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Primeras_Indices parciales
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Manejo de las
Complicaciones Urgentes
de un Paciente Diabtico:
Cetoacidosis, Coma
Hiperosmolar e Hipoglucemia
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Uy
A
I
Introduccin
II
Clasificacin
Hipoglucemia
Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica
Coma o Situacin Hiperosmolar
III Hipoglucemia
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Febrero 1999
I. Introduccin
II. Clasificacin
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III. Hipoglucemia
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Valoracin Inicial
Ante toda sospecha, tanto en los DCCU como en consultas de urgencias hospitalarias, la primera medida a tomar es la determinacin de la glucemia capilar. En
caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de duda, actuar como si fuera hipoglucemia: la respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Si encontrsemos cifras menores de 50 mg/dl, confirmaramos el diagnstico.
Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad
nuestra investigacin diagnstica.
Anamnesis
- Tratamiento que realiza y su correcta realizacin: exceso de insulina o antidiabticos orales.
- Cambio de alimentacin: retraso o consumo inadecuado.
- Cambio de nivel de ejercicio: prolongado o inhabitual.
- Estrs.
- Toma de alcohol.
- Interacciones medicamentosas: salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpirazona.
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad,
sudoracin, palidez, temblor y hambre. Pueden no existir en pacientes en tratamiento con betabloqueantes o con neuropata autnoma.
- Sntomas centrales por neuroglucopenia: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irritabilidad, descenso variable del nivel de consciencia, psicosis, crisis
comiciales e incluso focalidad. A la inversa: en todo paciente con focalidad o
crisis comicial hay que descartar hipoglucemia.
Exploracin Fsica
-
Nivel de consciencia.
Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
TA, FC y FR.
Hidratacin o perfusin cutnea.
Fetor etlico.
Exploraciones Complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- La referida tira reactiva de glucemia.
- Tira reactiva de orina.
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En urgencias hospitalarias
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.
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DIAGRAMA 21
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Sospecha de Hipoglucemia
< 50 mg/dl
SI
NO
Glucosa hipertnica 10 gr
(IV/rectal)
No respuesta
Si no respuesta:
- Hidrocortisona 100 mg IV
- Adrenalina 1 mg al 1/1000 SC
Otras causas
de derivacin hospitalaria
IV. Cetoacidosis
Diabtica o
Situacin Cetsica
URGENCIAS HOSPITALARIAS
Valoracin Inicial
La primera medida a tomar es la determinacin de glucemia mediante tiras reactivas. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de dudas actuar
como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Una vez tomada esta primera medida podemos
proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigacin diagnstica.
En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.
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Anamnesis
De la complicacin aguda actual
-
Exploracin Fsica
De la complicacin aguda actual
-
Nivel de consciencia.
Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
TA, pulso, FC, FR.
Fetor a acetona.
Hidratacin y perfusin mucocutnea.
Palpacin abdominal.
Temperatura.
Fetor etlico.
Palpacin abdominal.
Puopercusin renal.
Auscultacin pulmonar: neumonas
Exploraciones Complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Tira reactiva de glucosuria y cetonemia. En la situacin o coma hiperosmolar
no suele encontrarse cetonuria.
- ECG.
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En urgencias hospitalarias
- Si no se ha hecho, gasometra arterial o venosa.
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad (< 350 mmol/kg) y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.
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- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias
250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existe controversia. La mayora indican un comienzo con un ritmo
de 10-30 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es menor a 6 mEq/l y la diuresis es mayor de 40 ml/h.
DIAGRAMA 22
1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable
URGENCIAS
2. Suero fisiolgico
0,9% a 10 ml/min.
3. Sonda urinaria.
1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax
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V. Coma
o Situacin
Hiperosmolar
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- Nivel de consciencia.
- TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada
2-4 horas.
- Reposicin de fluidos:
Suero hipotnico al 0,45%: si el paciente es hipertenso, normotenso o tiene
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l.
Suero fisiolgico isotnico al 0,9%: si el paciente presenta hipotensin o sodio
menor de 145 mEq/l.
Suero glucosalino: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl independientemente de la natremia y la tensin arterial.
Ritmo: el dficit es mayor por lo que habr que administrar mayor cantidad (ojo
con los ancianos, enfermos renales y cardiovasculares). En las dos primeras
horas 2000-2500 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el dficit de
agua libre y administrar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en
el caso de que no lo hayan administrado en los DCCU o equipos de emergencias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otro en las 6 horas
siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas.
- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en
250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias 250
mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existen menores necesidades de potasio. Slo si existe normo o
hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y despus
entre 60-100 mEq/l.
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DIAGRAMA 23.
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1.
Estos datos ms:
Clnica compatible
Alta probabilidad de ceto-acidosis diabtica
1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable
2. Suero fisiolgico
0,9% a 20 ml/min.
3. Sonda urinaria.
URGENCIAS
1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax
ANEXO I
Vida Media de los Antidiabticos Orales y las Insulinas
SULFONILUREAS
COMPUESTO
Clorpropamida
Tolbutamida
Glibenclamida
Gliclacida
Glipizida
DURACION (horas)
24 42
48
10 16
12
36
Gliquidona
Glipentina
Glimepirida
24
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BIGUANIDAS
COMPUESTO
DURACIN (horas)
Fenformina
12
Butformina
12
Metformina
12
ALFA-DISACARIDASAS
COMPUESTO
Acarbosa
DURACIN (horas)
600
INSULINAS
COMPUESTO
Ultrarpidas
Rpidas
Intermedias
Mezclas
DURACIN (horas)
30 60 min
5 6 horas
18 24 horas
_
ANEXO II
Interacciones de las Sulfonilureas
INTERACCIONES DE LAS SULFONILUREAS
POTENCIAN
INHIBEN
Sulfonamidas
Tiazidas
Sulfinpirazona
Cloramfenicol
Salicilatos
Propranolol
Esteroides anabolizantes
Diazxido
Clofibrato
Furosemida
Guanetidina
Corticoides
IMAO
Contraceptivos
Fenilbutazona
Barbitricos
Metrotexate
Rifampicina
Alcohol
Dicumarnicos
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ANEXO III
Frmula para el Clculo del Dficit de Agua Libre
Agua total normal (litros) = 0,6 x peso (kg)
Agua total actual (litros) = (Na deseado x Agua total normal) / Na actual
Litros a reponer =Agua total normal - Agua total actual
ANEXO IV
Frmula para el Clculo del Dficit de Bicarbonato
Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x Exceso de bases
ANEXO V
Frmula para el Clculo de la Osmolaridad
mOsm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18) + (Urea /2,8)
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