Está en la página 1de 29

ndice

Ms Recursos
Puede existir un documento
ms completo o actualizado
sobre este tema en Fisterra-e
[Comparacin
Fisterra/
Fisterra-e] [Acceso a Fisterrae]

Qu es el duelo?
Caractersticas del duelo
Cronologa del duelo
El duelo y la atencin primaria de salud
Cmo puedo saber si una persona en duelo necesita
ayuda?
Predictores de riesgo de mala evolucin del duelo
Duelo Complicado

Fisterra en soporte papel


[Libro: Guas para la consulta
de Atencin Primaria]
Material
para
[FisterraSalud]

pacientes

En qu consisten los Cuidados Primarios de Duelo?


Tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo
Estrategia de intervencin
CPD en Situaciones Especficas
CPD en Duelo Anticipado
CPD en la Agona
CPD en Duelo Agudo y Temprano
Buscando la evidencia
Gua para una sesin estructurada
Bibliografa
Qu es el duelo?
Puntos clave
El duelo humano se define como una
reaccin adaptativa natural, normal y
esperable ante la prdida de un ser querido.
El duelo no es una enfermedad1, aunque
resulta ser un acontecimiento vital estresante
de primera magnitud, que tarde o temprano
hemos de afrontar, casi todos, los seres
humanos. La muerte del hijo/a y la del
cnyuge, son consideradas las situaciones

El duelo humano se define como una


reaccin adaptativa natural, normal y
esperable ante la prdida de un ser
querido. El duelo no es una
enfermedad >>>

ms estresantes por las que puede pasar una


persona2,3.
Para conocer la magnitud del problema
puede servirnos de referencia un clculo
hecho en nuestro entorno del Pas Vasco.
Considerando un tamao familiar medio de
2,76 miembros en 20014, una tasa bruta de
mortalidad de 8,9 por mil en 20044 y una
duracin del proceso de duelo de 3 aos5,
resulta una prevalencia del 4,91%; es decir,
en una consulta con 1800 usuarios habr
unas 88 personas en duelo activo.
Caractersticas del Duelo
1. Es un proceso nico e irrepetible,
dinmico y cambiante momento a
momento, persona a persona y entre
familias, culturas y sociedades. No es
un proceso que siga unas pautas
universales1.
2. Se relaciona inequvocamente con la
aparicin de problemas de salud:
o El riesgo de depresin en
viudos/as se multiplica por
cuatro durante el primer ao6.
o Casi la mitad de viudos/as
presentan
ansiedad
generalizada o crisis de
angustia en el primer ao7.
o Aumenta el abuso de alcohol8
y frmacos; la mitad de las
viudas
utilizan
algn
psicofrmaco en los 18
primeros meses de duelo9.
o Entre un 10-34 % de los
dolientes desarrollan un duelo
patolgico10,11
3. Aumenta el riesgo de muerte
principalmente por eventos cardiacos
y suicidio12; los viudos tienen un
50% ms de probabilidades de morir
prematuramente, durante el primer
ao 13.
4. La poblacin en duelo demanda un
mayor
apoyo
sanitario,

En una consulta tipo de atencin


primaria, con unos 1800 usuarios,
habr unas 94 personas en duelo
activo >>>
El duelo se relaciona con la aparicin
de problemas de salud, aumentando el
riesgo de ansiedad, depresin, abuso
de alcohol y frmacos, as mismo
aumenta el riesgo de muerte y suicidio
>>>
La poblacin en duelo demanda un
mayor apoyo sanitario, incrementando
el consumo de recursos, quiz por la
prdida de las redes de apoyo sociales
clsicas >>>
El mdico de familia es el nico
especialista del mbito sanitario al que
acuden normalmente los dolientes y el
nico que puede atender la
comorbilidad asociada >>>
Los objetivos generales de los
Cuidados Primarios de Duelo sern:
cuidar que la persona elabore su duelo
de la manera ms natural y saludable,
detectar precozmente el duelo
complicado y asumir el seguimiento
de personas con duelos crnicos >>>
Las tcnicas de Cuidados Primarios de
Duelo las dividimos en exploratorias
(recogida de datos bsicos para la
intervencin); de intervencin general
(REFINO) (conforman nuestra actitud
al intervenir); de intervencin
especfica
de
uso
habitual
(relacionadas con los problemas
planteados habitualmente por el
doliente); de intervencin especficas
de
uso
especial
(utilizadas
ocasionalmente) >>>
La evolucin del duelo en un alto

incrementando el consumo de
recursos, quiz por la prdida de las
redes sociales y con ellas de muchos
de los recursos clsicos para el
doliente
(familiares,
religiosos,
vecinos, amigos, compaeros de
trabajo,...). En un reciente estudio
realizado en atencin primaria14, la
tasa promedio anual de consultas al
centro de salud result ser un 80%
mayor entre los dolientes que en el
resto de la poblacin. En otros
estudios se obtienen resultados
similares; en viudas el nmero de
consultas se dispara en un 63% en los
6 primeros meses9 y en viudos se
multiplica por cuatro durante los 20
primeros meses 15.
Cronologa del duelo
La enorme variabilidad del duelo depende de
las caractersticas de la persona en duelo, su
situacin personal y antecedentes, de quien
es la persona fallecida para el doliente, de las
causas y circunstancias de su fallecimiento,
de las relaciones sociofamiliares, y de las
costumbres sociales, religiosas, etc. de la
sociedad en la que vive. A pesar de toda esta
enorme variabilidad se puede describir a
grandes rasgos la evolucin del duelo a lo
largo del tiempo, para ello fragmentamos
artificialmente el proceso de duelo en fases o
perodos que renen unas caractersticas y
nos ayudan a entender lo que sucede en la
mente del doliente:
Duelo anticipado (pre-muerte). Es un tiempo
caracterizado por el shock inicial ante el
diagnstico y la negacin de la muerte
prxima, mantenida en mayor o menor grado
hasta el final; tambin por la ansiedad, el
miedo y el centrarse en el cuidado del
enfermo. Este perodo es una oportunidad
para prepararse psicolgicamente para la
prdida16 y deja profundas huellas en la

porcentaje de personas va a ser normal


y no va a precisar mas ayuda que los
recursos naturales de familia, amigos,
en estos casos es suficiente
manejar las tcnicas generales del
REFINO >>>
Si observamos alguna dificultad en la
elaboracin del duelo o factores de
riesgo asociados, se puede ofrecer ya
sea una o varias entrevistas
prolongadas, en las que aplicaremos
adems del REFINO, las tcnicas
sobre todo de uso habitual y si
estamos ante un duelo mas
complicado se puede acordar con el
doliente una intervencin mas
estructurada o valorar la derivacin a
salud mental >>>
Arriba

memoria.
Duelo agudo (muerte y peri-muerte). Son
momentos intenssimos y excepcionales, de
verdadera
catstrofe
psicolgica,
caracterizados por el bloqueo emocional, la
parlisis psicolgica, y una sensacin de
aturdimiento e incredulidad16 ante lo que se
est viviendo. Es una situacin de autntica
despersonalizacin.
Duelo temprano. Desde semanas hasta unos
tres meses despus de la muerte. Es un
tiempo de negacin, de bsqueda del
fallecido, de estallidos de rabia, y de intensas
oleadas de dolor y llanto, de profundo
sufrimiento. La persona no se da cuenta
todava de la realidad de la muerte16
Duelo intermedio. Desde meses hasta aos
despus de la muerte. Es un tiempo a caballo
entre el duelo temprano y el tardo, en el que
no se tiene la proteccin de la negacin del
principio, ni el alivio del paso de los aos. Es
un periodo de tormentas emocionales y
vivencias contradictorias, de bsqueda,
presencias, culpas y autorrepoches,... donde
continan las punzadas de dolor intenso que
llegan en oleadas.16 Con el reinicio de lo
cotidiano
se
comienza
a
percibir
progresivamente la realidad de la
prdida16,17, apareciendo mltiples duelos
cclicos en el primer ao (aniversarios,
fiestas, vacaciones..) y la prdida de los roles
desarrollados por el difunto (confidente,
amante, compaero, el chapuzas, ...). Es
tambin un tiempo de soledad y aislamiento,
de pensamientos obsesivos,... A veces es la
primera experiencia de vivir slo, y es
frecuente no volver a tener contacto fsico
ntimo ni manifestaciones afectivas con otra
persona. Se va descubriendo la necesidad de
descartar patrones de conducta previos que
no sirven (cambio de estatus social) y se
establecen unos nuevos que tengan en cuenta

la situacin actual de prdida. Este proceso


es tan penoso como decisivo, ya que
significa renunciar definitivamente a toda
esperanza de recuperar a la persona
perdida15. Finalmente los perodos de
normalidad son cada vez mayores. Se
reanuda la actividad social y se disfruta cada
vez ms de situaciones que antes eran gratas,
sin experimentar sentimientos de culpa. El
recuerdo es cada vez menos doloroso y se
asume el seguir viviendo. Varios autores
sitan en el sexto mes el comienzo de la
recuperacin16,18-20, pero este perodo
puede durar entre uno y cuatro aos.
Duelo tardo. Transcurridos entre 1 y 4 aos,
el doliente puede haber establecido un nuevo
modo de vida, basado en nuevos patrones de
pensamiento, sentimiento y conducta21 que
puede ser tan grato como antes, pero
sentimientos como el de soledad, pueden
permanecer para siempre, aunque ya no son
tan invalidantes como al principio. Se
empieza a vivir pensando en el futuro, no en
el pasado.
Duelo latente (con el tiempo...) A pesar de
todo, nada vuelve a ser como antes, no se
recobra la mente preduelo21, aunque s
parece llegarse, con el tiempo, a un duelo
latente, ms suave y menos doloroso, que se
puede reactivar en cualquier momento ante
estmulos que recuerden...
El duelo y la atencin primaria de salud
Pensamos22, junto con otros autores23-28, que la atencin primaria es el nivel asistencial
ideal para ayudar a las personas en duelo. En muchas ocasiones el mdico asiste de su
enfermedad al familiar fallecido, en el domicilio, estableciendo una relacin especial con la
familia en este periodo tan crtico para ella. En otras ocasiones, las mas habituales, el
fallecimiento se produce fuera del domicilio y el doliente acude a su mdico de familia con
una confianza casi natural, porque ya le conoce y est habituado a mostrarle los aspectos
ms vulnerables de s mismo, sabe que puede expresar sus emociones en un ambiente
seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el
estigma de la psiquiatra.

El mdico de familia es el nico especialista del mbito sanitario al que acuden


normalmente los dolientes y el nico que puede atender la morbilidad asociada al duelo, as
como el dolor, la disfuncin y la incapacidad ocasionados por el conjunto de circunstancias
personales, familiares y sociales que conlleva el proceso del duelo.
Preguntados los dolientes sobre la ayuda que desearan recibir del personal sanitario,
solicitan consultas programadas, consejo mdico, visitas domiciliarias, y que siempre que
acudan a la consulta se interesen por su pesar29.
Cmo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda profesional?
Hay varias situaciones en las que la intervencin est claramente indicada:

El doliente pide ayuda expresa para su proceso.


El profesional valora que la ayuda es necesaria.
Existen varios predictores de riesgo asociados.
Detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.

Predictores de riesgo de mala evolucin del duelo


La muerte siempre va asociada a unas circunstancias que se pueden desglosar en: causa de
la muerte; quin era el fallecido para el doliente y tipo de relacin entre ellos; personalidad
y recursos psicoemocionales del doliente; y finalmente la situacin familiar, social, laboral,
cultural, etc. que est viviendo el doliente en esos momentos. Este conjunto puede ser
considerado normal, en el sentido de que no aade por s mismo dificultades a las ya
propias del duelo, o por el contrario puede complicarlo enormemente.
Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboracin del
duelo, los siguientes 5,16,17,21,30-34:

Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumticas de la muerte (suicidio,


asesinato)
Prdidas mltiples; prdidas inciertas (no aparece el cadver).
Muerte de un nio, adolescente, (joven en general).
Doliente en edades tempranas o tardas de la vida.
Muerte tras una larga enfermedad terminal; muerte por SIDA
Doliente demasiado dependiente; relacin ambivalente o conflictiva con el
fallecido.
Historia previa de duelos difciles; depresiones u otras enfermedades mentales.
Tener problemas econmicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.
Vivir slo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema
tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
Crisis concurrentes, laborales, econmicas, judiciales....

Duelo Complicado

Para saber si estamos ante un duelo complicado nos pueden servir de ayuda los criterios
diagnsticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" de Prigerson, Vanderwerker &
Maciejewski (2007) 28 propuestos para el DSM-V:
Criterios diagnsticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" propuestos para el DSM-V.
Criterio A Presentar a diario, al menos uno de los siguientes sntomas:
1. Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido.
2. Punzadas de dolor incontrolable por la separacin.
3. Aorar -recordar su ausencia con una enorme y profunda tristeza- intensamente al
fallecido.
Criterio B Presentar a diario, al menos 5 de los 9 sntomas siguientes:
1. Estar confuso acerca de cual es el papel de uno en la vida, o sentir que se ha muerto
una parte de s mismo.
2. Dificultad para aceptar la realidad de la prdida.
3. Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha muerto.
4. Sentirse incapaz de confiar en los dems desde el fallecimiento.
5. Estar amargado o enfadado en relacin con el fallecimiento
6. Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. Ej. hacer nuevas amistades o
interesarse por cosas nuevas).
7. Sentirse fro e insensible -emocionalmente plano- desde el fallecimiento.
8. Sentirse frustrado en la vida, que sin el fallecido su vida est vaca y no tiene
sentido.
9. Sentirse como atontado, aturdido o conmocionado.
Criterio C La duracin de estos sntomas es de al menos 6 meses
Criterio D Estos sntomas causan un malestar clnicamente significativo o un importante
deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (p. Ej.
responsabilidades domsticas) de la persona en duelo.
*Publicados con permiso de Holly Prigerson (2007)28
En qu consisten los Cuidados Primarios de Duelo?
Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una gua de actuacin, para ayudar a una
persona en duelo en el nivel primario de atencin. Se definen por unos objetivos, una
estrategia para conseguirlos y unas tcnicas a aplicar.
Objetivo generales de los Cuidados Primarios de Duelo:

Prevencin primordial: educar en la muerte y el duelo a no dolientes; bien sea


poblacin general (charlas informales en asociaciones, conferencias en institutos),

poblacin consultante (hablando en consulta, nuestra actitud) o profesionales


sanitarios (seminarios, talleres, guas como la presente...).
Prevencin primaria: cuidar que la persona elabore su duelo de la manera ms
natural y saludable posible -saliendo incluso crecida de la crisis- y que no enferme.
Prevencin secundaria: detectar precozmente el duelo complicado, para poder
establecer una terapia temprana y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de
seguimiento y/o soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados,
Prevencin terciaria: asumir -tambin- el seguimiento y/o soporte de personas con
duelos crnicos, de aos de evolucin y secuelas de por vida.

Tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo


Exploratorias: perfil de duelo. (recogida de datos bsicos para la intervencin).
Las tcnicas exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser
determinantes en la evolucin del duelo. Para recoger estos datos de una forma ordenada, se
establece una rutina dividida en:

Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente, fecha de fallecimiento,


cumpleaos, etc.
Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situacin
econmica, etc.
Antecedentes personales: problemas de salud psicofsicos, elaboracin de posibles
duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, familia, amigos, etc.,
tiempo de convivencia y tipo de relacin con el fallecido, etc.
Evolucin del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la
enfermedad, sentimientos que manifiesta como aoranza, culpa, rabia, ansiedad,
tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.

Finalmente se hace un resumen de lo mas relevante en cada uno de los apartados


explorados, resultando un perfil de duelo que servir para orientar la intervencin,
priorizando los problemas detectados y adems saber si estamos ante un duelo
aparentemente normal o de riesgo.
Generales: REFINO (conforman nuestra actitud al intervenir)
Las tcnicas de intervencin generales que desarrollamos en CPD se pueden resumir con el
acrnimo R E F I N O, siendo: Relacin (R), Escucha (E), Facilitacin (F), Informar (I),
Normalizar (N), Orientar (O).
Establecer una Buena Relacin. Construir una adecuada relacin profesional con el doliente
es el fundamento y el principio de todo. Una buena relacin de cuidados se caracterizar
por:

Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el doliente y negociados con
l, as como unas actividades encaminadas a conseguirlos

Producirse en un tiempo y en un espacio. Acordar un tiempo por sesin, una


periodicidad (mas cercana al principio y progresivamente mas alejada) y un
seguimiento (aconsejable el primer ao, por lo menos).
Desarrollarse entre iguales, en una terica relacin entre pares. Ambos se mantienen
en el mismo nivel de poder, el mdico y el doliente son simplemente dos seres
humanos que interactan en un marco profesional de dispensacin de cuidados.
Realizarse en una direccin, es decir, que aunque es una relacin entre iguales, hay
una persona que ayuda (el profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el
doliente), y no a la inversa.
Con empata: el profesional trata de sintonizar con las emociones del doliente y
adems se lo hace ver, le hace ver que est rozando lo que siente.
Ser genuina y autntica, mostrando un inters por lo que nos cuenta la persona en
duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro.
Respetar, no dejar entrar en nuestra mente los juicios de valor que automticamente
se nos activan cuando tenemos una persona delante.
Mantenerse dentro del marco profesional establecido. Subrayando las caractersticas
profesionales de la relacin para evitar malos entendidos y reacciones de
transferencia-contratransferencia dramticas (Ej. evitar ser un sustituto interino
del que falta).

Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha del otro y de
uno mismo:

Es atenta, porque el profesional est con los cinco sentidos.


Es centrada, debido a que se vive el aqu y ahora del momento.
La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el doliente, el conectarnos
con nuestras emociones y tomar conciencia de lo que nos dicen.

En la atencin de personas que sufren profundamente tenemos que recordar, casi de


continuo, que: yo soy yo... y el otro es el otro. Lo mismo que no se puede morir con cada
muriente... no se puede perder a nuestra pareja, nuestro hijo,... con cada doliente. Tambin
debemos tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los sentimientos del doliente y
saber que son de l, no nuestros.
Facilitacin. Facilitar es favorecer la comunicacin, esperar, tener paciencia, es tambin
hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle permiso con nuestra actitud y ese clima
seguro que hemos creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones
ms profundas. La tristeza, culpa, miedo, amor y alegra, sern partos ms o menos fciles,
solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre ser un parto difcil.
Son tcnicas facilitadoras de la comunicacin: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas,
silencios, ecos, asentimientos, hacer resmenes para resituar mentalmente al doliente y
ayudarle a identificar sus emociones.
Informar. Informar al doliente es:

Explicarle lo que hoy define la psicologa occidental como el constructo duelo, pero
siempre volviendo a insistir que lo suyo es nico y que tiene permiso para sentir
lo que quiera y cuando quiera.
Aclararle que la evolucin terica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres
vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones
Orientarle sobre las dudas ms habituales: Es bueno ir al cementerio?, y
llorar...?, y hablar siempre del muerto...?, porqu ahora no me fo de nada ni de
nadie, y porqu me parece todo distinto?, porqu ahora tengo ms miedo de
morirme y a la vez quiero morirme?.

Normalizar. Normalizar es asegurarle al doliente y se lo est diciendo su mdico- que lo


que siente, piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situacin... Esto valida sus
reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y adems puede seguir
sintindolos.
Cuando normalizamos es mejor tomarnos tiempo y tener en cuenta la cadencia del
encuentro; controlando nuestra reactividad,... dejando transcurrir un tiempo entre el
estmulo del doliente y la respuesta que damos.
Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar... que se
contine hablando con l o que se refiera a l en presente
Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones
concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir
de una decisin precipitada,... quiero vender este piso, creo que aqu no puedo vivir, son
muchos recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me viene encima....
Como orientacin general, desanimamos de la toma de decisiones importantes durante el
primer ao, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores.
Tambin podemos asesorar en la reorganizacin familiar, explicando que la prdida de uno
de los componentes de la familia lo trastoca todo,... interacciones, roles, espacios, normas,
autoridad, poder, economa,... todo se tiene que renegociar y reconstituir.
Especficas de uso habitual (se usarn con frecuencia en las intervenciones, por estar
relacionadas con los problemas que plantea habitualmente el doliente).
Anticipacin de fechas y situaciones. La anticipacin de situaciones difciles da sensacin
de control. Algunas fechas (aniversario de la muerte, cumpleaos, Navidades, Todos los
Santos, etc.) son especiales y con ellas llegarn nuevos tirones de dolor que si han sido
previstos, no sorprenden ni desmoralizan tanto al doliente.
El darse cuenta de lo que siente, en determinadas situaciones y saber porqu, tambin
alivia. As por ejemplo saber porqu, a veces, la gente hace como que no le ve (no saben
qu decir, se sienten violentos), no le tratan como antes (ya no es pareja), o en las fiestas,

fines de semana, vacaciones, lo pasa mal porque nota de forma mas intensa su falta y no
encuentra cual es ahora su lugar...
Toma de decisiones, solucin de problemas y adquisicin de habilidades. A veces, la
persona en duelo tiene un autntico bloqueo cognitivo mezclado con miedo, su mundo se le
ha venido abajo y todo puede ser extremadamente peligroso y difcil. En esta situacin, es
til la ayuda en la toma de decisiones, comenzando con problemas sencillos, tratando de
que la persona llegue a ser autnoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que
ejerca su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.). o de
recuperar otras que tena y que las ha perdido por la distribucin de roles entre los dos.
Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.
Narracin repetitiva de la muerte y contar historias. Hablar de la muerte alivia. La
narracin de un hecho trgico lo desdramatiza en parte. La descripcin de los momentos
finales, de la muerte, ser espontneamente reiterativa por parte del doliente. La repeticin
del relato pormenorizado de la muerte quita intensidad a la emocin, es catrtico, lava,
purga, abre la espita de la emocin y adems libera, ordena y estructura el pensamiento,
hace de la muerte una parte de nosotros mismos, la normaliza.
Hablar del muerto alivia. La narracin de retazos de la vida del difunto, resita los vnculos
y asegura que nunca se rompern, pero sern de otra manera. Con ello el doliente perfila lo
que fue y lo que es, reflexiona, busca, y tiene la oportunidad de ver que los vnculos son
ahora distintos, pero perviven. Puede hacer nuevas amistades, ilusionarse con los nietos, la
vida... sin miedo, nunca se va a olvidar,... porque el olvido es imposible.
Prescripcin de tareas y rituales. La prescripcin es un contrato, concreto e individualizado,
es una receta negociada previamente entre las partes, que compromete al doliente a su
cumplimiento.
Se deben prescribir tareas realistas, de fcil cumplimiento, sobre todo al principio16. El
objetivo sera reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se
puede prescribir salir todos los das a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro,...
esto le obliga a resocializarse a la vez que realiza una actividad saludable. Debemos evitar
maneras de afrontar la prdida, claramente perjudiciales como, el sedentarismo, horas de
televisin, el juego, el abuso de alcohol, tabaco... La conducta idnea sera aquella que
tena antes de morir su familiar.
Con la prescripcin tambin se pueden controlar situaciones aparentemente incontrolables
como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a
hablar con el fallecido,... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes.
Hablar de los sueos y de las presencias: visuales, auditivas, tctiles... Los sueos estn
cargados de alegoras y representan el mundo vivencial del doliente, su abordaje aporta
informacin sobre su estado emocional.
Las presencias (ver, or o sentir que le toca el difunto) son descargas del cerebro, ante
determinados estmulos, de parte de la informacin que tiene almacenada sobre el fallecido,

es algo parecido al miembro fantasma (se siente aunque no est). Pasado el tiempo van
desapareciendo progresivamente los fenmenos alucinatorios, pero la informacin no
desaparece nunca y basta un estmulo lo suficientemente intenso, (aniversario,...) para
provocar emociones olvidadas, incluso aos despus. Es importante hablar con el doliente
de estos fenmenos, para normalizarlos y evitar la idea de que el difunto est interviniendo
en su vida (pensamiento mgico21), o pensar que se esta volviendo loco, ambas ideas muy
presentes, por lo novedoso e intenso de las emociones que est viviendo.
Sondas emocionales y preguntas teraputicas. Las sondas emocionales son preguntas que
tratan de atravesar las barreras defensivas y facilitan la comunicacin. Son preguntas que
rastrean las emociones y liberan parte de su tormenta interior.
Pueden ser un ejemplo las siguientes: desde la ltima vez que nos vimos... habas
pensado en hablar hoy de algo que se te haya quedado colgado?..., eso que te ronda a veces
en la cabeza, y le das vueltas y vueltas,... queras comentarlo conmigo?; cuando ests
de noche, sin poder dormir, que pensamientos te vienen al a cabeza?; ha habido alguna
fecha o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?, por ejemplo el cumpleaos,
aniversario de boda, cabo de ao, fiesta de Todos los Santos,... A veces crees estar
volvindote loca? En alguna ocasin, te ha parecido verle u orle o que te ha tocado?
o simplemente un Cmo te sientes?. Preguntar por lo que significan para l/ella las
visitas al cementerio.
Tambin es conveniente indagar sobre las ideas de suicidio y valorar si hay riesgo, si es
algo concreto o slo una idea fugaz, o la prdida del norte existencial (propia del duelo),
y qu cosas (frenos y anclajes) se lo impiden y le sujetan a la vida
Tpicos sociales al uso. Los tpicos sociales, provocan lejana emocional y a veces enfado.
Conviene evitar las frases hechas, las seguridades prematuras y los consejos no pedidos35
como: te acompao en el sentimiento, ya vers como... se te pasar con el tiempo, lo
que tienes que hacer es... irte de vacaciones y olvidarte de todo.
Muchas veces los tpicos son fruto del nerviosismo y del no saber qu decir, por eso puede
ser mas adecuado verbalizar cmo nos sentimos: no se qu decirte...estoy nervioso, esto
tambin me afecta..., o mejor todava expresarlo de forma no verbal con un apretn de
manos, una palmada, un abrazo, una mirada en silencio,... La comunicacin no verbal es
directa y sincera, transmite entendimiento y se capta fcilmente.
Psicofrmacos. Medicalizar el duelo significa darle categora de enfermedad, con todo lo
que esto conlleva. Ante un duelo normal, es adecuado evitar tanto la anestesia emocional
como la dependencia; as los ansiolticos e hipnticos conviene usarlos a demanda y a
poder ser por perodos cortos 16,21,34 (Ej. a la hora de actos pblicos) y a dosis mnimas.
En cuanto a la administracin de antidepresivos, es difcil diferenciar la depresin mayor,
de la tristeza propia del duelo, y cuando existen dudas (Ej. dolientes con sntomas
depresivos persistentes) se puede probar su eficacia, ya que mejoran la depresin pero no la
pena propia del duelo16,44.

Pruebas complementarias: anlisis, radiografas, electrocardiograma... El doliente, a pesar


de tener ganas de morir, tambin tiene miedo a la muerte, a la enfermedad, al dolor, a pasar
por lo mismo que su y aqu tiene cabida la indicacin razonable de pruebas
complementarias, que tranquilicen y confirmen la salud.
Deteccin de complicaciones y filtro del sistema. Conviene estar atentos a las
complicaciones del duelo y en caso necesario derivar al nivel especializado:

Estilos de afrontamiento abiertamente autolesivos, como los compensadores


qumicos, que se ayudan de sustancias como alcohol, nicotina, psicofrmacos u
otras drogas, para tratar de evitar el dolor o adquieren conductas repetitivas,
compulsivas, como el juego con mquinas o la adiccin al trabajo.
Aparicin de morbilidad asociada: ansiedad, depresin, trastorno por estrs
postraumtico, fobias, crisis de angustia, etc.
Sospecha de duelo patolgico: intensa aoranza, culpa asfixiante, enfado continuo,
deterioro de las relaciones con los cercanos,
Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos, duelos lmite.

Especficas de uso especial. (son tcnicas que se pueden utilizar ocasionalmente en


situaciones especiales).
Comunicacin telefnica. El telfono puede ser til en el apoyo y seguimiento puntual, por
ejemplo, entre consultas ante una fecha significativa que se avecina, una recada, etc.
Escribir. Para determinadas personas, el escribir, alivia, aclara y ordena sus ideas y
emociones. El material generado se puede utilizar luego en las entrevistas, como un
estmulo ms para la comunicacin. Se puede sugerir escribir acerca de las cosas que le
diras y no le has dicho, o tener un diario escrito con tus conversaciones con l.
Dibujar. El dibujo, del mismo modo que la escritura, es un medio de expresin que, en
determinadas personas, permite conectar con sus emociones o sentimientos y que luego
tambin se pueden comentar en la consulta.
Libros de autoayuda (biblioterapia). Se puede recomendar, en un momento dado y
dependiendo del contexto, la lectura de un libro de autoayuda:

Vivir sin l. Cmo superar el trauma de la viudedad de Joyce Brothers, Grijalbo,


Barcelona, 1992;
"La prdida de un ser querido" de Arnaldo Pangrazzi, Ediciones Paulinas, Madrid
1993;
No ests sola cuando l se va, consejos de viuda a viuda de Genevieve Davids
Ginsburg, Martinez Roca, Barcelona, 1999.
"La muerte: un amanecer" de Elisabeth Kbler-Ross, Lucirnaga, Barcelona 1991
El camino de las lgrimas de Jorge Bucay, Grijalbo, Barcelona 2003

Ahora, en Internet, incluso hay libreras especializadas en prdida y duelo, como


http://www.alfinlibros.com, que tambin se pueden consultar.
Elaborar un lbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos. Un lbum de fotografas... o
un cajn de recuerdos: un trozo de cabello..., una joya, una moneda..., una entrada de ftbol
de aquella tarde..., cosas que no le sirven a nadie para nada, pero tan personales..., un
autntico relicario. Se puede hablar de verdaderas mquinas del tiempo programables, en la
que tocas esta o esa tecla - los objetos de transferencia - y te transporta a...
Vdeos. Visualizar vdeos del fallecido aade la dimensin del movimiento y el sonido a la
foto, todo parece ms real, y sirve como las fotos o los recuerdos, para redimensionar la
nueva relacin con el marido muerto, autonegociar cmo se le va a recordar,... Se puede
utilizar en las prescripciones e instruir un tiempo diario, semanal,... sera un tiempo
privado, exclusivamente suyo y del muerto, o de alguien con quien lo quiera compartir.
Animales. En el duelo, los animales domsticos, a veces juegan un papel fundamental,
enganchan a la vida, permiten expresar cario, hablar de cosas que probablemente no se
hablan con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste, incluso desahogar la
rabia... "le doy cuatro gritos y poco despus... tan amigos", al acariciarles se tiene el calor
del contacto fsico, y con el paseo (p. ej. si es un perro) la socializacin obligada,... En
ltimo caso siempre supone un tema de conversacin al que recurrir cuando se quieren
eludir otras cuestiones.
Internet. En Internet cada vez hay ms recursos para las personas en duelo36. Desde los
chats" de autoayuda en duelo hasta los cibercementerios en los que se pueden erigir
verdaderos monumentos funerarios conmemorativos, pasando por psiclogos y asesores
de duelo que desarrollan sus sesiones teraputicas directamente on line, o pginas de
apoyo al duelo, nacionales e internacionales, como http://www.vivirlaperdida.com
Reestructuracin cognitiva. La reestructuracin cognitiva en el duelo es muy til. Ayuda al
doliente a identificar los habituales pensamientos automticos que disparan sentimientos
negativos asociados a la prdida, del tipo no podr conseguirlo,... me pondr a llorar y
arruinar el bautizo,... ya no sirvo para nada, qu pinto yo en este mundo, nada tiene
sentido,..., y se le ensea a pararlos mediante detencin de pensamiento e inocular ideas
positivas, como: seguro que puedo, ser capaz, me contendr,... ahora puedo ayudar a mi
hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir, esto har que se sientan francamente
mejor y ms capaces. Es una tcnica muy rica por su sencillez e inmediatez.
Fantasas y visualizaciones dirigidas. Las fantasas y visualizaciones dirigidas, suponen
imaginar una situacin que se desea alcanzar, con rasgos positivos. El ejercicio se puede
hacer durante unos minutos y si se hace con los ojos cerrados, mejoran los detalles y el
nivel de concrecin de la situacin deseable, lo que redunda en mejores resultados.
Generalmente se tratar de trabajar con las dificultades que presenta el doliente.
Metforas. La metfora es una analoga que identifica de forma imaginativa un elemento
con otro, adjudica al primero cualidades del segundo. El hecho de plantear en una sola
imagen (metfora simple) o en una narracin completa (en semi-cuento) que contenga la

esencia del proceso de la persona, aporta representaciones que permitirn: elaborar


emociones, transmitir mensajes (la narracin contiene una especie de moraleja que el
oyente interpreta situando lo que escucha en su propio marco de referencia) y crear
imgenes que acompaan y aconsejan de forma simple, sinttica y ms all de lo
racional. Ej.tras la muerte ests aturdido, es como si hubieras recibido un fogonazo en la
cara y slo ves una luz blanca... pero luego vuelves a ver poco a poco, como si salieras de
la niebla, dndote cuenta de los detalles, de lo que has perdido de verdad y es cuando duele
mas o de manera distinta.
Estrategia de intervencin
Sabemos que siempre que tengamos relacin con un doliente, intervenimos en su duelo,
quermoslo o no. Los Cuidados Primarios de Duelo nos proporcionan una gua, un marco
de referencia y un bagaje de habilidades que nos permiten trabajar con las personas en
duelo y adaptarnos a sus necesidades.
Se comienza a intervenir en duelo desde la fase de duelo anticipado, con la aplicacin de
cuidados paliativos de calidad y el apoyo a la familia en la fase inicial de duelo agudo.
Tras el fallecimiento (primer trimestre) siempre es conveniente tener un contacto con la
familia ya sea una visita al domicilio, una llamada telefnica, una carta de condolencia o en
ltima instancia la primera consulta al centro de salud. Utilizaremos entonces de forma
rutinaria la tcnica exploratoria, que nos orientar hacia el tipo de duelo que presenta el
doliente y ofreceremos nuestra disponibilidad.
La evolucin del duelo en un alto porcentaje de personas va a ser normal y no va a precisar
mas ayuda que los recursos naturales de familia, amigos, en estos casos es suficiente
manejar las tcnicas generales del REFINO, como una parte de nuestras habilidades de
entrevista.
Se puede ofrecer, si nos parece adecuado, hojas de informacin al paciente y/o a la familia
como: "La prdida y el duelo en la mujer. Cuando muere tu pareja..."
[http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/dueloMujer_exitusPareja.asp] o "El duelo:
informacin
a
familiares
y
entorno
social
del
doliente"
[http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/duelo_InfoFamiliares.asp]
Si observamos alguna dificultad en la elaboracin o factores de riesgo asociados se puede
ofrecer ya sea una o varias entrevistas prolongadas, en las que aplicaremos adems del
REFINO, las tcnicas sobre todo de uso habitual y ocasionalmente las de uso especial y si
estamos ante un duelo mas complicado se puede acordar con el doliente una intervencin
mas estructurada como se indica en el Anexo I o valorar la derivacin a salud mental.
CPD en situaciones especficas
La muerte es una crisis que afrontan todos los miembros de la familia, ya que impacta a
todo el funcionamiento familiar1. Como se ha visto en la evolucin cronolgica del duelo,

hay momentos y fases precisos que por su peculiaridad, requieren de una atencin especial,
como son el Duelo Anticipado (antes del fallecimiento), la Agona, el Duelo Agudo y el
Duelo Temprano (desde el fallecimiento hasta los tres primeros meses). La posibilidad de
intervenir en estas fases se presenta, sobre todo, con pacientes y familiares a los que
asistimos en la ltima fase de su vida en su domicilio (normalmente enfermos de cncer,
insuficiencia cardiaca, renal, esclerosis mltiple, etc.)
CPD en Duelo Anticipado
La fase previa a la muerte de una persona, deja una honda huella en la memoria de toda la
familia y ser uno de los temas reiterativos a la hora de elaborar el duelo, por eso es
importante que el cuidado de enfermo y su familia en esta fase sean exquisitos, con el fin de
que este recuerdo sea el mejor posible16.
El objetivo de los cuidados en esta fase final de la vida se puede resumir en dos palabras:
CUIDAR y ayudar a la DESPEDIDA entre enfermo y familia.
Para el equipo sanitario, la asistencia a la fase final de la vida de un enfermo, supone una
oportunidad para estrechar lazos con la familia. El equipo entrar a formar parte de los
recuerdos de la familia y stos quedarn impregnados por la valoracin que haga de la labor
del equipo. As, el control adecuado o no de los sntomas, el diagnstico temprano o no de
la ltima enfermedad, el apoyo y la comunicacin con el enfermo y la familia, etc., ser la
parte fundamental de esos recuerdos29.
Para realizar una adecuada atencin en esta fase, conviene tener en cuenta los siguientes
aspectos:
Genograma. Como se ha visto anteriormente, es una herramienta fundamental para el
trabajo en duelo ya que puede dar mucha informacin en poco espacio: composicin
familiar, recursos de la familia para el cuidado, prdidas anteriores, miembros que viven en
el domicilio, edad de los hijos, posibles conflictos familiares, existencia de minusvalas en
alguno de sus miembros
Comunicacin con el enfermo y control de sntomas. Para hacer un buen control de
sntomas es imprescindible hacer un abordaje integral y lograr una buena relacin con el
enfermo. No se trata de hacer algo por el enfermo, sino de hacerlo con l 35. El desarrollo
de este aspecto junto con el control de sntomas son especficos de los cuidados paliativos
primarios y no sern abordados aqu.
El control de sntomas va a ser un elemento fundamental en el cuidado al enfermo y
dependiendo del grado de consecucin de este objetivo, as ser la relacin con el paciente
y su familia. La influencia de este aspecto en el duelo va a ser importante, ya que es muy
distinto el recuerdo del fallecido asociado a dolor, vmitos, insomnio, etc., que asociado a
la dignidad de una persona con una buena calidad de vida.

Colaboracin con la familia. Conviene inculcar en la familia, desde el primer momento, la


idea de colaboracin, "vamos a trabajar en equipo".
Informar a la familia sobre el diagnstico y pronstico. Suele ser til realizar una entrevista
con toda o parte de la familia con la idea de hacer un planteamiento general de la situacin
e informar sobre diagnstico, pronstico, previsibles cambios psicofsicos del paciente37,
plan de cuidados, disponibilidad del equipo, otros recursos, aclaracin de dudas, etc38.
Tambin es una buena oportunidad para hablar de la comunicacin de la familia con el
enfermo, de su derecho a conocer el diagnstico si lo desea, etc.
Familiar Responsable. Es conveniente tener, por lo menos, una persona de referencia en la
familia39, que asuma la organizacin de la asistencia al enfermo. A esta persona se le debe
de prestar una atencin especial, apoyarle y facilitarle todas las tareas burocrticas39.
Adems se debe explorar su salud psicofsica, asesorarle en el cuidado al enfermo, tratar de
que, en lo posible, reparta la responsabilidad del cuidado y que se busque perodos diarios
de liberacin de sus tareas. Preguntar regularmente cmo se encuentra y facilitar y
normalizar la expresin de sentimientos como el cansancio, el deseo de que todo acabe35...
Comunicar diagnstico al enfermo. La negacin es un mecanismo de defensa que se da
fundamentalmente en el enfermo pero tambin sucede en la familia y si es muy intensa
propicia la conspiracin del silencio, que afectar a la capacidad de apoyo afectivo hacia
el enfermo, as como a la colaboracin con el equipo asistencial35. Por todo ello es til
conocer la opinin de la familia sobre comunicar o no el diagnstico al enfermo y trabajar
para tener libertad en este aspecto, evitando que condicione nuestra relacin con l. Hay
que hacerles ver el derecho que tiene el enfermo a ejercer su capacidad de pensar, elegir,
decidir y actuar basndose en sus propios valores35 y las ventajas de que sea el
protagonista de su enfermedad.
Conviene dejar claro a la familia, que vamos a respetar los deseos del enfermo de conocer o
no su enfermedad, queremos identificar lo que sabe y lo que quiere saber y no le vamos a
mentir, ya que si le mentimos, adems dejar de confiar en nosotros y rechazar nuestros
cuidados. Hacerles ver que tenemos muchas formas de decir las cosas, que no mentir, no
significa soltar el diagnstico a la primera oportunidad, sino que se puede utilizar lo que
llamamos la "verdad acumulativa", es decir, dar al enfermo la informacin que est
dispuesto a asumir en cada momento.
Dar tareas. Es importante incorporar a la familia en el cuidado16,35, decir a la familia las
actividades que pueden realizar con el enfermo (comida, limpieza, movilizacin, dar la
medicacin, hacer curas,). Esto va a facilitar la comunicacin con l, tambin evitar el
miedo que muchos familiares tienen a estar con el enfermo porque no saben qu hacer.
Se debe huir de la idea de que el cuidado de los enfermos es cosa de "profesionales" o del
cuidador principal en exclusiva. Hay que implicar al mayor nmero de familiares posible en
las tareas del cuidado, incluso si el enfermo est ingresado (pasar la noche con l, o hacer
unas horas de cuidado, de compaa),

El haber colaborado en los cuidados del paciente deja una sensacin de "haber cumplido"
que es gratificante y tranquilizadora, evita muchas culpas y facilita reconciliaciones37.
Estimular la comunicacin enfermo-familia. La comunicacin de sentimientos enfermofamilia es til para que el enfermo se sienta acompaado y la familia inicie su duelo
anticipado que le ser posteriormente de gran ayuda16,35. Tambin conviene resolver
asuntos prcticos y emocionales pendientes35 que la familia incorpore la idea de que el
tiempo se acaba y lo tiene que aprovechar para despedirse, para decir o hacer aquello que le
gustara a su familiar y que "no se quede en el tintero", porque de lo contrario le va a "pasar
factura" en el duelo.
La familia debe de saber que la no comunicacin no existe, que incluso en el caso de no
hablar con el enfermo, para nada, de su enfermedad, le estn dando mucha informacin, a
travs del llanto a escondidas, la cara de preocupacin o sufrimiento, sus gestos no
controlados, el cambio que observa en el modo de comunicarse todos con l, el miedo que
capta a sus preguntas, el observar que no se cuenta con l para el futuro, etc.
Hay que estimular en la familia una actitud hacia el enfermo ms de escucha que de escape,
quitar el miedo a sus preguntas y a sus reacciones emocionales. Que sepan que siente
necesidad de la familia en todos los sentidos, incluido el emocional39 sobre todo ahora que
se est planteando su muerte y que no es malo llorar juntos, si llega el caso.
Hay actividades muy recomendables, que facilitan la comunicacin con el enfermo, por
ejemplo, ver fotografas juntos, la lectura de algn texto de su agrado como novelas, libros
religiosos centrndose en los elementos positivos de los recuerdos, esto da un sentido a
su vida y le reconcilia con el pasado34.
Tambin es importante el contacto fsico con el enfermo, ya que es una posibilidad de
comunicar sentimientos, que muchas veces no se pueden transmitir de otra forma (caricias,
masajes, abrazos, tomarlo en brazos, acostarse junto a l, etc.).
Al final cuando el enfermo est desorientado o inconsciente, conviene seguir la
comunicacin con l, tocarle, acariciarle, hablarle, situarle en la actividad de la casa,
horario, personas que le visitan, etc.
Valorar los cuidados. Conviene valorar los cuidados que la familia presta al enfermo, del
modo ms objetivo posible. Este reconocimiento externo, adems de estimular el cuidado,
alivia las inevitables culpas del duelo.
No culpabilizar. La actitud con la familia debe de ser mas de entender que de juzgar.
Debemos evitar juicios de valor30 muchas veces negativos, siempre hechos desde nuestros
valores y que no sirven de nada, excepto para complicar ms el duelo.
CPD en la Agona

Preparar a la familia para la fase final: La agona. La agona es una fase con entidad propia.
Es difcil decir cuando se inicia y cunto va a durar, ya que hay tantas agonas como
enfermos. Viene a ser la culminacin de una situacin de retraccin de la conciencia, que
lleva consigo una desconexin con el exterior. Se caracteriza por un deterioro fsico
evidente de da en da: mayor debilidad, somnolencia, a veces agitacin, desorientacin,
desinters, dejadez, anorexia intensa y fallo orgnico40. La mayor parte de las muertes se
producen con un psiquismo descendido hasta el coma. No es frecuente una agona lcida40
La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin lucha. Es rara una agona con
angustia El moribundo por lo general demuestra mayor tranquilidad, incluso una atenuacin
o cesacin de las molestias y dolores40.
En la agona, la actividad muscular decrece y esto lleva a una hipotona muscular
generalizada que produce el "perfil afilado" y los "estertores agnicos" con o sin disnea
acompaante. Estos estertores son debidos a la acumulacin de secreciones, que el enfermo
no tiene fuerza para expulsar y a la hipoexcitabilidad refleja para la tos40.
Esta fase normalmente crea una enorme angustia y a veces los familiares se derrumban, ya
no pueden mas, estn exhaustos. Por esto es fundamental prepararles, informando de la
posible evolucin del proceso y de lo que pueden hacer, hablar de todos sus miedos y
dudas, de cmo actuar37. La familia debe de sentirse til, saber qu hacer, en esta dura fase
que le espera.
Preguntas ms habituales en la agona.

Puede ornos? El paciente s puede ornos37. Por esto es importante que estn con
l, que le hablen, que tengan cuidado con lo que dicen. Es conveniente que la
habitacin est sin ruidos, con poca gente acompaando.
Se da cuenta de lo que pasa? Normalmente no, aunque hay pacientes que estn
totalmente conscientes hasta el ltimo momento37.

Le tenemos que dar de comer o de beber? El enfermo no siente hambre y no


necesita comer37, a no ser que l lo solicite. Se le pueden dar lquidos en pequeas
cantidades si est consciente y si no, humedecer la boca frecuentemente.

Le tenemos que seguir dando la medicacin? S, se debe seguir slo con lo


imprescindible hasta el final, por ejemplo analgsicos u otra medicacin para
control de sntomas. Cuando no se pueda usar la va oral, se puede usar la va rectal
o subcutnea.

Cunto tiempo estar as? No lo sabemos con certeza, pero el final est cerca.

Qu pasa con los estertores? Explicar el porqu de los estertores y que no suponen
un sufrimiento para el paciente, as como las previsibles fases de apnea posteriores.

Qu hacemos si se muere? Asesorar sobre quin debe de certificar la muerte, avisar


a la funeraria, etc.

CPD en Duelo Agudo y Temprano.


Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido, son de mucha intensidad
emocional y tienen gran impacto en los familiares, pasando a ser parte de la historia
familiar, por tanto muy a tener en cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.
En ocasiones los sanitarios estamos presentes en estos momentos que rodean a la muerte de
nuestros pacientes. El clima emocional que envuelve la situacin, inevitablemente nos
impregna y esto hace difcil nuestra misin.
Los objetivos de esta fase se pueden resumir en facilitar y normalizar respuestas
emocionales y evitar la medicalizacin innecesaria.
Podemos preparar a la familia, hacindoles ver la importancia de algunos aspectos que
pueden ser tenidos en cuenta:
Estar presente cuando fallece. Es importante que la familia est avisada con una cierta
antelacin de la proximidad de la muerte, cuando esto sea posible, para que est presente y
acompae en estos ltimos momentos al enfermo38. Esta cercana en los ltimos
momentos, es de gran ayuda en el duelo40.
Preparar y despedirse del cadver. Cuando estemos presentes en los primeros momentos
tras el fallecimiento, podemos aconsejar sobre la preparacin del cadver (amortajar, vestir,
limpieza, etc.)38. Hay que tener en cuenta que la familia en esta situacin a veces est
totalmente conmocionada, incapaz de pensar y puede que no tenga ninguna experiencia
previa.
Normalizar expresiones de intensa emocin y facilitar a la familia todo el tiempo que
necesite para estar con el cadver y expresar si lo desean sus sentimientos (abrazarle,
acariciarle...)38. Normalizar cualquier tipo de manifestacin con el cadver, evitar los
prejuicios sobre lo que es o no morboso, que muchas veces son mecanismos de defensa
ante situaciones muy emotivas. Que sepan que le expresin de su dolor y su afecto no va a
ser perjudicial y s puede serlo, por contra, su represin.
La visin del cadver no se debe de evitar a toda persona que lo desee, incluidos los
nios38.
Es aconsejable que los profesionales sanitarios, si hemos estado cuidando a ese enfermo,
aunque no estemos presentes en el fallecimiento, visitemos a la familia y veamos el
cadver, porque tambin necesitamos despedirnos38.
Evitar eufemismos. Conviene desde un primer momento y despus, hablar ya de muerte,
muerto, etc21,38, acercando a la familia a la realidad de lo que ha ocurrido, pero siempre,

siempre, respetando el ritmo que ellos marquen. La comunicacin verbal en estos


momentos es difcil y quiz nos comuniquemos mejor con un apretn de manos, una
mirada,
Comentar los ltimos momentos. La visita a la familia o la primera consulta tras el
fallecimiento, es un buen momento para comentar cmo fueron los ltimos momentos. Este
relato as como la visin del cadver, la asistencia a los funerales,... facilitan el
reconocimiento de la realidad de la prdida
Orientacin legal. A veces es necesario dar consejos de tipo legal a la familia que se
encuentra totalmente bloqueada e incapaz de pensar. Avisar a la funeraria, organizar los
funerales, certificados de defuncin, seguros,
Normalizar reacciones - No medicalizar. Evitaremos en lo posible, el uso de psicofrmacos.
Las expresiones de intensa emocin son normales (adems hay que tener en cuenta la
influencia cultural) y no perjudican a la persona en duelo38. Sin embargo el tener a una
persona totalmente anestesiada emocionalmente por efecto de los ansiolticos, s que puede
ser perjudicial para recordar posteriormente esos momentos.
En esta fase el uso de psicofrmacos puede ser a demanda y quiz en pequeas dosis, por
ejemplo a la hora de asistir al funeral34. El insomnio es una manifestacin habitual al
principio, y si se prescriben hipnticos no debe de ser de forma continuada21, para evitar
posibles adicciones.
Asistir a los funerales. Es recomendable que asista toda la familia, incluidos los nios a
partir de los 5-9 aos, a todos los actos que se realicen por el difunto21,38. Estos rituales
ayudan a tomar conciencia de lo ocurrido, son un fuerte apoyo para el doliente y suponen
un reconocimiento social del sufrimiento.
Comunicacin posterior con la familia. Telefonear a la familia 1 2 semanas despus del
fallecimiento, para interesarse por su estado, responder a dudas, etc.; tambin se puede
escribir una carta de condolencia16. En algunos casos puede ser conveniente una entrevista
con la familia o algn miembro de ella21, con los siguientes objetivos:

Valorar los cuidados ofrecidos por la familia al enfermo de la forma mas objetiva
posible.
Estar alerta de ideaciones suicidas16.
Informar sobre evolucin habitual del duelo, haciendo previsin de las dificultades
que pueden surgir en el futuro38.
Aclarar dudas referentes a la muerte de su familiar p. Ej. causa de la muerte, si la
atencin fue o no correcta, si la enfermedad es hereditaria o no, etc.
Normalizar respuestas, evitar culpas.
Reorientar falsas creencias que dificultan la expresin de sentimientos. ("mejor no
recordar para no sufrir y olvidar", frente a "recordar y sufrir es el mejor remedio
para olvidar" etc.) 34.

Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas, como venta de piso, cura
geogrfica, tener otro hijo, etc.
Ofrecer la posibilidad de futuras consultas.

Buscando la evidencia
Resumen de la bsqueda bibliogrfica sobre intervencin en duelo:
Tres meta-anlisis:

Kato & Mann (1999)41: 11 estudios con asignacin aleatoria y grupo control,
tamao de efecto = 0,11. Concluyen que la intervencin psicolgica no sirve para
aliviar el sufrimiento experimentado por el doliente.
Von Fortner (1999)42: 23 estudios con asignacin aleatoria y grupo control, 1600
sujetos, tamao de efecto = 0,13. Concluye que es muy difcil justificar el
asesoramiento psico-emocional (counselling) o la terapia de duelo para personas
con duelo normal, sin embargo parece ser de ayuda en personas con duelo normal
de riesgo o complicado.
Allumbaugh & Hoyt (1999)43: 35 estudios (13 sin grupo control y 22 con grupo
control y asignacin aleatoria), 2284 sujetos, tamao de efecto = 0,43 (IC 95% =
0,33-0,52). Concluyen que el tamao del efecto encontrado es moderado pero
relativamente pequeo en relacin con otras tcnicas psicoterapeticas (tamao de
efecto = 0,88); y que las intervenciones en duelo dirigidas a personas autoseleccionadas (es decir, que es el doliente el que decide pedir ayuda profesional y no
el investigador el que se la ofrece) y las que comienzan unos pocos meses despus
de la prdida, son las que obtienen los mejores resultados.

Una revisin sistemtica actualizada:

Forte AL et al (2004)44: 74 estudios (23 sin grupo control, 21 con grupo control y
30 con grupo control y asignacin aleatoria), se incluyen intervenciones
farmacolgicas. Concluyen que hay una buena evidencia a favor del tratamiento
farmacolgico de la depresin asociada al duelo, pero que para las otras formas de
intervencin no hay unos patrones consistentes de tratamiento que disminuyan el
duelo per se.

Dos revisiones sistemticas sobre duelo en general, en las que tambin se revisan las
intervenciones en duelo:

Genevro JL et al (2003)45: en esta revisin estadounidense se concluye que las


intervenciones en duelo normal no aportan nada, que en duelo normal de riesgo hay
algn beneficio, y que en duelo patolgico son eficaces.
Wimpenny P et al (2006)46: en esta revisin escocesa se concluye que la mayora
de las personas en duelo no requieren asesoramiento psicolgico profesional; pero
que puede ser beneficioso en muertes inesperadas, traumticas o con poco apoyo
sociofamiliar.

Una gua clnica sobre atencin a familiares en duelo de enfermos con cncer:

Nacional Institute for Clinical Excelente (2004)47: gua inglesa, que en base a la
evidencia, establece un modelo de atencin al duelo de tres componentes para ser
implementado en todos los servicios de oncologa ingleses. Componente 1: la
mayora de las personas en duelo tienen suficiente con el apoyo de sus familiares y
amigos; aqu el papel de los profesionales es proporcionar informacin acerca del
duelo y de los recursos disponibles. Componente 2: algunos el dolientes necesitan
una oportunidad ms formal para reflexionar sobre la prdida, proporcionada por
voluntarios, grupos de autoayuda, o profesionales; quienes estarn atentos a si
surgen necesidades ms complejas que precisen de personal ms especializado.
Componente 3: un pequeo nmero de dolientes requerir de apoyo especializado
para su duelo, administrado por psiquiatras, psiclogos o asesores especializados.

Un ensayo clnico muy reciente, de una intervencin sobre duelo, controlado y con
asignacin aleatoria:

Lautrette A et al (2007)48: estos autores franceses evalan la eficacia de una


conferencia de final de vida mantenida con familiares de pacientes ingresados en
la UCI con un pronstico vital de das, y un folleto sobre el duelo. La conferencia
familiar duraba unos 30 minutos, de los cuales se dejaba hablar al familiar unos 14,
y se utilizaba una comunicacin ms pro-activa, resumida en el acrnimo VALUE:
(value) valorar lo que dice el familiar, (acknowledge) reconocer sus emociones,
(listen) escucharle, (understand) comprender quin es el paciente como persona, y
(elicit) facilitar sus preguntas. A los 90 das del fallecimiento los familiares del
grupo intervenido se encontraban significativamente mejor.

Como conclusin:

La mayora de las personas en duelo no necesitarn de ningn tipo de ayuda


profesional formal.
Algunos dolientes requerirn de nuestros servicios, pudiendo ser estos puntuales, en
una nica sesin, o ms continuados y con una estructura temporal.
No hay suficiente evidencia como para hacer ninguna recomendacin definitiva
sobre qu tipo de intervencin especfica en duelo es ms eficaz.

Finalmente manifestar, que seguimos pensando, que los elementos inespecficos de


cualquier encuentro teraputico profesional -tales como: establecer una buena relacin, la
escucha activa, la facilitacin de la expresin emocional, la informacin sobre la situacin,
la normalizacin de las reacciones y la orientacin en cuanto al futuro, que son las tcnicas
generales (REFINO) de los Cuidados Primarios de Duelo, que nosotros proponemos- son
los que realmente hacen que funcione o no una terapia especfica. Esta misma idea es
compartida por toda una escuela de psicologa que aboga por ello49-51, lo mismo que el
ltimo ensayo clnico que hemos comentado atrs48 .
Gua para una sesin estructurada

El nmero de sesiones y la duracin de una intervencin estructurada en CPD se


deber adaptar a cada caso particular, una posible pauta poda ser de siete sesiones
de 30 a 45 a lo largo de un ao.
En la primera sesin se explicar el nmero, periodicidad y duracin de las
sesiones.
Las sesiones en las primeras fases del duelo sern cercanas (cada dos semanas) ya
que se trata de que afloren aspectos emocionales, relacionados con los recuerdos.
Posteriormente se van espaciando (cada uno o dos meses), en la medida en que se
abordan otros aspectos con menor componente emocional y mas relacionados con la
vivencia actualizada de su situacin, sus creencias y aspectos mas prcticos, como
la recuperacin de habilidades que le darn autonoma personal. Finalmente con
sesiones an ms separadas (cada tres o cuatro meses), que llegan hasta pasado el
primer ao de duelo, se plantean aspectos del futuro, como la incorporacin desde
su nueva realidad a la sociedad, y el cierre de la relacin con el mdico.
En cada sesin se aplicarn las tcnicas generales (REFINO). En las primeras fases
de vaciado emocional, la relacin, escucha y facilitacin sern mas tiles y la
informacin, normalizacin y orientacin lo sern posteriormente. Junto a ellas y
dependiendo de las circunstancias, las tcnicas especficas de uso habitual, son
herramientas complementarias muy tiles y las de uso especial, lo sern en
situaciones muy concretas.
Los contenidos de las sesiones los marcar la persona en duelo. La primera fase de
duelo agudo se orienta al apoyo y acompaamiento para facilitar la verbalizacin y
libre expresin de sentimientos y recuerdos. Posteriormente se prestar mas
atencin a sus creencias en relacin con el difunto (lo que piensa, lo que siente, lo
que hace etc.) y se fomentar una actitud crtica hacia ellas, mirndose desde fuera
como un espectador. Finalmente se abordan las dificultades que tiene para integrarse
de nuevo en su mundo, clarificando sus habilidades, utilizando los recursos de que
dispone, fomentando las actividades ldicas y las relaciones sociales, que debern
enfocarse desde otro contexto (p. Ej. ya no es pareja y esto dificulta o impide las
relaciones con parejas, como antes), buscando crear nuevas relaciones, aprendiendo
de nuevo a gozar sin sentirse culpable.
El uso del tiempo a lo largo de las entrevistas, es un importante instrumento para
elaborar las emociones, integrar las prdidas y proyectar los cambios y metas a
establecer en el futuro. Es por ello que conviene tener presente que hay que
recorrer con el paciente tres espacios diferentes del tiempo, pero que confluyen en
su proceso:
o El pasado: En cada entrevista, atender a la expresin de sentimientos,
emociones y/o recuerdos (hablar de la muerte y del muerto).
o El aqu y ahora: Revisando, escuchando y/o analizando cmo el pasado se
integra (o no), se asienta (o no) en el presente, y facilitando en lo posible la
toma de decisiones apropiadas a la sana satisfaccin de necesidades.
o El futuro: Cerrando la sesin con:
Un acuerdo-contrato-claro, concreto y simple que implique en el
futuro (puede ser prximo o medio) la realizacin de conductas
orientadas a la autonoma, integracin social, conductas
saludables, ......

Una visualizacin de s mismo: imaginndose logros, situaciones de


bienestar social, personal, etc. que resuelven la tendencia que a
menudo estaba larvada de lealtad al ausente desde el
mantenimiento del malestar. Imgenes o fantasas que transmitan en
definitiva un permiso para sentirse progresivamente mejor en su
propia vida.

Aviso a pacientes o familiares:


La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su
contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha
la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de
cabecera.
Bibliografa
1. Poch C, Herrero O. La muerte y el duelo en el contexto educativo. Barcelona:
Ediciones Paids; 2003.
2. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res
1967; 11: 213-8. [PubMed]
3. Dohrenwend BS, Krasnoff L, Askenasy AR, Dohrenwend BP. The Psychiatric
Epidemiology Research Interview Life Events Scale. En: Mezzich JE, Jorge MR,
Salloum IM, eds. Psychiatric Epidemiology. Baltimore: The Johns Hopkins
University Press; 1994. p 401-36.
4. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Informe de Salud Pblica 2005. Vitoria
- Gasteiz: Gobierno Vasco; 2005. p 5-9. [Texto completo]
5. Osterweis M, Solomon F, Morris G. Conclusions and recommendations. En:
Osterweis M, Solomon F, Morris G, eds. Bereavement. Reactions, consequences,
and care. Washington, DC: National Academy Press; 1984. p 283-95.
6. Zissook S, Shuchter SR. Depression through the first year after the death of a
spouse. Am J Psychiatry 1991; 148: 1346-52. [PubMed]
7. Jacobs S, Hansen F, Kasl S, Ostfeld A, Berkman I, Kim K. Anxiety disorders during
acute bereavement: risk and risk factors. J Clin Psychiatry 1990; 51: 269-74.
[PubMed]
8. Maddison D, Viola A. The health of the widows in the year following bereavement.
J Psychosom Res 1968; 12: 297-306.
9. Parkes CM. Effects of bereavement on physical and mental health a study of the

medical records of widows. Brit Med J 1964; 2: 274-9. [PubMed] [Texto completo]
10. Zisook S. Unresolved grief. En: Zisook S, ed. Biopsycosocial aspects of
bereavement. Washington DC: American Psychiatric Press; 1987. p 23-34.
11. Jacobs S. Traumatic Grief: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Philadelphia:
Taylor&Francis; 1999. p 89-101.
12. Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Mortality after bereavement: a prospective study of
95,647 widowed persons. Am J Public Health 1987; 77: 283-7. [PubMed] [Texto
completo]
13. Helsing KJ, Szklo M. Mortality after bereavement. Am J. Epidemiol 1981; 114: 4152. [PubMed]
14. Lpez M, Ela M, Bartolom N, Gmez J, Garca-Garca JA. Is the use of the health
care system increased by grief?. Proceedings of the 7th Congress of the European
Association for Palliative Care; 2001 April 1-5; Palermo, Italy. Milano: EAPC;
2001. p. 157.
15. Tudiver F, Permaul-Woods JA, Hilditch J, Harmina J, Saini S. Do widowers use the
health care system differently? Does intervention make a difference? Can Fam
Physician 1995; 41: 392-400. [PubMed]
16. Block SD. Grief and Bereavement [Monografa en Internet]. Walthman (MA):
UpToDate;
October
2006
[acceso
12/6/2007].
Disponible
en:
http://www.uptodate.com/
17. Bowlby J. Attachment and loss. Vol 3. Loss, sadness and depression. London: The
Hogar Press; 1980. [Traducido al castellano: La prdida afectiva. Tristeza y
depresin. Barcelona: Paids; 1990]
18. Ott CH. The impact of complicated grief on mental and physical health at various
points in the bereavement process. Death Stud 2003; 27(3):249-72. [PubMed]
19. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examination of
the stage theory of grief. JAMA 2007; 297(7):716-23. [PubMed]
20. Bonano GA, Wortman CB, Lehman DR, Tweed RG, Haring M, Sonnega J, Carr D,
Nesse RM. Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from preloss to
18 months postloss. J Pers Soc Psychol. 2002 ;83(5):1150-64 [PubMed]
21. Olmeda MS. El duelo y el pensamiento mgico. Madrid: Master Line; 1998.
22. Garca-Garca JA, Landa V, Trigueros MC. El proceso de duelo en atencin
primaria. En: De la Revilla L, ed. Libro del Ao de Medicina Familiar y

Comunitaria 1995. Madrid: Saned, 1995; 181-207.


23. Charlton R, Dolman E. Bereavement: a protocol for primary care. Br J Gen Pract
1995; 45: 427-30. [PubMed] [Texto completo]
24. Lee E, Kessler D. Bereavement care. Br J Gen Pract 1995: 45: 689. [PubMed]
[Texto completo]
25. Borins M. Grief counselling. Can Fam Physician 1995; 41: 1207-11 [PubMed]
26. Harris T, Kendrick T. Bereavement in general practice: a survey in South Thames
Health Region. Br J Gen Pract 1998; 46: 1560-4. [PubMed] [Texto completo]
27. Saunderson EM, Ridsdale L. General Practitioner beliefs and attitudes about how
to respond to death and bereavement: qualitative study. BMJ 1999; 319: 293-6.
[PubMed] [Texto completo]
28. Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK. Prolonged Grief Disorder: a
case for inclusin in DSM-V. En: Stroebe M, Hansson R, Schut H, Stroebe W, eds.
Handbook of Bereavement Research and Practice: 21st Century Perspectives.
Washington DC: American Psychological Association Press; 2007.
29. Garca-Garca JA, Landa V, Trigueros MC, Calvo P, Gaminde I. El duelo por la
prdida del cnyuge: un estudio mediante grupos de discusin en atencin primaria.
Aten Primaria 1996; 18: 475-83.
30. Pangrazzi A. La prdida de un ser querido. Madrid: Ediciones Paulinas, 1993.
31. Parkes CM. Bereavement. Studies of grief in adult life. London: Routledge; 1996.
32. Sanders CM. Grief: the mourning after. New York: John Wiley & Sons, 1989.
33. Tizn JL. El duelo en atencin primaria a la salud (I). Formacin Mdica
Continuada en Atencin Primaria 1996(a); 3: 547-66.
34. Worden JW. Grief counselling and grief therapy. A handbook for mental health
practitioner. London: Routledge; 1991. [Traducido al castellano: Tratamiento del
duelo: asesoramiento psicolgico y terapia. Barcelona: Paids; 1997]
35. Arranz A, Barbero J, Barreto P, Bays R. Intervencin emocional en cuidados
paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Editorial Ariel, 2005.
36. Roberts P, Vidal LA. Perpetual care in cyberspace: a portrait of memorials on the
web. Omega 1999-2000; 40: 521-45. [Resumen]
37. Manual de Cuidados Paliativos. Madrid: Asociacin Espaola Contra el Cncer,

1994.
38. Mc Daniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Family-Oriented Primary Care. A Manual
for Medical Providers. New York: Springer;1990. [Traducido al espaol:
Orientacin familiar en Atencin Primaria. Manual para mdicos de familia y otros
profesionales de la salud. Barcelona: Springer Ibrica;1998. p.233-54].
39. De la Revilla L. Atencin familiar en el paciente terminal y en el duelo. En: De la
Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atencin familiar. Barcelona: Doyma,
1994.
40. Santo-Domingo J. Psicologa de la muerte. Madrid: Castellote, 1976.
41. Kato PM, Mann T. A synthesis of psychological interventions for the bereaved. Clin
Psychol Rev 1999; 19: 275-96. [PubMed]
42. Fortner BV. The effectiveness of grief counseling and therapy: a quantitative review
[Tesis doctoral]. Memphis University; 1999.
43. Allumbaugh DL, Hoyt WT. Effectiveness of grief therapy: a meta-analysis. J Couns
Psychol 1999; 46: 370-80.
44. Forte AL, Hill M, Pazder R, Feudtner C. Bereavement care interventions: a
systematic review. BMC Palliative Care 2004; 3:3. [PubMed] [Texto completo]
45. Genevro JL, Marshall T, Miller T. Report on Bereavement and Grief Research
[Internet]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health; 2003 [acceso
12/6/2007]. Disponible en: http://www.cfah.org/pdfs/griefreport.pdf
46. Wimpenny P, Unwin R, Dempster P, Grundy M, Work F, Brown A, Wilcock S.
Literature review on bereavement and bereavement care [Internet]. Aberdeen:
Robert Gordon University; 2006 [acceso 12/6/2007]. Disponible en:
http://www.rgu.ac.uk/files/BereavementFinal.pdf
47. Nacional Institute for Clinical Excelente (NICE). Services for families and carers,
including bereavement care. En: NICE. Guidance on Cancer Services. Improving
supportive and palliative care for adults with cancer [InteRnet]. The manual.
London: NICE; 2004. p. 155-67. acceso 12/6/2007]. Disponible en:
http://guidance.nice.org.uk/csgsp/guidance/pdf/English
48. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C et al. A
communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N
Engl J Med 2007; 356: 469-78. [PubMed]
49. Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of

psychotherapy. Am J Orthopsychiatry 1936; 6: 412-5.


50. Frank JD. Therapeutic components of psychotherapy. A 25-year progress report of
research. J Nerv Ment Dis 1974; 159(5): 325-42 [PubMed]
51. Grencavage LM, Norcross JC. Where are the commonalities among the therapeutic
common factors? Prof Psychol Res Pr 1990; 21: 372-8.