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tema central

dolor lumbar

El dolor lumbar
M. Segu Daza y J. Grvasb
Mdicos Generales. aEs Castell. Menorca. bCandencia de la Sierra. Madrid. Equipo CESCA. Madrid.

INTRODUCCIN
El dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las principales causas de consulta en atencin primaria (AP). No en
vano lo padece en algn momento de la vida el 80% de las
personas. Se considera la lumbalgia como el tributo que
hemos de pagar por mantenernos en posicin bpeda.
Afecta por igual a ambos sexos y, aunque existen factores
predisponentes, puede presentarse en cualquier actividad/situacin. Por ello, y por su medicalizacin, es el proceso osteomuscular que provoca mayor absentismo laboral en Espaa y otros pases.
El cuadro se resuelve espontneamente en un porcentaje elevado de casos, lo que sumado a su etiologa multifactorial explica la diversidad teraputica, incluso quirrgica, sin una base cientfica contrastada. En su manejo se
debe valorar aspectos psicolgicos, sociolgicos, culturales
y laborales, determinantes para evitar la cronificacin del
proceso. La importante variabilidad en el proceso diagnstico, en la utilizacin de tcnicas de imagen, en el nmero de ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcnicas quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la falta de consenso en cuanto al manejo de esta entidad clnica,
y sugiere, por otro lado, que hay pacientes sometidos a tratamientos inapropiados (que en algunos casos pueden empeorar la evolucin natural y, en todos, provocar la medicalizacin del proceso).
Somos conscientes de que son muchas las publicaciones que tratan esta cuestin, muchas las revisiones en
nuestro pas, y muchas, tambin, las guas de prctica clnica que podemos encontrar en la Red al respecto, pero esperamos que esta revisin aporte nuevos elementos a lo ya
escrito. No pretendemos con estas lneas dar a conocer
conceptos ni criterios revolucionarios para el manejo y tratamiento del dolor lumbar, sino dotar al mdico general/de familia de un instrumento de consulta realizado con
rigor cientfico, suficientemente amplio y de fcil manejo
para responderle las preguntas ms frecuentes que se pueda plantear en su prctica profesional1-12.

Correspondencia: Dr. M. Segu.


Noria den Riera, 3. Es Castell. Menorca. 07720 Baleares.
Correo electrnico: mseguid@meditex.es

La importante variabilidad en el proceso diagnstico,


utilizacin de tcnicas de imagen, en el nmero de
ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcnicas
quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la
falta de consenso en cuanto al manejo de esta
entidad clnica.

DEFINICIN
Se define lumbalgia como la sensacin dolorosa circunscrita a la columna lumbar que impide su movilidad normal. Se denomina lumbalgia aguda si dura menos de 3
meses y crnica a partir de este lmite temporal cuando se
acompaa de intolerancia al esfuerzo, con o sin afeccin
de las extremidades inferiores.
La sensacin dolorosa puede ceirse exclusivamente a
la regin lumbar, o incluir una o ambas extremidades inferiores. Se habla, entonces, de sndrome lumbar o vertebral al dolor que se acompaa de contractura muscular paravertebral y afeccin de la mayora de los movimientos
vertebrales (flexoextensin, rotaciones, etc.).
Hablamos de lumbocitica, o sndrome radicular, cuando el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores siguiendo el trayecto del nervio citico, con afeccin motora o sensitiva del mismo. Cuando el dolor no sobrepasa el
hueco poplteo se habla de lumbalgia referida.
El sndrome de la cola de caballo es aquella lumbalgia que
se acompaa de dolor genital, perianal, anestesia en silla de
montar, en la cara posterior de ambos miembros inferiores
de forma difusa sin seguir la irradiacin correspondiente a
una raz nerviosa, y afeccin de la miccin y/o defecacin.
En el dolor lumbar es ms frecuente (90%) la sintomatologa mecnica, que se desencadena con la movilizacin
de la columna y desaparece con el reposo. Al contrario, la
sintomatologa inflamatoria es continua, persistente e intensa y no mengua con la inmovilidad. Dentro de sta, el
dolor insidioso, constante, intenso y desesperante que se
incrementa con la inmovilidad e impide el sueo sera caracterstico del dolor neoplsico.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restriccin de la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes1-11.
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Segu M., et al. El dolor lumbar

La sintomatologa mecnica es definitoria de las


lumbalgias primarias, en las que en un discreto
porcentaje (hasta el 5%) encontraremos alteraciones
estructurales del disco (protrusin o hernia), de las
articulaciones interapofisarias (degenerativas,
traumticas), o alteraciones de la biomecnica de
la columna lumbar, pero que la inmensa mayora
(60-80%), dada la ausencia de causa aparente,
se clasificar como lumbalgia inespecfica.

CLASIFICACIN
La sintomatologa mecnica es definitoria de las lumbalgias
primarias, en las que en un discreto porcentaje (hasta el
5%) encontraremos alteraciones estructurales del disco
(protrusin o hernia), de las articulaciones interapofisarias
(degenerativas, traumticas), o alteraciones de la biomecnica de la columna lumbar (escoliosis), pero la inmensa
mayora (60-80%), dada la ausencia de causa aparente, se
clasificar como lumbalgia inespecfica. Estas ltimas se deben a una incorrecta utilizacin de la espalda (posturas inadecuadas, microtraumatismos recurrentes), a la prdida de
la musculatura paravertebral y abdominal, a alteraciones
psquicas y a causas desconocidas. Las lumbalgias secunTabla 1. Causas primarias y secundarias del dolor lumbar
Mecnicas

Inespecficas
Alteraciones degenerativas
Prolapso del disco intervertebral
Artrosis de las articulaciones interapofisarias
Malformaciones adquiridas
Estenosis vertebral
Espondilolistesis
Espondillisis
Malformaciones congnitas
Espina bfida
Anomalas de transicin (lumbarizacin S1, sacralizacin L5)
Sobrecarga funcional
Dismetras plvicas
Insuficiencia vertebral/trastornos de la esttica
De origen coxofemoral

darias, con mucho las menos frecuentes, estn relacionadas


con procesos inflamatorios (espondiloartropatas seronegativas), tumores (primarios o metastsicos), infecciones, o
patologa metablica (osteoporosis) (tabla 1).
Por orden de frecuencia, el dolor lumbar engloba tres
grandes sndromes:
Lumbalgia mecnica aguda o lumbago

Es aquella que cursa con crisis aisladas o repetidas que duran menos de 3 meses. De evolucin benigna, aparece en
individuos mayores de 18 y menores de 50 aos. A partir
de esta edad pueden presentarse conjuntamente con las
lumbalgias metablicas. Para ser considerada como tal no
debe existir dficit neurolgico, ni sndrome constitucional, ni trauma previo, ni neoplasia.
Lumbocitica aguda

Se define como la sensacin dolorosa radicular con afeccin motora (citica) y/o sensitiva (ciatalgia) que sigue el
trayecto del nervio citico. En un 75% de los pacientes
existe una historia de cuadros intermitentes de dolor lumbar mecnico sin irradiar que puede remontarse a los 3-5
aos previos. Slo se presenta en el 1,5% de las lumbalgias. Se produce en la fase de disfuncin (v. ms adelante,
evolucin del dolor lumbar: fases), y entre los 20 y los 50
aos de edad. El dolor se irradia desde la regin lumbar a
la regin gltea y la cara posterior (S1) o posterolateral
(L5) de la extremidad inferior afectada, llegando hasta el
taln, la cara dorsal del pie (L5), la planta (S1) o los dedos
de los pies. Junto a ste pueden aparecer sntomas sensitivos, parestesias (sensacin de acorchamiento, entumecimiento), hipoestesias, a veces dolorosas, y disminucin de
la fuerza. En la exploracin encontramos abolicin de los
reflejos osteotendinosos, y alteracin de la sensibilidad y
de la fuerza dependiente del nervio implicado. La curacin
es la norma, pues slo un 11% de casos tendr sntomas
neurolgicos radiculares pasadas las 2 semanas. A pesar de
que la incidencia es parecida en ambos sexos, los varones
son sometidos con mucha ms frecuencia a tratamiento
quirrgico.
A partir de los 50 aos se debe considerar, en principio,
como un cuadro secundario a otras enfermedades (neoplasias, metablicas, etc.).

Inflamatorias

Espondiloartritis anquilopoytica
Artritis reumatoide
Neoplasias

Tumores vertebrales primarios o secundarios


Metablicas

Osteoporosis (si aplastamiento vertebral)


Osteomalacia
Infecciones

Osteomielitis vertebral
Discitis
Sacroiletis
Enfermedad sea de Paget
Funcionales y psicgenas

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Estenosis lumbar

Algunos sntomas crnicos, como episodios de retencin


urinaria, incontinencia, prdida del tono esfinteriano anal
o incontinencia fecal, anestesia perianal, perineal y genital
(anestesia en silla de montar), progresiva debilidad en extremidades inferiores (con o sin paraparesia), impotencia
sexual en los varones, y dificultad a la deambulacin, nos
deben poner sobre aviso de una reduccin del dimetro
sagital o transversal del canal raqudeo, estrechez producida por la hipertrofia de algunos de los elementos seos o
de los tejidos blandos, y que generalmente se debe a una
gran hernia discal en posicin media (L4-L5) o a una estenosis congnita del canal. Etiolgicamente, se clasifican en
estenosis congnitas, o de desarrollo (acondroplasia, idio-

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Algunos sntomas crnicos como episodios de


retencin urinaria, incontinencia, prdida del tono
esfinteriano anal o incontinencia fecal, anestesia
perianal, perineal y genital (anestesia en silla de
montar), una progresiva debilidad en extremidades
inferiores (con o sin paraparesia), impotencia sexual
en los varones, y dificultad a la deambulacin, nos
deben poner sobre aviso de una reduccin del
dimetro sagital o transversal del canal raqudeo.

pticas) y adquiridas (degenerativa [gran hernia central],


espondilolisis/listesis, iatrognica [fibrosis], postraumtica,
enfermedad de Paget, tumoral)1-11. El canal lumbar estrecho es una entidad anatomopatolgica mal definida, y de
tratamiento incierto (v. el apartado especfico).

La evolucin clnica de la lumbalgia es espontnea a


la curacin, en una semana, en la mitad de las
mismas, y en el 90%, al mes. En el 10% persistir
el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrir el dolor
en los siguientes 4 aos. En la citica, aunque su
curacin es ms dificultosa, el 50% est libre de
sntomas al cabo de un mes.

La duracin de la incapacidad laboral por lumbalgia


se retroalimenta. As, se ha demostrado que en
un paciente con incapacidad laboral de ms de
6 meses de duracin la posibilidad de que vuelva a su
puesto es de un 50%; al ao, 20%, y a los 2 aos,
el alta laboral es imposible.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA


Se trata de un dolor muy frecuente en la poblacin general, pero el 90% de los afectados estn libres de sntomas
al mes de iniciarse el proceso.

La consulta refleja una pequea parte de la incidencia


y prevalencia del dolor lumbar, pues slo consultan
una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece
la poblacin en un momento determinado.

Epidemiologa

El dolor lumbar afecta anualmente al 15-20% de la poblacin, llegando al 50% en aquellos con actividad laboral.
Un 1,5-2% se presenta como citica. Se acepta que el 6080% de las personas tendr al menos un episodio de lumbalgia en su vida, que ser de citica en el 40% de los casos. Es ms frecuente en la edad media de la vida y en el
sexo femenino. El 30% de los adolescentes ha padecido al
menos un episodio de lumbalgia, pero es ms frecuente la
primera presentacin de lumbalgia entre los 20 y los 40
aos y de la citica entre los 35 y los 50 aos, aproximadamente. La explicacin de este hecho se relacionara con
que el disco intervertebral es ms resistente al estar bien
hidratado en los jvenes que en las personas de ms edad,
siendo difcil su lesin (en el supuesto de que hubiera relacin etiopatognica entre el dolor citico y la lesin discal). A partir de los 35 aos, la deshidratacin y la fibrosis
del disco facilitaran el prolapso y la herniacin del mismo.
En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgias
en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones radiolgicas y de imagen son ms evidentes, lo que lleva a
confirmar la hiptesis que pone en duda la relacin entre
lesin discal y dolor lumbar, con/sin irradiacin.
La evolucin clnica de la lumbalgia es espontnea a la
curacin, en una semana, en la mitad de las mismas, y en
el 90%, al mes. En el 10% persistir el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrir el dolor en los siguientes 4
aos. En la citica, aunque su curacin es ms dificultosa,
el 50% est libre de sntomas al cabo de un mes.
Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgia
con la insatisfaccin laboral, el tipo de trabajo (rutinarios,
poco flexibles, o de servicios) y el lugar de trabajo (espacios desagradables, ruidosos, etc.) y el ambiente laboral

(relacin con los compaeros y empresa). Los trastornos


psicolgicos se han identificado como causa de cronificacin de la lumbalgia, y se encuentran en el 70-80% de los
pacientes con lumbalgia crnica; destacan los trastornos
de personalidad, depresin mayor, ansiedad y abuso de
drogas. Existe tambin correlacin entre el nivel de ingresos y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunque
es difcil aislar el factor de confusin que significa que los
menores ingresos se asocien a trabajos con mayores esfuerzos fsicos.
La duracin de la incapacidad laboral se retroalimenta.
As, se ha demostrado que en un paciente con incapacidad
laboral de ms de 6 meses de duracin la posibilidad de
que vuelva a su puesto es de un 50%; al ao, 20%, y a los
2 aos, el alta laboral es imposible13-22 (fig. 1).
Coste socioeconmico

El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al mdico de atencin primaria en EE.UU., el 1-2% del total de
consultas a los mdicos generales ingleses, y el 43,8% de
las consultas por patologa musculosqueltica en AP en
nuestro pas. En Francia el dolor lumbar es responsable
del 7% de las ausencias al trabajo, del 2,5% de las prescripciones de medicamentos y del 30% de las derivaciones
a rehabilitacin. La consulta refleja una pequea parte de
la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues slo
consultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece la poblacin en un momento determinado.
Un 10-20% de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al especialista, lo que conlleva que sea una
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Paciente con lumbalgia


Aguda

10%

50% remisin del


dolor en 7 das
90% remisin del
dolor en un mes

Perfil biogrfico
Perfil socioeconmico
Perfil de personalidad
previa
Depresin
Patologa orgnica

A pesar de su carcter benigno, es una de las primeras


causas de invalidez en los pases industrializados. De
hecho, se puede hablar de una epidemia de invalidez
por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin,
al uso de recursos diagnsticos y teraputicos
innecesarios que cronifican la enfermedad y modifican
su evolucin natural.

Crnicos

Asintomtico
Dolor crnico
50% recurrencias
Estrs

En prevencin primaria, tanto la identificacin de los


pacientes susceptibles de padecer lumbalgia como
los diseos ergonmicos de puesto de trabajo,
disminucin de la carga fsica, y seleccin de
personal, han tenido escasa repercusin en la
cronificacin de la lumbalgia.

Depresin

Figura 1. Algoritmo de la evolucin natural del dolor lumbar.

importante causa de consulta a los especialistas quirrgicos y rehabilitadores (5% de las consultas hospitalarias en
Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirrgicas en EE.UU.
A pesar de su carcter benigno, es una de las primeras
causas de invalidez en los pases industrializados. De hecho, se puede hablar de una epidemia de invalidez por
lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin, al uso
de recursos diagnsticos y teraputicos innecesarios que
cronifican la enfermedad y modifican su evolucin natural. Supone la incapacidad permanente del 1% de la poblacin de EE.UU., e intermitentemente de otro 1%, y el
11,4% de las bajas por incapacidad temporal (IT) en 1999
en Espaa. El 70-90% del gasto corresponde a IT y el resto a pruebas de imagen y tratamiento (221.844-299.514
ptas. por proceso y paciente/ao). El coste anual medio en
IT por lumbalgia es de 11.000 millones de ptas., inferior
al 1,7% del PIB que se seala cuesta en otros pases (en
nuestro pas supondran 1.582.162 millones de ptas. en
1999). El coste mdico es alto, pero es ms el sociolaboral,
a consecuencia de la prdida de das laborales que supone
en subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a triplicar el gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que
se cronifican (el 10%) consumen el 75% de los gastos que
esta patologa genera en un pas determinado. Ocupa el
primer puesto como causa de IT en Espaa.
Aunque sin cuantificar, no son desdeables los costes
indirectos (p. ej., tiempo del enfermo y familiares empleado en la realizacin de pruebas diagnsticas) y el impacto
psicosociofamiliar del cambio de trabajo, o la invalidez,
sobre el paciente y la familia.
Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia
reciben un tratamiento inapropiado o innecesario. Lo confirman las variaciones regionales en cuanto a intervenciones quirrgicas y hospitalizacin, relacionadas en buena
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Diversos estudios confirman que los consejos sobre


la movilizacin precoz y el reposo mnimo disminuyen
la duracin de las lumbalgias (prevencin secundaria).

Cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, los


esfuerzos para la vuelta al trabajo son
decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas
rehabilitadoras activas que han mejorado los
resultados en recuperacin funcional, aunque
escasamente en la reincorporacin del paciente a su
puesto de trabajo (prevencin terciaria).

medida con el uso de tcnicas de imagen. Dichas intervenciones innecesarias, diagnsticas y teraputicas, no mejoran la sintomatologa y pueden empeorarla y contribuir a
su cronificacin. Por ejemplo, el dolor no se resuelve habitualmente con las reintervenciones quirrgicas22-30.
Estudios de prevencin

Existen pocos estudios de prevencin del dolor lumbar, y


menos que estn bien diseados. Suelen contar con objetivos poco especficos, de modo que es difcil establecer si lo
que se pretende es prevenir el primer episodio de lumbalgia, la limitacin de la actividad, la recurrencia de los episodios, la prdida de tiempo laboral, la cronificacin de la
incapacidad, o el coste y utilizacin de los servicios sanitarios, entre otros. Hay acuerdo acerca de que, en general,
son intiles los esfuerzos para prevenir el primer episodio
y las recurrencias relacionadas con el trabajo. Parece, pues,
que la prevencin al cabo del tiempo de la incapacidad es
costosa, poco eficiente.
La prevencin primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes de la
misma. Tanto una cosa (identificacin) como la otra (dise-

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Nervio senovertebral
Rama espinal (arteria)
Placa condral perforada

Apfisis anular
Ncleo pulposo

Ganglio de la raz dorsal


Vena radicular
Ligamento amarillo
Cpsula articular
Venas intervertebrales

Anillo fibroso

Figura 2. Vista anatmica de un detalle de la columna lumbar. Agujero de conjuncin, disco intervertebral y sus relaciones.

os ergonmicos de puesto de trabajo, disminucin de la


carga fsica, seleccin de personal) han tenido escasa repercusin en la cronificacin de la lumbalgia.
La prevencin secundaria consiste en la recuperacin del
paciente en el menor tiempo posible. Diversos estudios confirman que los consejos sobre la movilizacin precoz y el reposo mnimo disminuyen la duracin de las lumbalgias.
Prevencin terciaria: cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, los esfuerzos para la vuelta al trabajo son
decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas rehabilitadoras activas que han mejorado los resultados en recuperacin funcional, aunque escasamente en la reincorporacin del paciente a su puesto de trabajo21-24,27.

RECUERDO ANATMICO
La bipedestacin es la responsable fundamental de la biomecnica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Las
sobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas,
vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionarse con el sndrome doloroso. Adems, el 98% de las hernias discales se presentan en L4-L5 y L5-S1.
La columna vertebral est integrada por un conjunto de
elementos ensamblados que cumplen la funcin de soportar el peso del cuerpo, proteger las estructuras nerviosas, y
permitir la movilidad a este segmento del cuerpo humano.
A este efecto cuenta con estructuras pasivas, como discos
intervertebrales, articulaciones interapofisarias y ligamentos vertebrales, y activas, como los msculos y tendones
(fig. 2). En este conjunto dinmico el disco intervertebral,
situado entre los platillos intervertebrales, es parte fundamental en la biomecnica de la columna lumbar, pues
acta como un cojinete cuya bola es el ncleo pulposo
(sincondrosis). El ncleo pulposo, compuesto por gran
cantidad de agua y mucopolisacridos (situados en una estructura de fibras colgenas que le confiere propiedades
hidrodinmicas y electrostticas responsables de la turgencia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las
tensiones de la columna vertebral. De ah que cualquier

variacin en la composicin del contenido del ncleo pulposo, cualquier alteracin de la regulacin del intercambio
de fluidos, afecte a la funcin biomecnica que realiza. El
hecho de que los discos intervertebrales sean estructuras
avasculares se nutren a partir de los capilares sanguneos
de los cartlagos de los platillos vertebrales facilita que
factores como el tabaquismo, los aos, la inmovilizacin,
o estar sometido a vibraciones constantes alteren su composicin. La parte externa del disco, o anillo fibroso, est
compuesta por fibras colgenas en forma de lminas concntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la
lmina inmediata. Esta estructura le confiere la cualidad de
ser extensible, al tiempo que resistente, para adecuarse a
las fuerzas de tensin y compresin que se producen cuando se mueve la columna vertebral.
El grosor del disco intervertebral lumbar va aumentando progresivamente desde L1-L2 a L4-L5, adecundose
su tamao segn las tensiones externas que tiene que soportar. La presin en el ncleo pulposo se compensa con
la fuerza que deben hacer las lminas fibrosas del anillo,
de modo que el disco se aplana, se abomba y disminuye
de altura. Sin embargo, en movimientos de rotacin unas
fibras del anillo se acortan y otras se alargan para hacer
frente al estiramiento, al tiempo que la altura del disco aumenta, incrementndose la presin en la zona lateroposterior de ste. Las hernias se producen en esta zona, por
lo que los movimientos de rotacin son los que con mayor frecuencia producen la herniacin del disco (fig. 2).
Los cuerpos vertebrales estn fijados, adems de por la
sincondrosis descrita, por los ligamentos vertebrales anterior y posterior, y tienen limitada la hiperextensin e hiperflexin de la columna con los ligamentos inter y supraespinosos. Los ligamentos amarillos por su color, tienen muchas fibras elsticas son interlaminares; aun
agonistas de los ligamentos vertebrales comunes posteriores, permiten algunos movimientos ventrales de la columna. Los ligamentos interlaminares, intertransversos e
interespinosos condicionan la sindesmosis entre los arcos
vertebrales.
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hay un receso, un medio cilindro de 5-6 mm, que es


donde ms frecuentemente se producen las compresiones de races1-4.

El origen traumtico, o por afeccin aguda discal


suele verse en menores de 45 aos. A partir de esta
edad, hasta la vejez, predominan las lesiones
degenerativas discales o de las articulaciones
interapofisarias. A los 40 aos de edad el 80% de los
varones y el 65% de las mujeres tienen degeneracin
discal lumbar, aunque no tengan lumbalgia.

EVOLUCIN NATURAL DEL DOLOR LUMBAR


Etiologa

Las articulaciones interapofisarias son estructuras anatmicas implicadas, tambin, en el dolor lumbar, cuya forma
determina la direccin de los movimientos. Al tratarse de
articulaciones tipo diartrodial slo permiten el deslizamiento de la una sobre la otra verticalmente, la flexoextensin de la columna, pero no los movimientos de rotacin.
Para explicar el dolor lumbar, es importante destacar
que los nervios raqudeos cuando surgen del agujero de
conjuncin crean un ramo colateral que tiene como misin inervar la vrtebra: es el nervio sinuvertebral de
Luschka, constituido por dos races (una del nervio raqudeo, y otra de un ramo de la cadena simptica), implicado
en la retransmisin del dolor (dolor referido). En este sentido, tampoco hemos de olvidar que existen terminaciones
nerviosas en el anillo fibroso del disco, articulaciones interapofisarias, cpsulas y ligamentos, que, a modo de mecanorreceptores, ayudan a estabilizar la columna, y que
son los responsables del reflejo fibroneuromuscular que
se produce cuando se estira la columna.
La musculatura abdominal, estructura capaz de absorber el 30% de las tensiones a las que se somete a la columna lumbar, es un elemento importante para explicar la
perpetuacin del dolor lumbar, adems de ser necesario
para amortiguar las cargas.
Por ltimo, no debemos olvidar que el canal raqudeo
contiene la mdula espinal hasta las vrtebras DXII-L1 y,
a partir de este punto, slo races nerviosas. No se trata
de un tubo cilndrico, ya que se encuentra aplanado en
su dimetro anteroposterior (alrededor de 15 mm); en
L3-L4 tiene seccin triangular. La disminucin de esta
medida produce el sndrome denominado estenosis del
canal raqudeo. Entre vrtebra y vrtebra, lateralmente,
Tabla 2. Presin en el disco L3-L4 segn posturas y actividades
(Nachemson, 1981)
%

Bipedestacin
Decbito supino
Decbito prono
Decbito lateral
Marcha
Rotacin del tronco
Sentado
Bipedestacin con 20 kg
Flexin anterior del tronco
Hiperextensin en decbito
Incorporarse del suelo
Flexin anterior con 20 kg

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100
50
50
75
115
122
140
150
160
180
205
290

Desconocemos la etiologa de la mayor parte de los casos


de dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de los
discos L4-L5 y L5-S1 se debe a que son los segmentos sometidos a mayor movilidad y presin. Se aade que la lordosis lumbar conlleva angulacin de los discos, que el ligamento vertebral posterior es ms estrecho y que los movimientos de torsin afecten especialmente a estos discos
lumbares, lo que explicara la mayor susceptibilidad de esta regin anatmica a sufrir un sndrome doloroso.
No conocemos bien el mecanismo doloroso, pero puede relacionarse en algunos casos con la estimulacin de los
nervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fibroso, comprimidos por el ncleo pulposo. La citica no
sera ms que el dolor radicular debido a compresin de la
raz nerviosa por la hernia discal.
Puesto que en la regin lumbar las races nerviosas se
encuentran en el agujero de conjuncin inferior al cuerpo
vertebral, slo las hernias muy voluminosas podran afectar a dos races diferentes, la superior (el agujero de conjuncin) y la inferior (canal raqudeo). Tambin los ostefitos posteriores (espondiloartrosis) pueden comprimir races nerviosas al afectar a los agujeros de conjuncin.
Existen tres tipos de hernias: posteriores; intraforamidales y posterolaterales (las ms frecuentes). La presin
intradiscal fue estudiada por Nachemson, quien observ
que la posicin que menor presin produce es el decbito, y la que ms, la flexin anterior con 20 kg de peso (se
multiplica por siete). La actitud sedente supone un 40%
de presin ms que la bipedestacin, y la marcha prcticamente no vara la presin respecto a la bipedestacin
(tabla 2).
El origen traumtico, o por afeccin aguda discal, suele
apreciarse en personas menores de 45 aos. A partir de esta edad, hasta la vejez, predominan las lesiones degenerativas discales o de las articulaciones interapofisarias. A los
40 aos de edad el 80% de los varones y el 65% de las mujeres tienen degeneracin discal lumbar, aunque no tengan
lumbalgia.
Existen varios grados de degeneracin discal, segn Nachemson:
Grado I. Sin alteraciones macroscpicas.
Grado II. El ncleo tiende a ser ms fibroso.
Grado III. Existen fisuras en el anillo, y el ncleo incrementa su fibrosis.
Grado IV. Se acentan las fisuras y existen cavidades en
el ncleo y el anillo fibroso.
Cualquier hipertrofia de elementos seos o de partes
blandas (ligamento amarillo, disco, tejido fibroso cicatri-

Segu M., et al. El dolor lumbar

Dentro los factores predisponentes, adems de


causas fsicas (talla, masa muscular), genticas y
txicas (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor
lumbar, existiran otras que perpetuaran la
sintomatologa, como perfil psicolgico, satisfaccin
laboral, remuneracin, etc.

Rotacin y/o compresin


Esguince anteroposterior
Fisura anular del disco

Mantiene subluxacin

zal) puede producir la reduccin de los dimetros del mismo y la sintomatologa de la estenosis del canal raqudeo.
Sin embargo, y al margen de la importancia del disco intervertebral, es difcil demostrar la etiologa de la mayora
de las lumbalgias, puesto que pueden estar implicados
mltiples procesos, desde distensiones o roturas de fibras
musculares a hematomas locales, esguinces articulares y
lesiones de las articulaciones interapofisarias (subluxaciones, artritis traumticas), adems del propio prolapso discal; de esa incertidumbre nace la propuesta del nombre de
lumbalgia mecnica aguda inespecfica (Dixon Homes)1-4.
Fases
Fase de disfuncin

Por un mecanismo de rotacin y/o compresin de la columna, parecido al de cualquier esguince articular, se produce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura
anular del anillo fibroso y a una subluxacin facetaria menor. La sinovitis producida desencadena dolor a consecuencia del cual se entra en un crculo vicioso donde la
contractura muscular perpeta, con la isquemia consecuente, el dolor y la subluxacin facetaria (fig. 3).
Fase inestable

Si los mecanismos de disfuncin lumbar se mantienen, bien


por un nuevo trauma lumbar, o por un estrs mantenido en
esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial posterior del disco se completa por coalescencia de fisuras y se
produce una rotura anular del anillo fibroso con herniacin
del ncleo pulposo y compresin de las races nerviosas. Al
mismo tiempo, se va produciendo una degeneracin cartilaginosa de las facetas de la articulaciones interapofisarias, lo
que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provocan una inestabilidad segmentaria de la columna con movimiento patolgico del segmento implicado. Es caracterstico
que se genere el dolor lumbar con estmulos cada vez ms
pequeos, producindose una sensacin permanente de
pinzamiento al mnimo movimiento.
No es extrao observar en esta fase ostefitos en el borde inferior del platillo que sobresalen horizontales, por la
inestabilidad segmentaria, que no hay que confundir con
los ostefitos anteriores oblicuos, que se deben a una calcificacin del ligamento (fig. 4).
Fase de estabilizacin

En el caso de que el movimiento articular sea muy intenso, se produce una destruccin del cartlago articular de

Subluxacin facetaria menor


Sinovitis (dolor)

Contractura muscular
Isquemia (dolor)
Figura 3. Fase de disfuncin (similar a un esguince de tobillo).

las facetas, fibrosis articular, ostefitos y bloqueo facetario;


en el disco se pierde el ncleo, hay pinzamiento discal, fibrosis y ostefitos somticos. Todo ello condiciona una rigidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabilizacin de la lesin. Es caracterstico que en este momento
disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez.
Paradjicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el
sndrome neurolgico al producirse una reabsorcin discal
que puede conducir a una estenosis del canal (central o foramidal).
En esta fase suelen existir ostefitos (fig. 5).
Factores predisponentes

Existen trabajos en los que se relaciona la falta de elasticidad de la columna o del tono abdominal en la adolescencia muy probablemente debidas a la inactividad con el
dolor lumbar. El rpido crecimiento de la columna y la sobreactividad deportiva o laboral pueden ser, tambin, factores importantes a esta edad. Puesto que muchas veces se
asocia levantar pesos con el dolor lumbar, no es de extraar que aquellos trabajos en los que es frecuente esta actividad (mineros, construccin, enfermera, etc.) se acompaen de mayor probabilidad de lumbalgia. Adems de
causas fsicas (talla, masa muscular), genticas y txicas
(tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor lumbar,
existiran otras que perpetuaran la sintomatologa, como
perfil psicolgico, satisfaccin laboral, remuneracin, etc.
Caso especial son los conductores de vehculos, sin movimientos de flexin repetidos, pero sometidos a vibraciones
frecuentes y a una posicin mantenida (sedestacin). En
este caso es interesante destacar que el diseo del asiento,
la postura adoptada y el tiempo de permanencia en esta
posicin son factores importantes para la cronificacin. Se
ha descrito que est relacionado con la lumbalgia precoz,
la falta de experiencia en la actividad laboral y la menor
fuerza y resistencia fsica13,14,17,20,26.
Los siguientes son factores predisponentes para el dolor
lumbar:
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 27

Segu M., et al. El dolor lumbar

Disfuncin grave

Nuevo trauma

Estrs mantenido

Disfuncin

Facetas

Disco

Degeneracin cartilaginosa

Coalescencia de fisuras

Rotura capsular

Rotura anular
Herniacin discal
Protrusin del disco

Movimiento patolgico

Facetas

Disco

Destruccin cartlago

Prdida del ncleo

Fibrosis capsular

Pinzamiento discal

Ostefitos

Fibrosis discal

Bloqueo

Ostefito somtico

Rigidez del complejo triangular


Estabilizacin

Figura 5. Fase de estabilizacin (artrosis). Se produce en sujetos en los que


las vrtebras se mueven continuamente.

Inestabilidad segmentaria
Figura 4. Fase inestable.

Peso, talla (mayor en los ms altos).


Masa muscular (menor cuanto ms musculatura lumbar y abdominal).
Tabaco (isquemia tisular).
Actividad fsica-profesional.
Trabajos con flexin y/o rotacin del tronco.
Trabajos fsicos rudos.
Vibraciones corporales por vehculos o mquinas.
Genticos.
Perfil psicolgico (personalidad, abuso de alcohol, depresin, ansiedad).
Entorno sociolaboral (trabajos montonos y no gratificantes, insatisfaccin en sistemas pblicos).
Escoliosis importante y enfermedad de Scheuerman
(en personas menores de 20 aos).

DIAGNSTICO DE LA LUMBALGIA MECNICA


El diagnstico debe ser preciso respecto a la exclusin de
los procesos inflamatorios, infecciosos, traumticos y neoplsicos, pero adecuado a la clnica del paciente, y tan sencillo como sea posible, para no medicalizar el proceso. En
la mayora de los casos basta y sobra con la historia y la exploracin fsica. El uso de medios diagnsticos es mucha
veces intil, y depende ms de la especialidad del mdico
que del cuadro clnico del paciente; por ejemplo, en un estudio se demostr que los reumatlogos doblaban la frecuencia de solicitudes de pruebas de laboratorio para procesos inflamatorios, los neurocirujanos doblaban la solicitud de estudios radiolgicos y los neurlogos triplicaban
las solicitudes de electromiogramas.
28 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

El diagnstico debe ser preciso respecto a la


exclusin de los procesos inflamatorios, infecciosos,
traumticos y neoplsicos, pero adecuado a la clnica
del paciente, y tan sencillo como sea posible, para no
medicalizar el proceso. En la mayora de los casos
basta y sobra con la historia y la exploracin fsica.

El dolor que desaparece con el reposo y que se


genera a partir de la movilizacin de la columna se
denomina dolor mecnico. Aquel que, por el contrario,
persiste con el reposo o la inmovilidad se considera
de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o se
incrementa por la noche sugiere un origen tumoral.

Historia clnica

Una buena historia clnica debe incluir preguntas que permitan valorar los siguientes aspectos:
1. Enfermedades subyacentes potencialmente graves,
neoplasia e infecciones de la columna (edad, historia anterior de cncer, prdida inexplicable de peso, estado de inmunosupresin, duracin de los sntomas, tipo de respuesta al tratamiento, falta de respuesta o empeoramiento
del dolor con el reposo (adiccin a drogas por va parenteral, o infecciones urinarias) (tabla 3).
2. Los sntomas: localizacin de dolor, lumbar y/o glteo, y su irradiacin a la pierna (dolor referido o radicular), caractersticas del mismo (mecnico o inflamatorio),
maniobras que lo exacerban (maniobras de Valsalva, tos,
estornudo, movilizacin de la columna, presin, etc.),
contractura muscular, etc. El dolor que desaparece con el
reposo y que se genera a partir de la movilizacin de la columna se denomina dolor mecnico. Aquel que, por el

Segu M., et al. El dolor lumbar

El dolor mecnico que se exacerba con la extensin


de la columna (hiperlordosis) nos sugerir estenosis
del canal raqudeo o afeccin interapofisaria, en
cambio, la hernia discal lateral incrementar el dolor
con la flexin anterior. La posicin sedente empeorar
la sintomatologa discal pero no la de la estenosis del
canal raqudeo.

contrario, persiste con el reposo o la inmovilidad se considera de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o se
incrementa por la noche sugiere un origen tumoral. El dolor mecnico se exacerba o mejora segn la posicin de la
columna, de manera que la extensin de sta (hiperlordosis) empeorar los sntomas en la estenosis del canal raqudeo y en la afeccin interapofisaria, y no en la hernia
discal lateral que empeorar con la flexin anterior. La posicin sedente empeorar la sintomatologa discal pero no
la de la estenosis del canal raqudeo (estenosis central). Los
sntomas de claudicacin neurgena (deambulacin limitada por el dolor en la pierna) sugieren una participacin
neurolgica. La irradiacin del dolor por debajo de la rodilla indica con ms probabilidad una radiculopata que
aquel que slo irradia a la cara posterior del muslo (dolor
referido). El dolor radicular sensu stricto sera aquel que se
distribuye por un dermatoma a la vez que presenta signos
neurolgicos concordantes con el mismo (parestesias, debilidad, afeccin de los reflejos osteotendinosos [ROTS]).
Una historia de entumecimiento y persistente debilidad en
Tabla 3. Signos de alarma en el dolor lumbar
Sintomatologa compatible con sndrome de cola de caballo
(retencin urinaria, sintomatologa neurolgica bilateral, anestesia
en silla de montar, etc.)
Trauma previo y significativo
Historia anterior de proceso maligno
Fiebre concomitante
Adicto a drogas por va parenteral
Utilizacin de corticoides
Edad superior a 50 aos
Masa pulstil abdominal o ausencia de pulsos femorales
Dolor nocturno constante
Dolor que empeora con el decbito

Habr que investigar factores psicolgicos o socioeconmicos, tales como posicin en la empresa, tipo
de trabajo, educacin, nimo rentista o litigante, tipo de
compensacin econmica, tratamientos anteriores
fracasados, abuso de psicotropos y depresin.

las extremidades inferiores hace pensar en una afeccin


neurolgica.
En la estenosis lumbar la sintomatologa no pasar de
las rodillas; adems, puede descartarse en ausencia de
afeccin vesical (generalmente retencin o incontinencia
de esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unilateral o bilateral con debilidad de las extremidades. La claudicacin de las extremidades inferiores se manifiesta como
un gran dolor acompaado de parestesias y prdida de
fuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo alivia
sentndose e inclinndose hacia delante. Se produce exclusivamente en estenosis centrales (tabla 4).
Para valorar la intensidad del dolor se puede utilizar escalas visuales, con dibujos o analgicas (el paciente marca
entre un extremo de ausencia de dolor a otro donde el
dolor es incapacitante o grave).
Se sospechar que el dolor es visceral cuando en la
anamnesis o la exploracin encontramos signos o sntomas relacionados con otros rganos, como hematuria (litiasis renal), metrorragia (patologa ginecolgica), alteracin del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), que
precisarn pruebas complementarias con las que determinar su origen.
3. Los factores psicolgicos o socioeconmicos, como la
posicin en la empresa, el tipo de trabajo, la educacin, el
nimo rentista o litigante, el tipo de compensacin econmica, los tratamientos anteriores fracasados, el abuso de
psicotropos y la depresin (v. el manejo).
4. Historia de episodios similares4-11,30-32,35.
Exploracin

En la exploracin hay que proceder como sigue:


1. Observar la posicin del enfermo, la esttica del raquis (posturas antilgicas, o debidas a contracturas, esco-

Tabla 4. Diagnstico diferencial de la claudicacin de las extremidades inferiores


Sntomas y signos a la exploracin

Claudicacin neurgena

Claudicacin vascular

Distancia hasta la aparicin de dolor


Dolor al caminar
Parestesias en la marcha
Disminucin de la fuerza muscular durante la marcha
Disminucin de la fuerza muscular despus de la marcha
Trastornos sensitivos tras la marcha
Disminucin de los reflejos osteotendinosos tras la marcha
Duracin del reposo
Dolor nocturno
Pulsos perifricos
Soplo perifrico

Muy variable
Variable (glteos, mslos) de proximal a distal
Presentes
Presente
Presente
Presentes
Presente
Variable (5-20 min)
S
Presentes
Ausente

Constante
Constante (pantorrillas) de distal a proximal
Ausentes
Ausente
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Constante (3-10 min)
No
Ausentes o disminuidos
Presente

SEMERGEN 2002;28(1):21-41 29

Segu M., et al. El dolor lumbar

S1

Figura 8. Exploracin de las races nerviosas (fuerza de pie contra resistencia) en la lumbocitica.

Figura 6. Prueba de Braggard.

L5 (talones)

L5

S1 (puntillas)

Figura 7. Prueba para explorar las races L5 y S1 (talones y puntillas) en la


lumbocitica.

liosis); la horizontalidad de la pelvis (dismetras de las extremidades inferiores).


2. Observar la marcha del enfermo (inclinado hacia delante en la estenosis, Trendelenburg en afeccin de la cadera, lateral si existe contractura, etc.).
3. Evaluar la movilidad de la columna; en flexoextensin nos indicar si existe algn segmento vertebral bloqueado por una contractura. Las flexiones laterales nos
mostrarn asimetras con interrupcin de la curva normal. La reproduccin del dolor con la extensin (prueba
de Phalen), en la estenosis del canal o en la afeccin interapofisaria, o con la flexin anterior, en la hernia discal.
4. Buscar dolor a la palpacin de las apfisis espinosas
implicadas, sobre todo en L4, L5 y S1. La percusin de las
mismas puede traducir un fenmeno de hiperestesia segmentaria o metamrica. La palpacin de la musculatura paravertebral puede demostrar contracturas. La puopercusin lumbar permite valorar si existe patologa visceral renal.

5. Palpar los puntos de trayecto del nervio citico puntos de Valleix (escotadura isquitica, regin posterior del
muslo, y hueco poplteo).
6. Realizar pruebas para evaluar la movilidad lumbar,
como la prueba de Schober (con el paciente de pie y tras
trazar una seal en la apfisis espinosa en L5 y otra 10 cm
superior, se le solicita que se incline hacia delante y se mide la distancia aumentada; normalmente, existe un incremento de 4-5 cm).
7. Realizar maniobras para determinar la presencia de
afeccin radicular. Entre ellas el signo de Lasgue o la elevacin de la extremidad inferior en extensin (decbito supino) que reproduce el dolor radicular a travs del nervio
entre 30 y 60. Si el dolor es exclusivamente lumbar se considera negativa. Y el signo de Braggard, igual al anterior
pero con dorsiflexin pasiva del pie (fig. 6).
8. Realizar maniobras para aumentar la presin intramedular, como la maniobra de Valsalva; la tos, el estornudo o la defecacin provocan dolor en la regin lumbar,
muchas veces irradiado.
9. Buscar dficit motores: la marcha de talones (L5), o
puntillas (S1) (fig. 7).
10. La exploracin neurolgica con la que se busque debilidad en la flexin dorsal del pie (L5), o ventral (S1)
fuerza contra resistencia, la prdida sensorial dorso y
cara externa tobillo en L5, o abolicin de los reflejos osteotendinosos (aquleo en S1). Todas las pruebas, sobre todo las de sensibilidad, deben explorarse simtricamente.
El dolor o alteraciones sensitivas que afectan a la cara
anterior del muslo tienen que ver con compromisos en
discos superiores (slo en un 2%); en tal caso se debe ex-

Tabla 5. Exploracin de las principales races nerviosas implicadas en el dolor lumbar


Raz nerviosa

Dolor

Parestesias

Debilidad muscular

Reflejo

L3
L4
L5
S1

Parte anterior del muslo


Parte anterior muslo, espinilla
Parte lateral pantorrilla y dorso del pie
Parte posterior pantorrilla

Muslo anterior y p. medial rod


Espinilla
Dedo gordo
Parte lateral pie

Cudriceps
Cudriceps
Extensor propio del dedo gordo
Flexores plantares

Rotuliano
Rotuliano
Normales
Aquleo

30 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

Segu M., et al. El dolor lumbar

Figura 9. Topografa sensitiva segn las races nerviosas implicadas en la lumbalgia radicular.

plorar la fuerza de flexin de la cadera (cudriceps y psoas ilaco) y el reflejo rotuliano (L4) (figs. 8 y 9; tabla 5). La
exploracin de los nervios perifricos (nervio femorocutneo, meralgia parestsica) se hace mediante el signo de
Lasgue invertido (extensin del muslo).
En cualquier caso, no se debe olvidar realizar una sucinta exploracin de la cadera (limitacin o dolor a la rotacin de la articulacin coxofemoral), incluyendo la maniobra de Fabere (o de Patrick): en decbito, tras flexin,
abduccin y rotacin externa del muslo se aplica el tobillo
a la parte inferior del muslo contrario y al presionar la rodilla hacia abajo se presenta dolor en las articulaciones sacroilacas (si hay afeccin) o en el tringulo de Scarpa (si
es sta la estructura implicada).
Si se sospecha afeccin de las articulaciones sacroilacas
no deben olvidarse las maniobras de Ericksen (presin
medial en las espinas ilacas anterosuperior con el enfermo
en decbito), o contra Ericksen, tambin llamada de
Ericksen II o de Volkman (de igual manera, pero con las
manos en la cara interna intentando separarlas).
Si sospechamos una escoliosis por la dismetra de las
extremidades inferiores, deberemos explorar al paciente
en decbito supino y confrontar los malolos (previa relajacin de la musculatura), que puede medirse (desde la espina ilaca anterosuperior al malolo). Se entiende como
normal toda dismetra menor de 1 cm.
Por ltimo, debe realizarse una palpacin abdominal
(para descartar una masa pulstil) y deteccin de pulsos femorales, para descartar un aneurisma de aorta abdominal.
Tanto la historia clnica como la minuciosa exploracin
fsica nos aportarn la informacin suficiente para descar-

El dolor de citica tiene un alto valor predictivo


positivo de compresin radicular y de hernia discal,
y el signo de Lasgue es altamente especfico,
de manera que su positividad nos indica un
compromiso neurolgico debido a hernia de disco
lumbar.

tar un posible compromiso neurolgico. De ah que una


prueba neurolgica positiva, si est bien hecha la exploracin, tenga una alta sensibilidad de deteccin de hernia de
disco lumbar. Con pocas pruebas se puede determinar si
existe compresin radicular (Deyo, Rainville, Kent):
1. Debilidad a la dorsiflexin forzada del tobillo y del
dedo gordo, comparada con el contralateral (sugiere afeccin de L5 y a veces de L4).
2. La alteracin del reflejo aquleo se relaciona con la
afeccin de la raz S1.
3. Pruebas de sensibilidad en la cara medial (L4), dorsal
(L5) y lateral (S1) del pie.
4. Extensin de la pierna (Lasgue).
Estas pruebas permiten detectar ms del 90% de las
compresiones radiculares debidas a compresin discal,
con excepcin de aquellas en las que intervienen los discos L2-L3 o L3-L4.
Existen datos de la historia y de la exploracin muy
tiles a la hora de descartar una posible afeccin neuroSEMERGEN 2002;28(1):21-41 31

Segu M., et al. El dolor lumbar

La realizacin innecesaria de pruebas diagnsticas


contribuye a fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia,
y contribuye a la epidemia de bajas laborales por la
misma. El 30% de la poblacin sin lumbalgia presenta
imgenes anormales en la RM y en el TC de la
columna lumbar. Por ello, deben reservarse para
descartar causas susceptibles de tratamiento
quirrgico o cuando se sospeche una causa
secundaria, como tumor o infeccin.

lgica. As, de la misma manera que el dolor de citica


tiene un alto valor predictivo positivo de compresin radicular y de hernia discal, el signo de Lasgue es altamente especfico, de manera que su positividad nos indica un compromiso neurolgico debido a hernia de disco
lumbar4-11.
Pruebas complementarias

En el dolor lumbar agudo no se debe realizar pruebas


diagnsticas33,34. El 95% de los pacientes que consultan
por lumbalgia no precisan pruebas diagnsticas y su problema se resuelve dentro del primer mes. Slo se deber
practicar exmenes radiolgicos en presencia de estos aspectos:
Dficit motor evidente.
Sntomas o signos sospechosos de enfermedad general.
Dolor lumbar que no mejora con el reposo.
Antecedentes de neoplasia maligna.
Sospecha de espondiloartritis.
Adiccin a drogas por va parenteral.
Traumatismos.
Alcoholismo.
Corticoterapia prolongada, o inmunosupresin.
Edad superior a 50 aos.
Problemas laborales.

Las radiografas estn indicadas si existen signos de


alarma dentro de las primeras 4 semanas, y en
ausencia de stos, 4-6 semanas despus. En este
ltimo caso se debera individualizar la peticin como
parte del manejo y tratamiento del enfermo.

Radiologa sea

Las radiografas estn indicadas dentro de las 4 primeras


semanas si existen signos de alarma, y en ausencia de stos, 4-6 semanas despus. En este ltimo caso se debera
individualizar la peticin como parte del manejo y tratamiento del enfermo.
La radiologa sea, aunque est ampliamente difundida,
debera utilizarse con cautela dado el bajo rendimiento
que alcanza. As, a partir de los 50 aos de edad un 95%
de los adultos tiene signos de estrechamiento del espacio
discal, y calcificaciones o esclerosis marginales. La presencia radiolgica de enfermedad degenerativa lumbar no
puede interpretarse como la causa de la sintomatologa
que padece el paciente.
La radiologa proporciona informacin sobre enfermedades como fracturas, infecciones, alteraciones seas, degenerativas, inflamatorias y tumorales. Permite observar ostefitos anteriores (sin valor clnico), posteriores, reduccin de
los espacios discales (pinzamientos), ndulos de Schmorl,
escoliosis y rectificaciones de la curvatura fisiolgica. Tiene
un cierto valor predictivo positivo encontrar ostefitos de
traccin (vase fases) y pinzamiento discal en el espacio L4L5. Las proyecciones anteroposterior y lateral son las ms
utilizadas. No obstante, las proyecciones oblicuas nos permiten observar espondillisis (perrito de degollado Lachapelle), alteraciones interapofisarias y fracturas de estrs.
La radiografa de pelvis en bipedestacin es especialmente
til para investigar el estado de las articulaciones coxofemorales y dismetras en extremidades inferiores.
TC y TC helicoidal

Practicar pruebas de imagen en la lumbalgia sin ningn


criterio puede descubrir anormalidades de la columna
lumbar, tal es el caso de artropatas degenerativas, alteraciones del disco, anomalas de transicin, que pueden llevarnos a hacer un diagnstico errneo y alarmar innecesariamente al enfermo, dado que son frecuentes a una determinada edad y en pacientes sin dolor lumbar. Las
imgenes obtenidas deben ser cotejadas con la clnica del
paciente. Debemos tratar enfermos, no imgenes. La realizacin innecesaria de pruebas diagnsticas contribuye a
fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia, y contribuye a la
epidemia de bajas laborales por la misma. El 30% de la
poblacin sin lumbalgia presenta imgenes anormales en
la resonancia magntica (RM) y en la tomografa computarizada (TC) de la columna lumbar. Por ello, deben reservarse para descartar causas susceptibles de tratamiento
quirrgico o cuando se sospeche una causa secundaria,
como tumor o infeccin.
32 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

Antes que la radiologa simple, la TC (aunque suene extrao) es la tcnica de primera eleccin en la patologa
lumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que est bien indicada (en otro caso es una fuente importante de
radiacin innecesaria). Est indicada para descartar hernia
discal o estenosis de canal raqudeo y, en menor grado,
fracturas vertebrales, tumores, y evaluacin posquirrgica.
La TC helicoidal es ms resolutiva al objetivar la zona lumbosacra con imgenes tridimensionales.
En cualquier caso, es frecuente observar imgenes sospechosas o anormales sin relacin con la clnica que motiv la prueba (protrusiones discales, estenosis silente). En
el caso de la estenosis del canal existe una gran variabilidad individual en el tamao del canal raqudeo.
Resonancia magntica

Al contrario que la TC, no produce radiaciones ionizantes y


permite observar con ms precisin las partes blandas, como

Segu M., et al. El dolor lumbar

Hay que garantizar al paciente una correcta


informacin sobre el padecimiento, aliviarle los
sntomas, y, por ltimo, y ms importante,
recomendarle una apropiada actividad fsica que le
permita el restablecimiento de la funcin y prevenga
la evolucin a lumbalgia crnica.

las hernias discales, y diagnosticar infecciones, tumores vertebrales, lesiones medulares y malformaciones congnitas.
Tiene menor resolucin que la TC en el diagnstico de la estenosis del canal raqudeo, y aunque es la prueba ms sensible y especfica en la deteccin de la degeneracin discal, la
TC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy
pequeas. Los actuales aparatos abiertos han solucionado en
parte el problema de la claustrofobia, pero las largas listas de
espera son un inconveniente aadido para el paciente.
Est contraindicada en pacientes con marcapasos o con
implantes ferromagnticos.

El reposo prolongado en cama (ms de 4 das)


adems de no mejorar los problemas lumbares
produce sensacin de gravedad, debilidad
(amiotrofia), desestabilizacin de la columna y, a la
larga, descalcificacin. En el caso de pacientes con
sntomas agudos de citica, podra estar indicado un
reposo absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras
lo que se le recomendara volver a realizar las
actividades habituales.

cal, la cantidad de contraste inyectado, la presin de la inyeccin y la aparicin de dolor, que son datos indirectos
sobre la calidad del disco. En cinco proyecciones informa
de la distribucin radiolgica del contraste, y con ello del
grado de degeneracin discal. Por lo general, no se emplea
actualmente, slo en dolores radiculares de causa desconocida cuando los dems mtodos no hayan aportado una
informacin til4,8-10,33.

Mielografa

La RM ha dejado en un segundo plano esta prueba, que se


realiza junto con la TC para la valoracin preoperatoria de
la estenosis del canal raqudeo.
Es un tcnica invasiva (puncin lumbar) que consiste
en la introduccin en el fondo de saco dural de una sustancia radioopaca que permite observar las irregularidades
del mismo en las vainas nerviosas.
Estudios electrodiagnsticos

Los signos de denervacin en los msculos de las extremidades inferiores se diagnostican mediante la electromiografa. Sin embargo, se tarda entre 14 y 35 das para detectar una actividad de denervacin en stos, de manera
que no es til en el perodo agudo. Tiene escasa especificidad. Es til para discriminar entre el dolor radicular y el
producido por una neuropata perifrica (p. ej., en diabticos). En patologa radicular lumbar la simple exploracin
fsica proporciona igual o mayor informacin.
Estudios con istopos radiactivos (escintigrafa
y gammagrafa sea)

Son tcnicas con las que se estudia la distribucin de un


radiofrmaco en el tejido seo mediante una gammacmara (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos
utilizados segn el lugar de absorcin (leucocitos, sistema
reticuloendotelial, albmina srica, etc.). Se trata de una
tcnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tumores seos primitivos, metstasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroiletis), enfermedad sea de
Paget, fracturas de estrs, osteomalacia y espondiloartropatas (espondiloartritis).
Discografa

Mide, al tiempo que se aplica la inyeccin (bajo control radioscpico) de un contraste radioopaco en el espacio dis-

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico

El objetivo del tratamiento es darle al paciente la seguridad


de que no padece ninguna enfermedad subyacente potencialmente grave y de que su recuperacin ser ms o menos rpida. Hay que garantizar una correcta informacin
sobre el padecimiento, aliviar los sntomas y, por ltimo y
ms importante, recomendar una apropiada actividad fsica que permita el restablecimiento de la funcin y prevenga la evolucin a lumbalgia crnica.
El tratamiento recomendado se basa en la analgesia mediante frmacos orales (AINE fundamentalmente) y mtodos fsicos, y en realizar la actividad que sea posible mientras espera su recuperacin. En este sentido, el reposo absoluto cuando es imposible la deambulacin debe ser
inferior a 2 das. El paciente debera realizar el mximo de
actividad que aguante sin hacerse dao.
El reposo prolongado en cama (ms de 4 das) adems de no
mejorar los problemas lumbares produce sensacin de gravedad, debilidad (amiotrofia), desestabilizacin de la columna y, a la larga, descalcificacin. En el caso de pacientes
con sntomas agudos de citica podra estar indicado un reposo absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras lo que se
le recomendara volver a realizar las actividades habituales.
La mayora de los pacientes pueden practicar en los primeros 15 das ejercicios aerbicos que produzcan el mnimo de sobrecarga lumbar, como caminar, ir en bicicleta o
nadar. Despus estaran indicados ejercicios para fortalecer
los msculos extensores de la columna lumbar (su prctica precoz podra exacerbar los sntomas de lumbalgia).
En cuanto a la medicacin, el paracetamol es la medicacin ms segura y aceptable. Los AINE son la medicacin ms prescrita (en el 70-80% de los pacientes con
lumbalgia en algn estudio) y son tiles si se descartan las
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 33

Segu M., et al. El dolor lumbar

contraindicaciones gastrointestinales. Esta medicacin


puede combinarse con relajantes musculares durante 7-14
das. Los relajantes musculares solos no son ms recomendables que los AINE y tiene efectos secundarios, como somnolencia en el 30% de los pacientes.
Los narcticos u opiceos deben evitarse, dados sus efectos secundarios: debilidad, somnolencia, prdida de reflejos,
embotamiento mental, riesgo potencial de adiccin. De utilizarlos, durante un escaso intervalo de tiempo. No est justificada la moda del fentanilo transdrmico y del tramadol,
pues se carece de datos sobre su efectividad y seguridad.
No existe fundamento cientfico del uso de corticoides,
colchicina y antidepresivos (a excepcin del tratamiento
de la lumbalgia crnica).
Las manipulaciones de la columna sirven para controlar
los sntomas en pacientes sin radiculopata dentro del primer mes, pero producen ms recurrencias. Si despus de
este perodo no hay mejora, hay que revaluar al paciente.
Las tracciones no han demostrado su eficacia.
No hay fundamento cientfico de los mtodos fsicos como hielo, calor, masajes, tracciones, ultrasonidos, lser, tcnicas de biofeedback y estimulacin elctrica transcutnea.
No obstante, el calor o fro local puede mejorar transitoriamente los sntomas. Tampoco tienen eficacia las inyecciones
en articulaciones interapofisarias, acupuntura o inyecciones
secas (dry needling). Hay que destacar que la acupuntura y la
estimulacin nerviosa transcutnea han demostrado alguna
eficacia en algn trabajo pero no en estudios al azar.
La ortesis (corss) tampoco es efectiva a largo plazo. Los
soportes lordosantes s han demostrado su eficacia, de la
misma manera que los ejercicios de potenciacin muscular paravertebral y abdominal isomtrica (incluidos el psoas ilaco y los abdominales).
Las alzas en los zapatos en pacientes afectados de dismetras de las extremidades inferiores slo son tiles para
aliviar el dolor lumbar si la diferencia entre miembros es
de 2 cm o mayor.
Las escuelas de espalda (backschool) han demostrado su
eficacia en la disminucin del nmero de recidivas, en
lumbalgias recurrentes o crnicas.
Es fundamental que, a pesar de la limitacin por el dolor, se ayude al paciente a volver a practicar sus labores familiares y laborales. En el caso de haber resistencia para
reincorporarse a su vida normal habra que valorar factores no fsicos, como expectativas imaginarias con respecto
a su trabajo u otros problemas psicosociales.
El objetivo es reintegrar al paciente a su vida habitual,
mejorando su tolerancia a sus actividades y evitar, al tiempo, la cronificacin de su incapacidad lumbar.
Tabla 6. Criterios de intervencin quirrgica
Procesos expansivos o infecciosos que afectan a las races o la mdula
Inestabilidad vertebral
Citica invalidante resistente al tratamiento mdico en hernias discales
Canal vertebral estrecho clnicamente evidente
Sndrome posdiscectoma
Dolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto

34 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

Tal como se ha comentado, si despus de un mes de tratamiento no se ha resuelto la lumbalgia, est indicado la
revaluacin y la prctica de pruebas complementarias35-45.
Tratamiento quirrgico

La ciruga en la lumbalgia est jalonada de fracasos, de ah


la necesidad de ser extremadamente prudentes en su indicacin. Sera recomendable en aquellos procesos que afectan de manera irreversible a la mdula espinal o a sus races, como en neoplasias o infecciones, o cuando existe una
evidente inestabilidad vertebral. Estara absolutamente indicado en la hernia discal que provoque sndrome de cola
de caballo y en la neuropatas compresivas con afeccin
motora progresiva, y relativamente tras un tratamiento
conservador ineficaz (ciatalgia mayor de 6 semanas), y en
la lumbociatalgia recurrente.
Si el dolor es invalidante y no responde al tratamiento
mdico y coincide con una columna lumbar con signos
claros degenerativos, estara indicada la fusin quirrgica
(artrodesis) en presencia de los siguientes signos: a) inestabilidad evidente de la columna; b) deformidad debida a
degeneracin o destruccin de los segmentos vertebrales;
c) espondiloartrosis; d) sintomatologa debida a un canal
central o lateral estrecho debido a hernia discal, hipertrofia de las facetas, engrosamiento del ligamento amarillo
(descompresin), y e) sndrome posdistectoma.
Se debe ser extremadamente prudente al indicar ciruga
en pacientes con trastornos de la personalidad, litigantes,
o con situaciones laborales problemticas. Debe contraindicarse cuando no existe una fuerte correlacin clinicorradiolgica, o cuando no exista una clara clnica radicular,
pues el riesgo, la probabilidad de fracaso, es muy grande4,46,48,49 (tabla 6).

MANEJO Y VALORACIN DEL PACIENTE


CON DOLOR LUMBAR EN ATENCIN PRIMARIA
No hay que olvidar, como punto de partida, que el objetivo principal de la atencin al paciente con dolor lumbar es
su reincorporacin a la actividad fsica habitual y evitar el
desarrollo de una incapacidad por lumbalgia crnica. Por
tanto, en la primera visita se tranquilizar al paciente y se le
transmitir informacin sobre la benignidad del proceso,
su pronstico, los falsos mitos (reposo, pruebas complementarias, etc.), y sobre las medidas teraputicas. Aunque
le manifestemos que el 80% de los dolores lumbares son
lumbalgias inespecficas y que el 90% se solucionan antes
del mes, conviene advertir que existen procesos a descartar
con manifestaciones lumbares de origen extrarraqudeo (litiasis renal, patologa genital en mujeres, problemas digestivos, etc.), que exigirn practicar pruebas ad hoc y, en su
caso, una derivacin urgente.
Es prioritario investigar sobre los siguientes aspectos:
1. La edad del paciente, la duracin y descripcin de
sntomas, el impacto de sntomas en su actividad normal,
y la respuesta a tratamientos anteriores (grado de la recomendacin, B).

Segu M., et al. El dolor lumbar

2. El dolor, para poder distinguir entre un dolor mecnico de uno inflamatorio, una lumbalgia circunscrita o referida, a una radicular. La utilizacin de escalas visuales o
analgicas del dolor es una opcin de gran utilidad en la
historia clnica (grado de la recomendacin, D).
3. Antecedentes de cncer, prdida de peso inexplicada,
inmunosupresin, sobre la utilizacin de drogas por va
parenteral, historia de infecciones urinarias, dolor que aumenta con el reposo, y la presencia de fiebre, que nos
aportarn informacin sobre procesos neoplsicos o infeccin (signos de alarma, tabla 3). Es especialmente importante en los pacientes mayores de 50 aos (grado de la recomendacin, B). Las neoplasias ms frecuentes son las
metstasis seas vertebrales de ah la importancia de la
historia anterior o las debidas a un mieloma mltiple. El
dolor continuo e intenso que no cede con el reposo y que
se exacerba con los movimientos, acompaado de sntomas generales como fiebre, prdida de peso, astenia o anorexia, nos pondr sobre aviso de una infeccin.
4. Sntomas o signos de sndrome de cola de caballo,
trastornos esfinterianos, anestesia de la silla de montar y
paraparesia o debilidad en miembros inferiores, que son
importantes al sugerirnos la existenica de alteraciones neurolgicas graves y agudas (grado de la recomendacin, C).
5. Traumatismos, relacionados con la edad (p. ej., una cada de altura o accidente de vehculo de motor en un adulto
joven, o cada espontnea sin causa aparente en una persona mayor potencialmente osteoportica), para el diagnstico de una fractura (grado de la recomendacin, C).
6. La existencia de una masa pulstil abdominal, y/o alteracin de los pulsos femorales, para descartar una diseccin artica que requiera derivacin urgente.
7. Problemas psicolgicos y socioeconmicos, pues son
factores que pueden complicar la valoracin y tratamiento
del enfermo (grado de la recomendacin, C).
8. Un compromiso radicular, con signo de Lasgue positivo. Ms importante en la valoracin de la citica en los adultos jvenes, pues en los pacientes ms viejos con estenosis de
columna, puede ser normal (grado de la recomendacin, B).
9. El sistema nervioso, con una exploracin sucinta que
incluya reflejos osteotendinosos aquleos y rotulianos, as
como la valoracin de la dorsiflexin del primer dedo del
pie contra resistencia, y la distribucin metamrica de los
dficit, para valorar el grado de alteracin neurolgica
(grado de la recomendacin, B)9,10.
Todo ello nos lleva a: a) tener respuestas sobre enfermedades subyacentes potencialmente graves como fracturas, tumores, infecciones, problemas vasculares graves o
sndrome de cola de caballo; b) hacer un pronstico del
dolor lumbar que, en ausencia de sntomas neurolgicos
(citica) y de enfermedades subyacentes, no ser superior
al mes de duracin (al cabo del mes se podra iniciar una
valoracin mediante pruebas complementarias), y c) valorar las expectativas del paciente, y los factores psicosociales y econmicos que influirn en la recuperacin.
El 50% de los pacientes estar asintomtico a la semana del tratamiento, y el 90% al mes. El 50% tendr una

Hay que: a) tener respuestas sobre enfermedades


subyacentes potencialmente graves como fracturas,
tumores, infecciones, problemas vasculares graves o
sndrome de cola de caballo; b) hacer un pronstico
del dolor lumbar que, en ausencia de sntomas
neurolgicos (citica) y de enfermedades
subyacentes, no ser superior al mes de duracin (al
cabo del mes se podra iniciar una valoracin
mediante pruebas complementarias), c) valorar las
expectativas del paciente, y los factores psicosociales
y econmicos que influirn en la recuperacin.

recurrencia en un perodo de 4 aos. El 6% continuar


con dolor a los 6 meses, de aqu que todas las guas de
prctica clnica y grupos de consenso coincidan en revaluar a aquellos pacientes que no mejoran de su lumbalgia
al mes del comienzo de la sintomatologa. Se recomienda
volver a investigar la historia clnica y la exploracin fsica buscando procesos que nos sugieran patologa extrarraqudea y afeccin neurolgica y los datos de la esfera
psicosociolaboral que nos permitan sospechar el potencial de cronificacin. Es importante valorar los aspectos
psicosociales y socioeconmicos como productores y perpetuadores de los sntomas y la respuesta al tratamiento.
As, por ejemplo, la personalidad del enfermo, tipo personalidad histrinica/histrica (emocionabilidad, bsqueda de atencin exagerada [el paciente habla a travs de su
cuerpo]), o la ansiosa/obsesiva (exigencia, magnificacin
de sntomas), psicosomtica (incapacidad de verbalizacin afectiva [alexitimia]), y sndromes psicopatolgicos,
como trastornos por somatizacin (excesiva sensibilidad
hacia su cuerpo, aprensin desmedida, papel de enfermo, mltiples sntomas), dolor psicgeno (dolor atpico
o idioptico), hipocondra (excesiva preocupacin por la
salud), y depresin enmascarada (trastornos somticos
secundarios a un estado depresivo).
Es tambin fundamental identificar al paciente simulador o rentista, cuyo nico fin es conseguir un beneficio
por su dolencia, para evitar la cronificacin del proceso.
Aunque no existe manera de afirmar categricamente que
el paciente no padece un dolor lumbar, una buena historia clnica, con exploracin de la esfera psicosociolaboral,
una buena exploracin fsica, y una cierta experiencia, son
de gran ayuda para discernir entre el verdadero paciente
de aquel que presenta una lumbalgia simulada. Las contradicciones entre la sintomatologa dolorosa y la exploracin fsica, as como el tipo de actividad que practica,
sern sugerentes de esta situacin, que en ningn caso podr avalarse mediante prueba complementaria alguna. Es
importante en estos casos no magnificar los sntomas ni
hacer comentarios comprometidos que pueden utilizarse
como argumentos con los que reforzar el comportamiento. Por otro lado, hay que ser prudentes antes de catalogar
a un paciente como simulador, ya que la equivocacin
puede tener consecuencias para ambas partes. Para ayudar
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 35

Segu M., et al. El dolor lumbar

Dolor lumbar agudo

Historia y exploracin

Signos y sntomas de enfermedad


visceral (genitourinaria, ginecolgica,
etctera.)

Signos de alarma: signos o sntomas de aneurisma


disecante de aorta, sndrome de cola de caballo,
o de enfermedad sistmica

Pruebas especficas
Diagnstico y tratamiento

No

Derivacin hospitalaria

Tratamiento mdico durante un mes

No

Dolor mecnico sin irradiar

Revaluacin. Signos de
alarma. Factores
psicosociolaborales

No

Mejora?

Dolor radicular

Dolor inflamatorio

Dficit motor o
sensitivo

Radiografa simple,
analtica

TC, RM
Valorar derivacin

Positiva
(tumores, discitis, Paget, etc.)

No diagnstica

Diagnstica
(aplastamiento vertebral,
discitis, tumores)

Gammagrafa
Valorar derivacin

Negativa

Valorar origen visceral

Pruebas complementarias
segn sospecha

Figura 10. Algoritmo para el manejo del dolor lumbar.

a catalogar y calibrar el nivel de funcionalidad de una lumbalgia y su evolucin temporal, Waddell describi una serie de maniobras (tablas 7 y 8)30-32.
Si la ciatalgia dura ms de 4 semanas sin que haya una
causa clara de compromiso radicular (pruebas exploratorias negativas), est indicado remitir al especialista o practicar una electromiografa de las extremidades inferiores
que nos aporten alguna luz sobre la disfuncin neurolgica. En estos casos estar indicado practicar una TC o una
RM con la que determinar, antes de la indicacin quirrgica, el grado de hernia discal.
36 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

Si la alteracin neurolgica es evidente ser suficiente


aplicar tcnicas de imagen (TC, RM), y/o plantearnos la derivacin hospitalaria, para determinar la alteracin anatmica subyacente. Se debe valorar que, de la misma forma
que existen alteraciones estructurales en pacientes asintomticos, se puede encontrar alteraciones (dada la edad del
paciente) sin relacin con el sndrome doloroso. De ah que
se deba confrontar las lesiones neurolgicas (compresin
de la raz nerviosa) con la informacin proveniente de las
pruebas diagnsticas, antes de emitir un diagnstico preciso. Con todo, la consulta quirrgica estara indicada en pa-

Segu M., et al. El dolor lumbar

cientes con lumbalgia irradiada superior a un mes de evolucin sin aparente mejora. Dicha derivacin ser urgente
en los pacientes con afeccin vesical, intestinal o con empeoramiento progresivo de sus sntomas neurolgicos.
En el caso de un dolor inflamatorio la analtica bsica
incluir un hemograma y la determinacin de la velocidad
de sedimentacin glomerular, que nos permitir descartar
que el dolor lumbar tenga como causa una infeccin o un
tumor. La inclusin de fosfatasas alcalinas, transaminasas,
calcio, fsforo y proteinograma (bandas monoclonales)
nos permitira afinar el diagnstico. En pacientes varones
jvenes, con clnica sugerente, el HLAB27 permite valorar
la posibilidad de una espondiloartritis anquilopoytica. En
todos estos casos, adems, debern practicarse radiografas lumbosacras. La gammagrafa, dado su bajo coste y sensibilidad (aunque no sea una prueba autorizada en AP) ser de gran ayuda en lumbalgias crnicas con dolor de ca-

Tabla 7. Pruebas de Waddell para verificar una sintomatologa


extraorgnica
Signo fsico

Descripcin

Hiperalgesia

Superficial, generalizada e inespecfica


Distribucin no anatmica
Puntos dolorosos
La presin en el vrtice causa dolor
en la regin lumbosacra
La rotacin pasiva simultnea de los hombros
y la pelvis causa dolor en la regin
lumbosacra
Estiramiento
La prueba de Lasgue es positiva
en decbito supino y negativa en
posicin sedente
Signos locales
Relajamiento espasmdico de los msculos
durante la prueba muscular
Problemas sensitivos no anatmicos
Respuestas exageradas Verbalizacin excesiva, expresin hiperdolorida

ractersticas inflamatorias cuando la radiografa lumbar y


la analtica no sean concluyentes.
Las radiografias, aunque de escaso coste, slo aportan
informacin til cuando sospechemos procesos mecnicos
secundarios, como dismetra, anomalas de transicin, espondillisis, listesis, fracturas, infecciones o tumores. Por
ello, al contrario de lo que muchos profesionales aceptan,
las radiografas son de escaso valor en el diagnstico del
dolor lumbar (tablas 9-11, fig. 10)4-11,33-35,46,48,50,51.

CONCLUSIONES
El dolor lumbar agudo es un sntoma comn en el ser humano que, salvo excepciones, se soluciona por s mismo.
El mejor tratamiento es la informacin sobre la benignidad
del mismo, y sobre la falta de contraindicacin del ejercicio fsico, evitar el reposo ms de dos das, y emplear juiciosamente los analgsicos. La recurrencia del dolor es frecuente y se trata de forma similar a los episodios agudos.
Por ltimo, en la cronificacin del proceso (pasados los
6 meses) intervienen factores psicosociolaborales que dificultan enormemente su tratamiento, lo que causa un elevado coste econmico, sociofamiliar y personal. Lo importante es prevenir la cronificacin de la lumbalgia ms
que el tratamiento de la misma (tabla 12).
Tabla 10. Criterios de derivacin a nivel especializado
Dolor con dficit neurolgico persistente
Paciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormales
A las 4-6 semanas teniendo pruebas normales
Tabla 11. Criterios para la peticin de pruebas complementarias
Pacientes con signos de alarma
Pacientes sin signos de alarma a las 4-6 semanas

Tabla 8. Caractersticas del enfermo con lumbalgia funcional


Origen orgnico dudoso
Desproporcionalidad entre la sintomatologa, la exploracin
y la limitacin del paciente
Maniobras de Waddell positivas
Resistencia a la relajacin
Reaccin exagerada a la exploracin (percusin, movilidad, etc.)
Antecedentes de dolor real sobre la base de dolor recuerdo
Conflicto social
Problemtica personal y familiar
Personalidad psicopatolgica

Tabla 12. Informacin bsica que debe recibir todo enfermo afectado
de dolor lumbar
Sobre la benignidad del proceso, su duracin, y la posible recurrencia
La existencia de medidas efectivas para el control de los sntomas
El tipo de actividad que puede realizar
Consejos de cmo prevenir recurrencias
Es innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen
signos neurolgicos de alarma
El pronstico del diagnstico y del tratamiento y la necesidad
de su reevaluacin si los sntomas persisten

Tabla 9. Diagnstico diferencial entre las diversas etiologa de lumbalgia mecnica


Hernia discal

Edad (aos)
Localizacin

Inicio
Bipedestacin
Sedestacin
Flexin anterior
Extensin extremidades inferiores
Radiografa lumbar

30-50
Lumbar,
extremidades
inferiores
Agudo
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Negativa

Artritis interapofisaria

Espondilolistesis

Estenosis raquis

Inespecfica (sobre carga funcional)

> 50
Lumbar

20
Lumbar

> 55
Extremidades
inferiores

20-40
Lumbar

Insidioso
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Disminuye
Positiva

Insidioso
Aumenta
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Positiva

Inisidioso
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Positiva

Agudo
Aumenta
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Negativa

SEMERGEN 2002;28(1):21-41 37

Segu M., et al. El dolor lumbar

Bibliografa
1. Llanos Alczar LF. La columna vertebral. Conceptos anatmicos y
funcionales. En: Asensi Roldos E, et al, editores. Lumbalgias y otros
sndromes dolorosos vertebrales. Plan de perfeccionamiento en
reumatologa para mdicos generales. Madrid: Accin Mdica,
1992;17-34.
2. Salvatierra Ros D. El disco intervertebral. Deterioro discal. En:
Asensi Roldos E, et al, editores. Lumbalgias y otros sndromes dolorosos vertebrales. Plan de perfeccionamiento en reumatologa para mdicos generales. Madrid: Accin Mdica, 1992;77-85.
3. Nachemson A. Disc pressure measurements. Spine 1981;6:93-7.
4. Figueroa Pedrosa M, Iza Beldarrain J. Lumbalgia y lumbociatalgia.
Etiologa, evaluacin diagnstica y tratamiento. Madrid: Santiago
Posas Asociados, S.L., 1998.
5. Rodrguez Alonso JJ, Bueno Ortiz JM, Umbra Mendiola A. Abordaje diagnstico y teraputico de la lumbalgia en atencin primaria. FMC 2001;3:152-69.
6. Pellis F, Hernndez A, Becerra J. Lumbalgia basada en la evidencia. Cuadernos de Gestin 2000;4:190-4.
7. Contreras Blasco M A, Mulero Mendoza J. Protocolo diagnstico de
la lumbalgia aguda y crnica. Medicine 2001;34:1805-8.
8. Lpez Moya A, Audubert Du Theil L. Cervicobraquialgias y lumbociatalgias. Medicine 1998;7:4583-9.
9. Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute Low Back Problems in Adults.
Clinical Practice Guideline. Acute low back problems in adults.
http://hstat.nlm.nih.gov/tempfiles/is/temp59607.html?t= 1000150271.
10. New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain
guide http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/backpain1/full_
text.cfm#contents.
11. New Zealand Guidelines Group. Guide to assesing psychosocial yellox flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability. http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/backpain2/full_
text.cfm#contents.
12. Schers H, Braspenning J, Drijver R,Wensig M, Grol R. Low back
pain in general practice: reporter management an reasons for not adhering to guidelines in Netherlands. Br J Gen Pract 2000;50:640-4.
13. Feldman D E, Shrier I, Rossignol M, Abenhaim L. Risk factors for
the development of low back pain in adolescence. Am J Epidemiol
2001;154:30-6.
14. Carey T S, Garret J M, Jackman A, Hadler N, North Carolina Back
Pain Projet. Recurrence and care seeking after acute back pain. Results of a long-term follow-up study. Med Care 1999;37:157-64.
15. Sabat Lopez P, Bestraten Bellobi J, Llor Vila J, Santigosa Benet J,
Murria Prez MJ, et al. Estudio de las lumbalgias atendidas en un
centro de salud. Aten Primaria 1992;9:208-11.
16. Segu Diaz M. La importancia de la lumbalgia en atencin primaria: una aportacin. Aten Primaria 1996;18:466.
17. Croft PR, Macfarlane GJ, Papagerogiou AC, Thomas E, Silman AJ.
Outcome of low back pain in general practice: a prospective study.
BMJ 1998;316:1356-9.
18. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, Laffon A, Grupo de Estudio EPISER.
Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumticas en
la poblacin espaola. Rev Esp Reumatol 2001;1:18-25.
19. Frymoyer JW. Cats- Baril L. An overview of incidence and cost of
low back pain. Orth Clin North Am 1991;22:263-71.
20. Heistaro S, Vartiainen E, Heliovaara M, Puska P. Trens of back pain
in Eartern Finland, 1972-1992, in relation to socioeconomic status
an behavioral risk factors. Am J Epidemiol 1998;148:671-81.
21. Miller JS, Pinnington M A, Stanley M. The early stages of low back
pain: a pilot study of patient diaries as a source of data. Fam Pract
1999;16:395-401.
22. Thomas E, Silman AJ, Croff PR, Papageorgiou AC, Jayson MIV,
Macfarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in
primary care: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-7.
23. Martn Lascuevas P, Ballina Garca FJ, Hernndez Meja R, Cueto
Espinar A. Lumbalgias e incapacidad laboral. Epidemiologa y prevencin. Aten Primaria 1995;16:641-6.
24. Kovacs F, Gil del Real T. Un estudio necesario, pero un Comit de
Expertos superfuo. Med Clin (Barc) 2000;115:637-8.
25. Bosch F, Baos JE. Las repercusiones econmicas del dolor en Espaa. Med Clin (Barc) 2000;115:638.
26. Daltroy LH, Iversen M D, Larson M G, Lew R, Wright E, Ryan J, et
al. A controlled trial of an education program to prevent low back
injuries. N Engl J Med 1997;337:322-8.
38 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

27. Blanco M, Candelas G, Molina M, Baares A, Jover JA. Caractersticas de la incapacidad temporal de origen msculoesqueltico en
la Comunidad Autnoma de Madrid durante un ao. Rev Espa
Reumatol 2000;2:48-53.
28. Gonzlez Viejo M, Condn Huerta MJ. Incapacidad por dolor lumbar en Espaa. Med Clin (Barc) 2000;114:491-2.
29. Insalud. Manual de gestin de la incapacidad temporal. Madrid:
Instituto Nacional de la Salud, 1999.
30. Gonzlez Ibez A, Jimnez Murcia S. Trastornos de la personalidad. Madrid, Biblioteca de psiquiatra en atencin primaria. Grupo
Aula Mdica, 1997.
31. Costa Molinari JM. Trastornos por somatizacin. En: Costa Molinari JM, editor. Curso de actualizacin en psiquiatra para medicina primaria 1998-1999. Barcelona: Universidad Autnoma de Barcelona, 1999;5-20.
32. Manzano Medina JL, Bajat Andalus A. Aspectos psicolgicos del dolor
lumbar. En: Asensi Roldos E, et al, editores. Lumbalgias y otros sndromes dolorosos vertebrales. Plan de perfeccionamiento en reumatologa
para mdicos generales. Madrid: Accin Mdica, 1992; p. 281-91.
33. Kerdrick D, Fielding K, Bentley E, Kerskaje R, Miller P, Pringle M.
Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low
back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001;322:400-5.
34. Boden SD, Wiesel SW. Lumbar spine imaging: role in clinical decisin making. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:238-48.
35. Andreu Snchez JL. Tratamiento de la lumbalgia aguda. Informacin Teraputica Sistema Nacional de Salud. 1996;20:121-9.
36. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-33.
37. Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain (Cochrane Review). http://www.updatesoftware.com/ccweb/cochrane/revabstr/ab000335.htm.
38. Cherkin DC, Kimberly J, Wheeler J, Barlow W, Deyo RA. Medication use for back pain in primary care. Spine 1998;23:607-14.
39. Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal
anti-inflammatory drugs for low back pain (Cochrane Review).
http://www.update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/
ab000396.htm.
40. Van Tulder MW, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ,
Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low back pain
(Cochrane Review). URL: http://www.update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/ab002014.htm.
41. Van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low back pain (Cochrane Review). http://www.update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/ab001351.htm.
42. Nelemans PJ, De Bie RA, De Vet HCW, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain (Cochrane Review). URL:http://www.update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/ab001824.htm.
43. Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools
for non-specific low back pain. (Cochrane Review). http://www.
update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/ab000261.htm.
44. Young G, Jewell D. Interventions for preventing and treating backache in pregnancy (Cochrane Review). http://www.update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/ab001139.htm.
45. Van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJ, Bouter LM, Maljers LD,
Driessen AP. Chronic low back pain: exercise therapy, multidisciplinary programs, NSAIDs, back schools and behavioral therapy effective; traction not effective; results of systematic reviews. Ned
Tijdschr Geneeskd 2000;144:1484-9.
46. Contreras Blasco MA. Criterios de indicacin quirrgica de la lumbalgia. Medicine 2001;8:1810.
47. Contreras Blasco MA, Mulero Mendoza J. Criterios de derivacin
de la lumbalgia de la medicina primaria a la especializada. Criterios
de ingreso hospitalario. Medicine 2001;8:1809.
48. Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse (Cochrane Review). http://www.update-software.com/ccweb/
cochrane/revabstr/ab001350.htm.
49. Gibson JNA, Waddell G, Grant IC. Surgery for degenerative lumbar
spondylosis (Cochrane Review). http://www.update-software.com/
ccweb/cochrane/revabstr/ab001352.htm.
50. Moya F, Grau M, Riesco N, Nez M, Brancos MA, Valdes M, et al.
Dolor lumbar crnico. Valoracin multidisciplinaria de 100 pacientes. Aten Prim 2000;26:97-111.
51. Nadal Blanco MJ, Refoyo Salicio E, Thoms Carazo E, Benito del
Valle M. Lumbalgia y sntomas de alarma. Semergen 2000;26:511-3.

Segu M., et al. El dolor lumbar

Anexo
Pregunta: Si un paciente tiene lumbalgia y algn sntoma de
alarma. Cul es la probabilidad pretest de tener una enfermedad definida?

Respuesta: Del 10%.

Entre los pacientes con dolor de espalda la probabilidad


de tener una infeccin como causa del mismo es del
0,01%. La probabilidad de tener una causa neoplsica,
del 1%.
Si adems del dolor de espalda el paciente tiene uno o
ms sntomas/signos de alarma, la probabilidad pretest
(antes de cualquier otra prueba diagnstica) de que tenga una enfermedad definida (infeccin, fractura, enfermedad inflamatoria, neoplasia, y otras) es del 10%, uno
de cada 10 casos. Esta probabilidad es alta, y explica la
relevancia clnica de los signos/sntomas de alarma.
Si adems del dolor de espalda tiene fiebre, la probabilidad de tener una infeccin vertebral se multiplica por
26. Se encuentra fiebre en el 52% de los pacientes con
osteomielitis, y en el 4% de los pacientes con disquitis.
La presencia de leucocitosis (ms de 12.000 leucocitos
por mm3) multiplica por 7 la probabilidad de una infeccin vertebral. Se encuentra leucocitosis en el 43% de
los pacientes con dolor lumbar e infeccin vertebral, y
slo en el 6% de los pacientes con dolor lumbar mecnico, sin infeccin.
El aumento de la velocidad de sedimentacin glomerular por encima de 100 multiplica por 55 la probabilidad
de una causa definida de dolor lumbar. En un paciente
con lumbalgia, uno o ms signos/sntomas de alarma y
aumento de velocidad de sedimentacin glomerular, la
probabilidad pretest pasa a ser del 60%, 6 de cada 10 casos. Una probabilidad altsima, que justifica la bsqueda activa del origen del dolor de espalda.
La presencia de signos como fiebre, leucocitosis o velocidad de sedimentacin globular alta tiene una gran especifidad, pero una baja sensibilidad. Es decir, su presencia es capital para perseguir el diagnstico que lo justifique, pero su ausencia no excluye la enfermedad grave
que hay que sospechar si aparece algn/os signo/sntoma de alarma.

BIBLIOGRAFA
Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern
Med 1986;1:328-33.
Wipf JE, Deyo RA. Low back pain. Med Clin North Am 1995;79:231-6.
Lurie JD, Gerber PD, Sox HC. A pain in the back. N Engl J Med
2000;343:723-6.

Pregunta: Es til recomendar reposo en el dolor lumbar?


Respuesta: No.

Cuando un paciente no puede deambular, cuando le faltan las fuerzas, la naturaleza impone el descanso. Pero,

en muchas ocasiones, la recomendacin mdica es slo


una imposicin, no una necesidad; imita a la naturaleza
sin evaluar sus consecuencias.
Cuando se impone el reposo en cama como una recomendacin tras una intervencin mdica, el resultado
puede ser perjudicial. Por ejemplo, al revisar la eficacia
del reposo, en 24 estudios, tras intervenciones mdicas,
se demostr un empeoramiento en 8, sin mejora en
ninguno; as, empeoraron los pacientes que guardaron
reposo tras puncin lumbar, anestesia epidural, radiculografa y cateterizacin cardaca.
Cuando se impone el reposo en cama como parte de un
tratamiento, en 15 estudios se demostr un empeoramiento en 9, sin mejora en ninguno; as, empeoraron los
pacientes que guardaron reposo como parte del tratamiento en infarto de miocardio, parto, hipertensin durante el embarazo, hepatitis aguda infecciosa y lumbalgia
aguda.
La inutilidad del reposo en cama como parte del tratamiento del dolor lumbar se demostr ya en 1986, cuando se public un ensayo clnico en el que se haba comparado 2 frente a 7 das de reposo, con clara ventaja para
el grupo que repos slo 2 das. Hasta entonces se recomendaba el reposo absoluto en cama durante una o dos
semanas. Recomendar el reposo en cama se basa en el
modelo de compresin mecnica de la raz nerviosa como
causa del dolor, y en la mitologa acerca de la hernia discal, pues la presin intradiscal es mnima en decbito.
Posteriormente, se demostr que era mejor recomendar
tanta actividad habitual como fuera posible, incluso continuar trabajando, lo que produca mejor resultado que el
reposo de 2 das, y las tablas de ejercicios lumbares.
El reposo en cama es, en general, peligroso. El reposo
conlleva un estado catablico, con desmineralizacin
del hueso y prdida de la masa muscular (prdida diaria
de un 3% de la fuerza muscular). El reposo disminuye
la probabilidad de vuelta al trabajo, y se asocia a depresin. Por el contrario, la actividad no se asocia a un aumento del dolor lumbar, ni a peor resultado a largo plazo. El ejercicio fsico ayuda a conservar la estructura
sea y la masa muscular, mejora la nutricin del cartlago y del disco vertebral, y puede disminuir la sensibilidad al dolor por un aumento del valor de endorfinas,
adems de conservar la autoestima y la capacidad fsica
y mental para la vida diaria y para el trabajo.
Hacer de ms es intil y peligroso en el dolor lumbar. En
un estudio se compar el resultado a largo plazo de los
mdicos muy/poco consumidores, con respecto a sus
recomendaciones para el tratamiento del dolor lumbar,
agudo y crnico; los muy consumidores prescriban ms
del doble de das de reposo y de medicacin. Al cabo del
mes, los pacientes con limitacin importante de la actividad constituan el 46% de los tratados por los mdicos
muy consumidores, frente al 30% de los de mdicos poco consumidores. Al cabo del ao no hubo diferencias
en la actividad fsica de ambos grupos de pacientes, pero el coste haba sido casi un 80% mayor en el grupo de
pacientes de los mdicos muy consumidores.
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 39

Segu M., et al. El dolor lumbar

La radiografa lumbar, comparada con la de trax, irradia mil veces ms las gnadas. La TC irradia mil veces
ms que una radiografa simple de trax/abdomen (entre 250 y 1.500 veces). Pero, adems, la radiografa lumbar realizada al cabo de 6 semanas de evolucin, cuando se recomienda habitualmente, no cambia en nada el
manejo ni el pronstico del paciente; aumenta, eso s, el
trabajo del mdico. Quizs, el uso de tecnologa diagnstica refuerza la creencia del paciente de estar enfermo y provoca el mayor uso de la consulta mdica, como
forma de bsqueda de ayuda.
El reposo en cama contribuye a medicalizar el dolor
lumbar, y, con el uso rutinario e innecesario de otras teraputicas y tcnicas diagnsticas, fomenta el gasto innecesario, sobrecarga a los mdicos y provoca la actual
epidemia de bajas laborales e incapacidades permanentes por dicho problema.

BIBLIOGRAFA
Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain?. N Engl J Med 1986;315:1064-70.
Korff VM, Barlow W, Cherkin D, Deyo RA. Effects of practice style in
managing back pain. Ann Inter Med 1994;121:187-95.
Malvivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low
back pain: bed rest, exercises or ordinary activities? N Engl J Med
1995;332:351-5.
Allen C, Glasziou P, Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment
needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-33.
Vroomen PCAJ, Krom MCTFM, Wilkmink JT, Kester ADM, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med
1999;340:418-23.
Rehani MM, Berry M. Radiation doses in computed tomography. BMJ
2000;320:583-94.
Elena A. Debo recomendar reposo absoluto a mis pacientes adultos
con dolor lumbar? Aten Primaria Basada en la Evidencia 2000;7(Supl
8):7-8.
Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back
pain: randomised controlled study. BMJ 2001;322:400-5.

Pregunta: Puede desaparecer una hernia discal por s misma?


Respuesta: S.
El dolor de espalda es una experiencia casi universal; como cuadro clnico es benigno y autolimitado, y puede
ser considerado como una experiencia normal, que slo en algunos casos se vuelve patolgica.
La incapacidad laboral por dolor de espalda es una epidemia moderna, que no se explica por la enfermedad
subyacente sino, ms bien, por las intervenciones mdicas diagnsticas y teraputicas y por las caractersticas
psicolgicas y sociales del paciente.
El manejo mdico del dolor lumbar tiene escaso fundamento cientfico, tanto en lo que respecta al diagnstico como al tratamiento. El error es aceptar el modelo de compresin mecnica de la raz nerviosa como
causa del dolor. En general, no conocemos el origen
del dolor lumbar, su etiologa, lo que dificulta el diag40 SEMERGEN 2002;28(1):21-41

nstico y el tratamiento, salvo que lleguemos a un modelo conservador, de aceptacin del dolor lumbar como proceso autolimitado, salvo sospecha fundada de
proceso inflamatorio, traumtico, infeccioso o neoplsico.
Si se hace una tomografa computarizada (TC) de la columna vertebral de personas que nunca han tenido dolor lumbar se encuentran hernias discales (hernias, no
protrusiones) en el 19% de las personas menores de 40
aos, y en las mayores en el 27%. Si se emplea la resonancia magntica (RM), se descubren hernias discales
(hernias, no protrusiones) en el 21% de las personas que
nunca han tenido dolor lumbar, de 20 a 39 aos; el porcentaje sube al 36% en las de 60 a 80 aos. Aparecen
protrusiones discales casi en el 50% de la poblacin general, y son igual de frecuentes tanto con historia como
sin historia de lumbalgia. Existen hernias discales asintomticas en casi el 30% de la poblacin general.
En varios trabajos se ha demostrado la regresin natural,
la desaparicin, de hernias discales. En el estudio pionero de Teplick, al repetir la TC en 57 pacientes en los
que se haba demostrado por el mismo mtodo una hernia discal, se comprob que haban desaparecido 11. No
sabemos si la desaparicin se debe a necrosis o reabsorcin, pero se han comprobado en mltiples estudios
posteriores. Por ejemplo, en 1992, Delauche efectu
una TC de control a los 6 meses de la TC diagnstica en
21 pacientes con hernia discal, y comprob una disminucin clara de la hernia en 14 casos (en 5 desapareci
totalmente).
La evolucin clnica no sigue a la evolucin radiolgica. Incluso el diagnstico de hernia discal con TC o
RM no dice mucho, por su falta de asociacin a la patologa y por su posible desaparicin espontnea. Es
absurdo, y peligroso, transmitir al paciente la idea de
una hernia que comprime la mdula o los nervios raqudeos, pues la sensacin amenazante puede llevar a
la cronificacin del proceso, a la baja laboral indefinida y a la medicalizacin del tratamiento, con gran probabilidad de aceptacin de soluciones definitivas/radicales/quirrgicas, que en nada mejoran el proceso,
salvo excepciones. Los factores psicolgicos, familiares, sociales, laborales y econmicos son parte integral
del proceso y evolucin del dolor lumbar, como en todo proceso patolgico, y deben valorarse en el conjunto de la atencin a prestar.

BIBLIOGRAFA
Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain.
Spine 1987;12:632-44.
Flrez M, Valverd MD, Garca F. Historia natural de la hernia de disco lumbar. Rehabilitacin 1993;27:357-64.
Deyo RA. Dolor lumbar. Investigacin y Ciencia, octubre, 1998:65-9.
Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AN, Jayson MIV, MacFarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary carre: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-7.
Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RWK, Neumann WP,
Bombardier C. Biomechanical and psychological risk factors for low
back pain at work. Am J Public Health 2001;91:1069-75.

Segu M., et al. El dolor lumbar

Pregunta: Existe el estrechamiento del canal lumbar como

entidad patolgica?
Respuesta: No.
Se define anatomopatolgicamente el estrechamiento
del canal lumbar como una reduccin del calibre del
canal raqudeo lumbar, con la consiguiente compresin de las estructuras neurolgicas que lo ocupan. Su
causa es la deformacin artrsica o la hernia discal correspondiente. El aumento de la edad de la poblacin,
y la aplicacin de tcnicas diagnsticas de imgenes
con gran capacidad de resolucin, como la TC y la RM,
conllevan un aumento del nmero de pacientes con estrechamiento del canal lumbar como causa de dolor de
espalda.
No conocemos la historia natural del estrechamiento
del canal lumbar, para el que no hay una definicin
aceptada (generalmente, se acepta un dimetro inferior
a 11 mm del canal raqudeo lumbar). El hallazgo casual de un estrechamiento, por espondilolistesis, por
artrosis, o por hernia discal, no tiene por qu explicar
el cuadro de dolor lumbar agudo o crnico de un paciente, ni la presencia de alteraciones neurolgicas en
la exploracin.
El tratamiento del estrechamiento del canal lumbar es
tan incierto como su diagnstico. La alternativa conservadora implica emplear antiinflamatorios no esteroides (AINE), analgsicos, relajantes musculares, corticoides y otros frmacos, y recomendar reposo, gimnasia, adelgazamiento, rehabilitacin y dems. El
tratamiento quirrgico es tan diverso, y est tan falto

de evaluacin, como el mdico. Desde los aos cincuenta se han empleado distintas tcnicas, con las que
los operados estn satisfechos en el 64% de los casos
(en el 90% si se emplea descompresin y artrodesis),
pero la evaluacin es siempre retrospectiva y sin grupo
de comparacin. No hay ningn ensayo clnico aleatorio, doble ciego, que permita valorar las alternativas
mdicas y/o quirrgicas frente a la simple evolucin
natural o al placebo. Los ensayos clnicos son muy defectuosos y no llegan a conclusiones claras y definitivas, con un seguimiento mximo de 2 aos.
En un estudio prospectivo, de una serie de casos, la tasa de reintervencin fue del 23% en 10 aos de seguimiento. Es difcil calcular los riesgos de las intervenciones quirrgicas en el estrechamiento del canal lumbar, por falta de datos en las publicaciones, pero se
estima que la mortalidad es del 0,3%, y la tasa global
de complicaciones quirrgicas del 12,6%.
Se debe reservar el tratamiento del estrechamiento del
canal lumbar para los casos invalidantes, crnicos, con
compromiso neurolgico, sobre todo claudicacin intermitente y paresia progresiva. En general, el estrechamiento del canal lumbar no es una entidad patolgica sino un hallazgo casual, incluso si hay lumbalgia.

BIBLIOGRAFA
lvarez JA, Hardy RH. Lumbar spine stenosis: a common cause of
back and leg pain. Am Fam Physician 1998;57:1825-34.
Noiry JP. Canal lombaire troit. Que dincertitudes!. Rev Prescrire
2000;20:207-9.

SEMERGEN 2002;28(1):21-41 41