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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

DIVISION MULTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO

EMERGENCIA GINE- OBSTETRICIA

LIC. EN ATENCION PREHOSPITALARIA Y DESASTRES

Javier isidro Lizrraga

DR.ARMANDO ROSAS PANTOJA

HEMORRAGIA POST-PARTO: TERCER ESTADIO DE PARTO


EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con prdida


sangunea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas despus del parto; sta es la
definicin clsica de hemorragia postparto. Sin embargo, el promedio de prdida
sangunea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesrea es de 1000 ml. La
definicin clsica de hemorragia postparto refleja entonces la experiencia clnica de
subestimar la prdida sangunea.
La hemorragia postparto se puede definir como la prdida de sangre en cantidad suficiente
para producir una inestabilidad hemodinmica. Para un anlisis posterior, una cada en el
hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusin, ha sido
usada como la definicin de hemorragia postparto.
El shock hemorrgico secundario al sangrado puede producir hipotensin con mareos,
coagulopata dilucional, necrosis tubular aguda, coma, o finalmente la muerte.
FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Los factores de riesgo para la hemorragia
postparto son:
Anteparto
Intraparto
Pre-eclampsia
Tercer
estado
del
parto
prolongado (mayor de 30
Nuliparidad
minutos)
Gestacin mltiple
Episiotoma mediolateral
Hemorragia postparto previa
Detencin del descenso
Hemorragia Cesrea anterior
Laceraciones (cervical, vaginal,
perineal)
Episiotoma
mediana
Parto
asistido (Forceps, Vacuum)
Trabajo de parto prolongado

PREVENCION
La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente manera:
1. Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del parto.
2. Realizando episiotoma slo si los trazados de la frecuencia cardaca fetal son
preocupantes o el perin demora el parto excesivamente..
3. Practicando el manejo activo en contraste al manejo expectante del tercer
estado del trabajo de parto.
4. Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal despus de
completar la hoja de trabajo de parto, con la finalidad de detectar un sangrado
lento y constante que puede haberse omitido al completar el tercer estado.
El manejo expectante es tambin conocido como manejo conservador o fisiolgico. El manejo
activo del tercer estado de parto es recomendado por la Revisin Cochrane.

Estos pasos pueden reducir la hemorragia postparto pero no eliminarn su ocurrencia. El


personal obstetra debe estar preparado para tratarla en cada parto.
Abordaje Generales en la Mujer con Hemorragia Postparto
La hemorragia masiva requiere medidas generales de reanimacin inmediata. Estas incluyen:
buscar ayuda, asegurar las vas areas, respiracin y circulacin (ABC); iniciando dos
endovenosos de grueso calibre con solucin salina u otros fluidos coloidales; dando oxgeno;
obteniendo resultados de laboratorio inmediatos (Grupo y Rh, pruebas cruzadas, recuento
sanguneo completo, estudios de coagulacin) y considerando una transfusin sangunea.
Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remocin de la placenta, se debe usar oxitocina
junto con la traccin del cordn.
Esto usualmente requerir un curetaje o una intervencin quirrgica. Si en el alumbramiento
de la placenta no sale completa, los restos retenidos se debern remover manualmente o
mediante curetaje. Despus de la remocin de la placenta, el sangrado rojo vivo usualmente
se deber a atona uterina.
Se debe realizar un examen general de la vagina y perin para descartar laceraciones y
repararlas como est indicado en caso necesario.
Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje uterino con oxitcicos no resuelven el
sangrado deber darse carboprost. Se deber insertar un catter endovenoso de grueso

calibre. Se deber monitorizar estrechamente la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Los


signos tempranos de una hemorragia significativa incluirn taquicardia y pulso dbil. Un
examen minucioso de la vagina y el crvix deber realizarse para descartar surcos vaginales
sangrantes, laceraciones cervicales o hematomas. La observacin de si la sangre est
coagulando o no, ayudar a diagnosticar una coagulopata. Se deber explorar el tero para
descartar retencin de placenta, inversin o rotura uterina.
Tratamiento Especfico de la Hemorragia Post Parto
El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con el manejo general del sangrado
excesivo y con resucitacin materna en casos de sangrado masivo o prolongado.

4Ts
Tono

Causas Especficas
Atona uterina

Trauma

Laceraciones cervicales,
vaginales y perineales;
hematomas plvicos;
inversin uterina;
rotura uterina.

Frecuencia Relativa
70 %

20 %

Tejido

Retencin de Tejido
Placenta invasiva

10 %

Trombina

Coagulopatas

1%

TONO
Piense en atona uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso de agentes
oxitcicos.
MASAJE UTERINO
El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones uterinas.
Los pasos del masaje uterino son:
1. Introduzca una mano en la vagina y empjela contra el cuerpo del tero
2. Ponga la otra mano en el abdomen sobre el tero y comprima el tero contra la mano
que se encuentra en la vagina.
3. Masaje la pared posterior del tero con la mano que se encuentra sobre el abdomen y,
al mismo tiempo masajee la pared anterior con la mano introducida en la vagina.
AGENTES OXITOCICOS

Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintticas, tales como la
oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas.
La oxitocina (Pitocin, Syntocinon) estimula el segmento superior uterino para contraerlo
rtmicamente, disminuyendo el flujo sanguneo a travs del tero.
La metilergonobina (Metergin) y la Ergometrina (Ergonobina) son alcaloides del ergot que
causan contraccin generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el segmento superior
e inferior del tero se contraen tetnicamente.
Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos sanguneos se contraiga,
incrementando la posibilidad de hipertensin y de vasoconstriccin perifrica.
El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. Estos preparados usualmente
controlarn la hemorragia post parto que no es controlada por el masaje uterino, la
oxitocina o los derivados del ergot.

Trauma Inversin Uterina


La inversin uterina es una complicacin rara pero que amenaza la vida del tercer estado
del trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la hemorragia significativa y el shock.
La implantacin de la placenta en el fondo uterino, la atona uterina o la debilidad
congnita del tero pueden llevar a una inversin uterina.
Se han descrito varios mtodos para reponer el tero. Uno de estos es el mtodo de
Johnson: 34 8
1. Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el frnix posterior.
2. Levante el tero fuera de la pelvis cogindolo fuertemente en la cavidad abdominal
sobre el nivel umbilical, el realizar esta maniobra requiere poner la misma mano y 2/3 del
antebrazo dentro de la vagina.
3. Los ligamentos uterinos jalaran al tero hacia su posicin normal.
Un mtodo alternativo es coger el tero en el centro con 3 o 4 dedos y empujarlo hacia
arriba solo en el centro del fondo uterino hasta que el tero revierta.
Rotura Uterina
Aunque se presenta raramente luego de un parto vaginal, la rotura uterina, clnicamente
complica el 0.6% de los partos vaginales cuando la parturienta ha tenido una cesrea previa.
Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una bradicardia fetal prolongada. Un
trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa, un sangrado vaginal, dolor abdominal a la

palpacin, taquicardia materna, colapso circulatorio fuera de proporcin de la cantidad de


sangre observada externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede
anunciar una rotura uterina

Trauma al Nacimiento
Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que resultan del trauma
en el parto pueden causar sangrado significativo. En estos casos se requiere una
hemostasia adecuada al momento de reparar las laceraciones o episiotomas.
Los hematomas pequeos se pueden manejar en forma expectante con observacin
estrecha. Los pacientes con signos persistentes de prdida de volumen a pesar de la
reposicin con fluidos, o con hematomas en aumento requieren incisin del hematoma y
evacuacin del coagulo.
TEJIDO Retencin de Placenta.
La retencin de placenta es definida como el fracaso de expulsar la placenta dentro de los
30 minutos despus del nacimiento, ocurre en el 3% de los partos vaginales.
Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva
- Cesrea previa
- Antecedente de placenta previa
- Antecedente de dilatacin y curetaje
- Madre aosa (edad materna avanzada)
- Alta paridad
- Antecedente de retencin de placenta previa.
La placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. La placenta increta
ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta percreta cuando la placenta penetra
en el miometrio, sea cerca o ms all de la serosa.
el tero se contrae bien, significa que la placenta se encuentra en la parte baja de la
cavidad uterina y el crvix y la pared uterina baja se han contrado alrededor de la
placenta, por tanto, la placenta se encuentra atrapada. La traccin firme del cordn
umbilical con una mano y aplicando presin suprapbica cogiendo el tero en su lugar
(maniobra de Brandt) usualmente permite la expulsin de la placenta atrapada. 39,40
Cuando el tero no se contrae bien o este mtodo fracasa, se debe tratar a la paciente
como si la placenta no se hubiera separado.
Es imposible determinar si la placenta es invasiva previo al intento de extraccin manual.
Para la extraccin Manual de la placenta.
1. Cese el masaje uterino para permitir que el tero se relaje. Para relajar el tero se
puede requerir halotano, anestsico general, 50 microgramos endovenoso de

nitroglicerina o terbutalina subcutnea. La paciente puede perder grandes cantidades de


sangre mientras el tero se relaja, por cuanto es imperativo realizar rpidamente la
extraccin y estar preparado para revertir la relajacin uterina.
2. Identifique el plano de divisin entre la placenta y el tero. Avance la punta de los
dedos en este plano.
3. Coja los cotiledones separados en su palma. Extraiga la placenta intacta si fuera posible.
4. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta para asegurarse que la placenta
completa y las membranas han sido extradas, masajee el tero y administre oxitocina.
5. Si el plano de divisin no se puede identificar o partes del plano no pueden ser
separados completamente, prepare la extraccin quirrgica de la placenta.
6. Asegrese que la paciente est con oxigeno, 2 catteres endovenosos de grueso calibre
con fluidos, permeables para reposicin de fluidos, anestesia adecuada, equipo quirrgico
apropiado disponible y profesionales entrenados apropiadamente. Luego remueva el
tejido placentario sea por vacuum o curetaje romo.
7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catter de succin largo.
Tenga cuidado con producir perforacin uterina.
8. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido.
9. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una histerectoma de
emergencia.

Introduccin
El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que amenazan la vida. La
muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes anuales en los Estados Unidos. El paro
cardiaco ocurre en 1 de 30,000 embarazos. Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben
a enfermedades agudas potencialmente tratables. Aproximadamente 44 50 % de la
mortalidad materna se puede considerar evitable, y puede tener impacto en algn grado en el
sistema de cuidado de la salud.

Fisiologa Cardiovascular Materna

Cardiovascular
Aumentado Disminuido

Respiratorio Aumentado

Efecto
Volumen plasmtico al 40
50 %, pero volumen de
eritrocitos en slo 20 %.
Gasto cardiaco en 40 %
Latidos cardiacos en 15
20 lxm Factores de
coagulacin
Dextrorotacin cardiaca
Efecto estrognico sobre
los receptores
miocrdicos. Presin
arterial supina y retorno
venoso con compre-sin
aorto-cava Presin arterial
sangunea en 10 15 mm
Hg Resistencia vascular
sistmica Presin onctica
coloidal (COP) COP /
presin en cua de
capilares pulmonares
Frecuencia respiratoria
(mediado por la
progesterona) Consumo de
oxgeno en 20 % Volumen
de aire corriente (mediado
por progesterona)

Anemia dilucional resulta


en la disminucin de
transportar oxgeno
Aumento en las demandas
de circulacin de CPR
Aumento en las demandas
de circulacin de CPR
Susceptible de tromboembolismo Aumento en la
desviacin del eje
izquierdo al EKG Arritmias
supraventriculares.
Disminucin del output
cardiaco en 30 %.
Susceptible a insulto
cardiovascular Secuestro
de sangre durante el CPR
Susceptible a tercer
espacio Susceptible a
edema pulmonar
Disminuye la capacidad
buffer Disminucin rpida
de PaO2 en hipoxia
Disminuye la capacidad
buffer

Disminuido

Ventilacin al minuto
Angulo larngeo Edema
Farngeo Edema nasal
Capacidad
residual
funcional en 25 % PCO2
arterial Bicarbonato srico

Gastrointestinal
Aumentado Disminuido

Compartamentalizacin
intestinal
Peristalsis,
motilidad gstrica Tono del
esfnter grastro-esofgico

Uteroplacentario
Aumentado Disminuido

Flujo teroplacentario en
30 % del output cardiaco
Compresin
aorto-cava
Elevacin del diafragma en
4

7
centmetros
Autorregulacin de la
presin sangunea
Pared torxica realiza
hipertrofia secundaria de
la mama
Alcalosis
respiratoria
compen-sada
Dilatacin
ureteral, especial-mente
del
lado
derecho
Vaciamiento de la vejiga

Mamas
Disminuido
Renal/Urinario
Aumentado Disminuido

Alcalosis
respiratoria
compensada Fracaso en la
intubacin Fracaso en la
intubacin Dificultad en la
intubacin
nasal
Disminuye la capacidad
buffer
Disminuye
la
capacidad buffer Alcalosis
respiratoria
Susceptible de penetracin
de dao Aspiracin de
contenido
gstrico
Aspiracin del contenido
gstrico
Secuestro de sangre en
CPR
Disminucin
del
output cardiaco en 30 %
Aspiracin de contenido
gstrico Perfusin uterina
disminuye con cada de
presin arterial materna
Incrementa la fuerza de
compresin en CPR
Disminucin
de
la
capacidad
buffer
y
aumento de la acidosis
durante
CPR
Interpretacin
de
radiografas Interpretacin
de radiografas

Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml de su volumen
sanguneo antes de presentar signos de hipovolemia.
Respiratorio
La progesterona aumenta el volumen de aire corriente y la frecuencia respiratoria, lo que
aumenta la cantidad de dixido de carbono espirado. Esta hiperventilacin y disminucin en
los niveles de dixido de carbono srico resulta en una alcalosis respiratoria compensada.

Durante el embarazo, el apnea materno est asociado con una rpida declinacin en el pH
arterial y PaO2.
La hipocapnea (PaCO2 de menos de 30 mm Hg) es comn en el embarazo tardo. Una
PaCO2 de 35 40 mm Hg puede estar asociada con una falla respiratoria inminente.
El tiempo ptimo para una resucitacin exitosa de un adulto no gestante es menos de 5
minutos de apnea o ausencia de pulso.

Etiologa del Paro Cardiaco


Las mujeres gestantes son por lo general jvenes y saludables. Sin embargo, estn
aumentando las gestantes con problemas mdicos serios para el cuidado materno, asma
dependiente de esteroides, enfermedad cardiaca congnita y adquirida y transplante de
rganos.

Situacin Clnica
Hipertensin inducida por la gestacin

Complicaciones que pueden causar para


cardiaco
Convulsiones, edema cerebral,
disminucin de la funcin heptica y
renal, eclampsia repentina, coagulacin
intravascular diseminada (DIC), sndrome
de HELLP, accidente cerebro-vascular.

Embolia: lquido amnitico trombtico,


aire, grasa

Trombosis venosa profunda, hipoxemia,


paro respiratorio, DIC.

Hemorragia, desprendimiento, ruptura,


previa

Hipovolemia, hipotensin, hipoxemia,


mbolo, DIC, infarto de tejido, atona.

Terapia tocoltica

Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia,


paro respiratorio, edema pulmonar,
hipokalemia, hipotensin

Ciruga, trauma, homicidio, suicidio

Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia,


embolia venosa

Polihidramnios

Desprendimiento, hemorragia, embolia


de lquido amnitico con ruptura de
membranas, sobredistensin uterina,
rotura uterina, gestacin mltiple.

Ciruga uterina previa

Rotura uterina, hemorragia, placenta


acreta, increta, percreta

Infeccin

Septicemia, shock sptico, hipovolemia,


hipotensin, embolia pulmonar, paro
respiratorio, corioamnionitis.

Hipoxemia, arritmias, h
maligna. Arritmias, com
output cardiaco alterad
por catteres centrales
infartos, desprendimien
Contractilidad miocrd
cerebro-vascular, hipo

Resucitacin Cardiopulmonar (CPR)


La siguiente discusin es una perspectiva de los principios de BSL y ACLS. Materiales de
texto al respecto estn disponibles a travs de la Asociacin Americana del Corazn.9,42
(Categora A-E) No han habido cambios significativos en el CPR bsico en los ltimos 30
aos. Se piensa que el CPR es efectivo por 2 mecanismos:
A. La teora de la bomba cardiaca postula que la compresin central del esternn produce
una sstole artificial va compresin del corazn entre el esternn y la columna torxica.
B. La teora de la bomba torxica postula que durante la sstole artificial la sangre es
bombeada de los vasos torxicos a los tejidos perifricos por el incremento de la presin
intratorxica, que es generada en la compresin torxica.
Las maniobras de resucitacin iniciales se conocen como el ABCD Primario, y apuntan a
restaurar las vas areas, la respiracin, la circulacin y la defibrilacin.
Parto por Cesrea Perimortem
Histricamente, el parto por cesrea era un evento perimortem realizado para dar nacimiento
a un beb cuya madre haba muerto. El propsito cambi con los aos para facilitar el entierro
separado de la madre y el nio. La cesrea perimortem ha resurgido como un procedimiento a
ser realizado despus de un paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la
madre y el feto.
La cesrea perimortem est indicada cuando:
personal con destrezas y equipo apropiados estn comprometidos para
realizar el procedimiento,
La madre no logra responder con un retorno espontneo de la circulacin
dentro de los 4 minutos,

existe potencial para la viabilidad fetal, ej., gestacin nica de 23 24


semanas o mayor,
personal e instalaciones estn disponibles para cuidar a la madre y al beb
despus del procedimiento.

La cesrea perimortem tambin incrementa la posibilidad de sobrevivencia materna. Sin el


parto por cesrea, menos del 10 % de las pacientes que sufren un paro cardiaco, sobrevivir al
alta del hospital.
La cesrea perimortem (Vea procedimiento quirrgico del parto por cesrea) no debe
demorarse mientras se intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un estudio de
ultrasonido para documentar la edad gestacional. La medida del fondo uterino a 4
centmetros sobre la snfisis del pubis se correlaciona con 23 24 semanas de una gestacin
nica, y es una manera de evaluacin rpida y fcil de la edad gestacional que se puede hacer
en el campo.
Equipo Necesario para la Cesrea
Perimortem Suministros Obsttricos

Suministros Peditricos

Mango de bistur, hoja escalpelo # 10


Retractor de la vejiga (valva) Tijeras de
diseccin Esponjas estriles de
laparotoma Retractores abdominales
(valvas) Pinzas de Heaney Hemostticos
Pinza de anillo Clamp de cordn umbilical
Porta-agujas Pinzas con dientes y sin
dientes Suturas crmicas # 0 Sutura de
Vycril # 1 Guantes estriles

Mantas neonatales Equipo de


resucitacin auto-inflable: beb y nio
Mscaras de resucitacin: Neonato y
beb Bomba de Succin DeLee Jeringa de
bulbo

Anatoma y Fisiologa Relacionada al Trauma


Muchos cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo estn relacionados con la
ocurrencia, diagnstico y manejo del trauma.27,28 Durante el primer trimestre,
el tero, de paredes gruesas, se encuentra bien protegido del trauma por la cintura
plvica. En el segundo trimestre, el lquido amnitico relativamente 15
abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada y el
tero prominente es objeto de golpes, penetracin o ruptura potenciales.
Gastrointestinal
Durante la gestacin el tiempo de vaciamiento gstrico es prolongado. Como tal, el clnico
siempre debe asumir que el estmago de la gestante est lleno. Se debe considerar la
descompresin temprana con sonda gstrica. Los intestinos son reubicados en la parte
alta del abdomen y pueden ser protegidos por el tero. Los signos de irritacin peritoneal,

tal como la distensin, dolor al rebote, resistencia y la rigidez son frecuentemente


detectados al examen despus de un trauma, pero pueden ser menos pronunciados
durante el embarazo.
Urinario
El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular aumentan en la gestacin. La
rea y el nitrgeno sanguneo y los niveles de creatinina srica estn disminuidos. La
glucosria es comn, debido a una disminucin en el umbral de excrecin.
Trauma Menor
La ocurrencia ms comn relacionada con el trauma entre las gestantes es el trauma
menor, tal como la cada, accidentes automovilsticos menores o un golpe en el abdomen,
lo que puede causar o no causar injuria materna pequea. En la minora de casos, los
clnicos frecuentemente tienen que hacer un juicio acerca de la necesidad de examinar o
monitorear. Es recomendable equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la
ansiedad y porque han habido casos que aparentando ser traumas insignificantes han
trado como resultado una injuria o muerte fetal.
La gestante que experimenta un trauma ms all de las 20 semanas de gestacin debe ser
monitorizada por el cardiotocgrafo por un mnimo de 4 horas.
Manejo de Trauma por Arma Blanca en el Embarazo
Trauma Mayor Trauma Mayor
Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la evaluacin y el
tratamiento de la madre. Este enfoque tambin sirve para el mejor inters del feto. El
diagnstico y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere
significativamente del cuidado del trauma en la vctima no gestante, excepto por el
reconocimiento de la adaptacin de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin.
El ABCD de la resucitacin se hace real en la gestacin y son, de hecho, ms importantes
debido a los riesgos al feto de la hipotensin y la hipoxia materna.
Estudio primario materno y fetal
Laboratorio: Tipo de sangre y Rh, hematocrito. Test de Kleihauer Betke (KB); estudios de
coagulacin.
Considere ultrasonido obsttrico
Si tiene ms de 20 semanas, monitoree por contracciones
Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4 horas, luego alta
Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora, monitoree por 24 horas, luego alta
Criterios de Alta:
Resolucin de las contracciones
Trazado de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales
Membranas ntegras
Ausencia de sensibilidad uterina
Ausencia de sangrado vaginal

Todas las pacientes Rh negativas recibirn dosis completa de inmunoglobulina (ms si lo


indica el KB)
Trauma Mayor
Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la evaluacin y el
tratamiento de la madre. Este enfoque tambin sirve para el mejor inters del feto. El
diagnstico y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere
significativamente del cuidado del trauma en la vctima no gestante, excepto por el
reconocimiento de la adaptacin de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin. El
ABCD de la resucitacin se hace real en la gestacin y son, de hecho, ms importantes debido
a los riesgos al feto de la hipotensin y la hipoxia materna.
Estudio Materno Primario

El estudio fetal primario prosigue despus de la evaluacin inicial y la estabilizacin de la


madre. Los principales detalles diagnsticos relacionados al estudio fetal primario son:
viabilidad y bienestar fetal, probabilidad de injuria fetal y transfusin feto-materna, edad
gestacional, desprendimiento, trabajo de parto pre-trmino, ruptura de membranas,
presentacin y rotura uterina.
Oxgeno suplementario
Soporte ventilatorio
Soporte de fluidos
Reposicin de sangre
Estudio Fetal Primario
Altura uterina
Actividad uterina
Patrn de latidos cardiacos fetales y movimientos
Evaluacin por sangrado vaginal
Evaluacin por ruptura de membranas
Evaluacin del crvix por dilatacin y borramiento
El estudio secundario materno (Tabla 13) no es diferente al realizado a las pacientes no
gestantes. El aspirado peritoneal diagnstico tiene las mismas indicaciones que de una
paciente no gestante, a pesar que debe ser realizado sobre el ombligo, usando una tcnica
abierta. La indicacin de estudio de rayos X se puede realizar sin preocupacin por la
injuria de la radiacin al feto.
Situaciones Especiales
Accidentes Automovilsticos En los Estados Unidos los accidentes automovilsticos dan
cuenta de 45,000 muertes y 4 millones de injurias cada ao. Los cinturones de seguridad
en mujeres gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en cerca a la
mitad que las mujeres que no usan cinturones de seguridad. Actualmente el cinturn de
seguridad no se usa en la gestacin debido a que las mujeres temen que el cinturn de
seguridad pueda daar al beb. El riesgo ms grande para el beb, sin embargo, es la
muerte o injuria de la madre por trauma directo. Las mujeres tambin pueden temer estar

atrapadas por el cinturn de seguridad en caso de fuego o de inmersin bajo el agua,


cuando, de hecho, esos accidentes son raros. Los peligros relacionados a la eyeccin fuera
del vehculo, o una colisin secundaria dentro del vehculo, son mucho ms grandes que
estar atrapadas.
Masaje Cardiaco a Trax Abierto
Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a trax abierto se puede considerar
dentro de los primeros 15 minutos de circulacin no efectiva en la gestacin, debido a que
la fisiologa materna imposibilita una CPR efectivo.
Aunque la toracotoma y el masaje cardiaco abierto estn absolutamente indicados en
trauma penetrante en trax, debe haber otras instancias en las cuales se puede
considerar:

Paro cardiaco debido a neumotrax a tensin, hipovolemia profunda, hipotermia,


embolia pulmonar, taponamiento pericrdico o hemorragia abdominal.
Deformidad torxica donde el CPR cerrado es inefectivo
Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro cardiaco
Trauma directo con paro cardiaco

Embolia de Lquido Amnitico


La embolia de lquido amnitico (AFE) es rara, ocurriendo en 1 de 20,000 partos. En el
pasado, la tasa de mortalidad materna por esta complicacin se estimaba en 85 %, con la
mitad de muertes ocurriendo durante la primera hora. Con el advenimiento de la unidad
de cuidados intensivos, los datos basados en la poblacin sugieren ahora que la
mortalidad es de 26.4%.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico se desarrolla con gran rapidez. El sndrome se inicia con dificultad
respiratoria (taqupnea y dsnea) acompaada de agitacin, cianosis y algunas veces, de
nuseas y vmitos. Las convulsiones son comunes, ocurren en ms del 30 % de las
mujeres. Puede ocurrir colapso cardiovascular inesperado y se puede continuar con un
DIC intenso. Finalmente, la paciente va hacia el coma y muere.
Diagnstico
El diagnstico definitivo de esta condicin generalmente se hace post-mortem. El
diagnstico clnico se basa primariamente en las observaciones clnicas. Si el tiempo lo
permite, son de ayuda los valores de laboratorio, que incluye gases en sangre y factores
de coagulacin. El diagnstico diferencial incluye otras causas catastrficas de
compromiso cardiopulmonar, tal como la embolia pulmonar masiva, neumotrax
bilateral, infarto de miocardio o aspiracin de lquido gstrico

Manejo El manejo de la embolia de lquido amnitico es solamente de apoyo. Parece


estar justificado un enfoque mdico agresivo y ciertamente no hace ningn dao a las
pacientes que sobreviven al evento catastrfico inicial.
Se debe aplicar un monitor cardiaco y se debe iniciar ACLS. Probablemente se requiera
monitoreo hemodinmico usando una lnea de acceso arterial y posiblemente un catter
de Swan-Ganz. Los factores de coagulacin se deben evaluar cada 2 horas e iniciar la
terapia con componentes sanguneos de acuerdo a la necesidad, con paquete de glbulos
rojos, plaquetas (si el recuento de plaquetas es menor a 50,000), plasma fresco congelado
o crioprecipitado.

ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Indicaciones para la Ultrasonografa


Obsttrica (adaptado del NIH 1984)
Evaluacin de la edad gestacional en
casos de FUR inciertos, trmino de la
gestacin, necesidad de induccin del
trabajo de parto o repetir la cesrea
antes del inicio del trabajo de parto.
Evaluacin del crecimiento fetal
Sangrado vaginal, descarte de placenta
previa
Determinacin de la presentacin fetal
Sospecha de gestacin mltiple
Adjunto a amniocentesis
Discrepancia entre el tamao-edad
gestacional
Masas plvicas maternas, como
hallazgo clnico
Sospecha de mola hidatidiforme
Adjunto a la colocacin del cerclaje
cervical o tamao cervical en pacientes
con cerclaje
Sospecha de embarazo ectpico
Adjunto a procedimientos especiales tal
como muestra de vellosidades coriales
Sospecha de muerte fetal
Sospecha de anormalidades uterinas y
evaluacin de la cicatriz cervical
Localizacin del dispositivo intrauterino
Estudio del crecimiento folicular

Evaluacin biofsica para bienestar fetal


Eventos en el intraparto: para ayuda de
versin del segundo gemelar, gua para
la remocin manual de placenta
Sospecha de Polihidramnios u
oligoamnios
Sospecha de desprendimiento de
placenta
Adjunto a la versin externa de nalgas
hacia la presentacin de vrtex
Evaluacin fetal y estimacin ponderal
en casos de trabajo de parto pretrmino y ruptura prematura de
membranas
Investigacin de alfa-protena srica
anormal
Seguimiento de observacin de
anomala fetal identificada
Repetir evaluacin de localizacin de la
placenta
Historia de beb anterior con anomala
congnita
Evaluacin seriada de crecimiento fetal
en gestacin mltiple
Evaluacin de la edad fetal y la
condicin cuando el cuidado prenatal se
ha iniciado tarde o no ha sido vista
antes del inicio del trabajo de parto.

El acceso rpido al ultrasonido diagnstico durante el trabajo de parto y parto puede


ayudar a responder un nmero importante de preguntas clnicas que se requieren para la
toma de decisiones mdica.
Los exmenes sonogrficos simples, tales como el realizado en el trabajo de parto y parto,
difieren sustancialmente de los exmenes estndar o completos desarrollados con una
base ms electiva.
Un examen estndar incluye un juego completo de medidas biomtricas fetales, un
estudio anatmico fetal completo, evaluacin de la placenta, lquido amnitico y
estructuras maternas, un informe escrito e imgenes representativas.

Trminos de Ultrasonido Diagnstico y Conceptos Fsicos


Aumento y compensacin en el tiempo de aumento Los ecos de retorno son dbiles y
deben ser amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la
profundidad dentro de la imagen (compensacin en el tiempo de aumento o TCG) para
producir una imagen que se pueda leer. Los controles de aumento son diferentes de los
controles que dan brillo al monitor de video. Los controles de aumento usualmente
deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se explora diferentes reas de
la paciente para optimizar la imagen.
Ventanas acsticas Las ondas de sonido deben llegar al objeto de inters antes que los
ecos se puedan reflejar para producir una imagen. Los lquidos, tal como la orina y el
lquido amnitico, permiten que las ondas de sonido pasen libremente, actuando como
ventanas acsticas de las estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.
Sombras acsticas Cuando los tejidos adyacentes difieren en su amplitud e intensidad,
se producen ecos fuertes y no se transmiten sonidos. El tejido de los huesos y la interfase
de tejido gaseoso son ejemplos de reas que actan igual que espejos, reflejando muy
cercanamente todo el sonido de la energa que los golpea y produciendo una sombra que
oculta las estructuras subyacentes. Ninguna cantidad de aumento o incremento de poder
permitir al operador ver a travs de este espejo: por el contrario, la posicin del
transductor debe ser cambiada y se debe evitar la obstruccin.
Modo B Modo de Luminosidad es el modo normal en la cual se realiza la exploracin
bidimensional a tiempo real. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan
con grados variables de luminosidad, con profundidad en el eje vertical y con amplitud en
el eje horizontal de la imagen.
Modo M Este modo despliega una sola lnea de imagen en el eje vertical y tiempo en el
eje horizontal. Es til para documentar el movimiento, especialmente el movimiento
cardiaco fetal.
Velocmetro Doppler Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguneo y la muestra
bajo la forma de onda. Es til para medir el flujo sanguneo en los vasos uterinos y fetales,
incluido el cordn umbilical. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo
parece ser que mejora el nmero de resultados de cuidados obsttricos y parecerse
prometedor para ayudar a reducir las muertes perinatales.9
Imagen a color Doppler Esta modalidad despliega la velocidad y direccin del flujo
sanguneo dentro de la imagen como un color. Un ejemplo importante de la aplicacin de
esta tcnica es la deteccin de defectos cardiacos fetales.
Imagen de Poder Doppler Esta modalidad despliega el volumen de flujo sanguneo
dentro de la imagen como un color sin considerar su velocidad o direccin. Esta tcnica es
til para distinguir un tejido de otro, por ejemplo, identificar el cordn umbilical dentro
del lquido amnitico.
Transductores y formacin de imagen Los transductores se construyen de cristales
piezoelctricos. Cuando se aplica un voltaje de transmisin a un cristal piezoelctrico, ste
vibra emitiendo un sonido de energa. Los mismos cristales detectan el retorno, reflejando
el sonido de la energa y convirtindola en pequesimos impulsos elctricos. El clculo del
tiempo y la intensidad de estos impulsos se realizan para exhibir una imagen. El disparo

secuencial de los cristales crea un corte bidimensional, que cuando se actualiza


rpidamente produce una imagen con movimiento en tiempo real.
Explorador o transductor de frecuencia Los transductores para la exploracin abdominal
en el tercer trimestre son de 3.0 MHz 3.5 MHz. Muchos transductores modernos son de
frecuencia variable, permitiendo la exploracin a 5.0 MHz en el embarazo temprano y 3.0
MHz 3.5 MHz en el embarazo tardo. El transductor vaginal es estndar (frecuencia de
5.0 MHz 7.0 MHz) para la exploracin de todo embarazo temprano y para la evaluacin
del crvix y del rea endocervical. Los transductores de frecuencia ms alta producen una
resolucin mejorada pero tienen poca profundidad en la visin.
Poder El ultrasonido diagnstico es el sonido de la energa. La salida de energa del
explorador del ultrasonido diagnstico puede ser fija o variable y est regulado por la
Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos. Si el poder es variable, se
debe usar la salida de energa ms baja que produce una imagen que puede ser leda.
Aplicaciones Bsicas
Las aplicaciones bsicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la
presencia de vida fetal, diagnstico del nmero de fetos, presentacin fetal, evaluacin
cuantitativa del volumen de lquido amnitico, y localizacin bsica de la placenta.
Tcnica de Exploracin Transabdominal
Esta serie de procedimientos sugeridos se pueden usar para guiar el desarrollo del trabajo
de parto bsico y sus aplicaciones en el parto, ambos en una prctica de exploracin en
taller y en la prctica clnica. La extensin de las aplicaciones requiere de tcnicas
adicionales.
1) Coloque a la paciente en posicin cmoda; la posicin semirecostada lateral leve puede
disminuir la incidencia de la hipotensin supina. Discuta la razn y el alcance del examen.
2) Prenda el explorador de ultrasonido e ingrese el nombre de la paciente, la fecha y otra
informacin de identificacin en la pantalla.
3) Aplique el gel para exploracin a la cara del transductor y/o al abdomen de la paciente
y oriente el transductor de manera que la imagen sea orientada apropiadamente a la
cmara de video. Por convencin, la exploracin es desarrollada con el examinador en el
lado derecho de la cama y la posicin del transductor y la orientacin de la imagen se
describen relativamente en relacin al cuerpo materno (no al cuerpo del feto). En la
exploracin en el plano sagital, la cabeza de la madre est fuera del lado izquierdo de la
pantalla y sus pies estn fuera del lado derecho de la pantalla. En la exploracin en el
plano transverso, el hombro derecho de la madre est fuera del lado izquierdo de la
pantallas y su hombro izquierdo est fuera del lado derecho de la pantallas (vista como si
estuviera parada en sus pies y mirando hacia arriba).

4) Haga los ajustes necesarios en el control de aumento mientras realiza el barrido


longitudinal y transversal en serie del abdomen materno viendo todos los cuadrantes del
tero para ver:
a. Movimiento cardiaco fetal
b. Nmero de fetos
c. Situacin, presentacin y posicin fetal
d. Cantidad de lquido amnitico, realizar el ndice de lquido amnitico, si se desea.
e. Localizacin bsica de la placenta.
5) Durante el curso del examen, grabe las imgenes rotulando los hallazgos significativos
para el registro mdico y, cuando termine, haga un registro escrito de los hallazgos y el
plan. Un ejemplo del formato se muestra en el Apndice 2. Discuta los hallazgos y el plan
con la paciente.
Tcnica de Exploracin Transvaginal La exploracin transvaginal es esencial durante el
primer trimestre para visualizar el tero, anexos, fondo de saco, el embrin y saco
gestacional del embarazo precoz (vea el captulo A. Complicaciones del Primer Trimestre).
La exploracin transvaginal tambin es til durante el segundo y tercer trimestres para
visualizar el crvix y el rea endocervical en casos de trabajo de parto pre-trmino,
incompetencia cervical y placenta previa. Las destrezas en la exploracin transvaginal NO
se consideran como destrezas bsicas que puedan ser aprendidas en el taller asociado
con este curso. Estas caractersticas se aplican a la exploracin transvaginal:
1) Luego de la discusin de la razn y el alcance del examen, la paciente es colocada en
posicin de litotoma.
2) Se aplica el gel de exploracin en el transductor transvaginal, que luego es cubierto con
un condn o un guante limpio y estril. El gel de lubricacin es entonces aplicado sobre la
cubierta y el extremo del transductor es introducido en la vagina. La visualizacin
sonogrfica empieza tan pronto como el transductor es introducido. La insercin del
extremo del transductor demasiado lejos puede causar que el examinador omita ver el
crvix y el segmento uterino inferior mientras el extremo del transductor llega al fornix
anterior o posterior.
3) Ajuste el control de aumento y coloque el transductor de manera que se pueda obtener
cuanta vista sagital, coronal u oblicua sea necesaria para visualizar las estructuras. La
abertura vaginal acta como un fulcro hacindolo necesario para mover el mango del
transductor hacia el lado opuesto del cuerpo que el examinador desea visualizar. Por
ejemplo, para ver el rea del anexo izquierdo, el mango del transductor es movido a la
derecha de la paciente, y para ver hacia la vejiga, el mango es colocado hacia el recto de la
paciente.

4) Por convencin, las imgenes transvaginales son orientadas como las imgenes
transabdominales. En el plano sagital, a cabeza de la madre est fuera del lado izquierdo
de la pantalla y los pies estn hacia el lado derecho. En el plano coronal, el hombro
derecho materno est fuera del lado izquierdo de la pantalla y el hombro izquierdo est
fuera del lado derecho de la pantalla.
Tcnica de Exploracin Transperineal
La exploracin por la va transperineal es una alternativa til a la exploracin transvaginal
durante el segundo y tercer trimestre para visualizar el cerviz y el rea endocervical en
casos de trabajo de parto pre-trmino, incompetencia cervical y placenta previa. Las
destrezas para la exploracin transpreineal NO se consideran como habilidades bsicas
que puedan ser aprendidas en el taller asociado a este curso. Las ventajes de la
exploracin transperineal son:
1) Se usa el mismo transductor que para la exploracin abdominal
2) Se obtiene un campo de visin ms amplio
3) No se ingresa a la vagina
Todos los clnicos que atienden partos deben aprender las aplicaciones bsicas de
diagnstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. La habilidad de evaluar en
forma rpida la presentacin fetal, nmero de fetos, la viabilidad, cantidad de lquido
amnitico y la localizacin de la placenta puede aprenderse rpidamente, y puede tener
una presencia significativa en el manejo clnico. La extensin de las aplicaciones requiere
de estudios y prctica posteriores. Sin embargo, el uso frecuente de las aplicaciones
ayudar a mantener la destreza. Tambin es esencial el conocimiento de las abreviaturas,
los factores que la complican, y los obstculos de la exploracin en el trabajo de parto y
parto.