamment la rigidit dun segment rachidien afin
de contrler une instabilit sans toutefois trop augmenter
celle-ci dans le but dviter la dgnrescence des tages
adjacents, de normaliser les sollicitations mcaniques du niveau
trait afin de favoriser les processus de rparation tissulaire des
disques intervertbraux et des massifs articulaires. Initialement
rserves au traitement des lombalgies chroniques, les indications de cette technique ont progressivement t tendues
dautres situations pathologiques : spondylolisthsis par lyse
isthmique, spondylolisthsis dgnratif, en complment dune
dcompression dans les stnoses canalaires lombaires dans le
but dviter une dstabilisation postopratoire. Lanalyse de la
littrature dans le domaine dvelopp ici montre des rsultats
trs variables [70-75]. Pour notre part nous ne recommandons pas
ce type de stabilisation complmentaire.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire 44-181

Figure 5. Stnose canalaire lombaire mixte dgnrative et constitutionnelle. Les radiographies en flexion/extension montrent une hypermobilit L4-L5 (A),
le scanner et la saccoradiculographie confirment la stnose et son type (B, C, D). Limagerie par rsonance magntique (IRM) montre le caractre inflammatoire
de la discopathie L4-L5 (E). Il est effectu une libration radiculaire L4-L5 associe une arthrodse circonfrentielle (rsultat radiologique 1 an [F]).

recours des techniques complmentaires souvent lourdes

(ostotomies transpdiculaires, extension de la zone de
fusion), le plus souvent compte tenu de la condition gnrale
des patients traits, la fixation est effectue en position
imparfaite.
Arthrodses antrieures complmentaires. Larthrodse
postrolatrale peut tre complte par une arthrodse
antrieure intersomatique. Compte tenu de labord intracanalaire effectu pour librer laxe neurologique, celle-ci est en
gnral effectue par voie postrieure. Ce type darthrodse a
pour objectif dtendre la zone de fusion, de restituer une
certaine hauteur discale, douvrir les foramens et de mieux
contrler les contraintes en flexion et extension sexerant sur
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

le segment immobilis. Cependant, il est probable quelle

augmente la morbidit de lintervention. Les avantages
thoriques de cette fusion antrieure complmentaire ne nous
semblent pas dterminants dans le cadre des stnoses lombaires et nous ne la recommandons que dans quelques cas
particuliers : hypermobilit svre associe une discopathie
inflammatoire avec remaniements du spongieux souschondral de type Modic I en IRM (Fig. 5) ; fusion longue de
plus de deux tages incluant en bas le sacrum compte tenu du
risque de pseudarthrose lombosacre ; surface trs rduite de la
zone de greffe en raison de limportance de la rsection osseuse
ncessaire la libration nerveuse (arthrectomie complte
bilatrale, pdiculectomie... etc.).

44-181 Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire

Traitement chirurgical, aspects

techniques
Technique standard

raide ; au moindre doute, un reprage radiographique ou

radioscopique doit donc tre effectu. Une fois les niveaux
traiter bien identifis, la face postrieure du rachis doit tre
bien nettoye, en gnral la pince-gouge : ablation des
ligaments interpineux, exposition des ligaments jaunes et
surtout des isthmes interarticulaires.

Installation
Diverses installations sont possibles. Pour notre part, nous
prfrons une installation sur cadre, hanches et genoux
flchis 90, qui offre lavantage, mme chez des patients
obses, dune libert complte de labdomen (Fig. 6). La
diminution de la pression intra-abdominale minimise celle des
veines pidurales et donc le saignement peropratoire. Il est
prfrable de mettre en place avant lintervention une contention lastique des membres infrieurs afin de prvenir les
accidents thromboemboliques. Avant de dbuter lintervention,
les points suivants doivent tre vrifis : prsence des pouls aux
membres infrieurs ; absence dlment compressif aux coudes
(nerfs cubitaux), aux creux axillaires, et surtout aux globes
oculaires. La tte pouvant tre place en rotation lors de
linstallation, il convient chez les patients gs ou en cas de
lsion artrielle connue des membres, de raliser en propratoire un doppler artriel des troncs supra-aortiques. De mme,
compte tenu de lassociation frquente entre stnose canalaire
cervicale et lombaire, il est important dviter, lors de linstallation, de placer la tte en hyperextension. Loprateur se place
dans un premier temps et en gnral la gauche du patient sil
est droitier ; lors de la dcompression radiculaire, le mieux, afin
deffectuer une rsection osseuse la plus oblique possible, est
ensuite de se placer en face de la racine librer.

Exposition du rachis lombosacr

Aprs une incision mdiane suivant la ligne des pineuses, les
deux gouttires paravertbrales sont exposes au bistouri
lectrique jusquau bord externe des massifs articulaires. Afin
dviter un saignement abondant, il convient de rester bien au
contact des surfaces osseuses (pineuses, lames puis massifs
articulaires) durant cette exposition. Si une arthrodse postrolatrale complmentaire doit tre effectue, ce premier temps est
complt par une exposition des apophyses transverses des
niveaux fusionner. Les carteurs autostatiques sont ensuite mis
en place.
Ltape suivante est de bien identifier les niveaux dcomprimer. En cas de libration incluant ltage L5-S1, lexposition de la face postrieure du sacrum rend en principe simple
lidentification des vertbres sus-jacentes. Celle-ci sappuie
non seulement sur la prsence dune mobilit intervertbrale
mais galement sur la prsence dun espace interlamaire. Le
pige est lexistence dune vertbre L5 encastre, arthrosique
et trs peu mobile. La prsence dun espace interlamaire
permet alors lidentification de la vertbre L5. Lventualit
dune erreur dtage est nanmoins toujours possible, notamment en cas danomalie transitionnelle ou de rachis trs

Figure 6. Installation dun patient obse sur cadre, labdomen est bien
libre.

Premier temps de la libration : laminectomie

Elle dbute par une section leur base, la pince de Liston,
des apophyses pineuses. Les lames rsquer sont ensuite
dspaissies la pince-gouge, notamment dans leur portion
caudale o il est mme possible deffectuer une laminectomie
extrafavale. Le canal est abord au mieux au niveau le moins
comprim en ouvrant, soit la pince-gouge, soit au bistouri fin,
le ligament jaune. La laminectomie est ensuite complte
laide dune srie de pinces emporte-pices obliques de tailles
variables (pinces de Krisson) en progressant du bas vers le haut
compte tenu du caractre oblique en bas et en arrire des lames
(le canal rachidien est en principe plus large la partie caudale
de la lame qu sa partie crniale). Il est souhaitable deffectuer
toute la dcompression centrale mme si elle porte sur plusieurs
niveaux avant daborder la dcompression des racines. La
dcompression centrale est en effet un temps relativement peu
hmorragique ; il nen est pas forcment de mme pour la
dcompression latrale radiculaire [49]. Lorsque los est trs dur
et alors souvent cassant ou lorsque la lame est trs paisse, il est
possible deffectuer la laminectomie laide dune fraise rotative
rapide.
Deux points mritent dtre souligns durant ce temps.
Latralement, il est important de bien reprer listhme et son
bord externe et de veiller laisser en place 5 7 mm de cette
structure osseuse. La partie suprieure de la zone de rsection
osseuse correspond en rgle au bord infrieur dune lame. ce
niveau, il est recommand de ne pas laisser en place la zone
dinsertion du ligament jaune (situe la face antrieure de la
lame) et de bien rsquer celui-ci la pince emporte-pice
oblique.

Libration radiculaire
La dcompression radiculaire est le temps fondamental [82]
et le plus dlicat de lintervention. Il ncessite une bonne
connaissance de lanatomopathologie de la stnose ainsi
quune bonne prparation lintervention. Lagent compressif
majeur un niveau donn est le bord interne de larticulaire
suprieure de la vertbre infrieure (Fig. 7). Aprs la laminectomie, les berges de la zone de rsection osseuse sont constitues par la succession des isthmes et des apophyses articulaires
infrieures recouvrant les suprieures. La libration radiculaire
dbute par la ralisation dune arthrectomie. Celle-ci, pour
prserver la stabilit de ltage trait, ne doit tre que partielle
et ne doit pas en principe intresser plus de la moiti interne
du massif zygapophysaire. Ainsi, pour respecter la partie externe
du massif, lors de tout temps dcomprimant la racine, la
rsection osseuse doit tre la plus oblique possible de haut en
bas et de dedans en dehors. Pour effectuer cette arthrectomie
partielle, nous utilisons un ciseau frapp droit et troit, biseau
dirig vers le bas. Larticulaire infrieure de la vertbre susjacente est tout dabord sectionne (Fig. 8) puis dans un second
temps larticulaire suprieure de la vertbre sous-jacente. La
frappe, ce moment, doit tre particulirement matrise car la
racine est coince directement sous los rsquer. La frappe
doit en fait tre ferme et sche afin de briser plus que de couper
los. Lutilisation du ciseau frapp nous semble prfrable celle
de la pince emporte-pices oblique qui peut comprimer et lser
la racine avec son talon. Cette arthrectomie partielle va permettre de librer la racine son mergence et dans son rcessus,
cest--dire dans son trajet latropdiculaire. La racine doit
ensuite tre libre son entre puis dans son trajet foraminal.
Aprs avoir circul le long du bord interne du pdicule, la racine
sinflchit obliquement en bas et en dehors pour entrer dans le
foramen. La racine peut tre comprime ce niveau par la
partie infrieure de larticulaire suprieure, linsertion du
ligament jaune sur le bord antrieur de listhme et un paissisTechniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire 44-181

C
Figure 8. Principe de libration dune racine au niveau de son mergence et son entre dans le rcessus.
A. Direction darthrectomie partielle.
B. Aspect aprs section partielle de larticulaire infrieure de la vertbre
sus-jacente.
C. Aspect aprs section partielle de larticulaire suprieure.

Figure 7. A D. Rapport des racines avec les diffrents lments

constitutifs dune vertbre. AS : articulaire suprieure ; AI : articulaire
infrieure ; L : lame ; IS : isthme ; CV : corps vertbral ; C : canal ; R :
rcessus ; P : pdicule ; T : apophyse transverse.

sement de celui-ci. La libration seffectue ici laide dun

ciseau-gouge oblique (gouge de Guillaume oblique) et dune
pince emporte-pice oblique et fine. L encore les rsections
osseuses doivent tre le plus oblique possible et surtout tre
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

effectues paralllement la racine afin dviter de lser celleci. Cest ce moment quil faut prendre garde ne pas trop
rsquer disthme. Dans le foramen, la racine peut tre comprime par des ostophytes dvelopps aux dpens de la face
infrieure du pdicule et par la pointe de larticulaire suprieure
de la vertbre sous-jacente. La libration seffectue ce niveau
la pince emporte-pice oblique et fine. La qualit de la
libration de la racine ainsi expose doit enfin tre vrifie. Il
est rare que se surajoute un facteur compressif discal, cependant, celui-ci doit tre expos et contrl ; si la constatation
dun bourrelet discal est frquente, celui-ci est rarement
compressif. La compression par un ostophyte corporal est
galement assez rare.
Apprcier le caractre satisfaisant ou non de la libration
effectue est difficile et ncessite un certain apprentissage. La
bonne mobilit de la racine peut indirectement renseigner sur
la qualit de la libration effectue ; on peut galement saider
dune spatule fine et courbe introduite le long de la racine dans
le foramen (Fig. 9).

44-181 Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire

La fermeture seffectue sur un drain aspiratif plan par plan en

veillant ne pas laisser despace de dcollement.

Suites opratoires
Dans les suites immdiates de lintervention, loprateur doit
sassurer de labsence de troubles neurologiques objectifs ; cette
surveillance neurologique doit tre rgulire durant les 48 premires heures. Le lever est autoris ds le premier jour postopratoire, aucune rducation nest ncessaire hormis bien
videmment une ducation gestuelle visant lapprentissage des
gestes dpargne du rachis lombaire. La prvention du risque
thromboembolique par lutilisation dhparines de bas poids
molculaire (HBPM) est pour nous systmatique jusqu la sortie
du patient. En labsence darthrodse complmentaire, aucune
contention nest prescrite en postopratoire.

Difficults peropratoires et complications

postopratoires immdiates
Saignement
Un saignement peropratoire important peut rendre difficile,
dangereuse et incertaine la libration latrale (radiculaire). Cest
une fois de plus souligner le soin apporter linstallation du
patient ainsi que le rle de lanesthsiste (hypotension peropratoire contrle) dans la prvention de cette difficult. Llectrocoagulation bipolaire prventive du rseau veineux priduremrien est galement un bon moyen de contrler le saignement
peropratoire. Il faut toutefois souligner tout comme Crock la
ncessit dans la mesure du possible de respecter le rseau
veineux priradiculaire. Bien souvent, en cas de saignement
peropratoire important, il faut, aprs avoir tent de coaguler les
veines lorigine de celui-ci, tasser le long des racines un
matriau hmostatique rsorbable et/ou des cotons dure-mre
et patienter en se reportant sur une autre racine librer.
Brches dure-mriennes

Figure 9. Exemple dune libration radiculaire (aspect tomodensitomtrique).

A. Coupe passant par le disque L3-L4 ; il existe une compression des
racines L4 leur mergence ; droite aspect postopratoire aprs arthrectomie partielle.
B. Coupe passant par les pdicules de L4 ; il existe une compression des
racines L4 leur entre puis dans les rcessus ; droite, aspect postopratoire.
C. Coupe passant par la partie suprieure du disque L4-L5, les racines
L4 sont dans leur foramen, peu comprimes.

Fermeture
Avant dentamer celle-ci et aprs avoir abondamment lav le
champ opratoire, il faut : vrifier la qualit de la libration de
chacune des racines qui devaient tre dcomprimes, vrifier
que la quantit disthme restant est suffisante, quil ne persiste
plus aucun matriau rsorbable plac temporairement le long
des racines pour assurer lhmostase, quil ne persiste plus de
compresse ni de coton dure-mre ( ce propos il faut rappeler
la ncessit de nutiliser en chirurgie rachidienne que des
compresses et des cotons dure-mre marqus, et pour certains
compter ceux-ci).
Il ne nous semble pas actuellement ncessaire dutiliser un
quelconque moyen de prvention de la fibrose priduremrienne. Si cette fibrose rend plus difficile la ralisation dune
rintervention chirurgicale, elle ne modifie trs probablement
en rien la qualit du rsultat fonctionnel escompt. Par ailleurs,
les matriaux, mme rcents, utiliss dans le cadre de la
prvention de ces lsions se sont avrs souvent inutiles, voire
dangereux.

10

Cest une complication peropratoire frquente (5 % 10 %

des interventions selon les diffrentes sries de la littrature [8386]). En cas de brche, il faut mettre en place un coton duremre, poursuivre la libration afin de bien exposer la lsion et
suturer celle-ci laide dun fil monobrin, fin, non rsorbable.
La suture doit dans la mesure du possible tre tanche, ce qui
peut, en cas de dchirure plus que de plaie, ncessiter lutilisation dun patch (aponvrose, dure-mre synthtique) ou de
colle biologique. La fermeture doit alors tre la plus tanche
possible et il faut veiller viter tout espace de dcollement. Le
drainage doit dans ces cas tre non aspiratif et tre enlev
prcocement. Un repos en dcubitus dorsal est en gnral
recommand pendant les 72 premires heures postopratoires.
La survenue dune brche durale ne semble pas en ellemme modifier le rsultat fonctionnel escompt. Elle rend
cependant la libration plus alatoire, le sac, la suite de la
fuite de liquide cphalorachidien (LCR), saplatit et rend plus
difficile lapprciation du caractre satisfaisant ou non de la
libration effectue. Ces brches exposent par ailleurs la
survenue de mningocles qui peuvent, si elles sont volumineuses, directement sous-cutanes, ncessiter une rintervention.
Les principaux problmes poss par les brches dure-mriennes
peropratoires sont en fait : le risque de mningite en cas
dinfection du site opratoire et lapparition dune fistule durale
externe avec bien videmment l encore la possibilit dune
mningite.
Complications postopratoires immdiates
Lobjectif du traitement chirurgical dune stnose canalaire
lombaire est le plus souvent lamlioration de la qualit de vie
des patients auxquels il sadresse. Paralllement il expose la
survenue de complications dont certaines peuvent avoir un
retentissement fonctionnel svre [15, 19, 85, 87, 88]. Lapprciation
propratoire et linformation du patient de cette ventualit
sont donc ncessaires. Globalement, quatre types de complications peuvent tre dcrits : les complications infectieuses,
neurologiques, gnrales et mcaniques. Les complications
mcaniques (pseudarthrose dune arthrodse, rupture disthme...
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire 44-181

etc.) sont en gnral tardives et ne sont pas voques ici. Les

plus graves sont les complications neurologiques (survenue dun
dficit moteur et/ou sensitif) ; elles sont rares, 0,1 % 0,2 % des
cas dans notre exprience [85], rarement dfinitives et en gnral
secondaires, soit un problme technique peropratoire, soit
un hmatome extradural postopratoire, soit enfin une
compression rsiduelle. Les plus frquentes sont les complications gnrales (13 % des patients dans notre exprience [85]), de
nature et de gravit trs variables (dsorientation temporospatiale, infection urinaire, complications thromboemboliques
...etc.). Les infections du site opratoire sont galement frquentes (2 % 5 % des patients selon les sries [85, 89]) ; elles
ncessitent le plus souvent une rintervention chirurgicale ;
elles sont enfin trs nettement favorises par la prsence de
nombreux facteurs de comorbidit dont la prsence dun
diabte et dune surcharge pondrale.

Techniques particulires
Arthrodses complmentaires
La technique de libration reste identique celle qui vient
dtre dcrite. Bien videmment, la rsection osseuse peut tre
plus large, mais il ne faut pas oublier que la greffe pour
consolider ncessite un lit osseux suffisant dont fait partie le
bord externe des massifs articulaires. Pour notre part, lorsquune
arthrodse est programme ou rendue ncessaire par limportance de la rsection osseuse peropratoire, nous effectuons
dans un premier temps la libration puis larthrodse, et enfin
si cela est ncessaire le matriel dostosynthse est mis en
place. Cela permet, sans tre gn par les vis pdiculaires, de
bien aviver les transverses et le bord externe des massifs
articulaires, de bien mettre en place la greffe et de contrler par
voie endocanalaire le bon positionnement des implants pdiculaires. En cas darthrodse complmentaire, nous prescrivons
dans les suites de lintervention une contention souple pour
une priode de 3 mois. Par ailleurs, si larthrodse est basse,
L4-L5 ou L5-S1, nous limitons les positions assises basses les
45 premiers jours postopratoires.

Laminectomies partielles
La laminectomie partielle (laminotomy des auteurs anglosaxons) popularise en France par lcole Bordelaise [90] sous le
terme recalibrage, est en fait utilise depuis trs longtemps [91].
Dans cette technique, la laminectomie ne concerne que les
parties infrieures et surtout suprieures (les plus compressives)
des lames. De faon oblique, par voie endocanalaire, les racines
sont ensuite, selon la technique dj indique, libres. La
conservation partielle de la lame nest pas pour nous un facteur
dcisif de prvention des dstabilisations postopratoires. Selon
Postacchini [92] cela diminuerait le taux dincidence des lombalgies postopratoires mais augmenterait le risque de complications neurologiques et de dcompression insuffisante.
Cependant, plus rcemment, dautres auteurs [90, 93-97] ont
publi des rsultats satisfaisants avec cette technique ou du
moins des rsultats quivalents ceux obtenus avec une
intervention classique.

Autres techniques
Lin, en 1982 [98], avait propos de conserver le ligament
interpineux, de ne pas raliser de laminectomie complte mais
une laminotomie telle quelle vient dtre dcrite et deffectuer
une dcompression radiculaire par voie endocanalaire. Labord
propos par Lin tait bilatral. Actuellement, plusieurs
auteurs [95, 97, 99-101] ont propos deffectuer par un abord
unilatral une dcompression bilatrale selon les principes de
Lin [98]. Certains effectuent galement ce type de dcompression
par voie endoscopique [102, 103]. La chirurgie endoscopique peut
enfin tre effectue par une voie foraminale en fonction du
sige de la compression [102] . Les rsultats obtenus par ces
techniques sont semble-t-il satisfaisants et comparables ceux
constats aprs traitement chirurgical plus classique. Le risque,
surtout si labord est unilatral, est deffectuer une rsection trop
importante du massif articulaire situ du ct de labord. La
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

ralisation de miniabords modifie probablement les suites

immdiates de la chirurgie en les simplifiant mais ne semble pas
influer sur les rsultats constats long terme.
Enfin, une autre des techniques utilises dans le traitement
chirurgical des stnoses canalaires lombaires est la laminoplastie.
Largement utilise au rachis cervical, elle lest moins au rachis
lombaire. Son principe est de conserver les structures postrieures (lame, ligament interpineux), celle-ci tant temporairement
souleve afin deffectuer la dcompression radiculaire [104-107].

Rinterventions
La persistance ou la rapparition dune symptomatologie
douloureuse lombaire et/ou radiculaire aprs traitement chirurgical dune stnose canalaire lombaire pose de difficiles
problmes tant diagnostiques (quelle est lorigine de la symptomatologie douloureuse rsiduelle ?) que thrapeutiques (quelle
stratgie thrapeutique employer ?). Deux lments sont
souligner en guise dintroduction : de faon gnrale, les
rsultats obtenus aprs rintervention chirurgicale sont moins
bons que ceux constats aprs les interventions de premire
intention ; la pire des situations est probablement celle o une
rintervention est propose en labsence de compression
rsiduelle et/ou de dstabilisation postopratoire [51-53, 108].
Lenqute tiologique en cas de persistance ou de rapparition
dune symptomatologie douloureuse, aprs traitement chirurgical dune stnose lombaire, est donc essentielle.

Enqute tiologique
Il convient dans un premier temps de prciser les circonstances ayant amen la premire intervention : type de douleurs
prsent en propratoire, symptmes prdominants, topographie dventuelles radiculalgies, tat neurologique, contexte
psychosocial. Le bilan dimagerie propratoire est ensuite
confront ces donnes afin de sassurer de la bonne cohrence
anatomoclinique du tableau initial et de la pertinence de
lindication la premire intervention. Dans un second temps,
ces donnes doivent tre confrontes au compte-rendu opratoire ainsi qu une radiographie standard afin de dterminer si
le traitement chirurgical effectu tait bien adapt aux constatations du bilan dimagerie initial. Dans un troisime temps, un
nouveau bilan dimagerie associant au minimum radiographies
standard simples du rachis lombaire, radiographies de profil en
flexion/extension, scanner et/ou imagerie par rsonance
magntique (IRM) avec injection de produit de contraste, est
effectu dans le but de mettre en vidence une cause aux
douleurs rsiduelles.

Diffrents motifs de rintervention

Sans entrer dans le dtail, citons : les librations nerveuses
insuffisantes (Fig. 10), les remaniements de larc postrieur
(repousse osseuse partir des berges de la zone de laminoarthrectomie), les dstabilisations postopratoires, les fractures
disthmes restants, les compressions nerveuses et les dstabilisations en dehors de la zone de dcompression [29, 43, 51, 52, 67-69,
109-113].

Stratgie thrapeutique
La stratgie thrapeutique dpend avant tout des rsultats du
bilan dimagerie ; par ailleurs, en labsence de signe de gravit
rappelons quil est le plus souvent recommand de proposer
dans un premier temps un traitement mdical [51].

Premire ventualit
Le problme est celui de la persistance, de la rapparition ou
de lapparition dune compression nerveuse sans dstabilisation
secondaire la premire intervention. Le temps essentiel va tre
ici la libration nerveuse. Les sites dcomprimer sont indiqus
par le bilan dimagerie. La technique de dcompression est
classique, sans particularit ds lors que celle-ci concerne un
niveau vierge. En cas de libration itrative, soulignons par

11

44-181 Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire

Figure 10. Douleurs rsiduelles aprs traitement chirurgical dune stnose canalaire lombaire.
A. Radiographies standard du rachis lombaire de face et de profil ainsi quen flexion de profil, 6 mois de lintervention, montrant une hypermobilit L4-L5.
B E. Scanner postopratoire montrant la persistance dune compression nette la partie suprieure de la zone de rsection osseuse.

rapport la situation prcdente sa relative difficult compte

tenu de la prsence dun tissu fibreux cicatriciel priduremrien et priradiculaire. Il est ncessaire ici dans un premier
temps de librer de proche en proche le sac dural puis les
racines des parois osseuses et discoligamentaires du canal
rachidien, puis dans un second temps de rsquer des facteurs
compressifs osseux, ligamentaires et/ou discaux, rsiduels ou
nouvellement apparus. Associe cette libration nerveuse se
discute galement la ralisation dune arthrodse. En labsence
de dstabilisation secondaire la premire intervention ou
dhypermobilit sur les radiographies dynamiques effectues
avant la seconde, cest limportance de la rsection osseuse
peropratoire qui va permettre de poser ou non lindication
cette arthrodse complmentaire. La ralisation systmatique
dune arthrodse complmentaire en cas de rintervention
chirurgicale, dans lindication qui vient dtre ici prcise, ne
semble pas amliorer de faon significative le rsultat fonctionnel final et nous ne la recommandons pas.

postopratoire. Si la radiculalgie est le symptme prdominant,

les rinterventions endocanalaires se soldent le plus souvent par
un chec, voire par une aggravation de ltat fonctionnel et ne
sont donc pas recommander. Certains ont propos dans ce
type de situation de neffectuer quune arthrodse, antrieure,
postrieure ou circonfrentielle sans libration nerveuse itrative. Lobtention dun rsultat favorable nous semble ici trop
alatoire pour recommander cette attitude. Si la lombalgie est le
symptme dominant, le problme est ramen celui des
indications du traitement chirurgical dans la lombalgie chronique. Compte tenu de lge des patients traits, du caractre le
plus souvent dgnratif des stnoses opres, il est rare davoir
proposer un traitement chirurgical dans cette situation.

Rfrences
[1]

Deuxime ventualit
Le problme est celui dune dstabilisation postopratoire au
niveau de la zone de libration ou en dehors de celle-ci. Il sy
associe le plus souvent une compression nerveuse si bien quil
va tre ncessaire de raliser en cas de rintervention une
libration nerveuse itrative et une stabilisation. La stabilisation
est assure par une arthrodse le plus souvent postrolatrale.
Lindication une ostosynthse complmentaire est quasi
systmatique compte tenu du motif de rintervention.

[2]

[3]
[4]
[5]

Troisime ventualit
Le problme est la persistance dune symptomatologie
douloureuse sans facteur compressif rsiduel ni dstabilisation

12

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Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire 44-181

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Morvan G, Laredo JD, Wybier M. Imagerie osto-articulaire. Flammarion
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P. Guigui, Professeur des Universits, praticien hospitalier (pierre.guigui@bjn.ap-hop-paris.fr).

L. Rillardon, Chirurgien des hpitaux.
T. Lenoir, Interne des hpitaux de Paris.
Service de chirurgie orthopdique, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Guigui P., Rillardon L., Lenoir T. Traitement chirurgical des stnoses du canal lombaire. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-181, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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supplmentaires

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au patient

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supplmentaires

Autovaluations

15

 44-179

Traitement chirurgical
du spondylolisthsis de ladulte
S. Freppel, S. Colnat-Coulbois, T. Civit
Le spondylolisthsis est dfini par le glissement antrieur ou postrieur dune vertbre par rapport aux
vertbres sous-jacentes. Il est parfois compens naturellement par une modification posturale et un
nouvel quilibre est alors cr. Mais ce glissement peut aussi tre responsable dune altration des
fonctions statiques, dynamiques et de protection nerveuse du segment rachidien. Le but du traitement
chirurgical est de rtablir ces trois fonctions. De multiples techniques chirurgicales ont t dcrites, voies
dabord antrieures, postrieures, combines, arthrodses associes ou non une ostosynthse... Audel des prfrences de chaque chirurgien, ces techniques prsentent des indications, des difficults, mais
aussi des complications qui leur sont propres. La force de lhabitude doit donc seffacer devant la ralit de
la pathologie et tout chirurgien du rachis se doit de connatre ces diffrents abords afin de traiter au mieux
la symptomatologie.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Spondylolisthsis ; Arthrodse ; Ostosynthse ; PLIF ; ALIF ; Voies combines ; Mini-invasif ;
Rduction ; Lyse isthmique

Plan
Introduction

Abords postrieurs
Arthrodse intersomatique ou circonfrentielle associe
une ostosynthse

2
2

Arthrodse postrolatrale associe ou non

une ostosynthse

Voies postrolatrales mini-invasives

Abords antrieurs

Autres techniques
Voie dabord combine
Reconstruction isthmique
Rsection simple de larc postrieur (selon Gill)
Vissage transdiscal
Vertbrectomie

6
6
7
7
7
7

Conclusion

Introduction
Le spondylolisthsis est caractris par le glissement (olisthsis) dune vertbre (spondulos) et du rachis sus-jacent par rapport
aux vertbres sous-jacentes. Ce terme dsigne la fois les
glissements antrieurs (olisthsis antrieurs ou antlisthsis) et
les glissements postrieurs (olisthsis postrieurs ou rtrolisthsis), mais il est en pratique courante utilis principalement pour
les dplacements antrieurs.
Le rachis dans son ensemble, et donc chaque segment
vertbral en particulier, remplit trois fonctions : statique,
dynamique et de protection nerveuse. Le spondylolisthsis peut
compromettre chacune de ces trois fonctions. Latteinte de la
fonction statique peut se traduire par une verticalisation de S1,
une rtroversion du bassin, une rtraction des ischiojambiers,
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

une hyperlordose lombaire, ainsi quune scoliose olisthsique.

Latteinte de la fonction dynamique est lie la faillite du
disque intervertbral et la souffrance articulaire que provoque
le glissement. Il sagit dune vritable entorse chronique
responsable dune dyskinsie lombosacre et de lombalgies. La
souffrance radiculaire peut tre lie dans les cas de spondylolisthsis par lyse isthmique au rtrcissement des trous de conjugaison par un effet de coupe-cigare , la formation dun
nodule fibrocartilagineux dans la rgion isthmique (nodule de
Gill) ou une hernie discale associe. Dans les cas de spondylolisthsis dysplasiques, les racines peuvent tre tires sur le
dme sacr et les racines de la queue-de-cheval peuvent elles
aussi tre comprimes par larc postrieur qui se dplace vers
lavant.
Le but du traitement chirurgical est de corriger la faillite des
trois fonctions du segment rachidien pathologique. En corrigeant les modifications morphologiques inhrentes aux spondylolisthsis, elle doit restaurer une meilleure statique
rachidienne. La rduction complte nest pas toujours possible
et nous verrons que dans certains cas elle nest pas souhaitable,
voire dangereuse. Par la fusion et la fixation, la chirurgie doit
corriger la faillite des lments antrieurs et postrieurs de la
stabilit rachidienne. La dcompression postrieure et la
rduction de lolisthsis permettent une libration nerveuse.
La prise en charge chirurgicale des spondylolisthsis reste un
traitement rare et seulement 10 20 % des spondylolisthsis
diagnostiqus sont oprs [1]. Plus que le grade ou limportance
des dysplasies, cest la clinique et sa rponse au traitement
mdical et orthopdique qui va conditionner une ventuelle
prise en charge chirurgicale. Ainsi, lvolution clinique dun
patient asymptomatique prsentant un spondylolisthsis
grand dplacement est souvent favorable sans chirurgie [2]. Une
indication chirurgicale nest retenue quaprs lchec dun
traitement conservateur bien conduit chez un patient symptomatique ou prsentant des signes dvolutivit et dinstabilit
(Fig. 1).

44-179 Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte

SPL

Asymptomatique

Lombalgies et/ou
radiculalgies

Dficit moteur

Traitement mdical
et/ou orthopdique

Efficace

Inefficace

Sevrage/tolrance
Figure 2. Spondylolisthsis L5/S1 : dcompression du fourreau dural,
et des racines L5 et S1 droite.

Oui

Non
.1

Surveillance

Chirurgie

Dcompression

volutivit de l'imagerie/
instabilit

Figure 1.
(SPL).

Arbre dcisionnel. Traitement chirurgical du spondylolisthsis

.2

Abords postrieurs
Arthrodse intersomatique
ou circonfrentielle associe une
ostosynthse
Larthrodse intersomatique par voie postrieure a t dcrite
pour la premire fois par Cloward en 1953. Elle associe une
dcompression radiculaire directe et indirecte une fusion
intersomatique par greffon autologue (posterior lumbar interbody
fusion [PLIF]) [3, 4]. Lintrt pour cette technique ses dbuts a
peu peu diminu compte tenu des taux importants de complications et de pseudarthroses rapports [5]. Plusieurs modifications y ont par la suite t ajoutes, favorises notamment par
les avances techniques de linstrumentation rachidienne.
Steffee et Sitkowski ont dcrit pour la premire fois ladjonction
larthrodse intersomatique dune ostosynthse postrieure [6]. Cette technique a permis une dcompression plus
large sans risque de dstabilisation, et donc une meilleure
visualisation des lments nerveux et une diminution du taux
de complications. Cest actuellement la technique la plus
utilise dans notre unit.

Installation et voie dabord

Le patient est install en position genupectorale, ce qui
permet une meilleure dtente radiculaire et une diminution du
saignement pidural en vitant toute compression abdominale.
Certains oprateurs prconisent dinstaller le patient en dcubitus ventral sur des billots placs sous les paules et les crtes
iliaques afin dobtenir une dtente du psoas et une meilleure
lordose. Linstallation genupectorale nautorise que des contrles radiographiques de profil qui sont toujours suffisants pour la
ralisation de lostosynthse. Nous nutilisons pas de faon
systmatique de monitoring lectrophysiologique, sauf dans le
cas des spondylolisthsis grand dplacement. Pour tous les
autres cas, le patient peut donc tre curaris, ce qui permet une
meilleure exposition latrale.
On tend lincision un niveau en dessous et un niveau
au-dessus de ltage ou des tages pathologique(s). Les insertions

des muscles paravertbraux sont sectionnes et on dcouvre

latralement les lames, les isthmes, les processus articulaires et
la portion mdiale des processus transverses.
La dcompression nerveuse consiste en une laminectomie et
une ouverture des rcessus en regard des racines symptomatiques. Le cas chant, le crochet isthmique et le nodule fibrocartilagineux au niveau de la lyse sont rsqus.
Les veines pidurales sont coagules et une discectomie est
pratique de faon bilatrale, permettant de rsquer une hernie
discale (rare) ou un bourrelet discal en conflit avec la racine.
Cette discectomie doit imprativement tre trs latrale afin de
librer la racine dans son foramen et de faciliter linsertion des
cages intersomatiques (Fig. 2).
La rsection du dme de S1 laide dun ostotome peut tre
ncessaire dans le cas des spondylolisthsis dysplasiques
entranant une souffrance des racines S1 par tirement sur le
bombement du plateau sacr.

Fixation
Dans le cas des spondylolisthsis de grade faible, la vise
pdiculaire est plus aise et la mise en place des vis pdiculaires
est alors ralise avant la dcompression postrieure, permettant
ainsi de prserver les structures nerveuses de toute chappe
dinstrument. En cas de spondylolisthsis de grade lev, la
vise pdiculaire peut tre plus dlicate et nous ralisons alors
dans un premier temps une dcompression des lments
nerveux permettant un contrle endocanalaire du pdicule
viss. Afin dobtenir une meilleure rduction, des vis de rappel
peuvent tre mises en place dans les pdicules de la vertbre
atteinte.
Au rachis lombaire, nous choisissons un point de vise
pdiculaire situ la jonction de listhme et du milieu du
processus transverse, deux millimtres en dehors de linterligne
articulaire. Le vissage est alors convergent, ralis sous contrle
de lamplificateur de brillance de profil. Un vissage bicortical
nest pas recherch de faon systmatique. Pour la plupart des
patients, nous utilisons des vis de 5 6 mm de diamtre pour
45 mm de long en moyenne.
Au rachis sacr, la vise seffectue la partie infrieure et
latrale du processus articulaire. Le vissage se fait encore une
fois sous contrle de lamplificateur de brillance, avec une
convergence de 40, paralllement au plateau suprieur de S1.
La convergence permet de diriger la vis vers la zone sre
antromdiale , les lments vasculaires tant plus latraux [7].
Nous utilisons alors des vis de 5 6 mm de diamtre pour
40 mm de long (Fig. 3, 4).

Arthrodse
Le curetage discal doit tre le plus complet possible et
stendre trs latralement vers le foramen. La persistance de
fragments peut gner la fusion. Nous rsquons les listels
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte 44-179

Figure 3.

Spondylolisthsis L5/S1 : vise pdiculaire.

Figure 6. Spondylolisthsis L5/S1 : insertion bilatrale des bougies de

distraction.

Figure 4. Spondylolisthsis L4/L5 : radiographie peropratoire du vissage pdiculaire.

Figure 7.

Figure 5.
discal.

.3

Spondylolisthsis L5/S1 : insertion de la rpe intersomatique.

Spondylolisthsis L5/S1 : extension latrale du curetage

marginaux des vertbres adjacentes, afin daccder plus facilement aux fragments logs dans la concavit des plateaux
vertbraux (Fig. 5). Des bougies de distraction de taille croissante sont mises en place de faon bilatrale dans lespace ainsi
cr (Fig. 6). Une rpe intersomatique permet ensuite daviver
les plateaux vertbraux favorisant ainsi la fusion osseuse (Fig. 7).
Deux cages, au pralable remplies de greffons spongieux
(produits par la laminectomie), sont impactes dans lespace
intersomatique. Ces cages doivent rtablir une hauteur suffisante entre les corps vertbraux (10 mm en gnral) (Fig. 8, 9).
En cas dolisthsis cyphosant, des cages lordosantes peuvent
tre mises en place. Ces cages sont impactes sous contrle de
lamplificateur de brillance. Grand soin doit tre pris de ne pas
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 8. Spondylolisthsis L5/S1 : insertion de la cage remplie de

greffons spongieux.

dplacer la premire cage en insrant la seconde et nous

laissons en gnral une bougie en place dun ct lors de
linsertion de la premire cage afin que celle-ci soit assez
latrale. Afin de limiter les risques de compression nerveuse, ce
geste doit tre ralis rapidement et, ds que la mise en place
de la cage est initie, la bougie est retire. Les cages doivent tre

44-179 Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte

de Wiltse). La portion infrieure et latrale de la facette

infrieure de la vertbre sus-jacente est rsque. La portion
capsulaire du ligament jaune est galement expose et rsque.
La facette articulaire suprieure de la vertbre sous-jacente est
alors visible et elle est son tour retire. Le disque est ainsi
expos beaucoup plus latralement, et un curetage ainsi quune
prparation de lespace intersomatique sont raliss. Une cage
est alors mise en place de faon oblique 45 dans lespace
intersomatique. La stabilit de la cage est apprcie en essayant
de la mobiliser laide dun crochet.

Rduction

Figure 9. Spondylolisthsis L4/L5 : contrle radiographique de linsertion de la cage.

.4

suffisamment impactes de manire viter toute protrusion

secondaire dans le canal vertbral. Des fragments dos spongieux peuvent galement tre placs latralement au matriel
dostosynthse, au niveau des articulaires et des processus
transverses au pralable avivs afin de raliser une fusion
circonfrentielle.
Aprs la mise en place des cages intersomatiques, les vis sont
relies par une tige ou une plaque prcintre en lordose. Quand
lespace discal est rduit, la distraction entre deux vis dun
mme ct peut aider le rouvrir et ainsi faciliter linsertion des
cages. Une fois les cages impactes, le matriel est verrouill en
compression afin dassurer un meilleur contact entre les greffons
spongieux et les plateaux vertbraux (Fig. 10).
Cette technique darthrodse peut savrer difficile si les
racines sont trs tendues dans le cas par exemple des spondylolisthsis grand dplacement. La rtraction mdiale des
racines pour linsertion des cages intersomatiques peut faire
encourir des risques daggravation neurologique (douleurs de
dsaffrentation, dficit sensitif ou moteur). Harms a dvelopp en 1993 une technique darthrodse intersomatique
transforaminale permettant une rtraction minimale des
racines et du fourreau dural (transforaminal lumbar interbody
fusion [TLIF]) [8, 9].
Le rachis lombaire est alors abord par une voie paramdiane
intermusculaire entre les muscles multifidus et longissimus (voie

La rduction partielle du glissement dans les cas de spondylolisthsis grand dplacement est importante plusieurs titres.
Elle permet de rcuprer une surface de contact plus importante
entre les deux plateaux vertbraux et la greffe intersomatique.
La rduction se fait alors avant la mise en place des cages dans
le cas des spondylolisthsis de haut grade ( laide des vis de
rappel). La rduction du glissement permet galement de
rduire leffet coupe-cigare dans les foramens et participe
ainsi la libration (indirecte cette fois) des racines. Enfin, la
correction du glissement mais surtout de la cyphose olisthsique
dun segment rachidien peut amliorer les paramtres de toute
la statique rachidienne. Une rduction, mme partielle, permet
ainsi de corriger lhyperlordose lombaire, la rtroversion
pelvienne et certaines scolioses olisthsiques.
Nous ne cherchons pas pour autant une rduction tout
prix , celle-ci ntant pas, si elle est complte, le gage dune
volution postopratoire plus simple. Un nouvel quilibre sest
instaur, avec notamment un allongement des structures
rtrosacres (racines S1) alors que les structures prsacres
(racines L5) sont raccourcies. Une rduction trop importante du
spondylolisthsis peut alors entraner des lsions dtirement des
racines L5 et des troubles neurologiques qui nexistaient pas en
propratoire [10]. La rduction doit tre prudente, ralise avec
un contrle visuel sur les racines mais galement, dans le cas
des dplacements importants, sous monitorage lectrophysiologique.

Fermeture et prise en charge postopratoire

Un drain de Redon est en gnral mis en place et est retir
au bout de 24 48 heures. La fermeture se fait en trois plans,
musculoaponvrotique, sous-cutan et cutan.

B
C

Figure 10. Technique darthrodse intersomatique.

A. Spondylolisthsis L5/S1 saccompagnant dun pincement du disque.
B. Mise en place des vis pdiculaires.
C. Distraction entre les vis et insertion de la cage intersomatique.
D. Mise en place dune tige lordosante et fixation en compression.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte 44-179

Des radiographies de face et de profil sont ralises en

postopratoire immdiat. Le patient est ainsi mis en charge le
lendemain de lintervention et le retour domicile est autoris
au cinquime jour postopratoire. La marche est conseille afin
dobtenir un renforcement musculaire. La mise en place dun
corset thermoform nest utilise quen cas de persistance de
douleurs lombaires postopratoires. Un nouveau contrle par
des radiographies de face et de profil est ralis en consultation
externe 6 semaines, puis 3 mois et 6 mois. Les radiographies sont souvent suffisantes pour apprcier la qualit de la
fusion intersomatique. Si linterprtation de lexamen est rendue
difficile par la morphologie du patient, une tomodensitomtrie
de la charnire lombosacre est ralise afin dapprcier la
qualit de la fusion 6 mois.

Points essentiels

Toute compression abdominale doit tre vite lors de

linstallation du patient.
La dcompression radiculaire doit stendre le plus
latralement possible.
Los sous-chondral doit tre prserv lors de la
discectomie.
Une rduction complte du glissement nest pas
toujours souhaitable.
Afin de favoriser la fusion et dviter le dplacement
secondaire des cages, lostosynthse doit tre fixe en
compression.

Voies postrolatrales miniinvasives

Labord mini-invasif du rachis est apparu en 1982 avec un
systme de vissage percutan labor par Magerl et al. [17] et
associ un fixateur externe dans le traitement du rachis
traumatique. Ce systme novateur exposait toutefois le patient
des risques infectieux importants et plus rcemment un
systme de fixation interne par vissage percutan a t dvelopp par Foley [18, 19]. Le traitement du spondylolisthsis par
abord mini-invasif a galement bnfici du dveloppement des
carteurs tubulaires [20].
On ralise une incision cutane et aponvrotique de 3 cm
situe 2,5 cm de la ligne mdiane. Une srie de dilatateurs de
taille croissante est insre par cette incision sous contrle
radiographique afin de sparer les fibres musculaires (voie
transmusculaire) (Fig. 11). Lcarteur tubulaire est ensuite mis en
place et les dilatateurs sont retirs. Lcarteur est fix la table
opratoire laide dun bras articul. Il est impratif de corriger,
avec un dissecteur courbe, linvagination cutane qui se produit
aprs linsertion de cet carteur afin dviter une souffrance des
berges de lincision (Fig. 12).
Lutilisation dun endoscope ou dun microscope a t
dcrite, mais nous considrons quun bon clairage du champ
opratoire est suffisant. Une hmilaminectomie ainsi quune
facettectomie mdiale sont ralises et les rcessus sont largement ouverts afin de librer les lments nerveux. Le disque est
curet et une cage intersomatique est mise en place selon les

Arthrodse postrolatrale
associe ou non une
ostosynthse
Linstallation ainsi que la voie dabord sont les mmes que
pour lintervention dcrite prcdemment et une dcompression
des structures nerveuses est ralise. La face postrieure des
apophyses transverses et des articulaires est avive, de prfrence
avec un ostotome ou une gouge, la fraise pouvant entraner
une ostoncrose par brlure [11] . Des greffons spongieux
(produits par la laminectomie ou prlevs sur la crte iliaque)
sont alors mis en place au contact de los aviv. Lassociation
cette greffe dune ostosynthse nous semble indispensable.
Guigui et Deburge ont rapport que lostosynthse namliorait
pas le pourcentage de fusion de larthrodse postrolatrale,
mais leur tude ne portait que sur des cas de spondylolisthsis
dgnratifs [12]. Cependant, Seitsalo et al. rapportent chez
lenfant un pourcentage de glissements aprs arthrodse postrolatrale seule identique celui des patients traits de faon
conservative [13].
La ralisation dune arthrodse la fois intersomatique et
postrolatrale associe une ostosynthse permet une rduction plus durable du glissement par rapport une arthrodse
postrolaterale simple associe une ostosynthse. Si la
diffrence de rduction nest pas significative en postopratoire
immdiat, elle est beaucoup plus importante distance de
lintervention [14, 15]. De plus, larthrodse combine (intersomatique et postrolatrale) offre selon Ghosez un meilleur taux
de fusion (95 %) que larthrodse intersomatique seule (86 %),
elle-mme suprieure larthrodse postrolatrale (69 %) [16].
Cest pourquoi nous ne rservons cette technique quaux cas o
larthrodse intersomatique est techniquement impossible,
lorsque le disque est trop pinc ou les racines trop tendues, ce
qui rend leur rtraction mdiale dangereuse. La mise en place
des cages est alors associe un risque daggravation neurologique. Il est bien sr techniquement possible de crer , par
fraisage notamment, un espace intersomatique suffisant pour
accueillir les cages. La destruction de los sous-chondral risque
toutefois daboutir une impaction prcoce des cages dans les
corps vertbraux [16].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 11. Insertion des dilatateurs.

Figure 12. carteur tubulaire en place.

44-179 Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte

mmes modalits que pour un abord ouvert . Linstrumentation peut alors tre ralise, soit directement au travers de
lcarteur tubulaire (lincision doit alors tre plus latrale afin de
permettre un vissage convergent), soit laide dun systme de
vissage percutan. Lcarteur est retir progressivement afin de
raliser lhmostase des tissus mous. Aprs une fermeture en
trois plans, la procdure est rpte du ct oppos.
Une arthrodse transforaminale unilatrale a galement t
dcrite par abord mini-invasif. Lincision est alors encore plus
latrale, environ 5 cm de la ligne mdiane. Le temps opratoire est rduit, mais le principal dsavantage de cette technique
est quune dcompression directe des lments nerveux nest
ralise que dun seul ct. Certains patients ne rpondent pas
une dcompression indirecte controlatrale (par ouverture du
foramen grce larthrodse intersomatique et la rduction du
glissement). Ces patients ncessitent alors une dcompression
controlatrale directe [21].
Plusieurs auteurs ont rapport les effets nfastes des abords
dits ouverts sur les tissus musculaires paraspinaux [22-25]. Une
atrophie musculaire lie une pression trop importante sur les
muscles du fait de lcartement pourrait tre lorigine de
douleurs musculaires accrues en postopratoire et donc de suites
plus lourdes [25, 26].
Les bnfices des abords mini-invasifs semblent tre observs
en peropratoire avec une perte sanguine moindre que pour un
abord postrieur traditionnel, mais galement en postopratoire
par une diminution significative des douleurs lombaires, une
mobilisation plus prcoce et une dure dhospitalisation
raccourcie [21, 27, 28]. Cette technique est toutefois sujette une
courbe dapprentissage importante et la dure opratoire est
significativement plus longue que pour un abord postrieur
ouvert . Enfin, la gestion des complications peropratoires
(les brches de dure-mre par exemple) est rendue plus difficile
par une fentre opratoire rduite [21, 28]. Les rsultats cliniques
et radiologiques moyen et long termes semblent tre comparables ceux des abords postrieurs traditionnels mais, cette
technique tant relativement rcente, les sries rapportes dans
la littrature portent souvent sur un faible nombre de cas et,
notre connaissance, aucune tude multicentrique randomise et
portant sur un grand nombre de patients na t ralise ce
jour [28].

Abords antrieurs
Larthrodse intersomatique par voie antrieure a t rapporte pour la premire fois par Capener en 1932 [29] . Cette
technique permet de restaurer la hauteur de lespace intersomatique mais galement de rduire la cyphose et le glissement
(anterior lumbar interbody fusion [ALIF]). La libration nerveuse
est alors uniquement indirecte.
Une voie rtropritonale gauche mini-invasive est le plus
souvent utilise du fait des rapports anatomiques entre le rachis
lombaire et les gros vaisseaux aorticocaves et iliaques. Le patient
est install en dcubitus dorsal, le rachis lombaire en extension.
Une angulation denviron 30 est maintenue entre le tronc et
les membres infrieurs afin de dtendre le psoas. Cette position
permet une meilleure rduction de la cyphose lombosacre.
Une incision de type minilombotomie gauche denviron 5 cm
est ralise aprs contrle radiographique du niveau lsionnel.
Les muscles de la paroi abdominale sont dissqus (et non
sectionns) jusquau pritoine. On dissque ensuite au doigt et
laide de tampons monts lespace rtropritonal. Le relief du
muscle psoas est palp et individualis latralement au carr des
lombes. Sur le bord mdial du psoas et en arrire du pritoine,
on palpe facilement les vaisseaux iliaques et le rachis. Luretre
qui court sur la partie postrieure du pritoine doit tre visualis
et rclin vers la droite en mme temps que ce dernier. Pour
labord de lespace L5-S1, les vaisseaux sacrs mdians doivent
tre clipps et non coaguls afin de prserver le plexus prsacr.
Les vaisseaux iliaques sont dissqus, refouls et maintenus en
place laide de clous de Steinman. Le ligament vertbral
commun antrieur est incis et le disque est rsqu jusquau
ligament postrieur qui est ouvert sur la ligne mdiane. Les
plateaux des vertbres adjacentes sont avivs en prenant soin de
respecter los sous-chondral afin dviter un enfoncement
prcoce des greffons [16]. Une distraction intervertbrale est

ralise grce un jeu dlvateurs successifs permettant dans la

plupart des cas dobtenir une rduction des spondylolisthsis de
stade I ou II. Un greffon tricortical prlev sur la crte iliaque
ou plus frquemment des cages intersomatiques remplies de
greffons sont impactes. Ces cages ne doivent pas tre pousses
trop vers larrire afin dviter dexpulser du matriel discal dans
le canal rachidien. Un drainage rtropritonal est alors mis en
place et une fermeture en trois plans est ralise.
Plusieurs variations de cette technique sont dcrites dans la
littrature et toutes ne peuvent tre dcrites ici de faon
exhaustive. Nous en citons toutefois quelques unes :
labord transpritonal par laparotomie [30-32], laparoscopie ou
clioscopie [33] . Notons que cette dernire technique ne
permet quun abord de L5-S1 et ventuellement de L4-L5 (en
cas de bifurcation aortique haute) ;
la voie rtropritonale mini-invasive vidoassiste [34] ou par
rtropritonoscopie [35, 36].
Certains auteurs remettent en cause lutilisation dune
arthrodse antrieure seule pour le spondylolisthsis par lyse
isthmique. Plusieurs cas de dstabilisations secondaires et
dimpactions des cages dans les corps vertbraux sont dcrits [37,
38]. La mise en place dune plaque visse antrieure par la mme
voie dabord permettrait daugmenter la stabilit du segment
rachidien aprs larthrodse [38-40].
Les avantages de cette voie dabord reposent sur une visualisation directe de la vertbre dplace, labsence de lsions
musculaires et ligamentaires postrieures, un saignement per- et
postopratoire immdiat rduit, et des suites postopratoires
prcoces plus simples (dure dhospitalisation moins longue,
rduction des lombalgies lies la voie dabord) [41]. Par ailleurs,
labsence douverture du canal permet dviter les risques de
fibrose pidurale postopratoire et cette technique rduirait les
risques de discopathie de ltage adjacent aprs la fusion [16, 39].
Aucune diffrence statistique ne semble exister en ce qui
concerne lvolution clinique et le taux de fusion radiologique
moyen et long termes, mais aucune tude multicentrique
randomise na t ralise notre connaissance [41-44].
Cette technique, utilise de faon isole pour le traitement du
spondylolisthsis, est notre sens proscrire. Labord antrieur
du rachis lombosacr expose le patient des risques plus levs
de lsion des vaisseaux iliaques, du plexus prsacr (jaculation
rtrograde) et de la chane sympathique (sensation de chaleur
dans les membres infrieurs) [39, 44]. Labord du disque par voie
rtropritonale est de surcrot difficile voire irralisable en cas
de cyphose segmentaire importante ou de spondyloptose. De
plus, aucun contrle visuel de la racine nest possible. Cette
technique nous semble donc insuffisante si une dcompression
directe des lments nerveux est ncessaire (nodule fibrocartilagineux ou hernie discale associe). Par ailleurs, le contrle de
ltirement des racines au cours de la rduction doit se faire par
palpation et nous semble moins sr que le contrle visuel.
Enfin, cette technique ncessite une courbe dapprentissage
longue, les neurochirurgiens ou les orthopdistes nayant pas
une formation quivalente celle des chirurgiens vasculaires ou
viscraux en ce qui concerne les abords trans- ou rtropritonaux. La prsence dun chirurgien vasculaire ou viscral est
alors ncessaire au dbut de la phase dapprentissage.

Attention
Seul labord postrieur permet une dcompression
directe des lments nerveux.
Labord antrieur isol est donc proscrire pour les
patients prsentant une symptomatologie neurologique.

Autres techniques
Voie dabord combine
Technique dcrite par Louis et al. [10], elle combine, en un ou
deux temps chirurgicaux, une voie dabord antrieure rtro- ou
transpritonale une voie dabord postrieure.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte 44-179

Une voie antrieure est ralise dans un premier temps,

permettant la rsection du disque olisthsique et une lvation
axiale ainsi quune rtropulsion de la vertbre sus-jacente
laide dun jeu dlvateurs successifs. La rduction est ensuite
stabilise grce une greffe intersomatique. Louis a propos
plusieurs alternatives cette technique, notamment lenchevillement du pron du plateau suprieur de L5 jusquau milieu
du corps de S1 ou le vissage translombosacr avec introduction
de greffons tricorticaux dans lespace intersomatique. Ce geste
est ensuite complt par voie postrieure par une arthrodse
postrolatrale avec ostosynthse. Cette voie combine peut
galement tre dcompose en trois tapes, comprenant alors
une libration postrieure, une rduction et une arthrodse par
voie antrieure, et dans un troisime temps une fixation est
ralise par voie postrieure.
Si dexcellents rsultats sont rapports avec un taux de fusion
de 100 % et une rduction de 74 % en moyenne du spondylolisthsis, il sagit dune technique dlicate qui combine galement les risques inhrents chacune des voies dabord. Dans la
majorit des cas, la rduction complte du spondylolisthsis de
ladulte nest pas ncessaire et les indications de cette technique
sont rares (spondylolisthsis de haut grade de ladolescent et de
ladulte jeune) [36].

L4-S1 en compression [53]. Associe un taux de dficit neurologique postopratoire immdiat de 75 % (ce qui est
plus important quen propratoire), cette technique reste
aujourdhui anecdotique.

Conclusion
Larthrodse circonfrentielle par voie postrieure associe
une ostosynthse est aujourdhui la technique la plus utilise
dans le traitement du spondylolisthsis. Elle permet de renforcer
les lments antrieurs et postrieurs de la stabilit rachidienne,
mais galement une libration directe des lments nerveux.
Elle est donc notre technique prfrentielle, tout particulirement pour les patients prsentant une symptomatologie neurologique. La combinaison de la voie antrieure et de la voie
postrieure en deux ou trois temps est une solution intressante
lorsque larthrodse intersomatique et la rduction sont techniquement difficiles par voie postrieure seule.
.

Rfrences
[1]

Reconstruction isthmique
Dcrite pour la premire fois par Kimura en 1968, cette
technique consistait initialement en une simple greffe de la lyse
isthmique douloureuse dans le cas des spondylolyses sans
dplacement [45]. Elle a depuis t modifie par ladjonction de
systmes dostosynthse ne compromettant pas la mobilit
discale comme la vis de Buck [46] ou le systme de vis-crochet
de Morscher [47]. Une rsection des articulaires infrieures de
L4 responsables de la lyse isthmique est souvent associe ce
geste. Une infiltration radioguide de listhme aux corticostrodes peut tre ralise au pralable et une recrudescence douloureuse au moment de linjection suivie par une amlioration de
la symptomatologie constitue un trs bon test diagnostique.
Dexcellents rsultats ont t rapports concernant les reconstructions isthmiques quand elles sont associes linfiltration
propratoire, avec 91 % de bons rsultats cliniques et 87 % de
fusions radiologiques [48]. Une fois la fusion obtenue, le matriel
peut tre retir. Cette technique ne sapplique toutefois quaux
cas de spondylolyses douloureuses sans dplacement associ et
sans discopathie lIRM. Par ailleurs, elle convient plus une
population pdiatrique, le taux de pseudarthrose chez ladulte
tant beaucoup plus important [49].

Rsection simple de larc postrieur (selon

Gill)
Gill a propos en 1955 la simple rsection du segment
postrieur mobile ainsi que des nodules fibrocartilagineux du
foyer de lyse isthmique, permettant une bonne dcompression
radiculaire [50]. Cette technique assez simple engendre peu de
complications postopratoires immdiates. Elle est toutefois
dstabilisante et est aujourdhui abandonne dans notre service.
Arts et al. dcrivent, sur une srie de 42 patients oprs selon
la technique de Gill pour spondylolisthsis de stade I ou II,
24 % de reprises pour symptomatologie radiculaire persistante.
Huit de ces patients ont ncessit la ralisation dune arthrodse
intersomatique avec ostosynthse (19 % des patients) [51].

[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]

[10]
[11]
[12]

[13]
[14]

[15]

Vissage transdiscal
Quil soit ralis par un abord antrieur ou postrieur, le
vissage transdiscal est rarement utilis de faon isole puisquil
ne permet pas de correction de la dformation. De plus, sa
ralisation est techniquement plus difficile en cas de spondylolisthsis faible dplacement [52]. Les indications sont donc
limites, mais il sagit dune alternative technique intressante
dans certains cas de spondyloptoses pour lesquelles un vissage
pdiculaire peut savrer difficile.

[16]
[17]
[18]

Vertbrectomie

[19]

Dcrite par Gaines pour le traitement des spondyloptoses,

cette technique associe une vertbrectomie L5 une arthrodse

[20]

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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S. Freppel.
S. Colnat-Coulbois.
T. Civit (t.civit@chu-nancy.fr).
Dpartement de neurochirurgie, Hpital central, btiment neurologique, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, C.O. n 34, 54035 Nancy cedex,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Freppel S., Colnat-Coulbois S., Civit T. Traitement chirurgical du spondylolisthsis de ladulte. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-179, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-190

Traitement orthopdique des scolioses

idiopathiques
R. Vialle, K. Abelin, C. Morin
Traiter orthopdiquement une scoliose a pour objectif de rduire le mieux possible la ou les courbures
scoliotiques et de maintenir cette correction durant la priode de croissance. La correction des courbures
par le corset peut saccompagner dune rduction ou dune suppression des asymtries de croissance et
peut permettre une amlioration de la dformation, notamment chez les enfants les plus jeunes.
ladolescence le traitement orthopdique na pour but que de freiner laggravation de la scoliose afin de
parvenir en fin de croissance une dformation stable lge adulte. De nombreux types de corsets
orthopdiques amovibles peuvent tre proposs en fonction de lge du patient et du type de
dformation. Le port de ces appareils peut faire suite au port dun corset pltr ou tre dcid demble. Il
est important de dbuter un traitement orthopdique lorsque lvolutivit de la scoliose a t prouve de
faon certaine par la rptition de plusieurs examens cliniques et radiographiques. Dans certains cas, le
mauvais pronostic de la dformation fait poser des indications prcoces de traitements orthopdiques
chez des enfants jeunes avant la priode de croissance rapide du rachis. Lobservance du traitement est
parfois insuffisante et source de reprise volutive de la dformation. La surveillance du traitement et la
motivation du patient, de sa famille, mais galement du mdecin prescripteur, doivent tre importantes
car elles conditionnent en grande partie la russite du traitement. Le traitement orthopdique des
scolioses idiopathiques en priode de croissance mrite de conserver une place prpondrante par son
efficacit indiscutable et sa relative innocuit compare aux traitements chirurgicaux. Les amliorations
permanentes dans la conception et la ralisation des appareillages permettent daugmenter la
performance du traitement orthopdique en lutilisant, bon escient, dans des indications toujours plus
prcises.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Scoliose idiopathique ; Traitement orthopdique ; Corset

Introduction

Plan
Introduction

Fondements du traitement orthopdique

Historique
Objectifs du traitement orthopdique
Bases mcaniques du traitement orthopdique

2
2
2
3

Diffrents types de corsets orthopdiques

Corsets pltrs
Corsets non pltrs
Description de quelques-unes des orthses les plus rpandues
Critres de choix de lappareil

4
4
5
5
7

Indication du traitement orthopdique

Quand faut-il dbuter un traitement orthopdique ?
Comment (bien) dbuter un traitement orthopdique ?
Le traitement orthopdique est-il efficace ?

8
8
11
12

Accompagnement et surveillance des appareils orthopdiques 13

Kinsithrapie
13
Contrle et surveillance de lefficacit du traitement
13
Conclusion

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

13

Avant les annes 1980 et lapparition des techniques modernes de correction chirurgicale des scolioses, le traitement des
dformations rachidiennes de lenfant et de ladolescent tait
domin presque sans partage par le traitement orthopdique.
Avec lapparition et le dveloppement des techniques chirurgicales modernes de correction des scolioses, le traitement
orthopdique a t progressivement dcri et rejet. De nombreux traitements orthopdiques furent alors prmaturment
abandonns ou jamais dbuts dans lattente de lintervention
salvatrice. changer 3 annes de corset contre une cicatrice,
deux tiges, et 15 jours dhospitalisation tait facile proposer
lenfant et la famille. On oubliait trop vite que cette arthrodse
rachidienne tait au mieux un constat dchec conduisant
lenraidissement dfinitif dune portion plus ou moins tendue
de la colonne vertbrale.
The pendulum has swung too far crivait ce sujet Winter [1, 2]. Il tait temps que le balancier se stabilise et, comme
cest souvent le cas en mdecine, entre deux positions trs
loignes cest souvent au milieu que se situe la vrit.
Une meilleure connaissance de lhistoire naturelle des
scolioses opres ou non, une approche plus prcise des facteurs
prdictifs de leur volutivit et de ceux pronostiques de la
russite du traitement orthopdique, sont pour beaucoup dans

44-190 Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques

40

Nombre de publications

35
30
25
20
15
10
5

1963
1969
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007

Figure 1. volution du nombre de publications concernant le traitement orthopdique des scolioses idiopathiques dans la littrature internationale. Aprs linflchissement caus au milieu des annes 1980 par
lavnement des techniques chirurgicales modernes de traitement des
scolioses, le regain dintrt pour le traitement orthopdique est tout fait
notable ces dernires annes.

Figure 3.
A. Exemple dune scoliose infantile progressive, de 60 lge de 19 mois.
B, C. Traitement par corsets pltrs successifs. Aprs dtorsion complte
de la colonne et obtention dune symtrie du thorax le traitement
orthopdique est stopp lge de 7 ans 2 mois devant la normalisation
de la forme des vertbres apicales (D).

Figure 2. Reprsentation du corcelet pour dresser un corps tordu

par Ambroise Par. Il est prcis que ces corcelets en fer devront tre
trous afin dviter quils ne poissent . Chez les patients qui croissent , il est recommand de les changer tous les trois mois car autrement, au lieu den faire un bien, ils feront un mal . uvres dAmbroise
Par, Xe dition, Lyon, 1641.

le regain actuel dintrt pour le traitement orthopdique

(Fig. 1). De nouvelles technologies se dveloppent galement
pour proposer des corsets toujours plus performants dont les
principes restent bass sur des techniques plus anciennes mais
lefficacit prouve.

Fondements du traitement
orthopdique
Historique
Si lon peut remonter jusqu Hippocrate pour trouver trace
du traitement orthopdique des scolioses par traction [3] et
Ambroise Par pour le traitement par corset ou plutt par
armure [4] (Fig. 2), les temps modernes dbutent laube du
e
XX sicle avec la parfaite description des corrections pltres par
Abbott et son disciple berckois Calot. Ds 1946, Blount [5]
dveloppe le corset dit de Milwaukee , qui va devenir
rapidement et pour longtemps une rfrence en matire de
traitement orthopdique des dformations du rachis [4]. En
France, un peu plus tard, sous limpulsion de Stagnara, le
traitement lyonnais associe pltre puis orthse rachidienne.

Les orthses modernes sont depuis devenues plus rapides

fabriquer (Boston, Wilmington, etc.) plus seyantes (corset toil
de Saint-tienne, Spinecor), portes moins longtemps (Charleston, C.A.E.N) ou fabriques grce loutil informatique.

Objectifs du traitement orthopdique

Le but du traitement orthopdique est de rduire le mieux
possible la ou les courbures scoliotiques et de maintenir cette
correction durant la priode de croissance. Son intrt est
dautant plus grand que le potentiel de croissance rsiduel est
important. Il est donc inutile de le proposer une fois la priode
de croissance du rachis acheve.
La correction des courbures par le corset peut saccompagner
dune rduction ou dune suppression des asymtries de croissance. Dans les cas de dformations trs prcoces comme pour
les scolioses infantiles , la correction des dformations
osseuses par limportante croissance rachidienne rsiduelle
permet desprer une amlioration, voire une vritable gurison , de la scoliose (Fig. 3). Mais le plus souvent le traitement
orthopdique na pour but, mais cest dj norme, que de
freiner laggravation de la scoliose afin de parvenir en fin de
croissance une dformation stable lge adulte et acceptable
sur le plan fonctionnel et esthtique. Cet objectif doit tre
parfaitement expliqu au patient et sa famille qui pensent le
plus souvent que le traitement orthopdique a pour effet de
faire rgresser, voire disparatre, la scoliose.
Parfois, sans assister un gain angulaire, on note un aspect
bnfique du traitement orthopdique sur lquilibre du tronc
ou des paules, ainsi que sur le remodelage des gibbosits
conduisant ainsi un bnfice esthtique tout fait apprciable.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques 44-190

Figure 4. Lefficacit dune force de traction est proportionnelle la

flche d de la courbure (Fd). Elle est dautant plus grande que la flche
est importante.

Bases mcaniques du traitement

orthopdique

Figure 5. Lefficacit dune force de pression transversale est proportionnelle la distance d de son point dapplication au sommet de la
scoliose au point dapplication de la force de contre-appui (F/2d). Elle est
dautant plus importante que la courbure est tendue et que la flche est
rduite.

Mcanisme daction passif

Il est classique de distinguer les forces correctrices en force de
traction longitudinale, comme dans le corset de Milwaukee et
force de pression transversale, comme dans le pltre extensiondrotation-flexion (EDF) ou dans nombre dorthses monobloc
ou polyvalve [4].
Force de traction longitudinale (Fig. 4)
Lefficacit dune force de traction est proportionnelle la
flche de la courbure. La force rsultante en termes de
correction de la dformation est donc dautant plus importante
que langulation de la courbure est importante.
La force de traction longitudinale est exerce entre la tte et
le bassin. Utilise dans un corset orthopdique, elle impose quil
soit muni dune ttire difficile accepter au moment de
ladolescence. Son principal effet ngatif est, du fait de lhyperextension du tronc obtenue par llongation de celui-ci,
dentraner une rduction des courbures sagittales du rachis.
Ainsi, certains patients peuvent dvelopper une hypocyphose,
voire une lordose thoracique, en cas de traitement orthopdique
prcoce et prolong par ce type dappareillage. Toutefois, ces
techniques peuvent rendre encore bien des services, notamment
en cas de dformations svres et raides, tout particulirement
dans la petite enfance.
Force de pression transversale (Fig. 5)
Leffet dune force de pression transversale est proportionnel
la distance entre son point dapplication, gnralement la
vertbre sommet de la scoliose, et le point dapplication de
la force de contre-appui. La force de pression transversale est
donc mieux adapte aux angulations modres. Elle est applique lapex de la dformation par une main dappui qui
agit dans les trois plans de lespace, assurant thoriquement une
vritable dtorsion vertbrale. Pour ce faire le point dapplication de cette force doit tre postrolatral, sexerant au niveau
thoracique sur les angles postrieurs des ctes du segment
infrieur de la courbure, au niveau lombaire par lintermdiaire
des transverses. Applique trop en arrire la pression serait
essentiellement lordosante, effet redout au niveau thoracique.
Applique trop latralement elle naurait aucun effet de dtorsion et risquerait daggraver la verticalisation des ctes (Fig. 6).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 6. Afin de ne pas entraner de dformation du thorax, la bande

de drotation thoracique doit sloigner du tronc.

En pratique, il faut tenir compte de ces considrations tridimensionnelles lors du moulage ou des modifications apportes au corset dfinitif la livraison.

Autocorrection active
Les efforts de correction active et de rquilibration du
patient dans son corset sont rels mais difficiles apprcier. Afin
de profiter au mieux de ces possibilits de correction active, des
chambres dexpansion sont mnages loppos des zones
dappuis des pltres ou des corsets. Cest dans ces fentres que
le tronc peut alors schapper des appuis, amliorant dautant la
correction (Fig. 7). Il peut y tre aid par de la kinsithrapie,
une partie du travail se faisant dans lappareil. Des rglages
rguliers du corset suivront pas pas les progrs constats.

44-190 Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques

Figure 8. La traction axiale est applique entre les sangles pelviennes et

la fronde occipitomentonnire.

Figure 7. Les dcoupes du pltre doivent permettre lexpansion thoracique. chaque appui imprim sur le tronc lors du moulage du corset doit
correspondre une fentre dexpansion.

Corsets restitution dnergie

Certains matriaux (toile lastique, fibres de carbone) utiliss
pour la confection dappareils vont tre mis en tension chaque
fois que la correction de la scoliose se relche ; lnergie alors
engendre est restitue en une nouvelle force correctrice. Cest
le principe du corset lastique de Saint Etienne [6], du corset
3D [7] et du corset Spinecor [8].

Figure 9. Reprage du niveau dapplication des bandes de drotation.

Notez la position de la bande de drotation qui scarte de laxe du corps
(flche) vitant ainsi toute pression nfaste sur la cage thoracique.

Hypercorrection
Ce mcanisme peut tre utilis pour obtenir la correction
dans lappareillage des courbures uniques, relativement souples.
Le principe daction de ces corsets est dobtenir une hypercorrection de la courbure en compensant la rduction du temps de
port par cette hypercorrection. Ces corsets sont excuts daprs
un moulage ralis en corrigeant la scoliose laide dun billot.
Du fait du port uniquement nocturne, lobservance du traitement est souvent meilleure.

Diffrents types de corsets

orthopdiques
Corsets pltrs
Pltre EDF de Cotrel et Morel
La correction est obtenue par des forces dlongation (E), de
drotation (D) et de flexion latrale du rachis (F). Le pltre est
confectionn dans le cadre dAbbott-Cotrel. Llongation
sexerce entre les sangles pelviennes et la fronde occipitomentonnire (Fig. 8). Elle doit rester modre, que le pltre soit
ralis avec ou sans anesthsie [9]. Aprs reprage du niveau
dapplication des bandes de drotation (Fig. 9), les chemises (ls)
pltres sont passes alternativement sur la face postrieure et
antrieure du tronc, renforces par des bandes circulaires
(Fig. 10). Les bandes de correction sont alors mises en place et
tendues jusqu ce que le pltre durcisse. Il sagit de bandes de
toile destines droter la colonne scoliotique par appui
darrire en avant sur les gibbosits. On utilise une bande pour
les courbures thoraciques simples et deux bandes pour les
courbures combines. Lapplication des forces de drotation
peut galement tre manuelle par loprateur, directement
par moulage des zones dappui la main.

Figure 10. Les chemises et les bandes pltres circulaires sont appliques. Les bandes de drotation sont ensuite appliques jusqu durcissement du pltre.

Dans le cas dune scoliose thoracique, pour viter toute

pression latrale nocive sur le thorax, la bande qui sest rflchie
sur la gibbosit doit scarter du tronc (Fig. 6, 9). En cas de
double courbure, la bande de drotation thoracique vient
sajouter une bande lombaire plus troite, au-dessus de la crte
iliaque. La mise sous tension des bandes de drotation se fait
avec contrle de lquilibre du tronc, du bassin et de la ceinture
scapulaire. La flexion latrale peut tre ralise par le dplacement de la tte par rapport au tronc. Il est parfois plus simple
et plus efficace de raliser ce mouvement de flexion, une fois le
pltre sec, par une gypsotomie de fermeture [10].
Les dcoupes du pltre doivent permettre lexpansion thoracique (Fig. 7, 11), assurer la libert des articulations des hanches
et des paules, tout en conservant suffisamment de pouvoir
correctif et de solidit. En avant, une grande fentre thoracique
est dcoupe, asymtrique pour conserver des possibilits de
modelage de la gibbosit thoracique antrieure concave. En
arrire, une fentre dexpansion concave est amnage. Cette
fentre postrieure doit dpasser la ligne des pineuses afin
dviter toute pousse lordosante, ce qui pourrait induire une
lordose thoracique (Fig. 11B).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques 44-190

correcteur est alors apport par de fortes retouches du positif ;

il est trs orthoprothsiste dpendant . Le matriau thermoformable est ensuite dpos sur le positif ainsi retouch. Les
dernires retouches peuvent tre ralises lors de lessayage
du corset final.

Orthses du tronc ralises sans positif pltr

Certains matriaux (polyurthanne, polyvinyle alcool)
peuvent tre directement mouls sur le tronc du patient sans
passer par ltape ngatif-positif [13]. Leur utilisation est jusqu
prsent reste assez confidentielle.
Des corsets souples , flexibles et dynamiques sont proposs
par certaines quipes dans des courbures modres, la recherche dun meilleur confort et par l mme dune meilleure
observance du traitement [6, 8, 14]. Leur efficacit est prouver.
Quelques orthses se prsentent sous forme de modules
prfabriqus que lappareilleur choisit en fonction de la prise de
mesures puis adapte la morphologie de lenfant par dcoupe
et collage de coussinets intrieurs.
Figure 11. Vue finale dun corset EDF. Notez la dcoupe de lpaule
concave pour participation active la correction de cette scoliose thoracique droite. La fentre postrieure empitant sur la ligne des pineuses et
vitant ainsi toute contrainte lordosante sur le rachis thoracique.

Figure 12.

Vue de face et de profil dun corset dlongation.

Pltre dlongation de Stagnara-Donaldson-Engh

Il peut rendre de grands services en cas de scoliose importante et raide. La rduction progressive des dformations svres
est permise par llongation graduelle de ridoirs placs entre
deux pices pltres indpendantes, un corset minerve et une
ceinture iliaque [11] (Fig. 12). Il est possible de soulager lappui
sur la mandibule en y associant une lgre traction par halo
crnien [9].

Corsets non pltrs

Le port de ces appareils peut faire suite au port dun corset
pltr ou tre dcid demble en fonction de limportance ou
du type de dformation. Leurs formes, les caractristiques des
matriaux utiliss et leurs modes daction sont extrmement
variables. Autant dire quaucun corset nest parfait ni surtout
universel et que les dcrire tous serait fastidieux. En fait, il
existe plusieurs grandes familles qui permettent au prescripteur
un choix judicieux pour chaque patient. On peut les dcrire
schmatiquement selon leur mode de fabrication [12].

Corsets raliss partir dun positif pltr (Fig. 13)

Ctait jusqu ces derniers temps la technique de rfrence.
Un moulage (ou ngatif ) du tronc du patient est effectu,
sans correction vritable, sur un patient debout en lgre
suspension. Un positif , sorte de mannequin est obtenu en
coulant du pltre lintrieur de lempreinte du tronc. Leffet
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Conception des corsets assiste par ordinateur

(CAO)
Lintroduction de linformatique dans la conception et la
fabrication des orthses est en train de rvolutionner la pratique
de lappareillage et notamment la confection des corsets
rachidiens [15, 16]. Lacquisition de la gomtrie tridimensionnelle du tronc peut tre ralise par diverses techniques bases
sur la dtection optique des reliefs. La modlisation tridimensionnelle du tronc du patient obtenue par loutil informatique
(Fig. 14) permet ensuite de pratiquer virtuellement les
retouches ncessaires la correction des courbures selon une
mthodologie trs proche des retouches pratiques sur un
positif pltr. Une premire tape consiste saisir lempreinte
du tronc par une autre mthode que le ngatif pltr. Un
positif est alors ralis en transmettant les informations
une machine outil commande numrique qui va le dcouper
dans un bloc de mousse. Il ne reste plus lorthoprothsiste
qu raliser lorthse comme il le faisait auparavant partir
dun positif pltr corrig. Les avantages de cette mthode sont
nombreux : rapidit de la prise des mesures (quelques secondes
avec la mthode optique), confort et innocuit (pas de moulage
pltr pour le patient), conservation des donnes (par opposition au positif pltr dont on perdait la nature originale ds
quil tait corrig).

Description de quelques-unes des orthses

les plus rpandues
Corset de Milwaukee (Fig. 15)
Caractris par la prsence de pices prhyodienne et
occipitales, il est bien accept chez les petits enfants (beaucoup
moins bien chez les adolescents) et exerce peu de contraintes
sur la cage thoracique condition dviter la sangle sousaxillaire. Il est le type mme du corset actif dont lenfant
essaye de sextraire, prenant en particulier appui sur les coussinets occipitaux chaque fois quil regarde en lair. Des mains
correctrices peuvent galement tre ajoutes et jouer un rle soit
passif soit de rappel lordre . Il sagit de lune des seules
orthses efficaces dans les courbures cervicothoraciques et
thoraciques hautes, au-dessus de T6.

Corsets polyvalves
Le prcurseur en est le corset lyonnais en plexidur mis au
point par Stagnara en 1950, sintgrant dans un protocole
thrapeutique lyonnais dbut par deux corsets pltrs EDF
laisss en place 2 mois chacun [17]. Il en reproduisait fidlement
les appuis et a parfois t responsable de dformations thoraciques, tout particulirement quand il tait employ chez les trs
jeunes enfants.
Le corset 3 valves de Michel et Allgre arrive 20 ans plus tard,
moins contraignant, pouvant ventuellement saffranchir des
corsets pltrs pralables. Cette orthse est caractrise par sa

44-190 Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques

Figure 13. Les diffrentes tapes de la confection dun corset partir dun positif pltr.
A. Ralisation du moulage.
B. Ralisation du positif pltr.
C. Retouche du positif.
D. Ajustement des pices dfinitives sur le positif retouch.

ceinture pelvienne asymtrique et des valves qui nont plus un

rle de maintien, mais visent surtout obtenir des ractions de
redressement partir dun mouvement de translation du tronc
sur le bassin entre la valve iliolombaire convexe et la valve
pelvienne [18] (Fig. 16). Les indications lectives de ce corset
sont les courbures lombaires et thoracolombaires. En cas de
double courbure une correction supplmentaire de la composante thoracique peut tre obtenue dans le corset 4 valves
(Fig. 17) des mmes auteurs [18].
Le corset de dtraction Garchois, surtout connu pour son
efficacit dans les courbures paralytiques, peut tre utilis en
lieu et place du corset de Milwaukee dans les scolioses infantiles, car il est facile mettre en place, non contraignant sur le
plan respiratoire et facilement rglable dans toutes ses dimensions [19] (Fig. 18). Ladjonction dune ttire permet daccentuer
la correction obtenue par la force de dtraction et vite de
recourir des forces contraignantes sur le grill costal (Fig. 19).
Le corset Berckois valves modulaires est compos de valves
prformes dont le montage et la dcoupe dfinitive sont
raliss sur le patient [20].
Le corset 3D [7] lger, souple et esthtique, est indiqu en cas
de lordose thoracique quil serait susceptible damliorer. Il est
de ralisation technique dlicate.
Les polyvalves toiles comme le corset lastique de SaintEtienne [6] ou mixtes comme le corset Olympe [14] reprsentent

ltape suivante dans la lgret, les classiques valves thermoformables tant remplaces par des bandes de tissu lastique
rsistant. De laveu mme de leurs promoteurs ces orthses ne
peuvent sadresser qu des scolioses peu volues.

Corsets monovalve
Le corset TLSO (thoraco lumbo sacral orthosis) de Minneapolis
et le corset dit de Boston (Fig. 20) furent au dbut des
annes 1970 les premires structures monobloc, courtes,
ouverture postrieure, utilisant des modules prfabriqus en
dlordose lombaire et destines aux seules scolioses lombaires et
thoracolombaires [4, 21] . Des corsets plus enveloppants, de
fabrication rapide, mais partant dune correction mdicalise
des dformations (sur table de Cotrel pour le body jacket de
Wilmington [22], en suspension pour le TLSO de Kohler [13])
peuvent sattaquer aux thoraciques et aux doubles courbures.
Trs utilis, le corset de Cheneau-Toulouse-Munster comprend
une multitude de zones dappui convexe auxquelles rpondent
un nombre tout aussi important de zones dexpansion concave
(Fig. 21, 22) [23].
Des corsets monovalve en hypercorrection (Charleston,
CAENs) sont proposs pour des traitements nocturnes, sadressant a priori des courbures uniques thoraciques basses,
thoracolombaires ou lombaires [24, 25] (Fig. 23).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques 44-190

Figure 14. Acquisition tridimensionnelle assiste par ordinateur permettant la conception dun corset CTM de correction pour scoliose.
A. Acquisition par balayage externe.
B. Retouche virtuelle sur le positif numrique.
C. Simulation de leffet du corset sur la radiographie.
D. Corset dfinitif lors de lessayage (avec laimable autorisation des tablissements Lagarrigue).

Figure 16. Corset 3 valves (avec laimable autorisation des tablissements Ravier Touzard).
Figure 15. Corset de Milwaukee (avec laimable autorisation des tablissements Ravier Touzard).

Critres de choix de lappareil

Le choix dpend de nombreux facteurs : lge du patient, la
localisation de la courbure, limportance de langulation, la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

rductibilit de la dformation mais aussi et surtout de lexprience du prescripteur. Certaines rgles doivent toutefois tre
retenues :
pour les trs jeunes enfants toute contrainte excessive sur la
cage thoracique doit tre vite. Les corsets Garchois ou de
Milwaukee sont alors particulirement recommands
(Fig. 24) ;

44-190 Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques

Figure 17. Corset 4 valves.

Figure 19. Corset Garchois

avec ttire.
A. Vue de face.
B. Vue de dos.
C. Vue latrale gauche.

Figure 18. Corset Garchois (avec laimable autorisation des tablissements Ravier Touzard).

sur les courbures thoraciques hautes, aucun corset, exception

faite du corset de Milwaukee, nest rellement efficace alors
que nombre de corsets courts sont trs correcteurs sur les
courbures thoracolombaires ou lombaires. Les courbures
thoraciques moyennes, basses et les doubles courbures
peuvent tre traites par un corset de Milwaukee mais aussi
par un corset monobloc ou polyvalve (Fig. 25) ;
enfin, il parat prfrable, lorsque la dformation est svre et
raide, dautant plus que lenfant est jeune, de faire prcder
la ralisation de lorthse par un ou plusieurs pltres de
correction.

Indication du traitement
orthopdique
Le traitement a pour but dviter, durant la priode de
croissance du rachis, quune scoliose volutive ne saggrave et
naboutisse des dformations si volues quune arthrodse
vertbrale soit la seule issue thrapeutique. Ceci justifie que lon

Figure 20. Corset de Boston (avec laimable autorisation des tablissements Ravier Touzard).

tienne compte de lhistoire naturelle des scolioses et des

possibilits quoffre le traitement orthopdique pour en modifier favorablement le cours.

Quand faut-il dbuter un traitement

orthopdique ?
Devant une aggravation de langle de Cobb
Depuis les travaux de Duval-Beaupre [26] on sait que lhistoire naturelle des scolioses idiopathiques rpond trs souvent
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques 44-190

Figure 21. Zones dappui et dexpansion du corset de Cheneau-Toulouse-Munster (CTM) (avec laimable autorisation des tablissements Ravier Touzard).
A. Vue de face.
B. Vue de dos.
C. Vue latrale droite.
D. Vue latrale gauche

Figure 22. Corset de Cheneau-Toulouse-Munster (CTM) (avec laimable autorisation des tablissements Ravier Touzard).

des rgles bien dfinies dvolution linaire de langle de Cobb

dans le plan frontal en trois priodes successives : la premire
stendant de la naissance au dbut de la pubert et caractrise
par une aggravation angulaire annuelle dessinant une pente P1,
la seconde, plus courte mais de pente P2 beaucoup plus abrupte,
dbutant ds quapparaissent les premiers signes pubertaires au
point P, stendant au-del du pic de vlocit de croissance et
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 23. Corset de Charleston (avec laimable autorisation des tablissements Lecante).

de la date dapparition des premires rgles pour finir maturation osseuse (Fig. 26). Une troisime pente P3 daggravation
progressive lge adulte est maintenant bien admise. Elle serait

44-190 Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques

Infantiles
Juvniles 1
Juvniles 2
Juvniles 3
Scolioses de ladolescence

3 ans

6 ans

11 ans

Premires rgles

Travail en traction longitudinale

Risque de dformation du thorax

Travail en compression transversale

Corset de Milwaukee
Corset Garchois avec ttire

Corset CTM
Corset de Boston
Corset en hypercorrection
Corsets 3 ou 4 valves, etc.

Figure 24. Restriction du port de certains types dappareillages en fonction de lge : chez lenfant jeune, toute contrainte excessive sur la cage thoracique
doit tre vite. Le port du corset de Milwaukee ou du corset Garchois reste donc la rgle. CTM : corset de Cheneau-Toulouse-Munster.

Inflexion scoliotique (degrs)

100

Risser 4

75
P2
Premires
rgles

50

Combine

Thoracolombaire

CTM
4 points

Thoracolombaire
3 points
Hypercorrection
nocturne

Thoracique

Lombaire

Milwaukee
3 points
CTM
Boston
Hypercorrection
CTM
nocturne
Hypercorrection
Garchois
nocturne

Figure 25. Indication de certains corsets en fonction de la topographie

de la dformation. CTM : corset de Cheneau-Toulouse-Munster.

de 0,25 3 par an selon les auteurs et selon la topographie de

la scoliose. Il est galement dmontr lexistence dangulation
seuil en fin de croissance, au-del de laquelle le risque daggravation lge adulte serait important. Les chiffres de 35 50
pour les courbures thoraciques, 25 30 pour les lombaires sont
ce sujet souvent cits avec comme corollaire, pour le thrapeute, le souci de maintenir le rachis scoliotique en de de ces
seuils fatidiques en fin de croissance [27-29].
Avant la pubert, le thrapeute dispose de suffisamment de
temps devant lui pour apporter la preuve dune aggravation
angulaire, encore que cette certitude volutive ne soit pas
absolue. Elle se base classiquement [22] sur une accentuation
angulaire de face de plus de 5 deux examens successifs,
chiffre suppos liminer les possibles variations dans les mesures
faites par le mme observateur (Fig. 27). Or, la scoliose est une

10

25

Point P
Dbut de la pubert
P1
ge (annes)
0

Figure 26.

10

15

20

Linarit volutive des scolioses (daprs Duval Beaupre).

dformation tridimensionnelle et sarrter cette seule notion

daggravation de langle de face pour caractriser lvolutivit est
rducteur.
Durant la pubert, o lvolutivit de la dformation peut
tre rapide, la dcision de dbuter un traitement orthopdique
est parfois prise rapidement (Fig. 28). En effet, ce peut tre une
perte de chance que dattendre, pour dbuter un traitement,
une hypothtique accentuation deux radiographies successives
de langle de Cobb lorsque langulation est dj relativement
importante. Il faut parfois faire un pari sur lavenir en
rassemblant des lments pronostiques qui permettent, ds le
premier examen, de dterminer la probabilit volutive de la
scoliose.

Devant certains facteurs de mauvais pronostic

Lge et le stade de maturation font craindre une aggravation
Parmi les scolioses dcouvertes chez le tout petit enfant,
avant 1 an, la trs grande majorit va disparatre spontanment
(scoliose du nourrisson, scolioses infantiles spontanment
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques 44-190

Rotation vertbrale importante

Inflexion scoliotique (degrs)

Limportance de la rotation vertbrale semble avoir une

valeur pronostique nette. Il existe une corrlation entre lvolutivit des courbures thoraciques et la gibbosit, notamment
lorsque celle-ci devient suprieure 10 mm. La corrlation
radiographique existe galement entre la rotation vertbrale en
zone apicale et lvolution de la courbure. noter comme
lment de mauvais pronostic la prsence dans la petite
enfance, avant lge de 6 ans, dun brusque changement dans
le sens de la rotation au niveau jonctionnel, ce qui peut
sexprimer par la mesure de la rotation spcifique [32].

100

75

50
Premires
rgles

Topographie dfavorable

Point P
Dbut de la pubert

25

12

16

15

14

Risser 4
16

ge (annes)

10

11 12

13

14

15 16

Figure 27. Exemple dune courbe de surveillance angulaire dune scoliose non volutive. Aucun traitement orthopdique nest justifi dans ce
cas.

Inflexion scoliotique (degrs)

volution
sans traitement

50

Premires
rgles

Arguments morphologiques
Traitement
orthopdique

26
21
15

10

11

12

La taille debout et assise, les caractres sexuels secondaires, les

gibbosits, lquilibre frontal, les flches sagittales sont tudis
et compars chaque examen ralis 6 mois dintervalle,
intervalle que lon peut rduire 3 ou 4 mois en priode de
pousse pubertaire.

P2

P1
8

Une cyphose thoracique infrieure 20, a fortiori une

lordose thoracique, est un facteur de risque important [35]
dautant quil peut tre major par le traitement orthopdique.

Elle donne toujours les bons arguments pour dbuter ou non

un traitement.

25
12

Un dsquilibre du tronc, apprci lors de lexamen au fil

plomb, aurait galement valeur de mauvais pronostic lorsque la
translation latrale savre suprieure 10 mm [34].

Bonne surveillance

Point P
Dbut de la pubert

14

quilibre du tronc perturb

Profil rachidien perturb

100

75

Un plus mauvais pronostic angulaire des courbures thoraciques est gnralement reconnu. linverse, le risque volutif est
moindre pour les scolioses lombaires, mais plus prolong et avec
un fort potentiel de dgnrescence arthrosique source de
douleurs lge adulte. Entre les deux types se situent, en
termes dvolutivit, les doubles courbures puis les
thoracolombaires [33].

ge (annes)
13

14

15

16

Figure 28. Exemple dune courbe de surveillance angulaire dune scoliose volutive. Ds que lvolutivit clinique et radiologique est certaine,
un traitement orthopdique doit tre conduit jusqu maturit squelettique.

rsolutives) alors que les autres peuvent progresser de faon

dramatique (scolioses infantiles progressives). Les formes non
volutives, voire rsolutives, des scolioses juvniles sont
beaucoup moins frquentes ; on estime que 60 90 % des
scolioses dcouvertes avant lge de 11 ans (juvniles 1 et 2)
sont volutives. De 11 ans la fin de croissance ce pourcentage
va dcrotre ; lorsquune scoliose est dcouverte aprs Risser 2,
le pourcentage de scolioses rellement volutives ne serait plus
que de 10 20 % [30].
Angle de Cobb dj important
Le cap dcisif est celui de 30 au-del duquel toutes les
scolioses dcouvertes en priode de croissance sont volutives.
Pour des angulations plus faibles, les rsultats publis par
Lonstein [31] en fonction du test de Risser sont trs utiles pour
prendre une dcision. Par exemple, une courbure de moins de
20 Risser gal ou suprieur 2 possde moins de 2 % de
risque de progression alors quune scoliose comprise entre 20 et
29 Risser 0 ou 1 a prs de 70 % de risque de saggraver.
Langle couch aurait encore plus de valeur et surtout une
meilleure reproductibilit, un angle de Cobb couch suprieur
19 tant suffisant pour prvoir lvolutivit de la scoliose [30].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arguments radiographiques
Une tlradiographie debout de face du rachis en incidence
postroantrieure est demande au moins une fois par an,
plutt tous les 6 mois en priode pubertaire ou en cas daggravation des paramtres morphologiques. Il est utile de reporter
sur un diagramme les angles de Cobb en fonction de lge. Une
radiographie de profil est demande plus pisodiquement,
initialement pour servir de rfrence et en cas daggravation des
flches sagittales.
Attitude au terme de ce premier bilan
Les scolioses qui au premier examen paraissent devoir
bnficier sans trop de dlai dune sanction chirurgicale sont
rares. Ce sont le plus souvent des scolioses dcouvertes
ladolescence avec une courbure thoracique dangulation
suprieure 50, avec une lordose thoracique marque ou un
apex haut situ, ainsi que des scolioses thoracolombaires avec
dsquilibre du tronc et cyphose rotatoire. Le plus souvent
lenfant est surveill la recherche de la preuve clinique ou
radiologique de lvolutivit, le traitement demble sans cette
preuve ntant permis que si la courbure est manifestement
volutive et que lon ne dispose pas devant soi dun temps
suffisant pour la surveillance.

Comment (bien) dbuter un traitement

orthopdique ?
Bien souvent, la phase initiale du traitement orthopdique va
conditionner son observance et par consquent une grande
partie de son efficacit. Il faut viter une entre trop brutale en

11

44-190 Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques

Figure 29. Scoliose juvnile 2 qui saggrave malgr un traitement orthopdique bien suivi.
A. La courbure mesure 40 10 ans 3 mois en position debout.
B. Bonne rduction aprs ralisation dun corset pltr de correction.
C. Le corset orthopdique reproduit les appuis du pltre.
D. Rsultat au moment de larrt du traitement 15 ans et demi.
E. Pas de dtrioration du rsultat au plus long recul lge de 27 ans.

matire et bien faire comprendre lintress et sa famille, au

besoin au cours de plusieurs consultations rapproches, le bienfond de lindication du traitement orthopdique.
Lorsque lon dispose de plusieurs documents radiologiques
successifs qui dmontrent de manire objective laggravation de
la dformation, persuader tout le monde de la ncessit dun
traitement par corset est souvent assez simple.
Lorsque lindication est plus base sur des critres morphologiques (topographie, angulation, dsquilibre) que sur une relle
volutivit, dlivrer un message clair quand la ncessit dun
traitement par corset est parfois plus dlicat.
Bien quil ne faille pas tomber dans un excs de zle en dbut
de traitement, il nest absolument pas bnfique, en termes
defficacit mais galement en termes dobservance ultrieure,
de commencer par un traitement allg . Au contraire, la
ralisation dun pltre EDF de correction initiale peut tre une
excellente entre en matire. Ce corset pltr, port par dfinition de manire permanente, permet une bonne correction
initiale de la dformation et une rduction notable des gibbosits, ce qui va faciliter la tolrance et lobservance du corset
amovible quelques semaines plus tard. Il est surprenant de
constater que la grande majorit des patients confirment, une
fois la priode initiale des tout premiers jours passe, lexcellente tolrance de ce premier corset pltr, parfois suprieure
celle du corset amovible en matriaux plastiques.
Il faut viter de manire gnrale de dbuter un traitement
orthopdique en dlguant lappareilleur la ralisation dun
premier corset et en ne revoyant lenfant par la suite que
plusieurs semaines aprs la ralisation de celui-ci. Le patient a
alors limpression dun manque dinvestissement du prescripteur
ses cts ce qui ne lincite pas une bonne observance.
Une fois la phase initiale du corset pltr passe et le corset
amovible correctement ajust, il est intressant de revoir
frquemment les patients durant les 6 premiers mois du
traitement orthopdique (par exemple 1 mois puis 3 ou
4 mois) afin de contrler lobservance et la tolrance du corset.
La ralisation dune radiographie du rachis en totalit debout de
face et de profil dans lappareillage durant les premires
semaines permet de contrler la correction optimale de la
dformation dans lappareillage. Bien souvent, la vue de la
scoliose correctement corrige sur la radiographie dans le corset
est galement une source de motivation supplmentaire pour le
jeune patient et augmente de manire notable lobservance du
traitement mis en place.

12

Le traitement orthopdique est-il efficace ?

Pour les scolioses infantiles
Lefficacit du traitement orthopdique dans les scolioses
infantiles nest plus dmontrer [36]. Sil est parfaitement inutile
dans les courbures rsolutives, il doit tre en revanche immdiatement entrepris ds que la preuve de lvolutivit est faite.
Dans les scolioses dites progressives bnignes, lvolution
spontane aboutit des courbures de plus de 70 lamorce de
la pubert. Mais un traitement prcoce et trs rigoureux va
permettre dans prs de deux tiers des cas dviter larthrodse
vertbrale autrement inluctable en fin de croissance. Dans un
cas sur trois la scoliose peut mme gurir [37] (Fig. 3).
Dans les scolioses infantiles progressives malignes, lvolution
spontane est catastrophique avec des courbures qui vont
atteindre 120 160 en fin de croissance. Mme avec une prise
en charge prcoce par un traitement orthopdique extrmement
srieux, on nchappe pour ainsi dire jamais la ncessit dune
arthrodse en fin de croissance. Le but du traitement orthopdique est damener lenfant lge de lopration dans les
meilleures conditions, cest--dire avec une colonne quilibre et
un thorax bien dvelopp.

Pour les scolioses juvniles 1 et 2

En labsence de traitement orthopdique, les scolioses juvniles 1, dcouvertes entre lge de 4 ans et lge de 7 ans, voluent
au-del de 100 dans un tiers des cas, au-del de 50 dans prs
de 9 cas sur 10. Il est alors ncessaire de raliser une arthrodse
vertbrale.
Les juvniles 2, de dcouverte plus tardive entre 7 et 11 ans,
voluent au-del de 50 dans plus de 6 cas sur 10 et dpassent
100 dans 13 % des cas [38, 39].
Lefficacit du traitement orthopdique dans les scolioses
juvniles 1 et 2 nest pas aussi brillante que dans les scolioses
infantiles progressives bnignes, la possibilit de gurison ny
tant pas dcrite. Le traitement orthopdique reste nanmoins
un outil prcieux et trs efficace car capable dviter une
arthrodse dans 50 65 % des cas soit bien mieux que lhistoire
naturelle (Fig. 29).

Pour les scolioses juvniles 3 et les scolioses

de ladolescent
Nous gardons comme dfinition pour les scolioses juvniles 3, celle de scolioses dcouvertes entre lge de 11 ans et le
dbut de la pubert et pour les scolioses de ladolescent celle
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques 44-190

dbutant avec la pubert jusqu maturation osseuse [38]. Cest

pour ce groupe de patients que le scepticisme vis--vis de
lefficacit du traitement orthopdique t maximal. partir
dtudes rtrospectives des doutes furent mis sur les possibilits
du traitement orthopdique de modifier favorablement lhistoire
naturelle de ce type de scoliose en en stoppant laggravation
angulaire [40] ou en diminuant le nombre darthrodses vertbrales [41]. Pour rpondre cette question la Scoliosis Research
Society (SRS) diligenta une tude prospective multicentrique
comparative entre histoire naturelle, corset orthopdique et
lectrostimulation : le traitement orthopdique des scolioses
pour des courbures de 25 35 avait 40 % de chance de plus
dtre efficace que labsence de traitement ou le traitement par
lectrostimulation [34]. Les mmes conclusions furent tires de la
mta-analyse commandite par la SRS en 1995 avec une absence
daggravation de ces courbures pubertaires de 25 35 pour
49 % des patients non traits et pour 92 % des patients traits
par corset orthopdique [42] . Dautres tudes ont confirm
lefficacit du traitement orthopdique par rapport lhistoire
naturelle de ces scolioses qui traversent la pubert . Encore
faut-il reconnatre que la plupart des sries ne recrutent que des
patients Risser 0 ou Risser 1, et que lon est donc moins
certain de lefficacit du traitement orthopdique lorsque se
rapproche la maturation squelettique. Lexplication du succs
que certains ont pu obtenir avec des traitements dbuts
tardivement, parfois Risser 4, est encore venir [9, 43].

est indispensable. Un contrle radiographique de face debout

tudie la rduction de la dformation dans le plan frontal et
transversal, lquilibre du tronc, la position des mains dappui.
Les autres contrles radiographiques sont rpts tous les 6 mois
aprs avoir retir le corset depuis au moins 1 heure pour juger
de lefficacit du traitement orthopdique sur la dformation
rachidienne non corrige .
Dans les scolioses svres, notamment thoraciques, un
contrle rgulier de la fonction respiratoire est indispensable,
une dgradation de celle-ci, au mme titre quune modification
substantielle dans le sens de la lordose du profil thoracique
devant faire discuter lopportunit dune modification du
traitement orthopdique ou le recours la chirurgie.

Conclusion
Un temps remis en question, le traitement orthopdique des
scolioses idiopathiques en priode de croissance mrite de
conserver une place prpondrante par son efficacit indiscutable et sa relative innocuit compare aux traitements
chirurgicaux.
Chez le petit enfant une chirurgie prcoce na pas sa place et,
mme en cas de dformations trs importantes, il faut sorienter
vers un traitement orthopdique certes long, astreignant et
difficile mais qui permet dviter dintervenir trop tt chirurgicalement sur un rachis encore trop immature.
Chez les plus grands il faut galement mettre en route le
traitement orthopdique comme sil devait tre la seule forme
de traitement et non comme une prparation ou une phase
dattente avant une chirurgie darthrodse.
Il faut faire de lenfant et de la famille ses allis, condition
possible uniquement si lon a une complte confiance dans la
mthode que lon va employer. Bien sr, chez ladolescent il est
des situations o le traitement orthopdique lvidence na
aucun effet bnfique. Laisser lhistoire naturelle se drouler ou
oprer sont alors les seules options. Mais ces situations restent
bien rares.
loppos, faisons attention au danger quil y aurait trop
traiter , le cot excessif engendr pour la socit ntant
srement pas ngligeable. Une meilleure connaissance de
lhistoire naturelle des petites scolioses et des possibilits
pour en modifier le cours doit nous permettre de proposer plus
sereinement quil y a quelques annes un traitement prcoce
qui ne soit pas abusif. Il faut esprer que dans le futur des
progrs sur la comprhension de lorigine de ces scolioses
idiopathiques permettent damliorer les possibilits, den
prvoir lvolution. Bnficiant en plus des constantes amliorations dans la conception et la ralisation des appareillages,
nous devrions alors augmenter la performance du traitement
orthopdique en lutilisant, bon escient, dans des indications
toujours plus prcises.

Accompagnement et surveillance
des appareils orthopdiques
Kinsithrapie
Tout appareil de correction des dformations vertbrales,
surtout sil est port plein temps et sil est inamovible comme
un pltre, risque dentraner une restriction ventilatoire et une
atrophie musculaire. La kinsithrapie est donc parfois un
complment utile du traitement orthopdique. En plus de
pallier les inconvnients de limmobilisation, le kinsithrapeute
apprend lenfant sautocorriger dans et hors du corset,
assouplir les zones enraidies, surveille la tolrance et le rglage
du corset et enfin, ce qui nest pas ngligeable, peut avoir un
effet bnfique sur le plan psychologique [44].
Le sport est un complment indispensable la kinsithrapie,
dont il prend mme la place chez de nombreux enfants. On
conseille habituellement les sports en extension ou la natation.
En fait aucun sport, mme asymtrique, nest vraiment contreindiqu en raison des avantages nombreux sur la qualit
musculaire respiratoire et psychologique.
Les complications sont rares et habituellement sans grandes
consquences si une surveillance rigoureuse est exerce. Si la
mise au point du corset orthopdique est effectue en consultation externe en prsence de lappareilleur, il nous parat
prfrable de raliser les corsets pltrs au cours dune hospitalisation de quelques jours pour dpister les phnomnes
dintolrance et donner aux familles les informations ncessaires. Cette ducation de la famille est primordiale pour viter les
problmes cutans (escarre sous pltre dpister par lexamen
plurihebdomadaire du jersey), digestifs (rgime adapt sans
boisson gazeuse, ni fculents), neurologiques (en particulier
plexique par appui sous-axillaire excessif) et osseux (dformations orthodontiques devenues bien plus rares depuis la modification des appuis du Milwaukee et labandon de la traction
vertbrale nocturne).

Contrle et surveillance de lefficacit

du traitement
La surveillance des corsets pltrs doit tre rapproche, ne
serait-ce que pour amliorer la correction par adjonction de
feutres. Les corsets orthopdiques sont revus 1 mois puis 3 mois
aprs leur livraison pour en apprcier la tolrance et lefficacit.
L encore, comme au moment de llaboration de lorthse, la
collaboration entre lappareilleur et le chirurgien orthopdiste
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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R. Vialle, Chirurgien infantile (raphael.vialle@trs.aphp.fr).

K. Abelin, Chirurgien infantile.
Service de chirurgie orthopdique et rparatrice de lenfant, Groupe hospitalier Armand Trousseau La Roche Guyon, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter,
75571 Paris cedex 12, France.
C. Morin, Chirurgien infantile.
Service de chirurgie orthopdique pdiatrique, Institut Calot, Groupe Hopale, 52, rue du Docteur Calot, 62600 Berck-sur-Mer, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vialle R., Abelin K., Morin C. Traitement orthopdique des scolioses idiopathiques. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-190, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres
dcisionnels

14

Iconographies
supplmentaires

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-178

Traumatismes rcents du rachis

thoracolombaire.
Techniques chirurgicales
J.-P. Steib, A. Mitulescu, I. Bogorin, X. Chiffolot
Le traitement des fractures du rachis thoracolombaire a chang ces dernires annes. La meilleure
connaissance de la biomcanique rachidienne et lexigence des patients ont influenc la prise en charge
de ces traumatismes qui mritent un intrt particulier mme en labsence de complication neurologique.
La comprhension de la pathologie traumatique et des grands principes chirurgicaux rachidiens est un
gage de russite. Aprs lexposition de ces notions de base indispensables, les diffrentes techniques
peuvent tre numres pour retenir celle que lon possde le mieux et qui sadapte la fracture
rencontre. Lindication chirurgicale prend en compte la menace neurologique, la dformation actuelle et
prvisible ainsi que la perte de substance aprs rduction. La chirurgie tant lalternative au traitement
conservateur, elle doit dispenser du port dun corset postopratoire.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Rachis traumatique ; Fracture du rachis thoracolombaire ; Chirurgie du rachis thoracolombaire ;
Biomcanique du rachis thoracolombaire ; Vertbroplastie ; Cyphoplastie

Plan
Introduction

Comprhension des lsions et facteurs de dcision

Fracture
Dplacement

1
1
3

La chirurgie rachidienne sest dveloppe depuis les annes

1980 avec une meilleure prise en charge des lsions dgnratives et des dformations. Les traumatismes du rachis ont tout
naturellement bnfici de ces progrs. Le rachis thoracolombaire intresse la charnire thoracolombaire, cest--dire T12L1 et par extension T11 et L2. On y retrouve 50 % des fractures
du rachis [1, 2].

Prsentation clinique

Examens complmentaires
Radiographie
Scanner
Imagerie par rsonance magntique

4
4
5
5

Comprhension des lsions

et facteurs de dcision

Principes chirurgicaux du traitement des traumatismes

du rachis
Complexe multiarticulaire
Technique chirurgicale
Techniques nouvelles

5
5
5
8

Pour prendre la bonne dcision devant un traumatisme du

rachis, il est ncessaire davoir en tte un certain nombre de
fondamentaux et de repres. Un rachis sain doit tre ax, stable
et protger sans les offenser les structures nerveuses. La fracture
perturbe lanatomie et les rapports vertbraux.

Indications
Pour tout de suite
Grands principes
Dcision de prise en charge
Indications personnelles

10
10
10
11
11

Conclusion

12

Introduction
La prise en charge des traumatismes du rachis thoracolombaire a volu considrablement ces dernires annes en raison
de :
la meilleure comprhension de lanatomophysiologie du
rachis et des lsions traumatiques ;
des progrs en matire de chirurgie instrumentale ;
et de lexigence des patients qui demandent un traitement
rapide et sans contraintes (refus du repos et du corset).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Fracture
Le trait de fracture est la consquence du mcanisme lsionnel. La description de la fracture demande un classement qui
permet de communiquer et de dfinir un pronostic. La classification de Denis est la plus simple et la plus utilise, celle de
Magerl est la plus prcise.

Classification de Denis [3] (Fig. 1)

Denis considre que la vertbre est divise en trois colonnes
diffrentes de celles de Louis : colonne antrieure (deux tiers
antrieurs du corps vertbral), colonne moyenne (un tiers
postrieur du corps vertbral) et colonne postrieure (arc neural,
articulaires et pdicules).
Latteinte de ces colonnes dfinit les diffrents types de
fractures (Fig. 1).

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

moyenne par ouverture darrire en avant. Les lsions peuvent tre osseuses pures (fracture de Chance), ostoligamentaires sur un seul ou plusieurs niveaux ou ligamentaires pures
(entorse grave).
Fractures-dislocation : mcanisme associant aux prcdents une
rotation. Cette fracture atteint les trois colonnes et est la seule
o une rotation intervient. Latteinte des trois colonnes de
Denis (mais aussi de Louis) la rend trs instable. Elle saccompagne souvent de cisaillement avec pour consquence une
translation. Les atteintes neurologiques sont trs frquentes.

Classification de Magerl [4] (Fig. 2)

Type A (compression)
Ces fractures sont dues une compression axiale avec ou sans
flexion du corps vertbral.
A1 : fracture-tassement : enfoncement du plateau (A11),
dformation en coin antrieur (A12) ou effondrement (collapsus = A13).
A2 : fracture-sparation : trait sagittal (A21), frontal (diabolo
= A22) ou en tenaille avec un fragment antrieur dplac
vers lavant (A23).
A3 : fracture-clatement (burst de Denis) : incomplte (A31),
incomplte avec refend sagittal en gnral en dessous (A32)
et complte = comminutive (A33).
Type B (distraction)
Figure 1. Classification de Denis.

Fracture-compression : mcanisme en flexion-compression.

Atteinte de la colonne antrieure sans lsion de la colonne
moyenne et sans lsion ou quelques lsions en distraction de
la colonne postrieure. Cest la fracture la plus frquente, la
plus simple, se compliquant dune dformation en cyphose,
mais pratiquement jamais de problmes neurologiques en
raison de labsence datteinte de la colonne moyenne.
Burst fractures : mcanisme en compression plus ou moins
pure. Atteinte de la colonne antrieure et moyenne avec
clatement du corps vertbral qui expulse souvent un morceau dans le canal. Lclatement du corps fait que les pdicules dsolidariss de lavant de la vertbre scartent avec
comme charnire un point sur la lame. Cet cartement
salvateur pargne la moelle dune compression dltre.
Fractures seat-belt (ceinture de scurit) : mcanisme en
flexion-distraction. Atteinte des colonnes postrieures et

Ces fractures sont dues une distraction vers lavant (flexion)

ou vers larrire (extension).
B1 : fractures en flexion-distraction postrieure prdominance ligamentaire : avec lsion horizontale dans le disque
(B11) ou lsion osseuse antrieure de type A (B12).
B2 : fractures en flexion-distraction postrieure prdominance osseuse : avec lsion osseuse antrieure et postrieure
(fracture de Chance B21), lsion horizontale du disque
(B22) ou lsion osseuse antrieure de type A (B23).
B3 : fracture en hyperextension et cisaillement travers le
disque :
avec
hyperextension-subluxation
(B31),
hyperextension-spondylolyse (B32) ou luxation postrieure
(B33).
Type C (rotation)
Ces fractures rpondent un mcanisme de rotation des trois
colonnes.
C1 : fracture de type A avec rotation : fracture-tassement
C11), fracture sparation (C12) ou clatement (C13).

Figure 2. Classification de Magerl.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Figure 4.

Figure 5.

Figure 3. quilibre rachidien et sagittal index de Farcy (SIF).

CS : cyphose segmentaire.

C2 : fracture de type B avec rotation : ligamentaire (C21),

osseuse (C22) ou en hyperextension (C23).
C3 : fracture trait oblique et cisaillement rotatoire :
fracture-sparation (C31) ou fracture-luxation (C32).

Dplacement
Statique vertbrale
Le rachis est rectiligne de face mais prsente des courbures
harmonieuses de profil. Il existe des secteurs lordotiques
(cervical et lombaire) qui sont mobiles et des secteurs cyphotiques (thoracique et sacr) qui sont plutt immobiles (Fig. 3). La
rgion thoracolombaire fait la transition entre la cyphose
thoracique et la lordose lombaire ; elle est rectiligne. Lensemble
est quilibr avec des conduits auditifs externes la verticale des
ttes fmorales et des paramtres pelviens dfinis (version
= 11,4, incidence = 52 et pente sacre = 40,6) [5]. Une fracture
a tendance se dformer en cyphose. La dformation est
toujours corrler sa localisation rachidienne : une dformation en cyphose est dautant plus importante quelle survient
un endroit habituellement en lordose. On peut considrer
schmatiquement qu chaque segment vertbral thoracique
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Coefficients dinstabilit de Louis et Argenson.

Segment mobile rachidien (1) (SMR) de Junghanns.

(Fig. 3), la cyphose segmentaire (CS = une vertbre, un disque)

est de 5, qu chaque segment lombaire la lordose est de 10
(CS = -10) et quen T12-L1 il ny a ni cyphose ni lordose
(CS = 0). Le calcul de la CS dune fracture est moduler en
fonction de sa localisation [6] . En thoracique, la CS est
diminuer de 5, en lombaire la CS est majorer de 10 et en
T12-L1 la CS ne change pas. Le chiffre obtenu est le sagittal
index de Farcy (SIF). Un sagittal index de plus de 10 nest pas
tolrable. La statique vertbrale ne peut tre maintenue que sil
existe un support antrieur suffisant et une tension musculoaponvrotique nergique pour quilibrer lensemble.

Instabilit
Linstabilit peut se dfinir comme la possibilit de survenue
dun mouvement anormal ou dun mouvement normal mais
avec une amplitude exagre. La consquence au rachis est la
possibilit dengendrer des lsions nerveuses souvent dfinitives.
Le mouvement anormal survient si les guides osseux (articulations) sont atteints, lamplitude anormale est rendue possible
par une lsion des freins (parties molles). Louis [7] a divis le
rachis en trois colonnes (une antrieure = empilement des corps
vertbraux et des disques, deux postrieures = juxtaposition des
massifs articulaires et des isthmes) relies par des lments de
liaison (pdicules et lames) avec des appendices (transverses et
pineuses) (Fig. 4). Latteinte traumatique dune colonne est
cote 1, celle dun lment de liaison 1/2 et celle dun appendice 1/4. Linstabilit osseuse est juge sur la somme des
coefficients dinstabilit ; celle-ci est relle partir de 2.
Junghanns [8] a introduit la notion de segment mobile rachidien
(SMR) (Fig. 5) qui correspond aux lments non osseux intervertbraux. Leur atteinte engendre une instabilit ligamentodiscale qui ne gurit pas (entorse grave, luxation). Roy-Camille [9]

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

Figure 6.

Segment vertbral moyen (SVM) de Raymond Roy-Camille.

Sil est conscient, linterrogatoire prcise le mcanisme de

laccident (chute, accident de la voie publique [AVP] ou autre
avec compression axiale, flexion-extension ou rotation).
Lexamen du bless couch cherche la palpation une zone
douloureuse, une contracture musculaire ou une saillie osseuse
anormale. Lintgrit de la peau est note. Un examen neurologique recherche une diminution de la sensibilit et un ventuel
niveau qui correspondrait la fracture. La motricit des deux
membres infrieurs est teste, les rflexes ostotendineux sont
taps et le rflexe cutan-plantaire recherch. Il est fondamental
de senqurir de la sensibilit de la zone anognitale, du tonus
du sphincter anal et de la prsence dun priapisme. Il faut se
mfier du bless qui na pas mal parce quil ne sent rien. Les
lments du bilan neurologique sont prcisment nots dans le
dossier [10]. Lexamen gnral est important pour rechercher une
lsion traumatique associe notamment une lsion pouvant
mettre en jeu le pronostic vital ; ce qui entranerait des mesures
adquates immdiates. Lge, les antcdents et les ventuelles
habitudes de vie sont des informations importantes pour
dcider du traitement.
Si le bless est inconscient et/ou monitor, on recherche
dventuels mouvements spontans. Il faut vrifier la raction
aux stimuli douloureux, apprcier le tonus anal, le rflexe
bulbocaverneux et les rflexes. Trop souvent le bless arrive
conditionn et anesthsi et lvaluation prcise de son dficit
neurologique nexiste pas. Le nombre de paraplgies est ainsi
survalu ce qui valorise lamlioration aprs traitement
chirurgical.

Figure 7.

Compression neurologique par cyphose angulaire.

a insist sur le segment vertbral moyen (SVM) (Fig. 6) qui

comporte le mur vertbral postrieur, le ligament vertbral
postrieur, les pdicules, les articulaires et la partie latrale des
lames. Latteinte du SVM est facteur dinstabilit surtout en
rotation et les lments le composant peuvent tre une menace
directe pour laxe nerveux.

Troubles conjugus : neuro-orthopdie

Le rachis fractur va toujours (sauf B3 et C23) se dformer en
cyphose. Les troubles neurologiques des fractures du type C
sont surtout dus au cisaillement. Les autres fractures entranent
une cyphose dont le sommet est compressif. On peut considrer
que lempilement des corps vertbraux est rigide et que la
juxtaposition des arcs neuraux est souple. La fracture cre une
charnire antrieure (Fig. 7). La vue latrale montre langulation
postrieure et la mise en tension des structures postrieures. La
coupe horizontale montre un faux recul du mur postrieur qui
nest que le sommet de la cyphose. Le dplacement en cyphose
est neurotoxique immdiatement ou secondairement. Il est la
conjugaison du dplacement et de linstabilit.

retenir

Score American Spinal Injury Association (ASIA)

A : paraplgie complte.
B : sensibilit sous-lsionnelle.
C : muscles cots moins de 3.
D : majorit des muscles au moins 3.
E : normal.

Examens complmentaires
Un bilan propratoire durgence simpose alors quun
ventuel traitement chirurgical se dessine. Le passage en
radiographie est obligatoire. La radiographie permet un premier
diagnostic. Elle doit intresser la colonne dorsolombaire de face
et de profil. Il faut se mfier des radiographies de la colonne
thoracique et de la colonne lombaire o la rgion thoracolombaire, en bout de radiographie, est mal ou non vue. En cas de
lsion osseuse son analyse scanographique doit suivre. Les
scanners multibarrettes font que souvent le bless passe
directement au scanner et na plus de radiographie standard. Il
faut exiger un scanview ou une reconstruction longitudinale
pour pouvoir dcrire, classer, comprendre et traiter la fracture.
Les coupes horizontales isoles sont insuffisantes. Limagerie par
rsonance magntique (IRM) est moins utile dans une atmosphre durgence. Elle analyse mieux les tissus mous (moelle,
disque, hmatome). Son impossibilit en urgence peut faire
demander une mylographie.

Prsentation clinique

Radiographie

Le bless arrive aux urgences avec une notion de traumatisme

du rachis tablie ou sil nest pas conscient (polytraumatis), il
doit tre, jusqu nouvelle information, suspect dune lsion
rachidienne. Le bless est manipul en bloc en vitant toute
manipulation abusive en gardant le rachis (tronc) align.

La radiographie de face et de profil reste le gold standard [11].

Il faut sattacher lire systmatiquement le clich la recherche
du trait et du dplacement :
le trait est diagnostiqu en suivant chaque ligne anatomique
(corps vertbral, pdicules, articulations, transverses et

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Tableau 1.
Enseignement

lments lss

Radiographies

Scanner IRM

Fracture

Corps vertbral

++

++

lments
postrieurs

+++

+ /-

Corps vertbral

++

++

++

Articulaires

+++

lments
postrieurs

+++

+ /-

+ /-

+++

+ /-

+++
+++

Dplacement

Tissus mous sans Paravertbral

dplacement
Ligaments
Disque

+ /-

Moelle

+ /-

+++

Plexus nerveux

+++

+ /-

+++

+ /-

+++

++

++

+ /-

++

Stnose du canal Tissus mous

ou du foramen
Os
Autres fractures
IRM : imagerie par rsonance magntique.

pineuses). Chaque fracture correspond un coefficient

dinstabilit. La somme des coefficients permet de juger de
linstabilit de la fracture (R 2) ;
le dplacement est apprci dabord sur la vertbre elle-mme
(recul du mur postrieur, cart interpdiculaire) puis en
tudiant les rapports entre chaque vertbre (alignement des
corps vertbraux, des pdicules et des pineuses, paralllisme
des surfaces articulaires). Le dplacement peut aboutir une
dformation quil faut chiffrer. Cette dformation indexe au
profil normal du niveau vertbral permet de juger de la
tolrance de la dformation (sagittal index < 10).

Figure 8. Installation du bless en dcubitus ventral, abdomen libre.

Traction facultative.

de sa fonction de protection nerveuse, le diffrencie dun os

long. La majorit des atteintes se font dans los mais aussi dans
les parties molles. Les fractures du rachis sont donc pratiquement toujours articulaires. La rparation des complexes articulaires est difficile, voire impossible. notre avis, une arthrodse
est souvent ncessaire pour viter des douleurs ultrieures par
atteinte des segments mobiles.
Une ostosynthse rachidienne sappuie sur les vertbres suset sous-jacentes la fracture. Il y a toujours des parties molles
entre chaque vertbre, lquivalent en quelque sorte dune
pseudarthrose programme. La synthse est donc provisoire ou
doit saccompagner dune arthrodse tout au long du montage.
Larthrodse est un prrequis pour viter des dmontages
distance de la chirurgie. Sil ny a pas darthrodse, on considre
que la fracture na pas ls le segment mobile et que la rduction et la fixation permettent la consolidation de la fracture. Le
matriel doit alors tre retir au bout de classiquement 12
18 mois.

Technique chirurgicale

(Fig. 8)

Chirurgie postrieure
Cest la plus frquente et la plus classique.

Scanner
Il est devenu lexamen roi et tend remplacer la radiographie. Il faut tre trs prudent car il ne peut montrer que la zone
explore. Il est possible de rater une fracture sil elle nest pas
dans le champ de coupe (surtout sil y en a plusieurs). Le
scanview est indispensable et doit largement recouvrir la zone
fracturaire. Aujourdhui, les scanners multibarrettes peuvent
intresser le corps entier, mais encore faut-il lire toutes ces
informations. Le scanner permet une tude prcise de la
vertbre en coupe horizontale avec vision directe du canal et de
son degr de stnose. Les lments postrieurs sont mieux vus
que sur la radiographie. La rotation y est particulirement bien
vue. Lanalyse des lments fracturs doit permettre de classer
la lsion selon Denis ou Magerl. La reconstruction sagittale
donne un aperu de la dformation.

Imagerie par rsonance magntique

LIRM est un examen longitudinal qui montre, comme la
radiographie, la colonne sur plusieurs vertbres. Cet examen est
rserv en urgence aux fractures avec troubles neurologiques.
Cest le seul examen qui peut renseigner sur ltat mdullaire :
dme, hmorragie intramdullaire, hmatome primdullaire
ou section. Cet examen est dapport mdiocre pour tudier los.
distance du traumatisme, lIRM peut montrer les lsions des
parties molles et aider la classification des lsions du type B
de Magerl (tat des parties molles) (Tableau 1).

Principes chirurgicaux
du traitement des traumatismes
du rachis
Complexe multiarticulaire
Le rachis est un complexe multiarticulaire compos de
vertbres, de disques et de ligaments et capsules. Ceci, en plus
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Installation
Le bless est install en dcubitus ventral avec une mobilisation en bloc. Libert abdominale pour viter le saignement
postrieur (Fig. 8). Une traction nest pas ncessaire mais peut
tre utile pour stabiliser le rachis pendant lintervention ou si
on veut utiliser des manuvres externes pour rduire la
dformation. Bien souvent, en dcubitus ventral, une bonne
partie de la rduction est obtenue.
Ouverture
Les gouttires vertbrales sont dgages en sous-priost
jusquaux transverses qui vont servir de point dorientation
pour linstrumentation. Lhmostase doit tre soigneuse car le
foyer de fracture est dj hmorragique par lui-mme (compresses roules tasses dans les gouttires). Une prise de greffe peut
savrer utile ds le dpart si on ne veut pas prolonger le temps
hmorragique.
Instrumentation
La fixation vertbrale se fait classiquement par des vis
pdiculaires au-dessus et en dessous de la fracture. La vise en
thoracique (Fig. 9A) se fait partir dun point dentre situ
laplomb du tiers externe de larticulaire suprieure et en regard
du tiers suprieur de la transverse. La direction est dans le plan
frontal de 5 10 en dedans et perpendiculaire au plan de la
vertbre dans le plan sagittal. En lombaire (Fig. 9B), le point
dentre est au croisement des lignes du milieu du massif
articulaire suprieur et du milieu de la transverse. Linclinaison
est perpendiculaire dans le plan sagittal et de 10 bons degrs
dans le plan frontal. Pour certains le montage est court (quatre
vis), pour dautres, il est plus long (quatre vis au-dessus, quatre
vis en dessous). Nous aimons les montages mixtes [12], courts en
bas avec des vis protges par des crochets dcals sous la lame
homolatrale et plus longs en thoracique avec les vis susjacentes protges par une pince pdiculotransversaire en T10

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

Figure 9. Vise pdiculaire.

A. Vise pdiculaire thoracique. Point dentre : tiers suprieur de la transverse en dehors du milieu de larticulaire infrieure. Direction : perpendiculaire laxe
de la vertbre, 5 10 vers le dedans.
B. Vise pdiculaire lombaire. Point dentre : milieu de la transverse dans le talon de larticulaire suprieure en dehors de la pointe de larticulaire infrieure.
Vise : perpendiculaire laxe de la vertbre, 10 15 en dedans.

(Fig. 10) en dehors du milieu de larticulaire infrieure susjacente. T10 est la premire vertbre thoracique o un crochet
pdiculaire peut tre insr et la premire vertbre o la
transverse accepte un crochet. T11 et T12 ne sy prtent pas. La
protection des vis par des crochets renforce la tenue des vis qui
est surtout bonne dans le plan horizontal. Les crochets sopposent aux efforts en arrachement dans laxe de la vis. Lensemble
vis-crochet fonctionne comme un couple de forces qui amliore
la qualit du montage et dispense du port dun corset
postopratoire.
Rduction
Les procds de rduction sont mal dcrits dans la littrature.
Le dcubitus ventral rduit une bonne partie de la dformation
sauf les dislocations. La traction aligne le rachis. Il reste
nanmoins une dformation quil convient damliorer car le
but de la chirurgie est de rduire et de stabiliser. Certains
utilisent la table orthopdique [13] avec lvation des membres
infrieurs. Le matriel prennise la rduction et les membres
infrieurs sont remis dans laxe. Souvent une distraction est
recommande [14] pour rduire le recul du mur postrieur
(ligamentotaxis) mais cette manuvre est appliquer avec
prudence pour viter toute longation mdullaire.
La technique traditionnelle de Roy-Camille [9, 15] consiste
rduire la fracture sur les plaques dostosynthse prformes
laide des vis (Fig. 11). Les pdicules sont fors. La plaque a une
forme et des trous imposs. Le serrage des vis permet de
ramener le rachis sur la plaque. Le mme principe est appliqu
laide de vis double filetage relies sur des plaques ou des
tiges : cest la forme de llment de liaison (tige ou plaque) qui
donne la forme au rachis lors du serrage des crous.
La technique de lAO [16] utilise des montages courts faits de
vis de Schanz allant jusquau mur antrieur (fixateur interne).
Une astucieuse combinaison de raccourcissement-extension des

vis corrige la cyphose en cas de mur postrieur intact (Fig. 12A,

B). Si le mur postrieur nest pas intact, un anneau de fixation
soppose une compression indsirable lors du rapprochement
de lextrmit des vis de Schanz. Cette technique tend tre
renforce par ladjonction dune troisime vis dans la vertbre
fracture pour viter les pertes de rduction.
La rotation des tiges permet de restituer un profil [17]. La tige
est cintre en S pour la fin de la lordose lombaire et le dbut
de la cyphose dorsale. Elle est insre dans un montage viscrochet type Argenson. Les deux tiges sont tournes ensemble
convexit lombaire vers lavant et le profil par la connexion vistige de 90 est restitu. Cette technique sapplique plus aux
fractures lombaires quaux fractures thoracolombaires.
Le cintrage in situ [18] utilise un montage type Argenson. Les
tiges sont places dans les implants sans volont de rduction.
Aprs avoir enlev toute traction, les deux tiges sont cintres
simultanment entre les vis et autour des vis. La cyphose est
lentement rduite et le mur postrieur se dplisse sans aucune
distraction (Fig. 13) [19]. Le chirurgien peut adapter sa correction
par contrle radioscopique ou par contrle de laxe des vis
(connexion vis-tige 90).
Il faut tre prudent avec lutilisation de vis polyaxiale car la
forme de la tige ne garantit pas de la forme du rachis. La
compression saccompagne dune mise en lordose mais peut
craser le mur postrieur (Fig. 14).
Libration neurologique
Il vaut mieux la faire aprs ostosynthse quand le rachis est
rduit et stable. La rduction permet souvent une libration en
effaant la cyphose angulaire neurotoxique. Une mylographie
sur table et pour certains une chographie peropratoire
peuvent apporter la preuve de la libration. Labord du canal se
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Figure 10.
A. Pose dun crochet pdiculaire. Ablation de lextrmit infrieure de larticulaire infrieure de la vertbre sus-jacente. Introduction de la rugine pdiculaire
dans la fente articulaire. Pose du crochet.
B. Ralisation dune pince pdiculotransversaire. Rugine sur la transverse. Crochet entre la transverse et la cte. Pince en compression entre les crochets
transversaire et pdiculaire.

fait par lablation de larc postrieur. Sil est intact, il faut

procder une laminectomie (gouge + Krisson). Sil existe des
fragments librs par la fracture, il faut les retirer prudemment
en les sparant la spatule. Aucun geste de pousse ou dcartement ne doit tre fait sur la moelle. Louverture du canal est
souvent hmorragique et lusage de tampons hmostatiques est
recommand. Les tranches osseuses peuvent tre cires pour
rduire les pertes sanguines. La coagulation est parcimonieuse et
la bipolaire. Lobstacle est le plus souvent antrieur : laccs se
fait latralement en pratiquant une pdiculotransversectomie. Le
fragment osseux neurotoxique peut tre retir ou pouss vers
lavant sans jamais traumatiser la moelle.
Fermeture
Si le canal a t ouvert, une ponge coagulante peut tre
dpose sur le fourreau dural. Il ne faut pas utiliser celles qui
durcissent en schant pour ne pas crer une compression
mdullaire iatrogne. Un drainage semble obligatoire pour
viter un hmatome extradural.
Si le canal na pas t ouvert, le drainage se discute mais nest
pas obligatoire.
La fermeture doit tre hermtique avec prise des aponvroses
musculaires par des fils solides. Sous-cutan et peau sont ferms
selon les habitudes de chacun.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie antrieure
Labord antrieur du rachis peut se faire en premire ou
deuxime intention. Ici, il se fait par thoracolombotomie
classique ou vidoassiste. Le patient est en gnral en dcubitus
latral. Labord peut indiffremment tre droit pour viter
laorte en thoracique, ou gauche pour viter la veine cave en
lombaire. La rsection costale permet une meilleure ouverture
qui raccourcit la cicatrice. La cte, si elle est de bonne qualit,
peut servir de greffe (encastrement en anterior lumbar interbody
fusion [ALIF] ou embotement en inlay ). Le diaphragme doit
tre prserv au maximum et reconstitu en fin dintervention.
Son ouverture doit tre circulaire le long de la paroi thoracique
sans forcment aller jusqu lanneau vasculaire. Labord
thoracique est intrapleural le plus souvent, labord sousdiaphragmatique est rtropritonal. La face antrolatrale est
dgage. La ligature des vaisseaux segmentaires nest pas
obligatoire en cas de greffe simple. Le drainage thoracique est
de mise en fin dintervention. Pour ne pas sexposer une
pseudarthrose, il est important de raliser une discectomie avec
avivement soigneux des plateaux vertbraux.
Abord antrieur premier
La rduction-stabilisation peut se faire par abord antrieur. La
dcompression rachidienne est directe : un fragment osseux

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

ou un greffon reliant les vertbres sus- et sous-jacentes. Cette

technique est difficilement utilisable en urgence (nuit) et est trs
hmorragique dans les fractures fraches.
Abord antrieur second
Il est indiqu lorsque la rduction postrieure sest faite dans
le disque (rduction du SIF de plus de 50 % dans le disque)
et/ou quand il existe une perte de substance antrieure faisant
craindre un dmontage ou une perte de correction (Fig. 16).
Lintervention consiste aborder le rachis et placer, au choix,
un greffon corticospongieux, la cte de la voie dabord, des
substituts osseux ou une cage. Cette greffe intresse le disque
qui sest ouvert et le plateau fractur (en gnral le suprieur),
mais peut intresser les disques sus- et sous-jacents en cas de
rduction exagre dans ces deux disques, datteinte des deux
plateaux ou de destruction importante du corps vertbral.

Techniques nouvelles
Vertbroplastie et cyphoplastie
Figure 11.

Rduction de la fracture sur plaque par vis.

antrieur peut tre retir sans devoir pousser la moelle. La greffe

osseuse est dans les meilleures conditions biomcaniques car
elle travaille en compression. La fixation se fait par vis corporales classiques (simple ou double) ou type HMA [20] (Fig. 15).
La liaison se fait par tige ou par plaque. La rduction est aide
par distraction. La fixation intresse le corps vertbral, cest-dire une seule colonne ; elle est donc moins solide quune
fixation par vis pdiculaire intressant la colonne postrieure
droite et gauche et la colonne antrieure (trois contre un !). La
greffe intresse lensemble de la zone instrumente : deux ALIF

Dabord rserve aux fractures-compression de lostoporose [21, 22], la vertbroplastie gagne du terrain [23]. Mthode
lgante, non invasive elle consiste remplir le vide du corps
vertbral au spongieux cras et stabiliser la fracture. Leffet
antalgique est immdiat et la progression de la dformation est
stoppe. Lors de la cyphoplastie, la mise en place dun ballonnet [24] ou dun expandeur permet une certaine rduction de la
dformation. Le ballonnet gonfl sous contrle scopique ou
scanographique avec du liquide de contraste, rpartit les
fragments et relve le plateau. Contrairement la vertbroplastie, ce nest pas le ciment qui fait louverture vertbrale mais le
ballon. Le ciment est inject plus compact, ce qui rduit les
risques de fuites vasculaires locales (canal rachidien) ou
distance (embolie pulmonaire).

Figure 12. Technique de lAO.

A. Fractures mur postrieur conserv : compression postrieure des vis de Schanz pour corriger la cyphose.
B. Fracture mur postrieur fractur : distraction pralable, point fixe, puis compression postrieure des vis de Schanz pour corriger la cyphose.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Figure 13.

Montage mixte (vis-crochets) et rduction par cintrage in situ.

C rduction chirurgicale et complment par cyphoplastie si la

rduction a eu lieu dans le disque pour viter le temps
antrieur complmentaire (Fig. 18).
Le ciment inject peut tre du polymthylmthacrylate
(PMMA) mais aussi du ciment phosphocalcique qui appelle une
certaine recolonisation osseuse du corps vertbral. Cette
technique est prfre dans le traitement de la fracture du
jeune. Les indications de cyphoplastie se dveloppent [25] et
peuvent aujourdhui se discuter dans les burst fractures du jeune.
La technique est limite par le coup lev du matriel mais fait
lobjet dune valuation nationale.

Sextant
Le Sextant est une technique dostosynthse astucieuse
permettant un traitement chirurgical transcutan [26] Des vis
pdiculaires sont places en percutan sous contrle radioscopique. Une tige prcintre est passe laide dun viseur (sextant
du marin) (Fig. 19) par un orifice supplmentaire travers les
vis. La fermeture des implants assure la rduction. Une greffe
(transpedicular lumbar interbody fusion [TLIF]) percutane peut y
tre associe en fin dintervention. Cette technique est lgante
mais il faut savoir mettre des vis en percutan. Elle sapplique
mieux aux fractures lombaires quaux fractures thoracolombaires.

Vidochirurgie

Figure 14. Compression sur vis polyaxiales saccompagnant dune

compression du mur postrieur.
A. Compression : la vis descend en arrire, monte en avant.
B. Compression postrieure de la vertbre.

La stratgie peut tre nonce de la sorte :

vertbroplastie simple : traitement des fractures-compression
ostoporotiques volutives et douloureuses (Fig. 17A) ;
cyphoplastie : traitement des fractures-compression o la
cyphose locale est importante (Fig. 17B) ;
mthodes combines :
C rduction pltre suivie de vertbroplastie et ablation du
pltre ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La vidochirurgie sapplique aux abords antrieurs du rachis.

La rgion thoracolombaire est dlicate dabord en raison du
diaphragme qui spare le thorax de labdomen. Les greffes
simples en complment de la fixation postrieure ou plus
rarement les ostosynthses antrieures ont pu tre ralises. Le
bless est plac en dcubitus latral. Un reprage radioscopique
prcis est ncessaire pour aborder le rachis laplomb de la
fracture. Lincision se fait sur une cte quil faut rsquer pour
avoir un accs assez large. Loprateur regarde par la voie
dabord, lassistant et linstrumentiste par limage vido. La
camra est introduite par une contre-incision et apporte la
lumire. Labord du rachis se fait pour T12-L1 au-dessus du
diaphragme et en L1-L2 en dessous du diaphragme qui est
incis en priphrie sur quelques centimtres (Fig. 20). Les
parties molles sont tenues par des broches passes travers
la paroi thoracique et plantes dans les corps vertbraux
environnants. Lintervention se termine par la fermeture du
diaphragme sur un Redon rtropritonal et un drain thoracique sortant par lorifice de la camra.

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

Figure 15.

Chirurgie par voie antrieure avec ostosynthse et greffe.

Indications
Il est extrmement difficile de poser des indications en
matire de fracture du rachis car les techniques voluent et les
quipes sont prisonnires dhabitudes et de recettes difficilement modifiables. Nous dgageons quelques grands principes et
quelques ides personnelles.

Pour tout de suite

Les fractures doivent tre analyses pour comprendre ce qui
sest pass et ce qui risque darriver (dplacement secondaire).
Sur le terrain et en urgence la classification de Denis est souvent
plus facile. Les fractures-compression de Denis (A1) ne donnent
pratiquement jamais de troubles neurologiques car laxe de
flexion est trs antrieur. Elles posent un problme orthopdique (cyphose). Les burst fractures (A3) peuvent tout moment
partir en cyphose avec menace mdullaire au sommet. Les seatbelt (B11, B21) demandent une grande amplitude de mouvement pour devenir neuroagressives. Les dislocations (C, B12,
B22-23) sont une atteinte des trois colonnes (instabilit 3) et
peuvent avoir des consquences dramatiques.

10

Grands principes
Une fracture du rachis est une fracture comme les autres sil ny
a pas de complications neurologiques (Raymond Roy-Camille). Il
faut donc les considrer comme telles sauf si elles saccompagnent de signes neurologiques. Dans ce cas, cest une urgence
rgler ds que possible (a priori avant 6-12 h) [27].
Si la fracture est instable (R coefficient 2), il faut la stabiliser
pour viter une agression neurologique itrative ou progressive.
Si le sagittal index est suprieur ou gal 10, il faut corriger la
dformation soit orthopdiquement, soit chirurgicalement. Il
faut alors sassurer que la consolidation osseuse permet de
garder la rduction vitant une dformation itrative avec un
cal vicieux en cyphose. Une greffe complmentaire antrieure
et/ou postrieure est alors envisager. Les lsions des parties
molles ne peuvent pas gurir : elles laissent une instabilit
quivalant une pseudarthrose, ou se recalent pour terminer en
cal vicieux. Une ostosynthse rachidienne unit des segments
osseux spars par des parties molles. Si la synthse ne saccompagne pas de greffe osseuse, il faut retirer le matriel aprs
consolidation de la fracture. Si la synthse se veut dfinitive, il
faut laccompagner dune greffe osseuse. Une ostosynthse sans
greffe saccompagne dun dmontage ou dune fracture de
matriel ( moins que par chance, une fusion spontane ne se
fasse).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Figure 16.

Chirurgie combine avec rduction postrieure suivie de greffe antrieure vidoassiste.

Dcision de prise en charge

(Fig. 21)

Le cheminement de la connaissance lors du bilan de la

fracture, retient des indications chirurgicales assez strotypes.
Il y a certainement une chirurgie discuter si :
un dficit neurologique existe (urgence) ;
lanalyse du trait est en faveur dune instabilit ( R 2) ;
le dplacement en cyphose est important (sagittal index >
10) ;
la stnose canalaire est importante (> 50 %) ;
sil y a une forte perte de substance antrieure, une solution
de continuit totale osseuse ou ligamentaire (A13 23 33,
B11 22 3, C) ;
sil y a un hmatome intrarachidien ou un dme
mdullaire.
Si une chirurgie est ralise, elle dispense a priori du port
dun corset. Le lever est immdiat

Indications personnelles
Nous avons tendance oprer plus de fractures pour viter le
port dun corset mal accept et autoriser une rducation et
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

rinsertion rapides. Notre attitude est rsolument chirurgicale

pour viter un cal vicieux en cyphose de la jonction thoracolombaire. Les fractures sont traites toujours dabord par
ostosynthse postrieure avec un montage mixte et rduction
par cintrage in situ. Le canal rachidien nest ouvert quen cas de
troubles neurologiques avrs et quelle que soit lobstruction du
canal. Nous pensons que la rduction relle de la dformation
supprime le sommet neurotoxique de la cyphose et libre le
canal. Nous greffons toujours en arrire lensemble de la zone
ostosynthse car cette rgion thoracolombaire na pas une
grande importance dans la mobilit rachidienne alors que sa
statique est fondamentale pour lavenir. Le matriel nest en
gnral pas dpos sil ne gne pas. En postopratoire, aucun
corset nentrave une rducation rapide. Lanalyse de la rduction et de la perte de substance antrieure fait discuter une
greffe vido assiste complmentaire. Elle est ralise secondairement en chirurgie rgle si plus de 50 % de la rduction est
obtenue dans le disque [19] . Des tudes prospective [28] et
rtrospective [19] ont montr la valeur et lintrt du traitement
chirurgical des fractures du rachis thoracolombaire avec de bons
rsultats cliniques et une reprise du travail en gnral au mme
poste.

11

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

Figure 17. Cimentoplastie.

A. Vertbroplastie simple : fracture-compression T11 et L1, comblement par injection de ciment sous pression.
B. Cyphoplastie : burst L1, relvement du plateau par voie bipdiculaire.

Conclusion
Les fractures du rachis thoracolombaire sont les plus frquentes
des fractures du rachis. Elles doivent tre connues de tout
chirurgien traumatologue en charge des urgences. Quelques
principes de base sont ncessaires leur comprhension. Lanalyse logique de la situation permet de dgager des vidences. Il est
alors possible de les nuancer et dordonner un traitement. La
chirurgie nest pas toujours ncessaire mais elle peut simplifier

12

lvolution. La seule urgence est la complication neurologique

dont la non-prise en charge peut avoir des consquences dfinitives. La seconde urgence est dviter la survenue dun problme
neurologique aprs le traumatisme (mdicolgal). Par la suite,
tout peut tre discut et un avis spcialis peut tre demand.
Lessentiel est de comprendre pourquoi telle ou telle dcision a
t prise et surtout de suivre le bless et de vrifier la bonne
volution de la fracture. Une fracture du rachis doit a priori gurir
en ne laissant peu ou pas de squelles.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Figure 18. Rduction chirurgicale et cyphoplastie.

Figure 19. Sextant.

A. Pose de vis en transcutan.
B. Rduction par compression postrieure (vis polyaxiales).
C. Mise en place de la tige.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

13

44-178 Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales

Figure 20. Thoraco-phrno-lombotomie vidoassiste.

A. Coupe frontale de la rgion thoracolombaire.
B. Abord thoracique en regard du niveau vertbral avec possibilit de passer au-dessus et en dessous du diaphragme.
C. Abord sus-diaphragmatique.
D. Abord trans- et sous-diaphragmatique.

14

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire. Techniques chirurgicales 44-178

Clinique

Suspicion de fracture du rachis

Pas de complication
neurologique

Complications neurologiques
= urgence

Radiographie
Facultatif

Obligatoire
Trait : instabilit 2
Dplacement : SI > 10

Scanner

Obligatoire

Obligatoire

Stnose canalaire > 50 %

Magerl : A 13-23-33
B 11-22-3
C

IRM

Non indique
en urgence

Si possibilit
sans perte de temps
Section mdullaire : non urgent
mdullaires : hmatome, dme

Section ligamentaire

Chirurgie

Figure 21.

Arbre dcisionnel. Prise en charge devant une suspicion de fracture du rachis. SI : sagittal index ; IRM : imagerie par rsonance magntique.

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J.-P. Steib (jean-paul.steib@chru-strasbourg.f).

A. Mitulescu.
I. Bogorin.
X. Chiffolot.
Service de chirurgie orthopdique du rachis et de traumatologie du sport, pavillon chirurgical B, Hpitaux universitaires de Strasbourg, BP 426, 67091
Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Steib J.-P., Mitulescu A., Bogorin I., Chiffolot X. Traumatismes rcents du rachis thoracolombaire.
Techniques chirurgicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-178, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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16

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-165

44-165

Tumeurs du rachis et du sacrum

Enkaoua
G Saillant

R s u m . Les tumeurs du rachis se caractrisent par leur localisation proche de

la moelle pinire, entranant un risque neurologique et permettant difficilement une
rsection carcinologique. La stratgie thrapeutique dpend de la nature primitive ou
secondaire de la tumeur et de la localisation, au rachis et la vertbre elle-mme. La
plupart du temps, un bilan propratoire exhaustif est ncessaire, comprenant une
artriographie mdullaire situant lartre dAdamkiewicz et permettant une
embolisation tumorale si ncessaire.
La situation de la tumeur au niveau du segment rachidien et son envahissement au
niveau de la vertbre conditionnent la possibilit dune rsection carcinologique ou
non. La plupart du temps, seul un traitement palliatif est possible. Les tumeurs se
situant aux charnires vertbrales entranent souvent des problmes mcaniques.
Les tumeurs du sacrum se caractrisent par la difficult technique tre rsques.
Cette chirurgie hmorragique impose le plus souvent deux temps opratoires,
antrieur et postrieur. La reconstruction, aussi, nest pas aise.
La chirurgie des tumeurs du rachis et du sacrum est donc rserve des oprateurs
entrans cause de la difficult technique et du risque neurologique quelle peut
entraner.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
La chirurgie du rachis tumoral est techniquement difficile.
Lexrse ainsi que la reconstruction des tumeurs du rachis diffrent
selon leur nature histologique, la localisation dans la vertbre et ltage
rachidien (cervical, dorsal, lombaire).
Les tumeurs en gnral se rpartissent en tumeurs bnignes et en
tumeurs malignes elles-mmes dcomposes en primitives et
secondaires (mtastases).
Avant denvisager la chirurgie de ces tumeurs, il est absolument
ncessaire de pratiquer un bilan exhaustif, tant local que gnral, et
davoir une histologie sans aucune quivoque. Cest grce ces bilans
que vont tre dfinies la stratgie mais galement la technique
opratoire. Cest dire limportance de cette squence propratoire.

Bilan propratoire [7]

Bilan gnral

Ce bilan comprend de faon systmatique une radiographie standard de

ltage rachidien envahi de face et de profil, des coupes de scanner

Ce bilan nest rserv quaux tumeurs malignes primitives ou

secondaires, la recherche de mtastases. Il est compos :
dune radiographie pulmonaire associe un scanner (plus sensible
pour la dtection des mtastases) ;
dun scanner abdominal et crbral ;
dune scintigraphie osseuse ;
dune IRM de toute la colonne vertbrale, allant de locciput S5.

ric Enkaoua : Ancien interne des Hpitaux, ancien chef de clinique-assistant, attach.
Grard Saillant : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Piti-Salptrire, 47-83,
boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Biopsie tumorale

Bilan local

Elsevier, Paris

centres sur la tumeur (cet examen tant trs important pour bien
comprendre lenvahissement osseux) et une imagerie par rsonance
magntique (IRM) qui peut mieux prciser lenvahissement tumoral
locorgional ainsi que celui de vertbres sus- et sous-jacentes.
Lorsque la tumeur risque denvahir une artre destine mdullaire, une
artriographie est indispensable. Selon la localisation tumorale, lartre
vertbrale est visualise au rachis cervical ou lartre dAdamkiewicz
en dorsal. Cette artriographie peut en mme temps permettre de raliser
une embolisation [ 2 ] , trs utile pour diminuer le saignement
peropratoire. Elle est pratique de faon relativement courante mme
si la tumeur nest pas rpute comme trs vascularise. Elle est ralise
par un neuroradiologue qui, par un cathtrisme slectif, embolise tous
les vaisseaux notumoraux. Lorsque cette embolisation par voie
systmique ne peut tre faite cause de la proximit dune artre
destine mdullaire, une embolisation par voie percutane (antro- ou
postrolatrale) peut tre alors pratique.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Enkaoua et Saillant G.

Tumeurs du rachis et du sacrum. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-165, 1999, 14 p.

Cet acte est essentiel et indispensable avant tout geste thrapeutique

exception faite de certaines tumeurs bnignes pour lesquelles la biopsie
concide avec le geste dexrse.
Lors de ce temps, un examen bactriologique est demand titre
systmatique.

44-165

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Biopsie sous scanner

Le radiologue doit alors discuter du trajet biopsique avec le chirurgien
qui fera lexrse tumorale, pour que le trajet concide avec la cicatrice
de rsection chirurgicale. Elle est faite laide dun trocart qui ramne
une carotte tumorale. Lavantage de cette technique est dtre simple et
peu invasive. En revanche, le trocart ne ramne que peu de matriel
tumoral, parfois non suffisant pour typer la tumeur de faon certaine.
Labord peut tre fait par voie latrale ou par voie transpdiculaire. Cette
dernire est prfre (si cela est possible) en cas de tumeur maligne
primitive, car le trajet biopsique est alors rsqu lors de la chirurgie
dexrse tumorale. Le fait de marquer le point dentre du trocart
(comme lors dune radiothrapie) peut tre utile car, si la chirurgie de
rsection est faite longtemps aprs, le trajet de biopsie peut tre oubli et
donc non rsqu.

Biopsie chirurgicale
Elle doit tre systmatiquement effectue par le chirurgien qui doit faire
la rsection tumorale.
Le trajet biopsique doit tenir compte, en cas de forte suspicion de tumeur
maligne primitive, du temps chirurgical ultrieur dexrse qui devra
rsquer cette cicatrice en bloc avec la tumeur. Le defect osseux laiss
par la biopsie peut tre bouch par du ciment pour viter la tumeur de
scouler dans les parties molles.
Lorsque tout le bilan est pratiqu, lhistologie est sans quivoque, il est
possible denvisager la stratgie chirurgicale. En cas de mtastase, le
score pronostique propratoire de Tokuhashi [10], cot sur 12 points,
peut tre valu, bien que celui-ci ne soit pas adapt toutes les
situations [3].

Techniques chirurgicales

Comme au rachis cervical, laide technique par les potentiels voqus

somesthsiques est parfois requise, prservant de tout risque de dficit
neurologique per- et postopratoire.

Charnire dorsolombaire
Cette localisation allie le problme des voies dabord et le problme
mcanique inhrents toutes les charnires , mais aussi le fait que
lartre dAdamkiewicz peut tre prsente.

Rachis lombaire
La difficult technique est la profondeur du corps vertbral ce niveau.
Une chirurgie de rsection vertbrale en un temps comme au rachis
dorsal est donc impossible. La rsection en deux temps (voie antrieure
puis postrieure) ou trois (postrieure, antrieure puis postrieure) doit
tre choisie. Lavantage de cet tage rachidien est la possibilit de
rcliner le fourreau dural sans trop de risque partir de L3 en gnral.

Sacrum
La chirurgie du sacrum est techniquement plus difficile. Lors dune
rsection sacre, la localisation tumorale envahissant S1 ou S2 ncessite
systmatiquement un double abord, antrieur pour ligaturer les veines
prsacres et librer si ncessaire les lments nobles situs dans le
pelvis, puis une voie postrieure pour contrler les racines nerveuses et
effectuer la rsection tumorale. Si la tumeur est situe en dessous du
disque S2-S3, une seule voie dabord postrieure peut tre pratique si
la tumeur nest pas trop grosse et nenvahit pas les anses intestinales. Le
problme mcanique, lors de la rsection tumorale, nintervient que si la
tumeur envahit S1. Pour les tumeurs situes en dessous de S1, aucune
reconstruction nest ncessaire car lanneau pelvien est prserv.

Stratgie opratoire
Technique chirurgicale
Gnralits
La stratgie dpend de la nature histologique de la tumeur, de la
localisation tumorale sur le rachis, de la localisation sur la vertbre qui
fera dcider alors de la technique chirurgicale.
Lhistologie a dj t discute lors du temps biopsique.
Deux types de chirurgie peuvent tre pratiqus :
la chirurgie palliative en cas de mtastases ou de tumeurs au-del de
toutes ressources curatives. Elle a pour but de dcomprimer le fourreau
dural et de stabiliser le rachis. Elle peut se faire par voie postrieure ou
antrieure selon les cas ;
la chirurgie carcinologique ou curative ayant pour but de rsquer
toute la tumeur en bloc .

Elle comprend lexrse chirurgicale ainsi que la reconstruction. Ceci

dpend surtout de la localisation tumorale sur la vertbre et bien sr de
ltage rachidien.

Rachis cervical
Chirurgie dexrse tumorale
Tumeurs de larc postrieur de C1 (tumeurs exceptionnelles)

Cette localisation est surtout marque par la prsence des artres

vertbrales. En cas de tumeur importante pouvant envahir ces artres,
une artriographie est donc indispensable pour apprcier
lenvahissement de ces dernires et pour alors pratiquer un test du
ballonnet .
Il sagit dintroduire un ballonnet dans lartre vertbrale au contact de
la tumeur et de le gonfler. On voit alors lexistence ou non dune
supplance artrielle autorisant de pratiquer un clampage de lartre
vertbrale envahie pour effectuer un pontage artriel. Ce pontage permet
alors de rsquer le segment artriel envahi avec la tumeur vertbrale.
Si le test du ballonnet est ngatif, en aucun cas le pontage ne peut tre
effectu et la chirurgie nest donc pas carcinologique .
En cas denvahissement de laxe arodigestif, un transit so-gastroduodnal est ncessaire pour savoir si la tumeur est rsquable et la
coopration avec les oto-rhino-laryngologistes et les chirurgiens
digestifs est indispensable.

La difficult particulire de lexcision de larc postrieur de C1 est due,

bien entendu, ses rapports avec lartre vertbrale (fig 1). Aprs avoir
install le malade tte fixe sur la ttire en cyphose maximale, labord
est centr sur larc postrieur de C1 ; le tubercule postrieur de C2 tant
repr, le champ opratoire est dgag de la rgion sous-occipitale
jusqu C2. Larc postrieur de C1 est dgag au bistouri trs
prudemment sa face postrieure, puis une spatule est engage de haut
en bas entre la membrane occipitoatlodienne et la face antrieure de
larc postrieur de C1. Le ligament interpineux C1-C2 est ensuite
sectionn et une spatule est encore passe la face antrieure de larc
postrieur de C1, de bas en haut. Le tubercule de C1 peut tre ainsi
rsqu la pince gouge, puis partir de cette excision de 0,5 cm de
large environ, lexcision progresse par morcellement latralement vers
la gauche et vers la droite. Avant chaque excision la pince, il faut au
pralable systmatiquement passer une spatule au mieux en
intrapriost, pour dcoller la dure-mre et lartre vertbrale de la face
antrieure de larc postrieur de latlas. Il est indispensable davoir un
champ exsangue, ce qui nest pas toujours facile en raison de la prsence
de plexus veineux pri-dure-mriens.
Parfois, lartre vertbrale est situe dans un vritable canal osseux,
visible radiologiquement, dont larc postrieur de C1 forme la limite
postrieure. Il faut alors enlever larc postrieur de C1 par morcellement
trs prudent darrire en avant, jusquau plan de lartre vertbrale.

Rachis dorsal

Tumeurs de larc postrieur (pineuse ou lame) de C2 C7

La difficult technique est la prsence de lartre dAdamkiewicz

pouvant empcher une rsection tumorale correcte lorsque la tumeur
lenvahit. En effet, il est prfrable de la sauvegarder systmatiquement.

Lincision est mdiane postrieure, centre sur lpineuse atteinte, un

reprage radiologique peut tre ncessaire pour mieux diriger la voie
dabord. Cet abord est prudent, avec dsinsertion au bistouri des muscles

Stratgie selon la localisation

Rachis cervical

page 2

Techniques chirurgicales

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

44-165

1 Le danger des rsections de larc postrieur de latlas est reprsent par les
artres vertbrales et les veines adjacentes.

3 Rsection des lames la pince de Krisson aprs dcollement de la dure-mre

avec une spatule.
Rsection dune tumeur dune pineuse par morcellement la pince gouge.

paravertbraux de part et dautre de la ligne mdiane. Il doit tre fait pas

pas, la tumeur pouvant tre lytique et lpineuse, ainsi que les lames
fragiles, ne protgeant plus le fourreau dural. Lexposition tant faite,
les carteurs autostatiques sont mis sur les masses musculaires.
Lexrse peut se faire de deux faons :
par morcellement, surtout en cas de tumeur bnigne ; laide dune
pince gouge, on va dans un premier temps enlever lpineuse jusqu la
base (fig 2). Le morcellement peut ensuite se poursuivre sur les lames ;
une spatule est tout dabord glisse entre le ligament jaune et la base de
lpineuse, puis une pince de Krisson est engage en arrire du
ligament jaune et va, de proche en proche, raliser lexrse de la base
de lpineuse (fig 3). Si la tumeur se prolonge sur les lames, le
morcellement se poursuit latralement de part et dautre jusquau massif
articulaire, en prenant soin de toujours passer au pralable une spatule
pour bien dcoller la dure-mre qui peut tre adhrente. Lexrse est
ainsi facile, mene latralement jusquau massif articulaire. Si la tumeur
sige sur une seule lame, lpineuse peut tre conserve. Le
morcellement commence alors au bord externe de lpineuse pour aller
se poursuivre jusquau bord interne du massif articulaire. Celui-ci est

rsqu si besoin. Toute cette exrse est assez facile, lessentiel est de
bien engager la pince pour quelle ne morde pas sur le fourreau dural ;
excision en bloc de larc postrieur : lorsquon dsire enlever en bloc
une tumeur maligne dun arc postrieur, de faon la plus
carcinologiquement satisfaisante, ou lorsque la tumeur sige sur
plusieurs arcs postrieurs, on peut raliser une excision globale par la
technique dite de la carapace du homard . Le ligament interpineux
sous-jacent la lsion est sectionn transversalement ainsi que le
ligament jaune correspondant, de part et dautre de la ligne mdiane.
Aprs prparation avec la rugine ligament jaune, cette section se fait
avec un bistouri long manche et, si possible, sous la protection dune
fine spatule passe entre ligament jaune et dure-mre (fig 4). La spatule
est ensuite engage sous la lame sus-jacente pour dcoller la dure-mre,
puis les lames sont sectionnes latralement au bord interne du massif
articulaire. Cette section se fait soit la pince gouge fine de Sicard
(fig 5), soit au ciseau frapper de Guillaume. La libration de larc
postrieur le plus bas situ tant obtenue, une pince saisit le bloc
ligament jaune/arc postrieur qui est bascul et relev vers le haut
(fig 6). Le ligament jaune sus-jacent est son tour incis
longitudinalement, puis les lames sont sectionnes et ainsi de proche en
page 3

44-165

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

6 Relvement de la carapace de homard . Ici, le volet ne comporte quun seul

arc postrieur et les ligaments jaunes adjacents.

Section dun ligament jaune au bistouri et la rugine sous couvert dune spatule.

7 La voie rtro-clido-mastodienne permet daccder la masse latrale de

latlas .

proche, on peut raliser lexcision de plusieurs arcs postrieurs. la

limite suprieure de cette excision, le ligament jaune sus-jacent est
nouveau incis transversalement.

Tumeurs du massif articulaire de C1-C2

Pour une tumeur de la masse latrale de C1 ou de larticulaire suprieure
de C2 se prolongeant trop en avant, lexcision est impossible par voie
postrieure. Il faut alors utiliser une voie rtromastodienne (cf Voies
dabord). Labord ralis (fig 7, 8), lexcision se fait par morcellement
progressif en vitant lartre vertbrale au niveau du trou transversaire
de C2 ; elle est protge par linsertion haute des scalnes. Lexcision
doit donc se faire en passant en avant de ce trou transversaire, et aprs
avoir repr ventuellement lartre vertbrale la sortie du trou
transversaire de C3.

Tumeur du massif articulaire infrieur de C2 C7

5
page 4

Section latrale de la lame la pince gouge fine de Sicard.

Labord est mdian postrieur centr sur lpineuse.

En cas de tumeur de larticulaire infrieure, quil sagisse de la
prolongation dune excision dune lame ou de lexrse isole dune

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

44-165

8 La voie rtro-clido-mastodienne permet daccder larticulaire suprieure de laxis.

tumeur localise larticulation infrieure, lexcision est simple, la

pince gouge ou au petit ciseau de Guillaume. Cette excision doit
commencer au bord latral de la lame, elle se termine laplomb de
larticulaire infrieure de la vertbre sus-jacente. Elle se fait aussi vers
lavant jusqu linsertion du pdicule sur le massif articulaire.
Lhmostase des tranches de section peut se faire grce lapplication
de cire chirurgicale.
Si, en revanche, il sagit dune tumeur dune articulaire suprieure, il
faut au pralable enlever le couvercle que reprsente larticulaire
infrieure de la vertbre sus-jacente. Le massif atteint apparat alors
compltement et il peut tre excis en prenant garde de ne pas aller trop
en avant au niveau du trou de conjugaison, sous peine de risquer de
blesser la racine nerveuse correspondante.

Tumeurs de lapophyse transverse

Labord doit tre antrolatral classique, pr-sterno-clido-mastodien
(SCM). Une fois arriv sur le plan vertbral, il faut se porter latralement
dans la rgion des transverses. Plusieurs gestes sont indispensables :
reprer le tubercule antrieur de lapophyse transverse et le rsquer
dun coup de pince gouge. Le muscle scalne antrieur sinsre sur lui et
va lattirer vers le bas, permettant de dcouvrir ainsi lartre vertbrale
et les racines nerveuses ;
reprer le muscle long du cou son bord interne et son bord externe.
Le dsinsrer compltement de la face antrieure des corps vertbraux,
un lacs peut mme tre pass sa face postrieure pour le mobiliser vers
la ligne mdiane ou bien un carteur peut le rcliner simplement en
permanence en dedans (fig 9) ;
entre le tubercule antrieur et le muscle long du cou, il va falloir alors
rsquer la partie antrieure de lapophyse transverse. On met ainsi
mieux en vidence lartre vertbrale qui peut tre mobilise et mise sur
un lacs quand la rsection de lapophyse transverse porte sur plusieurs
tages, ce qui est en rgle ncessaire pour travailler en scurit. On a
ainsi sous les yeux diffrents lments (fig 10) : en dehors les racines
nerveuses, au milieu lartre vertbrale, en dedans le muscle long du cou
mobilis vers lintrieur.

10

Isolement de la vertbrale et des racines cervicales.

On va pouvoir la demande, en passant de part et dautre entre ces

diffrents lments, rsquer toute lapophyse transverse, rsquer
ventuellement luncus vertbral jusquau trou de conjugaison.

Tumeurs du corps vertbral (arc antrieur)

Tumeurs de larc antrieur de C1

Cest une question de voie dabord (cf Voies dabord). Les tumeurs
malignes semblent tre une justification de la voie transbuccale. Cet
abord, peu hmorragique, donne un trs bon jour sur larc antrieur de
C1 ainsi que de C2 au tiers suprieur de C3. Lcartement des masses
musculaires peut se faire grce des broches de Kirschner de 22/10 de
chaque ct de larc antrieur de C1 en faisant attention ne pas les
mettre trop latralement pour viter une lsion de lartre vertbrale.
Cette voie ne prsente pas plus de risque septique, comme on pourrait le
croire de prime abord, il suffit de faire une bonne dsinfection pr- et
surtout postopratoire, en pratiquant des bains de bouche quotidiens.
Tumeurs des corps vertbraux de C2 C7
Labord est SCM vertical, du ct prdominant de la lsion. Sil sagit
dune tumeur limite du corps vertbral, labord peut se faire
directement aprs incision du ligament prvertbral commun antrieur,
et excision de la face antrieure du corps vertbral. La tumeur sera
enleve au ciseau frapper et la curette, lexcision discale est faite en
vue de la reconstruction.

9 La voie pr-sterno-mastodienne permet, en dsinsrant le scalne et

en dclinant le long du cou, daborder les apophyses transverses.

page 5

44-165

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

Si, en revanche, la tumeur est volumineuse, dbordant latralement, il

faut au pralable reprer lapophyse transverse et lartre vertbrale,
selon la technique dj vue (cf supra). Ce nest quaprs contrle de
lartre vertbrale que lexcision peut tre mene aussi bien la face
antrieure quau bord latral du corps, en passant de part et dautre du
muscle long du cou, celui-ci peut tre sectionn transversalement.
Lexrse se fait surtout par morcellement, et elle est obligatoirement
incomplte du ct oppose la voie dabord. Cest pourquoi, lors des
tentatives dexrse complte de tout le corps vertbral, il faut raliser
deux voies dabord pr-sterno-mastodiennes gauche puis droite.

Tumeurs de larc antrieur et postrieur (vertbre totale)

La rsection chirurgicale ncessite deux temps distincts. Labord
postrieur, de prfrence initial, permet, comme nous lavons vu (cf
supra), les gestes de rsection dj dcrits, de contrler laxe mdullaire,
denlever une pidurite et videmment de lever une compression
postrieure mais, surtout, il permet une fixation solide du rachis par un
matriel, ce qui facilite la reconstruction aprs lexrse. Le complment
dexrse est fait par voie antrolatrale. En cas dexrse tumorale
large, un pontage de lartre vertbrale peut tre effectu si le test du
ballonnet est positif (cf Stratgie opratoire). Parfois, on fait le
sacrifice dlibr de lartre vertbrale du ct de la tumeur, aprs
contrle artriographique de la parfaite supplance par la vertbrale
controlatrale. Au rachis cervical haut, il peut tre ncessaire pour lier
lartre distalement de laborder dans le triangle de Tillaux entre C1 et
C2, ce qui ncessite dlargir la voie dabord antroexterne vers le haut
en passant en arrire du SCM. En cas de tumeur du rachis cervical bas,
lhmostase par clip vasculaire et la section proximale se font avant
lentre dans le canal transversaire, lhmostase et la section distale se
font par ouverture du canal vertbral aprs rsection du tubercule
antrieur de lapophyse transverse sus-jacente la tumeur. Le problme
de lartre vertbrale ainsi rgl, lexcision du corps vertbral
pathologique mne vers larrire jusqu la dure-mre. Du ct oppos
labord, il convient dtre trs prudent pour ne pas courir le risque
dune blessure de la seule artre vertbrale restante. Du ct de labord,
le plan dure-mrien est suivi vers lextrieur : il mne sur les racines
nerveuses cervicales qui sont dissques et protges sur des lacs pour
complter lexrse de la transverse. En passant entre les racines, on peut
exciser lapophyse articulaire et la lame homolatrale, en passant
prudemment en dehors et en arrire de la moelle.
Ce temps dexcision tumorale est suivi dune reconstruction.

11

Ostosynthse occipitocervicale.

expose une brche dure-mrienne. Dautres matriels dostosynthse

peuvent tre utiliss bien sr, selon les tendances et les coles.
Au rachis cervical infrieur, lostosynthse peut se faire par diffrentes
instrumentations, soit plaques visses dans les articulaires selon la
mthode habituelle, soit par des tiges avec des crochets. En gnral, on
fixe deux tages de part et dautre de la tumeur (fig 12A, B).

Reconstruction du corps vertbral

Elle se fait laide de greffes sappuyant sur des vertbres saines sus- et
sous-jacentes :
soit des greffes spongieuses, sil y a une perte de substance minime ne
compromettant pas la stabilit mais ralisant un vide dans le corps
vertbral ;
soit des greffes corticospongieuses ou corticales qui peuvent tre
prises la crte iliaque antrieure ou postrieure, ou au pron. La greffe
doit tre taille en queue daronde , pour permettre un trs bon
encastrement. La mise en place se fait en accentuant la lordose
rachidienne par manuvre externe (hyperextension sur table ttire).

Chirurgie de reconstruction

Ces greffes peuvent tre maintenues par des agrafes spciales, des
plaques visses (fig 12C).

Aprs exrse dune tumeur vertbrale, une reconstruction nest pas

toujours ncessaire. Cette dernire dpend essentiellement du degr de
linstabilit prexistante ou iatrogne cre par lexrse.
Tumorectomies ne ncessitant aucune reconstruction :
laminectomie isole sur un tage, ou sur plusieurs, prservant les
articulaires ;
transversectomies isoles, quel que soit ltage ;
rsection dun massif articulaire isol ne compromettant pas la
stabilit.
Tumorectomies ncessitant une reconstruction :
laminectomie tendue en hauteur, mordant latralement sur les
massifs articulaires, surtout si un geste a galement t ralis par une
voie postrieure sur le ligament commun postrieur ;
arthrectomies bilatrales ou multiples ;
corporectomie.

La reconstruction peut faire appel aussi des cages prothtiques

adaptes ltage rachidien, dans lesquelles du spongieux est tass. Lors
dune chirurgie palliative, la reconstruction peut tre faite avec du
ciment (fig 13).

Stabilisation de larc postrieur

Au rachis cervical suprieur C2 ou C3, des problmes particuliers se
posent. La stabilisation, en effet, ne peut sappuyer vers le haut sur un
nombre suffisant dtages pour tre solide. Dans ce cas, il faut raliser
une ostosynthse occipitocervicale par plaques visses prmoules
(fig 11) se fixant en bas, de la manire habituelle, dans les massifs
articulaires des vertbres saines sous-jacentes la lsion, en haut dans
lcaille de loccipital de part et dautre de la ligne mdiane. La prise des
vis est solide ce niveau, dans les deux tables de la diplo, en veillant
ne pas dpasser la table interne, en particulier lors du forage des trous
(mche bute avec des vis denviron 13 mm). Ce temps de la fixation
page 6

Ces reconstructions pontant une rsection corporale doivent sappuyer

sur les vertbres saines sus- et sous-jacentes. Il est donc ncessaire
dexciser les disques adjacents. Lexrse discale se fait au bistouri, la
pince disque et la curette. Elle doit tre suivie de lavivement des
plateaux vertbraux adjacents au ciseau frapper. La reconstruction doit
prendre appui sur de los solide, aussi faut-il respecter si possible los
sous-cortical, plus dense, des plateaux vertbraux.

Charnire cervicodorsale
Les charnires posent toujours un problme de voie dabord et un
problme mcanique. En cas de tumeur situe dans le corps vertbral,
labord antrieur par une voie SCM gauche prservant le nerf rcurrent
permet datteindre le plateau suprieur de D3. La difficult technique se
situe donc pour des tumeurs antrieures de D2 ou de D3 (cf Voies
dabord du rachis). Un artifice technique original de sternotomie
partielle [8] permet de bien dgager le corps de D2, D3, la limite D4.
Cette sternotomie est dans le prolongement de la voie SCM gauche avec
une coupe sternale la scie oscillante en T invers allant seulement
jusquau deuxime espace intercostal, limitant de ce fait le risque de
brche pleurale lors de la dissection. Labord rtrosternal prudent doit
respecter le tronc veineux brachiocphalique gauche. Le problme
mcanique rside dans le fait que toute tumeur rsque ncessite une

Techniques chirurgicales

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

44-165

13 Rsection du corps vertbral avec reconstruction par du ciment (limites en

rouge).
A. Vue de face.
B. Vue de profil.

C
12

A. Ostosynthse tendue par plaques postrieures.

B. Pontage dune zone dexcision.
C. Reconstruction cervicale antrieure par greffe et agrafe.

reconstruction, par voie antrieure ou postrieure selon les cas, pour

viter une dstabilisation qui peut entraner un rachis en col de
cygne .

14

Exrse dune apophyse transverse dorsale.

larticulaire infrieure solidaire de la lame, mais ceci nest pas toujours

possible. Lapophyse transverse correspondante est soit rsque elle
aussi, soit laisse latralement.

Tumeurs de lapophyse transverse

Rachis dorsal
Chirurgie dexrse tumorale
Tumeurs de larc postrieur (pineuse ou lame) et du massif
articulaire
La technique chirurgicale est identique celle du rachis cervical de C2
C7.

Tumeurs du pdicule
Les pdicules vertbraux unissent les massifs articulaires la face
postrieure des corps vertbraux. Ils naissent en arrire, la jonction des
articulaires infrieure et suprieure. Cest l quil faut les attaquer. Il faut
dabord rsquer larticulaire infrieure de la vertbre sus-jacente et le
massif articulaire de la vertbre correspondante. On peut parfois garder

Elles peuvent tre enleves par voie mdiane postrieure. Aprs avoir
ralis un abord classique, on se porte trs latralement en dehors du
massif articulaire. La transverse est alors repre facilement, oblique en
dehors et en arrire, elle est rsque aprs avoir t sectionne au ras de
son insertion sur le pdicule et le massif articulaire (fig 14). Pour
lenlever, il faut encore la librer de larticulation costale laide dune
rugine de Farabeuf et couper les ligaments costotransversaires. Elle peut
tre ainsi enleve en un seul bloc, et non par morcellement. Lorsque la
tumeur de lapophyse transverse se prolonge plus en avant du pdicule
ou du corps vertbral, elle peut aussi tre enleve par une
costotransversectomie ou par une voie antrolatrale rtropleurale. Le
choix entre ces diffrentes voies dabord dpend du caractre isol ou
non de la tumeur et de son extension en arrire (abord postrieur) ou en
avant (abord postrolatral ou antrolatral). Quand lextension
tumorale se fait la fois en avant et en arrire, cest lindication de la
voie postrieure largie (cf infra).
page 7

44-165

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

16

Laminectomie.

17 Costotransversectomie bilatrale et rsection des pdicules.

15

Voie dabord antrolatrale rtropleurale avec rsection costale.

Tumeurs du corps vertbral (arc antrieur)

Indpendamment des lsions des deux ou trois premires vertbres
dorsales, qui peuvent tre abordes par voie cervicale, labord du corps
antrieur des vertbres dorsales peut se faire soit par des voies latrales,
soit par voie postrieure largie (cf infra). Deux voies latrales sont
possibles :
postrolatrale ou costotransversectomie : elle peut tre ralise sur
plusieurs tages, jusqu quatre ou cinq. Elle donne un jour remarquable
sur la face latrale et antrieure des corps vertbraux, et sur toute la partie
postrieure de larc vertbral. Cet abord permet denlever les lsions
tumorales du pdicule, de lapophyse transverse, de la lame et mme de
lpineuse. Il permet lexcision complte de plusieurs corps vertbraux.
Il est noter cependant que lors de lsions trs tendues, les pdicules
vasculonerveux barrent transversalement la voie dabord, et doivent
parfois tre sectionns. Lexcision de la face oppose du corps vertbral
se fait quant elle un peu bout dinstrument. En cas de tumeur
paravertbrale nenvahissant pas la lame, la prservation de celle-ci est
un bon artifice technique pour prserver le fourreau dural et donc viter
tout dficit neurologique postopratoire. En effet, seule la racine passant
sous le pdicule est visualise et, aucun moment, le fourreau dural. Le
temps de rsection costale se fait de prfrence en bloc avec une rugine
rigide de Farabeuf ;
antrolatrale, rtropleurale, avec ou sans rsection costale en
fonction du nombre de vertbres aborder (fig 15). Il faut savoir quun
tel abord doit toujours se faire par la cte correspondant la vertbre la
plus haut situe que lon veut aborder. Si lon veut, en cours
dintervention, agrandir le champ opratoire, il est toujours facile en
sous-cutan daborder les ctes sous-jacentes. Un tel abord antrolatral
permet dautre part, sans dsinsertion diaphragmatique, daller exciser
jusqu la premire vertbre lombaire aprs dissection des piliers.
Labord antrolatral des vertbres dorsales peut se faire aussi par
thoracoscopie ncessitant la prsence dun chirurgien orthopdique et
thoracique pour pallier toute complication. La rsection tumorale se fait
par morcellement grce un abord moins invasif que par chirurgie
traditionnelle .

Tumeurs de larc postrieur et antrieur (vertbrectomie totale) [11]

La vertbrectomie totale et la reconstruction peuvent tre ralises en
un seul temps par une voie postrieure largie, comme la dcrit RoyCamille [6]. Lintervention va comporter les temps successifs suivants :
une laminectomie exposant le fourreau dural et lorigine des racines
(fig 16) ;
une costotransversectomie bilatrale (fig 17) sur trois tages si lon
veut enlever une seule vertbre ; labord sera bien plus large sil sagit
page 8

18 Abord mdiastinal postrieur avec deux valves mallables

pour protger les gestes de rsection. La scie de Gigli en place sectionne la partie antrieure du
corps vertbral.

denlever plusieurs vertbres pour une atteinte noplasique tendue. Les

pdicules vasculonerveux intercostaux sont reprs, respects ou lis
selon quils sont envahis ou non ;
une rsection bilatrale des pdicules vertbraux emmenant en mme
temps les apophyses articulaires. Il est ds lors possible de dcoller la
spatule mousse la face antrieure du fourreau dure-mrien du ligament
vertbral commun postrieur ou de la tumeur elle-mme sil est envahi ;
un abord mdiastinal postrieur par voies droite et gauche se
rejoignant devant le corps vertbral. Pour cette chirurgie tumorale, la
dissection, lors de ce temps, se fait dans le plan de clivage qui limite la
zone tumorale ;
une stabilisation prventive doit tre effectue ce temps de
lintervention. Deux plaques sont visses dans les pdicules des deux
vertbres saines sus- et sous-jacentes la lsion ;
le ou les corps vertbraux exciser sont alors isols du reste du rachis.
Les temps de section haute et basse sont effectus la scie de Gigli
(fig 18), qui permet de sectionner le ligament commun antrieur, le mur
vertbral antrieur et la partie antrieure des corps vertbraux, sans
menacer les lments prvertbraux du mdiastin postrieur (fig 19).
Cette section doit se faire en zone saine, au-del des disques sus- et sousjacents la lsion. La partie postrieure du trait de section se fait
darrire en avant, au ciseau frapper. Il est vident quau cours de tous
ces gestes et des suivants, il faut en permanence veiller ne pas
traumatiser laxe dure-mrien, qui ne doit en aucun cas tre rclin :
toutes les manuvres opratoires se font en passant de part et dautre de
la dure-mre, de faon latrale ;
lexrse du bloc uni- ou plurivertbral ainsi isol peut alors se faire,
soit en un seul bloc que lon extirpe dun ct ou de lautre de laxe duremrien, soit aprs lavoir fragment en deux moitis dun coup de ciseau
sagittal (fig 20) : les deux fragments sont alors extirps travers le
grillage des pdicules intercostaux ;
une greffe massive trois corticales reconstituant le corps vertbral,
prise dans le bloc osseux des pines iliaques postrieures, est encastre

Techniques chirurgicales

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

44-165

Chirurgie de reconstruction
Stabilisation de larc postrieur
La fixation postrieure se fait grce des plaques visses dans les
pdicules selon des techniques dj vues (cf supra). Bien sr, dautres
instrumentations peuvent tre utilises telles que les tiges associes des
crochets.

Reconstruction du corps vertbral

Elle fait appel aux mmes techniques que pour le rachis cervical
(cf supra).

Charnire dorsolombaire

19 Section de la partie postrieure du corps vertbral au ciseau frapper rejoignant

la coupe effectue en avant par la scie de Gigli.

20 Si ncessaire, le bloc vertbral tumoral peut tre cliv sagittalement pour en faciliter lextraction.

Il sagit dun problme de voie dabord. Pour les tumeurs situes au

corps vertbral, la voie antrolatrale est conseille. Labord se fait par
la 11e cte, et tout en restant en rtropleural, le diaphragme est dsinsr
petit petit, de sa priphrie jusquaux piliers. Ceux-ci sont bien vus la
face antrieure des premires vertbres lombaires et sont dsinsrs
facilement. Larcade du psoas apparat au niveau de L1 et la poursuite
de lexrse vertbrale au niveau lombaire se fait en passant au bord
interne de ce psoas en rtropritonal. Dans tous les cas, lexcision
tumorale se fait par morcellement aprs ligature des pdicules
vasculaires. Il importe galement de bien ruginer le ligament commun
vertbral antrieur et la face controlatrale labord. Ceci permet de
protger au mieux le mdiastin et les vaisseaux. Ce geste est plus ais
que par costotransversectomie.

Rachis lombaire
Chirurgie dexrse tumorale
Tumeurs de larc postrieur (pineuse et lame)
La technique est identique aux tumeurs du rachis cervical (cf supra).

Tumeurs du massif articulaire

Lexcision est aussi simple, quil sagisse dune articulaire infrieure ou
dune articulaire suprieure, puisque linterligne est sagittal.
Larticulaire apparat sur sa tranche dans un axe antropostrieur et elle
peut tre enleve le plus souvent en bloc, en sectionnant son attache
listhme aprs avoir sectionn la capsule articulaire attenante, ainsi que
le ligament jaune en dedans pour une articulaire infrieure.

Tumeurs du pdicule

21 Montage final par greffe antrieure et plaques

postrieures.

en force entre les deux vertbres adjacentes (fig 21). Lensemble est
parfaitement maintenu par les deux plaques visses dj mises en place,
les vis poses depuis les plaques vont aussi se ficher dans la greffe pour
encore la stabiliser. Si besoin, deux greffes tibiales visses dans les
transverses ct des plaques peuvent renforcer lapport osseux ;
si cet apport osseux antrieur parat insuffisant pour assurer la stabilit
long terme du rachis, on peut effectuer une greffe postrolatrale
complmentaire. Cette greffe est forme dune longue baguette tibiale
qui est visse au bord externe de lune des plaques dostosynthse, dans
la racine des transverses des deux vertbres sus- et sous-jacentes la
lsion. Cette greffe complmentaire peut tre dcide de principe dans
le mme temps opratoire ou ntre effectue que secondairement, au
vu de laspect radiologique lors de la consolidation de la greffe
antrieure.
Les soins postopratoires comportent le lever de lopr dans la semaine
postopratoire, sous couvert dun corset moul sur mesure en
polythylne qui est, en cas de lsions thoraciques hautes, un
corset-minerve.

Linterligne des articulaires est sagittal, il suffit de rsquer dabord le

massif articulaire en arrire du pdicule, respectant l aussi si possible
larticulaire infrieure solidarise de la lame. On arrive ainsi sur
lextrmit postrieure du pdicule qui part sagittalement droit
devant . Cest la direction de la pince gouge qui progressivement va
rsquer tout le pdicule, aprs avoir ventuellement laide de spatules,
refoul les racines sus- et sous-jacentes dans les trous de conjugaison.

Tumeurs de lapophyse transverse

Lexcision se fait par voie postrieure aprs dgagement trs latral du
massif articulaire. Les muscles lombaires paravertbraux sont
dsinsrs latralement jusqu reprer lextrmit de lapophyse
transverse. Il y a latralement de nombreuses hmostases faire.
Lapophyse est toujours beaucoup plus antrieure et plus profonde que
lon peut limaginer et son excision est souvent difficile raliser
(fig 22). Aussi est-il parfois ncessaire dutiliser plutt une voie
postrolatrale passant travers ou en dehors des muscles
paravertbraux. Lexcision se fait par morcellement progressif ou par
rsection en bloc.

Tumeurs du corps vertbral (arc antrieur)

Lsions de L1 L4

Lexcision se fait trs simplement par abord antrolatral rtropritonal

passant au besoin par la 11e ou 12e cte, en cas de lsions de la premire
vertbre lombaire (fig 23A).
page 9

44-165

22

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

Les apophyses transverses lombaires sont trs profondment situes.

Le rachis est abord, le ligament vertbral commun antrieur est

dsinsr longitudinalement, permettant de mettre en place un carteur
ou une lame mallable entre la face profonde de ce dernier et la face
oppose du corps vertbral, pour refouler les vaisseaux et le pritoine.
Le corps vertbral est enlev au ciseau frapper, ou la pince gouge, et
la curette. Mais l encore, une excision autre que par morcellement est
quasi impossible raliser, si une seule voie dabord est pratique. Le
mur postrieur du corps vertbral peut tre repr demble assez
facilement pour connatre la profondeur de la vertbre laide dun
carteur contre-coud type Hohman qui est pos juste lorigine de la
transverse, ou mme mis en place aprs reprage pralable, au bord
antrieur du trou de conjugaison. La profondeur de la vertbre tant ainsi
prcise, on peut enlever facilement tout le corps vertbral sans risque
de lser laxe dure-mrien. Labord ne permet que difficilement un
contrle endorachidien pour enlever une pidurite ou une prolifration
tumorale comprimant laxe dure-mrien. Si un abord antrolatral
bilatral est effectu, une rsection monobloc est faisable mais
techniquement trs difficile.

Lsions de L5

Une telle voie dabord antrolatrale permet daborder jusqu la

cinquime vertbre lombaire. Cet abord est surtout indiqu lors de
lsions associes de la quatrime et de la cinquime vertbre lombaire.
Il faut pour cela descendre progressivement au bord antro-interne du
psoas jusqu la veine iliolombaire qui apparat alors volumineuse
transversalement. Il faut lier cette dernire et la sectionner : cest cette
ligature qui permet labord de la face antrolatrale de L5 dont lexcision
peut tre mene facilement jusquau disque L5-S1 la curette et la
pince gouge.
Tumeurs isoles de la cinquime vertbre lombaire

La voie de prdilection est un abord sous-ombilical transpritonal

(fig 23B). En cas de lsion tumorale, il est bon de reprer les lments
du carrefour vasculaire. Cet abord peut tre parfois gn par des
anomalies de bifurcation des gros vaisseaux veineux et artriels. Une
phlbographie peut tre ventuellement ncessaire en propratoire
pour reconnatre les connexions vasculaires avec la tumeur rsquer.
Le ligament commun antrieur est alors incis longitudinalement, et
dgag latralement, assez loin jusquau bord latral de la cinquime
vertbre lombaire. Aprs avoir pris soin de dissquer et de reprer au
maximum les plexus prsacrs, lexcision peut se faire facilement au
ciseau frapper en partant au besoin des disques L4-L5 et L5-S1.
B

Tumeurs de larc antrieur et postrieur (vertbre totale)

Cette chirurgie doit se faire en deux temps car le corps vertbral est trop
profond :
le premier temps postrieur comporte la rsection de larc postrieur,
la libration latrale du corps vertbral aussi loin que possible et
lostosynthse ;
le deuxime temps, au cours de la mme sance en retournant lopr,
ou 8 jours aprs, se fait par voie latrale sous-pritonale et permet
lexrse complte en monobloc du corps vertbral suivie de la
reconstruction de ce dernier.
page 10

23

A. Voie dabord antrolatrale rtropritonale.

B. Voie dabord sous-ombilicale transpritonale.

Parfois, une chirurgie en trois temps est ncessaire : abord postrieur

pour la synthse, puis antrieur pour le contrle des vaisseaux et de la
tumeur, puis postrieur pour effectuer la rsection tumorale, ceci
pouvant se passer durant le mme temps opratoire ou non.

Chirurgie de reconstruction
La technique a dj t vue lors du rachis cervical et dorsal (cf supra).

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

44-165

Conditions pour raliser une chirurgie rsquant

en bloc la tumeur
Au rachis, il nest pas possible denvisager une rsection qui rponde
aux critres habituels de la carcinologie. Les rapports de voisinage sont
trop troits pour autoriser des gestes larges et forcment dlabrants.
Respecter le caractre purement extratumoral est, en revanche,
parfaitement ralisable grce des gestes adapts chaque sige tumoral
sur la vertbre. Chaque fois que possible, le geste chirurgical doit
emporter la tumeur dans son ensemble sans ouvrir celle-ci et en passant
distance de ses limites. Une telle rsection ne peut
quexceptionnellement stendre trs loin de la coque tumorale. Dans
quelques cas, une rsection associe de la dure-mre, de la plvre, voire
du parenchyme pulmonaire est ralisable. Dans dautres cas, il faut
accepter le sacrifice dun lment noble tel que racine nerveuse ou artre
vertbrale. Lensemble de ces facteurs explique la terminologie de
vertbrectomie totale plutt que carcinologique .
Les possibilits de rsection sont fonction du sige de la tumeur sur larc
vertbral, mais aussi fonction du niveau rachidien et de la localisation
de lartre nourricire de la moelle. Les indications et les limites de la
vertbrectomie ont t bien dcrites par Roy-Camille [5].

Au rachis cervical suprieur (C1-C2)

24

Abord par voie transiliaque du carrefour lombo-ilio-sacr.

Section de laile iliaque ; vue aprs ostotomie de laile iliaque.

Aucun geste monobloc extratumoral nest techniquement ralisable, en

dehors de quelques exceptionnelles lsions localises dans la partie toute
antrieure du corps de C2.

Au rachis infrieur (C3-C7)

Carrefour lombo-sacro-iliaque

[6]

Lexrse des tumeurs ce niveau pose des problmes de voies dabord.

Ceci dj t discut (cf Voies dabord). Une approche originale
consiste en une double voie dabord postrieure classique et
antrolatrale sous-pritonale, en passant en transiliaque (le patient
tant en dcubitus latroventral 45 sur le ct oppos la tumeur)
(fig 24).
On commence par labord postrieur centr sur L5, de L3 S2. On
dgage les deux gouttires paravertbrales en poussant le plus loin
possible la dissection du ct de la tumeur. Le contrle de la dure-mre
seffectue par une laminectomie dont ltendue dpend de limportance
de la lsion. On stend latralement au-del des facettes articulaires de
faon dgager les foramens. On expose ainsi les racines avec la tumeur
ds leur origine.
Le temps postrieur tant achev, on peut alors commencer le temps
antrieur. En faisant rouler la table vers larrire, on peut pratiquer
lincision antrieure. Il sagit dune voie antrolatrale classique
rtropritonale permettant le contrle des vaisseaux iliaques et la face
antrieure du rachis. Plus en arrire, un abord latral des vertbres et de
la tumeur est possible.
Le contrle du ple suprieur de la tumeur est simple. En revanche, le
contrle du ple infrieur est plus difficile surtout si la tumeur descend
bas vers le corps de S1. Il faut alors dgager les fosses iliaques externe et
interne et sectionner la partie haute convexe de laile iliaque jusqu
larticulation sacro-iliaque plus ou moins bas en fonction de la tumeur.
La tumeur tant parfaitement contourne, on peut effectuer la
tumorectomie en monobloc, par ostotomie rachidienne dans un plan
sagittal et dans un plan transversal.
Dans un plan sagittal sur plusieurs tages, lostotomie se fait darrire
en avant, la dure-mre est refoule et protge, un ciseau frapper est
plac sagittalement dans le canal rachidien entre les racines.

Une lsion isole du corps vertbral est accessible une vertbrectomie

subtotale ralise par un abord antrieur pr-SCM. Ses limites sont, de
chaque ct, les foramens et le canal vertbral qui ne doivent pas tre
envahis. Elle peut ncessiter le contrle uni- ou bilatral des artres
vertbrales. Elle passe dans les disques sains adjacents (fig 25A).
Ds quil existe une atteinte du pdicule et du canal vertbral, le geste de
rsection ncessite une rsection de lartre vertbrale et de la racine
nerveuse correspondante (fig 25B). La section radiculaire est dcide
bien sr en propratoire. Le chirurgien doit expliquer auparavant, au
patient, les consquences fonctionnelles que cela entrane ainsi que les
possibilits ultrieures de chirurgie palliative des paralysies du membre
suprieur. Cette explication de la chirurgie au patient est primordiale,
permettant dinstaurer une confiance du patient vis--vis de son
chirurgien et aussi dans un but mdicolgal.
La limite dextension postrieure permettant de raliser de faon
satisfaisante une telle rsection dans une lsion unilatrale est le massif
articulaire. ce stade, un contrle simultan antrieur et postrieur est
indispensable. Labord est donc fait en dcubitus latral, autorisant les
deux incisions et le passage rapide de lune lautre. Ds que la lame est
atteinte, il faut morceler tout ou une partie de larc postrieur perdant
ainsi le bnfice dune exrse extratumorale (fig 25C). En cas datteinte
bilatrale sans lsion de larc postrieur, la vertbrectomie totale
extratumorale est encore concevable, mais avec une rsection bilatrale
des artres vertbrales qui doivent tre pralablement drives.

Au rachis dorsal
La vertbrectomie totale par voie postrieure permettant un abord
bilatral largi est prfre un abord antrieur ou antrolatral isol qui
ne permet pas le contrle de la face du corps vertbral controlatral
labord, ni lexrse du pdicule de ce mme ct. Au contraire, labord
postrieur autorise une rsection complte du corps vertbral aprs

25

Indications et limites des vertbrectomies cervicales.

A. Lsion localise au corps vertbral ; le contrle de lartre
vertbrale est ncessaire pour faire un geste de rsection
monobloc.
B. Lsion intressant le canal vertbral. La rsection de lartre
et la ligature de la racine sont les impratifs pour une rsection
monobloc. Labord doit tre simultanment antrieur et postrieur.
C. Lsion en arrire qui stend au-del du massif articulaire
sur la lame. La rsection ne pourra pas tre monobloc.

page 11

44-165

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

A
26

Indications et limites des vertbrectomies dorsales.

A. La lsion corporale isole est lune des meilleures indications de la rsection
par voie postrieure largie.
B. Lenvahissement dun pdicule, dun massif articulaire, voire de la transverse
ou de la tte homolatrale reste accessible une rsection monobloc par voie

rsection de larc postrieur (fig 26A). Il permet galement une rsection

monobloc en cas datteinte unilatrale dun pdicule, voire dune cte
adjacente ou, au maximum, dun massif articulaire (fig 26B).
Latteinte de deux pdicules et/ou des lames est, comme ltage
cervical, la limite puisque celle-ci impose le morcellement tumoral
(fig 26C). La prsence de lartre dAdamkiewicz un trou de
conjugaison correspondant la lsion tumorale contre-indique toute
rsection complte de la tumeur, surtout par voie postrieure largie.

Au rachis lombaire
Les possibilits de chirurgie extratumorale sont plus limites quaux
niveaux cervical et dorsal.
Une lsion isole du corps vertbral (fig 27A) reste accessible une
spondylectomie totale par voie antrolatrale. Latteinte de lun des
deux pdicules interdit malheureusement toute rsection extratumorale
(fig 27B). Il faut rappeler que la vertbrectomie totale lombaire passe
par un double abord qui ne peut tre simultan. Larc postrieur est
rsqu dans un premier temps jusqu la partie postrieure du corps
vertbral, ce qui implique le morcellement des pdicules. Le corps
vertbral est ensuite retir en monobloc par labord antrolatral.

Sacrum
Les tumeurs du sacrum posent des problmes techniques diffrents. La
chirurgie de rsection carcinologique nest propose que pour les
tumeurs malignes primitives et pour les chordomes (tumeur bnigne
potentiel malin) considrs comme malins part entire. La chirurgie
des tumeurs bnignes consiste le plus souvent en un curetage.

Chirurgie dexrse
Tumeurs de S1 et/ou S2
Cette chirurgie comprend une double voie dabord, antrieure dans un
premier temps puis postrieure [9].
Abord antrieur

Il est ncessaire pour contrler les veines prsacres qui, si elles ne sont
pas ligatures, peuvent entraner une hmorragie cataclysmique lors de
page 12

postrieure largie. Une rsection parenchymateuse pulmonaire peut y tre associe.

C. Lenvahissement des deux pdicules ou dune lame constitue un obstacle insurmontable une rsection par voie postrieure largie du fait du morcellement obligatoire de
larc postrieur.

27

Techniques chirurgicales

Indications et limites des vertbrectomies lombaires.

A. Une lsion du corps vertbral est extirpable en monobloc par
voie antrolatrale condition quelle nintresse les pdicules qui
sont obligatoirement rsqus par fragmentation lors de labord
postrieur.
B. Latteinte dun ou des deux pdicules empche un geste monobloc de rsection.

la rsection. Il est recommand de faire appel un chirurgien digestif ou

vasculaire pour effectuer ce temps de contrle vasculaire et parfois de
libration des anses coliques gauches en cas de tumeur de gros volume.
On peut opter pour une voie mdiane sous-ombilicale transpritonale
ou une voie pararectale rtropritonale droite et/ou gauche selon la
position de la tumeur, ou une voie transversale par hmipfannenstiel
droit et/ou gauche. Quoi quil en soit, chaque fois que cela est possible,
il faut opter pour une voie rtropritonale, moins douloureuse pour le
patient. Les voies latrales permettent de bien contrler lextension
tumorale laile iliaque et larticulation sacro-iliaque. Par cet abord
antrieur, on peut marquer les limites de section osseuse par un coup de
ciseau frapper et ce plan de section est retrouv lors du temps
postrieur de rsection tumorale. Pour prserver les vaisseaux et/ou les
anses intestinales, un champ en tissu marqu , sinterposant entre les
corps sacrs et la cavit pelvienne, peut tre laiss et est rcupr par
voie postrieure aprs la rsection tumorale [4]. En cas dadhrence de la
paroi rectale la tumeur (ce qui est rare), le rectum doit tre rsqu en
bloc avec la tumeur et une colostomie damont doit tre pratique [1]. Ce
premier temps est souvent peu hmorragique car tous les vaisseaux sont
contrls. Ensuite, le malade est retourn pour pratiquer labord
postrieur.
Abord postrieur

On peut faire une voie mdiane postrieure centre sur les pineuses, ou
une voie en toile (fig 28) permettant davoir un meilleur contrle
sur les faces latrales du sacrum et les articulations sacro-iliaques, ainsi
que sur les ailes iliaques. Si la tumeur ne se situe que dun seul ct, une
hmivoie en toile (fig 29) est effectue. Lors de latteinte de S1, la
charnire lombosacre doit tre bien individualise, pour bien contrler
le disque L5-S1, limite suprieure du plan de section de la tumorectomie.
En cas de tumeur de S2, cest le disque S1-S2 qui reprsente ce plan de
section (fig 30). Une laminectomie lombosacre ou sacre est ensuite
effectue selon la localisation tumorale la pince de Krisson en faisant
attention ne pas faire de brche durale car, ce niveau, la dure-mre a
tendance shorizontaliser selon la configuration du sacrum. La
laminectomie pratique, il faut lier par un point de Meunier les racines
englobes par la tumeur, pour pouvoir pratiquer la rsection monobloc
de la tumeur. La ligature se fait partir des racines L5 en cas de tumeur
S1 (car la fossette de Cuno et Marcille est le plus souvent envahie) et
partir de S1 en cas de tumeur de S2.

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

Techniques chirurgicales

28

44-165

Voie en toile .

31 Instrumentation en triangulation pouvant comporter des plaques ou des tiges

plus vis pdicules.

29

Voie en hmitoile .

L5

S1
1
S2
2

S3
S4

3
S5

30

32 Autogreffe tibia ou pron en palissade entre restant de crte iliaque et

vertbre L5 ou L4.

1, 2, 3, 4. Sections osseuses respectives des sacrectomies S1, S2, S3, S4.

La rsection tumorale se fait au ciseau de Pauwels aprs avoir dlimit

la limite suprieure de la tumeur en faisant les sections latrales au
niveau des ailerons sacrs, au large de la tumeur. Cette rsection sacre
est souvent assez hmorragique et doit se faire rapidement. Lorsque le
sacrum est rsqu, le champ en tissu laiss lors de labord antrieur
apparat, celui-ci est donc retir. Les tranches osseuses sont cires pour
effectuer une hmostase soigneuse. En cas dhmorragie incoercible,
lutilisation de colle biologique est souvent efficace pour tarir le
saignement.

Tumeurs sacres de S3 S5
Cette localisation permet de simplifier la chirurgie car le temps de
rsection peut tre pratiqu seulement par voie postrieure uniquement.
La voie dabord peut tre mdiane ou en toile . On pratique une
laminectomie pour contrler les racines sacres. Une foraminectomie de
la racine sus-jacente la tumeur est faite (S2 pour une tumeur S3 ou S3
pour une tumeur S4).

On lie par un point de Meunier le fourreau dural, juste au-dessus de

lenvahissement tumoral.
On repre le coccyx puis progressivement on libre les faces latrales
du sacrum avec section des muscles pyramidaux et du ligament sacroiliaque droit et gauche. On palpe alors facilement la tumeur prsacre.
La libration du rectum peut tre faite par un chirurgien digestif si le
rectum colle trop la tumeur. Pour bien reprer le rectum, une bougie de
Hegar peut tre introduite en propratoire dans lanus. Lorsque le
rectum est totalement libr, on effectue la rsection tumorale en bloc
laide de ciseaux de Pauwels, en faisant attention aux racines susjacentes la tumeur.

Chirurgie de reconstruction
Cette chirurgie nest pratique quen cas de rsection totale du sacrum,
cest--dire en cas de tumeur de S1. Deux attitudes thrapeutiques sont
alors possibles :
aucune reconstruction : le rachis est alors maintenu par une sorte de
hamac fibreux , le patient pouvant se mettre debout et marcher, avec
bien sr une diminution de la taille ;
reconstruction par une instrumentation en triangulation, associe
des autogreffes : linstrumentation relie les ailes iliaques restantes entre
elles, et chaque aile iliaque au rachis lombaire (fig 31). Lautogreffe est
compose de morceaux de pron et de baguettes tibiales sappuyant sur
les ailes iliaques restantes et les faces latrales ou les faces transverses
page 13

44-165

TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM

des vertbres L4 ou L5. Ces autogreffes sont encastres et visses le plus

souvent (fig 32). Le patient doit observer un dcubitus dau moins
3 mois.
En cas de rsection tumorale de S1 ou S2, apparat un grand vide laiss
en place pouvant sinfecter facilement. On prconise alors, durant le
temps antrieur, de faire un lambeau piploque qui est mis la place de

Techniques chirurgicales

la pice rsque. Ceci constitue un bon moyen de lutte contre une

ventuelle infection.

Rfrences
[1]

[2]

[3]

[4]

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-150]

Voies d'abord du rachis

Bruno Lassale : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux

Pierre Guigui : Chirurgien des Hpitaux
Christophe Delecourt : Chef de clinique-assistant
Service de chirurgie orthopdique, hpital Beaujon, universit Paris VII France

Rsum
Pour chaque segment rachidien, la voie d'abord postrieure, que nous dcrirons en
premier, est la plus couramment utilise, mais en rgle gnrale, elle ne permet l'accs
qu'aux arcs postrieurs des vertbres surtout aux niveaux cervical et dorsal o la prsence
de la moelle contre-indique l'cartement du sac dural.
Seules des voies de ralisation dlicate permettent un accs antrieur strict aux corps
vertbraux et elles ne sont possibles qu' quelques niveaux : charnire occipitocervicale,
rachis lombaire et charnire lombosacre.
Donc en pratique gnrale les corps vertbraux sont abords par une voie antrolatrale
qui impose le choix du ct et que certaines structures anatomiques compliquent au
niveau des charnires : lments vasculonerveux destins la face pour la charnire
occipitocervicale, ceinture scapulaire pour la charnire cervicothoracique, diaphragme pour
la charnire thoracolombaire et vaisseaux iliaques pour la charnire lombosacre.
1995 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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VOIES D'ABORD DU RACHIS CERVICAL ET DE LA CHARNIRE

OCCIPITOCERVICALE
Deux sont d'utilisation habituelle (fig. 1) :
voie postrieure ;
voie antrolatrale, pr-sterno-clido- mastodienne.
Les autres sont plus rarement pratiques :
voie latrale, rtrosterno-clido-mastodienne ;
voies antrieures de la charnire occipitocervicale ;
voies combines.

Voie postrieure
Elle donne accs l'caille de l'occipital, la partie mdiane de l'arc postrieur de C1 et
enfin de C2 au rachis dorsal : aux pineuses, aux lames et aux massifs articulaires (fig.
1). Elle permet ainsi de raliser des ostosynthses et des arthrodses prenant appui sur
certaines de ces structures osseuses. Elle autorise aussi la ralisation d'une dcompression
mdullaire par laminectomie et ventuellement par agrandissement du trou occipital ou
une dcompression radiculaire par arthrectomie partielle.

Installation (fig. 2)
Le rasage de la nuque doit inclure la rgion occipitale en remontant au-dessus de
la protubrance occipitale externe, le reste de la chevelure est recouvert par un
jersey. La sonde d'intubation et la canule sont solidement fixes et les yeux
protgs par une compresse fixe. La table opratoire est munie d'une ttire en
U qui supportera la tte en s'appuyant sur le front et les pommettes et qui devra
permettre des modifications de sa position en cours d'intervention. Le patient est
install en dcubitus ventral, son thorax reposant sur un coussin transversal et
ses pines iliaques antrieures sur deux petits coussins. Les membres suprieurs
reposent dans deux gouttires fixes le long de la table. La fixation de la tte sur
la ttire doit tre solide, ralise avec des bandes adhsives larges non
extensibles et en vrifiant l'absence de compression des globes oculaires, du nez
ou de la sonde d'intubation. Les deux paules sont ensuite abaisses par des
bandes adhsives croises sur le dos du patient et fixes la table du ct
oppos ; cet abaissement dplisse la peau de la nuque, permet un contrle
radiographique du rachis cervical infrieur et ralise un contre-appui stable aux
mouvements imprims la ttire. La ttire est alors rgle en discrtes
traction et flexion en veillant l'alignement du rachis et du cou de face et
l'absence de rotation. Un contrle radiologique de profil est utile pour vrifier la
position du rachis cervical et la visibilit du rachis cervical infrieur. Pour que
l'incision soit strictement mdiane, il est bon de la tracer sur la peau en palpant
la tubrosit occipitale et les pineuses de C2 et de C7. La mise en proclive de la
table d'une dizaine de degrs limite le saignement opratoire.

Abord du rachis
L'oprateur peut se placer droite ou gauche du patient : pour un droitier sa
position droite favorise l'abord du rachis cervical infrieur et gauche celui du
rachis cervical suprieur. Aprs incision cutane et mise en place de deux
carteurs autostatiques, placs bien symtriquement, le ligament nuchal est
incis au bistouri lectrique jusqu'aux pineuses et jusqu' la crte occipitale
longitudinale en veillant par la palpation rester strictement mdian dans ce

rugine puis par une compresse tasse provisoirement qui limite beaucoup le
saignement ; ensuite entre deux arcs postrieurs ainsi rugins les insertions
tendineuses des muscles sont sectionnes chaque niveau aux bords infrieurs
des pineuses et des lames. Des carteurs autostatiques profonds sont mis en
place et si ncessaire la face postrieure de chaque massif articulaire est
expose sans dpasser son bord externe, en dsinsrant ce niveau les muscles
au bistouri lectrique (fig. 3). L'caille occipitale est facilement expose sur 3 cm
de part et d'autre de la ligne mdiane en sous-priost la rugine et au bistouri ;
l'hmostase la cire de plusieurs trous nourriciers est souvent ncessaire. Entre
elle et l'pineuse de C2, il est utile de reprer par palpation, l'arc postrieur de C1
et son tubercule pour que l'abord reste strictement mdian. L'exposition en souspriost de cet arc doit tre prudente la petite rugine et se limiter 15 mm de
part et d'autre de la ligne mdiane. En effet, un abord plus latral pourrait
entraner la blessure de veines vertbrales dont l'hmostase difficile ne serait
obtenue que par tamponnement ; l'artre vertbrale elle-mme croise l'arc
postrieur de C1 dans un sillon 2 cm de la ligne mdiane.

Fermeture
Elle se fait sur drain aspiratif et doit s'attacher suturer soigneusement les
muscles de la nuque en deux plans pour viter une faiblesse ultrieure des
extenseurs, source de cervicalgies et parfois de cyphose. Cette rparation peut
tre facilite par la dtente des bandes adhsives mises en place sur les paules
au cours de l'installation. Un oedme de la cicatrice tant frquent ce niveau
dans les suites, les sutures cutanes doivent tre peu serres et retires avant le
8e jour.

Voie antrolatrale ou prsterno-clido-mastodienne

Elle donne accs aux corps vertbraux et aux disques de C2 T2 et du ct de
l'abord aux articulations uncovertbrales, aux racines antrieures des apophyses
transverses et enfin l'artre vertbrale de C3 C7 (fig. 1). Son principe est de
passer en avant du muscle sterno-clido-mastodien (SCM), puis entre l'axe
arodigestif en dedans et le paquet jugulocarotidien en dehors (fig. 4). Le choix
du ct de l'abord n'est dict par les lsions que dans les rares cas d'intervention
sur l'artre vertbrale ou sur les articulations uncovertbrales. Plus souvent cette
voie est utilise pour agir au niveau des disques et des corps vertbraux, et ces
structures sont accessibles par les deux cts : le choix du ct dpend alors des
niveaux vertbraux oprer. Du ct droit le nerf rcurrent peut gagner l'axe
arodigestif en croisant la voie d'abord au niveau du rachis cervical infrieur :
pour viter sa lsion il faut donc prfrer un abord du ct gauche, si le rachis
doit tre expos en dessous de C5. En effet gauche, le nerf rcurrent a rejoint
l'axe arodigestif dans le mdiastin et il est donc au niveau de l'abord moins
vulnrable car protg par la gaine de cet axe. En revanche, si le but de
l'intervention est d'exposer le seul rachis cervical suprieur, il est plus commode
pour un droitier d'utiliser une voie d'abord du ct droit. Nous dcrirons la voie
d'abord gauche, ct le plus utilis, et dans sa totalit, en sachant que le plus
souvent l'abord se limite une partie de cette voie.

Installation (fig. 5)
Le patient est en dcubitus dorsal, bras le long du corps, sur une table ordinaire.
Les cheveux sont maintenus dans une coiffe et les yeux protgs par des
compresses. Les paules sont un peu souleves par un champ pli gliss sous les
omoplates, qui maintient le cou en lgre extension. Une bande adhsive,
applique sur le front et colle aux bords de la table, maintient le cou en rotation
neutre ou modre vers la droite. Une rotation gauche rendrait difficile
l'cartement de l'axe arodigestif ; l'inverse une rotation droite de la tte
suprieure 20 rendrait difficile l'cartement du SCM qui se trouverait tendu et

du rachis en dplaant la rgion carotidienne haute vers la ligne mdiane. Si le

rachis cervical infrieur doit tre abord et pour pouvoir disposer de contrles
radiographiques peropratoires, il est utile, surtout si l'opr prsente un cou
court, de maintenir les paules abaisses par deux bandes adhsives passes sur
les paules et fixes chacune au bord homolatral de la table. Avant l'installation
des champs, il est prudent de dessiner sur la peau le bord antrieur du SCM, la
ligne mdiane, la jugulaire externe bien visible par compression du creux susclaviculaire et l'incision cutane prvue. Si plus de deux disques intervertbraux
doivent tre exposs ou si l'intervention doit porter au-dessus de C4, l'incision
cutane est longitudinale suivant le bord antrieur du muscle ; si l'abord se limite
un ou deux niveaux et en dessous de C4, il est prfrable pour le rsultat
esthtique d'utiliser une incision transversale dans un pli du cou : il faut alors par
palpation reprer la transverse de C6 qui, porteuse d'un tubercule, est plus
saillante, puis tracer une incision horizontale de 6 cm cheval sur le bord
antrieur du SCM. Un contrle radiographique, avec un index mtallique sur ce
trac d'incision, vrifie son bon centrage par rapport aux niveaux atteindre, ou
permet de mesurer le dcalage donner ce trac vers le haut ou vers le bas.
L'oprateur se place du ct de l'abord, ici gauche, ses aides en face de lui et
la tte du patient. Si une prise de greffe iliaque est ncessaire elle sera installe
du ct gauche ; les anesthsistes sont au pied de l'opr et droite de son
tronc.

Abord
Pour un abord tendu, l'incision cutane longitudinale suit le bord antrieur du
SCM, au maximum du bord antrieur de la mastode au manubrium sternal. Le
peaucier du cou est dcoll de l'aponvrose cervicale superficielle sous-jacente
aux ciseaux et sectionn paralllement. Si une incision cutane transversale a t
choisie, il faut viter de lser en dehors la veine jugulaire externe ; le peaucier
est ensuite sectionn lui aussi de faon transversale puis dcoll au petit tampon
mont de l'aponvrose cervicale superficielle sous-jacente. La voie d'abord peut
ainsi tre verticalise en maintenant la peau et le peaucier carts par un
autostatique, ramenant l'exposition de la voie longitudinale.
L'aponvrose cervicale est alors incise de faon longitudinale sur toute la
hauteur de la voie d'abord paralllement au bord antrieur du SCM. L'hmostase
de veines cervicales transverses et la section de rameaux nerveux est habituelle
et, en haut, la ligature de la veine jugulaire externe peut tre ncessaire.
Deux portions de la voie d'abord sont alors distinguer suivant les niveaux
rachidiens aborder : portion basse ou sous-hyodienne (C3-T1) et portion haute
ou sus-hyodienne (occiput-C2).

Portion basse, sous-hyodienne

La palpation au doigt repre sous le bord antrieur du muscle SCM les battements
carotidiens et la dissection douce deux doigts effondrant l'aponvrose cervicale
moyenne prend contact avec la face antrieure du rachis. Des carteurs de
Farabeuf peuvent alors tre mis en place refoulant en dedans l'axe arodigestif,
la thyrode et les muscles sous-hyodiens et rclinant en dehors le paquet
jugulocarotidien. La dissection permet d'isoler des structures transversales qu'il
faut lier et sectionner (fig. 6) : muscle omohyodien, puis artre thyrodienne
suprieure en regard de C4, veine thyrodienne moyenne en regard de C5, artre
thyrodienne infrieure en regard de C6 ou de C7. L'effondrement de l'aponvrose
cervicale profonde et du fascia prvertbral aux tampons monts permet alors
d'exposer la face antrieure du rachis entre les deux muscles longs du cou. Un
contrle radiographique, aiguille en place dans un disque, permet de vrifier les
niveaux exposs. Le ligament vertbral antrieur est ensuite incis
longitudinalement et rugin de la face antrieure des corps vertbraux. De
chaque ct dans la concavit du corps une hmostase de l'artre segmentaire
est ncessaire au bistouri lectrique et l'hmostase des trous nourriciers du
corps est assure la cire. Le ligament est ensuite spar de la face antrieure

l'apophyse transverse. L'cartement peut tre maintenu par un carteur

autostatique mais ce type d'cartement, s'il est puissant et prolong, peut lser
l'oesophage, entraner un arrt circulatoire prolong dans la carotide primitive ou
causer un oedme trachal postopratoire : nous prfrons l'utilisation de trois
grands carteurs de Farabeuf, l'un mdian protgeant l'axe arodigestif, un autre
latral protgeant les gros vaisseaux et un troisime suprieur ou infrieur. Si ce
troisime carteur est suffisamment long et troit, il est possible d'accder par
palpation au doigt l'angle antro-infrieur de C2. Pour accder la charnire
cervicodorsale, ce troisime carteur est plac vers le bas ; l'aponvrose
cervicale moyenne est dissque puis sectionne aux ciseaux dans la partie
infrieure de l'incision et par dissection au doigt ou au tampon mont la face
antrieure de D1 et souvent celle de D2 peuvent tre exposes. Si les lsions ne
l'imposent pas, il faut viter de dissquer ce niveau devant le muscle long du
cou, car c'est le sige du ganglion stellaire du sympathique dont la lsion
provoque un syndrome de Claude Bernard-Horner. En dehors, ce muscle est en
rapport avec le dme pleural, les vaisseaux sous-claviers et le canal thoracique.

Portion haute ou sus-hyodienne (occiput-C2)

Dans cette portion cette voie d'abord gagne l'espace rtropharyng en passant
entre, d'une part l'os hyode et le pharynx en avant, et d'autre part la carotide
externe et la veine jugulaire interne en arrire. Ce passage est barr par des
lments vasculonerveux destins la face et l'axe arodigestif ; des lments
vasculaires sont lis mais il faut respecter les lments nerveux : nerf laryng
suprieur, nerf hypoglosse et nerf facial. L'aponvrose cervicale superficielle
ayant t incise au bord antrieur du SCM et la veine jugulaire externe lie, il
faut prendre garde ne pas lser le nerf spinal qui pntre le bord antrieur du
SCM en regard de C1. Le bord antrieur de ce muscle est libr de bas en haut
jusqu' la glande parotide dont le ple infrieur, qui protge le nerf facial et
rclin vers le haut. A ce niveau il faut viter la dissection au doigt qui pourrait
lser la fine paroi du pharynx. La dissection aux ciseaux permet d'isoler les
veines destines la thyrode la face et la langue, parfois confluentes en un
tronc (fig. 6) : elles sont ensuite sectionnes entre ligatures. Le ventre postrieur
du muscle digastrique qui descend obliquement en bas et en avant et passe audessus de la grande corne de l'os hyode est repr : derrire lui chemine le nerf
hypoglosse qu'il faut respecter (fig. 7). Le tendon intermdiaire du muscle
digastrique est alors sectionn et son ventre postrieur rclin en arrire. Il peut
tre utile aussi de sectionner le muscle stylohyodien qui longe le bord antrieur
de ce ventre postrieur du digastrique. Les branches antrieures de la carotide
externe sont ensuite repres : outre l'artre thyrodienne suprieure, dj
sectionne en regard de C4, il faut sectionner entre ligatures en regard de C2 et
de C3 les artres linguale et faciale. Le nerf laryng suprieur qui apparat en
dedans de la carotide externe, sous l'artre linguale, presque au contact des
muscles prvertbraux, hauteur de la grande corne de l'os hyode, doit tre
repr et respect. En restant en dessous du nerf grand hypoglosse, la dissection
prudente de la paroi pharynge et son refoulement vers le dedans permettent
d'accder la face antrieure du rachis jusqu' C1, dont le tubercule antrieur
bien palpable constitue un bon repre.
En passant au-dessus du nerf hypoglosse et en le rclinant vers le bas, la
dissection prudente du pharynx permet d'accder au clivus, au-dessus du
tubercule antrieur de C1. Les ligaments prvertbraux sont alors sectionns
verticalement sur la ligne mdiane au bistouri lectrique, puis rugins de part et
d'autre avec les muscles prvertbraux.

Variantes
Si l'abord prsterno-clido-mastodien se limite la partie haute, il est
possible d'utiliser une incision cutane et du peaucier du cou transversale
sous-mandibulaire [24]. Cette incision, associe l'excision de la glande
salivaire sous-maxillaire avec ligature du canal de Wharton, la mise en
extension du rachis cervical et l'intubation nasale qui permet une fermeture
complte de la bouche, autorise un meilleur cartement vers la ligne mdiane
et par l un accs moins latral la charnire occipitocervicale sans traverser
la cavit buccale.
Il est possible aussi de raliser une incision cutane en L invers :

dbutant sous la symphyse mentonnire, elle longe le bord infrieur du

maxillaire infrieur jusqu' l'angle de la mchoire puis s'incurve pour
descendre comme classiquement le long du bord antrieur du SCM.

Abord prsterno-clido-mastodien rtrovasculaire (fig. 8)

Si l'abord se limite l'exposition de l'arc antrieur de C1 et de la face antrieure
du corps de C2, il est possible de raliser un abord longitudinal prsterno-clidomastodien mais rtrovasculaire, derrire la gaine jugulocarotidienne. Les
branches antrieures de la carotide externe et le nerf laryng suprieur sont
ainsi vits mais l'accs la charnire reste latral et limit ne pouvant remonter
au dessus de C1. Dans cette voie, l'incision cutane prsterno-clidomastodienne s'incurve dans sa partie suprieure vers l'arrire en regard de la
mastode. Le SCM est partiellement dsinsr de la mastode, puis rclin vers
l'arrire avec le nerf spinal, tandis que la gaine vasculaire est rcline vers
l'avant. Les apophyses transverses sont alors palpables et en avant d'elles
l'espace rtropharyng peut tre prudemment dissqu jusqu' la ligne mdiane
reprable par le tubercule antrieure de l'atlas.

La voie prsterno-clido-mastodienne permet aussi l'abord de l'artre vertbrale

et des articulations uncovertbrales du ct de l'abord de C3 C7.
La face antrieure des corps et des disques ayant t expose, le paquet
jugulocarotidien est rclin vers le dehors et les muscles long du cou et long de
la tte sont dsinsrs de la face antrieure des apophyses transverses. Ces
apophyses sont en regard de la moiti suprieure des corps vertbraux et il faut
prendre garde ne pas engager la rugine dans l'espace intertransversaire en
regard de la moiti infrieure du corps vertbral : ce geste pourrait lser l'artre
vertbrale. Ces muscles dsinsrs peuvent tre placs sur lacs et rclins vers le
dehors ou vers le dedans. La rsection du bord antrieur des trous transversaires
permet l'exposition de l'artre vertbrale sur la hauteur ncessaire. Pour aborder
les nerfs rachidiens dans les foramens intervertbraux, il est ncessaire de
dsinsrer le scalne antrieur des tubercules antrieurs de chaque apophyse
transverse et d'ouvrir en regard de chaque nerf l'arcade tendineuse que ralise
l'insertion de ce muscle entre deux apophyses transverses. En protgeant l'artre
vertbrale et le plexus veineux vertbral par un carteur fin, il est ainsi possible
d'accder la face latrale du corps vertbral et l'articulation uncovertbrale.

Fermeture
Quelle que soit l'tendue d'une voie prsterno-clido-mastodienne, sa fermeture
est simple : rparation du muscle omohyodien par un point en X s'il a t
sectionn, suture points spars du peaucier du cou, sur un drain aspiratif et
fermeture cutane par agrafes ou surjet intradermique. Une corticothrapie
postopratoire de quelques jours est souhaitable pour diminuer l'oedme
trachal et pharyng postopratoire.

Voie latrale ou rtrosterno-clido-mastodienne

D'indication plus rare que la voie prsterno-clido-mastodienne, elle donne
accs (fig. 1) :
dans son segment suprieur (occipito-C2) : la masse latrale de C1,
l'articulation atlodoaxodienne latrale, l'artre vertbrale dans son
segment C1-C2 et, en dplaant cette artre, au trou occipital ;
dans son segment infrieur (C3-C7) elle permet l'abord des apophyses
transverses, des articulations uncovertbrales, des racines du plexus brachial
et de l'artre vertbrale (fig. 9 A).

Installation (fig. 9 B)
L'opr est en dcubitus dorsal, de trois quarts, tourn de 45 vers le ct
oppos par un billot sous l'paule du ct de l'abord. La tte est elle aussi
tourne du ct oppos l'abord d'une vingtaine de degrs, maintenue par une
bande adhsive. L'paule est abaisse par une bande adhsive fixe la table.
L'incision cutane est trace sur la peau : elle suit le relief du bord postrieur du
SCM, doit monter jusqu'au bord postrieur de la mastode pour l'abord de C1 et
descendre jusqu' la clavicule pour l'abord de C7.

Abord (fig. 9 C)
Segment suprieur (occipito-C2)
Le lobule de l'oreille est maintenu rclin vers l'avant par un point le fixant en
avant du tragus. L'incision cutane rtromastodienne dbute en regard du
sommet de l'oreille et descend sur 6 cm au bord postrieur du chef mastodien du
SCM. Aprs hmostase des veines superficielles occipitale et cervicales et section
des branches auriculaires du plexus cervical superficiel, l'aponvrose cervicale
superficielle est incise longitudinalement. La palpation doit reprer d'emble
l'apophyse transverse de C1 saillante 1 cm en dessous de la mastode et en avant
d'elle l'espace rtrostylien.
En rclinant vers l'avant le SCM qui protge le nerf spinal et les vaisseaux
carotidiens, la palpation reconnat la face antrieure de cette apophyse
transverse de C1 recouverte des muscles qui s'y insrent et qui protgent l'artre
vertbrale dans son segment C1-C2. En dedans et en avant d'eux, cette voie
donne accs l'articulation atlodoaxodienne latrale dont la face antrieure doit
tre expose en sous-priost en dsinsrant les muscles long du cou et droit
antrieur.
Quand cette voie est utilise pour aborder l'artre vertbrale, les muscles qui
s'insrent sur l'occipital sont progressivement dsinsrs en sous-priost vers
l'arrire et vers la ligne mdiane : en rclinant le lambeau musculaire ainsi cr
vers le bas et vers l'arrire, cette voie donne accs, en arrire des apophyses de
C1 et de C2, un espace cellulograisseux o il est important de commencer par
reprer le nerf C2. Celui-ci est situ en arrire de l'artre vertbrale dans son
segment C1-C2, spar d'elle par un plexus veineux dont l'hmostase peut
ncessiter un tamponnement. Aprs exposition de la face postrieure des
apophyses transverses de C1 et C2, cette voie permet une chirurgie de l'artre
vertbrale et mme un accs latral au trou occipital en dplaant, aprs
ouverture du trou transversaire de C1 l'artre vertbrale vers le dedans [7].

Segment infrieur (C3-C7)

Aprs incision cutane au bord postrieur du SCM, le peaucier du cou puis
l'aponvrose cervicale superficielle sont inciss sur toute la hauteur de l'abord.
Ds lors la palpation pntre dans un espace celluloganglionnaire et permet de
reconnatre en arrire le relief des apophyses transverses et en avant les
battements carotidiens. Un carteur permet de rcliner vers l'avant le SCM et le
paquet jugulocarotidien que ce muscle recouvre. Pour mieux aborder C2 et C3, il
est utile de sectionner partiellement son insertion mastodienne. Pour aborder C6
et C7, il est ncessaire de sectionner le muscle omohyodien dans la partie
infrieure de l'incision.
Pour aborder par cette voie l'artre vertbrale et les articulations
uncovertbrales, il faut ruginer de dehors en dedans les faces antrieures des
apophyses transverses qui sont recouvertes par les muscles long du cou et grand
droit antrieur. Ces muscles peuvent ainsi tre rclins en dedans, protgeant la
chane sympathique cervicale situe en avant d'eux et dont la lsion pourrait
provoquer un syndrome de Claude Bernard-Horner. Cette dsinsertion musculaire

progressive permet d'exposer les bords latraux des corps vertbraux, les uncus
et les disques et de pratiquer une uncusectomie, une foraminotomie antrieure
ou une arthrodse intersomatique.
Pour exposer l'artre vertbrale, les bords antrieurs de chaque apophyse
transverse
sont
prudemment
rugins
des
insertions
des
muscles
intertransversaires puis rsqus au petit emporte-pice (fig. 10).
Il est aussi possible par cette voie d'exposer la face antrieure des corps
vertbraux et des disques en passant en avant des muscles long du cou et droit
antrieur et en rclinant vers l'avant l'axe arodigestif avec le SCM et le paquet
jugulocarotidien. Pour faciliter cette exposition, il peut tre utile chez les patients
muscls de sectionner transversalement le tiers postrieur du muscle SCM, qui
sera rpar en fin d'intervention.
Cette voie rtrosterno-clido-mastodienne permet aussi l'abord des nerfs
rachidiens dans le foramen intervertbral en arrire de l'artre vertbrale et dans
leur trajet interscalnique. Le muscle scalne antrieur s'insre sur le tubercule
antrieur des apophyses transverses ; sa face antrieure est recouverte d'une
fine aponvrose sous laquelle descend le nerf phrnique, branche de C4, parfois
ddoubl qu'il faut reprer et respecter. Le muscle scalne antrieur est dtach
des apophyses transverses et des arcades tendineuses qui unissent leurs
tubercules antrieurs. La rsection de ces tubercules et des racines antrieures
des apophyses transverses permet l'exposition des foramens, des nerfs
rachidiens et de l'artre vertbrale.

Fermeture
Elle est simple et comprend la rparation du muscle omohyodien s'il a t
sectionn, puis la suture du peaucier du cou et de la peau sur un drain aspiratif.

Voies antrieures de la charnire occipitocervicale

Traversant la cavit oropharynge, elles exposent des complications
infectieuses ce qui ncessite une antibiothrapie de couverture adapte la flore
buccale du patient, une dsinfection soigneuse bucconasale commence avant
l'intervention et le traitement des dents caries. L'oedme postopratoire est
limit par une courte corticothrapie. Elles ne sont possibles que si l'ouverture
buccale est au moins de 25 mm.

Abord transoral de C1 et C2
Il donne accs l'arc antrieur de C1, l'apophyse odontode et au corps de C2
(fig. 11 A).

Installation
Aprs intubation nasale ou orale, l'opr est install en dcubitus dorsal, tte en
extension et le chirurgien se place la tte du patient. Une dsinfection
soigneuse de la cavit buccale est rpte. Un carteur buccal autostatique est
mis en place, maintenant l'ouverture buccale et permettant par fixation de
diffrentes lames : l'abaissement de la langue, l'cartement de la sonde
d'intubation et l'utilisation d'carteurs accessoires. La luette est fixe par un
point au palais pour permettre une bonne vision de la paroi postrieure du
pharynx.

Abord (fig. 11 B)
La palpation de cette paroi permet de reprer le tubercule antrieur de C1 et en
cas de doute, il est souhaitable de pratiquer un contrle radiographique avec
index mtallique en place. L'incision de cette paroi est strictement mdiane, sur 5
cm du bord suprieur de C1 jusqu'en regard de C2-C3, faite directement jusqu'au
plan osseux. En restant au contact de l'os, l'arc antrieur de C1 est rugin
jusqu'au bord latral des articulations atlodoaxodiennes. Au-del il existerait un
risque de blessure des vaisseaux vertbraux. Le corps de C2 est lui aussi rugin
des insertions ligamentaires et du muscle long du cou, mais sur 1 cm seulement
de part et d'autre de la ligne mdiane dans sa partie infrieure ; en effet au-del
il existe un autre risque de blessure des vaisseaux vertbraux. Ces deux volets
musculoligamentaires sont maintenus par un carteur autostatique ou par des
broches plantes dans les masses latrales de C1 et dans le corps de C2. Dans cet
abord une exposition trop latrale pourrait blesser aussi le tronc sympathique, le
nerf laryng suprieur et au-del la carotide interne.

Fermeture
Elle est ralise en deux plans points spars non rsorbables, qui tomberont
d'eux-mmes.
Une
sonde
naso-oesophagienne
d'alimentation
et
une
antibiothrapie postopratoire parentrale et par arosols bucconasaux sont
ncessaires jusqu' cicatrisation de la paroi pharynge.

Extensions de l'abord transoral

Des abords transbuccopharyngs plus tendus vers le bas ou vers le haut ont t
dcrits ; ils restent d'indication exceptionnelle.

Extension infrieure ou voie translinguomaxillaire

Bien dcrite par Stauffer [31], elle traverse sagittalement sur la ligne mdiane la
lvre infrieure, le menton, le maxillaire infrieur et la langue. Elle fournit ainsi
un abord antrieur de C1 C4. Aprs rparation du maxillaire infrieur par
cerclages, une immobilisation par halo-corset est ncessaire pour viter l'appui
mentonnier d'une minerve.

Extensions suprieures
Elles sont bien dtailles par Crockard

[8]

La section du voile du palais sur un ct de la luette et la section d'un

rectangle postrieur de palais osseux permet d'accder au-dessus de C1 la
moiti infrieure du clivus ou surface basilaire de l'os occipital mais la
rparation du palais osseux laisse souvent des squelles.
La section sagittale du palais muqueux et osseux fournit la mme vision
en hauteur. L'abord reste troit mais la rparation est plus satisfaisante.
Enfin la maxillotomie suprieure qui est une combinaison en forme de T
d'une ostotomie Le Fort I (sparation du palais du reste de la face) et d'une
division sagittale du palais, fournit un abord du sphnode C3. La rparation
du maxillaire suprieur se fait par cerclages et plaques visses.

Voies combines
Certaines dviations ou certaines tumeurs peuvent ncessiter la combinaison
d'abords dj dcrits.

Voie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne et voie postrieure

combine [21]
Seule l'installation est particulire : le patient est en dcubitus latral droit, la
tte reposant sur une ttire, pour que l'axe rachidien soit en rectitude. L'paule
gauche est fortement abaisse par une bande adhsive fixe la table et le
membre suprieur gauche repose sur un appui horizontal. Le thorax et le bassin
sont maintenus par des appuis pour pouvoir utiliser les possibilits d'inclinaison
latrale de la table d'opration. Pour le temps postrieur, l'oprateur travaille
assis.

Voie pr- et rtrosterno-clido-mastodienne combine

Elle permet l'exrse de tumeur corporale extension latrale et le traitement
de certains cals vicieux. L'incision cutane en forme de L comprend une branche
longitudinale prsterno-clido-mastodienne puis se recourbe vers l'arrire audessus de l'articulation sternoclaviculaire pour longer le bord suprieur de la
clavicule quelques centimtres au-del du bord postrieur du SCM. Le peaucier
du cou est incis et spar de l'aponvrose superficielle sous-jacente ; les bords
antrieur et postrieur du SCM sont alors reprs et cette aponvrose incise le
long de ces bords. La palpation au doigt permet facilement de sparer la partie
infrieure du SCM des structures vasculonerveuses sous-jacentes puis de la
sectionner transversalement en totalit 1 cm au-dessus de la clavicule. Ce muscle
peut ainsi tre rclin en haut et en arrire avec le lambeau cutan qui le
recouvre. Le muscle omohyodien qui constitue avec l'aponvrose moyenne le
plan sous-jacent est sectionn et rclin. Le paquet jugulocarotidien tant
dissqu et plac sur lacs, il est possible par cette voie de combiner les
possibilits des voies antrolatrale et latrale : exposition sur la ligne mdiane
des corps vertbraux et des disques, latralement du muscle long du cou
recouvrant les transverses et l'artre vertbrale dans son 2e segment, plus en
dehors le muscle scalne antrieur sous l'aponvrose duquel descend le nerf
phrnique qu'il faut reprer et respecter et enfin en dehors l'origine du plexus
brachial. La fermeture se fait par rparation des muscles omohyodien, SCM et
peaucier du cou et par suture cutane. Si l'acte chirurgical n'impose pas
d'immobilisation particulire, la cicatrisation musculaire est protge par un
collier cervical pendant 1 mois.

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VOIES D'ABORD DU RACHIS THORACIQUE ET DE LA

CHARNIRE CERVICOTHORACIQUE
Trois grands groupes de voies d'abord sont utilisables. Elles autorisent une
exposition plus ou moins slective de l'un des lments de la vertbre (fig. 12).
Voie postrieure : elle donne accs la totalit de l'arc postrieur de T1 T12
(pineuses, lames, massifs articulaires et apophyses transverses).

Voies postrolatrales :
costotransversectomie : aprs rsection d'une apophyse transverse et de
l'extrmit proximale d'une cte, elle donne accs la face latrale de la
vertbre et du disque intervertbral. Elle est galement utilisable de T1 T10 ;
voie postrieure largie : elle permet d'largir l'abord postrieur en
dehors afin d'accder aux faces latrales des vertbres thoraciques.

Voies transthoraciques : elles donnent accs aux faces antrieure et latrale des
corps vertbraux. Trois voies sont distinguer :
la thoracotomie transpleurale avec ou sans rsection costale, la plus
classique ;
la thoracotomie rtropleurale qui prsente l'avantage de rester en
principe extrapleurale mais qui offre bien souvent un jour plus troit que la
prcdente ;
la thoracotomie antrieure (dcrite par Louis) qui donne un abord plus
direct sur la face antrieure des corps vertbraux.
Dans leur description classique ces abords donnent accs au rachis thoracique de
T4 T12.
En ce qui concerne le rachis thoracique haut (T1-T4) et la charnire
cervicothoracique, les rapports antrieurs de ces segments avec le mdiastin
suprieur, rendent difficile leur exposition antrieure. De nombreuses solutions
ont t dcrites, elles seront traites part.
Enfin quand il est ncessaire d'avoir accs simultanment aux faces postrieure
et antrolatrale d'un segment vertbral thoracique, des voies combines sont
possibles. Bien particulires, elles seront galement voques dans un chapitre
spar.

Voie postrieure
Installation et incision
Le patient est install en dcubitus ventral. Deux billots l'un thoracique, l'autre
plac au niveau des pines iliaques antrieures permettent d'viter toute
compression de l'abdomen. Lorsque le rachis thoracique haut ou la charnire
cervicothoracique doivent tre abords, il est alors indispensable d'installer la
tte sur une ttire afin de mieux stabiliser le rachis cervical. L'oprateur
(droitier) se place gauche du patient. L'incision cutane est rectiligne, centre
sur la ligne mdiane et doit dborder en cas d'arthrodse de un ou de deux
niveaux l'tendue de la fixation envisage.

Exposition du rachis dorsal

Le tissu cellulaire sous-cutan est incis jusqu' l'aponvrose superficielle. Un
carteur autostatique permet une exposition aise des plans superficiels. Les
tubercules des apophyses pineuses sont reprs de la main gauche l'aide
d'une pince dissquer griffes. L'aponvrose superficielle est incise au
bistouri lectrique. Cette incision doit rester parfaitement centre sur les
tubercules des apophyses pineuses. Chaque tubercule est expos en restant
bien au contact de l'os jusqu' l'apparition des premires fibres musculaires. A
l'aide d'une rugine de Cobb, la face latrale de l'apophyse pineuse puis la lame
jusqu' la base de l'apophyse transverse sont ensuite exposes. Il faut se
rappeler qu'au niveau du rachis thoracique moyen et haut, les pineuses sont
obliques en haut et en avant ; la rugine doit donc suivre cette direction et ne pas
s'enfoncer verticalement. C'est galement pour cette raison, qu'il est plus
commode d'exposer un rachis thoracique de bas en haut. Il est impratif durant
tout ce temps, de bien rester au contact de l'os afin de limiter le saignement. A ce
niveau le plexus veineux prirachidien postrieur peut tre responsable d'un
saignement important, notamment dans certaines pathologies (scoliose
thoracique avec forte composante lordotique, mtastase rachidienne). Une fois la
face latrale de l'pineuse et de la lame exposes, il faut sectionner les muscles
paraspinaux s'insrant au bord infrieur de l'pineuse (fig. 13). Deux rugines de
Cobb (l'une tenue par l'aide et l'autre par l'oprateur), en refoulant latralement

ainsi expose, permettent de parfaire l'hmostase. Chacune des deux gouttires

paravertbrales est ainsi expose sur la longueur dsire.
Dans un second temps, la zone isthmique des lames, les apophyses articulaires et
les apophyses transverses sont exposes. Les compresses roules tant retires,
des carteurs autostatiques plus profonds sont mis en place. Aux extrmits du
champ opratoire, l'utilisation d'carteurs type dos d'ne facilitent
l'exposition. A l'aide d'une rugine de Cobb, toujours en restant au ras de l'os,
chaque apophyse transverse est expose, il faut ensuite sectionner au bistouri
lectrique l'ensemble des muscles et des ligaments s'insrant sur son pourtour.
Au niveau de l'isthme, il est classique d'avoir faire l'hmostase du rameau
dorsal des vaisseaux intercostaux.
Tout ou partie de la face postrieure du rachis thoracique peut ainsi tre
expose.

Fermeture
Quelques points purement transmusculaires permettent de rapprocher les
masses musculaires paraspinales. L'aponvrose superficielle est ensuite
referme l'aide de points en X pouvant s'appuyer sur les apophyses pineuses
ou sur les ligaments interpineux si ceux-ci ont t conservs. Le tissu cellulaire
sous-cutan et la peau sont enfin suturs.

Particularits
Chez l'enfant et l'adolescent, les apophyses pineuses cartilagineuses et
les ligaments interpineux sont inciss longitudinalement sur la ligne
mdiane. A partir de ce cartilage, le prioste est dcoll, la rugine de Cobb,
de la base de l'apophyse pineuse et de la lame. Ceci facilite grandement
l'exposition et la rend, si l'on respecte bien ce plan sous-priost,
particulirement peu hmorragique.
En cas de scoliose, mieux vaut exposer dans un premier temps la
concavit. L'abord de la convexit est souvent plus laborieux. Dans les
dviations svres, il est possible de sectionner transversalement un niveau,
les muscles paraspinaux pour faciliter l'exposition.

Voies postrolatrales
Costotransversectomie
Initialement dcrit pour le traitement des spondylodiscites tuberculeuses , cet
abord postrolatral, extrapleural donne accs la face latrale du rachis
(pdicules, faces latrales des corps vertbraux et disques intervertbraux) (fig.
12). Il est ralisable des deux cts de T1 T10 ; il ne donne accs qu' deux ou
au maximum trois vertbres. Un abord plus important ncessiterait des
rsections costales trop tendues.
D'une faon gnrale, la rsection d'une cte permet l'accs un espace discal ;
la rsection de deux ctes un corps vertbral et deux espaces discaux ; la
rsection de trois ctes deux corps vertbraux et trois espaces discaux.

Installation

postrieur) permettent, durant l'intervention d'incliner latralement le patient

d'un ct ou de l'autre, afin de faciliter l'abord et d'amliorer la vision du champ
opratoire. L'oprateur se place la face dorsale du patient.

Incision
Classiquement elle est rectiligne, paravertbrale, centre sur la lsion, situe
latralement 2 ou 3 travers de doigt de la ligne des pineuses. A la partie basse
du rachis thoracique (sous T7), cette branche verticale, il faut ajouter une
branche infrieure oblique en dehors le long de la cte sous-jacente l'tage
aborder.
D'autres incisions ont t dcrites : l'incision en T [1], la branche transversale du
T tant centre sur la vertbre aborder, elle offre un meilleur jour mais expose
au risque de ncrose cutane ; une incision strictement mdiane est possible
condition qu'elle soit oblique en dehors sa partie infrieure et ce quel que soit
le niveau aborder.

Exposition du rachis
Aprs incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutan, deux plans
musculaires sont successivement sectionns au bistouri lectrique : le plan
superficiel du trapze et le plan profond constitu par les rhombodes au rachis
thoracique moyen et par le grand dorsal au rachis thoracique infrieur. La mise
en place d'carteur autostatique facilite l'exposition de la partie postrieure des
ctes, recouvertes par les digitations des muscles paraspinaux qui sont inciss
longitudinalement. La ou les ctes rsquer sont alors dgages de ces
insertions musculaires, de leur angle postrieur jusqu'aux apophyses
transverses. Ces dernires sont elles aussi rugines (fig. 14).
Le temps suivant est l'exposition sous-prioste de chacune des faces de la ou
des ctes rsquer en prenant garde ne pas raliser de brche pleurale.
Chacune des ctes ainsi prpares est sectionne au costotome 8 ou 10 cm de
l'articulation costotransversaire. La plvre paritale est ensuite refoule
progressivement jusqu' sentir bout de doigt la tte costale. L'apophyse
transverse est sectionne 1 cm de son extrmit. La cte n'est alors maintenue
que par ses attaches au niveau de l'articulation costovertbrale. En s'aidant de
mouvements de torsion imprims la cte et d'une rugine ligament jaune celleci peut tre dtache compltement. Il ne demeure alors dans le champ
opratoire que le contenu des espaces intercostaux (muscle, vaisseaux et nerfs
intercostaux). La plvre paritale est refoule au tampon mont afin d'exposer la
face latrale des corps vertbraux et des disques. Si ncessaire les vaisseaux
intercostaux peuvent tre lis et sectionns la face latrale des corps
vertbraux. Il est galement possible de sectionner entre deux ligatures le
contenu d'un espace intercostal afin d'amliorer l'tendue du champ opratoire.
Par contre, il ne faut pas sectionner les vaisseaux segmentaires au niveau du
trou de conjugaison, car ceci pourrait altrer la vascularisation mdullaire.

Fermeture
Aprs s'tre assur de l'absence de brche pleurale par une insufflation sous
pression, le muscle trapze, la sous-peau et la peau sont ferms points spars
sur un drainage aspiratif.

Abord postrieur largi

L'abord postrieur classique, tel qu'il a t dcrit, permet l'exposition complte

concomitante aux corps vertbraux et aux disques intervertbraux. Au niveau du

rachis thoracique, l'abord postrieur ne permet pas l'exposition de ces lments
car la moelle ne peut en aucun cas tre rcline. C'est pourquoi, dans ce type
d'abord,
il
est
ncessaire
de
rsquer
les
structures
rachidiennes
postrolatrales pour accder obliquement aux corps vertbraux : c'est l'abord
postrieur largi.
Celui-ci peut tre uni- ou bilatral et reprsente en fait tout ou partie d'une
costotransversectomie. Une fois l'arc postrieur expos classiquement, les
articulations costotransversaires et la partie attenante des ctes sont dgages.
La section transversale des muscles paraspinaux peut faciliter ce temps. Une
laminectomie est toujours ralise. Latralement, il est alors possible de
rsquer la transverse avec son articulation costotransversaire, le massif
articulaire et le pdicule jusqu' son implantation sur le corps vertbral. Si la
dissection du trou de conjugaison est hmorragique, son hmostase est ralise
la pince bipolaire et par tamponnement. Au niveau du rachis thoracique moyen
et haut, il est toujours possible de sectionner aprs ligature, un nerf intercostal
(le nerf D1 devant toujours tre respect). Cette voie donne accs au disque
intervertbral et la partie postrieure de la face latrale du corps vertbral. Cet
abord troit est parfois suffisant pour rsquer une mtastase rachidienne,
cureter une spondylodiscite ou mme raliser une greffe intersomatique. Bien
souvent, l'abord est facilit par le fait que les structures rsquer sont envahies
par le processus pathologique exciser (extension postrolatrale d'une
mtastase vertbrale par exemple).
Au maximum, comme l'a dcrit Roy Camille [29], il est possible plus latralement,
comme dans la costotransversectomie, de sectionner la cte en extrapleural et de
la dsarticuler au niveau de l'articulation costovertbrale. Ainsi ralis sur
plusieurs tages et de faon bilatrale, cet abord permet progressivement en
passant d'un ct puis de l'autre, de placer des valves la face antrieure de
plusieurs corps vertbraux. Les rsections osseuses que ncessite cette voie
entranent une dstabilisation rachidienne, il est donc impratif de terminer
l'intervention par une arthrodse associe une ostosynthse.

Voies transthoraciques
Voie antrolatrale transpleurale avec rsection costale
Installation, incision
L'abord est possible aussi bien par thoracotomie droite que gauche. Si l'indication
n'impose pas un ct particulier, mieux vaut raliser une thoracotomie droite du
fait de l'loignement de l'aorte et du coeur.
Le choix du niveau de la thoracotomie : compte tenu de l'obliquit des ctes, pour
avoir une bonne expostion d'une vertbre, il faut raliser la thoracotomie deux
espaces au-dessus d'elle. Ainsi la rsection de la 5e cte permet en rgle un
abord du rachis dorsal de T5 T11. Cependant aux limites de cette zone, seul un
travail oblique est possible ; dans l'exemple choisi, il peut ainsi tre difficile de
raliser une discectomie T5-T6. Un autre lment doit tre pris en compte :
l'obliquit des ctes. Plus les ctes sont verticales, plus le niveau de la rsection
costale doit tre haut situ par rapport la lsion traiter.
Un moyen simple de choisir la cte rsquer, est de tracer une ligne horizontale
partir de la lsion ou du sommet de la dformation traiter ; la cte situe la
jonction de cette ligne et de la ligne axillaire moyenne, est celle qu'il faudra
rsquer.
L'intervention est mene en dcubitus latral strict (fig. 15). Un billot est plac
sous l'hmithorax oppos l'abord. Une srie d'appuis (pubien, fessier,
thoracique antrieur et thoracique postrieur) permet de bien caler le patient et
de le basculer en avant ou en arrire en cours d'intervention pour faciliter l'abord
et amliorer la vision du champ opratoire. Une intubation slective permet
l'affaissement du poumon du ct opr et donc une meilleure vue du rachis tout

en maintenant une bonne ventilation controlatrale. Le membre suprieur

homolatral l'abord est plac en antpulsion et rotation interne, lgrement
tombant afin d'carter l'omoplate. Il est ainsi possible de remonter sans difficult
jusqu'au 5e espace intercostal. L'oprateur se place la face dorsale du patient.
L'incision suit la cte choisie, elle dbute en arrire 5 ou 6 cm de la ligne des
pineuses et se termine un niveau plus ou moins proche de la jonction
costocartilagineuse en fonction de l'importance de l'abord ncessaire. Le plan
musculaire superficiel (grand dorsal en arrire, grand dentel en avant) est
sectionn le plus distalement possible afin d'en prserver l'innervation. La paroi
costale apparat alors. La cte est dprioste. Les intercostaux sont dsinsrs
au bord suprieur de la cte d'arrire en avant et au bord infrieur d'avant en
arrire. La cte est enfin rugine sur sa face profonde et sectionne en avant puis
en arrire. La cavit thoracique peut alors tre ouverte dans le lit de la cte
rsque.

Exposition du rachis
Aprs ouverture de la cavit pleurale un carteur de Finochietto permet
l'ouverture du thorax. Le poumon est exsuffl et cart en haut et en avant
l'aide d'un champ humide. La plvre paritale prrachidienne est incise
longitudinalement sur la face latrale du rachis. Les pdicules vasculaires
intercostaux cheminent dans la dpression de chaque corps vertbral (fig. 16 et
17). Le rachis est donc abord au niveau des disques : le tissu sous-pleural est
refoul au tampon mont, exposant ainsi les disques et isolant les vaisseaux
segmentaires. Ceux-ci sont sectionns entre deux ligatures, au plus prs de la
ligne mdiane, et sur toute l'tendue ncessaire. Il est alors possible d'exposer
les faces latrale et antrieure des corps vertbraux, soit en sous-priost en
passant sous le ligament commun vertbral antrieur, soit en extrapriost. Si
l'on est contraint de contrler la face latrale du corps vertbral oppose au ct
de l'abord, mieux vaut le faire en sous-priost afin de ne pas risquer de lser le
pdicule intercostal controlatral.

Fermeture
Si possible, la plvre paritale prrachidienne est suture. Deux drains
thoraciques, l'un postro-infrieur, l'autre antrosuprieur, sont mis en place.
Les ctes sus- et sous-jacentes la cte rsque sont rapproches soit l'aide
d'un rapprocheur de cte, soit l'aide d'un gros fil. La plvre paritale est
referme l'aide de points en X. Le plan des intercostaux, le grand dorsal, le
grand dentel, la sous-peau et la peau sont ensuite suturs successivement.

En conclusion
Cet abord permet une vision correcte de la face latrale du corps vertbral. La
vue sur sa face antrieure n'est que tangentielle. Le pdicule vertbral
homolatral l'abord peut tre expos aprs rsection de la tte de cte. Cet
abord permet, en fonction de la cte rsque, d'exposer le rachis dorsal de T4
jusqu'au disque T11-T12.

Variante et extension
Thoracotomie intercostale : la rsection costale a deux avantages :
augmenter l'tendue du champ opratoire, offrir un matriel de greffe
osseuse. Si ces deux conditions ne sont pas requises, il est possible d'ouvrir la
cavit thoracique au niveau d'un espace intercostal aprs section des muscles
intercostaux.
Extension vers le bas ou le haut : pour tendre le segment rachidien
accessible vers le haut ou le bas, il est possible de sectionner la cte sus- ou
sous-jacente la cte rsque, voire mme de raliser une seconde

thoracotomie, intercostale, un ou deux espaces, plus haut ou plus bas.

Thoracotomie extrapleurale
Afin d'viter l'ouverture de la cavit pleurale avec ses risques et ses
consquences, certains prfrent raliser une thoracotomie purement
extrapleurale [29]. L'intervention est identique celle qui vient d'tre dcrite
jusqu' la rsection costale. Une fois la cte rsque, la plvre paritale est
dcolle de la paroi costomusculaire, deux espaces plus haut et deux espaces
plus bas. Ce dcollement se fait au tampon mont partir de la partie postrieure
de l'incision aprs avoir rsqu la tte et le col de la cte choisie. Le rachis
thoracique est ensuite expos comme prcdemment. Le jour qu'offre cette
variante est bien moindre que celui donn par la classique voie transpleurale. Les
brches pleurales sont possibles notamment en cas de processus inflammatoire
ou infectieux, elles doivent alors tre sutures.

Voie antrieure transpleurale selon Louis

[23]

Installation et incision
Principalement ralise du ct droit, elle donne accs au rachis thoracique de T3
T11. Le patient est install en dcubitus dorsal ; le bras droit est soulev et
repouss loin vers le haut de telle sorte que l'aisselle soit au niveau de la
mandibule ; l'avant-bras est fix sur un appui mtallique (fig. 18).
L'incision cutane est arciforme, concavit vers le haut, contournant le sein
droit ; elle dbute en dehors sur la ligne axillaire moyenne et se termine en
dedans sur le bord latral droit du sternum. Cette voie ncessite la section de
deux ou trois cartilages costaux. La section des troisime, quatrime et
cinquime cartilages permet l'abord de T4 T11 ; celle des 2e, 3e et 4e cartilages
l'abord de T3 T9 ; et enfin celle des 4e, 5e et 6e cartilages l'abord de T6 T11.
Aprs incision cutane et sous-cutane, le plan musculaire superficiel est
sectionn au bistouri lectrique (grand pectoral en avant, et grand dentel en
arrire). La cte choisie est repre, son prioste antrieur sectionn au bistouri
lectrique (fig. 19). Les fibres musculaires de l'espace intercostal suprieur, sont
dsinsres de dehors en dedans, ce qui ouvre alors gnralement la cavit
pleurale. La cte sus-jacente est expose en sous-priost ; en avant son bord
infrieur est libr afin de sectionner, entre deux ligatures, le contenu de
l'espace intercostal. Le cartilage des deux ctes ainsi exposes, est ensuite
sectionn. En dedans, 2 cm environ du bord latral droit du sternum, passe
l'artre mammaire interne, il faut donc arrter l'ensemble de ces gestes ce
niveau, afin de ne pas risquer de lser cette artre. L'carteur thoracique
(carteur de Finochietto) est alors mis en place.

Exposition des corps vertbraux

Une fois le poumon droit et la coupole diaphragmatique refouls, la veine azygos
est repre sous la plvre paritale. Cette plvre est incise longitudinalement
gauche de cette veine [23]. Les artres intercostales sont ainsi exposes dans un
segment o elles ne sont accompagnes pratiquement d'aucune veine. C'est l
qu'il faut les sectionner entre deux ligatures, aux niveaux choisis. Les corps
vertbraux sont alors exposs classiquement (fig. 20).

Fermeture
Elle comporte la rparation des cartilages costaux sectionns, un drainage
thoracique classique et s'effectue plan par plan.

En conclusion
Cette voie donne accs aux faces antrieure et latrale droite des corps
vertbraux ; l'accs la face antrieure est ici vertical, direct et c'est ce qui en
fait son intrt.

Abords de la charnire cervicothoracique

L'abord postrieur ne prsente aucune difficult particulire ; seule l'exposition
des faces latrale et antrieure des corps vertbraux pose du fait de leurs
rapports avec les lments du mdiastin suprieur, un problme. Nombreux sont
les abords dcrits : le choix sera fonction du type de pathologie traiter, de
l'importance et de l'tendue du geste effectuer.

Abord postrieur largi et costotransvercectomie

Ils permettent parfois un abord suffisant des lsions traiter mais doivent
respecter le nerf T1 qui participe l'innervation du membre suprieur.

Voie prsterno-clido-mastodienne
Elle permet l'exposition de T1, du disque T1-T2 et parfois chez les sujets maigres
et longilignes de T2. Du fait de la lordose cervicodorsale, le disque T1-T2 et le
corps de T2 sont profonds et difficilement accessibles. Par ailleurs, la vision sur
ces structures est oblique, masque par le bord suprieur du manubrium sternal.
La discectomie T1-T2 et a fortiori la corporectomie T2 sont donc le plus souvent
impossibles. Tout au plus, est-il possible par cette voie, de terminer une
ostosynthse ou d'appuyer une greffe sur T2 [12].

Abords cervicaux tendus vers le bas

Le plus classique et probablement le moins utilis, est celui dcrit par
Cauchoix et Binet [5] : voie prsterno-clido-mastodienne gauche prolonge
vers le bas par une sternotomie. Cette dernire tant faite, les muscles
sternohyodien et sternothyrodien sont sectionns. La plvre paritale est
refoule. L'aponvrose cervicale moyenne est ouverte jusqu'au tronc veineux
brachiocphalique gauche. Celui-ci peut tre sectionn entre deux ligatures si
un abord large est ncessaire. Cette voie permet l'exposition directe de la face
antrieure des trois premires vertbres thoraciques et parfois de la
quatrime [10]. Elle prsente cependant de nombreux inconvnients dont la
ncessit de raliser une sternotomie et bien souvent de lier le tronc veineux
brachiocphalique gauche. Enfin, elle reste de ralisation dlicate [17].
Ractualise par Lesoin [20], une autre voie possible est celle comportant
la mobilisation monobloc sternobiclaviculaire. Celle-ci ncessite une section
au tiers interne des deux clavicules et du sternum au niveau du manubrium
sternal en dedans des deux premires articulations costosternales. L'insertion
des deux chefs claviculaires du SCM est respecte de mme que les deux
articulations sternoclaviculaires. Le volet ainsi circonscrit est soulev et
rabattu vers le haut. La dissection est poursuivie en refoulant vers la droite
l'axe arodigestif et vers le bas le tronc veineux brachiocphalique gauche. La
face antrieure du rachis thoracique suprieur de T1 T3 et parfois T4 peut
ainsi tre expose.
Herkowitz [18], Charles [6], Birch [3], Marchal [25] et Sundaresan [32] ont
propos de rsquer le tiers interne de la clavicule aprs l'avoir libre de ses
insertions musculaires. La moiti correspondante du manubrium sternal, voire
la totalit de celui-ci pour Sundaresan [32], est galement rsque. Plus
dlabrante que la prcdente, cette voie donne galement accs au rachis

thoracique suprieur de T1 T4.

Toutes ces voies ont en commun de n'autoriser aucune extension vers le
rachis thoracique moyen et infrieur. Elles s'adressent donc aux lsions du
rachis thoracique suprieur ou aux lsions du rachis cervical tendues au
rachis thoracique suprieur.

Thoracotomie haute et ses extensions

L'intervention est mene en dcubitus latral strict (fig. 21). En rgle, l'abord
droit est prfrable mais en cas de scoliose convexit gauche, un abord gauche
est possible. L'incision cutane contourne l'omoplate, elle dbute en arrire prs
de la ligne des pineuses au niveau de D1. Aprs section du trapze et du grand
dorsal, les rhombodes sont dsinsrs de l'omoplate (fig. 22). Celle-ci est alors
mobilise en haut et en avant et maintenue par un carteur. Aprs section de
quelques digitations du grand dentel, le grill costal postrosuprieur est expos.
Il est alors possible de raliser une thoracotomie avec rsection costale au
niveau de la 3e ou de la 4e cte. Aprs incision de la plvre paritale gauche de
l'azygos, cette veine est sectionne entre deux ligatures au niveau de sa crosse.
On a ainsi accs au rachis thoracique suprieur .
Il est galement possible de rsquer un vritable volet thoracique postrieur, en
emportant la partie postrieure des 2e, 3e et 4e ctes. Cette rsection paritale
reste sans consquence fonctionnelle car recouverte par l'omoplate [15].
Ces voies donnent accs au rachis thoracique haut, du disque C7-D1 au disque T4
T5, en sachant que les disques C7-T1 et T1 sont abords trs obliquement et
croiss par le nerf T1, qu'il faut respecter.
Une extension vers le rachis thoracique moyen est possible en prolongeant
l'incision vers l'avant dans l'axe de la 5e cte et en rsquant celle-ci jusque dans
sa partie antrieure [15].
L'extension vers le rachis cervical est possible en associant cette thoracotomie
haute une voie d'abord cervicale :
cervicotomie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne (Louis [23]) ;
cervicotomie latrale rtrosterno-clido-mastodienne (Michelli et Wood
[27]
, Hernigou [15]).

Abords combins du rachis thoracique

Certaines situations requirent un accs simultan aux structures rachidiennes
antrieures et postrieures. Une solution possible est d'effectuer simultanment,
sur un patient en dcubitus latral, une voie postrieure classique et une voie
transthoracique [30]. Dans ce cas il faut veiller lors de l'installation bien caler le
patient par l'intermdiaire d'appuis fessier, pubien, thoracique antrieur et
postrieur. Ceux-ci permettent lors des diffrents temps opratoires de basculer
latralement le patient, soit vers l'arrire, soit vers l'avant, afin de faciliter soit le
temps antrieur, soit le temps postrieur.
Il est galement possible de raliser ces deux temps opratoires par
l'intermdiaire d'une seule incision. Le patient est install en dcubitus latral. L
aussi son maintien strict sur la table opratoire facilite les divers temps de
l'intervention, L'abord est men par une incision en L. La branche verticale de ce
L est postrieure, mdiane, centre sur les pineuses, sa limite infrieure dpend
du niveau infrieur de la fixation raliser. A cette branche verticale, on associe
une branche horizontale plus ou moins tendue vers l'avant incisant le muscle
trapze. Il est alors possible de raliser un abord postrieur classique, puis plus
en dehors de sectionner (comme lors d'un abord transthoracique classique) le
grand dorsal en arrire et le grand dentel en avant, ce qui permet de dcouvrir
la paroi costale et de raliser une thoracotomie. Le niveau de la thoracotomie est
bien sr fonction du niveau de la lsion traiter. Elle peut tre effectue
plusieurs espaces au-dessus de la branche horizontale de l'incision cutane, le

grand dorsal se laissant facilement rcliner vers le haut. Au besoin la partie

haute du rachis thoracique, l'omoplate peut tre mobilise aprs dsinsertion des
rhombodes. Les deux faces postrieure et antrolatrale du rachis peuvent alors
tre contrles simultanment. Elles ne sont spares au niveau de la zone de
thoracotomie que par la masse musculaire paraspinale qui peut tre, si la
pathologie le justifie, incise ou excise.

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VOIES D'ABORD DU RACHIS LOMBAIRE ET DES CHARNIRES

THORACOLOMBAIRE ET LOMBOSACR E
L'abord postrieur du rachis lombaire est le plus souvent mdian, mais pour les
arthrodses postrolatrales, Wiltse a dcrit une voie transmusculaire trs utile ;
la voie postrieure permet aussi par un abord largi d'atteindre le corps vertbral
en contrlant le sac dural.
La colonne antrieure du rachis lombaire est en rapport avec les gros vaisseaux,
aorte et veine cave infrieure, et avec l'ensemble des viscres abdominaux. Les
corps vertbraux et les disques intervertbraux lombaires peuvent tre abords
latralement par une voie extrapritonale, la lombotomie ou par une voie
antrieure transpritonale.
L'accs la charnire thoracolombaire est barr par le diaphragme qui peut tre
sectionn ou dsinsr pour runir l'abord rtropritonal et l'abord thoracique
qui peut tre trans- ou rtropleural.
Enfin, la charnire lombosacre peut tre aborde par une voie mdiane
transpritonale ou par une voie antrolatrale rtropritonale.

Voies postrieures
Voie d'abord postrieure classique du rachis lombosacr
Installation (fig. 23)
Le patient repose en dcubitus ventral sur un billot thoracique, hanches et
genoux flchis 90. Cette position est prfre au genu pectoral car elle permet
une meilleure libert abdominale et entrane une tension moindre des masses
musculaires paravertbrales qui doivent tre rclines. Enfin, elle s'accompagne
d'une diminution satisfaisante de la lordose lombaire en cas de chirurgie
intracanalaire.
Il convient de vrifier d'une part l'absence de compression abdominale
responsable de troubles respiratoires et d'une hyperpression veineuse et d'autre
part la protection des zones d'appui que sont les genoux et les coudes.
Le reprage des tages oprer est assur par un contrle radiographique de
profil sauf, en l'absence d'anomalie transitionnelle, lorsque la charnire
lombosacre est expose.
L'oprateur se place gauche du patient en cas d'abord bilatral.

Incision

L'incision est mdiane centre sur les apophyses pineuses des vertbres
aborder. Elle est franche jusqu'au ligament surpineux que l'on dgage ainsi que
les tubercules postrieurs des apophyses pineuses.
Si la crte des pineuses est respecte par l'intervention, le fascia
thoracolombaire est incis de part et d'autre de la ligne mdiane selon deux
lignes parallles pour conserver une zone d'insertion aponvrotique.
Si une laminectomie est prvue, l'incision est mdiane pour ne pas perdre de
l'toffe aponvrotique.
L'abord des gouttires paravertbrales ncessite une dsinsertion uniforme des
muscles paraspinaux la rugine de Cobb et au bistouri lectrique en restant bien
au contact des pineuses et des lames. Il est important de tenir compte de la
prsence d'un ventuel spina bifida occulta dcelable sur les radiographies
propratoires et ncessitant une exposition prcautionneuse.
Chez l'enfant, le prioste peut tre facilement dcoll aprs avoir incis au
bistouri les tubercules postrieurs encore cartilagineux des pineuses.
L'hmostase est assure pas pas et complte par la mise en place de
compresses en rouleau, bien tasses.
L'exposition (fig. 24) est mene jusqu'au bord latral des isthmes et des massifs
des articulaires o des branches des artres dorsospinales ncessitent souvent
une hmostase.
En cas d'abord bilatral, des carteurs autostatiques larges sont mis en place.
Si l'abord est unilatral, un carteur contre-coud pointe est appuy sur la face
latrale du massif articulaire.
Dans
certaines
interventions,
comme
par
exemple
les
arthrodses
postrolatrales, les apophyses transverses doivent tre exposes. Leur face
postrieure est rugine prudemment afin de ne pas les fracturer. Il est commode
alors d'carter les masses paravertbrales par une valve pour librer au bistouri
lectrique les apophyses transverses sans passer en avant d'elles pour ne pas
blesser les nerfs rachidiens et le plexus veineux lombaire ascendant. Les muscles
intertransversaires sont ainsi dsinsrs en assurant les hmostases souvent
ncessaires ce niveau.
Le reprage du sacrum est permis par la dcouverte de son plan osseux
postrieur continu, par sa sonorit la percussion et par sa mobilisation qui
entrane le bassin. La vertbre L5 est mobilise par un davier de Farabeuf
prenant son apophyse pineuse.
L'exposition de l'aileron sacr ncessite latralement la section des ligaments qui
s'y insrent.

Fermeture
Avec un drainage, non aspiratif si une brche durale a t ralise, la fermeture
est assure par une suture des muscles et de l'aponvrose entre eux ou aux
ligaments sur- et interpineux s'ils ont t conservs.

Voie d'abord de Wiltse

Wiltse

[34]

a dcrit un abord transmusculaire postrolatral du rachis lombosacr

voie d'abord mdiane. Le saignement est moindre, l'ischmie musculaire est

limite car la rtraction des masses musculaires est moins importante. Enfin, il
permet l'abord des hernies extraforaminales et facilite les vises pdiculaires.
L'installation est identique la voie postrieure classique.

Incision (fig. 25)

Initialement, deux incisions curvilignes situes 2 travers de doigt de la ligne
mdiane, juste en dedans de l'pine iliaque postrosuprieure, taient
proposes.
Actuellement l'incision cutane conseille est mdiane.
Aprs un dcollement sus-aponvrotique, le fascia thoracolombaire, form par
les aponvroses sacrolombaire et du grand dorsal, est incis 2 cm de la ligne
mdiane, verticalement avec une lgre incurvation mdiane vers le bas, et en
dpassant de quelques centimtres l'incision cutane vers le haut.
La dissociation musculaire (fig. 26) dans le plan de clivage naturel qui existe
entre les muscles multifidus et longissimus, est effectue aux ciseaux puis aux
carteurs de Farabeuf et conduite jusqu'aux massifs articulaires qu'il faut librer
de leurs insertions musculaires ; en dehors d'eux, les apophyses transverses et
l'aileron sacr peuvent tre facilement exposs aprs la mise en place d'un
carteur autostatique.
Des hmostases sont rgulirement ncessaires sur le bord externe des isthmes
et au niveau du premier, voire du deuxime trou sacr.
Dans la partie infrieure de l'abord, un faisceau musculaire du multifidus doit
tre sectionn pour exposer la face postrieure du sacrum.
Mdialement, les lames peuvent tre exposes jusqu' la base des pineuses.
Si un prlvement de greffe iliaque est ncessaire, il peut tre ralis, sans
nouvelle incision cutane, par la poursuite en dehors et d'un ct, du dcollement
sus-aponvrotique dj ralis.

Fermeture
Aprs avoir vrifi l'hmostase et mis en place des drains, de chaque ct, dans
les gouttires articulotransversaires, l'aponvrose est suture en deux plans. Le
dcollement sus-aponvrotique doit tre capitonn avant la fermeture cutane
pour viter un hmatome superficiel.

Voie d'abord postrieure largie

La voie d'abord postrieure peut, aprs laminectomie, donner un certain accs
la partie postrieure du corps vertbral. Cet accs peut tre largi par exrse
des massifs articulaires et des pdicules. Le sac dural, ne contenant pas la moelle
en dessous de L1, peut tre mobilis et rclin : sa dcompression antrieure et
la ralisation d'une arthrodse intersomatique sont ainsi possibles ce niveau.
Si des arthrectomies totales ont t ralises, une stabilisation complmentaire
par arthrodse est ncessaire.
La fermeture est identique celle de la voie d'abord postrieure classique.

Voies antrolatrale et antrieure du rachis lombaire (fig. 27)

Lombotomie
Cette voie qui prsente l'avantage d'tre rtropritonale donne accs aux faces
antrieure et antrolatrale du rachis lombaire, du disque L1-L2 au disque L4-L5.
C'est la voie d'lection lorsque ce segment rachidien doit tre expos.
En principe, il est possible de raliser cet abord tant droite qu' gauche,
cependant, en l'absence d'impratif li la pathologie traiter, la voie gauche
est prfrable.
Il est en effet plus ais et moins dangereux de mobiliser l'aorte que la veine cave
infrieure beaucoup plus fragile.

Installation (fig. 28)

Le patient est install en dcubitus latral droit strict. Un premier billot est plac
sous l'aisselle du patient, un second la partie infrieure de l'hmithorax oppos
l'abord afin d'augmenter la distance entre le grill costal et la crte iliaque.
Une srie d'appuis (pubien, fessier, thoracique antrieur et thoracique
postrieur) permet en peropratoire d'incliner latralement le patient vers
l'avant ou l'arrire afin d'amliorer la vision du champ opratoire.
Le membre infrieur droit est en flexion de hanche et de genou, le gauche en
rectitude. Ils sont galement fixs la table.
L'oprateur se place la face dorsale du patient.

Incision
L'incision cutane dbute en arrire prs de la pointe de la 12e cte et se termine
en avant le long de la gaine du grand droit mi-distance entre l'ombilic et la
symphyse pubienne aprs avoir contourn l'pine iliaque antrosuprieure. Si le
rachis lombaire haut doit tre abord, cette incision est prolonge en arrire le
long de la 12e cte jusqu'au bord externe des muscles paraspinaux.
Si le rachis lombaire bas doit tre abord, l'incision cutane est prolonge vers le
bas le long de la gaine de grand droit.
Le plan musculaire superficiel est incis au bistouri lectrique, grand dorsal en
arrire, grand oblique en avant. Dans le plan sous-jacent, la partie postrieure
de l'incision, il faut sectionner le muscle dentel postrieur et infrieur, puis plus
avant le petit oblique et le transverse. La section du transverse doit tre
prudente, ce muscle est mince et adhrent au pritoine. Il est possible de raliser
une boutonnire sur ce muscle puis au tampon mont de dcoller celui-ci du
pritoine et enfin de le sectionner entre deux doigts introduits entre sa face
profonde et le pritoine. Le pritoine est ensuite largement dcoll au doigt et au
tampon mont de la face profonde de la paroi musculaire de part et d'autre de
cette incision tout d'abord vers l'avant (jusqu' la limite infrieure de celle-ci)
puis vers l'arrire. Au fur et mesure que ce dcollement est ralis vers
l'arrire, l'aide attire en avant le sac pritonal et son contenu par l'intermdiaire
d'une valve mallable place sur un champ humide.
Il est important de bien rester au contact de la paroi musculaire reprsente ici
par le carr des lombes ; la loge rnale qui reste adhrente au pritoine est ainsi
progressivement rcline avec lui en avant et en dedans. La poursuite de ce
dcollement conduit au contact d'une importante marche d'escalier musculaire

reprsente par le bord latral du muscle psoas qu'il faut franchir sans pntrer
dans l'espace qui le spare du carr des lombes. L'uretre est adhrent au
pritoine et se rcline avec lui.

Exposition du rachis (fig. 29)

Un carteur autostatique permet d'ouvrir largement la voie d'abord. Une valve
mallale ou une valve de Leriche place sur un champ humide carte en dedans
et en avant vers la ligne mdiane le sac pritonal avec, sa face profonde, la
loge rnale. Le rachis apparat alors recouvert dans sa partie gauche par le bord
interne du psoas qui s'insre par des arcades sur les disques intervertbraux et
qui est long par la chane sympathique. L'aorte est palpable plus en avant.
Les vaisseaux segmentaires (artres et veines lombaires) cheminent dans la
dpression des corps vertbraux. Le rachis est donc abord au niveau des
disques intervertbraux. Le tissu cellulaire rtrovasculaire est refoul au tampon
mont afin d'exposer les disques et de bien individualiser les vaisseaux
lombaires. Ceux-ci sont alors sectionns entre deux ligatures au plus prs de la
ligne mdiane sur toute l'tendue ncessaire. Il est alors possible de refouler
vers la ligne mdiane l'aorte pour parfaire l'exposition. En arrire la face latrale
des corps vertbraux est recouverte par le bord interne du psoas. Les arcades de
ce muscle peuvent tre dsinsres et refoules en dehors et en arrire avec le
tronc du sympathique. L'exposition du rachis lombaire infrieur ncessite
souvent la section entre deux ligatures de la veine iliolombaire.

Fermeture
Les muscles de la paroi abdominale sont suturs plan par plan. La sous-peau et la
peau sont enfin refermes. La ncessit ou non d'un drainage aspiratif est
fonction du geste effectu et de la qualit de l'hmostase obtenue.

Extension
Si le rachis lombaire haut doit tre abord, l'incision peut tre prolonge dans sa
partie suprieure. La partie externe des muscles paraspinaux est alors incise le
long de la 12e cte. Celle-ci est dprioste et sa moiti distale rsque. Il faut
prendre garde, durant ce temps, de ne pas ouvrir la cavit pleurale. Un repre
simple est de ne pas pntrer moins de 8 cm de la ligne des pineuses dans le
11e espace intercostal. L'extrmit proximale de la 12e cte est carte vers le
haut avec son insertion diaphragmatique.
L'exposition de la vertbre L2 et du disque L1-L2 ncessite la section du pilier
interne gauche du diaphragme. Celui-ci sera rpar en fin d'intervention. Cette
voie donne sur le disque L1-L2 une vue trs oblique qui peut rendre la
discectomie difficile.

Voie d'abord antrieure transpritonale de L3

[29]

Cette voie d'abord est d'utilisation beaucoup plus rare que la lombotomie car de
ralisation plus dlicate, mais elle fournit une exposition des deux faces latrales
du corps vertbral de L3 situ au sommet de la lordose lombaire.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal. Un billot permet d'augmenter la
lordose lombaire. L'oprateur est plac droite du patient.

Incision
L'incision cutane est mdiane de part et d'autre de l'ombilic.
La ligne blanche et le pritoine sont prudemment inciss, le grand piploon et le
clon transverse sont refouls vers le haut et les anses grles vers la droite. La
rgion de l'angle duodnojjunal est expose (fig. 30). Dans sa partie basse, en
regard du disque L3-L4, nat l'artre msentrique infrieure qui est bien visible.
L'angle duodnojjunal est dcoll juste au-dessus de l'origine de cette artre
puis est refoul vers la droite. Le pritoine parital postrieur est incis le long
de l'aorte qui est facilement repre.

Exposition du rachis
L'accs au rachis peut alors tre ralis gauche de l'aorte ou sa droite par une
mobilisation interaorticocave.
A gauche de l'aorte, les vaisseaux lombaires qui se dirigent latralement sont
lis. La face antrieure du corps de L3 est progressivement dgage et une valve
contrecoude est mise en place sur le versant droit du corps vertbral et refoule
l'ensemble des lments vasculaires et digestifs.
La libration interaorticocave ncessite la libration du bord gauche de la veine
cave infrieure au tampon mont. Les pdicules lombaires droits sont sectionns
entre deux ligatures. Des broches de Steinmann maintiennent l'cartement
vasculaire et la visualisation de la face antrieure du rachis lombaire.

Fermeture
Le pritoine parital postrieur est sutur sur un drain de redon aspiratif. La
paroi est ferme plan par plan.

Abord antrieur mdian des premires vertbres lombaires

Lassale et Gayet [19] ont dcrit une voie d'abord antrieure autorisant une
vertbrectomie de L1 et/ou L2 avec contrle premier de l'aorte et de la veine
cave infrieure, ligature bilatrale des pdicules lombaires et exposition des deux
faces latrales du rachis.
Le principe est de combiner un abord sous-pritonal gauche du rachis lombaire
un abord trans- puis rtropritonal de la veine cave infrieure et du flanc droit
du rachis.

Installation
La patient est install en dcubitus dorsal avec un billot sous la charnire
thoracolombaire.

Incision
L'incision est mdiane sus-ombilicale prolonge en sous-ombilicale.
Le temps rtropritonal gauche : le pritoine parital est dcoll au tampon

mont, ainsi que le fascia rtrornal gauche jusqu'au bord gauche de l'aorte.
Pour obtenir une exposition de l'aorte et du rachis jusqu'au disque D11-D12, il
faut tout d'abord mobiliser la rate et l'estomac par un dcollement complet du
msogastre postrieur, conduit jusqu'au hiatus oesophagien. Il faut ensuite
pratiquer un dcollement du fascia de Toldt gauche, une exposition de l'orifice
aortique du diaphragme, facilite par la section du ligament triangulaire gauche
du foie jusqu' la veine sus-hpatique gauche, et enfin une incision mdiane du
ligament arqu du diaphragme.
Ds lors, on a obtenu sans dsinsertion ni section de la coupole diaphragmatique
gauche, l'exposition et la mise sur lacs de l'aorte, (du disque D11-D12 sa
terminaison), et l'exposition des pdicules segmentaires. Aprs la ligature de ces
pdicules en regard des vertbres que l'on souhaite aborder, la mobilisation de
l'aorte donne accs aux faces antrieure et gauche des corps vertbraux jusqu'en
D11 dans le mdiastin postrieur.
Le temps trans- et rtropritonal droit : le pritoine est incis en avant sur la
ligne mdiane sur toute la hauteur de l'abord cutan. Aprs avoir rclin les
anses intestinales vers le bas et le foie vers le haut, le pritoine parital
postrieur est incis au bord droit du duodnum et au-dessus le long de la veine
cave infrieure. Le bloc duodnopancratique est mobilis par un dcollement
rtroduodnopancratique et du fascia de Toldt droit. Ce dcollement du clon
peut tre tendu vers le bas, si l'on souhaite tendre la dissection de la veine
cave infrieure jusqu' son origine. Il devient, ds lors, possible de dissquer la
veine cave en dessous de la lsion vertbrale, puis au-dessus dans sa portion
sus-rnale, sur 6 cm, la face antrieure du diaphragme jusqu'aux veines du
lobe de Spiegel. Des lacs tant placs sur la veine cave de part et d'autre de la
lsion, on peut exposer les pdicules vasculaires rnal et gonadique droits et les
veines lombaires. Aprs ligature des veines lombaires droites, il devient possible
de rcliner la veine cave vers la ligne mdiane, de faire l'hmostase des artres
lombaires droites ncessaire et enfin d'exposer le flanc droit des vertbres.
Les deux dcollements prvertbraux gauche et droit, communiquant sur toute la
hauteur du rachis lombaire en arrire de l'aorte, la quasi-totalit des viscres
abdominaux peut tre mobilise et si besoin extriorise.

Fermeture
La fermeture est simple, l'orifice aortique du diaphragme est rpar au fil non
rsorbable ; les viscres sont remis en place, sans pritonisation, sur des drains
aspiratifs rtropritonaux.

Voie antrolatrale de la charnire thoracolombaire

Cette voie d'abord permet l'exposition antrieure plus ou moins extensive de la
charnire dorsolombaire de T9 L5. Elle se caractrise par l'abord simultan de
l'espace rtropritonal et de la cavit thoracique avec la section ou la
dsinsertion du muscle diaphragme. L'abord thoracique peut tre ralis en
transpleural ou en rtropleural. Cette deuxime technique a une morbidit
moindre mais l'exposition est limite vers le haut.
Cette voie d'abord est possible droite comme gauche, cependant en l'absence
d'impratif, le ct gauche est prfr car la coupole diaphragmatique est plus
basse et l'abord droit est rendu plus difficile par la prsence du foie et de la veine
cave infrieure.

Abord transpleuro-rtro-pritonal gauche

Installation

Sous anesthsie gnrale avec une intubation slective, le patient est install en
dcubitus latral droit strict, stabilis par des appuis pubien, sacr et
thoraciques. Deux billots sont placs sous l'aisselle droite et sous la charnire
thoracolombaire.
Un site de prlvement de greffe osseuse est prpar.
L'oprateur se place en arrire du patient.

Incision (fig. 31)

L'incision suit le trajet de la cte rsquer qui est classiquement la 9e ou la 10e
cte, depuis le bord externe des muscles paraspinaux jusqu'au cartilage costal
puis elle s'inflchit pour rejoindre le bord externe du grand droit entre l'ombilic
et la symphyse pubienne.
La rsection de la 9e cte permet d'tendre l'abord au corps de T9, celle de la 10e
autorise l'exposition de la 10e ou 11e vertbre thoracique.
Le muscle grand oblique est incis dans le sens de ces fibres sur toute l'tendue
de la voie d'abord.
Dans le secteur abdominal de l'incision, les fibres du muscle petit oblique sont
sectionnes. Le muscle transverse apparat. Ses fibres sont dissocies aux
ciseaux pour dcouvrir le pritoine parital qui sera dcoll de la face profonde
du muscle avant de complter la section de ce dernier au bistouri lectrique. Si
une brche pritonale se produit, sa suture est ralise d'emble.
Dans la partie thoracique de l'abord, les muscles superficiels sont sectionns
jusqu' la cte rsquer dont le prioste est incis. Une rugine libre le bord
infrieur de la cte d'avant en arrire, son bord suprieur d'arrire en avant et sa
face antrieure, du cartilage costal quelques centimtres de la ligne mdiane
postrieure. La costectomie est alors ralise ainsi que l'incision de la plvre
paritale.
La runion des deux parties se fait par la section au bistouri froid de la pice
cartilagineuse.
Les trois secteurs, pritonal, diaphragmatique et thoracique apparaissent. Le
sac pritonal est progressivement dgag de la face infrieure du diaphragme
dans sa priphrie. Le poumon est affaiss et refoul vers le haut.
La section du diaphragme est alors dbute 10 ou 15 mm de ses insertions
costales afin d'viter sa dnervation et de faciliter sa rparation. Des fils repres
sont mis en place rgulirement.
L'carteur de Finochietto est install et progressivement ouvert.
La face antrieure du carr des lombes et celle du psoas sont exposes ainsi que
leurs arcades diaphragmatiques.
La plvre paritale est incise longitudinalement sur le flanc gauche du rachis.
Aprs la ligature et la section des pdicules intercostaux gauches, les corps
vertbraux thoraciques infrieurs peuvent tre exposs.
Dans la partie abdominale, les viscres sont
diaphragmatique gauche par une valve mallable.

refouls

sous

la

coupole

Le pilier gauche (fig. 32) est expos, libr du flanc gauche de l'aorte par un
dissecteur, repr par un fil et sectionn 1 cm et demi au-dessus des arcades
du psoas et du carr des lombes laissant en bas le sympathique et en haut le nerf
grand splanchnique, qui traverse la partie suprieure du pilier gauche. Les veines

traversant ce pilier doivent tre sectionnes entre deux ligatures.

Exposition du rachis (fig. 33)

Le rachis peut ds lors tre expos en rclinant l'aorte vers la droite par des
valves aprs dissection au tampon mont de l'espace celluleux rtroaortique et
ligature des pdicules collatraux l'union des faces antrieure et latrale des
corps vertbraux lombaires suprieurs. Les disques qui sont plus saillants et
dpourvus de vaisseaux sont alors dgags.
Les insertions du psoas sont dtaches jusqu'au niveau des trous de conjugaison.
Le tronc du sympathique est rclin en arrire.

Fermeture
La plvre prrachidienne est suture dans la mesure du possible.
La reconstitution du diaphragme commence par la suture du pilier gauche par un
point en X en vrifiant que le hiatus aortique n'est pas stnos ni trop lche. Elle
se poursuit par la suture points spars de la partie priphrique de la coupole
diaphragmatique en vitant, grce aux fils repre mis en place lors de l'abord,
tout dcalage dans cette suture arciforme et en prenant soin de bien charger la
plvre paritale. L'carteur de Finochietto est progressivement relch. Le
cartilage costal est sutur par des points spars. Deux drains thoraciques sont
mis en place. L'espace intercostal est rapproch par deux cerclages puis la plvre
paritale est suture. Enfin les diffrents plans de la paroi sont suturs par points
spars.

Abord extrapleural-rtropritonal

[28]

Installation et incision
Le patient est install en dcubitus latral strict.
L'incision suit les pineuses de T9 T12 puis longe la 12e cte jusqu'en avant
pour s'arrter 1 travers de doigt de l'pine iliaque antrosuprieure lorsque
l'exposition concerne L2.
Cependant, l'incision peut tre prolonge jusqu'au bord externe du grand droit
pour permettre l'abord de L4.
Les muscles de la paroi sont sectionns plan par plan comme dans la lombotomie
dj dcrite.
Les muscles paravertbraux sont partiellement sectionns transversalement ou
rclins.
La face antrieure de l'apophyse transverse de L1 est libre de ses insertions
aponvrotiques et de celle du carr des lombes. Le dcollement sous-pleural est
amorc au bord interne de ce muscle, en dessous de la 12e cte (fig. 34). Il est
poursuivi au doigt et au tampon mont la face antrieure de la cte qui est
alors rsque aprs avoir t rugine, en laissant en place sa partie mdiane et
son extrmit.
Le 12e nerf intercostal est bien visualis et respect.
Ds lors, le dcollement sous-pleural est complt de proche en proche ainsi que
le dcollement sous-pritonal. Les arcades du carr des lombes et du psoas sont
dsinsres. Le pilier gauche du diaphragme est sectionn sa jonction

tendinomusculaire.
Des valves mallables rclinent en bloc le sac pritonal, le diaphragme et la
plvre.
Les corps vertbraux sont ensuite exposs comme dans l'abord transpleural.

Variante

[23]

Si la 12e cte est courte, il est conseill de rsquer la 11e cte puis de dcoller la
plvre, proximit du rachis, de la face profonde de la 10e cte et de l'insertion
priphrique du diaphragme. L'espace rtropritonal est libr et le diaphragme
est dsinsr de la pointe de la 12e cte, de l'apophyse transverse de L1 ; le pilier
gauche est enfin sectionn.

Fermeture
L'absence de brche pleurale est vrifie par insufflation. Le pilier gauche du
diaphragme et les arcades sont suturs. Un drain est mis en place le long du
rachis. La paroi est referme plan par plan.

Voies antrieure et antrolatrale de la charnire lombosacre

Voie transpritonale antrieure de la charnire lombosacre
Cette voie donne l'accs direct aux disques L4-L5 et L5-S1 au niveau de la
bifurcation aortique et de l'origine de la veine cave infrieure. Il est souhaitable,
en propratoire, d'apprcier ces rapports vasculaires sur le scanner, la
rsonance magntique nuclaire ou une ventuelle cavographie.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec la rgion sacre surleve soit
par un billot soit par l'angulation de la table de 30 environ. Une prise de greffe
osseuse est prpare en fonction de l'intervention. Le chirurgien est droite du
malade. L'inclinaison de la table en position de Trendelenburg permet de rcliner
plus facilement les viscres vers le haut.

Incision
L'incision est mdiane et de situation variable par rapport l'ombilic suivant le
niveau de la charnire lombosacre que l'on souhaite dcouvrir. Pour aborder
l'tage L5-S1, l'incision est sous-ombilicale, s'arrtant 3 travers de doigt du
pubis. Pour aborder l'tage L4-L5, l'incision doit se faire cheval sur l'ombilic
avec un tiers au-dessus et deux tiers au-dessous sur une longueur de 15 20 cm.
Pour des raisons esthtiques, une incision selon Pfannenstiel 2 travers de doigt
au-dessus de la symphyse pubienne peut tre prfre pour l'exposition du
disque L5-S1.
Une moucheture est ralise sur la ligne blanche immdiatement au-dessous de
l'ombilic au bistouri lectrique puis l'aponvrose est sectionne aux ciseaux. Le
pritoine est incis prudemment de faon viter la lsion d'un lment
intrapritonal. Des carteurs autostatiques sont mis en place.
Le grand piploon est refoul vers le haut, les anses grles sont rclines vers la

gouttire paritocolique droite. L'anse sigmode est refoule gauche dans la

gouttire paritocolique.
Enfin, les dernires anses grles et le clon transverse sont repousss dans la
rgion sus-ombilicale. Le rectum est rclin vers l'avant par une valve mallable.
Le pritoine parital postrieur apparat alors bien expos (fig. 35).
La saillie du promontoire, l'aorte et les artres iliaques sont repres la
palpation. Le pritoine parital postrieur est incis sur la ligne mdiane du
promontoire quelques centimtres au-dessus de la bifurcation. L'espace
rtropritonal est dissqu alors au tampon mont pour bien individualiser
l'aorte et ses branches terminales puis la veine cave et la veine iliaque primitive
gauche et enfin le plexus prsacr qui longe la face antrieure de l'aorte et du
promontoire entre les vaisseaux iliaques (fig. 36). Ces lments vgtatifs
doivent tre respects et sont habituellement mobiliss vers le ct gauche.
La bifurcation aortique sige le plus souvent au niveau du corps vertbral de L4
ou du disque L4-L5. L'artre msentrique infrieure nat de l'aorte en regard de
L3. Les veines iliaques droite et gauche sont situes en arrire et au-dessous de
la bifurcation aortique correspondant au niveau de L5 ou L4-L5.
La veine iliaque primitive gauche doit tre soigneusement dcolle et repousse
latralement pour ne pas tre lse. Sur la ligne mdiane, les vaisseaux
prsacrs, situs en arrire du plexus hypogastrique suprieur, barrent l'accs
aux disques et sont lis.

Exposition du rachis
L'accs au rachis ncessite alors, en fonction de la disposition vasculaire,
diffrentes manoeuvres .
La mobilisation interiliaque : elle vise dgager l'espace compris entre les
deux artres iliaques primitives qui sont dcolles du plan osseux postrieur
l'aide de tampon mont et maintenues cartes par des broches de Steinmann
gaines. Cette manoeuvre permet l'exposition du disque L5-S1 et quelquefois
celui de L4-L5.
La mobilisation inter- et transiliaque : la veine iliaque primitive gauche est
parfois volumineuse et barre l'accs au corps vertbral de L5. Elle doit tre
isole au tampon mont de l'artre iliaque primitive gauche, et charge sur
lacs afin de rduire son calibre.
La mobilisation latroaortique gauche : lorsque la bifurcation aortique est
basse, l'abord du disque L4-L5 est ralis par la dissection du flanc gauche de
l'aorte et de l'artre iliaque primitive gauche jusqu' visualiser le 4e pdicule
lombaire gauche et parfois le 5e qui sont, au besoin, ligaturs. L'aorte est
progressivement refoule vers la ligne mdiane puis vers la moiti droite des
corps vertbraux o elle est maintenue par des broches de Steinmann. La
veine iliolombaire, issue de la veine iliaque primitive gauche, ncessite parfois
une ligature.
La mobilisation aortocave : aprs avoir mis des lacs sur les pdicules
iliaques primitifs, la veine cave infrieure et l'aorte, on carte alternativement
l'axe aorticocave droite et gauche en abaissant chacun des pdicules
iliaques primitifs. Le disque L4-L5 est parfaitement expos dans toute sa
largeur jusqu'au psoas. Il faut habituellement lier le 4e pdicule lombaire. Les
uretres et les chanes sympathiques restent nettement en dehors et ne sont
ni dissques ni traumatises.

Fermeture
Aprs vrification de l'hmostase, le pritoine parital postrieur et la paroi sont
suturs par points spars avec un drainage sous-pritonal.

Voie extrapritonale antrolatrale de la charnire lombosacre

L'exposition rtropritonale de la charnire lombosacre est plus troite que par
la voie transpritonale car seule la partie latrale des corps vertbraux est
aborde. Mais, le pritoine peut tre dcoll au-del du promontoire et des gros
vaisseaux afin d'aborder la partie mdiane des corps vertbraux, le nerf prsacr
tant reconnu et respect ; d'autre part, la voie pararectale est ralisable
simultanment des deux cts [2].
En cas d'abord unilatral, le ct gauche est prfr car la veine iliaque primitive
est situe en dedans de l'artre.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec une flexion des hanches 30
pour dtendre le muscle psoas et les vaisseaux iliaques et faciliter ainsi
l'exposition antrolatrale du rachis lombaire infrieur.

Incision (fig. 37)

L'incision est verticale lgrement arciforme et longe le bord latral du muscle
grand droit du niveau de l'ombilic quelques centimtres de la symphyse
pubienne. L'aponvrose antrieure des grands droits est incise en laissant dans
la partie basse l'anneau inguinal en dehors. Les vaisseaux pigastriques
superficiels sont lis. L'aponvrose postrieure des grands droits est ensuite
incise sans ouvrir le pritoine. Les vaisseaux pigastriques infrieurs sont
ligaturs et sectionns. Le pritoine parital est progressivement libr de la
paroi abdominale. Le sac pritonal est rclin mdialement. La face antrieure
du psoas apparat, longe par le nerf gnitocrural. La face latrale du rachis et les
vaisseaux sont alors exposs dans l'espace rtropritonal.
Le disque L4-L5 peut tre expos facilement en dplaant l'aorte vers la droite
aprs avoir ligatur les vaisseaux lombaires adjacents.
Le disque L5-S1 est abord soit en dessous de la bifurcation aortique, soit, quand
la bifurcation aortique est basse, par le bord latral gauche de l'artre et de la
veine iliaques primitives. Il est alors habituellement ncessaire de lier la veine
iliolombaire avant de dplacer les vaisseaux vers la droite.

Fermeture
L'espace rtropritonal est drain. Les feuillets antrieur et postrieur de la
gaine du grand droit sont suturs l'aponvrose des muscles de la paroi.

Variantes : abord antrolatral par lombotomie basse

L'incision, lgrement oblique, du ct gauche, en S allong, part du bord latral
du grand droit mi-distance entre l'ombilic et la symphyse pubienne et rejoint en
dehors la rgion lombaire entre la 12e cte et la crte iliaque.
Les muscles de la paroi abdominale sont sectionns selon le trajet de l'incision,
puis aprs dcollement du pritoine, le contenu abdominal est dplac vers la
droite. La charnire lombosacre est ensuite expose comme dans la voie d'abord
prcdemment dcrite.
Fraser [13] propose de raliser une incision cutane oblique qui permet la fois
d'exposer la charnire lombosacre par une voie pararectale et de prlever un

greffon iliaque. Le muscle oblique externe est dissoci dans le sens de ses fibres
puis dcoll du muscle oblique interne jusqu' la crte iliaque latralement. En
dedans, la gaine des grands droits est incise comme dans la voie pararectale.

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Fig 1 :

Fig 1 :
Structures vertbrales accessibles par les diffrentes voies d'abord du rachis cervical (A) et de
la charnire occipitocervicale (B).
P : voie postrieure ; AL : voie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne ; L : voie latrale
rtrosterno-clido-mastodienne ; A : voie antrieure de la charnire occipitocervicale.

Fig 2 :

Fig 2 :
Voie d'abord postrieure du rachis cervical : installation.

Fig 3 :

Fig 3 :
Exposition obtenue par l'abord postrieur de la charnire occipitocervicale et de la totalit du
rachis cervical.

Fig 4 :

Fig 4 :
Voie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne.
A. Coupe transversale montrant les diffrents plans traverss.
B. L'cartement de l'axe arodigestif en dedans et du paquet jugulocarotidien en dehors mne
sur la face antrieure du rachis.

Fig 5 :

Fig 5 :
Installation pour une voie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne gauche. 1 : incision
transversale ; 2 : incision longitudinale ; J : relief de la veine jugulaire externe.

Fig 6 :

Fig 6 :
Voie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne gauche :
1 : glande thyrode ; 2 : muscles sous-hyodiens ; 3 : veine thyrodienne moyenne ; 4 : artre
thyrodienne infrieure ; 5 : muscle omohyodien sectionn ; 6 : muscle long du cou ; 7 : veine
thyrodienne suprieure ; 8 : artre thyrodienne suprieure ; 9 : artre linguale ; 10 : os

hyode ; 11 ; nerf laryng suprieur ; 12 : nerf hypoglosse ; 13 : ventre postrieur du muscle

digastrique ; 14 : carotide externe ; 15 : confluent veineux thyro-linguo-facial ; 16 : carotide
primitive (gaine vasculaire non figure) ; 17 : muscle sterno-clido-mastodien ; 18 : veine
jugulaire interne ; O : oesophage.

Fig 7 :

Fig 7 :
Voie antrolatrale prsterno-clido-mastodienne droite dans sa portion sus-hyodienne (1 :
nerf hypoglosse ; 2 : nerf laryng suprieur).
A. Rapports vasculonerveux.
B. Exposition obtenue.

Fig 8 :

Fig 8 :
Abord prsterno-clido-mastodien rtrovasculaire (coupe par C2) :
1 : muscle sterno-clido-mastodien ; 2 : sympathique ; 3 : pharynx ; 4 : muscle long du cou ;
5 : gaine carotidienne ; 6 : muscle long de la tte.

Fig 9 :

Fig 9 :
Voie latrale ou rtrosterno-clido-mastodienne.
A. Coupe transversale montrant les diffrents plans traverss.
B. Installation.
C. Exposition obtenue.

Fig 10 :

Fig 10 :
Voie latrale rtrosterno-clido-mastodienne : exposition un niveau de l'artre vertbrale et
d'une branche antrieure de nerf rachidien.

Fig 11 :

Fig 11 :
Abord transoral de C1 et C2.

A. Rapports rachidiens de la cavit buccale en position opratoire.

B. Vue transbuccale de la paroi postrieure du pharynx et de l'incision raliser.

Fig 12 :

Fig 12 :
Secteurs exposs par les diffrentes voies d'abord du rachis thoracique : 1 : abord
transthoracique antrolatral ; 2 : abord postrieur ; 3 : costotransversectomie ; 4 : abord
postrieur largi.

Fig 13 :

Fig 13 :
Abord postrieur du rachis thoracique.

A. Incision du ligament surpineux.

B. Exposition des lames et des pineuses ; section des muscles s'insrant au bord infrieur des
apophyses pineuses.

Fig 14 :

Fig 14 :
Costotransversectomie : aspect aprs incision du trapze et exposition du plan costal. Les ctes
sont abordes en sous-priost puis sectionnes 8 ou 10 cm de l'apophyse transverse
correspondante. La plvre paritale est dcolle partir de l'articulation costovertbrale.
1 : apophyse transverse sectionne ; 2 : disque intervertbral ; 3 : corps vertbral ; 4 : plvre
paritale ; 5 : trapze ; 6 : apophyse transverse.

Fig 15 :

Fig 15 :
Abord transthoracique : installation et incision.

Fig 16 :

Fig 16 :
Abord transthoracique : rapport anatomique de l'hmimdiastin postrieur droit et de l'espace
rtropleural.
1 : oesophage ; 2 : veine azygos ; 3 : vaisseaux intercostaux ; 4 : tronc du sympathique ; 5 :
poumon.

Fig 17 :

Fig 17 :
Abord transthoracique : aspect opratoire. La plvre paritale a t incise. Les vaisseaux
intercostaux ont t sectionns entre deux ligatures. Exposition du rachis.
1 : poumon ; 2 : vaisseaux intercostaux ; 3 : plvre paritale.

Fig 18 :

Fig 18 :
Thoracotomie antrieure selon Louis : installation, incision.

Fig 19 :

Fig 19 :
Thoracotomie antrieure selon Louis : aspect opratoire aprs section du muscle grand pectoral.
En avant, les cartilages costaux et le contenu d'un espace intercostal sont sectionns.
1 : cartilage costal ; 2 : muscles intercostaux ; 3 : muscle grand pectoral ; IV et V : 4e et 5e
ctes.

Fig 20 :

Fig 20 :
Thoracotomie antrieure selon Louis : aspect opratoire aprs ouverture de la cavit pleurale et
mise en place de l'carteur thoracique (abord droit). En pointill la ligne d'incision de la plvre
paritale ( gauche de la veine azygos). Les artres intercostales seront sectionnes gauche
de cette ligne.
1 : veine azygos ; 2 : vaisseaux intercostaux ; 3 : tronc du sympathique ; 4 : poumon ; 5 :
grand pectoral.

Fig 21 :

Fig 21 :
Thoracotomie haute : installation, incision.

Fig 22 :

Fig 22 :
Thoracotomie haute : aspect opratoire aprs incision cutane. Le grand dorsal en avant et le
trapze en arrire sont ensuite sectionns.
1 : trapze ; 2 : grand dorsal ; 3 : grand rond ; 4 : sous-pineux ; 5 : grand rhombode.

Fig 23 :

Fig 23 :

Voie d'abord postrieure du rachis lombaire et de la charnire lombosacre. Installation en

dcubitus ventral.

Fig 24 :

Fig 24 :
Voie d'abord postrieure du rachis lombaire et de la charnire lombosacre. Abord bilatral.
Exposition du bord latral des massifs des articulaires droite, des apophyses transverses et de
l'aileron sacr gauche.
1 : apophyse transverse ; 2 : isthme interarticulaire ; 3 : ligament surpineux ; 4 : massif
articulaire ; 5 : lame ; 6 : ligament jaune ; 7 : apophyse pineuse ; 8 : aileron sacr ; 9 :
premier trou sacr postrieur.

Fig 25 :

Fig 25 :
Voie d'abord de Wiltse. Projection des lments osseux postrieurs gauche, incision de
l'aponvrose droite.
1 : apophyse transverse ; 2 : massif articulaire ; 3 : aileron sacr ; 4 : fascia thoracolombaire ;
5 : crte iliaque.

Fig 26 :

Fig 26 :
Voie d'abord de Wiltse. Exposition des massifs articulaires et des transverses.
1 : fascia thoracolombaire ; 2 : masse sacrospinale ; 3 : muscle multifidus ; 4 : muscle
longissimus.

Fig 27 :

Fig 27 :
Coupe horizontale de l'abdomen au niveau de L3.
A. Abord antrolatral rtropritonal par lombotomie.
B. Abord antrieur transpritonal.
1 : 11e cte ; 2 : pritoine parital postrieur ; 3 : ple infrieur du rein gauche ; 4 : veine cave
infrieure ; 5 : aorte ; 6 : corps vertbral de L3.

Fig 28 :

Fig 28 :
Lombotomie gauche. Installation en dcubitus latral droit. Incision cutane dans l'axe de la 12e
cte.

Fig 29 :

Fig 29 :
Lombotomie gauche. Exposition antrolatrale du rachis lombaire.
1 : pritoine ; 2 : veine iliaque primitive gauche ; 3 : veine iliolombaire ; 4 : aorte ; 5 : pilier
gauche du diaphragme ; 6 : tronc sympathique ; 7 : pdicules lombaires sectionns ; 8 :
muscle carr des lombes ; 9 : muscle psoas.

Fig 30 :

Fig 30 :
Abord transpritonal de L3. Dgagement de l'angle duodnojjunal. 1 : grand piploon et clon
transverse ; 2 : angle duodnojjunal ; 3 : anses grles ; 4 : aorte ; 5 : pritoine parital
postrieur ; 6 : corps vertbral ; 7 : artre msentrique infrieure.

Fig 31 :

Fig 31 :

Abord antrolatral transpleuro-rtro-pritonal de la charnire thoracolombaire. Incision.

A. 1 : oprateur ; 2 : 10e cte.
B. 1 : 10e cte ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : cartilage costal ; 4 : muscle grand dorsal.

Fig 32 :

Fig 32 :
Abord antrolatral transpleuro-rtro-pritonal de la charnire thoracolombaire. Section du
diaphragme.
1 : sac pritonal ; 2 : tronc sympathique ; 3 : pilier gauche ; 4 : muscle psoas ; 5 : muscle
carr des lombes ; 6 : aorte ; 7 : nerf grand splanchnique ; 8 : poumon ; 9 : diaphragme.

Fig 33 :

Fig 33 :
Abord antrolatral transpleuro-rtro-pritonal de la charnire thoracolombaire.

Fig 34 :

Fig 34 :
Abord extrapleural rtropritonal de la charnire thoracolombaire.
A. 1 : dsinsertion de l'apophyse transverse de L1 ; 2 : rsection partielle de la 12e cte.
B. Vue en position opratoire avant dsinsertion des arcades du carr des lombes et du psoas. 1
: sac pritonal ; 2 : arcade du psoas (ligament arqu mdial) ; 3 : arcade du carr des lombes

(ligament arqu latral) ; 4 : psoas.

C. Section des ligaments arqus en avant du 12e nerf intercostal.

Fig 35 :

Fig 35 :
Abord transpritonal antrieur de la charnire lombosacre. Incision du pritoine parital
postrieur.
1 : veine cave infrieure ; 2 : promontoire ; 3 : aorte.

Fig 36 :

Fig 36 :
Abord transpritonal de la charnire lombosacre.
1 : aorte ; 2 : veine cave infrieure ; 3 : vaisseaux prsacrs ligaturs ; 4 : promontoire ; 5 :
artre iliaque primitive droite ; 6 : veine iliaque primitive droite ; 7 : plexus hypogastrique
suprieur.

Fig 37 :

Fig 37 :

Abord pararectal rtropritonal de la charnire lombosacre. Incision de la gaine du muscle

droit et exposition de l'espace rtropritonal.
1 : muscle droit ; 2 : feuillet antrieur de la gaine du muscle droit ; 3 : anneau inguinal
superficiel ; 4 : feuillet postrieur de la gaine du muscle droit ; 5 : vaisseaux pigastriques
superficiels ; 6 : pritoine ; 7 : vaisseaux pigastriques infrieurs.

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-280

44-280

Acromioplastie (chirurgicale
et arthroscopique)
L Nov-Josserand

Rsum. La vote acromiocoracodienne dveloppe des rapports anatomiques troits avec la coiffe des
rotateurs. En 1972, Neer dveloppe le concept de conflit (impingement syndrome) entre la partie antrieure
de lacromion et la coiffe des rotateurs (supraspinatus). Il propose alors de raliser de faon spcifique une
acromioplastie antro-infrieure plutt quune acromionectomie moins tiologique et aux consquences
parfois redoutables. Lacromioplastie antro-infrieure permet de raliser un geste de dcompression osseuse
dans le traitement du conflit sous-acromial et dexposer la coiffe des rotateurs. Elle est parfois associe la
rsection du centimtre externe de la clavicule. Lacromioplastie peut tre mene ciel ouvert. Il sagit dune
intervention simple dont le principe na pas t modifi depuis la description de Neer. Lacromioplastie,
ralise laide dun ostotome, emporte la partie antro-infrieure de lacromion (ainsi que linsertion du
ligament acromiocoracodien) sans modifier le bras de levier deltodien. La rparation de la chape
deltotrapzienne ne doit pas tre nglige. Actuellement, lacromioplastie isole est ralise le plus souvent
sous arthroscopie. Cette technique permet de diminuer la morbidit sans modifier les rsultats long terme. Il
sagit cependant dune technique ncessitant la matrise de larthroscopie de lpaule et une courbe
dapprentissage obligatoire.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Anatomie de la vote
acromiocoracodienne

La vote ostoligamentaire acromiocoracodienne, arche rigide,

surplombe la coiffe des rotateurs dont elle est spare par une
bourse sreuse. Elle est compose de lacromion, du ligament
acromiocoracodien et de lapophyse coracode (fig 1).
Lacromion, plat en arrire, a tendance se recourber en avant pour
former le bec acromial . Bigliani et Morrisson [4] ont propos une
classification en trois types selon la forme de lacromion. Le type I
correspond un acromion plat sur toute la longueur ; le type II
correspond un acromion courbe de faon harmonieuse et le type
III correspond un acromion crochu volontiers agressif. Ils montrent
par ailleurs quil existe une corrlation significative entre la forme
de lacromion et lexistence dune rupture transfixiante de la coiffe
des rotateurs. De mme, lacromion de type III serait plus frquent
chez les personnes ges, faisant voquer une volution
dgnrative plutt quune morphologie constitutionnelle [4, 22].
Lacromion, indpendamment de sa forme, peut tre augment dun
enthsophyte dgnratif se dveloppant dans le ligament
acromiocoracodien et contribuant former un bec acromial
agressif pour la coiffe des rotateurs. Cependant, cette
classification est critique car elle est dpendante de lincidence
radiographique ainsi que de linterprtation des diffrents
observateurs [24] . Liotard et al [12] proposent de standardiser
lincidence radiographique permettant de dfinir le bec acromial
rsquer et de contrler le geste ralis.

Laurent Nov-Josserand : chirurgien orthopdiste, attach des Hpitaux, centre Livet, hpital de la CroixRousse, service de chirurgie orthopdique du professeur P Neyret, 8, rue de Margnolles, 69300 Caluire,
France.

7
8

Vote acromiocoracodienne. Le ligament acromiocoracodien sinsre la

face infrieure de lacromion.
Le bec acromial est plus ou
moins prononc selon la
forme de lacromion ou
lexistence dun enthsophyte dvelopp dans le ligament acromiocoracodien.
1. Acromion ; 2. articulation
acromioclaviculaire ; 3. ligament coracohumral ; 4. ligament acromiocoracodien ;
5. clavicule ; 6. apophyse coracode ; 7. tendon conjoint ;
8. tte humrale.

Lapophyse coracode est llment anatomique le plus variable de

larche [2] . Le ligament acromiocoracodien unit lacromion
lapophyse coracode, fermant ainsi larche ostoligamentaire. Il
sinsre la face profonde de lacromion quil tapisse, se dirige en
bas, en avant et en dedans jusquau bord latral de la portion
horizontale de lapophyse coracode. Enfin, larticulation
acromioclaviculaire, trs proche sur le plan anatomique de la vote
acromiocoracodienne, est parfois incluse sur le plan pathologique
et thrapeutique [6].

Gnralits
En 1972, Neer [14] montre que le conflit sous-acromial est localis la
partie antro-interne de lacromion, en regard des lsions situes
dans la zone critique du supra spinatus. En consquence, il propose

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Nov-Josserand L. Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-280, 2000, 5 p.

Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique)

44-280

et dcrit lacromioplastie antro-infrieure comme traitement

spcifique. En 1981, Neer [15] condamne lacromionectomie propose
initialement [3, 5], devant lexistence de complications svres lies
la rtraction et la perte defficacit du deltode.
Lvolution des techniques a permis de proposer sa ralisation sous
arthroscopie. En 1987, Ellmann [7] rapporte les premiers rsultats
dune srie de 50 patients oprs dune acromioplastie sous
arthroscopie.
Actuellement, lacromioplastie antro-infrieure trouve ses
indications dans deux grands principes :
geste de dcompression osseuse dans le traitement du conflit sousacromial, que la coiffe soit rompue ou non ;
voie dabord permettant lexposition de la coiffe des rotateurs.
Elle peut tre associe la rsection du centimtre externe de la
clavicule lorsquil existe une arthrose acromioclaviculaire
symptomatique, dimportants ostophytes infrieurs jugs
menaants pour la coiffe ou lorsquune voie plus large est ncessaire
pour lexposition de la coiffe antrosuprieure.

Acromioplastie ciel ouvert

Techniques chirurgicales

5 6

7 8

4
3

b
c

[13, 14]

La technique dcrite ici est une variante de la technique originale

dcrite par Neer en 1972 [14, 16]. Geste simple, elle ncessite cependant
une technique rigoureuse afin viter les checs lis la persistance
dun conflit [9].
3
INSTALLATION

Lintervention est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale

ou ventuellement sous bloc rgional (interscalnique, susclaviculaire). Le patient est install en position demi-assise. Lasepsie
et le drapage chirurgical comprennent lpaule et lensemble du
membre suprieur qui reste libre de toute mobilisation.

5
4
3

VOIE DABORD

Lincision cutane postroantrieure en paulette commence au

bord postrieur de lacromion et se recourbe en avant en pousant
le galbe deltodien de lpaule. Elle se situe environ 1 cm en dehors
de larticulation acromioclaviculaire ( mi-distance entre le bord
externe de lacromion et larticulation acromioclaviculaire) (fig 2). Le
tissu sous-cutan est incis de la mme faon en vitant les
dcollements. La chape deltotrapzienne forme par la continuit
du deltode, de son insertion acromiale et du trapze est expose.
Elle est releve en deux lambeaux mdial et latral. Lincision est
ralise au bistouri lectrique dans laxe antropostrieur de la face
suprieure de lacromion et se poursuit en bas dans le sens des fibres
du deltode entre faisceau antrieur et moyen. Chaque lambeau est
relev en prservant la continuit du prioste, de linsertion
tendineuse et du corps musculaire du deltode (fig 3). En dehors, le
deltode est rclin jusquau bord externe de lacromion. En dedans,
il est rclin jusquau versant acromial de larticulation
acromioclaviculaire que lon prend garde de ne pas ouvrir. ce
niveau, il est frquent de lser de faon rptitive la branche
acromiale de lartre acromiothoracique. En bas, les fibres
musculaires sont discises avec attention afin de ne pas lser le nerf
circonflexe qui se situe environ 5 cm du bord de lacromion. La
dcoaptation par traction douce dans laxe du bras, ralise coude
flchi 90 sur un patient bien relch, permet de dissocier la face
profonde du deltode de la bourse sous-acromiale. Un carteur
autostatique est mis en place.
La partie antrieure de lacromion ou bec acromial est expose ainsi
que le ligament acromiocoracodien. La bourse sous-acromiale est
rsque suivant la voie dabord permettant dexposer la face
superficielle de la coiffe des rotateurs. La mobilisation de lpaule
de la rotation externe vers la rotation interne permet dexposer
successivement la partie haute du sous-scapulaire, le ligament
2

6 7

2 Voies dabord de lacromioplastie.

a. La voie dacromioplastie
se situe gale distance entre larticulation acromioclaviculaire et le bord externe de lacromion et se
prolonge dans les fibres
du deltode ; b. la voie dite
de GLA (drive de la
grande libration antrieure de Patte), parallle
la prcdente, est centre
sur larticulation acromioclaviculaire ; c. incision cutane oblique dcrite initialement par Neer [13, 14],
allant du bord antrieur
de lacromion au bord externe de lapophyse coracode.
1. nerf axillaire ; 2. deltode ; 3. acromioplastie ; 4.
acromion ; 5. centimtre externe la clavicule ; 6. clavicule ; 7. ligament acromiocoracodien ; 8. coracode.
En rouge, les rsections osseuses.
3

Le relvement de la
chape deltotrapzienne est
ralis au bistouri lectrique de faon soigneuse.
Chaque lambeau priost
est relev en continuit avec
le corps musculaire deltodien correspondant.
1. Nerf circonflexe ; 2. deltode ; 3. bec acromial ; 4.
acromion ; 5. lambeau latral ; 6. ligament acromiocoracodien ; 7. chape deltotrapzienne (lambeau mdial) ; 8. branche acromiale
de lartre acromiothoracique ; 9. clavicule. En rouge,
les rsections osseuses.

coracohumral puis les tendons supraspinatus et infraspinatus. Le

conflit sous-acromial est apprci ce stade entre la partie antroinfrieure de lacromion (bec acromial agressif, entsophyte se
prolongeant dans le ligament acromiocoracodien) et la lsion
tendineuse si elle existe.
La dcoaptation de lpaule est obtenue en plaant un instrument
mousse et courbe la face infrieure de lacromion en sappuyant
sur la tte humrale. Lacromioplastie est conduite laide dun
ostotome. Celui-ci est positionn dans le prolongement de la
clavicule de faon liminer tout bec antrieur prominent et
immdiatement en dessous du bord antrosuprieur de lacromion,
de faon ne pas diminuer la surface portante du bras de levier
acromial. La direction de lostotome est oblique en bas et en arrire,
parallle la face infrieure de lacromion quelle rejoint (fig 4).
Lablation du fragment osseux ncessite la section du ligament
acromiocoracodien. La rsection complte du ligament
acromiocoracodien jusqu son insertion coracodienne a t
propose mais reste discutable. On sassure que lensemble de la
surface acromiale est rgulire et lisse, compltant ventuellement
le geste par une rgularisation laide dune fraise motorise ou

Techniques chirurgicales

Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique)

44-280

Acromioplastie arthroscopique

[1, 7, 11, 17]

Nous ne reviendrons pas en dtail sur les principes gnraux de

larthroscopie de lpaule. Lutilisation dune pompe permettant de
contrler la pression intra-articulaire du liquide dirrigation est
souhaitable pour la ralisation de lacromioplastie sous
arthroscopie [18].
INSTALLATION

Le trait dacromioplastie part au bord antrieur de lacromion et rejoint la face

infrieure de celui-ci. Il sagit dune acromioplastie de dspaississement.

dune pince gouge. ce stade, lexploration de la coiffe des rotateurs

devient aise et un geste associ peut tre ralis dans les meilleures
conditions.
Rockwood [21] a propos une modification de lacromioplastie de
Neer mene en deux temps. La premire tape consiste rsquer
de faon verticale, laide dun ostotome, la partie antrieure de
lacromion qui dpasse du bord antrieur de la clavicule. La
deuxime tape consiste rsquer la partie antro-infrieure de
lacromion par une ostotomie oblique (cf supra).
Un lavage soigneux de lespace sous-acromial est ralis afin
dliminer tout dbris osseux.
La rparation de la chape deltotrapzienne demande une attention
toute particulire. La fermeture est facilite par la prparation initiale
des lambeaux. La fermeture de la chape deltotrapzienne est ralise
bord bord laide de sutures rsorbables appuye sur un point
transosseux transacromial non rsorbable. La rinsertion
transosseuse du lambeau externe permet de prvenir le risque de
lchage avec rtraction du deltode qui est gnante tant sur le plan
fonctionnel questhtique.
On procde alors la mise en place dun drainage aspiratif dans
lespace sous-acromial et la fermeture des plans sous-cutan et
cutan.
Le membre suprieur opr est plac dans une attelle souple coude
au corps. La radiographie de contrle systmatique permet
dapprcier la qualit de lacromioplastie. La rducation est
entreprise ds le premier jour suivant le principe de la early passive
motion de Neer [16]. La rcupration des amplitudes articulaires est
entreprise de faon passive, douce et non douloureuse. La
rcupration de llvation antrieure est commence en position
couche puis assise et enfin debout. La rcupration,
particulirement douce, des rotations peut tre diffre de quelques
jours en fonction de la douleur. Le travail en pendulaire est
galement commenc ds les premiers jours postopratoires. Cette
rducation prcoce peut tre gne par la prsence dun drain de
Redon dans lespace sous-acromial.

Le patient est install en dcubitus latral. Le membre suprieur

opr est en abduction maximale de 45 et soumis une double
traction instrumentale. La traction perpendiculaire laxe de
lhumrus permet la dcoaptation de larticulation glnohumrale.
La traction dans laxe du bras permet la dcoaptation de lespace
sous-acromial.
Lacromioplastie sous arthroscopie peut tre mene sur un patient
en position demi-assise. Le simple poids du membre suprieur
permet dobtenir une dcoaptation suffisante de lespace sousacromial complte ventuellement par une traction manuelle dans
laxe du bras. Cette position a lavantage de limiter les risques de
complications neurologiques par tirement plexique ou tronculaire
et permet denchaner sur un geste ciel ouvert de faon plus aise.
Avant de commencer larthroscopie, les diffrents repres
anatomiques osseux sont dessins laide dun marqueur strile.
On note, davant en arrire, la clavicule, larticulation
acromioclaviculaire, lapophyse coracode, lacromion (bec acromial,
bord externe et angle postroexterne) et lpine de lomoplate. Deux
aiguilles intramusculaires sont places de part et dautre du bord
antrieur de lacromion, dlimitant ainsi les limites mdiale et
latrale de lacromioplastie (fig 5). Loptique est introduite de faon
classique par voie postrieure.
ARTHROSCOPIE GLNOHUMRALE

Lexploration de larticulation glnohumrale est le premier temps

systmatique de lintervention. Lexploration articulaire permet
parfois de complter (rupture partielle de la face profonde de la
coiffe des rotateurs, lsion cartilagineuse) ou de redresser le
diagnostic initial (lsion du bourrelet glnodien, du tendon du long
biceps dans sa portion intra-articulaire, corps tranger) [1, 20].
BURSOSCOPIE

Tout en conservant le mme point dintroduction cutan et aprs

avoir remis le mandrin mousse dans la chemise de larthroscope,
lensemble est retir de larticulation glnohumrale et orient en
haut dans le plan de lespace sous-acromial jusquau contact de la
face infrieure de lacromion (fig 6). Lintroduction de loptique et le
rtablissement du flux liquidien sous pression permettent de
1

2 3

ACROMIOPLASTIE ASSOCIE UNE RSECTION

DU CENTIMTRE EXTERNE DE LA CLAVICULE

Lincision cutane est identique mais centre sur larticulation

acromioclaviculaire. La discision du deltode et de la chape
deltotrapzienne se fait de la mme faon en commenant au niveau
de larticulation acromioclaviculaire. Lacromioplastie est ralise
selon la mme technique. Le relvement du lambeau mdial permet
daborder lextrmit distale de la clavicule en sous-priost. On
ralise alors la rsection du centimtre externe de la clavicule laide
dun ostotome ou dune petite scie oscillante. Ce geste est complt
par lexrse soigneuse et complte du mnisque et de la synoviale
acromioclaviculaire.

Voies dabord de lacromioplastie

arthroscopique. Loptique est introduite
par voie postrieure (a) ou postroexterne (b). Linstrumentation est introduite par voie antroexterne (c). Les
aiguilles percutanes sont positionnes
de part et dautre du bec acromial avant
de commencer lintervention.
1. Apophyse coracode ; 2. aiguille intramusculaire ; 3. bec acromial ; 4.
aiguille intramusculaire ; 5. arthroscope ; 6. acromion.

b
a

Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique)

44-280

Larthroscope, introduit par voie postrieure,

est parallle la face infrieure de lacromion. La
partie de lacromion, triangulaire, visualise devant
loptique correspond la
partie osseuse rsquer.
1. Arthroscope parallle la
face infrieure de lacromion ; 2. acromion ; 3. acromioplastie : partie de lacromion rsquer ; 4. ligament acromiocoracodien ;
5. apophyse coracode.

reconnatre lespace sous-acromial. Ce temps opratoire est parfois

malais car, lespace sous-acromial tant purement virtuel, il nest
pas rare de trouver une bourse synoviale encombre de fibrose
surtout sil existe une bursite inflammatoire.
Une voie dabord antroexterne est ralise trois travers de doigt
de lacromion, aligne sur son bord antrieur. Seule lincision
cutane est ralise au bistouri (nerf circonflexe). Lintroduction
dune canule instrumentale avec mandrin mousse perpendiculaire
lhumrus permet de rechercher le contact osseux humral. La
canule est ensuite incline vers la face infrieure de lacromion en se
laissant guider par lhumrus. La triangulation permet de localiser
la canule dans lespace sous-acromial. Linstrumentation (rongeur,
pince, shaver) est introduite par la canule externe.

Techniques chirurgicales

Bursoscopie. Rupture
de la coiffe des rotateurs.
On aperoit le cartilage de
la tte humrale, le trochiter
droite libre de toute insertion tendineuse et le tendon
du long biceps dans sa partie intra-articulaire. La face
infrieure de lacromion est
difficilement reconnaissable. Elle est recouverte par
linsertion du ligament
acromiocoracodien daspect irrgulier.

Bursoscopie. Le ligament acromiocoracodien a

t sectionn. La face infrieure de lacromion a t
dbarrasse du ligament
acromiocoracodien. Lacromion osseux apparat sous
la forme dun triangle correspondant au bec acromial.

Il existe diffrentes variantes en ce qui concerne les points

dintroduction de loptique ou de linstrumentation autour de
lacromion. Il sagit l dune question dcole et dexprience
personnelle [19].
Le premier temps opratoire est la synovectomie complte de la
bourse sous-acromiale. Ce geste peut tre hmorragique si la bourse
est inflammatoire. Une tension artrielle basse, ladjonction
dadrnaline dans le liquide dirrigation (sauf contre-indication
mdicale), lutilisation dun bistouri lectrique et enfin
laugmentation ponctuelle de la pression dirrigation permettent le
contrle de lhmorragie. La synovectomie ralise de faon
minutieuse permet lexploration de la face superficielle de la coiffe
des rotateurs.

Bursoscopie. laide
dune fraise motorise, la limite postrieure de lacromioplastie est marque allant du bord externe de
lacromion au versant acromial de larticulation acromioclaviculaire.

La rotation de lhumrus permet damener sous la vision de

larthroscope les diffrents tendons de la coiffe de linfraspinatus, en
arrire, la partie suprieure du subscapularis, en avant. La mise en
place dun palpateur permet lexamen de la face superficielle de la
coiffe des rotateurs.
La face infrieure de lacromion est reconnue ainsi que le dpart
oblique en bas et en dedans du ligament acromiocoracodien (fig 7).
La reconnaissance et la localisation des deux aiguilles percutanes
mises en place au dbut de lintervention (avant toute irrigation et
gonflement de lpaule) permettent de dfinir le bec acromial
rsquer. Le ligament acromiocoracodien est sectionn le long du
bord interne de lacromion laide du bistouri lectrique. Il est
possible de raliser une rsection partielle de ce ligament laide
dun rongeur ou du shaver.
La face infrieure de lacromion est dbarrasse de son insertion
tendineuse laide dune curette et du shaver de faon mettre en
vidence la surface osseuse de lacromion. Compte tenu du fait que
le point dintroduction de loptique est postrieur et que loptique
est parallle la face infrieure de lacromion, le bec acromial se
prsente devant loptique, entre les deux aiguilles percutanes, avec
une forme grossirement triangulaire (fig 8).
Lacromioplastie est mene laide dune fraise motorise en
commenant par la limite postrieure (fig 9). La rsection osseuse
est ralise de faon rgulire faisant apparatre progressivement
linsertion tendineuse du deltode et permettant ainsi de contrler la
hauteur dos rsqu (fig 10). On sassure que lacromioplastie est
complte et rgulire du bord externe de lacromion jusquau
4

versant acromial de larticulation acromioclaviculaire. Lutilisation

de la fraise en vitesse arrire permet dobtenir le lissage de
lacromion.
Un lavage soigneux est ncessaire afin dliminer toute particule
osseuse en suspension. Sauf cas particulier, aucun drainage nest
ncessaire. La fermeture est assure par point cutan simple. Un
pansement absorbant est ralis.
Le membre suprieur est plac dans une attelle souple. La
radiographie de contrle permet dapprcier la qualit de
lacromioplastie.
Aprs une acromioplastie sous arthroscopie, il existe volontiers une
grosse paule postopratoire due la diffusion tissulaire du
liquide de perfusion sous pression, source de douleurs importantes.
La pression intramusculaire diminue jusquau seuil normal dans les
minutes suivant lintervention [18] et la disparition de ldme est
obtenue dans les 24 premires heures. Le contrle de la douleur est
particulirement important dans les premires heures
postopratoires (bloc interscalnique).

Techniques chirurgicales

Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique)

10

Bursoscopie. Lacromioplastie a t ralise. Le

bord antrieur de lacromion est visible en haut. Le
bec acromial triangulaire
nexiste plus. Linsertion
tendineuse du deltode (prioste antrieur blanc) permet dapprcier la quantit
dos rsque.

44-280

dune geste long et parfois laborieux car lextrmit distale de la

clavicule est plus large et paisse que ne le laisse supposer la vision
arthroscopique.

Cas particulier de lacromion bipartite

Lexistence dun acromion bipartite doit tre prise en compte avant
la ralisation dune acromioplastie. Celle-ci emporte le fragment
osseux mobile sil est en position terminale et de petite taille. Au
contraire, lexistence dun acromion bipartite basal ne modifie pas la
technique de lacromioplastie mais fait redouter une mobilisation
intempestive de la pseudarthrose. Les acromions bipartites
intermdiaires (mta- et msa-acromion) ncessitent un traitement
au cas par cas.

Complications de lacromioplastie
RSECTION DU CENTIMTRE EXTERNE
DE LA CLAVICULE

Ce geste ncessite une voie dabord antrieure ralise environ un

travers de doigt en dessous de larticulation acromioclaviculaire. Le
shaver est introduit la face infrieure de larticulation
acromioclaviculaire. Le premier temps consiste exposer
larticulation par une synovectomie localise qui est volontiers
hmorragique cet endroit. Linterligne acromioclaviculaire est
reconnu par la mobilit de la clavicule lors de la palpation.
Lintroduction par cette mme voie dabord dune fraise motorise
permet, par un simple mouvement de levier, de raliser labrasion
du versant claviculaire de larticulation acromioclaviculaire. Il sagit

Aprs une acromioplastie sous arthroscopie, il est possible

dobserver une raction de larticulation acromioclaviculaire avec
dme douloureux ou non et saccompagnant secondairement
dune lyse radiologique de lextrmit distale de la clavicule [10].
Lvolution spontane est le plus souvent favorable avec le temps.
Lorsquil existe une rupture massive de la coiffe des rotateurs, la
ralisation dune acromioplastie excessive associe une rsection
extensive du ligament acromiocoracodien peut favoriser la
survenue dune subluxation antrosuprieure de la tte humrale
saccompagnant le plus souvent dune perte de llvation active du
membre suprieur [23].
La rcidive dun conflit mcanique avec repousse osseuse sur
lacromion a t dcrite mais reste exceptionnelle [8].

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-329

44-329

Arthrolyses du coude
R Bleton

Rsum. Les arthrolyses sont indiques en cas de raideurs rebelles du coude. Il faut diffrencier deux
tiologies et deux mcanismes anatomopathologiques ces raideurs. Ltiologie peut tre post-traumatique,
que le traumatisme soit accidentel ou chirurgical. Elle peut tre dgnrative comme ltiologie arthrosique.
En ce qui concerne les lsions, il faut diffrencier les raideurs dorigine intrinsque et dorigine extrinsque : les
atteintes extrinsques sont lies aux atteintes priarticulaires. Ce sont les freins correspondant une
rtraction capsuloligamentaire quil faut sectionner, et les butes quil faut rsquer : cest lindication de
larthrolyse. Les atteintes intrinsques correspondent aux lsions des surfaces de glissement articulaires. En
cas de lsions importantes, le pronostic est plus rserv. Lindication peut tre alors celle dune arthroplastie.
De trs nombreuses variantes techniques existent. Les diffrentes possibilits sont dtailles, mais la
technique pure importe moins que des principes fondamentaux comme le respect de la stabilit et la qualit
de la rducation postopratoire. Lindication de larthrolyse chirurgicale doit tre discute avec dautres
techniques de libration articulaire. La mobilisation sous anesthsie reste indique dans les raideurs limites
et rcentes. Larthrolyse arthroscopique est intressante dans les cas de raideurs limites, avec notamment
corps trangers. Les raideurs intrinsques avec lsions cartilagineuses majeures relvent des arthroplasties
prothtiques ou non prothtiques.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : raideur du coude, arthrolyse, arthroscopie, raideur post-traumatique.

Introduction
Les arthrolyses du coude sont indiques en cas de raideur rebelle
du coude. Il nexiste pas de raideur idiopathique du coude. Celui-ci
a la singularit de ne jamais prsenter de syndrome
algoneurodystrophique comme lpaule ou la main. Pour les auteurs
franais, la raideur est une complication dun traumatisme, quil soit
accidentel ou chirurgical. Larthrolyse du coude trouve donc ses
indications dans les checs de la mobilisation prcoce des
traumatismes et de la chirurgie du coude. Le meilleur des
traitements prventifs est ralis par mobilisation prcoce des
traumatismes et des suites postopratoires du coude.
Les auteurs anglo-saxons ne partagent pas ce point de vue et
intgrent dans la notion de raideur du coude toutes les limitations
de la mobilit, quelle quen soit lorigine. Ils intgrent dans leurs
sries les raideurs dont ltiologie est dgnrative comme larthrose
et les corps trangers. La raideur du coude est en effet un des
principaux symptmes des atteintes articulaires du coude. En tant
quarticulation non portante, lutilisation du coude peut tre
soulage grce de nombreuses compensations. Il se raidit
progressivement, par une sorte de rflexe de dfense naturelle. Il
existe par ailleurs des formes frontires o il est bien difficile de
faire la part entre ltiologie dgnrative et traumatique. Il sagit
des coudes microtraumatiques caractristiques par les lsions
anatomopathologiques suivantes : productions dostophytes

Rmy Bleton : Chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique, centre mdicochirurgical Foch,
40, rue Worth, 92151 Suresnes, France.

priarticulaires limitant la mobilit du coude, et persistance dun

interligne articulaire satisfaisant. Cet aspect trs caractristique et
parfaitement bien mis en vidence par limagerie moderne est
frquent chez les sportifs de lancer professionnel. Il porte le nom de
pitcher elbow dans les pays anglo-saxons o la pratique du base-ball
ou du cricket est rpandue. Sur le vieux continent, il est plus
frquent dans les mtiers manuels de force. Quelle que soit
ltiologie post-traumatique ou dgnrative, les techniques sont
communes aux deux tiologies et ces sujets ne sont donc pas
diffrencis sur le plan des techniques proprement dites.
Linterprtation des rsultats doit, en revanche, tenir compte de
ltiologie. En effet, la raideur post-traumatique peut tre considre
comme une complication temporaire, un accident transitoire dans
les suites dun traumatisme et qui na pas lieu de se reproduire. Le
rsultat moyen terme de larthrolyse peut donc tre considr
comme dfinitif. En cas dtiologie dgnrative, le rsultat court
et moyen terme ne peut pas tre considr comme dfinitif du fait
de la continuation du processus pathogne. Ainsi en est-il des
raideurs des coudes rhumatodes. Le traitement par synovectomie
et libration semblait favorable court terme par rapport la
chirurgie prothtique. Le rsultat long terme a, en revanche,
montr la supriorit de la chirurgie prothtique.

Dfinition
La raideur du coude se dfinit comme une limitation passive du
secteur damplitude articulaire. Le coude est une articulation non
portante. La symptomatologie douloureuse est souvent au second
plan. Il y a donc souvent une superposition des amplitudes passive

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bleton R. Arthrolyses du coude. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - OrthopdieTraumatologie, 44-329, 2002, 10 p.

44-329

Arthrolyses du coude

Techniques chirurgicales

et active. Deux secteurs de mobilit peuvent tre impliqus de faon

autonome : la flexion-extension et la pronosupination. Ces deux
secteurs peuvent tre limits de faon associe ou autonome. Le
dficit de mobilit prdomine souvent dans le secteur dextension.
Les muscles flchisseurs prdominent en puissance par rapport aux
extenseurs chez les primates. La flexion est galement la position
antalgique spontane habituelle. Le secteur damplitude articulaire
se cote de la faon suivante : de 0 en extension continue jusqu 145
environ en flexion. La pronosupination peut galement tre enraidie.
Elle se cote partir de la position intermdiaire, pouce vers le haut
0 jusqu 90 dans les secteurs respectifs de pronation et de
supination. Une raideur de la pronosupination doit galement faire
rechercher, dans le bilan tiologique, une atteinte de la radio-ulnaire
infrieure qui peut tre implique dans la limitation de lamplitude
articulaire. La perte de la supination est plus handicapante que la
pronation qui peut tre compense par labduction de lpaule. On
dfinit un secteur dit fonctionnel , correspondant la ralisation
de la plupart des gestes quotidiens, notamment le contact mainbouche et le contact main-prine postrieur, soit environ un secteur
de 0-30-120. Cest le minimum restituer, mais du fait des
exigences de plus en plus grandes des patients, notamment sportifs,
le chirurgien peut tre amen rechercher mieux.

*
A
1

Physiopathologie
Il est fondamental dans le plan thrapeutique de diffrencier les
raideurs intrinsques et extrinsques. Les lsions extrinsques sont
lies aux atteintes priarticulaires, quelles soient capsulopriostes
ou osseuses, et nintressent pas les surfaces de glissement. Les
freins correspondent une rtraction capsuloligamentaire, voire plus
exceptionnellement aux rtractions musculaires. Un frein antrieur
comme la capsule antrieure limite lextension et un frein postrieur
la flexion (fig 1, 2). loppos, les butes correspondent diffrentes
ossifications, aux comblements de la fossette olcranienne ou
coronodienne par un tissu fibreux ou des lments osseux comme
des prolifrations dossification, des ostophytes, des corps trangers
intra-articulaires ou des cals vicieux extra-articulaires. Une bute
antrieure limite la flexion, une bute postrieure limite lextension.
Dune manire gnrale, les freins peuvent cder une rducation
progressive continue par tirement, voire une mobilisation sous
anesthsie. Les butes organises relvent, en revanche,
systmatiquement dune excision. Les lsions intrinsques
correspondent aux perturbations des surfaces de glissement
articulaires. Elles peuvent tre lies aux cals vicieux intraarticulaires, aux pertes de substance cartilagineuses, voire
larthrose. Elles perturbent le glissement articulaire. Celles-ci sont
de traitement secondaire beaucoup plus difficile et sont lorigine
de raideur rsiduelle non ngligeable souvent dfinitive. Le
pronostic dans ces lsions est beaucoup plus rserv et au moins
partiellement rebelle aux arthrolyses chirurgicales. Les raideurs
extrinsques post-traumatiques doivent tre diffrencies des autres
atteintes. distance du traumatisme, la cause de lenraidissement
du coude nexiste plus et il est logique de penser que le rsultat de
larthrolyse se bonifie avec le temps. En cas datteinte intrinsque
importante ou secondaire comme une arthrose ou une
ostochondromatose, il est logique de redouter une rcidive du fait
de la persistance du processus pathogne. Le rsultat des diffrentes
techniques publies doit donc tre analys avec un recul beaucoup
plus long.

Principes de larthrolyse
RESPECT DE LA STABILISATION ARTICULAIRE
ET PRVENTION DES OSSIFICATIONS SECONDAIRES

Certains auteurs insistent particulirement sur le respect de la

stabilit articulaire du coude. Selon eux, un coude instable est
douloureux et la rducation postopratoire difficile [14]. La stabilit
2

A, B. Exemple de radiographies
dynamiques en position extrme montrant la limitation
de lamplitude articulaire et
labsence de bute.

*
B
du coude repose sur lintgrit des haubans ligamentaires et
musculaires. Les voies dabord doivent donc mnager au maximum
les haubans musculaires des muscles picondyliens mdiaux et
latraux. La dsinsertion des muscles picondyliens mdiaux peut
tre toujours vite et celle des picondyliens latraux doit tre
limite au maximum. Une chirurgie atraumatique respectant les
structures musculotendineuses apparat logique pour diminuer les
douleurs postopratoires et les ossifications, sources de raideur
secondaire. Lattitude par rapport aux ligaments latraux ulnaire et
radial est plus controverse. Moorey [14] insiste sur le respect du
ligament latral radial. Un allongement par dcollement la lame
de bistouri tangentiel est nanmoins possible pour un certain
nombre dauteurs. Aucun auteur ne prconise pourtant la rsection
pure et simple. Il en est de mme pour la tte radiale dont la
conservation est prconise.
Larthrolyse est ralise par tapes successives dune manire
gnrale et quelle que soit la voie dabord prconise. Elle associe
lablation des butes osseuses et la section des freins. Chaque geste
significatif est ensuite test. La mobilit obtenue par leffet simple

Arthrolyses du coude

Techniques chirurgicales

44-329

Larthroscanner
du
mme patient en extension
maximale montre la rtraction capsulaire antrieure
correspondant un frein
capsulaire antrieur.

de la pesanteur est la seule valeur utile. La mobilit obtenue en

forant de faon excessive est de toute faon illusoire et
immdiatement perdue en postopratoire. Lintervention mene par
tapes associe dabord lablation des corps trangers, des butes puis
les sections capsulaires, la dsinsertion partielle des ligaments
latraux nintervenant quen dernire tape darthrolyse. Les
allongements tendineux musculaires, notamment du brachial
antrieur, sont exceptionnellement raliss. Les rsultats de ces
derniers sont peu ou pas rapports de faon spcifique, utiliss
ventuellement uniquement dans les raideurs trs anciennes. Ils
semblent de moins en moins pratiqus dans les articles rcents, et
mme inutiles [5, 8].

Installation type dune arthrolyse sous arthroscopie. La colonne darthroscopie (1)

est situe ct oppos au patient de mme que la pompe (4) qui est un appoint utile. Le
bras est libre, coude pendant sur un appui darthrodse sous garrot pneumatique (3)
pour viter le saignement peropratoire (2). La table de Mayo permet de poser les instruments qui sont ainsi facilement accessibles (5). Le patient est en dcubitus ventral
pour faciliter le dgagement du coude et les grandes amplitudes articulaires (6). Linstallation est identique pour les voies dabord postrieures.

ADAPTATION AUX CAS PARTICULIERS

Il sagit dune chirurgie de cas particuliers puisque la plupart des

sries ne rapporte quentre trois et cinq cas oprs par an. Elle doit
tenir compte des voies dabord initiales pour les raideurs posttraumatiques. Les voies dabord postrieure ou antrieure cutanes
ont linconvnient de mettre en tension la suture cutane dans la
rducation postopratoire et sont source de complications cutanes.
Elles sont souvent plus douloureuses dans les mobilisations et donc
ne favorisent pas la mobilisation postopratoire prcoce.
Les voies dabord travers le triceps en cas de discision tendue,
voire de dsinsertion partielle de lolcrane, ncessitent certaines
restrictions dans la mobilisation en actif en extension et en passif en
flexion, limitant l aussi la rducation. Dune manire gnrale, une
incision avec dcollement peut tre ralise distance de la premire
aprs un dlai de 2 ou 3 mois.
Enfin, les voies dabord ne sont pas exclusives les unes des autres.
En effet, une voie dabord postrieure transtricipitale peut tre
complte par dcollement sous-cutan latralement ou sous le
triceps par des voies latrales travers les muscles des picondyles
latral et mdial.

Diffrentes techniques
ARTHROLYSE ARTHROSCOPIQUE

Elle consiste raliser une capsulotomie antrieure, voire

postrieure par voie arthroscopique sous contrle scopique. Elle
permet dans le mme temps opratoire lablation des corps trangers
intra-articulaires, voire lablation des ostophytes dans les raideurs
dorigine dgnrative [4, 9, 10, 11, 12].
Linstallation se fait prfrentiellement en dcubitus latral ou
dcubitus ventral, coude libre pendant sur un appui arthrodse
(fig 3). Cette position permet dune part une mobilisation du coude
pour le testing en peropratoire, dautre part elle permet un grand

Loprateur (4) et laide (5) sont situs de part et dautre du coude. Les petites astuces consistent insuffler le coude par le soft point postroexterne (2). Les repres ostoarticulaires sont dessins. Le nerf cubital est vrifi comme tant non risque et non
instable. Pour viter des gros avant-bras du fait de la diffusion de liquide, une bande
Velpeau est laisse demeure aprs gonflement du garrot (6). La voie pour loptique (1)
est situe dans langle antrieur constitu de la tte radiale et de la face antrieure du
capitellum. La voie instrumentale pour les instruments et pour le compartiment antrieur (3) est ralise selon la technique de Wissinger-Rod.

dbattement de loptique et des instruments. Enfin, elle permet une

arthrotomie postrieure complmentaire ventuelle dans de bonnes
conditions. Elle ncessite un minimum de mobilit initiale de faon
avoir une cavit articulaire non virtuelle pour pouvoir dilater
celle-ci et loigner les lments vasculonerveux risque,
principalement le nerf radial dans le compartiment antrieur (fig 4).
Un nettoyage de la cavit articulaire, remplie habituellement de tissu
fibreux et gnant lexploration articulaire antrieure, est
habituellement ncessaire. La cavit articulaire est souvent rduite
de volume denviron 50 % [6]. Aprs ablation dventuels corps
3

Arthrolyses du coude

44-329

Techniques chirurgicales

Vue
peropratoire
arthroscopique vise didactique. Les gestes chirurgicaux sont superposables
ce qui est montr sous scopie. Exemple de corps
trangers pdiculs comblant la fossette olcranienne au niveau du culde-sac antrieur articulaire devant tre rsque.

6 Vue peropratoirearthroscopique vise didactique. Les gestes chirurgicaux

sont superposables ce qui
est montr sous scopie.
Exemple de corps trangers post-traumatiques retirs la pince au niveau
du compartiment antrieur ralisant une bute
antrieure.

Vue
peropratoire
arthroscopique vise didactique. Les gestes chirurgicaux sont superposables
ce qui est montr sous scopie. La section du plan
capsulaire montre travers celle-ci les fibres du
brachial antrieur qui
sont respectes.

Vue
peropratoire
arthroscopique vise didactique. Les gestes chirurgicaux sont superposables
ce qui est montr sous scopie. Exemple du gain
damplitudes articulaires
aprs mise en extension
du coude avec ouverture
de la capsule antrieure.
Les fibres musculaires du
brachial antrieur protgent les lments vasculonerveux risque en
avant.

Vue
peropratoire
arthroscopique vise didactique. Les gestes chirurgicaux sont superposables
ce qui est montr sous scopie. Exemple de capsulotomie antrieure ralise
laide dun ciseau.

trangers antrieurs (fig 5, 6), nettoyage de larticulation antrieure,

le geste de capsulotomie peut tre ralis au niveau de la capsule
antrieure. Il existe deux possibilits : la premire est une
dsinsertion au niveau de lhumrus de la capsule antrieure qui
donne nanmoins le moins damplitude articulaire. Le geste le plus
efficace est une capsulotomie qui peut se faire la pince basket ou
au bistouri lectrique (fig 7, 8, 9). Le geste doit tre prudent en raison
de la proximit des lments vasculonerveux qui ne sont protgs
que par le muscle brachial antrieur. Dans le compartiment
antrieur, le geste arthroscopique peut tre complt par une
rsection des ostophytes antrieurs, notamment dostophytes de
lapophyse coronode, grce la fraise motorise dun shaver.
Lvidement de la fossette coronodienne est galement possible la
curette par la voie dabord instrumentale. De faon plus rare,
certains ont propos, dans le mme temps opratoire, une rsection
de la tte radiale, soit partiellement, soit totale par morcellement
la fraise motorise. Dautres ont propos des trpanations
transpalette humrale la faon de Outerbridge-Kashiwagi pour
passer du compartiment antrieur au compartiment postrieur et
4

10

Exemple de radiographies de coude de raideur articulaire avec une bute postrieure correspondant une ossification post-traumatique situe sur la gouttire paraolcranienne interne.

viter les conflits entre les apophyses coronodiennes et

olcraniennes et leur fossette respective (Stanley).
Larthroscopie du compartiment postrieur en cas de geste
postrieur ncessaire est dj difficile dans un coude souple, elle lest
encore plus dans un coude enraidi. Le mme geste de capsulotomie
de nettoyage des fossettes et des ostophytes peut tre ralis par
arthroscopie du compartiment postrieur. Du fait des difficults
techniques frquentes et du fait du caractre trs superficiel du
compartiment postrieur, il est possible de raliser ce geste par
arthrotomie postrieure (fig 10, 11). La position coude pendant, en
dcubitus ventral, le facilite. En cas de compression du nerf cubital
ou dexploration de la gouttire paraolcranienne interne,
larthrotomie est indispensable.

Arthrolyses du coude

Techniques chirurgicales

44-329

13
11

Par une voie dabord chirurgicale postrieure, le premier temps de larthrolyse

consiste ici raliser lablation de la bute osseuse qui est retire sous forme de cette ossification dans la pince. La proximit du nerf cubital situ sous le lacs ne permet pas une
voie dabord arthroscopique. Le temps antrieur est, en revanche, arthroscopique.

La voie dabord cutane puis aponvrotique profonde suit le raph de la cloison intermusculaire externe au bras. Pour explorer le compartiment postrieur, lincision suit
en bas linterligne ancon extenseur ulnaire du carpe. Pour le compartiment antrieur,
le passage est antrieur au niveau des muscles picondyliens.

12

Exemple de voie
dabord externe pure. Lincision cutane est plus antrieure.

4
3

14

Il est possible de passer entre extenseurs des doigts (1) en arrire et muscles extenseurs du carpe (3) et muscle brachioradialis (4) en avant permettant davoir un jour
antrieur et interne. Il est dconseill douvrir le ligament annulaire. Lexploration du
compartiment postrieur ncessite de passer en avant ou en arrire du muscle anconus.

Personnellement, je prfre commencer par le temps darthrotomie

postrieure quand le coude nest pas encore gonfl par le liquide de
larthroscopie. Je ferme ensuite larthrotomie de faon tanche et
passe au temps arthroscopique antrieur, dans un deuxime temps.
La limite de larthroscopie rside dans le fait que le coude est trs
gonfl en fin dintervention et quil est bien difficile dapprcier en
postopratoire immdiat le secteur de mobilit obtenu. La libration
des ligaments collatraux est par ailleurs impossible.
ARTHROLYSE CHIRURGICALE

Voie externe pure

Position de lopr : dcubitus dorsal avec garrot pneumatique,
coude reposant sur une table bras ou sans table bras contre le
thorax du patient. Le membre suprieur est entirement drap.
Lincision longe la cloison intermusculaire externe et commence
environ quelques centimtres au-dessus de lpicondyle. Elle longe
lpicondyle puis se prolonge arciforme la face externe de lavantbras (fig 12).
Au bras, lincision longe le raph fibreux sparant le triceps et le
brachioradialis en avant de la cloison brachiale externe. lavantbras, lincision passe dans le tendon conjoint des extenseurs entre
extenseurs du carpe (ECR) et extenseur commun des doigts (EDC)
que lon diffrencie par les fibres verticales des extenseurs des doigts

(fig 13). Aprs ouverture de linterstice, la voie dabord est largie

par dcoconnement des ECR en avant de lpicondyle. Le nerf
radial est protg par le brachioradialis et les ECR. Cette voie permet
davoir une vue suprieure et latrale sur la tte radiale et les deux
tiers antrieurs de la capsule antrieure. Il est fortement conseill de
prserver le ligament annulaire si lablation de la tte radiale nest
pas planifie (fig 14). La partie interne de la capsule est daccs
difficile de mme que le ligament latral interne. Par dcollement
sous-cutan postrieur, il est possible daborder le compartiment
postrieur au niveau de la gouttire paraolcranienne externe. La
voie dabord de la gouttire externe peut passer en avant de
lanconus, dissquant un lambeau musculaire postrieur
comportant en arrire et en continuit le triceps en haut et
lanconus en bas (voie de Cadenat). Ceci permet dpargner le nerf
de lanconus, branche du nerf radial. Il est possible de passer en
arrire de lanconus. Cette voie dabord permet labord de la
capsule postrieure, de la partie postrieure du ligament annulaire
et le faisceau postrieur du ligament latral.

Voie postroexterne (fig 15)

Assez voisine de la voie externe, elle respecte aussi lappareil
extenseur du coude. Linstallation, la position du malade et lincision
cutane sont superposables. Il existe deux variantes :
une voie postrieure passant en arrire du muscle anconus ; elle
a linconvnient thorique de sectionner le nerf de lanconus ;
une incision de type Kocher propose par la plupart des auteurs
(Morrey [14], Cadenat).
5

Arthrolyses du coude

44-329

Techniques chirurgicales

17

2
1

Tout le plan musculaire intressant en haut les

picondyliens jusquau brachioradialis est soulev en
masse, prservant le ligament collatral latral et
surtout le ligament annulaire. 1. Ligament collatral
latral ; 2. extenseur commun des doigts ; 3. anconus ; 4. picondyle ; 5. triceps brachial.

15

Exemple dinstallation darthrolyse par voie postroexterne, sous garrot pneumatique, coude sur une table bras ou sur le thorax du patient.

16

Le passage au niveau du bras est identique la voie externe pure, de mme que
lexploration du compartiment postrieur. La voie dabord cutane puis aponvrotique
profonde suit le raph de la cloison intermusculaire externe (1) et en bas linterligne ancon (3) extenseur ulnaire du carpe (4). Lpicondyle sert de repre palpatoire (2).

Lincision cutane est longiligne et peut rejoindre en bas, par une

incision courbe, la crte cubitale. Lincision suprieure brachiale est
identique la voie externe entre triceps et brachioradialis puis ECR,
le long de la cloison intermusculaire externe (fig 16). Sous
lpicondyle, lincision passe plus postrieure que lincision externe
entre lanconus et lextenseur ulnaire du carpe. La dissection en
bas permet datteindre la capsule articulaire. La dissection passe
ensuite entre le plan des picondyliens et la capsule, relevant ceux-ci
en masse en avant (fig 17). Elle ncessite une dsinsertion de
lpicondyle latral et de la colonne externe de lhumrus. La
dissection est donc amene soulever progressivement lextenseur
ulnaire du carpe puis lextenseur commun des doigts longs, le court
extenseur radial du carpe. Au niveau brachial, la dissection peut
emmener jusquau brachioradialis. Coude flchi 90, le plan de
dissection expose le ligament latral et toute la capsule antrieure,
un carteur refoulant tout le plan musculaire antrieur et les
lments vasculonerveux quil protge. La capsule peut tre excise
de faon cuniforme partir du bord suprieur du ligament latral
(fig 18). En cas de ncessit, un abord postrieur peut tre ralis de
faon concomitante par dcollement postrieur en arrire de
lpicondyle jusqu la gouttire paraolcranienne externe. La voie
dabord est large sur le compartiment postroexterne. Cette voie
dabord a linconvnient de donner un mauvais jour sur la partie
interne aussi bien du compartiment postrieur que du compartiment
antrieur.
Lincision se termine par la rinsertion du feuillet musculaire et
aponvrotique antrieur par suture bord bord de laponvrose
externe ventuellement par des points transosseux sur lpicondyle.
6

18

En maintenant rtract par un carteur le plan musculaire antrieur qui protge

le nerf radial, la capsule antrieure (1) peut tre excise ou tnotomise en avant et audessus du ligament collatral latral (2). Par cette mme voie, le compartiment postrieur peut tre abord pour un nettoyage du compartiment postrieur.

Cette voie postroexterne peut tre tendue comme le propose

Tsuge [15] . En effet, en tendant la dsinsertion des muscles
picondyliens en avant et en arrire de lappareil extenseur
intressant le triceps, lanconus et jusqu linsertion du triceps sur
le cubitus et lolcrane, il est possible dexposer largement tout le
compartiment postrieur (fig 19). Tsuge incise en Z le ligament
latral, ce qui permet de luxer compltement larticulation du coude
par voie externe. La luxation en dedans de larticulation est facilite
par la section, pour lui, de la partie postrieure du ligament
collatral mdial ne respectant que le faisceau antrieur le plus
important, selon lui, pour la stabilit. Le coude peut alors tre lux
en dedans, exposant largement les surfaces articulaires. La fermeture
associe la suture du ligament latral et la rinsertion du plan
musculaire externe.

Voie dabord interne

Elle permet la neurolyse du nerf cubital et par dcollement
postrieur, labord de la gouttire paraolcranienne. Plusieurs

Arthrolyses du coude

Techniques chirurgicales

44-329

Voies postrieures
1

Celles-ci sont plus exceptionnelles, particulirement indiques dans

les arthropathies dgnratives avec ostophytoses importantes.
Elles sont surtout intressantes lorsque des abords et des gestes
tendus sont ncessaires.
Linstallation est ralise en dcubitus latral ou ventral avec un
garrot pneumatique, une incision cutane longitudinale, centre sur
la ligne mdiane ou lgrement dcale pour diminuer les tensions
de la suture lors de la rducation postopratoire en dedans ou en
dehors selon la voie travers le triceps.

19

La technique de Tsuge consiste sectionner le ligament collatral latral (2) du

coude et agrandir la dsinsertion du plan musculaire antrieur et postrieur permettant une vritable dislocation du coude autour du point fixe que reprsente le ligament
latral mdial. Ceci est particulirement indiqu dans les nettoyages de coude prarthrosiques avec nombreux ostophytes (1).

20

Exemple de voie
dabord interne. Loption
choisie est ici la dsinsertion
de la partie suprieure des
picondyliens mdiaux (1),
prservant linsertion du
chef moyen (2).

variantes sont encore possibles. La voie la plus frquemment ralise

mnage le hauban musculaire des muscles de lpicondyle mdial.
La voie dabord passe par la gouttire bicipitale interne entre, en
avant, le paquet humral et en arrire, le groupe musculaire, coude
flchi 90. Le plan de dissection longe la partie superficielle des
muscles de lpicondyle mdial refoulant en avant le paquet
humral. Il faut prendre garde la branche du mdian destine de
ces muscles. La partie interne du plan capsulaire est facilement
retrouve et cette incision permet un abord limit mais
complmentaire de la voie externe permettant la section capsulaire
interne. Une variante dfendue par Judet consiste dsinsrer la
partie suprieure des picondyliens mdiaux, en gardant le chef
moyen en continuit. Celui-ci suffit stabiliser le coude et permet
un abord plus large de la capsule antrieure (fig 20). Par dcollement
postrieur, il est possible daborder la gouttire paraolcranienne
interne et le ligament latral mdial et de faire la neurolyse du nerf
ulnaire.
Une autre voie dabord plus extensive mais plus iatrogne est la
voie rclinant les muscles de lpicondyle mdial par ostotomie
sagittale de celle-ci. Par la mme incision cutane, lpicondyle
mdial est expos et ostotomis de faon sagittale. Ceci donne
un jour large sur la partie interne de larticulation. La rparation
peut se faire par vissage ou suture prioste en sachant que ce
geste est plus agressif, a priori iatrogne avec des risques de
dmontage. Enfin, certains passent travers le groupe
musculaire de lpicondyle radial par discision musculaire
longitudinale.

Voies dabord travers le plan musculaire : toutes les combinaisons

sont possibles ou ont t imagines. Les voies dabord
transtricipitales peuvent se limiter une discision longitudinale
mdiale sur le triceps avec un lger dcollement de lolcrane mais
sans fragilisation de linsertion du triceps sur lolcrane. Cette
incision peut tre dcale en dedans ou en dehors et tendue plus
ou moins loin sur lolcrane en dcoconnant linsertion du triceps
de lolcrane. Ce dcoconnement peut se faire au bistouri en souspriost ou avec dcortication osseuse aux ciseaux frapper
emportant avec le prioste de fins copeaux osseux pour favoriser la
rinsertion du triceps. La voie de Gschwend passe au milieu du
triceps et libre deux feuillets de taille quivalente, mdiane et
latrale. La voie de Morrey [14] est dcale en dedans et dissque un
feuillet latral le plus important qui est lux en dehors. La
rinsertion de lappareil extenseur compte sur la continuit entre
laponvrose du triceps et laponvrose antibrachiale. Certains
soulvent des copeaux osseux en abord en dcortication. Dautres
dpriostent simplement. Il est enfin possible de ne pas toucher
linsertion du triceps et de passer de part et dautre de celui-ci, la
voie dabord tant alors beaucoup plus limite. Le reprage du nerf
ulnaire est en gnral conseill.
Voies dabord par rapport la palette humrale : ces diffrentes
voies dabord donnent un excellent jour sur tout le compartiment
postrieur qui peut tre trait. Le compartiment antrieur peut tre
abord de diffrentes faons, soit la faon de OuterbridgeKashiwagi (cit par Hertel [8] ). Celle-ci consiste faire une
trpanation dans la fossette olcranienne correspondant en avant
la fossette coronodienne entre les deux piliers de la palette humrale
qui sont respects, maintenant sa solidit. Cette trpanation est faite
darrire en avant, soit laide de trfines, soit laide dune mche
de gros diamtre centre sur le creux de la fossette olcranienne. La
trpanation est ensuite largie la pince de Krisson. La voie
dabord transhumrale donne un jour limit au compartiment
antrieur (fig 21), permet une capsulotomie antrieure limite et
surtout une ablation des ostophytes coronodiens et des corps
trangers antrieurs (fig 22). Une capsulectomie complte nest pas
possible. Il est alors ncessaire de complter les voies dabord par
des voies latrale et mdiane ou une arthroscopie antrieure (fig 23).
Ces voies dabord sont ensuite fermes par rinsertion sur lolcrane
des triceps, en gnral par des points transosseux.

Voies dabord antrieures (fig 24)

Elles sont plus exceptionnellement ralises, notamment du fait du
caractre limit de la voie dabord par tous les lments
vasculonerveux qui sont antrieurs et le caractre disgracieux de la
cicatrice antrieure. En effet, toutes les incisions longitudinales
donnent souvent des cicatrices hypertrophiques sur la face
antrieure du bras. Il convient donc quelles soient brises au niveau
du pli du coude avec un segment horizontal assez tendu. La voie
dabord est gne par les branches terminales du musculocutan et
les veines qui sont volumineuses. Lincision travers le plan
musculaire passe, soit dans la gouttire bicipitale externe en prenant
bien soin de refouler en dehors le nerf radial. Au niveau de la
gouttire bicipitale interne, il faut sectionner lexpansion
aponvrotique interne du biceps et rcliner en dedans le paquet
humral. Une fois la face antrieure du muscle brachial aborde, la
dissection est alors facile puisquil suffit, quel que soit labord initial,
7

Arthrolyses du coude

44-329

Techniques chirurgicales

21

23

Exemple de voie postrieure. Loption choisie ici

est une voie travers le triceps (1) sans dsinsertion
de celui-ci, une trpanation
travers la palette humrale (2) selon OuterbridgeKashiwagi.

Vue dun rsecteur synovial travers la trpanation de la palette.

1
3

24

Exemple de voie dabord antrieure passant dans la gouttire bicipitale interne

avec discision des fibres du brachial antrieur (1), un carteur refoulant en dehors le
tendon du biceps (2) aprs section de lexpansion de laponvrose interne et dun autre
carteur refoulant en dedans le pdicule humral (3).

Que faire du nerf ulnaire ?

22

Vue de la trpanation transpalette avec de part et dautre les deux piliers de la

palette humrale selon la technique de Outerbrige-Kashiwagi. Vue par la voie postrieure montrant la capsule antrieure qui peut donc tre sectionne.

de sectionner longitudinalement les fibres du muscle brachial. La

capsule antrieure est alors sectionne longitudinalement ou
transversalement indiffremment.

Les diffrentes sries prsentes en bibliographie rapportent toutes

un taux significatif de complications neurologiques touchant le nerf
ulnaire. Il est fortement conseill de reprer le nerf ulnaire lorsque
la dissection passe proximit. Ladage pas vu, pas pris est
particulirement inadapt dans les arthrolyses du coude. En cas de
signes neurologiques graves propratoires, une translocation
antrieure est conseille et est possible, aussi bien par la voie
mdiale que par les voies postrieures.

Principales combinaisons
Larthrolyse par voies latrales est la plus communment ralise [1,
. Pour la plupart des auteurs, lintervention commence par la voie
dabord externe ou postroexterne avec libration antrieure et
postrieure par cette voie. En cas de rsultat incomplet, une voie
dabord interne est ralise en complment. Dautres comme Judet
prconisent une attitude clectique selon le contexte
anatomoclinique. La voie premire utilise est guide par lanalyse
des lsions, en se contentant, si possible, dune seule voie dabord.
Les arthrolyses par voies postrieures sont particulirement
indiques en cas darthropathie dgnrative avec ostophytose
importante. Elles utilisent en majorit une voie transtricipitale et une
trpanation transolcranienne. Celle-ci est suffisante pour Morrey [14].
Pour Hertel [8], elles sont compltes par des voies dabord latrale
et mdiale par dcollement sous-cutan.

Indications

3]

QUAND LINDICATION DARTHOLYSE

DOIT-ELLE TRE POSE ?

Les raideurs du coude samliorent lentement avec la rducation.

Lindication darthrolyse du coude peut tre retenue dans les cas
suivants :
les cas de plafonnement de lvolution lors de deux examens
successifs 1 ou 2 mois dintervalle ;
les patients dsireux dacclrer le rsultat ;
les cas de butes osseuses videntes qui ne peuvent disparatre
que par excision chirurgicale ;

Techniques chirurgicales

Arthrolyses du coude

certains auteurs relvent le mauvais pronostic des dlais trop

tardifs, notamment suprieurs 9-12 mois aprs le traumatisme
[2, 13]
.

44-329
ANTI-INFLAMMATOIRES

Ils sont conseills vise antalgique et de prvention des

ossifications secondaires. Lindomtacine la dose de 25 mg, trois
fois par jour, est le plus souvent cit.

CONTRE-INDICATIONS

Les destructions articulaires sont des contre-indications et relvent

des arthroplasties. Gates et Urbaniak [7] retiennent la perte de la
congruence articulaire. Morrey [14] y ajoute la perte de plus de 50 %
du cartilage, et la ncessit de sectionner au moins un des ligaments
latraux.
INDICATIONS RESPECTIVES
DES DIFFRENTES TECHNIQUES

Mobilisation sous anesthsie gnrale : elle consiste mobiliser sans

voie dabord le coude par mobilisation passive sous anesthsie
gnrale ou locorgionale. Elle vise faire cder les freins
capsuloligamentaires. En cas de raideur importante, les contraintes
appliques aux surfaces articulaires par effet de levier ou de cassenoix majorent les lsions articulaires. Elle doit donc tre prudente.
La mobilisation sous anesthsie nest possible que dans les raideurs
limites, sur les traumatismes relativement rcents remontant au
plus 2 ou 3 mois. La bonne indication est une raideur majeure
persistant 2 3 semaines aprs traumatisme ou une arthrolyse du
coude. Larthrolyse arthroscopique est rserve classiquement aux
raideurs limites. En effet, des raideurs majeures ne laissent pas de
chambre articulaire suffisante pour rentrer en scurit dans
larticulation du coude. Ltude de la littrature montre des rsultats
modestes mais intressants dans les raideurs peu importantes,
notamment chez le sportif, et surtout dans les cas de corps trangers
o il sagit de lindication reine.
Larthrolyse chirurgicale sadresse tous les autres cas, sauf en cas
de raideur intrinsque et de lsion cartilagineuse majeure o il faut
alors discuter une arthroplastie prothtique ou non prothtique.

Soins postopratoires

Cas particuliers
OSTOMES NEUROGNES

Un cas tiologique plus particulier est lostome neurologique.

Celui-ci correspond la formation de ponts osseux en rgle
priarticulaires qui simmiscent parfois autour des structures
neurologiques. Elles compliquent les troubles neurologiques avec
perte de conscience prolonge. La physiopathologie reste
controverse. Elles aboutissent des ankyloses souvent compltes
articulaires nintressant bien entendu pas exclusivement le coude.
Le traitement repose sur lexcision chirurgicale de ces ponts osseux.
Ils pargnent en rgle larticulation proprement dite et pontent
larticulation le long des corps musculaires. La date de lintervention
est trs controverse, du fait du risque de rcidive en cas dostomes
non matures. Les diffrents signes cliniques et paracliniques
valuant la maturation de lostome comme les scintigraphies
semblent avoir fait place une indication centre sur la stabilisation
et la rgression des signes neurologiques.
OSTOCHONDROMATOSE

Cette pathologie synoviale est lorigine de la production de corps

trangers cartilagineux intra-articulaires comblant la cavit
articulaire et bloquant la mobilit du coude par effet de souris
articulaire. Les corps trangers peuvent tres sessiles, pdiculs ou
libres, radiotransparents ou radio-opaques, uniques ou nombreux. Il
existe mme des formes cliniques o les chondromes ne sont pas
individualiss et remplissent larticulation. Cette maladie synoviale
dorigine indtermine volue en deux stades : active o les corps
trangers sont produits, puis quiescente. Lablation des corps
trangers dans le premier cas comporte un risque de rcidive.

MOBILISATION PASSIVE CONTINUE ASSISTE

PAR ARTHROMOTEUR

Lefficacit de celle-ci est controverse, avec des rsultats dissocis

selon les auteurs, trs favorables pour Breitfuss [3] et Gates [7] si la
mobilisation est trs prcoce.
BLOCS ANESTHSIQUES CONTINUS

Les blocs axillaires ou brachiaux en continu permettent, sous couvert

de lindolence, une mobilisation prcoce dassez grande amplitude.
Il sagit nanmoins dune technique risque dans la mesure o la
suppression de la douleur fait supprimer le garde-fou de la douleur.
On risque ainsi des lsions neurologiques, voire des lsions cutanes
ou ostoarticulaires.

Rsultats
Les diffrentes sries (tableau I) rapportent globalement des rsultats
intressants avec des gains moyens damplitude de 25 60. Si
lensemble des auteurs considrent que les atteintes posttraumatiques ont un meilleur pronostic que les atteintes
dgnratives, il ny a pas de consensus sur dautres lments
pronostiques, part peut-tre un dlai de prise en charge infrieur
10-12 mois post-traumatiques.

Conclusion
ATTELLES DE POSTURE

Ces attelles sont confectionnes en position maximale dextension et

de flexion, en matriel thermoplastique ou en rsine, habituellement
en fin darthrolyse. Hertel [8] propose le protocole suivant : 5 6 jours
aprs larthrolyse, lorsque le coude est dgonfl : 1 heure en attelle
en flexion maximale, 1 heure de mobilisation active ou passive,
1 heure en attelle en extension maximale, 1 heure de mobilisation
active ou passive et le cycle se continue sur toute la journe.
Limmobilisation nocturne est en extension maximale et ceci pour
2 mois environ.

Les arthrolyses du coude utilisent toutes les ressources des techniques

chirurgicales, quelles soient arthroscopiques ou ciel ouvert, de mme
que toutes les voies dabord du coude. Le choix dune technique dpend
de lanalyse de chaque cas qui reste particulier : post-traumatique ou
dgnratif, voies dabord initiales, analyse des butes et des freins.
Larthrolyse doit tre encadre par une rducation trs contrle et
intensive, aussi indispensable la chirurgie que lest la deuxime roue
dun vlo. Dans ces conditions, le rsultat est habituellement bon et
satisfait le patient.

Arthrolyses du coude

44-329

Techniques chirurgicales

Tableau I. Rsultats.
Auteurs

Anne
de parution

Nombre
de cas

Suivi
(mois)

Hertel

1997

27

30

Breitfuss

1991

59

27

Chantelot

1999

26

85

Gates

1992

33

Lahoda

1999

69

14,7

Tsuge

1994

29

64

Kim

1995

25

Arthroscopie

Kelberine

1999

42

Arthroscopie

Voies dabord

Postrieure
combine

Rsultats des cas

post-traumatiques, gains en
degrs ou pourcentage
damlioration

Rsultats
des cas
darthrose

Rsultats
des cas
mixtes

Facteurs
pronostiques

34

23

36

tiologies

47 % pour les fractures,

35 % pour les fractures-luxations,
55 % pour les cas oprs
dans les 3 mois, 44 % dans les cas
oprs au-del de 10 mois
Latrale
mdiale

38 ou 44 %

Raideur initiale

Latrale

25 sans arthromoteur,
47 avec arthromoteur

Mobilisation
prcoce
motorise

62

Dlai suprieur
9 mois

Tsuge

34
24
38

Rfrences
[1] Amillo S. Arthrolysis in the relief of post-traumatic stiffness
of the elbow. Int Orthop 1992 ; 16 : 188-190
[2] Boerboom AL, De Meyer HE, Verburg AD, Verhaar TA.
Arthrolysis for post-traumatic stiffness of the elbow. Int
Orthop 1993 ; 17 : 346-349
[3] Breitfuss H, Muhr G, Neumann K, Neumann C, Rehn J.
Arthrolysis of post-traumatic stiff elbow. Which factors
influence the end result ? Unfallchirurg 1991 ; 94 : 33-39
[4] Byrd JW. Elbow arthroscopy for arthrofibrosis after type
radial head fractures. Arthroscopy 1994 ; 10 : 162-165
[5] Chantelot C, Fontaine C, Migaud H, Rmy F, Chapnikoff D,
Duquennoy A. Retrospective study of 23 arthrolyses of the
elbow for post-traumatic stiffness: result predicting factors.
Rev Chir Orthop 1999 ; 85 : 823-827
[6] Gallay SH, Richards RR, ODriscoll SW. Intra articular capacity and compliance of stiff and normal elbows. Arthroscopy
1993 ; 9 : 9-13

10

[7] Gates HS 3rd, Sullivan FL, Urbaniak JR. Anterior capsulotomy and continous passive motion in the treatment of
post-traumatic flexion contracture of the elbow. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1992 ; 74 : 1229-1234
[8] Hertel R, Pisan M, Lambert S, Ballmer F. Operative management of stiff elbow: sequential arthrolysis based on a
transhumeral approach. J Shoulder Elbow Surg 1997 ; 6 :
82-88
[9] Jones GS, Savoie FH 3rd. Arthroscopic capsular release of
flexion contractures (arthrofibrosis) of the elbow. Arthroscopy 1993 ; 9 : 277-283
[10] Kelberine F. Pathologie synoviale, infection et raideurs du
coude. Ann Soc Fr Arthroscopie 1995 ; 5 : 93-95
[11] Kelberine F, Clouet-dOrval B. Traitement arthroscopique
des raideurs de la pathologie synoviale et infectieuse du
coude. In : Arthroscopie. Socit franaise darthroscopie.
Paris : ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
1999 : 406-410

[12] Kim SJ, Kim HK, Lee JW. Arthroscopy for limitation of
motion of the elbow. Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1995 ; 11 : 680-683
[13] Lanoda LU, Klapperich T, Hahn MP, Muhr G. Results of post
traumatic elbow arthrolysis: a prospective study. Chirurg
1999 ; 70 : 1302-1306
[14] Morrey BF. Primary degenerative arthritis of the elbow:
ulno humeral arthroplasty. In : Morrey BF ed. The elbow
and its disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1993 :
120-130
[15] Tsuge K, Mizuseki T. Debridement arthroplasty for
advanced primary osteo-arthritis of the elbow. J Bone Joint
Surg Br 1994 ; 76 : 641-646

 44-255

Arthroscopie de lpaule. Installation,

voies dabord et exploration normale
H. Coudane, F. Claudot, P. Hardy
Larthroscopie de lpaule est un acte chirurgical qui permet de traiter la plupart des affections de
lpaule. Elle est pratique sous anesthsie gnrale et/ou sous bloc interscalnique, le patient tant
install en dcubitus latral ou en position semi-assise. Larthroscopie de larticulation glnohumrale
tudie lensemble des structures intra-articulaires (cartilages de la tte humrale et de la glne, bourrelet,
longue portion du biceps, tendon du subscapulaire, ligaments glnohumraux). Lexploration de la
bourse sous-acromiale analyse le ligament coracoacromial, larticulation acromioclaviculaire, la face
antrieure de lacromion, la face endobursale des tendons de la coiffe des rotateurs.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Arthroscopie de lpaule ; Articulation glnohumrale

Plan
Introduction

Mthodes danesthsie
En France
Diffrentes techniques
Anesthsie combine
Indications
Complications

1
1
1
2
2
2

Installation
Gnralits
Environnement
Champ opratoire

2
2
2
3

Instrumentation
Gnralits
Dcontamination du matriel

4
4
4

Voies dabord
Exploration de larticulation glnohumrale
Exploration de la bourse sous-acromiale

4
4
5

Anatomie normale
Articulation glnohumrale
Bourse sous-acromiale

5
5
8

Complications
Complications lies lenvironnement
Complications lies la technique
checs des techniques darthroscopie de lpaule

9
9
10
10

Exercice professionnel et arthroscopie de lpaule

Gnralits
Arthroscopie de lpaule et infections associes aux soins (IAS)
Arthroscopie de lpaule et chirurgie ambulatoire
Information du patient en arthroscopie de lpaule

10
10
10
11
11

Conclusions

11

Introduction
Les travaux de Burman [1] en 1931 restent la rfrence
historique de lexprimentation arthroscopique des articulations.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Il faut attendre les publications de Johnson [2, 3], Wiley [4],

Haeri [5] en 1980, de Caspari [6] en 1982, de Andrews [7] en
1983 pour que larthroscopie de lpaule dpasse le stade de la
confidentialit. Les avantages de cette technique, la rapide
rducation postopratoire, le reprage ais des lments
capsuloligamentaires permettait de prciser le diagnostic et de
dvelopper des techniques autorisant le traitement des affections appartenant aux deux principaux cadres nosologiques de
la pathologie de lpaule : les instabilits et les tendinopathies
de la coiffe des rotateurs.

Mthodes danesthsie

[8]

En France
La consultation dite pranesthsique est une obligation dont
les modalits sont prcises par le dcret n 94-1050 du
5 dcembre 1994 (art. D 6124-91). Tous les patients devant subir
une arthroscopie de lpaule mme dans le cadre dune sance
de chirurgie ambulatoire doivent bnficier de cette consultation pranesthsique, faute de quoi tout incident et/ou toute
complication pourrait mettre en jeu la responsabilit mdicolgale du praticien arthroscopiste et/ou du mdecin anesthsiste.

Diffrentes techniques
Anesthsie gnrale
Ce mode danesthsie reste couramment employ, que
larthroscopie se droule en dcubitus latral avec traction ou en
position semi-assise. Le contrle des voies ariennes (intubation
ou masque laryng) est obligatoire.

Anesthsie locorgionale
Dutilisation de plus en plus frquente, elle offre des avantages comme celui dassurer une analgsie postopratoire dans
cette chirurgie parfois douloureuse. Il existe cependant des
inconvnients, comme linconfort du malade, et des risques
neurologiques lors de la ralisation technique. Il parat difficile
de proposer ce type danesthsie pour une installation associant
dcubitus latral et traction.

44-255 Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale

On distingue trois types danesthsie locorgionale :

les blocs du plexus brachial : le bloc interscalnique [9, 10] ou
bloc suprascapulaire (le bloc axillaire na aucune place dans
la chirurgie de lpaule) ;
lanesthsie intra-articulaire ;
lanesthsie pridurale cervicale.

Blocs du plexus brachial

Le but de lanesthsie locorgionale est dobtenir un bloc
sensitif, mais aussi moteur, afin que le chirurgien puisse
effectuer toutes les manuvres dans une articulation parfaitement relche. Linnervation sensitive de lpaule dpend
essentiellement du nerf axillaire et de ses branches, ainsi que du
nerf sus-scapulaire (branche du tronc primaire suprieur du
plexus brachial) pour larticulation glnohumrale. Les tissus
situs autour de larticulation acromioclaviculaire dpendent,
sur le plan sensitif, des nerfs supraclaviculaires latraux. La
sensibilit cutane du moignon de lpaule, ainsi que des parties
antrolatrales du cou dpendent du plexus cervical superficiel
(C2 C4).
Bloc interscalnique [11, 12]. Il est ralis au niveau de C6.
Bloc supraclaviculaire. Linjection danesthsique est ralise
au niveau des troncs primaires. Les racines C4-C7 sont
anesthsies.
Les contre-indications lanesthsie locorgionale sont rares :
refus du patient, allergie aux anesthsiques locaux, paralysie
phrnique ou rcurrentielle controlatrale, insuffisance respiratoire majeure.
Anesthsie intra-articulaire
Elle consiste injecter en intra-articulaire de lanesthsique
local (Xylocane). Utilise au genou, cette technique est peu
pratique lpaule (ventuellement pour les rductions de
luxations glnohumrales). Elle offre une analgsie moins
longue que les blocs du plexus brachial.

Anesthsie pridurale cervicale

Elle peut tre utilise dans le cadre de la chirurgie de lpaule.
Les espaces les plus souvent ponctionns sont C6-C7 et C7-D1.
Cette technique prsente cependant des risques cardiaques
(bradycardie par paralysie du sympathique cardiaque) et
respiratoires (paralysie diaphragmatique) qui paraissent disproportionns par rapport aux risques de la chirurgie propose.

Anesthsie combine
Le bloc interscalnique ou supraclaviculaire est complt par
une anesthsie gnrale. Actuellement, cette technique combine semble tre une bonne alternative dans la ralisation des
arthroscopies dpaule. Elle permet de diminuer la profondeur de lanesthsie gnrale (chirurgie ambulatoire), et de
conserver un confort de qualit, tant pour le chirurgien que
pour le malade.

Indications
Le choix de la technique anesthsique en matire darthroscopie de lpaule ne se rsume plus au choix traditionnel entre
anesthsie locorgionale et anesthsie gnrale, il varie selon
linstallation, le type de technique chirurgicale arthroscopique
et lvaluation clinique et psychologique du patient.
Les anesthsistes disposent dhypnotiques intraveineux dont
les effets cumulatifs restent faibles ; ils permettent une sdation
de qualit et rapidement rversible.
Il existe des contre-indications respiratoires spcifiques aux
blocs interscalnique et supraclaviculaire. La recherche dune
analgsie postopratoire de qualit (poursuivie ventuellement
grce la mise en place dun cathter) laisse une large place
lanesthsie locorgionale, associe ou non lanesthsie
gnrale. Lanalgsie intra-articulaire peut tre utile en cas de
contre-indication lanesthsie locorgionale. La moindre dure
de lanalgsie est mettre en balance avec la simplicit de
ralisation de cette technique. Quant lanesthsie pridurale,
elle garde des indications limites.

Complications
Il est frquent que lon constate, quelques heures aprs la
ralisation dun bloc interscalnique, une paralysie rcurrentielle, un syndrome de Claude-Bernard Horner ou une paralysie

phrnique : ces complications sont relativement frquentes

(30 60 % des cas) et sans rpercussion majeure : il faut en
informer nanmoins le patient avant lintervention, la rcupration demandant 12 48 heures [13].
Lchec du bloc interscalnique peut tre cit comme une
complication.
Dautres complications sont beaucoup plus graves, mais
exceptionnelles : anesthsie pridurale cervicale ou rachianesthsie qui tmoignent dune diffusion du produit anesthsique
dans les espaces arachnodiens et qui doivent faire surseoir la
pratique du geste arthroscopique prvu. Il en est de mme des
injections dans lartre vertbrale qui peuvent entraner un
coma ou un arrt circulatoire. Les neuropathies par blessure
traumatique par le biseau de laiguille ou linjection intraneurale
sont en rgle prvenues par lutilisation du neurostimulateur et
des aiguilles biseau court. Coudane [14] a rapport le cas
exceptionnel dune paralysie dfinitive du membre suprieur
aprs rachianesthsie cervicale ayant entran un mylomningocle par blessure mdullaire.

Installation
Gnralits
Larthroscopie de lpaule ne peut tre ralise que dans un
environnement chirurgical offrant au patient toutes les conditions de scurit dune salle dopration possdant les normes
dfinies par la rglementation franaise. Il est actuellement
interdit deffectuer des arthroscopies dans des tablissements ne
possdant pas les critres des salle dopration et les structures
dhospitalisation traditionnelle, contrairement ce qui est
autoris en Australie ou aux tats-Unis o les arthroscopies
peuvent tre ralises selon un mode ambulatoire dans des
structures non pourvues de secteurs dhospitalisation.

Environnement
Avant une bonne installation, il est ncessaire davoir un
bon environnement [15].

Salle dintervention
Il faut une salle dopration de taille suffisante, et idalement
rserve larthroscopie. Tout le matriel ncessaire la mise en
route de lintervention et la ralisation des diffrents gestes
doit tre rapidement accessible, et il est toujours plus commode
pour le personnel, comme pour le matriel, dtre demeure
dans une salle du bloc opratoire que dtre transfr de salle en
salle au gr des programmes opratoires. La table utilise est une
table dintervention orthopdique classique, motorise, pouvant
tre casse (position semi-assise). Elle doit permettre la
fixation de dispositifs de stabilisation pour le corps du patient.
Le systme de traction est indispensable quelle que soit linstallation (demi-assise ou latrale). Il peut tre ralis par un aide
ou par une potence solidarise la table qui a une hauteur et
une longueur variables, ou des rails fixs au plafond de la salle
dans lesquels peut coulisser une poulie rglable en hauteur. Il
est en outre indispensable de bnficier dune aspiration murale,
dun bistouri lectrique convenablement isol, et enfin dun
clairage dintensit variable.

quipe chirurgicale
Il est souhaitable de disposer dun aide et dune instrumentiste bien rde ces techniques. Un second aide est rarement
utile. Lquipe du bloc opratoire a en charge, outre le bon
droulement de lintervention, la prise de clichs photographiques ou denregistrements vido.

Diffrentes installations
Deux types dinstallation sont utiliss pour pratiquer toutes
les procdures darthroscopie chirurgicale au niveau de lpaule :
le dcubitus latral, avec traction instrumentale ou traction
manuelle dans laxe du membre suprieur, et la position semiassise ou beach chair position .
Beach chair position [16, 17] (Fig. 1)
Cette position semi-assise seffectue sur table orthopdique
casse . Lpaule est dgage afin de permettre laccs aux
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale 44-255

Figure 1.

Installation en position assise : beach chair (ct gauche).

Figure 2. Installation en dcubitus latral strict (ct droit) : les champs

en non tiss permettent tous les mouvements du membre suprieur.

voies dabord en avant et en arrire. La tte repose sur une

ttire (Fig. 1). Lpaule opre doit dpasser du plan de la table
pour que loprateur puisse accder lensemble de la face
postrieure de lpaule et de lomoplate. Un aide peut modifier
la position du bras ou appliquer une traction temporaire. Cette
installation permet de diminuer les risques de neurapraxie du
plexus brachial, denchaner sur un geste chirurgical ciel
ouvert, sans modifier linstallation du patient, de mobiliser
lpaule sous contrle arthroscopique (arthroscopie dynamique).
Elle permet une intervention sous anesthsie locorgionale. Elle
ncessite un aide pour manipuler le bras. Lapparition de bue,
en raison de la position dclive de larthroscope peut entraner
un coulement de liquide de drainage sur la camra. Certains
auteurs [18] proposent lutilisation darthroscopes goutte
deau pour pallier cet inconvnient. Lavantage de la conversion en technique ciel ouvert est plus thorique que pratique
car linfiltration des plans sous-cutans par le liquide de lavage
rend plus difficile la dissection des plans anatomiques.
Dcubitus latral (Fig. 2)
Dcubitus latral strict [19, 20] . Il ncessite deux appuis
pelvien et fessier avec un rouleau axillaire afin de protger le
plexus brachial du ct non opr.
Traction simple. Cette installation est frquente, la premire
avoir t dcrite. Elle consiste maintenir le membre suprieur
opr dans une abduction variant entre 30 et 70 selon les
besoins, associe une flexion de 10 20. La traction applique ce membre suprieur est de 3 5 kg en fonction du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

poids du sujet et de lacte ralis [21], cette traction pouvant tre

effectue par un aide, ce qui permet de diminuer la frquence
des complications neurologiques.
Des complications neurologiques ont t dcrites quel que
soit le type dinstallation utilise : Klein [22] a en effet montr
que quelle que soit la position du bras, il existe des contraintes
en traction sur le plexus brachial. Les positions les moins
traumatisantes seraient une flexion de 90 sans abduction, ou
une flexion de 60 avec 30 dabduction, ou enfin une flexion
de 45 avec 60 dabduction. Pitman [23] a tudi les potentiels
voqus du plexus brachial au cours de 20 arthroscopies de
lpaule : il a confirm la possibilit de neurapraxie par tirement du plexus brachial, le nerf musculocutan tant le plus
menac. Lincidence des complications neurologiques varie
selon les auteurs de 1 20 %. Pour Kempf [15], elle est de lordre
de 1 % et lvolution est toujours favorable en quelques mois.
Les dysesthsies du pouce sont les plus frquemment rencontres. Lutilisation dune force de traction modre, si possible
infrieure 5 kg (3 kg sont souvent suffisants) et une dure
opratoire infrieure 1 heure semblent viter ces complications neurologiques. Les antcdents de chirurgie du plexus
brachial (cte cervicale, dfil axillaire) sont une contreindication la traction, car, chez ces patients, la tolrance
nerveuse ltirement est diminue.
Double traction. Cette installation ncessite une traction dans
laxe par prise de lavant-bras (infrieure 3 kg, comme dcrit
prcdemment), ainsi quune traction au znith afin de dcoapter larticulation glnohumrale (infrieure 3 kg). Le bras est
position en flexion-abduction. Cette deuxime traction est
effectue par une sangle fixe la racine du bras. La somme des
deux tractions doit tre infrieure 5-6 kg.
Position semi-latrale [24]. Elle permet dhorizontaliser la
glne. Linstallation est identique la prcdente, en associant
une inclinaison postrieure du tronc, ce qui a pour effet de
placer lpaule opre lgrement en arrire, et donc dhorizontaliser linterligne articulaire en compensant lantversion
glnodienne.
Choix de linstallation
Le dcubitus latral a pour avantage une excellente dcoaptation glnohumrale (surtout avec la double traction) et un
espace de travail ergonomique . Laide opratoire nest pas
indispensable (sauf en cas de traction non instrumentale).
Linstallation du malade est un peu plus longue. Lanesthsie est
ncessairement gnrale, ou combine. La conversion en
chirurgie ciel ouvert est plus difficile. Le risque de neurapraxie
existe.
Le choix dune position dpend de loprateur et surtout de
lquipe chirurgicale. Lutilisation de la mme installation
permet la rptition des gestes et donc lamlioration de leur
excution. Il est cependant ncessaire de connatre ces installations afin de pouvoir les adapter en fonction de lanesthsie. Le
passage dune installation une autre pour le mme oprateur
est difficile. Il ncessite un temps dadaptation li aux modifications du positionnement dans lespace des structures anatomiques, et donc des instruments darthroscopie. Actuellement,
la position demi-assise est la plus utilise en France.

Champ opratoire
Prparation du membre suprieur
Elle est ralise au liquide antiseptique avec une attention
toute particulire pour le creux axillaire. La nature, la qualit
des produits antiseptiques sont prciss par les commissions
dhygine hospitalire. Le badigeonnage doit stendre jusquau
milieu du torse en avant, et jusquau coude en arrire pour une
installation en dcubitus latral ; il comprend tout le membre
suprieur pour une position semi-assise.

Champage
Quelle que soit linstallation, il est prfrable dutiliser des
champs opratoires non tisss, impermables et colls autour du
moignon de lpaule. Ces champs impermables vitent en effet
linondation du malade, des anesthsistes et de la salle dopration. Les fuites deau sont nanmoins inluctables : il est
prfrable de canaliser celles-ci par des gouttires faites dans les

44-255 Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale

champs, pour ramener le liquide dans des bassines disposes

autour de la table. Des dispositifs plus sophistiqus de recueil de
leau au sol peuvent tre proposs. Si un geste chirurgical
conventionnel est envisag aprs lexploration endoscopique, la
ralisation dun nouveau champage est prfrable.

Instrumentation
Gnralits
Le matriel utilis lpaule est schmatiquement le mme
que celui utilis pour les arthroscopies du genou. Toutefois, les
techniques de capsulorraphies et de traitement des ruptures de
la coiffe des rotateurs ncessitent lutilisation de matriels
spcifiques. Larthropompe est indispensable, de mme que les
canules plastiques de diamtre 5 mm introduites par voies
externes ou antrieures : elles permettent le passage des instruments en contrlant ltanchit et la pression intra-articulaire.

Dcontamination du matriel
Durant les interventions chirurgicales, le chirurgien et le
personnel du bloc opratoire sont exposs aux risques de
contamination par le sang (AES).
Actuellement, ce risque comprend la transmission sanguine
par le virus de limmunodficience humaine (VIH), de lhpatite
B (VHB), de lhpatite C (VHC), et ventuellement par lintermdiaire des prions. Ce risque de contamination est de nature
bijective puisquil peut intresser une contamination du patient
par le chirurgien, mais surtout du chirurgien ou de lquipe par
le patient. Diffrentes tudes ralises en France [25, 26] montrent
que le personnel du bloc opratoire est particulirement
confront aux AES. Il est donc indispensable que tout le
matriel darthroscopie, qui pntre une articulation, suive
strictement les consignes rglementaires de la dcontamination.
La ncessit de rpondre aux normes des dernires circulaires du
ministre de la sant de 2002 impose un circuit extrmement
prcis dans la forme et dans le temps auquel le chirurgien et le
personnel du bloc opratoire doivent se soumettre sans aucune
exception. La traabilit des protocoles doit tre scrupuleusement excute.

Voies dabord
Les voies dabord doivent permettre lexploration de larticulation glnohumrale et de la bourse sous-acromiale. Des voies
dabord spcifiques sont en outre utilises pour raliser des
techniques chirurgicales particulires (capsulorraphie) ou pour
explorer larticulation acromioclaviculaire.

Exploration de larticulation glnohumrale

(Fig. 3)

Voies dabord
Voies dabord postrieures
Voie dabord postrieure stricte. Elle est utilise comme
abord initial dans limmense majorit des cas. Son point
dentre est le soft point des auteurs anglo-saxons ; il est situ
2-3 cm en dessous et 1-2 cm en dedans de langle postroexterne de lacromion, dans lintervalle des muscles infraspinatus
et teres minor [27] . Concrtement, linterligne articulaire
postrieur est palp un travers de doigt sous lacromion,
lincision cutane est punctiforme et verticale, le trocart mousse
est introduit en visant lapophyse coracode (processus coracode). Il doit tre prfr au trocart pointu qui est dangereux,
surtout pour le cartilage cphalique humral. Le trocart pointu
peut tre utilis pour franchir les tissus sous-cutans et les
muscles, mais il doit tre remplac par le trocart mousse pour
le passage intra-articulaire. Le trocart mousse va buter sur le
cartilage cphalique humral ; il est alors plus simple de le
diriger lgrement en haut, en avant, et en dedans, en visant
lapophyse coracode. Il va donc se placer dans la partie
antrosuprieure de larticulation glnohumrale. Il est possible
de diriger le trocart vers le bas, en visant le rcessus axillaire
infrieur. La sensation deffraction capsulaire glnohumrale

Figure 3. paule droite. Le point 1 correspond la voie dabord

postrieure stricte soft point. Le point 2 correspond la voie externe pour
lexploration de la bourse sous-acromiale.

doit tre ressentie lors du passage du trocart. Une incision trop

haute, et surtout trop mdiale, peut blesser le nerf suprascapulaire au niveau de lchancrure spinoglnodienne (incisura
scapulae) [28].
Un contrle arthroscopique est ralis avant larrive du
liquide de drainage afin dviter toute perfusion de liquide en
extra-articulaire. Chez les sujets obses, les repres anatomiques
sont parfois difficiles palper : il est alors prudent de dessiner,
avant le badigeonnage et la mise en place des champs, lacromion, lpine de lomoplate, la coracode et lextrmit distale
de la clavicule.
Voie postro-infrieure accessoire. Situe 2 cm en dessous
de la voie postrieure stricte, elle doit tre ralise sous contrle
arthroscopique en mettant en place une aiguille dirige vers le
bas qui vise le rcessus axillaire. Lissue intra-articulaire de
laiguille est contrle par larthroscope plac par la voie dabord
postrieure. Laiguille est remplace par la canule qui est mise
en place directement dans le rcessus axillaire. Cette voie
dabord est utilise essentiellement pour lablation de corps
trangers situs dans le cul-de-sac infrieur ; elle peut tre aussi
utilise pour effectuer des gestes capsulaires infrieurs.
Voies antrieures et antrolatrales
Toujours dtermines par contrle articulaire en raison du
danger potentiel de lsions nerveuses, elles sont rarement
utilises comme abord initial ; elles ncessitent un contrle
endoscopique obligatoire.
De dehors en dedans. Elle est effectue par contrle arthroscopique. Mattews [29] a dcrit cette technique aprs tude
anatomique sur cadavre suite une srie daccidents neurologiques graves. Le repre est strictement intra-articulaire dans le
triangle form par le long biceps, la glne et la tte humrale.
Larthroscope est avanc jusqu ce repre et lincision est
guide par transillumination. Lincision cutane est effectue
la partie suproexterne de lapophyse coracode, avec introduction dun trocart-mousse au niveau du foramen de Weitbrecht
au-dessus du muscle sous-scapulaire.
De dedans en dehors (ou technique de Wissinger [30]).
Loptique est introduit travers le foramen de Weitbrecht puis
remplac par une broche longue mousse (clou de Wissinger) qui
permet une perforation de la capsule en avant et un contact
sous-cutan. Lincision de la peau est effectue en regard de
cette saillie avec mise en place dune canule antrieure dans
larticulation. Cette voie est essentiellement instrumentale ;
toutefois, une permutation avec la voie postrieure permet la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale 44-255

visualisation de la face antrieure du col de lomoplate et des

structures antrieures [29] . La voie antro-infrieure souscoracodienne de Wolf [31] ncessite le passage dun clou de
Wissinger au sommet de langle form par le subscapulaire et la
glne. La coracode est palpe avec la pointe du clou qui est
ensuite prudemment pousse sous sa propre pointe. Lmergence est alors vritablement sous-coracodienne. Cet artifice a
t ralis par Walch [32] qui reconnat lavantage, mais aussi le
danger, de lser le nerf musculocutan qui peut cheminer juste
sous la pointe de la coracode (entre 1 et 5 cm).
Voies dabord plus latralises. Elles sont utilises pour la
rparation des ruptures de la coiffe des rotateurs : elles sont
repres par une aiguille qui permet le positionnement du
matriel ancillaire (ancres, sutures).
Voies suprieures
Rtroacromiale dcrite par Caspari [33] . Lincision est
effectue en dedans de lacromion, dans la fosse sus-pineuse, et
pntre la face suprieure de larticulation ( travers le corps
musculaire du muscle supra spinatus, dans langle que forme
lpine de lomoplate avec le bord interne de lacromion).
Transacromiale dcrite par Resch [34] . Cest une voie
identique avec passage transosseux au niveau de lacromion.
Voie antrosuprieure dcrite par Wolf [31]. Elle est ralise
par une incision en dessous du bec de lacromion.

Figure 4. paule gauche. Les relations entre le tendon du long biceps et

la face endoarticulaire de la coiffe des rotateurs sont trs troites.

Larticulation glnohumrale est le sige dune pression

ngative [37] , chiffre moins 32 mmHg au repos. Aprs
lintroduction de la canule, lors de lablation du trocart, on peut
parfois entendre le passage une pression positive.
Lexploration visuelle de larticulation glnohumrale doit
tre complte par la palpation laide du crochet palpeur.

Exploration de la bourse sous-acromiale

Longue portion du biceps brachial

(caput longum)

Gnralits

Cest le premier repre rencontr lorsque larthroscope est

correctement positionn par la voie acromiodeltodienne
postrieure. Il sinsre sur le tubercule supraglnodien de
lomoplate et semble sunir au bourrelet glnodien (labrum
glnodial). Le tendon dcrit ensuite un arc la partie haute de
larticulation pour passer au-dessus et en avant du sommet de
la tte humrale. Le tendon est arrondi en coupe transversale
lorsquil quitte son insertion tuberculaire. Il saplatit lorsquil
croise la tte, puis reprend sa forme arrondie lorsquil quitte
larticulation sous le ligament humral transverse dans la
gouttire intertuberculaire o il ne devient plus visible.
Dans la cavit articulaire, le tendon du chef long du muscle
biceps brachial peut contracter des rapports trs variables avec
la synoviale.
Le tendon du chef long du muscle biceps brachial fait partie
intgrante de la coiffe des rotateurs (Fig. 4). ce titre, sa
pathologie est une cause frquente de douleurs chroniques de
lpaule. Rarement isole, latteinte de ce tendon est le plus
souvent associe ou secondaire une autre pathologie de
lpaule, quil sagisse dune lsion dautres tendons de la coiffe,
dune bursite sous-acromiale, dune paule gele ou dune
instabilit. Le tendon de la longue portion du biceps sinsre sur
le tubercule sus-glnodal et au niveau de lextrmit suprieure
du bourrelet glnodal. Aprs avoir travers larticulation, il
quitte celle-ci par le sillon intertuberculaire, en glissant sous la
capsule articulaire de larticulation scapulohumrale. Dans la
cavit articulaire, le tendon du chef long du muscle biceps
brachial peut contracter trois types de rapports avec la synoviale : il peut tre appliqu contre la face profonde de la capsule
par la synoviale, il peut tre reli la capsule par une fine
cloison synoviale (msotendon), la synoviale formant ainsi deux
petits culs-de-sac entre capsule et tendon, il peut tre totalement libre, toujours entour par un feuillet synovial (Fig. 5).
Dans tous les cas, le tendon intracapsulaire reste, en principe,
extrasynovial. De Palma a rapport des aspects bifides du
tendon du chef long du muscle biceps brachial. Au niveau du
tubercule sus-glnodal, le tendon du chef long du muscle
biceps brachial a des rapports intimes avec la portion
supraglnodale du bourrelet glnodal. Dans bien des cas, en
effet, le bourrelet glnodal est prolong sa partie suprieure
par un faisceau de fibres qui se dirige vers la base juxtaglnodale du tendon du chef long du muscle biceps brachial : cet
aspect dcrit par Rouvire ne doit pas tre confondu avec une
dsinsertion haute du bourrelet glnodal (Fig. 6).

Elle se pratique en utilisant la mme voie dabord postrieure

que celle effectue pour lexploration de larticulation glnohumrale. Lensemble canule-trocart est t de larticulation
glnohumrale puis est pouss en avant et obliquement vers le
haut jusqu obtenir le contact osseux de la face infrieure de
lacromion. Un mouvement de balayage de lensemble canuletrocart permet deffondrer les adhrences pour offrir une
meilleure vision de la bourse. La bourse est en situation trs
antroexterne et larthroscope doit tre pouss assez en avant.
Le reprage, une fois dans la bourse, est assez difficile : il peut
tre facilit par la mise en place pralable de deux aiguilles le
long des bords latral et mdial du bec acromial, aiguilles qui
sont ensuite retrouves dans la bourse sous-acromiale.

Voies dabord
Voie antrieure [35]
Loptique est retir. On excute la mme manuvre transfixiante laide du clou de Wissinger qui traverse le ligament
acromiocoracodien que lon arrive crocheter car il donne une
impression de corde de piano caractristique. Une canule est
installe au niveau de lmergence antrieure du clou qui est
retir.
Voie externe
Elle est situe 1 ou 2 cm du bord latral de lacromion et
2 cm environ en avant de la ligne axillaire afin de bien pouvoir
accder la face infrieure du bec acromial. Lintroduction
dune canule peut, l aussi, permettre le passage des diffrents
instruments, en particulier dans les techniques de suture de la
coiffe des rotateurs.

Anatomie normale
Articulation glnohumrale
Gnralits
Lexploration anatomique de cette articulation doit tre
systmatique et rigoureuse. Cet examen dbute, comme lont
dcrit Bunker et Wallace [19], lors de lintroduction de loptique
par voie postrieure par le tendon de la longue portion du
biceps puis sont tudies les structures antrieures, la coiffe, le
bourrelet antrieur et postrieur, le cartilage de la tte humrale
et la rgion dite dnude de la tte humrale avec la zone de
rflexion synoviale, linsertion de linfra supinatus, le rcessus
infraglnodien, la gouttire postrieure [36].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tendon du muscle subscapulaire

Ce tendon est intra-articulaire son bord suprieur. Il peut
tre confondu avec la longue portion du biceps, surtout si

44-255 Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale

Figure 8. paule gauche. Ligament glnohumral moyen en partie

recouvert de synoviale masquant au fond le tendon du muscle sousscapulaire.
Figure 5. paule gauche. La base du tendon du long biceps est dans ce
cas recouverte dun feuillet synovial.

Ligaments glnohumraux
Limportance de ces ligaments na rellement t confirme
qu lavnement de larthroscopie de lpaule, car ils apparaissent bien plus vidents et structurs la face profonde de
larticulation [38].
Ligament glnohumral suprieur
Il se situe au-dessus du rcessus sous-scapulaire et reprsente
la lvre suprieure du foramen de Weitbrecht. Ce ligament est
souvent cach en partie par la longue portion du biceps, lorsque
larthroscopie est ralise par la voie dabord postrieure.
Aspect du ligament glnohumral moyen
Il varie de la structure membraneuse fine celle dun ligament pais bien que la localisation soit constante. Ce ligament
peut toujours tre mis en vidence en arrire du tendon du
subscapulaire quil croise en faisant un angle de 45 90
(Fig. 8).
Figure 6. paule gauche. La partie suprieure du bourrelet glnodien
sinsre sur la base du tendon du long biceps.

Ligament glnohumral infrieur

Cest le plus rsistant et le plus important des ligaments
glnohumraux. La bandelette suprieure est constante, elle se
dirige en bas et en dehors sous le ligament glnohumral
moyen. Ce ligament glnohumral peut souvent apparatre
distinctement comme un prolongement du bourrelet antrieur.
OBrien [39] compare ce ligament un arc tendu entre la glne
et la tte humrale, les deux cordes qui soutiennent ce hamac
sont la bandelette antrosuprieure et en arrire la bandelette
postrosuprieure. Ce ligament prsente un paississement ces
deux niveaux. La configuration des faisceaux de collagne varie
lintrieur du ligament, passant dun plan frontal entre la
glne et lhumrus dans les bandelettes suprieures paissies,
un plan sagittal, dans les zones situes entre ces bandelettes.
Cest donc le dernier faisceau qui constitue le rcessus infraglnodien qui fonde un vaste espace lorsque le bras est le long du
corps (axillary pouch des auteurs anglo-saxons).
Variations (Fig. 9)

Figure 7. paule droite. Aspect du tendon du subscapulaire en tuyaux

dorgue .

larthroscope est introduit trop loin dans larticulation. Cette

portion intra-articulaire est situe dans le rcessus synovial entre
ligament glnohumral suprieur et moyen et peut revtir un
aspect en tuyaux dorgue caractristique (Fig. 7). Le rcessus
sous-capsulaire est une poche synoviale constante au mme titre
que la poche suprapatellaire au genou (rcessus ou poche sousscapulaire). Lentre du rcessus sous-scapulaire est le foramen
de Weitbrecht. En dcubitus latral, le rcessus sous-scapulaire,
situ la partie basse de larticulation du fait de la gravit, est
le lieu de prdilection o se cachent les corps trangers. Les
variations anatomiques sont nombreuses.

Morgan et Snyder [40] ont dcrit quatre types diffrents de

variations anatomiques des ligaments glnohumraux endoarticulaires, partir dune tude portant sur 182 cadavres :
groupe I (66 %) : les trois ligaments glnohumral suprieur,
moyen et infrieur sont bien individualiss (cas classiquement
dcrit) ;
groupe II (7 %) : les ligaments glnohumraux moyen et
infrieur sont unis par un seul gros ligament (cela correspond
vraisemblablement laspect de ligament glnohumral
moyen absent ) ;
groupe III (19 %) : le ligament glnohumral moyen a la
forme dune corde avec un important foramen de Rouvire
en dessous ;
groupe IV (8 %) : les ligaments glnohumraux moyen et
infrieur ne sont pas distinguables au sein du fourreau
capsulaire antrieur.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale 44-255

Figure 9. paule droite. Le tendon du sous-scapulaire est crois par le

ligament glnohumral moyen, ainsi que par une bride synoviale.

Figure 10.
rotateurs.

paule gauche. Face endoarticulaire de la coiffe des

Rcessus articulaires
Rcessus subscapulaire
Il est quasi constamment observ en arthroscopie du fait de
la distension liquidienne. Il est situ entre le bord suprieur du
ligament glnohumral moyen et le bord infrieur de lensemble ligament glnohumral suprieur-tendon du long biceps. Ce
rcessus communique avec la bourse du muscle subscapulaire
par le foramen de Weitbrecht. Selon limportance de la mdialisation de linsertion scapulaire du ligament glnohumral
moyen, ce rcessus aura une taille variable. Le plus souvent, il
est tendu le long de la face postrieure du ligament glnohumral moyen. Il peut communiquer alors avec la bourse souscoracodienne par le foramen de Rouvire, quand celui-ci existe.
Rcessus subcoracodien
Il existe dans environ 50 % des cas et communique avec la
bourse sous-coracodienne par le foramen de Rouvire situ
entre le bord infrieur du ligament glnohumral moyen et le
bord suprieur du ligament glnohumral infrieur. Quand ces
rcessus sont trs dvelopps et que les deux foramens existent
conjointement, le ligament glnohumral moyen apparat
libre et entour de synoviale avec un bord infrieur totalement distinct du ligament glnohumral infrieur. Les communications avec les bourses sont larges.

Coiffe des rotateurs

Gnralits
La face endoarticulaire de la coiffe est examine aprs la
longue portion du biceps (Fig. 10) ; la vascularisation et laspect
de la face endoarticulaire de la coiffe des rotateurs doivent tre
tudis (Fig. 11). En outre, il faut sassurer quil ne sagit pas de
la face infrieure de lacromion : la confusion est possible
lorsque la face infrieure de lacromion apparat au travers dune
rupture massive, rtracte de la coiffe des rotateurs. A contrario,
les tendons semblent samincir selon une ligne en forme de
croissant la jonction musculotendineuse qui ne doit pas tre
confondue avec une rupture.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 11. paule droite. La face endoarticulaire de la coiffe des rotateurs apparat dans ce cas bien vascularise. Aspect drosion (rupture
partielle face profonde en regard de la tte humrale).

Aspect arthroscopique
Cet paississement a la forme dun cble antropostrieur
dlimitant (avec la ligne dinsertion sur le trochiter) un croissant de tissu plus mince. Cette rgion correspond en fait la
zone avasculaire dinsertion des muscles supra- et infrapineux.
Ce cble antropostrieur, comme la dcrit Burkhart [41], est
tendu du long biceps au bord infrieur du tendon du muscle
infrapineux. Le rle de ce cble est dabsorber les efforts afin
de prserver le croissant plus mince et plus fragile. La survenue
dune rupture de coiffe au sein de ce croissant serait donc plus
dorigine biologique que mcanique. partir dune tude
biomcanique dpaule de cadavre, Burkhart [41] met en vidence deux types fonctionnels de coiffe : un type croissant
dominant (sans stress shieldding) et un type cble dominant
(avec stress shieldding). La plupart des paules cble dominant
provenaient des sujets de plus de 60 ans. Les croissants dominants peuvent devenir cble dominant avec lge. Le type cble
dominant soit est prexistant, soit rsulte dun phnomne
adaptatif un amincissement du croissant.
Au-dessus et en avant de la longue portion du biceps, la
coiffe des rotateurs est comble en avant par le ligament
coracohumral qui ferme lespace situ entre le suprapineux et
le muscle subscaptulaire (intervalle des rotateurs). Son insertion
distale seffectue sur lhumrus, de part et dautre de lorigine du
sillon intertuberculaire o il sunit au ligament transverse de
lhumrus ( ce niveau, il se confond avec les tendons des
muscles suprapineux en arrire et subscapulaire en avant) [42].

Bourrelet glnodien
Gnralits
Le labrum glnodal reprsente la zone dinsertion des
ligaments articulaires sur le rebord de la cavit glnodale. Sa
contribution laccroissement du creux de la cavit glnodale
est trs modeste ; la comparaison avec les mnisques articulaires
du genou doit sarrter sa nature de fibrocartilage articulaire
et son rle dans linstabilit de larticulation semble trs limit
(Fig. 12). Les relations anatomiques entre linsertion mdiale des
ligaments glnohumraux et le bord antrieur de la cavit
glnodale ont t dcrites par Uhthoff [43] : dans 20 % des cas,
cette insertion ne se fait pas directement sur le bourrelet
glnodal, mais sur le col de la scapula. Cooper et Arnoczky [44]
ont prcis que la vascularisation du bourrelet provient de la
capsule articulaire et du prioste ; celle des bourrelets infrieur
et postrieur est abondante, tandis que celle des zones mniscodes est faible et restreinte au tiers priphrique.
Vangsness [45] a mis en vidence la prsence de terminaisons
nerveuses libres au sein du tissu labral o il ny aurait en
revanche aucun mcanorcepteur. Linformation proprioceptive
ne pourrait par consquent provenir que des ligaments glnohumraux qui sont, eux, riches en de tels rcepteurs.
Classification
Snyder [46] a dcrit six zones topographiques du labrum ;
Detrissac et Johnson [47] ont dcrit cinq types daspect normal
du bourrelet antrosuprieur en fonction de ces rapports avec la

44-255 Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale

Figure 12. paule droite. Le bourrelet glnodien, ici dans la rgion

mdioglnodienne, est en contact troit avec la glne.

Figure 13. paule droite. Le bourrelet, refoul par laiguille de lavage,

peut tre sublux au niveau de linterligne glnohumral.

capsule et le rebord glnodien. Plus rcemment, Williams,

Snyder et Buford [48] ont dcrit, partir de 200 enregistrements
vidoscopiques, dautres variations anatomiques que peut revtir
le complexe bourrelet-ligament glnohumral moyen : aspect de
pseudodsinsertion glnodienne du bourrelet antrosuprieur,
aspect de ligament glnohumral moyen troit ou cord-like ;
le bourrelet tait totalement absent dans 1,5 % des cas.
Dans la majorit des cas o il est identifi, le bourrelet ne
peut pas tre dcoll du bord antrieur de la glne sur une
distance de plus de 10 mm [49] (Fig. 13). Le bourrelet postrieur
reste de mme solidaire du bord postrieur de la glne, son
exploration tant facilite par le croisement des instruments,
larthroscope tant positionn par le point dentre antrieur et
le palpeur au niveau du point dentre postrieur.

Figure 14. paule droite. Aspect de bourrelet vieilli chez un patient

de 68 ans.

Figure 15. paule droite. Zone de rflexion synoviale de la face endoarticulaire de la coiffe des rotateurs en regard dune lsion ostochondrale
de la tte humrale.

Point important

Les variations anatomiques sont extrmement

nombreuses et le risque peut tre grand de dcrire une
anomalie qui nest en fait quune variante anatomique :
ainsi, le bourrelet passe souvent en pont au-dessus de
lchancrure glnodienne simulant une lsion de Bankart,
en fait plus bas situe (Matthews) [29] ; cet aspect ne
devient rellement pathologique que si la dsinsertion est
hmorragique (Johnson) [3].

Processus de vieillissement du bourrelet

ses variantes de lanatomie normale du bourrelet antrosuprieur, il faut ajouter lensemble des irrgularits lies au
processus physiologique du vieillissement. Kohn [50] a tudi le
bourrelet de 106 paules de patients autopsis dont lge moyen
tait de 54 ans et indemnes de toute plainte antrieure ; il
retrouvait 84 % de bourrelets altrs. Il sagissait daspect frang
en zone antrosuprieure, de dsinsertion labrale antrosuprieure ou postrosuprieure et de disparition complte. Avec
lge (Fig. 14), on assiste une ossification progressive du
bourrelet pouvant tre confondue avec une disparition de celuici : 21 % des bourrelets taient ossifis dans cette tude.

savoir qu ltat normal, cette zone dnude est en continuit

avec la rflection synoviale, alors quune lsion de Hill Sachs est
spare de la zone dnude par une saillie osseuse ou
cartilagineuse.

Exploration de la tte humrale et de la glne

Bourse sous-acromiale

Tte humrale
Il est important dinspecter avec soin la zone de rflection
synoviale (Fig. 15), cest--dire la rgion dnude de la tte
humrale (cette rgion ne doit pas tre confondue avec une
lsion de Hill Sachs). Pour diffrencier ces deux aspects, il faut

Lexamen de lespace sous-acromial complte larthroscopie

glnohumrale aprs retrait partiel de larthroscope qui est gliss
au-dessus des muscles de la coiffe ; le reprage des bords latral
et mdial du ligament acromiocoracodien peut tre ralis avec
deux aiguilles.

Glne
Le cartilage revt un aspect blanchtre ; il est en continuit
avec la zone antrieure glnodale dinsertion du bourrelet.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale 44-255

chirurgien. Selon cette dfinition, le taux global de complications aprs une arthroscopie dpaule atteint 15 % : cest donc
ce chiffre quil faut annoncer dans le cadre de linformation
propratoire.

Complications lies lenvironnement

Complications instrumentales

Figure 16. paule droite. Deux aiguilles reprent le bord latral et

mdial du ligament acromiocoracodien qui surplombe le plancher de la
coiffe des rotateurs et une rupture distale du supra supinatus.

Diffrents types
Bayley a dcrit trois types de bourses (type I : sous le tiers
antrieur de lacromion, type II : antrieur o sa limite postrieure est forme par le bord antrieur de lacromion, type III :
sous les deux tiers antrieurs de lacromion). La bourse est
limite :
en arrire, par un tissu en toile daraigne ;
en haut et en avant par le ligament acromiocoracodien dont
le reprage des bords peut tre facilit par la mise en place de
deux aiguilles (Fig. 16). Edelson et Luchs [51] ont dcrit dans
66 % de leurs dissections deux bandes adjacentes se runissant et stendant des deux tiers antrieurs de la coracode au
bord antrieur de lacromion, dbordant parfois sur son bord
externe (souvent le sige denthsopathie calcifiante) ; dans
33 % des cas, le ligament prsente deux faisceaux bien
individualiss, larges, jusqu leurs insertions proximales,
dbordant ventuellement sous larticulation acromioclaviculaire ; en pratique arthroscopique, ce ligament tapisse la face
infrieure de lacromion o il peut tre le sige dun paississement important [42] (1 2 mm), diminuant dautant le
dfil sous-acromial ; la section longitudinale et la dsinsertion de ce ligament feront apparatre lacromion et limportance de sa saillie ;
latralement, par le bord externe de lacromion et lorigine du
chef externe du deltode ;
en bas, par la face suprieure (ou bursale) de la coiffe des
rotateurs.

Articulation acromioclaviculaire
Il est ncessaire, pour visualiser larticulation acromioclaviculaire, de mobiliser celle-ci par une mobilisation externe : elle est
recouverte par une capsule paisse et dborde vers le bas ;
louverture de la capsule permet de dgager la facette claviculaire de larticulation acromioclaviculaire.

Complications
Le taux de complications pour larthroscopie de lpaule
reprsente de 2 10 % suivant les sries [52-54]. Ces complications incluent les complications anesthsiques (cf. supra), les
problmes dus lenvironnement de la technique et les complications propres la technique.
Si les avantages de cette technique ont t scientifiquement
prouvs, la faible morbidit par rapport la chirurgie conventionnelle a t mdiatise et a fait planer lide fausse que les
complications taient extrmement rares et que larthroscopie
de lpaule ntait pas dangereuse.
La Socit franaise darthroscopie (SFA) a pilot deux tudes
prospective et rtrospective sur les complications dont les
rsultats ont t prsents lors du Congrs national La Baule
en dcembre 2001.
Compte tenu des nouvelles dfinitions concernant linformation propratoire, il est apparu ncessaire de retenir la dfinition suivante : On appelle complication tout phnomne
survenant pendant ou dans les suites de larthroscopie et
considr comme anormal autant par le patient que par le
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Les ruptures des pinces ou des instruments motoriss sont

exceptionnelles. Le matriel doit tre mani avec dlicatesse.
Une inspection des instruments ayant pntr larticulation doit
tre effectue avant le retrait de larthroscope. Le bris de
matriel, pour lAssociation nord-amricaine darthroscopie tait
de 5,3 % pour les techniques de capsulorraphie antrieure en
chirurgie arthroscopique de lpaule en 1986 : ce taux correspondait au taux le plus lev des complications des arthroscopies, toutes articulations confondues. Il semble que la
multiplication des indications et la mise au point de nouvelles
techniques (en particulier pour la capsulorraphie antrieure de
lpaule) aient largement fait diminuer ce taux.

Lsions dues la traction

Les neurapraxies sont le plus souvent transitoires et touchent
essentiellement le nerf musculocutan. Dans linstallation
latrale, il ne faut pas dpasser 15 de flexion et 70 dabduction. La traction doit tre infrieure 5 6 kg. Linstallation en
beach chair position [53] viterait ces neurapraxies.
Lorsquelle est effectue par lintermdiaire dun aide, aucune
parsie, mme transitoire, na t dcrite : laide finit toujours
par fatiguer et relcher sa traction, ce qui a certes linconvnient de diminuer la visibilit lors de larthroscopie, mais qui a
limmense avantage de protger le plexus brachial du patient.
Toutes les complications jusqualors rapportes au plexus
brachial ont t rversibles, sans aucune autre intervention
chirurgicale supplmentaire (en 1 3 mois), mais elles perturbent videmment les suites et en particulier le programme de
rhabilitation du patient. Ces complications lies un tirement du plexus brachial ont t dcrites en particulier aprs
chirurgie de la laxit chronique de lpaule.

Gonflement. dme
Ces paules pseudoathltiques ont t dcrites pour la
chirurgie de la bourse sous-acromiale deltodienne. Elles ont t
rapportes avec lutilisation de larthropompe, mais sont parfois
rencontres sans utilisation de ce matriel. Elles ont linconvnient dinquiter fortement le patient, qui prsente un dme
majeur du moignon de lpaule, parfois trs impressionnant.
Ces gonflements ont lavantage de rgresser spontanment sans
aucune mdication particulire et de ntre, en rgle, accompagns daucune parsie nerveuse locale.
Lvolution favorable de cette suffusion du liquide intraarticulaire est certaine avec le srum physiologique, mais doit
tre discute avec lutilisation de liquide hypo-osmolaire
(glycine, ex. : Glycocolle ) [55, 56] . En effet, lutilisation de
liquide hypo-osmolaire peut entraner des dsordres hydrolectrolytiques majeurs, surtout chez les patients risque ; un dcs
a t rapport aprs lutilisation de Glycocolle [56]. Lutilisation
de ces produits est dconseille car le Glycocolle na pas
dAMM (autorisation de mise sur le march) pour la ralisation
des arthroscopies dpaule.

Saignement peropratoire des orifices

instrumentaux
Il est plus un incident quune complication. Il est possible
den diminuer le risque par la position dclive de la table
dopration. La pratique dune hypotension (si cela est possible)
et lutilisation dune pompe (augmentant de faon uniforme les
pressions intra-articulaires) diminuent le saignement. Ladrnaline peut tre utilise sil nexiste pas de contre-indication
gnrale, ainsi que la Xylocane adrnaline dans les voies
dabord.

44-255 Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale

Complications lies la technique

Arthrites (0,4 % environ)
Les arthrites restent, comme au genou, tout fait exceptionnelles. Le staphylocoque dor est le germe le plus frquemment
en cause, la symptomatologie associant douleurs locales, fivre
et hyperleucocytose. Larthrite staphylocoque coagulase
ngative donne une symptomatologie moins vocatrice : la
temprature ne dpasse pas 38 C, la symptomatologie clinique
locale reste pauvre. Le traitement de larthrite postarthroscopique de lpaule nest pas codifi : il fait appel, sur le plan
gnral, aux antibiotiques. En outre ont t proposs : lavage
avec mobilisation prcoce, lavage avec immobilisation transitoire. La prvention de linfection fait appel des protocoles
dont lefficacit reste probablement dmontrer. Lantibiothrapie prophylactique lors des arthroscopies de lpaule, quelle
quen soit la mthodologie, na pas fait, jusqualors, la preuve
scientifique de son efficacit. Toutefois, une telle prvention
peut tre discute dans quelques cas particuliers : paule dj
opre, paule pralablement infiltre aux corticodes de
multiples reprises, gestes techniques dont la dure prvue peut
paratre importante . En tout tat de cause, pour une mme
technique donne, le taux darthrites postopratoires semble
tre infrieur aprs ralisation dune technique arthroscopique
par rapport une technique traditionnelle ncessitant une
arthrotomie chirurgicale .

Plaies vasculaires
Ces complications ont t rapportes dans la littrature
amricaine. notre connaissance, il ny a pas eu de description
publie de plaie vasculaire au dcours de chirurgie arthroscopique de lpaule en France.

Lsions nerveuses directes

Le nerf axillaire peut tre ls lors des voies dabord latrale
ou postrieure trop basses, le nerf musculocutan lors des voies
dabord antrieures trop mdiales. Le nerf suprascapulaire peut
tre, quant lui, ls par des incisions suprieures et postrieures trop mdiales. Le nerf interosseux antrieur peut tre
comprim avec des charpes trop serres au tronc.

Complications cutanes
(1 2 % des complications)
La ncrose cutane, la cicatrice chlode, les abcs superficiels
ont t rapports.

Problmes musculaires
Ces complications peuvent tre un traumatisme direct avec
zone douloureuse, une dsinsertion musculaire (lors de lacromioplastie) ou un syndrome compartimental pouvant tre
secondaire une distension du deltode avec le liquide darthroscopie. Pour cela, il est souhaitable dutiliser un liquide isoosmotique avec des pressions la pompe le plus bas possible.
La ncrose musculaire pourrait tre secondaire lutilisation de
liquide hypo-osmotique.

Lsions du cartilage articulaire

Elles peuvent apparatre lors de lintroduction des instruments, le plus souvent par une mauvaise position des voies
dabord. Leur volutivit long terme nest pas connue.

Syndrome douloureux rgional complexe de type I

Ces syndromes algoneurodystrophiques, dits postarthroscopiques, ne revtent aucun caractre particulier. Ils rentrent dans
le cadre des raideurs dpaule postopratoires [57]. Sur le plan
clinique, le premier signe qui doit faire voquer la survenue de
ce syndrome est la diminution de la rotation externe en
position RE1. Les examens complmentaires sont souvent
pauvres et la prise en charge mdicale est longue. Ce syndrome
reste une des complications les plus frquentes de la chirurgie
arthroscopique de lpaule et semble tre rencontr plus
volontiers aprs la chirurgie de lespace sous-acromiodeltodien [57].

10

checs des techniques darthroscopie

de lpaule
Chirurgie de lespace sous-acromial
Les tudes multicentriques diligentes par la Socit franaise
darthroscopie et rapportes par J.F. Kempf et D. Mol en
dcembre 1991 Strasbourg ont montr que les rsultats des
techniques arthroscopiques pouvaient tre comparables ceux
de la chirurgie traditionnelle en matire de chirurgie de lespace
sous-acromio-deltodien et plus particulirement lors de lablation des calcifications des tendinopathies calcifiantes de
lpaule.

Laxit chronique et instabilit

Les rsultats de ltude multicentrique diligente par la
Socit franaise darthroscopie et rapports par H. Coudane et
D. Mol en dcembre 1993 Nancy montrent que le taux de
rcidives du traitement arthroscopique des luxations rcidivantes de lpaule est suprieur celui observ aprs chirurgie
traditionnelle. Toutefois, les rsultats du traitement arthroscopique de linstabilit de lpaule sans luxation rcidivante vraie
rejoignent ceux de la chirurgie ciel ouvert [58-60].

Chirurgie de la coiffe des rotateurs

Le traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs par
technique arthroscopique exclusive apporte des avantages
dmontrs lors de ltude rtrospective mene par la SFA
(Bordeaux 2004). La technique impose lutilisation de dispositifs
mdicaux implantables. Une rtraction majeure peut rendre
illusoire une rparation anatomique ; le passage ciel ouvert
peut tre ncessaire pour raliser un transplant musculotendineux (lambeau deltodien).

Exercice professionnel
et arthroscopie de lpaule
Gnralits
Le praticien arthroscopiste est dans lobligation de se soumettre aux nouvelles dispositions lgislatives et rglementaires. En
consquence, il doit modifier son comportement vis--vis des
patients et des structures professionnelles quil ctoie quotidiennement : caisses de Scurit sociale, conseil de lordre des
mdecins, compagnies dassurances, personnel administratif des
structures dans lesquelles il exerce larthroscopie.

Arthroscopie de lpaule et infections

associes aux soins (IAS)
Type dinfection
Une infection est considre comme IAS si elle survient au
cours ou au dcours dune prise en charge (diagnostique,
thrapeutique, palliative, prventive ou ducative) dun patient
et si elle ntait ni prsente, ni en incubation au dbut de la
prise en charge du patient. Lorsque ltat infectieux nest pas
connu prcisment, un dlai dau moins 48 heures ou un dlai
suprieur la dure dincubation est couramment accept pour
dfinir lIAS (dfinition : Direction gnrale de la sant, mai
2007). Lorsquun dispositif mdical a t mis en place au cours
de larthroscopie (ancres pour le traitement dune rupture de la
coiffe des rotateurs ou dune instabilit de lpaule), ce dlai est
port 1 an.

Ralisation dune arthroscopie dpaule

Elle impose la recherche des facteurs de risque. Une arthroscopie dpaule doit tre prcde par un examen clinique
minutieux dont les lments sont nots dans le dossier mdical
du patient. La prparation propratoire doit rpondre des
critres valids par le comit de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN) ; au bloc opratoire, le chirurgien doit
excuter toutes les procdures rglementaires concernant la
strilisation, la dcontamination et lutilisation du matriel
usage unique (qui, par dfinition, ne peut tre utilis quune
seule fois).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration normale 44-255

Consquences
La dclaration de linfection nosocomiale est obligatoire.
Lindemnisation du patient est prvue par la loi du 4 mars
2002.

Arthroscopie de lpaule et chirurgie

ambulatoire

[3]
[4]
[5]
[6]
[7]

Rglementation

[8]

Larthroscopie dpaule peut tre pratique selon un mode

ambulatoire la condition que la structure dhospitalisation se
soumette larrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques
du secteur ambulatoire pratiquant lanesthsie de la chirurgie
ambulatoire.

[9]

En pratique

[11]

Cest la consultation chirurgicale propratoire et la consultation pranesthsique qui permettent de dterminer les
patients qui peuvent bnficier dune arthroscopie dpaule
selon un mode ambulatoire : absence dantcdents mdicaux
(insuffisance cardiaque, pathologie pulmonaire type asthme,
patients rentrant dans la catgorie ASA 0 ou 1). Il existe des
contre-indications psychosociales : refus du patient ou de
son entourage, isolement social, manque dautonomie du
patient, isolement gographique.
Des recommandations posthospitalisation, valides par
lquipe mdicoarthroscopique, sont remises au patient.

[10]

[12]
[13]

[14]
[15]

Information du patient en arthroscopie

de lpaule
Les aspects rglementaires dcoulent de la loi du 4 mars
2002 et du dcret dapplication du 4 janvier 2006. Aux termes
de la loi, le devoir dinformation incombe tout professionnel
de sant . Dans le cas particulier de lindication opratoire
dune arthroscopie dpaule, cest bien sr au chirurgien quil
revient dinformer le patient et ultrieurement dapporter la
preuve quil a bien rempli cette part du contrat.
Le recours des documents informatifs crits, parfois valids
par des socits scientifiques comme la SFA ne doit servir que
de support linformation orale et nont en aucun cas
vocation recevoir la signature du patient .
Tous les risques les plus frquents (raideur douloureuse de
lpaule), mais aussi les plus graves (blessures nerveuses ou
vasculaires, infections nosocomiales, voire dcs) doivent tre
annoncs... En cas de litige avec le patient, il revient au
chirurgien dapporter la preuve juridique que cette information a bien t donne.

Conclusions
Larthroscopie de lpaule est une technique chirurgicale qui
permet lexploration de larticulation glnohumrale et de la
bourse sous-acromiale. Les complications de la chirurgie
arthroscopique de lpaule sont rares et leur taux certainement
infrieur celui de la chirurgie traditionnelle ciel ouvert.
Pratiquement toute la chirurgie de lpaule et de lespace
sous-acromial (en dehors des prothses) peut tre ralise en
technique arthroscopique. Lindication dune arthroscopie de
lpaule ne se conoit quaprs un examen clinique et des
examens en imagerie qui permettent de rduire les indications
de larthroscopie de lpaule vise diagnostique qui doivent
rester exceptionnelles.
Comme pour tout acte chirurgical, le praticien arthroscopiste
doit raliser une information propratoire soigneuse dont le
caractre obligatoire est prvu par la loi du 4 mars 2002.

[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
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Pour en savoir plus

Socit franaise darthroscopie (SFA) : www.sofarthro.com

H. Coudane (pascale.rateau@medecine.uhp-nancy.fr).
Service de chirurgie arthroscopique, traumatologique et orthopdique de lappareil locomoteur (ATOL), Hpital central, CHU de Nancy, 29, avenue du
Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
F. Claudot.
Service de mdecine lgale et droit de la sant, Facult de mdecine, BP 184, 54505 Vanduvre cedex, France.
P. Hardy.
Hpital Ambroise Par, Universit Paris-Ouest, CHU de Paris-Ouest, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Coudane H., Claudot F., Hardy P. Arthroscopie de lpaule. Installation, voies dabord et exploration
normale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-255, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

12

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supplmentaires

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-317

44-317

Arthroscopie du coude
F Kelberine

Rsum. La technique de larthroscopie du coude sest standardise. Le dcubitus latral bras pendant est
pour nous linstallation prfrentielle qui permet lexploration la plus large des deux compartiments antrieur
et postrieur. Larticulation est entirement accessible au moyen de cinq voies dabord qui doivent tre
dfinies partir de lanalyse anatomique et non depuis des repres centimtriques. Le respect des prcautions
et lordre des abords minimisent les risques neurologiques.
Les indications sont actuellement encore volutives, mais il existe des indications tablies (corps trangers,
ostochondrite du capitellum, pathologie synoviale), des indications relatives (arthrolyse, bursectomie extraarticulaire) et des indications exprimentales (fractures fraches, tendinopathies extra-articulaires). Le bilan
propratoire est essentiel dont larthroscanner est lexamen de rfrence qui permet danalyser la
conformation osseuse et le contenu articulaire. Un apprentissage spcifique doit permettre de djouer les
piges de cette arthroscopie qui reste un geste risque grev de complications neurologiques potentiellement
graves.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : arthroscopie du coude, ostochondromatose, fracture du coude, synovectomie.

Introduction
Le coude est une articulation troite et serre entoure dun riche
rseau vasculonerveux. Cest pour ces raisons que dans son tude
anatomique princeps, Burman [10] recommandait de ne pas raliser
darthroscopie du coude et interdisait denvisager une quelconque
voie antrieure. Les premires publications en soulignrent surtout
les risques [13, 33] et complications [44, 51] dont le taux a pu atteindre
14 % dans la littrature, ce qui est suprieur au taux usuel des
complications de larthroscopie [15]. Avec lexprience, la technique
et les indications se sont prcises.

cartilage. Lextrmit de la portion horizontale forme la coronode.

Sur le bord latral de la partie horizontale, la petite cavit sigmode
forme une encoche ;
la tte radiale dont la cupule sarticule avec le capitellum et sa
priphrie avec la petite cavit sigmode.
Ainsi, le coude se compose de trois articulations :
lhumro-ulnaire guide la mobilit dans le plan sagittal ;
la radio-ulnaire proximale permet la prosupination grce
lenroulement du radius sur lulna jusqu la radiocubitale
infrieure ;
larticulation humroradiale sy associe.

Anatomie applique larthroscopie

du coude
ANATOMIE ARTHROSCOPIQUE

Surfaces articulaires
Elles sont reprsentes par :
la trochle humrale et le capitellum runis par la zone conode
recouverte de cartilage ;
la grande cavit sigmode qui comprend une partie verticale et
une partie horizontale spares par une zone dpourvue de

Franois Kelberine : Chirurgien orthopdique, ancien chef de clinique assistant, clinique Provenale, 67,
cours Gambetta, 13617 Aix-en-Provence France.

Capsule articulaire
Elle englobe ces trois articulations pour nen former quune seule :
cest notre espace de travail arthroscopique (fig 1).
En avant, son insertion humrale se fait distance des surfaces
cartilagineuses laissant libre la fossette coronodienne. Puis elle suit
le bord mdial de la trochle et le bord latral du capitellum davant
en arrire proximit du cartilage en laissant extra-articulaires
lpitrochle et lpicondyle. En arrire, linsertion capsulaire
sloigne de nouveau des surfaces articulaires pour laisser libre la
fossette olcranienne la face profonde du tendon tricipital.
Sur le cubitus, la capsule se rflchit quelques millimtres le long
de la grande cavit sigmode en laissant libre la pointe de lolcrane
et celle de la coronode qui sont intra-articulaires.
Sur le radius, la capsule sattache sous la portion cartilagineuse
priphrique de la tte radiale et rejoint le cubitus sous la petite
cavit sigmode.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kelberine F. Arthroscopie du coude. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - OrthopdieTraumatologie, 44-317, 2002, 11 p.

Arthroscopie du coude

44-317

Insertions capsulaires
antrieure et postrieure.

Techniques chirurgicales

le nerf cubital est accol le long de la capsule articulaire

postromdiale au travers de laquelle il est rgulirement visible.
Ceci interdit toute voie dabord en regard ;
le nerf radial reste sans doute le plus expos car il est proximit
des voies antrolatrales sans tre reprable ;
la veine basilique antromdiale est visible par transillumination.

3
2

Coupe anatomique passant par la trochle (5) et le

capitellum (1) : nerf mdian
4 (4), nerf cubital (6), nerf radial (2), muscle brachial antrieur (3). Trajet des voies
dabord antrieures (flches)
plongeant vers larticulation.

Un repli synovial vertical vient irrgulirement sparer la chambre

antrieure en deux.

Ligaments
Ce sont des paississements capsulaires. Le ligament latral externe
est plus laxe que linterne, ce qui autorise une lgre dcoaptation
en varus qui ouvre le passage au scope et aux instruments darrire
en avant.

Des repres centimtriques partir de structures palpables ont t

rapports dans la littrature [2, 13, 17, 34, 35] pour viter les lments
neurologiques. Il nous parat totalement illogique de se baser sur
ces mesures car il ny a aucune comparaison entre le coude dun
haltrophile poids lourd et celui dune jeune gymnaste. En revanche,
certaines prcautions sont essentielles : distendre larticulation ce qui
refoule les nerfs [18, 25, 37, 50] et reproduire les abords avec une aiguille
intramusculaire sous contrle de la vue. Le coude est une
articulation superficielle. Il est utile de marquer au crayon
dermographique les repres extrieurs qui permettent de raliser les
voies dabord. La diffusion progressive du liquide dirrigation risque
en effet de masquer ces repres.

Anesthsie
Elle est fonction de lexprience du chirurgien, de linstallation du
patient et de lindication.
Lanesthsie gnrale est plus confortable tant pour le patient que
pour le chirurgien, quelles que soient la position du patient et la
dure opratoire. La surveillance neurologique immdiate
postopratoire est facile.
Lanesthsie rgionale par bloc interscalnique ou axillaire permet
de raliser tous les gestes y compris sous garrot. Mais le patient est
moins confortablement install (la position en dcubitus latral, par
exemple, est moins bien tolre) et ltat neurologique postopratoire
est moins facilement analysable.
Lanesthsie locale pure a t propose pour des gestes simples et
brefs (comme lablation dun corps tranger unique) par des
arthroscopistes expriments. Elle nest notre avis pas
recommander devant limpossibilit dutiliser un garrot ni de
raliser un bilan complet intra-articulaire. Elle interdit la chirurgie
conventionnelle ciel ouvert en cas de conversion.

Le ligament annulaire senroule autour de la tte radiale quil plaque

contre la petite cavit sigmode.

Matriel

Sous la radio-ulnaire suprieure la capsule spaissit pour former le

ligament carr de Denuc.

Bien que le coude soit une petite articulation, larthroscope et

linstrumentation standard de diamtre 4 mm sont habituellement
utilisables. Lutilisation dun arthroscope de 2,7 mm grand angle est
intressante dans les articulations serres en conservant une image
de taille suffisante.

On distingue une chambre articulaire antrieure et une postrieure,

des rcessus plus serrs postroexterne et pricapital (autour de la
tte radiale) et des gouttires troites paraolcraniennes.
RAPPORTS EXTRA-ARTICULAIRES

Pour viter la diffusion du liquide dirrigation dans les parties

molles, il est prfrable de ne pas utiliser darthropompe et de
conserver les voies dabords avec des canules.

Ils sont domins par les rapports vasculonerveux.

Lantflexion de la palette humrale est un lment essentiel
considrer pour la ralisation des voies antrieures. Longer les
condyles (latral ou mdial) dirigerait immanquablement les
instruments en avant de larticulation, menaant les structures
suivantes.
Les lments nobles de proximit (fig 2) sont :
le nerf mdian et le pdicule humral qui restent spars de
larticulation par le muscle brachial antrieur qui doit rester une
limite en cas deffraction capsulaire antrieure volontaire (arthrolyse)
ou non ;
2

Installations
Comme tout geste chirurgical, linstallation conditionne la scurit
du patient, laccessibilit maximale au coude, le confort pour
lquipe chirurgicale et le patient.
POSITION DU MALADE

Il existe trois installations possibles en fonction de lhabitude de

loprateur, du type dintervention et de lanesthsie envisage.

Arthroscopie du coude

Techniques chirurgicales

44-317

Installation en dcubitus dorsal et traction verticale. Le coude est libre hors

de la table.

Le dcubitus dorsal tait linstallation classique utilise au dbut de

la technique. Le patient sur le dos a lpaule lgrement dcale
en dehors du bord de la table, le bras en abduction 90. Le coude
est maintenu libre 90 de flexion, suspendu par un systme de
traction verticale non strile [2] utilisant un gantelet ou un doigtier
japonais (fig 3). Ses avantages sont le confort du patient (surtout
en cas danesthsie locorgionale) et du chirurgien qui travaille
assis, labord ais du compartiment articulaire antrieur. Ses
inconvnients sont linstabilit du coude qui est suspendu. Sa
mobilit rduite rend difficile laccs au compartiment postrieur.
Enfin, lcoulement dclive le long des instruments et de
larthroscope favorise lapparition de bue sur la camra et les
fautes dasepsie. Certains nutilisent plus de traction [36, 40] pour
mobiliser larticulation. Le membre suprieur repose sur une table
bras, le coude soulev par un billot situ la racine du bras. Un
aide maintient la position : la flexion permet labord antrieur et
lextension associe une rotation interne de lpaule dgage la
partie postrolatrale du coude.
Le dcubitus ventral ou prone position [3, 5, 45] ncessite les prcautions
anesthsiques dusage. Lpaule est en abduction 90, le bras est
soutenu par un appui large, stable et rembourr. Le coude libre est
flchi 90, lavant-bras pendant. Ses avantages sont la stabilit du
coude qui reste mobilisable, laccs ais aux compartiments tant
postrieur quantrieur, et la facilit dune conversion en chirurgie
conventionnelle en cas dchec arthroscopique. Les inconvnients
sont linconfort de linstallation pour le patient et lanesthsiste, la
tendance du liquide dirrigation infiltrer lavant-bras avec un
risque thorique de syndrome de loge. Lexploration du
compartiment antrieur depuis la face postrieure du coude
ncessite un apprentissage du chirurgien dont les gestes sont
inverss par rapport lcran comme si le coude tait film de face
(fig 4).
Le dcubitus latral se rapproche de linstallation prcdente [5, 25, 40].
Cest notre installation prfre. Le patient est couch sur le ct
sain, le bras en antpulsion 90 soutenu par un appui ; le coude se
positionne spontanment 90 quand lavant-bras pend librement
(fig 5). Son avantage par rapport au dcubitus ventral est la facilit
daccs aux voies respiratoires pour lanesthsiste.

*
A

*
B
4

Apprentissage du geste invers sur coude pendant. Dans le compartiment antrieur, la vue lcran est inverse par rapport au geste, larthroscope reproduisant une
image filme de devant alors que le praticien se trouve en arrire du coude.

Schma du patient en dcubitus latral avec garrot en place.

PRPARATION DU CHAMP

Un garrot pneumatique est plac la racine du membre en regard

de lappui-bras ; il est gonfl aprs vidange vasculaire. La
prparation aseptique na rien de spcifique mais doit inclure le
poignet et les doigts qui sont libres sauf en cas de traction par un
gantelet. Un champ dextrmit tanche usage unique est le plus
3

Arthroscopie du coude

44-317

Techniques chirurgicales

Vue postrieure avec les repres dessins : tte radiale (3), capitellum (2), olcrane (6), triceps (1), nerf cubital (5), voies
dabord postrieures directe (aiguille intramusculaire) (4), postrosuprieure (flche noire), postromdiane (flche rouge).

1
3

*
B

*
A
8

A. Vue endoscopique de la pointe de lolcrane par voie postrieure.

B. Schma.

VOIES ET EXPLORATION POSTRIEURES (fig 6)

souvent utilis. Le marquage des repres osseux et des voies dabord

est trs utile avant toute distension articulaire.
QUIPE CHIRURGICALE ET INSTRUMENTS

Quelle que soit la position du patient, le chirurgien est face au coude

opr ; laide est ses cts pour mobiliser le membre. Lanesthsiste
et son matriel spcifique sont la tte du patient.
La colonne darthroscopie avec lensemble des modules sont
disposs du ct oppos. Lirrigation est passive par simple gravit.
Le matriel chirurgical strile est porte de main de loprateur
pour conserver le moniteur et le coude dans son champ de vision. Il
vite ainsi de perdre les repres intra-articulaires et/ou les voies
dabord.

Voies dabord et exploration normale

Des prcautions prliminaires sont essentielles :
dessiner les repres avant lintervention pour ne pas multiplier
les voies (fig 6) ;
distendre demble larticulation au srum physiologique pour
refouler les nerfs ;
complter les abords la pince fine aprs moucheture superficielle
la lame de bistouri n 11.
Larthroscopie en dcubitus latral dbute habituellement par un
bilan du compartiment postrieur et du rcessus postrolatral
(distendu coude en extension) puis du compartiment antrieur
(coude en flexion). Mais la diffusion liquidienne justifie de
commencer par le compartiment pathologique et poursuivre si
ncessaire lexploration complte.

La voie postrieure directe (ou externe basse) est toujours ralise

en premier. Elle se situe dans le soft point entre capitellum, bord
latral de lolcrane et bord suprieur de la tte radiale. Elle est
matrialise laiguille intramusculaire qui doit rester parfaitement
horizontale pour permettre aux futurs instruments davoir un
dbattement maximal. Par cette voie, 10 20 mL de srum
physiologique sont injects pour distendre la capsule [18, 31]. On en
vrifie lefficacit par le gonflement du rcessus sous-tricipital et un
reflux franc par laiguille. La pntration se fait au trocart mousse
jusquau contact des surfaces cartilagineuses. Une intramusculaire
sur le trajet dun futur abord permet un drainage. Cette voie donne
accs la tte radiale qui roule en prosupination depuis la petite
cavit sigmode jusqu sa priphrie latrale. Une petite frange
graisseuse la masque parfois ; elle est facilement rsque laide
dun couteau motoris depuis une seconde voie postrieure. En
faisant pivoter larthroscope, on voit la partie postrieure du
capitellum et larticulation trochlo-olcranienne (fig 7). Il est alors
possible de remonter le long de la gouttire paraolcranienne
latrale pour atteindre le cul-de-sac sous-tricipital.
Une seconde voie postroexterne suprieure est ralise sous
contrle de la vue depuis la voie prcdente. Elle est situe le long
du bord latral du tendon du triceps environ 2 cm au-dessus du
sommet de lolcrane. Sa matrialisation laiguille intramusculaire
permet de lorienter vers la fossette olcranienne. Cette voie autorise
lexploration du cul-de-sac sous-tricipital avec la fossette
olcranienne et la pointe de lolcrane qui glisse le long de la
trochle en flexion-extension (fig 8). Larthroscope peut alors tre
dirig :
vers le bas dans la gouttire latrale : on reconnat, vus par audessus, la grande cavit sigmode et le rcessus postroexterne (avec
la tte radiale, le ligament annulaire, le capitellum ainsi que la frange
graisseuse) ;

*
A

*
B

*
C

Vue arthroscopique par voie postrieure directe.

A. Tte radiale.
B. Schma de larticulation trochlohumrale.
C. Vue endoscopique.

Arthroscopie du coude

Techniques chirurgicales

44-317

10

Voie dabord transtendineuse lintramusculaire

sous contrle visuel depuis
la voie postrosuprieure.
Nerf cubital (c).

Voie dabord antrolatrale matrialise lintramusculaire (2) sous contrle

visuel depuis la voie postrieure directe. Sa hauteur
varie (haute, moyenne,
basse) mais lincision au bistouri (3) reste parallle
(pointill) au nerf radial (1).

en dedans : la rampe paraolcranienne interne est visible avec le

bord mdial de linterligne. Le nerf cubital est rgulirement
apparent sous la capsule.
Une voie postrieure mdiane peut tre utilise pour accder la
rampe interne. Lincision est verticale ; elle est obligatoirement
transtendineuse dans le sens des fibres, simule laide dune
intramusculaire sous contrle visuel depuis la voie postroexterne.
Laiguille doit rester parfaitement parallle au nerf ulnaire
reproduisant le futur trajet des instruments (fig 9). La prudence
interdit dutiliser ce niveau un instrument motoris et/ou
aspiratif ; un ostotome fin ou une curette sont prfrables une
fraise motorise.

consquence car il sagit dune zone non portante . La lame de

bistouri est oriente 45 paralllement au trajet thorique du nerf
radial pour en minimiser le risque lsionnel. Le trocart doit tre
dirig vers le centre de larticulation pour ne pas glisser en avant de
la capsule. Cette voie offre une vue directe de la partie interne du
compartiment antrieur (fig 11) : la coronode glisse sur la trochle
jusqu la fossette coronode, la partie antrieure de la petite cavit
sigmode et en prenant du recul la partie antrieure de la
condyloradiale qui peut tre droule ; la ligne de rflexion
capsulaire sur lhumrus en tournant le scope. Ce dernier peut tre
introduit entre tte radiale et ligament annulaire jusquau ligament
de Denuc.

VOIES ET EXPLORATION ANTRIEURES

La voie antrolatrale est la plus utilise. Elle est ralise sur un

coude flchi 90 et distendu pour loigner le nerf radial [17, 18, 31, 33].
Elle est situe au niveau de linterligne humroradial ou plus
proximale pouvant mme passer au-dessus du condyle latral. Plus
elle est haute, plus elle sloigne des branches nerveuses [17, 33, 50]. Le
choix dpend du geste raliser. Quelle quelle soit, elle est simule
laiguille en tenant compte de lantversion de la palette humrale
qui repousse laiguille vers lavant. Cest pourquoi nous prfrons la
contrler de visu depuis la voie postrieure directe (fig 10).
Larthroscope est pouss vers le compartiment antrieur en utilisant
le trocart mousse dans le triangle entre capitellum, tte radiale et
trochle en saidant dune dcoaptation axiale. Les ventuelles
rosions cartilagineuses du bord libre de la cupule radiale sont sans

La voie antromdiale est alors ralise sur un coude flchi

directement depuis la voie prcdente. La transillumination permet
dviter la veine basilique (fig 12). Elle passe au travers des tendons
pitrochlens. Certains prfrent commencer larthroscopie du coude
par cet abord car il est anatomiquement plus loign des nerfs [54].
La voie antromdiale permet daccder au compartiment antrieur
comme la voie antrolatrale avec une vue largie sur le secteur
latral du compartiment antrieur (fig 13).
Toutes ces voies sont interchangeables pour accder la totalit de
larticulation avec comme principe voir de loin et palper de prs .

11

Vue arthroscopique du compartiment antro-interne.

A. Schma.
B. Vue endoscopique.

*
B

*
A
5

Arthroscopie du coude

44-317

12

Voie antro-interne
par transfixation.

Techniques chirurgicales

Limagerie par rsonance magntique (IRM) prsente un intrt dans

les atteintes synoviales ou para-articulaires.
La scintigraphie localise la souffrance articulaire et exclut une
algodystrophie.
Ainsi, il est possible de distinguer les indications tablies, relatives
et exprimentales.
Les indications tablies sont lexrse de corps trangers,
lostochondrite dissquante du capitellum, la synovectomie surtout
dans les atteintes rhumatodes ou septiques et le traitement des
conflits synoviaux postroexternes.
Les indications relatives sont en cours dvaluation : larthrolyse, les
conflits osseux postro-internes, les bursectomies des hygromas
olcraniens.
Les indications exprimentales comprennent les ostosynthses de
fractures parcellaires articulaires (tte radiale, coronode, condyle
externe, capitellum), le traitement de lpicondylite.

Suites opratoires
Les voies dabord sont sutures pour viter la survenue de fistule
synoviale. Un drainage nest envisager quen cas de synovectomie.
Limmobilisation comme la rducation dpend du geste opratoire
ralis. La surlvation du membre et un traitement antidmateux
sont systmatiques [9, 25, 27, 31, 40, 42, 52]. Llment essentiel est la
surveillance neurologique prcoce :

Paralllement, il existe des contre-indications formelles

larthroscopie du coude. Une ankylose ou un geste chirurgical
antrieur qui auraient modifi les rapports anatomiques
(transposition du nerf cubital, pontage artriel) prsenteraient un
risque majeur pour les lments nobles. Lalgodystrophie doit faire
rcuser tout geste chirurgical vu sa tendance sacutiser au niveau
du coude.
PARTICULARITS DE LARTHROSCOPIE
EN FONCTION DES INDICATIONS

une paralysie complte ncessite une exploration chirurgicale

immdiate ;

Corps trangers intra-articulaires

la survenue dun prsyndrome de loge ncessite une

dcompression en urgence.

Comme souvent, il sagit de lindication prfrentielle de

larthroscopie [9, 12, 20, 30, 38]. Rvls par des blocages fugaces, un
dficit de mobilit ou des signes compressifs cubitaux, ces fragments
chondraux ou ostochondraux sont dtiologie variable. Soit
intrinsque par traumatisme franc (luxation, fracture) ou
microtraumatismes (ostochondrite du condyle externe,
chondromatose synoviale, arthrose), soit rarement extrinsque (plaie
articulaire).

Indications
BILAN PROPRATOIRE

Sans revenir sur lexamen clinique complet qui oriente le diagnostic,

il est essentiel de prciser lintrt des examens complmentaires
propratoires.
Les radiographies de face et profil sont obligatoires et prcisent
dventuelles particularits osseuses (cal, fracture, corps
trangers).
Larthroscanner avec coupes millimtriques est lexamen de
rfrence : il apprcie la conformation osseuse ainsi que la capacit
et le contenu articulaire.

Le bilan radiographique doit inclure une vue axiale en hyperflexion :

il montre les corps trangers radio-opaques et permet de prciser
ltat de larticulation. Larthrographie couple au scanner localise
de plus les fragments purement cartilagineux purs (fig 14).
Lexploration dbute par le compartiment le plus encombr. Mais la
frquence de fragments dans les diffrents compartiments justifie
dune exploration articulaire exhaustive (antrieure et postrieure)
pour viter den oublier [31, 43, 55]. Les reprer est parfois difficile, en

13

*
B

*
A
6

Compartiment antrolatral.
A. Schma.
B. Vue arthroscopique : le palpeur soulve le ligament annulaire (ttes de flches).

Arthroscopie du coude

Techniques chirurgicales

14

44-317
Corps trangers multiples.
A. Radiographie.
B. Vue endoscopique dun corps tranger enclav (astrisque).

*
B
*
A
15

Vue endoscopique dune frange condyloradiale avant (A)

et aprs rsection (B).

*
A
particulier dans les fossettes olcranienne et coronarienne, comme
dans les rcessus postroexterne et pricapital. Le librer quand il
est synovialis laide du palpeur ou du shaver. Arrter lirrigation
vite sa migration. Pour lextraire, lattraper par une extrmit. Les
corps trangers volumineux sont fragments pour ne pas trop
agrandir la voie dabord.
Les rsultats de ce geste sont excellents. Lexistence de lsions
cartilagineuses de passage est un facteur pronostique pjoratif
lorigine de douleurs rsiduelles [22, 28, 31, 43].

Ostochondrite dissquante du coude

Ce trouble de lossification du capitellum de lenfant a t dcrit par
Panner en 1929. Chez les sportifs, les contraintes en valgus sont
lorigine dune compression du compartiment capitelloradial
entranant une fragmentation du noyau dossification [6, 7, 9, 22, 47, 48].
Celui-ci peut gurir par une simple mise au repos. Sinon lvolution
spontane aboutit la libration dun fragment.
Le diagnostic est fait sur des douleurs progressives retrouves la
pression du condyle humral. Il peut sy associer une diminution de
lextension et des blocages. Les radiographies montrent un
aplatissement du condyle, voire une niche avec un squestre. Un
arthroscanner peut confirmer un diagnostic hsitant. La prsence
dun squestre justifie de son ablation associe une abrasion de la
niche dont le but est de faire cicatriser la lacune avec un comblement
mixte ostofibreux [6, 47].
Larthroscope introduit par voie postroexterne haute contrle les
instruments passs par voie postrieure directe. Le fragment sige
souvent en regard. Une fraise motorise permet daviver la zone
pathologique.

*
B
Le pronostic court terme est excellent mais long terme survient
une dgradation progressive des rsultats [6].

Conflits synoviaux postroexternes

Ils sont la consquence dune hypertrophie synoviale en regard de
la tte radiale [14] ; elle peut tre secondaire une picondylite [9] ou
des contraintes rptes en valgus [1, 14]. Son interposition fugace
entre condyle et tte radiale provoque des blocages brutaux et
douloureux ; elle est gnralement dcouverte lors de larthroscopie
indique pour corps trangers [55] (fig 15).

Pathologies synoviales, infectieuses et raideurs

Lenraidissement du coude est frquent, quil soit dorigine posttraumatique ou secondaire une arthrose. On peut en rapprocher
les arthropathies synoviales ou infectieuses qui sont aussi
enraidissantes. Arthrolyse et synovectomie font lobjet dune
technique chirurgicale similaire. Larthroscopie autorise en effet une
exploration plus complte du coude et des gestes plus prcis quune
intervention conventionnelle ciel ouvert. Il sagit dune technique
difficile dont les premires publications sont encore rcentes [8, 11, 23,
25, 27, 32, 37, 52]
.
tiologies de la raideur
Les squelles post-traumatiques aprs fracture intra-articulaire ou
luxation o le tissu cicatriciel comble les rcessus. La libration
ncessite un bilan prcis des modifications anatomiques.
Larthrose du coude secondaire ou primitive est souvent bien
tolre. Lutilit de larthroscopie rside dans lextraction de corps
trangers symptomatiques ; mais aussi dans la rsection
7

Arthroscopie du coude

44-317

Techniques chirurgicales

dostophytes dans les arthroses dbutantes et/ou localises comme

chez les sportifs de lancer [1, 25, 39, 42] o on retrouve frquemment une
production ostophytique dans la gouttire interne. Dans les
arthroses avances, il est possible de raliser sous arthroscopie une
arthrolyse large [25, 32, 46] reproduisant lefficace arthroplastie
humrocubitale dOuterbridge rapporte par Morrey [24, 36, 53].

16

Hernies synoviales sur imagerie par

rsonance magntique (flches).

Les synovectomies pour arthrites inflammatoires ou lsions

tumorales bnignes sont plus compltes sous arthroscopie. La
frquence dune laxit et dune destruction osseuse rend le geste
ais en gardant lesprit la finesse de la capsule articulaire.
Les arthrites infectieuses peuvent bnficier dun lavage avec
vacuation des fausses membranes et synovectomie [25]. Linjection
dantibiotiques in situ et un drainage se font par les voies dabord.
Bilan propratoire
Il est fondamental ; il analyse les lsions anatomiques lorigine de
la raideur. Il doit :
exclure une tiologie extra-articulaire la raideur (ostome, butoir
osseux). Mais le dlai dapparition et la responsabilit dune
rtraction tendineuse dans les raideurs anciennes sont difficilement
quantifiables [32] ;
sassurer de labsence dalgodystrophie volutive ;
analyser les causes intracapsulaires laide de tomographies et
dun arthroscanner : comblement des fossettes humrales (fibreux
ou osseux), cal vicieux articulaire, ostophytes, prsence de corps
trangers (libres ou inclus) ;
valuer les risques spcifiques comme la position du nerf cubital
parfois en chevalet sur des ostophytes, voire spontanment sublux
en raison dune dformation osseuse [36, 42] ;
rechercher, dans les synovectomies, lexistence dventuelles
hernies synoviales (paratricipitale, externe, antrieure) qui
prsentent un risque dinsuffisance thrapeutique (par dfaut de
rsection) et/ou deffraction capsulaire avec ses dangers pour les
lments priphriques (fig 16).

*
A

Nous dcrivons lensemble des tapes dont certaines peuvent

savrer inutiles selon ltiologie.
Linstallation en prone position avec un garrot et les cinq voies
dabord ont t dcrites. Elles sont toutes utiles et interchangeables
pour raliser arthrolyse ou synovectomie matrialises par des
canules en raison de la longueur du geste.
Trouver un espace de travail est parfois difficile dans une
articulation troite. Gallay et al [18, 41] ont montr que le volume
articulaire dans les raideurs du coude diminuait de plus de moiti
do limportance de linjection intra-articulaire avant le premier
abord. La rsection des brides fibreuses et/ou de la synoviale
hypertrophique est dbute pas pas au contact de larthroscope
(dabord la pince puis au shaver) permettant douvrir lespace
articulaire.
Lexcision des tissus mous se poursuit secteur par secteur en vitant
de lser le cartilage. Le palpeur permet dcarter progressivement
les surfaces articulaires pour y glisser un couteau motoris. Les

*
B
17

*
D

Particularits techniques (fig 17)

*
C

Arthrolyse arthroscopique.
A. Le scanner montre lpaississement osseux (flche noire) de la membrane entre les fossettes et leur comblement
ostofibreux (flches blanches).
B. Vue arthroscopique aprs rsection de la fibrose du cul-de-sac sous-tricipital : le fond de la fossette (flche) et la
pointe de lolcrane (astrisque) sont dgags.
C. Vue arthroscopique de leffondrement la fraise de los entre les fossettes.
D. Vue arthroscopique dune capsulotomie antrieure la pince basket prs de linsertion humrale (ttes de flches).

Arthroscopie du coude

Techniques chirurgicales

fossettes olcranienne et coronodienne sont dgages la curette

ou au shaver. Tout geste dans la rampe paraolcranienne mdiale se
fait sous contrle visuel et laide dinstrument non motoris et non
aspiratif [25]. Une vision incomplte, une localisation douteuse du
nerf cubital orientent obligatoirement vers un abord chirurgical
localis en fin dintervention.
Ltape osseuse comprend lextraction des corps trangers et la
rsection des ostophytes olcraniens antrieurs et postrieurs
laide dune fraise ou dun petit ostotome. La paroi sparant les
fossettes est souvent paissie [24, 36]. Elle est effondrable la fraise
motorise [25, 46] ouvrant un passage entre compartiments antrieur
et postrieur et compltant larthroplastie. La rsection de la tte
radiale est envisageable sans difficult technique particulire : elle
est ralise pas pas laide de fraise et de curette jusqu voir le
ligament annulaire sur toute sa hauteur et la partie basse de la petite
cavit sigmode [16, 25, 27, 29].
ou au bistouri
La capsulotomie antrieure la pince basket
lectrique [27] est faite au tiers suprieur de larticulation, voire son
insertion humrale [23]. Elle doit conclure lintervention pour viter
lextravasation liquidienne dans les tissus priphriques, source de
collabement et de perte rapide de la vision intra-articulaire. Le
pdicule vasculonerveux reste protg par le muscle brachial
antrieur [37].
[25]

Une injection intra-articulaire dun mlange de morphinique et

danalgsique est systmatique en fin darthrolyse.
Suites postopratoires
Si certains ralisent ce geste en ambulatoire [23, 38, 39, 52], nous prfrons
garder le patient sous surveillance 3 jours. La rducation est
immdiate, fragmente, sans massage, en actif aid et passif doux.
Les rsultats sont habituellement bons pour les raideurs posttraumatiques. Les raideurs arthrosiques rcuprent partiellement
leur mobilit mais avec une diminution nette des douleurs. Les
arthrites samliorent du point de vue symptomatique avec un
rsultat modeste sur la mobilit [25, 31] . Larthroscopie apporte
actuellement des rsultats comparables aux techniques darthrolyse
et de synovectomie conventionnelles avec des risques neurologiques
similaires. Mais ses avantages sont :
un risque pratiquement inexistant dinstabilit postopratoire,
apanage du traitement conventionnel ;
des suites moins douloureuses, plus rapides avec une rducation
prcoce plus facile ;
un moindre cot ;
une diminution du saignement priarticulaire ce qui diminue
dautant le risque de rcidive. La survenue dune rcidive permet
denvisager plus facilement une reprise chirurgicale, mme
conventionnelle.

Bursites
Le traitement endoscopique a t propos dans les hygromas pour
viter les problmes de cicatrisation [4, 9, 26]. La technique est simple :
par deux ou trois voies dabord, la rsection du tissu pathologique
incluant la synoviale et la coque de lhygroma doit aboutir
lavivement des parois. Il est prfrable de dbuter par le feuillet
profond pour viter la diffusion du liquide dans le tissu sous-cutan
quil faut respecter. Un drainage et un pansement compressif sont
mis en place en fin dintervention.

44-317

Fractures intra-articulaires
Cette indication est en cours dvaluation [4, 9]. Les fractures du bec
coronodien peuvent ncessiter lablation du fragment ou sa fixation
sous contrle arthroscopique quand le fragment est volumineux en
utilisant une voie rtrograde (darrire en avant) pour
lostosynthse (fig 18). Il en est de mme dans les fractures de la
tte radiale, larthroscopie permet de retirer les corps trangers libres
ou un contrle de la rduction lors de lostosynthse foyer ferm
(brochage ou vissage). Un contrle radioscopique associ est
ncessaire. Les fractures du capitellum peuvent tre excises ou
synthses par broches postrieures. Il en est de mme des fractures
condyliennes externes qui emportent condyle et joue externe de la
trochle.

picondylite
Le traitement endoscopique de lpicondylite a t propos par
certains [4, 20] ; la dsinsertion se faisant depuis la face profonde des
tendons extenseurs sous arthroscopie aprs bilan intra-articulaire.

Complications
Lanatomie explique la prdominance et la spcificit des
complications neurologiques aprs arthroscopie du coude comme le
fait ressortir la littrature [3, 13, 15, 21, 23, 27, 31, 33, 44, 49, 51].
Les atteintes du nerf radial sont les plus frquentes, souvent
transitoires, dues une diffusion liquidienne et/ou une
compression. Les quelques atteintes dfinitives concernent le nerf
interosseux postrieur, le mdian et le cubital. Habituellement en
rapport avec un geste lourd (arthrolyse), elles sont la consquence
(dans leur description) dune imprudence : shaver dans la gouttire
interne, arthrolyse large non contrle atteignant le mdian au-del
du tendon... Latteinte nerveuse est alors directe. Nanmoins, ces
complications neurologiques restent peu frquentes puisque
lArthroscopy Association of North America (AANA), en 1985, ne
retrouve quun cas sur 1 569 arthroscopies du coude (lsion du nerf
radial) [15]. La SFA, en 1995, rapporte trois atteintes neurologiques
sur 199 cas pour 6 % de complications globales [31].
Parmi les autres complications, certaines ne sont pas spcifiques
(complications du garrot, algodystrophie) ; dautres restent en
rapport avec le geste (prsyndrome de loge, atteinte des collatraux
par un doigtier japonais, fistule synoviale) [31].
La prvention repose sur :
le choix de lindication pour sassurer du bnfice de
larthroscopie [40] ;
le reprage des reliefs et des voies dabord avant toute distension
articulaire ;
la distension articulaire pralable au srum physiologique [18, 34] et
la ralisation des voies antrieures sur un coude flchi 90 ;
lincision au bistouri de la peau exclusivement puis discision des
parties molles la pince ;
la pntration articulaire au trocart en visant le centre de
larticulation ;
la surveillance postopratoire prcoce neurologique.

Figure 18 et rfrences
9

Arthroscopie du coude

44-317

Techniques chirurgicales

*
A
*
B
18

*
C

Fracture de la coronode.
A. Radiographie de profil.
B. Vue arthroscopique de la fracture ; la coronode (C) est distance de la trochle (T).
C. Rduction la spatule et embrochage.
D. Contrle radiographique aprs synthse.

*
D

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11

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-300

44-300

Chirurgie de la diaphyse humrale :

voies dabord, techniques opratoires
P Bonnevialle

R s u m . Aprs un bref rappel des donnes anatomiques, cliniques et

pidmiologiques indispensables ltablissement des indications thrapeutiques,
les diffrentes mthodes chirurgicales de traitement des fractures rcentes et des
pseudarthroses diaphysaires humrales sont dcrites. Les ostosynthses par
plaque sont tudies pour chacun des tiers diaphysaires ; les indications sont
prcises. Il en est fait de mme pour lenclouage centromdullaire qui vient de
bnficier de progrs techniques importants, de lembrochage fascicul et du fixateur
externe. Lostosynthse des fractures pathologiques est aussi envisage.
Lenclouage verrouill et les ostosynthses par plaque avec apport osseux sont les
deux mthodes dcrites pour consolider une pseudarthrose aseptique : leur place
respective est prcise. Les pseudarthroses suppures sont traites en deux temps
opratoires et font appel la fixation externe.

Introduction
La chirurgie de la diaphyse humrale (portion cylindrique de structure
corticale comprise entre le bord infrieur du grand pectoral et une ligne
passant quatre travers de doigt du coude) est essentiellement centre
sur les lsions traumatiques rcentes et leurs squelles. Dans les
fractures rcentes, une large place doit tre laisse au traitement
orthopdique dont lefficacit a t prouve [12, 29]. Mais de nouvelles
techniques sont apparues ou se sont perfectionnes, en particulier
lenclouage centromdullaire verrouill [31], applicable en outre aux
pseudarthroses. Le dbat principal demeure focalis sur les indications
thrapeutiques car tout type de traitement conservateur ou chirurgical
trouve dfenseur, sur la foi de son efficacit et de sa faible iatrognicit ;
celle-ci est le plus souvent minimise grce une application rigoureuse
de la technique opratoire.

Donnes anatomiques
Diaphyse humrale
La diaphyse humrale comporte une section proximale cylindrique et
sefface distalement pour constituer les deux piliers de la palette de
structure compacte triangulaire. Les surfaces corticales ne sont planes
que sur de courtes distances. La cavit mdullaire prsente un

Elsevier, Paris

Paul Bonnevialle : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service

dorthopdie-traumatologie, hpital Purpan (Pr Mansat), place du docteur Baylac,
31059 Toulouse cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bonnevialle P. Chirurgie de la
diaphyse humrale : voies dabord, techniques opratoires. Encycl Md Chir
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-300,
1998, 12 p.

rtrcissement proximodistal progressif ; elle est rectiligne dans le plan

frontal, mais comporte sa partie distale, la plus troite, une courbure
sagittale dirige vers lavant.
Un double systme vasculaire nourricier et priost assure lapport
artriel ; le systme priost est troitement dpendant des multiples
insertions musculaires.

Nerf radial
Les rapports troits du nerf radial avec la face postrieure de lhumrus
font partie des donnes anatomiques classiques : il aborde le bras sa
sortie de la fente humrotricipitale, avec lartre humrale profonde
(fig 1). Dans la loge postrieure, il amorce sa torsion autour de la
diaphyse, spar de la corticale par quelques faisceaux musculaires du
triceps. Il traverse la cloison intermusculaire externe en un point situ
environ 10 cm du relief de lpicondyle latral. Cette perforation
aponvrotique constitue un point de fixit, expliquant sa paralysie
lorsquil subit une longation par dplacement important de la distalit
de lhumrus fractur. Le radial chemine alors, la face externe du tiers
distal de lhumrus, dans la gouttire bicipitale externe et donne les
branches destines au brachioradial (long supinateur) et au long
extenseur du carpe (premier radial). Lanatomie endoneurale [4] montre
une grande variabilit en nombre et en situation des groupes
fasciculaires, rendant toute cartographie illusoire.

Anatomie chirurgicale [2, 5]

La diaphyse humrale peut tre divise en trois zones anatomiques.
Dans son tiers proximal, lhumrus est triangulaire la coupe, autour
dune cavit mdullaire large de 17 18 mm de diamtre. La projection
proximale de celle-ci se fait en dedans du tubercule majeur (trochiter)
en zone chondrale. Le deltode antrieur et moyen couvrent sa face
antrolatrale et le vaste latral, sa face postrieure. Les tendons du
grand rond et du grand dorsal sinsrent sur la face antromdiale. Ainsi,
laccs aux surfaces corticales est barre par de larges insertions
musculaires et le paquet vasculonerveux brachial en dedans.
Au tiers moyen, le radial croise la face postrieure diaphysaire en se
glissant entre les insertions des muscles vaste latral et mdial et pntre

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

Ostosynthse par plaque visse

Principes
Les ostosynthses directes par plaque visse ont t codifies par
lAO [22] : montage rigide assur par un minimum de six prises corticales
(soit trois vis), compression interfragmentaire obtenue par le tendeur de
plaque ou par autocompression (plaque DCP), implant pais et large.
Ainsi, les vis de diamtre 4,5 doivent tre utilises, de mme que les
plaques dites plaques tibia ou plus larges pour fmur orifice de vis
en quinconce. La valeur biomcanique dune telle ostosynthse a t
teste par Henley [17]. Le respect de ces rgles est la garantie de rsultats
favorables (tableau I).
En fait, il faut tenir compte de plusieurs paramtres : le type de foyer, sa
situation sur la diaphyse, laspect anatomique de la face diaphysaire o
doit sappliquer lostosynthse. LAO [22] recommande une plaque
compression pour une fracture transversale oblique courte. Une plaque
de neutralisation associe une ou plusieurs vis indpendantes effet de
compression dun foyer oblique long ou spirode est le montage propos.
Un vissage sous compression en premier dun troisime fragment puis
une plaque de neutralisation est loption mcanique la plus stable pour
une fracture en aile de papillon . En pratique, les conditions locales
(surface corticale disponible, rapport avec le nerf radial) et la
comminution fracturaire ne permettent pas toujours dobtenir ces
montages idaux, en particulier la mise sous compression du foyer qui
aboutit un cal per priman , sous la seule dpendance de
lostogense corticale. La situation de la plaque et donc la voie dabord
sont plus discutes, aboutissant une attitude clectique recommande
par les principales sries de la littrature [3, 16].
Quels que soient le sige et labord de la fracture, lostosynthse foyer
ouvert de la diaphyse humrale comporte trois inconvnients :
limpossibilit dune hmostase prventive par garrot, le risque de
paralysie radiale, laugmentation de la dvascularisation osseuse lors de
la dsinsertion musculaire.

1 Trajet du nerf radial.

Le radial croise la face postrieure de la diaphyse
sur 6 7 cm, dun point situ environ 21 cm de
lpicondyle mdial (75 % de la longueur diaphysaire) un point situ 14 cm de lpicondyle latral
(50 % de la longueur diaphysaire). La traverse de
la cloison est 10 cm de lpicondyle latral.

dans la loge antrieure brachiale la partie basse de ce tiers. La cavit

mdullaire mesure 11 12 mm, circonscrite par une corticale
postrieure lgrement convexe, une face antroexterne donnant
insertion aux muscles brachial et brachioradial (long supinateur), tandis
que sur la face antromdiale sinsrent le coracobrachial et le brachial.
Cette dernire est barre par le pdicule vasculonerveux.
Au tiers infrieur, la diaphyse humrale est constitue de corticales
paisses bords saillants entourant une troite cavit mdullaire (8,5
9 mm). Celle-ci se termine 2 3 cm au-dessus de la fossette
olcrnienne. Seule la face postrieure est plane et lisse. Le nerf radial
est antrolatral ; le pdicule vasculaire et le nerf mdian sont internes,
de mme que le nerf ulnaire.

Techniques opratoires
Fracture diaphysaire du tiers proximal

Labord est antroexterne chez un patient en dcubitus dorsal. Le bras

est le long du corps, avant-bras repli sur son thorax, mobilisable en
rotation externe pour avoir accs au sillon deltopectoral. Lincision
cutane oblique en bas et en dehors part de la partie distale du sillon
deltopectoral, et se prolonge vers le bas sur la face latrale externe du
bras. La longueur de lincision cutane et de la dsinsertion musculaire
est donne par la taille de la plaque choisie lors de la planification
propratoire, agrandie de 2 3 cm. Une fois le tissu cellulaire souscutan et la mince aponvrose denveloppe brachiale franchis, la veine
cphalique respecte, on repre la partie externe du V deltodien, le
dbut de la cloison musculaire externe brachiale et le muscle brachial.
La plaque est pose sur la face antroexterne : cest donc de cette face
quest dsinsr au bistouri le deltode et quest rugin le brachial en
restant en avant de la cloison (fig 2A). Les dangers potentiels de cet
abord sont relativement loigns : le nerf axillaire a donn ses branches
de distribution au deltode, le radial est en dedans et amorce son
contournement de la face postrieure diaphysaire, le pdicule vasculaire

Techniques opratoires
Fractures rcentes
La diaphyse humrale reprsente environ le cinquime des localisations
fracturaires de cet os. Les caractristiques pidmiologiques sont les
suivantes : prdominance masculine, adulte jeune, accident de la voie
publique dans un contexte de traumatisme haute nergie ; les chutes
domestiques, en particulier chez la femme ge, reprsentent une autre
circonstance frquente de ces fractures [5].
Tableau I. Principales sries dostosynthse par plaque.
Auteurs

Indication

Paralysie radiale iatrogne

Sepsis profond

Pseudarthrose

Bell (J Bone Joint Surg 1987;

67B : 243)

38

1 (0)

Foster (J Bone Joint Surg

1985 ; 67A : 857)

36

NE

Van der Griend (J Bone Joint

Surg 1986 ; 68A : 430)

36

1 (0)

Dabezies (J Trauma 1992 ;

6 : 10)

44

NE

2 (0)

Heim [16]

127

2 (0)

Bezes [3]

246

14 (0)

3+
(6 dmontages)

Bonnevialle [5]

50

NE

3 (0)

Pour certains, lostosynthse est la seule alternative au traitement orthopdique (E : indication exclusive) ; certains utilisent dautres ostosynthses (NE : non exclusive). Les chiffres entre parenthses dans la colonne
Paralysie radiale indiquent le nombre de paralysies dfinitives (N : nombre de cas).

page 2

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

A
2 Prparations anatomiques montrant ladaptation des plaques dostosynthse
aux corticales humrales.
A. Plaque sur face antrolatrale pour fracture du tiers proximal.
B. Difficult dadaptation en raison de la taille des plaques droites standards ou
pour fmur (modle AO) au tiers distal.

44-300

C. Pour une fracture du quart distal, la plaque ne repose que sur larte distale et
doit tre faonne.
D. Bonne adaptation de la plaque la face postrieure de la diaphyse humrale
basse.

est interne, le nerf musculocutan est plus antrieur. La rduction est

assure par un davier ; en cas de trait oblique, spirode ou dune aile de
papillon , le vissage pralable est assur par une ou plusieurs vis de 4,5
ou 3,5 en compression, grce au mchage dun mme diamtre, de la
seule corticale situe sous la tte de vis. La plaque est alors choisie,
comportant au moins trois corticales de part et dautre du foyer, sous
compression par le systme des trous de vis dcals ou grce au tendeur
de plaque. Il est parfois ncessaire de recourir des implants en T ou en
trfle pour assurer une prise mtaphysopiphysaire proximale.
Fracture diaphysaire du tiers moyen

La voie dabord est antroexterne avec neurolyse du radial.

Linstallation du patient et le calcul de la longueur de lincision sont
identiques la planification prcdente. Lincision cutane dessine une
parenthse car, rectiligne au milieu, parallle la face externe, elle
sincurve en avant vers la distalit du sillon deltopectoral et la partie
haute du sillon bicipital externe. La cloison intermusculaire externe est
le premier lment reprer : le radial la perfore davant en arrire avant
de se glisser entre le biceps et le long supinateur (fig 3). Il est recherch
en premier et mis sur lac. Sa dcouverte nest pas toujours facile : il ne
faut pas hsiter palper directement les fibres musculaires pour le sentir
rouler [2] ou le chercher plus distalement dans le sillon bicipital.
Aucune traction ne doit tre exerce sur lui ; ce souci est permanent pour
loprateur et son aide. Les muscles de la loge antrieure sont rugins,
ce qui expose la face antroexterne diaphysaire sur laquelle est pose la
plaque. Bezes [3] recommande dappliquer lostosynthse sur la face
antromdiale en passant sous le biceps brachial et en mnageant le nerf
musculocutan. Mais la difficult de mcher et tarauder les orifices des
vis est accrue. En fait, laspect du trait est llment primordial de ce
choix. Sil est transversal ou oblique court, thoriquement plus simple
rduire, on sefforce de placer la plaque en dedans, maintenue par deux
daviers car le foyer, par sa face externe, est directement sous le contrle
de la vue. Les inconvnients dj signals de cette situation
antromdiale font que beaucoup posent la plaque sur la face externe,
en rduisant le foyer sous le matriel. Dans une oblique longue, une
spirode et a fortiori une aile de papillon , des vis compression,
indpendantes de la plaque, sont places en premier : leur situation est
impose par le trait et la plaque est applique sur la corticale laisse
libre par les ttes de ces mmes vis (fig 4).

3 Voie antroexterne.
Lincision est longitudinale
externe ; le nerf radial, aprs
sa traverse de la cloison
intermusculaire, est recherch la distalit entre brachial antrieur (1) et brachioradial (2).

En pratique, les vis compression sont prfrentiellement places sur la

face mdiale et antrieure et la plaque pose sur la face externe.
Fracture diaphysaire au tiers distal (fig 2B, C, D)

La face postrieure diaphysaire se prte particulirement bien une

ostosynthse directe. Labord se fait en dcubitus ventral, bras reposant
sur une planchette. Il a t dcrit par Bousquet [7] : lincision est mdiane
postrieure, le passage entre les lments du triceps se fait nettement en
dedans, ce qui vite tout danger avec le nerf radial. La rduction et
lostosynthse obissent aux conditions anatomiques et mcaniques
prcdentes. La corticale et la fracture sont atteintes en passant en
dedans du tendon du triceps en clivant les fibres du vaste interne. Sur la
face postrieure plane et lisse est pose la plaque dont les vis sont
postroantrieures (fig 2D).
Mais le tiers distal de la diaphyse peut aussi tre abord par voie
antrolatrale avec neurolyse du radial, patient en dcubitus dorsal. la
partie basse dbute le pilier latral de la palette : seule une plaque troite
page 3

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

4 Fracture coin de torsion du tiers moyen diaphysaire, synthse par plaque

DCP sur la face latrale aprs neurolyse du radial. Consolidation per priman grce
la compression.

6 Fracture du tiers moyen de lhumrus, enclouage foyer ferm par un clou de

tibia : ce matriel mal adapt lanatomie diaphysaire et trop volumineux a entran
une comminution tendue.

des raisons mdicolgales. Encore faut-il avec soin avoir dcrit ce temps
opratoire dans le compte-rendu : sinon tous les doutes (et les reproches)
sont permis ; des cas de nerf radial serr entre plaque et os ont t
dcrits ! La technique est rigoureuse, ne souffre pas dimprovisation et
impose une exprience certaine. Sinon elle expose au dmontage et la
pseudarthrose.
Les indications privilgies des ostosynthses par plaque sont les
fractures du quart distal, celles avec paralysie radiale o une rupture du
tronc nerveux est crainte [1], les fractures transversales, le coude flottant.

Ostosynthses centromdullaires
5

Fracture du quart distal spirode coin de torsion. Difficults dadaptation de la

plaque ; plaque courte pose sur larte latrale mais montage stable grce une vis
compression indpendante de la plaque.

peut tre pose en la modelant frontalement. Sa rigidit empche de

sadapter au djettement antrieur diaphysaire. Il est alors difficile de
respecter la rgle des trois prises corticales en dessous du foyer. Mais on
peut obtenir encore un montage stable avec seulement deux corticales
en aval du foyer et, si le foyer sy prte, une ou plusieurs vis
indpendantes en compression (fig 5).
Ainsi, la plaque a pour avantage exclusif de sadresser la plupart des
types et niveaux lsionnels. Chaque tiers diaphysaire est
prfrentiellement abord par une des trois principales voies dabord.
Dautres sont possibles : Judet a dcrit une voie antromdiale, avec
isolement du pdicule vasculaire, du mdian et du nerf ulnaire. Elle
permet datteindre toute la moiti distale de la diaphyse humrale. Les
inconvnients des ostosynthses directes demeurent leffet iatrogne
sur le radial lors de la mise en place mais aussi de lablation de la plaque
et le risque septique [6]. En fait, ce nerf est surtout en danger pour labord
du tiers moyen, lors des manipulations de rduction, de la pose de la
plaque et du mchage au moteur. Certains estiment que le voir cest le
paralyser , il est donc prudent de le neurolyser, ne serait-ce que pour
page 4

Les ostosynthses centromdullaires humrales sont diverses, tant dans

leur conception biomcanique que par leur voie de pntration
humrale. Elles ont en commun le principe du foyer ferm et son
corollaire, le contrle radiologique peropratoire.

Enclouage centromdullaire
Principes gnraux

Lenclouage centromdullaire a vu ces dernires annes augmenter ses

applications depuis lapport du verrouillage, et grce un matriel
spcifique [8], adapt lanatomie brachiale (fig 6). Ils se distinguent par
leur systme de verrouillage et leur technique de mise en place, antroou rtrograde. Le clou de Seidel [31] creux, sans fente, se verrouille en
proximal par deux vis et distalement par un systme spcifique de palette
souvrant dans la cavit mdullaire partir dun vissage longitudinal
effectu au point dintroduction trochitrien (fig 7). Dautres clous
comportent un verrouillage proximal et distal uniquement par vis : clou
de Grosse et Kempf modifi [18], clou de Russel-Taylor [27]. Ce matriel
peut tre aussi introduit en distoproximal (fig 8). Le clou de Marchetti
comporte une courte portion distale verrouillable surmonte dun
faisceau de broches, remplissant la cavit mdullaire et divergeant dans
le spongieux mtaphysopiphysaire proximal.

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

7 Consolidation par clou de Seidel dune fracture spirode coin de torsion du

quart distal de lhumrus. Noter lefficacit du blocage endomdullaire distal par les
ailettes du clou.

Lefficacit du verrouillage a t teste exprimentalement [9, 30, 33]. La

consolidation aprs enclouage centromdullaire se fait grce au cal
priost favoris par le respect de la vascularisation et de lhmatome
prifracturaire ; elle saccomplit selon ce schma sous rserve que les
contraintes, en particulier en torsion, soient neutralises par le clou [20].
Les premires sries publies montrent des rsultats fiables (tableau II).
Le verrouillage permet dtendre les indications aux fractures
comminution localise ou tendue. Sa stabilit est excellente, permettant
une mobilisation immdiate ; il nexpose pas (ou peu) aux complications
septiques. Cependant, il ne faut pas ngliger le risque iatrogne sur le
nerf radial : manipulations laborieuses du foyer pour obtenir la
rduction, fausses-routes, augmentation de la comminution ou du
dplacement de fragments intermdiaires. En cas de paralysie
contemporaine de la fracture, beaucoup contre-indiquent le clou, car la
position prcise du nerf radial ne peut tre tablie [19]. Il en est de mme
pour le verrouillage proximal pour lequel Riemer [24] a soulign les
risques neurovasculaires. Enfin, pour lenclouage antrograde, le risque
de raideur de lpaule et/ou de lsions de la coiffe est soulign par
beaucoup dutilisateurs [19, 25].
Lenclouage centromdullaire verrouill doit encore trouver sa place au
sein des mthodes dostosynthses. Les fractures des quarts
diaphysaires extrmes ne peuvent tre correctement stabilises : ainsi,
la distalit, 3 ou 4 cm de diaphyse sous le trait de fracture sont
ncessaires au blocage du clou.
Technique opratoire

Pour lenclouage proximodistal, le patient est en dcubitus dorsal,

membre suprieur dpassant de la table pour tre manipul et permettre

44-300

8 Enclouage de Russel-Taylor par voie antrograde dune fracture du tiers moyentiers suprieur. Le montage est statique par vis proximale oblique et sur la distale
antropostrieure.

le contrle de lamplificateur. Certains prconisent une position demiassise. Labord mdullaire se fait par une incision antroexterne de 3
4 cm au bord acromial (fig 9). Le point dintroduction du clou ne fait pas
lunanimit (fig 10). Seidel [31] recommande une incision radiaire dans
la zone dinsertion tendineuse de la coiffe et une pntration osseuse
latrale, la jonction cartilage-tubercule majeur. Kempf [19] se
positionne en extra-articulaire, donc plus latral ; au sommet du
trochiter. linverse, Riemer [24] prconise une incision radiaire plus
mdiane de la coiffe et un abord osseux dans laxe mme de la cavit
mdullaire dont la projection aboutit dans le cartilage piphysaire
cphalique en dedans du trochiter. Lorifice est agrandi la pointe carre
courbe. La broche guide est introduite sous contrle de lamplificateur.
Lalsage est systmatique : le clou sadapte au calibre mdullaire, soit
un diamtre de 8, 9, rarement 10. Il faut scrupuleusement choisir la
longueur pour assurer un coincement distal du clou et surtout le rendre
affleurant en proximal. Le verrouillage proximal est effectu par un
guide spcifique solidaire du clou ; pour le clou de Seidel, les deux vis
sont perpendiculaires au clou, lune dans un plan frontal, lautre sagittal.
Pour celui de Russel, le verrouillage est effectu par une seule vis selon
une obliquit variable de 20 environ. Pour le clou de Seidel, lexpansion
des ailettes assure le verrouillage distal. Le verrouillage distal par vis
simple ou double ncessite un contrle radiologique peropratoire. Un
abord chirurgical court est obligatoire pour dissocier les parties molles
jusqu la corticale humrale. Sur celle-ci, laplomb de lorifice du
clou, une marque est faite la pointe carre pour viter tout drapage de
la mche. Certains clous ont des orifices antropostrieurs, dautres
latromdiaux. Le mchage se fait par reprage main leve avec
reprages scopiques brefs.
Pour lenclouage distoproximal, deux installations sont possibles :
dcubitus ventral, bras reposant sur une courte tablette, avant-bras et
page 5

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

Tableau II. Principales sries de fractures rcentes de la diaphyse humrale traites par enclouage verrouill.
Type de clou

Nombre
de cas exploitables

Nombre de pseudarthroses

Dlai moyen
de consolidation
(semaines)

paule : % de mobilit normale

Coude : % de mobilit normale

Haberneck (J Bone
Joint Surg 1992 ;
73B : 651)

SE

19

100 %

Seidel [31]

SE

30

Robinson [25]

SE

30

18 (8-96)

Auteurs

70 % (sur 17 cas)

90 % (sur 17 cas)

SE

41

10,5 (8,5-13)

50 %

100 %

Ingman [18]

GK

21

12 (pour 18 cas)

70 %

60 %

Rommens

RT

39

14

92 %

87 %

Kempf

[19]

[27]

SE : clou de Seidel ; RT : clou de Russel-Taylor ; GK : clou de Grosse et Kempf modifi.

Tous les clous de Seidel ont t mis en place partir de lpaule et une partie des clous de Russel-Taylor et des clous de Grosse et Kempf ont t enfoncs en distoproximal. Le nombre total est de 200 ; celui des
pseudarthroses de 10, soit 5 % ; mais sept dentre elles sont issues de la mme srie.

Embrochage fascicul
Principes gnraux

9 Abord proximal pour

enclouage.
Lincision cutane est soit
antropostrieure, soit radiaire, mais selon le mme
repre osseux : le bord latral de lacromion.

Lembrochage fascicul, dcrit il y a plus de 30 ans par Hackethal,

sapplique parfaitement la diaphyse humrale. Cette technique
dostosynthse centromdullaire foyer ferm stabilise la diaphyse
grce un contact interfragmentaire troit, lautoblocage mutuel dun
nombre maximal de broches endomdullaires, leur divergence
mtaphysopiphysaire proximale dans los spongieux cphalique et
lobstruction de la fentre dentre corticale distale. Cest une solution
simple et peu coteuse pour fixer les fractures humrales. Dans des
mains expertes et entranes, lembrochage consolide la fracture en 8
9 semaines (tableau III). Les performances biomcaniques de
lembrochage apparaissent modestes [17]. Le mode dostogense est
proche de celui aprs traitement orthopdique caractris par un cal
priost important.
Ses indications privilgies sont les fractures du tiers proximal, les
fractures bifocales (fig 11), les fractures coin de flexion ou de torsion
tendues, les lsions tages du membre suprieur (fig 12). Pour
dautres [5, 14] cest lostosynthse de routine de la plupart des fractures
diaphysaires.
Technique opratoire

10 Points dintroduction proximale du

clou centromdullaire.
Le Point 1 est recommand par Seidel,
intra-articulaire, dans le prolongement
de la cavit mdullaire.
Le Point 2 est conseill par Kempf,
extra-articulaire au sommet du trochiter. Russel recommande une position intermdiaire, au bord mdial du
trochiter.

main pendants [18] ou bien en dcubitus dorsal, paule en antpulsion et

coude flchi au maximum pour dgager sa face postrieure. Labord de
la cavit mdullaire se fait par une incision transtricipitale mdiane susolcrnienne. On dissocie les fibres du triceps pour dgager la face
postrieure de la diaphyse, 2 3 cm au-dessus de la fossette
olcrnienne. Le point dentre dans la cavit est dabord marqu la
pointe carre, strictement mdian, mch uniquement au niveau de la
corticale postrieure, agrandi au poinon en direction distoproximale. Il
permet lintroduction du guide alsage dont le trajet travers le foyer
rduit est suivi par lamplificateur. Lalsage est suprieur de 1 ou
1,5 mm au diamtre du clou choisi. Celui-ci est enfonc aprs un choix
prcis de sa longueur puisquil doit tre affleurant lorifice
dintroduction distal et simpacter dans lpiphyse proximale. Le
verrouillage distal est ralis en premier, main leve , aprs reprage
de lorifice postroantrieur du clou et mchage de son trajet. Une, ou
mieux, deux vis assurent le verrouillage proximal, places de la mme
manire travers de courtes incisions.
page 6

Au plan technique, plusieurs variantes sont possibles, tant sur

lutilisation de matriel que de la voie dabord. Le principe reste
cependant le mme, savoir une rduction du foyer ferm sous contrle
de lamplificateur de brillance et dun abord distal de la cavit
mdullaire. Linstallation peut se faire en dcubitus latral bras reposant
sur une table radiotransparente, amplificateur plac la tte du patient ;
dcubitus latral, mais avec son faisceau horizontal [11] ; dcubitus
dorsal, bras en traction verticale par broche transolcrnienne, paule en
antpulsion et coude flchi [14]; enfin, dcubitus ventral, bras pendant
hors dune courte tablette.
Labord de la cavit mdullaire peut se faire au-dessus de la fossette
olcrnienne ou des apophyses latrale ou mdiale. Labord olcrnien est
celui dcrit par Hackethal. Il est men par une incision mdiane
postrieure, 2 cm au-dessus de la pointe de lolcrne, sur 4 5 cm en
incisant longitudinalement le tendon du triceps. Une pointe carre dirige
vers le haut et le plus tangentiellement possible pntre dans la cavit
mdullaire. Cet orifice dentre (fig 13) est agrandi la pince gouge ; il
est ovalaire et mesure 2 cm sur 1, son extrmit infrieure reste 2 cm
au-dessus de la fossette olcrnienne. Le nerf radial est loin plusieurs
centimtres en haut et en dehors, le nerf cubital est plus proche.
Labord picondylien se fait par une incision longitudinale strictement
centre sur le relief de cette apophyse, les muscles picondyliens sont
dsinsrs sur quelques millimtres ; on pntre dans la cavit mdullaire
en dirigeant la pointe carre obliquement 45 vers le haut et lgrement
en arrire par un point dentre juste situ au-dessus de lapophyse ;
lorifice est ensuite agrandi aux dpens de larte postrolatrale [11] de la
palette humrale (fig 14). Dans la voie picondylienne latrale, le nerf
radial est loin. Dans labord pitrochlen qui se fait selon le mme
principe, le nerf cubital est en revanche trs proche.
La condition obligatoire du droulement de cette intervention reste la
rductibilit foyer ferm de la fracture. Une fois celle-ci obtenue et
maintenue soit par laide opratoire soit par la table orthopdique et la

Techniques chirurgicales

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Tableau III. Fractures rcentes de la diaphyse humrale traites selon Hackethal.

Comparaison des sries de la littrature.
Auteurs

Nombre
de cas exploitables

Dlai moyen
de consolidation
(semaines)

Nombre
de pseudarthroses

paule :
% de mobilit
normale

Coude :
% de mobilit
normale

Durbin (Clin Orthop 1983 ; 179 : 168)

30

9,4

95 %

95 %

Putz (AO Belg 1984 ; 50 : 521)

106

9,4

95 %

80 %

Gayet [14]

124

75 80 %

85 90 %

Bonnevialle [5]

130

10

90 %

70 %

Le nombre total est de 395 ; celui des pseudarthroses de 22, soit 5,5 %.

A
11

A. Fracture des deux diaphyses humrales chez une polytraumatise avec contusion thoracique svre. La fracture diaphysaire droite est bifocale.
B. Enclouage selon Hackethal par voie sus-picondylienne en urgence. Excellente stabilit du montage : les broches remplissent la cavit mdullaire et divergent en
proximal.
C. Consolidation en 3 mois. Excellent rsultat clinique.

fentre dentre ralise, lembrochage se fait de distal proximal. Le

contrle par lamplificateur de brillance permet de vrifier le passage du
foyer de fracture et la divergence cphalique des broches. Des broches
de Kirschner de gros diamtre peuvent tre utilises ou bien un matriel
spcifique [11]. Le remplissage endomdullaire doit tre complet, au
besoin par des broches qui ne franchissent pas le foyer de fracture. Les
broches doivent tre coupes au ras de la fentre dintroduction
corticale : il faut trouver un compromis entre les possibilits dextraction
future et labsence de conflit avec les parties molles.

Fixation externe

diaphysaire. la distalit, les fiches peuvent tre postroantrieures,

transtricipitales ou latrales, parallles au groupe proximal, suspicondyliennes, fixes dans le bord latral du pilier de la palette.
Chaque fiche ncessite un trs court abord cutan.
Divers montages sont possibles, lis en fait au type de fixateur pos. De
Bastiani [10] recommande un montage strictement latral, parallle la
diaphyse grce deux groupes de fiches ; Lenoble [21] prconise un
montage par fixateur de Hoffmann avec barres obliques appuyes sur un
groupe proximal de fiches frontales latromdiales et distal de fiches
sagittales antropostrieures.

Technique opratoire
Principes gnraux
Classiquement rserve aux lsions largement ouvertes, la fixation
externe a t aussi applique aux fractures fermes diaphysaires [10]. Les
nouveaux fixateurs externes fiches volumineuses non transfixiantes
possdent une fiabilit de prise proximale et distale, une rapidit de pose,
un risque faible de transfixion vasculaire ou nerveuse. Les indications
correspondent des cas bien particuliers : polytraumatis, fracture
largement ouverte (fig 15) [5, 21]. Les rsultats rapports dans la littrature
sont satisfaisants, quoique faisant tat dun dlai plus important pour
obtenir la consolidation (tableau IV).
La zone dinsertion des fiches ne peut se faire lhumrus que sur sa
face latrale et/ou postrieure. la partie proximale, la zone dinsertion
est latrale, par des fiches non transfixiantes perpendiculaires laxe

Le patient est install en dcubitus dorsal, bras appuy sur une table
radiotransparente, paule lgrement djete en dehors. Lamplificateur
de brillance est dispos la tte du patient. En cas de lsion ouverte, le
parage chirurgical est le premier temps opratoire. Les fiches proximales
sont places en premier, puis la rduction est faite, permettant
dapprcier la position du groupe de fiches distales, enfonces dans un
deuxime temps. Enfin, le ou les barres dunion relient les deux groupes
de fiches ; la modularit du fixateur doit permettre damliorer la
rduction, avant de runir solidement les deux groupes de fiches.
Les fiches proximales sont au nombre minimal de deux pour un
Orthofix, de trois ou quatre pour un Hoffmann. La plus proximale est
place perpendiculairement la face externe de lhumrus, quatre
travers de doigt sous le relief de lacromion. Il est souhaitable de reprer
page 7

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

A
12

A. Fracture tage de lhumrus, diaphyse et palette humrale.

B. Ostosynthse des deux lsions : double plaque pour la palette et embrochage
selon Hackethal.

Techniques chirurgicales

C. Consolidation en 4 mois. Excellent rsultat clinique.

13 Orifice dentre distal dans la cavit

mdullaire utilisable pour lenclouage distoproximal et lembrochage de Hackethal.
Lorifice est ovalaire, unicortical, situ
2-3 cm de la fossette olcranienne. Labord
est longitudinal tricipital.

sa position et son orientation par un bref flash de radioscopie. Une

moucheture cutane mne la corticale travers linsertion du deltode,
dissoci la pince. Une pointe carre marque lentre de la future fiche.
En fonction du type de matriel, son orifice est mch (Orthofix), ou la
fiche est enfonce directement si elle est autotaraudeuse (Hoffmann).

Pseudarthroses
Pseudarthrose aseptique
La pseudarthrose aseptique est la complication la plus frquente du
traitement des fractures rcentes de la diaphyse humrale. Labord de
tout foyer de pseudarthrose diaphysaire impose lexcision du tissu
fibreux dinterposition, louverture du canal mdullaire proximal et
page 8

14 Voie dabord sus-picondylienne distale dcrite par De La Caffinire.

La fentre corticale est taille aux dpens de la face postrieure du pilier externe de
la palette humrale, soit 2 3 cm au-dessus du relief de lpicondyle latral.

distal, la mise au contact troit des deux extrmits osseuses.

lhumrus, un raccourcissement de 1 3 cm est une solution possible
pour obtenir un meilleur affrontement et simplifier le foyer, sans
consquence clinique notable. Un apport osseux est indispensable en
prsence dun foyer atrophique et/ou dune perte de substance osseuse.
Pour certains, il est systmatique [15, 28]. La crte iliaque est la source de
greffon autologue spongieux qui a fait la preuve de son efficacit. Dans
certaines pertes de substance importantes et pour une pseudarthrose
itrative multiopre, un transfert libre de pron avec suture
microchirurgicale peut tre envisag. Los artificiel et les substances
stimulant ou induisant lostogense sont en cours de validation.

A
15

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

A. Accident de la voie publique ( bras de portire ) ; importante perte de

substance du coude et de la partie basse du bras. Coude flottant : fracture
diaphysaire basse humrale et antbrachiale avec luxation de la tte radiale.
Traitement en urgence : fixateur externe diaphysaire humral et cubital, ostosynthse par plaque du radius.
B. Consolidation en premire intention de la diaphyse humrale par fixateur
axial dynamique, couverture par lambeau de grand dorsal. Noter lchec de
rduction de la luxation de la tte radiale. Raideur du coude.

Lostosynthse par plaque et greffon spongieux autologue reste la

technique de loin la plus utilise [15, 23, 28]. Lacquisition plus rcente du
clou verrouill reprsente une alternative.

Plaque avec autogreffe

A
16

A. Pseudarthrose aprs enclouage fascicul en raison dun remplissage diaphysaire partiel et dun cart interfragmentaire.
B. Consolidation par plaque DCP et greffe autologue corticospongieuse.

Enclouage verrouill
Les expriences du traitement des pseudarthroses par enclouage
centromdullaire sont encore rcentes et restreintes. Cependant,
certaines indications de lenclouage verrouill peuvent tre identifies :
pseudarthrose hypertrophique correctement aligne aprs embrochage
de Hackethal, instable ; pseudarthrose itrative multiopre (fig 18) ;
pseudarthrose aprs fixation externe (fig 19).

Pseudarthrose septique

Le foyer de pseudarthrose est abord selon les mmes principes de

lostosynthse des fractures rcentes. Il devient ici indispensable
dutiliser une plaque large et surtout trois, ou mieux, quatre vis
dexcellente prise au-dessus et au-dessous du foyer. Si le foyer est
transversal, ou rendu transversal grce sa recoupe, une plaque
autocompression ou lutilisation du tendeur de plaque renforcent la
stabilit du foyer (fig 16). Labord est ainsi ncessairement plus extensif
et impose la neurolyse du radial. En prsence dune ostosynthse
directe dj pose, il faut reprendre le mme abord (fig 17). La
dcortication de Judet est techniquement difficile et surtout peu raliste
en raison des rapports dangereux et de la prsence dun tissu fibreux
autour du foyer.
Cette mthode de traitement des pseudarthroses diaphysaires a fait la
preuve de son efficacit (tableau V) ; elle est applicable tous les types
de pseudarthroses aseptiques mais elle comporte des indications
prfrentielles : prsence dune paralysie radiale, sige trs proximal ou
au contraire distal de la pseudarthrose, cart et/ou dplacement
important du foyer.

Les pseudarthroses infectes de la diaphyse humrale doivent tre

gres en deux temps opratoires distincts.
Le premier temps comporte le nettoyage et le parage du trajet
fistuleux et du foyer, lablation de tout matriel dostosynthse,
sous couvert dune antibiothrapie adapte. La stabilisation du foyer
est assure par un fixateur externe. Il est parfois possible dexciser
suffisamment dos pour obtenir un foyer globalement transversal et
mis sous compression par le fixateur. Les problmes de couverture
cutane ne se posent que trs rarement, faisant appel aux procds
de chirurgie plastique.
Le deuxime temps nest envisag quune fois linfection jugule et
la cicatrisation cutane obtenue. Il nest pas toujours obligatoire car
la consolidation est possible sous le seul effet du fixateur (fig 19).
Lapport osseux est effectu par une voie dabord vierge. Le fixateur
(fig 20) peut tre maintenu ou remplac par une plaque ou un clou
verrouill. Quelques cas dutilisation de la mthode dIlizarov ont t
rapports.

Tableau IV.
Nombre
de cas exploitables

Nombre de lsions
haute nergie

Type de fixateur

Nombre
de pseudarthroses

Dlai moyen
de consolidation (semaines)

Debastiani [10]

40

NP

FAD

13,6

Lenoble

39

Hoffmann

11,4+/-5,4

16

16

3/4 FAD

16

Auteurs

[21]

Bonnevialle [5]

Les lsions haute nergie comportent essentiellement les fractures largement ouvertes et/ou avec atteinte vasculaire. Le taux de pseudarthrose est de 4,2 %. FAD : fixateur axial dynamique ; NP : non prcis.

page 9

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

Tableau V. Principales sries de pseudarthroses aseptiques diaphysaires

humrales traites par ostosynthses directes et autogreffe.
Auteurs

Nombre de cas

Traitement
initial

Consolidation
en premire
intention

Barquet
(J Trauma 1989 ;
29 : 95)

25

21 orthopdiques

24

4 chirurgicaux
Grard [15]

58

28 orthopdiques
30 chirurgicaux
(16 plaques,
8 embrochages,
5 clous)

42

Healy
(Clin Orthop
1987 ; 219 : 206)

26

19 orthopdiques

24

6 chirurgicaux
1 fixateur externe
Rosen [28]

A
17

32

non prcis

31

A. Pseudarthrose septique aprs plaque ; arrachement des vis proximales.

B. Consolidation par plaque plus longue et greffe iliaque.

19 Pseudarthrose aseptique aprs fixateur externe. Enclouage foyer ferm de

Seidel avec alsage. Consolidation en 4 mois.

Cas particuliers
Mtastases

A
18

page 10

A. Fracas diaphysaire du tiers moyen de lhumrus : en urgence, embrochage

fascicul.
B. Consolidation aprs changement dostosynthse (clou de Seidel) et transfert microchirurgical de pron vascularis.

La chirurgie des mtastases diaphysaires nest que palliative ; elle doit

donner une stabilit immdiate en utilisant soit une ostosynthse
endomdullaire, soit une plaque avec ventuellement comblement de
lostolyse par du ciment [13, 32]. Le scellement ncessite un abord direct, un
curetage du foyer tumoral et son injection sous contrle de la vue et
protection des lments vasculonerveux : ce geste demeure hmorragique,
non dnu de consquences hmodynamiques, et doit tre discut en
fonction de ltat gnral du patient. La radiothrapie postopratoire
frquemment indique ne peut tre entreprise quaprs parfaite cicatrisation
cutane : cet argument pousse des ostosynthses endomdullaires ne
rclamant quun abord court distance du foyer mtastatique.
Au stade prfracturaire, la plupart des auteurs recommandent la fixation
prventive endomdullaire qui assure une stabilisation de lensemble de la
diaphyse. Les modalits techniques sont variables : embrochage, clou
verrouill.
En prsence dune fracture pathologique, les techniques endomdullaires restent applicables ; en cas dirrductibilit du foyer ou de

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

20
D

Coude flottant et lsions osseuses tages du membre suprieur

Lassociation fracturaire brachioantbrachiale doit faire lobjet dune
ostosynthse plurifocale [26]. lavant-bras, la fixation par plaque est
la plus utilise ; pour la diaphyse humrale, on fait appel au mme type
de matriel. Il est prfrable de commencer par fixer lhumrus (fig 21).
Lenclouage ou lembrochage gardent leurs dfenseurs.

A. Fracture du tiers moyen de lhumrus.

B. Pseudarthrose suppure sur plaque reprise par fixateur externe instable et inefficace.
C. Fixateur en double cadre aprs parage extensif local.
D. Consolidation en un seul temps opratoire par fixateur externe.

manire systmatique, elles peuvent tre renforces par du ciment. Les

ostosynthses par plaque sont envisager en cas de lsions fracturaires
situes au quart proximal ou au quart distal de la diaphyse.

44-300

Malgr les progrs rcents dans le domaine des

ostosynthses, il faut se rappeler que le traitement
orthopdique dune fracture diaphysaire humrale non
complique est simple, peu coteux, non iatrogne et efficace.
Mais lostosynthse a des indications incontournables :
polytraumatis, traumatisme tag du membre suprieur,
fractures ouvertes, mtastases. Les quatre mthodes
chirurgicales de la traumatologie (plaque, clou, embrochage,
fixateur externe) sont applicables ; toutes exigent une grande
rigueur technique. La pseudarthrose apparat souvent
secondaire une erreur thrapeutique ; elle est gurissable
par une ostosynthse stable et un apport osseux.

page 11

44-300

CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMRALE :

VOIES DABORD, TECHNIQUES OPRATOIRES

Techniques chirurgicales

A
21

A. Coude flottant, associant une fracture diaphysaire humrale basse coin

de flexion et une fracture diaphysaire distale des deux os de lavant-bras.

B
B. Consolidation par plaque pose en urgence.

Rfrences
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 44-221

Chirurgie de rparation du plexus

brachial de ladulte
A. Durandeau, T. Fabre
Les traumatismes du plexus brachial sont classiques et les plus svres de toutes les lsions des nerfs
priphriques mais les 30 dernires annes ont vu des avances considrables dans le traitement. Le but
fondamental est dtablir un diagnostic exact et ensuite de tenter damliorer le pronostic. La violence du
traumatisme et lestimation de la force applique au membre sont particulirement significatives. La
probabilit dune lsion du plexus brachial peut tre envisage lorsque le patient est examin aux
urgences la suite dun traumatisme de la ceinture scapulaire ; un examen dtaill du plexus et de ses
branches peut tre effectu en quelques minutes chez un patient veill et cooprant. Lexamen par IRM
et le diagnostic lectrophysiologique aprs 3 semaines sont indispensables. Les patients qui ne montrent
pas de signes de rcupration durant les 2 premiers mois sont des candidats lexploration chirurgicale.
Lorsque les fascicules sont lss, indurs et fibreux, une rsection et une restauration de leur continuit par
greffe est ncessaire ; la neurotisation est indique dans les avulsions suprieures pour reconstruire la
fonction de lpaule, du coude, et peut-tre du poignet. Dans les lsions post-traumatiques du plexus de
ladulte, les rparations ncessitent une varit de greffes nerveuses et de neurotisation : dans les
paralysies compltes, une greffe est effectue partir du nvrome proximal ou en utilisant des transferts
par les nerfs intercostaux ou par la partie distale du nerf spinal accessoire ; cela donne une flexion du
coude dans 75 % des cas et une abduction de lpaule ou de la rotation externe dans 50 % des cas. Dans
les paralysies suprieures C5 C6, le transfert ulnaire-biceps est la procdure standard lorsque les racines
C5 C6 sont avulses. La greffe partir dune racine cervicale rompue lorsquelle est disponible est utilise
pour ranimer la flexion du coude ; dans les paralysies C5 C6 (C7), lextension du poignet et des doigts est
ralise par des transferts tendineux. Dans les paralysies anciennes, la perte de la flexion et de lextension
du coude est traite au moyen de muscles libres rinnervs par des nerfs intercostaux ou le nerf spinal
accessoire prolong par une greffe. Rcemment, des innovations ont permis des options chirurgicales de
reconstruction et cela peut amliorer le rsultat fonctionnel. La chirurgie secondaire est rgulirement
ncessaire ds que le patient a rcupr une flexion du coude : arthrodse dpaule, drotation humrale,
arthrodse esthtique du poignet en pronation.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Lsion du plexus brachial ; Diagnostic lectrophysiologique ; Neurotisation ; Transferts nerveux ;
Greffe

Plan
Introduction

Anatomie lsionnelle
Lsions supraclaviculaires
Lsions rtro- et infraclaviculaires
Lsions distales

2
3
3
4

Bilan clinique et paraclinique

Mthode
Rsultat

4
4
4

Abord chirurgical
Abord sus-claviculaire
Abord sous-claviculaire

5
5
5

Technique chirurgicale des transferts nerveux

Transfert du nerf spinal accessoire sur le nerf suprascapulaire
Transfert fasciculaire du nerf ulnaire sur le nerf du biceps

6
6
7

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Transfert fasciculaire du nerf mdian sur le nerf du brachialis

Transfert de nerfs intercostaux sur le nerf musculocutan
ou le nerf de la longue portion du triceps

7
7

Indications
8
Arrachement radiculaire complet
8
Arrachement radiculaire C6 C7 C8 T1 avec ou sans rupture de C5 8
Rupture C5 C6, arrachement radiculaire C7 C8 T1
9
Rupture C5 C6 C7, arrachement C8 T1
9
Rupture de C5 C6 C7 C8 T1
9
Paralysie partielle par lsions radiculaires C5 C6
9
Paralysie C8 T1
9
Paralysies rtro- et infraclaviculaire
9
Arrachements radiculaires atypiques
10
Perspectives

10

Conclusion

11

44-221 Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte

Introduction
Le traitement chirurgical des paralysies du plexus brachial
reste difficile en 2007. Les lsions sont graves entranant des
squelles importantes du membre suprieur chez un sujet jeune.
La frquence de ces paralysies est en diminution en France mais
elles restent nombreuses dans les pays asiatiques.
Ds 1920, la chirurgie directe tait la rgle mais les rsultats
dcevants cdrent la place un conservatisme prudent (Stoffel). La premire tentative couronne de succs fut effectue par
Puusepp en 1931 et le premier abord chirurgical par Thoburn
en 1935 [1]. Jusquen 1960 Merle dAubign et Yeoman
conseillaient dutiliser les interventions palliatives. Le traitement
chirurgical fut mme condamn en 1966 lors de la runion de
la SICOT [2]. La chirurgie du plexus fut remise lordre du jour
par Lusskin, Campbell, Thompson et Yeoman ; Seddon popularisa la neurotisation en 1963. Mais cest Millesi [3] en 1962 suivi
par Narakas [4] qui furent les pionniers de cette chirurgie grce
lutilisation des greffes nerveuses.
Allieu, Alnot, Sedel, Samii, Santos Palazzi, Morelli, Brunelli,
Kline utilisrent ces techniques dans la rparation des lsions
plexiques. Kotani [5] et Tsuyama utilisrent en 1970 des transferts nerveux par neurotisation partir des nerfs intercostaux et
en 1972 Kotani rapporta lutilisation du nerf spinal anastomos
directement sur le nerf musculocutan ; le Sovitique Lurge et
le Tchcoslovaque Fantis utilisrent dautres types de transferts.
Brunelli sintressa la neurotisation neuromusculaire.
Les rsultats de cette chirurgie restent souvent imprvisibles,
permettant une rcupration souvent modeste, limite la
stabilisation de lpaule et la flexion du coude et parfois au
rtablissement dune sensibilit protectrice de la main dans les
plexus totaux mais une rcupration meilleure dans les paralysies C5 C6. La chirurgie directe a fait nanmoins la preuve de
son intrt car elle diminue considrablement le syndrome
douloureux en librant les nerfs et en rtablissant leur continuit ; mais il est illusoire de vouloir rparer lensemble du
plexus. Les progrs de la chirurgie nerveuse priphrique, une
meilleure connaissance des lsions anatomopathologiques et des
techniques dexploration plus prcises ont permis une meilleure
prise en charge en vitant doprer les cas susceptibles de
rcuprer spontanment. Nous nenvisageons que la chirurgie
de rparation du plexus brachial de ladulte en faisant appel aux
techniques associant le plus grand nombre de rparations
possibles par greffes et transferts nerveux ; nous nvoquons pas
les techniques de la chirurgie palliative (transferts musculaires
libres, arthrodse dpaule, drotation humrale, arthrodse du
poignet en pronation, et transfert tendineux ainsi que les
interventions palliatives pour la main plexique).

Anatomie lsionnelle
Dans la grande majorit des cas, les lsions traumatiques du
plexus brachial de ladulte sont des lsions fermes provoques
par un tirement du plexus associ des mcanismes de
compression avec abaissement brutal du moignon de lpaule
source de ruptures dans la rgion scalnique et darrachement
radiculaire (avulsion). Il sagit daccident de deux roues dans
90 % des cas chez un adulte jeune de 15 35 ans ; les autres
tirements sont beaucoup plus rares (accidents industriels,
accidents sportifs, chute, lsions iatrognes lors dinterventions
chirurgicales par mauvaise position...). Une traction dans laxe
entrane surtout des lsions des racines suprieures C5 C6 ; une
traction vers le haut entrane surtout des lsions des racines
infrieures C8 T1 ; une traction vers larrire exerce un tirement de toutes les racines. Les lsions ouvertes sont rares :
section nerveuse par arme blanche ou projectile, dilacration
par plombs darme feu basse ou haute vlocit, lsion
iatrogne lors dacte chirurgical. Narakas a trait cinq lsions par
section et cinq par diffrents projectiles ; dans notre exprience
nous avons eu trois sections et quatre lsions par plombs de
chasse.

2
3

6
4
5
Figure 1. Anatomie de lespace intertransversaire. 1. Radicelles postrieures ; 2. radicelles antrieures ; 3. ganglion spinal ; 4. racine ; 5. ganglion sympathique ; 6. trou transversaire ; 7. vertbre ; 8. moelle pinire.

Figure 2.

Avulsion complte de la racine C6.

Les lsions vasculaires associes sont prsentes dans 10

23 % des cas (Zimmerman, Birch, Narakas, Alnot). Il peut
galement y avoir des lsions osseuses associes (fracture de la
clavicule, fractures des apophyses transverses de C4 C5 C6,
fracture de la premire cte souvent associe des lsions
vasculaires).
Dans les traumatismes par tirement, les lsions nerveuses
sont tendues lintrieur dun mme tronc nerveux avec des
lsions de degrs diffrents selon Sunderland [6] ; il peut exister
des lsions sur plusieurs troncs et des lsions deux niveaux par
exemple racine et branche terminale (5 % 10 % Allieu,
Narakas [7]). Les avulsions radiculaires sont situes en amont du
ganglion spinal postrieur et les autres lsions sont situes en
aval de ce ganglion, sur la partie distale des racines, sur les
troncs et leurs branches terminales.
Les avulsions radiculaires correspondent un arrachement
des radicelles de la moelle pinire la partie antrieure ou
postrieure en amont du ganglion spinal (Fig. 1, 2). Ces lsions
trs frquentes se rencontrent au moins sur une racine chez 70
80 % des patients et dans les plexus C5 C6 chez 50 % des
patients [8]. Dans les paralysies totales par lsions supraclaviculaires, lavulsion de C8 T1 est quasi constante. Les radicelles
antrieures motrices sont plus vulnrables dans un mcanisme
davulsion [6]. Dans les avulsions radiculaires, les axones sensitifs
ne sont pas interrompus puisque le corps cellulaire se trouve
dans le ganglion spinal postrieur qui a t arrach ; ces axones
ne subissent donc pas de dgnrescence wallrienne contrairement aux axones moteurs dont le corps cellulaire se trouve dans
la corne antrieure de la moelle pinire. La lsion se situe donc
en amont de la naissance des branches collatrales les plus
proximales du plexus destine des muscles serratus antrieur,
rhombodes, levator scapulae et paravertbraux.
Les lsions postganglionnaires se situent en aval du ganglion
spinal postrieur du canal transversaire aux troncs primaires,
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte 44-221

C4

C4

C5

C5

C6
1

C7

C6
2

C8
T1

C7
3
C8
4
T1

2
3

4
Figure 3. Anatomie du plexus. 1. Nerf suprascapulaire ; 2. nerf musculocutan ; 3. nerf mdian ; 4. nerf radial ; 5. nerf ulnaire.

secondaires et sur leurs branches terminales. Si les axones sont

rompus, il va y avoir une dgnrescence wallrienne des fibres
daval (motrices, sensitives ou neurovgtatives). Un nvrome va
alors tre prsent dans les lsions de degr 3, 4 et 5 ; dans les
lsions trs proximales, une dgnrescence rtrograde peut se
dvelopper jusquau corps cellulaire moteur. Ces lsions sont
accessibles la rparation nerveuse directe si le nerf grand
dentel nest pas ls, si la branche postrieure du nerf rachidien nest pas interrompue et sil nexiste pas de syndrome de
Claude Bernard-Horner pour les racines infrieures. La neurolyse
nest indique quen prsence de fibrose extra- ou intraneurale ;
si le nerf est rompu, seuls une rparation par greffe nerveuse
autologue ou transfert nerveux doivent tre utiliss. Les axones
en rgnration doivent franchir la zone de suture pour coloniser les tubes distaux ; il y a rduction du nombre des fibres
nerveuses et diminution de leur taille, ce qui explique que
lexamen lectrique de contrle est toujours perturb mme en
prsence dune rcupration fonctionnelle favorable.
Le plexus brachial (Fig. 3) est constitu de fibres nerveuses
mylinises (130 000 en moyenne) qui sont regroupes en
racines C5 T1 mais il existe des plexus prfixs C4 C8 et des
plexus postfixs de C6 T2 [9] ; le nerf suprascapulaire comporte
3 500 fibres, un nerf intercostal 1 300 fibres, le nerf spinal et le
nerf du grand dentel 1 600 fibres, le nerf axillaire et le nerf
musculocutan 6 000 fibres environ. Il existe des variations
anatomiques au niveau de lanse des pectoraux et du nerf
musculocutan qui peut tre absent et remplac par un volumineux tronc mdian musculocutan, les branches nerveuses
naissant de faon tage tout au long du canal brachial.
Sur le plan lsionnel, il existe des lsions radiculaires et des
lsions qui concernent les troncs diffrents tages : nerf
rachidien, tronc primaire, tronc secondaire et branches terminales ; les lsions supraclaviculaires reprsentent 75 % des
lsions, les lsions rtro- et infraclaviculaires reprsentent 25 %
des lsions. Alnot [9] a dcrit dans le dtail toutes les lsions qui
pouvaient tre rencontres mais il est difficile de retenir cette
classification. Bonnard et Slooff [10] ont rapport les 60 lsions
dcrites par Narakas avec les variations anatomiques et les
diffrents problmes de traitement chirurgical avec les procdures de reconstruction. Dans la pratique quotidienne, les lsions
sont classes selon leur niveau et le nombre de racines avulses [9, 11, 12] (Fig. 4).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 4. Anatomie du plexus brachial. 1. Nerf suprascapulaire ; 2. nerf

axillaire ; 3. nerf radial ; 4. nerf musculocutan ; 5. nerf mdian ; 6. nerf
ulnaire.

Lsions supraclaviculaires
Lsion complte de C4 T1 : ces lsions svres sont irrparables et associes des lsions artrielles, une paralysie du
diaphragme, du trapze et une perte de sensibilit au-dessous
de la clavicule.
Avulsion C5 T1 : ces lsions ncessitent une rinnervation
par des transferts nerveux puisquil ny a plus de racines
greffables dans le but de stabiliser la scapula, de redonner une
flexion au coude et une sensibilit de protection dans le
territoire du nerf mdian la main.
Rupture C5 C6 ( C7), avulsion C8 T1 : ce sont des lsions
frquentes qui peuvent tre traites par greffes nerveuses
combines des transferts nerveux permettant une rcupration
partielle dans 70 80 % des cas au niveau de lpaule et du bras
avec amlioration des douleurs.
Rupture ou avulsion de C5 C6 (C7) avec C8 et T1 non
lses : ce sont les lsions les plus favorables une rcupration
fonctionnelle car le patient garde une bonne fonction de la
main ; la combinaison de greffes et de transferts nerveux donne
une fonction utile de lpaule, du coude et de la main.
Il est galement possible de raliser un grand nombre de
transferts musculaires lorsque les interventions prcdentes se
sont soldes par un chec.
Lsion C8 T1 : rares, 2 3 %. Paralysies de Dejerine-Klumpke.
Le dficit intresse la flexion du pouce et des doigts avec un
dficit des muscles intrinsques de la main ; le dficit sensitif est
situ au niveau des 4e et 5e doigts.

Lsions rtro- et infraclaviculaires

Ces traumatismes qui reprsentent 25 % des lsions du plexus
brachial entranent des lsions des troncs secondaires, surtout le
postrieur (1 % des lsions du plexus pour Alnot) avec des
lsions vasculaires dans 1 cas sur 4 associes des fractures ou
des fractures-luxations de la tte humrale ou de la scapula. Le
nerf suprascapulaire reste fonctionnel dans la majorit des cas.
La gravit de latteinte est prcise par lexamen clinique et les
explorations complmentaires afin de diffrencier les lsions de
degr 4 et 5 de Sunderland qui ncessitent une intervention, des
autres lsions qui relvent dun traitement conservateur. La
distinction entre lsions infraclaviculaires et supraclaviculaires
est quelquefois artificielle et un traumatisme ferm par traction
peut saccompagner dun traumatisme prganglionnaire de
C8 T1 avec une rupture des troncs secondaires postrieur et
latral ; les rsultats sont meilleurs si la rparation est effectue
dans les 14 premiers jours [11].

44-221 Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte

Lsions distales
Le nerf suprascapulaire, le nerf musculocutan, le nerf
axillaire et le nerf radial peuvent tre lss lors des luxations de
lpaule ou des fractures de lhumrus ou de la scapula car il
existe des dfils anatomiques (incisure de la scapula, coracobrachial, trou carr de Velpeau). Ces lsions peuvent saccompagner de lsions svres de la coiffe des rotateurs donnant une
impotence fonctionnelle totale ou dune rupture de lartre
axillaire avec risque de syndrome de loge. Le nerf mdian et le
nerf ulnaire peuvent galement tre rompus ou tirs.

Bilan clinique et paraclinique

Mthode
Il est effectu le plus prcocement possible ds que le patient
est conscient car il est souvent polytraumatis ou porteur de
lsions associes [8, 9, 12, 13] ; cet examen est complexe et parfois
subtil ; un examen par IRM permet de rechercher des pseudomningocles ou des arrachements au niveau mdullaire mais il
est souvent dinterprtation difficile, surtout pour les racines
suprieures. Lexamen est rpt la fin du premier mois car
une rcupration a pu dbuter dans certains territoires et le
patient est plus cooprant :
examen moteur muscle par muscle (cot de 1 5), fatigabilit
musculaire, notion de fonction globale (paule, coude,
poignet, main) ; il est trs important de tester le nerf suprascapulaire car cest la premire branche de division du tronc
primaire suprieur (lvation et rotation externe du bras) ;
examen sensitif subjectif et objectif (tact et sensibilit
discriminative) ;
troubles neurosympathiques et recherche dun syndrome de
Claude Bernard-Horner ;
les douleurs sont dapprciation difficile car il peut y avoir
des paresthsies douloureuses et des douleurs de type causalgique intolrables surtout en prsence davulsion radiculaire [14] ;
labsence de rcupration dbutante au bout de 1 mois, signe
des lsions graves ;
la recherche des lsions associes (fractures de la clavicule, des
apophyses transverses, de la premire cte, de la scapula et de
lhumrus) et des lsions vasculaires par la prise du pouls, un
chodoppler et une angiographie ;
lexamen lectrique non significatif avant 21 jours, recherche
des signes de dnervation avec des potentiels de fibrillation
indiquant une dgnrescence wallrienne ; une activit
volontaire perceptible est le signe dune rcupration en
cours. Ltude des potentiels voqus somesthsiques qui
thoriquement devrait permettre de diffrencier les lsions
prganglionnaires des lsions postganglionnaires nest plus
effectu actuellement car son interprtation est difficile et car
il y a un recouvrement des zones dinnervation mtamriques
entre elles. Ltude des vitesses de conduction sensitives nest
dans les limites de la normale quen prsence dune avulsion
radiculaire isole ;

Figure 5.

lexploration des racines nerveuses est indispensable avant

une exploration chirurgicale du plexus brachial afin de mettre
en vidence des pseudomningocles qui tmoignent le plus
souvent dune brche mninge avec avulsion radiculaire ; le
myloscanner permet de prciser ltat des radicelles antrieures et postrieures avec une bonne fiabilit (Hentz et
Narakas) tant au niveau lsionnel quau niveau des racines
sus- et sous-jacentes. Les avulsions au niveau de C5 et
C6 sont difficiles mettre en vidence linverse de celles de
C8 T1 [15] (Fig. 5) ;
lexamen IRM de dernire gnration fournit les mmes
images des radicelles sans les risques de la mylographie mais
au niveau cervical, il nest pas possible de diffrencier les
nvromes en continuit, les ruptures et la fibrose cicatricielle
au niveau des troncs et des branches terminales. Lchographie permettra peut-tre dans lavenir une bonne apprciation ;
il est possible de faire une endoscopie foraminale pour
visualiser les avulsions mais cet examen est invasif et ne
permet pas des gestes de rparation.

Rsultat
Au terme de ce bilan il est possible de reconnatre les formes
graves et celles o une rcupration partielle est possible ; il est
possible de dfinir des critres favorables et pjoratifs.

Critres favorables
Ils orientent vers une rcupration spontane : 50 % des
patients [9].
Paralysie aprs luxation de lpaule : latteinte se situe au
niveau des troncs secondaires et au niveau des branches
terminales (nerf axillaire). La rcupration est habituelle dans
85 % des cas et elle doit dbuter dans les 6 premiers mois car
les lsions sont de degr 1 3 de Sunderland.
Paralysie incomplte avec paralysie isole avec conservation
de la sensibilit.
Dficit partiel dans un ou plusieurs territoires atteints.

Critres pjoratifs
Ils orientent vers une absence de rcupration spontane avec
un pronostic svre.
Existence de lsions osseuses associes ou de lsions vasculaires [9].
La gravit de latteinte nerveuse est directement proportionnelle la violence du traumatisme initial.
La paralysie reste totale la fin du premier mois.
Latteinte du nerf du grand dentel (serratus antrieur) car
son innervation est tage et pluriradiculaire proche de la
moelle pinire de C5 C7.
Latteinte du muscle angulaire (levator scapulae), du muscle
rhombode et du muscle trapze car leur innervation est
proche du canal rachidien.
Le syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, nophtalmie, diminution de la fente palpbrale) traduit des lsions
trs proximales des racines infrieures C8 T1 avec le plus
souvent une avulsion radiculaire.

Avulsion radiculaire avec pseudomningocle.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte 44-221

Latteinte du nerf phrnique tmoigne de lsions graves des

racines suprieures et de la racine C4.
Lexistence de douleurs trs invalidantes qui traduisent
souvent des avulsions radiculaires (douleurs cervicales, raideur
de la nuque, syndrome mning).
Lexistence de signes mdullaires au niveau des membres
infrieurs avec parfois prsence de sang dans le liquide
cphalorachidien (LCR).
Latrophie musculaire rapide ds la deuxime semaine.
Les critres volutifs sont bass sur un testing musculaire
rpt sensitivomoteur avec recherche et suivi du signe de Tinel
recherch de distal en proximal sur le trajet des troncs nerveux.
Lapprciation du devenir des douleurs (daffrentation) sans
topographie prcise, parfois intolrables ; la persistance des
douleurs est un signe de mauvais pronostic.
Au terme de ce bilan, devant une paralysie totale il faut
diffrencier les patients chez qui il est possible deffectuer une
rparation de une, deux ou trois racines par greffes mais ce nest
que lorsque deux tages apparaissent bons au niveau radiculomdullaire quun moignon radiculaire est suffisamment long
dans la rgion scalnique pour tre greffable en zone saine [12].
Si aucune racine nest greffable, il faut utiliser des transferts
nerveux.
La date dintervention doit tre aussi prcoce que possible
(2e-3e mois).

Abord chirurgical
Labord consiste se porter sur les sites de rparation, plutt
que de raliser une exploration du plexus brachial (Fig. 6) [1621]. Le patient est positionn en lger proclive pour diminuer la
pression veineuse ; le champ opratoire doit inclure le cou, la
tte tant tourne du ct oppos et fixe par une bande
lastique ; le membre suprieur doit tre en totalit dans le
champ opratoire badigeonn et protg par un jersey afin de
pouvoir tre manipul facilement ; un petit coussin en gel est
plac sous la scapula ; les deux membres infrieurs sont galement badigeonns et recouverts dun jersey strile avec un
garrot pneumatique au niveau de la cuisse. Birch prfre oprer
le patient en position demi-assise [11]. Lhmostase doit tre
mticuleuse au bistouri lectrique et la coagulation bipolaire
car il faut un champ non hmorragique.

sous-cutan et du muscle peaucier du cou, la veine jugulaire

externe est repre et les veines transversales sont ligatures. Le
muscle omohyodien est prserv et laponvrose cervicale
moyenne est incise en sus-claviculaire. La palpation permet de
percevoir le plexus ou les tissus fibreux en cas darrachement
nerveux, le bord externe du plexus prsente lorigine du nerf
suprascapulaire ; si le plexus est rompu avec un grand dplacement, le bord externe du plexus et lorigine du nerf suprascapulaire sont retrouvs plus bas parfois sous la clavicule et il faut
saider dune traction sur le membre pour bien individualiser le
plexus. Il est possible de dsinsrer le trapze du bord postrieur
de la clavicule ; le nerf suprascapulaire est suivi jusqu lincisure
coracode. Il faut ensuite reprer les racines en prservant les
branches du plexus cervical superficiel ; lespace interscalnique
est identifi et il faut se porter lorigine de la racine C5 pour
reprer le nerf phrnique qui croise lorigine de cette racine
avant de cheminer sur la face antrieure du scalne antrieur ;
il est possible de lidentifier en le mettant sur lacs et de le
stimuler. Il faut rechercher le moignon de la racine C5 en
ralisant une dissection de lespace interscalnique fibreux avec
un bistouri lame 15 tangentiellement la racine pour la sparer
de la fibrose ; il faut essayer de la stimuler de faon rtrograde
car si une rponse est obtenue dans le serratus antrieur, cela
confirme labsence davulsion mdullaire ; sil ny a pas de
rponse il faut craindre une avulsion de la racine C5 et donc ne
pas effectuer de rparation par greffe. La racine C6 est en
dedans de C5 et aprs dissection de lespace interscalnique la
racine est libre de la fibrose locale. Le moignon de C7 apparat un peu plus bas, il est plus horizontal que les racines C5 et
C6 mais plus volumineux. Les racines C8 et T1 ne sont pas
systmatiquement recherches car sil y a une mningocle il
faut viter de louvrir pour viter une fuite secondaire de LCR.
Si ces racines sont rompues, il vaut mieux faire une ostotomie
de la clavicule. Lartre sous-clavire est mise sur lacs ainsi que
la veine sous-clavire. La racine T1 est gnralement petite avec
un trajet ascendant et elle passe sur le relief de la premire cte.
Les troncs primaires sont plus faciles individualiser ; le tronc
primaire suprieur se divise en deux contingents antrieur et
postrieur ; le tronc primaire moyen fait suite la racine C7 et
il se divise en dedans des branches du tronc primaire suprieur ;
le tronc primaire infrieur est trs court et il se divise trs
rapidement.

Abord sous-claviculaire
Abord sus-claviculaire
Lincision part de lapophyse mastode et suit le bord du
muscle sternoclidomastodien ; elle comporte ensuite un
segment horizontal au niveau de la clavicule puis rejoint le
sommet du sillon deltopectoral et se poursuit par une voie
deltopectorale classique (Fig. 6). Il est possible de dessiner une
plastie en Z en regard du tendon du grand pectoral. Aprs
incision de la peau et du fascia superficialis, le tissu cellulaire

Figure 6.

Voie dabord du plexus brachial.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Cet abord est systmatique car il faut explorer la totalit du

plexus notamment au niveau du coracobiceps pour le nerf
musculocutan. Le sillon deltopectoral est ouvert en prservant
la veine cphalique sur la berge interne de lincision. Lartre
thoracoacromiale est ligature ; le chef claviculaire du muscle
grand pectoral est libr de la clavicule sur 3 4 cm ; laponvrose clavi-pectoro-axillaire est ouverte et un carteur autostatique mis en place ; le tendon du muscle petit pectoral est
individualis et son tendon terminal est sectionn en mettant
le muscle sur fil de reprage. Lcarteur autostatique est replac
pour rcliner un lambeau graisseux qui recouvre le plexus. Le
nerf musculocutan est ensuite repr lorigine du muscle
coracobiceps et mis sur lacs ; la dissection des troncs secondaires
se poursuit en mettant chaque tronc sur lacs et en essayant de
les stimuler ; la dissection du nerf axillaire et du nerf radial
ncessite de refouler en dedans lartre axillaire aprs lavoir
mise sur lacs ; la dissection du nerf mdian et du nerf ulnaire
est plus difficile et ncessite une incision partielle du tendon du
grand pectoral ; si ce tendon devait tre incis en totalit il
faudrait le rparer solidement en fin dintervention. Pour
explorer les lsions rtroclaviculaires, il est ncessaire de faire
une ostotomie de la clavicule ; une double plaque six trous
est applique avec un davier sur le bord antrieur de la clavicule
aprs lavoir adapte la morphologie de los ; les trous de vis
sont fors avant de raliser lostotomie oblique la scie
oscillante ; cela facilite la synthse ultrieure sans risques pour
les greffes nerveuses qui passent sous la clavicule. Si une
chirurgie vasculaire a t effectue auparavant par pontage, la
dissection est extrmement difficile et longue ; il est souvent

44-221 Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte

C
Figure 7.
A. Rsection progressive du nvrome proximal afin dobtenir des fascicules mais sans fibrose pineurale.
B. Retournement des torons du nerf sural pour viter la fuite des axones par les collatrales.
C. Greffe en cble avec utilisation de colle chaque extrmit des greffons pour permettre un meilleur affrontement.

ncessaire dobturer des brches vasculaires veineuses (pour

Alnot cette rparation avait t effectue 24 fois sur 43 en
urgence). Une rupture du nerf musculocutan ncessite de
prolonger lincision en dessous du muscle grand pectoral, sur le
relief du muscle biceps ; aprs avoir rclin ce muscle en dehors,
le nerf est palp entre le muscle biceps et le muscle coracobrachial et il est possible de retrouver lextrmit distale. En
agrandissant cet abord vers le bas, le nerf du biceps peut tre
expos pour raliser une anastomose ulno-musculo-cutane.
Pour raliser des transferts nerveux partir des nerfs intercostaux, lincision cutane suit le bord infrieur du muscle grand
pectoral jusquau sternum et chez la femme il faut passer dans
le sillon sous-mammaire en gardant un pont cutan de 3 cm en
regard du tendon du grand pectoral pour diminuer les brides
cicatricielles. Les autogreffes sont effectues partir des nerfs
suraux prlevs la face externe de la jambe partir dune
incision rtromallolaire et en dissquant le nerf sural jusquau
creux poplit en exerant une faible traction sur le nerf ; mais
il faut se mfier des variations anatomiques [22]. Lorsque les
racines infrieures sont avulses, il est possible dutiliser le nerf
ulnaire vascularis qui a un pdicule unique dans 98 % des cas,
provenant de lartre humrale [23]. Il faut un lit de bonne
qualit, un alignement prcis des fascicules et des extrmits
nerveuses sans fibrose avec une recoupe franche ; Hattori [24]
utilise lactivit en choline actyl transfrase et des potentiels
voqus mdullaires. Aprs avoir mis quelques points de fil
9/0 sous microscope pour adapter les extrmits nerveuses avec
un bon affrontement, la colle biologique permet une fixation de
bonne qualit (Narakas).
La greffe nerveuse ncessite une technique prcise ; il faut
commencer par la suture proximale au niveau de la racine
C5 en adaptant trois torons nerveux par des points dEthilon
9/0 et en lenglobant de colle biologique. Le passage sous la
clavicule est agrandi au doigt afin de faire passer les torons qui
ont t fixs lchement par un lacs. La suture distale est de
ralisation plus facile car la partie proximale du tronc primaire
secondaire est plus superficielle et la dissection de la partie
antrolatrale sous microscope permet disoler certains fascicules ; la longueur de la greffe est de 8 10 cm mais elle peut tre
plus longue si la suture est effectue directement sur le nerf
musculocutan ; aprs mise en place de trois points dEthilon
9/0 pour adapter la zone de suture, elle est complte par un
manchon de colle biologique (Fig. 7).

Technique chirurgicale
des transferts nerveux
Dans la stratgie de la prise en charge chirurgicale des
paralysies du plexus brachial, les transferts nerveux occupent
une place importante. Ces transferts utilisent donc des nerfs
donneurs moteurs non concerns par la lsion nerveuse. Le
transfert du nerf spinal accessoire a t initialement dcrit par
Kotani en 1976 [5] puis popularis par Allieu [25] au dbut des
annes 1980 dans notre pays. Le transfert des nerfs intercostaux
a t initialement propos par Narakas [26, 27] et Nagano [28].
Enfin cest Oberlin [29] que lon doit la description de la
neurotisation extra-anatomique du nerf ulnaire. En fonction du
nerf receveur (nerf suprascapulaire, nerf musculocutan, nerf de
la longue portion du triceps), ces transferts nerveux peuvent
tre raliss avec ou sans interposition dune greffe de nerf sural.
Dautres transferts nerveux issus des branches destins au
muscle serratus ou des branches du plexus cervical profond sont
plus rarement utiliss. De mme, lutilisation dune partie de la
racine C7 controlatrale reste controverse.

Transfert du nerf spinal accessoire

sur le nerf suprascapulaire [30] (Fig. 8)
Cest la partie distale de la branche externe du nerf spinal qui
descend obliquement en bas en arrire et en dehors dans le
creux sus-claviculaire qui doit tre prleve. Pour la reprer, il
faut dissquer dans langle didre la partie latrale du creux
sus-claviculaire entre la clavicule en avant et le trapze sa face
profonde en arrire. Trs souvent le nerf chemine dans un
espace cellulograisseux pour se diriger en arrire et en dehors
la face profonde du trapze. Pour le reprer, il faut retrouver les
fibres les plus antrieures du trapze sinsrant sur la clavicule
et dissquer laplomb en arrire la face profonde de laponvrose du trapze. Il existe souvent un pdicule vasculaire dans
cet espace qui est trs proche du nerf. Un neurostimulateur peut
tre dun grand secours surtout chez les patients adipeux en
provoquant une contraction du chef distal du muscle. Le nerf
est alors isol sur lacs et dissqu le plus distalement possible.
Souvent un fin rameau moteur de division pour le trapze
moyen est dissqu, la section du nerf se fait alors plus
distalement.
Le nerf suprascapulaire est mis en vidence en dissquant le
tronc primaire suprieur. Il sagit de la premire branche de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte 44-221

Figure 8. Neurotisation du nerf suprascapulaire par le nerf spinal accessoire 3 points 9/0.

Figure 9. Anastomose ulnobiceps (flche).

division latrale de ce tronc juste en arrire de la clavicule.

Ailleurs quand les troncs primaires sus-claviculaires ne sont pas
identifiables ou trs fibreux du fait de lsions dtirement
importantes, il faut alors rechercher le nerf suprascapulaire plus
distalement. Pour cela, il faut se porter en arrire du muscle
omohyodien et de la clavicule sa partie moyenne en imprimant un mouvement de traction dans laxe du membre suprieur pour abaisser la clavicule. On peut alors dissquer et isoler
sur lacs le nerf suprascapulaire qui chemine en dehors et en
arrire et que lon peut suivre au doigt cheminant vers lchancrure coracode.
Lorsque le transfert nerveux est retenu, la section du nerf
suprascapulaire se fait sa partie proximale prs du tronc
primaire suprieur. Parfois, lorsquil existe une lsion nerveuse
tendue du creux sus-claviculaire, il est ncessaire sous microscope de recouper le tronc du nerf suprascapulaire jusqu
retrouver une coupe avec un arrangement fasciculaire normal.
Dans certains cas la lsion est trop tendue distalement et le
transfert nerveux ne peut tre ralis ou ncessite linterposition
dun greffon sural. Quand elle est ralisable, la suture nerveuse
se fait sous microscope, aprs prparation minutieuse des
extrmits nerveuses pour obtenir laide dune suture piprineurale la meilleure congruence possible entre nerf donneur et
receveur. En gnral deux trois points (Ethilon 9 ou 10/0)
suffisent, un fibrinocollage (Tissucolle) complmentaire est
associ.

Transfert fasciculaire du nerf ulnaire

sur le nerf du biceps [29, 31] (Fig. 9)
Le bras est en abduction. La ligne dincision stend la face
mdiale du bras depuis le bord distal du pectoralis major
jusquau sillon bicipital mdial sur 8 10 cm. Aprs incision du
fascia du biceps, il faut rechercher lintervalle entre biceps en
dehors et coracobrachial en dedans. Le biceps est clairement
mobilis par des mouvements de flexion-extension du coude
contrairement au coracobrachial. En se portant dans cet espace,
le nerf musculocutan est isol et dissqu. Le plus souvent, le
nerf du biceps se dtache du nerf musculocutan environ 5
6 cm sous le tendon du pectoralis major. Dans quelques cas, le
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

nerf du biceps peut natre dun tronc commun entre nerf

mdian et nerf musculocutan. Le nerf du biceps situ en
amont du paquet vasculaire du biceps, qui doit tre respect, est
isol la face latrale du nerf musculocutan. Le contingent
fasciculaire pour le biceps souvent bien individualis sur le
tronc du musculocutan est dissqu en amont sur quelques
centimtres puis sectionn.
La dissection du nerf ulnaire se fait en dedans du paquet
vasculaire brachial. Au contact du paquet vasculaire, le nerf
mdian et, lgrement en arrire moins volumineux, le nerf
cutan mdial de lavant-bras sont reconnus. En arrire, le nerf
ulnaire est isol au mme niveau que le nerf du biceps cheminant sur le triceps. La dissection se fait en aval sur 4 6 centimtres pour permettre la mobilisation ultrieure vers le nerf du
biceps. Les temps suivants se font sous microscope. Lpinvre
antrieur du nerf ulnaire est incis pour individualiser les
diffrents fascicules. Le nerf du biceps est libr de ses enveloppes conjonctives pour reprer son calibre. Frquemment, le
fascicule antromdial du nerf ulnaire est de taille quivalente
celle du nerf du biceps. Il est important disoler un fascicule
de taille quivalente et pas plus pour viter dventuelles
squelles du nerf donneur. Un neurostimulateur doit vrifier
que ce fascicule antromdial est bien un fascicule moteur.
Ainsi, aprs section de ce fascicule moteur, une suture nerveuse
terminoterminale est effectue par deux points (Ethilon 9 ou
10/0) et fibrinocollage.

Transfert fasciculaire du nerf mdian

sur le nerf du brachialis [32]
En prolongeant la dissection du nerf musculocutan en aval
du pdicule vasculaire pour le biceps, deux fascicules sont
individualiss. Classiquement, le fascicule mdial est le fascicule
sensitif pour la face antrolatrale de lavant-bras et le fascicule
latral est le fascicule moteur pour le brachialis. Pour affirmer
cette rpartition, il est conseill disoler par une courte contreincision au niveau de la gouttire bicipitale latrale, la branche
sensitive cutane latrale de lavant-bras. Ainsi, par de lgres
manuvres de traction distale, on peut facilement individualiser la branche motrice pour le brachialis en amont au niveau du
bras. Aprs section proximale de cette branche, le nerf mdian
est dissqu, lpinvre antrieur incis. Il faut alors sous
microscope individualiser un fascicule moteur de taille quivalente au nerf receveur. Il est alors sectionn et une suture
nerveuse terminoterminale peut tre ralise. Liverneaux a
obtenu une rcupration M4 dans 10 cas sur 15 en associant
un double transfert nerveux (nerf ulnaire sur le nerf du biceps
et un fascicule du nerf mdian sur la branche motrice du
muscle brachialis).

Transfert de nerfs intercostaux sur le nerf

musculocutan ou le nerf de la longue
portion du triceps [27, 33, 34] (Fig. 10)
Une longue incision longitudinale est ralise bras en abduction. Elle stend depuis lespace intercostal situ sous le

44-221 Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte

Figure 10. Suture des nerfs intercostaux (IC) sur le nerf musculocutan
(MC).

mamelon (en gnral le cinquime), le long du bord infrieur

du tendon du pectoralis major, pour se porter par deux incisions angle droit sur la ligne axillaire postrieure et se
prolonger au bord postromdial du bras. Le fascia est incis
dans le mme axe longitudinal.
La dissection au bord infrieur du tendon du pectoralis major
va permettre disoler les nerfs intercostaux des troisime,
quatrime et cinquime espaces intercostaux. Lexposition se
fait par une incision longitudinale le long du bord infrieur de
chaque cte comprenant le prioste. laide dune rugine
adapte, il est ncessaire de dgager en sous-priost la face
infrieure et postrieure de la cte. En rtractant prudemment
la cte avec un carteur, par dissection minutieuse de lespace
au bord infrieur de la cte sans utiliser dlectrocoagulation, le
nerf intercostal grle est reconnu puis isol sans jamais le saisir
dans les pinces dissquer. La dissection distale de proche en
proche permet de la sectionner en regard du cartilage costal. La
dissection proximale vers le creux axillaire peut amener
raliser la section de fines branches collatrales pour les muscles
intercostaux. La mme dissection est mene pour les deux
autres espaces afin dobtenir trois nerfs intercostaux qui peuvent
sapparier soit avec le nerf du triceps soit avec les branches
motrices du musculocutan.
Au creux axillaire, en soulevant un lambeau fasciograisseux
postrieur et en exposant le tendon du latissimus dorsi, en
faisant des hmostases progressives, il est possible dexposer le
nerf radial, en suivant la face antrieure et distale de ce tendon
et en rtractant la veine axillaire. ce niveau, la branche
nerveuse pour le triceps peut tre reconnue et spare du reste
du nerf radial. La section de cette branche se fait le plus haut
possible dans le creux axillaire.

possible avant 6 mois car aprs 12 mois, les rsultats sont

alatoires en raison de la dgnrescence fibreuse des fibres
nerveuses distales ; le dlai de rinnervation devant tre
compatible avec une rcupration suprieure M3. Mais les
patients sont souvent adresss tardivement au chirurgien, ce qui
ne permet pas une intervention prcoce avec une dissection
plus facile et donc des chances suprieures de rinnervation.
Il faut viter doprer les patients gs de plus de 50 ans ou
en prsence de lsions associes graves ou lorsque la rcupration suit une squence normale ; il ne faut pas explorer un
biceps en cours de rcupration. La neurolyse a des indications
exceptionnelles mais elle ne rsout pas les problmes de
rcupration musculaire en prsence dune lsion grave car
celle-ci ncessite une rparation par greffes ou ventuellement
suture nerveuse ; elle garde quelques indications en prsence de
douleurs svres au cours de lvolution.

Arrachement radiculaire complet

Les greffes conventionnelles tant impossibles, il faut utiliser
des transferts nerveux, par exemple la terminaison du spinal
accessoire sur le nerf suprascapulaire, et une neurotisation du
musculocutan par trois intercostaux sans greffes nerveuses ; le
plexus cervical peut tre utilis pour rinnerver le nerf
mdian [20, 38] . Dautres auteurs [35] prfrent utiliser une
arthrodse de la scapulohumrale en neurotisant le nerf musculocutan par le nerf spinal accessoire. Dautres auteurs [18, 39]
utilisent la racine C7 controlatrale avec des rsultats trs
moyens mais nous navons aucune exprience de ce transfert
car nous estimons quil ne faut pas risquer davoir un dficit
moteur sur un membre sain qui est indispensable ce patient ;
il en est de mme pour le nerf phrnique repr sur le pricarde [40] et le nerf grand hypoglosse. Dautres auteurs [41]
utilisent des muscles libres rinnervs par le nerf spinal accessoire ou la racine C7 controlatrale en plus des nerfs intercostaux [38, 41-43] ; ils utilisent deux muscles libres (gracilis) pour
restaurer la flexion du coude et lextension des doigts ou du
coude en les rinnervant par des nerfs intercostaux ou par le
nerf spinal accessoire, avec des rsultats qui apparaissent
bons [44]. Nous ne conseillons pas lutilisation du nerf ulnaire
controlatral comme Brunelli car cest un sacrifice important sur
un membre sain et donc indispensable dans la vie courante.
La douleur qui est prsente dans 83 % des cas pour Narakas
ne ragit pas lamputation mais aprs transfert nerveux, la
douleur diminue dans un cas sur deux sans que lon puisse
expliquer le mcanisme ; la persistance de la douleur est un
critre de mauvais pronostic fonctionnel.

Indications

Arrachement radiculaire C6 C7 C8 T1
avec ou sans rupture de C5 (Fig. 11)

La question qui se pose en premier est : le traitement chirurgical du plexus brachial est-il justifi ? [35-37]. Il nexiste pas de
consensus mais un certain nombre de points communs dans la
prise en charge de ces lsions peuvent tre dgags [8] . En
prsence dune lsion par longation il nest pas possible de
rinnerver tous les muscles et le choix des lments nerveux
rinnerver doit obir une hirarchie des fonctions rtablir.
La rcupration de la flexion du coude constitue lobjectif
prioritaire en cas de rparation nerveuse prcoce pour lsion
svre supraclaviculaire. La valeur de la restauration de la
flexion du coude a t dmontre chez les patients porteurs
dune paralysie totale avec une main insensible ; cela justifie
donc la conservation du membre. Le choix des lments
rparer dpend du type de paralysie, du terrain et des objectifs
fonctionnels ; la priorit est donne la rinnervation des
territoires musculaires proximaux. Il faut viter la dperdition
axonale par erreur dorientation entranant des cocontractions
de muscles antagonistes [37] par exemple biceps et triceps.
Certains auteurs prconisent une rparation immdiate ou
prcoce [38] mais la rparation en urgence est difficile car le
bilan est imprcis (longation, dilacration). Dans la majorit
des cas la rparation doit tre effectue ds le 2e mois et si

La racine C5 est exceptionnellement en continuit : trois cas

sur 39 (Narakas), elle est rompue dans le canal intertransversaire
en aval de la naissance du nerf phrnique. La valeur fonctionnelle de ce moignon de C5 est difficile prciser car elle peut
tre avulse alors que lIRM ne montre aucune lsion. La
majorit des auteurs pontent le nerf suprascapulaire par le nerf
spinal accessoire [9, 18, 23, 45-47] mais Kline [48] prfre utiliser la
partie postrolatrale de la racine C5. La majorit des auteurs
pontent la racine C5 par des greffes diriges vers le nerf
musculocutan [23, 49] ou sur la partie antrolatrale du tronc
primaire suprieur en amont de lanse des muscles pectoraux [9,
48, 50] mais si la recoupe est de qualit peu satisfaisante ou si le
patient a plus de 40 ans il vaut mieux brancher les greffes
directement sur le nerf musculocutan [18] (Fig. 12).
La rcupration de la flexion du coude est obtenue dans 66
86 % des cas [9, 18, 46, 50] (Fig. 13). Le transfert du nerf spinal sur
le nerf musculocutan donne 63 % 75 % [11, 18, 39]. Songcharoen [30] obtient 75 % de flexion du coude sur 216 greffes si la
rparation est infrieure 9 mois.
Le transfert des nerfs intercostaux donne 38 % 63 % de
bons rsultats [11, 51]. Oberlin effectue la ranimation du triceps
par les intercostaux car la suture directe est possible.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte 44-221

C5
C6

Rupture C5 C6 C7, arrachement C8 T1

C7

Tous les auteurs utilisent la neurotisation du nerf suprascapulaire par le nerf spinal accessoire ou parfois par la racine C5. La
rparation se fait partir des moignons proximaux en effectuant des greffes entre la partie antrieure des racines C5 C6 et
le tronc antroexterne et la partie postrieure des racines et le
tronc secondaire postrieur ; il est possible de neurotiser C8 par
trois nerfs intercostaux mais il y a souvent peu de rcupration
la main. Il faut se mfier car la racine C7 peut tre avulse
mme si la continuit semble prserve car il y a 60 % de
rcupration mauvaise. Il est ncessaire deffectuer des tnodses
secondaires pour rtablir une fonction de la main.

C8

Secondairement, il faut savoir que le transfert dun muscle

rinnerv ne donne jamais un rsultat valable.

T1
2

Rupture de C5 C6 C7 C8 T1
3

T5
T6

Figure 11. Arrachement radiculaire C6 C7 C8 T1 avec ou sans rupture

de C5. 1. Greffe ; 2. nerf suprascapulaire ; 3. nerfs intercostaux.

Ce type de lsions est exceptionnel (1 2 % des cas) ; seules

les racines C5 C6 C7 sont rpares car la rparation des racines
C8 T1 nentrane aucun rsultat valable sauf si le patient a
moins de 20 ans, si la lsion remonte moins de 2 mois et si
la greffe a moins de 4 cm ; cela peut permettre une rcupration
du muscle flchisseur ulnaire du carpe et des flchisseurs du 4e
et du 5e doigt.
La reconstruction de toutes les racines est difficile car le
prlvement des deux nerfs suraux est insuffisant pour combler
les pertes de substance nerveuse.

Paralysie partielle par lsions radiculaires

C5 C6
Seule lpaule et la flexion du coude sont dficitaires ; il y a
donc de nombreuses solutions pour ranimer la flexion du
coude et stabiliser lpaule. Une rparation anatomique peut
parfois tre effectue partir du moignon de la racine C5 qui
sera greffe sur la partie antrieure du tronc primaire suprieur ;
il est galement possible de transfrer un fascicule moteur du
nerf ulnaire sur le nerf du muscle biceps ; actuellement la
plupart des auteurs ralisent systmatiquement le transfert
ulnaire-biceps qui a des rsultats rapides dans 75 % des cas pour
Oberlin [30] et le moignon non avuls de C5 ranime le nerf
axillaire et le nerf spinal accessoire est neurotis sur le nerf
suprascapulaire. Il est galement possible dutiliser les nerfs
intercostaux. Les interventions palliatives ne sont utilises quen
cas dchec ou de rsultat partiel (transfert des picondyliens
internes, transfert du biceps ou du petit pectoral, drotation
humrale).

Figure 12.

Greffe C5 sur le tronc secondaire antroexterne.

Le transfert de la racine C7 controlatrale : Gu [52] obtient

60 % de rsultats satisfaisants avec une greffe vascularise du
nerf ulnaire ; Oberlin sur 42 cas ne retrouve que 33 % de bons
rsultats avec beaucoup de rsultats dcevants.

Rupture C5 C6, arrachement radiculaire

C7 C8 T1 (Fig. 14)
La rupture du tronc primaire suprieur est souvent basse, en
dessous de lorigine du nerf suprascapulaire mais celui-ci peut
tre rompu au niveau de lincisure de la scapula. La majorit des
auteurs effectuent une neurotisation spinosuprascapulaire mais
dautres auteurs utilisent la partie postrolatrale de la racine
C5 [23, 24]. La ranimation de la flexion du coude est effectue
en greffant la partie antrieure des racines C5 et C6 sur la partie
antrolatrale du tronc secondaire antroexterne et la partie
postrieure des racines C5 et C6 sur le tronc secondaire postrieur mais il est galement possible de neurotiser le tronc
secondaire antroexterne par des nerfs intercostaux [9] ; il est
galement possible de neurotiser lanse des pectoraux, le nerf
mdian ou le triceps directement par des nerfs intercostaux.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Paralysie C8 T1
Ce sont des lsions exceptionnelles avec avulsion partielle ou
totale des racines C8 et T1. Les doigts sont entirement paralyss alors que les extenseurs du poignet, le flchisseur radial du
carpe et le rond pronateur sont fonctionnels. Il ny a aucune
rparation envisager et des transferts tendineux seront
effectus secondairement en associant diverses arthrodses.

Paralysies rtro- et infraclaviculaire

(Fig. 15)

Les lsions des troncs secondaires, en arrire et au-dessous de

la clavicule, sont souvent associes des lsions ostoarticulaires. Ces lsions doivent tre opres rapidement partir
du 2e mois [9]. Les lsions du tronc secondaire postrieur sont
associes des lsions du nerf musculocutan et de la racine
externe du nerf mdian ; les lsions du tronc secondaire antrointerne sont en rgle associes une rupture vasculaire qui
ncessite une fois sur deux une rparation urgente par pontage.
Ces rparations demandent de nombreux greffons et le nerf
cubital vascularis est utilis pour ponter des pertes de substance
nerveuses de 10 15 cm. Lorsque lartre a t rpare en
urgence, la rparation nerveuse secondaire est extrmement

44-221 Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte

Figure 13. Rinnervation de C5 sur tronc secondaire antroexterne 4 torons 10 cm. Neurotisation suprascapulaire par spinal accessoire.

C5
1

C6
C7

C8
3
5
4
C7
Figure 15. Pontage de lartre axillaire. Greffe sur le musculocutan.
Greffe sur le tronc secondaire postrieur.

Perspectives
Figure 14. Rupture C5 C6, arrachement radiculaire C7 C8 T1. 1. Greffe
3-4 torons ; 2. nerf suprascapulaire ; 3. nerf musculocutan ; 4. tronc
secondaire postrieur ; 5. avulsion.

difficile en raison des adhrences multiples du pontage aux

extrmits nerveuses dilacres. Les lsions distales intressant
les branches du plexus touchent le nerf suprascapulaire, le nerf
axillaire, et le nerf musculocutan ; dans ce type de lsions il
faut intervenir avant le 6e mois pour obtenir un bon rsultat
fonctionnel car les lsions sont proches des effecteurs [53-57].
En prsence de lsions associes de la ceinture scapulaire [58]
ou dune fracture de lhumrus associe [59], une ostosynthse
directe par plaque doit tre effectue pour viter un cart
interfragmentaire et permettre une consolidation tout en
sassurant que le nerf radial nest pas rompu au niveau de la
cloison intermusculaire.

Arrachements radiculaires atypiques

Plusieurs types de lsions peuvent exister : C5 C6 avuls,
C8 T1 avuls avec rupture de C7, C5 C6 C7 C8 avuls avec
T1 en continuit ; il est toujours possible de neurotiser le nerf
suprascapulaire par le nerf spinal accessoire et de connecter la
racine C7 C6 ou C8.

10

Les attentes sont trs grandes dans les domaines de la

rparation des lsions centrales mdullaires ou des nerfs
priphriques.
Dans le contexte davulsions des racines du plexus brachial,
la rimplantation des racines dcrite par Carlstedt [60, 61] au
niveau de la substance blanche de la corde latrale a donn des
rsultats mdiocres. Fournier et al. [62] ont plus rcemment
montr que le lieu le plus appropri pour raliser une rimplantation de racines avulses se situe en avant en regard de la
corne antrieure de la substance grise. Ainsi, ces auteurs ont
dcrit un abord interscalnique permettant dexposer la moelle
cervicale et le plexus brachial extrarachidien en totalit. Pour
aborder la moelle cervicale, une ostotomie vertbrale ralise
en regard des processus transverses aprs mobilisation des
artres vertbrales est dcrite. La dure-mre est alors incise et
la rimplantation des racines peut se faire soit directement soit
par interposition dune greffe nerveuse. Le recul clinique est
encore insuffisant pour valuer les rsultats chez les quatre
patients oprs selon cette technique. Bertelli [63] a rapport une
approche concomitante de la moelle pinire et des lsions
plexiques. Par ailleurs, les auteurs projettent sur des modles
animaux dadjoindre cette technique de rimplantation, des
facteurs neurotrophiques relargus in situ par des microsphres
biodgradables.
Concernant les prothses de nerf priphrique [64, 65] notre
connaissance aucune srie clinique na t publie dans une
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte 44-221

revue internationale comit de lecture ce jour. Sil existe

bien sur le march une prothse nerveuse base de collagne
qui possde lagrment FDA (Neuragen), son utilisation en
pratique reste limite des pertes de substance distales infrieures 3 cm surtout pour des nerfs sensitifs.
Les axes de recherche se multiplient actuellement dans
plusieurs directions. De nombreuses prothses tubulaires
biologiques ou sous forme de biomatriaux synthtiques sont
exprimentes sur des modles animaux incluant des matriaux
rsorbables. Par ailleurs, certaines protines de la matrice
extracellulaire souvent incorpores des prothses nerveuses
biorsorbables (collagne, laminine, fibronectine) ont montr
un effet bnfique dans la rparation des lsions des nerfs
priphriques. De mme, les cellules de Schwann isoles en
culture puis rintroduites au niveau de la perte de substance
nerveuse ont galement prouv leur intrt. Enfin des facteurs
neurotrophiques identifis (nerve growth factor, brain derived nerve
factor, glial derived neurotrophic factor) sont galement des
substances qui amliorent la rcupration pour la rparation de
lsions nerveuses priphriques [66, 67].
Nanmoins, lutilisation isole ou en association de ces
diffrents lments facilitant la rgnration nerveuse ne suffit
pas donner des rsultats suprieurs ceux obtenus avec des
greffes conventionnelles pour des pertes de substance tendues
(suprieures 3 cm) sur des nerfs de gros calibre.

[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]

Conclusion
Les paralysies traumatiques du plexus brachial de ladulte
survenant chez des sujets jeunes, aprs un accident de moto,
posent en plus du problme chirurgical ncessitant des rparations par greffes ou transferts nerveux, un problme socioprofessionnel important car mme si les rparations sont
performantes, elles ne doivent pas faire oublier le drame
constitu par la perte dune main. Le succs de la rintgration
sociale est acquis par la prise en charge prcoce de ce jeune
patient, pour le faire bnficier dun programme de radaptation et dorientation sans attendre une rcupration nerveuse
souvent dcevante sur le plan fonctionnel. Ce jeune patient doit
redevenir actif car cest la meilleure thrapeutique contre la
douleur. La rinsertion sociale et professionnelle reste un
problme majeur car ces jeunes blesss sont souvent des
travailleurs manuels ; la moto est un symbole danticonformisme, de libert et dvasion mais ces jeunes patients manquent danticipation dans la circulation urbaine. Les
interventions sur les cordons postrieurs de la moelle cervicale
pour diminuer les douleurs ne donnent pas toujours un rsultat
satisfaisant et durable. Il est parfois possible de raliser la
demande du patient des gestes de chirurgie palliative secondaire : arthrodse dpaule ou du poignet, transfert pour la
flexion du coude, pour lextension des doigts ou pour rtablir
la rotation externe du membre [33, 68-71].

[21]
[22]
[23]
[24]

[25]
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A. Durandeau (alain.durandeau@chu-bordeaux.fr).
T. Fabre.
Hpital Pellegrin, 1, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Durandeau A., Fabre T. Chirurgie de rparation du plexus brachial de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-221, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
dcisionnels

12

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supplmentaires

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lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-315

Chirurgie des lsions tendineuses

du coude
J. Laulan, C. Le D
Les tendinopathies du coude rsultent avant tout de lsions de linsertion tendineuse, dgnratives ou
traumatiques, favorises par des sollicitations mcaniques rptes et parfois des facteurs mtaboliques
ou hormonaux. Elles peuvent donner lieu soit des manifestations douloureuses isoles soit des
tableaux aigus par rupture tendineuse. Dans les tendinopathies des picondyliens, les symptmes sont
domins par la douleur ; il ny a jamais de tableau dficitaire franc mme en cas de rupture tendue. Dans
les tendinopathies bicipitales et tricipitales, le dbut est gnralement brutal avec rupture, ou plus
souvent avulsion tendineuse, responsable dun dficit moteur. Autant lindication chirurgicale est quasi
systmatique dans les ruptures du biceps ou du triceps, autant elle doit rester prudente et slective dans
les picondylalgies. Le traitement chirurgical de lpicondylite sadresse avant tout la zone
pathologique du tendon : excision des tissus pathologiques, avivement de lpicondyle et rparation du
tendon. Il doit prendre en compte une ventuelle compression nerveuse associe, quil sagisse du rameau
profond du nerf radial en latral ou du nerf ulnaire en mdial. Pour les ruptures diagnostiques
prcocement, le traitement chirurgical repose sur la rinsertion du tendon en position anatomique et
donne des rsultats fiables. La rparation des ruptures anciennes avec rtraction tendinomusculaire
impose lutilisation dune greffe tendineuse.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tendinopathies du coude ; picondylalgies latrales ; picondylalgies mdiales ;

Rupture du tendon distal du biceps ; Rupture du tendon distal du triceps

picondylalgies latrales

Plan
picondylalgies latrales
Rappel anatomique
Conceptions physiopathologiques
Techniques chirurgicales
volution spontane des picondylalgies et place de la chirurgie
Technique prfre des auteurs

1
1
2
2
2
2

picondylalgies mdiales
Rappel anatomique
Physiopathologie et volution
Pathologies associes
Techniques chirurgicales
Technique prfre des auteurs
Conclusions

4
4
4
4
5
5
5

Tendinopathies du biceps brachial

Physiopathologie
Techniques de rinsertion du tendon distal du biceps
Indications
Technique prfre des auteurs

5
6
6
6
7

Tendinopathies du triceps brachial

Lsions
Circonstances et facteurs favorisants
Indications thrapeutiques
Techniques de rparation des ruptures rcentes
Technique de rparation des ruptures anciennes

8
8
8
8
8
8

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rappel anatomique
Les muscles picondyliens latraux naissent dun tendon
commun (Fig. 1) constitu davant en arrire par le court
extenseur radial du carpe (CERC), lextenseur commun des
doigts (ECD), lextenseur du 5e doigt, et lextenseur ulnaire du
carpe ; le chef superficiel du supinateur constitue la partie
distale et profonde du tendon commun. Il faut souligner
lintrication des structures tendinofibreuses, le tendon sinsrant
aussi en partie sur le ligament collatral latral (LCL) et le
ligament annulaire. Lancon a une insertion plus ou moins
indpendante en arrire du tendon commun. Le long extenseur
radial du carpe (LERC) envoie des fibres sur la partie proximale
de laponvrose du CERC mais son insertion osseuse ne se fait
pas directement sur lpicondyle latral.
Le rameau profond du nerf radial (RPNR) sous-croise les
picondyliens latraux. Son passage sous larcade du supinateur,
ou arcade de Frohse, est bien connu, mais il contracte aussi des
rapports quasi constants avec le bord mdial, fibreux, du
CERC [1]. Ce bord fibreux correspond la limite mdiale de
laponvrose profonde du CERC qui est une structure paisse
susceptible dtre remanie par les phnomnes chroniques
contemporains de la tendinopathie.
Le versant latral de larticulation est innerv par le nerf
radial. Linnervation superficielle est assure par la branche
cutane latrale du nerf radial et dpend dun point de vue
radiculaire de la racine C6.

44-315 Chirurgie des lsions tendineuses du coude

indirecte. La simple dsinsertion des picondyliens latraux [16,

est aussi ralisable par voie percutane [18] ou sous arthroscopie avec un risque potentiel dinstabilit postrolatrale en
cas de libration trop tendue vers larrire [19]. La dsinsertion
suivie dune rinsertion avec un lger allongement par suture en
V-Y semble donner de meilleurs rsultats et restituer une force
satisfaisante [20] . Dautres ont aussi propos une tnotomie
isole du supinateur [10] ou une fasciotomie profonde des
picondyliens [15, 21] avec des rsultats favorables. En revanche,
lallongement distal lavant-bras du tendon du CERC [22] est
moins efficace sur la douleur et diminue la force de faon
importante [5].
Parmi les interventions sadressant aux structures articulaires,
ont t proposes : lexcision dun ventuel mnisque [6] ou
dune frange synoviale [8] ; la section ou la rsection partielle du
ligament annulaire [7] ; lexcision des lsions cartilagineuses,
voire la rsection de la tte radiale. Il ny a pas dargument
objectif permettant dincriminer directement le LCL ou le
ligament annulaire dans la gense des douleurs [13], en revanche
ils peuvent tre lobjet de lsions secondaires par lintermdiaire
de linsertion du CERC ou du supinateur [10].
Enfin, les interventions vise neurologique, qui sont de
deux types : soit la dnervation de lpicondyle latral [23], soit
la neurolyse isole du RPNR [11, 12].
17],

Figure 1. Vue postrolatrale du coude. 1. Brachioradial ; 2. long

extenseur radial du carpe ; 3. court extenseur radial du carpe ; 4. extenseur des doigts ; 5. extenseur ulnaire du carpe ; 6. ancon ; 7. triceps.

Conceptions physiopathologiques
Tendinopathie
Le terme dpicondylite est inappropri car les tudes histologiques ne retrouvent pas de cellules inflammatoires aussi bien
en phase aigu quen phase chronique [2]. Il sagit dun processus dgnratif, associant des microruptures du collagne un
processus cicatriciel incomplet [3]. Il existe aussi des anomalies
de la jonction os-tendon [4]. Les lsions prdominent au niveau
de linsertion du CERC mais touchent aussi lECD dans un tiers
des cas [2]. Ces lsions, quelles agissent par lintermdiaire des
terminaisons nerveuses libres ou de mdiateurs locaux, sont
directement mises en cause par beaucoup dans lorigine des
douleurs [2, 3, 5].

Autres structures
Deux autres structures locales sont aussi incrimines. Dune
part larticulation humroradiale, quil sagisse des structures
priphriques (LCL, ligament annulaire), intra-articulaires
(franges synoviales) ou du cartilage [6-9]. Ces lsions pourraient
tre secondaires la tendinopathie [5, 9, 10].
Et dautre part, le RPNR, dont la compression ralise le
syndrome du tunnel radial [11, 12]. Cette compression nerveuse
peut aussi tre secondaire la tendinopathie [1, 5].

Divers
Enfin, le rachis cervical ou un syndrome de la traverse
thoracobrachiale (STTB) peut tre responsable de douleurs
latrales du coude [5].

Techniques chirurgicales
En pratique, les nombreuses conceptions de la physiopathologie ont donn lieu autant de techniques chirurgicales. Ces
interventions peuvent tre classes en quatre catgories.
Les interventions qui sadressent directement la zone
pathologique de linsertion tendineuse, bases sur lexcision des
tissus cicatriciels, la face profonde de linsertion du CERC [3,
13] , qui peut aussi tre ralise sous arthroscopie [14] . ciel
ouvert on peut y associer des gestes de rparation du tendon et
la rinsertion est gnralement ralise aprs avivement de
lpicondyle par dcortication et perforations [4, 13] , voire
picondylectomie partielle [15]. Lobjectif est de favoriser un
processus de cicatrisation de bonne qualit partir des tissus
sains restants [2].
Les interventions visant diminuer la tension sur linsertion
des picondyliens et les structures adjacentes ont une action

volution spontane des picondylalgies

et place de la chirurgie
En labsence dinflammation aigu locale, lorigine des
douleurs nest pas clairement explique [2]. Le plus souvent, la
tendinopathie rentre spontanment dans lordre en 6 24 mois
dans 80 90 % des cas [2, 24]. Par ailleurs, aucun travail na
montr lutilit dun quelconque traitement, quil soit mdical
ou chirurgical [25].
Lpicondylalgie rebelle est actuellement considre comme
une pathologie rgionale dans laquelle le premier vnement est
la tendinopathie du CERC. Les remaniements locorgionaux qui
en rsultent peuvent tre responsables de manifestations
articulaires de voisinage et dune irritation, voire dune compression secondaire du RPNR [1, 5, 10]. La prsence de symptmes
neurologiques est un facteur pjoratif [26] ; elle est souvent
rapporte dans les formes ayant rsist au traitement
conservateur.
La chirurgie doit donc tre rserve aux rares formes rebelles
ayant rsist au traitement conservateur et surtout au temps
aprs slection soigneuse du patient (absence de problmes
tags du membre suprieur, de situation conflictuelle, de
bnfice primaire ou secondaire patent...). Le traitement de la
tendinopathie doit permettre de supprimer la cause locale de la
douleur, la tension sur le ligament annulaire et la capsule, et
permettre la cicatrisation des tissus sains restants sur un os
aviv. Il ny a pas dargument scientifique permettant de penser
que le LCL ou le ligament annulaire puissent tre directement
en cause dans les symptmes et il ny a pas de raison dy
toucher [13]. En revanche, la prsence de signes neurologiques
associs impose de supprimer avec certitude toute source de
compression sur le RPNR [1, 5].

Technique prfre des auteurs

Lintervention est ralise, le plus souvent, sous bloc axillaire.
Le malade est install en dcubitus dorsal, le membre suprieur
reposant sur une table bras. Un garrot pneumatique large est
toujours utilis ainsi quune coagulation bipolaire et des
lunettes grossissantes.

Exposition
Labord entre LERC et CERC est une voie sre, permettant
dexposer la fois le RPNR et les picondyliens [1, 12]. Elle passe
juste en avant du CERC et est donc lgrement plus antrieure
que la voie latrale classique de Kaplan qui ne permet pas de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie des lsions tendineuses du coude 44-315

Figure 2. Voie dabord entre long et court extenseur radial du carpe. 1.

Voie latrale modifie ; 2. voie latrale de Kaplan.

contrler correctement le RPNR (Fig. 2). Lincision cutane, de

8 10 cm, est ralise coude semi-flchi et avant-bras en
pronation. Elle est postrolatrale, lgrement arciforme,
contournant lpicondyle en arrire, en direction de la stylode
radiale. La dissection des tissus sous-cutans est prudente pour
respecter dventuels filets nerveux sous-cutans croisant la voie
dabord.
Le temps le plus difficile est le reprage du plan de clivage
entre le LERC et le CERC, car il ncessite une certaine habitude.

Il faut rappeler que le LERC est un muscle qui sinsre sur

lhumrus (aspect encore musculaire, rouge , en regard de
lpicondyle latral) alors que le CERC est un muscle picondylien (aspect tendineux, blanc , en regard de lpicondyle). Le
passage se projette donc entre la zone musculaire, en haut et en
avant (LERC), et la zone tendineuse, en bas et en arrire (CERC).
Mais cet interstice est difficile reprer en proximal car, ce
niveau, le LERC envoie aussi des fibres dinsertion sur le fascia
du CERC.
En pratique, le reprage de lintervalle entre CERC et LERC se
fait la partie distale de lincision, environ 6 8 cm en aval de
lpicondyle, en avant dune zone plus fibreuse (projection du
septum intermusculaire). Aprs incision de laponvrose antibrachiale, cest en pleine zone musculaire quil faut rechercher
le bon espace. Il existe souvent une branche vasculaire qui en
merge et peut aider au reprage. Cet interstice est un plan de
clivage naturel qui amne directement sur la coule graisseuse
satellite des branches de division du nerf radial et sur larcade
du CERC (Fig. 3A). En cas de difficults, il faut tendre labord
distalement pour reprer lorigine du tendon du CERC, comme
le prconisent Raimbeau et al. [12].

Temps nerveux (libration du RPNR)

Si une neurolyse est indique, il est prfrable de la raliser
ce stade et doprer sous loupes grossissantes. Il faut commencer
par le reprage des branches de division, superficielle et
profonde, du nerf radial. Il est souvent ncessaire de raliser

Figure 3. Traitement de lpicondylalgie latrale.

A. Ouverture de lintervalle entre long et court extenseur radial du carpe (CERC) donnant accs larcade du CERC et aux branches de division du nerf radial.
B. Section de larcade du CERC qui donne accs au supinateur (ce temps nest pas ralis en labsence de symptmes neurologiques).
C. Dsinsertion du CERC exposant les lsions la face profonde du tendon.
D. Aprs excision des tissus pathologiques et avivement osseux, le CERC est refix avec un lger effet de dtente (plastie en V-Y).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-315 Chirurgie des lsions tendineuses du coude

lhmostase, de prfrence par ligature, de branches vasculaires

qui prcroisent le RPNR (branches transversales de lartre
rcurrente radiale).
Aprs avoir repr le RPNR et la branche motrice pour le
CERC (elle nat dans 75 % des cas de la branche antrieure
sensitive du nerf radial, plus distalement), on peut sectionner
larcade fibreuse du CERC et son aponvrose profonde, souvent
paisse, pour dcomprimer le RPNR (Fig. 3B). ce stade, il peut
tre ncessaire de sectionner dventuelles expansions fibreuses
manant de larcade du CERC pour que la libration du RPNR
soit satisfaisante. On a alors accs la berge proximale du chef
superficiel du supinateur, quelques millimtres en aval. Cette
berge peut tre sectionne si elle est fibreuse (arcade de Frhse)
en prenant soin de respecter les branches nerveuses pour le
supinateur.

Temps tendineux
(traitement de la tendinopathie)
Le bord antrieur du CERC ayant t repr grce la voie
dabord, on poursuit la libration en amont par section des
fibres du LERC qui sinsrent sur laponvrose du CERC et par
section des adhrences fibreuses du CERC la capsule
antrieure.
On dsinsre alors le CERC de lpicondyle latral (Fig. 3C).
Les lsions sigent la face profonde du tendon et sont mises
en vidence ce stade. La progression vers larrire est dicte
par lextension des lsions constates et la localisation de la
douleur provoque propratoire.
On excise les tissus pathologiques dans le tendon, ainsi que
les enthsophytes ventuels, et on avive, la pince gouge,
lpicondyle latral. On complte la libration distalement en
prenant soin de ne pas lser le ligament et la capsule, jusqu
un plan intermusculaire, et on vrifie que le CERC est suffisamment libr pour obtenir un lger effet de dtente. En labsence
de douleur humroradiale propratoire ou de rupture transfixiante, nous nexplorons pas larticulation titre systmatique.
Le tendon est alors repositionn sur lpicondyle latral en
respectant sa translation distale et sutur en V-Y aux structures
fibromusculaires adjacentes (Fig. 3D).

Fermeture et suites
Aprs perfection de lhmostase, un drainage aspiratif est
gliss entre le LERC et le CERC. Il faut essayer de refaire un plan
sous-cutan profond en regard de lpicondyle latral qui est
trs superficiel en raison de latrophie sous-cutane secondaire
aux infiltrations. Le pansement ouat, lgrement appuy, est
laiss en place 24 heures.
Une simple orthse maintenant le poignet en position neutre
ou lgre extension, est maintenue pendant 10 15 jours,
essentiellement vise antalgique. Le coude est laiss libre pour
limiter le risque de flessum. En labsence de contre-indication,
les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont systmatiques. Puis, la physiothrapie et une mobilisation progressive
sont dbutes. Le travail de renforcement musculaire est diffr
aprs 3 4 semaines. La reprise de lactivit professionnelle nest
pas envisage avant 1,5 mois, voire 2 mois en cas de travail
manuel lourd.

picondylalgies mdiales
Elles sont beaucoup plus rares que les formes latrales et ne
relvent que trs exceptionnellement de la chirurgie.

Rappel anatomique
Les picondyliens mdiaux constituent aussi un tendon
commun form de latral en mdial par le rond pronateur (RP),
le flchisseur radial du carpe (FRC), le long palmaire (quand il
est prsent), et le chef humral du flchisseur ulnaire du carpe

Points essentiels

Tendinopathies des picondyliens

Dans les picondylalgies dorigine tendineuse, les
indications chirurgicales sont :
rares pour le versant latral ;
exceptionnelles pour le versant mdial.
Lvaluation clinique du terrain et des pathologies
associes est fondamentale dans la prise en charge.
Cest une atteinte primitive de linsertion tendineuse ; le
traitement :
ralise lexcision des tissus pathologiques ;
doit permettre une cicatrisation normale des tissus sains
restants sur un os aviv.
Sur le versant latral une diminution des phnomnes de
tension sur les structures capsuloligamentaires adjacentes
peut tre utile.
Une compression nerveuse associe, quil sagisse du
RPNR en latral ou du nerf ulnaire en mdial, doit tre
traite dans le mme temps.

(FUC). La partie profonde du tendon est constitue par le chef

humral du flchisseur superficiel des doigts.
Sur ce versant aussi, il faut souligner lintrication avec les
structures capsuloligamentaires et la proximit du nerf ulnaire
(NU). Linnervation superficielle dpend des nerfs cutans
brachial et antibrachial mdiaux et, dun point de vue radiculaire, essentiellement de la racine T1.

Physiopathologie et volution
La tendinopathie dbuterait par des microlsions linterface
entre FRC et RP [13, 27]. Ce noyau cicatriciel est retrouv
lintervention dans la partie moyenne du tendon commun,
dans la majorit des cas oprs, sous forme dune zone gristre
de structure inhomogne sopposant la structure longitudinale
bien diffrencie du tendon sain adjacent [27, 28]. Latteinte du
FUC est beaucoup plus rare [27, 28]. Les lsions histologiques de
l picondylite mdiale sont superposables celles observes
sur le versant latral [3].
Le taux dchec du traitement conservateur varie de 5
15 % [28-30]. Mme chez les travailleurs manuels, le pronostic est
bon avec un taux de gurison 3 ans de 81 % [31]. De plus, le
retentissement fonctionnel des picondylites mdiales est moins
important que celui des picondylites latrales tant en termes de
douleur que de fonction musculaire [32]. Ainsi la chirurgie de
lpicondylalgie mdiale dorigine tendineuse reste
exceptionnelle.

Pathologies associes
Vis--vis de la prise en charge chirurgicale, le principal
problme des picondylalgies mdiales tient la frquence des
problmes associs et lvaluation de leur rle dans les
symptmes.
Des signes irritatifs dans le territoire du NU sont prsents
dans 23 60 % des cas des sries chirurgicales [27, 30, 33]. Cette
association serait un lment de mauvais pronostic [28, 30, 33].
Mais il ny a pas eu dlectromyogramme (EMG) dans les sries
de Gabel [28] et de Vangsness [30], et lEMG tait normal dans
93 % des cas de la srie de Kurvers [33]. On peut se demander
sil ne sagissait pas de symptmes dans le territoire du tronc
secondaire antro-interne entrant dans le cadre dun STTB
plutt que dun syndrome du tunnel cubital (STC).
Les travailleurs ayant une picondylite mdiale ont de faon
significative une prvalence plus leve dautres troubles
musculosquelettiques du membre suprieur [31]. Ce contexte de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie des lsions tendineuses du coude 44-315

pathologies tages et de dysfonctionnement musculotendineux tait aussi prsent dans 62 % des patients de Gabel et
Morrey [28]. Enfin, lassociation dun STTB, dun STC et dune
picondylalgie mdiale est frquente chez les patients se
plaignant de douleurs du membre suprieur lies au travail [34].
Chez le sportif se pose aussi le problme des autres causes
locales de douleurs mdiales du coude, en particulier dans les
sports de lancer [35] avec sollicitations rptes en valgus. Des
lsions du ligament collatral mdial et du versant mdial de
larticulation ont t rapportes en association avec la tendinopathie [27, 35].
La dcision opratoire ne peut donc tre prise sans avoir
valu les pathologies locales associes ni avoir examin
lensemble du membre suprieur la recherche en particulier
dun STTB qui peut tre associ ou responsable lui seul des
symptmes du versant mdial du coude.

Techniques chirurgicales
Elles reposent sur les donnes physiopathologiques en
sachant cependant quil ny a pas de relation entre les constatations peropratoires et le rsultat [28]. Trois types de techniques
ont t proposes. Elles peuvent tre plus ou moins associes :
le traitement direct de la zone pathologique. Il est bas sur
lexcision des tissus fibrocicatriciels entre le RP et le FRC
associe un avivement localis de lpicondyle mdial et
la rparation du tendon [3, 28]. Certains ralisent une dsinsertion large des picondyliens pour raliser lexcision des
tissus pathologiques et, aprs avivement osseux, le tendon est
rinsr in situ [28, 30] ;
effet de dtente des picondyliens : il peut reposer sur la
simple section isole du tendon commun sans dbridement
ni autre geste [29, 33] ou bien sur la dsinsertion et la libration plus ou moins complte des picondyliens mdiaux sans
rinsertion [28] ou avec une rinsertion en V-Y ;
les gestes vise neurologique : sur ce versant aussi la
dnervation a t propose mais il sagit le plus souvent
dune libration du NU, en association au geste tendineux. Il
ressort des tudes quil est prfrable de transposer le nerf soit
en sous-musculaire, soit en sous-cutan [27, 28, 30, 33, 36].
Certains ne retrouvent pas de diffrence quil y ait eu
rinsertion ou non [28]. La section du tendon nentrane pas de
diminution de force mais ne donne que 62,5 % de bons
rsultats [33]. Les techniques ralisant un effet de dtente des
picondyliens mdiaux pourraient exposer au risque de valgus [27]. Le principal facteur pronostique est latteinte associe
ou non du NU [28, 33].

Figure 4. Exposition du tendon des picondyliens mdiaux. 1. Filets

nerveux superficiels (nerf cutan antibrachial mdial) ; 2. lacertus fibrosus ; 3. nerf mdian ; 4. muscle brachial ; 5. nerf ulnaire ; 6. muscle
triceps ; 7. septum intermusculaire mdial ; 8. muscles picondyliens
mdiaux.

tique aux dpens du fascia superficiel des picondyliens

(Fig. 5A). En labsence datteinte associe du NU le fascia est
repositionn et sutur in situ ; sinon il sert de plastie de
stabilisation du NU [37]. En outre cette mthode permet dexposer la zone pathologique qui peut alors tre traite de faon
slective : excision des tissus fibrocicatriciels et approximation
des fibres saines adjacentes par quelques points de fil rsorbable
aprs avivement localis de lpicondyle la pince gouge
(Fig. 5B).
En cas datteinte associe du NU, lincision est agrandie en
proximal de faon raliser la libration du nerf. La partie
distale du septum intermusculaire mdial est systmatiquement
excise. Puis le NU est transpos en avant du fascia qui est alors
fix en sous-cutan. Ainsi, le nerf repose sur un plan de
glissement, non cruent et distance des processus cicatriciels.
Dans les suites, en labsence de geste sur le NU, on peut
envisager une charpe antalgique pendant quelques jours. Sinon
la mobilisation immdiate est prfrable pour viter des adhrences du NU. Le travail contre rsistance en flexion du poignet
et en pronation est dbut aprs 6 semaines [30].

Technique prfre des auteurs

En cas de tendinopathie isole, le traitement est limit la
zone pathologique, localise la jonction RP-FRC. En cas de
neuropathie ulnaire avre, le NU doit tre au centre du
traitement [28]. Aprs avoir ralis des interventions associant
dsinsertion et transposition sous-musculaire du NU nous
prfrons maintenant associer un geste cibl sur les picondyliens et la transposition sous-cutane du NU dont les suites sont
moins lourdes.
Le patient est install en dcubitus dorsal, sous bloc axillaire
et avec un garrot pneumatique. Le MS repose sur une table
bras, paule en rotation externe. Lincision est arciforme, de 10
12 cm de long, en arrire de lpicondyle mdial, centre sur
la gouttire pitrochlo-olcranienne, car en cas de ncessit de
transposer le nerf, celui-ci sera distance de la cicatrice cutane.
La dissection des tissus sous-cutans est soigneuse, ralise aux
ciseaux, pour prserver les filets nerveux superficiels. Puis, le
relvement du lambeau cutanograisseux antrieur permet
lexposition du fascia superficiel des picondyliens (Fig. 4). Il
sagit dun plan cellulograisseux de clivage ais.
Plutt que dinciser longitudinalement le fascia pour exposer
les lsions tendineuses [27] ou de dsinsrer toute la masse des
picondyliens, nous prfrons soulever une fine lame aponvroTechniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Conclusions
Aprs limination des douleurs dune autre origine, les
indications chirurgicales sur la tendinopathie sont exceptionnelles. Le dlai peut tre long avant lobtention du rsultat
optimal, de 8 12 mois [28, 30]. Si une neuropathie ulnaire vraie
est traite dans le mme temps, par transposition sous-cutane,
le rsultat est gnralement bon sauf en cas de STTB associ [36].

Tendinopathies du biceps
brachial
.

Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont

rares [38, 39]. Elles peuvent donner lieu deux tableaux : soit un
tableau douloureux, gnralement associ une rupture partielle, soit un tableau dficitaire li une rupture totale.
La rupture se traduit par une perte de force de flexion de 20
30 % et une perte de force en supination de 40 50 % [40, 41].
La gne reste modre et concerne surtout des sujets jeunes,
manuels, avec une demande fonctionnelle importante [38, 40].

44-315 Chirurgie des lsions tendineuses du coude

Figure 5. Chirurgie des picondylalgies mdiales.

A. Le fascia superficiel des picondyliens mdiaux
est soulev permettant dexposer la zone pathologique entre rond pronateur et flchisseur radial du
carpe.
B. Aprs excision des lsions, avivement osseux et
suture, la plastie est soit refixe en place, soit
suture aux tissus sous-cutans aprs transposition
du nerf ulnaire.

Il est clairement acquis que la rinsertion anatomique du

tendon donne de meilleurs rsultats sur la force et lendurance
que le traitement conservateur [40-42].

Physiopathologie
Le tendon distal sinsre sur la partie postrieure de la
tubrosit. La face antrieure du tendon, qui senroule au
contact du radius en est spare par une bourse sreuse. Cette
partie ventrale, profonde, est soumise des contraintes de
compression, des forces de cisaillement, et est mal vascularise [43]. Les lsions dgnratives apparaissent ce niveau, en
regard de la berge antrieure de la tubrosit [44, 45]. Une bursite
associe est frquente [45, 46]. Les ruptures surviennent parfois
lors de sollicitations minimes et se produisent probablement sur
un tendon fragilis [43-45, 47].

Techniques de rinsertion du tendon distal

du biceps
Trois points sont discuter : le site de fixation du tendon, la
mthode de fixation et la voie dabord.

Site de fixation
La fixation extra-anatomique, par tnodse sur le tendon du
muscle brachial, na pas dintrt car elle ne rtablit pas le rle
de supination du biceps et laisse persister une diminution
importante de la force de flexion [48, 49]. La fixation du tendon
sur la tubrosit est la seule mthode qui restitue la force de
supination [50].

Mthodes de fixation et de rparation

Pour les cas rcents, jusqu 4 semaines
La rinsertion directe du tendon sur la tubrosit est ralisable. En fait cette rinsertion directe, sans greffe interpose, est
faisable jusqu 6-8 semaines, voire plus [51, 52]. Deux principales
mthodes peuvent tre utilises.
La fixation transosseuse consiste pratiquer dans la tubrosit
une fentre unicorticale dans laquelle est enfil le tendon
pralablement faufil avec le fil de suture. Deux orifices sont
raliss soit dans la corticale oppose [50] soit en arrire de la
tubrosit [41] permettant de passer les deux extrmits des fils
dont le nud est appuy sur le pont osseux (fixation en rappel).
Cest la technique la plus solide in vitro et qui reste probablement prfrable sur un os de mauvaise qualit [53].
La fixation peut aussi tre ralise avec des ancres (type
Mitek 2,9 mm). Elle a montr une solidit suffisante in
vitro [53] et depuis quelques annes de nombreux cas de fixation

par ancres ont t rapports avec succs [38, 52, 54-56]. Cette
technique ncessite moins de dissection des tissus autour de la
tubrosit et est ralisable par la seule voie antrieure. Des
fixations avec un endobouton ont aussi t rapportes [39].
Pour les cas anciens
La rtraction musculotendineuse impose lutilisation dune
greffe interpose pour se fixer sur la tubrosit. Cette greffe peut
tre du fascia lata ventuellement renforc par un matriau
synthtique [47, 57], le tendon du demi-tendineux [58], ou le FRC
prlev en partie [59] ou en totalit [38, 60] . Lutilisation de
tendon est prfrable celle du fascia lata et peut tre ralise
sous anesthsie locorgionale si le FRC est utilis [60]. Lutilisation dune allogreffe de tendon dAchille a aussi t propose
avec succs [61].

Une ou deux voies dabord ?

Les rinsertions ont t initialement ralises par une seule
voie antrieure. Mais des cas de paralysie radiale par lsion du
RPNR ont t rapports [50]. En fait, ce risque est surtout prsent
si on fait une fixation transosseuse ncessitant une exposition
importante [55]. Les lsions du nerf musculocutan, du tronc du
nerf mdian ou du nerf interosseux antrieur sont beaucoup
plus rares [38]. Mais ces complications sont exceptionnelles avec
une technique soigneuse comme en attestent les publications de
ces dernires annes [38, 54, 55].
La voie postrieure isole ne peut tre utilise que pour les
ruptures partielles [44] mais la rparation par cette voie est
techniquement difficile et il faut avoir la certitude que la lsion
est bien partielle. Mme pour une telle rupture, la voie antrieure parat prfrable [60, 62].
En raison de paralysies radiales rapportes aprs voie antrieure unique, Boyd et Anderson ont propos lutilisation de
deux voies combines [50]. Ce double abord ne met pas compltement labri dune atteinte radiale au moins transitoire [63],
voire retarde [64]. Surtout, il expose au risque dossifications
avec possibilit de limitation de la pronosupination, voire de
synostose radio-ulnaire proximale [48, 63, 65, 66]. Des modifications de lexposition postrieure ont t proposes par plusieurs
auteurs [41, 42] mais elles ne suppriment pas compltement la
survenue dossifications [65]. Ce risque est probablement diminu par les AINS et justifie, en labsence de contre-indication,
leur utilisation systmatique.

Indications
Elles dpendent essentiellement du type de lsion et du dlai
mais aussi de lge.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie des lsions tendineuses du coude 44-315

Ruptures partielles
Pour les ruptures partielles rcentes, beaucoup prconisent, au
moins dans un premier temps, le traitement conservateur bas
sur une immobilisation par attelle, le repos et la rducation [38,
46, 60]. Ils rservent leurs indications de rparation chirurgicale
aux ruptures partielles chroniques qui restent douloureuses [38,
60] . Cependant, les checs du traitement conservateur sont
frquents [62] et il existe un risque de rupture totale secondaire [44]. Chez le sujet jeune avec une demande fonctionnelle
importante, les indications de rparation chirurgicale doivent
tre larges [44].

Ruptures compltes
Les ruptures compltes et rcentes doivent tre rpares chez
les patients actifs de tous ges [38, 60]. En revanche, les patients
gs avec une faible demande fonctionnelle, sdentaires,
rcuprent une bonne fonction sans rinsertion du tendon, avec
une simple rducation [38, 48].
Il ny a pas de consensus sur le traitement des ruptures
compltes anciennes. Les rsultats fonctionnels sont moins
bons [52] et les indications chirurgicales moins frquentes.
Cependant, la rparation est indique chez un sujet jeune ayant
une demande physique importante et qui conserve une gne
fonctionnelle. Une exploration chirurgicale peut parfois tre
indique chez un sujet conservant des douleurs mettant en
cause une irritation persistante du nerf musculocutan [52].

Technique prfre des auteurs

Au vu du faible bnfice fonctionnel apport par les fixations
extra-anatomiques [48, 49], lintervention ne nous parat justifie
que pour fixer le tendon sur la tubrosit bicipitale.

Ruptures rcentes
Lutilisation dun abord antrieur isol associ une fixation
anatomique du tendon par deux ancres est une technique sre
et efficace [38]. Il ny a quen cas de problme (os fragile, fixation
dfectueuse) quon prend en peropratoire la dcision dune
voie postrieure complmentaire pour raliser une fixation
transosseuse de rattrapage .
La voie dabord antrieure correspond la partie proximale
de la voie de Henry. Le patient est install en dcubitus dorsal,
le membre suprieur reposant sur une table bras. Un garrot
pneumatique est utilis si la morphologie du patient le permet.
Lincision cutane en S ou en baonnette dbute dans la
gouttire bicipitale mdiale, elle est dcroche latralement dans
le pli de flexion puis descend le long du bord mdial du
brachioradial. Les veines superficielles sont rclines puis le nerf
cutan antibrachial latral est repr, mis sur lacs et individualis jusqu son mergence au bord latral du tendon bicipital.
On libre alors le bout distal du tendon dont la rtraction est
fonction de lanciennet et de la rupture ou non de lexpansion
bicipitale. Le tendon doit atteindre la tubrosit coude 60 de
flexion [60].
Lavant-bras est plac en supination complte pour amener la
tubrosit en avant. Celle-ci est expose entre le brachioradial
en latral et le RP qui est rclin en mdial avec lartre radiale
(Fig. 6). Pour limiter le risque de lsion du RPNR : le coude
est mis en lgre flexion pour diminuer la tension sur le nerf ;
les vaisseaux rcurrents radiaux sont ligaturs pour amliorer
lexposition ; et il ne faut pas utiliser dcarteur contrecoud [38].
Aprs excision des tissus restants et du prioste, on ralise un
simple avivement superficiel de la tubrosit pour ne pas
fragiliser la corticale et donc la fixation des ancres. Deux ancres
sont alors insres dans la tubrosit bicipitale, une proximale
et une distale, avec un espacement correspondant la largeur
du tendon (Fig. 7A). Puis le coude est plac 90 de flexion et
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 6. Exposition du tendon et de la tubrosit bicipitale. 1. Muscle

brachial ; 2. biceps (expansion sectionne) ; 3. nerf radial ; 4. nerf cutan
antibrachial latral ; 5. tubrosit bicipitale ; 6. brachioradial ; 7. nerf
mdian ; 8. tendon des picondyliens mdiaux ; 9. rond pronateur (rclin) ; 10. artre rcurrente radiale antrieure ligature ; 11. artre radiale ; 12. flchisseur radial du carpe.

la fixation du tendon est ralise en saidant dune pince pour

bien descendre le tendon au contact de la tubrosit et viter
tout gap au moment du serrage des nuds [38]. Les fils sont
alors faufils le long du bord correspondant du tendon et nous
nouveau (Fig. 7B).
Si un abord postrieur complmentaire est ncessaire, il faut
prendre soin de ne pas lser le prioste de lulna [48] pour
diminuer le risque dossifications. Plutt que la voie de Boyd
classique, il est prfrable de passer entre les muscles pour ne
pas avoir les dsinsrer [41, 54, 65]. Pour cela on saide dun
dissecteur ou dun clamp mousse pass davant en arrire qui
permet de reprer labord postrieur et raliser une dissection
limite comme cela a t dcrit par Morrey et al. [41]. Nous
prfrons, au pralable reprer lintervalle entre lancon et
lextenseur ulnaire du carpe. Lavant-bras est plac en pronation
complte pour raliser la fentre dans la tubrosit puis en
lgre supination pour raliser les deux orifices de sortie des fils
en arrire de la berge dorsale de la tubrosit. Les fils sont alors
passs dans les tunnels et suturs en appui sur le pont osseux.
En labsence de contre-indication, le traitement par AINS est
systmatique. Le coude immobilis 90 de flexion, avant-bras
en pronosupination neutre, pendant 6 semaines. partir de
3 semaines, la flexion et la pronosupination passives peuvent
tre dbutes. Aprs 6 semaines, la rcupration de lextension active se fait par paliers de 20 par semaine et doit tre
complte 10 semaines. La flexion active est dbute
8 semaines et le travail de renforcement musculaire commenc
12 semaines [60].

Ruptures anciennes
La libration du tendon et du muscle est un temps important. Il faut librer le nerf musculocutan et sculpter le tendon
dans la fibrose, librer les adhrences entre le biceps et le
brachial, raliser des incisions sur le fascia musculaire et, avec
une pince fixe sur le tendon, imposer une traction distale
prolonge pour descendre progressivement le biceps [52, 60].
Aprs libration large si une greffe est indispensable nous
utilisons la moiti radiale du FRC. La fixation de la greffe est
ralise par voie antrieure selon une technique drive de celle
de Levy et al. [59].
La greffe est replie sur elle-mme et dabord fixe par deux
ancres sur la tubrosit avive. Puis les deux extrmits de la
greffe sont faufiles dans le tendon bicipital, le coude tant
maintenu 90 de flexion et en supination [59, 60]. La suture est

44-315 Chirurgie des lsions tendineuses du coude

Figure 7. Technique de fixation du tendon sur la

tubrosit bicipitale.
A. Aprs mise en place de deux ancres et avivement de la tubrosit, les fils sont passs dans le
tendon qui est descendu au contact de la tubrosit avant nouage des fils.
B. Puis, ils sont faufils le long des bords du tendon
et nous nouveau.

ralise avec du fil non rsorbable solide qui sert aussi

renforcer la partie interpose du tendon [59]. Les suites sont
comparables celles des ruptures rcentes.

Ruptures partielles
Il est prfrable de complter la dsinsertion du tendon et de
la traiter comme une rupture complte pour obtenir une
cicatrisation de bonne qualit et limiter le risque de squelle
douloureuse [47].

Tendinopathies du triceps
brachial
Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares
(1 2 % de lensemble des ruptures tendineuses) et parfois
mconnues initialement [67]. La lsion la plus habituelle est une
avulsion de linsertion sur lolcrane dont le traitement chirurgical prcoce donne de bons rsultats dans la majorit des
cas [68].

Lsions
Le plus souvent, la lsion sige linsertion tendineuse [68, 69].
Elle peut tre partielle, avec conservation de lextension contre
rsistance [68, 70] . Il sagit le plus souvent dune avulsion
complte qui peut mme dtacher un fragment osseux superficiel aux dpens de lolcrane [47, 70]. Lextension contre rsistance [71], voire simple pesanteur, est impossible [72].
Plus rarement, des ruptures la jonction tendinomusculaire [72, 73] ou des ruptures du tendon lui-mme [74, 75] ont t
rapportes. LIRM peut tre utile pour prciser la localisation et
ltendue de la lsion, en particulier dans les ruptures
partielles [68].

Circonstances et facteurs favorisants

La rupture survient en gnral lors dune contraction excentrique du triceps [67, 68]. Elle peut ainsi se voir aprs une chute
sur la main avec parfois une fracture associe de la tte
radiale [76].
Des facteurs favorisants sont souvent retrouvs : physiques,
par application de charges rptes (haltrophilie, body building) ; locaux (bursite et injections de corticodes) ; mta-

boliques ou hormonaux (insuffisance rnale avec hyperparathyrodie secondaire, diabte, anabolisants) [67, 68, 75]. Lassociation
de plusieurs de ces facteurs est frquente [72].

Indications thrapeutiques
Pour les ruptures partielles, le traitement conservateur permet
en gnral une cicatrisation sans dficit fonctionnel [68, 70]. Une
rparation nest justifie secondairement que si des symptmes
persistent (douleur et faiblesse rsiduelle) [68]. Pour les ruptures
compltes rcentes, le traitement chirurgical prcoce donne de
bons rsultats dans la majorit des cas [68] et lindication
chirurgicale est systmatique. Pour les ruptures anciennes, la
rparation peut tre indique en cas de gne fonctionnelle
persistante [73].

Techniques de rparation des ruptures

rcentes
La rparation directe est toujours possible dans les 3 premires semaines aprs la rupture [67]. En cas davulsion, la fixation
dans le tendon est assure avec un fil solide non rsorbable par
une suture de type Bunnell ou de type Krackow [47, 71] . La
fixation sur lolcrane peut tre ralise : par des tunnels
transosseux [47, 70, 76], sur un lambeau de prioste [70] ou par des
ancres [77] . La technique de fixation par des tunnels dans
lolcrane nous parat la plus fiable (Fig. 8). En cas de rupture
plus proximale, intratendineuse ou la jonction musculotendineuse, la rparation est assure par suture directe des deux
extrmits. Si les tissus paraissent de mauvaise qualit, la suture
peut tre renforce par une greffe tendineuse de long palmaire
ou de plantaire grle [71, 72].
Dans les suites, une immobilisation de 3 4 semaines dans
une attelle entre 30 et 45 de flexion est prfrable. Il ne faut
pas raliser dextension contre rsistance avant 6 semaines.

Technique de rparation des ruptures

anciennes
Pour les ruptures vues en secondaire la rparation peut encore
donner de bons rsultats mais ils sont moins constants [47].
Quand la rtraction est constitue, lutilisation dune greffe
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Chirurgie des lsions tendineuses du coude 44-315

Points essentiels

Tendinopathies distales du biceps et du triceps

Les ruptures partielles sont diagnostiques par lIRM. La
chirurgie nest indique quen cas de persistance des
douleurs aprs traitement orthopdique.
Si le diagnostic de rupture complte est fait prcocement
la chirurgie est pratiquement toujours indique et permet
une rinsertion anatomique du tendon.
La fixation du tendon bicipital ralise par voie antrieure
et assure par deux ancres est une mthode fiable et sre
sous rserve dune technique soigneuse.
La fixation du tendon tricipital est au mieux assure par
des tunnels intraosseux dans lolcrane.
Dans les ruptures anciennes, la chirurgie est indique si
une gne fonctionnelle persiste et ncessite lutilisation
dune greffe tendineuse interpose.
Figure 8. Technique de suture dune avulsion rcente du tendon tricipital. Le fil est pass dans le tendon selon une suture de type Bunnell et
dans deux tunnels intraosseux dans lolcrane.

Rfrences
[1]

[2]

[3]
[4]

[5]

[6]
[7]
[8]

Figure 9. Technique de rparation dune rupture ancienne du tendon

tricipital.
A. Utilisation dune greffe tendineuse passe dans des tunnels intraosseux.
B. Lancon est bascul en proximal, aprs ligature de la branche rcurrente de lartre interosseuse postrieure puis sutur au tendon. 1. Ancon ; 2. supinateur ; 3. branche rcurrente de lartre interosseuse postrieure.

[9]

[10]
[11]
[12]

interpose est indispensable (Fig. 9A). La quasi-totalit des

auteurs utilisent une autogreffe tendineuse [71]. Lutilisation
dune allogreffe de tendon dAchille a aussi t propose [47, 78].
Lancon peut tre utilis pour renforcer et protger la rparation distale du triceps [69]. La rotation de lancon peut se faire
autour de son insertion ulnaire aprs libration de son insertion
humrale [47, 78], soit autour dun axe horizontal aprs libration
de son insertion ulnaire et ligature de la branche rcurrente de
lartre interosseuse postrieure [79] (Fig. 9B).
Si la rupture ancienne sige dans le tendon ou la jonction
musculotendineuse, une plastie de raccourcissement peut tre
utilise. Il peut sagir dune plastie par ddoublement et
avancement [73] ou dune simple plastie en V-Y, associe un
renforcement par greffe tendineuse de petit palmaire ou de
plantaire grle [72].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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C. Le D, Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier.
Unit de chirurgie de la main, services de chirurgie orthopdique et traumatologique 1 et 2, CHU Trousseau, 37044 Tours cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Laulan J., Le D C. Chirurgie des lsions tendineuses du coude. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-315, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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11

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-230

44-230

Chirurgie des traumatismes

de la ceinture scapulaire
JF Kempf
F Lacaze
F Colin

R s u m . Les traumatismes de la ceinture scapulaire comportent les fractures

de la clavicule, de la scapula, les luxations et entorses de larticulation
acromioclaviculaire et enfin les luxations et entorses de larticulation
sternoclaviculaire.
Le traitement chirurgical nest quune facette des traitements possibles en prsence
de ce type de traumatisme, le traitement orthopdique restant trs souvent indiqu.
Dans les fractures de la clavicule, lostosynthse par plaque a la prfrence de la
majorit des auteurs, mais na quune indication limite. Il en est de mme dans les
fractures de la scapula o la chirurgie na dintrt quen prsence dune fracture
articulaire dplace.
Dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, la chirurgie de rduction-fixation
temporaire nest indique que dans les formes les plus graves et chez les sujets les
plus actifs. Il en est de mme pour les entorses et luxations de larticulation
sternoclaviculaire.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Nous envisagerons successivement les diffrents traitements
chirurgicaux que lon peut proposer dans les fractures de la clavicule,
dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, dans les entorses et
luxations de larticulation sterno-costo-claviculaire et dans les fractures
de lomoplate. Les fractures de la clavicule sont de loin les plus
frquentes. Rowe [70] rapporte la rpartition suivante aprs avoir analys
1 603 traumatismes de la ceinture scapulaire : 690 fractures de la
clavicule suivies par 500 luxations de lpaule, 273 fractures de
lextrmit suprieure de lhumrus, 75 fractures de lomoplate,
52 traumatismes de larticulation acromioclaviculaire et seulement
13 traumatismes de larticulation sternoclaviculaire.

Fractures de clavicule
Introduction

Elsevier, Paris

Il sagit de fractures extrmement frquentes (cf supra). Le traitement

orthopdique est de rgle pour la plupart dentre elles. Il faut distinguer

Jean-Franois Kempf : Professeur, chef de service.

Franck Lacaze : Chef de clinique, assistant des hpitaux.
Franois Colin : Chef de clinique, assistant des hpitaux.
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et arthroscopique de lappareil
locomoteur, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kempf JF, Lacaze F et Colin F.
Chirurgie des traumatismes de la ceinture scapulaire. Encycl Md Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-230, 1999, 22 p.

les fractures du tiers moyen qui, pour Rowe [70], reprsentent 82 % des
cas, les fractures du tiers externe qui reprsentent 12 % des cas et enfin
les fractures du tiers interne avec 6 % des cas. Si une ostosynthse est
dcide, il convient dadopter une technique qui permette de respecter
les rgles lmentaires de lostosynthse, savoir une bonne rduction
suivie dune stabilit suffisante pour autoriser la mobilisation prcoce
de lpaule.

Anesthsie et installation
Il sagit le plus souvent dune anesthsie gnrale, car les anesthsies
locorgionales ne permettent pas toujours une analgsie suffisante la
clavicule en raison de sa situation proximale.
Linstallation peut se faire en dcubitus dorsal ou mieux en position
demi-assise. La prparation du champ opratoire se fait par
badigeonnage de lensemble du moignon de lpaule jusquau
manubrium sternal et englobe le membre suprieur. Celui-ci est isol par
un jersey coll au moignon de lpaule, puis des champs colls sont
placs respectivement en haut pour isoler la tte, en dedans sur le
sternum. Un champ en U permet disoler le champ opratoire au creux
axillaire et de la face postrieure du moignon de lpaule. Cette
prparation se termine par la mise en place dun grand champ vers le
haut pour sisoler de lquipe anesthsique et dun grand champ vers le
bas pour recouvrir le reste du corps (fig 1).

Voies dabord
La chirurgie de cette rgion expose le patient avoir une cicatrice
inesthtique pour plusieurs raisons :
la plupart des incisions utilises ne suivent pas les lignes de tension
de la peau ;

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CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

Voies dabord de la clavicule.

inesthtiques et, en cas de dsunion, la mise nu du matriel

dostosynthse. Lincision sous-claviculaire est faite en suivant les
inflexions de los 1 ou 2 cm de celui-ci ou elle peut tre arciforme
concavit suprieure. Lincision sus-claviculaire est trace un travers
de doigt au-dessus de la clavicule ; cette incision a notre prfrence : elle
donne un bon jour et est la plus esthtique.
Une fois cette incision cutane ralise, labord de la clavicule est trs
ais. Le muscle peaucier du cou est sectionn perpendiculairement ses
fibres. Lincision du prioste est faite juste au-dessus des insertions du
grand pectoral. Pour librer la face profonde de la clavicule, il faut
utiliser une rugine courbe, manier avec prcaution pour rester
strictement en sous-priost car les lments vasculonerveux sousclaviers sont proches, uniquement protgs par le petit muscle sousclavier. Lors de lutilisation dcarteurs contre-couds ou de daviers, la
mme prudence est de mise !

Ostosynthses des fractures rcentes

du tiers moyen de la clavicule
Dindication exceptionnelle [28, 42, 51, 52, 66, 70, 71, 85], lostosynthse dune
fracture du tiers moyen de la clavicule est de plus difficile pour trois
raisons :
le matriel utilis est en situation trs superficielle, sous la peau,
exposant un retard de cicatrisation voire une infection ;
les contraintes qui sexercent sur cet os en arc-boutant sont
importantes, ce qui peut poser un problme de stabilit en raison de la
taille ncessairement limite de la plaque que nous allons utiliser ;
la forme en S de cet os ne se prte pas facilement lutilisation des
moyens de synthse usuels ; sa section est elle aussi trs variable, aplatie
au tiers externe et triangulaire aux deux autres tiers, ce qui rend son canal
mdullaire troit, irrgulier et tortueux ; il sagit par ailleurs dun os long
trs dense, difficile pntrer.
Trois types dostosynthse sont possibles.

Plaques visses
Cest le moyen dostosynthse le plus utilis pour les fractures du tiers
moyen de la clavicule.

Abord du foyer
1

Installation et mise en place des champs opratoires.

le tissu sous-cutan nest pas pais et los claviculaire fait chevalet

sur la peau, phnomne qui est encore aggrav par la prsence dun
matriel dostosynthse ;
ldme et lhmatome post-traumatiques et/ou postopratoires et
plus tard par le cal osseux qui est volontiers hypertrophique.
Cest pourquoi certains prfrent une cicatrice plus esthtique, verticale
en paulette, centre sur la coracode. Cette incision oblige un
dcollement important en dehors et en dedans pour exposer la clavicule,
raison pour laquelle elle est peu utilise pour une ostosynthse de celleci. Elle est en revanche particulirement indique dans la chirurgie de
linstabilit acromioclaviculaire. Lincision cutane est donc le plus
gnralement horizontale, suivant la direction de la clavicule, soit en
regard delle, soit au-dessus ou en dessous delle (fig 2). Lincision
ralise directement en regard de la clavicule est la plus facile, mais elle
doit tre vite car elle expose des rtractions et adhrences
page 2

Il se fait en sous-priost, en vitant nanmoins tous les dpriostages

inutiles. Si le curetage du foyer de fracture est ncessaire pour obtenir
une rduction anatomique, il faut viter daggraver les lsions et ne pas
dprioster les fragments intermdiaires.

Rduction
Lidal est dviter les daviers dont la pose peut tre dangereuse et oblige
ncessairement dprioster davantage. La rduction manuelle ou sur
la plaque fixe sur lun des deux fragments osseux est souvent possible.
Un chevauchement important impose toutefois lusage de daviers placs
de part et dautre de la fracture et qui sont trs utiles en particulier pour
corriger le raccourcissement par chevauchement des fragments.

Quelle plaque choisir ?

Tous les fabricants de matriels dostosynthse proposent dans leur
catalogue des plaques se prtant lostosynthse de la clavicule. Cette
plaque doit remplir plusieurs conditions : tre mallable pour pouvoir

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

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3 Plaque en position
antro-infrieure ou infrieure.

Plaque plate et tiers de tube.

7 Risques vasculaires de lostosynthse de la clavicule.

Plaques autocompressives.

6 Utilisation de deux plaques tiers de tube

superposes.
8 Plaque visse avec
six vis corticales, de part
et dautre du foyer de
fracture.

tre plie ou chantourne afin de sadapter au mieux la forme de la

clavicule (fig 3) et tre de section concave pour pouser los (fig 4). Les
plaques ayant une section en tiers de tube ou en demi-tube sont
particulirement adaptes lanatomie de la clavicule. La plaque doit
aussi permettre la mise en compression du foyer de fracture soit par
lutilisation dun tenseur, ce qui nest pas commode ce niveau, soit
surtout par lutilisation dun dispositif de mise en compression
automatique comme la plaque DCP, petit fragment (fig 5) qui a notre
prfrence car elle est suffisamment rigide, contrairement aux plaques
mallolaires tiers de tube souvent utilises mais quil faut alors doubler
pour rigidifier suffisamment le montage (fig 6).

9 Plaque visse avec

greffe spongieuse complmentaire.

O placer la plaque ?

Ostosynthses axiales centromdullaires

Il est prfrable de ne pas placer la plaque directement en regard de

lincision cutane sur la face suprieure ou le bord antrieur de la
clavicule, mais de la dcaler vers le bas en situation antro-infrieure ou
vers le haut en situation postrosuprieure (fig 3). Certains prfrent la
mettre sur la face infrieure car elle est mieux protge et gne moins,
mais sa pose est alors malaise, voire dangereuse.

De trs nombreux systmes dembrochage ont t dcrits, tmoignant

de la difficult avec un tel systme de dominer les contraintes en flexion,
en traction et en rotation qui sexercent sur une clavicule lors de la
mobilisation de lpaule. On peut utiliser les broches de Kirschner ou
des broches filetes comme la broche de Knowles qui exposent moins
de migration.
Trois techniques de mise en place sont possibles :
foyer ferm en percutan, de dehors en dedans ou de dedans en
dehors ;
foyer ouvert de dehors en dedans ;
foyer ouvert par va-et-vient.

Vissage
Celui-ci doit respecter les rgles habituelles de lostosynthse. Il faut
utiliser des vis corticales soit de 3,5 mm, soit de 4,5 mm en fonction de
la plaque utilise, vis corticales qui ncessitent un taraudage pralable.
Il faut prendre garde ne pas laisser schapper la mche ou le tarot audel de la deuxime corticale, vu la proximit des lments
vasculonerveux sous-jacents (fig 7). Le montage idal doit comporter la
prise de six corticales de part et dautre du foyer de fracture, cest--dire
trois trous de part et dautre (fig 8).

Gestes associs
En cas de perte de substance osseuse, une greffe complmentaire
immdiate est recommande (fig 9).

Soins postopratoires
Un montage stable autorise une mobilisation rapide de lpaule aprs
quelques jours dimmobilisation coude au corps titre antalgique. En
revanche, toute activit physique importante est interdite jusqu
consolidation.

Technique dembrochage foyer ferm percutan

Aprs une rduction approximative manuelle, une ou deux broches sont
introduites dans le fragment latral et sont amenes au-del du foyer de
fracture dans le fragment proximal pour assurer une meilleure tenue la
broche. Elle doit tre fiche dans le fragment mdial, si possible en se
plantant dans sa corticale (fig 10). Lextrmit externe de la broche doit
tre imprativement recourbe pour viter toute migration et faciliter
son ablation ultrieure, consolidation.
La technique foyer ferm de dedans en dehors, dfendue par Lengua et
Nuss [ 5 1 ] en 1987, semble plus sre vis--vis des lments
vasculonerveux sous-claviers. Elle doit se faire imprativement sous
contrle radioscopique. Ils utilisent une seule broche de 1,7 2,5 mm de
page 3

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CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

10 Brochage percutan de la clavicule.

11 Embrochage foyer
ferm de dedans en dehors, sans va-et-vient, selon Lengua et Nus [51].
n : nerfs ; a : artre ;
v : veine.

diamtre, lgrement incurve quils introduisent dans le fragment

claviculaire mdial 2-3 cm du renflement interne de la clavicule
(fig 11). La broche est introduite la main laide dun porte-clou
dEnder et sa progression est suivie par un contrle scopique pour viter
toute fausse route. Lintervention se termine en recourbant angle droit
la broche son point dintroduction interne.

Technique dembrochage foyer ouvert de dehors en dedans

ou en va-et-vient
Dans ce cas, le foyer de fracture a t abord et la rduction a t faite. Il
est alors possible dintroduire lextrmit externe de la clavicule ou en
transacromial une broche monte sur moteur dont la progression est
suivie travers le foyer de fracture. La broche est ensuite fiche dans le
fragment interne et lextrmit externe au point dintroduction
recourbe pour viter toute migration.
Pour viter toute fausse route, dautres auteurs comme Bguin [5]
prfrent utiliser la technique du va-et-vient en cathtrisant le canal
mdullaire du fragment distal de dedans en dehors (fig 12) de faon
faire ressortir la broche en arrire de lacromion puis, au travers dune
courte contre-incision cutane, la broche qui doit si possible tre filete
peut alors tre rintroduite de dehors en dedans, passer le foyer et tre
plante dans le fragment proximal avec son pas de vis.

Ostosynthses par fixateur externe

Cest un montage quil faut connatre (fig 13) car il peut tre trs utile
dans certains contextes, comme une fracture ouverte ou en cas de lsion
vasculonerveuse associe car il est de ralisation rapide. Un fixateur de
petite taille dont il existe de nombreux modles sur le march est utilis.
Trois fiches filetes sont suffisantes de part et dautre du foyer de
fracture. Leur mise en place doit tre prudente pour viter de draper sur
la corticale dense de los et il faut absolument viter de faire dpasser les
pointes des fiches la face postrieure de la clavicule.

Fractures du tiers externe de la clavicule

La classification de Neer (fig 14), internationalement reconnue
[3, 38, 40, 47, 75], les spare en trois groupes [75] :
le type I o le trait de fracture est trs distal, en dehors de la zone
dinsertion des ligaments coracoclaviculaires, en gnral peu dplac ;
le type II o le trait de fracture sige soit en dedans des ligaments
coracoclaviculaires, soit leur niveau ; il sagit dune fracture beaucoup
plus instable car le fragment mdial est dstabilis et ascensionn ;
le type III o le trait de fracture est trs distal, articulaire.

Brochage simple
Deux ou trois broches sont introduites de dehors en dedans (fig 15), en
percutan, le point dintroduction pouvant tre dans le fragment latral
ou pouvant se faire lacromion, les broches venant alors ponter
page 4

12

Embrochage par la technique en va-et-vient.

larticulation acromioclaviculaire. Ce montage simple et pouvant se

faire foyer ferm noffre pas une stabilit excellente.

Brochage-haubanage
Il est en gnral prfr, mais ncessite labord du foyer de fracture.
Aprs incision horizontale et rduction du foyer de fracture, deux
broches sont introduites sur 45 50 mm, lune en situation antrieure,
lautre en situation postrieure. Les deux extrmits externes sont

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

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15 Brochage dune fracture du quart externe de la

clavicule.

13

Fixateur externe.

B
16

Fracture du quart externe de la clavicule.

A. Brochage-haubanage.
B. Vissage.

C
14

Classification selon Neer des fractures du quart externe de la clavicule.

A. Type I
B. Type II.
C. Type III.

recourbes (fig 16A). Un tunnel osseux antropostrieur est ralis la

mche de 3,2 mm dans le fragment proximal et dans ce tunnel est
introduit un fil mtallique qui passe en 8 au-dessus du foyer de fracture
et est amarr sur les deux broches recourbes.

Vissage
Il sagit dun vissage de dehors en dedans qui impose en gnral de
ponter larticulation acromioclaviculaire, ce qui est trs agressif pour
cette articulation. Il peut tre associ un haubanage (fig 16B).

17 Vissage coracoclaviculaire dune fracture du

quart externe de la
clavicule.

Vissage coracoclaviculaire
Il sagit dune technique dfendue par Balmer et Gerber [3] (fig 17) et qui
agit indirectement sur la fracture en permettant une stabilisation du
fragment proximal instable qui est rduit par un vissage de haut en bas
de celui-ci la coracode. Un trou de 3,5 mm est for travers la

clavicule en direction de la coracode, puis une vis AO mallolaire de 40

45 mm de long est place travers ce trou et va permettre de rduire le
fragment proximal en labaissant vers la coracode. La vis doit tre
imprativement te 6 9 semaines plus tard.
page 5

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CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

18 Plaque ergot
dHackenbruch [38] pour
les fractures du quart externe de la clavicule.

20 paule flottante
par fractures associes
de la clavicule et de
lomoplate.

19

Abords internes de la clavicule et de larticulation sterno-costo-claviculaire.

Plaques visses
Une plaque visse habituelle nest en gnral pas utilisable faute de
place, moins de ponter larticulation acromioclaviculaire, ce qui ne
semble pas souhaitable. Hackenbruch [2] a mis au point une plaque
ergot (fig 18) prenant appui sous lacromion, en arrire de larticulation
acromioclaviculaire qui est ainsi prserve.

Rsection de lextrmit externe de la clavicule

Cette technique est en gnral utilise pour les arthropathies
acromioclaviculaires et certaines instabilits. Elle peut tre utile dans les
fractures comminutives de type III de Neer. Par une courte incision
horizontale centre sur larticulation acromioclaviculaire, 1 cm de
clavicule est rsqu la scie oscillante. Une stabilisation de la clavicule
restante nest en gnral pas ncessaire, la rsection portant sur le
segment de clavicule situ en-dehors des ligaments coracoclaviculaires.

Ostosynthses des fractures de lextrmit

interne de la clavicule
ce niveau, le traitement chirurgical est absolument exceptionnel
(fig 19), tout au moins pour traiter une fracture dj fort rare. Un
important dplacement postrieur avec compression vasculonerveuse
est la seule indication. Les techniques proposes sont comparables
celles qui sont utilises dans les luxations sterno-costo-claviculaires. On
peut mettre en place deux broches temporaires, mais leur mise en place
est dangereuse. On peut aussi proposer une rsection de lextrmit
interne de la clavicule associe une fixation de celle-ci la premire
cte par cerclage.

Indications dune ostosynthse de la clavicule

Pour les fractures du tiers moyen, le traitement orthopdique reste le
traitement de routine. Les indications chirurgicales communment
admises sont :
les fractures trs dplaces avec raccourcissement et chevauchement ;
page 6

les fractures avec forte angulation menaant la peau, non rductible

[54, 71] ;
les fractures de la clavicule associes une fracture du col de
lomoplate (fig 20) lors dune impaction du moignon de lpaule [41, 52],
afin de redonner une longueur normale celui-ci ;
les fractures associes une complication vasculonerveuse [4, 13, 54, 55,
58, 68, 72, 76, 80] ;
les fractures associes un pneumothorax [24, 57] ;
les fractures associes une luxation sternoclaviculaire.
Le moyen dostosynthse peut tre affaire dhabitude, mais nous avons
vu les difficults dobtenir une bonne stabilisation par une fixation
centromdullaire et les risques de migration des broches utilises. Pour
notre part, nous prfrons donc utiliser une plaque qui neutralise
parfaitement les sollicitations et, condition que le montage soit stable,
permet dobtenir une consolidation en 2 3 mois.
En ce qui concerne les fractures du quart externe de la clavicule, les
formes non dplaces relvent du traitement orthopdique, en sachant
que les fractures de type III, articulaires, peuvent aboutir une arthrose
acromioclaviculaire. Le traitement chirurgical est recommand dans les
types II de Neer. Nous prconisons pour notre part soit un brochagehaubanage, soit une fixation indirecte par vissage temporaire
coracoclaviculaire.

Chirurgie des complications des fractures

de la clavicule [83]
Pseudarthrose
Cest la complication le plus frquemment rencontre [18, 19, 26, 29, 41, 67, 81]
bien que sa frquence soit rare : de 1 5 % suivant les sries. Le
traitement chirurgical simpose et comporte un abord habituel de la
clavicule, une excision du foyer de pseudarthrose et un avivement des
deux surfaces fracturaires avant la mise en place dune plaque en
compression. Ladjonction de greffes corticospongieuses nest pas
indispensable dans les formes hypertrophiques, mais toujours ncessaire
dans les formes atrophiques.

Complications vasculonerveuses [4, 13, 16, 24, 55]

Les plaies vasculaires associes une fracture de la clavicule sont une
indication formelle un traitement chirurgical demble. Lutilisation
dun fixateur externe peut tre, dans ces cas, fort utile.

Cals hypertrophiques [18, 48, 49, 54]

Il peut tre indiqu de raliser une rduction dun cal osseux
hypertrophique soit pour des raisons esthtiques, soit en raison de
compression vasculonerveuse. Par une courte incision horizontale sous
le cal hypertrophique et non en regard, on pratique cette rduction sans
difficult particulire laide dune scie oscillante plutt quun ciseau
frapp.

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

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Ostites
Toujours postchirurgicales, elles ncessitent en gnral deux temps
opratoires :
le premier pour nettoyer et cureter le foyer infectieux aprs
asschement ;
le second pour le rtablissement dune continuit osseuse laide
dune greffe corticospongieuse ; il faut se souvenir dans ces cas-l de
lintrt dun fixateur externe.

Arthrose acromioclaviculaire
Elle peut tre la squelle dune fracture de type III de Neer de lextrmit
externe de la clavicule. Cest une excellente indication dune rsection
du centimtre externe de la clavicule, soit foyer ouvert par une courte
incision centre sur lacromioclaviculaire, soit sous arthroscopie. Dans
ce dernier cas, en position demi-assise, larthroscope est mis en place
par une petite voie la face postrieure de cette articulation et la fraise
arthroscopique est introduite par une petite voie antrieure. Il sagit
dune technique difficile car la vision est mdiocre, tout au moins au
dbut de la rsection qui se fait trs souvent, en pratique, en percutan et
initialement laveugle.

21 Fractures de la scapula : classification de Hardegger et al [39].

a : corps ; b : bords de la glne ; c : cavit
glnodienne ; d : col anatomique ; e : col
chirurgical ; f : acromion ; g : pine ;
h : processus coracode.

Fractures de la scapula
Introduction
Les fractures de la scapula reprsentent 1 % de la totalit des fractures et
5 % des fractures de la ceinture scapulaire [43]. Contemporaines de
traumatismes violents, les lsions associes sont frquentes (de 35
98 %) [1, 22, 32, 84] et dune morbidit importante (9,7 % de dcs) [2]. Ce
type de lsion est observ principalement dans le cadre de la
traumatologie routire. Les difficults spcifiques de prise en charge des
polytraumatiss expliquent le plus souvent la mconnaissance initiale
du diagnostic. Dans la srie rapporte par Ideberg et al [43, 44], deux tiers
des patients taient des hommes. Les fractures ouvertes sont rares et
sobservent pour des lsions par arme feu.

Classifications
Diffrentes classifications des fractures de la scapula sont utilises dans
la littrature. Elles reposent sur des critres diffrents et
complmentaires : anatomiques descriptifs, fonctionnels et
chirurgicaux.

La classification utilise par Hardegger et al [39] est topographique et

globale (fig 21) permettant de dcrire simplement les diffrents types de
fractures de la scapula.
Gagey [33, 34] distingue les fractures extra-articulaires (corps) et
articulaires. Ces dernires intressent la glne, le processus coracode,
lauvent acromial ou le col chirurgical par dsorganisation de la vote
coracoacromiale. Les fractures sont dites instables sil existe un
dplacement infrieur de langle externe de la scapula sous leffet
conjugu de la pesanteur et des structures capsuloligamentaires
glnohumrales.
Une classification spcifique des fractures de la glne a t labore par
Ideberg [43] partir de la revue de 338 fractures de la cavit glnode. Elle
individualise cinq types de fractures glnodiennes (fig 22).
La classification anatomofonctionnelle labore par Goss [36, 37] est
intressante car elle identifie un complexe suprieur de stabilisation de
lpaule dont latteinte dtermine le degr dinstabilit (fig 23).

A
B

22 Fractures de la glne : classification de Ideberg [43]. Les fractures de type I sont

rparties en deux sous-groupes : IA pour un fragment dont la plus grande dimension
est infrieure ou gale 5 mm et IB sil est suprieur 5 mm.
A. Type I.
B. Type II (oblique ou transverse).
C. Type III.
D. Type IV.
E. Type V.

page 7

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

23 Complexe suprieur de stabilisation de lpaule. Anneau ostofibreux (en pointill) constitu de la glne, du
processus coracode, des ligaments coracoclaviculaires, de
la partie distale de la clavicule, de larticulation acromioclaviculaire et de lacromion.

Pour les fractures du processus coracode, Eyres [30] en dcrit cinq

types :
type I : fracture de la pointe du processus coracode ;
type II : fracture du coude du processus coracode ;
type III : fracture de la base du processus coracode ;
types IV et V : fracture emportant une partie du col de la scapula ou
de la cavit glnode.

Anesthsie
Elle est gnrale avec intubation et ventilation assiste, compte tenu de
la frquence des lsions associes, de linconfort du dcubitus latral ou
ventral. Une curarisation suffisante doit tre obtenue, en particulier chez
des patients trs muscls, permettant dobserver un bon relchement
musculaire. Une hypotension contrle permet dobtenir une exposition
du champ opratoire la moins hmorragique possible. Dautre part, une
antibiothrapie prophylactique diminue les risques infectieux inhrents
cette topographie (appui, proximit de laisselle).
Toutefois, dans la perspective dun abord antrieur isol en dcubitus
dorsal, une anesthsie locorgionale (bloc interscalnique) peut tre
envisage si la coopration du patient est acquise et sil nexiste pas de
lsion associe.

Voies dabord
Quelles quen soient les variantes, labord postrieur est celui qui permet
dobtenir la meilleure exposition du champ opratoire ncessaire
lostosynthse des fractures du corps, du pilier, du col ou de la cavit
glnode [63]. Un abord antrieur transverse ou vertical est utilis pour
raliser lostosynthse dune fracture de lacromion, du processus
coracode, de la cavit glnode pour sa partie antrieure ou la
stabilisation dune luxation acromioclaviculaire si ncessaire. Le choix
de labord conditionne bien videmment linstallation de lopr. Un
abord double, postrieur et antrieur concomitant, savre rarement
ncessaire dans notre exprience.

Abords postrieurs
Installation (fig 24)
Linstallation du patient en dcubitus latral permet de combiner si
ncessaire un abord antrieur ou transverse, deux quipes pouvant
raliser simultanment un abord postrieur et une ostosynthse
claviculaire par un abord transverse [52] par exemple. Quatre appuis
maintiennent aisment cette position permettant une inclinaison latrale
de la table au cours de lintervention : pubien, sacr, thoraciques
antrieur et postrieur laissant libre le bord mdial de la scapula. Une
cale est mise en place dans le creux axillaire et un appui-bras maintient
le membre suprieur controlatral. Les champs sont mis en place de
page 8

B
24 Abord postrieur. A : assistant ; An : anesthsiste ; Ch : chirurgien ; I : instrumentiste.
A. Installation en dcubitus latral.
B. Installation en dcubitus dorsal.

faon pouvoir manipuler le bras librement au cours de

lintervention [25]. Cette installation a notre prfrence pour la facilit de
sa mise en uvre et la libert de mobilisation du membre suprieur
homolatral.
Lors dinstallation en dcubitus ventral, en prenant soin de protger les
diffrentes zones dappui, lutilisation dune ttire permet de dgager
lpaule de la table.

Abord postrieur de Judet (fig 25)

Cette voie ncessite une dsinsertion de la fosse sous-pineuse de
dedans en dehors partir du bord spinal de la scapula. Lincision

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

25 Voie dabord postrieure de lpaule

donnant
accs

lcaille, au pilier et
dans une moindre mesure au col de la
scapula.

44-230

27 Variante de labord postrieur dcrit par Codman [17] permettant dexposer plus
aisment la partie suprieure de la scapula.

Variantes
Labord postrieur de Dupont et Evrard [25] passe en arrire du muscle
latissimus dorsi et entre les muscles teres minor et major. Il permet la
synthse du pilier de la scapula.
Labord de Codman [17], arciforme, concavit infromdiale, dbute
la partie moyenne de lpine, 1 cm au-dessous delle, et se prolonge
latralement vers le bord postrieur de lacromion. Le cheminement
jusqu la capsule postrieure est le mme que celui dcrit pour la voie
de Brodsky [11]. Cette voie permet dobtenir une bonne exposition du
bord postrieur de la cavit glnodale et sur la partie suprieure du pilier
de la scapula (fig 27).

Dangers des abords postrieurs [59]

26 Abord postrieur dcrit par Brodsky et al [11].

Discision du muscle deltode entre les faisceaux
moyen et postrieur, ventuelle dsinsertion de
lpine et cheminement
entre les muscles teres minor et infraspinus.

pratique reprsente un L invers dont la branche horizontale suit le bord

de lpine et dont la branche verticale descend au bord spinal de la
scapula jusqu langle infrieur de cette dernire. Le muscle deltode
est dsinsr de lpine dans sa partie mdiale et le muscle infraspinatus
est rugin la face postrieure de la fosse sous-pineuse. Le lambeau
musculaire et fasciocutan ainsi obtenu est rclin en dehors emportant
le pdicule sus-scapulaire. Cette voie donne accs lcaille, au pilier
aprs dsinsertion des muscles teres minor et major et au col de la
scapula.

Abord postrieur de Brodsky [11] (fig 25, 26)

Cet abord vertical dbute 1 cm en dedans du rebord postroexterne de
lacromion et se prolonge sur une dizaine de centimtres vers le pli
postrieur de laisselle. Les fibres deltodiennes sont discises et
rclines, le contingent postromdial peut tre rclin ou dsinsr sur
la moiti mdiale de lpine de lomoplate. En passant entre les muscles
infraspinatus et teres minor, lexposition du pilier est obtenue par
dsinsertion des muscles teres minor et major. Si lexposition obtenue
est insuffisante aprs clivage des muscles infra-spinatus et teres minor,
une tnotomie peut tre pratique 1 cm en dedans de leur insertion sur le
tubercule majeur, en prenant garde de respecter la moiti infrieure du
teres minor afin de ne pas lser le pdicule circonflexe.
Cette voie dabord permet dobtenir une large exposition, donnant accs
la glne, au pilier et la fosse sous-pineuse. Elle a notre prfrence
lorsquune ostosynthse intressant le pilier et langle suproexterne
de la scapula est envisage.

Ils concernent les pdicules vasculonerveux circonflexe et susscapulaire. Lartre et le nerf axillaires (circonflexes) traversent lespace
quadrilatre humrotricipital limit en bas par le tendon du teres major
et du pectoralis major, en haut par le tendon du teres minor, en dedans
par la longue portion du triceps et en dehors par la mtaphyse humrale.
Le nerf circonflexe donne alors une branche vers le teres minor et deux
branches (une antrieure et une postrieure) la face profonde du
deltode, 5 7 cm au-dessous du bord postrolatral de lacromion.
Lartre et le nerf sus-scapulaires pntrent la face postrieure de
lpaule par lchancrure coracodienne, traversent la fosse sus-pineuse
la face profonde du muscle supraspinatus, puis contournent
lchancrure spinale.

Abords antrieurs
Installation (fig 28)
En position demi-assise maintenue par deux contre-appuis (cphalique,
thoracique homolatraux), une sangle large mise en place au niveau du
bassin empche lopr de glisser vers le bas de la table. Un appui-bras
est positionn le long du corps de faon conomiser un aide et
dtendre le plan antrieur de lpaule par une flexion modre. Le bras
doit rester mobilisable pendant lintervention. Lpaule est dgage
latralement du bord de la table afin dassurer une exposition confortable
au chirurgien. Un billot est plac sous lomoplate afin dhorizontaliser
et de maintenir le corps de la scapula pendant lintervention. La tte du
patient est maintenue en rotation controlatrale et inclinaison latrale.

Abord deltopectoral (fig 29)

La voie dabord antrieure deltopectorale classique donne accs au
processus coracode et la glne dans sa partie antrieure. Lexposition
peut tre tendue en antrosuprieur. Pour Butters [14], le quart distal ou
la portion antrieure de la clavicule peut tre rsqu afin de raliser une
synthse oblique en bas et en arrire de la glne si ncessaire (fracture
de types II et III selon Ideberg).

Dangers de labord antrieur [59]

Ils concernent les pdicules circonflexe et musculocutan. Le pdicule
circonflexe antrieur longe le bord infrieur du muscle subscapularis et
page 9

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

Principes thrapeutiques
Mthode fonctionnelle
Abstention de toute manuvre de rduction et mobilisation afin
dobtenir un remodelage articulaire. La mobilisation est entreprise aprs
une courte priode dimmobilisation antalgique, selon limportance des
lsions associes. Cette modalit thrapeutique peut tre envisage
lorsquil existe des lsions thoraciques graves contre-indiquant
lutilisation dun Desault.

Traitement orthopdique conservateur

Immobilisation dans un dispositif maintenant le coude au corps (attelle
velcros, Desault, Dujarrier) permettant dobtenir lindolence. La
mobilisation est dbute ds la quatrime semaine aprs avoir contrl
rgulirement labsence de dplacement secondaire. Le type de fracture
et les possibilits du patient modulent ce dlai. Le traitement
orthopdique est indiqu dans 80 % des fractures de la scapula.

Traitement chirurgical

28 Abord antrieur,
installation en position
demi-assise. A : assistant ; An : anesthsiste ; Ch : chirurgien ;
I : instrumentiste.

Lostosynthse est confie des plaques suffisamment mallables

(plaque tiers de tube, plaque reconstruction petit et gros fragments,
plaque minifragment) pour tre moules sur les reliefs osseux de la
scapula aprs rduction du foyer de fracture. Un vissage compressif,
direct ou en rappel, peut tre associ laide dune visserie spongieuse
ou corticale. Le col, le processus coracode, le pilier et lpine de la
scapula permettent gnralement dobtenir une bonne tenue de
lostosynthse.

Traitement des diffrents types

de fracture de la scapula
Fracture du corps de la scapula (fig 21)

29

Abord deltopectoral.

se dirige vers la mtaphyse humrale. Le nerf circonflexe croise le bord

infrieur du subscapularis, 3 5 mm en dedans de sa jonction
tendinomusculaire pour se diriger en arrire vers lespace
humrotricipital au contact du rcessus glnohumral infrieur. Le nerf
musculocutan descend la face antrieure du corps charnu du subscapularis et pntre, sa face profonde, le coracobrachial. Le niveau de
pntration se situe en moyenne 56 mm (31 82 mm) sous la pointe
du processus coracode [32].

Abords spcifiques
Les lsions de lacromion et de la clavicule sont abordes par des voies
spcifiques dcrites dans les chapitres prcdents et selon les
associations lsionnelles.
page 10

On rencontre :
des fractures parcellaires survenant au cours de traumatismes
responsables dune avulsion des insertions tendineuses avec un
fragment osseux de taille variable (tubercule infraglnodien et longue
portion du triceps, bord latral et petit rond, angle infrieur et grand rond
ou dentel antrieur, etc) pour lesquelles un traitement orthopdique est
indiqu ;
des fractures transversales ;
des fractures transspinales.
Lassociation dune fracture du corps de la scapula une lsion de la
clavicule ou de larticulation acromioclaviculaire est responsable dune
libration de langle externe de la scapula distance du col
chirurgical [33] sans chute du moignon, les muscles scapulaires assurant
le maintien de lensemble. Un traitement orthopdique est la rgle dans
ce type de fracture.
Les rares complications du traitement orthopdique sont les suivantes :
cal osseux exubrant ncessitant une rducation fonctionnelle
importante, voire une rgularisation chirurgicale du cal afin dliminer
tout accrochage avec le gril costal ;
dsaxation de langle externe par consolidation dune fracture transspinale en position vicieuse et raccourcissement important du moignon
de lpaule sil existe une fracture de la clavicule associe ;
compression du nerf sus-scapulaire, ncessitant une exploration
chirurgicale.

Fracture du col de la scapula (fig 21)

Il est ncessaire de distinguer les fractures du col chirurgical des
fractures du col anatomique de la scapula de frquence diffrente.
Les fractures du col chirurgical sont les plus frquentes. Elles emportent
le processus coracodien. Le trait principal sagittal descend de
lchancrure coracodienne pour se diriger vers le tubercule
infraglnodien. ce trait principal peut sajouter un refend horizontal
situ sous lpine, traversant la fosse sous-pineuse et ralisant une
fracture dite en Y. La perte des rapports anatomiques glnohumraux
peut faire porter une indication chirurgicale qui est pratique par un
abord postrieur avec mise en place dune plaque visse (tiers de tube,

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

44-230

30

Fracture en Y, intressant le pilier latral et le col anatomique de la scapula, grand dplacement, responsable dune perte des rapports anatomiques glnohumraux. Abord
postrieur de Brodsky.
A. Clich initial de face.
B. Clich en reconstruction 3D.
C. Clich de face aprs lostosynthse par plaque de reconstruction.
D. Scanner tridimensionnel de contrle 6 mois.

plaque reconstruction, plaque minifragment) sappuyant sur le pilier

latral de la scapula (fig 30). Pour Ada [1], une angulation suprieure
40 et un dplacement mdial suprieur 10 mm du bloc glnodien est
une indication de rduction sanglante et ostosynthse par plaque.
Hormis la prsence dun dplacement important compromettant la
cinmatique articulaire ultrieure de lpaule, un traitement
orthopdique [39] est indiqu. Dans cette perspective, De Palma [21] a
propos de raliser une rduction par manuvres externes laide dune
traction transolcranienne. Lassociation une fracture de la clavicule,
une luxation acromioclaviculaire ou bien encore une fracture de
lacromion constituerait une seconde interruption du complexe
suspenseur suprieur de lpaule dcrit par Goss [37]. Linstabilit de
cette association lsionnelle impose de raliser une ostosynthse.
Les fractures du col anatomique sont rares. De mme que pour les
fractures du col chirurgical, elles peuvent bnficier dune fixation par
plaque et vissage transspinal oblique en bas et en dehors dans los
spongieux dense de la glne [39] si le dplacement le ncessite.

Fracture du processus coracode (fig 21)

Les fractures du processus coracode reprsentent de 3 7 % des
fractures de la scapula. Pour Ferry [31] et Gagey [33] ce type de fracture
serait articulaire par dsorganisation de la vote acromiocoracodienne. Une fracture du processus coracode peut tre associe
une luxation acromioclaviculaire [60] , les structures ligamentaires
coracoclaviculaires restant intactes. Dans ces conditions, la fracture du
processus coracode peut passer inaperue, escamote par la luxation au
premier plan ; aussi un clich de type profil axillaire doit-il tre pratiqu
devant toute douleur persistant aprs traitement bien conduit dune
luxation acromioclaviculaire.
Les fractures-avulsions de la pointe du processus coracode sont
indpendantes des structures ligamentaires coracoclaviculaires ; de ce

fait, ces dernires sont volontiers instables. Ainsi, la fixation pourrait tre
discute demble, alors que pour dautres lvolution vers une
pseudarthrose fibreuse indolore ne ncessiterait pas dostosynthse [56].
La rsection du fragment peut tre envisage, condition de rinsrer le
tendon conjoint [6].
Le dcollement piphysaire, possible jusqu lge de 16 ans, se situe
la base du processus coracode et est gnralement peu dplac,
accessible un traitement orthopdique.
Dans le cas o la fracture du processus coracode est associe une
luxation acromioclaviculaire stade I/II de Patte, la majorit des auteurs
rapportent de bons rsultats par traitement orthopdique [8]. Pour une
luxation acromioclaviculaire stade III/IV, les attitudes les plus diverses
sont proposes dans la littrature :
traitement orthopdique ;
stabilisation isole de lacromioclaviculaire ;
stabilisation de lacromioclaviculaire et du processus coracode
associ ;
fixation isole du processus coracode.
Les complications secondaires une fracture du processus coracode
sont les suivantes :
lsion du nerf sus-scapulaire dcrite par Neer pour une fracture de la
base du processus coracode ;
conflit antrieur conscutif un cal vicieux du processus coracode.

Fracture de lacromion (fig 21, 31)

Le fragment acromial fractur a tendance basculer en bas et en avant
sous leffet conjugu du deltode et du ligament acromiocoracodien,
dsorganisant la vote acromioclaviculaire.
Non dplace, cette fracture bnficie dun traitement orthopdique.
Dans le cas contraire, une ostosynthse peut tre pratique afin dviter
page 11

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

A
31

la survenue dun conflit acromial secondaire une consolidation en

position vicieuse. Cette ostosynthse est ralise au moyen dun
brochage-haubanage ou dun vissage compressif si la direction du trait
de fracture le permet. Seul un fragment de petite taille peut tre rsqu.
En effet, lacromiectomie est responsable dune diminution sensible de
la force du deltode et de leffacement du relief latral de lpaule.
Les complications lies la survenue dune fracture de lacromion sont
la pseudarthrose, par interposition de tissus mous, plus volontiers dans
les fractures de la base de lacromion [14], et un conflit post-traumatique,
secondaire au dfaut de rduction de la fracture.

Fracture de la glne (fig 21C, 31)

Les fractures de la cavit glnode reprsentent de 10 31 % des
fractures de la scapula [43]. Nous ne traitons pas dans ce chapitre des
fractures du rebord antrieur ou postrieur de la glne contemporaines
dun pisode de luxation dont la discussion thrapeutique a t expose
au chapitre des instabilits [59].
Pour De Palma [21] et Gagey [33], un fragment de plus de 25 % de la
surface articulaire, dplac de plus de 10 mm, serait une indication de
rduction et de fixation chirurgicale [8, 21, 33]. Pour Ideberg [43, 44], une
rduction instable ou la persistance dune subluxation serait une
indication formelle dostosynthse.
Le mode de fixation des fragments est envisager selon leur nombre et
leur taille (vissage, brochage). Les fractures de type II et III (fig 22)
peuvent tre abordes par voie antrieure ou antrosuprieure [8, 43] afin
de raliser une rduction et une ostosynthse par vissage compressif,
ou brochage simple oblique en bas et en dehors ou en haut et en dedans.
Dans le type III de Ideberg (fig 22), le fragment suprieur se dplace
frquemment en rotation avec une incongruence articulaire. Une
compression du nerf sus-scapulaire au niveau de lchancrure
coracodienne est alors possible, ncessitant lexploration du nerf dans
lchancrure coracodienne et la fixation du processus coracode en
bonne position. Selon la combinaison des diffrents types de fracture,
un abord postrieur peut tre pratiqu (fig 11).
Pour Ideberg [43] , le type IV (fig 22) ncessite le plus souvent un
traitement orthopdique, associ ventuellement des manuvres de
rduction externes. En effet, dans ce type de fracture, un faible
dplacement rsiduel pourrait tre corrig par la reprise prcoce des
activits musculaires priarticulaires. La persistance dun dplacement
mdial important de la partie suprieure de la scapula pourrait toutefois
ncessiter un abord postrieur pour raliser une ostosynthse par
plaque.
Le type V (fig 22) combine un type IV et un trait de fracture vertical
travers le fragment infrieur. Cette dernire configuration fracturaire est
une indication chirurgicale formelle si le dplacement est important.
Lintervention est pratique par un abord postrieur et synthse par vis
et plaque.
page 12

32 Interruption de lappareil
suspenseur de langle externe
de la scapula en un point (rupture
des ligaments coracoclaviculaires) associe une fracture de la
clavicule au tiers moyen et une
fracture du col chirurgical de la
scapula. Indication dune stabilisation premire par ostosynthse de la clavicule.

A. Association dune fracture de types II et III selon Ideberg, ainsi quune fracture
de lacromion.
B. Lostosynthse a t ralise par un abord postrieur laide de miniplaques et de vissages simples.

Techniques chirurgicales

Fractures instables par rupture du complexe suspenseur

suprieur de lpaule [36, 37] (fig 32)
Lappareil suspenseur de langle externe de la scapula ou complexe de
suspension suprieur de lpaule, de forme annulaire, ostofibreux, est
constitu des lments suivants : la glne, le processus coracode, les
ligaments coracoclaviculaires, la partie distale de la clavicule,
larticulation acromioclaviculaire, lacromion et le pied de lpine de la
scapula. La rupture de deux lments de ce complexe ostofibreux est
responsable dune instabilit lsionnelle avec chute du moignon de
lpaule. La rupture dun seul lment constitue une lsion stable.
Ainsi, les fractures de la scapula associes une fracture de la clavicule
ou une luxation acromioclaviculaire de types III/IV de Patte ou de
lacromion sont une indication de stabilisation des lsions. Notre
prfrence va une synthse premire de la clavicule par une plaque
DCP, ou un brochage associ ou non un haubanage de larticulation
acromioclaviculaire ou un vissage de lacromion [2] . Un bilan
secondaire value lintrt dune synthse complmentaire de la
scapula, condition que la fracture de cette dernire prise isolment ne
constitue pas une indication formelle dostosynthse.

Indications chirurgicales
Le traitement des fractures de la scapula est dans la majorit des cas un
traitement orthopdique. En effet, le faible retentissement fonctionnel
de ces fractures impose une certaine retenue chirurgicale. La demande
exceptionnelle dun traitement secondaire des fractures ngliges
initialement en tmoigne. Ainsi, les indications chirurgicales ne sontelles poses quaprs lobtention dun bilan lsionnel suffisant
ltablissement dun diagnostic prcis permettant dvaluer le bnfice
dune intervention. Nous retenons, dune faon gnrale, les indications
suivantes :
fracture grand dplacement, extra-articulaire, modifiant la
cinmatique glnohumrale, au risque de voir survenir une diminution
sensible des amplitudes de mobilit articulaires (modification de la
direction et du bras de levier des structures tendinomusculaires) ou une
instabilit ultrieure (rtroversion excessive et instabilit postrieure,
antversion et instabilit antrieure) ;
fracture articulaire dplace, susceptible de crer une incongruence
majeure ou une instabilit secondaire de larticulation glnohumrale ;
fracture instable par rupture en deux points au moins du complexe de
suspension suprieur de lpaule dcrit par Goss [37].

Entits pathologiques particulires

Syndrome omo-clido-thoracique
Le syndrome du montant de portire associe une fracture de la
scapula intra- ou extra-articulaire, une fracture de la clavicule ou une
luxation acromioclaviculaire et des fractures de ctes. Ce type de lsion
ncessite le rtablissement de larc-boutant claviculaire (ostosynthse),
afin de limiter limpaction et la chute du moignon de lpaule. Outre les

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

associations lsionnelles conscutives la violence du traumatisme, il

est ncessaire de rechercher une complication vasculaire par atteinte de
lartre sous-clavire.

Luxation ou impaction intrathoracique de la scapula

Il sagit de limpaction du rebord infrieur de la scapula entre les
deuxime et troisime ctes ou plus rarement entre les troisime et
quatrime ou entre les quatrime et cinquime [61]. Le mcanisme
voqu est un choc direct violent au bord postrieur de la scapula,
associ une forte traction sur le bras. La rduction est effectue sous
anesthsie, par une abduction ralise par laide et manipulation du bord
infrieur de lomoplate par loprateur. Une immobilisation coude au
corps de 3 semaines est conseille compte tenu de limportance des
lsions associes.

44-230

Le mcanisme lsionnel habituel des disjonctions acromioclaviculaires

est un choc direct sur le moignon de lpaule bras en adduction. De
mme, un choc direct du bord postrieur de lacromion ou de la partie
distale et antrieure de la clavicule peut tre responsable de ce type de
lsions. Plus rarement, un traumatisme indirect de lpaule a pu tre
voqu : bras en abduction, la tte humrale vient percuter lacromion.
Ainsi, au cours des exceptionnelles luxations infrieures de
larticulation acromioclaviculaire (type VI de Rockwood), un
mcanisme indirect dabduction force et brutale a t dcrit.

Classifications
Nous ne dtaillerons que les classifications de Rockwood (six types) et
Patte (quatre stades), le plus communment utilises.

Classification de Rockwood (fig 33)

Luxation scapulothoracique

Type I

Il sagit dune migration latrale de la scapula associe des lsions de

la clavicule et des parties molles voisines (plexus brachial, etc). Pour
Ebraheim [27], il sagit dune dsarticulation traumatique ferme de
lpaule associant des lsions plexiques, des dsinsertions
tendinomusculaires et une avulsion de lartre sous-clavire qui impose
la rparation, autant que faire se peut, de toutes les structures
anatomiques lses.

Disjonctions acromioclaviculaires
Introduction
Pathologie frquente du sportif (rugby, judo etc) et de la traumatologie
routire (deux-roues), le traitement des disjonctions acromioclaviculaires nen est pas moins controvers. Plus de 300 rfrences ont
t releves par Rockwood en 1990. Les luxations acromioclaviculaires
(stade 3 de Patte ou type III de Rockwood) font lobjet de nombreuses
discussions quant au traitement conservateur ou chirurgical adopter.
Par ailleurs, les techniques chirurgicales rapportes dans la littrature
sont des plus varies. Nous prendrons le parti pris dexposer les
techniques usuelles, ainsi que leur mise en uvre.

Il sagit dune entorse des ligaments acromioclaviculaires.

Larticulation acromioclaviculaire, les ligaments coracoclaviculaires et
la chape deltotrapzienne sont intacts.

Type II
Il sagit dune entorse des ligaments coracoclaviculaires ou bien encore
dune subluxation acromioclaviculaire. Lespace coracoclaviculaire
peut tre lgrement augment. Les ligaments acromioclaviculaires sont
rompus. Linterligne acromioclaviculaire est largi et le dplacement
vertical de la clavicule est nul ou trs modr. La chape deltotrapzienne
est intacte.

Type III
Il sagit dune luxation acromioclaviculaire. Les ligaments
acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. Lespace
coracoclaviculaire est largi entre 25 et 100 %. La chape
deltotrapzienne est dsinsre de lextrmit distale de la clavicule.
Chez lenfant, il sagit dune pseudoluxation de lacromioclaviculaire
avec issue de la clavicule hors de son fourreau priost. Les ligaments
coracoclaviculaires attenant au prioste sont intacts.

33
D

Classification de Rockwood.
A. Type I.
B. Type II.
C. Type III.

F
D. Type IV.
E. Type V.
F. Type VI.

page 13

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

Type IV
Il sagit dune luxation acromioclaviculaire avec dplacement postrieur
de la clavicule dans ou travers la chape deltotrapzienne. Les ligaments
acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. Lespace
coracoclaviculaire est largi entre 25 et 100 %.

Type V
Il sagit dune luxation acromioclaviculaire avec dplacement majeur.
Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.
Lespace coracoclaviculaire est largi de 100 300 %. La chape
deltotrapzienne est dsinsre de la moiti latrale de la clavicule.

Type VI
Il sagit dune luxation acromioclaviculaire avec dplacement infrieur
de lextrmit distale de la clavicule sous lacromion ou la coracode.
Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus. Lespace
coracoclaviculaire est diminu. La chape deltotrapzienne est
dsinsre de lextrmit distale de la clavicule.

Classification de Patte
Stade 1
Il sagit dune entorse simple quivalent du type I de Rockwood.

Stade 2
Il sagit dune entorse acromioclaviculaire quivalent du type II de
Rockwood ou stade 1 de Julliard. Il existe une subluxation permanente
des facettes articulaires majore par les clichs dynamiques.

Stade 3
Il sagit dune luxation acromioclaviculaire quivalent au type III de
Rockwood ou stade 2 de Julliard. Il existe une luxation permanente des
surfaces articulaires. La distance coracoclaviculaire est majore de
50 %.

Stade 4
Il sagit dune luxation scapuloclaviculaire irrductible ou stade 3 de
Julliard. prdominance postrieure, cette luxation est quivalente au
type IV de Rockwood. prdominance suprieure, cette luxation est
quivalente au type V de Rockwood. La distance coracoclaviculaire est
majore de 50 %. La chape deltotrapzienne est rompue.

Traitement des disjonctions acromioclaviculaires

linstar des nombreuses techniques chirurgicales proposes, les
dispositifs dimmobilisation utiliss pour le traitement orthopdique des
entorses et luxations acromioclaviculaires sont des plus divers. Quil
sagisse des contentions par strapping, charpes, attelles, aucun de ces
appareillages ne permet de maintenir une rduction durable. Aussi, une
charpe simple ou une attelle immobilisant confortablement le coude au
corps peut tre propose titre antalgique.
Les diffrentes techniques prsentes ci-dessous sont les techniques
chirurgicales usuelles. Elles ont pour objet de maintenir durablement la
rduction de la luxation acromioclaviculaire et de restaurer les structures
ligamentaires coracoclaviculaires. Il est important de noter que le seul
point commun de toutes ces techniques est la rparation minutieuse de
la chape deltotrapzienne.

Anesthsie
Lanesthsie pratique comme pour lostosynthse de la clavicule peut
tre gnrale ou locorgionale (bloc interscalnique associ un bloc
cervical superficiel). Une antibiothrapie prophylactique peut tre
pratique linduction, compte tenu de la prsence de matriel
dostosynthse.

Installation
Lintervention chirurgicale est pratique en position demi-assise afin de
faciliter lexposition et la fixation des structures acromioclaviculaires et
page 14

B
34

A. Abords arciformes et transverse

B. Reprage de la chape deltotrapzienne et des structures ligamentaires
acromioclaviculaires.

coracoclaviculaires. Lpaule est latralise. Deux contre-appuis

(temporal et thoracique) peuvent tre mis en place selon la morphologie
du patient (cou court, petite taille) pour contribuer la bonne exposition
du champ opratoire sans craindre la mobilisation intempestive de
lpaule. Le bras est libre, reposant ventuellement sur un appui-bras le
long du corps.
Loprateur se place laplomb de larticulation acromioclaviculaire,
ou sternoclaviculaire, un aide peut se tenir droite de loprateur
(paule droite) si linstrumentiste est place en face (du ct gauche du
patient) ; sinon il se tient sa gauche et linstrumentiste sa droite
(fig 28).

Voies dabord (fig 34)

Lincision pratique est conditionne par la technique chirurgicale
utilise et par les habitudes du chirurgien.
Un abord cutan vertical, dit en paulette , ralis dans laxe des
lignes de Langer, permet dobtenir un meilleur rsultat esthtique. Cette
incision est pratique en dedans de larticulation acromioclaviculaire.
Les chefs deltodiens antrieur et moyen sont dsinsrs de la clavicule
et de lacromion a minima, puis carts afin dexposer larticulation
acromioclaviculaire et les structures ligamentaires coracoclaviculaires.
Selon la technique choisie, le ligament acromiocoracodien peut tre
individualis et dsinsr de lacromion afin de raliser une
ligamentoplastie. Au cours de la fermeture, loprateur prend soin de
rinsrer le deltode au prioste claviculaire.
Une incision longitudinale ou en S italique, la partie suprieure ou
antrieure de la clavicule et de larticulation acromioclaviculaire, peut
aussi tre pratique. La chape deltotrapzienne est alors incise jusquau
prioste claviculaire afin dexposer les moyens dunion
acromioclaviculaires. Au cours de la fermeture, la chape
deltotrapzienne est restaure avec soins. La rparation de ces structures
musculoaponvrotiques conditionne pour une part la qualit de la
stabilisation acromioclaviculaire.

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

44-230

35

Technique de brochage-haubanage.
A. Vue opratoire.
B. Positionnement du matriel dostosynthse.
C. Luxation acromioclaviculaire de stade 3.
D. Luxation acromioclaviculaire de stade 3 aprs brochage-haubanage.

Techniques
Brochage-haubanage selon Julliard et Bzes
Le brochage-haubanage (fig 35) est ralis le plus souvent par un abord
longitudinal, afin dexposer avec plus de facilit le bord latral de
lacromion et la partie latrale de la clavicule. Louverture de la chape
est complte afin dexposer larticulation acromioclaviculaire. Les
fragments mniscaux sont rgulariss. La clavicule peut ensuite tre
rduite au moyen dune pointe carre ou dun davier. Une ou deux
broches de 20/10 transfixient larticulation par un point dentre
acromial postrolatral. La mise en place dun hauban permet de
rigidifier le montage et de diminuer les risques de migration. La
rparation des ligaments coracoclaviculaires vient complter la
rduction et le maintien de larticulation acromioclaviculaire. Toutefois,
la ralisation de cette ligamentorraphie est difficile en pratique et nombre
dauteurs lont abandonne [65].
Neviaser [ 6 2 ] propose de nutiliser quune broche transfixiant
larticulation acromioclaviculaire afin de limiter le dommage des
surfaces articulaires. Toutefois, ce dernier associe une ligamentoplastie
au ligament acromiocoracodien dont linsertion coracodienne est
dtache, emportant une pastille osseuse qui est amarre lextrmit
distale de la clavicule. Dans la mme perspective dpargne articulaire,
Jacobs dcrit le positionnement des deux broches la partie tout
antrieure de larticulation, passant en pont au-devant delle.
Le brochage-haubanage est une technique simple dont les complications
(migration de matriel) peuvent tre redoutables.

Ligamentoplastie selon Cadenat modifie Augereau

Labord pratiqu est une incision en paulette. Le ligament
acromiocoracodien est dissqu et dsinsr au ras de lacromion. Le
ligament ainsi obtenu est tubulis laide dun fil non rsorbable dont
les deux chefs sortent au niveau de sa tranche de section. La rduction
provisoire de la luxation permet de reprer lorifice dentre claviculaire
du ligament acromiocoracodien laplomb du genou de la coracode.

36 Ligamentoplastie
acromioclaviculaire de
type Cadenat modifie
Augereau.

Un tunnel vertical est ralis laide dune mche de 8 mm. La rduction

est alors maintenue par deux broches de 12 diximes, introduites en
percutan partir de lacromion et fiches de part et dautre du tunnel
dans les corticales de la clavicule. Le ligament est alors introduit de bas
en haut dans le tunnel claviculaire et les fils de rinsertion sont nous
autour de la clavicule en dedans de lui en tension maximale (fig 36).
Dautres auteurs [20, 65] pratiquent cette intervention par un abord en S
italique. De La Caffinire [20] utilise un lambeau capsulopriost
quadrangulaire base acromiale pour renforcer lamarrage claviculaire
dun ligament acromiocoracodien gracile ou de longueur insuffisante.

Ligamentoplastie et renfort prothtiques

Les ligamentoplasties prothtiques (fig 37) constituent une alternative
intressante au prlvement et lamarrage du ligament
acromiocoracodien. La solidit immdiate du montage permet de se
passer de toute fixation complmentaire et autorise une mobilisation
prcoce.
page 15

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

38
37

Techniques chirurgicales

Technique de Bosworth.

Ligamentoplastie prothtique (technique dcrite par Laboureau).

Les prothses ligamentaires utilises sont en polyester ou

polypropylne, de structure diffrente (tissage, tricotage) selon le
fabricant. Labord pratiqu est indiffremment transverse ou vertical en
regard de la coracode. Le ligament est pass autour de la coracode en
arrire de linsertion du petit pectoral. Le trajet de la prothse varie selon
les techniques utilises.
Mansat ralise un trajet en 8 autour de la clavicule, le ligament tant
nou lui-mme. Laboureau reconstitue le trajet des ligaments conode
et trapzode par un amarrage claviculaire des deux extrmits du
ligament prothtique laide de chevilles, lune postromdiale, lautre
antrolatrale. De mme, Versier [49] effectue une boucle la partie
suprieure de la coracode, lextrmit mdiale du ligament prothtique
venant samarrer la partie antrolatrale de la clavicule. Lextrmit
latrale du ligament prothtique est alors fixe la partie postromdiale
de la clavicule. Ce trajet ainsi ralis permet de se rapprocher plus
encore de linsertion anatomique des ligaments coracoclaviculaires sur
la coracode et de renforcer le montage vis--vis des sollicitations
antropostrieures.
Lutilisation dun ligament prothtique permet de se passer du
prlvement dun transplant, mais expose au risque dintolrance du
matriel utilis [78].

Vissage selon Bosworth

Loriginalit de la technique dcrite par Bosworth [9, 10] (fig 38, 39) est
de maintenir la rduction de la luxation par un vissage
coracoclaviculaire. Par ailleurs, une ligamentoplastie au ligament
acromiocoracodien est ralise. La vis utilise peut tre de type
spongieux ou mallolaire. Pour Rockwood [69], le vissage doit tre
pratiqu la base du processus coracode tout en sassurant de
lamarrage de la vis dans la corticale antro-infrieure de ce dernier. La
vise, ralise travers la clavicule, doit donc prendre en compte la
mdialisation du trajet de la mche par rapport la pointe de la coracode
plus latrale. Une broche guide peut avantageusement tre utilise,
associe une visserie canule. Cette technique peut tre ralise en
percutan sous scopie [ 7 7 ] , mais sans ligamentoplastie ou
ligamentorraphie. Le vissage coracoclaviculaire est soumis
dimportantes sollicitations en arrachage, expliquant la prcarit de la
fixation au cours du temps et le maintien de limmobilisation pour une
dure de 4 6 semaines.

Technique de Weaver-Dunn modifie

La technique de Weaver-Dunn [79] (fig 40) associe une rsection de 2 cm
de lextrmit distale de la clavicule et un transfert de lextrmit
coracodienne du ligament acromiocoracodien dans le canal mdullaire
de la clavicule. Rockwood [69] prfre associer cette rsection un
vissage coracoclaviculaire et le transfert de lextrmit acromiale du
ligament acromiocoracodien au contact de la tranche de section.

Technique de Dewar et Barrington

La technique de Dewar et Barrington [23] (fig 41) consiste en un transfert
de la pointe de la coracode sur laquelle sont conserves les insertions
page 16

B
39

Luxation acromioclaviculaire de stade 3 : technique de Bosworth.

A. Avant ostosynthse.
B. Aprs ostosynthse.

du petit pectoral et du coracobrachial. Aprs avivement de la face

antrieure de la clavicule laplomb de la coracode, le fragment
coracodien est fix au moyen dune vis. Cette technique a t modifie
par Glorion qui propose de fixer la pointe de la coracode la face
infrieure de la clavicule par un vissage en rappel afin dliminer la
saillie antrieure coracodienne. Cette technique doit tre utilise en
seconde intention compte tenu des lyses et arrachages de la pointe de la
coracode observs.

Indications
Type I de Rockwood ou stade 1 de Patte
Un traitement fonctionnel est adopt, comportant une charpe simple
titre antalgique et des soins de rducation dbuts ds les premiers
jours.

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

40

Technique de Weaver-Dunn.

42

44-230

Technique de rsection du quart externe de la clavicule.

Les luxations chroniques et instables de larticulation acromioclaviculaire sont traites par la technique de Weaver-Dunn.

Soins postopratoires

41

Technique de Dewar et Barrington.

Type II de Rockwood ou stade 2 de Patte

De mme, un traitement fonctionnel peut tre adopt selon limportance
des douleurs et les possibilits de coopration du patient. Une charpe
simple ou une attelle maintenant le coude au corps peut tre utilise pour
une dure de 1 3 semaines. La rducation est dbute ds que la
symptomatologie douloureuse le permet.

Type III de Rockwood ou stade 3 de Patte

Les indications thrapeutiques sont controverses. Un traitement
orthopdique, comportant une immobilisation coude au corps pour une
dure de 3 6 semaines suivie de soins de rducation, permettrait
dobtenir une reprise des activits professionnelles plus prcoce selon
ltude prospective de Larsen et al [50]. terme, le bnfice fonctionnel
compar entre traitements chirurgical et orthopdique nest pas
significativement diffrent. Pour dautres auteurs, une stabilisation
chirurgicale doit tre retenue chez le jeune athlte, le travailleur de force
ou le patient exerant une activit professionnelle sollicitant llvation
de lpaule et chez le sujet g trs actif.

Types IV et V de Rockwood ou stade 4 de Patte

La plupart des auteurs recommandent une rparation chirurgicale des
lsions. Patte retient le morphotype du patient comme lment de
dcision : le sujet maigre clavicule saillante et sangle
deltotrapzienne fragile bnficie dun traitement chirurgical.

Type VI de Rockwood
Ces rares lsions dcrites dans la littrature sont traites
chirurgicalement.

Lsions anciennes de larticulation acromioclaviculaire

Longtemps asymptomatiques, elles ne requirent que rarement un
traitement. Toutefois, lassociation dune luxation ou subluxation
chronique et dune symptomatologie douloureuse de larticulation
acromioclaviculaire sensibilise par ladduction horizontale force peut
faire porter lindication dun traitement chirurgical aprs chec dun
traitement mdical (anti-inflammatoires non strodiens, infiltrations).
La prsence dune arthrose acromioclaviculaire associe une entorse
ou une disjonction conditionne la rsection du centimtre externe de la
clavicule (fig 42) qui peut tre pratique par voie sanglante ou
arthroscopique [7].

Une attelle maintenant la position coude au corps est mise en place pour
une dure de 3 6 semaines. Limmobilisation est volontiers de
6 semaines aprs un vissage coracoclaviculaire compte tenu de la plus
grande frquence darrachage du matriel coracoclaviculaire dans notre
exprience.
La rducation est entreprise entre les troisime et sixime semaines
postopratoires selon la dure dimmobilisation prconise. Cette
rducation vise rcuprer les amplitudes de mobilit de lpaule.
Jusqu lablation du matriel, les amplitudes sont volontairement
limites 90 pour llvation antrieure et labduction afin de prvenir
la survenue dun dmontage ou dun bris de matriel compte tenu de
limportance des sollicitations acromioclaviculaires. Aprs lablation du
matriel, les consignes de mobilisation de lpaule ne sont plus
restrictives.
Classiquement, lablation du matriel est pratique 6 8 semaines aprs
lintervention chirurgicale de stabilisation acromioclaviculaire. La
reprise des activits professionnelles doit tre envisage la douzime
semaine pour un travailleur manuel. De mme, la reprise des activits
sportives avec contact (rugby, judo) ne peut pas avoir lieu avant le
troisime mois postopratoire.

Complications
Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications
observes sont gnrales (cicatrice inesthtique, infection,
complications thromboemboliques, etc) et spcifiques au geste ralis.
Les complications spcifiques la stabilisation chirurgicale dune
luxation acromioclaviculaire sont lies, pour la plupart, la prsence de
matriel. Le risque de migration de matriel (broche, vis
coracoclaviculaire) est limit par la ralisation dun hauban et lablation
prcoce. Le bris de matriel (broche, vis acromioclaviculaire) peut tre
observ prcocement compte tenu de limportance des sollicitations.
Une ostolyse plus ou moins volutive peut tre observe sur le trajet
intraosseux ou sus-claviculaire des ligaments prothtiques et de leurs
lments de fixation. Une fracture du quart externe de la clavicule peut
survenir secondairement la ralisation de tunnels intraosseux
(ligamentoplastie, orifice de vis).
Les lsions acromioclaviculaires secondaires au traumatisme peuvent
voluer pour leur propre compte malgr la ralisation dune intervention
chirurgicale bien conduite. Il sagit dune arthrose acromioclaviculaire,
dune ostolyse du quart externe de la clavicule, dun syndrome
douloureux acromioclaviculaire persistant ou dossifications
coracoclaviculaires. Ces dernires semblent plus frquentes aprs
tentative de ligamentorraphie coracoclaviculaire, mais nont que peu de
retentissement clinique en gnral.

Disjonctions sternoclaviculaires
Introduction
La frquence des disjonctions sternoclaviculaires est quatre [64] dix fois
plus faible que celles de larticulation acromioclaviculaire. La solidit
des moyens dunion de cette articulation et sa position axiale en sont
page 17

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

43

Techniques chirurgicales

Placement du billot interscapulaire.

lexplication. Pour Patterson et Decoppet, une obliquit excessive de la

facette articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer
linstabilit sternoclaviculaire.
Les accidents de la voie publique et sportifs sont les principales
circonstances de survenue de traumatisme sternoclaviculaire. Le
mcanisme lsionnel fait toujours intervenir une compression combine
sagittale et frontale. La position du tronc, du bras et la direction de la
composante frontale dtermine le sens de la luxation antrieure ou
postrieure. Compte tenu de lapparition rapide de ldme au cours
dune lsion traumatique, la dtermination du sens de la luxation peut
tre difficile. La ralisation dun examen tomodensitomtrique est dune
aide prcieuse. La raret et la gravit potentielle des luxations
rtrosternales par la proximit des gros vaisseaux sopposent aux
disjonctions sternoclaviculaires antrieures plus frquentes et au
retentissement fonctionnel modr.

Classification
Une classification en trois stades est habituellement propose [69] :
stade 1 : il sagit dune entorse sternoclaviculaire simple ;
stade 2 : il sagit dune subluxation sternoclaviculaire avec dchirure
des ligaments sternoclaviculaires ; le ligament costoclaviculaire est
intact ;
stade 3 : il sagit dune luxation sternoclaviculaire.
Toutefois, limportance des lsions ligamentaires revt moins
dimportance que la direction du dplacement (antrieur ou postrieur)
pour dterminer le traitement raliser et valuer le pronostic.

Anesthsie
Lanesthsie pratique est une anesthsie gnrale avec intubation,
prenant en considration le risque de complication vasculaire ou
pleuropulmonaire quil sagisse dune rduction par manuvres
externes ou a fortiori dune stabilisation sanglante. De mme que pour
le traitement chirurgical des luxations acromioclaviculaires, une
antibiothrapie prophylactique peut tre pratique linduction compte
tenu de la prsence de matriel dostosynthse.

44

Technique de rduction en abduction.

pour une paule gauche. Selon la largeur de la table et la corpulence du

patient, laide et linstrumentiste peuvent intervertir leur place.

Voie dabord
Lincision, arciforme, stend du tiers interne de la clavicule la portion
verticale du manubrium sternal sur une longueur de 5 cm environ. Aprs
exposition de larticulation sternoclaviculaire, la capsule articulaire est
ouverte en H afin de mnager deux lambeaux capsulopriosts mdial et
latral (fig 45). la partie infrieure du champ, le muscle grand pectoral
est dsinsr la demande. De mme, le chef sternal du muscle sternoclido-mastodien est dsinsr la partie suprieure du champ afin
dexposer la partie suprieure du manubrium si ncessaire.

Techniques [69, 86]

Rduction orthopdique des luxations rcentes

Installation
Dans la perspective dune rduction par manuvres externes (fig 43,
44), le patient est install sur table en dcubitus dorsal. Un contre-appui
thoracique est plac du ct homolatral la lsion de faon pouvoir
raliser une traction forte sur le bras en abduction. Lpaule est
latralise afin de raliser sans difficult une extension si cette
manuvre savre ncessaire. Sil sagit dune luxation rtrosternale, un
billot est plac entre les omoplates de faon obtenir une rtropulsion
facilitant les manuvres de rduction.
Pour une intervention chirurgicale, le patient est install en position
demi-assise modre, le rachis cervical est port en inclinaison latrale,
rotation controlatrale la lsion et extension afin dexposer le champ
opratoire le plus largement. Loprateur se tient du ct opr. Laide
se place du ct controlatral et linstrumentiste droite de loprateur
page 18

Pour les luxations antrieures rcentes, la rduction orthopdique (Patte)

est pratique par traction en abduction dans laxe du bras et en lgre
rtropulsion. Conjointement, laide exerce une pression antrieure sur
la partie interne de la clavicule. Le plus souvent, la rduction est obtenue
par ces manuvres externes, mais le dplacement de la luxation a
tendance se reproduire ds le relchement de la traction [64] posant le
problme des luxations rcidivantes. Une fois la rduction obtenue, une
immobilisation stricte coude au corps est mise en place pour une dure
de 6 semaines.
Les luxations rtrosternales sont plus difficiles rduire par manuvres
externes. Un tiers des tentatives de rduction seraient un chec. Pour
Selesnick, la rduction orthopdique a dautant plus de chances de
russir quelle est ralise prcocement (dans les 48 premires heures).
Dautre part, Buckerfield [12] rapporte de meilleurs rsultats par
manuvres externes, bras en adduction :

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

44-230

C
45

A. Abord de larticulation sternoclaviculaire.

B. Ralisation dun lambeau en H.
C. Exposition de larticulation.

technique de rduction en abduction : une traction dans laxe du bras

est ralise, ce dernier est progressivement amen en extension ;
technique de rduction en adduction : une traction est exerce sur le
bras en adduction afin dabaisser le moignon de lpaule ; laide effectue
une rtropulsion conjointe pour raliser un mouvement de bascule de la
clavicule en appui sur la premire cte.
Une traction manuelle de la partie mdiale de la clavicule peut tre
associe soit en percutan laide dune pince champ, soit aprs un
abord de petite taille.
Le maintien de la rduction impose une immobilisation de 6 semaines
dans un appareillage de type anneaux claviculaires.

Techniques chirurgicales
Comme pour les techniques chirurgicales de stabilisation des luxations
acromioclaviculaires, nous avons choisi de prsenter les techniques
usuelles de stabilisation sternoclaviculaire parmi les nombreuses
techniques dcrites dans la littrature [69, 74, 82, 86].

Capsulorraphie
Un abord arciforme convexit supromdiale est ralis en regard de
larticulation sternoclaviculaire. La luxation est rduite laide dun
davier et une arthrotomie est ralise, permettant de pratiquer une
rsection mniscale la demande. Les structures capsulaires et

46 Ligamentoplastie costoclaviculaire laide dune bandelette tendinoaponvrotique du muscle sous-clavier.

ligamentaires (ligament costoclaviculaire) sont rpares si possible. La

capsulorraphie peut tre protge par un brochage temporaire
sternoclaviculaire ou un cerclage costoclaviculaire. Ce dernier expose
la survenue de complications pleuropulmonaires lors du passage autour
de la premire cte. Par ailleurs, loprateur prend soin de recourber
lextrmit latrale des broches et dutiliser des broches filetes de
prfrence afin de limiter le risque de migration du matriel.

Technique de Jackson Burrows [45]

Le tendon du muscle sous-clavier (fig 46) est utilis pour raliser une
ligamentoplastie costoclaviculaire par une incision arciforme.
Linsertion costale de ce dernier peut tre dissque sur 5 6 cm vers la
clavicule. La taille du tendon peut tre accrue par le prlvement
conjoint de laponvrose musculaire si ncessaire. Un tunnel de 4
5 mm de diamtre est pratiqu la face antrieure du bord mdial de la
clavicule. Afin de sloigner des structures pleurales postrieures,
lorifice infrieur du tunnel est ralis au bord antrieur de la clavicule.
Aprs avoir pass le tendon dans le tunnel claviculaire et rduit la
luxation, le transplant est sutur lui-mme en tension. Un brochage
temporaire sternoclaviculaire est diversement pratiqu par les auteurs
[64, 74, 82].

Technique de Booth et Roper

Il sagit dune ligamentoplastie costoclaviculaire [69] pratique laide
dune bandelette tendinoprioste du sterno-clido-mastodien (fig 47).
page 19

44-230

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Techniques chirurgicales

Indications
Luxations rcentes

47

Ligamentoplastie costoclaviculaire laide

dune bandelette tendinoprioste prleve aux
dpens
du
muscle
sterno-clido-mastodien.

Un abord vertical est ralis en regard de larticulation

sternoclaviculaire et du manubrium sternal. Larticulation et la premire
cte sont exposes par dsinsertion du grand pectoral sa partie
supromdiale. Linsertion sternale du sterno-clido-mastodien est
dsinsre avec une bandelette prioste sternale sur une longueur de 10
15 cm et 1 cm de large. Cette bandelette tendinoprioste est passe
autour de la partie mdiale de la premire cte en sous-priost en
prenant soin de ne pas lser les structures pleurales en arrire. Un tunnel
vertical ralis la partie mdiale de la clavicule permet le passage de la
bandelette qui est suture elle-mme en tension.

Rsection arthroplastie de lextrmit mdiale de la clavicule

Lintervention (fig 48) est pratique par un abord arciforme convexit
supromdiale. Larthrotomie transverse est poursuivie sur le bord
antrieur de la partie mdiale de la clavicule et la partie suprieure du
manubrium sternal. Le prioste est dissqu soigneusement afin de
raliser une tubulisation de ce dernier au cours de la fermeture et de
prserver le ligament costoclaviculaire lorsquil est intact. La rsection
de lextrmit mdiale de la clavicule est prpare par la ralisation dun
mchage en timbre-poste obliquement de haut en bas et de dehors en
dedans. Si le ligament costoclaviculaire est absent, il est ncessaire de
stabiliser lextrmit mdiale de la clavicule par un cerclage
costoclaviculaire.

La rduction de la luxation par manuvres externes est retenue en

premire intention. Le dplacement antrieur de la luxation est le plus
souvent rductible, mais tend se reproduire ds le relchement de la
traction. Compte tenu de lexcellente tolrance fonctionnelle habituelle
de ces lsions, Rockwood [69] et Koert [46] proposent un traitement
symptomatique complmentaire. Dautres auteurs [74, 82] ralisent une
stabilisation chirurgicale par capsulorraphie ou intervention de Burrows.
Lchec de la rduction orthopdique dune luxation rtrosternale doit
faire pratiquer une stabilisation chirurgicale compte tenu du risque de
survenue de complications engageant le pronostic vital. Cette dernire
peut tre obtenue par la ralisation dune capsulorraphie ou une
intervention de Burrows.

Subluxations rcidivantes
Ne doivent tre retenues comme indications chirurgicales que les
subluxations rcidivantes, involontaires et symptomatiques. La
stabilisation chirurgicale de ces lsions peut tre ralise par une
technique de Burrows ou de Booth et Roper.

Luxations anciennes
Il sagit de luxations antrieures le plus souvent et exceptionnellement
dune luxation postrieure nglige. Symptomatiques, elles constituent
lindication lective dune rsection arthroplastique de lextrmit
mdiale de la clavicule.

Soins postopratoires
Le traitement chirurgical est complt par une immobilisation en
rtropulsion laide danneaux claviculaires pour les luxations
postrieures et dune attelle coude au corps pour les luxations
antrieures. La rducation est dbute entre la quatrime et la sixime
semaine selon limportance des douleurs et la solidit du montage.

Complications
Les complications rapportes dans la littrature sont lies pour une part
aux lsions occasionnes par le dplacement rtrosternal de lextrmit

48

page 20

Rsection du quart interne de la clavicule.

Techniques chirurgicales

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

mdiale de la clavicule et dautre part la mise en place de matriel

sternoclaviculaire susceptible de migrer. Il sagit de plaies ou de
compression des gros vaisseaux engageant le praticien sassurer de la
disponibilit dun chirurgien vasculaire dans ltablissement. Par
ailleurs, des complications pleuropulmonaires (pneumothorax,
hmothorax) ou respiratoires (compression trachale) engageant le
pronostic vital peuvent survenir.

44-230

Elles combinent le plus souvent une luxation sternoclaviculaire

antrieure et une luxation acromioclaviculaire postrosuprieure.

Luxations bipolaires de la clavicule

Dans la plupart des cas, le traitement rapport est orthopdique sans

tentative de rduction de la luxation sternoclaviculaire. Les auteurs
[35, 69, 73] saccordent sur le bon rsultat fonctionnel du traitement
orthopdique. Toutefois, la persistance de douleurs acromioclaviculaires
peut faire pratiquer une intervention stabilisatrice de type WeaverDunn, en ngligeant la disjonction sternoclaviculaire antrieure
rarement symptomatique [69].

Ces luxations sont rares, seule une quarantaine de cas sont recenss dans
la littrature. Les circonstances de survenue sont des traumatismes
violents (accident de la voie publique, chute de lieu lev) responsables
le plus souvent de polytraumatismes.

Toutefois, lexistence dune luxation sternoclaviculaire postrieure

ncessite une rduction sanglante en cas dchec des manuvres
externes.

Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-285

44-285

Fermeture chirurgicale des coiffes

non rparables par suture simple
D Goutallier
JM Postel
P Leguilloux

Rsum. Les ruptures de coiffe non rparables par suture simple sont les ruptures dont les moignons
tendineux sont situs laplomb ou au-del du sommet de la tte humrale. Ce sont aussi les ruptures de coiffe
moins tendues que la rsection des moignons tendineux trop fins ou clivs peu favorables la tenue des fils de
suture et leur cicatrisation sur los humral rend irrparables. Si larticulation scapulohumrale nest pas
encore dsorganise et arthrosique, la fermeture de telles brches tendineuses apparat logique pour prserver au
mieux lpaule. Mais les gestes de rparation tendineuse doivent souvent tre associs des renforcements des
muscles de la coiffe souvent trs infiltrs de graisse. Les principales techniques de rparation tendineuse et de
renforcement musculaire utilises dans de tels cas sont exposes ; les rfrences bibliographiques permettent aux
lecteurs den connatre les rsultats anatomiques et fonctionnels. La plupart des techniques dcrites ncessitent
une bonne connaissance de la chirurgie de lpaule.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Pour que la rparation dune coiffe rompue soit valable, il est
ncessaire que les tendons rinsrs sur leur tubrosit soient
lgrement saignants (pour faciliter la cicatrisation os-tendon) et
dpaisseur suffisante pour, entre autre, correctement tenir les fils de
suture. Une rinsertion tendineuse sans tension est aussi
ncessaire [11]. Elle protge lancrage des fils de suture, non seulement
dans le tendon mais aussi dans los, jusqu la cicatrisation, et
permet une rducation prudente. Or, lexprience a montr quune
suture tendineuse sans tension tait souvent difficile lorsque le
tendon rparer tait situ en regard du sommet de la tte humrale
(stade 2 de Bernageau [2]) et a fortiori plus en dedans (stade 3 de
Bernageau).
Par ailleurs, une coiffe tendineuse rpare ne peut tre fonctionnelle
et non expose une rupture itrative que si les muscles de la coiffe,
en particulier linfraspinatus (sous-pineux) et le subscapularis
(sous-scapulaire), sont rests actifs assurant, entre autre, le centrage
actif de lhumrus sur la glne. Il faut se souvenir, dune part que
linfraspinatus surtout et le subscapularis sont les muscles abaisseurs
principaux de lhumrus par rapport lomoplate et donc les
muscles qui protgent au mieux le supraspinatus du conflit avec
larche acromiocoracodienne et dautre part, quun muscle avec une
dgnrescence graisseuse gale ou suprieure 2 selon la
classification de Goutallier et Bernageau perd de sa fonction [12].
Les coiffes irrparables peuvent se voir dans deux situations :
dans les ruptures anciennes, les tendons rompus sont situs
laplomb ou en dedans du sommet de la tte humrale. Ils sont

Daniel Goutallier : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef de service, service dorthopdie
et traumatologie, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil
cedex, France.
Jean-Marie Postel : Attach des Hpitaux, hpital Henri-Mondor, clinique Arago, 95, boulevard Arago,
75014 Paris, France.
Pierre Leguilloux : Assistant des hpitaux des Armes, service dorthopdie, hpital inter-Armes Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.

demble non simplement suturables. Gnralement, les muscles des

tendons rompus ont une dgnrescence graisseuse dj notable
(gale ou suprieure 2) [14]. La rparation tendineuse doit donc
recourir non seulement des plasties tendineuses mais aussi des
gestes qui amliorent la fonction des muscles, notamment les
muscles abaisseurs de lhumrus ;
dans les ruptures encore peu rtractes (a priori rparables) dont
les muscles sont gnralement sans infiltration graisseuse notable
(donc fonctionnellement valables), lirrparabilit tendineuse peut
provenir de la ncessit de rsquer la partie dilacre et trop mince
des tendons rompus.
Si, dans les ruptures de coiffe irrparables ou devenues irrparables
par la rsection tendineuse, il apparat ncessaire de fermer la coiffe
pour protger au mieux le devenir de lpaule, et si lanatomie de
larticulation glnohumrale le permet (pas de subluxation
suprieure distance sous-acromiale suprieure 5 mm sur le clich
de face en rotation neutre, malade en position assise et pas de
subluxation antrieure de la tte humrale sur le clich en profil
axillaire), plusieurs possibilits thrapeutiques sont offertes :
rinsrer les tendons rompus rsqus en faisant un avancement
tendinomusculaire, ce qui permet de refaire une coiffe tendineuse
anatomique. Cest lavancement du supraspinatus et lavancement
de linfraspinatus. Lavancement de linfraspinatus doit tre
complt par le renforcement de son muscle par le rhomboideus
major (grand rhombode) sil est nettement infiltr de graisse (stade
gal ou suprieur 2) ;
remplacer les tendons rompus et leurs muscles infiltrs de graisse
par des lambeaux musculotendineux sains. Ce sont principalement
les lambeaux de trapezius ou de pectoralis major (grand pectoral)
pour remplacer le subscapularis et le lambeau de latissimus dorsi
(grand dorsal) ou de teres major (grand rond) pour remplacer les
supra- et infraspinatus ;
suturer les tendons rompus rsqus un muscle insr sur
lhumrus : cest le lambeau de deltoideus (deltode) ;

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Goutallier D, Postel JM et Leguilloux P. Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-285, 2000, 14 p.

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

44-285

utiliser un renforcement tendineux, voire une prothse tendineuse,

si les muscles sont sains.
Seules les techniques de lavancement des supraspinatus et
infraspinatus (avec le lambeau de grand rhomboideus), des
lambeaux du trapezius, du latissimus dorsi et du deltoideus et du
renfort tendineux seront scrupuleusement dcrites. Les rappels
bibliographiques permettent aux lecteurs de prendre connaissance
des rsultats publis sur les diffrentes techniques.

Techniques chirurgicales

2 Incision du trapezius suprieur,

du deltode et trac de lacromiotomie.
1. Aponvrose profonde du dltodeus ;
2. nerf axilaire.

Avancement tendinomusculaire
du supraspinatus
Lavancement tendinomusculaire du supraspinatus est
techniquement facile [5]. Il permet dobtenir presque toujours une
rparation satisfaisante et durable du supraspinatus dans sa position
anatomique [14].

1
2

INSTALLATION ET VOIE DABORD

La voie dabord suprapineuse, transacromiale, transdeltodienne

dcrite par Debeyre et Patte [5, 17] est actuellement la seule voie
utilise. La voie dite de GLA [17] est abandonne. La position assise
est confortable pour loprateur. La tte de lopr est maintenue
par un appuie-tte situ sur locciput (un appuie-tte situ sur la
face expose des compressions oculaires pouvant entraner une
ccit). Les membres infrieurs sont maintenus lgrement flchis
par un coussin situ sous les genoux. Des appuie-pieds permettent
de stabiliser le malade et dviter son glissement au cours des
basculages de la table dopration en proclive ou en dclive. Lavantbras du membre opr repose sur un appui, coude flchi.
Lutilisation dune lampe frontale est conseille.
Lincision cutane (fig 1) est pralablement repre au crayon
dermographique avant linstallation des champs ; ils laissent libre et
strile tout le membre suprieur (pour pouvoir le mobiliser aisment
pendant lintervention) et toute lpaule (pour pouvoir faire si
ncessaire un abord complmentaire soit postrieur, soit antrieur).
Lincision cutane dbute, en dedans, au tubercule de lpine de
lomoplate. Elle est parallle lpine de lomoplate, 1cm au-dessus
delle. Elle se recourbe lgrement vers larrire au-dessus de
lacromion pour passer 1 cm en avant de langle postrieur de
lacromion. Puis elle descend en se dirigeant lgrement vers lavant
pour tre parallle aux fibres du deltoideus. Elle doit sarrter
moins de trois travers de doigt du bord externe de lacromion pour
viter toute agression sur le nerf axillaire.

4
5

Incisions cutanes.
a. Incision pour la voie suprapineuse, transacromiale,
transdeltodienne de Debeyre ; b. incision infrapineuse.
1. Muscle supraspinatus ;
2. acromion ; 3. nerf axilaire ; 4. muscle infraspinatus ; 5. muscle terres minor ;
6. muscle terres major.

1
2

3
b

Vue donne par la voie de Debeyre, le membre suprieur tant en rotation neutre.
1. Muscle supraspinatus ; 2. ligament coracoclaviculaire ; 3. coracode ; 4. ligament
acromiocoracodien ; 5. acromion antrieur relev ; 6. ligament coracohumral.

Le trapezius suprieur (fig 2) est incis au bistouri lectrique 1 cm

au-dessus de lpine. Cette incision coupe ses fibres musculaires. Les
fibres du deltoideus moyen sont discises verticalement 1 cm en
avant de langle de lacromion. Laponvrose profonde du deltoideus
est incise verticalement et sa face profonde est dcolle, en avant et
en arrire, de la bourse sous-deltodienne.

4
5

ACROMIOTOMIE

Elle est effectue la scie oscillante. Elle est situe 1 cm en avant de

langle de lacromion.
Lacromion antrieur (fig 3) est libr de ses adhrences avec le
plafond de la bourse. Il est bascul autour de larticulation
acromioclaviculaire grce un carteur orthostatique puissant de
type dos dne . Le dcollement de la lvre antrieure cutane et
sous-cutane de lincision vers larticulation acromioclaviculaire
facilite le basculage de lacromion antrieur. Les griffes de lcarteur

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

Techniques chirurgicales

44-285

Vision de la face profonde de la coiffe

supropostrieure avec le rcessus capsulosynovial et trac de lincision de ce rcessus. 1. Ligament coracohumral.

Acromioplastie la scie oscillante (1) sur lacromion antrieur relev. 1. Scie

oscillante.

5 Exploration de la face profonde du tendon du subscapularis. 1. Muscle supraspinatus ; 2. ligament coracohumral relev ; 3. muscle subscapularis.
sappuient sur la face profonde de lacromion postrieur et de
lacromion antrieur. La section ou la rsection du ligament
acromiocoracodien nest pas ncessaire pour basculer lacromion
antrieur. Le plafond de la bourse spar de la face profonde du
deltoideus, de la face infrieure de lacromion et du ligament
acromiocoracodien, est rsqu. La mise en rotation externe de
lhumrus permet sa rsection antrieure ; la mise en rotation interne
de lhumrus permet sa rsection postrieure. La brche tendineuse
apparat alors.
La graisse situe la face suprieure de la partie distale du
supraspinatus, en dedans de la bourse sous-deltodienne, est
rsque aprs lavoir dcolle davant en arrire du ligament
acromiocoracodien, des ligaments conodes et trapzodes.
Lexpansion de ce paquet graisseux, en dehors du bord externe de
lpine de lomoplate, est aussi rsque. Cette rsection est
gnralement hmorragique et une hmostase au bistouri lectrique
doit tre effectue.
Lexploration de la coiffe tendineuse et de ses lsions par la voie
transacromiale est facile.
Le membre suprieur (fig 4) tant en adduction et lgre rotation
externe, la table tant en dclive, la face profonde de linfraspinatus
est facilement explore, visuellement et la spatule. On peut ainsi
dtecter les ruptures totales ou partielles et les clivages (avec
dventuelles dsinsertions du faisceau profond du clivage) de
linfraspinatus.
Lorsque lon met le membre suprieur en antpulsion (fig 5), aprs
avoir dsinsr le ligament coracohumral de lhumrus juste audessus de la gouttire intertubrositaire et sectionn sa poulie de
rflexion (si le coracohumral ntait pas dsinsr), on explore trs
bien visuellement et la spatule (la table est horizontale) la face
profonde de linsertion du subscapularis sur le trochin. Cette
exploration endoarticulaire du subscapularis, si lexamen clinique
et/ou limagerie laisse un doute sur son intgrit, nous semble

Libration du tendon du supraspinatus et incision de laponvrose du muscle

supraspinatus.

suprieure aux renseignements donns par louverture de la coulisse

bicipitale puisque les dsinsertions du sous-scapulaire se font de
dedans en dehors.
La longue portion du biceps, si elle est encore prsente, est
facilement explore. Les lsions prdominent sur sa face profonde.
La section du plafond de la coulisse bicipitale permet, si cela
apparat ncessaire, de mieux apprcier lampleur des lsions de ce
tendon, voire de les traiter.
Une acromioplastie antro-infrieure (fig 6) et une rsection du
ligament acromiocoracodien peuvent tre effectues.
Lacromioplastie ne peut tre pratique qu la scie oscillante (longue
lame) sur lacromion relev ; la tranche de section osseuse est cire.
Les ossifications postopratoires sont rares et sans retentissement
fonctionnel.
LIBRATION ET PRPARATION DU TENDON
DU SUPRASPINATUS

Si le ligament coracohumral est normalement insr sur lhumrus

(fig 7), le bord antrieur du tendon du supraspinatus est spar de
lui. Si le ligament coracohumral est dsinsr de lhumrus et
rtract, il apparat plus satisfaisant pour le rparer de dsinsrer ce
ligament de la coracode et de le garder pdicul sur le
supraspinatus ; son bord antrieur est bien mis en vidence en le
tirant vers le dehors. Le bord postrieur du supraspinatus est spar
du tendon de linfraspinatus. Cette sparation doit se faire dans laxe
des fibres musculaires. La distinction entre tendon du supraspinatus
et tendon de linfraspinatus est facile situer : on regarde, lorsquon
attire la nappe tendineuse rompue vers le dehors en faisant varier le
3

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

44-285

Techniques chirurgicales

10

Libration du pdicule vasculonerveux suprascapulaire.

1. Spatule.

*
A
*
B
8

A, B. Dsinsertion du muscle supraspinatus de son aponvrose priphrique et de

la fosse osseuse suprapineuse.
1. Muscle supraspinatus.

Mise en vidence du
pdicule vasculonerveux
suprascapulaire.
1. Spatule ; 2. rugine.

*
A
*
B
Rinsertion transosseuse dans la tranche trochitrienne du tendon suffisamment rsqu du
supraspinatus.

11
point dapplication de la traction, si ce sont les fibres musculaires
du supraspinatus ou celles de linfraspinatus qui se mettent en
tension. De plus, la confluence entre muscle supraspinatus et muscle
infraspinatus est trs bien vue si on attire la nappe tendineuse vers
le dehors.
La rflexion capsulaire suprieure (fig 4), bien vue lorsquon attire le
moignon tendineux du supraspinatus vers le haut, est ouverte de
lavant vers larrire avec des ciseaux lgrement ouverts. La
capsulotomie est complte en arrire et en bas si ncessaire en
regard de linfraspinatus. Le bout distal du supraspinatus dilacr
et/ou aminci par un clivage dont le feuillet profond peut se rtracter
jusqu la glne est rsqu pour obtenir une coupe tendineuse
dpaisseur normale et lgrement saignante.
AVANCEMENT DU MUSCLE SUPRASPINATUS

La libration du muscle est facilite par la mise en dclive de la

table dopration. Un ou deux carteurs de Farabeuf rclinent le
trapezius suprieur vers le haut et vers le dedans (fig 7).
Laponvrose du supraspinatus, qui recouvre le muscle dans sa
moiti interne, est incise prs du bord suprieur de lomoplate, puis
prs de son bord spinal, puis juste au-dessus de lpine de
lomoplate. Avec une rugine qui passe sous les restes aponvrotiques
encore insrs sur lomoplate (fig 8), on recueille toutes les fibres
charnues distales pour que la dsinsertion intresse tout le muscle
supraspinatus. Il est ais de commencer par langle infro-interne.
La dsinsertion musculaire est pousse progressivement vers le
dehors (fig 9), en librant dabord le supraspinatus de la face
suprieure de lpine de lomoplate jusquau bord externe de lpine.
Ceci permet de situer le paquet vasculonerveux suprascapulaire. La
mise en vidence de lchancrure coracodienne par dsinsertion de
la face profonde du supraspinatus de la fosse sus-pineuse est faite
prudemment, la spatule. On met ainsi en vidence le paquet
suprascapulaire (fig 10). La spatule spare prudemment la face
4

*
C
profonde du nerf suprascapulaire de lomoplate. La libration du
paquet suprascapulaire est pousse en bas jusquau bord externe de
lpine de lomoplate. Un vaisseau allant du paquet suprascapulaire
au bord externe de lpine est souvent sectionn. Lhmostase se fait
par tamponnement. La libration tendinomusculaire ainsi effectue
permet damener le tendon du supraspinatus, mme sil tait situ
en regard de la glne, dans la tranche osseuse trochitrienne de
rinsertion. Celle-ci est effectue aux ciseaux frapps juste en dehors
de la surface cartilagineuse de la tte humrale, lendroit o le
supraspinatus sinsre normalement.
RINSERTION TRANSOSSEUSE DU TENDON

Le tendon du supraspinatus est agripp par un ou mieux deux

points en U plus ou moins compliqus (Nylont 2) (fig 11). On
sassure, par traction, que les fils tiennent bien. Les fils pntrent
dans la tranche trochitrienne de rinsertion. Ils sont nous la
face externe de lhumrus, si besoin sur bouton de renforcement des
corticales, aprs stre assur que le moignon tendineux a bien
pntr dans la tranche trochitrienne.
Le tendon du supraspinatus avanc est sutur en arrire
linfraspinatus et en avant au ligament coracohumral sil en a t

Techniques chirurgicales

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

12

44-285

Fermeture de la voie de Debeyre.

13

Nappe tendineuse du deltode postrieur en continuit avec laponvrose

du muscle infraspinatus. 1. Grand rhombodeus.

Avancement tendinomusculaire
de linfraspinatus
Lavancement tendinomusculaire de linfraspinatus [17] coupl avec
le lambeau de rhomboideus (rhombode) [15] permet presque toujours
dobtenir une bonne rparation anatomique et durable de
linfraspinatus et une bonne restitution de ses fonctions dabaisseur
de la tte humrale et de rotateur externe [9, 14]. Il est techniquement
plus difficile que lavancement du supraspinatus.
spar ; si le coracohumral a t laiss pdicul sur le tendon du
supraspinatus, il est sutur au tendon du subscapularis.
Il faut vrifier la tension du pdicule suprascapulaire aprs la suture
tendineuse. Sil est tendu, une immobilisation postopratoire sur une
attelle maintenant une lvation latrale de 45 apparat ncessaire.
Des tudes lectromyographiques ont montr que lavancement du
supraspinatus, comme celui de linfraspinatus, mme lorsque les
tendons rpars taient rtracts la glne, voire au-del,
nentranait pas de lsion du nerf suprascapulaire [13].
FERMETURE DE LA VOIE DABORD

Lacromion antrieur est rabaiss et rduit sur lacromion postrieur

(fig 12). La mise en lvation latrale du membre suprieur 40
environ facilite la rduction. Une rugine, passe sous lacromion, est
parfois ncessaire pour repousser le supraspinatus avanc qui peut
sinterposer dans le foyer dostotomie. La contention de
lacromiotomie est obtenue par deux vis en titane, de diamtre
3,5 mm, parallles, partant en arrire de lpine de lomoplate en
dedans de langle de lacromion et allant se ficher dans la partie
antrosuprieure de lacromion antrieur. Lorsque les vis sont
montes sur des rondelles (en titane) et que les trajets acromiaux
postrieurs sont foirs, la compression est excellente. Les nonconsolidations sont exceptionnelles. Aucune ostolyse acromiale na
t note.
Le trapezius est sutur par des points en X au fil non rsorbable.
La partie proximale du supraspinatus avanc est maintenue en place
par un des fils de suture du trapezius. Un petit drainage de Redon
est plac dans la fosse suprapineuse dshabite. Le deltoideus est
sutur par des points en X au fil non rsorbable.
La fermeture sous-cutane et cutane ne pose pas de problme.
RDUCATION POSTOPRATOIRE

La mobilisation passive de lpaule au-dessus du plan de lattelle

(qui maintient, sauf cas particulier, le membre suprieur en lvation
latrale dune trentaine de degrs), dans le plan de lomoplate et en
rotation nulle, est dbute ds le lendemain de lintervention.
Lamplitude de la rducation passive en rotation dpend de la
qualit et de la tension des ventuelles rparations associes des
tendons du suprascapulaire et/ou de linfraspinatus. La mobilisation
active aide de lpaule, en augmentant progressivement les
rotations, est dbute au 25e jour postopratoire. Elle est dabord
effectue sur le membre suprieur en lvation de plus de 90.
Lattelle est gnralement retire vers le 35e jour postopratoire.

INSTALLATION ET VOIE DABORD

La position opratoire recommande est la mme que celle prne

pour lavancement du supraspinatus (cf supra). La lampe frontale
est particulirement utile. La voie suprapineuse, transacromiale,
transdeltodienne est utilise pour faire le bilan des lsions
tendineuses, la libration et la prparation du tendon de
linfraspinatus rinsrer et la rinsertion transosseuse du tendon
en position anatomique dans la tranche trochitrienne (fig 1).
LIBRATION ET PRPARATION DU TENDON
DE LINFRASPINATUS

La sparation du tendon de linfraspinatus des tendons voisins est

faite avec les mmes soins et la mme technique que celle dcrite
pour la libration du tendon du supraspinatus. La sparation des
diffrents lments tendineux doit absolument se faire dans le sens
des fibres tendineuses. Le rcessus capsulaire postrieur est ouvert
(fig 4). Le tendon de linfraspinatus est prpar par rsection de ses
portions dilacres. Le traitement des clivages tendineux est mal
codifi. Un fait est certain : leur fermeture par adossement des deux
feuillets par des points en X ou en U ne permet pas de les
faire disparatre lors des contrles arthrographiques postopratoires.
AVANCEMENT DU MUSCLE INFRASPINATUS

Lavancement est effectu par un abord infrapineux (fig 1). La table

dopration est mise en proclive. Lincision cutane est coude
angle droit. Elle suit le bord infrieur de lpine de lomoplate en
partant en dehors, juste en dehors du tubercule de lpine de
lomoplate ; en dedans, lincision se recourbe vers le bas le long du
bord spinal de lomoplate jusqu 2-3 cm de la pointe de lomoplate.
Le plan sous-cutan est ouvert jusquau plan aponvrotique puis le
lambeau cutan infroexterne est spar progressivement du plan
aponvrotique. Il est maintenu rtract vers le bas et le dehors par
un fils de Nylont. la partie supro-interne de lincision, apparat
le bord infrieur du trapze infrieur ; la partie suproexterne de
lincision, apparaissent les fibres tendineuses du deltode postrieur.
Ces fibres (fig 13) sont en continuit avec laponvrose recouvrant
linfraspinatus, le teres minor (petit rond) et le teres major.
LIBRATION DU MUSCLE INFRASPINATUS

En dehors, les fibres tendineuses postro-infrieures du deltode sont

spares de laponvrose de linfraspinatus (fig 14). Le muscle
5

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

44-285

Techniques chirurgicales

14

Exposition de linfraspinatus avec la sparation de son aponvrose du deltoideus

postrieur, sa fixation aux fibres musculaires sous-jacentes ; sections de laponvrose de
linfraspinatus et dessin du lambeau du rhomboideus.

1
4

*
A

15

*
B

Dsinsertion du muscle infraspinatus de son aponvrose priphrique et de la fosse osseuse infrapineuse

(A, B, C).
A. 1. Muscle infraspinatus.
B. 1, 2, 3, 4. Les diffrents temps de la libration avec la rugine.

*
C
deltoideus peut alors tre rclin en haut et en dehors par un
carteur. Il est indispensable de runir la partie externe de
laponvrose de linfraspinatus aux fibres musculaires sous-jacentes
pour viter le strippage de laponvrose sur les fibres musculaires.
En dedans, le trapze infrieur, aprs que lon ait spar sa face
profonde de la face superficielle du grand rhomboideus (ce qui est
effectu plus facilement en allant de bas en haut), est rclin vers le
haut et le dedans par des carteurs. Laponvrose de linfraspinatus
est sectionne, en haut, le long de lpine de lomoplate, en bas 1 cm
au-dessus du relief infrieur de linfraspinatus. Ces incisions sont
prolonges en dedans dans le rhomboideus en suivant la direction
6

ascendante de ses fibres. La dsinsertion de la face profonde de

linfraspinatus de la fosse infraspinatus (fig 15) est effectue la
rugine. La rugine libre dabord les fibres musculaires suprieures
et infrieures des aponvroses suprieure et infrieure restes
attaches sur lomoplate. En bas, la rugine est pousse vers le dehors
la face profonde et suprieure de laponvrose de linfraspinatus
pour dsinsrer delle les fibres musculaires infrieures. Dans
lintervalle cr entre infraspinatus et teres minor, on met en
vidence une anastomose vasculaire entre le pdicule
suprascapulaire et le pdicule infrascapulaire. Elle est ligature ou
coagule puis sectionne. La rugine remonte alors le long du bord

Techniques chirurgicales

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

44-285

18

Lambeau osto-tendino-musculaire
de trapezius suprieur et de lostotomie
de lacromion.

16

Muscle digastrique rhomboideus infraspinatus.

dans les avancements du supraspinatus. La fermeture de labord

sous-pineux est faite sur un petit drainage de Redon en deux plans
sous-cutans.
RDUCATION POSTOPRATOIRE

17 Rinsertion transosseuse dans la tranche trochitrienne du tendon suffisamment

rsqu de linfraspinatus auquel est appendu le muscle digastrique rhomboideus
infraspinatus.
infrieur de linfraspinatus, poursuivant la sparation entre les
muscles infraspinatus et teres minor. Elle apparat dans labord suspineux transacromial, dans lespace cr par la libration du tendon
de linfraspinatus de celui du teres minor. Puis la face infrieure de
lpine de lomoplate est rugine de dedans en dehors jusqu son
bord externe. Progressivement, de haut en bas, on en dsinsre
linfraspinatus suprieur, ce qui permet dapercevoir le pdicule
suprascapulaire au bord externe de lpine. La mise en fort proclive
de la table dopration facilite ces gestes. Enfin, toute la face
profonde de linfraspinatus est spare la rugine de la fosse
infrapineuse et sa face superficielle est libre au doigt des
adhrences avec la face profonde du muscle deltoideus postrieur et
de lacromion. En dedans, laponvrose commune rhomboideusinfraspinatus est spare du bord spinal de lomoplate au bistouri ;
cette sparation est faite prudemment dabord de haut en bas puis
de bas en haut. Une rugine cte est parfois utile pour parfaire
cette dsinsertion. La face profonde du rhomboideus est alors
spare des plans sous-jacents de bas en haut.
Une traction sur linfraspinatus doit permettre demporter
facilement le rhomboideus vers le dehors (fig 16).
RINSERTION DU TENDON DE LINFRASPINATUS
DANS LE TROCHITER

Cette rinsertion (fig 17) est faite avec deux points en U plus ou
moins compliqus (gros fil non rsorbable), passs dans la partie
distale du tendon. Ces fils pntrent dans la tranche trochitrienne
de rinsertion osseuse. Ils sont nous la face externe de lhumrus,
si besoin sur bouton de renforcement des corticales.
FERMETURE

La fermeture de la voie transacromiale est identique celle dcrite

La mobilisation passive de lpaule au-dessus du plan de lattelle

(qui maintient, sauf cas particulier, le membre suprieur en lvation
latrale dune trentaine de degrs) dans le plan de lomoplate et en
rotation nulle est dbute ds le lendemain de lintervention.
Lamplitude de la rducation passive en rotation dpend de la
qualit et de la tension des ventuelles rparations associes des
tendons du supraspinatus et du subscapularis. La mobilisation
active aide de lpaule, en augmentant progressivement les
rotations, est dbute au 25e jour postopratoire. Elle est dabord
effectue sur le membre suprieur en lvation de plus de 90.
Lattelle est gnralement retire vers le 35e jour postopratoire.

Lambeau de trapezius suprieur

Ce lambeau est destin combler la dhiscence antrieure de la
coiffe entrane par une rupture du subscapularis non rparable. Il
napparat pas actif. Il vite la subluxation antrieure de la tte
humrale par rapport la glne ; mais il ne peut rduire une
subluxation antrieure propratoire ; il matelasse la face suprieure
de larticulation ; la distance sous-acromiale ne se pince pas
secondairement ; il donne de bons rsultats antalgiques. Sa rupture
secondaire parat exceptionnelle [10].
INSTALLATION ET VOIE DABORD

La position opratoire est celle prne pour lavancement du

supraspinatus et lavancement de linfraspinatus. La voie dabord
est sus-pineuse, transacromiale, transdeltodienne (fig 1). Le
trapezius est sectionn 1 cm au-dessus de lpine de lomoplate
comme dans la voie dabord transacromiale habituelle (fig 18). Le
deltode moyen est discis dans le sens de ses fibres comme dans
labord transacromial habituel. Cependant, lacromiotomie part un
peu moins de 1 cm du bord postrieur de lacromion ; elle nest
effectue quaprs avoir dessin et prpar la partie acromiale du
lambeau de trapezius suprieur.
PRPARATION DU LAMBEAU DE TRAPEZIUS

5 mm en dehors du bord interne de lacromion, laponvrose susacromiale est sectionne paralllement ce bord, jusqu
larticulation acromioclaviculaire. En suivant cette incision, on fait
7

44-285

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

Techniques chirurgicales

19

Prparation du lambeau de trapezius suprieur.

*
B

*
A
Prparation des tunnels osseux et passage des fils de Nylont de fixation du
lambeau de trapezius suprieur.

20
la scie oscillante lostotomie dtachant la partie interne de
lacromion du reste externe de lacromion. En avant, on spare la
partie antrieure de lacromion interne libr de la capsule
acromioclaviculaire en emportant une partie de cette capsule avec le
futur lambeau. Puis lacromiotomie de la voie de Debeyre et Patte
est effectue la scie oscillante. Les fibres musculaires antrieures
du trapezius sont discises partir de la partie antrieure de
lacromion interne prpar. Cette discision se fait sur 5 6 cm
environ. Le lambeau de trapezius musculoaponvrotique et osseux
(fig 19) est bascul progressivement vers le haut, sa face profonde
tant spare progressivement, au tampon mont, du supraspinatus
en prservant les lames porte-vaisseaux.
PASSAGE DES FILS DE NYLONt DANS LE LAMBEAU
DE TRAPEZIUS

Le fragment acromial du lambeau de trapezius est maintenu par

une pince de Richard (fig 20A). Trois tunnels sont effectus la
mche de 2,2 dans le fragment acromial. La mche pntre par la
tranche dostotomie et ressort la face superficielle du trapezius
distal. Deux fils de Nylont monts sur aiguille n 2 sont passs dans
les tunnels (fig 20B). Le retour des fils de dedans en dehors est
facilit par la mise en place dune grosse aiguille seringue dans les
tunnels osseux. Laiguille du fil serti est pousse dans laiguille
seringue que lon retire progressivement. On sassure de la solidit
de la fixation ostomusculaire.
PASSAGE DU LAMBEAU SOUS LA PARTIE EXTERNE
DE LA CLAVICULE ET SON INSERTION DANS
UNE TRANCHE TROCHINIENNE VERTICALE

Les faces infrieure et postrieure de la clavicule, en dehors de

linsertion des ligaments conodes et trapzodes, sont amincies la
scie oscillante (les tranches de section sont cires) (fig 21). Ceci
permet un meilleur passage du lambeau de trapezius sous la
clavicule externe. Le membre suprieur tant en antpulsion, on
dcouvre aisment le trochin dshabit par la dsinsertion du sousscapulaire dont la partie non rparable est excise. On y fait une
tranche osseuse verticale juste en dedans de la coulisse bicipitale.
La longueur et la largeur de la tranche sont quivalentes aux
dimensions du fragment acromial du lambeau. Les fils de Nylont
sont pris par un passe-fil pntrant par des trous effectus juste en
dehors de la coulisse bicipitale, passant sous la coulisse bicipitale et
ressortant dans la tranche trochinienne. Le lambeau est amen
contre cette tranche trochinienne ; sa partie postrieure est insre
dans la partie haute de la tranche puis sa partie basse est insre
8

21

Trajet du lambeau de trapezius suprieur, pntration

de son fragment acromial dans
la tranche trochinienne et passage des fils de fixation sous la
coulisse bicipitale.
1. Ligament coracohumoral, dsinsr de la coracode, laiss
pdicul sur le supraspinatus.

dans la partie basse de la tranche en tirant sur le fil infrieur. Une

mise en rotation interne du membre suprieur en lvation
antrieure facilite ce geste. Il faut sassurer que tout le fragment
osseux a bien pntr dans le trochin. Gnralement, le seul
encastrement du fragment acromial dans la tranche trochinienne
donne une stabilit satisfaisante. Les fils sont nous au besoin sur
un bouton de renforcement de la corticale.
FERMETURE DU HIATUS SUPRASPINATUS-LAMBEAU
DE TRAPEZIUS

Le plus souvent, le coracohumral est dsinsr de lhumrus

(fig 22). Mme sil ne lest pas, le coracohumral doit tre libr de
la coracode et maintenu pdicul sur le supraspinatus. Ceci permet
de fermer sans difficult le hiatus entre le lambeau de trapezius et le
supraspinatus. Il est gnralement impossible de suturer la partie
infrieure du lambeau de trapze la partie restante infrieure du
subscapularis encore insr. Le lambeau de trapezius peut maintenir
la rduction dune longue portion du biceps antrieurement luxe.
La conservation de la longue portion du biceps, mme sil est trs
dgnr et mme si sa stabilisation apparat prcaire, semble

Techniques chirurgicales

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

44-285

22

23

Fermeture du hiatus supraspinatus-lambeau de trapezius suprieur et situation des fils de suture

(lambeau de trapezius suprieur et
rinsertion du supraspinatus).

Incision cutane prconise pour le lambeau

deltodien et trajet du pdicule axillaire. 1. Nerf axilaire.

faciliter la rducation postopratoire. Mais il peut arriver quelle

soit lorigine de douleurs persistantes et dune limitation de la
mobilit active. Sa rsection secondaire sous arthroscopie est, si
ncessaire, facilement effectue.
La fermeture est identique celle dcrite pour lavancement du
supraspinatus. Cependant, la suture du trapezius le long de lpine
ne peut tre faite que dans sa partie proximale.

24
1

Dsinsertion du
muscle deltodien de
lacromion : discision du
deltoideus.
1. Acromion ; 2. bourse
sous deltodienne.

RDUCATION POSTOPRATOIRE

La mobilisation passive de lpaule au-dessus du plan de lattelle

(qui maintient, sauf cas particulier, le membre suprieur en lvation
latrale dune trentaine de degrs) dans le plan de lomoplate et en
rotation nulle est dbute ds le lendemain de lintervention.
Lamplitude de la rducation passive en rotation dpend de la
qualit et de la tension des ventuelles rparations associes des
tendons du supraspinatus et de linfraspinatus. La mobilisation
active aide de lpaule, en augmentant progressivement les
rotations, est dbute au 25e jour postopratoire. Elle est dabord
effectue sur le membre suprieur en lvation de plus de 90.
Lattelle est gnralement retire vers le 35e jour postopratoire.

Lambeau deltodien
Le lambeau deltodien [1] donne une bonne antalgie et une bonne
amlioration fonctionnelle [9].
INSTALLATION ET VOIE DABORD

Le patient est install soit en dcubitus latral oppos lpaule

oprer, soit mieux en position demi-assise, la table opratoire tant
en dclive. Lincision cutane est rectiligne (fig 23). Elle commence
en regard de larticulation acromioclaviculaire, puis elle longe le
bord antrieur de lacromion et descend vers le V deltodien sur
4 cm.
EXPOSITION DES LSIONS

Le muscle deltode est dsinsr du bord antrieur de lacromion

(fig 24) puis discis verticalement dans laxe de ses fibres sur 4 cm
pour ne pas risquer de blesser le paquet axillaire. Un lambeau

priost sus-acromial en continuit avec le centimtre antrieur

acromial externe du muscle deltode est isol. Le ligament
acromiocoracodien est excis.
Une acromioplastie antro-infrieure sphrique emportant la face
infrieure du quart externe de la clavicule est ralise lorsque
lpaisseur restante de lacromion est suffisante (fig 25). Le
centimtre externe de la clavicule est rsqu uniquement en cas
darthrose acromioclaviculaire symptomatique volue. Lexcision de
la bourse sous-acromiodeltodienne expose la rupture transfixiante
la glne de la coiffe sous-jacente.
PRPARATION DES BERGES DE LA COIFFE RESTANTE

Les berges de la rupture, aprs avoir t libres de lacromion, du

pied de la coracode et du col anatomique de lomoplate avec la
capsule sous-jacente sont excises jusquen zone paisse et
discrtement saignante (fig 26). Les clivages des tendons adjacents
sont suturs aprs avivement. Une ventuelle saillie irrgulire du
trochiter est aplanie. La conduite tenir vis--vis du long biceps est
9

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

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Techniques chirurgicales

25

27

Acromioplastie antro-infrieure sphrique .

1. Acromion ; 2. longue
portion du biceps brachii.

26

Prparation des moignons tendineux rompus.

1. Acromion ; 2. muscle
subscapularis ; 3. longue
portion du biceps ; 4.
bourse sous deltodienne ;
5. muscle teres minor.

Suture du lambeau
de deltoideus aux berges
de la rupture de coiffe.
1. Muscle subscapularis ;
2. muscle supraspinatus ;
3. muscle infraspinatus ;
4. muscle teres minor.

RDUCATION POSTOPRATOIRE

Au cinquime jour postopratoire, la mobilisation activopassive de

lpaule en lvation est dbute, dabord en apesanteur en
dcubitus dorsal puis en pesanteur. Au 21e jour postopratoire, la
rotation active aide est commence. Au 35e jour postopratoire,
lattelle pltre est remplace par un coussin en besace pour
permettre un retour progressif du coude au corps en une dizaine de
jours.

Lambeau de latissimus dorsi

5

2
3
4

Ce lambeau est utilis dans les ruptures irrparables du

supraspinatus et de linfraspinatus [8] . Il permet entre autre
damliorer la rotation externe [7].
INSTALLATION ET VOIES DABORD

variable. En cas de tendinopathie, le tendon est conserv. En cas de

luxation ou de rupture partielle ou totale, il est rinsr si besoin en
tension physiologique dans la coulisse bicipitale puis rsqu dans
sa portion intra-articulaire.
TAILLE ET SUTURE DU LAMBEAU

Le bras tant plac 30 dlvation, les dimensions du lambeau de

deltoideus ncessaire au comblement de la perte de substance de la
coiffe sont calcules. Le bord antrieur du lambeau est cr par
discision des fibres du muscle deltoideus sur 4 cm, le plus souvent
laplomb, mais parfois 1 cm en dedans, de larticulation
acromioclaviculaire. Les bords antrieur, mdial et postrieur du
lambeau sont suturs (fig 27) au fil non rsorbable dans cet ordre
(en raison de la moins bonne tenue des fils antrieurs)
respectivement aux muscles subscapularis, supraspinatus,
infraspinatus, voire teres minor. Si le lambeau deltodien est
insuffisamment large, la moiti suprieure du muscle subscapularis
est transfre en haut et suture au bord antrieur du lambeau pour
ne pas fragiliser de faon excessive le faisceau claviculaire latral du
muscle deltoideus.

Le patient est en dcubitus latral, reposant sur lpaule saine. Le

cassage de la table permet de surlever le tronc (fig 28, 29).
Deux voies dabord sont utilises :
la premire, centre sur lpaule, permet dexposer la rupture de
la coiffe des rotateurs, den reconnatre son tendue, de sassurer
quaprs la libration des moignons tendineux la rupture des
supraspinatus et infraspinatus est bien irrparable et de fixer en fin
dintervention le lambeau du latissimus dorsi sur le subscapularis et
le trochiter. Ce premier abord permet aussi de rparer une ventuelle
rupture du subscapularis (un subscapularis efficace est ncessaire
pour que le lambeau puisse donner un bon rsultat) et de traiter les
lsions de la longue portion du biceps. La voie dabord prne est
suprolatrale. Le deltode est dsinsr de larticulation
acromioclaviculaire jusquau bord latral de lacromion. Il est ensuite
spar en deux lambeaux par discision de ses fibres dans sa partie
antrolatrale ;
la seconde incision permet de prlever le lambeau du latissimus
dorsi. Elle est longue de 20 cm environ. Elle longe le bord antrieur
du latissimus dorsi au niveau du creux axillaire ; elle se recourbe
ensuite, grossirement angle droit, sur la face postrieure de la
racine du bras.

FERMETURE ET ATTELLE POSTOPRATOIRE

PRPARATION DU LAMBEAU DE LATISSIMUS DORSI

Un point darrt en X au fil non rsorbable est ralis entre le

bord latral du faisceau claviculaire du muscle deltoideus et la
capsule de larticulation acromioclaviculaire. Les plans sous-cutans
et cutans sont suturs sur un drain de Redon. Le membre suprieur
est plac dans un hmithoracobrachial pour 5 semaines 60
dlvation latrale (cet appareil, largement cotonn sous le coude,
maintient celui-ci flchi).

Les lambeaux cutan et sous-cutan sont dissqus des plans

profonds pour permettre dexposer darrire en avant le bord
postrieur du deltoideus, le teres minor, la longue portion du triceps,
le teres major et le latissimus dorsi (fig 30). Le latissimus dorsi est
libr vers sa partie distale pour mettre en vidence, en saidant
dune abduction-rotation interne du bras, son tendon terminal
(fig 31). Celui-ci est dsinsr de lhumrus. Le nerf axillaire et

10

Techniques chirurgicales

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

44-285

28

Position opratoire et les deux incisions cutanes ncessaires pour pratiquer le lambeau de latissimus dorsi.

29

Voie suprolatrale
pour lexploration de la
rupture de coiffe.
1. Muscle deltodeus.

1
2
3

31

Exposition du tendon terminal du latissimus dorsi.

1. Nerf axilaire ; 2. latissimus dorsi ; 3. teres major.

2
3
4

30

Exposition du latissimus dorsi.

1. Long biceps ; 2. teres major ; 3. teres minor ; 4. latissimus dorsi.

lartre circonflexe postrieure trs proche du tendon du latissimus

dorsi et le nerf radial, qui tourne autour de lhumrus distalement
par rapport lui, doivent tre reprs et protgs. Une fois le tendon
du latissimus dorsi dsinsr, le transplant tendinomusculaire est
progressivement libr mdialement et son pdicule vasculonerveux
est mis en vidence (fig 32). La dissection entre teres major et
latissimus dorsi peut tre difficile. Il faut alors reprendre la
dissection partir du tendon terminal du teres major. Deux gros fils
sont fixs dans le tendon terminal du transplant. Ils sont repris par

une pince introduite par la voie dabord de lpaule. Cette pince

reprend un trajet cr par un instrument mousse partant de lespace
sous-acromial et allant retrouver lincision axillaire en passant la
face profonde du deltoideus et la face superficielle du teres minor,
mdialement par rapport au nerf axillaire. Le transplant ne doit pas
tre vrill pendant son passage sous le deltoideus (fig 33). Il est
finalement fix au bord suprieur du tendon du subscapularis et
dans une tranche osseuse trochitrienne (fig 34). Il est sutur si
possible la coiffe proximale. La fermeture de lincision axillaire ne
pose pas de problme. La fermeture de lincision sur lpaule est
faite aprs avoir rattach le deltoideus par des points
transacromiaux. Le membre suprieur est plac sur une attelle
maintenant une lvation latrale de 60 et une rotation externe
de 45.
RDUCATION POSTOPRATOIRE

Une mobilisation passive de lpaule au-dessus du plan de lattelle

est effectue pendant les 6 semaines postopratoires. Puis lattelle
est retire et une mobilisation active aide est dbute. Pour que le
muscle latissimus dorsi soit un abaisseur de lhumrus, on demande
lopr, lorsquil dbute lantpulsion, de maintenir une adduction.
Le lattissimus dorsi se contracte alors en mme temps que le
deltoideus lve le bras. Progressivement, le latissimus dorsi est
capable de se contracter pour une abduction de plus en plus
importante. Llvation active au-dessus de lhorizontale nest
souvent obtenue quaprs 1 an.
11

44-285

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

Techniques chirurgicales

35

Fixation du ou des tendons rompus et de la partie distale du renfort synthtique dans la tranche osseuse
trochitrienne.

32

1. Teres major ; 2. teres minor ; 3. latissimus dorsi.

Passage sous le muscle deltoideus du tendon terminal du latissimus dorsi dsinsr
de lhumrus.

36

Suture de la partie proximale du renfort la face superficielle du ou des tendons

suturs.

33

Transplant non vrill apparaissant dans la voie suprolatrale.

1. Latissimus dorsi.

34

Suture du transplant
aux restes de la coiffe des
rotateurs.

Renforts synthtiques tendineux

Lutilisation dun renfort tendineux [6] lorsque les tendons rompus
des supraspinatus et infraspinatus sont fins et peuvent tre amens
sans difficult au niveau du trochiter, condition que les muscles
correspondants naient pas de dgnrescence graisseuse, pourrait
tre une alternative aux techniques jusque-l exposes et imposes
par la rsection de la portion pathologique des tendons. Cette
technique, dans cette indication, est encore valuer.
La voie dabord pour exposer la coiffe est celle dont on a lhabitude.
Aprs libration des tendons rompus de la coiffe encore insre, de
la face profonde de lacromion et de la glne (par section du rcessus
capsulaire suprieur et si ncessaire postrieur), on sassure que le
moignon tendineux vient facilement sur le trochiter. Si le moignon
tendineux reste distance, la technique du renforcement tendineux
ne doit pas tre utilise.
Une tranche trochitrienne est effectue au ras de la surface
cartilagineuse (fig 35). Le renfort synthtique est enfonc dans la
tranch. Du gros fil non rsorbable pass en U agrippe le ou les
tendons rompus. Ces fils traversent la partie basse du renfort qui est
en superficie par rapport au plan tendineux. Les fils, aprs avoir
travers los, sont nous sur la face superficielle, renforce si
ncessaire, du trochiter. Ils maintiennent le moignon tendineux
lentre de la tranche osseuse et le renfort tendineux dans son fond.
La partie proximale du renfort est rabattue sur la face superficielle
du plan tendineux sutur (fig 36) ; elle est fixe eux par de
nombreux points de fil non rsorbable.

Lambeau de pectoralis major

Le pectoralis major a t propos
subscapularis non rparable.
12

[3]

pour se substituer au

Techniques chirurgicales

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

37

39

Dessin du lambeau de
pectoralis major utilis par
Wirth et Rockwood.

38

Lambeau de pectoralis
major transfr dans le
trochin.

44-285
Lambeau de pectoralis
major utilis par Augereau.

Lambeau de teres major

Ce lambeau est destin remplacer les tendons des supraspinatus
et infraspinatus non rparables [4] (fig 40). Les rsultats de ce
lambeau doivent encore tre valus.

Prothses de coiffe
Elles remplacent les tendons rompus pathologiques et fins ou trop
rtracts [18]. Leur utilisation ne peut se concevoir que si les muscles
correspondants nont pas de dgnrescence graisseuse. Une
valuation des rsultats est ncessaire pour que leur utilisation
puisse tre diffuse.

Conclusion

Wirth et Rockwood [19] utilisent la partie suprieure du pectoralis

major qui est spare de sa partie infrieure (fig 37). Elle est
dsinsre de lhumrus puis elle est transfre, en passant en avant
de la coracode (fig 38), dans une tranche osseuse ralise en dehors
de la coulisse bicipitale la hauteur du trochin.
Augereau utilise la partie superficielle du tendon du pectoralis major
(qui correspond son chef claviculaire) (fig 39). Le lambeau
tendinomusculaire du chef claviculaire du grand pectoralis est
spar sur 10 cm environ du chef sternocostal. Il est transfr, en
passant en avant de la coracode, dans une tranche osseuse ralise
dans le trochin.

De nombreuses techniques permettent de fermer les ruptures des coiffes

tendineuses non rparables (ou devenues non rparables du fait de
lexcision tendineuse) par suture simple. Elles permettent de refaire une
coiffe tendineuse et de redonner, si ncessaire, un capital musculaire
valable. Elles donnent de bons rsultats fonctionnels et anatomiques
court et moyen termes, condition quil ny ait pas de dsorganisation
fixe de larticulation glnohumrale (espace sous-acromial suprieur
5 mm sur les clichs pris en position assise et absence de subluxation
antrieure de la tte humrale). Ces techniques ne prendront toute leur
valeur que si elles savrent tre capables dviter la dgradation
anatomique de lpaule long terme (en particulier la diminution de
lespace sous-acromial) que les interventions non rparatrices ne
peuvent empcher [16]. De toute manire, elles ncessitent, pour tre
utilises, une bonne connaissance de la chirurgie de lpaule.

40

Lambeau de teres major avant et aprs son transfert

sur le trochiter.

*
A

*
B

13

44-285

Fermeture chirurgicale des coiffes non rparables par suture simple

Techniques chirurgicales

Rfrences
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14

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for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin Orthop 1988 ; 232 : 51-61
[9] Gleyze P, Thomas T, Gazielli DF. Compared results of the
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rotateurs. Rev Chir Orthop 1999 ; 85 (suppl II) : 132-136
[12] Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC.
The fatty degeneration in cuff ruptures: pre and post operative evaluation by CT scan. Clin Orthop 1994 ; 304 : 78-83
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tude du risque neurologique lavancement tendinomusculaire des supra-pineux et infra-pineux dans les rparations des larges ruptures de coiffe. Rev Chir Orthop 1996 ;
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et infra-pineux sur le pronostic des rparations chirurgicales de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop 1999 ; 85 :
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[15] Goutallier D, Postel JM, Lavau L, Lenoble E, Hamma AP. La
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[16] Kempf JF, Gleyze P, Bonnomet F, Walch G, Mole D, Franck
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SAS, Paris), Techniques chirurgicales OrthopdieTraumatologie, 44-285, 1984 : 1-16
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Paris : Elsevier science, 1997 : 375-383
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-324

44-324

Fracture de lextrmit infrieure

de lhumrus chez lenfant
H De Boeck

Rsum. Les fractures de lhumrus distal de lenfant diffrent de celles de ladulte. En effet, il existe des
diffrences anatomiques importantes dont il faut tenir compte afin de traiter au mieux ces lsions osseuses.
Par ordre dcroissant de frquence, on retrouve : les fractures supracondyliennes, les fractures du condyle
latral et les fractures de lpitrochle. Les fractures du condyle mdial, du capitulum et de lpicondyle latral
sont rares. Historiquement, les fractures de lhumrus distal ont toujours t associes un taux important de
complications. Celles-ci sont gnralement le rsultat dun diagnostic erron ou dun traitement inappropri.
De nos jours, les complications sont moins frquentes mais elles nen demeurent pas moins redoutables. Une
meilleure connaissance des diffrents types de fractures ainsi que des techniques de rduction et de fixation
appropries permettent dviter dtre expos dimportantes difficults thrapeutiques.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : fracture supracondylienne, condyle latral, pitrochle, condyle mdial, capitulum, picondyle
latral.

Introduction
Les fractures de lextrmit infrieure de lhumrus reprsentent une
pathologie trs frquemment rencontre en traumatologie
pdiatrique. Leur pic de frquence se situe entre 5 et 10 ans. Les
fractures supracondyliennes savrent tre les plus frquentes suivies
de celles du condyle latral et de lpitrochle. Plus rares sont les
fractures du condyle mdial et du capitulum. La lsion de
lpicondyle latral est, quant elle, exceptionnelle ; 12 % des
fractures du coude chez lenfant prsentent des lsions
neurovasculaires associes.
La prise en charge dun traumatisme du coude chez lenfant
comporte dimportantes difficults. Malgr la disponibilit des
techniques dimagerie mdicale avances, le diagnostic reste en
premier lieu bas sur des clichs radiographiques standards.
Linterprtation de ces clichs requiert de bonnes connaissances de
lanatomie normale du coude de lenfant et de son imagerie. Afin de
traiter adquatement tout traumatisme du coude chez lenfant, il est
donc primordial de connatre lvolution de lossification du coude
et la disposition des cartilages de croissance.

Rappel anatomique

de lge de lenfant [10] . Les quatre noyaux dossification de

lhumrus distal fusionnent un ge situ entre 11 et 13 ans et sont,
ds lors, radiologiquement visibles sous la forme dune structure
unique. Entre 13 et 16 ans, la jonction de ce bloc piphysaire la
mtaphyse distale de lhumrus donne au coude son apparence
adulte. Les noyaux dossification ainsi que leur fusion apparaissent
radiologiquement 1 an plus tt chez les filles que chez les garons.
La fusion des piphyses de lhumrus distal se fait chez les filles
vers lge de 12 ans et, chez les garons, vers lge de 13 ans. La
fusion de lpiphyse distale la mtaphyse distale de lhumrus se
fait chez les filles vers lge de 13 ans et 15 ans pour les garons.

Principes du traitement
Plusieurs options thrapeutiques soffrent aux chirurgiens pour les
fractures de lhumrus distal : une simple charpe, la pose dun
pltre brachio-antibrachio-palmaire avec ou sans rduction, la mise
en traction, une rduction foyer ferm suivie dun embrochage
percutan, une rduction foyer ouvert associe un embrochage
ou un vissage. Le choix dpend essentiellement du type de fracture
et de limportance du dplacement.

(fig 1)

la naissance, aucun des six noyaux piphysaires du coude (quatre

sur le versant humral) nest visible sur les clichs radiographiques
standards. Lun aprs lautre, ces noyaux vont sossifier et donnent
ainsi lieu de nouvelles images radiologiques variant en fonction

Hugo De Boeck : MD PhD, professeur et chirurgien orthopdique des Universits, responsable du

dpartement dorthopdie et de traumatologie infantile. Hpital acadmique de la Vrije Universiteit Brussel B1090, Bruxelles, Belgique.

Fracture supracondylienne
INTRODUCTION

La fracture supracondylienne est la fracture du coude la plus

frquente chez lenfant. Son pic de frquence se situe entre 5 et 8
ans. La fracture en extension, o le fragment distal est bascul en
arrire, constitue quelque 95 % des cas [32].
Deux classifications sont habituellement utilises dans la littrature.
La littrature franaise fait rfrence la classification de Lagrange

Toute rfrence cet article doit porter la mention : De Boeck H. Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-324, 2003, 13 p.

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

44-324

12
2

Chronologie dapparition des noyaux dossification. Les annes dapparition

sont des moyennes.
Capitulum : 2 ans ; tte radiale : 4 ans ; pitrochle : 5
ans ; trochle : 8 ans ; olcrane : 9 ans ; picondyle latral : 12 ans.

TRAITEMENT

Les fractures de stade 1 sont intrinsquement stables et sont traites

par pltre brachio-antibrachio-palmaire avec le coude en flexion
90 et une pronosupination neutre. Gnralement, 4 semaines de
pltre suffisent. Le pronostic reste bon.
Les fractures de stade 2, peu dplaces et uniquement dans le plan
sagittal, peuvent tre traites par pltre brachio-antibrachiopalmaire, de prfrence ouvert en avant. La rduction sobtient, le
plus souvent, par une simple pression du pouce sur lolcrane avec
coude flchi.
Une immobilisation avec une flexion du coude suprieure 110
doit tre vite. Les premiers jours, une surveillance minutieuse de
ltat vasculonerveux est imprative. Un contrle radiographique
prcoce permet de vrifier la qualit de la rduction. Une bascule
peu importante dans le plan sagittal est acceptable. Le contrle
radiographique doit tre rpt les premiers jours afin dexclure un
ventuel dplacement secondaire. Le pltre est maintenu jusqu la
quatrime semaine. Le pronostic est gnralement bon.

Les fractures de stade 2 dplacement plus important et toutes les

fractures de stades 3 et 4 bnficient dune rduction foyer ferm
et dune stabilisation par embrochage percutan. Certains auteurs
prconisent une contention en flexion selon la mthode de Blount [4,
8]
. Certains cas exceptionnels ncessitent une rduction foyer
ouvert. Bien que certains auteurs [19, 22, 43] aient dcrit dexcellents
rsultats du traitement des fractures de stades 3 et 4 par traction
olcranienne, cette technique reste lheure actuelle difficilement
acceptable, du fait de la longueur de lhospitalisation [42].

2
4
5

Technique de rduction foyer ferm

et dembrochage (fig 2, 3)

et Rigault base sur limportance du dplacement

quatre stades :

. Elle comporte

[23]

stade 1 : fracture non dplace. Le trait de fracture nintresse que

la corticale antrieure ;
stade 2 : fracture faible dplacement sagittal. Le trait de fracture
intresse les deux corticales. Le prioste antrieur est toujours rompu
tandis que le prioste postrieur est intact ;
stade 3 : fracture dplacement important dans le plan frontal et
dans le plan sagittal. Le prioste postrieur est intact et les fragments
restent en contact lun avec lautre ;
stade 4 : fracture dplacement important et avec perte de tout
contact entre les fragments. Les ruptures priostes sont importantes
mais varies. Le prioste est totalement rompu dans environ 50 %
des cas.
La littrature anglo-saxonne, quant elle, fait rfrence la
classification de Gartland [17]. Elle comporte trois types :
type I : fracture non dplace ;
type II : fracture dplace mais avec intgrit du prioste
postrieur,
type III : fracture dplacement important et perte de tout contact
interfragmentaire.
Lorsque le dplacement est important, le fragment distal est le plus
souvent dplac en postro-interne avec rotation interne par rapport
lhumrus. Cette rotation revt une importance capitale pour la
gravit des ventuelles squelles ultrieures. En effet, le dplacement
en rotation provoque une situation instable, le fragment distal se
trouvant en dsquilibre, il poursuit sa bascule et entrane avec lui
lavant-bras en rotation interne et en varus. Il sagit donc de la
bascule du fragment distal qui est responsable de la plupart des
dformations post-traumatiques en varus. La dformation en valgus
est moins frquente et se prsente surtout suite des fractures
dplaces postrolatralement. Ces notions doivent tre assimiles
afin de pouvoir appliquer les gestes de rduction adquats.
2

Techniques chirurgicales

La rduction est obtenue par manipulations externes et la

stabilisation est confie un embrochage.
Le brochage seffectue, soit de manire percutane selon la mthode
de Judet [20, 21], soit par un brochage en croix ventuellement laide
dun court abord interne permettant de reprer le nerf ulnaire.
Le patient est install, sous anesthsie gnrale, en dcubitus dorsal
sur le bord de la table. Le membre traumatis est positionn hors de
la table (veillez ce que lanesthsiste contrle la position de la tte
du patient lors des manuvres de rduction). Lamplificateur de
brillance est install paralllement la table opratoire, assurant la
prise de clichs radiographiques de face et de profil sans devoir
dplacer le bras du patient. La rduction dbute par une traction
dans laxe longitudinal du bras avec le coude en lgre flexion.
Ensuite, la correction du dplacement mdial ou latral dans le plan
frontal est ralise par pression directe sur le fragment distal. Dans
cette position, lessentiel du dplacement en rotation est corrig par
rotation de lavant-bras, habituellement en supination, alors que
lassistant stabilise manuellement lhumrus. Cette manuvre
seffectue sous contrle radioscopique. Le coude est ensuite mis en
flexion et une pression du pouce sur lolcrane est exerce. Ainsi la
correction dans le plan sagittal est effectue. La rotation externe (ou
interne) de lavant-bras avec le coude en flexion offre la possibilit
dune correction secondaire de la rotation. Si le fragment distal a t
dplac en interne, lavant-bras doit tre amen en pronation. En
revanche, si le dplacement est externe, lavant-bras doit tre
positionn en supination. Un contrle radiographique de face et de
profil est effectu laide de lamplificateur de brillance. Il est
essentiel de mobiliser lamplificateur et non le membre ls. Si la
rduction nest pas satisfaisante, toute la manuvre doit tre
rpte. La rduction peut tre maintenue par le biais dun bandage
bloquant le coude dans la position souhaite ou, de prfrence, par
un assistant. Ce nest quaprs lobtention dune rduction correcte
que le coude est dsinfect et drap. La fixation est ralise laide
de deux broches de Kirschner. Pour des fractures trs instables, trois
broches peuvent ventuellement tre utilises [37, 42]. Selon lge de
lenfant, le diamtre des broches de Kirschner varie entre 1,5, 1,8 ou
2,0 mm.

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

Techniques chirurgicales

*
B

44-324

*
C

*
A
2

Technique de rduction dune fracture supracondylienne en extension et dplacement postromdial.

A. Premier temps : avant-bras en supination ; traction axiale (un aide fait une
contre-extension) ; translation latrale.

B. Deuxime temps : pulsion darrire en avant sur lolcrane ; flexion du coude.

C. Troisime temps : blocage en pronation ; contrle radiographique de face et de profil.

Diffrentes mthodes de fixation des fractures supracondyliennes.

A. Fixation croise.
B. Fixation par deux broches latrales.
C. Fixation par trois broches.

*
A

*
B

Embrochage percutan selon Judet

La mthode originale de Judet consistait en une rduction
orthopdique suivie dune fixation percutane laide dune seule
broche externe [20]. La fixation avec une seule broche est cependant
insuffisante pour maintenir la rduction. Cest la raison pour
laquelle, actuellement, deux broches externes sont utilises, assurant
une meilleure stabilit. Aprs rduction, le coude est maintenu en
flexion et une premire broche est introduite laide dun moteur
lent. Le point dintroduction se fait en regard du condyle latral,
proximit de lolcrane. La broche suit un trajet ascendant au sein
du pilier latral et perfore la corticale mdiale du fragment proximal.
Le positionnement de la broche est contrl par radioscopie. La
deuxime broche est introduite plus en dehors, paralllement la
premire. Un contrle radiographique de face et de profil du coude
90 permet de contrler la stabilit du montage. Les broches de
Kirschner sont recourbes et coupes au ras de la peau de sorte
quelles puissent tre facilement enleves en ambulatoire.
Lalternative consiste enfouir les broches sous la peau et raliser

*
C
leur ablation sous anesthsie gnrale au bloc opratoire. Le coude
est alors immobilis 90 dans un pltre brachio-antibrachiopalmaire. Le pli du coude doit tre libre de toute pression et le statut
neurovasculaire doit tre vrifi aprs lintervention. Lablation du
pltre et des broches se fait la quatrime semaine, la rducation
est effectue par lenfant lui-mme.
Variante de la mthode de Judet : une broche est introduite partir du
condyle latral comme dans la technique de Judet alors que la
seconde broche est positionne latralement par rapport lolcrane
et est oriente dans laxe de lhumrus.
Cette technique permet le croisement des deux broches au-dessus
du foyer de fracture (fig 3B).
Embrochage en croix (fig 4)
Le brochage percutan en croix est prconis par la plupart des
auteurs anglo-saxons, dautant plus si la fracture est hautement
instable. Cette technique obit une dmarche rigoureuse. Bien que
3

44-324

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

*
A

Techniques chirurgicales

*
B

4 Fillette de 5 ans. Fracture supracondylienne en extension et dplacement postrolatral de stade 4 (selon Lagrange et
Rigault).
A. Radiographie de face et de profil.
B. Aprs rduction et fixation par deux broches croises.
C. Rsultat aprs 1 an.

*
C
ce montage semble tre le plus stable [45], il ny a, en pratique
clinique, aucune diffrence avec les autres modes de fixation et ce,
du fait de ladjonction dun pltre [7, 38, 40]. Cette technique nest
indique que si le coude ne prsente pas de tumfaction trop
importante et que lpitrochle demeure facilement palpable, afin
dviter toute lsion du nerf ulnaire [5, 7, 27, 33, 35, 38] . En cas de
gonflement important, certains auteurs conseillent de dbuter le
traitement par une traction olcranienne (environ 1 semaine), suivie
dun embrochage percutan [1].
Lorsque le fragment distal est dplac en interne, lembrochage
est dbut du ct interne. La broche de Kirschner est introduite
avec le moteur lent et est place au travers de lpitrochle. Le
pouce est plac hauteur de la gouttire pitrochlo-olcranienne,
juste au-dessous de lpitrochle, afin de protger le nerf ulnaire.
Il est capital de garder lesprit quen cas de flexion extrme du
coude, le nerf ulnaire peut tre sublux en avant [33, 38, 44]. Au cas o
lpitrochle nest pas palpable, une courte incision en regard de
lpicondyle mdial est ralise afin de reprer le trajet du nerf
4

ulnaire. La broche mdiale est alors positionne facilement partir

de lpicondyle mdial. On veille placer la broche dans le pilier
mdial et non travers la fossette olcranienne. La broche doit
tre oriente vers la corticale antrolatrale, proximalement par
rapport la fracture. Un contrle lamplificateur de brillance est
alors effectu. Une seconde broche est introduite du ct externe
partir du condyle latral. On veille de nouveau ne pas
positionner la broche travers la fossette olcranienne. Cette
broche est oriente vers et perfore la corticale mdiale. Le
croisement des broches doit se faire proximalement par rapport
au foyer de fracture (fig 3A, 4B). La convergence des deux broches
au niveau du site de fracture entrane une instabilit rotatoire. Un
contrle radiographique en face et en profil est indispensable. Les
broches de Kirschner sont recourbes et coupes au ras de la peau
ou enfouies sous elle. Un pltre brachio-antibrachio-palmaire est
appliqu avec le coude en flexion 90. la quatrime semaine,
le coude est libr et les broches sont extraites, une
autorducation peut alors tre dbute.

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

Techniques chirurgicales

Immobilisation selon la mthode de

Blount.

44-324

est effectue. Cette incision dbute 3 cm au-dessus du pli du coude

en antro-interne et elle se prolonge sur la face antrieure du bras.
Au pli du coude, lincision est lgrement courbe et se prolonge
sur 2 cm la face antrieure de lavant-bras. Le tissu sous-cutan est
dissqu et laponvrose bicipitale est incise. Si une exploration
vasculaire est ncessaire, lartre humrale peut tre dissque, sinon
le paquet neurovasculaire est cart mdialement.
Lesquille osseuse du fragment distal est gnralement facile
localiser dans le tissu sous-cutan pour tre ensuite rduite sous
contrle visuel. La mise en place des broches de Kirschner est
contrle par radioscopie. Une immobilisation par pltre brachioantibrachio-palmaire complte lostosynthse. Le pltre est retir et
les broches sont extraites la quatrime semaine, lenfant est alors
autoris mobiliser le coude.
COMPLICATIONS

Dplacement secondaire
Rduction et contention en flexion
selon la mthode de Blount
La mthode de Blount consiste en une immobilisation du coude en
flexion laide dun bandage, remplaant les appareils pltrs
habituels pouvant tre lorigine dun syndrome de Volkmann [28].
Cette mthode trouve ses indications dans les fractures
supracondyliennes en extension de stades 2 et 3.
La rduction de la fracture est ralise comme prcdemment dcrit.
La mthode de Blount [4] nest utilisable que si la rduction est
parfaite et stable. Aprs rduction, le coude est maintenu en flexion
laide, soit dun tube de jersey qui entoure le poignet et fait le tour
du cou et se termine par un nud (fig 5), soit par un gantelet pltr
dans lequel passe le jersey qui va autour du cou. La position de
stabilit dans le plan sagittal ncessite une flexion du coude dau
moins 120. Dans cette position, le prioste postrieur joue un rle
stabilisateur, telle une attelle [8]. Lvaluation clinique postopratoire
est importante : une surveillance neurovasculaire est indispensable.
Le suivi radiologique est ralis avec le dispositif en place.
Les contre-indications de la mthode de Blount sont :
les fractures en flexion ;
les fractures avec complications vasculaires ;
les fractures avec complications nerveuses ;
les fractures avec dme ou hmatome important pouvant rendre
lhyperflexion impossible en aigu.
Le dispositif de contention doit tre suffisamment bien fix pour
viter que lenfant ou les parents ne puissent le dmonter.
La mthode de Blount nest pas universelle et est rserve aux
orthopdistes expriments. La rduction doit se faire en urgence
sur un coude dnu de gonflement majeur afin dviter un
syndrome de Volkmann, mme si celui-ci est rare par cette mthode.

Technique de rduction foyer ouvert des fractures

supracondyliennes
La rduction foyer ouvert est indique :
si la rduction foyer ferm est impossible ;
si une exploration vasculaire simpose.
Dans ce dernier cas, la voie dabord antro-interne est utilise afin
de pouvoir visualiser et contrler lartre humrale. Dans les autres
cas, les voies dabord antrieure, postrieure, mdiale ou latrale
peuvent tre suivies. Les voies mdiales et latrales peuvent
galement tre utilises simultanment.
Technique de rduction foyer ouvert
par la voie dabord antro-interne
Le patient, sous anesthsie gnrale, est positionn en dcubitus
dorsal. En cas de lsion vasculaire, lusage dun garrot est proscrit.
Le membre traumatis repose sur une table bras. Une incision en S

Un dplacement secondaire est le plus souvent la consquence dun

traitement inappropri. Une rduction imparfaite, avec persistance
dune rotation, reprsente un facteur dinstabilit, mme pour les
fractures traites par embrochage. En plus des dfauts de rduction,
les ostosynthses instables ou prcaires aboutissent invariablement
un dplacement secondaire.

Raideur
Le coude a une capacit de rcupration fonctionnelle limite et
souvent lentement volutive. Il persiste frquemment une restriction
des amplitudes de flexion et dextension. Toutefois, les
retentissements fonctionnels sont souvent mineurs. Nanmoins, les
parents doivent tre avertis.

Dformation angulaire
Langulation en varus est une complication importante des fractures
supracondyliennes. Une dformation en valgus est galement
possible mais est beaucoup plus rare [12] . Gnralement, ces
dformations sont la consquence dune rduction insuffisante,
notamment dune correction incomplte de la bascule du fragment
distal [5]. Un cal vicieux en varus, sil nest pas trop prononc, ne
cause heureusement quun handicap fonctionnel peu important.
Toutefois, cette dformation laisse un prjudice esthtique non
ngligeable.
FORMES CLINIQUES

Fracture supracondylienne avec lsion neurologique

Des lsions neurologiques sont observes dans 10 % des fractures
supracondyliennes. La lsion la plus frquente est latteinte du nerf
interosseux antrieur [42]. Une lsion du nerf radial ou du nerf cubital
est galement possible.
La plupart du temps, il sagit dune neurapraxie rcuprant
spontanment. La rcupration est progressive et est habituellement
complte dans les 6 mois post-traumatiques. Le bon pronostic des
lsions incompltes autorise labstention chirurgicale [36] . Ces
informations concernant le caractre rversible de ces lsions posttraumatiques doivent tre fournies aux parents.
Les squelles neurologiques majeures sont rares mais existent
nanmoins. Si un abord chirurgical est ncessaire en cas de lsion
vasculaire associe, une exploration nerveuse se justifie. Plus
rarement, le nerf est incarcr entre les fragments osseux. Cette
situation peut tre suspecte lors dune irrductibilit de la fracture.
Cette situation justifie une rduction foyer ouvert avec libration
du nerf incarcr.
Une paralysie complte et la persistance dune douleur svre aprs
rduction dune fracture supracondylienne doit faire suspecter une
incarcration nerveuse et justifie galement une exploration
5

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

44-324

Techniques chirurgicales

Rduction dune fracture supracondylienne avec impaction de la colonne mdiale. Limpaction se corrige par
pulsion directe sur lpitrochle, coude en extension et
avant-bras en lger valgus.

*
A

chirurgicale. En cas dabstention chirurgicale, la rcupration

neurologique doit tre monitore dans les semaines qui suivent le
traumatisme. Devant labsence de rcupration, un bilan
neurophysiologique est alors conduit avant le troisime mois posttraumatique. Celui-ci peut permettre de poser les indications
dexplorations chirurgicales.

*
B

Fracture supracondylienne avec lsion vasculaire

En labsence dun pouls radial palpable, une rduction en urgence
est imprative. Dans le cas o le pouls rapparat immdiatement
aprs la rduction, le traitement reste alors inchang [9].
En prsence dun pouls capillaire normal avec une main bien colore
mais un pouls radial toujours absent aprs la rduction, un
embrochage percutan est prconis. Une surveillance minutieuse
du membre est prescrite. Gnralement, le pouls radial revient dans
un dlai de 30 minutes. Pass ce dlai, si le pouls demeure absent,
certains auteurs proposent une simple surveillance, les pulsations
pouvant rapparatre au bout de 2 10 jours. Toutefois, si le moindre
doute persiste aprs 1 demi-heure, un avis donn par un chirurgien
vasculaire simpose [9].
Si malgr la rduction le pouls radial et le pouls capillaire ne
rcuprent pas, il faut avoir recours une exploration chirurgicale [9].
Certaines fractures supracondyliennes avec dplacement
postrolatral prsentent un fragment osseux pntrant le muscle
brachial et perceptible antrieurement sous la peau. Dans ce cas,
lartre humrale peut tre endommage par des manuvres de
rduction [34] et il est prfrable de passer directement au traitement
ciel ouvert.

Fracture supracondylienne avec impaction

de la colonne mdiale
premire vue, ces fractures semblent peu dplaces mais sont
lorigine de dformations en varus [13]. Une rduction foyer ferm
sous anesthsie gnrale simpose. La rduction de langulation en
varus seffectue par une pression directe du pouce sur le bord
mdial du coude en extension (fig 6). Afin dviter un dplacement
secondaire, un embrochage en croix est ralis.

Fracture supracondylienne en flexion (fig 7)

Les fractures supracondyliennes en flexion sont rares (3 5 % des
fractures supracondyliennes) [11]. La bascule de la palette humrale
se fait vers lavant. Il existe une classification en trois stades selon
limportance du dplacement :
6

Fille de 9 ans. Fracture supracondylienne en flexion.

A. Radiographie de profil. Fracture de
stade 3.
B. Radiographie de face et de profil
aprs traitement. Fracture instable ;
de l, fixation par quatre broches.
C. Rsultat aprs 10 ans.

*
C
stade 1 : fracture non ou peu dplace ;
stade 2 : fracture dplace avec persistance dun contact entre les
fragments sur la corticale antrieure ;
stade 3 : fracture avec perte de tout contact interfragmentaire.
La rduction des fractures de stades 1 et 2 est ralise, sous
anesthsie gnrale, par une traction dans laxe du bras suivie dune
correction du dplacement mdial ou latral et de la rotation. La
correction de la rotation avec le coude en extension peut savrer
difficile. Un assistant doit maintenir lhumrus pendant la
manipulation de lavant-bras. Lembrochage du ct latral est
effectu avec le coude en extension [11]. Ces fractures sont souvent
trs instables, cest pourquoi lutilisation de deux broches de
Kirschner travers le condyle latral est prfrable.
Aprs lembrochage, le coude est flchi et une troisime broche est
place, soit latralement par rapport lolcrane dans laxe

Techniques chirurgicales

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

*
A
8

Traitement dune fracture du condyle latral.

A. Incision cutane latrale.
B. La voie latrale sinsinue le long de la cloison intermusculaire. 1.Humrus ;
2. epicondylus lateralis ; 3. septum intermusculare laterale ; 4. m. triceps ; 5. m.
brachioradialis ; 6. m. extensor carpi radialis longus ; 7. m. extensores radialis ; 8.
m. anconeus.

longitudinal de lhumrus, soit travers lpitrochle en vitant le

nerf ulnaire [37]. Ce sont surtout les fractures de stade 3 qui sont
lorigine de problmes lors dune rduction foyer ferm. Si la
rduction est impossible par manuvres externes, il est ncessaire
daborder la fracture par voie antro-interne.

Fracture du condyle latral

INTRODUCTION

Chez lenfant, la fracture du condyle latral est, aprs la fracture

supracondylienne, la fracture du coude la plus frquente (15 %).
Lge moyen se situe entre 6 et 8 ans. Il sagit, en fait, dune fracture
articulaire correspondant au type IV de la classification de SalterHarris [26, 29]. Initialement, le diagnostic peut tre mal pos et la
gravit de la fracture sous-estime, pouvant conduire un
traitement insuffisant ou des complications. Gnralement, les
clichs de face et de profil ne permettent pas de visualiser le
dplacement dans sa totalit. En revanche, une incidence oblique
fait apparatre limportance du dplacement.
TRAITEMENT

Traditionnellement, les fractures peu dplaces (au maximum 2 mm)

peuvent tre traites orthopdiquement par un pltre avec le coude
en flexion de 90. Lavant-bras est mis en supination afin de
minimiser la traction des extenseurs sur le fragment du condyle
latral. Le pltre est maintenu pendant 3 6 semaines. Il est conseill
de raliser un suivi radiologique prcis pendant les premiers jours
afin de diagnostiquer temps un ventuel dplacement
secondaire [18, 41]. Tous les autres cas doivent tre traits par rduction
foyer ouvert et embrochage. La rduction foyer ferm nest plus
indique.

Technique chirurgicale (fig 8, 9)

Le patient est install, sous anesthsie gnrale, en dcubitus dorsal
avec le membre traumatis pos sur une table bras. Un garrot
pneumatique est utilis et le bras est couvert de champs striles
permettant une mobilisation de lavant-bras pendant lintervention.
Le coude reste en lgre flexion et une incision longitudinale de 5
6 cm est ralise de part et dautre du condyle latral. Lincision
dbute proximalement par rapport au condyle latral et se prolonge

44-324

*
C

*
B

C. Le triceps est rclin en arrire (1). Le muscle brachioradial et le muscle extenseur

du carpe sont rclins en avant (2). Le tendon commun des extenseurs reste attach au
fragment (3).

distalement en direction de la tte radiale. Le tissu cellulaire souscutan est dissqu selon lincision cutane. La suite de la dissection
seffectue en profondeur entre le tendon du triceps qui est cart en
arrire, et le muscle brachioradial ainsi que le muscle extenseur du
carpe, qui sont carts en avant. Il faut veiller ne pas prolonger
lincision proximalement plus loin que ncessaire afin de prserver
le nerf radial qui se trouve parfois plus proche quon ne le pense. Le
tendon commun des extenseurs nest pas, lui non plus, dissqu
plus que ncessaire et son insertion sur le condyle latral doit tre
conserve. La vascularisation du condyle latral se fait
principalement par linsertion musculaire postrieure qui doit tre
respecte. Labord de la fracture se fait donc par lavant.
Lhmatome articulaire est vacu par pression manuelle et
irrigation laide de srum physiologique. Il est important dobtenir
une parfaite visualisation du site fracturaire, aussi bien pour
lhumrus que pour le fragment condylaire. Il est possible quune
incision dans le muscle ancon soit ncessaire afin de mieux
visualiser la fracture.
La rduction est effectue sous contrle visuel direct mais elle peut
tre fastidieuse, surtout si le fragment est bascul en rotation
externe. La fracture tant articulaire, une rduction anatomique est
indispensable.
Il est important de bien contrler la rduction tant pour la face
latrale mtaphysaire que dans larticulation. Il arrive quune
interposition prioste empche la rduction et doit alors tre
rsque. Aprs rduction de la fracture, la fixation est assure par
deux broches de Kirschner travers le fragment et le cartilage de
croissance. Ces broches sont orientes vers la corticale mdiale. Si le
fragment mtaphysaire de la fracture est suffisamment important,
un embrochage ou un vissage peut tre envisag. La rduction et la
fixation sont contrles par des clichs radiographiques de face et
de profil. Les broches de Kirschner sont, soit recourbes et coupes
de sorte quelles puissent tre enleves en consultation, soit enfouies
sous la peau et enleves sous anesthsie gnrale. La peau est
suture avec du fil rsorbable ; un pltre, avec le coude en flexion
90 et lavant-bras en lgre supination, est maintenu pour une
dure de 4 6 semaines. Ensuite, les broches peuvent tre enleves
et le patient est alors autoris mobiliser le coude.
COMPLICATIONS

Ces complications sont essentiellement dordre esthtique et nont

que peu de retentissement fonctionnel.
7

44-324

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

Techniques chirurgicales

*
A

*
B
9

Fillette de 6 ans. Fracture du condyle latral.

A. Radiographie de face et de profil. Le fragment est dplac avec rotation.
B. Aprs rduction et fixation par deux broches de Kirschner.
C. Rsultat aprs 6 mois.

*
C
Hypertrophie du condyle latral
Ltiologie de lhypertrophie du condyle latral est mal connue. Elle
est gnralement bien tolre sur le plan fonctionnel. Ces
hypertrophies, lorsquelles sont importantes, peuvent tre lorigine
de dformations en varus [39].

Dformation en queue de poisson

Laspect en queue de poisson de la palette humrale est
secondaire lpiphysiodse centrale du cartilage de croissance.
Cette dformation nest quune constatation radiologique et na pas
de rpercussions fonctionnelles.

Fracture de lpitrochle
INTRODUCTION

Les fractures de lpitrochle surviennent un ge plus avanc que

les fractures supracondyliennes (en moyenne entre 9 et 12 ans). Elles
reprsentent environ 12 % des fractures du coude et sont associes,
dans un tiers des cas environ, une luxation du coude [32].
TRAITEMENT

La pseudarthrose du condyle latral est la complication la plus

redoute. Elle survient, le plus souvent, alors que la fracture a t
traite orthopdiquement. Elle rsulte dune mauvaise apprciation
de la fracture, dune immobilisation trop courte ou dun
dplacement secondaire nglig [15] . Le fragment peut migrer
progressivement proximalement, entranant alors une dformation
en valgus. Le cubitus valgus peut se compliquer dune paralysie du
nerf ulnaire.

Le traitement chirurgical est gnralement indiqu si le fragment est

incarcr dans larticulation. Si cela nest pas le cas, le traitement
reste controvers.
Sil ny a pas de dplacement ou si le dplacement est mineur, une
immobilisation pltre suffit. Le pltre doit tre confectionn avec le
coude 90 et la main en pronation. Une surveillance rgulire
simpose afin de diagnostiquer un ventuel dplacement secondaire.
Si la fracture est dplace, un traitement chirurgical est indiqu [6].
Lembrochage percutan est proscrire en raison du risque de lsion
du nerf ulnaire et de lincertitude dobtenir une fixation anatomique.
Il est prfrable de rduire et de fixer la fracture foyer ouvert.

Ncrose avasculaire

Technique chirurgicale

La ncrose avasculaire est rare et elle rsulte en gnral dune

dissection trop agressive de la surface postrieure du fragment.

Le patient est install, sous anesthsie gnrale, en dcubitus dorsal.

De prfrence, un garrot pneumatique est mis en place. Le membre

Pseudarthrose

Techniques chirurgicales

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

44-324

10

Traitement dune fracture de lpitrochle. Installation de lopr et voie

dabord postromdiale. Noter la position du bras en rotation externe.

est couvert de champs striles de faon permettre une mobilisation

du bras pendant lintervention. Le bras du patient se trouve en
rotation externe sur la table, lpaule et le coude sont flchis 90
(fig 10).
Une attention particulire doit tre porte sur la localisation de
lpitrochle, qui est plus postrieure quon ne le pense.
Labord est postromdial. Une incision de 3 5 cm est ralise en
vitant le nerf ulnaire. La libration complte et une transposition
du nerf ne sont pas ncessaires [6] . Linsertion des muscles
flchisseurs et celle du muscle pronateur au niveau du fragment
doivent tre respectes. Le foyer de fracture doit tre clairement
visible afin de pouvoir rduire parfaitement la fracture. En mettant
le coude en hyperflexion et lavant-bras en pronation, la rduction
est facilite. La fixation est ralise laide de deux broches de
Kirschner en prenant garde au nerf ulnaire (fig 11). Chez les
adolescents, lutilisation dune ou deux vis ou la combinaison dune
vis et dune broche sont possibles afin de garantir une bonne
stabilit rotatoire (fig 12) [6]. La vis doit tre fixe dans la colonne
mdiale et non travers la fossette olcranienne. La peau est suture
avec un fil rsorbable et les broches de Kirschner sont coupes de
sorte quelles puissent tre enleves en consultation ou enfouies en
sous-cutan et enleves sous anesthsie gnrale. Un pltre avec le
coude 90 de flexion et lavant-bras en lgre pronation est
maintenu pendant 4 6 semaines, aprs quoi les broches de
Kirschner peuvent tre enleves. En cas de vissage du fragment, la
mobilisation peut dbuter aprs 1 semaine.

*
A

Technique en cas dincarcration de lpitrochle

dans larticulation
Le diagnostic dune incarcration de lpitrochle dans larticulation
humro-ulnaire est loin dtre vident. Chez le jeune enfant (avant
lge de 5 ans) le noyau piphysaire nest pas encore
radiologiquement visible. Si lexamen clinique est vocateur, un
largissement de linterligne articulaire sur le clich de face peut
permettre de faire le diagnostic mais une lecture attentive des clichs
de profil doit permettre de localiser le fragment incarcr. En cas de
doute, une chographie peut aider au diagnostic. La fracture de
lpitrochle est associe dans 30 50 % des cas une luxation du
coude. Linterprtation des radiographies aprs rduction doit se
faire avant lapplication du pltre et doit prendre en considration
la position de lpicondyle. En cas dincarcration du fragment dans
larticulation du coude, une technique foyer ferm avec
manipulation en valgus est proscrire en raison du risque dune
paralysie ulnaire. Cest donc sur une rduction et fixation foyer
ouvert que le choix thrapeutique se fait.
Ceci ncessite une plus grande incision que pour une simple
fracture. Aprs avoir abord le foyer fracturaire, le fragment de
lpitrochle reste gnralement invisible. La partie
musculotendineuse des flchisseurs se trouve alors dans
larticulation et peut servir de guide. Par une lgre dformation en

*
B
11

Garon de 9 ans. Fracture de lpitrochle.

A. Radiographie de face et de profil. Le fragment est incarcr dans larticulation
du coude.
B. Aprs rduction et fixation par deux broches de Kirschner.

valgus, le fragment peut aisment tre extrait de larticulation

laide dune pince champ. La fixation est effectue selon la
technique dcrite prcdemment.
COMPLICATIONS

Bien que les fractures de lpitrochle aient un pronostic

relativement favorable [6], des complications lies des fractures
ngliges sont loin dtre exceptionnelles.

Cubitus valgus
Aprs une fracture de lpitrochle, le cubitus valgus est
exceptionnel et entrane rarement des squelles fonctionnelles.
9

44-324

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

Techniques chirurgicales

Fracture du condyle mdial

INTRODUCTION

Contrairement aux fractures de lpitrochle, les fractures du

condyle mdial sont des fractures intra-articulaires et
transpiphysaires de type IV de la classification de Salter-Harris [3].
Ces fractures sont rares et ne reprsentent que 1 2 % des fractures
du coude [24, 30]. Elles surviennent surtout aprs lge de 8 ans [30].
TRAITEMENT

Les principes du traitement sont en grande partie similaires ceux

des fractures du condyle latral [24, 30]. Un pltre brachio-antibrachiopalmaire est maintenu pendant 4 6 semaines pour une fracture
non dplace. Une observation radiologique est ncessaire pendant
les 2 premires semaines afin de pouvoir dtecter et traiter un
ventuel dplacement secondaire.

*
A

Pour les fractures dplaces, une rduction et une fixation foyer

ouvert sont indiques [3].

Technique chirurgicale
Le patient est install comme dcrit pour une fracture de
lpitrochle. Le fragment est approch par une incision
postromdiale de 5 6 cm centre sur la saillie de lpitrochle. Le
fragment nest pas dissqu plus que ncessaire afin de ne pas
perturber sa vascularisation. Il est fortement dconseill de
dsinsrer le tendon commun des muscles flchisseurs ; il est
prfrable douvrir la capsule la face antrieure de larticulation
afin davoir une vue intra-articulaire. Lhmatome est vacu et
larticulation est rince avec du srum physiologique. La taille du
fragment est toujours suprieure limage radiologique. La
rduction de la fracture doit tre anatomique et est contrle tant en
intra-articulaire qu hauteur du bord mdial de lhumrus.
La fixation est effectue par deux broches de Kirschner. Chez les
adolescents, un vissage, associ ou non des broches, offre une
meilleure stabilit. La peau est suture avec du fil rsorbable.

*
B
12

Garon de 14 ans. Fracture de lpitrochle.

A. Radiographie de face et de profil.
B. Aprs rduction et fixation laide dune broche et dune vis.

Une immobilisation pltre est maintenue pendant 4 6 semaines,

aprs quoi les broches sont retires et le patient peut commencer sa
rducation.
COMPLICATIONS

Il peut persister un dficit dextension, surtout dans les cas dune

luxation associe.

Les complications sont comparables celles des fractures du condyle

latral. Un dplacement secondaire suite au traitement orthopdique
peut tre mconnu si la surveillance radiologique na pas t
adquate pendant les 2 premires semaines.

Hypertrophie de lpitrochle

La ncrose avasculaire et la pseudarthrose reprsentent les autres

complications les plus frquentes [3, 24, 30].

Limitation de la mobilit

Lhypertrophie de lpitrochle nest pas exceptionnelle, elle entrane

surtout des squelles esthtiques.

Irritation du nerf ulnaire

Une gne, sous forme dune irritation du nerf ulnaire leffort, a t
dcrite chez quelques patients.

Instabilit du coude
Certains patients se plaignent dune diminution de force et dune
instabilit du coude.

Pseudarthrose
La pseudarthrose ou la consolidation de lpitrochle en position
basse est une complication frquente dun traitement orthopdique.
Elles nont que peu de retentissement fonctionnel.
10

Fracture du capitulum
INTRODUCTION

Les fractures du capitulum sont rares, elles sont mme

exceptionnelles avant lge de 12 ans [14, 25, 32]. Cest une fracture
qui peut tre confondue avec une fracture du condyle latral. La
fracture du capitulum est une fracture ostochondrale par
cisaillement dans le plan frontal. La radiographie de profil montre
typiquement un fragment ostochondral en avant de la palette
humrale. Typiquement, cette fracture, chez lenfant, emporte
essentiellement le capitulum et la face externe de la trochle (type
Hahn-Steinthal).

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

Techniques chirurgicales

TRAITEMENT

Si le fragment est dplac mais trop petit pour tre fix, il est
prfrable de le rsquer. Mme si le fragment est relativement
grand, son excision ne cause aucune instabilit ni handicap
fonctionnel [2, 16]. Toutefois, dans la mesure du possible, il est
prfrable de le fixer foyer ouvert.

Technique chirurgicale
Le patient est install, sous anesthsie gnrale, en dcubitus
dorsal avec un garrot pneumatique la racine du membre. Le
membre repose sur une table bras. Par le biais dune incision
postrolatrale, il est possible de rduire et de fixer le fragment.
Il est prfrable de le fixer darrire en avant au lieu de le fixer
directement. La stabilisation se fait laide dune ou deux vis
introduites postro-antrieurement travers la face postrieure
du condyle latral jusque dans le fragment, tout en vitant de
perforer la surface articulaire avec lextrmit de la vis. Aprs
lopration, le patient porte un pltre brachio-antibrachiopalmaire pour une dure qui dpend de la stabilit de la fixation.
Si la stabilit est satisfaisante, la mobilisation dbute aprs 1 ou
2 semaines.
COMPLICATIONS

La fracture du capitulum est une fracture dont le pronostic est

relativement favorable. Nanmoins, il sagit dune fracture intraarticulaire et les imperfections de rduction exposent la raideur
du coude et des blocages en flexion. La ncrose et des douleurs
post-traumatiques sont les autres complications les plus
frquentes.

Fracture de lpicondyle latral

44-324

(fig. 13)

INTRODUCTION

Les fractures de lpicondyle latral sont trs rares [32]. Il sagit dune
fracture-avulsion provoque par la traction du ligament collatral
externe et des muscles extenseurs. La frquence de ces fractures est
peut-tre sous-estime [ 3 2 ] du fait que cette piphyse nest
radiologiquement visible que pendant une courte priode. En
revanche, un surdiagnostic est galement possible car
lpicondyle latral, ds quil est visible radiologiquement, se trouve
une certaine distance de la mtaphyse.
TRAITEMENT

Les principes du traitement sont les mmes que pour les fractures
de lpitrochle. Les fractures peu dplaces peuvent tre traites
orthopdiquement. Les fractures dplaces, en revanche, sont
traites chirurgicalement. Aprs luxation du coude, il est possible
que le fragment de lpicondyle latral soit incarcr dans
larticulation [31]. En cas de traitement chirurgical, le fragment doit
tre rduit et fix laide de broches de Kirschner selon les principes
dcrits pour les fractures de lpitrochle.
COMPLICATIONS

Les fractures de lpicondyle latral sont trs peu dcrites dans la

littrature et par consquent leur volution est peu connue. Peu de
patients ont t suivis long terme. Des complications, comme des
paresthsies transitoires du nerf mdian, une dviation axiale en
valgus et des dficits dextension, ont t dcrites dans la littrature.
Toutefois, en gnral, le pronostic fonctionnel de cette fracture
semble bon [32].

Figure 13 et Rfrences

11

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

44-324

Techniques chirurgicales

*
A
*
B
13

*
C

12

Fille de 14 ans. Fracture de lpicondyle latral.

A. Luxation du coude.
B. Aprs rduction, le fragment de lpicondyle nest pas visible.
C. 2 mois aprs le traumatisme. Pseudarthrose et position basse de lpitrochle latrale. Le fragment est attir vers le bas par les
muscles extenseurs qui sy insrent.

Techniques chirurgicales

Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus chez lenfant

44-324

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13

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-322

44-322

Fractures de lextrmit infrieure

de lhumrus : techniques chirurgicales
B Cadot
R Da Silva Rosa
HJ Tawil

Rsum. Le traitement des fractures de lextrmit infrieure de lhumrus semble tre bien codifi depuis le
symposium de la SOFCOT en 1979 et pourtant le rsultat fonctionnel nest pas toujours optimal. Le
traitement orthopdique est abandonn par tous les chirurgiens orthopdistes, hormis pour certaines
fractures non dplaces, ainsi que chez les patients qui prsentent un risque opratoire important et une
demande fonctionnelle limite. Lanatomie particulire de cette rgion rend lostosynthse difficile sur le plan
technique et biomcaniquement imparfaite, mme en utilisant une plaque latrale prmoule et une plaque
console postrieure mdiale. La fracture intresse le plus souvent les surfaces articulaires, et la reconstruction
de la trochle doit faire appel une greffe osseuse si la comminution et limpaction risquent de modifier la
congruence avec lolcrane. La rducation fonctionnelle est entreprise prcocement si la qualit de los offre
une bonne tenue au matriel dostosynthse et si la tolrance cutane le permet.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : humrus distal, fracture, coude, ostosynthse par plaque.

Introduction
Les fractures situes entre linsertion proximale du muscle brachial
antrieur et linterligne articulaire du coude sont classes dans les
fractures de lextrmit infrieure de lhumrus. Ces fractures sont
dans la majorit des cas articulaires et cest ce qui rend leur pronostic
fonctionnel alatoire malgr lapplication des grands principes
thrapeutiques [3] : rduction exacte avec ventuelle greffe osseuse ;
ostosynthse stable autorisant le plus souvent une rducation
prcoce.
Devant une telle fracture, le chirurgien doit :
localiser les diffrents traits de fracture, valuer limportance de la
comminution osseuse et de limpaction cartilagineuse, en particulier
trochlenne ; aprs analyse soigneuse des clichs radiologiques, il
peut dcider de la prparation dune crte iliaque destine une
greffe osseuse lors de linstallation du champ opratoire ; il est
souhaitable, comme pour les fractures complexes du poignet, de
faire un clich sous traction ds le malade endormi ;
choisir alors le meilleur abord chirurgical ; les voies latrales sont
rserves aux fractures sagittales et coronales, et aux fractures
transverses simples (fig 1) ; les voies qui offrent lexposition la plus
large sont postrieures, transtricipitale ou transolcranienne ; la voie
dabord conditionne linstallation du patient en concertation avec
lanesthsiste, le dcubitus latral avec bras sur un appui arthodse
pour les voies postrieures et le dcubitus dorsal avec table bras
pour la ou les voies latrales ;

Bernard Cadot : Chef de service.

Ricardo Da Silva Rosa : Chirurgien, praticien hospitalier.
Hani-Jean Tawil : Chirurgien, praticien hospitalier.
Service dorthopdie traumatologique et de chirurgie du membre suprieur, hpital dOrsay, 4, place du
Gnral-Leclerc, BP27, 91401 Orsay cedex, France.

Schma dorientation
dans lespace des principaux traits de fracture.
1. Transverse ; 2. coronal ;
3. sagittal.

utiliser un garrot pneumatique positionn la racine du membre

qui permet une chirurgie exsangue avec une parfaite visualisation
des lments ostocartilagineux et un contrle du nerf ulnaire,
particulirement vulnrable au cours de cette chirurgie ;
si la stabilit de lostosynthse lautorise, donner des consignes
prcises au patient et au rducateur pour la mobilisation
postopratoire ; la prudence est de rigueur si los est porotique car
mieux vaut faire une arthrolyse sur un coude solide que davoir
greffer un coude raide !
enfin, se souvenir que lurgence est de soulager le patient par des
antalgiques adapts et par limmobilisation du membre bless en
semi-extension, si besoin aprs alignement et parage sous courte
sdation ; lintervention doit tre ralise ou supervise par un
oprateur expriment.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cadot B, Da Silva Rosa R et Tawil HJ. Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-322, 2003, 11 p.

44-322

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

Rappel anatomique
La palette humrale a globalement une forme triangulaire dont
lapex est form par la runion des deux piliers latraux encore
appels colonnes . Ces colonnes sont asymtriques : la colonne
latrale est incline vers lavant dans ses derniers centimtres [6] ;
loppos, la colonne mdiale est rectiligne dans le plan sagittal (fig 2).
Ces deux colonnes portent le bloc articulaire (la base du triangle) :
en latral, le condyle dont la surface articulaire (capitellum)
convexe en avant et en bas sarticule avec la tte radiale ;
en mdial, la trochle en forme de poulie asymtrique qui est
entirement recouverte de cartilage ; ces deux surfaces articulaires
sont relies par la zone conode, articulaire avec la priphrie de la
tte radiale.
Les colonnes et le massif articulaire circonscrivent en arrire la
fossette olcranienne, la plus profonde, et en avant la fossette
coronodienne, moins prononce.
En rsum, il faut se souvenir au cours de la chirurgie que laxe de
la palette humrale est djet denviron 30 vers lavant, dcalage li
en dehors un flchissement antrieur de la colonne latrale et en
dedans lantposition de la trochle articulaire par rapport la
colonne mdiale.

Techniques chirurgicales

La forte congruence des surfaces articulaires est lorigine de la

stabilit frontale et sagittale du coude, et le respect des fossettes est
primordial afin de ne pas limiter la mobilit, do la difficult de
positionnement du matriel dostosynthse. Cest aussi loccasion
de souligner la ncessit de rtablir par greffe osseuse la
morphologie articulaire, en particulier la largeur de la trochle,
quitte remplacer par de los de crte iliaque les surfaces articulaires
manquantes.

Classifications des fractures

Les principales classifications que nous rappellerons pour mmoire
par des schmas (fig 3) sont celle de Mehne et Matta [11], celle de
Mller pour lAO [15] dont lusage semble assez thorique [17] et la
classification adopte la suite de la table ronde de 1979 par la
SOFCOT [7] qui prsente un intrt pratique en distinguant (fig 4) :
les fractures
intercondyliennes ;

totales :

supracondyliennes,

sus-

et

les fractures parcellaires trait sagittal :

fracture sagittale latrale extra-articulaire (picondyle latral) ;
fracture sagittale mdiale extra-articulaire (picondyle mdial) ;
fracture sagittale latrale articulaire (condyle latral) ;
fracture sagittale mdiale articulaire (condyle mdial) ;
les fractures parcellaires trait frontal :
fracture du capitellum ;
fracture du capitellum et de la zone conode emportant la partie
latrale de la trochle (Hahn-Steinthal) ;

*
A
*
B

*
C

fracture diacondylienne (Kocher).

Si ces classifications permettent une planification propratoire assez
standard, en particulier pour le choix de labord chirurgical et le
type dostosynthse, en revanche cest souvent en peropratoire que
lon value exactement limportance de la comminution et surtout
de limpaction cartilagineuse, impossible classifier. Ceci
conditionne pourtant en grande partie le pronostic fonctionnel en
troublant les repres anatomiques et en rendant alatoire la
restauration dune surface articulaire de bonne qualit.
Les fractures complexes du sujet g ou sur coude dtruit par une
maladie inflammatoire rentrent dans un cadre particulier o la
prothse peut tre envisage demble.

Techniques opratoires
MATRIEL UTILIS

Garrot pneumatique, notre avis indispensable. Il est positionn

la racine du membre suprieur et repose, si linstallation se fait en
dcubitus latral, sur lappui arthodse, proche du creux axillaire
afin dautoriser une flexion importante du coude, ce qui permet
deffacer en partie lolcrane et de mieux exposer la trochle sans
faire dostotomie.
Broches de Kirchner diamtre 12, 15, 18/10e, essentiellement
destines une fixation provisoire des diffrents fragments avant
une synthse par plaque. Parfois, elles sont laisses enfouies dans
los pour fixer les petits fragments.

*
D
Conformation particulire de lextrmit infrieure de lhumrus.
A. Complexit de laxe articulaire (vue infrieure). 1. Sillon capitellotrochlen ; 2.
zone conode ; 3. berge latrale de la trochle ; 4. berge mdiale de la trochle ; 5. trochle.
B. Axe de larticulation dejet de 30 vers lavant.
C. Le condyle externe est plac 5 en avant de laxe passant par les picondyles.
D. Laxe de la trochle passe 6 de laxe des picondyles dans le plan coronal.

Plaque prmoule type Lecestre pour la colonne latrale, que lon

doit viter dutiliser seule pour une fracture complexe car la fixation
sur un plan ne donne pas une stabilit suffisante.
Plaque petit fragment type Maconor srie 0 ou srie 1 avec visserie
de 3,5.
Plaque en Y renforce ou plaque lambda . Lquipe de
Saragaglia [4] a montr que la rigidit obtenue est quivalente
lassociation dune plaque prmoule latrale associe une plaque
postrieure mdiale.

Techniques chirurgicales

A1

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

A2

A3

B1

B2

44-322

B3

C1

*
A

C2

C3

*
B

Classifications trangres.
A. Mehne et Matta. 1. T haut ; 2. T bas ; 3. fracture en Y ; 4. fracture en H ; 5. fracture en lambda latral ; 6. fracture en lambda mdial.
B. Mller et Allgwer.
Type A : regroupe les fractures extra-articulaires. A1. Fracture de lpicondyle mdial ; A2. fracture supracondylienne simple ; A3. fracture supracondylienne comminutive.

Type B : regroupe les fractures unicondyliennes. B1. Fracture du condyle mdial (incluant la trochle) ; B2. fracture du condyle latral (incluant le capitellum) ; B3. fractures tangentielles (incluant la trochle et le capitellum).
Type C : regroupe les fractures sus- et intercondyliennes (bicondyliennes). C1. Fracture en Y ou en T, dplace ou non (sus- et intercondylienne simple) ; C2. comminution supracondylienne ; C3. comminution articulaire et/ou tassement.

Vis canules double pas, de diffrents diamtres, qui peuvent

tre utilises pour synthser les fragments ostocartilagineux. On
enfouit alors la tte pour les laisser demeure.

par la base de lolcrane, dans le plan tangent lapophyse

coronode, pour dgager la surface articulaire de la trochle,
prservant ainsi les faisceaux ulnaires des ligaments latraux
(fig 5D). Ses dtracteurs y voient un facteur supplmentaire
dincongruence articulaire et lui reprochent de faire perdre le repre
olcranien qui peut servir de moule pour la reconstruction de la
trochle. Le matriel dostosynthse serait lorigine de souffrance
cutane limitant le rsultat fonctionnel [10] . Elle nous semble
particulirement indique lorsquune greffe osseuse est prvisible
pour corriger une impaction ou une perte de substance. Elle vite
ainsi linterposition et la pression du bec olcranien pendant la
reconstruction de la trochle. Elle aurait galement lavantage de
prserver ce qui reste de la vascularisation locale. En effet,
Yamaguchi et al [18] ont montr quune dissection extensive
latralement risquait de dtruire les vaisseaux perforants provenant
du rseau artriel priarticulaire.
La rparation de lolcrane se fait par haubanage correctement
enfoui. Le vissage axial rsiste mal larrachement dans notre
exprience et le matriel idal reste inventer. noter quil est
prfrable de prparer la fixation de lolcrane avant la ralisation
de lostotomie. Certains prconisent une ostotomie en chevron
pour avoir une stabilit primaire.

Minivis de diamtre 1,5 ou 2 pour synthser les fragments

intermdiaires.
Scie oscillante et ciseaux os pour faciliter lostotomie de
lolcrane si besoin. Dans ce cas, il faut prvoir un fil mtallique 10
ou 12/10e pour le haubanage final.
On prfre mettre la crte iliaque dans le champ opratoire afin
de pouvoir greffer sans hsitation ds que la comminution rend
difficile le rtablissement de lanatomie.
Les nouvelles plaques orifices et ttes de vis filets qui se
solidarisent la plaque mritent dtre essayes.
Ancres de rinsertion los (type Mitek).
VOIES DABORD (fig 5)

Voies postrieures interrompant lappareil extenseur

Lincision cutane est mdiane verticale en vitant le relief
olcranien par son ct radial afin de ne pas mettre la cicatrice en
zone dappui. Ces voies impliquent le reprage du nerf ulnaire sur
lacs avant tout.
Ce sont elles qui donnent le meilleur jour sur la trochle. Elles
permettent, grce une installation en dcubitus latral avec bras
sur un appui arthodse, dviter laide davoir les mains
occupes par le positionnement du membre et la tenue des carteurs,
ce qui peut tre particulirement prcieux lors de la rduction des
fragments intermdiaires.
La traverse de lappareil extenseur peut se faire par section
transversale et relvement au ras de lolcrane avec rinsertion
secondaire solide par ancre ou points transosseux afin dviter une
perte dextension active par rupture secondaire. Lincision en V
invers ne nous semble pas indique en traumatologie, hormis si
elle est prdessine par le parage dune fracture ouverte. La
suture en V/Y permet alors de rtablir un triceps de longueur
adquate.
Lostotomie de lolcrane extra-articulaire namliore pas
lexposition de la trochle. Elle doit tre intra-articulaire et passer

Voies postrieures longitudinales respectant

la continuit de lappareil extenseur (fig 6)
Quils soient mdians en dcoconnant en sous-priost le tendon
tricipital de part et dautre de lolcrane [5] ou quils soient
postrolatraux (Kocher) en rclinant le triceps, ces abords
ncessitent la mise en flexion du coude au-del de 110 pour
effacer le bec olcranien et faciliter la rduction des fragments
articulaires. Ces voies ne donnent un jour suffisant sur la trochle
antrieure que si lon dsinsre la demande les ligaments latraux
en commenant de prfrence par les faisceaux postrieurs du
ligament latral externe, ce qui permet douvrir larticulation en
flexion et en varus. Ainsi, on dsolidarise lulna de la trochle.
Ce nest quen dernier recours que lon sectionne le faisceau
antrieur du ligament latral interne, lment important de la
stabilit du coude qui vient sappuyer sur le bord mdial de la
trochle dans les mouvements de flexion. Ce geste, pour obtenir une
bonne exposition dans les fractures comminutives, est mettre en
balance avec laggravation de la dvascularisation des fragments.
3

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

44-322

3
1

4
2

*
B

Techniques chirurgicales

*
A

Classification SOFCOT.
A. Principaux traits de fractures anatomiques.1. Fracture supracondylienne ; 2. fractures latrale ( gauche) et mdiale ( droite) ; 3. fracture sus- et intercondylienne simple ;
4. fracture sus- et intercondylienne comminutive ; 5. fracture diaphysopiphysaire ; 6.
fracture diacolumnaire de face ( gauche) et de profil ( droite) ; 7. fracture diacondylienne de Kocher de face ( gauche) et de profil ( droite) ; 8. fracture de Hahn-Steinthal
de face ( gauche) et de profil ( droite) ; 9. fracture du capitellum de face ( gauche) et de
profil ( droite).
B. Fractures parcellaires sagittales. 1. Fracture sagittale latrale extra-articulaire (picondyle) ; 2. fracture sagittale mdiale extra-articulaire (pitrochle) ; 3. fracture sagittale latrale articulaire (condyle externe) ; 4. fracture sagittale mdiale articulaire
(condyle interne).
C. Fractures parcellaires frontales. 1. Fracture de Mouchet ; 2. fracture de HahnSteinthal ; 3. fracture diacondylienne.

*
C

Aucune instabilit postfracture nest dcrite dans la littrature,

comme si la cicatrisation des structures latrales se faisait au sein de
la fibrose cicatricielle. Cependant, on ne peut que conseiller la
rinsertion finale [14] des ligaments latraux par ancres ou points
transosseux, afin de mieux rpartir les contraintes lors de la
rducation.
Toutes les variantes de fractures sus- et intercondyliennes sont aborder
par voie postrieure et notre prfrence va lolcranotomie ds quil
existe une comminution de la trochle.

trochle et en arrire, grce la dsinsertion du triceps en continuit

avec lancon, dexposer toute la fossette olcranienne et les colonnes
latrales dans leur partie proximale. De plus, la section du ligament
latral externe ( viter) et la mise en varus du coude augmentent le
jour articulaire.

Voie mdiale (fig 8)

Voie latrale (fig 7)

Elle est centre sur lpicondyle mdial. On repre sur lacs le nerf
cubital aprs lavoir libr de la gouttire pitrochlo-olcranienne
et aprs excision de la partie basse de la cloison intermusculaire
interne. La dsinsertion ou la division longitudinale de la moiti
antrieure des muscles pitrochlens permet la capsulotomie
antrieure ; une partie des fibres du muscle flexor carpi ulnaris
protge le nerf ulnaire. Lusage dun carteur type Farabeuf fin et
long permet, comme en latral, de visualiser la partie antrieure de
la palette humrale et lapophyse coronode en soulevant le bord
mdial du muscle brachial antrieur et du muscle rond pronateur
qui protge le nerf mdian proche.

Elle est centre sur le sommet de lpicondyle, remontant sur le relief

latral de lhumrus et descendant la demande entre extenseur du
carpe et extenseur des doigts. Cet abord, en saidant dun carteur
type Farabeuf long, permet dexposer en avant la joue interne de la

Ces voies, et en particulier la voie latrale, permettent de travailler

la partie antrieure de larticulation en remontant si besoin vers la
colonne correspondante. Elles ncessitent un aide opratoire attentif
et rendent difficile, voire impossible, la mise en place dun matriel

Abords latraux
Ils ont lavantage de faciliter un contrle radiologique peropratoire
puisque le patient est install en dcubitus dorsal, le membre bless
sur une table bras plus accessible lamplificateur de brillance. Un
coussin sous le bras permet laccs simultan de la partie antrieure
et de la partie postrieure de la palette humrale.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

44-322

*
D
*
A

*
B

*
C

"
E2

"
E1

"
E4
5

Voies interrompant lappareil extenseur.

A. Section transversale.
B. Section en V invers.
C. Olcranotomies. 1. Olcranotomie partielle intra-articulaire ; 2. olcranotomie
partielle extra-articulaire ; 3. en chevron.
D. Lolcranotomie totale prserve les ligaments latraux (vue anatomique). 1.
Olcrane ; 2. ligament mdial conserv ; 3. section de lolcrane ; 4. ligament latral conserv.

"
E3

"
E5

"
E6

E. Cheminement opratoire. 1. Reprage du nerf ulnaire ; 2. reprage du niveau dostotomie ; 3. ostotomie la base de lolcrane ; 4. olcranotomie et prparation du
haubanage ; 5. relvement de lolcrane ; 6. exposition de la trochle fragmente (1. olcrane relev ; 2. trochle fracture ; 3. tranche de section de lolcrane ; 4. condyles solidaires des ligaments latraux).

44-322

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

6

Techniques chirurgicales

Voies prservant la continuit de lappareil extenseur.

A. Mdiane sous-prioste.
B. Latrale prservant les ligaments latraux.
C. Latrale sectionnant les ligaments latral ou mdial.

*
A
*
B

*
C
7

*
A
dostosynthse postrieur. Elles permettent lexrse dun fragment
ostchondral libre de petite taille si larthroscopie nest pas indique.
Toutes les fractures parcellaires sont aborder par une ou deux voies
latrales :
voie latrale pour les fractures sagittales latrales et les fractures
du capitellum ;
voie latrale et mdiale pour les fractures diacondyliennes ;
voie mdiale pour les fractures sagittales mdiales.
6

Voie latrale.
A . Exposition de la capsule. 1. Court extenseur radial du
carpe ; 2. extenseur commun des doigts ; 3. triceps ; 4. incision.
B. Incision capsulaire prservant le ligament annulaire. 1.
Tte radiale ; 2. ligament annulaire ; 3. condyle latral.

*
B
RDUCTION ET OSTOSYNTHSE

Quelle que soit la voie dabord, il est impossible de rduire et de

synthser tous les fragments en mme temps, sauf pour les fractures
simples deux fragments pour lesquelles on doit pouvoir obtenir
une fixation stable par voie latrale, soit par vissage si los offre une
bonne tenue et si le trait de fracture sy prte (fig 9), soit par une
plaque latrale.
Pour les fractures complexes (fig 10), aprs abord postrieur, la
technique doit sadapter aux dgts et sinspirer de la reconstitution
dun puzzle : dabord retrouver et synthser par broches provisoires

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

44-322

*
A
*
A
9

Cas clinique : fracture

parcellaire.
A.
Frontale
type
Hahn-Steinthal.
B. Ostosynthse par
vissage et broche enfouie par voie latrale.
Rducation
immdiate.

*
B

*
B

Il nest pas inutile davoir au bloc opratoire un os sec qui peut

servir de modle lorsque les principaux repres ont disparu.

*
C
8

Voie interne.
A. Reprage du nerf ulnaire sur lacs.
B. Incision du tendon commun des muscles pitrochlens.
C. Exposition de larticulation.

ou par vis les pices repres , cest--dire les colonnes et les gros
fragments articulaires reconstituant ainsi le cadre ; ensuite
rapporter les petits fragments qui peuvent au pralable avoir t
solidariss entre eux par vis de 1,5 ou 2 mm, voire par broches
enfouies ( viter car source de migration). On peut galement les
fixer par compression entre deux gros fragments. La plaque latrale
est imprativement complte par une plaque console postrieure
moins que la fixation ne soit confie une plaque en Y invers de
dernire gnration, car les anciennes taient fragiles et se cassaient
lors de la rducation.

En cas de comminution, il faut viter la diminution de la largeur de

la trochle car la congruence entre la trochle et lolcrane est
lorigine de 50 % de la stabilit intrinsque du coude [12]. On doit
greffer toute perte de substance trochlenne [2], mme si los apport de
la crte iliaque nest pas recouvert de cartilage, car la zone centrale
de la trochle est une zone de contact rduit, contrairement aux
joues latrales plus sollicites dans les mouvements.
Limpaction cartilagineuse de la trochle est frquente et toute la
difficult est de synthser les fragments relevs de manire ce
quils ne soient pas librs dans larticulation ds les premiers
mouvements. Les broches ou les vis canules enfouies offrent une
solution en attendant une colle biologique efficace. Cest en
ngligeant cette tape que lon risque de modifier lanatomie de la
trochle et daboutir un cal vicieux invalidant.
La restauration de la longueur des colonnes [16] est indispensable
pour prserver lanatomie des fossettes olcranienne et
coronodienne. On synthse dabord la colonne dont la fracture est
la plus simple, en gnral celle dont le trait est le plus proximal.
Une fois le repre de hauteur rtabli, on peut synthser lautre
colonne ou les fragments articulaires en greffant les pertes de
substance (fig 11).
7

44-322

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

Techniques chirurgicales

*
A
11

Comblement dune perte de substance articulaire par greffon, plaque latrale et

plaque console postrieure.

Consignes postopratoires
Un traitement antalgique adapt est indispensable et les antiinflammatoires le compltent souvent en ajoutant leur efficacit
contre les ossifications secondaires sources de raideur.

*
B

la moindre persistance de micromouvements lors de la flexionextension ou en cas dinstabilit peropratoire, ce qui se produit
dans les fractures basses, comminutives ou les fractures du sujet g
avec un os trs porotique, il nous parat indispensable de surseoir
la mobilisation immdiate. Il faut opter pour une immobilisation
pltre remontant haut vers lpaule pour ne pas augmenter les
contraintes sur la zone synthse. Dans le mme but, le contrle des
rotations se fait par une charpe type Mayo clinic pour 4 6
semaines. Le poignet est prfrentiellement immobilis en
supination car le manque de pronation la sortie du pltre est
compens par labduction de lpaule qui carte le coude du corps
et place ainsi la main en position de fonction.
Le patient est prvenu du risque de raideur, mais il est moins
hasardeux de faire une arthrolyse sur un coude solide que de
traiter une pseudarthrose.

*
C
10

Cas clinique : fractures complexes.

A. Fracture sus- et intercondylienne.
B. Rduction des fragments par broche provisoire aprs olcranotomie.
C. Ostosynthse par voie transtricipitale postrieure en dcubitus latral. Plaque externe et plaque console postrieure. Rducation immdiate en dehors dune
attelle thermoforme. Rcupration fonctionnelle ad integrum.

Un trait de refend trs proximal, surtout sil intresse la colonne

externe, rend le contrle du nerf radial plus que souhaitable la
sortie de la gouttire rtrohumrale.

Si lostosynthse est stable, la rducation est dbute ds le

troisime jour grce une orthse amovible prenant bras et avantbras entre 20 et 30 de flexion prolonge au dos des mtacarpiens
maintenus en supination ; cette rducation est essentiellement
active et active aide pendant au moins 3 semaines, et on peut
suggrer au patient une automobilisation en dcubitus dorsal,
poignet du membre ls dans la main du membre sain, en faisant
des mouvements de flexion-extension au-dessus du visage sans
provoquer de douleur, en utilisant la pesanteur [12]. La cicatrice est
surveille quotidiennement et la rducation interrompue en cas de
souffrance cutane ou de phnomnes inflammatoires.
Les amplitudes autorises sont prcises au patient et au
kinsithrapeute avec lesquels un vritable contrat thrapeutique
doit tre pass. Celui-ci peut galement utiliser le glaage local et le
drainage lymphatique.
Larthromoteur facilite le rodage articulaire, mais son utilisation doit
tre restreinte aux amplitudes articulaires acquises manuellement (cf
17 journes de rducation de la main et du membre suprieur,
hpital Bichat 2002).

Si le nerf ulnaire entre en conflit avec le matriel dosteosynthse ou

sil balaye lpicondyle mdial, on le transpose vers lavant avant
la fermeture.

Le sevrage de lattelle se fait partir de la troisime semaine le jour

et partir de la quatrime semaine la nuit selon le niveau de
comprhension et dobservance du patient, toujours en tenant
compte de la qualit de lostosynthse.

En fin dintervention, on teste la qualit de lostosynthse et la

stabilit du coude afin de prciser les suites opratoires.

Pendant toute cette priode, la mobilisation de lpaule et des

chanes digitales nest pas nglige.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

44-322

Fractures avec perte de subtance

osseuse et dlabrement
des parties molles

distales dans lulna, on vite les trajets multiples pour ne pas

fragiliser cet os fin. Si le fixateur est au dpart verrouill en position
semi-flchie pour garantir la stabilit, il est libr ds la troisime
semaine avec des amplitudes contrles en fonction de la
cicatrisation et de la consolidation.

Ces fractures demandent un traitement particulier. En effet, il faudra

probablement associer un geste de couverture cutane
lostosynthse. Si loprateur nest pas certain de la qualit de son
parage et si la fermeture en fin dintervention est alatoire, il faut
surseoir la greffe osseuse dans le mme temps. Ce geste se fait
secondairement, distance de tout risque infectieux. Cependant, afin
de prserver un espace articulaire satisfaisant, il nous parat
indispensable de mouler laide de ciment acrylique un fantme
articulaire .
La couverture cutane se fait soit par lambeau type grand dorsal
cutanomusculaire pdicul, soit par lambeau libre. On peut
galement utiliser des lambeaux locaux type antbrachial ou brachial
externe tourns pour couvrir la rgion postrieure du coude,
souvent la plus vulnrable.
Cest dans ce type de fractures avec perte de substance ou encore
dans les fractures trs instables malgr lostosynthse que lon
utilise un fixateur externe.
Le modle qui semble actuellement le plus intressant utiliser est
le fixateur Orthofix de coude autorisant la mobilisation tout en
assurant la stabilit (fig 12). Il se positionne au bord externe de lulna
et de lhumrus. La mise en place passe par le reprage du centre de
rotation laide dune broche de Kirchner de 2 mm de diamtre et
de 15 cm de longueur introduite dans laxe de la trochle. La pice
centrale perfore du fixateur est positionne sur la broche puis les
deux bras sont ajusts. Les fiches proximales sont implantes juste
au-dessous du V deltodien pour ne pas risquer dendommager le
nerf radial et en utilisant les guides de lancillaire. Pour les fiches

Limplantation des fiches noffre pas beaucoup de latitude au

chirurgien qui doit composer avec la ralisation ventuelle dun
lambeau.

Fractures sur articulation dtriore

par lge ou par une maladie
inflammatoire
Parfois, les dgts traumatiques conjugus une atteinte
pathologique pralable (ostoporose majeure ou maladie
inflammatoire) rendent illusoire toute reconstitution et le bnfice
dune chirurgie prothtique [13] de premire intention doit tre
expliqu au patient : rducation prcoce permettant mme dans
certains cas un gain damplitude apprciable et terme lindolence.
On prfre la prothse de Conrad Morrey si lon ne peut reconstruire
les piliers de lhumrus car son ergot stabilisateur sappuie sur
la corticale antrieure. La prothse GSB III (fig 13) offre une
possibilit de rotation dans la pice ulnaire, diminuant ainsi les
contraintes. Celle-ci ncessite des piliers et des ligaments latraux
de bonne qualit sous peine de dsolidarisation des pices
prothtiques.
Dans les cas plus favorables, une prothse type resurfaage
(GUEPAR) pourrait tre envisage, mais les indications sont rares
en traumatologie.

12

Cas clinique : exemple de

fixateur externe.
A. Flexion.
B. Extension.

*
A

*
B
13

Cas clinique. Patient de 75

ans, fracture sus- et intercondylienne sur coude remani par polyarthrite rhumatode.
A. Profil.
B. Face.
C. Mise en place dune
prothse GBSIII. Excellent
rsultat fonctionnel. Mobilit indolore (de 15
130). Pronosupination
complte.

*
A

*
B

*
C
9

44-322

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

Complications prcoces

[8]

SOUFFRANCE CUTANE ET INFECTION

La surveillance postopratoire de la peau est primordiale et la

moindre inflammation locale fait surseoir la mobilisation.
Limportance du parage initial et la ncessit denfouir le matriel
dostosynthse, en particulier si une olcranotomie a t ralise,
sont encore souligner. En cas de ncrose cutane secondaire, il ne
faut pas attendre lexposition du matriel dostosynthse pour faire
une excision et un geste de couverture cutan ou cutanomusculaire.
Les nombreux lambeaux utilisables permettent de se sortir de la
plupart des situations, encore faut-il arriver avant la contamination
osseuse et articulaire. Linfection, heureusement rare, grve
lourdement le pronostic fonctionnel et le traitement est adapt aux
tableaux rencontrs : antibiothrapie isole pour une suppuration
superficielle ou associe lablation de matriel et la pose dun
fixateur externe en cas dostoarthrite. La raideur est alors le plus
souvent laboutissement dinterventions multiples.

On distingue [1] :
les raideurs extrinsques qui nintressent pas les surfaces de
glissement ; elles peuvent tre lies aux rtractions
capsuloligamentaires et un moindre degr musculaires, ou des
butes osseuses et fibreuses comblant les fossettes et collabant les
culs-de-sac articulaires ; le rle du rducateur est primordial avant
toute dcision darthrolyse ; il doit renforcer le triceps souvent nglig,
obtenir la difficile dcoaptation de cette articulation trs congruente afin
dviter leffet came des postures sauvages source de lsions
cartilagineuses surajoutes ; en cas de bute avre par le scanner,
cest la chirurgie qui apporte la solution ;
les raideurs intrinsques proviennent dune altration des surfaces
de glissement : destruction cartilagineuse, cal vicieux ou arthrose ;
elles sont dun traitement plus alatoire ; larthrolyse est souvent peu
efficace ; on discute alors lintrt dune chirurgie reconstructrice,
remodelante chez le sujet jeune ou la ralisation dune prothse
selon la demande fonctionnelle et lge du patient.

DMONTAGE

Il est parfois trs difficile dobtenir une stabilit satisfaisante avec un

os porotique, mais le plus souvent cest lostosynthse insuffisante
qui est lorigine de cette complication. En effet, les tudes
biomcaniques montrent quil faut viter une fixation reposant sur
une seule colonne lors des fractures complexes.
NEUROPATHIE ULNAIRE

Lanatomie du nerf ulnaire le rend particulirement vulnrable dans

cette rgion. Le reprage sur lacs doit faire partie de labord
chirurgical. La transposition antrieure [16] en fin dintervention
permet de lisoler du matriel dostosynthse et de le mettre
distance de la fibrose cicatricielle, facilitant ainsi une ventuelle
ablation de matriel.
ALGODYSTROPHIE
(SYNDROME DOULOUREUX COMPLEXE RGIONAL)

Cest une complication imprvisible et redoute par le chirurgien.

Lefficacit des diffrents traitements proposs est aussi alatoire que
ltiologie inconnue. Une prise en charge pluridisciplinaire est
ncessaire : mdecin de la douleur, rducateur et chirurgien. La
patience et lcoute sont de rigueur afin de ne pas abandonner un
patient souvent insatisfait et inquiet.

Complications tardives
NON-CONSOLIDATION

Il peut sagir de fragments ostochondraux librs secondairement

dans larticulation, sources denraidissement. Ceux-ci sont enlevs
et la rducation reprise rapidement, surtout si un geste darthrolyse
a t associ.
En cas de pseudarthrose, rvle le plus souvent par le bris du
matriel dostosynthse, cest la reposition aprs avivement qui est
employe avec nouvelle ostosynthse et greffe osseuse. Il faut alors
prvenir le patient quaprs une priode dimmobilisation rendue
indispensable pour obtenir la consolidation une arthrolyse sera
certainement ncessaire pour rtablir la mobilit.
Chez les patients gs, lalternative consiste proposer une prothse
de coude afin dviter des checs itratifs sur un os fragile.

Techniques chirurgicales

CAL VICIEUX

Faut-il dabord rtablir lanatomie ou la mobilit ?

Soit le cal vicieux est lorigine dun dysfonctionnement
articulaire majeur, cest lanatomie quil faut rtablir dans un premier
temps avec ostotomie, ostosynthse et greffe osseuse.
Lostosynthse doit tre suffisamment stable pour permettre une
mobilisation immdiate, sans risque.
Soit le cal vicieux semble tolrable mais la raideur gnante, il faut
alors commencer par larthrolyse en essayant dobtenir une mobilit
complte. Si les mouvements restent limits ou si lesthtique
devient une plainte prpondrante, comme dans une dformation
importante en varus, on peut alors envisager une correction du cal
vicieux sur un coude non ou peu enraidi, ce qui sollicite moins le
matriel dostosynthse lors de la rducation.

Conclusion
Il existait dj un consensus pour une rduction chirurgicale
anatomique avec fixation rigide et rducation prcoce des fractures de
lextrmit infrieure de lhumrus. Le recul nous permet dinsister,
pour les fractures touchant plus dune colonne, sur la ncessit de ne
pas se contenter dune plaque latrale prmoule et dajouter une plaque
mdiale. De mme, il faut souligner lintrt de lolcranotomie en cas
de comminution de la trochle pour obtenir une exposition satisfaisante
sans abords latraux extensifs source de dvascularisarion
supplmentaire. Cependant, deux facteurs rendent ces fractures
difficiles traiter :
lanatomie de la rgion qui rend impossible une ostosynthse par
montage antrieur et postrieur, montage qui serait idal compte tenu
des forces sagittales qui sappliquent la palette humrale ;
limpaction cartilagineuse et la comminution, difficiles valuer en
propratoire.

Les complications de ces fractures doivent rester prsentes lesprit du

chirurgien : raideur articulaire, pseudarthrose, cal vicieux, ossification
priarticulaire et neuropathie cubitale.
Les patients doivent en tre informs avant lintervention

RAIDEUR

Lenraidissement est lvolution inluctable dun coude traumatique qui

nest pas mobilis prcocement, do limportance dune rduction prcise
et dune ostosynthse solide.

10

Remerciements. madame Galle Darien et madame Monique Lefevre pour leur

contribution la ralisation de cet article.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit infrieure de lhumrus : techniques chirurgicales

44-322

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11

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-328

44-328

Fractures de lextrmit suprieure

de lulna chez ladulte
P Massin
L Hubert
JL Toulemonde

Rsum. Les fractures de lextrmit suprieure de lulna affectent larticulation humro-ulnaire. Elles
compromettent la flexion-extension du coude par plusieurs mcanismes : perte de la continuit de lappareil
extenseur, dstabilisation du coude dans certains cas. Dans les formes graves, les lsions associes de la tte
radiale et/ou de lapophyse coronode sont frquentes. Ces lsions ncessitent le plus souvent une
ostosynthse prcise et stable, permettant une rducation postopratoire immdiate. Elle est ralise en
gnral par haubanage de lolcrane ou par plaque ulnaire dans les formes plus comminutives. Le traitement
des lsions associes est important : ostosynthse de lapophyse coronode, de la tte radiale. Dans les
fractures dplaces, le traitement fonctionnel ou lexcision dun fragment olcranien sont des solutions de
dernier recours, lorsque la stabilit du coude nest pas mise en jeu.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : fracture de lextrmit suprieure de lulna, fracture de lolcrane.

Introduction
Les fractures de lextrmit suprieure de lulna sont frquentes.
Elles impliquent presque toujours larticulation humro-ulnaire.
Elles compromettent lextension du coude par rupture de continuit
de lappareil extenseur (fractures de lolcrane), et parfois la stabilit
du coude en rduisant la continence du crochet olcranien (fracture
basse de lolcrane avec luxation transolcranienne [2, 4], associes ou
non une fracture de lapophyse coronode [6]).
Il faut distinguer la lsion ulnaire isole (fracture de lolcrane) et
les fractures complexes de lextrmit suprieure de lulna qui sont
souvent associes dautres lsions osseuses et/ou ligamentaires
(tte radiale, ligament collatral mdial) [14, 15, 28]. Beaufils et al [3] ainsi
que Marotte et al [23] ont bien dcrit ces associations lsionnelles
complexes impliquant lextrmit suprieure des deux os de lavantbras. Ils ont soulign le caractre pjoratif dune atteinte associe de
la tte radiale, plus frquente dans les fractures-luxations
mtaphysopiphysaires de lulna dplacement postrieur.
Le traitement de ces fractures est chirurgical dans la majorit des
cas. Elles ncessitent une synthse stable, qui permette une
rducation immdiate du coude, de faon limiter le risque de
raideur postopratoire [26]. Le traitement fonctionnel est rserv aux
fractures non dplaces et certaines fractures dplaces en cas de
contre-indication opratoire et condition que la stabilit du coude
ne soit pas mise en jeu.

Abord chirurgical
VOIE POSTRIEURE

Labord de lextrmit suprieure de lulna pour une ostosynthse

de lulna est assez univoque : il sagit de la voie postrieure [30].
Le patient est install en dcubitus latral avec un appui rembourr
sous le bras. Lavant-bras tombe verticalement sous linfluence de la
pesanteur. La face postrieure du coude est parfaitement expose
(fig 1). Cette chirurgie seffectue gnralement sous garrot
pneumatique la racine du membre.
Une installation en dcubitus dorsal est possible pour les fractures
simples de lolcrane, plus compatible avec lanesthsie
locorgionale en raison de la position confortable de lopr. Le bras
est alors repli au-dessus du thorax pour exposer la face postrieure
du coude. Enfin, dans certains traumatismes complexes, deux
installations sont parfois envisages : lune en dcubitus latral pour
ostosynthser la lsion ulnaire, lautre en dcubitus dorsal classique
pour fixer une lsion piphysaire radiale par un abord indpendant.
Lincision cutane, longitudinale, permet labord direct de lolcrane.
Elle remonte 5 cm au-dessus du sommet de lolcrane et stend vers

Installation du bless
en dcubitus latral pour
une voie dabord postrieure
du coude.

Philippe Massin : Professeur de Universits, praticien hospitalier.

Laurent Hubert : Praticien hospitalier.
Service de traumatologie.
Jean-Louis Toulemonde : Praticien hospitalier, service des urgences.
Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Massin P, Hubert L et Toulemonde JL. Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-328, 2002, 9 p.

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

44-328

le bas en longeant la crte ulnaire sur 8 cm. Elle peut tre prolonge
en fonction de lextension diaphysaire de la fracture et peut tre
ventuellement dvie pour exciser une ouverture cutane
traumatique. Lolcrane peut tre dgag sur sa face mdiale en
dsinsrant laide dune rugine les muscles attenants (le flchisseur
commun profond des doigts, le flchisseur ulnaire du carpe [cubital
antrieur], et le caput ulnare [portion mdiale du triceps]). Le
rapport essentiel ce niveau est le nerf ulnaire qui sort de la
gouttire pitrochlo-olcranienne et quil est ncessaire de reprer.
La face mdiale du crochet olcranien est le lieu dinsertion des
diffrents faisceaux du ligament collatral mdial quil faut prserver
(en particulier le faisceau antrieur qui sinsre sur la face mdiale
de lapophyse coronode). La face latrale de lolcrane peut tre
expose par dsinsertion de lanconeus. En cas de fracture simple,
labord est limit conomiquement la face postrieure de lolcrane
pour obtenir les critres de rduction. Les faces latrales et mdiales
ne sont exposes par dsinsertion musculaire plus extensive quen
cas de fracture plus complexe, notamment extension mtaphysaire,
voire mtaphysodiaphysaire.
Labord de larticulation se fait par le trait de fracture olcranien. Il
permet le bilan des lsions cartilagineuses, notamment les
ventuelles lsions en miroir sigeant sur la trochle humrale.
Lapophyse coronode est visualise par voie transarticulaire aprs
relvement du fragment olcranien si ncessaire.
Cet abord peut tre tendu sur la crte ulnaire, lorsque le trait de
fracture stend vers la diaphyse ulnaire. On continue exposer vers
le bas les faces postrieure et mdiale de lulna par dcollement
sous-priost des insertions musculaires (flchisseur profond des
doigts en dedans, muscles extrinsques du pouce en dehors).

Techniques chirurgicales

Schma montrant le principe du

haubanage.

VOIE POSTROLATRALE DOLLIER

Elle est prconise par Marotte et al [23] ; cest une variante. Elle
dissocie triceps et anconeus. Elle permet une meilleure exposition
de la tte radiale. Si un contrle du nerf ulnaire est ncessaire, elle
requiert un abord mdial complmentaire.

Procds dostosynthse
Ils sont nombreux. Le choix dun type dostosynthse dpend de
lanalyse de la fracture :
le caractre dplac ou non de la fracture ;
lexistence ou non dune comminution fracturaire ;
la mise en jeu ou non de la stabilit du coude, soit par
limportance du fragment olcranien, lexistence dune fracture de
lapophyse coronode, ou par lexistence de lsions associes
(ligament collatral mdial, tte radiale).
OSTOSYNTHSE DES FRACTURES DE LOLCRANE

Lostosynthse de lolcrane est ncessaire dans les fractures

dplaces, a fortiori lorsque la stabilit du coude est compromise.
Lostosynthse doit saccompagner dune toilette articulaire,
vacuant tous les microfragments ostochondraux susceptibles de
sinterposer ensuite entre les surfaces articulaires. Elle doit rsister
aux forces de traction exerces par le triceps sur le fragment
olcranien. Elle doit aussi, comme dans toute ostosynthse, assurer
la stabilit de la fracture en maintenant les deux fragments osseux
en compression. Elle doit tre exacte en prenant garde de ne pas
rtrcir la hauteur de la grande cavit sigmode, danger surtout
prsent lorsquil existe une comminution fracturaire. Les procds
utiliss le plus couramment sont le haubanage, le vissage
centromdullaire, lostosynthse par plaque.

Haubanage
Il est indiqu dans les fractures transversales simples non
comminutives, piphysaires. Le principe propos par le groupe
2

AO [16] est de convertir les forces de traction exerces par le triceps

en forces de compression (fig 2). La technique consiste appuyer un
laage mtallique sur lextrmit proximale de deux broches,
introduites dans le canal mdullaire ulnaire.
Les deux broches de Kirschner (diamtre 16/10e de millimtre)
transfixient le foyer de fracture. Elles sont introduites par le sommet
de lolcrane, au moteur. Leur extrmit distale reste flottante dans
le canal mdullaire (fig 3). On peut aussi les fixer dans la corticale
antrieure de lulna. Loprateur reconnat par une sensation
manuelle le passage des broches dans la cavit mdullaire de lulna,
ou la pntration corticale. Certaines tudes mcaniques suggrent
que le passage transcortical de lextrmit des broches de Kirschner
augmente la stabilit du montage [32]. Dautres ont, au contraire,
montr quil ny avait pas de diffrence significative selon la position
de lextrmit distale des broches, transcorticales ou laisses libres
dans le canal ulnaire [42].
Lessentiel est dassurer la stabilit de ces broches et de prvenir
leur recul lors de la mobilisation postopratoire du coude [22]. En
effet, le recul des broches compromet la stabilit du montage et leur
extrmit proximale peut menacer la peau et gner lextension.
Plusieurs procds ont t proposs : les broches antirecul [21] sont
munies dun chas leur extrmit proximale, la faon dune
aiguille. Le fil mtallique est pass dans le chas, ce qui maintient la
broche en place.
En labsence de ce dispositif, il faut enfouir mticuleusement
lextrmit proximale des broches sous les fibres du triceps car cest
essentiellement la contraction de ce muscle qui tend les mobiliser
progressivement [42]. Pour ce faire, un procd consiste recourber
180 leur extrmit proximale et les impacter secondairement de
faon ce que la pointe du crochet vienne se ficher dans la corticale
du bec olcranien, en entourant le fil de haubanage. Dans ce cas, il
est prfrable de laisser lextrmit distale des broches lintrieur
du canal. Ceci permet dviter leur protrusion dans la loge
antrieure de lavant-bras limpaction (fig 4).

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

Techniques chirurgicales

44-328

Schma montrant les dtails du

haubanage avec les broches recourbes
leur extrmit proximale et le double tortillon du fil mtallique.

*
A

Idalement, lintroduction des broches se fait sur une fracture

rduite, en se basant sur la corticale postrieure. Il est important de
ruginer les premiers millimtres du rebord fracturaire cortical pour
exposer les repres osseux et vrifier la rduction exacte par
embotement des fragments osseux lors de la compression du foyer.
Ces fractures articulaires sont donc indirectement rduites en se
basant sur des critres extra-articulaires. Il est possible, aprs
passage des broches, de dsimpacter les fragments pour vrifier leur
passage endocanalaire. Si cette manuvre nest pas possible, un
contrle radiographique peropratoire permet de sassurer de la
bonne position des broches dans le canal ulnaire et dabsence dissue
intra-articulaire du matriel dans la grande cavit sigmode.
Lintroduction des broches peut aussi tre effectue en va-et-vient
par le trait de fracture, ce qui permet de mieux contrler leur
position par rapport la cavit articulaire.
La rduction est facilite par la mise en extension du coude. Elle
peut tre stabilise par un davier pointe maintenant les fragments
en compression. Lorsque le tunnel diaphysaire permettant le
passage du fil de haubanage a t for, les pointes infrieures du
davier peuvent sappuyer sur les orifices du tunnel osseux. Mais si
los est ostoporotique, lutilisation de ce davier peut tre
dangereuse. En cas de serrage excessif, les pointes suprieures
risquent de senfoncer dans le fragment olcranien et de provoquer
des refends.
Dans certains cas, la rduction est plus difficile car la fracture est
complexe et les critres de rduction corticale manquent. Un
fragment intermdiaire peut tre dtach. La fixation temporaire de
ce fragment par une broche transitoire est alors importante pour
retrouver des critres de rduction. Une fois la fracture rduite en
compression, il existe deux cas de figure : soit le fragment
intermdiaire est coinc par la compression en position anatomique
et le montage est stable ; soit le fragment intermdiaire a tendance
schapper et la compression peut provoquer un resserrement
excessif des fragments principaux. Il faut alors trouver un moyen de

*
B
4

Exemple de haubanage dune fracture de lolcrane isole chez un bless de 48 ans.

La figure B montre le rsultat radiographique 3 mois : bonne consolidation, recul
dune broche, bonne congruence articulaire, defect cartilagineux la base de lolcrane.
Le rsultat clinique est excellent.

fixation du fragment intermdiaire, par exemple par une vis de 2,7.

Si cette fixation nest pas possible, le montage en compression
devient problmatique et il peut tre ncessaire dopter pour une
ostosynthse par plaque.
Le contrle radiographique permet galement de sassurer de la
restitution du profil du crochet olcranocoronodien, notamment en
cas de comminution fracturaire. Trop ouvert, il expose une
incongruence trochle/grande cavit sigmode ; trop ferm, il peut
gner lextension par une bute prcoce du crochet olcranien dans
la fossette humrale [13].
Le fil mtallique de haubanage, habituellement, doit tre pass sous
les fibres du triceps, en utilisant si ncessaire un guide canul.
Lorsque lextrmit distale des broches est laisse flottante dans le
canal mdullaire, il a t montr que la stabilit du montage
augmente avec la solidit du fil. Elle est suprieure avec du fil tress
de diamtre 1,6 mm, compar un monofilament de 1 mm de
diamtre [32]. En fait, le fil utilis a souvent un diamtre plus faible.
Il a obligatoirement une section de 1,25 mm avec les broches
antirecul de Lefvre [21]. Lextrmit proximale du fil vient sappuyer
sur la partie proximale des broches. Si lon utilise des broches
antirecul, le fil passe superficiellement par rapport au triceps dans
le chas des broches qui dpassent de lolcrane.
3

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

44-328

Techniques chirurgicales

Schma montrant le vissage dune fracture basse de

lolcrane, extension mtaphysaire.

Schma montrant la stabilisation dune fracture comminutive de lolcrane par une plaque de reconstruction
postrieure. Une des vis de la plaque peut fixer en rappel
une fracture de lapophyse coronode.

Le fil est ensuite pass distalement dans un tunnel osseux for avec
une mche de 2,7, 4 5 cm plus bas sur la crte ulnaire. Il est pass
en 8 autour des broches puis dans le tunnel.
La fracture tant rduite, le fil est mis en tension avec un serre-fils et
le tortillon mtallique est recourb sur la face latrale de lulna ou
de lolcrane, distance du nerf ulnaire et proximit des broches
(ce qui facilite lablation). Pour un serrage symtrique, un deuxime
tortillon peut tre effectu sur lautre versant du fil mtallique (fig 3).
Ce nest qu ce stade que lextrmit proximale des broches est
recourbe et soigneusement enfouie sous les fibres du triceps.
Le haubanage a une meilleure efficacit dans les fractures trait
transversal. Lorsquil existe une fracture oblique de lolcrane ou
une fracture plurifragmentaire, le vissage peut tre intressant, si
lon peut disposer la vis dans une direction perpendiculaire au trait.
On peut alors utiliser des vis bicorticales, implantes en
compression [41] (fig 5).
Il est important de tester, en peropratoire, la stabilit du montage
dans les positions de flexion extrme. Kozin [20] a montr que les
diffrents types de haubanage rsistaient trs bien la force de
traction du triceps, mais moins bien aux forces de compression
exerces sur le bec olcranien, par exemple dans une position de
flexion du coude lors de lextension contrarie, ce dont il faut tenir
compte dans la rducation.

*
A

Vissage intramdullaire
Il consiste visser en compression le fragment olcranien par une
vis de gros calibre (Venable) filetage distal. Cette technique a
quelques inconvnients : thoriquement, elle nest pas logique sur le
plan mcanique car la vis supporte des forces de traction ; en
pratique, une vis rigide rectiligne peut tre difficile aligner
correctement dans le canal mdullaire, car lextrmit proximale de
lulna est lgrement dcale en valgus [13] ; la tte de vis peut gner
lextension complte si elle est trop prominente ; enfin, il faut
sassurer de labsence de rotation du fragment lors du vissage.
Lexposition du foyer est la mme quavec le haubanage, et il faut
sassurer de la rduction exacte de la fracture au niveau de la
corticale postrieure lors du serrage de la vis.

Fixation par plaque

Elle est utile en cas de fractures comminutives du fragment
olcranien, dans les fractures extension mtaphysodiaphysaire, et
dans les fractures de lolcrane associes une fracture de
lapophyse coronode [16]. La plaque est situe logiquement le long
de la corticale postrieure de lolcrane, un endroit o sexercent
des forces de traction (fig 6, 7). Elle stabilise trs bien le foyer
fracturaire y compris dans les formes comminutives [19]. Elle est
ncessairement sous-cutane, ce qui ncessite une couverture
cutane parfaite. On peut utiliser des plaques de reconstruction AO
3,5 mm ou des plaques davant-bras (fig 6), mais dautres plaques
ont aussi t proposes [27, 36]. La prise dans le fragment distal,
4

*
B
7

Exemple dune fracture trs comminutive de lolcrane avec luxation transolcranienne chez un patient de 45 ans, associe une fracture diaphysaire non dplace, reconstitue par plaques de reconstruction AO. La radiographie 3 mois (B) montre des
ossifications dbutantes chez ce patient ayant eu un coma pour traumatisme crnien.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

44-328

*
A
*
B
8

Exemple dune fracture complexe de lolcrane associe une fracture de lapophyse coronode et de la tte radiale chez une femme de 53 ans. La radiographie postopratoire 1 an
et 2 ans (B, C) montre la reconstitution de la tte radiale par arthroplastie cupule flottante
et lostosynthse de lolcrane par plaque. Malgr des ossifications antrieures, la flexion
est 130 et lextension 20.

*
C
diaphysaire, peut tre tendue vers le bas. Il est recommand
dobtenir une fixation distale par quatre vis bicorticales. La prise
dans le fragment proximal est souvent plus problmatique.
Lextrmit suprieure de la plaque peut tre recourbe pour
chapeauter le bec olcranien et augmenter la stabilit de sa fixation.
La vis la plus proximale peut alors tre dirige presque dans laxe
de la diaphyse et venir trouver une prise dans lapophyse coronode.
Si la plaque nest pas recourbe son extrmit proximale, il faut
trouver une prise dans le bec olcranien au sommet de larticulation
et dans lapophyse coronode (fig 8).
Lpaisseur du fragment olcranien ne tolre parfois quune deux
vis dont la tenue est toute relative. Aussi faut-il faire preuve
dingniosit et associer des montages mixtes par plaques, vis
indpendantes et haubanage.
Quelle que soit la mthode dostosynthse, celle-ci doit tre stable
et teste en peropratoire. Une radiographie en extension complte
de profil permet de vrifier la stabilit articulaire et la congruence
des surfaces articulaires (absence deffet came du bec olcranien
dans sa fossette humrale). La rducation est commence
immdiatement aprs lintervention. Le coude est protg par une

attelle brachio-antbrachio-palmaire postrieure entre les sances de

rducation. Dans les formes habituelles de fractures de lolcrane,
la consolidation est acquise en 1 2 mois.
OSTOSYNTHSE DE LAPOPHYSE CORONODE

Elle est indique si la stabilit du coude est mise en jeu, cest--dire

si le fragment est de taille importante [6]. La fracture de lapophyse
coronode est rarement isole [33]. Elle sintgre dans le cadre dun
traumatisme luxant du coude, et est presque toujours associe une
fracture de la tte radiale et/ou une lsion du ligament collatral
mdial. La restitution de la console latrale radiale par ostosynthse
ou arthroplastie doit tre associe la synthse de lapophyse
coronode [14]. La synthse dune pointe dapophyse coronode nest
envisage que dans les coudes instables aprs rparation des lsions
osseuses (tte radiale en particulier).
En cas de fracture associe de lulna et de lapophyse coronode, il
faut dabord rduire celle-ci et la stabiliser par une broche
temporaire ou une vis indpendante de la plaque avant de rduire
la fracture de lolcrane. La rduction est contrle directement
lorsquon relve le fragment olcranien par un abord postrieur
5

44-328

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

Techniques chirurgicales

Fracture de lolcrane associe une fracture de lapophyse coronode et de la tte radiale. Lostosynthse de
lapophyse coronode a t effectue par vissage en rappel. La
fracture de lolcrane a t synthse par haubanage.

classique [39]. La stabilisation peut tre assure ou complte par une

plaque dostosynthse ulnaire, dont une des vis fixe lapophyse
coronode [36]. Une extension mdiale peut tre ncessaire pour
contrler la rduction de lapophyse coronode si le fragment est
volumineux [28]. Larthrotomie interne est facilite sil existe une
lsion du ligament collatral mdial et un arrachement des muscles
pitrochlens. Dans le cas contraire, Ferrand a dcrit un abord transpitrochlo-olcranien [10], avec une incision cutane dcale du ct
ulnaire et une ostotomie de lpitrochle entre muscles pronator
teres (rond pronateur) et brachialis (brachial antrieur). Cet abord
permet dexposer la face mdiale de larticulation, et a notamment
t utilis par Marotte et al [23], en utilisant lpitrochle comme un
greffon pdiculis pour reconstruire lapophyse coronode
dfectueuse.
Lorsque la fracture de lapophyse coronode est la seule lsion
osseuse, dans le cadre dun traumatisme luxant du coude, lavulsion
frquente des muscles pitrochlens permet labord mdial sans
utiliser ce procd. Il faut respecter le faisceau antrieur oblique du
ligament collatral mdial, qui reste en fait souvent insr sur le
fragment fractur [28]. Dans ces cas de fracture isole, Huten et
Duparc [17] prconisent labord antrieur direct de lapophyse pour
contrler plus facilement sa rduction et la fixer par une vis
antropostrieure. Labord se fait sur le bord mdial du brachialis
(brachial antrieur), ce qui permet de bien contrler les lments
vasculonerveux du canal brachial mdial. Plus rcemment, Ameur
et al [1] ont propos un abord plus direct travers le tendon du
brachialis. Plus habituellement, le vissage seffectue en rappel
darrire en avant (fig 9). Larrive de la mche dans larticulation
est contrle par larthrotomie. Le vissage en compression est facilit
par lutilisation de vis canules de 3,5 filetage distal (fig 10). Dans
ce cas, une broche-guide est utilise la place de la mche. La vis
est ensuite mise en place sur la broche-guide en contrlant sa
longueur par voie endoarticulaire. La broche de rduction
temporaire qui a permis de contrler les rotations pendant le vissage
peut alors tre enleve.
Labord mdial permet si ncessaire la rparation du ligament
collatral mdial. En cas de rupture lune de ses extrmits, il peut
tre rinsr par une ancre intraosseuse en prenant soin de ne pas le
raccourcir pour ne pas limiter lextension du coude. Il faut trouver
le point disomtrie pour le faisceau antrieur du ligament collatral
mdial qui doit rester tendu tout au cours du cycle de
flexion/extension.
La synthse dune pointe dapophyse coronode nest effectue que
sil existe dautres lsions dstabilisant le coude (fracture de tte
6

10

Schma montrant le vissage en rappel dune fracture

de lapophyse coronode.

11

Schma montrant le laage dune

pointe dapophyse coronode appuye sur
le tendon du brachialis (brachial antrieur).

radiale). Elle peut tre envisage par abord latral, en rclinant la

tte radiale fracture [28]. Un laage transosseux est effectu (fig 11).
La prise du fragment par le fil est appuye sur la capsule articulaire
et le tendon terminal du brachialis. Lors du forage transosseux
percutan darrire en avant, lissue intra-articulaire de la mche est

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

contrle par la voie latrale. Un fil mtallique pass en boucle

darrire en avant dans le tunnel permet de rcuprer les fils passs
dans la boucle et de les tracter travers le tunnel osseux. Les fils
peuvent ensuite tre lacs en appui sur une miniagrafe la face
postrieure de lulna.
RSECTION DE LOLCRANE
ET AVANCEMENT DU TRICEPS

Technique trs ancienne [24] et toujours dactualit, surtout dans les

pays anglo-saxons [18] , elle consiste rsquer un fragment
olcranien proximal et comminutif, condition que celui-ci emporte
moins de la moiti de la hauteur de lolcrane. Le triceps est alors
refix en transosseux la base dolcrane restant en place. Le triceps
doit tre fix au ras de la surface articulaire, pour crer un espace de
glissement harmonieux pour la trochle.
La rsection avec avancement du triceps a des indications rares :
cest le cas dune impossibilit dostosynthse en raison dun
fragment olcranien trop comminutif, condition que lapophyse
coronode soit intacte, ainsi que le faisceau antrieur du ligament
collatral mdial, et que le fragment olcranien emporte moins de
50 % de la hauteur olcranienne [2]. Cest surtout le cas de patients
gs ostoporotiques. En fait, cest la plupart du temps une
opration de dernier recours aprs chec dune ostosynthse.
FIXATEUR EXTERNE

Il nest envisag quen cas dinstabilit persistante lorsque toutes les

lsions osseuses (tte radiale, apophyse coronode) ont t rpares
et que les plans ligamentaires ont t suturs (plan ligamentaire
latral en particulier). Cest parfois le cas de lsions complexes
reprises secondairement pour instabilit persistante lorsque les
rparations ligamentaires ou de lapophyse coronode deviennent
alatoires.
Il sagit donc dune solution de dernier recours sur les coudes
instables. Cest une technique difficile, protgeant une ostosynthse
des lsions osseuses et une rparation ligamentaire de toute faon
indispensables [28]. Il est recommand : de centrer larticulation du
fixateur sur laxe de flexion-extension du coude passant par le centre
du capitulum et de la trochle de profil en saidant dune broche de
reprage transitoire ; de placer les broches ulnaires et humrales
distance du matriel dostosynthse interne ; de serrer les fils de
rparation ligamentaire aprs mise en place du fixateur.
TRAITEMENT FONCTIONNEL NON OPRATOIRE

Il peut tre indiqu dans les fractures de lolcrane non dplaces. Il

faut auparavant sassurer de la stabilit de la fracture par des clichs
de profil du coude en flexion. Sil ny a pas de dplacement sur ces
clichs, une attelle brachio-antbrachiale amovible est confectionne,
immobilisant le coude 90 ou 100. La rducation est dbute
immdiatement, le coude reposant dans lattelle entre les sances.
Cette rducation est facilite par la prescription dantalgiques et
danti-inflammatoires. Un suivi radiologique 8, 15 et 21 jours est
ncessaire pour sassurer de labsence de dplacement secondaire.
Le traitement fonctionnel dune fracture de lolcrane peut tre
indiqu galement dans le cas de fractures dplaces en cas de
contre-indication chirurgicale, chez des patients gs, besoin
fonctionnel rduit et lorsque la stabilit du coude est prserve [40].
En quelques semaines se dveloppe une pseudarthrose fibreuse de
lolcrane au prix dune diminution de la force dextension.

Complications
LIES AU TRAITEMENT

Dmontage dune ostosynthse

Il nest pas rare. Le plus souvent, il sagit du recul des broches de
haubanage [11, 22]. Cette complication peut tre prvenue par un

44-328

enfouissement soigneux des broches sous les fibres du triceps aprs

les avoir recourbes 180. Le traitement est variable selon le dlai
et selon la gne fonctionnelle. Si la fracture de lolcrane est dj
consolide, une simple ablation de matriel est pratique. Dans le
cas contraire, surtout si la peau est irrite, il faut reprendre
lostosynthse. Un nouveau haubanage peut tre effectu. Dans les
cas les plus dfavorables (mauvais tat cutan, ostoporose), une
rsection du fragment olcranien peut tre pratique, suivie dun
avancement du triceps.

Infection
Elle saccompagne obligatoirement dune arthrite du coude. Cest
donc une complication grave ncessitant lablation du matriel
dostosynthse et un nettoyage articulaire. La raideur du coude est
pratiquement invitable dautant quil faut immobiliser
larticulation. En cas dostite, la rsection des fragments osseux
aboutit un vide articulaire quil faut reconstruire ultrieurement.
Limmobilisation de larticulation dans le plan de la flexionextension nest souvent obtenue quau prix de la pose dun fixateur
externe humro-ulnaire. Deux fiches humrales externes (diamtre
4) doivent tre implantes dans le tiers infrieur de la diaphyse
humrale laide dun miniabord chirurgical pour viter de lser le
nerf radial. Les broches ulnaires (diamtre 4) sont plus faciles
mettre en place en raison de la situation sous-cutane du bord
postrieur de los. En cas de rsection osseuse et de vide articulaire,
les fiches du fixateur peuvent tre excessivement contraintes avec
un risque de prise de jeu dune fiche, voire de fracture de la
diaphyse ulnaire induite partir dun orifice de fiche. Il faut viter
cette complication en augmentant la rigidit du fixateur par une
fiche intermdiaire dans la palette humrale et par un montage en
triangulation. Le vide peut tre aussi rduit par coaptation des
extrmits osseuses dans loptique dune arthrodse du coude.
Lavantage du fixateur est de permettre le contrle de ltat cutan,
notamment dans les cas o il existe une perte de substance
ncessitant des pansements quotidiens.
Une alternative est la rsection olcranienne et un avancement du
triceps, lorsque linfection survient sur une fracture non consolide.
Cest un geste moins lourd que la mise en place du fixateur dans les
cas o ltat cutan permet une immobilisation dans une gouttire
pltre.
La dsunion de la cicatrice, le mauvais tat cutan, voire une perte
de substance cutane peuvent ncessiter un geste de plastie cutane,
voire un lambeau, pour obtenir la couverture de larticulation. Ce
geste revt une importance particulire lorsque les surfaces
articulaires ont t conserves et que lon envisage le traitement
secondaire dune raideur du coude distance des phnomnes
infectieux. Divers procds ont t dcrits [35] mais le lambeau de
latissimus dorsi (grand dorsal) garde une place de choix pour la
couverture des pertes de substance tendues, en raison de sa facilit
dutilisation en lambeau de voisinage (pdicule long, grande taille,
facilit de mobilisation) [31, 37].

Cal vicieux
Il est d une erreur de positionnement de lolcrane lors de
lostosynthse. Il se manifeste, soit par une raideur en flexion (perte
de lextension) en cas de fermeture excessive, soit par une instabilit
si le cintre est trop ouvert. Il peut tre alors ncessaire deffectuer
une ostotomie du cal de lolcrane, suivie dune nouvelle
ostosynthse.
LIES LA FRACTURE
ELLE-MME OU CONSQUENCE DU TRAITEMENT

Pseudarthrose de lolcrane
Elle est la consquence du traitement fonctionnel dune fracture
dplace. Dans dautres cas, elle nest pas dsire et est la
consquence dun montage insuffisant : ostosynthse instable,
7

44-328

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

insuffisance de compression dans le foyer, persistance dun cart

interfragmentaire, defect osseux non combl en cas de
comminution [12]. Beaufils et al [3] ont montr quelle tait plus
frquente dans le cas de fractures mtaphysopiphysaires
dplacement postrieur. Ils attribuent cette complication labsence
de reconstruction de la console radiale latrale, frquemment
dtruite dans ces fractures. La pseudarthrose ulnaire doit tre
prvenue par un montage stable, associ une reconstitution de la
console radiale au besoin au prix dune arthroplastie de tte radiale.
Elle peut tre bien tolre si elle est serre, mais elle peut entraner
une diminution de la force dextension, parfois compatible avec les
besoins fonctionnels du patient. Lorsquelle est douloureuse, elle
ncessite un traitement chirurgical [7, 9, 22, 29] : avivement du foyer,
apport osseux spongieux, ventuellement greffon encastr suivi
dune nouvelle ostosynthse.

Lsion du nerf ulnaire

Elle est rare aprs fracture de lolcrane. Elle doit tre identifie ds
lexamen initial. Lors du traitement chirurgical, le nerf doit tre
repr mais il nest pas ncessaire de lisoler sil ny a pas de
paralysie contemporaine de la fracture. En revanche, il est
recommand de localiser le nerf ulnaire en cas dostosynthse
olcranienne extensive par plaque sur une fracture mtaphysaire.
Enfin, en cas de paralysie post-traumatique, le nerf doit tre explor
pour le neurolyser et ventuellement effectuer une rparation par
suture. Lorsque latteinte sensitive nerveuse persiste dans les
premiers mois postopratoires, il faut parfois librer et transposer le
nerf secondairement.
TRAUMATISMES COMPLEXES AVEC FRACTURE
DE LA TTE RADIALE ASSOCIE

Subluxation articulaire
Elle peut tre due une fracture nglige de lapophyse coronode
ou de la tte radiale. Elle provoque une raideur plus ou moins svre
de la flexion-extension du coude. Le traitement en est difficile car il
faut traiter la raideur mais aussi sa cause. Il peut tre ncessaire de
reconstruire lapophyse coronode par une greffe [25] ou une bute,
en interposant la capsule articulaire entre greffe et trochle comme
surface de glissement, ou par la technique du greffon pitrochlen
pdicul [ 2 3 ] . Cette dernire technique a linconvnient non
ngligeable de supprimer le plan interne musculoligamentaire de
stabilisation du coude, dvi de son trajet humral.
La reconstitution de la console radiale est galement ncessaire. Elle
peut faire appel une arthroplastie dans les formes anciennes o la
tte radiale ne peut tre reconstitue.
Il existe une forme particulire de subluxation rsiduelle postrieure
de la tte radiale lorsque les lsions ligamentaires de larticulation
radio-ulnaire suprieure sont importantes (fracture de Monteggia,

Techniques chirurgicales

fracture mtaphysaire pure de Beaufils et al [3]). Dans les formes

rcentes, il est parfois ncessaire daborder la tte radiale aprs
ostosynthse anatomique de lulna, si le contrle radiographique
ne montre pas le bon recentrage de la tte radiale sous le capitulum.
Il faut alors lever une ventuelle interposition, reconstituer le
ligament annulaire, structure anatomique importante dans la
stabilit antropostrieure de la tte radiale. Une plastie du ligament
annulaire peut tre effectue dans les formes plus complexes o le
ligament nest pas suturable. Le brochage transitoire transcondyloradial a galement t propos pour stabiliser la tte radiale sous le
capitulum, mais il est source denraidissement [3].

Raideur post-traumatique

[5]

Elle est relativement rare, eu gard la complexit de certaines

lsions. Selon Beaufils et al [3], elle est plus frquente dans les
fractures-luxations postrieures de lextrmit suprieure de lulna,
car il existe frquemment une fracture associe de la tte radiale.
Elle peut tre due aux lsions associes, une insuffisance de
rducation, une complication du traitement chirurgical (infection,
dmontage, cal vicieux). Elle est traite par arthrolyse du coude,
mais il faut aussi traiter les causes osseuses si elles existent : reprise
dune ostosynthse de lolcrane, reconstruction de lapophyse
coronode, reconstruction de la console externe radiale. Dans les cas
darthrolyses extensives ayant ncessit une rsection de la tte
radiale, la stabilit du coude peut tre compromise en extension
complte. La reconstitution de la tte radiale par prothse est
ncessaire ainsi que la reconstitution du plan latral (ligament
collatral latral et picondyliens) par suture transosseuse
isomtrique. Si cela ne suffit pas, le fixateur externe articul est une
solution de dernier recours.
La rducation doit tre entreprise le plus tt possible. Lutilisation
danesthsie plexique prolonge permet la mobilisation
postopratoire sur arthromoteur sans douleur. La mobilisation
passive et active doit tre ensuite entreprise quotidiennement, voire
pluriquotidiennement. La rcupration de lextension complte est
longue obtenir. La persistance dun lger flessum est habituelle. La
priode postopratoire doit tre systmatiquement couverte par
ladministration danti-inflammatoires non strodiens accompagns
dun glaage de larticulation.

Ossifications
Elles surviennent surtout dans les traumatismes complexes avec
fractures comminutives de lextrmit suprieure de lulna [36, 38].
Elles sont prvenues par les mesures habituelles : traitement antiinflammatoire postopratoire, dont lefficacit a t dmontre la
hanche [34], associ un glaage, voire de la radiothrapie
postopratoire [8]. Si elles constituent des obstacles la mobilit du
coude (butes), elles doivent tre rsques tardivement
(dcroissance de la fixation la scintigraphie osseuse). Ce geste de
rsection sintgre dans le cadre dune arthrolyse du coude.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure de lulna chez ladulte

44-328

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-326

44-326

Fractures de lextrmit suprieure

du radius
P Massin
L Hubert
JL Toulemonde

Rsum. Les fractures de lextrmit suprieure du radius affectent la tte radiale et peuvent compromettre
la stabilit du coude lorsquelles dtruisent la totalit de la cupule radiale. Elles ncessitent un traitement
chirurgical dont le but est de reconstituer la console externe, par ostosynthse exacte dans la majorit des
cas. Lorsque la synthse nest pas possible, le traitement dpend de lexistence de lsions associes du plan
ligamentaire interne et/ou de lapophyse coronode. Si celles-ci existent, les lsions osseuses associes doivent
tre rpares et une prothse de tte radiale est indique pour restituer la stabilit du coude. La tendance
actuelle est dutiliser des prothses mtalliques, plus rsistantes sur le plan mcanique. Si la fracture de la
cupule radiale est isole et non synthsable, une rsection peut tre effectue. Cette opration donne de bons
rsultats long terme condition quil ny ait pas de lsions associes dstabilisantes. La complication
principale de ces fractures est la raideur post-traumatique du coude. Il est donc essentiel de toujours associer
le traitement chirurgical une rducation immdiate et de proscrire toute immobilisation pltre, mme de
courte dure.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : fracture tte radiale, instabilit du coude, raideur post-traumatique du coude, arthroplastie tte
radiale, ostosynthse tte radiale.

Introduction
Les fractures de lextrmit suprieure du radius affectent la tte
radiale et/ou le col radial. Les fractures de la tte radiale concernent
une partie ou la totalit de la cupule radiale. Elles rsultent le plus
souvent dun mcanisme de cisaillement provoquant une sparation
dun fragment de tte radiale. Les fractures du col radial rsultent
dun mcanisme de compression et aboutissent un tassement dans
le spongieux sous-capital. Sparation et tassement sont le plus
souvent associs [33]. Leur classification permet de prciser les
indications thrapeutiques. La plus utilise est la classification de
Mason [32], qui prend uniquement en compte le ou les traits de
sparation, mais qui ignore les fractures-tassements. La classification
de Duparc [25] dcrit plus exactement les diffrentes composantes de
la fracture et du dplacement, et cest la seule qui intgre les
frquentes fractures mixtes sparation-tassement.
Les fractures de lextrmit suprieure du radius sont articulaires.
En labsence de traitement adquat, elles sont susceptibles
dentraner une raideur articulaire. Avec la meilleure comprhension
du rle de la tte radiale dans la stabilit et la mobilit du coude, les
principes du traitement de ces fractures ont t prciss [28, 56]. La
chirurgie conservatrice de la tte radiale a fait de gros progrs et
sest impose comme le traitement de choix. Elle permet une
rducation immdiate postopratoire, facteur dterminant dans la
qualit du rsultat final.

Philippe Massin : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Laurent Hubert : Praticien hospitalier.
Service de traumatologie.
Jean-Louis Toulemonde : Praticien hospitalier, service des urgences.
Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France.

La vascularisation de la tte radiale est assure par un cercle artriel

sous-priost mtaphysopiphysaire se ramifiant sur les faces
antrieure, postrieure et interne du col radial, partir dune artre
rcurrente radiale pour les branches les plus antrieures, et de
lartre ulnaire pour les branches les plus postrieures [30]. Lartre
nourricire du radius participe galement la vascularisation de la
cupule radiale. Les lsions dplaces du col radial (type Mason 3)
interrompent la vascularisation de la cupule, mais la ncrose posttraumatique de la tte radiale est une complication peu mentionne
dans la littrature. Une explication rside dans le fait que ces
fractures graves non synthsables font gnralement lobjet dune
rsection initiale. Selon Heim, [24], les tentatives de reconstitution de
ces fractures se sont soldes par des ncroses.

Voies dabord
Labord de lextrmit suprieure du radius est ralis
prfrentiellement par voie latrale, qui est la moins traumatisante
pour la vascularisation de la tte radiale [30]. Plus rarement, un abord
postrieur peut tre utilis, en particulier sil existe des lsions
ulnaires associes.
ABORD LATRAL

Le patient est install sur table ordinaire en dcubitus dorsal, avec

le membre suprieur reposant sur une tablette et un garrot
pneumatique la racine du membre. Lincision est centre sur
lpicondyle, parallle la crte picondylienne vers le haut. Vers le
bas, elle se recourbe pour longer la face latrale de lavant-bras.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Massin P, Hubert L et Toulemonde JL. Fractures de lextrmit suprieure du radius. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-326, 2002, 9 p.

Fractures de lextrmit suprieure du radius

44-326

Techniques chirurgicales

ABORDS POSTRIEURS

1 Schma de labord latral. En pointill est reprsent le trajet du nerf radial puis
de sa branche postrieure motrice. 1. Brachioradialis ; 2. extensor digitorum communis ; 3. ligament annulaire.
2

Exposition de la tte
radiale par voie latrale. Le
ligament annulaire a t incis verticalement. Un fragment spar est bien visible.
Le capitulum est visible audessus de la tte radiale.

Labord postrolatral de Cadenat [6, 43] est le plus classique : sur un

bless en dcubitus dorsal, lincision est oblique en bas et en arrire,
partant du bord latral de la palette humrale et se dirigeant vers la
crte ulnaire. Labord se fait entre lanconeus rclin en arrire et
lextenseur ulnaire du carpe en avant (cubital postrieur), de faon
prserver linnervation de lanconeus. Il faut ensuite rcliner le
muscle supinator (court supinateur) si lon veut exposer lextrmit
suprieure du col radial, en prenant garde de ne pas tirer la branche
postrieure motrice du nerf radial.
Cet abord peut tre prolong vers le bas par une incision qui
descend verticalement sur la crte ulnaire selon Boyd [3]. Il faut
sefforcer de ne pas ruginer en profondeur la membrane interosseuse
en raison du risque dossifications.
Labord postrieur transosseux par une fracture de lolcrane
associe est particulirement utile pour traiter les deux fractures
avec une seule incision. Le patient est positionn en dcubitus latral
et lincision est verticale centre sur la face postrieure de lolcrane.
Le fragment olcranien est repouss vers le haut, ce qui permet
dexposer toute la face postrieure de la palette humrale, la tte
radiale et la face suprieure de lapophyse coronode. En supination,
on prsente la partie postrolatrale du pourtour de la cupule
radiale, qui ne rentre jamais en contact avec la petite cavit sigmode
de lulna. La tte radiale peut tre subluxe vers larrire. Le
placement du matriel dostosynthse sen trouve facilit. Cet abord
permet aussi de contrler et de fixer un fragment dapophyse
coronode sous contrle de la vue [36].

Techniques chirurgicales
Elles se divisent en traitements conservateurs de la tte radiale
(ostosynthse et rsection partielle) et en traitements non
conservateurs qui sous-entendent une rsection totale de la tte
radiale suivie ou non darthroplastie. Les premiers sont indiqus
dans les fractures rcentes. Les seconds sont indiqus dans les
fractures rcentes complexes mais aussi dans les fractures anciennes.
OSTOSYNTHSE

Labord de larticulation se fait sur le bord latral de la palette

humrale, en longeant le septum intermusculaire latral, puis se
prolonge distalement entre le muscle brachioradialis (long
supinateur) en avant, et lextensor digitorum communis (extenseur
commun des doigts) en arrire. La capsule antrieure de
larticulation est expose. La tte radiale est expose en incisant
verticalement ou obliquement le ligament annulaire (fig 1, 2). On
peut librer conomiquement linsertion des picondyliens en souspriost pour amliorer lexposition. Il faut prserver linsertion du
ligament collatral latral et linsertion des picondyliens, qui
stabilisent la tte radiale dans le plan antropostrieur [10, 42].
La tte radiale est explore sur son pourtour en mobilisant
larticulation en pronation puis en supination. Le col radial peut tre
expos sur sa face antrieure en ruginant le muscle supinator (court
supinateur). Le risque est ltirement de la branche motrice du nerf
radial en cas dexposition excessive.
La rparation du ligament annulaire est importante pour stabiliser
la tte radiale reconstruite dans le plan antropostrieur.
Cet abord latral est le plus utilis car il convient aussi bien pour la
chirurgie des fractures rcentes que pour la chirurgie de rvision. Il
est particulirement adapt larthrolyse du coude, car il passe par
laxe de rotation de larticulation, et est moins soumis aux rtractions
cutanes.
2

Elle est prconise dans le cas des fractures simples et dplaces

(Mason type 2). Dans ces fractures, un fragment de la tte radiale
est encore attenant au col radial et sert de point de dpart et de
support la reconstruction des fragments spars. Cette portion de
tte est parfois tasse sur le col et peut tre releve mais reste
pdiculise par une charnire prioste qui doit tre prserve.
Labord chirurgical permet deffectuer le bilan des lsions, qui sont
souvent plus comminutives que ne le laisse supposer la
radiographie. Lostosynthse foyer ouvert permet la
reconstitution prcise de la surface articulaire, sous contrle de la
vue, et la restitution de la congruence de la cupule radiale avec les
surfaces adjacentes (capitulum et petite cavit sigmode de lulna),
ce quil faut vrifier radiographiquement. La tte radiale doit tre
centre sous le capitulum de face et de profil, et le niveau de la
surface articulaire concave de la cupule radiale doit tre au mme
niveau que celui de la face suprieure de lapophyse coronode sur
la face.

Vissage
Le traitement des fractures-sparations de la tte radiale a t
grandement facilit par la miniaturisation de la visserie [49]. On utilise
des vis petits fragments (diamtre de 1,5 ou 2 mm le plus souvent,
2,7 mm parfois au maximum pour les gros fragments) aprs
prparation de leur trajet par forage avec une mche de diamtre
1,1, 1,5 ou 2 selon le diamtre de la vis [1, 51]. Le fragment spar est
rduit et fix temporairement par deux mches ou une petite broche
de stabilisation provisoire. Le vissage est effectu en compression en
enfouissant la tte de vis dans le pourtour de la tte avec la fraise
chambrer adquate (fig 3). Places le long du plus grand diamtre

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure du radius

44-326

*
A
5

Fragment spar de tte radiale chez une jeune femme de 30 ans. Le fragment est
replac et maintenu par une broche en Vicrylt. Excellent rsultat 3 mois avec reconstitution anatomique de la cupule radiale.

*
B
3

Fracture-sparation avec comminution du fragment spar. Reconstitution de la

tte radiale par vissage (A) avec un excellent rsultat 3 mois (B).

2
1
3
2
1
3

Reconstitution dune fracture multifragmentaire de la tte radiale par vissage. Les

fragments 1 et 2 sont dabord solidariss, puis fixs ensuite sur le fragment 3.

de la tte radiale, leur longueur peut avoisiner 20 mm mais cette

longueur nest disponible quen diamtre 2,7 mm (les vis de 1,5 et
2 mm ont une longueur maximale de 16). La mesure des longueurs
doit tenir compte de la compression, de faon viter la protrusion
de lextrmit distale de la vis qui pourrait gner la pronosupination.
Enfin, le point dentre des vis doit tre situ dans le tiers
postrolatral du pourtour de la tte radiale. En effet, cette portion
de la tte ne rentre jamais en contact avec la petite cavit sigmode
quelle que soit la position de pronosupination [51] . Sil existe
plusieurs fragments spars, il est commode de reconstituer dabord
la partie spare de la tte radiale en fixant ensemble les fragments
spars, puis de synthser ensuite cette partie reconstitue sur celle

qui est reste en place sur le col radial (fig 4A, B). Tous les fragments
ayant une taille suffisante doivent tre synthss. Les fragments de
taille trs minime peuvent faire lobjet dune simple excision dans le
cadre dune vritable toilette articulaire prcdant lostosynthse.
Lutilisation de vis de Herbert a t prconise par quelques
auteurs [5, 35], en raison de la commodit de leur emploi, de la
stabilit de la fixation donne par la compression, et de
lenfouissement facile des extrmits de vis. Cest en fait un matriel
coteux et les bons rsultats obtenus avec les minivis classiques ne
justifient peut-tre pas son emploi systmatique.
Une fois le vissage termin, il faut sassurer de la libert du coude
dans tous les secteurs de pronosupination.
Plus rcemment ont t proposes des broches rsorbables, qui
permettent de punaiser des fragments de petite taille avec un
matriel peu invasif qui se rsorbe spontanment [45] (fig 5).

Fracture-tassement de la tte radiale

Trs souvent, le tassement affecte la partie de la cupule radiale reste
attenante au col radial. Plus rarement, le tassement est pur,
concernant lensemble de la cupule radiale reste monobloc.
La correction du tassement est difficile et nest envisage que si
linclinaison de la cupule reconstitue excde une dizaine de degrs
par rapport lhorizontale. La technique la plus frquemment
utilise consiste effectuer un embrochage rtrograde par la stylode
radiale comme lavait propos Mtaizeau [37] pour le traitement des
fractures de lenfant. Une ou deux broches de diamtre 12 ou 15,
manipules laide dun nez amricain , sont introduites dans le
canal mdullaire radial par un orifice for dans la stylode radiale,
1 2 cm au-dessus de sa pointe. Lextrmit suprieure des broches,
lgrement bquille et non pointue, vient se planter dans le
spongieux de la base de la cupule radiale, pour la relever, parfois
grce un mouvement de rotation imprim la broche (fig 6). Cette
technique ne dispense pas de la reconstitution pralable de la cupule
radiale par abord direct dans les fractures mixtes sparationenfoncement. Cet abord direct est parfois ncessaire pour les
tassements purs, pour dsimpacter la tte radiale et contrler le
relvement.

Reconstruction du col radial

Rarement, la fracture de la cupule radiale peut tre associe une
fracture du col radial dtachant une caille corticale. Il a t dcrit
des reconstructions du col radial par miniplaque, fixant lcaille au
besoin laide dune autogreffe corticale [44]. La fixation de lcaille
par un simple vissage est prfrable si elle est possible.
RSECTION PARTIELLE

Elle est indique dans le cas de fragments spars de petite taille

qui ne sont pas synthsables. Ces fragments doivent tre exciss de
faon ne pas sinterposer entre les surfaces articulaires. Cest le cas
3

44-326

Fractures de lextrmit suprieure du radius

Techniques chirurgicales

Fait important, une rsection totale simple est contre-indique en

cas de rupture du ligament collatral mdial, et dans les rares cas
datteinte associe des ligaments de larticulation radio-ulnaire
infrieure (syndrome dEssex-Lopresti), ou datteinte tendue de la
membrane interosseuse avec disjonction radio-ulnaire suprieure
(fracture de Monteggia associe une fracture de la tte radiale).
Elle est dconseille chez les patients ayant un index radio-ulnaire
positif. Ainsi, avant deffectuer une rsection totale de la tte radiale,
il est recommand deffectuer un bilan clinique et radiographique
du poignet sous-jacent.
Cette opration permet la mobilisation immdiate du coude mais
elle engendre un certain degr dinstabilit qui ne devient
symptomatique que lorsque le ligament collatral mdial est rompu
ou distendu [40, 55]. Dans les autres cas, la stabilit du coude est
suffisante pour permettre la rducation et les rsultats long terme
sont satisfaisants [4, 12, 19, 26].

*
A

*
B
6 Jeune femme de 16 ans prsentant une fracture-tassement de lensemble de la tte
radiale avec inclinaison de celle-ci suprieure 10. Relvement par la mthode de
Mtaizeau (brochage ascendant) (A). Excellent rsultat 3 mois aprs lablation de la
broche (B).
notamment de certaines fractures-luxations comportant des lsions
partielles comminutives tout petit fragment, correspondant en fait
des lsions de passage . En fait, un lavage articulaire soigneux
est un complment indispensable de tout geste chirurgical foyer
ouvert sur la tte radiale. Il limine les fragments ostochondraux
dissmins dans larticulation [28].
RSECTION TOTALE

Cest un procd ancien utilis dans le cas de fractures

comminutives non synthsables, lorsquil ny a plus aucun fragment
articulaire solidaire du col radial (Mason 3). Effectue
indiffremment par voie latrale ou postrolatrale, elle doit tre
complte, enlevant tous les fragments articulaires, mme de petite
taille. Cependant, elle doit tre conomique et pargner le col radial
et si possible le ligament carr de Denuc, lment stabilisateur
accessoire du moignon radial. Le ligament annulaire peut tre sutur
et interpos dans le vide laiss par la rsection. Lorsquun refend
diaphysaire est associ, il faut synthser le col radial par une ou des
vis en compression, de faon viter un raccourcissement excessif
du radius. Ces mesures permettent de limiter le vide articulaire
rsiduel, et de prvenir peut-tre une ascension secondaire trop
importante de la diaphyse radiale. La bonne hauteur de rsection
de la tte radiale se situe en fait laplomb de la partie distale de
lincisure radiale proximale de lulna. Idalement, le moignon radial
doit tre laiss rgulier sans indentation osseuse.
4

ARTHROPLASTIE DE LA TTE RADIALE

Ses indications restent rares. Elle ne sadresse quaux fractures non

synthsables, lorsque la rsection simple est contre-indique :
rupture du ligament collatral mdial, entorse radio-ulnaire
infrieure, fracture de Monteggia associe, patient ayant un index
radio-ulnaire positif. Une volution importante quant au type des
implants sest produite ces dernires annes. lorigine, limplant
le plus souvent utilis tait la prothse de Swanson en Silastict,
souple, tige flexible [31, 39, 53]. Cette prothse, par sa flexibilit, tait
suppose sadapter au capitulum dans les diffrentes positions de
pronosupination et de flexion-extension, maintenant ainsi une bonne
congruence articulaire, quelle que soit la position du coude. Les
rsultats long terme ont montr que cette prothse susait, et que
ses dbris dusure pouvaient induire une raction dostolyse du col
radial [20, 58] (fig 7). Dautres complications mcaniques ont t
rapportes, comme les fractures de tige dimplant [34]. Enfin, son rle
mme de support latral a t remis en cause [21, 29]. Finalement, les
rsultats ntaient pas meilleurs en termes de stabilit du coude que
ceux des rsections simples (fig 8) [7]. La dtrioration progressive
des implants en Silastict incite ne proposer ce type de prothse
quen tant que spacer temporaire, dans le cas notamment o se pose
le problme de la stabilit du coude et que lon ne dispose pas de
prothse rigide.
Des implants rigides ont t imagins dans lespoir dune meilleure
transmission des charges au capitulum [29] . Ces implants se
rpartissent en deux catgories : les implants cupule flottante et
les implants cupule fixe, modulaires ou non.
La premire catgorie est reprsente par la prothse cupule
flottante [27, 46, 50]. Cet implant est muni dune longue tige cimentable
dans la diaphyse radiale, dun col antvers termin dune sphre
mtallique. Limplant est coiff dune cupule en polythylne blind
qui sarticule avec le condyle humral (fig 9). Son avantage est le
frottement rduit du mtal avec le capitulum puisquil est
thoriquement absorb dans larticulation intraprothtique, si celle-ci
persiste aprs limplantation.
Son inconvnient est la longueur du col prothtique qui contraint
une rsection osseuse relativement importante. Cette rsection
intresse ncessairement au moins en partie la capsule infrieure
(ligament carr) de larticulation radio-ulnaire suprieure, mais cette
structure semble avoir un rle secondaire, la fois dans la stabilit
verticale du radius [15] et dans la stabilit antropostrieure de la tte
radiale [52]. Nanmoins, lorsque le ligament annulaire na pu tre
rpar, larticulation radio-ulnaire suprieure se retrouve avec un
degr dinstabilit antropostrieure certain, puisque ayant perdu
toutes ses connexions ligamentaires. De plus, en cas dchec
ncessitant lablation de la prothse, le coude se retrouve en
situation de rsection large. Il ny a pas de donne prcise dans la
littrature corrlant le degr dinstabilit du moignon radial
limportance de la rsection du col radial. Il a t montr que la
stabilit de la diaphyse radiale dpend en fait et avant tout de la
membrane interosseuse et de son degr de laxit [15]. La rsection
large du col radial ncessite par cette prothse apparat donc pour

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure du radius

44-326

*
A

*
A

*
B
8

Fracture-luxation du coude chez une patiente de 69 ans. Tous les lments pjoratifs sont runis : fracture de la tte radiale, luxation du coude avec rupture du ligament
collatral mdial, fracture de la pointe de lapophyse coronode. La tte radiale a t
reconstitue par prothse en Silastict (A). Lapophyse coronode na pas t synthse
car le fragment tait comminutif. Le ligament collatral mdial na pas t sutur. Ds
le dbut de la rducation (B), le coude sest sublux car la prothse en Silastict ne peut
assurer elle seule la stabilit du coude. 3 semaines, se pose le problme difficile dune
subluxation rsiduelle chronique.

*
B
7

Homme de 60 ans ayant prsent une fracture-luxation du coude avec tassement

et sparation de la tte radiale. Celle-ci, nayant pu tre synthse, a t remplace par
un implant en Silastict (A). Noter, 5 ans, lenfoncement de limplant, lostoporose
du condyle humral et la raction dostolyse modre autour de la tige de limplant (B).

le moment comme un inconvnient thorique. Le risque beaucoup

plus rel pour un utilisateur occasionnel est en fait de ne pas assez
rsquer le col, ce qui conduit lever le niveau de la fovea radiale,
avec pour corollaire lusure rapide du capitulum (fig 10).
Un autre inconvnient est linstabilit de la cupule dans les positions
proches de lextension. En cas de subluxation postrieure
persistante, la cupule bascule, favorisant lchappement postrieur
des deux os de lavant-bras (effet toboggan ). Elle ncessite une
stabilisation antropostrieure de la cupule radiale par respect ou
reconstitution soigneuse du plan latral et du ligament annulaire.
Enfin, en cas dinfection, lablation de la gaine de ciment est difficile
sur un ft diaphysaire aussi troit. Il requiert un alsage avec des
mches de taille adapte, mais sur los infect, il y a un risque de
destruction extensive du col radial.
La deuxime catgorie est reprsente par des prothses mtalliques
cupule fixe, implantes sans ciment [22, 23]. Leur avantage est une
meilleure stabilisation du coude puisque la cupule radiale reste

perpendiculaire laxe de la diaphyse. En revanche, le frottement

du capitulum avec le mtal est plus important. Ce frottement est
diminu dans certains systmes par la possibilit dune mobilit en
rotation de la tige prothtique lisse dans la diaphyse radiale. La
stabilisation de limplant seffectue, dune part par une tige courte
centromdullaire et dautre part par lintermdiaire de la base de la
cupule qui sappuie sur le moignon de col radial, quil faut prserver
au maximum (fig 10). Cette transmission des contraintes serait plus
physiologique et prviendrait lostoporose du col radial. Les
implants sans ciment peuvent tre facilement extraits, ce qui permet
de les retirer aprs cicatrisation des formations ligamentaires si des
complications devaient survenir, et ainsi de laisser le coude dans la
situation dune rsection totale simple.
Pour implanter correctement ces prothses, il faut porter une
attention particulire certains points techniques. Tout dabord, le
choix du diamtre de la cupule est important, de faon reproduire
les conditions anatomiques initiales. La plupart de ces implants sont
dailleurs disponibles en plusieurs tailles. De plus, le niveau
dimplantation de ces cupules doit tre soigneusement contrl, de
faon ne pas lever linterligne radiohumral, provoquant ainsi un
frottement exagr du capitulum avec la cupule et finalement lusure
du cartilage. Il est donc important de tester le niveau dimplantation
avec des implants dessai et de le reprer prcisment pour placer
limplant dfinitif la bonne hauteur sur le col radial. Limplantation
de la prothse est prcde par une rsection totale de la tte radiale,
telle quelle a t dcrite plus haut. Limplantation de la prothse
cupule flottante ncessite une rsection plus importante de 2,3 mm
5

Fractures de lextrmit suprieure du radius

44-326

Techniques chirurgicales

*
A
*
B
9

Mise en place dune prothse de tte radiale. Le niveau dimplantation doit tre soigneusement repr laide des prothses dessai. Le bord suprieur de la cupule doit tre au
mme niveau que lapophyse coronode (A). Rsultat 2 ans dune prothse de tte cupule flottante mise en place pour une fracture de tte radiale comminutive (B).

10

Schma montrant les diffrents niveaux de rsection

du col radial en fonction du type de prothse de tte radiale.

1
2
3

pour ne pas lever le niveau de la cupule (fig 10). Avec ce dernier

implant, limplantation est prconise par voie latrale. Langulation
du col prothtique doit tre dans le plan dabduction du pouce,
lavant-bras tant maintenu en pronation. Un contrle
radiographique peropratoire est ncessaire pour sassurer du
niveau dimplantation de la prothse et du centrage de limplant de
face et de profil sous le capitulum. Il peut tre ncessaire deffectuer
cette vrification aprs fermeture de labord latral. Si une instabilit
postrieure de la prothse radiale apparat, notamment en extension,
une rparation du plan musculoligamentaire latral peut tre
ncessaire si celui-ci a t ls. Une rinsertion des muscles
picondyliens peut tre faite laide dune ancre intraosseuse
dispose dans lpicondyle.
Un problme est de savoir si un abord interne complmentaire est
ncessaire pour rparer le ligament collatral mdial. Pour certains,
la reconstitution de la console latrale est suffisante pour stabiliser
le coude et la suture du ligament collatral mdial nest pas
ncessaire. Dautres auteurs prconisent la rinsertion transosseuse
du ligament collatral mdial son sommet dans lpitrochle si la
lsion sy prte. Mais elle nest justifie que si le coude reste instable
en extension, ce qui est rare [42]. Si elle est effectue, il faut sassurer
6

du caractre isomtrique de la suture tout au long du cycle de

flexion-extension, car le faisceau antrieur du ligament collatral
mdial est tendu dans toutes les positions de flexion-extension [55].

TRAITEMENT FONCTIONNEL

Il sadresse aux fractures non dplaces de la tte radiale. Il consiste

en une rducation immdiate sous couvert dantalgiques et dantiinflammatoires dans un secteur de mobilit progressivement
croissant. Entre les sances de rducation quotidiennes, le membre
suprieur est maintenu en flexion 90 et en position neutre de
pronosupination par une attelle postrieure pendant 2 3 semaines
puis par une charpe coude au corps.
La mise en route du traitement fonctionnel peut tre prcde dune
ponction articulaire antalgique pour vacuer lhmarthrose [18].
Un contrle radiographique doit tre effectu ds la premire
semaine puis vers le 15 e jour pour dpister les dplacements
secondaires. Un dernier contrle au 45e jour aprs la fracture permet
dtablir la consolidation de la fracture.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure du radius

Complications
Des complications peuvent survenir, retardant la rducation et
favorisant la survenue dune raideur post-traumatique. Il faut
distinguer les complications iatrognes, qui devraient pouvoir tre
vites, et les complications non spcifiques dune technique
particulire, plus difficiles contrler.

44-326

Malposition
Le niveau dimplantation de la prothse peut tre trop lev, ce qui
entrane une hyperpression sur le capitulum et une usure prcoce
de celui-ci, surtout sil existait des lsions cartilagineuses initiales.
Lablation de la prothse est souhaitable aprs la cicatrisation des
lsions ligamentaires.

Complications lies la voie dabord

COMPLICATIONS SPCIFIQUES DE LA CHIRURGIE

Infection
Cest la complication la plus redoutable. Elle aboutit une arthrite
du coude, oblige un lavage rapide de larticulation, avec mise en
place dun drainage et institution dune antibiothrapie adapte. Elle
ncessite lextraction de tout matriel tranger avec rsection de la
tte radiale. Ceci impose une immobilisation et entrane un
enraidissement inluctable. La priorit doit tre donne au
traitement de linfection. Lorsque celle-ci est suppose gurie, le
traitement de la raideur du coude peut tre entrepris avec le risque
de rveil du processus infectieux.

Complications lies plus particulirement

lostosynthse
Le dmontage dune ostosynthse instable (gnralement par
broches) impose une rintervention pour effectuer une nouvelle
ostosynthse ou une rsection de la tte radiale.
Le cal vicieux rsulte dune rduction imparfaite ou dun dmontage
secondaire partiel aprs ostosynthse. Il peut engendrer une
arthrose post-traumatique dont la tolrance semble assez bonne. Sil
est important, il peut entraner une raideur du coude. Il faut alors
pratiquer une rsection totale de la tte radiale au cours du geste
darthrolyse.

Certaines complications de la chirurgie sont plus lies la voie

dabord qu la technique de reconstruction de la tte radiale :
des complications nerveuses sont possibles et principalement la
paralysie radiale. La branche motrice du nerf radial chemine entre
les deux faisceaux du muscle supinator (court supinateur), luimme enroul sur le col radial. Le nerf peut tre tir lors de
lexposition du col radial, notamment lors dune voie dabord
postrieure ;
une voie dabord trop extensive peut aboutir une instabilit du
coude. Si les causes de linstabilit ne sont pas osseuses, elles
peuvent tre lies une dsinsertion picondylienne du ligament
collatral latral, ou plus simplement la dficience du ligament
annulaire quil na pas t possible de rparer. Le dfaut de ce
stabilisateur important de la tte radiale peut tre lorigine dune
instabilit postrolatrale de la tte radiale [42] et des techniques de
plastie ligamentaire ont t proposes [41]. Le traitement chirurgical
de cette instabilit rsiduelle est justifi lorsquelle saccompagne de
symptmes gnants dans la vie quotidienne. Les rsultats dpendent
de lexistence dune arthrose humro-ulnaire prexistante et de la
qualit de la reconstruction de la console radiale.
COMPLICATIONS NON SPCIFIQUES

Ce sont les ossifications et la raideur post-traumatique.

Complications spcifiques de la rsection

Ossifications

Elles sont plus rares et rsultent souvent dune mauvaise indication :

Elles peuvent survenir avec nimporte quel type de traitement. Elles

peuvent se dvelopper dans lpaisseur des lments
musculotendineux, comme par exemple le tendon du muscle
brachialis, ou combler en arrire la fossette olcranienne. Dans toute
chirurgie du coude, elles doivent tre prvenues par un traitement
anti-inflammatoire postopratoire [ 4 8 ] . Une radiothrapie
postopratoire faibles doses peut limiter leur dveloppement [13].
Lorsquelles sont constitues, les ossifications peuvent enraidir le
coude un degr variable. Dans les formes les plus graves, elles
doivent tre rsques au cours dune arthrolyse [9]. Il faut sassurer
auparavant de la diminution de lhyperfixation sur des
scintigraphies osseuses rptes.

linstabilit en valgus se produit lorsque la rsection a t

pratique sur un coude instable avec un ligament collatral mdial
rompu [47]. On peut observer une valgisation progressive du coude
associe des troubles neurologiques ulnaires. Le traitement passe
par une reconstitution de la console latrale par arthroplastie. La
transposition du nerf ulnaire est parfois ncessaire ;
lascension de la diaphyse radiale est habituelle aprs les
rsections totales mais sa traduction clinique reste la plupart du
temps limite [26, 54]. Une instabilit de larticulation radio-ulnaire
infrieure douloureuse napparat que lorsquune rsection de tte
radiale a t excessive, ou pratique alors quexistaient des lsions
ligamentaires initiales de la radio-ulnaire infrieure, voire de la
membrane interosseuse (syndrome dEssex-Lopresti) [16, 17]. Une fois
constitue, lascension de la diaphyse radiale est trs difficile
corriger, en raison de la rtraction de la membrane interosseuse. En
cas de douleurs du poignet, il est commode de rtablir la congruence
de larticulation radio-ulnaire infrieure par une opration de SauvKapandji. Celle-ci doit tre accompagne dune stabilisation de la
diaphyse radiale par la mise en place dune prothse de tte radiale,
faute de quoi la diaphyse radiale devenue flottante peut
poursuivre son ascension et compromettre le rsultat de lopration
de Sauv-Kapandji.

Complications des prothses

Usure des implants
Elle est bien connue avec les implants en Silastict, provoquant une
ostolyse autour du col radial. Elle est favorise par les altrations
de la surface cartilagineuse situe en regard. Ceci explique que les
implants souples, sils sont encore utiliss, ne doivent tre laisss en
place que le temps de la cicatrisation des lsions ligamentaires. Le
patient doit tre prvenu de la ncessit dune extraction secondaire.

Raideur post-traumatique du coude

Cest la complication essentielle. Elle peut survenir, soit par
insuffisance de rducation initiale, soit la suite dune des
complications dj sus-mentionnes [8]. Elle ncessite, lorsquelle est
fonctionnellement mal supporte, un geste chirurgical darthrolyse
dont les tapes sont strotypes, mais qui nest en gnral dcid
quaprs un dlai de plusieurs mois de rducation [11, 14]. Le but de
larthrolyse du coude est dobtenir, en peropratoire, une mobilit
complte en pronosupination et en flexion-extension, tout en
prservant la stabilit de larticulation. Ce protocole doit donc tre
prcd dune analyse des causes de raideur de la pronosupination,
pour liminer des facteurs extra-articulaires, ou articulaires situs
au poignet sur lesquels le geste darthrolyse du coude na bien
entendu aucun effet.
En dsinsrant linsertion du brachialis radialis (muscle long
supinateur) et du long extenseur radial du carpe (muscle premier
radial) sur le bord latral de la palette humrale, on expose toute la
face antrieure de larticulation jusquau pilier mdial de la palette
humrale. Les freins antrieurs limitant lextension doivent tre levs
(capsulectomie antrieure, libration des rampes latrales sous les
7

Fractures de lextrmit suprieure du radius

44-326

11

Schma illustrant labord de la face postrieure de larticulation par abord latral.

1. Extensor carpi ulnaris ; 2. triceps et anconeus ; 3. ligament annulaire.

ligaments collatraux pour permettre leur balayage au cours de la

flexion-extension, voire tnotomie partielle du muscle brachialis). La
libration de linsertion suprieure des ligaments collatraux est la
limite du geste darthrolyse car une dsinsertion excessive
intressant aussi les muscles picondyliens et pitrochlens entrane
une instabilit articulaire. Finalement, les butes antrieures limitant
la flexion doivent tre excises (nettoyage de la fossette
coronodienne, excision dossifications, mondage si besoin de la
pointe de lapophyse coronode). La tte radiale peut tre rsque
si celle-ci est de mauvaise qualit (cal vicieux ou arthrose) et
remplace par une prothse si la stabilit du coude est compromise.
En cas de limitation persistante de la flexion-extension, labord est
tendu vers larrire en passant entre les picondyliens et
notamment lextenseur ulnaire du carpe (cubital postrieur) et
lanconeus [11], ce qui permet dexposer la fossette olcranienne
(fig 11). Fait important, linsertion des muscles picondyliens doit
tre respecte. Une libration de la face postrieure de larticulation
permet de lever les freins la flexion et les obstacles lextension
complte (libration de la face profonde du triceps et de lanconeus,
libration de la fossette olcranienne, voire mondage de la pointe
de lolcrane, capsulectomie postrieure).
Si une mobilit complte nest pas obtenue, un abord mdial
secondaire est effectu. Certains auteurs insistent particulirement
sur la rtraction du faisceau postrieur oblique du ligament
collatral mdial, qui limite la flexion du coude. Ce faisceau doit,
selon eux, tre imprativement excis [57]. Cette voie mdiale permet
de transposer ventuellement le nerf ulnaire. Celui-ci peut tre fix
par des adhrences dans sa gouttire ostofibreuse, et mis sous
tension alors que la mobilit du coude est subitement rcupre au
cours du geste darthrolyse.
Pour certains auteurs [57], la totalit du geste darthrolyse peut
ventuellement tre effectue par voie mdiale, mais la libration
du ligament collatral latral et la rsection de la tte radiale ne sont
pas possibles par cet abord.
Larthrolyse doit tre suivie dune radiographie de profil en
extension aprs fermeture du plan latral. Elle permet de sassurer
de la congruence humro-ulnaire et du centrage et de la stabilit de
la tte radiale sous le capitulum. Un dfaut de congruence peut tre
d :
soit un effet came par bute du bec olcranien sur un
obstacle ; il faut donc sassurer de la libert de la fossette
olcranienne ;
soit une dficience des stabilisateurs osseux du coude : la tte
radiale et lapophyse coronode. Si le plan ligamentaire latral a t

Techniques chirurgicales

sutur ou prserv, la persistance dune incongruence articulaire

peut tre due labsence de la tte radiale qui a d tre rsque. Il
faut alors effectuer une arthroplastie de tte radiale pour stabiliser
larticulation. Il peut aussi sagir dune dficience du crochet
coronodien quil faut reconstruire, parfois laide dune greffe
osseuse [38]. Une voie mdiale est alors ncessaire ;
soit une dficience des stabilisateurs musculaires latraux
picondyliens et pitrochlens. Le plan latral peut tre rinsr sur
lpicondyle laide dune ancre intraosseuse, si sa libration a t
trop extensive. Du ct mdial, malheureusement, il est frquent de
ne pas retrouver de structure ligamentaire suturable. Des plasties
ligamentaires ont t proposes [55] mais elles doivent tre protges
lors de la rducation. La dficience du faisceau antrieur du
ligament collatral mdial, structure anatomique stabilisatrice
primordiale, si elle est associe une dsinsertion des muscles
pitrochlens et picondyliens, laisse persister une instabilit
articulaire, qui peut faire envisager, dans les cas les plus extrmes,
la pose dun fixateur articul.
La rducation doit tre entreprise le plus tt possible. Lutilisation
danesthsie plexique prolonge permet la mobilisation
postopratoire sur arthromoteur sans douleur. La mobilisation
passive et active doit tre ensuite entreprise quotidiennement, voire
pluriquotidiennement. La rcupration de lextension complte est
longue obtenir. La persistance dun lger flessum est habituelle. La
priode postopratoire doit tre systmatiquement couverte par
ladministration danti-inflammatoires non strodiens accompagns
dun glaage de larticulation.

Traitement des fractures associes

FRACTURE DE LAPOPHYSE CORONODE

Lorsquil existe une fracture de lapophyse coronode dstabilisant

le coude, lostosynthse de cette apophyse doit tre effectue en
mme temps que le traitement de la fracture de la tte radiale.
Lapophyse coronode est un lment cl de la stabilit du coude,
tout dabord par leffet de continence quelle donne la grande
cavit sigmode de lulna, et dautre part parce quelle est le lieu
dinsertion du faisceau antrieur du ligament collatral mdial. Un
abord mdial ou antromdial complmentaire est alors souvent
ncessaire pour contrler la rduction du fragment coronodien et
pour le visser. Cet abord est facilit sil existe une avulsion de
linsertion des muscles pitrochlens. Une voie postrieure est
galement possible, permettant, en tournant autour de lolcrane,
de contrler aussi bien le ct mdial que le ct latral de
lapophyse coronode. Il est trs difficile de visualiser la rduction
par une voie latrale isole. En cas de fracture de lolcrane associe,
la voie postrieure permet de traiter la lsion en profitant de
lexposition donne par la fracture de lolcrane [36].
FRACTURES DE LULNA ASSOCIES

La fracture de la tte radiale peut tre associe une fracture de

lulna, soit simple fracture de lolcrane, soit fracture plus complexe.
Les lsions peuvent tre traites, soit par deux voies dabord
distinctes, une latrale pour la tte radiale et une postrieure pour
lulna, soit par une voie unique postrieure.
La synthse de lulna doit tre stable pour permettre la mobilisation
immdiate. La rsection de la tte radiale est contre-indique pour
ne pas trop contraindre la synthse ulnaire [2]. Une ostosynthse de
la tte radiale ou une arthroplastie sont indiques pour conserver
une bonne console latrale.

Techniques chirurgicales

Fractures de lextrmit suprieure du radius

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 44-261

Instabilit antrieure chronique de

lpaule : traitement ciel ouvert
F. Sirveaux, D. Mol, G. Walch
Malgr le dveloppement des techniques arthroscopiques, la chirurgie ciel ouvert de linstabilit
antrieure de lpaule reste la technique de rfrence. Un examen clinique rigoureux et une imagerie
approprie sont les tapes essentielles qui permettent didentifier les lsions responsables et de faire le
choix parmi les nombreuses interventions proposes. La voie dabord deltopectorale constitue le point
commun de toutes ces interventions qui comportent des gestes capsuloligamentaires et/ou des gestes
osseux. Elle impose de disciser ou de sectionner le subscapulaire pour aborder la capsule articulaire.
Plusieurs procds sont proposs pour minimiser les consquences fonctionnelles et les risques de ce geste,
et pour faciliter la rducation postopratoire. Les rfections capsuloligamentaires antrieures et la bute
antrieure sont des interventions classiques, encore largement utilises. lanalyse des rsultats, des
modifications de ces techniques de base sont nes au cours du temps, dans le but damliorer leffet sur la
stabilit de lpaule et de diminuer les complications. En cas de rcidive postopratoire, cest ltat du
subscapulaire et des structures osseuses qui va conditionner la prise en charge et les possibilits
thrapeutiques. La rducation postopratoire doit toujours tenir compte des prcautions imposes par la
technique utilise et des objectifs fixs avec le patient avant lintervention.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : paule ; Instabilit ; Luxation ; Capsulorraphie ; Bute ; Chirurgie ouverte

Introduction

Plan
Introduction

valuation propratoire

Voie dabord deltopectorale

Anesthsie
Installation
Incision
Abord articulaire

2
2
3
3
3

Rparations capsuloligamentaires
Intervention de Bankart
Capsulorraphies
Capsulomyorraphies

5
5
5
8

Gestes osseux
Butes
Traitement de lencoche
Ostotomie de drotation

9
9
12
13

Chirurgie de reprise
chec dintervention de Bankart
chec de bute

13
13
13

Instabilit antrieure et rupture de coiffe

Rupture du subscapulaire
Instabilit et rupture rcente du suprapineux
Instabilit et rupture massive

14
14
15
15

Rducation postopratoire

15

Conclusion

15

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Larthroscopie a connu un dveloppement considrable au

cours de la dernire dcennie, mais les techniques classiques
ciel ouvert restent encore les mthodes de rfrence et doivent
tre connues. Ces techniques ne vivent pas seulement des
contre-indications et des checs de la chirurgie arthroscopique.
Elles peuvent encore tre proposes en premire intention
compte tenu de leur fiabilit [1], des rsultats connus long
terme et de leur faible cot [2]. Lamlioration des conditions
techniques et de la gestion des suites postopratoires permet de
diminuer les complications lies la chirurgie ouverte, qui peut
tre propose dans des conditions dhospitalisation quivalentes
la chirurgie arthroscopique [2-4].

valuation propratoire
Lvaluation propratoire est une tape essentielle car labord
chirurgical ciel ouvert donne un jour limit sur larticulation
et sur les structures priarticulaires. Cette valuation permet de
dterminer la voie dabord et les gestes qui sont raliser
(Tableau 1).
Nous ne reprenons pas ici en dtail la classification et les
modalits prcises de lexamen clinique, renvoyant le lecteur
larticle Instabilits et luxations glnohumrales. Cependant,
certains points mritent une attention particulire en cas de
chirurgie ouverte.
Les lments de lanamnse, de lexamen clinique et de
limagerie doivent tre concordants pour affirmer le sens du
dplacement. En cas de doute, une arthroscopie diagnostique
peut se discuter.

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

Tableau 1.
Classification des techniques chirurgicales ciel ouvert.
Principe
Parties molles

Tissu
concern

Bankart

Labrum

Capsulorraphie

Capsule

Modalits

Verticale, horizontale
T mdiale
T latral

Plicature

Capsule

Verticale

Putti-Platt

Subscapulaire Plastie du subscapulaire

Horizontale

Magnuson-Stack Subscapulaire Transfert latral du

tubercule mineur

Gestes osseux

Boytchev

Tendon
conjoint

Transfert du tendon
conjoint

Bute

Coracode

Patte

Crte iliaque

Trillat
Eden-Hybinette

Comblement de Infrapineux
lencoche

Ostotomie

Fixation du tendon
dans lencoche

Autogreffe

Relvement greffe de
lencoche

Allogreffe

Greffe ostocartilagineuse

Glne

Ouverture antrieure

Humrus

Drotation de Weber

des rotateurs par lexamen clinique et par limagerie est dautant

plus ncessaire que le sujet est g ou quil sagit dune chirurgie
de reprise. La voie dabord doit tre adapte si une rparation
du suprapineux est associe un geste de stabilisation antrieure. Ltat du subscapulaire doit tre prcis par limagerie,
surtout quand un geste chirurgical a dj t effectu par voie
deltopectorale.
Dans les reprises, il faut souligner la ncessit de connatre
prcisment les antcdents opratoires de lpaule : voie
dabord, ostotomie de la coracode, gestes capsulaires, matriel
implant ou section du subscapulaire.
En cas datteinte neurologique, il est prudent de disposer
dune valuation propratoire prcise par lectromyogramme
pour ne pas considrer cette atteinte comme une complication
de lintervention.

Voie dabord deltopectorale

La voie dabord deltopectorale est la voie habituelle de la
chirurgie ciel ouvert de linstabilit antrieure. Elle vite une
dsinsertion musculaire du plan superficiel et permet de raliser
aussi bien les gestes osseux que les gestes capsulaires. Au cours
de labord, le chirurgien doit veiller au respect des lments
nerveux qui sont proximit du champ opratoire et qui
peuvent tre lss.

Point fort

Comment prvenir les risques neurologiques de la

voie deltopectorale ?
Nerf axillaire : maintenir lpaule en position
dadduction-rotation externe pendant la dissection du
subscapulaire et de la capsule infrieure.
Nerf musculocutan : ne pas dissquer le tendon
conjoint au-del de 2,5 cm de la pointe de la coracode,
viter les tractions sur la bute.
Plexus brachial : section du petit pectoral au ras de la
coracode, traction prudente sur lcarteur en avant du
subscapulaire et sur le contre-coud plac au col de la
scapula.

Figure 1. Exemple davulsion humrale du ligament glnohumral

infrieur responsable dune rcidive aprs Bankart arthroscopique. Noter
la fuite du liquide de contraste au temps arthrographique au versant
humral de la capsule (flche).

Loprateur doit disposer dun bilan dimagerie complet lui

permettant danalyser prcisment les lsions. Limagerie par
scanner permet une valuation prcise des structures osseuses
la glne comme la tte humrale. Lexistence dune fracture
du rebord antrieur de la glne est une cause classique dchec
des gestes capsulaires et doit faire prfrer un geste de bute
osseuse [5, 6]. La prsence dune encoche volumineuse peut faire
discuter un geste de comblement [7].
Limagerie de contraste par arthroscanner ou arthro-imagerie
par rsonance magntique (IRM) permet de prciser ltat des
structures capsuloligamentaires. La faillite du systme capsuloligamentaire intresse le plus souvent le versant glnodien, avec
la classique lsion de Bankart, mais elle peut aussi intresser
linsertion humrale [8-11], la partie moyenne du ligament ou
lassociation des deux [12] (Fig. 1). La technique douverture et
de reconstruction de la capsule articulaire doit tenir compte de
la localisation de cette lsion. Lvaluation de ltat de la coiffe

Le plexus brachial et lartre axillaire cheminent en avant du

muscle subscapulaire une distance moyenne de 2 cm en
dedans du rebord antrieur de la glne [13].
Le nerf axillaire croise la capsule au bord infrieur du
subscapulaire. Il vient au contact du ligament glnohumral
infrieur en abduction-rotation interne [14, 15]. La dissection de
la capsule infrieure doit tre effectue en adduction-rotation
externe (Fig. 2). Si un geste capsulaire infrieur est ralis, le
nerf doit tre identifi et isol. Le nerf contourne ensuite le col
chirurgical en arrire et rejoint la face profonde du deltode. Le
dcollement latral du deltode doit tre effectu dans la bourse
pour viter de lser les rameaux terminaux du nerf.
Le nerf musculocutan pntre dans le muscle coracobrachial
environ 3 cm de la pointe du processus coracode, mais
parfois il existe une branche motrice plus proximale [16]. Il se
rapproche de la pointe du processus coracode en abductionrotation externe.
Linnervation du muscle subscapulaire est assure par des
branches du nerf subscapulaire qui pntrent le muscle 2,5 cm
en dedans du rebord glnodien [17]. La discision des fibres
musculaires doit respecter cette limite pour ne pas dnerver le
muscle [18].

Anesthsie
Lintervention est le plus souvent ralise sous anesthsie
gnrale avec une hypotension contrle. Le contrle de la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

Figure 2.
A, B. Le nerf axillaire se rapproche de la capsule infrieure en abduction-rotation
interne et sen loigne en
adduction-rotation externe.

Figure 3.
A, B. Installation en position
demi-assise (beach chair)
avec un appui le long du
bord spinal de la scapula
pour lhorizontaliser et un
appui au coude.

douleur peut tre assur par bloc interscalnique ou un cathter

plac avant lintervention. Lintervention est possible sous
anesthsie locorgionale isole. Une infiltration locale complmentaire sur la zone incise est parfois ncessaire pour anesthsier les branches sensitives thoraciques non couvertes par le
bloc [15] . Une antibiothrapie prophylactique est justifie
compte tenu des risques infectieux. Le traitement antithrombotique prventif et la mise en place dune contention lastique
des membres infrieurs sont recommands chez les patients
risque (cf. supra).

Le champ opratoire inclut la totalit du membre. La tte est

maintenue sur un appui et la sonde dintubation est oriente du
ct oppos.
En cas de reprise, la crte iliaque est prpare pour une prise
de greffe ventuelle ainsi que les autres sites de prlvements
(fascia lata, tendons de la patte doie...).
Lquipe opratoire comporte un(e) instrumentiste et un(e)
aide opratoire en plus de loprateur.

Installation

Lincision cutane dbute habituellement 5 mm au-dessus du

processus coracode et descend verticalement en direction du pli
cutan de laisselle. Elle est plus verticale que lincision deltopectorale classique pour que labord soit tangentiel au plan de
la glne (Fig. 4). La partie basse de cette incision, dbutant
2 cm sous la pointe de la coracode, est suffisante compte tenu
de llasticit de la peau. Certains proposent un abord axillaire
antrieur pour diminuer la ranon esthtique [15, 22].

Lintervention est ralise le plus souvent en position demiassise, qui favorise le drainage de la plaie durant lintervention,
mais le dcubitus dorsal strict est possible.
Si un vissage est ncessaire, il est important de positionner la
scapula dans un plan frontal en plaant un appui sur le bord
spinal. Cela permet dviter un conflit avec la berge interne de
la plaie lors de la prparation et de la mise en place des vis
(Fig. 3).
Un appui-bras permet de stabiliser le membre suprieur
durant lintervention. Le patient est plac au bord de la table de
manire ce que le moignon de lpaule soit libre et que la tte
humrale puisse tre carte vers larrire.
Avant la mise en place du champ opratoire, un examen sous
anesthsie gnrale comparatif peut tre ralis pour quantifier
la laxit dans les diffrents plans. Labsence de dplacement
anormal est cote 0, une lgre translation ne dpassant pas le
rebord glnodien est cote + , une translation dpassant le
rebord glnodien mais se rduisant spontanment est cote ++,
la reproduction dune luxation complte de larticulation est
cote +++ [19-21]. La fiabilit et lutilit de ces informations
qualitatives nont pas t values, et il faut rester prudent
quant leur interprtation.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Incision

Abord articulaire
Le plan musculaire superficiel est expos. Le reprage du
sillon deltopectoral est plus facile la partie haute de lincision
o un espace graisseux spare le deltode du grand pectoral. La
veine cphalique, inconstante, est repre et laisse au contact
du deltode car la plupart de ses branches naissent de son bord
latral [23]. Les branches mdiales qui croisent le sillon sont
ligatures. Le deltode et le grand pectoral sont dissocis sur
toute la hauteur de lincision jusquau plan profond et carts
laide dcarteurs atraumatiques. Un carteur contre-coud est
plac au-dessus de lapophyse coracode permettant dindividualiser en abduction-rotation externe le ligament coracoacromial en dehors, le tendon conjoint en bas et le tendon du petit
pectoral en dedans (Fig. 5), et de faire lhmostase de la branche

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

Figure 4. Abord deltopectoral classique (A), et ses variantes antrieure basse (B) et axillaire (C).

Figure 5. Ouverture du sillon deltopectoral avec lapophyse coracode

au centre, le tendon du petit pectoral en dedans (PP), le ligament
acromiocoracodien en dehors (LAC) et le tendon conjoint en bas (TC).

acromiale de lartre acromiothoracique. Le fascia clavipectoral

est incis le long du bord latral du tendon conjoint et du bord
antrieur du ligament coracoacromial. Labord peut ncessiter
une section des fibres hautes du tendon du grand pectoral. Une
section partielle du tendon conjoint ou une ostotomie de la
pointe de la coracode peut tre ralise si le processus coracode
nest pas utilis pour une bute. Le tendon conjoint est rclin
en dedans par un carteur mousse. La bourse sous-acromiale est
ouverte pour placer un carteur de Farabeuf (plutt quun
contre-coud qui a tendance subluxer la tte vers lavant) sous
le deltode et pour visualiser la coiffe des rotateurs. Le membre
suprieur est plac en rotation latrale pour exposer le subscapulaire. La palpation permet alors didentifier le bord suprieur
du subscapulaire en haut, le tubercule mineur en dedans et le
rebord antrieur de la glne dont le reprage est facilit par des
petits mouvements de rotation. Les vaisseaux circonflexes
antrieurs sont identifis au bord infrieur du subscapulaire. En
cas de reprise, de rupture du subscapulaire ou de geste capsulaire infrieur, il est prfrable de reprer le nerf axillaire et de
lisoler sur un lacs [24].
Lattitude vis--vis du subscapulaire est variable.
Pour Matsen [25], la section du subscapulaire et de la capsule
est ralise sans dissociation, verticalement 1 cm de linsertion
sur le tubercule mineur. Dans ce cas, la rinsertion capsulaire est

ralise par voie endoarticulaire, puis lensemble tendon

et capsule est sutur bord bord. Cette technique aurait
lavantage de prserver la vascularisation capsulaire [25, 26]
(Fig. 6). Le mme type de section tait ralise dans lintervention de Putti-Platt correspondant une capsulomyoplastie
antrieure [27, 28], aujourdhui abandonne car responsable de
raideur et darthrose secondaire.
Pour la plupart des auteurs [29], labord de la capsule se fait
par section verticale du tendon du subscapulaire mi-chemin
entre linsertion osseuse et la portion musculaire (Fig. 6). Le
tendon est mis sur fils et la section est ralise de bas en haut
de faon progressive dans un plan lgrement oblique de dehors
en dedans de manire ne pas ouvrir la capsule. la partie
basse, il est recommand de faire lhmostase du pdicule
artrioveineux circonflexe antrieur et de prserver les fibres
musculaires les plus basses qui sinsrent directement sur los. La
section du subscapulaire impose une rparation tendineuse en
fin dintervention et une limitation de la mobilisation en
rotation latrale pendant la phase de cicatrisation. Pour Gerber [30] , la section du subscapulaire est indispensable pour
pouvoir obtenir une exposition suffisante pour raliser une
exploration complte et des gestes capsulaires. Il insiste sur le
caractre anatomique de la rparation du subscapulaire et sur
lintrt de fermer la partie latrale de lintervalle des rotateurs.
Pour certains, la section du subscapulaire entrane une perte de
force et une atrophie musculaire dfinitive [31]. Goutallier [32]
limite cette section verticale au tiers moyen du tendon en
conservant le tiers suprieur et le tiers infrieur en continuit.
La section en L avec une branche verticale et une discision
horizontale prservant le tiers infrieur du muscle a t propose par Patte (Fig. 6) et reprise par Rockwood [22]. Cet abord
permet de garder leffet hamac infrieur et autorise un jour
suffisant pour faire un geste capsulaire en restant loign du
nerf axillaire [22]. Cependant, il impose une suture du tendon
dans sa partie suprieure, et compromet la fonction et la
trophicit du subscapulaire [33].
Labord par discision horizontale du subscapulaire dans le
sens des fibres est ralis la partie moyenne (Fig. 6). Cet abord
est recommand par Walch pour la mise en place dune bute
et par Jobe pour les gestes capsulaires [34, 35] . Labsence de
dsinsertion tendineuse permet dautoriser une reprise prcoce
de la rducation, et diminue les squelles fonctionnelles et
latrophie du muscle [33]. La discision des fibres est dbute
hauteur de linterligne articulaire en respectant la capsule. En
dedans, elle doit rester limite pour ne pas risquer une atteinte
des branches nerveuses du nerf subscapulaire et du plexus. Une
spatule permet de dcoller les fibres musculaires en haut et en
bas pour placer des carteurs. Latralement, la capsule est
adhrente au tendon, imposant une libration au bistouri pour
pouvoir carter facilement les deux berges musculaires.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

Figure 6. Diffrentes modalits douverture du subscapulaire.

A. Section verticale.
B. Incision en L.
C. Incision horizontale.

Enfin, il faut citer la possibilit de raliser une section en L

de la partie basse du subscapulaire avec une branche horizontale
la partie moyenne et une branche verticale sur le tiers
infrieur du tendon. Cet abord impose lhmostase des vaisseaux circonflexes antrieurs. Il est propos pour traiter de faon
isole une dsinsertion humrale du ligament glnohumral
infrieur [36].
Si la voie dabord comprend une section du subscapulaire, la
rparation du tendon est une tape importante qui va conditionner les modalits de la rducation postopratoire.

Rparations
capsuloligamentaires
Les procds de rparation capsuloligamentaires rpondent
deux principes. Lintervention de Bankart, et ses drivs,
correspondent une rparation des lsions labroligamentaires
antrieures par rinsertion sur le rebord glnodien. Le
deuxime type de procd correspond des techniques de
remise en tension capsulaire, ou capsulorraphies, et sadresse
prfrentiellement aux instabilits survenant dans un contexte
dhyperlaxit.

Intervention de Bankart
Description
Labord de la capsule est ralis classiquement par section
verticale du subscapulaire [37] , mais un abord par discision
horizontale est possible [38]. Un carteur contre-coud est plac
en avant du col de la scapula et un deuxime est gliss au bord
infrieur. Une capsulotomie verticale est ralise 0,5 cm en
dehors du rebord glnodien. Larthrotomie permet lexploration
de la tte humrale et des lsions capsulolabrales. Un carteur
contre-coud est gliss dans larticulation et repousse la tte en
arrire en sappuyant sur le bord postrieur de la glne. La
lsion de Bankart typique correspond une avulsion du labrum
et des ligaments glnohumraux moyen et infrieur. Cette
lsion peut cicatriser en position vicieuse, dfinissant les anterior
labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA) dcrites par
Neviaser [39], ou sassocier un fragment osseux avuls (bony
Bankart lesion). Dans ce cas, lintervention dbute par une
libration du complexe capsulolabral ou du fragment osseux de
manire pouvoir mobiliser facilement ces lments pour les
ramener hauteur du rebord glnodien antrieur.
Aprs avivement du rebord glnodien, trois orifices transosseux sont fors dans la marge antrieure de la glne 2 heures,
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

4 heures et 6 heures. Les orifices doivent merger une distance

minimale de 3 mm du rebord glnodien et tre espacs dau
moins 6 mm pour viter une fracture des ponts osseux. Des
instruments rectilignes (pointe carre, mche fine), puis des
instruments courbes (pince champs, crochet, pointe courbe)
sont utiliss successivement pour complter les tunnels. Des fils
non rsorbables monts sur des aiguilles court rayon de
courbure sont passs dans les tunnels. Le premier temps
consiste passer chaque fil dans le lambeau capsulaire latral,
en position coudes au corps 35 de rotation externe. Les brins
sont conservs puis passs en U dans le lambeau capsulaire
mdial pour fermer le dcollement priost (Fig. 7). Le respect
de la position de rotation latrale lors du serrage des points
capsulaires est essentiel pour viter une raideur postopratoire
qui expose larthrose long terme [40].

Variantes
Lutilisation de systme dancrages transosseux rsorbables ou
non, monts sur fils, facilite la mise en place des fils. Des ancres
sont places sur le rebord glnodien ou sont lgrement
mdialises sur le cartilage de manire recrer un bourrelet
aprs serrage des fils [30, 41-44]. Il faut contrler labsence de
saillie intra-articulaire de lancre qui peut tre responsable de
dgts articulaires majeurs et dune arthrose prcoce [45]. Trois
ancres au moins sont ncessaires [46].
Matsen conseille de raliser la rinsertion capsulolabrale par
voie endoarticulaire, aprs section latrale commune du subscapulaire et de la capsule. Les points sont nous sur la capsule
pour recrer la concavit articulaire [25, 47].
Historiquement, dautres procds de fixation utilisant des fils
dacier, des agrafes ou des sutures transscapulaires ont t
proposs et sont maintenant abandonns [48, 49].
La principale modification apporte lintervention de
Bankart est lassociation dun geste de capsulorraphie [50, 51]
lorsquil existe une hyperlaxit associe ou lassociation dune
bute osseuse quand il existe une fracture du rebord
glnodien [52].

Capsulorraphies
Les capsulorraphies sont des gestes de remise en tension
capsulaire. Ces gestes sont justifis lorsquil nexiste pas de
dcollement labroligamentaire permettant de faire une intervention de Bankart ou dans les cas dhyperlaxit ligamentaire
associe. Pour Bigliani [50] , un geste de capsulorraphie est
toujours associ une intervention de Bankart, considrant
quil existe une distension plastique de la capsule avant la

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

Figure 7. Technique de Bankart.

A. Prparation des orifices de passage des fils.
B. Passage des points transosseux.
C. Suture premire du lambeau capsulaire externe, puis passage des points dans le lambeau capsulaire interne.

Figure 8. Diffrentes modalits de section capsulaire.

A. Incision verticale.
B. Incision horizontale.
C. Incision en T branche verticale latrale.
D. Incision en T branche verticale mdiale.

rupture ligamentaire. Selon le type dincision (Fig. 8) et de

rparation capsulaire, on distingue plusieurs types de
capsulorraphie.
Historiquement, le premier type de retension capsulaire
propos consistait en une capsulotomie verticale juxtaglnodienne, puis une remise en tension est-ouest par suture
premire du lambeau capsulaire latral au bourrelet suivi dune
suture en paletot du lambeau capsulaire mdial [53]. Ce procd
de stabilisation antrieure tait propos en labsence de lsion
de Bankart. Linconvnient principal de cette technique est
quelle entrane une limitation de la rotation latrale, voire une
translation postrieure de la tte humrale si la tension antrieure est exagre. Thoriquement, un raccourcissement de
5 mm de la capsule antrieure entrane une perte de 10 de
rotation externe [46] . Le principe dune incision verticale
mdiane de la capsule a t repris par Rockwood [22]. Considrant quil existe toujours une distension de la capsule, ces
auteurs ont propos de fixer dabord le lambeau capsulaire
mdial par des points transosseux, puis de ramener le lambeau
capsulaire latral en paletot sur le lambeau capsulaire mdial

avec un effet de retension de dehors en dedans et de bas en

haut adapt en fonction de la distension (Fig. 9A).
Neer et Foster en 1980 ont dcrit linferior capsular shift pour
rpondre au problme des hyperlaxits multidirectionnelles [54]
(Fig. 9B). linverse de lintervention de Bankart, lincision de
la capsule est effectue verticalement sur le versant humral
avec les fibres profondes du subscapulaire qui sont laisses au
contact. Une incision capsulaire complmentaire horizontale est
effectue entre les ligaments glnohumraux moyen et infrieur
jusquau col de la scapula. Aprs avivement du col de lhumrus, les lambeaux capsulaires sont rinsrs par suture croise. Le
lambeau infrieur est attir vers le haut et rinsr en haut, et
constitue le plan profond. Le lambeau suprieur est amen en
bas et forme le plan superficiel. Les sutures sont effectues 10
de rotation externe et une immobilisation postopratoire en
rotation interne est laisse en place pour 6 semaines. Bigliani [50]
aborde la capsule selon le mme principe et associe une
rinsertion capsulolabrale par voie endoarticulaire quand il
existe une lsion de Bankart. Craig [55] insiste sur le niveau de
fixation du lambeau capsulaire infrieur : le site de fixation
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

Figure 9. Procds de capsulorraphie.

A. Capsular imbrication de Rockwood.
B. Inferior capsular schift de Neer.
C. Plastie en T selon Altchek.
D. Modification de Flatow avec plicature verticale.
E. Variation propose par Zarins.

latrale du lambeau infrieur correspond au niveau auquel on

peut amener facilement le lambeau 35 de rotation externe.
Pour Flatow [56] , la capsule est incise verticalement, puis
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

loprateur teste la distension de la capsule infrieure en

introduisant lindex dans le rcessus infrieur. Le point de
fixation est choisi en fonction de la tension obtenue en

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

Figure 10.
A, B, C. Reconstruction du labrum et dun effet bute par suture du lambeau capsulaire infrieur sur le versant endoarticulaire et du lambeau suprieur sur le
versant capsulaire du rebord glnodien.

remontant le lambeau infrieur. Quand la capsule antrieure est

fine et de mauvaise qualit, le mme auteur conseille de raliser
une plicature nord-sud de la capsule (Fig. 9D). Warner [57]
ralise une retension capsulaire slective. Le lambeau capsulaire
infrieur est fix 45 dabduction, 20 de flexion antrieure, 45 de rotation externe. La rotation externe est adapte
en fonction des activits pratiques (90 pour un lanceur de
baseball). Le lambeau capsulaire suprieur et lintervalle des
rotateurs sont rinsrs en position de rotation externe et
dadduction.
En cas dinstabilit antrieure avec hyperlaxit infrieure,
Altchek [58] recommande une incision capsulaire en T avec une
branche verticale mdiale pour associer un geste de capsulorraphie une rinsertion capsulolabrale transosseuse (Fig. 9C).
Zarins [59] associe une rinsertion capsulolabrale une retension
capsulaire infrieure par une incision horizontale de la capsule
(Fig. 9E). Itoi [60] a dmontr dans une tude clinique comparative que la capsulotomie horizontale tait suprieure la
capsulotomie en T pour la rcupration de la rotation externe
en abduction. Quand il nexiste pas de lsion de Bankart,
Jobe [34] recommande de sectionner la capsule au ras du labrum
laiss en place, de fixer le lambeau capsulaire infrieur sur le
versant endoarticulaire du labrum et le lambeau suprieur sur le
versant extra-articulaire pour faire un effet bute (Fig. 10).
Dans les cas dhyperlaxit, le geste peut se limiter une
plicature capsulaire quand il nexiste pas de lsion de Bankart.
Ces gestes, actuellement surtout raliss sous arthroscopie, ont
t dcrits ciel ouvert. Pour Altchek [61], il sagit dune suture
en paletot de la capsule aprs incision horizontale. Pour Matsen,
la capsule est plicature et fixe au labrum aprs incision
verticale latrale (Fig. 11). Pour augmenter la concavit glnodienne, amliorer la cicatrisation et augmenter leffet butoir,
Matsen propose de pratiquer une injection de sang autologue
dans la plicature.

Capsulomyorraphies
Le point commun des ces interventions est dagir sur les
parties molles en raccourcissant le subscapulaire pour rduire la
rotation externe. Ces interventions ntant plus ralises, nous
nous limiterons une description succincte de la technique
opratoire.

Intervention de Putti-Platt
La technique comprend une section verticale du subscapulaire et de la capsule 2 cm en dedans de la coulisse bicipitale.
Le lambeau capsulomusculaire externe est sutur au bourrelet au

Figure 11.
Matsen.

Reconstruction du labrum par plicature capsulaire selon

rebord antrieur de la glne et le lambeau capsulomusculaire

interne est sutur en paletot en position de rotation neutre.
Pour limiter la perte de rotation externe, une modification
technique a t propose en suturant les deux lambeaux en
paletot avec des points en U sans raliser la suture sur le
bourrelet.

Intervention de Magnusson-Stack
Il sagit dune transposition latrale du tubercule mineur qui
est dtach avec linsertion du subscapulaire et fix par agrafage,
en rotation interne, dans une gouttire osseuse creuse sur la
face antrieure du tubercule majeur. La fixation peut tre
effectue plus bas sur la mtaphyse humrale pour avoir un
effet dabaissement du subscapulaire.

Intervention de Boytchev
La pointe de lapophyse coracode est dtache aprs dissection des deux berges du tendon conjoint, puis elle est passe de
bas en haut sous le tendon du subscapulaire et rinsre dans
sa position initiale. Pour certains, le tendon du petit pectoral
peut tre laiss en continuit avec la pointe de la coracode,
mais cela ne modifie pas le taux lev dchec de cette technique [62]. Pour Shibata [63], le transfert agit en amliorant la
proprioception de lpaule par lintermdiaire dune augmentation de pression entre la tte et le subscapulaire.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

.9

Gestes osseux
Trois types de gestes osseux sont dcrits dans le traitement
des instabilits antrieures. Le premier type correspond aux
butes dont le point commun est de raliser un butoir osseux
qui soppose au dplacement antrieur de la tte humrale. Le
deuxime type dintervention vise combler une encoche
volumineuse pour liminer leffet daccrochage. Le troisime
type cherche corriger lorientation des structures osseuses par
ostotomie de la scapula ou de lhumrus.

Butes
Popularises par Latarjet [64], puis par Bristow et Helfet [65]
dans les annes 1950, les butes coracodiennes reprsentent
encore une technique de rfrence trs utilise en Europe. Les
butes iliaques sont surtout proposes dans la chirurgie de
reprise et les autres types de butes ont t quasiment abandonns. La grande majorit des partisans des butes utilisent la
technique de triple verrouillage de Patte [66].

Triple verrouillage de Patte

Principes
Cette technique comporte (Fig. 12) :
le vissage stable, sous-quatorial, affleurant au rebord antrieur de la glne, dune bute couche correspondant la
partie horizontale de lapophyse coracode qui agit par effet
dlargissement du diamtre antropostrieur de la glne
(glnoplastie) ;
la conservation de la continuit des fibres musculotendineuses du tiers infrieur du sous-scapulaire ;
la suture du lambeau capsulaire externe au centimtre
infrieur du ligament coracoacromial dont linsertion coracodienne a t prserve.

Points essentiels

tapes de la ralisation dune bute coracodienne

Voie deltopectorale.
Prlvement de la bute.
Prparation de la bute.
Dissociation du subscapulaire.
Capsulotomie et exploration.
Positionnement et fixation de la bute.
.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

cette technique de base, sduisante et efficace, nous

associons la prservation des fibres du sous-scapulaire dont la
continuit nest pas interrompue ; ceci a le double avantage de
permettre demble la rducation dans le secteur de rotation
externe et dviter laltration fibreuse du tendon subscapulaire.
Par ailleurs, nous avons opt pour un mode de fixation de la
bute qui semble tre mme dassurer stabilit et fusion, et
dviter lostolyse secondaire du greffon.
Phase 1 : prlvement de la bute
La branche horizontale de lapophyse coracode est expose
par la mise en place dun carteur contre-coud gliss au-dessus
de lapophyse coracode. Les berges interne puis externe du
tendon conjoint coracobiceps sont dissques. On ralise ce
stade lhmostase de la branche acromiale de lartre acromiothoracique. La bourse sous-coracodienne est effondre, permettant le reprage de la face profonde de lapophyse coracode et
de son genou. La branche horizontale est libre en dedans de
linsertion du petit pectoral au bistouri lectrique. En dehors, le
ligament coracoacromial est sectionn en son milieu, de sorte
que 1 centimtre de ligament reste insr la bute. Lostotomie est effectue la scie, permettant demporter en biseau
toute la portion horizontale et une partie de la corticale
antrieure de la portion verticale.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Phase 2 : prparation de la bute

.10

Le greffon est saisi laide dune pince de Museux, puis libr

prudemment de ses attaches profondes sur le bord externe du
tendon conjoint sans jamais dissquer son bord interne, pour
viter le risque de lsion du musculocutan. Le greffon est
retourn et sa face profonde avive la pince de Liston ou la
scie ; la face profonde doit garder sa concavit si le bord antroinfrieur de la glne est intact, elle doit tre rectiligne sil est
mouss ou fractur. Deux orifices parallles sont fors la
mche de 3,2 mm, partir de la face profonde (un seul orifice
en cas de petite apophyse coracode). Aprs valuation la
jauge de son paisseur, le greffon est mis en attente sous le
muscle grand pectoral et y est maintenu par la valve de
lcarteur autostatique qui maintient lcart deltopectoral.
Phase 3 : dissociation sous-scapulaire
En position de rotation externe maximale, le tendon sousscapulaire est repr ses bords infrieur et suprieur et sa
jonction tendinomusculaire. En zone charnue, la jonction des
deux tiers suprieurs et du tiers infrieur, on dissocie les fibres
dans leur sens, au bistouri lectrique, puis aux ciseaux de Mayo.
La dissociation est tendue en dedans par insertion, dans le
plan de clivage, dune compresse plombe, dgageant la fosse
sous-scapulaire. La dissociation est poursuivie en dehors,
jusquau trochin, au bistouri lectrique, puis maintenue par
deux carteurs.
Phase 4 : capsulotomie et exploration
Le membre en rotation neutre, la capsule devient visible sur
toute sa hauteur. Aprs reprage instrumental du rebord antrieur de la glne, on incise verticalement la capsule en regard.
Lincision est conduite pas pas en haut, puis en bas. La
rotation interne facilite larthrotomie. Deux carteurs contrecouds sont positionns aux bords suprieur et infrieur de la
glne. La rotation interne maximale permet dinsrer un
rtracteur de tte humrale, accroch au bord postrieur de la
glne. Lexploration du bourrelet, du cartilage glnodien et du
site dinsertion des ligaments glnohumraux est alors possible.
Le lambeau capsulaire interne et le bourrelet sont rsqus, de
mme quun ventuel fragment osseux. Le bord antro-infrieur
de la glne est expos au bistouri, puis aviv la curette et
lostotome.
Phase 5 : vissage de la bute
Seul lcarteur du ple infrieur de la glne est maintenu en
place. La bute est insre dans lespace dissoci, appose au
rebord antro-infrieur de la glne. Le membre tant en rotation
interne, on vrifie son positionnement affleurant. Il faut
imprativement viter une bute dbordante en dehors et
prfrer, dans le doute, une bute situe quelques millimtres en
dedans du rebord glnodien. La mche de 3,2 mm est introduite dans lorifice de forage infrieur du transplant, et transfixie le col de la glne davant en arrire et de bas en haut. On
a pris soin de vrifier lorientation de la surface articulaire pour
diriger le mchage paralllement elle. La bute tant provisoirement rcline, lorifice transosseux est jaug. Une vis mallolaire AO (de 30 40 mm de longueur), prise corticale
postrieure, fixe la bute ; son vissage incomplet permet de
prserver un arc de rotation et de repositionner au mieux la
bute sa partie suprieure ; puis on ralise le vissage par une
vis mallolaire AO de lorifice suprieur et le serrage des vis.
Phase 6 : fermeture
On suture, par trois points spars de fil rsorbable, le reliquat
de ligament coracoacromial au lambeau capsulaire externe. La
suture seffectue en rotation externe ; il est prfrable dy
renoncer si la rotation externe passive sen trouve entrave. On
suture sans tension les deux portions latrales, suprieure et
infrieure, du tendon sous-scapulaire, sans omettre de retirer la
compresse de la fosse sous-scapulaire. On vrifie la libert
articulaire dans tous les secteurs damplitude. La tranche de
section coracode est tapisse la cire dOrsley, puis on ferme
les plans superficiels sur drainage aspiratif.

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

Figure 12.
A, B, C, D, E. Technique de la bute de Patte.

Variantes et recommandations
[66]

comportait une incision

La technique originale de Patte
en L du subscapulaire avec conservation du tiers infrieur du
tendon. Allain et Goutallier [32] ont rapport dans leur srie
18 cas traits par section verticale du subscapulaire limite au
tiers moyen avec suture terminoterminale en fin dintervention
pour diminuer les rpercussions sur la rotation externe. Les
consquences de cette section sur la fonction et sur la trophicit
du muscle ne sont pas connues. Torg [67] rapporte une srie de

10

207 cas traits par bute coracodienne passe au-dessus du

subscapulaire sans section tendineuse, avec de bons rsultats en
termes de stabilit mais une perte de mobilit et de force en
rotation. Au contraire, Waever [68] propose de sectionner
verticalement le tiers infrieur du subscapulaire, de fixer la
bute et de refermer le muscle au-dessus de la bute. Des
travaux rcents ont montr que la section verticale du subscapulaire complte ou en L saccompagne dune atrophie musculaire [31, 33] qui nest pas constate aprs discision horizontale.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

Figure 13.
A, B, C, D. Intrt de la bute osseuse dans les encoches volumineuses qui engagent en rotation. La
bute augmente la surface et empche laccrochage de lencoche sur le rebord de la glne.

Le positionnement de la bute est un lment dterminant

sur la survenue dune arthrose long terme. Une bute dbordante est gnratrice darthrose, une bute trop mdiale expose
au risque dinstabilit rsiduelle [35] et une bute trop haute est
une cause dchec [69, 70]. La bute doit tre place idalement
en position sous-quatoriale. La bute couche est prfrable
la bute debout qui consolide moins bien [35].
La qualit du vissage est importante. En effet, les complications lies au matriel de fixation reprsentent la principale
cause de reprise chirurgicale. La vis doit tre positionne
tangentiellement linterligne. Un vissage trop oblique vers le
dedans risque dentraner un conflit entre la tte de vis et la tte
humrale, responsable de douleur et darthrose secondaire [69,
71] . Pour Schroder [72] , un vissage unique appuy sur une
rondelle est suffisant. Cependant, ce type de montage contrle
moins bien la rotation du greffon et augmente les risques de
lyse de la bute [35]. Un vissage double est prfrable, avec des
vis passant la corticale postrieure de 1 ou 2 mm [73]. Les vis
mallolaires sont utilises quand la bute est suffisamment
volumineuse ou des vis de 3,5 mm de diamtre si la bute est
plus petite. Pour Cassagnaud [73], les vis mallolaires ont une
pointe trop agressive, imposent une saillie postrieure pour
disposer dune prise bicorticale et sont frquemment lorigine
de douleurs postrieures. Les vis trop longues sont mal tolres
et doivent souvent tre enleves [69]. Lutilisation de chevilles
rsorbables sans tte a t propose pour diminuer les risques
lis la prsence du matriel [74]. Cela ne supprime pas compltement les risques lis la prsence des vis puisque la plupart
des implants sont encore visibles 3 ans [75], et le risque de
fracture de la vis rsorbable est plus important que pour une vis
en acier.
La ralisation dun geste capsulaire associ la bute est
discute. Pour Walch [76], la ralisation dune plastie capsulaire
associe ne modifie pas le risque de rcidive chez les sujets
hyperlaxes. Pour Collin [77], il est prfrable de raliser un geste
de capsuloplastie quand il existe une hyperlaxit associe. La
capsuloplastie permet selon lauteur de diminuer le risque de
rcidive, mais entrane une limitation de la rotation externe. Le
lambeau capsulaire externe peut tre refix au rebord glnodien
par des ancres avant de positionner la bute, par des points
transosseux dans la bute ou par suture au reliquat de ligament
coracoacromial. Si un geste capsulaire est ralis, il doit tre
effectu en rotation externe 30 pour viter une restriction
trop importante de la mobilit.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Autres butes
Butes iliaques
Les interventions stabilisatrices utilisant une bute iliaque
sont drives de lintervention dEden dcrite en 1918 et reprise
par Hybinette en 1932. Dans la technique originale, labord
tait men par section verticale du subscapulaire, puis une
dcortication ostoprioste tait ralise la face antrieure de
la glne. Le greffon tait gliss sous le dcollement priost et
maintenu sans ostosynthse par simple suture en paletot de la
capsule antrieure et du subscapulaire. Ce procd est encore
utilis dans les cas de reprises, quand il existe un defect osseux
antrieur volumineux ou une encoche de Malgaigne volumineuse qui sengage en rotation (Fig. 13). Diffrentes variations
techniques sont proposes en fonction du type de greffon
utilis, du positionnement et du mode de fixation.
Hutchinson [78] a rapport de bons rsultats propos de
14 cas oprs pour luxation antrieure rcidivante dans le cadre
dune pilepsie. Il utilise une bute tricorticale, couche et fixe
par deux vis 4,5 mm sur la face antrieure de la glne en
modelant le versant externe pour sadapter la concavit
(Fig. 14). Warner [24] place un greffon tricortical (3 cm 2 cm)
en position debout , appuy sur la glne par la tranche de
section, de sorte que la corticale interne du greffon reproduise
la concavit de la glne. Des fils sont passs autour des vis pour
refixer la capsule. Matsen [79] recommande dutiliser un greffon
bicortical prlev sur la corticale externe et positionn par sa
face spongieuse aprs avoir pass des points transosseux sur le
bord antrieur de la glne. La bute est dabord fixe par deux
vis en position dbordante, puis elle est modele la fraise. La
capsule est fixe sous la bute par les points transosseux, puis
des fragments dos spongieux sont glisss entre la capsule et la
bute pour faciliter le remodelage du greffon. Dans cette
technique, la bute est donc en position extracapsulaire.
Quel que soit le type de greffon utilis, il faut insister sur
leffet nfaste dune bute dbordante en avant et sur la
ncessit de sassurer de labsence de conflit entre la tte
humrale et le matriel de fixation.
Resch [80] propose une technique de bute iliaque encastre
en forme de J. Pour lauteur, cette technique est indique
lorsquil existe un defect osseux antrieur ou dans les cas de
reprise. Larticulation est aborde par discision horizontale du
subscapulaire. Aprs ablation des fragments et du labrum, une
ostotomie douverture de la glne est ralise 5 mm du

11

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

Figure 14. Diffrents modes de fixation du greffon iliaque.

A. Prlvement dun greffon tricortical.
B. Bute debout fixe par la tranche de section. La corticale interne reproduit la concavit de la glne.
C. Bute couche. La corticale est avive et pose sur la face antrieure de la glne, puis lextrmit de la bute est retaille la fraise.

Figure 15.
A, B. Bute iliaque encastre en J de Resch.

rebord glnodien, paralllement linterligne. Un fragment

osseux de 15 mm est prlev sur la corticale externe de la crte
iliaque, puis est taill la scie en forme de J avec une partie fine
correspondant la corticale et une partie plus paisse comprenant de los spongieux. La partie corticale est introduite dans la
zone dostotomie jusqu ce que la zone spongieuse vienne au
contact du rebord glnodien (Fig. 15). Enfin, la bute est
modele la fraise pour sadapter la concavit de la glne sans
dbord. La capsule est referme au-dessus de la bute sans effet
de retension.
Technique de Trillat
Lintervention de Trillat consiste raliser une ostotomie au
ciseau du pied de lapophyse coracode en conservant une
charnire suprieure. La coracode est abaisse et mdialise
paralllement au bord antrieur de la glne jusqu la face
antrieure du subscapulaire, sans contact avec ce dernier. La
coracode est ensuite fixe par un clou ou une vis qui transfixie
le dcollement de Broca. Cette technique est actuellement
abandonne car elle est responsable dune limitation de la
rotation externe, et peut se compliquer dune rcidive en
dessous de la coracode insuffisamment abaisse [81].

12

Bute costale arme de Gosset

Cette intervention utilise comme greffon osseux un fragment
costal de 5 cm prlev par voie axillaire et fix par broche. Elle
est actuellement abandonne compte tenu de la morbidit du
prlvement.

Traitement de lencoche
Rle de lencoche
Lorsque lencoche est volumineuse, elle peut saccrocher au
rebord antro-infrieur de la glne lors des mouvements de
rotation et devenir engageante. Pour Miniaci [7], lencoche est
engageante quand son grand axe devient parallle au plan
antrieur de la glne dans une position fonctionnelle
dabduction-rotation externe (Fig. 13). Lencoche est non
engageante quand son grand axe nest pas parallle au plan
antrieur de la glne en position fonctionnelle ou si lengagement ne se produit que dans une position non fonctionnelle.
Laccrochage de lencoche est une des causes dchec du
traitement arthroscopique et peut relever dun traitement
spcifique [5]. La taille de lencoche peut tre dtermine sur une
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

Ostotomie de drotation

Figure 16. Mesure de la taille de lencoche sur profil axillaire en

pourcentage de la surface totale (X/Y 100).

radiographie de profil [5, 82] ou par scanner [6] (Fig. 16). Lengagement de lencoche peut tre confirm par lexploration
dynamique au cours de larthroscopie, mais un traitement
spcifique ne se discute que si lengagement se produit dans une
position fonctionnelle reproduite lexamen clinique [7].

Solutions
Plusieurs solutions sont proposes pour viter lengagement
de lencoche.
Mthodes indirectes
Le but est de modifier lorientation des pices osseuses pour
viter la position engageante par :
la ralisation dune capsulorraphie limitant la rotation
externe et empchant le contact entre lencoche et le bord
antrieur de la glne [5] ;
la bute osseuse, coracodienne ou iliaque, qui loigne le
rebord glnodien de lencoche ;
lostotomie humrale de drotation qui modifie larc de
mobilit de la tte par rapport la glne (cf. infra).
Mthodes directes
Ces mthodes sadressent directement lencoche. Trois
modes de comblement sont proposs.
Lencoche peut tre comble par un transfert du tendon de
linfrapineux dans le defect osseux. Cette intervention, dcrite
par Connolly en 1972, est gnralement associe un geste de
stabilisation antrieure [83] . Elle peut se discuter pour une
encoche de faibles dimensions, infrieure 20 % de la surface
totale de la tte [82].
Si le defect est infrieur 45 % et si la lsion est vue
prcocement, un relvement de la zone impacte, associ
ventuellement une greffe spongieuse, peut tre effectu [82].
Une voie dabord deltopectorale est ralise avec une corticotomie en regard du tubercule mineur permettant dintroduire une
spatule pour relever et greffer la zone enfonce [82]. Rcemment,
cette technique a t propose sous arthroscopie [84].
Le principe du comblement dune encoche par une allogreffe
ostocartilagineuse a t dcrit initialement par Gerber pour les
luxations antrieures invtres [85] et a t appliqu rcemment
par dautres auteurs pour traiter des encoches volumineuses
engageantes responsables de luxations rcidivantes [7, 86] .
Miniaci [7] insiste sur lvaluation prcise de la taille de la tte
et de lencoche en propratoire pour obtenir une allogreffe
adapte en taille et en rayon de courbure. Lencoche est retaille
et une allogreffe ostochondrale est fixe par vis dans le defect
osseux. Un geste de stabilisation capsulaire est associ. Lauteur
rapporte deux cas de collapsus prcoce de la greffe sur 18 cas
avec un bon rsultat sur la stabilit et la mobilit. Pour
Chen, [82] la reconstruction par allogreffe est indique pour des
lsions intressant 30 45 % de la surface cphalique.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lostotomie de drotation a t dcrite par Weber [87] en

1984 pour traiter les instabilits associes une encoche
volumineuse (suprieure 45 % pour Chen) [82]. En propratoire, il faut valuer par lexamen clinique et limagerie la
position de rotation externe dans laquelle survient laccrochage
de lencoche. Le but de lintervention est de raliser une
ostotomie de drotation au col chirurgical en dplaant le
fragment distal en rotation externe au-del de langle daccrochage (rotation interne du fragment proximal) [82]. En fait,
lintervention comprenait systmatiquement une geste de
capsulomyorraphie antrieure de Putti-Platt et lostotomie
permettait de rduire la limitation de rotation externe induite
par la suture en paletot du subscapulaire et de la capsule.
Kronberg [88] a rapport dexcellents rsultats sur la stabilit
propos de 20 cas avec ce type dostotomie moyenne de 20
sans myoplastie associe. Deux broches repres permettent de
mesurer langle de drotation. Lostosynthse est assure par
une lame-plaque courte ou une plaque AO demi-tube recourbe.
Une myorraphie du subscapulaire est ralise en fin dintervention avec ventuellement adjonction dune plaque antrieure
courte pour amliorer la stabilit du montage.

Chirurgie de reprise
Les reprises chirurgicales aprs chec dune ou plusieurs
interventions stabilisatrices ncessitent au pralable une analyse
rigoureuse des antcdents, des paramtres cliniques et des
donnes de limagerie pour identifier les causes de lchec. Les
reprises chirurgicales sont toujours plus difficiles aprs chirurgie
ouverte quaprs chirurgie sous arthroscopie du fait de la fibrose
postopratoire et de la modification des repres anatomiques. La
voie dabord reprend, en gnral, lincision pralable. Un
reprage par neurostimulateur du nerf musculocutan et du nerf
axillaire peut tre utile [69] . Dans tous les cas o une voie
antrieure a t ralise au pralable, il faut valuer prcisment
par lexamen clinique et par limagerie ltat du subscapulaire.
Nous nous limitons ici aux possibilits de reprise en cas de
rcidive dinstabilit aprs chirurgie ciel ouvert.

chec dintervention de Bankart

En cas de rcidive dintervention de Bankart ou de capsulorraphie, il faut valuer prcisment ltat de la capsule, du
subscapulaire et des structures osseuses. Si lchec est li un
defect osseux glnodien ou humral nglig au cours de la
premire intervention, une reprise par un geste osseux est
logique. En labsence de lsion osseuse, si une lsion de Bankart
est identifie limagerie, une rinsertion capsulolabrale peut
tre de nouveau ralise ciel ouvert ou sous arthroscopie [89].
Lorsquil existe une distension capsulaire associe, un geste de
capsulorraphie est effectu [89-91]. Parfois, il existe une distension
majeure, voire une dhiscence complte de la capsule antrieure
et infrieure, en particulier dans les ncroses capsulaires aprs
shrinkage. Dans ce cas, divers procds de reconstruction
capsulaire sont proposs, dont le point commun est dessayer de
reconstituer un plan ligamentaire antrieur et un appareil
suspenseur. Ces procds font appel une autogreffe de fascia
lata [92], de tendon de la patte doie [24, 93], au tendon du long
biceps [94] ou une allogreffe de tendon dAchille [24]. Ces gestes
sont associs une reconstruction du subscapulaire en cas de
rupture associe. Ils permettent de stabiliser lpaule au prix
dune limitation de la mobilit.

chec de bute
La rcidive dune luxation antrieure aprs bute est rare [95].
Elle est lie en gnral un mauvais positionnement de la bute
(trop haute ou trop mdiane) ou un dfaut de consolidation [96]. Dans tous les cas, le reprage anatomique, au cours de
la voie dabord, est difficile car le repre habituel de la pointe
de la coracode est absent. Pour Young [97] comme pour Mansat [69], la cause principale est la persistance dune hyperlaxit

13

44-261 Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert

capsulaire quils proposent de traiter par Bankart ou retension

capsulaire complmentaire sans toucher la bute. En cas de
bute lyse ou dplace, une reprise par bute iliaque est
prfrable sil persiste un defect osseux. Si la bute est pseudarthrose et quelle reste suffisamment volumineuse, la
consolidation peut tre obtenue par avivement et nouvelle
fixation.

Instabilit antrieure et rupture

de coiffe
La coexistence dune rupture de la coiffe des rotateurs et
dune instabilit doit tre voque en premire intention chez
les patients de plus de 40 ans ou dans les cas de chirurgie de
reprise. Cela impose de disposer en propratoire dun examen
dimagerie. Dans ce cadre, larthroscanner reste pour nous
lexamen de rfrence.

Points essentiels

lments devant faire rechercher une rupture de

coiffe
ge suprieur 40 ans.
Dficit de mobilit active.
Rcidive prcoce de luxation.
paule douloureuse.

Rupture du subscapulaire
Lexistence dune rupture du subscapulaire est suspecte
cliniquement par laugmentation de la rotation externe passive
en position coude au corps, par le test de Gerber (lift off test) et
par le belly press test [98]. Lassociation dune rupture du subscapulaire et dun pisode aigu de luxation est en fait une ventualit rare [99] et, pour Gerber [98] , une rupture isole du
subscapulaire nest pas suffisante pour tre responsable dune
instabilit dynamique rcidivante. Pour Neviaser [100] au
contraire, une instabilit rcidivante aprs 40 ans est en gnral

lie une rupture du subscapulaire. En prsence dune rupture

du subscapulaire, Edwards [101] retrouve dans 21 % des cas un
pisode de luxation au moment du traumatisme initial. En cas
de rupture du subscapulaire contemporaine dun pisode de
luxation traumatique, la rparation doit tre ralise le plus
prcocement possible pour viter la rtraction tendineuse et la
dgnrescence du muscle, facteurs pjoratifs majeurs du
rsultat clinique [98, 101]. La rparation est effectue par voie
dabord deltopectorale. Le tendon du subscapulaire est repr,
libr de ses adhrences capsulaires. Il est recommand didentifier le nerf axillaire en bas et le plexus en dedans, si une
dissection extensive est ncessaire. Un geste stabilisateur
capsulaire peut tre effectu dans le mme temps, puis le
tendon est rinsr par des points transosseux et des ancres sur
le tubercule mineur [24].
Dans les cas de reprises chirurgicales, il est important de
connatre les modalits de section et de rparation du subscapulaire au cours des interventions antrieures. La lsion du
subscapulaire peut tre irrparable du fait de la rtraction
tendineuse ou de linfiltration graisseuse du muscle [102]. Un
transfert de grand pectoral peut alors tre ralis isolment ou
en complment dune rparation partielle du subscapulaire [103]
ou dun geste de stabilisation par capsulorraphie [102]. Un abord
deltopectoral largi en bas permet disoler le tendon du grand
pectoral sur la berge externe de la gouttire bicipitale. En cas de
chirurgie itrative, il est recommand didentifier le trajet du
nerf musculocutan et du nerf axillaire. Le chef musculaire
utilis pour le transfert est variable suivant les auteurs : totalit
du tendon [104], chef claviculaire [105] ou chef sternal.
Resch [105] utilise la moiti suprieure du tendon, correspondant au chef claviculaire, qui est passe en dessous de la
coracode entre petit pectoral et tendon conjoint, puis est fixe
au tubercule mineur et la partie antrieure du tubercule
majeur (Fig. 17). Le transfert passe donc en arrire du tendon
conjoint et en avant du nerf musculocutan.
Wirth [102] utilise aussi le chef claviculaire du grand pectoral
mais passe le transfert en avant du tendon conjoint pour le
fixer dans une tranche verticale en dehors de la gouttire sur
le tubercule majeur.
Gerber [106] utilise la moiti infrieure du tendon, correspondant au chef sternal, qui est passe sous le chef claviculaire, puis
fixe la portion haute du tubercule mineur, en associant un
transfert du grand rond dans les pertes de substances antrieures
tendues.
Figure 17. Transfert du grand pectoral.
A. Chef claviculaire sous le tendon conjoint selon
Resch.
B. Chef sternal pass sous le chef claviculaire et en
avant du tendon conjoint selon Warner.

14

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert 44-261

Galatz [104] recommande de transfrer la totalit du tendon

du grand pectoral dans les ruptures de coiffe tendues avec
instabilit antrosuprieure de la tte humrale. Dans la
littrature, toutes ces interventions donnent des rsultats
satisfaisants en termes de stabilit et de douleur, avec des
rsultats plus inconstants en termes de mobilit et de force.

externe est limite pendant 6 semaines quand un geste a t

effectu sur les parties molles, quil sagisse dune rparation
capsulolabrale ou dune suture du subscapulaire. Au-del de la
sixime semaine, la rotation externe est progressivement
sollicite de manire rcuprer une mobilit complte en
rotation 12 semaines environ avec dbut du renforcement
musculaire en rotation externe contre rsistance. Les sports avec
arm du bras ou les sports de contacts sont interdits pendant les
6 premiers mois. Les critres cliniques de reprise des sports
risque sont lindolence, la rcupration de la mobilit et de la
force, et labsence dapprhension en abduction-rotation
externe [114]. Limmobilisation postopratoire nest pas indispensable quand larticulation a t aborde par discision du
subscapulaire [60] et aprs bute. La reprise des activits sportives
est alors autorise plus tt, au quatrime mois aprs vrification
radiologique de la consolidation de la bute.

Instabilit et rupture rcente

du suprapineux
.

Compte tenu de la grande frquence des ruptures de la coiffe

des rotateurs aprs un premier pisode de luxation aprs 40 ans,
un suivi rgulier de ces patients est ncessaire (algorithme
dcisionnel). Sil persiste un dficit dlvation active, il faut
dabord liminer une lsion neurologique du nerf axillaire par
lexamen clinique et llectromyogramme, puis raliser une
imagerie complmentaire la recherche dune rupture de
coiffe [100]. Les autres signes dalerte sont la persistance de
douleur et la rcidive prcoce [100, 107, 108]. Lchographie est un
bon examen de dpistage et larthroscanner ou lIRM sont
raliss dans le cadre du bilan propratoire [109] . Chez les
patients actifs prsentant une rupture rcente avec une tte
humrale centre, lintervention chirurgicale doit tre effectue
le plus prcocement possible et doit comporter un geste de
stabilisation et une rparation de la coiffe. Larthroscopie
permet de raliser ces gestes par les mmes voies dabord et a
lavantage de prserver le deltode, surtout sil existe des signes
datteinte du nerf axillaire associe. ciel ouvert, la voie
deltopectorale permet de raliser un geste de stabilisation et de
rparation de la coiffe si la rupture est antrieure. Sinon, il faut
utiliser une incision cutane dcale en dehors qui permet de
passer dans le sillon deltopectoral pour la stabilisation, et entre
deltode moyen et antrieur pour la rparation de la coiffe.

Attention
Le compte rendu opratoire doit tre transmis lquipe
de rducation. Il doit signaler en particulier le degr de
mobilisation autoris en fonction de la tension sur les
parties molles pendant lintervention, surtout la capsule,
au subscapulaire et la coiffe des rotateurs.

Conclusion
La chirurgie de linstabilit ciel ouvert offre de nombreuses
solutions pour rpondre des situations varies. Elle reste, ce
jour, la technique de rfrence et la technique de recours dans
les reprises. Le bilan lsionnel clinique et paraclinique est le
pralable indispensable pour adapter le traitement en fonction
des antcdents, des lsions et exigences des patients. Ce sont
aussi des techniques exigeantes au plan technique, avec des
risques spcifiques dont doivent tre informs les patients.

Instabilit et rupture massive

Il sagit dune situation particulire atteignant surtout des
sujets gs qui prsentent une rupture ancienne et dpasse de
la coiffe des rotateurs caractrise par une ascension de la tte
et une involution graisseuse musculaire de la coiffe. La luxation
peut survenir loccasion dun traumatisme minime et rcidiver
prcocement. Dans les formes volues, il peut sagir dune
omarthrose excentre complique dune instabilit. En labsence
darthrose, un geste de stabilisation peut tre propos sous la
forme dune bute coracodienne visse en passant la bute
selon lartifice de Torg, au-dessus du subscapulaire restant.
Lintervention de Trillat a prouv son efficacit dans une telle
situation par effet de placage du subscapulaire restant par le
tendon conjoint [110] . Lorsque le subscapulaire est prsent,
Levy [111] propose un geste de capsulodse. Le subscapulaire est
ouvert verticalement et libr de la capsule antrieure. La
capsule est ensuite dtache de son insertion humrale. Un
geste de type Bankart est ralis en cas de lsion labrale, puis
la capsule est amene en haut et en arrire pour combler le
defect tendineux. Elle est fixe la coiffe restante et au
tubercule majeur. Enfin, le subscapulaire est rpar.
Lexistence dune instabilit majeure, incoercible ou invtre,
symptomatique, compliquant une omarthrose excentre ou une
rupture massive de la coiffe, peut faire discuter lindication
dune prothse inverse chez un sujet g [112], compte tenu des
mauvais rsultats rapports dans cette indication avec les
prothses anatomiques [113]. Le bilan propratoire doit alors
toujours comporter un scanner pour valuer le stock osseux de
la glne.

Rducation postopratoire
Le protocole de rducation postopratoire doit tenir compte
des gestes raliss et des constatations en fin dintervention. En
gnral, la mobilisation passive est autorise prcocement en
lvation et en rotation interne. La mobilisation en rotation
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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Pour en savoir plus

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F. Sirveaux, Professeur de chirurgie orthopdique (francois.sirveaux@wanadoo.fr).

D. Mol, Professeur de chirurgie orthopdique.
Clinique de traumatologie et dorthopdie, SINCAL, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France.
G. Walch, Chirurgien orthopdiste.
Clinique Sainte-Anne Lumire, 85, cours Albert-Thomas, 69003 Lyon, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sirveaux F., Mol D., Walch G. Instabilit antrieure chronique de lpaule : traitement ciel ouvert. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-261, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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18

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-330 (2004)

44-330

Paralysies de la flexion
et de lextension du coude
F. Teboul
J.-Y. Beaulieu
C. Oberlin

Rsum. Les paralysies de la flexion du coude constituent un handicap majeur qui justifie un traitement
chirurgical dans tous les cas, mme en cas de paralysie dfinitive de la main. Lorsque la flexion du coude est
bonne, la restauration de lextension, priorit classique chez le ttraplgique, savre galement trs utile
chez le paralys priphrique. Lorsque le dlai coul depuis laccident est relativement court, les muscles
flchisseurs ou extenseurs anatomiques doivent tre rinnervs par la chirurgie, quil sagisse de
rparations anatomiques ou de transferts nerveux. Dans ce cadre, le transfert de fascicules du nerf ulnaire
sur le nerf du muscle biceps, lorsque le nerf ulnaire fonctionne, a pris une part prdominante. Les rsultats de
cette technique sont rgulirement meilleurs que ceux des rparations par greffes partir de racines
plexiques. Au-del de 12 18 mois, les muscles du bras ne sont plus rinnervables, dautant plus si la
rparation nerveuse est situe loin en amont du muscle. On a alors recours, lorsquil existe des muscles
transfrables, des transferts musculaires palliatifs. Pour la flexion du coude : le transfert triceps-biceps nest
indiqu quen cas de cocontractions. Le transfert des muscles picondyliens mdiaux selon Steindler est,
prfrentiellement, indiqu quand les flchisseurs anatomiques sont de grade 2 : il sagit dun transfert
daide la flexion du coude. Le transfert du grand dorsal est indiqu surtout dans les pertes de substances de
la loge antrieure du bras. Pour lextension du coude : dans les paralysies radiales hautes, le transfert
unipolaire du grand dorsal est un trs bon transfert, car le muscle est synergique. Chez les ttraplgiques, le
deltode postrieur est transfrable, et on le prolonge dune greffe tendineuse. Le biceps peut galement tre
transfr sur le triceps en cas notamment de raideur du coude en flexion. En cas de paralysies massives sans
muscles locaux transfrables, cest--dire dans les paralysies anciennes du plexus brachial, on fait appel aux
transferts musculaires libres rinnervs par des transferts nerveux locaux : le muscle grand dorsal oppos, ou
un muscle gracilis.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Coude ; Paralysie ; Plexus brachial ; Greffe nerveuse ; Transfert nerveux ; Transfert tendineux

Introduction
Dans le cadre des paralysies du membre suprieur, la paralysie de
la flexion du coude constitue un handicap majeur quil faut essayer
de corriger chaque fois que possible.
En cas de paralysie rcente, la chirurgie nerveuse, par rparation
anatomique ou transferts nerveux, doit tre tente le plus souvent
possible, car cest elle qui donne les meilleurs rsultats. Et, mme en
cas de rsultat incomplet, le rsultat du traitement palliatif est
dautant meilleur que certains muscles moteurs du coude ont
partiellement rcupr.
En cas de paralysie ancienne, les traitements palliatifs par transferts
musculotendineux sont gnralement utiliss, et le choix des
transferts est alors prcis, en fonction des muscles fonctionnels
disposition. Dans les cas plus rares o il nexiste aucun muscle local
transfrable, il faut faire appel aux transferts musculaires libres
microanastomoss, rinnervs par des transferts nerveux.
La restauration de lextension du coude nest propose quen cas de
flexion satisfaisante.

F. Teboul (Chef de clinique, assistant des Hpitaux)

J.-Y. Beaulieu (Interne des Hpitaux)
C. Oberlin (Chirurgien des Hpitaux, Professeur des Universits)
Adresse e-mail: christophe.oberlin@bch.ap-hop-paris.fr
Service dorthopdie-traumatologie, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

Elle est classique chez le ttraplgique o la ranimation de

lextension du coude chez le ttraplgique haut fait appel aux
transferts palliatifs tendinomusculaires. Mais cest aussi une
chirurgie trs utile chez tout paralytique, quelle que soit ltiologie.
Dans ces derniers cas, on choisit entre chirurgie nerveuse et
transferts palliatifs en fonction du dlai coul depuis laccident.

Chirurgie nerveuse
RESTAURATION DE LA FLEXION DU COUDE

Greffe partir du plexus brachial

[6, 8, 9]

Dans les paralysies totales du plexus brachial, il existe une fois sur
deux environ un moignon de racine C5 rompue dans la rgion
scalnique. Celui-ci permet le branchement proximal dune greffe
nerveuse, si la recoupe nerveuse proximale est de bonne qualit. La
greffe est place en distal sur la partie antrieure du tronc primaire
suprieur, dans le but de restaurer, outre la flexion du coude, une
pince brachiothoracique par les muscles pectoraux, voire une
sensibilit et une motricit partielle dans le territoire du nerf mdian,
par rinvestissement de la branche dorigine externe de ce nerf (rond
pronateur et flchisseur radial du carpe). Moins la recoupe est
bonne, et plus on a tendance cibler la seule flexion du coude, en
rinnervant uniquement le nerf musculocutan.
En cas de paralysie incomplte, plexique suprieure, cest--dire
intressant lpaule et la flexion du coude, sil existe des moignons

44-330

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Techniques chirurgicales

nerveux donneurs au niveau cervical, ceux-ci sont en gnral

branchs en direction de lpaule, la flexion du coude faisant appel
des transferts nerveux locaux plus efficaces.

Transferts nerveux
Les plus utiliss sont les nerfs intercostaux, le nerf spinal accessoire,
et le nerf ulnaire dans les paralysies partielles. Le nerf hypoglosse
nest plus utilis. [35, 37, 40, 43] Le nerf phrnique, la racine C7
controlatrale font encore lobjet dune valuation, et ne sont pas
dcrits ici.
Nerf spinal accessoire
Dcrit en 1972 par Kotani, [20] le transfert du nerf spinal accessoire
sur le nerf musculocutan par lintermdiaire dune greffe de nerf
sural a t introduit en France par Y. Allieu. [1, 2] Le nerf spinal
accessoire est sectionn aprs lmergence du nerf du chef suprieur
du muscle trapze, de sorte que seuls les chefs moyen et infrieur
sont paralyss. Le nerf spinal est prolong par un toron de nerf sural
qui est sutur au nerf musculocutan. Plusieurs sries ont t
publies, en particulier la srie de 216 cas de Songcharoen, [38] avec
des rsultats identiques aux ntres, [6] de lordre de 75 % de flexion
du coude contre pesanteur (force cote grade 3 ou 4).
Nerfs intercostaux
Dcrit initialement dans le cadre des paraplgies, [12] le transfert de
nerfs intercostaux a t utilis au plexus brachial depuis le dbut
des annes 1960, en particulier par Seddon. Les nerfs taient
prolongs dune greffe nerveuse, avec des rsultats pauvres. [9, 28, 29,
30, 31, 36]
La technique actuelle de prlvement, comportant une
dissection antrieure tendue jusquaux cartilages costaux, [7] donne
un meilleur arc de rotation qui permet de se passer de greffe
intercalaire, avec une amlioration sensible des rsultats. Cette
technique est dcrite plus loin dans le cadre des restaurations de
lextension du coude. Mais les nerfs peuvent aussi tre transfrs
sur le nerf musculocutan, voire, au prix dune dissection plus
difficile, sur le nerf du biceps.
Nerf ulnaire (Fig. 1, 2)
Lexistence dun nerf ulnaire fonctionnel constitue la meilleure
opportunit chirurgicale pour restaurer la flexion du coude. Le
transfert de quelques fascicules moteurs du nerf ulnaire (10 %
environ suffisent) par suture directe au nerf du biceps [15, 22, 23, 24, 33, 34,
41]
donne des rsultats meilleurs que les greffes nerveuses partir
du plexus brachial cervical, sans dficit la main. La technique est
particulirement simple, sans courbe dapprentissage. Une bonne
technique de microchirurgie suffit.
Lorigine habituelle de la branche du nerf musculocutan destine
au biceps est repre la face antrieure du bras, 4 cm environ audel de linsertion humrale du tendon grand pectoral.
La peau est incise longitudinalement sur 8 10 cm, cheval sur le
point de repre sus-cit. Le fascia du muscle biceps est incis, puis
le biceps cart latralement.
Le nerf musculocutan est abord entre biceps et coracobrachial. Le
nerf du biceps est identifi. Les nombreuses variations anatomiques
dorigine du nerf musculocutan doivent tre connues. [33] Dans de
rares cas, le nerf musculocutan ne traverse pas le muscle
coracobrachial. Surtout, dans 10 % environ des cas, il existe un
volumineux tronc commun mdian-musculocutan. Le point
important connatre est que le nerf du biceps nat pratiquement
toujours au mme niveau du bras, mme en cas de tronc commun.
Il suffit donc de le reprer lentre du biceps, en moyenne une
douzaine de centimtres de la pointe de lacromion. Le nerf ulnaire
est abord au mme niveau, en saidant de la stimulation lectrique.
Ceci est important, car, dans de rares cas, la motricit cliniquement
note lavant-bras et la main en propratoire peut passer au bras
uniquement par le nerf mdian. La suite de la dissection est faite
sous microscope. Habituellement, le pdicule vasculaire du biceps a
une direction transversale, et ne gne pas la dissection du nerf du
2

Figure 1 Technique de rinnervation du muscle biceps par quelques fascicules du

nerf ulnaire (1), et du muscle brachial par le nerf mdian. Les nerfs du biceps et du brachial sont de petit calibre, par rapport la taille du nerf musculocutan (2), de sorte que
le prlvement sur le nerf donneur nexcde pas 10 % de son calibre.
biceps qui a une direction plutt longitudinale. Le nerf est dissoci
sur 1 ou 2 cm du tronc du nerf musculocutan, puis sectionn. On
peut alors le basculer transversalement en dedans, en direction du
nerf ulnaire. Lpinvre du nerf ulnaire est alors incis
longitudinalement, partir du point o le nerf du biceps vient au
contact, en direction distale. La dissection du fascicule qui est choisi
est mene distalement, de sorte que, aprs section, le fascicule du
nerf ulnaire est bascul en dehors, et apporte un excdent de
longueur permettant une suture trs facile, sans aucune tension. Ce
point est trs important.
Aprs incision de lpinvre ulnaire, on slectionne un fascicule dont
la taille est gale ou lgrement suprieure celle du nerf du biceps
attir dans le champ opratoire. Par stimulation trs faible
intensit, on peut diffrencier les fascicules moteurs des fascicules
sensitifs. Le plus simple est dutiliser le stimulateur employ par les
anesthsistes pour faire lanesthsie locorgionale, prolong dune
sonde strile. La plage dintensit de stimulation utilise va de 0,1
0,5 mA (les appareils dlivrent de 0 5 mA).
Si on a le choix entre diffrents fascicules moteurs, il peut y avoir
intrt choisir celui dont la rponse motrice sige dans les muscles
extrinsques, plutt que les muscles de la main. En pratique, il existe
bien souvent un gros fascicule antromdial dont la taille et la
situation sont particulirement favorables pour une suture avec le
nerf du biceps. Ce fascicule est sectionn distalement et sutur par
quelques points 11.0, associs de la colle de fibrine. La suture
nerveuse est faite en superficie du paquet neurovasculaire brachial.
Nerf mdian (Fig. 1, 2) [25, 32]
Dans quelques rares cas, le nerf mdian peut tre utilis pour
restaurer la flexion du coude. Il sagit des cas o la totalit des
muscles fonctionnant lavant-bras en propratoire sont innervs
par le nerf mdian. Il sagit habituellement dune surprise
peropratoire, la stimulation du nerf ulnaire ne donnant aucune
rponse. Dans ce premier cas, une neurotisation partir du nerf
mdian est faite sur le nerf du biceps, selon les mmes modalits.
Dans dautres cas, loprateur choisit dajouter au transfert ulnairebiceps un transfert mdian-brachial. Il sagit, dans ce cas, dassurer

Techniques chirurgicales

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

44-330

Figure 2

A. Voie dabord pour transfert ulnaire-biceps. On ouvre le fascia du biceps, et on rcline en dehors le muscle. Le pdicule est retrouv facilement, 5 ou
6 cm au-del du tendon grand pectoral. Le nerf est cliv du tronc du nerf musculocutan, puis sectionn. 1. Fascia brachial ; 2. nerf du biceps ; 3. biceps.
B. Vue sous microscope du transfert ulnaire-biceps. Lpinvre du nerf ulnaire est
incis. On repre par stimulation un fascicule moteur dune taille analogue celle
du nerf du biceps. Ce fascicule est dissqu en distal, puis coup, afin que la suture
se fasse avec un lger excdent de longueur, sans tension ni risque de rupture. 1.
Nerf ulnaire ; 2. veine brachiale ; 3. artre brachiale ; muscle biceps ; 5. nerf du biceps sectionn ; 6. nerf musculocutan ; a. stimulation du nerf ulnaire.

encore un peu plus la rcupration de la flexion du coude, en

particulier dans les cas dfavorables, soit du fait dun ge avanc du
patient, soit dun trs long dlai coul depuis laccident.
Lincision cutane est prolonge en distal. Le nerf musculocutan
est dissqu plus loin. On trouve alors le (ou les) nerf (s) du muscle
brachial qui se dirige en dehors et en profondeur, tandis que la
branche sensitive, ou nerf cutan latral de lavant-bras, se poursuit
en dedans. Pour assurer lidentification de cette branche sensitive,
on peut, laide dun lacs, exercer une lgre traction, tout en
palpant avec lautre main le pli du coude, juste en dehors du relief
du tendon bicipital. Leffet de la traction est ressenti ce niveau : il
sagit donc bien de la branche sensitive. Le nerf du brachial est
spar sous microscope du nerf musculocutan, sur 1 cm, puis
sectionn. Il vient trs facilement au contact du nerf mdian. La
slection dun fascicule moteur est faite selon le mme protocole de
stimulation.
RESTAURATION DE LEXTENSION DU COUDE

Lexprience clinique, ainsi que les travaux de lcole

montpelliraine de chirurgie du plexus brachial, nous ont appris
limportance fonctionnelle de la rcupration, outre dune flexion
du coude, de lextension. [21]
Dune certaine faon, on peut dire que la flexion du coude est utile
pour soulever lavant-bras et le placer en position fonctionnelle, la

Figure 3 Voie dabord pour prlvement des nerfs intercostaux 3, 4, 5 (A). Lincision, thoracobrachiale continue, est brise dune plastie lextrmit du tendon grand
pectoral. Les muscles qui recouvrent les 3e, 4e et 5e ctes sont inciss au bistouri lectrique, jusquau prioste (B). Chaque cte est rugine sur sa moiti infrieure, puis sa
face profonde. Lhmostase doit tre trs soigneuse.
fonction ne saccomplissant utilement que par lextension du coude.
En particulier dans les paralysies de la main, la main est peu utilise
sil nexiste quune flexion du coude. Une extension surajoute fait
entrer la main dans le circuit fonctionnel.

Greffe partir du plexus brachial

Ds lors quil existe deux racines greffables dans la rgion
scalnique, la rinnervation du plan dextension du membre
suprieur est envisage. La meilleure racine va servir restaurer la
flexion du coude. Lautre va tre branche sur le continent postrieur
du tronc primaire suprieur (en direction du deltode et du triceps),
ou plus directement vers le nerf radial.

Transferts nerveux : nerfs intercostaux (Fig. 3, 4, 5)

Lorsquil nexiste aucun nerf utilisable dans la rgion scalnique, le
transfert de nerfs intercostaux sur le nerf du triceps permet trois fois
sur quatre de rcuprer une bonne extension active du coude. La
proximit permet une suture directe, sans interposition de greffe. Le
nerf du long triceps est purement musculaire, vitant les erreurs
potentielles daffrontement sensitif-moteur. La taille du nerf du long
triceps est similaire trois nerfs intercostaux assembls.
Lincision cutane est une incision continue thoracobrachiale,
mnageant une plastie au rebord infrieur du tendon grand pectoral.
Le nerf radial est abord de la manire suivante : on incise au
bistouri le fascia denveloppe du muscle et du tendon grand
pectoral. On rcline en bloc en palmaire la graisse du creux axillaire,
sans la pntrer. On parvient ainsi directement sur le pdicule
3

44-330

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Techniques chirurgicales

Figure 5

A. Tunnellisation sous les digitations du muscle dentel antrieur. Cet artifice peut, si les nerfs sont courts , donner un gain de longueur suffisant pour
faciliter la suture directe sur le nerf receveur.
B. Aspect des nerfs intercostaux, au contact du nerf du long triceps, le bras tant
en abduction.

Figure 4 Prlvement sous-priost du nerf intercostal (A). Le prioste est attir

fortement par une pince dissquer. La cte est souleve par laide. Le surtout fibreux
est incis lgrement au bistouri. Le nerf apparat. Il est dissqu aux ciseaux fins, tract
sur un lacs en silicone, sans jamais le pincer, sans aucune coagulation pendant la dure de la dissection (B). En cas de saignement, une compresse est simplement applique
sur la zone hmorragique. Ce nest quaprs section distale du nerf intercostal et retournement dans la rgion axillaire quune ventuelle lectrocoagulation est autorise.
vasculonerveux axillaire puis brachial. On repre la palpation la
saillie du tendon commun du grand dorsal et du grand rond, que
lon aborde. On le reconnat facilement son aspect tal et nacr.
On rcline doucement en avant, sous un carteur, le pdicule
vasculaire : le nerf radial est llment le plus postrieur, cheminant
au contact direct du tendon grand dorsal. On incise sa gaine de
glissement. On le reconnat facilement : il sagit du seul nerf qui
donne des branches ce niveau. La premire, gnralement dj
dtache, est le nerf du long triceps. On la clive sur 4 5 cm du
tronc du nerf radial, sous le grand pectoral rclin, en saidant dune
flexion de lpaule, puis on la sectionne. La branche est bascule
dans la rgion axillaire.
Les nerfs intercostaux sont abords comme suit. Lincision cutane
est prolonge au bord infrieur du muscle grand pectoral vers le
sternum, lgrement recourbe vers le processus xiphode en
dedans. Chez la femme, lincision, empruntant le pli sousmammaire, ne laisse que trs peu de squelles esthtiques.
Les espaces intercostaux 3-4-5 ou 4-5-6 sont abords, chacun de la
mme faon. On pratique sur chaque cte une incision au bistouri
lectrique, mi-hauteur de la cte, jusquau contact osseux. On
dprioste, la rugine, la moiti infrieure, puis toute la face
postrieure, tout au long de chaque cte. En dehors des cas o il y a
4

un antcdent de fractures de ctes, la manuvre, avec une rugine

tranchante, est facile, et les effractions pleurales sont exceptionnelles.
Si une brche est faite, le dcollement postrieur de la cte tant
large, on trouve suffisamment de tissu pour fermer immdiatement
sans tension, avec un fil trs fin. Le patient tant ventil en pression
positive, aucun drainage nest ncessaire.
Le nerf intercostal est abord avec une technique prcise. La cte est
souleve par un aide, avec un carteur ou deux crochets. Loprateur
pince et attire fortement vers lui le bord libre du prioste qui a t
prpar. Il incise, au bistouri, longitudinalement la face profonde
du prioste, en regard de la partie antrieure de larc costal (proche
du sternum donc). ce niveau, les muscles intercostaux se sont
rarfis, et le nerf est plus facile identifier. Ds que le nerf est vu,
cheminant sur le fascia endothoracique (on voit, en transparence, le
tissu pulmonaire), on en fait le tour, laide de ciseaux fins, on le
passe sur un lacs. aucun moment, au cours de la dissection qui va
suivre, le nerf nest pinc, il est simplement soulev par le lacs
lastique en silicone. Chaque petite branche collatrale du nerf est
sectionne aux ciseaux. Surtout, aucune lectrocoagulation nest
pratique avant la fin de la dissection, la section distale du nerf et
son retournement vers la rgion axillaire. En cas dhmorragie
gnante, un coin de compresse est simplement tass sur la zone
hmorragique, et la dissection poursuivie.
En mdial, la dissection est mene jusquau cartilage costal. En
dehors, elle est mene la face profonde de la partie antrieure des
digitations du muscle dentel antrieur, qui est respect dans la
mesure o il nest pas totalement paralytique. Afin davoir un trajet
plus direct vers le nerf du long triceps, le nerf intercostal prlev est
parfois pass travers le dentel.

Techniques chirurgicales

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

44-330

Les trois nerfs intercostaux sont colls la colle de fibrine, recoups,

suturs par quelques points 11.0 au nerf du long triceps. La suture
est faite en abduction de lpaule, de sorte que limmobilisation,
coude au corps, dtendant la zone de suture, rduit
considrablement le risque de lchage secondaire. Comme pour
toutes les greffes nerveuses, on ne met pas en place de drainage
aspiratif, trs dangereux pour des microsutures. Lhmostase doit
tre bien faite.
Limmobilisation est stricte pendant 3 semaines. Les mouvements
dabduction passive de lpaule sont interdits pendant 2 mois.

Chirurgie palliative
Celle-ci est indique [5] lorsque les dlais couls depuis laccident
sont trop longs, que les muscles flchisseurs ou extenseurs du coude
ne sont plus rinnervables. cet gard, la question du dlai
maximal est une grande question, qui est aussi fonction de lge,
et du type de rparation nerveuse envisag. Un transfert nerveux
au plus prs va raccourcir le dlai postopratoire de
rinnervation, autorisant tolrer une dnervation propratoire
plus longue. En pratique, il ne semble pas raisonnable de proposer
une rinnervation plus de 12 18 mois aprs laccident. Mais on
peut citer, bien entendu, quelques cas de rinnervation aprs dlais
plus longs. Le pronostic est en tout cas directement proportionnel
au dlai coul depuis laccident, comme le montrent de nombreuses
tudes, dont les ntres.
PARALYSIES PARTIELLES AVEC MUSCLES LOCAUX
TRANSFRABLES

Flexion du coude
Muscles picondyliens mdiaux [39] (Fig. 6, 7)
Les muscles insrs sur lpicondyle mdial sont des muscles
biarticulaires et leur action de flexion des doigts et du poignet
saccompagne dune composante de flexion du coude. La technique
originale de Steindler consistait remonter de 6 7 cm linsertion
des muscles picondyliens mdiaux. Pour viter un flessum du
coude difficile rcuprer, nous ne remontons linsertion que de
4 cm. Ceci a linconvnient, par rapport la technique originale, de
diminuer la composante de flexion du coude due au transplant et,
dans cette optique, nous ne ralisons donc ce transfert que lorsque
les flchisseurs du coude ont rcupr une force grade 2, soit
spontanment, soit aprs chirurgie nerveuse. Les muscles
picondyliens mdiaux doivent par ailleurs tre cliniquement
suffisamment puissants (prise de force, au mieux, suprieure
15 kg).
Lincision part de la face mdiale de lavant-bras, se dirige en dedans
jusquau sommet de lpicondyle mdial puis remonte sur la face
mdiale du bras sur 8 10 cm. En arrire, le nerf ulnaire est
soigneusement repr jusqu ses branches destines au muscle
flchisseur ulnaire du carpe. En avant, le nerf mdian est
gnralement vu, mais non dissqu, la section puis le transfert de
lpicondyle mdial ne mettant en danger ni le nerf ni ses branches
musculaires.
Lpicondyle mdial est sectionn la scie oscillante aprs
prparation la mche de lorifice de la vis qui sert le rinsrer.
On soulve un pav de 2 cm environ. On spare ensuite le chef
ulnaire du flchisseur ulnaire du carpe, laiss en place, du reste des
muscles picondyliens mdiaux, qui sont mobiliss. Ce temps,
dlicat, ncessite la section de quelques cloisons fibreuses. La
libration doit permettre de remonter de 4 cm lpicondyle mdial,
le coude tant 90 de flexion. Quand cet objectif est atteint, la
libration est stoppe. La partie basse du septum intermusculaire
mdial est rsque, puis la face mdiale de lhumrus est avive.
La rinsertion est ralise 4 cm au-dessus de linterligne du coude,
sur la face interne de lhumrus, avec une vis place
transversalement sur une rondelle.

Figure 6 Intervention de Steindler. Voie mdiale, cheval sur lpicondyle mdial

(A). Reprage du nef ulnaire qui nest pas transpos. Perforation transversale pralable de lpicondyle, puis section sagittale, la scie oscillante, de lpicondyle (B).
Figure 7

Vissage
de
lpicondyle 4 cm plus haut.
La vis est transversale, pour
une bonne rsistance mcanique larrachement. La
fixation se fait coude angle
droit.

Dans les suites, comme pour tous les palliatifs de la flexion du

coude, le coude est immobilis 120 de flexion, dans une simple
charpe type Blount, sans attelle donc, pendant 6 semaines. La
rducation, en actif (en cas de triceps fonctionnel) puis actif et
passif partir de la huitime semaine, doit souvent durer de
nombreux mois, afin de corriger progressivement le flessum
postopratoire.
5

44-330

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Techniques chirurgicales
Figure 8 Transfert du petit pectoral, selon
Pol Le Cur. Lincision brachiale est situe en
regard du biceps paralytique, au tiers moyen et
au tiers distal (A). Lincision thoracique suit le
bord infrieur du muscle grand pectoral. Les
digitations du petit pectoral sont soigneusement dtaches en sous-priost, au bistouri ou
la rugine tranchante (B).

Figure 9

A. Transfert du
petit pectoral prolong de
fils tracteurs (le muscle atteint seulement le tiers
moyen du bras, voire
lunion tiers moyen-tiers
suprieur).
B. Tubulisation du biceps
paralytique autour des fils
tracteurs. Une bandelette
de tractus iliotibial peut
galement renforcer le
montage.

Petit pectoral (Fig. 8, 9)

Il sagit de la technique dcrite par Pol Le Cur en 1953.
Ce transfert musculaire a lavantage de ne lser aucune fonction et
dtre bien intgr. Toutefois, sa force est faible, dautant plus quil
est partiellement dnerv dans les cas les plus frquents de paralysie
de la flexion du coude, qui sont dorigine radiculaire. Il trouve donc
surtout son indication comme transfert de complment lorsque les
flchisseurs du coude ont rcupr, soit spontanment, soit aprs
chirurgie nerveuse, une cotation M2, permettant de faire passer
celle-ci 3+ ou 4.
On ralise le prlvement de la partie distale du muscle par une
incision oblique, suivant le bord infrieur du relief du grand pectoral
sur 7 8 cm. Les digitations terminales du petit pectoral sont
abordes et prleves au bistouri sur les 3e, 4e, 5e ctes, en prenant
soin de soulever avec elles le maximum de prioste qui sert de point
dappui pour les sutures. Puis on libre la face profonde du muscle.
Le pdicule vasculonerveux, noy dans la graisse, nest pas dissqu.
Une deuxime incision est ralise la face antrieure du bras,
descendant en bas jusquau pli de flexion du coude afin de pouvoir
amarrer les fils du transfert sur le tendon du biceps, et remontant
assez haut jusqu lunion tiers suprieur-tiers moyen, car le muscle
petit pectoral est court, descendant au maximum la partie
moyenne du bras ; cet gard, on peut considrer quil constitue un
remplacement du muscle coracobiceps, bien plus que du muscle
biceps dans son ensemble.
[22]

De nombreux fils non rsorbables sont faufils dans les digitations

du petit pectoral. On peut aussi faire appel une bandelette de
tractus iliotibial (fascia lata). La multiplication des fils permet
daugmenter globalement la solidit de lancrage, tout en respectant
au maximum le capital musculaire. La partie distale du muscle est
extriorise lincision brachiale aprs cration dun tunnel souscutan. Les fils sont faufils alors au travers du tendon terminal du
biceps, le muscle tant en tension physiologique, coude flchi 90.
Un enfouissement est ralis autour des fils par le biceps
paralytique. Le membre suprieur est immobilis comme pour tous
les palliatifs de la flexion du coude, dans une simple charpe, coude
120 de flexion, pour 6 semaines.
Grand pectoral (Fig. 10, 11)
Ce transfert, peu usit, a t dcrit selon diverses modalits.
Clark, [13] en 1946, a propos dutiliser le faisceau infrieur,
sternocostal du grand pectoral ; le chef claviculaire tant laiss en
place.
Brooks et Seddon [10] ont propos, en 1959, le transfert sur le biceps
du tendon terminal du grand pectoral : le tendon du long biceps est
sectionn lextrmit suprieure de la coulisse bicipitale ; le corps
charnu du long biceps est spar sur toute sa longueur du court
biceps. Le tendon du long biceps est faufil au travers du tendon du
grand pectoral, puis rabattu en distal sous forte tension, puis sutur
lui-mme, dcrivant une anse solidarisant le tendon du grand
pectoral en haut linsertion infrieure du biceps en bas.

Techniques chirurgicales

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

44-330

Figure 12
Figure 10

Transfert unipolaire du grand pectoral. Lincision cutane suit le bord

infrieur du tendon puis du muscle, jusquau bord latral du sternum (cartouche). Par
cette voie, on dsinsre les attaches sternocostales du grand pectoral. Le faisceau claviculaire est laiss en place, et le pdicule prserv.

Dautry (1958) a propos un transfert bipolaire de la quasi-totalit

du grand pectoral qui ne laisse en place que le tiers externe de
linsertion claviculaire de ce muscle. Linsertion humrale est fixe
au processus coracode. Les insertions sternocostales, prolonges par
un lambeau fascial de la gaine du muscle droit de labdomen, sont
fixes au tendon du biceps sectionn et sur la crte ulnaire. La mme
technique fut reprise en 1979 par Carrol. [11] Lide de la prolongation
du grand pectoral par le fascia du droit paraissait intressante. Pour
ma part, jai ralis cette technique deux fois, avec dans les deux cas
une rupture peropratoire de la jonction, en fait trs faible, entre le
fascia du grand pectoral et le fascia du droit de labdomen.
Merle dAubign, en 1967, a propos un transfert bifocal : outre la
fixation de lextrmit distale sur le biceps, linsertion humrale du
chef sternocostal est spare de celle du chef claviculaire, sectionne
et rinsre sur le processus coracode.

Incision pour transfert bipolaire pdicul musculocutan de grand dorsal. Un lot est dessin un peu en arrire du bord antrieur du muscle. Il est plus large
en distal, afin, aprs transposition, de couvrir plus aisment la partie large du muscle.

Plus rcemment, Tsai, [42] en 1983, a propos de transfrer en bloc

grand et petit pectoral, dans le but de prserver au maximum le
pdicule neurovasculaire.
Ce simple rappel de la littrature, dpourvue de vritables sries,
suffit comprendre :
que le muscle grand pectoral, quadrangulaire, sadapte trs mal
la conformation du biceps quil est cens remplacer ;
que les conditions de son utilisation sont rarement runies ;
quil sagit dun transfert de sauvetage, lorsque toutes les autres
solutions sont impossibles, et cest le sens de la publication de Tsai.
Grand dorsal (Fig. 12, 13, 14)
Le muscle grand dorsal nest quexceptionnellement transposable
dans les paralysies du plexus brachial de ladulte. Son innervation
provient en effet des racines plexiques suprieures. Dans les lsions

Figure 11

Le muscle grand pectoral est prolong par une bandelette de tractus iliotibial (A). La fixation distale se fait par un passage transfixiant travers le tendon du
biceps paralytique (B, C).

44-330

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Figure 13

Aspect du grand dorsal aprs transposition. Le tendon a t fix sur le

processus coracode, en passant en sous-pectoral (le muscle grand pectoral est dtendu
par une flexion de lpaule). Ainsi, le pdicule du grand dorsal est dtendu par la transposition. Llot cutan ralise une plastie dagrandissement qui peut tre ncessaire si
le muscle est volumineux.

Figure 14 Fixation distale du muscle grand dorsal.

La moiti latrale du muscle
est fixe au tendon terminal
du biceps. La moiti mdiale
est passe en sous-cutan au
bord mdial du coude, et
fixe par quelques points
transosseux la mtaphyse
ulnaire. La fixation est la
mme quand le grand dorsal
est transplant en libre.

radiculaires, de loin les plus frquentes, il est paralys. Son transfert

est rserv certaines paralysies atypiques laissant intacte la racine
du membre, ou surtout aux destructions traumatiques de la loge
antrieure du bras.
La partie distale peut tre seule transfre sur le tendon terminal du
biceps. [19] Mais on peut aussi raliser un transfert bifocal, le tendon
terminal du grand dorsal tant rinsr la pointe du processus
coracode. [27, 35, 44] Cette technique, permettant de transfrer une plus
grande longueur de muscle fonctionnel, est susceptible de donner
de meilleurs rsultats.
Le patient est install en dcubitus dorsal, la moiti du thorax du
ct paralys tant lgrement surleve par une alse roule place
longitudinalement entre les omoplates. De cette faon, labord du
8

Techniques chirurgicales

grand dorsal est possible, le membre suprieur du patient tant

rabattu du ct oppos au ct opr ; aprs fermeture du site de
prlvement, le membre suprieur est repos sur lappui bras et le
transfert ralis.
Le prlvement du muscle grand dorsal est ralis par une incision
latrothoracique, suivant le bord antrieur du relief du grand dorsal.
Lextrmit suprieure de lincision remonte jusqu linsertion
humrale du tendon. Le pdicule vasculonerveux est repr,
pntrant la face profonde du muscle 8 10 cm sous linsertion
humrale. Puis le muscle est libr en totalit et le tendon humral
sectionn.
Un carteur, plac sous le grand pectoral, permet alors daborder les
tendons des muscles court biceps et coracobrachial paralyss,
jusqu leur insertion coracodienne. Le grand pectoral est dtendu
par une flexion de lpaule. Il nest donc pas ncessaire de raliser
une nouvelle incision pour fixer le tendon grand dorsal sur le
processus coracode. Et le trajet rtropectoral, linverse du trajet
prpectoral, produit une bienfaisante dtente du pdicule du grand
dorsal.
On ralise ensuite un large dcollement cutan la face antrieure
du bras. Lextrmit distale du grand dorsal est passe dans un
tunnel sous-cutan, sous le fascia superficiel plus prcisment,
jusquau tiers infrieur du bras. Elle est suture sous bonne tension
au tendon du biceps. Le muscle grand dorsal, lorsquil est normal,
est trop volumineux pour glisser facilement dans la loge antrieure
du bras et il vaut mieux prlever avec le muscle grand dorsal une
longue ellipse cutane qui sert de plastie dagrandissement des
tguments au niveau brachial (notamment la partie basse du bras
o le grand dorsal transfr est le plus large).
En distal, le muscle est divis en deux parties. Lune est fixe au
tendon terminal du biceps. Lautre est passe sous la peau mdiale
de lextrmit proximale de lavant-bras, et fixe par une srie de
points transosseux au tiers proximal de lulna. On augmente ainsi le
bras de levier potentiel du transfert. On reconstruit, dune certaine
faon, lexpansion aponvrotique du biceps.
Triceps (Fig. 15, 16)
Le transfert du triceps sur le biceps a t dcrit par Bunnell en 1948,
puis repris par Caroll. [11]
Cette technique fait perdre lextension active du coude et il persiste
seulement une extension passive par la pesanteur. Il sagit l dune
perte fonctionnelle importante, qui doit faire prfrer, tant que
possible, toute autre solution pour restaurer la flexion du coude.
Ainsi, la seule indication formelle est constitue par lexistence de
cocontractions biceps-triceps, frquentes aprs rcupration
spontane dans les paralysies du plexus brachial tort non opres.
Les autres indications sont relatives : quand il ny a pas dautre
solution, ou trop complique, ou refuse par le patient.
Le triceps est prlev par une incision mdiane postrieure allant
du tiers moyen du bras lolcrane. Le nerf ulnaire est repr en
dedans, le vaste mdial est dcoll jusqu son insertion humrale
qui est respecte. Le tendon du triceps est sectionn en prenant soin
de ne pas ouvrir larticulation du coude. Un large passage est ralis
la face externe du bras, par rsection du septum intermusculaire
latral, en passant sous le fascia superficiel, et non pas dans le tissu
sous-cutan. Le tendon terminal du biceps est repr par une
incision mdiane antrieure se terminant au niveau du pli de flexion
du coude. La suture du tendon du triceps celui du biceps est
ralise coude flchi. La longueur est rgle de telle faon que la
main du patient tant lche, persiste au niveau du coude un
flessum de 30 environ.
On met en place une immobilisation par lcharpe habituelle dcrite
plus haut, pour 4 6 semaines.

Extension du coude
Grand dorsal (Fig. 17, 18, 19)
Il sagit dun transfert dindication rare, la simultanit dune
paralysie de lextension et dun grand dorsal fonctionnel ntant pas
frquente (lsion haute du nerf radial en aval du nerf axillaire, ou

Techniques chirurgicales

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

44-330

Figure 15

Transfert du triceps sur le biceps (ct gauche, patient en dcubitus dorsal).

A. Reprage du nerf ulnaire puis du tendon du triceps.
B. Libration du triceps jusqu lunion tiers moyen-tiers distal du bras, sans remonter
jusqu la gouttire du nerf radial.

Figure 16 Tunnellisation latrale (A) et

fixation au tendon du biceps (B).

rcupration du grand dorsal aprs lsion incomplte ou chirurgie

du plan nerveux postrieur du plexus brachial). Mais il sagit dune
excellente opration, les rsultats sont rgulirement bons. [19] En
particulier, la synergie des deux muscles, observable facilement
lorsquon se lve dun fauteuil en sappuyant sur les accoudoirs,
produit une fonction utile immdiate, sans grande rducation.
Le grand dorsal est prlev selon la mme technique vue plus haut.
Il nest pas ncessaire de sectionner linsertion humrale du grand
dorsal. Le pdicule nest pas menac par le transfert. La partie
distale du muscle est fixe une dizaine de fils tracteurs, afin de
rpartir au mieux la tension musculaire du transplant. On aborde,
par une incision longitudinale postrieure, le tiers distal de la face
postrieure du bras. Aprs transfert sous-cutan du muscle grand
dorsal, chaque fil est sutur individuellement au tendon du triceps,
sous tension gale, coude en extension complte.
La fixation tant trs solide, afin de ne pas enraidir le coude en
extension, limmobilisation peut tre rduite 4 semaines. Puis on

rduque en actif la flexion-extension, entre lextension complte et

langle droit. partir de la sixime semaine, langle droit est dpass
en flexion active.
En fait, le muscle grand dorsal tant appos sur le triceps restant,
sans effraction de larticulation ou des bourses de glissement, la
kinsithrapie est en gnral facile.
Deltode postrieur (Fig. 20)
Il sagit de lune des techniques dveloppes lectivement pour
restaurer lextension du coude chez les ttraplgiques avec paralysie
du triceps. [3, 4, 17, 18, 26]
Mberg a ainsi dcrit lutilisation de la moiti postrieure du
deltode, cest--dire du faisceau acromial.
La voie dabord est curviligne, suivant la saillie de lpine de
lomoplate, puis sincurve la face externe du moignon de lpaule
jusquau tiers moyen du bras. La moiti postrieure du deltode est
dsinsre son insertion humrale. Des tendons extenseurs des
9

44-330

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Techniques chirurgicales

Figure 17 Transfert monopolaire du grand dorsal pdicul pour restauration de

lextension du coude. Le patient est install en dcubitus latral, le bras reposant sur
une tablette. Lincision thoracique suit le relief du grand dorsal, jusquau creux axillaire. Lincision brachiale est postrieure, ne dpassant pas la pointe de lolcrane.

Figure 19

Le muscle grand dorsal est attir facilement jusquau coude. Les fils sont
suturs sous tension physiologique au tendon du triceps paralytique, le coude tant
plac en extension. Il faut veiller imposer une tension quivalente tous les faisceaux
musculaires du grand dorsal.

Figure 18

Le muscle grand dorsal a t lev. En distal, le muscle nest pas prlev

en totalit, car sa longueur lui permet sans difficult datteindre lolcrane. En proximal, le pdicule est repr, et la branche thoracique ligature. Linsertion du tendon est
prserve. Le tendon terminal du triceps est abord au-dessus du coude, et un large dcollement sous-fascial est ralis entre le bras et la rgion thoracique. Six huit fils tracteurs sont faufils dans la partie terminale du grand dorsal.

orteils sont prlevs sur le patient et faufils en boucle dans la partie

distale du deltode en haut. On peut galement utiliser du tractus
iliotibial (fascia lata). Le tendon tricipital est abord par une incision
longitudinale postrieure au tiers distal du bras, les greffes
tendineuses y sont fixes solidement. Limmobilisation
postopratoire est pour Moberg de 6 semaines coude en extension
complte, paule en abduction 45 dans un appareil pltr. Le
patient est alors rduqu trs progressivement et une rcupration
de la flexion par palier de 10 par semaine est prconise ; et lon ne
progresse en flexion que si lextension est forte et complte dans le
palier considr. Une orthse est conserve 6 semaines
supplmentaires.
Transfert du biceps sur le triceps (Fig. 21)
Dcrite initialement par Friedenberg [16] en 1954, le transfert du
biceps est galement surtout indiqu dans les ttraplgies. [14, 17, 18, 45]
Mais il peut tre aussi indiqu dans certaines squelles de paralysies
obsttricales.
Dans les ttraplgies, cest pour certains la mthode dlection de
restauration de lextension du coude, arguant de labsence de plainte
des patients qui ont pourtant perdu une partie de la force de flexion
du coude. Pour dautres, ce transfert est indiqu au mieux lorsquil
existe en propratoire un flessum irrductible du coude. Le premier
temps de lopration est une libration antrieure, incluant une
tnotomie du biceps, muscle qui devient donc particulirement
disponible pour un transfert.
Le transfert est pass par voie mdiale, et il parvient facilement
jusqu la pointe de lolcrane. Il est faufil dans le tendon tricipital.
10

Figure 20

Transfert du deltode postrieur sur le triceps, selon Mberg. Deux incisions sont ncessaires (A). La moiti postrieure du deltode est prleve, sans dissection proximale extensive du muscle, afin de prserver son innervation. Linsertion prioste du deltode est prleve avec le muscle, pour appuyer les points de fixation au
tractus iliotibial. Aprs passage sous-cutan, le tractus est pass plusieurs fois travers le tendon tricipital (B).

Le transfert par voie latrale prsente le risque dun conflit avec le

nerf radial (en dedans le nerf ulnaire est en gnral paralytique).

Techniques chirurgicales

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

44-330

Figure 21 Transfert du biceps sur le triceps, pour restaurer lextension du coude. Une
seule incision, antromdiale, suffit (A). Pour
viter tout conflit, le biceps peut tre pass sous
le paquet vasculonerveux brachial, et sous le
nerf ulnaire transpos (dans lindication la
plus frquente, le ttraplgique, le nerf ulnaire
nest pas fonctionnel) (B).

Le grand dorsal est frquemment utilis pour restaurer la flexion du

coude.
Le patient est install en dcubitus dorsal, et opr deux quipes.
Comme dans la technique pdicule, on prlve avec le muscle une
palette cutane plus large en distal, l o lpaisseur du muscle est
maximale, et gne la fermeture cutane. Le muscle transfr est fix
en proximal sur le processus coracode, en sous-pectoral (en saidant
dune flexion de lpaule pour dtendre le muscle grand pectoral).
En distal, il est divis en deux contingents, pour le tendon bicipital
et lulna (tunnellisation par voie mdiale). Lartre est suture, au
choix, en latral sur lartre brachiale, ou en terminoterminal sur
lartre circonflexe. La veine est suture en terminal ou en latral
sur les nombreuses veines disposition. Le nerf du grand dorsal
peut tre sutur directement trois nerfs intercostaux, ou une
greffe surale prolongeant le nerf spinal accessoire. Une suture directe
au nerf spinal accessoire est parfois possible : il faut alors fixer le
muscle trs haut, et faire les sutures vasculaires dans le sillon
deltopectoral.
Le coude est immobilis comme dcrit plus haut. Aprs 6 semaines,
le bras est laiss pendant le long du corps, la rducation ne
commenant que lors de la perception des premires contractions
(9 12 mois).
Figure 22

Transfert du grand dorsal libre pour restaurer la flexion du coude. La

fixation tendinomusculaire est identique la technique pdicule. Les branchements
vasculaires sont faits la partie haute du canal brachial. La rinnervation est ralise,
soit par suture directe aux nerfs intercostaux, soit au nerf spinal accessoire, par lintermdiaire dune greffe surale. Si lon veut faire une suture directe au nerf spinal, lensemble du transfert est dcal en proximal, et les sutures vasculaires doivent tre faites
dans le sillon deltopectoral.

Dans lventualit, exceptionnelle, o les nerfs ulnaire ou mdian ne

seraient pas paralytiques, le biceps peut tre pass leur face
profonde, pour viter tout risque de conflit.
PARALYSIES MASSIVES SANS POSSIBILIT
DE CHIRURGIE NERVEUSE ET SANS MUSCLES LOCAUX
TRANSFRABLES : TRANSFERTS MUSCULAIRES LIBRES
RINNERVS

Grand dorsal (Fig. 22)

Dans les paralysies vues trs tardivement, les muscles locaux ne sont
plus rinnervables : il faut faire appel des muscles libres
rinnervs.

Gracilis (Fig. 23, 24, 25)

Ce transfert est apprci notamment par le caractre discret des
squelles de son prlvement.
Il sagit dune voie dune quinzaine de centimtres la face mdiale
de la cuisse, celle-ci tant place en abduction-rotation externe.
Aprs incision du fascia denveloppe du muscle, le pdicule est
repr la face antrieure du muscle, une dizaine de centimtres
de linsertion pubienne. Une contre-incision la face interne de
lextrmit suprieure du tibia permet daborder la patte-doie. Une
traction proximale sur le muscle facilite lidentification. Le gracilis
ne doit pas tre confondu avec le sartorius qui est le muscle de la
patte-doie dont le corps musculaire descend le plus bas, et est plac
antrieurement. Une section prcoce du tendon terminal du gracilis
facilite la mobilisation du corps musculaire et la dissection du
pdicule. Le pdicule accessoire est ligatur, ainsi quune branche
du pdicule principal destine au muscle grand adducteur. Le nerf
du gracilis, dont la direction est relativement longitudinale, se spare
rapidement du pdicule vasculaire, direction transversale. Il nest
pas souhaitable de dissquer le nerf jusque dans la rgion
obturatrice, car il donne des branches aux muscles long et court
adducteurs. Seule sa partie terminale, destine au seul gracilis, doit
11

44-330

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Figure 23

Installation
dun patient pour transfert
libre dun muscle gracilis.
Une incision discontinue
est pratique la cuisse, une
incision thoracobrachiale au
niveau du site receveur.

tre prleve. Le pdicule vasculaire principal est parfois ddoubl,

et il faut rapidement saider du microscope pour mener la dissection
en proximal, dans lespace entre long adducteur en superficie et
court adducteur en profondeur. On progresse ainsi jusqu son

Techniques chirurgicales

origine, partir de la veine et de lartre fmorale profonde. Un

pdicule de 7 8 cm peut tre libr. On sectionne alors linsertion
du gracilis sur le pubis, au plus prs, afin de pouvoir bnficier
dune bonne zone de suture.
Au site receveur, il faut suturer le muscle son extrmit proximale,
avant de suturer le pdicule : lemplacement du branchement du
pdicule est en effet dtermin par la situation dfinitive du muscle
transfr. Le gracilis tant trs long, la fixation distale est faite
facilement au tendon du biceps, ou encore en boucle travers lulna,
en tension physiologique, coude angle droit. La suture artrielle
est latrale sur lartre brachiale, ou terminale sur la brachiale
profonde. Pour la rinnervation, on procde comme plus haut.
Pour faire de la place , et viter une fermeture sous tension, on
peut exciser le biceps et fixer anatomiquement le gracilis en lieu et
place du biceps. Mais si lon veut bnficier du maximum de
longueur du muscle, on peut choisir avantageusement une fixation
distale sur lulna (le muscle gracilis est plus long que le biceps).
Le gracilis peut aussi tre utilis pour restaurer lextension du coude.
La voie dabord sur le membre suprieur est la mme que pour
remplacer le biceps.
Aprs prparation des branchements vasculaires, le tendon du long
triceps est abord sous la glne et sectionn en mnageant un
moignon proximal suffisant pour pouvoir y suturer le gracilis. Le
long triceps est excis, tandis quon effectue une hmostase
soigneuse. En distal, le gracilis est fix de la mme faon au moignon
tricipital, coude en extension. Les rparations vasculaires et
nerveuses sont faites aprs fixation bipolaire du muscle.
Le coude est immobilis 6 semaines en extension, puis la rducation
de la flexion est entreprise. La rducation de lextension active ne
commence quau dbut de la rinnervation du gracilis, aprs de
nombreux mois.
Figure 24 Dissection du pdicule neurovasculaire du
gracilis. Le pdicule accessoire est ligatur. Le pdicule vasculaire principal, parfois ddoubl, est dissqu profondment, entre grand adducteur en bas et long adducteur en
avant, puis entre long et court adducteur. Les vaisseaux fmoraux profonds apparaissent. Lutilisation du microscope
est recommande pour la dissection vasculaire. Le nerf a une
direction plus longitudinale, et se spare rapidement du pdicule vasculaire. 1. Grand adducteur ; 2. pdicule accessoire ; 3. vaisseaux fmoraux profonds.

12

Techniques chirurgicales

Paralysies de la flexion et de lextension du coude

Figure 25

Gracilis en place sur le site receveur. Le muscle est fix en premier sur le
processus coracode, en sous-pectoral. La veine est suture sur une veine rgionale (2).
Lartre est suture en terminoterminal sur lartre brachiale profonde (1). Le nerf est

44-330

sutur sur trois nerfs intercostaux (3, 4, 5). Puis le gracilis distal est fix au tendon terminal du biceps.

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13

 44-294

Prothse inverse dpaule

F.-W.-J. Handelberg
Il existe peu de bonnes solutions chirurgicales pour traiter une arthrose dcentre sur rupture de coiffe et
autres destructions de lunit glnohumrale associes une coiffe dficiente. La prothse inverse
dpaule de type Delta III est probablement la premire avoir rsolu ce problme court et moyen
termes. Le dessin spcifique de cette prothse permet labaissement et la mdialisation du centre de
rotation, ce qui augmente le bras de levier du muscle deltode de faon dmarrer labduction malgr
labsence des muscles abducteurs de la coiffe. Nous devons ce dessin original Grammont, qui dveloppa
au dbut des annes 1980 un composant glnodien sphrique mont sur un support viss sarticulant
avec un composant humral de polythylne concave, fix une tige spcifique mtallique. Ce systme
peut simplanter par un abord deltopectoral ou antrosuprieur. Aprs rsection des restes de coiffe et de
la tte humrale, on procde la prparation du ft humral et de la glne en utilisant un ancillaire prcis
et adapt. Aprs essai, la Glnosphre de diamtre dsir est fixe sur la Metaglne et un composant
humral ciment ou non est pos. Linsert de polythylne dpaisseur approprie est positionn en
dernier lieu. En postopratoire, la rducation peut dmarrer prcocement et procure gnralement de
trs bons rsultats court terme. moyen et plus long termes, pourtant, on assiste assez souvent
lapparition dune encoche sur le pilier de lomoplate, qui est peut-tre lorigine de nombre de
descellements et dune survie nettement hypothque au-del de 5 ans.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Coiffe des rotateurs ; Rupture de coiffe ; Omarthrose dcentre ; Prothse inverse ;
Dessin prothtique

Plan
Introduction

Concept gnral de la prothse inverse Delta III

Biomcanique

Indications

Technique chirurgicale
Voies dabord
Prparation de lhumrus
Prparation de la glne

3
3
3
4

Traitement postopratoire

Circonstances particulires

Rsultats

Conclusion

Introduction
Lassociation de la dficience de la coiffe des rotateurs et de
larthrose de larticulation glnohumrale peut conduire une
paule douloureuse et pseudoparalytique, et reprsente toujours
un dfi pour le chirurgien.
Larthroplastie de lpaule permet gnralement de soulager la
douleur, mais le rsultat fonctionnel est frquemment assez
dcevant, surtout quand on utilise une prothse anatomique
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

non contrainte. En effet, en cas de prothse totale anatomique,

la migration suprieure de la tte humrale produit une charge
excentrique du composant glnodien, produisant un effet de
cheval--bascule, avec un risque important de descellement [1].
En utilisant une hmiarthroplastie, ou sa variante bipolaire,
on obtient des rsultats plus encourageants sur la douleur, mais
lamlioration fonctionnelle dpend surtout du recentrage de la
tte prothtique sous larche acromiale et on nobtient que trs
rarement une bonne fonction [2, 3].
Dautre part, lexcentration suprieure et lusure de lacromion peuvent compromettre un rsultat initial satisfaisant.
Quand la coiffe des rotateurs nest pas fonctionnelle, seule
une prothse contrainte est capable de faire fonctionner le
deltode comme unique abducteur du bras, pour autant que le
centre de rotation soit relativement correct.
Les prothses contraintes anatomiques, comme la prothse de
Bickel, procuraient de bons rsultats fonctionnels initialement,
mais ceux-ci devinrent rapidement dcevants suite un descellement prcoce [4]. Il en est de mme des premires prothses
inverses contraintes de Kessel [5, 6] et de Neer [7, 8] au dbut des
annes 1970, qui ont t rapidement abandonnes par leurs
crateurs respectifs [9].
Lide du concept invers tait pourtant bonne, et cest
Grammont [10] qui donne un nouvel lan la prothse inverse
en introduisant des innovations majeures qui ont conduit
dailleurs au succs actuel. Il conoit une prothse semicontrainte constitue dun composant glnodien sphrique
dun diamtre assez important, et dautre part dune cupule

44-294 Prothse inverse dpaule

humrale trs horizontalise couvrant moins de la moiti de la

sphre, et ainsi obtient une mdialisation et infriorisation du
centre de rotation. Ceci stabilise donc le centre de rotation et
minimise les contraintes sur le composant glnodien. Ce type
de prothse aide recruter les fibres du deltode antrieur et
postrieur pour quil fonctionne comme abducteur ds les
premiers degrs de labduction. Lhumrus tant infrioris par
rapport lacromion, cela restaure et amliore la tension du
deltode, aidant compenser la dficience des muscles de la
coiffe.
Dans les annes 1980, les dbuts sont hsitants, marqus par
des maladies denfance comme par exemple le dvissage de
la Glnosphre. Avec les annes, plusieurs amliorations ont
t apportes et de plus en plus de chirurgiens ont t convaincus du bien-fond de cette prothse. La preuve est fournie
depuis quelques annes par plusieurs groupes de concepteurs. Ils
tentent damliorer le dessin original ; dautres, sans y parvenir,
copient sans vergogne la prothse puisque le brevet est libre
depuis peu.

Concept gnral de la prothse

inverse Delta III
La prothse comporte dabord un composant glnodien
appel Mtaglne, qui est une plaque de base plane avec plot
central cylindrique, dont la surface est recouverte dhydroxyapatite. Cette plaque cylindrique contient quatre trous pouvant
recevoir deux vis divergentes fixes dans laxe craniocaudal, et
deux autres vis orientation libre dans laxe horizontal. Ceci
procure une stabilit immdiate ce composant (Fig. 1A). Il
existe en diamtre unique et son paisseur a t augmente en
2002. Il peut recevoir les deux diamtres de Glnosphre. Pour
sa fixation, les vis suprieure et infrieure sont introduites dans
une direction prcise et fixe, lune dans la base de la coracode,

lautre dans le pilier de lomoplate, au moyen de vis tte

filete. Les vis sur laxe horizontal sont gnralement plus
courtes. Il existe galement une Mtaglne de rvision qui
dispose dune petite plaque latrale mallable. La Glnosphre,
qui existe en deux diamtres, 36 ou 42, est fixe cette
Mtaglne, qui est en fait un large cne morse sur sa circonfrence. La Glnosphre est donc impacte et de surcrot visse
avec une vis centrale (Fig. 1B).
Le composant humral est fait de deux lments mtalliques
qui doivent tre visss lun dans lautre : une tige de forme
conique, existant en diffrentes tailles, sur laquelle est visse un
composant plus imposant piphysaire. Ce dernier est bascul de
25 par rapport la tige centrale. Il existe en trois dimensions :
36-1, 36-2, 42-2 (Fig. 1C). Ce composant humral existe aussi
bien avec couverture hydroxyapatite pour implantation non
cimente quen version polie pour implantation cimente. Il
dispose galement de tiges plus longues de 150 et de 180 mm.
Des inserts humraux en polythylne existent en quatre
paisseurs sous forme non rtentrice, et en deux paisseurs
rtentrices. Si ncessaire, on peut encore augmenter la latralisation humrale grce un rehausseur mtallique, qui se fixe
dans le composant piphysaire.

Biomcanique
Compar au dessin anatomique, le centre de rotation de
larticulation scapulohumrale est mdialis et infrioris
(Fig. 2). Ceci amliore le bras de levier du deltode de plus de
25 % et procure une abduction active tout en conservant la
force du bras. Les trois parties du deltode (antrieur, moyen et
postrieur) prennent part la stabilit de limplant du fait de
leur rsultante qui exerce une force toujours centripte par
rapport la Glnosphre, avec un point de rotation se situant
dans la glne (C, Fig. 2). Il ny a donc aucune ncessit
adjoindre un artifice ou faire un transfert tendineux pour
obtenir une fonction efficiente du bras.

Figure 1. Concept gnral de la

prothse inverse DeltaIII.
A, B. Glnosphre avec vis centrale, et Mtaglne avec vis et
embase de forme conique morse.
C. Les deux types de tige humrale, lune avec revtement dhydroxyapatite pour insertion sans
ciment, lautre lisse poser avec
ciment acrylique.

Figure 2. Biomcanique du concept inverse : le centre de rotation (C)

de larticulation scapulohumrale est mdialis et infrioris. Ceci augmente le bras de levier (L) de plus de 25 % et permet une abduction active
(F) tout en conservant la force du bras.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Prothse inverse dpaule 44-294

Une tude biomcanique comparative de plusieurs dessins de

prothses inverses, effectue par Dewilde et al. [11] en 2002,
confirme la trs bonne performance du dessin original Delta.
Il obtient un compromis presque optimal entre la mdialisation
du centre de rotation, llongation du muscle deltode et la
latralisation de lhumrus. Ces auteurs constatent que les
concepts qui latralisent plus le centre de rotation procurent un
moment deltodien maximal plus faible abduction, qui dcrot
galement plus rapidement au fur et mesure que labduction
augmente. Lexprience clinique confirme ce concept biomcanique, puisque la prothse inverse restaure llvation active
au-del de 90 chez des patients avec une coiffe dficiente.

Indications
Lindication la plus frquente est bien sr larthrose dcentre
glnohumrale sur rupture de coiffe, accompagne dune paule
douloureuse pseudoparalytique irrversible. Certains cas darthrite rhumatode avec stock osseux suffisant et rupture de coiffe
peuvent galement en bnficier. Il est vident que des arthroses
glnohumrales centres, avec coiffe dgnrative, rompue et
irrparable, sont galement de bons candidats. Par ailleurs,
plusieurs publications [12, 13] rapportent des sries darthroplasties de rvision (hmiarthroplastie instable ou arthroplastie
anatomique dcele ...) traites par prothses inverses. Dautres
ont rapport lutilit de la prothse inverse en chirurgie
tumorale et aprs rsection de lhumrus proximal [14].
En chirurgie de premire intention, le planning propratoire
doit comporter des radiographies de bonne qualit, aussi bien
de face quen profil axillaire. Un arthroscanner ou une arthrorsonance magntique nuclaire sont plus prcis pour dterminer le stock osseux glnodien. Ces derniers examens offrent
galement une meilleure apprciation de ce qui reste du sousscapulaire, afin de dterminer si une tnolyse peropratoire doit
simposer pour une meilleure balance de la prothse.
Un CT-scan blanc peut tre particulirement utile dans les
cas de squelles fracturaires. Railhac et al. [15] ont galement
dmontr la bonne sensibilit dune radiographie standard de
face en position couche pour apprcier lintgrit de la coiffe.

Technique chirurgicale
La position semi-assise et lutilisation dune table paule
permettant une rtropulsion-abduction du bras et galement de
striliser le pourtour de lpaule est prfrable.

Voies dabord
La voie dabord idale pour une prothse inverse doit
procurer une exposition bonne et facile de la glne, et surtout
prserver le muscle deltode. Historiquement, Grammont a
employ lincision en coup de sabre de Codman avec ostotomie transverse de lacromion distal, ce qui ncessitait une
ostosynthse de cet acromion avec une petite plaque spciale
en fin dintervention. Lcole de Dijon est ensuite passe une
ostotomie longitudinale de lacromion avec clivage du deltode
entre le faisceau antrieur et moyen.
La voie deltopectorale classique, ou mme tendue avec une
ostotomie claviculaire, procure un excellent jour sur la tte
humrale. Elle prserve le deltode et est probablement trs utile
dans les cas de rvision. Mais lexposition de la glne reste
difficile, et oblige sectionner le sous-scapulaire et le rattacher
en fin dintervention. Cette voie dabord royale est dcrite en
dtail avec ses avantages et ses dangers dans dautres articles de
ce trait (voir fascicules 44-250 et 44-289).
La voie suproexterne est la plus employe dans ce type de
chirurgie. Elle stend partir de larticulation acromioclaviculaire, suit le bord antrieur de lacromion et est tendue sur
environ 4 cm plus distalement (Fig. 3A). On procde un
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 3.

Incision et abord transdeltodien antrosuprieur.

clivage du deltode entre les faisceaux moyen et antrieur. Le

deltode est dtach au bistouri lectrique de lacromion. On
sectionne le ligament coracoacromial et le bord antrieur de
lacromion est rsqu (acromioplastie) (Fig. 3B). En cas de
rupture de coiffe massive et domarthrose excentre, on se
trouve immdiatement en face dune tte humrale chauve.
Une pousse sur le coude permet de luxer la tte humrale en
antrosuprieur, puis elle est libre de restants du suprapineux
et ventuellement de linfrapineux si celui-ci est galement
rompu, tout en prservant le sous-scapulaire et le petit rond. Le
guide de coupe, dont lanneau assez large, est parfois difficile
bien positionner par cette approche antrosuprieure. Il est
introduit avec sa partie pointue plutt postrieurement par
rapport au sillon intertuberculaire et la limite du cartilage de
faon pouvoir lorienter convenablement 0 ou 10 de
rtroversion comme prconis dans la technique initiale
(Fig. 4A). La position neutre 0 semble bnfique pour la
fonction du membre suprieur puisquelle augmente la rotation
interne. La coupe se fait la limite externe de lanneau et a une
inclinaison par rapport laxe du ft humral de 155 de faon
ne rsquer que la partie vraiment suprieure de la tte
humrale.
Ensuite, deux options sont possibles : ou bien on prpare la
glne en premier, ou bien on continue le temps humral. Chez
les personnes assez menues, on peut aller immdiatement la
glne, puisque le diamtre ncessaire de la Glnosphre est
probablement de 36 et le positionnement des carteurs est plus
facile sur los humral quaprs prparation et videment de
celui-ci. En revanche, en cas de doute, lhumrus doit tre
prpar dabord puisque, si ce dernier accepte un diamtre 42,
une Glnosphre de 42, plus grande, est logiquement avantageuse pour la mobilit de limplant.

Prparation de lhumrus

(Fig. 4)

Lalsage de lhumrus est fait laide dun alsoir conique et

la main (Fig. 4B). Cinq tailles (0-4) sont disponibles. Une fois
le diamtre dtermin, la tige dessai est attache au guide
dalsage proximal, soit 36, soit 42 (Fig. 4C). On commence par
le petit guide dalsage 36 et on va impacter la tige dessai.
Ensuite, on va employer lalsoir conique proximal humral
selon le diamtre choisi, 36 ou 42 (Fig. 4D).
La prothse dessai est monte selon le diamtre proximal
als et impact dans lhumrus laide dun impacteur spcial,
et on laisse la prothse dessai en place durant le temps
glnodien, afin de protger los humral.

44-294 Prothse inverse dpaule

Figure 4. Les diffrentes tapes de prparation de lhumrus.

A. Positionnement du guide de coupe.
B. Alsage la main du ft humral.
C. Introduction de la tige fantme.
D. Alsage de lpiphyse.

Figure 5. tapes de prparation de la glne et de la fixation de

la Mtaglne.
A. Position de la broche-guide dans langle du quadrant
postro-infrieur.
B. Alsage lhorizontale ou lgre inclinaison vers le bas de la
glne.
C, D. Insertion de la Mtaglne. Fixation par quatre vis.

proscrire!

Acceptable

Prparation de la glne

(Fig. 5)

Celle-ci est essentielle pour un bon rsultat long terme. Les

objectifs sont dobtenir une bonne fixation primaire, ainsi que

secondaire puisque le descellement glnodien est un des

problmes principaux dune prothse relativement contrainte.
La prparation dmarre par la rsection des restes du biceps, du
bourrelet, et la libration de la capsule antrieure et infrieure.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Prothse inverse dpaule 44-294

Figure 6. Insertion de la prothse dfinitive.

A. Insertion de la Glnosphre dont la vis centrale est canule, tout comme le centre de la Mtaglne, au moyen dune tige-guide flexible afin de bien centrer
les deux composants.
B. La Glnosphre est dabord visse, puis impacte afin dtre bien coince sur le cne morse, puis scurise par un deux tours de vis supplmentaires.
C. Introduction dans lhumrus de la tige dfinitive.
D. Essai de rduction en utilisant dabord linsert dessai. Ensuite seulement linsert en polythylne dfinitif est impact dans la prothse.

La libration du sous-scapulaire au niveau glnodien doit se

faire prcautionneusement. Lorsquon poursuit en arrire la
libration de la capsule infrieure, on doit absolument bien se
situer la jonction entre la capsule et los pour viter toute
lsion du nerf axillaire. On positionne ensuite les carteurs
antrieurement, postrieurement et galement infrieurement
au pilier, ou lon prfre utiliser lcarteur fourchu. Les ostophytes sont rsqus, puis au bistouri lectrique la glne est
divise en quatre quadrants et une broche de Kirshner est
positionne dans langle du quadrant postro-infrieur (centre
de la cavit glnodienne) (Fig. 5A). Il faut surtout viter un
positionnement haut de la Glnosphre et plutt choisir une
position basse. Celle-ci peut mme plutt dborder le rebord
infrieur de la glne afin damliorer les angles dadduction et
dabduction comme lont dmontr Nyffeler et al. [16]. La broche
de Kirschner est le guide pour la mche du plot central. La
glne est ensuite aplanie et resurface laide dune fraise
glne spciale qui va galement prparer une gouttire circonfrentielle. Laxe de cette fraise doit tre perpendiculaire au plan
de la glne (Fig. 5B) ou ventuellement lgrement inclin de
faon orienter la Glnosphre vers le bas. Lorsquune surface
dos sous-chondral plane, nettoye de son cartilage, est obtenue,
on impacte la Mtaglne dfinitive plot central et revtement
hydroxyapatite. La fixation primaire est obtenue grce aux
quatre vis. On commence par la vis infrieure direction fixe
positionne grce un viseur spcial, ensuite on fixe la vis
suprieure. Ces deux vis tte filete vont sancrer dans le
filetage de la Mtaglne. La vis infrieure prend gnralement
la direction du pilier de lomoplate, la vis suprieure est en
direction de la base de la coracode (Fig. 5C). Finalement, les vis
antrieure et postrieure sont poses aprs forage dans une
direction au choix, l o on sattend rencontrer los de
meilleure qualit (Fig. 5D). Lordre dans lequel les vis sont
serres est discutable : en effet, les vis tte filete ne permetTechniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

tent pas la compression de la Mtaglne contre los, et mieux

vaut probablement dabord serrer les vis dans le plan horizontal
et ensuite celles dans le plan vertical.
Ensuite, on peut procder des essais en positionnant une
Glnosphre dessai ainsi quun insert humral dessai. On
contrle alors la balance musculaire, la mobilit de lpaule,
labsence de conflit entre lhumrus et le rebord infrieur de la
glne, ainsi que la stabilit.
Idalement, il faut observer les points suivants :
une dcoaptation glnohumrale denviron 5 mm en tirant
sur le bras, coude au corps (tout en tenant compte de la
relaxation musculaire et de lallongement suite la curarisation) ;
un contact entre le bord infrieur de la sphre et le bord
interne de la cupule humrale, sans que cela ne produise une
luxation suprieure de lhumrus en adduction.
Les prothses dessai sont alors enleves et la Glnosphre
dfinitive choisie est monte sur la Mtaglne . Afin de
faciliter son positionnement, une broche souple est introduite
dans le trou central de la Mtaglne (Fig. 6A), sur laquelle on
va glisser la Glnosphre qui retrouve ainsi aisment son pas
de vis et cela jusquau contact de la Glnosphre avec le cne
morse externe de la Mtaglne. La Glnosphre est alors
impacte sur le cne morse ; ensuite, un ou deux tours de vis
vont totalement scuriser la fixation de ces deux pices
(Fig. 6B).
La prothse humrale dfinitive est alors assemble
(Fig. 6C). En cas de prothse de premire intention et avec
stock osseux convenable, nous choisissons la version non
cimente et revtue dhydroxyapatite. En revanche, en cas
darthrite rhumatode, sil sagit dune squelle de trauma,
dune rvision ou dune excision de tumeur, on prfre la
version cimente.

44-294 Prothse inverse dpaule

Figure 7. Exemple de mobilit obtenue 12 semaines aprs la pose

dune prothse inverse chez un sujet g de 67 ans.

Une fois la pice humrale fixe et avant dimplanter linsert

de polythylne dfinitif, on peut contrler nouveau la
stabilit et la mobilit avec linsert dessai (Fig. 6D).
Linsert rtenteur est optionnel et peut tre choisi en cas de
dficience du sous-scapulaire, par exemple ; mais mieux vaut
employer le rehausseur et trouver une bonne balance que
dopter pour un insert rtenteur, nettement plus contraint. Trop
de tension sur les tissus mous doit tre vit : au moment de la
rduction, la prothse doit tre spontanment rtentrice et
solide, mais certainement pas trop sous tension.
On teste nouveau la mobilit et il ne peut y avoir de
signes dinstabilit. Le polythylne dfinitif est impact dans
la prothse humrale et la rduction dfinitive de lpaule est
faite.
On procde ensuite classiquement un rinage abondant, un
drain daspiration est mis en place et le deltode antrieur est
rattach los en utilisant des fils rsorption lente, ventuellement transosseux. La fermeture plan par plan se fait selon la
prfrence du chirurgien. Nous prconisons en postopratoire
un bandage avec petit coussin dabduction type DonJoy UltraSling II, afin de diminuer la pression sur le deltode et
damliorer le confort du patient.

Traitement postopratoire
Une radiographie postopratoire immdiate montre parfois
une dcoaptation suprieure de la prothse suite la sidration du deltode. Cela ne veut pas dire que la prothse va se
luxer. Aprs enlvement des drains, entre 24 et 48 heures, on
dmarre les exercices de rducation. Dans la phase initiale,
on tente de regagner doucement et graduellement la mobilit
passive, et le patient est encourag faire les gestes quotidiens
simples.
En mme temps que les exercices pour la mobilit scapulohumrale, le renforcement des fixateurs de lomoplate, qui vont
faciliter les synergies ncessaires pour utiliser effectivement la
prothse inverse, on stimule la mobilisation active assiste et
une attention spciale est bien entendu accorde au deltode.
On stimule aprs la mobilit active complte et les patients sont
gnralement mme de procder une lvation active de
plus de 90 6 semaines (Fig. 7).

Circonstances particulires
Il faut positionner la Glnosphre aussi bas que possible (cf.
supra), dbordant mme le rebord infrieur de la glne, et
ventuellement lui donner une direction caudale (et certainement pas craniale), ceci afin daugmenter le moment dabduction et de minimiser peut-tre lapparition dune encoche, mais
sans que cela namliore la mobilit en adduction ni abduction
daprs ltude biomcanique de Nyffeler [16]. Si possible, et cela
dpend de la taille du patient et de lencombrement, on choisit
la Glnosphre la plus grande, puisquelle donne une plus
grande mobilit. Toutefois, la grande Glnosphre est plus

Figure 8.
A. Large encoche de stade 3, atteignant la vis infrieure 4 ans postopratoires.
B. Mme patient 1 an plus tard avec stade 4 et descellement glnodien.

contrainte et augmente donc le bras de levier sur les vis de

fixation et peut tre une cause de descellement. Le positionnement du composant humral en position neutre 0 a t
longtemps prconis pour plus de stabilit et pour un rapport
quilibr des rotations. Cependant, plus rcemment, sous
limpulsion de Boileau et al., on en revient une rtroversion
de 20-30 [17]. Si le sous-scapulaire est bon, on nemploie pas
dinsert rtenteur ; il est mme prfrable de rattacher le sousscapulaire ou mme de faire un transfert du pectoral au lieu de
choisir un insert rtenteur.
Le positionnement trop suprieur de la Glnosphre associ
lutilisation dinserts humraux profil bas augmente le risque
de formation dencoches sur le col (Fig. 8A, B). Ces inserts
profil bas ont dailleurs t retirs du march.
En cas de dficience osseuse glnodienne, une autogreffe de
la tte humrale ou de la crte iliaque peut tre choisie, ou
mme une allogreffe massive, que lon fixe laide de longues
vis dans ce quil reste du col de lomoplate tout en essayant
dancrer le plot de la Mtaglne dans los natif, ce qui nest
toutefois pas toujours possible (Fig. 9). On peut ventuellement
saider de la Mtaglne de rvision qui comprend une petite
plaque mallable pour bloquer le greffon.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Prothse inverse dpaule 44-294

Figure 9. Image 2,5 ans aprs

rvision : longue tige de rvision
et rvision de la glne par de longues vis travers une allogreffe de
tte fmorale.

Figure 10. Quinze mois aprs

rsection dun ostosarcome de
lhumrus proximal : la tige longue est embroche dans une allogreffe fmorale massive et fixe au
moyen dune plaque pour viter
les rotations. Un insert rtenteur a
t employ puisquil y a eu rsection partielle du deltode antrieur.

En cas de perte de substance osseuse de lhumrus (rvision,

tumeur ...), on prfre les longues tiges de rvision cimentes
(Fig. 9,10).

Rsultats
Il existe peu de sries moyen terme et le score de Constant obtenu en postopratoire dans ces sries est de lordre de
60/100. Lapparition dencoche glnodienne a t observe
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dans plusieurs sries [12, 18-20] , ce qui entrane un certain

scepticisme chez plusieurs auteurs, et pourtant jusqu prsent
il y a peu de descellements dus lapparition de lencoche
rapports [18, 20, 21]. Delloye dcrit en 2002 quatre rvisions sur
une srie de cinq cas comportant un dvissage et deux
descellements complets de la glnosphre suite un problme
dencoche. Bouttens et Nrot [21] ont dailleurs classifi ces
encoches en quatre stades. Dans la srie de Van Hove et
Beugnies [22], une telle image est retrouve dans 50 % des cas,
mais Valenti rapporte jusqu 66 % dencoches dans sa srie
de 43 patients avec plus de 5 ans de recul [23].
Il semble pourtant que les encoches de type I et de type II,
o il existe plutt une formation dun ostophyte de contact,
ne semblent gure voluer avec le temps et ne sont probablement pas gnrateurs de descellement [22].
Lapparition de ces encoches semble donc dune part tre lie
lutilisation dun polythylne profil bas, dautre part la
forme initiale du col glnodien (observation de lquipe de
Dijon), mais galement la position trop haute de la Glnosphre, ainsi qu lutilisation dune Glnosphre probablement trop petite par rapport la surface de la glne. Malgr un
pourcentage relativement lev de complications (jusqu 27 %
dans la srie de Valenti [23]), toutes les publications, ainsi quune
srie de communications lors de la troisime confrence
internationale sur larthroplastie de lpaule Paris en avril
2005, font part dun trs haut pourcentage de bons rsultats
fonctionnels ainsi quun degr de satisfaction de la part des
patients galement trs lev. La srie initiale de Grammont et
Baulot en 1993 [24, 25], avec 13 patients et un recul de 2 ans,
montrait une amlioration fonctionnelle dj nettement
amliore. Une seconde srie de Baulot et al. [26] comportant
16 patients, montrait un score de Constant qui passait de 14
69/100 et De Buttet et al. [27], dans une srie de 70 patients avec
un suivi de 2 ans, montraient galement une amlioration du
score de Constant de 19,4 59,9/100. Favard et al. [19] ont
compar 80 prothses Delta inverses 68 hmiarthroplasties
Aequalis avec un recul den moyenne 4 ans. La prothse
inverse a obtenu un score de Constant significativement
meilleur que lhmiarthroplastie. Sauzires [28] nous a appris en
revanche quen slectionnant les cas pour lhmiarthroplastie il
nexistait plus de diffrence significative avec les prothses
inverses.
Concernant les rsultats plus long terme, cest--dire entre
5 et 10 ans, lquipe de Favard [20, 29] est la seule proposer une
tude de survie, concernant 80 prothses inverses, dont il
ressort plusieurs points importants : il existe une diffrence
significative entre les prothses poses pour arthrose dcentre
sur rupture de coiffe dont la survie est de 91 % 120 mois et
celles poses pour dautres tiologies dont le pourcentage de
survie nest que de 84 %. Dautre part, la survie jusqu un score
absolu de Constant de moins de 30 ntait que de 58 %
120 mois, sans diffrence dans ltiologie.
Ces auteurs ont remarqu une chute spectaculaire de survie
environ 3 ans des prothses pour les tiologies autres que
larthrose dcentre, ainsi quun deuxime palier en ce qui
concerne le Constant absolu de moins de 30 environ 5 ans
dans les cas darthrose dcentre sur rupture de coiffe. Ds lors,
beaucoup dauteurs [17, 23, 28, 30, 31] saccordent dire quil faut
rserver la prothse inverse une population ge, cest--dire
au-del de 70 ans, prsentant une paule pseudoparalytique sur
rupture de coiffe majeure et irrparable. Ils sappuient sur des
rsultats moins bons concernant les autres tiologies, aussi bien
larthrite rhumatode [32] que les cas darthrose posttraumatiques sur squelles de fracture. Le taux de complications
et de rvisions est nettement plus lev dans les cas de chirurgie
de rvision.
De bons rsultats ont galement t obtenus dans la chirurgie
tumorale, si lon en croit Dewilde et al. [14].
Une compilation des rsultats cliniques et des complications
rapportes a dailleurs rcemment t publie par des radiologues amricains [29], qui commencent voir les complications
possibles Outre-Atlantique.

44-294 Prothse inverse dpaule

Conclusion
La prothse inverse semi-contrainte, que nous devons
Grammont, a depuis quelques annes convaincu bon nombre
de chirurgiens europens, puisquelle offre une vritable option
chirurgicale dans des indications o auparavant les possibilits
taient plutt restreintes, cest--dire lomarthrose excentre,
lpaule pseudoparalytique secondaire une rupture de coiffe
massive et irrparable, certaines squelles de fracture, les
rvisions de prothse accompagnes dune coiffe dficiente et la
chirurgie tumorale de lhumrus proximal.
Les maladies denfance de cette prothse ont t progressivement limines et amliores par une quipe de concepteurs
renforce progressivement. Depuis quelques annes, plusieurs
groupes dtude et de concepteurs ont tent damliorer le
concept initial de Grammont, tout en tant limit par le brevet
de la prothse Delta. Cest ainsi quen Europe on a conu la
prothse Duocentric avec un composant sphrique glnodien
stendant en forme de goutte sous la glne, sarticulant avec
une large embase humrale monte sur une tige standard. Cela
devrait thoriquement permettre une meilleure adduction, une
rduction du risque de formation dencoche et amliorer le bras
de levier dabduction du deltode. Dautre part, aux tats-Unis
a t conue une prothse inverse, la Reverse Shoulder ,
consistant en une sphre glnodienne sur une seule grosse vis,
qui latralise beaucoup plus le centre de rotation, et articule
avec un polythylne de trs grosse paisseur du ct humral.
Ce nest en fait que depuis 2003 que le brevet de la Delta
nest plus protg, de sorte que dautres firmes se sont jetes sur
le march, soit avec des copies quasi conformes de la Delta III
(par exemple, la Reversed Tornier), soit avec dautres modifications de la sphre glnodienne ou du composant humral,
parmi dautres les prothses de type Arrow , Lima SMR ,
Biomet TESS, Zimmer Anatomical ShoulderInverse/Reverse ...
Et pourtant, si lon en croit une tude biomcanique effectue
par De Wilde [33], la latralisation du centre de rotation donne
un moment de deltode maximal en dbut dabduction et
certaines de ces prothses ont tendance rapidement perdre
leur moment dabduction. Il est tonnant que la prothse de

Points essentiels

La prothse inverse de premire intention doit tre

rserve, sauf exceptions, lindication de lomarthrose
dcentre sur coiffe dficiente chez le sujet g
Par la mdialisation et linfriorisation du centre de
rotation de larticulation, on obtient un meilleur bras de
levier du deltode, surtout en dbut dabduction, ce qui
compense la dficience de coiffe
Le fraisage suivi du positionnement de la Mtaglne
doit tre perpendiculaire la glne ou lgrement orient
en direction caudale, et la Glnosphre peut dborder le
rebord infrieur de la glne
Il faut toujours procder des essais avant dimplanter
le composant prothtique dfinitif
Idalement, en fin dintervention, il doit y avoir 5 mm
de dcoaptation glnohumrale en tirant sur le bras, et il
doit subsister un contact entre le bord infrieur de la
sphre et le bord interne de la cupule sans que cela
produise une luxation suprieure
Lapparition dune encoche sur le pilier de lomoplate
est, si elle savre volutive, dun mauvais pronostic
moyen terme
Malgr la prsence sur le march international de
diffrents modles de prothses inverses, aucune ne
possde un recul suffisant pour pouvoir dtrner la
prothse DeltaIII qui reste actuellement le matre achat

Grammont, dont le dessin date maintenant dil y a plus de

20 ans, prsente toujours le meilleur compromis puisque le
moment du deltode est obtenu 65 dlvation.
Enfin, puisquil ny a aucun rsultat, ni moyen terme, ni
mme court terme, de toutes ces nouvelles prothses, la
prothse Delta III reste donc le matre achat. Le lancement
dune volution Delta/Xtend est pourtant prvu pour
juin 2007.

Rfrences
[1]

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F.-W.-J. Handelberg, Chef de la Clinique de pathologie de lpaule et de traumatologie sportive (Frank.Handelberg@az.vub.ac.be).

Hpital acadmique, Vrije Universiteit Brussel, Service dorthopdie et de traumatologie, avenue du Laerbeek, 101, B 1090 Bruxelles, Belgique.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Handelberg F.-W.-J. Prothse inverse dpaule. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-294, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-289

44-289

Prothse totale dpaule

P Mansat
M Mansat

Rsum. Bien que la premire publication dune arthroplastie prothtique de lpaule remonte plus de
100 ans, cest au dbut des annes 1950 que le docteur CS Neer II a initi lre moderne de la prothse
dpaule. Avec laddition dun composant glnodien au dbut des annes 1970, larthroplastie dpaule est
devenue lintervention de chirurgie orthopdique ayant la plus importante progression.
La technique est difficile et ncessite un chirurgien de lpaule comptent, capable de rsoudre les nombreuses
variables et problmes peropratoires. Le respect des dtails est essentiel pour le succs de lintervention et
des prcisions sont donnes pour viter les piges et les complications.
Larthroplastie de lpaule, plus que toute autre arthroplastie, exige la prservation ou la reconstruction des
parties molles et laccent est mis sur le concept de rquilibration des parties molles.
La longvit et la qualit des rsultats dpendent non seulement du type dimplant, mais galement de la
technique chirurgicale, de la rparation des parties molles et dun programme de rducation postopratoire
adapt.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : paule, arthroplastie, prothse totale dpaule, omarthrose, polyarthrite rhumatode.

Introduction
Lpaule a t la premire articulation humaine tre remplace par
une prothse mtallique en 1892, lhpital Saint Louis de Paris,
par le docteur Jules Pean [55] pour une ostoarthrite tuberculeuse. Il
sagissait dune prothse contrainte : le composant humral avait t
ralis partir dun tube de platinium et la tte humrale avec une
balle de caoutchouc rigidifie. Des orifices raliss dans la pice
humrale permettaient de rinsrer les muscles avec des crins de
cheval. La prothse semble avoir fonctionn pendant 2 ans, puis a
d tre enleve en raison de problmes septiques et dune fistule
chronique.
Aprs une longue priode silencieuse en matire darthroplastie
prothtique pendant laquelle la rsection-arthroplastie tait
lopration de choix, ce nest quau dbut des annes 1950 que sont
apparues des prothses humrales en acrylique dont les premiers
rsultats ont t rapports par R Judet en 1952 dans les luxationsfractures de lextrmit suprieure de lhumrus [34, 59].
En fait, lre moderne du remplacement prothtique de lpaule est
ne avec les premiers travaux de recherche de Charles S Neer II.
Son intrt pour le remplacement de la surface articulaire de
lhumrus a dbut en 1944 la suite dune tude sur le devenir des
fractures complexes de lextrmit suprieure de lhumrus traites
par rsection simple. Les rsultats taient trs dcevants, do lide
de remplacer la tte humrale de manire restaurer une anatomie
normale et rinsrer les tubrosits et la coiffe des rotateurs.

Pierre Mansat : Praticien hospitalier universitaire.

Michel Mansat : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, CHU de Toulouse, hpital de Purpan, 31059 Toulouse
cedex, France.

La premire prothse Neer I a t ralise en 1951 [48] en chromecobalt et prsente lAcadmie de mdecine de New York, en
nonant un cahier des charges prcis pour limplant :
matriau inerte, solide et ayant un module dlasticit proche de
celui du tissu osseux ;
dessin proche de lanatomie normale ;
stabilit primaire par une bonne adaptation mtaphysodiaphysaire.
Quelques modifications ont par la suite t apportes pour une
meilleure adaptabilit et cette prothse a t utilise jusquen 1973
avec un nombre minime de rvisions.
Pendant ce temps, de nouvelles prothses ont t cres en Europe
et aux tats-Unis pour essayer de rsoudre le problme li un
dficit de la coiffe des rotateurs par lutilisation dun implant
contraint. Le nombre lev dchecs et de descellements a abouti
labandon pratiquement gnral de ces implants.
Lapparition du ciment acrylique comme moyen de fixation a
favoris la mise au point dun implant glnodien en polythylne
utilis et rapport pour la premire fois par Neer en 1974, avec un
rayon de courbure gal celui de la tte humrale [49]. Cette prothse
constitue le modle type des prothses de premire gnration.
De nombreux nouveaux implants ont t crs ces dernires annes :
prothses bipolaires, de resurfaage, et plus rcemment, des
systmes modulaires de seconde gnration [28], ou des prothses
multimodulaires adaptables de troisime gnration [9].
La prothse de Neer, labore il y a bientt 50 ans, reste toujours la
rfrence et la qualit des rsultats obtenus aprs ce type
dintervention est beaucoup plus lie au type de pathologie, la
comptence du chirurgien, la qualit du programme de
rducation, quaux dtails mineurs apports dans le dessin de
nouveaux implants [50].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mansat P et Mansat M. Prothse totale dpaule. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-289, 2001, 17 p.

Prothse totale dpaule

44-289

Seuls des rsultats long terme, valus de manire scientifique et

rigoureuse, nous fournissent des lments sur la durabilit et
lintrt rel de tels implants.
Dans cet article consacr aux prothses totales dpaule, nous
nenvisageons que la technique chirurgicale concernant les prothses
non contraintes, sans rentrer dans les dtails des diffrents implants
et lexclusion des autres types de prothses semi-contraintes ou
contraintes. Le traitement des fractures rcentes complexes de
lextrmit suprieure de lhumrus par prothse humrale nest pas
non plus envisag.

Bilan propratoire
SLECTION DES PATIENTS

La prothse dpaule est indique dans les cas o la destruction des

surfaces articulaires aboutit des phnomnes douloureux
chroniques et une perte progressive de la mobilit et de la fonction.
Les causes les plus frquentes sont larthrose primitive ou
omarthrose, larthrite rhumatode, lostoncrose avasculaire de la
tte humrale, les arthroses post-traumatiques (fractures et
luxations) et les arthropathies avec rupture de la coiffe des rotateurs.
Les contre-indications sont relativement rares : une infection
active , les lsions paralytiques avec perte de fonction du deltode
et les arthropathies neurognes. Lge (jeune) et lactivit (travail de
force) reprsentent des contre-indications relatives.
Le patient doit tre inform des rsultats esprs et de possibles
complications : infection, lsion neurovasculaire, instabilit, rupture
de la coiffe des rotateurs, mais aussi dun rsultat fonctionnellement
non satisfaisant avec des douleurs persistantes, un manque de
mobilit ncessitant parfois une rvision. Il doit par ailleurs tre
conscient de la ncessit dun long programme de rducation qui
doit tre poursuivi pendant de nombreux mois, pour lequel une
motivation et un investissement personnels sont indispensables.
Le remplacement prothtique de larticulation de lpaule est
actuellement la solution thrapeutique qui donne les rsultats les
plus satisfaisants dans la plupart des indications. Cependant, dans
certaines conditions, il est impossible de mettre en place ce type
dimplant. Dautres alternatives existent et sont reprsentes par le
dbridement articulaire sous arthroscopie, linterpositionarthroplastie, lostotomie priarticulaire et larthrodse. Le
dbridement sous arthroscopie est dindication limite, rserv aux
atteintes dbutantes de larticulation glnohumrale, les meilleurs
rsultats tant obtenus chez les patients prsentant une mobilit
propratoire quasi normale et une articulation glnohumrale
centre [33]. Larthroplastie glnohumrale prsente par Burkhead [14]
reste une technique de sauvetage, utilise dans le cas de reprise
lorsque le capital osseux glnodien ne permet pas la mise en place
dun implant, ou du fait de la prsence dune rupture massive de la
coiffe des rotateurs pouvant compromettre la survie dun implant
glnodien, mais lexprience de cette technique reste limite. Enfin,
si les indications darthrodse de lpaule sont de moins en moins
nombreuses depuis le dveloppement de la prothse totale dpaule,
il persiste cependant quelques indications spcifiques comme
larthrite septique, la paralysie du deltode aprs traumatisme du
plexus brachial, lpaule multiopre avec chec des diffrentes
interventions, notamment chec darthroplastie, ou une rupture
massive de la coiffe des rotateurs [62].

Techniques chirurgicales

lment primordial pour lattitude chirurgicale vis--vis du

subscapulaire, et ventuellement lvaluation de la force musculaire.
Le bilan prprothse comprend habituellement des radiographies
standards et une tomodensitomtrie associe des reconstructions
multiplanaires et tridimensionnelles. Dans certains cas, limagerie
par rsonance magntique (IRM) peut apporter des renseignements
utiles pour tudier la coiffe des rotateurs ou dans le cadre dune
ostoncrose. Ce bilan radiographique permet galement dapprcier
la fragilit osseuse en valuant le degr dostoporose [41].

Bilan radiographique standard

Dans tous les cas, des radiographies de lpaule de face en double
obliquit sont ralises successivement en rotation neutre, interne et
externe. Un profil axillaire est gnralement demand, sauf dans les
cas o labduction est trs limite, o il peut tre remplac par un
profil de Bloom et Obata.
Les clichs de face permettent dapprcier le degr de pincement de
linterligne articulaire, la position des tubrosits par rapport la
tte humrale et la hauteur de lespace sous-acromial. Le profil
axillaire prcise le type dusure de la glne, son caractre symtrique
ou asymtrique associ parfois une subluxation postrieure de la
tte humrale.
Des clichs de lpaule controlatrale saine sont parfois raliss
si lpaule pathologique est trs dtruite afin davoir une ide de
lanatomie normale.

Tomodensitomtrie
Cet examen doit tre systmatique. Les acquisitions sont obtenues
sur un sujet en dcubitus dorsal, bras le long du corps en rotation
neutre. La tomodensitomtrie permet une tude trs prcise des
dformations osseuses, du capital osseux et des rapports articulaires.
Il fournit aussi une analyse des parties molles et notamment de la
coiffe des rotateurs, en apprciant le degr de dgnrescence
graisseuse. Cette dgnrescence se traduit par une diminution de
volume du muscle et la prsence de clarts linaires parallles au
grand axe du muscle. Daprs la classification de Goutallier et
Bernageau [30], la dgnrescence est classe du stade 0 (muscle sans
infiltration graisseuse) au stade 4 (prdominance de la graisse par
rapport aux fibres musculaires). Grce ses possibilits de mesures
multiples et directes, il est aussi possible de raliser une tude
biomtrique valuant la largeur de la glne, le degr de rtroversion
de la glne, le diamtre de la tte humrale [26]. De plus, de nouvelles
techniques permettent dapprcier la structure interne de la glne,
et notamment sa valeur mcanique [22]. Le degr de subluxation de
la tte humrale par rapport la glne est galement apprci [5]. La
superposition des coupes passant par la partie moyenne de la tte
humrale et par le plan bipicondylien de lextrmit infrieure de
lhumrus permet de calculer le degr de rtroversion de la tte.

Arthroscanner
Cet examen doit tre plus systmatique. Il est prescrit dans le bilan
propratoire pour valuer, en plus des lments dcrits ci-dessus,
lintgrit des tendons de la coiffe des rotateurs.

IRM
LIRM nest pas dindication systmatique, sauf dans certains cas
pour une valuation plus prcise des lsions de la coiffe et de la
trophicit musculaire. Si lvaluation des parties molles est plus
performante quen arthroscanner, lvaluation du capital osseux est
en revanche assez mdiocre pour linstant [78].

PLANIFICATION

Une connaissance prcise des antcdents et de lvolution des

symptmes, un examen clinique minutieux et des radiographies
standards de qualit sont les lments de base indispensables.
Lexamen clinique doit apprcier limportance de la
symptomatologie douloureuse et le degr du handicap fonctionnel,
lexistence dune amyotrophie, le degr des amplitudes articulaires
et notamment limportance de lenraidissement en rotation interne,
2

Imagerie 3D
Elle est obtenue partir des coupes tomodensitomtriques. Cette
technique apporte une vision trs anatomique de larticulation de
lpaule et permet de faon trs simple une analyse des rapports
osseux particulirement utile dans les fractures complexes de
lextrmit suprieure de lhumrus ou dans les squelles
post-traumatiques.

Techniques chirurgicales

Prothse totale dpaule

44-289

Classification du type de glne dans lomarthrose (daprs [5]).

Il est actuellement indispensable de connatre en propratoire ltat

de la coiffe des rotateurs. Il faut donc demander dans la plupart des
cas, soit un arthroscanner, soit une IRM avant la mise en place dune
prothse dpaule, le premier examen ayant notre prfrence. Le
bilan daujourdhui ne peut se limiter des radiographies et un
examen tomodensitomtrique simple.

*
A

*
B
2

Formes radiographiques de lpaule

rhumatode selon Neer.
A. Forme sche (dry).
B. Forme humide (wet).
C. Forme destructrice (resorptive).

PRINCIPALES INDICATIONS

Chaque cas est particulier et lidentification prcise de la pathologie

en cause est importante non seulement pour le pronostic mais aussi
pour orienter lapproche chirurgicale.

Arthrose primitive
Les patients sont relativement jeunes, actifs avec un capital osseux
de bonne qualit et une coiffe des rotateurs gnralement intacte [42].
La glne est souvent remanie, agrandie par des ostophytes
marginaux, aplatie et parfois rode de manire asymtrique la
partie postrieure en raison dune subluxation postrieure chronique
de la tte humrale. La tte humrale est aussi aplatie avec une
collerette ostophytique particulirement importante la partie
infrieure et des corps trangers libres intra-articulaires, parfois
situs dans le rcessus sous-coracodien ou axillaire.
Sur une srie de 113 cas domarthroses centres et primitives, Badet
et al [5] ont montr quil existait une augmentation de la rtroversion
glnodienne par rapport une population de rfrence, une
subluxation postrieure de la tte humrale dans 35 % des cas et
une trophicit musculaire conserve. Lusure de la glne tait
centrale dans 59 % des cas (type A) et excentre vers larrire dans
32 % des cas (type B). Lusure centrale pouvait tre modre (A1),
ou aboutir une protrusion de la tte humrale (A2) dans la glne.
En cas dusure asymtrique, il existait un pincement articulaire
postrieur limit (B1) ou une usure importante avec aspect
biconcave de la glne (B2) (fig 1).

Polyarthrite rhumatode
Dans les polyarthropathies, au contraire, les parties molles et los
ostoporotique sont fragiles. Bien quil existe diffrents models et
types volutifs, les defects osseux sont souvent extensifs. Une usure
marque de la glne est souvent prsente avec une rosion corticale
se prolongeant parfois la partie suprieure vers le pied de
lapophyse coracode. La tte humrale est aussi daspect godique
avec une encoche mtaphysaire interne. Les ruptures de la coiffe
existent dans environ un tiers des cas, mais les muscles sont souvent
amincis, non fonctionnels avec une migration suprieure de la tte
humrale.
La classification radioclinique de Larsen est applicable lpaule [38].
Neer (1990) a dcrit trois types dpaules rhumatodes [50] (fig 2) :
la forme sche prsente des lsions domarthrose avec formation
dostophytes, sclrose sous-chondrale et conservation du capital
osseux. La coiffe des rotateurs est le plus souvent intacte et
fonctionnelle ;

*
C
la forme humide prsente des lsions rosives de la tte
humrale ; linterligne articulaire est pinc mais la glne est
prserve. La coiffe des rotateurs est souvent amincie, voire rompue ;
la forme destructrice prsente une ostopnie gnralise avec
altration du capital osseux la fois de la tte humrale et de la
glne ; il existe une tendance la mdialisation de la tte humrale
avec ascension sous la vote acromiale. La coiffe des rotateurs est
souvent rompue.
Lpaule rhumatode bnficie gnralement de deux types de
traitement chirurgical. La synovectomie chirurgicale ou
arthroscopique est indique dans les stades de dbut (Larsen 0, 1,
2), mais ds quun pincement articulaire apparat, une arthroplastie
non contrainte partielle ou totale est propose (Larsen 3, 4, 5) en
raison de la rapidit dvolution avec dgradation rapide du capital
osseux et des tendons de la coiffe des rotateurs. Pour Kelly, plus que
le stade radiographique, cest la forme clinique qui doit tre
dterminante dans la dcision de la chirurgie prothtique. En effet,
il a montr que dans les formes humides, il existait un taux lev de
ruptures rapides de la coiffe des rotateurs, avant lapparition des
lsions osseuses. Dans ces formes particulires, lindication dune
arthroplastie peut tre prcoce, contrairement aux formes sches [67].

Traumatismes anciens
Ils reprsentent un des problmes les plus difficiles. Lpaule est
enraidie, souvent dj opre une ou plusieurs fois, avec
dimportants tissus cicatriciels et des modifications des rapports
vasculonerveux rendant labord particulirement dlicat. Lexistence
dun cal vicieux des tubrosits ou dune pseudarthrose, de lsions
3

44-289

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

des parties molles, expliquent les difficults de la reconstruction et

une planification propratoire prcise est indispensable de manire
prendre une dcision sur la ncessit ou pas dune ostotomie
tubrositaire. La ncrose post-traumatique de la tte humrale
sassocie souvent des rtractions des parties molles antrieure et
postrieure, ncessitant une arthrolyse tendue [43].

Ostoncrose aseptique
En dehors des ncroses post-traumatiques de la tte humrale,
lutilisation des corticodes et de nombreuses affections peuvent
provoquer une ostoncrose de la tte humrale : alcoolisme,
hyperuricmie, maladie de Gaucher, hyperlipidmie familiale.
Lutilisation dune classification en diffrents stades [3, 23] est un
lment important de pronostic et du plan de traitement. Le stade 0
est un stade prclinique. Le stade 1 correspond un stade
prradiographique. Cest au stade 2 que lon peut mettre en vidence,
sur les clichs standards, une zone de condensation dans la partie
juxta-articulaire de la tte humrale. Au stade 3, il existe un
effondrement dun segment de tte humrale avec fracture de los
sous-chondral. Enfin, au stade 4, laplatissement de la tte humrale
est quasi complet, avec des signes darthrose associe dans le stade 5.
Le forage de la tte humrale peut tre une alternative thrapeutique
larthroplastie dans les stades dbutants, mais aucun travail ne
permet lheure actuelle de conclure sur lefficacit relle de ce
traitement. Dans les stades 4 avec un effondrement de la tte
humrale, une hmiarthroplastie est habituellement indique.
Quand la glne est dtruite (stade 5), une prothse totale avec
resurfaage de la glne est alors conseille.

*
A

Arthropathies aprs rupture de la coiffe

Elles saccompagnent le plus souvent de ruptures massives et
anciennes de la coiffe. Le tissu musculaire est aminci, friable, difficile
mobiliser et non fonctionnel, expliquant lexcentration de la tte
humrale avec des rosions de lacromion, de la coracode et de la
partie suprieure de la glne. Le recentrage de la tte humrale est
impossible et la mise en place dune glne est vite. Si certains
auteurs conseillent de mettre en place une tte surdimensionne
pour assurer la stabilit de limplant [58] , il semble prfrable
dutiliser des ttes humrales de petites tailles, afin de retendre si
possible la coiffe des rotateurs, tout en conservant une certaine
translation de limplant [4]. Dautres alternatives peuvent alors tre
discutes, notamment des systmes bipolaires [68, 74] ou inverss [7].

Indication du composant glnodien

La dcision de mettre en place un implant glnodien est prise en
fonction de ltiologie, de ltat de la glne et de ltat de la coiffe
des rotateurs.
Il est gnralement admis que le remplacement de lextrmit
proximale de lhumrus (hmiarthroplastie) est le traitement
appropri chez les patients prsentant une ostoncrose volue de
la tte humrale, une fracture rcente trois ou quatre fragments ou
une fracture-luxation de lpaule. Dans ces cas, la glne est en
gnral intacte et donc un resurfaage nest pas indiqu [28, 29, 49, 50, 53].
Dans le cas dun cal vicieux de lextrmit proximale de lhumrus,
avec ou sans ncrose, le rle du resurfaage de la glne reste flou.
Dans la plupart de ces cas, la glne peut prsenter des lsions
dgnratives en raison de la modification de la rpartition des
charges. La proccupation, dans ce cas, provient des tubrosits ; en
effet, on peut penser quen prsence dune dformation des
tubrosits humrales, il va exister une modification des forces
engendres par les tendons de la coiffe des rotateurs sur
larticulation, qui soumettrait limplant glnodien des contraintes
anormales pendant la mobilisation de lpaule. On retrouverait des
conditions similaires celles rencontres en cas de rupture de la
coiffe des rotateurs. Malheureusement, la littrature ne rpond pas
vraiment cette question et il semble que chaque chirurgien pose
son indication en fonction dune exprience empirique base sur des
cas cliniques personnels [53] (fig 3).
4

*
B

*
C

volution dune fracture trois fragments de la tte humrale traite initialement

de manire orthopdique chez une patiente de 57 ans.
A. Radiographie de face de la fracture initiale.
B. Un an plus tard, la tte humrale sest ncrose.
C. Rsultats postopratoire 13 ans dune prothse totale dpaule. La patiente a
un rsultat satisfaisant selon Neer, avec un score de Constant pondr gal
70,5 %.

Devant une arthropathie par rupture de la coiffe des rotateurs, que

ce soit dans le cadre dune polyarthrite rhumatode ou dune
omarthrose (rupture massive de la coiffe avec excentration
suprieure fixe de la tte humrale), ou en prsence dune perte
importante du stock osseux glnodien, lhmiarthroplastie est
considre comme la meilleure mthode de traitement pour
supprimer les douleurs [4, 6, 11, 24, 35, 51, 63, 70]. En cas de rupture de la
coiffe des rotateurs, il existe un risque potentiel dapparition de
contraintes excentres se projetant la partie suprieure de limplant
glnodien, rsultant de la subluxation suprieure de la tte
humrale [ 4 , 6 , 5 7 ] . Dans ce cas, il existe un risque lev de
descellement de limplant glnodien. Ce phnomne a t compar
par Matsen [44] au mouvement du cheval bascule , avec une tte
humrale qui va faire progressivement basculer limplant glnodien
de la surface osseuse. Dans le cadre darthropathie par rupture de la
coiffe des rotateurs, la disparition de la douleur et la rcupration
de la fonction dpendent de la prsence dune arche coracoacromiale
intacte qui peut agir comme un point dappui pour la rotation de la
tte humrale.
Dans la polyarthrite rhumatode, lutilisation dune prothse
humrale plutt quune prothse totale reste un sujet de controverse.
Kelly souligne lapparition avec les prothses humrales dune
rosion de la glne, notamment dans les formes humides. Il
conseille, dans ces cas, de ne pas utiliser de prothses humrales
mme sil existe des lsions de la coiffe et de prfrer une prothse
totale. Par ailleurs, avec les prothses totales, il existe un taux de
descellements important des implants glnodiens variant de 27
40 % en fonction des sries, corrl lascension progressive de
lhumrus par coiffe non fonctionnelle et un capital osseux
dficient [63, 64, 67]. Si les rsultats initiaux sont souvent satisfaisants, il
semble que lon ne puisse chapper lapparition de complications

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

*
A

*
B

44-289

Rsultats 7 ans dune prothse totale dpaule modulaire mise en place pour une
forme sche de polyarthrite rhumatode. Le rsultat est satisfaisant avec une paule
indolore, une lvation antrieure de 120, une rotation externe de 30 et une rotation
interne value T7. Le score de Constant est gal 62 points.

*
B

*
A
*
C

Radiographie propratoire (A) et tomodensitomtrie (B) dune paule atteinte

domarthrose centre primitive. Rsultat
radiographique postopratoire (C) illustrant le rsultat excellent obtenu 11 ans
dune prothse totale dpaule monobloc
(paule indolore, avec une lvation antrieure atteignant 150, une rotation externe 30 et une rotation interne atteignant L1).

*
D

Rsultats 10 ans dune prothse humrale mise en place dans le cadre dune
forme humide de polyarthrite rhumatode. Noter la mdialisation progressive de la
tte humrale avec rosion de la glne.
A. Propratoire.
B. Postopratoire.
C. 6 ans de recul.
D. 10 ans de recul.

avec le temps : usure de la glne avec une prothse humrale et

descellement de limplant glnodien avec une prothse totale (fig 4).
Cependant, quel que soit le type de complications, elles sont souvent
bien tolres, du moins au dbut, et le taux de rvisions chirurgicales
reste faible (fig 5).
Enfin, dans lomarthrose, lutilisation dune hmiarthroplastie versus
une prothse totale dpaule reste galement un sujet de controverse.
La plupart des chirurgiens saccordent dire que la prothse totale
dpaule est la solution thrapeutique de choix dans cette tiologie,
chez les patients de plus de 60 ans [1, 6, 8, 11, 13, 19, 21, 28]. Le problme
dcisionnel concerne les patients de moins de 60 ans, prsentant une
omarthrose secondaire un traumatisme antrieur, une intervention
chirurgicale, ou un processus dgnratif. La longvit de la
fixation de limplant glnodien ciment reste le problme le plus
proccupant et cest pour cette raison que lhmiarthroplastie est
parfois prfre. Les rsultats de la littrature ont dmontr que les
patients nayant pas bnfici du remplacement de la glne avaient
des rsultats moins favorables sur la disparition des douleurs et la
restitution dune fonction satisfaisante, que les patients ayant
bnfici de la mise en place dune prothse totale dpaule [21, 27].
Neer a dmontr que les patients traits de cette faon mettaient
plus de temps pour retrouver une force musculaire satisfaisante,
avec une faible endurance pour les activits au-dessus de la tte [49].
Cofield a rapport des rsultats similaires en ce qui concerne la
satisfaction de ses patients [19, 21]. Plus rcemment, Levine et al [39] ont
ralis une tude rtrospective en essayant de corrler les rsultats

*
C
obtenus avec les hmiarthroplasties et avec lusure propratoire de
la glne, centre ou excentre. Ils ont observ que seulement 74 %
des patients avec une hmiarthroplastie prsentaient un bon ou
excellent rsultat, compars aux 86 % des patients porteurs dune
prothse totale dpaule [58]. Lorsque les patients prsentaient une
usure postrieure excentre de la glne, par comparaison avec une
usure centre, le rsultat fonctionnel et la disparition de la douleur
taient moins favorables (fig 6, 7).

Technique opratoire
VOIE DABORD ANTRIEURE DELTOPECTORALE

La technique opratoire standard doit tre modifie et adapte

en fonction de la pathologie rencontre, les gestes sur les parties
molles tant aussi, voire mme plus importants que les nuances
mineures dans le dessin des implants non contraints. Elle est
considre en fonction des diffrents types dancillaires disponibles
pour chacune des prothses non contraintes.
INSTALLATION. POSITION DU PATIENT

Les prothses dpaule peuvent tre ralises, soit sous anesthsie

locorgionale, soit sous anesthsie gnrale. Lanesthsie gnrale
avec intubation est le plus souvent utilise et le patient est plac en
5

Prothse totale dpaule

44-289

Techniques chirurgicales

*
A

Incision cutane.

*
B

10

Plan deltopectoral.

*
C
7 Radiographie propratoire (A) et postopratoire en position neutre (B) et en abduction (C) illustrant les rsultats 48 mois dune prothse totale dpaule modulaire
mise dans le cadre dune omarthrose centre. La patiente a un rsultat excellent selon
Neer (indolence, lvation antrieure atteignant 175, une rotation externe value
80 et une rotation interne atteignant D7).
8

Installation du patient.

Lincision cutane dbute environ 1,5 cm en dedans de

larticulation acromioclaviculaire, stend distalement en passant
lgrement en dehors de lapophyse coracode et se termine juste en
dedans de linsertion du chef antrieur du muscle deltode sur
lhumrus (fig 9).
position semi-assise (environ 35 dinclinaison). La tte repose sur
une ttire afin que lpaule oprer se situe lgrement au-dessus
de langle suprieur, le membre suprieur libre de manire
permettre sa mobilisation dans les diffrents secteurs et notamment
en extension lors de la mise en place de limplant humral (fig 8).
La totalit du membre suprieur et lhmithorax correspondant sont
ensuite prpars en utilisant de la Btadinet ou de la chlorhexidine
en cas dallergie liode. Diffrents champs usage unique sont
ensuite mis en place pour isoler la zone opratoire.
Une table dappoint peut tre utilise, la faon dun repose-bras,
lorsque celui-ci est positionn distance du corps.

Incision cutane et plans superficiels

Les diffrents repres osseux sont palps et visualiss. La voie
dabord antrieure, deltopectorale largie est le plus souvent utilise.
6

La dissection et lhmostase des plans sous-cutans sont ralises au

bistouri lectrique. Le sillon deltopectoral est identifi et la veine
cphalique est habituellement rcline latralement avec le deltode
(fig 10). Quand un abord plus tendu est ncessaire, il est prfrable
de la rtracter en dedans avec le grand pectoral. Les branches
collatrales provenant du deltode doivent alors tre coagules.
Le plan de glissement sous-deltodien est libr et le fascia clavicoraco-axillaire est incis verticalement permettant disoler en
dedans les muscles coracodiens.
Il est important ce stade de reprer au doigt le nerf axillaire situ
sur le bord antrieur et infrieur du subscapulaire. Le nerf se dirige
vers lespace quadrangulaire, localis immdiatement sous la
capsule infrieure de larticulation. Ce nerf doit toujours tre repr
et protg pendant larthrotomie et la libration des parties molles
(fig 11A, B).

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

44-289

11

Reprage et protection
du nerf axillaire.
A. Reprage du nerf
axillaire.
B. Incision du subscapulaire.

*
A

12

Tnotomie du subscapulaire.

13

Fixation du tendon du
subscapulaire au niveau de
la tranche dostotomie humrale.

*
B
Un carteur autostatique bivalve est en gnral mis en place sous le
muscle deltode et sous le tendon conjoint.
Si une exposition plus importante est ncessaire, plusieurs
alternatives sont possibles :
section de la partie haute du tendon du grand pectoral ;
section du ligament coracoacromial ;
libration partielle ou totale du tendon conjoint ;
coracotomie ;
libration partielle de linsertion du deltode sur la diaphyse
humrale ;
dsinsertion du tiers antrieur de linsertion du deltode en
continuit avec le prioste de la clavicule et de lacromion.

Traverse du subscapulaire. Arthrotomie.

Luxation de la tte humrale
Lartre circonflexe antrieure et ses deux veines satellites sont
gnralement coagules.
La libration du tendon du subscapulaire est un temps critique de
lintervention. Le subscapulaire est llment essentiel qui va assurer
la stabilit antrieure de la prothse. Sa rupture ou sa rtraction
secondaire sont des complications particulirement difficiles grer
et qui compromettent le rsultat final. Comme il est souvent rtract

dans la pathologie dgnrative de lpaule, sa libration est

indispensable pour obtenir une rotation externe fonctionnelle.
Lincision verticale du subscapulaire reste la technique de base. Les
plasties en Z sont trs controverses.
Sil ny a pas de limitation de la rotation externe (> 35-40), le
tendon du subscapulaire et la capsule sous-jacente sont inciss selon
un trait oblique de haut en bas et de dehors en dedans environ
1,5 cm du trochin. Des fils repres sont mis en place sur le versant
interne du tendon (fig 12).
Si la rotation externe nest que de 10 15, lincision reste oblique,
mais le tendon est alors libr au niveau de son insertion sur le
trochin, pour bnficier dun effet potentiel dallongement. Il est
rinsr en fin dintervention au niveau de la tranche dostotomie
du col de lhumrus (fig 13).
Si la rotation externe est trs limite ou absente, la libration du
subscapulaire doit tre complte, jusquau col de lomoplate. La
7

Prothse totale dpaule

44-289

Techniques chirurgicales

16

Point dentre du canal mdullaire humral,

1 cm en arrire de la berge
externe de la gouttire bicipitale.

14

Plastie dallongement du subscapulaire.

15

Luxation et exposition
de la tte humrale.

rinsertion finale se fait galement sur la tranche dostotomie

humrale. Une plastie dallongement du subscapulaire peut
galement tre discute, en ralisant une plastie en Z incluant le
plan capsulaire. Chaque centimtre dallongement permet un gain
denviron 20 de rotation externe (fig 14). Toutefois, cette technique
fragilise le tendon, pouvant tre responsable de ruptures
secondaires.
Larthrotomie est dbute en incisant lintervalle de la coiffe audessus du bord suprieur du tendon du subscapulaire. La partie
verticale est ensuite ralise, se poursuivant distalement le long du
bord antro-infrieur du col de lhumrus jusqu environ 6 h
sil existe une bonne amplitude en lvation passive. Lorsque cette
amplitude est limite, la libration de la capsule infrieure se
poursuit en arrire. Il est trs important de bien se situer la
jonction entre la capsule et los pour viter toute lsion du nerf
axillaire. Le tendon du biceps est respect et est laiss dans sa
gouttire.
Un carteur est positionn dans larticulation et la tte humrale est
luxe en avant. Cette manuvre effectue bras en adduction,
extension et rotation externe, doit tre particulirement prudente
chez les sujets gs et dans les cas de polyarthrite rhumatode. Toute
rsistance indique la ncessit dune libration complmentaire de
la capsule ou dostophytes postrieurs. La mise en place dcarteurs
type Hohmann permet une prsentation correcte de la tte humrale
tout en protgeant les parties molles priarticulaires (fig 15).

Prparation de lhumrus
Lanatomie de la partie proximale de lhumrus peut tre facilement
apprcie, aprs avoir excis lensemble des ostophytes marginaux.
La plaque sous-chondrale de la partie suprieure de lhumrus est
enleve et une pointe carre est utilise pour pntrer dans le canal
mdullaire. Typiquement, le point dentre se situe 1 cm en dedans
de la partie interne de la coiffe des rotateurs sur la tte humrale et
1 cm en arrire de la berge externe de la gouttire bicipitale (fig 16).
Ces distances peuvent bien sr varier en fonction de la taille de la
tte humrale et des modifications pathologiques.
8

17

Ostotomie de la tte humrale sans guide de coupe.

Ostotomie de la tte humrale sans guide de coupe (fig 17)

Aprs avoir excis la collerette ostophytique et bien individualis
le col anatomique, la coupe est ralise la scie oscillante sans tenir
compte du degr dinclinaison. Cette coupe doit suivre strictement
les limites du col anatomique limit en haut par les insertions
tendineuses de la coiffe, en bas la continuit entre le cartilage de la
tte humrale et la zone osseuse du col et en arrire un sillon
dpourvu de cartilage et dinsertion tendineuse. La coupe doit se
faire au ras du cartilage. La rtroversion humrale est apprcie de
manire approximative par rapport laxe de lavant-bras. Lorifice
dentre est ensuite repr puis un alsage progressif est effectu.
Langle cervicodiaphysaire est alors dtermin par des fantmes
dinclinaison qui permettent dadapter limplant humral la coupe.
Ostotomie de la tte humrale avec guide de coupe
extramdullaire (fig 18)
Aprs exposition de la tte humrale, un fantme de prothse ou
une prothse dessai est positionne sur lhumrus. La tte doit se
situer lgrement au-dessus du sommet du trochiter. La coupe du

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

18 Ostotomie de la tte
humrale avec guide de
coupe extramdullaire.

*
B
19

Ostotomie de la tte humrale avec guide de coupe

centromdullaire.
A. Alsoir humral centromdullaire.
B. Guide de coupe centromdullaire aprs ablation
de lalsoir.

44-289

20

Implant humral dessai.

guide de coupe donne aussi langle de varus-valgus du plan de

rsection. Aprs avoir choisi le degr de rtroversion, le guide est
mis en place sur lalsoir humral avec sa tige de rtroversion qui
est aligne paralllement laxe de lavant-bras, puis le systme est
verrouill. Le bloc de rsection est ensuite pouss au contact de la
tte humrale, la hauteur de coupe est dtermine et il est fix par
des broches axiales et obliques. Lalsoir est alors enlev et une
ostotomie partielle de la tte humrale est alors ralise. Le guide
de coupe est ensuite enlev et lostotomie est complte.
Lalsage du canal mdullaire est ensuite complt en utilisant des
rpes adaptes ou des alsoirs de tailles croissantes jusqu
lobtention dune rsistance dans la diaphyse humrale. Le diamtre
du dernier alsoir utilis ou de la dernire rpe indique le diamtre
de la prothse dfinitive en cas dutilisation sans ciment. En cas de
fixation avec du ciment, le diamtre de la tige de la prothse
dfinitive est infrieur dune taille au dernier alsoir utilis.

Prothse humrale dessai

Prothse monobloc ou modulaire

*
A

La prothse humrale dessai est fixe sur le positionneur avec de

nouveau possibilit de contrler la rtroversion, puis elle est
enfonce dans la cavit mdullaire. Une lgre impaction peut tre
ncessaire de manire bien appliquer la plate-forme de limplant
sur le calcar. Lembase la partie suprieure de la prothse dessai
doit reposer de manire parfaitement plate sur la surface de la coupe
piphysaire. Le positionneur est enlev et la tte humrale dessai
est mise en place. Un mouvement de rotation externe progressif
permet de complter la rsection de la collerette ostophytique en
bas et en arrire (fig 20).
Prothse multimodulaire

col de lhumrus est ensuite ralise avec un ostotome ou une scie

oscillante, le bras en rotation externe de 30. Le degr de rtroversion
est ensuite estim approximativement lors de la mise en place de
limplant dessai, par rapport la ligne bipicondylienne.
Ostotomie de la tte humrale avec guide de coupe
centromdullaire (fig 19)
Le guide de coupe de la tte humrale est mis en place en
slectionnant le degr de rtroversion. En gnral, une ostotomie
30 de rtroversion est ralise, mais celle-ci peut tre moindre, de
lordre de 15 20, notamment en prsence dune instabilit
postrieure de lpaule avec subluxation de la tte humrale. Le

Le caractre multimodulaire ou adaptable des prothses de troisime

gnration va permettre de sadapter au mieux aux inclinaisons
individuelles, aux diffrences de rtroversions, mais galement aux
dbords mdiolatral ou antropostrieur [9]. Un guide de coupe
nest pas toujours utilis, car dans ces cas-l, cest la prothse qui va
sadapter la coupe et non pas la coupe qui doit sadapter au dessin
de la prothse comme dans le cadre des prothses monoblocs ou
modulaires. Aprs avoir choisi linclinaison et la position idale de
la tte humrale dessai sur la tige, limplant dfinitif est assembl
sur le modle de limplant dessai.
Aprs avoir libr le muscle subscapulaire de la partie antrieure de
la glne et de lomoplate, la rduction de limplant humral dessai
9

Prothse totale dpaule

44-289

21

Exposition de la glne.

est ralise et un premier test est effectu, de manire contrler

lorientation, la translation et le degr de tension des muscles
priarticulaires, essentiellement du subscapulaire. La tte humrale
doit se projeter en face de la cavit de la glne et la translation
postrieure de limplant doit tre gale ou infrieure la moiti de
la surface de la tte humrale lorsque le bras est en position neutre.
La translation infrieure doit tre gale ou infrieure au quart de la
surface de la tte humrale lorsque le bras est 15 ou 20
dabduction. La mobilit est ensuite teste en sachant que le test
dfinitif seffectue aprs la prparation de la glne et la mise
ventuelle dun implant. Lpaule est alors luxe, la prothse
humrale dessai enleve et remplace par un protecteur.

Techniques chirurgicales

22

Prparation
glne.

23

de

la

Fraisage de la glne.

Prparation de la glne
Une exposition adquate est essentielle pour une bonne prparation
de la glne. Le muscle subscapulaire libr est rtract en dedans
par un carteur type Hohmann plac sur le col de lomoplate.
Larticulation glnohumrale est explore et les corps trangers ou
une synoviale hypertrophique de la partie postrieure de
larticulation sont rsqus. La capsule postrieure est palpe et sil
existe une tension excessive, il est parfois ncessaire de la librer en
priglnodien (fig 21).
Un carteur type Fukuda ou quivalent est mis en place et permet
de dplacer lhumrus proximal vers larrire. La meilleure position
pour raliser cette manuvre est une abduction de 70 90 et une
lgre flexion.
La partie antrieure du bourrelet glnodien et les fragments
capsulosynoviaux rsiduels sont exciss pour permettre la palpation
ou la visualisation de la base de lapophyse coracode, le bord
antrieur du col de lomoplate et le pilier de lomoplate.
Une fois la glne expose, il faut apprcier limportance de la
collerette ostophytique, surtout la partie infrieure de manire
ne pas excentrer limplant en position trop basse.
Un premier point central est effectu dans la surface articulaire de la
glne. partir de celui-ci, un deuxime point repre est ralis au
ple suprieur de la glne, au pied de lapophyse coracode, juste en
dessous du bord suprieur de la surface articulaire. Le troisime
orifice est ralis en dessous, prs du ple infrieur et se situe dans
lalignement du bord externe du scapulum. Des orifices sont ensuite
raliss la mche entre ces trois points de manire dessiner
exactement la longueur et la largeur du site dimplantation (fig 22).
Lorientation de la mche ou de la fraise doit tre dicte par la
planification propratoire. Le cartilage rsiduel de la glne est
enlev avec de prfrence une fraise glnodienne jusqu los souschondral qui est prserv. La suite de la prparation glnodienne
dpend du type dimplant utilis (fig 23).
10

Glne en polythylne cimente avec quille (fig 24)

Une tranche glnodienne est creuse laide dinstruments
spciaux et complte par une curette contre-coude. Le tissu
spongieux est alors enlev en dessous de los sous-chondral, dans
laxe du col, vers le bord axillaire du scapulum et vers le pied de
lapophyse coracode, qui sont les points dancrage habituels. Des
guides spcifiques permettent de vrifier la hauteur, la largeur et la
profondeur ainsi que la direction de louverture pour lemplacement
de la quille de limplant glnodien. La palpation au doigt de la face
antrieure du col de lomoplate permet de bien sorienter et dviter
les fausses routes [44].
Glne en polythylne cimente avec plots de fixation (fig 25)
Des instruments spciaux sont ncessaires pour raliser les orifices
de ces plots. Un crochet permet ensuite de vrifier quaucun de ces
orifices ne fait effraction dans la corticale du scapulum. Cela est
particulirement important pour les trous postrieurs en raison de
la proximit du nerf suprascapulaire qui se situe la partie
postrieure du col de lomoplate. Une quantit minimale de ciment
doit tre utilise pour chacun de ces orifices.
La surface articulaire de la glne est ensuite rgularise. Limplant
dessai doit sadapter parfaitement la surface glnodienne et doit
tre stable et au contact de los sur toute sa surface pour viter une

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

24

Glne en polythylne
cimente avec quille.
A. Prparation du
trou dancrage.
B. Glne dessai en
place.

*
A

44-289

26

Mise en place de limplant humral

dfinitif.

Limplant glnodien choisi est alors positionn et maintenu

fortement en utilisant un impacteur glne. Lexcs de ciment est
enlev avec une spatule. Pendant la prise du ciment, la plaie
opratoire est irrigue plusieurs reprises avec du srum
physiologique. Quand le ciment est dur, limplant est test pour
sassurer quil ny a aucune mobilit anormale dans linterface avec
los.
Glne non cimente avec embase mtallique
Un fraisage de la surface glnodienne est ralis laide
dinstruments spcifiques jusqu la plaque sous-chondrale. En
fonction du type dimplant, une surface plane ou concave est
obtenue. Diffrents orifices sont alors effectus en fonction du
systme de fixation de limplant. Gnralement, plusieurs vis sont
utilises. Aprs fixation de lembase mtallique, un lment en
polythylne est solidaris sur lembase.

Mise en place de limplant humral (fig 26)

*
B
25

Glne en polythylne scelle avec

plots.

bascule. Des implants glnodiens dessai sont alors mis en place

plusieurs reprises jusqu lobtention dune bonne stabilit et dune
parfaite congruence pour permettre la fixation avec un minimum de
ciment. Un lavage sous pression est utilis pour nettoyer la surface
de la glne et lemplacement de la quille, puis un asschement est
ralis laide dune aspiration et de compresses.
Le ciment est ensuite mis en place en deux temps : dabord une
petite quantit et sous-pression pour obtenir une bonne hmostase
puis la totalit de la cavit est remplie. Le pouce du chirurgien va
permettre de pressuriser le ciment trois ou quatre reprises.

Le bras est plac en adduction et rotation interne et lextrmit

suprieure de lhumrus est ramene avec beaucoup de prudence
en avant.
La prothse humrale dessai est mise en place et le degr de tension
tissulaire est de nouveau valu. Cest ce stade quest effectu le
choix du type de tte humrale. La tte humrale doit se projeter en
face de la cavit de la glne et la translation postrieure de limplant
doit tre gale ou infrieure la moiti de la surface de la tte
humrale lorsque le bras est en position neutre. La translation
infrieure doit tre gale ou infrieure au quart de la surface de la
tte humrale lorsque le bras est 15 ou 20 dabduction. On
apprcie ensuite lamplitude de la mobilit en rotation externe et la
tension du subscapulaire. La rotation interne doit atteindre au moins
90 et llvation antrieure 150. Si ce nest pas le cas, une libration
supplmentaire de la capsule infrieure et postrieure peut tre
ncessaire.
Les rapports de limplant humral avec la glne sont ensuite
observs et il est important de sassurer de labsence de contact entre
la face interne du col et la diaphyse, surtout en adduction et rotation
externe.
Avant lablation de prothse dessai, il faut vrifier la hauteur de
limplant humral qui doit se situer environ 4 mm au-dessus du
trochiter. Certains prconisent la ralisation dune radiographie
peropratoire de lhumrus de face, avec limplant dessai, afin de
juger de la hauteur de limplant, de la morphologie de lextrmit
suprieure de lhumrus par rapport la radiographie de lpaule
oppose lorsquelle est saine et de laxe du pivot humral.
Cependant, cette attitude nest pas systmatique.
Lhumrus est de nouveau port en hyperextension. Le canal
mdullaire est nettoy laide dun lavage sous pression et un
11

44-289

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

27 Suture normale du
subscapulaire.

*
B
obturateur est plac la bonne profondeur. Le ciment est introduit
avec un pistolet. Une pressurisation modre est ncessaire. Un
implant humral dune taille gnralement infrieure au dernier
alsoir utilis est alors mis en place avec un positionneur ou
directement, en contrlant bien la hauteur et le degr de
rtroversion. Le ciment en excs est enlev. Le positionneur est
ensuite retir et la tte humrale dfinitive est mise en place sur la
tige prothtique.
Aprs la prise du ciment, lpaule est rduite. On sassure alors de
la libert et de lexcursion des parties molles priarticulaires et
notamment du subscapulaire. Il est important de rappeler quune
translation postrieure denviron 50 % est souhaitable.
Dans certains cas, la prothse humrale peut tre mise sans ciment.
Le diamtre de limplant dfinitif est quivalent au diamtre du
dernier alsoir utilis. La prothse est impacte dans le ft humral
en press-fit.

Fermeture
Aprs la rduction de la prothse, une traction lgre est exerce sur
les fils repres du subscapulaire. Selon les cas, et comme cela a t
discut antrieurement, en fonction du degr de rotation externe
passive propratoire, le tendon du subscapulaire est rattach
(fig 27) :
soit en position normale (tendon-tendon) ;
soit dans la tranche dostotomie humrale grce des points
transosseux laisss en attente ;
soit par une plastie dallongement en Z en utilisant un lambeau
capsulaire.
Lidal est de refermer le subscapulaire avec environ 30 40 de
rotation externe. Lintervalle de la coiffe des rotateurs est ferm et le
subscapulaire est sutur. Si la dcision a t prise de suturer le
subscapulaire et la capsule antrieure los, il est important de
placer des fils de suture en attente dans la tranche dostotomie de
lhumrus proximal, avant la mise en place de limplant humral et
avant le scellement. Le biceps est laiss en place dans la gouttire si
son aspect est normal et sil nest pas en conflit avec la partie haute
de la tte humrale prothtique. Dans les autres cas, il est tnods
dans la gouttire.
Aprs fermeture de larthrotomie, la stabilit de larticulation est de
nouveau teste en exerant une translation passive de la tte
humrale davant en arrire et de haut en bas. La mobilit est ensuite
teste en rotation externe, rotation interne et lvation. Ces
amplitudes sont notes et utilises pour planifier le degr de
mobilisation passive postopratoire autorise.
Aprs avoir irrigu la plaie opratoire, le nerf axillaire est contrl
en avant et en arrire, un drain est plac dans lespace sousdeltodien et lintervalle deltopectoral est ferm en utilisant des fils
rsorption lente. La peau est gnralement ferme par des points
spars, plus rarement par un surjet intradermique.
12

*
A
28

A. Libration des parties molles entre la capsule et le subscapulaire. La capsule est

incise de son insertion glnodienne.
B. Libration circonfrentielle de la capsule.

Une radiographie de contrle est systmatiquement demande avant

de quitter la salle dopration. Une charpe est ensuite mise en place,
coude au corps.
PROBLMES TECHNIQUES PARTICULIERS

Raideur avec rtraction des parties molles

Dans certains cas darthrose, dans les squelles de traumatismes, sur
des paules dj opres, il existe frquemment une raideur
importante. Lexamen sous anesthsie est essentiel pour dterminer
le degr exact de mobilit en lvation et rotation.
Une libration tendue des adhrences dans lespace sousacromiodeltodien doit tre ralise. Le ligament coracohumral est
souvent rtract et sa libration permet frquemment un gain de 25
30 de rotation externe. Le ligament coracoacromial doit en
revanche tre conserv, surtout lorsque la coiffe est dficiente pour
viter une migration suproantrieure de lhumrus.
En fonction de ltat trophique du subscapulaire et du degr de
rotation externe, les diffrentes possibilits de libration,
dallongement par plastie en Z , ou de suture du subscapulaire
au niveau de lostotomie humrale ont dj t discutes.
Si la capsule antrieure est paissie et rtracte, les zones
cicatricielles doivent tre excises en tendant la libration en bas et
en arrire au contact du col de lhumrus avec beaucoup de
prudence en raison de la proximit du nerf axillaire.
Sil existe une rtraction de la partie postrieure de la capsule, elle
doit tre incise le long du rebord postrieur de la glne (fig 28).
En cas de rtraction de la partie suprieure de la capsule
glnohumrale, la libration est ralise sur le versant glnodien,
au-dessus de linsertion du labrum et de la longue portion du biceps.
La libration doit tre prudente la face postrieure du col de
lomoplate en raison de la proximit du nerf suprascapulaire.

Defect osseux glnodien

Si le defect osseux est central, il peut tre curet et combl par un
greffon osseux provenant de la tte humrale (fig 29). Sil est de
petite dimension, une quantit plus importante de ciment peut tre
utilise pour combler le defect. En revanche, si la perte de substance
est importante, la greffe peut tre impossible et il est alors conseill
de raliser une prothse humrale simple.
Les defects osseux priphriques sont le plus souvent postrieurs et
se rencontrent surtout dans larthrose. Une greffe osseuse peut tre
ralise en utilisant un fragment de tte humrale, fix laide de

Prothse totale dpaule

Techniques chirurgicales

29

Greffon osseux postrieur au niveau

de la glne.

44-289

Voie postrieure
Le principal avantage est de respecter le plan capsuloligamentaire
antrieur et le muscle subscapulaire [45].
En revanche, faisceau postrieur du deltode, infrapineux et petit
rond sont dsinsrs. Cette voie dabord est exceptionnellement
utilise sauf dans certains cas de luxations-fractures postrieures
invtres avec arthrose associe et o une reconstruction
glnodienne postrieure savre indispensable.

Voie transacromiodeltodienne

deux vis. Si le defect est minime, labrasion de la moiti antrieure

de la glne peut suffire corriger la version. La version de
lostotomie humrale peut galement tre modifie pour obtenir
une position neutre. Un implant glnodien asymtrique, avec un
rebord postrieur surlev, reprsente une autre alternative rarement
utilise. Il nest pas conseill de corriger le dcalage par du ciment
plac sous limplant.
Enfin, en cas de dysplasies glnodiennes postrieures, il faut
associer un fraisage antrieur une greffe osseuse postrieure.

Insuffisance ou rupture tendue de la coiffe

des rotateurs
Les lsions de la coiffe des rotateurs sont trs variables selon les
diffrentes catgories diagnostiques. Dans larthrose, la coiffe est
habituellement intacte. Lorsquil existe une rupture, elle est en rgle
de petite dimension et sa rparation est possible par simple
rinsertion transosseuse. Dans la polyarthrite rhumatode, la coiffe
est souvent amincie, distendue et non fonctionnelle avec ascension
et mdialisation de la tte humrale. Il est important de rtablir le
dport latral normal, par des implants appropris, de manire
redonner une certaine tension la coiffe. Lorsque la lsion de la
coiffe est tendue et irrparable, un transfert du subscapulaire vers
le haut peut tre ralis. Dans ces cas, on vite de mettre en place
une prothse totale et une prothse humrale simple est prfre.
Par ailleurs, dans la polyarthrite rhumatode, il est prfrable de
conserver larche coracoacromiale pour prvenir une migration
suprieure plus importante de la tte humrale.
Dans les arthropathies aprs rupture de la coiffe, les lsions sont
souvent trs tendues, avec des pertes de substance
musculotendineuses. Tous les moyens locaux peuvent tres utiliss
incluant lavancement et le transfert des tissus antrieurs et
postrieurs vers le haut. Les lsions sont souvent massives,
sassociant des defects osseux de la glne et il est parfois conseill
dutiliser une tte humrale de petite dimension pour pouvoir
retendre la coiffe. La mise en place dun implant glnodien nest
pas conseille dans ces cas en raison de la subluxation suprieure
de la tte qui entrane des contraintes asymtriques sur la glne avec
des risques majeurs de descellement. Une tte surdimensionne a
t propose dans les ruptures massives et irrparables de la coiffe
des rotateurs, pour assurer une stabilit satisfaisante, mais les
rsultats sont trs modestes, avec persistance des douleurs.
AUTRES VOIES DABORD

La voie dabord antrieure, largie si ncessaire, reste la voie de

choix adopte par la grande majorit des auteurs. Dans ce cas, le
deltode est dsinsr de la branche antrieure du V deltodien
et non de la clavicule.
Rappelons les autres voies dabord surtout utilises en France et qui
ont une diffusion trs restreinte.

Il sagit dune voie suproexterne qui est suprapineuse,

transacromiale et transdeltodienne. Une ostotomie frontale de
lacromion est ralise, souvent associe une ostoclasie de la
clavicule permettant de stendre vers lavant [36, 54].
Le tendon du suprapineux est sectionn 5 mm de son insertion
trochitrienne et est rclin vers larrire avec le infrapineux. Cette
voie dabord a thoriquement lavantage de respecter le deltode
dont les insertions acromiales sont conserves et de donner une
bonne exposition de la glne qui est vue de face. Elle ne peut se
justifier quen cas de rupture tendue associe de la coiffe des
rotateurs dans sa partie supropostrieure, la mise en place de la
prothse pouvant sassocier la rparation musculaire.

Voie suproexterne
Cette voie initialement dcrite pour les ruptures de la coiffe des
rotateurs rpares par un lambeau deltodien a t tendue aux
arthroplasties [2] . Elle part du bord antrieur de larticulation
acromioclaviculaire et longe le bord antrieur de lacromion puis
sincurve vers lavant pour suivre laxe du bras sur 3 4 cm.
Lincision du deltode qui suit lincision cutane permet sa
rinsertion en fin dintervention. Par cette voie, il est possible de
raliser un lambeau de deltode dans les grandes ruptures de la
coiffe, une synthse prcise piphysaire, et notamment des
tubrosits dans les fractures, ou de mettre en place une
arthroplastie lorsque la coiffe est rompue. Cet abord permet
thoriquement de contrler plus facilement la rtroversion de la tte
humrale et les ostophytes postrieurs. La glne vue de face serait
de prparation plus aise. La ncessit dun geste sur la mtaphyse
et surtout sur la diaphyse est une contre-indication formelle, car
aucune extension vers le bas de la voie dabord nest possible.

Programme postopratoire
Le patient quitte la salle dopration le membre suprieur
immobilis dans une charpe coude au corps et en rotation interne.
Un coussin est plac sous le bras pour maintenir une lgre flexion
antrieure. Le pansement est refait la 48e heure et une charpe
amovible est mise en place.
En se basant sur la mobilit et la stabilit de la prothse qui ont t
values en peropratoire, le programme de mobilisation commence
ds le deuxime jour avec laide du kinsithrapeute, sous forme de
mouvements passifs en lvation antrieure et rotation externe. Ds
que le patient peut se lever, il va participer son programme de
rducation en ralisant des mouvements pendulaires et des
mouvements assists toujours en flexion et rotation externe en
utilisant la main du ct oppos. Ce programme de mobilisation
passive est poursuivi pendant le premier mois, le plus souvent sous
forme de courtes sances, trois quatre fois par jour. Ds la
quatrime semaine, le patient est autoris utiliser son membre
suprieur pour des activits lgres .
la sixime semaine, un programme actif aid est commenc avec
un renforcement musculaire isomtrique des rotateurs externes et
du deltode. Au troisime mois, des exercices dtirement et de
renforcement musculaire sont ajouts ventuellement la demande
et en fonction du type de pathologie.
Le patient est revu la consultation au sixime mois et il a
gnralement rcupr une autonomie fonctionnelle complte. Il est
13

Prothse totale dpaule

44-289

encourag continuer trs rgulirement domicile une

autorducation deux trois fois par jour selon les modalits qui lui
ont t enseignes. Le rsultat nest dfinitif qu environ 1 an
postopratoire.
Ce schma global de rducation doit, bien entendu, tre adapt
chaque cas particulier, en fonction des caractristiques propres
chaque tiologie et des constatations peropratoires. Il doit tre
enseign au patient avant lintervention, dirig par le chirurgien, en
troite collaboration avec lquipe de rducation.

Complications per- et postopratoires

Lincidence des complications aprs prothse dpaule est infrieure
celle des autres arthroplasties. Cependant, lorsquelles surviennent,
le dficit fonctionnel peut tre important.
FRACTURES

La prvalence des fractures priprothtiques varie de 0,5 3 % en

fonction des sries et reprsente 20 % de lensemble des
complications associes aux prothses dpaule. Le risque de
fractures peropratoires varie de 0,5 4 %, celui des fractures
postopratoires de 0,5 2 %. Les facteurs de risque principaux sont
reprsents par le sexe, lge, la polyarthrite rhumatode et
lostoporose. La survenue des fractures priprothtiques
peropratoires peut tre lie lexposition chirurgicale, la
prparation du canal mdullaire, ou la mise en place de limplant
dfinitif. Une installation correcte du patient est indispensable pour
viter tout bras de levier excessif sur lhumrus lors de la luxation
de la tte humrale, lors de lexposition de la glne, ou lors de la
rduction de la prothse dfinitive. Une exposition chirurgicale
largie peut galement savrer ncessaire, gnralement une voie
deltopectorale largie. Une libration de lensemble des tissus
priarticulaires est galement indispensable. Un point dentre
prcis dans la tte humrale est indispensable pour viter les fausses
routes. Parfois, lexposition de la partie proximale de la diaphyse
humrale est ncessaire pour bien visualiser laxe. Il faut viter
lalsage motoris et la mise en place dun implant surdimensionn
par rapport au dernier alsoir. Les fractures postopratoires
surviennent le plus souvent chez les sujets gs la suite dune
chute.
Plusieurs classifications ont t proposes pour guider la prise en
charge de ces patients [16, 75]. La classification de Campbell et al [16]
divise lhumrus en quatre parties : rgion 1, tubrosits ; rgion 2,
mtaphyse humrale proximale ; rgion 3, diaphyse humrale
proximale ; rgion 4, diaphyse humrale moyenne et distale.

Fractures peropratoires
Rgion 1 : une fracture isole dune tubrosit, lorsquelle est
dplace, est rinsre la diaphyse humrale par des points non
rsorbables. En cas dabsence de dplacement, une immobilisation
coude au corps est conseille.
Rgion 2 : une fracture dans cette rgion est habituellement
stable ; si elle est dplace, un cerclage est effectu.
Rgions 3 et 4 : une fracture dans ces rgions ncessite la
ralisation dune ostosynthse rigide pour permettre la
consolidation de la fracture et la stabilit de la prothse. Des tudes
cliniques ont montr quun implant avec une longue tige augmente
dun cerclage priprothtique entranait une consolidation plus
rapide quune fracture traite avec une prothse standard combine
avec une ostosynthse (plaque-vis-cerclage). Les cerclages seuls
sont dconseiller.

Fractures postopratoires
Le traitement des fractures de la diaphyse humrale aprs
arthroplastie prothtique de lpaule est fond sur la restitution de
lalignement du foyer de fracture et sur sa stabilit. Le traitement
14

Techniques chirurgicales

conservateur par immobilisation dans une charpe ou une orthse

est appropri si la fracture est bien aligne ou dans le cadre de
fracture spirode ou oblique longue [75]. Cependant, si cette fracture
est instable ou si elle est transversale ou oblique courte, notamment
la partie distale de limplant humral, le traitement chirurgical est
ncessaire [12]. Lostosynthse des fractures priprothtiques est
extrmement difficile et ncessite lutilisation de plaques avec
cerclages, dallogreffes et dautogreffes osseuses ou le remplacement
prothtique par une prothse tige plus longue.
Rgion 1 : une rinsertion chirurgicale nest envisage quen cas
de dplacement de la fracture.
Rgion 2 : en cas de dplacement de la fracture, une simple
ostosynthse par cerclage est effectue ; sil existe un descellement
de la prothse, elle est remplace par un implant standard.
Rgions 3 et 4 :
prothse instable : une rduction anatomique est ncessaire,
associe une rvision de limplant, remplace par un implant
longue tige et des cerclages priprothtiques ;
prothse stable avec fracture instable : la prothse doit tre
laisse en place et la fracture doit tre stabilise par une
ostosynthse, le plus souvent une plaque avec vis en de de la
prothse et des cerclages au niveau de la prothse. En prsence
dune qualit osseuse mdiocre, les vis peuvent tre cimentes
dans la plaque et los ;
prothse stable et fracture stable : les fractures situes au-del
de lextrmit de la tige de limplant ont en gnral un taux de
consolidation lev aprs immobilisation par attelle.
INSTABILIT

Lincidence rapporte de subluxation ou de luxation aprs prothse

dpaule varie de 0 22 % [50]. Neer a montr que des subluxations
infrieures transitoires survenaient frquemment dans les premires
semaines qui suivaient la mise en place dune prothse totale de
lpaule. La subluxation, lie le plus souvent une sidration du
deltode, se rduit spontanment en quelques semaines. Une
vritable instabilit glnohumrale aprs arthroplastie prothtique
de lpaule est dconcertante la fois pour le patient et le praticien.
Les luxations des prothses totales dpaule imposent une
valuation clinique et radiographique prcise pour dterminer
ltiologie et les causes de linstabilit. Linstabilit peut tre
suprieure, infrieure, antrieure ou postrieure.

Instabilit suprieure
Lascension du composant humral aprs prothse est la cause
dinstabilit la plus frquente, en rapport avec une insuffisance de la
coiffe des rotateurs. Il peut sagir dune amyotrophie, dune
rducation insuffisante, ou dune vritable rupture tendineuse. De
manire moins frquente, il peut sagir dun dfaut de
positionnement de limplant humral avec excs de longueur.

Instabilit infrieure
Linstabilit infrieure aprs une prothse totale dpaule nest pas
une complication frquente et peut tre rencontre chez des patients
oprs pour une fracture de lextrmit proximale de lhumrus. La
perte des repres osseux rend extrmement difficile la dtermination
de la longueur exacte de lhumrus. Neer a soulign limportance
de la dtermination de la longueur de lhumrus adapte au
maintien de la tension normale de lenveloppe musculoaponvrotique de lpaule. Lorsque cette tension nest pas rtablie en
peropratoire, laddition de greffons osseux peut tre ncessaire
pour augmenter la longueur de la diaphyse humrale [50].

Instabilit antrieure
Dix-huit cas dinstabilit antrieure ont t rapports dans la
littrature. Quatre paules ont t traites par rduction par

Techniques chirurgicales

Prothse totale dpaule

manuvres externes et immobilisation et 14 ont t opres [72].

Linstabilit antrieure est en gnral cause par trois problmes :
insuffisance du deltode antrieur, rupture du subscapulaire, ou
malposition des composants prothtiques.
Linsuffisance du deltode est une des complications les plus
dsastreuses dans toute chirurgie de lpaule. Elle est le plus souvent
la consquence dune lsion peropratoire du nerf axillaire. En cas
de section nerveuse au cours de lintervention, une suture
microchirurgicale doit tre ralise. Cependant, lorsque la section
nerveuse est reconnue tardivement, plusieurs options chirurgicales
sont possibles [50]. Une plastie deltodienne peut tre ralise pour
stabiliser lpaule, mais ne restitue que rarement lusage du membre
suprieur au-dessus de la tte.
La rupture du subscapulaire aprs prothse totale peut faire suite
une rparation insuffisante, lutilisation dune tte humrale trop
volumineuse, ou une rducation trop agressive. Moeckel et al ont
rapport sept cas de rupture du subscapulaire [47]. La rparation des
tendons rompus a t suivie dune nouvelle rupture dans 43 % des
cas. Les autres patients avaient t traits avec succs laide dune
allogreffe de tendon dAchille. Neer, Wirth et dautres auteurs ont
dcrit un transfert du muscle grand pectoral pour compenser le
dficit du subscapulaire [50, 73]. Cette technique consiste transfrer
le faisceau sternal du grand pectoral sur le trochin. Ianotti et
Williams ont propos lutilisation du muscle grand dorsal
(communication personnelle, 1997).
Enfin, un malpositionnement des implants est une cause galement
possible. Un dfaut de rtroversion contribue augmenter la
translation, mais semble rarement le seul facteur mis en cause dans
les luxations. La rvision de limplant humral et la reconstruction
du plan antrieur capsuloligamentaire et tendineux doivent alors
tre effectues.

Instabilit postrieure
Linstabilit postrieure aprs prothse dpaule est habituellement
moins dramatique, mais peut tre plus frquente. Elle est soit lie
un dfaut de positionnement des composants prothtiques soit une
insuffisance du complexe capsuloligamentaire postrieur.
Lvaluation propratoire et peropratoire de la version
glnodienne, ainsi quune technique chirurgicale correcte sont
ncessaires pour obtenir un bon positionnement glnodien. Sil
existe une usure asymtrique de la glne ou devant la prsence dun
defect osseux postrieur, une greffe osseuse peut tre discute. Chez
le patient arthrosique, la rtraction des parties molles antrieures
peut provoquer une subluxation postrieure ou une luxation de la
tte humrale si une libration de ces tissus nest pas suffisante lors
de larthroplastie initiale. Lorsque la rotation externe est limite en
propratoire, la capsulectomie antrieure et la mobilisation du
subscapulaire sont ncessaires pour restaurer la mobilit.
Lallongement du tendon du subscapulaire peut parfois tre
ncessaire. Lorsque la capsule postrieure est anormalement
distendue, une plicature doit tre ralise.
RUPTURE POSTOPRATOIRE
DE LA COIFFE DES ROTATEURS

La rupture secondaire de la coiffe des rotateurs aprs prothse totale

dpaule est frquemment rapporte dans la littrature et lincidence
moyenne de cette complication est value 2,2 % (de 0 16 %) [20].
Neer a rapport cinq ruptures de la coiffe des rotateurs dans sa
revue de 261 prothses dpaule en 1982 [52] : dans deux cas, une
rparation chirurgicale a t ncessaire ; dans deux cas, les patients
taient indolores, mais taient incapables dlever leur membre
suprieur ; dans un cas, le patient se plaignait dune douleur
persistante, mais refusait une nouvelle intervention chirurgicale.
Cofield [19] a pour sa part rapport cinq cas de rupture de la coiffe
des rotateurs sur une srie de 77 prothses de Neer. Un patient
prsentait des douleurs svres et une limitation des mobilits qui
ont conduit une reprise chirurgicale. Les quatre autres patients ne
prsentaient pas de douleur mais une impotence fonctionnelle plus
ou moins invalidante.

44-289

Enfin, Barrett [6], dans sa srie, a retrouv trois cas de rupture

secondaire de la coiffe des rotateurs. Toutes ces ruptures taient
survenues chez des patients atteints darthrite rhumatode. Lors de
lintervention initiale, il avait t not que les tendons taient
particulirement atrophis et amincis [6].
Les ruptures de la coiffe des rotateurs aprs prothse dpaule
entranent habituellement une perte trs marque de la force
musculaire, une limitation de la mobilit articulaire active, mais une
douleur modre. La rparation de la coiffe est justifie devant une
symptomatologie particulirement invalidante, la recherche dune
amlioration fonctionnelle. En cas de large rupture de la coiffe, il
existe une migration suprieure de limplant humral, engendrant
une excentration de la zone de contact sur limplant glnodien, qui
peut tre lorigine de son descellement. Une rparation peut se
discuter si les tendons sont de bonne qualit.
INFECTION

Linfection est heureusement lune des complications les plus rares

de larthroplastie de lpaule. Lincidence des infections dans le
cadre des prothses de hanche et de genou varie de 0 3 %, pour
une incidence de 0,5 % dans le cadre de prothse dpaule.
En cas de suspicion dinfection, lvaluation des patients peut tre
particulirement difficile. La smiologie dun descellement aseptique
des composants dune prothse totale dpaule peut tre trs proche
de celle dune infection. Il ny a pas dexamen propratoire
constituant un indicateur fiable dinfection. La recommandation
habituelle consiste enlever les composants prothtiques infects et
les remplacer par un spacer de ciment imprgn dantibiotiques.
Larthroplastie secondaire est ensuite ralise aprs une
antibiothrapie approprie par voie intraveineuse. Il semble que
cette option puisse tre retenue compte tenu des mauvais rsultats
fonctionnels obtenus aprs rsection-arthroplastie. Il nexiste pas
dans la littrature de sries rapportant la ralisation dune
rimplantation en un temps pour le traitement dune infection sur
prothse totale de lpaule. Le choix dun remplacement en un temps
ou en deux temps est fond sur la virulence du germe en cause, la
dure dvolution de linfection chronique et ltat gnral du
patient, comme cela a bien t dmontr pour les prothses de coude
[76, 77]
.
LSIONS NEUROLOGIQUES

Des lsions neurologiques iatrognes aprs arthroplastie de lpaule

sont rares. Les causes de ces lsions sont habituellement reprsentes
par une traction excessive ou une compression, mais une section
accidentelle reste possible. Des lsions concernant le nerf axillaire, le
nerf musculocutan, le nerf ulnaire et le nerf radial ont t
rapportes. La plupart des lsions sont des neurapraxies rsolutives
avec le temps [71].
Lynch et al [40], sur une srie de 417 patients oprs par prothse
totale de lpaule, ont mis en vidence un dficit neurologique
postopratoire dans 18 cas. La plupart de ces dficits concernaient
les troncs suprieur et moyen du plexus brachial. Parmi ces 18
paules, seules quatre avaient des lsions qui altraient la
progression de la rducation. Les facteurs de risque mis en
vidence dans cette srie comprenaient : la voie deltopectorale
largie, un traitement par mthotrexate et une dure opratoire
courte.
Les patients oprs par arthroplastie prothtique totale de lpaule
doivent avoir une valuation neurologique systmatique en
postopratoire. Si un dficit neurologique est identifi, la
rducation doit tre plus particulirement oriente vers la
restitution des mobilits articulaires. En labsence de signe clinique
de rcupration neurologique au bout de 4 6 semaines, un examen
lectromyographique doit tre pratiqu. Cet examen permet de
documenter la topographie lsionnelle et constituer une rfrence
pour la surveillance ultrieure de la rcupration de la fonction
nerveuse. En labsence damlioration lchance du troisime
mois, une exploration chirurgicale doit tre envisage.
15

Prothse totale dpaule

44-289

Techniques chirurgicales

OSSIFICATIONS ECTOPIQUES

USURES GLNODIENNES

Les ossifications ectopiques aprs prothse dpaule surviennent

moins frquemment quaprs une prothse de hanche. Kjaergaard
et al [37] ont toutefois rapport un taux dincidence de 45 % 1 an aprs
prothse totale dpaule. Chez 10 % des patients, les ossifications
faisaient un pont glnohumral et/ou entre la glne et lacromion.
Lanalyse montrait une prdominance masculine et une arthrose
sous-jacente. Il nexistait pas de corrlation entre la douleur
postopratoire et le dveloppement dossifications. Les ossifications
se forment gnralement la partie infrieure de la tte humrale et
stendent vers la partie infrolatrale de la glne. La plupart des
sries montrent que ces ossifications nont le plus souvent pas de
retentissement clinique.

Une rosion de la glne par usure peut sobserver dans les suites
dune hmiarthroplastie. Sur une srie de 78 hmiarthroplasties,
Sperling et al [66] ont repris 11 prothses (14 %) pour usure de la
glne, 7,8 ans en moyenne aprs lintervention initiale. Elle doit tre
voque devant lapparition dune symptomatologie douloureuse,
aprs un intervalle libre sans douleur. Lusure de la glne est
habituellement confirme sur plusieurs radiographies standards de
lpaule de face et de profil, en objectivant un pincement progressif
entre la tte humrale prothtique et la glne osseuse. Gnralement,
une totalisation de limplant est ncessaire avec mise en place dune
glne prothtique. Cette intervention est dautant plus facile que
limplant humral est modulaire. En effet, dans ce cas-l, la tte
humrale peut tre enleve sans avoir enlever la tige humrale,
facilitant lexposition de la glne. Toutefois, la mise en place dun
implant glnodien peut tre ralise, la tte humrale en place. Sur
une srie de 22 reprises pour totalisation de limplant [65], 17 ttes
humrales ont t enleves pour exposer la glne, mais dans cinq
cas, limplant a t plac avec la tte humrale en place. Dans la
majorit des cas, la totalisation permet dobtenir de bons rsultats
cliniques.

DESCELLEMENT DE LIMPLANT HUMRAL

Le descellement de limplant humral est relativement rare. Dans sa

srie de 1982, Neer [51] rapporte deux patients prsentant un aspect
radiographique de descellement parmi 194 prothses totales
dpaule. Cependant, aucun de ces deux patients, bien que
symptomatiques, na ncessit de rvision chirurgicale. Une revue
de la littrature a retrouv une incidence de 0,8 % de descellements
pour les implants humraux ciments et de 12 % pour les implants
non ciments. Cependant, aucun des patients ntait cliniquement
symptomatique dans le groupe des implants ciments et seulement
0,3 % ltaient dans le groupe des implants non ciments [46, 69].
DESCELLEMENT DE LIMPLANT GLNODIEN

Le descellement de limplant glnodien aprs prothse totale

dpaule est plus frquent que le descellement de limplant humral,
mais lexpression clinique de cette complication est rare. Seules 12
reprises pour changement de limplant glnodien ont t ralises
parmi une srie de 800 prothses totales dpaule [61]. La frquence
de la chirurgie de reprise pour descellement symptomatique de
limplant glnodien a t value 2,8 % [13]. Lexistence dun lisr
autour de limplant glnodien est en revanche beaucoup plus
frquente, puisque son incidence varie de 30 83 % en fonction des
sries [20, 31, 50, 60, 61, 69]. Ce lisr, souvent prsent en postopratoire
immdiat [13], nvolue que dans 12 16 % des cas.
La corrlation clinique des lisrs linterface entre limplant
glnodien et los est difficile interprter. Neer concevait que le
lisr priglnodien pouvait tre d plusieurs facteurs mettant en
cause la technique radiographique, la technique de cimentage, les
variations de densit et de rsistance de los glnodien, le stress
shielding provoqu par limplant glnodien et lostoporose par
dfaut dutilisation [50, 51].
Dans les cas de descellements glnodiens symptomatiques, la
rvision prothtique pour mettre en place un nouvel implant
glnodien ou simplement pour laisser la glne sans implant avec
simple resurfaage a, dans les deux cas, donn de bons rsultats
[6, 60]
.

16

Conclusion
Depuis les annes 1970, larthroplastie dpaule est devenue
lintervention de chirurgie orthopdique ayant la plus importante
progression. Aprs lavnement des prothses de premire gnration
monoblocs, selon le modle de Neer, sont apparues dans les annes 1990
les prothses de deuxime gnration ou modulaires. Ces prothses ont
t labores pour mieux sadapter aux conditions locales osseuses et
parties molles. Enfin, depuis le milieu des annes 1990, des prothses de
troisime gnration ou adaptables ont t labores pour se rapprocher
au plus prs de lanatomie de lextrmit suprieure de lhumrus.
Malgr lamlioration des ancillaires et des implants, la technique
chirurgicale reste difficile et ncessite un chirurgien de lpaule
comptent, capable de rsoudre les nombreuses variables et problmes
peropratoires. La mise en place dune arthroplastie dpaule exige la
prservation ou la reconstruction des parties molles priarticulaires et
de la qualit de la tension de ces tissus dpend la qualit du rsultat
fonctionnel.
Les meilleurs rsultats sont obtenus dans les omarthroses centres,
ainsi que dans les ostoncroses de la tte humrale. Les rsultats sont
plus modestes dans la polyarthrite rhumatode compte tenu de latteinte
frquente de la coiffe des rotateurs. Enfin, dans les squelles
traumatiques avec cals vicieux de lhumrus proximal, les prothses
dpaules donnent des rsultats inconstants. Les omarthroses
secondaires une rupture de la coiffe des rotateurs restent une tiologie
o les arthroplasties actuelles nont pas pour linstant apport de
rsultats probants.

Techniques chirurgicales

Prothse totale dpaule

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17

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-338

44-338

Prothse totale du coude

JJ Comtet

Rsum. Lexprience que lon a dans le domaine des prothses totales du coude est relativement limite
par rapport aux prothses totales de hanche ou de genou. Une meilleure connaissance de lanatomie et de la
biomcanique du coude a permis une volution depuis la simple prothse charnire, aux prothses non
contraintes ou semi-contraintes. Les indications des prothses de resurfaage sont limites aux cas qui ont
conserv une architecture normale des extrmits osseuses. Lutilisation de prothses non contraintes avec
reconstruction de la trochle est possible si les structures ligamentocapsulaires sont respectes. Les prothses
semi-contraintes sont indiques si les ligaments ont t lss. Les techniques chirurgicales sont dcrites en
prenant comme exemple la prothse GSB III pour les prothses semi-contraintes et la prothse Guepar pour
les prothses non contraintes avec reconstruction de la trochle. Les indications concernent essentiellement la
polyarthrite rhumatode et les squelles post-traumatiques.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : coude, arthroplastie, prothse.

Introduction

1 Orientation des surfaces articulaires. a.

Axe pitrochlopicondylien ; b. axe de
rotation en flexion-extension (daprs [7]).

Le dveloppement des arthroplasties prothtiques du coude a subi

un retard par rapport aux arthroplasties de certaines articulations
comme la hanche ou le genou. Ce retard technique est maintenant
compens, mais lexprience que lon a de ces prothses reste
quantitativement moins large.
Aprs lchec des premires prothses de type charnire un seul
degr de libert, des progrs ont t raliss grce lapplication
des connaissances obtenues dans la chirurgie prothtique du genou,
et ltude prcise de laxe de flexion-extension.

Bases anatomiques et biomcaniques

Larticulation du coude comprend :

a
b

b
6
a

les interlignes humro-ulnaire et humroradial de flexionextension ;

linterligne radio-ulnaire proximal de pronosupination.
AXES (fig 1)

Le mouvement normal de flexion-extension du coude est de type

glissement sauf dans les degrs extrmes, o il est type de
roulement. Laxe de flexion-extension est unique et passe par le
centre du condyle et de la trochle [13, 14]. Cet axe se projette, sur une
radiographie de profil, au centre des trois cercles concentriques
forms par le condyle, la gouttire trochlenne et le versant interne
de la trochle. Dans un plan frontal, laxe est inclin denviron 6

Jean-Jacques Comtet : Professeur mrite des Universits, ancien chirurgien des hpitaux de Lyon, clinique
du Parc, 86, boulevard des Belges, 69006 Lyon, France.

par rapport laxe longitudinal de la palette humrale, contribuant

ainsi au valgus physiologique. Sur une coupe transversale, laxe de
flexion-extension est en lgre rotation interne par rapport laxe
des picondyles. Sur une coupe sagittale, il est laplomb de la
corticale antrieure de la diaphyse humrale.
STABILIT

Le coude normal nautorise que quelques mouvements de latralit

et de rotation infrieurs 5 [16]. La stabilit est assure par des
dispositifs osseux ou capsuloligamentaires qui sont :
la congruence articulaire qui intervient pour 75 % lors de la
sollicitation en varus-flexion 90. Lolcrane joue ici un rle

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Comtet JJ. Prothse totale du coude. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - OrthopdieTraumatologie, 44-338, 2001, 13 p.

Prothse totale du coude

44-338

Techniques chirurgicales

Tableau I. Diffrents types de prothses totales de coude et leurs indications respectives.

Glissement
Type de prothse

Charnire semi-contrainte
Resurfaage

Charnire contrainte

Avec notrochle

Exemple

Ewald (capitello condylar)

Kudo 2

Souter-Strathclyde
Guepar

Tri-axial GSB III

Conrad 2 Morrey

Prothses spciales

Indications typiques

Lsions des surfaces articulaires

respectant larchitecture osseuse et
les ligaments

Destructions osseuses piphysaires

Destructions osseuses piphysaires*

Ligaments respects

Ligaments lss

Grandes destructions piphysomtaphysaires (tumeurs...)

* : possibilit dadjonction de greffes osseuses.

fondamental. Exprimentalement [4], la stabilit humro-olcranienne

diminue proportionnellement la longueur de la rsection de
lolcrane ;
le ligament latral interne qui est le plus puissant stabilisateur du
coude, constamment tendu au cours de la flexion-extension. Le
faisceau antrieur de ce ligament interne est de loin le plus
important dans le contrle du valgus. Ce faisceau assure pour les
trois quarts la stabilit antropostrieure [15, 18] ;
les autres formations capsuloligamentaires antrieures ou externes
qui jouent un rle moins important : capsule antrieure, ligament
latral externe ;
larticulation radiohumrale qui joue un rle encore assez mal
dfini dans la stabilit : elle intervient dans la rsistance la
compression 90 de flexion et plus. Elle soppose au valgus forc
en cas de rupture du ligament latral interne. Cependant, ce rle
semble limit [15, 18].
CONTRAINTES

Limportance des contraintes mcaniques dans le coude doit faire

considrer cette articulation comme une articulation dappui au
mme titre que le genou. Selon les estimations, ces contraintes
seraient de 2,5 6 fois le poids du corps ou 10 20 fois le poids tenu
dans la main [6].
Les contraintes axiales se dirigent toujours vers larrire et plus ou
moins vers le haut ou vers le bas selon la position [3, 13]. On peut
distinguer :
les contraintes axiales durant la flexion, qui sont au maximum
entre 20 et 30 de flexion ;
les contraintes axiales durant lextension qui sont au maximum
entre 120 et 145 de flexion.
Les contraintes latrales sont le plus souvent valgisantes sous
laction des extenseurs du carpe qui sinsrent tous sur lpicondyle
et qui sont mis en jeu par synergie avec les flchisseurs des doigts
lors de la prhension.
Les contraintes en torsion sont surtout importantes lorsque lpaule
est en lvation et rotation interne [6].
ARTICULATION HUMRORADIALE

Le rle de larticulation humroradiale dans la transmission de ces

contraintes, difficile estimer, nest pas ngligeable. Ces contraintes
transmises dans le compartiment externe peuvent atteindre, dans
certaines positions, la moiti, voire les deux tiers, des contraintes
transmises dans le compartiment interne [3]. Bien quune partie
importante des contraintes de pression passe par linterligne
humroradial, la plupart des prothses totales de coude ne
comportent quun mcanisme humro-ulnaire de flexion-extension,
sans reconstituer le mcanisme humroradial : ce concept sera peuttre un jour remis en cause, et certaines prothses comportent
maintenant une partie humroradiale destine une meilleure
rpartition des pressions.
2

Classification et caractristiques
mcaniques des prothses totales
de coude (tableau I)
CLASSIFICATION DES PROTHSES TOTALES DE COUDE

On distingue :
les prothses charnire contraintes : en raison du risque
important de descellement, elles sont utilises seulement sous forme
de prothses spciales rserves aux grandes destructions
mtaphysopiphysaires ;
les prothses charnire semi-contraintes : elles ont succd aux
prothses charnire contraintes qui donnaient rgulirement des
descellements. Ladjonction de 1 ou 2 de libert sous forme de
quelques degrs de latralit et de rotation assure la prise en charge
dune partie des contraintes par la capsule et les ligaments, et
protge le scellement (prothses Conrad 2 Morrey ou GSB III)
[12, 19]
. Nous dcrivons, dans ce type, la prothse GSB III ;
les prothses glissement, non ou peu contraintes : on distingue
les prothses glissement de resurfaage qui sembotent sur
lpiphyse, avec le plus souvent ladjonction dune tige
centromdullaire (prothse Kudo 3 [10] ou capitello-condylar-Ewald) [9]
et les prothses avec notrochle et ancrage central, mtaphysopiphysaire (type Souter-Strathclyde) [20] ou mtaphysodiaphysaire
(Guepar) [2, 5, 7] ;
les prothses de resurfaage ont des indications limites et on leur
prfre souvent les prothses de glissement avec notrochle et
ancrage central. Nous dcrivons, dans ce type, la prothse
Guepar .
CARACTRISTIQUES MCANIQUES PRINCIPALES
DES DEUX PROTHSES TOTALES PRISES POUR TYPES

Prothse charnire semi-contrainte

GSB III [19] possde un ancrage humral et ulnaire diaphysaire. Il sy
ajoute des ailerons latraux semi-circulaires couvrant les surfaces
distales et antrieures des condyles. Ces ailerons sont destins
sopposer deux types de migrations : lenfoncement de la prothse
entre les condyles humraux, et la migration postrieure de sa partie
piphysaire associe au dplacement antrieur de lextrmit de la
tige humrale. La prothse GSB III est une charnire lche. La
dviation axiale en valgus-varus et en rotation axiale de llment
ulnaire par rapport llment humral est de lordre de 8. Le
couple de frottement est mtal-plastique. Limplant demande une
rsection osseuse compatible avec la prservation des muscles et des
ligaments latraux. Cette rsection limite permet, en cas dchec,
une transformation en rsection arthroplastique.

Prothse glissement Guepar

[2, 5, 6, 7]

Elle prsente des surfaces articulaires dont le dessin et lorientation

sont proches de lanatomie normale, avec un couple de frottement
mtal-polythylne. Elle ncessite, pour tre stable, une tension
physiologique des muscles priarticulaires et surtout une intgrit

Prothse totale du coude

Techniques chirurgicales

44-338

Tableau II. Indications des prothses totales de coude.

Arthrites inflammatoires
Polyarthrite rhumatode
lments dterminants de lindication

Douleur +++
Instabilit ++
Raideur +

des structures latrales. Lancrage humral et lancrage ulnaire sont

de type central mtaphysodiaphysaire avec des tiges bien adaptes
lanatomie des cavits mdullaires. Ces tiges sont elliptiques
concavit antrieure pour la tige humrale et en S italique pour
la tige ulnaire. Un dispositif sopposant aux contraintes
antropostrieures et rotatoires est constitu par une pince
condylienne externe. La prothse Guepar peut, de faon optionnelle,
reconstituer larticulation humroradiale. Respectant le valgus
physiologique, elle existe en modle droit et gauche.

Lsions post-traumatiques
Raideur ++
Douleur +

Grandes destructions (tumeurs, pertes

de substance pluritissulaires)
Impotence

GRANDES PERTES DE SUBSTANCES

OSTOARTICULAIRES POST-TRAUMATIQUES
OU DORIGINE TUMORALE

Elles peuvent faire discuter lemploi de prothses spciales

charnire. Celles-ci comportent un risque majeur de descellement.
La solution alternative est lallogreffe articulaire qui doit parfois tre
associe une autoplastie, cutane ou musculocutane, libre ou
distance.
FRACTURES RCENTES DU COUDE

Indications des prothses totales

de coude
[1, 7]

Ces indications se discutent en deux tapes :

une prothse totale est-elle indique (tableau II) ?
si oui, quel type de prothse totale ?
ARTHRITES INFLAMMATOIRES
DE TYPE RHUMATODE OU AUTRE

Les prothses totales de coude sont indiques au stade des

destructions articulaires. Dans ces cas, cest le plus souvent la
douleur qui est llment dterminant dans la dcision. Linstabilit,
douloureuse ou non, retentit sur la fonction du membre suprieur :
elle est le deuxime lment dterminant dans lindication. La
raideur en flexion-extension nest souvent pas au premier plan.
Cependant, ce dficit de mobilit peut galement intervenir dans
lindication, surtout sil existe une limitation aux autres articulations
du membre suprieur. Dans la polyarthrite rhumatode, lindication
peut tre propose partir du stade III de Larsen [11], stade o les
synovectomies ne donnent pas de rsultats stables. Dans les stades
les plus volus, une reconstruction des condyles par greffe iliaque
peut tre ncessaire [19]. Dans les cas o des interventions sont
indiques aux membres infrieurs, celles-ci sont ralises avant
lintervention sur le coude, de manire ne pas soumettre la
prothse des contraintes excessives lors de lutilisation des
bquilles. Le moment de larthroplastie totale de coude dans un
programme de reconstruction du membre suprieur rhumatode est
plus complexe choisir : en commenant par la chirurgie du poignet
et particulirement de larticulation radio-ulnaire distale, on
soustrait la prothse de coude des contraintes rotatoires excessives.

Elles peuvent reprsenter une indication qui est valider ; 16 % des

fractures du coude ont t ainsi traites par mise en place dune
prothse de Conrad-Morrey chez des sujets dont lge moyen tait
de 72 ans [12].
INDICATIONS RESPECTIVES DES DIFFRENTS TYPES
DE PROTHSE TOTALE DU COUDE

Elles dpendent essentiellement de ltat des surfaces osseuses et

des formations capsuloligamentaires.
Les prothses glissement ncessitent des lments
capsuloligamentaires en bon tat et correctement tendus. Pour
permettre une bonne fonction ligamentaire, laxe de rotation
physiologique doit donc tre rtabli la fois dans sa situation et
dans sa direction. La prothse glissement avec notrochle est donc
indique dans les destructions avances des surfaces articulaires
avec respect des formations capsuloligamentaires. Cest le cas des
arthrites rhumatodes du coude aux grades 4 et 5 de Larsen [8, 10], ou
encore dans les raideurs post-traumatiques du coude avec des
surfaces articulaires irrparables mais des formations ligamentaires
conserves.
Les prothses charnire semi-contraintes sont indiques lorsque
les formations capsuloligamentaires ont t dtruites par une
arthrite, un traumatisme ou une tumeur. La reconstruction, dans le
mme temps, des zones condyliennes radiale et ulnaire par greffe
iliaque peut tre ncessaire, et est possible [19] dans les atteintes
rhumatodes comme dans les atteintes post-traumatiques.

Techniques chirurgicales
des prothses totales de coude
(gnralits)
CHOIX DES DIMENSIONS DE LA PROTHSE

ARTHROSES POST-TRAUMATIQUES DU COUDE

Lexprience des prothses totales de coude est encore limite et la

prudence reste de mise. Cependant, certaines sries rcentes font
tat de rsultats encourageants malgr un taux de reprise de lordre
dun tiers des cas [19]. Ici, cest la raideur, voire lankylose, qui
constitue llment dterminant dans lindication. Le patient a
frquemment subi une ou plusieurs interventions antrieures. Une
pseudarthrose de la palette humrale ou dun condyle, des pertes
de substance des tubrosits osseuses et/ou des tissus mous peuvent
justifier des gestes de reconstruction associs. Les alternatives sont
la rsection arthroplastique selon Ollier, larthroplastie par
distraction et lallogreffe articulaire [1].

Il est impratif de prparer lavance lintervention, au ngatoscope,

en superposant les calques aux radiographies pour choisir le type et
la taille de la prothse en fonction de la morphologie du patient et
de limportance des destructions. Dans certains cas, une
reconstruction osseuse dun condyle doit tre prvue.
VOIES DABORD

Dans la quasi-totalit des cas, la voie dabord est postrieure et

verticale. Lanesthsie est le plus souvent gnrale, mais peut tre
locorgionale. Le patient est install en dcubitus ventral ou latral.
Un garrot, strile si ncessaire, est install la base du bras. Le bras
repose sur un appui et le coude est flchi 90 (fig 2A).
3

Prothse totale du coude

44-338

Techniques chirurgicales

*
A

*
D

*
B

*
F

*
E
2

A, B, C, D. Installation, incision mdiane postrieure et voie dabord utilise pour la prothse

GSB III (daprs le Manuel opratoire du constructeur).
E. Incision en V du tendon tricipital.
F. Incision dOllier (daprs [17]).

*
C
Le risque de dsunion postopratoire doit tre prsent lesprit.
Pour viter la saillie de lolcrane travers la zone cicatricielle,
lincision peut tre lgrement dcale en dedans en vitant tout
dcollement sous-cutan [7]. Certains incisent verticalement le triceps,
et le dtachent de lolcrane avec une lamelle osseuse
(dcortication) [19] (fig 2A, B, C, D) que lon rinsre par voie
transosseuse en fin dintervention. Dautres prconisent une incision
du tendon tricipital, en V renvers , qui permet un allongement
lorsque le coude est enraidi en extension [2] (fig 2E).
Personnellement, nous utilisons la voie dabord en baonnette
prconise par Ollier pour les rsections [17] (fig 2F). Cette incision
passe en dedans du triceps et de son tendon, qui sont rclins en
4

bloc en dehors, en dcortiquant le tendon par rapport lolcrane.

Cette voie a lavantage de respecter au mieux lappareil extenseur.
Elle a linconvnient de sectionner le nerf ancon, sauf si lon passe
en dedans de ce muscle. La dcortication doit tre prudente dans les
polyarthrites o lolcrane est souvent aminci.
Le nerf ulnaire est abord par un dcollement passant sous le fascia
sous-cutan. On se contente souvent de le librer prventivement
par section simple de larcade du flchisseur ulnaire du carpe
(cubital antrieur). Certains auteurs pratiquent une translocation
antrieure systmatique.
Le bec de lolcrane est rsqu plus ou moins compltement en
fonction de la forme de la pice ulnaire (fig 3A).

Prothse totale du coude

Techniques chirurgicales

44-338

A. Rsection du bec olcranien.

B. Rsection de la tte du radius.

*
B
*
A
La rsection de la tte radiale est justifie en cas daltration de
linterligne humroradial et/ou radio-ulnaire (fig 3B).
En cas de rsection de la tte, il est important de respecter la partie
distale du ligament annulaire afin dviter la rotation en fouet
du radius restant. Pour cela, une rsection conomique de la tte est
dabord faite la scie, puis complte la pince-gouge en passant
par-dessus le ligament annulaire restant.
On pratique une synovectomie aussi complte que possible en cas
de polyarthrite.
Ensuite, la technique varie en fonction du type de prothse choisi.
Nous en dcrivons deux exemples.

Prothse glissement
avec notrochle

difficile : il est amorc au ciseau-gouge et la curette avant

dintroduire prudemment la rpe ulnaire (droite ou gauche, grande
ou petite) dont la forme en S est anatomique. Cette rpe
comporte deux enclumes et on doit utiliser successivement
lenclume suprieure puis lenclume infrieure pour tenir compte
de la forme du canal. La rpe doit tre enfonce juqu ce que le
repre proximal soit laplomb de la tranche de section
coronodienne. La pice ulnaire dessai (droite ou gauche, grande
ou petite) se prsente avec trois hauteurs possibles de corps
coronodien (0, + 3 mm, + 5 mm) (fig 5F). Le choix de la hauteur du
corps dpend de limportance de lusure coronodienne. Lorsque la
pice ulnaire est ainsi bien adapte, la grande cavit sigmode se
trouve bien centre par rapport au sommet de lolcrane et un bon
appui osseux est conserv. La pice dessai est enfonce en
contrlant sa rotation laide du prhenseur ulnaire (unique) puis
de limpacteur ulnaire mani comme un poussoir.

Exemple : la prothse Guepar [2, 5, 6, 7].

ESSAI DES PICES PROTHTIQUES
COUPES HUMRALES (fig 4)

Aprs la synovectomie et la rsection ventuelle de la tte radiale,

on procde la coupe humrale : la zone trochlenne est rsque
la pince-gouge, le canal mdullaire est perfor, et une tige
intramdullaire est introduite sur laquelle on fixe un gabarit de
coupe auquel on donne une pente de 10. On procde ensuite la
prparation prudente du logement de la tige laide de la rpe
humrale spciale (droite ou gauche, grande ou petite), en vrifiant
quil ny a aucune rsistance lintroduction du diabolo.
Introduction de la prothse humrale de taille et de ct
correspondants, sans pince condylienne. On utilise pour cela le
prhenseur spcial. Impaction jusqu ce que la partie distale de la
joue externe de la trochle prothtique soit la hauteur de la partie
distale du condyle externe. On pratique alors des radiographies de
contrle : de profil, le prolongement de la corticale antrieure doit
se projeter au centre du diabolo trochlen.
Pour prparer la scie les trois coupes du condyle externe pralables
la mise en place de la pince externe, on utilise un guide de coupe
qui se place sur le manche de la rpe mdullaire.
COUPES ULNAIRES (fig 5A, B, C, D, E, F)

Taille angle droit de la grande cavit sigmode en abrasant sa crte

longitudinale. Ouverture du canal mdullaire, le plus en arrire
possible de la base de lapophyse coronode restante. Ce temps est

Les implants dessai sont articuls. La mobilit et la stabilit sont

testes. Des radiographies permettent de vrifier le positionnement
et le centrage des pices (fig 5G). Le coude est relux et les implants
dessai sont retirs.
SCELLEMENT DES PICES DFINITIVES

Les pices dfinitives sont scelles en commenant par la pice

humrale. Pour une bonne pntration, nous injectons le ciment la
seringue fixe sur un pistolet en plaant un drain de Redon
intramdullaire pour lvacuation de lair. Les bavures de ciment
sont soigneusement rsques, particulirement dans la fossette
olcranienne. La prothse est enfin rarticule.
ADJONCTION VENTUELLE DUNE PROTHSE DE TTE
RADIALE DANS LE SYSTME GUEPAR (fig 6)

Cette prothse comporte une tige intramdullaire sur laquelle

sappuie une tte sphrique sarticulant elle-mme avec une cupule
flottante . La prothse est modulaire avec cinq hauteurs et deux
diamtres. Sa mise en place comporte un creusement du canal
mdullaire avec une rpe spciale jusqu ce que la platine atteigne
la tranche de section osseuse, puis lintroduction de la prothse
dessai jusqu la platine grce au prhenseur spcial, enfin
lembotement sur la tte en place de la cupule dessai, non rtentive,
5

Prothse totale du coude

44-338

Techniques chirurgicales

*
C

*
B

10

*
D

*
A

*
E

*
G
*
F

Technique de mise en place de la prothse Guepar, pice humrale (daprs le Manuel opratoire du constructeur).
A. Rsection de la trochle.
B. Ouverture du canal mdullaire la pointe carre.
C. Introduction dune mche de 6 mm.
D. Le gabarit de coupe est gliss sur la mche et stabilis par une vis. Une pente trochlenne denviron 10 est donne au guide de coupe
et stabilise par la vis situe du ct ulnaire. Les coupes sont ralises la scie oscillante.
E, F. Introduction prudente de la rpe intramdullaire.
G. Introduction de la prothse dessai (sans prolongement condylien). La joue externe de la trochle doit tre au niveau du condyle latral. Des
radiographies de contrle de profil vrifient que le prolongement de la corticale antrieure passe par le centre du diabolo trochlen.
H. Rintroduction de la rpe humrale et mise en place sur son manche du guide de coupe.

de hauteur et largeur adquates en vitant tout conflit avec la pice

humrale ou la pice ulnaire. La prothse dfinitive est ensuite
scelle dans le radius et articule avec la cupule dfinitive.

Prothse charnire semi-contrainte

Exemple : la prothse GSB III [19].
COUPE ET PRPARATION HUMRALE (fig 7)

Ce temps commence par lintroduction dun clou de Steinmann

intramdullaire. Nous prfrons utiliser un clou lastique type
Mtaizeau qui risque moins la fausse route. Le choix de la zone
de pntration se fait aprs rsection la pince-gouge de la partie
6

*
H

centrale et postrieure de la trochle, et mensurations par rapport

la pointe de lpitrochle.
Un premier gabarit de rsection des condyles humraux est gliss
sur le clou-guide. On le fixe en bonne position au moyen de deux
petits clous postroantrieurs introduits dans des orifices ne
comportant pas de marque. On rsque les condyles la scie,
laplomb du gabarit de rsection.
On perce, au foret de 3 mm, deux trous supplmentaires dans les
trous de ce gabarit, en utilisant les trous marqus 76, 86 ou L selon
la taille de prothse choisie.
Deux gabarits de rsection du massif intercondylien viennent
ensuite remplacer le gabarit prcdent. Ce sont :
le gabarit de bote articulaire qui sapplique sur les surfaces de
section des condyles, sur les petits clous postroantrieurs placs
prcdemment et sur les trous de 3 mm dj prpars ;

Prothse totale du coude

Techniques chirurgicales

44-338

3
3
2

*
K
4

J
*

*
I
le petit gabarit de protection condylienne qui se place lintrieur
du U form par le prcdent. La rsection du bloc osseux
intercondylien est alors effectue la scie.
Un quatrime gabarit de prparation du canal mdullaire est alors
introduit entre les condyles et dans le canal mdullaire. laide des
forets spciaux de 3,2 puis des fraises de taille progressive, on
prpare prudemment le logement intramdullaire de la prothse.
Cette prparation est termine avec les rpes humrales, enfonces
au marteau glissire, bien dans laxe, en commenant toujours par
la plus petite (76) et en poursuivant ventuellement avec la ou les
suivantes (86 puis L) selon la taille de prothse choisie. La rpe est
enfonce progressivement jusqu affleurer le niveau des condyles
rsqus dont on arrondit les surfaces.
PRPARATION ULNAIRE (fig 8A, B, C, D, E)

On recherche le canal mdullaire en ayant lesprit la position

postrieure et la courbure radiale. Nous commenons prudemment
la pointe carre et aux petits ciseaux-gouges avant lintroduction
dun clou de Steinmann ou dun clou de Mtaizeau intramdullaire
en prenant garde la possibilit de fausses routes, surtout en avant.
On procde aux tapes suivantes :
introduction, sur le clou-guide, de la petite et de la grande fraise
pour la prparation de la partie olcranienne en vitant de descendre
trop distalement lassise coronodienne de la prothse pour ne pas
dcentrer celle-ci ;
largissement du canal mdullaire avec les fraises spciales en
tenant compte des repres de profondeur marqus sur ces tiges, et
introduction de la rpe intramdullaire ulnaire laide du marteau
glissire utilis bien dans laxe. Cette rpe doit tre introduite plus
ou moins profondment selon la taille prvue pour la prothse.

Essai des pices prothtiques (fig 8F, G, H)

Introduction de la prothse ulnaire dessai en utilisant un impacteur
dessai ulnaire qui comporte, au niveau de sa partie proximale, une
tige dorientation. Cette tige dorientation doit tre dirige dans laxe
de lhumrus.
Articulation des prothses dessai humrale et ulnaire en utilisant
un guide de reposition passant dabord dans lorifice cylindrique

(suite) Technique de mise en place de la prothse Guepar,

pice humrale (daprs le Manuel opratoire du
constructeur).
I. Prparation du condyle latral avec les trois coupes :
infrieure (1), postrieure (2) et antrieure (3).
J. Introduction de la prothse humrale dessai avec
sa pince condylienne latrale, puis extraction.
K. Mise en place dfinitive de la pice humrale avec
sa pince condylienne latrale.

distal de la pice humrale, puis dans le sommet de la pice ulnaire.

Vrification de la mobilit et de la stabilit.
La vrification de la stabilit de la rduction entre les pices ulnaire
et humrale est particulirement importante. La rduction doit
seffectuer sous une certaine tension. Si la tension est trop faible et si
les pices ont tendance se dcoupler lors de la flexion, il faut placer
en position plus proximale lassise coronodienne de la prothse.
Pour cela, on place sous cette assise une rondelle de polythylne
de hauteur adapte (fig 9F).
MISE EN PLACE DFINITIVE (fig 9)

Les pices dessai sont alors dcouples et extraites au moyen des

instruments spciaux. Le cimentage seffectue en principe avant la
leve du garrot. On peut fermer la cavit mdullaire humrale au
moyen dun obturateur ou dun bloc dos spongieux en utilisant un
instrument qui permet de vrifier la position en profondeur (fig 9A).
Un drain de Redon est introduit dans la cavit mdullaire pour
lvacuation de lair. Un prservatif spcial en plastique est plac
sur les condyles de la prothse, jusquau durcissement du ciment
pour viter toute pntration dans la zone de la charnire (fig 9B).
Le ciment est inject la seringue monte sur un pistolet spcial
permettant de dvelopper une pression suffisante (fig 9C).
Linsertion du ciment et des pices prothtiques dfinitives se fait
successivement pour la partie humrale (fig 9D) et la partie ulnaire
(fig 9E) (avec ventuellement des rondelles pour adaptation) (fig 9F),
en utilisant les impacteurs spciaux. Les surfaces condyliennes sont
garnies de ciment pour permettre un bon appui des pices
correspondantes. Les cimentophytes sont soigneusement
limins.
Les pices sont enfin articules laide du guide dfinitif de
couplage (fig 9G). Le bon assemblage des pices et la mobilit sont
vrifis.

Fermeture et suites opratoires

La fermeture aprs prothse GSB seffectue en rinsrant le tendon
du triceps par des points transosseux sous tension suffisante pour
7

Prothse totale du coude

44-338

Techniques chirurgicales

*
A

*
D

*
E

*
C
5

Technique de mise en place de la prothse Guepar,

pice ulnaire.
A. Taille angle droit de la grande cavit sigmode.
B. Ouverture centromdullaire le plus en arrire
possible la base de lapophyse coronode et
reprage du canal mdullaire la curette mousse.
C, D, E. Introduction de la rpe ulnaire choisie en
frappant dabord sur lenclume suprieure (C),
puis sur lenclume antrieure (D), jusqu ce que
le repre soit laplomb de la tranche coronodienne (E).
F. Les pices ulnaires dessai avec leurs trois hauteurs permettent de choisir la bonne position en
hauteur de lappui coronodien.
G. Radiographie de contrle de profil : le
prolongement de la corticale antrieure de la
diaphyse humrale passe par le centre du massif
condylien (clich d la courtoisie du docteur
Bellemre).

*
B

*
F

*
G
viter tout dfaut dextension active, sans toutefois limiter la flexion.
La fermeture aprs prothse Guepar seffectue par suture tendineuse
lorsquun abord transtendineux en V a t ralis. Une plastie
dallongement en VY peut tre indique si la flexion ne dpasse
pas 100.
Quel que soit le type de prothse, la manire de conduire les suites
opratoires varie selon les auteurs. Cependant, tous saccordent pour
diffrer la flexion complte jusqu la cicatrisation en vitant la mise
en tension de la zone opratoire pendant les premiers jours. La
position dimmobilisation postopratoire immdiate est de 20 40
de flexion. Une amplitude de flexion suprieure 90 nest
gnralement pas autorise avant le 15e jour, voire le 21e jour,
condition que la cicatrisation se fasse normalement. La recherche de
8

lextension passive et active ne doit pas tre oublie en tenant

compte des gestes ventuellement effectus sur le triceps :
allongement ou rinsertion sous tension.

Gestes associs la prothse totale

de coude
RSECTION DE LA TTE RADIALE ET LIBRATION
PRVENTIVE DU NERF ULNAIRE

Elles sont pratiques de faon quasi systmatique. Ladjonction

systmatique dune prothse de tte radiale, malgr ses avantages
thoriques, ne sest pas encore dfinitivement impose.

Prothse totale du coude

Techniques chirurgicales

44-338

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A
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B

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C

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G

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E

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F

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D
6

A. Ablation de la tte radiale et rgularisation du col.

B. Prparation du canal mdullaire avec la rpe spciale.
C. Introduction de la tige radiale dessai tenue par son prhenseur.
D. Choix et mise en place dune cupule radiale dessai de taille et de hauteur adaptes.
E. Impaction de la cupule dessai, mobilisation 90 de flexion.
F. Mise en place de la prothse aprs cimentage.
G. La tte radiale blinde peut encore tre retire laide dun dsencliqueteur .
H. Mise en place dfinitive de la prothse Guepar avec appui condylien et prothse de tte radiale.

*
H

Prothse totale du coude

44-338

Techniques chirurgicales

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B
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C

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A

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F
J
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H
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G
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I

10

A, B, C, D, E, F, G, H, I, J. Mise en place de la prothse GSB III, pice humrale

(daprs le Manuel opratoire du constructeur).

Prothse totale du coude

Techniques chirurgicales

*
A

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C

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E
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B

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D

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G

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F

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H

A, B, C, D, E, F, G, H. Prothse GSB III : prparation ulnaire, essai et extraction des prothses dessai.

11

Prothse totale du coude

44-338

Techniques chirurgicales

*
B

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A

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C
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D

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F

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E
*
G

A, B, C, D, E, F, G. Prothse GSB III : mise en place des prothses dfinitives et rarticulation.

GESTES SUR LE TENDON DU TRICEPS

Ils peuvent consister, selon les besoins, soit en une remise en tension,
soit en un allongement par plastie dallongement en VY . Cette
plastie dallongement est utilise par les promoteurs de la prothse
Guepar lorsque la flexion reste infrieure 100. Cet allongement
comporte un risque de fragilisation et de rupture secondaire. La
remise en tension est destine viter les dfauts dextension active,
12

non exceptionnels aprs cette intervention. Elle seffectue au moment

de la rinsertion transosseuse et son rglage est difficile.
GREFFES OSSEUSES

Elles sont justifies en cas de perte de substance osseuse dans les

zones o sappuie la prothse. Il peut sagir, selon les cas, dune
autogreffe iliaque sur un massif condylien externe ou interne [19],

Prothse totale du coude

Techniques chirurgicales

voire dune allogreffe massive, piphysomtaphysaire [1] destine

manchonner une prothse dans des grandes pertes de substance
traumatiques ou tumorales.
LAXIT DORIGINE LIGAMENTAIRE MODRE

Dans certains cas, une reconstruction du ligament latral interne par

greffe tendineuse pourrait permettre de choisir une prothse
glissement.

Complications postopratoires
La frquence de ces complications releves dans une importante
srie [19] est plus grande dans larthrose post-traumatique (34 %) que
dans la polyarthrite rhumatode (11 %).
Le descellement est survenu, pour la srie dj cite, dans 3,3 % des
polyarthrites et dans 7,6 % des arthroses post-traumatiques. Les
reprises sont possibles en utilisant des prothses tige plus longue,
faites sur mesure.
La rupture dimplant ulnaire a t signale [1].
La luxation prothtique, frquente dans les premires prothses, est
devenue plus rare depuis que lon accorde plus dattention un
meilleur positionnement du centre de rotation, autrement dit un
bon recentrage, de sorte que laxe de la prothse concide avec laxe
physiologique du coude. La prothse Guepar comporte pour cela
trois modles de pice ulnaire, plus ou moins paisse dans la zone
coronodienne. La prothse GSB III comporte la possibilit de
rajouter des cales dpaisseur variable dans la zone dappui
coronodien. En cas de dsassemblage de la prothse GSB III, il est

44-338

possible de rallonger laxe ulnaire pour viter quil ne se luxe par

rapport la pice humrale lors de la flexion.
Linsuffisance ligamentaire, le plus souvent interne, peut tre
lorigine de luxation ou dinstabilit dune prothse non contrainte.
La remise en tension ligamentaire, associe ou non ladjonction
dune prothse de tte radiale, a pu tre employe [1]. Nous avons
pu rduire et stabiliser une prothse Guepar complique dune
luxation tardive progressive, en utilisant une plastie ligamentaire
faite dun petit palmaire renforc dune tresse prothtique centrale.
La paralysie ulnaire est signale avec une frquence variable qui
justifie le reprage et la libration prventive de ce nerf.
La dsunion cutane avec ses risques dinfection doit tre prvenue
par une mobilisation en flexion diffre jusqu la cicatrisation de
lincision postrieure. Nous avons obtenu la gurison dune
dsunion par la rotation prcoce dun lambeau musculaire de
couverture utilisant le brachialis.
La fracture de la diaphyse humrale au niveau de la tige ou plus
proximale peut tre traite par ostosynthse par plaque. Le
problme peut devenir dramatiquement difficile si la fracture est
basse, noffrant quun point dappui distal mdiocre une
ostosynthse.
La rupture du tendon du triceps peut sobserver dans les cas ayant
une limitation propratoire de la flexion traits par allongement
tendineux.

Nous remercions les concepteurs et les fabricants des prothses GSB III et Guepar de nous
avoir aimablement communiqu les illustrations correspondantes.

Rfrences
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mdical, 1996
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SOFCOT. Paris : Expansion Scientifique Franaise, 1993 :
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lhpital Bichat, Paris, 1997
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Matrise Orthop 1992 ; n 10 : 1-5

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Montpellier : Sauramps mdical, 1996 : 117-129
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Sauramps mdical, 1997 : 91-106
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Clin Orthop 1991 ; 265 : 187-195
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ligament. Clin Orthop 1980 ; 146 : 42-52
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Montpellier : Sauramps mdical, 1996 : 131-142
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Expansion Scientifique Franaise, 1987 : 159-172

13

 44-292

Rvision de prothse dpaule

F. Handelberg, C. Maynou
De plus en plus de prothses dpaule sont poses dans le monde chez des patients de plus en plus jeunes
avec des indications diverses mais surtout pour traiter des fractures de lhumrus proximal, lomarthrose
primaire et des omarthroses excentres sur coiffe rompue. Malgr des rsultats publis satisfaisants, la
frquence moyenne de complications est de lordre de 10 16 %. court terme ce sont surtout les
problmes denraidissement sur capsulite, ou dinstabilit qui vont dominer les indications de rvision. Les
diffrents types de prothse (hmiarthroplastie, prothse totale anatomique et prothse inverse) posent
moyen et long terme des problmes spcifiques comme lusure de la glne osseuse, le descellement de
limplant glnodien anatomique ou le descellement de limplant sphrique dans les modles inverss.
Ceci engendre souvent un dficit du stock osseux glnodien quil faut reconstruire en un ou deux temps
afin de pouvoir poser un nouvel implant. La tige humrale procure nettement moins de soucis mais, en
cas de rvision, il faut frquemment la changer avec tous les risques et difficults que cela comporte.
Linfection est une autre cause de rvision gnralement complexe et difficile traiter et qui peut aboutir
la dpose dfinitive de limplant. Il faut retenir que la chirurgie de rvision engendre un taux de
complications beaucoup plus lev que larthroplastie de premire intention et que dans toutes les sries
publies ou prsentes rcemment le nombre de rvisions itratives est important.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Prothse dpaule ; Insuffisance de coiffe ; Descellement prothtique ; Prothse infecte

Introduction

Plan
Introduction

Raideur articulaire

Instabilit aprs prothse totale

Instabilit antrieure
Instabilit suprieure
Instabilit postrieure
Instabilit infrieure

2
2
3
3
3

Insuffisance de la coiffe des rotateurs

Descellement prothtique
Descellement glnodien
Faillite du composant humral

4
4
4

Fractures priprothtiques
Fractures peropratoires
Fractures postopratoires

4
4
4

Infections

Atteinte nerveuse

Technique de rvision de prothse totale

Hmiarthroplastie prsentant des douleurs importantes
suite une usure glnodienne coiffe continue
Hmiarthroplastie douloureuse avec coiffe rompue irrparable
Descellement du composant glnodien dune PTE
Prothse infecte

5
5
5
6
7

Rsultats des rvisions de prothses

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Suivant lexemple de la chirurgie de la hanche et du genou,

la chirurgie prothtique de lpaule est en plein essor. Bien que
les rsultats publis court et moyen terme soient rgulirement satisfaisants, la mise en place dune prothse dpaule
prsente son lot de complications variables selon la nature de
limplant et lindication dont elle relve (orthopdique ou
traumatique).
Le taux de complications varie selon les sries entre 0 % et
62 % ce qui reprsente une frquence moyenne de 10 %
16 %.
La mta-analyse ralise par Bohsali et al. [1] en 2006 sur
39 sries publies entre 1996 et 2005 rvlait 414 complications
sur 2 810 arthroplasties totales de lpaule soit un taux de
complications de 14,7 % confirmant ainsi les chiffres habituellement rapports dans la littrature.
Les raisons dchec dune prothse dpaule sont multiples et
dpendent galement du type de prothse utilise. Outre la
capsulite, nous retenons dans les prothses poses pour fracture
surtout linsuffisance de la coiffe des rotateurs suite lavulsion
ou rsorption des tubrosits, soit une rupture tendineuse
vritable.
Dautre part, les prothses totales anatomiques souffrent
surtout dun problme dinstabilit suprieure qui peut engendrer le fameux phnomne de cheval bascule qui va
entraner le descellement du composant glnodien terme [2].
Lusure glnodienne se rencontre le plus souvent dans les
hmiarthroplasties. Le descellement de limplant humral est
plutt rare et serait le plus frquemment constat dans les sries

44-292 Rvision de prothse dpaule

Figure 3. Fistule chronique rcidivante cause par une prothse inverse infecte. Ce nest que lors de la rvision que lon a retrouv le germe
causal : Staphylococcus epidermidis multirsistant.
Figure 1. Descellement dune prothse inverse de type Delta chez un
homme de 78 ans, aprs une chute dans sa baignoire.

fistulisations rcidivantes semblant gurir sous antibiotiques,

mais provoquant plus long terme des descellements septiques
de prothse dpaule (Fig. 3).
Mis part les traitements par antibiothrapie spcifique pour
les infections, le traitement des complications de larthroplastie
dpaule est le plus souvent chirurgical.

Raideur articulaire

Figure 2. Descellement progressif dune prothse inverse de type

Duocentric (premire version) avec insert rtenteur pos parce quinstable, d un manque de stabilit primaire du support glnodien (modifi
depuis).

de prothses lisses, non cimentes cupule mobile, et probablement secondaire aux particules de polythylne produites
cette interface [3].
Les prothses inverses, plus contraintes, peuvent galement
tre sujettes un descellement du composant glnodien qui
peut avoir des causes diffrentes : parfois traumatique (Fig. 1),
mais cest souvent la formation dune encoche du pilier glnodien allant jusqu cisailler les vis infrieures, ou la position
inadapte de ce composant, voire un vice de conception de
limplant qui sont lorigine du descellement prothtique
(Fig. 2).
Linfection, commune tout type de prothse, est heureusement une des complications les plus rares, mais nous
constatons nanmoins la recrudescence dinfections Proprionibacterium acnes et staphylocoque dor multirsistant dans la
chirurgie de lpaule. Nous avons ainsi observ des cas de

En cas de raideur, une mobilisation sous anesthsie peut tre

envisage dans certains cas, mais celle-ci doit se faire dlicatement et de prfrence sous contrle dun amplificateur de
brillance.
Larthroscopie glnohumrale et sous-acromiale permet la
libration des adhrences et la mobilisation progressive de
lpaule prothse, nanmoins, cette arthrolyse arthroscopique
peut savrer ardue du fait de la rflexion lumineuse sur la tte
humrale mtallique et de lexigut articulaire pouvant
conduire une rupture du matriel arthroscopique. De ce fait,
il parat souhaitable de rserver ce type dintervention des
chirurgiens rompus aux techniques arthroscopiques comme en
tmoignent les rares sries traitant de ce sujet [4, 5]. Larthroscopie peut par ailleurs tre un outil intressant dans le diagnostic
dautres causes dchec de prothse, comme par exemple les
ruptures secondaires de la coiffe ou le descellement de limplant
glnodien.
En cas de rotation externe, trs limite, suite une contracture du subscapulaire, une capsulotomie antrieure associe
une mobilisation du subscapulaire, ou simplement lincision de
la portion tubulaire suprieure comme le prconise Cleeman [6]
peuvent tre envisages, mais mieux vaut probablement envisager ces gestes lors de la mise en place primaire de la prothse.

Instabilit aprs prothse totale

Seconde complication en frquence ; 4 % dans leur analyse
de 3 081 prothses totales dpaule (PTE) [1], soit 30 % de toutes
les complications. Elle peut tre dune part multidirectionnelle,
et rsulter dune taille inadapte de la calotte humrale, ou
dune mauvaise balance des parties molles priprothtiques lors
de lopration primaire. Dans certains cas, il suffit alors de
changer la calotte humrale, ce qui se fait gnralement
aisment puisque la plupart des prothses sur le march
actuellement sont de type modulaire. Linstabilit est prfrentiellement unidirectionnelle, soit suprieure, soit infrieure, le
plus souvent antrieure.

Instabilit antrieure
Les instabilits antrieures et suprieures comptent pour 80 %
des instabilits.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rvision de prothse dpaule 44-292

Lorigine de linstabilit antrieure est multifactorielle et

combine des causes tissulaires et de positionnement prothtique. Linstabilit antrieure est habituellement en rapport avec
une malrotation du composant humral, un defect glnodien
antrieur, un dysfonctionnement du muscle deltode antrieur,
une insuffisance du muscle subscapulaire ou du plan capsulaire
antrieur.
La rupture du subscapulaire peut avoir pour origine : une
insuffisance technique lors de la rparation tendinomusculaire
lors de la mise en place de la prothse, une mdiocre qualit
tissulaire, une rducation inapproprie ou lutilisation dun
composant surdimensionn.
Moeckel [7] a observ sept luxations antrieures toutes en
rapport avec une rupture du subscapulaire. Une mobilisation
tendineuse avec rparation directe tait possible dans quatre cas
et trois reprises une allogreffe de tendon dAchille tait
utilise. (La technique de plastie est dcrite dans larticle n 44289 de lEMC [8].)
Pour Sanchez-Sotelo [9] le taux dchec des tentatives de
traitement chirurgical des instabilits antrieures est de 50 % !
Warren [10] conseille un fraisage asymtrique de la glne dans
les arthroses lies une instabilit rcidivante antrieure pour
lutter contre lantversion glnodienne et limiter le risque
dune instabilit prothtique antrieure.

Instabilit suprieure
Cette instabilit est lie une dficience de la coiffe des
rotateurs et de larche coracoacromiale, elle est particulirement
observe dans les PTE sur cuff tear arthropathy. Cette instabilit
suprieure est lorigine de contraintes excentriques sur le
composant glnodien conduisant un descellement progressif.

Instabilit postrieure
Une rtroversion excessive du composant humral, une
rosion glnodienne postrieure et un dsquilibre de la
balance tissulaire peuvent tre lorigine de linstabilit
postrieure.
Les solutions thoriques sont donc la mise en place dun
composant moins rtrovers, un fraisage glnodien pour lutter
contre la tendance lexcentration postrieure ou la ralisation
dune capsulorraphie postrieure. Celle-ci se fait par un abord
chirurgical postrieur, comme dcrit dans larticle n 44-265 de
lEMC [11].

Instabilit infrieure
Elle est le rsultat dune insuffisance de restauration de la
longueur humrale dans les prothses pour tumeur ou pour
fracture.

Insuffisance de la coiffe
des rotateurs
Celle-ci peut tre lie plusieurs facteurs.
Les prothses poses pour fracture saccompagnent frquemment dun dplacement secondaire des tubrosits, souvent
dcrites comme une rsorption sur les radiographies standards
de face, mais qui en fait sont des migrations postrieures de la
tubrosit majeure suite la traction de linfrapineux principalement. Il faut donc en premire intention porter grand soin
la reposition anatomique des tubrosits par la mise en place de
fils diaphysotubrositaires et intertubrositaires. Le choix dune
prothse spcifique dont lpiphyse est recouverte dhydroxyapatite pour augmenter ladhrence osseuse, voire munie dune
calotte humrale spciale laquelle on peut rattacher la coiffe,
devrait permettre de limiter la migration tubrositaire. Bien quil
sagisse dune population ge demande limite, qui a gnralement un indice de satisfaction avoisinant les 80 % nonobstant des scores fonctionnels dpaule souvent mdiocres,
certains patients prsentent quand mme une paule que lon
pourrait qualifier de pseudoparalytique. Cest dans ces cas-l
quune rvision vers un modle invers doit tre envisage.
Lefficacit de la coiffe des rotateurs peut tre rduite en
raison dun positionnement relativement bas de la calotte
humrale par rapport la grosse tubrosit auquel cas on peut
ventuellement recourir au changement de la calotte humrale
par une taille plus importante. La rupture de la coiffe des
rotateurs peut tre lorigine dune migration suprieure
progressive de limplant compromettant le rsultat clinique de
larthroplastie. La rtraction et la mdiocre trophicit des
tendons rompus rendent frquemment vaines les tentatives de
rparation chirurgicales a fortiori sil existe une migration
suprieure de limplant (Fig. 4). Pour Bohsali et al. [1] la
prvalence des ruptures secondaires de la coiffe des rotateurs est
de 1,3 % sur ltude de lensemble des sries, en majorit par
atteinte du subscapulaire (53 %). Les facteurs favorisant les
ruptures du subscapulaire sont : interventions multiples, tension
articulaire excessive, rducation excessive (++ rotation externe
les premires semaines), qualit tendineuse compromise par des
techniques dallongement.

Figure 4.
A. Radiographie dune prothse totale anatomique 1 an postopratoire. Bon centrage et bonne
fonction.
B. Mme patient 5 ans postopratoires : excentration suprieure accompagne de douleur et de
signes dinsuffisance de coiffe suite une rupture
de la coiffe des rotateurs. Descellement secondaire
du composant glnodien.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-292 Rvision de prothse dpaule

Les traitements font appel soit une rparation directe, soit

un transfert de grand pectoral, voire une allogreffe de
tendon calcanen. Mais pour obtenir un rsultat fonctionnel
convenable, il faut assez frquemment recourir une rvision
par prothse inverse auquel cas il faut toujours changer la tige
humrale souvent bien scelle dans le ft humral.
Profitons-en ici pour tenir un plaidoyer en faveur de la
modularit et la rversibilit des prothses dpaule et certains
concepteurs et manufacturiers nous ont devancs dans ce sens.
En effet, enlever une tige humrale bien scelle, quelle soit
cimente ou non, comporte un risque important de fracture de
la diaphyse humrale.

Descellement prothtique
Le descellement des pices prothtiques est la complication la
plus frquemment observe comptant pour 39 % du total des
complications.
Environ 83 % de ces descellements intressent le composant
glnodien [1].

Descellement glnodien
Larticulation glnohumrale est larticulation synoviale de
type sphrode la plus mobile de lorganisme. Il en rsulte un
compromis permanent entre mobilit et stabilit qui dpend de
diverses structures intra- et priarticulaires. La surface de la
cavit glnode ne reprsente que le tiers de la surface articulaire
de la tte humrale, ainsi, larchitecture des pices osseuses
noffre quune stabilit intrinsque limite. La stabilit passive
de larticulation glnohumrale est assure par le labrum, la
capsule articulaire et ses renforcements ligamentaires (ligaments
glnohumraux).
Le labrum insr aux pourtours de la glne permet den
accrotre la profondeur et la capacit rtentrice. Les ligaments
glnohumraux sont des paississements capsulaires qui participent la stabilisation passive, notamment le ligament glnohumral infrieur qui est le plus large et le plus rsistant des trois.
Leur situation priarticulaire au contact de la tte humrale
confre aux muscles de la coiffe des rotateurs un rle particulirement important. Du fait de sa situation antrieure au
contact de la capsule articulaire, le muscle subscapulaire prend
une part prpondrante la stabilisation active de larticulation
glnohumrale.
Lors de la mise en place dune arthroplastie totale dpaule les
ligaments sont dtachs, le labrum et la capsule sont gnralement largement rsqus, transfrant toutes les contraintes sur
larticulation prothtique. La suppression des stabilisateurs
passifs peut crer un dsquilibre de la balance ligamentaire
conduisant des contraintes excentres sur linsert glnodien
et son descellement progressif. Lapparition dun liser
linterface os-ciment est trs frquente, son incidence varie de
30 83 % en fonction des sries, mais ce liser nest volutif
que dans un beaucoup plus petit pourcentage (entre 12 et
16 %) [8]. Lexpression clinique de ce descellement ou suspicion
de descellement est relativement rare moyen terme, mais dans
les sries au-dessus de 10 ans de recul le taux de liser est de
80 % et le taux de descellement (migration, bascule, paisseur
du liser > 1,5 mm) de 34 % [1].
Les solutions proposes pour diminuer les lisers postopratoires et le descellement terme sont : la conservation de los
sous-chondral, un fraisage glnodien concentrique, un dessin et
un matriau prothtique optimal, un mismatch glnohumral
satisfaisant (taux de liser infrieurs observs par Walch [12]
lorsque le mismatch > 5,5 mm) et lutilisation dimplants sans
ciment.
Plusieurs auteurs prconisent de ne plus poser de prothses
totales mais des hmiarthroplasties [13] en y associant ventuellement un recouvrement dune glne trop use par des tissus
mous, tel que mnisque ou fascia lata (allogreffes). Dautres
solutions plus rcentes telles lutilisation de glnes plot et non
quille, la pressurisation du ciment et une instrumentation de
qualit sont discutes.
Lenthousiasme initial pour les glnes sans ciment metalbacked [14] a t tempr par des rsultats moyen terme

rvlant la progression de lisers priprothtiques, dostolyses

svres, de dissociation entre la platine mtallique et le polythylne, des fractures de vis, etc. Pour Bohsali et al. [1] les
rsultats moyen terme des prothses sans ciment savrent
insatisfaisants avec un taux dchec clinique et radiographique
important qui va probablement samplifier lors de rvision
plus long terme.
Lorsque les mouvements de cheval bascule ont fini par
desceller le composant glnodien, non seulement le mouvement mcanique, mais galement les particules de polythylne
engendrent un granulome et provoquent une destruction
osseuse relativement massive [2, 15]. Une scintigraphie osseuse va
nous montrer une hypercaptation importante glnodienne et
un CT-scan doit imprativement se faire en propratoire avant
la rvision afin dvaluer le stock osseux glnodien rsiduel.

Faillite du composant humral

Bohsali et al. [1] notent une prvalence de 7 % dans leur
mta-analyse. Sperling [16] considre que les implants risque de
descellement sont : enfoncement de la tige, bascule frontale,
liser de > 2 mm.
Si la tige humrale est descelle, cela ne peut avoir que deux
causes :
soit il sagit dun implant non ciment, descell par un
granulome sur polythylne ;
soit il existe une infection.
Daprs une srie de Maynou et al. les tiges lisses non
cimentes prsenteraient plus de lisrs sans toutefois dexpression clinique [3]. Dans les deux cas, lablation de limplant se fait
relativement aisment par une voie deltopectorale et on peut
reprendre la tige humrale en utilisant un implant ciment en
un temps, ou en deux temps en utilisant un spacer fabriqu de
ciment acrylique charg dantibiotiques si une infection a t
dmontre ou est fortement suspecte.

Fractures priprothtiques
Dans la mta analyse de Bohsali elles reprsentent 11 % de
toutes les complications [1].
Ces dernires semblent tre plus frquentes en peropratoire
(41 % selon Bohsali [1]) quelles ne le sont en postopratoire
(suite un traumatisme relativement bnin, comme une simple
chute). Lincidence varie entre 0,5 % et 3 % daprs McDonough [17]. La mauvaise qualit osseuse, le sexe fminin, lge
avanc et larthrite rhumatode sont des facteurs de risque
gnralement associs.

Fractures peropratoires
Elles sont gnralement en rapport avec des erreurs chirurgicales peropratoires :
fraisage inadapt ;
impaction appuye ;
manipulation du membre suprieur lors de lexposition
glnodienne.
Les fractures spirodes de la diaphyse humrale sont lies
des contraintes en torsion lors de manuvres de rotation
externe force. Une perforation corticale lors de la prparation
diaphysaire peut galement tre lorigine de la fracture.
Les fractures peropratoires se traitent par cerclage ou
utilisation de tiges longues de reprises. Les cerclages sont
privilgis pour les fractures proximales, les fractures sous la tige
sont traites par tiges longues de reprise, la prothse devant
dpasser la fracture dune distance au moins gale deux fois
le diamtre diaphysaire [18].
En cas de fracture glnodienne ou de fracture scapulaire
proximit de la glne, lapport dune greffe osseuse ou dune
glne avec une quille de reconstruction peut tre ncessaire.

Fractures postopratoires
Les traitements sont non opratoires (orthse externe de type
Sarmiento) ou opratoires (ostosynthse ou prothses de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rvision de prothse dpaule 44-292

reconstruction) fonction de la topographie fracturaire, du

terrain et de lexistence dun descellement de la tige. Lutilisation de plaques spciales, par exemple fixation par cble, peut
tre utile [19, 20] . Kumar et al. [21] ont tudi une srie de
16 fractures priprothtiques et proposent une classification en
trois types des fractures survenant lextrmit de la tige
humrale : le type A stend proximalement, le type B est sans
extension et le type C intresse la diaphyse distale. Il ne semble
pas exister dindication chirurgicale imprative pour les types A
et C. En revanche, les fractures de type B dplaces et mal
alignes ou prsentant un retard de consolidation 3 mois
doivent bnficier dune ostosynthse.
Ce nest quen cas dinstabilit prothtique ou de fracture sur
une tige descelle quil faut recourir la rvision de la tige
humrale par une tige longue qui doit stendre au-del du
foyer de fracture sur une distance dau moins 2 3 diamtres
corticaux [17].

Nous retenons ici les propositions de Mansat [8] concernant cet

allongement : en cas de reprise mieux vaut dsinsrer le
subscapulaire son insertion sur le trochin ; si la rotation
latrale nest que de 10 15 on peut alors le rinsrer sur la
tranche dostotomie du col de lhumrus ; si la rotation externe
est limite ou absente, une libration complte jusquau col de
lomoplate doit tre entreprise avec rinsertion finale galement
sur la tranche dostotomie ; enfin une plastie dallongement en
Z , incluant le plan capsulaire permet un gain denviron 20
pour chaque centimtre dallongement.
Une fois lpaule luxe, la calotte humrale est enleve, puis
on procde la mise en place dune cupule glnodienne livre
par le mme manufacturier, comme sil sagissait dune paule
de premire intention (cf. article n 44-289 de lEMC [8]).

Infections

Le rsultat clinique dune hmiarthroplastie peut se voir

altr par une rupture secondaire massive de la coiffe des
rotateurs aboutissant une instabilit suprieure ou antrosuprieure de la prothse.
Si larthroplastie inverse reste la solution la plus logique ce
problme, lge du patient peut interfrer sur le choix prothtique et faire prfrer un implant humral simple comportant
une extension cphalique afin de lutter contre le conflit
acromiotubrositaire parfois responsable de la symptomatologie
douloureuse. Cette dernire hypothse reste toutefois exceptionnelle car linstabilit suprieure saccompagne frquemment
dune composante antrieure non corrige par une tige humrale simple quelle que soit la forme de la calotte cphalique. Il
faut alors privilgier la prothse inverse dont les nombreux
modles existant sur le march permettent daffronter toutes les
situations. Lors de lablation de la tige humrale, il faut veiller
disposer de tout lancillaire avec tiges longues car les cas de
fractures ne sont pas rares. La voie dabord choisie est gnralement la voie deltopectorale puisque celle-ci permet une
extension possible en antrolatral et sur pratiquement tout
lhumrus, (cf. article n 44-300 de lEMC [24]).
Une fois le subscapulaire dtach de son insertion, les
reliquats de suprapineux peuvent tre largement exciss, ce qui
permet de luxer la prothse.
Aprs avoir enlev la calotte humrale sil sagit dune
prothse modulaire, la partie proximale est libre de tout
recouvrement fibreux et granulomateux afin de pouvoir passer
un ciseau frapp entre la corticale osseuse et le ciment et
dcoller ainsi la partie suprieure de la prothse. En saidant
alors dun extracteur spcifique (sil existe et est disposition)
ou en saisissant le cne morse de la prothse avec une pince
vis-grippe, on tente alors de desceller la prothse en frappant du
bas vers le haut en esprant ne pas produire une fracture de
lhumrus. Si la rsistance est trop forte, lon peut ventuellement, comme pour le fmur, raliser un volet au niveau de
lhumrus proximal afin de pouvoir fragmenter le ciment plus
facilement et extraire la prothse de cette faon [16] (Fig. 5).
Dans tous les cas, le risque fracturaire peut tre prvenu par
le serrage dun davier sur la diaphyse humrale lors des
manuvres dextraction prothtique.
Voil pourquoi la voie deltopectorale tendue est intressante
en veillant surtout ne pas dsinsrer le deltode dans ces
cas-l.
La prothse inverse tige longue peut tre implante sans
ciment si les qualits ostogniques de los porteur paraissent
suffisantes. La plupart du temps, le mdiocre support osseux et
le manque de stabilit primaire de limplant imposent le
scellement de la tige. En cas de fracture du ft humral il faut
procder de la mme faon et essayer de cimenter une tige
longue dans la partie distale tout en gardant les autres fragments osseux libres autour de la partie mtaphysaire et fixs
avec des cerclages mtalliques ou du gros fil de nylon (Fig. 6).
Du ct glnodien on met en place un implant prothtique
sphrique du type choisi (cf. article n 44-294 de lEMC [25]).
Enfin, grce des inserts de diffrentes paisseurs, ainsi qu
laide de rehausseurs humraux, il faut obtenir une bonne

Selon Coste et al. [22] la frquence des infections prothtiques

sur une srie multicentrique de plus de 2 300 cas est de 1,8 %
pour les arthroplasties primaires et de 4 % dans les rvisions. Le
traitement par antibiothrapie et simple dbridement est
souvent inefficace. En cas dinfection aigu, ces auteurs prconisent la rvision immdiate avec excision de tous les tissus
infects et changement de prothse accompagn dune antibiothrapie approprie, ce qui dans leur srie de 49 paules
infectes procura les meilleurs rsultats. En cas dinfection
chronique une rvision en deux temps est prfre.
Le dlai prolong entre le diagnostic de linfection et lacte
chirurgical et une antibiothrapie inapproprie semble tre la
cause dune infection persistante dans 29 % des cas.
Une srie plus rcente de 10 cas darthroplastie de rsection
pour infection publie par lun des co-auteurs [23] confirme que
le diagnostic prcoce de linfection est le paramtre pronostique
le plus important en ce qui concerne le rsultat clinique et les
options chirurgicales [23]. Le rsultat fonctionnel aprs arthroplastie de rsection est gnralement trs modeste et doit tre
rserv des patients prsentant une demande fonctionnelle
rduite.

Atteinte nerveuse
Elle affecte prfrentiellement le nerf axillaire, plus rarement
le plexus brachial. Elle rsulte frquemment dun tirement
nerveux lors des manuvres de luxation-rduction lors de
lintervention. La plupart des atteintes axillaires sont heureusement rsolutives. Le dysfonctionnement du muscle deltode est
une complication redoutable secondaire soit une atteinte du
nerf axillaire soit une dsinsertion deltodienne (aprs les
voies suprieures).

Technique de rvision
de prothse totale
Nous dcrivons ici plusieurs cas de figures.

Hmiarthroplastie prsentant des douleurs

importantes suite une usure glnodienne
coiffe continue
En cas de glnodite il faut totaliser limplant, ce qui se
fait thoriquement assez aisment sil sagit ici dune prothse
modulaire. Pourtant ces glnodites peuvent saccompagner
dune usure symtrique ou asymtrique compliquant la mise en
place de limplant glnodien et ncessitant un fraisage adapt,
mais le stock osseux est parfois dficitaire. Un examen tomodensitomtrique pralable est indispensable pour juger de cette
usure et de ltat de la coiffe. La reprise se fait par voie deltopectorale classique. Lon dtache le subscapulaire et probablement devra-t-on faire une plastie dallongement de ce muscle.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Hmiarthroplastie douloureuse avec coiffe

rompue irrparable

44-292 Rvision de prothse dpaule

Figure 5. Diffrentes approches pour enlever

la tige humrale cimente ou non.
A. Volet osseux englobant linsertion du grand
pectoral et dune petite partie antrieure de
linsertion deltodienne (tige cimente).
B. Ostotomie au ciseau frapp le long de la
gouttire bicipitale ou ventuellement un peu
plus mdial sur environ 3 cm (tige non cimente
surface adhrente au niveau piphysaire).
C. Fentre mdiale.

moyennant ventuellement un rehausseur, afin de valgiser cette

cupule humrale (Fig. 7).
Une autre possibilit consiste monter sur un cne morse
existant un implant invers sur mesure mais ceci ne peut se
faire qu la demande expresse du chirurgien, puisque cet
implant na pas de marquage CE et toute responsabilit de ce
type dacte chirurgical repose sur le chirurgien (Fig. 8).

Descellement du composant glnodien

dune PTE

Figure 6. Fracture proximale de lhumrus peropratoire suite lablation dune hmiarthroplastie avec coiffe rompue, traite par prothse
inverse longue tige, cimente dans sa partie distale tout en englobant
la partie proximale de la tige avec les fragments osseux fixs par cerclages.

stabilit de limplant. Il faut noter quune prothse inverse ne

ncessite pas forcment de rtroversion et peut se poser en
version neutre. Aprs la mise en place dfinitive de limplant, il
faut veiller rinsrer le subscapulaire en rotation neutre en
procdant ventuellement une plastie dallongement en
Z [8].
Comme nous lavons dj dit, certaines prothses sur le
march sont modulaires et offrent la possibilit de convertir une
prothse anatomique en une inverse sans devoir changer la
tige qui peut elle-mme recevoir une cupule humrale concave

Le CT-scan propratoire est indispensable afin dvaluer le

stock osseux glnodien avant dentreprendre le rescellement
prothtique.
Labord se fait gnralement par voie deltopectorale puisque
celle-ci donne un meilleur jour sur la glne.
Si une autre voie dabord a t prfre lors de lintervention
initiale elle peut tre reprise sous rserve quelle permette la
rvision humrale.
Aprs dtachement du subscapulaire, gnralement par
ostotomie ou dpriostage sur la tubrosit mineure, on veille
surtout bien librer le rcessus articulaire infrieur afin dviter
une fracture diaphysaire lors de la rotation latrale et luxation
de lpaule. Lintervalle des rotateurs est galement incis en
haut de faon mieux contrler cette manuvre alors que le
muscle subscapulaire est rclin et dissqu mdialement.
Dans les rvisions par voie deltopectorale il nous parat
important de reprer le nerf axillaire afin de le protger. Une
fois la calotte humrale dgage, celle-ci peut tre dcoapte de
son cne morse, soit laide dun outil biseaut disponible dans
lancillaire, soit laide dun ciseau frapp.
Lon dcouvre ainsi le composant glnodien descell que lon
peut ter gnralement assez facilement. Cest alors seulement
que lon dcouvre les dgts dans los glnodien. Il faut cureter
agressivement tous les tissus fibreux et granulomateux recouvrant la surface glnodienne restante.
partir de l, plusieurs cas de figures sont envisageables :
soit il est envisag de ne pas raliser un nouveau resurfaage
glnodien auquel cas les lacunes osseuses sont combles par
de los autologue ou par des allogreffes, puis une tte humrale prothtique de taille suprieure est privilgie afin
doptimiser la stabilit de limplant ;
soit il est dcid de remettre en place un composant glnodien en un temps ou en deux temps. Lorsquil ny a pas
dinfection et que le defect osseux glnodien est relativement
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rvision de prothse dpaule 44-292

Figure 7.
A. Prothse anatomique de type Duocentric avec
coiffe insuffisante et descellement du support glnodien.
B. Rvision de la prothse vers un modle invers
(cupule humrale sur rehausseur modifiant linclinaison) sans devoir enlever la tige, grce la modularit.

Gagey [28] pour ses prothses de premire intention et mme un

double abord pourrait tre envisag dans certains cas [29].

Prothse infecte

Figure 8. Exemple dun implant sur mesure (cupule humrale) mont

sur une tige avec cne morse cimente de type Global Fx pose lors de
la premire intervention, et articulant avec un implant de type Duocentric invers de seconde gnration.

minime, des greffons de crtes iliaques corticospongieux ou

des allogreffes de ttes fmorales vont convenir pour restaurer
un bon support osseux glnodien sur lequel un nouveau
composant de prfrence plots peut tre ciment. On peut
ventuellement saider de PRP (plasma riche en plaquettes)
contenant des facteurs de croissance comme dj dcrit par
Peidro et al. [26].
Lorsque le defect central est profond et cavitaire, une reconstruction en deux temps peut simposer. On procde de la mme
manire que dans le cas prcdent et on ralise le deuxime
temps quelques mois plus tard, aprs consolidation osseuse,
pour ventuellement, si des douleurs persistent, poser un
nouveau composant glnodien [27].
En cas de defect osseux glnodien trs important combler
avec une autogreffe iliaque massive, il est peut-tre prfrable
dutiliser une voie dabord postrolatrale comme dcrite par
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Il peut sagir dune infection aigu en postopratoire immdiat, auquel cas nous prconisons un traitement agressif
consistant en un dbridement et un lavage dans un premier
temps, puis une antibiothrapie dirige en intraveineux pendant
au moins 2 semaines et prolong pendant au moins 6 semaines
en postopratoire jusqu disparition complte de tout signe
dinfection y compris normalisation des paramtres infectieux
comme la vitesse de sdimentation et la CRP.
En cas dinfection chronique ou dinfection hmatogne
secondaire, il faut prvoir une rvision en deux temps.
Dans un premier temps on procde lablation de la prothse
comme dcrit ci-dessus et de prfrence par une voie deltopectorale, sauf sil sagit dune prothse inverse pose par voie
antrosuprieure. Lon procde un curetage et lavage de tout
dbris, puis lon fabrique sur mesure un espaceur en ciment
acrylique (Fig. 9) contenant de la gentamicine et ventuellement mix avec un autre antibiotique, comme par exemple la
vancomycine (2 g pour 40 g de ciment) en fonction de
lantibiogramme [30].
Pas avant 6 semaines et aprs normalisation de tous les
paramtres infectieux, lon procde au deuxime temps de la
rvision tout en tant prt affronter tout les cas de figures,
cest--dire en ayant disposition des tiges de diffrentes
mesures et longueurs, une prothse inverse avec galement
toutes les configurations possibles ainsi mme que des composants de rvision pour platines glnodiennes de type invers,
actuellement disponibles sur le march.

Rsultats des rvisions

de prothses
Depuis larticle de Neer [31] en 1982 concernant une srie de
40 rvisions de prothses dpaules (34 converties en prothse
dpaule totale, une en modle invers contraint et les cinq
autres traites par simple ablation de la prothse) o celui-ci
concluait quil valait mieux une bonne arthroplastie initiale
puisque le rsultat fonctionnel des rvisions tait souvent
influenc par la qualit musculaire, la perte osseuse et les
cicatrices, plusieurs auteurs nont pu que confirmer ces conclusions. Cofield et Edgerton [32] en 1990 dclaraient que dans les
hmiarthroplasties douloureuses, la conversion vers une prothse totale donnait un bon rsultat sur la douleur et que le

44-292 Rvision de prothse dpaule

Pendant la confrence internationale darthroplastie dpaule

Paris en avril 2005 il a surtout t question de rvisions de
prothses dpaule par prothses inverses [37].
Resh nous apprenait que les rvisions humrales donnaient
de bons rsultats si le problme tait li limplant, en revanche, sil tait li un problme osseux et notamment de fusion
des tubrosits ou un problme de coiffe, les rvisions
donnaient un mauvais rsultat sauf avec les prothses inverses.
Gerber observait un gain de 35 % sur le score de Constant
aprs implantation dune prothse inverse pour rvision et de
80 % de satisfaction subjective, mais dautres orateurs comme
Jouve, Valenti, Willems, et Ghlke tout en confirmant lamlioration du score de Constant, signalrent des complications
importantes aussi bien peropratoires que postopratoires de ce
type de chirurgie avec un taux de complications allant de 28 %
plus de 50 % dans les sries prsentes.
Nous pouvons donc conclure comme Dines et al. [38] que les
rsultats de ces rvisions sont fonction de lindication et du
type de geste propos. Pourtant sil faut en croire Chin et al. en
2006 [39], la rvision de 431 cas de prothse totale dpaule
la Mayo-Clinic, 12 % de complications furent notes (7,4 % de
complications majeures) mais seulement 17 prothses auraient
ncessit une rintervention. Daprs ces auteurs le taux de
complications aprs arthroplastie dpaule serait la baisse dans
leur institution.
Quant aux rsultats de reprises pour infection prothtique, il
savre que souvent plusieurs rinterventions sont ncessaires
pour en venir bout et une tude de Topolski [40] nous informe
quil nexiste aucun bon moyen de dterminer ni en propratoire ni en peropratoire si nous allons pouvoir gurir une
infection. Cela est confirm par Maynou en 2006 [23] pour qui
la rvision en deux temps doit tre privilgie bien que lon soit
parfois contraint de pratiquer une arthroplastie de rsection
dont les rsultats fonctionnels demeurent mdiocres.

Figure 9. Radiographie dun espaceur de ciment acrylique contenant

de la gentamicine fabriqu en salle dopration aprs ablation dune
prothse inverse infecte.

descellement glnodien pouvait se traiter par rvision du

composant condition quil ny ait pas de grosse dficience
osseuse, mais quen cas dinstabilit la rparation des tissus
mous donnait des rsultats alatoires, tout comme la rparation
des ruptures de coiffe dailleurs.
Daprs Petersen et Hawkins [33] en 1998, le succs de la
rvision darthroplastie dpaule tait souvent imprvisible avec
60 % de rvisions procurant un rsultat satisfaisant sur la
douleur et la restauration de la force.
Ce nest que ces 10 dernires annes que plusieurs articles
plus cibls daprs le type de rvision ont t publis.
En 2004 Carroll et al. [34] ont valu les rsultats dune srie
de conversions dhmiarthroplasties douloureuses en prothse
totale avec un recul moyen de 5,5 ans. Il sagissait dune srie
de 16 cas, mais le pourcentage de 47 % de rsultats non
satisfaisants faisait conclure aux auteurs quil sagissait dune
chirurgie de sauvetage dont les rsultats taient nettement
infrieurs ceux dune arthroplastie primaire.
Concernant linstabilit, Sanchez-Sotelo et al. [9] nous confirmaient que sur une srie de 33 paules instables (7 hmiarthroplasties et 26 prothses totales) dont 32 avaient subi
uniquement un geste sur les tissus mous, moins de la moiti
obtenaient une paule stable malgr dans certains cas plusieurs
essais de rvision. Le traitement dune prothse instable par un
geste isol sur les parties molles priarticulaires donne un
rsultat dcevant.
Descellement glnodien : Antuna en 2001 [35] rapporte une
srie de rvisions dimplants glnodiens pour descellement
divis en deux groupes, lun trait par greffe des lacunes
osseuses sans implantation de nouveaux composants glnodiens, lautre avec implantation dune glne prothtique. Si
lamlioration de la douleur et de la mobilit tait significative
dans les deux groupes, les patients avec une nouvelle glne
taient nettement plus satisfaits du point de vue de la douleur
que ceux sans implant glnodien. Ltude multicentrique
franaise de 2004 par Neyton et al. [36] confirme que la simple
dpose de limplant donne des rsultats relativement mdiocres
mais que la rimplantation dun composant glnodien ne peut
tre ralise en un temps que si le stock osseux est suffisant. Ces
auteurs conseillent en cas de ncessit dimplantation de greffes
osseuses, soit de le faire en deux temps, soit demployer un
implant glnodien viss. La probabilit dun meilleur rsultat
grce une prothse inverse est galement voque dans cet
article.

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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F. Handelberg, Chef de lunit de pathologie de lpaule et de traumatologie sportive (Frank.Handelberg@UZBrussel.be).

Service dorthopdie et de traumatologie, Universitair Ziekenhuis Brussel, avenue du Laerbeek, 101, B 1090 Bruxelles, Belgique.
C. Maynou, Chef du service de chirurgie orthopdique A.
Hpital Salengro, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Handelberg F., Maynou C. Rvision de prothse dpaule. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-292, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-245

44-245

Surlvation congnitale de la scapula

JP Damsin

Rsum. La surlvation congnitale de la scapula, ou dformation de Sprengel, est une malformation rare
de la ceinture scapulaire dont ltiologie et la pathognie sont encore mal connues. Le dfaut de position de la
scapula se complte de modifications anatomiques de la scapula, danomalies musculaires et vertbrales, qui
en font une malformation rgionale. Los omovertbral, prsent dans 20 50 % des cas selon les auteurs,
stend du bord mdial ou de langle supromdial de la scapula larc postrieur dune vertbre cervicale. Le
retentissement fonctionnel est souvent peu important et se rsume une limitation de labduction et de la
rotation externe de lpaule. Le traitement chirurgical est discut en fonction de la gne esthtique et du
handicap fonctionnel.
Les gestes thrapeutiques portent sur les parties molles, sur los ou sur les deux. La rsection de los
omovertbral, quand il existe, est le point commun toutes les interventions. La technique de Woodward
permet un abaissement de la scapula par libration des insertions dorigine des muscles se fixant sur le bord
mdial de la scapula.
La technique de Green associe une libration des muscles insrs sur le bord suprieur et mdial de la scapula
une rsection de la partie suprapineuse de la scapula. Les interventions osseuses ont pour objectif une
rsection plus ou moins importante portant sur la partie mdiale ou langle supromdial de la scapula.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : dformation de Sprengel, surlvation de la scapula, os omovertbral, rsection partielle de la

scapula, intervention de Woodward, intervention de Green.

Introduction
La surlvation congnitale de la scapula (SCS), ou dformation de
Sprengel, est une malformation rare. Elle sassocie souvent dautres
anomalies rgionales qui expliquent les difficults dune correction
chirurgicale anatomique, ainsi que la dception de certains patients
et familles devant linsuffisance des rsultats sur le plan esthtique.
La scapula est hypoplasique, son angle supromdial dform. La
fosse suprapineuse est largie, bascule sur la partie suprieure de
la paroi thoracique. Los omovertbral, prsent dans 20 50 % des
cas selon les auteurs, stend du bord mdial ou de langle
supromdial de la scapula larc postrieur dune vertbre
cervicale (entre C4 et C7). Il peut tre osseux, cartilagineux ou
remplac par une bandelette fibreuse. Les anomalies musculaires
sont frquentes. Lexistence de malformations vertbrales
cervicothoraciques suprieures, entrant dans le cadre dun syndrome
de Klippel-Feil, danomalies costales, explique les impossibilits
dun abaissement complet de la scapula chez certains patients.
Lindication dun traitement chirurgical doit tre pose en fonction
de lvaluation du handicap fonctionnel et du prjudice esthtique.
Le retentissement fonctionnel se traduit par une limitation de
llvation et de la rotation externe de lpaule (fig 1). Limportance
de la surlvation est value partir des classifications de
Cavendish et de Rigault et Pouliquen [6].

Jean-Paul Damsin : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Hpital Armand Trousseau, 26, avenue
du Docteur Arnold Netter, 75012 Paris, France.

Limitation de llvation de lpaule.

Le traitement a pour but, soit de corriger le dsordre esthtique, soit

damliorer la fonction en permettant un mouvement dlvation de
lpaule plus ample.
Les techniques chirurgicales permettant le traitement des SCS
peuvent tre regroupes sous deux chapitres : les interventions
portant sur les parties molles et les interventions osseuses,

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Damsin JP. Surlvation congnitale de la scapula. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-245, 2003, 7 p.

Surlvation congnitale de la scapula

44-245

Techniques chirurgicales
10
11

12

2
1

13

*
B
2

(A, B). Anatomie de la rgion scapulothoracique postrieure. 1. Muscle trapze ;

2. m. petit rhombode ; 3. m. grand rhombode ; 4. m. lvateur de la scapula ; 5. m.
deltode ; 6. m. suprapineux ; 7. m. infrapineux ; 8. m. grand dorsal ; 9. m. splnius de la tte ; 10. nerf spinal ; 11. nerf dorsal de la scapula ; 12. artre cervicale
transverse ; 13. scapula.

*
A
ostotomies ou rsections partielles de la scapula. Elles ont chacune
leurs indications et peuvent sassocier pour assurer un meilleur
rsultat.

Interventions portant
sur les parties molles
TECHNIQUE DE WOODWARD

Classifications
CLASSIFICATION DE CAVENDISH

Grade I : paule horizontale, malformation non visible chez un

enfant habill.
Grade II : paule horizontale, saillie discrte de langle
supromdial de la scapula la base de la nuque.
Grade III : asymtrie des paules avec une dnivellation de 2
5 cm.
Grade IV : angle suprieur de la scapula en position cervicale et
surlvation suprieure 5 cm.

CLASSIFICATION DE RIGAULT ET POULIQUEN

Degr I : angle mdial de la scapula en dessous de T2 et audessus de la transverse de T4.

Degr II : angle mdial de la scapula entre la transverse de C5 et
la transverse de T2.
Degr III : angle mdial de la scapula au-dessus de la transverse
de C5.
2

[2, 7]

Le but est un abaissement de la scapula par libration des insertions

dorigine, cest--dire spinales, des muscles se fixant sur le bord
mdial de la scapula (fig 2A, 2B). Los omovertbral, sil existe, est
rsqu au cours du mme temps opratoire.
Le patient est install en dcubitus ventral, la tte en lgre flexion.
Le champ opratoire dgage le dos, de la nuque jusquaux crtes
iliaques, les deux paules et la partie haute du bras du ct de la
surlvation. Le champ opratoire ainsi ralis permet de manipuler
la ceinture scapulaire et lpaule pour juger de labaissement et du
gain damplitude articulaire sans faire de faute dasepsie.
Lincision verticale mdiane sur la ligne des pineuses est tendue
de C4 T10 (fig 3A). Le plan sous-cutan est dgag jusquau bord
mdial de la scapula. Les deux extrmits du trapze sont repres,
puis celui-ci est dtach avec le petit et le grand rhombode de ses
attaches sur les pineuses (fig 3B). Le plan musculaire est dcoll de
la paroi costale. La partie haute du trapze est sectionne
transversalement en C4 aprs avoir repr et protg le nerf spinal.
Llvateur de la scapula est sectionn de langle supromdial. Los
omovertbral est dgag de ses adhrences avec le bord ou langle
supromdial de la scapula. La dissection se fait en extrapriost.
Woodward propose de procder une rsection de langle
supromdial en extrapriost lorsque la partie suprapineuse de la
scapula est tale et incline sur le sommet de la paroi thoracique
(fig 4).
Lors de la libration de los omovertbral, la dissection doit tre
prudente langle supromdial de la scapula pour ne pas lser
lartre cervicale transverse.

Surlvation congnitale de la scapula

Techniques chirurgicales

*
A
3

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*
C

*
B

Intervention de Woodward.
A. Trac de lincision pour librer le muscle trapze au niveau de ses insertions vertbrales.
B. Le trapze rclin en dehors permet de dcouvrir les rhombodes, llvateur de
la scapula, los omovertbral, et les muscles supra- et infrapineux. Le refoulement
en extrapriost du suprapineux permet daborder langle supromdial et la fosse

suprapineuse. 1. Muscle trapze ; 2. m. petit rhombode ; 3. m. grand rhombode ;

4. m. lvateur de la scapula ; 6. m. suprapineux ; 13. scapula ; 14. os osmovertbral.
C. Rinsertion du trapze sur la ligne des pineuses en le dcalant de deux quatre niveaux vers le bas. La pointe de la scapula peut tre glisse sous le grand dorsal et fixe
ce dernier.

La scapula est ensuite abaisse. En raison de lhypoplasie du ct

malform, une mise au mme niveau des angles infrieurs des deux
scapula correspond un abaissement exagr, faisant courir le
risque dune paralysie du plexus brachial. Labaissement est en
moyenne de deux niveaux rachidiens. Il faut contrler la prsence
du pouls radial. La pointe de la scapula peut tre fixe une cte ou
suture au grand dorsal (fig 3C). Le patient est immobilis
4 semaines dans un bandage, le bras coll au corps.

section du dentel antrieur du bord spinal de la scapula et

dcollement des adhrences de la scapula avec la paroi thoracique ;

TECHNIQUE DE GREEN

[1, 3]

Technique princeps

ostotomie de la scapula en bois vert pour diminuer la convexit

de la portion suprapineuse ;
fixation du ple infrieur de la scapula dans une poche cre la
face profonde du grand dorsal, vitant le maintien par un fil
solidaris une cte ou un corset par un trajet transcutan [4].

Interventions osseuses : ostotomies

et rsections partielles de la scapula

La technique de Green associe une libration des muscles insrs

sur le bord suprieur et mdial de la scapula une ablation de los
omovertbral et une rsection de la partie suprapineuse de la
scapula.
Le patient est install en dcubitus ventral. La prparation du champ
opratoire est identique celle dune intervention de Woodward.
Lincision cutane est mdiale sur la ligne des pineuses. Labord
arciforme propos initialement est facteur dune cicatrisation
chlode et doit tre abandonn pour une incision verticale.
Le trapze est dsinsr de lpine et refoul en dedans (fig 5A). Los
omovertbral est rsqu. La fosse suprapineuse est libre sa
partie mdiale en extrapriost pour permettre la rsection de langle
supromdial. Langulaire de la scapula et les muscles rhombodes
sont dtachs de leurs insertions scapulaires. La scapula est abaisse
puis maintenue, soit par un fil fix sur une cte, soit par un fil
transcutan fix secondairement un corset pltr et gard pendant
une dure de 5 6 semaines. Les rhombodes sont refixs la partie
suprieure de la scapula, langulaire allong en Z (fig 5B). Le
trapze est rinsr plus en dehors sur lpine de la scapula. Le bord
suprieur du grand dorsal est fix au bord infrieur du trapze.

De nombreuses techniques ont t publies. Elles sont toutes bases

sur une rsection plus ou moins importante de langle supromdial
et/ou du bord mdial de la scapula, et sur des gestes
complmentaires de libration variables suivant les auteurs.

Modifications

RSECTION SOUS-PRIOSTE DE LA PORTION MDIALE

DE LA SCAPULA (OPRATION DE SCHROCK)

Des modifications ont t apportes la technique dcrite

initialement par Green :
association dun temps antrieur avec ostotomie de la clavicule
et section du processus coracode pour diminuer le risque de lsion
du plexus brachial ;

TECHNIQUE DE WILKINSON ET CAMPBELL

[8]

Lintervention dcrite pour traiter les SCS consiste en une ostotomie

verticale du bord mdial de la scapula complte par une rsection
des attaches fibreuses et de los omovertbral.
Labord se fait par une incision verticale paramdiane, 2 cm en
dehors du bord mdial. Le muscle infrapineux est dgag en
extrapriost et cart en dehors. Le prioste est ensuite incis sur
toute la hauteur de la scapula, 10 mm en dehors du bord spinal.
Lostotomie verticale est ralise, puis le fragment latral est
bascul et abaiss, permettant une rorientation de la scapula. Los
omovertbral est rsqu, les bandes fibreuses sectionnes. Le ple
supromdial du fragment mdial est lui aussi rsqu. Ce procd
amliore la fonction de lpaule et laspect esthtique.

Lincision est angulaire, parallle la ligne des pineuses pour sa

portion verticale et suivant lpine pour sa portion horizontale. Le
prioste est incis le long du bord spinal. Les fosses subscapulaire,
supra- et infrapineuses sont dgages en sous-priost la rugine.
La rsection de la scapula dbute dans la fosse suprapineuse,
3

Surlvation congnitale de la scapula

44-245

Techniques chirurgicales

*
B

*
A

*
D
4 Surlvation congnitale de la scapula bilatrale chez un garon de 7 ans. Prsence dun os omovertbral gauche.
Vue radiographique de face (A) et image scanner avec reconstruction 3D (B). Intervention de Woodward associe une
rsection de langle de la scapula droite et rsection simple de los omovertbral gauche : aspect clinique (C) et radiographique (D) postopratoire.

*
C
emporte la partie mdiale de lpine, le bord spinal jusqu langle
infrieur. Cest la rsection de la partie la plus basse de la scapula
qui permet de rtablir un mouvement dlvation-abduction
damplitude suffisante.
RSECTION PARTIELLE DE LA SCAPULA
SELON MEARS [5]

Cette technique comporte une rsection partielle de la scapula

associe une exrse de los omovertbral et une section de la
portion longue du triceps, permettant une amlioration fonctionnelle
et cosmtique. Le patient est install sur le ventre, le champ
opratoire incluant les deux paules. Lincision initialement en L
invers, responsable de cicatrice chlode, a t abandonne au profit
dune incision transversale en regard de lpine. La fosse
suprapineuse est dgage en sous-priost en librant langulaire
de la scapula, le suprapineux et les rhombodes (fig 6). Le dentel
antrieur et le sub-scapulaire sont dsinsrs. Los omovertbral est
rsqu. La portion longue du triceps est tnotomise son origine.
Les attaches du petit rond sont dtaches de la scapula. La rsection
la demande de la portion interne de la scapula est effectue de
haut en bas et de dedans en dehors jusqu obtenir une abduction
complte sans phnomne daccrochage sur la paroi costale.
4

Les muscles sont ensuite refixs les uns aux autres, permettant une
reconstruction sous-prioste de la partie mdiale de la scapula. La
rducation est dbute ds le lendemain de lintervention et
poursuivie 6 semaines.
AUTRES RSECTIONS

La rsection isole de langle supromdial de la scapula (fig 7) ou

lexrse simple de los omovertbral (fig 8) sont des gestes
thrapeutiques simples pouvant amliorer laspect morphologique
de la rgion cervicale et dorsale haute.

Indications
Lintervention de Woodward et ses variantes sont la base du
traitement des SCS. Elles sont le plus souvent utilises.
Le choix de lintervention est fonction du but recherch. Vouloir
amliorer la fonction et lesthtique amne proposer des gestes
complets de libration des parties molles associs, suivant les cas,
des rsections limites de la scapula. Lorsque la demande est
purement esthtique, des gestes simples de rsection du ple
suprieur de la scapula et/ou de los omovertbral peuvent suffire.

Surlvation congnitale de la scapula

Techniques chirurgicales

44-245

*
A

Intervention de Mears : dgagement en sous-priost des fosses supra- et infrapineuses permettant une rsection de la moiti interne de la scapula. Lintervention est
complte par une exrse de los omovertbral et une section du tendon de la portion
longue du triceps. 2. Muscle petit rhombode ; 3. m. grand rhombode ; 4. m. lvateur
de la scapula ; 6. m. suprapineux ; 7. m. infrapineux ; 14. os osmovertbral.

Les SCS de type I de la classification de Rigault nentranent pas de

gne importante, tant sur le plan fonctionnel questhtique. Elles ne
ncessitent aucun traitement.
Les SCS de type II doivent tre traites par intervention de
Woodward. Si lablation de los omovertbral ne suffit pas

Intervention de Green.
A. Dsinsertion du trapze de ses attaches scapulaires et
claviculaires. En pointill, trajet des incisions pour allonger la terminaison de llvateur de la scapula et librer le
bord mdial de la scapula. 1. Muscle trapze ; 2. m. petit
rhombode ; 3. m. grand rhombode ; 4. m. lvateur de la
scapula ; 6. m. suprapineux ; 7. m. infrapineux ; 14. os
osmovertbral.
B. Schma aprs abaissement, rsection de la partie interne de la fosse suprapineuse, ablation de los omovertbral, allongement en L de llvateur de la scapula (4),
rinsertion haute des rhombodes et fixation de la pointe
de la scapula.

*
B
amliorer laspect esthtique, il faut complter le geste chirurgical
par une rsection de langle supromdial de la scapula.
Les indications de traitement chirurgical des SCS de type III doivent
tre prudentes. Le risque de troubles neurologiques est important.
Lassociation frquente de malformations vertbrales entrane des
dformations qui ne permettent pas une correction satisfaisante sur
le plan esthtique. Il faut, pour ces patients, associer aux gestes de
libration des temps osseux de rsection ou dostotomie de
rorientation de la scapula.
Avant toute dcision opratoire, un bilan complet clinique et
radiologique simpose. La dcouverte danomalies lexamen
neurologique doit faire rechercher des malformations de laxe
mdullaire, recherche dautant plus indispensable que le bilan
radiographique montre des malformations vertbrales. Limagerie
par rsonance magntique nuclaire, mdullaire voire crbrale, est
lexamen de choix pour dresser le bilan exact de ces malformations.
Lassociation SCS et scoliose, souvent malformative, est de mauvais
pronostic sur le plan esththique. En raison de la dviation
rachidienne, le rsultat cosmtique est souvent dcevant.
La prsence dune cte cervicale doit rendre vigilant sur le plan
vasculaire. Il faut rechercher labsence danomalies vasculaires en
postopratoire, en particulier aprs un abaissement de la scapula.
Les complications dcrites sont nombreuses et parfois graves.
Atteintes neurologiques du plexus brachial, hmiplgie, paraplgie ont t rapportes. Un dcs peropratoire a t publi. Les
patients et leur famille doivent tre avertis des risques de cette
chirurgie, surtout si elle est propose pour des raisons purement
cosmtiques.

Figures 7, 8 et rfrences

Surlvation congnitale de la scapula

44-245

Techniques chirurgicales

Surlvation congnitale de
la scapula droite avec malformations vertbrales et costales. Aspect clinique (A) et radiographique (B) lge de 3 ans. Traitement par rsection simple de
langle supromdial de la scapula lge de 4 ans 6 mois. Aspect clinique (C) et radiographique (D) lge de 6 ans.

*
B

*
A

*
D

*
C

Surlvation congnitale de la scapula

Techniques chirurgicales

44-245

*
B

*
A
8

Surlvation congnitale de la scapula bilatrale chez une

petite fille de 6 ans 6 mois. Malformations vertbrales cervicales et prsence dos omovertbral droite et gauche. Aspect
clinique (A) et radiographique (B) propratoire. Traitement
par simple exrse des os omovertbraux (C). Aspect clinique
6 mois postopratoires (D).

*
C

*
D

Rfrences
[1] Bellemans M, Lamoureux J. Results of surgical treatment of
Sprengel deformity by a modified Greens procedure.
J Pediatr Orthop B 1999 ; 8 : 194-196
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Woodward procedure. J Bone Joint Surg Am 1981 ; 63 :
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[3] Green WT. The surgical correction of congenital elevation

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American Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg Am
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[4] Leibovic SJ, Ehrlich MG, Zaleske DJ. Sprengel deformity.
J Bone Joint Surg Am 1990 ; 72 : 192-197
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[7] Tachdjian MO. Pediatric orthopaedics. Philadelphia : WB
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[8] Wilkinson JA, Campbell D. Scapular osteotomy for Sprengels shoulder. J Bone Joint Surg Br 1980 ; 62 : 486-490

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-287

44-287

Techniques darthrodse de lpaule

H Asfazadourian
F Teboul
C Oberlin

Rsum. Larthrodse de lpaule garde encore quelques indications rares dans les squelles de paralysie
plexique, de pertes de substance osseuse ou dchecs darthroplasties.
Il sagit dun geste important et dfinitif qui nautorise quun arc de mobilit restreint dans la
scapulothoracique, mais permet de retrouver lindolence et une stabilisation du membre suprieur. La
ralisation technique de larthrodse ncessite un bon rglage et un montage stable avec suffisamment de
points de fusion pour obtenir la consolidation. Actuellement, on distingue les montages par vissage interne en
compression, stabiliss par un fixateur externe, et les synthses internes par plaque.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : arthrodse scapulohumrale ou dpaule, paule paralytique, paralysie du plexus brachial,

destruction articulaire.

Introduction
Larthrodse de lpaule devient une intervention rare, dont les
indications diminuent face aux progrs effectus en matire
darthroplastie de lpaule, de rparation de la coiffe des rotateurs
et des rsultats obtenus par la chirurgie nerveuse dans le cadre de
lpaule paralytique priphrique. Nanmoins, il sagit dune
alternative thrapeutique permettant de stabiliser lpaule et
dobtenir un gain sur la fonction du membre suprieur dans des
indications bien prcises de squelles dpaule paralytique ou de
destruction de larticulation glnohumrale dorigine arthrosique ou
septique. Sa ralisation technique ncessite une bonne
comprhension du rglage et des objectifs fonctionnels atteindre.
Larthrodse garde encore des indications dans les paules ballantes
des squelles de paralysie du plexus brachial, dans les checs des
arthroplasties et dans les destructions post-traumatiques ou
infectieuses svres [7, 11, 15, 20, 45, 55]. Il sagit dun geste important et
dfinitif qui nautorise quun arc de mobilit restreint et dont
lindication est pose en connaissance de cause, sur un dficit
fonctionnel important et/ou une douleur de lpaule [ 3 , 4 0 ] .
Larthrodse permet de retrouver lindolence, stabiliser lappui du
bras sur le thorax et redonner une meilleure utilisation du membre
suprieur dans lespace. Plusieurs techniques ont t proposes
mettant en avant le souci dun montage stable et lobtention de la
consolidation. Elles essayent de rpondre ces difficults et le
principal problme demeure celui du rglage de la bonne position
de larthrodse. Une simulation sur orthse librant le coude peut
tre une aide au patient et au praticien pour prendre cette dcision.
Larthrodse nest ralisable que sil existe une musculature efficace
des stabilisateurs de la scapula qui vont effectuer un nouveau travail
dans le plan de glissement de la scapulothoracique. La prsence des

Hugues Asfazadourian : Ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, attach consultant
lhpital Bichat-Claude Bernard.
Frdric Teboul : Chef de clinique-assistant
Christophe Oberlin : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Paris, service de chirurgie
orthopdique et traumatologique.
Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

muscles trapezius, serratus antrieur et rhombodes est un prrequis

indispensable avant de poser lindication opratoire [1, 11, 30, 41, 42]. Une
bonne mobilit passive scapulothoracique est un lment important
de bon rsultat [36]. Lexistence dune syringomylie est source
dchec et constitue donc une contre-indication [21, 55]. Par ailleurs, si
les articulations sternoclaviculaire, acromioclaviculaire, et a fortiori
scapulothoracique, sont enraidies, lindication opratoire doit tre
rvise [20, 30, 40].
Les diffrentes techniques opratoires se font ciel ouvert. Seul
Morgan fait tat dun cas ralis sous arthroscopie [32].

Biomcanique de larthrodse
CONTRAINTES MCANIQUES EN JEU

Obtenir la consolidation dune arthrodse de lpaule est difficile,

pour plusieurs raisons [3] :
larthrodse met en contact des surfaces osseuses glnodienne et
humrale peu tendues, parfois encore plus rduites par le processus
destructeur ;
aprs ablation du cartilage et excision du bourrelet, la surface
glnodienne est relativement plane en regard de la sphricit de la
surface humrale ;
larthrodse est mise en contrainte par le bras de levier exerc par
lhumrus ;
les forces de dcoaptation sont importantes sur le montage ; elles
sont lies linstabilit et au ballant exerc par le poids du membre
suprieur ;
dans lpaule paralytique, los est porotique et latrophie
musculaire diminue les forces de coaptation.
Pour Vidal [53], si lon veut augmenter les forces de coaptation dans
larthrodse face aux forces du levier interpuissant (fig 1), il faut
diminuer les forces de cisaillement et augmenter les forces de
compression. Par consquent, pour rpondre ces diffrents
problmes :
la mise en compression du foyer par le vissage intra-articulaire
est lun des lments essentiels de larthrodse [3, 8] et il augmente les

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Asfazadourian H, Teboul F et Oberlin C. Techniques darthrodse de lpaule. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-287, 2001, 16 p.

Techniques darthrodse de lpaule

44-287

I
L

Contraintes supportes par larthrodse de lpaule. L : longueur du bras de levier ;

R : rsistance ; l : largeur de la zone de contact osseux ; F : force de coaptation.

forces de coaptation. Cette charge est remplie par les deux types de
montage : vissage intra-articulaire associ un fixateur externe et
plaque visse ;
la diminution des forces de cisaillement est en partie prise en
charge par la recherche dappuis extra-articulaires complmentaires
comme la vote acromiale ou la mise en place dune plaque visse ;
limmobilisation en thoracobrachial participe galement dcharger
lpaule de ce type de contraintes. Elle comporte, en revanche,
linconvnient dune mise au repos prolonge des muscles moteurs
de la future arthrodse.

Valeur biomcanique des montages

Duparc a mesur, sur cadavre, la rsistance biomcanique des
montages darthrodse par plaque ou par fixateur [16]. Il en ressort
quen tudiant la pente de la courbe de dformation au cours des
tests de mise en charge-dcharge progressive, il nexiste pas de
diffrence significative entre les montages par plaque ou par fixateur.
En revanche, il faut utiliser des vis cphaloglnodiennes pour
accrotre la rigidit du montage par fixateur, comme lavait dj
signal Vidal [53]. Ce vissage intervient galement par leffet de
compression quil procure au moment de la fusion.
Dautre part, les diffrents montages semblent prsenter une
dformation induite par de faibles charges, ce qui suggre
lutilisation dune immobilisation complmentaire aprs arthrodse
glnohumrale. Cette immobilisation complmentaire est donc
particulirement envisage lorsque los est ostoporotique ou la
destruction osseuse importante.

Points darthrodse complmentaires

Pontages par greffons
Un certain nombre de pontages par des greffons locaux, vasculariss
ou non, ont t proposs pour raliser une aide la consolidation
(fig 2) :

Pontages articulaires par greffon.

A. Pontage articulaire suprieur.

pontage articulaire suprieur par abaissement dun greffon

spinoacromial ostotomis [6, 13, 30]. Si une subluxation de la tte
humrale nest pas ralise, il ncessite une abduction exagre [6] ;
pontage postrieur par abaissement du greffon vascularis de
lacromion sur les fibres moyennes du deltode ou du trapezius,
viss aprs avivement sur la face postrieure de la tte et du col [31]
ou pos cheval la partie postrosuprieure de linterligne [13].
Esthtiquement, le rsultat nest pas toujours au rendez-vous car la
clavicule fait saillie en avant et en haut sur un moignon dpaule
qui parat dj abaiss ;
pontage infrieur ralisant, selon Judet, un arc boutant infrieur
encastr entre pilier et col humral, qui vise sopposer aux forces
de cisaillement verticales [25].
Ladjonction de greffe osseuse prconise par certains [3, 21, 23] ne
semble quun appoint en cas de dficit du stock osseux, de mauvais
contact des surfaces articulaires [11, 15, 53] ou lors de la chirurgie de
reprise de prothse [51].
Encastrement par points de fusion complmentaires
sous la vote acromiocoracodienne [14, 53]
La recherche de points de fusion complmentaires permet, au prix
dune luxation de la tte humrale, de trouver des surfaces
supplmentaires de fusion et de mieux stabiliser le foyer. La tte est
porte, soit en haut et en avant au contact de la coracode et associe
une greffe dans lespace sous-acromial, soit directement au contact
de la face infrieure de lacromion. Ils sont dcrits (cf infra) dans le
dtail des techniques chirurgicales dont ils font actuellement partie.
ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA SCAPULA

Un des problmes techniques auxquels on est confront est la mise

en place correcte du vissage intra-articulaire. Il existe deux raisons
cela : dune part, le stock osseux offert par la scapula est
particulirement rduit et, dautre part, la vise de ses points
dancrage ncessite pour loprateur, en plus dune bonne
exposition, une visualisation spatiale de la glne et du pilier. Les
clichs peropratoires ne montrent pas toujours les erreurs
commises. La reprise des vissages expose une fragilisation osseuse
et une dtrioration de la tenue mcanique des vis. Il faut donc
sastreindre placer les vis en une fois.

Orientation de la scapula au repos

Transversalement, la scapula se situe dans un plan oblique formant
un angle de 30 avec le plan frontal.
Langle scapuloclaviculaire est de 60 en dedans.
Langle scapulohumral est de 35 dans le plan frontal et de 15
dans le plan sagittal.
Ces repres chiffrs sont importants car ils permettent de corriger
des erreurs dapprciation de la trajectoire de vise, surtout quand il
existe un glissement scapulothoracique sous anesthsie (fig 3).

Anatomie du massif glnodien

Le massif glnodien reprsente un massif dos spongieux pris entre
deux lamelles dos cortical dont le capital se rduit rapidement aprs

*
C

*
A
2

Techniques chirurgicales

*
B
B. Pontage postrieur.

C. Pontage infrieur.

Techniques darthrodse de lpaule

Techniques chirurgicales

44-287

30

2
60

30

*
A

60

*
B
3

Orientation de la scapula dans lespace.

A. Angle scapulothoracique (1) et scapuloclaviculaire (2).
B. Angle scapulohumral, rglage 60 dabduction par rapport au bord axillaire de la scapula.
C. Inclinaison du bord axillaire (en projection).

70

*
C
avivement osseux. Il ne faut pas compter plus de 15 20 mm
dpaisseur prs de la glne sur une largeur de 30 35 mm et sur
une hauteur de 40 mm, tubercule sous-glnodien compris [38] (fig 4).
Lpaisseur du col est infrieure 15 mm. Son orientation
transversale est perpendiculaire la ligne dimplantation de lpine
et son grand axe est dans le plan de lcaille qui est courbe et donc
inclin sur le thorax par rapport la verticale. Ds que lon a pntr
linterligne et que lon franchit une corticale, on passe, soit en avant
dans la fosse sous-scapulaire, soit en arrire dans les fosses
pineuses ou la base dimplantation de lpine.

35 mm

15 mm

Anatomie du pilier
a

Le pilier prsente une inclinaison dune quarantaine de degrs avec

la verticale et un angle de 130 140 avec le grand axe de la glne
aprs excision des surfaces articulaires. Sa racine prsente le meilleur
point dancrage sur la scapula, puis lpaisseur dos samenuise sur
les 4 5 cm qui suivent vers le bas pour ne reprsenter quune
valeur de 9-10 mm (fig 5). Ces mesures sont sujettes aux variations
individuelles, plus petites chez la femme et biaises si la
scapulaprsente une courbure thoracique accentue. Le vissage
prend, ce moment-l, la tangente de la courbe avec un ancrage
plus faible sur une longueur plus courte. La meilleure prise du pilier
se fait en enfilade et pour cela doit avoir un point dentre situ au
sommet de la glne (fig 6).

a : 20 mm
b : 35 mm

BIOMCANIQUE DE LARTHRODSE
ET COUPLE MUSCULAIRE

La musculature stabilisatrice de la scapula tablit un jeu harmonieux

de rotations de celle-ci lors de llvation, tout en assurant sa fixit
thoracique dans le plan frontal. Le glissement transversal, combin

Coupe transversale du massif glnodien et antversion glnodienne, glne de face

vraie (dimensions aprs avivement).
3

Techniques darthrodse de lpaule

44-287

Anatomie du pilier et
point dentre du vissage.

Techniques chirurgicales

trapezius suprieur-levator scapulae-faisceau suprieur du

serratus antrieur reprsentent les composants suprieurs du couple
de rotation et de suspension. Ils interviennent dans llvation de
lpaule ;
trapezius infrieur et portion infrieure du serratus infrieur sont
les composants infrieurs du couple de rotation, le trapezius
prdominant dans llvation latrale et le serratus dans la
translation antrieure ;
trapezius moyen et rhombode sont actifs dans llvation par
stabilisation de la scapula. Adducteurs, ils assurent la rtropulsion
de lpaule et une certaine rotation externe de la scapula qui glisse
sur le gril costal.

Bonne position de larthrodse

65 mm

*
A

65 mm

Cest du bon rglage de larthrodse dont dpend la qualit des

rsultats fonctionnels et cest lui qui rendra celle-ci bien tolre ou
au contraire douloureuse et mal supporte. Un certain consensus est
maintenant tabli dans la littrature depuis le rapport de Rowe en
1974 [46]. Les rglages dicts [14, 46] sont la baisse et confirment
linfluence nfaste des positions excessives recommandes en 1942
dans le rapport Barr de lAmerican Orthopaedic Association [1].
On retiend la rgle des 30- 30- 30 [42] (fig 7). Elle doit permettre
de raliser les gestes de la vie quotidienne, sociale et intime. La main
doit pouvoir tre porte la bouche, atteindre la ligne mdiane,
revenir une position de repos coude au corps, main la poche. Si
possible, la main doit galement pouvoir atteindre lpaule oppose
(aisselle), atteindre le prine et la fesse. La mobilit rsiduelle qui
se situe dans la scapulothoracique est de 60 70 dabduction,
60 de flexion, 40 de rotation et 20 de rtropulsion [7, 15, 42, 44, 52]. La
mobilit scapulothoracique en flexion demeure inchange une fois
larticulation glnohumrale fusionne. En revanche, il existe une
compensation adaptative certaine de la rotation interne dune
trentaine de degrs (60 %) avec le temps [22, 47, 53].
La figure 8 permet de visualiser la surface balaye par lutilisation
spatiale du bras par le patient.
Cette base de rglage peut tre modifie pour sadapter chaque
patient : on peut diminuer labduction pour des raisons esthtiques
chez la femme ou chez les sujets maigres pour limiter la saillie de
lomoplate. Lorsque les muscles scapulaires sont plus faibles, il
convient de diminuer la position de llvation [14]. Cette activit de
la main dans lespace doit tenir compte de la flexion du coude et de
son efficacit : en cas de flessum, le retour de la main au corps est
compromis. En matire de plexus, Chammas et al privilgient la
pince thoracique ou la main si celle-ci est fonctionnelle [7]. Par
ailleurs, larthrodse a pour objectif de retrouver la capacit de
soulever des objets en force.
Il existe une certaine confusion dans la littrature entre les
diffrentes positions de larthrodse qui tient la multiplicit des
repres retenus pour les mesures. Ainsi, lvaluation et la
comparaison des positions recommandes est difficile car les
mthodes dapprciation varient selon les auteurs ; par exemple,
labduction est mesure par rapport au bord spinal de la scapula
pour Barr [1], et par rapport au bord latral du corps pour Rowe et
Richards [42, 46].
ABDUCTION

*
B
6

Vise du pilier : face (A) et profil (B).

aux rotations, permet dobtenir un certain degr de rotation du

membre suprieur par rapport au socle thoracique.
Selon Inman, on distingue trois units fonctionnelles [22] :
4

Labduction est de 30 par rapport au tronc. Le retour ais de la

main le long du corps est un lment important et doit se faire
normalement sans dcollement de la pointe de la scapula en dedans.
Celle-ci entranerait un tirement progressif et douloureux du
faisceau infrieur du serratus infrieur et du faisceau suprieur du
trapezius. Les sources derreurs peropratoires sont nombreuses
dans le plan de la scapula car elle glisse sur le plan thoracique et se
trouve parasite par le rglage concomitant de lantpulsion. En
peropratoire, il est important de vrifier la bonne position par un
clich radiologique de face vraie en mesurant un angle de 60,
sans dpasser ce chiffre, entre le bord axillaire de la scapula et celui

Techniques darthrodse de lpaule

Techniques chirurgicales

44-287

30

*
C
7
30

60

*
B

*
A

Ellipse matrialisant la
circonvolution du bras dans
lespace avec une arthrodse de
lpaule sans rotation du tronc
ni hyperlordose. On obtient en
moyenne une ellipse de 70 cm
de large et de 50 cm de hauteur,
situe entre le menton et le
nombril.

a : 50 cm

60

Position de rglage de larthrodse : 30-30-30.

A. Abduction
B. Antpulsion.
C. Rotation interne.

b : 70 cm

de la diaphyse humrale. Ces clichs sont difficiles obtenir

correctement et lon peut utiliser un artifice technique simple de
repre dans lespace grce un fil tendu de la pointe de la scapula
au tubercule glnodien infrieur. Langle est alors facilement mesur
avec lhumrus laide dun goniomtre strile.
Le contrle dune pince brachiothoracique est un lment
fondamental prendre en compte chez les blesss du plexus
brachial. Certains auteurs [35, 36] donnent moins dabduction (15-20)
dans larthrodse pour en augmenter la force de serrage.
LVATION ANTRIEURE

Son action est en fait la rsultante du redressement scapulaire par le

serratus antrieur combin celui thoracolombaire qui ajoute de
40 60 dextension. La flexion du coude intervient alors pour
accder la tte ; en flexion de hanche, le patient doit pouvoir
atteindre sa cheville.
Il est illusoire desprer augmenter la flexion en forant sur ces
chiffres car les couples musculaires ne le permettent pas. Cest un
problme qui peut se poser, en particulier lorsquil existe une
raideur de la flexion du coude gnant la possibilit damener la main
la bouche. Un flessum du coude de 30-40 se rencontre dans les
squelles traumatiques dun membre suprieur atteint de paralysie
plexique ou aprs transfert des pitrochlens pour renforcer la
flexion du coude selon Steindler. Il ne permet plus un retour de la
main au corps sans un soulvement douloureux de la pointe de la

scapula (par mise en tension du faisceau infrieur du serratus

antrieur) et gne la position assise. Il convient alors de diminuer le
rglage de la flexion en quilibrant ainsi la chane articulaire du
membre suprieur [42]. Il serait possible damliorer la flexion dune
vingtaine de degrs en rsquant le quart distal de la clavicule [38].
ROTATION

Si lon fixe lantpulsion, la dtermination exacte de la rotation

prend alors toute son ampleur. En effet, la flexion-extension du
coude ne sexerce alors que dans un seul plan fix. Elle doit donc
tre calcule pour permettre la main daller la bouche, en
prsentant la pince pouce-index en position de pronosupination
neutre. Le libre jeu de la pronosupination permet alors des
mouvements dorientation satisfaisante pour les gestes simples
comme manger, se brosser les dents ou se raser. En extension, la
main doit pouvoir atteindre la rgion prinale (ligne mdiane). La
prdominance de la rotation dans lun ou lautre sens va
automatiquement amputer le secteur de ralisation de lun de ces
deux mouvements [46]. Insuffisante, elle ne permet pas datteindre
laisselle oppose ; excessive, la main ne peut plus atteindre le
visage. Le retour de la main la fesse et surtout de la main dans le
dos est gnralement le geste le moins bien acquis aprs une
arthrodse de lpaule [20]. Il faut garder lesprit que la scapula ne
permet quune faible compensation adaptative sur les rotations par
des mouvements de protraction pour la rotation interne du bras ou
de rtraction contre sonnette pour la rotation externe. L galement,
en fonction de la raideur du coude ou de limportance de la
rcupration dune flexion active, on peut tre amen corriger la
rotation ou jouer sur labduction. Cette rotation interne est en
moyenne de 25 30. Encore faut-il saccorder sur le sens donn
cette valeur. Comme lont trs bien soulign Debeyre et Patte [14], il
est plus simple de parler de pente suprieure de lavant-bras par
rapport au plan de lhorizontale (fig 9). Cest dailleurs, en pratique,
la solution la plus simple pour lapprcier en peropratoire. Un excs
de pente de lavant-bras conduit une accentuation du dport en
cubitus-valgus de lavant-bras. La mise de la main la poche devient
difficile, et une fois en position assise, cet excs de pente empche
de poser correctement le bras sur une table pour crire.
Beaucoup dauteurs se basent sur la position de la main la bouche
pour le rglage de la rotation interne ; dautres comme Rowe
valuent la rotation coude au corps 40-45 de la perpendiculaire
[5, 8, 46]
. Il semble que plus la pente augmente, plus la rotation interne
coude au corps augmente.
Le rglage nest obtenu quavec une prcision de 10 par rapport au
rglage peropratoire, de par la prsence des champs et la position
du patient sur la table opratoire [42].
5

Techniques darthrodse de lpaule

44-287

Techniques chirurgicales

10

Installation en dcubitus latral.

*
A
11

*
B

Installation en position
assise.

9 La mesure de la rotation interne na pas la mme signification ni la mme valeur

selon que lon parle de rotation interne coude au corps (A) et de pente antrieure de
lavant-bras (B).
Lutilisation dun pltre thoracobrachial, rglant la position optimale,
recommand par Mounier, est particulirement difficile utiliser en
pratique au moment de lacte opratoire [23].
Nagano a propos, en 1989, une technique sduisante darthrodse
par fixateur externe dont le rglage dfinitif ne se fait que lors dun
deuxime temps de faon prcise [35].
Le rglage peut tre automatique par la plaque pralablement
chantourne et cintre [34, 41].
La majorit des auteurs pratiquent ce rglage en un temps et il est
donc ncessaire, en pratique, de connatre un certain nombre de
repres et de bien considrer le glissement de la scapula sur le gril
costal selon linstallation de lopr [27, 31, 34, 55] :
ligne des pineuses ;
bord spinal de la scapula presque horizontal en dcubitus latral ;
angle axillohumral de 60 ;
bras en abduction 90, le bord spinal de la scapula fait un angle
de 60 avec les pineuses pour un rglage de labduction de 30 ;
position main la bouche et retour du bras au repos le long du
corps sans dcollement de la scapula.

Installation de lopr
Linstallation de lopr dpend non seulement de la voie dabord
mais galement des habitudes du chirurgien. Le champage doit
prendre en totalit le membre suprieur et la ceinture scapulaire et
permettre un accs circonfrentiel autour du malade, tte comprise.
Il faut pouvoir palper travers les champs la canule de Guedel au
niveau de la bouche ainsi que la ligne des pineuses, quitte
lincorporer dans le champ opratoire lui-mme. Il faut galement
prvoir une crte iliaque en cas de ncessit dune greffe
complmentaire.
DCUBITUS LATRAL

[15, 31, 35, 38, 51, 55]

Il a notre faveur car il permet de caler le malade confortablement

sans risque de dplacement secondaire au cours de lintervention.
La tte est surleve par un coussin dappui pour tre niveau par
rapport laxe des pineuses, un coussin dcomprime le plexus juste
en aval de lpaule. Des appuis latraux permettent ensuite de
bloquer le tronc tout en laissant un accs ais, non seulement au
bord spinal de la scapula mais la ligne des pineuses et la
prparation des crtes (fig 10). Enfin, un appui-bras peut dj tre
mis en place afin daider laide opratoire maintenir le rglage de
larthrodse au cours de lostosynthse. On peut mme prfixer le
rglage en utilisant un arceau sur lequel est fix le bras.

il est impratif de fixer le malade correctement la table afin dviter

le glissement progressif et linclinaison latrale du rachis, ce qui
fausserait les repres. Dans ce dessein, un appui latral sur la hanche
et le thorax est indispensable ainsi que la contention sans
compression de laxe craniocervical. Les genoux sont dflchis et
cals par une barre en mousse, alors quun appui en bout de table
bloque le glissement des membres infrieurs. Une table de type
Mayo, ou un appui-bras, permettent de soulager le membre au
moment du rglage et de la fixation (fig 11). Cette installation a le
gros avantage de travailler en position anatomique [11, 41, 42].
La position en dcubitus dorsal semi-latral [21, 23] rend difficile
lobtention dune bonne stabilit du malade dans lespace et noffre
pas davantage suprieur sur les deux installations prcdentes.

Voie dabord
Elle doit donner un jour suffisamment large pour exposer
larticulation et faire lexcision ncessaire des parties molles. Une
bonne exposition facilite le rglage et lorientation du vissage
(fig 12).
VOIE DABORD SUPRIEURE

VOIE DABORD POSTRIEURE

POSITION ASSISE
OU DEMI-ASSISE [3, 8, 11, 14, 15, 31, 35, 38, 42, 45, 51, 55]

Cest galement une installation confortable lorsque lon prend le

soin de dgager toute la face postrieure de lpaule. Ici plus encore,
6

[34, 39, 55]

Nous utilisons une voie suprieure longitudinale suivant laxe de la

diaphyse humrale et se prolongeant vers celui de la fosse
suprapineuse. Le jour est excellent sur toute la face suprieure de
lpaule et facilite la synthse interne par plaque visse.
Muller et Wilde ont un trac dincision diffrent, partant de lpine,
allant vers lacromion et se poursuivant en avant dans le faisceau
antrieur du deltode [34, 55].
La voie suprieure en paulette de type McLaughlin-Darrach
part dun trac dincision en sabre et se prolonge en
transacromiale [39] ou trans-acromio-claviculaire. Elle permet
galement une excellente exposition de lpaule en permettant de
stendre la demande en arrire ou en avant [14, 38].
[5, 7, 11, 15, 27, 31, 33, 42]

Cette voie donne un excellent jour sur larticulation

scapulohumrale. Lincision commence le long de lpine jusqu
langle de lacromion, jusqu la partie antrieure pour se prolonger
vers le bras. Les repres osseux sont exposs en sous-priost et le

Techniques darthrodse de lpaule

Techniques chirurgicales

44-287

12

Tracs des principales incisions en vue latrale (A) et en vue

suprieure (B). a. Voie dabord suprieure selon Mller ; b. voie
dabord en sabre ; c. voie dabord longitudinale.

c
c

*
B
*
A
deltode est divis dans laxe de ses fibres pour exposer la diaphyse
humrale. La partie suprieure et antrieure des tendons de la coiffe
des rotateurs est excise pour accder larticulation aprs avoir fait
lhmostase du pdicule suprascapulaire dans le dfil
spinoglnodal. Cette voie en L est utilise pour les arthrodses
par simple vissage et les synthses par plaque [41, 42]. Par cette voie,
on peut utiliser la partie postrolatrale de lacromion ou de lpine
comme greffon pdicul par les insertions du trapezius. En pontant
linterligne postrieur ou postrosuprieur [30, 31, 33], celui-ci est alors
fix par deux vis cheval sur linterligne.
VOIE DABORD ANTRIEURE

[3, 8, 25, 53]

Il sagit dune voie dabord deltopectorale, largie en haut vers

larticulation acromioclaviculaire et en dehors en dsinsrant le
faisceau antrieur du deltode. On amliore lexposition en
pratiquant une ostotomie du processus coracodien qui est alors
rclin en bas et en dedans [3]. Rowe [45] prolonge sa voie dabord
antrieure par une incision horizontale sous-acromioclaviculaire. Les
voies antrieures sont moins utilises car elles donnent un jour
insuffisant en arrire et sur la glne. La fixation est plus difficile
raliser dans ces conditions. On lutilise volontiers dans les
rsections tumorales.

Avivement des surfaces articulaires

Aprs section des muscles de la coiffe des rotateurs et mise sur fils
tracteurs, la capsule est excise en totalit, bourrelet glnodien
compris. Les surfaces articulaires sont alors avives par excision
complte du cartilage articulaire. Lavivement dpend de la
technique choisie. Il peut tre a minima en zone sous-chondrale en
conservant une sphre dans une cupule si lon ne cherche pas
dautre point complmentaire de fusion. On obtient un bon contact
des surfaces fusionner, tout en laissant un dbattement dans les
trois plans de lespace pour apprcier le rglage en peropratoire.
Le plus souvent, on ralise des coupes parallles ralisant des
surfaces planes mises en compression. Si lon cherche en plus
encastrer la tte sous lauvent acromial, on pratique alors un
avivement acromio-coraco-glnodien comme site daffrontement [42].

Mode de fixation
Plusieurs techniques sont abandonnes : larthrodse extraarticulaire (correspondant la description de Brittain),
limmobilisation par pltre thoracobrachial isol, lenclouage
glnohumral. La fixation par greffon osseux nest plus un procd
de fixation mais une aide la consolidation. Larthrodse intraarticulaire isole [3, 15, 23, 31] a volu vers les techniques combines
intra- et extra-articulaires par la recherche de points darthrodse
supplmentaires.

On distingue actuellement deux types de montage :

le vissage interne en compression scuris par un fixateur externe ;
la synthse interne par plaque visse.
FIXATION INTERNE PAR VISSAGE SCAPULOHUMRAL
EN COMPRESSION ET EXTERNE PAR FIXATEUR [7, 14, 38, 40, 53]

La tenue du vissage interne ncessite une contention

complmentaire, soit par un appareillage thoracobrachial, soit
actuellement par un fixateur externe.
Charnley [8] proposa le premier le fixateur externe comme technique
de compression externe sans pour cela utiliser de fixation intraarticulaire, tout en conservant un appareillage pltr de scurit. Les
rsultats furent encourageants et dautres auteurs [2, 7, 14, 23, 35, 38, 39, 53]
ont alors dvelopp la technique de la fixation intra-articulaire par
vissage en compression associe des points de fusion
complmentaires dont lensemble est stabilis par un fixateur. Le
fixateur externe favorise la coaptation et annihile les contraintes en
cisaillement sexerant dans le foyer. Ce type de montage doit
permettre de se dispenser dune contention supplmentaire par
appareillage pltr [53]. Il sagit dune technique de ralisation fiable.
La pose premire du fixateur permet un rglage prcis peropratoire
du positionnement de la glnohumrale et permet de pratiquer les
coupes en position de rglage, avant lostosynthse interne.

Installation et voie dabord suprieure en sabre

Cette voie dabord suprieure est pratique au mieux sur un malade
en position demi-assise.
Lincision cutane de la voie dabord en sabre est sagittale,
centre juste en dedans de larticulation acromioclaviculaire pour
recroiser la jonction pine-acromion en arrire. Labord fasciocutan
est donc dcal de deux travers de doigt en dedans par rapport la
ligne dinsertion des faisceaux du deltode. Le lambeau fasciocutan
est dcoll en dehors au bistouri lectrique et une hmostase
soigneuse coagule les perforantes musculaires particulirement
riches dans cette rgion. Le deltode est ensuite dcroch de ses
insertions proximales sur le pourtour clido-acromio-spinal ou plus
simplement en pratiquant une ostotomie transacromiale sagittale.
Il est alors abaiss et permet de dcouvrir avec une excellente
exposition lensemble de larticulation. Lensemble des tendons de
la coiffe et du bourrelet glnodien est excis au bistouri au ras de
los. Il est important de dgager nu los des tubrosits majeure et
mineure ainsi que le pourtour glnodien. Ceci facilite, dune part la
vise et la justesse des points de pntration du vissage, dautre part
la rsection a minima en os sous-chondral du cartilage de la glne
au ciseau frapp (fig 13A, B).
7

Techniques darthrodse de lpaule

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Techniques chirurgicales

13

Technique de larthrodse par vissage interne

et fixateur externe.
A. Voie dabord en sabre . Exposition des lsions.
B. Recoupe de la glne.
C. Pose du fixateur externe. Montage global du fixateur externe (C1) ; profil avec angle et position des fiches (C2) ; recoupe de la tte humrale puis reposition
du fixateur (C3).

*
B

*
A

"
C2

"
C1
Pose premire du fixateur externe
Classiquement, il sagit dun fixateur de Hoffmann de nouvelle
gnration (Hoffmann II) scapulohumral rigidifi, en cadre, mont
sur deux trains de fiches, lun spinal, lautre sur la diaphyse
humrale [39, 53]. Il est galement tout fait possible dutiliser le
modle driv des monotubes de type Orthofix en portant son choix
sur les modles rotule qui autorisent un dbattement suffisant pour
sadapter lpaule (fig 13C).
Le train de fiches [3] humrales de diamtre 4 mm est pos en
percutan lunion du tiers externe et moyen, lgrement en arrire
du deltode et le plus distance de linterligne pour mieux contrler
le ballant exerc par le membre suprieur [53]. Le mchage pralable
est prudent et les fiches ne doivent seulement quaffleurer la
corticale oppose : le canal brachial est au contact...
8

"
C3
Le train de fiches spinales est plus dlicat positionner en
percutan. La prise doit tre de bonne qualit car ce train de fiches
travaille et la tenue de lancrage saffaiblit avec le temps. Il ne
peut tre mis en effet quau tiers externe de lpine en regard dune
zone troite de 3 cm o la densit osseuse est suffisante pour
accepter des fiches entre les deux paisseurs de corticales. Le point
dancrage nest valable quau massif glnodien, soit une longueur
en moyenne de 35-40 mm selon un angle de 130 par rapport laxe
du pilier externe et de 10 de moins avec celui de la glne. Il
convient de librer lgrement les fosses pineuses de part et dautre
de lpine pour saider du contrle de la vue lors de la descente de
chacune delles. En regard de la crte osseuse sur lpine, sparant
les insertions du trapezius et du deltode, un coup de pince-gouge
permet damorcer le trajet en vitant les drapages de mche. On
utilise des fiches de diamtre 4 mm filetage utile de 35 40 mm
dans lpaisseur de lpine jusqu sa base dimplantation. Les barres

Techniques darthrodse de lpaule

Techniques chirurgicales

44-287

13

(suite) D. Vissage. Mise en place de la vis dans le pilier et repres anatomiques (D1) ; mise en place de la
vis transversale (D2).
E. Cas clinique avec radiographies peropratoires
(E1). Patient avec son fixateur en postopratoire en
position main-bouche (E2, E3).

"
D2
"
D1

"
E1

"
E2

"
E3

du fixateur sont ensuite montes selon un cadre en position de

desserrage. Aprs lavivement des surfaces articulaires et de la vote
sous-acromiale, la tte humrale est coapte en haut et en dedans en
contrlant bien la position du rglage dfinitif de larthrodse. On
ralise ensuite les coupes osseuses et le vissage interne en
compression.

Si lors de la voie dabord une ostotomie acromiale a t pratique,

ce greffon vascularis sur les fibres du faisceau moyen du deltode
est abaiss et encastr. Une vis monte sur rondelle complte la
fixation lhumrus [7, 33, 47, 52].

Lostotomie de la tte humrale est dessine selon un plan parallle

celui de la recoupe glnodienne. La totalit de cette ostotomie
est difficile raliser en position de rduction, cest la raison pour
laquelle on dmonte transitoirement le fixateur pour terminer ce
plan de coupe en dehors de lpaule. Le vissage est ralis sous
couvert du montage externe qui fixe la rduction choisie.

Il est actuellement reconnu quil faut utiliser au moins deux, ou

mieux, trois grandes vis compression de diamtre 5 mm ou des
vis spongieux de 6,5 mm de diamtre montes sur rondelles [11, 14,
15, 40, 52, 53]
. Le montage en triangulation assure, par deux vis
intraglnodiennes, un ancrage dans le pilier et la base de lpine ou
la coracode, et la troisime vis acromiohumrale verticale comprime
lappui complmentaire sous lacromion (fig 13D). La premire est
la plus difficile car il faut, partir de la tte, enfiler le pilier de la
scapula dont laxe et lpaisseur prsentent des variations
anatomiques. Cette vis doit attaquer le sommet de la glne et se
situer lgrement en avant sur la tte humrale pour laisser de la
place pour la suivante. Le point dentre est au bord externe de la
zone dinsertion du tendon du supraspinatus en arrire de lore de
la gouttire bicipitale. La portion cphalique est foire et la vis
monte sur rondelle. La deuxime vis est tire presque
horizontalement partir de la face externe de lpiphyse pour venir
attaquer solidement le massif glnodien et la base de lapophyse
coracode. Le croisement est possible si cette vis est lgrement
ascendante, visant la base de lpine en pleine paisseur de la glne
avec un point suffisamment bas. ce moment, un resserrage du
fixateur est ncessaire avant la mise en compression dfinitive. La
troisime vis est dorientation verticale et prend de haut en bas
lacromion et la tte humrale [15].

Point de fusion complmentaire

Le point de fusion complmentaire est variable selon les auteurs et
la localisation de la perte osseuse.
Lappui sous-acromiohumral met en contact la tte humrale sous
lauvent acromial en subluxant la tte en haut et en arrire
[3, 11, 34, 41, 42]
.
Lorsque lappui se fait plus vers la coracode, lespace
acromiohumral est combl laide dun greffon en forme de cale.
Ce dernier est retaill partir du produit de la recoupe de la tte
humrale, puis encastr. Un vissage vertical en rappel nest pratiqu
quune fois le vissage interne mis en place et complte ainsi, pour
Vidal, la neutralisation des forces en cisaillement [53]. Cest la raison
pour laquelle il est prfrable de conserver la totalit de lacromion
dans la voie dabord.

Technique du vissage interne

Techniques darthrodse de lpaule

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Techniques chirurgicales

*
B
60

*
A
14

Technique par plaque de lAssociation suisse dostosynthse (AO). Mise en place de plaque.
A. Vue postrieure.
B. Vue suprieure.
C. Vue de profil .

*
C
Fermeture et suites postopratoires
La fermeture est soigneuse en rinsrant le deltode. Le plan
superficiel est ferm sur deux drains de Redon.
Certains auteurs prconisent labsence de toute immobilisation,
dautres, par prudence et titre antalgique, prfrent installer le
patient sur un coussin dabduction pour une priode de 4
8 semaines. Le fixateur externe offre une meilleure stabilisation
complmentaire quune ostosynthse interne seule et permet de
dmarrer plus rapidement la mobilisation de larticulation
scapulothoracique et des autres articulations du membre suprieur
[7, 23]
(fig 13E). Le fait de pouvoir se dispenser dun appareillage
thoracobrachial est indniablement dun plus grand confort pour le
patient, tant sur le plan des soins dhygine que sur celui des risques
de points de compression, de raideur et de gne respiratoire. Ses
inconvnients sont sa lourdeur, son encombrement, surtout en
dedans et en arrire, ce qui a pour effet de gner la mobilit du cou
et la position lors du sommeil.
Le fixateur nest retir qu partir de 2 3 mois, ds lobtention
dune fusion radiologique [23]. Son ablation est aise et a lavantage
de ne pas laisser de matriel en place comme la synthse par plaque.

Technique modifie de Nagano

Nagano a publi une technique originale sur la position des fiches,
du cadre et les possibilits de rglages [35].
Les fiches utilises sont spcialement modifies comportant un
stoppeur qui entrane une compression ds quil arrive quai. Le
fixateur Ace est particulirement lger (< 700 g), la disposition du
cadre est intressante car antroantrieure : le patient peut alors
dormir sans problme sur le dos. Pour cela, le point dancrage des
fiches scapulaires a galement t modifi : une broche est fixe sur
le processus coracode prenant appui sur le pied et la partie
postrieure du col de la glne. Lpine est expose suffisamment sur
6 cm pour mettre en place une broche transversale prenant en
enfilade le sommet de lacromion et toute lpine. Aprs avivement
des surfaces articulaires, les fiches sont disposes et le cadre mont.
Trois 7 jours plus tard, le rglage est vrifi en contrlant la bonne
position de la main dans lespace. Ce nest qu partir de ce moment
quune dernire fiche stoppeur est mise en trans-glno-humral et
assure la compression supplmentaire du foyer [35].
FIXATION INTERNE PAR PLAQUE VISSE

[34, 42, 43, 51]

Cest une mthode de choix qui allge la ncessit dune

immobilisation complmentaire prolonge. Deux montages sont
possibles : lun spinohumral externe selon la technique de
lAssociation suisse dostosynthse (AO), lautre passant sous
lacromion et sappuyant dans la fosse sus-pineuse.
10

Technique de la synthse par plaque

spino-acromio-humrale selon la technique de lAO
Mller propose, en 1969, la fixation intra-articulaire de larthrodse
dpaule par plaque visse [34]. Le montage comprend une plaque
principale moule prenant un appui dans larticulation par trois vis
spongieux et distance sur los cortical de lpine, de lacromion
et de lhumrus. Une plaque postrieure accessoire est pose si los
est trop porotique. Cette technique utilise un point de fusion
complmentaire sous-acromial par subluxation suprieure de
lhumrus.
Le patient est install en dcubitus latral [34, 43] ou semi-assis pour
Richards [41, 42] (fig 14).
Installation et voie dabord
La voie dabord commence par une incision longeant lpine et se
prolongeant vers lhumrus jusqu linsertion du deltode. On
expose en sous-priost la partie externe de lpine et de lacromion.
Le muscle deltode est discis dans le sens des fibres et rclin de
part et dautre afin daborder lhumrus. Aprs avoir excis la partie
antrieure et suprieure de la coiffe, la capsule est ouverte et les
surfaces articulaires sont avives ainsi que la face infrieure de
lacromion. La recoupe osseuse complte la bonne adaptation des
surfaces avives, le bras en position darthrodse.
Synthse
La plaque la plus communment utilise sur lacromion est la plaque
DCP cintre et chantourne [34, 42, 43] comprenant huit dix trous.
Cette plaque prsente lavantage de pouvoir visser des vis avec
certains angles de dbattement [42]. Richards a propos lutilisation
de plaque de reconstruction pelvienne plus mallable et moins
saillante [41]. Mller et Cofield ont propos, en cas dostoporose, la
mise en place dune deuxime plaque postrieure antirotatoire [11, 34].
La plaque spinohumrale est courbe la presse au niveau du bord
externe de lacromion pour sadapter la fixation sur le sommet de
lpine prolonge en externe sur lhumrus. Elle est ensuite vrille
laide des fers juste en dessous de la courbure, de 20 25 pour
donner langle de flexion scapulohumral choisi (angle de 25 de
profil). Le montage doit comporter un nombre suffisant de vis sur
lacromion (quatre vis au minimum) et au moins trois quatre vis
prise bicorticale sur la diaphyse humrale. Mller recommande de
visser en premier une vis fixant la plaque lacromion et au col de
la scapula, 1 cm de la glne. On finit de fixer la plaque sur le
versant spinal. Ensuite, aprs avoir vrifi le bon rglage de
larthrodse, deux vis transversales de traction corticale viennent
ramener la glne en compression. Richards, pour sa part, met

Techniques chirurgicales

Techniques darthrodse de lpaule

dabord le foyer glnohumral en compression, puis assure lancrage

spinal par une vis ne quittant pas los jusqu la base de la coracode.
Une troisime vis spongieux comprime linterface
acromiohumral. La greffe lextrmit distale de la plaque, en
raison des risques de fracture par effet de levier, ne semble pas
ncessaire. Le deltode est ensuite rinsr en tachant denfouir au
mieux la saillie du matriel.
Cette plaque, trs rsistante, donne entire satisfaction aux
promoteurs de la mthode, mais on lui reproche la saillie gnante
du matriel sous la peau au niveau de lpine. Pour cette raison, elle
est souvent retire [42, 43].

Technique de la synthse par plaque sappuyant dans

la fosse suprapineuse
Lutilisation de la plaque en montage portemanteau donne une
aussi bonne tenue primaire de la synthse avec, cette fois-ci, une
plaque non saillante et enfouie dans la fosse sus-pineuse (fig 15).
Installation et voie dabord suprieure longitudinale
Le malade est install, soit en dcubitus latral, soit en position
assise. La voie dabord est suprieure, longitudinale directe de la
face externe de lhumrus la fosse sus-pineuse. Le deltode est
incis longitudinalement dans la partie moyenne du faisceau moyen.
Le pdicule axillaire est ligatur sa face profonde. Lincision
longitudinale du muscle deltode ne pose pas de problme dans le
cadre de lpaule paralytique lorsque celui-ci est dj dnerv. Dans
les autres cas, il vaut mieux prserver le nerf axillaire pour conserver
le galbe du moignon de lpaule. sa partie proximale, le muscle
est dsinsr en T sur le bord latral de lacromion. Dans la fosse
sus-pineuse, la dsinsertion musculaire se prolonge sur lpine en
relevant les attaches du faisceau suprieur du trapezius, jusquau
bord spinal. Le muscle supraspinatus est aisment dcoll de sa
fosse laide dune rugine de Farabeuf.
Prparation articulaire et synthse
Lexposition articulaire est alors facile en rsquant les tendons de
la coiffe et la capsule du pourtour de lpiphyse humrale jusqu la
glne. Le tendon de la portion du biceps est tnods dans sa
gouttire avant de pratiquer lexrse de sa portion articulaire. La
glne est compltement expose en luxant lhumrus laide dun
davier. Le bourrelet glnodien est excis.
Lavivement des surfaces osseuses peut se faire aisment la scie
oscillante utilise tangentiellement sur la tte humrale et au ciseau
frapp courbe de type Cauchoix sur la glne. La vote sousacromiale est galement avive comme point de fusion
supplmentaire.
Un premier essai de rglage de larthrodse permet dapprcier la
zone du sommet du tubercule majeur qui est recouvert par la
plaque. Une prtranche taille au ciseau facilite leffondrement
localis de la corticale pour une meilleure application de la plaque.
On utilise habituellement une plaque de type Maconor 2 srie III de
12 14 trous. Le modelage de la plaque est un moment important
de larthrodse. Une fois bien rgl, il permet de retrouver, de faon
quasi automatique, le rglage de larthrodse au moment difficile
du vissage. Langle global dinclinaison est en moyenne de 100. La
plaque est modele pour pouser la convexit de la tte partir du
col glnodien jusqu la mtaphyse humrale. Bien entendu, si lon
utilise la vote sous-acromiale comme deuxime point de fusion, il
faut tenir compte de la subluxation suprieure de la tte. La tranche
dans la tubrosit permet la plaque de seffacer au contact de
lacromion. La plaque est ensuite chantourne plusieurs tages
pour lui donner une inclinaison antrieure de 20 30, rglant ainsi
le secteur de flexion. Enfin, elle est chantourne dans le plan axial
afin de sappliquer sans contrainte, aussi bien au fond de la fosse
sus-pineuse que sur la face latrale de lhumrus.
Elle est ensuite fixe par un davier de Verbruge la diaphyse
humrale et le bras est mis en position de rglage par laide. Le
vissage de 4,5 mm est utilis en commenant par la diaphyse.

44-287

Le vissage de la plaque respecte les mmes impratifs de mise en

compression de larticulation glnohumrale. Deux grosses vis
compression horizontales sont visses partir de la face latrale du
tubercule majeur [42]. Le vissage du pilier doit tre tir en premier.
Une deuxime vis transversale est mise lgrement en avant pour
sappuyer sur la base de la coracode. La vis glnocoracodienne et
la vis du pilier font un angle denviron 30. Enfin, une troisime vis
verticale peut prendre en bloc acromion-plaque-tte humrale. Dans
sa portion suprapineuse, la plaque est visse en prenant appui sur
la base dimplantation de lpine. La premire vis prsente le
meilleur ancrage dans le massif glnodien en arrire des vis
horizontales. Au-del, si lcaille est trop fragile, la plaque est
solidarise de faon solide par une suite de cerclages transosseux au
fil dacier, prenant appui sur lpine.
Des contrles radiologiques peropratoires sont utiles pour vrifier
la bonne longueur des vis.
La fermeture se fait en suturant les deux valves deltodiennes et en
rinsrant sur la scapula, deltode et trapezius. Le plan sous-cutan
et cutan est ferm sur un double drainage aspiratif.

Suites postopratoires des synthses par plaque

Le patient est ensuite immobilis selon sa corpulence sur un
thoracobrachial ou sur un coussin dabduction pendant une priode
de 4 8 semaines. Mller et Riggins font confiance la solidit du
montage interne par plaque pour se dispenser de toute
immobilisation [ 3 4 , 4 3 ] . Richards envisage cependant une
immobilisation en abduction dans les indications dpaule
paralytique, sige dostoporose et de faiblesse musculaire. La dure
dimmobilisation moyenne de 2 mois est arbitraire car la mise en
vidence de la consolidation radiologique est difficile [42].

Utilisation de greffons
Certains lutilisent de principe [23] en comblant les espaces entre la
tte humrale, la glne et lacromion par du greffon
corticospongieux pris aux dpens de la crte iliaque.
Elle peut faire partie intgrante de la technique comme celle de
Beltran qui, en complment dune visserie compression spcifique,
ralise un enchevillement en tai infrieur par greffon autogne de
fibula de 10 cm qui solidifie le montage. Un tunnel osseux est for
la tarire de Cloward de petit diamtre dans la tte humrale en
direction du tubercule glnodien infrieur. Le greffon est taill en
pointe comme un crayon. Il est alors enchevill frottement dur et
prudent laide dun maillet.
Pour Richards, cet apport nest pas ncessaire, mais il utilise
largement un appui sous-acromial [42].
La greffe est ncessaire chez lenfant chez qui lpiphyse humrale
est en partie cartilagineuse [28, 30, 54].
En fait, lutilisation de greffe iliaque en complment de larthrodse
est surtout utile dans les reprises dchec darthroplastie, dinfection,
ou de reconstruction aprs reconstruction tumorale [4, 9, 11, 45, 51, 53]

Rsection du quart externe

de la clavicule
Propose initialement par Milgram en vue daugmenter la mobilit
de larticulation scapulothoracique, elle possde ses partisans.
Certains lintgrent dans le foyer [30, 44] et dautres pensent pouvoir
amliorer llvation dune quinzaine de degrs [38, 45] ou prvenir les
douleurs acromioclaviculaires de surcharges [55]. Hawkins et Neer ne
retrouvent pas damlioration [21] et ce nest que dans les situations
de dgnrescence arthrosique douloureuse que ce geste peut tre
propos secondairement.

Rducation
Le patient doit sadapter son nouveau handicap pour en obtenir
tout le bnfice. Lacquisition des techniques de compensation des
gestes quotidiens est progressive. Le rendement articulaire
samliore avec le temps. Le surentranement articulaire et
musculaire renforce ces rsultats.
11

Techniques darthrodse de lpaule

44-287

"
A1

Techniques chirurgicales

"
A3

"
A2
15

Synthse par plaque enfouie dans la fosse suprapineuse.

A. Voie dabord (A1), ouverture du deltode et exposition articulaire (A2), excision des diffrents tendons de
la coiffe (A3).
B. Prparation articulaire : excision du cartilage de la
tte la scie oscillante (B1) ; recoupe a minima de la
glne (B2).
C. Modelage de la plaque en forme de L , dangle global de 100, moulant la tte humrale et comprenant une
orientation antrieure par chantournement de la partie
distale et proximale.
D. Synthse de la plaque enfouie dans la fosse suspineuse, encastre dans la tte sous lacromion seffaant au point complmentaire de fusion.

"
B1

"
B2

*
C

*
D

Au stade de dbut, un travail de mise en route associant

massothrapie dcontractante et hygine de la statique rachidienne
est entrepris. Larticulation scapulothoracique est mobilise en
soutenant le membre. Tout un travail analytique de mobilisation de
12

la scapula est alors entrepris pour apprendre dcomposer les

diffrents mouvements dlvation-abaissement, dabductionadduction, de mouvements de sonnette. Ce travail demande une
coopration suivie du patient qui doit apprendre se reprogrammer.

Techniques darthrodse de lpaule

Techniques chirurgicales

44-287

Lors de la phase suivante, le patient commence automatiser

lenchanement et la coordination posturocintique des mouvements.
Un travail de renforcement musculaire permet de dpasser le stade
de fatigabilit et de mieux tenir le membre dans lespace.

Dlais de consolidation
La consolidation est obtenue en moyenne au bout de 2 4 mois
[7, 11, 23, 42, 53]
. Il existe un retard radiologique et la prsence de traves
osseuses continues pontant le foyer darthrodse est longue observer et ne semble apparatre quentre 4 et 6 mois selon les sries [15, 41].

Acquisition des rsultats fonctionnels

Lapprciation des rsultats fonctionnels demande au moins 6 mois,
parfois 1 an, et le rsultat samliore avec le temps. Il existe deux
raisons cela. La premire concerne lintgration corporelle de
cette nouvelle articulation et dpend de la motivation des patients
et de leur ge. La deuxime est lie au renforcement des muscles
moteurs de cette nouvelle situation anatomique, souvent affaiblis
par linutilisation propratoire et limmobilisation postopratoire.
La mobilit active scapulothoracique globale peut tre chiffre par
la sommation des amplitudes retrouves dans les trois axes et qui
est en moyenne de 160 180, ou par la surface dellipse dessine
par la main (cf supra).
Dans les squelles du plexus brachial, on peut obtenir une abduction
active denviron 70 [42] et une rotation interne de 50, mais on bloque
la rotation externe au-del du plan perpendiculaire au corps [7]
(fig 16). Les rsultats semblent meilleurs en dehors des paules
paralytiques [15, 41, 42] . Dans la polyarthrite, Riauno et Rybka
rapportent des rsultats satisfaisants avec une moyenne de 60 de
flexion [40, 47]. On a la nette impression que le handicap cr dpend
de la rintgration sociale demande et globalement les patients
atteints de paralysie du plexus brachial ou de polyarthrite semblent
plus satisfaits. Il est certain que les rsultats sont surtout entachs
par la prsence de douleurs rsiduelles.

*
A

*
B

*
C
16

Rsultat de larthrodse de lpaule (squelles

dune paralysie du nerf
axillaire et du nerf suprascapulaire associe une
large rupture de la coiffe des
rotateurs).
A. Main-bouche.
B. Main dans la poche.
C. Main la fesse.
D. Abduction.
E. Antpulsion.

*
D

Complications
PSEUDARTHRODSE

Son importance diminue en raison de la meilleure qualit et

lattention porte lostosynthse. Elle est estime entre 4 et 12 %
[7, 8, 11, 15, 40, 42, 44, 51]
. Elle peut tre reprise par greffe dos iliaque
autologue aprs en avoir recherch ltiologie : excs dabduction,
manque de compression ou synthse trop lgre, complication
septique.
Les pseudarthrodses serres sont bien tolres dans lensemble
[2, 3, 8, 33, 47, 52]
et ne font pas forcment lobjet dune reprise chirurgicale
[8, 15, 23, 51, 52]
.
FRACTURES DE LHUMRUS

[7, 11, 19, 23, 34, 42, 45, 47]

Lincidence peut tre estime entre 10 et 15 % dont 50 % des cas se

rencontreraient dans les tiologies de paralysie plexique. Elles se
localisent au col chirurgical de lhumrus ou lextrmit de la
plaque visse [7, 11], voire simplement sur les trous de fiches dun
fixateur externe enlev. La cause en est souvent un traumatisme sur
une articulation bloque et sur un os ostoporotique. Sil ne sagit
que dune fracture de fatigue ou dune fracture non dplace, le
traitement est orthopdique. Mais le problme qui se pose en fait est
la perte du rglage de larthrodse. Limmobilisation coude au corps
risque de modifier en particulier la rotation interne. Si tel est le cas,
il est prfrable dostosynthser la fracture par une plaque [7, 11, 24, 45].
DOULEURS

Cette intervention nest pas indemne de rsultats douloureux, et ceci

malgr une fusion radiologique vidente. Cofield et Briggs [11]

*
E
rapportent des douleurs modres ou svres dans 25 % des cas,
Vastamaki dans 30 % des cas [52], Richards dans 25 % des cas [41].
Ce sont ces douleurs rsiduelles qui entachent le rsultat global des
arthrodses dpaule. Elles ne sont pas forcment lies leffort et
un dfaut de consolidation. Beaucoup de patients trouvent difficile
de dormir sur cette paule.
Richards [42] constate que la plupart des arthrodses rentrant dans ce
cadre ont pour tiologie une atteinte neurologique. Sjstrm signale
un cas dont les douleurs taient en rapport avec un tirement
microtraumatique du nerf suprascapulaire lorsque le bras pend le
long du corps [50]. Cependant, la surcharge de contraintes sur la
musculature thoracoscapulaire est au dbut la premire en cause.
Dailleurs, les douleurs diminuent lorsque la fonction samliore [42].
13

Techniques darthrodse de lpaule

44-287

En second lieu, cest la mauvaise position de larthrodse quil faut

rechercher car elle entrane des tnopathies dinsertion des muscles
scapulaires qui finissent par retentir sur la statique rachidienne par
le biais dattitudes vicieuses.
Lexcs de rglage de labduction ou de la flexion ont pu faire lobjet
dostotomies correctrices dadduction sous-piphysaire [13, 19, 46].
Enfin, signalons la gne occasionne par la prominence des plaques
sous la peau, conduisant souvent leur ablation. Ce problme
semble tre diminu avec les plaques moins encombrantes cotyle,
o dans lexprience de Richards, les douleurs sont passes de une
fois sur deux une fois sur huit [41, 42].

Indications
Larthrodse scapulohumrale est un geste radical que certains ne
considrent que comme lintervention de derniers recours. Il faut
savoir cependant quune fois bien rgle et intgre par le patient
au terme de plusieurs mois dadaptation ce nouveau statut
articulaire, larthrodse permet de retrouver une stabilit indolore
avec des rsultats fonctionnels acceptables.
SQUELLES DINFECTIONS OSTOARTICULAIRES

Aprs le temps historique de la tuberculose [8, 30], on rencontre ce

problme dans les infections chroniques post-traumatiques, par
ouverture demble, suppuration sur ostosynthse ou aprs
prothse dpaule. Cest lanciennet des troubles et la rsistance des
germes qui orientent vers cette solution thrapeutique. L comme
ailleurs, la rsistance des germes rencontrs rend ncessaires les
prlvements multiples encadrant le geste opratoire [10, 11, 23]. Dans
cette indication, il est particulirement recommand de prfrer une
synthse interne maintenue par un fixateur externe [11, 15, 17, 23]. La
stratgie thrapeutique peut se drouler prudemment en deux
temps : aprs une premire phase de toilettage et dasschement [55],
une antibiothrapie adapte aux prlvements raliss est
maintenue. La fusion nest envisage que secondairement au bout
de 6 8 semaines sur les critres habituels, cliniques, biologiques et
radiologiques.
SQUELLES DE LPAULE PARALYTIQUE

Les indications autrefois frquentes dans la poliomylite [30, 48] font

actuellement place aux atteintes traumatiques du plexus brachial ou
certaines associations lsionnelles nerveuses tronculaires [5, 7, 41, 44].
Elles sintgrent en fonction des lsions, des possibilits de chirurgie
nerveuse et de ses rsultats, dans une stratgie de ranimation de
lpaule ct de celle du coude et de la main.
Elle survient en dernier dans le programme de rhabilitation et de
transferts du membre suprieur. Les interventions distales sont plus
aises raliser. Ceci permet galement dvaluer le degr de
stabilit de lpaule une fois la ranimation du coude faite et
dtablir la disponibilit des muscles moteurs restants.
Elle intervient lorsquil nexiste pas dautre moyen de stabiliser la
subluxation infrieure douloureuse de la glnohumrale sur une
paule paralytique ballante. Elle ncessite la prsence du trapezius
et surtout du serratus antrieur au moins M4. Ce dernier fait
dfaut dans les avulsions de C5-C6 o il est prsent par le biais de
rcupration et/ou dinnervation tage partir de C4. La paralysie
du trapezius est rare dans la paralysie plexique et ne semble pas
contre-indiquer totalement larthrodse. Lutilisation du nerf spinal
accessoire dans la neurotisation du plexus prserve linnervation de
faisceau suprieur.
La deuxime condition est la prsence dune flexion active du coude.
Sinon, les patients perdent toute possibilit de flexion passive du
coude par llan obtenu en balanant lpaule [7, 49]. La force de
lpaule est suprieure chez les patients prsentant une main
fonctionnelle. En labsence dune main fonctionnelle, larthrodse
permet dutiliser la main et lavant-bras comme un portemanteau . Le problme de la douleur nest pas entirement rgl et
la douleur rsiduelle est parallle la gravit de latteinte plexique.
14

Techniques chirurgicales

ATTEINTES DGNRATIVES,
CHECS DARTHROPLASTIE

Larthrodse peut tre un procd de sauvetage, en fonction de lge,

vivant en matire darthrose ou de larges ruptures de coiffe, des
contre-indications de la chirurgie prothtique ou de la rparation de
la coiffe [11, 42, 45, 51, 52, 55].
La reprise darthroplastie de lpaule est une situation laquelle on
devient de plus en plus confront avec la mise en place croissante
de prothses, sur des paules dont la coiffe est de plus ou moins
bonne qualit. Les problmes techniques rejoignent finalement ceux
des pertes de substance osseuse ou des destructions svres. Le
descellement des pices prothtiques, notamment sur la glne, pose
des problmes dancrage et de greffes complmentaires ; le
granulome doit tre excis dans sa totalit. En revanche, dans cette
indication, il ne faut pas chercher respecter la longueur
humroscapulaire ; mieux vaut tlescoper la base mtaphysaire
humrale contre le reste de glne pour ly encastrer. Des greffes
complmentaires sont adjointes la demande.
DESTRUCTIONS SVRES ET AUTRES TIOLOGIES

Squelles post-traumatiques
Les fractures complexes, articulaires, traumatismes balistiques, ayant
consolid avec plus ou moins de bonheur, sont parfois le sige de
cals vicieux, de perte de substance osseuse et/ou articulaire qui ne
permettent plus une reprise chirurgicale par une prothse.
Larthrodse trouve galement des indications dans les luxations
invtres douloureuses de lpaule o la chirurgie conservatrice
devient prilleuse.
Larthrodse, dans ces grandes reconstructions pour perte de
substance osseuse, doit raliser un montage avec un cintre suprieur.
En labsence dinfection et en prsence dune bonne couverture
musculo-fascio-cutane, la plaque permet un pontage suprieur et
des greffons sont ajouts. Si lensemble du montage parat
insuffisant, un pontage infrieur selon la technique de Judet [25] est
alors un atout supplmentaire pour lutter contre les forces de
cisaillement.
En fonction de la perte osseuse, une simple coaptation de la
mtaphyse contre la glne, monte par plaque, rgle le problme de
la perte de substance.

Atteinte rhumatode
Larthrodse est une technique nettement au second plan [11, 27, 55] et
les publications dans cette indication sont rares [40, 47] . Cette
exprience isole na pas t suivie et la prise en charge chirurgicale
est maintenant diffrente. Elle ne vit que des checs des contreindications des arthroplasties (large rupture de coiffe, destruction
osseuse importante).

Chirurgie dexrse tumorale

Lhumrus proximal est le deuxime site de survenue de lsions
primitives sur les os longs. On rencontre surtout des sarcomes
primitifs de los (ostochondrosarcomes, ostosarcomes, sarcome
dEwing) et des tumeurs bnignes extensives cellules gantes
[4, 9, 29, 37]
. Malawer [29] a propos une classification chirurgicale
dexrse tumorale au niveau de lpaule (tableau I). Elle a pour
intrt de sappuyer sur les concepts de la chirurgie oncologique en
Tableau I. Classification de Malawer.
Type
Type
Type
Type
Type
Type

I
II
III
IV
V
VI

Rsection intra-articulaire de lextrmit proximale de lhumrus

Scapulectomie partielle extra-articulaire
Scapulectomie totale intra-articulaire
Rsection extra-articulaire totale de la scapula et de la tte humrale
Rsection extra-articulaire de lhumrus et de la glne
Rsection extra-articulaire de lhumrus et de lomoplate (rsection
inter-scapulo-thoracique de Tikkor-Linberg)

Ainsi, les rsections de types IA-IIIA correspondent des rsections intracompartimentales, alors que les rsections
de types IB-IIIB et IV-VI sont extracompartimentales.
Lhumrus est mal compartiment sa partie proximale. Latteinte de la coulisse bicipitale favorise lextension
intra-articulaire, ainsi quune rupture de la coiffe vers le deltode.

Techniques chirurgicales

Techniques darthrodse de lpaule

prcisant le geste de rsection, son aspect intracompartimental

(lettre A) ou non (lettre B) en fonction de la conservation des muscles
de labduction (deltode). Cette chirurgie conservatrice et de
reconstruction permet dobtenir des rsultats bien plus satisfaisants
que la simple dsarticulation et a pour but de prserver et de
rhabiliter la fonction distale du membre lorsque celle-ci est possible.
Il sagit indniablement dun progrs pour le malade et aucune
orthse externe na t ncessaire dans la srie de Malawer [29].

44-287

17

Arthrodse de reconstruction aprs exrse

tumorale de type VB de
Malawer laide dun greffon de crte iliaque et un pron vascularis.

Les procdures de type V sont essentiellement rencontres dans les

sarcomes de haut grade de stade IIB, ainsi que pour les rsections
de type IB [29].
Lorsque la cavit glnode est conserve ainsi que lappareil
abducteur, la reconstruction humrale fait appel des prothses
massives posant des problmes dinstabilit, dinsertion musculaire
et tendineuse, de faillite de lancrage distal. La conservation de la
fonction du coude est ici essentielle ; la fonction globale du membre
est meilleure, mme si la cotation fonctionnelle de lpaule est
inchange [12].
La reconstruction par allogreffe massive apporte galement son
cortge de complications type de fracture, de pseudarthrose,
darthrose et dinfection, soit 57 % de complications dans la srie de
Gebhardt et al [18]. Les rsultats comportent une mobilit en flexion
denviron 45 mais des rotations relativement bien conserves,
lessentiel de la mobilit se faisant malgr tout dans la
scapulothoracique. La coiffe reste tanche, mais elle est rarement
fonctionnelle. Le dlai de consolidation est de 6 mois 1 an. Le
cartilage peut donner lieu une arthrose, mais se maintient dans les
premires annes et peut faire lobjet de la mise en place,
secondairement, dune prothse. Les indications de ces allogreffes
massives sont en perte de vitesse.
Larthrodse est possible si la hauteur de rsection humrale nest
pas trop importante.
Premier temps dexrse tumorale
Lexrse large de la tumeur se fait en bloc travers des tissus sains
dont les marges de rsection sont contrles en anatomopathologie.
La voie dabord est le plus souvent deltopectorale, en excisant le
trajet de la biopsie sur les fibres antrieures du deltode, mais, en
cas datteinte des parties molles et du deltode sa face profonde
avec paralysie du nerf axillaire, on peut prfrer la voie de Martini
en laissant les fibres les plus profondes sur la tumeur.
Si une arthrectomie est envisage, les muscles de la coiffe sont alors
sectionns en arrire du rebord glnodien. Le col est coup davant vers
larrire sans ouvrir la capsule, bien entendu. La rsection
glnohumrale en bloc (type V) emporte le bloc mtaphysoarticulaire
aprs section priphrique de tous les muscles de lpaule.

Deuxime temps : reconstruction

Celle-ci dpend de la rsection de larticulation et surtout de lexcision ou non du deltode et des muscles de la coiffe des rotateurs.
Larthrodse sadresse aux rsections de type IB et de type VB dont la
rsection de part et dautre de larticle nest pas trop vaste. Cheng
reconstruit la perte de substance laide de greffon iliaque [9]. Blewitt et
Pooley [4] rapportent une exprience limite sur la reconstruction par
greffe de pron utilisant cet effet deux diaphyses fibulaires visses en
parallle au segment distal et au segment proximal. ce dernier niveau,
un greffon iliaque a permis de reconstruire la portion rsque de
scapula jusquau col. Ce type de greffe comporte linconvnient dune
immobilisation prolonge jusqu lobtention de la consolidation, des
difficults de consolidation sil existe un programme de chimiothrapie,
et nest pas labri de fractures de fatigue. Les auteurs ne sont pas
partisans de greffes vascularises car cela rallonge le temps opratoire et
peut compromettre la qualit de lexrse dans lesprit de conserver des
vaisseaux adquats. Kyogoku [26] renforce son arthrodse de greffons
iliaques et dun pron vascularis, ce qui augmente la consolidation
primaire du greffon vascularis (fig 17), sans chapper nanmoins au
problme des fractures de stress sur la jonction proximale [26]. Ses
rsultats fonctionnels sur la mobilit sont comparables ceux
obtenus avec une prothse.

Rfrences

15

44-287

Techniques darthrodse de lpaule

Techniques chirurgicales

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-241

44-241

Techniques de scapulectomie
C Kenesi

R s u m . Les scapulectomies peuvent tre parfois indiques dans des

malformations rgionales ou des anomalies dynamiques de type omoplate
ressaut . Cest exceptionnel.
Lindication la plus frquente, et de loin, est la tumeur. Linfinie varit des lsions
ncessite une importante palette de techniques, allant de lexrse limite par voie
troite, aux suites courtes et aux rsultats fonctionnels excellents, jusquaux ablations
largies trs importantes, longues, hmorragiques et aux rsultats dcevants.
Cest en fonction du type, du sige, des dimensions et de lextension de la tumeur que
lon choisira parmi les diffrentes possibilits de scapulectomies partielles, totales ou
totales largies, qui peuvent poser de difficiles problmes de reconstruction.

Introduction
La scapula est un os trs particulier, de par sa conformation et de par sa
situation. Cest pourquoi, avant toute chose, il est bon de faire un rappel
danatomie chirurgicale. Puis nous envisagerons les diffrentes
techniques possibles sous trois rubriques : scapulectomie partielle,
totale, totale largie.

recouvre la couche profonde, continue, des muscles de la coiffe des

courts rotateurs de lpaule : en avant de larticulation, le muscle sousscapulaire (subscapularis), en haut, le sus-pineux (supraspinatus), en
arrire le sous-pineux (infraspinatus) surplombant le muscle petit rond
(teres minor).
Tous ces muscles peuvent tre assez dvelopps, surtout chez le sportif.
Leur dissection, leur section, peut tre hmorragique.

Rappel danatomie chirurgicale

Rapports vasculonerveux de la scapula [6]

Situation

Vaisseaux (fig 1)

La scapula se comporte comme un grand os ssamode compltement

enchss dans des muscles. Cest dire que sa chirurgie comportera
toujours un temps important de dissection et de rsection musculaire.
Elle na aucun contact osseux avec le tronc, lexception des
2 centimtres carrs de larticulation acromioclaviculaire.
son angle suproexterne, le bras est accroch la cavit glnode.
En avant, un grand muscle fixe lomoplate la cage thoracique : le grand
dentel (serratus anterior) se fixe sur la totalit du bord spinal de
lomoplate. Il est renforc en arrire par les muscles angulaires (levator
scapulae) et le muscle rhombode (rhomboideus). La scapula reste
spare du gril costal par lespace celluleux interscapulothoracique.
En arrire, la scapula est recouverte par le vaste muscle superficiel
trapze (trapezius) qui recouvre toute la partie sus-pineuse et la partie
interne de la fosse sous-pineuse. Plus en dehors, le muscle grand dorsal
(latissimus dorsi) recouvre la pointe de lomoplate.
Langle suproexterne de lomoplate supporte larticulation
scapulohumrale. Celle-ci est recouverte par deux couches musculaires,
une couche superficielle constitue par le deltode (deltoideus) qui

Ils sont nombreux. Ils peuvent tre assez gros. Ils peuvent tre
accompagns de grosses veines dilates. Aprs section, ils peuvent se
rtracter de lautre ct de lomoplate et devenir pratiquement
inaccessibles. Cest pourquoi il faut demble les reprer et les ligaturer.
Le cercle artriel de lomoplate est aliment par trois gros vaisseaux :
lartre scapulaire postrieure (scapularis dorsalis) est une branche de
la sous-clavire. Elle aborde lomoplate au niveau de son angle suprointerne. Elle descend le long du bord spinal, derrire le muscle
rhombode. Lartre sus-scapulaire (suprascapularis) est une branche de
lartre axillaire, elle se dirige davant en arrire en traversant
lchancrure coracodienne contre le pied de lapophyse coracode. La
section trop basse de lapophyse risque de blesser cette artre. Elle
contourne ensuite la racine de lpine de lomoplate et donne la
vascularisation au sus-pineux et au sous-pineux ;
lartre scapulaire infrieure (subscapularis) est une branche plus
basse de lartre axillaire qui, elle aussi, se dirige vers larrire,
contourne le bord latral de lomoplate dans le triangle omotricipital,
passe sous le petit rond avant de se diriger vers la pointe de lomoplate.
Elle peut tre accompagne de veines volumineuses.

Elsevier, Paris

Nerfs
Claude Kenesi : Professeur, chirurgien des hpitaux de Paris, hpital Henri Mondor,
service de chirurgie orthopdique, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny,
94010 Crteil, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kenesi C. Techniques de
scapulectomie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales
Orthopdie-Traumatologie, 44-241, 1998, 9 p.

Le nerf spinal (accessorius) descend le long des muscles paravertbraux

sous le trapze.
Le nerf sus-scapulaire (suprascapularis) est une branche collatrale du
plexus brachial qui franchit lchancrure coracodienne plus
profondment que lartre sus-scapulaire. Il contourne la racine de
lpine de lomoplate, en restant environ 15 mm du rebord glnodien.
Il assure linnervation motrice du sus-pineux et du sous-pineux. Le

44-241

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

Techniques chirurgicales

mdiane et jusqu la ceinture. Le membre suprieur est entirement

dsinfect et envelopp dun jersey. On a ainsi un excellent accs la
partie antrieure et la partie postrieure de lpaule et lon peut
manipuler le membre suprieur.

Lsions limites lacromion

Elles peuvent tre abordes facilement par une incision transversale
menant directement sur los. Celle-ci a le gros avantage de pouvoir tre
agrandie vers le dehors (ct deltode) ou vers le dedans (ct trapze)
en dissociant simplement les fibres musculaires sans les couper. Ces
gestes non dlabrants seront trs facilement rpars par un simple point
de rapprochement.

Abord de la fosse sus-pineuse

1 Artres de la rgion scapulaire. a. Scapulaire postrieure ; b. sus-scapulaire ;

c. scapulaire infrieure ; d. circonflexe postrieure ; e. angulaire ; f. rhombode ;
g. trapze ; h. sus-pineux ; i. sous-pineux ; j. petit rond ; k. grand rond ; l. long
triceps.

nerf chemine de dehors en dedans. Conclusion, la dsinsertion mdiale

de ces muscles ne compromet thoriquement pas leur innervation et leur
vascularisation.
Le nerf circonflexe (axillaris) est une branche terminale du tronc
postrieur du plexus brachial. Il se dirige vers larrire en passant sous
larticulation glnohumrale, accompagn des vaisseaux circonflexes.
Il franchit le quadrilatre de Velpeau en passant sous le bord infrieur du
petit rond. Il est situ 25 ou 30 mm du bord infrieur de la glne. Il
contourne le col chirurgical de lomoplate au contact de los et il faut
faire attention dviter de mettre un carteur contrecoud ce niveau
pour ne pas risquer de le comprimer.
Le plexus brachial est situ plus en avant et en dedans. Il est cependant
assez proche de la face antrieure du sous-scapulaire.

Scapulectomies partielles [5, 9, 11, 18, 22]

Voies antrieures
Elles ne sont pratiquement jamais utilises, sauf cas tout fait
exceptionnel : petite lsion limite lapophyse coracode ou au bord
antrieur de la glne. La voie deltopectorale classique est alors
suffisante.

Voies postrieures
Installation du malade
Toutes les voies externes ou postrieures peuvent tre effectues sur le
malade assis. Nous prfrons, de beaucoup, la position couche sur le
ct. Linstallation doit tre rigoureuse : un appui postrieur sur le
sacrum, un appui antrieur pubien en veillant ne pas comprimer les
veines fmorales. Un coussin sous le thorax pour librer le creux
axillaire et viter les compressions vasculonerveuses du ct oppos. La
tte doit tre pose sur un coussin mince pour bien dgager toute la partie
latrale du cou. Un jersey isole les cheveux. Il faut veiller ce que la
sonde dintubation soit mise en place du ct oppos lintervention.
Le malade est fix la table par deux lastoplastes : un sur le thorax,
lautre au niveau des genoux en veillant sparer les genoux par un petit
coussin. Les membres infrieurs sont en extension et cals sur une
planche. La table sera dispose en lger dclive. Dans cette position,
lpaule oprer se trouve au point culminant du malade. Sous petite
hypotension, le champ opratoire est quasiment exsangue. Toute la
rgion scapulaire est badigeonne en avant et en arrire jusqu la ligne
page 2

Il se fait par une voie transversale qui traverse le trapze.

Les dangers se trouvent aux deux extrmits de la voie dabord : en
dedans, lartre scapulaire postrieure qui se trouve au niveau de langle
supro-interne de los ; en dehors, lartre et le nerf sus-scapulaires au
ras du pied de lapophyse coracode.
Langulaire est dsinsr au bistouri lectrique, librant ainsi langle de
lomoplate. La conduite tenir vis--vis du sus-pineux dpend du
sige, des dimensions et de la nature de la lsion. Si on veut respecter le
muscle, il faut inciser son bord suprieur et son bord interne et le ruginer
de dedans en dehors. On a ainsi toute chance de conserver un muscle
fonctionnellement utilisable avec sa vascularisation et son innervation.

Accs la fosse sous-pineuse

Il est plus difficile : le plan superficiel comporte en haut et en dedans le
trapze, en haut et en dehors le deltode, en bas le grand dorsal. Une voie
verticale le long du bord spinal de lomoplate donne un jour insuffisant
sur le dehors.
Une voie transversale sur la fosse sous-pineuse est la plus couramment
utilise. La voie classique est celle de Dupont et Evrard : sur le bras en
abduction 90, elle part du bord spinal de lomoplate sa partie
moyenne et se dirige oblique en haut et en dehors vers la terminaison du
deltode. Elle croise le bord axillaire de los lunion tiers infrieurdeux tiers suprieurs.
Il faut reprer le bord postrieur du deltode qui sera dcoll et remont
vers le haut et le bord suprieur du grand dorsal qui sera dcoll et
repouss vers le bas. Ce nest pas toujours facile car les deux muscles
peuvent intriquer leurs fibres.
On peut alors aborder le plan profond et dcouvrir trois muscles obliques
vers le haut et vers le dehors, de haut en bas le sous-pineux, le petit
rond, le grand rond. Linterstice entre sous-pineux et petit rond nest
pas toujours facile reprer. Ce dernier muscle se tend dans labduction
du bras et ses fibres sont parallles alors que celles du sous-pineux sont
de type penniforme. Perpendiculairement ces muscles se trouve le
tendon du triceps. Cest en dehors de celui-ci que lon peut reprer le
paquet circonflexe, en dedans que lon trouve le paquet scapulaire
infrieur. Laccs la partie supro-interne de la fosse sous-pineuse
nest pas toujours trs commode par cette voie et lon peut tre amen
sectionner en partie les fibres les plus internes du deltode. Cette section
peut tre assez hmorragique chez les sujets muscls et la rparation
nen est pas toujours trs facile.
Cest pourquoi jai mis au point une voie transacromiospinale
(fig 2) : la voie dabord est parallle lpine de lomoplate, environ
2 cm sous celle-ci et se prolonge loin en dehors jusqu langle
postrieur de lacromion. Un petit dcollement cutan vers le haut
permet daccder lpine. Celle-ci sera ostotomise paralllement
son bord postrieur. Lostotomie peut tre pousse trs loin, jusqu
lacromion. On peut sagrandir par une dicision des fibres
suproexternes du deltode. Le muscle est facilement dcoll et rabattu
vers le bas. Laccs au plan profond est alors facile. Comme dans le cas
prcdent, on repre le paquet circonflexe et le paquet scapulaire
infrieur.
Comme pour le sus-pineux, la rugination ventuelle des muscles
postrieurs doit se faire de dedans en dehors, aprs avoir libr le bord
interne de lomoplate, du rhombode et du grand dentel.
La section de la scapula peut se faire au ciseau frapp ou la scie
oscillante. Une simple pince coupante suffit le plus souvent pour
lcaille. Le pilier est un peu plus dlicat sectionner car il est plus pais
et plus proche des lments vasculonerveux.

Techniques chirurgicales

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

44-241

2 Voie transacromiospinale (Kenesi). a. pine de lomoplate ; b. deltode rabattu

en arrire, emportant deux baguettes osseuses dpine ; c. circonflexe ; d. artre
scapulaire infrieure ; e. sous-pineux ; f. petit rond.

La rparation est trs facile : aprs avoir laiss en place un drainage

aspiratif, on remonte le deltode et les baguettes dinsertion seront
remises en place grce deux ou trois points transosseux.

Exrse totale ou partielle des deux fosses sus- et sous-pineuses

Elle est parfois indique (tumeur cheval sur lpine, malformation ou
omoplate ressaut). La voie dabord cutane longe alors le bord spinal
de los. Trapze et grand dorsal sont carts le plus haut possible et
parfois un petit peu dbrids. Le bord spinal est compltement libr au
bistouri lectrique aprs avoir repr lartre sus-scapulaire en haut et
lanastomose qui contourne langle infrieur de la scapula. Lpaule est
alors porte en forte antpulsion pour faire saillir lomoplate.
Langulaire, le rhombode, le grand dentel sont sectionns au bistouri
lectrique. Les insertions proximales du sus-pineux et du sous-pineux
sont, elles aussi, dcolles. On peut mme, en avant, dsinsrer le bord
interne du sous-scapulaire. On a alors une vue globale sur toute lcaille
de lomoplate que lon pourra enlever la demande.

Rsultats fonctionnels
Les rsultats fonctionnels de ces scapulectomies partielles sont en rgle
excellents : ils sont fonction des lsions musculaires. Lexrse osseuse,
mme large, de lcaille de lomoplate ne compromet pas le pronostic
fonctionnel. Lorsquon a pu respecter le trapze et le deltode, les
muscles de la coiffe, on rcupre une mobilit normale et indolente. Sur
le plan cosmtique, seule la cicatrice est visible et souvent assez grande.
Il ny a aucune modification du relief de lpaule (fig 3).

Scapulectomie totale [1, 3, 17]

Technique opratoire
Elle a t parfaitement codifie par Lecne et Huet au cours des annes
1920. Elle comporte plusieurs temps.
Lincision cutane est en forme de T avec une branche verticale
longeant le bord spinal de la scapula, une branche oblique longeant
lpine.
Un dcollement sous-cutan permet de rabattre deux lambeaux
triangulaires, lun vers le haut, lautre vers le bas. On a ainsi accs la
couche musculaire superficielle.

3 Scapulectomie partielle des fosses sus- et sous-pineuses. Seuls la glne et le

pilier de lomoplate ont t conservs. Rsultat fonctionnel 20 ans.

La section du trapze se fait au bistouri lectrique de haut en bas, en

commenant assez prs de lpine de lomoplate. On peut alors rabattre
son chef suprieur vers le dedans et chercher sa partie profonde le nerf
spinal qui sera respect. La section du muscle se poursuit le long du bord
de lomoplate, jusquen bas.
Le dgagement de langle supro-interne de lomoplate est assez
dlicat (fig 4) : il faut sectionner langulaire de lomoplate, et cest juste
sous ce muscle que lon trouvera lartre scapulaire postrieure. Il est
impratif de la reprer, de la ligaturer et de la sectionner en essayant de
conserver ses branches internes destines au trapze.
Le dgagement du bord spinal se fait de haut en bas (fig 5). On
commence par sectionner le rhombode et le grand dentel. Un solide
davier griffes est pos sur ce bord et sa traction va faire basculer
lomoplate et permettre daccder un petit peu en avant et de complter
le dgagement jusquen bas.
page 3

44-241

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

4 Scapulectomie totale. Dgagement de langle supro-interne de lomoplate.

a. Trapze sectionn ; b. angulaire sectionn ; c. artre scapulaire postrieure lie et
sectionne.

5 Scapulectomie totale. Dgagement des bords suprieur et interne de lomoplate.a. Trapze sectionn ; b. angulaire sectionn ; c. artre scapulaire postrieure lie
et sectionne ; d. omohyodien sectionn ; e. ligaments coracoclaviculaires sectionns ; f. dsarticulation acromioclaviculaire ; g. rhombode sectionn ; h. deltode.
Le pointill indique le trac de la section.

Techniques chirurgicales

6 Scapulectomie totale. Dsarticulation scapulohumrale. a. Trapze sectionn ;

b. angulaire sectionn ; c. artre scapulaire postrieure lie et sectionne ; d. omohyodien sectionn ; e. ligaments coracoclaviculaires sectionns ; f. dsarticulation
acromioclaviculaire ; g. rhombode sectionn ; h. deltode sectionn et rabattu vers le
bas. sa face profonde : le nerf circonflexe ; i. sus-pineux sectionn (partie distale ;
la partie proximale de la section est cache par lacromion) ; j. sous-pineux sectionn ; k. petit rond sectionn ; l. long triceps sectionn ; m. capsule antrieure. Le
pointill indique le trac de section.

et de lacromion, le plus prs possible de los. Il est rabattu vers le dehors

et donne alors un excellent accs sur larticulation scapulohumrale.
Dsarticulation scapulohumrale (fig 6) : larthrotomie est faite en
haut et en arrire en sectionnant les muscles de la coiffe, sus-pineux en
haut, sous-pineux en arrire. Avant daller plus bas, il faut reprer
lartre scapulaire infrieure au bord infrieur du sous-pineux et la lier.
On peut alors descendre plus bas et couper le petit rond. Le tendon du
long triceps est dsinsr du tubercule sous-glnodien aprs reprage
du paquet circonflexe. On peut alors ouvrir trs largement larticulation
en arrire et sectionner de lintrieur vers lextrieur la capsule
antrieure puis le sous-scapulaire avec prcautions. La pice est
compltement libre et retire en bloc.
Rparation (fig 7) : une hmostase trs soigneuse est ralise,
plusieurs drains aspiratifs sont mis en place et on va procder de
nombreuses sutures musculaires :
quand on a conserv des moignons de coiffe suffisamment longs,
on peut essayer de recouvrir la tte humrale en les suturant les uns
aux autres ;
suspension de la tte humrale : elle est ralise par un gros fil de
Nylon qui passe dans un tunnel horizontal for dans lextrmit
externe de la clavicule. Ce fil passera soit dans un tunnel for dans la
tte humrale, soit travers la coiffe et la capsule si lon a pu
conserver un manchon suffisamment cohrent ;
les plans superficiels : il faut trs soigneusement suturer le trapze
au deltode, cest en rgle facile. En bas, on peut combler la perte de
substance en essayant de ramener le grand dentel. La suture souscutane et cutane ne pose pas de problme.

Suites opratoires
Libration du bord suprieur de los : elle se fait de dedans en dehors
aprs avoir sectionn lomohyodien, on accde lchancrure
coracodienne. Lartre sus-scapulaire est repre, lie et coupe.
Dgagement de lacromion : un solide bistouri est introduit dans
linterligne acromioclaviculaire, il va sectionner la capsule et permettre
la dsarticulation. Le deltode est dsinsr du bord infrieur de lpine
page 4

Il faut imprativement mettre en place une solide charpe qui soutienne

trs bien le coude. Le poids du membre suprieur risque de mettre en
tension les sutures qui sont encore fragiles et de tirer sur le paquet
vasculonerveux axillaire, provoquant en particulier une nvralgie du
plexus brachial.

44-241

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

Techniques chirurgicales

7 Scapulectomie totale : rparation. Les moignons des muscles de la

coiffe recouvrent partiellement la tte
humrale. Celle-ci est suspendue par
un gros fil lextrmit externe de la
clavicule. Le deltode sera sutur au
trapze.

Au mois de septembre 1995, Anract, Vinh, Tomeno ont prsent au

groupe dtude des tumeurs osseuses une nouvelle voie dabord de
scapulectomie totale qui pourrait mme peut-tre tre utilise pour la
scapulectomie totale largie : il sagit dune trs longue incision cutane
en S dont la branche suprieure suit la clavicule jusqu lacromion puis
sincurve en passant sous lpine de lomoplate. La branche infrieure
contourne le bord spinal et sincurve vers la pointe de la scapula. Cette
incision libre donc deux grands lambeaux fasciocutans, un suprointerne qui comporte le muscle trapze, et lautre infroexterne qui
emporte le muscle deltode. Lorsquils sont relevs, ils exposent
largement la scapula et les insertions musculaires. Lexposition du
processus coracode, de larticulation glnohumrale, des bords de la
scapula est facile. Les angles de lincision tant arrondis, le risque de
ncrose cutane est diminu. La rparation est facile avec un plan sur les
muscles et un plan sur la peau en prvoyant videmment un large
drainage (fig 7 B).

Rsultats fonctionnels (fig 8)

Lpaule est videmment ballante. Sa mobilit passive reste importante,
mais sa mobilit active est trs limite. Labduction active ne dpasse
que rarement 45, la rotation externe est en gnral totalement perdue.
Cependant, ces malades peuvent shabiller seuls, manger et faire leur

B
44-20306.08c

8 Scapulectomie totale. Rsultat

fonctionnel 27 ans.

toilette. Le plus souvent, ils ne peuvent pas se coiffer avec la main

opre.
Sur le plan esthtique, la perte du galbe de lpaule est assez
disgracieuse. Elle peut tre facilement corrige par un artifice
vestimentaire.
page 5

44-241

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

Techniques chirurgicales

Scapulectomies totales largies

Les tumeurs malignes de la ceinture scapulaire peuvent obliger une
dsarticulation interscapulothoracique. Parfois mme, en cas
denvahissement du gril costal, une intervention encore plus large avec
sacrifice dune partie de la paroi du thorax, voire une pneumonectomie
partielle [10, 12, 14, 25]. Leur description nentre pas dans le cadre de ce
chapitre. Il faut simplement signaler quil sagit de mutilations
pouvantables (forequarter amputation), dautant plus inadmissibles
quelles conduisent sacrifier un membre suprieur normal (fig 9).
Il revient Tikkor, de Tomsk, en 1908, davoir pratiqu la premire
intervention vise conservatrice. Elle a t perfectionne 20 ans plus
tard par Linberg. Plus rcemment, des techniques de reconstruction ont
t proposes pour la complter. Il sagit dune scapuloclidectomie
associe une rsection de lextrmit suprieure de lhumrus plus ou
moins tendue selon le sige de la lsion et lenvahissement
articulaire [2, 4, 7, 13, 15, 16, 19-21].
A

Voie dabord
Le malade est couch sur le ct sain, la face antrieure et postrieure du
thorax est largement dgage, iode. Le membre suprieur est envelopp
dans un jersey. Lincision cutane antrieure part de larticulation
sternoclaviculaire et se dirige lgrement en oblique vers le dehors, en
longeant la clavicule 2 cm au-dessous de celle-ci. En dehors, elle
contourne la face externe du moignon de lpaule en restant distance
de lacromion et en arrire se dirige vers la pointe de lomoplate.
Une deuxime incision part de la partie moyenne de la voie dabord
antrieure, enjambe lomoplate en son milieu et descend vers larrire
rejoindre la pointe de lomoplate. Nous avons donc en avant une voie
dabord simple transversale, en arrire un trs volumineux quartier
dorange.

Temps antrieur (fig 10)

Aprs reprage du sillon deltopectoral, on se porte en dedans pour
librer le tiers interne de la clavicule. Si la lsion est trs interne, on fera
une dsarticulation sternoclaviculaire, si elle est plus externe, on se
contentera dune section de la clavicule la scie de Gigli lunion de
son quart interne et de ses trois quarts externes. La face infrieure de la
clavicule est rugine et dgage. Un solide davier permet de basculer la
clavicule vers le dehors et dexposer les plans sous-jacents. La section
au niveau de lapophyse coracode du petit pectoral du coracobrachial et
du court biceps ouvre encore mieux lespace et donne un excellent abord
sur le creux axillaire. Le plexus brachial est repr. Le paquet vasculaire

A
10

B
9

Dsarticulation interthoracopulmonaire avec thoracoplastie de six ctes.

est dissqu de dedans en dehors en ligaturant toutes ses branches

suprieures. Il faut essayer de conserver le nerf circonflexe si cest
carcinologiquement possible.
La branche verticale en bretelle est commence. La section du
trapze et de lomohyodien dgage le bord suprieur de lomoplate.

Humro-clido-scapulectomie conservatrice de Tikkor-Linberg. Abord antrieur. a. Clavicule sectionne dans son quart interne et souleve par un davier ; b. petit pectoral
sectionn ; c. coracobiceps sectionn ; d. grand pectoral (intact) ; e. paquet axillaire (les veines ne sont pas reprsentes) et plexus brachial dissqus sur leur bord suprieur ;
f. artre scapulaire postrieure ; g. artre sus-scapulaire lie ; h. artre scapulaire infrieure.

page 6

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

Techniques chirurgicales

44-241

Temps humral
11

Humro-clido-scapulectomie
conservatrice de Tikkor-Linberg. Abord
postrieur. a. Trapze sectionn ; b. deltode sectionn ( sa face profonde, le
nerf circonflexe) ; c. grand dorsal sectionn ; d. long triceps sectionn.
Les pointills indiquent : e. en dedans :
sections de langulaire, du rhombode
puis du grand dentel ; f. en dehors : section de lhumrus (ici au niveau de son
col).

On peut alors dgager circonfrentiellement lextrmit suprieure de

lhumrus. La section osseuse se fait la scie oscillante un niveau
variable selon le sige et le type de la lsion. Il est videmment
souhaitable de nenlever que la tte et les tubrosits, conservant ainsi le
circonflexe. Parfois, on est oblig de descendre beaucoup plus bas et de
sacrifier ce nerf, il est alors ncessaire de reprer le radial et de le mettre
labri avant la section osseuse.
La section dernire du grand dentel permet de retirer en monobloc
lomoplate, la clavicule, lextrmit suprieure de lhumrus,
larticulation glnohumrale et la coiffe des courts rotateurs. Le reste du
membre suprieur ne tient plus au thorax que par la peau et le pdicule
axillaire.

Rparation (fig 12) [8, 23, 24]

Deux canaux transosseux sont fors dans lhumrus et deux solides fils
de Nylon y seront passs. De mme, les moignons de biceps et de triceps
sont rcuprs et amarrs par de gros fils. La seule structure qui permette
la suspension du membre suprieur est le trapze et cest aprs le
moignon de ce muscle que seront accrochs lhumrus, le deltode, les
muscles biceps et triceps. Le bras se trouve alors fortement raccourci, le
coude trs surlev. Il est impratif de bien les soutenir pour viter les
tiraillements sur le plexus brachial et sur le paquet axillaire.
Lorsque la tumeur atteint prfrentiellement lextrmit suprieure de
lhumrus, on peut parfois se contenter dune intervention plus limite
et conserver une partie domoplate ou de clavicule. On peut alors tenter
soit une arthrodse en utilisant un pron vascularis et une
ostosynthse par plaque visse, soit une prothse, soit un simple
spacer. Il ne sagit l que de cas particuliers publis de trs rares
exemplaires mais qui ne peuvent pas donner lieu une description
technique gnrale.

Rsultats (fig 13)

Le rsultat esthtique est disgracieux, le moignon de lpaule ayant
totalement disparu et le coude apparaissant remont de plusieurs
centimtres par rapport au ct oppos.
Sur le plan fonctionnel, il ne faut pas compter sur une mobilit
quelconque de la racine du membre. Cependant, quelques mouvements
de flexion-extension du coude restent possibles et surtout, on peut
conserver une main fonctionnelle, sensible, avec une pronosupination
normale et une bonne flexion des doigts. Les gestes du coiffage et de la
toilette ne sont pas possibles mais la main peut tre utilise pour se
nourrir, crire, tenir un instrument lger ou un livre.
B

Temps postrieur (fig 11)

Les deux branches du quartier dorange sont pousses jusqu la pointe
de lomoplate. Elles circonscrivent un triangle de peau qui sera sacrifi.
La branche externe permet la section du deltode un niveau variable, le
plus haut possible avec conservation de son innervation lorsque ce nest
pas trop risqu. La branche interne sectionne le trapze quelque
distance de lpine de lomoplate. Sous celui-ci, la section de langulaire
et du rhombode donne accs au paquet scapulaire postrieur et en
permet la ligature comme dans la scapulectomie totale.

En conclusion, la grande variabilit de sige, de nature, de
dimension des lsions de lomoplate ncessite une importante
panoplie de techniques chirurgicales varies. Cest ce qui
explique cette numration un peu longue et fastidieuse.
Cest aussi dire lintrt dun bilan propratoire et dun planning
aussi prcis que possible de lintervention en sachant que lon
peut tre amen en cours de route changer de tactique ou faire
appel des artifices imprvus. Cest alors que limagination,
lhabilet, lexprience du chirurgien prennent toute leur valeur.

Fig 12 et 13

page 7

44-241

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

Techniques chirurgicales

12

Scapulectomies largies conservatrices. Possibilits de rparation.

A. Suspension du moignon humral au trapze. Le deltode sera solidement
sutur au trapze et, si possible, aux muscles thoraciques restants.

13

Scapulectomie totale largie de Tikkor-Linberg sans reconstruction. Rsultats fonctionnels.

B. Aprs scapulectomie partielle, reconstruction par : a. plaque ; b. allogreffe ;

c. pron vascularis (daprs OConnor et al).
C. Reconstruction par prothse humrale (daprs OConnor et al).

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Techniques chirurgicales

TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE

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Rfrences
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[2]

[3]
[4]

[5]
[6]

[7]

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page 9

 44-257

Traitement arthroscopique
de linstabilit glnohumrale
C. Conso, P. Hardy
Le traitement arthroscopique de linstabilit antrieure de lpaule et des lsions du bourrelet suprieur est
une technique bien dveloppe maintenant, dont la courbe dapprentissage est longue et doit tre
rserve certaines instabilits. Il est important de matriser la fois la gestuelle chirurgicale et les
diffrents instruments et les nombreux dispositifs implantables la disposition du chirurgien. Il sagit
dune technique encore en progrs dont les rsultats samliorent grce la slection des patients qui
pourraient en bnficier.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : paule ; Bankart ; Arthroscopie ; Bourrelet glnodien ; Instabilit antrieure

Historique

Plan
Introduction

Historique

Anesthsie et installation
Anesthsie
Installation

2
2
2

Objectif de la technique

Matriel

Diffrentes voies dabord arthroscopiques

Voie postrieure
Voie antrieure

3
3
4

Exploration arthroscopique

Exploration de lpaule instable

Technique de rparation
Prparation du bourrelet et de la capsule
Prparation de la glne
Fixation au bord antrieur de la glne
Suites postopratoires

5
5
5
5
6

Rsultats chirurgicaux

Conclusion

Introduction
Larticulation glnohumrale est larticulation la plus instable
du corps humain. La prvalence des luxations glnohumrales
est leve, et le nombre de rcidives, notamment chez le sujet
jeune [1], aussi. Larticulation glnohumrale est une articulation
extrmement mobile. Le traitement chirurgical de linstabilit
glnohumrale antro-interne doit permettre la rcupration
dune articulation stable sans prjudice sur les amplitudes
articulaires.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La diffusion de larthroscopie de lpaule sest faite par les

publications de Johnson et Wiley [2] en 1980 puis par
Andrews [3] en 1983. Les avantages de cette technique dabord
en matire de suites opratoires, de reprage ais des lments
intra-articulaires, ont permis lessor des techniques de
stabilisation.
La premire technique dcrite est lagrafage selon Johnson [4],
le ligament glnohumral infrieur tait agripp puis lventail
ligamentaire tait remont de bas en haut et de dehors en
dedans afin de le retendre. Lagrafe tait positionne au pied de
la coracode, ne dpassant pas le bord antrieur de la glne. Ce
positionnement ntait pas sans consquence sur le muscle subscapularis. Cette mthode a t progressivement abandonne en
raison de la frquence des douleurs persistantes larmer, des
migrations, voire des bris de lagrafe. Des systmes de rivets
rsorbables ou non ont t dvelopps selon le mme principe
afin de plaquer et retendre le systme ligamentaire antroinfrieur la glne mais ces implants prsentaient une faible
tenue mcanique. Reider et Inglis, en 1982 [5], ont dcrit pour
la premire fois une technique de fixation transosseuse travers
la glne. Caspari (1991) et Morgan [6] ont tous deux dvelopp
des ancillaires selon ce principe qui consiste en une suture
transglnodienne du bourrelet par six huit fils nous sur
laponvrose du sous-pineux en arrire (Fig. 1). Lavantage tait
dapporter une traction par plusieurs fils et donc une meilleure
re-tension . Les rsultats de ces techniques sont dcevants, en
dehors des sries des concepteurs, allant de 44 % de rcidive de
la luxation plus de 2 ans pour Walch [7], 45 % de rcidive
pour Grana [8]. Les inconvnients de cette technique taient
aussi lis la fixation postrieure sur laponvrose qui se dtend
avec lamyotrophie, le risque de lsion du nerf sous-scapulaire
en arrire. Enfin, le positionnement des tunnels transosseux
tait forcment au-dessus de lquateur glnodien, donc
au-dessus de la lsion de Bankart.
La suture du complexe capsuloligamentaire par des fils au
bord antrieur de la glne a donc naturellement volu vers des
sutures appuyes sur des implants antrieurs. Cest Wolf qui le
premier, en 1997 [9], a dcrit lutilisation de lancre Mitek. La
technique de fixation par ancres a augment la difficult

44-257 Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale

Figure 2. Position demiassise.

Figure 1. Mthode de fixation transglnodienne.

A. 1. Tte humrale ; 2. biceps ; 3. labrum postrieur ; 4. labrum antrieur ; 5. sub-scapularis ; LGHI : ligament glnohumral infrieur ; LGHM :
ligament glnohumral moyen.
B. 1. Tte humrale ; 2. glnode ; 3. zone dabrasion.

Figure 3.

Position en dcubitus latral, traction et suspension.

technique de cette intervention mais permis un meilleur

contrle de la fixation du bourrelet et de la re-tension
capsulaire.
Toutes ces techniques qui, au dpart, ont pu tre considres
comme exprimentales , ont nanmoins fait progresser les
chirurgiens vers la fixation antrieure qui est dtaille dans cet
article et qui est actuellement la plus utilise.
Lapprentissage du traitement arthroscopique de linstabilit
glnohumrale antrieure doit se faire selon une courbe progressive, les premires tapes tant larthroscopie diagnostique,
la reconnaissance des lsions, dans un deuxime temps, la
prparation des lsions et du bord antrieur de la glne, et dans
un troisime temps la fixation de ces lsions au bord antrieur
de la glne.
Quelle que soit la technique utilise, il faut toujours proscrire
les compromis qui ont pour consquence une stabilisation de
moins bonne qualit, et donc un risque lev de rcidive et
dchec.

(Fig. 3). Le but de cet article ntant pas de promouvoir lune

ou lautre, nous dcrivons les deux installations avec leurs
avantages et inconvnients.

Anesthsie et installation

Avantages

Position demi-assise
Description
Elle ncessite une table qui puisse se casser . On prend soin
dinstaller le patient confortablement en cas danesthsie
locorgionale en passant progressivement de la position couche
demi-assise. Si le patient est sous anesthsie gnrale, on peut
saider dun collier en mousse pour viter lhyperextension du
rachis cervical, ce qui permet aussi de fixer la tte au moyen
dune bande adhsive lastique. Il existe des systmes de ttires
qui peuvent se fixer sur la table dans lesquelles la tte du
patient peut reposer confortablement. La partie postrieure de
lpaule doit tre dgage en dcalant le patient sur le bord de
la table ou en enlevant un coin de table.

Lanesthsie peut tre gnrale seule, locorgionale seule,

enfin les deux anesthsies peuvent tre associes en sachant que
le bloc plexique sert au postopratoire et est ralis avec des
produits daction prolonge.
Lanesthsie locorgionale peut tre de deux types :
le bloc interscalnique, comme son nom lindique, ncessite
un abord du plexus brachial au niveau du dfil des scalnes.
Il ralise un bloc sensitif et moteur entranant une anesthsie
des racines C3 C7 ;
le bloc supraclaviculaire ou infraclaviculaire est de ralisation
plus dlicate car proche des axes vasculaires et du dme
pleural.

Le patient peut bnficier dans cette position dune anesthsie locorgionale sans problme puisquil est install en position
confortable. Si une conversion ciel ouvert savrait ncessaire,
celle-ci est thoriquement possible dans le mme temps chirurgical. Toutefois, la conversion ciel ouvert se fait gnralement
au bout dun temps opratoire relativement long au-del duquel
les tissus avoisinants sont infiltrs deau, rendant difficile tout
abord chirurgical, faisant aussi prendre un risque infectieux. Il
est plus sage dans ce cas dattendre 48 heures pour proposer une
nouvelle chirurgie ciel ouvert.
Il est possible de raliser une exploration dynamique intraarticulaire pour rechercher par exemple des conflits intraarticulaires ; ceci est plus difficile en traction. La position demiassise permet aussi dinstaller un systme de traction au pied du
patient.

Installation

Inconvnients

Deux types dinstallation sont classiquement utiliss : la

position demi-assise (beach chair) (Fig. 2) ou le dcubitus latral

La position du chirurgien peut tre rendue inconfortable si

lpaule est trop haute. La critique classique de cette installation

Anesthsie

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale 44-257

vient du fait que le liquide dirrigation a tendance scouler

vers le bas et donc le long de loptique. Ceci peut crer de la
bue sur loptique et rendre la visibilit difficile. Cette installation ne permet pas de saffranchir dun (e) aide opratoire dans
le traitement de linstabilit. La voie dabord postrieure est en
zone limite de lanesthsie et ncessite parfois une anesthsie
locale cutane de complment au niveau du soft point .

Dcubitus latral traction-suspension

Description
Le patient est sous anesthsie gnrale associe ou non une
anesthsie locorgionale. Il est plac en dcubitus latral avec
un appui sur le sacrum et un sur le pubis, ventuellement un
appui thoracique bas. On prend soin de placer lopr le tronc
lgrement en arrire afin dorienter la glne horizontalement
par rapport au plan de la table ou de mettre du roulis avec la
table.
Un systme de traction dans laxe du bras est indispensable.
Lpaule peut tre dcoapte au moyen dun systme de suspension fix sur la mme potence. Il faut utiliser une abduction de
30 70 maximum. La traction au znith doit tre place le
plus possible laplomb de lextrmit suprieure de lhumrus ;
plus on scarte de la tte humrale et moins cette traction au
znith est efficace. La somme des poids utiliss dans cette
installation ne doit pas excder 5 kg. Il est essentiel dutiliser
des fixations par lintermdiaire de poulie afin de minimiser les
risques de lsion par traction du plexus brachial dans le cas de
chute du malade, de lchage dun appui ou de traction trop
prolonge. Le nerf musculocutan est le plus menac dans ces
cas.
Un antcdent dabord du plexus brachial (exemple : syndrome du dfil) doit faire contre-indiquer la traction.
Avantages
Le dcubitus latral en double traction permet de travailler
seul en plaant les anesthsistes, soit au pied du malade, soit
la tte du malade. On peut ainsi avoir accs la fois la
face antrieure et postrieure de lpaule. Cest une installation qui peut tre ralise sur une table standard. Le liquide
dirrigation nest en principe pas gnant pour la camra. Le
systme de suspension permet une certaine dcoaptation qui
est confortable pour travailler en avant de lpaule opre. La
traction permet une certaine translation infrieure de la tte
humrale facilitant un ventuel geste sur la coiffe des
rotateurs.
Inconvnients
Cette installation ne se conoit pas sous anesthsie locorgionale simple car trs inconfortable pour le patient. Elle ncessite
une potence avec des poulies. Le risque de lsion du plexus
brachial existe si celle-ci est mal installe, au-del de 30
dabduction ou dune dure trop prolonge. Il est difficile de
raliser un examen dynamique de lpaule en peropratoire,
moins de dmonter la traction-suspension.

Champs opratoires
Les champs doivent tre non tisss, impermables, avec ou
sans systme de recueil de leau.

Objectif de la technique
Il sagit de recrer une concavit glnodienne [10, 11] par la
rinsertion du bourrelet la partie antrieure et infrieure de la
glne. Il faut retendre le complexe capsuloligamentaire antroTechniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

infrieur du bas vers le haut et de latral vers mdial par une

retente capsulaire afin dliminer la translation humrale
antrieure.

Matriel
La colonne darthroscopie doit comprendre un systme vido
avec un cran, une camra, une optique 5 mm-30. Un systme
denregistrement et/ou dimpression permet de mmoriser
certaines squences des fins de formation ou des fins mdicolgales. Larthropompe, cest--dire un systme de rgulation de
la pression et du flux intra-articulaires, est trs utile mais non
indispensable.
Lirrigation se fait avec des poches de 3 l de srum physiologique dans lequel on peut ajouter de ladrnaline raison de
1 mg/l de srum afin de limiter un ventuel saignement. Il faut
sassurer de bien avoir sa disposition le matriel ancillaire de
pose des ancres et de passage des fils, des canules de travail de
8 mm.
Il est indispensable que la ralisation de nuds sous arthroscopie ait t acquise. Une seule technique de nud coulissant
doit tre matrise. Cependant, il existe sur le march des
systmes de boucle permettant de saffranchir de la confection
dun nud. Une pince dmle-nud est trs utile au reprage
des deux brins de suture.
La mise en place des sutures dans les parties molles est
largement facilite par lutilisation de Reverdin arthroscopique.
Ces instruments ont lavantage dexister en plusieurs angulations et en plusieurs dviations, ce qui permet daccder la
plupart des structures anatomiques de lpaule. Ils ont le
dsavantage de ne pouvoir mettre en place que des fils monofilaments qui peuvent tre utiliss comme relais dune suture
tresse. Celle-ci, noue au fil monofilament, peut tre passe
travers la capsule. Dautres dispositifs passe-fil permettant de
manipuler du fil tress existent aussi.
La chirurgie arthroscopique de lpaule instable impose
lutilisation dun appareil motoris type shaver avec couteau
partie molle et fraise permettant daviver le bord antrieur de la
glne, dun systme dlectrocoagulation simple ou de radiofrquence uni- ou bipolaire.

Diffrentes voies dabord

arthroscopiques
Avant toute incision cutane, il est trs utile, surtout au dbut
de la courbe dapprentissage de larthroscopie, de marquer au
feutre les diffrents repres anatomiques osseux de lpaule :
lacromion, la clavicule, larticulation acromioclaviculaire, la
coracode. Aucun de ces repres nest palpable une fois lpaule
infiltre de srum.

Voie postrieure
Elle est situe 2 3 cm en dessous et 1 2 cm en dedans
du bord postroexterne de lacromion ; elle est baptise soft
point en raison dune dpression perceptible au doigt entre
linfraspinatus et le teres minor. Cest la voie qui est dans tous
les cas ralise en premier pour lexploration glnohumrale.
Chez le sujet de corpulence normale, linterligne articulaire peut
tre palp dans cet intervalle. Lincision cutane est de petite
taille et verticale. On passe ensuite le trocart mousse en visant
en avant la pointe de lapophyse coracode. On sent nettement
le passage capsulaire ; le trocart doit alors se trouver dans le
rcessus suprieur. Les deux lments risque dans cette zone
sont le nerf axillaire et le nerf suprascapulaire.

44-257 Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale

Avant douvrir lirrigation, on vrifie laide de larthroscope

que le trocart est en bonne position. Le premier temps dexploration arthroscopique peut tre fait lair en insufflant de lair
au moyen dune seringue de gros volume dans le trocart.

Voie antrieure
Elle peut tre ralise de dedans en dehors au moyen dun
clou de Wissinger qui transfixie la capsule antrieure par la
canule postrieure, ou au moyen du trocart. Les repres intraarticulaires de cette voie sont un triangle limit en haut par le
tendon du biceps, en bas par le tendon du subscapularis, en
arrire la glne. La capsule est perfore de dedans en dehors par
le clou. Lincision cutane est faite en regard de la saillie souscutane du clou.
Labord peut tre ralis de dehors en dedans aprs reprage
au moyen dune aiguille longue.
Lorsquon ralise la technique de dedans en dehors, il faut
sassurer que lissue du clou de Wissinger se fait bien en dehors
de la coracode afin dviter toute lsion du nerf
musculocutan.x
Il existe trois voies antrieures :
une voie antrieure pure en dedans de la coracode la partie
suprieure du tendon du subscapularis ;
une voie antrosuprieure latralise par rapport au bord
antrieur de lacromion ;
une voie antro-infrieure sous le bord infrieur du subscapularis utilise surtout en cas de fracture de glne.
Les voies suprieures sont ralises de dehors en dedans en
fonction de la lsion explorer ou rparer. Au moyen dune
aiguille suffisamment longue, on repre langulation favorable
limplantation dune ancre suprieure sur la glne.
Les voies dabord peuvent tre multiplies en fonction des
diffrentes pathologies articulaires en tenant compte des
repaires anatomiques importants.

Exploration arthroscopique (Fig. 4)

Lexploration glnohumrale est le premier temps de lintervention. Elle est faite par la voie dabord postrieure habituelle.
Lutilisation dune double traction sur des patients en dcubitus
latral prsentant une laxit ligamentaire importante peut
parfois compliquer lintroduction du trocart darthroscopie. La
pression ngative intra-articulaire colle la capsule sur les
structures osseuses, et gne lintroduction du trocart darthroscopie. Il est alors utile dutiliser linjection intra-articulaire dair
ou de srum sal avant de mettre en place le trocart
darthroscopie.
Une exploration premire intra-articulaire lair peut tre
ralise : elle peut tre statique et dynamique. Le fait de
distendre larticulation lair permet aussi de raliser des photos
peropratoires de meilleure qualit. Lexploration intraarticulaire doit tre systmatique : elle comprend lexploration
du bourrelet glnodien. Celui-ci sattache sur tout le pourtour
de la glne, sauf dans sa partie antrosuprieure (0 3 h pour
une paule droite), o il peut exister un hiatus physiologique.
Ce hiatus ne dborde pas le bourrelet antrieur moyen. Ce
bourrelet peut avoir un aspect pseudomniscal dans sa partie
suprieure entre 10 heures et 2 heures. Lexploration commence
donc par le bourrelet suprieur puis antrosuprieur, antroinfrieur et enfin postrieur. Lexploration du bourrelet postrieur peut tre difficile ; le principal risque ce niveau est de
sortir de larticulation. Il faut alors utiliser les possibilits
quoffre la rotation de loptique 30. Ensuite, on sintresse
lexploration des ligaments glnohumraux (Fig. 4). Ils sont au
nombre de trois :
le ligament glnohumral suprieur tendu la partie suprieure de larticulation, que lon retrouve sigeant entre le

Figure 4. Vue intra-articulaire des diffrents lments de lpaule normale. 1. Tendon du biceps ; 2. ligament glnohumral suprieur ; 3.
ligament glnohumral moyen ; 4. bande antrieure du ligament glnohumral infrieur ; 5. bande postrieure du ligament glnohumral
infrieur.

sous-scapulaire et le long biceps. Il participe la cration de

lanneau fibreux qui sangle le long biceps la sortie de sa
gouttire. Le ligament glnohumral suprieur est en fait la
partie infrieure de cette sangle ;
le ligament glnohumral moyen croise le tendon du subscapularis et vient sinsrer sur le bourrelet antrosuprieur ;
le ligament glnohumral infrieur divis en une corde
antrieure et une corde postrieure rpond la partie infrieure de la tte avec le creux axillaire. On peut apprcier la
taille du ligament glnohumral infrieur en la comparant au
diamtre du long biceps, la corde antrieure pouvant faire la
moiti, le tiers ou les deux tiers du diamtre du long biceps.
On pense vrifier son insertion humrale.
La coiffe des rotateurs est apprcie, intervalle des rotateurs,
supraspinatus, infraspinatus, long biceps, et subscapularis. Ce
dernier ne peut tre visualis que partiellement. La diffrence
entre supraspinatus et infraspinatus est faite en reprant la zone
dcouverte situe la face postrieure de la tte humrale qui
nest recouverte ni par du cartilage ni par de la synoviale : on
est sr que le tendon qui se situe en face de cette zone dcouverte est le tendon de linfraspinatus. Cest la seule manire de
faire la diffrence dans une vue intra-articulaire entre le
supraspinatus et linfraspinatus.
En fin dexploration, on apprcie ltat des cartilages :
cartilage humral la recherche dune lsion postrieure :
encoche de Malgaigne ou Hill-Sachs ;
cartilage glnodien la recherche dune lsion antrieure :
fracture. Il existe parfois au centre de la glne une zone o le
cartilage est moins pais de faon physiologique.

Exploration de lpaule instable

Le premier temps de lexploration intra-articulaire est de
confirmer quil sagit bien dune instabilit de lpaule afin de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale 44-257

Figure 5.

Insertion normale du bourrelet.

Figure 6. Dsinsertion du bourrelet. 1. Labrum ; LGHI : ligament glnohumral infrieur ; 2. prioste.

Figure 7.

Anterior labrum periostal sleeve avulsion (ALPSA).

mettre en vidence des lsions de passage ou des lsions

vritablement dinstabilit qui sont dtailles plus loin.
Une des principales causes derreur en matire de chirurgie
arthroscopique de lpaule instable est de confondre une paule
douloureuse et instable avec une paule douloureuse pure. Le
drive through sign dcrit par Warren, qui est la facilit avec
laquelle on passe de la partie postrieure de larticulation la
partie antrieure a t propos par les auteurs pour apprcier
lexistence dune laxit ligamentaire. Ce signe nest utilisable
que dans le cadre dune installation demi-assise. Dans le cadre
dune installation en double traction, il est le plus souvent
positif. Lapprciation peropratoire de la laxit est extrmement
difficile faire ; certains auteurs ont propos de mesurer le
volume articulaire avant lintroduction des instruments [12].
Au moyen dun crochet palpeur, on apprcie la lsion de
Bankart qui est constitue par une dsinsertion du bourrelet
antro-infrieur ou antrieur du bord antrieur de la glne
(Fig. 57). Ce dernier peut tre cicatris en mauvaise position
ralisant une anterior labrum periostal sleeve avulsion (ALPSA)
lesion de Neviaser [13]. Il est important de palper le bourrelet
sa partie suprieure afin de diagnostiquer une ventuelle superior
labrum anterior and posterior (SLAP) lesion [14] . Il faut aller
crocheter le tendon du biceps afin dvaluer sa trophicit et de
mieux visualiser la coulisse bicipitale et la poulie de rflexion du
sous-scapulaire.

Technique de rparation
Prparation du bourrelet et de la capsule
La prparation de la capsule et du bourrelet est le temps
essentiel de cette intervention. Il doit tre minutieux, complet
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

et adapt. Seule une prparation de qualit permet une vritable

tension la fois suprieure et mdiale pour une retente du
ligament glnohumral infrieur, garante dun bon rsultat
clinique. Le succs des interventions ciel ouvert (capsular shift,
Bankart) est li la dissection qui est mene entre le subscapularis et la capsule. Ce temps de dissection ralis ciel ouvert
est long, fastidieux. Il permet de crer un vritable dcollement
entre ces deux lments anatomiques qui sont fusionns au
niveau du tendon du sous-scapulaire. La cicatrisation de ce
dcollement joue probablement une grande part dans la qualit
des rsultats de cette intervention ciel ouvert. Cependant, ces
techniques ciel ouvert associent toujours une dsinsertion
complte ou partielle du tendon du sous-scapulaire. Cette
dsinsertion est source dans certains cas de rupture secondaire
et de rcidive de linstabilit. Le but du traitement arthroscopique est dtre aussi agressif sous arthroscopie qu ciel ouvert
pour ce qui est du dcollement entre la capsule et le sousscapulaire, tout ceci sans effectuer de dsinsertion du sousscapulaire. Cette prparation du bourrelet et de la capsule est
effectue par la voie dabord instrumentale antrieure avec
larthroscope qui peut tre, soit laiss en arrire, et dans ce
cas-l orient vers le bas, soit introduit par une deuxime voie
dabord antrosuprieure. Les instruments vont dcoller le
bourrelet qui peut tre cicatris en position mdiale sur la
scapula (ALPSA lesion) [13]. On va ainsi de proche en proche
dcoller le bourrelet et la capsule de manire voir apparatre
les fibres du subscapularis. Il faut compltement dshabiller
la face profonde du sous-scapulaire de manire mettre nu
toutes les fibres du sous-scapulaire, ce dcollement se faisant sur
toute la hauteur du ligament glnohumral moyen jusqu
6 heures. Des instruments courbes initialement utiliss pour
aviver le bord antrieur de la glne sont particulirement utiles
pour faire ce geste. Les critres dun bon dcollement sont qu
la fin, la capsule doit tre compltement libre, et il est possible
alors de raliser une vritable re-tension suprieure et mdiale.
On peut vrifier que la capsule est bien libre en laissant en
place larthroscope et en diminuant la pression intra-articulaire,
et on voit le bourrelet et la capsule se remettre en place
spontanment leur position anatomique. La dissection est
prolonge sur toute la face antrieure de la glne. On peut ainsi
descendre jusqu 2 cm du bord antrieur de la glne. Il ny a
aucun risque neurologique dans la mesure o on reste au
contact de los.

Prparation de la glne
La prparation du bord antrieur de la glne se fait laide
dune fraise motorise ou dune rpe. Elle permet daviver los
glnodien et donc de favoriser la fixation du bourrelet rinsr.
La vascularisation du bord antrieur de la glne est extrmement pauvre, cest pourquoi il est recommand deffectuer ce
geste davivement du bord antrieur de la glne, encore
quaucun travail exprimental nait montr la supriorit de
lavivement par rapport labsence davivement (Fig. 8).

Fixation au bord antrieur de la glne

Modalits
Il sagit l dun deuxime temps dans la courbe dapprentissage, car il faut alors raliser des nuds sous arthroscopie.
Certaines rgles sont respecter : tout dabord, il ne faut
avoir quun seul nud dans la canule, cest--dire qu chaque
fois quun point est pass, celui-ci est fix au bord antrieur de
la glne et ensuite nou. Il est impossible de passer tous les
points puis ensuite de les fixer au bord antrieur de la glne. Il
est important, lorsquon fixe le bourrelet glnodien, de recrer
un bourrelet surlev par rapport au plan glnodien en mettant
en place une ancre qui mord un petit peu sur le cartilage
(Fig. 8). Le bourrelet glnodien ne doit pas se situer sur le
mme plan que la glne. De nombreux systmes dancre sont
proposs. Ils peuvent tre rsorbables ou non rsorbables, visss

44-257 Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale

Figure 8.
A, B. Fixation au bord antrieur de la glne.

Figure 9. Fisherman knot ; nud coulissant.

ou impacts. Le fil idal est un fil tress, non rsorbable.

Cependant, pour des raisons de commodit, on est souvent
amen utiliser un fil monobrin rsorption lente. Lautre
rgle ne pas transgresser est labsence de compromis. Toutes
les techniques qui, dans le mme temps, attrapent les tissus
fixer et les fixent font que lon prend en gnral beaucoup
moins de tissu quon ne pourrait le faire afin dtre sr de
pouvoir atteindre le bord antrieur de la glne. Sil est impossible de mettre une ancre 6 heures, on peut tout fait placer
un point de suture 6 heures et fixer aussi ce point de suture
sur une ancre qui est situe 5 heures sur une paule droite. Il
est donc essentiel de compltement dissocier le temps de
passage des points et le temps de fixation de ceux-ci au bord
antrieur de la glne. Une bonne technique consiste placer le
premier point le plus bas possible en utilisant ventuellement
un premier fil tracteur permettant de remonter la capsule et le
bourrelet [15]. La traction sur ce fil permet dvaluer la re-tension
capsulaire ncessaire ; on place une ancre cet endroit. Un
minimum de trois ancres est utiliser pour fixer un bourrelet
glnodien antrieur. Un bon signe dune re-tension efficace est
la disparition de la poche de dcollement antrieur avec une
capsule qui vient au contact de la tte humrale.

Nuds sous arthroscopie

La ralisation des nuds sous arthroscopie fait appel
lutilisation dun pousse-nuds et/ou de nuds coulissants. Les
nuds coulissants sont souvent utiliss avec les fils monofilaments, et le pousse-nuds est utilis essentiellement dans les

sutures laide de fils tresss. De nombreuses varits de poussenuds ont t utilises. Il est recommand de choisir un nud
et un pousse-nuds, de lutiliser rgulirement afin damliorer
la fiabilit et la rapidit de ce geste. Quelques rgles sont
respecter : tout dabord utilisation dune canule de travail. Il est
difficile de faire des nuds sous arthroscopie sans avoir de
canule de travail, davoir une pince dmlante permettant de
sassurer quil ny a pas de nud dans les fils au sein de la
canule. Lutilisation de canules translucides permet de contrler
sous arthroscopie quil ny a pas de nud dans la canule. La
dernire rgle est de faire les nuds aprs chaque point de
suture et de navoir toujours quun seul fil au sein de la canule.
Ces nuds coulissants doivent tre associs au moins trois
demi-cls inverses pour scuriser le nud (Fig. 9, 10).
Le pousse-nuds doit tre pass le long dun brin dans un
premier temps pour sassurer de labsence dobstacle. Sur le brin
fixe sur lequel va coulisser le nud, il est prfrable de placer
une pince-repre.

Suites postopratoires
La plupart de ces patients peuvent tre traits en chirurgie
ambulatoire. Il ne sagit pas dune intervention trs douloureuse, mais la prescription dantalgiques et dantiinflammatoires en postopratoire est recommande. Le patient
doit tre soigneusement averti du rveil souvent brutal dun
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale 44-257

Figure 10. Nickys knot ; nud coulissant.

Figure 12.

Fracture du bord antrieur de glne.

patients nayant pas de lsion osseuse glnodienne ou humrale de grande taille (Fig. 11, 12), peu dpisodes de luxation
(moins de trois).
Figure 11. Reconstruction scanner : encoche humrale postrieure.

Conclusion

ventuel bloc interscalnique durant la premire nuit postopratoire. Ceci doit tre anticip par une prescription adapte des
antalgiques. Les suites postopratoires doivent comprendre une
immobilisation dans un appareillage coude au corps pour une
dure de 4 semaines. Les mouvements pendulaires sont autoriss durant cette priode. La rducation est ensuite commence
en autopassif et en pendulaire en rduquant essentiellement au
dbut lantpulsion. La rducation active est commencer au
2e mois postopratoire, et tout sport avec armer du bras est
proscrire avant le 4e mois postopratoire.

Le traitement arthroscopique de lpaule instable ncessite

une courbe dapprentissage longue passant par les diffrentes
tapes de cette intervention, en particulier la ralisation du
bilan des lsions, de la prparation de larticulation, de lutilisation des diffrents matriels la disposition du chirurgien sur
le march. Toutes les instabilits ne doivent pas tre traites
sous arthroscopie. Lindication doit tre pose en tenant compte
du bilan lsionnel effectu en propratoire.

Rsultats chirurgicaux
Larthroscopie dans linstabilit na pas encore atteint le
niveau de la chirurgie ciel ouvert. Les progrs actuels sont
raliss dans la slection des patients pouvant bnficier de ce
type de technique. Sans aucune slection de patients instables,
le taux de rcidive ou de persistance dune apprhension
larmer du bras est de 15 % avec une technique par ancres
fixes au bord antrieur de la glne. Le symposium de la Socit
franaise darthroscopie (SFA) 2000 faisait tat de 13 % dchecs.
Cest pourquoi il est prudent de rserver larthroscopie aux
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Rfrences
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C. Conso (christel.conso@club-internet.fr).
Service orthopdie et traumatologie, hpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92151 Suresnes, France.
P. Hardy.
Service de chirurgie orthopdique, hpital Ambroise Par, 9, avenue du Gnral-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Conso C., Hardy P. Traitement arthroscopique de linstabilit glnohumrale. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-257, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres
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au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-284

Traitement arthroscopique des lsions

de la coiffe des rotateurs
L. Lafosse
Le traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs connat actuellement un grand essor du
fait de la dcouverte de ses possibilits et de sa fiabilit. Si les indications du traitement arthroscopique
des ruptures de coiffe taient initialement limites aux petites lsions, actuellement, larthroscopie est
devenue le mode de traitement de toutes les lsions pour de nombreux auteurs. Un des points cls est le
choix des voies dabord pour la visualisation, linstrumentation, lexposition des lsions intra-articulaires,
aid par la bursectomie sous-acromiale. Lanalyse lsionnelle guide les principes de rduction puis de
fixation de la lsion tendineuse. Les principes de fixation sont identiques ceux de la chirurgie ouverte : les
sutures doivent tre solides, avec un ancrage fiable, un passage transtendineux adapt au sige de la
rinsertion et un minimum de tension facilit par lventuelle arthrolyse et tnolyse dans les formes
rtractes. Larthroscopie a permis une amlioration essentielle de la connaissance et du traitement des
formes de dchirures partielles intra-articulaires et des lsions isoles du biceps. Les lsions
intratendineuses ne doivent pas tre ngliges. Le traitement des lsions du sous-scapulaire, longtemps
considr impossible effectuer sous arthroscopie, est actuellement bien codifi et a montr sa fiabilit.
La rinsertion osseuse des lsions transfixiantes du sus- et du sous-pineux peut se faire sur une seule ou
deux ranges dimplants ; dans ce cas la surface de contact est augmente. Cette restauration du pied
tendineux (ou foot print) semble assurer une meilleure cicatrisation de la rparation lsionnelle. Les
rparations partielles des formes tendues par suture bord bord ventuellement combines des
rinsertions osseuses assurent dexcellents rsultats fonctionnels grce un dlabrement minimal. Par
rapport la rparation ciel ouvert, cest une chirurgie plus facile pour le patient mais parfois plus difficile
pour le chirurgien.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Arthroscopie ; paule ; Coiffe des rotateurs ; Sous-scapulaire ; Foot print ; Nerf sus-scapulaire

Plan
Introduction, historique

Diagnostic et bilan propratoire

Dcision opratoire
Bilan propratoire

2
2
2

Principes gnraux
Anesthsie et positionnement opratoire
Voies dabord
Diagnostic arthroscopique
Arthrolyse et tnolyse
Acromioplastie et rsection acromioclaviculaire
Fixation tendineuse

2
2
2
3
4
4
4

Rparations tendineuses
Ruptures partielles
Dchirures transfixiantes

11
11
12

Suites postopratoires

15

Introduction, historique
Les indications de la rparation des ruptures de la coiffe des
rotateurs sont fonction des lsions et de la demande des
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

patients. Les indications des techniques chirurgicales ouvertes

ou arthroscopiques sont galement fonction du niveau technique individuel du chirurgien. Si initialement larthroscopie ne
permettait que lacromioplastie, les progrs des techniques et de
la technologie permettent actuellement dtendre les indications
aux mmes indications avec des rsultats comparables, voire
suprieurs, ceux de la chirurgie ciel ouvert, avec une
morbidit infrieure [1-6]. Il nen demeure pas moins que la
matrise de ces techniques arthroscopiques demande une
connaissance approfondie, un apprentissage souvent long et
difficile, et une pratique assidue. Lutilisation de larthroscopie
ne doit pas faire perdre de vue lobligation de qualit de la
rparation tendineuse. Mieux vaut une bonne rparation ciel
ouvert quune mauvaise rparation arthroscopique.
Larrive de larthroscopie dpaule sest, dans un premier
temps, adresse lacromioplastie isole, puis a, plus tard,
permis une chirurgie mixte en associant une minivoie
dabord [7-15] en dissociant a minima les fibres du deltode pour
la rparation tendineuse. Cest en 1995 que G. Gartsman a
publi les premiers rsultats des rparations totalement
arthroscopiques [16].
Depuis, dans les ruptures de coiffe, quelques auteurs dfendaient encore lacromioplastie isole [17-19], mais dautres ont
montr la dgradation des rsultats de lacromioplastie sans
rparation de la coiffe [20], et actuellement de nombreux auteurs

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

continuent et innovent dans la voie des rparations purement

arthroscopiques de la coiffe des rotateurs [21-30]. Si les indications du traitement arthroscopique des ruptures de coiffe taient
initialement limites aux petites lsions, actuellement larthroscopie rejoint les indications des rparations ciel ouvert [31-33].
Enfin, le biceps tient une part importante dans les rparations
de la coiffe, aussi bien dans les pathologies du sousscapulaire [34] que de faon isole ou associe une rupture du
sus-pineux [35]. Son traitement arthroscopique par tnotomie [18, 36, 37] ou tnodse, diffrent en fonction des
auteurs [38-41] ayant chacun avantages et inconvnients [42], fait
partie du traitement des ruptures de coiffe.

Diagnostic et bilan propratoire

Dcision opratoire

Elle repose sur un faisceau darguments cliniques et radiographiques afin dvaluer la lsion, son retentissement, ses possibilits de rparation et de rcupration fonctionnelle aprs
rparation. La dcision opratoire appartient au patient aprs lui
avoir expos les tenants et les aboutissants de cette chirurgie de
rparation tendineuse, sans lui masquer la longueur des suites
opratoires et les alas de la cicatrisation tendineuse et de sa
rcupration fonctionnelle. Dun autre ct, les risques de
laggravation lsionnelle tendineuse et musculaire en cas de
non-rparation doivent tre voqus, surtout dans les formes
encore accessibles un traitement totalement rparateur. Le
terrain (activits professionnelles, sportives, ge, taille, tares...),
lanciennet, lvolution et le traitement effectu de la lsion
ainsi que la comprhension par le patient sont essentiels pour
poser lindication.

Bilan propratoire
Le bilan propratoire dfinit la rparabilit de la lsion en
fonction de la rtraction tendineuse et de la dgnrescence
musculaire en sachant que pour les lsions tendues, il est trs
difficile de savoir la forme de rtraction qui conditionne
souvent la rparabilit.

Principes gnraux
Anesthsie et positionnement opratoire
Sous anesthsie locorgionale C6, complte par un bloc
plexique ou par une anesthsie gnrale, le patient est install
en position assise ou en dcubitus latral.
La position assise avec une traction colle afin de maintenir
le bras en lgre tension (Fig. 1) permet la mobilisation et le
positionnement de lpaule en lgre antflexion, exposant ainsi
un excellent accs aux lsions antrieures.
Le dcubitus latral permet une meilleure dcoaptation sousacromiale et un accs la coiffe postrieure plus ais, mais reste
plus difficile pour lexposition et la rparation des lsions du
sous-scapulaire.

Figure 2. Voies dabord : cinq voies darrire en avant selon lordre de

lalphabet.
A. Vue postrieure.
B. Vue latrale. Voie classique : voie scapulohumrale et sous-acromiale
postrieure (a) ; voie latrale dacromioplastie (c) ; voie antrieure daccs
classique pour les rparations de Bankart (e) la partie mdiane du bord
antrieur du ligament acromiocoracodien ; deux autres voies (b) et (d) :
angles postrieurs et antrieurs de lacromion ; en avant, 5 cm sous la
coracode, juste en dehors du tendon conjoint, une voie antrieure trs
infrieure (f), excellent accs au sous-scapulaire ; voie de Neviaser (N)
dans langle form par acromion et clavicule, 1 cm en dedans de
larticulation acromioclaviculaire ; plus en dedans de 2,5 cm, une voie
dabord spcifique la libration du nerf suprascapulaire laplomb du
ligament de lchancrure coracodienne (g).

Voies dabord
Reprages

Figure 1. Position assise avec le bras en lgre tension, lpaule en

lgre antflexion exposant ainsi un excellent accs aux lsions antrieures.

Les classiques repres cutans (acromion, clavicule, coracode,

ligament acromiocoracodien et tendon conjoint) sont dessins
sur lpaule positionne en traction ; cinq voies sont schmatises darrire en avant selon lordre de lalphabet (Fig. 2A, B).
En premier, les trois voies dabord repres sont marques :
la voie classique, voie scapulohumrale postrieure (a) ;
la voie latrale dacromioplastie (c) ;
la voie antrieure daccs classique pour les rparations de
Bankart (e) la partie mdiane du bord antrieur du ligament
acromiocoracodien.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

Ces trois voies dabord sont relies par des lignes, et deux
autres voies (b) et (d) sont repres en face des angles postrieurs et antrieurs de lacromion. Dautres voies dabord
permettent un accs plus spcifique :
en avant, 5 cm sous la coracode, juste en dehors du tendon
conjoint, une voie antrieure trs infrieure (f) permet un
excellent accs au sous-scapulaire ;
la voie de Neviaser (N) [43] situe dans langle form par
acromion et clavicule, 1 cm en dedans de larticulation
acromioclaviculaire ;
plus en dedans de 2,5 cm, une voie dabord spcifique la
libration du nerf suprascapulaire est situe laplomb du
ligament de lchancrure coracodienne (g) [44].
Dautres voies dabord sont utilises la demande, de faon
ponctuelle, en fonction des lsions et en respectant les rgles de
scurit.

Figure 3. Lsions transfixiantes coronales distales (type 1), intermdiaires (type 2), et rtractes (type 3).

Voies de visualisation versus voies instrumentales

Classiquement, les deux voies postrieures sont utilises pour
le scope alors que les voies instrumentales sont adaptes aux
lsions, effectues de dehors en dedans, guides par une aiguille
sous contrle endoscopique plus que par le reprage cutan qui
donne une simple orientation. Les voies instrumentales classiques sont la voie latrale (c) de lacromioplastie et la voie
antrieure (e) identique celle utilise pour labord travers
lespace triangulaire situ entre bord suprieur du sousscapulaire, le bourrelet antrieur et le ligament glnohumral
suprieur accdant larticulation glnohumrale, passant juste
en dehors du ligament acromiocoracodien avec une direction
horizontale tangente au sommet de la coiffe.
En fait, le changement de voies dabord doit tre trs facile
et adapt au meilleur positionnement pour la visualisation et
linstrumentation. Cette flexibilit est identique celle que lon
a ciel ouvert, le scope devant tre aussi mobile que lest le
positionnement du chirurgien devant lpaule ouverte.
Il apparat plus logique et plus adapt de commencer larthroscopie des ruptures transfixiantes de coiffe par la voie dabord
latrale (c), donnant une vision demble trs comparable
labord latral de la chirurgie ciel ouvert, profitant de la
perforation de la coiffe pour explorer lespace glnohumral. Les
voies dabord instrumentales sont alors adaptes darrire en
avant la situation de la lsion.

Figure 4.

Lsions transfixiantes sagittales.

Diagnostic arthroscopique
Principes diagnostiques
Lexploration doit tre complte, rigoureuse, en apprciant
dans lordre prtabli chacun des lments articulaires et sousacromiaux. Dans les ruptures partielles, lexploration se fait en
intra-articulaire par la voie postrieure puis en sous-acromial par
la mme incision cutane.
Dans les ruptures transfixiantes, la visualisation est aide dun
nettoyage articulaire avec rsection et lectrocoagulation des
hyperplasies synoviales et surtout bursectomie, tape importante
souvent longue et hmorragique mais indispensable. Lvaluation est statique et dynamique, en saidant de la mobilisation
articulaire du palpeur et dune prise latrale de la coiffe pour
apprcier la possibilit et le sens de rductibilit des lsions,
ventuellement aprs libration priglnodienne et sousacromiale si ncessaire.

Formes lsionnelles
Lanalyse lsionnelle suit la classification de Patte reprise par
la SFA [45], qui value la localisation et la rtraction de la lsion
tendineuse (Fig. 3, 4) dans les ruptures perforantes. Les ruptures
massives sont dfinies par latteinte des trois tendons avec au
moins lun deux rtract jusqu la glne.
Les diffrentes formes de dchirure du sus- et sous-pineux se
prsentent en fonction du sige de la dsinsertion, la rtraction
tendineuse tant alors secondaire la traction musculaire :
la rupture en U (Fig. 5) du sus-pineux se produit lorsque ses
insertions antrieures et postrieures sont encore au moins
partiellement pargnes ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 5. Rupture en U.

la rupture en L antrieure (Fig. 6) se produit lorsque lintervalle des rotateurs est dchir en avant et que le souspineux tire le tendon du sus-pineux vers larrire ;
la rupture en L postrieure (Fig. 7) est due une dchirure
entre sus- et sous-pineux, le sus-pineux se rtracte en
dedans et en avant, restant attach en avant par ses fibres
croises avec le ligament coracohumral ;

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

Figure 6.

Rupture en L antrieure.

Figure 8. Rupture en V.

Arthrolyse et tnolyse

Figure 7.

Rupture en L postrieure.

la rupture en V est un clivage longitudinal dans le tendon du

sus-pineux qui est attir de part et dautre par les structures
musculotendineuses antrieures et postrieures (Fig. 8). Ces
formes sont une limite de la classification de Patte, car une
longue dchirure jusqu la glne nest pas lquivalent dune
dsinsertion transversale rtracte la glne.
Les lsions du sous-scapulaire sont classes en cinq types en
tenant compte de la rtraction tendineuse et du degr de la
dgnrescence musculaire (Fig. 9A F) :
type I : lsion partielle du tiers suprieur ;
type II : lsion avec rtraction mais limite au tiers suprieur ;
type III : lsion tendue aux deux tiers suprieurs ;
type IV : lsion de tout le tendon, rtracte, sans migration
de la tte et dgnrescence musculaire < 3 ;
type V : lsion rtracte, migration de la tte avec conflit
sous-coracodien et dgnrescence musculaire 3.
Cette classification tient galement compte de la position du
biceps : a. normal ; b. sublux ; c. lux ; d. rompu.
Dans lpaisseur du tendon, il est important dindividualiser
les dlaminations en feuillets profonds et superficiels, apanage
des dsinsertions du sous-pineux, mais aussi de certaines
formes de sous-scapulaire, expliquant notamment la luxation
intratendineuse du biceps.

Quelle que soit la taille de la rupture de coiffe, il existe une

inflammation ractionnelle et une rtraction tendineuse
permanente qui volue vers la fixation. La rduction ncessite
une libration tendineuse de part et dautre du tendon en vue
dune rparation avec un minimum de tension des parties
molles. Larthroscopie est sans aucun doute le meilleur moyen
de procder cette libration de faon prcise et non dlabrante, exactement adapte aux besoins. Les deux temps intraarticulaire et sous-acromial sont mens paralllement, de
prfrence avec un appareil bipolaire (Fig. 10A C), ventuellement aid dun fil de traction plac par une voie dabord dans
laxe de la rduction. Dans les rtractions antrieures, les
ligaments coracohumral et glnohumral suprieurs sont
dtachs du ct de la coracode et non sur leur partie distale,
prservant ainsi la continuit entre sus-pineux et sousscapulaire. La libration antrieure expose des dangers propres
la proximit des lments du plexus brachial et des vaisseaux
antrieurs. Pour les rtractions postrieures, la bursectomie
postrieure stend latralement jusquau cul-de-sac postrolatral et mdialement jusqu lpine de lacromion, jusqu voir
les fibres musculaires des sus- et sous-pineux. En intraarticulaire, la capsulectomie peut tre effectue 360, en
changeant les voies dabord, souvent facilites par la perforation de la coiffe. Les villosits synoviales sont rsques et
coagules.
.

Acromioplastie et rsection
acromioclaviculaire
Lacromioplastie est systmatique en cas de rparation de
coiffe, en dehors des grandes ruptures trs partiellement
rparables o lauvent ostoligamentaire est le dernier lment
articulaire de stabilit suprieure. Elle est au mieux pratique en
dbut de prparation, avant la rparation tendineuse, et est
ncessaire une bonne exposition de la coiffe et la cration
dun plus large espace de passage des instruments (cf. Acromioplastie, fascicule 44-280 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale).

Fixation tendineuse
La fixation tendineuse dpend de plusieurs paramtres que
lon peut comparer une chane dlments joints bout bout :
le tendon, le passage du fil travers le tendon, le fil, le nud,
lancre, los.
Le but de la rparation est de recrer lanatomie de surface
dinsertion tendineuse (foot print) sur los cortical par une
double range de fixations (Fig. 11).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

Figure 9. Lsions du sous-scapulaire classes en cinq types.

A. Type I : lsion partielle du tiers suprieur.
B. Type II, vue intra-articulaire : lsion avec rtraction mais limite au tiers suprieur.
C. Type II, vue de lespace sous-acromial : lsion avec rtraction mais limite au tiers suprieur.
D. Type III : lsion tendue aux deux tiers suprieurs.
E. Type IV : lsion de tout le tendon, rtracte, sans migration de la tte et dgnrescence musculaire < 3.
F. Type V : lsion rtracte, migration de la tte avec conflit sous-coracodien et dgnrescence musculaire 3.

Figure 10.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthrolyse et tnolyse. 1. Nerf sous-scapulaire.

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

Passage du fil travers le tendon

Les principes gnraux sont les mmes quels que soient les
tendons concerns.
.

Le fil est pass, soit de faon indirecte, soit directe [46]. Le

passage en deux temps se fait par un fil relais, le plus communment un PDS 0, grce un pousse-fil type Spectrum.
.11

Le passage en un temps est, soit charg du fil laller

avant perforation (Fig. 12A C)
.12

tendineuse, soit charg au retour, attrap aprs perforation

tendineuse (Fig. 13A C).

Foot print sur los cortical par une double range de fixation.

La pntration tendineuse par les instruments simples est

capitale, facilite par la multiplicit des voies dabord. Plusieurs
techniques de passage de sutures au travers du tendon ont t
dcrites [46] . Initialement, de simples aiguilles ponction
lombaire ont t utilises ; le Spectrum , plus sophistiqu,
permet cela, mais ncessite lutilisation dun fil relais. Le passage
de proximal en distal permet de profiter de la tension du
tendon ; le Banana Suture Lasso est un exemple de cette
technique, en cas de dlamination de la coiffe, il assure une
prise complte du tissu (Fig. 14).

Sa qualit est apprcie aprs excision parcimonieuse de son

extrmit, et bursectomie extensive dun tissu toujours pathologique et gnant. Si le tendon est de mauvaise qualit, la
rparation est illusoire et cest une des limites de sa rparation.

Enfin, par une voie latrale, des pinces comme des machines coudre telles que lExpressaw, le Viper (Fig. 15) ou le
Scorpion permettent de passer directement la suture sans
relais, mais selon la forme de la rupture, lincidence de la prise
rend parfois ce passage difficile. En outre, la prise tissulaire est
parfois insuffisante.

.13

Figure 11.

Tendon

Figure 12.

Passage transtendineux du fil : instrument charg.

Figure 13. Instrument libre perforant le tendon pour aller chercher le fil. Puis le fil est ensuite amen en retirant linstrument du tendon. Ce passage est fait
depuis lavant.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

Figure 17. Point simple.

Figure 14. Banana lasso par voie de Neviaser.

Figure 15. Pince Viper par voie latrale.

Figure 18.

Haubanage.

certains instruments permettent le passage du fil directement

au niveau de la tranche de rupture.
Ils sont commodes, mais ncessitent lutilisation de canule.
Labord est alors latral pour une prise en regard de la rupture
tendineuse (b, c, d).

Type de point

Figure 16.

.13

Ici, le passage est fait depuis larrire.

Nous dcrivons plus en dtail notre technique. La voie

dabord utilise dpend de linstrument :
pour le Spectrum , labord doit permettre une approche
perpendiculaire laxe du tendon et on utilise habituellement
une voie antrieure (e) ou postrieure (a) ;
pour les instruments passage du fil en un temps, laxe de
manipulation doit permettre la pntration tendineuse et la
prhension du fil. Cette dernire tape est grandement
facilite par le positionnement du fil sur le chemin de
linstrument (Fig. 16) avant la pntration tendineuse, le plus
souvent effectue par les voies mdianes antrieures (d, e),
postrieures (a, b) ou centrales de Neviaser (n) ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

.11

.12

.13

Il dpend de la localisation du passage transtendineux.

En distal, on utilise en fonction de la zone, de la tension et
de la qualit tendineuse :
C le point simple (Fig. 17) ;
C le haubanage (Fig. 18) ;
C le point mattress lasso loop (Fig. 19) ;
C le point de Mason-Allen modifi a t propos et tudi par
Gerber [47, 48]. Ce point est ralis en associant un point en
U, laide de la premire suture, et un point simple, le
point simple devant tre plus mdial que le point en U
(Fig. 20).
En proximal, la suture est passe lorigine en point de
Mattress (Fig. 21).
Lorsque quatre brins de fil dune mme ancre sont utiliss, ils
peuvent tre passs travers trois orifices.
Lorsque la fixation tendineuse se fait par une fixation la
fois proximale et distale, la technique est dite en foot print
avec une double range de fixations.

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

Figure 19.

Point de mattress lasso loop.

Figure 21. Point de mattress.

de haute rsistance, type Durabraid, Ultrabred ou Fibrewire,

soit mixtes haute rsistance galement type Orthocord.
Lvolution attractive vers une meilleure solidit du fil,
vitant ainsi sa rupture sur des instruments mousss ou sur un
illet dancre agressif pendant la pratique du nud ou
distance de la rparation, expose toutefois une traction plus
importante sur lancre et travers le tendon en cas de rupture
de la chane de fixation. Quand la soupape de rupture nexiste
plus au niveau du fil, le lchage se fait, soit par section du
tendon, soit par arrachement de lancre.

Nud
Si le fil coulisse sur le brin principal, de nombreux types de
nud ont t dcrits, en commenant par le nud du pcheur
(fisherman knot) [49] . Parmi eux, le easy knot (Fig. 24) est
constitu de la succession de quatre demi-cls jointes empiles
autour du brin tracteur (violet) (Fig. 24A) sur lequel est plac le
pousse-nud suivie de la descente une une de deux demicls inverses (Fig. 24B). Ce nud a lavantage de se bloquer
lors de linversion de la dernire des quatre demi-cls par
traction du brin libre, mais aussi de se dbloquer par traction
sur le brin du pousse-nud pour appliquer les tissus. Diffrents
nuds dcrits peuvent tre utiliss, mais tous ncessitent de
descendre des demi-cls complmentaires avec une variation
alternative du brin fixe. Les dsavantages majeurs du nud
coulissant sont de fragiliser le fil sur lillet de lancre, et de ne
pas pouvoir tre utilis si le fil est coinc dans lancre.

Figure 20. Point de Mason-Allen.

Sutures bord bord

Ces sutures sont utiles pour la rparation des dchirures en V
et en L, aprs avoir rinsr la partie distale. Afin daugmenter
la force de serrage, le fil peut tre pass en double selon la
technique du lasso loop (Fig. 22A G).

Sutures associes
Au total, en fonction du type de lsion, les sutures sont
associes pour recrer lanatomie. Les sutures insertions
osseuses sont passes en premier, de proximal en distal, puis
noues de distal en proximal afin de permettre la rduction la
plus anatomique possible. Les sutures bord bord sont ensuite
passes pour complter la solidit, habituellement de proximal
en distal. Une vue schmatique de la rparation dune dchirure
en L antrieure illustre lassociation des techniques
(Fig. 23A C).

Fil
Les fils monobrins rsorbables, type PDS, ou non rsorbables, type monocryl, sont pratiques utiliser car ils passent
directement avec le Spectrum, mais ils sont rigides et vulnrables aux angles parfois aigus lors du passage travers les illets
des ancres mtalliques. Les fils tresss sont, soit rsorption
lente type Panacryl, soit non rsorbables, type thibond, ou

Le nud sur fil fixe est utilis de prfrence, et consiste

descendre successivement des demi-cls, comme en chirurgie
ciel ouvert, en saidant pour la premire dune double demi-cl
en lacet de chaussure qui se relche plus difficilement que
la demi-cl normale (Fig. 25A D).
Quel que soit le type de nud utilis, le chirurgien doit tre
parfaitement matre de son excution avant dentrer en salle
dintervention.
.14

part cela, signalons la possibilit dutiliser des ancres

knotless initialement dcrites et utilises pour la stabilisation
glnohumrale [50] mais actuellement adaptes aux rparations
de coiffe ; elles sont munies de fils sertis en boucle attraps par
lextrmit de lancre aprs son passage travers le tendon
(Fig. 26A F), vitant ainsi lutilisation du nud.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

Figure 22. Sutures bord bord. paule droite ; la camra est place en voie dabord c et maintenue
par laide opratoire qui suit lvolution des instruments. Les instruments type Clever Hook (CH) sont
manipuls avec les deux mains, le rouge passe par la voie dabord antrieure, le vert par la voie
postrieure.
A. Le CH rouge, charg du fil en son milieu, pntre la partie antrieure du tendon ; le CH vert vide
pntre la partie postrieure du tendon, rcupre la boucle du fil et puis la passe travers le tendon
postrieur.
B. Le CH vert lche la boucle pour passer dedans et attraper un des brins antrieurs.
C. Le CH rouge rcupre le fil une fois pass dans la boucle.
D. Les deux brins du fil sont rcuprs par la voie dabord en B, le libre est celui pass dans la boucle.
E. La traction est exerce sur le brin libre pour rapprocher les berges de la rupture.
F. Le pousse-nud est pass sur le brin qui passe dans la boucle et la traction y est exerce pour
maintenir le serrage de la rupture.
G. Les nuds sont descendus lun aprs lautre en maintenant la traction sur le brin o se trouve le
pousse-nud pour les deux premiers, puis sont descendus en alternance.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

Figure 23. Sutures associes.

A. Rupture.
B. Passage des fils : mattress en proximal, lasso loop en distal, bord bord en latral.
C. Aspect terminal aprs serrage des nuds.

Figure 24. Nud coulissant easy knot.

Ancres
Types dancres
Diffrents types dancres sont utiliss, diffrents dans leur
forme et leur principe dancrage ; mais on peut schmatiquement les diffrencier en ancres visses et ancres impacter :
les ancres visses ont une tenue dans los globalement
meilleure que les ancres impactes, mais la manipulation du
fil ne peut se faire quaprs fixation de lancre ;
les ancres impactes permettent le passage du fil en premier,
puis de porter le tendon l o il peut tre rduit, avant de
choisir lemplacement et lintroduction de lancre.
Mtalliques ou rsorbables ?
Les ancres mtalliques offrent lavantage dtre sres dans le
temps, mais sexposent lrosion du fil par leur illet et
leur ventuel dplacement visible la radiographie postopratoire. De plus, elles crent des artefacts aux ventuels
scanners et surtout aux imageries par rsonance magntique
(IRM) de contrle postopratoires.
Les ancres rsorbables ont une tenue moins solide dans le
temps, peuvent exceptionnellement crer des ractions
biologiques mais sont moins agressives pour les sutures et
permettent plus facilement des examens IRM de contrle sans
artefact.

10

Figure 25. Nud sur fil fixe.

A. Premire double cl en lacet de chaussure qui maintient la rduction de
la fermeture.
B. Deuxime demi-cl pour obtenir un nud plat.
C. Troisime descendu sur le fil violet comme fil tracteur.
D. Alternance de descente de demi-cl sur le fil blanc puis violet.

Os
Sa qualit conditionne galement les possibilits de rparation, et en cas dos poreux juxtacartilagineux ou plus rarement
latrocortical sur la face latrale du trochiter, la coiffe ne peut
pas tre rattache par ces techniques dancrage. Le bilan de
densit osseuse doit tre systmatique chez les patients risque.

Canules
Les canules contraignent la manipulation des instruments,
agrandissent la voie dabord et limitent le nombre daccs sans
vraiment diminuer la fuite liquidienne. Sans canule, il est
simple dviter les interpositions de partie molle au moment du
nud en prenant les deux brins dans la mme pince de
prhension travers la voie dabord qui est utilise pour faire
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

Figure 26. Ancres knotless munies de fils sertis en boucle, attraps par lextrmit de lancre aprs son passage travers le tendon.

la coiffe par traction du PDS depuis la voie antrieure. Aprs

forage de la corticale externe au ras du bord du trochiter, lancre
quatre ailettes est glisse le long du fil externe dans lorifice
osseux travers la canule qui permet dviter linterposition de
parties molles, puis le fil antrieur est rcupr grce une
pince non traumatique travers la canule. On pratique un
nud coulissant sur le brin antrieur du fil allant vers le
tendon, qui coulisse habituellement sans difficult. Lorsque le
nud arrive sur le tendon, un mouvement de traction externe
du pouce-nud complte la traction et assure un plaquage de
la coiffe sur le trochiter.

le nud. Une autre astuce pour viter la gne par linterposition

de parties molles est de se placer dans une voie dabord
distance de la ralisation du nud pour lintroduction cutane
du pousse-nud.

Rparations tendineuses
Ruptures partielles
.

Dchirures de la face superficielle :

technique du haubanage avec fil relais
Aprs labord intra-articulaire (a) qui permet de vrifier ltat
de la face profonde de la coiffe, le scope est plac en sousacromial, puis aprs bursectomie et acromioplastie, on vrifie la
rductibilit tendineuse par la voie latrale (c), qui se fait de
dedans en dehors dans cette forme. Aprs avivement de la
corticale du trochiter, la voie dabord instrumentale antrieure
(e) est repre laiguille et permet le passage dun crochet
Spectrum courbe 45 mont dun double PDS 3/0 ou dun
PDS 0 simple. On perfore la coiffe depuis sa face superficielle
vers sa face profonde, puis on tourne le crochet (gauche pour
une paule droite et vice versa) afin de faire un point en U. Une
pince prhensive introduite par la canule (en c) rcupre le fil
PDS qui sert de relais pour passer ensuite un fil tress plus
solide. Lextrmit de fil tress est fixe travers une simple
boucle lextrmit du PDS, puis on passe le fil tress travers
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Dsinsertion de la face profonde :

rinsertion en parachute
Dans cette forme, le placage est latrocartilagineux. Une
aiguille en D servant de guide passe au niveau de la gouttire
du biceps, permettant de sectionner le ligament coracohumral
dans le sens longitudinal de ses fibres, juste au-dessus du
tendon du biceps. Lancrage est enfoui au ras du cartilage, juste
en dehors du biceps. Les fils sont manipuls par le porte-ancre,
laisss dans la voie dabord pour tre passs travers la coiffe
grce une instrumentation spcifique pntrant la coiffe
depuis ltage sous-acromial travers la voie latrale (c). On
peut utiliser un instrument rectiligne ou un instrument courbe
arciforme : le crochet Malin ou Clever Hook . Les
quatre brins tresss sont rcuprs successivement. Une fois que
les quatre brins ont t successivement passs, le scope est plac

11

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

de nouveau dans ltage sous-acromial et les fils sont rcuprs

puis nous deux deux par des demi-cls travers la voie
latrale (c).

Ruptures intratendineuses
Dans ces formes, une simple acromioplastie permet souvent
de casser le cercle vicieux du conflit et du dysfonctionnement
tendineux.

Dchirures transfixiantes
Ruptures du sus-pineux
Plusieurs techniques de fixation sont possibles. Elles sont
rparties en deux groupes :
les rinsertions tendineuses distales dites en simple range ;
les rinsertions avec double fixation : distales et proximales
latrocartilagineuses, dites en double range avec pour
concept le placage et le maintien tendineux sur une surface
osseuse recrant ainsi le classique foot print, plus difficile
techniquement, surtout en dbut dexprience.
La fixation distale simple est identique dans son principe
celle utilise pour les ruptures de la face superficielle mais
comme pour la fixation en double range, elle est diffremment
excute en fonction des types de ruptures.
.12

.14

Figure 27. Classique rupture en U.

Rupture en V (Fig. 28A D)

La fixation sur lancre mdiale prend les lambeaux antrieurs
et postrieurs par un passage de chacun des brins dans le
tendon proximal. Cela ralise une suture bord bord appuye
sur une ancre.
La fixation latrale est identique aux ruptures en U, sans
ncessiter de bord bord comme en proximal afin dviter de
crer un paletot.

Classique rupture en U
La fixation proximale juxta-articulaire est effectue selon les
mmes rgles que pour les ruptures de la face profonde de la
coiffe, mais la visualisation est plus facile ; larthroscope est
situ, soit en intra-articulaire, soit prfrentiellement en latral
(c), en postrolatral (b) ou en antrolatral (d) pour accder
lespace sous-acromial et au contrle intra-articulaire dans le
mme temps. Les sutures passes travers la coiffe la jonction
tendinomusculaire ne sont pas serres mais laisses en attente
pendant la mise en place de la fixation latrale.
La fixation latrale ou distale se fait sur une ancre visse au
sommet de la corticale externe, en gnral, par la voie antrolatrale (d). Larthroscope est plac en position latrale (c) ou
postrolatrale (b). Linstrumentation par voie postrieure (a) ou
antrieure (e) sous-acromiale permet de perforer le bord distal
du tendon depuis sa partie mdiane fixe puis dattraper, soit par
lintermdiaire dun fil relais, soit directement les quatre brins
de fils sortant de lancre. Les points sont passs pour la fixation
du tendon : simple ou mattress lasso loop en fonction de la taille
de la rupture et de limportance de la traction.
Les nuds sont serrs dans un premier temps en distal,
permettant le maintien de la rduction de la coiffe, puis en
proximal pour obtenir le placage du tendon.
Au total, la plupart du temps, le tendon est fix grce trois
prises proximales et deux prises distales, ralisant une vritable
surface de fixation tendue sous un W ; cest la technique de
Cassiope (Fig. 27).

tapes de la rparation arthroscopique de lsions

transfixiantes de sous- et/ou sus-pineux par la
technique du foot print.
Scope : abord latral (c).
Abord instrumental en d puis en b pour nettoyage
articulaire, bursectomie, comprhension de la lsion
(ruptures en U, en V, en L antrieures ou postrieures,
ddoublement des feuillets profonds et superficiels) et de
la rduction de la rupture aprs tnoarthrolyse.
Dtermination de lemplacement des ancres.
Ancre(s) proximale(s) juxta-articulaire(s) puis passage des
fils lunion muscle-tendon en mattress par instrumentation, maintenus ensemble dans un Redon.
Ancre(s) distale(s) latrocorticale(s) puis passage des fils
dans le tendon distal par instrumentation.
Fermeture tendineuse en distal puis application du foot
print par serrage des nuds de la fixation proximale.

Rupture en L (cf. Fig. 23)

On reconnat ce type de rupture lors des manuvres de
rduction. La fixation se fait en distal et en proximal selon les
mmes principes que pour la rupture en U mais deux lments
sont diffrents :
le sens de rduction se fait vers le sige de la dchirure
longitudinale :
C vers lavant si la dchirure est en avant au niveau de
lintervalle des rotateurs, ralisant les ruptures en L antrieures ;
C vers larrire si la dchirure est entre sus- et sous-pineux
ralisant les ruptures en L postrieures ;
la fixation est complte par une suture bord bord au
niveau de la dchirure tendineuse longitudinale.
La fixation est faite en distal puis en bord bord. Le maintien de la rduction est volontiers fait par un fil tracteur
provisoire tendu depuis langle de la rupture tendineuse
travers un minime orifice cutan dont la localisation est adapte
la direction de la rduction de la lsion.

12

retenir

.11

.13

Ruptures du sous- et sus-pineux

Cette forme souvent dchire en forme de L antrieur avec
une rtraction postrieure ncessite une inversion des voies
dabord pour la rinsertion osseuse. La visualisation est antrieure (en d) alors que linstrumentation est postrieure (en a et
b). La traction est diminue et le bras est plac en position plus
verticale afin de ramener la zone de rinsertion vers lavant et
de pouvoir ainsi mieux la visualiser. La rduction se fait
toujours darrire en avant et un moindre degr de dedans en
dehors. La fixation se fait par un ancrage postroexterne selon
le mme principe que celui du sus-pineux en utilisant les deux
voies postrieures (a et b).
Le tendon est le plus souvent ddoubl en deux feuillets ; le
feuillet profond doit tre fix en premier. La fixation osseuse est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

Figure 28. Rupture en V.

ensuite renforce par une suture bord bord entre la partie

antrieure restante du ligament coracohumral ou le sousscapulaire et le bord antrieur du sus-pineux rompu.
Dans ces formes rtraction postrieure, il est souhaitable
deffectuer une exploration du nerf suprascapulaire pour vrifier
son trajet dans lchancrure avant, pendant et aprs la manuvre de rduction de la coiffe. Sa libration est possible sous
arthroscopie par section du ligament de lchancrure coracodienne grce une voie suprieure et interne complmentaire.
.

Stade III

Rupture du sous-scapulaire
Stades I et II
Toute la rparation se fait par voie endoarticulaire. La vis est
passe par la voie d puis les fils rcuprs par la voie e .
Loptique entre par la voie a puis son extrmit est place en
haut de la tte humrale, en avant de la gouttire du tendon du
long biceps et oriente vers le bas. Le bras est horizontalis pour
augmenter la flexion et exposer le tendon du sous-scapulaire. Le
crochet Malin est pass par la voie antrolatrale (d), soit
travers la brche du sus-pineux lorsquelle existe, soit travers
lintervalle des rotateurs juste en avant du ligament glnohumral suprieur en cas de lsion isole du sous-scapulaire. Le
trochin est abras puis, aprs avoir pass le fil tress dans le
tendon du sous-scapulaire, le tendon est ramen par serrage du
nud vers la gouttire du biceps en saidant dune rotation
interne. Dans ces formes, il sassocie souvent une instabilit
antrieure de la longue portion du biceps traite, soit par
stabilisation avec rfection de la poulie antrieure du biceps en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

mme temps que le sous-scapulaire, soit par tnodse. Quand le

biceps est conserv, il faut se mfier de ne pas aggraver ou crer
une instabilit par lsion du ligament coracohumral, et de ne
pas crer non plus de conflit entre le nud et la longue portion
du biceps.

La technique est diffrente car la rtraction demande un

abord sous-acromial. Le scope est plac en position (c) et la
visualisation se fait dans laxe du sous-scapulaire vers la
coracode puis descend progressivement en bas et en avant
permettant davoir accs au sous-scapulaire en dehors du
tendon conjoint et de la coracode ; la fixation commence par
la partie la plus basse et la plus proche du cartilage. Deux trois
ancrages sont habituellement utiliss.
Stade IV
Le problme essentiel de ces formes est la rtraction tendineuse et leur difficult propre est la libration tendineuse du fait
de la proximit des structures ligamentaires antrieures et des
structures vasculonerveuses. La premire partie de la libration
est faite par voie glnohumrale par une visualisation postrieure en a et une libration entre tendon et capsule grce
une voie instrumentale antrieure en e . Il est ncessaire de
bien dgager lintervalle des rotateurs par la voie d pour
pouvoir ensuite raliser la libration sous contrle sousacromial. Larthroscope est plac latralement (c ou d), visualisant la face superficielle et laplomb du bord suprieur du

13

44-284 Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs

Figure 29. Tendon du long biceps tnods

dans sa gouttire en le strangulant par une double
suture technique de lasso loop.

tendon du sous-scapulaire en passant sous la coracode. La

dissection pour libration du sous-scapulaire peut tre mene
trs en dedans par une voie dabord antrieure et infrieure
complmentaire en f , mais les structures vasculonerveuses
sont juste en dedans du bord mdial de la coracode. La
structure la plus haute et aussi la plus fragile est la branche
dinnervation directe du faisceau suprieur du sous-scapulaire
provenant directement du circonflexe aprs sa naissance du
tronc secondaire postrieur. La rduction et la libration
tendineuse sont aides par un fil tracteur pass au bord distal
et suprieur du tendon.
La vis est introduite par la voie f , les fils rcuprs dans la
voie e puis positionns en intra-articulaire entre le tendon
du sous-scapulaire et le ligament glnohumral moyen. Le
passe-suture (Clever Hook ) est pass par la voie antroinfrieure (f), perfore le tendon du sous-scapulaire et rcupre
les fils prpars en intra-articulaire. L encore, la technique de
fixation est identique, pouvant tre ralise, soit en simple
attache distale, soit en double range avec une deux ancres
proximales et deux trois ancres distales. Le premier ancrage
doit tre le plus infrieur plac au bord infrieur du tendon du
sous-scapulaire ; les fils sont passs travers le tendon et gards
en attente regroups dans un tube transparent de Redon jusqu
ce que toutes les autres ancres soient introduites et tous les fils
passs. Le serrage des fils se fait depuis la partie infrieure vers

14

la partie suprieure du sous-scapulaire ne saidant modrment

que de la rotation interne, la libration devant permettre une
rinsertion tendineuse en position neutre.

Tendon du long biceps

.15

Le tendon du long biceps peut tre le sige, soit dune lsion

par tendinopathie dgnrative primitive, soit par rosion
secondairement une instabilit lentre de sa coulisse. Le
traitement est, soit la simple tnotomie rserve aux personnes
ges nayant pas dusage de force musculaire, soit la tnodse
dans la gouttire humrale associe une tnotomie
juxtaglnodienne.
De nombreuses techniques de tnodse ont t dcrites, soit
par suture du tendon du biceps la coiffe ou dans la gouttire
appuye sur des ancres, soit par enfouissement avec blocage par
une vis dinterfrence dans la tte humrale.
Une technique fiable et rapide consiste tnodser le biceps
dans sa gouttire en le strangulant par une double suture
(Fig. 29A H). Deux voies instrumentales suffisent : une voie
antrolatrale (d) laplomb de lentre de la gouttire du
biceps et la voie latrale (c). Aprs avivement, lancre est place
dans la gouttire par la voie antrolatrale (d). Lorsque la
pathologie du biceps est isole, la vis est place travers le toit
de la gouttire au niveau du ligament coracohumral ; son
ouverture est guide par une aiguille repre la fin de la partie
horizontale intra-articulaire ; sinon, lorsque le sus-pineux est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs 44-284

tendance se bloquer avant une tension satisfaisante, ou

casser le fil. Il faut tre prt couper les fils non satisfaisants et
recommencer les sutures avec de nouvelles ancres.

rompu, on utilise la perforation pour le passage des instruments. Le crochet Malin est introduit travers la voie latrale
(c), et passe les fils deux reprises travers le tendon du long
biceps. Le deuxime fil est pass selon la technique du lasso loop
afin de stranguler le biceps au moment du serrage du nud,
assurant une prise efficace. Les fils sont rcuprs par une pince
travers la voie libre, puis la tnotomie est effectue permettant
une descente du tendon du long biceps. Les deux brins sont
nous en descendant le pousse-nud sur le brin qui passe
simplement travers le biceps, fixant et pelotonnant le tendon
du long biceps lentre de sa coulisse externe. Cette technique
a le double avantage de dtendre le biceps en rallongeant son
tendon denviron 2 cm, et de bloquer son extrmit lentre
de la coulisse externe. La fixation est du coup moins sollicite
et plus solide.

Suites postopratoires
Les voies dabord sont fermes au rsorbable, le membre
suprieur est soulag par un petit coussin qui carte le coude
30 dabduction et dantpulsion, le poignet soutenu par une
charpe. La rducation passive est dbute dans tous les
secteurs, sauf la rotation interne, et sauf la rotation externe pour
les rinsertions du sous-scapulaire. Le but de la rducation nest
pas dobtenir une grande mobilit, le risque de raideur articulaire tant quasi nul dans les rparations arthroscopiques, mais
de mobiliser lpaule sans douleur afin de prserver les
sutures jusqu cicatrisation tendineuse et diminuer au maximum le risque dinflammation postopratoire.
Le coussin de repos est retir par le patient duqu par le
kinsithrapeute, aussi souvent quil le souhaite, mais lexprience prouve que le confort de ce coussin est tel que les
patients le portent le plus souvent 6 semaines, surtout la nuit.
La rducation reste passive 3 mois en proscrivant la rotation
interne force, les patients dbutant spontanment une autorducation active dans les premires heures du rveil du bloc
interscalnique, progressivement croissante avec les activits
quotidiennes au fur et mesure de la diminution des douleurs.
Le patient est revu cliniquement avec des radiographies
simples 6 semaines, 3 mois puis 6 mois avec un arthroscanner de contrle en cas de ncessit pour valuer la qualit de la
rparation tendineuse et la trophicit musculaire (volume et
infiltration graisseuse).
Le rsultat obtenu 3 mois reprsente habituellement
environ 75 % du rsultat dfinitif, lui mme obtenu
10-12 mois. Le patient est prvenu de cette volution thorique
en propratoire, ainsi que des risques dchecs, bass sur le
terrain, la lsion et les alas de la chirurgie et de lanesthsie.

Ruptures massives
Dans ces formes avec rtraction laplomb de la glne, le
plus important est la rductibilit. Si certaines formes sont
irrductibles, mme aprs large libration, leur rinsertion
partielle en avant et en arrire permet le plus souvent de
transformer peu de frais une paule pseudoparalytique en une
paule faible mais fonctionnellement utile. Dans dautres cas
souvent plus rcents, avec une meilleure trophicit musculaire,
la suture bord bord associe une rinsertion osseuse juxtacartilagineuse et haubanage est possible sans tension excessive,
condition de bien comprendre le sens de la dchirure qui
conditionne le sens de la rduction. Il vaut mieux une rparation partielle sans tension quune fermeture complte sous
tension dont le risque majeur est la rerupture massive. Tout
comme dans les ruptures assez rtractes, une rparation
tendineuse anatomique nest pas forcment compltement
tanche du fait de la persistance ou de la cration dhiatus entre
les tendons.

Reprises
Reprise de coiffes opres sous arthroscopie
Les rsultats ne sont pas toujours la hauteur des espoirs
propratoires, et certains cas ncessitent une nouvelle intervention du fait dune ancre mal place, devenant mobile, ou
dune dchirure itrative et symptomatique peu aprs la
premire intervention. Bon nombre sont roprables sous
arthroscopie condition de poser rapidement lindication de la
reprise. Cest souvent la dcision la plus difficile prendre...
Reprise de coiffes opres ciel ouvert
Dans ces formes, ce sont plus souvent les adhrences sousacromiales (surtout dans les techniques utilisant les implants de
coiffe), classiques cuff captures , qui ncessitent une reprise
plutt que les ruptures itratives souvent inaccessibles. La
technique est assez difficile, ncessitant une parfaite connaissance de lanatomie arthroscopique pour reprer les structures
nobles au sein de la fibrose cicatricielle, surtout au dbut de
lintervention du fait des adhrences. Daprs mon exprience,
le bilan lectromyographique propratoire est systmatique la
recherche dune souffrance du nerf suprascapulaire pouvant
ncessiter dans le mme temps une neurolyse arthroscopique ;
cependant, cette attitude nest pas adopte par tous.

Difficults frquentes et astuces pour la chirurgie

arthroscopique de la coiffe
Le travail sous-acromial expose au saignement, la difficult
de visualisation du fait des lobules graisseux et des franges de
la bourse sous-acromiale. Lutilisation de shaver est systmatique
et indispensable, lemploi dlectrodes savre utile. Il faut
travailler rapidement, sans pression excessive, en changeant
souvent de voie dabord pour tre plac le mieux possible. Les
canules, malheureusement jamais filetes jusquau bout, ressortent souvent ou laissent passer le deltode... avec un peu de
pratique, on vient sen passer.
Les nuds, pourtant parfaitement matriss avant de rentrer
en salle dopration grce de nombreuses heures dentranement sur tables nuds et sur os sec, ont parfois une fcheuse
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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L. Lafosse (lafosseshoulder@yahoo.fr).
ALPS Surgery Institute, Clinique gnrale, 4, chemin Tour-de-la-Reine, 74000 Annecy, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lafosse L. Traitement arthroscopique des lsions de la coiffe des rotateurs. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-284, 2007.

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-259

Traitement arthroscopique des SLAP

(Superior Labrum Anterior and
Posterior)
C. Conso, P. Hardy
Les lsions du bourrelet glnodien suprieur dsignes sous le nom de SLAP sont de diagnostic clinique et
paraclinique difficile. Il sagit le plus souvent de patients prsentant des douleurs chroniques inexpliques.
Souvent ces patients pratiquent un sport avec armer du bras. Le chirurgien est donc amen raliser une
arthroscopie diagnostique. Il doit tre prt pouvoir rparer une lsion. Compte tenu des variations
anatomiques son diagnostic peut tre difficile pendant larthroscopie. Il convient dtre prudent autant
dans le diagnostic que dans le traitement des SLAP dont lhistoire naturelle est encore floue.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : SLAP ; Bourrelet glnodien ; Arthroscopie ; paule

Plan
Introduction

Physiopathologie
Radioclinique

1
2

Technique chirurgicale
Gnralits
Selon les lsions
Soins postopratoires

2
2
2
3

Conclusion

Introduction
Les lsions du bourrelet suprieur sont toujours un sujet de
controverse quant leur mode de diagnostic clinique ou
radiologique. Les tiologies possibles sont multiples depuis le
conflit intra-articulaire du sportif de lancer jusqu la lsion
traumatique. Larthroscopie permet souvent den faire le
diagnostic dans le bilan dune paule douloureuse et parfois
instable.

Physiopathologie
Le tendon du biceps et le labrum suprieur forment une unit
fonctionnelle et anatomique combinant des lments statiques
et dynamiques de la stabilit de lpaule. Les lsions du complexe labrobicipital ont t dcrites par Andrews [1] en
1985 dans une tude arthroscopique descriptive puis classifies
par Snyder [2] en 1990. Les tudes histologiques nous confirment quil existe bien au niveau suprieur une zone dattachement plus lche du labrum la glne sans que cela soit pour
autant pathologique [3].
Le diagnostic de ces lsions labrobicipitales antrieures et
postrieures est difficile car il existe de nombreuses variations
anatomiques [4-7].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 1.

Mcanisme traumatique de SLAP.

Le diagnostic dune lsion SLAP, de type II en particulier,

devient plus dlicat lorsquon tient compte des variations
anatomiques qui peuvent tre trs trompeuses dans cette rgion.
On peut distinguer trois types de mcanismes lsionnels dans la
littrature :
le mcanisme traumatique (Fig. 1) dcrit dans larticle
princeps de Snyder [2] qui consiste en une chute sur le bras
tendu en lgre flexion entranant un mcanisme en compression du complexe labrobicipital. Ce mcanisme a t
reproduit par une tude sur sujets anatomiques [8-12];
le mcanisme microtraumatique que lon retrouve chez le
sportif de lancer par des phnomnes de peel back rendus
pathologiques par une rtraction de la capsule postroinfrieure et un conflit intra-articulaire [9, 10];
le mcanisme en traction du biceps qui correspond un port
dune charge lourde ou une traction violente dans laxe du
bras (escalade) entranant une subluxation infrieure de
lhumrus.

44-259 Traitement arthroscopique des SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior)

Figure 2. Arthro-IRM : passage du produit de contraste entre le bourrelet et au contact de los (flche).
Figure 4. SLAP I.

Comme pour linstabilit, le bilan lsionnel initial est

important par les voies postrieure et antrieure dcrites
prcdemment. On recherche de faon plus prcise des lsions
du sus-pineux en rapport avec un conflit postrosuprieur.
Cest--dire le contact et le conflit entre le supraspinatus et le
bourrelet postrosuprieur lors des mouvements dabductionrotation externe.

Selon les lsions

Chaque type de lsion implique un traitement diffrent.

SLAP I (Fig. 4)

Figure 3.

Arthro-IRM : lsion du bourrelet suprieur ? (flche)

Aucun mcanisme dgnratif na t dcrit. Il semble que ces

lsions ne soient dcrites que chez le sujet jeune sportif, par
ailleurs lattention nest pas focalise sur le bourrelet lors de la
pose dune prothse dpaule par exemple.

Radioclinique
Le tableau clinique est souvent trs droutant sous la forme
dun drangement interne de lpaule concerne. Aucun signe
clinique nest pathognomonique de cette lsion. Les tests
cliniques sollicitant le biceps sont souvent positifs. Le chirurgien
arrive larthroscopie sur des arguments essentiellement
radiologiques et ralise son geste aussi dans un but
diagnostique.
Le diagnostic radiologique de ces lsions peut tre fait par
arthroscanner ou arthro-IRM (Fig. 2, 3) la recherche dune
dsinsertion du bourrelet suprieur mais la diffrence entre une
variation anatomique et un lment pathologique est parfois
tnue.

Technique chirurgicale
Gnralits
Linstallation du patient est identique celle dcrite pour
linstabilit. Le matriel ncessaire est aussi identique puisque le
bourrelet suprieur comme le bourrelet antro-infrieur est
rinsr au moyen dancres.

Cette simple irrgularit du bourrelet suprieur doit tre

nglige ou ne ncessite quun dbridement au shaver, laide
dun dispositif bipolaire ou de radiofrquence. Elle est de
dcouverte fortuite lors darthroscopie pour un autre motif.

SLAP II (Fig. 5)
Il sagit dune dsinsertion du bourrelet suprieur de la partie
suprieure de la glne avec une lsion osseuse et une irrgularit
du bourrelet. Lidentification dune SLAP de type II est difficile
puisquil existe dans cette zone un rcessus qui peut avoir
jusqu 4 mm de profondeur. Au crochet palpeur on apprcie la
profondeur de la dsinsertion et laspect du bord suprieur de
glne.
Le but du traitement de cette lsion est de refixer le bourrelet
la partie suprieure de la glne au moyen dancres. Dans un
premier temps, il faut aviver la partie suprieure de la glne et
le bourrelet au shaver jusqu obtenir un saignement osseux.
Puis on ralise une voie antrosuprieure et/ou postrolatrale
(1 cm latral 1 cm antrieur par rapport au bord postrolatral
de lacromion) aprs reprage laiguille de lorientation intraarticulaire. Une deux ancres sont places de part et dautre du
tendon du biceps dans la partie suprieure de la glne. Un
dispositif passe-fil est ncessaire pour transfixier le bourrelet. Par
une ou deux ancres le bourrelet est appliqu sur le bord
suprieur de la glne pour le stabiliser [13, 14].

SLAP III (Fig. 6)

La lsion ne se prolongeant pas dans le tendon du biceps, il
est prfrable de rsquer lanse de seau la pince. La base du
biceps est toujours insre au bord suprieur de la glne mais il
existe une anse de seau du bourrelet suprieur.

SLAP IV (Fig. 7)
La lsion est caractrise par un type III qui stend dans le
biceps le long de ses fibres. Le traitement varie entre la rsection
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement arthroscopique des SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) 44-259

Figure 5. SLAP II.

A, B. Le crochet palpeur doit soulever la lsion la recherche dune lsion osseuse.
C. Rparation arthroscopique du bourrelet suprieur par une ancre.

Soins postopratoires
Limmobilisation est de 4 semaines coude au corps, on peut
dbuter des exercices pendulaires immdiatement sans travail de
rotation externe avant la 6e semaine postopratoire. La rducation est ensuite commence en autopassif et en pendulaire
en rduquant essentiellement au dbut lantpulsion. La
rducation active est commencer au 2e mois postopratoire.
Laccent est mis sur labsence de tout travail en rotation externe
pendant le premier mois, labsence de travail en rotation
externe extrme ou contre rsistance jusqu la fin du 2e mois
postopratoire.

Conclusion
Ltiologie des lsions du bourrelet suprieur reste encore
explorer. Leur diagnostic clinique est difficile et limagerie, et
notamment larthro-IRM, permet daffiner les prsomptions
cliniques. Il faut se mfier des variations anatomiques de cette
rgion qui peuvent faire traiter une lsion qui nest simplement
quune variante de lanatomie.

Figure 6. SLAP III.

Rfrences
[1]
[2]
[3]

[4]

[5]

[6]
Figure 7. SLAP IV.

[7]
[8]

simple de lanse de seau la rparation de la lsion intratendineuse et la rinsertion du bourrelet sur le mme mode que les
SLAP de type II.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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C. Conso (christel.conso@club-internet.fr).
Service orthopdie et traumatologie, hpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92151 Suresnes, France.
P. Hardy.
Service de chirurgie orthopdique, hpital Ambroise Par, 9, avenue du Gnral-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Conso C., Hardy P. Traitement arthroscopique des SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior). EMC
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-259, 2006.

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

 44-266

Traitement chirurgical de linstabilit

glnohumrale avec laxit
multidirectionnelle
C. Maynou, P. Hardy
Linstabilit multidirectionnelle se traduit par une translation glnohumrale excessive dans plusieurs
directions (antrieure, postrieure et infrieure) se manifestant cliniquement par des pisodes
symptomatiques de luxations ou de subluxations. Il existe la plupart du temps une direction prfrentielle,
motivant la plainte du patient, ralisant un tableau dinstabilit unidirectionnelle sintgrant dans un
contexte de laxit constitutionnelle multidirectionnelle. Les circonstances de survenue et les lsions
observes invitent distinguer les formes constitutionnelles frquemment atraumatiques, bilatrales et
associes une hyperlaxit constitutionnelle, traduites par une subluxation infrieure de la tte humrale
associe une instabilit antrieure et/ou postrieure, et les formes acquises lies des
microtraumatismes rpts chez les athltes pratiquant des mouvements au-dessus de lhorizontale dans
les amplitudes extrmes. En prsence dune instabilit multidirectionnelle, le complexe capsulolabral est
dficient et la stabilit glnohumrale est sous la dpendance des stabilisateurs musculaires dynamiques
expliquant le bnfice attendu dune rducation bien conduite qui doit tre systmatiquement propose,
notamment dans les formes atraumatiques dominante postrieure. Le traitement chirurgical est discut
devant la persistance dune paule douloureuse et fonctionnellement limite. Les techniques utilises
privilgient les capsulorraphies ralises ciel ouvert ou sous arthroscopie visant rduire la laxit et le
volume capsulaire responsables de la translation excessive de la tte humrale. La capsulorraphie est
antrieure ou postrieure selon la direction prdominante de linstabilit. Elle peut tre associe une
bute antrieure ou postrieure sil existe des lsions osseuses glnodiennes ou une rinsertion
capsulolabrales. Le dveloppement des techniques arthroscopiques a permis dapprhender au mieux les
divers aspects lsionnels et de proposer actuellement un rquilibrage capsuloligamentaire global
prenant en compte la frquente incomptence de lintervalle des rotateurs. Si les techniques de
capsulorraphie thermique sous arthroscopie ont gagn en popularit en raison de leur simplicit de
ralisation, leurs rsultats inconstants les font actuellement rserver en complment des capsulorraphies
arthroscopiques par suture. Un terrain psychiatrique sous-jacent doit tre formellement identifi, par
ailleurs, les rsultats du traitement chirurgical des formes antro-infrieures volontaires sont mdiocres et
doivent faire rcuser toute indication chirurgicale.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : paule ; Articulation glnohumrale ; Luxation ; Instabilit multidirectionnelle

Plan
Dfinition

Anatomopathologie

Traitement
Traitement fonctionnel
Chirurgie ciel ouvert
Chirurgie arthroscopique

2
2
2
9

Dfinition
Avant den discuter les possibilits thrapeutiques, le concept
de linstabilit multidirectionnelle de lpaule mrite une mise
au point smantique rendue ncessaire par la frquente confusion entretenue dans la littrature orthopdique. [1, 2]
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Linstabilit multidirectionnelle se dfinit par une translation

glnohumrale excessive dans plusieurs directions (antrieure,
postrieure et infrieure) se manifestant cliniquement par des
pisodes symptomatiques de luxations ou de subluxations.
Linstabilit est rarement globale (antrieure, postrieure et
infrieure) mais comporte la plupart du temps une direction
prfrentielle, motivant la plainte du patient ralisant un
tableau dinstabilit unidirectionnelle sintgrant dans une laxit
multidirectionnelle.
ce titre, il faut parler de laxit multidirectionnelle symptomatique dans une ou plusieurs directions plutt que dinstabilit multidirectionnelle.
Neer et Foster distinguaient trois tableaux d instabilit
multidirectionnelle en sparant les luxations antrieure et
infrieure avec subluxation postrieure, les luxations postrieure
et infrieure avec subluxation antrieure et les luxations dans
les trois directions. [3]

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

La distinction reste toutefois difficile entre une instabilit

multidirectionnelle antrieure et infrieure et une instabilit
unidirectionnelle antro-infrieure de mme quentre les formes
unidirectionnelles postrieures pures et les formes postroinfrieures expliquant la confusion frquemment entretenue
dans les diffrents articles traitant de cette pathologie. [4]
Les classifications se sont progressivement affines ; ainsi le
caractre volontaire ou involontaire, lexistence dun traumatisme initial ou un mode de rvlation totalement atraumatique
sont-ils des lments prendre en considration dans la
dcision thrapeutique.
Lorigine de la laxit capsuloligamentaire nous fait distinguer :
les formes constitutionnelles frquemment atraumatiques,
bilatrales et associes une hyperlaxit constitutionnelle
traduites par une subluxation infrieure de la tte humrale
associe une instabilit antrieure et/ou postrieure ;
les formes acquises lies des microtraumatismes rpts chez
les athltes pratiquant des mouvements au-dessus de lhorizontale dans les amplitudes extrmes.
Il faut donc clairement identifier linstabilit naturellement
pathologique et motif essentiel de la plainte des patients, de la
laxit qui peut tre constitutionnelle, localise lpaule ou
gnralise dautres articulations et navoir dautre traduction
clinique que la dcouverte dun sillon sous-acromial lors de
lexamen physique.
Lexamen clinique de lpaule est le meilleur moyen de
dpister la laxit multidirectionnelle quand il rvle la prsence
dun sillon sous-acromial (sulcus sign) en rotation neutre et
latrale. Si le sulcus prsent en rotation neutre ne disparat pas
en rotation latrale, il faut suspecter une insuffisance de
lintervalle des rotateurs.
Toutefois, la seule prsence du sillon sous-acromial la
traction du membre ne suffit pas affirmer sa responsabilit
dans linstabilit qui nest voque quen prsence dune
symptomatologie clinique reproduisant la plainte du patient.
Lexistence dun sillon sous-acromial suprieur 2 cm lors de
la traction du bras vers le bas, une translation antropostrieure
excessive de la tte humrale lors de lexamen clinique et la
prsence dune instabilit antrieure et/ou postrieure de degr
variable (luxations vraies ou subluxations) sont ncessaires pour
poser le diagnostic dinstabilit (ou de laxit) multidirectionnelle dont le traitement ne saurait faire appel aux traditionnelles techniques de stabilisation des formes unidirectionnelles.

Anatomopathologie

[5]

La congruence articulaire, la pression ngative intra-articulaire

et le complexe capsulolabral sont les principaux lments
stabilisateurs statiques de lpaule. La coiffe des rotateurs assure
la compression dynamique de la tte humrale dans la glne.
En prsence dune instabilit multidirectionnelle, le complexe
capsulolabral est dficient et la stabilit glnohumrale est sous
la dpendance des stabilisateurs dynamiques que sont les
muscles priarticulaires expliquant lintrt et le bnfice
attendu dune rducation bien conduite.
Warner, [6] O Brien [7] et dautres auteurs ont montr que le
ligament glnohumral suprieur et le ligament coracohumral
jouent un rle important dans la stabilit glnohumrale en
adduction, alors que le complexe ligamentaire glnohumral
infrieur est un stabilisateur essentiel, membre suprieur en
abduction.
En position dabduction, les bandelettes antrieures et
postrieures du complexe ligamentaire glnohumral infrieur
se tendent de faon rciproque en fonction de la rotation du
membre suprieur. La bandelette antrieure limite la translation
antrieure en abduction-rotation externe alors que la bandelette
postrieure limite la translation postrieure en abductionrotation interne. Le ligament glnohumral moyen prsente de
frquentes variations anatomiques ; fonctionnellement, il limite
la translation antrieure en abduction-rotation externe dans les
amplitudes moyennes et limite la translation infrieure, bras en
adduction.
Le rle du labrum postrieur dans le contrle de la stabilit
glnohumrale postrieure nest pas clairement dfini. La

capsule postrieure ne prsente pas de renforcement ligamentaire mais participe au contrle de la translation postrieure de
la tte humrale en adduction et rotation interne.
Toutefois, de nombreuses tudes ont dmontr que la survenue dune instabilit postro-infrieure en position de flexionadduction et rotation mdiale ncessitait, outre les lsions
capsuloligamentaires postrieures, une insuffisance de la capsule
antrosuprieure entre les positions 12 h et 3 h (paule droite).
Harryman [8] confirme cette notion en montrant quune
section de lintervalle des rotateurs entrane une augmentation
de la translation postrieure de 50 % et de la translation
infrieure de 100 %. Lincision complte de la capsule postrieure permet la subluxation postrieure mais la luxation ne
peut se produire que si lon y associe la section de lintervalle
des rotateurs.
Ces notions sont importantes connatre car elles invitent
prendre en considration la capsule antrosuprieure et non
seulement le plan capsuloligamentaire infrieur dans le traitement de linstabilit multidirectionnelle composante
postro-infrieure.

Traitement
Traitement fonctionnel
Le traitement chirurgical de linstabilit multidirectionnelle
de lpaule a t dmembr par Neer et Foster en 1980. [3]
Un traitement fonctionnel doit toujours tre pralablement
propos ; il repose sur le renforcement des stabilisateurs
dynamiques de lpaule incluant les muscles de la coiffe des
rotateurs, le deltode et les muscles priscapulaires. [9] Il sagit
dun travail statique et dynamique contre rsistance des
rotateurs internes et externes diffrents degrs dabduction et
dun rveil proprioceptif. Le renforcement des muscles rotateurs
prdomine du ct le plus instable (antrieur ou postrieur).
Dans lexprience de Burkhead et Rockwood, [10] le traitement
fonctionnel donne 83 % de rsultats satisfaisants vitant ainsi
le recours au traitement chirurgical ; les rsultats taient
dautant meilleurs quil sagissait dune instabilit atraumatique,
de direction postrieure dominante.
Le traitement chirurgical est discut devant la persistance
dune paule douloureuse et fonctionnellement limite.
Sur le plan anatomique, laugmentation du volume capsulaire
lie lhyperlaxit ligamentaire est admise par tous les auteurs ;
la prsence dun dcollement capsulolabral associ parat plus
frquente dans les formes post-traumatiques et involontaires.
Ainsi, les techniques utilises privilgient les capsulorraphies
ralises ciel ouvert ou sous arthroscopie visant rduire la
laxit et le volume capsulaire responsables dune translation
excessive de la tte humrale.
Une tude cadavrique mene par Lubowitz [11] valuait
57 % la rduction du volume capsulaire obtenue par la
capsulorraphie.
Un terrain psychiatrique sous-jacent doit formellement tre
identifi ; par ailleurs, les rsultats du traitement chirurgical des
formes antro-infrieures volontaires sont mdiocres et doivent
faire rcuser toute indication chirurgicale.

Chirurgie ciel ouvert

Introduction
Pour Neer et Foster, la capsulorraphie est antrieure ou
postrieure selon la direction prdominante de linstabilit.
Wirth et Rockwood [12] soulignent la mdiocre qualit du plan
capsulaire postrieur et labsence frquente de lsions postrieures osseuses ou labrales, privilgiant la ralisation dune
capsulorraphie antrieure pour traiter une hyperlaxit composante postrieure dominante.
Une double voie dabord peut tre ncessaire sil existe des
lsions capsulolabrales du ct oppos linstabilit dominante
ou si la capsulorraphie na pas permis de contrler une laxit
rsiduelle dans le sens contraire. En pratique, ces doubles voies
semblent rarement ncessaires et sont peu rapportes.
Dans tous les cas, la dissection du plan capsulaire infrieur est
la cl dune remise en tension capsulaire de qualit. Pour
Pollock, [2] la sparation soigneuse de la capsule et du plan
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle 44-266

retenir

Linstabilit multidirectionnelle se dfinit par une

translation glnohumrale excessive dans plusieurs
directions.
Rarement
globale,
elle
ralise
prfrentiellement une instabilit unidirectionnelle
sintgrant dans une laxit multidirectionnelle.
Lexistence dun sillon sous-acromial, dune translation
excessive de la tte humrale lors de lexamen clinique et
dune instabilit de degr variable est ncessaire pour
poser le diagnostic dinstabilit multidirectionnelle.
Lhyperlaxit ligamentaire saccompagne dune
augmentation du volume capsulaire et dune frquente
insuffisance de la capsule antrosuprieure quil faut
prendre en compte dans le protocole chirurgical.
Un traitement fonctionnel pralable est systmatiquement entrepris, permettant dviter le recours au
traitement chirurgical dans 80 % des cas.
Une composante psychiatrique fait rcuser toute
indication chirurgicale.

Figure 1. Capsulorraphie antrieure sur le versant humral. Section

antrieure du subscapulaire ralise environ 1 cm en dedans du tubercule
mineur et nintressant que la moiti superficielle du tendon et conservant
la partie profonde au contact du plan capsulaire.

musculaire sus-jacent (infrapineux ou subscapulaire) permet au

mieux de retendre le plan capsulaire et de diminuer le volume
articulaire.
Sur leur srie de rfrence, Neer et Foster [3] nobservent
quun chec li la rapparition dpisodes de subluxations
rcidivantes alors que Cooper et Brems [13] rapportent 9 %
dchec 2 ans de recul. Ces bons rsultats sont confirms par
les travaux de Altchek et Warren, [14] Bigliani [15] et Pollock [16]
qui obtiennent environ 95 % de rsultats satisfaisants.
la lumire de ces sries, et sous rserve den respecter
scrupuleusement les rgles techniques, les capsulorraphies ciel
ouvert paraissent donc fiables et prennes au prix dun faible
taux de complications.

Capsulorraphies antrieures ciel ouvert

Les capsulorraphies antrieures sont prfres lorsque la laxit
multidirectionnelle saccompagne dune instabilit antrieure
dominante, mais certains auteurs les utilisent galement si la
laxit capsulaire est prdominance postrieure.
Capsulorraphie antrieure sur le versant humral de Neer
et Foster

Figure 2. Capsulorraphie antrieure sur le versant humral. Leffondrement de la poche capsulaire infrieure est tel que lindex de loprateur
introduit dans le rcessus infrieur est expuls par la traction suprieure
exerce sur le plan capsulaire.

Le but de lintervention est de rduire la poche capsulaire

infrieure et linstabilit dans le sens o elle sexprime de faon
prfrentielle tout en rduisant la laxit capsulaire du ct
oppos.
Lpaule est teste sous anesthsie gnrale pour confirmer le
sens et limportance de linstabilit. Le patient est install en
position demi-assise, le membre suprieur champ en totalit de
manire permettre sa mobilisation pendant lintervention.
Lpaule doit tre largement expose pour permettre, en cas de
besoin, une double voie dabord postrieure et antrieure.
La voie dabord est deltopectorale, tendue du processus
coracode jusqu hauteur du sommet du creux axillaire. Le
sillon deltopectoral est ouvert, la veine cphalique rcline en
dehors. Linsertion humrale haute du pectoralis major est
incise sur 1,5 cm. Le fascia clavi pectoroaxillaire est ouvert le
long du bord latral du court biceps en remontant jusquau
ligament coracoacromial qui nest pas sectionn. Les vaisseaux
axillaires antrieurs peuvent tre coaguls ou lis. Une tnotomie verticale du subscapulaire est ralise 1 cm en dedans de
la petite tubrosit en dbutant au niveau de lintervalle des
rotateurs pralablement repr. Cette section verticale nintresse que la moiti superficielle du tendon puis le bistouri est
plac dans un plan sagittal et la dissection est poursuivie en
dedans, ce qui permet de conserver la moiti profonde du
subscapulaire au contact de la face superficielle antrieure de la

capsule articulaire, et permet de la renforcer. Le muscle subscapulaire sectionn est faufil laide dun fil non rsorbable et
rclin en dedans (Fig. 1).
Une ouverture accidentelle ou spontane de lintervalle des
rotateurs ncessite den effectuer la rparation par suture laide
de points en X au fil non rsorbable avant de poursuivre les
tapes suivantes du traitement chirurgical.
NB : labord capsulaire peut galement se faire par simple
discision du muscle subscapulaire ralise lunion du tiers
moyen et du tiers infrieur du muscle (Jobe) ou par une
tnotomie en L invers.
La capsule articulaire renforce de la face profonde du
subscapulaire est alors sectionne verticalement de haut en bas
proximit de linsertion capsulaire humrale, environ 0,5 cm
en dedans de la section du muscle subscapulaire. Une paisseur
capsulaire suffisante doit tre laisse pdicule sur lhumrus
afin de permettre la suture capsulaire ultrieure. La libration
infrolatrale de la capsule doit tre poursuivie jusqu obtenir
un effondrement satisfaisant de la poche capsulaire infrieure
tel que lindex de loprateur introduit dans le rcessus infrieur
soit expuls par la traction suprieure exerce sur le plan
capsulaire (Fig. 2).
Dans les laxits multidirectionnelles, cette libration capsulaire doit tre poursuivie au moins jusqu la position 6 h. Il
faut toutefois viter de sectionner la bandelette postrieure du

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

Figure 3. Capsulorraphie antrieure sur le versant humral. Incision

capsulaire en T telle que la branche horizontale soit ralise entre les
ligaments glnohumraux infrieurs et moyens, approximativement
lquateur de la glne.

ligament glnohumral postrieur considre comme un important stabilisateur de lpaule. La libration capsulaire infrieure
est dautant plus importante quil existe une laxit infrieure et
postrieure prononce. Cette libration peut tre faite avant ou
aprs louverture capsulaire sur le versant humral.
Puis une incision capsulaire horizontale est ralise lquateur de la surface articulaire glnodienne (approximativement
la partie suprieure du ligament glnohumral infrieur)
sparant deux lambeaux capsulaires suprieur et infrieur
(Fig. 3).
Un carteur contre-coud est insinu dans linterligne articulaire en prenant appui sur le rebord glnodien postrieur afin
didentifier dventuelles lsions ostocartilagineuses.
La rparation dune lsion labrale est ralise ce stade
laide dun ancrage transosseux aprs avoir aviv la face
antrieure du col glnodien.
Lpaule est rduite par pression antropostrieure exerce sur
la tte humrale puis le lambeau capsulaire infrieur est faufil
et attir en haut et en dehors.
La zone de rinsertion humrale est avive laide dune
fraise motorise.
Le lambeau capsulaire infrieur est sutur au lambeau capsulaire latral rest pdicul sur lhumrus en haut et en dehors,
de manire obturer la poche capsulaire infrieure (Fig. 4).
Les points capsulaires peuvent prendre appui sur le moignon
de subscapulaire qui offre une meilleure rsistance mcanique.
Ce temps opratoire se fait membre suprieur en lvation de
10, en abduction de 20 et en rotation latrale de 45. Le
lambeau capsulaire suprieur est alors avanc latralement et
distalement puis sutur au lambeau capsulaire latral et au
lambeau infrieur sous-jacent de faon renforcer le plan
capsulaire antrieur (Fig. 5).
Une fois la capsulorraphie acheve, la stabilit de lpaule
doit nouveau tre value et compare au testing prcdemment ralis. La rotation latrale du membre suprieur doit tre
possible jusqu 45.
Le subscapulaire est rinsr en position anatomique par des
sutures au fil non rsorbable sans effet de raccourcissement.
Lintervention est suivie dune immobilisation sur un coussin
dabduction 15 de flexion antrieure, 10 dabduction et en
rotation neutre pour une dure de 6 semaines.
Au sevrage de lattelle, la rducation active et passive est
autorise jusqu 90 dlvation antrieure.
8 semaines, llvation antrieure est autorise jusqu 160
et la rotation latrale jusqu 60. La rotation mdiale est
toutefois proscrite pour 6 semaines complmentaires afin de ne
pas solliciter la capsule postrieure.
Remarques. Il nexiste pas de consensus concernant la position
du membre suprieur lors de la suture des lambeaux, ainsi,
Bak [17] suture le lambeau infrieur bras en abduction 45 et
en rotation neutre et le lambeau suprieur bras en adduction et

Figure 4. Capsulorraphie antrieure sur le versant humral. Le lambeau

capsulaire infrieur est sutur au lambeau capsulaire latral en haut et en
dehors afin dobturer la poche capsulaire infrieure.

Figure 5. Capsulorraphie antrieure sur le versant humral. Le lambeau

capsulaire suprieur est avanc en bas et en dehors puis sutur au lambeau
infrieur sous-jacent pour renforcer le plan capsulaire antrieur.

en rotation neutre. Pour Warner, [6] la suture du lambeau

infrieur est ralise paule en abduction de 60 80 et en
rotation latrale entre 45 et 60 avec une flexion antrieure de
10 alors que la suture du lambeau suprieur est ralise coude
au corps et en rotation latrale de 45. Une tension excessive de
la capsulorraphie antrieure est lorigine dune limitation de
la rotation latrale et peut se compliquer dune arthropathie
dgnrative secondaire. Pour Bak et al., [17] les considrations
techniques qui dterminent le rsultat de la capsulorraphie
antrieure sont la discision du subscapulaire qui facilite la
rcupration des amplitudes et prvient la diminution postopratoire de la rotation latrale, la direction et le degr de
retension capsulaire glnodienne ou humrale dtermins par
limportance de la poche capsulaire infrieure, la position du
bras lors de la suture et la qualit du programme de rducation
postopratoire.
Capsulorraphie antrieure sur le versant glnodien [14]
Pour Altchek et Warren, cette technique facilite la rparation
dun dcollement capsulolabral associ.
Le patient est install en position demi-assise. La voie dabord
antrieure est deltopectorale.
Le ligament acromiocoracodien est sectionn pour prvenir
un conflit secondaire lors de la phase initiale de la rducation.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle 44-266

Figure 6. A, B. Capsulorraphie antrieure sur le

versant glnodien. Le lambeau infrieur est sutur
en haut et en dedans et sutur au rebord glnodien antrieur puis le lambeau suprieur est avanc
en bas et en dedans et sutur au lambeau capsulaire sous-jacent.

Le tendon conjoint est dsinsr du processus coracodien sur

son centimtre latral puis rclin en dedans afin damliorer
laccs opratoire. Le pdicule vasculaire circonflexe antrieur
est ligatur au bord infrieur du subscapulaire. Le tendon du
subscapulaire est incis verticalement le long du bord latral
1 cm environ de son insertion humrale puis progressivement
libr en dedans du plan capsulaire sous-jacent.
Aucune effraction du plan capsulaire ne doit survenir et pour
ce faire, la partie profonde du muscle subscapulaire peut tre
laisse au contact de la capsule articulaire antrieure. La
distension capsulaire antrieure et infrieure est confirme puis
le plan capsulaire est divis laide dune incision horizontale
la partie mdiane de la capsule et dune incision verticale au
rebord glnodien antrieur. En rgle gnrale, lincision
verticale est ralise en premier permettant lexploration
endoarticulaire. Sil apparat un dcollement capsulolabral
(lsion de Bankart), la face antrieure du col de la scapula est
avive et le dcollement est rinsr par ancres transosseuses
positionnes 1 h, 3 h et 5 h (paule droite). Puis la tendance
lexcentration antrieure de la tte humrale est corrige par
simple pression digitale ; le membre suprieur est maintenu
45 de rotation latrale et 45 dabduction pendant la
capsulorraphie.
Le lambeau capsulaire infrieur est avanc en haut et en
dedans de manire retendre la poche capsulaire infrieure et
sutur au rebord glnodien antrieur ; les points peuvent tre
appuys sur le labrum antrieur.
Le lambeau suprieur est avanc en bas et en dedans puis
sutur au lambeau capsulaire sous-jacent (Fig. 6A, B).
Le lambeau capsulaire mdial rest insr au bord antrieur
de la scapula est alors sutur la face antrieure des deux
lambeaux prcdents, recouvrant la suture mdiale et renforant
ce plan antrieur.
Lefficacit de la capsulorraphie est alors value ; le volume
capsulaire doit tre rduit et la laxit capsulaire antrieure et
infrieure doit tre limine. Une rotation latrale de 30 40
doit pouvoir tre obtenue sans sollicitation excessive des sutures
capsulaires.
La fermeture dune poche capsulaire postro-infrieure
importante peut ncessiter lextension de la capsulotomie
verticale mdiane au-del de la position 6 h ; la libration
capsulaire infrieure est prcautionneusement ralise en raison
de la proximit du nerf axillaire.
Si cette dissection capsulaire infromdiale ne permet pas de
retendre correctement le plan capsulaire postrieur, une capsulotomie en H peut tre envisage en ralisant une deuxime
incision capsulaire latrale verticale. Le lambeau capsulaire
infrieur du H est attir vers le haut de manire avancer
lintgralit de la capsule infrieure. Le muscle subscapulaire est
rinsr en position anatomique sans effet de raccourcissement
(pas de fermeture en paletot). Le tendon conjoint est rpar puis
la fermeture des plans sous-cutans et cutans est acheve.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le membre suprieur est immobilis en rotation neutre et en

lgre flexion antrieure et abduction pour une dure de
6 semaines. Une mobilisation passive douce est dbute
3 semaines en lvation antrieure jusqu 90.
Lattelle est progressivement te partir de la sixime
semaine ; la rducation active est dbute afin de rcuprer
lintgralit des amplitudes articulaires. Une rducation active
contre rsistance des rotateurs latraux et mdiaux et du
deltode accompagne les gains progressifs en amplitude. Les
activits sportives sont proscrites pendant les 6 premiers mois.
Capsulorraphie antrieure de Wirth et Rockwood [12, 18]
Pour les auteurs, cette technique de capsulorraphie antrieure
prsente lavantage de permettre la rparation de lintervalle des
rotateurs frquemment dficient dans les laxits
multidirectionnelles.
Cette intervention se distingue des deux prcdentes car la
capsule articulaire est divise verticalement quidistance de ses
insertions glnodiennes et humrales. Cette incision capsulaire
est tendue de lintervalle des rotateurs la position 6 h la
partie infrieure. La libration et lincision capsulaire infrieure
sont dautant plus tendues que la laxit postrieure est
importante. Lexposition du plan capsulaire postro-infrieur est
facilite par le positionnement du membre suprieur en lvation antrieure, rotation latrale et lgre abduction. Des sutures
multiples et rgulirement espaces sont poses sur le lambeau
capsulaire mdial. Lintervalle des rotateurs est ferm laide de
points en U au fil non rsorbable. Le lambeau mdial est attir
et sutur en haut et en dehors sous le lambeau capsulaire
latral. Cette remise en tension capsulaire doit faire disparatre
la laxit postrieure, ce qui peut tre vrifi en contrlant la
rduction de la poche capsulaire postro-infrieure avec lindex
introduit dans le rcessus infrieur entre les renforcements
antrieurs et postrieurs du ligament glnohumral infrieur. Le
lambeau latral est ensuite avanc selon une trajectoire supromdiale et sutur la face antrieure du lambeau mdial. Les
deux phases de plicature capsulaire sont ralises 25 de
rotation latrale, 20 dabduction et 0 dlvation antrieure. En
fin dintervention, une rotation latrale de 30 doit tre possible
sous peine de favoriser la translation postrieure de la tte
humrale.
Commentaires. Pour Bigliani, [15] la technique de Neer (capsulorraphie sur le versant humral) est prfrable en labsence de
lsions labrales, car la retente du plan capsulaire postrieur est
plus efficace. En effet, du fait de la forme trapzodale de la
capsule antrieure, la largeur dinsertion capsulaire est plus
importante sur lhumrus que sur la glne, ce qui permet un
dplacement capsulaire plus important et une meilleure rduction de la laxit infrieure et postrieure associe. Cette notion
est confirme par les travaux biomcaniques de Deutch et al. [19]
qui comparent leffet dune capsulorraphie humrale ou glnodienne ralise par voie antrieure et observent une mobilisation capsulaire de 5 10 mm sur le versant glnodien et de 10

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

Figure 7. Artifice de Warner en cas de dficience de lintervalle des rotateurs.

A. Ouverture capsulaire en L de telle sorte que la branche horizontale soit situe au niveau de lintervalle des rotateurs.
B. Le lambeau capsulaire infrieur est retendu en haut et en dehors et sutur en tension sur le col humral.
C. La capsule suprieure est suture au lambeau infrieur avec un effet de paletot pour obturer lintervalle des rotateurs.

15 mm sur le versant humral. Exprimentalement, les deux

techniques rduisent la translation antrieure infrieure et
postrieure de la tte humrale ; nanmoins, la capsulorraphie
sur le versant glnodien limite plus la rotation latrale quune
retente ralise sur le versant humral 45 et 90 dlvation
antrieure. De nombreux auteurs insistent sur limportance de
la fermeture de lintervalle des rotateurs. Ainsi, Ovesen [20]
renforce la capsule suprieure en utilisant le ligament coracoacromial alors que Nobuhara et Ikeda [21] ralisent une simple
plicature de lintervalle des rotateurs. Warner [6] propose une
variante de la technique de Neer en cas douverture ou de
franche dficience de lintervalle des rotateurs (Fig. 7A, B, C). La
capsule est ouverte en L de sorte que la branche horizontale soit
au niveau de lintervalle des rotateurs. Le lambeau capsulaire
infrieur est retendu en haut et en dehors puis sutur en
tension sur le col humral. La capsule suprieure est faufile
laide de plusieurs fils rsorbables puis suture au lambeau
infrieur avec un effet paletot permettant de refermer lintervalle des rotateurs, paule 0 dabduction et 45 de rotation
latrale.
Association bute coracodienne et capsulorraphie
antrieure [22] (Fig. 8)
Cette association thrapeutique peut tre privilgie si des
lsions osseuses glnodiennes antrieures sassocient la laxit
antro-infrieure.
Lintervention est mene par voie deltopectorale. Le subscapulaire est incis dans le sens des fibres (discision) lunion du
tiers moyen et du tiers infrieur du tendon. La retention
capsulaire infrieure peut se faire de deux faons selon limportance de la laxit infrieure associe linstabilit antrieure :
soit lincision capsulaire est ralise laplomb de linterligne
et la capsule est libre la partie basse juxtaglnodienne
puis suture au moignon du ligament coracoacromial rest
pdicul sur le processus coracode de manire raliser une
simple plicature capsulaire infrieure ;
soit le plan capsulaire est ouvert en T avec une branche
horizontale la partie moyenne et une branche verticale le
long du versant humral de linsertion capsulaire de faon
raliser une capsulorraphie de type Neer.
La dissection du plan de clivage entre la face profonde du
subscapulaire et la face superficielle de la capsule articulaire doit
tre minutieuse afin de ne pas ouvrir accidentellement le plan
capsulaire, ce qui rendrait inefficace la retension capsulaire. La
correction de la laxit infrieure ncessite de poursuivre cette
libration la partie infrieure du plan capsulaire de manire
obtenir un avancement supromdial satisfaisant de la capsule
infrieure.

Figure 8. Une bute coracodienne peut tre associe la capsulorraphie antrieure si des lsions osseuses glnodiennes antrieures sassocient la laxit antro-infrieure.

La coracode est visse sur le col de la scapula lgrement

mdiale sans dsinsrer le labrum ni la capsule. Le respect du
labrum impose parfois un positionnement plus mdial que dans
les butes ralises pour instabilit antrieure isole ; mais pour
lauteur, cest essentiellement leffet hamac du subscapulaire qui
est recherch et non leffet de bute osseuse. ce stade de
lintervention, une dsinsertion labrale prexistante peut tre
rpare par ancrages transosseux.
La plastie capsulaire selon la mthode dcrite par Neer est
ensuite ralise par suture des deux lambeaux capsulaires sur le
versant humral.
Labord capsulaire peut galement tre ralis par tnotomie
des deux tiers suprieurs du subscapulaire. Dans ce cas, louverture de lintervalle des rotateurs est frquente et ncessite en fin
dintervention une suture tanche au fil rsorbable afin de ne
pas laisser persister une translation infrieure de la tte
humrale.
Le membre suprieur est immobilis en charpe durant
1 mois ; puis la rducation est dbute avec rcupration
progressive des amplitudes articulaires passives et actives dans le
but dobtenir 130 dlvation antrieure la fin du deuxime
mois et 170 la fin du troisime mois.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle 44-266

Figure 9. Voies dabord postrieures de larticulation glnohumrale. 1.

Voie dabord horizontale longeant le bord infrieur de lpine scapulaire.
2. Incision verticale dbutant langle postrolatral de lacromion et
dirige distalement selon un angle de 45 60 par rapport lpine
scapulaire. Les voies 1 et 2 peuvent tre associes.

Capsulorraphies postrieures ciel ouvert

Les techniques de capsulorraphies postrieures sont privilgies dans les instabilits postrieures rcidivantes unidirectionnelles volontaires ou atraumatiques, dans les instabilits
bidirectionnelles postro-infrieures et dans les laxits multidirectionnelles composante postro-infrieure dominante.
Capsulorraphie postrieure sur le versant humral
Initialement dcrite par Neer, puis modifie par quelques
auteurs, [23] cette technique fait rfrence dans la mesure o elle
prend en compte la laxit capsulaire postro-infrieure frquemment observe dans les instabilits rcidivantes
postrieures.
Le patient est install en dcubitus latral, membre opr
champ intgralement pour permettre une mobilisation complte pendant lintervention. Plusieurs voies dabord sont
envisageables (Fig. 9).
Neer utilise une incision cutane horizontale de 10 cm
longeant le bord infrieur de lpine scapulaire et permettant de
sparer le deltode du rebord postrolatral de lacromion et des
9 cm latraux de lpine scapulaire.
Fuchs et Gerber [23] privilgient une incision cutane postrieure dbutant langle postrolatral de lacromion et dirige
en bas et en dedans sur environ 10 cm selon un angle de 45
60 par rapport laxe de lpine scapulaire. Le raph deltodien
postrolatral est discis sur environ 4 5 cm sans dpasser le
niveau du teres minor pour ne pas lser le nerf axillaire. Le
deltode postrieur est dsinsr de lpine et de la partie
postrieure de lacromion sur une longueur de 3 4 cm. Une
paisseur suffisante de deltode doit tre laisse pdicule sur
lpine afin de faciliter la rparation en fin dintervention.
Pour Tibone, [24] la discision des fibres deltodiennes suffit
assurer une bonne vision articulaire, et la dsinsertion deltodienne nest pas indispensable.
On peut galement reprer la partie infrieure du fascia
superficiel du deltode qui est progressivement clive et rcline
vers le haut afin dviter toute dsinsertion musculaire, le
membre suprieur tant positionn 90 dabduction ; mais
laccs opratoire est plus limit.
Les muscles rotateurs latraux sont identifis ; le raph
sparant le muscle infrapineux et le muscle teres minor est
parfois difficilement reprable et ne doit pas tre confondu avec
le raph fibreux sparant les deux faisceaux de linfrapineux
bipenn. En gnral, le plan sparant teres minor et infrapineux est situ sous lquateur de la tte humrale.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 10. Capsulorraphie postrieure sur le versant humral.

A. Accs capsulaire postrieur par une incision oblique de linfrapineux
en dbutant en dedans et superficiellement puis en se dirigeant en
profondeur et en dehors.
B. Les deux lambeaux dinfrapineux sont suturs en paletot en fin
dintervention.

Le mode daccs capsulaire est variable. Neer pratique une

incision oblique de linfrapineux en dbutant en dedans dans
un plan superficiel et en prolongeant la tnotomie en dehors et
en profondeur de faon sparer deux lambeaux dinfrapineux
qui seront suturs en paletot en fin dintervention pour
renforcer le plan capsulaire postrieur (Fig. 10A, B). Ce mode
douverture ncessite une paisseur tendineuse suffisante et par
ailleurs, la ralisation dune plicature musculaire en fin dintervention semble actuellement rejete par la plupart des auteurs,
rendant cet artifice technique dune complexit inutile.
Le muscle infrapineux peut galement tre dsinsr de la
face postrieure de lpiphyse humrale sans ouvrir le plan
capsulaire sous-jacent puis linfrapineux est rclin en dedans ;
aucun tissu musculaire nest laiss au contact de la capsule
(Fig. 11).
La face superficielle de la capsule postrieure peut, dans
certains cas, tre accessible par simple discision de linfrapineux, notamment en cas de faible paisseur musculaire et sous
rserve que le clivage entre la capsule postrieure et la face
profonde de linfrapineux soit complet de sorte ne pas
entraver la capsulorraphie ultrieure. Ce plan de clivage
sparant la capsule de linfrapineux est toujours plus facilement retrouv la partie mdiale du muscle qu la partie
latrale o laccolement entre les deux structures est plus troit.
La capsule postrieure est incise verticalement environ 5
10 mm en dedans de son insertion humrale, en prenant garde
de ne pas lser le nerf axillaire lors de la dissection soigneuse du
plan sparant le teres minor de la capsule (Fig. 12). Puis la
capsule est progressivement libre le long du col humral aussi
loin que le ncessite la rduction de la poche capsulaire
infrieure ; cette tape est facilite par la mise en rotation
mdiale du membre suprieur. La capsule postrieure est alors
incise horizontalement hauteur de lquateur glnodien, de
linsertion humrale linsertion glnodienne.

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

Figure 13. Capsulorraphie postrieure sur le versant humral. Le lambeau capsulaire suprieur est attir vers le bas et sutur la capsule
latrale.

Figure 11. Capsulorraphie postrieure sur le versant humral. Abord

capsulaire postrieur par dsinsertion humrale de linfrapineux en respectant le muscle teres minor.

Figure 14. Capsulorraphie postrieure sur le versant humral. Le lambeau infrieur est tendu en haut et en dehors et fix au plan capsulaire
latral de sorte que la superposition des deux lambeaux soit denviron 1
2 cm.

Figure 12. Capsulorraphie postrieure sur le versant humral. Incision

capsulaire postrieure en T, la branche verticale est ralise environ 5
10 mm de linsertion capsulaire humrale.

Cette incision capsulaire en T spare deux lambeaux suprieur

et infrieur. La tte humrale est alors luxe en arrire, bras en
rotation mdiale pour explorer le revtement cartilagineux et
liminer une encoche humrale antrieure (encoche de
McLaughlin). Un rtracteur contre-coud est introduit dans
linterligne articulaire en prenant appui sur le rebord glnodien
antrieur, ce qui permet dexplorer linsertion capsulolabrale
postrieure.
Un dcollement labrocapsulaire postrieur est rpar au
rebord glnodien laide dun ancrage transosseux aprs avoir
pris soin daviver la face postrieure du col de la scapula (27 %
des cas dans la srie de Fuchs). De mme, une lsion de Bankart
antrieure peut tre rinsre par la voie postrieure ou par une
technique percutane antrieure sous contrle endoarticulaire
postrieur.

Le lambeau capsulaire suprieur est attir vers le bas et sutur

la capsule latrale (si celle-ci parat mcaniquement insuffisante, un ancrage transosseux peut tre utilis), bras en rotation
neutre ou en lgre rotation latrale, en lvation antrieure de
5 10 et en abduction de 10 15 (Fig. 13). Puis le lambeau
infrieur est tendu vers le haut et fix au plan capsulaire latral
de sorte que la superposition des deux lambeaux (et donc la
retente capsulaire) soit denviron 1 2 cm (Fig. 14). ce stade
de lintervention, si la qualit mcanique de la capsulorraphie
parat insuffisante, on peut raliser une bute glnodienne
postrieure ou une ostotomie dantversion glnodienne
complmentaire.
Linfrapineux est rinsr en position anatomique sans effet
de paletot. Si linfrapineux tait ouvert obliquement, le feuillet
latral superficiel est sutur en profondeur et le feuillet mdial
est rinsr sur lhumrus ; cette fermeture en paletot sans
raccourcissement de linfrapineux permet daugmenter lpaisseur du plan musculaire.
Si labord tait ralis par discision musculaire, lespace entre
le teres minor et linfrapineux nest pas obligatoirement sutur,
les deux muscles revenant naturellement au contact.
Le fascia deltodien est rpar au fil rsorbable ou le deltode
est rinsr laide de points transosseux dans lpine scapulaire
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle 44-266

Figure 15. Capsulorraphie postrieure sur le versant glnodien. Deux

lambeaux suprieur et infrieur sont individualiss en sectionnant la
capsule verticalement au ras du labrum.

et lacromion. Un surjet sous-cutan permet damliorer laspect

cicatriciel. Le drainage de lincision nest pas obligatoire.
Le membre suprieur est immobilis coude au corps ou en
lgre abduction et en rotation neutre pour 6 semaines. Une
mobilisation passive de lpaule est dbute ds les premiers
jours en vitant les mouvements de rotation mdiale.
6 semaines, limmobilisation est progressivement leve et un
travail actif et de renforcement musculaire est dbut.
Les activits sportives requrant des mouvements au-dessus
de lhorizontale sont interdites pendant une priode de 6 mois
aprs lintervention.
Capsulorraphie sur le versant glnodien
Dcrite par Fronek et Warren en 1989, [25] cette technique a
t reprise par Tibone [24] puis plus rcemment par Misamore. [26] Son principal intrt est de faciliter la rparation des
lsions labrales postrieures parfois associes la distension
capsulaire.
Les diffrentes tapes initiales de lintervention sont identiques la capsulorraphie sur le versant humral. Une fois la
capsule expose, la capsulotomie horizontale est ralise de
dehors en dedans sans intresser le labrum. Deux lambeaux
capsulaires suprieurs et infrieurs sont individualiss en
sectionnant la capsule verticalement au ras du labrum tendue
vers le bas jusqu la position 6 h et vers le haut jusqu la
position 11 h (paule droite) (Fig. 15). Les deux lambeaux
capsulaires sont faufils laide dun fil non rsorbable et
larticulation est explore.
Lors de la capsulotomie juxtaglnodienne, il faut prendre
garde au nerf axillaire qui chemine proximit de la capsule
infrieure.
Le lambeau infrieur est avanc en haut et en dedans ; le
degr davancement est adapt limportance de la laxit
postro-infrieure. Le lambeau suprieur est attir en bas et en
dedans en recouvrant le lambeau infrieur (Fig. 16). Les sutures
capsulaires sont appuyes sur le labrum si ce dernier est intact.
En cas de dsinsertion labrale, les sutures capsulaires font appel
un ancrage transosseux puis le plan labral est rpar. Les
sutures sont ralises membre suprieur en rotation neutre. Des
sutures complmentaires unissent les deux lambeaux en regard
de la partie horizontale du lambeau suprieur.
La remise en tension ne doit pas rduire la rotation mdiale
de plus de 15.
Sil existe des lsions osseuses glnodiennes postrieures ou
une qualit capsulaire insuffisante, Fronek ralise une bute
postrieure laide dun greffon iliaque tricortical.
Un orifice osseux de 2 mm est ralis dans le col glnodien
avant la fermeture de la capsulorraphie pour viter leffraction
intra-articulaire de la vis dostosynthse de 4 mm utilise pour
la fixation dfinitive de la bute. La capsulorraphie est ralise
et la bute est fixe de prfrence en position postro-infrieure
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 16. Capsulorraphie postrieure sur le versant glnodien. Le

lambeau infrieur est sutur en haut et en dedans. Le lambeau suprieur
recouvre le lambeau infrieur.

en situation extra-articulaire. Le mode de fermeture est fonction

du type dabord utilis (cf. supra Capsulorraphie sur le versant
humral).
En fin dintervention, le membre suprieur est immobilis sur
un coussin dabduction en rotation neutre pour une dure de 3
6 semaines en fonction de la laxit capsulaire prexistante.
Une rducation active aide est dbute entre 3 et 6 semaines ;
la mobilisation passive et le travail contre rsistance ne sont pas
souhaitables pendant cette phase initiale. Llvation antrieure
active est autorise la 6 e semaine et les exercices contre
rsistance sont dbuts ds la 12 e semaine. Le retour aux
activits sportives est envisag au 6e mois.

retenir

Les techniques de capsulorraphies ciel ouvert visent

supprimer linstabilit dans le sens o elle sexprime
prfrentiellement tout en rduisant le volume et la laxit
capsulaire du ct oppos.
Elles reposent toutes sur le principe dune plicature
capsulaire lambeaux croiss qui peut tre ralise en
avant ou en arrire, sur le versant humral ou glnodien.
Diverses tudes exprimentales semblent montrer que
la remise en tension du plan capsuloligamentaire infrieur
est plus efficacement obtenue par les capsulorraphies
ralises sur le versant humral. Lexistence dun
dcollement capsulolabral ou la prsence dun defect
osseux glnodien rendant ncessaire une greffe osseuse
associe peuvent faire prfrer une capsulorraphie sur le
versant glnodien.
La direction et le degr de remise en tension capsulaire,
la position du membre suprieur lors des sutures et la
qualit du programme de rducation postopratoire
dterminent la qualit du rsultat thrapeutique.

Chirurgie arthroscopique
Introduction
Une meilleure connaissance de la pathognie couple aux
avances technologiques et lamlioration des techniques ont
largement particip au dveloppement considrable du traitement arthroscopique des instabilits de lpaule.
Parmi les nombreux avantages thoriques de larthroscopie,
retenons essentiellement une exploration plus prcise des

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

pathologies associes, une moindre morbidit, le respect des

parties molles priarticulaires, labsence de prjudice cosmtique, la rduction des douleurs postopratoires, une rcupration
fonctionnelle plus rapide, des complications peu frquentes et
enfin lobtention de rsultats cliniques actuellement comparables aux techniques ciel ouvert sous rserve dune expertise
technique suffisante.
La stabilisation arthroscopique peut faire appel diverses
techniques parmi lesquelles la rinsertion capsulolabrale, la
plicature capsulaire et la fermeture de lintervalle des rotateurs
sont les plus frquemment rapportes. Lutilisation dancres de
rinsertion osseuse, des sutures capsulaires simples ou le
traitement thermique permettent isolment ou en association
de rduire laxit et volume capsulaire quel que soit le sens de
linstabilit.
La slection du patient est probablement le facteur le plus
important pour la qualit du rsultat final ; ainsi, si le traitement arthroscopique est applicable dans la plupart des instabilits glnohumrales avec laxit constitutionnelle, il garde
quelques limites telles que lexistence dun defect osseux
important sur le versant humral ou glnodien, une avulsion
humrale des ligaments glnohumraux ou une insuffisance
capsulaire majeure (exemple : chirurgie de reprise).
Principes [27]
Le principe du traitement arthroscopique est de rparer le
labrum en position anatomique sur le rebord glnodien et de
rtablir une tension approprie au ligament glnohumral
infrieur et la capsule articulaire.
La laxit capsulaire est corrige par une remise en tension
mdiale et suprieure (capsular shift) ; cette capsulorraphie doit
tre ralise du bon ct afin dobtenir une efficacit maximale
sur la laxit et la translation humrale.
Si linstabilit est multidirectionnelle, la plicature est circonfrentielle (antrieure, postrieure et infrieure) et lintervalle
des rotateurs doit toujours tre retendu dans les cas dinstabilit
multidirectionnelle et postrieure.
Les lsions associes de la coiffe des rotateurs et du labrum
suprieur doivent tre rpares.
Dans les rares cas de ruptures capsulaires en plein corps ou
de dsinsertion humrale du complexe capsuloligamentaire, une
conversion chirurgicale ciel ouvert doit tre considre.
Lintervention est ralise en dcubitus latral ou en position
demi-assise (beach chair) sous anesthsie gnrale ou bloc
interscalnique ; la mise en place dun cathter interscalnique
permet de rduire lutilisation des antalgiques dans la priode
postopratoire.
Si la position demi-assise facilite la conversion ciel ouvert,
elle noffre quun accs plus rduit la capsule infrieure ; ainsi,
nombre dauteurs conseillent le dcubitus latral lorsquun geste
est ncessaire sur le rcessus infrieur ou sur la capsule
postrieure.
Le degr et la direction de la laxit glnohumrale doivent
systmatiquement tre valus par un testing pralable sous
anesthsie dont les rsultats sont compars au ct controlatral. La translation antrieure et postrieure est cote en grades
(ou en croix) selon limportance de la translation et son
caractre spontanment rductible. Une laxit pathologique
peut tre observe dans une ou plusieurs directions et des
degrs divers, permettant dapprcier le sens ventuellement
prdominant de celle-ci qui doit toujours tre rapport
lanamnse et lexamen clinique propratoire hors anesthsie.
Le sulcus sous-acromial est recherch en appliquant une
traction sur le membre suprieur en adduction et dans les trois
rotations (mdiale, neutre et latrale). Une distance entre le
rebord acromial latral et la tte humrale suprieure 2 cm est
considre comme anormale et tmoigne dune insuffisance du
plan capsulaire infrieur. Si le sulcus ne diminue pas en rotation
latrale, cela signe la dficience de lintervalle des rotateurs.

Traitement arthroscopique des laxits

multidirectionnelles traduction postrieure
dominante [28]
Dans les instabilits postrieures unidirectionnelles posttraumatiques, les lsions type de dtachement capsulolabral
postro-infrieur (Bankart postrieur) sont frquentes et peuvent

10

intresser la bandelette postrieure du ligament glnohumral

infrieur alors que la distension capsulaire postro-infrieure
caractrise plutt les formes atraumatiques ou volontaires. [4, 29]
Ces deux types lsionnels sont nanmoins frquemment
associs et de nombreuses tudes mlangent les formes postrieures atraumatiques et post-traumatiques et traitent indiffremment des instabilits postrieures unidirectionnelles isoles
et des instabilits postro-infrieures associes une laxit
multidirectionnelle (instabilit bidirectionnelle).
La rinsertion capsulolabrale postrieure et la plicature
capsulaire postro-infrieure sont associes la demande en
prenant garde ne pas retendre exagrment le plan capsulaire
infrieur sous peine dun enraidissement notable.
Technique opratoire [30]
Le patient est install en dcubitus latral, bras en abduction
40 et en flexion antrieure 20 avec une double traction.
La voie dabord postrieure doit tre suffisamment latrale pour
autoriser la rparation par ancres du labrum postrieur sur le
rebord glnodien et suffisamment infrieure pour accder la
poche axillaire et raliser une rparation en position 6 h. La
voie postrieure est ainsi ralise 2 3 cm sous langle postrolatral de lacromion, 1 cm en dehors de la voie postrieure
habituelle.
La voie antrieure est classique dans lintervalle des rotateurs
ralise sous contrle arthroscopique endoarticulaire. Pralablement introduit par la voie postrieure pour permettre lexploration endoarticulaire, larthroscope est ensuite introduit dans la
voie antrieure. Une canule est insre dans la voie postrieure
instrumentale.
Le 1er temps ralise un avivement capsulaire postrieur men
avec prudence pour ne pas fragiliser un plan capsulaire souvent
fragile et dpaisseur fine. Cet avivement a pour but de favoriser
la rponse fibroblastique et la cicatrisation tissulaire de la
plicature capsulaire.
La plicature capsulaire dbute par la suture la plus basse
ralise en position 6 h. Un crochet suture introduit par la
canule postrieure et mont dun fil de PDS n 1 charge la
capsule infrieure environ 1 cm du rebord glnodien. Le
crochet et la capsule sont attirs vers le haut au contact du
labrum o la remise en tension est prvue. Le crochet traverse
alors le labrum, le fil est pouss dans larticulation et le crochet
est retir de larticulation.
Le fil est rcupr par la canule, un nud est ralis en
dehors de larticulation puis descendu laide dun poussenud. Le serrage du nud permet la plicature capsulaire au
contact du labrum.
Trois huit nuds peuvent tre raliss selon la mme
technique afin de parfaire la capsulorraphie postrieure en
remontant la capsule infrieure puis la bandelette postrieure du
ligament glnohumral infrieur et enfin la capsule postrieure.
En cas de dtachement labral associ, des ancres transosseuses
permettent la rinsertion du labrum sur le rebord osseux
glnodien. Une fraise permet lavivement du col glnodien de
la position 6 h la position 9 h (paule droite) et les orifices
osseux sont perfors selon un angle de 45 par rapport la
tangente la surface articulaire de faon ne pas altrer le
revtement cartilagineux. Une extrmit du fil est extriorise
par la voie antro-infrieure, puis un crochet angul 90
mont dun fil relais est introduit par la voie postrieure. Le
crochet traverse la bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur puis le crochet perfore le labrum postroinfrieur environ 1 cm au-dessus. Le fil relais est rcupr par
la voie antrieure. Le fil antrieur de lancre est nou au fil relais
puis ressorti par la voie postrieure et les deux brins sont nous.
Deux trois sutures du mme type sont excutes.
Lancre sert alors la rinsertion labrale et la remise en
tension capsulaire, en prenant garde appuyer le nud sur le
plan labral et non sur le plan osseux afin dobtenir la plicature
capsulaire dsire. Les prises capsulaires et labrales doivent tre
faites en deux temps et dcales afin davancer efficacement la
portion capsulaire postrieure et infrieure. Sil apparat une
dhiscence de lintervalle des rotateurs qui peut participer la
persistance dune laxit infrieure, celle-ci doit tre rpare (cf.
infra Fermeture de lintervalle des rotateurs).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle 44-266

Aprs lintervention, le membre suprieur est immobilis en

charpe (ou en lgre abduction et rotation latrale) pendant 4
6 semaines, fonction de limportance de la laxit infrieure
initiale. Les instabilits postrieures unidirectionnelles posttraumatiques sont immobilises 4 semaines alors que les
instabilits multidirectionnelles postro-infrieures atraumatiques ncessitent 6 semaines dimmobilisation. Pendant cette
priode initiale, la rotation externe coude au corps est autorise
jusqu 30. La rotation mdiale et llvation antrieure sont
proscrites. lablation de la contention, un travail actif aid de
llvation antrieure est dbut et la rotation mdiale est
autorise jusqu la fesse homolatrale. 8 semaines, la
rcupration de la flexion antrieure est poursuivie tout en
dbutant le contrle neuromusculaire, les mouvements scapulothoraciques et le renforcement musculaire en rotation latrale.
Le retour lactivit sportive est autoris entre les 4e et 6e mois
en fonction de limportance de la laxit initiale, de la qualit de
la rparation et du type de sport pratiqu.
Commentaires. Pour Antoniou, [31, 32] la laxit infrieure est
confirme si la bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur trop tire est difficilement identifiable et si le
point le plus dclive de la capsule postro-infrieure est plus
de 1,5 cm du labrum. Pour certains auteurs, les dsinsertions
capsulolabrales et la distension capsulaire sont systmatiquement associes car lors dun traumatisme, la dformation
plastique de la capsule postro-infrieure prcde toujours la
dsinsertion capsulolabrale.
Goubier [33] conseille lutilisation de quatre voies dabord ; la
voie dabord postrieure standard servant la canule daspiration. Une voie postrolatrale instrumentale 1,5 cm du bord
latral du tiers postrieur de lacromion permet laccs au
quadrant postro-infrieur de la glne.
Une voie dabord antrosuprieure au-dessus du tendon du
biceps facilite la visualisation de la partie antro-infrieure et
postrieure de larticulation et une deuxime voie dabord
antrieure instrumentale ralise dans lintervalle des rotateurs
permet de rparer lventuelle extension antrieure des lsions
postrieures.
Si lobturation de la poche capsulaire postrieure et la
rparation des dsinsertions labrales glnodiennes sont les
fondements du traitement arthroscopique, les dsinsertions
capsulaires humrales (reverse humeral avulsion gleno-humeral
ligament) et les dchirures capsulaires en plein corps relvent,
pour la plupart des auteurs, dun traitement chirurgical ciel
ouvert bien que des techniques de rparations arthroscopiques
soient actuellement ltude. [34]

Traitement arthroscopique des laxits

multidirectionnelles traduction antrieure
dominante
La premire technique de rparation arthroscopique des
laxits multidirectionnelles fut dcrite par Duncan et Savoie en
1993 [35] puis utilise par de nombreux auteurs avec des
rsultats variables. [36] La technique sinspirait de la capsulorraphie dcrite par Altchek et Warren [14] et reposait sur la ralisation dune capsulorraphie antrieure faisant appel des sutures
transglnodiennes. Dans lexprience de McIntyre, [37] les
rsultats taient satisfaisants dans 95 % des cas chez 19 patients.
Au recul de 60 mois, Treacy et Savoie [38] rapportent 88 % de
bons rsultats.
Dautres travaux ont fait tat de rsultats moins satisfaisants
avec des taux dchec pouvant atteindre 47 % et un risque de
lsion du nerf suprascapulaire conduisant labandon de cette
technique au profit dinterventions purement endoarticulaires.
Technique de capsulorraphie transglnodienne (Fig. 17)
Le patient est install en dcubitus latral en inclinaison
postrieure de 30. Un trocart est introduit dans lintervalle des
rotateurs sous contrle arthroscopique de sorte que la voie
instrumentale antrieure autorise un accs satisfaisant au plan
capsulaire infrieur.
Le plan capsuloligamentaire antrieur et infrieur est dcoll
de la face antrieure du col glnodien en dbutant la position
1 h et en poursuivant vers le bas jusqu la bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur (position 7 h). La
face antro-infrieure du col scapulaire est avive jusquen zone
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 17. Technique de capsulorraphie transglnodienne. Les fils de

suture servant la remise en tension
du plan capsuloligamentaire infrieur
et antrieur sont faufils dans un tunnel transglnodien puis nous la
partie postrieure de lpaule.

saignante. Deux sutures au PDS n 0 sont ralises la partie

moyenne et postrieure du ligament glnohumral infrieur. Le
premier point est ralis 6 h ; les fils sont rcuprs par la voie
antrieure et servent de fils tracteurs permettant le passage de
la deuxime suture 7 h. De la position optimale de ce point
dpend la qualit de lobturation de la poche de distension
capsulaire infrieure. Une rduction satisfaisante de la laxit
infrieure nest possible que si la suture est ralise 1 cm du
rebord glnodien. Une troisime suture peut tre ralise au
niveau de la bandelette antrieure du ligament glnohumral
infrieur. Puis huit dix sutures de PDS n2-0 sont effectues
de faon squentielle la partie antrieure du ligament glnohumral infrieur, de la capsule articulaire antrieure et du
ligament glnohumral moyen. Les fils sont rcuprs par la
canule antrieure ; leur traction permet dapprcier la retente
capsulaire obtenue sous contrle arthroscopique.
Un tunnel transglnodien est for par la canule antrieure
hauteur de la position 1 h en dedans du rebord glnodien de
direction postro-infrieure. Les brins de PDS sont passs
travers le tunnel osseux et rcuprs la face postrieure de
lpaule. La traction est te, le membre suprieur positionn en
adduction-rotation mdiale et les brins nous sur le fascia
superficiel de linfrapineux aprs avoir ralis une contreincision cutane postrieure.
Technique de capsulorraphie antro-infrieure
endoarticulaire [39] (Fig. 18A, B)
En cas dinstabilit antrieure prdominante associe une
laxit infrieure pathologique, la restauration dune tension
capsulaire infrieure lie la rduction volumique doit prcder
le traitement de linstabilit antrieure. Parmi les nombreuses
techniques dcrites, celle dAbrams mrite dtre expose de par
son caractre didactique.
La voie dabord postrieure est habituelle dans le soft point.
Lexploration glnohumrale authentifie les lsions capsulolabrales essentiellement sous la forme dun dcollement capsulopriost antrieur avec ses ventuelles variantes (anterior
labroligamentous periosteal sleeve avulsion [ALPSA] etc.) associ
une distension de lintervalle des rotateurs favorisant une laxit
infrieure et ventuellement postrieure associe.
La voie antrieure dans lintervalle des rotateurs est ralise
sous contrle arthroscopique pour sassurer dun positionnement correct autorisant un accs satisfaisant la partie infrieure de la glne et du plan capsulaire. Larthroscope est
introduit par la voie antrieure pour liminer une dsinsertion
capsulaire sur le versant humral qui devrait faire reconsidrer
lindication du traitement arthroscopique.
Larthroscope est rintroduit dans la voie postrieure ; le plan
capsulolabral antrieur est progressivement libr du col
glnodien mdialement jusqu la visualisation du muscle
subscapulaire laide dune rpe ou dune petite rugine introduite par la voie antrieure. Une fois libr de la surface
glnodienne, le plan ligamentaire antrieur doit tre soigneusement dissqu de la face profonde du muscle subscapulaire,
sinon la retente supromdiale du plan capsulaire risque dtre
inefficace. La face antro-infrieure de la glne est ensuite avive
la fraise motorise jusquen os saignant pour favoriser la
cicatrisation de la rinsertion capsulolabrale.

11

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

Figure 18. Capsulorraphie endoarticulaire selon

Abrams.
A. Incision capsulaire infrieure orthogonale au plan
glnodien sur une longueur de 1 cm ralise au bord
antrieur de la bandelette postrieure du ligament
glnohumral infrieur.
B. La traction exerce sur le plan capsulaire permet
un avancement antrosuprieur de 2 cm [ac = ab
(1 cm) + bc (1 cm)].

c
a
c

Par la voie antrieure, on ralise une incision capsulaire

infrieure orthogonale au plan glnodien sur une longueur
denviron 1 cm. Seule la capsule articulaire doit tre divise afin
de ne pas lser le nerf axillaire. Cette incision doit tre ralise
au bord antrieur de la bandelette postrieure du ligament
glnohumral infrieur. La longueur de cette incision capsulaire
doit correspondre la moiti de lavancement capsulaire espr
mais elle ne doit pas approcher moins de 1 cm de linsertion
capsulaire humrale. La traction antrosuprieure sur la capsule
ainsi libre permet un avancement denviron 2 cm. La rinsertion capsulaire est ralise laide dancres osseuses dont le
positionnement dtermine grandement lefficacit de la retente
capsulaire infrieure. La premire suture doit tre positionne
juste en avant du point B 1 cm au-dessus de lorigine de
lincision capsulaire. La deuxime suture est place 1 cm
au-dessus et en avant de la prcdente. Une ou deux sutures
complmentaires peuvent tre ralises afin de renforcer la
rinsertion capsulaire.
La traction exerce sur le membre doit tre rduite (notamment dans les installations en dcubitus latral) avant de raliser
les sutures capsulaires.
Pour de nombreux auteurs, ces techniques de capsulorraphies
arthroscopiques antrieures permettent de traiter la laxit
postrieure associe linstabilit antrieure prdominante et
permettent de saffranchir dun geste postrieur
complmentaire.

Traitement arthroscopique de linstabilit

multidirectionnelle par plicature pancapsulaire [40]
Dcrite par Wichman et Snyder en 1997 [41] puis dveloppe
par dautres auteurs, [42, 43] la plicature pancapsulaire offre une
vision plus globale du traitement arthroscopique des instabilits
glnohumrales avec laxit capsulaire. Cette technique permet
de rduire le volume articulaire par une plicature capsulaire
faisant appel des sutures ralises par voie intra-articulaire
pure. Elle restitue une balance capsuloligamentaire satisfaisante
en modifiant la demande le nombre, la localisation et la
tension des sutures capsulaires vitant un dsquilibre tensionnel antropostrieur lorigine dune instabilit du ct oppos,
comme cela a t dcrit par Neer avec les capsulorraphies ciel
ouvert. Par ailleurs, elle prend en compte linsuffisance de
lintervalle des rotateurs.
Technique opratoire
Lintervention se droule en plusieurs temps, incluant la
rfection et la remise en tension du plan capsulolabral postroinfrieur et antro-infrieur, associes la fermeture de lintervalle des rotateurs.
Le patient est install en dcubitus latral, bras en traction
30 dabduction et 10 de flexion. La voie postrieure se situe
2 cm sous le rebord postrolatral de lacromion, 1 cm
latralement de la voie postrieure standard pour faciliter laccs
au quadrant postro-infrieur. Deux voies dabord antrieures sont utilises ; une voie antrosuprieure juste en dessous de
larticulation acromioclaviculaire et une voie antro-infrieure
hauteur de lquateur de la glne au ras du bord suprieur du
subscapulaire en maintenant une distance dau moins 1 cm

12

entre les deux voies antrieures. Deux canules de grand diamtre filetes sont introduites dans les voies postrieures et antroinfrieures et une canule de plus petit diamtre non filete pour
la voie antrosuprieure.
La plicature capsulaire dbute habituellement dans le quadrant postro-infrieur et la technique est identique celle de
Wolf dcrite prcdemment pour les formes prdominance
postro-infrieure. Plusieurs sutures sont successivement
ralises pour assurer la remise en tension de la capsule postrieure jusquau bord postrieur de linsertion bicipitale. Kim
insiste sur le caractre frquemment agnsique ou rtrovers du
labrum postrieur qui ncessite un geste spcifique afin de
restituer une hauteur labrale satisfaisante. Il faut se mfier des
lsions de la face profonde du labrum parfois masques par une
jonction chondrolabrale indemne, et sattacher par consquent
une palpation approfondie du complexe labroligamentaire
postro-infrieur. Dans ce cas, la jonction chondrolabrale est
expose et le rebord glnodien osseux postro-infrieur est
aviv laide dune rpe de taille adapte ou dun rsecteur
introduit par la voie postrieure. La rinsertion labrale fait appel
trois six ancres selon limportance du dcollement et la
plicature capsulaire peut sappuyer sur les ancres.
Une technique identique est utilise pour la remise en
tension capsulolabrale antrieure en plaant larthroscope dans
la canule postrieure. Plusieurs sutures antrieures spares
denviron 1 cm sont ainsi ralises jusqu la base antrieure de
linsertion bicipitale.
La fermeture de lintervalle des rotateurs est dcide sil
persiste un sulcus sous-acromial en adduction-rotation latrale
ou titre systmatique pour certains auteurs (cf. infra).

Rparation de lintervalle des rotateurs

Introduction
Lintervalle des rotateurs est constitu de la capsule articulaire
antrosuprieure et des renforcements ligamentaires reprsents
par le ligament coracohumral et le ligament glnohumral
suprieur.
Curieusement, alors que nombre de travaux cliniques et
exprimentaux insistaient sur limportance de lintervalle des
rotateurs dans la stabilisation glnohumrale postrieure et
infrieure, sa prise en compte dans le traitement arthroscopique
des laxits multidirectionnelles a t longtemps nglige.
Outre les lsions constitutionnelles ou acquises, la fragilisation capsulaire est accentue par la mise en place de canules
dans lintervalle des rotateurs pour la ralisation des gestes de
capsulorraphie, expliquant la persistance dune laxit infrieure
pouvant compromettre le rsultat clinique.
En 1997, Treacy [44] publie sa technique de fermeture arthroscopique de lintervalle des rotateurs par voie sous-acromiale. La
technique est sduisante car le serrage du nud et la section du
fil sont raliss sous visualisation directe, mais la fermeture de
lintervalle des rotateurs est contrle par voie sous-acromiale.
Aussi, Gartsman, en 1999, [45] prne le traitement global en
un temps de toutes les lsions observes dans linstabilit de
lpaule et dveloppe sa technique de fermeture sous contrle
endoarticulaire (all inside) qui est ici dtaille.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle 44-266

Plus rcemment, Karas [46] a dcrit une technique de rparation capsulaire suprieure laide dune seule voie dabord
antrieure.
Technique de Gartsman [45]
Anesthsie gnrale, position demi-assise, voie dabord
postrieure standard, introduction postrieure de larthroscope.
Cration des voies dabord antrieures laide dun trocart
introduit en percutan dont lissue intra-articulaire est contrle
par arthroscopie, ce qui permet de positionner au mieux les
voies antrieures instrumentales ; une voie antro-infrieure au
ras du bord suprieur du subscapulaire, et une voie antrosuprieure immdiatement en dehors du tendon bicipital et 1 cm
du bord latral de la glne.
Latteinte de lintervalle des rotateurs peut se prsenter sous
la forme dune simple redondance capsulaire, dune petite
dilacration du biceps son entre dans la gouttire intertubrositaire souvent associe un aspect effiloch du bord suprieur du subscapulaire ou dune dchirure du ligament
glnohumral suprieur.
La rparation de lintervalle des rotateurs doit achever
lintervention une fois les autres lsions dinstabilit rpares car
il est interdit dintroduire une canule antrieure une fois
lintervalle des rotateurs rpar, sous peine de compromettre la
rparation antrosuprieure.
Avant dentamer la rparation de lintervalle des rotateurs, il
faut positionner le membre suprieur en rotation latrale de 30
et en lgre abduction pour limiter lenraidissement postopratoire.
Premier temps : introduction du crochet muni dun monofilament n 1 rsorbable par la canule antro-infrieure au ras
du bord suprieur du subscapulaire, perforant le ligament
glnohumral moyen une hauteur variable (habituellement
au niveau o il croise le tendon du subscapulaire), dpendant
de limportance de la fermeture capsulaire envisage.
Deuxime temps : le fil est rcupr par la canule suprieure
laide dune pince ou dun crochet adapt puis rintroduit
dans larticulation en perforant la capsule suprieure au ras
du bord antrieur du suprapineux en ayant pris soin de
retirer la canule en position extra-articulaire.
Troisime temps : le fil est rcupr par la canule antroinfrieure. La mise en tension des fils permet de juger leffet
obtenu sur la fermeture de lintervalle des rotateurs et sur la
translation infrieure et postrieure de la tte humrale. Si la
correction parat adquate, le fil est nou par la canule
infrieure. Deux trois sutures peuvent ainsi tre ralises en
maintenant le membre suprieur 30 de rotation latrale.
Cette technique permet la visualisation directe intraarticulaire de la fermeture de lintervalle des rotateurs ; le
serrage extra-articulaire des nuds ne prsente pas de
difficults.

Techniques de capsulorraphie thermique [47-51]

Les techniques de capsulorraphie thermique ont gagn en
popularit en raison de leur simplicit de ralisation.
Le rtrcissement capsulaire par effet thermique a t propos
pour rduire laugmentation du volume capsulaire associe
linstabilit de lpaule. Leffet mcanique escompt est dpendant du temps dapplication de la sonde et de la temprature de
celle-ci.
Leffet thermique agit au niveau cellulaire en rompant les
liaisons molculaires du collagne, ce qui diminue la longueur
de la molcule et favorise la rtraction capsulaire sur laire
traite entranant une rduction de la distension capsulaire.
Technique opratoire
Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale ou bloc
interscalnique en position demi-assise ou en dcubitus latral.
Leffet thermique est obtenu laide dune sonde bipolaire de
radiofrquence faible nergie (10 20 W) ou dun laser
holmium (rythme de 10 pulsations/s, puissance de 5 10 W) ;
la temprature applique atteint 60 C 70 C.
La sonde thermique peut tre introduite par voie antrieure
ou postrieure selon la rgion capsulaire traiter.
Il faut dbuter lapplication sur le versant humral de
linsertion capsulaire (car cette rgion devient daccs difficile
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

ds quune rtraction capsulaire significative a t obtenue) et

au niveau de la position 7 h 8 h, soit au niveau de la bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur puis vers
lavant en rtrcissant la capsule infrieure puis la capsule
antrieure. En modifiant lorientation de la sonde, on parvient
enfin traiter les ligaments glnohumraux moyens et
suprieurs.
Pour Fitzgerald, [52] les 3 4 mm de tissu capsulaire prilabral
ne doivent pas tre traits.
La quasi-totalit de la circonfrence capsulaire peut tre
traite par la voie instrumentale antrieure. Nanmoins,
linversion de loptique et de la sonde thermique peut tre
ncessaire pour traiter la capsule postrieure de bas en haut.
Une ventuelle lsion labrale (le plus souvent antrieure) ou
une SLAP lesion est rinsre aprs la capsulorraphie thermique
postrieure mais avant le traitement thermique de la capsule
antrieure.
Lefficacit de la plicature capsulaire est subjectivement
apprcie par le changement de couleur capsulaire (du blanc au
jaune) ou par la simple observation du rtrcissement tissulaire.
Des mouvements de rotation mdiale et latrale peuvent tre
priodiquement imprims au membre suprieur afin dviter
une trop grande rtraction capsulaire.
En thorie, les proprits viscolastiques des ligaments
peuvent tre conserves si le raccourcissement fibrillaire reste
infrieur 15 % de la longueur initiale.
La sonde doit balayer la surface capsulaire de faon rgulire
(2 mm/s) afin dviter de brler la capsule, ce qui peut gnrer
des lsions tissulaires irrversibles ou tre lorigine de lsions
neurologiques (axillaire). La pression sur la sonde doit tre
modre de sorte quenviron un tiers de lextrmit soit
enfonce dans le plan capsulaire. Il faut mnager des aires
capsulaires de tissu normal entre les rgions plicatures.
Lintervalle des rotateurs peut galement tre trait par la voie
antrieure en retirant progressivement la sonde ; nanmoins,
nombre dauteurs privilgient la fermeture par suture arthroscopique en prsence dune laxit infrieure.
Une lsion du nerf axillaire peut tre prvenue en diminuant
la puissance de la sonde si la capsule apparat fine, en balayant
rgulirement et avec une pression modre la surface capsulaire, en diminuant labduction du membre suprieur lorsque la
sonde balaye le rcessus infrieur et en tant particulirement
vigilant entre 5 h et 7 h.
Ces techniques ont t dcrites isolment dans les instabilits
postrieures et multidirectionnelles ou en traitement adjuvant
dans les rinsertions de lsion de Bankart avec dformation
plastique de la capsule antrieure. Les rsultats des capsulorraphies thermiques isoles dans les instabilits multidirectionnelles sont controverss avec des taux dchecs atteignant 12 %
50 % dans de nombreuses sries. [53, 54] Une tude exprimentale cadavrique mene par Selecky [55] ne rvlait aucun effet
de la capsulorraphie thermique postrieure sur la translation
glnohumrale antropostrieure. Linsuffisance de tissu collagne dans la fine capsule postrieure est voque par les auteurs
pour expliquer labsence de rsultat probant de leur exprimentation. Hayashi [56] observe une cicatrisation tissulaire et des
processus de maturation tels que les cellules retournent leur
tat normal au bout de 6 mois.
Sur une srie de 25 paules atteintes dune instabilit multidirectionnelle et traites par une capsulorraphie au laser isole,
Joseph [57] observe 40 % de rcidives dinstabilit au recul
minimal de 2 ans. La plupart des rcidives sont apparues
au-del de 1 an. Le rsultat tait particulirement mdiocre sil
existait une hyperlaxit gnralise.
Actuellement, la plupart des auteurs saccordent pour rserver
la capsulorraphie thermique en complment dune rparation
capsuloligamentaire arthroscopique par suture ou dans les
instabilits acquises secondaires des microtraumatismes rpts
et comportant une laxit infrieure pathologique. Les indications restent mergentes et imprcises et les rsultats long
terme sont inconnus. Par ailleurs, les diffrences de morphologie et de composition tissulaire en collagne peuvent induire
des rsultats thrapeutiques variables.
Lexistence dune instabilit multidirectionnelle, la chirurgie
de rvision, des luxations vraies rcidivantes, la pratique de

13

44-266 Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle

sports de contact, la prsence dun defect osseux glnodien ou

humral, lincapacit respecter une priode dimmobilisation
postopratoire de 6 semaines sont autant de facteurs dchecs
reconnus de ces techniques de capsulorraphies thermiques
utilises isolment.

retenir

Les nombreux avantages offerts par larthroscopie ont

conduit au dveloppement considrable de ces
techniques qui restent toutefois limites des oprateurs
entrans bnficiant dune solide exprience dans
larthroscopie de lpaule.
Les techniques de capsulorraphies arthroscopiques
associent des degrs divers une rinsertion
capsulolabrale, une plicature capsulaire visant rduire la
distension de la capsule infrieure et remettre en tension
les bandelettes antrieures ou postrieures du ligament
glnohumral infrieur et enfin une fermeture de
lintervalle des rotateurs.
Elles permettent de rduire le volume articulaire en
restituant une balance capsuloligamentaire quilibre en
modifiant la demande le nombre, la localisation et la
tension des sutures capsulaires.
Ces techniques trouvent leur limite sil existe un defect
osseux important, une avulsion ligamentaire sur le versant
humral ou une insuffisance capsulaire majeure.
Les capsulorraphies thermiques gardent des indications
limites car les rsultats distance sont inconstants. Elles
ne doivent pas tre utilises isolment mais peuvent
complter une capsulorraphie arthroscopique par suture.
.

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C. Maynou (c-maynou@chru-lille.fr).
Service dorthopdie A, centre hospitalier rgional universitaire de Lille, hpital R. Salengro, boulevard mile-Laine, 59037 Lille cedex, France.
P. Hardy.
Centre hospitalier rgional universitaire Ambroise Par, 9, avenue du Gnral-De-Gaulle, 92110 Boulogne, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Maynou C., Hardy P. Traitement chirurgical de linstabilit glnohumrale avec laxit multidirectionnelle.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-266, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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au patient

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supplmentaires

Autovaluations

15

 44-263

Traitement chirurgical de linstabilit

postrieure de lpaule
C. Maynou, P. Hardy
Bien moins frquente que la variante antrieure, linstabilit postrieure de lpaule est rare puisquelle
reprsente moins de 5 % des luxations de lpaule. Il faut distinguer les luxations postrieures
traumatiques des subluxations postrieures (ou instabilit postrieure rcidivante) o les circonstances de
survenue et les options thrapeutiques sont sensiblement diffrentes. Les lsions anatomiques
postrieures peuvent se prsenter sous la forme de lsions labrales isoles ou associes un vritable
dcollement capsulopriost postrieur (reverse Bankart lesion), dune distension capsulaire
frquemment postro-infrieure, de lsions osseuses type de fracture ou drosions glnodiennes
postrieures ou dune lsion cphalique humrale de MacLaughlin. Ces lsions sont diversement
rencontres selon le type dinstabilit auquel on est confront. Les luxations postrieures traumatiques
rsultent dun traumatisme violent et saccompagnent frquemment dune fracture-impaction
cphalique. Leur traitement est dict par la taille de lencoche cartilagineuse et limportance du retard
diagnostique frquemment observ dans les luxations dites invtres. Leur traitement chirurgical fait
prfrentiellement appel des gestes osseux (comblement de lencoche, butes osseuses postrieures,
ostotomie de drotation humrale) ou un transfert du muscle sub-scapulaire. Linstabilit rcidivante
postrieure (subluxations postrieures) est une entit distincte o la notion traumatique est inconstante.
Leur caractre volontaire ou reproductible et leur frquente association une laxit constitutionnelle
ncessitent une prise en charge mdicale pralable faisant appel une rducation adapte. Les
techniques de reconstruction chirurgicale postrieure de lpaule ne vivent que des checs du traitement
rducatif et relvent essentiellement de gestes capsuloligamentaires prenant en compte une
composante infrieure frquemment associe. Plus rcemment, le dveloppement des techniques
arthroscopiques a permis une meilleure comprhension pathognique de linstabilit rcidivante
postrieure et la mise au point de diverses modalits de rparations capsulolabrales.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : paule ; Articulation glnohumrale ; Luxation ; Instabilit postrieure

Plan
Introduction

Luxation postrieure traumatique

Mcanisme et lsions
Traitement des luxations postrieures traumatiques

2
2
2

Instabilits rcidivantes postrieures

Gnralits
Traitement chirurgical de linstabilit postrieure rcidivante

6
6
6

Conclusion

11

Introduction
Lincidence de linstabilit postrieure de lpaule est probablement plus leve que les 2 5 % habituellement rapports
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dans la littrature en raison dune mconnaissance trop frquente de linstabilit rcidivante postrieure atraumatique. Il
ny a gure de consensus concernant les classifications et la
terminologie appliques car plusieurs variables interviennent
des degrs divers. [1] Ainsi, la notion de traumatisme, lassociation une laxit constitutionnelle, le caractre uni- ou multidirectionnel de linstabilit, la capacit reproduire volontairement linstabilit postrieure et le contexte psychologique
sont autant de facteurs ingalement retrouvs.
La plupart des techniques chirurgicales dcrites ont t
utilises indiffremment pour le traitement des luxations
postrieures traumatiques (invtres ou non) ou pour les
instabilits postrieures rcidivantes.
Les modalits thrapeutiques se sont progressivement affines
ces dernires dcennies et elles sont dcrites en fonction de
leurs indications prfrentielles en sachant que certaines
techniques sont applicables divers types dinstabilit
postrieure.

44-263 Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule

Ainsi faut-il clairement distinguer les luxations postrieures

traumatiques des subluxations postrieures (ou instabilit
postrieure rcidivante) car les lsions anatomiques et les
options thrapeutiques sont sensiblement diffrentes.

Luxation postrieure
traumatique
Mcanisme et lsions
La luxation postrieure traumatique est secondaire un
traumatisme violent et saccompagne la plupart du temps dune
fracture-impaction cphalique. Elle survient dans les suites dun
traumatisme appuy chez le jeune athlte ou dans le cadre
dune chute (accident de la voie publique ou accident domestique) avec rception brutale sur le membre suprieur en flexionadduction-rotation mdiale, voire par contraction brutale des
muscles rotateurs mdiaux dans le cadre dune crise convulsive
ou dune lectrisation.
Le dplacement humral est postrosuprieur sous-acromial
dans limmense majorit des cas ; les formes sous-pineuses ou
sous-glnodiennes sont exceptionnelles.
Les lsions osseuses intressent essentiellement la tte
humrale sous la forme dune encoche cphalique antromdiale dite de MacLaughlin (reverse Hill-Sachs lesion pour les
auteurs anglo-saxons) dont la taille et la profondeur conditionnent pour partie les indications thrapeutiques, a fortiori si la
luxation est invtre.
Les lsions osseuses glnodiennes postrieures sont rares et
toujours limites.
Les lsions capsulaires postrieures sont probablement
constantes sous la forme dun dtachement labral du rebord
glnodien ou dun arrachement capsulopriost (lsion de
Bankart postrieure).
Les ruptures de la coiffe postrieure sont peu rapportes dans
la littrature ; en revanche, des lsions du suprapineux sont
dcrites, essentiellement sous la forme de ruptures non transfixiantes de la face profonde.
Les lsions des parties molles antrieures peuvent se prsenter
sous la forme dune dchirure capsulaire antrieure associe
une rupture du sub-scapulaire et faciliter la luxation intraarticulaire du long biceps et lirrductibilit de la luxation. [2]
Une fracture de la petite tubrosit (trochin) peut accompagner la luxation postrieure et sa dcouverte radiographique
doit faire rechercher de principe ce diagnostic.
La luxation postrieure peut tre associe une fracture du
col chirurgical de lhumrus ralisant alors des fracturesluxations deux, trois ou quatre fragments qui sortent du cadre
de cet expos car faisant appel des procds dostosynthse
classiques.

Traitement des luxations postrieures

traumatiques
Le traitement des luxations postrieures traumatiques est
dict par la taille de lencoche cartilagineuse de la tte humrale
et la qualit du cartilage restant, limportance du retard
diagnostique frquemment observ dans les luxations dites
invtres (ou bloques ou fixes), lge et lactivit du patient
et enfin, lexprience du praticien.
Il faut imprativement prciser lanciennet de la luxation et
ne pas tenter de rduire foyer ferm une luxation ancienne
car le risque de fracture piphysaire est important. La frontire
entre luxations rcentes et luxations vieillies passes inaperues
se situe aux alentours de la 6e semaine pour la plupart des
auteurs.

Rduction de la luxation postrieure

Orthopdique
Pour Loedenberg, [3] plusieurs paramtres mritent dtre
valus avant la rduction tels ltat gnral du patient et son

status fonctionnel, labsence de lsions fracturaires associes ou

dostoporose sur les radiographies propratoires, le dlai par
rapport au traumatisme, le retentissement prcis du dficit de
mobilit active et laptitude suivre un protocole de rducation fonctionnelle.
La rduction orthopdique peut tre tente si la taille de
lencoche est infrieure 25 % de la surface articulaire cphalique, si le traumatisme date de moins de 3 semaines et en
labsence de lsions fracturaires associes.
Labstention se discute chez les patients gs ayant une
demande fonctionnelle limite ou des problmes mdicaux
faisant craindre une rducation difficile. La luxation postrieure est parfois tonnamment bien tolre chez des patients
gs, peu douloureux et conservant une mobilit suffisante en
lvation pour les gestes de la vie quotidienne.
Le dficit de rotation latrale doit toutefois rester tolrable et
permettre de porter la main la bouche et si possible au front.
Le bien-fond de cette abstention thrapeutique est confirm
par Hawkins [4] qui rapporte les rsultats de sept traitements
fonctionnels revus 5,5 ans sans aggravation clinique.
Les techniques de rduction sont les mmes pour les luxations invtres que pour les luxations fraches mais la rduction y est plus difficile, moins frquemment couronne de
succs et lorigine de complications fracturaires plus
frquentes.
Ralise sous anesthsie gnrale, patient en dcubitus dorsal
avec un bon relchement musculaire, la rduction est obtenue
laide dune traction axiale sur le membre en lgre flexion,
rotation interne et adduction aide dune pression directe la
face postrieure de lpaule. Si la tte humrale est encastre sur
le rebord glnodien postrieur, une rotation mdiale douce
permet de dgager la coiffe et la capsule postrieure, une
traction latrale permet la tte humrale de se dsenclaver du
rebord glnodien postrieur puis une rotation latrale prudente
achve la rduction.
Si la stabilit postrductionnelle en rotation interne est
satisfaisante, le membre suprieur est immobilis pendant
3 semaines en rotation neutre avec interdiction de porter la
main en arrire derrire le tronc. Si lencoche est minime ou
absente, la rduction est souvent aise et la stabilit satisfaisante
mme en rotation mdiale. Les rcidives sont exceptionnelles et
une fonction normale est habituellement rcupre, lencoche
ayant tendance se combler spontanment.
En cas dinstabilit rsiduelle ou en prsence dune encoche
significative (mais infrieure 25 %), limmobilisation se fait en
lgre rotation latrale (20) 20 dabduction et 10 15
dextension pour 6 semaines. La dure dimmobilisation peut
tre rduite chez les patients gs de plus de 60 ans.
Chirurgicale
La rduction ciel ouvert est prfre en cas dchec de la
rduction orthopdique, de luxation datant de plus de 3 semaines, si lencoche intresse plus de 30 % de la surface articulaire
ou sil existe une fracture associe.
Les voies dabord antrieures et postrieures comportent des
avantages et des inconvnients respectifs.
Voie dabord antrieure deltopectorale. Le patient est
install en position demi-assise, le bras doit tre mobilisable en
cours dintervention. Lincision cutane est deltopectorale,
larticulation est aborde dans lintervalle des rotateurs dont
lidentification est aide par le reprage pralable du tendon du
chef long du biceps brachial. Dans les formes invtres, la
mobilisation cphalique est souvent difficile, la section des
ligaments coracohumral et glnohumral rtracts facilite la
rduction cphalique.
Une tnotomie de la partie haute du muscle sub-scapulaire
peut amliorer lexposition articulaire. La luxation est rduite
sous contrle visuel en dsenclavant la tte humrale du rebord
glnodien postrieur par un mouvement de rotation interne
suivie dune traction latrale et dune rotation latrale du
membre parfois aide dune pression postrieure directement
exerce sur la tte humrale.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule 44-263

Si la rduction est stable (petites encoches), lintervalle des

rotateurs est referm puis lpaule immobilise. En cas dinstabilit, Cicak [5] ralise un transfert du tiers suprieur du subscapulaire dans lencoche laide de points transosseux nous
en arrire de la gouttire intertubrositaire. Lpaule est ensuite
immobilise en lgre rotation latrale pour 3 semaines.
Lutilisation de la voie dabord deltopectorale est prfre si
un transfert du sub-scapulaire est envisag de principe en raison
dune encoche de taille importante. Laccs articulaire se fait
alors avec une tnotomie du sub-scapulaire ou une ostotomie
du trochin (cf. technique de MacLaughlin). La voie antrieure
permet de librer une ventuelle interposition du chef long du
biceps brachial lorigine des difficults rductionnelles.
Voie dabord postrieure. Elle est dfendue par certains
auteurs [6] qui considrent que la voie antrieure ne permet pas
la rfection du plan capsuloligamentaire postrieur, ce qui
pourrait faciliter la survenue de rcidives postrieures.
Le patient est install en dcubitus latral, lincision cutane
suit le bord infrieur de lpine de la scapula puis se recourbe
latralement en longeant le relief du bord postrieur du
deltode. Le deltode postrieur est dsinsr puis rclin en bas
et en dehors. Lmergence du nerf axillaire est repre au niveau
du trou carr de Velpeau. La section verticale du petit rond et
de linfrapineux puis louverture de la capsule articulaire
laissent apparatre la surface articulaire postromdiale de la tte
humrale luxe en arrire de la glne. Le bras est mis en
rotation mdiale permettant de dcouvrir la glne et lencoche
antrieure de la tte. La rduction de la luxation dans les formes
anciennes peut tre rendue difficile en raison des rtractions
capsuloligamentaires et musculaires antrieures ; cette libration
antrieure est le temps difficile de ces voies dabord postrieures
(Fig. 1A, B).
Si ncessaire, la voie postrieure permet le comblement de
lencoche par un greffon corticospongieux iliaque. La fermeture
fait appel une rinsertion capsulaire postrieure sur la berge
postrieure de la glne la faon dun Bankart postrieur avec
suture en paletot de lexcdent capsulaire interne. Les muscles
infrapineux et petit rond sont suturs en paletot puis le
deltode postrieur est rinsr sur lpine scapulaire.

Figure 1. Comblement de lencoche humrale antrieure par voie

postrieure selon Dubousset.
A. Le deltode postrieur est dsinsr de lpine scapulaire et rclin en
dehors. Abord articulaire par section de linfrapineux et du plan capsulaire.
B. Le membre suprieur est positionn en rotation mdiale maximale
permettant dexposer lencoche humrale qui sera comble par un greffon iliaque.

Technique de MacLaughlin [7, 8]

retenir

Dans les petites encoches, la rduction se fait facilement

foyer ferm, lvolution est souvent favorable et les
rcidives postrieures ne sont pas la rgle du fait du
comblement spontan de lencoche et de la cicatrisation
capsulolabrale postrieure. La rparation de principe des
lsions capsulaires postrieures ne parat pas justifie. Par
ailleurs, la plupart des gestes stabilisateurs sont raliss par
voie antrieure, donnant celle-ci des avantages
incontestables.

Stabilisation articulaire
Pour les encoches comprises entre 25 % et 45 % de la surface
articulaire ou si la rduction est instable, la stabilisation
chirurgicale est indispensable. Plus le diagnostic est tardif, plus
le risque dinstabilit postrductionnelle est important. Si le
mode de stabilisation chirurgicale dpend essentiellement de la
dimension de lencoche cphalique, dautres paramtres doivent
tre pris en compte tels limportance de la contracture des
parties molles, ltanchit de la coiffe des rotateurs, ltat du
sub-scapulaire (rompu ou rtract) ou lexistence de lsions
glnodiennes postrieures pouvant retentir sur la stabilit
ultrieure.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

En 1952, MacLaughlin rapporte huit cas de patients traits de

leur luxation rcidivante postrieure par transfert du subscapulaire. Il rvise secondairement ses indications en limitant
cette intervention aux luxations fixes en rapport avec une
encoche humrale, et dfend la plicature capsulaire associe la
bute postrieure dans les instabilits rcidivantes postrieures.
Transfert du tendon du sub-scapulaire (Fig. 2A, B). Incision
cutane deltopectorale, reprage des bords suprieurs et infrieurs du sub-scapulaire puis dsinsertion tendineuse sur le bord
mdial du tubercule mineur. Louverture capsulaire et la
libration dun tissu fibreux cicatriciel frquemment interpos
permettent dexposer linterligne glnohumral antrieur,
facilitant lintroduction dun carteur servant de bras de levier
pour la rduction de la luxation postrieure bloque cheval
sur le bord postrieur de la surface glnodienne.
Cette rduction doit tre prcautionneuse pour viter de
majorer les lsions cartilagineuses. Une fois la luxation rduite,
la rotation latrale est libre permettant lexploration cphalique qui value limportance de lencoche antrieure et la
trophicit du cartilage restant. Le fond de lencoche est aviv
la curette ou la fraise motorise. Plusieurs tunnels transosseux
sont raliss partir du fond de lencoche, puis le sub-scapulaire
pralablement faufil par plusieurs points de fil non rsorbable
est appliqu au fond de lencoche, les fils tant nous sur la face
latrale de lpiphyse humrale.
Lintervention est suivie dune immobilisation coude au
corps, bras en rotation latrale de 30 pour une priode de
4 semaines aprs laquelle la rducation sera dbute.
Transfert du sub-scapulaire pdicul sur le tubercule
mineur (Fig. 2C, D). Hughes et Neer [9] ont modifi la technique

44-263 Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule

Figure 2.
A, B. Technique de MacLaughlin. Le sub-scapulaire pralablement faufil par plusieurs points de fils non rsorbables est appliqu au fond de lencoche.
Plusieurs tunnels transosseux permettent le passage des fils qui sont nous la face latrale du tubercule majeur.
C, D. Technique de MacLaughlin modifie. Lencoche humrale antrieure est comble par le tubercule mineur pralablement ostotomis. Le muscle
sub-scapulaire reste pdicul sur le tubercule mineur transfr.

de MacLaughlin en transfrant le sub-scapulaire rest pdicul sur

le tubercule mineur. Les premiers cas ont t publis par Hawkins
en 1987. [4]
Cette variante technique offre lavantage dun meilleur
comblement de lencoche par le trochin et dune fixation plus
solide de la rinsertion du sub-scapulaire.
La voie dabord est deltopectorale, le tendon du chef long du
biceps permet de reprer la position de la petite tubrosit.
Lintervalle des rotateurs et la partie basse du muscle subscapulaire sont reprs. Les vaisseaux circonflexes antrieurs
sont lis. La vision intra-articulaire tant assure par lintervalle
des rotateurs, lostotomie de la petite tubrosit est ralise
partir de la gouttire intertubrositaire et tendue jusqu
lencoche cphalique antromdiale. Le tubercule mineur
comportant linsertion du sub-scapulaire est progressivement
soulev pour exposer la cavit glnohumrale. La rduction de
la luxation est parfois difficile, ncessitant une arthrolyse
tendue et lutilisation dun carteur contre-coud ou dune
rugine prenant appui dans lencoche pour faciliter le dsenclavement postrieur de la tte. Ces mouvements doivent tre
raliss avec la plus grande prcaution pour ne pas lser le
cartilage sain de la tte, voire fracturer lpiphyse humrale.
La tubrosit est fixe temporairement par des broches. Une
radiographie peropratoire value la congruence glnohumrale
et le positionnement des broches. La tubrosit est fixe dans
lencoche par une ou deux vis spongieuse canules ou au fil
non rsorbable laide de points transosseux si la tubrosit est
de qualit mdiocre ou sil apparat une fragmentation tubrositaire lors du vissage.
Si lpaule est stable, le membre suprieur est immobilis en
rotation neutre ou en lgre rotation latrale pour une dure de
4 semaines.

Points forts

Lartifice de Neer est sduisant mais lostotomie du

tubercule mineur est parfois difficile en raison de la
modification des rapports anatomiques dans les luxations
postrieures fixes. [10] Par ailleurs, la tnotomie simple du
sub-scapulaire est de ralisation aise avec les systmes
dancrage osseux modernes et fiables.
Pour Mestdagh, [11] cette intervention est limite aux
encoches infrieures au tiers de la surface articulaire
humrale ; lapplication de la technique de MacLaughlin
aux luxations sans encoche ncessite le creusement dune
tranche potentiellement arthrogne la face antrieure
du col.

Comblement de lencoche humrale par greffe osseuse

En 1967, Dubousset [6] insistait sur limportance du rtablissement de la sphricit cphalique et prnait le relvement du
cartilage enfonc et lapport dos spongieux autogne ou
corticospongieux iliaque pour combler le vide cr par la
fracture-tassement.
Cette option thrapeutique a t dveloppe par Gerber en
1996, [12] qui privilgie lutilisation dune allogreffe cryoconserve vitant les inconvnients de lintervention de
MacLaughlin (perturbation de lanatomie normale de lpaule,
limitation de la rotation interne et difficult dune reconstruction prothtique ultrieure).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule 44-263

Figure 3. Technique de comblement par allogreffe cryoconserve. La

greffe est prpare la taille adquate afin de restituer une sphricit
satisfaisante de la tte humrale puis fixe laide de deux vis spongieuses.

Technique de lallogreffe (Fig. 3). La voie dabord est

deltopectorale. La tnotomie du sub-scapulaire et la capsulotomie antrieure permettent lexrse du tissu fibreux cicatriciel
interpos entre le plan capsulaire et la tte humrale puis la
luxation cphalique est rduite.
Pour lauteur, la rcidive de linstabilit postrieure en
rotation interne justifie le comblement de lencoche par une
allogreffe de tte fmorale cryoconserve. La greffe est prpare
la taille adquate pour restituer une sphricit satisfaisante de
la tte humrale. Lostosynthse de la greffe est ralise par
deux vis spongieuse de 3,5 mm ; si le greffon est autostable,
lostosynthse nest pas indispensable.
La capsule antrieure nest pas rpare, le muscle subscapulaire est libr de toutes ses adhrences jusqu la face
antrieure de la scapula, et sutur bout bout sans effet de
raccourcissement ou dallongement.
Le membre suprieur est immobilis par une attelle coude au
corps pour une dure de 6 semaines. Une mobilisation passive
en rotation latrale est possible durant cette priode. Les
exercices contre rsistance ne sont dbuts qu la 6e semaine.
Gerber dconseille cette technique si los parat ostoporotique ou sil existe des lsions dgnratives du cartilage cphalique restant ou du cartilage glnodien. Dans son exprience,
aucune ncrose de lallogreffe nest survenue au recul de
68 mois.
Les rsultats semblent similaires lintervention de
MacLaughlin sans altrer lanatomie de lpiphyse humrale.
Une autogreffe ostochondrale prleve sur la tte humrale
controlatrale est envisageable sil existe une lsion fracturaire
de la tte controlatrale requrant la mise en place dune
arthroplastie. [13]
Bute iliaque postrieure
Bien quelle soit prfrentiellement utilise dans les instabilits rcidivantes postrieures, les rsultats de la bute iliaque
postrieure ont t rapports par Augereau en 1982 pour le
traitement des luxations postrieures invtres en utilisant une
double voie dabord antrieure et postrieure.
Technique dAugereau. [14] Le patient est install en dcubitus latral, membre suprieur et ceinture scapulaire intgralement badigeonns et champs pour permettre leur mobilisation
en cours dintervention.
Une premire voie dabord antrieure deltopectorale permet
la rsection du ligament acromiocoracodien et la section
verticale du sub-scapulaire son insertion humrale. Lincision
capsuloligamentaire est pratique le long du col anatomique
dont ltendue est guide par la facilit de rduction et lobtention dune rotation latrale. La voie dabord antrieure deltopectorale a pour principale vertu de permettre la libration de
la rtraction capsulaire et musculaire antrieure.
La voie dabord postrieure est drive de celle de Gosset.
Lincision cutane longe les deux tiers externes du bord infrieur de lpine, le deltode postrieur est dtach de son
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

insertion scapulaire et rclin vers le bas jusquau petit rond.

Linfrapineux est dsinsr de dehors en dedans en veillant
ne pas lser le pdicule suprascapulaire.
Le suprapineux est rclin vers le haut, linfrapineux est
prudemment cart vers le bas exposant la poche capsuloprioste postrieure qui est incise verticalement en dedans de la
saillie de la tte humrale. Le lambeau capsulaire mdial est
dcoll au ras de los en dedans jusqu la racine de lpine,
facilitant lexamen du cartilage articulaire et confirmant
lexistence ventuelle dune fracture de la marge postrieure de
la glne.
La rduction atraumatique de la luxation ncessite une
translation latrale de la tte humrale qui facilite le dsenclavement postrieur aprs avoir vrifi labsence dinterposition
du long biceps. La face postrieure du col de la scapula est
avive sur toute sa hauteur, une bute corticospongieuse
prleve aux dpens de laile iliaque homolatrale de 4,5 cm de
ct encoche sa partie moyenne est encastre prudemment
la racine de lpine sous le pdicule vasculonerveux. La
stabilit du greffon dans le plan sagittal est assure par un
vissage postroantrieur.
Le membre suprieur est immobilis dans une rsine thoracobrachiale 70 dabduction en rotation indiffrente et discrte
antpulsion pour 5 semaines.

retenir

Le comblement de lencoche est indispensable si sa taille

est comprise entre 25 % et 45 % de la surface cphalique.
Le transfert du sub-scapulaire ou le comblement par
allogreffe sont prfrentiellement utiliss. Lallogreffe
restitue la sphricit de la tte humrale et respecte
lanatomie de lpaule ce qui est intressant dans loptique
dune reconstruction prothtique rendue ncessaire par
une dgradation arthrosique secondaire.

Remplacement prothtique [4, 10, 15]

La plupart des auteurs saccordent considrer que les
luxations postrieures saccompagnant dune encoche suprieure
45 % de la surface articulaire relvent dune solution prothtique, notamment si le dlai par rapport au traumatisme est
suprieur 6 mois.
La prsence de lsions glnodiennes significatives peut faire
prfrer la mise en place dune prothse totale dpaule ; dans
le cas contraire, une hmiarthroplastie est prfre et ce
dautant que ces traumatismes affectent frquemment des
patients dge infrieur 50 ans.
La voie dabord est deltopectorale, le patient tant install en
position demi-assise. Lpaule doit tre entirement accessible
pour permettre un abord postrieur en cas de difficult
rductionnelle.
Dans lexprience de Cheng, [16] cet abord postrieur permet
la section de la partie postrieure de la tte humrale situe en
arrire de la glne ce qui facilite la rduction (Fig. 4). Le plan
musculaire postrieur (infrapineux) est referm puis lintervention se poursuit en avant par la section de la calotte cphalique
restante. La coupe humrale est ralise en rotation neutre ou
en lgre rotation latrale pour limiter la rtroversion de la
pice prothtique et le risque dinstabilit postrieure de la
prothse. La prparation glnodienne et la mise en place des
implants ne comportent pas dautres spcificits.
Si la prothse prsente des signes dinstabilit postrieure, il
faut immobiliser le membre suprieur en rotation neutre ou en
lgre rotation latrale 10 ou 20 pendant quelques semaines
pour permettre la cicatrisation capsulaire postrieure et la
rcupration des muscles rotateurs latraux. Une plicature
capsulaire postrieure peut tre ralise pour obturer la poche de

44-263 Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule

La composante postrieure peut participer une relle

instabilit multidirectionnelle symptomatique (antrieure,
postrieure et infrieure associes des degrs divers) rarement
observe. Plus souvent, il sagit dune instabilit postrieure
symptomatique prdominante associe une composante
infrieure quil faut savoir dpister et traiter en consquence. De
ce fait, elles sont la frontire entre linstabilit postrieure et
linstabilit multidirectionnelle invitant certains auteurs les
qualifier dinstabilits bidirectionnelles.

Traitement chirurgical de linstabilit

postrieure rcidivante
Introduction
Figure 4. Artifice technique de Cheng. En cas de difficult rductionnelle, un abord postrieur complmentaire permet lostotomie de la
partie postrieure de la tte humrale situe en arrire du plan glnodien.

dcollement et restaurer une balance capsulaire satisfaisante en

cas dinstabilit prothtique. Cet artifice technique na jamais
t valid mais la voie postrieure permet de le raliser
facilement.

Instabilits rcidivantes
postrieures
Gnralits
De diagnostic difficile, linstabilit rcidivante postrieure
(subluxations postrieures) est beaucoup plus frquente que la
luxation traumatique. Le patient prsente une symptomatologie
douloureuse et/ou une instabilit survenant prfrentiellement
dans la position dlvation antrieure, rotation mdiale et
adduction.
Les subluxations postrieures sont considres comme traumatiques sil existe un traumatisme initial avr, ou atraumatiques mme si elles sont secondaires des microtraumatismes
rpts.
Les formes atraumatiques sont scindes en deux groupes
selon le caractre volontaire ou non de linstabilit. Les
subluxations atraumatiques involontaires sont positionnelles et
reproductibles par le patient ou non positionnelles et non
reproductibles.
Le caractre volontaire est considr comme habituel et
intentionnel ou non intentionnel.
Les formes habituelles doivent tre individualises car elles
comportent une composante psychiatrique et ne relvent pas du
traitement chirurgical. Les autres formes (volontaires non
habituelles et involontaires) sont gnralement rassembles car
elles peuvent faire discuter un traitement chirurgical en cas
dchec du traitement orthopdique.
Sur le plan anatomopathologique, linstabilit rcidivante
postrieure se caractrise essentiellement par la prsence de
lsions capsulolabrales postrieures ; les lsions osseuses acquises
sont moins frquentes.
Les lsions labrales postrieures ventuellement associes un
dcollement capsulopriost (reverse Bankart lesion) sont plus
frquemment rapportes dans les instabilits postrieures
rcidivantes unidirectionnelles secondaires un traumatisme
initial reconnu que dans les instabilits postrieures
atraumatiques.
Les formes atraumatiques saccompagnent habituellement
dune fragilisation de la fine capsule postrieure (microtraumatismes rpts lors de certaines activits sportives ; sports de
raquette, natation, gestes rpts au-dessus de lhorizontale) et
dune distension du plan capsulaire postro-infrieur affectant la
bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur qui
stabilise lpaule dans les mouvements combins de flexionadduction et rotation mdiale.
Linstabilit postrieure rcidivante peut donc tre unidirectionnelle et frquemment post-traumatique ou sintgrer dans le
cadre dune laxit multidirectionnelle.

La prise en charge chirurgicale des instabilits postrieures

rcidivantes jouit dune mdiocre rputation ; aussi, le traitement rducatif pralable est-il systmatiquement entrepris. Les
subluxations postrieures atraumatiques ou associes une
laxit multidirectionnelle rpondent plus favorablement la
rducation que les instabilits rcidivantes secondaires un
pisode traumatique.
Le traitement non opratoire [17] associe une prise en charge
de la douleur, des modifications dactivit et une ducation du
patient, un programme de renforcement musculaire et dendurance des muscles de la coiffe, du deltode et des muscles
priscapulaires (diffrents faisceaux du trapze, grand dentel,
rhombodes et lvateurs scapulaires, petit pectoral), le rtablissement des amplitudes articulaires et la stabilisation neuromusculaire. Le travail des muscles priscapulaires et des muscles de
la coiffe doit tre coordonn pour obtenir une stabilisation
correcte de larticulation glnohumrale.
Cette kinsithrapie doit tre poursuivie pendant 6 mois. Sil
persiste dans un certain nombre de cas une instabilit postrieure rsiduelle, sa tolrance est frquemment amliore,
rendant toute option chirurgicale inutile. La persistance dune
symptomatologie mal tolre fait discuter lindication
chirurgicale.
Les interventions vise osseuse corrigent plus particulirement les exceptionnels vices architecturaux (ostotomie glnodienne ou humrale) ou les lsions glnodiennes postrieures
(butes osseuses postrieures).
Les interventions sur les parties molles sont souvent privilgies du fait de la prdominance des lsions capsulolabrales
postrieures. Lexistence dune hyperlaxit infrieure doit
imprativement tre recherche car elle ncessite la ralisation
dune capsulorraphie postrieure dont les modalits techniques
sont dcrites au chapitre consacr aux instabilits multidirectionnelles forme postrieure dominante.
Actuellement, lamlioration des techniques et du matriel
arthroscopique et une meilleure comprhension de la pathognie lsionnelle permettent dobtenir, dans des mains exerces,
des rsultats comparables aux techniques ciel ouvert.
Lanalyse comparative des rsultats de la littrature est rendue
difficile par des chantillons souvent rduits et mlangeant
plusieurs types dinstabilit postrieure. Par ailleurs, la combinaison des techniques chirurgicales, linclusion de patients
multioprs et lintrication frquente avec une laxit multidirectionnelle rendent ardue lvaluation des techniques.

Interventions vise osseuse

Butes osseuses postrieures
Initialement rapporte par Hindenach en 1947 [18] puis Fried
en 1949, [19] la bute iliaque postrieure a t popularise en
France par Gosset. Son principe sapparente lintervention
dEden-Hybinette dcrite pour les instabilits antrieures, et
repose sur la fixation dun greffon osseux iliaque sur la face
postrieure du col de la scapula, de prfrence en situation
extracapsulaire et dbordant latralement le rebord glnodien
postrieur.
La greffe osseuse peut galement tre prleve sur lpine
scapulaire par la mme voie dabord postrieure conomisant le
prlvement iliaque.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule 44-263

Figure 5. Association bute postrieure et capsulorraphie. Lassociation

des deux gestes est prne par Fronek et Warren sil existe une insuffisance
du plan capsulaire postrieur associe des lsions osseuses glnodiennes
postrieures. La greffe est positionne en situation extracapsulaire.

La bute osseuse postrieure peut tre dbordante, ayant pour

vertu dassurer un prolongement de la surface articulaire
glnodienne. Le dbord doit tre limit et quitablement
rparti sur la hauteur glnodienne dsire sans effet butoir. La
greffe osseuse doit tre en situation extracapsulaire sans contact
direct avec la tte humrale sous peine daboutir une arthropathie glnohumrale dgnrative.
Fronek [20] associe cette bute iliaque une capsulorraphie
postrieure sil existe des lsions osseuses du rebord glnodien
postrieur ou si la qualit mcanique du plan capsulaire
postrieur est insuffisante pour se contenter dun geste capsulaire (Fig. 5). Les indications de la bute postrieure semblent
actuellement se rsumer ces deux dernires situations.
Le positionnement de la bute dans le plan vertical dpend
de la topographie lsionnelle (postrosuprieure ou postroinfrieure) ; si les lsions prdominent au niveau du quadrant
postro-infrieur, les gestes capsulaires et osseux svertuent
renforcer cette zone de faiblesse.
De par son originalit, la bute acromiale pdicule un
lambeau deltodien de Kouvalchouk mrite une description
part.
Technique chirurgicale. Le patient peut tre install en
dcubitus ventral ou latral ; le membre suprieur doit tre
champ en totalit pour autoriser sa mobilisation peropratoire ;
le champ opratoire inclut la crte iliaque postrieure homolatrale. Lincision cutane est curviligne de 12 15 cm de long,
parallle lpine de la scapula, tendue jusquau bord postrolatral de lacromion. La plupart des auteurs pratiquent une
dsinsertion spinale du deltode postrieur en laissant une
paisseur musculaire suffisante pour permettre la rparation
ultrieure. On peut reprocher cet abord de fragiliser un muscle
ayant une responsabilit dans la stabilit postrieure de lpaule.
La discision deltodienne dans laxe des fibres dfendue par
Wirth vite cet inconvnient mais noffre pas un accs opratoire aussi large. Il est possible dviter la section deltodienne
en librant le bord infrieur du faisceau deltodien postrieur
qui est rclin vers le haut, le membre suprieur tant positionn 90 dabduction. La face postrieure des muscles
rotateurs latraux est expose. Le mode daccs au plan capsulaire dpend du positionnement ultrieur de la bute. La
dsinsertion humrale de linfrapineux offre la vision capsulaire la plus large (la section du petit rond nest jamais ncessaire) mais elle peut compromettre la fonction musculaire
ultrieure. Le clivage prcautionneux de lintervalle sparant
linfrapineux du petit rond permet un accs suffisant la
moiti infrieure de la glne et est privilgi si linstabilit est
direction postro-infrieure, bien quelle expose au risque de
lsion du nerf axillaire. Si linstabilit est postrosuprieure, il
est prfrable de disciser lespace sparant le suprapineux et
linfrapineux qui expose de faon satisfaisante la moiti
suprieure de la glne et permet le contrle du pdicule
suprascapulaire.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 6. Technique de la greffe osseuse pdicule de Kouvalchouk.

Prlvement dun lambeau deltodien pdicul sur un fragment acromial
rectangulaire denviron 2 cm de large. Puis fixation du transplant acromiodeltodien la face postrieure de la glne. En prsence dune laxit
multidirectionnelle, lassociation une capsulorraphie postrieure pans
croiss peut tre envisage.

Une capsulotomie verticale ou horizontale est ralise lgrement en dehors de linterligne articulaire, permettant lexploration intra-articulaire. Le prioste est sectionn au ras de la glne,
ce qui permet de ruginer et daviver les fosses supra- et infrapineuses. La capsule mdiale est libre de la face postrieure de
la glne sans tre totalement dtache. Un greffon osseux est
prlev aux dpens de la tubrosit iliaque postrieure dune
longueur de 2 4,5 cm selon les auteurs.
Mowery [21] positionne la greffe osseuse de sorte quelle
dborde denviron 1,5 cm du rebord articulaire postrieur en
situation intra-articulaire. Essadki et Dumontier [22] taillent la
greffe en U pour lappuyer sur le bord latral de lpine scapulaire avec un dbord latral de 1 cm et en situation extracapsulaire en veillant ne pas lser le pdicule suprascapulaire. La
greffe est visse sur le col de la scapula, laide dune ou deux
vis orientes vers la pointe du processus coracodien et prenant
appui sur la corticale antrieure afin damliorer la tenue et la
compression du greffon osseux. Loprateur vrifie labsence de
limitation des mouvements articulaires, de conflit avec la tte
humrale, et dinstabilit rsiduelle postrieure. La capsule est
ensuite referme et le plan musculaire est soigneusement rpar.
En postopratoire, une attelle immobilise le membre suprieur entre 30 et 45 dabduction et en rotation neutre ou
latrale 45 selon les auteurs. Des exercices pendulaires sont
dbuts la 4e semaine, et la rducation active est dbute
6 semaines.
Technique de la bute acromiale pdicule un lambeau
deltodien (Fig. 6). Pour Kouvalchouk, [23] cette technique
prsente les avantages cumuls de la bute postrieure et de la
capsulorraphie de Neer en cas de laxit multidirectionnelle sans
entraner de limitation des amplitudes articulaires et sans les
complications classiques des butes (ncrose, dbord et arthrose
omohumrale).
Sirveaux et al. [24] constatent une reprise des activits plus
rapide aprs bute acromiale pdicule quaprs bute iliaque
postrieure.
Le patient est install en dcubitus ventral. La voie dabord
est arciforme, longeant lpine scapulaire jusqu langle
acromial o elle se recourbe pour suivre lorientation des fibres
deltodiennes. Le faisceau spinal du deltode est dsinsr sur

44-263 Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule

une longueur de 5 6 cm jusqu langle postrosuprieur de

lacromion, puis les fibres musculaires sont spares sur une
longueur de 4 5 cm constituant le bord postrieur du futur
lambeau. Le bord antrieur du lambeau est spar environ
2,5 cm en avant du bord postrieur. La partie acromiale du
transplant est taille la face suprieure de lacromion sur une
largeur de 2 cm. Au ciseau frapp ou la petite scie motorise,
le panneau acromial est prlev sur la moiti suprieure de los
en conservant linsertion du lambeau musculaire dune dimension denviron 2 cm sur 2,5 cm et dune paisseur de 3 4 mm.
Labord capsulaire postrieur se fait par une section en L
invers de linfrapineux ou par discision musculaire dans le
sens des fibres.
La capsule postrieure est ouverte pour permettre lexploration articulaire. Sil existe une laxit multidirectionnelle
prdominance postrieure, la capsulotomie est ralise selon les
principes de Neer en dessinant les deux lambeaux capsulaires
qui sont ensuite croiss.
La face postrieure de la glne est avive et le transfert
acromial est fix, face spongieuse contre la scapula, par deux vis
corticales avec rondelles ou par une petite plaque visse de sorte
quil soit positionn hauteur des tiers moyen et infrieur de
la glne avec un dbord ne dpassant pas quelques millimtres,
sauf si un effet mcanique est spcialement recherch en cas de
fracture postrieure ou de dysplasie grave.
Linfrapineux est sutur avec ou sans effet paletot selon que
lon recherche ou non un effet de myoplastie. Il faut sassurer,
par la mobilisation de lpaule, de la libert du lambeau
musculaire. Le deltode est rpar, la brche laisse par le
prlvement du lambeau est ferme grce la mobilisation du
faisceau spinal dont la rinsertion est assure par des points
transosseux, y compris dans la zone de prlvement du panneau
acromial.
En postopratoire, le bras est immobilis coude au corps, la
rducation est immdiate dans tous les secteurs damplitude.
Dans lexprience de Kouvalchouk, le prlvement du lambeau et la mobilisation du faisceau spinal taient sans consquence sur la force maximale thorique du deltode postrieur,
value en postopratoire.
Interventions visant corriger un vice architectural
Ostotomie glnodienne.
Gnralits. Initialement dcrite par Scott en 1967 [25] et
prfrentiellement utilise pour le traitement des instabilits
rcidivantes postrieures de lpaule, son principe repose sur
laugmentation de langle dantversion glnodien pour limiter
la translation postrieure de la tte humrale.
Une rtroversion excessive constitutionnelle ou un dfaut de
concavit glnodienne ont t incrimins dans la survenue
dune instabilit postrieure de lpaule.
Metcalf [26] a montr quune glnoplastie postro-infrieure
pouvait augmenter la stabilit mcanique de lpaule sur une
tude cadavrique.
Sur une tude par imagerie par rsonance magntique reposant sur 20 patients atteints dune instabilit rcidivante
postrieure atraumatique, Inui et al. [27] confirment lexistence
dune hypoplasie postro-infrieure de la surface articulaire
glnodienne.
Technique opratoire (Fig. 7). Le membre suprieur est intgralement champ et laiss libre afin dautoriser une mobilisation
peropratoire. Abord postrieur par discision deltodienne selon
la technique de Rockwood ou par dsinsertion scapulaire du
deltode postrieur. Reprage des muscles infrapineux et petit
rond. Section latrale de linfrapineux qui est rclin en dedans
(si capsulorraphie associe) ou simple discision musculaire dans
laxe des fibres sans dsinsertion humrale. La translation
postrieure de la tte humrale est value en positionnant le
membre suprieur en position dinstabilit (flexion adductionrotation interne).
Incision capsulaire verticale 3 4 mm latralement par
rapport au rebord glnodien. Lexploration endoarticulaire est
facilite par lintroduction dun carteur prenant appui sur le
bord antrieur de la glne, ce qui permet dapprcier son
orientation.

Figure 7. Technique de lostotomie dantversion glnodienne selon

Scott. Le trait dostotomie est ralis 6 10 cm en dedans de linsertion
capsulaire. Linterposition dun greffon iliaque corticospongieux sera prfre un prlvement acromial de qualit mcanique insuffisante (dont
lorientation est simule par le trait en pointill tel que dcrit par Scott
dans la technique originelle).

Selon les auteurs, [28] lostotomie est ralise 6 mm 10 mm

en dedans de linsertion capsulaire, mnageant ainsi un fragment osseux latral suffisamment pais pour viter une ncrose
fragmentaire ou un trait de fracture irradiant dans la glne.
Lostotome de 3 cm de large est impact pas pas jusqu
mobiliser le fragment glnodien en prservant la corticale
antrieure de la scapula. Lostotome doit tre orient paralllement laxe glnodien. Lentame de la coupe osseuse dans la
corticale postrieure du col glnodien peut tre dbute la
scie oscillante afin de dterminer prcisment laxe de
lostotomie.
Une greffe osseuse de 8 mm dpaisseur et de 30 mm de
hauteur est prleve sur la crte iliaque homolatrale ou sur
lacromion. Pour Brewer, [29] la qualit mcanique de los
acromial est infrieure celle de los iliaque avec un risque de
fragmentation du greffon et de perte de correction secondaire.
La greffe est introduite en force dans le foyer dostotomie.
Louverture de lostotomie est facilite par une traction exerce
sur le membre suprieur.
Quelques copeaux de greffon spongieux peuvent tre ncessaires pour combler parfaitement le foyer.
En labsence de rupture corticale antrieure, la stabilit
intrinsque du montage permet dviter le recours une
ostosynthse complmentaire. Si la stabilit du greffon parat
insuffisante, une ostosynthse par vissage ou agrafage complmentaire est prfre.
Une capsulorraphie postrieure peut tre associe lostotomie glnodienne en prsence dune distension capsulaire, voire
dune laxit capsulaire postro-infrieure. Sil existe une simple
redondance capsulaire postrieure, une fermeture en paletot de
la capsule postrieure est prfre en suturant le lambeau
capsulaire latral au labrum postrieur et en suturant le lambeau
mdial par dessus. Cette fermeture en paletot est souvent
facilite par leffet de latralisation glnodienne li lostotomie. En prsence dune laxit postro-infrieure, une plastie
capsulaire en T peut tre envisage.
Fermeture de linfrapineux membre suprieur en rotation
neutre sans effet de raccourcissement.
Suites opratoires : le membre suprieur est immobilis en
rotation neutre ou en lgre rotation latrale pendant 4
6 semaines selon les auteurs. Les mouvements dadduction
horizontale au-del de la ligne mdiane sont proscrits durant
4 mois afin de ne pas solliciter la capsule postrieure et dviter
la rcidive de linstabilit.
Les sports de contact sont interdits pendant 6 mois.
Remarques. Cette intervention garde la fcheuse rputation
dtre pourvoyeuse de nombreuses complications parmi lesquelles linstabilit persistante, la dgradation arthrosique glnohumrale, le conflit antrieur coracodien, une fracture intraarticulaire et une correction insuffisante sont les plus
frquentes.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule 44-263

Figure 8. Principe de la drotation humrale

(vues axiales de lpaule droite).
A. Avant la drotation, la rotation mdiale du
membre suprieur permet lencoche antrieure
de sencastrer sur le rebord glnodien postrieur.
B. Aprs la drotation, lencoche est dplace en
avant et lors de la rotation mdiale, reste en
regard de la surface glnodienne.

partir dun cas clinique de conflit antrieur souscoracodien secondaire une ostotomie glnodienne postrieure, Gerber [30] mne une tude exprimentale reposant sur
13 spcimens cadavriques. Il conclut quune rorientation
glnodienne de 15 25 conduit invariablement un conflit
antrieur entre la tte humrale et le processus coracode en
position dadduction et rotation mdiale. Cette bute antrieure
peut conduire un effet came favorisant la rcidive de linstabilit postrieure et est dpiste pendant lintervention par une
limitation de la rotation mdiale et/ou de llvation antrieure
90 dabduction. Dans ces cas, il propose une rsection de la
moiti latrale du processus coracode (coracoplastie infrolatrale) en respectant les insertions du tendon conjoint et du petit
pectoral par une petite discision deltodienne antrieure.
Pour nombre dauteurs, le degr de correction est variable,
imprvisible et peu reproductible conduisant de frquentes
hyper- ou hypocorrections.
De plus, quelques auteurs ont dmontr labsence dasymtrie
de version glnodienne entre les paules stables et instables les
amenant ne pas considrer cette ventuelle variation anatomique comme un facteur dinstabilit.
Les indications de cette ostotomie doivent tre trs restrictives et limites aux instabilits postrieures isoles en rapport
avec une hypoplasie glnodienne majeure ou une rtroversion
glnodienne avre (suprieure 30 pour Wirth). [31]
Ostotomie de drotation humrale.
Gnralits. Lostotomie de drotation humrale a t utilise
avec succs dans le traitement des instabilits rcidivantes
antrieures associes la prsence dune vaste encoche de HillSachs. [32] Lutilisation de cette technique dans linstabilit
postrieure na t rapporte que par quelques auteurs sur des
sries limites. [33-35]
Pour certains auteurs, une rtroversion excessive de lextrmit suprieure de lhumrus favoriserait linstabilit postrieure
de lpaule en rotation mdiale. Le but de lintervention est
donc de raliser une drotation antrieure de lextrmit
cphalique en pratiquant une ostotomie sous-capitale de
lextrmit suprieure de lhumrus sinspirant de lostotomie
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

de Weber propose pour le traitement des instabilits antrieures. Cette intervention a pour vertu essentielle dexclure
lventuelle encoche cphalique antrieure de la zone de conflit
avec le rebord glnodien postrieur (Fig. 8A, B).
Les rsultats de cette intervention ont essentiellement t
rapports par Surin en 1990 [36] sur une srie de 12 cas.
Technique opratoire : description de Surin. Le patient est install
en position demi-assise, lincision cutane est deltopectorale.
Abord sous-priost de la mtaphyse suprieure de lhumrus
tendue en bas jusqu linsertion humrale du pectoralis major.
En prsence dune luxation postrieure bloque, larthrotomie
antrieure est ralise aprs tnotomie du sub-scapulaire puis la
luxation est rduite. Si la rduction a pu tre rduite orthopdiquement, larthrotomie nest pas indispensable.
Lostotomie est sous-capitale au-dessus de linsertion du
pectoralis major mnageant une portion piphysaire pouvant
accepter la mise en place de deux ou trois vis cphaliques qui
prennent appui sur lextrmit suprieure dune plaque AO en
T utilise pour lostosynthse dfinitive de lostotomie
(lutilisation dune lame-plaque ou dune plaque-attelle de type
Milch peut tre prfre) (Fig. 9A, B).
Une fois la partie suprieure de la plaque visse dans la tte
humrale, lavant-bras perpendiculaire au plan de la table
dintervention, deux broches sont positionnes de part et
dautre du site de lostotomie, parallles lavant-bras et
dcrivant entre elles un angle de 30.
Lostotomie est alors ralise la scie Gigli ou la scie
oscillante et une rotation latrale est imprime la tte
humrale (ou une rotation mdiale du segment diaphysaire) de
sorte que les deux broches soient parallles. Le foyer est mis en
compression et le serrage des vis distales est ralis.
Suites opratoires. Le membre suprieur est immobilis en
charpe pendant 4 semaines puis la rducation active de
lpaule est dbute jusqu rcupration complte des amplitudes articulaires. Cette intervention offre une ostosynthse
stable et la possibilit dune mobilisation passive immdiate de
lpaule en vitant la rotation latrale force. Les activits

44-263 Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule

Figure 9. Ostotomie de drotation humrale.

A. Le trait dostotomie est souscapital permettant une rotation
latrale du segment piphysaire
ou une rotation mdiale de lextrmit diaphysaire.
B. Lostosynthse de lostotomie est assure par une plaque
visse (ou par une lame-plaque
ou une plaque de type Milch).

sportives sont reprises entre la 12e et la 16e semaine une fois la

consolidation osseuse obtenue. La plaque dostosynthse est
habituellement te au dlai de 1 an.
Commentaires. Daprs lauteur, cette ostotomie permet de
tourner vers lavant la partie postrieure de la tte humrale, ce
qui a pour effet dviter leffet chevalet dune encoche humrale
de MacLaughlin sur le rebord glnodien postrieur en rotation
mdiale et de mettre en tension le plan capsulaire antrieur,
limitant ainsi la translation humrale postrieure.
On peut toutefois reprocher cette intervention la limitation
de la rotation latrale qui peut gner la reprise des activits
physiques et une augmentation de la rotation mdiale du
membre ainsi quun relchement de la capsule postrieure qui
peuvent participer une rcidive de linstabilit postrieure.
Lostotomie de drotation humrale peut se discuter dans les
rares rtroversions cphaliques constitutionnelles ou si lencoche
est comprise entre 25 % et 45 % de la surface articulaire mais
la mise en place dune prothse dpaule aprs ostotomie est
difficile.

Interventions sur les parties molles

Techniques de rfection isole du plan capsulolabral
postrieur ciel ouvert
Les instabilits rcidivantes postrieures involontaires ou
comportant un pisode traumatique initial peuvent se caractriser par la prsence exclusive de lsions capsulolabrales
postrieures isoles (lsion de Bankart postrieure) qui ncessitent un geste de rinsertion glnodienne ( ciel ouvert ou
arthroscopique).
Dcrite par Rowe qui privilgiait la ralisation de points
transosseux, cette rinsertion est actuellement facilite par
lutilisation dancres insres sur le rebord glnodien postrieur
pralablement aviv.
La capsulorraphie par agrafage postrieur de Tibone [37] a
donn 30 % de rcidives son auteur et saccompagne de
complications type de douleurs rsiduelles lies la prsence
du matriel dostosynthse. Elle est actuellement abandonne
par son concepteur.
Ces techniques ne prennent pas en compte la laxit capsuloligamentaire postro-infrieure constate par la plupart des
auteurs et voient leurs indications limites aux lsions de
Bankart postrieures isoles qui ne saccompagnent pas obligatoirement dune instabilit postrieure rcidivante.
Plicature capsulaire et musculaire postrieure ( Putti
Platt postrieur). [38] Cette intervention a pour objectif de

10

limiter la translation postrieure de la tte humrale par la

ralisation dune plicature capsulaire postrieure associe une
fermeture en paletot de linfrapineux.
Le patient est install en dcubitus latral, lincision cutane
est longitudinale postrieure dbutant 2 cm en dedans du
rebord postrolatral de lacromion, tendue distalement en
direction du creux axillaire. Discision dans le sens des fibres du
deltode postrieur permettant lexposition des muscles rotateurs
externes. Le bras est plac en rotation neutre. Incision verticale
de linfrapineux et de la capsule articulaire postrieure en un
plan au niveau de linterligne postrieur. Le petit rond est
prserv pour protger le nerf axillaire. Exploration articulaire
soigneuse puis le bras est positionn en rotation latrale de 20
permettant la suture du lambeau capsulaire latral au labrum
postrieur.
En prsence dune lsion labrale, le lambeau capsulomusculaire latral est fix au rebord glnodien postrieur par un
ancrage osseux, la lsion labrale tant rpare aprs avivement
de la zone de rinsertion glnodienne. La partie mdiale de la
capsule et de linfrapineux est alors suture latralement sur le
plan prcdent ralisant ainsi une suture en paletot capsulomusculaire. Une fois la suture ralise, la mobilit en rotation
mdiale doit tre possible jusque 20. Le membre suprieur est
immobilis 20 de rotation latrale, 20 dabduction et en
lgre extension. Cette immobilisation est maintenue de 4
6 semaines en fonction du type dinstabilit (les instabilits
atraumatiques sont immobilises plus longtemps).
Remarque. Dans lexprience prliminaire de Hawkins, [39]
cinq des six patients oprs par cette technique ont rcidiv leur
instabilit postrieure, conduisant lauteur conseiller un
traitement rducatif. Dans lexprience de Hurley, [40] les
rsultats de lintervention de Putti-Platt postrieure taient
mdiocres avec 16 rcidives sur les 22 patients oprs.
Technique de Boyd et Sisk. [41] Cette technique associe une
capsulorraphie postrieure un transfert postrieur du chef long
du biceps brachial et sadresse aux luxations traumatiques et
atraumatiques. Le tendon du biceps est dsinsr du tubercule
supraglnodien par une voie dabord postrieure infraspinale,
rcupr en avant par une incision dans lintervalle des rotateurs puis drout le long du bord postrolatral du col humral
pour tre rinsr au bord postrieur de la glne permettant un
rappel dynamique de la tte humrale vers lavant. La rparation de la lsion de Bankart postrieure, voire une capsulorraphie postrieure est alors effectue laide dun agrafage
postrieur sur lequel prend appui le tendon du chef long du
biceps qui est donc en situation extra-articulaire.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule 44-263

Capsulorraphies postrieures ciel ouvert et arthroscopiques

Cette technique parat actuellement abandonne par tous les

auteurs.

Les techniques de capsulorraphies postrieures ralises ciel

ouvert ou sous arthroscopie sont actuellement privilgies dans
la mesure o elles prennent en compte la laxit infrieure
frquemment associe linstabilit postrieure.
En effet, nombre dauteurs considrent quune lsion de
Bankart isole ne suffit pas crer la luxation postrieure qui
ncessite des lsions de la capsule postrieure et du ligament
glnohumral infrieur associes une dfaillance de lintervalle
des rotateurs.
Ainsi, les patients qui prsentent une instabilit rcidivante
postrieure atraumatique comportent souvent des lments de
laxit multidirectionnelle prdominance postro-infrieure,
qualifie dinstabilit bidirectionnelle si la composante infrieure est symptomatique.
La mconnaissance de cette laxit infrieure est responsable
de la plupart des checs des techniques de rinsertions capsulolabrales postrieures isoles expliquant la prfrence qui est
actuellement donne aux techniques de capsulorraphies postrieures ( ciel ouvert ou arthroscopiques) qui sinspirent des
conceptions de Neer, et qui sont dtailles dans le chapitre
consacr aux instabilits multidirectionnelles.

Technique de rparation capsulolabrale postrieure par voie

arthroscopique [42, 43]
Malgr les nombreux avantages quoffrent les techniques
arthroscopiques par rapport aux rparations ciel ouvert, la
rinsertion capsulolabrale postrieure par voie arthroscopique
reste un geste difficile ncessitant une exprience solide dautant
plus longue obtenir que ces lsions sont rarement observes.

Point fort

La rparation isole dun dcollement capsulolabral

postrieur doit tre rserve aux patients prsentant une
lsion de Bankart postrieure dorigine traumatique sans
hyperlaxit capsulaire associe.

Le patient est install en dcubitus latral bras en traction

environ 40 dabduction et 10 20 dantpulsion (une traction
verticale complmentaire laide dune sangle axillaire permet
de dcoapter larticulation glnohumrale), ou en position assise
(une traction dans laxe peut tre utilise mais nest pas
obligatoire).
Si lintervention ne vise qu rinsrer la lsion de Bankart
postrieure, une voie dabord postrieure standard et une voie
antrieure dans lintervalle des rotateurs sont suffisantes.
Lutilisation dune troisime voie postrolatrale et dune voie
antrieure accessoire nest indispensable quen cas de laxit
postro-infrieure ncessitant la ralisation dune plicature de la
capsule infrieure (cf. chapitre sur le traitement arthroscopique
de linstabilit multidirectionnelle).
Toutefois, il parat souhaitable de dcaler la voie postrieure
standard de 1 cm en dehors pour faciliter laccs instrumental
et la rinsertion des lsions capsulolabrales.
Larthroscope introduit par la voie postrieure permet
lexploration endoarticulaire confirmant le dcollement de
Bankart postrieur et liminant toute laxit capsulaire infrieure
associe.
Larthroscope est ensuite introduit par la voie antrieure et la
voie postrieure devient instrumentale, permettant lavivement
du rebord glnodien postrieur laide dune petite rpe
manuelle ou la fraise motorise jusqu obtenir une surface
osseuse saignante sur toute la hauteur lsionnelle. La mise en
place dune canule dans la voie postrieure est hautement
souhaitable pour faciliter lintroduction du systme dancrage et
la descente ultrieure des nuds.
La rinsertion capsulolabrale peut faire appel des systmes
dancrages impacts ou visss rsorbables ou non rsorbables
introduits par la voie postrieure. Lutilisation dancres impactes ncessite la ralisation pralable de lorifice osseux laide
de la mche adapte. Soit lancre est insre en premier et lun
des fils est rcupr travers le plan capsulolabral laide du
crochet suture (utilisation dun fil relais), soit le plan capsulolabral est charg en premier par un fil de type PDS dont lun
des brins est secondairement mont sur lancre qui est ensuite
impacte.
La suture est ralise bras en rotation neutre par descente
progressive des nuds (demi-cls, nuds de pcheur ou autres)
par la voie postrieure.
Deux trois ancres sont gnralement ncessaires ; la tenue
des nuds doit tre teste en fin dintervention laide du
crochet palpeur.
Dans la mesure o aucun geste de capsulorraphie nest ralis,
il nest pas ncessaire dimmobiliser le membre suprieur de
faon prolonge et une contention en charpe durant 3 semaines est suffisante.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Conclusion
Linstabilit rcidivante postrieure est frquemment mconnue et beaucoup plus frquente que la luxation traumatique.
Les formes habituelles doivent tre reconnues car elles
traduisent une composante psychiatrique et ne relvent pas du
traitement chirurgical.
Les lsions capsulolabrales postrieures sont plus frquentes
que les lsions osseuses.
Les instabilits rcidivantes postrieures unidirectionnelles
secondaires un traumatisme initial peuvent se traduire par un
dcollement capsulopriost postrieur isol (Bankart postrieur)
rarement observ qui fait privilgier la rparation par voie
arthroscopique.
Les instabilits postrieures atraumatiques se caractrisent par
une distension capsulaire postro-infrieure intressant la
bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur
responsable dune laxit infrieure qui est prfrentiellement
traite par les techniques de capsulorraphie postrieure ciel
ouvert ou par voie arthroscopique.
Les capsulorraphies arthroscopiques sont techniquement
exigeantes et rserves aux praticiens rompus cet exercice ;
dans le cas contraire, il faut prfrer les techniques ciel ouvert.
Les butes osseuses postrieures sont prfres sil existe des
lsions osseuses du rebord glnodien postrieur ou si la qualit
mcanique de la capsule postrieure est insuffisante et en
labsence dhyperlaxit du plan capsulaire infrieur.
Les ostotomies glnodiennes ou humrales ne sont indiques quen prsence dun vice architectural majeur, exceptionnellement observ.
.

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44-263 Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule

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C. Maynou (c-maynou@chru-lille.fr).
Service dorthopdie A, centre hospitalier universitaire rgional de Lille, hpital R. Salengro, boulevard mile-Laine, 59037 Lille cedex, France.
P. Hardy.
Centre hospitalier universitaire rgional Ambroise Par, 9, avenue du Gnral-De-Gaulle, 92110 Boulogne, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Maynou C., Hardy P. Traitement chirurgical de linstabilit postrieure de lpaule. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-263, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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12

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 44-290

44-290

Traitement chirurgical des fractures

de lextrmit suprieure
de lhumrus de ladulte
F Boillot
H Olivier

R s u m . Vingt pour cent des fractures de lextrmit suprieure de lhumrus

relvent du traitement chirurgical. Les auteurs dcrivent les diverses installations
possibles et les principales techniques utilises : ostosynthses directes, indirectes,
et arthroplastie, sans entrer dans le dtail des indications qui restent encore affaire
dcoles.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Quatre-vingt 85 % des fractures de lextrmit suprieure de
lhumrus peuvent tre traites orthopdiquement. Ce traitement
sadresse toutes les fractures peu ou non dplaces . Cette notion
dabsence de dplacement reste purement arbitraire : Neer la dfinie
comme une bascule de la tte infrieure 45 ou/et un dplacement des
fragments de moins de 1 cm [11]. Cette attitude est justifie par les bons
rsultats du traitement orthopdique. De plus, dans le cas de fractures
peu ou non dplaces, le risque de survenue de ncrose de la tte
humrale est faible et son retentissement fonctionnel peu important [7].
Pour 20 15 % des fractures, instables ou grand dplacement, le
traitement est chirurgical. Certaines conditions (os de mauvaise qualit,
mauvais tat gnral du patient) peuvent amener traiter
orthopdiquement ce type de fractures.
Nous nous intresserons ici uniquement aux techniques chirurgicales
sans entrer dans le dtail des indications qui restent encore affaire
dcoles.
Nous dcrirons dans un premier temps les diffrentes installations
possibles, puis les manuvres de rduction et enfin les diffrentes
ostosynthses : directes par abord du foyer de fracture, o la rduction
de la fracture est contemporaine de la fixation ; indirectes, sans abord du
foyer de fracture, o la rduction doit tre le plus souvent faite dans un
premier temps avant de stabiliser la fracture.
Les prothses dpaules font lobjet dun dveloppement distinct.
Enfin sont traites les fractures parcellaires (trochin, trochiter).

Installations
Plusieurs types dinstallation sont possibles pour rduire et stabiliser les
fractures de lextrmit suprieure de lhumrus. Il est capital de
sassurer avant toute manuvre de rduction et dostosynthse que
lamplificateur de brillance procure des incidences de face et de profil
parfaites.

Installation en dcubitus dorsal (fig 1)

Le patient est install sur le dos, sur table ordinaire, lpaule est dgage
et surleve par un coussin plac au bord spinal de lomoplate. La tte
est tourne du ct oppos la fracture. Le bras est laiss libre sur une
tablette. Deux appuis de cuisse et un cale-pieds permettent dincliner la
table vers le bas de 20. Lamplificateur de brillance est plac la tte du
patient. Larc de rotation est parallle au patient. Il permet dobtenir une
vue de face et de profil sans bouger le bras, pourvu que celui-ci soit en
lgre abduction.

Elsevier, Paris

Franois Boillot : Ancien chef de clinique assistant.

Herv Olivier : Chef de service.
Service de chirurgie orthopdique, hpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres,
75730 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Boillot F et Olivier H. Traitement
chirurgical des fractures de lextrmit suprieure de lhumrus de ladulte. Encycl
Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,
44-290, 1999, 9 p.

Installation en dcubitus dorsal.

44-290

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

Installation en dcubitus latral.

Techniques chirurgicales

Installation en procubitus.

Rduction
En cas dostosynthse indirecte, il est ncessaire dobtenir auparavant
une rduction la plus anatomique possible. Elle se fait sous anesthsie
gnrale et sous amplificateur de brillance.
Il peut arriver que la fracture soit juge stable une fois la rduction
obtenue. Dans ce cas, aucune ostosynthse nest ncessaire. La fracture
est immobilise par un bandage type Dujarrier avec des contrles
radiographiques 48 heures, 8 jours et 15 jours. La rducation est
dbute 1 mois.

Fractures isoles

Installation en dcubitus ventral.

Installation en dcubitus latral (fig 2)

Le patient est install sur le ct, sur une table ordinaire, cal par un
appui fessier, pubien et thoracique. Le membre fractur est install sur
une gouttire antibrachiale rglable. Lamplificateur de brillance est
install au-dessus du patient. Larc de rotation est parallle au patient.
Le profil est obtenu en donnant une abduction au bras.

Dans les fractures non associes une luxation, cette rduction est le
plus souvent obtenue par une traction discrte dans laxe du bras,
celui-ci tant 30 50 dabduction. Il faut souvent y associer une
pression sur le foyer de fracture et une antpulsion du bras pour rduire
le dplacement en extension du fragment piphysaire. Il peut tre
ncessaire de repousser la diaphyse ou la tte en dehors par lindex
plong dans laisselle. Les rductions imparfaites peuvent tre parfois
corriges par les diffrentes ostosynthses indirectes. Ces manuvres
seront dcrites dans les chapitres correspondants. Lirrductibilit de la
fracture peut amener pratiquer une ouverture a minima par voie
deltopectorale du foyer en cas de choix dune ostosynthse indirecte,
ou opter pour une ostosynthse directe qui permet une rduction ciel
ouvert.

Installation en dcubitus ventral (fig 3)

Elle peut se faire sur table ordinaire ou sur table orthopdique en cas de
traction transolcranienne associe. Le patient est install sur le ventre,
avec une sangle ou un appui plac sur le bras. Lavant-bras est laiss
libre ou plac sur une traction transolcranienne, lpaule est bien
dgage de la table. La contre-extension est ralise par le poids du corps
en inclinant la table du ct sain. Lamplificateur de brillance est install
au-dessus du patient. Larc de rotation est parallle au patient.

Installation en procubitus (beach chair) (fig 4)

La table ordinaire est retourne et casse 80. Le patient est install la
tte sur les segments jambiers de la table. Un coussin est mis sous la
fesse homolatrale pour extrioriser lpaule. Le membre opr est
laiss libre, lautre repose sur un appui davant-bras. Les genoux sont
flchis par un coussin plac sous les creux poplits. Le thorax est fix
par une sangle large passe en pont sous la table ou par un appui-thorax
fix du mme ct que le membre opr. Une minerve permet dviter la
chute de la tte. Lamplificateur de brillance est plac la tte du patient.
Larc de rotation est parallle au patient.
page 2

Luxations-fractures antrieures
Si la fracture est engrene, il est licite de tenter une rduction
orthopdique : la rduction est obtenue par les manuvres classiques
mais avec une extrme prudence. On peut saider dun poinon appliqu
sur la tte en percutan. Lirrductibilit, le plus souvent par
interposition du long biceps ou du trochiter, ainsi que le dsengrnement
de la fracture, imposent labord du foyer de fracture. En cas de luxationfracture dsengrene, nous conseillons labord demble par voie
deltopectorale.

Luxations-fractures postrieures
De la mme manire, on peut tenter une rduction en cas dengrnement
de la fracture. La rduction est tente sur un patient en dcubitus dorsal
par traction en adduction et en lgre rotation externe, un aide refoule
vers lavant le fragment cphalique. En cas dchec, il est ncessaire
davoir recours une rduction ciel ouvert par voie deltopectorale.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

Techniques chirurgicales

Voies dabord
Nous ne reprendrons pas la description des diffrentes voies dabord de
lextrmit suprieure de lhumrus, qui ont dj fait lobjet dun article
dans ce trait, mais rappellerons les points importants des voies
classiquement utilises. Quelle que soit la voie dabord utilise, elle doit
tre la moins agressive possible pour prserver toute vascularisation
rsiduelle.

Voie deltopectorale
Elle reste la voie la plus utilise pour aborder larticulation
scapulohumrale. Une fois le deltode et le pectoral clivs, labord peut
se faire en transfracturaire tel que Neer [13] et Bigliani [4] lont dcrit.
En cas de fracture intressant les tubrosits, Neer dcrit un abord
transtubrositaire, se prolongeant en haut par clivage de lintervalle des
rotateurs (fig 5). Les fragments sont ouverts et permettent ainsi
datteindre le fragment cphalique qui se trouve habituellement entre les
tubrosits. La rduction ou lablation de la tte pour la mise en place
dune prothse est trs facile.
La voie deltopectorale permet toutes les interventions sur lextrmit
suprieure de lhumrus.

Voie suproexterne (fig 6)

Lincision dbute au bord antrieur de larticulation acromio-

44-290

claviculaire, longe le bord antrieur de lacromion puis descend vers la

pointe du V deltodien sur 4 cm. La peau et le tissu sous-cutan sont
dcolls du muscle deltode sur 1 cm. Celui-ci est cliv partir de langle
antroexterne de lacromion dans laxe de ses fibres sur 4 cm afin de ne
pas lser le nerf circonflexe. La bourse sous-deltodienne est excise. Le
ligament acromiocoracodien peut tre conserv. En cas de fractures des
tubrosits, labord fracturaire en transtubrositaire est aussi possible.
Cette voie est la voie lective des fractures des tubrosits. Elle peut tre
utilise pour certaines ostosynthses directes ne ncessitant quun jour
limit sur lextrmit suprieure de lhumrus. Elle peut tre utilise
pour limplantation des prothses humrales simples.

Ostosynthses indirectes
Embrochages
Ces techniques sadressent essentiellement aux fractures du col
chirurgical, deux fragments. Certains la proposent galement dans les
fractures du col chirurgical avec un trait de refend trochitrien, trois
fragments.

Embrochage partir du V deltodien (Kapandji) [10]

Le patient est install en dcubitus dorsal ou latral. La rduction est
effectue. En cas de rduction imparfaite, on peut complter celle-ci en
repoussant la tte ou le fragment diaphysaire au doigt par une courte
incision antropostrieure la partie suprieure du sommet du creux
axillaire (Kapandji) (fig 7) mais cette manuvre peut tre dangereuse
pour le nerf circonflexe et on peut lui prfrer une courte voie
deltopectorale.
Par une courte incision de 3 cm, la pointe du deltode est repre la
face externe de lhumrus (fig 8). On effectue ensuite un trou de 6 mm
de diamtre par des mches successives, oblique en haut et en dedans
(fig 9). Des broches de 20/10 pralablement bquilles et pointes sont
introduites successivement par un nez amricain. Le sens du bquillage
est repr par rapport au manche du nez amricain. La broche pntre
jusque dans le spongieux de la tte, la diffrence de consistance est trs
bien perue. Les broches sont ensuite orientes de manire divergente
(fig 10). Lorsque le fragment cphalique se mobilise lors de la monte
des broches, on peut le fixer temporairement la glne par une broche.
Trois broches sont suffisantes pour assurer une bonne stabilit. Leurs
bonnes positions sont vrifies par lamplificateur et par la libert de
mouvement sans grattement , ce qui tmoignerait de leffraction
intra-articulaire dune broche. Les broches sont recourbes angle droit
et coupes 2 cm de los (fig 11).
Le bras est plac dans une charpe lche jusqu disparition des
phnomnes douloureux, cest--dire 3 ou 4 jours. Les diffrents gestes

Intervalle des rotateurs.

Voie suproexterne.

Rduction dune fracture deux fragments par une courte incision axillaire.

page 3

44-290

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

Abord par le V deltodien.

10

Disposition des broches.

Perforation de la diaphyse humrale.

de la vie quotidienne sont autoriss en limitant labduction 90 pendant

45 jours. Il convient de contrler le montage aux dixime et vingtime
jours par des clichs de face et de profil axillaire. Les broches sont
enleves partir de la cinquime semaine.
Cette technique a lavantage de sa simplicit et son innocuit. La voie
dabord est simple, peu dlabrante. Le seul rapport est le nerf radial, qui
aborde la loge antrieure 4 6 cm sous le V deltodien.

Embrochage par voie sus-olcranienne (Hacquetal) [1]

Le patient est install en dcubitus latral ou ventral. La rduction
obtenue, lincision est mdiane et transtricipitale, dbutant la pointe
de lolcrane et remontant sur 5 cm (fig 12).
Aprs dissociation des fibres musculaires du triceps, la fossette
olcranienne est repre. Lhumrus est trpan 2,5 3 cm au-dessus du
bord suprieur de la fossette olcranienne. Lorifice est dabord effectu
la pointe carre puis largi par des mches de diamtre croissant ou par
une pince gouge. Trois ou quatre broches de 20/10, longues de 40
50 cm, pralablement bquilles leur extrmit suprieure, sont
introduites sous contrle de lamplificateur de brillance. Lextrmit des
broches doit tre 1 cm du cartilage articulaire. Elles doivent tre
divergentes au niveau cphalique pour assurer une meilleure tenue. Les
broches sont ensuite recourbes et sectionnes 1 cm de los. Le bras
est ensuite immobilis dans un bandage type Dujarrier pour 5 semaines.
Certains prconisent un remplissage maximal de la cavit mdullaire
afin dobtenir une meilleure stabilisation et dviter la migration des
page 4

Techniques chirurgicales

11

Section des broches.

broches. Dans ce cas, les dernires broches sont introduites par la partie
infrieure du trou de trpan. Elles sont de diamtre infrieur. Elles
doivent pouvoir se fixer au niveau cphalique. Une simple
immobilisation par une charpe antalgique est dans ce cas suffisante. La
rducation est immdiate. Linconvnient de cette technique rside
dans sa voie dabord qui compromet la mobilit du coude. Le rapport
dangereux est le nerf radial qui croise la face postrieure de lhumrus
son tiers moyen.

Embrochage par lpicondyle [16]

Linstallation du patient se fait en dcubitus latral ou en position assise.
La rduction obtenue, lincision dbute au-dessus de la pointe de
lpicondyle. La trpanation de lhumrus est effectue la pointe de
lpicondyle (fig 13). Le pilier externe est trpan de manire
ascendante paralllement sa face antrieure par une grosse pointe
carre. Trois ou quatre broches de 20/10 sont introduites et contrles
sous scopie.
Cette technique a lavantage de donner moins dossification et de raideur
du coude que lembrochage sus-olcranien. Son inconvnient est la
proximit de la peau de lextrmit distale des broches. Certains ont

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

Techniques chirurgicales

12

44-290

Abord sus-olcranien.

14

Embrochage bipolaire ascendant.

cas de rduction accomplie ou sarrte au foyer de fracture dans le cas

contraire. Il faut dans ce dernier cas effectuer ce moment la rduction,
la relative rigidit du clou permet son impaction au marteau et peut aider
la rduction. Le deuxime clou, de diamtre identique ou de 4,5, est
introduit au niveau de lpicondyle et va se ficher dans la rgion
trochitrienne.
On peut choisir de monter les deux clous jusquau foyer de fracture puis
les faire franchir alternativement ce foyer afin de minimiser le risque de
dplacement. Le bras est immobilis par un montage Dujarrier pour une
priode de 5 semaines. Les promoteurs de cette technique avancent le
meilleur blocage des rotations grce llasticit et la relative rigidit
des clous par rapport aux broches. Il nexiste cependant quun seul clou
au niveau de la tte et le risque denraidissement du coude est le mme
que pour les techniques dembrochage par voie pitrochlenne ou
picondylienne.

Embrochage percutan [7, 9]

13

Embrochage
condylien.

pi-

propos la trpanation du pilier externe la face postrieure de

lhumrus, au-dessus de linsertion du long supinateur, mais la monte
des broches peut savrer plus difficile.

Embrochage par lpicondyle et lpitrochle (fig 14) [15]

Cet embrochage seffectue avec des clous de Ender modifis et ralise
un enclouage bipolaire ascendant partir de lpitrochle et de
lpicondyle. Le patient est install en dcubitus dorsal. On dbute par
labord pitrochlen, un peu en avant de la pointe de lpitrochle en
dsinsrant si ncessaire les muscles pitrochlens ; le nerf cubital est
nettement plus postrieur et ne doit pas tre vu. On effectue un forage
la pointe carre large en dessous du sommet de lpitrochle. Il faut viser
en haut en dedans, parallle la face antrieure de lpitrochle. Le clou
de Ender modifi (de diamtre 3 ou 3,5) est pouss jusque dans la tte en

Cette technique sadresse aux sujets ayant un os de bonne qualit. Pour

les promoteurs, le segment piphysaire doit comporter des traves
osseuses denses et lpaisseur de la corticale de lhumrus doit tre dau
moins 3 mm. Cette technique ncessite galement une rduction
pralable stable : la mobilisation passive du bras une fois la rduction
effectue ne doit pas mobiliser les diffrents fragments. Le patient est
install en dcubitus dorsal. La rduction obtenue, les broches utilises
sont de diamtre 25/10 filetage distal pour viter les migrations. Une
premire broche est introduite en arrire de linsertion du deltode pour
viter de lser le nerf circonflexe, 45 de bas en haut et 30 davant en
arrire pour tenir compte de la rtroversion de la tte humrale. Cette
premire broche doit prendre appui distance du trait de fracture pour
assurer un montage solide. Il faut viter une insertion trop basse en
dessous de linsertion du deltode pour ne pas lser le nerf radial. Une
seconde broche est introduite de la mme manire, paralllement. La
troisime broche prend appui sur le cortex antrieur du ft humral et
est introduite davant en arrire et de bas en haut. En cas de fracture
dplace du trochiter associe ou systmatiquement pour certains, deux
autres broches sont introduites de haut en bas et darrire en avant, du
page 5

44-290

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

15

Techniques chirurgicales

Embrochage percutan.

trochiter vers la corticale interne de lhumrus (fig 15). Les broches sont
coupes de faon rester sous-cutanes. La surveillance postopratoire
est assure par des radiographies prises aux dixime et vingtime jours.
On peut enlever les broches du trochiter la troisime semaine, les
autres partir de la sixime semaine. La rducation active peut tre
dbute la sixime semaine.
Cette technique, justifie par la prservation de la vascularisation de la
tte humrale, est plutt opposer aux ostosynthses directes dans le
choix du traitement dune fracture trois fragments. Elle peut
nanmoins tre utilise dans les fractures deux fragments mais ne
prsente pas un intrt majeur par rapport aux autres techniques, les
broches passes en transdeltodien empchant toute rducation
prcoce.

16

Clou de Postel.

Clous
Cette technique peut seffectuer de manire descendante (clou de Postel)
ou ascendante (clou de Marchetti-Vicenzi).

Clou de Postel
Une mesure radiologique propratoire permet de choisir le diamtre et
la longueur adquate du clou. Labord se fait par une voie suproexterne,
le ligament acromiocoracodien est excis, lintervalle des rotateurs est
repr. Lintroduction du clou se fait ce niveau la limite du cartilage
articulaire et du massif du trochiter (fig 16). Deux ou trois clous de
diamtre croissant mais infrieur celui dtermin par la mesure
propratoire sont progressivement introduits. Le diamtre choisi doit
permettre de bloquer les rotations, lextrmit du clou doit affleurer la
corticale de la tte humrale de manire ne pas entrer en conflit avec la
vote acromiale. Lintervalle des rotateurs est soigneusement referm.
La rducation peut tre dbute immdiatement, en vitant les rotations
pendant 45 jours.
Lavantage de cette technique est sa simplicit. Les inconvnients sont
le risque de fracture iatrogne de la diaphyse humrale ou du trochiter
lors de lintroduction dun clou trop large et de conflit avec la vote
acromiale par lextrmit suprieure du clou. Cette technique nest pas
recommande dans les fractures avec trait de fracture intertubrositaire.
De plus, la prise dans le fragment cervicocphalique reste mdiocre,
avec dans certains cas une absence de blocage des rotations.

Clou de Marchetti-Vicenzi (fig 17)

Le clou de Marchetti-Vincenzi est assimil aux embrochages par voie
sus-olcranienne. Ce clou est constitu dun corps cylindrique angul
page 6

17

Clou de Marchetti-Vicenzi.

vers lavant et de quatre ou cinq brins. Il existe diffrentes tailles. Il est

introduit par voie sus-olcranienne. Les brins sont maintenus ferms par
une tige qui passe dans des boucles fixes leurs extrmits. Le clou est

Techniques chirurgicales

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

44-290

18 Rduction dune fracture ciel

ouvert.

mont jusqu la tte humrale, son extrmit doit dpasser le foyer de

fracture. Le clou est ouvert en retirant la tige de largage. La progression
du clou permet aux brins de venir se bloquer dans los spongieux. Le
blocage distal est obtenu en insrant une vis dans la corticale antrieure.
La rducation est commence immdiatement.
Cette technique prsente les avantages et les inconvnients des
embrochages par voie sus-olcranienne. Il peut tre difficile dobtenir
lexpansion des brins quand los spongieux est dense.

19

Ostosynthse par plaque.

donner une rduction stable mais en cas de doute il vaut mieux effectuer
une fixation complmentaire par fils transosseux. En postopratoire,
lpaule est immobilise sur un Dujarrier en abduction pour 3 semaines.
La rducation active est dbute partir de la sixime semaine.

Ostosynthses directes
Les ostosynthses directes visent effectuer rduction et stabilisation
de la fracture ciel ouvert. Elles ncessitent un os de bonne qualit. Le
choix dune ostosynthse ciel ouvert impose la rduction anatomique
de la fracture et un montage stable maintenant cette rduction car les cals
vicieux articulaires associs une ncrose sont souvent trs pjoratifs
quant au rsultat fonctionnel. Il est important davoir un clich
radiographique controlatral de lpaule saine en rotation neutre afin de
pouvoir comparer la morphologie de lhumrus.

Stabilisation par embrochage [2]

Elle sapplique aux fractures deux ou trois fragments.
Certains proposent dasseoir la rduction sans greffer en montant des
broches introduites par le V deltodien. La technique est la mme que
celle dcrite pour les ostosynthses indirectes. Une fois la stabilisation
de la fracture assure, les apophyses fractures sont fixes par des vis
spongieuses ou des laages au fil non rsorbable (laage
intertubrositaire et diaphysotubrositaire).

Rduction de la fracture

Stabilisation par plaque [5, 6] (fig 19)

Le patient est install en dcubitus dorsal. La voie dabord peut tre

deltopectorale ou suproexterne. Dans ce dernier cas, le jour sur
lextrmit suprieure de lhumrus est rduit et rend difficile une
ostosynthse directe complmentaire par plaque. Il faut viter de
sectionner le muscle sous-scapulaire car cest souvent le seul portevaisseaux subsistant. La dissection, la rduction et la stabilisation
peuvent compromettre une vascularisation dj prcaire. Les diffrents
gestes doivent tre limits au minimum. En cas de fracture trois
fragments ou cphalotubrositaire, labord se fait en transfracturaire,
soit intertubrositaire. Il faut prendre garde de ne pas blesser la branche
ascendante de lartre circonflexe antrieure qui chemine le long de la
gouttire bicipitale. Le fragment cphalique est prudemment relev la
spatule ou au chasse-greffon en conservant une charnire interne si elle
existe. La hauteur du relvement est estime par rapport au trochiter :
celui-ci tant rduit sur la diaphyse humrale par sa partie infrieure, la
partie externe du fragment cphalique doit se situer au niveau de
linsertion du sus-pineux (fig 18) ou 4 5 mm au-dessus du sommet du
trochiter. La rduction dune fracture deux fragments est plus aise. Le
fragment cphalique est souvent en rotation interne (antpulsion). La
stabilisation peut se faire de plusieurs manires.

Elle sapplique aux fractures deux ou trois fragments. Il existe de

nombreux modles disponibles. Lutilisation dune plaque la moins
volumineuse possible est souhaitable pour viter un conflit avec la vote
acromiocoracodienne. La voie dabord doit tre deltopectorale, la voie
suproexterne noffre pas de dgagement suffisant de la mtaphyse
humrale. On peut tre amen librer partiellement linsertion distale
du deltode. Les diffrents fragments sont reprs, puis en cas de fracture
trois fragments, une broche fixe temporairement le trochiter et la tte.
Le bras est plac en abduction et rotation interne, permettant de rduire
la diaphyse sur lensemble tte-trochiter. La plaque est applique la
face externe de la diaphyse, immdiatement en dehors du tendon du
biceps, assez haut sur le trochiter et sans faire saillie dans lespace sousacromial, son bord suprieur doit reposer sur lextrmit suprieure du
trochiter pour viter tout conflit avec la coiffe. Il ne doit pas y avoir
despace entre la plaque et los. La tte et le trochiter sont fixs par des
vis spongieuses, leur trajet doit tre divergent. Il ne faut pas serrer
excessivement les vis de la tte car elles risquent, en cas de fracture
trois fragments, de faire basculer la tte en valgus. Ce temps peut tre
difficile. La tte offre une prise mdiocre aux vis.
En cas de rduction difficile, on peut essayer de procder une fixation
provisoire par embrochage direct de la tte sur la diaphyse, suivie dune
fixation par la plaque. Si la rduction anatomique de la tte ne peut tre
obtenue, il faut donner priorit une rotation correcte du fragment
cphalique et un alignement correct de la diaphyse.
En cas de fracture du trochin, celui-ci est fix en dernier par une vis
spongieuse de 4 mm. Il faut tre particulirement attentif ne pas
transfixier la surface articulaire.
Chez les patients ayant un os de bonne qualit, la rducation peut tre
commence immdiatement, en passif pendant 2 semaines puis en actif

Stabilisation par greffe [14]

Elle sapplique aux fractures trois ou quatre fragments charnire
interne prserve. Le vide cr en sous-cphalique, qui correspond
limpaction de la tte, peut tre combl par une greffe corticospongieuse
ou spongieuse pure, voire du ciment chez le sujet g. Labord est
intertubrositaire, le relvement seffectue prudemment la spatule en
prenant soin de conserver la charnire interne. La seule greffe peut

page 7

44-290

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

20

Techniques chirurgicales

Laage effet rducteur.

assist. Dans les cas o le patient a un os de qualit moyenne, il est

prfrable de maintenir le bras en abduction 40 pendant 2 semaines,
puis de commencer la rducation en passif. Il convient par ailleurs
deffectuer des radiographies de contrle 48 heures, 8 jours et 15 jours.
Les inconvnients de cette technique sont le risque de mobilisation du
fragment proximal, de ncrose de la tte, de conflit avec la vote
acromiale en cas de plaque volumineuse et positionne trop haut.

Suture au fil non rsorbable [8]

Les auteurs conseillent lutilisation des sutures effets rducteurs. Les
fils passent par le trait de fracture pour viter le chevauchement des
fragments (fig 20). Il faut utiliser des fils solides non rsorbables. Une
vis diaphysaire transversale passe juste sous la tte peut assurer
lancrage des fils tubrositaires. L aussi, la perte de substance cre par
la rduction peut tre comble par une greffe osseuse ou du ciment.
Gnralement, on commence par solidariser tubrosit et tte par deux
fils transosseux, puis le fragment proximal est fix la diaphyse. Les
trous sont effectus la mche dans la diaphyse humrale, les fils sont
passs en transosseux et transtendineux dans le fragment proximal afin
daugmenter leur tenue. Il est ncessaire de fixer tte et diaphyse et
tubrosit et diaphyse.

Prothses dpaule
Il existe de nombreuses prothses dpaule. Nanmoins, leur
implantation rpond toujours aux mmes principes [3].
La reconstruction la plus anatomique possible de lextrmit suprieure
de lhumrus est le garant dun bon rsultat fonctionnel. Il est prfrable
de se familiariser avec les diffrents ancillaires disponibles et les
diffrentes tailles de prothses avant toute intervention. La prothse
totale dpaule nest pas justifie dans le cadre des fractures rcentes.
En cas de rupture prexistante de coiffe, on peut discuter les prothses
dite intermdiaires , qui viennent sappuyer sur la vote
acromiocoracodienne. La voie dabord peut tre deltopectorale ou
suproexterne. Labord articulaire se fait en transtubrositaire tel que la
dcrit Neer si les deux tubrosits sont spares, ou en sous-tubrositaire
comme la propos Bigliani en cas de fracture sous-tubrositaire.
La reconstruction humrale doit sattacher :
au rtablissement de la longueur humrale ;
la rtroversion de la prothse ;
au rtablissement de la largeur piphysaire ;
la fixation correcte de la prothse et des tubrosits.

Rtablissement de la longueur
Il peut tre parfois ais lorsque les tubrosits ne sont pas fractures : la
rduction des tubrosits sur la diaphyse humrale et le positionnement
de la prothse 5 mm au-dessus du trochiter redonnent la longueur
anatomique de lhumrus. En cas de comminution des tubrosits, il
peut tre ncessaire de positionner la prothse par rapport au ligament
acromioclaviculaire, en rgle il faut avoir un espace de lordre de 5 mm.
On peut galement essayer de rgler en fonction de la tension des
muscles sus-pineux et long biceps mais ce paramtre est beaucoup plus
difficile apprcier. Enfin, certaines prothses ont un ancillaire qui
permet dapprcier la longueur de lhumrus par rapport au ct sain.

Rtroversion prothtique
La rtroversion donne la prothse est de 20. Plusieurs repres
peuvent aider au positionnement correct en rtroversion :
le bras en rotation neutre, la tte doit regarder la glne ;
laileron de la prothse doit se situer 5 10 mm en arrire de la
gouttire bicipitale.
page 8

21

Fixation des tubrosits sur la prothse.

Ce dernier critre peut tre difficile apprcier, voire impossible en cas

de fractures des tubrosits.
Certaines prothses disposent dun ancillaire permettant de fixer de
manire plus prcise le degr de rtroversion.
Cette rtroversion peut tre augmente en cas de luxation-fracture
antrieure, ou diminue en cas de luxation-fracture postrieure.

Fixation prothtique
La fixation sans ciment nest pas souhaitable en raison de la frquence
des migrations secondaires.
Le cimentage doit seffectuer de prfrence en distal avec un obturateur.
Il faut combler les pertes de substances mtaphysaires priprothtiques
par de los spongieux prlev sur la tte qui permet de faciliter la
consolidation des tubrosits.

Rduction et fixation des tubrosits

Les tubrosits doivent tre fixes entre elles, la prothse et la
diaphyse humrale. Les fils diaphysotubrositaires sont passs avant la
mise en place de la prothse. Il est prfrable dutiliser de gros fils non
rsorbables. Les fils mtalliques risquent dentraner un conflit
antrosuprieur. Les tubrosits doivent tre fixes le bras en rotation
neutre. Les fils sont passs avant la mise en place de la prothse. La
fixation premire du trochiter la diaphyse permet de contrler la
hauteur humrale et la rtrotorsion humrale en vrifiant la position de
laileron par rapport la gouttire bicipitale. Les tubrosits sont
attaches entre elles par des fils horizontaux passant par les ailerons de
la prothse. La jonction ostotendineuse prsente le meilleur appui ces
fils (fig 21). Les tubrosits sont ensuite fixes la diaphyse par au
moins trois points transosseux verticaux. En postopratoire, la
rducation est fondamentale et conditionne une grande partie du
rsultat final. Elle est commence ds le lendemain de lintervention ou
3 semaines plus tard si les tubrosits sont fragiles.

Fractures isoles des tubrosits

Fractures isoles du trochiter
Les fractures non dplaces du trochiter ne ncessitent quun traitement
orthopdique : coussin 30 dabduction pendant 3 semaines, bras en
rotation externe. Elles doivent tre surveilles en raison du risque de
dplacement secondaire.
Les fractures dplaces doivent tre rduites et fixes en raison du risque
de conflit avec la vote acromiale ou le bord postrieur de la glne, et en
raison de la perte fonctionnelle dun tendon important de lpaule. Le
patient est install en dcubitus dorsal ou latral. La voie dabord est
suproexterne. Le fragment est repr. Ce temps peut tre difficile,
notamment pour les fractures emportant linsertion du muscle suspineux o le fragment peut stre rtract en arrire, il faut alors
progressivement le dgager la rugine et le faire monter. Une fois le

Techniques chirurgicales

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LEXTRMIT SUPRIEURE

DE LHUMRUS DE LADULTE

44-290

fragment repr, il est fix par des fils non rsorbables passs au ras de
linsertion tendineuse. La partie correspondante de lhumrus est ensuite
repre et nettoye la curette. Cette manuvre est facilite par la mise
en rotation interne et rtropulsion du bras qui dgage la partie
postrosuprieure de la tte humrale. Le fragment osseux est ensuite
rappliqu. La fixation peut seffectuer par diffrents types de procd
(vis et rondelle, agrafe, broches, haubanage, cerclage). Notre prfrence
va au cerclage au fil non rsorbable en raison de la qualit de los qui ne
permet souvent pas une bonne tenue des autres moyens de fixation
(fig 22).
Limmobilisation postopratoire se fait en discrte lvation-rotation
externe pendant 45 jours. La rducation passive est immdiate. La
rducation active nest dbute quau bout de 45 jours. Des
radiographies de contrle sont effectues 48 heures, 8 jours et 15 jours.

Fractures du trochiter avec luxations antro-internes

de lpaule
Les luxations antrieures associes une fracture du trochiter
surviennent souvent chez le sujet jeune avant 30 ans ou chez le sujet g.
La rduction de la luxation ramne souvent le fragment trochitrien en
place et aucune fixation nest ncessaire. En cas de dplacement
persistant, il est ncessaire daborder la fracture pour la rduire et la
stabiliser. La technique est dcrite dans le paragraphe prcdent.

Fractures du trochin
Elles sont rares. Elles peuvent tre secondaires un arrachement du
tendon du sous-scapulaire ou entrer dans le cadre dune luxation
postrieure de lpaule (qui peut stre spontanment rduite).

22 Laage dune fracture du

trochiter.

Le plus souvent, elles sont peu ou non dplaces et dans ce cas sont
traites orthopdiquement. En cas de dplacement suprieur 1 cm, il
faut les rduire et les stabiliser. Labord se fait par une voie
deltopectorale, le fragment est identifi puis fix par une vis spongieux
ou des fils non rsorbables aprs avivement du spongieux. Le bras est
maintenu dans un bandage type Dujarrier pour 45 jours.

Rfrences
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and four part fracture of the proximal humerus. Clin
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page 9

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-286

44-286

Traitement chirurgical palliatif

des paralysies de lpaule
H Asfazadourian
F Teboul
C Oberlin

Rsum. Les paralysies de lpaule revtent plusieurs aspects cliniques.

La paralysie du serratus anterior est responsable dune scapula alata invalidante qui rcupre dans 75 % des
cas. Sinon, elle peut tre traite par un transfert du pectoralis major et, de faon stable, par une arthrodse
scapulothoracique.
La paralysie du trapezius est souvent due une lsion iatrogne du nerf spinal accessoire qui perturbe
svrement le rythme scapulohumral. La rparation nerveuse donne de bons rsultats. Le transfert du
levator scapulae et des rhomboidei permet de stabiliser la scapula en cas de dficit fonctionnel persistant.
Quatre-vingt pour cent des lsions du nerf axillaire aprs traumatisme de la ceinture scapulaire rcuprent. La
rparation nerveuse permet dobtenir 65 % de bons rsultats. La ranimation de labduction fait appel au
transfert du trapezius, de la longue portion du triceps brachialis ou du latissimus dorsi.
Latteinte du nerf suprascapulaire correspond, soit un syndrome canalaire qui peut ncessiter une
neurolyse, soit une rupture traumatique rparable par une chirurgie nerveuse. La paralysie de la rotation
externe est ranime en fonction de la souplesse de lpaule, soit par transfert du latissimus dorsi, soit par
ostotomie de drotation de lhumrus.
La paralysie de lpaule dans le cadre de la paralysie du plexus brachial pose diffrents problmes selon
limportance de la rcupration aprs chirurgie nerveuse. Dans les atteintes svres, il faut stabiliser lpaule.
Puis, en fonction de la rcupration des muscles de la ceinture scapulaire, on peut renforcer labduction et
amliorer la rotation externe.
La poliomylite a disparu de nos pays grce la vaccination. Les transferts sont fonction de ltendue des
muscles atteints.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : nerf thoracique long (nerf de Charles Bell), nerf spinal accessoire, nerf axillaire, nerf
suprascapulaire, paralysie du plexus brachial, transfert tendineux, arthrodse de lpaule,
arthrodse scapulothoracique, poliomylite, dystrophie musculaire fascio-scapulo-humrale,
amyotrophie dorigine neurologique.

Introduction
Lpaule paralytique revt plusieurs formes anatomocliniques selon
ltiologie rencontre et ltendue de latteinte musculaire. Le dficit
peut tre limit un muscle ou un groupe musculaire, avec des
rcuprations variables allant de la simple contraction peu utile dun
point de vue fonctionnel, la possibilit de raliser une amplitude
articulaire sans force ou avec une extrme fatigabilit. Pour plus de
comprhension, il convient danalyser dabord latteinte isole dun
muscle ou dune fonction dans le cadre des atteintes nerveuses
priphriques tronculaires, et ensuite lpaule paralytique dans le
cadre des atteintes du plexus brachial. Enfin, certaines pathologies,
la poliomylite, les dystrophies musculaires et le syndrome de
Parsonage-Turner, sont discuts selon la fonction principalement
atteinte.

Hugues Asfazadourian : Ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, attach-consultant.

Frdrique Teboul : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris.
Christophe Oberlin : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue
Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

Les transferts musculaires appliqus lpaule remontent pour la

plupart la premire moiti de ce sicle. Ils ont fait lobjet de
modifications techniques, voire pour certains dabandon pur et
simple. De nombreuses techniques proviennent du traitement
palliatif de la poliomylite et ont t appliques ensuite au
traitement secondaire des paralysies du plexus brachial devenues
une des principales tiologies. Certaines techniques demeurent
efficaces dans les squelles de paralysies obsttricales et chez lenfant
en gnral, mais ne sont pas toujours transposables chez ladulte.
Dautres ont montr leur valeur dans les atteintes isoles
priphriques, mais ne sont pas applicables dans les atteintes
plurimusculaires de la paralysie du plexus brachial.
Lvaluation de la force musculaire du transplant, selon la cotation
du Medical Research Council (M0 M5) est importante. Les muscles
de rcupration nont pas toujours la puissance ncessaire pour tre
transfrs car ils perdent en moyenne un point dans la cotation de
la force musculaire. Les rsultats des transferts de muscles cots
infrieurs M4 pour ranimer une fonction de lpaule sont en
principe alatoires. Avant de ranimer larticulation glnohumrale
ou scapulothoracique, un premier temps darthrolyse et de
stabilisation peut tre ncessaire.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Asfazadourian H, Teboul F et Oberlin C. Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-286, 2001, 17 p.

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

44-286

Paralysie des stabilisateurs

de la scapula
Deux tableaux sont observs en pratique clinique : la paralysie du
serratus anterior et celle du trapezius.
PARALYSIE DU NERF THORACIQUE LONG
ET WINGING SCAPULA

Anatomopathologie
Le muscle serratus anterior est innerv par le nerf thoracique long
(anciennement nerf de Charles Bell ou nerf grand dentel). Naissant
trs prs des racines C5, C6 et C7, il chemine verticalement le long
du scalne moyen pour suivre la ligne axillaire postrieure sur la
paroi thoracique (fig 1). Les deux premires branches (C5 et C6) du
nerf thoracique long pntrent le scalne moyen, alors que la
branche de C7 reste devant [29, 58].

Diagnostic et retentissement fonctionnel

C8
T1

Traitement

La thse du spasme du scalne moyen ou de linflammation de la

bourse sreuse du subscapularis [37] nest plus retenue. Dans ces cas,
le rhomboideus devrait tre galement touch puisque son nerf
passe galement dans le scalne moyen, et la portion infrieure du
serratus devrait tre pargne, ce que rfutent les tudes
lectromyographiques [27, 29]. Sur ces arguments, Gozna conclut que
latteinte nerveuse est distale par rapport au scalne moyen et que
le nerf subit un effet dtirement sur le chevalet de la deuxime
cte [27]. La longueur du nerf (24 30 cm) semblerait devoir le mettre
labri des tirements traumatiques. Gregg, sur une tude
anatomique, retrouve des phnomnes dlongation en tournant la
tte du ct controlatral, tout en mettant le bras en abduction. Le
nerf est alors tir entre deux points fixes : le trajet travers le
scalne moyen et le serratus en bas [29].

tiologies
Elles sont varies [40], les lsions traumatiques du nerf thoracique
long reprsentant la moiti des cas. Les lsions directes sont trs
rarement rencontres, par atteinte des racines suprieures du

1 Anatomie et trajet
du nerf thoracique long.
1. Nerf thoracique long.
C5
C6
C7

plexus [ 6 7 ] , lors de certaines voies dabord thoraciques

postrolatrales ou dvidements axillaires pour curage
ganglionnaire, de rsection de la premire cte, dune fracture
cervicale, de la premire ou deuxime cte ou de la scapula [29]. On
reconnat plus frquemment la notion de choc direct sur lpaule
(par port de charge appuye sur lpaule [32], par accident de la
circulation), la traction sur le bras [27, 32, 40] ou la notion de
microtraumatismes lors de travaux rptitifs ou de la pratique de
certains sports (mouvements darmer-lancer : tennis, bowling,
squash, golf, haltrophilie, tir larc) [24, 29].
Parmi les tiologies non traumatiques, on retrouve les nvrites
postinfectieuses [26, 40], les injections de srum antittanique [14], les
ractions allergiques [26, 40] ou lexposition au froid [5]. Les formes
idiopathiques reprsentent un cas sur trois. Parmi celles-ci ont t
individualises les nvralgies amyotrophiantes [4, 24, 56]. Lorigine du
syndrome de Parsonnage et Turner demeure mystrieuse.

Dans la littrature anglo-saxonne, le terme clinique de winging

scapula regroupe avec une certaine confusion les manifestations des
dystrophies musculaires, les avulsions musculaires du serratus [34],
les paralysies du trapezius, les raideurs en rotation interne de
lpaule ou la prsence dexostoses la face antrieure de la scapula.
Nous ne retenons donc ce terme que pour la paralysie du serratus
anterior.
Le dbut est marqu par un syndrome douloureux de la ceinture
scapulaire, de survenue spontane ou aprs un traumatisme. Cet
pisode disparat en 2 3 semaines et laisse apparatre un dficit de
labduction. Le dficit moteur entrane un dysfonctionnement
important de la stabilit de la scapula qui fuit en arrire par
soulvement de son bord spinal, puisant ainsi ds linitiation de
llvation du bras, le secteur de la sonnette et la composante de
translation thoracique. Le bord infrieur de la scapula bascule en
dedans et langle scapulohumral est augment. La dformation
inesthtique qui en dcoule, scapulum alata, est lorigine de son
appellation anglo-saxonne de winging scapula. Lpaule perd de la
force dans tout mouvement de soulvement ou de tentative de
travail en hauteur, par dfaut de stabilisation de la scapula contre le
gril thoracique. Il sagit dun dcollement dynamique de la scapula
[23, 54]
. Elle ne permet pas une abduction suprieure 90. Elle
saccompagne de douleurs et de fatigabilit des autres muscles
stabilisateurs, ainsi que dun inconfort contre les plans durs (dossier
de sige). Lpreuve en appui tendu contre un mur aggrave le
dcollement de la scapula. En revanche, le haussement des paules
est symtrique. Le test de Horwitz, stabilisation manuelle de la
scapula contre la paroi thoracique, restaure labduction [37] .
Llectromyogramme, de ralisation difficile, est lexamen qui permet
de confirmer le diagnostic [ 2 3 ] . Il seffectue au niveau dun
quadrilatre latrothoracique. Il permet galement de faire le
diagnostic de syndrome de Parsonage-Turner lorsque latteinte
axonale est multifocale, parcellaire et dissocie.

tiopathognie

Techniques chirurgicales

Lvolution vers la rcupration est lente, et si la grande majorit

des cas rcupre en 6 mois [27, 40, 50], il faut savoir attendre parfois
18 mois dvolution pour faire le bilan du dficit fonctionnel [29].
Lorsque la paralysie isole survient spontanment (idiopathique,
toxique, infectieuse, allergique) ou aprs des mouvements rptitifs,
le pronostic de la rcupration est relativement bon [26]. Il en est
autrement des formes survenant aprs un traumatisme svre [27].
Un deuxime lectromyogramme 6 mois devrait permettre de faire
la part des choses en observant lapparition ou non de potentiels de
rinnervation dans le serratus suprieur.
Le traitement curatif de la lsion nerveuse na quasiment pas fait
lobjet de publication. Narakas souligne que le nerf prsente un
aspect extrmement fin qui spuise dans les digitations atrophiques
du muscle et ne permet pas de le rparer [54]. La neurotisation des
rameaux infrieurs du nerf thoracique long par les branches

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

motrices des deuxime et troisime intercostaux est plus alatoire.

Gozna exprime aussi ses rticences vis--vis de la chirurgie nerveuse
quant la possibilit de rparer un nerf dont la situation anatomique
est inaccessible, en arrire du plexus, au niveau de la deuxime cte
et au contact proche du dme pleural [27], si lon nutilise pas de voie
dabord postrieure.
Lobjectif thorique du traitement palliatif serait dobtenir la fixation
thoracique dynamique et les mouvements de sonnette de la scapula.
Nous allons voir quil est malheureusement difficile de concilier les
deux.
Transferts musculaires actifs
Ils visent remplacer le grand dentel dfaillant.
Plusieurs transferts ont t dcrits, utilisant des petits muscles de
proximit, mais sont lheure actuelle abandonns :
transposition de linsertion coracodienne du pectoralis minor,
prolonge par une bandelette de fascia lata jusqu la partie
infrieure du bord spinal de la scapula [13, 37, 49, 58, 74] ;
transposition du teres major sur les deux dernires digitations du
serratus anterior [31, 48] ;
transposition du pectoralis minor et du teres major reprenant les
deux transferts prcdents [80] ;
transposition du rhomboideus [35].

Transposition du chef sternocostal du pectoralis major [20, 23, 27, 38, 50, 57]
Cest actuellement le transfert actif retenir.
Install en dcubitus dorsal, la scapula du patient est bloque en
latralisation maximale par un sac sur le bord spinal. Lensemble de
lhmithorax, du membre suprieur et de lpaule est prpar dans
le champ opratoire. La face latrale de toute la cuisse est galement
prpare.
Prlvement du fascia lata.
Une longue incision longitudinale partant de la crte dinsertion du
vaste latral se prolonge vers le condyle latral. On dcolle
soigneusement, en pratiquant une hmostase pas pas, le plan souscutan, pour exposer tout le fascia lata. Sa surface est avive la
curette de son primysium. On prlve alors un rectangle dau
moins 20 cm sur 5 cm, plutt vers la cloison intermusculaire o le
fascia est le plus pais. Sa face profonde est avive. Cette longue
voie dabord est ferme en deux plans. Le greffon est ensuite prpar
pour le transformer en ligament. Il est torsad, et non roul, sur
lui-mme sous forte tension, renforc et fix par un surjet avec des
points darrt sur toute sa longueur. On obtient ainsi un renfort
ligamentaire dune quinzaine de centimtres.
Ralisation du transfert.
Lincision part de la moiti de la partie basse du sillon deltopectoral,
suit le bord latral du pectoralis major, et bifurque travers laisselle
vers la pointe de la scapula en suivant une ligne arciforme. Dans un
premier temps, on repre le tendon terminal, en rclinant la partie
distale du deltode sans lser la veine cphalique. Le chef
sternocostal est spar au doigt partir de linterstice qui le spare
du chef claviculaire. Cette dissection reste en dehors de la moiti
interne du muscle sous lequel court le pdicule vasculonerveux. Le
tendon conjoint a une forme de U dont la branche interne est
sectionne de son insertion humrale. Ce tendon terminal est
prolong par le greffon de fascia lata qui est faufil et sutur luimme (15 20 cm) [57]. La pointe de la scapula est alors extriorise
par un fil tracteur pass dans la pointe. Les muscles teres major et
latissimus dorsi sont rclins. Les bords axillaires des muscles
subscapularis et infraspinatus sont rugins afin de bien exposer la
pointe osseuse. Un trou est for au centre de la pointe au moins
2 cm des berges. Le greffon de fascia lata est pass travers la pointe
de la scapula et sutur lui-mme sous forte tension, de sorte que le
tendon du pectoralis major affleure la scapula (fig 2). La fermeture
est sans particularit, sur drainage aspiratif.
Limmobilisation est de 6 semaines dans un bandage thoracobrachial
de type Dujarier, le bras en rotation interne sur le torse. La

44-286

rducation est douce en actif aid, et ce nest qu partir du

troisime mois que des exercices contre rsistance sont entrepris.
Scapulopexies
Elles vont de la simple stabilisation la vritable arthrodse
omothoracique.
La fixation de la scapula au rachis (des pineuses de T4 T7 :
intervention de Whitman [75]), la scapula oppose par des greffes
de fascia lata (Lowman) ou au bord infrieur du pectoralis major [17]
ont conduit une dtrioration des rsultats initiaux par longation
secondaire du transplant.
La fascioscapulopexie [42] se contente de fixer la scapula aux ctes
thoraciques par des lanires de fascia lata, dans le but de ne pas
limiter la fonction respiratoire tout en procurant une fixation
immdiate. En cas de travailleur de force, lauteur recommande
cependant larthrodse. On lui reproche de se dtriorer dans le
temps par allongement et rupture des ligaments [43].
Scapulocostopexie.
Elle est mi-chemin entre la scapulopexie et larthrodse. Elle se
propose de conserver les mouvements de sonnettes de la scapula en
perforant la scapula 3 ou 4 cm du bord spinal, par la quatrime
cte (Nov-Josserand) ou la septime cte travers la pointe [70].
Dautres ralisent un encastrement de la pointe de la scapula sous
les dernires ctes, en regard du bord spinal, aprs les avoir coupes
(fig 3). La ralisation technique ncessite la mme voie dabord
dcrite dans le chapitre suivant de larthrodse scapulothoracique.
Arthrodse scapulothoracique.
Bunch rapporta avec succs, en 1973, la premire arthrodse
scapulothoracique dans un cas de dystrophie musculaire
fascio-scapulo-humrale [11].
Technique opratoire.
Linstallation se fait en dcubitus ventral. Le bras repli sur une table
bras est inclus dans le champ opratoire, en mme temps que les
crtes iliaques postrieures.
La voie dabord est paramdiale verticale, un travers de doigt en
dedans du bord spinal de la scapula. Aprs avoir sectionn les
attaches des muscles trapezius et rhomboidei, les insertions mdiales
des muscles supra- et infraspinatus sont rugines vers le dehors sur
2 3 cm pour dgager le bord osseux. La partie antrieure de los
est galement rugine en dtachant le serratus anterior. Les ctes
sous-jacentes, habituellement les troisime, quatrime, cinquime et
parfois sixime ctes sont dnudes mticuleusement au costotome
en refoulant les pdicules intercostaux en sous-priost et la plvre
en dedans [48]. Leur face postrieure est avive. Une fois les moyens
de synthse passs, des greffons spongieux et des chips de
corticospongieux sont dposs entre les espaces intercostaux et sous
la scapula.
Les moyens de fixation utiliss sont varis : laages au fil dacier
(18-20/0) de Luque [72] appuy ou non sur une plaque DCP, ou tiers
de tubes sur la face postrieure de la scapula pour limiter la
fragilisation osseuse [33], vissage [15, 43] qui est techniquement plus
dangereux et peut laisser des douleurs au niveau des pointes de vis.
Comme dautres, nous utilisons un laage pais et solide, en passant
les points travers des trous prfors, les brins tant nous en
cadre afin dviter de cisailler lcaille (fig 4). Le montage doit
assurer la plus grande stabilit primaire. Pour sa part, Letournel
prend la cte suprieure et la passe travers la scapula o elle est
ainsi synthse par une plaque visse [47]. Ce type de montage est de
ralisation difficile et nest pas dnu de risque de fracture scapulaire
et costale. Rcemment, Roux et Allieu ont modifi la technique en
pratiquant une encoche sur larc postrieur des ctes, ralisant un
butoir osseux du bord spinal de la scapula. En plus dun laage
tag, des greffes corticospongieuses sont visses en sandwich
ce niveau [61].
La scapula doit tre rgle avec une rotation externe dune vingtaine
de degrs [32, 72] et porte dune trentaine de degr en abduction
scapulaire, mais surtout sans dpasser 130 dabduction
3

44-286

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

Techniques chirurgicales

*
A

"
C1

*
B
2

Transfert du pectoralis major.

A. Voie dabord thoracique latrale.
B. Section du tendon terminal du chef sternocostal (branche postrieure du tendon en U ) et sa prolongation
par une bandelette de fascia lata.
C. Fixation du greffon en position de tension maximale de rglage.

"
C2

*
A
3

Scapulocostopexie.
A. Voie dabord postrieure.
B. Embrochage de lcaille de la scapula par deux ctes sectionnes.

scapulohumrale [11]. Au-del, le bras ne redescend plus coude au

corps et des douleurs apparaissent. La position haute de la glne
4

*
B

*
C

C. Technique modifie actuelle par lencastrement de la pointe de la scapula sous les

deux ctes sectionnes.

accentue la morphologie de pseudopectus excavatus des patients

atteints de dystrophie musculaire [61]. Dautres se contentent de

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

Techniques chirurgicales

*
A

44-286

*
B

*
C
*
D

110-120
20

*
D
4

*
E

*
F

Arthrodse sternocostale.
A. Installation et voies dabord.
B. Relvement du bord spinal de la scapula des muscles trapezius, rhomboidei et subscapularis.
C. Avivement des ctes, passage des laages et mise en place des greffons.
D. Fixation dfinitive.
E. Position de rglage de larthrodse.
F. Fermeture des muscles dsinsrs.

laisser le bord spinal 0 et obtiennent 100 dlvation, avec un

aspect cosmtique meilleur (paule au carr surtout quand latteinte
est bilatrale) [15, 43].
La fermeture se fait sur un drainage aspiratif maintenu suffisamment
longtemps, aprs avoir sutur leur emplacement les muscles
trapezius et rhomboidei linfraspinatus.
Limmobilisation est faite coude au corps, sans rotation externe, dans
un thoracobrachial, pour une dure dau moins 2 3 mois [15, 32]. Une
radiographie pulmonaire postopratoire vrifie labsence de
pneumothorax postopratoire.
Rsultats.
La douleur est diminue neuf fois sur dix, ce qui en fait la principale
indication pour certains [32]. Leffet cosmtique est reconnu [15, 32, 72].
Les meilleurs gains sur la mobilit de lpaule sont obtenus dans les
paralysies traumatiques du muscle serratus anterior [32]. Llvation
du bras est en moyenne de 120.
La fusion est obtenue dans 70 90 % des cas [11, 15, 23, 24, 32, 43, 61, 72]. La
fusion reste difficile apprcier radiologiquement. Les
pseudarthroses ne sont pas incompatibles avec une bonne fonction
[32, 47, 72]
et sont peut-tre lies une insuffisance dimmobilisation
[11, 15, 32]
. Des fractures de stress au niveau des ctes ont t rapportes
[15, 47, 72]
.

Parmi les autres complications, on observe des pneumothorax

(10 %), des paresthsies dans le territoire des nerfs intercostaux, des
douleurs transitoires antrieures de la paroi thoracique.
La perte de la fonction pulmonaire est mesure entre 15 % et 20 %
dans les cas de fusion bilatrale [11, 32, 72] chez les malades atteints de
dystrophie musculaire fascio-scapulo-humrale.
Indications.
La rcupration se fait habituellement en 6 mois, pouvant aller
jusqu 18 mois dans les formes post-traumatiques ou les
amyotrophies nvralgiques. La nvralgie amyotrophiante laisse une
paralysie flasque qui rcupre spontanment sauf dans au moins
15 % des cas.
Au-del de loptimisme des publications mdicales, il faut noter une
absence de rcupration dans 26 % des cas [22]. Il est souvent not un
dcollement rsiduel de la scapula [24] et la force musculaire na t
que rarement value [22]. Ce dlai atteint, on arrive au terme de celui
des rparations nerveuses.
Les indications chirurgicales se discutent alors entre transferts
musculaires actifs et scapulopexies ou arthrodses.
Les transferts musculaires sont sduisants et on retient le transfert
du chef sternocostal du pectoralis majeur qui semble donner de bons
rsultats et qui garde la faveur de plusieurs chirurgiens [23, 27, 38, 57]. Il
5

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

44-286

permet dans de nombreux cas de retrouver une lvation globale

complte. Post insiste sur les prcautions prendre dans la
prparation du greffon de fascia lata pour viter les effets de dtente,
ainsi que la prudence apporter au cours du programme de
rducation. Il est surtout indiqu dans les formes isoles datteinte
du serratus anterior [38]. Daprs les promoteurs, ce transfert possde
une excursion plus longue et plus puissante que celle du pectoralis
minor [27]. Cependant, il reste dconseill chez les travailleurs de
force ou subissant de vives tractions. Il est par ailleurs dconseill
dans les atteintes musculaires dpassant le serratus anterior.
Pour dautres auteurs [11, 67], aucun transfert musculaire actif ne peut
faire face la puissance des forces de dcoaptation exerces sur la
scapula [10]. Cest la raison pour laquelle nous prconisons, comme
eux, larthrodse scapulothoracique.
Enfin, il existe deux cas particuliers :
la dystrophie musculaire fascio-scapulo-humrale est une maladie
autosomique dominante expression variable. Les patients
douloureux prsentent une perte progressive de la mobilit, de la
force et de lendurance de leur paule. Latteinte touche
essentiellement les muscles serratus, trapezius, latissimus dorsi,
teres major et minor ou rhomboideus, pargnant habituellement
le deltode et linfraspinatus [ 4 7 ] . Elle est bilatrale mais
asymtrique. La persistance dun deltode et des muscles de la
coiffe des rotateurs justifie lindication opratoire de larthrodse
scapulothoracique, qui procure ici de bons rsultats [11, 15, 32, 72]. Elle
permet alors de rquilibrer la ceinture scapulaire [15] ; labduction
obtenue est en moyenne de 90 110 (gain moyen de 25) et la
flexion de 110 (gain moyen de 30) [47, 72]. La rotation externe est
en revanche bloque 20 [15]. La dystrophie musculaire pose le
problme de latrophie musculaire postopratoire rapide, qui est
difficile rcuprer. Pour en limiter les effets, Ketenjian, Letournel,
Roux, Allieu et Twyman ralisent une mobilisation prcoce
pendant 3 mois, sous couvert dune attelle pour une dure de 6
semaines [42, 47, 61, 72]. En cas datteinte bilatrale, il semble prfrable
de faire les deux cts en mme temps, comme le recommande
Kocialkowski [43], pour des raisons de rglage. Cest en effet le
dsquilibre entre les deux paules qui perturbe le plus les
patients ;

Techniques chirurgicales

Anatomie et trajet du
nerf spinal accessoire. 1.
Nerf spinal (branche externe).

Chute de lpaule aprs

paralysie du trapezius
(abaissement et translation
externe).

dans de rares cas datteinte svre de la ceinture scapulaire avec

paralysie du plexus brachial, le trapezius et les rhomboidei sont
paralyss ou insuffisants. En labsence de transfert musculaire
possible, et si le fonctionnement distal du membre suprieur est
prserv, il faut recourir larthrodse scapulothoracique.
PARALYSIE DU NERF SPINAL ACCESSOIRE
PARALYSIE DU TRAPEZIUS

Anatomopathologie
Le muscle trapezius est innerv par le nerf accessorius (ou branche
trapzienne du nerf spinal [XI]), ainsi que par les anastomoses
provenant du plexus cervicalis (C2, C3 et C4) (fig 5). Les faisceaux
suprieurs et moyens sont innervs principalement par le nerf spinal
accessorius. Les faisceaux moyen et infrieur reoivent une
innervation motrice du plexus cervicalis directement ou travers
les anastomoses avec le nerf accessorius. Le nerf accessorius possde
une disposition anatomique superficielle qui le rend
particulirement vulnrable au bord antrieur et lmergence au
bord postrieur du muscle sterno-clido-mastodien au niveau du
triangle cervical postrieur. Les lsions traumatiques de ce nerf sont
le plus souvent iatrognes aprs curage ganglionnaire, ou lors de
simples biopsies tumorales ou ganglionnaires [2, 67, 71, 73]. Latteinte
haute du nerf touche galement linnervation du muscle
sterno-clido-mastodien.

Diagnostic et retentissement fonctionnel

La suppression de ce puissant fixateur de la scapula entrane une
paralysie partielle et douloureuse de labduction, allant difficilement
au-del de 90, associe une perte de la force de llvation.
6

Il existe une rupture vidente du rythme scapulohumral. Le levator

scapulae travaille avec les rhomboidei lors de labduction. La
scapula slve, se mdialise et bascule afin que lacromion soit plus
haut que langle supro-interne et que la glne regarde
progressivement vers le haut. En cas de paralysie du trapezius, le
levator scapulae entrane une lvation de langle supro-interne et
la glne soriente vers le bas, limitant dautant plus labduction. La
scapula part en avant et en dehors. Le bord spinal est soulev et la
distance le sparant de la ligne des pineuses est presque double
(fig 6) [54]. Lors de lantpulsion pure, la scapula est encore plus
attire en avant par le muscle serratus anterior sain, augmentant le
dcollement du bord spinal.
Cette paralysie saccompagne dune amyotrophie du trapezius
superior modifiant les contours du creux sus-claviculaire. Le
haussement des paules est asymtrique. Le muscle levator scapulae
prend nettement la corde lors de labduction [16].

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

7

*
A

*
B

*
C

*
D

Llectromyogramme confirme latteinte complte du trapezius

superior et limite des deux autres faisceaux (innervation
concomitante du plexus cervicalis superficiel). Secondairement, des
signes de rinnervation par adoption collatrale peuvent prter
confusion [2].

Traitement

44-286

Transfert du levator scapulae et des rhomboidei .

A. Voie dabord paraspinale et contre-incision lpine.
B. Schmatisation des prlvements musculaires et de
leur baguette osseuse.
C. Section du levator scapulae et transfert jusqu lpine.
D. Transfert des rhomboidei et fixation dans la fosse souspineuse.

curage ganglionnaire tendu, de lsions postradiques ou de lsions

anciennes, on peut tre amen proposer une chirurgie palliative.
Lindication est reprsente par une paule douloureuse chronique
instabilit scapulaire depuis plus de 1 an [8]. Le transfert musculaire
est plus discutable chez les personnes ges qui saccommodent de
leur lsion en restreignant leur activit [8].
Interventions palliatives

Rparation nerveuse
Le traitement fonctionnel napporte quune aide mineure chez ces
patients qui prsentent souvent une paule douloureuse, mme
plusieurs annes aprs [73]. Les meilleurs rsultats sont obtenus avec
les rparations nerveuses prcoces [2, 67]. Mais dans certains cas de

Fascioplasties
Les interventions de stabilisation passive avaient pour principe de
fixer le bord spinal de la scapula aux pineuses cervicodorsales par
des bandelettes de fascia lata [34]. Elles sont maintenant abandonnes.
7

44-286

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

Transposition du levator scapulae

Le principe repose sur la reconstitution du faisceau acromial du
trapezius par le transfert du levator scapulae sur lacromion.
Dans le procd de Dewar et Harris (1950) [16], on ralisait une
fascioplastie du bord spinal prs de lpine que lon fixait aux
pineuses des deuxime et troisime vertbres dorsales par une
bandelette de fascia. Celle-ci finissait par se dtendre et linstabilit
douloureuse de la scapula rapparaissait [8]. Cest actuellement
lintervention dEden-Lange qui est pratique [21, 44]. Elle substitue
la stabilisation statique de la scapula la transplantation du grand et
du petit rhomboideus dans la fosse infrapineuse [8, 45].
Technique opratoire.
Le patient est install en dcubitus ventral (ou simplement latral
[8, 71]
), le membre suprieur tant inclus dans le champ et reposant
sur une gouttire.
Le trac de lincision est parallle au bord spinal, remontant jusqu
langle supro-interne. Le muscle trapezius paralytique est incis au
bistouri lectrique, un peu distance du bord osseux pour ne pas
entamer les insertions des rhomboidei. Linsertion osseuse du levator
scapulae est expose langle supro-interne et prleve avec le
muscle. La libration musculaire suit le bord infrieur et latral. En
avant, elle doit mnager linnervation de ce muscle qui laborde par
sa face profonde. La libration est prolonge suffisamment vers le
haut pour que le muscle puisse atteindre sa nouvelle insertion. Si le
muscle parat peu volumineux, Teinturier utilise en renfort le
rhomboideus minor sous-jacent [71]. Les muscles rhomboidei sont
ensuite dtachs du bord de la scapula, avec leur attache osseuse
taille en biseau aux dpens de la face postrieure pour ne pas
altrer les insertions du serratus anterior. Les deux muscles sont
alors bien individualiss. Le muscle infraspinatus est dsinsr la
rugine de sa fosse au contact des crtes dinsertion de la scapula.
Plus on sapproche du dfil spinoglnodien, plus la progression
doit se faire au doigt pour ne pas lser linnervation et la
vascularisation du muscle qui court sa face profonde. Une srie
dune demi-douzaine de trous est prpare 5 cm du bord spinal,
en commenant 1 cm sous lpine, en suivant une ligne parallle
au pilier de la scapula. Les rhomboidei sont ainsi translats et fixs
par des laages au fil de Nylont, en maintenant la scapula en
dedans, le bras 90 dabduction. Le serrage des points en U
doit tre prudent et progressif la main, car on risque de dchirer le
bord libre de ces muscles. Par une deuxime incision, la face
suprieure de lpine est avive, la jonction pine-acromion. Un
tunnel sous le trapezius atrophi rejoint les deux incisions afin de
passer le transplant orient dans le sens des fibres du trapezius
superior. Des trous sont prpars la mche en protgeant le nerf
suprascapulaire qui chemine juste en dessous. Le transplant est fix
par un laage transosseux serrant la baguette osseuse au contact de
lacromion, et ventuellement renforc par un vissage direct [71] ou
des points complmentaires sur le deltode (fig 7).
On rinsre ensuite le muscle infraspinatus par-dessus les
rhomboidei, ce qui renforce leur fixation la scapula. Puis les
diffrentes incisions sont largement draines. Le patient est ensuite
immobilis dans une orthse thoracobrachiale en abduction pendant
6 semaines [8]. La rducation est entreprise progressivement, avec
tout dabord un travail de rcupration des mobilits articulaires et
de la position du bras coude au corps. Puis un travail actif
dlvation et de stabilisation de la scapulothoracique est entrepris.
Ce nest quaprs que des exercices dabduction contre-rsistance
sont effectus.
Rsultats.
Lors dune paralysie du trapezius, le levator scapulae et les
rhomboidei sont incapables de prvenir la chute et le dcollement
de la scapula. La remise en tension des insertions des rhomboidei
permet de limiter la bascule de la scapula. Elle sous-entend donc
lintgrit de ces derniers. Dun point de vue musculaire, cette
dernire option semble procurer un quilibre satisfaisant car le
levator scapulae possde une excursion convenable. Il pallie le
trapezius superior, mme sil est moins puissant, tandis que le
8

Techniques chirurgicales

rhomboideus minor remplace le faisceau moyen et le rhomboideus

major les faisceaux moyen et infrieur. Les rsultats fonctionnels de
ce transfert sont bons [8, 44, 45], en restituant llvation du bras,
lindolence, une ligne cervicale et la correction satisfaisante du
dcollement scapulaire. Les rsultats sont stables, surtout lorsque
les patients continuent dentretenir leur musculature [8].
En labsence de rhomboidei et de levator scapulae, la seule solution
reste la scapulopexie ou larthrodse scapulothoracique [54]. La
reconstruction du trapezius par le latissimus dorsi (Narakas)
constitue une chirurgie majeure aux rsultats incertains et non
dnue de complications (sromes).

Paralysie des grands secteurs

des moteurs de larticulation
glnohumrale
PARALYSIE DE LA ROTATION EXTERNE

Parmi les squelles paralytiques du plexus brachial, le dfaut de

rotation externe est un problme frquent. On lobserve galement
dans les squelles des paralysies du nerf suprascapulaire.

Retentissement fonctionnel
La paralysie isole des rotateurs externes de lpaule reprsente un
handicap dans les gestes de la vie quotidienne. Les patients ne
peuvent mettre la main la bouche sans effectuer le signe du
clairon (main-bouche avec une abduction de 90). Les positions
main-nuque et main sur la tte sont difficiles raliser, en particulier
pour les gestes de toilettage et dhabillage. Dautre part, la main,
par la position en rotation interne de lpaule, vient frotter la cuisse
lors de la marche. Lors de la flexion du coude, elle vient buter contre
le thorax.

Traitements palliatifs dans les dficits de la rotation

externe
Transferts musculaires

Transfert en dehors de linsertion humrale du teres major et du

latissimus dorsi (LEpiscopo 1939)
Sil existe une rotation externe satisfaisante, lintervention est
conduite en dcubitus ventral par une seule voie dabord postrieure
arciforme, suivant le relief du bord axillaire de la scapula, prolonge
sur le bras mis en abduction. Sinon, on utilise deux voies dabord.
En position semi-assise ou en dcubitus latral [69], lpaule et le
membre suprieur sont installs dans le champ opratoire. Par la
voie dabord deltopectorale, un premier temps darthrolyse
antrieure (opration de Sever modifie) pour relcher la rotation
interne est prconis en pratiquant une tnoplastie dallongement
du tendon du pectoralis majeur (plastie en Z [28] ) et du
subscapularis (ddoublement du tendon dans le plan frontal sans
capsulotomie du fait des risques dinstabilit antrieure et
dhypercorrection externe [28, 46]). Nous lui prfrons alors une
ostotomie de drotation. Les tendons du latissimus dorsi et du teres
major sont ensuite dtachs de lhumrus. Une deuxime voie
postrieure longitudinale du tiers suprieur du bras parallle au
bord infrieur du deltode permet de contrler leur nouveau trajet
en arrire du triceps, pour les refixer prs de linsertion du pectoralis
major, au contact de la terminaison du chef latral du triceps
brachialis. Il existe ce niveau, juste au-dessus du vaste externe,
une zone dnude. Zachary suture les deux tendons en passant en
avant de lintervalle entre le chef long et le chef latral du triceps
brachialis [78] et sinsre en dehors du vaste externe. Il faut ce
moment-l identifier et contrler le nerf radial. Cest au niveau de
lattache du transplant quil croise juste en dessous la face
postrieure de lhumrus. Le bras est alors amen en rotation latrale
maximale et les tendons sont fixs solidement au fond dune

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

"
A1
8

A. Transfert de lEpiscopo.

tranche osseuse (fig 8). Zancolli propose une seule voie plus
esthtique, deltopectorale, rejoignant le bord postrieur du creux
axillaire [79].

Transfert du latissimus dorsi

Technique de Hoffer [36].
Le patient est install en dcubitus ventral. Le dcubitus latral est
prfrable si lon doit faire un geste de libration du pectoralis major
par une courte voie dabord axillaire (ce qui augmente le secteur
dabduction et de rotation externe). Lensemble du bras et de
lpaule est dans le champ opratoire.
La voie dabord postrieure suit le bord latral du latissimus dorsi,
puis bifurque verticalement dans laxe de linterligne glnohumral.
Labord de la paroi postrieure du creux axillaire ncessite des
prcautions de dissection en regard du nerf radial et du nerf
axillaire. Le tendon du chef long du triceps brachialis est soulev
par un carteur, en mme temps quune mise en rotation interne du
bras permet de dcouvrir linsertion des tendons du latissimus dorsi
et du teres major. Ils sont alors dsinsrs de lhumrus en
conservant le maximum dtoffe tendineuse en passant en souspriost laide dune rugine. Les tendons sont monts sur un gros
fil non rsorbable et le bras est amen en rotation externe. Le
transfert passe en arrire du triceps, puis est sutur aussi haut que
possible sur la coiffe des rotateurs, en passant sous le faisceau
postrieur du deltode sans traumatiser le nerf axillaire (fig 9). Le
patient est immobilis dans un appareillage thoracobrachial en
abduction (120-130) et en rotation externe (90) pralablement
confectionn. Il est maintenu pendant 1 mois puis bivalv pour
dmarrer la rducation dans lorthse. Le bras est ramen
progressivement au corps. Un complment dimmobilisation
posturale nocturne est ncessaire.
Il sagit dun excellent transfert et ceci dautant plus que la rotation
externe a t pralablement libre, que le deltode est cot M3 et
le latissimus dorsi M4. Le gain moyen de rotation externe est de
45 et il existe dautre part une amlioration de labduction de
lordre dune soixantaine de degrs [36] . Ce transfert permet
galement de stabiliser lpaule en renforant laction des muscles
de la coiffe et il augmente labduction en venant en renfort de
laction du deltode.
Technique de Gerber.
Gerber reprend son compte ce transfert utilis dans les squelles
de la paralysie obsttricale du plexus brachial pour le traitement
des ruptures massives de la coiffe des rotateurs (rupture des muscles
infra- et supraspinatus) [25]. Dans cette pathologie, le deltode est
affaibli par labsence de supraspinatus. Le deltode doit galement
tre de bonne qualit. Seul le latissimus dorsi est transfr. Dune
part, dans les ruptures de la coiffe des rotateurs, le teres major
permet de compenser le dcentrage antrieur de la tte humrale
lorsque le sub-scapularis est atteint [25]. Dautre part, il nexiste pas

"
A2

44-286

*
B

B. Transfert de lEpiscopo, modifi par Zachary.

toujours un espace disponible suffisant pour le passage de deux

tendons entre le deltode et le teres minor. Gerber utilise une
deuxime voie antrosuprieure qui permet de faufiler le tendon
darrire en avant entre le teres minor et le deltode, puis de le fixer
trs en avant dans une tranche osseuse au sommet du trochiter.
Limmobilisation postopratoire se fait 60 dabduction et 45 de
rotation externe.
Ce transfert remplit deux objectifs importants : cest un abaisseur de
la tte humrale par son orientation verticale et un rotateur externe
par son insertion proche du centre de la tte humrale. Les tudes
lectromyographiques du latissimus dorsi montrent quil ne sactive
que lors de labduction et dans les mouvements de rotation interne
coude au corps. Son action est simultane avec le teres major. Selon
Gerber, le transfert agit principalement par un effet tnodse. Aoki [5]
dmontre, lui, laction synergique du transfert lors de labduction,
de la flexion et de la rotation externe. Lactivit lectrique la plus
intense est mesure lors de la rotation externe, dautant plus que
labduction augmente [5]. Laction non synergique sobserve parmi
les mauvais rsultats lorsque le transfert adhre dans la rgion sousacromiale ou lors de la rupture de lancrage tubrositaire.
Le gain moyen est de 75 dabduction et de 85 dantflexion. La
rotation coude au corps est effective et lon observe la disparition
du signe du clairon [25]. Ces rsultats sont confirms par la srie de
Aoki [5].
Ostotomie de drotation de lhumrus
Cest une bonne intervention dans les formes isoles de dficit de la
rotation externe, ce dautant plus quil existe une raideur de lpaule,
avec une flexion du coude active o elle procure une amlioration
utile de la mobilit par transfert du secteur utilis.
Le patient est install en dcubitus dorsal, le membre suprieur sur
une table bras. Par une voie deltopectorale infrieure prolonge
vers le bas, elle est pratique sous linsertion du deltode pour en
conserver son action. Aprs avoir libr la partie antrieure de
linsertion deltodienne, il est plus facile de poser la plaque en
antroexterne et de raliser en premier la mise en place des trois
premires vis sur le fragment proximal. Deux broches repres
permettent de fixer le secteur de drotation que lon veut donner,
afin de porter le bras au moins 30 45 de rotation externe coude
au corps. Au-del, lexcs de drotation est prjudiciable lors de
lattitude spontane de lavant-bras, pour mettre la main la bouche,
poser sa main sur le ventre en dcubitus dorsal, ou pour boutonner
son pantalon. La premire broche est passe travers le quatrime
trou de vis et la deuxime dans laxe du cinquime trou. Les vis
sont ensuite retires pour pratiquer lostotomie. Parfaitement
perpendiculaire laxe humral, elle est pratique prudemment la
scie oscillante en protgeant le nerf radial en arrire. Dans tous les
cas, la main doit revenir sans forcer sous laction de sa seule
pesanteur sur le ventre en dcubitus dorsal. Une fois le rglage
correctement trouv, on revisse la plaque et lon rduit le fragment
9

44-286

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

9

*
A

"
C1

distal sur la plaque laide de daviers (fig 10). La fixation tant faite
en compression, lapplication de la plaque doit tre parfaite, ainsi
que laffrontement des deux tranches de section. Une reprise des
coupes ou un remodelage de la plaque au niveau de la crte du
V deltodien est parfois ncessaire (limportance de la drotation
modifie la convexit des diaphyses en regard). Le deltode est repos
sur la plaque, et la fermeture est termine en deux plans sur un
drainage.
Le membre est alors immobilis une quinzaine de jours dans un
bandage coude au corps, puis une mobilisation douce de lpaule
est dbute, sans port de charge ni travail contre rsistance jusqu
la consolidation.

Indications
Il peut sagir dune atteinte nglige ou dune rcupration
insuffisante du nerf suprascapularis (lsions tages, compltes ou
avulsion intramusculaire). Dans quelques cas datteinte
concomitante du nerf axillaire, son exploration a pu ngliger celle
du supraspinatus. Dans ces cas, le transfert du latissimus dorsalis
est une bonne indication.
La force des transferts musculaires est variable. Certains sont actifs
avec une rotation coude au corps positive, dautres ne sexpriment
10

Techniques chirurgicales

Transfert du latissimus dorsi selon Hoffer.

A. Installation en dcubitus latral et trac de lincision
en L invers.
B. Voie dabord et exposition du tendon conjoint.
C. Leve du tendon et confection du tunnel sousdeltodien et passage sous-deltodien.
D. Fixation sur la coiffe par une contre-incision antrieure.

*
B

"
C2

*
D

en secteur positif que sil existe une abduction, agissant avec un effet
tnodse. Nanmoins, le positionnement se fait activement en
dcollant la main du ventre.
Dans les atteintes C5-C6 ou C5-C6-C7, tout dpend de limportance
des lsions, de la prsence dun muscle transfrable pour ranimer
la rotation externe. On a le choix entre la drotation dhumrus et
les transferts musculaires.
La technique de lEpiscopo a donn de bons rsultats dans les
paralysies obsttricales du plexus brachial rapportes par Green et
Tadjian, Strecker et Wickstrom [28, 69, 76]. En revanche, chez ladulte,
cette technique nest pas satisfaisante [52, 67] . Ces transferts ne
permettent pas dobtenir une rotation externe efficace suffisante. Ils
ralisent au plus, dans le plexus brachial, une limitation de la
rotation interne par effet tnodse [52, 68]. Leur bras de levier est
horizontal et se termine sur la diaphyse humrale, ce qui les rend
surtout adducteurs, alors quils devraient se situer sur le
supraspinatus.
Il existe un secteur passif de rotation externe. Si lon veut ranimer
cette fonction, il faut faire appel au transfert des muscles latissimus
dorsi et teres major. Il doivent tre cots M4 ou plus au testing
propratoire. Le transfert du latissimus dorsi et du teres major sur
la coiffe donne des rsultats parfois alatoires dans les paralysies

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

44-286

*
A
Ostotomie de drotation.
A. Par la voie antroexterne, mise en place de la plaque et des broches repres
dcales selon langle de correction souhait.

*
B
B. Ostotomie de drotation et fixation par plaque visse. Noter la correction obtenue
matrialise par le paralllisme des broches.

plexiques. Infrieur M3, il nest pas capable de contre-balancer des

rotateurs internes puissants (notamment dans les squelles de
paralysie obsttricale). Les plasties dallongement du tendon du
subscapulaire ne sont pas suffisantes. La conversion phasique nest
pas toujours obtenue aprs 40 ans [54]. On peut, dans ce cas, raliser
un transfert du levator scapulae sur le muscle infraspinatus.
La rotation externe passive est bloque. Lpaule est enraidie et cest
lindication de la drotation humrale.

La voie dabord dessine classiquement un lambeau en U spinoacromio-claviculaire, concavit interne, prolong par une branche
latrale vers la face latrale de lpaule [51, 65]. Nous utilisons une
simple voie dabord longitudinale du creux sus-claviculaire
prolonge au bord externe du bras qui donne un aussi bon jour et
simplifie les dcollements. Les lambeaux fasciocutans sont levs de
bas en haut. Le deltode doit tre suffisamment expos jusqu
lpine de la scapula en arrire et vers la clavicule en avant. Le
deltode est ensuite dsinsr en sous-priost, en T invers, du
tiers distal de la clavicule, de lacromion et de la moiti postrieure
de lpine (fig 11). On ralise ce moment la leve de la baguette
acromiale en pratiquant son bord postrieur lostotomie de
lacromion, sa naissance spinale (avec ou non 1 cm de clavicule),
en passant dans larticulation acromioclaviculaire de lautre ct,
dlimitant ainsi son bord antrieur. La baguette osseuse ainsi
dtache mesure au moins 4 cm de large. Les insertions restantes du
trapezius sur la clavicule et sur lpine de la scapula sont ensuite
sectionnes jusqu 2 cm du bord spinal de la scapula. Cette
dsinsertion est soigneuse, en vitant de tracter trop fortement sur
le greffon osseux. En effet, les fibres musculaires ont tendance se
dilacrer de part et dautre de los et des points darrt sont utiles
ce niveau. On prend ensuite bien soin de crer un chenal
suffisamment accueillant pour le passage du transfert entre les
berges osseuses de lpine et lextrmit distale de la clavicule. Un
complment dmondage la pince gouge est souvent ncessaire.
ce stade, le lambeau ne parvient pas descendre et un temps de
libration infrieur est ncessaire. La libration du lambeau
musculaire sa face profonde doit mnager le nerf spinal, le
pdicule suprascapulaire et lartre cervicale transverse. Ces
lments dangereux sont noys dans la graisse la face profonde
du muscle, sa partie moyenne, et constituent, avec de fines cloisons
fibreuses, des structures limitant la translation latrale musculaire
(fig 11). Lexposition de la partie proximale de lhumrus est ralise
en incisant longitudinalement les fibres du deltode. La face
antrolatrale de lhumrus est avive lostotome, ainsi que la
face profonde de lacromion prleve avec le trapezius. Au plan
humral, la tranch se termine au bord suprieur par un butoir afin
dviter lascension du greffon. Le point dinsertion du transfert se
situe lgrement en avant, au contact de la gouttire bicipitale pour

10

PARALYSIE DE LABDUCTION

La paralysie du deltode nest plus le fait des squelles de la

poliomylite, mais habituellement secondaire latteinte
traumatique du nerf axillaire ou du plexus brachial. Cest ce qui
explique la raret des publications sur le traitement palliatif de
labduction de lpaule.
Le transfert musculaire doit stabiliser larticulation et rtablir la force
motrice de llvation du bras.

Transfert du muscle trapezius sur lextrmit

suprieure de lhumrus (intervention de Bateman)
Il consiste transfrer en partie les insertions spino-acromioclaviculaires du faisceau suprieur du muscle. Initialement, le
muscle tait dtach de ses attaches osseuses acromioclaviculaires,
prolong par une bandelette tubule de fascia lata, et insr aprs
tunnellisation sous-cutane sur le tubercule majeur [51]. La technique
fut ensuite modifie en descendant la fixation du transplant sous
lattache distale du deltode pour en augmenter le bras de levier [77].
Actuellement, on descend en bloc lunit ostomusculaire : lattache
musculaire et la surface acromioclaviculaire [7, 64] sont visses sur la
surface humrale avive. Cest le faisceau clido-acromio-spinal qui
est actuellement utilis. Le transfert du trapezius prsente la mme
forme que le deltode et la mme direction frontale. Son innervation
est en rgle pargne dans les paralysies du plexus brachial.
Technique chirurgicale
Le patient est install soit en position demi-assise, soit en dcubitus
latral, en prparant lensemble du bras et de lpaule dans le champ
opratoire. Un appui-bras pralablement rgl permet de soutenir le
membre en abduction.

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Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

Techniques chirurgicales

*
A

*
B

*
D

"
C1

11

*
E

*
F
Transfert du trapezius.
A. Installation et voie dabord longitudinale suprieure.
B. Incision du deltode et exposition du bord latral
de lacromion.
C. Section de lacromion et libration musculaire sur la
clavicule et lpine. En cartouche, visualisation du trajet
du nerf spinal et de lartre cervicale transverse.
D. Prparation de la surface humrale avec la bute
antirecul.
E. Technique de fixation par vissage et laage de
scurit.
F. Fermeture des deux valves deltodiennes sur le
trapezius.

"
C2
favoriser lantpulsion. Le bras est amen 90 dabduction et le
transfert descendu au contact de la surface humrale prpare.
Lacromion est viss en compression, en place, par deux vis
corticales de 5 mm montes sur rondelles. Le serrage reste prudent
car la baguette acromiale est dautant plus fragilise quune corticale
est avive et que les trous de vis sont proches. Les vis, pour avoir
une certaine tenue, doivent sancrer sur la corticale naissante de la
mtaphyse au niveau du col chirurgical. Il est fortement conseill de
12

renforcer cette fixation par un laage transosseux, faufil dans le

tendon deltodien. Des radiographies peropratoires permettent de
sassurer de la bonne longueur des vis et de labsence deffraction
intra-articulaire.
La fermeture se ralise en maintenant cette position dabduction.
Les deux valves musculaires du deltode sont ensuite rabattues et
sutures par-dessus le trapezius. Un drainage suffisant est mis en

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

place pour viter les hmatomes postopratoires dans les espaces de

dcollement. Le patient est appareill dans une orthse
thoracobrachiale, pralablement confectionne, bras en abduction de
70, dans le plan de la scapula et en lgre rotation externe afin de
dtendre le transfert, pour une dure de 4 6 semaines.
Soins postopratoires
Un protocole de rducation ralise dans un premier temps des
massages dcontracturants, une lutte contre les attitudes vicieuses
et une hygine de la statique rachidienne. Un travail de rveil
musculaire dans lorthse est ensuite ralis, et ce nest qu partir
de la cinquime semaine quun retour progressif du coude au corps
est entrepris. Au bout de 6 semaines, le patient est sevr de son
appareillage et des exercices dabduction en actif aid sont dmarrs.
Rsultats
Ce transfert ncessite la prsence des stabilisateurs de la scapula.
Lintervention est contre-indique en cas de subluxation antrieure
de lpaule. Les rsultats sont meilleurs si le deltode est encore actif
et lorsque lattache est la plus proche de linsertion deltodienne [65].
Sur le plan subjectif, les malades deviennent indolores dans 75 %
des cas. Ils sont surtout satisfaits par limpression de stabilisation
que leur procure le transfert. Cette stabilisation se vrifie
radiologiquement en montrant la disparition de la subluxation
infrieure de lpaule lorsquelle existait avant lintervention. On
peut esprer obtenir en moyenne une abduction de 60, une
antpulsion de 80. La force dlvation est en moyenne de 2,5
3 kg.

Transfert de la longue portion du triceps

sur lacromion (Sloaman)
Ce transfert a t signal la premire fois dans la littrature en 1916
par Sloaman. Il consiste transfrer la longue portion du triceps sur
lextrmit antrieure de lacromion. Ce transfert a une conception
en apparence contradictoire, compte tenu de la disposition du sens
du vecteur daction de ce hauban pour raliser une abduction. Il na
dailleurs fait lobjet que de rares cas rapports. Le muscle est
innerv par trois quatre rameaux antrieurs du nerf long du triceps
qui nat du nerf radial. Son origine provient des racines C6-C7-C8T1. Il existe une prdominance de C7 ou de C8-T1, selon lapport du
tronc primaire postrieur. Ce muscle est prsent dans 49 % des
paralysies plexiques supraclaviculaires C5-C6-C7, et le transfert
semble possible dans 32 % des cas.
Technique chirurgicale
Linstallation du patient peut se faire en dcubitus latral ou ventral,
mais nous prfrons nettement la position ventrale. Un appui-bras,
laiss libre dans ses rotations, va permettre de soutenir le membre
en position de crawl. Un coussin est mis sous le thorax pour
surlever lpaule et laisser un libre accs la partie
suproantrieure du moignon. Lensemble du bras et de lpaule est
inclus dans le champ opratoire.
La voie dabord commence par une incision longitudinale
antropostrieure qui suit le bord postrieur du deltode en arrire
et se prolonge en L invers, en avant jusqu la pointe de
lacromion. On dissque ensuite le tendon terminal de la longue
portion dans lespace dlimit par les muscles teres minor et teres
major, en respectant le nerf axillaire qui merge du trou quadrilatre
de Velpeau. Le tendon est alors sectionn au ras de son attache sousglnodienne et charg sur des fils tracteurs solides (fig 12). On
pratique une libration proximale de ses attaches (lacerti fibrosi)
avec le vaste mdial et latissimus dorsi, mnageant le nerf radial, en
particulier de ses branches motrices destines au chef long du
triceps, ainsi que le paquet vasculaire. Une libration distale nest
pas ncessaire (fig 12). De plus, au-del, les risques sont rels de
lser linnervation propre de la longue portion du triceps en
dcollant laveugle la face antrieure de son ventre musculaire. Le
site dimplantation est prpar la partie antrieure de lacromion

44-286

et correspond linsertion du chef moyen du deltode. Le site de

passage du transfert diffre selon les auteurs : soit il est pass en
sous-cutan jusqu la partie antrieure de lacromion, soit il est
pass sous le chef postrieur du deltode et se confond avec
linsertion du chef moyen [67]. La fixation se fait coude en extension,
bras en abduction de 90, par des points transosseux ; laide de
gros fils non rsorbables, ou par un laage sur lui-mme en passant
autour de lacromion. La fermeture doit imprativement se raliser
dans cette position du bras.
Suites postopratoires
Limmobilisation thoracobrachiale pralablement confectionne
(coude proche de lextension, paule en lgre rtropulsion et 70
dabduction) est alors mise en place pour une dure de 6 semaines.
Le retour coude au corps ne se fait que progressivement. Cette
immobilisation bras tendu en abduction est relativement
inconfortable.
Rsultats
Il sagit dun transfert dun muscle qui devient biarticulaire avec
une course trs oblique et postrieure pour un axe dabduction. Pour
Narakas [ 5 4 ] , ce type de transfert nest raliser que si le
supraspinatus est faible et ne permet pas dabduction lhorizontale.
Il nous parat indiqu lorsque, dans certains cas, la flexion du coude
se fait avec une certaine rtropulsion. Il est incapable de lever le
bras au-dessus du plan des 90, sauf dans certains cas. Sedel [67]
obtient des rsultats intressants par renforcement de la force
dlvation lorsque celle-ci atteint 90. Il ncessite pour cela
lintgrit des muscles de la coiffe des rotateurs qui jouent leur rle
de starter et se trouvent ainsi renforcs dans leur action.

Transfert du latissimus dorsi (Itoh

[39]

Le transfert de Bateman na pas un bras de levier adquat. De plus,

la rsection de lacromion en cas de paralysie concomitante du
deltode et des muscles de la coiffe des rotateurs altre la stabilit de
la tte humrale [39]. Itoh propose donc le transfert bipolaire du
latissimus dorsi pour restaurer lantflexion et le galbe de lpaule.
Le patient est install en dcubitus latral. Trois voies dabord sont
ncessaires pour le transfert bipolaire du latissimus dorsi (fig 13).
Par une premire incision, le long du bord antrieur du muscle,
celui-ci est libr en prservant le paquet vasculonerveux qui nat
une dizaine de centimtres de son tendon terminal. Cest la raison
pour laquelle le tendon humral nest sectionn quau dernier
moment, pour ne pas tracter le pdicule. L isomtrie du muscle
est repre par deux points distants de 10 cm sur le bord antrieur.
sa face profonde, les perforantes intercostales profondes sont
ligatures. Langle infrieur est dcroch. Un premier tunnel est
confectionn sous la terminaison du pectoralis major. La deuxime
voie antrolatrale sur lhumrus permet dexposer la terminaison
distale du deltode. Un deuxime tunnel suffisamment large fait
communiquer les deux incisions. Une troisime voie dabord en
sabre suivant le bord acromial permet de prparer la zone
dinsertion du transfert et son passage sur la face latrale du
deltode. Le muscle compltement libr est pass sous le pectoralis
major et tourn de 180, de sorte que la face profonde soit
superficielle et que le tendon humral soit fix au niveau de
linsertion deltodienne. La partie proximale est drape et fixe sur
larche acromioclaviculaire. Le rglage des insertions du transplant
se fait 70 dabduction du bras. La bonne tension du transplant se
vrifie galement sur lespacement de 10 cm des deux repres
musculaires. Les voies dabord sont largement draines et le patient
est immobilis dans un thoracobrachial pralablement confectionn
pour une dure de 2 mois. De simples exercices en biofeedback de la
contraction du muscle permettent au patient dintgrer
progressivement le schma moteur de lutilisation de celui-ci.

Transfert de la courte portion du biceps

sur lacromion [65]
Ober, en 1932, avait propos le double transfert de la courte portion
du biceps et de la longue portion du triceps sur lacromion pour
13

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

44-286

Techniques chirurgicales

*
B

*
C
"
A1

"
A2

*
D

12

*
E
ranimer la paralysie du deltode chez une enfant atteinte de
poliomylite. Grce une seule voie dabord en sabre , les deux
tendons sont dtachs avec une pastille osseuse et amens sur le
sommet de lacromion pralablement aviv et fix. Il obtient une
abduction honorable de 90 et une belle antpulsion au-dessus de la
tte [55].

Indications thrapeutiques
PARALYSIE DU NERF AXILLARIS

Le mcanisme retrouv est violent (luxation antro-interne de

lpaule, accident de moto), associ des fractures de la ceinture
scapulaire. Narakas note une incidence de 5 10 % de paralysie du
deltode sur 1 000 cas de traumatisme scapulaire [54]. On peut
admettre quil existe une rcupration complte ou valable dans 75
80 % des cas.
14

*
F
Transfert de la longue portion du triceps.
A. Vue postrieure anatomique de la longue portion du triceps et position du transfert
sur lacromion.
B. Installation ventrale et voie dabord postrieure.
C. Section du tendon au ras du tubercule glnodien infrieur.
D. Libration du transfert et rapport avec le nerf radial.
E. Fixation sur lacromion par une contre-incision antrieure.
F. Immobilisation postopratoire.
La chirurgie nerveuse est indique devant labsence de rcupration
nerveuse infraclinique sur llectromyogramme pratiqu entre le
troisime et le sixime mois. Les rsultats de la rparation isole du
nerf axillaris permettent dobtenir 60 % de bons (M4) et de trs bons
rsultats (M5) [3, 54].
Dans cette indication slective, le transfert du trapezius est une
bonne indication.
Les atteintes du nerf axillaris peuvent tre isoles ou associes une
rupture de la coiffe des rotateurs, une atteinte du nerf
suprascapularis [3, 53] ou une lsion du fasciculus posterior. La
rupture isole se rencontre dans 40 % des cas de luxation
glnohumrale. Dans le groupe de latteinte concomitante du nerf
axillaire et du nerf suprascapulaire, on rencontre 44 % de fractures
de la clavicule et des disjonctions des attaches claviculaires. Il sagit
de ltape prcdant latteinte plus grave du plexus infraclaviculaire
par distraction scapulohumrale [54]. Aprs la quatrime dcennie, il

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

Techniques chirurgicales

44-286

3
2

*
A
13

Transfert du latissimus dorsi selon Itoh.

A. Schma des diffrentes voies dabord.

faut rechercher une atteinte concomitante de la coiffe des rotateurs,

ce qui change les donnes du problme, en fonction des possibilits
de rparation ou non de cette dernire.
PARALYSIE C5-C6 OU C5-C6-C7 DU PLEXUS BRACHIAL

Paralysie C5-C6 et C5-C6-C7

On observe une atteinte du deltode, des supra- et infraspinatus et
du teres minor. Le biceps rcupre habituellement aprs chirurgie
nerveuse.
On a le choix entre plusieurs possibilits pour stabiliser lpaule et
la ranimer.
Larthrodse dpaule trouve des indications. Elle intervient en
dernier dans le programme opratoire des interventions secondaires.
Les interventions distales sont alors plus aises raliser. Ceci
permet galement dvaluer le degr de stabilit de lpaule et
dtablir la disponibilit des muscles moteurs restants. La force de
lpaule est suprieure chez les patients prsentant une main
fonctionnelle. Mais en contrepartie, elle bloque les rotations, ce qui
amne utiliser les transferts musculaires actifs.
Depuis les sries de Karev, et surtout celles de Aziz [6, 41], on voit
rapparatre lutilisation du transfert du trapezius [7, 64] pour ranimer
labduction de lpaule dans la paralysie du plexus brachial. Le gain
sur labduction est de 45, et de 35 sur la flexion. Lpaule est
chaque fois stabilise, et indolore huit fois sur dix [6]. Les rotations
de lpaule ne sont pas bloques. Parfois, pour amliorer labduction,
Sakellarides propose dy adjoindre, dans un deuxime temps, un
transfert du levator scapulae sur le supraspinatus [65]. On peut
galement renforcer la flexion en transposant la courte portion du
biceps brachialis sur lacromion.
Si le coude prsente une flexion parasite en rtropulsion, il nous
parat alors indiqu de proposer un transfert de la longue portion
du triceps sur lacromion.
Rcemment, Itoh a propos le transfert bipolaire du latissimus dorsi
dans la ranimation de la flexion de lpaule [39]. Sur une srie de dix
patients atteints de plexus brachial, les meilleurs rsultats sont
obtenus parmi les trois cas qui possdaient un biceps actif stabilisant
lpaule et travaillant en synergie dans lantpulsion (> 110).
Lantflexion est dau moins 90. Labduction ne dpasse cependant
pas 40 en moyenne.

Paralysie complte du plexus brachial

La stabilisation de lpaule a recours aux arthrodses de lpaule.

"
B1

"
B2

B. Transfert bipolaire du latissimus dorsi pdicul. La flche montre le droutage

du muscle travers une large boutonnire entre les deux faisceaux du pectoralis major
et fixation sur le moignon deltodien.
PARALYSIE DE LPAULE DANS LA POLIOMYLITE

Le stade squellaire commence 2 ans et demi aprs le dbut de la

maladie. Cest la gravit de ltendue de latteinte qui dtermine
quel transfert musculaire est le plus appropri. Elle touche le plus
souvent les muscles de la racine du membre suprieur et, dans 80 %
des cas, le deltode. Il faut avant toute chose rgler les possibilits
thrapeutiques chirurgicales au niveau du membre suprieur, cest-dire bras, coude, poignet, main. La stabilisation proximale du
membre suprieure est essentielle pour le dplacement dans
lespace, alors que cest la fonction motrice qui est la plus importante
plus on progresse vers la main. Les rtractions articulaires doivent
tre traites avant de ranimer un secteur articulaire.

Membre suprieur ballant

Dans la poliomylite, latteinte scapulaire peut tre responsable dun
membre suprieur ballant. La rcupration musculaire est faible.
Larthrodse de lpaule nest envisageable que si les stabilisateurs
de la scapula sont prsents et efficaces. Si le serratus anterior est
paralys, labduction dans la scapulothoracique ne devrait pas
excder 30. Au-del, le poids du membre entrane la scapula vers
le bas. En cas datteinte bilatrale, le ct le plus faible est positionn
plus en rotation interne. De mme, si les deux atteintes sont
quivalentes, cest le ct non dominant qui est positionn plus en
rotation interne.

Autres cas de figure

Sil persiste des muscles suffisamment forts pour donner une paule
mobile, il faut raisonner en termes de fonction articulaire
rhabiliter [66]. Saha distingue trois groupes musculaires au niveau
de lpaule [64] :
le groupe des forces motrices est constitu du deltode et du
pectoralis major. Ils sont responsables de la principale force motrice
de labduction de lpaule dans les trois directions. Leurs attaches
sont au tiers suprieur de lhumrus et distales par rapport
larticulation. Leur ranimation est importante ;
le groupe de direction reprsent par les muscles subscapularis,
supraspinatus, infraspinatus. Leur force sexerce la jonction coltte. Ils stabilisent la tte dans la glne et assistent lpaule dans
labduction en ralisant des haubans antrieurs et postrieurs ;
le groupe des abaisseurs (sternal pectoralis major, latissimus dorsi,
teres minor et major) sont dpresseurs de la tte humrale et
rotateurs.
15

44-286

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

Les transferts essayent de pallier linsuffisance du deltode, mais

pour que cela soit ralisable, ces interventions ncessitent des
stabilisateurs de la scapulothoracique (serratus anterior, trapezius).
Le dficit du trapezius peut tre corrig par le transfert du levator
scapulae. Le trapezius moyen et les rhomboidei stabilisent la
scapulothoracique dans les mouvements de rotation de lpaule.
Leur dficience perturbe lutilisation de lpaule qui fuit en avant
par la traction exerce par le serratus anterior. Le bord spinal peut
alors tre stabilis par la retente de ces muscles ou par des
fascioscapulopexies la ligne des pineuses ou aux ctes.
Linsuffisance du serratus anterior peut tre corrige par les
transferts du pectoralis major ou par une arthrodse
scapulothoracique.
Quand le deltode est atteint, il ne rcupre que rarement [77]. La
flexion antrieure est fonctionnellement importante et semble primer
devant la rcupration dune abduction. En cas de paralysie du
deltode, le trapezius est habituellement pargn et il est disponible
pour un transfert [77]. Cest le palliatif de premire intention [64]. Les
meilleurs rsultats des transferts du trapezius sont obtenus lorsque
la tte est centre, lorsquil existe encore un certain deltode et que
les muscles scapulostabilisateurs sont prsents [77] . En cas de
rcupration partielle du deltode, uniquement du faisceau
postrieur, il est possible de transfrer lattache spinale de ce faisceau
en avant sur la clavicule pour amliorer labduction [30]. De mme, il
est possible de transfrer le chef claviculaire du pectoralis major sur

Techniques chirurgicales

lacromion [30]. Si le biceps est prsent, il permet une certaine

antflexion. La technique de Ober, transfert de la longue portion du
triceps et de la courte portion du biceps sur lacromion, permet alors
dobtenir une abduction complmentaire [ 5 5 , 6 6 ] , ces deux
interventions pouvant tre couples. Harmon obtient sur ses cas des
rsultats chaque fois suprieurs ceux que lon pouvait esprer
avec une arthrodse.
Le transfert de lensemble sternocostal du pectoralis major vers
lacromion et le cou (intervention de Hildebrandt, 1906) est une
intervention tombe en dsutude, mais qui a donn des rsultats
dans le remplacement des deltodes antrieur et moyen. Dans la
mesure o des rotateurs sont actifs et que les triceps et biceps
suffisent pour stabiliser larticulation sans pouvoir obtenir une
abduction suprieure 45, le transfert a permis alors dobtenir une
abduction complte [66].
Linsuffisance du supraspinatus est renforce par le transfert du
levator scapulae sur son tendon terminal.
Linfraspinatus peut tre ranim par le transfert du latissimus dorsi
ou le teres major sur la coiffe [30] . Sil existe une subluxation
antrieure, limmobilisation postopratoire doit en tenir compte en
mettant le bras en lgre flexion, en plus de labduction dans le plan
de la scapula [77]. La paralysie du subscapularis est pallie par le
transfert des digitations suprieures du serratus ou du pectoralis
minor ou major [64].

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Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical palliatif des paralysies de lpaule

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17

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-270 (2004)

44-270

Traitement de lpaule gele

et dautres raideurs de lpaule
A. Ekelund

Rsum. Lpaule gele est une pathologie frquente. Ltiologie en est inconnue, mais le caractre
pathologique anormal principal en est une rtraction de la rgion de lintervalle des rotateurs de la capsule,
comprenant les ligaments coracohumral et glnohumral suprieur. La rcupration peut tre spontane,
mais des tudes long terme ont montr que jusqu 60 % des patients prsentaient une lgre douleur
persistante ou une diminution mesurable de la mobilit glnohumrale. Plusieurs mthodes thrapeutiques
ont t utilises pour acclrer la rcupration. Les manipulations sous anesthsie gnrale et la libration
arthroscopique ou foyer ouvert donnent de bons rsultats avec soulagement de la douleur et restauration de
la mobilit, rapides. Dans le cas de patients souffrant dune paule gele depuis plus de 6 mois sans signes
cliniques de rcupration, les manipulations sont recommandes. Il sagit dune procdure simple et sre qui
ne ncessite pas de comptences arthroscopiques. Chez les patients diabtiques, ainsi que dans le cas de
lpaule gele post-traumatique ou post-opratoire, il est prfrable de pratiquer une libration sous
arthroscopie suivie de manipulations douces.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : paule gele ; anatomopathologie ; distension articulaire ; manipulations ; libration

arthroscopique ; libration chirurgicale foyer ouvert

Introduction
La raideur de lpaule peut avoir plusieurs origines, la plus
frquente tant lpaule gele idiopathique. On la dfinit comme une
pathologie dtiologie incertaine caractrise par une diminution
importante de la mobilit active et passive de lpaule survenant en
labsence de pathologie intrinsque reconnue de lpaule [26]. Sa
prvalence exacte nest pas connue, mais un chiffre de 2 % a t
propos [4]. Elle est plus leve chez les patients diabtiques avec
une frquence rapporte de 10 20 %. Une atteinte bilatrale est
observe dans 6 50 % des cas [4]. Cette pathologie est plus frquente
chez les femmes que chez les hommes et on lobserve habituellement
entre 40 et 60 ans. Elle comporte trois phases cliniques : une phase
douloureuse, une phase de raideur volutive, et une phase de retour
graduel de la mobilit. Cependant, un suivi long terme a montr
que 30 % des patients prsentaient toujours des douleurs lgres, et
60 % une diminution mesurable de la mobilit [18]. La dure de la
maladie reste mal connue, mais des dures comprises entre 6 mois
et 2,5 annes ont t rapportes [17, 18]. Divers traitements ont t
proposs [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14]. Ce chapitre traitera des techniques de
distension articulaire, des manipulations et de la libration
arthroscopique ou foyer ouvert chez les patients souffrant dpaule
gele. La place de ces techniques dans les raideurs post-traumatique
et postopratoire sera traite.

sous-scapulaire par du tissu fibreux [3, 24]. On observe une rtraction

fibreuse de la rgion de lintervalle des rotateurs de la capsule. Le
rcessus axillaire est effac, induisant une rduction du volume de
larticulation. Il ny a pas dadhrences. Bunker a rapport que le
tissu rtract tait anatomopathologiquement semblable celui de
la maladie de Dupuytren [3].

Examens clinique et complmentaires

Au cours de la phase douloureuse, il est difficile de diffrencier des
signes lis une paule gele de ceux dune atteinte de la coiffe des
rotateurs, par conflits, par exemple. Il est important de pratiquer un
examen clinique attentif. Un signe important dans lpaule gele est
la limitation de la mobilit active et passive, en particulier de la
rotation externe. Les patients souffrant dun syndrome de la coiffe
des rotateurs prsentent habituellement une rotation externe
normale ou proche de la normale, alors que ceux souffrant dune
paule gele ont une rotation externe limite tt au cours de
lvolution de la maladie. Une anamnse dtaille obtenue auprs
du patient, une radiographie sans prparation normale et une
rotation externe limite, sont habituellement suffisantes pour tablir
le diagnostic. Limagerie par rsonance magntique (IRM) nest pas
systmatique chez les patients souffrant dpaule gele, mais elle
peut tre indique pour liminer une lsion de la coiffe des rotateurs
si la raideur est apparue aprs un traumatisme franc.

Anatomopathologie
Les tudes arthroscopiques ont montr que le signe
pathognomonique principal est une oblitration du rcessus du

Anders Ekelund MD, Ph.D

Dep of Orthopaedics, St Grans Hospital, 112 81 Stockholm, Sude.

Traitement
Le traitement de lpaule gele est controvers. Au cours de la
premire phase douloureuse, le traitement se concentre sur le
soulagement de la douleur, ce qui exclut la kinsithrapie. Lorsque
la douleur diminue, des tirements doux peuvent tre effectus, mais
que la kinsithrapie ait une incidence sur la dure dvolution de

44-270

Traitement de lpaule gele et dautres raideurs de lpaule

Tableau 1. Traitement combin de lpaule gele.

Arthrographie
Anesthsie gnrale
80 mg (2 ml) de mthylprednisolone intra-articulaire
10 ml de bupivacane intra-articulaire
Distension de larticulation (20-30 ml de srum physiologique strile)
Manipulations

la maladie reste incertain. Une injection intra-articulaire de

corticostrodes au cours des 3 4 premiers mois peut rduire la
douleur et amliorer la mobilit. Des formes plus actives de
traitement, tels que des manipulations, une libration sous
arthroscopie ou par chirurgie ouverte, peuvent tre indiques en
labsence damlioration de la douleur ou de la mobilit aprs 6 8
mois. Cependant, le temps optimal de ces traitements reste
dterminer.
DISTENSION ARTICULAIRE ET MANIPULATIONS

Il a t a t rapport que la distension articulaire sans manipulation

amliorait la fonction chez les patients souffrant dpaule gele
[6, 7, 9
]. Fareed et Gallivan ont pratiqu des distensions articulaires
sous anesthsie locale chez 20 patients [6] ; 1 ml de lidocane 1 %
suivi de 1 ml de corticostrode associ 2 ml de lidocane 1 % ont
t injects dans lpaule. La distension de larticulation a alors t
effectue avec 40 ml de srum physiologique strile. Ils ont rapport
un retour de 90 % de la fonction et de lamplitude des mouvements
immdiatement aprs le premier traitement. 4 semaines tous les
patients avaient rcupr une fonction complte. Gavant et al. ont
effectu une distension sous arthrographie chez 16 patients [7].
Quatre-vingts pour cent ont bnfici dun soulagement immdiat
de la douleur et dune augmentation de la mobilit de lpaule. La
distension peut aussi tre pratique laide de larthroscope. Hsu et
Chan ont compar la manipulation la distension de larticulation
sous arthroscopie et ont observ des amliorations semblables dans
les deux groupes. [9].
Les manipulations sous anesthsie gnrale, avec ou sans distension
articulaire, restaurent rapidement la fonction chez les patients
souffrant dune paule gele [8, 21, 23].
Lauteur a utilis depuis plus de 20 ans un traitement combin
(Tableau I) en ambulatoire chez des patients souffrant dpaule
gele [5]. Une radiographie standard est pratique pour sassurer de
labsence danomalies squelettiques. Une arthrographie est alors
effectue pour confirmer le diagnostic de rtraction capsulaire.
Moins de 10 ml de produit de contraste peuvent tre injects dans
larticulation de lpaule gele. Si le diagnostic est confirm, une

anesthsie gnrale pratique et 80 mg (2 ml) de mthylprednisolone, plus 5 10 ml de bupivacane 2,5 mg/ml sont injects
dans larticulation. La capsule est distendue par linjection de 10
30 ml de srum physiologique jusqu ce quune diminution de la
rsistance soit observe. Enfin, une manipulation douce est
pratique jusqu ce quune mobilit totale ou quasi-complte soit
retrouve. Les proprits viscolastiques du tissu sont mises en
uvre en exerant une pression constante contre la rsistance de la
capsule rtracte. Le bras est dans un premier temps mis en flexion
et en abduction, puis il est mis en rotation externe et enfin en
rotation interne. Les manipulations pour restaurer les rotations
externe et interne doivent tre excutes le bras le long du corps
ainsi qu 90 degrs dabduction. Des manipulations en force et
rapides ne doivent jamais tre pratiques. Dans la plupart des cas
loprateur ressent la libration de la capsule lorsque la mobilit est
retrouve. Des radiographies sont pratiques aprs larthrographie
et aprs la manipulation (Fig 1A, B). La kinsithrapie est dbute le
jour mme. La douleur est significativement rduite et la mobilit
redevient pratiquement normale (Tableau II). Une certaine
diminution de la rotation interne peut persister et le patient sera
inform que la rotation interne ne sera que lgrement amliore au
bout de 6 8 semaines, mais augmentera graduellement grce la
kinsithrapie et du fait de lvolution naturelle de la maladie.
Lpaule gele est plus difficile traiter chez les patients diabtiques,
et est de moins bon pronostic [4, 10]. Cependant, 50 % des patients
diabtiques rpondent au traitement combin prcdemment
dcrit [5].
Il nexiste pas dessais prospectifs randomiss comparant la
distension articulaire et les manipulations. Cependant, aprs une
distension articulaire, la mobilit est encore rduite pour lpaule
affecte, et il est ncessaire dentreprendre des manipulations. Ce
traitement combin est systmatiquement utilis chez les patients
souffrant dune paule gele idiopathique svre, alors que chez les
patients diabtiques ou souffrant dune raideur la suite dun
traumatisme ou dune intervention chirurgicale, lpaule gele est
traite par libration arthroscopique et manipulations. Le fait que
les manipulations puissent provoquer des dchirures de la coiffe des
rotateurs a t un sujet de proccupation, mais des tudes de suivi
long terme nont montr aucun signe de faiblesse de la coiffe des
rotateurs et les arthroscopies pratiques immdiatement aprs des
manipulations ne montrent pas de dchirures des muscles de la
coiffe des rotateurs ou du tendon du long chef du biceps [16, 20, 23]. Par
consquent, la manipulation parat tre un traitement sr et efficace
de lpaule gele idiopathique avec trs peu de complications
rapportes.
1

*
B
*
A
2

Techniques chirurgicales

A. Arthrographie de lpaule avant manipulation montrant un petit volume articulaire et un rcessus capsulaire axillaire oblitr.
B. Radiographie aprs manipulation montrant le produit
de contraste dans les tissus mous entourant lpaule du
fait dune dchirure de la capsule.

Techniques chirurgicales

Traitement de lpaule gele et dautres raideurs de lpaule

44-270

Tableau 2. Rsultats aprs traitement combin chez 72 patients souffrant dune paule gele dans linstitution de lauteur. Valeurs de lamplitude de mobilit exprime en moyenne (SD) .
Degr de la douleur

Propratoire (Nombre de patients)

6 8 semaines postopratoires (Nombre de patients)

Aucune

36

Lgre

30

Modre

18

Svre

53

Mobilit

Propratoire

6 8 semaines postopratoires

Flexion vers lavant (degrs)

75 29

160 26

p < 0,001

Abduction (degrs)

52 24

156 29

p < 0,001

LIBRATION ARTHROSCOPIQUE

Les signes arthroscopiques de lpaule gele ont t dcrits par

Wiley (1991) [24]. Il na pas t observ dadhrences intra-articulaires.
Le terme capsulite adhsive est par consquent peu appropri
alors que le terme de capsulite rtractile idiopathique devrait tre
employ. En 1994 Pollock et al. ont publi leur exprience
arthroscopique dans le traitement de lpaule gele [16]. Ils ont
observ quelle reprsentait un complment utile aux manipulations
sous anesthsie. Lpaule tait manipule avant une arthroscopie
pour dbrider larticulation et traiter une pathologie associe, telle
quun syndrome de la coiffe, des calcifications, ou une arthrite
acromioclaviculaire. La section du ligament coracohumral sous
arthroscopie amliore la mobilit. Plusieurs autres publications font
tat de dbridements capsulaires sous arthroscopie donnant de bons
rsultats [2, 11, 15, 19, 22]. Pearsall et al. ont observ que 83 % des patients
retrouvaient une fonction de lpaule normale ou presque normale
sur un suivi moyen de 22 mois [15]. Segmller et al. ont utilis un
traitement sous arthroscopie pour 26 paules avec 88 % des patients
trs satisfaits des rsultats. Aucune complication na t observe [19].
De bons rsultats ont galement t observs chez des patients
diabtiques prsentant une paule gele [10, 12]. Ogilvie-Harris et
Myerthall ont rapport que 13 patients sur 17 avaient retrouv une
fonction normale de lpaule, que dans un cas il ny avait eu aucune
amlioration, et que dans trois cas une amlioration avait t
observe mais avec des symptmes rsiduels [12]. Dans la plupart des
cas la libration capsulaire sous arthroscopie a t suivie de
manipulations douces. Il est donc difficile dvaluer lintrt de
larthroscopie dans le traitement de lpaule gele idiopathique. Il
nexiste pas dtudes prospectives randomises comparant la
manipulation et la libration sous arthroscopie seule. Ogilvie-Harris
et al. ont compar 20 patients traits par libration sous arthroscopie
et 20 traits par libration sous arthroscopie et manipulations [11]. Il
ne sagissait pas dune tude randomise mais ils ont obtenu des
rsultats significativement meilleurs dans le groupe o la libration
sous arthroscopie avait t pratique. Onze patients taient
diabtiques et ont initialement volu moins favorablement, mais le
rsultat final tait semblable celui des patients non diabtiques.
Les rsultats dans le groupe o avaient t pratiqus les
manipulations taient moins bons que ceux rapports par dautres
auteurs [4, 8].
La technique arthroscopique est utile chez les patients souffrant
dpaule gele lorsque les rsultats des manipulations sont
insuffisants, et chez ceux prsentant une raideur lorsque la
pathologie associe doit tre identifie et le site de la libration
capsulaire contrle prcis. Les indications de la libration sous
arthroscopie suivie de manipulations se retrouvent chez les
diabtiques souffrant dpaule gele, dans le cas de manipulations
infructueuses et de raideur postopratoire ou post-traumatique. Tous
les patients dans ce dernier cas sont dabord traits par
kinsithrapie intensive pendant 3 mois. Si aucune amlioration ne
se manifeste, la libration sous arthroscopie est recommande. Le
patient est plac en position dite beach chair (de la chaiselongue) qui facilite les manipulations puisque le bras est libre.
Lintervention est pratique sous anesthsie gnrale ou par bloc
interscalne. Un abord postrieur standard est pratiqu. La capsule

Libration arthroscopique avec libration de lintervalle des rotateurs et de la capsule antrieure infrieure et antrieure. Si ncessaire une libration postrieure est galement pratique.
1. Glnode ; 2. labrum ; 3. sous-pineux ; 4. sus-pineux ; 5 ; palpateur crochu ; 6. intervalle des rotateurs pour rsection des tissus mous ; 7. biceps ; 8. muscle sousscapulaire ; 9. libration de la capsule ; 10. trait pointill indiquant lendroit o la libration est poursuivie vers lavant et quelquefois vers larrire.

est quelquefois trs rtracte et lintroduction de larthroscope

difficile. Des manipulations mineures sont ncessaires chez quelques
patients avant que larthroscope puisse tre introduit suffisamment
profondment pour visualiser la partie antrieure de larticulation.
Une aiguille est passe de lextrieur vers lintervalle des rotateurs.
La position de laiguille est contrle par larthroscope et labord
antrieur est tabli. La premire tape dans la libration est
louverture de lintervalle des rotateurs laide dun shaver. Les
ligaments glnohumral suprieur et coracohumral sont ensuite
sectionns. La capsule antrieure est alors ouverte sur 7 10 mm en
dehors du labrum. La libration capsulaire peut tre pratique
laide dune sonde de radiofrquence pointe crochue pour
contrler le saignement, mais le shaver ou un lectrocautre
arthroscopique pointe crochue peut aussi tre utilis. La libration
est dbute au niveau de lintervalle des rotateurs et se poursuit en
direction du bas 5 heures (Fig. 2). La capsule est habituellement
trs paisse, par rapport une paule normale. La capsule est
ouverte jusqu ce que les fibres du muscle sous-scapulaire soient
visibles travers louverture capsulaire. Si la sonde sapproche du
nerf axillaire une contraction du deltode se produit et la libration
doit tre arrte. Chez les patients souffrant de raideur svre, en
particulier en rotation interne, quelques auteurs recommandent
dinverser labord voie antrieure et dutiliser larthroscope par
ltablissement dun abord postrieur pour raliser une libration
capsulaire postrieure de faon similaire. Une autre technique
consiste manipuler lpaule aprs la ralisation de la libration en
direction du bas 5 heures. Une libration postrieure est alors
rarement ncessaire. La libration sous arthroscopie dans le rcessus
du creux axillaire a t dcrite et des tudes anatomiques ont montr
que cette technique tait relativement sre si la libration tait
pratique moins de 1 cm du bord du glnode [25]. Cependant, il
3

Traitement de lpaule gele et dautres raideurs de lpaule

44-270

nest pas ncessaire de dbrider la capsule vers le bas entre 5 et 7

heures, parce que cette partie de la capsule est facilement libre
par manipulation douce, vitant ainsi le risque de blessure du nerf
axillaire. Larthroscopie montrerait alors que la capsule est dchire
dans la mme rgion que celle o la libration sous arthroscopie
aurait t pratique. Lespace sous-acromial est examin, mais
habituellement il nest pas ncessaire dintervenir dans cette rgion
chez les patients souffrant dpaule gele idiopathique. Lespace
sous-acromial doit cependant tre examin dans le cas des raideurs
postopratoire et post-traumatique, il doit tre dbarrass des
adhrences, les pathologies associes doivent tre identifies, leur
importance value et elles doivent tre traites. Le dveloppement
des traitements arthroscopiques des raideurs de lpaule a rendu
rares les indications des librations chirurgicales foyer ouvert.
Les patients suivent alors un programme de rducation spcifique
quotidienne et voient le kinsithrapeute 2 3 fois par semaine.
LIBRATION FOYER OUVERT

La libration foyer ouvert de lpaule gele a t prconise en cas

dchec des manipulations [13, 14] . Ozaki et al. ont insist sur
limportance de la rtraction de lintervalle des rotateurs et du
ligament coracohumral [14]. Ils ont recommand la libration foyer
ouvert de ces structures. Ils ont dcrit 17 patients o dautres
traitements avaient chou. Un excellent soulagement de la douleur
et une excellente restauration de la mobilit ont t rapports. Omari
et Bunker ont effectu une libration foyer ouvert chez 25 patients
souffrant dune paule gele chez lesquels les manipulations avaient
t un chec [13]. Ils ont utilis une technique semblable celle
employe par Ozaki. Le patient peut tre couch sur le dos ou dans
la position beach chair . Une incision de 4 7 centimtres est
pratique de la clavicule la partie latrale de lapophyse coracode.
Le deltode est incis jusqu ce que le ligament coracoacromial soit
entirement visible. Ozaki identifie lintervalle des rotateurs et libre
le ligament coracohumral ainsi que les tissus dans la rgion de
lintervalle, et poursuit par une manipulation douce de larticulation
glnohumrale. Omari et Bunker, cependant, commencent par

Techniques chirurgicales

lexcision du ligament coracoacromial. Le bras est ensuite mis en

rotation externe pour faciliter lidentification du ligament coracohumral paissi qui est alors excis. Le tendon du long chef du
biceps est proche, situ sous le ligament coracohumral, et il doit
tre protg. Tout le tissu situ entre la partie antrieure du suspineux et la partie suprieure du sous-scapulaire est excis. Si la
rotation externe est limite aprs cette libration, le ligament glnohumral moyen et la capsule antrieure sont alors squentiellement
librs. Une anesthsie locale est mise en place dans larticulation
glnohumrale avant fermeture de la plaie. Lintervalle des rotateurs
nest pas referm.

Rsum
Lpaule gele idiopathique est une cause frquente de raideur de
lpaule. La maladie est spontanment rsolutive, avec une dure
dvolution de 24 30 mois, mais des tudes de suivi long terme ont
trouv quun grand nombre de patients avaient des douleurs et des
limitations de la mobilit [18] . Le traitement de lpaule gele est
controvers. La kinsithrapie intensive constitue le traitement
fondamental. Les manipulations, la libration arthroscopique ou foyer
ouvert peuvent tre pratiques dans les cas svres pour raccourcir la
dure de la maladie. Cependant, la plupart des observations publies sur
la libration arthroscopique ou foyer ouvert comprenant galement
des manipulations de lpaule, il est difficile de dfinir la place de
chacune de ces mthodes dans le traitement de lpaule gele [1, 2, 15, 16].
Lauteur prfre utiliser la distension et la manipulation articulaire
chez une majorit des patients souffrant dpaule gele rfractaire. Il
sagit dune technique simple et sre. Chez les diabtiques, et en cas
dchec de la manipulation, la libration arthroscopique avec
manipulation est recommande. La technique arthroscopique est
galement utilise dans les raideurs postopratoire et post-traumatique.
La libration foyer ouvert est rarement indique. Des tudes
prospectives randomises sont ncessaires pour identifier le meilleur
traitement de lpaule gele.

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 44-346

Traitement des fractures anciennes

de lextrmit distale des deux os
de lavant-bras
P. Mansat
Les cals vicieux reprsentent les complications les plus frquentes des fractures de lextrmit distale des
deux os de lavant-bras. Ils sont lorigine de douleurs, de dformations, de limitation de la mobilit
articulaire et dune modification de la cintique carpienne. Quil soit extra-articulaire ou articulaire, leur
rapport avec larticulation radio-ulnaire distale conditionne la rpercussion fonctionnelle. Une valuation
clinique du retentissement fonctionnel associe un bilan radiographique prcis permet de classer ces
cals vicieux, den valuer limportance, et dapprcier les modifications de la congruence articulaire.
Larthrographie associe au scanner, voire, dans certains cas, larthroscopie permettent de mieux valuer
ltat cartilagineux, les rapports articulaires, et ltat des ligaments radiocarpiens, radio-ulnaires distaux
et intracarpiens. Devant un cal vicieux extra-articulaire mal tolr, lostotomie correctrice douverture
permet de redonner des rapports anatomiques proches de la normale. Le traitement des cals vicieux intraarticulaires est plus dlicat et dpend directement de latteinte cartilagineuse. Enfin dans tous les cas, les
rapports avec larticulation radio-ulnaire distale doivent tre valus aprs correction du cal vicieux pour
choisir entre un traitement conservateur et un traitement plus radical au niveau de lextrmit distale de
lulna.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Radius ; Ulna ; Cal vicieux ; Ostotomie ; Arthrose ; Arthrodse

Introduction

Plan
Introduction

pidmiologie. Incidence

Bilan radioclinique et classification

Clinique
Radiographie
Classification

2
2
2
3

Physiopathologie des dformations

Angulation
Accourcissement
Anomalies rotationnelles
Incongruence articulaire

3
3
3
4
4

Techniques chirurgicales
Techniques de correction des cals vicieux extra-articulaires
de lextrmit distale du radius
Techniques de correction des cals vicieux articulaires de
lextrmit distale du radius par ostotomie intra-articulaire
Techniques de correction des atteintes radio-ulnaires distales
et ulnocarpiennes
Gestes palliatifs

12
19

Indications
Qui oprer ?
Quand oprer ?
Quelle technique utiliser ?

25
25
27
27

Conclusion

28

5
11

Parmi les complications des fractures anciennes de lextrmit

distale des deux os de lavant-bras, les cals vicieux reprsentent
la complication la plus frquente. Nous nous limitons dans cet
expos leur description et leur prise en charge. Les cals
vicieux sont lorigine de douleurs, de dformations, de
limitation de la mobilit articulaire et dune modification de la
cintique carpienne. Quil soit extra-articulaire ou articulaire,
leur rapport avec larticulation radio-ulnaire distale conditionne
la rpercussion fonctionnelle. Une valuation clinique du
handicap associe un bilan radiographique prcis permet de
classer ces cals vicieux et dvaluer le raccourcissement, langulation et les modifications de la congruence articulaire.
Larthrographie associe au scanner permet de mieux valuer
ltat cartilagineux, les rapports articulaires, et ltat des
ligaments radiocarpiens, radio-ulnaires distaux et intracarpiens.
Devant un cal vicieux extra-articulaire mal tolr, lostotomie
correctrice douverture permet de redonner des rapports anatomiques proches de la normale. Le traitement des cals vicieux
intra-articulaires est plus dlicat et dpend directement de
latteinte cartilagineuse. Enfin dans tous les cas, les rapports
avec larticulation radio-ulnaire distale doivent tre valus
aprs correction du cal vicieux pour choisir entre un traitement
conservateur et un traitement plus radical au niveau de lextrmit distale de lulna.

pidmiologie. Incidence
Les fractures de lextrmit distale des deux os de lavantbras et notamment du radius reprsentent les trois quarts des
fractures de lavant-bras, et un sixime des fractures traites aux

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44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 1. Critres radiographiques permettant dapprcier les modifications de lextrmit distale du radius.
A. Inclinaison radiale (IR).
B. Longueur du radius (LR).
C. Variance ulnaire.
D. Pente radiale (PR).
E. Ascension du radius (AR). Daprs Graham TJ. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:270-81.

urgences [1]. Elles sont lorigine de nombreuses complications dont les cals vicieux reprsentent lune des complications
les plus frquentes [2, 3]. Dans une tude portant sur 515 fractures du radius distal traites orthopdiquement [4], lincidence des
cals vicieux tait la suivante : dformation lgre (rtroversion
par rapport lhorizontale de 1 10 ou raccourcissement de 3
6 mm) dans 39 % des cas, dformation modre (rtroversion
par rapport lhorizontale de 11 25 ou raccourcissement de
7 11 mm) dans 32 % des cas, et dformation svre (rtroversion par rapport lhorizontale de plus de 25 ou raccourcissement de plus de 11 mm) dans 5 % des cas. Dautres sries
rapportent une incidence de cals vicieux aprs traitement
orthopdique des fractures de Pouteau-Colles variant de 12
70 % [2-7]. Ce taux a t ensuite diminu par un traitement
associant rduction chirurgicale et stabilisation par ostosynthse de type Kapandji [8] avec des taux variant de 0 [9]
33 % [10].

Bilan radioclinique
et classification
Clinique
Lvaluation de la rpercussion fonctionnelle dun cal vicieux
doit reposer sur un bilan clinique prcis prenant en compte les
plaintes du patient, son ge, son activit et son ct dominant.
Lvaluation clinique des dformations, ainsi que le retentissement sur les amplitudes articulaires sont nots. La mesure de la
force de prhension laide dun dynamomtre, comparativement au ct oppos, permet dobtenir une valeur objective des
consquences fonctionnelles. Enfin, un examen tendineux et
neurovasculaire recherche des complications associes. Lutilisation dun score fonctionnel permet de prendre en compte ltat
du patient et de suivre lefficacit du traitement propos [11].

Radiographie
Une planification rigoureuse, reposant sur un bilan dimagerie, prcise les complications osseuses et va permettre de classer
ces cals vicieux. Elle repose sur des radiographies du poignet de
face et de profil strict, qui vont dterminer la position de la
surface articulaire du radius, ltat de larticulation radioulnaire distale et la congruence articulaire radiocarpienne [12, 13].
Des clichs comparatifs du poignet oppos permettront dliminer des variations anatomiques individuelles.
Cinq mesures peuvent tre retenues pour valuer les modifications de lextrmit distale du radius : linclinaison radiale, la
longueur du radius, la variance ulnaire, ou index radio-ulnaire
distal, la pente radiale et lascension du radius [13].
Sur la radiographie du poignet de face, linclinaison radiale
correspond langle compris entre la ligne unissant la pointe de
la stylode, la partie la plus mdiale de la facette lunarienne,
et la ligne perpendiculaire laxe longitudinal du radius
(Fig. 1A). Langle moyen dinclinaison radiale est de 22 [12].
La longueur du radius est galement mesure sur le clich de
face en dterminant la diffrence entre la ligne perpendiculaire
laxe longitudinal du radius passant par la pointe de la
stylode, et une autre ligne tangentielle la surface articulaire
distale de lulna (Fig. 1B). Elle permet dapprhender limportance du raccourcissement du radius et donc limportance de
limpaction verticale. Avec cette mthode, la longueur du radius
est de 11 mm [12].
La variance ulnaire ou index radio-ulnaire distal est dtermine en traant une ligne perpendiculaire laxe longitudinal du
radius passant par la partie la plus distale de lincisure ulnaire,
puis en mesurant la partie de lulna qui dpasse cette ligne
(Fig. 1C). Habituellement, lulna ne dpasse pas le niveau de
lincisure ulnaire du radius ; il est plus court denviron
0,5 mm en position neutre de pronosupination ; lindex radioulnaire distal est donc ngatif et gal en moyenne 0,5 mm.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 2. valuation tomodensitomtrique dun cal vicieux du radius distal avec incongruence radio-ulnaire distale.
A. Coupe frontale.
B. Coupe transversale.

Tout raccourcissement du radius de plus de 1 mm va entraner

une positivation de la variance ulnaire avec une tte de lulna
dpassant lincisure ulnaire du radius. Aro et Koivunen [5] ont
class cet index radio-ulnaire distal en trois types : grade
0 correspondant un raccourcissement du radius de moins de
3 mm, grade 1 correspondant un raccourcissement de 3
5 mm et grade 2, lorsque le raccourcissement est suprieur
5 mm.
La pente radiale ou bascule sagittale est mesure sur le clich
de profil. Elle correspond langle form entre la ligne passant
par le bord palmaire et dorsal de lextrmit distale du radius,
et la ligne correspondant laxe longitudinal du radius
(Fig. 1D). La pente radiale est habituellement antverse de
11 [12].
Enfin, lascension du radius est traduite par la mesure de la
distance entre laxe longitudinal du radius et la ligne tangentielle la stylode radiale. Cette distance correspond au raccourcissement et au collapsus du radius rencontrs dans les fractures
comminutives. Elle est corrle linclinaison radiale, au
raccourcissement du radius et la variance ulnaire.
Le bilan est le plus souvent complt par un examen arthroscanner. Les coupes frontales et sagittales analysent la glne
radiale et ses rapports avec le carpe, les ventuelles composantes
articulaires et le dplacement en rotation axiale du fragment
distal. Les coupes transversales analysent larticulation radioulnaire distale (Fig. 2). La ralisation dans le mme temps dune
arthrographie permet dvaluer ltat cartilagineux, mais permet
galement de rechercher dventuelles lsions ligamentaires :
ligament triangulaire ou ligaments intracarpiens, notamment
scapholunaire [14-16]. La congruence articulaire radio-ulnaire
distale nest pas toujours facile valuer dans la mesure o le
contact articulaire ne reprsente que 60 % en rotation neutre,
mais pas plus de 10 % en rotation maximale. Lirrgularit de
la surface articulaire de 1 2 mm est un signe pjoratif du
fonctionnement de cette articulation.
Des reconstructions tridimensionnelles peuvent permettre de
mieux visualiser les cals vicieux dans lespace et de raliser une
planification propratoire de la correction chirurgicale [17].
Enfin, dans certains cas de fractures ou de cals vicieux
articulaires, un bilan arthroscopique peut permettre dvaluer de
manire prcise ltat articulaire et ligamentaire et de contrler
une ventuelle correction chirurgicale [18].

Classification
Cette classification est fonde sur le sige du cal vicieux, les
modifications de lanatomie du radius, et les rpercussions sur
larticulation radio-ulnaire distale.
On distingue les cals vicieux extra-articulaires des cals vicieux
articulaires, avec retentissement ou non sur larticulation radioulnaire distale. Lexistence dune arthrose radiocarpienne
associe est galement un lment important prendre en
compte. Les cals vicieux mixtes associent les caractristiques des
cals vicieux extra-articulaires et des cals vicieux articulaires
(Fig. 3).
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Physiopathologie
des dformations
Elles varient selon la direction et limportance de langulation, limportance du raccourcissement et lexistence dune
incongruence articulaire radio-ulnaire distale.

Angulation
Langulation dorsale est la dformation la plus frquente qui
survient principalement aprs les fractures en compressionextension de type Pouteau-Colles. Pogue et al. [19] ont montr
quune bascule dorsale ou palmaire de la glne radiale suprieure 20 entrane une augmentation des pressions radiocarpiennes dorsales, que lhorizontalisation de la glne dans le plan
frontal entrane une augmentation des pressions radiolunaires et
une diminution des pressions radioscaphodiennes. Kazuki et
al. [20] ont, quant eux, soulign que les cals vicieux en bascule
dorsale augmentent et dorsalisent les contraintes entre scaphode, lunatum et radius. Ces modifications spatiales dapplication et dintensit des contraintes seraient responsables des
douleurs, de la perte de force et dune volution arthrosique
long terme.
DePalma [21] et Lidstrm [4] estiment que la rpercussion
clinique est significative au-del de 5 de rtroversion. Fernandez [22] a rapport quune indication de correction chirurgicale
devait tre propose partir de 25 30 de rtroversion.
Lexcs de rtroversion va galement retentir sur la cinmatique carpienne. La premire range des os du carpe va se
positionner en flexion dorsale, aligne sur la surface articulaire
du radius, entranant une flexion compensatrice de la mdiocarpienne (Fig. 4). Il sagit dune dsaxation carpienne adaptative. Une perte de seulement 15 dantversion peut induire
cette instabilit dynamique mdiocarpienne [23, 24].
Une angulation radiale du fragment distal accompagne
souvent lexcs de rtroversion. Une limitation des amplitudes
en dviation ulnaire du carpe apparat pour des dformations
angulaires de plus de 20 (pente radiale autour de 2 3)
souvent associes un raccourcissement du radius [21].
Enfin, un excs dantversion complique lvolution dune
fracture en compression-flexion de type palmaire ou GoyrandSmith, ou un excs de rduction dune fracture de type dorsal
ou Pouteau-Colles. Cette dformation peut entraner une
attrition des tendons extenseurs, et une perte de leur efficacit.
Des compressions nerveuses secondaires peuvent galement tre
rencontres. Enfin, une translation palmaire du carpe peut
galement tre observe [25] . Dans les diffrentes sries de
correction des cals vicieux palmaires, lexcs dantversion
variait de 12 36 [26, 27].

Accourcissement
Les accourcissements du radius sont associs une variance
ulnaire positive, des douleurs, et une limitation des mouvements de pronosupination. Ces raccourcissements sont souvent
associs un excs dangulation dorsale.

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Cal vicieux du radius distal

Extra-articulaire

Mixte

Articulaire

Bascule sagittale

Arthrose
radiocarpienne

Dorsale

Palmaire

Oui

Retentissement
radio-ulnaire distal

Oui

Instabilit

Retentissement
radio-ulnaire distal

Non

Incongruence
Figure 3.

Non

Arthrose

Oui

Instabilit

Non

Incongruence

Arthrose

Classification des cals vicieux du radius distal.

suprieur 2,5 mm entrane une augmentation des contraintes

ulnocarpiennes. Enfin pour Short et al. [31], la distribution des
contraintes sur lulna distal augmente dautant plus que la
bascule dorsale saccrot. 30 de bascule dorsale, les contraintes se rpartissaient pour 50 % sur lulna distal contre 21 % en
situation physiologique. Bronstrein et al. [32] ont montr quun
accourcissement du radius de 10 mm entranait une rduction
de mobilit de 47 % en pronation et de 29 % en supination.
La plupart des sries rapportant des cas dostotomies correctrices du radius distal prsentaient un accourcissement propratoire variant de 3 16 mm [24, 26, 33, 34].

Anomalies rotationnelles
Les cals vicieux peuvent galement prsenter des troubles
rotationnels par rapport laxe de la diaphyse radiale. Le
dplacement du fragment piphysaire peut sobserver en
supination (cals vicieux bascule dorsale) ou en pronation (cals
vicieux bascule palmaire) [28]. Comme ils sont difficiles
apprcier sur les radiographies standards, Jupiter prconise
lutilisation dun modle informatis pour visualiser ces dplacements et planifier lostotomie [17].

Incongruence articulaire
Figure 4. Instabilit carpienne dadaptation aprs cal vicieux extraarticulaire du radius distal.
A. Normal.
B. Cal vicieux dorsal. Daprs Graham TJ. Surgical correction of malunited
fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:270-81.

Le raccourcissement du radius entrane une migration proximale du carpe, plus proximale que le niveau de la tte de lulna
lorigine dun conflit entre le carpe et la tte de lulna,
limitant ou empchant la rotation du radius. Une disjonction
de larticulation radio-ulnaire distale aggrave le phnomne [26,
28, 29].
Pogue et al. [19] ont montr quune bascule dorsale augmente
les contraintes sur lulna distal et quun raccourcissement du
radius suprieur 6 mm entrane toujours un conflit ulnocarpien. Pour Palmer et Werner [30], tout allongement de lulna

Les fractures articulaires du radius distal avec atteinte radiocarpienne ou radio-ulnaire sont frquentes et reprsentent
62,6 % des fractures du radius dans ltude de Frykman portant
sur 516 patients [35]. Cette incongruence articulaire aboutit
rapidement lapparition dune arthrose. Melone [29] a bien mis
en vidence limportance de la lsion du fragment articulaire
mdial lors des impactions axiales ou die-punch , le lunatum
venant simpacter dans cette partie du radius. Cette lsion est
associe une incongruence articulaire la fois radiocarpienne
et souvent radio-ulnaire.
Dans ltude de Lidstrm portant sur 515 patients avec une
fracture du radius distal, une arthrose post-traumatique tait
prsente dans 50 % des fractures articulaires [4] . Knirk et
Jupiter [36] ont galement montr que sur 24 patients prsentant
une fracture articulaire avec un dcalage de plus de 1 mm, une
arthrose tait prsente dans 91 % des cas, et que 57 % des cas
prsentaient un rsultat insatisfaisant. Ils ont dmontr que plus
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 5. Ostotomie de rorientation sans addition de greffon.

A1. Linaire.
A2. Pntration ncessaire une bonne coaptation.
B. Rsection cuniforme.
C. Ostotomie facette. Daprs Duparc J, Valtin B. Fractures de lextrmit infrieure du radius. In : Tubiana R editor. Trait de Chirurgie de la Main. Tome 2.
Paris: Masson; 1984. p. 692-722.

que le raccourcissement du radius, ctait la prservation de la

congruence radio-ulnaire distale qui tait importante, expliquant le fait que, dans certains cas, un raccourcissement du
radius de 5 mm pouvait tre bien tolr [36].
Lincongruence radio-ulnaire distale sapprcie dans les trois
plans de lespace grce au scanner. Pour Kihara et al. [37] au-del
dune bascule de 10, larticulation radio-ulnaire distale devient
incongruente et ses amplitudes diminuent.

Techniques chirurgicales
Les options thrapeutiques pour corriger les cals vicieux mal
tolrs du radius distal doivent tenir compte de lanatomie de
la dformation, de la congruence articulaire, de la qualit
osseuse, des demandes fonctionnelles et de la motivation du
patient. Ces interventions peuvent tre classes en quatre
catgories :
les interventions dont le but est de restaurer des rapports
anatomiques normaux ; il sagit principalement des ostotomies correctrices pour rtablir lintgrit articulaire, pour
corriger un accourcissement du radius, un excs dangulation
ou de rotation, et pour rtablir la congruence radio-ulnaire
distale ;
les interventions dont le but est damliorer la fonction
articulaire radio-ulnaire distale ; il sagit essentiellement des
rsections arthroplasties de lextrmit distale de lulna ;
les interventions combinant deux ou plus des objectifs
prcdents : ostotomie du radius et arthroplastie de lulna,
ou arthrodse du poignet et rsection de la tte de lulna ;
les interventions visant supprimer les douleurs telles les
arthrodses partielles ou totales, et les dnervations du
poignet.

Techniques de correction des cals vicieux

extra-articulaires de lextrmit distale
du radius
Ostotomie de rorientation sans addition
de greffon
Le principe commun de ces techniques est la ralisation dun
trait complexe dostotomie, permettant une rorientation
piphysaire sans ajout de greffon. Les ostotomies plane oblique
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

ou curviligne proposes par Judet, lostotomie facettes de

Merle dAubign, ou lostotomie curviligne asymtrique de
Rixfdord ont en commun de permettre la rorientation de
lpiphyse dans le plan sagittal [38-40](Fig. 5). Leffet dallongement sur le radius rsulte exclusivement de cette correction de
la bascule sagittale de lpiphyse, et il ny a aucune correction
possible de la bascule frontale. ces inconvnients sajoutent
des difficults de rglage et de fixation qui font que ces
techniques sont actuellement abandonnes [38].

Ostotomie de soustraction
La ralisation dune ostotomie biplane de fermeture a
lunique avantage dviter la morbidit inhrente au prlvement dun greffon osseux. Cette technique doit tre associe
un geste sur la radio-ulnaire distale de type rsectionstabilisation selon Darrach car elle aggrave le raccourcissement
radial [33, 41]. Elle ne se conoit quen prsence dune lsion
associe de lulna telle quune pseudarthrose ou un cal vicieux
ncessitant un geste correcteur. Lostotomie de fermeture peut
tre soit simple, soit associe une translation afin de recentrer
le fragment distal sur la diaphyse (Fig. 6).

Ostotomie daddition dans le cal vicieux

dorsal
Seule lostotomie du radius, accompagne dune greffe, peut
esprer restaurer la longueur du radius, lorientation de sa
surface articulaire, et assurer la rduction anatomique de
lextrmit distale de lulna. Peu de techniques rpondent
cette ambition anatomique et fonctionnelle. Le greffon peut
provenir de la crte iliaque ou du radius. Certains ont propos
lutilisation de substitut osseux pour viter la morbidit lie au
prlvement, tout en assurant la stabilit et la consolidation du
foyer dostotomie [42].
Ostotomie dorsale biplane avec incorporation dun greffon
Cette ototomie biplane particulirement dvolue aux cals
vicieux bascule dorsale permet de corriger, dans les deux
plans, lorientation de la surface articulaire du radius en
incorporant un greffon corticospongieux (Fig. 7).
Voie dabord. La voie dabord est longitudinale, dorsale,
lgrement sinusodale dans laxe du radius et du 3e mtacarpien. Le ligament rtinaculaire est ouvert dans lespace 3-4 dans
sa partie proximale en sefforant de prserver sa partie la plus

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 6. Exemple dun cal vicieux extra-articulaire bascule dorsale avec important raccourcissement et incongruence radio-ulnaire distal (A, B) trait par ostotomie de soustraction palmaire associe
un geste de rsection-stabilisation de lextrmit distale de lulna (C, D).

Figure 7. Traits de lostotomie dorsale biplane permettant de rtablir,

dans le plan frontal et sagittal, lorientation de la surface articulaire
de lpiphyse du radius. Daprs Merle M. Cals vicieux du radius et
articulation radiocubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G editors.
La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.
321-31.

distale [28, 43] (Fig. 8). La branche terminale du nerf interosseux

dorsal est systmatiquement rsque. Cette voie permet la
ralisation de lostotomie, la distraction du foyer et la mise en
place dun greffon.
Duparc [44] prconise lutilisation dune voie latrale qui
permet de contrler les deux faces du radius distal et de mettre
en place un fixateur ou un distracteur sur la face latrale si
besoin. Cependant, cette voie rend difficile la mise en place
dune ostosynthse par plaque.
Site dostotomie. Le plan de la surface articulaire est repr
laide de broches de Kirschner afin de raliser une ostotomie
parallle situe 10 12 mm en amont. Cette ostotomie dorsale
prserve la corticale antrieure.
Type dostotomie. Louverture du foyer dostotomie, qui a
pour but de restaurer lorientation de la surface articulaire du
radius la fois dans le plan frontal et sagittal, doit tre ralise
pas pas. Elle est complte sur le bord latral et mdial du
radius afin de mobiliser le fragment distal tout en gardant la
continuit de la corticale palmaire. Deux broches servent de
guide lostotomie et la correction. La broche proximale est
perpendiculaire la diaphyse radiale, la broche distale est
parallle la surface articulaire. Aprs lostotomie, les deux
broches doivent tre parallles [22] (Fig. 9).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 8.

Voie dabord dorsale longitudinale.

Figure 9. Guidage du trait dostotomie (A) et valuation de la correction par lutilisation de deux broches (B). Daprs Fernandez DL. Correction of post-traumatic wrist deformity in adults by osteotomy, bonegrafting, and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1164-78.

Lcarteur de Mary permet de distracter le foyer dostotomie. Merle prconise lutilisation dun mini-fixateur distracteur
plac temporairement sur la face dorsale du radius (Fig. 10).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 10. Lcarteur de Mary (1) facilite louverture de lostotomie,

mais un fixateur-distracteur (2) permet de stabiliser provisoirement la
correction pendant lintroduction du greffon osseux (3). Daprs Merle M.
Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. In : Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 321-31.

Type de greffon osseux.

Greffon radial. En cas dostotomie charnire par ouverture
dorsale, deux techniques de prlvement de greffon sur la
diaphyse distale du radius ont t proposes. La technique du
greffon trapzodal de Watson et Castle [34] utilise un greffon
monocortico-spongieux trapzodal de taille quivalente
louverture ralise, prlev longitudinalement sur la partie
distale de la diaphyse. La technique davancement-glissement de
Sennwald et Fischer [45] est plus tolrante sur la taille du greffon.
Aprs dcoupe et glissement, le greffon maintient la correction
en sappuyant contre la corticale dorsale distale. La fixation
dfinitive est ralise par trois vis. Dans les deux cas, ce
prlvement peut savrer dlicat avec des risques de fractures
du radius dautant plus que ce dernier peut savrer de faible
paisseur (Fig. 11).
Greffon iliaque. Cest le greffon prfrentiel de la plupart des
quipes [22, 28, 46]. Il sagit le plus souvent dun greffon corticospongieux, taill de manire trapzodale la dimension exacte
de louverture. Sa rsistance mcanique est plus importante et
vite les phnomnes de tassement parfois observs avec les
greffons radiaux [16]. Il permet des corrections suprieures 25,
ainsi que des allongements, ce que ne permettent pas les
greffons radiaux (Fig. 12).
Substitut osseux. Luchetti a rapport lutilisation de substitut
osseux en hydroxyapatite dans la correction des cals vicieux du
radius distal [42]. Il a pu constater la bonne tenue mcanique du
substitut avec absence de perte de correction et son intgration
progressive avec consolidation de lostotomie. Il sagit donc
dune alternative intressante au prlvement dun greffon
autologue.
Positionnement et fixation du greffon. Aprs vrification
sous amplificateur de brillance de la rduction anatomique de
lextrmit distale du radius, le greffon corticospongieux est
impact dans le foyer dostotomie puis fix par deux broches
de Kirschner en croix de 15/10 (Fig. 13, 14). McGrory et
Amadio [47] prconisent lutilisation dune plaque dostosynthse dorsale en T. La mise en place dune plaque dorsale nest
pas sans inconvnient, bien que de rcents modles ddis cet
usage limitent les risques dencombrement et dadhrences
tendineuses [48]. Une rsection du tubercule de Lister doit tre

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 11. Ostotomie dorsale utilisant un greffon radial trapzodal encastr selon la technique de Watson et Castle (A) et un
greffon radial par avancement-glissement selon Sennwald (B).
Daprs Voche P, Merle M, Dautel G. Les cals-vicieux extraarticulaires du radius distal. valuation et techniques de correction. Rev Chir Orthop 2001;87:263-75.

Figure 12. Ostotomie dorsale utilisant un

greffon iliaque corticospongieux (1) encastr
(2). Daprs McGrory BJ, Amadio PC. Malunion
of the distal radius. In : Cooney WP, Linscheid
RL, Dobyns JH editors. The Wrist Diagnostic
and Operative treatment. Vol. 1. Mosby: Philadelphia;1998. p. 356-84.

Immobilisation complmentaire. Le greffon, mis en compression, consolide en 6 8 semaines. Le poignet peut tre
protg par une attelle palmaire pendant 4 semaines.
Pour Dautel [28], cette technique napporte aucune correction
effective de la longueur du radius, ce qui en limite lapplication
aux seules dviations angulaires sans raccourcissement. De plus,
cette technique doit tre rigoureuse car elle doit prserver la
continuit de la corticale palmaire durant toute lintervention,
ce qui nest ralisable que pour de faibles valeurs de correction
angulaire (Fig. 15).
Ostotomie palmaire bicorticale avec incorporation
dun greffon iliaque corticospongieux

Figure 13. Stabilisation dun greffon osseux radial trapzodal par deux
broches en croix. Daprs Merle M. Cals vicieux du radius et articulation
radiocubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

effectue lorsquune plaque est mise en place pour permettre

son application la plus parfaite possible sur la surface osseuse
dorsale (Fig. 15).

Cest la technique de choix, en prsence dun raccourcissement important du radius, dpassant les possibilits de correction dune intervention type Watson [34]. Cette technique a t
dveloppe et publie initialement par Duparc [44, 49].
Voie dabord. Dbute sous anesthsie locorgionale, lintervention se prolonge sous anesthsie gnrale le temps du
prlvement du greffon iliaque. La voie dabord est antrolatrale et se situe entre le bord latral du flchisseur radial du carpe
et la gouttire radiale. Elle se poursuit horizontalement dans le
pli distal du poignet et gagne ensuite le pli thnarien, ce qui
facilite louverture du ligament annulaire du carpe mettant ainsi
le nerf mdian labri dune compression secondaire due
lintroduction de la plaque dostosynthse (Fig. 16).
Le brachioradial est dsinsr de la stylode radiale pour
faciliter la mobilisation de lpiphyse, il est rinsr en fin
dintervention. Les tendons du long abducteur et le court
extenseur du pouce sont isols et mis sur lacs, puis le carr
pronateur est dsinsr en sous-priost de dehors en dedans. Il
sert en fin dintervention protger les tendons flchisseurs de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 14. Exemple de cals vicieux extra-articulaires avec bascule dorsale excessive sans raccourcissement majeur, avec une variance ulnaire
peu modifie (A). Lostotomie dorsale biplane avec incorporation dun
greffon trapzodal a permis de corriger la bascule sagittale et de retrouver
une variance ulnaire satisfaisante (B). Daprs Merle M. Cals vicieux du
radius et articulation radiocubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G
editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995.
p. 321-31.

la plaque dostosynthse. Lorientation de la surface articulaire

du radius est repre laide daiguille ou de broche sans jamais
ouvrir la capsule articulaire.
Type dostotomie. Lostotomie biplane, toujours parallle
la surface articulaire du radius, seffectue de prfrence la scie
oscillante (Fig. 17). Elle va permettre de corriger, dans les deux
plans, la bascule du fragment distal et, surtout par distraction,
de restaurer sa longueur. Lostotomie doit tre la plus distale
possible en zone mtaphysaire, gnralement 15 mm de lespace
articulaire, ce qui permettra de fixer la partie horizontale de la
plaque dostosynthse en T par trois vis spongieuses.
Correction du cal vicieux. Les seules manuvres externes
ne suffisent pas corriger lorientation de lpiphyse. Pour les
corrections mineures, un carteur de Mary est utilis. Lcartement est ensuite prennis par une broche de Kirschner de
15/10. Le contrle peropratoire par amplificateur de brillance
est ncessaire pour sassurer de la correction en longueur et de
la bonne orientation du radius. Lorsque la distraction est
suprieure 15 mm, les contraintes sont alors trs leves et les
carteurs de Mary peuvent endommager la zone dostotomie.
Un minifixateur distracteur peut tre utilis pour maintenir la
distraction (Fig. 18).
Prlvement du greffon. Le greffon iliaque est habituellement prlev sur le ct homolatral. Il est corticospongieux et
doit permettre de tailler avec prcision un greffon trapzodal
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 15. Cal vicieux du radius bascule dorsale et raccourcissement

avec incongruence radio-ulnaire distale et pseudarthrose de la stylode de
lulna (A) ; ostotomie dorsale douverture avec greffon en hydroxyapatite
et plaque dostosynthse dorsale associe un geste de rsectionstabilisation de lulna distal (B) ; rsultat 7 ans avec incorporation du
substitut osseux (C).

dont la corticale vient sencastrer sur le bord latral du radius

o sappliquent les contraintes les plus leves.
Positionnement du greffon. Le greffon est mis en place de
dehors en dedans et impact laide dun chasse-greffon.
Lajustage de lensemble des pices osseuses ncessite lutilisation dun davier pour raxer greffon et radius, et corriger la
tendance la translation interne du fragment proximal. Le
davier doit prendre appui sur la corticale interne du fragment
proximal et sur la partie externe du greffon. Ds que la position
est obtenue, il est prudent de fixer temporairement lensemble

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 16. Voie dabord antrolatrale (1) ; dsinsertion du brachioradialis (2) ; trait dostotomie (3). Daprs : Merle M. Cals vicieux du radius
et articulation radiocubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La
Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 32131.

Figure 18. Distraction du site dostotomie par un carteur de Mary

(1) associ ventuellement un minifixateur (2) ; stabilisation de la
correction par une broche (3) et introduction latrale du greffon osseux
(4). Daprs Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radio-cubitale
infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2
Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

Figure 17. Trait dostotomie palmaire sus-articulaire. 1 : Ostotomie

correctrice pour dformation palmaire ; 2 : radius ; 3 : trait dostotomie ;
4 : capitatum ; 5 : lunatum ; 6. scaphode. Daprs : McGrory BJ, Amadio
PC. Malunion of the distal radius. In : Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH
editors. The Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby:
Philadelphia;1998. p. 356-84.

par une broche de Kirschner oblique, ce qui va faciliter la mise

en place de la plaque dostosynthse.
Type dostosynthse. Lostosynthse est confie une
plaque compression en T visse. La fixation dbute lpiphyse par trois vis spongieuses et se termine par la mise en
compression de la fixation diaphysomtaphysaire. Si le greffon
est de plus de 1 cm de haut, il peut galement admettre une vis
spongieuse. Cette ostosynthse est suffisamment solide pour
limiter limmobilisation postopratoire du poignet sur attelle
pltre pour une priode de 4 semaines. Lostosynthse par
broches seules semble insuffisamment solide et stable et peut
entraner des dplacements secondaires (Fig. 19).
Lorsque la reconstruction du radius implique une distraction,
que la bascule de lpiphyse soit palmaire ou dorsale, la voie
dabord palmaire est prfre car elle permet douvrir, dans le

10

Figure 19. Ostosynthse par plaque compression en T (1) ; le

greffon (2) peut tre fix par une vis spongieuse (3). Daprs Merle M. Cals
vicieux du radius et articulation radio-cubitale infrieure. In : Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 321-31.

mme temps opratoire, le canal carpien, et de protger les

tendons flchisseurs de la plaque dostosynthse par linterposition du carr pronateur.
Lostotomie daddition permet de restaurer lanatomie en
corrigeant le raccourcissement du radius. Cette technique
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 20. Exemple dun cal vicieux extra-articulaire par excs de correction palmaire dune fracture de Pouteau-Colles
traite par embrochage intrafocal selon Kapandji (A, B). Rsultat radiographique aprs ostotomie douverture palmaire et
incorporation dun greffon iliaque, puis stabilisation par plaque en T. Notez la normalisation de la variance ulnaire (C, D).

permet en outre de corriger lindex radio-ulnaire distal. Cependant, la conservation de cette articulation va dpendre directement de lintgrit des surfaces articulaires (Fig. 20).

Techniques de correction des cals vicieux

articulaires de lextrmit distale du radius
par ostotomie intra-articulaire
Cette technique nest possible que si les fragments ostoarticulaires rduire sont recouverts de cartilage. Larthroscanner
reste lexamen de rfrence pour apprcier ltat des surfaces.
Une arthroscopie peut tre le premier temps de cette intervention pour explorer les lsions intra-articulaires, puis, elle peut,
dans un second temps, guider la rduction du cal vicieux.

par la voie 4-5, entre lextenseur commun des doigts et lextenseur propre de lauriculaire, puis 6R, entre lextenseur propre de
lauriculaire et lulna. Un drainage est effectu par la voie 6U,
sur le bord ulnaire de lextenseur ulnaire du carpe. Lexploration
dbute par linterligne radiocarpien : ltat du cartilage, lexistence dun cal vicieux intra-articulaire, et ltat des ligaments
interosseux est not. Ltat du complexe triangulaire, ainsi que
ltat cartilagineux, la position anatomique et la stabilit de la
tte de lulna sont ensuite valus.

Voie dabord du cal vicieux

La voie dabord est variable suivant la localisation des
fragments : palmaire (Henry), dorsale, dorsomdiale, latrale ou
combine.

Exploration arthroscopique [18]

Type dostotomie

Le patient est install sur une table main, un garrot au bras.

Une traction verticale de 5 10 kg est effectue par lintermdiaire de doigtiers positionns sur lindex et le majeur. Larthroscope de 2,7 mm est introduit par la voie 3-4, entre le long
extenseur du pouce et lextenseur commun des doigts, voire la
voie 1-2, entre le long abducteur du pouce et le long extenseur
du pouce, pour une meilleure visualisation de la marge postrieure du radius. Les instruments sont introduits successivement

Les fragments doivent tre retrouvs sans tre dvasculariss.

Le cal est rsqu la curette. Les traits sont recherchs la
spatule, puis au ciseau frapper de dentiste. Les fragments sont
ensuite mobiliss partir du foyer, puis rduits. Lostotomie
peut concerner un seul gros fragment ou plusieurs fragments
plus petits. McGrory et Amadio [47], ainsi que Ring et al. [50]
prconisent de raliser des ostotomies dans le cal vicieux
articulaire sur au moins 2 cm en proximal, perpendiculaire la

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

11

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 21. Trait dostotomie intra-articulaire perpendiculaire la surface articulaire 2 cm en proximal par rapport larticulation radio-ulnaire
distale. Daprs McGrory BJ, Amadio PC. Malunion of the distal radius. In :
Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist Diagnostic and
Operative treatment. Vol. 1. Mosby: Philadelphia;1998. p. 356-84.

surface articulaire, puis de manire transversale pour pouvoir le

mobiliser. Une distance dostotomie suffisante par rapport
linterligne articulaire permet dviter de lser larticulation
radio-ulnaire distale, essentiellement lorsque le cal vicieux est
ulnaire (Fig. 21).

Contrle de la rduction
La rduction est effectue sous contrle de lamplificateur de
brillance. Larthroscopie trouve ici toute sa place, car elle permet
de manire prcise dvaluer la qualit de la rduction articulaire.

Stabilisation du fragment
Aprs rduction du ou des fragments, la fixation est ralise
par des broches, des vis minifragments ou une plaque console
antrieure. Larthroscopie permet galement dvaluer la stabilit
de lostosynthse.

Greffon osseux
Son utilisation nest pas systmatique. Ce nest quen cas de
raccourcissement de lpiphyse radiale associe au cal vicieux
articulaire que lostotomie mtaphysaire transversale est
complte et quun greffon osseux est interpos pour retrouver
une longueur normale (Fig. 22).

Postopratoire
Le poignet est immobilis en postopratoire pendant 45 jours,
puis une rducation progressive et prolonge est dbute.
McGrory et Amadio [47], Ring et al. [50], ainsi que Saffar et
Romano [51] rservent cette technique des patients jeunes,
avec un cartilage encore de bonne qualit. Lintervention est
prcoce, 6 mois en moyenne aprs le traumatisme initial. Elle
permet de retrouver une architecture radiocarpienne satisfaisante et de diminuer de faon importante le risque de survenue
dune arthrose post-traumatique (Fig. 23).

Techniques de correction des atteintes

radio-ulnaires distales et ulnocarpiennes
La participation de larticulation radio-ulnaire distale dans les
cals vicieux du poignet est frquente et son retentissement
fonctionnel toujours important. Les lsions peuvent tre classes
en trois degrs :
les drangements ulnaires ;
les subluxations ;
les luxations vraies.

12

Figure 22. En cas de raccourcissement de lpiphyse radiale associe au

cal vicieux articulaire, un greffon osseux est interpos au niveau de
lostotomie pour retrouver une longueur normale. Daprs McGrory BJ,
Amadio PC. Malunion of the distal radius. In : Cooney WP, Linscheid RL,
Dobyns JH editors. The Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1.
Mosby: Philadelphia;1998. p. 356-84.

Si larticulation radio-ulnaire distale est non rductible par

correction du cal vicieux du radius, ou sil existe une arthrose
radio-ulnaire, une rsection de la tte de lulna peut se discuter.
Les options thrapeutiques de rsection de lextrmit distale de
lulna se rpartissent en trois catgories :
rsection partielle de lulna (intervention de Bowers, wafer
procedure ) ;
rsection complte de lextrmit distale de lulna (intervention de Darrach et variantes) ;
arthrodse radio-ulnaire avec cration dune pseudarthrose
ulnaire proximale (intervention de Sauv-Kapandji).
Dans tous les cas, la dcision de raliser un geste sur larticulation radio-ulnaire distale ne doit senvisager quaprs correction du cal vicieux du radius. Le plus souvent, une ostotomie
radiale correctrice bien planifie et ralise permet de retrouver
une articulation radio-ulnaire distale congruente assurant la
restitution dune pronosupination satisfaisante.
Cependant, dans certains cas, le cal vicieux du radius est bien
tolr, les revendications demeurant leves pour la pronosupination par altration de larticulation radio-ulnaire distale et
lapparition dun conflit ulnocarpien. Dans ce dernier cas, il est
logique de proposer une simple ostotomie daccourcissement
de lulna dans la mesure o le cal vicieux du radius est bien
tolr et radiographiquement compris dans les limites acceptables mentionnes prcdemment [13].
En revanche, si les dsordres crs sont la fois radioulnaires et ulnocarpiens et quils ne sont pas rsolus par la
simple ostotomie de lpiphyse radiale, il convient de se diriger
vers des interventions plus radicales sur lulna.
Il faut tenir compte de la forme de la radio-ulnaire distale.

Traitement chirurgical des instabilits

radio-ulnaires distales avec intgrit des surfaces
articulaires
Le choix du procd doit se faire entre les plasties passives,
utilisant un tendon de voisinage ou une greffe, et les plasties
dynamiques .
Dans les cas de pseudarthrose lche de la stylode de lulna
avec instabilit, il suffit le plus souvent de fixer cette stylode
aprs avivement, avec reposition du tendon de lextenseur
ulnaire du carpe sur la face dorsale de la tte.
Dans les autres cas, il faut prfrer une plastie active isole ou
associe une rfection ligamentaire. Mansat [52] prconise
lutilisation du tendon de lextenseur ulnaire du carpe, ou plutt
sa reposition sur la face dorsale de la tte de lulna.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 23. Cal vicieux articulaire (A, B) concernant la partie antromdiale de la surface articulaire du radius distal avec une congruence radio-ulnaire distale
conserve (C, D). Rsultat aprs ostotomie intra-articulaire de correction et stabilisation par plaque antrieure (E, F). 2 ans, le patient a une mobilit
fonctionnelle en flexion-extension et en pronosupination sans douleur (G, H).

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

13

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Adams [53] prconise une technique semblable utilisant le

tendon du long palmaire. La modification principale concerne
le passage du transplant tendineux autour de la tte de lulna
et non seulement autour de sa partie dorsale comme le prconise Mansat [52].

Technique de la wafer procedure

Lorsque lindex radio-ulnaire distal est positif ( 1mm) avec
une lsion dgnrative du complexe triangulaire (TFCC), et que
lanatomie de larticulation radio-ulnaire distale est conserve,
une rsection de la partie articulaire de la tte de lulna peut
tre ralise sous arthroscopie. Il sagit de la wafer procedure .
Linstallation est classique. Loptique est mise en place par la
voie 3-4, et les instruments par la voie 6-R en passant alternativement au-dessous et au-dessus du complexe triangulaire. Le
premier temps consiste en lexcision large et rgulire de la
portion centrale du TFCC en respectant les ligaments radioulnaires distaux. La tte ulnaire est rsque la minifraise
rotative sur 2 3 mm dpaisseur. La mobilisation du poignet
en pronosupination permet de contrler la qualit de la
rsection, et labsence de conflit rsiduel [18].

Accourcissement de lulna
Limpaction de lpiphyse radiale cre un conflit ulnocarpien
douloureux mal tolr et aggrav par linclinaison ulnaire du
poignet. Si les surfaces articulaires radio-ulnaires distales sont
intactes, la logique est de rtablir leur rapport anatomique par
une ostotomie daccourcissement de lulna.
Type dostotomie

Figure 24. Plastie de stabilisation de lulna en utilisant le tendon du

long palmaire (2). 1. Extenseur ulnaire du carpe.

Lintervention est ralise par voie dorso-ulnaire longitudinale, cheval sur la tte de lulna. Elle comprend plusieurs
temps :
ouverture du rtinaculaire des extenseurs entre le 5e et le 6e
compartiment, en respectant la gaine de lextenseur ulnaire
du carpe ;
dissection de lensemble fibreux comprenant lextenseur
ulnaire du carpe dans sa gaine partir du radius, en dgageant le pourtour de la tte de lulna ;
exploration du ligament triangulaire, qui est en principe
rsqu ;
main place en position de pronosupination intermdiaire et
tte de lulna rduite ;
ensemble fibreux et extenseur ulnaire du carpe retendus, ce
qui ramne en principe lextenseur ulnaire du carpe sur la
face dorsale de la tte de lulna ;
tissu fibreux fix au radius soit par des points transosseux,
soit des vestiges capsuloligamentaires.
Dans certains cas, lensemble fibreux est difficile isoler et
dissquer, la gaine de lextenseur ulnaire du carpe tant fragile.
Il faut reconstituer une gaine partir du rtinaculaire des
extenseurs en gardant un pdicule ct radial. Dans ces cas, il
est ncessaire parfois dassocier une plastie purement passive
pour reconstituer un ligament triangulaire avec le tendon du
long palmaire. Ce transplant est pass dans un tunnel dorsopalmaire au ras de la petite cavit sigmode du radius, puis dans un
tunnel creus au pied de la stylode ulnaire. Un fragment du
tendon permet ensuite deffectuer un renforcement dorsal, mais
galement de recrer une poulie de recentrage pour le tendon
de lextenseur ulnaire du carpe. Un brochage temporaire
ulnoradial en position intermdiaire doit tre laiss 15 jours,
avec une immobilisation de 6 semaines (Fig. 24).

14

Dcrite par Milch en 1941 [54], il sagit dune ostotomie

diaphysaire, transverse, oblique ou en baonnette, dont limportance du raccourcissement est lie lanalyse radiographique
propratoire. Il est important dtudier en propratoire
linclinaison des surfaces de larticulation radio-ulnaire distale
pour ne pas crer des surfaces incongruentes dans le plan
frontal aprs raccourcissement.
Voie dabord
La voie dabord est postromdiale en regard du tiers moyentiers infrieur de lulna, pouvant se prolonger en regard de
larticulation radio-ulnaire pour sassurer de la congruence
articulaire ou ventuellement assurer la stabilit de la tte de
lulna par capsuloplastie ou ligamentoplastie.
Ostotomie et ostosynthse
Lostotomie avec recoupe osseuse varie en moyenne de 3
8 mm. Elle peut tre transversale, oblique ou en baonnette,
lostotomie oblique vitant dinduire un trouble de rotation [55]. Lostosynthse doit tre ralise laide dune plaque
compression six trous (Fig. 25).
La consolidation est obtenue le plus souvent en 2 3 mois
et il est prudent dattendre prs de 12 mois avant de procder
lablation du matriel dostosynthse.
Contrle de la stabilit radio-ulnaire distale
Aprs ostosynthse de lulna, il est prfrable dobserver de
visu la stabilit de son extrmit distale dans les mouvements
de pronosupination. Si une subluxation dorsale par insuffisance
capsuloligamentaire apparat, celle-ci est traite par capsulorraphie. Plus dlicate est la stabilisation lorsque le plan capsulaire
est dtruit. Un recentrage dorsal du tendon de lextenseur
ulnaire du carpe par plastie du ligament rtinaculaire dorsal du
carpe selon Spinner-Kaplan [56] est alors prconis.

Rsection-stabilisation de lextrmit distale

de lulna (Darrach modifi)
Cette technique permet de supprimer le conflit ulnocarpien,
mais galement de librer la pronosupination en cas dincongruence articulaire associe. Un triple verrouillage par suture de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

Figure 25. Accourcissement de lulna la

jonction tiers moyen-tiers infrieur de la
diaphyse (A) ; un recentrage du tendon de lextenseur ulnaire du carpe laide dune plastie
de retournement du rtinaculaire dorsal permet
de stabiliser la tte de lulna (B). Daprs Merle
M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

Figure 26. Voie dabord dorsale centre sur la tte de lulna. 1. Branche
dorsale du nerf ulnaire. Daprs Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity ;
resection arthroplasty and fusion. In : Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns
JH editors. The Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby:
Philadelphia;1998. p. 788-818.

la capsule, re-tension du rtinaculum des extenseurs et dorsalisation du tendon de lextenseur ulnaire du carpe permet dviter
linstabilit du moignon ulnaire [57, 58].
Voie dabord
Le patient est install en dcubitus dorsal sur table main,
un garrot pneumatique la racine du membre. Lincision
cutane est dorsomdiale, latrale par rapport la tte de lulna,
longue de 6 7 cm (Fig. 26). Le dcollement sous-cutan est
effectu en respectant les veines dorsales. Le rameau dorsal
sensitif du nerf ulnaire est repr et protg. Le ligament
rtinaculaire des extenseurs est ensuite incis de mdial en
latral, en dessinant un grand lambeau charnire latrale
ouvrant les 5e et 6e compartiments dorsaux, et sarrtant sur le
4e compartiment des extenseurs communs des doigts (Fig. 27).
Une capsulotomie dorsale longitudinale de larticulation radioulnaire distale est alors ralise, et la capsule est dsinsre du
radius en prenant soin de conserver un fragment solide pour
permettre sa rinsertion ultrieure (Fig. 28). Lextrmit distale
de lulna est ensuite aborde en sous-priost en respectant les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 27. Incision du rtinaculaire des extenseurs entre les 5e et 6e

compartiments dorsaux. 1. Rtinaculaire dorsal ; 2. extenseur propre du
V ; 3. extenseur ulnaire du carpe. Daprs Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis
deformity ; resection arthroplasty and fusion. In : Cooney WP, Linscheid
RL, Dobyns JH editors. The Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol.
2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.

structures ligamentaires mdiales et le muscle carr pronateur.

La membrane interosseuse et le ligament triangulaire sont donc
laisss intacts.
Ralisation de la rsection osseuse
Deux carteurs contre-couds sont positionns autour du col
de lulna pour protger les structures palmaires. Lostotomie de
la tte de lulna est faite transversalement la scie oscillante,
sans dpasser lincisure ulnaire du radius, permettant une
rsection la plus distale possible. Lextrmit distale de lulna est
ensuite bascule jusqu la stylode qui est sectionne sa base
pour rester en continuit avec le ligament latral. Lextrmit du
moignon est remodele en arrondissant ses bords (Fig. 29).

15

44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 28. Ouverture capsulaire. 1. rtinaculaire dorsal ; 2. extenseur

commun des doigts ; 3 : capsule radio-ulnaire distale ; 4 : extenseur
propre du V. Daprs Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity ; resection
arthroplasty and fusion. In : Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors.
The Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.

Figure 30. Premier temps de stabilisation capsulaire : fermeture en

paletot de la capsule articulaire en position de rduction du moignon
ulnaire. Daprs Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity ; resection arthroplasty and fusion. In : Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The
Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.

le deuxime temps consiste rinsrer le ligament rtinaculaire des extenseurs sur lui-mme en mdial, en le passant
sous le tendon de lextenseur ulnaire du carpe ;
le troisime temps consiste enfin dorsaliser et latraliser
le tendon de lextenseur ulnaire du carpe en utilisant un
lambeau prlev partir du ligament rtinaculaire (Fig. 31).
Postopratoire
Le garrot pneumatique lch, lhmostase est ralise. La
fermeture cutane est faite sur un drainage aspiratif. Une
immobilisation postopratoire baleine et amovible est mise en
place pendant 3 semaines.
Rducation
La rducation est dbute prcocement en flexion et en
pronosupination. Cette mobilisation progressive est ralise par
le patient lui-mme sans dpasser les limites de la douleur.
Aucun mouvement forc nest autoris avant le 3e mois.

Figure 29. Rsection a minima de la tte de lulna au ras du col. 1.

Ligament triangulaire ; 2. carteur contre-coud ; 3. sige de lostotomie. Daprs Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity ; resection arthroplasty and fusion. In : Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The
Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.

Gestes de stabilisation du moignon ulnaire

Les gestes de stabilisation comprennent trois temps, un
capsulaire, un ligamentaire, et un tendineux :
le premier temps consiste rinsrer la capsule articulaire en
tension sur le radius, en paletot, tout en repoussant le
moignon ulnaire en palmaire afin de soulager la suture. Cela
permet de retendre la sangle ligamentaire ulnocarpienne, et
de reconstituer le premier plan anatomique (Fig. 30) ;

16

Point important

Vingt patients prsentant un drangement de

larticulation radio-ulnaire distale, squelle de fractures de
lextrmit distale du radius, ont t suivis avec un recul
moyen de 134,5 mois [59] . La douleur, les mobilits
articulaires, et la force de prhension taient amliores
dans tous les cas. Aucune instabilit du moignon ulnaire,
ni translation du carpe ntaient observes au plus long
recul (Fig. 32). La rsection-stabilisation de lextrmit
distale de lulna donne des rsultats satisfaisants et
durables, avec une technique simple mais rigoureuse :
rsection ulnaire distale, respect et reconstitution des
lments stabilisateurs de larticulation.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras 44-346

translation de lulna stait progressivement installe malgr la

tendinoplastie, et la rcupration de la force restait limite
(Fig. 34).

Opration de Sauv-Kapandji
Dcrite en 1936 pour le traitement des luxations invtres
de larticulation radio-ulnaire distale, elle consiste restaurer la
pronosupination en ralisant une pseudarthrose intentionnelle
de lulna associe une arthrodse radio-ulnaire distale [62].
Voie dabord
La voie dabord est postromdiale, dbute la stylode de
lulna et le longe sur 7 cm environ. Le tendon de lextenseur
ulnaire du carpe est dissqu jusqu la visualisation du bord
postrieur de la cavit sigmode du radius. Plus en avant, le
tendon du flchisseur ulnaire du carpe et le pdicule vasculonerveux sont protgs par un carteur contre-coud. Le carr
pronateur est partiellement dsinsr de bas en haut sur une
longueur de 2 3 cm. La partie distale de la membrane interosseuse est incise.
Ralisation de lostotomie ulnaire

Figure 31. Second temps de stabilisation ligamentaire : rinsertion du

rtinaculaire des extenseurs et troisime temps de stabilisation tendineuse : dorsalisation du tendon de lextenseur ulnaire du carpe en utilisant
un lambeau de ligament rtinaculaire. 1. Fermeture du rtinaculaire
dorsal ; 2. dorsalisation de lextenseur ulnaire du carpe par une plastie
rtinaculaire. In : Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist
Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p.
788-818.

Hmirsection interposition arthroplastie

selon Bowers
Cette intervention promue en 1985 par Bowers [60] est
sduisante car elle prserve la continuit de lappareil capsuloligamentaire ulnocarpien et ventuellement du ligament
triangulaire, tout en rsolvant le conflit articulaire radio-ulnaire
et ventuellement ulnocarpien. Elle peut tre ralise par
chirurgie conventionnelle ou sous arthroscopie [61]. Linterposition dun anchois tendineux provenant de la moiti du
tendon extenseur ulnaire du carpe doit mettre lulna labri
dune translation radiale et favoriser le retour une pronosupination indolore (Fig. 33). Merle [43] rapporte une exprience
dcevante, car lindolence nest jamais totalement obtenue, une

La partie distale de lulna, qui est arthrodse, doit tre courte

et ne pas excder 1,5 cm. Elle doit pouvoir accueillir le matriel
dostosynthse, le plus souvent une vis corticale de 3,5 mm et
une broche de Kirchner. La pseudarthrose intentionnelle de
lulna est ralise par une recoupe osseuse extraprioste limite
1 cm.
Ostosynthse de la tte de lulna
La tte de lulna sectionne est bascule en bas et en dedans
afin daviver, la pince gouge, les surfaces articulaires radioulnaires distales. La position darthrodse radio-ulnaire doit tre
contrle de visu et, en cas de doute, par amplificateur de
brillance afin de sassurer de labsence de conflit ulnocarpien. La
tte de lulna ne doit pas tre place trop proximale pour
pouvoir jouer le rle de bute protgeant le carpe dune
translation ulnaire. La position idale est alors fixe par une
broche de Kirschner de 12/10. La mise en compression est
ralise par une vis de 3,5 qui, introduite horizontalement,
vient sancrer dans lpiphyse du radius. Si la tte de lulna est
ostoporotique, il est prfrable dutiliser une rondelle pour
viter la migration de la tte de la vis. Il est possible de restaurer
la largeur de la tte de lulna lorsque celle-ci a t endommage
par le traumatisme ou rsque selon la technique de Bowers.
La pice osseuse, issue de la rsection en vue de la cration de
la pseudarthrose, sert de vritable greffe osseuse, voire de cale,
qui peut admettre, dans sa tranche de rsection, la vis.
Figure 32.
A, B. Exemple clinique de rsection-stabilisation
de lextrmit distale du radius pour une variance
ulnaire excessive et un cal vicieux radial tolrable.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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44-346 Traitement des fractures anciennes de lextrmit distale des deux os de lavant-bras

Figure 33. Intervention de rsection partielle

de lulna selon Bowers.
A. Hmirsection de lextrmit infrieure et
articulaire de lulna (1) ; une bandelette est
prleve au niveau du tendon de lextenseur
ulnaire du carpe (2).
B. La plastie tendineuse (3) vient combler lespace radio-ulnaire distal jouant le rle dinterposition tissulaire. Daprs Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radio-cubitale
infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La
Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

Gestes palliatifs
Arthrodse radiolunaire
Un certain nombre de cals vicieux articulaires du radius
affectent spcifiquement la fossette lunarienne. Il sagit le plus
souvent de fracture type die-punch comme dcrite par
Schek [63]. Lorsque le cartilage est dtruit, un geste conservateur
de correction nest plus possible, et larthrodse radiolunaire est
lintervention de choix. Cette intervention a t dcrite par
Chamay et Della Santa [64] pour traiter les poignets rhumatodes
afin de recentrer le carpe sous lauvent radial.
Le but du traitement est :
de restaurer la hauteur du carpe ;
de raligner le scaphode en lui permettant de reprendre une
position normale sous lauvent radial ;
de prvenir la survenue dune arthrose radiocarpienne
distance.
Voie dabord

Figure 34. Aspect radiographique dune hmirsection selon Bowers.

Daprs : Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale
infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2
Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-331.

La voie dabord est classiquement dorsale, mdiane, en

dedans du tubercule de Lister. Elle stend 5 cm proximal et
3 cm distal par rapport linterligne radiocarpien. Le ligament
rtinaculaire dorsal est incis longitudinalement en continuit
avec la capsule dorsale entre le 3e et le 4e compartiment des
extenseurs. Les extenseurs sont rclins en bloc, de part et
dautres aprs avoir soigneusement soulev le prioste pour
exposer le radius. De manire systmatique, la branche terminale du nerf interosseux dorsal est identifie sous les extenseurs
communs et rsque sur 3 cm.
Arthrotomie

Pour limiter les risques dossification au niveau de la pseudarthrose, il est prudent dinterposer la partie du carr pronateur, initialement dsinsre, en la fixant au tendon de
lextenseur ulnaire du carpe (Fig. 35, 36).

La capsule articulaire est incise en T. Aprs avoir rclin les

deux lambeaux capsulaires, ltat du cartilage des fossettes
scaphodienne et lunarienne du radius est valu, de mme que
le cartilage sur la tte du capitatum, sur la partie proximale du
scaphode, et sur la surface distale du lunatum. Les ligaments
interosseux et particulirement le ligament scapholunaire sont
inspects.

Postopratoire

Ralisation de larthrodse

La qualit de lostosynthse dispense dune immobilisation

par attelle et autorise la mobilisation prcoce.

Aprs avivement de la facette lunarienne du radius et de la

partie proximale du lunatum, un greffon spongieux est inter-

Interposition du carr pronateur

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Figure 35. Opration de Sauv-Kapandji.

A. Le carr pronateur (1) est dsinsr sa partie distale ; la coupe de lulna est ralise 1,5 cm au-dessus de linterligne sur une paisseur de 1 cm en prservant
le tendon de lextenseur ulnaire distal (2).
B. La surface radio-ulnaire est avive (3).
C. Lostosynthse est assure par une vis corticale et une broche de Kirschner ; la partie distale du carr pronateur est interpose dans le site dostotomie.
Daprs Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radio-cubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire.
Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

Figure 36. Cal vicieux du radius avec limitation douloureuse de la pronosupination (A, B). Opration de Sauv-Kapandji sans correction du cal vicieux du
radius (C, D). Daprs Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie
secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

pos entre les deux surfaces. Celui-ci est prfrentiellement

prlev sur la crte iliaque, mais un prlvement sur le radius
reste possible. Saffar [51] prconise lutilisation dun greffon
corticospongieux de 4 mm dpaisseur, prlev sur le radius et
translat vers le bas. Ce greffon est parallle au bord mdial du
radius 3 mm de celui-ci, long denviron 4 cm et large de
12 mm, sans atteindre larticulation radiolunaire distale. Une
tranche de mme largeur et de mme profondeur est ralise
dans le radius distal et au dos du lunatum en continuit avec
le trac du greffon. La greffe corticospongieuse est alors glisse
en distal et applique dans la tranche. Elle doit tre au mme
niveau que la face dorsale du radius de manire viter un
conflit avec lappareil extenseur.
Une fixation provisoire est effectue laide dune broche de
15/10 de distal en proximal venant impacter le lunatum sous
lauvent radial. Aprs contrle scopique de la bonne rduction
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du lunatum, deux agrafes scaphode stabilisent le lunatum au

radius. La broche de rduction est ensuite enleve. Saffar [51] a
utilis des vis, une plaque, des agrafes ou des broches pour fixer
ces arthrodses.
La capsule articulaire est ensuite ferme au niveau de sa partie
verticale, sans fermer la partie horizontale source de raideur et
de limitation de la flexion palmaire. Le rtinaculum des
extenseurs est ensuite ferm sur un drain et la peau est ferme
en deux plans.
Un pansement est ensuite effectu, puis le poignet est
immobilis dans une attelle amovible. lablation du drain, au
bout de 48 heures, lattelle est remplace par une manchette en
rsine que le patient va garder pendant 3 mois. Une rducation
quotidienne permet progressivement de retrouver une mobilit
fonctionnelle (Fig. 37).

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Figure 37. Arthrodses entre radius et os de la range proximale : (A)

radioscaphodienne ; (B) radiolunaire ; (C) radio-scapho-lunaire. Daprs
Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement
des squelles. In : Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2
Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

Arthrodse radio-scapho-lunaire
Il est rare davoir raliser une arthrodse radio-scapholunaire. Cependant, elle peut se justifier dans deux situations :
une altration conjointe des facettes articulaires scaphodienne et lunarienne du radius ;
lexistence dune instabilit scapholunaire associe larthrose
radiolunaire.
La technique chi