OFERTA, DEMANDA Y CALIDAD DE ATENCIN MDICA

Dr. Ricardo A. Otero1

Resumen: la no adecuacin entre el tamao de la oferta y
el de la demanda en salud es causante de mala calidad
de atencin e incremento del gasto, por forzar la atencin
de los pacientes en de servicios inadecuados a las necesidades de las patologas que presentan.
Palabras clave: oferta, demanda, calidad, gasto, redes de servicios.

Siempre que se trata de abordar los diversos factores causales de los defectos
en la calidad de la atencin mdica, surgen, entre otros, la falta de normativas,
una deficiente capacitacin de los recursos humanos, la no observancia de la
evidencia mdica en diagnstico y tratamiento, la falta de compromiso con la
calidad, los eventos adversos, etc., etc. Sin embargo, hay uno que no siempre
es considerado: nos referimos al grado de adecuacin entre oferta y demanda.
En este trabajo se tratar de demostrar que el desajuste entre estos dos componentes del mercado es uno de ellos, que adems acarrea mltiples consecuencias en trminos de calidad, gasto e insatisfaccin.
Las interrelaciones entre oferta y demanda suelen ser mucho ms complejas
de lo que aparentan, cosa que se agudiza an ms en un mercado imperfecto
como el de la salud. En efecto, es tpico afirmar que, a diferencia de lo que sucede en otros, en el mercado sanitario la oferta llega a condicionar, e incluso
ser causa de la demanda. Para comprobarlo, no hay ms que ver cmo aparece demanda por todo nuevo servicio a partir de su puesta en marcha, an
cuando no brinde prestaciones de avanzada cientfica. Al mismo tiempo, sus
similares siguen manteniendo el mismo nivel en trminos de carga de trabajo.
Es decir, cada nuevo servicio mdico logra aumentar la demanda global, sin
reemplazar a los que ya estaban disponibles. Por otro lado, de tratarse de una
nueva prestacin se llega, incluso, a modificar la conducta prescriptiva de los

Mdico (UBA, 1968); Auditor Mdico (SADAM, 1985); Especialista en Economa y Gestin de
Salud (ISALUD, 2001); Magister en Direccin y Gestin de Servicios de Salud, OISS Universidad de Alcal, 2005. Coordinador Tcnico del ITAES.

profesionales sin que exista necesariamente una relacin directa con la evidencia mdica existente acerca de la efectividad del nuevo procedimiento, tecnologa o medicamento disponible.
Desde el punto de vista terico, las necesidades en atencin mdica de una
poblacin dependen de factores tales como sus caractersticas tnicas, genticohereditarias, epidemiolgicas, nivel de vida, costumbres, cultura y hasta religin, a los que se suma el o los riesgos a los que eventualmente se vea expuesta.
Por otra parte, hay patologas para cuya resolucin slo se requiere de tecnologa simple y de bajo costo, mientras que otras, ms complejas y de las que
probablemente se tengan conocimientos cientficos mucho menos profundos,
necesiten de otras tcnicas, ms sofisticadas y caras.
Las primeras, mucho ms frecuentes, forman
la base de una pirmide (figura 1) que podra

COMPLEJIDAD

servir para graficar las necesidades asistenciales de la poblacin. En sta, a medida

que se asciende en el nivel de complejidad
de las patologas, se reduce el nmero de
N DE CASOS

Figura 1: Necesidades
en Atencin Mdica

casos afectados.
Si sta es la forma que adoptan las necesidades en materia de atencin mdica o, di-

cho en otras palabras, de la demanda de atencin en relacin a la complejidad

requerida por las diversas enfermedades, sera lgico pensar que la oferta
prestacional, esto es, los servicios puestos a
disposicin de dicha poblacin para la solu-

COMPLEJIDAD

cin de sus problemas adoptase una similar

configuracin (figura 2). En este caso el
nmero de establecimientos asistenciales
disponibles reemplaza al nmero de casos
bajo riesgo. Claramente se observa que si
quisiramos, podramos superponer ambas
figuras, de modo que coincidieran perfectamente.

N DE ESTABLECIMIENTOS

Figura 2: Oferta de Atencin

Pero sucede esto en la realidad? Est la oferta -redes de servicios asistenciales- planificada sobre la base de estudios epidemiolgicos de modo de responder punto por punto a las necesidades? La respuesta es, lamentablemente,
que no.
Es posible que a nivel pblico y en ciertas jurisdicciones se hayan tomado en
cuenta algunos de los aspectos mencionados, pero ello no sucede en absoluto
en las llamadas redes privadas2. Por el contrario, en estas ltimas lo habitual
es que estn formadas por un grupo de establecimientos reunidos y relacionados ms o menos estrechamente con el fin de satisfacer un convenio con la
seguridad social. Resuelto ste, la red desaparece.
Entones, esta oferta presenta, por lo ge-

COMPLEJIDAD

neral, una estructura cuya representacin grfica responde ms a un tonel que

a una pirmide (figura 3, donde el tonel
ha sido reemplazado por un hexgono,
ms simple en trminos grficos). Esto
es debido a que estas formas organizativas frecuentemente carecen de la sufiN DE ESTABLECIMIENTOS

Figura 3: Red habitual

ciente oferta en los extremos (de baja y

de alta complejidad) mientras que el cen-

tro, la mediana complejidad, se halla superpoblada.

El hecho de que las redes habitualmente carezcan o cuenten con poca oferta
en el vrtice no es debido a que en la Argentina no existan servicios de alta
complejidad. En la realidad sucede todo lo contrario: este nivel dispone, salvo
en algn tipo de servicios muy sofisticado, de una oferta muy abundante. Por
otra parte, esta oferta se concentra en los grandes ncleos urbanos. Lo que
sucede es que se las contrata con la estructura descripta de manera de poder
establecer convenios por separado con otras, exclusivamente de alta complejidad. El resultado es que pueden aparecer dificultades en el acceso por errores
en la coordinacin entre la mediana y la alta complejidad, por lo general a car-

Incluso la implementacin y desarrollo de los servicios pblicos est muy frecuentemente determinada por razones ms o menos alejadas de la necesidad asistencial.

go de los financiadores o sus gerenciadoras. Por lo expuesto, en todo lo referido a continuacin, deber tenerse en cuenta esta circunstancia.
Hemos establecido que existen diferencias estructurales entre oferta y demanda. Pero debemos tener en cuenta que, independientemente de que el diseo
de la oferta no la satisfaga, la pirmide de necesidad sigue existiendo Qu
sucede entonces, cuando se encuentran estas dos realidades?
En la figura 4, en la que se ha superpuesto el tonel oferta a la pirmide demanda, (eliminando los colores para mayor claridad) se evidencia de manera grfica la resB

puesta a esta pregunta: se produce una incongruencia entre la oferta y la demanda,

C

puesta de manifiesto por ciertas reas en las

que se observa que la demanda queda insatisfecha, superando a la oferta (reas A y B,

de la figura 4), mientras que en otras (C) es
la oferta la insatisfecha y la que supera a la

Figura 4: Oferta y demanda

insatisfechas

demanda. Tambin se observan que hay dos

tipos diferentes de reas de insatisfaccin de la demanda: la de la baja complejidad (reas A) y la de la alta complejidad (rea B). El comportamiento del mercado en cada caso traer aparejadas consecuencias diferentes para el sistema
de salud.
Hemos alcanzado un punto en el que las preguntas que surgen son qu sucede entonces? Las poblaciones cuyas necesidades quedan fuera del tonel
de la oferta no son asistidas? La oferta que sobrepasa la demanda desaparece del mercado de salud, como sucedera tericamente en otros? De ninguna
manera. Estos pacientes son asistidos de todos modos, pero a costa de la calidad de atencin que reciben, al mismo tiempo en que se incrementan los costos de la salud. A fin de lograr mayor claridad explicativa, nos referiremos a cada rea por separado.

Primera situacin: la demanda de baja complejidad es insatisfecha:

Es la situacin que habitualmente se encuentra en los hospitales pblicos,
aunque tambin se nota en los servicios privados y de la seguridad social, especialmente en los que cubren a las poblaciones de menores recursos.
Para resolver el problema se recurre a la implantacin de barreras a la accesibilidad, tales como la de establecer un nmero limitado de turnos en la
atencin ambulatoria y creando listas de espera quirrgicas o para internacin
programada. Tambin se suele producir sobrecarga de trabajo de los profesionales (otorgando sobreturnos). En algunos casos, la implementacin de bonos
moderadores o coseguros apunta en el mismo sentido. Otra opcin, muy frecuente en los modelos de atencin mdica que no ordenan el trnsito de los
pacientes3, es dejar que stos terminen resolviendo el problema por s mismos,
lo que generalmente logran asistindose en un nivel que no les corresponde,
como por ejemplo acudiendo a los especialistas por patologas banales o a los
servicios de urgencias con cuadros que no justifican su intervencin.
En todos estos casos, el resultado es siempre el mismo: mala calidad de atencin mdica, incremento del gasto e insatisfaccin de pacientes y profesionales. Mala calidad por las demoras en efectuar diagnstico e implementar el tratamiento adecuado; por defectos en la relacin mdico paciente y en la atencin mdica en s misma a causa de la presin ejercida por la sobrecarga laboral sobre el profesional.
Tambin se incrementan los gastos. Los directos, porque los profesionales, que
deben atender a sus pacientes ms rpidamente de lo previsto, solicitan exmenes complementarios innecesarios, prescriben medicamentos superfluos o
porque se resuelve un problema simple utilizando un recurso ms caro (el especialista) o porque luego de la consulta al servicio de urgencias seguramente
el paciente deber volver al mdico de primer nivel, quien quizs hubiera resuelto el caso la primera vez. Es decir, se produce una no deseada sobreutilizacin de servicios. De igual forma hay incremento en el gasto de bolsillo, ya

Se denominan de trnsito ordenado los modelos en los que el paciente slo ingresa a la baja complejidad y para acceder a los niveles superiores necesita la orden de aqulla, constituida
por lo general por el mdico de familia o similar.

que los pacientes deben viajar ms veces que lo esperado para resolver su
problema, pagando ms coseguros, adquiriendo frmacos innecesarios o no
correctamente indicados y porque pierden das laborables o de concurrencia a
clases.

Segunda situacin: la demanda de alta complejidad es insatisfecha:

Ya se ha establecido que esta situacin no es tan comn, dado que en nuestro
pas todos los servicios de alta complejidad, sean de diagnstico o de tratamiento estn sobredimensionados. Sin embargo, haya sub o sobreoferta, el resultado final en trminos de calidad y costo, suele ser igual, aunque por diversos caminos.
Si existe suboferta, como por lo general se trata en localidades pequeas, lo
que soluciona el inconveniente es el traslado de los pacientes hacia grandes
centros urbanos, lo que resulta en incremento del gasto en razn de los traslados, de la necesidad de cubrir alojamiento de los acompaantes, del desarraigo
del paciente y de los familiares, de prdida de das de trabajo o estudio, etc.
En caso de que la responsable de la cobertura sea la Seguridad Social, una alternativa previa es derivar al paciente (activamente o en forma pasiva) al hospital pblico ms cercano, con la esperanza de que pueda solucionar el problema. En cambio, si el beneficiario es de una Empresa de Medicina Prepaga,
simplemente se tratar de negar la cobertura hasta que, finalmente, luego de
varios trmites o de la intervencin de la justicia (que siempre fallar, en primera instancia a favor del beneficiario), se logre realizar la intervencin.
Una tercera posibilidad es que el paciente sea asistido por un nivel inferior al
que requiere su cuadro nosolgico, invirtiendo el sentido del trnsito dentro del
modelo prestacional. Como este nivel no podr obtener xito por sus propias
caractersticas, el traslado, si es que al fin se lo realiza, ser ms tardo de lo
necesario.
Resultados: en todos los casos se resiente la calidad de atencin mdica, tanto
sea por demoras en arribar al diagnstico y aplicar el tratamiento correspondiente, por insatisfaccin de pacientes, familiares y profesionales; por incre-

mento del gasto en salud (los diagnsticos como los tratamientos tardos resultan en mayor nmero de complicaciones y consiguiente necesidad de alternativas teraputicas siempre ms onerosas), por aumento en los das de internacin, por reinternaciones, etc.

Tercera situacin: la oferta es la insatisfecha:

En este caso, el mercado simplemente crear la necesidad y, por ende, la demanda. Ello es relativamente fcil, porque, tal como se ve en la figura 4, es en
los niveles intermedios donde la oferta suele exceder las necesidades. Estos
constituyen el mbito de las especialidades, tanto en ambulatorio como en internacin programada. Se interna a los pacientes para chequeos o durante
los fines de semana para evitar el control de los auditores de la seguridad social, se multiplican espuriamente los das de internacin, se solicitan estudios
innecesarios, etc., etc. Los establecimientos compiten entre s para atraer a los
pacientes y no se respetan normas de referencia y contrarreferencia4, si es que
las hay.
La oferta insatisfecha y su efecto consecuente, la sobreutilizacin de servicios
es un problema nacional. Si ejemplo alcanza con demostrar que hay pltora
mdica, basta citar las cifras del Observatorio de Recursos Humanos del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, que muestran que la Repblica
Argentina cuenta 1 mdico cada 193 habitantes, cuando la cifra que internacionalmente se considera aceptable es de uno cada mil5. Durante la ltima dcada, mientras la poblacin de la Repblica Argentina creci a razn del 1%
anual, el nmero de mdicos lo hizo al 9,6%. Pero no slo hay sobreabundancia de mdicos, sino de todas las dems profesiones relacionadas con
la salud (bioqumicos, odontlogos, etc.), como se puede ver en la siguiente tabla, que recoge la situacin actual en la Repblica Argentina:

Los especialistas tratarn de mantener al paciente en su esfera, sin devolverrlos al primer nivel, en caso de existir ste.
5
An ms, en los ltimos 10 aos, el nmero de mdicos creci a razn del 9,8 %, mientras
que la poblacin del pas lo hizo a razn de 1%.

Tabla 1: RRHH profesionales en Pcia. de Buenos Aires

PROFESIONALES
Mdicos
Psiclogos
Odontlogos
Farmacuticos
Kinesilogos
Veterinarios
Bioqumicos

N
199.612
63.804
53.011
21.340
17.208
15.930
12.230

Hab. por prof.

193
611
736
1.828
2.266
2.448
3.189

Fuente: Obs. de RR.HH. en Salud PBA e INDEC,

Censo Nacional Econmico 2004-05

A nivel nacional, la situacin no es tan grave, pero sigue siendo alta, con 312
habitantes por mdico. En comparacin, Estados Unidos de Amrica cuenta
con 1 mdico cada 365 habitantes (The American Medical Association, 2006),
Mjico cada 670 y Brasil con 1 por cada 485 (calculado en base a datos de
OPS, Indicadores Bsicos 2005, en Salud de las Amricas)
La tabla 2 muestra esta situacin:
Tabla 2: Disponibilidad de mdicos por habitante, pases
seleccionados

Pas

Habitantes por mdico

Repblica Argentina

312

Estados Unidos de Amrica

444

Mxico

641

Brasil

485

Fuente: PAHO, Health Situation in the Americas. Basic Indicators 2005

Queda as claro que la Repblica Argentina cuenta con una pltora mdica, al
menos en comparacin con el resto de la regin, e incluso al compararse con
un pas altamente desarrollado como es los EE.UU.
La comparacin entre Provincia de Buenos Aires y el pas pone de manifiesto
un segundo aspecto: a pesar de la sobrepoblacin mdica su distribucin no es
homognea, lo que introduce un factor de distorsin ms en favor de la discrepancia entre oferta y demanda. No slo existe, sino que hay jurisdicciones en
donde es ms marcada que en otras.

Conclusiones
Si, como se ha explicado, la falta de ajuste entre oferta y demanda es uno de
los factores que ms inciden en el detrimento de la calidad de atencin mdica,
qu se ha hecho para revertir o al menos prevenir estas consecuencias?
En primer lugar, ni las escuelas de medicina en aras de la libertad de enseanza y aprendizaje- ni el Estado han cuidado nunca que el nmero y calidad6
de nuevos egresados estuviese acorde a las necesidades de la poblacin.
Tampoco se ha planificado sobre bases epidemiolgicas salvo en el caso de
los hospitales pblicos construidos durante la gestin del Dr. Ramn Carrillo,
primero en la Secretara y seguidamente en el Ministerio de Salud Pblica de la
Nacin, entre 1946 y 1954- la construccin de nuevos hospitales y dems servicios de atencin sanitaria. En el caso del subsector privado, la situacin es
peor an, ya que las leyes de habilitacin vigentes en las provincias se limitan a
describir las categoras de establecimientos a habilitar, estableciendo los requisitos estructurales necesarios para cada una. Pero nada dicen acerca de la relacin entre cantidad y tipo de establecimientos y las caractersticas epidemiolgicas de las poblaciones que asisten7.
Las diversas administraciones, tanto pblicas como privadas han demostrado
desconocer o no dar importancia a estos temas, ya que, en lugar de promover
la eficacia de la oferta mediante la adopcin de mejores mecanismos de gestin, instaurar mecanismos que incentiven la mejora en la calidad, analizar las
necesidades y planificar el desarrollo de nuevos recursos en base a razones
epidemiolgicas y, en ltima instancia, aumentar su capacidad de respuesta all
donde sea necesario desalentando la hiperoferta, se limitan a tratar de mantener el status quo, lo que slo logra empeorar progresivamente la situacin.

En trminos de las especialidades ms necesarias.

Una excepcin es la Ley vigente en la Provincia de Ro Negro, que establece nmero mnimo
de habitantes para cada categora de hospital.
7