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Tcnicas de Intervencin Cognitivo

Conductual
1. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
2. El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
3. Tcnicas operantes
4. Terapias y tcnicas de exposicin
5. Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
6. Terapia de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
7. Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
8. Terapia Cognitiva
9. Tncicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas
10. Mindfulness
11. Terapias de Tercera Generacin

Terapia de aceptacin y compromiso (ACT)

La terapia dialctica conductual (TDC)

Conclusiones y consideraciones finales

12. Otras tcnicas de intervencin en Terapia Cognitivo Conductual

Entrenamiento en reversin de hbitos

Tcnicas de condicionamiento encubierto

Condicionamientopor el mtodo de alarma (pip stop)

Tcnicas de detencin del pensamiento

Tnicas de intencin paradjica

Tcnicas de biofeedback

Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

1. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual


Introduccin
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin clnica de la ciencia de
psicologa que se fundamenta en principios y procedimientos validados empricamente.
Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son incluso
epistemolgicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatologa.
Desde un punto de vista fenomenolgico podemos sealar cuatro rasgos obvios de la TCC:

La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con respuestas fsicas, emocionales,
cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter aprendido. El individuo tiene responsabilidad
en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.

La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparacin con otras
psicoterapias a largo plazo.

La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos explcita.

La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso (nfasis en la


validacin emprica).

La TCC es considerada la orientacin psicoteraputica ms eficaz, influyente y extendida.

Races histricas de la Terapia de Conducta


Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo unas araas muertas en los vasos de
donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la dcada de los 50 del siglo pasado. A
principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categoras: gente normal, gente insana o loca,
criminales y gente enferma.

Bases tericas y metodolgicas de la terapia de conducta


Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron:

la reflexologa y la leyes del condicionamiento clsico

el conexionismo de thorndike

el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribucin de Skinner

el anlisis experimental de la conducta.

La reflexologa rusa y las leyes del condicionamiento clsico


Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar neurofisiologa y psicologa en
los reflejos. Sus discpulos fueron Pavlov y Bechterev. Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad
cerebral a travs de los reflejos.
Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo que se est
investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si el estmulo
neutro se presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utiliz el trminos condicional (no el trmino
condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el trmino condicionado
errores en las traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel de un perro antes de darle la
comida, y ste no produca conductas defensivas y haban sido sustituidas por respuestas condicionadas de
salivacin (contracondicionamiento). Se demostr as que los mtodos de condicionamiento podran
neutralizar los efectos de una estimulacin aversiva emparejndolos con una respuesta apetitiva. Su
discipula Shenger-Krestovnikova estudi la induccin de neurosis experimentales mediante discriminacin
perceptiva con dos estmulos, circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al convertir el crculo en
elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso cuando era el estmulo original, mostrando signos de
excitacin (produccin de respuestas neurticas que se podan eliminar por contracondicionamiento). Surgi
el primer paradigma experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio
Wolpe al condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la
desensibilizacin sistemtica. Pavlov se interes por la personalidad ansiosa, teora que es incorporada por

Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genticos
predisponen las reacciones al entorno estimular).
Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov:
1) la investigacin objetiva de los reflejos condicionados
2) defensa del objetivismo de la investigacin,
3) demostracin de la importancia del aprendizaje en la explicacin de la conducta,
4) proporcionar un modelo metodolgico de la investigacin de la conducta humana.
Las principales limitaciones de su teora son:
1) ignorar otras respuestas autonmicas a excepcin de la salivacin y el miedo,
2) no poder explicar empricamente el escape activo o pasivo, la conducta de evitacin o los resultados del
castigo, y
3) los aspectos tcnicos del condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del aprendizaje
competidora (teora del refuerzo de Thorndike).
Watson defendi enrgicamente el condicionamiento clsico, convirtindose en el foco de atencin de los
conductistas.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al dar a la reflexologa
una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando respuestas motoras y estmulos aversivos (en
lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituan la
unidad fundamental en el anlisis de la conducta, acuando el trmino reflexologa (sustituta de la
psicologa y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiolgico
de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa a la psicopatologa.
Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se consideran precursoras de la
terapia de conducta.

El conexionismo de Thorndike
Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms influyente en las tres primeras
dcadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del organismo). Skinner fue
discpulo de Thorndike. Thorndike utiliz mtodos objetivos y rechaz el estudio de los procesos mentales
y la conciencia, centrndose en la adquisicin de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo (sin
inters en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov tenan diferentes conceptos del reflejo S-R (estmulorespuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos
del castigo o el aprendizaje de evitacin). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de
condicionamiento clsico. La ley del efecto estableca que las respuestas seguidas de satisfaccin
quedaban asociadas a la situacin (conducta asociada a consecuencias, nocin darwinista), aumentando la
probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matiz la ley del
efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la prctica,
considerando que la repeticin es un simple facilitador, pero no esencial.
Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna (teora del aprendizaje activo =
que lo nios aprendan por si mismos).

El conductismo de Watson
John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del estructuralismo y el
funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiolgicas.
El conductismo (trmino acuado por l) deba ser objetivo y tener lo siguientes principios:

El objeto de la psicologa es la conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma),

Metodologa de la experimentacin animal como mtodo objetivo en psicologa (reflejo condicionado


como sustituto de la introspeccin),

El conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en
trminos observables, y

Conducta explicada en trminos E-R del sistema nervioso (conducta verbal como reflejos
espinales).

La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y la
sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology as the behaviorist views it (1913) es
considerado el acta fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento);

deshabituacin

halago verbal

adaptacin negativa

castigo social

distraccin

condicionamiento directo e imitacin social.

Mary Cover Jones encontr que las ms efectivas eran asociar el miedo con un estmulo que evocara una
respuesta agradable (Wolpe lo denomin contracondicionamiento por inhibicin recproca) y la imitacin
social (modelado) situando al nio con otros nios que se acercaban sin miedo al objeto temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribucin la
comunicativa.

El neoconductismo
Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al extremo el principio de
contigidad de estmulos (emparejamiento). En The psychology of learning expona tcnica para romper
hbitos o desaprender conductas mediante la presentacin progresiva de estmulos (desensibilizacin
sistemtica), o usando el emparejamiento con estmulos que provocan una respuesta incompatible
(inhibicin recproca de Wolpe). Tambin present estmulos hasta que dejase de provocar respuesta.
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta creyendo haber
identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico de todas las ciencias. Hull introdujo las
variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la fuerza del hbito y
el impulso (estado de activacin), cuya reduccin da lugar al reforzamiento. El hbito se establece por la
relacin entre una respuesta y la reduccin del impulso, que opera como reforzamiento. Su teora unifactoral
del aprendizaje defenda que el refuerzo (reduccin del impulso) y no la contiguidad era el factor
fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene que ver con su teora hipottico-deductiva y por
integrar la ley el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que se produca en el
aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no aprenden conductas concretas, sino
significados (expectativas) sobre los estmulos que se relacionan con una meta. Realiz un acercamiento
ms holstico hacia la conducta. Introdujo tambin el concepto de variable interviniente (cognitivo) como
nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.
El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de los dos factores o teora
bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje de
seales por contigidad (cond. Clsico o CC), y el aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisin de
respuestas voluntarias que reducen los impulsos). Mowrer asign al miedo (impulso secundario adquirido
por CC) un papel mediador en la conducta de evitacin. La importancia de la teora bifactorial para la TC es
poder explicar las conductas de evitacin que se producen en diversos trastornos, as como el tratamiento
de la enuresis con demostrada eficacia.
Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa (Wakehan, Dunlap) para la
eliminacin de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones
sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clsico alcanz su hegemona
en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta.

Skinner y el condicionamiento operante


Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino Terapia de Conducta en
la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del aprendizaje estaba basada en los paradigmas
de Pavlov y Thorndike, sealando que haba ciertas reas donde los dos condicionamientos no se
distinguan. La diferenciacin entre cond. clsico y operante dirigi la atencin hacia la conducta operante.
Desarroll una metodologa, el anlisis experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre

comportamiento y estmulos ambientales (sin referirse a constructos inferidos, slo a relaciones


funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior
que marcara el inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar
trastornos). El anlisis experimental de la conducta dio origen a la orientacin denominada anlisis
conductual aplicado.

Evolucin de la terapia de conducta


Racham resumi la evolucin conceptual de la TC en tres estadios, y ODonohue en tres generaciones.
La primera generacin de terapeutas est relacionada con

las teoras del aprendizaje

el anlisis conductual aplicado

el neoconductismo mediacional

En definitiva la extrapolacin de los principios de aprendizaje a al clnica.


La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos principios de
aprendizaje.
Las tcnica de exposicin, desensibilizacin sistemtica, tcnicas operantes, y biofeedback fueron
desarrolladas en este periodo.
La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de superar
deficiencias y limitaciones de las teoras de aprendizaje, aportando elementos de la psicologa experimental,
cognitiva y social. Con la segunda generacin de terapeutas se produce el distanciamiento de los clnicos
de la investigacin bsica sobre aprendizaje (ms clnico y menos investigadores). El desarrollo de
procedimientos de intervencin efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clnico,
ausencia de progreso en teoras de aprendizaje). Se aport la teora del aprendizaje social y las de enfoque
cognitivo.
La tercera generacin de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas teraputicas:
concepto de multiplicidad de estmulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central.
Se intenta fomentar la relacin entre la investigacin bsica y la aplicacin clnica. Algunas terapias de este
periodo son las terapias contextuales, psicoterapia analtica funcional, terapia de aceptacin y compromiso,
y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generacin pertenecen los nuevos desarrollos del enfoque
cognitivo con carcter constructivista que se apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos
anteriores. La mayor parte de la prctica clnica est guiada por el empirismo (criterios de eficacia y
efectividad).

Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta


El surgimiento en Sudfrica

Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el principal exponente de la
Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis
experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio terico de la inhibicin recproca
como base de la intervencin para la neurosis: la desensibilizacin sistemtica. Aunque fue propuesto
anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajacin, las respuestas asertivas y sexuales
como respuestas incompatibles con la ansiedad. La tcnica desensibilizacin sistemtica fue recogida en
detalle en su obra Psicoterapia por inhibicin recproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS inclua
la aproximacin gradual a los estmulos evocadores de la ansiedad, as como la presentacin del material
ansigeno en la imaginacin o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran
explicados de manera precisa, detallada y cientfica. La construccin de la DS representa el comienzo real
de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusin de la DS.
El surgimiento en Inglaterra

En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck llevaban a
cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron tcnicas como la exposicin, aproximaciones
sucesivas o la prctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolfico y represent la aproximacin
neoconductista medicacional con nfasis en la metodologa de investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un
anlisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artculo The effects of
psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el
desarrollo de modelos empricos de personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de
aprendizaje (Pavlov), la actividad biolgica y la identificacin de caractersticas personales estables.

El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo como un
investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes grupos de sujetos, mientas
que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en aspectos clnicos de casos individuales (defensa del
caso nico).
La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del neoconductismo mediacional y el
conductismo metodolgico, que al radical. Integraron estmulos, respuestas y constructos como la ansiedad,
el miedo o la personalidad en las explicaciones.
El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica

La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro Science and human
behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a constructos emocionales mediadores.
Distingui dos tipos de respuestas: respondientes (que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos
tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el reforzamiento
correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El
anlisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso nico. Prioriz la induccin frente a la
deduccin como estrategia de teorizacin en psicologa (consider que las teoras imponan moldes a la
realidad). No neg la existencia de variables cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de mtodos
de estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiolgicas sobre la
conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado (ingeniera de la conducta).
El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones fundamentales:

Tcnicas y programas basados en el control de contingencias,

El anlisis funcional. Aunque se sita el origen de la evaluacin y anlisis conductual en la obra de


Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se sita en Skinner, y

Inters sobre los datos objetivos como elemento de estudio (induccin frente a deduccin),
interesndose por las conductas frente a las etiquetas diagnosticas.

Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta

La primera generacin presenta rasgos comunes:

Extensa base de conocimientos sobre investigacin de aprendizaje que exhiben todos los clnicos,

Aplicacin clnica de los resultados ms actuales, y

Visin de la aplicacin clnica como formando parte de un programa de investigacin y terapia ms


general.

El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la primera investigacin
de la historia en la que se demostr la efectividad de un procedimiento por encima del placebo y el no
tratamiento.
La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas adecuadas en otros trastornos
hicieron surgir un malestar que deriv en la bsqueda de otras fuentes explicativas. Con el xito de la TC
nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y menos investigador, con menor formacin bsica.

Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de Conducta


En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Lazarus fue de los
primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran insuficientes y se deban interesar por otras
reas de la psicologa (emociones, memoria, etc..). El distanciamiento de la investigacin bsica en esta
poca constituye todava hoy uno de los escollos ms relevantes para el avance terico-conceptual de la
TCC. Los desarrollos tericos ms representativos en esta fase son las teoras del aprendizaje social de
A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.
El aprendizaje social de Bandura

La aportacin de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a travs de la observacin


(imitacin) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma experiencial de la adquisicin
de comportamientos. Su teora cognitiva social refleja la contribucin de los procesos cognitivos de
pensamiento a la emocin y la conducta humana.
En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en representaciones

simblicas que, ante determinadas seales ambientales, se reproducen conductualmente. El aprendizaje se


conceptualiza a travs de la metfora del procesamiento de la informacin, siendo el modelo el input y la
ejecucin conductual el output, interponindose entre ambas una serie de procesos internos como atencin,
retencin, produccin y motivacin. Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecucin, haciendo depender la
ejecucin de la conducta aprendida (que permanece latente) del reforzamiento. El aprendizaje vicario es un
condicionamiento superior, no es resultado de la experiencia directa, y la mayor parte de la conducta
humana se adquiere de este modo. La imitacin ya fue recogida por Skinner como un caso de
discriminacin operante sin recurrir a procesos cognitivos.
Bandura formula el principio de determinismo recproco, es decir, la existencia de influencia recproca entre
el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza
de forma sincrnica entre todos los elementos.
Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del cambio teraputico) y su
relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las expectativas de eficacia (juicios de cada
individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al
concepto expectativas de resultado, que es la conviccin del sujeto acerca de que una conducta
determinada conducir a ciertos resultados. La percepcin de autoeficacia determina el esfuerzo realizado y
la persistencia, y a su vez, est basada en cuatro fuentes: los logros de ejecucin, la experiencia vicaria, la
persuasin verbal, y el estado fisiolgico o actividad emocional.
La principal crtica de este constructo son de tipo tautolgico (conducta-expectativas-conducta) y la
diferenciacin entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura rebaj las pretensiones
originarias como mecanismo decisivo en el cambio.
Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la nocin de autocontrol. Las aportaciones
teraputicas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje vicario (tcnicas de modelado) y
tcnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo, entrenamiento en habilidades sociales y terapia de grupo
conductual).
El surgimiento de las terapias cognitivas

La imaginacin de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la introduccin de los


aspectos cognitivos en la primera generacin. Posteriormente, el conductismo mediacional (E-O-R) introdujo
variables internas moduladoras de la respuesta al estmulo. Estos planteamientos consideran los aspectos
cognitivos como conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a los
elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de este cambio:

Insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos bsicos y


nicos de consideracin clnica. Los mecanismos que se haban supuestos como responsables de a
eficacia de algunas tcnicas son puestos en entredicho. Enfoque de la primera generacin
considerado reduccionista.

La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de la primera generacin


(control de contingencia, exposicin y DS) al aplicarse a problemas de afecto negativo (depresin).

Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un estmulo puede provocar
dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covaran entre ellas.

Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del procesamiento de la
informacin.

El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la cognicin como elemento
determinante de la conducta. Los psiclogos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho ms
complejo que la formacin de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva
informacin en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un marco terico unificador que
les otorgue cohesin como modelo terico general. Una de las clasificaciones ms conocidas de la terapias
cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):

Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estn centradas en la identificacin y cambio de las


cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas).
Ensean al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el
procesamiento de la informacin. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia
Cognitiva de Beck, la Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried y el Entrenamiento en
Auto-instrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva para la depresin) y Ellis son los
terapeutas ms emblemticos de la orientacin cognitiva.

Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para que un individuo

pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemticas como las caracterizadas por el
estrs o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de Meichenbaum y
tcnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportacin de Meichenbaum est basada en el uso
del lenguaje como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.

Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los
problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la
Terapia de Solucin de problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.

Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta

A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de intervencin surgidos en la generacin
anterior y esta: anlisis conductual aplicado, el conductismo mediacional, la teora del aprendizaje social y
las terapias cognitivas. En esta poca aument el inters en la eficacia y efectividad de los procedimientos
utilizados. Se produjo una expansin a nuevas reas como la Medicina conductual, el rea laboral o la
comunitaria.

Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual


Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en la polarizacin de
los enfoques tericos de la TCC, con los nuevos desarrollos del anlisis conductual aplicado, las llamadas
terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teoras del
aprendizaje constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de premisas epistemolgicas diferentes, se
identifican por la influencia de un nuevo seitgeist postmodernista, responsable del contexto filosfico del
constructivismo. Los fundamentos terico-conceptuales de algunas tcnicas (relajacin, paradjicas,
hipnosis) no estn claros. El modo de intervenir ms frecuente se fundamenta en dictmenes de eficacia y
efectividad (Lazarus).
Estado actual de las Terapias Cognitivas

Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer terapeutico. Meichenbaum
considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metforas bsicas que tratan de describir la
naturaleza de las cogniciones:

Metfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas (covariantes, Homme) y


como auto-enunciados encubiertos. A travs de ella se explica las tcnicas del condicionamiento
encubierto de Cautela o la tcnica de parada de pensamiento de Mahoney.

Metfora del procesamiento de la informacin: propia de la segunda generacin, considera la


mente como una computadora y es la base de las terapias de reestructuracin cognitiva (Beck y
Ellis). Desde un punto de vista epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una realidad
independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un anlisis lgico y
racional de los datos (distorsiones de la realidad como problema).

Metfora de la narracin constructiva: Articula las terapias cognitivas constructivistas y es propia


de la tercera generacin. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de
conocimiento (realidad como significados particulares del individuo). El papel del terapeuta ser el
de guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo crea su realidad y de las consecuencias de
esa construccin. La historia que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso
adaptativo (no son los sntomas de la depresin, ira o ansiedad los que interfieren con el
funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).

Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck, Ellis,
Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepcin activa de la mente. El enfoque
racionalista recogera los modelos de reestructuracin cognitiva y los cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y motrices de la mente
(organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney, impulso del constructivismo, considera
que dicho enfoque permite:

adoptar una visin ms activa de la cognicin frente a una ms representacional y reactiva,

enfatizar la existencia de procesos nucleares tcitos, y

pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones interdependientes del ciclo vital.

Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o Psicoterapia Estructural

de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la


Psicoterapia Constructiva de Mahoney.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a las terapias cognitivas
son las siguientes:

La falta de definicin en imprecisin en los trminos utilizados desde el propio enfoque cognitivo
(procesos, estructuras, productos),

la deficiente sustentacin en los conocimientos provenientes de la psicologa cognitiva. Las terapias


cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros de la psicologa
cognitiva.

La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y
contenidos despus de las terapias cognitivas, y

las dificultades metodolgicas derivadas de la evaluacin de las cogniciones y de los cambios


producidos mediante procedimientos cognitivos.

El enfoque contextual

Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones, tales como
anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del
contexto en la determinacin y explicacin de la conducta (terapias de tercera generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del contextualismo funcional y se
caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque contextual ha vuelto los ojos a la investigacin sobre
aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de sta. Estos planteamientos han llevado a
cuestionar la analoga entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista (conductas
simples), centrndose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor informativo de
los reforzadores, condicionamiento controlado mediante informacin y aprendizaje gobernado por reglas,
conducta verbal). Dentro del rea del lenguaje estn teoras como la Teora de los Marcos Relacionales
que sirven de base a la Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:

La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la interaccin psiclogopaciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la terapia.
Destacan el que el psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el
medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente correcta. Especialmente til en
problemas recurrentes y en problemas de difcil definicin, como los de personalidad.

La terapia de Aceptacin u compromiso (ACT): intento de eliminar el control que los


pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo de dar ms importancia
a las contingencias externas de la conducta. Dirigida a trastornos por evitacin experiencial.

La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est dirigida a facilitar (moldear)
formas adecuadas de expresin emocional en personas con dficit en este mbito (personalidad
lmite).

En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de trabajo de las terapias
contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difcil delimitacin, como son los
trastornos de personalidad (la interaccin interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento
fundamental). Los procedimientos ms utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica sobre aprendizaje,
tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos precedentes. Las terapias contextuales
toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica como conducta legtima con
un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clsico se realiza desde una perspectiva
racional). Algunas crticas a la orientacin contextual son:

Carencia de sistematizacin: En conjunto las terapias contextuales no presentan procedimientos


muy sistematizados, sin fases especficas. La puesta en prctica depende de variables del terapeuta
y del paciente. Desde su seno apelan a las limitaciones de las estrategias de investigacin
tradicionales de comparacin de grupos y las medidas cuantitativas, decantndose por el estudio de
caso nico.

La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relacin post hoc, es
decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generacin de la TC donde primero eran

descubiertos los principios de aprendizaje y despus se aplicaban a la clnica.

Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el enfoque cognitivoconductual, el tamao del efecto para ACT y para la terapia de conducta dialctica). Segn Ost,
ninguna de las terapias de tercera generacin cumple los criterios para convertirse en un
tratamiento con apoyo emprico.

Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los
principios responsables del cambio sugeridos.

Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta

Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin del individuo que
resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas
constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente
difciles.

Definicin de Terapia Cognitivo Conductual y


caractersticas actuales
La prctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada bsicamente en nociones del
condicionamiento de los aos 50 y 60. Las relaciones entre la psicologa cognitiva experimental y la terapia
cognitiva son bastante tenues.
A continuacin se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC:

la TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, principalmente en sus inicios,
en la psicologa del aprendizaje.

Las tcnicas usadas cuentan en una buena parte con base cientfica, pero tambin surgen de la
experiencia clnica.

El objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes.

La conducta se conceptualiza como bsicamente aprendida.

El objetivo de la intervencin es el cambio conductual, cognitivo y emocional.

La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta los
factores histricos.

Es fundamental el enfoque emprico en la evaluacin, y explicacin de la conducta, en el diseo de


la intervencin y en la valoracin de sus resultados.

Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende a lo
largo de toda la intervencin.

Especial inters en la evaluacin de la eficacia.

El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al interesado).

La relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.

2. El proceso de Terapia de Conducta: la evaluacin


conductual
Introduccin
El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfuncin clnica no se asienta sobre un nico modelo de
conducta normal y anormal. La evaluacin conductual proporciona un entramado terico-practico para la
formulacin clnica de los casos mediante el proceso de anlisis funcional.

Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la


evaluacin conductual
El tratamiento basado en principios conductuales (pequeo Albert) tiene una historia ms dilatada que el
uso de estrategias de evaluacin conductual bien definidas (primer uso formal en el mbito organizacional,
aos 60). La evaluacin tradicional en el contexto clnico se ocup de aspectos abstractos y fenmenos no
observables (paradigma psicodinmico).
Tal y como se concibi en sus inicios, la evaluacin conductual incida en la conducta manifiesta, y aunque
reconoca la existencia de variables encubiertas, no se consideraban relevantes para el comportamiento y
no se evaluaban. Result en un enfoque ideogrfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.
En la dcada de los 70 la evaluacin conductual tuvo una orientacin ms amplia, pasando de los casos
individuales a la evaluacin en contextos ms amplios. El nfasis en un proceder multimodal forz la
incorporacin la incorporacin de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes. Tambin
aparecieron las primeras publicaciones de gran relevancia.
En los 90 se incorpor los enfoques contextuales del conductismo radical. Tambin se redujeron las
publicaciones de evaluacin conductual.
La evaluacin conductual (EC) ha cambiado as desde la sustentacin en las teoras del aprendizaje y la
marcada oposicin a los sistemas de evaluacin y clasificacin imperantes en los aos 50, hasta la
incorporacin progresiva de eventos internos y variables personales u organsmicas.
La psiquiatra empez tambin muy pronto a desarrollar estrategias de evaluacin similares a la evaluacin
conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue introducido en muchos contextos de
atencin psiquitrica para mejorar el diagnostico.
Como ejemplo de cambios producidos en la evaluacin conductual, actualmente se acepta el juicio clnico
en el contexto de la entrevista conductual, la consideracin de las clasificaciones diagnsticas como
instrumentos tiles, o el reconocimientos de que la confianza excesiva en la observacin conductual puede
ser inapropiada en determinados contextos (descenso de su uso).

Definicin de evaluacin conductual


La consideracin ms importante de la evaluacin conductual es como una epistemologa de la ciencia
conductual. La evaluacin conductual no es un conjunto de instrumentos, sino un paradigma de evaluacin
psicolgica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de evaluacin, as como en la
integracin de datos, elaboracin de juicios clnicos y decisiones).
Se puede definir la evaluacin conductual como un enfoque cientfico de evaluacin psicolgica que enfatiza
el uso de medidas mnimamente inferenciales o interpretativas, la utilizacin de medidas sujetas a un
proceso previo de validacin, la identificacin de relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones
a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones.
Los tres principales elementos de inters en la evaluacin conductual son:

la medida del cambio

la identificacin y medida de las relaciones funcionales, y

la medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos.

A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observacin conductual se ha relegado a favor de
entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluacin psicofisiolgica, etc.. El foco de la evaluacin
conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias,
expectativas, emociones,), siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluacin. Pero con

el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino que se usa
como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se
hacen hiptesis sobre constructos subyacentes).

Estrategias de evaluacin conductual


La evaluacin conductual usa mltiples fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin (entrevistas,
auto-registros, cuestionarios, etc).

Entrevistas conductuales
La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificacin de las conductas objetivo, a la seleccin
de los mtodos de evaluacin ms adecuados.
Debe cubrir los siguientes objetivos:

Explicacin al cliente del objetivo de la entrevista

identificar conductas problemas y definirlas,

identificar los parmetros de la conducta problema,

identificar los antecedentes de la ocurrencia,

identificar consecuencias de la conducta problema,

identificar recursos y fortalezas del paciente,

establecer la medida de las conductas relevantes, y

al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y est de acuerdo.


Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una conceptualizacin inicial del problema,
estrategias de intervencin (con su eficacia) y estimacin de la duracin de la intervencin.

Observacin conductual
Generalmente la entrevista conductual se complementa con algn tipo de observacin (se decide en la
entrevista). La observacin puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio
paciente (auto-observacin). La observacin en entorno natural es ms aconsejable con conductas de alta
frecuencia (nio hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones,
encender fuego,..). En este ltimo caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se
reduce la validez ecolgica. Tambin se puede reducir la validez ecolgica en entornos naturales si se
introducen personas extraas. Las estrategias de observacin ms frecuentes son los registros narrativos,
el registro por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluacin auto o hetero-informados.

Evaluacin cognitiva conductual


En las reas de evaluacin cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones
cognitiva, actitudes, supuestos bsicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc Los
procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluacin de contenidos cognitivos son los autoregistros y los inventarios cognitivos auto-informados.

Evaluacin psicofisiolgica
La evaluacin del componente psicofisiolgico tiene un papel central en los siguientes mbitos:

el proceso de evaluacin y tratamiento de los trastornos psicofisolgicos,

en la evaluacin y tratamiento de psicopatologas frecuentes que cursan con sntomas somticos


(estrs post-traumtico, angustia, ansiedad), y

en la identificacin de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores.


No est muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender
sustituir la evaluacin psicofisiolgica por la evaluacin subjetiva , como si fueran intercambiables,
supone un desconocimiento del fenmeno de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e
inadecuacin de los datos subjetivos.

Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la evaluacin conductual


Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas requieren diferentes
mtodos de evaluacin. La aplicabilidad y utilidad de los distintos mtodos de evaluacin individual est
afectada por as siguientes variables:

Nivel de desarrollo intelectual del cliente

Grado de afectacin del funcionamiento cognitivo

Reactividad al mtodo de evaluacin

Posibilidad e cooperacin de las personas del entorno

Coste de los mtodos de evaluacin

Restricciones y contingencias del propio evaluador

El anlisis funcional en la evaluacin conductual


El anlisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulacin de casos clnicos que puede definirse
como una sntesis de los problemas del paciente y de las variables que correlacionan con el problema. El
proceso del anlisis funcional tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la evolucin conductual. El
trmino funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio, o puede
referirse a la relacin de contingencia que se establece entre dos variables.
El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de las conductas especficas del
paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden
controlar para el cambio. La evaluacin funcional se refiere al proceso de recogida de informacin para la
formulacin de hiptesis, y el trmino anlisis funcional al proceso de contrastacin de hiptesis.
La evaluacin funcional se divide en tres fases:

fase descriptiva: identificacin de datos sobre variables relevantes,

fase interpretativa: formulacin de hiptesis, y

fase de verificacin: se ponen a prueba las hiptesis. La ltima se considera como anlisis
funcional (manipulacin sistemtica de factores causales).

Distinguir entre evaluacin funcional y anlisis funcional no aade claridad al proceso (se puede prescindir
de la distincin). Lo ms genuino del proceso es la conceptualizacin de los datos descriptivos en trminos
funcionales.
La fase de formulacin de hiptesis y de verificacin compondran el anlisis funcional, mientras que la
etapa de descripcin o identificacin de datos sera una fase inicial del proceso, que es la evaluacin
conductual.
Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios:

estar basadas en informacin recogida previamente,

especificar variables que sean medibles, constratables y manipulables, y

que el paciente est de acuerdo en que el modelo es verosmil.

La verificacin del modelo se puede realizar previamente a la intervencin o a lo largo de la intervencin. El


xito del tratamiento es un ndice del grado de adecuacin de las hiptesis.

Procedimiento del anlisis factorial


El anlisis funcional puede clasificarse en funcin del tipo de estrategia de obtencin de datos:

Anlisis funcional indirecto: mtodo que no se basa en la observacin directa de la conducta por
el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas,

Anlisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observacin y manipulacin


directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos:

Definicin de la conducta objetivo (Qu pasa?),

identificacin de antecedentes de la conducta objetivo (Qu pasa antes?),

identificacin de variables organsmicas o moduladoras (Caractersticas del sujeto?),

identificacin de las consecuencias y funcin de la conducta objetivo (Qu pasa despus?Qu se


obtiene?).

La definicin precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y


validez de la informacin obtenida.
Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:

Los marcadores causales. Son variables con una alta correlacin con la relacin funcional, pero no
son variables causales. Facilitan la formulacin de hiptesis.

Manipulacin en contextos anlogos controlados. Seguir un diseo ABAB en un entorno


controlado permite descartar la intervencin de otras fuentes de varianza no relevantes.

El anlisis de series temporales. El anlisis multivariado de series temporales permite le examen de


la secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales.

Obtencin de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen


una naturaleza condicional y limitada al contexto.

La informacin o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas
hiptesis acerca de la causa de sus problemas.

Modelos funcionales de diferentes trastornos.


La investigacin nomottica clnica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de gua para
el establecimiento de hiptesis funcionales.
En el contexto clnico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse principalmente a
partir de la informacin aportada por el propio paciente.
La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito (Skinner) y el propsito final del
anlisis funcional es comprender la funcin de la conducta problema. En general, la conducta problema n es
maladaptada o desadaptada (sera desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas
de los beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son:

La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores ms potentes que existen
para el ser humano. No es lgico suponer que esto est en la base de todos los problemas.

Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados


(el nio que llora para conseguir cosas).

Escapa o evitacin. La emisin de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones


de malestar externas e internas es uno de los hechos ms frecuentes en el contexto clnico.

Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y ste
busca una estimulacin sensorial para compensar el dficit externo.

La evaluacin de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento esencial


del anlisis funcional. Las variables organsmicas se refieren a todo tipo de diferencias individuales que
podemos hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables
covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseo del tratamiento.
Los principios del contextualismo funcional (tercera generacin, incluido en el anlisis funcional en los ltimo
aos) tratan de identificar de qu forma las respuestas cognitivas, emocional o motoras ocurren en relacin
con el entorno interno y externo y obtienen significado a partir del contexto histrico y circunstancias
internas y externas.
La contrastacin emprica de las hiptesis generadas por el anlisis funcional se realizar con la puesta en
marcha del programa de la intervencin.

Limitaciones del anlisis funcional


La aplicacin del anlisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la prctica. Se han hecho
pocas aproximaciones sistemticas respecto a la recogida de informacin (Qu evaluar?). Los mtodos
usados en el anlisis funcional son similares a los usados en la evaluacin psicolgica sujetos a problemas
de fiabilidad, validez y precisin. Lo mtodos genuinos del anlisis funcional (observacin directa, autoobservacin, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicomtricos.
El DSM o el ICD son una solucin ya que proporcionan una gua valiosa para comenzar el anlisis funcional

mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el mismo
diagnostico sin compartir caractersticas).
El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema, pero
para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos riguroso.
El anlisis funcional sigue en plena vigencia en el mbito clnico y desarrollndose.

Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual


La evaluacin conductual es el proceso que articula la intervencin teraputica que se lleva a cabo en
terapia cognitivo-conductual. Evaluacin y tratamiento son procesos interdependientes. Las tareas del
proceso inductivo-hipottico-deductivo de la evaluacin conductual son las siguientes:

Definicin y delimitacin del problema: la tarea del terapeuta es formular en trminos precisos
los problemas del paciente y establecer cuales sern objeto de intervencin (Cules son las quejas
del paciente?). Dos metas; recoger datos (entrevista conductual) para el anlisis del problema, y
establecer relacin teraputica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar en el
proceso.

Formulacin funcional del caso elaborando hiptesis contrastables y deduccin de


predicciones verificables a partir de dichas hiptesis (propio de la TCC): identificacin de
estmulos antecedentes y consecuentes que controlan cada respuesta (variables sobre las que
actuar la intervencin). La informacin recogida permite poder plantear modelos explicativos
acerca de los problemas del paciente. Para fijar los objetivos de la intervencin resultan ms
relevantes las hiptesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hiptesis acerca del
origen del trastorno (no contrastables).

Seleccin de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas teraputicas:


Dos tipos de objetivos teraputicos,
Objetivos finales o metas ltimas son aquellas que una vez conseguidas darn por finalizada la
intervencin, y
Objetivos intermedios, cuya consecucin permite el acercamiento progresivo a la meta final. En
la actualidad, y al contrario de cmo se vena haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptacin
del malestar que est afectando al individuo es un elemento fundamental que gua toda
intervencin. Esta aceptacin diluye estrategias de evitacin experiencial y permite una calidad
de vida mayor que con otras terapias. En general, y de cara a la modificacin conductual, es
aconsejable comenzar por algn problema que permita obtener resultados lo suficientemente
gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas.

Propuesta de intervencin basada en el paso anterior: el anlisis funcional parece ser la


estrategia ms til, ya que la simple descripcin topogrfica del problema puede ser de poca ayuda.
El anlisis funcional seala cuales son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o
implantar para conseguir las metas de la intervencin. Otra estrategia de decisin es la conducta
clave, que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual (conducta clave)
y propiciar su modificacin esperando que se vayan modificando las dems conductas de la cadena.
El anlisis funciona se debe realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos
similares.

Aplicacin del tratamiento: La evaluacin de los avances teraputicos es conveniente hacerla


sesin a sesin de forma paralela al tratamiento. El individuo debe saber que es esperable que su
ritmo de mejora no sea regular y que encuentre escollos en su recuperacin (oportunidad de
aprendizaje y no de fracaso).

Evaluacin del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para determinar el xito de una
intervencin vara si se adopta un criterio clnico (significacin clnica) basado en el funcionamiento
adecuado del paciente, o experimental (significacin estadstica) medido a travs de criterios
estadsticos. Es aconsejable su utilizacin conjunta. La generalizacin y mantenimiento de las
ganancias teraputicas ha sido y es un tema de especial inters para la TCC y puede considerarse
uno de los factores responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar
evaluaciones peridicas en los 12 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento.

Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluacin


conductual
La validez de un instrumento puede variar a travs de poblaciones, entornos y objetivos de la evaluacin y
no es un atributo que sea susceptible de fcil generalizacin. La mayora de los instrumentos de evaluacin
conductual no ha seguido un proceso riguroso de validacin, aun as, la validez del tratamiento de la
evaluacin llevada a cabo si resulta atractiva para clnicos. Incluso tcnicas emblemticas como la
observacin conductual en el mbito natural tienen todava problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo
inter-observadores, sesgos confirmatorio, etc.. El uso de sistemas multimtodo de evaluacin debe contar
con datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de pruebas.
Con respecto a los criterios psicomtricos, hay dos posturas opuestas:

los ms ortodoxos defienden que la integracin de criterios psicomtricos en la evaluacin


conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de referencia, y
rechazan las interpretaciones nomotticas o normativas, as como los criterios psicomtricos de
fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que respecta a:
la estabilidad y consistencia del comportamiento,
el nivel de anlisis grupal, y
el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo psicomtrico, y funcional
ambiente-sujeto para el conductual).

Por otro lado estn los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las aportaciones
psicomtricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios psicomtricos tienen un
importante papel en la evaluacin conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad y utilidad
de los principios psicomtricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal depender del caso
y podr decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluacin). Haynes seala que las
inferencias sobre la validez de una medida debern basarse en el resultado de las evaluaciones
psicomtricas consistentes con las caractersticas del objetivo de evaluacin y el fenmeno medido.

Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia


La evaluacin basada en la evidencia comienza a ser un foco de inters para los investigadores. La
evaluacin basada en la evidencia incluye conceptos como la utilidad diagnostica (grado en que los datos
de una evaluacin ayudan a formular un diagnostico) y la utilidad de tratamiento (grado en que una
evaluacin contribuye a conseguir un resultado teraputico exitoso). La investigacin de ambos conceptos
es muy limitada. La APA concluy lo siguiente en relacin a la evaluacin:

la validez psicolgica de los test es fuerte y convincente,

la validez psicolgica de los test es comparable a la validez de las pruebas mdicas,

diferentes mtodos de evaluacin proporcionan informacin nica, y

los clnicos que confan nicamente en la entrevista probablemente obtendrn una comprensin
limitada y/o inadecuada. La evaluacin basada en la evidencia debe considerar la validez cientfica
de todo el proceso de evaluacin y no slo de una medida en particular.

Consideraciones finales
La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluacin psicolgica hoy da. La utilizacin de la
evaluacin conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los propios terapeutas cognitivoconductuales (15-25% usan observacin en vivo, 12% hacen anlisis funcional, y 20% observacin directa).
Parece que la EC queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicacin de la EC
puede ser una razn, pero tambin la depuracin de su utilidad clnica. An cuando los profesionales no la
usan, reconocen su utilidad clnica. El anlisis funcional si parece contar con datos que avalan la utilidad
clnica.
La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a los
resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los mtodos de la EC son validos y
fiables no es suficiente para los clnicos.

3. Tcnicas operantes
Introduccin
El condicionamiento operante es uno de los pilares bsicos de la Terapia de Conducta desde la primera
generacin de la Terapia de Conducta. Estas tcnicas son altamente eficaces.

Fundamentos tericos
Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan (influyen) sobre el
ambiente, y se fortalecen o debilitan en funcin de las consecuencias que les siguen. Se consideran
antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una conducta particular. Las consecuencias son el
impacto que tiene la conducta sobre las relaciones sociales. Contingencia es el trmino que se utiliza para
describir las relaciones probabilsticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias. Se dice
que se est produciendo un control de estmulos cuando las consecuencias que siguen a la conducta slo
se dan en presencia de unos estmulos antecedentes y no de otros.
Principios bsicos del condicionamiento operante:

Reforzamiento: Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un estmulo negativo, despus


de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su frecuencia o probabilidad.

Castigo: Presentacin de un estmulo negativo o retirada de uno positivo despus de haber sido
emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad

Extincin: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual


disminuye su frecuencia o probabilidad.

Control de estmulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un estmulo pero no en


presencia de otros. En el primer caso se incrementa la respuesta, en el segundo decrece.

Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento


de conductas
Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:

El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de conductas). Se considera un


proceso nico porque en todos los casos aumenta la probabilidad de la conducta.

El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias producen el aprendizaje


(positivo o negativo)

El reforzador es el estmulo concreto (para el ref. positivo o el negativo)

Reforzamiento positivo
Los reforzadores positivos no son sinnimo de recompensa o premio. La diferencia es que en el
reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio no se hace ms
probable que se repita nuevamente la conducta. Slo se puede hablar de reforzador si se incrementa la
conducta (slo se puede comprobar de modo emprico). En ocasiones, un estmulo agradable puede ser un
reforzador o un castigo en funcin de la persona que lo suministre.
Tipos de reforzadores positivos

Se agrupan en distintas categoras en funcin de su origen, naturaleza, tangibles e intangibles, contexto de


aplicacin, valencia apetitiva o aversiva, etc..

Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar asociado a


necesidades bsicas del ser humano (comida, bebida). El valor reforzante vara segn las
necesidades del individuo.

Reforzadores secundarios o condicionados. No estn asociados a necesidades bsicas


primarias y sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente neutros). A los reforzadores
condicionados que estn asociados con varios reforzadores se les denomina reforzadores
condicionados generalizados (dinero y elogio como ejemplo, estn asociados a comida, sonrisa,

etc..).

Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como
secundarios (comida, juguetes, ropa,).

Reforzadores sociales. Son las muestras de atencin, valoracin, aprobacin, reconocimiento,


etc que recibe una persona por parte de otras como consecuencias de la realizacin de una
conducta (de los ms poderosos). Cuatro ventajas de la aplicacin del refuerzo social:

1) son fciles de administrar,

2) no tienen coste econmico,

3) administracin inmediata,
4) son refuerzos naturales.
Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza una persona puede utilizarse
como reforzador para incrementar la ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que
actividades no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con frecuencia,
pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una probabilidad menor y se desea
incrementar (Principio de Premack).

Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una conducta al
retirar un estmulo aversivo despus de que se ha realizado la conducta. El reforzador negativo se define
tambin por su capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente.

Programas de reforzamiento
Dos tipos:

Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice la conducta


objetivo. til para respuestas dbiles o para instaurar una nueva conducta.

Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera contingente a la conducta,


pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas de razn, y programas de intervalo.

Programas de razn. En los programas de razn fija el reforzador se obtiene de forma contingente
a la realizacin de la conducta el nmero de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,). En
los programas de razn variable el nmero cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5
veces).

Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos temporales (fijos y variables).

Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas de reforzamiento
de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un nmero alto de respuestas en un intervalo corto de
tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un
nmero pequeo de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de
reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras.
Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar reforzamiento continuo.
Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener, son ms apropiados los reforzamientos
intermitentes. En la fase de retirada de reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son ms
resistentes a la extincin que los continuos.

Tcnicas operantes para la adquisicin de conductas


Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres tcnicas: moldeamiento, encadenamiento e
instigacin/atenuacin. En todas se parte de algn componente de la conducta final, y que se encuentra en
el repertorio habitual de la persona.

Moldeamiento
El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeos pasos o aproximaciones que conducen hacia
una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se dejan de reforzar las conductas
que no se parecen a la meta.

El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta final: a) Topografa
como puede ser la configuracin espacial, forma, etc.. (coger una cuchara), b) Cantidad (frecuencia y
duracin de la conducta), c) Latencia entre estmulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza fsica para llevar a
cabo una conducta.
Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario:

definir de forma objetiva la conducta meta,

evaluar el nivel de ejecucin real,

seleccionar conducta inicial como punto de partida,

seleccionar los reforzadores,

reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas.

Encadenamiento
La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias respuestas que siguen un
orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:
Presentacin de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha de realizar
desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.
Encadenamiento hacia delante. Se ensea el paso inicial de la cadena; cuando se realiza correctamente se
enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, cada nuevo paso se realizan todos los anteriores.
Encadenamiento hacia atrs. El entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se van
aadiendo las conductas que la preceden.
El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se
mantiene porque acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente eslabn al que preceden. Un ED no
slo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin en reforzamiento. Las conductas intermedias
adquieren valor de reforzamiento condicionado.
Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

Moldeamiento

Encadenamiento
Nueva secuencia de respuesta
Nueva conducta en alguna
con un estmulos claro que
dimensin fsica (duracin,
seala el final de cada respuesta
frecuencia,)
Conducta final
La conducta final consiste en
Las conductas intermedias que
todos los pasos del
permitieron la conducta final no
encadenamiento (varios
son consideradas
eslabones necesarios)
No se requiere de un ambiente El enlace de la cadena de
estructurado para emitir una
conductas suele requerir un
Procedimientos
gama de comportamientos.
ambiente estructurado o
generales de
Se lleva a cabo hacia delante
semiestructurado
entrenamiento
desde el punto de vista del orden Se puede llevar a cabo hacia
natural de la conducta.
delante o hacia atrs
Puede implicas algunos
Con frecuencia se utilizan
instigadores verbales y/o fsicos
Otras
instigadores verbales, fsicos y
en los pasos sucesivos, pero son
consideraciones de
quiz moldeamiento.
mnimos
procedimiento
Implica menos ensayos de
Implica la aplicacin sucesiva del
extincin que el moldeamiento.
reforzamiento y la extincin.
En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldeamiento. El
aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas se puede adquirir mediante
moldeamiento, mientras que el enlace de todas las conductas que forma la secuencia se realizara por
encadenamiento.

Instigacin/Atenuacin
La instigacin como gua se utiliza cuando es difcil adquirir conductas por aproximaciones sucesivas o
encadenamiento. Se emplean seales, instrucciones, gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al
procedimiento sistemtico de introduccin de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su
retirada gradual una vez consolidada se conoce como tcnica de desvanecimiento o atenuacin.

Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de


conductas
Tres tcnicas para eliminar conductas: el RDO, la extincin y el castigo.

Reforzamiento diferencias de otras conductas (RDO)


Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su reforzamiento y a cambio
reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:

Reforzamiento diferencias de conductas incompatible (RDI). Consiste en reforzar una conducta


que es incompatible con la conducta a eliminar. Al incrementar la frecuencia de emisin de la
conducta incompatible, se reduce la de la conducta problema.

Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede encontrar conductas


incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento diferencial de conductas alternativas que
compitan.

Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace referencia al


reforzamiento de conductas alternativas a la conducta problema que permitan alcanzar las mismas
metas pero de forma ms adecuada o adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).

Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia de la conducta


problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio conductual, es mejor el
reforzamiento diferencial de tasas bajas. Una reduccin de la frecuencia de la conducta problema
sera reforzada.

El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reduccin de la conducta problema


debida a:

dificultad en encontrar conductas meta alternativas,

incrementar las conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a eliminar,

el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En conductas agresivas o


autolesivas el RDO no es la tcnica de eleccin.

Extincin
Si una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse. La extincin consiste en dejar de
reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fcil identificar los reforzadores (diferentes
fuentes). El programa de reforzamiento influye en la eficacia de la extincin (si es continuo es ms fcil la
extincin que si es intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo
intermitente, mayor ser tambin la resistencia de la conducta reforzada a la extincin. Cuanto mayor sea
la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha suministrado, mayor ser la resistencia a la
extincin.
El proceso de extincin es gradual en relacin a la reduccin de la conducta (no es adecuados para
conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extincin hace referencia al incremento significativo de
intensidad o frecuencia de la conducta debido a la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extincin.
Despus de haberse reducido una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperacin
espontnea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.
Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin con el reforzamiento
positivo son:

La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede llevarse a
cabo de forma menos estricta ya que el incremento de la conducta alternativa por efecto de
reforzamiento facilita la extincin de la conducta problema.

Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor probabilidad de
ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en
extincin.

La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite reemplazarla puesto que no
interviene en la instauracin o incremento de conductas alternativas.

Castigo
La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo positivo no se considera
castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva de la conducta. Definir castigo en lugar de simple
penalizacin (al igual que premio vs. reforzamiento) es una cuestin emprica. Es castigo slo si se reduce
la conducta.
Castigo positivo

El castigo positivo es la reduccin de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisin se
presenta un estmulo aversivo.
Dos tipos de estmulos negativos:

estmulos aversivos primarios o incondicionales (carcter universal, como el dolor), y

estmulos aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos).

El efecto que tiene de un estmulo aversivo en la reduccin de la conducta es ms importante que el grado
de aversin que pueda atribuirse.
Castigo negativo

Dos tipos de castigo basado en la retirada de estmulos: tiempo-fuera de reforzamiento y coste de


respuestas.
Tiempo fuera de reforzamiento positivo
Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente despus de que se realice la
conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con nios).
Para que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones:

la persona ha de ser consciente de las razones y duracin del castigo,

la duracin del tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en nios pequeos, >5 aos con 1 minuto
por ao aadido),

no debe estar presente ni introducirse ningn reforzador durante el tiempo-fuera de reforzamiento


positivo,

no debe terminar antes de tiempo,

slo debe terminar si el nio se comporta adecuadamente, de lo contrario se estara reforzando


negativamente,

el tiempo fuera no debe servir al nio para escapar de una situacin desagradable o incmoda
(reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o contexto impidiendo el
refuerzo positivo de conductas alternativas.

Coste de respuesta
El coste de respuesta se refiere a la prdida de un reforzador positivo del que dispone el individuo (retirada
de puntos del carnet). Resulta ms efectivo si se entregan reforzadores positivos al incrementarse la
conducta adecuada.
Factores que influyen en la efectividad del castigo

El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extincin, tiene efectos inmediatos
sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores a los efectos producidos por el uso
exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos estudios han encontrado efectos negativos debido a los
procedimiento de castigo.
El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los reforzadores. Es til para
conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas guas para aplicar el castigo:

debe ocurrir inmediatamente despus de la conducta inadecuada,

debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta inadecuada

la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia

el reforzamiento no debe administrarse muy a continuacin del castigo

el castigo ha de ir precedido por un aviso de advertencia.

Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son:

No demora del castigo.

Programa de aplicacin. Aplicado de forma contina.

Regulacin temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Ms eficiente si se castigan


conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de conductas)

Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por el potencial
reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea eliminar.

Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de respuesta, reprimenda)
utilizado favorece la reduccin de la conducta a eliminar.

Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilizacin de reforzamiento positivo mejora la


efectividad y reduce efectos colaterales.

Efectos colaterales del castigo

A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones ticas y por los efectos
colaterales. Algunos de los efectos negativos son:

Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden dificultas el
aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales incluso para el que las administra
(afectivos).

Evitacin y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitacin de la situacin o persona


que administra el castigo.

Agresin. Reaccin con agresividad como defensa ante el castigo.

Castigo modelado (efecto ms importante). Puede aprenderse el castigo (por modelado) como
procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.

Perpetuacin del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el reforzamiento negativo
que supone para la persona que lo dispensa.

Sobrecorreccin
Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realizacin de actividades. La
realizacin de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un estmulo aversivo, y no se pierde un
reforzador positivo.
La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin inadecuada que tiene dos
componentes:

restitucin (corregir efectos negativos por una conducta inapropiada) y

prctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede
utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorreccin cumple una funcin educativa.

La sobrecorreccin sigue siendo efectiva si se demora su aplicacin (se suele aplicar de forma inmediata).
El incremento de la duracin de la prctica positiva no va acompaado de una mayor reduccin de la
conducta desadaptativa. El rango de aplicacin de la sobrecorreccin es menor que el de otros
procedimientos, como el castigo.

Programa de economa de fichas


Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un reforzador
generalizado (ficha) tras la emisin de una conducta deseable y se retira si la conducta es inadecuada. El
valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores previamente seleccionados. Se deben indicar:
lista de conductas a modificar, indicacin explcita del numero de fichas que se pueden ganar por cada
comportamiento, reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe existir variedad),
indicacin clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco (refuerzo positivo), o todas de una
vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando
el nmero de conductas perturbadoras y la probabilidad de emisin es alto (al inicio se entregan todas y eso
transmite confianza).
El xito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan cambiar
rpidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor simblico. El programa
debe ir retirndose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se siguen estas recomendaciones es
probable que la conducta se mantenga lo que dure el programa.
Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de reforzadores, evita el
fenmeno de saciacin (la ficha se puede intercambiar por diversos reforzadores), y la ficha queda asociada
a reforzadores secundarios (atencin, alabanza y refuerzo simblico) que cuando el programa se retire
sern los que mantendrn los logros alcanzados.
La mayor utilizacin se da en grupos e instituciones.

Contratos de contingencias
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las conductas
que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompaan (funcin= conseguir la implicacin
de la persona). Se debe especificar el lmite de tiempo de duracin del contrato, se debe incluir una
consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificacin adicional si
se superan objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se verifique su
cumplimiento debe administrarse la recompensa.
La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya. Debe estar formulado
en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa pequea, y dejar las grandes para el final. El
contrato debe ser revisable.

4. Terapias y tcnicas de exposicin


Introduccin
Las intervenciones basadas en la exposicin son consideradas un ingrediente esencial de todas las
intervenciones psicolgicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son los tratamientos mejor estudiados
(de los ms efectivos). El origen de las tcnicas de exposicin se encuentra en la primera generacin de la
TC, y est relacionado con la desensibilizacin sistemtica (Wolpe, aos 50 y 60). La confrontacin directa
con el estmulo temido o seales de ste es tan eficaz como la desensibilizacin unida a la relajacin.

Fundamentos tericos
La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al estimulo temido, permite
reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las tcnicas de exposicin suelen constituir el elemento
teraputico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad.
Estn indicadas para:

personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnsticos de tr. de ansiedad), y

personas que mantienen una conducta de evitacin o escape con consecuencias negativas en su
vida.

No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposicin.
Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y emocionales.

Primeras teoras conductuales


La teora bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clsico y se
mantienen por condicionamiento operante debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo
durante la respuesta de escape o evitacin del estmulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo).
La exposicin directa reducira la evitacin, dando lugar a la extincin del miedo. La principal crtica se debe
a la falta de sincrona entre los tres componentes del miedo (subjetivo fisiolgico y conductual) que se da
con frecuencia y debilita la relacin causal propuesta por la teora entre miedo y evitacin.
Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibicin reciproca como
mecanismo responsable del proceso de desensibilizacin al miedo. La inhibicin reciproca supone que la
exposicin al estmulo evocador de la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta
de ansiedad (relajacin), llevara a la disminucin del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que
no es necesaria la respuesta incompatible.

Habituacin
La habituacin supone la familiarizacin con el estmulo fbico (cada vez se responde menos al estmulo).
En los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en trminos psicofisiolgicos (disminucin de la
reactividad autonmica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la
intensidad de las respuestas psicofisiolgicas.
Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrn de cambio):
La exposicin prolongada llevara a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los sujetos lo
experimentan.
El proceso de habituacin dara lugar a que, despus de un tiempo, se reinstalara la respuesta de miedo.
Sin embargo el porcentaje de recadas es menor de lo esperado.
La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estimulo temido es transitoria y que la
habituacin se reinstalar rpidamente volviendo a la presentacin repetida del estmulo temido. Los datos
no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.
Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es muy limitado, el trmino habituacin
goza de mucha popularidad (no merecida). La habituacin es un mecanismo de respuesta especfico de la
conducta, que difiere del proceso de reduccin del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse
a la reduccin del miedo no slo es inapropiado, sino que tambin se torna confuso.

Extincin
La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del aprendizaje, que implica el
debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir
extincin pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clsicamente (cuestionable).
La evidencia de la teora del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extincin conductual no
conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un
nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el
aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extincin
del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisicin del miedo, que se generaliza
fcilmente a otros contextos).
Mecanismos de extincin del aprendizaje

La nueva teora del aprendizaje apuesta por el proceso de extincin conductual a la hora de explicar la
reduccin del miedo. Los cambios producidos por las tcnicas de exposicin tienen que ver con la extincin
del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional
(el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).
Procesamiento emocional
La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la ms relevante para explicar la codificacin
de la informacin emocional durante la exposicin. Est basada en los postulados de Rachman y la teora
bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que
contiene informacin de tres tipos:

informacin sobre el estmulo temido, la situacin o el objeto,

informacin sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiolgicas, autonmicas y
conductuales), y

informacin del significado del estmulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposicin
proporciona una informacin inconsistente con la almacenada previamente en la memoria
emocional.

El cambio de la memoria emocional requerir:

la activacin de la memoria del miedo,

la codificacin de la nueva informacin en la red de informacin del miedo preexistente.

Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva informacin interoceptiva incompatible con la anterior
(reduccin de la act. fisiolgica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva informacin sobre el
significado del estmulo y las consecuencias esperadas (no tiene o no son tan temibles). El cambio en la
valencia del estmulo se produce durante la exposicin a travs del contacto con informacin incompatible
con la incluida en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables
como la distraccin o una activacin demasiado intensa. La exposicin es ms eficaz si los pacientes estn
ms atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la situacin. Es frecuente que los
pacientes recurran a conductas de seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para
aumentar la efectividad de la exposicin.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin
Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposicin,
el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva
teora del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmacin de expectativas en el proceso de
extincin del aprendizaje.
Barlow considera que el objetivo de la exposicin es suministrar al individuo tendencias de accin contrarias
a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus
consecuencias.

Tipos de exposicin
Exposicin en vivo
Es ampliamente conocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la exposicin en
imaginacin o que la DS, siendo ms breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta
incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento ms eficaz y efectivo en las fobias especficas. En
algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, ..) una sola sesin de dos a tres horas da lugar a

una mejora significativa.


La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o estmulo temido, bien de forma
gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones productores de alta ansiedad (inundacin). La
indicacin bsica es mantenerse en contacto con el estmulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la
mitad o bien hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0..8). La duracin es de una hora
o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposicin prolongada ms que con dar
tiempo a la reduccin de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de pnico debe mantenerse en la
situacin generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajacin o incluso distraccin.
La exposicin simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social). Es considerara
una exposicin en vivo controlada.

Exposicin simblica
Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs de representaciones
mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos (imaginacin)En la exposicin en
imaginacin no se utiliza un medio de supresin de la respuesta de activacin fisiolgica (como la
relajacin) durante la exposicin (tpico de la DS).
Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo,
estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene que ver con un hecho del pasado.
Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que permitan al paciente ir
incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del objeto temido, para pasar posteriormente a la
exposicin en vivo.
Las tcnicas de exposicin en imaginacin son tiles en la reduccin de la respuesta subjetiva de ansiedad,
pero sus efectos sobre la conducta de evitacin y escape son menos evidentes, y no hay resultados
concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estmulo temido. Estos procedimientos
(imaginacin y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 aos), pero el alcance no es lo
suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de
las fobias especficas.
El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginacin.
La exposicin en imaginacin se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del
trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones
estmulo (detalles del contexto), b) proposiciones de respuesta (sensaciones fisiolgicas), y c) proposiciones
de significado (valoracin de la situacin).
Exposicin a travs de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposicin en vivo en el caso de fobias como
el miedo a volar y a las alturas, siendo ms eficaz que la DS en estos trastornos.

Exposicin en grupo
La exposicin en grupo se refiere a la planificacin de las sesiones de exposicin en un contexto grupal,
manteniendo la ejecucin de la propia exposicin de forma individual. Permite optimizar el tiempo y es de
destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo. El sistema de exposicin en grupo es
especialmente til cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus
allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso).

Factores moduladores de los resultados de la exposicin


Exposicin indirecta: utilizacin del modelado
El aprendizaje observacional no parece por s slo un elemento suficiente para producir cambios clnicos en
la mayor parte de los sujetos.
Gradiente de exposicin
Comenzar la exposicin por la presentacin gradual o la inundacin (comenzar con la situacin ms
ansigena) no afecta a la eficacia de la tcnica, pero se aconseja una aproximacin gradual que conlleve un
menor malestar en el paciente (motivacin y menor abandono).
Es posible que tras un ataque de pnico se de otro ataque de pnico (falsa creencia de un periodo
refractario).

Espaciamiento entre sesiones y duracin


Parece que las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas, y que el tiempo entre
sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposicin masiva y prolongada muestra mejores
resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (exposicin
masiva mejor que espaciada, aunque la exposicin espaciada puede dar lugar a menos recadas).
Fase inicial: exposicin masiva y prolongada, fases posteriores: exposicin espaciada.
Apoyo durante la exposicin

Puede ser esencial la participacin de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para retirarse
posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el abandono). En el caso
de las fobias especficas, los programas con terapeutas son ms eficaces que los producidos con manuales
de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no
a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado con
ensayos con un terapeuta.
La auto-exposicin es preferible a los procedimientos con apoyo teraputico, ya que incrementan la autoeficacia del paciente.
Conductas de seguridad

Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para
reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de
seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposicin, parece claro que no en todos los casos
las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada caso).
Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin

En la teora del procesamiento emocional la activacin del miedo y su atenuacin durante la exposicin
seran elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la induccin de un miedo extremo
no es un elemento forzoso para conseguir una exposicin eficaz, sin embargo, la confrontacin prolongada
(para que de tiempo a que se produzca el aprendizaje) si es esencial. Una activacin excesiva puede
dificultar la codificacin de nueva informacin durante la exposicin (el xito de la exposicin se asocia a
reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La reduccin de la activacin informada por los
pacientes durante la sesin no es necesaria para conseguir resultados exitosos.
Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin moderada del miedo y
la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La distraccin durante las sesiones de exposicin
parece producir una reduccin ms lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distraccin puede
ser til, pero en otros interfiere con el aprendizaje).

Procedimiento de aplicacin
Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposicin es
implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos inmediatos. La confianza ser el
elemento determinante para que el paciente decida poner en marcha este tipo de tcnicas. La alianza
teraputica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va
recabando datos del problema.
El terapeuta debe identificar:

el estmulo temido,

consecuencias temidas,

conductas de escape o evitacin del estmulo temido, y conductas de seguridad, y

desencadenantes de la ansiedad.

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposicin se deba a una
evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y precipitado del tratamiento.

Planificacin de sesiones de exposicin efectivas


Se consideran sesiones de exposicin masiva a las sesiones de una duracin entre 90 minutos y 120
minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los das durante los primeros 10

das. El ritmo de la exposicin (gradiente de la exposicin) depender del paciente, la inundacin es ms


rpida, y la gradual ms lenta, pero el gradiente de exposicin no afecta a la eficacia de la tcnica. Para que
la exposicin se efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable. La
atencin deber mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre el estmulo o situacin temida,
ms que en las propias reacciones u otros elementos del contexto para evitar distracciones. En el trastorno
de angustia es importante prestar atencin a las sensaciones internas debido al temor a las respuestas
psicofisiolgicas (estmulos temidos).
Debe animarse a los pacientes a practicar la exposicin en la mayor variedad de situaciones, contextos y
frente a la mayor diversidad de estmulos, con el objeto de conseguir la mayor generalizacin.
En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la eficacia de la
exposicin.
Las tcnicas de exposicin se complementan con tcnicas cognitivas como la reatribucin de sntomas o de
reestructuracin cognitiva. Cuando ya no hay evitacin pero hay todava una gran actividad autonmica,
puede ser necesario estrategias de manejo directo de la reactividad psicofisolgica (biofeedback). La
desatencin al componente psicofisiolgico puede ser responsable de una parte de los fracasos y recadas
tras el tratamiento con exposicin.

Minimizacin de factores que inhiben el xito del tratamiento de exposicin


Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este afrontamiento y le ha resultado
imposible o ineficaz. Es til evaluar por qu se ha fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual
que los pacientes desarrollen acciones que neutralizan los efectos de la exposicin (conductas tpicas de
evitacin de la situacin, conductas de seguridad, o excesiva atencin a las respuestas de ansiedad),
incorporando estas experiencias a su sistema de creencias disfuncionales.
Los factores de neutralizacin de la ansiedad son idiosincrsicos.
Algunos de ellos son:

Alcohol o drogas para reducir la activacin autonmica (inhibicin social, fobia social).

Distraccin para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).

Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no llamativa (trastornos de
ansiedad social).

Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).

Llevar frmacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).

Pedir a una persona cercana la confirmacin de que todo marcha bien (TOC).

La utilizacin de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y suelen incrementar


la atencin sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e impedir la implicacin en la prctica de la
exposicin.

Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin


Fobia social
La exposicin en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquizacin de las situaciones ansigenas ,
para comenzar con aquellas que producen niveles ms bajos de malestar representndolas en la consulta
(in vivo o simulado).
Aunque estas tcnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con tcnicas de
reestructuracin cognitiva que preceden al inicio de la exposicin.
Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en las
reacciones de los dems.
La estructura de una sesin de exposicin en vivo en la consulta podra ser la siguiente:
1.Revisin de tareas fuera de sesin, realizadas la semana anterior
2.Trabajo de exposicin
3.Preparacin de la exposicin
4.Completar un role-playing de 10 minutos

5.Revisar los resultados y el proceso de exposicin


6.Asignacin de tareas entre sesiones
Durante la exposicin, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto
tiempo (se acostumbran rpido a la interferencia). En la fase de revisin, el terapeuta debe incidir en los
logros, no permitiendo que el paciente los minimice.

Trastorno por angustia y agorafobia


La exposicin est diseada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastrficas y
cogniciones errneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y
contextos, como es el caso de la exposicin en vivo, y sensaciones somticas en el caso de la exposicin
interoceptiva.
Exposicin en vivo

A corto plazo (1 ao), tanto la exposicin en vivo gradual como la no graduada y masiva. A largo plazo (5
aos) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban libres de
sntomas (76%), en comparacin con los pacientes de exposicin gradual (35%). Sorprendentemente, la
prctica masiva produjo menor malestar que la exposicin gradual. Es determinante la eliminacin de
conductas de seguridad.
Procedimiento de exposicin interoceptiva (Simula un ataque de pnico)

Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los sntomas
fisiolgicos que acompaan los ataques de pnico, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre
las sensaciones fisiolgicas asociadas a las crisis de angustia. La exposicin interoceptiva es uno de los
procedimientos ms tiles para el pnico. La exposicin interoceptiva simula los sntomas de ataque de
pnico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la
respuesta emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en generar durante un
minuto los sntomas mediante:

Hiperventilacin intencional: produce aturdimiento, mareo, visin borrosa

Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientacin

Respirar a travs de una cnula: provoca disnea y restriccin de aire

Contener la respiracin

Correr en el lugar de la exposicin

Tensin de zonas musculares

Mover la cabeza de lado a lado

Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La induccin de


sntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al da hasta que se deje de sentir ansiedad
(desensibilizacin). Ningn ejercicio debe durar ms de tres minutos, y el paciente debe evaluar
posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad de la sensacin (0..8). En fases ms avanzadas del
tratamiento se provocan las sensaciones con actividades ms naturales (correr, subir escaleras, etc..)

Trastornos de estrs postraumtico


La Terapia Prolongada de Exposicin para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia emprica de su
eficacia. Este tratamiento se basa en la teora del procesamiento emocional del material traumtico. Se lleva
a cabo en 10 sesiones con una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposicin
son los siguientes:

Psicoeducacin sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros elementos que se
empiezan a trabajar es que la evitacin de las seales que recuerdan el trauma sirve para mantener
los sntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares
(exposicin en vivo y en imaginacin)

Entrenamiento en respiracin (induce calma): Comienza en la primera sesin. No debe usarse


durante la exposicin. La respiracin es un elemento til, pero no esencial para el tratamiento.

Exposicin en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesin.

Exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos: Se inicia en la tercera


sesin. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusin de 15-20 minutos. La narracin
es grabada para escucharla entre sesiones.

La exposicin en vivo e imaginacin son los elementos teraputicos esenciales.

Procedimiento de exposicin en imaginacin

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez el terapeuta
deber no ser muy directivo con la descripcin que el paciente realice. Posteriormente se ir alentando al
paciente a un nivel mayor de detalle.
En aquellos traumas prolongados o mltiples, se escoger primeramente aquellos recuerdos que resultan
ms molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual (se espera generalizacin sobre otros
menos impactantes). Si el paciente duda, deber escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotar qu partes de la narracin resultan ms
estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola sesin).

Trastorno obsesivo compulsivo


El procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta es una de las tcnicas ms tiles para el TOC.
Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias
temidas. Las compulsiones tienen una funcin ansioltica temporal que las convierte en el recurso de
afrontamiento del contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta para el TOC consiste en:

exposicin sistemtica a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y

previniendo la ejecucin de cualquier respuesta de escapa o evitacin de la situacin o del


contenido obsesivo.

La exposicin con prevencin de respuesta se ha mostrado muy til para el abordaje de los episodios de
ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.

Conclusiones
El uso de la exposicin en el mbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor que lo que cabra
esperar en funcin de sus credenciales de efectividad. Una de las barreras es que la exposicin es ms fcil
hacerla de palabra que de obra (requiere de una formacin y experiencia no despreciable).
Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposicin, y que hacen que tenga poca aceptacin, son:
se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la validez ecolgica es muy alta), la
tcnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de los sntomas (falso, el riesgo es mnimo o
prcticamente inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los
protocolos deshumanizan la intervencin (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).

5. La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de


relajacin
Introduccin
Las tcnicas de exposicin proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe denominado
Desensibilizacin sistemtica (primera tcnica de exposicin en TC, primera generacin). La tcnica
consiste en inducir al sujeto una respuesta de relajacin mientras se le expone en imaginacin a una
jerarqua de estmulos que incrementan su intensidad. Se han cuestionado algunos de los principios bsicos
(como la necesidad de inducir la relajacin), pero su efectividad est fuera de toda duda.

Fundamentos tericos
La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar a que la presentacin
de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitara la
ruptura de la asociacin estmulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clsico fue
denominada contra-condicionamiento por inhibicin recproca (no pueden darse dos estados fisiolgicos
incompatibles). La idea bsica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida
mediante la generacin de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibicin recproca),
tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando lugar al debilitamiento de la conexin entre el estmulo y
la respuesta de ansiedad que provoca (inhibicin recproca).
Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y parasimptico en la eliminacin
de la ansiedad han mostrado ser errneas. La relajacin no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino
que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estmulo temido ms tiempo, lo que da lugar a
la extincin. La relajacin no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y
reduce el malestar. El ndice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de
exposicin.
La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable que
el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnticas expliquen mejor el cambio teraputico que
los procesos de contra-condicionamiento e inhibicin recproca.
Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin repetida al estmulo temido
es la variable que permite la extincin del miedo y la generacin de nuevo aprendizaje, bien por
reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta
incompatible, o que dichos estmulos se presenten en imaginacin, parecen elementos de menor relevancia
que la permanencia dilata en contacto con el estmulo temido.

Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin


sistemtica
La DS est orientada a miedos fbicos (fobia especfica y problemas de ansiedad) en aquellos casos en que
existe un estmulo condicionado de ansiedad.
La eleccin de la DS como tcnica de tratamiento deber tener en cuenta: La DS es ms eficas en fobias
que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC.
La DS ser ms exitosa cuando el problema no se deba a un dficit de habilidades que est siendo el
problema de ansiedad (ansiedad por tener exmenes sin haber estudiado suficiente da lugar a una
demanda que excede los recursos (DS no indicada), si se ha estudiado y se siente ansiedad por los
exmenes entonces si est indicada la DS). Los problemas fbicos no deben estar sustentados por las
creencias del paciente, es decir, tiene que saber que su ansiedad es irracional y sabe a la situacin que se
expone. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de
reestructuracin cognitiva para eliminar dichas creencias.

Procedimiento de aplicacin
La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales:

Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento,

Elaboracin de una jerarqua de ansiedad

Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginacin si se requiere.

Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.

Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad


Puede utilizarse la relajacin, meditacin, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones
asertivas, etc.. La clave es que se pueda usar de forma rpida y fcil. Uno de los procedimientos ms
utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajacin Progresiva de Jacobson (estructura muy
sistematizada, muy valorado por lo pacientes).
En los nios no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo ms apropiada la utilizacin de
imgenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas a partir de la tcnica de Lazarus, exposicin en
vivo a modo de juego).

Elaboracin de la jerarqua de estmulos


La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una jerarqua de exposicin que
ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento y manejo del estmulo (graduacin subjetiva 0-100).
La construccin de una jerarqua es frecuente que dure ms de una sesin (10-15 tems).

Entrenamiento en imaginacin
La DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en imaginacin. Si el paciente no
tiene capacidad imaginativa, se deber realizar un entrenamiento en imaginacin (imaginar cosas concretas
aadiendo detalles).

Proceso de la desensibilizacin sistemtica


Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajacin, la jerarqua de ansiedad y con capacidad
imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilizacin. Antes de la seal se acuerda una seal
para indicar relajacin o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100
Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un tem,
esperar 15-20, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajacin (40) y se vuelve a presentar el tem
y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajacin y se presenta de nuevo el tem 25-30, hasta una
tercera vez de 35-50 y si no hay ansiedad se presenta el segundo tem y se repite el ciclo (pag. 249 del
libro). En una sesin se desensibilizan 3 4 tems.
El tem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta excesiva ansiedad, se
debe volver al tem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere que los niveles de ansiedad
experimentada sean manejables. No se puede pasar de tem hasta que ste deje de generar ansiedad o
sea muy leve.

Variaciones en la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica


Variaciones de la tcnica.

Desensibilizacin sistemtica en vivo


Supone la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real (subsana desventajas de la
imaginacin). Problemas: dificultad para elaborar la jerarqua, y falta de control sobre la situacin (que si se
tiene con la imaginacin).
Desensibilizacin sistemtica en grupo
Optimizacin del tiempo de tratamiento al usar grupos de no ms de 6 personas. El ritmo de presentacin lo
marca el miembro que ms lento avance.
Desensibilizacin sistemtica enriquecida
Incorpora algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada (mayor

realismo). Util para problemas de concentracin, dificultad de exposicin en vivo (tormentas) o cuando las
imgenes no suscitan ansiedad.
Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada
Auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios.

mbitos de aplicacin y evidencia emprica


La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente ms eficaz para las fobias a los
animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo), disfunciones sexuales (parafilias),
trastornos alimentarios. Es til para las nauseas condicionadas del cncer. La DS es un procedimiento tan
eficaz como la reestructuracin cognitiva en pacientes con cefaleas migraosas. Es til como tratamiento de
segunda lnea en las pesadillas de origen idioptico.

Tcnicas de relajacin: introduccin


La relajacin es la tcnica ms utilizada en intervenciones psicolgicas, y son muy pocos los problemas
donde no se puede usar. Dentro del mbito de la TCC, son dos los procedimientos estructurados que han
cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento en Relajacin Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en
Relajacin Autgena.

Fundamentacin terica
Los cambios debido a la relajacin estn mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas del
SNA: la rama simptica (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco, respiratorio, circulacin de la
sangre), y la parasimptico que regula funciones de ahorro y reposo. Algunos de los efectos de la relajacin
son: disminucin de la presin arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina,
disminucin de adrenalina y noradrenalina, disminucin de colesterol y cidos grasos en plasma (ver pag.
253).

Modelos de efectos de la relajacin


Segn el modelo propuesto por Benso, la relajacin producira una respuesta nica de desactivacin de la
rama simptica del SNA que es responsable de los efectos de esta tcnica.
El modelo integrativo de la respuesta de relajacin (Schwartz) plantea dos efectos, uno especfico y otro
general de reduccin de la respuesta ante el stress.
Para elegir la tcnica de relajacin es til distinguir los efectos cognitivo, fisiolgicos y somticos de cada
procedimiento (el entrenamiento autgeno est indicado en problemas vasculares, Raynaud y cefaleas
migraosas).

Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de


relajacin
En algunos trastornos como la hipocondra, la agorafobia, o sensaciones fsicas intensas, la relajacin pone
en contacto al paciente con sus sensaciones internas, producindole una reactividad fisiolgica aun mayor.
En estos casos la relajacin ser ms progresiva, con un proceso ms o menos largo de habituacin.
Durante el entrenamiento en relajacin es frecuente que se den calambres musculares, espasmos,
sensacin de mareo, etc Se debe informar al paciente sobre esta posibilidad.

Entrenamiento en relajacin progresiva


Jacobson comprob que tensando y distendiendo una serie de msculos y percibiendo las sensaciones
corporales que se producan se eliminaban las tensiones y contracciones corporales (requiere meses,
actualmente son procesos ms breves). Actualmente el ms utilizado es la adaptacin de Bernstein y
Borkovec que consiste en practicas con 16 grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras
semanas. Algunas diferencias entre el procedimiento de Jacobson y otros procedimiento modificados son:
Jacobson da mayor nfasis fisiolgico y evita la utilizacin de estrategias de apoyo para evitar dependencia,
los procedimiento modificados dan tambin nfasis a lo cognitivo y conductual y pueden utilizar elementos

de apoyo.

Procedimiento de la relajacin progresiva


El objetivo de la relajacin progresiva es reducir los niveles de activacin mediante una disminucin
progresiva de la tensin muscular. En la fase de tensin muscular se debe percibir la situacin de forma
activa, pero no cuando se distienden los msculos (situacin pasiva).

Indicaciones generales para la prctica de la relajacin


La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por las manos y acabando
por los pies, o al revs). Si se olvida algn msculo por tensar y relajarse, se contina con el siguiente. La
tensin de los msculos debe durar 4 segundos. El msculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se
pretende al tensar es facilitar la distensin (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el
msculo de repente (no gradualmente para evitar los msculos antagonistas). Es til imaginar el proceso.
Es aconsejable concentrarse en la sensacin de relajar msculos. Una vez relajados todos los msculos, es
aconsejable un repaso mental de ellos (autoexploracin). No es preciso volver a tensar ningn msculo ms
en esta ltima fase.

Variaciones del procedimiento: la relajacin diferencial y la relajacin pasiva


La relajacin diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar slo aquellos msculos relacionados con
la ejecucin de una tarea. Es un entrenamiento en conciencia corporal muscular. Se requiere un
entrenamiento en el procedimiento bsico. Est indicado para personas que tensan la musculatura no
relacionada con la actividad que realizan, o aquellas que han desarrollado patrones tensionales crnicos.
En a relajacin pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar msculos. Se usa la voz del terapeuta para
dirigir la atencin del cliente a los grupos musculares haciendo referencia a sensaciones de peso y calor.
Est indicada para personas de edad avanzada o con problemas fsicos que desaconsejan los ejercicios de
tensin.

Entrenamiento en relajacin autgena


La relajacin autgena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en las representaciones
mentales de las sensaciones fsicas (peso y calor). Acta en el SNA y reestablece el equilibrio entre la rama
simptica y parasimptica. Tiene mayores efectos que otras tcnicas de relajacin en la hipertensin y las
migraas. El tipo de paciente es determinante a la hora de evaluar su adecuacin (motivacin,
autosugestin, niveles basales). Se basa en tres principios: 1) repeticin verbal de descripciones de
respuestas fisiolgicas, 2) concentracin pasiva, y 3) reduccin de estimulacin exteroceptiva y
propioceptiva.

Procedimiento de la relajacin autgena


Los ejercicios consisten en centrar la mente en frmulas cortas y repetitivas y en imaginar de forma intensa
lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar los ejercicios (inspiracin profunda, fuerte flexin y
estiramiento de brazos y piernas). Es un procedimiento muy estructurado con dos grados o ciclos: el grado
inferior de ejercicios de relajacin, y el grado superior de ejercicios de imaginacin.
El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan lugar a sensaciones
sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del ritmo cardiaco y respiratorio, calor
en el plexo solar y frescor en la frente (duracin de la sesin < 3-5 minutos).
En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestin (imaginacin) hasta lograr solucionarlos
o mitigarlos. Es requisito imprescindible dominar los ejercicios del grado inferior. Es habitual lo sueos
lcidos.

Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento autgeno


El cliente debe mantener una actitud de observacin pasiva de los cambios. Cada ejercicio es practicado
diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta que no se domine el anterior. Se deben
repasar y practicar los ejercicios anteriores. Nunca comenzar con el grado superior sin dominar el inferior. Al
iniciar el grado superior el cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia dentro como si
intentase mirar el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones fsicas molestar, se puede cambiar la
formula de sugestin. Con pensamientos intrusivos, se debe completar el pensamiento y volver a la frmula.

Tcnicas de respiracin
La respiracin es un proceso con las siguientes fases: a) inspiracin, b) pausa inspiratoria, donde se
produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c) espiracin, donde el CO2 penetra en los alvolos
y es expulsado, y d) pausa espiratoria, reposo de los pulmones.
Un patrn respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control parasimptico (mayor
nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula voluntariamente la accin del SNA e incrementa el
tono vagal reduciendo la sobre activacin simptica.
El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una respiracin diafragmtica y
un ritmo respiratorio lento se reduce la activacin fisiolgica y psicolgica.

Mecanismos autorregulatorios de la respiracin


Los mecanismos autorregulatorios son:

Bostezo, que se produce por una contraccin del diafragma. Se da despus de un periodo de
respiracin superficial, o cuando se aporta menos oxgeno del que se necesita (cansancio),

Elevacin involuntario de hombros y omplato que permite ensanchar la caja torcica para facilitar
la inspiracin,

suspiros, precedidos de un patrn deficiente de respiracin,

estiramientos, que facilitan los movimiento de ensanchamientos para una profunda ventilacin y
evitan la disminucin del tono muscular.

Tipos de respiracin

Respiracin costal. La respiracin costal superior o clavicular es el patrn respiratorio ms


superficial, el ms frecuente, a la vez que el menos saludable. El aire se concentra en la parte
superior de la caja torcica y el diafragma permanece con baja actividad.

Respiracin diafragmtica. Gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del
abdomen. El tipo de respiracin fisiolgicamente ms adecuado.

Respiracin abdominal. El trax permanece inmvil y es el abdomen el que demuestra una


extraordinaria movilidad.

Procedimiento del entrenamiento en respiracin


El tipo de ejercicio vara en funcin del objetivo de cada intervencin. La inspiracin correcta
fisiolgicamente es va nasal (se usar en todos los ejercicios). La espiracin recomendable es la nasal.
Previo al comienzo de los ejercicios debe determinarse el tipo de respiracin habitual en diferentes
posiciones, evaluando: a) duracin d ela inspiracin, b) inspiracin nasal o bucal, c) capacidad respiratoria
general, d) fluidez de la respiracin, y e) problemas respiratorios.
Descripcin de algunos ejercicios de respiracin

Respiracin profunda
til para reducir el nivel de activacin general. Consiste en poner las manos en el abdomen e imaginar una
bolsa que se llena y vaca con la respiracin.
Respiracin contada
Respiracin diafragmtica con autosugestin de palabras.
Respiracin abdominal
Respiracin usando nicamente el abdomen
Respiracin intercostal o media
Se dirige el aire hacia la zona media del trax, hacia los costados.
Respiracin alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.

Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento en respiracin


Se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtico que llene la parte inferior, media y superior de los
pulmones. LA inspiracin debe llenar los pulmones por este orden: abdominal, zona costal media y superior.
La espiracin debe seguir el mismo orden. La respiracin debe ser fluida, constante y no forzada.
La prctica puede acompaarse de movimiento de brazos.

Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas de


relajacin y respiracin
Los ejercicios del entrenamiento autgeno implican una mayor respuesta del sistema nervioso autnomo, y
estn indicados en problemas de desregulacin autonmica (ansiedad, migraas, cardiovasculares y pnico
con componentes respiratorios). La retencin de la respiracin es til en las crisis de angustia. La
respiracin es til en pacientes que no toleran la relajacin muscular.
La relajacin progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somticos, y est indicada en cefaleas y
problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es til combinada con otras tcnicas. Es til en fobia
especfica y fobia social. En abuso de sustancias es til combinada con otras tcnicas en personas muy
ansiosas. La relajacin progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular, procesos de dolor,
diabetes, asmticos con precipitantes emocionales, y vmitos anticipatorios a la quimioterapia. Es til para
reducir la potencia de los frmacos. En nios es til para la hiperactividad y mejora del aprendizaje y
rendimiento acadmico.

Problemas asociados a la relajacin


La relajacin puede tener algunos efectos secundarios que es necesario tener en cuenta. No es infrecuente
que pacientes con diagnostico de ansiedad generalizada incrementen, en vez de disminuir, su nivel de
tensin durante la relajacin, encontrando la experiencia muy estresante. Dos de las consecuencias
adversas son las descargas autgenas y la ansiedad inducida durante la relajacin.
Las descargas autgenas se consideran experiencias fsicas y emocionales que incluyen dolor, ansiedad,
palpitaciones, calambres musculares o llorar. Puede dar lugar a incremento de presin arterial que suponen
un peligro para pacientes hipertensos (es necesario monitorizarlos durante el proceso).
El incremento de los niveles de ansiedad se puede dar durante la relajacin, pero se ha relacionado ms
con la meditacin que con la relajacin progresiva.
Las descargas autgenas y la ansiedad inducida por relajacin son ms frecuentes durante el
entrenamiento autgeno y la meditacin que con la relajacin progresiva. Pocos pacientes manifiestan un
aumento de ansiedad con la RP, siendo esta tcnica ms tolerable que otros procedimientos.
La ansiedad inducida por relajacin es un predictor de pobres resultados teraputicos.

Conclusiones y consideraciones finales


La DS es el primer procedimiento teraputico sistematizado para el tratamiento del miedo y el primero en
superar el rigor cientfico.

6. Tcnicas de modelado y entrenamiento en


habilidades sociales
Introduccin
El concepto de competencia social ha tenido gran influencia en el ajuste psicolgico y la salud mental. La
primera definicin de competencia social lo situaban como una competencia general relacionada con la
capacidad del individuo para adaptarse a su entorno, siendo la base de la Terapia de Solucin de
Problemas Sociales. El modelo de aprendizaje social mediante condicionamiento vicario (Bandura) influy
en los desarrollos teraputicos de la segunda generacin y estableci las bases de los modernos
entrenamientos en habilidades sociales. Las tcnicas de modelador provienen del modelo de aprendizaje
social.

Tcnicas de modelado
Fundamentos tericos
Marco conceptual

Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje observacional o vicario
desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya haban destacado la relevancia de la imitacin en los procesos
de aprendizaje, requiriendo tanto la imitacin como el reforzamiento de la respuesta imitada.
Bandura seala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje operante no da
cuenta suficientemente de la adquisicin del comportamiento ya que:

No explica la aparicin de conductas totalmente nuevas,

dificultades para explicar adquisicin de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos
y graduales de condicionamiento,

no explica cmo un nmero muy elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente
reforzadas, y

a veces, la aparicin de estas nuevas conductas se produce das o meses despus del proceso de
condicionamiento.

Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que una gran
cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la observacin, aunque el observador
no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje
vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes como respondientes.
Bandura define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que est en funcin
de la observacin de las consecuencias que acompaan la ejecucin ajena.
Algunos de los efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo vicario son:

funcin discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables),

efectos de incremento de estmulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el


reforzamiento, funcin informativa del refuerzo), y

efectos incentivo-motivacionales.

Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias ambientales, sino tambin y
ms importante, por representaciones simblicas de los sucesos externos. El aprendizaje vicario no
requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simblicos como la imaginacin o la transmisin oral o
escrita (introduccin de elementos cognitivos).
Procesos implicados en el aprendizaje observacional

Segn Bandura en el aprendizaje observacional estn implicados cuatro procesos bsicos:


a) atencin, b) retencin, c) reproduccin y d) motivacin.

Atencin: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores. Uno de ellos es la
relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. La valencia afectiva es otro
factor. A mayor complejidad de la conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La
prevalencia y el valor funcional influyen en la atencin.

Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es necesario
que el observador tenga capacidad de codificar simblicamente la informacin relevante para la
adquisicin y posterior ejecucin. La representacin verbal y en la imaginacin se ha de
complementar con la prctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el proceso de
retencin se lleve a cabo correctamente.

Reproduccin: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender, retener,


almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la informacin relevante de la conducta a
realizar (feedback externo).

Motivacin: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias, bien
reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extincin.

Funciones del modelado


Las cinco funciones del modelado son:

Aprender nuevas conductas

Promover e inhibir la realizacin de conductas en funcin de las consecuencias para el modelo

Incitar conductas

Motivar

Modificar la valencia emocional

Factores que influyen en el modelado


Caractersticas del modelo
Factores relacionados con las caractersticas del modelo que pueden influir en el aprendizaje observacional:

Similaridad con el observador

Valor afectivo para el observador

Prestigio del modelo percibido por el observador

Eficacia al realizar la conducta

Caractersticas del observador


Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas
Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retencin
Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta que se desea aprender o
imitar.

Fases del modelado


El proceso de modelado implica tres fases secuenciales:
1) exposicin y observacin, 2) adquisicin, 3) aceptacin/ejecucin/imitacin.

Exposicin: El primer paso es la observacin de la conducta, acciones y opiniones del modelo real
o simblico

Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del modelo. Es
necesario asegurarse que el observador presta atencin al modelo, retiene la conducta y ser capaz
de reproducirla posteriormente.

Aceptacin/ejecucin: Es importante sealar que la exposicin al modelo y la adquisicin de las


conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute posteriormente, o si las realiza,
sean similares a las esperables. Spiegler seala cuatro tipos diferentes de ejecucin despus de
haber sido expuesto al modelo:
Imitacin especfica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del modelo.
Imitacin general en la que el observador se comporta de forma similar al modelo pero no
idnticamente
Contra-imitacin especfica en la que el observador realiza justo la conducta contraria a la

observada en el modelo
Contra-imitacin general en la que el observador se comporta diferente al modelo aunque no
necesariamente en la direccin opuesta
La adquisicin de las conductas de imitacin especfica suelen producirse en mayor medida cuando se da
reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitacin.
La extincin vicaria se da cuando un modelo demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no
conllevan consecuencias negativas.
Cuando el objetivo del modelado es reducir el dficit de habilidades o ensear nuevas, se puede utilizar dos
tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo coping o modelos de afrontamiento que
inicialmente muestra dificultades pero las supera. Para problemas de ansiedad es mejor el modelo doping,
mientras que el mastery est indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de
habilidades o destrezas precisas sin que estn asociadas a emociones negativas o de temor.

Tipos de modelado
Modelado in vivo
La exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos en
presencia del observador.
Modelado simblico
El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin o mediante transmisin oral. Es uno
de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico. Una forma especfica es el modelado encubierto
donde se presentan los componentes de la conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las
escenas que el terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (hroe) que
lleva a cabo la conducta).
Modelado pasivo
El observador se expone al modelo (mediante modelado simblico o in vivo), y posteriormente se procede a
la ejecucin en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a cabo la conducta observada.
Modelado participante
El observador atiende la conducta del modelo y cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a su vez con la ayuda
verbal y fsica si es necesario, de aqul. Combina modelado, facilitadores o instigadores verbales y fsicos,
ensayo de conducta y desensibilizacin in vivo. Tambin es conocido como una desensibilizacin por
contacto o por participacin guiada.
Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o falta
de habilidad. Se usa individualmente o en grupo.
Los tres pasos del modelado participante son:

Exposicin y actuacin del modelo,

Instigacin, ensayo de conducta, moldeado y desensibilizacin in vivo. Se anima verbalmente al


cliente a imitar la conducta que est modelando. El contacto fsico entre terapeuta y cliente ayuda a
producir una respuesta de tranquilidad que compite con la ansiedad (desensibilizacin).

retirada progresiva de los instigadores, y

practicar la conducta en otros contextos para fomentar la generalizacin. Un ejemplo de todo esto
es ensear a montar en bicicleta.

La extincin vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al ver que las
consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepcin de autoeficacia es otro factor.
Se suele realizar una jerarqua de situaciones de menor a mayor dificultad.
Auto-modelado
La persona, a travs de la observacin mediante videos grabados sobre su nivel de ejecucin, va
modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situacin. Se emplea habitualmente en el
Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento deportivo, etc..
Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras est realizando o va a
comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda que
le permitan llevar a cabo la tarea.

mbitos de aplicacin y estudios de resultados


Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de intervencin,
como tcnicas de exposicin, ensayo de conducta, tcnicas de relajacin, solucin de problemas,
habilidades de afrontamiento o reestructuracin cognitiva. El modelado en si mismo es muy efectivo. El
modelado es til en trastornos de ansiedad, fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o mdicos,
ansiedad a hablar en pblico, miedo al agua y a las alturas, y agorafobia.
En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo pero sin ayuda,
al modelado filmado y a la desensibilizacin in vivo. La eficacia del modelado participante se debe a los
mltiples componentes de ste, ya que como comenta Bandura, el miedo del observador se reduce tanto
por lo que ve (observa) como por lo que hace (ensayo de conducta, desensibilizacin, etc..).

Entrenamiento en habilidades sociales


Fundamentos tericos
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo conductal para mejorar la
calidad de las relaciones interpersonales, de comunicacin y relacionales. El dficit en habilidades sociales
est asociado a numerosos problemas emocionales y de desadaptacin (problemas de aislamiento social,
fracaso escolar y delincuencia en la infancia y adolescencia, depresin, ansiedad social, o problemas de
pareja). Es un procedimiento ampliamente utilizado y que incide directamente en muchos mbitos de la vida
de las personas.
En los aos 50 surge el EHS como procedimiento ligado a la TCC. Salter sugiere que las personas con
problemas de relaciones sociales pueden tener un predominio de procesos inhibitorios que explicaran el
dficit de expresin emocional. Propone una tcnica de role-playing para hablar de uno mismo, defender
opiniones contrarias, etc.. Wolpe publica psicoterapia por inhibicin recproca utilizando por primera vez el
trmino asertividad y la inhibicin de la ansiedad en las relaciones interpersonales asertivas.
La asertividad se ha considerado sinnimo de habilidad social, pero se ha propuesto el trmino habilidades
sociales por ser ms amplio.
Modelos de adquisicin de las habilidades sociales
Kelly destaca los siguientes mecanismos de adquisicin y mantenimiento de habilidades sociales:

Reforzamiento positivo

Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Segn Kelly uno de los efectos es emitir
nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto inhibitorio). Tambin la exposicin puede dar
lugar a que se emita con ms frecuencia una conducta que ya exista (efecto desinhibitorio). En el
EHS el modelado es una tcnica esencial.

Retroalimentacin interpersonal. La retroalimentacin es la informacin por medio de la cual otra


persona nos comunica su reaccin ante nuestra conducta.

Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones interpersonales. Las expectativas
cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida de afrontar con xito una
determinada situacin. Segn Bandura, las expectativas de auto-eficacia determinan si la persona
se va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en funcin de cmo piensa que las podr
afrontar.

Modelos explicativos del comportamiento incompetente

Modelos de dficit de conductas


Sostiene que la incompetencia social se explica por la carencia de conductas adecuadas en el repertorio del
comportamiento del sujeto debido a una socializacin deficiente.
Modelo de ansiedad condicionada
Segn este modelo, la causa de no manifestar conductas socialmente competentes se debe a que los
sujetos estn sometidos a una ansiedad condicionada a ciertos estmulos que configuran las relaciones
sociales.
Modelo de discriminacin errnea
Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso errneo de habilidades perceptivas y
cognitivas, producindose interpretaciones incorrectas de las seales sociales (personas pesadas).

Modelo de dficit cognitivo evaluativo


Explica el fracaso de la conducta socialmente competente por una inhibicin de las respuestas eficientes
como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la evaluacin errnea de las situaciones, las
expectativas negativas de la actuacin, y las autorreferencias negativas (fobia social, timidez).
Modelo interactivo
La competencia social seria el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y de conducta que se
iniciara con una percepcin correcta de estmulos interpersonales relevantes, el procesamiento flexible de
estmulos para producir opciones de respuesta, y la expresin de la alternativa de accin elegida. Integra
tanto dficits conductuales como cognitivos.
Los modelos interactan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por elementos de varios
modelos.

Tipos de habilidades sociales


Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias: habilidades no verbales, habilidades
bsicas de conversacin, de comunicacin, emocionales, autoproteccin, solucin de problemas,
aproximacin-evitacin en las relaciones ntimas y en la consecucin de objetivos vitales. Caballo seala
dos tipos de habilidades:

Habilidades conductuales: aluden a conductas con componentes no verbales, paralinguisticos


(volumen y tono de voz, tiempo de habla, etc..), verbales (contenido del discurso) y mixtos
(componentes anteriores).

Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas seleccionan las situaciones. Son
componentes cognitivos: percepciones sobre ambientes de comunicacin, y variables cognitivas del
individuo, que incluyen: competencias cognitivas, estrategias de codificacin y constructos
personales, expectativas, valores subjetivos de los estmulos, planes y sistemas de autorregulacin.

Cambios fisiolgicos: se refiere a las reacciones fisiolgicas implicadas en las situaciones de interaccin
social.

Proceso de entrenamiento en habilidades sociales


Al comenzar a aplicar un programa de entrenamiento en habilidades sociales es importante asegurarse de
que: el cliente entiende los principios bsicos de la conducta socialmente apropiada, se encuentra
preparado para el entrenamiento, los intentos del cliente sern reforzados aunque los resultados sean
precarios, y se han valorado los cambios que se producirn en el entorno del cliente.
Segn Caballo, en un EHS efectivo se requiere trabajar los siguientes aspectos:

Entrenamiento en habilidades,

reduccin de la ansiedad (desensibilizacin),

reestructuracin cognitiva, y

entrenamiento en solucin de problemas.

Evaluacin y seleccin de las habilidades sociales

La evaluacin de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios procedimiento combinados.

Entrevista: Es el inicio de toda evaluacin. Se identifican dficits a nivel molar o molecular.

Instrumentos de autoinforme: Los cuestionarios de autoinforme son uno de los procedimientos


ms utilizados para evaluar los dficits en habilidades sociales por la relacin coste-efectividad. Tres
tipos de autoinforme:

medidas de habilidad social (frecuencia de conducta social y grado de malestar),


medidas de ansiedad social (miden ansiedad y evitacin de situaciones sociales), y
medidas de las cogniciones (grado de temor, y autoverbalizaciones positivas y negativas).

Informes de otras personas: Son una importante fuente de informacin.

Auto-observacin y registro: Es un elemento fundamental para tomar conciencia de su

funcionamiento y mantenga la motivacin para el cambio.

Observacin: En situaciones naturales (preparadas o no), y en situaciones artificiales (estructurada


de interaccin breve, y semiestructurada de interaccin extensa = role-playing)

Procedimiento de intervencin en el entrenamiento en habilidades sociales


Todos los programas suelen incluir 5 componentes bsicos: justificacin e instrucciones del entrenamiento,
modelado, ensayo de conducta, feedback y reforzamiento. Adicionalmente se incluyen tcnicas para
generalizar el aprendizaje.
Justificacin e instrucciones
Se suele comenzar explicando por qu es importante tener habilidades sociales y de comunicacin, cuales
son bsicas y por qu funcionan. Se discute con el terapeuta las razones a favor y en contra de la
adquisicin de la habilidad especfica.
Modelado
La mayora de programa de habilidades sociales incluyen el modelado como un componente fundamental
del entrenamiento. El entrenamiento en modelado est especialmente recomendado para las personas a las
que les resulta difcil hacer o decir algo y se sienten ms cmodos vindolo hacer a otra persona. Los
factores que pueden incrementar la efectividad del modelado son:

Repeticin de la ejecucin por diferentes personas,

la similitud del modelo y el observador,

la competencia del modelo, cuando la conducta se realiza sin ningn fallo (modelo mastery o
perfecto) puede ser menos efectivo que si el modelo comete errores y va poco a poco corrigiendolos
(modelo doping o de afrontamiento),

reforzamiento del modelo, y

complejidad de la conducta a modelar (divisin de conductas complejas en componentes).

El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificacin especial.
Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman un papel activo en la
adquisicin de conductas. El objetivo del ensayo conductual es que el cliente practique las conductas
adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay
que tener en cuenta los siguientes aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (slo una
conducta), en las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesin o en la
sesin anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una situacin reciente o prxima en el tiempo,
se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta ms de uno o tres minutos, y las respuestas debern ser
tan cortas como sea posible.
Feedback o retroalimentacin
Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentacin de cmo se ha llevado a cabo. Se
puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y auto-revelador. El feedback que es ms
conveniente dar en primer lugar es el positivo y posteriormente el corrector. Algunos aspectos que se
requieren para su aplicacin: se tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre las que se
va a recibir feedback (no ms de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero no a la persona,
el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y no verbales de la actuacin, el
feedback corrector se lleva a cabo despus de resaltar los aspectos positivos, y se ha de comentar con el
cliente los aspectos anteriores para que pueda expresar su opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con
respecto al feedback. El feedback es ms efectivo si se da inmediatamente despus de realizar la conducta.
Reforzamiento
Cuando el objetivo es ya el mantenimiento ms a largo plazo de las habilidades aprendidas, el refuerzo
intermitente es ms apropiado. El reforzado habitualmente utilizado es la felicitacin o alabanza verbal,
signos de aprobacin como el aplauso, la sonrisa, etc..
Otros componentes
La asignacin de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se ha alcanzado en el
entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mnimo de competencia que permite obtener algn
xito en la tarea a realizar. El terapeuta debe advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no
garantiza la aceptacin o aprobacin de los dems, sino que incremental la probabilidad de xito en las

relaciones sociales.
La generalizacin es otro componente importante a entrenar.

Modalidades de aplicacin
La aplicacin del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso grupal, se requiere que los
dficits sociales de los componentes del grupo sean similares, y que exista un nivel parecido de
funcionamiento general y de responsividad esperada ante el tratamiento. Los grupos pueden ser orientados
a ejercicios, o orientados a temas. La forma de estructurar las sesiones puede ser con grupos
semiestructurados, o no estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada sesin).

mbito de aplicacin y estudios de resultados


El EHS ha mostrado aplicacin en alcoholismo y abuso de sustancias, bulling, depresin, esquizofrenia,
ansiedad, problemas de pareja, dificultad de establecer relaciones ntimas, ludopata, reinsercin social, etc

7. Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)


Introduccin
Albert Ellis formul el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado terapia racional emotiva
conductual cuyo objeto es modificar los ncleos cognitivos disfuncionales (ideas irracionales) que subyacen
a los estados de perturbacin psicolgica.

Origen histrico
Albert Ellis present en 1957 un modelo de intervencin psicoteraputica denominado Terapia Racional en
el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los trastornos emocionales (cambio de
creencias como solucin). En 1993 volvi a cambiar el nombre por terapia racional emotiva conductual.
Ellis siempre ha destacado como apoyo esencial a sus teoras los escritos y opiniones de importantes
filsofos y pensadores (estoicos, epicteto). Los principios ticos y humanistas que suma la TREC en la
ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptacin incondicional, y libertad, muestras de
influencia de filsofos existencialistas; el marcado efecto del lenguaje sobre nuestros pensamientos
(influencia de semnticos) o la idea de que es necesario condenar el pecado pero no al pecador,
proveniente de la filosofa cristiana.
Las influencias psicoanalticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney (tirana de los
deberes). Tambin han tenido gran influencia los primeros terapeutas de conducta (Dunlap, Watson y
Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las primeras versiones de la TREC.

Fundamentos tericos y filosficos


La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una fuerte tendencia a
establecer metas y propsitos y tratar de conseguirlos (permanecer vivo, y obtener el mayor bienestar
posible y evitar el malestar). El resto de metas se derivan de ellas.

Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual


Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con acontecimientos activadores
(A) que les permiten o dificultan la consecucin de sus metas en funcin de la valoracin que realicen. Ellis
propone el modelo ABS para analizar relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los
acontecimientos activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales o
cognitivas (C); estas dependern de cmo se perciba o interprete (B) dicho acontecimiento activador. Las
creencias B sobre A explican la respuesta C, siendo B el mediador entre A y C.
Tambin se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento activador A
(enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas (C) y generar, al
mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella (B) que siempre
tendrn consecuencias (C). Difcilmente se percibe, interpreta o valora (B) y se acta, se siente o se piensa
(C) si no hay ningn elemento activador (A).
LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusin de las creencias racionales e irracionales (B) en las
consecuencias emocionales y en la consecucin de las metas y propsitos.

Mecanismos cognitivos del malestar


Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado personal que son de
carcter preferencial que se expresan en forma de deseo, preferencia, gusto, agrado y desagrado. Los
pensamientos irracionales son cogniciones evaluativas de carcter absolutista y dogmtico (debera/tendra)
y generan emociones negativas perturbadoras que interfieren en la consecucin de metas que proporcionan
felicidad. La racionalidad e irracionalidad se definen en la TREC de modo relativo, no absoluto. Las
creencias irracionales son similares al constructo de esquema negativo (Beck). Son parecidas a los
esquemas irracionales (DiGiuseppe).
Maultsby seala tres criterios que cumples las creencias o esquemas irracionales:

no responden a la lgica y son inconsistentes con la evidencia emprica,

son automticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que ejercen sobre sus
pensamientos, y

obstaculizan la consecucin de metas.

La teora de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional (ms
que en enumerar pensamientos irracionales):

Demandas o exigencias

Catastrofismos

Baja tolerancias a la frustracin

Depreciacin o condena global de la vala humana

Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias absolutistas de los
debera o tendra. Wessler considera que en ocasiones las creencias anteriores pueden ser primarias, y en
otras ocasiones ser consecuencia de los debera o tendra. Existe evidencia emprica a favor de la hiptesis
de Ellis sobre el carcter primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carcter secundario
de las evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustracin y depreciacin.

Tendencias biolgicas bsicas


Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero tambin afirma que personas
con una educacin racional tienden a transformar sus preferencias en demandas absolutistas sobre si
mismo, los dems y el mundo. Sugiere dos tendencias biolgicas importantes: 1) la tendencia a pensar
irracionalmente (convertir sus fuertes preferencias en exigencias absolutistas), 2) la capacidad de elegir
cambiar sus creencias irracionales si as lo desean.

Emociones adaptativas y desadaptativas


La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no todas las emociones
positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas (amor, alegra, placer, curiosidad, dolor,
tristeza, frustracin, incomodidad, malestar) son todos aquellos sentimientos positivos y negativos que va
experimentando un individuo a lo largo de su vida que no interfieren con el establecimiento y consecucin
de sus metas. Los sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o prepotencia, y los negativos
inadecuados (incremental la percepcin de malestar y bloquean el afrontamiento) son la ira, depresin,
ansiedad, desesperacin, desesperanza, incapacidad o inutilidad.
Segn Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estaran asociadas a pensamiento racionales, y
las emociones positivas y negativas perturbadoras estaran asociadas a pensamiento irracionales.

Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo


Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se genera malestar
emocional que dar lugar a dos tipos de perturbacin psicolgica:
1) Ansiedad del yo, 2) ansiedad perturbadora.

La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaa con
frecuencia por sentimientos fuertes de depresin, vergenza, culpa o incapacidad. La ansiedad del
yo supondra el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que tiene sobre ella
mismo, los otros y el mundo.

La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las personas
cuando:
1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados,
2) consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y
3) consideran que es terrible, horroroso o catastrfico, en lugar de desagradable o incmodo, no
conseguir lo que creen que deben o tienen que tener.
En definitiva, la ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustracin que se origina
por las demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas
dogmticas. La tolerancia a la frustracin es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora
puede ser un sntoma primario o secundario, pero segn Ellis suele ser secundario. Puede
confundirse con ansiedad generalizada.

Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad aunque a veces se
solapen, porque en cada uno de ellas estn implicadas creencias irracionales diferentes: ansiedad del yo
implica incompetencia o descalificacin personal, y en la ansiedad perturbadora implica no aceptacin del
malestar o consideracin de que las emociones negativas son malas.

Filosofa de vida y salud psicolgica


La importancia de los aspectos filosficos queda reflejada en la consideracin de lo que se entiende por
creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones psicolgicas.
La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofa de vida (ver pag. 330). Si no se
cambia la filosofa de base pueden surgir nuevas creencias irracionales.
La teora de la TREC argumenta que si bien una filosofa de vida basada en absolutismos y demandas est
en la base de muchos problemas emocionales, una filosofa basada en el relativismo y en lo deseable es
una caracterstica central de la persona psicolgicamente saludable.

Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas


La TREC no ha elaborado ninguna teora especfica para explicar cul es el mecanismo mediante el que se
adquieren los problemas psicolgicos. La TREC si hace un propuesta sobre cmo se mantienen o
perpetan los problemas psicolgicos.
La tendencia biolgica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos. El mismo
contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos. Lo que realmente es
decisivo es cmo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras experiencias.
Ellis seala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que mantienen
trastornos emocionales.
La perturbacin humana viene determinada por las creencias irracionales. Si la persona que padece un
trastorno emocional considera que se debe a los acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias,
tratar de cambiar las situaciones.
Si las personas siguen reafirmando sus creencias rgidas y extremas, estas se mantendrn. Tratar de
buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas, da lugar a que se mantengan.
Slo practicando creencias racionales alternativas se conseguirn cambiar.
Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a la frustracin.
Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a corto plazo) impide en
ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a largo plazo). Ejemplo: fumar.
Otra propuesta de explicacin de la perpetuacin de los trastornos psicolgicos es la teora freudiano sobre
los mecanismos de defensa. Segn la TREC, las personas utilizan diversos mecanismos de defensa
(evitacin, racionalizacin, negacin, etc..) para negar la existencia de problemas o minimizar su gravedad.
Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepcin y valoracin del coste y beneficio por
trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la profeca autocumplida (ambientes y
conductas que apoyan las creencias irracionales).

El proceso de la terapia racional emotiva conductual


Fases del proceso
El proceso de intervencin TREC puede dividirse en cinco fases:
evaluacin psicolgica

evaluacin racional-emotiva

insight racional emotivo,

aprendizaje de una base de conocimiento racional

aprendizaje de una nueva filosofa de vida.

Evaluacin psicopatolgica

El primer paso es realizar una exploracin psicopatolgica completa. En el caso de poblaciones clnicas se
comienza con la evaluacin racional emotiva, propia y especfica de la TREC. En los clientes que no sufren
ningn trastorno psicopatolgico especial se comienza directamente con la evaluacin racional emotiva.

Evaluacin racional-emotiva

Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente, clasificndolos en internos
(reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos (dependen del ambiente), y primarios o
secundarios. El objetivo es detectar creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja
tolerancia a la frustracin o auto-descalificacin general. En general es conveniente comenzar trabajando
los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los sntomas primarios.
El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas externos.
Se establece una primera aproximacin a las relaciones entre acontecimiento activadores (A), creencias
irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuacin se fijan las metas globales siguiendo el
modelo terico TREC.
Insight racional-emotivo
A continuacin se explican los principios tericos que sustentan la TREC as como los tres insight que se
deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es suficiente, es necesario trabajar
duramente y de forma constante.
Aprender una base de conocimiento racional
En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se ensea y entrena una base de conocimiento racional que
permita refutar creencias irracionales.
Aprender una nueva filosofa de vida
Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el hbito de detectar,
debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias absolutistas, catastrficas, etc...

Estructura de las sesiones


Pasos a seguir:

Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesin. No es necesario continuar con el
problema de la sesin anterior (importante refutar creencias irracionales).

Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas las ocasiones coinciden
terapeuta y cliente

Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.

Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de adoptar nuevas creencias
racionales alternativas.

Revisin y discusin durante la sesin de los autorregistros de las sesiones anteriores.

Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.

Trabajar aspectos que facilitan la realizacin de estas tareas.

Estilo teraputico y relacin con el cliente


Estilo teraputico

Ser activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.

Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo preguntas y
cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse sus creencias.

Ser didctico

Saber promover cambios en la filosofa de vida.

No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos teraputicos son muy limitados y
puede reforzar creencias a largo plazo.

Ser flexible, el carcter antidogmtico y no absolutista es la premisa bsica de la TREC. Es


conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas dependientes, un estilo demasiado
activo con personas muy pasivas, un estilo demasiado intelectual y racional con personas obsesivas
y un estilo muy amigable y emotivo con personas histricas.

Relacin con el cliente

La relacin interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios bsicos sealados por Roger de
aceptacin incondicional, empata, respeto y autenticidad. En la TREC se considera que no todas ellas son
necesarias y ninguna es suficiente. Otras que pueden favorecer la alianza teraputica son:

Aceptacin incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una especial calidez,
atencin, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no significa amar o aprobar, y puede
reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas condiciones (depresin grave o ideas suicidas) es
necesario mostrar mayor calidez y posteriormente ir estableciendo distancia.

Empata. La empata filosfica (entender las creencias) es fundamental en la TREC para evitar que
el cliente piense que el terapeuta no le comprende.

Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de modelado.

Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la perturbacin
psicolgica surge porque las personas se toman demasiado en serio a si mismas, a los otros, o a
los acontecimientos. No siempre es adecuado usar el humor, ya que no todos los pacientes lo
entienden, o les parece oportuno.

Estilo teraputico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la filosofa de vida).

Principales tcnicas de intervencin


Tcnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones

Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas son las tcnicas por excelencia en la TREC.
Las ms utilizadas son: a) discusin y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c)
distraccin cognitiva e imaginacin.
Discusin y debate de creencias
Es el procedimiento ms relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para debatir creencias
irracionales: empricos, lgicos, y pragmticos (utilidad). Las tcnicas de discusin ms usadas en la TREC
son las tcnicas de didcticas de persuasin, entre las que cabe destacar las siguientes: Anlisis y
evaluacin lgica (anlisis de premisas y de incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento
deductivo para demostrar que una conducta no se deriva de una creencia, razonamiento inductivo para
mostrar como una creencia no se deduce de una conducta),reduccin al absurdo (llevar al extremo la
creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , anlisis y evaluacin emprica, contradiccin con
el valor apreciado (contradiccin entre creencias del cliente), apelar a consecuencias negativas
(consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a consecuencias positivas.
Los estilos del terapeuta pueden ser: socrtico (formula preguntas abiertas), didctico, metafrico (contar
historias), humorstico, y teatral (escenificar creencias).
Entrenamiento en auto-instrucciones
til para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el mtodo socrtico. Se le pide al cliente
que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en situaciones particulares.
Distraccin cognitiva e imaginacin
Entre estos procedimientos destaca la relajacin progresiva de Jacobson y la imaginacin. Estas tcnica
slo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y
siempre de forma temporal para que la persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a
situaciones amenazantes, incrementando as su tolerancia a la frustracin.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms usadas son el role-playing y la inversin del rol racional. Cuando el proceso de
identificacin y debate de creencias est muy avanzado, se puede llevar a cabo entrenamiento en
habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas.
Ensayo de conducta

Inversin del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las creencias
irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del terapeuta y debe discutir las
creencias (necesita tener ciertas habilidades).

Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos problemas
emocionales tiene su base en la necesidad de aprobacin social). Si se entrenan tcnica de autorefuerzo y auto-castigo.

Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber interiorizado creencias


racionales con respecto al ridculo, fracasos, etc..

Entrenamiento en solucin de problemas.

Tcnicas emotivas
En la TREC se utilizan numerosas tcnica emotivas como la imaginacin racional emotiva y procedimiento
humorsticos (sesiones cargadas de emocin).

Imaginacin racional emotiva. Una de las ms usadas en la TREC. Consiste en pedir al cliente
que trate de cambiar ante una situacin imagina determinada una emocin negativa muy pertur
badora por otra mas apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que
acompaan a la emocin de intenso malestar.

Tcnicas humorsticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso de dramatismo o


seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismo o las cosas que nos ocurren en la vida.

Tcnicas utilizadas en la realizacin de trabajo en casa


Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones para evitar creencias
arraigadas durante aos. Algunas de las tcnicas ms frecuentes son:
Tcnicas cognitivas

Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el
auto-debate y refutacin de creencias. A medida que se avanza en la terapia los autorregistros
pueden contener casillas adicionales con auto-reflexiones socrticas y creencias alternativas.

Proselitismo racional. Segn Ellis es bueno que el cliente intente ensear a sus amigos y
personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofa racional.

Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus problemas.

Auto instrucciones racionales. Con dramatizacin.

Biblioterapia.

Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms utilizadas son de exposicin en vivo a estmulos amenazantes de alta o mediana
intensidad:

Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que para el suponga
un cierto riesgo de fracaso o perturbacin emocional.

Inundacin in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de tolerar niveles altos
de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz de soportarlo.

Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca objetivos que
impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la frecuencia de una actividad de
frecuencia elevada.

Auto-refuerzo y auto-castigo.

Tcnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginacin racional emotiva, ejercicios de ataque de
vergenza y el uso del sentido del humor.
Ejercicios de ataque de vergenza
Uso del sentido del humor.
El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con pacientes deprimidos
durante las primeras fases. Las tcnicas de inundacin o exposicin a situaciones muy aversivas o de alta
intensidad emocional no parecen ser muy aconsejables con personalidades histricas.

Tcnicas que tienden a evitarse en la TREC


La TREC defiende el eclecticismo tcnico siempre que las tcnicas sirvan para conseguir los objetivos
teraputicos. Las tcnicas no recomendables cuando se lleva a cabo TREC son:

Tcnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)

Tcnicas que animan a las personas a ser ms crdulos, bienintencionados o sugestionables

Tcnicas ineficaces o de larga duracin (asociacin libre o psicodinmicas)

Tcnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo

Tcnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofas irracionales (Yoga, relajacin,
distraccin cognitiva, etc..)

Tcnicas anticientficas (misticismo)

Tcnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de modificar
previamente las creencias irracionales (terapia sistmica de cambio de roles y configuracin
familiar)

Tcnicas de dudosa validez (PNL)

Aplicaciones, evidencia emprica y estudios de


resultados
La TREC se ha aplicado a prcticamente cualquier tipo de trastornos o problema emocional y conductual.
Dos tipos de estudios sobre la TREC:

los que tratan de constrastar empricamente los principios tericos, y

los que pretenden encontrar datos que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de
intervencin.

Evidencia emprica sobre la teora racional emotiva conductual


El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo emprico. Las creencias irracionales
consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como componentes fundamentales de diferentes
trastornos emocionales. La tendencia al catastrofismo es un componente de la ansiedad y el dolor, mientras
que descalificarse a uno mismo lo es del nimo depresivo.
La falta de flexibilidad psicolgica/pensamiento absolutista es una mecanismo cognitivo irracional primario,
mientras que la falta de tolerancia a la frustracin, el catastrofismo y la autodescalificacin son mecanismo
valorativos irracionales secundario. El pensamiento exigente como parte de un proceso de revaloracin
podra considerarse como un mecanismo de evaluacin irracional secundario.
Hay un patrn especfico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales. El pensamiento
exigente y la baja tolerancia a la frustracin estn presentes en los problemas de ira, la auto-descalificacin
global en el nimo depresivo y catastrofismo y pensamiento exigente en los trastornos de ansiedad.
No hay evidencia emprica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos opuestos de un nico
constructo unidimensional, o son dos dimensiones independientes, del funcionamiento biolgico de las
creencias raciones e irracionales, o de si las diferencias entre emociones saludables y no saludables son
cualitativas o cuantitativas.

Evidencia emprica sobre la estrategia de intervencin de la TREC


Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento ms efectivo que las condiciones de control y
que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales para los TOCs, fobia social, y ansiedad social.
Para la agorafobia la TREC parece menos efectiva que la exposicin en vivo. En pacientes con depresin
mayor medicados, su mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados son similares.

8. Terapia Cognitiva
Introduccin
La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de los
problemas psicolgicos e invocaba la integracin de las tcnicas conductuales en la generacin y el uso de
la metodologa experimental como forma de monitorizar el proceso de intervencin. Los desarrollos
teraputicos de Beck, junto con la terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos
cognitivos, pueden considerarse la esencia de la segunda generacin de la terapia de conducta.

Conceptos tericos fundamentales


La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de las orientaciones
que mayor nmero de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba las hiptesis psicoanalticas como
la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresin, comprobando
que no era cierta. Beck observ una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los
denomin pensamiento automticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observacin de sus
propios pensamientos automticos contribuy a la formulacin de la Terapia Cognitiva.
Beck consider que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino ms bien categoriales
(Piaget), y los denomin esquemas.

Organizacin cognitiva
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no responden
automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican,
interpretan, evalan y asignan significado al estimulo en funcin de sus supuestos previo o esquemas
cognitivos.
Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades
ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo se organizan y estructuran los estmulos
ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los trminos esquema cognitivo o
creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato ms
profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo si
entonces y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.
Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los individuos seleccionan
del medio la informacin que ser atendida, codificada, almacenada y recuperada. La utilizacin de
heursticos contribuye a una mayor economa de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos ms
frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar informacin consistente con los esquemas previos). A
los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina
distorsiones cognitivas.
Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que resultan de la interaccin de
la informacin proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. Los
contenidos de los productos cognitivos suelen ser ms fcilmente accesibles a la conciencia que los
esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina pensamientos
automticos.

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos


Modelo cognitivo de la depresin
Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva
que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de
esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan prdida, deprivacin, inutilidad o derrota, que

dan lugar a la activacin de creencias nucleares profundas y que conducen a sntomas fisiolgicos,
emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la
depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primaca de los sntomas: la
activacin de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, seran el primer eslabn de la
cadena de sntomas depresivos.
La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero contribuye a una mayor
predisposicin a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer sntoma
depresivo es la activacin de esquemas cognitivos relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el
futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento sern ms
proclives a padecer trastornos depresivos.
Trada cognitiva
La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a
percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones
cognitivos se derivan el resto de sntomas.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin es posible que venga
de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonoma (satisfaccin de la autonoma,
independencia y libertad) y sociotropa (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompaados y con
aprobacin social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu circunstancias pueden
activarse esquemas depresgenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser que la persona est
predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresin es leve,
el individuo puede contrarrestar la activacin de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es
grave se dificulta la activacin de esquemas positivos.
Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en
el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo
mantener la validez de sus creencias. Beck identific las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria,
abstraccin selectiva, generalizacin excesiva, maximizacin/minimizacin, personalizacin, pensamiento
absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de todo o nada, sobregeneralizacin,
descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente, adivinacin, magnificar/minimizar,
razonamiento emocional, declaraciones de debera, etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y
DiTomasso recogen 17 distorsiones ms frecuentes.
Pensamientos automticos
Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imgenes que aparecen ante una situacin determinada. Los
pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.
Modelo cognitivo de la ansiedad
El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias
subyacentes del individuo y la interpretacin que realiza de los estmulos a lo que teme, incluyendo sus
propias reacciones fisiolgicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro.
Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a:

restringir su atencin a posibles amenazas en su entorno,

interpretar catastrficamente los estimulos ambiguos,

subestimar los propios recursos de afrontamiento,

subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro,

llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitacin o huida.

Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de
ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrs
postraumticos suele producirse una integracin inadecuada de la experiencia traumtica en la memoria
autobiogrfica. Las creencias que se generan despus del suceso traumtico resaltan la visin de que:

el mundo es un lugar peligroso,

las cosas nunca volveran a ser como antes,

yo no tengo control.

Diferencias en la triada segn trastorno

Visin de uno mismo


Visin del mundo
Depresi Negativa: incompetente, Negativa: Poco gratificante,
n
inadecuado
demandas excesivas
Ansieda
Vulnerable
Amenazante
d

Visin del futuro


Negativa:
Desesperanza
Incontrolable

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad


Beck utiliz la teora de la evolucin y el modelo de procesamiento de la informacin para explicar los
trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podran ser considerados como estrategias
filogenticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproduccin de la especie. Los trastornos de
personalidad serian expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).
En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de muchas situaciones,
tienen cualidades compulsivas y son difciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales
de las personas con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalizacin excesiva
y son resistentes al cambio.
El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas afectivos y los tr. de
ansiedad, pero requieren ms tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento
disfuncionales.

El proceso de intervencin en terapia cognitiva


Podramos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervencin estructurado, de tiempo
limitado que utiliza como estrategias de intervencin fundamentales el razonamiento deductivo y la
comprobacin de hiptesis para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento
disfuncionales (tambin se centra en los problemas externos relacionados con su malestar).

Caractersticas del terapeuta y relacin con el paciente


Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es ms directivo en la recogida de informacin diagnostica y
en la explicacin del tratamiento. Es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrsicos y
aprender a cuestionarse las inferencias que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias.
La TC no consiste en la aplicacin de una serie de tcnicas de forma automticas y uniforma a todos los
pacientes.

Estructuracin del proceso teraputico


Ingram y Holln sealan los 7 pasos del proceso teraputico para conseguir el cambio cognitivo:

Proporcionar la lgica del tratamiento

Entrenar al cliente en tcnicas de autorregistro

Promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas y programacin de tareas para


casa

Identificar pensamiento automticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han formado
y mantienen

Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lgico de las estrategias de razonamiento


defectuosas.

Articular los supuestos bsicos subyacentes (esquemas)

Preparar para la terminacin de la terapia y prevenir de recadas.

La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales conlleva un nmero de sesiones
limitadas: en el caso de la depresin reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En
casos ms graves podra ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y
posteriormente una semanal.

Primera sesin
Los objetivos son: recoger informacin relevante, establecer buen rapport, explicar los fundamentos de la
TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout divide la entrevista en dos fases:

Diagnostico psicopatolgico
Entrevista abierta para obtener el rapport
Diagnostico diferencial
Entrevista estructurada
Diagnostico

Entrevista que incluye:


Pruebas psicomtricas
Compartir con el cliente la formulacin provisional de cada trastorno identificado
Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
Seleccionar los problemas ms urgentes y clarificar metas evaluables en plazo limitado
Definir el rol del terapeuta y del cliente
Proponer actividad entre sesiones
Recabar informacin sobre la opinin del paciente y su reaccin a esta primera entrevista

Beck clasifica los sntomas depresivos en las siguientes categoras:

afectivos

motivacionales

cognitivos

conductuales

fisiolgicos.

Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesin es mantener un feedback recproco entre
paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido correctamente.
Estructura del resto de las sesiones
Puede organizarse en seis fases:

Revisin del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del da

Discutir y comentas aspectos de la ltima sesin.

Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesin anterior

Buscar evidencia emprica de pensamiento automticos, sesgos negativos, y creencias subyacentes


extrados de las tareas para casa.

Programar de comn acuerdo nuevas actividades

Obtener feedback de la sesin

Principales tcnicas de intervencin


Tcnicas conductuales

Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta de
conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para
conseguir la modificacin de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente experimente la
validez de sus creencias. La aplicacin de tcnicas cognitivas exige de un mnimo de funcionamiento
conductual.
Programacin de actividades
Es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando las
actividades diarias que realizar el paciente usando una jerarqua de tareas segn la dificultad percibida por
ste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer

nada. La satisfaccin asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de


bienestar. Para cada tarea se le pide que evale de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en
problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.
Role-playing
En esta tcnica se presta especial atencin a los pensamientos automticos de los pacientes mediante la
aprobacin o refutacin de las hiptesis planteadas en relacin a sus creencias.
Tcnicas de afrontamiento

Tcnicas de control de estmulos: control del sueo (no tomar caf)

Relajacin como estrategia de doping

Exposicin graduada (DS en imaginacin o exposicin en vivo)

Control de la respiracin o tcnica de hiperventilacin (pnico agorafobia)

Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

Tcnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use en su
medio natural.

Induccin de autocompasin: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden llorar y


necesitan hacerlo, mediante descripcin de sus sentimiento negativos. Esta tcnica no es vlida en
pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y debe reducirse.

Induccin de clera controlada: se trata de sealar aspectos de la experiencia o la situacin que


puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es til para reducir la profunda tristeza que se
puede sentir. En paciente depresivos el enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos
o ms que el de tristeza.

Distraccin externa: ver la TV, leer un libro.

Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus
sentimientos

Evitar verbalizaciones internas catastrofistas

Anlisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree responsable
de la conducta de otros.

Tcnicas cognitivas

Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento
socrtico.
Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a lo largo del da (lnea
de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados
DTR de Beck.
Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafen sus
creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico. Hay algunas preguntas generales para
cuestionar cogniciones disfuncionales:

Cul es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?

Cules son las formas alternativas de pensar en esa situacin?

Cules son las consecuencias de pensar de esta manera?

Tcnicas cognitivas especficas

Tcnicas de reatribucin: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones
atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen
hacer atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y
especficas para sus xitos.

Tcnica de conceptualizacin alternativa: buscar interpretaciones alternativas

Tcnicas basadas en la imaginacin: imaginar situaciones y expresar sentimiento y conductas,


para posteriormente describir la situaciones con un cambio de pensamientos.
Tcnicas cognitivas basadas en la imaginacin:

Parada de imgenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una


imaginacin que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)

Repeticin continuada (repeticin de la escena que produce malestar hasta que se


reduce el malestar)

Proyeccin temporal (imaginacin de la escena que produce malestar desplazada en el


tiempo)

Imaginar metforas

Parada de imagen catastrofista

Imaginacin inducida

Repeticin de metas (para incrementar la autoeficacia)

Imaginacin positiva

Imaginacin como estrategia de coping

Tcnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos bsicos subyacentes

La identificacin y modificacin de creencias y esquemas no parte de la comprobacin de si los


pensamiento automticos asociados estn basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El
objetivo es identificar qu creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que generan
malestar.
Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son:

que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los
pensamiento negativos,

que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recadas,

que tenga la capacidad de establecer un debate ms abstracto,

que no tenga riesgo de un trastorno psictico,

que est dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duracin con resultados ms a largo
plazo.

Obtener e identificar creencias

Bsqueda de reglas de inferencia del tipo si A.. entonces B

Detectar los debera y tendra

Detectar temas comunes en los pensamiento automticos ante distintas situaciones

Utilizar la tcnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para detectar creencias


nucleares)

Plantear situaciones hipotticas

Perspectiva histrica

Tcnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)

Evaluacin mediante cuestionarios

Tcnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos bsicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fcil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva
suele quedarse en el cambio de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco
profundas y arraigadas. Algunas de las tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:

Reconocimiento de un continuo

Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.

Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia

Role-playing

Ensayo de conducta

Actuar como si

Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias

Promover una nueva imagen

Solicitar apoyo social y consenso

Anlisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas

Proyeccin en el tiempo

Biblioterapia

Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del tratamiento.

Evidencia emprica y estudios de resultados


Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de depresin (unipolar y
bipolar, reactiva y endgena). La hiptesis de la presencia de esquemas cognitivos de peligro y amenaza en
los pacientes con trastorno de ansiedad tambin ha sido contrastada. La hiptesis de la especificidad
cognitiva ha sido confirmada (depresin => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o
peligro). Evidencia emprica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de trastornos. La TC es
ms efectiva que el placebo en la depresin unipolar, ansiedad, y depresin infantil, ansiedad generalizada,
tr. de pnico, fobia social y TOC. En la bulimia la TC no es tan efectiva como la medicacin. La TC
combinada con tratamiento psicofarmacolgico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.
Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el tratamiento y las
recadas son menores tanto en depresin unipolar como en tr. de ansiedad. Los resultados a largo plazo de
la combinacin de TC y la farmacologa son contradictorios.
La TC puede mejorar problemas de corazn, hipertensin, cncer, dolor de cabeza, dolor crnico, sndrome
de fatiga crnica, colon irritable, sndrome premenstrual, artritis reumatoide, etc..

9. Tcnicas de habilidades de afrontamiento y


solucin de problemas
Introduccin
La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuracin cognitiva puesto que el objetivo es
eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un
dficit de estrategias, de carcter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas estn
pensando, sino ms bien con lo que no estn pensando.
Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de
afrontamiento o coping:

el entrenamiento en autoinstrucciones (EA) Mienchenabum

el entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE)

el entrenamiento o terapia de solucin de problemas (TSP)

Entrenamiento en Autoinstrucciones (EA)


Introduccin
El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseado por Meichenbaum con el objetivo de instaurar o
modificar el dilogo interno cuando lo que el individuo (nio o adulto) se dice a si mismo supone una
interferencia en la ejecucin de una tarea especfica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para
hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es
favorecer la autorregulacin de la conducta (ensear a pensar). No estn dirigidas a resolver problemas en
s, sino que facilitan el acceso a las habilidades especficas para resolver el problema.

Fundamentos tericos del entrenamiento en autoinstrucciones


El EA tiene su origen en tres fuentes:

el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediacin, produccin y compresin,

las aportaciones tericas de Luria y Vigotsky sobre interiorizacin del lenguaje y su papel en la
conducta, y

la teora del aprendizaje social.

Los estudios indicaban que los nios hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedan por
ensayo y error en mayor medida que los nios reflexivos. Meichenbaum, basndose en la teora
mediacional, consider posibles dficits en tres etapas:

dficit de comprensin

dficit de produccin

dficit mediacional.

El EA pretenda cubrir los siguientes objetivos:

comprender la tarea,

producir estrategias mediadoras espontneas, y

utilizar las estrategias mediadoras para controlar la ejecucin.

Segn Luria, hay tres fases a travs de las cuales los nios aprenden el control de la emisin o inhibicin de
sus respuestas motoras voluntarias:

el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas,

el lenguaje del nio es el que sirve para regularlas, y

la autorregulacin de la conducta la realiza el nio mediante instrucciones subvocales


encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:

Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dndose instrucciones


concretas a medida que la va llevando a cabo.

Modelado cognitivo participante: el nio realizaba la tarea mientras que el modelo


iba verbalizando las instrucciones en voz alta

Autoinstrucciones en voz alta: es el nio el que va diciendo en voz alta las


autoinstrucciones a medida que realiza la tarea

Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el nios slo susurraba


las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tare

Autoinstrucciones encubiertas: el nio realiza la tarea dndose a si mismo,


internamente, las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervencin multicomponente, en


combinacin con otras tcnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc..).

Tipos de auto-instrucciones y funcin


Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas:

nominal,

en primera persona,

en segunda persona, y

imperativa.

Las funciones que cumplen son:

preparar al individuo para otras autoinstrucciones,

focalizar la atencin,

guiar la conducta,

proporcionar refuerzo y retroalimentacin sobre la conducta,

evaluar resultados de la ejecucin, y

reducir la ansiedad.

Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en autoinstrucciones


Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de dilogo que el individuo mantiene consigo mismo
durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario ensear al individuo a
analizar las secuencias de accin que llevan a obtener una meta determinada y que tipo de autoinstrucciones pueden ser las ms adecuadas.
Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor nmero de
autoverbalizaciones que le permitan guiar con xito su propia conducta. Es importante tener en cuenta el
vocabulario de la persona para que se sienta cmoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con
mayor facilidad.
En general, pero ms con nios, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas
especficas, para posteriormente pasar a un EA ms general o abstracto. Es necesario que las
autoinstrucciones se practiquen en el mayor nmero posible de situaciones.
Un programa de autoinstrucciones tpico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos:
identificacin de la situacin problemtica, centrar la atencin sobre el problema, reglas especficas, qu
hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con nios pequeos pueden facilitar
el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos nios para
que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del nio, asegurarse de que el nio
preste atencin y que no est simplemente memorizando, desarrollar una buena sintona entre el terapeuta
y el nio, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar
con tcnicas de imaginacin, combinar el EA con tcnicas de reforzamiento.

Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones


No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras tcnicas de intervencin. Pero hay
evidencia emprica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros
procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrnicas, respuestas de
ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor,
dficit de asertividad, entrenamiento en solucin de problemas, o ejecucin cognitiva y motora en debido a
lesiones cerebrales.

Entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE)


Introduccin
La inoculacin de estrs fue el nombre de un paquete de tcnicas cognitivo-conductuales inicialmente para
el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe
adecuarse a cada individuo en funcin del problema. El EIE es til para afrontar cuatro categoras de estrs:

Estresores agudos de tiempo limitado (exmenes mdicos, oposiciones, etc..)

Secuencias de estrs (acontecimiento vitales, desempleo, violacin que desencadenan nuevas


reacciones de estrs

Intermitencia crnica (exposicin repetida a situaciones estresantes)

Estrs crnico continuado

Fundamentos tericos del entrenamiento en inoculacin de estrs


En el EIE el concepto de inoculacin es central. Se pretende inmunizar psicolgicamente al individuo contra
situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de
coping. En la EIE se presta especial atencin a los procesos de preparacin y asimilacin de los
acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparacin dificultan los esfuerzos de
afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.
Las influencias tericas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrs
(Lazarus), el modelo de determinismo recproco de Bandura, y los modelos tericos del impacto del estrs
sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrs ocurre cuando el individuo
percibe que las demandas de la situacin superan sus recursos de afrontamiento.
El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiolgicos, conductuales y ambientales estn
interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelacin, pueden ser el origen del desarrollo y
mantenimiento de trastornos emocionales.

La prctica del entrenamiento en inoculacin de estrs


En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre s:

fase de conceptualizacin,

fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades y

fase de aplicacin de las habilidades adquiridas.

Fase de conceptualizacin

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender
su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos. Tambin denominada fase educativa. Algunas
de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

Evaluacin y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qu punto las


dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun dficit de habilidades debido
a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observacin es
primordial en esta primera fase.

Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene diferentes
componentes y diferentes fases. Es ms importante que la conceptualizacin sea plausible y creble
para el cliente a que est cientficamente validada. Es importante ensear al cliente a reconocer
estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus

recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualizacin desmontar creencias
errneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la
prdida de una persona significativa), los sntomas de estrs ante situaciones difciles son un signo
de anormalidad, psicopatologa, o que las personas no debera experimentar reacciones de estrs
mucho despus de ocurrir los sucesos estresantes.
Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan
abordar las situaciones especficas generadoras de estrs.

Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades: determinar


el estilo de coping ms adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar estrategias de
afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar,
utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita
(emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..

Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias se


lleva a cabo utilizando tcnicas cognitivas, de control emocional y conductuales:
Estrategias cognitivas
Estrategias de solucin de problemas: cuatro tipos: ver la situacin como un
problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situacin estresante en
unidades ms pequeas, y solucionar el problema con un plan de accin.
Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas
relacionadas con autoeficacia y competencia es el ms utilizado)
Reestructuracin cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de
pensamientos mediante dilogo socrtico. Se entrena en autoinstrucciones que
pueden servir de guas para cuatro momentos: preparacin para enfrentarse al
estresor, confrontacin con el estresor (controlar reaccin al estrs), afrontamiento
de las sensaciones de estrs o malestar si se producen, y valoracin de los
esfuerzos de afrontamiento.
Estrategias de control de la activacin emocional. Se suele ensear tcnicas de
relajacin que sirvan al cliente para aliviar sntomas fisiolgicos y la tensin emocional.
Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos:
exposicin.
Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situacin. Algunas
tcnicas tiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situacin similar,
desviacin de la atencin, apoyo social, la expresin adecuada de los afectos.

Fase de aplicacin y consolidacin de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos:

poner en prctica las estrategias aprendidas

comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas

corregir problemas.

Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son:

las relacionadas con la aplicacin de las estrategias de coping, y

las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la
generalizacin a otras situaciones aversivas.

Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculacin de estrs


El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrs o ansiedad. Se ha aplicado
con xito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental. Tambin a toda clase
de problemas de ansiedad: exmenes, hablar en pblico, ataques de pnico, ansiedad generalizada, estrs
postraumtico, y fobias especficas.
El EIE se ha consolidad como uno de las principales tcnicas para tratamientos de traumas como abusos

sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.


Tambin es til en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas.
El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparndola con otros tratamientos, probablemente
porque usa tcnicas que ya disponen de abundante evidencia emprica. El EIE es un tratamiento eficaz para
reducir problemas de ansiedad y depresin, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda
el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposicin da mejores resultados a largo plazo.
El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

Terapia de solucin de problemas


Introduccin
La terapia de solucin de problemas (TSP) es una intervencin cognitivo conductual dirigida a incrementar
la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la vida) y poner en
marcha opciones de afrontamiento ms eficientes. El proceso de solucin de problemas (PSP) es a travs
del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y
destrezas. El PSP ms que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un
metaproceso de comprensin, valoracin y adaptacin a los acontecimiento estresantes.
La TSP asume que la sintomatologa psicopatolgica puede entenderse como la consecuencia negativa de
un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede hacer una
diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas mdicos crnicos. El entrenamiento en solucin de
problemas puede mejorar en personas sanas el estado anmico, la auto-eficacia, la autoestima o los
resultados en el trabajo.
La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carcter breve,
entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carcter directivo.
El proceso de intervencin incluye la psicoeducacin, ejercicios de resolucin de problemas interactivos,
tareas entre sesiones, etc.. La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse
a travs de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

Fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas


Los orgenes de la TSP se deben a: el inters por la creatividad en la dcada de los 50 (tormenta de ideas),
el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatologa (en oposicin al modelo
mdico), la expansin cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teora transaccional
del estrs de Lzarus (transacciones individuo-ambiente).
El desarrollo de la TSP est fundamentado en dos modelos conceptuales interrelacionados:

el modelo de solucin de problemas sociales, y

el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar.

El modelo de solucin de problemas sociales

El concepto de solucin de problemas se refiere al proceso de solucin de problemas tal y como ocurre en
el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y mtodo de auto-control). El PSP
puede considerarse un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un mtodo
de auto-control.
Principales conceptos de la terapia de solucin de problemas
Los principales conceptos definidos son los de: solucin de problemas, problema, solucin, puesta en
prctica de la solucin y competencia social.
La solucin de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido mediante
el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para problemas especficos (actividad consciente
y racional que exige esfuerzo). El objetivo es mejorar una situacin problemtica o reducir el estado
emocional negativo generado por la situacin. Es un metaproceso de comprensin que trata con todo tipo
de problemas: impersonales (financieros), intrapersonales (ideacin suicida) o interpersonales (conflicto de
pareja).
Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de adaptacin y la
disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los obstculos para la puesta en
marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la novedad de la demanda, la ambigedad, la

imposibilidad de predecir un resultado, demandas que entran en conflicto, dficit de habilidades o carencia
de recursos. Un problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situacin
crnica.
Una solucin es una respuesta especfica que es el resultado del proceso de solucin de problemas. Una
solucin efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando las consecuencias positivas y
minimizando las negativas.
La puesta en prctica de la solucin no debe ser confundida con el proceso de solucin de problemas. El
PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementacin de la solucin (puesta en prctica) se
refiere slo a llevar a cabo la solucin. La PSP y la puesta en prctica no siempre correlacionan. Es
frecuentemente necesario en la terapia de solucin de problemas el entrenamiento en habilidades de
solucin de problemas, junto con el entrenamiento de habilidades sociales o conductuales.
El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la habilidad para generar y
coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene
una clara referencia conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha por
encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construccin de la identidad social. La competencia
social es entendida aqu tal y como la defini Scrates.
Principales dimensiones del proceso de solucin de problemas
El modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del proceso de solucin de
problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientacin al problema
y las habilidades de solucin de problemas, recientemente las habilidades de solucin de problemas se han
empezado a conocer como estilo de solucin de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de
manifiesto mediante el inventario de solucin de problemas sociales (ISPS). Este inventario engloba dos
escalas: orientacin al problema y habilidades de solucin de problemas.
Los datos han mostrado que los tems de la escala de orientacin al problema correlacionan ms con la
puntuacin total de la escala, que con la puntuacin de la escala de habilidades de solucin de problemas,
lo inverso tambin es cierto para la escala de habilidades de solucin de problemas.
El modelo de solucin de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la consecucin de una
solucin eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero relacionadas, de orientacin al problema
(positiva, negativa) y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solucin de problemas (racional,
impulsivo y evitativo). Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solucin de
problemas sociales revisado.
Orientacin al problema
La orientacin al problema es un proceso metacognitivo con una funcin motivacional (creencias y actitudes
hacia el problema). La orientacin al problema implica la puesta en marcha de un conjunto relativamente
estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos tipos de orientacin hacia el problema:

Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que caracteriza los


problemas como retos (expectativas positivas de resultados).

Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja auto-eficacia,
bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos emocionalmente (baja
tolerancia a la frustracin o a la incertidumbre).

La TSP provee estrategias para cambiar la orientacin negativa hacia el problema hacia la positiva,
dirigiendo los recursos hacia el anlisis y la confrontacin del problema, en vez de la evitacin.
Estilo de solucin del problema
El estilo de solucin de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades cognitivoconductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. El estilo
positivo se considera de carcter racional y conducente a la adaptacin, en el caso del estilo negativo se
identifican dos formas que conducen a la desadaptacin: el estilo impulsivo y el evitativo.
Las fases implicadas en un estilo de solucin de problemas racional son:

definicin y formulacin del problema,

generacin de alternativas de solucin,

toma de decisiones,

implementacin de la solucin y evaluacin de los resultados de accin. Segn la TSP este es el


mejor mtodo de abordaje de los problemas. La dimensin de estilo de solucin de problemas no
incluye las habilidades de implementacin (que tambin son necesarias).

El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rpida de decisiones, sin un anlisis adecuado, o
por intentos inconclusos de solucin del problema. El estilo evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la
toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos (se incrementan los
problemas y su complejidad).
Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor nmero de problemas vitales,
ms problemas de salud, mayor ansiedad, ms sntomas depresivos by peor ajuste o funcionamiento
psicolgico. Una orientacin negativa est asociada a estados anmicos negativos (en contextos de rutina
como de estrs) y depresin clnica.
El papel de las emociones sobre el proceso de solucin de problemas
La presencia de activacin emocional ante la aparicin de problemas en la vida es un hecho inevitable. Las
respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solucin de problemas,
dependiendo de su valoracin (positiva o negativa), y de su intensidad y duracin. Son numerosas las
interferencias o errores que se pueden cometer sin la presencia de una regulacin emocional adecuada.
La modulacin de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo efectivo del
proceso de solucin de problemas. Cuando no se da, es necesario un entrenamiento en regulacin
emocional.
El modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar

La principal asuncin de la TSP es que los problemas psicopatolgicos pueden entenderse como
consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cmo los individuos resuelven
o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que experimentarn
problemas conductuales o psicopatolgicos de forma crnica.
El modelo relacional de solucin de problemas integra el modelo relacional del estrs de Lzarus
(interaccin individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de solucin de problemas sociales.
Esta definicin relacional del estrs es similar a la definicin de problema en el modelo de solucin de
problemas sociales, por tanto, un problema es tambin un estresor.
En el modelo relacional de solucin de problemas el estrs es visto como la funcin de relaciones
recprocas entre tres variables:

situaciones estresantes de la vida

estrs emocional

afrontamiento de solucin de problemas (valoracin cognitiva y afrontamiento).

Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solucin de problemas:

percibe la vida como un reto,

cree que es capaz de resolver el problema de forma exitosa

define el problema y establece metas realistas

genera diferentes alternativas de solucin

elige la mejor opcin

implementa la solucin

evala cuidadosamente los resultados.

En el modelo relacional de solucin de problemas, la solucin del problema puede estar dirigida a objetivos
de solucin de problemas, o de modulacin de la respuesta emocional (Lazarus slo considera la solucin
del problema).
El modelo asuma que la solucin de problemas influencia la relacin entre eventos estresantes y bienestar
mediante una funcin mediadora o moderadora.
El modelo establece dos hiptesis mediacionales, la primera basada en el modelo ABC. La segunda
hiptesis asume que la solucin de problemas es una variable interviniente en una cadena causal, en la cual
los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la habilidad de solucin de problemas y la
ejecucin.
En cuanto a la hiptesis moderadora, la asuncin principal es que los eventos estresantes interactan con la
habilidad de solucin de problemas para influenciar el bienestar (coincide con el planteamiento de la
hiptesis mediacional ABC).
El modelo asume tambin la influencia recproca entre los problemas diarios y la habilidad de solucin de

problemas.
Apoyo emprico de los fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas

Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de solucin de
problemas sociales y el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar. Se ha
identificado una estrecha relacin entre el nivel de habilidad de solucin de problemas y el grado de ajuste
positivo o negativo de los individuos (relacin proporcional entre ellos). La habilidad de solucin de
problemas se ha identificado como un moderador de la relacin entre sucesos negativos de alto impacto y
depresin.

La prctica de la terapia de solucin de problemas


Objetivos de la terapia de solucin de problemas

El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y
promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Los objetivos
especficos son: incrementar la orientacin positiva hacia los problemas y reducir la orientacin negativa,
desarrollo de estrategias especficas de carcter racional dirigidas a la solucin de problemas, y minimizar la
tendencia a poner en marcha procesos de solucin de problemas disfuncionales y no adaptativos.
Proceso y procedimiento de la terapia de solucin de problemas

Las etapas de aplicacin de la TSP son tres: a) evaluacin, b) intervencin, y c) mantenimiento y


generalizacin. Ver pag. 450 con los test ms utilizados.
Fases del entrenamiento en solucin de problemas
DZurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento especfico de solucin de problemas:

Orientacin general (orientacin hacia el problema)

Definicin y formulacin del problema

Generacin de alternativas de solucin

Toma de decisiones,

Verificacin (implementacin de la solucin y verificacin).


Esta secuencia lgica de aplicacin no debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino que
el retroceso de una fase a otra forma parte del proceso normal hasta la finalizacin.

Orientacin hacia el problema


Es una etapa bsica de cuyos resultados dependern los resultados del resto de las fases. Se fomentan las
creencias de auto-eficacia, concepcin de la vida como proceso de aprendizaje (problemas como
oportunidades), etc.. Es necesario la regulacin emocional.
Definicin y formulacin del problema
Se recopila informacin relevante sobre el problema a partir de los hechos. La informacin debe provenir de
hechos y no interpretaciones o procesos de razonamiento emocional. El role-playing en imaginacin es til
para obtener esta informacin. En esta fase tambin se clarifica la naturaleza del problema. Uno de los
errores ms frecuentes es el anclaje del individuo en lo que la situacin debera de ser y no lo que es en
realidad. Slo cuando el individuo acepta la situacin y es capaz de definirla es posible avanzar hacia otras
etapas.
Generacin de alternativas de solucin
Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el problema.
Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de cantidad y diversidad (cuanto ms mejor). Otro
principio es el de aplazamiento del juicio para evitar mermar la creatividad de generar soluciones.
Toma de decisiones
Se valoran las diferentes alternativas de solucin. Se analizar cada alternativa anticipando las
consecuencias positivas y negativas. Adems del anlisis coste-beneficio, es importante considerar
aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..
Implementacin de la solucin y verificacin
El marco conceptual utilizado por DZurilla es la teora del control y la concepcin cognitivo-conductual del

auto-control: a) ejecucin, b) auto-observacin (de la propia conducta y los resultados), c) auto-evaluacin


(objetivo predichos y resultados), y d) auto-reforzamiento.
Pautas generales y consideraciones clnicas

La TSP se lleva a cabo a travs de la aplicacin de 14 mdulos de tratamiento que conforman el protocolo
general de la TSP. El protocolo debe variarse para adaptarse a las necesidades particulares. Los mdulos
no tienen tiempo establecido ni secuencia a seguir.
El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes despus de la sesin inicial introductoria:

cada subsecuente sesin se dedica a una dimensin especfica de la solucin del problemas

el entrenamiento en orientacin al problema se lleva a cabo en la siguiente sesin (o dos sesiones)


despus de la inicial, seguido de una sesin dedicada a las cuatro habilidades de solucin de
problemas raciones, para seguir con diversas sesiones de prctica guiada

el entrenamiento en orientacin al problema se enfatiza a lo largo de diversas sesiones al principio.

Estudios de eficacia de la terapia de solucin de problemas


Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es til en: suicidio, fobia social,
problemas maritales, problemas padres-hijos, atencin primaria, retraso mental en adultos con problemas
psiquitricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales, y en abuso de drogas. Tambin,
ms recientemente, en esquizofrenia, depresin unipolar, depresin geritrica, ansiedad generalizada,
cuidadores, obesidad, cefaleas, cncer, diabetes y agresores. En depresin es muy efectiva. La TSP no
resulta ms efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si ms que un placebo o ningn tratamiento.

10. Mindfulness
Introduccin
La tcnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generacin (TTG). Se
caracteriza por adoptar una perspectiva ms experiencial, enfatizando la importancia de cambiar la relacin
con la experiencia interna a travs de la aceptacin. La primera generacin estaba constituida por terapias y
tcnicas derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generacin est conformada por aquellos
acercamientos que trabajan en la correccin de patrones de pensamiento para mejorar la salud mental.
Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas fsicos y psicolgicos.

Qu se entiende por mindfulness?


Atencin plena, o conciencia plena son los trminos en castellano para hacer referencia al trmino ingles
mindfulness (sati , que significa conciencia, atencin y recuerdo). Mindfulness se refiere al aspecto
procedimental (prctica budista) como a la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una
estrategia de meditacin que pretende la conexin con el aqu y ahora. Alcanzar el estado de mindfulness
requiere de una prctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las personas
establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones fsicas que se activan y mantienen los
estados del trastorno mental.

Origen de mindfulness
Es necesario hacer referencia a las tcnicas de meditacin orientales, Vipassana y meditacin Zen. Para
algunos autores, mindfulness es el corazn de la meditacin budista. Se concibe tanto como un estado de
conciencia, como con un proceso de observacin no enjuiciadora.
El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseanza de los antiguos). En la
meditacin Vipassana se describen varios pasos:

abstenerse de cualquier acto fsico o verbal que pueda perturbar la paz y la armona de los dems
(no matar, no robar, no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias txicas),

controlar la mente adiestrndola para que se concentre en un nico objeto,

purificarse desarrollando la visin cabal de la propia naturaleza. La culminacin de buda es la autopurificacin a travs de la auto-observacin.

Mindfulness incluye prcticas de la meditacin Zen.


La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las bsqueda permanente de
modos de escape y evitacin, as como la rigidez y los juicios peyorativos a la hora de evaluar estas
experiencias, se han propuesto como los factores clave del mantenimiento de los problemas emocionales.
Las TTG toman como referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica
desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del
individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legtimas del comportamiento con un sentido
adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la emocin desde una perspectiva racional y
de control. Mndfulness proporciona un medio que no pretende controlar sino facilitar la aceptacin radical de
las experiencias internas y externas, y promover el contacto con el momento presente.

Definicin de mindfulness
Mindfulness es la prctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene que estar asociada
necesariamente con la meditacin, siendo algo ms cercano, simple y cotidiano. Brown y Rayan consideran
que la conciencia plena es un capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esa
capacidad ms desarrollada sin haber practicado la meditacin. Destacan tambin variaciones individuales
en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atencin en lo que ocurre en el momento presente
(tanto un rasgo como un estado). Segn la definicin de Bishop, el mindfulness incluye tanto la conciencia
del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor).
Jon Rabat-Zinn seala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la prctica de
la atencin plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no esforzarse, aceptacin (la
aceptacin es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre,

despus nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse
por el cultivo intencional de la atencin).
La mayora de autores sealan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la prctica.
Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es todo lo contrario al mindfulness.

Componentes de mindfulness
Aunque la atencin plena no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza por dos
componentes de ese carcter, el cultivo de la atencin y de la concentracin. Bishop propone un modelo
muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulacin de la atencin y orientacin hacia
las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptacin.

Autorregulacin de la atencin
La autorregulacin de la atencin se refiere a mantener la atencin en la experiencia inmediata sin buscar
control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:

Atencin sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados de tiempo.

Cambio atencional: llevar la atencin a la respiracin cuando se reconocen los pensamientos,


sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atencin).

No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No se trata de


suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atencin para evitar la elaboracin de
pensamientos.

La actividad de autorregulacin de la atencin tiene la capacidad de ampliar los lmites de la propia


atencin. La mente de principiante hace referencia a la observacin directa, y depurada de creencias, de
diversos objetos.

Orientacin hacia la experiencia


Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de aceptacin radical,
que Bishop incluyen en la orientacin a la experiencia, es probablemente el componente ms importante de
la experiencia de mindfulness al menor a nivel teraputico. Esta aceptacin radical recuerda, con todas las
matizaciones posibles, a la distincin de Ellis en su TREC entre problemas primarios y secundarios. Para
Ellis, los problemas secundarios son productos de la no aceptacin de los problemas primarios, siendo
imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los primarios.
Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina momento
mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio, intencional, observacin participante,
no verbal, exploratorio, liberador.
Prez y Botella sealan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen: atencin al
momento presente, apertura a la experiencia, aceptacin, dejar pasar, intencin,

Mecanismos de accin
Los mecanismos de accin subyacentes al mindfulness han recibido menos atencin que la evaluacin de
la eficacia. Los siguientes mecanismos de accin parecen contar con mayor apoyo emprico:
Exposicin
La terapia de exposicin es uno de los procedimientos de intervencin ms tiles dentro de la TCC. En el
mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, pensamientos, emociones como lo que son, sin
intentar controlarlos o cambiarlos (exposicin interoceptiva en imaginacin y en vivo a los eventos internos
dando lugar al reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos). El programa de Rabat-Zinn de
reduccin del Estrs basado en la conciencia Plena dirige la atencin a diversas zonas corporales. SEgal
considera que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de sus pensamientos puede ayudar a
liberarles del temor a sus estados emocionales y a tomar conciencia de su transitoriedad.
Relajacin
Mindfulness no es un entrenamiento en relajacin (de hecho puede ocurrir lo contrario si se centra la
atencin sin hacer nada ms). La prctica de mindfulness puede conducir a la relajacin. Los efectos de la
relajacin pueden ser responsables de parte del cambio promovido por la prctica del mindfulness.

Mecanismos cognitivos
El papel de la conciencia metacognitiva
La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos teraputicos que utilizan
mindfulness. La metacognicin implica la focalizacin de la atencin sobre la corriente de eventos mentales
para interrumpir ese curso con una nueva corriente mental. Estos procesos metacognitivos se conocen
como regulacin de la atencin.
Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos emocionales es la
relacin que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia interna. El objetivo es darse cuenta
de que somos algo ms que nuestros pensamientos, cortando ese proceso de identificacin con ellos que
se ha venido produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de
conciencia metacognitiva. La meditacin por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra
mente, sino cambiando la identificacin (la relacin) con esos contenidos, adoptando un papel de
espectador de nuestros propios procesos. Los procesos de descentramiento y de desidentificacin son el
objetivo final del mindfulness (en la TCC son un medio, en mindfulness es el fin en si mismo).
La preocupacin supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia. Mindfulness trabaja en
el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar los propios pensamientos sin juicio alguno.
A travs de la prctica de mindfulness los pensamientos son observados como eventos internos que no
reflejan la realidad, y con un carcter transitorio. Esta actitud cognitiva supone una toma de perspectiva
(descentramiento) que permite no identificarse con ellos, bloqueando los patrones rumiativos propios de los
pacientes depresivos.
Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de accin de
mindfulness, sino que el rea de estudio y reflexin sobre los mecanismos cognitivos de esa prctica
mantiene la controversia acerca de si mindfulness es una habilidad metacognitiva o no (Bishop considera
que es metacognitiva, Brown y Ryan consideran que la conciencia y la metacognicin son modalidades de
procesamiento diferentes). Germen sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se
llaman insights en la psicologa budista que seran quasi metacogniciones, en el sentido de que tienen un
componente racional y otro intuitivo.
Mecanismos de repercepcin
Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepcin. Supone que la persona
pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos ocurre sin identificarnos totalmente
con ello. Este nuevo estilo cognitivo permita la autorregulacin, clarificacin de valores, etc.. La
repercepcin sera similar o lo mismo que un proceso de descentramiento y como tal exige habilidades
metacognitivas de regulacin de la atencin y aceptacin.
Aceptacin
La aceptacin permite reaccionar de una forma no automtica que activa mecanismos de afrontamiento
ms eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo tambin llegar a observar su transitoriedad. A
medida que la prctica se hace ms intensa, la aceptacin relaja la atencin y permite que las sensaciones
ms sutiles y discretas se detecten ms fcilmente. Sin la aceptacin intencional, la conciencia se mantiene
ms rgida.
Auto-observacin
Mejorar la auto-observacin como resultado del entrenamiento mindfulness puede promover el uso de una
gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la autoobservacin se pueden detectar antes las
recadas en adicciones y en conductas compulsivas. No est todava claro de que manera la observacin de
la propia experiencia en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta en un efecto
beneficioso, si es a travs de la autoconciencia, la focalizacin de la atencin o la aceptacin.
Autorregulacin emocional
Una de las caractersticas ms relevantes de una buena parte de los trastornos psicopatolgicos son los
intentos infructuosos para regular las emociones. El mindfulness puede producir una regulacin emocional
disminuyendo tanto la sobre-implicacin como la sub-implicacin emocional. Mediante la voluntariedad de
implicarse en funciones mentales de orden superior como la atencin, la conciencia o la curiosidad, la
tcnica mindfulness consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a travs de la modulacin del
sistema lmbico va inhibicin cortical. Las siguientes vas psicolgicas y biolgicas a travs de las cuales la
atencin, la conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos psicofisolgicos, son:

Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupacin, la ansiedad anticipatorio o la


rumiacin estn asociados con un incremento de la activacin simptica y la desregulacin de
procesos cardiovasculares, neuroendocrinos, metablicos o autoinmunes. Si el mindfulness se
asocia con niveles bajo de preocupacin y rumiacin, se espera que correlaciones con niveles bajo

de sntoma somticos.

Parece que la prctica de mindfulness produce una activacin parasimptica mayor que la
producida por un entrenamiento en relajacin progresiva. El mindfulness tiene un efecto inductor de
un estado de relajacin psicofisiolgico, caracterizado por un estado aminorado de alerta, baja
reactividad a estmulos internos y externos, y un patrn reducido de arousal psicofisiolgico.

El mindfulness produjo cambios observables en la fisiologa cerebral (activacin prefrontal),


asociada con emocionalidad positiva.

Aplicaciones de la meditacin con mindfulness


Diversas terapias se basan en la prctica formal de mindfulness (el nombre de la terapia contiene la palabra
mindfulness), pero las siguientes integran mindfulness y aceptacin dentro de sus componentes:

La terapia dialctica conductual

Terapia de aceptacin y compromiso

Terapia de conducta basada en la aceptacin

Programa de reduccin del estrs basado en mindfulness (MBSR)


La figura ms relevante del empleo de mindfulness en occidente es la de John Rabat-Zinn. En 1979 cre el
programa de reduccin del estrs basado en la atencin plena (MBSR) que combina meditacin budista con
prcticas de yoga.
Estructura del programa MBSR

El programa, que se concibe como un enfoque psicoeducacional, se estructura en ocho sesiones


semanales de dos horas y media de duracin (30 participantes). Distingue entre meditacin formal (45
minutos cada da) e informal (traer mindfulness a las diferentes situaciones de la vida cotidiana).
Tcnicas del MBSR

Las tcnicas que se emplean en el MBSR son:

Autoexploracin corporal (body scan)

Meditacin mindfulness o vipassana (sentada o caminando)

Estiramiento y posturas de Hatha Yoga

Atencin a la vida cotidiana

Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena

Autoexploracin corporal (body scan)


Se realiza acostndose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo. Es la
primera de las tcnicas para desarrollar la concentracin, la calma y la atencin plena (2 semanas). La
actitud fundamental que se sugiere es la de aceptar y no forzar.
Meditacin mindfulness
En posicin sentada, consiste en observar como la respiracin entra y sale y cuando la atencin se distrae,
con suavidad se la devuelve a la respiracin (se trata de apartarlos, no de suprimirlos). Se realiza como
ejercicio entre sesiones, una vez al da durante la segunda semana adems de los 45 minutos de
exploracin corporal.
Posteriormente se amplia a sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento. Conciencia sin opcin
se refiere a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en nosotros en cada momento.
El mindfulness caminando supone concentrase en las sensaciones que se producen en los pies o piernas
sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Es importante elegir un foco de atencin y no
cambiarlo.
Estiramientos y posturas de Hatha Yoga
Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificacin que se realizan con gran lentitud y teniendo conciencia
en cada momento de la respiracin y de las sensaciones que se producen al colocar el cuerpo en las
distintas posturas (sin esforzarse).

Atencin plena en la vida cotidiana


Se recomienda prestar atencin a cada momento de la vida cotidiana y a cada accin que se realiza.
Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena
Este ejercicio se plantea en la primera sesin, y a travs de ella se descubren muchas cosas inesperadas.
Procedimiento del programa MBSR

A cada participante se le recibe de forma individual en los das previos. Se habla del pasado, de las
expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de que asistir a las sesiones puedes ser
estresante.
La primera sesin tiene el objetivo de llegar a ser ms conscientes de la tendencia a funcionar y a vivir de
una manera automtica. Siempre se asignas tareas para casa. Al comenzar el programa se entregan dos
CDs con meditaciones guiadas.
Aplicaciones y resultados del programa MBSR

Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodolgicos al no utilizar grupos de control, o
usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.
Su aplicacin sigue enmarcndose dentro del rea de la medicina conductual.

Terapia cognitiva basada en mindfulness para la depresin (MBCT)


La terapia cognitiva constitua un enfoque til pero restrictivo en la depresin al no ofrecer ayuda en
determinados aspectos. Uno de estos aspectos lo enuncia Teasdale al formular la hiptesis de activacin
diferencial que sugiere que en las personas previamente deprimidas un descenso del estado de nimo
podra ocasionar un cambio cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de
pensamiento disfuncionales. Las rumiaciones entre el estado percibido y el deseado crea un proceso
circular que auto-perpetua la depresin. El cambio de perspectiva podra servir al descentramiento y ayudar
a abandonar las pautas rumiativas, previniendo as las futuras recadas. Este cambio de perspectiva
supondra lo que Teasdale defini como insight metacognitivo, que consiste en considerar las emociones
y pensamiento negativos como eventos mentales pasajeros que no constituyen reflexiones vlidas sobre la
realidad. Disearon una nueva versin de la terapia cognitiva que combina la conciencia plena con el
abordaje cognitivo, cuyos beneficios eran:

tomar conciencia de en qu momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor


peligrosos

debilitar la rumiacin cognitiva

descentrarse de los patrones ms automticos que los estados de nimo negativos traen a la
mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevencin de recadas en la depresin
combina elementos del programa de reduccin del estrs de Rabat-Zinn con terapia cognitiva
clsica.

Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una discrepancia entre
cmo son las cosas y cmo se deseara que fueran (insatisfaccin). En el modo el procesamiento se centra
en el momento presente.
El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y practicar el modo ser.
Estructura y procedimiento del programa MBCT

Los contenidos que se manejan en las sesiones son:

Sesin primera: abandonando el piloto automtico (uva pasa y exploracin corporal)

Segunda sesin: enfrentando los obstculos

Tercera sesin: consciencia plena de la respiracin (meditacin caminando)

Cuarta sesin: permaneciendo presente (cuestionario de pensamiento automticos de Hollon)

Quinta sesin: permitir dejar ser

Sexta sesin: los pensamientos no son hechos

Sptima sesin: cuidando mejor de uno mismo

Octava sesin: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de nimo

Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no est dirigido a cambiar pensamientos
distorsionados, sino a facilitar la comprensin del cliente acerca de la influencia de los pensamientos en los
cambios del estado de nimo y en el mantenimiento del piloto automtico.
Aplicaciones y resultados del programa MBCT

La MBCT es recomendada para la prevencin de la depresin recurrente (amplio y reconocido apoyo


emprico).

Consideraciones finales
En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carcter tradicional incorporan mindfulness como
un nuevo recurso clnico. No obstante hay algunas contradicciones importantes, ya que en la TCC ha
primado la eliminacin y el control (evitacin experimental), y en el mindfulness la aceptacin y
normalizacin de los eventos internos.
El objetivo ltimo y fundamental del mindfulness no es la eliminacin de los sntomas, sino el crecimiento y
la transformacin personal. La prctica prolongada da lugar a cambios neurolgicos estables en diversas
zonas cerebrales

11. Terapias de tercera generacin


Introduccin
Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos emocionales,
pero su efectividad es menor en presentaciones ms complicadas, crnicas y refractarias al tratamiento. Se
han planteado nuevos tratamientos que fundamentan sus praxis en principios conceptuales diferentes al
enfoque cognitivo-conductual, algunos de ellos son:

Terapia de conducta dialctica

Terapia de aceptacin y compromiso

psicoterapia analtica funcional

terapia integral de pareja

terapia de activacin conductual

la terapia cognitiva basada en mindfulness.

Todas estas terapias son de tercera generacin, y abordan variables, asuntos y tpicos de corte humanistaexistencial.

Fundamentos tericos y principios bsicos


Las terapias de tercera generacin (TTG) fundamentan su actuacin en un paradigma contextual que
explica el comportamiento humano (normal y anormal) en trminos interactivos, funcionales y contextuales
(el trastorno no est en la persona, sino que sta est en una situacin problemtica, problemas de
interaccin). Las dos primeras generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental
internalista y mecanicista, que se traduce en la elaboracin de protocolos de tratamiento altamente
estructurados para intervenir sobre los elementos daados que hay en los diferentes trastornos. Las TTGs
enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales.
Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:

Aceptacin: El abandono de la bsqueda permanente del bienestar (evitacin experiencial), y la


aceptacin de los sntomas y del malestar como experiencia vital normal

Activacin: Si no se evitan los sntomas, se pueden promover un cambio conductual. La eficacia no


se mide por la cantidad de sntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir
de la clarificacin de valores.

La actuacin de la TTG no se centra en la eliminacin, cambio o alteracin de los eventos privados


(cognicin o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos
resultan problemticos. A travs de metforas, paradojas y ejercicios experienciales, la persona se da
cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de
las TTG se centra en lo funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo que
permite integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Anlisis Transaccional. Lo importante
es atender a la funcin de la conducta.

El contextualismo funcional
El contextualismo funcional (filosofa de la ciencia) est en la base filosfica del anlisis conductual aplicado
del conductismo radical. Representa el cimiento filosfico de las terapias de tercera generacin, y sus
asunciones bsicas son: utiliza como metfora raz el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel
del contexto, utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos
cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmtica.
El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento y controlan su
probabilidad (acciones histricas y contextuales).
El enfoque del anlisis conductual hacia los fenmenos psicolgicos es calificado de seleccionista
(sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy
relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofa contextual. El
seleccionismo implica un nfasis en el papel que el contexto histrico y las consecuencias juegan en el
moldeado de la forma y funcin de la conducta. Segn el contextualismo, la verdad es situacional y
pragmtica.

El anlisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e influir sobre la
conducta, ambos forman un nico objetivo). El contextualismo funcional permite tanto la prediccin como la
influencia en los fenmenos psicolgicos. Segn el contextualismo funciona, el problema de los modelos
que utilizan constructos hipotticos y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no
son tan tiles para influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el inters por el anlisis
funcional (terapia de conducta), pero aadiendo el inters por la conducta verbal, que originalmente no
estaba presente.
Desde posiciones contextualistas, ningn pensamiento, sentimiento, etc.. es inherentemente problemtico,
patolgicos o disfuncional, sino que depender de su funcin en el contexto.

Terapia de aceptacin y compromiso (ACT)


La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la Teora
de los Marcos Relacionales, teora del lenguaje y de la cognicin humana que se encuadra dentro del
conductismo radical.
Se basa en dos conceptos centrales:

el concepto de evitacin experiencial (mantenimiento de los trastornos)

los va lores personales, entendidos como guas de actuacin para caminar en la direccin de la
realizacin personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervencin:

El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo
en que la persona reacciona ante ellos.
La pretensin de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a la realidad que la vida ofrece.
Tener una actitud de evitacin experiencial hacia el malestar psicolgico es una eleccin restrictiva que
puede resultar destructiva.
Salud psicolgica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento valiosos.
ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la
direccin o camino infructuoso que ellos han intentado, y es necesario ensearles a cambiar de planes.
Los problemas psicolgicos vienen dados por el papel protagonista que adquieren los contenidos
perturbadores en cuanto al control de la conducta, relegando a un segundo plano sus valores
fundamentales.
ACT pone nfasis en el contexto teraputico (el especialista no lo sabe todo)
La ACT se basa en la teora de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el contextualismo
funcional. Segn la metfora del edificio, en un edificio de tres plantas, en la ltima planta estara el
desarrollo especfico de la ACT como terapia, una planta ms abajo estara la teora de los marcos
relacionales, la planta baja sera el anlisis conductual aplicado y su anlisis funciona, y en los cimientos
estara el paradigma del contextualismo funcional.

Marco terico y conceptual de ACT


Teora de los marcos relacionales

La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico que trata de dar cuenta de las
conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar conceptos dispares. La TMR se
centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos
de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estmulo en base a su relacin con otros. Focaliza
su inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la conducta gobernada por
reglas.
De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente, y la
relacin entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos especficos de comportamiento
relacional, denominados marcos relacionales, se definen en trminos de de las tres propiedades de
implicacin mutua, implicacin combinatoria y transformacin de funciones.
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es
responder a un estmulo en trminos de otro (estmulo definido verbalmente cuando sus funciones
establecidas por la participacin en un marco relacional).
La derivacin de relaciones de estmulo es una conducta aprendida (operante generalizada). Las clases
operantes se definen de forma funcional, o en trminos topogrficos (forma de la conducta). Cuando surgen

operantes que no comparte, o comparte pocas caractersticas topogrficas, estas se identifican como
operantes generalizadas (imitacin generalizada). La respuesta relacional se considera tambin una
operante generalizada.
El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido y palabra). La
TMR seala tres relaciones:
1.relaciones de vnculo mutuo (AB, BA),
2.relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y
3.transformacin o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros estmulos). Las
relaciones derivadas, junto con la transformacin de funciones constituyen el aprendizaje o
respuesta relacional y tienen que ver con muchos fenmenos del lenguaje.
La respuesta relacional como operante generalizada se establece a travs de mltiples ensayos a lo largo
de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones arbitrarias respondiendo a claves
contextuales y no a propiedades formales de los estmulos.
Un patrn particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definira el
concepto de marco relacional.
Se trata pues de pensamientos que toman la funcin del estmulo o de la situacin que representa,
generando en la persona una reaccin similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenmeno se
conoce en ACT como literalizacin del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su funcin, como si fuesen
los hechos. La desliteralizacin en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras,
desmantelando su poder funcional.
Conceptos principales de ACT

La evitacin experiencial
No existen referencias patolgicas que sean independientes de la funcin en contexto, y an as, la
conducta no se calificara de patolgica al entenderse como productos de la historia de contingencias que
se despliega ante las variables contextuales actuales. Su concepcin de psicopatologa es a travs del
llamado trastorno por evitacin experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitacin para
conseguir bienestar (perpetuacin del malestar). La evitacin experiencial constituye un patrn conductual
inflexible generado a partir de un patrn de regulacin verbal ineficaz. La evitacin experiencial proviene de
una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La evitacin experiencial slo ser patolgica
cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo ser si no produce un desajuste
entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo a sus valores.
Los valores personales
Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas
dan ms importancia en su vida.

Estructura y procedimiento de ACT


ACT parte de la formulacin del caso mediante el anlisis factorial. El objetivo general de ACT ser producir
una mayor flexibilidad psicolgica en situaciones donde la evitacin experiencial prevalece. ACT no tiene
una forma de proceder estructurada.
Desesperanza creativa
El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la
inutilidad de sus intentos de solucin de sus problemas. El paciente debe captar la diferencia entre que su
estrategia no tenga remedio, a que l mismo no tenga remedio.
Para este proceso se suelen utilizar metforas, como la de las arenas movedizas.
Orientacin hacia valores
Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en trminos de
sus valores. Se pide al paciente que indique qu terrenos le son valiosos (familia, amistad, etc..) y qu
direccin cree que seran los adecuados para llegar a ellos. Se le pide que especifique las razones o
motivaciones que dirigen sus acciones (epitafio).
Abordar que el control es el problema
Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.

La aceptacin
La aceptacin es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la experiencia de los
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. No se
pretende la extincin o la habituacin, aunque seguramente se llegarn a dar. La aceptacin no es un
proceso pasivo.
Defusin cognitiva
El proceso defusin cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las
cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace ms evidente y las funciones de los
productos de pensamientos se amplan.
El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacin pues cambia la consideracin de
los eventos internos, y la aceptacin ayuda a desvincularse de ellos. Se suele usar el ejercicio de ver las
nubes que pasan.
El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde el que actuar,
diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus
ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal. Se suele usar la metfora de
la casa y los muebles.
La accin comprometida
Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de los obstculos del
camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento constructivo regulado por los valores,
entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con
esos valores.

Recursos clnicos
ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que establece una gua
general de accin. No se tiene que abordar todos los procesos, pero habitualmente suele ser as.
Las mejores metforas, como recurso clnico, son aquellas que cumplen:

contienen elementos que han partido de los pacientes,

poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes fsicas,

tienen algo en comn o son anlogos al problema del paciente, y

el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos.

Los ejercicios de exposicin se refieren a la exposicin de los pacientes a sus eventos privados en el propio
contexto de la terapia (los ejercicios de exposicin est precedidos de metforas). Tambin se suele usar
mindfulness.
En relacin al terapeuta, se suele utilizar la excelente metfora de las dos montaas.

Evidencia emprica de ACT


Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso.
Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de
secuelas y sntomas variados.

La terapia dialctica conductual (TDC)


La terapia dialctica conductual surge por el inters y necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la
conducta parasuicida en individuos con trastornos lmite de la personalidad (TLP), para los cuales el
acercamiento cognitivo-conductual resultaba insuficiente.
La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos diferenciadores:

la importancia que se da a la aceptacin y la validacin de la conducta (del terapeuta y del paciente)


tal como se presenta en el momento presente.

la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia,

la consideracin de la relacin teraputica como parte esencial de tratamiento, y

la consideracin de la accin en funcin de los procesos dialcticos.

El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialctica de la naturaleza con las siguientes
caractersticas:

la interrelacin que se da en la realidad (totalidad),

la oposicin de fuerza de distinto signo (tesis y anttesis) de cuya sntesis surge un nuevo grupo de
fuerzas,

el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la realidad.

El principio dialctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacin. Segn Linehan
(creadora de la TDC) las caractersticas del TLP son fracasos dialcticos. La persona con TLP se quedara
atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la sntesis. Son comunes las siguientes polaridades:

la necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la
necesidad de cambiar,

la tensin que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace ms
competente,

la confirmacin de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultadesel slo no puede y ver que
necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de
sntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los dbiles.

Segn Linehan la aceptacin y validacin son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio.

Fundamentos tericos
Adems de esta perspectiva dialctica, la TDC se apoya en la teora biosocial del trastorno lmite de la
personalidad, segn la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacin emocional, producida por
una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con TLP frente a los
estmulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones en las que no es esperable que
aparezcan y una recuperacin muy lenta de la calma (desregulacin con base biolgica, pero no
necesariamente hereditaria).
El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemticamente se responde de forma errtica e
inapropiada a las experiencias privadas.
Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del nio, pero los invalidantes responden
de forma disonante (cuando un nio llora se le dice basta de hacerte el llorn). As el ambiente invalidante
contribuye a la desregulacin emocional al fracasar a la hora de ensear al nio la modulacin de la
activacin, tolerar el malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor
vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptacin seria en si vida
adulta.
Segn la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes da lugar a un dficit de regulacin de
respuestas emocionales caracterizado por:

dificultad para inhibir conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas,

dificultades para aquietar la activacin fisiolgica resultante ante una fuerte emocin,

dificultad para concentrarse en presencia de una fuerte emocin.

Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de
aliviar el malestar producido por la intensidad y duracin de las emociones negativas. Las conductas
impulsivas y parasuicidas son un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que
la automutilacin tiene como funcin proporcionar un reduccin de la ansiedad y otros estados emocionales
negativos.
La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caticas basadas en la impulsividad y los
estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que impiden la creacin y el mantenimiento
de relaciones estables.

Estructura y procedimiento de intervencin de TDC


La TDC est estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de
trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades. La TDC utiliza estrategias de las TCC como
solucin de problemas, exposicin, formacin de habilidades, modificacin cognitiva, aceptacin y
mindfulness.
Segn Linehan el proceso de aceptacin del paciente es esencial para el xito de cualquier terapia, pero en
el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja especialmente para que los paciente se acepten a si
mismos, no como una aceptacin pasiva (resignada), sino comprometida totalmente con el cambio. Las
fases del programa son: pretratamiento, tratamiento y postratamiento.
La fase de pretratamiento es muy importante ya que se establecen los lmites de la terapia que van a guiar y
dar estructura al programa.
Los objetivos son:

la orientacin del paciente hacia la terapia

establecimiento de la relacin teraputica

fijar las metas y los compromisos bsicos

Algunas de las reglas son: si se abandona la terapia no se puede volver a entrar en ella hasta que finalice,
la TDC es un complemento a la terapia individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones bajo la
influencia de drogas o alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros
clientes fuera de la sesin, la informacin es confidencial, si llaman para pedir ayuda en presencia de
conductas suicidas deben aceptar la ayuda, llamar con antelacin si llegan tarde a la sesin, los clientes no
pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las parejas que mantienen relaciones sexuales no
pueden formar parte del mismo grupo de formacin.
La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la semana guante un ao) o
individual (1h una vez por semana). En la terapia individual se trabaja la motivacin. Los posibles temas de
estrs postraumtico (muy frecuentes) son tratados de forma individual. Durante la terapia individual se
establece una jerarqua de metas a partir del anlisis funcional, siendo estas: reducir las conductas suicidas,
reducir conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que interfieran en la calidad de vida,
aumentar habilidades comportamentales.
El tratamiento global se desarrolla mediante una sesin individual y una sesin en grupo a la semana (con
consultar telefnicas). La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda para reducir la
probabilidad de crisis.

Recursos clnicos
Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan tcnicas como el manejo de contingencias, la
exposicin o las tcnicas cognitivas. Las tcnicas usadas se pueden agrupar en cinco categoras:
dialcticas, nucleares, estilsticas, de gestin de casos e integradoras.
Las estrategias dialcticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Son un elemento
organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con aceptacin. La estrategia de validacin
(nuclear) consiste en buscar los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser
desadaptativa, sea perfectamente comprensible y vlida. Las estrategias estilsticas describen los estilos
comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen trmino. La gestin de casos especifica como
ha de responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras ha como se deben manejar las
situaciones problemticas.
Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atencin plena o mindfulness
(primeras en ser enseadas), habilidades de tolerancia al malestar, habilidades de regulacin emocional, y
habilidades de eficacia interpersonal.
Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La prctica de la atencin plena se trabaja durante todo el ao de tratamiento y se revisa al inicio de cada
una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados mentales: a) mente racional, b) mente emocional,
c) mente sabia (integracin de ambas). Con mindfulness se puede alcanzar la mente sabia para diferenciar
entre habilidades qu y habilidades cmo.

Habilidades qu: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una
caracterstica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de nimo del TLP. Se
proponen las siguientes habilidades: observar, describir, participar.

Habilidades cmo: consisten en detallar cmo se atiende, describe y participa, sin juzgar,
adoptando una postura centrada en una sola cosa.

Evidencia emprica de TDC


La evidencia emprica que sustenta la aplicacin de la TDC es la ms slida de entre las terapias de tercera
generacin. Es muy efectiva en TLP y trastornos de la conducta alimentaria.

Conclusiones y consideraciones finales


La revisin de estudios de eficacia de terapias de tercera generacin (excepto TDC) muestran que la
metodologa de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos de eficacia y efectividad ha sido
significativamente menos rigurosa que la del enfoque cognitivo-conductual, por lo que siendo estrictos
ninguna terapia de tercera generacin cumplira los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo
emprico. Una de las dificultades es la operativizacin de los conceptos

12. Otras tcnicas de intervencin en Terapia


Cognitivo Conductual
Introduccin
Algunas de las tcnicas (hipnosis o intencin paradjica) procedentes de otras tradiciones psicoteraputicas
han sido adoptadas por la TCC dotndolas esta de sistematizacin y validacin emprica.

Entrenamiento en reversin de hbitos


Una de las intervenciones ms exitosas para el tratamiento de hbitos nerviosos y tics es el entrenamiento
en reversin de hbito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran tratados por mediante prctica masiva
(repetir la conducta hasta producir fatiga o inhibicin reactiva), pero sus resultados no era buenos y
actualmente se utiliza el ERH.

Procedimiento de reversin del hbito


Los elementos clave del ERH son: Revisin de la inconveniencia del hbito (identificar de qu forma
interfiere el hbito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en conciencia del hbito (consciencia de
la cadena de respuestas que conlleva el hbito), Entrenamiento en una respuesta que compita con el hbito
(desarrollo de una o dos conductas incompatibles con el hbito), Apoyo social (ayuda con el desarrollo de la
respuesta incompatible) y Generalizacin del procedimiento.
El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de refuerzo.
La toma de conciencia de la cadena conductual que implica el hbito es un elemento fundamental de la
tcnica. Para ello es necesario: describir las circunstancias en las que se da el hbito, aprender a identificar
la ocurrencia, y detectar los antecedentes.
La respuesta incompatible no debe ser llamativa socialmente, de fcil inicio y mantenimiento, as como
fsicamente incompatible con el hbito disfuncional.
El ERH propone como estrategia de generalizacin especfica el que el paciente imagina la utilizacin de la
respuesta incompatible de forma exitosa en las diversas situaciones donde le hbito ocurre dentro de las
sesiones de entrenamiento.
El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los elementos crticos de
la tcnica son la conciencia del hbito y el entrenamiento en respuesta incompatible.

Aplicabilidad y datos de eficacia


La tcnica est especficamente dirigida al tratamiento del sndrome de Tourette, todo tipo de tics y
tricotilomana. Tambin se ha aplicado a tartamudeo, morderse las uas o labios, rechinar los dientes,
competencia social, etc.. La tcnica es considerada como probablemente eficaz y est muy cerca de
considerarse con eficacia bien establecida.
El ERH es ms eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-reforzamiento (conductas autoestimulatorias) que en aquellas conductas cuya funcin es escapar, atraer la atencin u otras
consecuencias sociales.

Tcnicas de condicionamiento encubierto


El condicionamiento encubierto es un modelo terico que aglutina un conjunto de procedimientos
teraputicos que utilizan la imaginacin para manipular las consecuencias de una conducta y alterar su
frecuencia. Esta tcnica implica la manipulacin de conductas operantes encubiertas. Skinner supuso la
equivalencia funciona entre la conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio
mediante la metodologa del anlisis funcional para estudiar las coverantes, que son conductas de la mente
(conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los pensamientos eran elementos
iniciales de las cadenas de conducta abierta y podan estudiarse de forma emprica (tena acceso el que
emita la conducta). La tcnica de condicionamiento encubierto es descendiente de la desensibilizacin
sistemtica (imaginacin).
Cautela (1996) desarroll el paradigma de condicionamiento encubierto y present la tcnica de
sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo operante de los eventos

privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre conductas manifiestas y encubiertas),
Interaccin (entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje
(a ambos tipos de eventos y procesos).
Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:

Respuesta psicolgicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles mediante el lenguaje.

Respuestas fisiolgicas encubiertas. No son accesibles a los dems y pueden ser conscientes o no.

Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser tambin efectivo en la
encubierta, siendo aplicados en imaginacin.

Procedimiento de las tcnicas de condicionamiento encubierto


Las tcnicas encubiertas son esencialmente iguales a los mtodos no encubiertos con la diferencia de que
utilizan la imaginacin del sujeto para la representacin de estmulos, respuestas y consecuencias.
Las tcnicas de condicionamiento encubierto diseadas y/o recogidas por Cautela son:

Para la disminucin de la frecuencia de una conducta


Sensibilizacin encubierta
Extincin encubierta
Coste de respuesta encubierta

Para el aumento de la frecuencia de una conducta


Sensibilizacin encubierta
Extincin encubierta
Coste de respuesta encubierta

Basada en el modelo del aprendizaje social

Modelado encubierto

Basadas en el modelo del autocontrol


Triada del autocontrol
Detencin de pensamiento
Triada del autocontrol

Sensibilizacin encubierta
La sensibilizacin encubierta (SE) se basa en la imaginacin y tiene como objetivo desarrollar una
respuesta de aversin hacia un estmulo que anteriormente era una fuente de atraccin. Consiste en
imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir, y de forma contingente y brusca, algn
acontecimiento aversivo. Es un procedimiento similar al castigo positivo. La sensibilizacin encubierta suele
utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginacin de la situacin en la que la
respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar.
En la SE se usa la imaginacin para anticipar las consecuencias negativas. La eleccin del estmulo
aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La situacin ms aversiva, segn
Cautela, es la sensacin de vmito reforzada por todas las modalidades sensoriales.
Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensacin de alivio al
alejarse de la situacin en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en imaginacin).
En cada sesin se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente). Se
suele indicar que si en la vida real aparece el estmulo, se intente imaginar inmediatamente las imgenes
repugnantes asociadas.
El uso de estimulacin fsica (olor desagradable o descarga elctrica) se denomina sensibilizacin
encubierta asistida.
Auto-reforzamiento positivo encubierto
Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la auto administracin de consecuencias
reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela sugiere asociar los reforzadores a una palabra para esta
palabra sea capaz de suscitar la imaginacin de la escena reforzante de forma ms rpida.

Modelado encubierto
Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que realiza la
conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado encubierto es la tcnica de la autoimagen
idealizada. En este caso no se usa la imaginacin de un modelo, sino que se imagina a s mismo llevando a
cabo el comportamiento objetivo.
La asercin encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enrgicas que un
individuo se dice a si mismo para afrontar una situacin temida.

Aplicabilidad y datos de eficacia


Actualmente se aplica a nios, adolescentes, adultos y ancianos. Los datos sugieren una gran eficacia en
desviaciones sexuales (incluidas dentro de otros programas), en el campo infantil, el deporte y el control del
dolor. No ha mostrado buenos resultados en la obesidad o las adicciones.

Condicionamiento por el mtodo de alarma (pip stop)


El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la tcnica ms conocida y til para el tratamiento de la enuresis
infantil. El objetivo de la tcnica es que el nio aprenda a responder a la estimulacin que produce la vejiga
llena, despertndose e inhibiendo el mecanismo de liberacin de la orina mediante el control del esfnter
antes de que se ponga en marcha el mecanismo de miccin. Para ello se usa un detector de humedad que
al mojarse activa una alarma elctrica con sonido que es capaz de despertar al nio.
El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensin de la vejiga se considerara el estmulo
incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta incondicionada del reflejo de miccin (RI1), a su vez la
alarma cuyo sonido es un estmulo incondicionado (EI2) da lugar a dos respuestas incondicionadas
independientes: el despertar (RI21) y la contraccin del esfnter (RI22). La asociacin repetida del EIR1 y el
EI2 desarrollar un condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonara
un estmulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar RC21 y de
contraccin del esfnter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal forma que con el progreso
del tratamiento el nio es capaz de inhibir la orina sin despertarse.

Procedimiento del condicionamiento por alarma


El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente:

Las dos primeras noches no hay cambios y el aparato suena todas las noches,

despus de dos semanas el nio se despierta con ms facilidad con la alarma, y se corta antes la
miccin,

se considera que el tratamiento ha acabado despus de dos semanas sin mojar la cama,

se generalizacin los resultados mediante la retirada escalonada, o el incremento de ingestin de


lquidos para generar ms oportunidades de aprendizaje.

La duracin del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso aunque sea lento. No
hay que despertar al nio antes de que suene la alarma. Si con la alarma el nio no se despierta, los padres
deben despertar al nio para que sea consciente. Puede ser suficiente con que la alarma suene una vez por
la noche, desconectndola posteriormente para no perder la motivacin y el sueo. El tratamiento est
indicado a partir de los cinco aos sin lmite de edad. No se debe castigar al nio por mojar la cama o ir
lento en el tratamiento. Es conveniente no cambiar los hbitos de bebida del nio, pero si no presenta
enuresis, se puede incrementar el consumo de lquidos para facilitar el tratamiento. No se recomienda el
uso de paales para responsabilizar al nio del tratamiento.

Aplicabilidad y datos de eficacia


Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las tcnicas ms eficaces. El
71% de los nios tratados con pipi stop consiguen 14 noches secas consecutivas en un periodo no mayor
de ocho semanas, y aunque el 32% recae dentro de un periodo de seis meses, recuperan los niveles de
xito inicial con el reentrenamiento.
La motivacin de los padres y su cooperacin es un elemento fundamental para el xito de la tcnica.
Las nias mejoran en mayor proporcin que los nios, y lo sujetos de menor edad tienen mejor pronstico
que los mayores.

Tcnicas de detencin de pensamiento


El procedimiento denominado detencin de pensamiento (DP) es una estrategia de intervencin para
pensamientos de carcter obsesivo y fbico. Wolpe lo sugiri como un posible mecanismo de accin de la
Desensibilizacin sistemtica.
El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche voluntariamente en la
cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado en esa rutina mental, el terapeuta grita
STOP a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado.
La actuacin de terapeuta abr interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el
ejercicio un par de veces ms, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique.

Procedimiento de la parada de pensamiento


Es un procedimiento muy elemental que se puede adquirir en menos de una semana practicando todos los
das con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Los pasos a seguir son:

Enumeracin y descripcin de los pensamiento disfuncionales

Elaboracin de una lista de pensamientos funcionales y agradables: La DP no es una tcnica de


reestructuracin cognitiva, por lo que los pensamiento agradables no tienen que ver con los temas
del pensamientos disfuncional

Relajacin e implicacin en la secuencia de pensamiento disfuncional: el cliente avisar al terapeuta


(con un gesto acordado) de que est totalmente metido en la secuencia mental.

Interrupcin de los pensamientos disfuncionales

Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable

Repeticin del ejercicio con variaciones

Generalizacin a la vida cotidiana

El objetivo es que la palabra STOP se convierta en una orden encubierta.


Una variante de la DP combina la detencin de pensamiento con la respiracin diafragmtica, la relajacin
tiene la ventaja de suponer un foco de atencin neutral.

Aplicabilidad y datos de eficacia


Despus de dcadas de utilizacin en muy diversos problemas, la revisin de la literatura no permite
obtener conclusiones claras sobre sus efectos en ningn rea, quedando su posible eficacia diluida en
programas de intervencin multicomponente. En estos momentos existe evidencia en contra de su
utilizacin en trastornos obsesivos pues ha sido demostrado que los mecanismos de supresin cognitiva no
son una buena estrategia para el control de la mente, pudiendo incrementar la evitacin y el miedo a los
pensamiento obsesivos, produciendo un efecto rebote. Estos datos descartan su uso como tratamiento
aislado. Puede tener sentido su inclusi para demostrar al paciente su capacidad de controlar sus
pensamientos, dando lugar a un facilitamiento del tratamiento.

Tcnicas de intencin paradjica


El uso de las tcnicas de intencin paradjica (IP) est vinculado a la psicoterapia de orientacin humanista,
concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja puede definirse como algo opuesto a lo que
se considera cierto. En la tcnica de IP el paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que
precisamente teme (en insomnio consiste en intentar no dormirse).
A pesar de su reconocida eficacia en el mbito clnico, sus mecanismos de accin no est claramente
establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son:
La teora del doble vnculo, que combina la teora de la comunicacin y la teora de sistemas. Se
refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.
La teora de la decontextualizacin del sntoma, segn la cual la IP promueve un cambio de
contexto del sntoma que le hace perder su significado
La teora de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuara sobre la ansiedad anticipatorio que
genera la anticipacin de consecuencias catastrficas, rompiendo el crculo vicioso.
La teora del control mental irnico, que propone la existencia de un sistema cognitivo dual , con

un proceso intencional, regulador y consciente, y otro proceso irnico de supervisin, inconsciente e


involuntario que sera inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la
prescripcin paradjica.

Procedimiento de las tcnicas de intencin paradjica


La prctica de la TCC contempla elementos de carcter paradjico en diversas intervenciones, pero el uso
de estos elementos no supone la aplicacin de la tcnica de IP como tal. En la aplicacin de la IP se pide a
los pacientes que detengan la tendencia a tratar de evadir o controlar sus sntomas, a la vez que se les
indica que los hagan aparecer deliberadamente, desendolos y exagerndolos. La intencin paradjica
requiere para su aplicacin dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del problema, y que
est dispuesto a hacer aparecer y aumentar los sntomas (en contra de la lgica del paciente).
Los cambios paradjicos que pueden pautarse son:

Prescripcin del sntoma: Es la estrategia ms utilizada. Consiste en solicitar al paciente que


busque y provoque de forma voluntaria los sntomas antes de que aparezcan. Est indicada en
respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o insomnio) o de comportamiento de lo que el
paciente dice no tener control.

Restriccin paradjica y contencin del cambio: El terapeuta desaconseja el cambio, renuncia a


el, o lo prohbe con argumentaciones pesimistas para acelerar o desbloquear el proceso de cambio.

Cambio de postura: Se trata de adoptar la visin catastrofista que un paciente tiene de si mismo,
exagerando esa visin. Es til para las personas que buscan la aprobacin de los dems a travs
de conductas de queja, o en pacientes desafiantes.

Programacin de recada: Se trata de programar recadas con control, de tal forma que el
empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede
volver a afrontar. De esta forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados
alimentos (en obesidad) o situaciones, el control es imposible.

Confusin e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacnico y se percibe


resistencia a expresar el problema en trminos concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso
impreciso y vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente
trate de precisar ms su informacin.

Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados: En estos casos el terapeuta utiliza una
estrategia de evaluacin para producir un cambio en la secuencia del problema. Se usan autoregistros para ser conscientes de la propia conducta, e indicaciones de que tendr una excesiva
dificultad de realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi (exgeracin).

Aplicabilidad y datos de eficacia


La IP es una valiosa herramienta cognitiva para cambiar el curso de procesos teraputicos lentos, difciles o
bloqueados. La tcnica se utiliza donde el elemento comn suele ser la angustia por la expectativa de
fracaso, la expectativa de bloqueo, o la resistencia al cambio por ganancias secundarias. Se recomienda
para el insomnio.
A pesar de su utilidad, la tcnica es de las ms difciles de usar debido a los requisitos de experiencia y
dotes comunicativas que debe tener el terapeuta, que determinaran el xito del procedimiento.

Tcnicas de biofeedback
Las tcnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como: procedimientos
experimentales, que mediante dispositivos que generan seales externas al organismo, informan al sujeto
de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el
control sobre dichas respuestas y producir efectos teraputicos. El objetivo es modificar funciones
fisiolgicas especficas, que se suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene.
Se consideran tcnicas slidamente asentadas que suponen procedimientos de alta eficacia en
determinados mbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o el TDAH.

Procedimiento de las tcnicas de biofeedback


Los pasos a tener en cuenta son:

Realizacin de una evaluacin psicofisolgica exploratoria

Exploracin del cumplimiento de los criterios de aplicacin

Establecimiento de objetivos teraputicos

Eleccin de la respuesta/s objetivo del entrenamiento (fsicas o reactivas)

Eleccin de las instrucciones durante el entrenamiento: uno de los elementos ms relevantes de la


intervencin, y hay tres tipos: pasivas, activo-discriminativas y activo-integradoras.

Diseo de las sesiones de entrenamiento

Realizacin de una sesin de demostracin (familiarizacin con instrumental

Aplicacin de las sesiones de entrenamiento

La instrumentacin de biofeedback suele ser muy poco invasiva (registro de superficie).


Los procedimientos ms utilizados son: biofeedback electromiogrfico de superficie, de temperatura
perifrica, volumen de pulso sanguneo, frecuencia cardiaca y actividad electrodermal. Tambin el
neurofeedback.
Los procesos o mecanismos implicados en la eficacia del biofeedback no estn claramente identificados.
Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el biofeedback: Tener capacidad
de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse reforzado positivamente por el aprendizaje, y contar con
informacin precisa y veraz sobre el proceso de aprendizaje.

Aplicabilidad y datos de eficacia


Entre las aplicaciones destacan problemas de dolor crnico, trastornos cardio-vasculares, y rehabilitacin
neuromuscular. Tambin se utiliza para dolores complejos (miembro fantasma), ansiedad, migraas,
epilepsia y TDA (nica alternativa eficaz al tratamiento farmacolgico).
Ha demostrado ser muy eficaz en incontinencia urinaria en mujeres (mximo nivel de eficacia).

Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo


Conductual
El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento cientfico que se hizo de este
fenmeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como sugestin), en contraposicin a la
Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenmeno fsico). Vallejo define la hipnosis como un estado
subjetivo que implica alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una
forma de auto-hipnosis).
Se diferencia entre hipnosis clsica que utiliza sugestiones directas y de carcter autoritario, e hipnosis
moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o metforas dentro de un estilo ms permisivo.
Slo un pequeo porcentaje de poblacin responde a la hipnosis clsica. Se suele utilizar la hipnosis
moderna para acceder a un mayor nmero de personas. En caso de no experimentar las sensaciones
sugeridas, el sujeto no suele tener sensacin de fracaso.
La psicologa experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de conciencia), no
siendo necesario este constructo para explicar los fenmenos psicolgicos a los que se asocia.
Probablemente el trance no sea ms que el producto de la intensa focalizacin de la atencin que reduce a
un mnimo los recursos intencionales hacia la periferia.

Procedimiento de la sugestin e hipnosis


Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los pacientes es como un
proceso de imaginacin controlada. La tarea del terapeuta es ayudar a los sujetos a utilizar su habilidad
natural (no reconocida) para solucionar los problemas que traen a la consulta, pero siempre teniendo en
cuenta que la fuerza y motivacin para el cambio proviene del interior del paciente.
Una sesin de hipnosis se componen de tres partes bsicas: la induccin, profundizacin y terapia. Estas
tres partes se complementan con unos minutos de charla al inicio, y un debriefing (dialogo sobre cmo ha

ido la sesin) al final. El aspecto fundamental y esencial es la induccin. Hay varias cosas que el terapeuta
puede hacer para incrementar la sensacin de control del paciente (en caso de que sean reacios): sentido
del humor, reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y til, y utilizar
metforas.
Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con el paciente que nos
permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que est teniendo el paciente.

Aplicabilidad y datos de eficacia


La evidencia emprica indica que estas tcnicas son eficaces como procedimiento adjunto para controlar
una amplia variedad de sntomas. La evidencia es mayor en dolor agudo que en dolor crnico. Los
tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser preferidos y ms agradables para los pacientes.

Intervencin para la regulacin emocional


Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se establecen con el
medio: proveen informacin sobre el entorno, comunican a los dems como se est procesando el entorno,
o afecta el comportamiento de los dems hacia el individuo que siente. La regulacin emocional se refiere a
la capacidad d eun individuo de experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que
dichos estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a objetivos en su medio. Es
importante tener en cuenta que tan importante es restringir como mantener o incrementar una emocin. La
desregulacin emocional se produce cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes
componentes del proceso emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su
autocontrol.
Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulacin emocional: 1)
estrategias de aceptacin, y 2) estrategias de cambio.

Procedimiento del entrenamiento en regulacin emocional


Ver tabla 5 pag. 593.

Aplicabilidad y datos de eficacia


Los datos obtenido de la Terapia Conductual Dialctica, cuyo foco central es la regulacin emocional,
indican que el uso de estrategias de regulacin emocional (aceptacin y cambio) son efectivas.