TUBERCULOSIS EN PEDIATRA

Dr. Eloy Saravia Sandoval

1.-

EPIDEMIOLOGA
Problema de Salud Pblica mundial: 1/3 infectado.
Enfermedad infecciosa mas importante en Pediatra
Enfermedad Pediatrica subvalorada. Dx deficiente
Per: Morbilidad 165/100,000 habts.
El 0.5 3% de los nios infec.desarrollan la enfer.grave
en los 3 a 6m siguientes a infec.inicial
En los nios pequeos la infec. y la enfer. Son eventos centinelass
El riesgo estimado para la progresin de infec. a enfer:
Lactantes 40%
2 a 5 aos 20%
> 5 aos 15%

2.-

MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Bacilos pleomrficos, inmviles de 1-5 Um de longitud
Aerbio, intracelular facultativo.
Velocidad de crecimiento lento entre 11 a 24hrs
Pared celular 20 a 40% de lpidos ligado a Prot y CHO
Colonias en cordones o serpentinas: Cepas Virulentas
El lipoarabinomanan inhibe la funcin de los macrofagos
Factor cuerda formado por Esteres de trealosa
(inhibe la fusin del lisosoma y fagosoma dentro del macrfago).

3.-

PATOGENIA
Aerosoles: 1 3 bacilos

Alveolos

Linfohematogena transplacentaria
Macrfago alveolar, destruccin (Exudado inflamatorio) (1)

Exudado inflamat Linfangitis Hipertrofia Ganglionar:

Complejo primario
Hipersensibilidad tarda: 4 a 8 semanas

Diseminacin linfatica y hematogena

rganos
Fiebre, tos, Rx. Infiltrado local, se resuelve espontaneamente.
La calcificacin requiere de 6 meses. BK vivos toda la vida.

TUBERCULOSIS TORXICA
Generalmente la infeccin inicial es encapsulada
nica expresin es el PPD positivo
Lactantes, linfadenitis inicial: Atelectasia
Hipertrofia ganglionar: lesin segmentaria en abanico.
Complejo primario calcificado persiste desaparece a los 5 aos
TBC pulmonar reactiva: en pice

4.-

5.-

DISEMINACIN LINFOHEMATGENA
Los BK del complejo primario
Se diseminan durante el periodo de incubacin
Ganglio linftico conducto toraxico circulacin sangunea
A) Linfohematogena oculta: Adolescentes y adultos.
B) Hematgena Prolongada: Infrecuente: ojos, riones, MEC
C) Descarga de un foco caseoso vaso sanguneo TBC Miliar,
frecuente en lactantes despus de 2 a 6m de la infeccin.

6.-

FACTORES DE RIESGO
Cantidad y virulencia del bacilo
Condiciones del huesped: Aumento relativo de linfocitos T supresores
*
*
*
*
*

7.-

Factores genticos: Prot.1 del Macrfago NRAMP1

Edad, Sexo, Desnutricin proteca.
Infecciones virales y bacterianas
Uso de corticoides e inmunodepresoras
Enfermedades linfoproliferativas

FASES DE LA TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA

FASES

EXPOSICION
Prueba cutnea
Negativo
Exploracin Fsica Normal
Rx de Trax
Normal

INFECCION
Positivo
Normal
Normal
Anormal +

ENFERMEDAD
Positivo 90%
Anormal 50%
Normal
Anormal ++

Tratamiento
N de Frmacos

8.-

si<5 aos
Edad
Uno

Siempre

Siempre

Uno

Tres o cuatro.

TUBERCULOSIS CONGNITA
a) Diseminacin Hematgena: Ma-Feto.
Va transplacentaria: Complejo Primario en hgado Va sistmica
b) L. amnitico contaminado antes durante el parto: inhalado o aspirado
pulmones.
c) L. amnitico contaminado y deglutido: enteral y ganglios mesentricos.

9.-

CLINICA - DIAGNOSTICO

Natimuerto
Prematuro; RNaT AEG
Sintomatologa despus de la 3era. Semana
TORCHS
SEPSIS
Dx. Madre TBC avanzada
Rx Trax
RN: BK por SOG (3) frotis, cultivo
PPD Positivo a final de 4ta. Semana.

FORMA CLINICA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

10.- PRIMARIA
Complejo primario: Foco pulmonar linfangitis - adenitis regional
Linfadenitis: obstruccin hiperinsuflacin atelectasia.
CLINICA: Lactantes tos seca y dsnea ligera.
Fiebre sudoracin nocturna anorexia dficit ponderal
Sibilancias taqupnea o dificultad respiratoria
En los escolares es silente.

En adolescente: signos y sntomas significativos.

En nios La radiografa esta ms enfermo que el paciente

11.- PROGRESIVA
Complicacin grave del complejo primario.
En vez de resolverse o calcificarse.
Desarrolla un centro caseoso - licua (caverna) - bronquio.

Clnica y Radiologa: Neumona.

Fiebre elevada tos sudoracin nocturna.
Matidez estertores y disminucin del MV.
Semejante a las neumonas por estafilococo
o Klebsiela por infeccin superpuesta.

12.-

CRONICA (Reactivacin)
Es propia de los adolescentes y adultos jvenes.
Frecuente en estrato social bajo y adulto joven
Infiltrados apicales o, cavernas.
Clnica:
Fiebre anorexia malestar general

Prdida de peso sudoracin nocturna

Tos productiva dolor torcico Hemoptisis.
localizada a los pulmones, por la respuesta Inmunitario.
Causada por la sensibilidad previa.

13.-TUBERCULOSIS

PLEURAL

Descarga de bacilos en el espacio pleural

3 a 6 meses despus del contagio
Propio de nios mayores, adolescentes y adultos.
Frecuente primo infeccin, derrame pleural
de un foco Tuberculoso subpleural
secundaria a una siembra hematogena

14.-TUBERCULOSIS

PLEURAL - DIAGNSTICO:

* Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleural.

* Matidez hdrica, abolicin de las VV, MVy soplo pleurtico.
* Opacidad o derrame pleural
* Rivalta intensamente positivo:
* Protenas > de 3gr/dl. L.D.H>de 250U.
Recuento diferencial: predominio de linfocitos
Adenosin de aminasa (ADA) elevada
Reaccin de Tuberculina: puede ser negativa.
Cultivo positivo 30%, Biopsia pleural positivo.

15.-

TUBERCULOSIS MILIAR
Diseminacin hematgena de un foco caseoso (ganglio)
A cualquier edad: Extremos de la vida.
Propio de lactantes y nios pequeos-adolescentes.
Aparece 2 a 6 meses despus de la infeccin primaria.

16.-

TBC MILIAR - CLNICA

Insidioso; malestar general, febrcula y prdida de peso.
Hepatoesplenomegalia ,linfadenopata generalizada.
Rx Trax: tubrculos diseminados:
Sndrome de bloqueo areo alvolocapilar,
Hipoxia, neumotrax o neumomediastino.
La cefalea crnica o recidiva: MEC. en el 20 a 40%

Dolor de hipersensibilidad abdominal: Peritonitis.

TBC MILIAR DIAGNSTICO

Historia, Clnica, fiebre, Radiografa de trax, el PPD 50% Positivo

Confirma el BK, en biopsia o cultivo positivo.

17.-

MENINGITIS TUBERCULOSA
Diseminacin hematgena prolongada
Sntomas sistmicos inespecficos.
Manifestaciones de hipertensin endocraneana.
Signos neurolgicos variables.
Compromiso de sensorio en etapas tardas.

ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

I ETAPA
- Predominan manifestaciones sistmicas.
1a2
- Paciente conciente y lcido.
Semana
- Con sntomas menngeos.
- Pero sin signos neurolgicos.
II ETAPA
- Somnolencia irritabilidad.
- Paciente confuso, con signos neurolgicos
- Kernig Brundzinzki positivo.
18.-

III ETAPA

- Signos de hipertensin endocraneana.

- compromiso de pares craneales (a veces)
- Convulsiones.
- Grave compromiso de conciencia.
- Estupor, delirio o coma.

MENINGITIS TUBERCULOSA - DIAGNSTICO

Historia Clnica.
L.C.R. claro. Linfocitos<1000. Prot.>100.
Diagnstico bacteriolgico generalmente tardo.
Adenosin deaminasa (ADA) elevada en el LCR.
Estudios inmunolgicos del LCR.
20.- TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Historicamente: ingestin de leche no pasteurizada (M.B)
Forma ms frecuente de TBC extra pulmonar, escrfula.
Foco pulmonar: Amigdalas cervicales y submaxilares
Clnica, 6 a 9 m. despus de la infeccin inicial.
TBC de piel hueso: g. inginales epitrocleales, axilares
Unilateral aumento progresivo no doloroso, celulitis, febricula
Ley de Marfn: adenitis, evita el desarrollo de TBC Pulmonar.
PPD positivo, foco primario, Rx 50%.
Biopsia: frotis, cultivo, Anat. Patolgica.
19.-

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

Las siguiente situaciones hace Dx de TBC infantil
21.-

a) Baciloscopia o cultivo para BAAR Positivo

b) Positividad en tres de los Sgtes. criterios:
Clnico, Epidemiologico, PPD, y Radiologico
c) Biopsia positivo mas otro criterio enumerado anteriormente
d) Epidemiologico positivo y Rx compatible que no mejore en 30 das
de tratamiento

22.- DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

DX CLINICO RADIOLOGICO
PRESUNTIVO

DX ETIOLOGICO
DE CERTEZA

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
BK (+)
CLINICO EPIDEMIO INMUNO RADIOLO HISTOPATO FROTIS CULTIVO
LOGICO LOGICO LOGICO POSITIVO

(2)

(2)

PUNTAJE
7 PUNTOS
5 6 PUNTOS
3 4 PUNTOS
HASTA 2 PUNTOS

(3)

(2)

(4)

(7)

: DX DE CERTEZA, INICIAR TRATAMIENTO

: DX ES FACTIBLE, AMERITA TRATAMIENTO
: DX ES POSIBLE Y AMERITA ESTUDIO
: NO ES TBC.

23.- OTROS MTODOS DE DIAGNSTICO

Broncoscopia
Sistema BACTEC
Mtodos inmunologicos
Amplificacin gentica PCR
Adenosina de Aminasa
24.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA TBC
I.
II.
III.
IV.

Dx. Precoz y tratamiento oportuno de la TBC pulmonar Frotis Positivo.

Control de contactos de pacientes BK positivo.
Vacunacin con BCG(V. viva atenuada, a partir de M. Bovis).
Quimioprofilaxis: INH a los contactos de pacientes BK positivo menores de 15 aos;
y pacientes con infeccin por VIH sin evidencia de TBC.
V. Educacin para la salud, adoptar conducta que disminuya la infeccin en la
comunidad.
Dialogo Informacin Reflexin Accin dirigida al enfermo y su familia y la
poblacin.
Detrs de todo nio con TBC suele haber un adulto baclifero.

25.- EL TRATAMIENTO ES GRATUITO Y SUPERVISADO

Pacientes Nuevos, BK Positivo Primera vez que reciben o que recibieron, menos de 30
das.
TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
2HREZ/4H2R2
Duracin 6 meses (82 dosis)
Fases Duracin Frecuencia
Medicamentos y dosis
Presentacin
Va
1ra.
2 meses
Diario,
Rifampicina 10 mg. Kg.
RFP: 300mg. x C omp.
(50 dosis) excepto
d.
Jbe 2% 5cc=100mg.
Domingos y
Isoniacida
5 mg. Kg. d. INH: 100mg. x comp.
feriados
Pirazinamida 25 mg. Kg.
Dosis Max. 300mg.
d.
Etambutol
20 mg. Kg.d.
2da. 4 meses
Dos veces por Rifampicina 10 mg. Kg.
Pza.: 500mg. x tab.
(32 dosis) semana
d.
ETB: 400mg. x tabl.
Isoniacida
15 mg. Kg. d.
VIA ORAL

Estreptomicina
5grs./amp
IM

26. PACIENTES TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR

(RECAIDAS Y ABANDONO RECUPERADOS) BK POSITIVO, O POR
HISTOPATOLOGIA
TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS
2HREZ/1HREZ/5H2R2E2
Duracin 8 meses (115 dosis)
Fases Duracin Frecuencia
Medicamentos y dosis
1ra.
2 meses
Diario,
Rifampicina 10 mg. Kg. d.
(50 dosis) excepto
Isoniacida
5 mg. Kg. d.
Domingos y
Pirazinamida 25 mg. Kg. d.
feriados
Etambutol
20 mg. Kg. d.
Estreptomicina 15 mg.Kg. d.
1 mes
Diario,
Rifampicina 10 mg. Kg. d.
(25 dosis) excepto
Isoniacida
5 mg. Kg. d.
Domingos y
Pirazinamida 25 mg. Kg. d.
feriados
Etambutol
20 mg. Kg. d.
2da. 5 meses
Dos veces por Rifampicina 10 mg. Kg. d.
(40 dosis) semana
Isoniacida
15 mg. Kg. d.
Etambutol
20 mg. Kg. d

27.
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracin : 05 meses (74 dosis) PACIENTES NUEVOS CON TB
PULMONAR BK (-)
Fases Duracin Frecuencia
Medicamentos y dosis
Presentacin
Va
1ra. 2 meses
Diario,
Rifampicina 10 mg. Kg. d.
(50 dosis) excepto
Isoniacida
5 mg. Kg. d.
Domingos y Pirazinamida 25 mg. Kg. d.
feriados
2da. 3 meses
Dos veces
Rifampicina 10 mg. Kg. d.
(24 dosis) por semana Isoniacida
15 mg. Kg. d.

28.a - RAFA GRAVES Y LETALES

MEDICAMENTO

REACCION ADVERSA

DECISION

Cualquier Frmaco

Hipersensibilidad Generalizada
(Sndrome Steven Jhonson,

1. Suspensin de todo medicamento

2. Cambio de medicamento.

Sndrome Lyell).
Prpura, Hemlisis,
Insuficiencia Renal Aguda.

1. Suspensin definitiva del tratamiento.

2. Apoyo del especialista para manejo
Teraputico.
3. Dilisis si fuera necesario.

Etambutol

Neuritis Optica Retrobulbar

1. Suspensin total y definitiva.

Isoniacida

Epilepsia, Sndrome
Psiquitrico, Polineuropata.

1. Ajuste a dosis mnimas

2. Piridoxina 150 mgr./d.

Ictericia

1. Suspensin de tratamiento
2. Identificacin del frmaco
3. Evaluar suspencin definitiva

Rifampicina

28.b.

INH
RFP
PZA
ETB
ETIONAMIDA

1. TUBERCULOSIS MULTI RESISTENTES

TBC multiresistente, cepa resistente a 2 o ms frmacos
OMS: multi drogo resistente, resistencia simultanea
a la INH RFP.
La Asociacin con mltiples drogas an son insatisfactorios

En nio la resistencia es primaria

Dx a partir de contactos de un caso MDR
Confirmar con prueba de sensibilidad
Reaccin adversas espordica.

2. EPIDEMIOLOGA
Dcada de los 90 epidemia del TBC multiresistente
Nueva York, 80% de casos resistente a INH y RFP
Ingesta irregular del tratamiento (drogadictos EV)
Poca adherencia a terapia prolongada, corrientes migratorias
El Tratamiento supervisado ha logrado disminuir
Pacientes nunca tratados; 15% resistentes a la INH
Resistencia simultnea INH y RFP fue 2.4%.
La incidencia de TBC- MDR en nios: es reflejo de la poblacin adulta.

3.- DIAGNSTICO DE MULTIRESISTENCIA

En los contactos de MDR debemos pedir cultivo y sensibilidad
Todo paciente que al cuarto mes de tratamiento regular y supervisado.
Persiste con baciloscopia positiva.
No evidencia mejora clnica-radiolgica.

Se confirma el Dx al tener un cultivo de esputo positivo.

4.- PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO EN

TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTES
1.- El tratamiento es individualizado y supervisado
2.- El esquema resulta de los resultados del cultivo y sensibilidad.
3.- Cumplir con los postulantes de la Biotica
Los gobiernos son responsables de la Salud de la poblacin

El paciente tiene derecho a acceder a tratamiento adecuado

El paciente tiene derecho a ser tratado por un especialista
El paciente tiene derecho a negarse o retirarse de un estudio
experimental
Usar los mejores frmacos, evaluacin nutricional e
inmunolgico
Cumplir las normas de Bioseguridad para el paciente, contacto, y
personal de Salud.

5..- MANEJO DE PACIENTE MULTIRESISTENTE

1.- Hacer suceptibilidad de la cepa
2.- Iniciar nuevo esquema (enprico)
con 4 mas drogas ( 3 nuevas para el paciente)
Dos bactericidas y una por va IM
Hasta resultado de sensibilidad
3.- Si tenemos sensibilidad
3 frmacos sensibles
El nmero total de farmacos minimo 5 y mximo 7
4.- Si en tres meses no hay mejora clnica, radiolgica y
bacteriolgica; posibilidad quirrgica.
5.- Baciloscopia mensualmente

6.- SELECCIN DE LOS FARMACOS

 De acuerdo a la sensibilidad
Potencia farmacologica
Orden escalonado de opciones:
1era. Opcin: Drogas esenciales (probada sensibilidad)
H-RFP-PZA-ETB
2da. Opcin: Aminuglucosidos ST-K-AMK-Capreomicina
3ero. Caracteristicas del paciente: nutricin, funcin renal
4to. No usar simultaneamente 2 medicamentos quimicamente
similares (dos aminoclucosidos), (dos quinolonas),
drogas inefectivas.

7.- TRATAMIENTO DE NIOS CON TBC RESISTENTE

Sin estudios de resistencia, apoyarse en el caso fuente que infect al nio.
- En estos casos dos drogas bactericidas suceptibles al bacilo
- Individualizado
- En caso de resistencia INH, pero suceptible RFP + Pza ST ETB
En caso de multiresistente
- 3 a 6 medicamentos a los cuales es suceptible
- Durante 12 a 24 m, dependiendo de la severidad y localizacin anatmica
- El tratamiento acortado estrictamente observado
- Se aumenta la adherencia al tratamiento
- Se previene el desarrollo de resistencia

8.DROGA

Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida

DOSIS DIARIA

DOSIS INTERMITENTE

NIOS

NIOS

Etambutol
Estreptomicina,

5mg/Kg hasta 300mg

10mg/Kg hasta 600mg
25 mg/Kg hasta 1,500
mg
20 mg/Kg
15 mg/Kg IM

Kanamicina,

15 mg/Kg IM

Amikacina,

15 mg/Kg IM

Capreomicina

15 mg/Kg IM

Ethionamida o

10-15 MG/Kg hasta

750 mg

15 MG/Kg - 2 veces/semana
10 MG/Kg - 2 veces/semana
25 MG/Kg - 2 veces/semana
25 MG/Kg - 2 veces/semana
15 mg/Kg. IM - 2
veces/semana
15 mg/Kg. IM - 2
veces/semana
15 mg/Kg. IM - 2
veces/semana
15 mg/Kg. IM - 2
veces/semana

Prothionamida
Amoxicilina - cido
30 mg/Kg
clavulnico
Acido para aminosalislico 250 mg/Kg hasta 12 g.
Tiocetazona
2.5 mg/Kg hasta 150
mg