Trabajo lactantes

Actualizacin en infeccin urinaria

La prctica peditrica no es diferente de otras especialidades mdicas: est llena de
creencias-algunas verdaderas y otras falsas, algunas dainas y otras no. Generaciones de
pediatras han sido educados acerca de los peligros de la infeccin del tracto urinario (ITU) en
nios. Desde la dcada de 1950 se ha enseado que la ITU no es como las otras enfermedades
infecciosas agudas que afectan a los nios, y junto con la creencia de que la importancia clnica
de infeccin urinaria no era principalmente sobre un diagnstico oportuno y la atencin aguda
(objetivo comn en todas las enfermedades febriles desagradable) sino, ms bien, sobre el
riesgo de enfermedad renal crnica (ERC) e hipertensin. (1)
Los objetivos de este trabajo son realizar una revisin de las ltimas publicaciones y
literatura sobre el diagnstico de ITU en nios y recomendaciones sobre estudio, diagnstico,
tratamiento y profilaxis antibitica.
Contenidos:

1. Definicin

2. Epidemiologa

4. Patogenia

5. Enfrentamiento diagnstico

7. Uso de imgenes diagnsticas

8. Tratamiento

9. Profilaxis

10. ITU y ERC

Definiciones: Invasin, multiplicacin y colonizacin por patgenos de la va urinaria y del

parnquima renal, asociada a compromiso clnico, demostrada por urocultivo con recuento
significativo de microorganismos (al menos 50.000 colonias por mL con patgeno nico,
piuria y/o bacteriuria).(1)
Puede presentarse a cualquier edad, aunque el riesgo de dao renal podra ser mayor a menor
edad del paciente.
Edad como factor de riesgo tradicional:

Mayor riesgo < 1 2 aos

Riesgo intermedio: 2 hasta los 5 7 aos

Riesgo bajo: a partir de los 7 aos.

Las guias NICE, no consideran la edad menor de 6 meses como un factor de riesgo en si mismo.
(2)
ITU recurrente: Ms de 1 episodio comprobado de ITU (urocultivo negativo al trmino del
tratamiento)
Recadas :Presencia de microrganismos en urocultivo al trmino del tratamiento puede ser
reinfeccin (nuevo patgeno ) recidiva( el mismo patgeno).
Nefropata por reflujo (pielonefritis crnica): Inflamacin crnica del parnquima de
predominio linfo-plasmocitario que conlleva lesiones destructivas y cicatriciales que resultan
en retraccin, disminucin del tamao renal y alteraciones morfolgicas de las papilas.
Incidencia / prevalencia:

RN: 1% en el prematuro de 3%.

RN sexo masculino: femenino (3:1), luego la incidencia es sustancialmente mayor en
mujeres (5:1). Al menos 8% de las nias y 2% de los varones presentarn ITU en la
edad peditrica.

Factores de riesgo:
Las nias tienen ms del doble de riesgo relativo(2,27) que los nios de desarrollar una
infeccin urinaria. Los nios no circuncidados presentan de 4 a 20 veces ms que los varones
circuncidados. Por otro lado la presencia de otro foco clnicamente evidente reduce la
probabilidad de UTI a la mitad (3)
Los procedimientos por imgenes despus de la primera ITU pueden estar orientadas
hacia la bsqueda de severa anomalas de las vas urinarias. Desde principios de la dcada de
1970, la bacteriemia oculta ha sido el principal foco de preocupacin para los clnicos que
evalan a lactantes febriles que no tienen una reconocible fuente de infeccin. Con la
introduccin de vacunas conjugadas eficaces contra Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae (que se han traducido en una disminucin drstica en bacteriemia y meningitis),
ha habido una creciente apreciacin de la infeccin de vas urinarias como el sitio frecuente de
bacterias ocultas y graves .La prevalencia global de infeccin urinaria en lactantes febriles sin
foco es aproximadamente un 5%.(3)
Patogenia
La mayora de los episodios es producido por grmenes de la flora intestinal, en recin
nacidos la infeccin puede ocurrir por otras vas (hematgena). E. Coli es la responsable de
cerca del 80% de los casos. Proteus (mirabilis, vulgaris) son ms frecuentes en los varones,
hasta en un 30% de los casos. Otros grmenes: Klebsiella pneumoniae, Enterococo,
Pseudomonas aeruginosa o sp.
Las fimbrias de la E. Coli se unen a receptores en la superficie de las clulas renales, activan
NF kappa beta que a nivel del ncleo estimula la produccin de citoquinas y quemokinas que
a su vez estimulan a TNF-alfa que aumenta la permeabilidad vascular e inflamacin,
interleukina 8 que favorece el reclutamiento de neutrfilos y de TGF-beta, COX-2 y

prostaglandinas contribuyendo en conjunto a la formacin de cicatrices del tejido renal.(4)

Existen individuos con un mayor nmero de receptores a nivel de la va urinaria, lo que
podra predisponer a un mayor nmero de infecciones.

Figura 1

Presentacin clnica
En el recin nacido se presenta generalmente como cuadro septicmico, con
manifestaciones inespecficas alteraciones de la termorregulacin, rechazo alimentario,
compromiso del estado general o ictericia prolongada. En el lactante la presentacin
tambin es inespecfica: fiebre, compromiso del estado general, decaimiento, vmitos,
puede haber orinas de mal olor, hematuria y a veces es posible pesquisar dolor miccional.
Puede asociarse a diarrea. Algunos postulan que la falla en el medro o mala ganancia pondoestatural debiera investigarse infeccin del tracto urinario.
La presencia de ITU debe ser sospechada en todo paciente portador de fiebre de origen
desconocido.
En el nio mayor es posible encontrar sntomas referidos al tracto urogenital como disuria,
poliaquiuria, tenesmo, orinas de mal olor, dolor lumbar o abdominal, asociados o no a
fiebre.(5)
Diagnstico
Debido a que la presentacin clnica tiende a ser inespecficos en los lactantes y son necesarios
mtodos invasivos para muestras de cultivo confiables para diagnstico (cateterismo uretral o
aspiracin suprapbica), el diagnstico y el tratamiento puede retrasarse. La mayor parte de
los datos clnicos de estudios experimentales apoyan el concepto de que retrasos en la
institucin del tratamiento de una PNA aumenta el riesgo de dao renal. (3)
El diagnstico de ITU requiere UROCULTIVO POSITIVO y es muy importante realizar una
adecuada toma de muestra para disminuir los resultados falsos positivo.
Nuestro conocimiento fundacional del nmero de unidades formadoras de colonias (UFC)
necesarias para confirmar el diagnstico de ITU en relacin al mtodo de toma de muestra
proviene de un estudio publicado hace ms de medio siglo en un grupo de mujeres
embarazadas sintomticas. De este estudio se dedujo que el recuento de UFC era significativo

para ITU si alcanzaba un nmero 100.000/ml de orina de un mismo agente patgeno en

muestras tomadas de segundo chorro, aunque razones tcnicas impedan realizar conteos
mayores. Recientemente,se demostr que, en poblacin peditrica, este nmero originaba al
menos 7% de falsos positivos, lo que se reduca enormemente, sin perder sensibilidad, si este
nmero se elevaba a 1.000.000 ufc/ml3 (6). En el caso de muestras tomadas por cateterizacin
trans-uretral o sondeo vesical, hay grandes variaciones en lo que se considera signifi cativo,
yendo desde > 1.000 ufc/ml en niitas y nios circuncidados y > 100.000 ufc/ml en los no
circuncidados, 10.000 ufc /ml en lo aceptado por nuestra Sociedad Chilena de Infectologa5
(y mi artculo1), hasta un valor intermedio de 50.000 ufc/ml utilizado en guas clnicas y
artculos de investigacin clnica de trascendencia (7)
Los cultivos urinarios obtenidos por recolector tienen una inaceptable tasa de falsos
positivos y son vlidos slo cuando los resultados resultan negativos. Con una prevalencia
de ITU de un 5% y una alta tasa de falsos positivos (especificidad de 63%) un cultivo
positivo resultado de la recoleccin de orina por bolsa recolectora tendr un falso positivo
en un 88% de los casos. Para nios febriles con una prevalencia de ITU de un 2%, la tasa
de resultados falsos positivos es de 95%, para nios circuncidadados con una prevalencia
de ITU de 0,2% la tasa de falsos positivos resulta en un 99%. Por tanto, en casos de que
una terapia antimicrobiana deba ser iniciada, se requerir cateterismo urinario o puncin
suprapbica para establecer el diagnstico de ITU. (11)
La presencia en el urocultivo de microoganismosganismos como Lactobacillus spp,
coagulasa-negativos estafilococos y corynebacterium spp no se considera clnicamente
relevante en aislamiento urinario de nios de 2 a 24 meses de edad saludables.

Enfrentamiento clnico:
Si un mdico evala a un nio febril sin foco, sin apariencia txica que requiera inmediata
terapia antimicrobiana, entonces el mdico debe evaluar la probabilidad de ITU en este
paciente. Si el mdico determina el lactante febril tiene una baja probabilidad de infeccin
urinaria , el seguimiento clnico sin pruebas diagnsticas es suficiente . Si el mdico determina
que el lactante febril no est en un bajo riesgo , entonces hay 2 opciones:
-

La opcin 1 es obtener una muestra de orina a travs de cateterismo o puncin vesical

para el cultivo y anlisis de orina.
La opcin 2 es obtener una muestra de orina a travs de cualquier mtodo disponible
y realizar un anlisis de orina. Si los resultados del anlisis de orina sugieren una
infeccin del tracto urinario (leucocitos positivos, resultados de la prueba de esterasa
o de anlisis de nitrito o resultados de anlisis microscpicos positivo para leucocitos o
bacterias), a continuacin, se debe obtener una muestra de orina a travs de
cateterismo o puncin vesical y cultivada; si el anlisis de orina de fresco tiene
leucocito esterasa negativo y nitritos negativos, es razonable supervisar clnicamente
al paciente, sin iniciar antimicrobianos, reconociendo que resultados del anlisis de
orina negativos no descartan una infeccin urinaria con certeza.

En una serie de estudios, Gorelick, Shaw, y colleagues validan una regla de prediccin para el
riesgo de ITU en lactantes febriles en nias sobre la base de 5 factores de riesgo a saber, la
raza blanca, edad menos de 12 meses, temperatura de al menos 39 C, fiebre por lo menos 2
das, y la ausencia de otra fuente de infeccin. Esta regla de prediccin, con una sensibilidad

del 88% y una especificidad de 30%, cataloga a estas nias en un grupo de bajo probabilidad
(Fig 2). Como se demuestra en la figura 2,el mayor factor de riesgo para los bebs varones
febriles es la no son circuncisin. La probabilidad de la ITU se puede estimar sobre la base de 4
factores de riesgo, es decir, que no sea negra raza, temperatura de al menos 39 C, fiebre
durante ms de 24 horas, y la ausencia de otra fuente de infeccin.(3)

Figura 2
La importancia del diagnstico precoz y preciso es que el diagnstico certero de infeccin
urinaria puede prevenir la propagacin de la infeccin y cicatrizacin renal y evitar
sobrediagnstico de ITU puede evitar un tratamiento excesivo y realizacin de caras e
innecesarias imgenes.

Interpretacin del examen de orina por recolector: Evaluar sedimento y medir

nitritos mediante cinta reactiva, con sedimento y nitritos negativos se considerar
como posible negativo para ITU. Citar al paciente al da siguiente para evaluar
clnica y resultado del cultivo tomado por recolector (resultado definitivo a las 48
horas).
La presencia de leucocito esterasa (como un marcador sustituto para piuria) y nitrito
urinario (que es convertido de nitratos de la dieta en la presencia de ms entrica
Gram-negativas bacterias en la orina). La conversin de nitratos en la dieta a nitritos
por las bacterias requiere aproximadamente 4 horas en la vejiga. Una prueba de
nitrito no es un marcador sensible para los nios, en particular los nios, que vacan
la vejiga con frecuencia.
Por lo tanto, resultados de la prueba de nitrito negativo tienen poco valor para
descartar infeccin urinaria. Por otra parte, no todos los patgenos urinarios
reducen nitrato a nitrito. La prueba es til cuando el resultado es positivo, sin
embargo, porque es altamente especfico (es decir, hay pocos resultados falsos
positivos) .
Numerosas condiciones aparte de UTI, incluyendo fiebre resultante de otras
condiciones (por ejemplo, estreptococos infecciones o enfermedad de Kawasaki), y
despus del ejercicio vigoroso, pueden hacer aparecer glbulos blancos en la orina.
Por lo tanto, un hallazgo de piuria por ningn motivo confirma que una infeccin de
las vas urinaria est presente.
La ausencia de piuria en nios con verdadera ITU es raro, sin embargo. Es
tericamente posible si un nio febril se evala antes de la respuesta inflamatoria
ha desarrollado, pero la respuesta inflamatoria a una infeccin urinaria produce
tanto la fiebre y piuria; por lo tanto, los nios que estn siendo evaluados porque de
la fiebre ya debera tener los glbulos blancos en la orina.
Bacteruria asintomtica

La bacteriuria asintomtica puede ser fcilmente confundido con una verdadera

infeccin urinaria en un lactante febril, pero tiene que ser distinguido, porque los
estudios sugieren que los tratamiento antimicrobiano puede hacer ms dao que
bien. La clave para distinguir verdadera UTI desde asintomtica bacteriuria es la
presencia de piuria.Los resultados del cultivo de orina se consideran positivo o
negativo sobre la base de la nmero de UFC que crecen en la cultivo. Definicin de
significativa colonia cuenta con respecto a la mtodo de recoleccin considera que
la uretra distal y periuretral rea son comnmente colonizada por los mismas
bacterias que pueden causar infeccin del tracto urinario; por lo tanto, un bajo
recuento de colonia puede ser presente en una muestra obtenida a travs de la
miccin o la cateterizacin cuando las bacterias no estn presentes en la vejiga
orina.(3)
Estudio por imgenes
Las Infecciones bacterianas del tracto urinario son comunes en nios pequeos . La
presencia de fiebre se considera un marcador de la afeccin del parnquima renal ,
que puede producir dao renal subsecuente, cuya prevalencia se ha informado
alrededor de un 15% en una revisin sistemtica reciente . En el pasado, por mucho
tiempo se ha asumido que las infecciones urinarias recurrentes durante infancia y las
cicatrices renales relacionadas con ITU pueden conducir a consecuencias clnicas a
largo plazo, como enfermedad renal crnica (ERC), la hipertensin y la
preeclampsia.
Estos supuestos llevaron a procedimientos diagnsticos agresivos y protocolos de
seguimiento, dirigidos a la prevencin de daos mayores por ITU recurrentes. El
advenimiento del ultrasonido prenatal de rutina desde la dcada de 1980, ha
permitido sin embargo, el reconocimiento de que una parte consistente de los
cambios previamente atribuidos a la cicatrizacin post-infecciosa es debido
principalmente a malformaciones renales congnitas.
Los datos de los registros de grandes ensayos clnicos de ERC han demostrado que
aproximadamente el 60% de los los nios con enfermedad renal crnica sufren de
hipoplasia renal con o sin malformaciones urolgicas asociadas.(7)
Existe una falta de consenso en relacin al enfoque de la investigacin ptima
despus de un primer episodio de ITU febril. Esto se debe a la incertidumbre
respecto a la importancia clnica a largo plazo de reflujo vsico-ureteral y de las
cicatrices renales relacionadas con las infecciones del tracto urinario.
Mientras que en una primera instancia un enfoque intensivo fue recomendado, ha
habido un aumento de directrices que han propuesto diferentes algoritmos de
diagnstico, con el objetivo de minimizar los procedimientos invasivos, manteniendo
una aceptable sensibilidad y especificidad para la deteccin de anomalas (8).
Por los ltimos 50 aos un sinnmero de miles, y probablemente millones, de los nios en
todo el mundo han sido sometidos a imgenes innecesaria del tracto renal e incluso despus
de una simple infeccin urinaria, nica, han sido etiquetados como "en riesgo de insuficiencia
renal ", y han estado expuestos a los efectos adversos de los antibiticos a largo plazo,
incluyendo el aumento de la resistencia antibitica en el individuo y los niveles de poblacin.
LLas imgenes de las vas renales y urinarias en los nios (UCG miccional y radioistopos de
barrido, son invasivos,consumen mucho tiempo, son costosos y consisten en pruebas

desagradables que requieren la exposicin a la radiacin y, en el caso de la UCG, puede causar

ITU iatrognica.
Objetivos:

1.- Localizacin del nivel de la ITU

2.- Diagnstico de reflujo vsico-ureteral (RVU)
3.- Diagnstico de otras malformaciones del tracto urinario
4.- Evaluacin de eventuales secuelas: cicatrices renales
Ecografa renal y vesical:
En todo nio con infeccin urinaria debe considerarse una ecografa renal y vesical. Aportes
de la ecografa (ultrasonido) en el estudio de lactantes y nios portadores de infeccin
urinaria:
- Deteccin de malformaciones renales y de va urinaria
- Diagnstico y seguimiento de hidronefrosis congnita
- Disminucin de la longitud y ausencia de crecimiento del parnquima renal
- Aumento del volumen y edema renal en pielonefritis
- Ecogenicidad renal aumentada en pielonefritis
- Disminucin de la perfusin en Doppler en foco de en pielonefritis
- Disminucin de la diferenciacin cortico medular en pielonefritis
- Disminucin del grosor cortical en pielonefritis
Una ecografa realizada en el momento en que un nio presenta una pielonefritis aguda es
de limitado valor para demostrar un foco de pielonefritis, pero de gran utilidad para la
deteccin de malformaciones renales, de la va urinaria y complicaciones como abcesos y
pionefros. (3)
El momento de la ecografa depende de la situacin clnica. Se recomienda durante los
primeros 2 das de tratamiento para identificar las complicaciones graves, tales como
abscesos renales o perirrenales o pionefrosis asociada a uropata obstructiva cuando la
enfermedad clnica es inusualmente severa o una mejora clnica no est ocurriendo.
Para los lactantes febriles con ITU que demuestran mejora clnica sustancial, sin embargo,
las imgenes no necesitan realizarse tempranamente durante la infeccin aguda e incluso
puede ser engaoso; estudios animales demuestran que la toxina de Escherichia puede
producir la dilatacin durante la infeccin aguda, que podra confundirse con hidronefrosis,
pionefrosis o obstruction. Los cambios en el tamao y la forma de la los riones y la

ecogenicidad del parnquima renal atribuible a edema tambin es comn durante la

infeccin aguda. (3)
Ureterocistografia
La Academia Americana de Pediatra recomienda practicar la uretrocistografa bajo
profilaxis antibitica y solo en recurrencias y/o pacientes considerados de riesgo por lo que
su indicacin debiera reservarse al nefrlogo infantil. No se recomienda rutinariamente
despus de la primera pielonefritis aguda. Realizarla si eccografa renal y vesical demuestra
hidronefrosis o elementos o malformaciones sugerentes de cicatrices, displasia, reflujo de
alto grado o uropata obstructiva.

Debe reservarse para grupos o condiciones de riesgo: Anormalidades anatmicas en

ecografa, pacientes menores de un ao, disfuncin miccional, displasia renal o presencia de
cicatrices, compromiso de funcin renal, pielonefritis repetidas.(3)
A dems la UCG es un procedimiento invasivo, costoso, que causa dolor y estrs fisiolgico,
adems de la posibilidad de ITU iatrognica (1).
En caso de realizarse debe ser precedida de un urocultivo negativo tomado 3 a 7 das antes
del examen, realizarse fase de llene y miccional y ms de 1 ciclo para aumentar su
rendimiento en la deteccin de reflujo. La primera uretrocistografa debe ser con tcnica
convencional para mejor definicin anatmica. En el seguimiento se prefiere tcnica
isotpica ya que disminuye la dosis de radiacin y es ms sensible en la deteccin de reflujo.
Cuando los hallazgos del US son normales, abandonando el uso de UCG, existe un riesgo
extremadamente bajo de perder una anomala renal significativa., que pueda tener alguna
repercusin clnica (3)
El reflujo vesicoureteral de bajo grado:

Es comn en recin nacidos y transitorio.

Por s solo no deteriora la funcin renal.

La profilaxis a largo plazo en pacientes con reflujo de bajo grado no previene

el dao renal.

El dao renal puede ocurrir sin reflujo vesico-ureteral.

- An con reflujo vesico-ureteral, las infecciones urinarias no llevan a dao

renal.(9)

- 50% de pacientes con cicatrices renales no han sido portadores de

reflujo vesico-ureteral.

Tasa de resolucin anual del reflujo vesico-ureteral: 37.5% para grado I,

12.5% para grado II, 10.3% para grado III (unilateral).
Uretrocistografa seguimiento:

Cada 2 aos en reflujo vesico-ureteral leve y cada 3 aos en RVU

moderado a severo.

El tratamiento profilctico del RVU no previene la aparicin de ITU febril. Y el

tratamiento del RVU no previene la injuria renal, por tanto no tendra sentido la
realizacin de una UCG para hacer diagnstico.

Cintigrama renal DMSA:

Considerado el mtodo de eleccin para evaluar el compromiso inflamatorio

del parnquima renal posterior a una pielonefritis, sin embargo otros mtodos
como la resonancia nuclear magntica podran ser superiores al DMSA

El DMSA no es un gold standard infalible y la RNM y urografa con resonancia

nuclear magntica pueden ser complementos en el futuro que incluso podran
superar a la cintigrafa renal para precisar inflamacin aguda, cicatrices y/o
displasia renal.

El papel de la gammagrafa cortical renal en el tratamiento de los nios

pequeos con infecciones del tracto urinario no se ha evaluado de forma
sistemtica. Aunque gammagrafa renal con marcada con tecnecio-99 cido
dimercaptosuccnico es una herramienta de diagnstico vlido para confirmar
la presencia de pielonefritis aguda y para documentar la presencia de
cicatrices renales, el uso rutinario de este mtodo de imagen durante la
enfermedad aguda no modifica el tratamiento en la mayora de los casos.(3)

Artculos recientes han mostrado un incremento del riesgo de linfomas en

nios expuestos a radiacin diagnstica.

En comparacin con los adultos, los pacientes peditricos son ms sensibles a

la radiacin y tienen ms aos de esperanza de vida y, por tanto, ms aos en
situacin de riesgo de aparicin de cncer en comparacin con los adultos

los pacientes peditricos ms jvenes reciben dosis de radiacin ms altas que

los nios mayores, y, en general, los pacientes peditricos reciben dosis de
radiacin ms altas que los pacientes adultos. Esto es porque cuanto menor es
el tamao de un paciente, menor ser la atenuacin del haz de rayos X
primarios, y por lo tanto mayor ser la dosis de radiacin. Adems, los
rganos y tejidos de los pacientes peditricos son ms pequeos y ms
delgadas, respectivamente, y los rganos estn ms juntas en los nios, por lo
que la dispersin de la haz primario puede alcanzar rganos y tejidos
adyacentes en los nios ms fcilmente que en los adulto.(10)

El DMSA es un examen que implica dosis de radiacin significativas

En nios con infeccin urinaria sin displasia renal,uropata obstructiva, ni

reflujo vesico-ureteral de alto grado el riesgo de presentar compromiso de la
funcin renal e hipertensin es muy bajo

Al igual que la uretrocistografa debemos indicar y realizar selectivamente el

DMSA

Exposicin a radiacin, mayor costo financiero y beneficios cuestionables para

el paciente.

Los meta-anlisis desde el ao 2002 muestran que alrededor de un 15% de pacientes

con pielonefritis presentar cicatrices renales (85% no lo har).
57% de los pacientes tendr defectos de captacin en etapa aguda pero esta
informacin no se ha traducido en beneficios claros para los pacientes.(11)

Artculos recientes destacaron que, en ausencia de grandes anormalidades

nefrourolgicas congnitas, la fraccin de las infecciones urinarias recurrentes como
causa de enfermedad renal crnica parece ser mnima
Los protocolos agresivos tienen mayor sensibilidad para la deteccin de reflujo vesico
ureteral, defectos de captacin y probables cicatrices pero implican exposicin a
radiacin y mayor costo financiero con beneficios cuestionables para el paciente.
Este enfoque menos agresivo se est encontrando cada vez ms positivo, dado que el
dao renal atribuido previamente a cicatrices pielonefrticas, es ahora reconocido
como ms comnmente de naturaleza congnita (8) En esquemas ms permisivos ,
existe una proporcin variable de reflujo o cicatrices no detectadas, pero al mismo
tiempo una notoria disminucin de los costos econmicos y la exposicin a radiacin,
as como reduccin del estrs fsico y psicolgico.
Lo importante es llegar a un balance adecuado entre los beneficios y los riesgos
asociados a estudio de imgenes para el paciente

Por los ltimos 50 aos un sinnmero de miles, y probablemente millones, de los

nios en todo el mundo han sido sometidos a imgenes innecesaria del tracto renal e
incluso despus de una simple infeccin urinaria, nica, han sido etiquetados como

"en riesgo de insuficiencia renal ", y han estado expuestos a los efectos adversos de
los antibiticos a largo plazo, incluyendo el aumento de la resistencia antibitica en
el individuo y los niveles de poblacin. LLas imgenes de las vas renales y urinarias
en los nios (UCG miccional y radioistopos de barrido, son invasivos,consumen
mucho tiempo, son costosos y consisten en pruebas desagradables que requieren la
exposicin a la radiacin y, en el caso de la UCG, puede causar ITU iatrognica.
Debemos evitar la exposicin a radiacin y a exmenes radiolgicos de los pacientes
peditricos, de ser necesarios, utilizar la menor dosis efectiva posible y adherir al
principio (1)

La recomendacin por tanto es que los Exmenes como uretrocistografa,

cistografa isotpica, DMSA, Renograma DTPA, MAG-3, EC, urodinamia, TAC,
Pielo-TAC, pielografa o RNM debern ser solicitados por nefrlogos y urlogos
de acuerdo a la necesidad individual de cada paciente.

Tratamiento
Al iniciar el tratamiento, el clnico debe basar la eleccin de va de administracin en
prctica consideraciones. El tratamiento inicial por va oral o por va parenteral es
igualmente eficaz. El curso total de la terapia debe ser de 7 a 14 das
1.- Medidas generales:

Hidratacin adecuada en etapa aguda (inicialmente aportar 1,5 veces los

requerimientos basales).
Educar hbitos miccionales y miccin con frecuencia no mayor de 4 horas (evitar
aguantar).
Educar respecto de aseo de regin perineo-genital:
Lavado, aseo y secado luego de cada muda, bao diario y secado de genitales
Tratamiento de la constipacin, cuando esta existe
Recomendar ingesta de prebiticos y probiticos

2.- Tratamiento farmacolgico

- ITU febril
Debe ser instalado precozmente, ya que se ha demostrado mayor incidencia de dao renal
cuando el inicio de tratamiento es ms tardo. Inicialmente el tratamiento es emprico,
luego al tener el germen identificado con su respectivo antibiograma puede ajustarse.

Actualmente se establece como aconsejable utilizar 7 a 10 das de tratamiento en

ITU febril. Si el nio se aprecia sptico, con compromiso del estado general,

deshidratado, ha fracasado el tratamiento oral, presenta mala tolerancia vmitos

debe hospitalizarse e iniciar tratamiento endovenoso. Si existe mejora clnica en 24
a 48 horas puede cambiarse a va oral y completar 7 a 10 das.
Para el tratamiento inicial de pielonefritis se recomienda cefalosporinas,
aminoglicsidos y excepcionalmente quinolonas.
Profilaxis
La recomendacin del antimicrobiano profilctico se basa en las siguientes premisas:
La existencia de reflujo vesicoureteral predispone a los nios con infecciones del
tracto urinario a desarrollo de pielonefritis aguda y nefropata por reflujo, lo que
conduce a la cicatrizacin renal, que es por tanto una consecuencia de infeccin ms
reflujo; profilaxis antimicrobiana continua previene con xito la infeccin hasta que
reflujo se resuelve espontneamente o se corrige quirrgicamente; y por tanto el
inicio del tratamiento despus del diagnstico de episodios intercurrentes de
infecciones del tracto urinario en estos nios ser insuficiente para prevenir la
cicatrizacin
Dada falta de evidencia que apoye beneficios de antibiticos profilcticos para
prevenir infecciones urinarias: Su uso rutinario no se recomienda.
Estudios prospectivos randomizados: Antibiticos no reducen significativamente
nuevas cicatrices en pacientes portadores de reflujo vesico-ureteral I a IV
Dada falta de evidencia que apoye beneficios de antibiticos profilcticos para prevenir
infecciones urinarias: Su uso rutinario no se recomienda.
Estudios prospectivos randomizados: Antibiticos no reducen significativamente nuevas
cicatrices en pacientes portadores de reflujo vesico-ureteral I a IV.
Situaciones que justifican la indicacin de tratamiento antibitico profilctico en nios
portadores de infeccin urinaria:
- Lactantes menores de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes.
- Pacientes con reflujo vesico-ureteral grado III o mayor.
- Pacientes con infecciones urinarias a repeticin que responden bien a profilaxis.
- Pacientes con diagnstico antenatal de anomalas de las vas urinarias mientras se
completa estudio.
- Pacientes con disfuncin vesical hasta su correccin.

Los antibiticos de eleccin para profilaxis son macrodantina 2 mg/kg/noche en nios

mayores de 3 a 6 meses y cefadroxilo 10-15 mg/kg/noche en lactantes.
Uso de 1 dosis teraputica pre y post uretrocistografa, urodinamia y otros procedimientos
invasivos de la va urinaria.

Diapo 11
Mirando hacia atrs, la falta de conexin numrica entre las decenas, incluso cientos de los
nios con ITU que se tratan anualmente de forma aguda y la extrema rareza de la enfermedad
renal en etapa terminal causado por la llamada nefropata por reflujo era evidente, pero no
reconocido. La incidencia de infeccin urinaria en los nios se encuentra alrededor de un 5%
(50 000 nios por milln) .La incidencia de la enfermedad renal en fase terminal resultante de
la nefropata por reflujo es 5 por milln de habitantes. En base a esto el riesgo de un nio con
una infeccin urinaria para desarrollar enfermedad renal en etapa terminal es de 1 en 10 000
casos, asociacin muy dbil.
1 . Denominators Do Matter: It's a MythUrinary Tract Infection Does Not Cause

Pediatrics 2011;128;984; originally published online October 10, 2011;

Jonathan C. Craig and Gabrielle J. Williams
Chronic Kidney Disease

2. Mori R, Fitzgerald A, Williams C, Tullus K, Verrier-Jones,K, Lakhanpaul,M. Acta Pdiatrica

2009 98, pp. 17811786

3. Clinical Practice Guideline. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Management of th Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months.
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