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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Guía Clínica

Tratamiento de Personas con Depresión

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Tratamiento de Personas con Depresión 2006 1

2006

Ministerio de Salud de Chile

Guía Clínica para el tratamiento de Personas con Depresión

Equipo de Trabajo

Redactores

: Dr Eduardo Illanes Dra. Evelina Chapman

Colaboradores

: Guía en proceso, se agregará listado final

Fecha de elaboración Fecha de revisión

Diciembre 2005 Diciembre 2008

1. Indice

Indice

2

Metodología

3

Antecedentes

4

Definición

6

Sospecha y Confirmación Diagnóstica

6

Criterios de inclusión y exclusión de pacientes

9

Componentes de la Guía Clínica con nivel de evidencia y de recomendación

9

Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica

10

Intervenciones recomendadas para la Confirmación diagnóstica

10

Intervenciones recomendadas para el Tratamiento

11

Financiamiento de la Guía

13

Bibliografía

13

Anexos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

17

Identificación de las Prestaciones

18

Efectividad de las Intervenciones

20

Condiciones de Calidad de las Intervenciones

23

Algoritmos de Manejo y Tratamiento de los Trastornos Depresivos

24

1. Metodología 1.1 Búsqueda sistemática de la literatura: con los temas o preguntas identificados se procedió a la búsqueda sistemática por cada pregunta o tema establecido. Se establecieron los filtros y límites necesarios para cada pregunta:

a. Bases de Datos: Medline; LILACS; DARE y Health Tecnology Assesment Database cuando sea necesario

b. Idioma: Inglés y Español

c. Con Resumen (Abstract) disponible

d. Guías Clínicas: guías basadas en evidencias

e. Relevancia del problema: estudios de corte transversal y cohorte(s) si existen

f. Diagnóstico: estudios de corte transversal o cohorte si los hubiere

(validación) que incluyan: sensibilidad y especificidad; o valores predictivos; o “likelihood ratios”; o los antecedentes que permitan hacer el cálculo. Se incluyeron aquellos métodos sancionados por el uso como “estándar

g. Intervenciones:

i. Primer corte: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con análisis estadístico agrupado (meta-análisis), sin análisis estadístico cuando no existan las anteriores.

ii. Segundo corte: Ensayos clínicos aleatorizados

iii. Tercer corte: estudios analíticos observacionales

h. Seguimiento: cohortes y estudios experimentales si existen

1.2 Selección de los artículos para las intervenciones: se obtuvieron los resúmenes de los trabajos que aparecieron como resultado de la búsqueda sistemática, se procedió a la primera selección descartando aquellos que no pertinentes a la pregunta. Se seleccionaron aquellos pertinentes para la evaluación crítica de la literatura. En el caso de las intervenciones se procedió revisando en primer lugar los artículos de revisiones sistemáticas. Solo en caso de no existir artículos metodológicamente adecuados, se continuó con los ensayos clínicos. Se utilizaron informes de tecnología actualizados basados en revisiones de ensayos clínicos.

1.3 Lectura crítica y resumen de artículos: se procedió a la evaluación crítica de los artículos de acuerdo a normas internacionales (JAMA). Se completó una ficha por cada artículo revisado constituida por un listado de revisión del los aspectos metodológicos importantes; y un breve resumen con población blanco; desenlace principal y secundarios y las mediciones estadísticas incluyendo p y/o IC. Para las guías clínicas seleccionadas se utilizó como instrumento de análisis el AGREE.

1.4 Síntesis de la Evidencia: se utilizó el formato provisto por el ministerio para el listado de intervenciones incluidas en la revisión; para la síntesis de cada artículo; para síntesis de la evidencia para cada pregunta o intervención. En aquellos casos de conductas adecuadas aceptados por la práctica clínica se establecieron con “estándar de atención” (EA).

1.5 Con motivo de llegar a consenso de los expertos nacionales; se mantuvieron reuniones de trabajo con integrantes de la sociedad Chilena de Neurología Neurocirugía y Psiquiatría; La Sociedad Chilena de Salud Mental y La Sociedad Chilena de Psicología Clínica Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia.

1.6 Se construyeron algoritmos de Diagnóstico y de Conductas para los diferentes aspectos del problema de salud.

2. Antecedentes La Depresión es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios poblacionales en Estados Unidos de Norteamérica muestran un prevalencia de 15 días de síntomas depresivos de 10,8% para hombres y 20,8% para las mujeres (Estudio HANES muestra de 1975) 5 . De manera más reciente (2005), para el diagnóstico de

depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos

utilizando la

entrevista estructurada CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5%. Otro estudio de prevalencia en población general que incluyó 10 países 14 encontró prevalencias dispares con las mayores prevalencias en Europa y Líbano que van desde 19% en el Líbano hasta 1,5% en Taiwán (Tabla Nº 1).

3

Tabla Nº 1 Prevalencia de Depresión Mayor en diferentes países (Entrevista estructurada CIDI)*

 

Prev.

Prevalencia de vida (%)

País

Anual (%)

Total

Mujeres

Hombres

Taiwán Corea Nueva Zelandia (Christchurch) Canadá (Edmonton) Estados Unidos** Francia (París) Alemania (Occidental) Italia (Florencia) Líbano (Beirut)

0.8

1,5

1,8

1,1

2,3

2,9

3,8

1,9

5,8

11,6

15,5

7,5

5,2

9,6

12,3

6,6

3,0

5,2

7,4

2,8

4,5

16,4

21,9

10,5

5,0

9,2

13,5

4,4

- 12,4

18,1

6,1

- 19,0

23,1

14,7

* Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al Cross-National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder. JAMA 1996 276: 293-299 ** La muestra de Estados Unidos fue Obtenida del estudio ECA muy anterior y ha sido criticado por tener algunos problemas metodológicos que llevan a bajas prevalencias del trastorno

En Latinoamérica un estudio de prevalencia en población general en tres grandes ciudades de Brasil 1 ; encontró prevalencia de vida para “estados depresivos” incluyendo depresión mayor entre 1,9 y 5,9 para hombres y 3,8 a 14,5 en mujeres. En Chile existen dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población general. El estudio de Trastornos Mentales comunes en Santiago 2 que utiliza la entrevista estructurada CIS-R entrega prevalencia de una semana para “episodio depresivo” que incluye las principales categorías ICD-10 (F32.0, 01,10, 11 y F32.2). Este estudio muestra una prevalencia semanal total de 5,5%; (2,7% para hombres y 8,0% para mujeres). El otro estudio es el Estudio chileno de prevalencia

de patología psiquiátrica 13 realizado en cuatro ciudades grandes de Chile incluida Santiago. Los principales resultados se encuentran en la Tabla Nº 2

Tabla Nº 2 Prevalencia de Vida y 6 meses de Trastornos Depresivos en Chile según DSM-III R (Entrevista estructurada CIDI)*

Trastorno Depresivo

Hombres

Mujeres

Total

vida

6 ms.

vida

6 ms.

vida

6 ms.

Trastorno Depresivo Mayor Distimia

6,4

3,0

11,3

6,0

9,0

4,6

3,5

1,5

12,1

4,8

8,0

3,2

*Vicente

de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536

Existen otros estudios en poblaciones específicas: prevalencia de Trastornos Depresivos (DSM III-R) en consultantes de un policlínico general con prevalencia puntual de 14,7% para hombres y 30,3% para mujeres 12 . Trastornos depresivos asociados al puerperio 8 que revela una prevalencia de de “Depresión Posparto” que va entre 27,7% en mujeres de nivel económico alto hasta 41,3% en mujeres de nivel económico bajo. En estudiantes de enseñanza media 4 (adolescentes) utilizando en Inventario de Beck se encontró un 13,9% de síntomas depresivos en hombres y 16,9% en mujeres de dos liceos del área sur de Santiago. En mujeres de mediana edad (45-55 años) de Temuco, tomadas de listados de centros de madres e Isapres la prevalencia de síntomas depresivos fue de 43,3% 11 . En Chile se encuentra publicado el Estudio de Carga de Enfermedad 6 que revela que los cuadros depresivos ocupan el 10º lugar entre las principales causas de discapacidad en población general medida a través de los AVISA (años de vida ajustados por discapacidad). Los trastornos depresivos ocupan el segundo lugar entre las mujeres. Por otra parte los suicidios ocupan el undécimo lugar entre las principales causas en los varones. Considerando los años de vida perdidos por discapacidad (AVPD) los trastornos depresivos ocupan el tercer lugar general y el primer lugar entre las mujeres.

prevalencia

B,

Rioseco

P,

Valdivia

S,

Kohn

R,

Torres

S.

Estudio

chileno

de

Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública en el mundo. A pesar de los progresos en el control de la morbilidad y mortalidad por diferentes enfermedades físicas, los trastornos mentales aumentan su frecuencia, siendo responsables de una parte importante del sufrimiento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas. La mayoría de las personas que sufren Depresión consultan por primera vez a médicos no especialistas, o el nivel primario de atención. Sin embargo, este tipo de trastornos no es reconocido fácilmente por el médico o por el equipo de salud; y no siempre son tratados en la forma correcta. Esta situación debe ser revertida ya que cuando la depresión no es tratada adecuadamente y de manera oportuna, conduce a cuadros recurrentes o de evolución crónica. Los trastornos depresivos, y sus formas “encubiertas” por síntomas físicos o malestares diversos, frecuentemente producen confusión y frustración en el médico no especialista y en los equipos de salud ya que generan consultas médicas repetidas, exámenes, tratamientos inadecuados o interconsultas no resolutivas, que sin mejorar a las personas, elevan los costos de la atención médica. En una primera instancia; la depresión, puede ser detectada y tratada con éxito por médicos no especialistas del sector privado, y por

profesionales de la atención primaria en el sector público de salud debidamente capacitados. Del mismo modo, es necesario derivar al especialista a las personas con depresión severa e implementar esquemas de seguimiento que apoyen la resolutividad de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención 10 .

3.

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que

persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos (definición operacional MINSAL).

Definición:

4. Sospecha y Confirmación Diagnóstica

4.1 Sospecha Diagnóstica: Para sospecha diagnóstica se utilizan las preguntas incorporada en el examen de salud preventivo del adulto (ESPA) en Tabla 3

Tabla Nº 3

Preguntas relacionadas con Depresión ESPA

¿Se ha sentido cansada(o) o decaida(o), casi todos los días?

¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días?

¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

4.2 Diagnóstico de la Depresión: Actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utilizadas. La clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10 (CIE 10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (DSM IV). Para los efectos de esta guía será utilizada la clasificación internacional CIE

10.

Tabla Nº 4 Trastornos con Síntomas Depresivos según CIE 10

   

Código CIE 10

Trastorno Depresivo

 

Leve

Moderado

Grave

Trastorno Afectivo Bipolar con episodio Depresivo

F31.3

F31.3

F31.4 – 5*

Episodio Depresivo

 

F32.0

F32.1

F32.2 – 3*

Trastorno depresivo recurrente

 

F33.0

F33.1

F33.2 – 3*

Distimia

 

F34.1

Trastorno Mixto de ansiedad y depresión**

 

F41.2

Trastorno

de

Adaptación

(con

síntomas

 

Depresivos)**

 

F43.2

* F31.5; F32.3 y F33.3 corresponden a cuadros depresivos graves con síntomas psicóticos

** Los trastornos de adaptación, y el Trastorno mixto de ansiedad y depresión a pesar de presentar síntomas depresivos no están incluidos en el capítulo de los trastornos depresivos

4.2.1 Episodio depresivo y Trastorno depresivo recurrente: en los episodios leves moderados o graves se presenta decaimiento del ánimo; reducción de la energía y disminución de la actividad. Además se presentan un deterioro de la capacidad de disfrutar (anhedonia). Habitualmente el sueño está perturbado, hay disminución del apetito. Casi siempre hay sentimientos de culpa y perdida de la autoestima y confianza en si mismo. El decaimiento del ánimo cambia poco día a día y es discordante con las circunstancias. Puede acompañarse de síntomas tales como insomnio de despertar precoz; empeoramiento matinal de los síntomas; retraso psicomotor; pérdida del apetito, peso y de la libido. La severidad de la depresión va a depender del número de síntomas y de la severidad de ellos. El trastorno depresivo recurrente presenta similar sintomatología pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo El diagnóstico es clínico y debe hacerse en entrevista que utilice criterios diagnósticos como los criterios del CIE 10 para Episodio depresivo (Tabla 5).

TABLA N o 5 Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10*

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

3. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:

a. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.

b. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.

c. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

4. Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas adicionales:

d. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.

e. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.

f. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.

g. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.

h. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.

i. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.

j. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

* Retamal y cols Documento MINSAL: ORIENTACIONES TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA. NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN 2004.

4.2.1.1 Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas de los descritos en 4.2.1. La persona con un episodio leve probablemente está apto par continuar la mayoría de sus actividades

4.2.1.2

Episodio depresivo moderado: están presentes cuatro o más de los síntomas

descritos. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes

dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

4.2.1.3 Episodio depresivo grave: las personas con este tipo de depresión presentan

síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

4.2.2 Distimia: es una depresión crónica del humor que dura varios años, y no es

suficientemente grave o con episodios que no son lo suficientemente prolongados para justificar el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus

formas.

4.2.3 Trastorno mixto de ansiedad y depresión: este diagnóstico debe ser considerado cuando la persona presenta síntomas ansiosos y síntomas depresivos sin clara predominancia de ninguno de ellos

4.2.4 Trastorno de adaptación: estado de angustia y perturbación emocional que

habitualmente interfiere con el funcionamiento de la persona y que surge en la fase de

adaptación de un cambio vital significativo, o un suceso estresante. Este factor estresante puede haber afectado la integridad de las relaciones sociales como por ejemplo una separación o un duelo; puede haber alteración de sus valores sociales; o representar una crisis importante en la vida como ingreso o egreso escolar; paternidad

o maternidad, jubilación . las manifestaciones varían pero incluyen depresión del humor, ansiedad o preocupación sentimiento de incapacidad para arreglárselas, para planificar

El rasgo predominante puede

el futuro, cierrto grado de deterioro de las rutinas diarias

consistir en una reacción depresiva breve o prolongada, entre otros.

5.Criterios de inclusión y exclusión de pacientes en el marco de la Guía Clínica Personas mayores de 15 años en las que se detectan síntomas presuntivos de depresión.

6.Componentes de la Guía Clínica con la especificación del nivel de evidencia y de recomendación:

6.1Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica

-6.1.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:

Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por profesional de salud. EA

-6.1.2 Depresión y Distimia Severas:

Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por personal de salud. EA Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de su especialidad. EA

6.2 Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica

6.2.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:

Entrevista para diagnóstico clínico utilizando criterios diagnóstico CIE 10:

Realizada por médico no especialista. EA

Entrevista clinica para diagnóstico psicosocial: Realizada por profesional. EA

Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos: Hemograma, T4 y TSH; Orina completa. Deben se solicitados de acuerdo a criterio médico para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos. EA

-6.2.2 Depresión y Distimia Severas:

Entrevista clínica utilizando criterios diagnóstico CIE 10. Realizada por Psiquiatra. EA

Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos: Glicemia; Creatinina; Perfil Hepático; T4 y TSH; Orina con sedimento; Electrolitos plasmáticos; niveles plasmáticos de fármacos y drogas; Electroencefalograma (E.E.G.) standard y activado HV FE; TAC Cerebro; E.C.G. de reposo. EA

Evaluación Psicológica, incluye psicodiagnóstico. Realizado por psicólogo clínico. EA

Evaluación Integral por Equipo: que incluye evaluación por Terapeuta Ocupacional y evaluación de la situación social y familiar del paciente, realizada por Asistente Social. EA

6.3 Intervenciones recomendadas para el Tratamiento de casos confirmados

6.3.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:

6.3.1.1

Tratamiento Farmacológico:

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis recomendadas: Fluoxetina 20 a 60 mgrs diarios; Sertralina 50 a 100 mgrs diarios; Paroxetina 20 a 40 mgrs diarios; Citalopram 20 a 40 mgrs diarios. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13).

Antidepresivos Tricíclicos: se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo de complicaciones graves en sobredosis. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 13).

Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11).

6.3.1.2 Intervención psicosocial individual o grupal: Intervenciones psicosociales de orientación cognitiva conductual y conductual u orientada a la resolución de problemas incluida la consejería por medico general y enfermera han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresión leve a moderada. Los resultados a largo plazo muestran similar respuesta que el uso de antidepresivos. Nivel de evidencia 2b, Grado de recomendación B (ref. 11)

6.3.1.2 Grupos de Autoayuda: Grupos de autoayuda guiados por voluntarios sin

entrenamiento han mostrado ser efectivos en aumentar la tasa de remisión de los síntomas depresivos. No se encontraron diferencias significativas con grupos guiados por profesionales. Nivel de evidencia 1-a, Grado de recomendación A (ref. 10).

6.3.2 Depresión y Distimia Severas:

6.3.2.1 Tratamiento Farmacológico:

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis recomendadas: Fluoxetina 20 a 80 mgrs diarios; Paroxetina 20 a 80 mgrs diarios; Citalopram 20 a 60 mgrs diarios; sertralina 50 a 200 mgrs diarios. Nivel de evidencia 1a; Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13).

Antidepresivos Tricíclicos: similar efectividad que los ISRS, mayor cantidad de efectos adversos de origen anticolinérgico. Más efectivos que los ISRS en subgrupo de pacientes hospitalizados independiente de la severidad del cuadro depresivo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 13).

Venlafaxina: similar efecto que los antidepresivos tricíclicos excepto imipramina que presenta menor efecto que venlafaxina. Menor cantidad de efectos adversos a medicamentos que los tricíclicos. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A.

Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11).

Potenciación con Hormona Tiroidea: la liotironina o triyodotironina, ha probado que cuando se combina con antidepresivos mejora aquellos pacientes que no tienen un hipotiroidismo. La levotiroxina no parece tener el mismo efecto. Nivel de evidencia -1a, Grado de recomendación A (Ref. 3,17)

6.3.2.2 Psicoterapia e intervenciones psicosociales:

Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión: la terapia cognitivo conductual es efectiva en el control de los síntomas de depresivos. La terapia interpersonal no tiene revision sistemática; aunque es catalogada como de efectividad bien establecida 8 . La terapia dinámica breve es categorizada dentro de las terapias “probablemente eficaces 8 . Nivel de evidencia 1a; Grado de recomedación A (Ref. 8).

Tabla Nº6

Guía para la selección de una Psicoterapia apropiada*

Objetivo Primario

Psicoterapia recomendada

Remoción de Síntomas

Psicoterapia Cognitivo-Conductual, Conductual y Psicoterapia Interpersonal

Restauración del funcionamiento normal psicológico y ocupacional

Manejo de caso; Psicoterapia Cognitivo- Conductual; terapia ocupacional, conyugal o familiar; psicoeducación

Prevención de recaídas o recurrencia

Terapia de “mantención” (Terapia Cognitivo- Conductual e Interpersonal)

Corrección de problemas psicológicos “causales” con resolución secundaria de síntomas

Terapia Cognitivo-Conductual, Interpersonal; dinámica breve, otras

Aumentar la adherencia a la medicación

Manejo de caso; Cognitivo-Conductual; otras técnicas psicoeducativas

Corrección de consecuencias secundarias al trastorno depresivo (ej. Problemas conyugales, baja autoestima etc)

Terapia ocupacional; terapia Cognitivo- Conductual; familiar; interpersonal; otras terapias centradas en problemas específicos

7.

Adaptado de Tabla 10. Major depressive Disorder in Primary care: volumen “ Treatment of Major Depressive Disorder. Agency fo Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 1993

6.3.2.3 Tratamiento Electroconvulsivante: el tratamiento electroconvulsivante es superior al placebo y superior al tratamiento con fármacos para la depresión. También se recomiendo el uso de electrodos bilaterales sobre los electrodos unilaterales. No hay resultados concluyentes sobre la frecuencia recomendada para el procedimiento. Nivel de evidencia -1a, Grado de recomendación A (16,27,32,33)

Financiamiento Esta guía ha sido elaborada con fondos obtenidos en una licitación privada del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), y el apoyo de la Unidad de Salud Mental del MINSAL. Además la colaboración sin fines de lucro de representantes de las sociedades científicas enumeradas al inicio

7. Bibliografía

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8.Anexos

8.1 Anexo Nº 1 Niveles de Evidencia y Grado de recomendación

Tabla Nº 1 Grados de Evidencia 1

Grados

Tipo de Diseño de investigación

Evidencia

Ia

Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados

Ib

Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado

IIa

Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado

IIb

Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental

III

Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos - controles

IV

Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

1 (Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

Tabla Nº 2: Niveles de Recomendación de la Guía Clínica

Grado

 

Fortaleza de las Recomendaciones

 

A

Directamente basada en categoría I de evidencia

 

B

Directamente basada en categoría II de evidencia

 

C

Directamente categorías I y II

basada

en

categoría

III

de

evidencia,

o

extrapoladas

de

las

D

Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II o III

8.2 Anexo Nº 2 Intervenciones Identificadas para el problema, evidencia de las intervenciones y condiciones de calidad

17

TABLA Nº 1: IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD Tratamiento Depresión Unipolar y

TABLA Nº 1: IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD

Tratamiento Depresión Unipolar y Distimia Leves y Moderadas

Tipo 1

Intervención 2

Observaciones 3

Ta

ESPA u otro

 

Dg

Entrevista con criterios CIE 10

médico atención primaria ó Médico tratante

Dg

Evaluación psicológica

Psicólogo (Psicodiagnóstico)

Dg

Evaluación Psicosocial

Enfermera(o) y/o Asistente Social y/o Psicologa (o) y/o Terapeuta Ocupacional

Dg

Examenes:

Para descartar otras enfermedades o trastornos. MINSAL estima % de población en que se aplican exámenes:

Hemograma 2%; TSH 10%; Orina 10%

Hemograma Tiroestimulante (TSH) Orina completa

Tr

Control médico

Hasta 6 controles por médico atención primaria ó médico tratante

Tr

Intervención Psicosocial Grupal

8 sesiones por grupo de 4 a 8 Personas con depresión y/o familiares

Tr

Grupo de Autoayuda

Derivación y apoyo a grupo de autoayuda

Tr

Antidepresivos:

 

Fluoxetina.

Dosis hasta 60 Mg/día Dosis hasta 40 Mg/día Dosis hasta 100 Mg/día

Paroxetina

Sertralina

Tr

Ansiolíticos - Hipnóticos Diazepam 10 mg

Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente

Tratamiento Depresión Unipolar, Bipolar en etapa aguda y Distimia Severas

Tipo

Intervención

Observaciones

Ta

Evaluación diagnóstica primer nivel de atención

médico atención primaria ó Médico tratante

Dg

Entrevista con criterios CIE 10

Medico Psiquiatra

Dg

Evaluación Psicológica

Psicólogo (Psicodiagnóstico)

Dg

Evaluación Psicosocial

Enfermera y/o Asistente Social y/o Psicóloga (o) y/o Terapeuta Ocupacional

1 Diagnóstico (Dg), Tratamiento (Tr), Rehabilitación (Re), Prevención primaria (Pp), prevención secundaria (Ps), Tamizaje (Ta)
2

3 Especificaciones de la intervención que se consideran relevantes para identificarla correctamente. Cuando una intervención genérica posee varias opciones posibles (ej. Distintas generaciones de fármacos o tecnologías), identificar cada opción por separado.

Descripción genérica de la prestación

Dg

Examenes:

Examenes

realizados

de

acuerdo

a

las

Glucosa Creatinina Perfil Hepático TSH y Tiroxina o tetrayodotironina

condiciones

individuales

de

la

persona.

MINSAL estima % población:

 

Hemograma Glicemia Creatinininemia Pruebas hepáticas TSH T 4 Orina con sedimento ELP Niveles plasmaticos Dosaje de drogas EEG st y activado TAC cerebral ECG de reposo

70%

70%

5%

(T4)

5%

Orina, sedimento Electrolitos plasmáticos

 

70%

20%

niveles

plasmáticos

de

70%

fármacos y drogas

20%

 

15%

Electroencefalograma (E.E.G.) standard y activado HV FE TAC Cerebro E.C.G. de reposo

2%

5%

2%

5%

Tr

Consulta psiquiatrica

 

Hasta 6 controles por médico Psiquiatra

 

Tr

Psicoterapia individual

 

Hasta 12 sesiones

Tr

Psicoterapia grupal

 

Hasta 12 sesiones en grupos de 4 a 8 personas con depresión

Tr

Intervención Psicosocial Grupal

Hasta 8 sesiones por

grupo

de

4

a

8

personas con depresión y/o familiares

 

Tr

Grupo de Autoayuda

 

Derivación y apoyo a grupo de autoayuda

 

Tr

Día cama integral psiquiátrico diurno

Hasta 30 días

Tr

Día cama hosp. integral psiquiatría corta estadía

Hasta 20 días

Tr

Antidepresivos:

   

Fluoxetina

Dosis hasta 80 mg/día Dosis hasta 300 mg/día Dosis hasta 300 mg/día Dosis hasta 50 mg/día Dosis hasta 450 mg/día Dosis hasta 375 mg/día

 

Imipramina

Amitriptilina

Paroxetina

Bupropion

Venlafaxina

Tr

Estabilizadores del ánimo:

 

Carbonato de Litio

 

Dosis hasta 1200 mg/día Dosis hasta 1500 mg/día Dosis hasta 1600 mg/día Dosis hasta 500 mg/día

 

Acido

Valproico

Carbamazepina

 

Lamotrigina

Tr

Antipsicóticos:

   

Risperidona

Dosis hasta 6 mg/día Dosis hasta 20 mg/día

 

Haloperidol

Tr

Ansiolíticos - Hipnóticos:

   

Diazepam

Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente Dosis hasta 1,5 mg/día o su equivalente

 

Alprazolam

Tr

Hormona Tiroidea:

   

Liotironina

Dosis hasta 50 ug

Tr

Terapia electroconvulsiva

 

Norma MINSAL

Tr

Examenes:

Niveles plasmáticos de estabilizadores del ánimo

TABLA Nº 2: EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES

Tratamiento Depresión Unipolar y Distimia Leves y Moderadas

Tecnología 4

 

Clasificación

Evidencia

Magnitud

Seguridad

Población /

Referencias

efectividad 5

6

efecto 7

8

Subgrupos

10

 

9

ESPA

Incierta

ST

NA

Segura

18- 65

 

U otro

años

Entrevista criterios CIE 10

con

 

ST

 

Segura

15- 65

 

años

Evaluación

Efectiva

ST

NA

Segura

15- 65

NA

psicológica

años

Evaluación

Efectiva

ST

NA

Segura

15-65

 

Psicosocial

años

Examenes:

Efectiva

ST

NA

Segura

15-65

NA

Hemograma

años

Tiroestimulante

 

porcentaje

(MINSAL)

(TSH)

de

Orina completa

 

población

 

estimado

Control médico

 

Efectiva

ST

NA

Segura

15- 65

NA

 

años

Intervención Psicosocial Grupal

 

Efectiva

ECC

 

segura

 

6

Grupo de Autoayuda

Efectiva

MA

 

segura

 

10

Antidepresivos:

 

Efectiva

MA

     

2,4,12,13

Fluoxetina

u

otro

ISRS

Ansiolíticos

Efectiva

MA

     

11

Hipnóticos

Diazepam, otros

 

4 Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1

5 Efectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio) 6 según corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos (OP).

7 Expresada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes. 8 Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio)

9 Identificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con respuesta distinta a la intervención.

10

Números correspondientes del listado de referencias

Tratamiento Depresión Unipolar; Bipolar en etapa Aguda y Distimia Severas

Tecnología 4

 

Clasificación

Evidencia

Magnitud

Seguridad

Población /

Referencias 10

efectividad 5

6

efecto

7

8

Subgrupos 9

Evaluación diagnóstica

Incierta

         

primer

nivel

de

atención

Entrevista con criterios CIE 10

Efectiva

ST

       

Evaluación Psicológica

Efectiva

ST

NA

 

15-65 años

NA

Evaluación Psicosocial

Efectiva

ST

NA

 

15-65 años

NA

Examenes:

             

Glucosa Creatinina Perfil Hepático Triyodotironina (T3) y Tiroxina tetrayodotironina (T4) Orina, sedimento Electrolitos plasmáticos niveles plasmáticos de fármacos y drogas Electroencefalograma (E.E.G.) standard y activado TAC Cerebro E.C.G. de reposo

o

15-65 años

porcentaje

NA

Efectivas

ST

NA

Segura

de

(MINSAL)

población

estimado

Consulta psiquiatrica

Efectiva

ST

 

Segura

15-65 años

 

Psicoterapia individual

Efectiva

RS

 

Segura

Cognitiva

6,8**

no MA

Solv. Prob.

Dinámica

breve

Psicoterapia grupal

Efectiva

RS

 

Segura

Cognitiva

6,8**

no MA

Solv. Prob.

Dinámica

breve

Intervención Psicosocial Grupal

           

Grupo de Autoayuda

Efectiva

MA

 

segura

 

10

Día

cama

integral

Efectiva

MA*

 

Segura

Paciente

23

psiquiátrico diurno

refractario

a

tto

Día

cama

hosp.

Efectiva

MA*

 

Segura

Paciente

23

integral

psiquiatría

ST

refractario

corta estadía

 

a

tto

Antidepresivos:

 

Efectiva

MA

 

Revisar por grupo abajo

ISRS Fluoxetina Paroxetina Otros

Efectiva

MA

   

Fluoxetina

2,4,12,13

15-65 años

otros ISRS

         

Mayores

 

de18 años

TCAs Amitriptilina u otros

Efectiva

MA

   

Mayores

2,13

de18 años

Venlafaxina

Efectiva

MA

   

Mayores

30

de18 años

Bupropion

       

Mayores

 

de18 años

Estabilizadores

del

Efectiva

MA

   

Mayores

 

ánimo:

de18 años

Carbonato de Litio

Acido

Valproico

Carbamazepina

Lamotrigina

Antipsicóticos:

           

Risperidona

Haloperidol

Ansiolíticos

Efectiva

MA

   

15-65 años

11

Hipnóticos:

Diazepam Alprazolam, otros

Hormona Tiroidea:

Efectiva

MA

   

Mayores

3,17

Liotironina

de18 años

Terapia

Efectiva

MA

   

Mayores

16,32,33

electroconvulsiva

de18 años

Examenes:

Efectiva

ST

   

15-65 años

 

Niveles plasmáticos de estabilizadores del ánimo

NA

Segura

porcentaje

NA

de

(FONASA

población

MINSAL)

 

estimado

4 ebe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1

5 fectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio) 6 egún corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos (OP).

7

presada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes.

8 Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio) 9 dentificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con respuesta distinta a la intervención.

10

meros correspondientes del listado de referencias

Tabla 3 Condiciones de calidad de las Intervenciones

Tecnología 11

Condiciones de calidad relevantes para la estimación del costo de la prestación 12

Hemograma

Incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria, características de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentación

Perfil Hepático

Incluye tiempo de protrombina, bilirrubina total y conjugada, fosfatasas alcalinas totales, GGT, transaminasas GOT/AST y GPT/ALT

Electrolitos plasmáticos

Sodio, potasio, cloro

niveles plasmáticos de fármacos y drogas

Alcohol, anorexígenos, antiarrítmicos, antibióticos, antidepresivos, antiepilépticos, antihistamínicos, antiinflamatorios y analgésicos, estimulantes respiratorios, tranquilizantes mayores y menores, etc.

EEG St y activado

Incluye derivaciones mono y bipolares, hiperventilación, c/s reactividad auditiva; fotoestimulación. Equipo de 8 canales; sin privación de sueño

TAC Cerebro

30 cortes 8-10 mm

E.C.G. de reposo

incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por derivación

Consulta Psiquiátrica

Profesional acreditado

Evaluación psicológica

Psicólogo(a) Clinico, Evaluación de personalidad Rorchach y/o MMPI Evaluación de CI y organicidad (WAIS y Bender)

Psicoterapia individual

Psicólogo(a) Clínico, orientación cognitivo conductual, conductual, interpersonal u orientación analítica breve

Psicoterapia grupal

Psicólogo(a) Clínico, orientación cognitivo conductual

Grupo de Autoayuda

Apoyado por personal con nivel básico de formación en grupos de autoayuda

Intervención Psicosocial Grupal

Profesional del equipo de salud: Psicólogo(a); Asistente Social; Enfermera(o) con formación en salud mental

Terapia

Norma MINSAL

electroconvulsiva

11 Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1 12 Ejemplo: equipamiento médico o instalaciones especiales, insumos de alto costo, internación / cuidados intensivos.

8.3 Anexo Nº 3 Algoritmos de Tratamiento y Manejo de Pacientes con Depresión

ALGORITMO 1: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA

Consulta

Espontánea

Pesquisa por profesional de Salud

Consulta Espontánea Pesquisa por profesional de Salud Diagnóstico por Médico No Especialista Depresión

Diagnóstico por Médico No

Especialista

Depresión Severa Depresión o Distimia Leve a Moderada Tratamiento Intervención Intervención Farmacológico
Depresión
Severa
Depresión o Distimia Leve
a Moderada
Tratamiento
Intervención
Intervención
Farmacológico
Mixta
Psicosocial
Respuesta a
Tratamiento
Intervención
Psicosocial Individu
(+)
Intervención
Psicosocial Grupa
Grupo de
autoayuda
Derivación a
Psiquiatra
Alta Médica y/o
Psicológica
)-(

Duración de Tratamiento:

ALGORITMO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA

Consulta

Espontánea

DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA Consulta Espontánea Pesquisa por profesional de Salud Diagnóstico por Médico

Pesquisa por profesional de Salud

Consulta Espontánea Pesquisa por profesional de Salud Diagnóstico por Médico No Especialista Depresión o

Diagnóstico por Médico No Especialista

de Salud Diagnóstico por Médico No Especialista Depresión o Distimia Leve a Moderada Depresión Severa
Depresión o Distimia Leve a Moderada Depresión Severa (+) Inicio de Tratamiento ISRS (3 a
Depresión o Distimia Leve
a Moderada
Depresión
Severa
(+)
Inicio de
Tratamiento ISRS
(3 a 4 semanas )
3
a 4
semanas
Aumento de
dosis ISRS
(3 a 4 semanas )
(+)
3
a 4
semanas
(+)
Dosis Máxima
ISRS
(3 a 4 semanas )
Duración de
Tratamiento:
6 a 12 meses
Alta Médica y/o
Derivación a
)-(
)-(
)-(

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA visión general

Derivación

PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA visión general Derivación Diagnóstico de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN
Diagnóstico de

Diagnóstico de

Especialidad

Especialidad

Diagnóstico de Especialidad
Diagnóstico de Especialidad
visión general Derivación Diagnóstico de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN REFRACTARIA ALGORITMO 5
visión general Derivación Diagnóstico de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN REFRACTARIA ALGORITMO 5
visión general Derivación Diagnóstico de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN REFRACTARIA ALGORITMO 5
visión general Derivación Diagnóstico de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN REFRACTARIA ALGORITMO 5
visión general Derivación Diagnóstico de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN REFRACTARIA ALGORITMO 5

ALGORITMO 4

DEPRESIÓN

REFRACTARIA

de Especialidad ALGORITMO 4 DEPRESIÓN REFRACTARIA ALGORITMO 5 DEPRESIÓN PSICÓTICA ALGORITMOS 6 Y 7

ALGORITMO 5

DEPRESIÓN

PSICÓTICA

ALGORITMOS 6 Y 7 ALGORITMO 8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR
ALGORITMOS 6 Y 7 ALGORITMO 8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR

ALGORITMOS 6 Y 7

ALGORITMO 8

Riesgo/ Intento Suicida

DEPRESIÓ

BIPOLAR

8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA
8 Riesgo/ Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA

CONTRA

REFERENCIA

Intento Suicida DEPRESIÓ BIPOLAR CONTRA REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO HOSPITA

TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO

REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO HOSPITA LIZA CI ÓN DIURNA HOSPITA
REFERENCIA TRA TA MIENTO ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO HOSPITA LIZA CI ÓN DIURNA HOSPITA

HOSPITA LIZA CI ÓN DIURNA

ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO HOSPITA LIZA CI ÓN DIURNA HOSPITA LIZA CI ÓN CERRA
ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO HOSPITA LIZA CI ÓN DIURNA HOSPITA LIZA CI ÓN CERRA
ESPECIA LIZA DO A MBULA TORIO HOSPITA LIZA CI ÓN DIURNA HOSPITA LIZA CI ÓN CERRA

HOSPITA LIZA CI ÓN CERRA DA

Farmacoterapia + psicoterapia

e Intervenciones psicosociales

ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFERIDA Y REFRACTARIA TRATAMIENTO

¿DEPRESIÓN REFRACTARIA? ¿PSEUDOREFRACTARIED Si OPTIMIZAR DOSIS de AD ( - ) CAMBIO DE AD (ISRS,
¿DEPRESIÓN REFRACTARIA?
¿PSEUDOREFRACTARIED
Si
OPTIMIZAR DOSIS de AD
( - )
CAMBIO DE AD (ISRS, NA, “Dual” o ATC)
(
- )
Contra
POTENCIACIÓN CON LITIO o T3
Referencia
(
- )
COMBINACIÓN DOS AD
( + )
(
- )
POTENCIACIÓN CON LITIO o T3
(
- )
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
(
- )
TEC (Norma Minsal)

Mantener

Tratamiento

ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS

DIAGNÓSTICO Determinacion de riesgo suicida

DIAGNÓSTICO Determinacion de riesgo suicida

DIAGNÓSTICO Determinacion de riesgo suicida
DIAGNÓSTICO Determinacion de riesgo suicida
CON PSICOSIS DIAGNÓSTICO Determinacion de riesgo suicida HOSPITALIZACIÓN CERRADA HOSPIT. DIURNA O AMBULATORIA

HOSPITALIZACIÓN CERRADA HOSPIT. DIURNA O AMBULATORIA

Evaluación riesgo suicidio - Comorbilidad

O AMBULATORIA Evaluación riesgo suicidio - Comorbilidad INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro +
INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico

INICIAR FARMACOTERAPIA

INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico
Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico

Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico

Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico
INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico
INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico
INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico
BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA Ajustar dosis AD + Antipsic, Típico (Haloperidol) ( - ) TEC
BUENA RESPUESTA
SIN RESPUESTA
Ajustar dosis AD +
Antipsic, Típico
(Haloperidol)
( - )
TEC
NO
CONTROL AMBULATORIO
(Norma Minsal)
ACEPTA TEC
PSIQUIATRA
( + )
Farmacología - Psicoterapia

ALGORITMO 6: CONDUCTA A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA

IDEACION SUICIDA

IDEACION SUICIDA

IDEACION SUICIDA
IDEACION SUICIDA

Severa

Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA IDEACION SUICIDA Severa HOSPITALIZACIÓN Leve CERRADA ¿Enf. psiquiátrica de
CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA IDEACION SUICIDA Severa HOSPITALIZACIÓN Leve CERRADA ¿Enf. psiquiátrica de
HOSPITALIZACIÓN Leve CERRADA ¿Enf. psiquiátrica de base descompensada? ( + ) OBSERVAR y /o TRATAR
HOSPITALIZACIÓN
Leve
CERRADA
¿Enf. psiquiátrica de
base descompensada?
( + )
OBSERVAR y /o TRATAR e
HOSPITAL de DÍA
( - )
Considerar suicidalidad previ
respuesta a medidas
terapéuticas
( - )
¿apoyo social y/o
de contención familiar?
( + )
CONTROL AMBULATORIO

ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO

( + )

PERSONA menor de 45 años Hombre ≥ de 45 años o Intento severo ant. (
PERSONA
menor de 45 años
Hombre ≥ de 45 años
o Intento severo ant.
(
+ )
Enf. psiquiátrica de
base descompensada
HOSPITALIZACIÓ
CERRADA
( - )
(
+ )
Intento leve
Intento severo
(
+ )
¿Abuso de alcohol?
HOSPITAL.
( - )
DIURNA
Ideación suicida post-intento,
Decepción ante la sobrevida,
Reafirma intención suicida
( + )
( - )
(
+ )
Ausencia de apoyo social
Ausencia de contención
CONTROL AMBULATORIO

ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO Depresión BP leve o moderada (+) Litio o Valproato o Carbamazepina
1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO
Depresión
BP leve o
moderada
(+)
Litio o Valproato o Carbamazepina
(
- )
ADICIONAR 1 ANTIDEPRESIVO
Depresión
BP severa
sin psicosis
(+)
(
- )
CAMBIAR A OTRO ANTIDREPESIVO
(+)
Otro mecanismo de acción
(
- )
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
(+)
Litio o Valproato o Carbamazepina
(
- )
ANTIDREPESIVO + ESTABILIZADOR
ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR
Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina
(+)
(
- )

ALGORITMO 8 cont. : TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

( - ) 2 ESTABILIZADORES + (+) 1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3 ( - )
(
- )
2 ESTABILIZADORES +
(+)
1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3
(
- )
(+)
ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO
(
- )
Terapia Electroconvulsiva
(+)
(Norma Minsal)

Mantene

Tratamien

ALGORITMO 9: TRATMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR CON PSICOSIS

1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) + 1 ANTIPSICÓTICO ATÍPICO (ej. Risperidona)

(

+ )

 

(

- )

( - )
 

CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO

 
 

(

+ )

De mecanismo de acción diferente al anterior

 

(

- )

( - )
 

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR

 
 

(

+ )

Lamotrigina Valproato o Carbamazepina

 
 

(

- )

( - )
 

ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR

 

(Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato,

(

+ )

 

o Litio + Carbamazepina)

 
 

( - )

 
 
  ( + )

(

+ )

Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

+ Carbamazepina)     ( - )     ( + ) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

Mantener