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ANTIBIOTICOS

Dr. Carlos Prez Corts

ANTIBITICOS
Historia
Principios generales de farmacologa de los
antibiticos
Principales clases de antibiticos y sus
indicaciones
Casos clnicos

Introduccin de nuevos Antimicrobianos


1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Oxazolidinonas
Quinolonas 1962
Streptograminas 1962
Glicopptidos 1958
Macrlidos 1952
Aminoglicsidos 1950
Cloranfenicol 1949
Tetraciclinas 1949
Penicilinas 1940
Sulfonamidas 1936

HAY INDICACION PARA USAR UN


ANTIBIOTICO?
Infeccin bacteriana versus viral
Fiebre de origen no infeccioso ?
Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia
febril, endocarditis bacteriana, meningitis
bacteriana, fascetis necrotizante.
Tratamiento o profilaxis de infecciones ?

SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS


MICROBIOLOGICAS APROPIADAS?
Examen microscpico
Cultivos

CUALES SON LOS MICROORGANISMOS MAS PROBABLES?


Considerar:
Localizacin de la infeccin
Edad: Ej. Meningitis bacteriana
Severidad: Infeccin localizada versus compromiso
sistmico.

Epidemiologa local: Ej. Bacilos gram (-)


Cultivos previos

QUE AGENTES SON EFECTIVOS


CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS ?
Considerar aspectos:
Farmacolgicos
Toxicolgicos
Costo

ES NECESARIO UTILIZAR
COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS ?

Septicemia
Neutropenia febril
Infecciones intraabdominales
Endocarditis bacteriana (Enterococo)
Tuberculosis

QUE FACTORES DEL HUESPED


DEBEN CONSIDERARSE ?

Edad
Funcin renal
Funcin heptica
Embarazo y lactancia

CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y


DOSIS MAS ADECUADA ?
Oral versus intramuscular versus endovenosa
Via endovenosa: Perifrica versus central
Dosis: Standar o ajustada por peso corporal.
Determinacin de niveles plasmticos.

CONCEPTOS GENERALES
DE FARMACOLOGA DE
ANTIBIOTICOS

Concentracin srica

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO


EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

Fase de distribucin

Absorcin/Infusin

Fase de eliminacin

Tiempo

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO


CON Y SIN DOSIS DE CARGA
Con dosis de carga

Concentracin srica

Steady state

Sin dosis de carga

Tiempo

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION


A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)

Concentracin srica

Peak (Peak/CIM)

Area bajo la curva (AUC/CIM)


CIM
Tiempo sobre CIM

Tiempo

Muerte bacteriana dependiente de concentracin


(Aminoglicsidos, Fluoroquinolonas)

Concentracin srica

Peak (Peak/CIM)

CIM

Tiempo

Concentracin srica

Muerte bacteriana dependiente de tiempo


(Beta lactmicos, Glicopptidos)

Area bajo la curva (AUC/CIM)

CIM

Tiempo

Combinaciones de antibiticos
1. Indiferencia: El resultado del uso de dos
antibacterianos es igual al obtenido con el uso del
ms eficaz
2. Antagonismo: El resultado de la combinacin de
dos antibacterianos es significativamente inferior
que la mejor respuesta individual
3. Sinergismo: El resultado de la combinacin de dos
antibacterianos es significativamente mejor que la
respuesta que cada uno por separado

Curva de muerte efecto de indiferencia de la


combinacin antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina

Re cue nto c lulas viables


(Log 10 ufc/ml)

10
8
Control
6

Ciprofloxacina
Cipro + Ceftaz

Ceftazidima
2
0
0

12

Tie mpo (horas)

18

24

Curva de muerte efecto sinrgico de


combinacin antibacteriana Ampicilina/Gentamicina

Recuento clulas viables


(log10 ufc/ml)

10
8
Control
6
Genta
4
Ampi
2

Ampi + Genta

0
0

8
T iempo (horas)

12

18

24

Curva de muerte del efecto antagnico


combinacin antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina

Recue nto c lulas viable s


(log 10 ufc/ml)

10
8
Control

Peni + Cloranf
Penic

Cloranf

2
0
0

12

Tie mpo (horas)

18

24

MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS

Betalactmicos
Caractersticas generales:
Antibiticos beta-lactmicos, bactericidas, inhiben la
biosntesis de la pared celular al unirse a PBP
(penicillin-binding proteins).

La resistencia esta dada por


beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-))
modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilinoresistente)

4 grupos:
Penicilinas
Cefalosporinas

- Aztreonam
- Carbapenems

Estructura de los antibiticos -lactmicos


Cefalosporinas

Penicilinas

R
R
R

R
R

Monobactams

Carbapenems

Mecanismo accin -lactamasas

-lactamasa

PENICILINAS

1.
2.
3.

Tipos:
Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G
Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina
Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.
Cloxacilina
4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina
5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina

PENICILINAS

Efectos adversos ms frecuentes: Reacciones


de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa
por Clostridium difficile , neutropenia,
convulsiones, alteracin de pruebas hepticas,
rash no alrgico por ampicilina en la
mononucleosis infecciosa.

CEFALOSPORINAS
Generaciones :
1. Primera generacin: Ej. Cefazolina
2. Segunda generacin: Ej: Cefuroxima
3. Tercera generacin:

Sin actividad antipseudomnica: Ej. Cefotaxima


Con actividad antipseudomnica: Ej. Ceftazidima

Cuarta generacin: Ej. Cefepime

CEFALOSPORINAS

Efectos adversos ms frecuentes: Reacciones


de hipersensibilidad (menos frecuentes que con
penicilina y con baja reaccin cruzada), colitis
pseudomembranosa por Clostridium difficile,
alteracin de pruebas hepticas, prolongacin de
tiempo de protrombina (cefoperazona).

CARBAPENEMS

Aprobados para su uso:


1. Imipenem-cilastatina
2. Meropenem
3. Ertapenem

Efectos adversos: Reacciones de


hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por
Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en
dosis altas)

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES


DE BETA LACTAMASAS
Caractersticas generales: Mejora la actividad
sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.
Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac.
Clavulnico y Tazobactam.

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES


DE BETA LACTAMASAS
Agentes disponibles:

Amoxicilina-Ac. Clavulnico
Amoxi/ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Ticarcilina-Ac. Clavulnico.

Efectos adversos: Similares a beta lactmicos


pero con una mayor frecuencia de diarrea

GLICOPEPTIDOS
Caractersticas generales: Agentes bactericidas
que actan inhibiendo la sntesis de la pared
celular. Activos contra bacterias gram positivas.
Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina.
Efectos adversos: Rash cervico-facial durante
administracin (red neck syndrome),
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.

AMINOGLICOSIDOS
Caractersticas generales: Agentes bactericidas
que inhiben la sntesis proteica al unirse a
ribosomas. Activos contra bacterias gram
negativas aerbicas. Se utilizan por va sistmica o
tpica

AMINOGLICOSIDOS
Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina,
Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral),
Tobramicina y Kanamicina (uso tpico).
Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.
Administracin: Dosis nica.

TETRACICLINAS
Caractersticas generales: Agentes bacteriostticos que
inhiben la sntesis proteica al unirse a subunidad 30S de
ribosomas. Amplio espectro de actividad.
Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina,
Tigeciclina
Efectos adversos: Alteraciones dentarias y seas en feto y
nios. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad.
Hepatotoxicidad (raro)

MACROLIDOS
Caractersticas generales: Agentes
bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica al
unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro
sobre gram positivos y atpicos.
Agentes disponibles: Eritromicina,
Claritromicina, Azitromicina.
Efectos adversos: Intolerancia digestiva,
colestasia heptica (estolato).

LINCOSAMINAS
Caractersticas generales: Agentes
bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica al
unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro
sobre cocaceas G (+) y anaerobios.
Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina.
Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa
por Clostridium difficile. Rash.

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
Caractersticas generales: Agentes
bacteriostticos que bloquean la sntesis del cido
flico bacteriano mediante la inhibicin de la
dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato
reductasa (trimetroprin). Amplio espectro
(incluyendo Pneumocystis carinii)

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol
(cotrimoxazol)
Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad, depresin medular

METRONIDAZOL
Caractersticas generales: Agente bactericida
que produce disrupcin del DNA. Inicialmente
conocido como antiprotozoario, posteriormente se
descubri sus propiedades antianaerbicas.
Efectos adversos: Reacciones de
hipersensiblidad, gusto metlico, reacciones tipo
alcohol-disulfirano.

CLORAMFENICOL
Caractersticas generales: Agente
bacteriosttico, que inhibe la sntesis proteica al
unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo
contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N.
Meningitidis, Salmonella typhi.
Efectos adversos: Reacciones de
hipersensiblidad, Aplasia medular,anemia
sideroblstica

QUINOLONAS
Caractersticas generales: Agentes bactericidas,
que actan a travs de la inhibicin de la DNA
girasa. Varias generaciones.
Buena actividad sobre bacterias gram negativas
aerbicas.
Generaciones ms recientes con mejor actividad
sobre bacterias gram positivas (especialmente
neumococo)

QUINOLONAS
Agentes disponibles: Ciprofloxacino,
norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.
Efectos adversos: Rash. Convulsiones.
Intolerancia digestiva.

Antibiticos para Infecciones por


Cocaceas G(+)
Pen

Cloxa

Cef 1ra Clinda Vanco Teico

SGA

+++

+++

+++

+++

+++

S.C.N.

++++

+++

+++

+++

+++

S aureus 0

+++

+++

+++

+++

+++

SCN MR 0

+++

+++

SA MR

+++

+++

Entero
coccus

+++

+++

+++

Antibiticos para Infecciones por


Bacilos G(-)
Cipro AMG
E.coli

++
Kleb.
+++
Enterob.
+++
Pseudom. +++
Acinetob.
0
Anaero0
bios

+++
+++
+++
+++
+++
0

Sul/Amp Sul/Cef Carbap.

+++
++
++
+
+
+

+++
+++
++
+++
+
++

+++
+++
+++
+++
+++
+++

Antibiticos para Infecciones por


Anaerobios

Penicilina
Betalactmico con inhibidor betalactamasa.
Clindamicina
Metronidazol
Imipenem
Cloramfenicol

Cefalosporinas
1ra

2da

3ra

4ta

S. pneumoniae

+++

+++

+++

+++

S. aureus

+++

++

++

++

+++

++++

Haemophilus

+++

+++ +++

Pseudomonas
spp

Enterobacterias

0/+++

+++

Tratamiento antibitico
Infecciones respiratorias altas:
Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas
Cefalosporinas segunda o tercera generacin
Macrolidos
Fluoroquinolonas respiratorias
Tetraciclinas
Ketlidos
Cotrimoxazol

Tratamiento antibitico
Neumonias adquiridas en la comunidad:
Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas
Cefalosporinas segunda o tercera generacin
Macrolidos
Fluoroquinolonas respiratorias
Tetraciclinas
Ketlidos

Tratamiento antibitico
Infecciones piel y partes blandas:
Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas
Cefalosporinas primera o segunda generacin
Clindamicina
Fluoroquinolonas: Moxifloxacino

Tratamiento antibitico
Infeccin urinaria:
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol
Nitrofurantoina
Aminoglicsidos

Tratamiento antibitico
Meningitis bacteriana:
Cefalosporinas tercera generacin
Penicilina sdica
Ampicilina (sospecha Listeria)

Costos en antibiticos (10 dias)

Vancomicina
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Amikacina
Ciprofloxacino
Piperacilina/Tazo
Imipenem

Dosis/da
2g
3g
3g
3g
4g
1g
800 mg
13.5g
2g

Costos ($)
99.120
24.810
34.470
170.580
466.920
13.100
461.400
431.880
759.920

Caso Clnico 1
Hombre de 22 aos,
sano, faringoamigdalitis
reciente. Ingresa por
Shock sptico y
evoluciona con anuria,
SDRA e isquemia de
extremidades.
Hemocultivos:
Cocceas G(+) en
cadenas (12 hrs).

Caso Clnico 1:
Tratamiento antibitico
a.
b.
c.
d.

Gentamicina EV
Penicilina + Clindamicina EV
Moxifloxacino VO
Metronidazol EV

Caso Clnico 2
Mujer de 35 aos con
cuadro de 2 das de
puntada de costado en
base derecha, fiebre
hasta 38 C, tos y
expectoracin
mucopurulenta. Sin
dificultad respiratoria.
Hemodinamia estable.
Saturacin 95 % con aire
ambiental.
Gram de expectoracin:
Diplococos gram (+)

Caso Clnico 2:
Tratamiento antibitico
a.
b.
c.
d.

Penicilina EV
Claritromicina VO
Gentamicina EV
Vancomicina EV

Caso Clnico 4
Mujer de 50 aos, con
baja de peso, fiebre y
sudoracin nocturna
por 1 mes. Consulta por
hemoptisis.

Caso Clnico 4:
Tratamiento antibitico
a. Isoniazida por 6 meses
b. Isoniazida + Rifampicina por 6 meses
c. Isoniazida+ Rifampicina +
Pirazinamida + Etambutol por 2
meses, luego Isoniazida/Rifampicina
bisemanal por 4 meses
d. Etambutol + Pirazinamida por 6
meses

Caso Clnico 5
Nio de 10 aos con
lesin de antebrazo
de 1 cm compatible
con furnculo.
Cultivo: S. aureus

Caso Clnico 5:
Tratamiento antibitico
a.
b.
c.
d.

Cefazolina EV
Cloxacilina VO
Curaciones y antispticos tpicos
Ciprofloxacino VO

MUCHAS GRACIAS