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Dispositivo Automtico para la Prevencin de lceras por Presin

Captulo 1
Antecedentes
Ing. Edward Wilder Caro Anzola
This article provides a new concept on devices' design to prevent pressure ulcers in patients that
maintain in seated positions for a long time due to wide recover periods or neurological diseases.
Pressure ulcers are defined as injuries provoked by a decrease in the blood flow in a body region
that guide to the tissue ischemia and necrosis. The typical treatment way to prevent this problem is
using the patients continuous repositioning during short lapses of time but this solution required
the permanent presence of medical professionals. The engineering permits to design optimal
devices which monitor and move to the patient using the automatic control strategies and variable
simulations; some sensors will allow to obtain parameters for determining a feedback signal for a
control circuit in order to verify the weight distribution on the patients body; finally, a motor will
inject some fluid that will balance the loads on the tissue in permanent contact with the wheelchair.

INTRODUCCIN
Las lceras por presin se definen como un tipo de patologa caracterstica de los procesos en que
se impide el riego sanguneo a ciertas zonas de tejidos blandos que se encuentran presionadas por
un tejido ms duro (casi siempre hueso) y una zona de apoyo del cuerpo en un paciente. La falta de
irrigacin sangunea a un grupo determinado de clulas provoca en poco tiempo una isquemia
generalizada del tejido con una situacin que, a largo plazo, genera necrosis (Figura N1) [1].

Figura N1: Apariencia de una lcera por presin grado IV.


Fuente: Dr. Flix Eduardo Nallim Mendoza, 2008.

Antecedentes

Muchos son los factores asociados a la aparicin de las lceras por presin entre las que se cuentan
las prominencias seas que soportan peso, prdida de sensibilidad por trauma, disminucin de la
resistencia del tejido blando a la presin y presin excesiva por un elemento de apoyo [2]. Dichos
factores mecnicos favorecen la evolucin de las lceras, sin embargo, existen algunos que
dependen de la asepsia de la persona, la nutricin e hidratacin o la edad del paciente; factores que
influyen en una rpida alteracin de las funciones celulares y que desencadenan rpidamente la
formacin de la escara si no se cuenta con la asistencia de familiares a cargo o personal asistencial.

1. EVOLUCIN EN EL TRATAMIENTO
El estudio de la forma en que se debe tratar una afeccin de stas en un paciente que permanece en
decbito ha sido registrado por diferentes mdicos desde la dcada final del siglo XIX tal como se
registra en Annals of Surgery; para esa poca, en muchas instituciones de salud tanto en Europa
como en Amrica, se buscaban experimentalmente los mecanismos para la reparacin de los tejidos
necrosados utilizando lavado con alcohol o aceite [3]. Aunque para la poca, los registros de
tratamiento para escaras producidas por presin son mnimos, existen escritos sobre el tratamiento
de heridas necrosadas y simples producidas por armas de fuego en distintas partes del cuerpo en
donde la bala destrua parte del tejido de un rgano o la piel.
Los conflictos blicos que se sucedieron en los primeros aos del siglo XX (la Primera Guerra
Mundial), dieron lugar a un amplio estudio del fenmeno de las lceras dada la cantidad de
combatientes que quedaban con heridas en el cordn espinal y que presentaban esta patologa
despus de mantener la presin sobre los tejidos por tres o cuatro horas, adems de presentar
cuadros clnicos de infeccin debido a la incontinencia tanto de orina como de heces, fenmeno que
era evidente en todos los hospitales de guerra en los Estados Unidos [1] [4].
Sin embargo, estudios paralelos en dichos hospitales permitieron detectar otros factores de
incidencia en la falta de recuperacin en las lceras de las tropas dadas de baja por problemas de
parlisis. La falta de nutricin y de formacin de protenas que no presentaban un adecuado balance
de nitrgeno, mostr como a la hora de la reparacin tisular, sta era lenta con respecto a otros
casos, dado que los tejidos tendan a no mantener la resistencia normal a las presiones y se
convertan en elementos dbiles y fcilmente comprimibles; dicho fenmeno fue registrado por
Mulholland, Co Tui, et al. [5], como un desbalance en el metabolismo de las protenas en 35
pacientes, quienes fueron sometidos a diferentes dietas y pruebas de laboratorio observando
cambios estructurales en sustancias propias del cuerpo como protenas presentes en el plasma
sanguneo (Figura N2). Un estudio similar fue implementado por Baker, Elkins, et al. [6], aos
ms tarde a fin de determinar la evolucin de los pacientes que presentaban lceras en la regin de
los trocnteres y la regin sacra.

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Figura N2: Resultados obtenidos por Muholland, et al., de tratamiento en recuperacin de escaras.
Fuente: Annals of Surgery, Volume 118 N6, pg.1021.

Hasta ese momento, la solucin era dependiente de los resultados que se obtuviesen de la
experimentacin y, en casi todos los casos, se deba realizar la ciruga de la parte afectada mediante
la desbridacin (retiro quirrgico del tejido) y posterior sutura de la piel que dejaba grandes
cicatrices que an hoy, se observan en pacientes con lceras grado III y IV (Figura N3). Tal como
lo expresa Marks y Cogbill [7], los estudios para minimizar el efecto del exceso de presin en los
tejidos blandos, solo se concentraban en buscar las causas para la presencia de esta patologa y
como era realizado el retiro del mismo por medios quirrgicos que no brindaban mecanismos para
evitar que se presentara de nuevo la ulceracin; si bien es cierto, se realizaban resecciones
quirrgicas en donde se retiraba parte de los tejidos necrosados (piel, grasa y parte de msculo).

Figura N3: Detalle del resultado final despus de retirado el tejido necrosado.
Fuente: Annals of Surgery, Volume 123 N4, pg. 525.

Antecedentes

No fue sino hasta 1947 en que se reporta que luego de retirar el tejido muerto, se deba realizar la
osteotoma del hueso a fin de minimizar futuras presiones sobre el tejido que sobraba, que para
casos extremos, representaba la piel con la que se cubra la herida. Los casos se reportaban desde
hospitales militares bajo la supervisin de los directores mdicos en jefe de la Administracin
Mdica de Veteranos. Para 1950, los estudios marcaban de una manera clara, como era el ndice de
incidencia de las lesiones segn la regin afectada, en donde el porcentaje era de un 41% para la
regin sacra, un 25 % para la regin trocanterea y un 22% para la regin isquial, por lo que los
procedimientos quirrgicos deban ser encaminados a dichas zonas del cuerpo.
Una dcada despus, los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de las lceras se han
especializado a tal punto que, dependiendo de la zona afectada, los mdicos planean estrategias para
cirugas en donde una gran parte del hueso es retirado, especialmente en pacientes con lceras
trocantereas e isquiales. Para 1960 Stern, Cozen et al. [8], refieren el xito en la operacin y
posterior recuperacin de 4 de 5 pacientes que fueron sometidos a isquiectoma, relatando cada caso
clnico por separado.
Para esta poca, ya los registros sobre los procedimientos y tratamiento contra las escaras son ms
amplios; ahora el fenmeno en los hospitales presentaba una alta incidencia en pacientes geritricos
tal como lo referenciaba el servicio de enfermera de la poca (1967); por lo que se verifica un
tratamiento anterior a la aparicin de escaras grado III o IV mediante el uso de colchones
subdivididos en celdas y rellenos de fluido (agua o aire) sobre los cuales descansaba el paciente
(Figura N4). El experimento no mostr resultados ptimos debido a problemas con rupturas en el
dispositivo y muerte de muchos de los pacientes, sin embargo, sienta un precedente en el uso de
sistemas de prevencin de la patologa [9].

Figura N4: Colchn de aire dividido en celdas para prevencin de escaras (1967).
Fuente: British Medical Journal, February 1967, pg. 394.

Otros pases aparte de Estados Unidos han centrado esfuerzos en el tratamiento y la rehabilitacin
de los pacientes siendo Finlandia y Espaa ejemplo del desarrollo de estrategias y nuevos mtodos
para ello. En este estado, Finlandia espera tener un alto nmero de personas que han prestado
servicios al ejrcito, sin embargo, la tasa ms alta se presenta en civiles quienes han tenido dao del
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cordn espinal en cadas o accidentes de trnsito; mediante estudios radiolgicos se encuentra que
los principales daos se presentan a nivel de las vrtebras cervicales y de las vrtebras torcicas
bajas. Para estos pacientes se les realizan estudios a nivel de las lceras sacras, trocantereas e
isquiales encontrando que en la mayora de los cuadros clnicos, la lcera evoluciona a partir de
tiempos de presin prolongados e infeccin por orina y heces lo cual lleva a soluciones de tipo
quirrgico en que la curacin se presenta para periodos secundarios y no de manera inmediata; de
ah que se necesiten ciertos protocolos a seguir durante la rehabilitacin [10].
Para los aos 90 y principios del 2000, en otros pases se observa que la cantidad de pacientes ha
crecido exponencialmente por lo que el costo de sostenimiento de los mismos en un hospital es alto
[11]; hay que sumar a este hecho los pacientes que se encuentran en estado de coma, los pacientes
de la tercera edad, los lesionados medulares y los pacientes con alto grado de desnutricin. Se
empiezan a crear nuevos mtodos quirrgicos [12]; se conforman nuevas estrategias de tratamiento
que implican cirugas, lavado con lquidos bactericidas y hasta el uso de gusanos que comen el
tejido muerto; y es all donde la asistencia de la enfermera es importante; ella cumple con la funcin
de soporte al mdico o al cirujano quienes reciben la informacin de la evolucin de los pacientes a
medida que estos se recuperan o son sometidos a una terapia de movimiento continuo que favorece
el riego sanguneo de las zonas que as lo requieran (Figura N5).

Figura N5: Cuidados paliativos y teraputicos contra la evolucin de lceras.


Fuente: Dr. Flix Eduardo Nallim Mendoza, 2008.

As mismo, tanto la industria farmacutica como la de fabricacin de equipo y material mdico, se


encuentran realizando ingentes esfuerzos a fin de conseguir nuevas herramientas con que combatir
este flagelo. En cuanto a los medicamentos se ha observado la gran accin bactericida del azcar y
por ello son desarrollados productos para reducir las escaras como enzimas y lquidos autolticos.
La industria por su parte desarrolla sistemas antifriccin que constan de colchones para camas y
espuma de polmero o sintticas encargadas de minimizar el contacto del paciente con superficies
duras (camas o sillas de ruedas), sistemas que van desde ser totalmente pasivos (solo se disminuye
la presin entre las superficies duras y los huesos) hasta dispositivos hidrulicos o neumticos que
provocan el movimiento de los fluidos en su interior para compensar las variaciones en presin del
paciente.

Antecedentes

2. EVOLUCIN EN LA PREVENCIN
Los primeros estudios sobre los cambios que sufre la presin de la sangre en tejidos comprimidos y
bajo los efectos de la gravedad son reportados por el fisilogo ingls Leonard Hill [13]. En sus
experimentos con perros, gatos y conejos, Hill observa los diferentes cambios que se presentan en la
presin de la sangre venosa y arterial con diferencias en la postura del animal y segn la aplicacin
de fuerza externa en tejidos y zonas con una alta irrigacin sangunea, determinando as las
diferencias en la constriccin y distensin de los vasos sanguneos sin lquido, que conllevan a un
cambio en su elasticidad a largo plazo; as se define una presin media en los vasos arteriales de
aproximadamente 32 mmHg.
En 1928, Thompson et al. [14], realizan diversos experimentos en los que se demuestran las grandes
variaciones que ocurren en la composicin del plasma sanguneo en personas con la variacin de
posicin (de pie y en decbito). Los mtodos utilizados constaban de la tincin con oxalato de sodio
en una proporcin de 2 c.c. por cada 10 c.c. de sangre; aplicando diversas tcnicas de laboratorio
para la medicin de diversos parmetros sanguneos, se obtienen datos de la variacin no solo del
plasma sino tambin del volumen de clulas en algunas personas sanas y en otras con determinadas
patologas, determinando los cambios incrementales en las tasas venosas cuando la persona pasa de
una posicin sentada o en decbito a una posicin de pie.
Cuatro aos despus, Krogh et al., comienza sus experimentos tratando de encontrar una relacin
entre la presin osmtica coloidal en la sangre y la presin en los capilares [15]. Sus resultados
determinaron como eran las variaciones cuando una presin externa se generaba sobre una regin
en una extremidad y su efecto sobre la filtracin de fluidos en los espacios intersticiales a travs de
la pared capilar; dicha hiperemia (congestin) daba como resultado cambios notorios en el volumen
sanguneo con los consecuentes cambios en la filtracin capilar que dependa del tiempo que duraba
la oclusin (Tabla N1).
Tabla N1: Efectos de la duracin de la congestin en el brazo.
Fuente: Krogh et al. The Movement of Fluid Through the Human Capillary Wall in Relation to Venous Pressure and to
the Colloid Osmotic Pressure of the Blood , pg. 78.

Subject

Duration of
congestion

Arm
volume

Temperature of
plethysmograph

cm
water

minutes

c.c.

c.c.

c.c.

5
10
20
30
5
10
20
30

445
505
530
520
640
680
690
650

27.1
27.5
26.8
27.6
29.4
29.4
29.5
30.5

15
28
23
27
31
31
42
37

1.4
4.7
6.6
11.6
2.9
5.4
12.3
12.9

A.T.
.

50

E.L..

50

Change in volume
during congestion
Arm
Reduced arm
volume
volume

Venous
pressur
e

Rate of filtration

c.c. per minute per


100 c.c.
0.063
0.093
0.064
0.075
0.091
0.079
0.089
0.066

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Estos estudios permiten observar los efectos que una oclusin venosa prolongada genera sobre los
tejidos sin irrigacin sangunea. El anlisis de resultados permiti el desarrollo de sistemas
acolchonados con relleno de materiales polimricos, naturales o fluidos (aire o agua). Mooney et al.,
registran en detalle la construccin de un prototipo de silla sobre la que se probarn diversos
materiales para cojines bajo condiciones definidas con el fin de determinar diferencias comparativas
entre diferentes diseos, las mediciones se realizan con una matriz de interruptores electro
neumticos distribuidos para la deteccin de presiones en las tuberosidades isquiales. Las
mediciones realizadas no contaron con una correlacin de peso entre los individuos de prueba (6
pacientes con dao en el cordn espinal y 12 personas normales), as se encontraron diferencias de
presin en donde un paciente poda generar hasta 152 mmHg con respecto a los 86 mmHg de una
persona normal [16]; sin embargo, las diferencias en las respuestas de cada cojn no son
significativas si se tiene en cuenta una clasificacin de los usuarios (Figura N6).

Figura N6: Comparacin entre presiones obtenidas y materiales utilizados.


Fuente: Mooney et al. Comparison of Pressure Distribution Qualities in Seat Cushions, pg. 140.

Con la aparicin de la electrnica, la labor de medir los parmetros de presin y distribucin de


cargas en dichos elementos se masific por la dcada del 70 tanto en la investigacin como en la
industria. Las mediciones de presin sobre estos dispositivos son un factor importante a fin de
determinar la efectividad de su aplicacin en la prevencin de las escaras, por ello se implementan
sistemas de sensores acoplados a los cojines para sillas de ruedas. Palmieri et al., realiza una
comparacin directa de la efectividad en la deteccin y medicin de presin entre sensores de
celdas de aire y micro-arreglos de transductores electrnicos [17]. Aunque los resultados obtenidos
son idnticos, se observa una mejor disposicin para el uso clnico en los sensores de celdas de aire.
Pruebas similares fueron realizadas por Reddy, Palmieri y Cochran, quienes verificaron el
rendimiento y la precisin de los sensores mencionados en cojines instalados en sillas de ruedas;
encontrando que existan errores evidentes en funcin a la posicin que ocupaban los sensores en la
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Antecedentes

silla y en la forma en que se acoplaban dichos elementos con el material del cojn utilizado para la
prueba, sin embargo, se llega a la conclusin de que los errores podran ser corregidos realizando
una distribucin de cargas homognea y evitando colocar los sensores en zonas de concentracin de
carga [18]. Utilizando una nueva configuracin de sensores (cateter), se registra la presin
subcutnea generada para presiones superiores en la cadera aumentando el peso de las piernas
mediante pesas (66,72 N y 111,2 N).
Tambin los materiales en que se encuentran encapsulados los cojines son sometidos a pruebas de
laboratorio con el fin de determinar las propiedades de resistencia a cargas fijas y a deformacin;
los materiales sometidos a verificacin son fabricados en poliuretano de diferente densidad. Los
datos obtenidos permiten corroborar los ndices de efectividad de los materiales utilizados en las
cubiertas de los cojines comerciales previendo su rendimiento bajo condiciones de uso final [19].
Para 1989 se cuenta con una amplia literatura que resume la ltima dcada de investigacin en
donde se referencian los datos obtenidos experimentalmente y las diferentes discusiones que se
generan alrededor de las estrategias utilizadas para la disminucin de la presin sacra e isquial
mediante cojines que asumen la forma de la cadera del paciente y los que regulan la presin
mediante aire distribuido en celdas [20].
Algunos investigadores formulan la hiptesis que no solo el movimiento mecnico y la liberacin
de presin en la regin isquial de los pacientes en sillas de ruedas es suficiente, proponen la
implementacin de descargas elctricas que estimulen el msculo en la regin afectada dado que la
contraccin del tejido podra favorecer la circulacin sangunea y linftica; por lo tanto, se realizan
los experimentos en individuos con prdida de sensibilidad encontrando mediante trazadores
radioactivos como la estimulacin elctrica favoreca el flujo de sangre por lo que se disminua la
probabilidad de lceras por isquemia [21]. A este punto, los cientficos buscan nuevas alternativas
que junto a las ya existentes permitan el mejoramiento en la calidad de vida de la persona que queda
sometida a la silla de ruedas.
Ahora bien, hasta este momento se contaba con estudios en donde se tena a una persona sentada en
total inactividad y solo se consideraban las fuerzas generadas sobre la superficie o sobre el cojn
anti escaras; sin embargo, en la realidad un paciente que ha perdido la sensibilidad por problemas
nerviosos, no es capaz de conservar la postura erguida, con el movimiento debido al traslado del
paciente, se producen pequeas vibraciones que obligan al cuerpo a inclinarse con lo que las fuerzas
que actan en regiones como la isquial, difieren con respecto a los modelos planteados. Douglas
Hobson de la Universidad de Pittsburg orienta sus investigaciones en observar la variacin en la
presin generada por una superficie semirrgida sobre los diferentes tejidos del glteo, as verifica
las condiciones en individuos sentados con diferentes orientaciones de su cuerpo, encontrando
fuerzas tangenciales que actan sobre el cuerpo. Los experimentos en personas enfermas con
respecto a personas sanas mostraron gradientes de pico de presin ms altos en posturas adoptadas
por la mayora de los pacientes; si estas posturas eran modificadas en razn a ciertos ngulos, los
sensores mostraban una reduccin significativa en las presiones del tejido con lo que se valida los
mecanismos de cambios de posicin del cuerpo sobre la silla de ruedas como una forma de reducir
el riesgo de ulceraciones [22].
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Dados los resultados experimentales, los investigadores continan en la bsqueda de determinar


cul es la mejor manera de reducir la presin de los tejidos sin afectar a los pacientes que realizan
las pruebas, de esta forma, aparecen los primeros modelos computacionales que optimizan la labor
de describir el fenmeno ante diferentes variables de entrada. El modelado matemtico junto al gran
poder que estn adquiriendo los dispositivos computacionales (debido a la microminiaturizacin de
la electrnica y la obtencin de nuevos materiales y tcnicas) ahora son herramientas que
acompaan a los sensores en el trabajo de adquirir y manipular los datos.
Ferguson y Cardi [23], establecen las condiciones para que el uso del mapeo de presin en sillas de
ruedas, se tome como una estrategia para el diseo de nuevos y ms avanzados dispositivos que
permitan la liberacin de la presin favorezcan el cambio en la postura del paciente. Las pruebas se
realizan con dispositivos anti escaras comerciales que referencian su efectividad en funcin a los
reportes realizados en los centros asistenciales en donde son usados; sin embargo, no existe un
mtodo confiable dada la tasa de errores generada por la ubicacin y precisin de los sensores
utilizados, por lo que el estudio se realiza con una nueva clase de transductores de presin, de tinta
resistiva sobre sustratos de polister flexible llamados galgas. Los resultados obtenidos muestran
una mayor estabilidad ante los cambios de presin debidos a la variabilidad anatmica de los
pacientes que participaron en el ensayo. En este punto se le da la integralidad a las nuevas
tecnologas tanto de hardware como de software.
Por otra parte, los modelos computacionales dan una idea aproximada de los procesos que suceden
ante variables fijas o aleatorias que gobiernan en parte el comportamiento del sistema. Para 1994,
Todd y Thacker, realizan la propuesta de utilizar el anlisis por el mtodo de los elementos finitos
de las interfaces glteos-cojn con el fin de obtener los parmetros de fuerzas y presiones que
influyen en la aparicin de las escaras, brindando herramientas a futuros diseadores para la
implementacin de dispositivos que protejan la regin isquial; el modelo formulado es de tipo
tridimensional lineal y utiliza la teora de la deteccin infinitesimal y entrega como resultado, las
mnimas presiones que se pueden tener en la regin del isquin sin que se presente un alto riesgo de
necrosis en el tejido. Aqu se tiene en cuenta la geometra de los individuos en funcin a imgenes
de resonancia magntica que permiten obtener los puntos de apoyo de la tuberosidad isquial [24].
De esta manera se obtienen las curvas de distribucin de cargas, que luego son validadas con la
experimentacin; por ltimo, se proponen las caractersticas que debe tener el material en que se
construya el cojn de acuerdo a los datos encontrados. Con las aplicaciones matemticas y
computacionales, se empiezan a realizar diseos de colchones y cojines anti escaras para ser
adaptados a las sillas de ruedas. Ya es posible contar con mapas topogrficos de las regiones de
distribucin de presin en las zonas isquiales y trocantereas, encontrando pocas diferencias siempre
y cuando exista cierta simetra del cuerpo en el plano sagital. Para Roshental et al., este tipo de
experimentos producen datos importantes para el diseo del cojn, tanto en mujeres como en
hombres dentro de un determinado rango de peso, y aunque el sistema es estable para los pacientes
que poseen las extremidades, se presentan ciertas imprecisiones al momento de utilizar el
dispositivo en personas con prdida o atrofia de las extremidades inferiores [25].

Antecedentes

En los ltimos 10 aos, la cantidad de diseos de dispositivos para la disminucin de las lceras por
presin han aumentado en funcin a la industria de la ortopedia y los suministros mdicos para
sillas de ruedas y camas hospitalarias; se cuenta con protocolos definidos para que el personal
asistencial realice movimientos programados en los pacientes que deben utilizar estos elementos
clnicos, las farmacuticas poseen un variado nmero de sustancias que humectan la zona afectada o
cierran las heridas en los casos graves de ulceraciones III y IV. Ya la literatura brinda informacin
suficiente para desarrollar dispositivos diversos que cumplan con los parmetros dados en
simulaciones computacionales o ecuaciones matemticas que definen un comportamiento; con los
nuevos estudios fisiolgicos y anatmicos ayudados por las imgenes diagnsticas funcionales, se
logra buscar comprobar el mito que predice una lcera por presin por encima de los 32 mm Hg
[26].

3. PATOLOGA
Las lceras por presin son definidas como un tipo de patologa caracterstica de aquellos pacientes
que estn sometidos a una inmovilidad prolongada en donde los tejidos blandos son destruidos por
falta de irrigacin sangunea por la oclusin de los vasos sanguneos circundantes al tejido afectado.
Dicha oclusin es generada por el exceso de presin externa ejercida en la paredes de un vaso,
especialmente las arterias, en donde un tejido duro como el hueso comprime contra otra superficie
semirrgida, a las estructuras vasculares cerrando el conducto e impidiendo el flujo de nutrientes y
oxgeno; la destruccin celular se da especialmente por la falta de ste gas importante para los
procesos catablicos celulares por lo que los metabolitos no pueden ser transformados en unidades
de energa o ATP, dando as un proceso en cadena en donde se rompe la homestasis del sistema.

Figura N 7: Zonas de formacin de escaras en funcin a la posicin anatmica del paciente.


Fuente: Hospital Universitario Marquz de Valdecilla, Departamento de Enfermera. Manual de Prevencin y
Tratamiento de las lceras por Presin

Este tipo de inconvenientes lo sufren personas que deben utilizar continuamente estructuras como
camas o sillas y que no realizan cambios de postura por tiempos prolongados, es posible observarlas
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por lo tanto en pacientes comatosos, parapljicos, ancianos o pacientes con desordenes


neuromotores agudos [27].
La escara, que es definida como el enrojecimiento de una zona epitelial del cuerpo propensa a sufrir
ulceraciones, se presenta en situaciones en donde el vaso es sometido a presiones externas
superiores a 32 mm Hg segn estudios clnicos recientes; por ello es importante categorizar los
diferentes estados de la enfermedad [28].

3.1. DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA:

En un primer estado la piel se muestra levemente enrojecida alrededor de una zona plida
que generalmente se encuentra cercana a la prominencia sea. Puede presentar sensacin de
dolor, hinchazn, tumefaccin y tener variaciones de temperatura al tacto con respecto a
otras regiones del cuerpo. Generalmente indica la probabilidad de formacin de la lcera.
Aqu es llamada lcera por presin grado I.

Figura N 8: Detalle de una lcera por presin grado I (escara).


Fuente: www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/Wound_Care/p_chart.htm

En el segundo estado se presenta una pequea llaga de color rojo claro que puede estar
abierta o formar una ampolla que indica la prdida de epidermis. Si el color es ms oscuro,
indicar el dao de tejido ms profundo y por lo tanto la prxima aparicin de una herida
ms profunda. En este momento se tiene la lcera por presin grado II.

Figura N 9: Detalle de una lcera por presin grado II.


Fuente: www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/Wound_Care/p_chart.htm

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Antecedentes

En el progreso de la enfermedad, se presenta una prdida mayor de tejido comprometiendo


casi en su totalidad al epitelio, es posible observar la grasa subcutnea en un agujero bien
definido (crter), aunque la herida es grande, no es posible observar hueso, tendn o
msculo. En este momento la patologa es definida como una lcera por presin grado III.

Figura N 10: Detalle de una lcera por presin grado III.


Fuente: www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/Wound_Care/p_chart.htm

En la lcera por presin grado IV, se tiene la prdida total del tejido epitelial y graso con
exposicin de msculo, tendn o hueso lo que conlleva a infecciones de difcil curacin
como la osteomielitis.

Figura N 11: Detalle de una lcera por presin grado IV.


Fuente: www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/Wound_Care/p_chart.htm

Existe una estacin ms grave denominada estado X, en donde se desconoce la profundidad


de la herida, la escara alrededor es de color marrn o negro y se presenta supuracin de
lquidos con pus de color oscuro.

Figura N 12: Detalle de una lcera por presin en estado X.


Fuente: www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/Wound_Care/p_chart.htm

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Dependiendo de la zona afectada es posible tener daos de tejido profundo sin necesidad de herida
abierta, en donde se acumula sangre producto del rompimiento de los tejidos vasculares adyacentes
a la herida, generalmente es posible notar una zona oscura sensible al tacto con temperatura
diferente a la del resto de tejido sano.

3.2. TRATAMIENTO GENERAL


Una vez se detecta la presencia de una escara se busca la disminucin de la inflamacin y de la
presin mediante mecanismos como pueden ser colchones llenos de aire o de materiales
deformables con memoria de forma, tambin se cuenta con personal capacitado en enfermera que
se encarga de mover a los pacientes cada cierto lapso de tiempo o segn las necesidades del
tratamiento. Una vez la llaga se encuentra abierta, es imprescindible realizar la curacin y cierre de
la herida, esto depende de la cantidad de tejidos afectados y la profundidad de la lcera.

Figura N 13: Emplaste para tratamiento local de la lcera (azcar, miel y vaselina).
Fuente: Dr. Flix Eduardo Nallim Mendoza, 2008.

As pues, para el caso de heridas poco profundas en donde se compromete tejido epitelial y grasa se
utiliza la reseccin del tejido muerto y la aplicacin de antispticos como el alcohol metlico o la
yodopovidona, esperando a la posterior cicatrizacin. Para heridas en donde la destruccin celular
abarca tambin clulas musculares o ligamentarias, se retira el tejido afectado para luego mediante
emplastos, provocar la cicatrizacin rpida y la supuracin de pus presente durante la putrefaccin
de los tejidos, generalmente se utiliza compuestos con miel de abeja o azcar diluida; si la regin
extrada es muy amplia, se realiza el estiramiento del tejido epitelial para luego ser suturado. En
muchos procedimientos es extrado parte del hueso que favorece la presin (osteotoma).

4. DESARROLLO TECNOLGICO
En cuanto al desarrollo de dispositivos que favorezcan la reduccin de las lceras por presin, la
industria ofrece mltiple cantidad de sistemas cuyo principio se basa en la minimizacin de la
fuerza ejercida por el peso del cuerpo sobre la superficie de la cama o la silla de ruedas como
accesorio [29]. La ingeniera toma los preceptos de la enfermera y los estudios clnicos en donde se
evidencia la reduccin de la presin en las reas del cuerpo propensas a la ulceracin mediante
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Antecedentes

cambios constantes en la posicin del paciente ayudados por el profesional o el familiar a cargo.
Dichos movimientos favorecen la apertura de los vasos sanguneos y los capilares de forma que la
irrigacin sangunea es reactivada hacia las estructuras celulares permitiendo su nutricin y
oxigenacin. La necrosis celular se da en funcin a la hipoxia en el tejido ya que la falta de
nutrientes es subsanada por el medio extracelular y los depsitos de grasa y protena en forma de
protoplasma que reposa en algunas estructuras biolgicas, sin embargo, el intercambio de gases
debe ser permanente a fin de evitar la autolisis.
En otros procedimientos se ha observado que mediante dispositivos blandos adicionados entre las
superficies de contacto, es posible la irrigacin sangunea reducida. La presin interna generada por
el flujo sanguneo en las paredes de arteriolas y vasos obliga a la apertura del conducto y por lo
tanto al flujo continuo en cada movimiento sistlico cardiaco, dicha presin se encuentra en el
rango de los 32 mm Hg, presin que se reduce por el contacto permanente entre las superficies [30].
As los dispositivos nombrados hacen uso de espumas especiales o colchones de aire que generan
presiones inferiores garantizando la irrigacin durante ms tiempo, aun as se requiere de la
asistencia de personal capacitado para realizar cambios de postura en el paciente ya que dicha
situacin de oxigenacin mnima no es viable durante periodos de tiempo prolongados.
Muchos han sido los sistemas implementados y probados mediante diferentes tcnicas, en especial,
el someter a los dispositivos y diseos fsicos a pruebas de tensin, esfuerzo y deformaciones de
tipo uniaxial y biaxial; los resultados obtenidos permiten verificar el comportamiento esttico y
dinmico de los colchones y cojines en cuanto a sus procesos de fabricacin y los materiales
utilizados para soporte y recubrimiento [31] [32]. Con esto se pueden clasificar los dispositivos
anti escaras en dos grandes grupos:
Sistemas estticos:
Son aquellos en donde se utilizan colchones o cojines rellenos de espuma o polmeros con memoria
de forma y que se adaptan a la morfologa de la estructura corporal, esta configuracin permite que
las estructuras duras moldeen al dispositivo dejando espacios libres para el vaso sanguneo con
reduccin de presin notoria. Tambin existen productos que utilizan sustancias acuosas o aire que
permiten una reduccin menor en donde se requiere que el paciente realice cambios de postura ms
seguidos; la diferencia entre los primeros sistemas con respecto al segundo grupo radica en el costo
de adquisicin ya que es posible encontrar en el mercado cojines desde US$ 16 hasta US$ 600.

Figura N 14: Diferentes tipos de cojines anti escaras estticos (aire y espuma).
Fuente: http://www.medicalexpo.es

14

Dispositivo Automtico para la Prevencin de lceras por Presin

Los cojines estticos actuales presentan ventajas adicionales en cuanto a asepsia, durabilidad,
resistencia al uso y portabilidad, se utilizan materiales que evitan la aparicin de caros, se pueden
desinfectar fcilmente y son impermeables; se fabrican en poliuretano y neopreno para mayor vida
til y resistencia al desgaste.
Sistemas dinmicos:
Son dispositivos que utilizan ltima tecnologa en cuanto a monitoreo y control de las fuerzas que
actan sobre una regin, utiliza sensores de diferentes tipos a fin de determinar cuantitativamente y
mediante anlisis estadstico y matemtico, las zonas en donde es posible tener una obstruccin de
vasos sanguneos. Tambin existen dispositivos que, sin monitorizar al paciente, permite un flujo
variable de fluidos entre las celdas que componen al dispositivo cada cierto tiempo, lo que se
verifica como un cambio de postura y una liberacin de presin en la zona propensa a la escara. Los
sistemas implementados en el mercado pueden variar costos entre US$50 hasta US$2.000
dependiendo del sistema de inflado, los materiales y el mecanismo de control electrnico.
Algunos fabricantes reconocidos de cojines y colchones anti escara son:
Naturlamb: Con su serie de cojines de lnea bsica cuadrados, redondos, con agujero central, en
forma de herradura y con efecto viscoelstico. La lnea tcnica presenta mejoras notables en cuanto
a asepsia y resistencia al uso; todos ellos construidos con pieles de cordero (Fuente:
www.naturlamb.es).
Conform: Con la serie de cojines inflables que garantizan confortabilidad y seguridad, ofreciendo
accesorios para el inflado de las celdas y kit de reparacin (Fuente: www.oflynnmedical.com)
Askle: Fabricante de colchones y cojines de diferentes especificaciones (llenos de aire, gel,
espuma y material viscoelstico) ofrece diversos modelos aplicados a uso en pacientes sentados y
en decbito (Fuente: www.askle.com/boutique/liste_rayons.cfm).
Roho: Una de las empresas ms famosas en el diseo y construccin de dispositivos antiescaras,
ofrece sistemas con materiales aspticos, resistentes al uso y la temperatura; posee lnea esttica y
dinmica con sistemas de insuflacin de aire en celdas independientes tanto para cojines como para
colchones. (Fuente: www.therohogroup.com/products/).
Aeda: Aeda Healthcare es una compaa que ofrece tecnologa en la construccin de sus
colchones antiescara basados en la permanente investigacin; han desarrollado la serie Aeria 8pro y Aeria 10-pro que poseen sistemas de monitorizacin de las presiones y un control
inteligente en funcin a las entradas de los sensores que se distribuyen como una matriz sobre la
superficie del colchn.

15

Antecedentes

Figura N 15: Dispositivos Aeria 10 Pro y Aeria Sit.


Fuente: www.aeda.com/products_aeria10pro.php#

Los diferentes reportes clnicos realizados por la empresa Aeda Healthcare permiten verificar la
forma en que se garantiza la confiabilidad del sistema, utilizando un sistema computarizado de
mapeo de presiones en donde se obtiene una carta que identifica las zonas en donde se presentan
altos ndices de presin en el cuerpo de un paciente en decbito (Figura N 16) [33].
Dicho sistema permite realizar un control ptimo en la liberacin de la presin en dichas zonas
reduciendo el trabajo de los sistemas de inyeccin de aire y por lo tanto reduciendo el consumo en
el momento de energizar las bombas neumticas en cada celda.

Figura N 16: Sistema de mapeo de presin y respuesta ante cambios en las celdas de aire.
Fuente: www.aeda.com/, Interface Pressure Testing Aeria 8-Pro.

El diagrama muestra en escalas color naranja y roja las zonas de mayor presin (regiones sacra,
torcica superior y cabeza) sobre una superficie demarcada, lo que permite realizar el anlisis
posterior a fin de determinar la forma de liberar la presin (desinflado automtico de la celda).

16

Dispositivo Automtico para la Prevencin de lceras por Presin

4.1. TCNICAS UTILIZADAS EN LOS SISTEMAS ANTI ESCARAS


Ya que se ha definido un dispositivo anti escaras, es importante remarcar que dichos elementos no
previenen la aparicin de las mismas; son utilizadas para disminuir el riesgo de aparicin y su xito
depende de diversos factores: asepsia, peso de la persona, uso continuo, grado de la ulceracin,
cuidados de terceras personas, entre otras [34].
Los dispositivos presentan tres elementos de relleno distintos:

Dispositivos con celdas de aire. Son construidos en cloruro de polivinilo, se dividen en


varias cmaras que son insufladas con aire mediante bombas manuales o mediante
compresores alimentados por corriente elctrica. En el primer caso, los dispositivos son
estticos y disminuyen el efecto de presin de la superficie de apoyo; en el segundo caso,
las cmaras se llenan o vacan de forma alternante en funcin a un programa especfico.

Figura N 17: Clases de sistemas anti escaras con celdas de aire.


Fuente: http://www.suortopedia.com

Dispositivos con celdas de agua. Construidos en neopreno, utilizan las mismas celdas llenas
de agua o agua con aditamentos a fin de brindar viscosidad; por sus caractersticas
viscoelsticas se considera un tratamiento eficaz para el tratamiento y rehabilitacin del
paciente.

Dispositivos de espuma. Usan materiales en tres capas de espuma dividido en 48 bloques


cubiertas por una funda que se coloca sobre el colchn normal. Algunos cojines reemplazan
la espuma por gel de silicona, materiales viscoelsticos o elastmeros. Muchos sistemas
poseen memoria de forma que les permite guardar la forma de la zona que se apoya sobre la
superficie del colchn.

17

Antecedentes

Figura N 18: Componentes del cojn anti escaras en espuma.


Fuente: http://www.quickie-wheelchairs.com

5. ALGORITMO UTILIZADO PARA PREVENCIN DE ESCARAS


La prevencin en la aparicin de lceras o escaras es viable segn la patologa clnica, en prcticas
para el manejo de pacientes es observada una secuencia para la generacin de protocolos de
tratamiento y cuidado del paciente que se resume en la siguiente grfica [35].

Existe riesgo
de escaras

NO

SI

Evaluacin mediante
escala de Braden

Baja

Alta
Moderada

SI

El paciente tiene
movilidad
NO

SI

La nutricin es
adecuada

Utilizar superficie de contacto que


minimice la presin

NO
Usar suplementos nutricionales

Reacomodar cada 2 horas

Figura N19: Protocolo para evaluacin del riesgo en formacin de escaras.


Fuente: Best Practice. Volume 12, issue 2, 2008.

18

Dispositivo Automtico para la Prevencin de lceras por Presin

El protocolo indica la secuencia de procesos que se deben seguir en el caso de realizar una
evaluacin clnica en un paciente con alto riesgo en la formacin de escaras. Para el caso en
particular se tienen dos fases definidas que en la prctica han dado como resultado que tanto la
inmovilidad como la falta de una adecuada nutricin favorecen la aparicin de las lceras.
En caso de sospechar que existe riesgo se realiza la valoracin del paciente en la escala BradenBergstrom (Tabla N2), lo que permite definir la necesidad del uso de superficies que disminuyan la
presin o una dieta definida.
Tabla N2: Escala de Braden-Bergstrom aplicable a pacientes con probabilidad de sufrir lceras por presin 24 horas
despus de ser ingresado a servicio mdico

RIESGO DE ULCERA POR PRESIN


BRADEN-BERGSTROM < 13
BRADEN-BERGSTROM 13-14
BRADEN-BERGSTROM > 14

ALTO RIESGO
RIESGO MODERADO
BAJO RIESGO

Actividad

Movilidad

Nutricin

Riesgo de
lesiones
cutneas

En cama

Completamente
inmvil

Muy pobre

Problema

En silla

Muy limitada

Probablemente
inadecuada

Ocasionalmente
hmeda

Deambula
ocasionalmente

Ligeramente
limitada

Adecuada

Problema
potencial
No existe
problema
aparente

Raramente
hmeda

Deambula
frecuentemente

Sin
limitaciones

Excelente

Percepcin
sensorial

Exposicin a
la humedad

Completamente
limitada

Muy limitada

Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia

Ligeramente
limitada

Sin limitaciones

RIESGO DE ULCERA POR PRESIN


BRADEN-BERGSTROM < 13 (Alto Riesgo)
BRADEN-BERGSTROM 13-14 (Riesgo Moderado
BRADEN-BERGSTROM > 14 (Bajo Riesgo)

----------

REEVALUACIN EN DAS
1
3
7

19

Antecedentes

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Dispositivo Automtico para la Prevencin de lceras por Presin

Captulo 2
Desarrollos Tecnolgicos
Ing. Diana Yadith Riscanevo Espitia

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