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MANEJO INTEGRAL DE LA

PREECLAMPSIA

Dr. Saenz , AMLS

Clasificacin de la
hipertensin y embarazo

1. Hipertensin gestacional
2. Preeclampsia
3. Eclampsia
4. Hipertensin arterial crnica
5. Hipertensin arterial crnica mas
preeclampsia sobreagregada

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Hipertensin gestacional
Hipertensin no proteinurica
Evolucion materno fetal benigna en
casos leves
Riesgo de progresin a preeclampsia
de 25-40% antes de 34 SDG
Mayor riesgo con presentacin
temprana y muertes perinatales previas
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Preeclampsia
Sndrome multisistmico, idioptico
caracterizado por hipertensin arterial,
proteinuria y edema que se presenta
despues de la semana 20 de gestacin
y que se asocia desde el punto de vista
fisiopatolgico a vasoespasmo, dao
endotelial, desequilibrio entre
prostaciclina y tromboxano, y
hemostasia anormal
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA

Complica 2 10 % embarazos
Sndrome de causa desconocida
Causa importante de morbimortalidad materna y perinatal
Es responsable de 200,000 muertes maternas anuales
1 causa en Mxico 25%
2 causa en E.U. 15%
Responsable de 20-25% muertes perinatales
Su presentacion antes de las 35 SDG se asocia a
complicaciones serias maternas y neonatales
Seminars in perinatology 2003
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Factores de riesgo
preconcepcionales

Nuliparidad
Primipaternidad
Exposicin corta al semen
Donador semen y ovulo
Historia previa de preeclampsia y
familiar

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Factores de riesgo
padecimientos cronicos

Hipertensin arterial crnica


Nefropatia
Obesidad
Trombofilias
Lupus eritematoso sistmico
Diabetes mellitus

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Factores de riesgo
asociados al embarazo

Embarazo mltiple
Anomalias fetales congnitas
Cromosomopatias
Hidrops fetal
Mola hidatiforme

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Clasificacion de preeclampsia
Preclampsia leve

Preeclampsia severa

TA >140/90 pero menor de


160/110 mm Hg en dos
ocasiones con 6 horas de
diferencia
Proteinuria igual o mayor a
300mg/l pero menor de 2 grs
No datos sistemicos

T/A > 160/110 mm Hg


Proteinuria > 2 grs
Datos sistemicos positivos
Visuales o cerebrales
Epigastralgia
Oliguria
Edema agudo pulmonar
Disfuncion hepatica
Trombocitopenia
coagulopatia

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Preeclampsia severa
Formas clnicas
Tipica: hipertensin, proteinuria y edema
Atipica: fuga capilar ( derrame pleural)
coagulopatia( trombocitopenia, CID)
falla orgnica ( renal, heptica)
fetal ( RCIU, oligohidramnios)
Error diagnstico
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Preeclampsia
efectos multisistemicos

Cerebro: edema, hemorragia, infarto


Ojos: desprendimiento de retina, papiledema, ceguera
Cardiopulmonar: hipertension, edema pulmonar
Higado: hemorragia, infarto, ruptura
Hematologico: trombocitopenia, CID
Renal: glomeruloendoteliosis, sindrome nefrotico, insuficiencia renal
Reproductivo: RCIU, DPPNI, prematurez, sufrimiento fetal
Cutaneo: edema, petequias, equimosis
Mucosas: edema laringeo

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA
CAUSAS DIRECTAS DE DEFUNCIN. IMSS 1987-1996

N=1033

Hemorragia cerebral

477

46.2

Sndrome de HELLP

131

12.7

CID

111

10.7

Choque hipovolmico

91

8.8

Insuficiencia renal

87

8.4

Insuficiencia cardica

80

7.7

Falla orgnica mltiple

64

6.2

Ruptura heptica

60

5.8

DPPNI

43

4.2

Encefalopata hipertensiva

43

4.2

Inuficiencia respiratoria aguda

39

3.8

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS


Rev Med IMSS (Mex). 1997

ETIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
CAUSA
DESCONOCIDA
Invasin trofoblastica
anormal
Intolerancia
inmunologica
Maladaptacin
cardiovascular
Cambios inflamatorios
Deficiencias dieteticas
Anomalidades
genticas

Isquemia placentaria
Vasoespasmo
Hemostasia anormal
Disfuncin endotelial
Alteracin del
metabolismo del oxido
nitrico y lipidos
Activacin leucocitaria y
citoquinas
Resistencia a la insulina

Hypertension 23, 2004


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Patogenesis preeclampsia
Citoquinas,lipoperoxidos
elastasas

dao endotelial

Isquemia placentaria

disminucin de prostaciclina y FRE


aumento de tromboxano y endotelina

Falla en placentacion
vasoespasmo, consumo plaquetario
aumento permeabilidad capilar
Respuesta inmunologica aberrante
Predisposicion genetica
hipertensin arterial, proteinuria, edema
trombocitopenia, hipoperfusion a organos

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Pruebas de deteccion
Resist. Insulina
Intol. Glucosa
CTG, Insulina

Disfuncin
Endotelial
Fibronectina
PGI2, ON
Funcin
Plaquetaria
TXA2, P-selectina
Fibronectina,
Glicocalicina, VPp
Tromboglobulina b

Estrs Oxidativo

Invasin
Anormal del
Trofoblasto
Doopler

Albumina, anti-oxidantes
Trigliceridos, Ac. grasos

PREECLAMPSIA
Citocinas
FNTa
IL-6, 11-12

Actividad
Fibrinoltica
PAI-1
PAI-2
TATIII

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Pptidos
Placentarios
CRH/CRH-BP
Activina
Inhibina
HGCb

Funcin
Renal
Kalicreinas/creat
Ac.Urico, hipocalciuria

Prevencion de preeclampsia

Calcio 1-2 gramos VO


Aspirina 80 mg diarios VO
Vitamina E y C
Acidos grasos omega 3
Zinc , magnesio
No existe a la fecha ninguna estrategia
farmacologica o dietetica til para la
prevencin de preeclampsia
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Sindrome de HELLP
4-12%
Hemolysis
Frotis periferico
hemoglobinuria, Hb libre en plasma
DLH > 600 UI/L
Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl
Elevated liver
TGO > 70 U/IL, TGP > 50 U/IL, DHL > 600 UI/L
Low platelets
Plaquetas < 100,000 mm3
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
Objetivo:
1. Bienestar y seguridad materna
2. Nacimiento de un recin nacido
maduro que no requiera cuidados
intensivos prolongados.
Obstet Gynecol 2003;102:181
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO PREECLAMPSIA LEVE

Evaluacin materna
Dieta normosdica
No antihipertensivos
Tensin arterial y labstix diario
Peso diario y edema
Datos de vasoespasmo
Manejo ambulario vs hospitalario
ACOG 2002;33
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO DE PRECLAMPSIA LEVE


ANTIHIPERTENSIVOS
No modifican el curso de la enfermedad
No influyen en la funcin renal o proteinuria
No mejoran resultado perinatal
No prolongan la gestacin
Pueden disminuir el flujo tero- placentario
Puede asociarse a RCIU o DPNNI
Uso controversial en preeclampsia leve
Se requieren estudios multicentricos para evaluar
su eficacia y seguridad
Obstet Gynecol 2003;102:181
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO PREECLAMPSIA LEVE


Laboratorio ( semanal)

Creatinina srica
Proteinuria 24 horas
Plaquetas
Enzimas hepticas
Hemoglobina y hematocrito
Obstet Gynecol 2003;102,181

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO DE PREECLAMPSIA LEVE


>37 SDG
Bishop>6
>34 SDG
RCIU
RPM
T.de parto

Interrupcin
del
Embarazo

Evaluacion materno Fetal

< 37 SDG

Hipertensin persistente> 150/100mmHg


Proteinuria >1000 mg/24 hora
Laboratorio anormal/paciente sintomatica
Compromiso fetal - RCIU
Si

No

Hospitalizacin
Manejo
Para uso exclusivo Dr. Saenz
, AMLSambulatorio

PREECLAMPSIA

LEVE

Manejo ambulatorio (condicin estable)


Evaluacin diaria de T/A, labstix y movimientos fetales
Recomendable reposo ( no absoluto)
Dieta normal no hiposdica
Instrucciones de alarma
No antihipertensivos ni diureticos
Cita a consulta externa 2 veces por semana
Vigilancia fetal 1-2 veces por semana
Hospitalizacin : deterioro materno- fetal
> 37-38 SDG
Obstet Gynecol 2003;102:181
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR

Manejo expectante vs. agresivo


< 34 SDG alta mortalidad perinatal
Martin
1979 < 30 SDG 33 %
Sibai
1985 18-27 SDG 87%
Railton
1987 < 34 SDG 245 x1000
Odendaal 1987 <34 SDG 280x1000
Azymowicz 1987 elevada morbilidad perinatal
Clinical Obstetrics and Gynecology 1999,42

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO


CONSERVADOR

Peso al nacer
750-999 gr.
1000-1249
1250-1499
>1500 gr.

Tasa supervivencia
47 %
78 %
82 %
100 %

S Afr Med J 1987;71


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA SEVERA
SUPERVIVENCIA NEONATAL
Br Obstet Gynecol 107, 2000

SDG

No. Casos

% UCIN

% supervivencia
neonatal

% supervivencia
perinatal

26

27

20

20

28

36

87.5

82.3

72.2

29

39

66.6

94.8

92.3

30

36

55.5

97.2

94.4

31

50

42

94

94

32

68

29

95.5

94.1

33

44

25

100

100

34

57

10.7

96.4

94.7

35

100

100

TOTAL

340

40.4

94

91.1

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

ESTEROIDES EN
PREECLAMPSIA SEVERA
Amorim 1999: estudio aleatorizado con 218
pacientes entre 26-34 SDG. Betametasona
(n=110) placebo (n=108)
Reduccin significativa en:
SDR (RR 0.53 IC 95% 0.35 0.82 )
H. intraventricular (RR 0.35 IC 95% 0.15 0.86)
Muerte neonatal ( RR 0.5 IC 95% 0.28 0.89)
Am J Obstet Gynecol 1999;180:938
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO

38 pacientes: 20 agresivo
18 conservador
28-34 SDG
Tiempo latencia : 7.1 dias
Menor requerimiento ventilacin RN 11 vs. 35 %
Menos complicaciones neonatales
33 vs. 75 %
No aumento en la morbilidad materna
Obstet Gynecol 1990;76
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO
95 pacientes:

46 agresivo
49 conservador

28-32 SDG
Tiempo de latencia
15.4 dias (rango 4-36)
menor ingreso a UCIN
76 vs 100 %
menor estancia UCIN
20 vs 36 dias
SDR
22 vs 50 %
peso de RN
1622 vs 1233gr.
Am J Obstet Gynecol vol 171,1994

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA
Mejora resultado neonatal
No aumento en las complicaciones maternas
Selectivo
Unidades de tercer nivel
Manejo intensivo materno-fetal
60-70% son candidatas
Clinical Obstetrics and Gynecology 2005:48:430
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA
Posible en grupo seleccionado <32 SDG
Objetivo: mejorar el resultado perinatal

EDAD GESTACIONAL

ESTADO FETAL

CONDICION MATERNA

Obstet Gynecol; 102, 2003


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA

Manejo inicial ( primeras 24 hrs)


Hidratacin
Antihipertensivos
Sulfato de magnesio IV
Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs (4 )
Laboratorio
Evaluar la condicin fetal
Vigilancia estrecha
Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;48:430

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA
INDICACIONES MATERNAS DE INTERRUPCION DEL
EMBARAZO (24-48 hrs)
Hipertension severa no controlable (> 160/110 mm Hg)
Eclampsia
Oliguria (< 0.5 ml/kg/hr)
Sindrome de HELLP
Trombocitopenia < 100,000 mm3
Edema pulmonar
Compromiso renal ( creatinina serica > 1.4 mg/dl)
Vasoespasmo severo
Epigastralgia o dolor en barra en CSD
D.P.P.N.I.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;48:430
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

INDICACION DE INTERRUPCION DE
EMBARAZO EN PREECLAMPSIA SEVERA
Desaceleraciones variables severas tardias
Oligohidramnios (Pool mayor < 2 cms.)
PBF < 4 ( 2 ocasiones 4 horas aparte)
RCIU (< percentila 5)
Flujo diastlico final reverso de la arteria
umbilical
Clinical Obstet Gynecol 48, 2005
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Preeclampsia

severa

Evaluacin materno fetal


Hospitalizacin
Manejo inicial

Deterioro materno
Compromiso fetal
Trabajo de parto/ RPM
> 34 SDG

Si

Interrupcin
Embarazo

No
Manejo Para
conservador
uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

24-27 SDG

CONSEJO

< DE 23 SDG

28-32 SDG

Esteroide 24-32 SDG


Antihipertensivos
Evaluacin
Diaria materno-fetal

Deterioro
materno-fetal
> 34 SDG

33-34 SDG

Amniocentesis
* Esteroide

Maduro

Inmad.

Esteroides
Interrupcin del
Embarazo
Para uso exclusivo
Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA

Reposo en cama
T/A cada 4 hrs
Peso materno diario
Datos de vasoespasmo
Albustix diario
Diuresis horaria
Suspender sulfato de magnesio
Obstet Gynecol 2003;102:181
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA

Laboratorio :
Hb y Hto.
TGO, TGP, DHL
Creatinina srica
Proteinuria 24 hrs
Plaquetas (diario)
Acido rico

Obstet Gynecol 2003;102:181

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA
Criterios de interrupcin
Materna :
Cardiovascular
Hematolgico
Renal
Neurolgico
Heptico
Fetal :

Compromiso fetal
> 34 SDG
Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;48
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA

A.- Medidas generales


B.-Hidratacin
C.-Control de presin arterial
D.-Prevencin crisis convulsivas
E.-Interrupcin del embarazo

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA

Medidas generales :
vena permeable
Sonda Foley
Minimizar estimulos
Laboratorio y gabinete
Valoracin UCIA
Norma Mdica IMSS 1995
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

Guia de manejo lquidos


1.-Expansin del volumen intravascular
2.-Vasodilatacin con antihipertensivo
Coloide versus Cristaloide
Coloide: recomendable monitorizacin invasiva
Cristaloides 1-2 ml/kg/hora
Hidratacin repetitiva: sobrecarga de lquidos edema pulmonar.
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA SEVERA

Solucin cristaloide :100-125ml/hora


Oliguria: carga de 500 1000cc/ cristaloide
Diuresis de 30-40 ml /hora
No respuesta: monitoreo invasivo
Monitorizacin invasiva no rutinaria
Util en cardiopatias y nefropatias severas,
hipertensin arterial refractaria,oliguria y
edema agudo pulmonar
ACOG 2002;33
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA

Hidratacin
1000 cc Sol. glucosada al 10% /12 hr
500cc Dextran 40 :
PVC ( cms H2O)
valoracin
0-5
2 hrs
5-8
4
>8
no
Haemacel,plasma, albumina.
Norma Mdica IMSS 1995
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

CONTROL DE LA
HIPERTENSION SEVERA
Objetivo: prevenir potenciales
accidentes vasculares cerebrales y
cardiovasculares como encefalopata,
hemorragia e insuficiencia cardiaca
Mantener la presin arterial sistlica
entre 140 y 155 y la diastlica entre 90
y 105 mm de Hg
Obstet Gynecol 2003;102,181
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
SEVERA

Hidralazina
Labetalol
Nicardipina
Nifedipina
Clonidina

5-10 mg IV/ 20 min (30 mg)


20-40mg IV / 10 min (220mg)
5-15 mg IV /hora
10-20mg VO / 30 min (50 mg)
0.2 mg vo c / hora

Clinical Obstetrics and Gynecology 1999;42:519


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

TERAPIA DE SOSTEN

Alfametildopa
Hidralazina
Labetalol
Nifedipina

750mg-3gr. VO /24horas
60-150 mg. VO /24 horas
600mg-2.4gr.VO / 24 horas
40-120mg VO / 24horas

Obstet Gynecol 2003;102:181


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREVENCION DE CRISIS
CONVULSIVAS
SULFATO DE MAGNESIO
Frmaco de eleccin en preeclampsia severa
Convulsiones 0.6 vs 2% sin sulfato de Mg
Impregnacin: 6 gr IV diluido en 100 ml de
solucin cristaloide en 15- 20 minutos
Mantenimiento : 2 gr / hora con infusin continua
Nivel terapetico:4.8-8.4mg/dl
Suspender 12- 24 hrs Postparto
Se requieren estudios multicentricos para
evaluar su utilidad en preeclampsia leve.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;48:478
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

EFICACIA SULFATO DE
MAGNESIO
Es superior al placebo para la prevencin de eclampsia (0.8
vs 1.9%) RR 0.42
Evidencia de superioridad en tratamiento de convulsiones
recurrentes
Reduce en 25% riesgo de muerte materna comparada con
diazepam ( RR 0.7% IC 0.4-1.4)
Y en 50% comparada con DFH (RR 0.5 IC 0.2-2)
Disminucin en incidencia de neumona,ventilacin
mecnica e ingresos a UCIA
Clinical obstetrics and Gynecology
1999;42:507
Obstet Gynecol 2003;102
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

NIVELES DE SULFATO DE MAGNESIO

mg/dl
1.5-2.5
4-8
9-12
15-17
30-35

Hallazgos
Nivel normal
Nivel terapetico
Reflejo patelar0
Paralisis muscular
Paro cardiaco
Clinical Obstetrics and Gynecology 1999:42:507

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA VIA DE NACIMIENTO


No hay estudios aleatorizados que indiquen cual
es el mejor via de nacimiento
Preeclampsia severa no es indicacin de cesrea
recomendable < 32 SDG con RCIU y Bishop < 5
< 30 SDG: cesrea
> 30 SDG: intentar parto
Cervix: favorable : oxitocina
Desfavorable:gel PgE 2 cada 8 hrs
Trabajo de parto monitorizado
Obstet Gynecol 2003;102:181
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PREECLAMPSIA MANEJO
POSTPARTO
Vigilancia primeras 24 hrs - 1 semana
Riesgo de edema agudo pulmonar, eclampsia
hipertensin arterial severa y tromboembolismo
Reclasificacin 42 dias postparto
Anticoncepcin
Recurrencia:
25 % > 37 SDG
40% 29-36 SDG
70 %< 28 SDG
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

RIESGO FETAL
PREECLAMPSIA
Falla migracin trofoblstica en
arterias espirales

DPPNI
RCIU

Reduccin flujo tero-placentario

Oligohidramnios

Necrosis isqumica

Hipoxemia y acidosis

Infartos placentarios

Muerte fetal

Insuficiencia tero placentaria


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MORBIMORTALIDAD
PERINATAL PREECLAMPSIA
Hath 2000
LEVE

Buchbinder
2002

SEVERA

LEVE

Hnat 2002

SEVERA

LEVE

SEVERA

N= 217

N= 109

N= 62

N= 45

N= 86

N= 70

< 37 SDG (%)

NR

NR

25.8

66.7

14

33

< 35 SDG (%)

1.9

18.5

9.7

35

2.3

18.6

RCIU (%)

10.2

18.5

4.8

11.4

NR

NR

DPPNI (%)

0.5

3.7

3.2

6.7

1.4

MUERTE PERINATAL
(%)

1.8

8.9

1.4

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

VIGILANCIA FETAL
PREECLAMPSIA
Acuerdo universal que se requiere
vigilancia fetal
No en el tipo de prueba ni su frecuencia
No existen estudios prospectivos
multicntricos que evaluen eficacia y
seguridad de tcnicas en preeclampsia
Vigilancia fetal basada en concensos y
opiniones de expertos
Obstet Gynecol 102, 2003
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PRUEBAS DE VIGILANCIA
FETAL EN PREECLAMPSIA
Cuenta de movimientos fetales diarios
PSS / PTO
Ultrasonido

Perfil biofisico fetal


Flujometria Doppler

Peso fetal
Volumen de lquido
amnitico
Curr Opin Obstet Gynecol 16, 2004

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

VIGILANCIA FETAL
PREECLAMPSIA
Pruebas deben de ser repetidas si hay
cambios sbitos en condicin materna
La frecuencia de la prueba depende de
la severidad de la enfermedad materna,
edad gestacional y condicin fetal
Iniciar en preeclampsia leve 30-32 sdg
Iniciar con viabilidad fetal en manejo
conservador en preeclampsia severa
Working group national high blood presure 2000
ACOG 2002
Sibai Obstet Gynecol 102, 2003
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

VIGILANCIA FETAL
PREECLAMPSIA
Condicion materna fetal

Frecuencia

Preeclampsia leve

Una vez por semana

RCIU / oligohidramnios

2 veces por semana

Manejo conservador
preeclampsia severa

diariamente

Working group national high blood presure 2000


ACOG 2002
Sibai Obstet Gynecol 102, 2003
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

VIGILANCIA FETAL
PREECLAMPSIA LEVE
Movimientos fetales diarios
PSS y/o PBF

Normal
Cada 3-4
semanas

USG

PSS reactiva

PSS no reactiva

RCIU < percentila 10

PBF > 8

PBF < 8

Oligohidramnios (ILA
< 5 cms)

Cada 7 dias
hasta nacimiento

2 veces por semana


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

>34 SDG valorar


parto

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA
PSS (continua, 6,12,24 hrs.)
PBF diario
ILA 2 veces por semana
Crecimiento fetal por USG cada 15 dias
Working group national high blood presure 2000
ACOG 2002
Sibai Obstet Gynecol 102, 2003
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA
Vigilancia fetal diario reduce o elimina la muerte
fetal y compromiso al nacimiento
PSS ( no desceleraciones tardias o variables)
PBF > 6 puntos
Liquido amniotico :Pool mayor >2 cms <32 SDG
ILA >5 cms >32 SDG
31% nacimiento expedito por pruebas anormales
Ninguna muerte fetal en 68 pacientes.
Chari Am J. Obstet Gynecol 1995
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

MANEJO CONSERVADOR
PREECLAMPSIA SEVERA

Odendaal:340 pacientes entre 24 y 34 sdg


PSS cada 6 horas
Doppler de la arteria umbilical semanal
Ultrasonido cada 15 dias para liquido amniotico y
peso fetal
Indicaciones de interrupcion:
PSS no reactiva silente por 60 minutos o
desaceleraciones tardias
Flujo ausente diastolico final o reverso de arteria
umbilical
2 muertes fetales (0.5%) por DPPNI British J Obstet Gynecol 2000
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

VIGILANCIA FETAL
INTRAPARTO
Preeclampsia y RCIU se asocian a
riesgo de baja reserva fetal y DPPNI
Monitorizacion continua de FCF y
actividad uterina
Irritabilidad uterina, desaceleraciones
variables tardias de la FCF y/o
bradicardia fetal pueden ser el primer
signo de DPPNI
Curr Opin Obstet Gynecol 14, 2002
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

DPPNI
Principal causa de muerte intrauterina subita en
preeclampsia severa
4 al 20%
No hay mtodo que prevenga esta complicacin
Odendaal monitorizacin cada 6 horas de la
FCF (n=340 RN: 2 obitos 0.5%)
Br J Obstet Gynecol 107, 2000

Chammas: monitorizacion continua. No cambios


abruptos de la FCF. Sugiere cada 8 horas.
(n=47,No muertes fetales). Am J Obstet Gynecol 133, 2000
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

FLUJOMETRIA DOPPLER
Unica prueba de vigilancia fetal que se asocia a
mejora en el resultado perinatal
Permite evaluar en forma temprana los cambios
adaptativos del feto debido a la hipoxemia.
Los ndices Doppler de la arteria umbilical
preceden a los cambios ominosos de la PSS y
PBF permitiendo incrementar la vigilancia fetal y
limitar el dao o muerte fetal.
Evaluacin fetal integrada permite maximizar el
tiempo intrauterino til en casos de prematurez.
Semin Perinatol. 2004,28:67
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

FLUJOMETRIA DOPPLER
Prueba til para evaluar el grado de severidad
del compromiso fetal en RCIU
Anlisis mltiples vasos arteriales y venosos.
1) grado enfermedad placentaria ( A. Umbilical)
2) redistribucin de flujos en feto ( ACM )
3) compromiso cardiaco ( Ductus venoso. VU)
La progresin de anormalidades Doppler
avanza apartir de lado arterial al venoso
Permite planear la frecuencia de vigilancia fetal
Clin Obstet Gynecol 2003;46:931
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

VIGILANCIA FETAL EN
PREECLAMPSIA
Alfirevic meta-anlisis flujometra Doppler
arteria umbilical en embarazos de alto riesgo
(12 estudios n= 7474)
Reduccin significativa:
Admisiones neonatales 44%, 95% IC 11-55%
Induccin de labor
20%, 95% IC 10-28%
Cesrea
52%, 95% IC 24-69%
Mortalidad perinatal
38%, 95% IC 15-55%
Am J Obstet Gynecol 172, 1995
Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

PERFIL DE ONDA ANORMAL


DE ARTERIA UMBILICAL
Yoon evalu 73 pacientes con preeclampsia
Mayor morbimortalidad perinatal, nmero de cesreas
por sufrimiento fetal , parto pretermino y Apgar bajos,
en comparacin con POVF normal ( odds ratio 14.2
p<0.005)
Preeclampsia severa (71%)
leve (23%)
Conclusin: Doppler anormal de la Arteria umbilical es
un predictor independiente poderoso de resultado
perinatal adverso
Am J Obstet Gynecol 1994,171
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MANEJO FETAL INTEGRADO

RCIU POCO PROBABLE


AC normal
Crecimiento de AC.
Doppler de AU, ACM,
HC/AC normal
PBF e ILA normal

Asfixia
Nacimiento por
extremadamente razones obstetricas
rara
o maternas
Bajo riesgo para
sufrimiento
intraparto

Baschat Seminars in Perinatology 28, 2004


Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

RCIU
AC < percentila 5
bajo crecimiento de
AC, HC/AC elevado,
AU anormal / ACM
normal
PBF >8 ILA normal

Asfixia
extremadamente rara
Riesgo para
sufrimiento intraparto

Nacimiento por
razones
obstetricas o
maternas
PBF semanal
Doppler cada dos
semanas

REDISTRIBUCION DE FLUJO
AU anormal
ACM baja
Venas normales
PBF >8, ILA normal

Posible hipoxemia,
asfixia rara
Efecto preservacin
cerebral
riesgo de sufrimiento
intraparto
Para uso
exclusivo Dr. Saenz , AMLS

Nacimiento por
razones
obstetricas o
maternas, Doppler
semanal, PBF
cada 72 horas

REDISTRIBUCION SIGNIFICATIVA DEL FLUJO SANGUINEO


Flujo ausente/reverso
de arteria umbilical
Venas normales
PBF > 6,
oligohidramnios

Hipoxemia comn
posible acidemia
o asfixia
Compromiso fetal

> 34 SDG
nacimiento
< 32 SDG
esteroides,
vigilancia fetal diaria

COMPROMISO FETAL
Perdida de la
Hipoxemia comn
preservacion cerebral Acidemia
Aumento de la
Asfixia
pulsatilidad del Ductus
venoso
PBF > 6
oligohidramnios

> 32 SDG
nacimiento
< 32 SDG
esteroides
Individualizar
Vigilancia fetal
diaria

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS

DESCOMPENSACION FETAL
Flujo ausente o
reverso de onda A
del ductus venoso
Vena umbilical
pulsatil
PBF < 6
oligohidramnios

Inestabilidad
cardiovascular
Obito inminente
Alta mortalidad
perinatal

Nacimiento
inmediato en
hospital de 3
nivel con UCIN

Baschat Seminars in Perinatology 28, 2004

Para uso exclusivo Dr. Saenz , AMLS