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(Sello y Firma

)

TRUJILLO

Municipalidad de:

FORMULARIO ÚNICO DE
EDIFICACIÓN - FUE
LICENCIA

Nª de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
1.1 TIPO DE TRAMITE:

X

1.2 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

EDIFICACION NUEVA

ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

X

REFACCION

DEMOLICION

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:
A

APROBACION AUTOMATICA CON FIRMAS
B DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACION AUTOMATICA

Fecha de Inicio de Obra:

x

Fecha de Inicio de Obra:

APROBACION CON EVALUACION
C PREVIA DE PROYECTOS POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

D DE COMISIONES TECNICAS

x

COMISION TECNICA

Fecha de Inicio de Obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
“A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES

“C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS

“D” AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (según Art. 8 de la Ley 29090)

PROPIETARIO

X

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo “A”- Ley 29090
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI /CE

Domicilio :
Departamento
Mz

Urbanización / A.H / Otro

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil :
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA (Los datos de los condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo “B”-Ley 29090

BUILDING ENGINEERING SAFETY TOTAL SAC

20481606200

Razón Social o Denominación

RUC

Domicilio :

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Distrito

URBANIZACION MONSERRATE

H2

14

Urbanización / A.H / Otro

Mz

Lote

CALLE SUIZA
Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

FUE .HH / Otro Mz Lote Sub-lote 126 Nº Av / Jr / Calle / Pasaje Poder inscrito en : 302 Int.00 20.SEDE TRUJILLO a) Inscrito en Registro de Predios : Poder inscrito en : Codigo del Predio 11009722 o en: Asiento Fojas Ficha Tomo Licencia de Obra por regularizar 4.00 Área total (m2) Nº19 UC Av / Jr / Calle / Pasaje Nº (Las medidas se expresan con dos decimales.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS 120. Si el perímetro es irregular.00 Por el fondo (m) Por la derecha (m) 4.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL GOMEZ PERSONA JURIDICA GUERRERO GELQUI GER Apellido Materno Nombres LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO Departamento Provincia Distrito Apellido Paterno 18067974 DNI / CE Domicilio : PARAGUAY EL RECREO Urbanización / AA. DEL TERRENO 3. o en: Asiento Fojas Registro de Mandatos Tomo Ficha Registro Mercantil Partida Electrónica Oficina Registral de: 3.1 UBICACIÓN LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO Departamento Provincia Distrito N EL CORTIJO Urbanización / AA. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO 4.HH / Otro Mz 6.Licencia (PAG 2 de 7) 2.00 6 Sub Lote 20. describirlo en rubro 8 Observaciones) 3.00 Por el frente (m) Por la izquierda (m) 6.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE Partida Electronica Licencia de Obra anterior Declaratoria de Fábrica Nº de Licencia de Obra anterior: a) Inscrita en Registro de Predios de : con el Codigo del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica .1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre del (los) propietario(s) solicitante (s)) Régimen de la Propiedad: Propiedad Individual En Copropiedad Propiedad Conyugal X Nº de Condóminos ZONA REGISTRAL N° V .

Fábrica Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead común) X pago los Derechos Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) X Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios Documento que acredite derecho a edificar X Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas Certificado de parámetros urbanísticos y edificatorios Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua (1) y X Planos de Ubicación y Localización(2) Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( 1 ) X Planos ( 2 ) de Arquitectura Planos ( ) de estructuras Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva Planos ( ) de instalaciones sanitarias Planos ( 5 ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas Planos ( Plano de seguridad y evacuación amoblado (para proyecto) ) de Instalaciones Electromecánicas X Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitación de los Profesionales X Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación Estudio de impacto ambiental Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Comprobante de correspondientes Licencia de Construcción.FUE . ( ).AA. Certificado de Conformidad de obra o Dec. Defensa Civil ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Otros: VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: Fecha: por Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica .Licencia (PAG 3 de 7) 5.

La Municipalidad entregará.06 CUARTO NIVEL 108. EDIFIC.) S/.) SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2): COMERCIAL INDUSTRIAL USOS ESPECIALES ÁREA TOTAL CONSTRUIDA PISO RESIDENCIAL SEMISÓTANO 53.53 PRIMER NIVEL 108.407. ESTRUCTURAS Sello y Firma CARLOS RODRIGUEZ REYNA 8905 Nombres y Apellidos 10 Nº CIP Cantidad Planos 3.30 .006. 871. ÁREA LIBRE 6.06 216.30 S/.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra. aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. en base al presupuesto estimado de la obra.FUE .06 SEGUNDO NIVEL 108.06 SEXTO NIVEL 108. Para remodelación.94 108.06 SEPTIMO-OCTAVO NIVEL 108. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma CESAR R.12 918. Para demolición.01 7. reparación y modificación. RODRÍGUEZ ROJAS 44050 Nombres y Apellidos Nº CIP 9 Cantidad Planos 4.2 PROYECTISTAS 1.06 108. DE LA OBRA 7. junto con el Formulario Único.06 QUINTO NIVEL 108.06 108. TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.06 TOTALES COEF. el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.06 108.06 TERCER NIVEL 108.65 11.Licencia (PAG 4 de 7) 6.53 53. 871.04 (Ver detalle) AMPLIACIÓN m2 REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde) REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde) CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde) DEMOLICIÓN m2 VALOR TOTAL (S/. en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados. DEL PROYECTO: 6. llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación. ARQUITECTURA EFRAIN GUTIERREZ CORNELIO 6902 Nombres y Apellidos 5 Nº CAP Cantidad Planos 2. INSTALACIONES ELÉCTRICAS Sello y Firma JUAN RAMON TRUJILLO RAMIREZ 36553 Nombres y Apellidos Nº CIP 5 Cantidad Planos 5.) EDIFICACIÓN NUEVA m2 1.06 108. actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación.006.06 108.06 108. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Sello y Firma Nombres y Apellidos Nº CP Cantidad Planos Sello y Firma 7.

578. 8. ELECTRICAS Y SANITARIAS C: C: F: G: F: E: B: 180.77 13. MUROS Y COLUMNAS 2.427. Responsable de Obra Propietario.73 DIA 12 VALOR TOTAL 871.66 631.) 601. BAÑOS 7.H / Otro Lote Sub-lote 126 Av / Jr / Calle / Pasaje Nº 302 Int. PISOS 4.es Celular Correo Electrónico Domicilio : LA LIBERTAD TRUJILLO Departamento TRUJILLO Provincia EL RECREO Distrito CALLE PARAGUAY Mz Urbanización / A.2 RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto GOMEZ Apellido Paterno GUERRERO GELQUI GER Apellido Materno Nombres Nº de Registro CAP / CIP 18067974 X Ingeniero Civil 8905 LE / DNI / CI / CE 994229954 Teléfono gelquigomez@yahoo.17 34. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS VALOR DE OBRA (S/. INST.54 133.006.30 MES 05 AÑO 2013 Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos.72 9.57 513. Apoderado o Representante Legal Firma y Sello LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO.26 DETALLE DE VALORIZACION DE OBRA: (EN EDIFICIOS AUMENTAR EL VALOR EN 5% A PARTIR DEL 5TO PISO UBICACION 1ER AL 4TO PISO 5TO AL 10MO PISO AREA (m2) 594. PUERTAS Y VENTANAS 5.FUE .Licencia (PAG 5 de 7) 7.32 812. OBSERVACIONES PRESUPUESTO: VALORES POR PARTIDAS EN NUEVOS SOLES POR METRO CUADRADO DE AREA TECHADA 1. concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.74 VALOR PARCIAL 357. REVESTIMIENTOS 6.74 22. AL PIE DE SU ANVERSO Firma . TECHOS 3.29 167.89 49.

Licencia (PAG 6 de 7) 10.FUE . AMPLIACIÓN DE VIGENCIA. REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha de Emision: Fecha de Caducidad Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha de Emision: Fecha de Caducidad NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S): Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza .

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Licencia (PAG 5 de 7) .FUE .

CIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: .