CLASIFICACION SOCIO-DEMOGRADICA

Obra:

Empresa:

Fecha:

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I. DATOS PERSONALES
Nombre:

Apellidos:

N de identificacion:

Fecha de Nacimiento:

Ocupacin:

Salario Basico Mensual:

Lugar de residencia:

Estrato:

Zona: U

Sexo: F

EPS:

Peso:

AFP:

Nivel de educacin: Ninguno

Estado civil: Casado

Edad:

3
Estatura:

ARL: SURA

Primaria

Soltero

Secundaria
Union libre

Tecnico

ltimo grado cursado _______

Separado

II. DATOS FAMILIARES

Quienes conforman su grupo familiar:
Padres
N de hijos: F
Estudian: Si

Hermanos

Conyugue

M
No

Hijos

Otros quienes:

Edades:
Cuantos:

Convive con ellos? Si

Primaria:

Bachillerato:

No

Otro cual:

III. ANTECEDENTES
Enfermedades que padece:

si

no

Cual ? :

Toma algun medicamento:

si

no

Cual ? :

Realiza algun Tratamiento:

si

no

Cual ? :

Es alergico a algun medicamento:si

no

Cual ? :

Sufre de alguna limitacin:

no

Cual ? :

si

IV. DATOS DE VIVIENDA

Descripcin de la vivenda
Madera

Material

Tapia

Nhabitaciones

Sala comedor

Baos

Tipo de vivienda
Propia

Alquilada

Familiar

Estado de la vivenda: buena

regular

mala

V. GENERALIDADES
Practica algun deporte: Si

No

Pertenece algun grupo cultural: Si

Cul?
No

Consume o ha consumido sustancias como:

Marihuana

Cocaina

Perico

Cul?
SI

Basuco

Cada cuanto consume esta(s) sustacia(s) Diario

Tiene Trasnsporte propio? Si

No

No
Alcohol
Semanal
Cual ? :

Antes
Cigarrillo
Ocasional

Otro cul?________________