SEMIOLOGA RENAL Y GENITOURINARIA EN PEDIATRA

SEGUNDA PARTE
1
CONSUELO RESTREPO DE ROVETTO, M.D.
RESUMEN

SUMMARY

Entre las patologas renales en nios, se encuentra la

injuria renal aguda; que es la prdida sbita de la funcin
renal; el sndrome nefrtico que es el espectro ms grave de
proteinuria; el sndrome nefrtico caracterizado por la
triada edema, hematuria macro o microscpica e
hipertensin arterial.

Among the renal pathology in children is acute kidney

injury, which is the sudden loss of kidney function, the
nephrotic syndrome is the most severe spectrum of
proteinuria, the nephrotic syndrome characterized by
the triad of edema, macro or microscopic hematuria
and arterial hypertension.

Palabras claves: Injuria renal aguda, Infeccin

urinaria, Sndrome nefrtico, Sndrome nefrtico,
Hipertensin arterial, Nios

Key words: Acute kidney injury, Urinary tract

infection, Nephrotic syndrome, Nephritic syndrome,
Hypertension, Children

INTRODUCCIN
Son varias las patologas renales que pueden afectar a los
nios; entre ellas estn la injuria renal aguda, la
infeccin urinaria, sndrome nefrtico,sndrome
nefrtico e hipertensin porta. Igualmente, la orientacin
diagnstica de ciertos signos y sntomas pueden orientar
hacia un dao renal, como el edema y la enuresis.
INJURIA RENAL AGUDA

La injuria renal aguda (IRA) antes llamada insuficiencia

renal aguda, es la prdida sbita de la funcin renal.
Existen mltiples definiciones de IRA pero desde 2004
se ha intentado estandarizar la definicin y se acogi la
definicin por estadios de severidad basada en la
disminucin de la funcin renal calculando la tasa de
filtracin glomerular con la talla y la creatinina srica
con la frmula de Schwartz y la disminucin del flujo
urinario con sntoma clnico. El paciente se clasifica en
estadios con base al acrnimo de RIFLE, donde cada
letra significa un nivel de severidad de IRA (R=riesgo,
I=injuria, F=falla, L=loss o prdida E=enfermedad
renal terminal). La definicin est basada en dos
criterios: la disminucin de la taza de filtracin
glomerular estimada con base a la creatinina srica y/o a
la duracin de la oliguria o anuria. Adems la escala
permite establecer la severidad de la IRA. Posterior a la
aplicacin de la escala en adultos se realiz la validacin
de la misma en nios y se modific a la escala peditrica
1
Nefrloga Pediatra. Profesor Titular Departamento Pediatra
Universidad del Valle

Recibido para publicacin: enero 15, 2010

Aceptado para publicacin: octubre 15, 2010

S54

o pRIFLE. La aplicacin de sta escala ha demostrado

una mayor incidencia de IRA en nios y tambin
establece pronstico segn los diferentes estadios. La
etiologa de la falla renal puede ser prerenal, renal
intrnseca o obstructiva; para buscar la etiologa de la
IRA es fundamental la historia clnica el examen fsico
y los paraclnicos.
INFECCIN URINARIA2
Siguiendo con la revisin de problemas frecuentes en
pediatra es importante abordar la infeccin urinaria,
que es bastante particular en su comportamiento
epidemiolgico. Los nios menores de 2 aos son los
que menos sntomas hacen, pero son los que tienen ms
riesgo de padecer enfermedad renal; por lo general, solo
presentan fiebre, en algunos casos especiales tambin
se suman a la fiebre, el vmito y la diarrea. En otros slo
se presenta retardo en el crecimiento sin ningn otro
sntoma. A medida que los nios crecen van teniendo
ms sntomas especficos: dolor al orinar, en la regin
lumbar; de igual manera, va decreciendo el riesgo de
terminar en enfermedad renal.
En los menores de 2 aos la fiebre es el sntoma ms
frecuente; en los preescolares, adems de la fiebre
pueden presentar sntomas renales como disuria,
poliaquiuria, dolor lumbar y dolor abdominal. Todo lo
anterior demuestra que la infeccin urinaria puede tener
sntomas renales y su presencia hace ms fuerte la
sospecha, pero el no tenerlos no la descarta. Un punto
importante en pediatra es que todo nio con fiebre sin
foco claro al examen fsico, tiene infeccin urinaria
hasta que no se demuestre lo contrario. Se debe hacer
parcial de orina y urocultivo para confirmarla o
descartarla.
Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

Consuelo Restrepo de Rovetto

Tabla 3
pRifle Escala de clasificacin de Injuria Renal aguda .10.
FILTRACIN GLOMERULAR
ESTIMADA por formula Schwartz
RIESGO
INJURIA (LESION)

FALLA

Cr aumenta x 1.5

VOLUMEN URINARIO
Menor 0.5 cc/kg/hora por 8 horas

CCL disminuida 25%

Cr auementa x 2
CCL disminuida 50%

Menor 0.5 cc/kg/hora por 16 horas

Cr aumenta x 3 o > 4 mg/dl

Menor 0.3 ml/kg/hora por 24 horas

CCL disminuida 75% o

Anrico por 12 horas.

Depuracin < 35ml/min/1.73 m2

LOSS ( PERDIDA)

Falla renal por mas de 4 semanas

ENFERMEDAD RENAL

Falla renal por mas de 3 meses

TERMINAL
Kidney International 2007;71,1028-1035

Una vez se confirme la sospecha de infeccin urinaria,

se debe ser muy acucioso en la bsqueda en la historia
clnica de anomalas urinarias en ecografas prenatales
(dilataciones, hidronefrosis uni o bilateral),
antecedentes de infecciones urinarias, retardo en
crecimiento, estreimiento (por la cercana entre colon y
vejiga, puede ser un factor de riesgo para infeccin),
disfuncin vesical y antecedentes de enfermedad renal.
Se debe solicitar parcial de orina y cultivo para
confirmar el diagnstico con una buena tcnica de toma
de muestra (puncin supra pbica en nios pequeos,
cateterismo vesical u orina en la mitad de la miccin en
nios continentes). La presencia de los siguientes

parmetros sugiere pielonefritis: fiebre persistente,

leucocitosis, PCR elevada, velocidad de sedimentacin
alterada o cambios en la gammagrafa renal con
DMSA. Si alguno de estos parmetros est presente o
existe la combinacin de varios, se puede diagnosticar
pielonefritis. En general, en nios menores de 2 aos
con fiebre siempre se debe pensar en una pielonefritis.
La pielonefritis implica compromiso del parnquima
renal, la cistitis no; la cistitis se presenta con
poliaquiuria marcada sin fiebre.
Al examen fsico se debe prestar especial atencin en
los genitales: que no haya presencia de fimosis en los
varones, ni fusin de los labios menores o vaginosis en
las nias. Tambin ver si no hay incontinencia o goteo
de orina. Fundamental revisar la regin lumbosacra
para descartar anomalas y la palpacin abdominal para
descartar hidronefrosis o estreimiento.
Si se confirma pielonefritis se debe descartar reflujo
vesico ureteral con una uretrocistografia miccional
especialmente en los nios menores de 2 aos de edad si
presentan dilataciones en la ecografa renal o cambios
de pielonefritis en la gamagrafia renal con DMSA.

Figuras 1 y 2. Corresponden a paciente de 18 meses

EDEMA

con historia de infeccin urinaria, se observa

hidronefrosis bilateral severa y un aspecto purulento de
la orina en la cual se aisl urocultivo positivo para
citrobacter.

Las patologas renales que se presentan con edema son:

las glomerulopatas, el sndrome nefrticos y la
insuficiencia renal aguda o crnica.. Las que producen

Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

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Semiologa renal y genitourinaria en pediatra. Segunda parte

mayor cantidad de edema son el sndrome nefrtico, por

la prdida masiva de protenas ya que la membrana
tambin pierde capacidad para retener las protenas y
estas se empiezan a filtrar. A veces, el primer signo de
enfermedad renal en el nio es un edema palpebral muy
leve, lo que la gente comnmente llama abotagamiento
de los ojos y no se debe concluir que todo edema
palpebral es de origen alrgico hasta descartar una
patologa renal. Sin embargo, se debe recordar que el
edema no es exclusivo de la enfermedad renal y otras
causas como la desnutricin de tipo Kwashiorkor.
Para hacer la diferenciacin entre el edema de tipo renal
y la malnutricin proteica, se deben tener en cuenta los
datos nutricionales de la historia clnica y del
uroanlisis. Tambin puede presentarse junto con
enteropatas perdedoras de protenas como sndrome de
malabsorcin intestinal, enfermedad de Crohn,
intolerancia a la protena de leche de vaca, enfermedades
hepticas, falla cardiaca y reacciones alrgicas.
Una de las claves para hacer la diferenciacin es que el
edema de origen alrgico usualmente es asimtrico
asociado a urticaria o prurito mientras que el de origen
renal es simtrico. Este ltimo se presenta inicialmente
en la cara (donde los tejidos son ms laxos) y,
posteriormente, desciende a otras regiones corporales.
SNDROME NEFRTICO3
El sndrome nefrtico es el espectro ms grave de proteinuria
y es el cuadro renal ms frecuente en nios entre 2 y 3 aos, se
caracteriza por prdida importante de protenas, acompaada
de edema. Este inicia como un edema facial, despus se
acompaa de edema de miembros inferiores con signo de
fvea positivo. La fase ms tarda y severa se denomina
anasarca, que es un edema generalizado en espacios serosos
(ascitis y derrames pleurales), edema de tejidos blandos
incluyendo el escroto o el rea genital.
La alteracin principal es un defecto en la membrana del
glomrulo, que permite el paso de protenas de peso molecular
mayor al que lo permitira una membrana normal. Se
caracteriza por proteinuria masiva, hipoalbuminemia e
hipercolesterolemia. Estos nios requieren un manejo
especializado y terapia con esteroides.
4

SNDROME NEFRTICO

El sndrome nefrtico se caracteriza por una triada que se

compone de: edema, hematuria macro o microscpica e
hipertensin arterial, pero que tambin puede ir
S56

Figura 3. Paciente con edema facial caracterstico de

sndrome nefrtico.

acompaada la mayora de las veces por proteinuria de

rango menor a la presentada en el sndrome nefrtico;
implica una patologa glomerular y se deben solicitar
pruebas de funcin renal (orina de 24 horas) y
complemento. El sndrome nefrtico post infeccioso
puede ser causado por cualquier tipo de patgeno,
desde bacterias y virus hasta parsitos y hongos. La ms
comn es la glomerulonefritis post estreptocccica. Es
fundamental revisar antecedentes recientes de
infeccin especialmente en garganta y en piel. Se debe
evaluar funcin renal, niveles de complemento srico,
antiestreptolisinas y estudios complementarios segn
la sospecha clnica. En la fase aguda es fundamental
vigilar funcin renal, control de los edemas y de la
tensin arterial . La etiologa del sndrome nefrtico se
aclara con la historia clnica y los paraclnicos.
ENURESIS

La enuresis es una patologa frecuente en pediatra y

para abordarla se debe entender primero cmo se da el
control vesical en los nios.
El vaciamiento vesical en el recin nacido es reflejo.
Ocurre unas 20 veces al da, es decir, casi que cada hora;
esto hace que la orina no tenga todos los cambios que se
presentan en infeccin urinaria como leucocitos y
bacterias. La vejiga llena desencadena la miccin por
estimulacin aferente de un arco reflejo. La respuesta
eferente resulta
en contraccin del detrusor y
Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

Consuelo Restrepo de Rovetto

relajacin de msculo estriado (externo), el esfnter

urinario.
Despus de los 6 meses el vaciamiento se hace menos
frecuente, pero aumenta el volumen por miccin.
Posteriormente, se va inhibiendo en forma inconsciente
el reflejo de miccin hasta que se empieza a poner
consciencia. La capacidad vesical va aumentando
progresivamente despus de los 6 meses.
Entre los 18 meses a 2 aos de edad llega la sensacin
consciente de vejiga llena, permitiendo iniciar el control
voluntario de orinar. El nio empieza a utilizar palabras
o frases como quiero hacer pipi o chichi para expresar
su necesidad de orinar. En este momento se puede
empezar el control voluntario para la miccin. El
problema se da cuando los padres empiezan a presionar
al nio para que controle los esfnteres a una edad
genrica para todos sin distinguir el proceso individual
de cada uno. Desafortunadamente, esa presin social
hace que se creen malos hbitos vesicales y que, aunque
el nio tenga ganas de ir al bao, se aguanten. El nio
aprende a controlar esfnteres solo, de la misma manera
que aprendi a caminar o a gatear; slo necesita un
acompaamiento por parte de los padres y ste debe ser
en una edad adecuada, que usualmente no es antes de los
2 aos de edad. Llegado el momento, el padre del mismo
sexo del nio le demuestra cmo se va al bao y, por lo
general, el nio sigue repitiendo el patrn hasta que lo
vuelve un hbito.
La secuencia tpica en el control de esfnteres: el esfnter
ms potente del ser humano es el rectal y en la
maduracin normal el nio aprende a defecar antes que a
orinar. El control intestinal primero es nocturno y
posteriormente se desarrolla el control intestinal diurno.
El control vesical viene despus, pero a diferencia del
control intestinal, aqu se desarrolla primero el control
vesical diurno y, por ltimo, llega el control vesical
nocturno.
El control vesical nocturno puede tardar varios aos en
aparecer; este problema se conoce como enuresis y es
una de las causas ms frecuentes de consulta en urologa
pediatra. Por lo tanto, la enuresis se define como la
persistencia de micciones inapropiadas ms all de la
edad para alcanzar el control vesical. De acuerdo a la
literatura, la edad adecuada est alrededor de los 5 aos.
As pues, un nio que antes de los 5 aos no ha
desarrollado control vesical nocturno se considera
normal.
Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

Es importante decir que la enuresis no es un diagnstico

sino un sntoma que puede o no estar acompaado de
otros signos o sntomas. Lo primero que se debe
descartar es una causa orgnica.
La clasificacin de la enuresis se hace acuerdo al
momento en el que se presenta. Por lo tanto, se habla de
enuresis de sueo y de enuresis de vigilia; esta
clasificacin no es igual a decir enuresis nocturna o
diurna, ya que el nio puede presentar el sntoma
cuando toma una pequea siesta en la tarde.
La enuresis tambin se clasifica de acuerdo al tiempo
de inicio: enuresis primaria cuando el nio nunca ha
alcanzado un control vesical y de enuresis secundaria
cuando el nio ha alcanzado un periodo de al menos 6
meses durante los cuales no presento el sntoma.
Adems, en la historia clnica se debe consignar si la
enuresis es monosintomtica o polisintomtica
(presencia de estreimiento o encopresis).
A un nio con enuresis es vital hacerle una muy buena
historia clnica, buscar antecedentes familiares,
estreimiento y encopresis. Tambin se debe describir
si la enuresis fue sbita, ya que sta ltima se relaciona
con una situacin emocional, evento traumtico o
historia de abuso sexual.
Se debe descartar un problema anatmico como
etiologa, revisar la integridad de toda la va urinaria,
descartar que se trate de una diabetes inspida y
diabetes mellitus. El examen de genitales debe ser
completo; se debe buscar masas en abdomen o materia
fecal impactada; en la regin lumbosacra se debe
inspeccionar en busca de hendiduras, lipomas
subcutneos, hendidura gltea oblicua, asimetra
gltea, vello, manchas que sugieran disrafismo oculto
con el fin de descartar defectos en la lnea media que
puedan presentarse con vejiga neurognica; evaluar el
estado neurolgico del paciente con sus respectivos
reflejos. Por ltimo, debe observarse al nio cuando
orina.
EVALUACIN DEL NIO HIPERTENSO6,7
La presin arterial es un signo vital en pediatra y es el
producto del gasto cardiaco por la resistencia vascular
perifrica. El gasto cardiaco depende de la sensibilidad
de los barorreceptores, del volumen extracelular, del
volumen efectivo circulante, de tener un corazn sano y
vigoroso con una capacidad de contraccin adecuada y
S57

Semiologa renal y genitourinaria en pediatra. Segunda parte

Figura 4. Esquema de para evaluacin del paciente peditrico con Hipertensin arterial

de unos riones en ptimas condiciones que estn

filtrando bien para mantener la volemia; si los riones no
estn bien, se afectara la tasa de filtracin lo cual
provocar una hipervolemia. Un sistema nervioso muy
activo, como en una situacin de estrs, tambin puede
generar hipertensin. La resistencia vascular perifrica
tambin depende de mltiples variables, entre los
presores destacan la angiotensina II, la concentracin
de calcio intracelular; las catecolaminas, la actividad
simptica, en general, es vasoconstrictora y la
vasopresina. Entre las sustancias vasodilatadoras se
encuentran las prostaglandinas, los factores relajadores
del endotelio y las hormonas atriales.
Se puede inferir que la hipertensin puede estar causada
por una gran diversidad de factores. Por ejemplo, una
resistencia vascular muy elevada o una hipervolemia. Lo
realmente importante es determinar cul es el
mecanismo predominante en cada paciente con
hipertensin, ya que de acuerdo al mecanismo ser la
intervencin; por ejemplo, se usar un vasodilatador si la
hipertensin es debida a un aumento de la resistencia

S58

vascular perifrica o si es debida a un incremento de la

actividad simptica se usara un betabloqueador;
requieren especial atencin los casos en los que se
combinan diferentes mecanismos.
En general, en la poblacin peditrica la tensin
arterial depende de cuatro variables: la edad, el gnero,
la talla y el peso. A medida que un nio va creciendo,
los valores de tensin arterial son ms altos. El primer
aspecto que se debe resaltar es que en los nios no
existe un valor estndar como en los adultos a partir del
cual se puede hablar de hipertensin arterial (140/90 es
el valor limtrofe a partir del cual hablamos de
hipertensin en adultos, un nio tarda 18 aos en llegar
a este valor). Los pediatras aplican el concepto de
hipertensin en un nio de acuerdo al percentil de
presin arterial en el que se ubique el menor de acuerdo
a su gnero, edad y talla; dicha informacin se
encuentra depositada en las tablas del cuarto Task
Force Report del 2004.
Toma adecuada de la Tensin Arterial. La tensin
arterial debe tomarse con un brazalete que cubra las 2/3
Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

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partes de la distancia entre el codo y el hmero. Si el

brazalete slo cubre la mitad, el dato arrojado no ser
falsamente elevado. Es fundamental tener los
diferentes tamaos de brazaletes: hay unos para recin
nacidos, para lactantes, para nio escolar y para adultos
pequeos o de mayor tamao. El segundo aspecto es que
el brazalete debe cubrir toda la circunferencia del brazo.
La tensin arterial se puede tomar con mtodos
mecnicos, pero la ms confiable es la tensin
auscultatoria. Otro elemento importante y muchas veces
ignorado a la hora de evaluar la tensin arterial es que el
brazo en el que se est tomando la presin debe estar a la
altura del corazn.
Es importante tomar la presin antes de pedir al paciente
que se quite la ropa, especialmente en el caso de nios
mayores y adolescentes. Entre mayor sea el nio o
adolescente, mayor es su pudor y esto altera el resultado;
en los nios ms pequeos no existe esta dificultad. En
un lactante la mejor manera de tomar la tensin arterial
es pidindole a la madre que se siente con l y se le toma
la presin con el nio cargado y el brazo elevado sobre el
escritorio, ya que el nio en los brazos de la madre est
tranquilo.
Para un diagnstico acertado se requiere tomar varias
medidas. El nio debe estar tranquilo y en lo posible que
haya poco ruido (situacin que no siempre se puede
cumplir). De preferencia deben estar sentados, si se trata
de un pre-escolar, escolar o adolescente; los lactantes
acostados con el brazo levantado a la altura del corazn.
Cuando se usa un brazalete muy grande el resultado es
una presin falsamente baja. El brazalete debe cubrir el
75% del hombro al codo, no debemos obstruir la
campana del estetoscopio sobre la arteria radial, debe
estar libre y no metida debajo del brazalete. Por su parte,
un brazalete pequeo puede dar un dato que indique una
falsa hipertensin.

La principal causa de falsa hipertensin es una mala

tcnica en la forma de medir la presin o usar brazaletes
muy pequeos. La toma correcta implica irse 20 mmHg
ms arriba del punto en el que desaparece el pulso
braquial y desde ah se empieza a abrir la vlvula
lentamente para permitir el escape de aire a 2-3 mmHg
por segundo. No debe hacerse palarelismo visual. La
sistlica est marcada por la aparicin del primer
sonido y la diastlica por la desaparicin de los sonidos.
En situacin de urgencia se puede tomar una sistlica
palpatoria.
Los valores normales en pediatra de presin arterial se
presentan en tablas, no en grficas, y estas tablas van de
acuerdo al gnero, la edad, a la talla y al peso. Por lo
tanto, es indispensable tallar a los nios, revisar como
estn en la curva de antropometra para despus evaluar
la presin arterial.
Las tablas de Task Force Report (Tablas 4 y 5) del 2004
presentan cul es el valor de los percentiles 50, 90, 95 y
99 de presin arterial de acuerdo a las variables
previamente mencionadas. De acuerdo a esta curva de
Gauss, se determina si un valor de presin arterial
corresponde a la normalidad, prehipertensin,
hipertensin grado I hipertensin grado II. El
percentil 50 es importante en urgencias porque si se
halla una presin por debajo de este percentil en un nio
que cursa con sepsis y deshidratado, podra asumirse
que est sufriendo de hipotensin, lo cual es bastante
grave para su cuadro clnico.
Existe una tabla para nias y otras para nios. Se
clasifica de acuerdo a los valores para el percentil de
talla porque en la medida que se gana talla la presin
arterial aumenta; es mucho ms pertinente esta
clasificacin.
Causas de HTA en pediatra. El 70% de la
hipertensin arterial (HTA) en nios es secundaria a
enfermedades renales como: hipoplasias,
hidronefrosis, glomerulonefritis post-infecciosa,

Tabla 4
Clasificacin de TA en nios. 15
Normal

< percentil 90 para percentil de talla y genero

Normal alta (prehipertension ) Entre percentil 90 al 95 para percentil de talla y genero

Estadio I hipertensin

95% a 99% mas 5 mmHg.

Estadio II hipertensin

> 99 % mas 5 mmHg.

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S59

Semiologa renal y genitourinaria en pediatra. Segunda parte

Tabla 5
Claves en examen fsico para HTA secundaria
EXAMEN
TORAX

ABDOMEN
GENITALES

HALLAZGO

POSIBLE ETIOLOGA

Escpulas aladas

Sndrome de Turner

Soplo cardiaco

Coartacin de aorta

Roce pleural

Colagenosis

Masas

Tumor de wilms, neuroblastoma

Riones palpables

Hidronefrosis, rion poliqustico

Ambiguos

Hiperplasia adrenal

Virilizacin
EXTREMIDADES

Dolor articular

Lupus

Debilidad muscular

Hiperaldosteronismo

pielonefritis, Sndrome hemoltico urmico, Tumor de

Willms. Otras incluyen la enfermedad reno-vascular en
un 10% (rin sano con lesin a nivel de los vasos, lo que
causa estenosis), coartacin de la aorta en un 5%,
endocrinas en un 3%, del sistema nervioso central en un
0.5%, e HTA esencial en un 10%.
Evaluacin de HTA en nios. Hay varios criterios
importantes para evaluacin de HTA en pediatra: edad
del nio al presentarse la hipertensin; severidad de
HTA (estadio I o II); hipertensin sostenida o transitoria;
en nios menores siempre descartar hipertensin
secundaria; en adolescentes con
obesidad:
hipertensin esencial; y no olvidar que la obesidad
aumenta riesgo de HTA tres veces, lo que implica un
enfoque diferente en este grupo de pacientes.

El estudio de hipertensin se debe realizar en todas las

edades, se debe realizar una buena historia clnica, un
examen fsico completo y exmenes complementarios.
Lo ms importante es entender la presin arterial como
un signo vital; adems, saber que en los nios la
hipertensin suele ser secundaria a algo y esta causa
debe ser investigada.
Sntomas de HTA en nios: Entre ellos se encuentran:
cefalea (30%), nusea y vmito (13%), encefalopata
HTA (10%), polidipsia ms poliuria (7.4%), problemas
visuales (5.2%), cansancio e irritabilidad (4.5%), falla
cardiaca (4.5%), parlisis facial (3.4%), epistaxis
(3.0%),
retardo en crecimiento (2.7%) y dolor
abdominal (1.8%).
Historia clnica completa. Hay que tener en cuenta que
no siempre la HTA es de origen renal. Lo que no se debe
S60

dejar de preguntar para una buena historia clnica es:

Antecedentes prenatales y del parto: Prematuro,

bajo peso al nacer, asfixia, oligohidramnios, HTA

materna, antecedente de catteres umbilicales (trombos
a nivel de las arterias renales), evidencia de enfermedad
renal.
Antecedentes de enfermedad renal: Patrn
miccional, historia de infecciones urinarias, edema,
hematuria.
Antecedentes de obstruccin respiratoria.
Antecedentes familiares: HTA, infartos, accidentes

cerebro-vasculares, hiperlipidemias, obesidad,

enfermedad renal.
Hbitos: Ejercicio, dieta, fumar.
Txicos: Consumo de medicamentos o sustancias,
como bebidas energticas , cocana, xtasis.
Examen fsico del nio con HTA:

Peso, Talla, IMC, Tanner (maduracin sexual)

Incluir siempre toma tensin arterial en las cuatro
extremidades por primera vez, y palpacin de los
pulsos femorales.
Cara: Facies cushinoides, cara de duende (Sndrome de
Williams).
Cuello: Masas en tiroides.
Abdomen: Masas, soplos, hepatomegalia.
Genitales: Virilizacin, ambigedad, retardo en la
pubertad.
Piel: rash, manchas caf con leche, estras, prpura, lesiones
de esclerosis tuberosa.
Edemas.
Fondo de ojo: buscar cambios de hipertensin aguda o
crnica.

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Consuelo Restrepo de Rovetto

En los lactantes y nios mayores cuando se encuentran

hipertensos, es importante tomar siempre la presin arterial en
los miembros inferiores y al menos una vez en cada una de las
cuatro extremidades; normalmente la TA en los miembros
inferiores es mayor que en los superiores, si esto no se cumple
se debe descartar coartacin de la aorta que idealmente se debe
diagnosticar en los primeros meses de vida, pero a veces se
puede diagnosticar tardamente, incluso en adolescentes.

OBSTRUCCIN RESPIRATORIA COMO CAUSA

DE HTA EN NIOS
Cuando hay hipertrofia de adenoides el nio va a
presentar ronquido, estridor, facies adenoideas (boca
abierta por la posicin de la lengua), hipertrofia de
adenoides y amgdalas, obesidad, trastornos de sueo,
apnea de sueo; este cuadro puede llevar al desarrollo
reflejo de una HTA. Si un nio tiene HTA, exmenes
basales normales y un hallazgo de obstruccin a nivel
respiratorio, se debe corregir la obstruccin con el fin de
intentar mejorar la HTA secundaria a la obstruccin.
EVALUACIN INICIAL O TAMIZAJE PARA HTA
EN NIOS
Paraclnicos de abordaje inicial en un nio con HTA:
Hemograma completo.
Parcial de orina.
BUN y creatinina.
Electrolitos.
Ultrasonido renal. Tamao de los riones, nmero,
localizacin, la simetra entre ellos (si hay ms de medio
centmetro de diferencia entre las medidas de uno y otro
y, adems, HTA, se piensa en patologas como
nefropata por reflujo, hidronefrosis, dilataciones).
Eco-Doppler. Mide el flujo de las arterias renales.

Creatinina srica. Es el marcador de funcin

glomerular. La tasa de filtracin glomerular va
aumentado con la edad y se puede estimar utilizando la
frmula de Schwartz multiplicando la talla en cms por
una constante sobre la creatinina plasmtica en mg/dl .
FGE = Talla (cms) x 0.4 / Pcr ( mg/ dl)
Funcin tubular: Se evala mediante la capacidad de

concentracin de la orina dada por la densidad urinaria,

el pH urinario, presencia de glucosuria o aminocidos
en orina.
En sangre se miden los electrolitos sricos, gases
venosos, al igual que la concentracin de fosfato y
calcio.
EVALUACIN POR IMGENES11
Permiten el estudio morfolgico de los riones y las
vas urinarias.
La radiografa simple de abdomen informa sobre
sombras renales, clculos radio opacos, anomalas de
columna vertebral o estreimiento.
La ecografa renal y de vejiga permiten evaluar
anatoma, localizacin, tamao renal, dilataciones y
alteraciones del parnquima renal. Es un estudio que no
implica irradiacin ni dolor. Est indicado en la
evaluacin de nios con infeccin urinaria, sospecha de
hidronefrosis , uropata obstructiva, clculos o masas.

La uretrocistografia miccional estudia el tracto urinario

inferior (vejiga y uretra); est indicada para descartar
reflujo vesico ureteral, obstrucciones de uretras,
evaluacin de vejigas neurognicas o sospecha de

EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL POR

8-10
LABORATORIOS
Uroanlisis. Es fundamental en la evaluacin de los
nios con enfermedad renal. Se debe evaluar la
capacidad del rin para concentrar y acidificar la orina.
Es importante tomar el anlisis en la primera orina de la
maana, pues aqu es donde mejor se aprecian los
cambios en estas variables.
Urocultivo. Cuando se sospecha infeccin urinaria se
confirma con urocultivo. Se debe recolectar con buena
limpieza; en los nios continentes recogerlo en la mitad
del chorro y en los lactantes por cateterismo o por
puncin supra pbica.
Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

Figura 7.

S61

Semiologa renal y genitourinaria en pediatra. Segunda parte

Tabla 6
Valores normales de creatinina srica en mg/ dl
en nios. (TFG) por edad19.
Edad ( aos)

Nias

Nios

0.350.05

0.410.10

0.450.07

0.430.12

0.420.08

0.460.11

0.470.12

0.450.11

0.460.11

0.50.11

0.48.011

0.520.12

0.530.12

0.540.14

0.530.11

0.570.16

0.550.11

0.590.16

10

0.55013

0.610.22

11

0.600.13

0.620.14

12

0.590.13

0.650.16

13

0.620.14

0.680.21

14

0.650.13

0.720.24

15

0.670.22

0.760.22

16

0.650.15

0.740.23

17

0.700.20

0.800.18

18-20

0.720.19

0.910.17

masas en vejiga. Se puede hacer convencional con

medio de contraste y cclica (3 ciclos de llenado vesical)
o con radioistopos en medicina nuclear.

Las gammagrafas renales permiten evaluar la

perfusin renal, la funcin diferencial de cada rin y
descartar obstrucciones del tracto urinario .

Figura 6. Nia con diagnostico con acidosis tubular

Figura 7. Cistouretrografia miccional en un nio con

hidronefrosis bilateral: reflujo besico-ureteral grado V
bilateral.

renal, se observan imagen de nefrocalcinosis.

S62

Revista Gastrohnup Ao 2010 Volumen 12 Nmero 3 Suplemento 1: S54-S63

Consuelo Restrepo de Rovetto

AGRADECIMIENTOS

4.

A la Doctora Pahola Daza, residente de Pediatra de la

Universidad del Valle, quien revis el captulo y
contribuy con las fotos de los casos clnicos.

5.

REFERENCIAS
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