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ENDOSCOPÍA DIGESTIVA CON SEDACION

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente autorizo al Dr. __________________________, a realizarme una Endoscopía
digestiva ____________ con sedación anestésica.
Dejo constancia asimismo que he sido informado acerca de la naturaleza y objetivos del estudio que se llevará a
cabo en mi persona, sus riesgos, beneficios y alternativas u opciones posibles para lograr la finalidad buscada,
como los distintos métodos que podrían implementarse, como así también que los médicos me han instado a
efectuarles todas las preguntas que me han surgido al respecto.
Reconozco que no se me han dado garantías ni seguridades, respeto de los resultados que se esperan del estudio
a realizarse.
En cuanto a mi preparación para el estudio e cumplido con el ayuno de 6 hs que se me indicó. Comprometo en
informar a los médico tratantes con antelación al estudio con respecto a mis antecedentes médicos, ya sean
clínicos o quirúrgicos, medicamentos que tomo y si presento alergia a algún medicamento o sustancia.
Comprendo que no deberé conducir ningún tipo de vehículo después del procedimiento, aún cuando no sienta
cansancio, ya que los sedantes pueden afectar mi criterio y mis reflejos por el resto del día.
Asimismo, dejo constancia que se me ha explicado puntualmente que si bien es poco frecuente que este estudio
presente complicaciones o riesgos, en algunas ocasiones pueden presentarse, entre otros: sangrado, reacción al
sedante utilizado, complicaciones derivadas de enfermedades cardíacas o pulmonares, desgarro o perforación
en el tracto gastrointestinal.
Entiendo que durante el curso del estudio pueden presentarse imprevistos que requieran de procedimientos
diferentes a los aquí referidos; por ello, consiento expresamente la utilización de técnicas y la realización de
procedimientos adicionales que los profesionales actuantes juzguen necesarios.
Asimismo, consiento la administración de las drogas anestésicas que se consideren necesarias, en el
conocimiento que las mismas no están exentas de presentar riesgos que me han sido claramente explicados.
Declaro bajo juramento que no he omitido ni he alterado los datos brindados al detallar mis antecedentes
clínicos o quirúrgicos.
Confirmo que he leído y comprendo los términos de este Consentimiento que he tenido la oportunidad de
formular a los profesionales tratantes todas las preguntas que me han surgido con relación al procedimiento que
habrán de realizar y las mismas me han sido respondidas en forma clara y completa, brindándome todas las
aclaraciones requeridas en términos que he podido comprender perfectamente, sin quedarme duda alguna
previa al otorgamiento del presente consentimiento.-

En Buenos Aires, a los __________ días del mes de __________________ de 200__.

Paciente ______________________________ D.N.I ________________ edad_______.

Firma Paciente

Persona a cargo;
Nombre y Apellido__________________________________ D.N.I.______________________

Firma del responsable