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programaregionaldecuidadospaliativos

Título

GuíaClínica.UsoyrecomendacionesdelaVíaSubcutáneaenCuidadosPaliativos

Autores(elaboración)

MaríadelPilarRuízMárquez

Autores(gruporevisor)

MiguelÁngelCuervoPinna;MiguelÁngelSánchezCorreas;RaúlSánchezPosada;

MaríaPazVarillasLópez;PatriciaHernándezGarcía;PalomaEncinasMartínez;

MilagrosCobiánPrieto

Autores(gruponominal)

RafaelMotaVargas;MaríaSolanoPallero

Edita

ObservatorioRegionaldeCuidadosPaliativosdeExtremadura

(JuntadeExtremadura,ServicioExtremeñodeSalud-FundeSalud)

DepósitoLegalCC-169-201

Ejemplares3.000

EdiciónDiciembre2010

ProyectoGráfico

JesúsBurgosBerzosa

jesusburgosberzosa@gmail.com

Imprime

ArtesGráficasBataneroS.L.

www.agbatanero.com

“Esteproyectohasidofinanciadoacargodelosfondosparalasestrategias2010del

MinisteriodeSanidadyPolíticaSocialquefueronaprobadosenelCISNSdefecha

10.02.2010,comoapoyoalaimplementacióndelaestrategiadeCuidadosPaliativos”

NuestroespecialagradecimientoalosfarmaceuticosdeloshospitalesdeLlerenay

Zafraporsubuenadisponibilidadycolaboración

NuestroespecialagradecimientoalosfarmaceuticosdeloshospitalesdeLlerenay Zafraporsubuenadisponibilidadycolaboración
NuestroespecialagradecimientoalosfarmaceuticosdeloshospitalesdeLlerenay Zafraporsubuenadisponibilidadycolaboración

usosyrecomendacionesdela

víasubcutáneaencuidadospaliativos

ediciónoriginal

ediciónoriginal

autores.

mªdelpilarruizmarquez

Joaquinarosado

responsables

EnfermeradelEquipodeCuidadosPaliativosdeLlerena-

EnfermeradelEquipodeCuidadosPaliativosdeElvas

elaboración

Zafra

 

cristinagalvão

 

mªeulaliaalonsoprado

MédicodelaEquipaComunitáriadeSuporteemCuidados

EnfermeradelequipodecuidadospaliativosdeDonBenito-

PaliativosdeBeja-Serpa,ConsultoradeCuidadosPaliativos

VillanuevadelaSerena

delaARSAlentejo

grupo

raúlsánchezposado

edición

AdministraçaoRegionaldeSaúdedoAlentejo,I.P.

corrector

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeCoria

RuadoCicioso,18.Apartado20277001-901Évora

teresagaleamarín

concepción

ServicioExtremeñodeSalud.Consejeríade

EnfermeradelEquipodeCuidadosPaliativosdeCáceres

gráfica

SanidadyDependencia.JuntadeExtremadura/

 

FundaciónparalaFormacióneInvestigacióndelos

 

esthermartínmolpeceres

profesionalesdelaSaluddeExtremadura

PsicólogadelEquipodeCuidadosPaliativosdeCáceres

(FUNDESALUD).

pazvarillaslópez

impresión

DianaLitográficadoAlentejo

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdePlasencia

 

ejemplares

1150

 

patriciaHernándezgarcía

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeMérida

isbn

978-989-95662-4-8

miguelángelsánchezcorreas

dep.legal

283645/08

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeBadajoz

 

Fechaedición

Septiembrede2008

 

noemígálvezsánchez

EnfermeradelEquipodeCuidadosPaliativosde

local

Évora

NavalmoraldelaMata

primerarevisión

primerarevisión

autores.

mªdelpilarruizmárquez

milagroscobiánprieto

responsables

EnfermeradelEquipodeCuidadosPaliativosdeLlerena-

MédicodelEquipodeAtenciónPsicosocialde“LaCaixa”

elaboración

Zafra

enExtremadura

 

ángelantoniocasteloluque

grupo

palomaencinasmartínez

FarmacéuticodelHospitaldeLlerena-Zafra

corrector

PsicólogadelEquipodeCuidadosPaliativosdeLlerena-

Zafra.AsociaciónOncológicaExtremeña

 

gruponominal

rafaelmotavargas

miguelángelsánchezcorreas

deapoyo

CoordinadordelProgramaRegionaldeCuidadosPaliativos

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeBadajoz

deExtremadura

raúlsánchezposada

maríasolanopallero

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeCoria

TécnicodeInvestigaciónygestióndeproyectosdelObser-

vatorioRegionaldeCuidadosPaliativosdeExtremadura

maríapazvarillaslópez

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdePlasencia

 

declaración

“Esteproyectohasidofinanciadoacargodelos

miguelángelcuervopinna

deintereses

fondosparalasestrategias2010delMinisteriode

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeBadajoz

SanidadyPolíticaSocialquefueronaprobadosen

elCISNSdefecha10.02.2010,comoapoyoalaim-

teresagaleamarín

plementacióndelaestrategiadeCuidados

EnfermeradelEquipodeCuidadosPaliativosdeCáceres

Paliativos”

maríadelcarmenlópezdeayala

PsicólogadelEquipodeCuidadosPaliativosdeCáceres

agradecimientos

Nuestroespecialagradecimientoalosfarmacéuti-

patriciaHernándezgarcía

MédicodelEquipodeCuidadosPaliativosdeMérida

cosdelosHospitalesdeLlerenayZafraporsubue-

nadisponibilidadycolaboración.

índice

 

índice

 

14

s.0 Introducción

46

s.5 ModosdeAdministración

18

s.1 AlcanceyObjetivos

50

s.6 Infusores

 

22

s.2 MaterialyMétodo

 

50

 

InfusoresMonousooElastoméricos

30

s.3 Recomendaciones

 

51

 

InfusoresMecánicos

30

 

IndicacionesyContraindicaciones

52

CuidadosdelInfusor

32

VentajaseInconvenientes

 

58

s.7 Medicaciónutilizada

34

 

R1.-Encasodedolor

 

59

 

FármacosdeUsoFrecuenteporVíaSC

35

R2.-Minimizarlaaparaciónde

reaccioneslocales

 

Midazolam,BromurodeButilescopolamina,

 

Haloperidol,CloruroMórfico,

Metoclopramida,Dexametasona,Ketorolaco,

38

s.4 Técnicasdemanejo

 

Diclofenaco,Metadona,Tramadol

38

 

Materialnecesario

65

FármacosdeUsoOcasionalporVíaSC.

40

Zonasdepunción

 

Levomepromacina,Clonacepan,

 

Ondansetrón,Granisetrón,Ranitidina,

42

 

Técnica

 

Omeprazol,Octreotida,Furosemida,

 

Fentanillo,Calcitonina,Antibióticas,

44

 

Cuidadosposterioresalapunción

 

Hialurodinasa,BromurodeMetilnaltrexona

índice

75

FármacosdeusonorecomendadoporVíaSC.

Diacepam,Antibióticos,Metamizol,

Diacepam,Antibióticos,Metamizol,

Clorpromacina,Fenorbarbital

78

s.8 Estabilidaddelasmezclas

82

s.9 Hipodermoclisis

92

s.10 Principalesnecesidades,dificultadesyperspectiva delosfamiliarescomoadministradoresdela medicaciónendomicilio

100

s.11 Bibliografía

108

s.12 Bibliografía1ªRevisión

s.0 introducción
s.0
introducción

14

15

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.0

introducción

s.0

introducción

La vía subcutánea es una técnica de fácil aplicación en el domicilio. Facilitaelusodemedicamentosparaelcontroldesíntomas,alavez quemejoralacalidaddevidadelpaciente,objetivoprimordialenlos pacientes en situación terminal (PST). Precisamente esta ventaja, la deltratamientoendomicilio,esfundamentalparalosPST,yaqueles permitiríapermanecerencasa,conmayorautonomíayrodeadosde

lossuyos.Segúndiversasencuestaseldeseodelamayoríadelospa-

cientes(entreun50yun70%),esfallecerensudomicilio 1 .

Laverdaderarevoluciónenestetipodedispositivosvinodadaporun

modeloaustralianoreductordeflujo,muchomássencilloyligero,lla-

madoSpringfusor,deampliousoaúnennuestrosdías 4 .

Desdeentonceshastaelmomentoactual,hansurgidootrosmodelos degranutilidad,comoelInyectordeEdmonton 5 .

Lavíadeelecciónparalaadministracióndefármacossiempredebe

serlavíaoral.Solamentecuandoéstafueraimpracticablehabríaque

FueAlexanderWood,unmédicodeEdimburgo,quienintuyóquese- valorarotrasformasdeadministración.Dehecho,esconocidoqueen

ría eficaz inocular la medicación a través de una aguja en el tejido

subcutáneo.Nacióasíeltérminoinyecciónsubcutánea.Podemosde- tesprecisanunavíaalternativaalaoral 6 .

cirqueestatécnicaeraelprincipalsosténdelaprácticamédicahacia mediados del siglo XX, cuando la terapia endovenosa comenzaba a serunarealidad.

Lavíasubcutáneahadesertenidasiempreencuentaenestoscasos.

Presentapocascomplicacionesyalavezescómoda,tantoparaelpa-

algúnmomentodesuevolución,entreun60yun80%delospacien-

ciente como para la familia. Existen otras alternativas, aunque con Sobrelos70,sinembargo,aparecióunrenovadointerésporlavíasub- ciertosinconvenientes.Encuantoalasvíasrectalylasublingual,hay

cutáneacuando,enelHospitalInfantildeBoston,RichardPropperysu

equipoencontraronquelamedicaciónqueellosutilizabanenlatalase- cepam),ademásconunabiodisponibilidadmuyvariable.Enlavíain-

miainfantilerataneficazaplicadaporvíasubcutáneacomoporvíaen-

dovenosa,ofreciendolaposibilidaddetrataralniñoencasa 2,3 .

liarioyaqueprecisadepersonaladiestradoparasumanejo.Además,

vamenteirregular.Lavíaintravenosanoesútilenelcontroldomici-

tramuscular,lapunciónresultamásdolorosaylaabsorciónesrelati-

pocosfármacosadministrableseficazmenteporellas(diacepam,lora-

Deaquísepasóalabúsquedadeunartefactocapazdeadministrar

talesinfusiones.FuelapediatraBernardetteModellenLondresquien

encargósudiseñoaMartinWright,medicoyentusiastadelaingenie-

ría. El prototipo, conocido actualmente como infusor Graseby, co-

menzóaproducirseen1976.Suinventorpensóquesudispositivose-

ríadegranutilidadeneltratamientodeldolorenpacientesconen-

fermedadterminal.Undiscípulo,PatrickRussellintrodujoen1979el

prototipoenelStChristopher´sHospiceparaaquellospacientesque eranincapacesdetomarlamedicaciónoral 3 .

lascomplicacionessonfrecuentesyconsuusodisminuyelaautono-

míadelpaciente.

s.1 alcanceyobJetivos
s.1
alcanceyobJetivos

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

18

s.1

alcanceyobJetivos

s.1

alcanceyobJetivos

poblaciónalaquevadirigida

Ésta guía está especialmente dirigida a médicos y enfermeras de

atención primaria y especializada, con responsabilidad frecuente en elmanejodepacientesenfaseterminal.Suutilidadesparticularmente

relevanteeneltratamientodomiciliario,porloqueesunobjetivofun-

damentalladifusióndeestetextoentrelosprofesionalessanitarios.

Delaaplicacióndelosprincipiosyrecomendacionesdeestaguía,se

benefician especialmente los pacientes (que obtendrán mayor con-

fort)yloscuidadores(querecibiránadiestramientoprofesionalypo-

dránformarpartedeestaformaenlaatenciónasusfamiliares).

objetivos

Estaguíaderecomendacionesintentaresolverlassiguientescuestio-

nes,habitualesenlaatenciónalospacientesensituaciónterminal.

¿cuáles son las principales indicaciones y contraindicaciones de la técnica?

¿Quéventajaseinconvenientespresentaelmanejodelavíasubcu-

tánea?

¿cómosonlastécnicasdelmanejo,lasformasymodelosdeadmi-

nistración?

autoría

¿cuálessonlascomplicacionesderivadasdesuuso?

Laelaboracióndeestaguíaestápromovidayejecutadaenelsenodel

grupodetratamientosdelProgramaRegionaldeCuidadosPaliativosde

Extremadura(PRCPEx)delServicioExtremeñodeSalud(SES).Dichogru- ¿cómoeslatécnicadehidrataciónatravésdelavíasubcutánea?

poestácompuestoporprofesionalesdetodoslosEquiposdeCuidados

PaliativosdelSES,cuyoprincipalobjetivoesseleccionarydifundirlame- ¿Quéfuentesdeinformaciónpuedenconsultarse?

jorevidenciadisponibleconlafinalidaddequeéstaseaaplicadaenel

¿Quéfármacossonadministrablesporvíasubcutánea?

19

manejodelospacientesenfaseterminalysusfamiliaresdeformauni-

¿cuálessonlasprincipalesnecesidadesyperspectivasdelosfami-

formeentodalaregión.

liarescomousuariosdeestavíaendomicilio?

criteriosdecalidad

Los criterios de calidad se han hecho siguiendo la metodología AGREE 7 .

s.2 materialymétodo
s.2
materialymétodo

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

22

s.2

materialymétodo

Paralaelaboracióndeestaguíasehanpuestoenmarcha3estrategias:

1.- En primer lugar el grupo redactor, con apoyo de personal de in- vestigación, se encargó de la búsqueda bibliográfica y de la elaboracióndeuntextoborradorinicial.

2.- En segundo lugar, un grupo nominal de 5 personas, incluidas las dos redactoras, validó cada fuente y recomendación, y realizó una primerarevisión.

3.- En tercer lugar, un grupo corrector, constituido por el grupo de tratamientosdelPRCPEx,realizóunasegundarevisión,aportandolas correccionesoportunas.

Encuantoalareediciónyactualizacióndelaguía,estosfueronlospasos

aseguir:

a.- La responsable de la elaboración, actualizó la búsqueda biblio- gráfica,seleccionólosnuevosartículosaincluirenlaguíayelaboró untextoborradorinicial.

b.- Ensegundolugar,elgrupodetratamientosdelPRCPEx,seencargó

derevisareltextoyhaceraportacionessostenidasporevidenciacien-

tífica. Las aportaciones validadas, pasaron a formar parte del texto inicial.

c.-EntercerlugardesdeelObservatorioRegionaldeCuidadosPaliativos,

segestionóelprocesodeediciónyseestablecióunplandedifusióndel

documentoconsensuadoconelgrupodetratamientosdelPRCPEx.

s.2

materialymétodo

23

Enlarevisiónbibliográficainicial,serealizóunabúsquedasistemática

delaliteraturaen3fuentesdedatosdiferentes:

a.-Basesdedatoselectrónicasprimarias.

b.-Revisiónmanualdelaliteratura.

c.-Literaturagris.

Delasbasesdedatoselectrónicasprimarias,puedenobtenerseprin-

cipalmentelosartículosoriginalesyrevisionessistemáticasmásrele-

vantes.Estabúsquedaestuvoenfocadaalarecogidadelainforma-

ciónrelativaafármacos.

Las bases de datos elegidas fueron Medline (Pubmed), Shaare Zedek

CancerPainyPalliativeCareReferenceDatabase(basededatosdeinfor-

maciónespecíficadeCuidadosPaliativos)yelÍndiceMédicoEspañoldel

SistemadeInformacióndelasBasesdeDatosCSIC.

Lostérminosycriteriosdebúsquedacientíficaseestablecieronsiguien-

dola tabla 1.

La Revisión Manual de la literatura, se realizó en libros específicos de Cuidados Paliativos y guiones de revistas no indexadas (Medicina Paliativa,EuropeanJournalofPalliativeCareyProgressinPalliativeCare,

años2001-2007).

Porúltimo,setuvoencuentatodoaqueltipodedocumentacióncarac-

terizadacomoliteraturagris,(informesdeinvestigación,documentosde

trabajo,congresos,jornadas,reuniones,etc)paraelloseutilizaronherra-

mientascomoISIProceedings(ISIWebofKnowledge),Caresearch(espe-

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

24

s.2

materialymétodo

   

medline

Shaare Zedek Cancer Pain y Palliative Care Reference Database

ime

 

Téminos de

   

Resultados de

 

Artículos Seleccionados para la Revisión

la Búsqueda

Límites

la Búsqueda

 

2001to

       

Subcutaneousroute

2007

6.516

9

4

Subcutaneousrouteand

2001to

       

complications

2007

20

1

Compatibilitydrugsand

         

infusionsolutionsand

5

3

subcutaneousroute

Subcutaneousdrugs

   

3(2001-2007)

3

1

 

2001to

       

Hypodermoclysis

2007

17

14

Clonazepamand

         

subcutaneousroute

8

4(2001-2007)

4

1

Lorazepamand

 

3

   

2

subcutaneousroute

Famotidineand

         

subcutaneousinfusions

5

Subcutaneousfurosemide

Title

2

   

1

Hyaluronidase

   

6

6

2

 

2001to

       

Subcutaneousomeprazole

2007

10

2(2001-2007)

2

2

Víasubcutáneaencuidados

         

paliativos

10

9

Tabla 1. Criterios de búsqueda (citado el 16 de febrero de 2007)

s.2

materialymétodo

25

cífica de cuidados paliativos), y el Banco de Archivos de la Sociedad EspañoladeCuidadosPaliativos(SECPAL).

Enbaseaestabúsqueda,seseleccionaronprincipalmentelosartículos conlamayorsolidezcientíficaposibledeacuerdoalaclasificaciónde nivelesdeevidenciadelaagenciadepolíticasanitariaeinvestigación

(AgencyforHealthPolicyandResearch),delosEstadosUnidos.(Tabla

2)EstasrecomendacioneshansidousadaspreviamenteenEspañaen

CuidadosPaliativos 8 .

Elnúmerodedocumentosseleccionadostraslasdiversasfasesfuede

38:8atravésdelarevisiónenbasesdedatoselectrónicas,4enlare-

visiónmanualderevistas,7documentosrecogidosenlosarchivosde

laSECPALquehacenreferenciaacomunicacionesoralesyescritas,8

referenciasencontradasenlibrosdeMedicinaPaliativay11artículos

citados en otras revistas. Se añadió el nivel de evidencia correspon-

diente a cada cita bibliográfica. Se estableció un método cualitativo

paralaredacciónytomadedecisionesdelaguíaporelqueseesta-

blecieronlostresgruposdetrabajo(gruporedactor,gruponominaly

grupocorrector)antescitados.

Laestrategiadebúsquedaparala1ªactualizaciónbibliográficafuela

siguiente:

1.-BúsquedaenPubmedactualizadaa30deNoviembrede2010,con

los criterios: (("Palliative Care"[MeSH] or "Terminal Care"[MeSH] or

"Hospice Care"[MeSH] OR "Hospices"[MeSH])) and (subcutaneous

routeORhypodermoclysis))limitadaalos3últimosaños(2007-2010).

2.- Revisión Manual de la literatura, a partir de guiones de revistas específicasdecuidadospaliativosindexadasynoindexadas(Palliative

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

26

s.2

materialymétodo

Medicine, Journal of pain and Symptom management, Journal of PalliativeMedicine,InternationalJournalofPalliativeNursing,Journal of Palliative Care, Supportive Care in Cancer, Medicina Paliativa) y otras guías de práctica clínica (guías de Glasgow y la Guía de PrescripciónTerapéuticadelMinisterio).

3.- Búsqueda de literatura gris, (informes de investigación, fichas técnicasdemedicamentos,congresos,jornadas,bancodearchivosde sociedadescientíficas,páginawebdelasagenciasespañolayeuropea demedicamentosyproductossanitarios).

Deestabúsquedaseseleccionanyseincluyenfinalmentelossiguien-

tes documentos: 14 artículos científicos, 2 guías para el uso de medicación subcutánea de NHS Greater Glasgow, la Guía de Prescripción Terapéutica del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (edición de 18 de Junio de 2008) y la ficha técnica del medicamento Relistor (a partir de la web de la agencia europea del medicamentowww.ema.europa.eu).

s.2

materialymétodo

27

categoríadelasevidenciasygradosderecomendación propuestosporla AGENCY FOR HEALTH POLICY AND RESEARCH (ee.uu.)

a.-Serequierealmenosunestudioaleatorizadocontroladocomoparte

delaliteraturadebuenacalidadyconsistentequeapoyaesarecomenda-

ciónenparticular(nivelesdeevidenciaIAyIB).

b.-Serequiereladisponibilidaddeestudiosclínicoscorrectamentereali-

zados,peronoestudiosclínicosaleatorizadossobreeltemadelareco-

mendación(nivelesdeevidenciaIIA,IIByIII).

c.-Serequierenevidenciasobtenidasdeinformesodictámenesdecomi-

tésdeexpertosy/odelasexperienciasclínicasdeautoridadesrespeta-

das.Indicalaausenciadeestudiosclínicosdirectamenteaplicablesde

buenacalidad(niveldeevidenciaIV).

categoríadeevidencias

ia

Evidenciasdemeta-análisisdeestudiosaleatorizadoscontrolados.

ib

Evidenciasdealmenosunestudioaleatorizadocontrolado.

iia

Evidenciasdealmenosunestudiocontroladosinaleatorización.

iib

Evidenciasdealmenosotrotipodeestudiocuasi-experimental.

iii

Evidenciasdeestudiosdescriptivosnoexperimentales,comoestudios

comparativos,estudiosdecorrelaciónyestudiosdecasosycontroles.

iv

Evidenciasdeinformesodictámenesdecomitésdeexpertosode

lasexperienciasclínicasdeautoridadesrespetadasodeambasfuentes

***

Revisionessistemáticasymeta-análisis.Estudiosaleatorizadoscontrolados.

**

Otrosestudiosnorandomizados,cuasi-experimentales,descriptivos

(comparativos,correlación),casos-control,cohortes.

*

Informesodictámenesdecomitésdeexpertosodelasexperiencias

clínicasdeautoridadesrespetadas.

Capítulodelibro.

>

Guíasclínicas,otrosdocumentos.

Tabla 2. Categoría de las evidencias y grados de recomendación propuestos por la Agency for Health Policy and Research (EE.UU.)

s.3 recomendaciones
s.3
recomendaciones

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

30

s.3

recomendaciones

iii.1:indicacionesycontradiccionesdelavíasubcutánea

Indicaciones 9,10,11

1.-DisfagiaseverauOdinofagia 12,13 .

2.-Síndromedeobstrucciónintestinal 12 .

3.-Incapacidadparacontroldesíntomasporotravía 13 .

s.3

recomendaciones

31

situaciónsocialnoadecuadaaltratamientodomiciliario.

2.-Anasarca.Edemasevero 12,16 .

3.-Alteracionesdelacoagulaciónotrombocitopenia 16 .

4.-Hipoperfusiónperiférica,incluyendosituacionesdeshock 10,12 .

5.-Alteracioneslocales:

4.-Sedación,coma,confusiónoalteracióndelniveldeconciencia

a.- Radiodermitis o zonas donde se este administrando

engeneral 12 .

RDT 17 .

5.-Agonía 12,13 .

b.-Zonasinfiltradasporeltumoroconpérdidadecon-

6.-Nauseasyvómitosincoerciblesypersistentes.

7.- Fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas, sobretodo las que se encuentran a nivel de intestino delgado ya que a esta alturaseabsorbenlamayoríadelosfármacos 14 .

8.- Megadosis orales o dudas acerca del cumplimiento de la medicaciónporvíaoral 12,15 .Engeneralesunabuenaopciónenel casodepacientespococumplidores.

9.-Debilidadextrema 12 .

Contraindicacionesrelativas

1.- Mala adaptación del paciente, claudicación familiar o

tinuidad 17 .

c.-Zonassometidasacirugíaradicalcomoelcasodelas mastectomias,almenosmientraspersistelainduración deltejido 17 .

d.-Infeccionesderepeticiónenelpuntodeinserción.

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

32

s.3

recomendaciones

iii.2:ventajaseiconvenientesdelavíasubcutánea

Ventajas

Lasventajasdelavíasubcutáneafrentealaintramuscularsonnotorias 18 :

1.- Menor riesgo de formación de hematomas al ser un tejido menosvascularizado.

2.-Menorprobabilidaddelesionesnerviosas.

3.-Menorcalibredelaagujautilizadaparatejidosubcutáneo,lo

quehacelapunciónmenosdolorosa.

4.-Absorciónmáslentaloquepermiteunacoberturacontinuade

lamedicaciónaunquelaadministraciónseaintermitente.

Engeneral,podemosdecirque 10 :

a.-Esunatécnicapocoagresiva,defácilacceso.

b.-Esdefácilutilizaciónysegura,conbuenaaceptaciónporpartede lafamiliayelpaciente,consideradaunatécnicasencilla 13,16,19 .

c.-Aseguralaabsorcióndelamedicación.

d.-Puededurarvariosdíasinclusosemanas,evitandopinchazosre-

petidos 2 .

e.-Noprecisaingresohospitalario.

s.3

recomendaciones

f.-Daautonomíaymovilidadalpaciente.

33

g.-Tienemenosefectossecundariosquelavíaendovenosa.

h.-Esmáscómodaparalospacientes.

i.-Permitelaadministracióndesueroterapia(hipodermoclisisde500

a 1500 ml/día por cada vía, hasta 3000 ml/día con dos vías diferentes).

j.-Permitecombinacionesfarmacológicaseninfusores 11,19 .

k.-Quelaabsorcióndelosfármacosporestavíatardaenconseguir picosenplasmadeunamediadeentre15y30´ (46) .

l.- Conestavíaevitamoselpasopormetabolismohepático 46 .

m.-Sentimientodeutilidadporpartedelosfamiliaresdelpacienteal serellosmismoslosqueadministranelfármaco 46 .

InconvenientesyComplicaciones 16

1.-Desconexiónenlazonadepunción 13 .

2.- Reacciones locales: entre ellas destacan enrojecimiento, ne- crosis 17 , crepitación, induración (suele ser una de las más fre- cuentes) 2,13,15 absceso,calor,dolor,hematomayreflujo.

3.- Salida accidental de la vía (segunda en frecuencia de apa- rición) 15 .

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

34

s.3

recomendaciones

4.-Reacciónadversaalmaterialoalamedicación.

Esimportanteconocercuálessonlascausasporlasquepuedepreci-

sarseadelantarelcambiodelugardepunción(Tabla 3) 20 .

causasdecambiodelugardepunción

salidaaccidental

59%

Hematoma

5%

Fuga

5%

eritema

12%

Hemorragia

3%

infección

1%

noespecificado

15%

Tabla 3. Causas de cambio de lugar de punción

recomendaciónnº1

encasodedolor 18

1.-DescartarInfección

2.-Disminuirelvolumendeinyección 21 .

3.-Disminuirlavelocidaddeinyección.

s.3

recomendaciones

35

recomendaciónnº2

paraminimizarlaaparicióndereaccioneslocales

1.-Procederigualqueenlarecomendaciónnº1(encasodedolor).

2.-Disminuirelnúmerodefármacosamezclarorepartirlosenvíasdiferen-

tes 2,10 .

3.-Utilizarsuerofisiológicoal0,9%comodiluyentedeelección,siemprey

cuandonoestécontraindicado 2 .

4.-Asegurarsedequelaagujanoestémuysuperficial 10 .

5.- Respecto a las agujas, aunque son algo más costosas, existe cierto acuerdo acerca de la menor frecuencia de reacciones locales con las de TeflónoVialon 21 .EnconcretolasdeVialontienenlaventajaañadidadeque evitanpinchazosaccidentalesalosprofesionalesysonpreferidasporéstos yporlospacientes 22,23 .

6.-Seleccionarellugardepunciónteniendoencuentalascaracterísticas

decadapacienteyespecialmentesuestadonutricional(estadodelapiel, cantidadsuficientedegrasacorporal),mental(siestáconfusoespreferible usarlazonaescapular)ysunecesidaddemovilidad 2 .

7.-Revisarregularmenteellugardepunciónyconsiderarlaregularidadde

loscambiossipresentanreaccioneslocalespersistentes 2,21 .

8.-Revisarlaevidenciaexistenterespectoalusodedrogasporvíasubcu-

tánea.

9.-Usarmayordilución 2,10 .

10.- Evitarlas drogas más irritantes (Levopromacina,Clorpromacina yMeta- dona),yusarotrasalternativas.Sinofueraposible,utilizarmayordilución yevitarmezclas.

11.-Cambiarlavíadeadministracióndelasdrogasmásirritantes 10 .

12.-NousarDexametasonaconlaintenciónexclusivadedisminuirlasreac-

prcpex VíaSubcutánea

36

s.3

recomendaciones

cioneslocales,yaque 2,17 :

-Ladosishabitualmenteempleadaparaestefin(1mg)escapazde

producirefectosanivelsistémico.

-Esunasustanciaalcalinaquetiendeareaccionarconcualquierso-

luciónácida.

-PrecipitaconungrannúmerodesustanciascomoelHaloperidol.

13.-Podemosincrementarlavelocidaddeabsorciónlocaldelfármacome-

diante:

-Masajes

-Hialuronidasa

-Calorlocal

Opodemosdisminuirlamediante:

-Elusodevasoconstrictores

-Fríolocal

14.-Engeneralsonmenosirritanteslasolucionesneutrasoisotónicas,las

oleosastiendenaabscesificarseylasdemayorpesomolecularomáscon-

centradassonmásirritantes 46 .

s.4 técnicasdemaneJo
s.4
técnicasdemaneJo

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.4

técnicasdemaneJo

38 iv.1.materialnecesario

-guantes.

-palomillametálica(fig. 1):deTeflónoCatéterdeVialón.Enelcaso

delasmetálicasserecomiendaundiámetro23ó25G(paramedica-

ciónohipodermoclisis) 16 .EnelcasodelasdeTeflón,serecomienda

undiámetrode24G(aunqueenflujossuperioresa30-50cc/hora

tiendeaextravasarseuobstruirse) 9 ,paralascánulasdeVialón(fig. 2) einfusoresserecomiendaeldiámetrocomomínimode24G, aunque lo habitual es el uso de 22 G (en las últimas guías aparecidas dan preferencia a este tamaño desechando otros) 47,48 oincluso20G 2 .

-gasas.

-soluciónantiséptica.

- Steri-strip,parafijarlasalasdelapalomilla.

-apósitotransparente(igualquelosusadosparalasvíasEV).

-infusor,siseprecisa.

Enunfuturoquizáscabríaplantearselautilizacióndenuevoscatéteres deinfusiónmásespecíficosymejoradaptadosparaelusoconcretopor estavía.Quizásbuscandomayorautonomíadelpacienteylafamilia, dispositivosdefácilinserción.Productos,comodeterminadossetsde infusiónqueyaestánenelmercado, conunaplicadorparainsertarel

catétersinningúnriesgo,coneltubodeconexión,capazdegiraralre-

dedordelaaguja,loquedisminuiríanotablementeelriesgodesalida accidental 49,50 (fig. 3)(materialnodisponibleenEspaña).

s.4

técnicasdemaneJo

TuboFlexible Alas Agujarígidaycorta
TuboFlexible
Alas
Agujarígidaycorta

Conexión

Fig. 1.Palomilla metálica

Agujarígidaycorta Conexión Fig. 1.Palomilla metálica Fig. 2. Catéteres de Vialon de entrada doble y sencilla

Fig. 2. Catéteres de Vialon de entrada doble y sencilla

Fig. 1.Palomilla metálica Fig. 2. Catéteres de Vialon de entrada doble y sencilla Fig. 3. Set

Fig. 3. Set de Autoinserción

39

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.4

técnicasdemaneJo

40 iv.2.zonadepunción 9

En los artículos revisados, se ha podido constatar que los espacios elegidosparalainsercióndelaagujaSCsonloshabitualmenteusados comozonasdeaccesoalespacioSC,porejemplo,cualquieradelos recomendadosparalaadministracióndeinsulina 20 (fig. 4).

Laszonasdepunciónmáshabitualesson:

s.4

técnicasdemaneJo

Loscambiosenellugardepunciónserecomiendanquesehagansi-

guiendounorden,enelsentidodelasagujasdelreloj.

41

La duración del lugar de punción, además de la zona seleccionada (Tabla 4) depende básicamente del tipo de palomilla (las de Teflón

duranunamediade11,9+-1,7díasfrentealasmetálicas5,3+-0,5

días) 16, 24 del tipo de fármaco administrado (más o menos irritante), volumenyfrecuenciadeaplicación 2 .

1.- Zona infraclavicular, evitando el tejido mamario. De elección

paracomodidaddelpacienteylafamilia,porsufacilidaddeac- sordelacapagrasadeltejido.Enpacientescaquécticossedebeevi-

tarlazonasubclaviculardondeeltejidograsoesmásfino,siendoel

abdomenunadelaszonasdeelecciónenestoscasos.

cesotantoparausocomoparavigilanciadelamisma.

Esrecomendablecomprobarqueenlazonaelegidahayunbuengro-

2.-Zonadeltoidea(noutilizableparahipodermoclisis).

3.-Cuadrantessuperioresdeabdomen,evitandolazonaperium-

bilical 9 ,einsertandolaagujalateralmenteparaevitarsensación depinchazoalpacientecuandosesienteoseacueste 16 ;caraan- teriordelosmuslos(sondepreferenciaparalahipodermoclisis,

sinembargo,paralainfusióndepequeñosvolúmenessonprefe-

ribleslasdosanteriores,porserdemejoraccesoycontrolpara

enfermosyfamiliares)

4.-Zonaescapular,sobretodoenpacientesconfusos 2,17 . También sepuedeutilizarparagrandesvolúmenes 13 .

Para la elección de la zona, se aconseja tener presente las posturas habitualesymovilidadindividualesdecadapaciente,evitandozonas depliegue,articulaciones 16 yprominenciasóseas.Serecomiendauti- lizarzonasmáscentrales,nodistales 17 .

lugardepunción

duraciónmedia/días

Pecho

6’9

ZonaDeltoidea

7’3

Escápula

7’2

Abdomen

6’6

Tabla 4. Duración del lugar de punción

7’3 Escápula 7’2 Abdomen 6’6 Tabla 4. Duración del lugar de punción Fig. 4. Zonas de

Fig. 4. Zonas de punción

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.4

técnicasdemaneJo

42 iv.3.técnica 16

Serecomiendaseguirlossiguientespasos:

1.- Explicar el procedimiento al paciente, responder a las dudas

quepuedansurgir(quées,cómofunciona,porquéhemosdeci-

didoutilizaréstavía,cuálessonsusventajasydesventajas)yob-

tenerelconsentimiento,almenosverbal 11 .

2.-Lavarselasmanosyprepararelequipoautilizar.

3.-Ponerseguantesdesechables.

4.-Elegirlazonadepunciónydesinfectarconantiséptico.Esperar

aqueestéseca.

5.-Tomarunpellizcogenerosoentreeldedoíndiceypulgar.

6.-Insertarlaagujaenlabasedelpellizco.Enelcasodelaspalo-

millasnometálicasnoserecomiendalapunciónconángulode

45 o ,debidoaqueesunaposiciónforzadadelcatéterytiendea

acodarse(conlasmetálicassehacíaestoparaevitarlapresiónde lasalasdelcatétersobrelapiel) 17 .

7.-Elbiselsedebeintroducirhaciaarriba(aunquealgunosautores

recomiendanqueseinsertehaciaabajocuandoseusenpalomillas

metálicasparahipodermoclisisyenenfermoscaquécticos).

8.-Sirefluyerasangre,cambiarlaagujayellugardeinserción 16 .

9.- Colocarunapósito,siendoaconsejablehacerunbucleconel

s.4

técnicasdemaneJo

sistemabajoelapósito,paraevitardesplazamientososalidasac-

cidentales 11 .

43

10.- Lavarcon0,5mldesuerotraslamedicación,enelcasode lasmetálicasy0,2enlasdeVialonyaque sepodríaperderparte deladosisdemedicacióneneltrayectodelsistema 47 .

11.- Registrar correctamente en la Historia Clínica toda la infor- mación relativa al procedimiento empleado (zona escogida, fe- chadepunción,complicaciones).

prcpex VíaSubcutánea

s.4

técnicasdemaneJo

44 iv.4.cuidadosposterioresalapunción

1.-Inspeccionarfrecuentementeellugardepunción,paradetec-

tarsignosdeinfección,irritaciónlocal,fugas,desconexionesosa-

lidaaccidental 16 ,enalgunasguíasaconsejancomprobarloalme- noscada72h 47,48 .

2.-Cambiardelugarcuandosesospecheunareduccióndelaab-

sorción,ocualquierreacciónlocal 16 .

3.- Si se usa exclusivamente para la infusión de dexametasona, cambiarlapalomillacadasietedías.Enelrestodeloscasoslavía puedepermanecerdurantemástiempo.

4.- Entrenar a la familia en el manejo de la vía, asegurándonos quelohagandelantedeunaenfermeraalmenoslaprimeravez, ydejandoinformaciónporescritotantoparalafamiliacomopara losequiposdeurgenciassinoestánentrenadosensuuso.

Encuantoaltratamientodedichasreaccioneslocalesunavezinstau-

radas,loshidrogeleshandemostradotantoaliviareldolorcomopro-

moverlacicatrización 2,17 .

s.5 modosdeadministración 12,15
s.5
modosdeadministración 12,15

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.5

modosdeadministración

Podemos considerar dos formas de administrar medicamentos por víasubcutánea,losbolosylainfusióncontinua,ydentrodeéstapor

46 gravedadopordiversosmodelosdebombas(Tabla 5).

bolo

a.- Se recomienda usar un volumen máximo de 2 ml que se co- rrespondeconellímitedetoleranciadelapiel(espreferibleusar menosvolumensifueraposible) 10,15 .

b.-Lavarlavíatraslaadministracióndecualquierfármacocon0,5

ml de suero fisiológico, en palomillas metálicas y de 0,2 en las otras,paragarantizarladosispautada 47 .

c.-Tenerencuentalatolerancialocaldelfármaco.

d.- Tener en cuenta la farmacocinética. Habitualmente el efecto vaaumentandoprogresivamentedesdeelmomentodelapunción hastaunnivelmáximo,yposteriormenteremitelentamente.

e.-Losbolossepuedenadministrardeformapuntualoperiódica 20 .

infusióncontinua

a.-Lavelocidadmáximadegoteoesde80ml/hora,aunquesere-

comiendaunritmode40-60ml/henloscasosdehidratación.

b.-En cuanto al volumen deinfusión defármacos en general se

recomiendanosuperarlos3ml/h(medianteinfusores).Algunos

s.5

modosdeadministración

autoresamplíanestemargenalos5-7cc/h 10,25 .

c.-Puedeseradministradaporgravedad,infusoresybombas.

47

d.- El volumen máximo aconsejable de perfusión (para hidrata-

ciónsubcutánea)esde1000a1500ml/24hporcadavía.

diFerenciasentreadministraciónenboloseinFusióncontinua

bolos

inFusióncontinua

Efecto discontinuo de los fárma- cos

Concentración del fármaco en plasmamásuniforme

Sólopermitepequeñosvolúmenes

Permitevolúmenesmásgrandes

Mejorefectoeneldoloragudo

Peorefectoendoloragudo

Mayornúmerodemanipulaciones

Evitamanipulaciones

Menorcoste

Costeelevado

Permitelaconfidencialidad

 

Noprecisadepersonaladiestrado

Posibilidad demezclardiferentes fármacos

Mayor libertad y autonomía del paciente

Menorautonomíadelpaciente

 

Mejor en tratamientos prolonga- dos

Tabla 5. Diferencias entre la administración en Bolos o mediante Infusión Continua

s.6 inFusores 11
s.6
inFusores 11

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

50

s.6

inFusores

s.6

inFusores

Aunqueexistenotrosdispositivos,endomiciliosondemayorusodos tiposdeinfusores:los“monousooelastoméricos” ylos“mecánicos”.

vi.1.infusoresmonousooelastoméricos

delainfusión).Enalgunosmodelosesposibleadministrarbolosadi-

cionalesdeunacantidadpredeterminada.

Paracalcularelvolumentotaldelinfusorseseguirálasiguientefór-

mula:

Elmásutilizadoeseldetipotravenol.Sondispositivosdesechables, ligerosycómodosparaelpaciente.Permitenmezclarmedicamentos.

Loshaydealto(entre240y275ml)ybajovolumen(de48a100ml).

Engeneral,constandelossiguienteselementos:

vt(ml)=Flujo(ml/h)x24hxnºdías*

*Teniendosiempreencuentalasinstruccionesdelfabricanterespec-

to a volumen residual, el diluyente empleado, y los factores que pu- dieranafectaralavelocidaddeinfusión.

1.-Carcasa,queprotegealreservorioyllevaimpresaunaescala,

paraelcontroldelvaciado.

Por norma general, el volumen de líquido calculado se conseguirá añadiendosuerofisiológicoalasumadelamedicaciónpautadapara elconjuntodelosdíasdeduracióndelinfusor.

2.-Reductordeflujooválvula:capilardecristaldediámetrode-

terminadoalfinaldeltubodeconexión.Debeestarencontacto

conlapielyaquelatemperaturadelamismainfluiráenlavelo-

cidaddeinfusión(poresemotivohayquetenerencuentalapo- vi.2.infusoresmecánicos

siblepresenciadefiebre).

3.-Tubodeconexión,queuneelreservorioconelconectortipo

luer-lock.

Funcionan mediante un mecanismo de resorte que ejerce una pre-

sión sobre la bolsa de medicación alojada dentro de la bomba. Su

principalventajaeslareutilización,yaqueúnicamentesondesecha-

bleslasbolsas.

4.-Reservorio:eselglobodondeseintroducelamedicación.

Enelcasodeusarfármacosfotosensibles(morfina,haloperidolyen

generaltodasaquellasampollasquevienenconcristaloscuro)espre-

cisoprotegerlosdelaluz.Loshayparatratamientosdehoras,díaso

detiempovariable(conlaposibilidaddecambiardeflujoalolargo

51

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.6

inFusores

vi.3.cuidadosdelinfusor

Serealizaránlassiguientesobservacionesycuidados.

1.-Examinar,explicaralafamiliaydiscutirtodaslasposibilidades,

52 previamente a la inserción del infusor. Es una buena opción en pacientespococumplidoresdeltratamiento 17 .

2.- Monitorizar al paciente, buscando signos de reducción de la eficaciadealgunosdelosfármacosquetieneindicados.

3.-Inspeccionaralmenosunavezaldíaqueelinfusorseestédes-

cargandocorrectamenteyquelavíaestáenbuenestado.

4.-Comenzarconlainfusión2horasantesdequeterminedeha-

cerefectolamedicaciónpautadapreviamente,siempreycuando

lossíntomasestuvieranbiencontrolados.Siporelcontrario,no

existiera control sintomático debe comenzarse de inmediato la

infusión,añadiendounadosisextrapreviaalaconexióndelinfu-

sor(equivalentea1/6deladosistotaldiaria) 11 .

5.-Nomodificarlamedicaciónunavezpuestoelinfusoryhasta

que se termine, ya que en ese caso se induciría a errores en la concentracióndelamezclaydelavelocidaddeinfusión 17 .

6.-Quealcargarlamedicacióndesdeampollasdecristal,peque-

ñas partículas de éstas se filtran en la mezcla. Podríamos evitar este problema utilizando filtros en las agujas o recipientes de plásticoparalamedicación 2,17 .

7.-Cambiaremosellugardeinserciónytodoelset.

s.6

inFusores

8.-Valoraremoseltratamientoconfármacosdiferentes.

9.-Usaremosunadiluciónmayor.

10.-Protegeremos la mezcla de la luz (existen muchos fármacos fotosensibles)yelcalor.

53

11.-Separaremoslamedicaciónendosinfusoresdiferentes.

recomendaciónnº3

cuidadosdelosinFusores

Cuandonoestemossegurosdequeunadeterminadamezclademedica-

mentoshasidousadaconanterioridad,deberíamos 10 :

a.-Serconscientesdelosriesgos.

b.-Remitirnosaexpertosofuentesfiablesdeevidenciacomo:

- Equipos de Cuidados Paliativos (el más cercano o de referencia para nuestraÁreadeSalud) -FarmacéuticosdelHospitaloCentrosdeinformaciónFarmacológica. -Libros:comolaúltimaedicióndelPalliativeMedicineHandbook 10 ;Palliative

CareFormulary;Thesyringedriverinpalliativecare(Dickman,1998),etc.

-Páginasweb,comowww.pallmed.netówww.palliativedrugs.com c.-Considerarelusodemásdeuninfusor. d.-Usarelmínimonúmerodefármacosenlamezcla,elmayornúmeroen lamezclaaumentaelriesgodeprecipitaciónyreduccióndesueficacia 2,17 . e.-Inspeccionarcuidadosamentelamezclaantesdeusarlabuscandosignos deprecipitaciónocristalización.

f.-Continuarlainspeccióndurantelainfusión(preferiblementecada4hen

lasprimeras24hsielpacienteestáingresadoydiariamentesiestáendo-

micilio) 11 .

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.6

inFusores

Lavaloracióndelusodelinfusorcomoopciónaelegirdebesermultidis-

ciplinarydebetenerenconsideraciónlaopinióndelospacientesyde

suscuidadores,asícomolaeleccióndelosfármacos,cuyasdosisdeben

serrevisadasadiario.

54 Unaincorrectafuncióndelinfusorpuedeconllevarlapérdidadeconfian-

zaporpartedelpacienteysuentorno.

Engeneralsehacennecesariasnuevasinvestigacionesparacaracterizar mejorlafarmacocinéticadelosdiferentesfármacosalseradministrados porvíasubcutáneayeldesarrollodenuevosinfusoresmássimplesyde mayoreficacia 26 .

Unanecesidadrecurrenteeslaformacióndetodoslosprofesionalesim-

plicadosenelcuidadodeestospacientesparaelcorrectomantenimien-

to,manejoysolucióndeproblemasrelacionadosconlavíasubcutánea 27 .

algoritmodeactuación. acciónsugeridaalproblemapresentado 47,48

 

nohaybuencontroldesíntomas

pc

(posiblecausa)

ComprobarqueelflujonosehainterrumpidoVg.hay(posiblecausa)

algunacristalización

Comprobarqueelinfusorfuncionacorrectamente.algunacristalización as (acciónsugerida) Reevaluarlossíntomasdelpaciente

as

(acciónsugerida)

Reevaluarlossíntomasdelpaciente(acciónsugerida)

Pedirunarevisiónporpartedelpaliativistaas (acciónsugerida) Reevaluarlossíntomasdelpaciente Colocarunanuevainfusiónutilizandounnuevosistema

Colocarunanuevainfusiónutilizandounnuevosistemaas (acciónsugerida) Reevaluarlossíntomasdelpaciente Pedirunarevisiónporpartedelpaliativista deinfusióncompleto

deinfusióncompleto

s.6

inFusores

 

irritaciónoalteracióndelapiel

pc

 
  Esdebidoalamedicaciónsubcutáneaadministrada

Esdebidoalamedicaciónsubcutáneaadministrada

as

as Comprobarquelamedicaciónhasidodiluidaconeldilu-

Comprobarquelamedicaciónhasidodiluidaconeldilu-

 

yentecorrectoparacadaunadeellas

 
  Enlaconcentracióncorrecta

Enlaconcentracióncorrecta

Volumencorrecto

Volumencorrecto

Recanalizar

Recanalizar

 

confusión,pupilaspuntiformes,agitaciónyfatiga,mo-

vimientosseminvoluntarios,alucinacionesvisualesy

auditivas,somnolencia,sueñosopesadillasmuyvivi-

das,tironesojalonesalaire,sacudidasmioclónicas,

sombrasenlaperiferiadelavisión.

pc

 
  Efectosadversosportoxicidadopióidea

Efectosadversosportoxicidadopióidea

Velocidaddeflujoincorrecta

Velocidaddeflujoincorrecta

Malfuncionamientodelabombadeinfusiónqueconlle-

Malfuncionamientodelabombadeinfusiónqueconlle-

 

vasobredosificación.

as

 
  Pararlainfusiónycontactarconelequipomedicopara

Pararlainfusiónycontactarconelequipomedicopara

 

revisióndelpaciente,dosisydrogasdeelección;dosifi-

carotrasdrogasalternativas,lasdosiscorrectasalivian

eldolorsinefectosadversos

 
  Asegurarunahidrataciónadecuada

Asegurarunahidrataciónadecuada

Lasedaciónpuedeserunaopciónhastaquelossínto-

Lasedaciónpuedeserunaopciónhastaquelossínto-

 

masseresuelvan

 

escapedellugardeinfusión.

pc

 
  Inflamacióndelazona

Inflamacióndelazona

as

 
  Recanalizarvía

Recanalizarvía

Cambiartodoelsetdeinfusión

Cambiartodoelsetdeinfusión

55

s.7 medicaciónutilizada encuidadospaliativos 11,28
s.7
medicaciónutilizada
encuidadospaliativos 11,28

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

s.7

medicaciónutilizada

Elpresentedocumentonoesunaguíadeprescripciónterapéutica,si- vii.1.Fármacosdeusofrecuenteporvíascencuidadospaliativos

nounaseriederecomendacionessobreelusodelavíasubcutánea.

Poresemotivo,alexponerlosfármacosnoshemoslimitadoadetallar

aquellasobservacionesquepudieranafectarasuusopordichavía,y

laspresentacionesexistentesenlaactualidadenelmercado.

midazolam

Observaciones:Medicamentodeusohospitalario.

Recomendamos la consulta adicional de la Guía de Prescripción

58 Terapéutica(GPT)delMinisteriodeSanidadyConsumo,delaño2006

ysuúltimarevisiónconfechadel18deJuniode2008,delaquehemos

tomadoloslistadosdepresentacionescomercialesdisponibles 2950 .

Noeshabitualquelasfichastécnicasoficialesdelosfármacoshagan

referenciaasuusoporvíaSC.Sinembargo,éstaeslavíarecomenda-

dacomoprimeraelecciónenCP,entrelasparenterales.Existeunes-

tudio(Cockshott,etal,NEJM1982)quesugiereque.lamayoríadelos

pacientesenrealidadrecibensumedicacióneneltejidosubcutáneo habiendosidoadministradasporvíaIM.Podríamosdeducirporese motivoque,salvoexcepciones,yenCP,podemosrecomendarparasu uso por vía SC cualquier fármaco del listado adjunto cuyo uso esté aprobadoparalavíaIM 18 .

Fotosensibilidad:No

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- dormicum(amp3ml):15mg,env5U;(amp5ml):5mg,env10U

2.- midazolam combino pharm (amp 10 ml): 50 mg, env 10U;

(amp3ml):15mb,env5U;(amp5ml):5mg,env10U

3.- midazolamgenfarma(amp 10 ml):50mg,env10U;(amp5

ml):5mg,env10U;(amp3ml):15mg,env5U

4.- midazolamges(amp 10 ml):50mg,env10U;(amp5ml):5

mg,env10U;(amp3ml):5mg,env5U

5.- midazolammayne(amp10ml)50mg,env10U;(amp3ml)15

mg,env10U;(amp5ml)5mg,env10U;(amp5ml)25mg;env10U

6.- midazolamsandoz(amp10ml)50mg,env10U;(amp3ml)

15mg,env5U;(amp5ml)5mg,env10U

7.- midazolamips(amp3ml):15mg,env5U

8.- midazolamnormon(amp10ml):50mg,env10U;(amp3ml):

15mg,env5U;(amp5ml):5mg,env10U

09.-midazolamsala(amp10ml):50mg,env10U;(amp3ml):15

mg,env5U;(amp5ml):5mg,env10U

10.-midazolamvegal(amp3ml)15mg,env5U;(amp5ml)5mg,

env10U

59

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

bromurodebutilescopolamina 10,30

Observaciones: Se debe administrar en dosis de entre 20 y 60 mg /24h 50

Fotosensibilidad:No

60 Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- buscapina(amp1ml):20mg,env6U

Haloperidol 18,30

Observaciones: Este fármaco precipita a concentraciones superiores o

igualesa1,25mg/mlsilomezclamosconN-butilbromurodehioscina(es

decirdosisde15mg/diadehaloperidoly30mgr/díadehioscinan-butil

bromuro) precipita 31,51 . En alguna literatura recomienda diluir siempre

conaguadestilada,yaquesielHaloperidolesadministradoaconcentra-

cionesaltas,tiendeaprecipitarconelsuerofisiológico.Seutilizaráprefe-

riblementeeninfusióncontinuade2,5a10mgr/24h 51,47,48

Fotosensibilidad:Sí

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- Haloperidoldecanesteve(amp1ml):5mg,env5U

cloruromórfico

s.7

medicaciónutilizada

tacióndelosvasossanguíneosporlaliberacióndehistamina.Eneste

casoserecomiendaadministrar25mgdehidrocortisonacomotrata-

mientosintomático 17 .Sedetectanconcentracionesplasmáticasalos 15minsimilaresalavíaEV 13 .

Fotosensibilidad:Sí

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- cloruromórficobraun(1%;amp1ml):10Mg,env1U/env10U;

(2%;amp2ml)20mg,env1U;(2%;amp2ml)20mgr,env10U

2.- morfinaserra(1%;amp1ml):10mg,env1U/env1OU.(2%;

amp1ml):20mg,env1U.

61

Nota : como analgesia por esta vía comentar, que en otros países donde su presentación parenteral esta comercializada, se está utili- zando también la Diamorfina (Clorhidrato de Diamorfina) con muy buena solubilidad y pudiéndose mezclar con otros fármacos de uso habitualencuidadospaliativos 50 .

metoclopramida

Observaciones: Para algunos pacientes es irritante 18, 32 . Presenta un granriesgodeprecipitación,porloqueserecomiendaadministrarlo aparte. Si se opta por mezclarlo, es conveniente hacer una dilución

previaeintroducirlametoclopramidaenprimerlugar.Sesueleadmi-

nistrarentre30y100mgrsisehaceeninfusióncontinua 10,50 .

Observaciones:avecespuedeproducirpruritoyaqueproducedila- Fotosensibilidad:No

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

s.7

medicaciónutilizada

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- primperam (amp2ml):10mg,env12U;(amp5ml)100mg,env6U

dexametasona

62 Observaciones:Esirritanteypuedecristalizarcuandosemezclacon otrosfármacos.Poresemotivoserecomiendaserinyectadaaparte. Comoexcepciónaestarecomendación,puedemezclarseconcloruro mórfico.Siseoptapormezclarlo,esconvenientehacerunadilución previa e introducir la dexametasona en primer lugar 10 . La inyección puedeserdolorosa,porloquehaderealizarselentamente.

Fotosensibilidad:Sí

Fotosensibilidad:No

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- algikey(amp1ml):30mg,env6U

2.- droal(amp1ml):30mg,env6U

3.- toradol(amp1ml):30mg,env6U

diclofenaco

Observaciones:Debeadministrarse(inclusoeninfusióncontinua)sin

mezclarconotrosfármacos.

Fotosensibilidad:No

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- dalamoninyectable(amp1,5ml):4mg,env6U;(amp2,5ml)

4mg,env10U

2.- Fortecortin (amp1ml):4mg,env3U;(amp5ml):40mg,env1U

Ketorolaco

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- diclofenacollorens(amp3ml):75mg,env6U

2.- diclofenacosandoz(amp3ml):75mg,env6U

3.- toradol(amp1ml):30mg,env6U

4.- dolotren(amp3ml):75mg,env6U

5.- voltaren(amp1ml):30mg,env6U

Observaciones:Irritantelocal.Noserecomiendasumezclaconhalo-

peridol, morfina, levopromacina ni midazolam 10 . Presenta un gran

riesgodeprecipitaciónporloqueserecomiendaadministrarloapar- metadona 2,9,33

te.Tampocoesrecomendablemantenerlainfusióncontinuadurante másdetressemanas,avecespuedeproducirseunlevesangradoen ellugardepunción 9 .EselAINEmejortoleradoporvíaSC 13 .

Observaciones:Aunqueestábiendocumentadalairritaciónquepro-

ducesuadministraciónSC 34 ,existentambiénreferenciasqueapoyan

63

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

suusoporvíaSC 35 .Elhechodequepuedacausarinflamaciónlocal, hacerecomendablerotarelpuntodeinserción 11 oaumentarladilu- ción.Algunosautoresrecomiendasuadministraciónenbolo 36 .

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- metasedin(amp1ml):0mg;env1U/env12U

64

tramadol 9,13,15,25,37

Fotosensibilidad:No

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- adolonta(amp2ml):100mg,env5U

2.- tralgiol(amp2ml):100mg,env5U

3.- tramadolastamedica(amp2ml):100mg,env5U

4.- tramadolbexal (amp2ml):100mg,env5U

5.- tramadolnormon (amp2ml):100mg,env5U

6.- tramadolratiopharm (amp2ml):100mg,env5U

s.7

medicaciónutilizada

vii.2.Fármacosdeusoocasionalporvíascencuidadospaliativos

levomepromacina

Observaciones:sueleproducirirritaciónenelpuntodeinfusión(aun-

quemenosquelaclorpromacina)porloqueserecomiendacambiar lavíafrecuentemente,cadapocosdíasy diluir siempre con suero fi- sológico lo más posible. La levomepromazina se administra en infu- sión subcutánea continua en dosis de 25-200 mg/24 h, aunque las menores de 5-25 mg/24 h pueden ser eficaces y provocar menos se- dación 2, 9, 10, 13, 30, ,47, 48, 50 . Algunos autores no desaconsejan su mezcla conotrosfármacos 10 .

Fotosensibilidad:No

65

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- sinogan(amp1ml):25mg,env10U

clonacepan

Observaciones: Se puede mezclar con otros fármacos en infusión continua.

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- rivotril(amp1ml):1mg,env10U

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

ondansetrón

Observaciones:Deusohospitalario.Puedeutilizarseensolitariooen infusores.NomezclarconTramadolesantagonistadelmismo 10,50 .

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- ondansetroninibsa(amp2ml):4mg,env5U;(amp4ml):8mg,

66 env5U

2.- yatrox(amp2ml):4mg,env5U;(amp4ml):8mg,env5U

3.- zofran(amp 2 ml):4mg,env5U;(amp4ml):8mg,env5U;

(jerprec2ml)4mg,env5U(jerprec4ml)8mg,env5U

4.- ondasetrongeneris(amp2ml):4mg,env5U;(amp4ml)4mg,

env5U

5.- ondasetronmadaus(amp2ml):4mg,env5U;(amp4ml)8mg,

env5U

6.-ondasetronmayne(amp2ml):4mg,env5U;(amp4ml)8mg,env5U

7.- ondasetronstada(amp2ml):4mg,env5U;(amp4ml)8mg,env5U

granisetrón

Observaciones:Deusohospitalario.Serecomiendasuadministración

exclusivamenteenbolos.

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- Kytril (amp1ml):1mg,env5U;(amp3ml)3mg,env1U/5U

s.7

medicaciónutilizada

ranitidina

Observaciones:Noserecomiendasumezclaconmorfinanihaloperi-

do 15,32 .

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- ranitidinaprediluidagrifols(bolsa100ml):50mg,env1U

2.- zantac(amp5ml):50mg,env5U

3.- ranitidinanormon (amp5ml):)50mg,env5U

omeprazol

67

Observaciones:enalgunosestudiosaparecesuusoporvíasubcutá-

nea,paraellosedisuelveelendovenosoen100mldesuerofisiológi-

coysepasaenperfusióndurante3ó4horasenunaúnicadosisdia-

ria 3 .

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- losec(vial10ml):50mg,env1U

2.- omeprazolcombinopharm(omeprazol40mg):env1U

3.- omeprazolFarmages(vial+amp10ml):40mg,env1U

4.- omeprazolges(vial+amp10ml):40mg,env1U

5.- omeprazolnormon(vial):40mg,env1U

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

octreotida

Observaciones:Biodisponibilidadporvíasubcutáneadel100%.Nose

recomienda mezclarlo con corticoides 30 . Uso hospitalario Se puede ponerenperfusiónoenbolos,yengeneral,losautoresaconsejanno mezclarconotrosfármacos. Si se pone en infusión continua la dosis seriadeentre300y600µgr/24h 10,50

68

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- sandostatin (amp1ml):50µg,env5U/100µg,env5U;(vial

5mlmultidosis):1mg,env1U

2.- sandostatinlar(vial+2amp+iny):10mg,env1U;(vial+2

amp+iny)20mg,env1U;(vial+2amp+iny)30mg,env1U

Furosemida

Observaciones:Noserecomiendasuusoporestavíadebidoaquees irritante.Siseutilizaesprecisovigilarlapielcercana 32,38 .

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- Furosemidages (amp2ml):20mg,env5U;(vial25ml):250

mg,env4U

2.- Furosemidagenfarma (amp2ml):250mg,env4U

3.- Furosemidagesfur (amp2ml):20mg,env5U;(amp25ml)

250mg,env4U

4.- Furosemidainibsa (amp25ml):20mg,env5U

s.7

medicaciónutilizada

5.- Furosemidasala (amp2ml):20mg,env5U;(vial25ml):250

mg,env4U

6.- Furosemidasandoz (amp25ml):20mg,env5U

7.- seguril (amp2ml):20µg,env5U;(amp25ml)250mg,env4U

Fentanillo

69

Observaciones:Sueleserbientoleradoeninfusióncontinua 9,10,32,37,39 .

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- Fentanest (amp3ml):0.05mg/ml,env5U

calcitonina 9,32,37

Observaciones:Adosisaltasespreferibleusarloenformadeinfusión

continua.

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

1.- calcitoninaalmirall(amp1ml):100UI,env10U

2.- calcitoninaHubber (amp1ml):100UI,env1U/env10U

3.- calogen(amp1ml):100UI,env10U

4.- calsynar(amp2ml):50UI,env10U/100UI,env1U/env10U

5.- miacalcic(amp1ml):100UI,env1U/10U

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

antibióticos

Sehizounestudiodelafarmacocinéticadelossiguientesantibióticos comparando los niveles plasmáticos por vía endovenosa y subcutá-

nea: Ceftriaxona, Cefepima, Teicoplanina, Ampicilina y Tobramicina. Losresultadosrespectoaambasvíasfueronsimilares,lasimilitudde concentracionesplasmáticasporambasvíasnoshacepensarquesu

70 eficaciaclínicaseríasimilartambién,peronotenemossuficientesda-

tosrespectoalaseguridadyeficaciaclínicacomopararecomendar

suuso.SalvocomoyasabemosenelcasodelaCeftriaxona.

ceftriaxona

Observaciones:Debeirenunavíadeusoexclusivoparaestefár-

maco.SeutilizarádisolviendoelvialIM(conLidocaina)en50a

100mldesuerofisiológicoysepasaranen10-20min,vigilando

demanerafrecuentelainfusiónporsielpacientepresentaraal-

gúnindiciodeirritaciónodolorsobretodoenlosprimerosminu-

tos(lasreaccioneslocalesmásfrecuentessontambién enrojeci-

miento,hemorragiaeinduración).EnFranciaseusalaceftriaxo-

naparaestavía,enEspañasuusonoestáaprobadoparaestavía enfichatécnica,perosepodríasolicitarcomousocompasivo 52,53 .

Presentaciones disponibles (Guía de Prescripción Terapéutica

2008):

1.- ceftriaxonaandreu (vial):1g(excip:lidocaina),env1U/(vial);

250mg(excip:lidocaina),env1U/(vial)500mg,env1U

2.- ceftriaxonacombinopharm(vial+amp2ml):(250y500mg) (excip: lidocaina) env 1U/ (vial + amp 3,5 ml); (ceftriaxona 1 g)

(excip:lidocaína)env1U

s.7

medicaciónutilizada

3.- ceftriaxonaedigen (vial+amp2ml):500mg(excip:lidocai-

na),env1U/(vial+amp3,5ml)1g(excip:lidocaina),env1U

4.- ceftriaxonaFarmaprojects (vial):250y500mg(excip:lidocai- na)

5.- ceftriaxonageneris(vial):1g,250mgy500mg(excip:lidocai-

na),env1U

6.- ceftriaxonages(vial+amp3,5ml):1g(excip:lidocaina),env

1U

7.- ceftriaxonaicn(vial+amp3,5ml):1g(excip:lidocaina),env

1U

8.- ceftriaxonaips (vial):1g(excip:lidocaina),env1U

9.- ceftriaxonaldptorlan (vial2ml):)500mg(excip:lidocaina),

env1U/(vial+amp)1g(excip:lidocaina),env1U

10.- ceftriaxonalevel (vial+amp2ml):250y500mg(excip:li-

docaina);env1U/(vial+amp3,5ml)1g(excip:lidocaina),env1U

11.- ceftriaxonamede(vial+amp3,5ml):1g(excip:lidocaina),

env1U

12.- ceftriaxonanormon(vial):1g,500mgy250mg(excip:lidocai-

na),env1U

13.- ceftriaxonarovi(vial + amp 2 ml):)500mg(excip:lidocai-

na),env1U/(vial+amp3,5ml)1g(excip:lidocaina),env1U

14.- ceftriaxonasalvat(vial+amp):1g(excip:lidocaina),env1U

15.- ceftriaxonavegal(vial+amp3,5ml):1g(excip:lidocaina),env

1U

16.- rocefalin (vial):1g,250mgy500mg(excip:lidocaina),env

71

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

Hialuronidasa

Observaciones (información obtenida del prospecto del medicamento Hyalase)

Sepuedemezclarcon:

72 a.- Suero fisiologico 0.9, con glucosalino (0,18% de salino y 4% glucosa).

b.-Glucosaal2,5%yal5%.

c.-TambiénconK34mmol/litroutilizadostantoenglucosacomo

ensalinoisotónico. d.- SehamezcladoyaconMorfina,Hidromorfona,Clorpromazi-

na,Metroclopamida,Promazina,Dexametasona,anestésicoslo-

s.7

medicaciónutilizada

1000cc delasoluciónenHipodermoclisis 50 .Hayartículosquereco-

miendandosisentre150,ysiéstanoessuficientesubira300unida-

descada24hinstiladasenlazonaporlamismavíapreviaalaperfu-

sión.LaGPTnosrecomiendaladosisde1500unidadesparahipoder-

moclisis,porloquepodemosutilizartodoesterangodedosisdeen-

tre150unidades hasta1500.

73

observacionessobreHialuronidasadeorigenhumano

Hasta ahora nos hemos estado refiriendo a la de origen bovino, sin embargoexistenartículosquerecomiendanladeorigenhumanoque reduceelriesgodereaccioneslocalesyademássepodíamezclarcon:

calesyadrenalina estaúltimasóloamuybajasconcentraciones.

a.-Midazolam

b.-Haloperidol

Nosepuedemezclarcon:

c.-Lidocaina

d.-Ondasetron

a.-Heparina

e.-Famotidina

b.-Adrenalinaaconcentracioneshabitualesoaltas

F.-Magnesio

c.-Furosemida

d.-Benzodiacepinas

e.-Fenitoinas

EnestemismoartículonosrecomiendalaHialuronidasasoloencaso

Sedebealmacenaramenosde25 o .Elusodebeserinmediatotrasla disolucióndelvial.

segúnlaguíadeprescripciónterapéuticarevisióndel2008,seinfun-

diráencantidadde1500unidadesdisueltasen1ccdeaguaparain-

yección o suero fisiológico al 0,9%, previos a la infusión de 500 ó

desubirlavelocidaddeflujoporencimadelos3ml/hcuandohabla-

mosdemezclasdemedicamentos,nosueroterapia,dondeseaplicaba con flujos superiores a 200-500ml/h. También añadían como indica- cióndelamisma,elcasodedificultadenlaabsorciónmanifestadapor

dolor,nosóloporedema 54 .Menciónespecialnosmerecelautilización deestetipodehialuronidasaendosisde150u previa alaadministra- ción en bolo subcutáneo de morfina, que ha demostrado mejorar la farmacocinéticadedichadrogaporestavía 55 .

prcpex VíaSubcutánea

prcpex VíaSubcutánea

s.7

medicaciónutilizada

s.7

medicaciónutilizada

bromurodemetilnaltrexona

vii.3.Fármacoscuyousonoestárecomendadoporvíasc

el trata-

mientodelestreñimientoinducidoporopioidesenpacientesconen-

fermedadavanzadaentratamientopaliativocuandosurespuestaala

terapialaxantehabitualnoseasuficienteysucontraindicación, pa-

cientesconobstrucciónintestinalmecánicaoabdomenagudoquirúr-

74 gicoconocidooenlosquesesospechequepuedanpresentarlo,por elriesgodeperforaciónintestinalcomoserecogeenlarevisión re-

Observaciones: Tener muy en cuenta su única indicación,

diacepam

Puedeproducirreaccionesdérmicaslocales.Tieneunexcipienteole-

osoqueimpidesucorrectaabsorción 2,10 .

antibióticos

cientedesufichatécnica,asícomolasrecientesadvertenciasrespec- Noexisteusodocumentadoencuidadospaliativosporestavía,salvo

toasuusoconprecauciónenpacientesconconocimientoosospe- enelcasodelaCeftriaxona.

chasdelesionesdeltractogastrointestinal,informandoalospacien-

tesdequecomuniquencualquiersíntomagrave,persistentey/o de

empeoramiento.Serecomiendacambiarlospuntosdeinyección,uti-

lizando como prioritarios la zona de muslos abdomen y brazos. Ademássedebeinyectarconindependenciadelascomidas.Unavez

abiertoelenvasesedebeutilizarenlasprimeras24hporquesinopo- clorpromacina

dríadeteriorarseporlafotosensibilidaddelproducto

Puedeprovocarunanecrosisgrasaenelpuntodeinfusiónconcierta

frecuencia.Porlotantosóloseadministraríaeninfusióncontinuaen-

Presentaciones disponibles (GuíadePrescripciónTerapéutica2008):

metamizol

Tieneunelevadopoderirritantelocal.

1.- relistor:vialesde12mgr/0,6ml envasesdeuno,dososiete vialesdelproducto,losset traenyalajeringaconagujaretráctily 2torundasimpregnadasenalcoholporvial 56,57 .

tre10y20mgr/24hparaelcontroldelhipo 2,10,30,52 .

Fenorbarbital

75

s.8 estabilidaddelasmezclas
s.8
estabilidaddelasmezclas

prcpex VíaSubcutánea

s.8

estabilidaddelasmezclas

ComoreglagenerallosmedicamentosconpHsimilarsuelensercom-

patibles.Losfármacosquepodemosutilizarconmayorgarantíason loshidrosolublesydepHneutro 12,13 .Losmásalcalinosamenudoson

incompatiblesporquelamayoríadelassolucionessonácidas.

Lasoluciónsalinaestárecomendadacomodiluyentedelamayoríade

losfármacosirritantes,conelfindedisminuirelnúmerodereaccio-

neslocales.EstáexpresamenteindicadoparaGranisetron,Ketamina, Ketorolac,OcteotrideyOndasetron,porsuslaboratorios 10,17 .

78

Comomedidageneralserecomiendanomezclarmasdecincofárma-

cos 10 .Enloqueserefierealacompatibilidadyestabilidaddelasmez- claspodemosdecirqueengeneral al mezclar las drogas pueden re-

sultarcompuestosinactivadosobieninclusopuedenllegarasertóxi-

cosparalospacientes,algunasseidentificanporturbidezenlamez-

s.8

estabilidaddelasmezclas

a.-Midazolam +Dexametasona b.-Haloperidol+Dexametasona

Cualquiercombinacióndeéstamezclaconotrosfármacosadiciona-

les,seguirásiendoincompatible.

mezclasdecuatrofármacoscompatibles:

a.-Morfina + Midazolam +Haloperidol

+ Hioscina

b.-Morfina + Midazolam +Haloperidol

+Metoclopramida

c.-Morfina +Midazolam +Hioscina

+Metoclopramida

d.-Morfina +Haloperidol+Hioscina

+Metoclopramida

79

e.-Morfina +Hioscina +Dexametasona+Metoclopramida F.-Morfina +Haloperidol+Hioscina +Metoclopramida

cla,otras,porcambiosdecoloryporaparicióndecristales,otrasno

g.-Tramadol+Midazolam +Haloperidol

+Hioscina

pueden identificarse así, por ello si se tienen dudas lo razonable es

H.-Tramadol+Midazolam +Haloperidol

+Metoclopramida

contactarconelserviciodefarmacologíadelequipooconalgunosde

i.-Tramadol+Midazolam +Hioscina

+Metoclopramida

sus miembros. Como factores que afectan a la estabilidad incluyen

J.- Tramadol+Haloperidol+Hioscina

+Metoclopramida

luz,calor,phtemperaturayvolumendeldiluyente.Porlotantosiva-

mos a administrar una mezcla por vía subcutánea es importante sa- bersiseráestableenunvolumenadecuadoatemperaturaambiente

durantealmenos24h.

En un estudio realizado en el departamento de farmacia de la UniversidadComplutensedeMadridconlasdiversasmezclasdelas

siguientes drogas Morfina, Midazolam, Haloperidol, Butil- Bromuro

deHioscina,Dexametasona,MetoclopramidayTramadolsecompro-

bóqueeranestablesdurantesietedíaslassiguientes 25 :

mezclasdedosfármacosincompatibles:

K.-Tramadol+Buscapina +Dexametasona+Metoclopramida l.-Tramadol+Haloperidol+Hioscina +Metoclopramida

mezclasdecuatrofármacoscompatibles:

a.-Morfina+Midazolam+Haloperidol+Hioscina+Metoclopramida

b.-Tramadol+Midazolam+Haloperidol+Hioscina+Metoclopramida

Otras de las mezclas probadas últimamente y que han demostrado

serestablesdurantecincodíasalmacenadosa25gradoscentígrados