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MEDICINA INTERNA

Tabla de contenido
I.- CARDIOLOGIA ............................................................................................................................ 6
1.- ATEROESCLEROSIS ................................................................................................................ 6 2.- ARRITMIAS CARDIACAS MÁS COMUNES .......................................................................... 10 3.- ARRITMIAS MAS COMUNES, SU EXPRESIÓN CLINICA Y ELECTROCARDIOGRAFICA . 13 4.- ARTERIOGRAFIA CORONARIA ............................................................................................. 17 5.- CARDIOPATIA ISQUEMICA.................................................................................................... 22 6.- CARDIOPATIA REUMATICA................................................................................................... 28 7.- CARDIOPATIA REUMATICA (2) ............................................................................................. 32 8.- CARDIOPATIA PULMONAR CRONICA .................................................................................. 35 9.- CRISIS HIPERTENSIVAS ....................................................................................................... 44 10.- ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL ................................................................................ 48 11.- ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL .................................................................................. 51 12.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA ............................................................................................. 61 13.- ESTENOSIS AORTICA.......................................................................................................... 66 14.- FISIOLOGIA CARDIACA ....................................................................................................... 69 15.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL.................................................................................................. 74 16.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, TRATAMIENTO. ................................................ 79 17.- INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ................................................................................... 85 18.- INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES ................................................................................. 103 19.- INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................................................... 109 20.- MIOCARDIOPATIAS ............................................................................................................ 113 21.- CARDIOPATIAS CONGENITAS MÁS COMUNES ............................................................. 119 22.- SINDROME CORONARIO AGUDO .................................................................................... 126 23.- TRAUMATISMOS DEL TORAX ........................................................................................... 132 24.- TROMBOEMBOLIA PULMONAR ........................................................................................ 139 25.- VALVULOPATIA MITRAL .................................................................................................... 143

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II.- DERMATOLOGIA ................................................................................................................... 145
1.- ACNÉ ..................................................................................................................................... 145 2.- ANTIMICOTICOS ................................................................................................................... 148

FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ______________________________________________________________________________________ 3.- AUTOINMUNIDAD Y PIEL ..................................................................................................... 154 4.- DERMATITIS AGUDAS Y DERMATOSIS COMUNES EN PEDIATRÍA................................. 157 5.- DERMATITIS ATOPICA ......................................................................................................... 160 6.- PSORIASIS ............................................................................................................................ 163 7.- REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS POR FÁRMACOS ................................................. 166 8.- REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS POR FÁRMACOS (2) ........................................... 169 9.- URTICARIA AGUDA .............................................................................................................. 173

III.- ENDOCRINOLOGIA ............................................................................................................. 176
1.- EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ..................................................... 176 2.- DIABETES MELLITUS, PREVENCION Y TRATAMIENTO. ................................................. 180 3.- INSULINA ............................................................................................................................... 184 4.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES MELLITUS ................................... 186 5.- RETINOPATÍA DIABÉTICA ................................................................................................... 190 6.- CETOACIDOSIS DIABETICA Y COMA HIPEROSMOLAR .................................................. 193 7.- CLASIFICACION, CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS ... 197 8.- DISLIPIDEMIAS ..................................................................................................................... 201 9.- FISIOLOGIA DE LA TIROIDES ............................................................................................. 206 10.- HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO ................................................. 210 11.- HIPOTIROIDISIMO .............................................................................................................. 214 12.- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ....................................................................................... 218 13.- NEUROPATÍA DIABÉTICA .................................................................................................. 222 14.- OBESIDAD ........................................................................................................................... 227 15.- PANCREAS ENDOCRINO .................................................................................................. 233 16.- SINDROME METABOLICO ................................................................................................. 236 17.- SÍNDROME NEFROTICO.................................................................................................... 242

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IV.- GASTROENTEROLOGIA .................................................................................................... 247
1.- CANCER DE PANCREAS ..................................................................................................... 247 2.- CANCER DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR ...................................................................... 252 3- CIRROSIS HEPATICA ............................................................................................................ 256 4.- DIARREA AGUDA ................................................................................................................. 260 5.- DISPEPSIA FUNCIONAL ...................................................................................................... 266 6.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON ..................................................................... 269 7.-ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ..................................................................... 273 8.- GASTRITIS AGUDA .............................................................................................................. 280

FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ______________________________________________________________________________________ 9.- HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ................................................................................. 282 10.- HEPATITIS VIRAL AGUDA ................................................................................................. 286 11.- HEPATITIS CRONICA ......................................................................................................... 292 12.- INCOMPETENCIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR ........................................... 295 (IEEI) ........................................................................................................................................... 295 13.- MOTILIDAD Y ABSORCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO ........................................................ 299 14.- ICTERICIA............................................................................................................................ 307 15.- PANCREATITIS AGUDA ..................................................................................................... 313 16.- SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ............................................................................ 317

V.- HEMATOLOGIA ..................................................................................................................... 327
1.- ANEMIA................................................................................................................................. 327 2.- COAGULACIÓN Y SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD ........................................... 332 3.- LEUCEMIAS AGUDAS .......................................................................................................... 338 4.- LINFOMA NO HODGKIN ....................................................................................................... 343 5.- LINFOMAS ............................................................................................................................. 347

VI.- INFECTOLOGIA .................................................................................................................... 349
1.- INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS. .................................................... 349 2.- INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS ..................................................... 355 3.- MICOBACTERIAS ................................................................................................................. 363 4.- NEUMONIAS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS ............................................. 374 5.- PALUDISMO .......................................................................................................................... 380 6.- TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR ........................... 385 7.- INFECCION POR VIH / SIDA ................................................................................................ 394 8.- SÍFILIS ................................................................................................................................... 403 9.- DENGUE ................................................................................................................................ 412

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VII.- INMUNOLOGIA .................................................................................................................... 418
1.- INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO ...................................... 418 2.- RESPUESTA INMUNE HUMORAL Y CELULAR .................................................................. 424 3.- SISTEMA INMUNE ................................................................................................................ 428 4.- INMUNIDAD E INFECCION................................................................................................... 432 5.- MECANISMOS INESPECÍFICOS DE INMUNIDAD .............................................................. 444

VIII.- INTOXICACIONES ............................................................................................................. 447 IX.- NEFROLOGIA ....................................................................................................................... 457
1.- DIALISIS PERITONEAL, HEMODIALISIS Y TRASPLANTE RENAL.................................... 457

FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ______________________________________________________________________________________ 2.- DIURETICOS ......................................................................................................................... 462 3.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) ................................................................................ 472 4.- TRASTORNOS DEL AGUA Y ELECTROLITOS ................................................................... 479 5.- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ...................................................................................... 493 6.- NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL ...................................................................................... 498 7.- SINDROME NEFRITICO AGUDO ......................................................................................... 508 8.- SÍNDROME NEFROTICO...................................................................................................... 513

X.- NEUMOLOGIA ....................................................................................................................... 516
1.- ASMA ..................................................................................................................................... 516 2.- CÁNCER DE PULMÓN .......................................................................................................... 522 3.- DERRAME PLEURAL ............................................................................................................ 526 4.- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA .................................................... 533 5.- FISIOLOGÍA RESPIRATORIA ............................................................................................... 537 6.- NEUMONÍA ............................................................................................................................ 543 7.- NEUMONIAS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS ............................................. 551 8.- PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA ........................................................................... 558 9.- TUBERCULOSIS PULMONAR .............................................................................................. 566

XI.- ONCOLOGIA ......................................................................................................................... 572
1- MARCADORES TUMORALES ............................................................................................... 572 2- MEDICAMENTOS ANTINEOPLASICOS ................................................................................ 578 3.- PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA ....................................................................................... 588

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XII.- NEUROLOGIA ...................................................................................................................... 599
1.- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC) .................................................................. 599 2.- CEFALEA ............................................................................................................................... 604 3.- DEMENCIA ............................................................................................................................ 624 4.- ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES ............................................................................. 630 5.- FARMACOS ANTIEPILEPTICOS .......................................................................................... 634 6.- EPILEPSIA ............................................................................................................................. 644 7.- MENINGITIS BACTERIANA .................................................................................................. 656 8.- ENFERMEDAD DE PARKINSON .......................................................................................... 659

XIII.- REUMATOLOGIA ............................................................................................................... 663

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I.- CARDIOLOGIA

1.- ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis es la primera causa de muerte e incapacidad en el mundo desarrollado. Este término Griego significa endurecimiento de la capa intima arterial y una acumulación de lípidos característico de la lesión. A pesar de la antigüedad del proceso en el momento actual todavía no se entienden bien algunas de sus características esenciales. Son muchos los factores de riesgo de tipo general o sistémico que favorecen su desarrollo. Aunque la enfermedad afecta preferentemente a determinados territorios de la circulación, se trata de un proceso sistémico. La ateroesclerosis produce

manifestaciones clínicas singulares que dependen del lecho vascular afectado y de las características de la lesión individual, que pueden ser muy heterogéneas. La

ateroesclerosis coronaria suele causar angina de pecho e infarto del miocardio, la del sistema nervioso central se asocia a isquemia cerebral transitoria y enfermedad vascular cerebral. gangrena. En la circulación periférica puede desencadenar claudicación intermitente y La afección del territorio esplácnico es causa de isquemia mesentérica e 6

infarto intestinal. La ateroesclerosis puede dañar directamente al riñón (estenosis de la arteria renal) y además el riñón constituye un asiento frecuente de enfermedad ateroembólica. La ateroesclerosis se desarrolla de manera intermitente en el tiempo y en el espacio. La aterogénesis es un proceso que se extiende a lo largo de muchos años en el ser humano, con episodios interrumpidos de rápida evolución y episodios de avance lento. Después de una fase silente habitualmente prolongada, la ateroesclerosis se manifiesta clínicamente con diferente predilección por algunos territorios del organismo sin que este comportamiento este claramente establecido. Algunas personas jamás sufren

manifestaciones clínicas de la enfermedad arterial aunque se detecte una ateroesclerosis difusa en el estudio post mortem. La forma de lesión ateroesclerótica en un segmento arterial también varia lo que añade mas heterogeneidad y complejidad al proceso. La heterogeneidad y la diversidad de sus causas, historias naturales y manifestaciones clínicas permanecen aún difíciles de justificar en muchos casos. Sin embargo, la

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investigación contemporánea ha aportado algunos principios patobiológicos para entender este proceso cuando menos en forma parcial. Recientemente por tres razones la patogénesis y progresión de ateroesclerosis ha cambiado. Las cuales son las siguientes: 1) Cuidadosos estudios histopatológicos y de miocroscopía electrónica han revelado que las placas ateroescleróticas difieren también en su composición celular y que el tipo de células predominantes en la placa pueden determinar el riesgo de eventos clínicos fatales o su comportamiento clínico estable. 2) Recientes trabajos de biología molecular enfatizan la importancia de las células y los mediadores inflamatorios en la patogénesis de la ateroesclerosis y 3) Megaestudios

clínicos han demostrado que el uso de las estatinas en forma crónica reduce el número de eventos clínicos en pacientes con ateroesclerosis bien establecida e incluso sin que necesariamente se afecte el tamaño de la placa ateroesclerosa. Estas tres razones han demostrado que más que una enfermedad irreversible y progresiva la ateroesclerosis es un proceso inflamatorio dinámico que puede ser modificado con la terapia médica. Con el entendimiento de las interacciones celulares y moleculares se ha generado la oportunidad de desarrollar novedosos agentes terapéuticos que pueden modificar dichas interacciones para de esa forma lograr importantes beneficios para los pacientes que padecen de este tipo de enfermedad. Recordaremos someramente la estructura normal de la arteria la cual histológicamente esta constituida por tres capas: 1) túnica interna denominada intima, constituida por una placa simple de células endoteliales en intima relación con una lamina elástica interna. La túnica media bordea la lámina elástica media y su composición es variable dependiente del tipo de arteria. La túnica media de todas las arterias esta contenida dentro de una capa de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y nervios que es conocida como la túnica adventicia. En las arterias normales el diámetro de la luz de los vasos puede ser alterado por contracción y relajación de la capa media constituida también por células de músculo liso. La ateroesclerosis es primariamente una enfermedad que afecta la placa intima de las arterias elásticas. Ataca primordialmente arterias coronarias, carótidas, cerebrales, 7

renales y la aorta, sin que se tenga una explicación de dicha predilección. Se han encontrado lesiones primarias de ateroesclerosis desde la primera década de la vida. Histológicamente la lesión más temprana es la acumulación subendotelial de

macrófagos, células espumosas y linfocitos T conocido esto como estría grasa. La estría

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grasa es asintomática y no obstructiva.

Exámenes post mortem han mostrado la

presencia de estas placas en la aorta en la primera década de la vida, en las arterias coronarias en la segunda y en la circulación cerebral en la tercera. Con el tiempo la lesión progresa y el centro de la placa temprana se necrosa conteniendo detritus celulares, cristales de colesterol y células inflamatorias, particularmente macrófagos. Todo esto incluido en una extensa matriz de colágena extracelular, células inflamatorias y tejido fibroso. Lesiones más avanzadas pueden ser más complejas mostrando incluso

evidencia de calcificación, ulceración, vasos de neoformación, ruptura o erosión lo que va a dar lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas (por ejemplo, angina inestable e infarto del miocardio). Por lo tanto, la composición de la placa ateroesclerosa es variable y compleja y de la interacción entre los varios tipos celulares contenidos dentro de una placa determinara el comportamiento, la progresión y la aparición de complicaciones. Se enfatizará durante la plática el papel que tienen las células endoteliales, las inflamatorias y las del músculo liso vascular, así como todas las substancias que estas células producen y su interacción entre si. 8

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Bibliografía

Cardiovascular Medicine, Eric J. Topol, Second Edition, 2002 Lipincott Williams & Wilkins

Heart Disease, Eugene Braunwald, Fifth Edition, 1997 W.B. Saunders Company Principles of Internal Medicine, Harrison, 15th Edition, 2002 McGraw-Hill

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2.- ARRITMIAS CARDIACAS MÁS COMUNES
Las arritmias cardiacas se definen como cualquier alteración en la formación, transmisión o ambos, del impulso cardíaco. Puede haber arritmias en corazones sanos o constituir una complicación grave de una enfermedad cardiovascular. Se sospecha la existencia de una arritmia cuando se encuentran anomalías del pulso arterial o venoso o de los tonos cardíacos en la exploración física pero debe confirmarse mediante electrocardiograma. La importancia clínica de una arritmia depende de sí se produce o no sintomatología o alteraciones hemodinámicas importantes o de sí acompañan o no a una cardiopatía y la severidad de esta. Sus conveniencias hemodinámicas dependerán esencialmente de la frecuencia ventricular. Las arritmias cardiacas tienen implicaciones pronosticas o constituyen una señal de alarma de una enfermedad sistémica. El tratamiento adecuado de una arritmia de una arritmia depende de una diagnóstico correcto y de un conocimiento global de los mecanismos fisiopatológicos, su importancia clínica y las situaciones médicas que las acompañan. Los trastornos de la conducción cardiaca reflejan alteración en la transmisión del impulso por parte del sistema especial de conducción. El punto exacto en que aparece el LA interrupción puede ser a 10

trastorno es un determinante de su hostería natural.

cualquier nivel o a diferentes niveles al mismo tiempo. Por ejemplo: El bloqueo de 1 o 2 fascículos, no provoca un bloqueo auriculo ventricular mientras que el trifascicular da lugar a un bloqueo auriculo ventricular completo. El corazón está protegido por ritmos de escape dístales al punto de interrupción. En la actualidad el mapeo electrofisiológico cardiaco permite establecer con precisión el sitio exacto del problema y de esa forma indicar el tratamiento específico. Es importante el conocimiento del aporte sanguíneo al sistema de conducción para correlacionar las manifestaciones clínicas en la cardiopatía isquémica que es en donde más incidencias de arritmias existe, tanto en forma aguda como crónica. Las manifestaciones clínicas son muy variadas; desde el paciente sintomático hasta aquel en choque cardiogénico.

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Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, mareo, síncope o insuficiencia cardiaca. El estudio diagnóstico de las arritmias se hace mediante métodos no invasivos como son: el electrocardiograma, el estudio electrocardiográfico ambulatorio (holter), prueba de esfuerzo, electrocardiografía transesofágica y ecocardiograma o por métodos invasivos como es el estudio electrofisiológico el cual consisten en la introducción y colocación de catéteres multipolares en diferentes sitios intracardiacos tanto venosos como arteriales, con estimulación relacionada entre ellos, lográndose de esa forma un verdadero “mapeo” eléctrico del corazón. Este método puede ser diagnostico; para identificar el tipo de arritmia y su mecanismo productor, terapéutico con la abolición definitiva del trastorno anatomofisiopatológico que esta dando origen al trastorno del ritmo o pronóstico para determinar que pacientes tienen riesgo alto de tener muerte súbita. Las arritmias mas frecuentes en nuestro medio son: taquicardia y bradicardia sinusal, extrasístoles supra y ventriculares, fibrilación auricular, taquicardia paroxística

supraventricular, taquicardia y fibrilación ventricular y todos los tipos de bloqueos auriculoventriculares. Revisaremos los aspectos más sobresalientes y prácticos de cada uno de ellos. El tratamiento de los trastornos del ritmo puede ser farmacológico, eléctico o quirúrgico. Con respecto al tratamiento farmacológico existe una variedad de fármacos clasificados en clases de I al IV con diferentes subgrupos de la clase I. Entre los medicamentos mas comunmente usados están los siguientes: lidocaína, amiodarona, betabloqueadores, calcioantagonistas, propafenona, mexiletina. Analizaremos los aspectos farmacológicos mas sobresalientes de estos fármacos. El tratamiento eléctrico a tenido un gran auge en los últimos años con avances biotecnológicos muy importantes. Incluye entre otros la cardioversión eléctrica tanto externa como interna, la colocación del marcapasos cardíacos ya sean transitorios o definitivos con infinidad de variedades de funcionamiento de estos últimos, tratándose de apegar cada vez mas a las condiciones fisiológicas del ritmo cardíaco. La ablación con radiofrecuencia lo cual consiste en la anulación de las vías anormales o las áreas generadoras de estímulos patológicos es un método cada vez mas frecuentemente utilizado en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco lo cual ha ocasionado que el tratamiento quirúrgico de los mismos sea cada vez menos frecuente y solamente circunscrito a situaciones muy especiales de la patología cardíaca. 11

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3.- ARRITMIAS MAS COMUNES, SU EXPRESIÓN CLINICA Y ELECTROCARDIOGRAFICA
Los trastornos del ritmo y de la conducción cardiaca constituyen un aspecto muy importante en el análisis del electrocardiograma anormal. Dado que ambas circunstancias pueden presentarse en cualquier tipo de enfermedad cardiovascular y el progreso que se ha tenido en la detección y manejo de las mismas ha dado lugar a una incidencia cada vez mayor de este tipo de problemas. Los defectos de la conducción aurículo ventricular pueden ocurrir en cualquier punto entre el nodo aurículo ventricular y las fibras de purkinje. Los estudios electrofisiológiocs demuestran bloqueos sencillos y múltiples, agudos crónicos, reversibles o irreversibles dependiendo de la patología de base. Estos trastornos pueden también ser intermitentes o permanentes. Las causas mas frecuentes son la cardiopatía coronaria, hipertensiva sistémica y enfermedades infiltrativas del miocardio. Los defectos de conducción varían desde bloqueos parciales hasta bloqueos completos, bloqueos de rama o bloqueos de subdivisiones aisladas combinadas Los trastornos del ritmo cardíaco conforman en la actualidad un capítulo muy importante de la patología cardiovascular, a tal grado que en el paciente crónico este problema constituye una medida de pronóstico de sobrevivencia si se analiza conjuntamente con el grado de deterioro de la función ventricular. En el paciente agudo, sobre todo en aquellos con infarto agudo del miocardio o insuficiencia cardíaca, su reconocimiento rápido y tratamiento eficaz es la diferencia entre la vida y la muerte; de ahí que desde el nacimiento de las unidades de cuidados intensivos coronarios y el entrenamiento especializado del personal en estas unidades abatió casi en su totalidad las muertes por este problema. El estudio científico de las arritmias cardíacas en los últimos años ha sido extraordinario, tanto en el conocimiento de sus mecanismos de producción como en el de los avances logrados en el diagnóstico y tratamiento. El estudio electrofisiológico ha sido trascendental en el reconocimiento y tratamiento de las arritmias mas frecuentes. Los avances en recursos farmacológicos e instrumentales (cirugía de arritmias, marcapasos, cardioversión y radioablación) también han sido sorprendentes. 13

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En la práctica clínica, en muchas ocasiones, es difícil establecer un diagnóstico correcto y lo que resulta mas preocupante es el saber reconocer cuando tratar y cuando no a una arritmia cardíaca, por lo que debe puntualizarse lo siguiente: deberá establecerse el diagnóstico correcto de la arritmia ya que muchas de ellas eventualmente no requerirán tratamiento específico. Valorar la repercusión hemodinámica del trastorno, reconocer los factores precipitantes, conocimiento de las modalidades terapéuticas disponibles (drogas, marcapasos, cardioversión eléctrica etc). No subestimar los efectos proarritmicos de las drogas

antiarritmicas y la repercusión que sobre estas puede tener la falla de varios órganos por la patología de base, aumentando la posibilidad de toxicidad por drogas. Las arritmias cardíacas pueden ser generadas por dos mecanismos: 1.- Aumento del automatismo. Puede aparecer aceleración ó enlentecimiento de zonas de automaticidad como el nodo sinusal (taquicardia o bradicardia sinusal, el nodo AV o el músculo cardíaco). Los latidos anormales (mejor llamados despolarizaciones) pueden provenir a través de este mecanismo; de las aurículas de la unión AV y de los ventrículos. 2.- Mecanismo de reentrada. Este aparece cuando un impulso sinusal llega a un sitio en que el estímulo es bloqueado (bloqueo unidireccional). Este mecanismo puede aparecer también en la unión purkinje-músculo, dentro del nodo AV y através de haces anómalos. La causa de la arritmia es usualmente transitoria (extrasístole) y posteriormente el trastorno puede autosostenerse por un mecanismo que puede ser el mismo que le dio origen o ser totalmente diferente, por lo que se considera dos mecanismos fundamentales de autosostenimiento de una arritmia: a).- Arritmias por foco ectópico b) Arritmias por movimiento circular Las arritmias se clasifican en activas; en las cuales esta aumentado el automatismo con frecuencias superiores a los del automatismo sinusal y estas se dividen en: extrasístoles y taquicardias ectópicas: auriculares, de la unión y ventriculares. Fibrilación y Flutter: Auricular y ventricular Para la identificación correcta del tipo de arritmia deben plantearse siempre tres preguntas fundamentales: 14

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1.- ¿Existe onda P? 2.- ¿Existe QRS y cuál es su morfología? 3.- ¿Hay relación entre onda P y QRS? ¿Cómo es esta? A continuación se enumeraran las características fundamentales de las arritmias que con mayor frecuencia se presentan en la clínica: 

Extrasistoles supraventriculares y taquicardia paroxística supraventricular

La TPSV es la rápida sucesión de tres o más extrasístoles auriculares Onda P diferente a sinusal Foco ectópico generalmente situado en la región cefálica de la aurícula Onda P y T fusionadas Frecuencia entre 70 y 220x' Ritmo regular con conducción AV 1:1 

Fibrilación auricular 15

Frecuencia auricular 400-700x' Frecuencia ventricular hasta 180x' Ritmo ventricular irregular Ondas P; no existe actividad eléctrica auricular organizada (ondas f) QRS; la despolarización ventricular es normal a menos que haya conducción aberrante. 

Flutter auricular

Frecuencia auricular 220-350x' Ritmo auricular regular. El ritmo ventricular purde ser regular si existe un grado constante de bloqueo AV pero puede ser irregular si este bloqueo es variable Ondas P de aleteo (F) "dientes de sierra" Intervalo PR puede ser regular pero puede variar QRS; puede ser normal o puede tener trastorno de conducción agregado 

Extrasístoles ventriculares

Compejo QRS generalmente adelantado de aspecto anormal mayor de 0.12' de duración Imagen de bloqueo de rama

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No hay relación con onda P, pueden ser aisladas bi o trigeminadas. Fenómeno R/T. Pueden ser uni o multifocales 

Taquicardia ventricular

QRS de apariencia normal Frecuencia mayor de 100x' Ritmo regular pero pudiera no serlo Onda P; en taquicardia ventricular rápida no se reconoce, pero pueden aparecer si la frecuencia es baja y no tiene relación con el QRS, el cual es ancho >0.12', el segmento ST y la onda T son anormales (opuestos al QRS)   Variedad "torsade de pointes" Fibrilación ventricular

No hay QRS de apariencia normal, la frecuencia es rápida y regular y desorganizada que no esposible contar, ausencias de ondas P, segmento ST u onda T 

Asistolia ventricular 16

Ausencia de toda actividad eléctrica, algunas veces puede haber ondas P o latidos de escape ventricular (ritmo agónico). Si hay pulso e imagen sugestiva de asistolia, verificar conexiones eléctricas.

Bibliografía: 1.- Pedro Iturralde Torres, Arrtimias Cardíacas. Ed. 1a 1997 Mc-Graw Hill Interamericana. 2.- Braunwald, Heart disease, 5th Edition 1997. Saunders. 3.- Jesse B, Hall, Critical Care, Second Edition 1998. Mc-Graw Hill 4.- J.F. Guadalajara, Cardiología, Quinta Edition 1995.

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4.- ARTERIOGRAFIA CORONARIA
Definición: La Arteriografía Coronaria o Coronariografía consiste en la inyección selectiva y opacificación con medio de contraste de la circulación coronaria. Es el procedimiento más común de cateterismo cardiaco y se considera que se realizan mas de un millón de estos procedimientos al año.

Objetivos: 1. - Confirmación diagnóstica de la enfermedad coronaria: El estudio permite analizar detalladamente la anatomía coronaria, identificar las variaciones individuales de la distribución arterial, identificar la presencia de enfermedad anatómica o funcional y la presencia de red colateral. 2. - Aplicación del Tratamiento: Es el estudio obligado previo a la Angioplastía Coronaria. Generalidades: Para la realización del procedimiento es obligatorio contar con un equipo radiológico moderno con intensificador de imágenes de alta resolución que permita opacificar vasos con diámetro hasta de 0.2 mm. Debe contar con la posibilidad de realizar proyecciones oblicuas y cefalocaudales, y habitualmente, tener registro de cineangiografía en película de 35 mm, compact disc o cinta de vídeo. Técnica: El método de abordaje habitual es através de una punción arterial femoral derecha. Es posible también el abordaje por la femoral izquierda, vía humeral o en la actualidad se ha preferido la realización de punciones de la arteria radial. La antigua técnica de Sones, disecando la arteria humeral, ha sido sustituida por la punción directa de la arteria humeral o preferentemente radial. Se coloca un introductor con la técnica habitual de Seldinger y atraves del mismo se introducen catéteres preformados, con un extremo distal que permita la canulación selectiva de los ostium de las arterias coronarias; la técnica más común es la de Judkins, seguida por otras técnicas principalmente la de Amplatz. Se hacen inyecciones selectivas de medio de contraste, aproximadamente 6 a 8 17

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ml en la coronaria izquierda y 4 a 6 en la coronaria derecha por tiempos de 2 a 3 segundos. Anatomía Coronaria: Existen dos vasos coronarios principales. 1. - La coronaria izquierda nace del seno del Valsalva izquierdo y da lugar inicialmente al tronco principal de esta arteria. Posteriormente la misma se divide en la arteria descendente anterior y circunfleja. La descendente anterior corre a lo largo del surco interventricular en la cara anterior del corazón con lo cual irriga los dos tercios superiores del septum interventricular, por ramos septales, y mediante diagonales a la cara anterolateral del ventrículo izquierdo. La arteria circunfleja corre a lo largo del surco auriculoventricular izquierdo y da ramificaciones a la cara lateral y posterolateral del ventrículo izquierdo. Ocasionalmente ( menos del 10% de los casos) da lugar al nacimiento de la arteria descendente posterior. 2. - La coronaria derecha nace de seno del Valsalva derecho (en 80% de los casos da lugar a la arteria descendente posterior por eso se le llama dominancia derecha que es la más común). La arteria corre por el surco auriculoventricular derecho y da ramos 18

iniciales al ventrículo derecho, de ella nacen las arterias que irrigan el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular y en su porción distal nace la arteria descendente posterior que irriga el tercio inferior del septum interventricular. La anomalía congénita más común es el nacimiento anómalo de la arteria circunfleja a partir de la coronaria derecha.

Es obligatorio complementar el estudio angiográfico coronario con la realización de una Ventriculografía izquierda mediante la inyección intracavitaria de medio de contraste utilizando un catéter llamado “Cola de Cochino”. La inyección mecánica permite opacificación del ventrículo izquierdo y el análisis de la contractilidad segmentaria del mismo como el cálculo de la fracción de expulsión.

Las anormalidades más comúnmente encontradas corresponden a la enfermedad ateroesclerosa coronaria y la presencia de trombosis en el curso de los síndromes

isquémicos agudos. Se puede encontrar también la presencia de espasmo coronario, puentes musculares por el paso subendocárdico de algunos segmentos de las arterias analizadas y anormalidades coronarias congénitas. De acuerdo al grado de obstrucción se considera que cuando la placa ateroesclerosa disminuye la luz en un menos del 50%

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la placa no es significativa; se le considera significativa las lesiones que van del 50 al 85%. Son criticas las lesiones superiores al 85% de obstrucción de la luz y la oclusión total significa 100% de obstrucción de la misma. Existen diferentes proyecciones que permiten el análisis de los diferentes segmentos coronarios. El concepto de angiografía coronaria se ha modificado con el advenimiento de la

Cardiología Intervencionista. Se utilizan en la actualidad catéteres especiales que permiten un mayor flujo para una mejor determinación de la anatomía coronaria y de la complejidad de las lesiones. Al contrario de la época de la revascularización quirúrgica, en la actualidad interesa el análisis adecuado de vasos proximales y grandes ramos para ver su accesibilidad y la posibilidad de toma de decisiones terapéuticas en la sala. INDICACIONES DE CORONARIOGRAFÍA Pacientes con sospecha de o con Enfermedad Coronaria conocida. a). - Asintomáticos: 1. - Pacientes con prueba de isquemia no invasiva de alto riesgo. 2. - Individuo con ocupaciones de riesgo. 3. - Postresucitación cardiaca en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. 19

b). - Sintomáticos: 1. - Angina de pecho con respuesta inadecuada al tratamiento. 2. - Angina inestable. 3. - Angina de Prinzmetal. 4. - Angina Crónica Clase I y II: con prueba de esfuerzo de alto riesgo, historia de infarto o hipertensión arterial sistémica con infradesnivel del segmento ST. Intolerancia al tratamiento, ocupación de riesgo, edema agudo pulmonar o falla ventricular izquierda. 5. -Antes de Cirugía vascular mayor. 6. - Postresucitaron de paro cardiaco o taquicardia ventricular. Con dolor torácico atípico: 1. - Prueba de esfuerzo o perfusión miocárdica de alto riesgo. 2. - Sospecha de espasmo coronario. 3. - Signos y síntomas de falla ventricular izquierda.

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Pacientes con valvulopatías: 1. - En pacientes con signos o síntomas de enfermedad coronaria. 2. - Previo al cambio valvular en hombres mayores a los 40 años. 3. - Previo al cambio valvular en mujeres postmenopáusicas. Pacientes con cardiopatía congénita conocida o probable: 1. - En sospecha de enfermedad coronaria asociada. 2. - Sospecha de anomalías coronarias congénitas. 3. - Cuando se planea corrección quirúrgica de una cardiopatía congénita en hombres mayores 40 años o mujeres postmenopáusicas. Existe una serie de situaciones especiales como la presencia de enfermedad aórtica, insuficiencia cardiaca de causa no evidente (Miocardiopatías). 1. - Pacientes con miocardiopatía hipertrófica y angina descontrolada o previa a cirugía en hombres mayores de 40 años y mujeres postmenopáusicas. Pacientes con infarto del Miocardio: a). - Primeras horas: 1. - Previa a la angioplastía primaria. 2. - Después de Trombolisis fallida, previa a Angioplastía de rescate. b). - Durante la estancia hospitalaria: 1. - Isquémia recurrente. 2. Rutinariamente después de Trombolisis. 3. -Sospecha de insuficiencia mitral o comunicación interventricular. 4. - Sospecha de ruptura cardiaca subaguda. C). - Antes de la alta: 1. - Angina de reposo de mínimos esfuerzos. 2. -Insuficiencia cardiaca con o sin isquemia, o arritmias. 3. - Isquemia Miocárdica inducida. Contraindicaciones: Absolutas: dependen de la indicación del procedimiento, son de emergencia o electivos. Si de ella depende la vida del paciente, no hay contraindicación para la coronariografía.

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Se consideran contraindicaciones relativas la presencia de enfermedad cerebrovascular reciente, insuficiencia renal progresiva, hemorragia del tubo digestivo, fiebre con por otras

posibilidad de infección, infección activa, corta expectativa de vida

enfermedades, anemia grave, hipertensión arterial sistémica descontrolada, desequilibrio hidrelectrolítico, intoxicación por digital, anafilaxis al medio de contraste. Complicaciones: Tienen un porcentaje bajo. Ocurren muerte, infarto agudo del miocardio, eventos cerebrovascular, arritmias o complicaciones vasculares en menos de 1% de los casos. Predisponen a las complicaciones la presencia de enfermedad del tronco principal o lesiones trivasculares, la angina inestable, choque cardiogénico, estenosis aórtica, arritmias ventriculares o la edad mayor de 60 años. Las más comunes son las

complicaciones vasculares en el sitio de punción y favorecidas por el uso de medicamentos anticoagulantes, antiplaquetarios o tromboliticos. Puede ocurrir sangrado externo y hematomas subcutáneos o extendidos al retroperitoneo. Puede ocurrir disección en el sitio de punción y embolismo distal en pacientes con enfermedad ateroesclerosa generalizada. 21

INDICACIONES POSTCORONARIOGRAFIA: 1. - Reposo absoluto con miembro inferior derecho en extensión. 2. - Dieta normal con líquidos libres. 3. - Vigilar sangrado en sitio de punción. 4. - Vigilar los pulsos del miembro inferior derecho (sí este fuera el sitio de punción). 5. - Cuantificar diuresis en mL 6. - Solución para vena permeable. 7. - Analgésico por razón necesaria. 8. - Otros medicamentos según indicación.

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5.- CARDIOPATIA ISQUEMICA
TRATAMIENTO MEDICO, ANGIOPLASTIA Y CIRUGIA DE REVASCULARIZACION CORONARIA

De la enfermedad arterial coronaria resultan mas muertes, incapacidad y pérdidas económicas que cualquier otra enfermedad en las naciones industrializadas. El objetivo primario del tratamiento debe ser la prevención. Independientemente de la modalidad terapéutica empleada; su éxito dependerá de la terapia hipolipemiante agresiva, el uso de antiplaquetarios y la modificación de los factores de riesgo. Los principales factores de riesgo conocidos, son la historia familiar de cardiopatía Isquémica, diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Del manejo agresivo de la hipertensión, control adecuado de la glucosa, y disminución de la cifras de colesterol sanguíneo, depende el éxito del manejo preventivo de la cardiopatía isquémica (CI). Igualmente, ha sido claramente demostrado que el empleo crónico de aspirina, a dosis que pueden variar entre 65 a los 350 mg diarios disminuye, no solo la incidencia de eventos isquémicos coronarios sino también otros eventos vasculares periféricos. El empleo de beta bloqueadores posterior a un Infarto Agudo del Miocardio (IAM), disminuye la reaparición de síntomas anginosos y de nuevos eventos isquémicos agudos. Diferentes estudios realizados con drogas hipolipemiantes, principalmente del tipo de las estatinas han demostrado que tanto en la prevención primaria como secundaria, disminuyen significativamente la tasa de nuevos eventos vasculares coronarios y cerebrales y la tasa de mortalidad. 22

El tratamiento inicial del paciente debe incluir los elementos de la siguiente nemotecnia: A. Aspirina y terapia antianginosa. B. Betabloqueadores y control de la presión arterial C. Control de colesterol y suspensión del tabaquismo. D. Dieta y control de diabetes. E. Educación y ejercicio.

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El tratamiento de la angina crónica estable tiene dos propósitos mayores. En primer lugar prevenir el Infarto agudo del Miocardio y la muerte y en segundo disminuir los síntomas de angina y la ocurrencia de Isquemia que mejorar la calidad de vida. El paciente con síntomas isquémicos que requiere tratamiento puede ser sometido a las siguientes 3 modalidades terapéuticas, dependiendo, claro esta, de la gravedad de su enfermedad: tratamiento medico, de Revascularización percutánea mediante angioplastía y tratamiento de Revascularización coronaria quirúrgica. Se analizan estas modalidades de tratamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: 1. – Aspirina: El uso de aspirina es efectivo en la prevención de los eventos isquémicos coronarios. Su empleo a dosis bajas que varían de 65 a 325 mg ha demostrado claro beneficio a nivel coronario como a nivel vascular periférico. En pacientes sin

contraindicación para la aspirina deberán de recibirla y aquellas que lo tengan podrán ser sustituido por clopidogrel. Los resultados del estudio CAPRI han demostrado el beneficio del Clopidogrel en la prevención de eventos vasculares coronarios y vasculares periféricos. 2. Nitratos: el mecanismo de acción de estos agentes es mediante la relajación del músculo vascular liso. El efecto vasodilatador es evidente tanto en las arterias sistémicas como en el sistema venoso; las acciones de los nitratos, al reducir tanto la precarga como la postcarga, los hacen útiles tanto en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca como la angina de pecho. A nivel coronario no solamente son vasodilatadores de los grandes vasos sino también favorecen apertura de los vasos colaterales. La administración de nitratos es por vía oral, sublingual, transdérmica o intravenosa. En el caso de la Angina Crónica Estable, su empleo por vía oral o mediante parches cutáneos es el más frecuente. El dinitrato de isosorbide empleado a dosis de 10 a 60 mg diarios en 2 o 3 tomas disminuye la frecuencia de ataques isquémicos. Durante las crisis agudas su empleo sublingual mejora la sintomatología isquémica. 23

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3. Betabloqueadores: Estos fármacos disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca, lo cual alarga el tiempo de llenado ventricular diastólico y prolonga el tiempo de perfusión coronaria. Estos fármacos se consideran de elección como terapia inicial en ausencia de contraindicaciones. Todos los betabloqueadores parecen ser igualmente efectivos en el tratamiento de la angina de pecho. Los betabloqueadores han sido subdivididos en 2 tipos dependiendo de su

especificidad a los receptores beta 1 y beta 2. Existen betabloqueadores no selectivos (propanolol, nadolol, sotalol) que bloquean ambos tipos de receptores mientras que los cardioselectivos (atenolol, metropolol) tienen efecto principalmente en los

receptores beta 2. El objetivo del tratamiento es ajustar la dosis de estas drogas para disminuir la frecuencia cardiaca en reposo de 55 a 60 latidos por minuto. En pacientes con angina mas severa la frecuencia cardiaca puede ser disminuida debajo de 50 latidos por minuto siempre y cuando no existan síntomas asociados con la bradicardia y que no aparezca bloqueo cardiaco. El empleo de betabloqueadores limita el

incremento a la frecuencia cardiaca durante el ejercicio la cual no debe exceder el 75% de la frecuencia cardiaca que sea relacionado con el inicio de la isquemia. La indicación principal es en pacientes con ataque de angina durante la actividad física, con hipertensión arterial, con historia de arritmias ventriculares o 24

supraventriculares , y en angina postinfarto. Se contraindican en pacientes con asma o broncoespasmos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diabetes, falla ventricular izquierda, trastornos de la conducción auriculoventricular y enfermedad vascular periférica. Los más frecuentemente utilizados son: Propranolol (Inderalici) 10 a 120 mg en 3 dosis diarias, metropolol (Seloken) a dosis de 100-200 mg al día, atenolol (Tenormin) 50 a 100 mg diarios. Si existe contraindicación seria para empleo de betabloqueadores o aparecen efectos colaterales o persiste la angina se puede o se debe administrar calcioantagonistas.

4. - Calcioantagonistas: Su efecto es dependiente de la relajación del músculo vascular listo tanto en arterias sistémicas como a nivel de los lechos arteriales coronarios. Tienen también efecto inotrópico negativo y hacen lenta la conducción auriculoventricular. Los más frecuentemente utilizados en el manejo en la angina de pecho son: Nifedipina (Adalat) 10 a 60 mg al día en 3 dosis, Angiotrofin (Dihiazem) 90 a 300 mg al día, y recientemente Amlodipina (Norvas) que ha demostrado magnificos resultados en el

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tratamiento de pacientes con angina acompañada por hipertensión arterial.

Los

calcioantagonistas dehidropiridínicos de acción corta tienen el riesgo de aumentar los eventos cardiacos adversos y deben ser evitados. Los de acción prolongada son

efectivos en la mejoría de los sintomas incluyendo hidropiririnas y otros no hidropiridínicos. Si aparecen contraindicaciones serias para los calcioantagonistas recomienda el empleo de nitratos de acción prolongada. Algunas condiciones médicas coexistentes pueden afectar la selección de los agentes farmacológicos en el manejo de la Angina Crónica Estable. Por ejemplo: en pacientes con estenosis valvular aórtica o cardiomiopatía obstructiva hipertrófica los nitratos pueden inducir hipotensión y comprometer importantemente el aporte miocárdico de oxígeno. Si en cualquier momento existe persistencia de la sintomatología anginosa y el paciente esta de acuerdo, se debe considerar la posibilidad de Revascularización coronaria. Indicaciones para Angiografía Coronaria en pacientes con Angina Crónica Estable: 1.- Pacientes con Angina incapacitante a pesar del tratamiento médico. 2.- Pacientes con criterios de alto riesgo en la valoración clínica. Sin importar la severidad de la Angina. 3.- Pacientes con Angina que han sobrevivido a muerte súbita o cursan con arritmias cardiacas graves. 4.- Pacientes con Angina y síntomas y signos de Insuficiencia cardiaca congestiva. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ACTP) 25 se

Desde su descripción por Gruntzig en 1983, el número del procedimiento de revascularización percutánea ha aumentado en forma impresionante. En la actualidad se realizan arriba de 700 mil procedimientos anuales, tan solo en Estados Unidos. El procedimiento consiste en la dilatación con un catéter especial de las estenosis coronarias, causando compresión de la placa contra la pared advenimiento coronaria. Con el

de material más moderno y el complemento con el implante de

endoprotesis coronarias (STENTS) ha disminuido importantemente la mortalidad, Infarto Agudo del Miocardio y necesidad de Revascularización Quirúrgica de urgencia, como resultado del procedimiento. CIRUGIA DE REVASCULARIZACION CORONARIA

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La primer Cirugía de Revascularización Coronaria (CRC) en el concepto moderno fué realizado, en 1967 por el Dr. René Favaloro. En la actualidad, la colocación de

hemoductos que unen la raíz aórtica con el lecho distal a la estenosis en el vaso coronario enfermo es una cirugía de bajo riesgo y alta tasa de éxito. Con el empleo actual de injertos arteriales, principalmente de arteria mamaria, la permeabilidad de los mismos se ha prolongado traduciéndose en mayor sobrevida libre de evento del paciente operado.

Recomendaciones para Revascularizacion con Angioplastía Coronaria (ACTP) o cirugía de Revascularización Coronaria (CRC) en pacientes con Angina estable: 1.- CRC en pacientes con enfermedad significativa del tronco principal de la Coronaria Izquierda. 2.- CRC en pacientes con enfermedad Coronaria trivascular. El mayor beneficio de la sobrevida se da en pacientes con función Ventricular menor del 50%. 3.- Cirugía de Revascularización coronaria en pacientes con enfermedad de dos vasos que incluye enfermedad significativa de la descendente anterior proximal y además 26

tienen función ventricular anormal o Isquemia demostrable en estudios no invasivos. 4.- Angioplastía en pacientes con enfermedad de dos o tres vasos sin enfermedad proximal significativa de la descendente anterior que tienen la anatomía adecuada para terapéutica percutánea, con función ventricular normal y que no son diabéticos. 5.- ACTP o CRC para pacientes con enfermedad de uno o dos vasos que no involucran la descendente anterior proximal pero mediante los estudios no invasivos. 6.- En pacientes con ACTP previa pueden someterse a CRC o ACTP por reestenosis asociada con tejido viable y criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas. 7.- ACTP o CRC en pacientes que no han respondido al tratamiento médico y pueden ser sometidos a revascularización con un riesgo aceptable. BIBLIOGRAFIA tienen tejido viable y criterios de alto riesgo

1. - Salomón AJ, Gersh BJ. Management of Chronic Stable Angina: Medical Therapy, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, and Coronary Artery Bypass Graft Surgary. Ann Intern Med 1998; 128: 216-25

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2.- Gersh BJ, Braunwal E, Rutherford JD: Chronic Coronary Artery Disease. En: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Saunders Company. Pags 1289-1365. Edition. 1997 Editorial W.B.

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6.- CARDIOPATIA REUMATICA
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad sistémica caracterizada por reacciones inflamatorias diseminadas, focales y difusas del tejido conectivo, desencadenadas por una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A, dando como resultado un cuadro clínico con amplio espectro de manifestaciones que van desde la faringoamigdalitis febril que se acompaña de ataque al estado general y poliartritis, hasta la carditis y las secuelas valvulares, que pueden culminar con la muerte. Aún y cuando la FR activa afecta a muchos sistemas del cuerpo, el corazón es único órgano que puede ser dañado en forma irreversible por el proceso inflamatorio. Sin embargo solamente entre el 60 a 80% de los casos que sufren un primer ataque agudo de FR desarrollan carditis, y de estos sólo alrededor de 50% quedan con lesiones valvulares irreversibles, reconocibles clínicamente, constituyéndose así la cardiopatía reumática (CR).

El proceso inflamatorio sobre las valvas atrioventriculares o sigmoideas produce verrugosidades que impiden una educada coaptación provocando grados variables de insuficiencia que se reconocen por soplos regurgitantes mitrales, aórticos o tricuspídeos. Como se menciono previamente, estas alteraciones inflamatorias pueden ser reversibles, pero en el 50% de los casos al cicatrizar, las valvas se engruesan, se retraen y se deforman y las cuerdas tendinosas se acortan o las comisuras se fusionan, dando como resultado una fusión permanente, constituyéndose así la CR residual al ataque agudo de FR; después de algunos años las valvas así alteradas pueden calcificarse. 28

Observaciones hechas en Estados Unidos y Europa señalan claramente un descenso en la incidencia, gravedad y mortalidad del ataque agudo de FR y paralelamente, una clara disminución en la prevalencia de la CR crónica que de acuerdo a numerosas publicaciones disminuyó a más de la mitad: de 40 a 20% de casos con lesiones valvulares residuales.

A pesar de que sigue siendo alta la prevalencia de valvulopatías y dentro de ellas la mayoría son de etiología reumática en los países en vías de desarrollo , en contraste con los desarrollados, se deben considerar tres aspectos relacionados con variaciones favorables en la historia natural de la CR: 1. La intensidad de las lesiones valvulares es

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menos grave ahora que antes, probablemente por la menor virulencia del estreptococo al grado de caer por abajo del umbral de estimulación inmunológica y tóxica necesaria para iniciar el ataque reumático; o bien la presencia de cepas con menor capacidad reumatogénica. 2. La eficacia de la profilaxis con penicilina benzatínica que cuando se realiza en forma regular es un factor decisivo en la disminución notable del porcentaje de en la disminución notable del porcentaje de recaídas de actividad reumática hasta cifras de 1% en los casos de primer ataque en EUA y en México 4%. 3. El desarrollo de técnicas quirúrgicas efectivas para tratar las consecuencias anatómicas de la CR y recientemente técnicas de intervencionismo percutáneo, por ejemplo, evitar el desarrollo de insuficiencia tricuspídea funcional al dar tratamiento quirúrgico o intervencionista a la estenosis mitral. En la historia natural de la CR hay que señalar que la carditis y especificamente la valvulitis afecta casi en 100% a la válvula mitral ya sea de manera aislada o combinada y en mucho menor proporción a la aórtica o a la tricúspide. Esta selectividad por la mitral no tiene una clara hemodinámicos. ESTENOSIS MITRAL. explicación aunque se aducen mecanismos inmunológicos y

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La estenosis mitral (EM) del adulto es la más común de todas las lesiones valvulares, tiene predominio en el sexo femenino y se caracteriza por la dificultad al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo debido a la lesión congénita o adquirida del orificio valvular mitral y se acompaña en el caso de la valvulopatía de origen reumático, que es la etiología más frecuente, de fusión y calcificación de las comisuras y de los velos valvulares, fusión y engrosamiento de las cuerdas tendinosas, que producen retracción del aparato subvalvular y determinan que la válvula se vea reducida en tamaño a nivel del orificio mitral y también a nivel del aparato subvalvular. Con la reducción del área valvular, la sangre fluye del atrio al ventrículo izquierdo únicamente a través de un gradiente de presión diastólico, con elevación significativa de la presión auricular izquierda que provoca dilatación de esta cavidad. El aumento de presión y distensión de los capilares y venas pulmonares pueden dar lugar a edema de pulmón cuando la presión venosa excede la presión oncótica plasmática; las arteriolas pulmonares reaccionan con vasoconstricción e hiperplasia de la íntima así como hipertrofia de la capa media que participan en el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar. Los síntomas de la estenosis mitral se

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presentan generalmente entre los 20 y los 50 años de edad, y puede presentarse asociada a lesión aórtica o tricuspídea. Un área de 1.5cm2 generalmente no produce síntomas en reposo, sin embargo si existe un aumento del flujo transmitral (embarazo) o una disminución en el periodo de llenado diastólico (fibrilación auricular) puede presentarse un aumento de la presión atrial que permita el desarrollo de síntomas.

La disnea es el síntoma cardinal de la estenosis mitral, ocurre después del ejercicio, al estar acostado (ortopnea) o durante la noche (disnea paroxística nocturna); se produce por el aumento de la presión auricular izquierda media ( o presión capilar pulmonar) por encima de 20mmHg, lo que produce edema intersticial y alveolar así como espasmo bronquial y se manifestará en relación directamente proporcional a la gravedad de la lesión. Otros síntomas que se observan son: tos, fatiga, infecciones pulmonares frecuentes, palpitaciones, manifestaciones de embolismo sistémico, dolor torácico y disfonía. En la exploración física destaca a nivel del foco mitral el ritmo de Duroziez, que consta de un primer ruido intenso (“brillante”), sístole limpia, segundo ruido duplicado por un chasquido de apertura mitral que es seguido de un retumbo (obstrucción al flujo sanguíneo por la válvula estrecha), que termina en un refuerzo presistólico debido a la contracción auricular; la cercanía al segundo ruido del chasquido de apertura mitral esta en relación directa con la gravedad de la EM. El electrocardiograma habitualmente muestra datos de crecimiento de aurícula izquierda y en la medida de la hipertensión arterial pulmonar, denotará datos compatibles con crecimiento de cavidades derechas; la radiografía de tórax muestra un perfil izquierdo del corazón compuesto de 4 arcos. El Ecocardiograma en sus modalidades transtorácica y transesofágica es el método diagnóstico de elección, además de que permite evaluar la gravedad de la lesión, determinar si existen lesiones valvulares asociadas y planear las opciones terapéuticas; el cateterismo cardiaco en la actualidad sólo se indica al momento que el paciente va a ser sometido a intervención quirúrgica y se requiere conocer la anatomía coronaria. El tratamiento médico esta indicado en pacientes sintomáticos y con área valvular mayor de 1.5cm2, cuando el área esta por debajo de este valor y existen síntomas se puede optar por procedimiento intervencionistas percutáneos de acuerdo a la anatomía valvular o bien la realización de tratamiento quirúrgico con comisurotomía mitral o bien el cambio valvular mitral. 30

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Bibliografía.

1. Vargas Barrón J. Tratado de Cardiología, Sociedad Mexicana de Cardiología. 1ª. Edición, Intersistemas Editores, México D.F. 2006. 2. Guadalajara J.F. Cardiología. 5ta. Edición, Méndez Editores, México D.F. 2003. 3. Bertolasi C, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Cardiología. 1ª. Edición, Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997.

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7.- CARDIOPATIA REUMATICA (2)
Fiebre Reumática aguda

Es un padecimiento inflamatorio de evolución aguda o subaguda, que involucra las articulaciones, el corazón, tejido celular subcutáneo y el sistema nervioso central. El agente causal es el estreptococo beta hemolítico del grupo A en la clasificación de Lancefield. Las manifestaciones de un brote de fiebre reumática aparecen 2 – 3 semanas de haber padecido el cuadro de faringoamigdalitis. La característica principal es: La Artritis “saltona”, pasa de una articulación mediana a otra, no afecta articulaciones grandes ni pequeñas, no deja secuelas. La Corea de Sydenham, la inflamación se localiza en el SNC a nivel de los núcleos extrapiramidales, son movimientos incoordinados e involuntarios. Nódulos subcutáneos de Meynet: aparecen en la superficie extensora de las articulaciones, no son dolorosos. Eritema marginado. Muy rara su aparición, son manchas redondeadas, confluentes de borde eritematoso. Carditis, ocurre por inflamación del pericardio, miocardio y endocardio, en donde deja secuelas importantes por afección a las válvulas cardiacas. 32

Valvulopatia Reumática
Insuficiencia Mitral La válvula más frecuentemente afectada es la mitral, el proceso inflamatorio ocasiona Insuficiencia mitral, se caracteriza clínicamente por un soplo sistólico, regurgitante de mayor intensidad en el ápex, de alta frecuencia. Al pasar la fase aguda puede recuperar su función, de persistir la insuficiencia habrá dilatación del ventrículo izquierdo y

aparecerán síntomas como disnea progresiva, palpitaciones, se observa un ápex amplio, visible, el Electrocardiograma ( ECG) dilatación de AI y VI, es frecuente la fibrilación auricular, en la radiografía existe cardiomegalia e hipertensión venocapilar pulmonar (

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HVCP. Cuando existe por Ecocardiograma una Fracción de expulsión < 50%, DDVI > 50 mm y un VTSVI > 50 ml se requiere el cambio valvular mitral quirúrgico. Estenosis Mitral La estenosis mitral pura con un área valvular menor de 2 cm² da repercusión hemodinámica, se dilata la aurícula izquierda, aumenta la presión en las venas

pulmonares y ocasiona HVCP, causa de los síntomas, disnea progresiva, llegando a la DPN y ortopnea presencia de fibrilación auricular y a la auscultación se hace evidente el ritmo de Durozies: Primer ruido brillante, sístole limpia, segundo ruido duplicado por un chasquido de apertura seguido de un retumbo que termina con un reforzamiento, este desaparece al presentarse fibrilación auricular. El ECG muestra fibrilación auricular, en ritmo sinusal crecimiento de AI, la Radiografía de tórax no muestra cardiomegalia y se observa una imagen de 4 arcos ( aorta, pulmonar, orejuela izquierda y ventrículo izquierdo. El Ecocardiograma permitirá conocer la severidad del daño, fibrosis, calcificación, fusión de comisuras, daño subvalvular. El tratamiento de elección de una válvula con un daño leve a moderado es la valvuloplastía mitral percutánea con balón y con un daño severo es el cambio quirúrgico valvular. Estenosis aórtica La causa reumática es una de las formas de estenosis aórtica, su afección es menos frecuente que la mitral, la obstrucción dificulta el vaciamiento de sangre del VI, la cardiomegalia y la insuficiencia cardiaca son eventos que aparecen tardíamente, los síntomas principales son disnea progresiva, sincope y angina. A la exploración física encontramos un soplo sistólico, expulsivo, romboidal con irradiación al cuello, 4 ruido y el desdoblamiento paradójico del II ruido. El ECG muestra hipertrofia ventricular izquierda, puede aparecer BRIHH. La radiografía de tórax sin cardiomegalia en su fase inicial Una vez que aparecen los síntomas el tratamiento de elección es quirúrgico. La 33

valvuloplastía con balón no ha demostrado su beneficio a largo plazo.

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Insuficiencia Aórtica.

Es la falta de coaptación de las valvas aórticas, la sangre regurgita de la aorta al VI debido al gradiente de presión entre el vaso y la cavidad ventricular durante la diástole. Cuándo se asocia a valvulopatía aórtica la etiología reumática es la más frecuente. La regurgitación aórtica constituye una sobrecarga de volumen para el VI, por lo tanto es frecuente desde la fase inicial una dilatación de ésta cavidad. Usualmente esta valvulopatía es bien tolerada, inicialmente no produce síntomas. La presencia de síntomas se hace evidente cuándo el VI es vencido por la sobrecarga de volumen, la aparición de síntomas progresivos son de mal pronóstico. Se ausculta un soplo diastólico en el foco accesorio aórtico, suave; es frecuente auscultar un retumbo funcional en el ápex llamado de Austin-Flint, sin que exista lesión en la mitral. Existe de manera característica el pulso saltón por aumento de la presión del pulso, que da diferentes signos, pistoletazo en la femoral, Musset, Muller. Quincke etc... En el ECG existe dilatación del VI y sobrecarga sistólica. El tratamiento es el cambio valvular aórtico. 34

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8.- CARDIOPATIA PULMONAR CRONICA
Definición Aunque el termino “ Cor pulmonale” fue introducido en 1931 por Paul D. White y desde 1963 la OMS lo estableció como “ la hipertrofia del ventrículo derecho secundaria a enfermedades que afectan la estructura y/o función del pulmón, excepto cuando estas alteraciones sean el resultado de enfermedades que afecten primariamente al lado izquierdo del corazón, como en las cardiopatías congénitas”, su reconocimiento clínico tiene importantes limitaciones ya que está definición implica una confirmación patológica, así, en la práctica clínica, el término “Cor pulmonale” se utiliza para pacientes con insuficiencia cardiaca derecha predominante y neumopatía o hipertensión arterial pulmonar (HAP) preexistente, aunque es de mencionar que aún la misma definición de insuficiencia cardíaca tiene problemas de aplicación en la clínica. Sin embargo es necesario hacer una distinción entre la presentación aguda de esta patología en la cual la falla derecha se presenta sin alteración preexistente del parenquima pulmonar como en los casos de Tromboembolismo pulmonar, Sindrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) y sepsis, la crónica y la crónica agudizada que serán explicadas en extenso. Prevalencia: Es muy difícil establecer la verdadera prevalencia de la enfermedad, en parte por la falta de precisión en la definición de la misma, sin embargo, en los Estados Unidos, se considera que una tercera parte de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca son debidas a hipertrofia y disfunción ventricular derecha y que el cor pulmonale representa el 10% de todas las enfermedades cardíacas y su prevalencia aumenta conforme la 35

obstrucción al flujo aereo empeora en los pacientes con EPOC. La aparición y progresión de Hipertensión Arterial Pulmonar es obligada para el desarrollo de Cor Pulmonale.

Fisiopatología:

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Dado que la HAP es un antecedente obligado para el desarrollo de Cor Pulmonale, el conocimiento de sus causas es vital, sin embargo estas no han sido completamente dilucidadas y se menciona de manera preponderante las siguientes: 1.- Factores anatomopatológicos: Destrucción del lecho capilar (EPOC) y cambios estructurales vasculares si la HAP es severa, incluyendo trombosis in-situ . 2.- Factores vasoactivos y disfunción endotelial: vasoconstricción hipóxica aguda (FRDEoxido nitrico), acidosis por hipercapnia, hipoxia crónica que condiciona remodelación vascular (proliferación endotelial y engrosamiento de la íntima). 3.- Otros factores: Volumen intravascular aumentado por retención renal de sodio, hiperviscosidad por eritrocitosis secundaria a hipoxemia. Estos factores interaccionan en mayor o menor grado en diferentes entidades patológicas cuya historia natural incluye en etapas avanzadas el desarrollo y autoperpetuación de hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale, estas enfermedades pueden ser enlistadas en los siguientes grupos:  Enfermedades con obstrucción de vías aereas: (Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras causas menos frecuentes de EPOC). Son la causa más frecuente de HAP y cor pulmonale: La elevación de la presión arterial pulmonar es secundaria a hipoxia, vasoconstricción pulmonar y perdida de vasos, es moderada y solo presenta elevaciones significativas durante el esfuerzo o en exacerbaciones.  Enfermedades Vasculares pulmonares: (Micro-embolia pulmonar recurrente , hipertensión pulmonar primaria, obstrucción de grandes venas pulmonares por infección, tuberculosis o neoplasias, y vasopatía por dieta, autoinmunidad o drogas). La hipertensión pulmonar es secundaria a obstrucción vascular con gasto cardíaco normal o bajo. Un estudio reciente demostró la teoría de formación de trombosis pulmonar “insitu” durante las exacerbaciones de pacientes con EPOC, lo que acelera la progresión de la HAP.  Enfermedades pulmonares restrictivas intrínsecas: (Fibrosis intersticial y resección pulmonar) La hipertensión pulmonar es secundaria a hipoxia, remodelación y perdida vascular. Gasto normal o bajo.  Enfermedades pulmonares restrictivas extrinsecas: (Hipoxia crónica por obesidad, mixedema, miopatías debilitantes, xifoescoliosis, obstrucción de vías aéreas superiores, enfermedad de las alturas, disminución de estímulo respiratorio). La HAP es secundaria a hipoxia alveolar. Gasto normal o alto. 36

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Cuadro clínico: Es parcialmente característico de cada afección aunque todas comparten disnea de diferentes grados, la que puede presentarse durante esfuerzo y en etapas avanzadas ser de reposo, tos y taquipnea. En caso de asociarse con poliglobulia, hipercarbia e hipoxia, la somnolencia , desorientación, confusión, cefalea y vomito pueden ser síntomas agregados. Los ronquidos y apnea de sueño son síntomas que sugieren hipoxia crónica por obesidad. La dilatación aguda de la raíz de la arteria pulmonar y la isquemia de ventrículo derecho pueden causar dolor toracico anterior. En enfermedades de la

colagena como LES y Síndrome de CREST las lesiones en piel u otros organos, así como el fenomeno de Raynaud pueden ser muy aparentes y orientadores. Exploración física: En la práctica clínica se identifica como “Cor pulmonale” a la aparición de síntomas de indican hipertensión venosa como ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva y edema de miembros inferiores, en pacientes conocidos de ser portadores de neumopatía crónica. Este tipo especial de “Insuficiencia cardíaca derecha” presenta grados muy 37

distintos de los síntomas referidos en los diferentes padecimientos y sus etapas iniciales son muy sutiles y difíciles de diagnosticar. En la actualidad, se reconoce que la dilatación ventricular derecha ocaciona disfunción diastólica de ventrículo izquierdo que puede exacerbar la gravedad de los síntomas .i EVALUACION DIAGNOSTICA NO INVASIVA Electrocardiografía: Su valor depende de la alteración pulmonar de base, siendo poco sensibles en pacientes con EPOC debido a la sobredistención pulmonar. Los cambios observados en estudios electrocardiográficos seriados son más utiles que un solo estudio en la detección de sobrecarga de ventrículo derecho por hipertensión pulmonar. El diagnóstico

electrocardiográfico de hipertofia ventricular derecha se basa en tres criterios definidos por Butler y cols en 1986: 1).- Amplitud de la Onda P > 0.25 mV en derivaciones DII, DIII, aVF, V1 o V2; 2).- Amplitud de la onda R < 0.2 mV en DI y 3).- R o R´ en V1 o V2 + S en DI o V6 – S en V2 >0.7 mv (sensibilidad de 89% y especificidad 95%) . Otros cambios como rotación del eje eléctrico a la derecha y bloqueo de rama derecha del Has de His

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son poco especificas. Incalzi y cols reportaron que un patrón S1,S2,S3 y desviación del eje eléctrico de la Onda P a +90° o más son signos de pronóstico de muerte a 5 años, aunque poco específicos para el diagnóstico de cor pulmonale.ii Pruebas de función respiratoria: Son de gran utilidad en EPOC pues evidencian la severidad de la obstrucción aérea y su respuesta a broncodilatadores y ejercicio. En forma seriada demuestran la progresión del daño pulmonar en estos pacientes.

Radiología : La Radiografía en posición postero-anterior de Torax, puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de cor pulmonale, el diametro de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha > 20 mm y el resultado de dividir la distancia entre la primera ramificación de la arterias pulmonares derecha e izquierda dividido entre el diametro transverso del torax (Indice Hilio-torácico) > 0.36, tienen una sensibilidad de 95% y especificidad de 100% para el diagnostico de HAP. La radiografía lateral confirma el diagnostico de crecimiento ventricular derecho si se observa disminución del espacio retroesternal. Otras lesiones en el tejido pulmonar pueden orientar hacia la causa del cor pulmonale. Ecocardiografía : Si bien la ecocardiografía ha permitido una adecuada valoración de las cavidades cardíacas izquierdas, la utilidad en la valoración de las cavidades derechas, sobre todo en pacientes con EPOC es limitada debido a mala ventana ecocardiográfica por 38

hiperinflación pulmonar, sin embargo un examen satisfactorio es posible en un 65 a 80% de este tipo de pacientes. El aumento del grosor de la pared del ventrículo derecho, su dilatación y el aplanamiento o el movimiento paradójico del septum son datos orientadores del diagnóstico, sin embargo los cambios en la función ventricular derecha son muy difíciles detectar. El dato más útil obtenido mediante técnica de ultrasonido cardiaco es la medición de la presión de la arteria pulmonar tanto sistólica como media con el uso del jet de regurgitación tricuspídea y el tiempo de aceleración del flujo en el tracto de salida de ventrículo derecho respectivamente, su correlación con la presión medida por cateterismo es aproximadamente de 0.80.

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Ventriculografía con Tecnecio 99 m: Es un método preciso, reproducible, sin embargo la medición de la Fracción de expulsión del ventrículo derecho es problemática debida a la sobreposición de aurícula y ventrículo derechos como a la alta frecuencia de insuficiencia tricuspidea en pacientes con EPOC que infravalora la FEVD. Además su alto costo y escasa disponibilidad en nuestros hospitales la coloca como una pobre posibilidad diagnóstica.

Resonancia magnética: Comparte los mismos inconvenientes económicos y de disponibilidad que la ventriculografía con radioisotopos, sin embargo la alta resolución y definición de imagen ha permitido considerarla como el “estandar de oro” para la medición de las cavidades cardíacas. La determinación de la presión pulmonar media, resistencia vascular pulmonar tiene una alta correlación con el cateterismo y parece ser el mejor método para valorar el efecto de interveciones terapeuticas. EVALUACION DIAGNOSTICA INVASIVA Catéterismo cardíaco : Es necesario para la medición precisa de las presiones vasculares pulmonares, la resistencia vascular, su respuesta a oxigeno, dilatación y ejercicio, así como para confirmar la naturaleza de la obstrucción vascular pulmonar. En ocaciones es indicada para excluir cardiopatías congénitas y enfermedades de corazón izquierdo

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Biopsia pulmonar: Puede ser útil para demostrar el origen vasculítico en ciertos tipos de enfermedad vascular pulmonar como en enfermedades de la colagena, artritis reumatoide y granulomatois de Wegener. La utilidad de los métodos diagnósticos referidos queda ejemplificada en el siguiente: Diagrama de Flujo para valoración de disnea no explicada y/o congestión venosa: (modificado de 1)

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Revisión de torax y ECG Datos inequivocos de Cor Pulmonale NO estudio, PRF diagnóstico establecido Ventriculografía con tecnecio ECOCARDIOGRAMA disfunción de VI, HAP y/o CVD? Proporcional funcional NO DUDA SI No proporcional al deterioro funcional CATETERISMO DERECHO reposo – ejercicio vasculopatía , TEP? HAP y disfunción de VD? angiografía o Biopsia) (considerar uso de GG, Investigar otras causas: al deterioro /ejercicio SI Fin del

40

NO

SI

diagnóstico descartado. establecido

Fin del estudio, diagnóstico

TERAPIA DEL COR PULMONALE Las metas son: 1).- Disminuir la resistencia vascular y la hipertensión pulmonar, 2).aumentar el transporte de oxigeno, disminuir la hipercarbia y la ácidosis, 3).- Mejorar la clase funcional de paciente y 4).- Aumentar la sobrevida.

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TRATAMIENTO DE BENEFICIO COMPROBADO: Oxigenoterapia a largo plazo: Es la única forma de intervención terapéutica que ha demostrado mejorar calidad de vida y aumentar la sobrevida de pacientes con EPOC hipoxémicos, es de llamar la atención que no existe relación directa de estos efectos con mejoría de la HAP aunque si con la prevención del incremento de esta . Después de algunos meses de tratamiento el beneficio es objetivo: la Hemoglobina y el hematocrito disminuyen, el edema desaparece y con ello la necesidad de diurético, así mismo es detectable mejoría en los datos de sobrecarga ventricular derecha. El oxígeno continuo ofrece los mayores beneficios, los criterios para prescripción aceptados

internacionalmente son: a).- PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% en reposo a aire ambiente< estabilidad clínica de 3 semanas. B).- PaO2 < 59mmHg en reposo y evidencia de por le menos uno de ossiguientes hallazgos: HAP, cor pulmonale o eritrocitosis (hematocrito > 55%). El nivel de PaO2 programado debe ser > 60 mmHg.

Broncodilatación máxima y optimización del estado funcional respiratorio: Su utilidad es inegable en EPOC. El beneficio funcional de estos fármacos tanto en la mecánica ventilatoria como en el intercambio gaseoso repercute de manera indirecta y benéfica en los factores que participan en la génesis y progresión de la HAP (Hipoxemia, hipercapnia, incremento de resistencia de vías aereas). A estos fármacos se le aribuye también un efecto en la hemodinámica cardiopulmonar. La Terbutalina y la Aminofilina pueden mejorar la función ventricular derecha , por disminuir la postcarga o aumentar la contractilidad del VD. Los broncodilatadores disponibles actualmente y sus características son los siguientes: 1.Anticolinérgicos: Actúan a través de bloqueo vagal , disminuyendo la

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broncoconstricción y secreción mucosa que ocaciona su hiperestimulación en los pacientes con EPOC, esta hiperestimulación es proporcional a la severidad de la obstrucción de las vías aereas. Esta boncodilatación es más efectiva que la provocada por los beta-adrenérgicos en pacientes con EPOC. Los agentes utilizados en la práctica clínica son antimuscarínicos , o sea que antagonizan la acción de la acetilcolina en el sitio donde hace sinapsis con sus receptores. El producto más conocido es el Bromuro de Ipatropio, disponible en aereosol. Otros anticolinérgicos

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como el Oxitropium, Tiotropium y Atropina no se encuentran actualmente disponibles para uso clínico en este contexto. 2.- Beta-adrenérgicos: Su efecto ocurre a través de la estimulación de los receptores Beta-2, induciendo relajación del músculo liso bronquial y la regulación de la liberación de mediadores químicos por las celulas cebadas y basofilos principalmente. Su administración inhalada se prefiere a la oral o endovenosa dado un menor efecto sistémico, como estimulación cardiovascularvascular, ansiedad y temblor muscular. Son más efectivos an pacientes con componente asmático. Los agonistas beta-adrenergicos disponibles en nuestro país son: Metaproterenol, Salbutamol, albuterol y clembuterol, aceptandose que los últimos tienen mayor selectividad Beta-2 . La asociación de Salbutamol (200g) e Ipatropio (40 produce un mayor incremento del VEF1 y de la CVF en pacientes con EPOC, que ambas drogas por si solas. Otras combinaciones se encuentran bajo estudio clínico actualmente. 3.- Xantinas : Su efecto se debe a la capacidad de relajar el músculo liso bronquial al estimular el aumento de AMPc, tambén tiene efecto inotópico positivo, disminuye la fatiga del diafragma, mucolitico y disminuye la presión de la arteria pulmonar, sin embargo sus importantes efectos colaterales y alta toxicidad limitan importantemente su uso. Las xantinas disponibles son aminofilina para uso endovenosos y teofilina oral. Manejo oportuno de exacerbaciones: Con uso de antibioticos y mucoliticos según se requiera. TRATAMIENTO DE BENEFICIO CUESTIONABLE O CONTROVERTIDOiii Digitálicos: Debido a poco apoyo fisiopatológico y alto riesgo de toxicidad. 42

Diuréticos: Potencial deterioro hemodinámico y producción de alcalosis metabólica.

Flebotomías: No producen mejoría demostrada. Valorable en etapa aguda o encefalopatía hipoxica. Anticoagulantes: Util unicamente en enfermedad tromboembolica pulonar demostrada controversia en exacerbaciones.

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Vasodilatadores: No hay resultados concluyentes en cuanto a mejoría en sobrevida,

MANEJO QUIRURGICA EN ESTADIOS AVANZADOS

Trasplantepulmonar o cardiopulmonar y reducción de Volumen en enfisematosos: Poco accesibles y aún en investigación. LECTURAS RECOMENDADAS:

Sandoval J, Gomez-Gonzalez A, Palomar A, Martínez-Guerra ML. Cor-Pulmonale: Fisiopatología en Sansores RH y Pérez-Padilla JR. Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica. Ed. Piensa 1997:89-106.

Schena M, Clini E, Errera D, Quadri A. Echo-doppler evaluation of left ventricular impairement in chronic cor pulmonale. Chest 1996;109:1446-51. 43 Incalzi RA at als. Electrocardiographic signs of chronic cor pulmonale. A negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease Circulation 1999; 99: 16001605S.

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9.- CRISIS HIPERTENSIVAS

Aunque la fisiología de la circulación del fluido sanguíneo dentro de los vasos fué inicialmente descrita en 1628 por el reverendo Harvey y medida en forma invasiva en un equino por Hales en 1769, es hasta finales del siglo XIX cuando el invento de Scipioni Riva-Rocci conocido como “esfignomanometro”, permite la medición no invasiva de esta variable biológica y permite estudios epidemiológicos sobre la importancia, la historia natural, la determinación de complicaciones y el manejo de una de las enfermedades de mayor trascendencia en la evolución humana: La hipertensión arterial.

Desde entonces y

con los conocimientos desarrollados en estudios clínicos ha sido

posible disminuir en forma importante las complicaciones tardías de esta enfermedad como son los eventos vasculares cerebrales y el infarto al miocardio. Las guías de manejo del grupo americano de trabajo en Hipertensión (JNVC) ha publicado recientemente su VII revisión. 44 En México, la encuesta nacional de Salud (ENSA 2000) ha revelado que la hipertensión arterial se presenta en un 30.05 % de la población mexicana mayor de 18 años, y de esta el 55% desconoce ser portador de la enfermedad, dado que en la mayoría de los casos cursa asintomático, en esta encuesta poblacional se confirmó la tendencia de presentación de la patología hipertensiva con el tabaquismo, la obesidad y la diabetes Mellitus, además sirve como parámetro de referencia del problema creciente que esta patología representa en nuestra sociedad.

Un problema relacionado a la patología anteriormente descrita es la presencia del cuadro denominado crisis hipertensiva definido como la detección de cifras tensionales muy elevadas, que puede ocasionar daños irreversibles a los llamados “órganos blanco“ de la hipertensión y que por definición requiere una disminución de estas cifras para evitar que el daño ocurra. La valoración inicial del paciente en estas condiciones deberá orientarse primordialmente a la búsqueda de descontrol hemodinámico (por ej: datos de insuficiencia cardíaca, dolor anginoso, datos de disección aórtica), daño cerebral (p.ej: Encefalopatía, retinopatía

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avanzada, focalización o déficit motor) o daño renal (p.ej: hiperazoemia o síndrome urémico), que oriente a gravedad del cuadro y rapidez requerida en su manejo. El estudio epidemiológico de estos cuadros ha permitido sub-clasificarlos en emergencia y urgencia hipertensivas de acuerdo a la presencia de daño en órgano blanco en la

primera, lo que significa riesgo de muerte y obliga a un descenso de las cifras tensionales en el transcurso de la primera hora de manejo con uso de medicamentos vía endovenosa (tabla 1) e idealmente ameritan monitoreo de la evolución en una sala de terapia intensiva. En el segundo caso, las urgencias hipertensivas carecen por definición de los indicadores de gravedad mencionados y se asocian sobre todo a situaciones de desestabilización transitoria como son el periodo postoperatorio, la preeclampsia, la suspensión de medicamentos y el postransplante renal, su manejo no amerita manejo en UTI, puede ser manejado en una sala de urgencias o aún con control frecuente como externo, los medicamentos utilizados para este cuadro son de aplicación sublingual u oral (tabla 2). Posterior al control “agudo” del cuadro deberá plantearse una búsqueda intencionada de la o las causas del descontrol, su corrección así como la valoración de cambio de medicamento o su dosificación para manejo crónico, cambios en el estilo de vida que incluyan cambios nutricionales ( incluyendo apoyo por nutriología), control de la obesidad, suspensión de tabaquismo, alcoholismo y realización de ejercicio programados si no existe contraindicación para ello. 45

La repetición frecuente o la resistencia al manejo de las cifras tensionales elevadas, obliga a descartar un origen secundario de la alteración como sería la presencia de daño renal avanzado, origen endocrinologico, uso de drogas o fármacos como

fenilpropanolamina, cocaina, LSD, etc.., todo esto mediante la realización de estudios de laboratorio o gabinete orientados a las patologías mencionadas.

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Agente Nitroprusiato

Dosis-vía

Inicio (min)

Dur.

Efectos secundarios toxicidad al tiocianato, vomito. Hipotensión, taquicardia, isquemia miocárdica Cefalea, vómito, taquifilaxia Hipotensión, taquicardia cefalea, vómito Ortostatismo, broncoespasmo Sedación,sequedad ortostatismo 46 de boca,

0.3 – 10 µg/ min IV Inmed 3 – 5 m Bolo: 50 –100 mg IV: 15-30 mg /min 5 – 100 µg/min IV Bolo: 10 – 20 mg Bolo: 20 – 80 mg IV: 2 mg/ min Bolo: 5 -10 mg 6 – 12 h 3–5m

Diazoxido Nitroglicerina Hidralacina

1-5 1–2

5 – 15 2 – 6 h

Labetalol

15 - 45 2-6

Fentolamina

1-2

15 – 60m

Tabla 1.- Medicamentos recomendados para el manejo de emergencias hipertensivas

Agente

Dosis-vía 25-50 mg VO o SL 5 – 20 mg Vo o SL 200 – 400 mg Vo 0.2 mg inicial, 0.1 c/hr VO

Inicio (min) 15

Pico

Duración

( hrs) (horas) 45-60 2-6

Efectos secundarios

Captopril

Taquicardia, IRA,hipotensión.

Nifedipino

5-15

15-30 3-6

Cefalea,taquicardia, ortostatismo

Labetalol

15 - 45 60

2-6

Ortostatismo, broncoespasmo Sedación, ortostatismo sequedad de boca,

Clonidina

30 - 60 180

8 - 12

Tabla 2.- Medicamentos recomendados para el manejo de urgencias hipertensivas.

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Lecturas recomendadas:

Chobanian AV et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2534-2573.

Velazquez Monroy O, Rosas Peralta M, Lara Esqueda A, Pastelin Hernandez G, Attie F, Tapia Conyer R; Grupo Encuesta Nacional de Salud 2000. Arch Cardiol Mex. 2002 JanMar;72:71-84.

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10.- ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL

Las alteraciones en la onda P, manifiestan los cambios anatómicos de las aurículas, las primera parte de la onda P esta formada por la despolarización de la aurícula derecha, mientras que la segunda parte de la onda P manifiesta la despolarización de la aurícula izquierda.

CRECIMIENTOS AURICULARES - De aurícula derecha: Un eje eléctrico de P entre +60 y +90º, onda P puntiaguda de ramas simétricas y voltaje mayor de 0.25 mV en DII, positiva en V1, en los grandes crecimientos de la AD puede existir una onda P ++--- en v1 pero con una duración normal. La presencia de qR en V1 en ausencia de infarto. - De aurícula izquierda: Un eje eléctrico de P hacia la izquierda con una duración de la onda P mayor a 0.11 seg y negativa en V1; puede tener morfología bimodal o bifásica. - crecimiento biauricular: el eje de P se desvia según la aurícula que predomine, observamos ondas P anchas y con muescas en derivaciones estándar con aumento del voltaje en el primer pico. CRECIMIENTOS VENTRICULARES 48 Los datos electrocardiográficos donde observamos los crecimientos ventriculares, son consecuencia tanto del incremento de la masa ventricular, como de los cambios en la posición eléctrica del corazón Dilatación del ventrículo derecho: Se observa S en D1 y onda q en DIII, eje eléctrico de QRS hacia la derecha, la transición de las derivaciones precordiales desplazado a la izquierda, con R alta en v1 y v2, asi como S profunda en v5 – v6., con inversión de la onda T en derivaciones derechas cuando existe hipertrofia del VD. Indice de Lewis ≤ - 14 Dilatación del ventrículo izquierdo: Con presencia de onda R prominente en derivaciones izquierdas, R en V5 y V6 con mayor voltaje y S prpofunda en V1 y V2, Indice de lewis ≥ + 17

-

HIPERTROFIAS VENTRICULARES Del ventrículo izquierdo: Aumento del voltaje de la R en precordiales izquierdas (V5 – V6) y S en precordiales derechas (V1 –V2), y una mayor magnitud de la q de V5-V6 y de R en Vl-V2 Del ventrículo derecho: Aumento del voltaje de la R en precordiales derechas con S en precordiales izquierdas.

-

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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR De la rama derecha del has de his (BRDHH): Duración del QRS mayor a 0.10 seg con eje eléctrico desviado a la derecha. Onda R ancha, empastada en V1 y V2, onda S ancha, empastada en V5 y V6. De la rama izquierda del has de his (BRIHH): Duración del QRS mayor de 0.10 seg, con el eje eléctrico desviado a la izquierda, onda S ancha y empastada en V1 y V2 y R ancha y empastada en V5 – V6.

-

TRASTORNOS METABOLICOS Hipopotasemia: Existe prolongación del QT a expensas de la onda T y aplanamiento o negativización de esta onda. Hiperpotasemia: Se sospecha por QT corto, onda T alta y picuda en derivaciones precordiales. Hipocalcemia: Existe prolongación del QT a expensas del segmento ST, con onda T normal. Hipercalcemia: Se sospecha por acortamiento del QT y depresión del segmento ST.

REFERENCIAS. 1. Guadalajara JF. Cardiología, 5ª ed. México. 2. Sodi Pallares D, Medrano J, Bisteni A, y col. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. México: Méndez Editores 1983. 3. De Michelli A, Iturralde P, Medrano G. Diagnóstico Electrovectocardiográfico en clínica. México: Méndez Editores 1992. 49

Todos son criterios de ritmo sinusal excepto: a) b) c) d) Onda P que precede al QRS PR menor a 0.20 Onda P positiva en AVR Frecuencia mayor de 60 por minuto

La prolongación del intervalo QT a expensas de la onda T, orienta a pensar en: a) b) c) d) e) Hipercalcemia Hipocalcemia Hipopotasemia Hiperpotasemia Ninguna

Todos son criterios de bloqueo de rama derecha, excepto:

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a) b) c) d)

Duración del QRS mayor de 0.10 Eje eléctrico desviado a la derecha QS en V5 y V6 Onda R ancha empastada en V1 y V2

El segmento ST corresponde a: a) b) c) d) Repolarización ventricular Despolarización ventricular A la fase 1 del potencial de acción Ninguna de las anteriores

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11.- ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
I. Activación eléctrica del corazón.

Normalmente el marcapasos sinusal es el que activa al corazón. Nacido el estímulo en dicha estructura, se forman dipolos de activación que progresivamente van

despolarizando las aurículas: primero la derecha y después la izquierda (la activación auricular determina la onda P del electrocardiograma). Al llegar el estímulo a la unión auriculoventricular (AV), la conducción es más lenta y el estímulo la atraviesa con mayor lentitud (segmento PR). La activación ventricular se traduce en el electrocardiograma (ECG) mediante el complejo QRS, finalmente se inscribe la onda T que nos traduce la repolarización ventricular. 2. Registro electrocardiográfico.

Para el papel de registro se utiliza un papel cuadriculado. En el sentido horizontal se mide tiempo; como la velocidad a la que corre el papel es usualmente a 25mm/seg., cada cuadro pequeño de la cuadrícula representa una duración de 0.04 segundos. En el sentido vertical, se representa la amplitud o voltaje; los aparatos están calibrados para brindar una amplitud de dos cuadros grandes por cada milivoltio. 3. Registro normal. a. Onda P. 51

La onda P representa la activación auricular. Normalmente su duración es menor de 0.10 seg. y su voltaje menor de 2.5 mm (0.25 mV) Debido a la posición anatómica del nodo sinusal la despolarización auricular se lleva a cabo de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda; en consecuencia la onda P siempre será negativa en aVR y positiva en DI aunque puede tener cualquier polaridad en DII y aVL.

El eje eléctrico medio manifiesto de la onda P se encuentra alrededor de +54º, puede variar normalmente entre +40º y +70º de acuerdo con la posición eléctrica del corazón.

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b. Espacio PR.

El espacio PR representa el tiempo que dura la despolarización de la aurícula y el viaje del estímulo a través de la unión AV. Los valores normales de este intervalo varía entre 0.12” y 0.20”; al encontrarlo en cifras mayores traduce algún trastorno de la conducción AV (bloqueo AV). El observar un espacio PR de 0.12” o menor es anormal y traduce preexcitación ventricular (síndrome de Wolf Parkinson-White o síndrome de Lown-Ganong-Levine). c. Complejo QRS

El complejo QRS representa la despolarización ventricular y normalmente tiene una duración menor de 0.10”, el aumento en la duración de complejo QRS traduce algún trastorno en la conducción intraventricular. Normalmente, el eje medio manifiesto del complejo QRS (âQRS), se encuentra entre 0o y 90º. d. Espacio QT.

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Representa la sístole eléctrica ventricular además de la repolarización del ventrículo y varia en forma inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca. Para conocer sus valores normales nos valemos en tablas que relacionan ambos parámetros: QT “corregido” (QTc).

e. Onda T

La onda T se caracteriza porque normalmente es redonda y asimétrica.

Normalmente la onda T es positiva en DI, DII aVF y de V3 a V6, generalmente es negativa en aVR y V1.Puede tener cualquier polaridad en DII, aVL y V2. Por último, el eje eléctrico medio manifiesto de la onda T (âT), deberá seguir al âQRS.

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ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL.

1. CRECIMIENTOS AURICULARES Determinan alteraciones características de la onda “P”. Dado que la primera parte de la onda P está formada por la despolarización de la aurícula derecha, el crecimiento de ella determinará aumento en el voltaje de la onda P (derivación DII), mientras que el crecimiento de la aurícula izquierda produce aumento en la duración de dicha deflexión, porque es la última en activarse. Crecimiento auricular derecho 1. Desviación del eje de “P” a la derecha, entre +70º y +90º (normal a +54º). 2. Onda “P” picuda y simétrica con aumento de su voltaje en DII, DIII, a V1 y V2. 3. Las grandes dilataciones de la aurícula derecha pueden manifestarse por complejo QR en derivación V1. 53 Estos datos se hallan en las lesiones tricuspídeas de origen reumático: las miocardiopatías restrictivas y en los padecimientos pulmonares crónicos y avanzados que han producido hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar crónica, por lo que se le ha denominado “P pulmonale”. Por último, hay un número considerable de cardiopatías congénitas que son capaces de sobrecargar la aurícula derecha y hacerla crecer como la tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar, la enfermedad de Ebstein, etc. Crecimiento auricular izquierdo 1. Desviación del eje de “P” a la izquierda (entre +30º y 0o). 2. Aumento en la duración de la onda “P” (más de 0.11 seg) en la derivación II. 3. “P” bimodal en las derivaciones estándares, sobre todo en DI y DII, que se debe al aumento de la duración del viaje del estímulo a través de la aurícula dilatada. El primer pico corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y el segundo a la activación de la aurícula izquierda.

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El crecimiento de la aurícula izquierda aparece fundamentalmente en la valvulopatía mitral, razón por la que se ha denominado “P mitrale” cuando dicha deflexión es bimodal y presenta aumento en su duración; sin embargo, el crecimiento de la aurícula izquierda puede verse en la cardiopatía isquémica e hipertensiva.

2. CRECIMIENTOS VENTRICULARES

Los datos electrocardiográficos que encontramos en los crecimientos ventriculares son consecuencia tanto del incremento de la masa ventricular como de los cambios en la posición eléctrica del corazón. Crecimiento ventricular izquierdo

1. Mayor magnitud en el voltaje de R en las derivaciones precordiales izquierdas (V56) y de S en las precordiales derechas (V1-2). 2. Cuando la hipertrofia involucra a la masa septal izquierda también crece el vector 1 determinando una mayor magnitud en la onda “Q” de V5-6 y de R en V1-2. 3. La levorrotación (rotación antihoraria) determina que se exponga mayor área ventricular izquierda en la pared anterior del tórax; por lo tanto, un mayor número de derivaciones precordiales registran la morfología unipolar del ventrículo izquierdo y por ello el plano de transición se desplaza hacia la derecha. 4. La medición del índice de Lewis será de ayuda para corroborar el diagnóstico. Se mide la amplitud de R y S (en mm) para las derivaciones DI y DIII con el objeto de realizar la siguiente ecuación: (R1 + S3) – (S1 + R3) Si la resultante de la ecuación es mayor de +17 mm. indica crecimiento ventricular izquierdo. 54

Crecimiento ventricular derecho.

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1. El aumento en el espesor de la pared libre del ventrículo derecho determina que sus fuerzas eléctricas, que normalmente no tienen traducción electrocardiográfica. Se traduce en las derivaciones precordiales por: a) R alta en V1 y V2 (el vector 2d se acerca a las precordiales derechas), así como S profunda en V5-6 (el vector 2d se aleja de las precordiales izquierdas). b) La presencia de un potente vector 2d conduce a un predominio en las fuerzas eléctricas del corazón y determina una rotación âQRS hacia la derecha (mayor de +90º). c) Al igual que para el ventrículo izquierdo, la HVD determina una inversión asimétrica de la onda T en derivaciones precordiales derechas. 2. Índice de Lewis: (R1 + S3) – (S1 + R3). Cuando resulta mayor de -14mm, traduce de hipertrofia ventricular derecha, ya que es la manifestación numérica del vector 2d. En consecuencia el índice de Lewis es útil cunado encontramos una desviación anormal al de aQRS ya sea a la izquierda o a la derecha. En el primer caso, encontrarlo mayor de +17mm denota hipertrofia ventricular izquierda y, en el segundo, cuando es mayor de -14mm, denota hipertrofia ventricular derecha. 55

3. BLOQUEO DE RAMA

Se habla de bloqueo de rama, cuando el estímulo sinusal se propaga con velocidad disminuida o se detiene a nivel de una de las ramas del haz de His. Bloqueo de rama izquierda

Diagnostico electrocardiográfico.

1. Desaparición del 1er. vector septal normal en derivaciones precordiales (ausencia de “Q” en V5-6 y de “r” en V1-2).

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2. Ensanchamiento del QRS con duración mayor de 0.10”, debido a que el “salto de onda” no se conduce por tejido miocárdico específico y por ello tarda mayor tiempo. 3. R ancha, empastada y con muescas en V5-6, ya que todos los vectores de activación se acercan a dichas derivaciones. 4. S ancha y empastada en V1-2, porque los dipolos de activación se alejan de dichas derivaciones. 5. Rotación del aQRS a la izquierda.

El bloqueo de rama izquierda siempre traduce algún proceso patológico. En el 90% de los casos con este trastorno de la conducción hay hipertrofia ventricular izquierda. Es frecuente encontrarlo especialmente en aquellos procesos crónicos que producen sobrecarga sistólica crónica del ventrículo izquierdo, como lo son la hipertensión arterial sistémica y la estenosis aórtica. Asimismo, este tipo de bloqueo no es raro en pacientes que cursan con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada. Bloqueo de rama derecha.

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Diagnostico electrocardiográfico. 1. Ensanchamiento del QRS con duración mayor de 0.10”. 2. Complejo polifásico en V1-2 (rsR’). 3. S profunda y empastada en V5-6. 4. R tardía y empastada en aVR. 5. Rotación del AQRS a la derecha.

El bloqueo de rama derecha puede ser un hallazgo en sujetos sanos y no necesariamente traduce enfermedad cuando es de grado menor (duración del QRS menor de 0.10”). Es un hallazgo constante en la comunicación interauricular. Asimismo, también es frecuente en padecimientos crónicos que cursan con hipertensión pulmonar y en la estenosis pulmonar, también es usual la presencia de este trastorno de la conducción en cierto tipo de miocardiopatías dilatadas, especialmente la debida a la enfermedad de Chagas. Isquemia Miocárdica

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Una de las mayores aportaciones de la electrocadiografía esta en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, la isquemia miocárdica altera la repolarización ventricular representadas en el segmento RS-T y por la onda T del ECG. Tradicionalmente, a las alteraciones de la onda T se les llama “isquemia” y a las del segmento RS-T se les denomina “lesión”. Consideremos que las alteraciones de T y las de RS-T son por igual debidas a isquemia de indudablemente diferente grado, mayor cuando se expresan alteraciones del segmento RS-T.

Las alteraciones en la onda T del ECG son consecuencia del alargamiento de la fase 3 del potencial de ación, por oque estas alteraciones isquémicas deben denominarse retardo en la repolarización que puede ser subendocárdica: onda T positiva, acuminada o redondeada, con espacio QT prolongado; o subepicárdica: onda T negativa simétrica o aplastada, también con QT prolongado. Las alteraciones del segmento RS-T son debidas a despolarización diastólica parcial de las fibras miocárdicas, despolarización causada por isquemia d mayor intensidad qu la que altera solamente la onda T. En el potencial de acción transmembrana, la alteración radica en la fase 2, que se inscribe por debajo de su nivel normal. La despolarización diastólica parcial puede ser subendocárdica: desnivel negativo del segmento RS-T que puede ser descendente, recto o ascendente. El desnivel positivo del segmento RS-T es el máximo exponente de la isquemia miocárdica, significa despolarización diastólica parcial de las fibras miocárdicas subepicárdicas. El desnivel positivo también puede ser ascendente, recto o descendente; es el hallazgo más frecuente en la instalación del infarto del miocardio. La aparición de desnivel positivo del segmento RS-T es el toque de atención de mayor trascendencia para la atención inmediata del paciente, es un signo que significa alto riesgo, sobre todo si aparece trastorno de la conducción, especialmente bloqueo de rama izquierda. La aparición de necrosis en el tejido miocárdico (tejido inexcitable eléctricamente) se manifiesta en el electrocardiograma de superficie por onda Q patológica ( habitualmente con duración a 40mseg,con muescas y profunda). Bibliografía. 57

1. Guadalajara J.F. Cardiología. 5ta. Edición, Méndez Editores, México D.F. 2003. 2. Pallares S, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía Clínica. Méndez Editores, México D.F. 1998.

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3. Bertolasi C, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Cardiología. 1ª. Edición, Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997.

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ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA Y PATOLOGICA. Dr. J. M. López Q.

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CASO CLINICO Y PREGUNTAS.

Se presenta en la sala de urgencias paciente masculino de 55 años de edad, con antecedentes de tabaquismo desde los 20 años de edad a razón de una cajetilla al día y dislipidemia de 5 años de evolución sin tratamiento. Inicio su padecimiento actual una hora antes de su llegada a urgencias con dolor retroesternal de tipo opresivo que ha incrementado en intensidad, se irradia hacia brazo izquierdo y se acompaño de diaforesis profusa, náusea y vómito de contenido gástrico en una ocasión. La exploración física de ingreso con TA de 130/80, FC de 100x´, FR de 24x´, afebril, se observa con palidez y diaforesis, cuello sin ingurgitación yugular, campos pulmonares con estertores crepitantes en ambas bases, precordio con ruidos cardiacos rítmicos, se ausculta cuarto ruido, no hay soplos ni frote pericádico, abdomen sin datos patológicos y extremidades con hipotermia distal, sin edema, neurológico sin compromiso.

Se realizó Electrocardiograma que se muestra a continuación:

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Preguntas: 1. Con el cuadro clínico, que diagnósticos se pueden considerar?

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a) Infarto del miocardio. b) Tromboembolia pulmonar. c) Disección aórtica. d) Ulcera gástrica. e) Todos los anteriores. 2. ¿ Cuál es el ritmo del Electrocardiograma?. a) Fibrilación auricular. b) Flutter atrial. c) Ritmo sinusal. d) Bloqueo auriculo-ventricular. e) Taquicardia ventricular. 3. ¿ En donde se sitúa el eje eléctrico del corazón?. a) 0 grados. b) +180 grados. c) -90 grados. d) +120 grados. e) Indeterminado. 4. ¿ Cómo se cataloga la anormalidad observada en el segmento ST?. a) Isquemia aguda. b) Infarto antiguo. c) Lesión subepicárdica. d) Isquemia crónica. e) Ninguna de las anteriores. 5. ¿ Cuál es el mejor tratamiento de este paciente?. a) Inhibidores de bomba de protones. b) Antagonistas H2. c) Oxígeno y benzodiacepinas. d) Reperfusión de la arteria responsable. e) Todas las anteriores. 60

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12.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La Endocarditis es una patología que ha incrementado su prevalencia en virtud de

procedimientos invasores del sistema cardiovascular tales como cateterismos cardiacos más frecuentes, cirugía de corazón, colocación de marcapasos, hemodiálisis y drogadicción IV. Asimismo su cuadro clínico ha sufrido cambios importantes por el uso indiscriminado de antimicrobianos, con la consecuente aparición de nuevos

microorganismos infectantes y resistentes a terapia convencional.

FISIOPATOGENIA - La presencia de patología cardiovascular previa, congénita o adquirida predispone al sujeto a sufrir Endocarditis, ya que el endocardio o endotelio vascular alterado es el sitio ideal para el implante de microorganismos. Se conoce actualmente que una infección de vías respiratorias, de piel, del tracto genitourinario o caries dental son las más comunes precursoras de endocarditis, que una vez producida la bacteriemia, los organismos anidan en el endotelio, proliferando y formando masas o verrugas que contienen colonias bacterianas, tejido conectivo, plaquetas, fibrina, etc., que al crecer destruyen tejido valvular, produciendo invasión local, las verrugas se fragmentan y producen embolias sépticas que serán diseminadas a diversos órganos distantes según sea el asiento del sitio primario infectado. De las cardiopatías congénitas acianógenas más asociadas a E.I. son Aorta bivalva, Estenosis aórtica, Comunicación Interventricular, Persistencia del Conducto Arterioso, Comunicación Interauricular, dentro de las cianógenas Tetralogía de Fallot, Anomalía de Ebstein, etc.. 61

En nuestro medio la cardiopatía adquirida que más se asocia a E.I. es la reumática, lesiones mitrales o aórticas. En drogadictos que se aplican drogas intravenosas la lesión inicial asienta en la tricúspide.

Hace algunos años el estreptococo viridans era prácticamente el único patógeno causante de Endocarditis, de hecho se le conocía como E. bacteriana, actualmente el estafilococo ha ganado terreno, aunque el estreptococo sigue siendo más frecuente, sin embargo puede ser cualquier microorganismo el infectante tales como Enterococos, Gram negativos (Escherichia, pseudomona). Salmonelas, Ricketsias, Hongos, etc..

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CUADRO CLINICO - Clásicamente fiebre que traduce el proceso infeccioso en un paciente conocido cardiópata.

Aparición de soplos nuevos relacionados a destrucción valvular.

Si el asiente primario es en la mitral o en la válvula aórtica embolias sépticas periféricas a Sistema Nervioso Central, a riñón, vasos femorales, bazo, piel, etc. Petequias en conjuntivas, lecho subungueal y Ms Is. Hepato-esplenomegalia, Insuficiencia cardiaca, nódulos de Osler, Insuficiencia renal.

Si la lesión inicial es en cavidades derechas tromboembolia pulmonar, infarto pulmonar, neumonía, I. cardiaca derecha.

LABORATORIO Y GABINETE - Anemia, leucocitosis, VSG elevada, PCR alta, elevación de azoados, proteinuria, leucocituria, bacteremia. 62 Radiografía de tórax: Cardiomegalia, Hipertensión Arterial Pulmonar , Hipertensión Venocapilar Pulmonar.

Electrocardiograma crecimiento de cavidades.

ECOCARDIOGRAMA - Muy útil para demostrar la(s) verruga(s), número, posición, y la patología cardiaca preexistente. El eco transesofágico más sensible y específico pacientes con prótesis valvulares. en

El aislamiento e identificación del gérmen es básico a través de hemocultivos seriados, con cultivos especiales para anaerobios.

En países como Estados Unidos se puede aislar el germen en más del 90% de los casos. En México se aísla solo en el 50% se identifica el germen causante.

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MORTALIDAD - Es alta en nuestro país aun fluctúa entre 40 - 90% según diversas casuísticas. En Estados Unidos la mortalidad es de 10-20% según el germen y el estadio previo del paciente. Nuestra alta mortalidad está relacionada a la tardanza en el diagnóstico y la dificultad en identificar el microorganismo lo cual acarrea dificultades en el manejo médico - quirúrgico.

Tratamiento. Está basado en relación al agente causal.

Para Estreptococo Viridans. Penicilina cristalina 4000,000 unidades intravenosa, cada seis horas, más Kanamicina un gramo cada 24 horas, o Estreptomicina 1gr por 4-6 semanas.

Estafilococo - Dicloxacilina, oxacilina 1 gr. Intravenoso cada 4-6 horas Cefalotina 1gr. Intravenoso cada 6 horas Cefalosporinas de 2a. o 3a, generación 1 gr. Intravenoso cada 6 horas.

Otros esquemas son (Gentamicina, Amikacina)

Cefalosporinas 2a. y 3a. generación + aminoglucósidos

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Existen indicaciones claras para reemplazo valvular como terapia de primera intención en la Endocarditis infecciosa entre ellas podemos considerar las siguientes:

1 - Endocarditis injertada sobre una prótesis valvular.

2 - Endocarditis con deterioro hemodinámico importante a pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado.

3 - Endocarditis con embolia sistémica repetida.

4 - Endocarditis asociada a falla renal grave.

5 - Endocarditis que no responde a tratamiento médico por resistencia a los gérmenes o gran virulencia de los mismos.

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En estos casos una indicación quirúrgica temprana conlleva un mejor pronóstico.

Por último debemos señalar que todo paciente con cardiopatía conocida deberá recibir profilaxis antimicrobiana si va a someterse a intervenciones dentales, sondeos de sistema genito urinario o cualquier procedimiento invasor que tenga riesgo de bacteremia. La profilaxis generalmente se hace con derivados de la Penicilina oral o intramuscular, eritromicina en caso de alergia a penicilina o incluso cefalosporinas.

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BIBLIOGRAFIA

Cardiología 5a. Edición. J.F. Guadalajara. De. Fco. Méndez C. 1996. Cardiología clínica 5a. Edición, Cheitlin M. Sokoloww M. De. Manual Moderno, 1996. Heart Disease. 5 th. Edition. Braunwald E. De. Saunders, 1997.

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13.- ESTENOSIS AORTICA
FISIOPATOLOGIA La estenosis de la válvula semilular del tracto de salida del ventrículo izquierdo resulta en una sobrecarga de presión (elevación de la presión ventricular para librar el grado de obstrucción). La presión ventricular supera la presión sistólica de la arteria aórtica creándose un gradiente de presión cuyo significado tiene relación directa con la severidad de la enfermedad. El sitio de estenosis aórtica puede ocurrir a diferentes niveles dependiendo de su localización con respecto a la válvula; puede ser supravalvular cuando se encuentra por arriba del plano aórtico, valvular cuando es la válvula la que produce la obstrucción a la salida y subvalvular cuando la obstrucción se encuentra por abajo del plano valvular. Las lesiones supravalvular y subvalvular son habitualmente congénitas. La estenosis valvular aórtica puede ser también congénita o adquirida, o una combinación de ambas cuando una deformidad congénita no estenótica se afecta por los depósitos de calcio secundarios al desgaste o ruptura que da lugar a turbulencia. Otra forma de estenosis aórtica puede ser el resultado de largos procesos degenerativos seniles que esclerosan progresivamente las valvas en los pacientes ancianos. Típicamente, la estenosis valvular aórtica congénita ocurre en válvulas bicúspides y unicúspides inicialmente flexibles que son competentes durante la diástole. La válvula en las estenosis aórticas adquiridas tiene engrosamiento, rigidez, cambios fibróticos o calcificación de las válvulas, además de fusión de las comisuras, como el caso de enfermedad reumática. Con el paso de dos a tres décadas, las valvas deformadas requieren calcio y estos depósitos pueden ser suficientemente densos para enmascarar la etiología subyacente de la enfermedad. HISTORIA NATURAL: Inicialmente el ventrículo sano puede compensar la obstrucción al tracto de salida con la aparición de hipertrofia, y la estenosis aórtica puede ser bien tolerada. Sin embargo la 66

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obstrucción es progresiva y el aumento de las demandas de la hipertrofia se hacen más costosas y viene la descompensación cardiaca o muerte súbita inclusive como primer manifestación en un paciente previamente asintomático. La estenosis aórtica congénita puede presentarse de manera temprana en los recién nacidos con obstrucción severa o como una enfermedad tardía en la cuarta década de la vida y progresión de la estenosis. Es especialmente susceptible a padecer endocarditis infecciosa. La estenosis aórtica reumática se hace habitualmente sintomática en la quinta década de la vida o cerca de treinta años después del ataque de fiebre reumática aguda. Dado que la estenosis aórtica reumática raramente ocurre sin otro daño vascular, las manifestaciones habitualmente se presentan como daño multivalvular, principalmente mitroaórtico. La estenosis

degenerativa aórtica rara vez se hace sintomática antes de los 65 años de edad y es la causa más común de estenosis aórtica vista en pacientes mayores de 70 años. A la exploración física destaca pulso de baja intensidad e hipotensión Arte4rial, hay impulso ventricular izquierdo palpable y un frémito sistólico se palpa en segundo espacio intercostal izquierdo. Las manifestaciones de falla ventricular derecha son habitualmente tardías. El segundo ruido se hace único en presencia de calcificación y su desdoblamiento paradójico sugiere falla ventricular izquierda. Puede existir chasquido de apertura aórtico principalmente en la estenosis aórtica congénita. El soplo sistólico expulsivo se irradia al ápex y cuello; el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica aparece en el doble daño valvular. HALLAZGOS DE LABORATORIO: 67

RADIOLOGÍA: El tamaño cardiaco puede ser normal dado que la alteración hemodinámica resulta en hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y disminución del volumen de la cámara ventricular. De manera tardía el ventrículo izquierdo se dilata. En la estenosis congénita la aorta ascendente está dilatada (dilatación posestenótica). En adultos mayores de 50 años la calcificación valvular puede ser vista en rayos x. ELECTROCARDIOGRAMA: El electrocardiograma puede ser inicialmente normal aún en presencia de estenosis importante. La aparición de ondas R altas en las derivaciones precordiales izquierda habitualmente están presente. Los cambios en ST-T de

sobrecarga sistólica habitualmente indican grado severo de obstrucción y alta posibilidad de muerte súbita. El crecimiento de la aurícula izquierda esta habitualmente presente.

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ECOCARDIOGRAMA: El área valvular aórtica normal es de 2 a 4 cm cuadrados. El hallazgo característico en el ecocardiograma de la estenosis aórtica es el aumento de la densidad de las valvas aórticas con disminución de su excursión sistólica. El ventrículo izquierdo habitualmente tiene tamaño normal y engrosamiento de sus paredes. En el paciente joven las valvas puede observarse con excursión normal o bien apertura en domo. Un cierre desplazado de manera asimétrica en el eco modo M sugiere válvula aórtica bivalva. Las estenosis supra y subvalvulares se ven en ecocardiograma bidimensional. El estudio Doppler permite el calculo del gradiente transvalvular. El

gradiente calculado por el método no invasivo correlaciona adecuadamente con el medido en el cateterismo cardiaco. Se debe considerar que un gradiente relativamente bajo (menor de 30 mmHg), puede hablar de una válvula muy dañada con disfunción ventricular. TRATAMIENTO: La mayoría de los pacientes se mantiene asintomático hasta etapas tardías de la enfermedad. El uso de glucósidos digitálicos se indica en presencia de cardiomegalia y fracción de expulsión baja. Cuando aparecen los síntomas el cateterismo cardíaco confirma el sitio y gravedad de la obstrucción; se realiza angiografía coronaria en varones mayores de cuarenta años y mujeres mayores de cincuenta años o menopáusicas. La estenosis aórtica crítica, con área valvular menor a de 0.8 cm2 y gradiente pico a pico mayor de 50 mmHg , se presenta habitualmente con uno o más de los síntomas de la triada clásica: angina, síncope, y disnea. La ocurrencia de estos síntomas implica un mal pronóstico con mortalidad a 5 años mayor del 50% aún bajo terapia médica óptima. Entonces al confirmarse el hallazgo ecográfico mediante cateterismo, se recomienda el cambio valvular aórtico aún cuando exista mala función ventricular. El principal pronóstico es la presencia de mala función ventricular preoperatoria. La valvuloplastía aórtica percutánea con catéter balón solo se indica como puente a tratamiento quirúrgico en pacientes con mala función ventricular y gradiente limítrofe; es una alternativa interesante en niños y adultos jóvenes con estenosis aórtica congénita no calcificada. 68

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14.- FISIOLOGIA CARDIACA

La función principal de las células del músculo cardiaco (cardiomiocitos) se encuentra en el ciclo cardiaco de contracción y relajación. Las proteínas contráctiles del corazón se encuentran dentro de estos miocitos, lo cual constituye el 75% del volumen total del miocardio. Cerca de la mitad de cada célula ventricular esta ocupada por miofibrillas y cerca de un cuarto a un tercio se ocupa por mitocondrias. Una miofibrilla se compone de un grupo de miocitos que se mantienen unidos por el tejido conectivo que los rodea. La organización individual de las células del tejido miocárdico además de las miofibrillas, que son los elementos contráctiles, incluye una compleja membrana celular que se la ha dado el nombre de sarcolema la cual forma invaginaciones a las cuales se les ha dado el nombre de túbulos T que se extienden del espacio extracelular al interior de las células, el núcleo que contiene la información genética de las células se encuentra localizado de manera central y diseminadas entre las miofibrillas y subyacentes a el sarcolema se encuentran una cantidad importante de mitocondrias de quienes la principal función es la producción de energía en la forma de adenosin trifosfato (ATP) necesario para mantener la función contráctil del corazón y también mantener los gradientes ionicos; del resto de los organelos, el retículo sarcoplásmico es el más importante, a partir de esta estructura se libera, en respuesta al frente de onda eléctrico de excitación, el calcio que origina la contracción y cuando el calcio vuelve hacia el retículo sarcoplásmico se lleva a cabo la relajación del aparato contráctil. El retículo sarcoplásmico se dispone de tal manera que llega a formar cisternas en relación con los túbulos T, la principal función de estas cisternas es la de liberar calcio a partir del canal liberador de calcio, también conocido como receptor ryanodine, el cual inicia la contracción, la otra parte importante del retículo sarcoplásmico es la porción longitudinal o red del retículo sarcoplásmico y tiene que ver con la recaptura de calcio que inicia la relajación de la miofibrilla, esta recaptura se logra a través de la bomba de calcio requiriente de ATP, también llamada SERCA (SarcoEndoplasmic Reticulum Ca2+-ATPasa), la cual incrementa su actividad en respuesta a la estimulación beta adrenérgica. El calcio que se recaptura dentro del 69

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retículo sarcoplásmico se almacena en grandes cantidades en varias proteínas almacenadoras, incluyendo calsequestrina, antes de que se libere nuevamente.

Las proteínas contráctiles: Las dos moléculas mayores involucradas en el ciclo contracción-relajación son dos proteínas contráctiles principales, el filamento delgado de actina y el filamento grueso de miosina. La liberación de calcio a partir del retículo sarcoplásmico inicia el ciclo de la contracción al interactuar con la troponina C que libera de la inhibición ejercida por la troponina I; durante la contracción los filamentos de actina y miosina se deslizan unos sobre otros sin que exista acortamiento verdadero de los filamentos antes descritos. Esta interacción de las cabezas de miosina con los filamentos de actina se le denomina “ciclo de puentes cruzados”; en la medida que estos filamentos se deslizan se lleva a cabo el acercamiento de los dos sitios terminales de la unidad contráctil fundamental llamada sarcómero. Función Miocárdica: Existen tres determinantes principales de la función mecánica miocárdica: El mecanismo de Frank Starling, el estado contráctil intrínseco de la fibra miocárdica y la frecuencia cardiaca. El ciclo cardiaco ofrece información importante de la secuencia temporal de eventos en el ciclo cardiaco. Los tres eventos básicos son: La contracción del ventrículo izquierdo, la relajación del ventrículo izquierdo y el llenado ventricular. 1. Contracción ventricular: Las presiones del ventrículo izquierdo empiezan a elevarse cuando el influjo de iones de calcio a las proteínas contráctiles inicia la interacción entre actina y miosina . En el ECG el avance de la onda de despolarización esta indicada por el pico de la onda R; poco después la presión en el ventrículo izquierdo en la fase de contracción temprana se eleva y rebasa la presión del atrio izquierdo (normalmente 10-15mmHg); aproximadamente 20 mseg, más tarde ocurre el componente mitral del primer ruido y posteriormente aparece en la auscultación el segundo componente del primer ruido que corresponde al cierre de la válvula tricúspide. Durante esta fase de contracción entre el cierre de la válvula mitral y la apertura de la válvula aórtica, el volumen del ventrículo izquierdo es constante (contracción isovolumétrica), debido a que ambas válvulas están cerradas. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo rebasa la de la aorta se abre la válvula aórtica, lo que 70

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habitualmente no es audible. La apertura de la válvula aórtica es seguida por la fase de eyección rápida. La velocidad de la eyección esta determinada no sólo por el gradiente de presión a través de la válvula aórtica, sino también por las propiedades elásticas de la aorta y el árbol arterial. La presión en el ventrículo izquierdo se eleva hasta alcanzar un pico y después comienza a disminuir. 2. Relajación ventricular. Conforme la concentración del calcio iónico citosólico comienza a disminuir debido a la recaptura de calcio por el retículo sarcoplásmico, las miofibrillas entran en estado de relajación y la velocidad de eyección sanguínea del ventrículo izquierdo hacia la aorta, constituye la fase de eyección lenta. Durante esta fase, el flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo hacia la aorta disminuye rápidamente, pero es mantenido por la elasticidad aórtica, lo que constituye el efecto Windkessel. La presión en la aorta sobrepasa la presión del ventrículo izquierdo. La válvula aórtica se cierra generando el primer componente del segundo ruido. El segundo componente es el resultado del cierre de la válvula pulmonar, una vez que la arteria pulmonar sobrepasa la presión del ventrículo derecho. Posteriormente el ventrículo continua relajándose. Debido a que la válvula mitral esta cerrada en esta fase, el volumen ventricular no cambia (por lo que se llama a esta fase relajación isovolumétrica). Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la del atrio, la válvula mitral se abre y se reinicia la fase de llenado del ventrículo izquierdo. 3. Fases de llenado ventricular izquierdo. Conforme la presión en el ventrículo izquierdo disminuye por debajo de la presión en la aurícula izquierda, justo después de la apertura de la válvula mitral, ocurre la fase de llenado rápido o temprano, lo que contribuye a la mayor parte del llenado ventricular izquierdo. La relajación diastólica activa del ventrículo puede contribuir a esta fase. Este último fenómeno puede constituir el tercer ruido cardiaco. Conforme las presiones en el atrio y el ventrículo se igualan, el llenado ventricular izquierdo virtualmente se detiene, lo que constituye la diastásis. Posterior a la diástasis ocurre la contracción auricular, cuta contribución al llenado ventricular izquierdo es especialmente importante cuando se requiere un gasto cardiaco alto o cuando el ventrículo izquierdo tiene una relajación anormal, como ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda. 71

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Bibliografía.

4. Guadalajara J.F. Cardiología. 5ta. Edición, Méndez Editores, México D.F. 2003. 5. Pallares S, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía Clínica. Méndez Editores, México D.F. 1998. 6. Bertolasi C, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Cardiología. 1ª. Edición, Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997.

Preguntas:

1. De los siguientes iones, cuál de ellos es el que se asocia con la contracción miocárdica: a) Magnesio. b) Cloro. c) Fósforo. d) Calcio. e) Todos los anteriores.

72

2. De las siguientes proteínas cuáles tienen un papel primordial en la contracción miocárdica: a) Albúmina. b) Actina. c) Inmunoglobulinas. d) Miosina. e) B y D son correctas.

3. El primer ruido cardiaco se produce por: a) El cierre de la válvula mitral y la tricúspide.

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b) El cierre de la válvula aórtica y la pulmonar. c) La apertura de la válvula mitral. d) La apertura de la válvula aórtica. e) Ninguna de las anteriores.

4. Cuál de las siguientes es característica de la fase de relajación isovolumétrica: a) Incremento progresivo del volumen ventricular. b) Volumen ventricular constante. c) Válvula mitral cerrada. d) Válvula aórtica cerrada. e) B, C y D son correctos.

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15.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial es una enfermedad con alta prevalencia en nuestro país y en el mundo. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud en México, en el año 2000, la

prevalencia de hipertensión encontrada en personas entre los 20 y 60 años de edad fue de 30.05%, lo que corresponde aproximadamente a mas de 15 millones de mexicanos en ésta edad, con predominio en los estados del norte de la república. Además de tener una prevalencia alta, es una enfermedad que las personas desconocen padecer hasta en un 61% y más aún, a pesar de saber que la padecen solo un 48% recibe algún tratamiento antihipertensivo. El problemas mas serio actualmente es que las personas hipertensas con tratamiento establecido solo alcanzan las metas terapéuticas en un 10% aproximadamente, lo cual deja a un 90% de personas hipertensas en riesgo de padecer las complicaciones de la enfermedad.

La hipertensión arterial es un estado en el cual las cifras de presión arterial son capaces de generar daño en órganos importantes del organismo como el corazón, riñones, sistema nervioso central y arterias periféricas. La “normalidad” en las cifras de presión arterial ha sido motivo de discusión en los últimos años y hasta hoy, se acepta que el riesgo cardiovascular dependiente de hipertensión arterial comienza en cifras tan bajas como 125/75 y aumenta en forma lineal. En la séptima reunión del Comité Conjunto para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC VII) se determinó que las cifras normales de presión arterial para la población adulta fuera de menos de 120/80, de tal manera que a partir de 120/80 hasta 139/89 se considera la existencia de prehipertensión arterial, estado que cada vez más se reconoce como importante, sobre todo en presencia de comorbilidades como diabetes, dislipidemia o nefropatía. A partir de 140/90 y hasta 159/99 se considera hipertensión arterial fase I y arriba de éstas cifras hipertensión arterial fase II. 74

Si bien es una clasificación simple, en casos particulares de personas que tienen diabetes mellitus o nefropatía, el valor de 130/80 ó mayor se considera como hipertensión arterial en función de la morbimortalidad incrementada de éstos casos cuando se tienen éstas cifras.

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El daño hacia los llamados órganos blanco depende de la severidad de la hipertensión, el tiempo de evolución y la asociación con otros factores como predisposición genética, diabetes, obesidad, dislipidemia, tabaquismo, tipo de tratamiento y adherencia al mismo, por lo que en la actualidad es necesario conocer el llamado riesgo cardiovascular total en presencia de hipertensión arterial que será determinante en el tipo de terapéutica que deberá recibir cada persona hipertensa.

La hipertensión arterial puede ser primaria (esencial) o secundaria. En el primer caso los factores relacionados a su desarrollo son múltiples entre los que se cuenta la herencia, la sensibilidad a la sal, ingesta de alcohol, obesidad, tipo de personalidad y la raza negra. En el caso de hipertensión secundaria se le ha relacionado con enfermedades renales, uso de anticonceptivos orales, enfermedad de Cushing, hiperaldosteronismo primario feocromocitoma, hiper o hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, coartación de aorta y apnea del sueño. La presión arterial sistémica es una fuerza generada por el corazón y mantenida por las arteriolas ante diferentes situaciones fisiológicas como el estado de reposo, ejercicio y estrés. Depende fundamentalmente del gasto cardiaco y las resistencias periféricas. Estas variables a su vez dependen de otros factores. En el caso del gasto cardiaco los factores determinantes son la contractilidad, la frecuencia cardiaca, la precarga y la postcarga del ventrículo izquierdo. Por otra parte, las resistencias periféricas dependen de la acción de neurotransmisores y hormonas que producen aumento o disminución de las mismas. 75

Lo anterior explica en parte la complejidad del mantenimiento de las cifras de presión arterial y como su alteración ya sea a la baja (hipotensión) o a la alta (hipertensión arterial) depende de la interrelación de múltiples factores que deberán ser tomados en cuenta al momento de buscar una terapia adecuada en cada caso.

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ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

PREDISPOSICION GENETICA (Transmision Poligénica)

FACTORES AMBIENTALES

ALTERACION DE LOS MECANISMOS NORMALES DE CONTROL

HIPERTENSION ARTERIAL

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La medición adecuada de la presión arterial es fundamental para el diagnóstico de la hipertensión. El médico deberá de conocer los aspectos fisiopatológicos y propedéuticos necesarios para obtener una lectura adecuada de la presión arterial ya que de ello depende la clasificación de riesgo del paciente. El equipo recomendado será un esfigmomanómetro de mercurio o un aneroide certificado y calibrado, además de usar el brazalete adecuado. No olvidar obtener siempre la presión sistólica por palpación para evitar lecturas falsas en la auscultación.

Cuando el paciente es diagnostica de hipertenso deberá contar con una historia clínica completa que incluya todos los factores de riesgo y enfermedades concomitantes que le dan a la hipertensión arterial un contexto diferente en su estudio y manejo. El examen del fondo de ojo es fundamental para conocer la cronicidad y severidad del problema. La auscultación del abdomen y del tórax sugerirán en casos de soplos la existencia de

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coarrtación de aorta o estenosis de arteria renal. Se realizarán exámenes de laboratorio que incluyan biometría hemática, química sanguínea con ácido úrico, perfil lipídico (Colesterol total, TG y HDL), sódio y potasio. Actualmente, se agrega la determinación de microalbuminuria para el estudio inicial de los pacientes hipertensos. Exámenes especiales seran usados solo cuando se sospeche una forma secundaria de hipertensión arterial como feocromocitoma, síndrome de Cushing, enfermedad renal, etc. Como estudios de gabinete recomendados está la radiografía de tórax y el electrocardiograma para determinar alteraciones en el tamaño del corazón y aorta. El ecocardiograma si bien es una técnica accesible deberá de realizarse en aquellos casos en que se sospeche hipertrofia ventricular izquierda o disfunción ventricular diastólica o sistólica. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda determinada por cualquier técnica, incrementa el

riesgo de enfermedad cardiovascular al causar alteraciones en el riego sanguíneo del miocardio y producir arritmias. ALTERACION DE LAS VARIABLES QUE DETERMINAN LA PRESION ARTERIAL

77

Gasto Cardiaco Aumentado

X

Resistencias Periféricas Altas

= HTA

Precarga Alta

Contractilidad Alta

Constricción Funcional

Hipertrofia

Hiperactividad SNS Alteración Genética

Exceso de RAA

Hiperinsulinemia

Exceso de Na.

Obesidad

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Bibliografía. 1.-Chobanian, AV, Bakris, GL, Black, HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.

2.-Mulrow, CD, Townsend, RR. Guiding lights for antihypertensive treatment in patients with nondiabetic chronic renal disease: Proteinuria and blood pressure levels? Ann Intern Med 2003; 139:296.

3.-Laragh, J. Laragh's lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:603.

4.-O'Brien, E, Beevers, G, Lip, GY. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part III-automated sphygmomanometry: ambulatory blood pressure measurement. BMJ 2001; 322:1110. 78

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16.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, TRATAMIENTO.

El tratamiento de la hipertensión arterial incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas. En las primeras se incluye una ingesta baja ó moderada de sal, ingesta baja de alcohol en quienes lo acostumbran, ejercicio físico y disminución de peso en casos de obesidad.

El tratamiento farmacológico se basa en el uso de medicamentos principalmente de las familias de los diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ó bloqueadores de los receptores AT1 de angiotensina II y

calcioantagonistas. Otras familias de fármacos vasodilatadores centrales o periféricos como la alfametildopa, hidralazina o la prazosina se utilizan en casos específicos de hipertensión arterial.

El abordaje terapéutico de un paciente hipertenso debe de individualizarse y para ello es necesario determinar el perfil de riesgo de cada paciente, el cual puede ser bajo, moderado o alto de acuerdo a las clasificaciones actuales. Se recomienda comenzar el tratamiento con el o los medicamentos que se consideren apropiados y titular las dosis en forma progresiva de acuerdo a la respuesta hasta lograr la meta establecida para cada caso en particular. El término de “meta”, ha permitido que cada paciente y su médico evalúen con frecuencia el tratamiento y lo modifiquen en cada visita. No deberán de conformarse con haber descendido las cifras de presión en relación a las cifras iniciales. 79

Cuando se comparan los efectos antihipertensivos de fármacos del mismo grupo entre sí o con los de otros grupos, se ha reconocido que la reducción en las cifras de presión arterial es muy similar de acuerdo a la dosis usada. En algunos ensayos clínicos se ha podido apreciar que generalmente se requieren de 2 o mas medicamentos para alcanzar la meta de reducción de presión arterial, lo cual es mas evidente en pacientes con

multiples factores de riesgo. Hasta la fecha solo en el estudio LIFE (Losartan Intervention For End Points Study) se demostró disminución de morbimortalidad en pacientes

tratados con Losartan en comparación con los tratados con Atenolol a pesar de haberse logrado disminución similar en las cifras de presión arterial, lo que sugiere que el beneficio

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con el antagonista de receptores de angiotensina II puede deberse a otros factores que resultan en disminución de la incidencia de enfermedad vascular cerebral, enfermedad cardiovascular y muerte. Estos resultados benéficos fueron más aparentes en pacientes diabéticos o con hipertensión sistólica aislada. En el estudio ALLHAT se comparo el beneficio obtenido con el tratamiento a base de diuréticos, calcioantagonista e inhibidor de la ECA en el que se apreció cierta tendencia de mayor beneficio con los diuréticos. Un estudio reciente, ASCOT, comparó los efectos antihipertensivos de un régimen basado en amlodipina y perindopril, considerados como fármacos “nuevos” contra otro a base de atenolol y tiazida, considerados como fármacos “viejos”. El descenso en cifras de tensión arterial fue ligeramente mejor con amlodipina pero los puntos finales combinados de disminución de enfermedad vascular cerebral e infarto del miocardio así como muerte cardiovascular no tuvieron diferencias significativas. En una segunda parte del mismo estudio se agregó una estatina a pacientes con niveles de colesterol LDL considerados normales o ligeramente altos, apreciándose una marcada disminución de los eventos o puntos finales en aquellos que recibieron amlodipina y perindopril.

El problema fundamental sin embargo, es que el paciente diagnosticado como hipertenso que requiera de tratamiento tenga una adecuada adherencia al mismo y en éste concepto influyen factores tanto del médico, del paciente y su familia, de los fármacos y su disponibilidad permanente de los mismos. Esto explica el porque solo el 10% de los pacientes en nuestro país se encuentran en control adecuado. Generalmente el médico deberá seleccionar fármacos que sean seguros, con efectos colaterales mínimos y que sean preferentemente de una sola toma al día. Esto ha favorecido que los fármacos combinados generalmente con dosis bajas de diurético sean usados ampliamente.

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Tratamiento Combinado

Diuréticos

B Bloqueadores

ARA II

Alfa Bloqueadores

IECA
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Calcioantagonistas

Se recomienda que al comenzar el tratamiento antihipertensivo el paciente sea revisado con cierta frecuencia (una o dos semanas) para efectuar los ajustes necesarios en dosis ya sea a la alta o a la baja y pueda conocerse la existencia de efectos indeseables. La titulación de la dosis debe de hacerse en cada visita hasta lograr las metas que en la consulta inicial fueron determinadas y al mismo tiempo vigilar la existencia de otras

alteraciones concomitantes y el control de las mismas. Recordar que el tratamiento antihipertensivo en personas con riesgo bajo será óptimo cuando las cifras de TA sean menores a 140/90. En casos de pacientes diabéticos o con nefropatía la recomendación es alcanzar cifras de 130/80 o menos.

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A continuación se dan las dosis de algunos fármacos comunes en el tratamiento de la hipertensión arterial agrupados por clase. Es recomendable conocer las concentraciones de los fármacos en casos de combinaciones fijas para conformar un adecuado manejo individual.

Al final se muestra una tabla en la cual se aprecian las recomendaciones de tratamiento para pacientes hipertensos con otros padecimientos asociados como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.

Dósis de IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramiril Quinapril Perindopril 50 a 150 mgs diarios 10 a 40 mgs diarios 10 a 40 mgs diarios 2.5 a 10 mgs diarios 10 a 40 mgs diarios 4 a 8 mgs diarios 82 Dósis de ARA II Losartan Ibersartan Valsartan Candesartan Telmisartan 25 a 100 mgs diarios 150 a 300 mgs diarios 80 a 160 mgs diarios 8 a 16 mgs diarios 40 a 80 mgs diarios

Dosis de diuréticos

Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida SR Espironolactona Eplerenona

6.25, 12.5 y 25 mgs diarios 12.5 a 25 mgs diarios 1.5 mgs diarios 25 a 50 mgs diarios 25 a 50 mgs diarios |

Dosis de Betabloqueadores

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Metoprolol Zok Metoprolol Standard Atenolol Bisoprolol

95 mgs diarios 50 a 200 mgs diarios 50 a 100 mgs diarios 2.5 a 40 mgs diarios

Dosis de Calcioantagonistas

Verapamilo HTA Diltiazem AP Dihidropiridinas Nifedipina CC Nifedipina Oros Amlodipina Felodipina

180 a 360 mgs diarios 90 a 360 mgs diarios

30 a 60 mgs diarios 30 a 60 mgs diarios 5 a 10 mgs diarios 5 a 10 mgs diarios

83 Recordar que es necesario investigar en cada visita sobre la aparición de síntomas o signos que sugieran efectos colaterales de los medicamentos y en casos de diuréticos, IECA o ARA II vigilar los niveles séricos de sódio y potasio. La hiperuricemia es otro efecto secundario asociado al uso crónico de diuréticos. edema de Ms Is Efectos molestos como el

son vistos con el uso de calcioantagonistas. La tós y raramente

angioedema son efectos a vigilar con los IECA.

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Bibliografía.

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5.- Guias Mexicanans para la detección y tratamiento de la hipertensión arterial. Archivos INC 2004

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17.- INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Infarto del miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) Es el resultado de la obstrucción aterotrombótica de una arteria coronaria que compromete el flujo a un territorio miocárdico y permite la evolución de la isquemia hasta la necrosis miocárdica. Ha sido definido por el punto de vista clínico por la Organización Mundial de la Salud cuando existe la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios: 1.- Historia clínica de molestia precordial de tipo isquémico. 2.- Elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas o bien la aparición de un bloqueo de rama izquierda del haz de His nuevo. 3.- Elevación de los marcadores séricos cardiacos. El uso de la nueva definición universal permite diferenciar los escenarios clínicos de presentación del infarto del miocardio (Cuadro 1). El evento inicial de la mayoría de los casos de Infarto Agudo del Miocardio es la inestabilidad abrupta de una placa ateromatosa en una arteria coronaria epicárdica. La fisura de la capa fibrosa de la placa de colesterol la vuelve inestable y ocurre un incremento súbito en la obstrucción coronaria como resultado de varios mecanismos: adhesión plaquetaria, formación del coágulo de fibrina, crecimiento de la placa ateroesclerosa por hemorragia dentro de la misma placa, vasoconstricción anormal e inflamación adventicia. El proceso es dinámico y la progresión de la oclusión es la constante. Con el paso del tiempo, la composición del coágulo oclusivo se altera; incrementan los depósitos de fibrina y se forma una trombosis coronaria estable que da lugar a una mayor resistencia a la acción de las drogas trombolíticas y a mayor compromiso del miocardio. El músculo dependiente de la arteria ocluida sufre cambios rápidos en los procesos de contracción y relajación dependientes del equilibrio metabólico 85

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aporte-demanda de oxígeno. Existen cambios en el espacio extracelular junto con edema celular, paso de calcio al mismo y liberación de catecolaminas locales. El desbalance autonómico disparado por el proceso isquémico, por el dolor y angustia resultantes, se agrega a la inestabilidad y progresión del territorio infartado. La comprensión de estos mecanismos patogénicos fundamenta el empleo de las diferentes intervenciones terapéuticas potenciales que se deben de utilizar tan pronto como sea posible después del inicio del ataque. La evolución de la zona de isquemia hacia la necrosis se hace con una dirección de subendocardio a subepicardio y se considera que la intervención temprana que permite desocluir la arteria y proveer de flujo sanguíneo al territorio en riesgo hará la diferencia en cuento a las consecuencias del insulto inicial. A una oportuna intervención temprana corresponderá mayor salvamiento miocárdico, menores complicaciones eléctricas y mecánicas, y mejor pronóstico a corto y a largo plazo. La causa más común, en más del 95% de los casos, corresponde a la oclusión trombótica de la arteria coronaria. Existen causas no relacionadas con enfermedad aterotrombótica como se menciona en el cuadro 2. El paciente que se recibe en el Servicio de Urgencias deberá ser evaluado en cuanto a la semiología del dolor precordial. El dolor de tipo anginoso típico se caracteriza por ser de localización torácica o epigástrica severa, con duración mayor de 20 minutos, referido como una compresión subesternal o aplastamiento, puede referirse también como presión, opresión, pesantez, acalambramiento o adolorimiento en la región precordial. Se irradia habitualmente al cuello, mandíbula, hombros, espalda y uno o ambos brazos. Asociado a disnea, náusea y/o vómito y diaforesis. No es fácil hacer el diagnóstico en presencia de indigestión inexplicada y dolor epigástrico.La posibilidad diagnóstica se incrementa en presencia de factores de riesgo cardiovascular entre los que destacan el 86

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antecedente diabetes mellitus de larga evolución, hipertensión arterial sistémica, historia de tabaquismo, hiperlipidemias con especial atención a la hipercolesterolemia y el antecedente de historia familiar de cardiopatía isquémica en familiares cercanos, a edades tempranas de la vida. Si estos síntomas están presentes es obligatoria la realización inmediata de un electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones. El criterio electrocardiográfico de diagnóstico de IMEST es la elevación del segmento ST > 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas. La sola presencia de onda monofásica justifica iniciar la terapéutica de reperfusión (Figura 1). Aparece onda Q en 6 a 12 horas en ausencia de reperfusión espontánea, médica o mecánica; esto manifiesta infarto transmural, con pérdida del voltaje de la onda R. La presencia de onda Q no contraindica al tratamiento de reperfusión. La localización de los cambios electrocardiográficos sugieren una correlación con el territorio cardiaco afectado y con la arteria coronaria responsable del evento agudo. Cuando los cambios electrocardiográficos se identifican en las derivaciones DI y aVL la localización del infarto habitualmente es la cara lateral alta y corresponde con oclusión de la arteria circunfleja o diagonal. Si los cambios electrocardiográficos se identifican en DII, DIII y aVF habitualmente corresponden con oclusión de la arteria coronaria derecha y con menor frecuencia de la arteria circunfleja correlacionando con un infarto de localización posteroinferior. La elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas V3R y V4R corresponden con la extensión habitualmente de un infarto posteroinferior hacia el ventrículo derecho. Cuando existe supradesnivel del segmento ST en V1 a V4 la localización del infarto es anteroseptal, y se correlaciona con oclusión de la arteria descendente anterior a distintos niveles. Cambios en V5 y V6 sigieren localización lateral baja por oclusión de la arteria circunfleja. La presencia de alteraciones 87

eletrocardiográficas en las 6 derivaciones precordiales así como en DI y aVL sugieren la oclusión proximal de la descendente anterior y se trata de un infarto anterior extenso. La

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aparición de un nuevo bloqueo de rama izquierda sugiere oclusión de la descendente anterior proximal. La liberación de marcadores de necrosis miocárdica inicia al momento mismo de la aparición de la oclusión arterial. Sin embargo solo es posible la determinación de la cretatinin fosfocinasa (CPK) a las 4 o 6 horas después de la oclusión arterial; por esto no se debe esperar la obtención de este resultado para indicar la terapéutica de reperfusión. Las enzimas cardiacas DHL (deshidrogenasa láctica) y TGO (transaminasa glutámico oxalacética) se elevan de manera progresiva entre las 24 horas y hasta la primera semana posterior al Infarto Agudo del Miocardio. Se puede hacer también diagnóstico ecocardiográfico identificando alteraciones de la movilidad segmentaria, sin embargo este método no es de acceso fácil en los servicios de urgencia por lo cual no es habitualmente utilizado. La placa de tórax tomada en etapas tempranas puede mostrar un corazón esencialmente normal y solo alterarse en presencia de complicaciones del infarto principalmente la disfunción del ventrículo izquierdo. Los marcadores de laboratorio pueden presentar elevación inespecífica de los leucocitos, puede haber hiperglucemia aún en pacientes no diabéticos y relacionadas con la descarga adrenérgica propia del evento agudo, sin embargo en términos generales los exámenes de laboratorio no aportan mayor información. El diagnóstico oportuno y tratamiento temprano modifican el pronóstico y calidad de vida postinfarto. Existen diferentes maneras de predecir la evolución de los pacientes con infarto del miocardio basados en características clínicas y presentación del paciente (Score de riesgo TIMI), en las manifestaciones de insuficiencia cardiaca (Clasificación de Killip), o en procedimientos de monitorización invasiva (Clasificación de Forrester) (Cuadro 3). Todo paciente con diagnóstico de IMEST debe ingresar a una Unidad de Terapia Intensiva o Cuidados Coronarios, mantenerse en reposo, recibir oxígeno 88

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suplementario,

colocársele

un

acceso

intravenoso

y

ser

monitorizado

electrocardiográficamente. El suplemento de oxígeno está principalmente indicado en pacientes con congestión pulmonar o saturación arterial de oxígeno inferior al 90%; se acepta su administración rutinaria a todos los pacientes con IAM no complicado. El manejo del dolor con sedantes y el empleo de ansiolíticos se hará en caso necesario. El empleo de morfina provee analgesia para el dolor isquémico, produce efecto hemodinámico favorable y disminuye la demanda de oxígeno. Es necesario evitar la maniobra de Valsalva mediante el empleo de laxantes. Se deben administrar 162 a 325mg de aspirina al ingreso, y continuar en forma indefinida a razón de 81 a 162 mg diarios. El clopidogrel adicionado a la conducta de reperfusión farmacológica elegida que incluya aspirina y heparina favorece la permeabilidad de la arteria culpable del infarto, y dismuinuye la aparición de eventos cardiovasculares a los 28 días. Se administra una dosis de carga de 300 mg al ingreso del paciente y se continuan 75 mg diarios por cuando menos un año, siguiendo la conducta establecida para pacientes con SICASEST. El paciente que será sometido a angioplastia primaria debe recibir 300 a 600 mg en dosis de carga en la sala de urgencias y posteriormente 75 mg diarios durante un año principalmente si se le implantó un stent liberador de fármaco. Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias fuera de la ventana de oportunidad para tratamiento de reperfusión (>de 12horas después del inicio del dolor), se beneficia de tratamiento con 75 mg diarios de clopidogrel, lo cual disminuye la mortalidad y recurrencia de infarto. La heparina no fraccionada (HNF) debe usarse rutinariamente mediante la administración de un bolo inicial en la sala de Urgencias, precediendo al paso del paciente al laboratorio de Hemodinámica para angioplastía primaria, o previo a la trombolisis farmacológica; está plenamente aceptado su uso en asociación fármacos no fibrinoespecíficos. Se sugiere iniciar 6 horas después de que el paciente ha recibido trombolisis con estreptoquinasa 89

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para disminuir el riesgo de sangrado y sin bolo inicial. Dosis de carga máxima inicial de 4000 U intravenosas, seguidas de infusión continua a razón de 12 U/Kg/hora (máximo 1000 U/hr) tituladas para mantener un TTP entre 50 y 70 segundos. Su empleo en infusión continua debe ser durante 24 a 48 horas. Las heparinas de bajo peso molecular, específicamente la enoxaparina, han demostrado ser mejores que la HNF, en asociación con aspirina y trombolíticos para lograr disminución de eventos cardiovasculares después del infarto; bolo inicial intravenoso de 30 mg, seguido por 1 mg/kg de peso cada 12 horas, hasta el egreso del paciente. El empleo de nitroglicerina intravenosa está indicado al ingreso para manejo del dolor isquémico, y durante las primeras 24-48 horas en pacientes con IAM e insuficiencia cardiaca, infarto anterior extenso, isquemia persistente o hipertensión. Según el estado clínico del paciente, la nitroglicerina intravenosa puede ser sustituida pos nitratos orales o tópicos. El uso temprano de betabloqueadores ha demostrado beneficio en cuanto a disminución de la mortalidad, isquemia recurrente y arritmias, y deben iniciarse lo antes posible en pacientes sin insuficiencia cardiaca u otras contraindicaciones (bradicardia, hipotensión, bloqueo auriculoventricular, enfermedad pulmonar obstructiva). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), disminuyen la remodelación patológica ventricular y la falla cardiaca izquierda cuando se inician en las primeras 24 horas postinfarto; están indicados en presencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca. No hay una indicación clara para el empleo de calcioantagonistas y magnesio en la fase aguda del infarto. La piedra angular del tratamiento en la fase aguda del infarto es la terapia de reperfusión, sea farmacológica o mecánica. La presencia de dolor y cambios electrocardiográficos justifica el empleo de terapia de reperfusión; la elevación de los marcadores séricos se detecta hasta 3 a 6 horas más tarde, tiempo valioso para la reperfusión temprana. En sitios que no cuenten con un servicio de hemodinámica capacitado y guardias continuas, 90

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la trombolisis farmacológica es obligada; se debe iniciar trombolisis con estreptoquinasa (más barata y disponible en nuestro medio) o, idealmente, activador plasminógeno tisular (rtPA, alteplase), más caro pero con acción más potente (Cuadro 4). Mientras más pronto se inicie el tratamiento, mejor pronóstico. La ventana de tiempo ideal son las primeras 6 horas de evolución del IAM, y se puede considerar su empleo hasta las primeras 12 horas en pacientes con persistencia de dolor precordial y elevación del segmento ST. Su máximo beneficio se ha demostrado en infarto de localización anterior, en diabéticos y pacientes en estado de choque. No está indicado su empleo en infarto subendocárdico. En el mejor de los casos la reperfusión de la arteria responsable del infarto (ARI) se alcanza solamente en un 80% de los casos, principalmente con el empleo de alteplase. La aparición de nuevos fármacos de administración en bolo intravenoso ha facilitado la reperfusión farmacológica, sin un claro impacto en la tasa de permeabilidad de la ARI. Los agentes farmacológicos principales se pueden dividir en fibrinoespecíficos y no específicos. Entre los segundos, el más empleado en la actualidad es la estreptoquinasa y de los fibrinoespecíficos los más empleados son el alteplase, reteplace y tenetecplase (TNK-tPA). La indicación actual para el uso de terapéutica trombolítica es la presencia de síntomas isquémicos o equivalentes de menos de 12hrs de evolución, elevación del segmento ST mayor de 1mm en 2 o más derivaciones continuas o la presencia de nuevo bloqueo de la rama izquierda. Son contraindicaciones absolutas para trombolisis (Cuadro 5): la presencia de sangrado activo o diátesis hemorrágica, patología intracraneal o evento cerebrovascular previo y disección aórtica. Contraindicaciones relativas: hipertensión severa descontrolada (mayor de 180/110 mmHg), uso de anticoagulantes e INR mayor de 1.5, cirugía mayor reciente o trauma, embarazo, punción vascular reciente no compresible, tratamiento con láser en retina y choque cardiogénico. 91

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La angioplastía primaria es la alternativa de elección en centros experimentados que aseguren tiempo puerta-balón < 90 minutos, y en pacientes con contraindicaciones o riesgo de sangrado con la trombolisis, y en las primeras horas de la instalación del choque cardiogénico. Entre 12 y 24 horas de evolución es la estrategia preferida en pacientes que continuan con elevación del segmento ST, con síntomas persistentes, isquemia recurrente, disfunción ventricular izquierda, o tienen historia de revascularización miocárdica. Existen distintas estrategias de angioplastía coronaria en el IAM: 1.- ANGIOPLASTÍA DIRECTA O PRIMARIA: Revascularización percutánea inmediata de la ARI. Practicada por individuos experimentados y en centros de alto volumen se alcanza hasta un 98% de reperfusión de la arteria culpable, con restablecimiento de mejor flujo y perfusión del territorio en riesgo. Mejor flujo es igual a menor recurrencia de eventos isquémicos, reinfarto y mortalidad, y mejor pronóstico. 2.- ANGIOPLASTÍA DE RESCATE: Falla del tratamiento trombolítico en reperfundir la arteria, lo cual ocurre en 15 a 50% de los casos y el paciente persiste con angina y elevación del segmento ST. 3.- ANGIOPLASTÍA INMEDIATA: Lo antes posible después del infarto o de trombolisis exitosa. 4.- ANGIOPLASTÍA DIFERIDA: De 18 horas a una semana después del infarto aún sin evidencia de isquemia miocárdica. 5.- ANGIOPLASTIA FACILITADA: Uso de trombolíticos y antiplaquetarios intravenosos para favorecer el mejor resultado de la angioplastia primaria. No ha demostrado beneficios adicionales al tratamiento intervencionista convencional, incluso peor evolución. Consideraciones especiales: No esta indicado la revascularización multivascular en pacientes sometidos a angioplastia primaria y tratamiento exitoso de la arteria culpable del 92

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infarto, excepto en pacientes con inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico. El uso de stents liberadores de fármaco no ofrece ventaja en la fase aguda del infarto; su beneficio a largo plazo se manifiesta por la menor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. Complicaciones: El Infarto del ventrículo derecho habitualmente es una complicación del infarto posteroinferior con el que comparte la irrigación de la arteria coronaria derecha. Se manifiesta por hipotensión, presión yugular elevada con signo de Kussmaul y campos pulmonares limpios. El diagnóstico se hace por la elevación del segmento ST en derivaciones derechas V3R y V4R, y por alteraciones de la movilidad de las paredes del ventrículo derecho en el ecocardiograma. El tratamiento incluye infusión de volumen, evitar nitratos y diuréticos, y dobutamina en infusión. La ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo ocurre entre los días 2 a 6 de manera catastrófica y con alta mortalidad. La aparición de un soplo holosístolico en mesocardio 2 a 5 días después de un infarto anterior sugiere la ruptura del septum interventricular que se confirma con ecocardiografía. Tiene alta mortalidad a pesar del uso de balón de contrapulsación, inotrópicos y tratamiento quirúrgico. La ruptura del músculo papilar complica al infarto inferior entre los días 3 a 7; aparece un soplo holosistólico, edema pulmonar o choque cardiogénico, que se manejan con balón de contrapulsación, vasodilatadores, revascularización y corrección quirúrgicas. En presencia de dolor precordial recurrente, además de los nitratos, se pueden utilizar betabloqueadores o readministrar trombolíticos cuando existe elevación del segmento ST. La aspirina es el medicamento de elección en pacientes con pericarditis (días 1 a 4 postinfarto anterior). Cuando el dolor precordial reaparece después de horas o días de la terapia inicial, sobre todo con evidencia objetiva de isquemia, debe realizarse coronariografía en pacientes candidatos a revascularización. Está indicado el empleo de catéter de flotación (Swan-Ganz) cuando existe insuficiencia 93

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cardiaca grave o edema agudo pulmonar, choque cardiogénico o hipotensión, y sospecha de complicaciones mecánicas del IAM. El monitoreo intra-arterial de la presión debe realizarse en casos de hipotensión sistólica inferior a 80 mmHg o choque cardiogénico. La contrapulsación aórtica con balón está indicada en este último caso, así como en angina refractaria, arritmias ventriculares intratables, y en la estabilización de pacientes con insuficiencia mitral aguda o ruptura del septum intraventricular. El manejo de los trastornos del ritmo dependerá del tipo y gravedad de los mismos. En caso de inestabilidad hemodinámica, la cardioversión o desfibrilación eléctrica son la terapéutica de elección. No está indicada la infusión profiláctica de lidocaína para evitar arritmias ventriculares malignas, si su empleo en caso de extrasístoles ventriculares frecuentes o episodios de taquicardia ventricular sin inestabilidad hemodinámica. En casos de bradicardia sintomática, asistolia ventricular y bloqueo AV de segundo o tercer grado el fármaco de elección es la atropina; si no hay respuesta a la misma se debe colocar un marcapaso temporal transcutáneo o transvenoso. 94

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Cuadro 1.- Definición Universal del Infarto del Miocardio

Tipo 1

Infarto del miocardio espontáneo, relacionado a isquemia debida a un evento coronario primario como erosión de la placa y/o ruptura, fisura o disección.

Tipo 2

Infarto del miocardio secundario a isquemia debida a incremento en la demanda de oxígeno o aporte disminuido. P ej: espasmo coronario, embolia coronaria, anemia, arritmias, hipertensión, o hipotensión.

Tipo 3

Muerte súbita cardiaca inesperada, incluyendo paro cardiaco, frecuentemente con síntomas de isquemia miocárdica, acompañado de elevación del segmento ST o nuevo BRI, obstrucción significativa en una arteria coronaria por angiografía o estudio patológico, pero la muerte ocurre antes de que se tomen muestras sanguíneas o que se hayan elevado los biomarcadores cardiacos.

Tipo 4a Tipo 4b

Infarto del miocardio asociado con intervención coronaria percutánea. Infarto del miocardio asociado con trombosis del stent documentada por angiografía o autopsia.

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Tipo 5

Infarto del miocardio asociado a cirugía de revascularización coronaria.

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Cuadro 2.- Causas de Infarto Agudo del Miocardio sin ateroesclerosis coronaria. 1.- Enfermedad arterial coronaria diferente a ateroesclerosis: a) Arteritis: Sífilis, Enfermedad de Takayasu, Poliarteritis Nodosa, Síndrome de Kawasaki, Lupus Eritematoso, Artritis Reumatoide. b) Trauma a arterias coronarias. c) Engrosamiento coronario mural por enfermedad metabólica o proliferativa intimal. d) Estrechez coronaria por otros mecanismos: espasmo de las arterias coronarias, disección aórtica, disección de arteria coronaria. 2.- Embolia a arterias coronarias: a) Endocarditis infecciosa b) Prolapso de la válvula mitral c) Embolismo cardiaco procedente de aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o venas pulmonares. d) Embolismo de válvulas protésicas e) Mixoma cardiaco f) Embolia paradójica 3.- Anomalías arteriales coronarias congénitas: a) Origen anómalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar. b) Nacimiento anómalo de la coronaria izquierda de otro seno de Valsalva c) Fístulas coronarias arteriovenosas. d) Aneurismas arteriales coronarios. 4.- Desproporción del aporte-demanda de oxígeno miocárdico: a) Estenosis aórtica b) Insuficiencia aórtica c) Tirotoxicosis d) Hipotensión prolongada 5.- Hematológicas: a) Policitemia vera b) Trombocitosis c) Coagulación intravascular diseminada d) Hipercoagulabilidad 6.- Causas misceláneas: a) Abuso de cocaína b) Contusión miocárdica c) Complicaciones de cateterismo cardiaco d) Infarto del miocardio con coronarias normales

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Cuadro 3.- Estratificación de Riesgo en pacientes con IMEST Clasificación de Killip en infarto agudo del miocardio Clase Definición I II III IV Sin signos de congestión pulmonar Mortalidad (%) 6

Galope y/o estertores pulmonares basales 17 Edema pulmonar Choque cardiogénico 30-40 60-80

Sistema de clasificación de Forrester para infarto agudo del miocardio Clase Indice cardiaco (L/min/m2) I II III IV >2.2 >2.2 <2.2 <2.2 PCP (mm Hg) <18 >18 <18 >18 Mortalidad (%) 3 9 23 51

Score de riesgo TIMI para IM con elevación del ST Factor de riesgo Puntos Score de Riesgo / Mortalidad 30 días (%) Edad 65 a 74 años Edad > 75 años Diabetes Mellitus/HTA o angina TA sistólica < 100 Frecuencia cardíaca > 100 Clasificación Killip II-IV Peso >67 kg Elevación ST anterior o BRI Tiempo a tratamiento > 4 horas Score de riesgo= puntos totales 2 3 1 3 2 2 1 1 1 0-14 0 (0.8) 1 (1.6) 2 (2.2) 3 (4.4) 4 (7.3) 5 (12.4) 6 (16.1) 7 (23.4) 8 (26.8) >8 (35.9) 99

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Cuadro 4.- Agentes trombolíticos Estreptocinasa Alteplase Dosis 1.5 MU en 3060 min Hasta 100 mg en 90 minutos * Bolo inicial Antigenicidad Reacciones alérgicas Depleción de fibrinógeno Permeabilidad 90min (%) Flujo TIMI 3 (%) Costo en dolares 32 613 54 2974 60 2750 63 2833 los 50mg MU: megaunidades.. * Ajustado al peso. Bolo de 15 mg, infusión 0.75 mg/kg (máximo 50 mg), y 0.5 mg/kg sin pasar 35 mg en 60 minutos, sin sobrepasar 100 mg. ** Ajustado al peso. 0.5 mg/kg de peso. 100 50 75 81 75 No Si Si Importante No No No Leve Reteplase 10U X 2 en 2 min, cada 30 min Si No No Moderada SI No No Mínima Tenetecplase 30-50 mg según peso**

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Cuadro 5.- Contraindicaciones para terapia trombolítica Contraindicaciones Absolutas: Hemorragia intracraneal previa. Lesión vascular estructural cerebral conocida (Malformación AV). Neoplasia maligna intracraneal conocida (Primaria o metastásica). Evento cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses, excepto en las últimas 3 horas. Sospecha de disección aórtica. Sangrado activo o diátesis hemorrágica. Traumatismo craneal cerrado y facial en los últimos 3 meses. Contraindicaciones relativas: Historia de hipertensión arterial crónica, grave, mal controlada. Hipertensión arterial descontrolada grave al ingreso (PAS >180 mm Hg o PAD > 110 mm Hg). Historia de evento cerebrovascular >3 meses, demencia u otra patología intracraneal no mencionada en contraindicaciones absolutas. Resucitación cardiopulmonar traumática o prolongada (>10 minutos). Cirugía mayor en las últimas 3 semanas. Sangrado interno reciente (últimas 2-4 semanas). Punciones vasculares no compresibles, Exposición previa o alergia conocida a estreptoquinasa. Embarazo. Ulcera péptica activa. Uso actual de anticoagulantes. 101

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Figura 1.- Infarto del Miocardio con elevación del segmento ST: Elevación del segmento ST con morfología de onda monofásica de V1 a V6, en DI y aVL, sugiere infarto agudo del miocardio anterior extenso en evolución. Discreto infradesnivel recíproco del ST en DIII. El paciente requiere terapia de reperfusión.

102

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18.- INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES

Las

propiedades del corazón como

el inotropismo o capacidad contráctil y el

cronotropismo ó capacidad de generar impulsos a la frecuencia necesaria para el buen funcionamiento de éste órgano, pueden ser modificadas con el uso de inotropicos y cronotrópicos positivos. El mecanismo contráctil normal del corazón requiere de la integridad de la membrana celular y de la adecuada estimulación eléctrica, que

comienzan una serie de reacciones e interacciones de los receptores de membrana con los sistemas enzimáticos intracelulares, que finalmente determinan la liberación de cálcio del retículo sarcoplásmico en el citoplasma y éste a su vez activa tanto a las proteínas contráctiles (Inotropia) como a los sistemas de recaptura del cálcio al retículo sarcoplásmico, mecanismo energéticamente activo y responsable de la fase de relajación (Lusitropia).

Los medicamentos incluidos en éste contexto son utilizados con la finalidad de estimular la capacidad contráctil del mocardio (inotrópicos) así como modificar las resistencias vasculares periféricas (vasopresores), en situaciones en las que la falla de bomba ya sea primaria o secundaria a otras alteraciones sistémicas ó alteraciones de la circulación periférica, determinan una disminución en el gasto cardiaco, con la consecuente hipoperfusión tisular. Los estados de choque a excepción del hipovolémico se benefician del uso de inotrópicos y vasopresores. 103

Estos fármacos se han clasificado tomando en consideración su mecanismo de acción, lo que permite utilizarlos de la forma más adecuada en las diferentes situaciones clínicas.

CLASIFICACION DE LOS INOTROPICOS POR SU MECANISMO DE ACCION CLASE 1: Agentes que incrementan el AMPc intracelular -Agentes B adrenérgicos (Dobutamina, Dopamina, Dopexamina) - Inhibidores de la fosfodiesterasa (Amrinona, Milrinona, Vesnarinona). CLASE 2: Agentes que modifican las bombas y canales iónicos membranales Digital

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CLASE 3: Agentes que modifican al càlcio intracelular -Liberación de calcio por el retículo sarcoplásmico -Incremento de la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calico (Levosimendan) CLASE 4: Drogas con múltiples mecanismos de acción -Pimobendan -Vesnarinone Cada uno de ellos tiene características farmacológicas particulares que determinan su forma de uso, vía de administración y efectos secundarios y colaterales que deberán tomarse en cuenta cuando se decida utilizarlos. En el caso de los agentes que incrementan el AMPc intracelular es posible utilizar combinaciones entre ellos como por ejemplo dopamina y noradrenalina, dopamina y dobutamina y en algunos casos

dopamina, dobutamina y noradrenalina. La razón es la farmacodinamia diferente de cada uno en el sentido de estimular en mayor o menor grado diferentes receptores centrales y periféricos por lo que sus efectos pueden combinarse para obtener un adecuado balance entre la fuerza contráctil y las resistencias vasculares periféricas. Hasta ahora, el único medicamento inotrópico utilizado por vía oral es la digital, ya que aunque se ha intentado con otros compuestos, su absorción y efectos colaterales y secundarios indeseables han limitado su uso. La digital es el único fármaco con capacidad inotrópica que no aumenta la frecuencia cardiaca a dosis terapéuticas debido a su efecto parasimpaticomimético. Se le cuestionó su efecto benéfico en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, sin embargo diversos ensayos controlados demostraron su efectividad en la mejoría de los síntomas y calidad de vida de los pacientes con éste síndrome, no así en la sobreviva de los mismos. 104

En algunos casos se ha utilizado a la Ibopamina, medicamento beta adrenérgico por vía oral con resultados adecuados en pacientes que están en espera de trasplante cardiaco ( no aprobado aún por la FDA).

En los últimos años, se han utilizado más los inotrópicos que modifican la sensibilidad al cálcio como el levosimendan, indicado en casos de insuficiencia cardiaca congestiva. Tiene un mecanismo de acción dual. Por una parte, mejora la contractilidad miocárdica al incrementar la sensibilidad de los miofilamentos al calcio, al unirse a la troponina C

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durante la sístole. De esta manera se estabilizan los cambios en la conformación de la tropomiosina y se aumenta el entrecruzamiento de la actina y la miosina. El segundo mecanismo de acción es sobre los canales de potasio dependientes de ATP en la circulación periférica lo que produce vasodilatación con disminución de la postcarga. Levosimendan ha sido estudiado en varios ensayos clínicos (Estudio LIDO y Russlan) de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica descompensada y disfunción ventricular

postinfarto del miocardio con buenos resultados al mejorarse la función hemodinámica y disminuyendose la mortalidad a corto y largo plazo. La seguridad de Levosimendan es adecuada par su uso intravenoso. Los eventos secundarios mas frecuentes son la cefalea y la hipotensión.

Generalmente los inotrópicos y vasopresores se utilizaban solo en las unidades de terapia intensiva, sin embargo, actualmente se ha planteado que pueden utilizarse en las

llamadas clínicas de insuficiencia cardiaca y aún en el domicilio del paciente, particularmente en casos de insuficiencia cardíaca avanzada muy sintomatica y en los que estan en espera de trasplante. La controversia se tiene en relación a que la mortalidad parece ser más alta en los casos tratados pero la calidad de vida que se le ofrece a los pacientes es mayor. 105

Dósis de Inotrópicos comunes.

Dopamina: Frasco ampula de 200 mgs. Diluir 1 o 2 ámpulas en 250 cc de solución glucosada 5% (800 mcgs/cc ó 1600 mcgs/cc). La dosis de 1 a 3 mcgs/Kg/min estimula receptores dopaminérgicos (aumento del flujo sanguíneo renal y mesentérico), de 4 a 10 mcgs/Kg/min se estimulan receptores B y con dosis mayores se estimulan receptores alfa y beta con predominio de los primeros.

Como efectos secundarios se refieren nausea, cefalea, vómito, taquicardia, dolor anginoso, arritmia, hipertensión y vasoconstricción. La extravasación necrosis tisular isquémica. puede provocar

Dobutamina: frasco ampula de 250 mgs. Diluir una o dos ampulas en 250 cc de solución glucosada 5% (1000 mcgs/cc ó 2000 mcgs/cc). Estimula directamente los receptores

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Beta. Dosis de 2.5 a 10 mcgs/Kg/min, titulado hasta obtener el efecto deseado. Ejemplo: Paciente de 80 Kgs de peso con dosis seleccionada de 5 mcgs/Kg/min ¿Cuántos cc por hora deben de programarse en la bomba de infusión, si la solución fue preparada con 2 ámpulas de dobutamina en 250 de solución glucosada?

80 Kgs x 5 mcgs/Kg/min = 400 mcgs/min para una hora multiplicar 400 x 60min = 24000 mcgs Dividir el total entre los microgramos por cc contenidos en la dilución escogida, en éste caso 2 ampulas en 250 cc. 24000 mcgs/ 2000 mcgs/cc = 12 cc/hora. Como efectos secundarios se refieren nausea, cefalea, dolor anginoso, palpitaciones, disnea y temblor. Contraindicado en estenosis subaóartica hipertrófica idiopática. Debe restablecerse el volumen sanguíneo antes de comenzar su aplicación.

Norepinefrina: Ampula de 4 mgs (1 mg x cc). Diluir en 100 cc con sol. glucosada 5% (40 mcgs por cc) Dosis de 2 mcgs por minuto 106 durante 48 hs (1.5 mgs) con

Digital.- Impregnación oral: 0.25

mgs cada 8 hs

mantenimiento de 0.125 a 0.25 mgs cada 24 hs. Por vía intravenosa aplicar 0.5 mgs y después 0.250 cada 8 hs durante 3 a 4 dosis (1.25 a 1.5 mgs) Mantenimiento con 0.25 mgs cada 24 hs.

Levosimendan. Se requiere dosis de impregnación e infusión por 24 a 48 hs. En algunos estudios se ha utuilizado mcg/kg/min por 24 hs 24 mcg/kg/min por 10 minutos, seguido de 0,1 a 0.4

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19.- INSUFICIENCIA CARDIACA
Es un estado fisiopatológico en el cual existe una incapacidad del corazón para aportar sangre hacia los tejidos, o lo hace bajo una presión de llenado elevada. También es definida como: Un síndrome con alteraciones genético-moleculares, organelomiocítico y de las proteínas contráctiles que se acompaña de alteraciones a nivel circulatorio, neurológico y humoral. ( ACCSAP 2000) Existen grados de insuficiencia cardiaca que pueden variar desde el estado donde demostramos alteraciones hemodinámicas y no hay síntomas, hasta la fase florida con múltiples signos y síntomas.

Las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca son: 1. Secundarias a daño miocárdico intrínseco: insuficiencia coronaria (isquemia), miocardiopatías. 2. Secundarias a un aumento de volumen: insuficiencia aórtica, mitral o cardiopatías congénitas acianógenas con corto circuito de izquierda a derecha. 3. Secundarias a un aumento de la presión: hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica y pulmonar, miocardiopatía hipertrófica. 4. Aumento en las demandas de los tejidos: tirotoxicosis, anemia, etc. 109

En la actualidad son definidas como: Lesión celular directa, disfunción mecánica y alteraciones de llenado ( ACCSAP 2000)

FISIOPATOLOGIA Los mecanismos compensadores del corazón son: Hipertrofia concéntrica, dilatación y activación del sistema nervioso simpático que conlleva a un aumento de la fuerza de contracción, frecuencia cardiaca y resistencias vasculares periféricas. En la fase inicial estos mecanismos son compensadores conforme aumenta el volumen ventricular y las presiones de llenado, la sintomatología es más aparente y aparece congestión pulmonar (IC izquierda) o hipertensión venosa sistémica (IC derecha).

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CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas dependen de: a) La edad del paciente, b) Severidad del daño miocárdico, c) Tiempo de evolución, d) Causa precipitante de la IC, e) Localización del daño (derecha, izquierda o biventricular). SINTOMAS Y SIGNOS La triada clásica está compuesta de cardiomegalia, taquicardia y ritmo de galope. Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, son manifestaciones de hipertensión venocapilar pulmonar, principal consecuencia de la insuficiencia ventricular izquierda; puede existir también dolor en cuadrante superior derecho, cianosis, hipotensión. En la insuficiencia ventricular derecha se observa plétora yugular, hepatomegalia, y edema periférico como manifestación de hipertensión venosa sistémica. EXPLORACION CARDIACA Cardiomegalia, ruidos de galope (S3), pulso alternante, reforzamiento del componente pulmonar del 2 ruido. 110

RADIOGRAFIA DE TORAX Crecimiento del ventrículo afectado. Hipertensión venocapilar pulmonar. Redistribución del flujo, líneas B de Kerley, edema intersticial y pulmonar. ECOCARDIOGRAMA Valora dilatación o hipertrofia de cavidades. Demuestra disminución de la fracción de expulsión y acortamiento. Permite la valoración objetiva de los volúmenes ventriculares. Puede determinar la causa de la IC.

TRATAMIENTO

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El objetivo en el tratamiento de la IC consiste en suprimir la causa predisponerte y mejorar la contracción miocárdica, disminuir las resistencias vasculares y promover la diuresis y natriuresis, con el fin principal de mejorar la sobrevida y la calidad de vida. DIURETICOS De ASA los más utilizados (furosemide, Ac etacrínico, bumetanida) al ser utilizados por vía IV para tratar IC grave producen diuresis en los primeros 15 a 30 minutos, debido a cierto efecto vasodilatador, la furosemida puede disminuir la presión pulmonar venosa antes de ejercer su efecto diurético.

La espironolactona reduce de manera significativa la mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca grave, esta reducción se debe a un decremento significativo en la progresión de la IC y menor muerte súbita cardiaca. ( Estudio Rales ) VASODILATADORES La selección del vasodilatador depende de si la alteración hemodinámica más importante es la elevación de la presión de llenado ventricular, para utilizar medicamentos que disminuyen la precarga o si predomina la disminución del gasto cardiaco, para medicamentos que disminuyen la postcarga. En la actualidad se recomienda el uso de IECA en pacientes sintomáticos con IC. La utilización de vasodilatadores del tipo de antagonistas de los receptores de angiotensina II se utilizan al igual que los IECAS desde la fase inicial del tratamiento, aún en pacientes asintomáticos, son mejor tolerados por presentar menores efectos secundarios. INOTROPICOS Digitálicos: Se recomienda su uso en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, en pacientes con clase funcional II – IV, para el control de la frecuencia ventricular en el flutter o fibrilación auricular. 111

En caso de pobre respuesta a medicamentos durante la fase aguda de la IC, se puede utilizar el balón intraaortico de contrapulsación como medida temporal de apoyo hasta que se pongan en práctica procedimientos ulteriores.

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Algunos procedimientos quirúrgicos han sido utilizados, la mayoría de ellos, como puente al transplante cardiáco, el más utilizado y posible en nuestro medio es la cardiomioplastia, la cuál tiene como fin el limitar el volumen ventricular y mejorar la función sistólica del ventrículo izquierdo.

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112

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20.- MIOCARDIOPATIAS

El término se refiere a la afección primaria del músculo cardiaco (Miocardio), habitualmente de causa desconocida. Para la escuela mexicana, llamarlas

"Cardiomiopatías", se refiere a la enfermedad simultánea del corazón y músculo. Existen 3 tipos principales de Miocardiopatías, diferentes por su manera de afectar al miocardio, forma de presentación clínica y pronóstico; a saber: Miocardiopatía Dilatada, Miocardiopatía Hipertrófica y Miocardiopatía Restrictiva. MIOCARDIOPATIA DILATADA Llamada anteriormente Miocardiopatía Congestiva, (MCD) es la causa más común de enfermedad del músculo cardiaco se caracteriza por dilatación ventricular, deterioro de la función contractil y síntomas de ICC. La mayoría de las formas específicas de enfermedad del músculo cardiaco, como la alcohólica, infiltrativa, granulomatosa, enfermedades de la colágena, infecciones, enfermedades carenciales, y drogas, producen una forma de miocardiopatía dilatada. No más del 50% de los casos tienen antecedentes de una enfermedad viral previa. En el resto la causa habitualmente es desconocida. Habitualmente la causa de la MCD es difícil o imposible de establecer. Es posible que distintos agresores terminen en daño miocárdico irreversible y, como etapa final, se 113

manifiesten como Miocardiopatía Dilatada. La Miocardiopatía isquémica, secundaria a enfermedad coronaria ateroesclerótica puede semejar otros tipos de miocardiopatías La patología de la MCD se caracteriza por dilatación de las cámaras cardiacas, acompañadas de hipertrofia. Habitualmente hay fibrosis intersticial. En algunos casos el endocardio esta engrosado y muestra hiperplasia de células musculares lisas. La presencia de linfocitos puede sugerir antecedente de miocarditis. Fisiopatología: En etapas tempranas disminuye el volumen latido, aunque se mantiene el gasto cardiaco por aumento de la frecuencia cardiaca. Esta compensación adecuada en reposo, es insuficiente en el ejercicio, cuando aumenta la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda. Posteriormente disminuyen el volumen latido y el gasto cardiaco, y aparece dilatación cardiaca. La tensión de la pared miocárdica y presión intracavitaria aumentan, igual que la demanda de oxígeno y las necesidades

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metabólicas del miocardio. Hay disminución del acortamiento de la fibra miocárdica y del incremento de presión. Aumentan los volúmenes sistólico y diastólico de los ventrículos y la fracción de expulsión disminuye con presión telediastólica aumentada. La elevación de la presión venosa pulmonar ocasiona disnea. Hay discreto incremento en la presión arterial pulmonar y resistencia vascular pulmonar. Se ponen en juego mecanismos compensatorios que dan lugar a insuficiencia cardiaca congestiva.

MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas: Habitualmente es una enfermedad de varones adultos. Algunos pacientes tienen dilatación cardiaca importante y permanecen asintomáticos por meses o años. La disnea de esfuerzo es el primer síntoma y pueden desarrollarse síntomas avanzados de insuficiencia cardiaca con disnea paroxística nocturna y edema pulmonar. El paciente puede tener arritmias y angina de pecho. Exámen físico: Puede haber signos de insuficiencia cardiaca, con presión arterial

sistémica normal o elevada. Existe pulso alternante y plétora yugular. El impulso cardiaco indica crecimiento del ventrículo izquierdo. El galope auricular y ventricular son comunes igual que soplos sistólicos por regurgitación de las válvulas auriculoventriculares. Hay desdoblamiento paradójico del segundo ruido en presencia de bloqueo de rama izquierda. La fibrilación auricular ocurre en 20% de los casos. 114

EXAMENES DE LABORATORIO

Radiografía de tórax: Revela crecimiento cardiaco y signos de hipertensión venosa pulmonar. Electrocardiograma: Puede mostrar cambios inespecíficos en el ST-T, hipertrofia del VI, bajo voltaje, bloqueo de rama izquierda, anormalidades auriculares, arritmias atriales y ventriculares, defectos de conducción AV y ondas Q patológicas. detectar arritmias ventriculares malignas. Ecocardiograma: Muestra dilatación biventricular y disminución global de la contractilidad. Puede observarse trombo intraventricular. El holter permite

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Cateterismo cardiaco: Se aprecia elevación de la presión diastólica del VI.

La

angiografísa muestra dilatación de ambos ventrículos, contractilidad miocárdica y fracción de expulsión deprimidas, insuficiencia mitral ligera y, por definición, arterias coronarias libres de obstrucción. Estudios con radionúclidos: La ventriculografía muestra crecimiento de ambos

ventrículos, hipocinesia global y fracción de expulsión tan baja como 10-15%. Existen áreas hipoperfundidas en los estudios con talio. Biopsia endomiocárdica: Permite identificar miocarditis, descartar enfermedades

sistémicas y signos tempramos de rechazo en pacientes post-transplante.

TRATAMIENTO. Es el habitual para insuficiencia cardiaca (digoxina, diuréticos, e inhibidores de la ECA). betabloqueadores si persisten los síntomas. Anticoagulación en presencia de fracción de expulsión menor a 30%, presencia de trombo en ECO o historia de tromboembolismo. En casos refractarios la última y única oportunidad la ofrece el transplante cardiaco. MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

115

De causa desconocida se caracteriza por hipertrofia miocárdica masiva, en algunos casos con tendencia hereditaria autosómica dominante. Habitualmente afecta la porción media y superior del septum interventricular, produciendo hipertrofia asimétrica. Existen formas de hipertrofia concéntrica ó predominio apical. La cavidad del VI es pequeña y la válvula mitral está engrosada. Existe miocardiopatía hipertrófica exclusiva del ventrículo derecho. Microscópicamente la enfermedad se caracteriza por desarreglo de las fibras miocárdicas y células hipertróficas.

FISIOPATOLOGIA Existe incremento de la fracción de expulsión, disminución de la complianza ventricular y contracción ventricular anormal. Aumenta el período de relajación isovolumétrica. En casos de enfermedad obstructiva existe un gradiente sistólico entre el cuerpo del VI y el tracto de salida, que aumenta con extrasístoles, incremento en la contractilidad miocárdica, hipovolemia ó hipotensión. Ocurre isquemia miocárdica por engrosamiento de la pared.

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MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas: El paciente puede estar asintomático o quejarse de angina o síncope. En etapa tardía existen disnea y palpitaciones. Hay muerte súbita en 50% de los casos. Exámen físico: La apariencia general es normal. En pacientes con obstrucción a la salida del VI se ausculta un soplo en forma de diamante mesotelesistólico audible en foco accesorio aórtico y mitral. El soplo aumenta con el paciente parado con maniobra de valsalva, pero disminuye en cuclillas. Puede oírse soplo de insuficiencia mitral. Puede auscultarse galope auricular.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Radiografía de tórax: Puede ser normal o con discreto crecimiento de la silueta cardiaca. Electrocardiograma: Habitualmente muestra hipertrofia del VI. Puede existir elevación del ST con T invertida, y ondas Q patológicas. La inversión profunda de las ondas T caracteriza a la afección apical. Las arritmias ventriculares se detectan habitualmente por el holter. Ecocardiograma: El modo M identifica engrosamiento de la pared ventricular o el septum. La cavidad es pequeña. Existe movimiento sistólico anterior de la válvula mitral. Cateterismo cardíaco: Puede identificarse un gradiente sistólico entre la cavidad ventricular y el tracto de salida. La ventriculografía puede mostrar engrosamiento ventricular e insuficiencia mitral. La coronariografía permite identificar ateroesclerosis coronaria coexistente. 116

HISTORIA NATURAL La mortalidad anual es del 3% en adultos. Cincuenta porciento de los pacientes mueren por arritmias u obstrucción severa. El síncope se considera de mal pronóstico. Son comunes las arritmias supra y ventriculares. La fibrilación auricular precipita insuficiencia cardiaca. Hay angina por isquemia miocárdica. Puede ocurrir endocarditis infecciosa, embolias periféricas e insuficiencia mitral.

TRATAMIENTO: Se dirige al alivio de síntomas, prevención de complicaciones y disminuir del riesgo de muerte súbita. Se ha encontrado beneficio con calcioantagonistas y betabloqueadores juntos o en forma aislada. El implante de un marcapasos con

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estimulación bicameral es util a pacientes con gradiente del tracto de salida y síntomas severos. La ablación quirúrgica del septum tiende a sustituirse por la ablación

farmacológica con la inyección local de alcohol en las ramas septales, vía cateterismo cardiaco.

MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA Es el tipo menos común de miocardiopatía; se asocia a fibrosis endomiocárdica, enfermedad por amiloide y emocromatosis. Hay bajo gasto cardiaco por disminución del volumen diastólico e incapacidad del ventrículo para dilatarse en respuesta a una carga de volumen. La contracción es habitualmente normal.

FISIOPATOLOGIA Hay restricción al llenado ventricular principalmente al final de la diástole; la función sistólica está preservada o deprimida. Existe hipertensión pulmonar cuando ocurre daño severo del ventrículo izquierdo y regurgitación mitral. 117 MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas: Predominan los de la enfermedad de base. El paciente desarrolla disnea, tos, ascitis y edema dependiendo del sitio de mayor afección. La fibrilación auricular y embolismo son comunes.

EXAMEN FISICO Puede sugerir pericarditis constrictiva. auricular. Preservar de 3R o 4R. Ecocardiograma: El bidimensional muestra obliteración de las cavidades ventriculares, incremento en la masa ventricular izquierda, trombos intracavitarios, contractilidad normal. Cateterismo cardiaco: Muestra morfología en raíz cuadrada de la curva ventricular similar a pericarditis constrictiva. Elevación de presiones de llenado. Función ventricular normal Biopsia endomiocárdica: Permite diagnosticar fibrosis endomiocárdica, amiloidosis o hemocromatosis. El ritmo cardiaco es normal o con fibrilación

HISTORIA NATURAL

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La sobrevida va de meses a años.

TRATAMIENTO Ninguno es específico.

Bibliografía Braunwald E. A Textbook of cardiovascular Medicine. 5th Edition. The Cardiomyopathies and Myocarditides. Pag 1404-63

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21.- CARDIOPATIAS CONGENITAS MÁS COMUNES

INTRODUCCIÓN La incidencia de cardiopatías congénitas (CC) probada universal es de 8 a 10 por 1000 recién nacidos vivos,, esta cifra se incrementa en los abortos y óbitos. Las CC representan la malformación congénita más frecuente, por encima de SNC y riñón.

ETIOLOGÍA

Las CC son probablemente debido a una interacción entre predisposición genética y factores ambientales, el 8% de los pacientes con CC presentan genes mutantes o

aberraciones cromosómicas, el restante es debido a efectos genéticos multifactoriales o efectos génicos únicos modulados por eventos al azar. Los genes mutantes únicos

usualmente causan CC como parte de un complejo de anormalidades ( Sx Noonan, Holt Horam, Apert, Ellis-van Creveld etc ), mientras que las anormalidades cromosómicas ocasionan CC como parte de un complejo de lesiones , muchos de estos síndromes cromosómicos tienen una alta incidencia de CC (sx Down, Cri-Du-Chat, Turner, Trisomias 13 y 18 etc ). Los efectos ambientales, como la ingesta de sales de litio durante el embarazo, las alteraciones endocrinas en la diabetes gestaciona,la ingesta de alcohol y algunas afecciones virales durante el embarazo son factores bien probados en la producción de CC. CLASIFICACION 119

Existen varias clasificaciones para determinar los tipos de CC, una de las más utilizadas las divide en CC cianógenas-acianógenas, de flujo pulmonar normal, aumentado o disminuido: Esta clasificación permite dividir a las CC de una manera fisiopatologica. Esto tiene que ver con el cortocircuito que se establece a nivel de ambas circulaciones y de si existe un incremento ó una disminución en el volumen sanguíneo a través de la arteria pulmonar. A continuación clasificaremos las CC más comunes:

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CC ACIANOGENAS FLUJO PULMONAR NORMAL Estenosis valvular pulmonar – Estenosis valvular aórtica – Coartación aortica CC ACIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADO Persistencia de conducto arterioso, Comunicación interventricular, Comunicación interauricular, Canal atrioventricular etc.

CC CIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADO Transposición de grandes arterias, conexión anómala total de venas pulmonares, Tronco arterioso etc CC CIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR DISMINUIDO Tetralogia de Fallot, anomalía de Ebstein, Atresia Pulmonar A continuación se revisaran las principales malformaciones cardiacas: ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR (EVP) 120 Existe un espectro amplio de alteraciones en la EVP, que van desde una válvula con ligera estrechez y bien formada, hasta una válvula muy estrecha con una alteración morfológica evidente, también cabe señalar que existe estenosis supravalvular y estenosis subvalvular pulmonar las cuales no se abordaran aquí. La condición clínica dependerá del grado de estenosis, ya sea leve, moderada o severa, y esto a su vez dependerá del gradiente a través de la válvula. La mayoría de los niños con EVP leve a moderada están asintomáticos, a la EF se aprecia frémito en el borde torácico superior izquierdo, se ausculta primer tono normal o acentuado, se puede apreciar un clic sistólico de eyección en el borde esternal izquierdo, el soplo típico es un soplo de eyección de alta frecuencia con su epicentro en el 3er EICI- LMC (espacio intercostal izquierdo-línea media clavicular). El electrocardiograma (EKG) típico muestra hipertrofia ventricular y auricular derecha con onda P un poco elevada, desviación del eje a la derecha y si muestra un incremento en el gradiente se puede apreciar onda T positiva en VI (normalmente negativa). La radiografía podría ser normal o presentar prominencia Ventricular Derecha, con ramas pulmonares lig engrosadas. El Dx se corrobora con un ecocardiograma donde

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se aprecia el grado de estenosis y el gradiente a través de la válvula. El tratamiento definitivo consiste en realizar valvuloplastía transcateterismo, cuando lo requiera el paciente, algunos casos leves no requieren manejo, sino vigilancia.

COARTACION AORTICA

Existen varios tipos y por supuesto un espectro amplio de lesiones dentro de este rubro, que van desde la interrupción del arco aórtico, la hipoplásia del arco, la CoAo neonatal etc, únicamente se comentara el modo clásico, o sea la CoAo yuxtaductal localizada. Esta consiste en un estrechamiento de la luz aórtica, localizado generalmente en el área ductal, de manera progresiva, lo cual permite mecanismos compensatorios como la Hipertrofia Ventricular Izquierda, a la EF la característica esencial es la diferencia de palpación de los pulsos, presentes en la extremidades superiores (ES) y ausentes o casi ausentes en las extremidades inferiores (EI), asimismo existe una diferencia importante y dependiente de la severidad de la CoAo entre la presión arterial de las ES y las EI. Por lo general no hay soplos, puede auscultarse un soplo del PCA o soplos suaves en caso de colaterales en jóvenes o adultos El EKG muestra en niños pequeños HVD, al crecer el patrón puede cambiar a HVI, ondas T invertidas (si hay fibroelastosis) y depresión ST en precordiales izquierdas (pronostico pobre). La Radiografía de tórax puede ser normal, o presentar un patrón clásico, consistente en signo de 3 invertido, con dilatación postestenótica. Asimismo puede apreciarse el signo de Roesler el cual consiste en El diagnostico se establece 121

indentaciones en arcos costales debidos a colaterales.

clínicamente y se corrobora con un ecocardiograma el cual puede mostrar el sitio de coartación, el gradiente a través de la zona y las malformaciones asociadas, en caso de duda se puede realizar Resonancia Magnética. El tratamiento consiste en manejo

médico, sobre todo de la HTA secundaria, se tiene que establecer el momento adecuado, clínicamente para realización del procedimiento terapéutico, el cual puede ser angioplastia con balón y/o colocación de stent, o quirúrgico. A pesar del tratamiento exitoso, puede quedar HTA residual.

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PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

Es la persistencia de la comunicación fetal entre la aorta y el tronco de la pulmonar, este normalmente cierra entre los 3 y 7 días postnatales. La dirección y magnitud del flujo a través del PCA dependerá del tamaño y de las resistencias combinadas. Por lo general, el flujo es de izquierda a derecha, las manifestaciones clínicas pueden ir desde asintomático hasta insuficiencia cardiaca con HTA pulmonar. A la EF los hallazgos típicos son pulsos amplios, prominentes, un soplo continuo (en maquina de vapor) de intensidad variable en la parte superior del hemitórax izquierdo (2do EICI), el EKG es variable, desde normal o HVD hasta un patrón más típico de HVI con CAI y sobrecarga. La radiografía muestra variabilidad dependiendo del cortocircuito, generalmente con cardiomegalia, incremento de la vascularidad pulmonar y crecimiento izquierdo. El diagnóstico se

confirma por ecocardiograma, donde se puede determinar sus dimensiones, gradiente y alteraciones cardiacas asociadas. Inicialmente el manejo es médico (anticongestivo) 122

diuréticos, inhibidores de la ECA, y digital, En los recién nacidos prematuros con PCA hemodinámicamente comprometedor, se utiliza la indometacina dependiendo de la edad gestacional y postnatal para realizar un cierre farmacológico, un % de los PCA pequeños, pueden tener cierre espontáneo, otro % podría ocluirse mediante cateterismo y resortes especiales y otro % tendrá que ser intervenido quirúrgicamente para corte y sutura.

COMUNICACIÓN INTERATRIAL

Defecto del septum interatrial, por lo general en el área de la fosa oval, aunque puede presentarse en todo lo ancho del septum, cuando es grande por lo general ambas presiones atriales se hacen semejantes, por lo general el cortocircuito es de izquierda a derecha, existe cierto grado de dilatación de las cavidades derechas, los pacientes

pueden estar asintomáticos, o pueden presentar datos de congestión leves. EF se puede apreciar soplo suave en 3er EICI, el 2do tono esta desdoblado fijo. EKG muestra CAD, HVD, desviación del eje a la derecha (+120 - +150) y ocasionalmente BIRDHH. Radiografíade tórax- varia desde la normalidad, hasta cardiomegalia derecha, con

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pulmonar abombada. El diagnóstico se establece con el ecocardiograma, donde se debe de apreciar el tamaño de la CIA, el gasto pulmonar vs el gasto sistémico y la repercusión. El tratamiento actual dependerá de la edad del dx y condición del paciente y va desde tratamiento farmacológico anticongestivo, cierre de la comunicación vía cateterismo con aditamentos como el amplatzer o bién cierre quirúrgico.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

Defecto que comunica ambos ventrículos, en cualquier parte del septum interventricular, es una de las malformaciones cardiacas más frecuentes, un % elevado de las CIV pequeñas puede cerrar espontáneamente; de las diversas localizaciones, una de las más frecuentes es la perimembranosa, el tamaño es lo que predice el comportamiento, las mayores de el tamaño del anillo aórtico tienen más alteraciones hemodinámicas, cuando esto ocurre se incrementa el gasto pulmonar y a largo plazo puede lesionar irreversiblemente el lecho vascular pulmonar, este hiperflujo pulmonar dilata las cavidades izquierdas. A la EF puede haber datos de fatiga a la alimentación, disnea, congestión; se aprecia soplo holosistólico de tonalidad grave en 4to EICI y reforzamiento del segundo tono, pudiera o no haber frémito. El EKG varía dependiendo de la magnitud 123

hemodinámica del defecto, por lo general existe una patrón de CAI con HVD y desviación del eje a la izquierda. La Radiografía de tórax muestra incremento de la vasculatura pulmonar, con crecimiento izquierdo y en ocasiones crecimiento de la pulmonar (por hiperflujo), el tratamiento inicial es manejo anticongestivo, con profilaxis antiendocarditis, y se deberá determinar si es candidato para cirugía correctiva con parche, ya que el cierre transcataterismo esta en fases iniciales, aunque con buenos resultados preliminares.

D- TRANSPOSICION GRANDES VASOS

Lesión cardiaca congénita caracterizada por un origen anómalo tanto de la aorta como de la pulmonar, ambas originándose del ventrículo contrario. La relación espacial de los grandes vasos a menudo también es anormal. El diagnóstico de D-TGA debe basarse en

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la presencia de una discordancia ventrículo arterial, más que en la relación espacial de los vasos o de sus anillos.

La DTGA esta frecuentemente asociada con otros defectos, siendo los más frecuentes la CIV (50%) y la obstrucción del tracto de salida izquierdo (pulmonar). Como se trata de circuitos en paralelo debe de tener una forma de mezcla de sangre ( CIA –CIV etc) Por la falta de mezcla sanguínea, la lesión es cianógena y así se manifiesta aproximadamente a la 2da 3ra semana de la vida, inician con cianosis y dificultad respiratoria, ambas importantes, ocasionalmente se puede apreciar o no soplo ( si hay o no CIV), el 2do tono es único e incrementado. El EKG muestra desviación del eje a la derecha, con HVD y CAD y ocasionalmente hipertrofia biventricular. La Radiografía de tórax muestra una imagen típica en forma ovoide o de “palo de golf” con el pedículo vascular estrecho. El diagnóstico se establece mediante un ecocardiograma que demuestre la salida anómala de ambos vasos, el grado de mezcla o cortocircuito y los defectos asociados incluyendo las alteraciones coronarias congénitas (25%). Por lo general no se requiere de

cateterismo diagnóstico, siempre y cuando se pueda contar confiablemente con la información prequirúrgica a través del ecocardiograma, el manejo inicial es con medicamento anticongestivo y se puede realizar tratamiento paliativo de urgencia (atrioseptostomia de Rashkind por cateterismo) o manejo quirúrgico correctivo como la cirugía de Jatene que consiste en cortar y cambiar los vasos con reimplante de coronarias. 124

TETRALOGIA DE FALLOT (T4F)

La más conocida y común de las malformaciones cardiacas cianógenas, la principal de las de flujo pulmonar disminuido, consta de 4 componentes, CIV por desalineación, cabalgamiento aórtico del 50%, hipertrofia ventricular derecha y estenosis pulmonar; la lesión principal es la CIV por desalineación, la cual produce por si sola el resto de las lesiones. La T4F semeja una fase del corazón primitivo por lo que se especula podría tratarse de un arresto del desarrollo embrionario. Hemodinamicamente puede ser considerada una combinación de dos lesiones, una CIV grande que iguala las presiones

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ventriculares y la EP que impide un flujo pulmonar adecuado. La cianosis inicia en el primer año de vida, sin embargo no hay datos de dificultad respiratoria sino únicamente polipnea, no puede existir insuficiencia cardiaca, y su ppal complicación es la crisis de hipoxia, que impide el flujo de sangre hacia los pulmones. EF Cianosis, hipocratismo, soplo sistólico eyectivo en 3er EICI, la intensidad del soplo es inversamente relacionada a la severidad de la estenosis. El EKG muestra HVD, con CAD, eje a la derecha

importante, ocasionalmente muestra ondas T positivas en V1, con una transición brusca vectorial en derivación V1 a v2. La radiografía de tórax muestra un crecimiento derecho con elevación de la punta del corazón (silueta de sueco o de bota) con flujo pulmonar disminuido (casi no se aprecian las marcas de la vasculatura pulmonar). El diagnostico se corrobora con el ecocardiograma, donde se aprecian las lesiones descritas y se puede establecer el tamaño de las ramas pulmonares y la intensidad de la hipertrofia infundibular, así como la existencia de alteraciones coronarias congénitas; en caso de dudas se podría realizar cateterismo preoperatorio; El tratamiento dependerá de varios factores incluyendo anatomia cardiaca, condiciones del paciente y experiencia del equipo quirúrgico, se podría inicialmente realizar una cirugía paliativa derivando sangre de la subclavia a la rama pulmonar mediante un tubo de gorotex (fistula de Blalock-Taussig) y posteriormente la corrección total, que consiste en colocar un parche a la CIV, retirar el infundibulo muscular y hacer plastia pulmonar quirúrgica. 125

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22.- SINDROME CORONARIO AGUDO

EPIDEMIOLOGIA

De manera global, las enfermedades cardiovasculares son las causantes principales de muerte en el mundo y ocupan el tercer lugar en cuanto a morbilidad total e impacto económico. El término síndrome coronario agudo abarca, en realidad, a un espectro de enfermedades constituidas por angina inestable, infarto del miocardio sin elevación del segmento ST e infarto del miocardio con elevación de este segmento. FISIOPATOLOGIA

Comprender la fisiopatología del SCA requiere conocer profundamente las complejas relaciones entre el metabolismo de los lípidos, el sistema inflamatorio y la trombosis. Las dos hipótesis históricas principales sobre la patogénesis, la de la “incrustación” y la de los “lípidos”, han evolucionado hasta la formación de nuevos conceptos en los que se integran diversos factores que contribuyen al inicio y la evolución de esta enfermedad. En la actualidad se sabe que el endotelio disfuncional y la inflamación desempeñan funciones relevantes en el inicio y progreso de la enfermedad aterosclerótica, y se consideran promotores de la enfermedad. 126

La aterotrombosis es una enfermedad sistémica que afecta a la íntima de las arterias grandes y de tamaño intermedio, como la aorta, carótidas, coronarias y periféricas. Las pruebas con que se cuenta indican que tanto la composición de la placa como su tendencia a romperse son dos determinantes en los sucesos isquémicos futuros. Las placas que tienden a romperse en las arterias coronarias, las llamadas “placas de alto riesgo” o “placas vulnerables,” poseen una capa fibrosa, delgada, una mayor de lípidos interior así como un alto contenido de macrófagos. El SCA suele ser el resultado de la desintegración de estas placas vulnerables modestamente estenosantes y ricas en

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contenido de macrófagos, que no pueden observarse en la angiografía con rayos X, lo que culmina en complicaciones trombóticas.

En resumen, la tendencia de la placa a romperse es un factor determinante de los sucesos isquémicos futuros. Aunque existen de manera independiente entre sí, los procesos ateroscleróticos y trombóticos interdependientes pueden integrarse bajo el término evolutivo aterotrombosis.

NOMENCLATURA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

El término SCA refleja una constelación de síntomas y signos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Tradicionalmente, los pacientes con estos signos y síntomas se consideraron casos de angina inestable o IM con ondas Q, reflejando intentos retrospectivos de diagnosticar el estado del paciente.

En la actualidad el SCA se clasifica según la existencia de elevación del segmento ST como parte del síndrome. Los pacientes con dicha elevación tienen casi seguramente un IM agudo que requiere tratamiento de reperfusión inmediato. Los que experimentan SCA sin elevación se clasifican en angina inestable o IM con ondas Q o sin ellas. 127

La fisiopatología del SCA inestable refleja de manera típica la desintegración de la placa seguida por formación de trombo, con oclusión vascular o embolización distal del coágulo, lo que produce isquemia o necrosis miocárdicas consecuentes. Sin embargo, en el diagnóstico diferencial, los clínicos deben considerar que las variaciones en la provisión y la demanda de oxígeno del miocardio pueden producir también dolor precordial agudo. En estas situaciones, quizá la rotura de la placa y la trombosis no sean las principales causas de los síntomas de angina; más bien los pacientes con aterosclerosis suelen desarrollar angina inestable secundaria como reacción a los estados no cardiacos como anemia, fiebre, taquicardia, hipertiroidismo, trastornos hemodinámicos e hipoxemia. PRONÓSTICO Y CLASIFICACIONES CLINICAS

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Establecer el diagnóstico y decidir las estrategias terapéuticas apropiadas para los pacientes que llegan al hospital con síntomas de isquemia miocárdica es más difícil si no hay elevación del segmento ST compatible con IM agudo. La gran mayoría de los enfermos que presentan elevación de éste sufren oclusión vascular epicárdica e isquemia del miocardio y requieren repercusión con rapidez para restaurarles el flujo sanguíneo coronario.

De todas maneras, aunque los pacientes con elevación del segmento ST tienen sin duda alguna una enfermedad aguda en el momento de su arribo al hospital y están en alto riesgo de morir, los que sufren depresión de este mismo segmento tienen en realidad un riesgo más elevado de morir en plazo de seis meses (8.9%) que los que lo manifiestan elevado (6.8%)

La angina inestable (AI) se define de manera clásica como malestar Isquémico que ocurre en reposo (o con los esfuerzos mínimos), y se produce con un patrón creciente, o es intenso o de nueva aparición. Si estos síntomas se acompañan de descarga de biomarcadores cardiacos de necrosis, entonces se dice que ha ocurrido infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). Ambas entidades comparten una base patobiológica común: desarrollo de un trombo arterial coronario grave pero no oclusivo sobrepuesto a una placa vulnerable recién desintegrada. 128

La estratificación del riesgo es útil en los casos de AI/IMSEST para ofrecer una valoración más precisa del pronóstico del paciente. Estudios recientes han demostrado la eficacia de los nuevos agentes farmacológicos, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa, así como de una estrategia invasiva temprana de tratamiento.

TRATAMIENTO MEDICO

Criterio inicial

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En general, la mayoría de los pacientes con SCA de bajo riesgo con angina de esfuerzo de nuevo inicio o exacerbación menor del dolor precordial durante el ejercicio pueden tratarse dentro de buenos límites de seguridad como pacientes externos con inicio de tratamiento médico, con la condición de que se efectúen vigilancia estrecha y selección para la investigación no invasiva o invasiva. Los pacientes con dolor prolongado o necesidad de descartar el diagnóstico de IM agudo se internan para observación en el departamento de urgencias o en una unidad de vigilancia de dolor torácico, o bien se ingresan en la unidad de cuidados coronarios en la que se les vigilan estado clínico, ECG, enzimas cardiacas y, en todo lo posible, concentraciones plasmáticas de troponina T y troponina I. quienes tienen un diagnóstico más definido y uno o más factores de alto riesgo, entre ellos dolor repetitivo, trastorno hemodinámica, cambio del segmento ST o elevación de las enzimas cardiacas o de las concentraciones de troponina T o I, se vigilan mejor en una unidad de cuidados coronarios. El tratamiento de los pacientes con riesgo intermedio queda sujeto al juicio del médico, a menudo en combinación con los medios locales, la disponibilidad de recursos y el patrón del ejercicio clínico.

129 TRATAMIENTO ANTIISQUEMICO

Este tiene como finalidad controlar los síntomas de isquemia miocárdica y prevenir el IM y la muerte. Lo primero se logra al volver óptimo el equilibrio entre las necesidades miocárdicas de oxígeno y la provisión de éste, y lo último al controlar el proceso patológico sostenido hasta la formación de trombo. El tratamiento incluye, además, administración de preparados de nitroglicerina intravenosa; se prefiere esta vía de administración con mayor frecuencia, dado que se puede ajustar muy bien a la vez que se puede controlar su efecto por su corto tiempo de acción, lo que fomenta su eficacia y su seguridad. Puede desarrollarse con rapidez tolerancia a sus efectos hemodinámicas. Bloqueadores beta-adrenérgicos

Todos los pacientes de esta clase deben recibir bloqueadores beta-adrenérgicos si no están contraindicados. El grueso de la información se inclina a favor del empleo de bloqueadores beta-adrenérgicos en todos los individuos que experimentan SCA a menos

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que tengan contraindicaciones específicas para su empleo. Entre ellas estaría la insuficiencia cardiaca aguda descompensada con diversos niveles de bradicardia y bloqueo del haz de His. Otros trastornos, como insuficiencia respiratoria crónica, son contraindicaciones relativas para el empleo de estos bloqueadores. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

No se cuenta con datos a favor del empleo de inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (ECA) para el tratamiento agudo del síndrome coronario. Las pruebas señalaron inicialmente un beneficio de estos inhibidores en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva y disfunción del ventrículo izquierdo.

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO Y ANTITROMBOTICO

La base del tratamiento de la aterosclerosis coronaria y, de hecho, de todas las otras formas de enfermedad vascular aterosclerótica, sigue siendo la administración oral de ácido acetilsalicílico. Se cree que el mecanismo de su efecto favorable sobre la AI es la inhibición irreversible de la vía de la ciclooxigenasa en las plaquetas, con bloqueo de la formación de tromboxano A2 y de la agregación plaquetaria. Se recomienda una dosis total inmediata de 160 a 325 mg para lograr con rapidez la inhibición completa de la generación del tromboxano A2 por las plaquetas. El tratamiento antiplaquetario es la base de la atención de los casos de AI/IMSEST, porque las plaquetas desempeñan una función de primera importancia en la patogénesis de la aterotrombosis y sus complicaciones isquémicas, entre ellas IM, accidente vascular cerebral y muerte. 130

En el estudio (CURE), demostraron una reducción importante de los criterios de evaluación finales compuestos en los pacientes que se asignaron para que recibieran clopidogrel.

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El riesgo relativo del principal criterio, una combinación de la incidencia de muerte CV, IM no mortal o accidente vascular cerebral, se redujo en grado significativo en 20%. Tratamiento antitrombótico intravenoso

En conjunto con el tratamiento antiplaquetario oral, la administración IV o subcutánea de heparina ha sido la base de los regímenes antitrombóticos para tratar el SCA sin elevación persistente del segmento ST. Se han efectuado estudios de distribución al azar los cuales han demostrado una tendencia sostenida hacia el riesgo reducido del punto terminal primario común de muerte o IM durante el tratamiento con heparina no fraccionada en combinación con ácido acetilsalicílico, en comparación con el ácido acetilsalicílico solo.

Las heparinas de bajo peso molecular se desarrollaron para superar algunas de las desventajas farmacológicas de la HNF. Se administran de manera característica por vía subcutánea, y parecen tener una reacción más estable a la dosis que la HNF. Parecen ser también menos resistentes a la inhibición por las proteínas plasmáticas circulantes, y suelen relacionarse en menor grado con trombocitopenia inducida por la heparina. 131

A pesar de estos resultados promisorios, el empleo de heparinas de bajo peso molecular tiene ciertas limitaciones. Estos aspectos consisten en la incomodidad para los médicos porque el tratamiento requiere vigilancia estrecha, dado que estos agentes no tienen un efecto clínico apreciable sobre el tiempo parcial de tromboplastina activada. La bivalirudina está indicada como anticoagulante para los pacientes con AI que se están sometiendo a ICP, y la intención es administrarla con ácido acetilsalicílico.

Inhibidores plaquetarios intravenosos del grupo de la glucoproteína IIb/IIIa

Estos agentes se han convertido desde su creación en instrumentos terapéuticos adjuntos importantes para los pacientes que experimentan coronariopatía aguda.

Son dos las categorías básicas de inhibidores intravenosos de la GP IIb/IIIa: el anticuerpo monoclonal y las pequeñas moléculas inhibidoras que son abciximab y tirofibán.

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23.- TRAUMATISMOS DEL TORAX
El trauma es la tercera causa de mortalidad, solo superado por la enfermedad cardiovascular y el cáncer. La incidencia del trauma se ha incrementado como consecuencia de la sobrepoblación, la industrialización y la civilización; estos tres factores convergen para que la incidencia del trauma sea mayormente urbana. Las vías de comunicación terrestres de alta velocidad han incrementado significativamente la incidencia del trauma torácico urbano y suburbano.

La estadística señala que en el trauma incidental las lesiones corporales son múltiples, porque el sujeto es sorprendido indefenso; en tanto que en el trauma accidental o intencionado el sujeto toma actitudes de defensa propias y las lesiones son con más frecuencia locales o regionales.

La importancia del trauma torácico causante de mortalidad, es porque el tórax contiene dos aparatos vitales, el respiratorio y el cardiovascular central, registrándose cifras combinadas hasta del 75%. 132

Como en toda la patología quirúrgica, el examen físico del tórax es primordial, porque conduce a la obtención del estudio radiólogo apropiado (PA, AP, Vertical, Decúbito, Lateral, etc.) que aportan información diagnóstica suficiente para la aplicación de medidas terapéuticas iniciales que tienen repercusión en el curso clínico subsecuente.

LESIONES MENORES DE LA PARED TORACICA.

Son las que no violan la cavidad pleural, por lo que no son penetrantes de tórax. Su manejo es local y tener presente que la movilidad torácica debe mantenerse evitando cualquier tipo de vendaje. Ocasionalmente hay discreto hemotórax, casi siempre basal posterior, por lo que debe evacuarse con toracentesis a través del octavo espacio intercostal en línea axilar posterior. Cuando se presume la necesidad de repetición de la toracentesis, se prefiere la toracostomía cerrada.

LESIONES MAYORES DE LA PARED TORACICA.

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Las lesiones mayores de la pared torácica se acompañan con más frecuencia de hemoneumotórax que dan la imagen de “nivel” líquido. Es fundamental obtener la obliteración del espacio intrapleural mediante la reexpansión pulmonar que se logra con la toracostomía cerrada, insertando el o los tubos intrapleurales a niveles apropiados: por delante en segundo espacio intercostal en línea medio clavicular y por detrás en séptimo u octavo espacio intercostal en línea axilar posterior. Debe vigilarse la permeabilidad del o los tubos intrapleurales mediante la auscultación del tórax y la oscilación de la columna líquida dentro del tubo del sello de agua. Si persiste el espacio intrapleural conteniendo aire y/o sangre, acompañado de tubos de pleurostomía permeables, deberá hacerse toracotomía, habitualmente posterolateral a través del quinto espacio intercostal.

Cuando hay fractura doble de dos o más costillas que provoquen movimiento paradójico de la pared torácica, deberá fijarse mediante compresión externa si la porción fláccida es discreta y se aplicará tracción externa regulada cuando la porción fláccida ó con movimiento paradójico le provoque insuficiencia ventilatoria al paciente. 133 Cuando hay neumotórax “abierto” por destrucción parcial de la pared torácica, se aplicará apósito oclusivo, se coloca tubo intrapleural y se lleva al paciente al quirófano para la reconstrucción parietal.

Las lesiones penetrantes de pulmón, por arma blanca o proyectil de arma de fuego producen hemo-neumotórax; discretos ambos en lesiones muy periféricas porque la presión arterial pulmonar es muy baja y el compromiso ventilatorio también discreto debido a la existencia de comunicaciones intersegmentarias y subsegmentarias en la periferia del pulmón. La obliteración del espacio intrapleural se logra con toracentesis; si el caso lo requiere hacer toracostomía cerrada en tercero o cuarto espacio intercostal en línea axilar media.

LESIONES DIAFRAGMATICAS.

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En las lesiones diafragmáticas tiene importancia el mecanismo por el que se producen; en las lesiones traumáticas, choques frontales, caídas, aplastamientos, etc. es el incremento súbito de la presión abdominal asociado a la fijación diafragmática voluntaria que hacen más vulnerable la porción de la cúpula, por lo que la evisceración transdiafragmática es mas común, principalmente en el lado izquierdo, ya que en el lado derecho el Hígado está fijado por las venas suprahepáticas y los ligamentos triangulares a la pared posterior del abdomen por lo que la evisceración es menos común.

En las lesiones perforantes o punzocortantes es posible que la lesión diafragmática pase desapercibida ante las evidentes manifestaciones de lesiones viscerales abdominales.

La combinación de la patogenia de las lesiones traumáticas del diafragma hacen un señalamiento estadístico preocupante: solo en el 30% de las lesiones diafragmáticas son diagnosticadas al ingreso al Hospital, el 50% durante la hospitalización y el 20% restante se diagnostican tardíamente por las manifestaciones de eventración o de hernia diafragmática traumática. 134 LESIONES MEDIASTINALES.

En las lesiones traumáticas mediastinales se consideran tres tipos de estructuras vitales: cardiovascular, vía aérea y esófago. Dependiendo del tipo de acción de la fuerza traumática se pueden inferir las condiciones clínicas. Una lesión por trauma frontal con desceleración súbita provocaría contusión miocárdica con o sin hemopericardio, rotura traumática de la aorta (principalmente en la continuidad de la porción fija con la porción móvil del arco aórtico). También la rotura traumática de la traquea y/o bronquios principales, más común en la unión de la porción cartilaginosa con la membranosa. Es poco probable que ocurra rotura traumática del esófago, estructura normalmente colapsada y con suficiente movilidad lateral. En las heridas penetrantes, la acción de la fuerza también le permite al cirujano hacer algunas consideraciones. Una herida en la región precordial por arma blanca que penetra el pericardio y crea taponamiento cardíaco. En cambio, una herida por proyectil de arma de fuego, su potencial destructivo miocárdico es impredecible; la mayoría de este tipo de trauma es frecuentemente un caso del forense más que del cirujano.

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Estas mismas consideraciones pueden aplicarse en las lesiones penetrantes del mediastino superior y del mediastino medio e inferior. La lesión vascular venosa del sistema de la vena cava superior con su largo trayecto intratorácico, es posible verlo en clínica en el caso de lesiones penetrantes por un arma blanca, pero mucho menos probables cuando la lesión es producida por arma de fuego, debido a las posibles lesiones concomitantes de grandes vasos arteriales, traqueobronquiales y columna vertebral cervical y/o dorsal superior.

La posibilidad de recuperación de este tipo de lesiones ha sido demostrada con la capacitación de personal de traslado de la víctima y rapidez de ejecución operatoria de alta tecnología que señala la vigencia de los cursos de ATLS (Advanced Trauma Liffe Support).

El mediastino posterior contiene una estructura vascular linfática, el Canal Torácico, cuya lesión traumática se acompaña de quilotórax. La mayoría de los casos de quilotórax traumático es iatrogénico quirúrgico en la cirugía del esófago, aorta, mediastino posterior, en lesiones vasculares del cuello y opérculo torácico superior. El quilotórax espontáneo casi siempre es neoplásico. El primero, además de prevenible, es curable recurriendo a medidas terapéuticas sistémicas o quirúrgicas locales; el segundo solo recurriendo a medidas de obliteración del espacio intrapleural. LESIONES DEL ESÓFAGO. 135

El esófago es la única estructura del aparato digestivo que cursa desde el cuello hasta el abdomen pasando por el mediastino posterior. A lo largo de su recorrido, pero principalmente en el cuello y el tórax tiene relaciones de vecindad inmediata con estructuras vasculares venosas y arteriales importantes que su vulnerabilidad al trauma externo sea mucho más frecuente por hedida por arma blanca, ya que el proyectil de arma de fuego lesiona en su trayecto a otras estructuras vitales. Normalmente está colapsado (la medición intraluminal manométrica se usa como el registro de la presión intrapleural) y teniendo movilidad latero-lateral suficiente (a pesar de que no tiene meso), hace que pocas veces se vea afectado por traumatismos romos frontales y/o laterales.

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Las lesiones esofágicas más frecuentes en medicina clínica son las procedentes de la luz esofágica, ya sea por ingestión accidental de cuerpos extraños, ingestión de caústicos o por hipertensión intraluminal que provoca rotura en una parte esofágica afectada por enfermedad previa (Esofagitis); así mismo, por lesión endoscópica accidental, temidas mayormente en la Endoscopía rígida. El esófago contiene en su luz una abundante flora microbiana similar a la flora de la bucofaringe, por lo que junto con la submucosa componen la capa más resistente de la pared esofágica, de donde surge la urgente necesidad de la aplicación de las diversas modalidades de la terapéutica quirúrgica, como la reparación y/o aposición tisular, drenaje y/o canalización, derivación, entubación, exclusión, etc. El esófago es el único órgano del tubo digestivo que puede ser sustituido parcial ó totalmente con interposición visceral (Colon ó Estómago). URGENCIAS TERAPEUTICAS DE RESCATE VITAL.

La obstrucción accidental de la vía aérea conduce en pocos minutos a la muerte. El signo físico más evidente es la facies angustiosa de sed de aire sin lograr la expansión torácica, a veces con sibilancias inspiratorias cortas y en el adulto el arqueo y “gorgoteo faringeo”. En el niño la cianosis facial es más temprana que en el adulto y anuncia la crisis del intercambio gaseoso y el comienzo de la hipoxia tisular. La maniobra de Hemlich aplicada en sus diversas modalidades es efectiva, buscando el desplazamiento súbito e intermitente de la cúpula diafragmática con acción parecida a la de un embolo de gran superficie ejerciendo presión sobre una superficie menor. EL NEUMOTORAX HIPERTENSIVO. Llamado “espontáneo”, se debe la mayoría de las veces a la rotura de una burbuja subpleural visceral, en cuyo caso la instalación del neumotórax hipertensivo es de instalación relativamente lenta. Cuando ocurre la rotura de una bula enfisematosa, el neumotórax hipertensivo se instala más rápidamente. En el primer caso podría no haber historia de enfermedad respiratoria en el segundo es más frecuente la historia de E.P.O.C. El mecanismo del deceso en ambos casos es la desviación mediastinal que provoca angulación del corto trayecto intratorácico de la vena cava inferior que bloquea el retorno venoso al ventrículo derecho, disminuyendo el

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volumen de la circulación pulmonar y del llenado de diastólico del ventrículo izquierdo que conduce al estado de choque, que no es más que la hipoxia tisular por disminución del volumen circulante. La emergencia quirúrgica se resuelve con la inserción intercostal de aguja o agujas, o tubo intercostal a niveles apropiados. Los más comunes: segundo espacio intercostal en línea medioclavicular; tercer espacio intercostal en línea axilar anterior, cuarto o quinto espacio intercostal en línea axilar anterior, cuarto o quinto espacio intercostal en línea axilar media. En los espacios señalados se evita el posible daño accidental a estructuras intratorácicas.

PARO CARDIOCIRCULATORIO.

El paro cardiocirculatorio es un fenómeno asociado a todos los decesos, por lo que es preciso considerar al evento como una condición accidental o incidental para aplicar las medidas de reanimación cardiovascular. El diagnóstico es relativamente simple: inconciencia, ausencia de pulso en los grandes troncos arteriales, carótica, humerales, femorales; y apnea. La auscultación precordial directa o indirecta conduce con frecuencia a errores de interpretación y se pierde un tiempo precioso para la aplicación de las maniobras de salvación consistentes en restablecer la condición de bomba de corazón y asegurar la ventilación pulmonar. 137

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24.- TROMBOEMBOLIA PULMONAR

El embolismo pulmonar (EP) consiste en la impactación de uno o más émbolos en la circulación pulmonar, Es una causa importante de morbilidad y mortalidad que puede ser evitable. La embolización hematógena es la más frecuente, aunque otras sustancias pueden también producirlo (vb. grasa, líquido amniótico, etc.). La mayoría de los coágulos que embolizan al lecho vascular pulmonar, se originan de las extremidades inferiores, aunque ocasionalmente puede provenir de otras áreas como pelvis, venas renales, extremidades superiores, cavidades cardiacas derechas, etc. Una vez en la circulación pulmonar, producen las alteraciones hemodinamicas, cuya repercusión dependerá de su magnitud, localización y del estado cardiopulmonar del paciente. Factores de riesgo para trombosis venosa profunda y EP 1. EP previa 2. Factores que promueven estasis tales como inmovilización prolongada, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia venosa, entre otros. 3. Daño endotelial vascular tal como cirugía de extremidades inferiores o trauma. 4. Estado de hipercoagulabilidad tales como deficiencia de antitrombina III, anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, deficiencia de proteína C y proteína S, etc. 5. Neoplasias.

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El diagnóstico de EP se basa en la sospecha clínica, apoyada por estudios complementarios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

A. Síntomas y signos: El EP puede ser con frecuencia silencioso o bien producir síntomas inespecíficos.

Cuando son clínicamente aparentes, los síntomas dependerán de la magnitud y de la reserva cardiaca y pulmonar del paciente. Los síntomas más comunes incluyen disnea,

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dolor torácico tipo pleural, tos, hemoptisis, y síncope.

Los signos son inespecíficos, incluyen, estertores

taquipnea y taquicardia son los más comunes, otros signos

crepitantes, desdoblamiento del segundo ruido pulmonar, fiebre, entre otros. Si ocurre infarto pulmonar se presentan usualmente hemoptisis, dolor y frote pleural. Un EP

masivo produce un estado de choque agudo caracterizado por síncope, dolor torácico y disnea junto con signos de disfunción ventricular derecha aguda. B. Alteraciones hemodinámicas Después del EP, el gasto cardiaco es usualmente normal, pero en pacientes hipotensos con EP masivo, el gasto cardiaco es bajo. En estas condiciones, la presión auricular derecha y diastólica ventricular derecha están siempre elevadas. La presión arterial pulmonar tiende a incrementar pero tiene una pobre correlación con el tamaño del émbolo y puede ser normal aún en casos de EP masivo. C. Diagnóstico diferencial Pequeñas embolias pueden semejar neumotórax, hiperventilación, asma, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, pleurodinia, entre otros. Si el infarto 140

pulmonar está presente, los hallazgos clínicos pueden semejar una neumonía, obstrucción bronquial o derrame pleural. El diagnóstico diferencial de un EP masivo

incluye infarto de ventrículo derecho, taponamiento. HALLAZGOS DE LABORATORIO Y GABINETE 1. Electrocardiograma El ECG es normal en un 23% de los paciente con EP submasivo y en 6% de los pacientes con EP masivo. Los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes incluyen taquicardia sinusal, otros, desviación del eje a la derecha y

bloqueo de rama derecha. El patrón clásico S1Q3T3 se observa en pacientes con Cor Agudo. 2. Radiografía de tórax puede ser totalmente normal. Pueden mostrar infiltrado o

consolidación, elevación de un hemidiafragma, atelectasias laminares, derrame pleural o zonas de oligohemia focal (signo de Western Mark), y encaso de infarto pulmonar observarse pequeña consolidación de base pleural (joroba de hampton) 3. Estudios no invasivos para trombosis venosa profunda. Ultrasonido doppler color (referido como ultrasonido venoso) tiene una alta sensibilidad (89 A 100%) y

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especificidad (89 a 100%). Pletismografía por impedancia también ofrece una alta sensibilidad y ligeramente menor sensibilidad. 4. Determinación del dímero D usualmente presente en suero de pacientes con EP, pero no es diagnóstico. predictivo negativo. 5. Gamagrafía pulmonar Solicitar gamagrama perfusorio y ventilatorio. Se busca por áreas periféricas sin perfusión con ventilación preservada. El gamagrama se realiza empleando radionúclidos marcados. Un gamagrama negativo excluye el diagnóstico de EP. Los reportes positivos pueden ser de alta, intermedia y baja probabilidad (probababilidad del 95%,66% y 40%respectivamente). 6. Angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de oro en el diagnóstico de EP. Es un estudio invasivo, con una baja morbi-mortalidad. 7. Tomografía axial computada (TAC) helicoidal tiene un 60 a 80% de sensibilidad para émbolos pulmonares alojados en vasos segmentarios o grandes vasos y un 80 a 95% de especificidad. TRATAMIENTO Sin duda la prevención es parte medular en el manejo de pacientes de alto riesgo para EP. Se pueden emplear medidas de tipo general (movilización precoz, medias elásticas en miembros inferiores, y uso de heparina a dosis profilácticas han mostrado ser efectivos en reducir el riesgo de EP. Medidas de tipo general: 1. Oxígeno. Se debe administrar oxígeno para corregir la hipoxemia, la cantidad Sin embargo un nivel menor a 500 UI/ml tiene un alto valor

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dependerá del grado de hipoxemia. 2. Líquidos parenterales. 3. Apoyo circulatorio: Mantener niveles de presión venosa central alta. El uso de aminas debe considerarse en pacientes con hipotensión que no han respondido a la infusión de líquidos parenterales. Dopamina y norepoinefrina son las de mayor empleo. Anticoagulación:

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Previene la formación de nuevos trombos e inhibe la propagación de los ya establecidos. Heparina es la de elección en la fase aguda. Heparina puede además atenuar la liberación de sustancias vasoactivas dentro de la circulación pulmonar y por tanto limitar el grado de hipertensión pulmonar. Existen dos tipos de heparina heparina fraccionada (o de bajo peso molecular) y heparina no fraccionada. La heparina no fraccionada para EP se emplea una dosis de carga de 5000 a 10000 unidades en bolo intravenoso, seguida por infusión continua a razón de 1000 unidades por hora, ajustando la dosis para mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1.5 a 2.5 veces el basal. Heparina fraccionada por ejemplo enoxaparina, a razón de 1 mg/kg cada 12 horas puede ser empleada en EP agudo, la vía de

administración es subcutánea. Existen otros tipos de heparina fraccionado como son nadroparina y parnaparina. Anticoagulación oral como la coumadina o la warfarina se inicia una vez el paciente es estable, la heparina es continuada hasta que se ha impregnado adecuadamente al paciente y esto es una vez que el tiempo de protrombina se mantiene con un INR de 2 a 3. Terapia trombolítica Esta indicada en EP masivo con compromiso hemodinámico, en EP con hipertensión arterial pulmonar severa. Se puede emplear estreptoquinasa o activador tisular de plasmonógeno recombinante (rTPA). Embolectomía pulmonar (quirúrgica o por catéter) se indica en pacientes con EP demostrada angiográficamente con importante repercusión hemodinámica y 142

contraindicación para uso de trombolíticos.

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25.- VALVULOPATIA MITRAL
Durante los últimos quince años se han obtenido importantes avances en el manejo y tratamiento de los pacientes con enfermedad valvular cardiaca. Es imposible atribuir este logro a un solo avance en este campo. Las dos preguntas más importantes que uno debe plantearse al tratar a un paciente con enfermedad valvular son: ¿la enfermedad valvular es lo suficientemente importante para causar morbimortalidad para lo cual algún tipo de intervención puede resultar beneficiosa? Si la respuesta es afirmativa cuáles son las mejores medidas terapéuticas y el mejor momento quirúrgico, si es que éste es el tratamiento mas adecuado, al fin de disminuir las posibilidades de morbimortalidad. INSUFICIENCIA MITRAL Excluyendo la insuficiencia mitral de origen isquémico, las causas más comunes para la misma son: fiebre reumática, endocarditis infecciosa, degeneración mixomatosa de la válvula mitral, enfermedad vascular de la colágena, ruptura espontánea de cuerda tendinosa. Existen diferentes estadíos fisiopatológicos de la insuficiencia mitral, que van de una fase aguda hasta una fase crónica compensada y finalmente descompensada. La regurgitación mitral crónica es compensada por el desarrollo de hipertrofia concéntrica y crecimiento cardiaco que se ponen de manifiesto con el examen físico. La presencia de un soplo sistólico apical auscultable durante el examen físico de un paciente, debe hacernos pensar en la existencia de insuficiencia mitral. Si a esto añadimos la presencia de un tercer ruido deberemos sospechar que exista ya enfermedad avanzada. Recordar sin embargo que la presencia de este fenómeno no necesariamente traduce insuficiencia cardiaca ya que también se encuentra presente cuando existe un llenado rápido condicionado por el volumen de sangre almacenado en el atrio izquierdo durante la diástole. Las condiciones de “carga” en la insuficiencia mitral son favorables para el vaciamiento del ventrículo izquierdo ya que mientras la precarga se encuentra aumentada, la postcarga es normal e incluso menor de lo habitual por lo que la afección valvular facilita el vaciamiento ventricular izquierdo., por lo tanto en presencia de función muscular normal, la fracción de expulsión puede ser incluso mayor de lo normal, en los pacientes con insuficiencia mitral pura. Una vez que la fracción de expulsión cae por debajo del 60%, el pronóstico cambia. En vista de lo anterior los pacientes deberán ser referidos a 143

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cirugía si la fracción de expulsión es menor del 60% o si la dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo alcanza los 45mm. A pesar de que el uso de vasodilatadores

favorece el vaciamiento anterógrado del ventrículo izquierdo, estos no han demostrado una reducción segura, retraso para la cirugía o mejor sobrevida cuando se utilizan como única opción terapéutica. ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral habitualmente es consecuencia de enfermedad valvular reumática y afecta primariamente a mujeres. Desafortunadamente el antecedente de fiebre reumática es difícil de obtener y por lo tanto no puede ser utilizado como una guía para definir la presencia o ausencia de enfermedad. Los pacientes con estenosis mitral habitualmente tienen síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda como consecuencia del incremento en la presión de la aurícula izquierda disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, menos frecuentes son la hemoptisis, ronquera, y los síntomas de insuficiencia cardiaca derecha, aunque estos últimos son más específicos para estenosis mitral sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad. En muchas ocasiones la paciente 144

permanece asintomática hasta que se embaraza o desarrolla fibrilación auricular cuando la disnea y la ortopnea se hacen evidentes. A pesar de que las manifestaciones son de insuficiencia cardiaca izquierda, la contractilidad del ventrículo izquierdo es normal. El examen físico revelará los siguientes hallazgos: primer ruido brillante en presencia de calcificación valvular mitral, chasquido de apertura, retumbo y reforzamiento persistólico, salvo esto último que el paciente no se encuentre en ritmo sinusal. La presencia de reforzamiento del segundo ruido, plétora yugular, ascitis y edema de miembros inferiores son indicativos de que existe hipertensión arterial pulmonar y sobrecarga sistólica del ventrículo derecho. El tratamiento para el paciente asintomático en ritmo sinusal es profiláctico contra endocarditis infecciosa. Si aparece fibrilación auricular se puede obtener un buen control de la frecuencia ventricular con digoxina, betabloqueadores o calcioantagonistas. presencia de síntoams moderados los diuréticos habitualmente son eficaces. En La

anticoagulación es fundamental en pacientes con fibrilación auricular y estenosis mitral y que el riesgo de embolismo periférico es alto. Si los síntomas son más que moderados o si existe evidencia de hipertensión pulmonar, está indicado que el tratamiento correctivo sea mediante valvuloplastía con

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balón, plastía mitral cerrada o abierta, o cambio valvular mitral de acuerdo con las características clínicas y los hallazgos ecocardiográficos.

II.- DERMATOLOGIA
1.- ACNÉ

Es una enfermedad del folículo pilosebáceo, de etiología desconocida, autolimitada la cual tiene un impacto significativo en la autoimagen del paciente así como en su calidad de vida. Alrededor del 80% de los adolescentes presentan algún grado de acné, se considera que en el caso de las mujeres puede preceder a la menarca hasta por más de un año, pero se ha visto que es 10 veces más agresivo en los hombres, al contrario sucede si se presenta en la edad adulta cuando es peor en la mujer. Ante un cuadro quístico severo, es problable que existan antecedentes familiares. Se identifican 4 mecanismos patogénicos: - Alteración de la queratinización folicular - Hiperproducción sebácea mediada por andrógenos - Proliferación y actividad del Propionibacterium acnes - Inflamación Afecta típicamente cara (99%), tórax posterior (69%) y anterior (15%), presenta Tipos de lesiones: No Inflamatorias: comedones cerrados o abiertos. Inflamatorias: pápulas eritematosas, pústulas, quistes, nódulos y abscesos. Cicatrices: atróficas, hipertróficas o queloides. Se han identificado algunos factores que exacerban el cuadro de acné, estos son menstruación, sudor, cosméticos, vitamina B, estrés y otros medicamentos como el litio, esteroides, progestinas, fenitoína, isoniazida, etc.; no hay evidencia que los alimentos exacerben el cuadro, por lo que la dieta no está indicada. 145

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El tratamiento temprano del acné es esencial para prevenir y minimizar el daño cutáneo como las cicatrices; dependiendo del tipo de lesiones que presente el paciente se determina la terapéutica, la cual es dinámica e implica desde evitar factores predisponentes (uso de cremas emolientes en cara, complejo B) y, en términos generales contamos con tres grupos de medicamentos, los cuales se pueden combinar: Tópicos: retinoides (adapelene, tretinoína, tazaroteno), antibióticos (eritromicina, clindamicina, ácido azelaico, peróxido de benzoilo), queratolíticos (acido salicíico, ácido glicólico, ácido láctico, peróxido de benzoilo, azufre) Fototerapia (luz azul) Sistémico: antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, limeciclina, minociclina, eritromicina, sulfotas), retinoides (isotretinoína), antiandrógenos (ciproterona, espironolactona, flutamida). En cuanto al tratamiento de las cicatrices, se intenta atenuarlas con diferentes procedimientos que incluyen microdermoabrasión, peelings, subincisiones, láser todos ellos con resultados variables. Es importante no olvidar que en algunos casos puede haber trastornos endócrinos, se sospecha de esto ante inicio súbito del cuadro, lesiones que sobrepasan borde mandibular, empeora en la edad adulta, acné resistente a tratamiento o signos de androgenismo (hirsutismo, aumento de peso alopecia, irregularidades menstruales, infertilidad, acantosis nigricans, etc.), ante este cuadro se deben realizar estudios que incluyan testosterona total, dehidroepiandosterona, hormona luteinizante, hormona folículo estimulante para determinar a que nivel está el transtorno hormonal e indicar tratamiento dirigido. Existen otras variantes de Acné: Neonatal: aparece entre la 2ª y 3ª semana de nacido, presenta pápulas eritematosas no cicatriciles, que remiten espontáneamente antes de los 3 meses. Infantil: inicia a los 3 -6 meses de edad, con pápulas y comedones, es más agresivo en los niños, desaparece en 1 a 2 años y requiere tratamiento pues tiene riesgo de dejar cicatrices, 146

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en algunos casos puede ser marcador de tumor gonadal. Acné Esteroideo: aparece varias semanas tras haber tomado prednisona oral, ocurre principalmente en tórax posterior presentando sólo lesiones inflamatorias, no hay comedones, remite al suspender el esteroide aunque es conveniente dar tratamientoDermatitis perioral: se presenta en mujeres jóvenes, con pápulas y pústulas más localizadas peribucalmente, requiere tratamiento sistémico. Acné Fulminans: variante rara, más frecuente en hombres, se caracteriza por se agudo con úlceras, quistes, nódulos pero con afección sistémica esto es, fiebre, artralgias, ataque al estado general, dolor óseo, leucocitosis. Requiere primero esteroide oral para disminuir la inflamación tan importante e idóneamente retinoide oral. Acné Rosácea: más frecuente en mujeres mayores de 30 años, asociado a exposición solar, alcohol, bebidas calientes y estrés; es crónico y recurrente presentando lesiones inflamatorias y telangiectasias, puede haber conjuntivitis o queratitis. 147

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2.- ANTIMICOTICOS
Los hongos son una causa importante de infección en humanos. Algunos se limitan a ciertas áreas geográficas, como Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis, y es poco probable que la adquieran personas que no viven o viajan a esas zonas. Otros, incluyendo las especies de Candida y Cryptococcus neoformans, se distribuyen más universalmente y se observan principalmente en pacientes con formas seleccionadas de inmunosupresión o exposición a antibióticos de amplio espectro. Se han aprobado numerosos agentes para tratamiento de estas infecciones, sin embargo los datos de eficacia, seguridad, dosificación así como el tiempo de tratamiento está mucho menos establecido que para los antibacterianos.

Los antimicóticos se pueden agrupar en diferentes clases. a) Los polienos, los cuales incluyen la anfotericina B, nistatina y candicidina, se caracterizan por la presencia de una región hidrofílica y cuatro a siete doble bonds. Ninguno se absorbe bien luego de la administración oral y todos se consideran relativamente tóxicos cuando se administran de forma parenteral. Todos ellos son pobremente solubles en solventes acuosos. El mecanismo de acción 148

probablemente es a través de la unión al ergosterol fúngico (un componente de la pared celular del hongo) permitiendo la formación de canales en la membrana celular con el resultado de pérdida de elementos vitales. La falta de unión caracteriza la resistencia ocasional de algunos organismos.

b) Los azoles (imidazoles y triazoles) incluyen al miconazol, terconazol, fluconazol, ketoconazol e itraconazol. Los imidazoles difieron de los triazoles por tener dos átomos de nitrógeno en vez de tres en la posición 5 del anillo azol. La configuración de triazol incrementan su penetración tisular, prolonga su vida media, incremente su eficacia y disminuye su toxicidad. A diferencia de los polienos, los cuales son efectivos principalmente contra micosis sistémicas, los azoles son también efectivos contra dermatofitos. El mecanismo de acción es a través de la inhibición del citocromo P450 intracelular, el cual se requiere para la desmetilación del lanosterol, precursor del ergosterol, y son generalmente fungistáticos.

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FÁRMACOS ESPECIFICOS Anfotericina B Es el tratamiento estándar para infecciones diseminadas por hongos. Es activa virtualmente contra todos los hongos patógenos, aunque se han informado tolerancias y resistencias ocasionalmente. Se absorbe pobremente después de la administración oral, por lo que debe darse de forma intravenosa para infecciones sistémicas. Después de su administración parenteral menos del 5% se recupera en orina y sólo el 40% se encuentra en suero y otros líquidos. El resto se absorbe por las membranas celulares y después se libera lentamente durante periodos prolongados. Se puede detectar por más de 8 semanas después del empleo a dosis convencionales en diversos líquidos y tejidos. Penetra pobremente los líquidos corporales (excepto suero), en líquido cefalorraquídeo (LCR) se ha demostrado sólo 2-3% de la dosis simultánea en suero. No obstante, en infecciones del sistema nervioso central como la meningitis por Cryptococcus, se observa una evolución favorablemente cuando se emplea. Se debe reconstituir en solución glucosada al 5% y la dosis convencional es de 0.5 a 0.7 mg/kg/día. Se han empleado dosis de 1.0 a 1.5 mg/kg para el tratamiento de aspergilosis diseminada e infecciones meníngeas por hongos. Dosis mayores se han asociado con incremento de su toxicidad sin incremento de su eficacia. Algunos centros empelan la dosis de prueba con 1 mg para prevenir la anafilaxia. Si se tolera bien, la dosis se incrementa en 0.5mg/kg por día, usualmente la dosis máxima es de 50 mg. Debe administrarse durante un lapso de 4 a 6 horas, se han informado algunos casos de reacciones adversas graves, incluyendo paro cardiorrespiratorio, cuando se administra en menos tiempo. No se requiere modificación de la dosis en insuficiencia renal. La duración de la terapia está en relación a la patología a tratar. Para enfermedades confinadas a mucosas, las dosis total acumulada de 200 mg a 300 mg pueden ser suficientes. En cambio, para infecciones sistémicas graves la dosis acumulada puede requerirse por varios gramos. En circunstancia inusuales se puede emplear otra vía, como la intratecal para casos seleccionados de meningitis por C.immitis, o intrarticular para artritis fúngica a 15 mg por dosis. Las reacciones adversas incluyen: calosfríos, fiebre e hipotensión las cuales subside cuando la medicación continúa. La nefrotoxicidad es el efecto colateral más significativo, ocurre en más del 80% de los casos con elevaciones de creatinina hasta 2 mg o 3 mg que pueden requerir la suspensión 149

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intermitente. Otros efectos incluyen: acidosis tubular renal proximal, hipokalemia, anemia, trombocitopenia y neutropenia . Se han aprobado recientemente por la FDA diversas formas de anfotericina liposomal lo cual disminuye su nefrotoxicidad, permite incrementar la dosis hasta 5 mg/kg pero también se incrementa proporcionalmente el costo del tratamiento. Flucitocina Es una pirimidina fluorinada relacionada al fluorouracilo, es útil para infecciones seleccionadas de candida o criptococo. Su mecanismo de acción es aún pobremente entendido pero es probable se relaciona con la conversión de fluorouracilo en la pared del hongo. Es bien absorbido de tracto gastrointestinal y penetra la mayoría de los tejidos. La mayoría del compuesto se excreta en forma activa en orina, por lo que se debe ajustar a la depuración renal. La dosis usual del fármaco es de 150 mg/kg/día dividida en 4 dosis. Es relativamente segura y bien tolerada. La supresión de médula ósea puede ocurrir en presencia de disfunción renal, generalmente en forma de anemia o neutropenia y se observa hasta en el 5% de los casos. Se remueve por diálisis peritoneal y hemodiálisis, por lo cual se debe suplementar luego de estos procedimientos. Ocasionalmente ocurre náusea, diarrea y vómito. La monoterapia se puede usar en casos seleccionados de candiduria, pero se ha observado el desarrollo de resistencia rápidamente, por lo cual se debe usar casi siempre en combinación con anfotericina B. La mayor experiencia del uso de esta combinación es en casos de meningitis por Cryptococcus neoformans, e infecciones graves por Candida (datos escasos aún). No es activa contra infecciones causadas por Aspergillus y Mucor. Ketoconazol Es una preparación oral activa in vitro contra Candida, Coccidioides immitis, Blastomyces, Histoplasma y la mayoría de los dermatofitos. La dosis diaria usual es de 200 mg a 400 mg. Se metaboliza extensamente por lo que no debe ajustarse a la función renal. Los niveles en LCR y orina son bajos y no debe considerarse para su uso en infecciones de estos sitios. Requiere de ácido gástrico para su absorción, por lo cual debe darse junto con los alimentos. Se ha usado exitosamente para el tratamiento de infecciones por candida que afectan mucosas, incluyendo candidiasis esofágica (aunque inferior a fluconazol). Es útil en el manejo de coccidioidomicosis, histoplasmosis, criptococosis (no 150

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meníngea), esporotricosis y blastomicosis. Los efectos colaterales por su uso son pocos. Se debe considerar el riesgo de hepatitis cuando se usa a dosis altas por largo tiempo. Puede suprimir la síntesis de testosterona y corticoesteroides, lo cual puede resultar en oligospermia, ginecomastia y anormalidades de la menstruación; se asocia también a dosis altas por tiempo prolongado y generalmente son reversibles al descontinuar el fármaco. Fluconazol Disponible para su uso por vía oral e IV. In vitro es activo contra especies de Candida, C.neoformans, H.capsulatum, C.immitis, y especies de Blastomyces. Su actividad contra Aspergillus y Mucor es muy limitada. Se absorbe bien por vía oral y no se afecta por la acidez gástrica, se distribuye bien en los tejidos y los niveles en meninges inflamadas son del 60% al 80% de las séricas. A dosis de 100 mg diarios es efectivo contra la candidiasis mucocutánea y esofágica, superior cuando se comparó con ketoconazol. Es efectivo también para el tratamiento de la meningitis por Cryptococcus a dosis de 400 mg por día como terapia inicial. La forma IV es útil para el manejo de infecciones invasoras graves por candida en pacientes críticamente enfermos, la dosis de 400 mg a 800 mg al día es comparable con la eficacia de anfotericina B a dosis convencionales. No es de elección en casos seleccionados de infecciones por Candida resistente ni en las endoftalmitis por Candida. Inhibe la enzima hepática de citocromo P450, por lo cual interacciona con múltiples fármacos, incluyendo warfarina, ciclosporina e hidantoína. El uso concomitante con cisaprida o terfenadina puede resultar en arritmias cardiacas que ponen en riesgo la vida. Itraconazol Se presenta en cápsulas, suspensión oral e IV. Es un triazol con potente actividad in vitro contra Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Mucor y otros. Es útil para candidiasis oral y esofágica, aunque algunas especies pueden ser resistentes. Los efectos adversos generalmente son pocos, aunque se han informado casos de hepatitis fatal. Requiere de ácido gástrico para su absorción, por lo que debe administrarse junto con alimentos. Las bebidas ácidas incrementan su absorción. La dosis varía de 100 mg/día (infecciones superficiales) a 200 mg/día (infecciones profundas) y la duración varía de 3 días (candidiasis vaginal) a varios meses (histoplasmosis y otras micosis profundas). 151

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Cotrimazol Es un producto tópico útil en el tratamiento causado por dermatofitos y Candida albicans. Está disponible en ungüento al 1% , solución tópica y tabletas vaginales. Debido a su espectro amplio de actividad no se ha definido su empleo contra un agente específico. Algunos estudios han demostrado su efectividad en candidiasis esofágica, pero su eficacia es menor que la observada con Fluconazol o ketoconazol. Griseofulvina Es un agente oral que es activo sólo contra dermatofitos. La dosis usual en el adulto es de 500 mg dos veces al día y la terapia debe continuarse por 4 semanas o más aún cuando la infección parezca controlada antes. Para las infecciones que afectan uñas, la terapia debe ser al menos de 3 meses. Los efectos colaterales son leves y consisten principalmente en náusea, la cual ocurre en más del 15% de los pacientes. Ocasionalmente ocurre neuritis y confusión leve; raramente disfunción hematológica o hepática. 152 Otros agentes La terbinafina se ha usado para el tratamiento de los dermatofitos asociados a onicomicosis. Cuando se administra a dosis de 250 mg/día por 6 a 12 semanas es tan efectiva como griseofulvina. El yoduro de potasio supersaturado se ha usado para el manejo de la esporotricosis linfocutánea. Se administra por vía oral y la dosis inicia con 5 gotas tres veces al día, se incrementa con 4 gotas por día hasta llegar al máximo de 120 gotas por día. La toxicidad se manifiesta por malestar gastrointestinal o incremento de la salilvación y producción de lágrimas. Puede aparecer un exantema acneiforme pero no se considera razón para suspender el tratamiento. Nistatina es útil para el tratamiento tópico de micosis superficiales (oral: 400,000 a 600,000 U 4 veces al día, intertrigo: en crema) y vaginales (100,000 U diarias por 1 a 2 semanas). No se absorbe por vía oral y no es de elección para el tratamiento de esofagitis ni otras formas de micosis sistémicas. Bibliografía

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3.- AUTOINMUNIDAD Y PIEL
Los mecanismos de defensa con que cuenta el organismo no siempre funcionan en la dirección correcta en el sentido de protección, sino por el contrario pueden operar en exceso produciendo enfermedad (hipersensibilidad)

Como existen distintos apartados en lo que respecta a las defensas del organismo, así se pueden observar entidades patológicas explicadas por aberraciones en distintas áreas.

Podemos tomar como ejemplo la función humoral y recordar que hay enfermedades en las cuales se producen anticuerpos contra elementos propios de la piel dando lugar a situaciones patológicas concretas. Tal es el caso de las enfermedades ampollosas conocidas como pénfigo y penfigoide. En ambos casos se trata de enfermedades graves, para las cuales afortunadamente se cuenta con recursos terapéuticos.

El pénfigo vulgar aparece después de la 4ª década dela vida; se inicia por lesiones ampollosas/erosivas en la mucosa oral extendiéndose al cabo de algunas semanas a la piel de cabeza y cara. Suelen ser dolorosas y con frecuencia se infectan con bacterias de manera secundaria. Habitualmente después de 4-6 meses del inicio de la enfermedad las lesiones se han extendido a una gran parte de la piel, por lo que el tratamiento debe hacerse lo mas temprano posible. El pénfigo no afecta órganos internos a excepción del tercio superior del esófago. Antes de la época de los corticoides, la evolución natural del pénfigo sin tratamiento conducía a la muerte en un lapso de dos años. Actualmente la enfermedad se controla con corticoides por vía bucal en dosis de inicio de 1-2 mg Kg de prednisona y la adición de un inmunosupresor como la azatioprina es útil una vez que la enfermedad se controla con objeto de disminuir la dosis de los esteroides. Salvo escasas excepciones, el tratamiento del pénfigo es de por vida. 154

El penfigoide presenta un inicio y un curso similar al pénfigo, sin embargo ofrece un pronóstico mejor y suele controlarse con dosis mas bajas de esteroides que en el caso del pénfigo. Otra diferencia es que una vez dominada la enfermedad en por lo menos un tercio de pacientes se puede retirar el tratamiento y el paciente continua bien. En otros se requiere tratamiento continuo.

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En pénfigo y penfigoide hay un anticuerpo que se une a antígenos cutáneos y provoca la ampolla; en el pénfigo la agresión se produce contra una proteína de la porción intercelular de las células epidérmicas, mientras que en el penfigoide el sitio afectado por el anticuerpo es la membrana basal.

En otras circunstancias, anticuerpos que se unen a antígenos circulantes, forman complejos inmunes que al depositarse en la piel y otros órganos van a causar enfermedad. Tal es el caso del lupus eritematoso generalizado, enfermedad que ataca a mujeres jóvenes preferentemente produciendo enfermedad que afecta diversos tejidos, sobre todo piel articulaciones y serosas pero en ocasiones otros territorios en los que la afección es de mayor trascendencia como riñón sistema nervioso central y corazón. La lesión cutánea típica “en alas de mariposa” solo se ve en 1/3 de casos pero si se consideran otras, la participación cutánea llega casi al 100%.

Los pacientes tienen anticuerpos antinucleares de los cuales los más significativos son los antiDNA, que correlacionan con la actividad de la enfermedad así como la disminución del complemento hemolítico o la fracción C3. Suele haber anemia leucopenia y a veces trombocitopenia. En casos de afección renal esto se refleja en alteraciones en el

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sedimento urinario y en los azoados lo que puede conducir a la indicación de practicar una biopsia renal.

Afortunadamente

el

tratamiento

con

esteroides,

inmunosupresores,

cloroquina

antiinflamatorios y no esteroideos en diversas modalidades y combinaciones logran controlar la enfermedad en la mayoría de los enfermos.

La dematomiositis es otra enfermedad autoinmune en la cual la aberración conduce a un exceso de actividad de linfocitos T con daño muscular (estriado). Los pacientes inician con combinación de alteraciones musculares (debilidad y dolor proximal) y lesiones características en cara y extremidades, párpados, codos, rodillas nudillos y áreas periungueales. Se trata de máculas o pápulas eritematosas de color rojo brillante (heliotropo). Tardíamente las lesiones se muestran atróficas Puede haber disfagia por

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alteración de músculos estriados que intervienen en la deglución, así como insuficiencia respiratoria por defecto de”fuelle”.

El tratamiento debe hacerse lo mas pronto posible con esteroides 1-3 mg Kg de prednisona y combinaciones posteriores con inmunosupresores como la azatioprina 1-3 mg Kg. En pacientes mayores de 40 años puede coexistir una neoplasia y en la

dermatomiositis infantil puede haber calcinosis de músculos afectados como complicación incapacitante.

Finalmente vale la pena mencionar al prúrigo actínico, enfermedad propia de los altiplanos en la que se ha demostrado un mecanismo autoinmune con participación de linfocitos T con agresión a la piel produciendo placas muy pruriginosas en lugares descubiertos con madarosis (pérdida de cejas) y evolución crónica. Esteroides tópicos, cloroquina

pentoxifilina y talidomida por vía bucal son elementos terapéuticos útiles en esta enfermedad así como la indicación de protección solar con el uso de filtros y ropa apropiados. 156

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4.- DERMATITIS AGUDAS Y DERMATOSIS COMUNES EN PEDIATRÍA
Las dermatitis y dermatosis mas comunes en la consulta externa del departamento de dermatología del Hospital Central son las siguientes: Dermatitis atópica, dermatitis del pañal, prurigo por insectos, dermatitis seborreica, reacciones medicamentosas, dermatitis solar hipocromiante, procesos infecciosos agudos (impétigo, erisipela) y crónicos (verrugas vulgares, molusco contagioso), así como angiomas.

La dermatitis atópica es el motivo mas común de asistencia a consulta. Se estima que aproximadamente el 15-20% de la población infantil la llega a padecer. Hasta el 25% de los hijos de una madre atópica manifiestan la enfermedad en los primeros tres meses de vida, pero cuando ambos padres son atópicos hasta el 80% de la descendencia presentará la enfermedad. El clima del altiplano potosino, seco, polvoso y soleado favorece su manifestación. Generalmente presentan placas eritematoescamosas muy pruriginosas en ambas mejillas antes de cumplir los dos años de edad. Lesiones similares aparecen en cuello, tórax, codos y extremidades. Inicialmente las placas son muy pruriginosas y por la fricción e infección agregada se formarán las características placas liquenificadas. El tratamiento consiste en evitar exacerbaciones, evitar el rascado, y el uso de ropa apropiada. Puede requerirse el uso de corticoesteroides tópicos de mediana o baja potencia o cuando el caso lo amerite, inmunosupresores tópicos. Aunque la dermatitis del pañal es la dermatosis mas frecuente en lactantes, no acuden con el dermatólogo. Su etiología es multifactorial. Se debe al cambio infrecuente del pañal. Intervienen bacterias fecales que transforman la urea en amoniaco incrementando la alcalinidad del medio. La medida mas importante es evitar el contacto de la orina con la piel. No se recomienda el uso de corticoesteroides tópicos. El prurigo por insectos es una reacción de hipersensibilidad retardada a las enzimas que introducen los insectos en la piel. El cuadro clínico consiste en múltiples pápulas pruriginosas y eritematosas que tienen una duración de 3 a 7 días. Generalmente presentan decapitación debido al rascado intenso que los niños realizan sobre estas. Las lesiones son similares a la lesión original (ej. piquete de mosquito) e incluso pueden evolucionar a ampollas. Una vez iniciado el cuadro, la enfermedad puede persistir hasta 6 meses. El tratamiento consiste en la administración de antihistamínicos y evitar las 157

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picaduras subsecuentes mediante el uso de repelentes tópicos ya que no existe repelente sistémico efectivo, así como medidas generales (ej. mosquiteros, velos, etc). La dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria de etiología incierta que afecta formando escamas con fondo eritematoso generalmente en piel cabelluda, región retroauricular, peripalpebral, cuello, axilas, o pliegue interglúteo. Es autolimitada pero en caso de persistencia es posible administrar compuestos salicilados (champús o cremas), así como corticoesteroides tópicos de muy baja potencia. La dermatitis solar hipocromiante se caracteriza por placas hipopigmentadas redondas u ovales en áreas de exposición solar como cara, cuello y brazos. Es mas común en personas de piel oscura. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico con precisión pero generalmente el uso cotidiano y frecuente de un filtro solar durante algunos meses resuelve el problema. No tiene relación con deficiencias nutricionales. Las dermatitis medicamentosas o reacciones cutáneas adversas a fármacos se presentan muy comúnmente durante la infancia sobretodo en niños que reciben antibióticos derivados de penicilinas o sulfas. 3-5% de ellos desarrollan algún tipo de erupción que puede manifestarse como exantema, urticaria o dermatitis medicamentosa fija. Es importante distinguir este tipo de erupciones de aquellas virales. El tratamiento es suspender y evitar en lo subsiguiente el agente agresor. Las verrugas vulgares son tumores epidérmicos benignos contagiosos debido al virus del papiloma humano. Son autolimitadas pero pueden persistir durante años. Pueden estar aisladas o confluir. El tratamiento mas eficaz es la crioterapia. El impétigo es una dermatosis contagiosa y autoinoculable que se caracteriza por ampollas, que evoluciona a pústulas y costras melicéricas que recubren una erosión epidérmica. Es mas frecuente en verano, climas tropicales y niños desnutridos. Se debe a estafilococos, estreptococos o ambos. El tratamiento puede ser tópico o sistémico. La erisipela es una infección dermoepidérmica rápidamente progresiva producida por estreptococo beta hemolítico A que penetra a dermis por una solución de continuidad, como una herida o traumatismos mínimos. El tratamiento es penicilina. Los angiomas son tumores que se originan de los vasos sanguíneos, más frecuentes en los niños. Los angiomas capilares son congénitos o aparecen poco después del 158

nacimiento, son únicos, predominan en cabeza. Aparece como mácula eritematosa que crece rápidamente y se convierte en un tumor de color rojo brillante de crecimiento

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progresivo, en semanas o meses. Puede alcanzar gran tamaño y obstruir boca, vías respiratorias u ojos. Alrededor de los seis meses de edad dejan de crecer, se tornan rojo oscuro, empiezan a disminuir de tamaño espontáneamente, la mayor parte desaparece antes de los 3 años de edad y casi totalidad antes de los cinco a siete. Los hemangiomas cavernosos son más profundos, y de color azul violáceo, no tienden a crecer ni desaparecer. Los planos predominan en frente, párpados y nuca. Nunca hacen relieve ni desaparecen. Generalmente ameritan tratamiento aquellos que comprometen alguna función vital (V.gr. boca, región genital, parpados). El tratamiento se debe particularizar ya que ninguno es totalmente efectivo (V.gr. crioterapia, esteroides orales, intralesionales, laser, interferon, y otras). Bibliografía Childhood dermatosis. Atlas and synopsis in General Dermatology. Fitzpatrick T. McGraw Hill. Third Ed. 1999. Dermatologia, diagnóstico y tratamiento. Arenas R. Ed. Interamericana. 2ª. Ed. 1999.

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5.- DERMATITIS ATOPICA
Es una enfermedad cutánea crónica, muy pruriginosa que puede afectar desde la lactancia hasta la edad adulta, siendo más frecuentemente en la infancia. Alrededor del 10-15% de los niños tienen DA de los cuales el 90% lo presentan antes de los 5 años. Alrededor del 70% de los afectados, tienen historia familiar de atopia y alrededor del 50% de los niños afectados tienen o asma o rinitis alérgica. En la patogenia se involucran principalmente: la genética (herencia autosómica dominante con expresión variable), alteraciones inmunitarias, función de barrera alterada e influencia del medio ambiente. Entre las alteraciones inmunitarias defectos múltiples y complejos, hay ↑inmunidad humoral con ↓inmunidad celular (↑linf T helper y ↓linf T supresores), esto se ve con ↑activ de células B, representada con ↑IgE hasta en el 80% de los pacientes. IgE se une al mastocito, lo degranule liberando sustancias inflamatorias. ↑monocitos, eosinófilos, macrófagos, mastocitos, céls de Langerhans. ↑IgE, eosinifilia, ↑histamina, ↓CD8 supresores/citotóxicos, activ de macrófagos, ↑GM-CSF. PG E2, IL-10, IL-4, IL-5, ↓IFN gama, ↑IL-2; ↓Capacidad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos y monocitos atópicos. Todas estas alteraciones explican la mayor fx de infecciones bacterianas, virales y micóticas de los pacientes atópicos. En cuanto a la función de barrera alterada se ha evidenciado disminución de ceramidas favoreciendo la mayor pérdida de agua transepidérmica además que favorece la colonización del Staphylococcus aureus. Por otro lado, se han identificado ciertos factores gatillo como son el uso de ropa sintética, solventes, detergentes, arena, humo del cigarro, sudoración excesiva, baño excesivo, frío o calor extremos, perfumes y estrés. Es importante recalcar que las pruebas a alergenos en un paciente atópico no son fiables ya dadas las alteraciones inmunológicas, el 85% de los niños van a ser “alérgicos a todo” cuando en realidad no hay relación entre esos alergenos y la 160

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enfermedad cutánea., de hecho, en cuanto a los alimentos su papel es controversial (no se recomiendan dietas); por otro lado, no se ha encontrado asociación con el tabaquismo durante el embarazo o edad de la madre, estado socioeconómico, vacunas o uso de antibióticos en el primer año de vida En la mayoría de los casos con la edad tiende a desaparecer, sin embargo mientras se presenta afecta de manera importante no sólo la calidad de vida del paciente, sino también de los padres ya que los niños se vuelven irritables con transtornos del sueño. Clínicamente se debe tener presente que el prurito es la manifestación constante de la enfermedad; se identifican cuatro fases: la del lactante (2m2años), de la niñez (2 as 10 años), del adolescente y del adulto. Fase del lactante: se afecta principalmente la cara, manifestándose como pápulas eritematosas pruriginosas y xerosis. Fase de la niñez: se afectan superficies flexoras de las extremidades incluso del cuello, presentando lesiones no tan agudas con pápulas, huellas de rascado y áreas de liquenificación. Fase del adolescente y del adulto: se encuentran placas hiperpigmentadas liquenificadas en áreas flexoras, cuello y áreas periorbitarias aunque en algunos casos la única manifestación es la dermatitis persistente de manos. El diagnóstico es clínico, 3 de 4 de los criterios de Hanifin y Rajka lo confirman, son: prurito, lesiones típicas para la edad tanto en su morfología como en su distribución, de curso crónico y recurrente y tener antecedentes heredofamiliares o personales patológicos de atopia (asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica). Existen otros hallazgos físicos asociados como son xerosis, queratosis pilar, hiperlinearidad palmar, pitiriasis alba, pliegue de Dennie Morgan, etc. El tratamiento tiene como objetivo disminuir el cuadro clínico, evitar la progresión de la enfermedad así como disminuir las recurrencias, esto es busca control a largo plazo de la enfermedad manteniendo la función de barrera cutánea. Se incluyen medidas generales como son evitar factores gatillos, usar dermolimpiadores suaves, aplicar emolientes, usar ropa de algodón, etc.. En 161

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cuanto al tratamiento médico, se pueden utilizar: Corticoesteroides tópicos siguen siendo el estándar de oro, el riesgo es su mal manejo por parte del paciente (automedicación), lo que puede llevar a complicaciones que van desde atrofia cutánea, estrías hasta alteraciones en el eje hipotálamo hipofisiario y Síndrome de Cushing. Inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus y pimecrolimus Antibióticos ante infección por Staphylococo aureus. Antihistamínicos de primera generación ante cuadros severos con alteraciones del sueño secundarias al prurito. Fototerapia UVA o UVB con o sin corticoesteroides tópicos. Inmunosupresores como la azatioprina, ciclosporina, mofetil micofenolato.

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6.- PSORIASIS
La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica proliferativa epidérmica de curso impredecible. Se ha estimado que afecta del 1 – 3 % de la población mundial. Su fisiopatogenia es muy compleja de causa desconocida, por lo tanto no hay cura; se asocia el factor genético con antecedentes familiares en alrededor del 30%, estando involucrado el antígeno de histocompatibilidad HLA-Cw6 y en casos severos o con artritis psoriásica el HLA-B17 o B27. Se sabe que la enfermedad es mediada por células T, que resulta en hiperplasia epidérmica y cambios vasculares, ya que estando involucrada la IL.2, el IFN gama, el ICAM-1, CD 40, aumento de queratinas 6 y 16 y disminución de queratinas 1 y 10, todo esto conlleva a inflamación y los K viajan de la capa basal a la superficie en 3-4 días cuando normalmente tardan de 26 a 28 días lo que impide una adecuada maduración y queratinización esto se refleja como engrosamiento de la epidermis y descamación. Entre los factores asociados están el estrés y ansiedad (preceden al brote), alcohol y tabaco (empeoran los cuadros), ante VIH como “marcador de SIDA”; y medicamentos como litio, beta bloqueadores, AINES, antimaláricos, gemfibrozil, cloratlidona y progesterona que la exacerban. Clínicamente sólo el 20% de los pacientes refieren prurito, en general es asintomática aunque afecta la autoestima y el desarrollo social y laboral del individuo; ante afección generalizada, hay aumento de la temperatura corporal. En caso de artritis psoriasica hay dolor oligo o poliarticular, rigidez matutina especialmente de articulaciones pequeñas como de las manos y pies aunque también puede haber dolor lumbosacro y de cervicales. A la revisión encontramos placas bien circunscritas eritematosas cubierta por adheridas escamas plateadas, que al rascarse pueden sangrar (Signo de Auspitz), afecta cualquier parte del cuerpo, siendo más frecuente en codos, rodillas, piel cabelluda, genitales. La reacción de Koebner implica la aparición de lesiones que ocurren en sitios de trauma como áreas de rascado, heridas quirúrgicas, quemadura solar, fricción, etc. Alrededor del 50% de los pacientes, presentan cierto grado de 163

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afección ungueal: pits puntiformes o queratosis subungueal. Discromía subungueal café amarillenta “gota de aceite”. Ante artritis psoriásica usualmente hay afección ungueal. Existen varios tipos de psoriasis: La forma ERITRODÉRMICA es indistinguible de otras dermatosis exfoliativas (DA, DxC, linfomas, leucemias, reacciones medicamentosas), aparece espontáneamente posterior a enfermedad sistémica o a la suspensión de los corticoesteroides. La psoriasis PUSTULAR tiene pústulas estériles y se encuentran sobre placas delgadas generalizadas. Edad promedio 50 años, los brotes se precipitan por infección o uso reciente de corticoesteroides sistémicos. Requieren hospitalización y medicamentos sistémicos. IMPETIGO HERPETIFORME: forma rara de psoriasis pustular durante el embarazo. ARTRITIS PSORIASICA: Eritema y edema de articulaciones distales “dedos de salchicha” puede llevar a destrucción ósea. Presenta VSG aumentada y factor reumatoide negativo. El diagnóstico es clínico, sin embargo la biopsia puede corroborar el engrosamiendo epidérmico psoriasiforme.. El tratamiento depende del tipo de psoriasis, la edad, la extensión y lo podemos clasificar en varios grupos: TOPICOS - Corticoesteroides tópicos, puede ser oclusivo y combinado con queratolíticos. - Análogos de la vitamina D: Calcitriol o calcipotriol, calcipotrieno - Tazaroteno - Alquitran de hulla. - Acido Salicílico 2- 10% - Antralina - Tacrolimus o pimecrolimus (inhibidores de la vía de la calcineurina) SISTEMICOS - Fototerapia UVB,UVB-NB, PUVA - Se puede combinar con retinoide, metrotexate, corticoesteroides.. 164

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- Acitretín (adversos hipertrigliceridemia, hepatitis, pérdida de cabello, queilitis, xerosis) - Metrotexate - Hidroxiurea - Ciclosporina, adversos a largo plazo: hipertensión arterial, nefrotoxicidad - Motfetil Micofenolato - Esteres de ácido fumárico Es adecuado hacer rotación de tratamientos para disminuir adversos, ejemplo: UVB, PUVA, MTX, acitretín, ciclosporina. BIOLOGICOS -Alefacept (se une a CD2 de céls T e induce su apoptosis) -Efalizumab (bloque LFA-1 con ICAM-1) -Etanercept (se une a factor de necrosis tumoral) -INFLIXIMAB y ADALIMUMAB (están en investigación

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7.- REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS POR FÁRMACOS
De todos los pacientes hospitalizados 2-3% presentan una reacción adversa, y aproximadamente la mitad de ellos exhiben algún tipo de erupción en la piel. Por lo tanto, las manifestaciones cutáneas representan la forma mas común de reacciones adversas a fármacos. Estas van desde el prurito, urticaria, angioedema, eritema multiforme, reacciones fototóxicas o fotoalérgicas, hasta erupciones maculopapulares, fijas, y vesiculoampollosas.

Al momento de presentación la mayoría de los pacientes han recibido de 4 a 8 medicamentos durante las últimas seis semanas. Se deben incluir tanto fármacos automedicados como medicamentos alternativos (tes, yerbas, polvos, etc.). Hay que distinguir las erupciones medicamentosas de los exantemas virales, bacterianos, y las enfermedades autoinmunes o neoplásicas. Fisiopatogenia Estas reacciones pueden ser consecuencia de mecanismos tanto inmunológicos (complejos inmunes, linfocitos T, IgE, etc.), así como no inmunológicos (tóxicos, interacciones, metabólicas, etc.) En la mayoría de los casos, la primera reacción no depende de la dosis administrada, ni de la acción farmacológica del compuesto y frecuentemente tiene bases genéticas. Las reacciones idiosincráticas y de hipersensibilidad son cualitativamente anormales e inesperadas y existe una relativa ignorancia respecto a los mecanismos subyacentes a estas. La piel tiene un repertorio limitado de reacciones en respuesta a una amplia variedad de estímulos, por lo tanto, frecuentemente es imposible identificar al fármaco agresor o el mecanismo involucrado únicamente en base a su apariencia clínica. 166

Cuadros clinicos Las formas mas frecuentes de reacción son: Exantemas (46%), urticaria y angioedema (26%), erupciones fijas (10%), eritema multiforme (3%), erupciones acneiformes (3%), liquenoides (3%) y exfoliativas (3%). Los fármacos con mayor probabilidad de producir una reacción cutánea son: Amoxicilina (5%), TMP-SMX (3%), Ampicilina (3%), Cefalosporinas (2%). Si los clasificamos por grupos encontramos que los antibióticos

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originan el 42% de las reacciones, los AINES/analgésicos el 27%, los anticonvulsivos 10%, y otros el 21%. Por razón de mecanismos desconocidos, enfermedades preexistentes pueden incrementar la probabilidad de una reacción cutánea. Ejemplos son la Amoxicilina/ampicilina en casos de mononucleosis infecciosa (70-100% casos), la leucemia granulocítica crónica (60-70% casos), así como TMP-SMX en SIDA (30-70% casos). Exantemas Morbiliforme (parecido a sarampión) y escarlatiniforme (parecido a la escarlatina). Característicamente inicia de 5-10 días de la ingesta del fármaco. No es posible determinar la sustancia implicada por el patrón del exantema, y ambos muestran una distribución simétrica. En el morbiliforme existen máculas y pápulas eritematosas que inician en las extremidades y se extienden de forma centrípeta en la mayoría de los casos. Las lesiones se vuelven confluentes pero generalmente las áreas peribucal y perinasal se hallan respetadas. Aunque la piel puede ser el único órgano afectado, en ocasiones existe fiebre, artralgias y malestar general. El diagnóstico temprano y el retiro del medicamento muestran mejoría en 1-2 días con resolución en una semana. El escarlatiniforme consiste en placas eritematosas generalizadas de predominio acral y descamación fina. Desafortunadamente, la mayoría de los cuadros se presentan en pacientes febriles que ha recibido antibióticos como tratamiento ante una supuesta etiología bacteriana; por lo tanto, la diferenciación con un exantema viral se vuelve complicado y en la mayoría de los casos se diagnostican como alérgicos a algún antibiótico. Dermatitis medicamentosa fija Reacción con un patrón característico que consiste en el desarrollo súbito de una lesión anular, eritematosa y edematosa de aproximadamente 1-5 cm de diámetro. El edema puede dar origen a ampolla que da lugar a una mácula hiperpigmentada que persiste de semanas a meses. Si existe reexposición, las lesiones antiguas reaparecen, progresan y se desarrollan nuevas. Afecta cualquier sitio pero es mas frecuente en labios y región genital. Fármacos comunmente implicados son el TMP-SMX, aspirina, tetraciclina, fenoftaleina, barbituratos y AINES. 167

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Eritema multiforme, Stevens-Johnson, Epidermonecrolisis tóxica

Se asocian a la ingesta de medicamentos hasta en un 90% de los casos. Existe mayor riesgo por sulfonamidas, seguidas por AINES tipo oxicam y anticonvulsivos. Es raro antes de 7 días ó después de 21 de la ingesta del medicamento. El EM muestra la presencia de lesiones en tiro al blanco y máculas eritematopurpúricas generalizadas con lesiones en mucosas. Si la afección es del 10-30% de superficie corporal con formación de ampollas y denudación, se considera el diagnóstico de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor), si la afección es mayor al 30%, epidermonecrolisis tóxica (Síndrome de Lyell). La incidencia aproximada de SSJ/ENT es de 4.5 casos por millón de usuarios por semana para sulfonamidas. El tratamiento en estos casos es de soporte y ciclos cortos de corticoesteroides. Reacciones acneiformes, liquenoides y exfoliativas Las reacciones acneiformes se distinguen por la presencia de pápulas y pústulas generalizadas tanto en áreas propensas a acné (cara, espalda, cuello), así como en brazos y piernas. Los fármacos comúnmente implicados son corticoesteroides, isoniacida, litio, yodo, ciclosporina y anticonvulsivos. Las reacciones liquenoides son indistinguibles del liquen plano y persisten de semanas a meses. Los fármacos involucrados son diuréticos tiacidicos, estreptomicina, isoniacida, metildopa, betabloquadores, naproxeno y captopril. La eritrodermia exfoliativa consiste en eritema generalizado con descamación. Se efecta la totalidad de la piel incluyendo palmas, plantas y piel cabelluda. Medicamentos involucrados incluyen el alopurinol, barbituratos, anticonvulsivos, captopril, cimetidina, diltiazem, oro, d-penicilamina, y sulfonamidas. 168

Tratamiento Los lineamientos generales incluyen la suspensión del fármaco, tratamiento de soporte, antihistamínicos y/o corticoesteroides. Siempre se debe facilitar un listado de los medicamentos nocivos, e indicarle al paciente fármacos alternos para minimizar el riesgo.

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8.- REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS POR FÁRMACOS (2)
De todos los pacientes hospitalizados 2-3% presentan una reacción adversa, y aproximadamente la mitad de ellos exhiben algún tipo de erupción en la piel. Por lo tanto, las manifestaciones cutáneas representan la forma más común de reacciones adversas a fármacos. Estas van desde el prurito, urticaria, angioedema, eritema multiforme, reacciones fototóxicas o fotoalérgicas, hasta erupciones maculopapulares, fijas, y vesiculoampollosas.

Al momento de presentación la mayoría de los pacientes han recibido de 4 a 8 medicamentos durante las últimas seis semanas. Se deben incluir tanto fármacos automedicados como medicamentos alternativos (tés, yerbas, polvos, etc.). Hay que distinguir las erupciones medicamentosas de los exantemas virales, bacterianos, y las enfermedades autoinmunes o neoplásicas. Fisiopatogenia 169 Estas reacciones pueden ser consecuencia de mecanismos tanto inmunológicos (complejos inmunes, linfocitos T, IgE, etc.), así como no inmunológicos (tóxicos, interacciones, metabólicas, etc.) En la mayoría de los casos, la primera reacción no depende de la dosis administrada, ni de la acción farmacológica del compuesto y frecuentemente tiene bases genéticas. Las reacciones idiosincráticas y de hipersensibilidad son cualitativamente anormales e inesperadas y existe una relativa ignorancia respecto a los mecanismos subyacentes a estas. La piel tiene un repertorio limitado de reacciones en respuesta a una amplia variedad de estímulos, por lo tanto, frecuentemente es imposible identificar al fármaco agresor o el mecanismo involucrado únicamente en base a su apariencia clínica.

Cuadros clínicos Las formas mas frecuentes de reacción son: Exantemas (46%), urticaria y angioedema (26%), erupciones fijas (10%), eritema multiforme (3%), erupciones acneiformes (3%), liquenoides (3%) y exfoliativas (3%). Los fármacos con mayor probabilidad de producir

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una reacción cutánea son: Amoxicilina (5%), TMP-SMX (3%), Ampicilina (3%), Cefalosporinas (2%). Si los clasificamos por grupos encontramos que los antibióticos originan el 42% de las reacciones, los AINES/analgésicos el 27%, los anticonvulsivos 10%, y otros el 21%. Por razón de mecanismos desconocidos, enfermedades preexistentes pueden incrementar la probabilidad de una reacción cutánea. Ejemplos son la Amoxicilina/ampicilina en casos de mononucleosis infecciosa (70-100% casos), la leucemia granulocítica crónica (60-70% casos), así como TMP-SMX en SIDA (30-70% casos).

Exantemas

Morbiliforme (parecido a sarampión) y escarlatiniforme (parecido a la escarlatina). Característicamente inicia de 5-10 días de la ingesta del fármaco. No es posible determinar la sustancia implicada por el patrón del exantema, y ambos muestran una distribución simétrica. En el morbiliforme existen máculas y pápulas eritematosas que inician en las extremidades y se extienden de forma centrípeta en la mayoría de los casos. Las lesiones se vuelven confluentes pero generalmente las áreas peribucal y perinasal se hallan respetadas. Aunque la piel puede ser el único órgano afectado, en ocasiones existe fiebre, artralgias y malestar general. El diagnóstico temprano y el retiro del medicamento muestran mejoría en 1-2 días con resolución en una semana. El escarlatiniforme consiste en placas eritematosas generalizadas de predominio acral y descamación fina. 170

Desafortunadamente, la mayoría de los cuadros se presentan en pacientes febriles que ha recibido antibióticos como tratamiento ante una supuesta etiología bacteriana; por lo tanto, la diferenciación con un exantema viral se vuelve complicado y en la mayoría de los casos se diagnostican como alérgicos a algún antibiótico.

Dermatitis medicamentosa fija

Reacción con un patrón característico que consiste en el desarrollo súbito de una lesión anular, eritematosa y edematosa de aproximadamente 1-5 cm de diámetro. El edema

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puede dar origen a ampolla que da lugar a una mácula hiperpigmentada que persiste de semanas a meses. Si existe reexposición, las lesiones antiguas reaparecen, progresan y se desarrollan nuevas. Afecta cualquier sitio pero es mas frecuente en labios y región genital. Fármacos comunmente implicados son el TMP-SMX, aspirina, tetraciclina, fenoftaleina, barbituratos y AINES.

Eritema multiforme, Stevens-Johnson, Epidermonecrolisis tóxica

Se asocian a la ingesta de medicamentos hasta en un 90% de los casos. Existe mayor riesgo por sulfonamidas, seguidas por AINES tipo oxicam y anticonvulsivos. Es raro antes de 7 días ó después de 21 de la ingesta del medicamento. El EM muestra la presencia de lesiones en tiro al blanco y máculas eritematopurpúricas generalizadas con lesiones en mucosas. Si la afección es del 10-30% de superficie corporal con formación de ampollas y denudación, se considera el diagnóstico de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor), si la afección es mayor al 30%, epidermonecrolisis tóxica (Síndrome de Lyell). La incidencia aproximada de SSJ/ENT es de 4.5 casos por millón de usuarios por semana para sulfonamidas. El tratamiento en estos casos es de soporte y ciclos cortos de corticoesteroides. Reacciones acneiformes, liquenoides y exfoliativas 171

Las reacciones acneiformes se distinguen por la presencia de pápulas y pústulas generalizadas tanto en áreas propensas a acné (cara, espalda, cuello), así como en brazos y piernas. Los fármacos comúnmente implicados son corticoesteroides, isoniacida, litio, yodo, ciclosporina y anticonvulsivos. Las reacciones liquenoides son indistinguibles del liquen plano y persisten de semanas a meses. Los fármacos involucrados son diuréticos tiacidicos, estreptomicina, isoniacida, metildopa, betabloquadores, naproxeno y captopril. La eritrodermia exfoliativa consiste en eritema generalizado con descamación. Se efecta la totalidad de la piel incluyendo palmas, plantas y piel cabelluda. Medicamentos involucrados incluyen el alopurinol, barbituratos, anticonvulsivos, captopril, cimetidina, diltiazem, oro, d-penicilamina, y sulfonamidas.

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Tratamiento Los lineamientos generales incluyen la suspensión del fármaco, tratamiento de soporte, antihistamínicos y/o corticoesteroides. Siempre se debe facilitar un listado de los medicamentos nocivos, e indicarle al paciente fármacos alternos para minimizar el riesgo. Bibliografía.   

Svensson CK, Cowen EW, Gaspari AA. Cutaneous drug reactions. Pharmacol Rev 2000;53:357-379. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994;331:1272-85. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, Roujeau JC: Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens- Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Arch Dermatol 1995;131: 539-43.

Daoud MS, Schanbacher CF, Dicken CH: Recognizing cutaneous drug eruptions. Reaction patterns provide clues to causes. Postgrad Med 1998;104:101-4,1078,114-5. 172

 

Millikan LE: Recognizing drug-related skin eruptions. Drug Ther 1993; 23: 27-39. Stern RS, Wintroub BU: Cutaneous reactions to drugs. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 1999: 1633-42.

Stubb S, Heikkila H, Kauppinen K: Cutaneous reactions to drugs: a series of inpatients during a five-year period. Acta Derm Venereol 1994; 74:289-91.

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9.- URTICARIA AGUDA
Se caracteriza por la aparición súbita, transitoria y bien delimitada de ronchas generalmente intensamente pruriginosas, sobretodo cuando son parte de una reacción mediada por IgE. Las lesiones pueden durar de minutos a horas y rara vez persisten durante más de 24 horas. Muestran un centro eritematoso con un halo edematoso mas pálido o lo contrario, halo claro con borde eritematoso. El tamaño varía de milímetros a lesiones gigantes de 20 cm de diámetro con aspecto anular o policíclico. La reacción puede comprometer mucosas y extenderse a tejidos subcutáneos produciendo un edema mas infiltrante conocido como angioedema. Por lo menos, el 15-20% de la población general refiere un episodio de urticaria aguda.

La urticaria se desencadena por diversos mecanismos inmunológicos entre los cuales se incluyen las reacciones mediadas por IgE, activación de complemento y respuestas anormales a aminas vasoactivas. Aunque aproximadamente en el 50% de los casos no se establece la causa precisa, la mayoría de los casos de urticaria aguda son secundarias a reacciones por hipersensibilidad a fármacos, alimentos, picaduras de insectos, alergenos de contacto, sustancias inhaladas o infecciones agudas. Agentes físicos como el frío, calor, agua, ejercicio y la presión mecánica también pueden originar urticaria, pero menos del 5% de los pacientes que presentan formas agudas evolucionan a urticaria crónica (mas de 6 semanas). Aquellos fármacos o alimentos específicos conocidos que originaron la urticaria deberán evitarse debido al riesgo de inducir anafilaxia ante una exposición subsecuente. Los exámenes exhaustivos de laboratorio generalmente arrojan resultados negativos, por lo que generalmente no se realizan. Se deben solicitar solo si los hallazgos de la historia y exploración clínica lo sugieren. La urticaria aguda generalmente responde rápidamente a bloqueadores H1, tales como la difenhidramina, hidroxicina o clorfeniramina. Generalmente las dosis deben duplicarse con respecto a lo recomendado hasta notar mejoría. En casos resistentes, es de utilidad la 173

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adición de bloqueadores H2 como cimetidina o ranitidina, así como beta-adrenérgicos como efedrina o terbutalina. Los antihistamínicos no sedantes, entre los cuales se incluyen astemizol, loratadina, cetirizina y ebastina generalmente no exhiben la misma potencia que los sedantes, por lo que pudieran ser particularmente mas útiles en las formas crónicas. Otras formas de urticaria aguda pueden aparecer como manifestación de reacciones por enfermedad del suero. Esto último debido a infecciones, fármacos o biológicos administrados (vacunas, suero, etc.). Existe fiebre, artralgias y placas de bordes hemorrágicos. Las lesiones se distinguen por la ausencia de prurito y una persistencia mayor a 24 horas.

Urticaria crónica Se define como la aparición de ronchas de forma diaria o casi diaria durante al menos seis semanas. Se presenta en aproximadamente el 0.1% de la población. Es dos veces mas frecuente en mujeres que hombres. Característicamente cursa con remisiones y exacerbaciones desencadenadas por infecciones intercurrentes, estrés, fármacos (aspirina, IECA) o el ciclo menstrual, siendo el prurito mas intenso durante las noches. Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con una urticaria presente durante por lo menos tres meses continuará presentando lesiones tres años después. Las lesiones son semejantes a las de la urticaria aguda, pero en aproximadamente el 50% de los casos también existe angioedema. Existe un subgrupo de pacientes con urticaria crónica que pudiera ser de hasta del 50%, que presentan anticuerpos IgG contra IgE o sus receptores. De esta manera se activan mastocitos y basófilos en ausencia de IgE. 174

Siempre hay que distinguir los subgrupos de urticarias físicas en los cuales existe la aparición de las lesiones posterior a la exposición de ciertos agentes desencadenantes. La urticaria por presión o dermografismo aparece posterior a compresión o traumatismo cutáneo principalmente sobre salientes óseas (codos, tobillos) o el área del cinturón. La urticaria colinérgica aparece seguido de ejercicio, sudoración o duchas calientes. La urticaria al frío aparece en áreas expuestas o posterior al contacto con hielo o bajas

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temperaturas. La urticaria por presión retardada se manifiesta como edema en palmas o plantas después de cargar objetos como bolsas o posterior a caminatas prolongadas. Uno de los principales diagnósticos diferenciales es con la vasculitis urticariana. Esta se distingue por la persistencia de lesiones durante mas de 24 horas, y dolor mas que prurito.

Los exámenes de laboratorio son anormales en el 20% de los cuales destaca eosinofilia y aumento de la VSG, y una vez mas su realización dependerá de los hallazgos en la historia clínica.

El tratamiento consiste en evitar factores desencadenantes, sobretodo AINES y antibióticos como betalactámicos. En caso de urticaria física hay que evitar ropa ajustada (cinturones, zapatos, etc.), así como temperaturas ambientales bajas o elevadas. El tratamiento con mentol tópico al 1% suprime el prurito secundario a liberación de histamina y es útil en algunos pacientes. Los antihistamínicos siguen siendo el tratamiento principal de la urticaria generalmente con mejor control del prurito que las lesiones mismas. Los antihistamínicos no sedantes como la cetirizina, ebastina, loratadina, astemizol, misolastina, fexofenadina son igualmente útiles y no existen diferencias significativas entre su eficacia clinica. 175

Bibliografía

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III.- ENDOCRINOLOGIA
1.- EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico en el cual las células beta del páncreas producen insuficiente o nula insulina, como consecuencia se pueden presentar hiperglucemias las cuales aumentan la predisposición a desarrollar las complicaciones de la enfermedad. En México el 11.8 por ciento de la población entre 20 y 60 años padecen DM2 y según el INEGI en el 2005 fue la segunda causa de muerte en nuestro país en este mismo sector de la población. La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a50% de las personas desconocen su problema por meses o años (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas). El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulina-resistencia y/o hiperinsulinemiason hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombóticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de ácidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminución de adiponectina, induce resistencia insulínica. Si coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al páncreas y explica la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en niños. Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las células beta. Se han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto genético que interfiere con la síntesis y

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secreción de insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los años su control metabólico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción. Fisiopatología de la Diabetes Mellitus El desarrollo de alteraciones del metabolismo de la glucosa, está relacionado bien sea con la deficiencia de la acción insulínica, con la secreción de dicha hormona o aparece por efecto de la combinación de las dos. La disminución de la secreción de insulina obedece a diversas condiciones, por ejemplo la reducción de la masa total de células beta (en caso de la extracción quirúrgica del páncreas o a consecuencia de pancreatitis aguda) o a consecuencia de la destrucción autoinmune de dichas células, fenómeno que ocurre en la diabetes tipo 1. De manera adicional, algunos defectos genéticos del metabolismo de la célula ı también pueden traducirse en una deficiente secreción de la insulina en respuesta a estímulos fisiológicos. En la diabetes tipo 2 el defecto básico es la resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina y en menor grado, una deficiencia relativa de secreción de la hormona. La mayoría de expertos considera que la resistencia a la insulina es el fenómeno primario, mientras que la deficiencia de la secreción, aparece como resultado de la hiperglucemia sostenida y la sobreestimulación persistente de la célula ı. La resistencia a la insulina bien puede estar genéticamente determinada, como es el caso de los sujetos con historia familiar de esta enfermedad, o se presenta como resultado de un exceso de hormonas de contrarregulación (tal como sucede en los pacientes afectados de acromegalia o feocromocitoma), o bien por efecto del tratamiento con medicamentos inductores de resistencia a la insulina. La diabetes tipo 2 exhibe tres fases bien definidas: en primer término se presenta un estado de resistencia periférica a la insulina, asociado a cifras normales de glucemia, pues hay un incremento de la producción de esta hormona; en una etapa ulterior, a medida que la resistencia a la acción hormonal es más prominente, la hiperproducción de insulina no es suficiente para controlar las cifras de glucosa en sangre y, en consecuencia, aparece hiperglucemia postprandial. Por último, ocurre la insuficiencia de las células beta y disminuye la síntesis de insulina, de modo que aparece hiperglucemia en ayuno. Mecanismos de resistencia a la insulina Existen diversas circunstancias en las cuales está disminuida la capacidad de la insulina para inducir sus efectos biológicos sobre el metabolismo de la glucosa. Tal es el caso de la obesidad, el envejecimiento, los trastornos endocrinos caracterizados por exceso de hormonas de contrarregulación (glucagón), algunas alteraciones genéticas y en especial, la diabetes tipo 2. Hasta la fecha, han sido postulados diversos mecanismos por los cuales aparece

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resistencia a la insulina, que comprenden defectos prerreceptor (bien sea porque se produce una molécula de insulina anormal o por la presencia de anticuerpos contra la insulina), defectos del receptor (como resultado de mutaciones específicas) o defectos postreceptor, que implican tanto las mutaciones en las moléculas transportadoras de glucosa, como la síntesis deficiente de transportadores y las alteraciones de translocación de GLUT-4. Las mutaciones de los genes que codifican para los distintos transportadores de glucosa son poco comunes y entre ellas han sido identificadas diversas alteraciones de las proteínas GLUT-1, GLUT-2 y GLUT-4. En los pacientes con cuadros genéticos de resistencia a la insulina (debido a defectos moleculares del receptor insulínico), es posible observar alteraciones importantes del crecimiento, atrofia del tejido adiposo, acantosis nigricans y en las mujeres, hiperandrogenismo con disfunción ovárica. Sin embargo, los individuos afectados no desarrollan diabetes mellitus, a menos que también posean una susceptibilidad genética a la disfunción secretora de las células beta del páncreas. Gracias a las investigaciones realizadas en los últimos años se ha podido establecer que el defecto principal que determina la aparición de resistencia a la insulina, está relacionado con trastornos de translocación de las moléculas transportadoras de glucosa y la cascada de fosforilaciones inducida por la interacción entre la insulina y su receptor. Es más, puesto que la fosforilación de la enzima fosfoinositolcinasa 3 y las cinasas B y C es fundamental para la migración de las vesículas intracelulares que contienen GLUT-4 hacia la membrana, es evidente que las anomalías antes mencionadas están estrechamente relacionadas. Los estudios realizados en sujetos obesos y en pacientes con diabetes mellitus han encontrado una menor activación de la enzima fosfoinositolcinasa 3, así como el incremento de una molécula sustrato de la proteincinasa C; al respecto, vale la pena mencionar que el aumento de la expresión de esta última en cultivos celulares, está asociado a una menor translocación de GLUT-4 inducida por insulina y, por lo tanto, disminuye el transporte de glucosa. La resistencia a la insulina se manifiesta sobre todo en los tejidos periféricos como el músculo y el tejido adiposo, por una baja tasa de captación y oxidación de las moléculas de glucosa. Como ya se mencionó, la hiperinsulinemia compensadora es precisamente el mecanismo por el cual un sujeto resistente a la insulina logra mantener una tolerancia normal a los hidratos de carbono. Cuando dicho mecanismo es insuficiente, a causa de la aparición de defectos de la secreción hormonal por parte de las células beta del páncreas, sobreviene la intolerancia a los hidratos de carbono y, en consecuencia, la diabetes tipo 2. Trastornos de la secreción de la célula beta Numerosos investigadores han demostrado que los sujetos con resistencia a la insulina y que desarrollan diabetes mellitus tipo 2, invariablemente presentan un defecto de secreción

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de la hormona, que afecta, de preferencia, a la primera fase de este proceso. Tal anomalía, en algunos casos, puede ser detectada antes de la aparición de hiperglucemia franca. La respuesta temprana de insulina, que es como se ha denominado la capacidad de la célula beta para responder de forma inmediata a una carga de glucosa, se correlaciona de manera significativa con la concentración plasmática de la hormona, 30 minutos después de la inyección endovenosa de una carga estándar de glucosa. Un aspecto importante por considerar es el hecho que no todos los sujetos con resistencia a la insulina desarrollan diabetes mellitus tipo 2, lo cual indica que el defecto de la célula beta es esencial para que aparezca la enfermedad clínicamente manifiesta. Ahora bien, estudios recientes indican que este defecto está presente incluso en individuos con pobre tolerancia a la glucosa, en quienes se ha detectado una reducción en la primera fase de secreción de la insulina después de administrar glucosa por vía oral, así como una menor capacidad de la célula beta para compensar la resistencia periférica a la insulina y una menor sensibilidad de dichas células a las concentraciones sanguíneas de glucosa. La disfunción de la célula beta justifica la utilización de medicamentos que estimulan a dicha célula a secretar más insulina, en sujetos con diabetes mellitus de tipo 2, mientras que la resistencia de los tejidos periféricos a la acción insulínica, indica el uso de fármacos

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2.- DIABETES MELLITUS, PREVENCION Y TRATAMIENTO.
La diabetes es el primer problema de salud en la mayoría de los países occidentalizados.Las poblaciones más afectadas son de origen latinoamericano y asiático donde la prevalencia es cercana al 10%.Nueve de los diez países que tienen el mayor número de casos afectados estan en dichas regiones.Un ejemplo de ello es México, en donde la frecuencia se triplicó en los últimos 50 años. La prevalencia en el año 2000 es ya mayor a la esperada en el 2025 para el resto del mundo.Por ello se requieren de acciones inmediatas para identificar y corregir los factores que determinaron el aumento de casos. Una de las acciones requeridas es la educación del médico de primer contacto y de la población. El papel del médico de primer contacto (especialista o no) en la prevención y tratamiento de la diabetes es único y de la mayor importancia. Son candidatos para realizar un escrutinio a través de la glucosa capilar y posteriormente una glucosa plasmática en ayuno aquellos individuos que tengan uno o más factores de riesgo de los que a continuación se señalan: 1.- Individuos de 45 años o más. 2.- Antecedentes familiares de DM por parte del padre, madre o hermanos. 3.- Individuos obesos (peso corporal >20% del peso deseable o bien índice de masa corporal (IMC) >27 kg/m2 de superficie corporal. 4.- Tabaquismo. 5.- Mujeres que tienen hijos al nacer con peso igual o mayor de 4 kgs. 6.- Individuos con hipertensión arterial (140/90 mmHg). 7.- Individuos con dislipidemia (trigliucéridos >250 mg/dl, HDL colesterol < 35 mg/dl). Otra consideración importante en la detección oportuna es que la vasta mayoría de casos de diabetes mellitas son tipo 2, en la que puede existir hiperglucemia suficiente para causar cambios patológicos y funcionales de varios tejidos pero sin síntomas clínicos, lo que implica que la enfermedad puede estar presente por largo tiempo, que puede ser entre 10 y 20 años, antes de que se manifieste. Durante el periodo asintomático es posible detectar anormalidad en el metabolismo de la glucosa mediante la medición capilar, que se confirma al cuantificar la glucemia plasmática en ayuno mediante la prueba oral de tolerancia a la glucosa. Por tradición el tratamiento de la diabetes mellitus se basa en plan de alimentación, ejercicio, hipoglucemiantes orales y/o insulina, pero es de gran importancia agregar a estos elementos la educación. El médico y su equipo están obligados a instruir al paciente respecto a generalidades de la enfermedad y sus complicaciones. Esto hace que la persona con diabetes sea más cuidadosa y esté preparada para reconocer situaciones nuevas de peligro. La alimentación es importante en el control de la diabetes. En la actualidad ha desaparecido el término “dieta” y en su lugar debe utilizarse “plan de alimentación”; ya que en realidad la calidad de los alimentos que se indican puede aplicarse a toda la familia, con algunas indicaciones especiales para el diabético. Como ya se mencionó, la alimentación en una persona con diabetes debe seguir

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ciertos lineamientos, de acuerdo a las características personales, es decir tomar en cuenta parámetros como edad, sexo, peso ideal, actividad, estilo de vida, tipo de diabetes y esquema de tratamiento. Por otra parte, la alimentación que se indica será siempre acorde con los requerimientos calóricos diarios, que varían dependiendo fundamentalmente de los aspectos antes mencionados. En el niño de 1 a 10 años, se recomienda administrar 80-100 ckal/K de peso ideal, mujeres de 11 a 15 años 35 a 40 ckal/K, varones de 11 a 15 años 50 a 80 ckal/K, adultos activos 30-35 ckal/K, adulto sedentario 25ckal/K, embarazo 30-35 o 40 ckal/K. Cuando se ha seleccionado la cantidad de calorías que el individuo debe ingerir, habrá que distribuirlos en la proporción de nutrientes que se recomienda para el diabético: carbohidratos 50-60%, proteínas 10 a 20% y grasas menos de 30%, de las cuales únicamente el 10% debe ser saturada, el resto se administran como insaturadas. Se sugiere además que la ingesta de colesterol no exceda 300 mg/día, 25- 30g/día de fibra y cuando es necesario, reducir la ingesta de sal a menos de 3.0 g/día. En la actualidad se dispone de gran cantidad de productos industrializados que en general proporcionan 50% o menos de la cantidad de calorías que un alimento normal, solamente que el costo es más alto y en ocasiones cuando se ingieren en cantidades mayores, son capaces de producir efectos indeseables como cefalea ( aspartame) o efecto laxante ( sorbitol ). EJERCICIO El ejercicio es la segunda herramienta esencial en el tratamiento de la diabetes, los argumentos que se ha dado a lo anterior son los siguientes: mejora sensibilidad a la insulina a nivel periférico, por tanto hay un buen control de la glucemia. Corrige niveles de hemoglobina glucosilada. Controla niveles de lípidos en sangre. Favorece un buen control de la tensión arterial. Mejora la condición cardiovascular, ofrece sensación de bienestar. El objetivo final de todo esto, es conseguir una mejor calidad de vida. Cuando se prescribe el ejercicio en la diabetes, también habrá que individualizarlo, dependiendo de las características del individuo y sobretodo si existen o no complicaciones propias de la diabetes. En la persona diabética, definitivamente está indicado el ejercicio aeróbico, que ofrece una mejor oxigenación y menor esfuerzo. En todos los casos antes de iniciar el plan de ejercicio, es bueno contar con valoración oftalmológica, cardiovascular, neurológica y pruebas de función renal en caso necesario. Cuando el ejercicio en un diabético no ha sido adecuadamente prescrito, se pueden presentar los siguientes riesgos: hipoglucemia, cetosis, complicaciones cardiovasculares (infarto, arritmia), empeoramiento de las complicaciones crónicas (neuropatía, retinopatía). El tratamiento farmacológico “Complementa al plan de alimentación y al ejercicio, pero no lo reemplaza”. Para el tratamiento farmacológico disponemos de dos herramientas, los hipoglucemiantes o antidiabéticos orales y la insulina. En el caso de los primeros, el mecanismo de acción varía dependiendo del que se utilice.

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Las sulfonilureas y las glinidas, promueven la secreción pancreática de insulina. En otros, su mecanismo de acción principal es mejorar la sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina, como en el caso de las biguanidas y las tiazolidendionas. Existe otro grupo con acción completamente diferente, es decir impide la absorción de carbohidratos a nivel intestinal, mediante inhibición de la función de glucosidasas que desdoblan carbohidratos en intestino (acarbosa y miglitol). El uso de los hipoglucemiantes también debe ser individualizado, dependiendo de las características del diabético y también de los resultados que se quieren conseguir. En general, la mayor parte de los hipoglucemiantes se usan en el diabético tipo 2, con o sin obesidad. Otro grupo de hipoglucemiantes orales relativamente nuevo corresponde a los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV ( sitagliptina y vildagliptina) cuya utilización generalmente es como terapia combinada. Actúan incrementando el “efecto incretina” (GLP-1 y GIP) por lo tanto disminuyen el vaciamiento gástrico, estimulan biosíntesis de insulina, disminuyen apoptosis de célula beta, y estimulan diferenciación de célula beta. Cuando se presenta una falta de respuesta al tratamiento con hipoglucemiantes, se habla de una falla primaria, y ocurre en 1 a 5% de los casos. La falla secundaria generalmente se presenta cuando coexiste con alguna otra alteración ya sea una enfermedad intercurrente o el uso de medicamentos que modifican la acción del hipoglucemiante. Los efectos indeseables incluyen hipoglucemia, náusea, vómito, diarrea, meteorismo y distensión abdominal. INSULINA. Sabemos que la insulina es el tratamiento de elección en el diabético tipo 1, en el que la capacidad funcional del páncreas no existe, También es de elección en la diabetes gestacional y se utiliza en algunos diabéticos tipo 2 en los que la reserva de insulina se ha disminuido considerablemente o en combinación con hipoglucemiantes orales. En la actualidad se dispone de un buen número de presentaciones de insulina humana, de tal manera que el control del diabético que la utiliza es más fácil y mejor. Las insulinas de acción corta (lispro , aspart y glulisina) tienen un tiempo de acción que varía de 3 a 5 horas, con un tiempo de acción máxima de 1 a 2 horas; de tal manera que pueden usarse en administración preprandial, para evitar la hiperglucemia del posprandio. Recientemente se encuentra disponible la insulina inhalada cuyo efecto es similar al de las insulinas de acción ultrarápida. La insulina regular, cristalina o simple, tiene un periodo de acción máxima entre 2 y 4 horas, con duración de acción de 6 a 8 horas. Los esquemas de insulina basales habitualmente incluyen insulina NPH, glargina o detemir. La Insulina Intermedia (N) que es la que más se utiliza en el diabético tipo 2, tiene una duración de acción de 18 a 24 horas con acción máxima de 6 a 12 h. Hace un poco más de dos años, se empezó a usar en México y con buenos resultados

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la insulina ultralenta,(glargina) que puede administrarse en una sola dosis, con duración de acción de 18 a 30 horas. La dosis que se administra en cada individuo, depende principalmente de la edad y el peso. La siguiente información fue tomada del consenso de la Asociación Americana de Diabetes para el paciente en tratamiento con insulina: lactantes y preescolares 0.1 a 4 Us/Kg de peso ideal, 5 a 14 años 0.5 a 0.8 U/K de peso ideal, pubertad 0.9 a 1.5 U/K de peso ideal por día, adulto 0.5 a 1.0 U/K peso ideal, embarazo 0.1 a 0.7 U/K peso ideal por día. El principal riesgo de utilizar insulina es olvidar que requiere de educación al paciente respecto a posibilidad de que se presente hipoglucemia dependiendo de las variaciones que introduzca en su vida diaria como alimentación, actividad, estrés y otras. Bibliografia. Lerman Israel. Atención integral del paciente diabético. 2ª. Ed. Mc. Graw Hill. Chacra Roberto. Diabetes. Latin América. Tratamiento Farmacológico de la Diabetes. Vol. 1, 2002 Franz Mario. Tratamiento nutricional de la diabetes tipo 2. Diabetes. Latin América. Vol 1, 2002 Alpizar S. Guia para el manejo integral del paciente diabético.2ª.edición.Edc Alfil.2007. Gómez Pérez. Diabetes, actualidades terapeúticas. Medicina y Mercadotectnia SA, de CV. 2004.

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3.- INSULINA
Sabemos que la insulina es el tratamiento de elección en el diabético tipo 1, en el que la capacidad funcional del páncreas no existe. También es de elección en la diabetes gestacional o en la diabetes y embarazo. Se utiliza en algunos diabéticos tipo 2, en los que la reserva de insulina se ha disminuido considerablemente. En algunos casos se usa en combinación con hipoglucemiantes orales. En la actualidad se dispone de un buen número de presentaciones de insulina humana, de tal manera que el control del diabético es más fácil y mejor. Puede decirse que existen las insulinas tradicionales como la NPH o de acción intermedia y la simple, regular o de acción rápida que se siguen utilizando con gran frecuencia en el control del paciente con diabetes. Sin embargo, mediante los trabajos de ingenieria génetica se ha logrado la producción de un grupo de insulinas que podemos llamar modernas, y que prácticamente han venido a revolucionar el control de la diabetes. El cambio esencial radica en las modificaciones que se han hecho sobre la estructura original de la molécula de insulina. Estos cambios que consisten básicamente en transposición de aminoácidos, ha permitido que la farmacocinética de las nuevas moléculas de insulina sea diferente, pero mejor a las insulinas tradicionales. Las insulinas de acción corta como lispro, aspart y glulisina inician su acción inmediatamente después de que se aplican, con un efecto máximo de 1 a 2 horas y duración de acción de 3 a 5 horas, de tal manera que pueden usarse en administración preprandial, y evitan la hipoglucemia en el posprandio dado su tiempo de acción. En contraste, la insulina regular, cristalina o simple tiene un periodo de acción máxima entre dos y cuatro horas, con duración de acción de 8 horas. Desde luego que es un medicamento muy útil para el paciente que sigue las indicaciones de la alimentación correctamente. La insulina NPH o tradicional inicia su efecto a las 4 horas después de administrada y alcanza su acción entre 6 y 12 horas, con duración de acción hasta 18 horas. Es una de las insulinas que se utiliza con frecuencia, solo que por su farmacocinética deberá instruirse al paciente respecto al equilibrio entre 184

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aplicación e ingesta de alimentos. Hace aproximadamente 3 a 4 años, que se empezó a usar en México la insulina glargina o Lantus, una forma de insulina ultralenta que puede administrarse en una sola dosis, con duración de acción de 18 a 30 horas. La ventaja de usar esta insulina es que mantiene un mejor control de la glucemia durante la noche, y la posibilidad de hipglucemia nocturna es mínima. La dosis que se administra a cada individuo depende principalmente de la edad y el peso. De acuerdo al consenso de la Asociación Americana de Diabetes se recomienda lo siguiente: lactantes y preescolares 0.1 a 0.4 U/Kg de peso ideal, 5 a 14 años 0.5 a 0.8 U/Kg de peso ideal, pubertad 0.9 a 1.5 U/Kg de peso ideal, embarazo 0.1 a 0.7 U/Kg de peso ideal por día. En el diabético tipo 2, que mantiene hiperglucemia y que además presenta pérdida de peso significativa, a pesar de que su alimentación, ejercicio y uso de hipoglucemiantes es correcto, habrá que considerar la posibilidad de usar insulina. Tomando en consideración que NO EXISTA factor agregado como causa del descontrol. En el diabético tipo 2 descontrolado, de larga evolución, con probabilidad de que su reserva pancréatica se ha agotado, y que durante una época mostró un control adecuado, deberá considerarse el uso de insulina. La insulina inhalada, a pesar de que se le contemplaron un gran número de ventajas, se retiró del mercado porque los resultados no fueron como se esperaba. El principal riesgo de utilizar insulina es olvidar que requiere de educación al paciente respecto a la posibilidad de que presente hipoglucemia dependiendo de la alimentación, actividad, y factores agregados como estrés o infección. Bibliografía Lerman Israel. Atención integral del paciente diabético. 2ª Ed. Mc. Graw Hill Chacra Roberto. Diabetes. Latin America. Tratamiento farmacológico de la diabetes. Vol 1, 2002 Franz Mario. Tratamiento nuricional de la diabetes tipo 2. Diabetes Latin América. Vol 1, 2002 185

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4.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES MELLITUS
El Tratamiento farmacológico de la diabetes ha cobrado importancia dada la magnitud epidemiológica de la enfermedad. Afortunadamente cada vez hay más opciones de tratamiento, de tal modo que existe posibilidad de adecuar lo que sea necesario para cada paciente. Aunque el uso de las sulfonilureas sigue siendo vigente; el conocimiento de la etiopatogenia de la diabetes tipo 2 ha ampliado el espectro del tratamiento , por lo que es importante que los profesionales de la salud, en este caso los médicos generales y familiares tengan conocimiento de ellos. Las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina en forma crónica. Durante mucho tiempo fueron los medicamentos de primera elección en el tratamiento de la enfermedad. Todavía se siguen usando algunas como la glibenclamida, glipizida y glimepirida. Esta última que es de cuarta generación tiene una mayor potencia que las anteriores, lo que permite usarla con monodosis de 2 a 4 mg, dependiendo de la respuesta y necesidades de cada paciente. Este medicamento prácticamente ha venido a substituir tanto a la tolbutamida como a la glibenclamida, aunque esta sigue siendo muy usada en el las instituciones de salud, por lo que debe mencionarse que la dosis máxima necesaria para conseguir control glucémico es de 15 mg; el uso de dosis mayores en realidad no representa ninguna ventaja. Los efectos colaterales de las sulfonilureas pueden ser variables, van desde los síntomas de intolerancia gastrointestinal como la náusea, y vómito hasta eventos más serios como son los inducidos por el uso de la Cloropropamida que consiste en alteración de la función hepática, reversible y potenciación de la acción de la hormona antidiurética. Todas son capaces de provocar hipoglucemia. Las sulfonilureas están contraindicadas en caso de embarazo, lactancia, alergia a las sulfas, insuficiencia renal o hepática. Puede existir falla primaria al uso de sulfonilureas y se hace evidente por la persistencia de descontrol glucémico y pérdida de peso del individuo diabético. La falla secundaria casi siempre es debida a la presencia de un factor asociado como infección agregada u obesidad. Las biguanidas, son hipoglucemiantes que durante mucho tiempo se mantuvieron fuera del mercado por el riesgo de producir acidosis láctica. Actualmente el uso del 186

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metformín ha mostrado muy buenos resultados cuando se usa en el diabético obeso con resistencia a la insulina. Su efecto principal es por disminución de la producción hepática de glucosa, fundamentalmente durante la noche, permitiendo una mayor sensibilidad del hepatocito a la acción de la insulina. También se sabe Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. que disminuye la absorción intestinal de glucosa aunque este no es el efecto principal. Los efectos colaterales cuando se usa metformín son sobretodo gastrointestinales como anorexia, náusea y vómito o diarrea. Estos síntomas desaparecen cuando se suspende el medicamento. Muy posiblemente la anorexia que produce el uso del metformín contribuya a la pérdida de peso que presentan estos pacientes. La falla al efecto de las bigunidas, se presenta entre el 7 y el 10% de los casos. El uso de las biguanidas queda proscrito en embarazo, lactancia, insuficiencia renal, hepática, cardiaca y úlcera gastrointestinal activa. Se ha descrito que el uso de biguanidas es capaz de producir anemia megaloblástica, sin embargo esto no es motivo de contraindicación, ya que este efecto se presenta generalmente después de más de 10 años de que ha sido usado el medicamento. Tiazolidendionas como la pioglitazona y proglitazon. La función más importante de estos medicamentos es mejorar la sensibilidad de los tejidos, en especial del músculo esquelético. Este efecto no se logra en forma inmediata, habrá que esperar aproximadamente 4 semanas, la dosis debe ser individualizada entre 200 y 400 mg al día. Tienen la ventaja de que rara vez producen hipoglucemia, aunque su costo es muy alto por lo que resulta poco accesible para los pacientes. Se han empezado a usar con buenos resultados como terapia combinada, en pacientes que reciben insulina. Los inhibidores de las alfaglucosidasas impiden el desdoblamiento de los polisácaridos a nivel de la mucosa intestinal y de esta manera bloquean la absorción de glucosa. Su indicación más importante es en el control de la glucemia posprandial. Dado que no se absorve, uno de sus efectos colaterales más importantes es la distensión abdominal, meteorismo y flatulencia. Se recomienda usar dosis en forma progresiva iniciando con 50 mg al día hasta alcanzar la dosis necesaria, que 187

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no debe rebasar los 150 mg al día. Está contraindicada en el embarazo, y cuando existen trastornos crónicos de la digestión, absorción intestinal deficiente o patología de colon. Desde hace algunos años, y tomando como antecedente la existencia de un sistema entero-pancreático, han surgido medicamentos que permiten el control glucémico actuando a este nivel. Una vez que los alimentos llegan al intestino delgado se secretan hormonas como el péptido similar al glucagon (GLP-1), y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Estas hormonas llamadas incretinas forman parte de un sistema endógeno que participa en la regulación fisiológica de la homeostasis de la glucosa. Estas hormonas aumentan la síntesis y la liberación de insulina por las células beta del páncreas a través de vías intracelulares en las que interviene el AMPC. Se Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. degradan en la luz intestinal por acción de enzimas como la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4). El uso de inhibidores de estos sistemas enzimáticos mejora la capacidad de respuesta de las células beta del páncreas a la glucosa. El GLP-1 disminuye la secreción de glucagon. Las concentraciones de glucagon disminuidas y el aumento de las concentraciones de insulina hacen que disminuya la producción hepática de glucosa eh el hígado, que resulta en disminución de la glucosa en sangre. La sitaglipina por ejemplo, impide la hidrólisis de las incretinas por la DPP4, por lo que aumentan las formas activas de GLP-1 y GIP en plasma. En el diabético tipo 2, el control de la glucemia se manifiesta en una disminución significativa de la hemoglobina glucosilada. Los inhibidores de la DPP4 en su mayoría son eliminados por orina. La dosis recomendada varía de 50 a 100 mg, siempre individualizando el caso. Se ha observado que su combinación con metformín da buenos resultados. También se ha probado que la administración de 50 mg dos veces al día produce un mejor control glucémico que una dosis de 100 mg al día. Se recomienda que la dosis se ajuste en pacientes con insuficiencia renal. Está contraindicada en diabetes tipo 1, en embarazo y todavía no hay estudios sobre su eficacia y seguridad en menores de 18 años. Tampoco ha sido probada su utilidad en ancianos. Una de las principales ventajas de usar inhibidores de la DPP4 es que la frecuencia de hipoglucemia es muy baja. 188

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Se recomienda iniciar con 50 mg al día y valorar la respuesta en función de control de la glucemia pre y posprandial. Para conocer el efecto a mediano y largo plazo son necesarias las determinaciones de Hemoglobina glucosilada.

BIBLIOGRAFIA Guia para el tratamiento de la diabetes mellitus. Consenso Latinoamericano ALAD. San Juan Puerto Rico. Lerman Garber I. Atención integral del paciente diabético. 1998 2ª ed. Mc. Graw Hill, 101 Gomez Perez F, Rull R. Tratado de diabetología. Ed. INNSZ. 1997,173,507

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5.- RETINOPATÍA DIABÉTICA

Hasta el año 1921, la gran mayoría de los diabéticos que hoy llamamos de tipo 1 morían de cetoacidosis a las pocas horas del diagnóstico. Por otro lado, en esos años la expectativa de vida de gran parte de la población mundial era de poco más de 40 años, de modo que muy pocas personas llegaban a tener lo que hoy llamamos Diabetes tipo 2, enfermedad que comienza habitualmente después de esa edad. Actualmente la esperanza de vida es mayor a 70 años, y el optimismo medico del descubrimiento de la insulina ha pasado a ser parte del la llamada “epidemia global de Diabetes Mellitus”, dando origen a las complicaciones crónica de esta enfermedad (retinopatía, nefropatía y neuropatía) que antes de 1940 prácticamente no se conocían y emergen como una amenaza para la calidad de vida de los diabéticos y constituyen hoy día problemas mayores de salud pública a nivel mundial. En la década de los años setentas aparecen diversos estudios que “culpan” la mala calidad del control glicémico de los diabéticos. El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) mostró que la hiperglicemia, es el común denominador para la fisiopatología de las tres complicaciones crónicas de la Diabetes la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía: En 1993 se demostrado que el control estricto es capaz de reducir drásticamente la aparición de complicaciones crónicas: neuropatía (en 76%), nefropatía (en 56%) y neuropatía (en 60%) Se demostró también que, mientras más cercana a lo normal se mantiene la glicemia y la hemoglobina glicosilada, mayor es el beneficio en la reducción de complicaciones. Los mecanismos fisiopatológicos de complicaciones a partir de la hiperglicemia se explican en básicamente tres hipótesis: 1. Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa 2. Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la actividad de la b2 - Proteín Kinasa-C 3. Aceleración de la glicosilación no enzimática de proteínas. 1) La Aldosa-Reductasa está presente en el ojo (epitelio corneal, cristalino y pericitos retinales), riñón (podocitos, células mesangiales, epitelio tubular), y nervio periférico (axones y células de 190

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Schwann). Cuando hay hiperglicemia, la Aldosa Reductasa transforma a la glucosa en sorbitol, y este último es metabolizado a fructosa a través de la Sorbitol-Deshidrogenasa. El sorbitol mismo aumenta la presión osmótica intracelular, y dañaría a los tejidos por edema celular 2) Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la Actividad de la b2 -Proteín Kinasa C: ocurre en la retinopatía y la nefropatía, lo que sucede en la neuropatía es que el DAG está disminuido. Por lo tanto la neuropatía no se puede explicar por esta hipótesis. 3) Glicosilación No Enzimática de Proteínas: La combinación de glucosa con los residuos amino de las proteínas, de larga vida, y en el curso de meses y años, se reordenan para formar compuestos de ketoaldehido que son mucho más estables (irreversibles). Se forman así los "AGE" (Productos de Glicosilación Avanzada), ( Ej. a "Hemoglobina Glicosilada") Son alteraciones funcionales de las proteínas las causantes de aumento permeabilidad de la membrana basal, fenómeno importante de la retinopatía y la nefropatía diabéticas.. La hiperglicemia hace que la glucosa se combine con las proteínas y puede producir cambios irreversibles en la función y estructura de estas moléculas. La autooxidación de la glucosa, que genera radicales libres oxidantes, acelera el proceso de glicosilación avanzada, al transformar a la glucosa en un ketoaldehido. La hiperglucemia por sí sola no produce las complicaciones de la retinopatía. Se ha observado que los enanos, que no tienen hormonas del crecimiento, no desarrollan la retinopatía diabética, aún después de 15 años de evolución de la diabetes mellitus. Al parecer la hormona de crecimiento es mediadora del efecto del déficit de insulina con niveles altos de glucosa en sangre, coadyuvante del proceso de retinopatía. Esto explica en parte la progresión de la RPD en el embarazo. Los primeros en ser afectados son los pericitos retinales ya que al acumular sorbitol, pierden capacidad contráctil y mueren. Al mismo tiempo una vasodilatación capilar, por la misma perdida de pericitos, y a la activación de la b2 -Proteín Kinasa C. causan en estos estadios aumento de la permeabilidad capilar. Tienen que transcurrir 5 o más años desde el comienzo de la hiperglicemia para que esta permeabilidad aumentada de la membrana basal y se produzcan exudados céreos (exudación de lípidos y microhemorragias por los capilares). Así comienza la perdida de las células endoteliales, debilitando la pared capilar y dando origen a microaneurismas, que con los años da origen a los "capilares 191

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acelulares", simples tubos de membrana basal, generalmente obstruidos, a partir de este momento hay isquemia en extensas áreas de la retina, produciéndose microinfartos que se manifiestan en la oftalmoscopía como exudados blancos ó "exudados algodonosos". La isquemia de la retina secreta un "factor angiogénico", que estimula la formación de capilares de neoformación, capilares frágiles y se rompen con facilidad, causando hemorragias mayores en la retina y en el cuerpo vítreo. Siendo la hemorragia vítrea la responsable final de la ceguera en la mayoría de los diabéticos, junto con otras complicaciones de la isquemia como el glaucoma neovascular. El tratamiento óptimo para la retinopatía diabética, es el control estricto de los niveles de glucemia y el tratamiento adecuado en tiempo con LASER en retina. Se ha agregado en los últimos años, la posibilidad intermedia de aplicación de medicamentos antiangiogénicos intravítreos. Esto fue un descubrimiento fortuito al ver que los pacientes que recibían estos medicamentos sistémicos para el CA de colon, y si eran además diabéticos con retinopatía proliferativa, tenían regresión de la misma. Se empezó a aplicar el mismo medicamento intravítreo y se vio su mejoría, se han desarrollado productos de la misma base química, específicamente para uso intraocular, pero el resultado es el mismo. Es un tratamiento útil y permite en algunos casos evitar la cirugía de vítreo (que es la fase más agresiva de tratamiento y la de peor pronóstico), favoreciendo la aplicación de laser al “limpiar” los medios ópticos 192

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6.- CETOACIDOSIS DIABETICA Y COMA HIPEROSMOLAR
Introducción:

Tanto la cetoacidosis diabética como el coma hiperosmolar pueden verse en pacientes con diabetes mellitus descontrolada. Se requieren dos anomalías hormonales para la expresión de ambas: 1. Deficiencia de insulina. 2. Exceso de glucagon.

Al presentarse la hiperglucemia, la deficiencia de insulina altera la utilización periférica de glucosa y aumenta el catabolismo de lípidos y proteínas. Esto ocasiona un aumento de precursores (glicerol y alanina) que llegan al hígado. El exceso de glucagon y la deficiencia de insulina promueven entonces la gluconeogénesis hepática. Es importante enfatizar que se requieren ambas condiciones para provocar cetoacidosis, mientras que la deficiencia aislada de insulina solamente ocasionará hiperglucemia sin cetosis. 193

Se desconocen los factores responsables para explicar la ausencia de cetoacidosis en los casos de hiperosmolaridad. Sin embargo parece ser que el factor determinante es la presencia de insulina en pequeñas cantidades. De manera que se inhibe la lipólisis, a medida que la deficiencia de insulina se haga absoluta, progresará a cetoacidosis irremediablemente.

La cetoacidosis diabética ocurre con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que tienen deficiencia de insulina, sin embargo también puede presentarse en diabéticos tipo 2.

Ambas condiciones se precipitan como respuesta a diferentes complicaciones (cirugía, estrés emocional, trauma, infección, abandono de tratamiento).

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TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA Y DEL COMA HIPEROSMOLAR.

Las diferencias principales en ambas situaciones son el nivel de hiperglucemia y la presencia de cetoacidosis. En los casos de coma hiperosmolar generalmente las cifras de glucemia son del orden de 1000 mg/dl, la osmolaridad sanguínea llega a 380 mosm/L y es frecuente que se presenten alteraciones neurológicas, mientras que en cetoacidosis diabética los niveles de hiperglucemia suelen ser menores a 800 mg/dL y presencia de cetonas en orina. la alteración dominante es la

El aumento de osmolaridad sanguínea si como la hiperglucemia son factores que tienen una gran relevancia clínica. Es común encontrar manifestaciones neurológicas cuando las cifras de osmolaridad son superiores a 330 mosmol/kg. Por lo tanto es necesario que el clínico estime en cuanto sea posible las cifras que corresponden al paciente que se está tratando.

Pueden utilizarse las siguientes fórmulas: 1. Osmolaridad plasmática efectiva= Osmolaridad medida- BUN/2.8 2. Osmolaridad plasmática efectiva= 2 x Na plasmático + (( glucosa)/18).

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Presentación clínica: Es común encontrar hiperamilasemia e hipertrigliceridemia en cetoacidosis diabética. El diagnóstico debe tomar en cuenta la historia clínica, el nivel de hiperglucemia, la presencia de cetonemia y cetonuria. Es conveniente señalar que aquellos pacientes en quienes se administra captopril pueden mostrar resultados falsos positivos para cetonuria y cetonemia si se utiliza como reactivo nitroprusiato (Acetest).

El tratamiento para ambos problemas es prácticamente igual, está orientado a restituir líquidos, electrolitos e insulina, corregir la hiperglucemia, la hiperosmolaridad, la acidosis metabólica y el déficit de potasio y fosfato.

INSULINA

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La aplicación de insulina disminuye la concentración de glucosa. Esto se consigue mediante la disminución de la producción hepática de glucosa y la utilización periférica. Por otra parte disminuye la lipólisis y reduce la formación de cuerpos cetónicos. La dosis de insulina es igual en ambas condiciones. Se recomienda iniciar con una dosis de impregnación de 15 a 20 unidades de insulina rápida humana, para continuar con dosis de 10 a 15 U por hora, en aplicación intravenosa, hasta que se consiga mejoría de la hiperglucemia.

HIDRATACION La pérdida de agua en ambas condiciones es muy alta, el promedio en cetoacidosis diabética se estima en 3 a 6 litros, mientras que en el estado hiperosmolar puede llegar hasta 8 a 10 litros. El objetivo principal es rehidratar al paciente sin provocar edema cerebral ni insuficiencia cardiaca. Debe administrarse solución salina isotónica.

POTASIO

Es necesario suplementar potasio en cuanto se determine que la función renal es adecuada. El aporte de potasio se vuelve crítico cuando se inicia la aplicación de insulina, en virtud del efecto secretor renal de potasio y la entrada de potasio a las células (Es conveniente agregar entre 20 y 40 meq de cloruro de potasio por litro de solución)

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ACIDOSIS METABOLICA. La aplicación de insulina corrige generalmente la acidosis, el metabolismo de cetonas inducido por la insulina produce bicarbonato endógeno y esto suele ser suficiente para restaurar la homeostasis. En algunos casos en donde el pH de la sangre arterial llega a ser igual o menor a 7.0, se indica la aplicación de bicarbonato exógeno. En general basta la aplicación de 100 meq de bicarbonato para elevar el pH a 7.15-7.20. (Esto se consigue con dos ámpulas de solución de bicarbonato al 5%).

Bibliografía

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7.- CLASIFICACION, CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus es un síndrome metabólico heterogéneo y multifactorial de gran relevancia epidemiológica y clínica, así como en el campo de la investigación. Debido a un mayor conocimiento y comprensión de su etiología y patogenia la clasificación ha sido cambiante en las últimas décadas y se ha tratado de adaptarla lo mejor posible a la práctica médica con el consecuente beneficio para los pacientes.

En los últimos 25 años se han ido unificando los criterios (sin haber un consenso absoluto), lo que ha permitido elaborar una clasificación más adecuada y que es la vigente en la actualidad. Esta comprende los siguientes grupos ó categorías (se presenta de manera simplificada): 197

I.- DIABETES MELLITUS TIPO 1 (Autoinmune e Idiopática). II.- DIABETES MELLITUS TIPO 2 (Mayor prevalencia). III.- OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES MELLITUS: a) Defectos Genéticos en la función de las células Beta. b) Defectos Genéticos en la acción de la Insulina. c) Enfermedades del Páncreas Exócrino. d) Enfermedades del Sistema Endócrino. e) Inducida por Drogas ó Agentes Químicos. f) Enfermedades Infecciosas.

g) Formas Infrecuentes mediadas por alteraciones inmunes. h) Otros Síndromes Genéticos Asociados con Diabetes.

IV.- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.

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Add. También hay que considerar la TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA y la GLUCEMIA ALTERADA DE AYUNO, que se refieren a estados metabólicos intermedios entre la homeostasis normal y la

diabetes. Tienen importancia por ser factores de riesgo estadístico para el desarrollo futuro del padecimiento así como para la instalación de las complicaciones microvasculares y macrovasculares del mismo, incluyendo a la enfermedad coronaria y a la enfermedad cerebrovascular.

El cuadro clinico clásico de la diabetes mellitus es bien conocido. Sin embargo debido a su cronicidad, evolutividad y heterogeneidad, su presentación es muy diversa. El espectro varía desde los individuos asintomáticos en los que el diagnóstico se sospecha clínicamente y luego se establece a través de las pruebas laboratoriales hasta el estado hiperosmolar con que abren uno de cada tres sujetos diabéticos adultos (especialmente ancianos) e incluso una complicación crónica ser la primera manifestación del padecimiento. 198

El punto de partida es la hiperglucemia por defecto en la secreción y/o acción de la insulina que explican la poliuria con nocturia por diuresis osmótica, hasta llegar a la nicturia, es decir a la inversión del nictámero. Tanto en los niños como en los ancianos esta alteración de la diuresis puede manifestarse como enuresis. El aumento del gasto urinario lleva al individuo a deshidratación y polidipsia de grado variable.

La polifagia puede presentarse pero también es muy común observar hiporexia e hipofagia. Debido a la alteración global del metabolismo intermediario el enfermo entra en catabolismo y disminuye su peso por este hecho y por la pérdida substancial de agua corporal.
Puede haber otros síntomas acompañantes como astenia, hipodinamia, cefalea, mareo, visión borrosa, xerostomía, luxodoncias y prurito genital. Si el paciente está asintomático y no es detectado ó bien está sintomático pero no se atiende, el deterioro metabólico persiste y podrán presentarse las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus. Por lo tanto el diagnóstico oportuno es crucial, pues de ello depende establecer un tratamiento racional, un seguimiento adecuado y así mejorar las expectativas y la calidad de vida de los pacientes.

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Los criterios para establecer el diagnóstico son los siguientes:

1.- Presencia de síntomas más glucemia casual en plasma de 200 mg./dl ó mayor. 2.- Glucemia de ayuno de 126 mg./dl ó mayor. 3.- Glucemia de 2 hrs. en la C.T.G.O. de 200 mg./dl ó mayor.

Las categorías en cuanto al valor de la glucemia de ayuno son las siguientes:

1.- Menor de 100 mg./dl. = NORMAL. 2.- De 101 a 125 mg./dl = ALTERADA. 3.- De 126 mg./dl ó mayor = DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS.

Las categorías cuando se emplea la curva de tolerancia a la glucosa oral, teniendo en consideración el valor de 2 hrs. son las siguientes: 199 1.- Glucemia menor de 140 mg./dl = TOLERANCIA NORMAL. 2.- Glucemia mayor de 140 y menor de 200 mg./dl = TOLERANCIA ANORMAL. 3.- Glucemia mayor de 200 mg./dl = DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS.

En cuanto al diagnóstico de diabetes mellitus gestacional la mayoría de gineco-obstetras están a favor de hacer la prueba de escrutinio con una carga de 50 gms de glucosa la que se considera positiva si la glucemia a la hora es de 140 mg./dl ó mayor. En esta situación se procede a la C.T.G.O. de 3 hrs con carga de 100 gms de glucosa y mediciones de la glucemia de ayuno, 1, 2 y 3 hrs postcarga, siendo los valores máximos de 95-180-155 y 140 mg./dl respectivamente (si dos de estos son mayores se establece el diagnóstico de D.M.G.).

Bibliofrafía.

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8.- DISLIPIDEMIAS

Desde el punto de vista epidemiológico, la importancia práctica de los lípidos radica en cuatro problemas de salud: hiperlipidemias, ateroesclerosis, obesidad y colelitiasis. Existe un buen número de estudios a largo plazo de intervención primaria en individuos sintomáticos y de intervención secundaria en pacientes con coronariopatía establecida, en los cuales se han demostrado desaceleración e incluso regresión de las lesiones ateroesclerosas, modificando únicamente los niveles de lípidos sanguíneos o bien como uno de los componentes en estudios de intervención sobre factores múltiples de riesgo cardiovascular. Las hiperlipoproteinemias (HLP) al igual que la hipertensión arterial, pueden ser identificadas y diagnosticadas solamente mediante escrutinio periódico en la mayoría de los individuos afectados.

En esta sección después de hacer las consideraciones fisiológicas básicas del metabolismo de los lípidos, revisaremos los aspectos más relevantes del diagnostico, clasificación y tratamiento de las hiperlipoproteinemias. 201

LIPIDOS, LIPOPROTEINAS Y APOPROTEINAS.- Los lípidos son componentes fundamentales de las membranas celulares y precursores de las hormonas esteroideas y de los ácidos biliares, además de algunos mensajeros celulares como sucede con las prostaglandinas. En la circulación sanguínea hay lípidos simples (ac. grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados) y complejos (colesterol, triglicéridos y fosfolípidos). Ellos son insolubles en agua y entonces requieren ser transportados como componentes de varias lipoproteínas hidrosolubles. Cada una de estas est compuesta de un núcleo no polar que consiste de ésteres de colesterol y triglicéridos y de una capa circundante de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos), en combinación con diversas apoproteinas específicas.

En el ayuno el plasma humano contiene principalmente: VLDL, LDL y HDL, mientras que en el postprandio y en estados patológicos, se pueden detectar también QM e IDL. El metabolismo de la LP es un proceso continuo y dinámico que ocurre principalmente en el intestino, en el hígado y en la circulación sistémica. Los QM y las VLDL son partículas

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ricas en Tg (de la dieta y de síntesis hepática resp.), que son hidrolizadas parcialmente por la lipasa lipoprotéica (LPL) del endotelio vascular. Los remanentes de los QM son depurados en el hígado (llevan a este Col. de la dieta) y también por cambios en su estructura dan origen a HDL discoidales, mientras que los remanentes de las VLDL y las IDL son convertidas a LDL. Estas últimas son las LP más aterogénicas y normalmente son depuradas por receptores específicos a nivel hepático. La menor parte del LDL es depurada por macrófagos que se convierten en células espumosas y si esta oxidada esta LP ejerce más fácilmente su papel aterogénico al depositarse en las paredes arteriales. Las HDL son sintetizadas preferentemente en el hígado e intestino, sufren algunas modificaciones en la circulación luego de interactuar con otras LP y participan en el transporte inverso del colesterol de las paredes arteriales hacia el hígado y de ahí su papel anti-aterogénico demostrado por diversos estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos. Finalmente las apoproteinas intervienen en algunas funciones críticas del metabolismo de las LP y de la interacción de éstas con receptores específicos. Las reconocidas hasta ahora son: APOS AI-II-IV, B48-100,CI-II-III, D, E y (a).

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO. En 1967 Fredrikson, Levy y Lees propusieron una clasificación fenotípica basada sobre los límites de la percentila 90 de los niveles de Col. y Tg. en el plasma de la población general, as¡ como en el patrón electroforético de las LP. Esta comprende cinco tipos (del I al V) de HLP y puede ser familiar o secundaria a otros desórdenes. Sin embargo los fenotipos no siempre coinciden con los defectos congénitos subyacentes y cuya expresión es influida por otros factores como: edad, sexo y estado nutricional.

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En la actualidad una manera sencilla de abordar las DLP primarias es el de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipidemia mixta. Durante la exposición

trataremos los desórdenes más comunes haciendo énfasis en el enfoque diagnóstico y terapéutico de los mismos.

En la práctica es más común de observar los desórdenes secundarios que condicionan las diversas HLP. En especial deben de considerarse: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome de. nefrótico, insuficiencia renal crónica, hepatopatías y disglobulinemias; así como el abuso de la ingesta alimentaria y del alcohol y algunas drogas como las tiacidas,

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los betabloqueadores, los glucocorticoides y los anticonceptivos. En diabetes lo más común es la elevación de los Triglicéridos y la disminución de las HDL, particularmente en mujeres postmenopáusticas y obesas. La hipertrigliceridemia es debida a la

hiperproducción hepática de VLDL y a la deficiencia relativa de la actividad de la LPL. El hecho de corregir la hiperglucemia y controlar el peso del paciente tiene por lo general un efecto benéfico sobre esta anormalidad. En el Síndrome nefrótico se presenta hipercolesterolemia secundaria, de magnitud variable y por lo general en relación inversa a las cifras de hipoalbuminemia. En la I.R.C. frecuentemente hay aumento de triglicéridos y disminución de HDL por acumulación de VLDL y sus remanentes (se ha demostrado una inhibición de la LPL en estos enfermos). En el hipotiroidismo es común observar la hipercolesterolemia (hay defecto en la depuración de las LDL).

En las hepatopatías que cursan con colestasis hay acumulación de una LP "X" que condiciona aumento en los niveles de colesterol en el plasma de estos pacientes. Con el abuso del alcohol hay aumento de triglicérdidos y es frecuente observar las HLP tipo IV y V, máxime si hay obesidad y diabetes melltitus acompañantes. Los medicamentos mencionados pueden dar lugar a diversas alteraciones en pacientes susceptibles y deben de tomarse en consideración en la práctica. 203

Los xantomas eruptivos y la pancreatitis son típicos de la HLP tipo I (quilomicronemia) que es un desorden que ocurre en la infancia y que es raro. Los xantomas tendinosos y los xantelasmas, así como la aterogénesis acelerada y sus manifestaciones son las expresiones características de la HLP tipo II (hipercolesterolemia).

Los xantomas tuberosos y palmares y la enfermedad vascular cerebral y periférica son mas comunes de observar en la HLP tipo III (disbetalipoproteinemia). La HLP tipo IV (hipertrigliceridemia) aunque controvertida por mucho tiempo es considerada actualmente

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como un factor independiente de riesgo CV, y cuando se agrega la quilomicronemia (HLP tipo V) el riesgo de pancreatitis se incrementa.

Los niveles de colesterol total recomendables para los adultos son de 200 mg/dL o menos (y de 180 en menores de 30 años). Para LDL Colesterol menores o iguales a 130 mg/dL. Se consideran valores limítrofes de estos 200-239 y 130-159 mg. y definitivamente altos aquellos mayores de 240 y 160 mg respectivamente. Por otra parte los niveles de

triglicéridos deseables son menores de 250 mg/dL,moderadamente altos hasta 500 mg/dL y marcadamente elevados por arriba de esta cifra.

TRATAMIENTO.- En esta última parte revisaremos los lineamientos generales de la dieta de dos pasos recomendada por la Asociación Americana del Corazón para abatir sobre todo los niveles de LDL-COL en las HLP lo que en conjunto con cambios en el estilo de vida, constituye la piedra angular del tratamiento.

Desde el punto de vista de los fármacos hipolipemiantes consideraremos las características y las indicaciones de cinco grupos de substancias: resinas que secuestran ácidos biliares, ácido nicotínico, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, derivados del ácido fíbrico y el Probucol, así como las posibles combinaciones de éstos.

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Bibliografía Malacara-García-Valverde. Fundamentos en Endocrinología Clínica 5a. Ed. (Prensa

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9.- FISIOLOGIA DE LA TIROIDES
Las hormonas tiroideas contienen 59 a 65% del oligoelemento, yodo. Las tironinas yodadas se derivan de la yodación de anillos fenólicos de tirosina en la tiroglobulina para formar monotirosina o diyodotirosina que se acoplan para formar T3 o T4.

El yodo entra al cuerpo en el agua o en los alimentos en forma de yoduro o yodato, este último se convierte en yoduro en el estomago. La glándula tiroides capta y concentra el yodo, además de que sintetiza y almacena hormona tiroidea en tiroglobulina, la cuál compensa la escasez de yodo.

La ingestión recomendada de yodo es de 150 ug/día, si es inferior a 50ug/día, la glándula tiroidea es incapaz de mantener una secreción hormonal adecuada y se presenta

hipertrofia tiroidea (bocio) e hipertiroidismo.

La producción y almacenamiento de hormonas se lleva a cabo en los folículos, en cuyo interior se encuentra un material denominado coloide, compuesto fundamentalmente por la tiroglobulina producida por las células epiteliales que limitan cada folículo. 206

SÍNTESIS Y SECRECION DE HORMONAS TIROIDEAS La síntesis de T4 y T3 incluye seis pasos principales:

1) Captación de yodo.

2) Trasporte activo de yodo a través de la membrana basal hacia la célula tiroidea

3) Oxidación de yodo y yodación de grupos tirosilo en la tiroglobulina.

4) Acoplamiento de moléculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar T3 y T4.

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5) Liberación de yodotironinas libres y yodotirosinas

6) Desyodación de yodotirosinas dentro de la célula tiroidea con concentración y reu tilización del yodo liberado.

7) Desyodación intratiroidea de T4 a T3

La síntesis de hormonas tiroideas, incluye una glucoproteína única, la tiroglobulina y una enzima esencial la peroxidasa., la cual es una glucoproteína unida a membrana, que se sintetiza en el retículo endoplásmico rugoso, y es trasportada a la superficie celular por medio de aparatos de golgi, en donde hormonogénesis en la tiroglobulina. La TSH tiroidea. esta disponible para su yodación y estimula la biosíntesis de peroxidasa

TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS El transporte y el reservorio de T3 y T4 en sangre depende de proteinas trasportadoras fundamentalmente la “globulina fijadora de tiroxina (TBG), y otras proteínas trasportadoras son la prealbúmina fijadora de tiroxina, y la albúmina. 99% de la T3 y T4 circulan en sangre en forma ligada (inactiva) y solo en una proporción muy pequeña en su forma libre (activa).

207

La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T3, pero esta última es más potente, por lo tanto en hígado, riñón y otros orgános, la T4 por monodesyodación se convierte en T3, al menos 3 enzimas catalizan estas reacciones de monodesyodación:5´desyodasa tipo 1, 5´desyodasa tipo 2 y 5´desyodasa tipo 3

La vida media plasmática de la T3 es de 24 hrs, mientras que de la T4 es de 7 días.

La depuración de hormonas tiroideas ocurre principalmente en el hígado, mediante un proceso de glucoconjugación, seguida de eliminación por la bilis, orina, saliva, mucosa gástrica y leche materna, durante la lactancia.

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RESPUESTAS TISULARES DE HORMONAS TIROIDEAS En el metabolismo general y en dosis fisiológicas, las hormonas tiroideas intervienen de la siguiente manera:

1) Favorecen la síntesis de proteínas y glucógeno. 2) Aumentan la absorción de carbohidratos y proteínas en el tubo digestivo. 3) Ejercen una acción lipolítica, al estimular el catabolismo del tejido graso. 4) Favorecen un aumento del aporte de oxigeno a los tejidos, incrementando el volumen minuto cardiaco y la velocidad en reposo de la ventilación pulmonar. 5) Favorecen el aumento de la masa de eritrocitos y, consecuentemente, la capacidad de trasporte de oxigeno. 6) En el sistema nervioso, regulan la mielinización de las fibras y favorece el crecimiento normal de las neuronas. 7) Regulan el crecimiento y desarrollo, la tensión arterial, la temperatura corporal. 8) Participan durante el desarrollo fetal y en los primeros estadios de la infancia. 9) Son imprescindibles para la maduración ósea y la maduración pulmonar. 208

Todas estas acciones permiten afirmar que las hormonas tiroideas participan en el metabolismo regulando los procesos energéticos, sin embargo, dosis elevadas producen una disipación de energía calórica formándose menor número de moléculas de ATP. REGULACIÓN

El control primario de la función tiroidea esta mediado por TSH (Hormona estimulante de tiroides) secretada por la adenohipofisis en respuesta a TRH (Hormona liberadora de tirotropina secretada por el hipotálamo.

Bibliografía . Basic and Clinical Endocrinology. F. Greenspan –seventh edition. Mc Graw Hill. Endocrinología clínica. Dorantes A, Sibaja C. Manual Moderno.

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10.- HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO
Introducción:

Aldosteronismo se define

como un síndrome asociado con hipersecreción

del

mineralocorticoide aldosterona. El aldosteronismo primario se define como aquel que tiene su origen en la suprarrenal, generalmente a partir de un tumor productor de aldosterona. El aldosteronismo secundario se relaciona con un problema suprarrenales. ajeno a las glándulas

Hiperaldosteronismo primario:

En la descripción original de Conn la causa del hiperaldosteronismo fue un adenoma productor de aldosterona. La mayor parte de los casos se deben a un tumor unilateral. Solo en raras ocasiones se relaciona con adenocarcinoma de suprarrenales. Generalmente es mas frecuente en mujeres que en hombres en relación dos a uno. 210

Manifestaciones clínicas:

La presencia de hiperaldosteronismo debe sospecharse en los pacientes que presentan la tríada de hipertensión arterial, hipokalemia y acidosis metabólica. La hipersecreción de aldosterona aumenta la excreción de potasio y la reabsorción de sodio. Esto provoca expansión de volumen que se manifiesta por hipertensión arterial que suele ser diastólica. Por otra parte la perdida de potasio provoca debilidad muscular y fatiga. Es común que los enfermos refieran poliuria, debido a la disminución de la capacidad de concentración de la orina.

Diagnóstico:

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La hipervolemia resultante provoca hipertensión arterial y además actividad de renina plasmática

supresión de la

Por otra parte la hipokalemia puede ocasionar manifestaciones electrocardiográficas de depleción de potasio; elevación de onda U, arritmias, contracciones prematuras. En aproximadamente 50% de los casos puede verse albuminuria.

Laboratorio:

Las manifestaciones típicas son; hipokalemia, hipernatremia, supresión de la actividad de renina plasmática y puede verse hipomagnesemia. De acuerdo a la severidad y duración de la enfermedad es posible observar alcalosis metabólica como resultado de la pérdida de hidrogeniones.

Criterios para el diagnóstico:

1. Hipertensión diastólica sin edema. 2. Baja actividad de renina plasmática. 3. Rango de aldosterona/renina >30. (La concentración de aldosterona expresada en ng/dl y la de renina en ng/mL por hora). 4. Hipersecreción de aldosterona que no responde a expansión del volumen. 5. Una vez que se ha demostrado lo anterior proceder a los estudios de 211

imagenología, la TAC helicoidal es el estudio de elección. 6. Cuando se trata de lesiones de tipo nodular bilaterales es necesario realizar toma de muestras por cateterización femoral de las vena suprarrenales, para

demostrar concentraciones mayores de aldosterona.

Tratamiento:

Cuando se trata de un adenoma, el tratamiento de elección es quirúrgico. La administración de espironolactona y la restricción de sodio suelen normalizar presión arterial y corregir la hipokalemia. En general con 25 a 100 mg de espironolactona es suficiente. la

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A largo plazo la administración de espironolactona se acompaña de ginecomastia, disminución de la libido y disfunción sexual.

Hiperaldosteronismo secundario

Introducción: Se refiere la producción inapropiadamente alta de aldosterona que resulta de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La producción de aldosterona suele ser mas alta en los pacientes con aldosteronismo secundario en comparación a la que exhiben los pacientes con aldosteronismo primario. Es común que los pacientes manifiesten algún grado de edema. En condiciones fisiológicas puede encontrarse embarazo, debido al efecto aldosteronismo secundario en el

que tienen los estrógenos al aumentar la formación de

substratos de renina y por otra parte al efecto antialdosterona que tiene la progesterona.

Fisiopatología

212

Origen:

1. Sobreproduccion de renina (hiperaldosteronismo hiperreninemico) ej: Tumor renal 2. Sobreproduccion de renina como resultado de una disminución en el flujo renal. Ejemplo: Hipertensión renovascular. 3. Sobreproduccion de renina originada por disminucion de la presion de perfusion renal. Ejemplo: Insuficiencia cardiaca.

El hiperaldosteronismo secundario esta caracterizado por: 1. Alcalosis hipokalémica 2. Elevación de renina plasmática que puede ser de moderada a severa. 3. Elevación de aldosterona plasmática que tambien puede ser de moderada a severa.

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Por otra parte el aldosteronismo secundario puede verse con frecuencia en pacientes que sufren de estados edematosos como pueden ser Cirrosis hepática, síndrome nefrótico e insuficiencia cardiaca.

El tratamiento es médico y requiere la administración de espironolactona en dosis que pueden variar de 25 a 100 mg por día.

Referencias:

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11.- HIPOTIROIDISIMO
El hipotiroidismo es el síndrome clínico que resulta de una disminución en la producción de hormonas tiroideas. La frecuencia del hipotiroidismo es variable, depende de la población estudiada y puede ser de 1 a 2 por 1000. Es más frecuente en mujeres que en hombres, en proporción 6 a 1.

Fisiopatología del Hipotiroidismo El hipotiroidismo tiene varios orígenes. El más frecuente es la falla primaria de la tiroides que se observa en el 98 % de los casos. También puede producirse por una lesión central que afecte hipófisis o hipotálamo. La causa más común de hipotiroidismo en el mundo es la deficiencia de yodo. En los países donde no hay deficiencia de yodo, la causa más frecuente es la tiroiditis crónica de origen autoinmune, seguida por la administración previa de I -131. 214

Tiroiditis Crónica Autoinmune La tiroiditis crónica autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las áreas geográficas donde no hay deficiencia de yodo. Afecta principalmente mujeres en la cuarta década de la vida, pero también puede ocurrir en hombres y niños. También se le conoce como tiroiditis linfocítica crónica, puede aparecer en dos formas; bociógena y atrófica. Todas las formas de tiroiditis crónica autoinmune resultan de la destrucción y disfunción de la tiroides provocada por autoanticuerpos y mediada por células. Al igual que en la enfermedad de Graves, las células tiroideas de los pacientes con tiroiditis autoinmune expresan moléculas clase II de HLA, de tal forma que pueden activar las células T inductoras ( CD4), que estimulan a las células B para que produzcan autoanticuerpos. Los autoanticuerpos que se pueden detectar en el suero de estos pacientes son; anticuerpos contra peroxidasa tiroidea, anticuerpo inhibidor de la unión de TSH a su receptor, anticuerpo citotóxico, anticuerpo antitiroglobulina, anticuerpo estimulante del crecimiento tiroideo y anticuerpo inhibidor de la bioactividad de TSH.

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El sexo femenino y los antecedentes genéticos son factores de riesgo para sufrir la enfermedad. Se ha detectado la presencia de anticuerpos antitiroideos en hasta el 50% de los familiares en primer grado de los pacientes que sufren de tiroiditis autoinmune.

La historia natural de la enfermedad suele ser variable. Puede presentarse hipotiroidismo en 5 a 20% de los pacientes por cada año de seguimiento. Sin embargo en otros casos la enfermedad puede remitir espontáneamente. Es conveniente señalar que en algunos casos, la tiroiditis autoinmune crónica se ha relacionado con la aparición de hipertiroidismo en etapas tardías. Así mismo se considera un factor de riesgo importante para la aparición de linfoma tiroideo. Hipotiroidismo Posterior a la Aplicación de Yodo-131. El hipotiroidismo se presenta generalmente un año después de que se administró el yodo radioactivo. Prácticamente todos los casos llegan al hipotirodismo después de 5 años.

Otras causas de hipotiroidismo son: 215 Radiación externa del cuello que se utiliza como tratamiento para linfoma, carcinoma laríngeo y carcinoma nasofaríngeo. Tiroidectomía total. Disgenesia tiroidea. Es la causa más frecuente de hipotirodismo en el recién nacido. Defectos biosintéticos en la hormonogénesis tiroidea.

Defectos Congénitos. Suelen ser raros. Pueden afectar todos los pasos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas: 1. Concentración de yodo. 2. Organificación del yodo. 3 .Biosíntesis de tiroglobulina. 4. Funcionamiento de la desyodinasa de yodotirosina. 5.

Funcionamiento del receptor de TSH. Hipotiroidismo Hipofisario. La deficiencia de TSH puede ser causada por la destrucción de los tirotropos,

generalmente esto se debe a la presencia de un tumor de la hipófisis o de una estructura anatómica vecina a la silla turca. Por otra parte puede resultar como complicación del tratamiento ya sea quirúrgico o de radioterapia de estos tumores.

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Hipotiroidismo Hipotalámico. La deficiencia de TRH puede provocar hipotiroidismo. Existe una forma idiopática que es más común en niños. En adultos generalmente es el resultado de la destrucción del hipotálamo por tumores y/o radiación. Manifestaciones Clínicas de Hipotiroidismo Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo dependen de la evolución y severidad de la enfermedad. Puede variar desde una forma subclínica hasta la más severa que es el coma mixedematoso. Los síntomas más comunes son: Piel seca, intolerancia al frío, ronquera, aumento de peso, constipación, debilidad y fatiga fácil, parestesias distales. Los signos más comunes son: Lentitud de movimientos, piel seca, cabello quebradizo, bradicardia, hiporreflexia, edema periorbital y distal. La glándula tiroides generalmente está crecida, es de consistencia dura, firme y suele ser simétrica. En las mujeres afectadas es común observar irregularidad menstrual y ciclos anovulatorios, infertilidad. En los casos en que se logra el embarazo existe una frecuencia mayor de abortos, muerte fetal y partos prematuros. Diagnóstico de Hipotiroidismo Además de la evaluación clínica, es necesario practicar determinaciones de TSH y T4 en suero. Claves diagnósticas: TSH elevada, T4 libre baja o normal. TSH normal o baja, T4 libre baja. Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo central 216

Tratamiento del Hipotiroidismo El tratamiento del hipotiroidismo es sustitutivo. El más adecuado es el empleo de tiroxina (levotiroxina). Existe en el mercado la combinación de T4 y T3. No hay evidencia que demuestre un mayor beneficio al utilizar la combinación en lugar de la hormona T4.

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Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas ( 25 a 50 microgramos por día). La dosis puede aumentarse gradualmente cada 3 a 4 semanas hasta lograr que la concentración de TSH se mantenga en cifras normales.

Bibliografía Utiger D Robert. The Thyroid: Physiology, Tirotoxicosis, Hypothyroidism and the Painful Thyroid. 435-509. In Endocrinology and Metabolism. Felig, Baxter and Frohman. 4 ed. 2000. McGraw-Hill

Jameson, J L. Disorders of the thyroid gland. 2060-2084. In Harrison`s . Principles of Internal Medicine. 15th edition. 2001. McGraw-Hill

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12.- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal tanto aguda como crónica se manifiesta con una sintomatología que obliga al paciente a recurrir al médico de urgencias. Los síntomas varían desde lo insidioso difícilmente detectable hasta lo más grave o severo.

La Insuficiencia suprarrenal se considera primaria o secundaria; en la primera se encuentran la adrenalitis autoinmune y la tuberculosis en más del 90% de los casos. La forma autoinmune puede asociarse con otras enfermedades de etiología autoinmune como Enfermedad de Graves, anemia perniciosa, tiroiditis linfocítica crónica y otras. Por otra parte, la destrucción de la glándula de origen tuberculoso sigue observándose en nuestro medio y es posible que se detecte la enfermedad activa en otros órganos lo que habla de diseminación hematógena. Otras causas menos frecuentes las constituyen las neoplasias, enfermedad por VIH, amiloidosis e infecciones micóticas que provocan una enfermedad infiltrativa sobre la corteza suprarrenal. La forma aguda generalmente se presenta por hemorragia en las glándulas suprarrenales y se acompaña de tres factores de riesgo fundamentales, enfermedad tromboembólica, coagulopatías y estado postoperatorio. 218

La insuficiencia suprarrenal secundaria generalmente se encuentra en pacientes que han recibido glucocorticoides en dosis altas (> 25 mg de cortisol al día) por un periodo de dos semanas, o que presentan trastornos hipotálamico-hipofisiarios acompañados o no de hipopituitarismos.

La causa más común es la suspensión de suspensión debe hacerse con suma cautela. DIAGNOSTICO

la ingesta de esteroides; por lo que la

Manifestaciones Clínicas: Las características principales son secundarias a disminución de volumen: hipotensión arterial, letargia y anorexia. Se sospecha que el cuadro es agudo cuando el enfermo está críticamente enfermo y no responde a la administración de

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líquidos ni a los agentes presores. La hemorragia suprarrenal bilateral se acompaña de dolor abdominal o lumbar.

A la exploración física se detecta hiperpigmentación de los pliegues cutáneos, superficies de extensión, surcos palmares, mucosas y bordes gingivales. El vitiligo se ha asociado con enfermedad con insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.

La hipotensión se detecta en 88% de los pacientes, mareo postural en 12% lo cual refleja disminución del volumen intravascular y del gasto cardiaco.

A nivel gastrointestinal, hay anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito son prácticamente constantes. También es común la presencia de diarrea. El dolor abdominal a menudo es muy intenso y en ocasiones simula abdomen agudo. El mecanismo exacto no se conoce pero la mejoría es sorprendente al administrar esteroides exógenos.

Los trastornos neurológicos son menos frecuentes pero no es raro observar confusión, delirio y coma. 219

Datos de laboratorio: La hiponatremia aparece en el 90% de los pacientes. Esto es secundario a deficiencia mineralocorticoide. El déficit de mineralocorticoides así como de glucocorticoides contribuye a la hiperkalemia. Es común la hipoglucemia y la disminución de la velocidad de filtración glomerular ocasiona un aumento en los niveles de creatinina y de urea en suero. Para el diagnóstico definitivo es necesario demostrar la ausencia de cortisol con aumento o disminución de ACTH dependiendo del origen de la insuficiencia suprarrenal son confirmatorias del diagnóstico.

Usualmente en la radiografía de tórax se observa una disminución del tamaño de la silueta cardiaca. En la placa simple de abdomen suelen observarse calcificaciones de las glándulas suprarrenales por lesiones de histoplasmosis y otras. TRATAMIENTO. diferente origen ya sea tuberculoso, por

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Una vez efectuado el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal aguda el tratamiento debe ser inmediato. Se recomienda colocar un catéter para medir presión venosa central, posteriormente se administran 100 mgs de hidrocortisona ya sea hemisuccinato o fosfato, cada 6 horas durante las primeras 24 horas. También puede usarse la infusión continua (100 mg en 500 ml de Sol. Glucosada al 5% a una velocidad de 10 a 15 mg/ hora). Si se observa persistencia de las alteraciones electrolíticas se puede administrar desoxicorticosterona oleosa a razón de 2 – 3 mg IM o fluorhidrocortisona 0.1 a 0.2 mg vía oral. La prednisona y dexametasona no tienen buen efecto mineralocorticoide, por lo que no conviene usarlas en caso de crisis suprarrenal.

La velocidad de infusión de líquidos debe hacerse con solución salina glucosada (mixta), 1 litro en la primera hora. Posteriormente se calcula en base a signos vitales y respuesta del paciente, aunque habitualmente los requerimientos son de 3 a 4 litros al día. Aunque inicialmente el potasio sérico está aumentado, por lo general hay déficit de potasio corporal total; de modo que puede iniciarse la reposición cuando se ha logrado la hidratación y se ha logrado la substitución con hidrocortisona. Una vez controladas las manifestaciones de carácter grave, se reduce gradualmente la dosis de esteroides y se instaura una dosis oral de mantenimiento a base de hidrocortisona ( cortril 20 mg por la mañana y 10 por la tarde) o una dosis equivalente de predinsona 5 a 7.5 mg. En 220

ocasiones es necesario añadir un mineralocorticoide (fluorhidrocortisona 0.1- 0.2 mg al día).

Cuando el tratamiento se enfoca hacia una insuficiencia suprarrenal crónica, el tratamiento substitutivo se inicia con hidrocortisona (cortril 20- 30 mg/día) o prednisona 5 a 7.5 mg por día. Cuando el individuo continúa presentando manifestaciones de déficit mineralocorticoide se añade fluorhidrocortisona 0.2- 0.2 mg al día.

En todos los casos de insuficiencia suprarrenal crónica debe individualizarse cada caso, ya que los requerimientos son muy variables. Así mismo, deben ser monitorizados periódicamente tanto en forma clínica como por laboratorio.

Bibliografía.

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Flores Lozano F. Corteza Suprarrenal. Endocrinología. 5ª. Ed. Francisco Mendez Cervantes. 259

Otero Efraim. Insuficiencia Suprarrenal. Guía para el manejo de Urgencias. Insuficiencia Suprarrenal. 2001 Fundación Santa Fé Bogotá..

Patrick K. End. And Metab. Clin. of North Am. Endocrine crisis. Jun 1993

Harrison. Principios de Med. Int 1998. Mc. Graw Hill. Interamericana. 14 Ed.

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13.- NEUROPATÍA DIABÉTICA

El término neuropatía diabética incluye a un grupo de síndromes caracterizados por la degeneración de los nervios somáticos y autonómicos asociados exclusivamente con la diabetes mellitus. Es la complicación crónica más frecuente del padecimiento y puede afectar cualquier nervio de la economía. A continuación se menciona una

CLASIFICACION clínica y práctica del desorden:

a) SOMÁTICA:      Polineuropatía simétrica distal pred. sensitiva. Polineuropatía asimétrica proximal pred. motora. Mononeuropatía y mononeuropatía múltiple. Radiculopatía y Plexopatía. Neuropatía Mixta. 222

b) AUTONOMICA:      Cardiovascular. Gastrointestinal. Genitourinaria. Alteraciones Pupilares. Trastornos vasomotores y sudomotores.

En cuanto a la prevalencia esta varía ampliamente debido a los criterios de diagnóstico, metodología e investigación, así como a la falta de estudios en poblaciones grandes. La inclusión de sujetos mayores de 70 años puede falsear los datos ya que en ellos los reflejos osteotendinosos y la sensibilidad vibratoria están disminuidos, lo cual no necesariamente se considera anormal. Destaca el estudio de seguimiento efectuado por Pirart en el periodo 1947-73 en el cual se reporta una prevalencia creciente de la neuropatía diabética en bases clínicas del 7.5 al inicio hasta 50% al final de la investigación.

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Por otra parte cuando el criterio diagnóstico se basa en las mediciones de la velocidad de conducción nerviosa, la prevalencia de la neuropatía se acerca al 100% de los casos. El riesgo de desarrollarla parece ser el mismo en ambos sexos, sin embargo los síndromes de polineuropatía de los miembros superiores, la amiotrofia y la caquexia neuropática son más comunes en los hombres de edad más avanzada.

En relación a las mononeuropatías la prevalencia es de 3-4% ,mientras que la radiculopatía y la amiotrofia se presentan en menos del 2% de los pacientes. Finalmente en cuanto a la prevalencia de la neuropatía autonómica también varía de acuerdo con los métodos utilizados en la investigación pero es de hacer énfasis en la afección cardiovascular que es de 15 a 40% y que hasta en la mitad de los casos con neuropatía somática hay la alteración mencionada de forma asintomática.

En cuanto a la fisiopatogenia de la neuropatía diabética las dos principales teorías son la metabólica y la vascular. Entre las alteraciones metabólicas se consideran: disminución de mioinositol a nivel axonal, anormalidad en la vía de los polioles, glucosilación de proteínas estructurales y funcionales del nervio, alteración en la síntesis y composición de lípidos de la mielina, alteraciones en síntesis proteica neuronal, disminución en el transporte de proteínas en el axoplasma, defecto en la síntesis de prostanoides y otros. 223

Se piensa que en la neuropatía simétrica distal, en gente joven y al inicio de la enfermedad predominan estos factores metabólicos. Por otra parte la alteración microvascular compromete la estructura y la función por isquemia predominantemente en las mononeuropatías, en personas mayores o ancianas y en casos de larga evolución de la diabetes mellitus.

Desde el punto de vista histopatologico existen: desmielinización segmentaria con remielinización axonal, disminución de neuronas en los ganglios dorsales y en las astas anteriores de la médula espinal, pérdida de axones mielinizados y no mielinizados de predominio distal en miembros inferiores. Microscópicamente hay inclusiones intraaxonales anormales, nódulos de regeneración axonal así como cambios degenerativos en neuronas de ganglios autonómicos. Pérdida de axones en ramos comunicantes blancos en el vago y nervios esplácnicos y también degeneración-pérdida de fibras en pared

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vesical, cuerpos cavernosos y vasa nervorum en miembros inferiores e incluso presencia de infiltrado inflamatorio a nivel de ganglios autonómicos y en diversos fascículos.

En el cuadro clíinico es frecuente observar sobreposición de las manifestaciones aunque el predominio sea de un determinado tipo de neuropatía de acuerdo a la clasificación mencionada. La forma más frecuente es la polineuropatía distal simétrica

predominantemente sensitiva la cual puede ser asintomática y descubrirse por ausencia de reflejos osteotendinosos aquileos y de la sensibilidad vibratoria distal a nivel de los maleolos o bien sintomática con disestesias y parestesias así como dolor neuropático de predominio nocturno y que puede mejorar con la actividad diurna. La alteración predispone a sufrir quemaduras al bañarse y a lesiones traumáticas con el calzado o con traumatismos en especial en los pies. El inicio de los síntomas es insidioso aunque puede tener exacerbaciones durante periodos de descontrol y estrés de diversos tipos. En los casos más agudos relacionados con descontrol metabólico la recuperación puede ser más factible y hasta completa. No sucede lo mismo en los casos crónicos e insidiosos en que si bien los síntomas pueden disminuir en intensidad los signos prevalecen y la recuperación rara vez es completa. 224

Otro cuadro a mencionar es la neuropatía asimétrica predominantemente proximal y motora (en más de la mitad de los casos está presente también la sensitiva ya descrita) que se expresa como amiotrofia diabética con compromiso sobre todo de los cuadriceps, psoas, glúteos y otros de la cara posterior de los muslos y rodillas dando lugar a que los pacientes tengan gran dificultad para incorporarse y para subir escaleras. La marcha es titubeante o inestable. Es menos común la afección de músculos de miembros superiores como deltoides, tríceps y supinador largo. Este tipo de afección motora se observa más frecuentemente en sujetos de edad madura y avanzada, con predominio por el sexo masculino y tiende a la recuperación lenta y espontánea sobre todo habiendo buen control metabólico.

La electromiografía es un recurso auxiliar diagnóstico con disminución de la velocidad de conducción nerviosa en especial del peroneo y que guarda relación con la severidad clínica de la neuropatía, así como con la cronicidad del proceso.

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Cabe destacar el problema del pie diabético que es un epifenómeno serio de las complicaciones neurovasculares crónicas de la D.M. En este contexto las úlceras físicopatogénico

plantares son debidas a la neuropatía que en un componente

fundamental presente en 70% o más de los casos del pie diabético. La premisa más importante es que el pie diabético le pertenece a un paciente diabético quien es común que tenga afección de órganos vitales que lo hacen especialmente vulnerable y frágil. Por esto la educación del médico en primer lugar y luego del paciente constituye la base para inculcar la prevención de este problema epidemiológico a nivel mundial.

En el diagnóstico diferencial de la neuropatía diabética sobre todo en afección mayor de los miembros superiores debe considerarse la mielopatía comprensiva-isquémica por osteoartrosis cervical y afección radicular que imita el dolor neuropático periférico. En contraparte cuando la afección predomina en los miembros inferiores se deberá pensar en estenosis adquirida del canal raquídeo lumbar por osteoartrosis que suele confundirse con la neuropatía sensitivo motora diabética. En estas situaciones además de algunos puntos clínicos que pueden ayudar a discernir, los estudios de imágen son un recurso auxiliar en el diagnóstico de estos pacientes; cabe también destacar a medicamentos de uso común como: Ac. Nalidíxico, Nitrofurantoína, Metronidazol, Sulfonamidas y Etambutol, los cuales pueden desencadenar, facilitar o incluso exacerbar los síntomas y signos sensitivomotores de la N.D. 225

También recordar que puede existir co-morbilidad sobre todo en aquel paciente diabético que no mejora de su neuropatía a pesar de tener un buen control metabólico y un manejo farmacológico adecuado. Son ejemplos: neoplasias malignas, mieloradiculopatía medicamentos como los que se mencionaron

isquémica compresiva osteoartrósica, antes, alcoholismo, desnutrición y otros.

Finalmente haremos algunas consideraciones terapéuticas de las manifestaciones sensitivas de la neuropatía somática del paciente diabético. Son puntos clave el lograr y mantener un control metabólico óptimo y una nutrición adecuada. Las vitaminas,

especialmente del complejo B podrán ser indicadas y útiles cuando haya carencia asociada de ellas pero no en cuadros puros de N.D. Se recomienda iniciar con

paracetamol y/o AINES con las debidas precauciones. Se ha demostrado la eficacia de la

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carbamazepina,

oxcarbamazepina

y

la

combinación

de

nortriptilina-flufenazina La gabapentina y la

considerando siempre sus interacciones y efectos secundarios.

pregabalina son fármacos empleados desde hace varios años con buenos resultados en general y mas recientemente la introducción en nuestro país del ácido tióctico en el tratamiento nada fácil de la neuropatía diabética. Diversos factores neurotróficos están siendo probados en modelos animales y algunos de ellos en ensayos clínicos controlados. Habrá que esperar resultados a largo plazo de ésta novedosa modalidad terapéutica.

Bibliografía. 1. Gómez Pérez F. – Rull Rodrigo J. Tratado de Diabetología – 1ª edición INNSZ-– Capítulos: 52 y 64. p.p. 763-82 y 929-43. 2. Vinik A. Mehrabyan A. Diabetic Neuropathies. Medical Clinics of North America. 2004; 88 (4): 947-99. 3. Freeman R. Autonomic Peripheral Neuropathy. Lancet. 2005; 365 (9466): 1259-70. 4. Aring A. Jones D. Evaluation and Prevention of Diabetic Neuropathy. American Family Physician. 2005; 71 (11): 2123-28. 5. Bansal V. Kalita J. Diabetic Neuropathy. Postgraduate Medical Journal. 2006; 82 (964): 95-100. 226

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14.- OBESIDAD

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial compleja que se desarrolla por la interacción entre el genotipo y el medio ambiente e involucra factores sociales, conductuales, culturales, psicológicos, metabólicos y genéticos. En la práctica clínica se caracteriza por un exceso de grasa corporal, que se ha definido por un IMC > 30. El término sobrepeso se refiere a un sujeto que tiene un peso corporal por encima del considerado normal, IMC entre 25 y 30.

Según la Organización Mundial de la Salud, actualmente existen 250 millones de personas obesas en el mundo y se estima que para el año 2025, esta cifra alcanzará los 300 millones aproximadamente. En México la prevalencia es del 13.4% y 15% en hombres y mujeres respectivamente. ETIOLOGÍA: 227 La obesidad puede presentarse a cualquier edad. Influencias prenatales: Los recién nacidos que tiene un peso bajo, medidas corporales menores a las normales tienen mayor riesgo de sufrir obesidad abdominal. El IMC de los padres es un factor que se correlaciona directamente con el peso de los hijos en la vida adulta. Periodo escolar: La presencia de obesidad en niños mayores de 5 años y que tienen el antecedente de contar con al menos un padre obeso, aumenta considerablemente la posibilidad de que se convierta en un adulto obeso. Adolescencia: El peso en esta etapa es un buen predictor del peso que se alcanzará en la vida adulta. Embarazo: La mayor ganancia de peso durante este periodo correlaciona con incremento ponderal posterior a la resolución del embarazo.

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Uso de anticonceptivos. A mayor dosis de estrógenos, mayor aumento ponderal.

Menopausia. En general se observa un aumento del peso corporal durante este período. Vida adulta en hombres. Generalmente se asocia con un periodo de sedentarismo que propicia el aumento de peso corporal. A menor gasto de energía mayor ganancia de peso. De acuerdo a diversos estudios la disminución en el gasto energético tiene más impacto en la obesidad que el aumento en el consumo.

Efectos de la dieta: 1. Frecuencia de la alimentación. En general los sujetos que consumen alimentos en una o dos ocasiones al día en forma abundante, suelen tener un mayor peso corporal. 2. Consumo de grasa. A mayor proporción de grasa en el equilibrio de la dieta mayor probabilidad de aumentar de peso, en función de mayor proporción de calorías. 3. Mayor consumo de alimentos en la noche. 228 Fármacos: El empleo de los siguientes está relacionado con ganancias ponderales: 1. Corticoesteroides. 2. Megestrol. 3. Fenotiazinas. 4. Amitriptilina. 5. Ciproheptadina 6. Valproato. 7. Insulina. Supresión del tabaquismo. Se ha demostrado que al suprimir el tabaquismo pueden aumentarse en promedio 4 a 5 Kg, esta cifra puede ser mayor en mujeres. Causas endocrinas:

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Obesidad hipotalámica. Generalmente se debe a una lesión del núcleo paraventricular que produce hiperfagia. Puede ser causada por quirúrgica. Síndrome de Cushing. Hipotiroidismo. Síndrome de ovarios poliquísticos. trauma, tumor, lesión inflamatoria o

Todo adulto obeso tiene un riesgo mayor que la población general para desarrollar: hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral, colelitiasis, osteoartritis, apnea del sueño y problemas respiratorios, además de cáncer de endometrio, mama, próstata y colon.

Son múltiples los factores que intervienen en la génesis de la obesidad y el problema radica en que no se encuentran aislados, sino que actúan en forma sinérgica y es difícil deslindar la causa de la consecuencia.

Se conocen los mecanismos básicos que regulan el ingreso de energía, aunque no esta bien definida la influencia de los centros encefálicos superiores e inferiores que

229

determinan la regulación del comportamiento alimentario.

Una posible explicación de algunas formas de obesidad se encuentra en el desequilibrio hormonal primario que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energía o ambos, da por resultado un balance energético positivo.

Igual ocurre con las alteraciones metabólicas que incrementan el almacenamiento energético en el tejido adiposo, por lo que se considera que el sujeto obeso puede tener un metabolismo energético más eficiente que el promedio habitual.

De acuerdo al estado actual de conocimiento de la fisiopatología de la obesidad es muy difícil establecer un tratamiento apropiado y efectivo, sostenida en la población de obesos. que induzca pérdida de peso

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La meta tradicional en la terapia para el control de obesidad ha sido la reducción del peso corporal a un estándar ideal, sin embargo las dificultades del paciente para alcanzar esta meta han llevado a la reconsideración de los criterios para la pérdida de peso. En la actualidad se sabe que la reducción a mediano plazo del 5% o más del peso inicial es suficiente para observar mejoría en los indicadores metabólicos relacionados con la obesidad como son; hiperinsulinemia, dislipidemia e hipertensión arterial así como una disminución en los riesgos de complicaciones cardiovasculares.

TRATAMIENTO:

Con los tratamientos actuales se han reportado índices de fracaso que varían desde el 70 al 97% a largo plazo. Dieta.

El tratamiento debe encaminarse a :       Conocer los hábitos alimenticios del paciente. Prescribir una dieta con un equilibrio adecuado (60-20-20 %) en relación de carbohidratos, lípidos y proteínas respectivamente. Disminuir el consumo de carbohidratos simples y grasas en general. Distribuir el total de calorías en 20 a 25 Kcal/Kg de peso real. Favorecer el consumo de dieta fraccionada en 4 a 5 tomas por día. Se considera satisfactoria la pérdida de por lo menos 1 Kg por semana. 230

Ejercicio. 

Promover el ejercicio aeróbico.

Fármacos. 

Está indicada en pacientes que tienen un IMC >30 o en sujetos que tienen IMC de 27 a 30 pero que tienen morbilidad asociada.

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Existe suficiente evidencia clínica que sustenta el empleo de fármacos antiobesidad.

Simpaticomiméticos     

Reducen el consumo de alimentos, aceleran el proceso de saciedad, pueden aumentar termogénesis. Sibutramina bloquea la captura de norepinefrina y serotonina. Liberan norepinefrina de gránulos sinápticos Fentermina, dietilpropión. Bloquean recaptura de norepinefrina: Mazindol. Actúan sobre receptores adrenérgicos: Fenilpropanolamina.

Drogas que alteran el metabolismo de lípidos  Orlistat. Inhibe la acción de las lipasas pancreáticas, las grasas no son hidrolizadas por completo y se disminuye su absorción intestinal en hasta un 30%. Fármacos en desarrollo  Rimonabant. Bloqueador selectivo del receptor (CB1) (sistema endocannabinoide). Inhibe lipogénesis y promueve producción de adiponectina. Cirugía

231

Indicaciones para tratamiento quirúrgico:   IMC superior a 40 IMC superior a 35 acompañada de co-omorbilidad modificable.   

Procedimientos: Restricción gástrica: Banda gástrica, gastroplastía con anillo vertical, gastroplastía con banda vertical Desviación gástrica. Derivación pancreatobiliar.

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Bibliografía Clinical Guidelines in the Identification, Evaluation and Treatment if Overweight and Obesity in adults, NHLBI, Obes Res 1998;6:51s.

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DesprésJ-P, Goly A, Sjostrom L. effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patietnts with dyslipidemia N Engl J Med 2005;353:2121-20

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15.- PANCREAS ENDOCRINO
Los islotes de Langerhans contituyen la parte endócrina del páncreas y estos a su vez se encuentran formados por 6 tipos de células: alfa (productoras de glucagon), beta

(productoras de insulina), delta (productoras de somatostatina), delta Y (productoras de péptido intestinal vasoactivo), PP (productoras de polipéptido pancreático) y células Es discutible si las células G son

enterocromafines (productoras de serotonina).

constituyentes normales, pero explican el origen de los gastrinomas.

Las células beta, representan el 70 % de las células insulares y ocupan una posición central en el islote, las células alfa constituyen el 20 % y ocupan una posición periférica. Las células PP pueden situarse fuera de los islotes.

La vascularización del páncreas está dada por las arterias celiaca y mesentérica superior y la inervación por los sistemas simpático, parasimpático y mediadores quìmicos como VIP. 233 En la diabetes mellitus, existe una disminución en el número y tamaño de los islotes, con reducción de la duplicación celular de las células B y una hipercelularidad relativa de las demás células insulares. Así mismo se observa fibrosis de los islotes.

Otro hallazgo frecuente en diabetes es el depósito de amiloide, el cual se considera inespecífico. Además se encuentra degranulación de las céluas beta. Raramente se encuentra como causa de diabetes la presencia de glucagonomas o somastostatinomas, hemocromatosis, pancreatitis crónica y fibrosis quística del páncreas.

La insulina forma parte de la superfamilia de hormonas peptídicas de los factores de crecimiento insulinoides I y II y la relaxina, los cuales regulan el metabolismo y crecimiento celulares. El peso molecular de la insulina es de 6000, tiene una cadena alfa y una beta, unidas por 2 puentes disulfuro y otro intracadena alfa. La sìntesis de la insulina está codificada en el cromosoma 11, región 13, del brazo corto.

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La degradación de la insulina se lleva a cabo en el hígado (50%) y el rinón (30%), el resto en músculo, adipocito y monocitos, granulocitos y eritrocitos.

La insulinemia normal de ayunas es de 3 a 15 mU/ml, siendo 2-3 veces mayor en la circulación portal. La secreción de insulina es de dos tipos, la basal (50% del total), que ocurren en ausencia de cualquier estímulo, a tasa de entre 0.75 y 1.5 U/ hora y la postprandial (el 50% restante), que ocurre en respuesta al incremento de glucemia postprandial. Ambas se secretan en pulsos con frecuencia de 5 a 8 minutos,

sobrepuestos a otros más lentos cada 90 a 150 minutos (ultradianos).

En la diabetes mellitus se pierde la pulsatilidad y por tanto eficiencia en su acción (resistencia). La insulina se secreta màs en la madrugada y en la mañana que en la noche (ritmo circadiano), debido a disminución en la sensibilidad, probablemente secundaria a un aumento de hormonas antagónicas, principalmente hormona de crecimiento.

A su vez la secreción postprandial de insulina tiene dos fases, la primera, que se inicia a menos de un minuto del estímulo de la ingesta alimentaria, sin relación a la glucemia previa y la segunda fase, que se inicia a los 10 minutos, relacionada a la glucemia previa. 234

Los secretagogos son estímulos que inducen secreción de insulina en ausencia de otros estímulos, los principales son: glucosa, manosa, gliceraldehido, leucina. Los

potenciadores son sustancias incapaces de secretar insulina por si mismas, pero que amplifican la secreción inducida por los secretagogos. disminuyen la secreción de insulina. Los inhibidores bloquean o

Los secretagogos actuan a través de un receptor

membranal (glut-2 para glucosa en cèlula beta), con el cual se internaliza y metaboliza, aumentando el ATP y la relación ATP/ADP, cerrando luego los canales de K + dependientes de ATP, despolarizando así la membrana celular, lo cual induce apertura de los canales L de calcio, que a su vez produce cambios en calmodulina y finalmente se libera la insulina a la circulación. Este mecanismo de secreción de insulina es el que

utilizan los nuevos medicamentos para el control de la glucemia en el diabético (las meglitinidas), cuya acción es circunscrita principalmente al estado posprandial y no al de ayuno.

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El glucagon es el contrarregulador más potente de la insulina, induciendo glucogenolisis y gluconeogénesis. Los corticoesteroides también lo son, a través de gluconeogénesis, lipolísis, proteolìsis y resistencia postreceptor. La adrenalina y noradrenalina antagonizan la insulina por el efecto alfa-2 que inhibe secreciòn de insulina y estimfula liberación de glucagon. El efecto beta favorece secreción de insulina..

Las hormonas gastrointestinales, regulan vaciamiento gástrico, motilidad intestinal, y la secreción tanto exócrina como endócrina del páncreas. Explican la mayor secreciòn de insulina por la glucosa oral que intravenosa (potenciadoras).

El páncreas endócrino tiene inervación parasimpática preganglionar (por el vago), la cual explica la fase cefálica (olfato y gusto) de la secreción de insulina. simpática tiene como efecto neto durante estrés la inhibición de insulina. La inervación

Las principales acciones de la insulina son: anabolismo y anticatabolismo. Regula flujo de sustratos entre todos los órganos y regula el crecimiento de casi todas las células. Sus principales órgano blanco son: hígado, músculo y adipocito, aunque como se expresó tiene acción sistémica. 235

La insulina actúa traslocando e induciendo síntesis de glucotransportadores, activando unas vías metabólicas e inhibiendo otras. Bibliografía

Cryer, PE. Glucose homeostasis and Hypoglycemia. In Williams, Endocrinology. 9th. Ed. Ed. Saunders. 1998.

Textbook of

Unger RH and Foster DW : Diabetes Mellitus. In Williams, Textbook of Endocrinoloy. 9th Ed. Ed. Saunders, 1998.

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16.- SINDROME METABOLICO

INTRODUCCION La obesidad abdominal está asociada con resistencia a la insulina, lo que frecuentemente conduce a diabetes mellitus tipo 2. Por otra parte la asociación de resistencia a la insulina con la mayor producción de adipocinas puede provocar disfunción endotelial,

dislipidemia, hipertensión arterial así como inflamación vascular. Todo esto finalmente puede provocar el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La asociación de factores metabólicos entre los que se incluyen; obesidad abdominal, hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión arterial dieron origen al llamado síndrome metabólico, con el tiempo se han acuñado otros nombres para describir el mismo fenómeno, entre los que se encuentran; síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina, el cuarteto mortal y el síndrome de dislipidemia y obesidad. En la actualidad el más aceptado es el de síndrome metabólico. DEFINICION De acuerdo a las guías de la ATP III el diagnóstico se basa en la identificación de tres de los siguientes indicadores. 1. Obesidad abdominal. En varones 2. Hipertrigliceridemia ≥150 mg /dl 3. HDL colesterol < 40 mg/dl 4. Presión arterial ≥130/85 circunferencia abdominal de >102 cm (>40 236

pulgadas). En mujeres >88 cm (35 pulgadas).

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5. Glucemia de ayuno ≥100 mg /dl La resistencia a la insulina puede ser definida como la incapacidad de una dosis

determinada de insulina para alcanzar la respuesta metabólica esperada. El síndrome metabólico se ha reconocido como un estado proinflamatorio, protrombótico, asociado con niveles elevados de proteína c-reactiva, interleucina-6 y del inhibidor del activador de plasminógeno. Estos marcadores están asociados con un mayor riesgo para enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. El síndrome metabólico también ocurre en niños y jóvenes, aunque no hay un consenso universal sobre los criterios diagnósticos se ha propuesto que para establecer el diagnóstico deben identificarse todos los siguientes:

1. Triglicéridos 110 mg/dL 2. HDL cholesterol 40 mg/dL 3. Obesidad abdominal definida por una circunferencia abdominal 90th percentila. 4. Glucosa de ayunas 100 mg/dL 5. Presión arterial 90th percentila PREVALENCIA y FACTORES DE RIESGO De acuerdo a los criterios anteriores se ha encontrado una prevalencia de: 1. Población general 22%. 237

2. Aumenta conforme a la edad; 6.7%, 43.5%, 42.0% para las edades de 20 a 29 años, 60 a 69 años y > 70 respectivamente. Tiende a ser mas frecuente en iberoamericanos y negros. En general el síndrome es más común en mujeres. Por otra parte es más frecuente conforme los sujetos aumentan de peso. En algunos estudios se ha encontrado síndrome metabólico en el 5% de sujetos delgados contra 60 % de obesos.

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Otros factores de riesgo son: Menopausia, tabaquismo, pobreza, dietas altas en carbohidratos, sedentarismo, antecedentes familiares en primer grado. La prevalencia de síndrome metabólico en niños y adolescentes el sujeto. aumenta conforme

aumenta el peso corporal. Es dependiente directamente del grado de obesidad que tenga

Implicaciones Clínicas El síndrome metabólico es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus 2 y de enfermedad cardiovascular. En diferentes estudios se ha encontrado un mayor riesgo relativo de desarrollar diabetes mellitus, puede variar según el grupo étnico de 2.1 hasta 34 veces. Siendo la mayor cifra para grupos caucásicos. El síndrome metabólico es también un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El síndrome metabólico también está asociado con: 1. Hígado graso, esteatosis, fibrosis y cirrosis. 2. Enfermedad crónica renal con disminución de filtración glomerular. 3. Microalbuminuria. 4. Síndrome de ovarios poliquísticos. La presencia de dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes también se han asociado con una mayor frecuencia de pérdida de habilidades cognitivas y demencia. Tratamiento Los objetivos fundamentales del tratamiento son: 238

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Tratar las causas (obesidad y vida sedentaria). Mejorar la nutrición del paciente con dietas bajas en calorías y con alimentos que tengan un índice glucémico bajo, favoreciendo el consumo de grasas mono o poliinsaturadas (dieta mediterránea), agregar medicamentos cuando se considere necesario y motivar la actividad física especialmente de tipo aeróbico. Tratar los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, diabetes) si estos persisten a pesar del cambio en los hábitos del paciente.

Prevención de la diabetes tipo 2 Mediante diferentes ensayos clínicos controlados se ha demostrado que puede reducirse el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, a través de implementar algunas estrategias que conducen a modificar los hábitos de vida de los pacientes estudiados. Los más exitosos son: 1. Conseguir la pérdida de entre el 5 y 10 % del peso corporal. 2. Realizar actividad física aeróbica cotidiana y modificar la composición de la dieta. 3. Tratamiento con metformina, dieta y ejercicio. Reducción del riesgo cardiovascular Los aspectos generales del tratamiento incluyen: 1. Tratamiento de la hipertensión arterial. 2. Suspender el tabaquismo. 3. Control de la glucemia. 4. Administración de aspirina. 5. Normalización de los niveles de colesterol. Control de dislipidemia. Lograr las metas de tratamiento que incluyen LDL menor a 100 mg/dl generalmente requieren la administración de alguna estatina. 239

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Tratamiento antihipertensivo. Favorecer el empleo de antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA, así como bloqueadores del receptor de angiotensina 2. Se recomienda que la meta de tratamiento sea llevar la TA a cifras <130/80 mmHg. Hipoglucemiantes orales. Se ha estudiado el empleo de metformina y de glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona). Logran mejorar la sensibilidad a insulina y disminuyen los niveles de glucemia.

Bibliografía Pearson, TA, Blair, SN, Daniels, SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation 2002; 106:388. St-Onge, MP, Janssen, I, Heymsfield, SB. Metabolic syndrome in normal-weight Americans: new definition of the metabolically obese, normal-weight individual. Diabetes Care 2004; 27:2222. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486. Thompson, PD, Buchner, D, Pina, IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003; 107:3109. 240

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17.- SÍNDROME NEFROTICO
La presencia de proteinuria casi siempre representa alguna forma de enfermedad glomerular y debe llamar la atención para evaluar más a fondo la función renal. En riñones normales, el filtrado glomerular (FG) está prácticamente libre de proteínas gracias a la pared capilar glomerular (PCG) que representa una barrera formidable para el paso de proteínas. La PCG está constituida por 3 capas: 1) El endotelio fenestrado, 2) La membrana basal glomerular (MBG) que constituye la barrera primaria para la FG y 3) Las células epiteliales que se unen a la MBG por los procesos pediculados o podocitos; las glomerulopatías que cursan con proteinuria afectan una o más de estas estructuras. Los factores que determinan la habilidad de una molécula proteica para atravezar la MBG son: el tamaño, la carga y la forma. Moléculas mayores a 60 kilodaltons (kD), (v.g., albúmina 69-kD) se filtran escasamente. La PCG contiene sialoproteinas y proteoglicanos con carga negativa que rechazan electrostáticamente la filtración de albúmina y otras

macromoléculas aniónicas. En riñones normales se filtran aproximadamente de 500 a 1500 mg/día de proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina; estas proteinas entran al túbulo proximal, donde se reabsorben y catabolizan casi en su totalidad por las células tubulares. Por ello, la excreción normal de proteínas es menor de 150 mg/día, correspondiendo en su mayoría a la proteína de Tamm- Horsfall, una mucoproteína secretada por las células tubulares de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. 242

El síndrome nefrótico (SN) está caracterizado por la presencia de proteinuria masiva (> 3.0 g/ día/ 1.73 m2 SC), hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia), edema, hiperlipidemia y lipiduria. Este grado de proteinuria casi siempre es secundario a daño glomerular y la pérdida de proteínas en la orina explica el resto de las manifestaciones clínicas, que en los casos graves pueden poner en riesgo la vida. El SN severo predispone a trombosis, esta es secundaria a la pérdida de proteinas que participan en el control de la coagulación (vg., antitrombina III, proteina C, proteina S). La pérdida de inmunoglobulinas y componentes de la cascada del complemento pueden alterar la competencia inmunológica y predisponer a infecciones. Las pérdidas urinarias masivas de albúmina crean muchas de las complicaciones más críticas del SN. La hipoalbuminemia contribuye a la formación masiva de edema, dado que la albúmina es el componente

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principal de la fuerza oncótica que mantiene líquido en el espacio intravascular. La hipoalbuminemia estimula la síntesis hepática de lipoproteinas conduciendo a hiperlipoproteinemia con niveles muy altos de colesterol sérico (> 400 mg/dL) y su potencial aterogénico. También la carga excesiva de albúmina presentada al túbulo proximal puede conducir eventualmente a disfunción tubular con inflamación y fibrosis túbulo-intersticial. La pérdida masiva de proteínas conduce a balance nitrogenado negativo y desnutrición secundarias.

Virtualmente cualquier enfermedad glomerular puede causar SN, sin embargo las enfermedades renales primarias que con mayor frecuencia lo causan, son: la glomerulopatia de cambios mínimos en niños (80% de los casos de SN en niños menores de 10 a.) y la glomerulopatia membranosa en adultos (menos del 50% de los casos). En tanto que las dos formas más frecuentes de enfermedad renal secundaria que ocasionan SN son la glomeruloesclerosis diabética y la amiloidosis. En la población adulta de nuestro país la glomeruloesclerosis diabética constituye la causa más frecuente de SN. La presencia de proteinuria masiva por períodos prolongados conduce a deterioro de la función renal. 243

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Caso clínico para la exposición: 1. Masculino de 58 años de edad previamente sano, inicia hace 1 mes con edema progresivo de MsIs, edema palpebral y aumento de volumen abdominal. Desde hace 4 días refiere además fiebre y tos con expectoración purulenta y el día de ayer notó mayor aumento de volumen solo en pierna derecha. A la EF con TA 130/90, FC 76X', FR 23X', Temp 39 C, hipoventilación bibasal, se integra síndrome de derrame pleural bilateral, abdomen con ascitis, miembro pélvico izquierdo con edema blando, blanco no doloroso, miembro pélvico derecho con mayor aumento de volumen, coloración violacea y doloroso a la palpación local. En sus examenes destacan EGO con proteinuria ++++, sangre -, sedimento urinario con cilíndros hialinos y granulosos finos, eritros 5-8 por campo, leucos 2-3 campo, sobresaliendo la presencia de cuerpos ovales grasos. Creatinina sérica 1.4 mg/dL, colesterol total 532 mg/dL, albumina 2.1 mg/dL, depuración de creatinina 85 ml/min/1.73 m2SC y proteinuria de 9 gr/día. 244 Caso clínico para el examen: Niño de 8 años de edad es traido por su madre a consulta por notarlo hinchado de la cara y las piernas desde hace 3 semanas. A la EF destacan edema palpebral y de MsIs, blando, blanco, frío, no doloroso, con godete +, cardiopulmonar y abdomen sin compromiso aparente. El exámen físico-químico de orina mostró proteinuria por tira reactiva ++++, sangre trazas, nitritos negativos. El sedimento urinario con 5-7 eritros/campo, leucos 2-4/campo y cuerpos ovales grasos con cilíndros hialinos en moderada cantidad. Los examenes de sangre mostraron creatinina sérica 0.9 mg/dL, colesterol total 450 mg/dL, albúmina 1.8 mg/dL, glucosa 95 mg/dL. La BH con Hb de 12 g/dL y Ht 36, leucos totales 7,000/mm3 y plaquetas de 350,000/mm3. Preguntas: 1. El diagnóstico más probable en este paciente es de: a) Síndrome nefrótico b) Síndrome nefrítico

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c) Por la presencia de cuerpos ovales grasos en orina debe corresponder a un síndrome antifosfolípido d) Solo a y c son ciertas e) Todas a, b y c son ciertas

2. Respecto al edema que presenta el paciente, las siguientes aseveraciones son ciertas excepto: a) En parte es secundario a la hipoalbuminemia b) Aunque no se reportó, la pérdida de proteinas por orina debe ser mayor a 3.0 gr/día/1.73m2 SC c) La disminución de la presión oncótica intravascular permite la fuga de líquido al espacio intersticial d) Es debido a una mayor ingesta de agua y sal por el paciente e) Todas son falsas

3. En casos como el de este paciente se suelen presentar las siguientes complicaciones, excepto: a) Infecciones bacterianas b) Trombosis venosas c) Desnutrición d) Insuficiencia cardíaca e) Hiperlipidemia 245

4. Respecto al diagnóstico y manejo en este caso, las siguientes aseveraciones son correctas, excepto: a) Por la edad del paciente la probabilidad más alta es que curse con una glomerulopatía de cambios mínimos b) El examen general de orina sugiere una infección de vías urinarias c) La administración de corticosteroides constituye el tratamiento inicial de elección d) El edema debe responder parcialmente a la aministración juiciosa de diuréticos de asa y dieta hiposódica e) El uso de hipolipemiantes orales del tipo de los inhibidores de la HMGCoA reductasa es de utilidad.

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Las respuestas correctas son 1-a, 2-d, 3-d, 4-b.

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IV.- GASTROENTEROLOGIA

1.- CANCER DE PANCREAS El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer; aumenta su incidencia con la edad, alcanzando el pico más alto en la séptima década de la vida. Rara vez se ha encontrado la enfermedad en individuos jóvenes o en niños. En promedio en los hombres tiende a presentarse en edad un poco más temprana que en las mujeres. El único factor de riesgo establecido para el adenocarcinoma de páncreas es el tabaquismo. Al igual que el cáncer de colon y recto, el cáncer de páncreas parece estar asociado con la ingesta de grasa en la dieta. Su asociación con la ingesta de café no ha sido confirmada.
247

Los síntomas que se presentan más frecuentemente son pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal. Puede haber también anorexia, diarrea, esteatorrea y cuando existe infiltración hacia el duodeno, hematemesis y melena. Moosa (1980) sugirió que existe un alto nivel de sospecha para pacientes mayores de 40 años que presentan cualquiera de los siguientes datos clínicos: 1) ictericia obstructiva; 2) pérdida de peso reciente e inexplicable de más del 10%; 3) Dolor epigástrico o lumbar inexplicable; 4) dispepsia vaga inexplicable; 5) diabetes mellitus de inicio súbito sin factores predisponentes; 6) esteatorrea inexplicable de inicio súbito; 7) un ataque de pancreatitis idiopática; y 8) si el paciente es un gran fumador.

El ultrasonido y la tomografía axial computada son los procedimientos diagnósticos más empleados para identificar una masa en el páncreas. Sin embargo debe establecerse un diagnóstico definitivo por biopsia con aguja guiada por radiografía o laparotomía, porque la pancreatitis crónica puede causar masas

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discretas que pueden confundirse con cáncer. Además, los carcinomas ductales que son mas frecuentes y clinicamente mas agresivos, deben distinguirse de los carcinomas de las células de los islotes pancreáticos y de los

cistadenocarcinomas, porque estos tipos tumorales tienen mucho mejor pronóstico y respuesta al tratamiento.

Los marcadores séricos como el CA 19-9 y el antígeno carcinoembrionario no son específicos para el carcinoma de páncreas, ni tienen suficiente sensibilidad como para ser útiles en la detección de lesiones tempranas.

El adenocarcinoma de páncreas es uno de los cánceres humanos más agresivos y difíciles de tratar. La supervivencia global a cinco años es de alrededor de 1%, y solo alrededor de 10% de los pacientes afectados son candidatos de resección curativa en el momento del diagnóstico, con una supervivencia esperada a cinco años de 5 a 15%. El tratamiento adyuvante postoperatorio con radioterapia y 5-FU en pacientes que han sido sometido a resección quirúrgica completa parece prolongar la supervivencia en comparación con la cirugía sola. Para los pacientes con cáncer de páncreas localmente irresecable, el uso de 5-FU combinado con radioterapia ha demostrado aumentar la supervivencia promedio alrededor de cinco meses.
248

CANCER DE VESICULA BILIAR

Es el cáncer mas común del tracto biliar y se presenta en el 1% de todos los pacientes sometidos a cirugía de la vía biliar. La frecuencia se presenta con la edad, alcanzando el máximo en la séptima década de la vida. La relación entre hombres y mujeres es de 1:3.

El 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar tienen colelitiasis, y se presenta con mayor frecuencia relacionado con cálculo único grande que con

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varios cálculos pequeños. Aproximadamente el 1% de los pacientes sometidos a colecistectomía por colelitiasis, presentan cáncer de vesícula biliar previamente no sospechado. Otros factores de riesgo son los quistes de colédoco, anomalías en la unión entre los conductos pancreático y biliar, estrógenos, portadores de salmonella, vesícula biliar en porcelana y los pólipos vesiculares.

El tipo histológico que se presenta en más del 80% de los casos es el adenocarcinoma, con sus variedades papilar, nodular y tubular. La diseminación tumoral habitualmente es hacia el hígado por extensión directa, hacia ganglios linfáticos regionales y por vía venosa.

La presentación clínica es de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen frecuentemente asociado con náusea y vómito. El diagnóstico rara vez se hace en forma preoperatoria. En los pacientes que por radiografía tienen el diagnóstico de vesícula en porcelana, tienen el 50% de posibilidades de tener un carcinoma. El ultrasonido, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, la colangiografía y la angiografía son útiles en la evaluación de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar. La etapificación se hace por el sistema de TNM.
249

El tratamiento más efectivo para el cáncer de la vesícula biliar es la resección quirúrgica del tumor primario y las áreas de extensión local. En la mayoría de las series menos del 25% de los tumores son resecables. Los tratamientos paliativos con radioterapia y quimioterapia para pacientes irresecables tienen malos resultados. Para etapas tempranas (E I) sometidas a colecistectomía, la sobrevida a 5 años es del 85%. Las etapas avanzadas tienen mal pronóstico a pesar de cirugía resectiva.

CANCER DE VIAS BILIARES

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Puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar. Se clasifican en tres grupos anatómicos: intrahepático, perihiliar (el más frecuente) y distal (2° en frecuencia). Cuando el tumor se localiza en la confluencia de los conductos hepáticos se denomina tumor de Klatskin. La incidencia del cáncer de vías biliares como el de la vesícula biliar se incrementa con la edad, pero su distribución es más equitativa entre hombres y mujeres. La edad promedio de pacientes con colangiocarcinoma es entre 60 y 65 años.

Los factores

de

riesgo

asociados

con

el

incremento

de

riesgo

para

colangiocarcinoma son: litiasis (presente en un tercio de los pacientes), infestación por Chlonorchis sinensis y por Opisthorchis viverrini, quistes de colédoco, colangitis esclerosante, colitis ulcerativa, thorotrast, radionúclidos, nitrosaminas y anticonceptivos orales.

Mas del 95% de los tumores malignos de las vías biliares son adenocarcinomas. Inicialmente dan metástasis hacia ganglios linfáticos regionales, puede infiltrar directamente al hígado o dar metástasis al mismo. El cuadro clínico presenta ictericia importante acompañada de prurito, anorexia, pérdida de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. El estudio inicial para estos pacientes es habitualmente el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computada. Una vez documentada la dilatación de las vías biliares, deberá definirse la anatomía del árbol biliar ya sea a través de una colangiografía percutánea transhepática o de una colangiografía
250

transduodenoscópica, estudios por los que puede además tomarse muestras para diagnóstico citológico o histopatológico. Puede existir elevación de los marcadores tumorales CA19-9 y CA50, pero sus niveles bajan una vez que se alivia la obstrucción biliar.

El tratamiento de los tumores de las vías biliares generalmente es quirúrgico, aunque menos del 10% son resecables al momento del diagnóstico. Los tumores

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del

conducto

biliar

distal

pueden

ser

resecados

por

una

pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) con reconstrucción biliar y gastrointestinal. Las lesiones mas proximales algunas veces pueden ser resecadas localmente, efectuando una reconstrucción biliar. Las expectativas de sobrevida después de una resección son de 23 meses. Las lesiones irresecables pueden ser paliadas con derivaciones biliodigestivas, derivaciones biliares externas o con la colocación de stents buscando siempre aliviar la obstrucción biliar.

En los pacientes sin tratamiento ni paliación la sobrevida no rebasa los 6 meses.

BIBLIOGRAFIA

CIRUGIA ONCOLOGICA Umberto Veronesi .Editorial Panamericana 1991. CLINICAL ONCOLOGY. Holleb-Fink-Murphy. American Cancer Society 1991. ONCOLOGIA. Cheson-Schilsky-Appelbaulm-Bosl-Henderson-Johnson American Society of Clinical Oncology 1996. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY.DeVita-Hellman-Rosenberg.
251

Lippincott 6ª edición 2001. AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY.Educational Book. 1999.

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2.- CANCER DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

CANCER DE ESÓFAGO El cáncer de esófago es relativamente infrecuente. Los pacientes no tratados tienen una sobrevida promedio de 4 meses después del diagnóstico. Aún con los tratamientos modernos, la sobrevivencia a largo plazo es rara debido a que en la mayoría de los pacientes hay ya metástasis en el momento del diagnóstico.

El cáncer de esófago predomina en los hombres de edad avanzada, la relación de hombre-mujer es aproximadamente 3:1. Habitualmente se desarrolla entre la séptima y octava década de la vida, aunque los adultos jóvenes y los octagenarios no están exentos, y es mas frecuente en personas de raza negra.

Las nitrosaminas, las bebidas alcohólicas y el tabaco se han identificado como factores etiológicos importantes en las regiones en que hay mayor incidencia de cáncer de esófago como son Sudáfrica y China. 252

Se han identificado también algunas lesiones precancerosas como son la acalasia, el síndrome de Paterson-Kelly (Plummer-Vinson), quemaduras de esófago por ingestión de cáusticos, esófago de Barrett (relacionado con adenocarcinoma del esófago), y se ha encontrado una asociación importante entre el cáncer de esófago y la tilosis.

El carcinoma epidermoide es encontrado más frecuentemente en los dos tercios superiores del esófago y el adenocarcinoma en el tercio inferior. Pueden encontrarse con mucho menos frecuencia carcinosarcoma, pseudosarcoma, sarcoma así como melanoma.

La disfagia es el síntoma mas frecuente la cual inicialmente es para alimentos sólidos y progresa hacia disfagia para líquidos, pérdida de peso, regurgitación y neumonitis por aspiración pueden también estar presentes. En los pacientes que no presentan disfagia, el síntoma predominante es la odinofagia y en algunos pacientes puede haber sangrado microscópico.

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Los datos clínicos que sugieren enfermedad avanzada incluyen adenopatía cervical, tos crónica que sugiere invasión traqueal; sofocación posterior a la ingesta de alimentos, lo que sugiere la presencia de una fístula traqueoesofágica; hemoptisis o hematemesis masivas; disfonía y dolor.

Los procedimientos para el diagnóstico incluyen el esofagograma; la endoscopia de tubo digestivo superior con biopsia de la lesión, lo cual corrobora la certeza del diagnóstico y la tomografía axial computada o resonancia magnética nuclear para conocer la extensión de la lesión hacia las estructuras adyacentes o metástasis distantes. Los exámenes de laboratorio deben incluir pruebas de función hepática para descartar la posibilidad de metástasis a ese órgano.

La clasificación del tumor se hace de acuerdo al TNM (American Joint Committee on Cancer). El tratamiento de elección en las etapas tempranas es la cirugía resectiva la cual se basa en procedimientos quirúrgicos agresivos, la cual proporciona una excelente paliación y oportunidad de curación. En algunos casos la radioterapia ofrece una excelente paliación y la quimioterapia ha sido utilizada en combinación con la cirugía y la radioterapia. CANCER DE ESTOMAGO El adenocarcinoma gástrico es una neoplasia muy agresiva asociada con una supervivencia a 5 años de alrededor del 15%. Ocurre con mas frecuencia en grupos de bajo estado socioeconómico pero no parece asociarse con el uso de tabaco o alcohol. Hay reportes muy escasos de familias afectadas por cáncer de estómago, como es el caso de la familia de Napoleón Bonaparte. Es muy frecuente en Japón, Chile e Islandia. Los factores de riesgo para cáncer gástrico incluyen anemia perniciosa, aclorhidria, historia de resección gástrica subtotal por enfermedad acidopéptica y adenoma velloso del estómago. Se ha demostrado una correlación significativa entre la presencia de anticuerpos séricos de IgG contra Helicobacter pylori y los carcinomas gástricos que no son del cardias. 253

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De los tumores malignos del estómago, el 95% son adenocarcinomas, y generalmente cuando se emplea el término Cáncer gástrico, se hace referencia al adenocarcinoma de estómago. El leiomiosarcioma y el linfoma son muy poco frecuentes y el adenoacantoma, el carcinoma de células escamosas, y el tumor carcinoide son extremadamente raros.

El adenocarcinoma gástrico se divide en dos tipos: el intestinal, bién diferenciado y el difuso, o carcinoma indiferenciado. La localización anatómica mas frecuente es en antro y curvatura menor. En los últimos años se ha incrementado la frecuencia de tumores gástricos proximales, pero continúan siendo mas frecuentes los distales. Su diseminación es por extensión directa hacia estructuras vecinas (Hígado, bazo, páncreas, colon, esófago, etc), por vía linfática (ganglios linfáticos de la región pilórica, de la curvatura mayor, de la curvatura menor, de la cadena esplénica, del hilio hepático, del cardias, del tronco celiaco), por vía hematógena principalmente hacia el hígado y a través de la serosa peritoneal.

La mayoría de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales vagos, indigestión, vómitos ocasionales y plenitud postprandial. Algunos pacientes presentan anemia, obstrucción o sangrado de tubo digestivo alto. Debe efectuarse serie 254

esofagogastroduodenal y endoscopia con biopsia, y una vez corroborado el diagnóstico, tomografía axial computada para conocer la extensión de la enfermedad. Recientemente el empleo de el ultrasonido trans-luminal ha tenido mucho auge y es de gran utilidad para precisar la infiltración tumoral en la pared del estómago, así como la invasión a ganglios linfáticos, por lo que es de gran utilidad para la etapificación prequirúrgica de la enfermedad.

La cirugía es el único método de tratamiento efectivo para el cáncer gástrico, ya sea como curación o paliación. Solo alrededor del 5% de los pacientes con cáncer gástrico tienen lesiones confinadas a la mucosa en el momento del diagnóstico, lográndose una sobrevida del 85% a 5 años con la resección quirúrgica en ellos. La radioterapia y la quimioterapia son todavía poco efectivos en el manejo de esta neoplasia.

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Bibliografía Clinical Oncology.Holleb-Fink-Murphy American Cancer Society 1991.

Cirugía Oncológica.Umberto Veronesi Ed. Panamericana 1991

ONCOLOGIA.Cheson-Schilsky-Appelbaulm-Bosl-Henderson-Johnson American Society of Clinical Oncology 1996.

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY.Educational Book. 1999.
CANCER. Principles & Practice of OncologyDeVita-Hellman-Rosenberg Lippincott 2001 255

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3- CIRROSIS HEPATICA
La cirrosis hepática (CH) es un problema muy frecuente en la práctica diaria de la medicina interna. Es una enfermedad crónica cuyas manifestaciones clínicas y complicaciones generalmente se presentan en la etapa terminal del padecimiento lo que dificulta el tratamiento y disminuye las expectativas de vida.

La CH es la manifestación final común de muchos trastornos hepáticos que se caracterizan por la destrucción celular crónica. Las causas son muy variadas e incluyen la exposición a agentes tóxicos (alcohol), fármacos (metrotexate, amiodarona, metildopa), infecciones virales (hepatitis B y C), enfermedades con fuerte componente autoinmune (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria), enfermedades congénitas (deficiencia de alfa-1 antitripsina, fibrosis quística), enfermedades metabólicas (enfermedad de Wilson, glucogenosis, esteatohepatitis no alcohólica), causas iatrógenas (cirrosis biliar secundaria, derivaciones intestinales) y causas idiopaticas. Así, la prevalecia es muy variada de acuerdo al grupo etario, el género y las características de la población estudiada. En nuestro país la principal causa en hombres adultos es el alcoholismo, mientras que en mujeres de la misma edad es la infección por virus C. 256

El proceso común de todos estos agentes etiológicos es el desarrollo de inflamación crónica, destrucción tisular, regeneración y sustitución del tejido funcional por fibrosis. Esto condiciona pérdida gradual de la función hepática (insuficiencia hepática) y un aumento en la resistencia de los vasos hepáticos con incremento del flujo esplácnico (hipertensión portal).

Aunque los pacientes con cirrosis incipiente pueden estar asintomáticos, la mayoría de los enfermos se diagnostican en etapas terminales en las que se observa gran deterioro de las condiciones generales salud con síntomas inespecíficos como náuseas, debilidad, astenia, hiporexia y malestar general. Las manifestaciones más típicas de la cirrosis son reflejo de sus complicaciones.

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La insuficiencia hepática cusa encefalopatía que puede manifestarse como alteraciones leve de la memoria y cálculo hasta el estado de coma. La deficiente producción de factores de la coagulación causa epistaxis, gingivorragia, equímosis y petequias en la piel. La disminución en la síntesis biliar ocasiona malabsorción y diarrea. La deficiente síntesis de albúmina contribuye al desbalance en el gradiente osmótico vascular con edema periférico y al menos en parte, con la formación de ascitis.

La hipertensión portal puede manifestarse en su forma hemorrágica. El incremento del flujo esplácnico y de las resistencias vasculares obliga a abrir nuevas vías para el retorno venoso. El desarrollo de várices esofágicas y su ruptura con hemorragia profusa es una de las complicaciones más temibles y letales de la enfermedad. La congestión de los vasos sanguíneos también favorece la formación de várices a nivel gástrico, duodenal y colónico, así como el desarrollo de gastropatía que es la segunda causa de hemorragia no varicela en estos enfermos.

La hipertensión portal puede presentarse en su forma no hemorrágica, fundamentalmente mediante la producción de ascitis. El incremento del flujo espláncnico y de la resistencia hepática, la disminución del poder oncótico intravascular por hipoalbuminemia, la vasidilatación arteriolar espláncica, la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona con la consecuente retención de sodio y la compleja interacción de numerosos factores humorales como el óxido nítrico dan como efecto final la acumulación del líquido peritoneal. Debemos recordar que la cirrosis no es la única causa de ascitis y que existen muchas otras enfermedades hepáticas sin fibrosis que causan ascitis. 257

Otras manifestaciones de la enfermedad se deben a las alteraciones endocrinas como la mayor incidencia de diabetes mellitus, el hipogonadismo y el incremento en las concentraciones de estrógenos que causan ginecomastia y eritema palmar. La enfermedad hepática terminar suele acompañarse de trastornos pulmonares como el desarrollo de cortocircuitos vasculares característicos del síndrome hepatopulmonar. También se observan graves trastornos en el equilibrio de sodio y agua que influyen en la presentación de la complicación más devastadora de la enfermedad que es el síndrome hepatorrenal.

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La sospecha diagnóstica se basa en los hallazgos clínicos y la presencia de la enfermedad se confirma mediante la realización de exámenes funcionales y estudios estructurales. Entre los estudios de laboratorio que son útiles para establecer la función hepática los más útiles son aquellos que valoran la capacidad de síntesis hepática: albúmina sérica, colesterol sérico y tiempo de protrombina (síntesis), así como niveles de bilirrubina (conjugación). Otros exámenes son manifestaciones del hiperesplenismo (leucopenia, trombocitopenia) y de las alteraciones en la hemostasia del sodio y agua (hiponatremia, hipocalemia). El estudio estructural que define la presencia de cirrosis es la biopsia hepática aunque en la práctica diaria se realiza solo en casos seleccionados considerando el beneficio que se obtendrá de la información comparado con el riesgo impuesto por la cuagulopatía. La obtención de imágenes mediante ultrasonido o tomografía frecuentemente son suficientes para confirmar el diagnóstico. La medición de los flujos sanguíneos mediante doppler permite estableces la presencia de hipertensión portal. La presencia de várices esofágicas mediante endoscopía apoya al diagnóstico en presencia de pruebas funcionales alteradas.

El tratamiento de elección en la cirrosis es el trasplante hepático aunque se deben considerar una gran cantidad de factores para su realización lo que hace que no todos los pacientes puedan acceder a él. En la mayoría de los enfermos, el tratamiento de la cirrosis es el tratamiento de sus complicaciones. La insuficiencia hepática se deberá revertir hasta donde sea posible mediante una nutrición adecuada, aplicación de vitamina K y albúmina en casos seleccionados. La encefalopatía se trata mediante la administración de antibióticos y azúcares no absorbibles, antagonistas de bezodiacepinas o benzoato de sodio.

258

La hemorragia ocurre en el 30% de los sujetos con várices. La hemorragia aguda se puede controlar mediante ligadura endoscópica o la inyección de agentes esclerosantes. La administración de fármacos vasoactivos como la octreótida, la vasopresina o terlipresina también son de utilidad más aún cuando se combinan con la terapia endoscópica. La aplicación de balones hemostáticos debe relegarse como una última opción y la cirugía en hemorragia aguda está proscrita debido a sus malos resultados. La hemorragia varicela impone una tasa de mortalidad del 50% en el primer evento y 30% en eventos subsecuentes. Si no se establecen medidas profilácticas la hemorragia se repite

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en el 75% de los casos. Por ello, la profilaxis puede establecerse aún cuando no se ha presentado el primer episodio de hemorragia (profilaxis primaria) mediante betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol) que actúan como vasoconstrictores esplánicos solos y preferentemente en combinación con nitratos. Debido a su relativa simpleza y mínimas complicaciones la ligadura se acepta como parte de la profilaxis primaria. Una vez que se ha presentado el primer episodio de hemorragia, es importante evitar la recurrencia mediante la profilaxis secundaria. Los betabloqueadores, la ligadura, la escleroterapia, la cirugía y la formación de cortocircuitos portosistémicos por vía yugular son los métodos aceptados con este fin.

El manejo inicial de la ascitis incluye la restricción de sodio y la administración de diuréticos. La combinación de furosemide y espironolactona es la más ampliamente utilizada. Los casos de ascitis tensa o refractaria pueden requerir la realización de paracentesis. Los cortocircuitos portosistémicos por vía yugular son también aceptados con este fin. Debido a las características inmuno-celulares del líquido y a la frecuente traslocación bacteriana, la infección es frecuente. La peritonitis bacteriana espontánea tiene una elevada mortalidad si no se sospecha y diagnostica a tiempo. Las cefalosporinas de tercera generación por vía endovenosa son el tratamiento de primera elección. El concepto de profilaxis primaria solo se aplica si se conoce en contenido de albúmina y complemento que correlacionan estrechamente con el riesgo de infección. La profilaxis secundaria está indicada en todo paciente con ascitis que se ha recuperado de un primer evento de peritonitis bacteriana espontánea. Diversos esquemas con quinolonas han demostrado su efectividad para este fin. Bibliografía 259

Yamada T. Manual de gastroenterología. McGraw Hill, México; 2000.

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4.- DIARREA AGUDA
La diarrea aguda es un motivo de consulta frecuente en la práctica diaria y una causa de muerte principalmente en población infantil. Se estima que en zonas rurales de México los niños sufren, en promedio, 4 episodios de diarrea al año. En adultos, el impacto mayor se mide en términos del costo de atención y la ausencia laboral. Las infecciones gastrointestinales son la causa más frecuente de diarrea aguda pero no son las únicas.

Son trasmitidas en forma predominante por vía fecal-oral. El agua y los alimentos constituyen el principal vehículo. Los agentes varían de acuerdo al grupo afectado. El 50% de los casos de diarrea aguda en niños se debe a infección por rotavirus seguida de aquellas porducidas por E.coli enterotoxigénica y adenovirus. Los gérmenes causales en adultos con frecuencia no son tipificados. La tasa de recuperación de microrganismos en baja y los coprocultivos frecuentemente no detectan gérmenes capaces de condicionar la enfermedad. Entre los pacientes con SIDA, quienes presentan generalemente cuadros graves y crónicos, se pueden aislar frecuentemente protozoarios como Criptosporydium parvum, Microsporidium sp, Isospora belli y Giardia lamblia; bacterias como Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Mycobacterium avium y Clostridium difficile; así como citomegalovirus. Los viajeros son frecuentemente afectados por diarrea, generalmente leve y autolimitada, causada por principalmente por E.coli enterotoxigénica y otros patógenos como Salmonella sp, Shigella sp y Campylobacter sp. La diarrea aguda asociada a la ingesta de agua o alimentos contaminados puede deberse a la ingesta de gérmenes que colonizan en intestino o toxinas producidas por microrgansimos tales como Staphylococo aureus, Bacilus cereus y Clostriduim botulinum. 260

La fisiopatogenia de la diarrea aguda varía, pero en general se debe a un aumento en la cantidad de agua y electrolitos en las heces originada por absorción inadecuada, excreción exagerada o ambos. En la diarrea secretora la mucosa del intestino conserva su capacidad de absorción y se caracteriza clínicamente por persistir a pesar del ayuno. Por el contrario, en la diarrea osmótica la presencia de solutos no absorbibles (carbohidratos, iones divalentes) incrementan la osmolaridad luminal y la excreción secundaria de agua. En la diarrea exudativa, la inflamación o ulceración de intestinal

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produce diarrea que en forma característica se distingue por la presencia de moco y sangre. Es frecuente que en la diarrea aguda más de un mecanismo participe.

Para el mejor estudio y tratamiento del paciente con diarrea aguda deben distinguirse dos síndromes: la diarrea acuosaa y la diarrea con sangre. La diarrea acuosa es la más frecuente. En niños menores de 4 años debemos pensar en rotavirus como primera posibilidad, que generalmente se acompaña de un cuadro gripal previo. En adultos la E.coli enterotoxigénica o otros enteropatógenos son la causa

principal, donde la diarrea se acompaña de dolor cólico abdominal, náuseas, vómito y fiebre. Aquellos casos en los que predomina el vómito debe pensarse en intoxicación por alimentos.

La diarrea con sangre se presenta en la infección por patógenos invasores como Salmonella sp, Shigella s, E.coli enterohemorrágica, Campylobacter sp y amiba. La diarrea se presenta luego de un periodo prodómico con fiebre, cefalea, anorexia y debilidad generalziada. El dolor abdominal localizado en algunas porciones específicas suele ser un dato distintivo. 261

No es posible establecer al agente causal solo con base en los datos clínicos. Los antecedentes epidemiológicos son de gran valor aunados al grupo específico al que pertenece el enfermo así como las características de la diarrea. La tasa de aislamiento de los coprocultivos convencionales es muy baja y en pacientes con SIDA se requiere de métodos especiales. Los análisis coproparasitoscópicos y las reacciones febriles carecen de utilidad práctica en la diarrea aguda. En los enfermos con diarrea sanguinolenta la búsqueda de amiba en fresco y leucocitos en moco fecal son exámenes prácticos, accesibles, económicos y que pueden cambiar el tratamiento establecido.

Los exámenes convencionales de laboratorio como la biometría hemática, los electrolitos séricos y niveles de azoados deben realizarse en casos graves pero son de poca utilidad cuando se empleas en forma rutinaria. Un grupo especial son aquellos pacientes que han recibido antibióticos de amplio espectro en forma reciente, ya que en ellos se debe sospechar la infección por C.difficile en cuyo caso la detección de toxina A en las heces

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establece el diagnóstico. Los estudios radiológicos solo son de utilidad en búsqueda de complicaciones en casos graves y en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal. La diarrea se autolimita en mayoría de los casos y solo requiere tratamiento sintomático y rehidratación. Esta última es la medida principal, sobre todo en niños y ancianos que son más lábiles al desequilibrio hidro-electrolítico. La mayoría de los casos pueden ser tratados con rehidratación oral y la restitución endovenosa se reserva para casos graves o aquellos con incapacidad para aceptar la vía oral como en los casos con vómito persistente. Los antidiarréicos deben ser utilizados en forma razonable y deben evitarse en pacientes con disentería, fiebre elevada y estados toxicos. La mayoría de los casos de diarrea infecciosa no se benefician del uso de antibióticos y su uso indiscriminado ha propiciado la aparición de cepas resistentes. Se debe considerar su empleo en casos de infección por enteropatógenos invasores como Salmonella, Shigella, E.coli

enterohemorrágica y amiba. Casos especiales son el uso de tetraciclinas en el cólera y la ciprofloxacina en la diarrea del viajero donde la gravedad y duración de los cuadros se reducen en forma notable y su uso está plenamente justificado.

262 Bibliografía 1. Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA, editores. Principios de

gastroenterología. 1ra ed. México: Méndez Editores, 2001. 2. Ruiz-Palacios G. Abordaje clínico del síndrome diarréico. En: Kershenobich D, Robles-Díaz G, Vargas-Vóracková F, editores. Esquemas de manejo en gastroenterología. 1ra ed. México: Masson, 2000: 86-91. 3. Aranda-Michel J, Gianella R. Acute diarrhea: a practical review. An J Med 1999; 106: 670-6.

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Mujer de 24 años de edad, originaria de Los Angeles, Cal., quien acude al Hospital Central de esta ciudad por un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por malestar general, fiebre, dolor abdominal cólico y diarrea líquida en más de 8 ocasiones. No ha presentado vómito. A la EF se encuentra con mucosas bien hidratadas, signos vitales estables salvo la presencia de temperatura corporal de 38.5 grados C. Distensión abdominal leve con dolor a la palpación del abdomen en forma generalziada. No se encontraron datos de irritación peritoneal. 1. De acuerdo a las características descritas ¿en qué grupo clasificaría al síndrome diarréico que presenta esta enferma?. a) disentería b) diarrea osmótica c) diarrea secretora d) diarrea acuosa e) intoxicación por alimentos Respuesta: d=diarrea acuosa 2. El datos epidemiológico más relevante en este caso es... a) la edad 263

b) el género c) el uso previo de antibióticos d) su condición de viajero e) la ausencia de deshidratación Respuesta: d) su condición de viajero 3. El examen más útil es este caso es...

a) la cuantificación de leucocitos en moco fecal

b) la biometría hemática

c) las reacciones febriles

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d) la radiografía de abdomen

e) los electrolitos séricos

Respuesta: a) la cuantificación de leucocitos en moco fecal 4. El tratamiento en este caso debe incluir todo EXCEPTO... a) Suero “vida” oral

b) Ciprofloxacina oral

c) Analgésicos-antiespasmódicos

d) Antieméticos 264 e) Loperamida a dosis altas

Respuesta: e) loperamida a dosis altas

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5.- DISPEPSIA FUNCIONAL
En abril del 2006 es publicado en la revista Gastroenterology los criterios de Roma III en los cuales se modifican la clasificación de las alteraciones funcionales gastrointestinales; ya que anteriormente en los criterios de Roma III se traslpaban las alteraciones esofágicas con las gastroduodenales; a continuación se describe la clasificación.

A. Enfermedades esofágicas funcionales A1. Pirosis funcional A2. Dolor torácico funcional de origen esofágico A3. Disfagia funcional A4. Globus B. Enfermedades gastroduodenales funcionales B1. Dispepsia funcional B1a. Síndrome doloroso posprandial B1b. Síndrome de dolor epigástrico. 266 Se revisará el síndrome de dispepsia funcional Se ha definido la dispepsia como el dolor o molestia en la parte alta del abdomen. Se caracteriza por distensión abdominal alta y se puede acompañar de saciedad precoz, meteorismo, náusea y pirosis. La dispepsia puede estar en relación a la ingesta de alimentos, algunos medicamentos y padecimientos sistémicos, sin embargo en más de la mitad de los pacientes no se encuentra una causa evidente que pudiera estar generando los síntomas.

a) Intolerancia a alimentos:

Se relaciona con la ingesta de alimentos grasosos y condimentados ya que los pacientes inician la sintomatología posterior a la ingesta de estos. Los mecanismos por los cuales los alimentos producen la dispepsia, se debe al retraso en el vaciamiento gástrico,

irritación de la mucosa o estimulación de reflujo gastroesofágico. Las alergias verdaderas a los alimentos son raras en los adultos.

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b) Disfunción del aparato gastrointestinal:

En un porcentaje de pacientes con síntomas de ulcera péptica no presenta ulcera. Sin embargo es una de las principales enfermedades que habrá que descartar. En los

pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico es grande la superposición con la dispepsia. Otros casos de pacientes con síntomas gastrointestinales altos el diagnóstico va a corresponder a ERGE, sin embargo también existirá un grupo de pacientes en los cuales se descarta dicha enfermedad.

Es obligatorio un interrogatorio detallado y exploración física completa para descartar algún síntoma de alarma como sería: 1) disfagia, 2) pérdida de peso, 3) datos de hemorragia gastrointestinal 4) signos de obstrucción intestinal alta. Ya que en estos pacientes existe la gran posibilidad de enfermedad orgánica o neoplásica.

Algunos grupos han clasificado los síntomas en subgrupos de dispepsia parecida a ulcera y dispepsia parecida a dismotilidad. Sin embargo en ocasiones no es posible realizar esta separación ya que los síntomas se pueden entrelazar y por otro lado se ha llegado a demostrar que carecen de utilidad clínica. 267

La exploración física es normal en los pacientes con dispepsia, pero será necesario buscar signos de algún otro padecimiento orgánico. La exploración del abdomen podrá demostrar únicamente dolor a la palpación del epigastrio y peristaltismo normal.

En el diagnóstico diferencial se deberá de descartar úlcera péptica, colecistitis, pancreatitis crónica, isquemia intestinal, aneurisma de la aorta e infarto de miocardio.

Tratamiento: En los pacientes en los que se demuestra la presencia de helicobacter pylori el tratamiento de erradicación ha demostrado mejoría. Sin embargo, en un grupo de los mismos a pesar de la erradicación no mejoran los síntomas.

El uso de agentes antisecretores de ácido han mostrado también utilidad sin embargo las respuestas también son variables, en estudios multicéntricos utilizando omeprazol a

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20mg/d durante ocho semanas comparado contra placebo se demostró una mejoría en un porcentaje mucho mayor que el grupo tratado con placebo siendo 30% mas eficaz. Bibliografía:

Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology: 2006; 130:1377-1390. Drossman D.A. Functional GI disorders: What’s in a name? Gastroenterology 2005;128:17711772

268

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6.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

La enfermedad diverticular del colon fue descrita por primera vez en 1920 observándose en la actualidad de manera muy frecuente y sobretodo en personas de edad avanzada. Se informa una elevada incidencia a nivel mundial, sobretodo en países desarrollados en comparación con los países en vías de desarrollo; por lo tanto representan importantes repercusiones en los sistemas de salud de acuerdo a un informe publicado recientemente por la Asociación Americana de Gastroenterología, la enfermedad diverticular ocupa el 5º lugar dentro de las patologías con mayores costos en Estados Unidos, y se relaciona con un rango de mortalidad de 2.5 por 100,000 habitantes por año.

Se define como una deformidad del colon, la cual se caracteriza por protrusión de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular. Puede ser asintomática y se define solo como diverticulosis o asociada a síntomas que se conoce como enfermedad diverticular; se utiliza el termino diverticulitis para hacer referencia a la inflamación de la mucosa intestinal que va desde la inflamación local hasta peritonitis generalizada con perforación libre. Epidemiología: 269

La relación mujeres: varones es de 3: 2; es mas frecuente en varones mayores de 50 años y en mujeres de mas de 60 años, y rara vez se puede observar en menores de 20 años. Etiología:

Aún no ha sido completamente esclarecida, sin embargo se piensa que los diverticulos se desarrollan como resultado de un incremento en la presión dentro del colon. La presión alta ejercida contra las paredes del colon hace que las bolsas de revestimiento intestinal protruyan hacia fuera.

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La dieta y los factores genéticos actúan como una compleja interacción por lo que se observa con mayor frecuencia en sujetos con dietas pobres en fibra, en quienes reciben antiinflamatorios no esteroideos y en fumadores. Manifestaciones clínicas:

En la diverticulitis aguda el principal síntoma es dolor en cuadrante inferior izquierdo del abdomen, seguido de fiebre, algunos síntomas acompañantes pueden ser distensión abdominal, nausea, flatulencia y vómito. En los exámenes de laboratorio solo se encuentra leucocitosis. En las placas simples de abdomen el hallazgo mas común incluye dilatación del intestino delgado y de colon, obstrucción intestinal y opacidad de partes blandas lo que sugiere absceso. Los hallazgos tomográficos más comunes observados en la diverticulits aguda son: a) Engrosamiento de la pared intestinal, b) Grasa mesentérica en franjas, c) Abscesos asociados. 270 Tratamiento médico:

Tratamiento ambulatorio:

En pacientes con dolor e hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos. a) Dieta baja en residuo (quinolonas, trimetroprim sulfametoxazol, amoxicilina/ácido

b) Antibióticos

clavulanico) durante 7 a 14 días; combinando metronidazol durante 7 a 10 días c) Si no se observa mejoría en 48 a 72 horas se deberá realizar control tomográfico y búsqueda de complicaciones. Tratamiento hospitalario:

En pacientes con signos y síntomas graves. a) Control tomográfico b) Ayuno

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c) Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) d) Reposición de líquidos intravenosos.

Si mejora en 48 horas, se podría iniciar una dieta baja en residuos. Si no hay mejoría se debe de investigar la presencia de absceso o acumulación de líquido peridiverticular. De los pacientes internados para manejo de su diverticulitis, 15 a 30% van a requerir cirugía, con una tasa de mortalidad hasta del 18%.

Bibliografía Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002; 122:1500-11

Stollman NH, Raskin JB, Practice guidelines. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94:3110-20. 271 CASO CLINICO

Masculino de 29 años de edad con tabaquismo desde los 18 años fumándose 4 a 5 cigarrillos por día, alcoholismo positivo en forma ocasional cada 2 semanas 4 a 5 cervezas sin llegar a la embriaguez. Inicia su padecimiento hace 3 años con dolor en flanco izquierdo con irradiación hacia fosa iliaca del mismo lado el cual es de intensidad variable sin llegar a producirle incapacidad para su actividad. Hace un año se agrega evacuaciones diminuidas de consistencia acompañadas de moco negando sangre en las mismas. Se le realizaron coproparasitoscópicos encontrándose trofozoitos de E.

Histolytica para lo que recibe tratamiento, con lo cual mejora durante 2 meses pero reinicia síntomas por lo que nuevamente se realizan copros reportándose como

negativos. A la exploración física abdomen blando sin resistencia muscular, con dolor a la palpación de flanco y fosa iliaca izquierda con peristaltismo normal.

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Cuál de los siguientes datos clínicos considera de mayor importancia para el a) Presencia de meteorismo b) Perdida de peso c) Presencia de grasa en heces fecales d) Pujo rectal e) b y c

caso?

¿ Cuál de los siguientes exámenes no estaría indicado en este paciente a) Biometría hemática b) Pruebas de función tiroidea c) Química sanguínea d) Sangre oculta en heces e) Anticuerpos contra VIH

Todos lo siguientes exámenes de gabinete se podrían realizar en el paciente excepto uno: a) Ultrasonido abdominal b) Tomografía de abdomen c) Transito intestinal d) Colon por enema e) Resonancia magnética abdominal 272

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7.-ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal es un problema poco frecuente aunque no raro en la práctica diaria del gastroenterólogo. Esta enfermedad comprende tres entidades nosológicas: la colitis ulcerativa crónica idiopática (CUCI), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis indeterminada.

COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICA (CUCI). La prevalecia de la CUCI es más alta en población anglosajona en comparación con población hispana. Se estima que la incidencia anual en Norteamérica y Europa es de 810 casos por 100,000 habitantes y que 1% de la población en estas zonas padece la enfermedad en alguna época de su vida. En México su prevalencia se desconoce con exactitud pero es un hecho de observación que es baja. Es una enfermedad que afecta a los adultos jóvenes aunque presenta un segundo pico de incidencia en la sexta década de la vida. 273 Muchos estudios han proporcionado información respecto a interesantes asociaciones de la CUCI con factores epidemiológicos. La apendicectomía y el tabaquismo se han asociado con un riesgo bajo para el posterior desarrollo de la enfermedad mientras que las infecciones entéricas parecen preceder a su aparición en muchos casos.

La etiología de la enfermedad se desconoce pero existen varias teorías: a) agentes ambientales externos que causan directamente la enfermedad (agentes infecciosos son los principales candidatos), b) que sea una enfermedad autoinmune, c) que sea el evento final de un desbalance en el sistema inmunológico gastrointestinal, d) que se deba a eventos que dañan la mucosa y causan inflamación asociado a un defecto en los mecanismos de reparación tisular. Existen modelos animales de la enfermedad y datos clínicos que apoyan a cada una de estas teorías. Lo más probable es que la enfermedad no tenga un factor etiológico único y sea el producto final de la combinación de varios. En efecto final en la liberación de citocinas, mediadores moleculares, neuropéptidos, factores de crecimiento y moléculas de adhesión que afectan las funciones celulares de

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reparación, producen inflamación y apoptosis. Los factores genéticos también juegan un papel reconocido en el desarrollo de la CUCI aunque menos importante que en la enfermedad de Crohn. La CUCI es 3 a 9 veces más frecuente en judíos en comparación con la población general. La transmisión genética no sigue la típica herencia mendeliana pues al parecer los genes sólo transmiten la susceptibilidad y los factores ambientales la disparan o inician.

El síntoma cardinal de la CUCI es la diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. Las evacuaciones generalmente son escasas y frecuentes con tenesmo o sensación de evacuación incompleta por efecto de la afección rectal que siempre está presente. Otras manifestaciones como el dolor abdominal, la distensión, fiebre y la pérdida de peso son resultados de afección a todo el colon (pancolitis). La clasificación de la CUCI de acuerdo a su gravedad permite orientar mejor el tratamiento. La enfermedad leve implica 4 o menos evacuaciones diarreicas diarias con escasa sangre, sin fiebre ni taquicardia aunque se acepta la presencia de anemia leve y comprende el 55% de los casos. La enfermedad moderada se caracteriza por 5-6 evacuaciones diarias, fiebre de bajo grado, hipersensibilidad abdominal y fatiga y comprende el 30% de los casos. La enfermedad grave implica más de 6 evacuaciones sanguinolentas diarias, asociada a fiebre, taquicardia y anemia y comprende el 15% de los casos. La distensión abdominal en el contexto de un enfermo grave plantea la posibilidad de megacolon tóxico que es una complicación frecuentemente fatal de la CUCI. La mayor parte de los casos de CUCI se inician en forma indolente e incluso se mantienen inactivos por periodos variable de tiempo, empeorando de manera gradual en cuestión se semanas o meses y aunque existen casos fulminante son raros. Los pacientes con afección limitada al recto o proctitis generalmente tienen enfermedad leve, pero la relación entre la gravedad y la extensión del colon afectado es más difícil de establecer en las formas moderada y grave. En general se acepta que la gravedad orienta a establecer el tratamiento agudo y la extensión tiene mayores implicaciones pronósticas. 274

La CUCI se caracteriza por presentar manifestaciones extraintestinales que pueden guardar relación o no con la actividad intestinal. La colangitis esclerosante primaria es la que más estrecha relación guarda con la CUCI aunque no es la más frecuente. La artritis,

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espondilitis anquilosante, úlceras orales, pioderma, eritema nodoso, uveítis, epiescleritis y osteoporosis son algunas de las manifestaciones extraintestinales de la CUCI.

El diagnóstico de la CUCI se hace mediante la realización de estudios endoscópicos del colon y la biopsia. La colonoscopia es el estudio recomendado en todo paciente con diarrea sanguinolenta principalmente aquellos mayores de 40 años. Ya que la CUCI se reconoce como una lesión premaligna la única indicación absoluta para repetir un estudio endoscópico es la vigilancia de cáncer que se debe iniciar generalmente una década después de establecido el diagnóstico de la enfermedad en aquellos pacientes con pancolitis. Debido a que el recto siempre se encuentra afectado en la CUCI una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias de esta zona puede ser suficiente para el diagnóstico inicial pero se debe tomar en cuenta que siempre es conveniente establecer la extensión de la enfermedad. La biopsia permite establecer el diagnóstico diferencial con otras forma de colitis similares desde el punto de vista macroscópico ya que la deformación y atrofia de la criptas con formación de microbascesos es característica. Los exámenes de laboratorio proporcionan datos que apoyan el diagnóstico, detectan las complicaciones y las manifestaciones extraintestinales y facilitan el diagnóstico diferencial, pero no existen marcadores bioquímicos totalmente específicos de la CUCI. Los estudios radiológicos como el colon por enema y la tomografía computarizada son de gran importancia en la detección de fístulas, abscesos, colecciones líquidas. ENFERMEDAD DE CROHN 275

Esta entidad es aún menos frecuente que la CUCI en nuestro medio. La incidencia de esta enfermedad en países anglosajones es de 1 por cada 100,000 habitantes. Los factores etiológicos en la EC son similares a los involucrados en la CUCI aunque la genética parece ejercer mayor influencia.

A diferencia de la CUCI que afecta la mucosa del colon en un sentido ascendente y continuo, la EC se caracteriza por afectar prácticamente cualquier porción del tracto digestivo pudiendo ser segmentaria y transmural. Sus tres principales patrones de afección son: a) afección a íleon y ciego en el 40% de los pacientes, b) enfermedad

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confinada al intestino delgado en 30% de los pacientes y, c) enfermedad del colon en 25% de los casos.

Por esta razón aunque la diarrea sigue siendo el síntoma predominante sus manifestaciones clínicas son mas variadas. El volumen de la evacuación es mayor cuando afecta al intestino delgado y puede condicionar malabsorción. La formación de estenosis y fístulas que caracterizan a la enfermedad causan mayor dolor abdominal, distensión, sobrepoblación bacteriana, náuseas, vómito y desgaste en las condiciones generales del paciente.

La EC es un trastorno recidivante y remitente que mejora sin tratamiento en una pequeña proporción de enfermos. Sin embargo, el 60% de los pacientes requieren intervención quirúrgica en los primeros diez años de diagnóstico y la mitad de ellos requerirán reintervención en algún momento de la vida. La mitad de los pacientes se ven afectados seriamente en su vida diaria, casi siempre por el desarrollo de las complicaciones más frecuentes como son los abscesos, fístulas y estenosis. El diagnóstico se basa en la biopsia que muestra infiltrados linfocitarios, granulomas y afección transmural como la lesiones más características. Los estudios endoscópicos son de utilidad en la afección colónica pero de utilidad limitada en la afección de intestino delgado. Los estudios radiológicos son más frecuentemente empleados en comparación con la CUCI por la frecuencia de complicaciones descrita. 276

Tratamiento. Los medicamentos empleados en el tratamiento de la CUCI y la Ec son similares: antinflamatorios, esteroides, inmunsupresores, antibióticos y agentes diversos. Las preparaciones de 5-aminosalicilatos (sulfazalacina, mesalamina, olsalazina) son la piedra angular del tratamiento en ambas enfermedades cuando su presentación es leve a moderada. La mayor parte del principio activo de las diferentes preparaciones llega al colon aún cuando sean ingeridos por vía oral. También son administrados como supositorios o enemas y de hecho esta preparación se prefiere en afecciones distales limitadas. Aunque son reconocidos inductores de la remisión su principal utilidad radica en el mantenimiento.

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Los corticoesteroides bloquean las manifestaciones tempranas y tardías de la inflamación con efectos inmunosupresores importantes. Son los fármacos de primera elección en enfermedad grave como efectivos inductores de la remisión. Sin embargo, se ha

demostrado que el tratamiento de sostén con estas drogas no es eficaz para prevenir la recurrencia de ambas enfermedades a lo que se suma la elevada incidencia de efectos secundarios. La aparición de esteroides con mínima absorción y liberación colónica como el budesonide han disminuido tales efectos. Los corticoesteroides pueden ser administrados por vía intravenosa, oral y como enemas.

Los inmunosupresores como la azatioprina y la 6-mercaptopurina son eficaces en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pero su efecto es tardío y se observa luego de tres meses de tratamiento por lo que se han empleado como “ahorradores” de esteroides en el mantenimiento a largo plazo. Algunos como la ciclosporina ha demostrado ser un buen inductor de remisión en CUCI refractaria a esteroides pero su utilidad en el mantenimiento es limitada. El metrotexate ha demostrado utilidad en el tratamiento a largo plazo de algunos casos selectos de EC pero su utilidad en CUCI no ha sido determinada. La limitante para el uso de estos fármacos es el desarrollo de complicaciones graves secundarias a su empleo por lo que se requiere una estrecha vigilancia médica. 277

Los antibióticos tienen una función importante en el tratamiento de las complicaciones infecciosas de la EC como los abscesos y afección perianal. El metronidazol ha demostrado se útil en pacientes con EC con afección perianal pero no ha desmostrado utilidad alguna en la CU.

Una de las áreas más novedosas en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal involucra las terapias biológicas. El infliximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la forma fistulosa de la EC resistente a esteroides. La talidomida que también bloquea la síntesis del TNF ha sido emplada con éxito en la EC fistulizante. Actualmente se encuentran en desarrollo e investigación diversos fármacos inhibidores de migración linfocitaria, interleucinas, interferones, inhibidores de activación tisular, anticuerpos antiCD4 y factores de crecimiento (epidérmico, fibroblastos, de colonias de granulocitos y macrófagos).

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La nicotina ha demostrado ser efectiva para el mantenimiento de casos seleccionados de CUCI con afección leve cuando se aplica por vía transdérmica. Fármacos diversos como los antidiarreicos, anticolinérgicos y opiáceos deben limitarse a enfermedades leves por el riesgo de complicaciones graves como el megacolon tóxico.

El tratamiento quirúrgico se limita al de las complicaciones en la EC como estenosis, fístulas y abscesos. La necesidad de reoperación es alta por lo que se prefiere limitar al máximo estos procedimientos. La proctocolectomía con ileo-ano anastomosis

(idealmente) se considera la mejor alternativa terapéutica para muchos pacientes con CUCI. Pacientes cuya enfermedad inicia a edades tempranas, con afección extensa y alto riesgo de cáncer, aquellos con enfermedad dependiente de esteroides o refractaria a otras formas de tratamiento son capaces de llevar una vida activa y productiva después del procedimiento. Sin embargo, la dificultad técnica y la elevada tasa de complicaciones obligan a realizar estos procedimientos en centros de concentración con la finalidad de optimizar los resultados. 278 Bibliografía Greenwald BD, Rutherfors RE, James SP. Advances in ulcerative colitis. Clin Perspect Gastroenterol 1999; 2: 25-39

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279

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8.- GASTRITIS AGUDA
La gastritis se define como la respuesta inflamatoria de la mucosa gástrica a un agente agresor.

Se han propuesto para su clasificación dos aspectos fundamentales: la descripción endoscópica y los hallazgos histopatológicos. Con este sistema se reconocen tres bases morfológicas; gastritis aguda, gastritis crónica y las formas especiales, las cuales incluyen gastritis granulomatosa, gastritis eosinofílica y gastritis linfocítica. De acuerdo a este sistema se requiere como práctica indispensable la exploración endoscópica con toma de por lo menos dos biopsias de antro y dos de cuerpo; ya que también esto permitirá estudio histopatológico de las mismas con búsqueda de Helicobacter pylori.

Se define como erosión a un defecto en la mucosa que no alcanza la capa muscularis mucosa, cunado la lesión la alcanza corresponde a una úlcera. El aspecto endoscópico de la erosión es de una lesión plana blanquecina rodeada de un halo eritematoso, y por lo general se encuentra en varios sitios. 280

Los factores asociados a la gastritis incluyen alcoholismo, reflujo duodeno- gástrico e ingesta de antiinflamatorios no esteroideos. Dentro de estos últimos es bien conocido que la inhibición en la síntesis de prostaglandinas constituye uno de los factores fundamentales en el origen de la lesión.

Otra asociación frecuente es el hallazgo de Helicobacter pylori, varios estudios han demostrado la asociación de gastritis y la infección por Helicobacter comunmente se relaciona con gastritis del antro y en algunas ocasiones con pangastritis.

SINTOMATOLOGIA

En la mayor parte de los casos, los signos son inespecíficos y el espectro de los síntomas es muy variado; van desde la molestia abdominal vaga en epigastrio, nausea y vómito; con menos frecuencia se presentan hemorragia, anorexia y pérdida de peso. Las gastritis

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agudas hemorrágicas se observan con mayor frecuencia en personas que tienen antecedente de ingesta de antiinflamatorios. TRATAMIENTO

En el tratamiento se incluyen una dieta blanda, la mayoría de los pacientes responden al uso de bloqueadores de receptores H2 o inhibidores de boma de protónes. En los pacientes con presencia de Helicobacter se tendrá que añadir antibioticos; usando la combinación de amoxicilina y claritromicina; no se recomienda el uso de metronidazol para la erradicación del Helicobacter ya que se ha demostrado que hay cepas en nuestro medio que son resistentes a este medicamento. Bibliografia

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9.- HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO

La hemorragia gastrointestinal se define como la pérdida de sangre macroscópica o microscópica a través de cualquier parte del tubo digestivo. Para su estudio se divide en: Alta y baja, aguda o crónica y leve, moderada o masiva.

Alta por arriba del ángulo de Treitz (Mas del 80% de los casos), baja distal al ángulo de Treitz.

Aguda la que causa compromiso circulatorio (Mortalidad del 30 al 80%).

Masiva la pérdida súbita de más de un litro de sangre total con compromiso hemodinámica que puede llevar al paciente a la muerte si no se trata en forma oportuna. En el tubo digestivo alto, la patología más frecuente es la enfermedad acido peptica. En intestino delgado la causa mas frecuente es angiodisplasia y en colon la enfermedad diverticular. 282

Estadísticamente (USA) 300 a 350 mil hospitalizaciones al año. Cinco veces más frecuente el alto que el bajo, y 2.4 veces más en hombre que en mujer. Tasa de mortalidad 7 a 15%. (35 % cuando inicia en hospitalizados). La hemorragia masiva se presenta en 40 a 150 ocasioens por cad 100 mil habitantes, con mortalidad mayor del 25%. La HTDB se presenta en 20 a 27 episodios por cada 100 mil habitantes y su mortalidad es de 4 a 10%. En el IMSS 4301 endoscopías en 2005. Por hemorragia digestiva 861. La HTD es de 15 a 20% de los estudios endoscópicos y 40% de los internamentos al servicio de gastroenterología.

La presentacion es en diferentes formas:

Hematemesis, Melena (requiere no menos de 50 cc de sangre para su producción), Hematoquezia (enterorragia), Sangre Oculta en Heces, Anemia crónica.

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Por la frecuencia, magnitud y métodos diagnósticos y terapéuticos, La hemorragia de tubo digestivo alto se divide en Variceal y No Variceal.

La Hemorragia alta no variceal se presenta más frecuente en forma de melena (55%), seguida de hematemesis (30%) y enterorragia 15%. Las causas mas frecuentes son Enfermedad acidopeptica, Mallory Weiss, Angiodisplasia, Ulcera de Dieulafoy y adenocarcinoma gástrico.

La Hemorragia Variceal es 13 a 18% de las hemorragias altas, secundarias a hipertensión portal (5 mm Hg arriba de lo normal) y generalmente consecutivas a cirrosis hepática, varices esofágicas, gástricas y gastropatía hipertensiva.

Desarrollan várices el 50% de los cirróticos y 20% de ellos son importantes. Hasta 20% desarrolla varices gástricas y 5 a 10% no tienen varices esofágicas concomitantes. La gastropatía hipertensiva se presenta en 30% de los casos pero aumenta hasta 70% en los casos tratados. 283 Evaluación Clínica.- Hay dos fromas una la emergencia médica y otra la búsqueda etiológica ordenada y rutinaria de una hemorragia digestiva.

Primero se evalúa la severidad de la hemorragia, (leve 10% moderada10 a 20% o severa 20 a 25%). Restaurar y mantener los signos vitales estables. Estado de conciencia, gasto urinario. Canalización de vía venosa, oxígeno, monitoreo, Transfusión sanguínea y cristaloides.

Algunos de los datos importantes en la evaluación inicial son: Edad, Hemorragia previa, enfermedad digestiva previa, cirugía previa, enfermedad hepática subyacente, uso de AINES y aspirina, dolor abdominal, cambio de hábitos intestinales, anorexia y pérdida de peso e historia de enfermedad orofaríngea.

Es importante por laboratorio la determinación de hemoglobina y hematocrito, la cuenta de plaquetas, los tiempos de protrombina y tromboplastina, pruebas de función hepática y química sanguínea. Además es importante el grupo sanguíneo y Rh .El uso de sonda

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nasogástrica puede serr útil solo

en casos de difícil diagnóstico, si el sitio de la

hemorragia es alto, aunque hasta 25% de los casos de HTDA el lavado gástrico puede ser negativo.

Las pruebas diagnósticas a utilizar son: Endoscopía, Estudios radiológicos de contraste, de medicina nuclear con eritrocitos marcados, angiografía y otros como tomografía axial computarizada.

Las lesiones esofágicas que con mayor frecuencia causan HTD son la úlcera esofágica, la esofagitis erosiva, las várices esofágicas y el adenocarcinoma esofágico.

Las lesiones gástricas más frecuentes son la ulcera gastrica, ulcera duodenal, gastritis, duodenitis, adenocarcinoma gástrico, várices fúndicas, alteraciones vasculares como la úlcera de Dieulafoy y hemangiomas. Ocasionalmente tumores benignos de estomago. Muy rara pero descrita la hemofilia.

Los factores pronósticos son la edad, enfermedad crónica asociada, estado de choque, diagnóstico o causa de la hemorragia, y algunos datos endoscópicos como la presencia de hemorragia activa, coágulo o úlcera limpia.

284

Tratamiento farmacológico.- Uso de bloqueadores H2, Inhibidores de Bomba de Protones, Vasopresina, octreotide, terlipresina, balón Esofágico de Sengstaken Blakemore.

Tratamiento

endoscópico.-

Escleroterapia

con

polydocanol,

escleroterapia

con

cianoacrilato, ligadura y clips trasendoscópicos y el uso de Argon plasma para cauterizar lesiones superficiales extensas.

En cuanto a la Hemorragia de tubo digestivo bajo, su manifestación clásica más frecuente es la enterorragia o hematoquezia. Las patologías más frecuentes son los diverticulos colónicos, pólipos gástricos, adenocarcinoma de colon y hemorroides. Hay un grupo de patología más rara como divertículo de meckel, Tumores benignos de intestino delgado, aneurismas abiertos a tubo digestivo, linfomas y procesos que cursan con hipertrofia de tejido linfoide intestinal (Salmonellosis, tuberculosis).

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Las evaluaciones clínicas son semejantes a las de tubo digestivo alto y la variante es en cuanto a tratamiento el cual se reduce a aplicación de sulfato de bario, tratamiento endoscópico con clips, polipectomía o uso de argón plasma en algunos casos. La mayor parte de los tratamientos en casos severos será quirúrgico. Bibliografía

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10.- HEPATITIS VIRAL AGUDA
Hepatitis A

El virus de la hepatitis A es un virus de cubierta de 27 nm y resistente a calor, ácido y éter, del género hepatovirus de la familia picornavirus que contiene cuatro polipéptidos de la cápside, denominante que se generan por escisión postraduccional desde el genoma de 7 500 nucleótidos. La actividad mediante ebullición durante 1min, por contacto con formol o con irradiación ultravioleta. A pesar de que existe de hasta 20% en la secuencia de nucleótidos de diferentes de VHA, todas las cepas de este virus son indistinguibles desde el punto de vista inmunológico y forman un solo serotipo. La hepatitis A tiene un período de incubación aproximado de cuatro semanas. El virus se reproduce en el hígado, pero está presente en hígado, bilis durante la fase final del período de incubación y en la preicterica de la enfermedad. A pesar de la persistencia del virus su paso a las heces, la viremia y la contagiosidad disminuye una vez que la ictericia se hace evidente. .

Se pueden detectar anticuerpos contra el VHA (anti-VHA) durante la fase aguda cuando está elevada la actividad de las aminotransferasas aún hay virus en las heces. Esta respuesta precoz se debe a los anticuerpos de tipo IgM y se mantiene durante varios meses,entre seis a doce. Durante la convalecencia, sin embargo, los anti-VHA que predominan son de tipo IgG, Para el diagnóstico de hepatitis A durante la fase aguda de la enfermedad es la demostración de anti-VHA de tipo IgM. Una vez superada la enfermedad aguda, los anti-VHA de tipo IgG se detectan de forma indefinida y los pacientes con anti-VHA son inmunes a la reinfección. La actividad de anticuerpos neutralizantes es paralela a la aparición del IgG anti-VHA presente en las inmunoglobulinas, es responsable de la protección que éstas confieren contra la infección por virus de la hepatitis A. Hepatitis B

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El virus de la hepatitis B es un virus DNA con estructura genómica muy compacta; a pesar de su tamaño tan pequeño 3,200 pares de bases dispuestos en forma circular, el DNA del HBV codifica la síntesis de cuatro grupos de productos víricos y tiene una compleja

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estructura. El HBV consigue su reproducción genómica gracias a una eficaz estrategia de codificación de proteínas por cuatro genes superpuestos: S,C,P y X, como se explicará más adelante. Aunque antes se consideraba HBV era un virus singular, ahora se incluye dentro de una familia de virus de animales, los hepadnavirus (virus DNA hepatotropos) y se clasifica como hepadnavirus de tipo I.

Hay virus similares que infectan algunas especies de marmotas, ardillas terrestres y arbóreas, y al pato de Pekín, por citar sólo los más conocidos. Lo mismo que el HBV, todos estos virus muestran las tres variedades morfológicas características, tienen equivalentes de los antígenos de la envoltura y de la nucleocápside del HBV, se multiplican dentro del hígado pero están presentes fuera de él, contienen su propia polimerasa de DNA endógena, tiene genomas que en parte son bicatenarios y en parte monocatenarios, se asocian con hepatitis agudas y crónicas, así como con carcinoma hepatocelular, y disponen de una estrategia de multiplicación única entre los virus de DNA pero característica de los retrovirus. En lugar de duplicar directamente su DNA a partir de una plantilla de DNA, los hepadnavirus depende de una transcripción inversa (efectuada por la polimerasa de DNA) de una cadena de DNA de polaridad negativa a partir de un RNA pregenómico intermediario. Después, la polimerasa de DNA dependiente de DNA transcribe una cadena de DNA de polaridad positiva desde la plantilla de polaridad negativa, y en el núcleo del hepatocito esa cadena positiva es convertida en DNA circular cerrado por un enlace covalente. A su vez, ese DNA circular sirve de plantilla para el RNA mensajero y el RNA pregenómico las proteínas víricas son traducidas por el RNA mensajero, y las proteínas y el genoma son empacados en viriones y secretados fuera del hepatocito. Aunque el HBV es difícil de cultivar in vitro según el procedimiento tradicional a partir de muestras clínicas, se han conseguido varias líneas celulares con DNA del HBV. Estas células trasnfectadas favorecen la multiplicación in vitro del virus completo y de sus proteínas constituyentes. Hepatitis D 287

El agente delata de la hepatitis o HDV, es un virus RNA defectuoso que coinfecta con el HBV (y con otros Hepadnavirus) y que necesita de su ayuda funcional para multiplicarse y expresarse. El agente delta es un virus sensible al formol ligeramente más pequeño que

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el HBV (mide 35 a 37 nm) y que tiene estructura híbrida. Su necleocápside expresa el antígeno delta, que no muestra analogía con ninguno delos antígenos del HBV, y contiene el genoma vírico. El núcleo del virus delta está “encapsulado” dentro de un envoltorio externo de HBsAg que no se diferencia del de HBV, salvo por la proporción de las proteínas mayor,intermedia y grande del HBsAg. El genoma es pequeño (1,700 necleótidos), circular, constituido por RNA monocatenario de (polaridad negativa), sin analogía con el DNA del HBV (excepto en una pequeña zona del gen de la polimerasa), pero con características propias del modelo de multiplicación circular giratoria frecuente en los genomas de los virus satélite de las plantas o tiroides. EL RNA del HDV contiene muchas zonas de complementariedad interna; por tanto, puede plegarse sobre sí mismo mediante pareamiento interno de bases para formar una estructura alargada, poco común y muy estable. El RNA del HDV necesita de la polimerasa II de RNA del hospedador para multiplicarse, vía la síntesis de RNA dirigida por RNA, por transcripción del RNA genómico en un RNA antigenómico complementario (cadena positiva); a su vez el RNA

antigenómico sirve de plantilla para la síntesis ulterior de RNA genómico. Entre los RNA genómico y antigenómico del HDV se identifican regiones codificadoras de nueve proteínas. El antígeno delta, producto de la cadena antigenómica, existe en dos formas, una especie pequeña con 195 aminoácidos que facilita la réplica del RNA de HDV y otro especie grande de 214 aminoácidos que al parecer suprime la réplica, pero que se 288

necesita para el ensamblado del antigeno en los viriones. Se ha demostrado que los antígenos delta se unen directamente a la polimerasa II de RNA y con ello estimulan la transcripción. Aunque el apoyo funcional del HBV resulta esencial para que se originen los viriones completos de hepatitis D y se produzca el daño hepático, la multiplicación intracelular del RNA del HDV es posible sin que haya HBV. Se ha descrito la existencia de heterogeneidad genómica en muestras de HDV, pero no se ha señalado que esta diversidad genética tenga consecuencias fisiopatológicas o clínicas.

El HDV puede infectar a una persona simultáneamente con el

HBV (coinfección) o

sobreinfectar a un individuo que ya está infectado por el HBV (sobreinfección); cuando la infección por el HDV es transmitida por un individuo con subtipo diferente, el agente HDV asume el Subtipo de HBsAg del receptor y no el del donante. Dado que el HDV depende por completo del HBV, la duración de la infección por el HDv es determinada por la duración de la infección por el HBV (y no puede rebasarla). El antígeno del HDV se

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expresa sobre todo en los núcleos de los hepatocitos y ocasionalmente aparece en el suero. Durante la fase aguda de la infección por el HDV predomina el anti-HDV de tipo IgM, y pueden transcurrir 30 a 40 días desde la aparición de los síntomas antes de que pueda detectarse anti-HDV, en la infección de la curación espontánea, el anti-HDV está presente en títulos bajos y de manera transitoria; raras veces continúa tras la desaparición del HBsAg y del antígeno del HDV. EN la infección crónica por el HDV, el anti-HDV circula en concentraciones elevadas y se detectan anti-HDV de tipo IgM e IgG. Durante la multiplicación del HDV se pueden detectar antígeno del HDV en el hígado y RNA del HDV en el suero y el hígado. Hepatitis C El virus de la hepatitis C, que antes de ser identificado se denominaba “de la hepatitis no A, no B”, es un virus de RNA de 9 600 nucleótidos con “sentido positivo”, monocatenario y lineal, cuyo genoma es semejante en organización al de los flavivirus y pestivirus; es el único miembro del género Hepacivirus en la familia Flaviviridae. El genoma de este virus contiene un solo marco grande y abierto de lectura (gen) que codifica una poliproteína vírica de unos 3 000 aminoácidos. EL extremo 5’ del genoma es una región no traducida (que contiene un sitio de entrada ribosómica interna) adyacente a los genes de las proteínas estructurales, la proteína central de la nucleocápside y dos glucoproteínas de la envoltura. . La región 5’ no traducida y el gen que codifica el centro se mantiene muy constante en los diversos genotipos, pero las proteínas de la envoltura son codificadas por la región hipervariable, que cambia entre los distintos especimenes y permite al virus evadir la defensa inmunitaria del huésped dirigida contra las proteínas accesibles de la cubierta del virus. El extremo 3’ del genoma contiene los genes de las proteínas no estructurales ( NS). El primer clon del HCV que se dio a conocer, 5-1-1 y la secuencia de nucleótidos que codifica la C100-3, que es la proteína recombinante del virus que se utilizó en el primer inmunoanálisis de detección de anticuerpos contra el HCV, están ubicados dentro del gen NS4, mientras que la polimerasa de RNA dependiente de RNA merced a la cual se multiplica el HCV, es codificada por la región NS5. Dado que el HCV no se multiplica a través de un DNA intermediario, no se integra en el genoma del huésped. Como el HCV suele circular en concentraciones bajas, resulta difícil visualizar las partículas del virus, con un diámetro estimado de 40 a 60nm. Aun así, el índice de 289

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multiplicación del HCV es altísimo y llega a 1012 viriones al día; su vida media es de 2.7h. El chimpancé es un modelo animal útil, pero difícil de manejar. La multiplicación in vitro ha sido compleja, pero se han descrito líneas de células derivadas del carcinoma hepatocelular (sistemas de replicón) que sustentan la réplica de RNA de HCV genéticamente manipulado, completo o truncado(pero no viriones intactos). No se cuenta con un modelo sólido y reproducible en un animal pequeño, pero se ha corroborado la réplica de HCV en un modelo de ratón inmunodeficiente que contenía explantes de hígado humano.

Mediante secuenciación de nucleótidos se han identificado al menos seis genotipos diferentes de HCV, y algunos subtipos. Los genotipos difieren uno de otro en su homología de secuencia en 30% o más. Como las divergencias entre los especímenes del HCV pertenecientes a un genotipo o un subtipo y aislados en un mismo huésped pueden no ser suficientes para definir un genotipo diferente, estas diferencias intragenotípicas se denominan cuasiespecies, y difieren en su homología de secuencia tan sólo en un pequeño porcentaje. La diversidad de genotipos y cuasiespecies del HCV, debida a su elevada tasa de mutación, interfiere en una inmunidad humoral eficaz. Se ha demostrado la existencia de anticuerpos neutralizantes contra HCV, pero suelen ser de breve duración y no se ha probado que la infección por el HCV induzca inmunidad duradera contra la reinfección por diferentes especimenes víricos incluso por el mismo espécimen. Por tanto tras la infección aguda por HCV no parece que se desarrolle inmunidad heteróloga ni homóloga. Hepatitis E 290

El HEV es el responsable de lo que antes se denominaba hepatitis no A epidémica o de trasmisión enteral. Es un virus de transmisión enteral que se encuentra principalmente en India y el resto de Asia, Africa y Centroamérica. Este agente, con características epidemiológicas que recuerdan las de la hepatitis A, es un virus similar al HAV, sin cubierta de 32 a 34nm, con genoma de 7 600 nucleótidos, RNA monocatenario y sentido positivo. El HEV tiene tres marcos de lectura abierta, el mayor de los cuales codifica la síntesis de proteínas no estructurales implicadas en la multiplicación del virus. El gen de tamaño medio codifica la síntesis de la proteína de la nucleocápside, y el más pequeño,

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cuya función se desconoce, codifica proteínas contra las cuales aparecen anticuerpos en el suero humano. Todos los especimenes del HEV pertenecen en principio, a un único serotipo , a pesar de que existe heterogenidad genómica entre el HEV y el HAV u otros picornavirus y HEV, aunque parecido a los calicivirus, parece tener los suficientes diferenciales respecto a otros agentes para merecer una nueva clasificación dentro del grupo de los alfavirus. El virus se detecta en heces, bilis e hígado, y se excreta por las heces en la fase final del período de incubación; se producen respuestas inmunitarias contra antígenos víricos desde fases muy tempranas de la infección. Se detectan anticuerpos anti-HEV IgM e IgG, pero disminuyen rápidamente tras la infección aguda hasta alcanzar valores muy bajos en 9 a 12 meses. En la actualidad no hay métodos serológicos para detectar la infección por el HEV disponibles en la práctica clínica habitual.

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11.- HEPATITIS CRONICA
Se define como la alteración necro-inflamatoria persistente del hígado ocasionada por diferentes factores; entre las que se encuentran la hepatitis viral, la hepatitis autoinmune y las de causa tóxica. Se ha considerado como un criterio que el proceso debe tener una duración mínima de seis meses.

Hepatitis viral B: de todos los pacientes con hepatitis viral aguda B entre el 5 y 10% desarrollan la forma crónica, persistencia del antígeno de superficie de hepatitis B (HBs Ag), así como marcadores de replicación viral (antígeno “e”, DNA polimerasa, DNA viral), no se conocen los factores que predisponen a que un paciente con hepatitis aguda desarrolle la forma crónica; sin embargo, se reconocen algunos hechos que conllevan un mayor riesgo hepatitis, los neonatos que adquieren la enfermedad de madres portadoras, las pacientes con enfermedades que suprimen el sistema inmunitario, al parecer los hombres evolucionan a hepatitis crónica con mas frecuencia que las mujeres. Estudios prospectivos de sujetos con hepatitis B demuestran que el 1 al 3%de la mujeres evolucionan a la forma crónica y el 5 al 10% de los hombres. 292

Hepatitis C: evoluciona hasta el 50% de los casos a la forma crónica. A la fecha no se han identificado factores específicos que expliquen la alta frecuencia de cronicidad en esta forma de hepatitis viral.

Hepatitis delta: es más frecuente observar que individuos con sobre infección por virus delta desarrollan cronicidad, en comparación con pacientes con coinfección; lo anterior es explicable por la presencia constante de HBs Ag en los casos de sobreinfección.

Cuadro clínico: las hepatitis virales crónicas no pueden ser distinguidas entre sí por la presentación clínica, en general los síntomas son moderados e inespecíficos y el más común es la fatiga, también refieren anorexia, nausea y malestar abdominal, no es raro que se diagnostique en forma accidental, durante la investigación de otros padecimientos.

La alteración de laboratorio más importante es la elevación de las transaminasas (aminotransferasas), los aumentos son menores a los encontrados en las formas agudas,

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otras

alteraciones

son

hiperbilirrubinemia,

elevación

de

fosfatasa

alcalina,

hipoalbuminemia y alteración en tiempo de protrombina.

Alteraciones histológicas: se clasifican histológicamente en dos grandes grupos; hepatitis crónica persistente y la hepatitis crónica activa. El examen histológico es esencial para el diagnóstico y es útil para evaluar respuesta terapéutica y proponer pronóstico.

La HCP se caracteriza por infiltrado mononuclear en los espacios portales sin destrucción de la placa limitante, los espacios portales están bien delimitados y no hay fibrosis. El lobulillo hepático suele observarse con escasas áreas de necrosis focal, cuerpos acidofilos aislados y aumento de la celularidad sinoidal, sin que se afecte al aspecto general de la estructura del lobulillo.

La HCA se

caracteriza por afección del espacio porta y de lobulillo.

El infiltrado

inflamatorio es de linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos. El infiltrado inflamatorio ocasiona destrucción parcial o total de la placa limitante de los hepatocitos, lo cual se da el aspecto a los espacios portales de aspecto “desgarrado” y sin limitación precisa. En los casos avanzados y de mal pronóstico se observan puentes de necrosis entre los espacios portales y las venas centro-lobulillares. Los pacientes en los que se observan necrosis evolucionan a la formación de puentes de fibrosis, generando el 293

sustrato anatómico de la cirrosis.

Tratamiento: Las perspectivas terapéuticas de la hepatitis viral crónica han mejorado gracias al desarrollo en la preparación de interferones y fármacos antivirales. En pacientes con hepatitis crónica B los informes sobre los resultados con interferón han sido hasta en un 50%. En hepatitis C se han observado mas altos porcentajes de mejoría, sin embargo, las residivas de la enfermedad al suspender el tratamiento es alto. En caso de hepatitis delta se requieren dosis más altas y tiempos de administración prolongado para alcanzar y conservar las remisiones.

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Bibliografía

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12.- INCOMPETENCIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR (IEEI)
La esofagitis por reflujo es la enfermedad que con mayor frecuencia afecta al esófago. Se ha llegado a informar que hasta en un 7% de la población presenta datos compatibles con reflujo al menos una vez al día. El síntoma principal es el dolor retroesternal de tipo ardoroso (pirosis), el cual es referido predominantemente después de los alimentos o durante la noche lo cual se llega a asociar con problemas faríngeos o bronquiales. El término esofagitis por reflujo fue introducido por Allisón; sin embargo se pensaba que el reflujo gastroesofágico estaba relacionado con factores mecánicos y con solo presentar el paciente hernia hiatal se consideraba condición decisiva de esofagitis por reflujo posteriormente se comprobó que el factor primordial en la aparición del reflujo era la incompetencia del esfínter esofágico inferior. 295 El control del E.E.I. es uno de los factores más importantes para evitar el reflujo. El cierre incompleto del E.E.I permite que el ácido bañe la mucosa esofágica y se producen los síntomas. El control del esfínter además de mecánico es hormonal y la pérdida de relación entre estos factores repercute en un inadecuado funcionamiento. Sin embargo el problema es más complejo ya que se ha demostrado que muchos pacientes con reflujo gastro esofágico sintomáticos tenían valores en la presión del EEI iguales a la presión encontrada en los sujetos normales. Lo anterior sugiere que la esofagitis por reflujo es un proceso multifactorial, los factores que se encuentran relacionados son: 1) Resistencia de la mucosa esofágica 2) Eficacia del mecanismo antirreflujo 3) Eficacia de la eliminación esofágica 4) Cantidad del líquido en el estómago 5) Composición del material refluido En la actualidad se cuenta con varios métodos para valorar la presencia de reflujo gastro esofágico.

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ESOFAGOGRAMA: Este método solo puede detectar posibles complicaciones del reflujo crónico, como estenosis o úlcera, muchos pacientes no muestran anormalidades en la radiografía, por lo cual un estudio normal nunca descartará enfermedad por reflujo.

ENDOSCOPIA: Un buen método para hacer diagnóstico de esofagitis. Además se puede clasificar el grado de la esofagitis y toma de Biopsias para poder diagnosticar esófago de Barret.

MANOMETRIA ESOFAGICA: A pesar de que la presión del esfínter esofágico inferior puede diferenciar a pacientes, de los sujetos normales, una sola variación de la presión es de poco valor diagnóstico sin embargo en personas que tienen presiones en reposo mayores de 20mm Hg dificilmente tendrán síntomas secundarios a reflujo gastro esofágico.

PHMETRIA INTRAESOFAGICA de 24 hrs. consisten en medir el PH del tercio distal del esófago durante 24 hrs., así que cada vez que se produce un episodio de reflujo gastroesofágico, tendrá lugar una variación del PH susceptible de ser registrada con este método se correlacionan los cambios del PH y la sintomatología del paciente. 296

GAMAGRAMA: Consiste en que se den 300ml. de solución salina marcada con Tecnecio 99. En éste método no solo se detecta los episodios de reflujo, sino también los casos de broncoaspiración.

TRATAMIENTO: ETAPA 1 a) Dieta, suprimir alcohol y tabaco b) Suspender fármacos antagonistas c) Postura ETAPA II a) Bloqueadores de antagonistas H2 b) Metoclopramida c) Cisaprida ETAPA III a) Bloqueadores de bomba protones

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Bibliografía

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Paciente femenino de 48 años con antecedente de tabaquismo 4-5 cigarrillos por día alcoholismo (-) con cuadro de 5 años de evolución caracterizado por disfagia para lo cual hace un año recibe tratamiento con antiacidos, metoclopramida y ranitidina; sin embargo persiste con disfagia a sólidos y en algunas ocasiones a líquidos. Ha presentado pérdida de peso de 5 kg. en el último año. A a exploración física los datos son irrelevantes. 297

1.- Como iniciar el estudio en esta paciente: a) Estudios de laboratorio b) Estudios de gabinete c) Toracoscopía d) Tomografía axial computarizada e) Todas las anteriores

2.- En la paciente cuál de los siguientes métodos diagnóstico solicitaría: a) Transitoesofágico b) Endoscopía c) Ultrasonido d) Tomografía axial computarizada e) a y b

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3.- Cuál de los siguientes padecimientos podría corresponder a la paciente: a) Enfermedad por reflujo gastro esofágico b) Acalasia c) Enfermedad ácido péptica d) Espasmo difuso del esofágo e) Todas las anteriores

4.- En caso de haber problema motor del músculo liso del esófago cuál estudio sería el más indicado en la paciente: a) Serie esofágogastro duodenal b) Tomografía axial con medio de contraste c) Manometría esofágica d) Gamagrama esofágico e) a y b 298

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13.- MOTILIDAD Y ABSORCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO
Comprender el funcionamiento normal ayuda a adoptar un enfoque diagnóstico y terapéutico frente a las anomalías funcionales.

La peristalsis tiene 2 objetivos básicos: 1) Favorece la digestión y la absorción. 2) Evita la proliferación bacteriana, la colonización por parásitos y la agresión de componentes nocivos de la dieta para lo cual cuenta con estructuras musculares, nerviosas y endocrinas. El sistema nervioso entérico (SNE) influye en todos los procesos digestivos: motilidad, transporte de iones asociado a la secreción y la absorción y el flujo sanguíneo. Hay 2 redes principales o plexos nerviosos desde el esófago hasta el ano: El plexo mientérico o de Auerbach, localizado entre la lamina muscular circular y la longitudinal, controla la motilidad. 299

El plexo submucoso, o de Meissner, participa en la sensibilidad intraluminal y el flujo sanguíneo. Hay 3 tipos de neuronas: Motoras, sensoriales e interneuronas.

El SNE libera neurotransmisores, el principal es la acetilcolina, estimula las contracciones del músculo liso, incrementa la secreción intestinal, libera hormonas y dilata los vasos sanguíneos. Las neuronas simpáticas liberan norepinefrina que inhibe la acción de la acetilcolina.

El SNE coordina los llamados “reflejos” como el gastro-colónico que estimula la evacuación del colon al distenderse el estómago y el reflejo entero-gástrico en el cual la distensión y la irritación del intestino delgado, suprime la secreción y la motilidad gástrica. El tracto gastrointestinal es el órgano endocrino más grande, regula las secreciones y la motilidad; las hormonas más estudiadas la gastrina y la secretina, se liberan a la sangre pero otras son secretadas a la luz intestinal como la colecistoquinina que estimula aferentes vagales de la mucosa duodenal.

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DEGLUCIÓN Y PERISTALSIS ESOFÁGICA

En el esófago, el esfínter esofágico superior (EES) cricofaringeo, se identifica fácilmente en su parte proximal, el esfínter esofágico inferior (EEI) en la parte distal no es una estructura anatómica diferenciada pero se distingue funcionalmente del músculo liso del esófago y del estómago. El tercio superior del esófago esta conformado por músculo estriado, el tercio inferior por músculo liso y el tercio medio esta compuesto de músculo liso y estriado. El cricofaringeo mide 2 a 4 cm, mantiene una contracción estable, comprime la unión faringoesofágica contra el cartílago cricoides y lo cierra. El tono disminuye durante el sueño y en la anestesia general. Con la respiración cambia. Aumenta con la maniobra de Valsalva, durante la acidificación del esófago y con la distensión esofágica. La presión del EES no es mayor de 130 mm de Hg.

La deglución inicia en la orofaringe como un acto voluntario, todo lo que sucede después es involuntario; la lengua se retrae y empuja hacia atrás el alimento, el paladar blando se eleva y cierra la entrada a la nasofaringe, las contracciones musculares inclinan la epiglotis, elevan y adelantan el hueso hioides.
300

La relajación del EES permite el paso del bolo alimenticio, esto desencadena una contracción peristáltica que se propaga distalmente 2-3 cm/seg (ondas

peristálticas PRIMARIAS). La velocidad de la contracción y la presión intralumiunal disminuyen en dirección caudal. La fuerza de contracción varía con la edad, el tamaño y la temperatura del bolo y la presión intrabdominal. La contracción peristáltica produce una presión entre 20 a 120 mm Hg. La presión del EEI disminuye 2 segundos después de la deglución, dura 5 a 8 segundos, el bolo entra al estómago, luego presenta una hipercontracción que aumenta la presión transitoriamente al doble de lo normal. El centro medular de la deglución coordina: a) la inhibición del habla y la respiración; b) el inicio y el mantenimiento de la fase orofaringea de la deglución por el núcleo neural ambiguo en la orofaringe y el

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EES. c) la estimulación del núcleo motor dorsal de la peristalsis dentro del cuerpo esofágico y la relajación del EEI. El SNE también contribuye en este proceso.
En la peristalsis esofágica, la contracción de un segmento de músculo longitudinal se continúa con la contracción de una banda de músculo circular, el esófago se acorta hacia arriba, las primeras bandas musculares se relajan después de que se contraen los segmentos distales. Las ondas peristálticas primarias terminan en el EEI, no prosiguen al estomago. El tono del EEI disminuye con las grasas, por un efecto inhibitorio de los quimiorreceptores de la mucosa duodenal. El tono del EEI disminuye con el cigarro y el alcohol. Existe controversia sobre la influencia que ejerce la gastrina (aumenta y disminuye el tono) y la colecistocinina (relaja) en el EEI, el óxido nítrico contribuye en la relajación.

Las ondas peristálticas SECUNDARIAS, son ondas propulsoras que pueden originarse en cualquier lugar del esófago, su función es remover detritus de comida o substancias que han quedado dentro del esófago o que ha refluido del estómago. 301 Las ondas peristálticas TERCIARIAS se ven particularmente en ancianos, son contracciones no peristálticas, espásticas y no coordinadas.

MOTILIDAD GÁSTRICA

En el estómago hay 2 zonas con diferente función: el tercio superior no tiene peristalsis, puede distenderse mucho para acomodarse a la cantidad de alimento ingerido, esta “relajación receptiva” permite que la presión gástrica casi no varíe.
Contracciones. El músculo proximal del estomago genera dos clases de contracciones, las lentas y sostenidas que duran de 1 a 3 minutos, producen una presión intraluminal de 50 cm de agua y otras contracciones fásicas más rápidas, duran de 10 a 15 segundos y producen una presión de 5 a 15 cm de agua, estas contracciones mezclan el alimento con la secreción gástrica e impulsan el bolo al píloro, se presentan en forma independiente y alternan con momentos de relajación. Debido a que la contracción viaja más rápido, el alimento llega antes al píloro y sólo una pequeña

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cantidad es expelida al duodeno, el resto regresa al estómago para volver a mezclarse y ser desmenuzado (retropulsión).

Vaciamiento. Se caracteriza por un fenómeno motor cíclico llamado “complejo motor migratorio interdigestivo” Sólo la relajación receptiva limita la salida de los líquidos por lo que salen en pocos minutos. El vaciamiento de sólidos depende de la composición física y química; las partículas grandes se tardan más tiempo, la grasa, el ácido y la osmolaridad al entrar al duodeno inducen la liberación de colecistoquinina, secretina y péptido inhibidor gástrico y un reflejo neural local que retardan el vaciamiento gástrico y evitan que el duodeno reciba más grasa de la que pueda ser degradada mediante la lipólisis.

MOTILIDAD INTESTINAL: Hay diversos factores determinantes: Las células de Cajal, los canales de receptores de numerosas moléculas en contacto con la pared intestinal, los principales son los canales de sodio y los de calcio dependiente de potasio. Las células enterocromafines del tracto gastrointestinal contienen 90% de la serotonina (5HT) del cuerpo humano, un neurotransmisor fundamental que regula la secreción, la motilidad y la sensibilidad, los receptores 5HT3 (y es posible que los 5HT7), aumentan la secreción y la motilidad y los 5HT4 las disminuyen. 302

Las células del músculo liso mantienen un potencial eléctrico que fluctúa espontáneamente y se transmite a la sección adyacente, esto origina “ondas lentas”, que ocurren 10 a 12 veces por minuto, (en el estómago y el colon es de 3 a 8 /min) aparece una segunda contracción llamada “potencial en espiga” que ocasiona una contracción a lo largo del intestino de manera coordinada. La motilidad del ciego y del ascendente es lenta y retrógrada, en el transverso, el descendente y el sigmoides predomina la segmentación no propulsiva, derivada de contracciones alternas de fibras de músculo circular esto produce la amasadura del contenido intestinal cada vez más sólido al estar en contacto con la mucosa que absorbe el sodio y el agua de la luz. Las “ráfagas de impulsos cortos” desencadenan las contracciones individuales, las “ráfagas de impulsos largos” que duran entre 15 segundos y varios minutos, desencadenan los movimientos masivos de propulsión entre 2 y 4 veces al día para avanzar el contenido de un segmento a otro. El sigmoides proximal muestra presiones contráctiles más elevadas y actúa como esfínter para retrasar el paso hasta el recto hasta que se inicia un movimiento masivo por lo general como consecuencia de una comida. Para

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la defecación, la distensión del recto causa la relajación del esfínter anal interno, el contenido avanza al canal anal donde varios tipos de terminaciones nerviosas sensoriales hacen conciente la necesidad de evacuar, durante la defecación, el suelo pélvico se contrae, el recto y el ano forman un embudo abierto, se relaja el esfínter anal externo y se contrae el músculo circular rectal, la presión intrabdominal aumenta por la contracción del diafragma y de la musculatura abdominal con la glotis cerrada, esta combinación de fuerzas expele las heces del recto.

ABSORCIÓN

El transporte de agua y electrólitos a través del epitelio intestinal es muy importante. Los órganos digestivos del adulto humano secretan alrededor de 5 a 7 litros de agua cada día, casi todo este líquido y el ingerido se absorben en el intestino delgado, el colon puede absorber casi 2.7 l/min. (5 a 15 veces la capacidad del intestino delgado) y sólo se elimina 50 a 200 ml por las heces. El agua atraviesa la barrera epitelial por la vía transcelular y la paracelular, se conoce poco de los mecanismos moleculares para este transporte pero se acepta que: 1. Responde a los gradientes osmóticos (iones y solutos activos) 2. Hay evidencias recientes de que las membranas plasmáticas de las células epiteliales de órganos específicos pueden expresar acuaporinas, estas proteínas de los canales de agua, transportan grandes cantidades de agua en forma bidireccional. 303

La asimilación de nutrientes engloba procesos digestivos y absortivos. La digestión de nutrientes requiere enzimas segregadas por las glándulas salivales, el estómago, el páncreas y el ribete en cepillo del intestino delgado. Del intestino delgado depende la absorción del 90 % de los productos generados por la digestión y segregados de forma endógena; azúcares, oligopéptidos, aminoácidos, ácidos grasos, monoglicéridos y otros micronutrientes (vitaminas, oligoelementos). La asimilación se produce en 4 fases: 1. Hidrólisis en la luz intestinal, 2. Hidrólisis en el ribete en cepillo de los enterocitos, 3. Transporte de la luz a los enterocitos y 4. Procesamiento, transporte y segregación intracelular a la circulación portal o linfática.

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Los triglicéridos se transforman en gotas de lípidos por la emulsión en el estómago, en el duodeno se hidrolizan por el complejo lipasa-colipasa pancreático, se libera ácidos grasos y β-

monoglicéridos, que se incorporan a las micelas de ácidos biliares y aumenta su solubilidad 100 a 1000 veces. Los fosfolípidos, el colesterol y las vitaminas A, D, E y K, también dependen de la solubilización micelar. Los ácidos grasos y los β-monoglicéridos liberados por las micelas, se absorben por mecanismos pasivos o por transportadores, en los enterocitos se esterifican a triglicéridos y se incorporan a los quilomicrones. Varias apoproteinas sintetizadas por los enterocitos se incorporan a la monocapa de fosfolípidos y controlan el comportamiento de los quilomicrones, éstos se segregan por transporte vesicular (exocitosis) al intersticio desde y son aclarados por el sistema linfático.

Sólo 10% de los ácidos biliares se absorbe en el intestino delgado proximal, el 90 % restante se absorbe en el ileon terminal por transporte activo dependiente de Na+ y se vierte a la circulación portal, el hígado los extrae para su resecreción a la bilis. 304

Hidratos de carbono. El almidón se hidroliza por las amilasas salivales y pancreáticas para producir maltosa, maltotitrosa y dextrinas limitantes alfa. Estos oligosacáridos además de la lactosa y la sacarosa se hidrolizan a monosacáridos por oligosacaridazas del borde en cepillo, los monosacáridos se transportan a través de la membrana basolateral por difusión pasiva y por transportadores. La glucosa y la galactosa se absorben en los enterocitos por transporte activo, la fructosa por difusión pasiva facilitada.

La absorción de las proteínas está mediada por la acción de las endopeptidasas (tripsina, quimotripsina, elastasa) y exopeptidasas pancreáticas (carboxipeptidadsas A y B). Estas proteasas se segregan como precursores inactivos, las enteropeptidasas de los entericitos las activan, se producen péptidos que sufren proteolisis por las carboxipeptidasas y se transforman en oligopeptidos y aminoácidos libres, los oligopéptidos se hidrolisan en tripéptidos, dipéptidos y

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aminoácidos, al menos 6 sistemas de transporte activo del borde en cepillo actúan en su absorción.

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MOTILIDAD Y ABSORCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO

305

Preguntas

1. La “relajación receptiva” es: a) la relajación del esfínter esofágico superior del esófago para el paso del alimento. b) la distensión del fondo gástrico para adaptarse a la cantidad de alimento ingerido. c) la distensión del recto antes de la evacuación. d) la distensión del sigmoides para absorber agua. e) la relajación del píloro.

2. Después de su absorción, el hígado los recupera y los vuelve a secretar por la bilis: a) Hidratos de carbono b) kilomicrones c) triglicéridos d) ácidos biliares

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e) aminoácidos

3. Son vitaminas son liposolubles y se absorben en el yeyuno. a) B1, B2, B6. b) A, D, E, K. c) B12, C, ácido fólico. d) Mg, Ca, Na e) Fe, ácido nicotínico.

4. Son péptidos naturales que retrasan el vaciamiento gástrico. a) Histamina y gastrina b) Acetilcolina y neostigmina c) Insulina y péptido liberador de gastrina d) Colecistocinina y secretina e) serotonina y apoproteinas 306

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14.- ICTERICIA
Aproximación al diagnóstico La ictericia es coloración amarillenta de las escleróticas, piel, mucosas, resultado de una acumulación de las bilirrubinas (BR) producto del metabolismo del Em. Existen coloraciones semejantes, como en la intoxicación por carotenos o drogas como la quinacina, busulfan. Se produce entre 250-300 mg de BR al día. La BR es metabolizada en el hígado en 3 fases: es trasportada hacia el hepatocito por acarreadores de membrana, en donde es conjugada y transportada al sistema biliar por transportadores de membrana, una parte de la BRC es excretada por las heces y la otra parte es metabolizada por las bacterias y reabsorbidas. Causas de ictericia: * Hiperbilirrubinemia NO conjugada

- Hemolisis.- deficiencia de glucosa 6 fosfatasa deficiencia de piruvatoquinasa medicamentos - Sobreproducción de BR. Eritropoyesis infectiva hematomas Embolismo/infarto pulmonar - Causas neonatales ictericia fisiológica Síndrome de Lucey-Driscoll ictericia por leche materna - Deficiencia de uridin difosfato glucoroniltransferasa Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar - Misceláneas Medicamentos hipotiroidismo tiroxicosis ayuno 307

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* Hiperbilirrubinemia conjugada - Congénita Síndrome de Rotor Síndrome Dubin-Johnson quiste coledociano - Alteraciones hereditarias colestasis benigna recurrente intrahepática colestasis del embarazo - Alteraciones hepatocelulares Etanol virus - Síndromes colestáticos cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante obstrucción biliar alteraciones pancreáticas - Enfermedades sistémicas - procesos infiltrativos - complicaciones postoperatorias - alteraciones renales - Sepsis - Medicamentos Hiperbilirrubinemia NO conjugada: 308

La hemolisis, la eritropoyesis infectiva, ejercen una sobreproducción de BR que excede a la capacidad hepática. La hemolísis es el resultado de anemias hemolíticas, talasemia, deficiencia enzimática, hemoglobinuria paroxística nocturna, incompatibilidad del sistema ABO. La hemólisis severa rara vez eleva la BR a más de 5 mg/dl., aunque en ocasiones en el Síndrome de Gilbert es un nivel más alto. La deficiencia de hierro, B12, anemia sideroblástica y la porfiria, producen BRNC, por una eritopoyesis infectiva. La reabsorción de hematomas grandes puede elevar la BRNC. Ictericia Neonatal.- Se presenta a los 5 primeros días de nacido, lo más frecuente es de 6 mg./dl y los tres días posteriores, decrece hasta desaparecer; ya que el aumento de la

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actividad de la enzima conjugadora (UDPGT). La BR elevada que perdura, se puede asociar a la incompatibilidad ABO, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, Lucey-driscoll, hipotiroidismo, ésta elevación exagerada, produce el Kernikterus que se caracteriza por letargo, hipotonía, convulsiones.

La deficiencia de uridin difosfato glucoroniltransferasa (UDPGT). El prototipo es el síndrome de Gilbert que se transmite con un carácter autosómico dominante, se presenta en un 3% de la población, tiene un defecto parcial en la conjugación, la elevación BRNC, se eleva por fatiga, estrés, enfermedad ,etanol y en ocasiones el período premenstrual. El Crigler Najjar (CN) tipo I se transmite con un carácter autosómico resecivo, ausencia de UDPGT, su elevación BRNC es progresiva que lo lleva hacia la muerte, su tratamiento es a base de fototerapia, plasmaféresis o trasplante hepático. El C.N. tipo II, se trasmite autosómicamente con una deficiencia parcial de UDPGT. Otras causas de elevación BRNC, son secundarias al uso de probenecid, rifampicina, que disminuye el aporte de BR, las sulfonamidas, aspirina, la hipoalbuminemia,

disminuyen el transporte de la BR. La penicilina, quinina, alfa metildopa inducen a la hemolisis. 309

Hiperbilirrubinemia conjugada.

Las hiperbilirrubinamias congénitas, como son las del síndrome de ROTOR, que es muy rara, puede ser asintomática y se transmite con carácter autosómico recesivo, la BRC suele elevarse 2 a 5 mg./dl, no es claro el mecanismo de la alteración, pero teóricamente es un defecto en la secreción al nivel del hepatocito; la colecistografía oral es normal y en la gamagrafía biliar hay ausencia de secreción. El Dubin-Johnson (DJ), asintomático, su transmisión es autosómica recesiva, su alteración es en la secreción de BR; la colecistografía oral y la gamagrafía biliar son anormales. El quiste de colédoco, la enfermedad de Caroli’s se manifiestan por ictericia, colangitis y se complican con colangiocarcinoma. Las ictericias familiares, las colestasis intrahepática recurrente benigna, se acompaña con prurito, elevación de F.A. y las ALT-AST elevadas y los niveles de BR son menores de 10 mg./dl, se presenta entre 5 a 30 años y puede recurrir después de su presentación,

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la biopsia hepática demuestra colestasis centrolobulillar, su fisiopatología es en la circulación enterohepática de las sales biliares. La colestasis del embarazo se presenta con prurito, en el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico diferencial es con necrosis grasa del embarazo, toxemia, colecistitis y la hepatitis. Las ictericias adquiridas, son un grupo muy grande. En estas la BRC aumenta,

muchas de éstas entidades se acompañan con prurito, hipercolesterolemia, esteatorrea, colestasis. La colestasis intrahepática, se presenta en la hepatitis fulminante, hepatitis crónica con disfunción hepatocelular o en determinada fase de la hepatitis. También puede ser causado por medicamentos e infecciones. El alcohol es una causa importante de hepatitis alcohólica, su pronóstico es malo, cuando excede de 10 mg/dl,

acompañándose de encefalopatía hepática y alteraciones en la coagulación.

Las lesiones primarias del hígado, linfoma o sus metástasis, se acompañan del síndrome de colestasis, así como los tumores de la vía biliar (colangiocarcinoma). La quimioterapia, los anestésicos, algunas enfermedades reumatológicas pueden presentar colestasis (A.R.; LES, esclerodermia). Síndrome de Sjögren’s como un problema de autoinmunidad, la cirrosis biliar primaria, La insuficiencia cardíaca global puede elevar BRC. Las 310

infecciones por tuberculosis, Legionella, E.Coli, Klebsiella, Pseudomona, Proteus ya que producen colangitis esclerosante, estenosis papilar, colecistitis acalculosa. Algunos medicamentos causan daño hepático. Los anticonceptivos, pueden ocasionar daño hepático en 4 de c/10,000 y producen colestasis. Los AINE’s pueden producir hepatitis, colestasis y granulomas. El acetaminofén produce hepatotoxicidad, En alcohólicos este efecto se presenta en menor dosis. La isionazida produce ictericia en el 1% de los casos. La quimioterapia produce un cuadro muy similar a la colangitis esclerosante, la nutrición parenteral total causa elevación de la B.R.

Las causas extrahepáticas pueden ser benignas y malignas. De las primeras la causa más frecuente es la litiasis.De las segundas Neoplasia pancreática y el

colangiocarcinoma; el edema de páncreas produce alteración obstructiva, la colangitis primaria esclerosante se asocia frecuentemente con la enfermedad inflamatoria intestinal.

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La historia clínica es el documento más importante para la identificación y guiarnos adecuadamente en cuanto a diagnóstico. Lo primero es que la elevación de la BR. es conjugada o no conjugada, es un proceso agudo/crónico, es un proceso intra o extra hepático. Síntomas acompañantes en casos de ictericia pueden ser fiebre, dolor, hepatomegalia, prurito, baja de peso, STD. Puede haber antecedentes transfusionales, drogadicción, contagio sexual, etanol, uso de anticonceptivos, historia de litiasis, antecedentes

hereditarios, datos de insuficiencia hepática, esplenomegalia, adenopatía, hepatomegalia (infiltración, congestión, malignidad, ascitis).

En cuanto a laboratorio, habrá que solicitar cuenta de reticulocitos, la deshidrogenasa láctica, haptoglobinas, son confirmatorios de hemolisis y se comprueba por métodos inmunológicos. La deficiencia de B12, intoxicación por plomo, talasemia y anemia

sideroblástica en ausencia de hemolisis, con BRI aumentada, lo más probable que sea secundaria a síndrome de Gilbert. La FA. indica colestasis, obstrucción, el etanol, eleva más la AST. La determinación de gama glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa leucino, nos ayuda a certificar si la elevación de la FA. es hepatocelular o de sistema óseo. Los Ac antimusculo liso, antimitocondriales y AAN son diagnósticos de cirrosis biliar primaria. (CBP). Deficiencia alfa 1 antitripsina, alfa fetoproteína, la elevación de globulinas y disminución de albúmina son sospechosos cirrosis hepática. 311

Estudios de imagen no invasivos, como el ultrasonido tiene alto porcentaje de diagnóstico en las obstrucciones biliares (94%).La dilatación de la vía biliar intrahepática es de poca utilidad en las obstrucciones distales, aproximadamente el 40% de las coledocolitiasis tienen un diámetro normal. La tomografía computarizada (TC) nos sirve para definir lesiones intra o extrahepáticas. El estudio de radiotrasadores es principalmente para estudio de permeabilidad biliar.

Estudios invasivos como la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) y la colangiografía percutánea (CP). En la primera la obstrucción se identifica en el 90% (según la capacidad del endoscopista). Es de mayor utilidad en la coledocolitiasis, porque se puede efectuar un procedimiento terapéutico como la esfinterotomía. Dentro de la CPRE existen complicaciones, las principales: son pancreatitis, colangitis y el sangrado.

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En la CP se requiere experiencia y que los tiempos de coagulación sean normales. Además que los conductos intrahepáticos estén dilatados. Las principales

complicaciones son sangrado, sepsis, pneumotórax y peritonitis, la ventaja, es que se puede efectuar biopsia hepática, ésta solo en un 15% nos ayuda al diagnóstico, este procedimiento está contraindicado en la dilatación vía biliar intrahepática. Tratamiento: En las hiperbilirrubinemias no conjugada hereditaria únicamente en los síndromes CriglerNajjar II , el Gilbert’s en las hemolisis, se suspende el medicamento agresor y se utilizan los esteroides en los procesos autoinmunes. Las lesiones hepatocelulares virales, responden al Interferon - antivirales. Las flebotomias son útiles en la hemocromatosis. La finalidad del tratamiento de las lesiones obstructivas es su drenaje, que puede ser quirúrgico o endoscópico. En los procesos neoplásicos los drenajes internos son los más frecuentes (colecistoyeyunoanastomosis, coledocoyeyunoanastomosis) y en las

endoscópicas las prótesis endoscópicas, ya sea en el conducto biliar o pancreático.

312

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15.- PANCREATITIS AGUDA

La frecuencia y etiología de la Pancreatitis Aguda (PA) varía de acuerdo a las diferentes poblaciones. El alcoholismo se observa más frecuente en hombres entre la 4ª. Y 5ª décadas de la vida; la litiasis biliar se asocia con mayor frecuencia en la mujer entre la 5ª. y 6ª décadas. Otros factores etiológicos asociados son metabólicos (hipercalcemia,

hipertrigliceridemia, uremia), por medicamentos (azatioprina, tiacidos, estrógenos, tetraciclinas, furosemida), inmunológicos (lupus, vasculitis) infecciosos(parotiditis,

micoplasma , HIV, HepatitisB ) traumática y embarazo. FISIOPATOLOGIA Se ha considerado que la enfermedad es el resultado de la autodigestión del páncreas por sus enzimas, y las alteraciones tanto locales como sistémicas, pueden explicarse por la actividad de las enzimas que se producen en el páncreas. En condiciones normales el páncreas cuenta con los siguientes mecanismos para evitar la autodigestión: 1) las enzimas se secretan y sintetizan como proenzima que son activadas en duodeno por acción de la tripsina, que a su vez requiere enterocinasa para convertirse de tripsinogeno a tripsina 2) durante la síntesis y secreción de las no enzimas se separan del resto de los componentes celulares dentro de gránulos de cimogeno; Los cuales a través de exocitosis vierten su contenido a la luz del acini. 3) hay inhibidores enzimáticos capaces de neutralizar las enzimas activas, Alfa 1 – Antritripsina y 2 macroglobulina. 313

FACTOR DESENCADENANTE DE LA ACTIVACION ENZIMATICA

Durante años, se ha tratado de atribuir que el reflujo del contenido duodenal al conducto pancreático principal es el mecanismo desencadenante de una P A; sin embargo es difícil que sea el único mecanismo ya que, la presión del conducto pancreático principal es mayor que la del duodeno. Por otra parte el esfínter de Oddi es capaz de evitar el reflujo del contenido duodenal al conducto pancreático.

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El reflujo de bilis al conducto pancreático se ha mencionado como causa desencadenaste. La inyección intraductal de sales biliares es un modelo experimental frecuentemente empleado para producir PA y la gravedad de la inflamación está estrechamente relacionada con la concentración de sales biliares y presión con la que se aplicaron. El paso libre de bilis por el conducto pancreático no causa pancreatitis a menos que exista algún proceso obstructivo que aumente la presión intraductal. DIAGNOSTICO La gran mayoría presenta dolor abdominal que en general se localiza en epigastrio y mesogastrio con algunas características; es de aparición y de rápida intenstificación, de difícil control con analgésicos, no mejora con cambios de posición, solo en ocasiones con posición en gatillo, se acompaña de nausea y vómito puede haber fiebre, diaforesis, hipotensión, lo anterior en pacientes con pancreatitis de curso grave.

A la exploración física hay ictericia si es de origen biliar. En tórax se puede integrar un síndrome de derrame pleural izquierdo. Hay dolor a la palpación de abdomen y resistencia muscular con datos de irritación peritoneal. Los signos de equImosis en flancos y 314

equimosis periumbilical se observan en pacientes con pancreatits necro hemorrágica.

CRITERIOS DE RANSON PARA PRONÓSTICO

INGRESO

ALCOHOLICA

BILIAR

Edad Leucocitosis Glucosa TGO DHL

> 55 años > 16.000 mm3 > 200 mg. > 250 u. > 350 u.

> 70 > 18.000 > 220mg. > 250 u. > 400 u.

48 HORAS  Hematocrito

10%

10%

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 BUN  Calcio  PO2 Déficit Balance líquidos

5 mg. 8 mg. 60 mmHg 4 6 L

2 mg. 8 mg. 60 mmHg. > 5 mmEg > 4L

Durante mucho tiempo, la cuantificación de amilasa sérica ha sido el método ideal, sin embargo la amilasa se produce en páncreas, glándulas salivales, trompas de falopio, pulmón, tejido graso. Algunos tumores de pulmón esófago y ovario son capaces de producir amilasa. Con métodos bioquímicos es posible separar los diferentes componentes de la amilasa sérica. La isoenzima P se produce sólo en páncreas, y la isoenzima S agrupa a la amilasa que proviene de otros órganos. En la pancreatitis sólo se eleva la isoenzima P. Los niveles séricos de amilasa disminuyen rápidamente y en una P.A. la amilasa se normaliza en 3 días aproximadamente. Los estudios radiográficos de ultrasonido y tomografía axial computarizada además de proporcionar informe cubren algunos aspectos. 1ª. Confirmación del diagnóstico 2ª. Evaluación pronóstica 3ª. Valoración de la causa 4ª. Detección y seguimiento de las complicaciones locales. Bibliografía 315

Uscanga L. Vargas F. Robles-Díaz G. Campuzano M. Utilidad clínica de los criterios de Ranson en la evaluación de los enfermos con P.A. Rev. Invest. Clin. (Mex) 39: 315-20 1997.

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16.- SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

DEFINICION. El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal, alteraciones en el hábito de la defecación y distensión. En la década de los 70 los investigadores intentaron definir la enfermedad usando criterios basados en síntomas clínicos obtenidos en estudios epidemiológicos. Los criterios de Manning han sido ampliamente utilizados en la investigación clínica de esta enfermedad, pero como no existen marcadores bioquímicos que definan al SII, la validación de estos criterios ha sido difícil. En la década de los 80 se desarrolló un consenso en la definición y criterios clínicos del SII y otros trastornos funcionales conocidos como criterios de Roma (3). Estos criterios, definiciones y clasificaciones fueron modificados en 1998 y finalmente publicados en septiembre de 1999 constituyendo lo que ahora conocemos con los criterios de Roma II que son los criterios más ampliamente aceptados y utilizados en la actualidad. Una comparación entre los criterios de Manning, Roma y Roma II se muestran en la tabla 1. Así, la definición actual de acuerdo a los criterios de Roma II dice que el SII comprende un grupo de desórdenes funcionales intestinales en los cuales en dolor o malestar abdominal se asocia con alteraciones en los hábitos de la defecación. La subclasificación de los enfermos en aquellos con predominio de diarrea, predominio de constipación o patrón mixto parece tener una utilidad limitada en el entendimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad pero es posible que sea importante en la evaluación clínica de los pacientes. EPIDEMIOLOGIA. El SII es uno de los trastornos digestivos más comunes en la práctica diaria. Constituye el 12% de la consulta al médico general y el 40% de la consulta al gastroenterólogo. La prevalencia de la enfermedad varía entre del 6 al 20% en los Estados Unidos de Norteamérica como se ha establecido en varios estudios epidemiológicos. Los estudios que hasta ahora se han desarrollado en México reflejan una prevalencia similar. A pesar de la elevada frecuencia del SII sólo el 30-50% de los pacientes con la enfermedad consultan al médico. Esta amplia diferencia en la prevalencia del SII se puede explicar principalmente por las diferentes definiciones empleadas para establecer la presencia de la enfermedad así 317

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como el grupo de población estudiado. En muchos de los estudios, el SII afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres. Cuando se consideran las consultas médicas, la relación mujer:hombre se acerca al 3 a 1, lo que hace pensar que no solo las mujeres padecen más a menudo la enfermedad sino que cuando presentan los síntomas acuden con mayor frecuencia en busca de atención médica. Sin embargo, las diferencias observadas en los diferentes estudios con respecto a la relación por géneros también se ve influenciada por factores sociales y culturales. En más de la mitad de los casos los síntomas de SII se presentan por primera vez entre los 30 y 50 años de edad, aunque la enfermedad afecta también en los extremos de la vida. La mayoría de los estudios demuestra discretos cambios en la prevalencia del SII con respecto a la edad. Los jóvenes presentan la mayor prevalencia mientras que la menor se observa en sujetos de mediana edad. El análisis global de los estudios epidemiológicos norteamericanos mejor diseñados ha demostrado diferencias mínimas en la prevalencia del SII con respecto a la edad, siendo aproximadamente del 10% en los diferentes grupos estudiados. Aunque solo una pequeña proporción de los pacientes con SII acuden al médico, los gastos que se generan durante la evaluación diagnóstica y el tratamiento de estos enfermos son considerables. Los pacientes con SII sufren más procedimientos quirúrgicos tales como histerectomías y apendicectomías (13,14). Los pacientes con SII tienen tres veces más ausentismo laboral e informan menor calidad de vida en diversos estudios. Los médicos frecuentemente incurren en gastos excesivos en la atención de estos enfermos (15). El SII es una enfermedad crónica y recurrente, que se caracteriza por episodios de exacerbaciones y remisiones a lo largo de la vida. Aunque su curso en general es benigno, la mayoría de los pacientes persisten con síntomas en el seguimiento a largo plazo. 318

FISIOPATOGENIA. Las posibles causas del SII son variadas y hasta ahora no existe un factor único que si mismo explique todos los casos. El SII ha sido considerado como un trastorno motor del aparato digestivo distal, específicamente del colon. Varios patrones de motilidad anormal han sido documentados en pacientes con SII pero ninguno de ellos ha resultado ser específico de la enfermedad. El incremento en la sensibilidad visceral o hiperalgesia se ha

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implicado como un posible mecanismo fisopatológico. La evidencia surgió de estudios realizados mediante la distensión con balón del recto, sigmoides e íleon que demostraron que los pacientes con SII presentaban dolor a presiones y volúmenes más bajos en comparación con los controles. En algunos pacientes con SII se ha documentado la presencia de malabsorción de fructosa o sorbitol como causa de síntomas. También se ha demostrado que el epitelio intestinal genera una respuesta secretora ante la presencia de pequeñas cantidades de sales biliares que no se observa cuando cantidades similares de bilis son instiladas en el intestino de sujetos sanos. Algunos estudios han demostrado que existe una secreción alterada de hormonas gastrointestinales como los altos niveles postprandiales de serotonina, la secreción disminuída de motilina y elevada de CCK en estos enfermos. La evidencia epidemiológica indica que entre 7 y 30% de los

pacientes con diarrea infecciosa continúan con síntomas de SII después de resuelto en cuadro infeccioso.

DIAGNOSTICO. El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional y por definición no existen alteraciones estructurales identificables que expliquen los síntomas asociados. Durante muchos años el diagnóstico de SII se estableció por exclusión, pero en la actualidad el diagnóstico debe ser positivo, es decir, mediante la identificación de criterios clínicos consistentes con la enfermedad y excluyendo otras condiciones médicas con presentación clínica similar. El dolor o malestar asociado de alguna manera a la defecación es frecuentemente de origen intestinal, habitualmente es difuso con predominio en el hipogastrio pero cambiante, la duración suele ser variable pero en general tiene presentación episódica, se alivia frecuentemente al evacuar y el paciente a menudo lo relaciona con algunos alimentos específicos o periodos de tensión emocional. Otros síntomas asociados son el dolor pélvico, la dispareunia así como el empeoramiento de los síntomas durante la menstruación. Es frecuente encontrar otras manifestaciones gastrointestinales como pirosis y se ha documentado la sobreposición con otros trastornos funcionales digestivos como la dispepsia. En algunos estudios se han encontrado criterios de dispepsia funcional en 87% de los sujetos con SII, aunque es posible que esta elevada frecuencia se haya sobrestimado debido a la presencia de síntomas comunes como el dolor abdominal y que 319

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la verdadera frecuencia de la sobreposición entre ambos síndromes sea del 30 al 40%. El SII también se presenta junto con otras alteraciones somáticas o psicológicas tales como fibromialgia, cefalea, lumbalgia y síntomas genitourinarios. Casi el 50% de los pacientes con SII tienen criterios suficientes para establecer algún trastorno psiquiátrico o disfunción psicológica, en comparación con sólo el 20% de pacientes con enfermedades orgánicas gastrointestinales y 15% de los controles sanos. El trastorno psiquiátrico más común en el SII es la depresión seguida del trastorno por ansiedad. Aunque existe una elevada prevalencia de depresión, ansiedad, somatización y neurosis entre los pacientes con SII, no existe un patrón de personalidad único o distintivo entre los enfermos. El antecedente de abuso físico y sexual en la infancia también se ha informado frecuentemente entre pacientes con SII. La exploración física en los pacientes con SII es casi siempre irrelevante. La verdadera utilidad del examen físico se basa en descartar enfermedad orgánica. El SII no debe ser considerado como primera posibilidad diagnóstica en presencia de signos como fiebre, hemorragia gastrointestinal, pérdida de peso, anemia, masas abdominales y otros datos de “alarma”. La aplicación de criterios basados en síntomas en diagnóstico correcto del SII ha sido evaluado en múltiples estudios demostrando gran utilidad. En la práctica diaria los criterios orientan al clínico hacia un diagnóstico positivo del SII evitando la realización de estudios innecesarios. La aplicación de criterios clínicos en combinación con la detección de signos de alarma es la forma más sencilla de identificar en primera instancia a aquellos enfermos con alta probabilidad de padecer SII u alguna enfermedad orgánica. Se deben practicar los exámenes mínimos indispensables que permitan detectar alteraciones orgánicas de difícil diagnóstico. Se debe realizar una biometría hemática completa, química sanguínea y velocidad de sedimentación globular. Se deben analizar las heces en búsqueda de sangre oculta y parásitos. También se ha recomendado realizar determinaciones de los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH). La decisión de realizar estudios complementarios debe tomarse en forma individual. Por ejemplo, en pacientes en quienes predomina la diarrea se ha recomendado la prueba de hidrógeno espirado en búsqueda de intolerancia a la lactosa. La deficiencia de lactasa podría explicar no sólo la diarrea en estos enfermos, sin también la distensión, el meteorismo e incluso el moco que se observa en las evacuaciones. 320

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En la actualidad se recomienda la realización de rectosigmoidoscopia complementada con colon por enema en todo paciente mayor de 50 años y colonoscopia en aquellos con antecedentes familiares de cáncer de colon. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA. La presencia de una gran variedad síntomas inespecíficos en el paciente con SII puede desorientar al médico. Es aquí donde frecuentemente se cometen los errores en el excesivo empleo de recursos y el retraso en el diagnóstico. También aquí los criterios diagnósticos han mostrado su mayor utilidad pues existe cada vez más evidencia de que el paciente con SII definido mediante criterios clínicos bien definidos se beneficia poco de estudios adicionales.

Una vez identificados los criterios clínicos que definen la enfermedad, el segundo objetivo del médico es asegurarse de que no existen datos de alarma u organicidad que sugieran la presencia de enfermedad estructural, inflamatoria o infecciosa. Si en enfermo cuenta con criterios diagnósticos en ausencia de datos de alarma se ha establecido el diagnóstico positivo del SII y la evidencia actual indica que se puede iniciar un tratamiento adecuado a cada caso. La falla al tratamiento en un tiempo razonable (1-4 semanas) o la aparición en ese periodo de algún dato de alarma debe hacer reconsiderar el diagnóstico. La falta de respuesta al tratamiento en pacientes con predominio de diarrea sugiere la necesidad de estudios adicionales para establecer la posible presencia de otras causas de diarrea como colitis microscópica, sobrepoblación bacteriana, intolerancia a la lactosa, infecciones crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca. La falta de respuesta en pacientes con predominio de constipación debe ser estudiada por la posible presencia de trastornos anorrectales o enfermedades metabólicas. En todos estos casos la realización de exámenes de escrutinio como biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, sangre oculta en heces, análisis coproparasitoscópico, calcio y pruebas de función tiroidea están plenamente justificadas. TRATAMIENTO. Las modificaciones de la dieta suelen ser de utilidad en algunos enfermos. Aunque muchos pacientes atribuyen el inicio de sus síntomas a alimentos específicos, generalmente estos no contribuyen a la sintomatología. Sin embargo, es bien conocido 321

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que algunos elementos de la dieta pueden exacerbar los síntomas en algunos enfermos. Aquí se incluyen alimentos grasosos, leguminosas y algunas legumbres que agravan la distensión y el meteorismo; el alcohol y la cafeína que pueden incrementar el dolor; la lactosa y el exceso de fibra que pueden aumentar el número de evacuaciones y disminuir su consistencia. La grasa es el componente de la dieta que contribuye de forma importante en la generación de síntomas en el SII. La fibra acelera en tránsito colónico en pacientes con SII en quienes predomina la constipación y por esta razón se recomienda con frecuencia. Su principal ventaja es su seguridad y bajo costo, por lo que continúa siendo una recomendación aceptada en pacientes constipados. Durante mucho tiempo el tratamiento del SII ha sido sintomático en gran parte debido al desconocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad que impide corregir el defecto básico causal. Los medicamentos usados con mayor frecuencia en el tratamiento del SII son los antiespasmódicos que incluyen los agentes antimuscarínicos y los antagonistas de los canales del calcio. Su utilidad se basa en el intento por suprimir la respuesta contráctil desencadenada por el alimento, la tensión emocional u otros estímulos. Los antagonistas 5-HT3 también pueden reducir el tono colónico postprandial y la sensibilidad rectal. El uso de laxantes osmóticos en pacientes con constipación también es frecuente pero se debe tener en cuenta que inducen distensión y gas intestinal con el consiguiente malestar y pobre apego. Algunos procinéticos como la cisaprida se han utilizado pero no es útil en la constipación refractaria y debe emplearse con cuidado debido a sus interacciones farmacológicas en pacientes con cardiopatía subyacente. El tratamiento farmacológico de la diarrea debe implementarse en aquellos en quienes los cambios en la dieta no han sido efectivos. Los estudios clínicos aleatorizados han demostrado que la loperamida, deimipramina, ondansetrón y alosetrón han obtenido beneficio de manera significativa. La loperamida, un opioide, disminuye el tránsito intestinal, incrementa la absorción de iones y agua, aumenta el tono del esfínter anal, disminuyendo la diarrea y la urgencia en pacientes con SII. Su efecto ha sido comprobado al utilizarlo por periodos hasta de 5 semanas en un ensayo clínico comparativo con placebo. Los antagonista selectivos 5-HT3, ondansetrón y alosetrón, han demostrado incrementar el tiempo de tránsito colónico y mejorar en forma significativa la consistencia de las heces en 322

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pacientes con SII y diarrea. Sin embargo, ondansetrón no pudo demostrar mejoría en la frecuencia de las evacuaciones ni en el alivio al dolor. Alosetrón se ha asociado a efectos indeseables graves lo que ha limitado su aplicación práctica por el momento, pero tiene un perfil farmacológico interesante que será comentado más adelante. Los antidepresivos tienen propiedades analgésicas independientes de su efecto en el estado de ánimo y son útiles en el tratamiento del dolor neuropático. El mecanismo postulado de la modulación del dolor en el SII es la capacidad para favorecer la liberación de endorfinas, bloquear la reentrada de norepinefrina y bloquear recaptura del neuromodulador serotonina. Esto se logra con la administración de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, doxepina) y con inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina) que son los que han demostrado utilidad clínica. Una gran cantidad de nuevos fármacos se han desarrollado teniendo como objetivos principales la restauración de la sensibilidad visceral normal, del tono en diferentes segmentos intestinales y la modificación fe la respuesta gastrocólica. En el aparato gastrointestinal, la serotonina genera diversas actividades motoras, sensitivas y secretoras. Gran cantidad de efectos se producen al unirse, bloquear o estimular sus receptores. Los receptores 5-HT3 y 5-HT4 son importantes moduladores de la motilidad gastrointestinal. Así, el prucalopride, un agonista 5-HT4 ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de pacientes constipados por su efecto coloquinético selectivo pero su potencial efecto carcinogénico en animales de experimentación ha retrasado su aplicación clínica. El alosetrón, un antagonista 5-HT3, demostró en estudios multicéntricos bien diseñados ser efectivo para aliviar el dolor abdominal y la diarrea de mujeres con SII pero la elevada frecuencia de colitis isquémica motivó el retiro del fármaco pocos meses después de su aceptación para uso clínico en los Estados Unido de Norteamérica. Por el contrario, el tegaserod, un agonista parcial de los receptores 5-HT4 ha pasado las difíciles pruebas clínicas y se encuentra ya en uso clínico en varios países. El tegaserod mimetiza la liberación de serotonina endógena estimulando la peristalsis y modulando la motilidad intestinal. Varios estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de pacientes con SII constipados. Se ha logrado una mejoría en el malestar abdominal, la distensión y constipación, así como un aumento en la frecuencia de las evacuaciones superior a placebo. El fármaco ha demostrado ser seguro y bien tolerado en estudios con 323

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duración de 12 a 52 semanas. La dosis recomendada es de 12 mg al día dividida en dos dosis de 6 mg cada 12 horas. Bibliografía

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TABLA 1

Criterios de Manning Dolor abdominal que se alivia con la defecación Dolor asociado con evacuaciones más frecuentes Sensación de evacuación incompleta Moco en la heces Distensión abdominal

Criterios de Roma Síntomas continuos o recurrentes de: Dolor abdominal que se alivia con la defecación, o asociado con cambios en la frecuencia y consistencia de las heces; y/o Alteraciones en la defecación (dos o más de): Frecuencia alterada Forma alterada Urgencia Sensación de evacuación incompleta Moco Usualmente con Distensión abdominal

Criterios de Roma II Al menos 12 semanas durante los 12 meses previos de dolor o malestar abdominal con do de las siguientes... 1) alivio con la evacuación 2) se asocia a cambios en la frecuencia de las evacuaciones 3) se asocia a cambios en la consistencia evacuaciones Criterios de apoyo: < 3 evacuaciones / sem > 3 evacuaciones/día escíbalos evacuaciones líquidas pujo urgencia moco tenesmo llenura, distensión o de las 325

inflamación

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V.- HEMATOLOGIA

1.- ANEMIA
La anemia se define como la disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito, por debajo de los límites de referencia, de acuerdo a la edad, el género y la altura sobre el nivel del mar, que corresponda a cada paciente. Las clasificaciones más utilizadas y de mayor aplicación en la práctica médica se realizan de acuerdo con dos criterios: por su fisiopatología (tabla 1) o por sus índices eritrocitarios (tabla 2).

El abordaje del paciente con anemia incluye métodos clínicos y de laboratorio. Cuando hablamos de “Síndrome Anémico” nos referimos a los signos y síntomas clínicos que acompañan a la disminución de la hemoglobina:

Como en todo estado patológico es necesaria una historia detallada, para conocer: el génerp, la edad y el lugar geográfico de residencia del paciente, tres variables que afectan a las cifras normales de hemoglobina y hematocrito; el origen racial de la familia, los antecedentes heredofamiliares que pueden ser de mucha utilidad para orientar el diagnóstico, la presencia de otros familiares con anemias crónicas, etc. los antecedentes no patológicos y patológicos del paciente, los hábitos nutricionales, la ingesta de medicamentos o sustancias, las dependencias a tabaco o alcohol, la exposición a citotóxicos o elementos derivados del benceno u otros mielotóxicos. En el caso de la mujer, sus antecedentes sobre uso de anticonceptivos y los ginecológicos y obstétricos.

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El signo más conocido de anemia es la palidez, no obstante ni la palidez es sinónimo de anemia ni la anemia cursa siempre con palidez, en muchas ocasiones la palidez responde a una coloración de la piel propia de la persona o bien a efectos vasomotores que no corresponden con la concentración sanguínea de hemoglobina; o bien, la palidez queda oculta en la pigmentación de la piel o no es visible ante la incipiente disminución de la hemoglobina.

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En la anemia por deficiencia de hierro es útil considerar la investigación de signos y síntomas muy característicos y particulares de esta deficiencia, destacan: la caída de cabello, la queilosois, alteraciones en las uñas “quebradizas”, con descamación de la placa de queratina de la uña, aplanamiento de la uña (platoniquia) o perdida de la concavidad ungueal para volverse convexa (coiloniquia). La “pica” o el deseo compulsivo por ingerir algunos elementos poco comunes como: hielo, yeso, tierra, grafito de lápiz, etc es un síntoma de mucha importancia. En las deficiencias de folatos y/o Vitamina B12 destacan las alteraciones neurológicas, los síntomas secundarios a la hipotrofia de las mucosas y las vellosidades intestinales como diarrea o gastritis; también debe

investigarse sobre la ulceración de las mucosas, el ataque al estado general y observar la coloración de la piel ante la combinación de palidez e ictericia secundaria a la eritropoyesis ineficaz con que cursan estos pacientes.

El abordaje diagnóstico del paciente con anemia debe contemplar algunos elementos clínicos de la hemólisis: alteraciones en la coloración de la orina (coluria), la ictericia, hepatomegalia con o sin esplenomegalia, la presencia de litiasis vesicular, y en particular los antecedentes de origen racial heredofamiliares y la ingesta de medicamentos o sustancias que puedan condicionar el desarrollo de anemia por hemólisis. 328

En los casos de la anemia que acompaña a los padecimientos crónicos los síntomas y signos dominantes son los que corresponden al síndrome anémico y los de la patología de base que esta dando origen a la anemia; de manera tal que es importante investigar sobre cada uno de los aparatos y sistemas para establecer la posibilidad de enfermedades que sean la causa del estado anémico.

El estudio y diagnóstico de la anemia requieren de utilizar técnicas con equipos automatizados de laboratorio y una correcta interpretación de sus resultados. La citometría hemática es el estudio inicial para reconocer la anemia pero el análisis del recuento completo de los parámetros de este estudio es importante. De igual importancia es el análisis citológico de un extendido de sangre periférica teñido con Wright o Maygreenwall-Giemsa.

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El examen básico de sangre incluye: hemoglobina, hematocrito e índices eritrocíticos; el examen citológico de la sangre periférica; la cuenta de reticulocitos y las cuentas de leucocitos y plaquetas. La observación microscópica de las características de los

eritrocitos es de gran importancia para orientar el diagnóstico del síndrome anémico.

E volumen globular medio (VGM) nos permite orientar el diagnóstico hacia la etiología de la anemia, de manera tal que a partir de reconocer la anemia como microcítica, macrocítica o normocítica se puede establecer los exámenes posteriores que lleven a la causa del síndrome anémico. Tabla 1. Clasificación de las anemias de acuerdo con su fisiopatología

Disminución en la producción Síntesis de Hemoglobina: enfermedades crónicas.

Deficiencia

de

hierro,

talasemia,

enemia

de

Síntesis de DNA: Anemia megaloblástica Células Totipotenciales Hematopoyéticas: Anemia Aplásica, leucemias. Infiltración de Médula ósea: Carcinoma, linfoma Aplasia pura de serie roja. Incremento en la destrucción: Hemorragia. Hemólisis (intrínseca) Membrana: Esferocitosis, Eliptocitosis Hereditarias Hemoglobina: Drepanocitosis, Hemoglobinas inestables. Glucólisis: Deficiencia de Piruvatocinasa, etc Oxidación: Deficiencia de Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Hemólisis (extrínseca) Inmune: Anticuerpos calientes o fríos Microangiopática: Púrpura Trombocitopénica Trombótica, Síndrome Urémico Hemolítica, Válvulas cardíacas, etc Infección: Clostridium

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Hiperesplenísmo.

Tabla 2. Clasificación de la anemia de acuerdo con sus índices eritrociticos.

Microcítica – hipocrómica Deficiencia de hierro Talasemia Enfermedades Crónicas Macrocítica Megaloblásticas Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de ácido fólico No Megaloblásticas Mielodisplasia Quimioterapia Enfermedad hepática Reticulocitosis Normocítica Mieloptísis Síndrome mielo o linfoproliferativos malignos Enfermedades crónicas Misceláneos 330

Bibliografía.

Lobato Mendizabal Eduardo. Abordaje del paciente con Anemia. Libro de Hematología

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Básica Capítulo 10, 1ª edición, 2006. Editores Majluf Cruz Abraham, Pérez Ramírez Oscar de Jesús. En Prensa

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2.- COAGULACIÓN Y SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD

La hemostasia es el conjunto de mecanismos que mantienen el flujo sanguíneo dentro del sistema vascular e involucra la interacción de los vasos sanguíneos, de las plaquetas y de los factores de coagulación sistema que está en equilibrio con los anticoagulantes naturales. La pared del vaso sanguíneo es la primera línea de defensa de la hemostasia normal. El vaso se sostiene por el tejido subendotelial que mantiene la integridad vascular. Los nervios y el tejido subendotelial de soporte permiten la constricción del vaso cuando se lesiona, lo que frena o detiene el flujo sanguíneo. Este efecto es transitorio y requiere del suplemento plaquetario de los factores de coagulación para hacer permanente la hemostasia de la lesión. El componente plaquetario por medio de interacción agonistas de trombina, fibrinógeno, colágena, con sus receptores cambian su forma y liberan el contenido de sus gránulos para adherirse y agregarse formando el coagulo primario. Esto cumple tres funciones:

1. Conservar la superficie endotelial. 2. Detener la hemorragia en los vasos lesionados. 3. Proveer fosfolípidos que actúan como superficie catalítica para iniciar el proceso de coagulación. La fase propiamente de coagulación inicia con la activación del factor VII por el factor tisular desencadenando una serie de reacciones proteolíticas que tiene como paso final la conversión del fibrinógeno a fibrina. Este proceso de coagulación es limitado por la fibrinolisis que remueve los factores activados de la corriente sanguínea, inactiva a los mismos, y disuelve el coágulo por acción de la plasmina. La proteína C con su cofactor proteína S inactiva a los factores V y VIII y la antitrombina inactiva a la trombina y al factor X lo que junto con otros anticoagulantes naturales regulan la hemostasia. Cuando los sistemas que limitan o regulan la hemostasia son inadecuados o insuficientes, la balanza se inclina hacia los factores de la coagulación lo que puede originar trombosis. Las trombosis que se asocian a alguna enfermedad preexistente habitualmente son adquiridas y las trombosis debidas a una anormalidad específica de los anticoagulantes naturales generalmente

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son hereditarias. La evaluación clínica es útil para establecer el diagnóstico diferencial de las posibles causas.

Hallazgos clínicos Causas probables 1 Menores de 45 años Localizada, inicio súbito Trombosis por infección Traumatismo, estasis.

Otros síntomas y signos de enfermedad generalizada Oclusión arterial Ateroesclerosis, diabetes, def. Proteína S Pérdida de peso, anorexia Tumor, debilidad Fiebre, infección Traumatismo Trombosis o tromboflebitis de venas profundas o embolia Infección/inflamación Trombofilia, CID Cualquier causa 333 Padecimiento maligno

10 a 45 años Trombo migratorio y/o recurrente Inicio gradual o crónico, colagepatía vascular Insuficiencia multiorgánica; Púrpura masiva, enfermedad grave 1 Hipercoagulabilidad adquirida (inhibidor lúpico) CID Síndrome hemolítico urémico

Nacimiento a 45 años Historia familiar, trombos Migratorios y/o recurrentes

Trombofilia, Homocistinuria

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Hemostasia y sus alteraciones

La hemostasia es el mantenimiento del flujo sanguíneo dentro del sistema vascular e involucra la alteración de los vasos sanguíneos, de las plaquetas y de los factores de coagulación. Los trastornos hemorrágicos y de la coagulación son la consecuencia de mecanismos hemostáticos deficientes. La pared del vaso sanguíneo es la primera línea de defensa en la hemostasia normal. Los vasos están recubiertos por el tejido subendotelial que mantiene la integridad vascular. Los vasos están recubiertos de células endoteliales que forman una membrana cerrada y selectiva que mantiene tanto a las células sanguíneas como al plasma dentro de los vasos y simultáneamente permite que los gases como el O2 y CO2, las sustancias nutritivas y ciertas células ingresen o salgan del sistema. La constricción frena el flujo sanguíneo cuando el vaso esta lesionado. El efecto es transitorio y requiere del suplemento plaquetario y de los factores de la coagulación para hacer permanente la hemostasia de la lesión. Las plaquetas son fragmentos citoplásmicos de las células progenitoras, los megacariocitos, su volumen oscila entre 5 y 12 fl, con un promedio de 7.3fl, para llevar a cabo sus funciones las plaquetas poseen: a) Receptores de superficie que fijan sustancias como el ATP, colágena von Willebrand, fibrinógeno, etc. b) Gránulos densos en el citoplasma que contiene ADP y serotonina c) Microtúbulos y un sistema canalicular que favorece la liberación de ADP y serotonina de la poza de almacenamiento d) Un componente de la membrana llamado factor plaquetario 3. En vivo las plaquetas tiene forma de disco ovoide poroso que semeja una esponja microscópica que al activarse cambia a una forma esférica. La plaqueta tiene metabolismo aeróbico y anaeróbico. La producción de plaquetas se regula para satisfacer las necesidades por medio de factores de crecimiento, uno de los factores es la trombopoyetina. Las plaquetas son liberadas a la 334

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circulación por medio de un proceso de fragmentación del megacariocito y tiene un promedio de vida de 7 a 10 días. Normalmente, dos terceras partes de las plaquetas liberadas permanecen en la circulación, el resto se almacena en el bazo en un reservorio que se intercambia libremente con las plaquetas circulantes. En la hemostasia las plaquetas cumplen tres funciones: 1. Conservan la superficie endotelial 2. Inicialmente detienen la hemorragia 3. Proveen fosfolípidos Cuando las plaquetas se encuentran con una ruptura de la superficie endotelial, varias acciones importantes de las plaquetas detienen normalmente la hemorragia: 1. La adhesión 2. La reacción de liberación 3. La agregación 4. La aparición del factor plaquetario 3 5. La retracción del coagulo El tapón primario formado por las plaquetas, es solo temporal y es necesaria la formación del coágulo para asegurar la reparación del vas dañado. Existen dos vías que reflejan como ocurre el proceso de coagulación in vitro. El sistema extrínseco que inicia cuando se activa el factor VII por medio del activador del factor tisular y el sistema intrínseco que inicia con la activación del factor XII 335

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Las alteraciones de la hemostasia van a incluir desde púrpuras hasta deficiencias de factores (hemofilia, vonWillebrand) o deficiencia de vitamina K EUCEMIAS CRONICAS

Las leucemias crónicas son un grupo de neoplasias hematológicas clonales con la característica de tener células en apariencia maduras y se dividen en dos grandes grupos: Leucemias Mieloides y Leucemias Linfoides

La leucemia Linfocitica crónica en la mayoría de los casos es asintomática y generalmente es un hallazgo en una biometría de rutina, es más común en personas de edad avanzada y en el género masculino, no hay patrón hereditario ni posible etiología. En sangre periférica el paciente puede tener anemia o trombocitopenia, pero la característica es la linfocitosis de grado variable. En médula ósea existe infiltración por linfocitospequeños bien diferenciados. Su pronóstico es

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variable y depende del estadio. El tratamiento puede hacerse con monoterapia con clorambucil o combinacion de quimioterapia.

La leucemia mieloide crónica es una enfermedad mieloproliferativa caracterizada por la proliferación de células mieloides que no han perdido su capacidad de diferenciarse. Hay factores etiológicos como la radiación, exposición a solventes. Su incidencia es más alta entre la 4ª y la 5ª década de la vida, pero se presenta a cualquier edad. Clínicamente se presenta con debilidad, malestar general, pérdida de peso, sensación de masa en hipocondrio izquierdo, con saciedad temprana y con esplenomegalia. La característica citogenética es la presencia del cromosoma Philadelphia (t9:22 bcr:abl) en el 90% de los casos. La médula ósea es hipercelular con marcada proliferación de los elementos granulocíticos, con aumento de los niveles de B12 y disminución de la fosfatasa alcalina leucocitaria El tratamiento es trasplante de médula ósea, Imatinib o interferón, existen otros tratamientos para citorreducir como el busulfán o la hidroxiurea pero no producen remisión citogenética.

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3.- LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICION.

Las leucemias agudas son proliferaciones malignas de las células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, cuya acumulación progresiva se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales. La palabra leucemia significa “sangre blanca” y el término aguda se conserva en la actualidad por razones históricas. Un término más adecuado que el de leucemia aguda seria el de leucemia de blastos, dado que en estos trastornos el tipo predominante de célula maligna proliferante es una célula inmadura poco diferenciada conocida como blasto.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA.

El promedio de la incidencia de la leucemia aguda en la población general es de 1 a 3 casos por cada l00, 000 habitantes y año, y se observa un ligero predominio masculino. La leucemia aguda linfoide en el adulto constituye, aproximadamente, el 15-20% de las leucemias agudas. La leucemia aguda mieloide evidencia una incidencia que aumenta exponencialmente con la edad.

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ETIOLOGÍA

La etiología de las leucemias agudas se desconoce. Los factores genéticos tienen una gran importancia, como lo demuestra la mayor probabilidad de desarrollar una leucemia aguda que presentan los hermanos univitelinos de pacientes afectados. Diversas enfermedades congénitas, como la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom, y el síndrome de Down, entre otros, se asocian con un riesgo leucémico mayor.

Factores externos. La radiación ocupa un lugar importante. El exceso de leucemias agudas observado después de las radiaciones atómicas así lo demuestran. El benzol es el leucemógeno químico más conocido.

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No se ha demostrado en forma convincente una etiología viral en las leucemias agudas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas clínicos en las leucemias agudas se deben al fallo medular por la proliferación leucémica y la infiltración de diversos órganos y tejidos. Un 80% de pacientes presenta anemia de intensidad variable, de tipo normocìtica-normocròmica. La trombocitopenia se registra en el 80-90% de los casos, las hemorragias son más frecuentes si la cifra de plaquetas es inferior a 20,000. La fiebre es también una característica clínica frecuente y se debe, mayoritariamente, a una etiología infecciosa. La neutropenia sucede en el 30-50% de enfermos y es la causa de infección. La infiltración cutánea de la dermis origina en la leucemia mieloide lesiones papulonodulares indoloras siendo mas frecuente en las variedades M4 y M5. La infiltración meníngea, gingival así como linfadenopatìas y visceromegalias se pueden presentar también en frecuencias variables en la LAM. En las leucemias linfoides (LLA) en el examen físico la mitad de los pacientes presenta linfadenopatías y esplenomegalia Un 50% de casos también presenta hepatomegalia. Un l5% presenta masa mediastìnica. Las lesiones óseas y la infiltración testicular son frecuentes en el niño. 5 -l0% de las LLA muestran afección neuromeníngea. 339

CLASIFICACION

Los principales adelantos con relación a las leucemias y en general de las enfermedades malignas, han sido principalmente con apoyo de la inmunología y la biología molecular. De esta forma se ha logrado una mejor clasificación de las leucemias e incluso se han caracterizado algunas que por la simple morfología hubiera sido imposible su clasificación. Todo esto ha servido no solo para la clasificación, sino que ha marcado pautas de tratamiento para entidades específicas.

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La mejor clasificación que puede efectuarse de una LA es la clasificación MIC (morfológica, inmunológica y citogenética) La clasificación morfológica (FAB) reconoce 3 subtipos de la LLA, y 8 de LAM. De estas 11 tipos existen dos la M0 y M7 que no pueden ser únicamente reconocidos por morfología y requiere de estudios adicionales (inmunofenotipo) para ser definidas. Leucemias LLA-L1. Linfoblástica típica. LLA-L2. Linfoblástica atípica. LLA-L3. Parecida al linfoma de Burkitt. Leucemia aguda mieloblástica: LAM-M0. Mieloblástica minimamente diferenciada. LAM-M1. mieloblástica inmadura. LAM-M2. mieloblástica madura. LAM-M3. promielocítica. LAM-M4. mielomonoblástica. LAM-M5. monoblástica. LAM-M6. eritroleucemia LAM-M7. megacarioblástica. 340 agudas linfoblásticas:

Clasificación inmunológica.

Los marcadores inmunológicos, al identificar las células a través de sus características antigénicas, han permitido en el estudio de las células hematopoyéticas: a) reconocer estirpes o tipos celulares que difícilmente pueden clasificarse mediante métodos morfológicos y citoquímicos convencionales; b) establecer subgrupos inmunológicos en poblaciones celulares normales y en su contraparte leucémica, y c) definir poblaciones celulares con piedades biológicas específicas.

Clasificación citogenética.

En muchos casos de leucemia aguda se encuentran alteraciones cromosómicas. En LAM ocurre en el 50% de los enfermos. Se han encontrado algunas correlaciones entre las

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anomalías cromosómicas y el tipo de leucemia aguda. Algunos ejemplos son la t (4:11) de LAM-M4, t(8:21) en LAM-M2, t(15:17) LAM-M3.

En la LLA la t(9:22) es frecuente en el adulto y confiere mal pronóstico.

TRATAMIENTO.

Los medicamentos que pueden utilizarse tienen diversos efectos. Agentes alquilantes, antimetabolitos, sustancias que se fijan al ADN, inhibidores de la mitosis como los alcaloides de la vinca e inhibidores de la topoisomerasa II, además de corticoesteroides.. La manera de administrar y combinar estos fármacos y las fases de tratamiento dependen del tipo de LA. Desde el punto de vista pronóstico, en términos generales, puede decirse que, con los tratamientos antileucémicos modernos, alrededor del 90% de los pacientes con LLA, sobre todo los niños, logran remisión completa de la enfermedad y que más del 60% de ellos lograrán sobrevivir más de 5 años después del diagnóstico. En cambio, en el caso de los pacientes con LAM, la probabilidad de lograr remisión completa es de 60 a 70% y la de supervivencia a 5 años es de aproximadamente 20%. 341

De los adelantos en el tratamiento que han sido apoyados por la biología molecular y la inmunología tenemos el uso de anticuerpos monoclonales para tratar algunas enfermedades linfoproliferativas con marcador CD20(+), el mabthera que es un antiCD20, o el uso de anti-CD33 en algunas leucemias agudas mieloides del anciano.

Tratamiento en leucemia aguda promielocítica.

Constituye un 5-15% de los casos. Esta variedad está caracterizada por una translocación recíproca entre los cromosomas 15 y 17, formando un gen quimérico denominado PML/RARalfa. En 1986 se introdujo ATRA(Acido transretinioco) que induce diferenciación de los promielocitos en este tipo de leucemias, y sobre todo en los pacientes que cuentan con la translocación (15:17). Actualmente se sabe que este efecto diferenciador parece radicar en que el ATRA disminuye muy significativamente la expresión de los transcritos

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del producto de fusión PML/RAR alfaque impide la diferenciación de las células de la leucemia promielocítica aguda.

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4.- LINFOMA NO HODGKIN
Es un grupo heterogéneo de enfermedades malignas (Clonales) de células B o T, que la mayoría de las veces se originan en los nódulos linfáticos, pero pueden originarse en cualquier órgano del cuerpo.

En Estados Unidos se reportan anualmente 45,000 casos nuevos de LNH, lo que representa aproximadamente el 4% de todos los cánceres diagnosticados en ese país. La incidencia de estas neoplasias ha venido incrementándose continuamente en los países occidentales desde 1960. Este aumento se ha visto reflejado en hombres y

mujeres, a todos grupos de edades, principalmente en países industrializados. El linfoma es más frecuente en hombres que en mujeres y algunas variedades son más frecuentes en algunos países.

ETIOLOGÍA.

Factores ambientales. Benceno y herbicidas Infecciones virales. HTLV-1, VEB (virus de Epstein Bar) , infecciones por H. Pylori Inmunosupresión. SIDA, pacientes con inmunosupresión post-transplante Anormalidades cromosómicas. t( 14;18) (oncogen BCL-2) en linfomas foliculares, t( 8;14) t(2;8) y t( 8;22) (oncogen CMYC) Linfomas de Burkitt. t( 2;5) en linfomas anaplásicos de células grandes.

343

CARACTERÍSTICAS CLINICAS.

Los principales síntomas son los denominados síntomas B, los cuales comprenden: diaforesis nocturna, fiebre y pérdida de peso. La presencia de estos síntomas es un factor de pronóstico desfavorable. Pueden exploración física pueden existir adenopatías cervicales, axilares o inguinales

principalmente, aunque cualquier área donde existan ganglios puede ser afectada. Se puede encontrar hepato-esplenomegalia. Es también importante la exploración del anillo de Waldeyer , así como el examen de la piel y masas palpables.

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Dentro de los exámenes de laboratorio e imagen es importante contar con BH, VSG, examen morfológico de sangre periférica, DHL, B2 microglobulina, urea, creatinina, y pruebas de función hepática. Radiografías de tórax (frente y perfil), TAC de tórax, abdomen y pelvis. Por último, la biopsia infiltración a medula ósea. de hueso es importante para descartar

CLASIFICACION

A través de los años, se han utilizado diferentes clasificaciones. La más utilizada hasta hace aproximadamente 6 años fue la clasificación denominada “working formulation, que clasifica a los linfomas solamente en forma morfológica, dejando a un lado la clasificación inmunológica. Se clasifica en grados de malignidad, bajo, intermedio y alto. En los últimos años se ha visto la necesidad de nuevas clasificaciones que han incluido aspectos inmunológicos e inclusive de citogenética. Todo los anterior a llevado a las clasificaciones de la REAL y posteriormente su modificación por la OMS.

ESTADIO CLINICO: Clasificación de Ann Arbor HI Afección de una sola región ganglionar 1) II Afección de dos o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma. 2) III Afección de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma. 3) IV Afección difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos .

344

Cada estadio se subdividirá en A o B según la presencia de síntomas: Fiebre, diaforesis o pérdida de peso.

FACTORES PRONOSTICOS Existen algunos factores pronósticos clínicos que nos ayudaran antes de iniciar tratamiento a reconocer el riesgo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, estos factores son: edad, estadio clínico, desempeño físico, número de sitos extralinfáticos afectados y niveles de DHL. Siendo de mal pronóstico pacientes mayores de 60 años, estadios clínicos III y IV, desempeño físico 2,3 0 4 (ECOG) DHL elevada.

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TRATAMIENTO

Linfomas de Bajo grado. La larga historia natural de estos linfomas y la ausencia de síntomas al diagnóstico en la mayoría de los casos, han apoyado una vigilancia estrecha, como manejo inicial de los pacientes.

En pacientes que se decide iniciar tratamiento existen aun controversias en cuanto a lo agresivo que se debe de iniciar, la mayoría de las publicaciones están de acuerdo en iniciar con tratamiento menos agresivo como clorambucil oral y prednisona, o ciclofosfamida, vincristina y prednisona. Actualmente existe el uso de anticuerpos monoclonales como opción en estos tipos de linfomas que son CD 20 +..

Linfomas de grado intermedio En estos pacientes está bien determinado que el uso de poliquimioterapia de inicio y en algunas ocasiones en combinación con radioterapia es la mejor opción 345

Linfomas de alto grado. En particular el linfoma de Burkitt y el linfoma linfoblástico deben recibir tratamiento más agresivo similar a los usados para la leucemia linfoblástica L3 y la leucemia linfoblástica L1 o L2 respectivamente.

ENFERMEDAD DE HODGKIN.

Descrita en 1982 por Sir Thomas Hodgkin. Aun no se conoce el origen celular de la enfermedad, pero existe datos que apoyan que la enfermedad se genera de los linfocitos B.

Epidemiología: Ocurren de tres a cinco casos por l00, 000 habitantes por año. Existen dos picos de presentación una en gente joven entre 15 y 25 años y otra en adultos mayores de 50 años.

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Clasificación

La clacificación es primordialmente histológica. a) Predominio de Linfocitos. Incidencia 2 a 6.5%. Son el grupo de mejor pronóstico. b) Esclerosis Nodular. Tiene una incidencia de 40-80% y en general es de buen pronóstico. Es frecuente en mujeres jóvenes con masa mediastinal. c) Celularidad Mixta. Se encuentra en pacientes de mayor edad variedades anteriores y generalmente en estadios más avanzados. d) Disminución linfocítica. Existe en pacientes de mayor edad, generalmente con afección abdominal, gran extensión tumoral y pobre respuesta a la quimioterapia. Es el grupo de más mal pronóstico. que en las

El estadio clínico se realiza de la misma forma que los linfomas no hodgkin con la clasificación de Ann Arbor.

TRATAMIENTO

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Se utiliza radioterapia, quimioterapia o la combinación de ambos según el estadio clínico. Estadios tempranos pueden requerir solo radioterapia, mientras que los estadios más avanzados requerirán quimioterapia y radioterapia.

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5.- LINFOMAS

Los linfomas malignos son transformaciones neoplásicas de las células linfoides normales, las cuales se encuentran predominantemente en tejidos linfoides. Ellos son morfológicamente subdivididos en dos principales categorías, los linfomas no Hodgkin y los linfomas de Hodgkin. El Linfoma de Hodgkin es un grupo de cánceres caracterizados por las Células de Reed-Stenrnberg en un medio celular reactivo. Un dato clínico relevante es su tendencia a originarse dentro de las áreas de ganglios linfáticos y diseminarse en a los grupos ganglionares contiguos. En la forma avanzada de la enfermedad, ocurre invasión vascular lo que produce diseminación hematógena. PRESENTACIÓN CLINICA El linfoma de Hodgkin tiene una distribución bimodal en edad, con un pico e los 20s y un segundo pico en mayores de 50 años. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad no manifiesta, con crecimiento ganglionar mediastinal asintomático. Sin embargo cuando presentan síntomas y signos son inespecíficos y mas compatibles con infección que con enfermedad maligna. En 70 % de los casos puede presentarse como adenomegalias poco dolorosas. El ganglio afectado es de consistencia ahulada, no doloroso. El sitio mas comúnmente afectado es el cuello en un 60 a 80% de los casos, la axila se afecta inicialmente en el 10 a 20% y la región inguinal entre el 6 al 12 %. En 60% de los casos, ha afección de ganglios mediastinales y en 25% a nivel retroperitoneal, la esplenomegalia se encuentra en el 30% de los casos y rara vez (5%) hay hepatomegalia Síntomas B: Un porcentaje importante de los casos desarrollan síntomas sistémicos que incluyen fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso que son los llamados síntomas B. Otros síntomas que pueden presentar es fatiga y prurito. La fiebre es similar a la que se asocia a infecciones, la fiebre de Pel-Ebsteins característica es muy rara. En ocasiones los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan síntomas no específicos como ascitis, enfermedad hepática colestásica, dolor ganglionar inducido por alcohol, ictiosis, acroqueratosis, urticaria, eritema multiforme, eritema nodoso, neuropatía, síndrome nefrótico. 347

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La evaluación inicial requiere de historia clínica, biopsia de ganglio linfático y estudios radiográficos. La historia deberá determinar la presencia o ausencia, duración y gravedad de los síntomas sistémicos asociados al Hodgkin y un exploración física cuidadosa buscando adenomegalias en los sitios mas comúnmente afectados. Los estudios de laboratorio incluyen Citología hemática, velocidad de sedimentación globular y pruebas de funcionamiento hepático. El tratamiento es con poliquimioterapia con o sin radioterapia

El linfoma no Hodgkin se presenta en 66% de los casos como adenomegalias periféricas y su abordaje inicia con una adecuada historia clínica en donde se le preguntará al paciente la duración, los sitios afectados y el tamaño de las adenomegalias, los que nos ayudará a identificar los diferentes tipos de linfoma. Si el crecimiento fue rápidamente progresivo es muy probable que se trate de un Linfoma agresivo o muy agresivo. Aparición o desaparición sugieren un linfoma indolente. 40% de los pacientes presentan síntomas sistémicos en forma temprana y que son los mencionados para el linfoma de Hodgkin, pérdida de peso, diaforesis nocturna y fiebre,    Fiebre >38°C Pérdida de peso inexplicada de >10% del peso en los últimos 6 meses Diaforesis nocturna 348

Si existe uno o mas de estos síntomas se considera, como en etapa clínica B, lo que tiene importancia pronóstica. Existen factores de riesgo que es necesario investigar, como historia personal o familiar de cáncer, tratamiento con radiación, inmunosupresión o quimioterapia, infecciones por VIH-1, HTLV-1, Virus de Epstein.Barr, enfermedades colagenovasculares, autoinmunes e historia ocupacional. A la exploración física es necesario dirigirse a los sitios potencialmente afectados:     Anillo de Waldeyer Sitios ganglionares habituales Intraabdominales Menos comúnmente afectados occipitales, periauriculares y epitrocleares

Los linfomas no Hodgkin se clasifican actualmente de acuerdo a la REAL y a la OMS, lo que ha permitido que clínicamente se organicen en tres grupos: 1. Indolentes, con supervivencia medida en años 2. Agresivos, con supervivencia medida en meses

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3. Muy agresivos, con supervivencia medida en semanas

El tratamiento de los linfomas no Hodkin dependerá del grupo al que pertenecen.

VI.- INFECTOLOGIA

1.- INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS.

RESFRIADO COMUN. El resfriado común representa un grupo de enfermedades causadas principalmente por miembros de cinco familias de virus. Los virus de estas familias poseen propiedades bioquímicas distintas que determinan sus diferentes comportamientos patógenos y epidemiológicos. El problema relacionado con el control de la enfermedad aguda se acentúa con la variabilidad antigénica. Como entidad clínica, el resfriado común es un síndrome catarral leve y autolimitado, que representa la principal causa de morbilidad aguda y de consultas médicas, de ausentismo laboral y escolar. Un porcentaje pequeño se complica con infecciones bacterianas de los senos paranasales y del oído medio que requiere tratamiento con antibióticos. Los principales virus que causan esta enfermedad pertenecen al grupo de los mixovirus, paramixovirus, adenovirus, picornavirus y coronavirus. Grupo viral Rhinovirus Coronavirus Virus parainfluenza Virus sincicial respiratorio Virus de influenza Adenovirus Otros virus (enterovirus, rubeola, rubella, varicela) Virus no descubiertos Estreptococo -hemolítico del grupo A † Tipos antigénicos 100 tipos y 1 subtipo 3 o más tipos 4 tipos 2 tipos 3 tipos 47 tipos % casos * 30–40 >10

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10–15 5 5 25–30 5–10

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La etiología de aproximadamente un tercio a una cuarta parte de los casos observados en el adulto sigue siendo desconocida. En los niños la enfermedad es producida por los mismos virus que en los adultos, pero la cantidad total de resfríos que se diagnostican es menor. En algunos estudios, hasta el 70% de las enfermedades respiratorias agudas de los niños no pudieron ser asociadas con ningún factor etiológico. La enfermedad es debido a la gran cantidad de virus causales y a la posibilidad de reinfeción por el mismo tipo de virus. Es probable que las segundas infecciones sean causadas por miembros de todos los grupos virales, en algunos casos, por ejemplo, en el de los coronavirus, las reinfecciones son especialmente frecuente. Presentan una distribución universal, las epidemias se observan en los meses más fríos del año en áreas de climas templados y durante la estación de lluvias en el trópico. Los factores que rigen la variación estacional no se conocen con certeza, el problema se complica aún más por el descubrimiento de que algunos grupos virales poseen su propio patrón estacional dentro de la estación de enfermedad respiratoria. Los efectos del frío sobre el huésped no explicarían por sí mismos el patrón estacional de los resfriados. Indudablemente, entre las variaciones responsables de las fluctuaciones estacionales se encuentra la convivencia de los niños durante el período escolar y el mayor hacinamiento de la población en lugares cerrados durante los meses de invierno. En general, los virus con cubierta sobreviven mejor en condiciones de baja humedad relativa del ambiente (presente en los meses más fríos), mientras que en el caso de los virus sin cubierta sucede lo contrario. Las tasas más altas de ataque llegan a ser hasta de 6 a 8 casos por cada 1000 habitantes por día y en los meses de menor incidencia disminuyen hasta 2 a 3 casos por cada 1000 habitantes por día. Hasta la adolescencia son ligeramente más frecuentes en los hombres que en las mujeres, pero a partir de entonces la incidencia es ligeramente más alta en las mujeres, lo que tal vez refleje el mayor contacto con niños pequeños. Los adultos que conviven con niños padecen más resfríos que los adultos no expuestos. La amigdalectomía no reduce la incidencia, entre los fumadores la incidencia es igual que entre los no fumadores pero la severidad de la enfermedad es mayor. El mayor reservorio de virus respiratorios está representado por los niños de corta edad. La propagación se produce principalmente en el hogar, la escuela y los centros de cuidado diurno. El intervalo entre los distintos casos de resfrío es de 1 a 5 días. Las tasas de ataque secundario en los miembros de la familia varía según la edad, la posición familiar y la inmunidad previa al virus responsable. La edad y la inmunidad son factores de riesgo relacionados. Algunas de las vías posibles de contagio son: a) contacto directo con secreciones infecciosas en la piel y en las superficies ambientales, 2) partículas voluminosas de secreciones respiratorias transportadas brevemente en el aire atmosférico, 3) cúmulos de gotitas infecciosas suspendidos en el aire y 4) una combinación de los mecanismos

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mencionados. En el caso del rinovirus, es necesario el contacto físico estrecho para que se produzca la transmisión de la infección. Los niveles picos de títulos virales en el moco nasal se registran entre el segundo y cuarto día de infección experimental y coincide con el periodo máximo de contagio. El contacto breve con la mano del paciente trasmite la infección a las manos de la persona susceptible a la infección, y cuando estos entran en contacto con las mucosas nasales o conjuntivales se observa el desarrollo de la infección en un alto porcentaje de casos. Existen indicios epidemiológicos de que el virus influenza y los adenovirus podrían propagarse, por lo menos en parte, a través de pequeñas gotitas atmosféricas. Es posible que no todos los virus respiratorios se comporten de la misma manera y se requieren nuevos estudios para establecer con certeza las vías de contagio importantes para la propagación natural de estos virus. Se ha descrito cambios característicos en células epiteliales cilíndricas esfaceladas en secreciones nasales de pacientes con resfríos naturales de etiología desconocida. Se han detectado células con actividad ciliar persistente en las secreciones nasales desde le primero hasta el tercer día de la enfermedad. Además, algunas células exfoliadas muestran cambios degenerativos que se caracterizan por una picnosis progresiva y la formación de aparentes cuerpos de inclusión. El intento por demostrar cambios histopatológicos específicos en muestras de biopsia nasal de voluntarios con resfríos por rinovirus ha dado resultado infructuoso. Se ha observado aumento significativo de la cantidad de neutrófilos en el epitelio y la lámina propia. Los hallazgos en la infección por rinovirus contrastan con las alteraciones destructivas del epitelio respiratorio detectado en la infección por virus de la influenza. La infección viral respiratoria autolimitada puede conducir al desarrollo de alteraciones que afecten la flora bacteriana residente del tracto respiratorio superior y favorezcan una infección bacteriana secundaria. En este caso, las bacterias logran invadir áreas normalmente estériles, tales como los senos paranasales, el oído medio y el árbol traqueobronquial. Los mecanismos pueden ser secundarios a la obstrucción del meato de salida y alteraciones del mecanismo mucociliar de limpieza del tracto respiratorio superior. El período de incubación del resfriado común varía según el virus responsable, pero por lo general dura entre 24 y 72 horas. Los síntomas aparecen en promedio en el curso de las 16 horas posteriores a la inoculación del virus en la nariz. Los síntomas principales consisten en secreción nasal, obstrucción de la nariz, estornudos, dolor o “escozor” entre la garganta y tos. Puede haber fiebre leve, pero la elevación de la temperatura en más de un grado centígrado en el adulto es muy infrecuente. Es posible que los neonatos y los lactantes desarrollen fiebre con mayor frecuencia. En la fase inicial los síntomas suelen ser mínimos y consistir solamente en malestar general y molestias nasales. En la infección por rinovirus los estornudos, las secreciones nasales y la obstrucción nasal suelen comenzar simultáneamente el primer día de la enfermedad y alcanzan con rapidez una máxima severidad durante el segundo o el tercer día. La tos y la disfonía también pueden parecer en una fase temprana de la enfermedad y por lo general persisten hasta el final de la primera semana, momento en el cual los síntomas nasales y faríngeos por lo

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general han remitido. La duración media de los resfríos en general es de una semana, pero en una cuarta parte de los casos se prolonga hasta por 2 semanas. En los fumadores la tos es más grave y prolongada. Otro síntoma frecuente es el ardor leve de ojos, la conjuntivitis verdadera sólo se observa en algunas infecciones por adenovirus y enterovirus. Puede haber también disminución de los sentidos del olfato y el gusto y una sensación de pesadez o aumento de la presión en los oídos o los senos. La maceración dolorosa de la piel alrededor de las fosas nasales suele ser muy molesta en los casos de rinorrea profusa y persistente. El examen físico puede revelar escasas anormalidades a pesar de las molestias subjetivas del paciente. La nariz roja y la secreción nasal profusa son rasgos característicos del resfrío, pero en muchos casos las manifestaciones externas de la infección son mínimas. La mucosa nasal puede presentar un aspecto brillante debido a la exudación de proteínas séricas y al aumento de la secreción del moco. La auscultación del tórax puede revelar la presencia de roncus. Las manifestaciones entre los diferentes tipos de virus son indiferenciables en la mayoría de los pacientes. Los estudios radiológicos sólo se justifican si se sospecha complicación de sinusitis, lo cual ocurre en el 0.5% de los casos. La prueba de laboratorio más valiosa en pacientes con síntomas faríngeos es la detección rápida del estreptococo beta hemolítico del grupo A. 352 El tratamiento es sólo sintomático en el resfriado no complicado. La aplicación directa en la mucosa nasal de agentes vaso- constrictores proporciona alivio sintomático de la obstrucción y promueve el drenaje de las secreciones. Los antihistamínicos no sedantes disminuyen los estornudos y además ejercen un moderado efecto supresor sobre las secreciones nasales. La tos puede controlarse con fármacos que contengan dextrometorfano u otros. Se ha observado que algunos anti- inflamatorios como el sulindaco, indometacina y naproxeno son eficaces para suprimir la tos, probablemente a través del bloqueo de las prostaglandinas. El dolor de garganta puede aliviarse mediante abluciones con agua tibia con sal o tabletas que contengan un anestésico tópico. La vaselina es útil para el tratamiento de la maceración dolorosa de las narinas. El paracetamol o la aspirina y el reposo se indican en casos de cefalea y síntomas sistémicos significativos. Los antibióticos no desempeñan ningún papel en el tratamiento de los resfríos no complicados.

INFLUENZA. Es una enfermedad respiratoria aguda ocasionada por el virus de la influenza A o B que ocurre en brotes y epidemias mundiales, principalmente en la temporada invernal. Los signos y síntomas de afección de vías respiratorias superiores y/o inferiores están presentes, conjuntamente con los indicios de enfermedad sistémica tal como fiebre,

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cefalea, mialgias, y abatimiento. Aunque agudamente debilitante, la influenza es que una infección auto- limitada en la población general (influenza no complicada); sin embargo, se asocia con mortalidad y morbilidad aumentada en poblaciones de alto riesgo (influenza complicada). INFLUENZA NO COMPLICADA. Característicamente comienza con el inicio brusco de fiebre, cefalea, mialgias y malestar general, acompañada por manifestaciones de enfermedad de vías respiratorias, tal como tos y dolor de garganta. En algunos casos, el inicio es tan brusco que los pacientes pueden recordar el tiempo preciso a que inició la enfermedad. Sin embargo, las infecciones por influenza tienen un espectro amplio que varía desde enfermedades afebriles similares al resfrío común, a enfermedades graves en las cuales los síntomas y signos sistémicos predominan con relativamente pocos indicios de afección de vías respiratorias. Los hallazgos físicos generalmente son pocos. El paciente puede aparecer febril, vasodilatado, sin datos relativos de afección orofaríngea, a veces sólo con hiperemia aún cuando el síntoma predominante es dolor de garganta intenso. Puede haber linfadenopatía cervical, más frecuente en pacientes más jóvenes. El examen físico del tórax generalmente no aporta datos, sólo defectos leves de la ventilación e incremento de gradientes de difusión alveolo-capilar. Los pacientes con influenza no complicada generalmente mejoran de forma gradual en dos a cinco días, aunque que la enfermedad puede durar por una semana o más. En algunos pacientes los síntomas de abatimiento o fatigabilidad fácil persisten por varias semanas, lo que se conoce como astenia postinfluenza. COMPLICACIONES DE INFLUENZA. La neumonía es la complicación más común y ocurre más frecuentemente en ciertos grupos de pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, los cuales se clasifica como de “alto riesgo" para esta infección. Estos grupos incluyen: pacientes con enfermedades cardiopulmonares, diabetes mellitus, enfermedad renal, hemoglobinopatías, inmunosuprimidos, residentes de asilos y los mayores de 65 años. Se han categorizados los siguientes tipos de neumonía: a) "primaria" la cual ocurre cuando el virus afecta directamente los pulmones produciendo neumonía grave con fiebre alta, disnea y cianosis progresiva. b) neumonía bacteriana secundaria, en la cual el virus de la influenza afecta el epitelio traqueobronquial directamente, conduciendo a una disminución en el tamaño de las células y pérdida de cilios. Estos sucesos pueden predisponer a la infección bacteriológica del pulmón (neumonía bacteriológica secundaria). El agente más común es Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (que es una causa rara de neumonía adquirida en la comunidad) y Haemophilus influenzae. La presentación clínica característica en estos pacientes es la exacerbación de la fiebre y los síntomas respiratorios después del mejoramiento inicial en los síntomas agudos de influenza. 353

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La fiebre puede disminuir por uno o más días después de dos a tres días de influenza aguda, pero, en vez de continuar hacia la mejoría, el paciente con neumonía bacteriológica secundaria recae con fiebres más altas, tos con producción de esputo purulento, y evidencia radiográfica de infiltrados pulmonares. c) neumonía mixta (viral y bacteriológica). Pacientes con neumonía por influenza y una neumonía bacteriana complicada. En estos casos, los pacientes pueden tener una progresión gradual de la enfermedad con mejoría transitoria seguida por una recaída. El virus de la influenza así como los patógenos bacterianos se encuentran en el esputo. Los infiltrados pulmonares que incluyen zonas de consolidación se pueden encontrar en el examen físico y radiográfico. Otras complicaciones son: miositis y rabdomiolisis, síndrome de Reye, afección del sistema nervioso central (encefalitis y mielitis transversa), miocarditis y pericarditis, así como el síndrome de choque tóxico. DIAGNOSTICO. La influenza ocurre en brotes o epidemias; por lo que los cuadros febriles agudos de las vías respiratorias en el contexto epidémico pueden llevar al diagnóstico clínico en un porcentaje alto de los casos. Sin embargo, los casos individuales o esporádicos de influenza no pueden diferenciarse de otras infecciones ocasionadas por otros virus respiratorios. En estos casos se requieren de pruebas diagnósticas específicas de laboratorio. El diagnóstico de laboratorio es realizado por la detección de virus o su antígeno en los hisopados de garganta, lavados nasales, o esputo. La técnica más ampliamente utilizada es el aislamiento del virus en cultivo de tejido, lo cual se realiza dentro de 48 a 72 horas después de la inoculación en centros especializados. Las pruebas diagnósticas inmunológicas rápidas son menos sensibles. El tratamiento dentro de las primeras 24 horas de aparición de los síntomas con amantadina 100 mg cada 12 horas por 3 días o con rimantadina 100 mg cada 12 horas por 3 a 5 días ayudan a disminuir los síntomas y evitar las complicaciones. Después de la fase inicial, los antivirales no han demostrado efectividad. Los antibiótico sólo se emplean cuando se documente infección bacteriana secundaria. 354

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2.- INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
RESFRIADO COMUN

El resfriado común representa un grupo de enfermedades causadas principalmente por miembros de cinco familias de virus. Los virus de estas familias poseen propiedades bioquímicas distintas que determinan sus diferentes comportamientos patógenos y epidemiológicos. El problema relacionado con el control de la enfermedad aguda se acentúa con la variabilidad antigénica. Como entidad clínica, el resfriado común es un síndrome catarral leve y autolimitado, que representa la principal causa de morbilidad aguda y de consultas médicas, de ausentismo laboral y escolar. Un porcentaje pequeño se complica con infecciones bacterianas de los senos paranasales y del oído medio que requiere tratamiento con antibióticos.

Los principales virus que causan esta enfermedad pertenecen al grupo de los mixovirus, paramixovirus, adenovirus, picornavirus y coronavirus. 355 Grupo viral Rhinovirus Coronavirus Virus parainfluenza Virus sincicial respiratorio Virus de influenza Adenovirus Otros virus (enterovirus, rubeola, rubella, varicela) Virus no descubiertos Estreptococo -hemolítico del grupo A † Tipos antigénicos 100 tipos y 1 subtipo 3 o más tipos 4 tipos 2 tipos 3 tipos 47 tipos % casos * 30–40 >10

10–15 5 5 25–30 5–10

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La etiología de aproximadamente un tercio a una cuarta parte de los casos observados en el adulto sigue siendo desconocida. En los niños la enfermedad es producida por los mismos virus que en los adultos, pero la cantidad total de resfríos que se diagnostican es menor. En algunos estudios, hasta el 70% de las enfermedades respiratorias agudas de los niños no pudieron ser asociadas con ningún factor etiológico. La enfermedad es debida a la gran cantidad de virus causales y a la posibilidad de reinfección por el mismo tipo de virus. Es probable que las segundas infecciones sean causadas por miembros de todos los grupos virales, en algunos casos, por ejemplo, en el de los coronavirus, las reinfecciones son especialmente frecuentes.

Presentan una distribución universal, las epidemias se observan en los meses más fríos del año en áreas de climas templados y durante la estación de lluvias en el trópico. Los factores que rigen la variación estacional no se conocen con certeza, el problema se complica aún más por el descubrimiento de que algunos grupos virales poseen su propio patrón estacional dentro de la estación de enfermedad respiratoria. Los efectos del frío sobre el huésped no explicarían por sí mismos el patrón estacional de los resfriados. Indudablemente, entre las variaciones responsables de las fluctuaciones estacionales se encuentra la convivencia de los niños durante el período escolar y el mayor hacinamiento de la población en lugares cerrados durante los meses de invierno. En general, los virus con cubierta sobreviven mejor en condiciones de baja humedad relativa del ambiente (presente en los meses más fríos), mientras que en el caso de los virus sin cubierta sucede lo contrario. 356

Las tasas más altas de ataque llegan a ser hasta de 6 a 8 casos por cada 1000 habitantes por día y en los meses de menor incidencia disminuyen hasta 2 a 3 casos por cada 1000 habitantes por día. Hasta la adolescencia son ligeramente más frecuentes en los hombres que en las mujeres, pero a partir de entonces la incidencia es ligeramente más alta en las mujeres, lo que tal vez refleje el mayor contacto con niños pequeños. Los adultos que conviven con niños padecen más resfríos que los adultos no expuestos. La amigdalectomía no reduce la incidencia, entre los fumadores la incidencia es igual que entre los no fumadores pero la severidad de la enfermedad es mayor. El mayor reservorio de virus respiratorios está representado por los niños de corta edad. La propagación se produce principalmente en el hogar, la escuela y los centros de

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cuidado diurno. El intervalo entre los distintos casos de resfrío es de 1 a 5 días. Las tasas de ataque secundario en los miembros de la familia varía según la edad, la posición familiar y la inmunidad previa al virus responsable. La edad y la inmunidad son factores de riesgo relacionados.

Algunas de las vías posibles de contagio son: a) contacto directo con secreciones infecciosas en la piel y en las superficies ambientales, 2) partículas voluminosas de secreciones respiratorias transportadas brevemente en el aire atmosférico, 3) cúmulos de gotitas infecciosas suspendidos en el aire y 4) una combinación de los mecanismos mencionados. En el caso del rinovirus, es necesario el contacto físico estrecho para que se produzca la transmisión de la infección. Los niveles picos de títulos virales en el moco nasal se registran entre el segundo y cuarto día de infección experimental y coincide con el periodo máximo de contagio. El contacto breve con la mano del paciente trasmite la infección a las manos de la persona susceptible a la infección, y cuando estos entran en contacto con las mucosas nasales o conjuntivales se observa el desarrollo de la infección en un alto porcentaje de casos. Existen indicios epidemiológicos de que el virus influenza y los adenovirus podrían propagarse, por lo menos en parte, a través de pequeñas gotitas atmosféricas. Es posible que no todos los virus respiratorios se comporten de la misma manera y se requieren nuevos estudios para establecer con certeza las vías de contagio importantes para la propagación natural de estos virus. 357

Se ha descrito cambios característicos en células epiteliales cilíndricas esfaceladas en secreciones nasales de pacientes con resfríos naturales de etiología desconocida. Se han detectado células con actividad ciliar persistente en las secreciones nasales desde le primero hasta el tercer día de la enfermedad. Además, algunas células exfoliadas muestran cambios degenerativos que se caracterizan por una picnosis progresiva y la formación de aparentes cuerpos de inclusión. El intento por demostrar cambios histopatológicos específicos en muestras de biopsia nasal de voluntarios con resfríos por rinovirus ha dado resultado infructuoso. Se ha observado aumento significativo de la cantidad de neutrófilos en el epitelio y la lámina propia. Los hallazgos en la infección por rinovirus contrastan con las alteraciones destructivas del epitelio respiratorio detectado en la infección por virus de la influenza. La infección viral respiratoria autolimitada puede conducir al desarrollo de alteraciones que afecten la flora bacteriana residente del tracto

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respiratorio superior y favorezcan una infección bacteriana secundaria. En este caso, las bacterias logran invadir áreas normalmente estériles, tales como los senos paranasales, el oído medio y el árbol traqueobronquial. Los mecanismos pueden ser secundarios a la obstrucción del meato de salida y alteraciones del mecanismo mucociliar de limpieza del tracto respiratorio superior.

El período de incubación del resfriado común varía según el virus responsable, pero por lo general dura entre 24 y 72 horas. Los síntomas aparecen en promedio en el curso de las 16 horas posteriores a la inoculación del virus en la nariz. Los síntomas principales consisten en secreción nasal, obstrucción de la nariz, estornudos, dolor o “escozor” entre la garganta y tos. Puede haber fiebre leve, pero la elevación de la temperatura en más de un grado centígrado en el adulto es muy infrecuente. Es posible que los neonatos y los lactantes desarrollen fiebre con mayor frecuencia. En la fase inicial los síntomas suelen ser mínimos y consistir solamente en malestar general y molestias nasales. En la infección por rinovirus los estornudos, las secreciones nasales y la obstrucción nasal suelen comenzar simultáneamente el primer día de la enfermedad y alcanzan con rapidez una máxima severidad durante el segundo o el tercer día. La tos y la disfonía también pueden parecer en una fase temprana de la enfermedad y por lo general persisten hasta el final de la primera semana, momento en el cual los síntomas nasales y faríngeos por lo general han remitido. La duración media de los resfríos en general es de una semana, pero en una cuarta parte de los casos se prolonga hasta por 2 semanas. En los fumadores la tos es más grave y prolongada. Otro síntoma frecuente es el ardor leve de ojos, la conjuntivitis verdadera sólo se observa en algunas infecciones por adenovirus y enterovirus. Puede haber también disminución de los sentidos del olfato y el gusto y una sensación de pesadez o aumento de la presión en los oídos o los senos. La maceración dolorosa de la piel alrededor de las fosas nasales suele ser muy molesta en los casos de rinorrea profusa y persistente. 358

El examen físico puede revelar escasas anormalidades

a pesar de las molestias

subjetivas del paciente. La nariz roja y la secreción nasal profusa son rasgos característicos del resfrío, pero en muchos casos las manifestaciones externas de la infección son mínimas. La mucosa nasal puede presentar un aspecto brillante debido a la exudación de proteínas séricas y al aumento de la secreción del moco. La auscultación

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del tórax puede revelar la presencia de roncus. Las manifestaciones entre los diferentes tipos de virus son indiferenciables en la mayoría de los pacientes.

Los estudios radiológicos sólo se justifican si se sospecha complicación de sinusitis, lo cual ocurre en el 0.5% de los casos. La prueba de laboratorio más valiosa en pacientes con síntomas faríngeos es la detección rápida del estreptococo beta hemolítico del grupo A.

El tratamiento es sólo sintomático en el resfriado no complicado. La aplicación directa en la mucosa nasal de agentes vaso- constrictores proporciona alivio sintomático de la obstrucción y promueve el drenaje de las secreciones. Los antihistamínicos no sedantes disminuyen los estornudos y además ejercen un moderado efecto supresor sobre las secreciones nasales. La tos puede controlarse con fármacos que contengan

dextrometorfano u otros. Se ha observado que algunos anti- inflamatorios como el sulindaco, indometacina y naproxeno son eficaces para suprimir la tos, probablemente a través del bloqueo de las prostaglandinas. El dolor de garganta puede aliviarse mediante abluciones con agua tibia con sal o tabletas que contengan un anestésico tópico. La vaselina es útil para el tratamiento de la maceración dolorosa de las narinas. El paracetamol o la aspirina y el reposo se indican en casos de cefalea y síntomas sistémicos significativos. Los antibióticos no desempeñan ningún papel en el tratamiento de los resfríos no complicados. INFLUENZA. 359

Es una enfermedad respiratoria aguda ocasionada por el virus de la influenza A o B que ocurre en brotes y epidemias mundiales, principalmente en la temporada invernal. Los signos y síntomas de afección de vías respiratorias superiores y/o inferiores están presentes, conjuntamente con los indicios de enfermedad sistémica tal como fiebre, cefalea, mialgias, y abatimiento. Aunque agudamente debilitante, la influenza es que una infección auto- limitada en la población general (influenza no complicada); sin embargo, se asocia con mortalidad y morbilidad aumentada en poblaciones de alto riesgo (influenza complicada).

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INFLUENZA NO COMPLICADA. Característicamente comienza con el inicio brusco de fiebre, cefalea, mialgias y malestar general, acompañada por manifestaciones de enfermedad de vías respiratorias, tal como tos y dolor de garganta. En algunos casos, el inicio es tan brusco que los pacientes pueden recordar el tiempo preciso a que inició la enfermedad. Sin embargo, las infecciones por influenza tienen un espectro amplio que varía desde enfermedades afebriles similares al resfrío común, a enfermedades graves en las cuales los síntomas y signos sistémicos predominan con relativamente pocos indicios de afección de vías respiratorias.

Los hallazgos físicos generalmente son pocos.

El paciente puede aparecer febril,

vasodilatado, sin datos relativos de afección orofaríngea, a veces sólo con hiperemia aún cuando el síntoma predominante es dolor de garganta intenso. Puede haber linfadenopatía cervical, más frecuente en pacientes más jóvenes. El examen físico del tórax generalmente no aporta datos, sólo defectos leves de la ventilación e incremento de gradientes de difusión alveolo-capilar.

Los pacientes con influenza no complicada generalmente mejoran de forma gradual en dos a cinco días, aunque que la enfermedad puede durar por una semana o más. En algunos pacientes los síntomas de abatimiento o fatigabilidad fácil persisten por varias semanas, lo que se conoce como astenia postinfluenza.

360

COMPLICACIONES DE INFLUENZA. La neumonía es la complicación más común y ocurre más frecuentemente en ciertos grupos de pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, los cuales se clasifica como de “alto riesgo" para esta infección. Estos grupos incluyen: pacientes con enfermedades cardiopulmonares, diabetes mellitus, enfermedad renal, hemoglobinopatías, inmunosuprimidos, residentes de asilos y los mayores de 65 años. Se han categorizado los siguientes tipos de neumonía: d) "primaria" la cual ocurre cuando el virus afecta directamente los pulmones produciendo neumonía grave con fiebre alta, disnea y cianosis progresiva. e) neumonía bacteriana secundaria, en la cual el virus de la influenza afecta el epitelio traqueobronquial directamente, conduciendo a una disminución en el tamaño de las células y pérdida de cilios. Estos sucesos pueden predisponer a la infección

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bacteriológica del pulmón (neumonía bacteriológica secundaria). El agente más común es Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (que es una causa rara de neumonía adquirida en la comunidad) y Haemophilus influenzae. La presentación clínica característica en estos pacientes es la exacerbación de la fiebre y los síntomas respiratorios después del mejoramiento inicial en los síntomas agudos de influenza. La fiebre puede disminuir por uno o más días después de dos a tres días de influenza aguda, pero, en vez de continuar hacia la mejoría, el paciente con neumonía bacteriológica secundaria recae con fiebres más altas, tos con producción de esputo purulento, y evidencia radiográfica de infiltrados pulmonares. f) neumonía mixta (viral y bacteriológica). Pacientes con neumonía por influenza y una neumonía bacteriana complicada. En estos casos, los pacientes pueden tener una progresión gradual de la enfermedad con mejoría transitoria seguida por una recaída. El virus de la influenza así como los patógenos bacterianos se encuentran en el esputo. Los infiltrados pulmonares que incluyen zonas de consolidación se pueden encontrar en el examen físico y radiográfico.

Otras complicaciones son: miositis y rabdomiolisis, síndrome de Reye, afección del sistema nervioso central (encefalitis y mielitis transversa), miocarditis y pericarditis, así como el síndrome de choque tóxico.

361

DIAGNOSTICO. La influenza ocurre en brotes o epidemias; por lo que los cuadros febriles agudos de las vías respiratorias en el contexto epidémico pueden llevar al diagnóstico clínico en un porcentaje alto de los casos. Sin embargo, los casos individuales o esporádicos de influenza no pueden diferenciarse de otras infecciones ocasionadas por otros virus respiratorios. específicas de laboratorio. El diagnóstico de laboratorio es realizado por la detección de virus o su antígeno en los hisopados de garganta, lavados nasales, o esputo. La técnica más ampliamente utilizada es el aislamiento del virus en cultivo de tejido, lo cual se realiza dentro de 48 a 72 horas después de la inoculación en centros especializados. Las pruebas diagnósticas inmunológicas rápidas son menos sensibles. En estos casos se requieren de pruebas diagnósticas

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El tratamiento dentro de las primeras 24 horas de aparición de los síntomas con amantadina 100 mg cada 12 horas por 3 días o con rimantadina 100 mg cada 12 horas por 3 a 5 días ayudan a disminuir los síntomas y evitar las complicaciones. Después de la fase inicial, los antivirales no han demostrado efectividad. Los antibióticos sólo se emplean cuando se documente infección bacteriana secundaria.

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3.- MICOBACTERIAS
Son bacterias de crecimiento lento, aeróbicas, con una composición de pared celular propia. Tienen forma de bacilos delgados ligeramente curvos y miden de 0.2-0.4 µm de diámetro y 2-10 µm de longitud. Algunas especies son saprofitas. Los patógenos humanos más significativos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviumintracellulare y Mycobacterium leprae. Característicamente sobreviven después de la ingestión por macrófagos y se comportan como organismos facultativos intracelulares. La célula infectada expresa el complejo mayor de histocompatibilidad asociado a péptidos bacterianos que disparan la respuesta de células T. Las células CD4+ y TH1 activadas liberan grandes cantidades de interferón gamma el cual activa los macrófagos infectados. Los macrófagos activados, a su vez, destruyen las micobacterias intracelulares. La activación de inmunidad mediada por células es responsable de la formación de las lesiones granulomatosas características de la mayoría de las infecciones por micobacterias. 363

Los organismos pertenecientes al género Mycobacterium no poseen una membrana externa verdadera. La envoltura celular está compuesta de tres macromoléculas unidas covalentemente entre sí (peptidoglicanos, arabinogalactan y ácidos micólicos) y un lipopolisacárido, lipoarabinomanan, el cual se piensa está anclado a la membrana plasmática. El ácido micólico es el mayor constituyente de la envoltura celular y

constituye más del 50% del peso seco, por lo cual esta estructura define el género, les confiere hidrofobicidad e impermeabilidad a ciertos colorantes. Los glicolípidos se adhieren a la membrana externa a través de una conexión con la capa de ácido micólico y las proteínas se encuentran incluidas en el complejo de la pared celular.

Los componentes de la pared celular les confieren sus propiedades de tinción. Se tiñen como positivas con la tinción de Gram. El ácido N-glicolil-murámico (ácido micólico) le confiere la capacidad de resistir la decoloración con alcohol ácido después que ha sido teñido con ciertos colorantes, conduciendo al término de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR). La tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun son las técnicas ácido-resistentes más comúnmente empleadas en todo el mundo como método diagnóstico. Sin embargo, un espécimen debe contener al menos 104 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL para

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obtener un frotis positivo. La microscopía de los especimenes teñidos con fluorocromos secos, como auramina, proveen de un método más fácil, más eficiente y por lo tanto más sensible. La observación microscópica de las micobacterias no distingue M.tuberculosis de otras micobacterias no tuberculosas, por lo cual, de requerirse diferenciación, se debe recurrir al cultivo.

Crecen más rápido en medios líquidos que en sólidos. El aislamiento de M. tuberculosis frecuentemente ocurre entre 4 y 25 días en caldo; en medio sólido el promedio es de 2 a 4 semanas, pero puede ser tan largo como 8 semanas. Se pueden usar caldos especiales conteniendo precursores marcados con
14

C para detectar micobacterias en crecimiento,
14

las cuales metabolizan los nutrientes marcados y liberan

CO2. Los medios sólidos

basados en huevo (por ejemplo el medio de Löwenstein Jensen) permiten el crecimiento adecuado de la mayoría de las micobacterias. En el medio transparente con base en agar (v.gr. el medio Midlebrook) la detección de colonias de micobacterias diminutas es más rápida que en el medio Löwenstein.

Cada grupo tiene una serie de pruebas bioquímicas claves que ayudan a identificar la especie. Estas pruebas se realizan sólo después que se han aislado y desarrollado las colonias lo cual puede tomar de 3 a 21 días para completarlas. Otras técnicas usadas para su identificación es el análisis cromatográfico, la hibridación de ácidos nucleicos y la reacción en cadena de la polimerasa, sin embargo no se encuentran disponibles para la mayoría de los centros.

364

Ante una infección, debe intentarse aislar y cultivar las micobacterias, particularmente cuando el paciente está gravemente enfermo o cuando el diagnóstico es incierto. Además, es la única forma de determinar la susceptibilidad antimicrobiana. La elección del espécimen a cultivar está determinada por la historia y la presentación clínica del paciente. Debido a que los líquidos corporales pueden contener pocos organismos por mililitro, el envío de grandes cantidades de líquidos incrementa las probabilidades de recuperar las micobacterias. La sangre y las heces de pacientes con SIDA y otros pacientes inmunocomprometidos generalmente contienen altas concentraciones de

organismos. El número de muestras a enviar es también importante. Una muestra de expectoración por día, aspirado gástrico u orina debería enviarse por 3 a 5 días. Las

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muestras tomadas por la mañana son mejores debido a la acumulación de los organismos durante la noche.

Mycobacterium tuberculosis La tuberculosis se define como una enfermedad causada por miembros del complejo M.tuberculosis que incluye el bacilo tuberculoso M.tuberculosis y además M.bovis,

M.africanum y M.microti. Son bacilos ácido-alcohol resistentes, delgados, de crecimiento lento, fastidiosos (requieren suplementos especiales para su crecimiento), aeróbicos microaerofílicos y crecen mejor a 37 ºC, aunque puede crecer en fuentes con carbono simple y nitrógeno inorgánico. Su tiempo de generación es aproximadamente 20 a 24 horas (a diferencia de 20 minutos para otros organismos como E.coli).

Se han definido algunos factores de virulencia de M. tuberculosis

1. Factor de acordonamiento. Es una glucolípido derivado del ácido micólico presente en la superficie externa. Este glucolípido inhibe la migración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y favorece la formación de granulomas. Cuando se libera intracelularmente, parece dañar la membrana mitocondrial. Este factor es la causa de que los bacilos crezcan en cultivo en forma de serpentina o cordones. La observación de este tipo de crecimiento usualmente es indicativa de patogenicidad. Además, es inmunogénico y puede inducir inmunidad protectora en animales. 2. Sulfátidos; glicolípidos localizados en la superficie de las micobacterias. Inhiben los fagolisosomas que permiten a la bacteria sobrevivir intracitoplásmicamente después que han sido ingeridos por macrófagos. 3. Resistencia antibacteriana: Los mecanismos moleculares de resistencia parecen involucrar mutaciones en los blancos bacterianos de los fármacos. En el caso de la isoniacida el efecto antimicobacteriano ocurre debido al bloqueo de la síntesis de ácido micólico, el cual es mediado por la unión del fármaco al receptor proteico inhA. Recientemente se ha demostrado que las mutaciones en la proteína InhA correlacionan directamente con resistencia a isoniacida. Por el contrario, la resistencia a rifampicina está asociada con una mutación del gen que codifica para la subunidad B de la RNA polimerasa. 365

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4. Proteína mcep (mycobacterium cell entry protein) que le permite la entrada a la célula, le confiere resistencia a la fagocitosis y le permite sobrevivir hasta por 24 horas en el interior del macrófago humano. 5. Otros posible factores incluyen factor sigma (sigA) y la proteína erp (encoded and exported repetitive protein). Cuando este último es eliminado, la micobacteria se multiplica pobremente en el cultivo de macrófagos celulares, y cuando se reintroduce el organismo se multiplica normalmente.

PATOGENESIS Y ENFERMEDAD CLÍNICA

La inhalación y el depósito en los pulmones de bacilos tuberculosos conducen a uno de los cuatro posibles resultados:

1. Depuración inmediata del organismo 2. Infección crónica o latente 3. Enfermedad rápidamente progresiva (o enfermedad primaria) 4. Enfermedad activa muchos años después de la infección (reactivación de la enfermedad) 366

Solo 5 a 10% de los pacientes que se infectan (sin problemas médicos subyacentes) desarrollan la enfermedad activa en su vida, pero el riesgo se incrementa marcadamente en pacientes inmunocomprometidos. Estos resultados se determinan por la interrelación de factores atribuibles tanto al organismo como al huésped. El bacilo tuberculoso establece infección en los pulmones después de que son transportados por pequeñas gotas (5 a 10 µm) con capacidad de alcanzar los espacios alveolares. Si la defensa innata del huésped falla en la eliminación de esta infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos alveolares y posteriormente produce la muerte de la célula. Los macrófagos infectados producen citosina y quimosinas que atraen otras células fagocíticas, incluyendo monocitos, otros macrófagos alveolares y neutrófilos, los cuales eventualmente forman un nódulo de estructura granulomatosa llamada tubérculo. Si no se controla la replicación bacteriana, el tubérculo crece y el bacilo ingresa en el sistema de drenaje linfático local. Esto conduce a linfadenopatía, una manifestación característica de la tuberculosis

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primaria. La lesión producida por la expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y ganglios linfáticos afectados se le llama complejo de Ghon.

El bacilo continúa su proliferación hasta que se desarrolla la inmunidad mediada por células efectiva, usualmente dos a seis semanas después de la infección. La falla del huésped para montar una inmunidad mediada por células efectiva y de reparación tisular conduce a la destrucción progresiva del pulmón. Los productos bacterianos, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, las moléculas antimicrobianas efectoras de macrófagos como los intermediarios reactivos de oxígeno y de nitrógeno, así como el contenido de células citotóxicas (enzimas y perforinas) pueden contribuir al desarrollo de necrosis caseosa, que caracteriza una lesión tuberculosa.

Si el crecimiento bacteriano continúa sin ser controlado, el bacilo puede diseminarse por vía hematógena para producir la tuberculosis diseminada. La tuberculosis miliar se

describe como una enfermedad diseminada con lesiones que semejan los granos de mijo y es más frecuente en niños, ancianos e inmunocomprometidos. Esta forma de la enfermedad está asociada con índices altos de mortalidad. Los bacilos pueden también diseminarse mecánicamente por erosión de la lesión caseosa en las vías aéreas. Este es el punto en el cual el huésped puede infectar a otros. Si no se trata, el 80% de las personas morirán. Otros desarrollarán enfermedad crónica, la cual se caracteriza por episodios repetidos de recuperación por cambios fibróticos alrededor de las lesiones y el tejido dañado. La recuperación por la erradicación espontánea completa del bacilo es rara. 367

En la infección primaria, M. tuberculosis usualmente involucra los campos pulmonares medios e inferiores, y el foco usualmente es único. Al desarrollarse la inmunidad mediada por células en la mayoría de los individuos sanos, se controla la infección y el paciente permanecerá asintomático. El complejo primario puede calcificase y hacerse visibles en la radiografía de tórax. También puede ocurrir crecimiento de los ganglios linfáticos del mediastino. En esta condición, los bacilos mueren lentamente, aunque algunos pueden permanecer viables hasta por 20 años. Diversos factores influyen en el desarrollo de la infección por M. tuberculosis, particularmente los estados de nutrición y la competencia

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del sistema inmune. Los pacientes tienen el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad durante el primer año posterior a la exposición.

Se puede desarrollar tuberculosis activa por progresión de la infección primaria o por una reactivación de una infección inmóvil. La progresión de una infección primaria ocurre si M. tuberculosis no es controlado en el sitio de la infección primaria, y los bacilos fagocitados se difunden a través de los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo. En esta forma, cualquier órgano o sistema puede infectarse. Las lesiones son más comunes en el ápex pulmonar, pero otras áreas del cuerpo con tensión alta de oxígeno como riñones, hueso, médula ósea, ganglios linfáticos, cerebro, meninges e intestinos son con frecuencia el sitio de reactivación. Se desarrollan lesiones granulomatosas microscópicas, usualmente 2-6 semanas posteriores a la infección, las cuales tienen un área central donde predominan células epitelioides (macrófagos modificados) y células gigantes, rodeadas por un infiltrado linfocitario. En los pulmones, las lesiones granulomatosas pueden llegar a ser necróticas y formar cavidades por erosión el bronquio y pequeños vasos sanguíneos.

La reactivación de la tuberculosis resulta cuando la bacteria persistente en un huésped de forma súbita prolifera. La inmunosupresión está claramente asociada con la reactivación de la tuberculosis, pero no es claro qué factores específicos del huésped mantienen la infección en estado latente por muchos años y qué dispara la infección latente para llegar a ser manifiesta. Las condiciones inmunosupresoras asociadas a la reactivación de la tuberculosis incluyen:       

368

Desnutrición Infección por VIH y SIDA Enfermedad renal en estadio final Diabetes mellitus Linfoma y otras neoplasias Uso de esteroides Disminución de la inmunidad celular asociada en la senectud

Contrario a la enfermedad primaria, el proceso de reactivación de la tuberculosis tiende a ser localizado, hay poca afección de los ganglios linfáticos regionales y menos lesión

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caseosa. La lesión típicamente ocurre en los ápices pulmonares y la enfermedad diseminada es inusual, a menos que el huésped se encuentre inmunosuprimido gravemente. La reactivación de una infección latente, ocurre 20 años o más después de una infección primaria. Esta es la forma más comúnmente diagnosticada de la enfermedad en los países del occidente. Los hombres por arriba de los 50 años son los más afectados. Los síntomas y signos incluyen: tos, hemoptisis, fiebre vespertina, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso y malestar, los cuales son más evidentes en los casos de reactivación de tuberculosis.

La transmisión de la tuberculosis se facilita por su capacidad de diseminación por aerosoles en partículas menores a 5 micras. La incidencia en los países desarrollados ha disminuido dramáticamente, pero es una enfermedad muy prevalente en países subdesarrollados. Además de los inmunocomprometidos, las personas con mayor susceptibilidad son aquellos quienes están en contacto estrecho con pacientes con tuberculosis pulmonar, lo cual incluye trabajadores de la salud.

El diagnóstico se sospecha fuertemente cuando a los síntomas y signos clínicos se suman una cavidad típica o lesiones calcificadas por medios radiológicos, pero la confirmación requiere la evidencia bacteriológica de M. tuberculosis. Si se encuentran BAAR en una expectoración o en un líquido normalmente estéril, se identifica

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Mycobacterium como la causa de la enfermedad, pero la identificación de la especie requiere cultivo. Además, debido al incremento en la prevalencia de cepas multiresistentes (definidas como aquellas resistentes a isoniacida y rifampicina), es esencial tener pruebas de sensibilidad micobacteriana del aislado.

La resistencia a antituberculosos puede ser primaria (se encuentra presente antes del inicio de la terapia) o secundaria que indica la emergencia de resistencia por una prescripción o ingesta inadecuada de fármacos antituberculosos. Durante la década de los 1970’s la resistencia primaria al menos a un fármaco se observó en menos del 3% de los casos en los EUA. En 1997, aproximadamente el 8% de los aislados de M.tuberculosis fueron resistentes a isoniacida (INH), y el 1.3% de los mismo fueron resistentes a isoniacida y rifampicina (RMP). Estos porcentajes de resistencia no son uniformes en ningún país, e incluso hay variaciones regionales y requieren esfuerzos vigorosos para

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revertirla por parte de los médicos y del personal de salud. Los aislamientos históricos que sugieren resistencia secundaria a fármacos incluyen tratamiento antituberculoso previo o profilaxis, infección adquirida en regiones donde la resistencia es prevalente (Asia, América Latina y África) y contacto con un caso resistente a fármacos. En un estudio realizado al sureste de California mostró resistencia en el 71% de los pacientes con tuberculosis quienes había sido tratados previamente y tenían enfermedad cavitada. Otros grupos de riesgo para adquisición o desarrollo de infección fármaco-resistente son: indigentes, usuarios de drogas y SIDA. La resistencia llega a ser hasta del 42% en indigentes, asociado a la no adherencia al tratamiento. En otros lugares la resistencia a INH estuvo presente en el 33% de los aislados en un mes, y la multi-resistencia del 19%. La resistencia a quinolonas también se ha demostrado. Los estudios de 4 fármacos, 6 meses de tratamientos demostraron que la resistencia inicial a INH o estreptomicina (STM) no alteraron los resultados, pero los resultados fueron muy pobres (>50% de falta de conversión o recaída) cuando la resistencia inicial a RMP estaba presente. Por lo anterior, 6 o 9 meses de tratamiento está contraindicada en caso de resistencia a rifampicina. 370 En nuestro país, el tratamiento de tuberculosis requiere la administración simultánea de cuatro fármacos para todas las formas no tratadas previamente. El tratamiento debe ser de 6 a 12 meses, dependiendo de la severidad de la enfermedad. Los esquemas de tratamiento acortado estrictamente supervisado se han implementado con la finalidad de disminuir la resistencia y la mejor estrategia para controlar la enfermedad. Los pacientes con reinfección o sospecha de resistencia, deben ser referidos a especialistas.

Las medidas de control y prevención incluyen la administración de bacilo Calmete-Guérin (BCG), una cepa atenuada derivada de M. bovis, con el intento de disminuir principalmente la incidencia de tuberculosis meníngea y miliar, por lo cual se debería administrar a todos los niños. En adultos, se sugiere la prueba de escrutinio con el derivado proteico purificado (PPD) intradérmico. El resultado se lee 48 a 72 horas después. La aparición de una reacción eritematosa indurada que mida al menos 10 mm se considera como una prueba con resultado positivo. Un resultado positivo no es sinónimo de tuberculosis, sólo significa que el paciente ha estado expuesto previamente a la micobacteria. La vacunación con BCG en la infancia puede ser la causa de un resultado

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positivo, pero generalmente desaparece cinco años después de administrarse. Una reacción falsa positiva puede ocurrir como resultado de una reacción cruzada con otras micobacterias. Las reacciones falsas negativas ocurren en situaciones asociadas con anergia o inmunosupresión. Si un individuo joven con PPD negativo convierte a positivo, deberá ser tratado con isoniacida por 9 meses en función de erradicar M. tuberculosis. En individuos ancianos quienes tienen PPD positivo sin evidencia de conversión reciente, el tratamiento no está indicado porque pueden haber sido PPD positivo durante muchos años, además que el riesgo de hepatotoxicidad por isoniacida se incrementa en este grupo.

Micobacterias no tuberculosis Diversas especies de Mycobacterium diferentes a M. tuberculosis pueden infectar a humanos. Con la excepción de M. leprae el cual se clasifica por separado, son denominadas genéricamente micobacterias diferentes a tuberculosis, micobacterias atípicas o micobacterias no tuberculosas (MNT).Estas son adquiridos usualmente por inhalación o inoculación dérmica. En los últimos años se ha incrementado la detección de MNT, en parte explicado a la mejoría en las técnicas de identificación y debido a que son más prevalentes. En algunos lugares se estima que las MNT causan aproximadamente el 10% de todas las infecciones por micobacterias, pero en algunas áreas la relación es tan alta como el 50%. M. avium- intracellulare es la MNT más comúnmente aislada. La presentación clínica de las MNT es variable, unas puede causar una enfermedad similar a tuberculosis, otras infecciones se localizan predominantemente en la piel y tejidos blandos. El diagnóstico requiere la identificación del organismo y su diferenciación por pruebas bioquímicas. 371

M. kansasii puede causar enfermedad pulmonar así como una infección en la piel y nódulos linfáticos subcutáneos. Se han identificado reservorios en animales domésticos y salvajes, pero no de forma contundente; se estima que la fuente de transmisión es por medio de agua y lácteos. La enfermedad tiende a progresar lentamente y es susceptible a los fármacos antimicobacterianos usuales.

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Complejo M.avium-intracellulare incluye diversos organismos que no son distintos serológicamente. Se ha encontrado en pájaros y en otros mamíferos como reservorios, y la fuente de transmisión es por vías respiratorias al inhalar excretas o secreciones aerosolizados. Estos organismos causan infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos. Los pulmones se afectan primariamente, pero la infección puede diseminarse a otros órganos. Los organismos del complejo M. avium-intracellulare son altamente resistentes a fármacos antituberculosos, por lo que el tratamiento efectivo incluye la combinación de fármacos no usados habitualmente contra tuberculosis como claritromicina.

M. scrofulaceum es la causa más común de linfadenitis granulomatosa cervical en niños. Se ha encontrado en suelos húmedos y no ha sido establecido el mecanismo de adquisición de la enfermedad, la cual se caracteriza por crecimiento de ganglios linfáticos los cuales pueden ulcerarse y formar fístulas de drenaje. Puede causar también enfermedad pulmonar, produciendo un síndrome de enfermedad que recuerda la

tuberculosis pulmonar. El tratamiento usualmente requiere excisión quirúrgica de los ganglios infectados. M. scrofulaceum generalmente es resistente a fármacos 372

antituberculosos.

Complejo M.fortuitum. Es un grupo de micobacterias de vida libre, de crecimiento rápido y raramente causan enfermedad en humanos. La forma más común de la enfermedad son abscesos en el sitio de inyección entre usuarios de drogas. La infección también ha sido asociada con implante de dispositivos tales como válvulas cardíacas y prótesis de mamas; la forma pulmonar ocurre ocasionalmente.

M. marinum crece a temperaturas más bajas que otras micobacterias (aproximadamente 30 °C) y está presente tanto en agua salada como fresca. El reservorio son peces y la fuente de transmisión puede ser por heridas, agua contaminada y con objetos sumergidos. La enfermedad se caracteriza por ulceraciones nodulares de la piel en el sitio de trauma. La infección puede diseminarse al hígado a través de la circulación linfática. M. marinum es susceptible a tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol y a los fármacos

antituberculosos usuales. Cuando la infección se limita a la piel, la debridación quirúrgica es efectiva.

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Bibliografía Diario oficial de la federación, martes 31 de octubre de 2000. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud

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4.- NEUMONIAS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
La fiebre y la aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax anticipan complicaciones en pacientes inmunocomprometidos. De hecho, los pulmones son el

órgano blanco más común para complicaciones infecciosas en esos pacientes, con una mortalidad asociada que frecuentemente excede el 50%. Más aún, los métodos diagnósticos tradicionales empleados en diagnóstico de neumonía como examen del esputo, cultivo, estudios serológicos y estudios radiológicos, frecuentemente son de poca utilidad en pacientes inmunocomprometidos. Aunque la presencia de fiebre e infiltrados pulmonares nuevos sugieren neumonía infecciosa, este cuadro puede ser de causa no infecciosa.

En caso de serlo, la neumonía es una situación urgente ya que requiere la instalación rápida de terapéutica apropiada. La lista de posibilidades etiológicas es inmensa, lo cual requiere de diferentes consideraciones. Este dilema usualmente conduce a la elección de tratamiento empírico basado en la evaluación clínica de las principales posibilidades etiológicas, o el empleo agresivo de diferentes procedimientos diagnósticos invasivos tales como el lavado broncoscópico y biopsia o aún biopsia a cielo abierto. Ambos abordajes son peligrosos y la decisión de manejo adecuado generalmente se basa en la propia experiencia del clínico así como de la experiencia local en técnicas de biopsia. 374

Los

índices

de

ataque

de

la

neumonía

entre

varios

tipos

de

pacientes

inmunocomprometidos dependen de la condición subyacente. La frecuencia de neumonía es más alta entre pacientes con neoplasia malignas hematológicas, receptores de transplante de médula ósea y pacientes con SIDA. Hay evidencias de que la mortalidad relacionada a neumonía entre cierto grupo de pacientes puede ir en descenso. Por ejemplo, en post- trasplantados de riñón, en los 60’s la mortalidad fue del 50%, y esta disminuyó al 12% en la década siguiente. A pesar de las tendencias a mejorar las condiciones, la neumonía permanece como una complicación potencialmente fatal entre todos los pacientes inmunosuprimidos. Cualquier mejoría del manejo deberá asociarse con el empleo agresivo y racional de herramientas diagnósticas y terapéuticas. Las dos herramientas de manejo del huésped inmunocomprometido son el defecto subyacente del huésped y el patrón radiográfico pulmonar. Generalmente no se observan

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infiltrados focales por las causas comunes de neumonía en pacientes granulocitopénicos. En pacientes con inmunodeficiencia mediada por células, la presencia de infiltrados difusos puede ser debida a dos agentes: Pneumocystis carinii y citomegalovirus (CMV); en cambio, los infiltrados focales son más probables que sean causados por Nocardia o Cryptococcus spp. mas que por bacterias usuales, mientras que los infiltrados difusos en pacientes granulocitopénicos es mas probable sean causados por Aspergillus spp. mas que por P.carinii o CMV

Aunque la historia clínica, el examen físico y la evaluación de laboratorio son obviamente recomendadas en un caso de neumonía en huésped inmunocomprometido, estos procedimientos usualmente no brindan información específica. La mayoría de los pacientes con infección pulmonar, aún en presencia de neutropenia, manifiestan fiebre, aunque esta puede ser originada por otras condiciones no infecciosas. El tiempo de instalación de la enfermedad puede apoyar el diagnóstico diferencial. La neumonía por CMV ocurre 1 a 6 meses después del trasplante renal y es rara antes de este periodo, la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA inicia días o semanas antes de la agudización del cuadro. La infección bacteriana, incluyendo la enfermedad de los legionarios, puede diseminarse y afectar varios lóbulos en días. Aunque la neumonía por CMV puede tener una instalación súbita, es más frecuente que requiera de 1 a 2 semanas, tiempo similar para el desarrollo de neumonía por Aspergillus o Mucor. 375

Nocardosis, tuberculosis y la mayoría de los hongos de crecimiento lento (Cryptococcus, Histoplasma y otros) tienen generalmente un curso más insidioso.

El examen físico del paciente inmunocomprometido con neumonía puede ser irrelevante. Aún en disnea e hipoxemia grave, con infiltrados diseminados en la radiografía de tórax, la auscultación de los pulmones puede ser normal o evidenciar mínimos estertores inspiratorios. Particularmente en el paciente neutropénicos, con su respuesta inflamatoria deteriorada a la infección, el hallazgo físico usual en la infección del tórax puede ser irrelevante. Un frote pleural puede ser el único signo de una inflamación pleural activa. Su presencia junto con un infiltrado pulmonar rápidamente en incremento sugiere una bacteria virulenta o infección por hongos (usualmente Aspergillus) mientras que la presencia del frote pleural es una fuerte evidencia en de infección por P.carinii.

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Los procedimientos tradicionales de laboratorio en un paciente inmunocompetente como pruebas serológicos, de expectoración e intradermorreacciones frecuentemente son de poca ayuda en estos pacientes. Las tinciones especiales tales como inmunofluorescencia, metenamina de plata, tinta china, hidróxido de potasio, Ziehl-Neelson, azul de tolouidina, Tzank y otros, son de mayor utilidad.

No hay duda de que la certeza diagnóstica en el paciente inmunocomprometido es superada cuando se usan métodos invasivos. La pregunta es si la información obtenida garantiza el riesgo y el costo de la toracostomía o broncoscopía. El riesgo de la terapéutica empírica con múltiples fármacos debe ser evaluado contra la morbilidad y mortalidad de los procedimientos para obtener muestras pulmonares. Afortunadamente el lavado broncoalveolar con o sin biopsia transbronquial, así como la biopsia a cielo abierto, tienen una morbilidad y mortalidad muy baja (<5%). El método elegido dependerá de las condiciones del paciente y de la experiencia que se tenga para la realización del procedimiento y la interpretación de los hallazgos. En pacientes agudamente enfermos, se prefiere la biopsia pulmonar a cielo abierto debido a la sensibilidad baja de otros métodos. En algunos estudios, los hallazgos posteriores a una biopsia pulmonar han cambiado el manejo hasta en el 50% de los casos. Se ha adquirido una experiencia extensa con el lavado broncoalveolar en pacientes con SIDA, en quienes la sensibilidad de la técnica para el diagnóstico excede el 90%. 376

Un esquema de manejo del paciente inmunocomprometido con infiltrados y fiebre pudiera hacerse basándose en los hallazgos radiográficos. Si los infiltrados son difusos bilaterales, iniciar tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol (Tmp/Smx) ± eritromicina y antibióticos de espectro amplio, como cefalosporinas de 3ª o 4ª generación más un aminoglucósido, al menos por 48 horas. Si es posible, realizar algún procedimiento invasivo para confirmar o modificar el tratamiento, de lo contrario y ante la presencia de evolución satisfactoria, continuar el tratamiento con Tmp/Smx hasta completar dos semanas. Si los infiltrados son focales, iniciar antibióticos de espectro amplio como cefalosporinas de 3ª o 4ª generación más un aminoglucósido. Si hay respuesta adecuada, continuar con el mismo por 2 semanas. Si la enfermedad progresa, hacer biopsia pulmonar o aspirados en las próximas 48 a 72 horas, o iniciar tratamiento empírico con anfotericina B y considerar macrólido intravenoso. La regla cardinal del tratamiento de

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estos pacientes es que virtualmente cualquier agente etiológico puede causar cualquier patrón radiográfico. Así, en el abordaje del paciente se basa sobre todo en el “riesgo clínico” más que en la certeza de diagnóstico.

Bibliografía

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CASO CLINICO

Se recibió en el servicio de urgencias un hombre de 34 años, jardinero, con antecedente de insuficiencia renal crónica probablemente secundaria a glomerulonefritis tres años previos, con tratamiento sustitutivo con hemodiálisis durante tres meses, y con trasplante de donador cadavérico cinco meses previos. Tuvo datos de rechazo a los tres meses, por lo cual recibe prednisona a dosis de 30 mg diarios más azatioprina 80 mg diarios. Acudió por cuadro de inicio tres semanas previas con ataque al estado general, disnea de esfuerzo progresiva a ortopnea, tos seca sin predominio de horario que fue en incremento, así como fiebre el día de su ingreso. A la EF se encontró con FC 140 x’, FR 60 x’, Temp 38.4 °C, con facie de estar agudamente enfermo, uso de músculos accesorios a la respiración, campos pulmonares sin integrar síndrome pleuropulmonar, sin visceromegalias, el resto de la exploración irrelevante.

Se le realizó placa de tórax la cual mostró una zona de infiltrado de tipo intesticial en la base izquierda. El resto normal. La gasometría mostró pH 7.28, pCO2 32, pO2 53, HCO3 10, BE –16.4. La biometría hemática mostró con hemoglobina de 11.9 g, hematócrito 34%, leucocitos totales de 4,600, linfocitos 12%, neutrófilos 73%, bandas 4%, monocitos 10%, plaquetas de 310,000. QS Glucosa 160 mg, Urea 45, Cr 1.8 mg. ES Na 132, K 4.8, Cl 102. PFH’s con BT 1.6, BD 1.0, TGO 54, TGP 68, FA 348, DHL 936, PT 3.6, Alb 2.1, Glob 1.5. EGO con densidad de 1.020, pH 6.5, glucosa +, proteínas trazas, hemoglobina +, nitritos negativo, sedimento con eritrocitos de 1-2 por campo, leucocitos 1-3 por campo, cilindros granulosos 0-1 por campo, bacterias 2+.

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¿Qué probabilidades diagnósticas se deben considerar en este paciente?

¿Cuál es el procedimiento diagnóstico de elección en este momento?

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¿Qué tinciones solicitaría se realizaran en el laboratorio de microbiología para establecer el diagnóstico?

¿Iniciaría antibióticos de inmediato? ¿Por qué si y cuales? ¿Por qué no?

¿Qué otros fármacos se deberían considerar para el manejo inicial?

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5.- PALUDISMO
Es una enfermedad infecciosa (parasitaria), producida por un protozoario del género Plasmodium. Se conoce cuatro especies que causan paludismo en el hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Se trasmite de un paciente a otro por la picadura de mosquitos hembras Anopheles infectados, aunque se conocen casos de transmisión congénita y por transfusión sanguínea o el uso de agujas contaminadas. Los mosquitos se infectan extrayendo sangre que contienen las formas sexuales del parásito (micro y macrogametocitos) de un paciente infectado. Después de una fase de desarrollo en el mosquito, se trasforman en esporozoítos, los cuales son inoculados al humano cuando el mosquito se alimenta.

La enfermedad presenta varias etapas de desarrollo, siendo la primera la que se lleva a cabo en el hígado o extraeritrocítica. Posteriormente escapan los parásitos del hígado hacia el torrente sanguíneo e invaden los eritrocitos, se multiplican y 48 hrs después (o 72 en P.malariae) se rompen los eritrocitos liberando un nuevo grupo de parásitos. No hay sintomatología hasta que se han completado varios de estos ciclos eritrocíticos. La infección hepática cesa de manera espontánea en menos de cuatro semanas; posteriormente la multiplicación se limita a los eritrocitos. 380

SÍNTOMAS Se caracteriza por escalofríos, que duran de 15-60 minutos; inician cuando una nueva generación de parásitos rompe los eritrocitos huésped y escapan hacia la sangre. En este momento es común que haya náuseas, vómito y cefalea. La siguiente etapa dura varias horas, se acompaña de fiebres en aguja que en ocasiones alcanza 40° C o más. Durante esta fase es posible que los parásitos invadan otros eritrocitos. Con la tercera etapa o de sudación termina el episodio. En infecciones por P. vivax (paludismo terciario benigno), P.ovale o P.falciparum (paludismo terciario maligno) se rompen los eritrocitos y hay paroxismos cada 48 hrs. En infecciones por P.malariae (paludismo cuartano), los ciclos toman 72 hrs. A medida que progresa la enfermedad se presenta esplenomegalia y en menor grado hepatomegalia.

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La infección por P.falciparum tiene mayor importancia ya que a diferencia de las otras infecciones, ésta con mayor frecuencia tiene complicaciones graves o mortales. También es la más difícil de identificar clínicamente ya que con frecuencia se presenta como una enfermedad tipo influenza, con síntomas inespecíficos de fiebre, cefaleas, mialgias, náuseas, diarrea o dolor y molestias abdominales. La fiebre puede ser de tipo febrícula, continua, o con agujas diarias y ocurrir sin escalofríos ni sacudidas. En ocasiones es difícil identificar los parásitos en frotis de sangre. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de paludismo se establece al encontrara parásitos en el frotis de sangre grueso y delgado teñido con Giemsa. La película delgada se utiliza principalmente para la diferenciación de especies después de descubrir la infección en una película gruesa. En todas las infecciones la cifra de eritrocitos infectados rara vez excede del 2 % a excepción de la infección por P.falciparum que, ya que una infección grave por P.falciparum es de 10%, pero puede llega llegar al 20 y 30% o más de células parasitadas. 381

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES El fármaco de elección es la cloroquina para los ataques agudos de paludismo, pero la curación sólo se logra en infecciones por P.falciparum y P.malariae. Para curar infecciones por P.ovale y P.vivax se requiere de primaquina a fin de eliminar la fase hepática del parásito. Este medicamento no debe de emplearse en niños, que puede ocasionar hipotensión y muerte repentina. La cloroquina se utiliza en la profilaxis de todas las formas de paludismo, pero no evita la infección. La infección por P.falciparum y P.malariae se terminan si se toma cloroquina semanal por seis semanas dado que no tienen fase exoeritrocítica persistente. Sin embargo, en infecciones por P.vivax y P.ovale que tienen una fase hepática persistente, puede haber ataques iniciales tardíos o recaídas después de suspender la cloroquina.

FOSFATO DE PRIMAQUINA: Se utiliza para prevenir recaídas de la enfermedad eliminando las formas hepáticas persistentes de P.ovale y P.vivax en pacientes que han padecido un ataque agudo. También se utiliza para la profilaxis en personas que regresan a una zona endémica y que tal vez se han expuesto a paludismo.

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QUININA: El sulfato de quinina por vía oral se utiliza para tratar el paludismo por cepas de P.falciparum resistentes a cloroquina. Debe de utilizarse con precaución por sus efectos tóxicos, las concentraciones deseables de quinina en plasma son de 5 a 10 microgramos/ml.

MEFLOQUINA: Es un nuevo derivado de la quinolina metanol. Tiene mínimos efectos secundarios, y es eficaz contra los equizontes sanguíneos de todas las formas de paludismo, incluyendo casi todas las cepas de P.falciparum resistentes a la cloroquina o múltiples fármacos.

Los adultos y niños de cualquier edad requieren profilaxis, pero ningún método es eficaz en un 100%. DENGUE

Enfermedad producida por el virus del dengue, arbovirus de la familia de los Flavivirus compuesto por ARN de una sola hélice; es trasmitido por mosquitos. Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3 y 4). Cada serotipo proporciona una respuesta inmune específica, así como inmunidad cruzada a corto plazo. La respuesta inmune puede producir protección, pero también un mayor riesgo de dengue hemorrágico en reinfecciones heterotípicas. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos y algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

382

El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito y se replica en órganos blanco. Infecta leucocitos y tejidos linfáticos; cuando es liberado y circula en la sangre, un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta sus glándulas salivales en donde se replica. En las glándulas salivales. El principal trasmisor es el mosquito hembra de Aedes aegypti el cual se alimenta principalmente durante el día. Vive cerca de las viviendas humanas y pone huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio.

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Los factores de riesgo para el dengue hemorrágico son: cepas del virus, anticuerpos antidengue preexistente por infección previa, anticuerpos maternos en los menores de un año, factores genéticos del huésped y la edad. La hipótesis sobre la patogénesis del dengue hemorrágico (DH) implica que las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo). En una infección subsiguiente, los anticuerpos preexistentes heterólogos forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus. La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción a células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus. Los monocitos infectados elaboran mediadores vasoactivos, produciendo aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue. El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1.

Las razones para la expansión del dengue en las Américas son: extensiva infestación, con una disminución del control del vector; sistemas de abastecimiento de agua poco confiables, aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos, aumento de los viajes aéreos, aumento de la densidad de población en áreas urbanas.

383

Manifestaciones Clínicas El síndrome febril no específico es tal vez la manifestación más común del dengue. Se acompaña de cefalea, mialgias, artralgias, náusea y vómitos, erupciones cutáneas y las manifestaciones hemorrágicas cuando se trata de Dengue hemorrágico. Puede haber signos y síntomas de encefalitis o encefalopatía asociados con una infección de dengue e incluyen: disminución del estado de alerta: letargo, confusión, coma, convulsiones, rigidez de nuca y parálisis

Las manifestaciones hemorrágicas incluyen: petequias, púrpura, equimosis, sangrado gingival, nasal, gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquexia), hematuria o

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aumento del flujo menstrual. En los estudios de laboratorio podemos encontrar: disminución en el número de plaquetas (100,000/mm3 o menos) y baja albúmina.

Los criterios para el síndrome de choque del dengue (SchD) son: evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por: aceleración y debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial (< 20 mm Hg) o hipotensión para la edad, piel fría y húmeda; y estado mental alterado. El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria. Las señales de peligro en el dengue hemorrágico son: dolor abdominal -intenso y mantenido- vómitos persistentes, cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración, agitación o somnolencia.

Los métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue son: aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante, prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico. Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convaleciente entre los días 6 y 30 días, todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento del ingreso y en el momento del alta o la muerte. 384

El tratamiento de todos los casos es con sintomáticos. No se conoce la eficacia del uso de esteroides, de la inmunoglobulina intravenosa o de las transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la gravedad de la trombocitopenia.

El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye: influenza, sarampión, rubéola, malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, meningococcemia, infecciones por Rickettsia, sepsis bacteriana y otras fiebres hemorrágicas virales. La prevención incluye: barreras contra mosquitos manteniendo al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un

mosquitero. No existe actualmente una vacuna aprobada.

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6.- TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
Antes del advenimiento de los fármacos, la tuberculosis pulmonar activa tenía una mortalidad del 50% en los próximos dos años, y sólo el 25% se curaban. Con el advenimiento de los fármacos, el tratamiento exitoso fue el objetivo en todos los adultos. La era moderna de la tuberculosis comenzó en 1944 con la demostración de la eficacia de la estreptomicina, se llegó a creer que con ésta se podía erradicar la enfermedad. En 1952 se desarrolló un agente más eficaz; la isoniacida lo que ayudó que la tuberculosis fuera curable en la mayoría de los casos. La resistencia a los agentes antituberculosis se describió pocos años después de haber iniciado la utilización de la estreptomicina; en la actualidad se conocen los fundamentos moleculares que inducen la resistencia a estos fármacos. En la práctica, las fallas ocurren debido a resistencia a fármacos o a un régimen inapropiado, pero la más importante es la no adherencia. La resistencia a antituberculosos puede ser primaria (se encuentra presente antes del inicio de la terapia) o secundaria que indica la emergencia de resistencia por una prescripción o ingesta inadecuada. 385 Resistencia primaria. Durante la década de los 1970’s la resistencia primaria al menos a un fármaco se observó en menos del 3% de los casos en los EUA. En 1997, aproximadamente el 8% de los aislados de M.tuberculosis fueron resistentes a isoniacida (INH), y el 1.3% de los mismo fueron resistentes a isoniacida y rifampicina (RMP). Estos porcentajes de resistencia no son uniformes en ningún país, e incluso hay variaciones regionales y requieren esfuerzos vigorosos para revertirla por parte de los médicos y del personal de salud. Resistencia secundaria. Los aislamientos históricos que sugieren resistencia a fármacos incluyen tratamiento antituberculoso previo o profilaxis, infección adquirida en regiones donde la resistencia es prevalente (Asia, América Latina y África) y contacto con un caso resistente a fármacos. En un estudio realizado al sureste de California mostró resistencia en el 71% de los pacientes con tuberculosis quienes había sido tratados previamente y tenían enfermedad cavitada. Otros grupos de riesgo para adquisición o desarrollo de infección fármaco-resistente son: indigentes, uso de drogas y SIDA. La resistencia llega a ser hasta del 42% en indigentes, asociado a la no adherencia al tratamiento. En otros

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lugares la resistencia a INH estuvo presente en el 33% de los aislados en un mes, y la multi-resistencia (definida como aquellos aislados resistentes a INH y RMP) del 19%. La resistencia a quinolonas también se ha demostrado. Efecto de la resistencia a diferentes fármacos en la respuesta a quimioterapia. Los estudios de 4 fármacos, 6 meses de tratamientos demostraron que la resistencia inicial a INH o estreptomicina (STM) no alteraron los resultados, pero los resultados fueron muy pobres (>50% de falta de conversión o recaída) cuando la resistencia inicial a RMP estaba presente. Por lo anterior, 6 o 9 meses de tratamiento está contraindicada en caso de resistencia a rifampicina.

Fármacos antituberculosos Isoniacida. INH es la piedra angular del tratamiento y deberá incluirse en todos los regímenes a menos que exista alto grado de resistencia y el régimen incluya RMP. (El incremento de la hepatotoxicidad de INH y RMP dadas juntas es de mayor peso cualquier ventaja de continuar INH en la fase de resistencia a INH). 386

Rifampicina. RMP es el segundo agente más importante antituberculoso., La complicación más importante de la RMP es la hepatitis. Esta ocurre cuatro veces más frecuente en los regímenes que contienen tanto INH como RMP que en aquellos que sólo contienen INH sola. Aunque la evidencia bioquímica de toxicidad hepática puede ocurrir luego de la administración de sólo una dosis de INH, la hepatitis clínica raramente ocurre en el primer mes. Por el contrario, la hepatitis fulminante que complicada por INH y RMP puede ocurrir en las primeras dos semanas de tratamiento. Esto parece ser secundario a la producción acelerada de productos hepatotóxicos de la oxidación de la INH por la RMP, una hipótesis sostenida por la observación de que el fenobarbital y la fenitoína, inductores también del sistema microsomal P-450, han sido asociados con insuficiencia hepática fulminante e personas que reciben INH y RMP. La toxicidad hepática de INH es rara en los niños, pero puede ser tan alta como el 25% en aquellos que toman junta INH y RMP. También la RMP interfiere con el metabolismo de los inhibidores de proteasa (IP) produciendo niveles subóptimos cuando se administran juntos, por lo cual se deben evitar (ajustando el tratamiento anti-retroviral preferible sin IP).

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Pirazinamida. PZA es un componente esencial de los regímenes de 6 meses. Los estudios iniciales de PZA usando dosis altas demostraron toxicidad hepática seria, por lo cual fue abandonada. Sin embargo, a las dosis y duración recomendadas, PZA no añade hepatotoxicidad a INH y RMP, su máximo efecto benéfico se limita a los primeros dos meses por lo que se debe administrar en los regímenes de terapia acortada estrictamente supervisada (TAES). Los efectos colaterales incluyen: hiperuricemia, poliartralgia leve no gotosa que responde a los AINEs y gota.

Etambutol. EMB es un componente de la mayoría de los regímenes. Se da a una dosis de 15 mg/kg. Cuando la multi-resistencia es probablemente alta, se pueden dar 25 mg/kg, pero se asocia con un incremento del riesgo de toxicidad ocular. Estreptomicina. STM el primer anti tuberculoso de importancia, fue rápidamente reemplazado por la INH como la piedra angular del tratamiento. Actualmente su indicación es en esquema de multi-resistencia o en aquellos casos de resistencia a otra droga de primera línea. 387

Fluoroquinolonas. Aunque la experiencia con estos agentes no es exgensa, su actividad in vitro y los resultados clínicos favorables sugieren que algunas quinolonas son tan efectivas como los fármacos de primera línea tradicionales. Sin embargo, las fluoroquinolonas no deben ser usadas como tratamiento de primera línea y debe reservarse para tratamientos de casos MR como parte de un régimen bien diseñado. De las fluoroquinolonas aprobadas por la FDA, levofloxacino tiene un perfil de actividad favorable contra M.tuberculosis.

Drogas de segunda línea. Son menos efectivos y más tóxicos que los fármacos de primer línea. Estos incluyen: tionamidas (etionamida, protionamida), aminoglucósidos (kanamicina, amikacina, capreomicina), cicloserina, tiacetazona, ácido para

aminosalicílico, quinolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) y otros. Selección del esquema de tratamiento.

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Se ha demostrado que los regímenes de 6 meses basados en una fase intensiva bactericida de INH, RMP y PZA más STM o EMB y una fase continua de 4 meses con INH y RMP es tan efectiva como los esquemas de 9 meses con INH y RMP. Se ha establecido que los fármacos de la fase continua deben administrarse tres veces por semana para facilitar la terapia observada directamente supervisada. Posteriormente se demostró que la adición de STM o EMB es superior al régimen de tres fármacos, sobre todo en ambientes donde la fármacorresistencia es alta, pero no ha demostrado mejorar los resultados cuando el aislado es muy sensible. En nuestro medio, el esquema de 6 meses con 4 fármacos en la modalidad TAES es la estrategia para el tratamiento de infecciones sensibles. La combinación de INH (300 mg) más RMP (600 mg/día) por vía oral con el estómago vacío por 9 meses es altamente efectivo contra todas las formas de tuberculosis drogo-sensibles. La mayoría de las autoridades, sin embargo, sugieren adicionar PZA (25 mg/kg) más EMB (15 a 25 mg/kg) inicialmente, dependiendo de los resultados de la sensibilidad. Regímenes de 6 meses. El CDC y diversas autoridades locales han sugerido varios esquemas par el tratamiento inicial de la tuberculosis. Y como estrategia para erradicar las cepas resistentes, se ha sugerido un esquema de cuatro fármacos los primeros dos meses (INH, RMP, PZA y EMB), seguido de dos medicamentos en la fase de sostén (INH y RMP). Con este esquema, los casos de resistencia de INH no parece afectar el resultado, pero si los casos de resistencia para RMP (casi siempre casos de multiresistencia), en la cual se requerirá esquemas de tratamiento hasta por 18 meses o más. Cuando ocurre hepatitis en pacientes que reciben INH y RMP, ambos fármacos deben discontinuares hasta que las transaminasas se normalicen. Posteriormente se puede reintroducir cuidadosamente la INH vigilando los niveles de transaminasas, con esquemas alternativos y por tiempo más prolongado. Si se demuestra resistencia a INH, se pude reintroducir RMP con la vigilancia cuidadosa ya descrita. Terapia directamente observada en pacientes sin adherencia al tratamiento. La falla del esquema convencional para curar a las personas quienes no se adhieren al tratamiento, junto con el hecho de que la mayoría de los regímenes de 6 meses pueden administrarse con una dosis al día, ha conducido a la estrategia llamada terapia acortada estrictamente supervisada (TAES o DOTS en inglés). Esta estrategia es costo-efectiva, 388

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especialmente considerando el costo de un caso de tuberculosis multirresistente. Dado que se vigila la administración de todas las dosis, se asegura el apego y las probabilidades de emergencia de resistencia se minimizan. El paciente debe ser seguido y motivado a terminar su tratamiento. La modalidad de tratamiento directamente observado debe ser obligatoria en todos los casos de resistencia a isoniacida y/o rifampicina. Combinación de fármacos. Existe en el mercado una presentación con la combinación de los tres antifímicos de primera línea (INH, RMP y PZA=Rifater®) e INH y RMP para la fase de sostén (Rifinah®) esta presentación evita que el paciente omita uno de los fármacos y se previene la resistencia.

La norma oficial mexicana (NOM) establece el siguiente esquema de tratamiento para todas las formas de tuberculosis, en donde no se sospecha multi-resistencia. Fase Intensiva: en una toma Fármacos Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Separados (1 dosis) Combinación: 4 grageas de Rifater® 150 mg 75 mg 400 mg 600 mg 300 mg 1,600 mg Diario de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis. Administración 389

Etambutol

400 mg

1,200 mg

Fase de sostén: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar 45 dosis. Administración en una toma. Fármacos Rifampicina Isoniacida Separados (1 dosis) 150 mg 200 mg Combinación: 4 cápsulas de Rifinah ® 600 mg 800 mg

Tratamiento de la tuberculosis multi-resistente. Una de las preocupaciones actuales es la reciente emergencia de cepas multifarmacorresistentes de M. tuberculosis (TBMFR).

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En México existe evidencia de resistencia a uno o más fármacos; se estima que para isoniacida la resistencia primaria es de 12% y secundaria hasta del 56%.

Los criterios para sospechar clínicamente de TBMFR son, entre otros:

Paciente con baciloscopía positiva posterior al tercer mes de tratamiento supervisado Paciente que ha sido tratado en varias ocasiones, con recaída y/o fracaso a un

segundo tratamiento estándar con cinco drogas durante 9 meses Contacto de paciente con TBMFR y que presente sintomatología respiratoria que sugiera infección pulmonar, PPD positivo y datos radiológicos enfermedad. de tórax sugestivos de

En general, en los casos de fracaso terapéutico o de recaída tras la exposición a uno de los regímenes estándar, es muy probable que aparezca resistencia adquirida a la isoniacida y/o rifampicina. Los nuevos regímenes a elegir deberán consistir en una combinación de medicamentos básicos de primera y segunda línea. Esta elección de fármacos se fundamenta en los resultados obtenidos por otros programas de salud en donde se tiene experiencia en el tratamiento de pacientes con TBMFR. Uno de los regímenes recomendados para tratar TBMFR es la combinación de: ofloxacino, etionamida, pirazinamida, etambutol y capreomicina. Este tratamiento debe administrarse por lo menos durante 18 meses. 390

Se deberá interrogará a cada paciente con la finalidad de identificar los signos y síntomas secundarios a reacciones adversas del tratamiento (las unidades de primer nivel en caso que identifiquen algún paciente con sospecha de farmacorresistencia deberán referir el caso a la jurisdicción sanitaria). Cada mes se deberá informar a la jurisdicción

correspondiente la evolución de cada uno de los enfermos por medio del registro y seguimiento del caso.

PROFILAXIS

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Tan pronto como estuvo disponible la INH, se usó extensamente para tratar no solo las personas con enfermedad activa, sino a las personas que tenían una reacción de tuberculina positiva. Los argumentos en contra de su uso con fines profilácticos es que se sobre-estima el riesgo de la tuberculosis y la toxicidad hepática inducida por INH. Los argumentos a favor se respaldan en estudios de su efectividad en diferentes poblaciones de riesgo, especialmente en aquellos de reciente conversión y en individuos jóvenes. Hay aún controversias cuando se desconoce el tiempo de la conversión. Un PPD positivo resulta de la re- exposición reciente a M.tuberculosis o más comúnmente a la presencia de un foco crónico de tuberculosis de bajo grado. Dado que INH es activo contra los bacilos en la fase de metabolismo rápido, se cuestiona si es el mejor profiláctico para infecciones antiguas. Sin embargo, por el respaldo de muchos estudios INH es el medicamento de elección para la profilaxis de tuberculosis. Para los trabajadores de la salud no inmunocomprometidos, se ha debatido el punto de corte para la reactividad a la tuberculina. Un estudio muestra que en esta condición la garantía de la terapia preventiva se asoció con un PPD con induración de al menos 15 mm con 5 TU después de 8 semanas de la exposición y el riesgo de la toxicidad hepática de la INH es de mayor valor que beneficio de las reacciones menos intensas. En este contexto, a todos los trabajadores de la salud menores a 35 años, se deberá ofrecer la profilaxis posterior a la exposición de un caso de tuberculosis activa o cuando su PPD sea mayor de 10 mm (15 mm según estudio ya mencionado). Es importante señalar que la reactividad del PPD no se interfiere por la inmunización previa con BCG ya que esta se pierde luego de 5 años de su administración y casi siempre la reactividad atribuida a ésta es menor a 10 mm. Regímenes de fármacos. Se deben administrar 300 mg de INH por 6 meses (12 meses en pacientes con infección por VIH). En los casos de requerirse supervisión estricta, la dosis de 900 mg dos veces por semana parece ser efectiva. Se sugiere suplementar con piridoxina 10 a 25 mg en mayores de 65 años, embarazadas, personas con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, uso anticonvulsivantes y en desnutridos. Se desconoce aún la profilaxis adecuada en el caso de exposición a tuberculosis multiresistente. Cuando la probabilidad de multi-resistencia es alta, o ésta se ha documentado, algunas autoridades recomiendan dar tratamiento completo similar a la enfermedad activa (dos meses con INH/RMP/PZA/EMB y 4 meses con INH/RMP). 391

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Tratamiento de contactos de casos activos. La profilaxis en estos casos disminuye la incidencia hasta en un 61% a 10 años. La efectividad de la INH en esos casos es tan alta como el 80%, y los fracasos se observaron en aquellos con pobre adherencia y en los casos de resistencia. Debe ofrecerse profilaxis con INH a todos aquellos con PPD reactivo, sobre todo los menores de 50 años y en quienes se ha descartado la enfermedad activa. En los mayores de 50 años se prefiere observar por el riesgo de toxicidad de INH y por la probabilidad e infección antigua. Para los casos PPD negativos aún es controversial administrarlo. En aquellos contactos de casos activos en quienes se documente enfermedad deberán recibir tratamiento completo de acuerdo a lo ya establecido. Tratamiento de los casos de reciente conversión a la prueba de la tuberculina. Los primeros 2 años después de la conversión es el período de mayor riesgo, por lo que estos casos deben tratarse, independientemente de la edad. Profilaxis en personas con infección por VIH. Los pacientes VIH positivos con reacción a la tuberculina (mayor de 5 mm), en particular aquellos que además son usuarios de drogas IV, desarrollarán tuberculosis aproximadamente 8%/año y la profilaxis con INH previene esto. Así mismo, debe ofrecerse INH a quienes son anérgicos al PPD. Se recomienda un esquema de un año. Vacunación

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La vacuna BCG de bacilos vivos atenuados de M.bovis se ha usado en niños jóvenes en muchos lugares del mundo. La mayoría de las evidencias muestran una disminución del 60% al 80% en la incidencia de la tuberculosis, particularmente las formas graves (meníngea y miliar). Aunque la BCG no previene la infección, usualmente previene la progresión de la misma. El efecto de la vacunación con BCG en la reactividad de la tuberculina depende de la edad de vacunación y el intervalo de la intradermoreacción. Aquellos vacunados antes del año de edad, la reactividad es del 7.9% mayor a los 10 a 25 años después en comparación con los no vacunados. Si la vacunación fue entre 1 y 5

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años, la prevalencia es del 18% y del 25.4% en aquellos vacunados después de los 5 años.

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7.- INFECCION POR VIH / SIDA

Infección producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En virus se conforma con dos cadenas idénticas de RNA asociadas con una matriz proteica, doble cápsula de proteínas y una envoltura de lípidos con glicoproteínas insertadas. El genoma incluye los genes gag el cual codifica las proteínas estructurales, el gen pol que codifica la transcriptasa reversa, el gen localizado en la unión gag-pol codifica la proteasa, el gen env el cual codifica las glicoproteínas de la envoltura, y otros genes regulatorios. Las principales proteínas estructurales que son reconocidas por el sistema inmune son: gp 160 que contiene un segmento transmembranal (gp 41) no covalente unido a la glicoproteína externa mayor (gp 120) la cual es altamente inmunogénica y se une a las células CD4, la proteína de la cápsula interna (p24), de la matriz proteíca (p17 o MA17) y la proteína que une los ácidos nucleicos (p6, p7). El VIH contiene dos enzimas: la transcriptasa reversa y la endonucleasa. Origen Los datos moleculares epidemiológicos han mostrado que el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) evolucionó con la subespecie de chimpancé Pan troglodytes troglodytes y ha estado presente en esa especie por siglos. Este virus no causa enfermedad en el chimpancé y el mecanismo de transmisión a humanos pudo haber sido por contaminación de una herida abierta en una persona con la sangre infectada del chimpancé. El paso al humano requirió de ciertas mutaciones del genoma viral que

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permitieran la transmisión a otra especie distinta. Posiblemente ocurrieron previamente casos esporádicos de transmisión no documentadas, y existen evidencias que lo hacen presente en humanos desde 1931 (límites de 1915 a 1941). Para que la enfermedad resultara en epidemia debieron ocurrir varias condiciones sociales y demográficas que permitieran la diseminación rápida del virus tales como migración, ruptura de la unidad familiar, promiscuidad sexual y contaminación de productos sanguíneos.

Epidemiología

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Los primeros casos de esta infección se conocieron desde el verano de 1981. Se estima que para el 2003 existen alrededor de 110 millones de infectados por el VIH de los cuales 34 millones habrán desarrollado síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). De estos el 80% a 90% se localizan en países subdesarrollados, con focos en Africa SubSahariana, sureste de Asia, India y América Latina. En México existían más de 69,000 casos informados hasta 30 de junio de 2003 de los cuales el 83% eran del sexo masculino.

Los modos de transmisión son:  Contacto sexual (mayor riesgo entre homosexuales, pero la incidencia entre heterosexuales de hombre a mujer y de mujer a hombre va en ascenso). El riesgo se incrementa si coexisten otros factores como: coito anal, uso de drogas intravenosas (IV), presencia de úlceras genitales y múltiples parejas.      Uso de jeringas y agujas para administración de drogas IV Trasplacentaria o perinatal Transfusión de productos sanguíneos, Transplante de órgano de un paciente infectado con VIH Inseminación artificial y lactancia materna 395

Patogénesis Una vez que el virus entra al torrente circulatorio, infecta a las células CD4 activadas, pero también infecta monocitos, macrófagos y otras células que expresan moléculas similares a CD4. Los principales reservorios son ganglios linfáticos y placas de Peyer donde el virus se replica continuamente aún en los estadios tempranos de la enfermedad asintomática. En el sistema nervioso central infecta predominantemente las células de la microglia de la línea monocito-macrofágico, lo cual pudiera explicar la demencia asociada a SIDA. También se infectan las células de la mucosa intestinal y esto explica algunas formas de diarrea crónica asociadas a SIDA. En los estadios tempranos, el virus se replica lentamente, asociado a una disminución transitoria de la cuenta de CD4. En promedio a los 20 días después de la infección aparecen los anticuerpos anti-VIH (seroconversión), pero este periodo puede ser tan variable desde 10 a 90 días. Después de la seroconversión es posible detectar y cuantificar el genoma viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sigue un periodo asintomático que puede ser de 10 a 15 años

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durante el cual el virus se replica activamente pero es controlado por el sistema inmune mediante la producción de anticuerpos neutralizantes dirigidos contra gp120 y gp41 además de la citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos.

La evolución a SIDA se asocia con una pérdida progresiva de los mecanismos de protección inmunológica, (particularmente disminución de CD4) y a la replicación viral activa que alcanza su pico aproximadamente 14 meses antes de la evolución clínica a SIDA. En el SIDA existe una disminución importante de células T, la cual puede ser debido a la citotoxicidad directa del virus, apoptosis (muerte celular programada), formación de sincicios que permite la fusión de membranas de células infectadas con aquellas no infectadas que expresan CD4, la respuesta inmune contra células infectadas, co-infección que ejerce un efecto sinérgico en la replicación viral y muerte celular, la acumulación de DNA viral no integrado en el citoplasma de la célula infectada que conduce a muerte celular, y a la infección de células precursoras en timo y médula ósea. El VIH tiene la capacidad de evitar el sistema inmune por su integración al genoma de la célula huésped con mínima expresión de genes virales, la mutación rápida del genoma viral y a la pérdida de la eficiencia de la respuesta inmune medida por células. 396

Estadios clínicos La mayoría de los pacientes con infección por VIH desarrollarán SIDA. Se reconocen diferentes estadios clínicos de la infección. 1. Enfermedad aguda asociada a la seroconversión. Se presenta de 2 a 4 semanas después del contagio, y es muy similar a un cuadro de mononucleosis con fiebre, dolor de garganta, mialgias, cefalea, malestar general y exantema maculo-papular, aunque sólo reportan estos síntomas 2/3 partes de los pacientes. En éste periodo solo se puede hacer evidente la enfermedad por medio de cultivos virales o detección de antígenos virales. 2. En la infección asintomática el paciente permanece seropositivo pero sin síntomas de importancia (linfadenopatía difusa o cefalea). Durante éste periodo existe disminución de la cuenta de CD4+ y se puede detectar la presencia del virus mediante PCR. 3. Infección sintomática. Cuando aparece fiebre, sudoraciones nocturnas, diarrea crónica, linfadenopatía diseminada y cefalea. En esta etapa aparecen otros indicadores de

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inmunodepresión como sarcoma de Kaposi, candidiasis oral, leucoplaquia oral, infecciones del tracto respiratorio y enfermedad periodontal. 4. Acentuación de la depresión celular (generalmente CD4 por abajo de 200). Aparecen los oportunistas como neumonía por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis, infección por micobacterias (tuberculosis, avium intracellulare), citomegalovirus, candidiasis esofágica, neumonitis o meningitis por Cryptococcus neoformans, infección recurrente por herpes simple y síndrome de emaciación. 5. Inmunosupresión profunda. Cuando llega a menos de 50 CD4, el sistema inmune se daña gravemente y se incrementa significativamente el riesgo de muerte por infección. 6. El SIDA se define por la presencia de uno o varios de los siguientes: infecciones oportunistas, síndrome de desgaste crónico, infecciones graves o inusuales, sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin, carcinoma cervical invasor, demencia asociada a encefalopatía o leucoencefalopatía multifocal progresiva, neumonitis intersticial, y CD4 por abajo de 200 mm³. Diagnóstico Los más usados son el ELISA y Western blot que tienen una sensibilidad y especificidad mayor al 99.5%. La prueba de ELISA se usa como escrutinio; usa antígenos de VIH completos de cultivo de células infectadas o antígenos definidos de VIH obtenidos mediante técnicas de DNA recombinantes. Si un ELISA es positivo, se debe repetir para evitar errores por la técnica. Los resultados falsos negativos son por el periodo de ventana, subtipo de VIH (VIH-2), agammaglobulinemia y en estadios avanzados de la enfermedad cuando la producción de anticuerpos se reduce significativamente por la depleción de las células del huésped. Los resultados pueden ser falsos positivos cuando hay anticuerpos que muestran reacción cruzada como en el embarazo, en quienes han recibido múltiples transfusiones y en enfermedades autoinmunes. El Western blot se usa como prueba confirmatoria. Se detectan antígeno del grupo gag (p55, p24, p18), pol (p66, p51) y env (gp 160 y sus subunidades gp 120 y gp41). Para considerar un resultado positivo, se requiere de al menos dos de las siguientes bandas: p24, gp41, o gp160/120. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: mantener una carga viral persistentemente suprimida, la restauración y preservación del sistema inmunológico, mejorar la calidad de vida y

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disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección por VIH. No existe duda de que debe iniciarse tratamiento a todos los pacientes sintomáticos (SIDA, oportunistas, fiebre inexplicable) y en aquellos en quienes la carga viral es mayor de 55,000 copias/ml RNA por el método de la transcriptasa reversa (RT-PCR) y con CD4 por abajo de 350/mm³. Existe controversia de iniciar tratamiento a pacientes asintomáticos o en aquellos con CD4 mayor de 350 y carga viral menor a 55,000 copias/ml RNA.

Existen en la actualidad tres clases de fármacos aprobados por la FDA para tratamiento de la infección por VIH y son los siguientes: Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (análogos nucleósidos)

Zidovudina (ZDV, AZT) muestra mayor penetración a SNC, se ha demostrado disminuye la transmisión vertical y por punciones accidentales. Su principal efecto colateral es la toxicidad en médula ósea. La resistencia se encuentra entre un 5%-20% de los pacientes quienes nunca han recibido ZDV y en el 50% de quienes la han recibido 2 años como monoterapia. La dosis habitual en el adulto es de 500 a 600 mg diarios. Didanosina (ddI, Videx) muestra actividad antiviral moderada pero sostenida, requiere su administración con el estómago vacío. Su principal toxicidad es la intolerancia gastrointestinal y la más grave la pancreatitis. La dosis usual es de 200-250 mg dos veces al día. Zalcitabina (ddC, Hivid) tiene una biodisponibilidad del 85% que se reduce con los alimentos y ha mostrado superioridad en combinaciones. Su principal toxicidad es la neuropatía periférica. La dosis es de 0.75 mg cada 8 horas. Estavudina (d4T, Zerit) ofrece moderada actividad anti-retroviral, con biodisponibilidad del 86% y posología cómoda. La resistencia no es tan frecuente como otros análogos nucleósidos. Los principales efectos adversos son la neuropatía periférica y la acidosis láctica con esteatosis hepática grave. Dosis de 30 a 40 mg dos veces al día. Lamivudina (3TC, Epivir) tiene toxicidad mínima y ofrece utilidad contra replicación activa de hepatitis B crónica, sin embargo rápidamente desarrolla resistencia. Generalmente es bien tolerada. La dosis es de 150 mg dos veces al día. 398

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Abacavir (ABC, Ziagenavir) tiene buena penetración a SNC, su metabolismo no es mediado por citocromo p450. Su principal efecto colateral es hipersensibilidad en las primeras semanas. La dosis es de 300 mg dos veces al día.

Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos Nevirapina (Viramune) muestra excelente biodisponibilidad oral (90%), existen estudios que muestran reducción de la transmisión vertical a muy bajo costo. Las cepas resistentes a otros nucléosidos no muestran resistencia cruzada con éste. El principal efecto adverso es exantema (erupción) que aparece las dos primeras semanas. La dosis inicial es de 200 mg/día para incrementar a 200 mg dos veces al día. Delavirdina (Rescriptor) ha demostrado utilidad en combinaciones, buena

biodisponibilidad, su principal efecto adverso es el exantema (erupción) y la cefalea. La dosis es de 400 mg tres veces al día. Efavirenz (Sustiva) cómoda posología (una vez al día) con menos interacciones que delavirdina. Principal efecto adverso son las alteraciones del sueño y otros (alucinaciones, vértigo, amnesia). Dosis 600 mg antes de acostarse. 399

Inhibidores de proteasa Saquinavir (Invirase, Fortovase) primer inhibidor de proteasa que mostró supresión viral en combinaciones, con biodisponibilidad pobre, excelente efecto sinérgico con ritonavir. Sus principales efectos adversos son la intolerancia gastrointestinal, cefalea y alteración del metabolismo de lípidos. La dosis de cápsulas duras (Invirase) es de 600 mg tres veces al día y de cápsula blanda (Fortovase) 1200 mg tres veces al día. Se debe reducir la dosis en combinaciones con ritonavir. Ritonavir (Norvir) de suma utilidad por sus sinergismos en combinación con saquinavir e indinavir. Sus principales efectos adversos son la intolerancia gastrointestinal, parestesias, hepatitis y alteraciones de lípidos. La dosis es de 600 mg dos veces al día. En combinaciones con otros inhibidores de proteasa se reduce la dosis por sus interacciones. Indinavir (Crixivan) potente inhibidor de proteasa que ha mostrado supresiones virales sostenidas. Buena biodisponibilidad, pero requiere de estómago vacío antes y después de la administración. El principal efecto adverso es la nefrolitiasis; otras también importantes

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son alteraciones gastrointestinales, hematológicas y de metabolismo de lípidos. La dosis habitual es de 800 mg tres veces al día. Nelfinavir (Viracept) de utilidad en esquemas de tratamiento cuando ha fallado el esquema inicial. La dosis habitual es de 750 mg 3 veces al día. Sus efectos colaterales incluyen diarrea, redistribución de grasa, hipertrigliceridemia e incremento de los episodios de sangrado cuando se usa en pacientes hemofílicos.

Esquemas de tratamiento El esquema actualmente preferido es la combinación de dos análogos nucleósidos

(evitando combinaciones con antagonismo) y un inhibidor de transcriptasa reversa no nucleósido (efavirenz, nevirapina o delavirdina). Las combinaciones antagónicas son d4T + ZDV, ddC + ddI, ddC + d4T, ddC + 3TC. La alternativa es la combinación de dos análogos nucleósidos más un inhibidor de proteasa o tres análogos nucleósidos

(zidovudina + lamivudina + abacavir) que ha mostrado ser igual de efectivo que la combinación de dos análogos con un inhibidor de proteasa (zidovudina + lamuvudina + indinavir). No se recomiendan sólo dos análogos nucleósidos ni el uso de saquinavir en cápsula dura como tratamiento inicial ya que se ha demostrado que la biodisponibilidad de la presentación con cápsula blanda es mucho mejor. No se debe ofrecer tratamiento con monoterapia o combinaciones antagónicas. Una vez iniciado el tratamiento éste deberá ser de por vida. 400

Cambio de tratamiento Se debe ofrecer otro esquema de tratamiento, con fármacos no usados previamente, en combinaciones aceptables, a aquellos pacientes que no muestren reducción de 1 log 10 a las 8 semanas de tratamiento, a quienes tengan carga viral detectable a los 6 meses, en quienes habiendo sido indetectable la carga viral ésta vuelve a ser detectable (sugiere resistencia), en quienes muestran disminución persistente de CD4 y en aquellos con deterioro clínico.

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Caso Clínico Hombre de 35 años de edad, cirujano dentista, soltero, originario de Tampico y residente en esta ciudad desde hace 17 años. Al interrogatorio de los factores de riesgo sólo refirió que hace 6 meses sufrió una mordedura en dedo índice derecho con sangrado moderado al hacer un trabajo de limpieza a un niño de 11 años que presentaba absceso periodontal y gingivitis sin secuelas inmediatas. Acude por cuadro de 3 meses de evolución con pérdida de peso, síndrome diarreico intermitente con evacuaciones líquidas en número de 6 en 24 horas, sin moco ni sangre, asociado a la ingesta de alimentos en la calle. Refiere hipertermia intermitente de predominio vespertino nocturno de 37.5 °C. Hace dos semanas presentó rinorrea hialina con tos seca inicialmente y desde hace 3 días productiva amarillo-blanquecina. A la exploración física se encontró con peso de 56 kg, talla de 182 cm, FC 100 x’, FR 22 x’, temperatura de 37.6 °C, Valerie positivo, secreción retronasal, no lesiones orales, adenomegalias submandibulares, axilares e inguinales de 1 cm de diámetro, no dolorosas ni adheridas a planos profundos. Campos pulmonares sin datos de relevancia. Abdomen doloroso a la palpación profunda con aumento del peristaltismo, no visceromegalias. 401

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Lesiones múltiples de condilomatosis en la coronilla del glande y perianales de 3 a 7 mm de diámetro. Tiene 2 lesiones induradas de coloración violácea en región pretibial derecha de 7 y 9 mm de diámetro. Laboratorio: BHC con Hb de 10.3, Hto. 31, leucocitos 3600, linfocitos 900, plaquetas 121,000. ES Na 132, K 3.2, Cl 101. QS Glu 110, BUN 14, Cr 1.0. PFH’s TGO 45, TGP 84, DHL 260, FA 170, BT 1.3, BD 0.8. EGO densidad 1.025, pH 6.0, nitritos negativo, 1.3 leucos/campo, 0-1 eritro/campo. Bacterias ++. CPS: No leucos, no eritrocitos, no se observaron parásitos ni quistes. ¿ Existe fuente potencial de riesgo en este paciente ? ¿ Que datos son de importancia para el escrutinio de otras patologías ? ¿ Solicitaría otros estudios ? ¿ Cuáles ? ¿ Iniciaría profilaxis ? ¿ Por qué ?

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8.- SÍFILIS
La sífilis es una enfermedad infecciosa con afectación sistémica causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son organismos de diámetro exiguo, con morfología característicamente enrollada. Presentan un movimiento rotatorio y ondulado sobre su eje central. Estos microorganismos son parásitos obligados del hombre y no se conoce un reservorio animal. No pueden ser cultivadas in vitro, se necesitan medios altamente enriquecidos y en un tiempo determinado. Los conejos son los animales de laboratorio más utilizados para mantener organismos virulentos.

EPIDEMIOLOGÍA La sífilis venérea ocurre en todo el mundo, su incidencia varía con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es por transmisión sexual. Un paciente es más infeccioso al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la contagiosidad con el paso del tiempo. La sífilis congénita se produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la infección del neonato al pasar por el canal del parto. Durante la década de los ochenta se produjo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisición de prácticas sexuales más seguras. Con este descenso, hubo un incremento de casos en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la infección en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo más involucrado es el que va de los 15 a los 30 años, relacionado con la actividad sexual. Así, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis venérea era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%.

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PATOGENIA T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a través de las membranas mucosas intactas o a través de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compañeros sexuales de los pacientes infectados desarrollarán la sífilis. A partir de aquí, el microorganismo se disemina a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. En la práctica, cualquier órgano del cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de

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incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía. El período de incubación medio es de tres semanas (varía de tres a 90 días). La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesión en la piel o las mucosas, conocida como chancro y aparece en el lugar de inoculación. Puede ser única o múltiple. A veces se acompaña de adenopatía regional. Las espiroquetas son fácilmente demostrables en dichas lesiones y el chancro cura espontáneamente entre dos y ocho semanas. La fase secundaria o estadio diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas después del contacto. Se caracteriza por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y mucocutáneas. Es posible demostrar la presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfáticos. Tras la sífilis secundaria, el paciente entra en un período latente durante el cual el diagnóstico sólo se puede hacer mediante pruebas serológicas. Este período se divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardío. La recaída de una sífilis secundaria es más probable en esta fase precoz y se produce como consecuencia de una disfunción inmunológica. La sífilis tardía se refiere a la aparición de manifestaciones clínicas, aparentes o inaparentes, que se desarrollan en más de un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patológica son las alteraciones en los vasa vasorum y las lesiones características denominadas gomas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 404 Sífilis primaria Poco después del período de incubación aparece una pápula en el lugar de inoculación que rápidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer múltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, los treponemas son fácilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares más frecuentes donde aparece el chancro, seguidos del cuello uterino, boca, área perianal, etc. Puede haber linfadenopatía regional no supurativa. El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesión residual. La adenopatía persiste un poco más. Las espiroquetas pueden ser identificadas mediante la observación directa con campo oscuro, por detección de antígeno por inmunofluorescencia o mediante la detección de anticuerpos. Por regla general, éstos aparecen entre una y cuatro semanas después de la formación del chancro. Sífilis secundaria Representa el estadio clínico más florido de la infección. Empieza entre 2 y 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Las manifestaciones son muy variadas. La más frecuente es el exantema, maculopapular o

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pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico. En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC hasta en un 40%, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc.

Sífilis latente Es el período en el que hay ausencia de manifestaciones clínicas, que no traduce falta de progresión de la enfermedad y las pruebas antitreponémicas específicas son positivas. La sífilis latente tardía es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier órgano. Esta fase suele ser referida como neurosífilis (paresias, tabes dorsal, sífilis meningovascular), sífilis cardiovascular (aneurisma aórtico) o goma (infiltrados de monocitos y destrucción tisular en cualquier órgano). Neurosífilis. Es una superposición de alteraciones meningovasculares parenquimatosas. El diagnóstico de la neurosífilis asintomática se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clínicas pero sí anormalidades del líquido cefalorraquídeo (LCR), como pleocitosis, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia o una prueba positiva de VDRL, con lo cual se hace necesaria la punción lumbar para poder establecerlo. La neurosífilis meningovascular se debe al desarrollo de endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguíneos de las meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocará múltiples infartos. La parenquimatosa se debe a la destrucción de las células nerviosas, sobre todo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clínicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquiátricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson (pupila pequeña e irregular que acomoda para la visión de cerca, pero no ante estímulos luminosos). En la tabes dorsal, el daño se produce principalmente por desmielinización de la columna posterior, ganglios y raíces dorsales que provocará la aparición de un cuadro clínico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes. En un período de meses a años puede aparecer una atrofia óptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, principalmente el VII y el VIII. Oído y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sífilis congénita. La neurosífilis es una enfermedad que requiere hacer una diagnóstico diferencial con otras, como la tuberculosis con afectación del sistema nervioso central, infecciones

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fúngicas, tumores, hematoma subdural, alcoholismo crónico, etc. Dada la presentación variable de la neurosífilis, el diagnóstico puede ser difícil, aunque la demostración de anticuerpos específicos treponémicos en el LCR ayuda al diagnóstico. A pesar de la dificultad conviene tener en cuenta lo siguiente: a) el diagnóstico de neurosífilis no puede ser hecho sin una prueba treponémica específica, excepto si existe una inmunodepresión grave, b) una prueba VDRL positiva en LCR indica una neurosífilis activa, c) la amplificación mediante una técnica de PCR positiva también establece el diagnóstico, d) cualquier anormalidad en el LCR con manifestaciones clínicas compatibles sugiere una neurosífilis activa, e) la presencia de anticuerpos anti-treponémicos en el LCR es muy sugestiva de este diagnóstico. Sífilis cardiovascular. La lesión patológica subyacente es la endoarteritis obliterante que afecta los vasa vasorum de la aorta y que provocará una necrosis de la capa media con destrucción del tejido elástico y la consiguiente aortitis con aneurisma sacular y, con menos frecuencia, fusiforme. Hay una predilección por la aorta ascendente que lleva consigo la debilidad del anillo valvular aórtico. La aortitis sintomática se presenta en un 10% de los pacientes no tratados pero se ha demostrado su presencia en el 85% de las autopsias de dichos pacientes. Gracias al tratamiento, la sífilis cardiovascular es, en la actualidad, una curiosidad. Goma. Es una lesión granulomatosa, no específica, que se produce en la sífilis tardía. No es dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier órgano pero es más frecuente en el sistema óseo, piel y mucosas. Se produce una destrucción local, siendo muy difícil observar espiroquetas en las preparaciones microscópicas obtenidas a partir de estas lesiones. Sífilis congénita La infección del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es más frecuente en los estadios precoces de la infección. La infección antes del cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clínica va desde el aborto tardío al parto pretérmino, muerte neonatal, infección neonatal e infección latente. La sífilis congénita puede ser temprana o tardía. La temprana, que se observa antes del segundo año de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infección diseminada, o por lesiones mucocutáneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectación del SNC. La forma tardía, con una persistencia de más de dos años, puede originar queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosífilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clínicas son muy variables, siendo las más características la rinitis serohemorrágica, seguida del exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectación hepática, anemia, neumonía grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sífilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento. También la neurosífilis sintomática o asintomática es bastante frecuente, no así la sífilis cardiovascular.

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Detección directa de T. pallidum Examen en fresco con microscopía de campo oscuro. Es el método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primaria, secundaria y congénita precoz. La muestra se obtiene de el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas y del material aspirado de los ganglios linfáticos. El treponema aparecerá moviéndose en espiral con una ondulación característica sobre su punto medio. Es importante señalar que, en las lesiones bucales o anales es difícil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no patógenos, por lo que la técnica de campo oscuro no es aplicable. Para excluir el diagnóstico se requieren tres exámenes negativos. Inmunofluorescencia directa (DFA-TP). Consiste en la tinción con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta técnica es obligada para el examen de las lesiones orales, por las razones antes señaladas. Demostración en tejidos. Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una impregnación argéntica, o bien una tinción inmunofluorescente (DFATTP) o inmunoenzimática específica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy específico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutáneas de sífilis secundaria o estadios sifilíticos tardíos (goma), así como en los tejidos afectados de cerebro, placenta, cordón umbilical o piel en la sífilis congénita. Cultivo de T. pallidum. El único método útil para aislar T. pallidum es la prueba de inoculación en el conejo (RIT). Esta técnica se considera como de referencia para el resto de las pruebas diagnósticas de la sífilis. Por su dificultad y peligrosidad sólo se realiza en laboratorios de referencia muy específicos y de investigación. Técnicas de biología molecular. Los métodos de amplificación de ácidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los métodos de detección de T. pallidum, siendo útiles en los casos en que el resto de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnóstico de la sífilis congénita, neurosífilis, en la sífilis primaria temprana y cuando existe la necesidad de distinguir entre una reinfección y una infección antigua. Detección indirecta de T. pallidum: pruebas sexológicas Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).

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Pruebas reagínicas o no treponémicas. Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antígeno lipoideo que es el resultado de la interacción de T. pallidum con los tejidos del huésped (cardiolipina-colesterol-lecitina). Aunque los resultados falsos positivos son bastante frecuentes, son los mejores métodos de diagnóstico serológico en la sífilis latente temprana y en la tardía. Las pruebas reagínicas se dividen en:    Floculación microscópica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR. Floculación macroscópica: RPR prueba en tarjeta de reaginas plasmáticas rápidas, ART, TRUST, RST. Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepónemico: utiliza como antígeno el del VDRL.

El VDRL es una prueba no treponémica normalizada en la cual el suero reacciona con un antígeno de cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculación. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco específicos. Pueden mostrar fenómeno de prozona. El VDRL es la prueba de elección para el diagnóstico de la neurosífilis en muestras de LCR. El antígeno utilizado en estas pruebas detecta tanto anticuerpos de la sífilis y como de otras enfermedades no treponémicas agudas o crónicas. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanías y la edad avanzada. Pruebas treponémicas específicas. Utilizan antígeno treponémico específico y podemos distinguir las siguientes:  Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes antitreponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tinción).  Hemaglutinación: TPHA y MHA-TP, ésta última adaptación de la anterior con una placa de microtitulación.  ELISA de anticuerpos treponémicos.  Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponémico.  Prueba de inmovilización de T. pallidum (TPI). Las pruebas antitreponémicas específicas se basan en la respuesta a los componentes antigénicos propios de T. pallidum y establecen una alta probabilidad de una infección, ya sea presente o producida en algún momento del pasado. Al igual que en las pruebas no treponémicas, en las pruebas específicas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc. Pruebas para la neurosífilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y síntomas neurológicos y se recomienda también en aquéllos con sífilis no tratada de

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duración desconocida o mayor de un año. Los parámetros biológicos de actividad son: pleocitosis de >5 células/µl, proteinorraquia superior a 45 mg/dl y VDRL positivo. TRATAMIENTO La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales: a) que T. pallidum se regenerará al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina en sangre están por debajo de la concentración mínima inhibitoria, b) que se necesita una concentración de penicilina >0.03 µg/ml de penicilina para asegurar un efecto bactericida, y c) que para curar una sífilis precoz se requiere una concentración adecuada mantenida durante 7 días. Durante muchos años se ha tenido a la penicilina benzatina como el tratamiento de elección, excepto en el caso de una invasión del LCR (se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sífilis con una combinación antibiótica o un régimen prolongado asegura que esta secuela, la más importante de la sífilis, no ocurrirá. Esto es especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos. Sífilis temprana (primaria, secundaria)  Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.  Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.  Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procaína + probenecid.  En los alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina. Sífilis tardía, neurosífilis y sífilis en los inmunodeprimidos Penicilina G sódica . Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procaína + probenecid. En los alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización y el tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol. Sífilis en el embarazo Las gestantes deberían recibir tratamiento adecuado al estadio de la sífilis. Es de elección la penicilina, incluso en los alérgicos, donde es necesaria la desensibilización, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explícitamente. Sífilis congénita Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos niños nacidos de madres no tratadas correctamente, y es de elección la penicilina G sódica o la penicilina G procaína. Infección persistente Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagínicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas

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en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibiótico: cámara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc. Seguimiento del tratamiento En todos los pacientes con sífilis precoz y congénita hay que repetir las pruebas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sífilis. En los pacientes infectados por el VIH, además de estos controles, se efectuarán otros adicionales en el segundo y noveno mes después del tratamiento. Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sífilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso terapéutico o de una reinfección. Si el título no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los síntomas clínicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosífilis si se observan alteraciones analíticas. En la sífilis latente y terciaria se parte de títulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con títulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante años después del tratamiento. En estos casos estaría justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen síntomas o si aumentasen los títulos. En la neurosífilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses durante tres años después del tratamiento, a menos que los parámetros se normalicen. En el 95% de los casos bien tratados las células se normalizan a los 2-4 años, la disminución de proteínas es más lenta y la disminución del VDRL es gradual en varios años. Hay que evaluar el índice de anticuerpos intratecales contra T. pallidum. Reacción de Jarish-Herxheimer Es una reacción sistémica que se produce al cabo de una o dos horas después del tratamiento de la sífilis con antibióticos efectivos, sobre todo con penicilina. Consiste en la aparición de fiebre, mialgias, cefaleas, taquicardia, vasodilatación, etc. Es más frecuente en la sífilis secundaria. Es un cuadro autolimitado y puede tratarse administrando aspirina cada cuatro horas.

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9.- DENGUE
Enfermedad febril aguda de comienzo súbito con cefalea, fiebre, postración, dolores articulares y musculares intensos, linfadenopatía y un exantema que aparece al subir de nuevo la temperatura después de un período sin fiebre.

La enfermedad es producida por el virus del dengue, arbovirus de la familia de los Flavivirus compuesto por ARN de una sola hélice; es trasmitido por mosquitos. Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3 y 4). Cada serotipo proporciona una respuesta inmune específica, así como inmunidad cruzada a corto plazo. La respuesta inmune puede producir protección, pero también un mayor riesgo de dengue hemorrágico en reinfecciones heterotípicas. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos y algunas variantes genéticas dentro de cada sero tipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito y se replica en órganos blanco. Infecta leucocitos y tejidos linfáticos; cuando es liberado y circula en la sangre, un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta sus glándulas salivales en donde se replica. El principal trasmisor es el mosquito hembra de Aedes aegypti el cual se alimenta principalmente durante el día. Vive cerca de las 412

viviendas humanas; pone huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio.

Los factores de riesgo para el dengue hemorrágico son: cepas del virus, anticuerpos antidengue preexistente por infección previa, anticuerpos maternos en los menores de un año, factores genéticos del huésped y la edad. La hipótesis sobre la patogénesis del dengue hemorrágico (DH) implica que las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo). En una infección subsiguiente, los anticuerpos preexistentes heterólogos forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus. La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con

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anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción a células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus. Los monocitos infectados elaboran mediadores vasoactivos, produciendo aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue. El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1.

Las razones para la expansión del dengue en las Americas son: extensiva infestación, con una disminución del control del vector; sistemas de abastecimiento de agua poco confiables, aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos, aumento de los viajes aéreos, aumento de la densidad de población en áreas urbanas. Síntomas y signos

Después de un período de incubación de 3 a 15d (habitualmente 5 a 8), el comienzo es súbito, con escalofríos, cefalea, dolor retroocular al mover los ojos, dolor lumbar y postración intensa. Durante las primeras horas de enfermedad existen mialgias intensas en las piernas y artralgias. La temperatura sube con rapidez hasta 40 ºC, con bradicardia relativa e hipotensión. Las conjuntivas bulbares y palpebrales aparecen inyectadas y de modo habitual aparece un exantema macular transitorio, rojo o rosa pálido (sobre todo en la cara). El bazo puede aumentar de tamaño, con una consistencia blanda. Suelen existir adenopatías cervicales, epitrocleares e inguinales. 413

La fiebre y los otros síntomas del dengue persisten durante 48 a 96 h, y después se observa defervescencia rápida con sudoración profusa. El período afebril con sensación de bienestar dura alrededor de 24 h. Sigue una segunda elevación rápida de la temperatura, lo que origina una curva térmica en silla de montar. Se han descrito casos sin el segundo período febril. Al mismo tiempo aparece un exantema maculopapular característico, que de modo habitual se extiende desde las extremidades hasta cubrir todo el cuerpo excepto la cara, o se distribuye en forma focal por el tronco y las extremidades. Las palmas de las manos y las plantas de los pies pueden aparecer rojas y edematosas. La tríada del dengue está constituida por fiebre, exantema y dolores. La mortalidad es nula en el dengue típico. La convalecencia dura con frecuencia varias semanas y cursa

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con astenia. Un episodio de enfermedad proporciona inmunidad durante ≥ 1 año. Los casos atípicos y leves de dengue, en general sin adenopatías, ceden en <72 h. Puede haber signos y síntomas de encefalitis o encefalopatía asociados con infección de dengue e incluyen: disminución del estado de alerta: letargo, confusión, coma, convulsiones, rigidez de nuca y parálisis

Las manifestaciones hemorrágicas incluyen: petequias, púrpura, equimosis, sangrado gingival, nasal, gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquexia), hematuria o aumento del flujo menstrual. En los estudios de laboratorio podemos encontrar: disminución en el número de plaquetas (100,000/mm3 o menos) y albúmina baja.

Los criterios para el síndrome de choque del dengue (SChD) son: evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por: aceleración y debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial (< 20 mm Hg) o hipotensión para la edad, piel fría y húmeda; y estado mental alterado. El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria. Las señales de peligro en el dengue hemorrágico son: dolor abdominal -intenso y mantenido- vómitos persistentes, cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración, agitación o somnolencia. Se observa tendencia hemorrágica, que en general se manifiesta por púrpura, petequias o equímosis en los sitios de inyecciones; a veces se producen hematemesis, melenas o epistaxis, y más rara vez hemorragia subaracnoidea. La hepatomegalia es común, al igual que la bronconeumonía con o sin derrame pleural bilateral. Puede existir miocarditis. La mortalidad de la fiebre hemorrágica dengue oscila entre el 6 y el 30%. La mayoría de los fallecimientos corresponden a lactantes <1 año. 414

La OMS ha establecido criterios para el diagnóstico de la fiebre hemorrágica dengue, que constituye una emergencia médica: comienzo agudo de fiebre alta y continua, que dura de 2 a 7d; manifestaciones hemorrágicas, incluyendo al menos positividad de la prueba del torniquete y petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena; hepatomegalia; trombocitopenia (≤100.000/µL); o hemoconcentración (aumento ≥20% del hematocrito). Los pacientes con síndrome de shock del dengue presentan además pulso débil y rápido, con disminución de la presión diferencial del pulso (≤ 20 mm Hg) o hipotensión, piel húmeda y fría e inquietud.

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Diagnóstico

En el dengue se observa leucopenia hacia el segundo día con fiebre, y a los 4 o 5 d el recuento de leucocitos disminuye hasta 2.000-4.000/µL, con sólo un 20 a 40% de granulocitos. Se pueden encontrar albuminuria moderada y algunos cilindros. Los métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue son: aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante, prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico. Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convaleciente entre los días 6 y 30, todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento del ingreso y en el momento del alta o la muerte.

En la fiebre hemorrágica dengue existe hemoconcentración (hematocrito >50%) durante la fase de shock; la cifra de leucocitos está aumentada en la tercera parte de los pacientes. La trombocitopenia (<100.000/ µL), la positividad de la prueba del torniquete y la prolongación del tiempo de protrombina son características y reflejan las anomalías de la coagulación. Puede existir proteinuria mínima. Los niveles de AST pueden estar algo aumentados. Las pruebas serológicas suelen mostrar títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento contra los flavivirus, lo que sugiere una respuesta inmune secundaria. Tratamiento 415

El tratamiento de todos los casos es con sintomáticos. No se conoce la eficacia del uso de esteroides, de la inmunoglobulina intravenosa o de las transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la gravedad de la trombocitopenia. Para prevenir la transmisión a los mosquitos, los pacientes de áreas endémicas deben ser mantenidos bajo mosquiteros hasta que haya cedido el segundo episodio de fiebre. El reposo completo en cama es importante. Se debe evitar la aspirina, pero se pueden administrar paracetamol y analgésicos narcóticos para la cefalea y las mialgias intensas.

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En la fiebre hemorrágica dengue se debe valorar inmediatamente el grado de hemoconcentración, deshidratación y desequilibrio electrolítico, y su intensidad se vigilará con frecuencia durante los primeros días, puesto que es posible la aparición o la recidiva rápida del choque. Los pacientes con cianosis deben recibir O2. El colapso vascular y la hemoconcentración requieren sustitución inmediata y vigorosa de líquidos, preferiblemente con una solución de cristaloides como la de Ringer lactado; se debe evitar la hidratación excesiva. También se deben administrar plasma o albúmina sérica humana si no se obtiene respuesta en la primera hora. Las transfusiones de sangre fresca o de plaquetas pueden controlar las hemorragias. La hidrocortisona, las aminas vasopresoras, los bloqueantes  -adrenérgicos y las vitaminas C y K son de utilidad dudosa. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye: influenza, sarampión, rubéola, malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, meningococcemia, infecciones por Rickettsia, sepsis bacteriana y otras fiebres hemorrágicas virales. 416 Prevención

La prevención incluye: barreras contra mosquitos manteniendo al

paciente en una

habitación con tela metálica o bajo un mosquitero. No existe actualmente una vacuna aprobada.

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VII.- INMUNOLOGIA

1.- INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
En las últimas dos décadas ha aumentado significativamente el número de pacientes inmunocomprometidos como consecuencia de alteraciones de inmunodeficiencias primarias o secundarias o por el uso de agentes que deprimen uno o más componentes del sistema inmune. Ampliamente hablando, el paciente inmunocomprometido tiene deficiencias en la fagocitosis, inmunidad celular o humoral que aumentan el riesgo de complicaciones infecciosas o de un proceso oportunista. También se considera inmunocomprometido si tiene una deficiencia de las barreras naturales como mucosas o piel que permiten a los microorganismos causar infecciones sistémicas o locales (como el paciente quemado o aquel con catéter central). El tiempo de duración de la inmunodeficiencia alterada tiene un efecto extremadamente importante en el tipo de complicación infecciosa que probablemente ocurra. En la actualidad, las 418

inmunodeficiencias más comúnmente observadas lo constituyen los pacientes tratados por cáncer, los sometidos a trasplantes, los esplenectomizados, los pacientes con infección por VIH-SIDA, así como los tratados con esteroides.

Fiebre, inmunosupresión e infección La fiebre comúnmente es la principal –y en algunos casos la única- manifestación de infección grave en el paciente inmunocomprometido. Ningún patrón o grado específico de fiebre se ha asociado claramente a con una infección específica en estos pacientes. Tampoco hay un patrón claro que pueda descartar alguna causa no infecciosa. Más aún, los paciente profundamente inmunocomprometidos pueden tener una infección grave local o sistémica aún en ausencia de fiebre. La fiebre puede suprimirse o mutar por los agentes inmunosupresores que pueden ser parte del régimen terapéutico, especialmente los esteroides y anti-inflamatorios no esteroideos. Sin embargo, usualmente el paciente con inmunosupresión hace fiebre aún con el uso de estos agentes. La fiebre es la manifestación de la liberación de citocinas proinflamatorias (interleucina 1, interleucina 1, interleucina 4, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral ) de macrófagos, linfocitos,

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fibroblastos, células epiteliales y células endoteliales como consecuencia de una infección o inflamación. Aunque los pirógenos endógenos se originan clásicamente de los polimorfonucleares, los pacientes con neutropenia profunda tienen fiebre cuando tienen infección, por lo que los reservorios de pirógenos diferentes a los neutrófilos son importantes.

Evaluación e intervención Las condiciones clínicas asociadas con el máximo riesgo de amenaza para la vida son; neutropenia grave (< 500 neutrófilos/µL) e historia de esplenectomía por lo que el tratamiento es urgente en estas condiciones. Debido a la respuesta inflamatoria mitigada en los pacientes con neutropenia, los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos, por lo cual es esencial sospechar la infección. No todos los pacientes con neutropenia son igual de vulnerables a infecciones graves. Los cofactores importantes de mayor vulnerabilidad incluyen el grado de neutropenia, su duración, alteraciones concomitantes de las defensas del huésped, pérdida de continuidad de las barreras (mucositis), alteraciones de la inmunidad celular (cuenta de CD4 bajas) e hipogammaglobulinemia. En los pacientes con infección por VIH la neutropenia puede ser originada por la infección retroviral, secundarias a una infección (complejo Mycobacterium avium o citomegalovirus), o por supresión de la médula ósea por antiretrovirales (zidovudina). El desarrollo de fiebre en un paciente infectado por VIH que también tiene neutropenia sugiere la posibilidad de una complicación infecciosa, aunque el riesgo relativo es menor que aquellos cuya neutropenia es secundaria a quimioterapia citotóxica. 419

Los pacientes funcionalmente asplénicos o aquellos con esplenectomía tienen mayor vulnerabilidad a infecciones con bacterias encapsuladas (como Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae) sobre todo si no han sido inmunizados. Si no se tratan oportunamente pueden desarrollar alteraciones

hemodinámicas e infecciones del sistema nervioso central. Los pacientes con deterioro significativo en la cuenta de CD4 tienen riesgo alto para infecciones graves por Pneumocystis carinii e infecciones agudas por otros organismos que pueden tener serias consecuencias si no se evalúan y tratan adecuadamente (como encefalitis por Toxoplasma gondii y retinitis por citomegalovirus). En adultos con VIH las infecciones

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oportunistas son poco comunes si los CD4 se mantienen por arriba de 200 µL, excepto para tuberculosis. El riesgo de estas infecciones se incrementa también por ciertos agentes

inmunosupresores (como ciclosporina) usados después del trasplante de un órgano sólido o para tratamiento de enfermedades auto-inmunes. Aunque las infecciones bacterianas son las complicaciones infecciosas más comunes, las alteraciones profundas de la inmunidad celular hacen al paciente de riesgo para infecciones oportunistas serias como infecciones por P.carinii, citomegalovirus y aspergilosis.

Principales organismos asociados El espectro de organismos responsables de las complicaciones infecciosas en el huésped inmunocomprometido es atemorizante, dado que virtualmente cualquier organismo puede invadirlo si las defensas del huésped están dañadas gravemente. Los organismos causantes pueden identificarse basados en el grado de duración de la inmunosupresión y tipo de defecto inmune (aislado o parte de un proceso multifactorial). Son afectados también por los esquemas de tratamiento del paciente así como por la residencia y atención recibida. 420

Las bacterias representan la amenaza inmediata. Los organismos Gram positivos, especialmente el estafilococo coagulasa negativo (SCN), ha emergido como la infección líder causante de infecciones bacterianas agudas asociadas con fiebre y neutropenia en países desarrollados, riesgo que se ha incrementado por el uso de dispositivos intravenosos. En cambio, en los países subdesarrollados, aún predominan los organismos Gram negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella spp. Además del SCN, Staphylococcus aureus, otros estreptococos y enterococos son los principales Gram positivos involucrados y constituyen casi la mitad de los organismos aislados. Sin embargo, a pesar de su predominancia, la mayoría de estos organismos no causan infecciones inmediatas graves que amenazen la vida, a diferencia de las infecciones por Gram negativos. En pacientes sometidos a esplenectomía y en pacientes con VIH, la principal bacteria patógena es Streptococcus pneumoniae y se puede asociar con bacteremia. P.aeruginosa puede causar también neumonía y bacteremia en pacientes con SIDA, especialmente aquellos con CD4 bajos.

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Los pacientes con neutropenia que han recibido quimioterapia citotóxica son también vulnerables a infecciones por virus, incluyendo herpesvirus, adenovirus, parainfluenza, citomegalovirus y virus sincicial respiratorio, así como hongos y parásitos. Los pacientes con neutropenia se clasifican en bajo riesgo (generalmente secundaria a quimioterapia menos intensa para tumores sólidos) porque tienen neutropenia por no más de 10 días y usualmente los resultados son excelentes. En contraste, los pacientes de alto riesgo (neutropenia por > 10 días) son vulnerables no sólo a infecciones bacterianas agudas sino a múltiples complicaciones infecciosas de bacterias, hongos, virus o parásitos.

Los pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido tienen alto riesgo de infecciones bacterianas sobre todo en las primeras semanas después del trasplante. En los trasplantados de riñón, las infecciones más comunes son septicemia y peritonitis por bacterias Gram negativas incluyendo P.aeruginosa. Las infecciones por herpes virus ocurren entre las 2 y 6 semanas después del trasplante, las infecciones por citomegalovirus de 1 a 3 meses y las infecciones por varicela zoster de 6 a 12 meses después. Las infecciones por listeria y meningitis por criptococo deben considerarse en el diagnóstico diferencial cuando se presenta como neuroinfección. 421

En el paciente con VIH las probabilidades de infección se relacionan con la cuenta absoluta de CD4 y la edad del paciente. Las infecciones por M.tuberculosis y complejo M.avium se observan en pacientes con pérdida grave de CD4.

Evaluación inicial La evaluación inicial se guía por la enfermedad subyacente y la urgencia o necesidad de tratamiento empírico. Es importante definir si el paciente tiene riesgo de una infección local o sistémica y si hay síntomas o signos que puedan ayudar a puntualizar el sitio de la infección. Para pacientes con neutropenia, el sitio específico de infección generalmente no se encuentra. En aproximadamente dos tercios de los casos, la evaluación inicial no identifica el foco de infección, lo anterior condicionado en parte por el tratamiento con antibióticos de amplio espectro previamente administrados de forma empírica pero sobre todo por la escasa respuesta inflamatoria a la infección. Independientemente de esto, la

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atención deberá dirigirse a infecciones de la cavidad oral, pulmones, tracto gastrointestinal (incluyendo área perianal), piel y tejidos blandos. El examen clínico cuidadoso debe repetirse diariamente con los pacientes con neutropenia aún después de haberse iniciado los antibióticos de forma empírica. La fiebre en otros pacientes inmunocomprometidos es más frecuente causada por infecciones en sitios específicos (neumonía por P.carinii en pacientes con SIDA), pero con frecuencia no se logra definir clínicamente. Sin embargo, cuando se identifica un sitio o un germen, es posible manejar la infección más específica y se prefiere al tratamiento empírico.

Se debe recordar que los pacientes inmunocomprometidos profundamente son vulnerables a más de una infección, y que diferentes organismos pueden emerger durante un episodio febril único, especialmente cuando la inmunosupresión es profunda y prolongada.

Manejo El manejo debe ser guiado por la naturaleza del defecto inmune (neutropenia o inmunidad celular), la gravedad, la duración del período específico, el tipo de síntoma, los factores ambientales locales que afectan la microflora nosocomial y su patrón de resistencia, así como los factores económicos o barreras que afectan la prescripción de tratamiento y el costo de la atención. Se acepta que debe administrase antibióticos de amplio espectro para cubrir organismos aerobios gram positivos y gram negativos, ya sea en monoterapia o en terapia de combinación con cefalosporinas de 3ª o 4ª generación o carbapenémicos. Los pacientes con inmunosupresión prolongada pueden tener múltiples episodios febriles o fiebre persistente a pesar del tratamiento empírico, y pueden requerir con frecuencia modificaciones a su régimen inicial para mejorar los resultados. Los pacientes con inmunosupresión prolongada o no abatida, requieren tratamiento con antimicrobianos prolongados.

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Bibliografía Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999,341:893-900

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2.- RESPUESTA INMUNE HUMORAL Y CELULAR
El sistema inmune ha desarrollado dos tipos de mecanismos para enfrentarse a los agentes infecciosos, los cuales son la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica). La inmunidad innata es la primera barrera a la cual se enfrenta cualquier microorganismo del medio externo antes de que pueda establecerse y producir una infección. Por otro lado, la inmunidad adquirida es un mecanismo de defensa el cual es inducido solo ante la presencia del agente infeccioso. La inmunidad innata y la adquirida están formados por una serie de células y factores solubles los cuales están distribuidos por todo el organismo. La respuesta inmune específica es inducida cuando un individuo se expone a un antígeno (Ag) extraño. Se clasifica en dos tipos, en función de los componentes del sistema inmune que van a mediar la respuesta: Inmunidad humoral mediada por anticuerpos (Ac), los linfocitos B y la inmunidad celular mediada por células, los linfocitos T. La inmunidad humoral es el principal mecanismo de defensa contra los microorganismos extracelulares y las toxinas que secretan. Por el contrario, los microorganismos intracelulares obligados, como los virus y algunas bacterias, proliferan en el interior de las células del huésped, donde son inaccesibles a los Anticuerpos circulantes. La defensa frente a tales infecciones se debe a la inmunidad celular. 424

La respuesta inmune humoral y celular frente a todos los antígenos tiene varias propiedades fundamentales: especificidad, diversidad, memoria, autolimitación y

discriminación entre lo propio y lo no propio.

Los linfocitos constan de distintos subpoblaciones que difieren en sus funciones y productos, aunque parecen morfológicamente similares. Los linfocitos B tienen receptores de Ag que son inmunoglobulinas de membrana del isotipo IgM unidas a dos proteínas no polimórficas CD79a y CD79b, las cuales están unidas covalentemente una a la otra formando un heterodímero. Todo este complejo se llama BCR, y como resultado de la interacción de los Ag con esta inmunoglobulina de membrana se inicia la secuencia de activación de los linfocitos B, que finaliza con el desarrollo de células efectoras (células plasmáticas) las cuales secretan Ac.

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Los linfocitos T se subdividen además en poblaciones funcionalmente distintas, los linfocitos T de ayuda (T CD4+) y los linfocitos T citotóxicos (T CD8+). Los linfocitos T de ayuda expresan la molécula CD4 y los linfocitos T citotóxicos la molécula CD8. Sus receptores de Ag son los llamados TCR los cuales pueden ser de dos tipos TCR y TCR, los cuales se asocian con el complejo molecular CD3, el cual consta de 5

cadenas polipeptídicas. Los linfocitos T portadores del TCR constituyen del 60-70% de los linfocitos T CD4+ de sangre periférica, y los linfocitos T portadores del TCR constituyen una fracción pequeña (<10%) de los linfocitos de sangre periférica. Los linfocitos T CD4+ secretan citocinas cuya función es promover la proliferación y diferenciación de los linfocitos T y de otras células, y la función de los linfocitos T CD8+ es la de matar células infectadas con bacterias o virus y células tumorales. Asimismo, las citocinas (llamadas quimiocinas, por inducir la quimiotaxis) también atraen y activan a macrófagos y granulocitos proporcionando conexiones entre la inmunidad específica y la inmunidad natural.

Es necesario la participación de moléculas accesorias presentes en la membrana de los linfocitos T y de las CPA para la activación y proliferación eficiente de los linfocitos T, tales como CD2, LFA-1, CD54, CD28, etc.así como para la interacción de los linfocitos T con linfocitos B tales como CD40, CD154, CD80 etc. Toda respuesta inmune inicia con el reconocimiento del Ag por parte del linfocito T. En dicho reconocimiento, se implica un previo procesamiento del Ag por las llamadas células presentadoras de antígeno (CPA) tales como monocitos /macrófagos, linfocitos B o células dendríticas, las cuales muestran sobre sus membranas plasmáticas a los Ag en unión a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC-II). La interacción del linfocito T con el Ag unido a MHC-II procesado por la CPA conduce a la activación de los linfocitos T, generándose señales hacia el interior de la célula llamadas señales intracelulares. Finalmente división y expansión celular de la clona del linfocito T activada. Se desarrollan los mecanismos efectores que van a mediar el efecto fisiológico de la respuesta inmune, es decir la eliminación del agente infeccioso (Ag). 425

Los linfocitos T activados ayudan a los linfocitos B en las siguientes acciones:

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A) En la producción de citocinas solubles (IL-2, IL-4, IL-6), Las citocinas producidas por los linfocitos T determinan el tipo de Ac producido mediante la promoción selectiva del cambio a diferentes isotipos de cadena pesada (isotipos de Ac; IgM, IgG, IgA, IgD, IgE), y proporcionan los mecanismos de amplificación aumentando la proliferación y

diferenciación de los linfocitos B.

B) En el contacto físico entre los linfocitos T y B por moléculas accesorias presentes en las membranas plasmáticas de cada una de las células (interacción receptor-ligando, CD28-CD80 y CD40-CD154).

Las citocinas son proteínas de bajo peso molecular las cuales tienen funciones pleiotrópicas, o sea ejercen múltiples efectos sobre distintos tipos celulares, además existe entre ellas una superposición y redundancia con respecto a sus funciones individuales, lo que es posible explicar en parte porque comparten componentes de receptores y por la utilización de factores de transcripción comunes. Por ejemplo, muchas de las actividades biológicas de la IL-4 se superponen con las de la IL-13. Las citocinas actúan en concentraciones femtomolares (10-5M) y se combinan con receptores de alta afinidad presentes en la superficie de distintos tipos celulares. La activación de los receptores para citocinas es la transducción de señales a través de sus dominios citoplásmicos. 426

Los linfocitos T CD4+ (Th) pueden subdividirse en dos tipos principales con distintos fenotipos de secreción de citocinas. Las células Th1 producen citocinas como IL-2, IFN y TNF que son eficaces contra infecciones intracelulares producidas por virus, bacterias o parásitos. Por otro lado las células Th2 producen IL-2, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13 que participan en las respuestas de tipo humoral con la producción de Ac. Las células Th3 sintetizan TGF- que participa como mecanismos de regulación de la respuesta inmune. Las CPA como las células dendríticas son fundamentales para determinar la diferenciación hacia un fenotipo Th1 o Th2. La IL-12 es una citocina importante para la producción de células Th1 y la IL-4 para la producción de células Th2.

El mecanismo efector de la respuesta inmune humoral consiste en la síntesis de Ac específicos para el agente infeccioso que indujo su producción. El Ac al reconocer a su Ag

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(agente infeccioso) induce diversos mecanismos tales como; fagocitosis, activación de complemento y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo. Por otro lado, el mecanismo efector de la respuesta inmune celular consiste en la activación de linfocitos T CD8+ que destruyen células infectadas por agentes infecciosos intracelulares. Los T CD8+ se unen a la célula blanco por reconocer con su TCR el Ag sobre la superficie de las células en asociación con moléculas MHC-I y otras moléculas accesorias como LFA-1 y CD2. Los T CD8+ secretan sus proteínas líticas en el punto de contacto entre el T CD8+ y la células blanco. La exocitosis del contenido de los gránulos incluye perforina, granzimas y TNF- que produce lesiones en la membrana de la célula blanco y muerte al inducir la apoptosis. Bibliografía Básica Abbas A.K, Lichtman AH y Pober JS Inmunología Celular y Molecular. Interamericana. 5a edición, 2004. Roitt I, Brostoff J y Male D. Fundamentos de Inmunología. 9a edición. Panamericana 2003. Regueiro JR, López C, González S, Martínez E. Inmunología. Biología y Patología del Sistema Inmune. Médica Panamericana. 3ª edición 2003. Stites DP. Inmunología Básica y Clínica. Manual Moderno. 10a. edición, 2003. Consulta Janeway ChA, Travers P. Immunology. The immune system in health and disease. 4ª Edition. Garland publishing New York and London. 2001 (con CD-ROM). Sell Stewart. Immunology, Immunopathology and Immunity. 6ª Edition. ASM Press, Washington, DC 2001. Rosen FS. Y Geha RS. Case Studies in Immunology a Clinical Companion. Editorial Current Biology Publications. 1999. 427

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3.- SISTEMA INMUNE
Las células que forman parte del Sistema Inmune se organizan en órganos y tejidos. Desde el punto de vista funcional los órganos y tejido linfoides se dividen en primarios (timo y médula ósea) y secundarios (bazo, ganglios linfáticos y tejido linfoide no encapsulado que se asocia a las mucosas; MALT). En los órganos linfoides primarios las células linfoides

proliferan, se diferencian y adquieren la capacidad de reconocer a los antígenos al expresar en la membrana moléculas altamente heterogéneas que se conocen como receptores de antígenos (TCR en el caso de de los linfocitos T e inmunoglobulina de membrana en el caso de las células B). En los órganos linfoides secundarios se realizan interacciones celulares y con el antígeno que resultan en la generación de una respuesta inmune. Los linfocitos maduros recirculan en froma constante, a través de órganos linfoides, vasos sanguíneos y linfáticos y órganos no linfoides (principalmente piel y pared intestinal).

No existe una definición de los órganos, tejidos y células que constituyen al sistema inmune, principalmente porque existen tejidos que cumplen funciones de defensa importantes (por ej. la piel), pero que su estructura no es característica de los órganos linfoides. Bajo condiciones patológicas, algunos tejidos (por ej. la membrana sinovial en la artritis reumatoide o la glándula tiroides en la tiroiditis de Hashimoto), se convierten en los llamados órganos linfoides terciarios debido a que adquieren características histológicas (presencia de nódulos linfáticos, vasos sanguíneos con endotelio cuboidal, etc.) propias de los órganos linfoides. 428

Se conoce tres subpoblaciones principales de linfocitos, los T, los B y los NK; estas células se distinguen fundamentalmente por su origen (los T en el timo y los B y NK en la médula ósea). Estas diferentes poblaciones celulares pueden ser fácilmente identificadas mediante la detección de diversas moléculas localizadas en la membrana plasmática que se conocen como antígenos de diferenciación leucocitaria o "CDs". En la actualidad se han caracterizado 339 antígenos de diferenciación leucocitaria diferentes, los cuales se designan con las letras CD seguidas de un número arábigo (por ej. CD2, CD4, CD69, etc.), el cual puede estar acompañado o no de letras adicionales que indican que se trata de una variante de la molécula en particular (por ej. CD1a, CD11b, etc.). Los antígenos de diferenciación leucocitaria son detectados con anticuerpos monoclonales murinos y el empleo de estos permite la detección, cuantificación, aislamiento e incluso la eliminación (tanto in vivo como in

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vitro) de la población de células inmunes que expresan un determinado CD. La expresión diferencial de estas moléculas permite identificar con precisión a las principales poblaciones linfocitarias (por ej. CD3 para las células T, CD19 para las B y CD56 para las NK), así como subpoblaciones (por ej. células T CD4 y CD8) o bien detectar el estado de activación (por ej. CD25 en el caso de linfocitos T activados) o diferenciación celular (por ej. CD45RO en el caso de linfocitos de memoria). Los antígenos de diferenciación leucocitaria han permitido conocer más adecuadamente la fisiología del sistema inmune y definir con mayor precisión los mecanismos fisiopatogénicos implicados en las diversas enfermedades mediadas inmunológicamente.

La principal función del sistema inmune es la de conferir resistencia (inmunidad) en contra de agentes infecciosos. Los mecanismos de resistencia pueden ser innatos o adquiridos; los primeros poseen usualmente una pobre especificidad, carecen de memoria inmunológica, no requieren de ser inducidos y son filogenéticamente muy antiguos. Por otra parte, los mecanismos adquiridos son sinónimo de respuesta inmune, la cual característicamente es específica, posee memoria, debe ser inducida y es relativamente reciente en la escala filogenética. 429

Dentro de los mecanismos de inmunidad natural, la piel constituye una barrera impenetrable para la mayoría de los agentes infecciosos, además por la presencia de sudor, ácidos grasos y el pH. La lisozima es una sustancia bacteriolítica natural que se encuentra distribuida en diversas secreciones corporales tales como la saliva, lágrimas (15mg/dl), líquido que baña el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario. Esta lisozima divide las uniones de N-acetilglucosamina y el ácido N-acetilmurámico de un compuesto llamado proteoglicano que se encuentra en la pared de las bacterias como Staphylococcus aureus y de esta manera rompe la pared celular. Las proteínas de fase aguda (PFA) son sintetizadas por los hepatocitos en respuesta a diferentes procesos inflamatorios e inmunológicos. Entre estas PFA, se encuentra la proteína C reactiva, la cual se une a una gran variedad de bacterias y hongos, lo que facilita la fagocitosis. El Sistema del Complemento (C’) consiste de una familia de proteínas que circulan en suero y constituye un gran mediador del proceso inflamatorio. El C’ interactúa y aumenta (complementa) el sistema de inmunidad innata y adquirida mediante varias funciones tales como quimiotaxis, fagocitosis y lisis de las bacterias. Los interferones (IFN, IFN),

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los cuales son sintetizados por las células infectadas por virus tienen una importante actividad antiviral. Los neutrófilos participan en la inmunidad innata principalmente como células fagocíticas en los sitios de inflamación del tejido. Los microorganismos fagocitados se mueren por la combinación de radicales tóxicos del oxígeno (ROI) y por proteínas citotóxicas citoplásmicas derivadas de los gránulos del citoplasma. Los neutrófilos de los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (EGC) no pueden inducir el estallido respiratorio por lo que no pueden matar a los microorganismos fagocitados, de esta manera estos pacientes presentan severas infecciones recurrentes. Los macrófagos al igual que los neutrófilos son importantes en la inmunidad innata como células fagocíticas y expresan receptores para las porciones Fc de los anticuerpos (Ac) IgG conocidos como CD16, CD32 y CD64. Además, expresan los receptores tipo Toll (Toll-like receptor), que al interaccionar con sus ligandos (lipolisacárido de bacterias Gram negativas, mananos de la pared celular de levaduras, ácido lipoteicoico de bacterias Gram positivas, RNA bicatenario de virus y secuencias no metiladas CpG), son capaces de generar señales intracelulares que inducen la activacion de los macrofagos a través de la activación del Factor de Transcripción NF-kB para la síntesis de citocinas como TNF-. Las células NK son una subpoblación de linfocitos que se encuentran en sangre y en tejidos linfoides, cuya función principal es la de lisar células infectadas por virus y células tumorales. Representan el 5-15% de los linfocitos de sangre periférica y se identifican en base a la expresión de las moléculas CD16 (receptor para la porción Fc de la IgG), CD94 y CD56. Las NK son importantes en la resistencia natural contra el cancer y una variedad de enfermedades infecciosas durante los primeros días del curso de una infección, mientras se desarrolla una respuesta inmune adquirida en la cual participan los linfocitos T y B. Los pacientes que tienen una inmunodeficiencia de las células NK presentas infecciones por virus tales como el citomegalovirus. 430

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4.- INMUNIDAD E INFECCION
Una de las principales funciones del sistema inmune es la de conferir resistencia en contra de agentes infecciosos. Diversos mecanismos pueden ser los responsables del fenómeno de inmunidad ante agentes infecciosos y como se expondrá posteriormente, ante un microorganismo en particular pueden participar uno o varios mecanismos efectores de inmunidad. Usualmente, la resistencia ante una bacteria o un parásito dependen de la conjunción de mecanismos naturales (fagocitosis, sistema del complemento, etc.) y adquiridos (respuesta inmune celular y humoral).

La generación de una respuesta inmune en contra de un agente infeccioso no es sinónimo de resistencia hacia ese patógeno. Y lo contrario también es cierto, ya que es posible ser inmune ante un agente infeccioso sin que se haya generado una respuesta inmune en contra de él. Además, en algunas circunstancias, la respuesta inmune de ciertas características (por ej. una fuerte respuesta inmune humoral en una infección por micobacterias) puede no solo no contribuir a la resistencia en contra del agente infeccioso, sino ser la responsable principal del daño a los tejidos que se observe en esa enfermedad. A continuación, se exponen los mecanismos que confieren inmunidad en el caso de agentes infecciosos con características biológicas y patogénicas diferentes. 432

Bacterias extracelulares con pobre capacidad invasiva y productoras de exotoxinas potentes. El ejemplo clásico de este proceso patológico lo constituye la infección por C. tetani, el cual produce una poderosa neurotoxina que incrementa la excitabilidad refleja de las neuronas de la médula espinal. Dado que la bacteria posee una capacidad invasiva muy pobre, el mecanismo importante de inmunidad en el tétanos está dirigido más bien a impedir el efecto de la toxina que a eliminar a la bacteria. Así, la presencia de anticuerpos neutralizantes específicos (Acs dirigidos en contra de la toxina que impiden que ésta se una a su receptor en las neuronas y que además promueven la eliminación de la misma por células fagocíticas) confiere resistencia en contra de la enfermedad.

Bacterias extracelulares con gran capacidad invasiva. Un ejemplo de microorganismos de este tipo lo constituye el S. pneumoniae. En este caso, el agente infeccioso tiene una gran

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capacidad de proliferar en los tejidos del huésped, por lo que el mecanismo de inmunidad está dirigido a eliminar a la bacteria. La producción de anticuerpos específicos, principalmente de la clase IgG, que reaccionan en contra de polisacáridos de la pared bacteriana es un elemento clave en la inmunidad. Al unirse estos Anticuerpos a la bacteria, inducen la activación del sistema del complemento, lo cual genera substancias (por ej C5a) que atraen y activan a leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Las bacterias opsonizadas por los anticuerpos y algunos de los factores del complemento tales como C3b son

fagocitadas con facilidad por los neutrófilos activados. Diversas substancias producidas por estas células (defensinas, óxido nítrico, reactantes derivados del oxígeno tales como H2O2, iones hipohaluro, etc. ) inducen la muerte de la bacteria y por lo tanto la resolución del proceso infeccioso. Aquí, vale la pena mencionar que la inmunidad en contra de estreptococos es específica de serotipo (cepas de estas bacterias cuyos polisacáridos de la pared son antigénicamente diferentes) y que existen múltiples serotipos para la mayor parte de las diferentes especies de estreptococos.

Algunas bacterias extracelulares invasivas (por ej. S. pyogenes o S. aureus) producen substancias (superantígenos y toxinas tales como hemolisinas, fibrinolisinas, etc.) las cuales pueden ser, directa o indirectamente, responsables de daño a los tejidos. En estos casos, la producción de anticuerpos neutralizantes específicos para estas substancias deberá de complementar a la inmunidad producida por la respuesta inmune humoral dirigida en contra de los componentes de la pared bacteriana. 433

Microorganismos intracelulares. El fenómeno de resistencia en contra de microorganismos intracelulares (el ejemplo clásico lo constituyen las micobacterias) implica la generación de una respuesta inmune celular, con la activación de linfocitos CD4+ productores de citocinas Th1 y celulas T citotóxicas CD8+. Los primeros producen interferón gamma, que induce activación de macrófagos, los cuales poseen la capacidad de fagocitar y destruir a diferentes microorganismos intracelulares. Esta destrucción es también consecuencia, al menos en parte, de la producción de óxido nítrico y reactantes intermediarios del oxígeno. La actividad de los macrófagos se ve complementada por la de los linfocitos T citotóxicos, los cuales son capaces de reconocer a las células infectadas por el microorganismo intracelular, induciendo la apoptosis (muerte celular programada) de las mismas y produciendo simultáneamente la muerte de la micobacteria. Es importante mencionar que una proporción significativa de los

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individuos infectados por microorganismos intracelulares no son capaces de generar una respuesta inmune celular y producen solamente anticuerpos, los cuales no confieren protección y pueden ser causantes de fenómenos de hipersensibilidad (por. ej. depósito de complejos inmunes circulantes). En algunos casos, estos individuos presentan una enfermedad diseminada (por ejemplo, tuberculosis miliar, lepra lepromatosa) y para fines prácticos nunca presentan una curación espontánea de su proceso infeccioso. Por otra parte, es importante mencionar que los individuos que generan una respuesta inmune celular, aunque ésta sea de una magnitud importante, no son siempre resistentes al microorganismo (por ejemplo, pacientes con tuberculosis pulmonar y una fuerte reacción al PPD). La causa de lo anterior se desconoce, pero hace evidente que la generación de una respuesta inmune celular es un elemento necesario pero no suficiente para ser resistente en contra de microorganismos intracelulares.

Virus La resistencia en contra de virus, como en contra de cualquier microorganismo, depende de mecanismos de inmunidad natural y adquirida. Los virus inducen la producción de interferones alfa o beta, los cuales inducen en las células vecinas el llamado "estado antiviral", el cual se caracteriza por una serie de cambios metabólicos que resultan en la inhibición de la replicación viral en esas células. Lo anterior, usualmente contribuye en forma significativa a limitar la replicación de virus en diferentes tejidos. Sin embargo, los mecanismos más efectivos de inmunidad en contra de virus lo constituyen los anticuerpos específicos y los linfocitos T citotóxicos. Los primeros están dirigidos usualmente en contra de las proteínas de la cubierta viral y son capaces de inducir su eliminación (al producir activación de complemento y/o al facilitar su fagocitosis por macrófagos) o su neutralización; en el último fenómeno, los Anticuerpos inhiben el contacto entre un componente viral (por ejemplo, la gp120 del HIV) y su receptor en la célula susceptible (la molécula CD4 y receptores de quimiocinas en el caso del HIV), lo que impide la infección. La actividad de los anticuerpos neutralizantes es suficiente para prevenir el proceso infecciosos, pero una vez que se ha establecido éste, el efecto de los anticuerpos debe ser complementado por la de los linfocitos T citotóxicos. Estas células inmunes poseen la capacidad de reconocer y destruir a las células infectadas por virus, lo cual resulta en la liberación de partículas virales y su subsiguiente eliminación por la acción de los Anticuerpos neutralizantes. 434

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Parásitos Los mecanismos que confieren resistencia en contra de parásitos multicelulares localizados en tejidos no son del todo claros. Diversas evidencias sugieren que anticuerpos de la clase IgE en conjunto con eosinófilos y otras células inmunes pudiesen constituir un mecanismo efectivo de eliminación de parásitos. Así, se ha propuesto que anticuerpos de la clase IgE, al reaccionar con el correspondiente antígeno parasitario, inducen la desgranulación de células cebadas con la liberación de substancias pro-inflamatorias y atracción de eosinófilos; estas células, a través de sus receptores FcRII, reconocen a las moléculas de IgE que hubiesen reaccionado con antígenos de la superficie del parásito e inducirían su destrucción. En este fenómeno lítico participarían diversos mecanismos tales como los reactantes intermediarios del oxígeno o proteínas con actividad citotóxica tales como la proteína catiónica del eosinófilo (ECP) o la proteína básica principal (MBP). En otros casos (por ej., esquistosomiasis), la generación de una respuesta inmune celular, con la formación de granulomas, pudiese ser de importancia en la delimitación del proceso invasivo.

Los mecanismos de resistencia en contra de protozoarios involucran fenómenos de inmunidad natural y adquirida, y de esta última tanto a la respuesta inmune humoral como a la celular. En algunos casos, el mecanismo que confiere inmunidad se conoce con bastante exactitud (por ejemplo, toxoplasmosis) en tanto que en otros (por ejemplo, amibiasis) no es aún del todo claro el o los mecanismos de resistencia. Aquí vale la pena mencionar que el ciclo de vida de ciertos parásitos es bastante complejo (más de un huésped, formas sexuadas y asexuadas, intracelulares y extracelulares, etc.) y que el mecanismo de eliminación para cada una de las formas parasitarias puede ser diferente. 435

Para concluir,

es necesario mencionar

que

la

capacidad que poseen ciertos

microorganismos para infectar a huéspedes es en buena parte debida al hecho que éstos han desarrollado, a través de la evolución, diversas estrategias para evadir a los mecanismos efectores de inmunidad. De lo anterior existen ejemplos claros (la gran variabilidad antigénica de algunos tripanosomas, la capacidad de inhibir la fusión fagolisosoma del T. gondii, etc.), en tanto que en otros casos no está plenamente dilucidado el mecanismo de evasión. Bibliografía

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Life, Death and the Immune System. Scientific American. Vol. 269, No. 3, 1993 (número especial) Abbas A.K., Lichtman A.H. y Pober J.S. Inmunología Celular y Molecular. Editorial Interamericana-McGraw-Hill. 4a edición, 2000 Roitt I, Brostoff J y Male D. Inmunología. Editorial Salvat. 4a edición 2000

Regueiro R, López Larrea C. Inmunología. Biología y Patología del Sistema Inmune. Editorial Médica Panamericana. 2ª edición 1996

Stites D.P. y Terr A.I. Inmunología Básica y Clínica. El Manual Moderno. 8a. edición, 1996

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INFLAMACION Y MECANISMOS DE DAÑO INMUNOLOGICO.

La inflamación es un fenómeno de defensa que es desencadenado por múltiples agentes agresores. Sin embargo, con frecuencia el proceso inflamatorio es consecuencia de una reacción de autoinmunidad o bien forma parte de un fenómeno de hipersensibilidad. En estos últimos casos no puede considerarse como un mecanismo de defensa y el resultado final del mismo es el daño a tejidos, el cual puede ser irreversible. Así, en ciertas condiciones, las más frecuentes, el fenómeno inflamatorio cumple una función de defensa de gran importancia, en tanto que en otras circunstancias se constituye en un fenómeno indeseable y que requiere ser inhibido.

Un fenómeno clave en la patogenia de la inflamación lo constituye la extravasación de células del torrente sanguíneo y su posterior migración hacía el foco inflamatorio. En fechas relativamente recientes se ha dilucidado el mecanismo mediante el cual ocurre la extravasación de leucocitos y se ha determinado que este fenómeno depende fundamentalmente de dos factores, la generación de substancias con actividad quimiotáctica y fenómenos de adhesión celular. La adhesion inter-celular requiere de la presencia en la membrana celular de moléculas (receptores de adhesión) que son capaces de unirse en forma específica a otras moléculas (ligandos o contra-receptores) que son expresadas en la membrana de otras células. Las moléculas de adhesión celular son múltiples y de acuerdo a su estructura se han clasificado en 4 familias principales: Familia de las selectinas, superfamilia de las inmunoglobulinas, familia de las integrinas y moléculas tipo mucina. Estas moléculas tienen un papel clave tanto en el proceso inflamatorio y la migración de leucocitos, como en otros fenómenos de gran trascendencia, normales y anormales, tales como la recirculación de células linfoides, embriogénesis, hemostasia, trombosis, neovascularización y metástasis de células tumorales.

Hasta el momento se han caracterizado a tres diferentes selectinas, la E (que se expresa en la membrana de las células endoteliales), la P (que se expresa en plaquetas y células endoteliales) y la L (que se expresa en granulocitos y algunos linfocitos). Estas moléculas tienen un papel clave en el contacto inicial entre leucocitos y células endoteliales, el cual resulta en el rodamiento de las primeras células sobre las segundas. Este contacto inicial es indispensable en la extravasación de leucocitos, lo cual se hace evidente en los individuos que carecen en forma congénita de los ligandos de selectinas. Estos pacientes

presentan el denominado síndrome de deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 2, el cual se caracteriza por la imposibilidad para generar fenómenos inflamatorios agudos y susceptibilidad incrementada a presentar infecciones por bacterias extracelulares.

Existen al menos 21 diferentes integrinas, las cuales se clasifican en subfamilias (1, 2, 3, etc.). Estas moléculas se expresan en la membrana de múltiples células y se unen en forma específica tanto a proteínas de la matriz extracelular (colágena, laminina, fibronectina) como a contra-receptores específicos. Las integrinas b2 se conocen también como integrinas de leucocitos debido a que se expresan preferencialmente en células mieloides. La integrina de leucocitos LFA-1 se une a las llamadas moléculas de adhesión intercelular ICAM-1, -2 y -3. Las integrinas tienen un papel clave en la adhesión firme de leucocitos a las células endoteliales, fenómeno que ocurre posterior al rodamiento de leucocitos y que es seguido por la migración transendotelial. Los individuos que presentan una deficiencia congénita de integrinas 2 (síndrome de deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 1) también son inmunodeficientes e incapaces de generar fenómenos inflamatorios agudos.

Los estímulos que inducen la migración y activación de leucocitos durante el proceso inflamatorio son fundamentalmente citocinas (principalmente quimiocinas), factores del complemento (por ej. C5a), metabolitos del ácido araquidónico (principalmente LTB4) y productos bacterianos (por ej., péptidos formilados). La patogenia del fenómeno inflamatorio implica además la activación de las células endoteliales en el sitio de inflamación; esta activación permite la adherencia de los leucocitos al endotelio y es inducida por citocinas (interleucina-1, factor de necrosis tumoral-). 2) Mecanismos de daño inmunológico.

Cuando la generación de una respuesta inmune tiene como consecuencia al daño o disfunción de tejidos, se dice que en esa condición está actuando un mecanismo de daño inmunológico. Lo anterior es válido sin importar si el antígeno que indujo la respuesta inmune es propio o extraño. El sistema inmune produce daño a tejidos a través de 4 mecanismos fundamentales, que se han denominado con números romanos:

- Tipo I (hipersensibilidad inmediata)

- Tipo II (anticuerpos citotóxicos) - Tipo III (depósito de complejos inmunes circulantes) - Tipo IV (hipersensibilidad de tipo tardío)

El mecanismo tipo I será expuesto en la siguiente sección.

El mecanismo tipo II ocurre cuando se genera una respuesta inmune humoral en contra de un antígeno que se encuentre en la membrana celular. Este antígeno puede ser propio (enfermedad autoinmune) o extraño (por ej. una droga que se une a proteínas de la membrana celular); en cualquier caso, el anticuerpo reacciona con el correspondiente antígeno, lo cual tiene diversas consecuencias tales como opsonización, activación de complemento o desencadenamiento del llamado fenómeno de citotoxicidad celular dependiente de Ac. El resultado final de lo anterior es la destrucción de la célula portadora del antígeno. El ejemplo clásico de enfermedad producida por este tipo de mecanismo lo constituye la anemia hemolítica autoinmune, en donde los anticuerpos anti-eritrocito inducen la eliminación de los mismos a través lisis mediada por complemento (anemias hemolíticas por crioaglutininas) o por inducción de su fagocitosis por macrófagos del bazo e hígado. Existe una variante de este mecanismo, en donde el efecto principal de los anticuerpos es el de bloquear o estimular a un receptor de la membrana celular, lo cual resulta en disfunción de esa célula. Los ejemplo clásicos de lo anterior corresponden a la enfermedad de Graves y la miastenia gravis. En la primera condición se producen anticuerpos en contra del receptor de TSH, los cuales inducen la producción de grandes cantidades de hormonas tiroideas, con el consecuente hipertiroidismo. Por otra parte, en la miastenia gravis se producen anticuerpos en contra del receptor nicotínico de la acetilcolina, los cuales interfieren con la expresión y la función del mismo y tienen como consecuencia a la debilidad muscular.

En la enfermedad por depósito de complejos inmunes circulantes (mecanismo tipo III) se producen anticuerpos en contra de antígenos solubles que se encuentran en la circulación. Como en los casos anteriores, el antígeno puede ser propio (por ej., antígenos nucleares, como ocurre en el lupus eritematoso generalizado) o bien extraños (por ej., proteínas de animales, como ocurre en la enfermedad del suero clásica). Al reaccionar los anticuerpos con su correspondiente antígeno en el torrente sanguíneo, se forman complejos inmunes, los cuales tienden a depositarse en la pared de los vasos sanguíneos de diversos tejidos, principalmente riñón, membrana sinovial, plexos coroides y piel. Una vez depositados, los complejos inmunes inducen activación del sistema del complemento y atracción de leucocitos, lo cual resulta en inflamación (vasculitis) y eventual necrosis de los vasos afectados. Se ha propuesto que un factor predisponente en este tipo de daño es

la deficiente función de los sistemas encargados de depurar complejos inmunes de la circulación. Los fenómenos de hipersensibilidad retardada (mecanismo tipo IV) son consecuencia de la generación de una respuesta inmune celular. De esta forma, en el sitio en que se localiza el antígeno se produce una infiltración por linfocitos T que reconocen al antígeno y que producen interleucina-2 e interferón-; estas citocinas favorecen la generación de linfocitos T citotóxicos y macrófagos activados, los cuales inducen la destrucción de células. Los fenómenos de hipersensibilidad retardada se denominan así debido a que se presentan de 24 a 48 horas posterior a la administración del antígeno. Los ejemplos clásicos de condiciones en que el daño a tejidos está mediado por este mecanismo son la lepra tuberculoide (daño a nervios periféricos) y la dermatitis por contacto alérgica. Bibliografía

1) Life, Death and the Immune System. Scientific American. Vol. 269, No. 3, 1993 (número especial). 2) Abbas A.K., Lichtman A.H. y Pober J.S. Inmunología Celular y Molecular. Editorial Interamericana-McGraw-Hill. 4a edición, 2000. 3) Roitt I, Brostoff J y Male D. Inmunología. Editorial Salvat. 4a edición 2000. 4) Regueiro R, López Larrea C. Inmunología. Biología y Patología del Sistema Inmune. Editorial Médica Panamericana. 2ª edición 1996. 5) Stites D.P. y Terr A.I. Inmunología Básica y Clínica. El Manual Moderno. 8a. edición, 1996

INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS

Las inmunodeficiencias adquiridas comprenden a un muy amplio conjunto de condiciones que se caracterizan por el surgimiento de diversos defectos del sistema inmune, los cuales pueden ser consecuencia de enfermedades generalizadas, procesos infecciosos, transplante de médula ósea, administración de agentes citotóxicos o inmunosupresores, desnutrición u de causa desconocida. Se trata pues de un tema complejo y extenso, por lo que no puede ser tratado con la profundidad debida en un documento de extensión limitada.

Sin duda, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA es la condición de mayor importancia en este tema. En este documento se expondrán los aspectos básicos del SIDA y en otras secciones deberán de tratarse los aspectos clínicos y terapéuticos. El SIDA en un proceso infeccioso del sistema inmune que es causado principalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1 o HIV-1). El VIH-2 es de importancia fundamentalmente en África y en nuestro país para fines prácticos no existe. Sin embargo, es posible que en un futuro no lejano este virus arribe a México.

Como es de todos conocido, a principio de la década de los ochenta del siglo pasado, se describieron los primeros casos de individuos que sin causa aparente presentaban sarcoma de Kaposi y/o infecciones oportunistas, con claros signos de inmunodeficiencia. Desde entonces, se han hecho grandes progresos, tales como la caracterización de los agentes causales (VIH-1, VIH-2), la descripción de su patogenia (infección del sistema inmune con su progresiva destrucción), de sus formas de transmisión y la rápida generación de diversos medicamentos anti-retrovirales. Sin embargo, aún quedan muchas dudas por resolver en este interesante tema, incluyendo la generación de una vacuna efectiva.

Una vez que se ha introducido el virus en el organismo, éste infecta en forma preferencial a una subpoblación de linfocitos, las células CD4+. Lo anterior es debido a que la principal proteína de superficie del virus (gp160/120) se une en forma específica a la molécula CD4, la cual actúa como receptor del agente infeccioso. Como se sabe, en condiciones normales CD4 tiene la función de interaccionar con moléculas HLA clase II y este fenómeno es de gran importancia en la activación de los linfocitos T y en la generación de la respuesta inmune. Se sabe ahora que la molécula CD4 es necesaria pero no suficiente

para la unión del VIH a los linfocitos y que es necesaria la participación de otra proteína de la superficie celular, la cual actúa como un co-receptor. El receptor de quimiocinas CCR5 es el principal co-receptor del VIH en linfocitos, en tanto CXCR4 lo es en monocitos, los cuales también son susceptibles a la infección. Este conocimiento explica porque individuos que presentan deficiencias congénitas de CCR-5 o CXCR4 son resistentes a la adquisición o progresión de la infección por el HIV.

La historia natural de la enfermedad nos dice que una vez que se inicia el proceso infeccioso se presenta un cuadro agudo semejante a la mononucleosis infecciosa que es autolimitado y que es seguido por un período de latencia de varios años, para finalmente dar lugar al cuadro de inmunodeficiencia, que una vez que aparece finaliza irremediablemente en la muerte en pocos años. Desde el punto de vista inmunológico no se conocen con precisión los distintos mecanismos que pueden conferir inmunidad en contra del VIH y que pudiesen ser responsables de la limitación del cuadro agudo y del largo período de latencia. Sin embargo, es evidente que el HIV es inmunogénico y que induce la producción de diferentes anticuerpos específicos, algunos de los cuales son neutralizantes, es decir son capaces de impedir el proceso de infección celular. Aunque sería esperado que la presencia de estos anticuerpos neutralizantes se asociara, como en otras enfermedades virales, con inmunidad, la realidad es que aún no es claro el posible papel protector de los Acs. neutralizantes anti-HIV en el humano. El otro mecanismo inmunológico anti-viral de gran importancia potencial lo constituyen los linfocitos T citotóxicos. Estas células se generan a partir de los linfocitos T CD8 y tienen la capacidad de reconocer en forma específica a células infectadas por el virus así como de destruirlas. Al igual que en el caso de los Acs. neutralizantes, aún no es del todo claro cuál es in vivo el papel de estos linfocitos en la resistencia en contra del HIV en humanos.

La causa de la pérdida progresiva de linfocitos CD4 durante la fase de latencia del proceso infeccioso tampoco se conoce con precisión. Este fenómeno es debido en parte a la inducción de muerte celular programada (apoptosis) por el virus, así como a la acción de los linfocitos T citotóxicos. La activación sostenida de los linfocitos T CD4 inducida por el virus tiene también como resultado a la apoptosis (muerte celular inducida por activación o AICD, por sus siglas en inglés) y este fenómeno contribuye on forma importante a la destrucción progresiva del sistema inmune. A este respecto, es importante recordar que los linfocitos T

CD4+ son un elemento clave en el sistema inmune y que son necesarios tanto para le generación de la respuesta inmune celular como humoral.

La falta de un conocimiento preciso sobre los mecanismos de inmunidad en contra del VIH ha contribuido al fracaso en la generación de una vacuna en contra de este virus. Los otros factores que han dificultado esta importante labor son la variabilidad antigénica del virus, la historia natural de la enfermedad y la falta de un modelo animal apropiado.

Durante la infección por el HIV ocurren fenómenos inmunológicos que son de interés. No es raro detectar fenómenos de autoinmunidad en pacientes con infección con HIV, los cuales parecen ser debidos a la pérdida de linfocitos T CD4+, CD25+, los cuales se sabe que tienen una importante función reguladora sobre la respuesta inmune. Estas células participan en el fenómeno de tolerancia a antígenos propios. Por otra parte, el proceso infeccioso por el HIV resulta en la producción de citocinas, que pueden tener un efecto deletéreo sobre el huésped. Tal es el caso del factor de necrosis tumoral- (TNF -), cuya secreción incrementada parece estar asociada con el síndrome de desgaste que se observa en pacientes con infección por HIV. A este respecto, es bien conocido el papel de esta citocina en el fenómeno de caquexia asociado a enfermedades infecciosas y neoplásicas). Además, se conoce que el efecto de esta citocina sobre los linfocitos, favorece la replicación del HIV. Bibliografía

1) Ramos Jiménez J. PAC Infecto C4 (Programa de Actualización Continua en Infectología, módulo C4). Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica. Intersistemas S.A. de C.V. (México, D.F.). 1ª edición, 1999-2000. pp 7-30. 2) Abbas A.K., Lichtman A.H. y Pober J.S. Inmunología Celular y Molecular. Editorial Interamericana-McGraw-Hill. 4a edición, 2000. 3) Roitt I, Brostoff J y Male D. Inmunología. Editorial Salvat. 4a edición 2000. 4) Regueiro R, López Larrea C. Inmunología. Biología y Patología del Sistema Inmune. Editorial Médica Panamericana. 2ª edición 1996. 5) Stites D.P. y Terr A.I. Inmunología Básica y Clínica. El Manual Moderno. 8a. edición, 1999.

5.- MECANISMOS INESPECÍFICOS DE INMUNIDAD

El organismo ha desarrollado dos mecanismos de enfrentarse a los agentes infecciosos, los cuales son la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica). La inmunidad innata es la primera barrera a la cual se enfrenta cualquier microorganismo del medio externo antes de que pueda establecerse y producir una infección. Por otro lado, la inmunidad adquirida es un mecanismo de defensa el cual es inducido solo ante la presencia del agente infeccioso. La inmunidad innata y la adquirida están formados por una serie de células y factores solubles los cuales están distribuidos por todo el organismo.

Inmunidad innata adquirida

Inmunidad

FACTORES SOLUBLES

C’, PFA, lisozima Citocinas (IFN, IFN)

Ac y citocinas (IFN, IL-

2, IL-4, etc)

CÉLULAS

Fagocitos (Nutrófilos, Mo) Células NK

Linfocitos T y B

Dentro de los mecanismos de inmunidad natural, la piel constituye una barrera impenetrable para la mayoría de los agentes infecciosos, además por la presencia de sudor, ácidos grasos y el pH. La lisozima es una sustancia bacteriolítica natural que se

encuentra distribuida en diversas secreciones corporales tales como la saliva, lágrimas (15mg/dl), líquido que baña el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario. Esta lisozima divide las uniones de N-acetilglucosamina y el ácido N-acetilmurámico de un compuesto llamado proteoglicano que se encuentra en la pared de las bacterias como Staphylococcus aureus y de esta manera rompe la pared celular. Las proteínas de fase aguda (PFA) son sintetizadas por los hepatocitos en respuesta a diferentes procesos inflamatorios e inmunológicos. Entre estas PFA, se encuentra la proteína C reactiva, la cual se une a una gran variedad de bacterias y hongos, lo que facilita la fagocitosis. El Sistema del Complemento (C’) consiste de una familia de proteínas que circulan en suero y constituye un gran mediador del proceso inflamatorio. El complemento interactúa y aumenta (complementa) el sistema de inmunidad innata y adquirida mediante varias funciones tales como quimiotaxis, fagocitosis y lisis de las bacterias. Los interferones (IFN, IFN), los cuales son sintetizados por las células infectadas por virus tienen una importante actividad antiviral. Las células NK son una subpoblación de linfocitos que se encuentran en sangre y en tejidos linfoides, cuya función principal es la de lisar células infectadas por virus y células tumorales. Representan el 5-15% de los linfocitos de sangre periférica y se identifican en base a la expresión de las moléculas CD16 (receptor para la porción Fc de la IgG), CD94 y CD56. Las NK son importantes en la resistencia natural contra el cáncer y una variedad de enfermedades infecciosas durante los primeros días del curso de una infección, mientras se desarrolla una respuesta inmune adquirida en la cual participan los linfocitos T y B. Los pacientes que tienen una inmunodeficiencia de las células NK presentas infecciones por virus tales como el citomegalovirus. Los neutrófilos participan en la inmunidad innata principalmente como células fagocíticas en los sitios de inflamación del tejido. Los microorganismos fagocitados se mueren por la combinación de radicales tóxicos del oxígeno y por proteínas citotóxicas citoplásmicas derivadas de los gránulos del citoplasma. Los neutrófilos de los pacientes con enfermedad granulomatosa

crónica no pueden inducir el estallido respiratorio por lo que no pueden matar a los microorganismos fagocitados, de esta manera estos pacientes presentan severas infecciones recurrentes. Los macrófagos al igual que los neutrófilos son importantes en la inmunidad innata como células fagocíticas y expresan receptores para las porciones Fc de los anticuerpos (Ac) IgG. Recientemente, se han reportado los receptores tipo Toll (Toll-like receptor), los cuales se presentan en los macrofagos y al interaccionar con sus ligandos, son capaces de generar señales intracelulares que inducen la activación de los macrófagos. La inmunidad innata y la adquirida pueden actuar en conjunto para eliminar algún microorganismo, cuando una bacteria ha sido reconocida por las moléculas de IgG, esta bacteria ha sido opsonizada por la molécula de Ac, lo que aumenta la eficacia de la fagocitosis. Otro mecanismo de opsonizar bacterias es por la unión de un fragmento del componente C3 del complemento, llamado C3b el cual resulta del proceso de activación de este sistema de complemento.

VIII.- INTOXICACIONES

1.- INTOXICACIONES Y ENVENENAMIENTOS

SERPIENTES, ARACNIDOS Y ORGANOFOSFORADOS

SERPIENTES: Solo la décima parte de las 3,500 especies son venenosas. De las cinco familias la de más interés en nuestro medio son los Crotálidos (cascabel). Anualmente ocurren en promedio 30,000 a 40,000 muertes en el mundo. En E.U.A., alrededor de 800,000 mordeduras al año. No hay manifestaciones de envenenamiento en el 20%. En nuestro país, son más frecuentes en el Golfo de México, muriendo menos de 15 individuos al año (cascabel). El veneno es de constitución compleja y heterógenea, con efecto neurotóxico, cardiotóxico, hematotóxico y bloqueante-despolarizante, similar al curare. La composición proteica del veneno es cambiante, de especie a especie y aún en la misma especie. Los síntomas incluyen edema en 15 min., seguido de dolor, cambios de coloración, debilidad, diaforesis, náusea, mareo, equimosis, hipersensibilidad ganglionar, estado de choque, hemorragia y coma. Requiere estudio de laboratorio completo sobre todo hematológico. TRATAMIENTO.

Es necesario, la identificación inmediata de la serpiente, según hallazgos en el sitio de la mordedura y cuadro clínico, con la consecuente administración del suero antiveneno apropiado. Si es posible traer a la víbora con el enfermo (?), o describir sus características (color, tamaño, etc.).

A: Medidas de Urgencia:

1.- Inmovilizar al paciente en posición de decúbito. Eliminar el veneno superficial mediante el lavado con agua corriente, o mediante el empleo de ventosa manual, fabricada ex profeso. Evitar movimiento de la extremidad mordida. No deambulación del enfermo, menos correr o ingerir bebidas alcohólicas o estimulantes. Transporte del mismo sin pérdida de tiempo al centro médico más cercano, para el tratamiento integral.

2.- Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede otorgarse, aplique bandas constricitivas dístales y proximales a la mordedura (solamente en estos casos, que son los mas frecuentes en nuestro medio, sobre todo en zonas rurales). Una banda de hule de 1mm por 60 cm. ó un tubo delgado de goma de 3mm de diámetro, son satisfactorios (La banda no sirve si se aplica 30 minutos después de la mordedura, o después de haberse administrado el suero). La banda debe ocluir solamente el drenaje linfático, pero no venas y arterias; movilizar las bandas a medida que aumenta la inflamación. Las bandas deberán mantenerse en su lugar hasta que se administre el antiveneno. Esté preparado para enfrentarse a un descenso grave de PA (presión arterial) cuando se retiren las bandas. Retírelas por completo 4 a 8 horas después que se ha administrado el antiveneno.

3.- No se aconseja practicar la incisión a través de las marcas del colmillo como medida de urgencias, también es muy peligroso para las estructuras subyacentes y cuando mucho sólo elimina el 20% del veneno. Tampoco aplicar hielo localmente por riesgo de necrosis tisular. La fasciotomía, solamente se justifica cuando hay compromiso vascular manifiesto por síndrome compartamental.

B: Antídoto

1.- Administrar el antisuero específico por la vía IV, después de las pruebas de sensibilidad al mismo (ahora no necesarias con el empleo de los sueros antiveneno mono o polivalentes), generan mínima hipersensibilidad al ultra purificarse con la técnica del empleo de la papaina (faboterapicos). Ante el menor síntoma, tratarlo como envenenamiento de primer grado o leve. En las mordeduras de serpiente coral debe administrarse 1 a 5 ampolletas de suero especifico (preferentemente monovalente) lo antes posible, ya que el veneno se fija en el tejido nervioso antes que aparezcan síntomas. Si llegara a presentarse cualquiera de los signos de envenenamiento, administrarse de 3 a 5 ampolletas. La cantidad de la dosis inicial de antiveneno para Micrurus fulvius depende de la intensidad del dolor inicial, de la certeza de que en la mordida se inyectó el veneno. Es común el sobretratamiento, pero es preferible. En los casos de envenenamiento crotálico con síntomas y signos generales leves, adminístrese 3 a 5 ampolletas de antiveneno. Si hay inflamación progresiva, parestesia alrededor de la

boca o cualquier otro síntoma general puede necesitarse una dosis inicial de hasta 10 ampolletas, lo cual dependerá de la gravedad de los síntomas. Dilúyase la dosis inicial de antisuero con 500 ml. de dextrosa al 5% ó solución salina e iniciar la infusión lenta si el paciente es potencialmente sensible o ha sido desensibilizado. Deberán tenerse disponibles las medidas de reanimación, incluyendo la adrenalina (la cual recientemente se aplica de manera profiláctica a razón de 0.25 mg. de una dilución de 1:1000). Si no se presentan reacciones de sensibilidad en los próximos 5 minutos, aumente la velocidad de flujo hasta que se inyecte la dosis total en una hora. Si la inflamación progresa y no desaparecen las parestesias, administren una segunda dosis de 5 viales o más, ya que difícilmente ocurrirá hipersensibilidad con los sueros antiofidicos actuales.

La sensibilidad al suero se determina inyectando por vía intradérmica 0.02 ml. de suero diluido a 1:100 en solución salina a 0.9% con una inyección testigo de solución salina a 0.9% para comparación. La prueba debe examinarse en 10 minutos. La reacción positiva es una roncha o inflamación rodeada de eritema. La prueba se puede hacer también aplicando sobre la conjuntiva unas gotas del suero antiveneno. La congestión, la lacrimación y el prurito reacción positiva. Aplicar adrenalina, en solución de 1:1000 sobre el sitio de la prueba, para limitar la reacción o bien subcutánea como medida profiláctica.

Si la prueba de sensibilidad es positiva el paciente es desensibilizado mediante la inyección, por vía subcutánea, de 0.05 ml. de una dilución a 1:100. La cantidad inyectada es aplicada cada 5 minutos, hasta que se haya administrado 1 ml. de la dilución a 1:10, entonces si no se presenta reacción, comenzar la venoclisis lentamente de la dilución a 0.5. Las reacciones son controladas mediante la inyección de adrenalina, en solución a 1:1,000 adminístrese difenilhidramina 50 mg. por vía intravenosa, conforme sea necesario.

2.- Incluso en ausencia de reacciones de sensibilidad cutánea a la inyección de prueba, la enfermedad del suero ocurre aproximadamente en 30% de los pacientes a los que se les han administrado tres ampolletas de antisuero y en más de 90% de los que les han administrado 6 ampolletas o más, esto solo si no se emplea suero de tercera generación.

C: Medidas Generales.

1.- Vigile la Tensión arterial, el pulso, la respiración, la presión venosa central, el hematocrito, los productos de degradación de la hemoglobina en la orina y el volumen urinario. Repetir las pruebas de coagulación cada 4 horas si es necesario. Mídase el diámetro de la extremidad afectada en varios sitios cada 15 minutos para vigilar la progresión de la inflamación y determinar la necesidad de utilizar mas antiveneno.

2.- Administrar prednisona, 45 a 60 mg. diarios en dosis separadas si se presentan reacciones de hipersensibilidad contra el antisuero. De ser posible, se evitará la administración de corticosteroides en las 24 horas siguientes a la aplicación del suero antiveneno.

3.- Mantenga Tensión arterial, la presión venenosa central debe ser superior 5 cm. de agua; procurar diuresis de 3 ml Kg/hr. Las necesidades de líquido IV pueden alcanzar 1 litro/h. Si la cifra de Hemoglobina desciende a menos de 10 g/dl. adminístrese eritrocitos o sangre total para aumentarla a 12 g/dl.

4.- Si está baja la cifra de fibrinógeno, adminístrese fibrinógeno (crioprecipitados) por vía IV; pueden necesitarse las transfusiones de plaquetas. Otras coagulopatías requieren del reemplazo de factores específicos, sangre fresca total o plasma.

5.- Para las convulsiones o parálisis respiratoria, empleo de ventilación mecánica. La parálisis respiratoria hasta de 10 días es compatible con la recuperación después del envenenamiento por la mordedura del elápido.

6.- Trate la insuficiencia renal mediante la restricción hidrolectrolítica o la hemodiálisis.

7.- Adminístrese antitoxina tetánica ante la duda de inmunización previa.

8.- Emplear antibióticos en caso de infección en la zona afectada.

9.- Controle el dolor mediante el uso de aspirina o codeína. Evite los narcóticos depresores.

Pronóstico.

El tratamiento adecuado y oportuno con el suero específico, reduce el índice de mortalidad a menos de 10% en todos los casos de mordedura de serpiente. ARACNIDOS La picadura más frecuente la condiciona la “Viuda Negra” o Latrodectus mactans, que mide aproximadamente 5 cm con sus patas incluidas. Generalmente el envenenamiento es causado por la hembra. Su hábitat son las zonas húmedas, divanes, apiñamientos de leña, lugares oscuros, jardines, letrinas y raramente en el interior de las casas. Producen veneno que bloquea la transmisión neuromuscular. El veneno es más potente que el de las serpientes solo que la cantidad es menor. La picadura es más grave en los extremos de la vida (niños y ancianos). Facilita la liberación de acetilcolina a nivel de la placa, hasta agotarla. Los síntomas: dolor, rigidez corporal, debilidad, mareo, oliguria, hipotensión y alteraciones ECG similares a las de sobre digitalización. El único signo es evidencia de hiperemia en el sitio de la picadura que raramente puede verse. El tratamiento implica: relajantes, esteroides, analgésicos potentes y de ser posible aplicación de suero antiveneno, previa prueba de sensibilidad (generalmente dos dosis son suficientes). Los tres días posteriores son los más sintomáticos, la mayoría de las veces los síntomas duran por espacio de siete a diez días. Raramente es mortal. En los niños la dosis de suero antiveneno es mayor que en los adultos (3).

PLAGICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

(ORGANOFOSFORADOS)

Los inhibidores de la colinesterasa son principalmente utilizados en agricultura para el control de insectos de cuerpo blando. Hay dos grupos químicos. Derivados organofosforados y carbamatos; la toxicidad varía ampliamente. La diferencia química es de interés ya que los antídotos útiles en el tratamiento del envenenamiento por substancias organofosforadas pueden no ser útil o estar contraindicada si éste, es de tipo carbamato. Se encuentran disponibles en fórmulas que contienen desde menos de 1%

hasta más de 95%. Los de alta concentración, en forma de polvos miscibles en agua, son utilizados sobre todo en fábricas. El malatión se encuentra disponible al público en general.

La exposición a malatión es difícil que cause envenenamiento mortal, pero puede poner en peligro la vida. Los humanos pueden ser más sensibles a algunos inhibidores de la colinesterasa que los animales de experimentación.

La ingestión de 2 mg (0.1 mg/kg) de paratión ha causado la muerte en niños de 5 a 6 años y de 120 mg a un adulto (Cinco gramos de malatión son capaces de matar a un anciano de 75 años, sin embargo, la ingestión de 4 gramos por un niño puede ser seguida de recuperación).

Los derivados organofosforados actúan combinándose con la enzima acetilcolinesterasa (ACE) inactivándola, aumentando los niveles de acetilcolina en la placa con las consecuentes fasciculaciones.

La rapidéz de la reacción y la estabilidad de la combinación final de colinesterasa-fosfato están marcadamente influidas por la estructura del éster fosfato. La pralidoxima, una sustancia capaz de revertir la combinación éster fosfato-colinesterasa, se puede obtener e inhibir la acción tóxica. Los síntomas pueden aparecer en los primeros cinco minutos o tardan de doce a catorce horas.

Existe el llamado síndrome intermedio el cual aparece entre el primer y cuarto día después de la fase aguda y se caracteriza por debilidad muscular recurrente, parálisis de nervios craneales, paro respiratorio, etc. y se ha relacionado con empleo insuficiente de pralidoxima.

El síndrome tardío aparece a las tres semanas después de la exposición y se manifiesta como neuropatía periférica, ataxia, parálisis flácida simétrica, trastornos en la conducta y oscilaciones en el estado de ánimo.

Se puede clasificar a grandes rasgos en intoxicación leve (cansancio, signos muscarínicos y pocos nicotínicos); moderada (mínima afectación de sistema nervioso);

grave (afección franca a sistema nervioso, insuficiencia respiratoria, riesgo de muerte y estado de coma).

La inactivación de la acetilcolinesterasa por los insecticidas inhibidores de ella permite la acumulación de grandes cantidades de acetilcolina con los efectos generales resultantes; en forma conveniente pueden ser separados en categorías:

1.-Potenciación de la actividad parasimpático postganglionar: v.g.r. pupilas (mióticas) musculatura intestinal (hiperperistalsis), glándulas salivales y sudoríparas (sialorrea y sudoración), musculatura bronquial (broncocespasmo), vejiga urinaria (contraída), nodo sinusual del corazón (desacelerado) y nodo auriculoventricular (bloqueado).

2.-Despolarización persistente del músculo esquelético, fasciculaciones iniciales seguidas de bloque neuromuscular y parálisis.

3.-Estimulación inicial de las células del SNC seguida por depresión de las mismas, dando por resultado la inhibición del centro respiratorio (parálisis del frénico) y convulsiones de origen central.

4.-Estimulación o bloqueo ganglionar de intensidad variable, con aumento o descenso de la presión arterial y dilatación o constricción pupilar.

5.-Efectos muscarínicos: SLUDGE (salivación, lagrimeo, uresis, defecación y emésis).

6.-Efecto nicotínico (fasciculaciones, debilidad, taquicardia, mareo, depresión del estado mental, ansiedad, psicosis, bloqueo cardíaco, anormalidades en el ST y T., hiperglucemia.

TRATAMIENTO

A. Envenenamiento agudo

1.- Medidas de Urgencia

a. Establecer una vía respiratoria permeable. b. Respiración artificial y oxígeno; las convulsiones y la dificultad respiratoria se tratan con la respiración de boca a boca, como medida de primeros auxilios, de ser posible intubación orotraqueal, con empleo de ventilación mecánica, si es posible. El equipo necesario debe tenerse a la mano durante las primeras 48 horas, posteriores al envenenamiento. c. Administrar atropina en grandes dosis (hasta 10gr. en la primera hora). d. Descontaminación cutánea, antes de que los síntomas aparezcan o después de que hayan sido controlados con atropina, lavado con abundantes cantidades de agua y jabón. e. Lavado gástrico o emesis. Si los síntomas no han aparecido, se extrae el material ingerido mediante lavado gástrico o emesis inducida con jarabe de ipecacuana. 2.- Antídotos

a. Atropina: Se administrará sulfato de atropina, 2 mg. por vía intramuscular, y se repetirá cada 3 a 8 minutos hasta que los signos de intoxicación parasimpático estén controlados (temblor de párpados y lengua, miosis, salivación, diaforesis, pulso lento, fasciculaciones musculares, dificultad respiratoria, edema pulmonar, bloqueo cardíaco). Repetir 2 mg de atropina frecuentemente para mantener el control de los síntomas. Recientemente se sugiere infusión de atropina a razón de .5 a 1 miligramo por hora durante las primeras 8 a 12 horas y posteriormente la dosis se reduce de manera gradual. Se han llegado a administrar hasta 12 mg. de atropina en las primeras dos horas sin ningún peligro, o hasta 100 mg. en las primera 24 horas. La interrupción de la terapéutica con atropina puede ir seguida rápidamente por edema pulmonar mortal o insuficiencia respiratoria, por lo tanto el empleo de la misma, debe ser reducido de manera gradual en el curso de los días, generalmente una semana y la mas de las veces concomitantemente con pralidoxima.

b. Reactivación de la colinesterasa: no utilizar en casos de intoxicación con carbamilo. Sólo empléese con una administración máxima de atropina, pralidoxina, protopam, metocloruro de piridina -2- aldoxima, 2-PAM, 1 g. en solución glucosada, lentamente por vía intravenosa, repítase después de 30 minutos si no se restaura la respiración. Esta

puede suministrarse 2 veces en cada período de 24 horas. En algunos países se dispone de obidoxim (toxogonin) y se utiliza de manera similar.

c. Medidas generales: el manejo de las secreciones pulmonares será mediante drenaje postural o por aspiración. Evitar la administración de morfina, aminofilina, barbitúricos, fenotiacinas y otros depresores respiratorios. Tratar las convulsiones. La absorción de los ésteres de fosfato detectada por una disminución de cifras sanguíneas de colinesterasa, indica la necesidad de evitar más exposiciones hasta que la concentración de colinesterasa se normalice.

PRONOSTICO:

Las primeras cuatro a seis horas son las más críticas en el envenenamiento agudo. La mejoría de los síntomas después de que el tratamiento ha sido instituido significa que el paciente sobrevivirá si se continúa con el tratamiento adecuado. La terapéutica combinada con atropina y respiración artificial teóricamente es capaz de proteger al paciente contra una cantidad de 50 a 100 veces la dosis que sería letal sin ningún tratamiento.

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IX.- NEFROLOGIA

1.- DIALISIS PERITONEAL, HEMODIALISIS Y TRASPLANTE RENAL
En la actualidad, la insuficiencia renal crónica (IRC), se define o divide en dos tipos , aquella que amerita terapia sustitutiva y la que necesita tratamiento para disminuir o retardar la progresión del daño renal.

En ésta ocasión nos referiremos a la IRC que amerita terapia sustitutiva y que se define como: La pérdida de la función renal que evita el poder mantener una homeostasis en los líquidos y electrolitos así como la falta de capacidad para la depuración de solutos (principalmente urea). De tal forma la disminución irreversible de la tasa de filtración glomerular por debajo de 10 cc por minuto en pacientes no diabéticos y menor a 15 cc por minuto en diabéticos es considerado como IRC en fase sustitutiva. Se considera fase sustitutiva por la simple razón que se iniciará un procedimiento para precisamente intentar ayudar a realizar las funciones básicas del riñón. Cabe considerar que en la actualidad existen tres tipos de terapia sustitutiva que son:

1. Diálisis peritoneal. 2. Hemodiálisis 3. Trasplante renal

Como datos estadísticos y sobresalientes para entender la importancia que tiene la IRC, podemos mencionar que la primera causa de IRC en el mundo es la nefropatía diabética y que la incidencia de DM es del 8al 12 % en la población mexicana y de éstos hasta el 20% podrían desarrollar compromiso renal. Las cifras actuales de presentación de casos nuevos por millón de habitantes de IRC son de 200 nuevos casos por año, lo cual definitivamente pone y se considera como un problema de salud pública en nuestro país y quizá como una epidemia.

DIALISIS PERITONEAL (DP)

La DP se realiza introduciendo 1-3 litros de solución salina que contiene dextrosa (solución o líquido de dialisis) en la cavidad peritoneal. Las sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean a la solución de diálisis por proceso de ultrafiltración y difusión. La eliminación de los productos de desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el líquido dializado. La cantidad de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado depende del balance que existe, durante el periodo de permanencia del líquido en el abdomen, entre el movimiento de sustancias a la cavidad peritoneal y la absorción de ésta.

La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el periodo de permanencia se produce de dos modos: A) A través de la membrana peritoneal hacia la circulación capilar peritoneal. B) A través de los vasos linfáticos hacia la circulación linfática. Regímenes de diálisis peritoneal:

1.-Diálisis peritoneal continua ambulatoria: (DPCA) El dializado está siempre presente en el abdomen. El líquido de diálisis se recambia ( mediante drenaje y rellenado) 4-5 veces al día. El abdomen se mantiene lleno de líquido de diálisis durante la noche.

2.- Diálisis peritoneal continua con cicladora: (DPCC) La diálisis comienza cuando el paciente se va a dormir, momento en el cual se conecta a una máquina cicladora, que reemplazara periódicamente el dializado del abdomen del paciente con una solución nueva de diálisis mientras el paciente duerme. Habitualmente el dializado se recambia de 3 a 5 veces durante la noche. Por la mañana, el paciente se desconecta de la cicladora, dejando una solución de diálisis nueva en al abdomen. Este recambio diurno se drena al irse a dormir cuando se produce la reconexión a la cicladora.

3.- Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) El paciente se conecta a la cicladora al irse a dormir igual que en la DPCC. El número de recambios durante la noche se aumenta de 3-5 a 5-8 o más. Por la mañana, antes que el paciente se desconecte de la cicladora, el abdomen se drena y se deja seco durante el día.

El catéter peritoneal debe permitir unas tasas de entrada y salida del líquido de diálisis adecuadas y estar diseñado para evitar la infección del orificio de salida cutáneo. El diseño de catéter debe permitir una resolución con éxito de la peritonitis si ésta se produce. Finalmente el catéter debe ser implantable de forma segura, sin requerir cirugía mayor. Las complicaciones más importantes relacionadas con los catéteres son:    Las fugas pericateter. Los fallos en la salida del líquido. Infección en el orificio de salida o del túnel.

Con los catéteres de Tenckhoff de doble cápsula dichas complicaciones aparecen en el 7,17 y 14% de las inserciones, respectivamente, durante el primer año, estas complicaciones también se presentan con otros catéteres peritoneales.

La ultrafiltración deficiente o nula (denominada fracaso de ultrafiltración) es una complicación grave de la diálisis peritoneal crónica, responsable de que el 3-5% de los pacientes deban abandonar este tipo de tratamiento. La disminución de la permeabilidad a los solutos ocurre con menor frecuencia, pero también puede ser causa de modificación o abandono del tratamiento con diálisis peritoneal. La comprensión de la capacidad de ultrafiltración y de transporte de solutos a través de la membrana peritoneal ayuda a los médicos a prescribir el tipo adecuado de diálisis peritoneal para cada paciente. HEMODIALISIS

Es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A a una segunda solución, B, a través de una membrana semipermeable. Conceptualmente se puede imaginar una membrana semipermeable como una lámina perforada por agujeros o poros. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de los poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no pueden pasar a través de la membrana semipermeable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerán sin modificaciones.

Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos distintos: A) Difusión B) Ultrafiltración (convección).

La hemodiálisis se lleva a cabo con las siguientes estructuras.     Dializador Agua para la diálisis Solución de diálisis Máquina de diálisis

Dializador:

El cartucho dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos compartimientos con el compartimiento de líquido de diálisis (compartimiento del dializado). Las membranas semipermeables separan ambos compartimientos. El área de contacto entre ambos compartimientos se maximiza al utilizar una membrana dividida en múltiples fibras huecas o en placa paralela.

Agua para diálisis:

Los pacientes son expuestos a unos 120 litros de agua durante cada sesión de diálisis. Todas las sustancias de bajo peso molecular presentes en el agua tienen un acceso directo al torrente sanguíneo del paciente como si fueran administradas por vía intravenosa. Por esta razón, es muy importante que la pureza de agua utilizada para la diálisis sea conocida y controlada, de tal forma hay estándares mínimos sobre la pureza del agua que debe emplearse en diálisis.

Solución de diálisis

La composición típica de las soluciones de diálisis pueden contener acetato o bicarbonato y su composición puede modificarse en condiciones clínicas especiales .La composición es a base de: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro acetato, bicarbonato y dextrosa con pH variable. Máquina de hemodiálisis

Las máquinas de diálisis modernas constan de una bomba de sangre, un sistema de distribución de la solución de diálisis y monitores de seguridad apropiados.

Para realizar el procedimiento de hemodiálisis se necesita un acceso vascular, los cuales pueden ser transitorios o permanentes. Los accesos temporales son para procedimientos de horas a semanas y consisten en colocar un catéter por vía percutánea en una vena grande femoral, subclavia, o yugular interna. Los métodos permanentes permiten un acceso vascular durante un periodo que oscila entre unos meses y unos años e incluye la anastomosis subcutánea entre las arterias de una extremidad y su vena adyacente (fístula arteriovenosa), la interposición subcutánea de un implante entre la arteria de una extremidad y su vena ( injerto o implante arteriovenoso).

Las complicaciones más frecuentes durante la sesión de hemodiálisis son , en orden decreciente de frecuencia, hipotensión (20-30% de las diálisis), calambres (5-20%), nausea y vómito (5-15%), cefalea (5%), dolor torácico (2-5%), dolor de espalda ( 2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofrio ( menos del 1%).

2.- DIURETICOS

1.- Introducción. Los diuréticos son medicamentos útiles para el tratamiento de situaciones clínicas que originan exceso de volumen, alteración en la composición de líquidos corporales o ambas. Son medicamentos que incrementan la tasa de flujo urinario y la excreción de sodio del organismo.

El sodio es el principal determinante del volumen de agua fuera de las células. Grandes cantidades de sodio son filtradas a través del riñón, provenientes del torrente sanguíneo y deben ser reabsorbidas para regresarlas al organismo. Este proceso sucede en múltiples partes de la nefrona. Los diuréticos actúan en diferentes partes de esa nefrona, lo que les confiere diferentes características. Un diurético entonces ocasiona disminución del volumen de líquido extracelular y disminución en la reabsorción de sodio. La acumulación de líquido sucede cuando aumenta la ingestión de sodio en la dieta con la consecuente retención renal, esta retención puede ser adaptativa a una disminución del volumen sanguíneo como en la insuficiencia cardiaca o un mecanismo patológico a nivel renal como sucede en la insuficiencia renal.

Cuando un diurético es administrado por vía oral, la magnitud de la respuesta natriurética es determinada por la potencia del medicamento, la biodisponibilidad, la dosis, la cantidad que llega al riñón, la que entra al túbulo y el estado fisiológico del individuo.

Indicaciones para el uso de diuréticos: o o o o o o o hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda y crónica, síndrome nefrótico cirrosis.

Algunas otras indicaciones en ausencia de edema son: urolitiasis, hipertensión arterial,

o o

hiponatremia, hipercalcemia.

2.- Bases fisiológicas de los diuréticos.

Normalmente la excreción renal de sodio es aproximadamente el 1% de la carga filtrada y es la diferencia entre el sodio filtrado y el reabsorbido por los túbulos renales. Los diuréticos actúan fundamentalmente en éstos últimos. La reabsorción activa del sodio en las células del epitelio tubular renal, se lleva a cabo a través de la Na-K ATPasa, proteína transportadora que se encuentra en la membrana basolateral de las células epiteliales tubulares. Usa la energía derivada de la hidrólisis del ATP para extraer Na de la célula hacia el torrente sanguíneo e introducir K dentro de la célula.

3.- Clasificación.-

La clasificación de los diuréticos se basa en: 1. mecanismo de acción. 2. sitio de acción en el glomérulo. 3. efectos sobre la excreción de potasio.

4.- Sitio de acción

Sitio de acción de los diuréticos

Diuréticos proximales Diuréticos de asa Tubo contorneado distal Tubo colector Inhib.Na-K-2cl Inhibidores Anhidrasa Bumetanida carbónica Torasemida Acetazolamida Ac. Etacrínico Furosemida Inhibidores Na-cl Hidroclorotiazida Clortalidona Metolazona Indapamida Bloqueadores canales Na+ amilorida triamterene Antagonistas aldosterona espironolactona

5.-Diuréticos

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Existen tres compuestos que tienen este efecto: Acetazolamida, diclorfenamida y metazolamida. Son derivados de la sulfonamida. Rara vez pueden hacer reacción alérgica cruzada con sulfas.

Mecanismos de acción: La células endoteliales de los túbulos proximales están dotadas de anhidrasa carbónica. Esta enzima existe en muchos lugares del organismo y se encarga de la reacción reversible de combinar dióxido de carbono (producto final de la respiración) y agua para formar un protón y bicarbonato. En la nefrona se localiza en las membranas luminal y basolateral, así como en el citoplasma. Los inhibidores de anhidrasa carbónica anulan el efecto de ésta enzima, lo cual da como resultado supresión casi completa de la resorción de bicarbonato. Lo cual origina a nivel renal la excreción de aproximadamente 35% de la carga filtrada de este ión. En otro tejidos, que cuentan con la enzima anhidrasa carbónica, principalmente en el humor acuoso del ojo, producen estos inhibidores disminución en la producción de líquido y por consiguiente de la presión intraocular, lo cual es muy útil para el tratamiento del glaucoma.

Efectos indeseables: Pueden causar depresión de la médula ósea toxicidad cutánea y reacciones alérgicas en pacientes hipersensibles.

Indicaciones: Rara vez se usan por su actividad diurética. Su uso principal es en la disminución en la producción de humor acuoso, en el glaucoma. Enfermedad de las montañas y alcalosis metabólica. DIURETICOS OSMOTICOS Este tipo de sustancias o moléculas no interfieren con ningún mecanismo de transporte en la célula epitelial renal, pero actúan como partículas osmóticas dentro de la luz tubular. Son diuréticos que se filtran libremente en el glomérulo, sufren reabsorción limitada por los túbulos y son inertes desde el punto de vista farmacológico. Habitualmente son de uso intra hospitalario. Tienen la capacidad de movilizar líquido extracelular dentro del torrente circulatorio. Los disponibles en la actualidad son: glicerina, isosorbide, manitol y urea.

Mecanismo de acción: Actúan en el túbulo proximal y en el asa de Henle, la cuál es el sitio primario de acción. Actúan por un efecto osmótico tubular y disminuyendo la tonicidad medular. Estos diuréticos aumentan la eliminación de Na, K, Mg, Cl, HCO3 y fosfato. Están contraindicados en personas con insuficiencia cardíaca, pacientes con anuria, en hemorragia intracraneal activa. Indicaciones: Prevenir IRA en cirugías con circulación extra corpórea, rabdomiólisis, en duda su utilidad en la nefropatía inducida por material de contraste radiológico

DIURETICOS DE ASA Aproximadamente el 25% de la carga filtrada de sodio es reabsorbida en el asa de Henle, dónde es manejada a través de una bomba llamada Na-K ATP asa. Esta bomba se encuentra en la membrana celular y remueve sodio, potasio y cloro de la orina filtrada

hacia el torrente sanguíneo. Estos diuréticos inhiben esta bomba causando incremento en la eliminación de sodio. Los inhibidores del transporte compartido Na-K-2Cl tienen en común, bloquear el transportador, en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, por lo que se denominan diuréticos de asa. Los correspondientes a éste grupo son: furosemida, bumetanida, ácido etacrínico y torasemida. Mecanismo de acción: Actúan de manera primaria en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, algunos de ellos como la furosemida pueden tener algún efecto en el túbulo proximal. A ésta clase de diuréticos se las ha llamado inhibidores del sistema Na- K- 2Cl ya que se unen a éste sistema y bloquean su función, lo que origina un paro virtual del transporte de sal en este sitio de la nefrona. También inhiben la resorción de calcio y magnesio y originan incremento en la excreción de potasio. Los diuréticos de asa causan un gran incremento en la excreción de sodio y cloro hasta un 25% de la carga filtrada. Además incrementan la capacitancia venosa sistémica y por consiguiente disminuyen la presión de llenado del ventrículo izquierdo.

Las aplicaciones terapéuticas, serían tratamiento de los estados clínicos que conducen a la retención de líquido, como edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestivo venosa, síndrome nefrótico, ascitis, insuficiencia renal aguda.

Las grandes pérdidas de orina, relacionadas con el uso de estos diuréticos, pueden ser asociados con deshidratación, disminución de la presión sanguínea, confusión mental, debilidad, calambres, cefalea, calambres, adormecimiento de manos y pies, náusea y vómito. DIURETICOS TIAZIDICOS Y PARECIDOS Son inhibidores del transporte de Na – Cl y son sulfonamidas y como originalmente eran derivados de la benzotiadizina, se les conoce como tiazidas.

Mecanismo y sitio de acción:

En la actualidad se acepta que el sitio primario de la acción son los túbulos contorneados distales, los túbulos proximales son un sitio de acción secundario. Estos agentes inhiben al simportador (transportador)de Na – Cl quizá al competir por el sitio de unión al cloro. Las tiazidas aumentan la excreción de sodio – cloro pero de manera moderada, sólo 5% como máximo de la carga filtrada de sodio. Pueden causar incremento en las pérdidas de potasio y magnesio, disminuir la excreción de calcio en orina, lo cual ha sido aprovechado para el tratamiento de la hipercalciuria. Indicaciones:Su aplicación terapéutica principal es en el edema de origen cardíaco, renal, y/o hepático. Son ineficaces con filtraciones glomerulares menores de 30 á 40 ml. Sus reacciones secundarias son: calambres, alteraciones del ritmo cardíaco por la hiperkalemia, confusión mental, fatiga, mareo, calambres, cefalea, parestesias en manos y pies. Pueden causar hiperglucemia en diabéticos, Disminución en la eliminación de ácido úrico por el riñón y precipitar un ataque de gota. Alergia cruzada con sulfonamidas.

Las siguientes sustancias pertenecen a éste grupo: o o o o o o o o o o o bendroflumetiazida benzotiazida clorotiazida hidroclorotiazida hidroflumetiazida metilclotiazida politiazida clortalidona indapamida metolazona quinetazona

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO.

Existen dos clases de diuréticos ahorradores de potasio, aquellos que bloquean los canales de sodio y los inhibidores de aldosterona.

El triamtereno y la amilorida, pertenecen al primer grupo, son los únicos fármacos de éste tipo que están en uso clínico. Causan incrementos pequeños en la eliminación de sodio y cloro y tienen efectos anticaliuréticos. Ambos fármacos son bases orgánicas y se transportan mediante el mecanismo secretor de bases orgánicas en los túbulos proximales. Mecanismo de acción: La amilorida se ha estudiado más pero el mecanismo es similar al triamtereno. Bloquean los canales de sodio en la membrana luminal de las células principales en la porción final de los tubúlos distales y en los conductos colectores. Puesto que la parte final de los tubúlos renales tienen capacidad limitada para reabsorber solutos, solo se produce por efecto de estos agentes una excreción de alrededor 2% de la carga filtrada. Su principal utilidad reside en la combinación con otros diuréticos. Rara vez se utilizan como monoterapia. ESPIRONOLACTONA. Es un inhibidor de aldosterona. Inhibe de modo competitivo la unión de aldosterona a receptores de mineralocorticoides. La aldosterona una hormona mineralocorticoide secretada por la glándula suprarrenal, en respuesta a concentraciones altas de renina o de potasio, estimula la reabsorción de sodio y la excreción de potasio, a lo largo del túbulo colector e incrementa la magnitud del voltaje transepitelial. Cuando se inhibe la aldosterona se origina modesta natriuresis y retención de potasio. El efecto depende las concentraciones endógenas de aldosterona. Generalmente se administra en combinación con otros fármacos, tiazidas o diuréticos de asa, en el tratamiento del edema y la hipertensión. 6.- COMPLICACIONES DEL USO DE DIURÉTICOS Las complicaciones más comunes de los diuréticos, derivan de la alteración en la composición de líquidos corporales y de la excreción o pérdida cantidades importantes lo que genera desequilibrio y síntomas. de electrólitos en

Las más comunes son:

1. Depleción de volumen 2. Hiponatremia 3. Hipokalemia 4. Resistencia a los diuréticos.

Otras menos comunes incluyen reacciones de tipo alérgico, ototoxicidad por hipoacusia, litiasis renal, ginecomastia. 7.- CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS:

1.- Falta de apego a la restricción de líquidos. 2.- Edema intestinal, como en la insuficiencia cardiaca. 3.- Hipoalbuminemia 4.- Hipoperfusión renal. 5.- Antagonismo con otros medicamentos, Ej. AINEs 6.- Depleción de volumen intravascular.

8.- Esquema del sitio de acción:

Bibliografia:

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3.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Se define como una disminución súbita de la filtración glomerular, que se acompaña de elevación de urea, creatinina y caída del volumen urinario. Todo ello conduce a un síndrome que puede poner en peligro la vida del paciente. Cuando esta bien establecido el síndrome, habrá que hacer diagnóstico diferencial entre enfermedades tubulares, glomerulares, vasculares o sistémicas que pueden causar este padecimiento.

La necrosis tubular aguda, es el síndrome clásico de insuficiencia renal aguda, aunque también la nefritis tubulointersticial aguda, las vasculitis, la glomerulonefritis rápidamente progresiva pueden comportarse con una caída brusca de la función renal.

La IRA es causada por isquemia

o por agentes nefrotóxicos. Una caída en el flujo

sanguíneo renal origina primero cambios en el manejo renal de sodio, ya que los túbulos renales están adaptados para conservar en forma máxima, sodio y agua (Uremia pre renal). Cuando se establece la lesión tubular, la isquemia causa una necrosis celular tubular o bien una alteración en la bomba Na-K ATP asa, que origina pérdida de esa capacidad intrínseca.

La historia clínica y la exploración física son de vital importancia en recoger antecedentes y datos clínicos que orientan a encontrar la causa de la IRA.

Uremia prerenal(Upr)

La causa más común de IRA, es la depleción de volumen que origina caída del flujo sanguíneo renal, conforme progresa esa hipovolemia el riñón sufre cambios de

adaptación, tratando de mantener la presión dentro del glomérulo. Hay dos mecanismos responsables de esto: Vasodilatación en la arteriola aferente (pre glomerular) mediado por prostaglandinas y vasoconstricción en la arteriola eferente (post glomerular) mediado por angiotensina II.

Causas de Upr: insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, depleción severa de volumen, medicamentos como IECAs, inhibidores de prostaglandinas. Rápida reducción de cifras tensionales, en pacientes hipertensos crónicos severos.

El tratamiento de ésta condición debe de ser la rápida restauración del volumen de líquido extracelular, lo cual puede lograrse con soluciones cristaloides; la tonicidad de dicho líquidos dependerá de la concentración sérica de sodio y del estado de la función cardiaca. Una tasa de administración razonable es de 80 – 100 ml/hora en los adultos.

NECROSIS TUBULAR AGUDA Es la causa más común de IRA. Representa la consecuencia de isquemia renal o de daño celular directo causado por agentes tóxicos. Esto conduce a una caída súbita de la función renal, que en la mayoría de los casos, requiere diálisis durante un período de tiempo variable, hasta que el riñón se recupere. Histológicamente existen dos patrones de daño tisular: (1) necrosis celular tubular y (2) obstrucción de la luz tubular por cilindros y detritus celulares.

Además contribuyen a la IRA dos factores más: (a) escape retrogrado del filtrado glomerular a través de las uniones celulares tubulares. (b) reducción primaria de la filtración glomerular por vasoconstricción arteriolar aferente (feedback glomérulo tubular y contracción Mesangial). Patogénesis: el daño celular causado por isquemia es más severo en la porción proximal de las nefronas y asa de Henle.

La isquemia o disminución de oxígeno tisular conduce a:         Depleción energética de la célula tubular renal. Acumulación intracelular de calcio. Producción de radicales libres de oxígeno. Actividad aumentada de fosfolipasa intracelular. Hidrólisis de los lípidos de la membrana que contribuyen al daño isquémico, además algunos de éstos productos son quimiotácticos y vasoconstrictores. Activación de endonucleasas que inducen apoptosis y muerte celular. Alteraciones en hemodinámica glomerular. Daño celular tubular renal y obstrucción.

Cuadro clínico: generalmente es de aparición brusca cuando es causada por hipovolemia, rabdomiólisis o material de contraste. Más insidiosa en caso de nefrotóxicos como los amino glucósidos. La reducción en el volumen urinario no es paralela al grado de caída en la filtración glomerular. Los pacientes con flujo urinario conservado tienen mejor pronóstico. La IRA es dividida también en anúrica (volumen urinario <100 ml/24 h), oligúrica <400 ml/24 h y no oligúrica >400 ml/24 h. Un diagnóstico diferencial importante es distinguir entre uremia prerenal (Upr) e IRA establecida; con algunos exámenes de laboratorio podemos llegar a lograrlo: 1. Relación urea / creatinina la cuál normalmente es de 1:20; cuando se pierde esa proporción nos habla de factores extrarenales de producción de urea, o bien una desmedida avidez por retener solutos en la uremia pre renal. 2. Uroanálisis: En Upr el sedimento es normal, a veces se encuentran cilindros hialinos. En IRA hay células epiteliales, cilindros celulares, aunque en 20 – 30% de los casos establecidos de IRA el sedimento puede ser normal. 3. Osmolaridad urinaria: El daño tubular extenso causa incapacidad para concentrar la orina, por lo que encontraremos una osmolaridad urinaria baja o bien similar a la del plasma en la IRA. 4. El manejo renal de sodio, es uno de los parámetros útiles para el diagnóstico diferencial entre Upr e IRA. En la Upr encontramos sodio urinario menor a 20 mEq/L y mayor de 20 mEq/L en la IRA. 5. El porcentaje de sodio filtrado que es excretado en la orina, es otro parámetro muy útil (FENA) ya que un FENA >2% es sugestivo de daño tubular renal. Que se puede calcular del modo siguiente: FENA= (Una/PNa)/(UCr/PCr) X 100 6. El sodio urinario (NaU), es otro parámetro que puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Es útil si el paciente no ha recibido diurético. 7. FE Urea que ha demostrado incluso ser más sensible que el FENA, pero que no se determina rutinariamente en todos los laboratorios, es poco influido por diuréticos.

No existe en realidad un solo parámetro que nos sirva para distinguir entre Upr o IRA establecida; tenemos que apoyarnos en la clínica y ayudarnos con el laboratorio.

Tratamiento: En cierto modo el tratamiento consiste en medidas de soporte. Descontinuar los agentes agresores causales de la toxicidad. 1. Dopamina a dosis 0.5 – 3 microgramos/Kg/min (la llamada dosis renal). 2. Manitol: deberá usarse con precaución por el riesgo de dosis acumulativa. 3. Diuréticos: fundamentalmente de asa (furosemida, torasemida) son de utilidad. 4. Diálisis: para mejorar manifestaciones de uremia, sobrecarga de líquidos. La diálisis profiláctica no ha probado ser eficaz. La diálisis temprana puede disminuir la mortalidad. 5. Terapias lentas sustitutivas. 6. Terapias experimentales.

Necrosis tubular aguda causada por agentes terapéuticos Los principales agentes causales son: 1. antibióticos 2. medios de contraste radiológico. 3. drogas inmunosupresoras 4. drogas antineoplásicas.

1.- Los factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad por antibióticos son:       administración prolongada(>10 días) depleción de volumen sepsis hipokalemia pacientes seniles exposición concomitante a otros fármacos

La causa más común en pacientes recibiendo amino glucósidos, sobre todo en aquellos con valores de creatinina por arriba de 1.5 mg/dl. La cantidad de grupos amino catiónicos, en la molécula de los amino glucósidos, son determinantes del daño renal; así por ejemplo el más nefrotóxico es la neomicina que tiene seis grupos, el menos, la estreptomicina que tiene sólo tres grupos amino. Gentamicina > amikacina > tobramicina.

Cuadro clínico: los amino glucósidos preferentemente dañan la corteza renal, son filtrados, captados por células tubulares, almacenados y posteriormente secretados; lo cual explica el daño visto hasta 28 días después de la administración de alguno de ellos.

Existen algunos factores predisponentes del daño tubular por estos medicamentos:       

Duración del tratamiento. Isquemia renal concomitante. Niveles plasmáticos. Frecuencia de las dosis. Sepsis. Nefrotoxinas. Enfermedad hepática subyacente.

Los factores predisponentes que se han propuesto para el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad por material de contraste radiológico son:         Disfunción renal preexistente Nefropatía diabética Insuficiencia cardíaca congestiva Depleción de volumen Paciente senil Mieloma múltiple Grandes cantidades de radiocontraste Tratamiento concomitante con IECAs, AINEs o exposición a otros nefrotóxicos.

La posibilidad de daño tubular agudo inducido por agentes terapéuticos, debe considerarse cuando la cifra de creatinina sérica se eleva durante la administración de alguno de éstos fármacos. Debido a la falta de correlación lineal entre la cifra de creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular, cuando se eleva la primera es que el daño ya es considerable. La necesidad de diálisis y las indicaciones en el tratamiento de éste tipo de daño tubular es similar a los otros tipos de necrosis tubular aguda. Debe descontinuarse el medicamento sospechoso de causar el daño renal.

Bibliografía:

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Charles L. Edelstein et al. Manual of nephrology. Fifth ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2000.

Caso clínico:

Paciente femenino de 56 años de edad, padece diabetes mellitus insulino independiente desde hace 15 años. Hipertensión arterial de 10 años de evolución. Artritis degenerativa también de varios años de evolución. Acude al hospital refiriendo edema de tres días de evolución, primero de miembros inferiores y posteriormente de abdomen, cara y miembros superiores. Disminución de volúmenes urinarios. Al interrogatorio intencionado refirió estar

tomando un compuesto con ac. Acetilsalicílico y naproxen, a dosis de 1.5 gr/día de cada uno, desde hace 7 días debido a dolor intenso en caderas. ¿Cuál es su impresión diagnóstica inicial?

a.- glomérulo esclerosis diabética. b.- Nefropatía por analgésicos c.- insuficiencia renal crónica d.- necrosis tubular aguda e.- todas las anteriores

Usted decide solicitar exámenes de laboratorio y gabinete para confirmar su diagnóstico. La Hb 12.3 g/L Hto 40 GB 7800; n. ureico 75, urea 160, creatinina 5.6 mg/dl. Na 130, K 7.1 Cl 105 mEq/L, análisis de orina ph 5.5 densidad 1.012 leucos 3-5/campo eritros 23/campo, no hay proteinuria. Un ultrasonido renal mostró riñones de tamaño normal.. Una gasometría mostró acidosis metabólica, con ph 7.2 y bicarbonato de 12 mEq/l La

paciente orina 300 ml en las primeras 12 horas de hospitalización.Usted decide hacer lo siguiente:

a.- corregir desequilibrio ácido base b.- dar tratamiento para la infección urinaria c.- administrar diurético de asa a dosis altas d.- forzar la ingesta de líquidos. e.- a y c son verdaderas.

En que situación iniciaría la diálisis? a.- hiperkalemia b.- persistencia de oliguria c.- incremento en la cifra de azoados d.- insuficiencia cardíaca congestivo venosa e.- todas las anteriores.

4.- TRASTORNOS DEL AGUA Y ELECTROLITOS

Por estar estrechamente relacionados, los mecanismos reguladores que participan en la homeostasis del agua corporal y de los electrolitos, así como los trastornos que se originan con la alteración de dichos mecanismos y buscando hacer más entendibles los temas, trataremos ambos en éste resumen.

1.- Composición de líquidos corporales.

El agua corporal total constituye el 60% del peso en el paciente adulto, esta proporción varía de acuerdo a la cantidad de grasa corporal; de tal modo que en la mujer constituye el 50 – 55%. Se distribuye en los diversos espacios de acuerdo a lo siguiente:

2/3 partes en el espacio o compartimiento intracelular. 1/3 parte en el espacio extracelular de la cuál ¼ parte es agua intravascular y ¾ partes son intersticiales.

Liquido transcelular (tercer espacio 1%)

Agua corporal

PCT(%) Adulto masculino

PCT(%) Adulto femenino

PCT(%) Infante

Normal Delgado Obeso

60 70 50

50 60 42

70 80 60

1.1 Ingesta.

La ingesta varía día a día y no hay una cantidad que se considere normal, depende de factores ambientales (calor, frío) culturales, acceso al agua y mecanismos de la sed. La cantidad de agua que puede ser ingerida dependerá de la habilidad renal para concentrar o diluir la orina.

La presión osmótica de los líquidos corporales varia entre 275 -290 mOsm/L. y la regulación de la homeostasis del agua, en el ser humano depende de varios factores principalmente la ingesta que está regulada por el mecanismo de la sed, la excreción por el riñón, la cuál a su vez está regulada por la arginina vasopresina (HAD) la cual responde a estímulos como aumento de la osmolaridad o disminución del volumen circulante efectivo

1.2 Pérdidas:

Las pérdidas insensibles en el organismo de agua, ocurren a través de la piel y del la respiración. Se calculan en 0.4 – 0.5 ml/Kg./hora lo que equivale entre 650 – 850 ml por día en un sujeto de 70 Kg. aproximadamente.

1.3 Osmolaridad:

Existen diferencias entre la composición del líquido intra y el extracelular, lo cual esta dado por la composición de los líquidos.

Los principales electrólitos intracelulares son: potasio, magnesio, proteínas y fosfato orgánico (ATP, fosfolípidos, creatin-fosfato) y los extracelulares: sodio, cloro y bicarbonato.

La presión osmótica de los líquidos corporales varia entre 275 -290 mOsm/L.

Podemos calcular la osmolaridad plasmática con la siguiente fórmula:

Osmolaridad plasmática (mOsm/l)= 2[Na] + glucosa/ 18 + Nitrógeno uréico/2.8

La osmolaridad plasmática no es influida grandemente por la glucosa o la urea a menos que los niveles de éstos sobrepasen en forma importante las cifras normales, produciéndose entonces movimiento de agua hacia el interior de la célula, afectando de ése modo la osmolaridad plasmática. 2. Desórdenes del metabolismo del agua.

La alteración en el agua corporal total, no se produce sola, ya que alterando la cantidad de agua se altera la composición de los líquidos corporales. Siendo el sodio el principal determinante de la osmolaridad, los trastornos de éste ión conllevan alteraciones en el volumen de agua corporal total, bien sea en el sentido de deshidratación que origina hipernatremia y la expansión de volumen que causa hiponatremia.

Hiponatremia e hipoosmolaridad generalmente son sinónimos, pero con dos excepciones: pseudohiponatremia e hiperglucemia. 2.1 Deshidratación:

Se entiende como la pérdida o disminución del agua corporal total, que puede acompañarse de disminución en el sodio, pero describe sólo depleción de volumen.

Las pérdidas de sodio van casi siempre acompañadas de depleción de volumen. La hipovolemia puede detectarse midiendo cuidadosamente los cambios en presión

ortostática y en frecuencia cardiaca. La elevación de BUN también correlaciona con la disminución de volumen.

Algunos pacientes no presentan evidencia clínica de hiponatremia, tal vez por retención de agua y hay que recurrir a la determinación de electrólitos urinarios y verificar si el riñón es o no responsable de la hiponatremia. De tal modo que los trastornos hipo-osmolares pueden deberse a:  

Pérdidas renales( diuréticos, nefritis perdedora de sal, diuresis osmótica) Pérdidas extrarenales( gastrointestinales, cutáneas)

2.2 Hipoosmolaridad con volumen de agua normal:

El ejemplo más característico es la Secreción inapropiada de hormona antidiurética, que consiste en osmolaridad del líquido extracelular disminuida, inapropiada concentración urinaria, normovolemia clínica, excreción aumentada urinaria de sodio, excluir otras causas de hiponatremia. Puede ser causada por múltiples factores:    

Tumores Alteraciones en sistema nervioso central Inducido por drogas Enfermedades pulmonares.

2.3 Hipoosmolaridad con hipervolemia:

Se detecta edema y/o ascitis, indicando exceso de sodio y la hipervolemia sugiere retención de sodio por niveles elevados de arginina vasopresina (AVP) y disminución de la entrega distal del filtrado glomerular. La hiponatremia ocurre en estados avanzados de la alteración que dio origen a la retención de líquidos, como sucede en la insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico cuyos diagnósticos no son habitualmente difíciles. Trastornos electrolíticos.

   

Alteraciones del sodio: hiponatremia e hipernatremia Alteraciones del potasio: hipokalemia e hiperkalemia Alteraciones del calcio y del fósforo(Se tratan en el capitulo de Endocrinología) Alteraciones ácido – base ( Se tratan en un resumen por separado)

3. Trastornos del sodio.

3.1 Hiponatremia:

Se considera con Na menor de 135 mEq/L

La hiponatremia severa aguda causa elevada morbilidad y mortalidad.

La hiponatremia moderada o leve progresa a formas más graves si no es tratada adecuadamente.

La corrección rápida de hiponatremia crónica causa daño neurológico y muerte.

La hiponatremia se puede asociar con tonicidad baja, normal o alta.

La tonicidad se refiere a la contribución de solutos, p Ej. Na y glucosa, que no se mueven libremente a través de membranas celulares ya que inducen movimientos transcelulares de agua

Hiponatremias no hipotónicas:

1. Hiponatremia (hiperglucemia)

hipertónica

:movimiento

de

agua

de las

células

al

LEC

2. Hiponatremia isotónica: retención de volumen en LEC de líquidos sin sodio. 3. Pseudohiponatremia: paraproteinemia o hipertrigliceridemia aumentan fase sólida del plasma. menor concentración lt agua plasmática.

Hiponatremia hipotónica (dilucional)

1. Sodio (Na ) disminuido 2. Sodio (Na ) normal 3. Sodio (Na) alto 3.2 Manifestaciones clínicas de hiponatremia   

Disfunción del SNC en relación al grado de hiponatremia: cefalea, náusea, vómito, calambres, somnolencia, desorientación. Hiponatremia severa y de brusca aparición: convulsiones, coma, daño cerebral, herniación del tallo cerebral y muerte. Hiponatremia hipotónica causa edema cerebral por entrada de agua al cerebro.

3.3 Manejo de la hiponatremia Valorar riesgo – beneficio del tratamiento vs. Hipotonicidad u hipoosmolaridad. La severidad de los síntomas determina la velocidad de la corrección. Verificar el estado del volumen de LEC HIPOVOLEMIA – NORMOVOLEMIA - HIPERVOLEMIA

Diferenciar entre aguda y crónica. Aguda: elevar Na 2 mEq/L/Hora Crónica >48 H corrección lenta Hiponatremia + orina concentrada = salino hipertónico Hiponatremia + orina diluida con pocos síntomas = requieren sólo restricción de líquidos. La corrección rápida de la hiponatremia origina desmielinización pontina, no exceder 12 mEq/L/día

3. 4. Hipernatremia

Se define como una cifra sérica >145 mEq/L. Sodio (Na) funcionalmente es un soluto impermeable origina movimientos de agua a través de membranas celulares. Las complicaciones más serias se derivan del manejo más que del trastorno en sí. Frecuente en pacientes hospitalizados, de causa iatrogénica

3.5 Fisiopatología

Pérdida neta de agua Ganancia de sodio hipertónico. Hipernatremia sostenida se debe a defectos en los mecanismos de la SED o dificultad para ingerir agua.(pacientes seniles)

3.6 Clasificación 

Déficit puro de agua

1. Diabetes insípida 2. Pérdidas renales 3. Pérdidas intestinales 4. Pérdidas cutáneas  Ganancia de sodio hipertónico 1. Ingestión sal 2. Nacl hipertónico 3. NaHCO3 4. Alimentación parenteral  Defectos en la sed

1. Hipodipsia primaria: trauma, craneofaringioma metástasis, enf. Granulomatosa, lesiones vasculares. 2. Hipodipsia geriátrica

Hipodipsia secundaria

1. Enf. Cerebrovascular 2. Demencia 3. Delirium 4. Alt. mentales

3.7 Manifestaciones clínicas

Disfunción del SNC en relación ala velocidad de instalación de la alteración Muy común en niños: hiperpnea, debilidad muscular, insomnio, letargo, coma. Ancianos con pocos síntomas, hasta los 160 mEq/L. Sed intensa. Nivel de alerta correlaciona con la cifra de sodio. Ruptura ventricular, hemorragia cerebral, daño permanente pueden ocurrir 3.8 Tratamiento El tratamiento es AGUA. Reemplazar con soluciones libres de solutos. Calcular el déficit de agua. Déficit H2O = ACT X [(Na real/140) – 1] En situaciones agudas la restitución es rápida. No pasar de una reducción de 1-2 mEq/L/Hora hasta mejoría de los Sxs. El resto del déficit pasar en 24 – 48 h

4. Trastornos del potasio

4.1 Hiperkalemia

Se considera con cifras mayores de 5.5 mEq/L Relativamente asintomática, potencial mente cardiotóxica. Las cifras de K dependen del balance entre los compartimentos intra y extracelular. K intracelular 150 mEq/L K extracelular 3.5 – 5.5 mEq/L Dieta contiene aproximadamente 100 mEq por día

Riñón excreta 90% de la ingesta diaria Balance interno de K: Insulina, catecolaminas, Aldosterona, ácido-base Balance externo de K: Flujo renal distal de Na, Mineralocorticoides, dieta, aniones no absorbibles. Para que se produzca hiperkalemia deberán de combinarse 2 ó más factores: excreción renal reducida, combinado con ingestión excesiva o salida de potasio de las células. La ingesta excesiva sólo es importante si es muy rápida o si se asocia con déficit renal.

4.2 Cuadro clínico de la hiperkalemia. 1. Alteraciones en la excitabilidad de la membrana, cardiotoxicidad y alteraciones neuromusculares 2. Severidad de las manifestaciones dependen de las cifras de potasio. 3. Síntomas tempranos poco relevantes. 4. Pérdida de la fuerza muscular y arreflexia. 5. Alteraciones cardíacas.

Alteraciones en el electrocardiograma: 1. Ondas t altas y acuminadas. 2. Ensanchamiento complejo QRS 3. Alargamiento del intervalo PR 4. Extrasístoles ventriculares 5. Taquicardia ventricular 6. Paro cardíaco en asistolia 4.3 Manejo de la hiperkalemia

1. Depende de la presencia de alteraciones cardíacas o neuromusculares. 2. Inmediato: gluconato de calcio.(10– 30 ml) 3. Relativamente rápido: glucosa al 50%, insulina rápida 5-10 U IV., Bicarbonato de sodio(50-150 mEq), salbutamol nebulizado. 4. Definitivo: función renal normal = diurético de asa. Sol. Salina, resinas intercambio. F. Renal alterada = hemodiálisis.

4.4 Hipokalemia

Se considera a cifras < 3.5 mEq/L La causa más común es la pérdida renal o gastrointestinal. Rara vez ingesta inadecuada o distribución alterada de potasio.

1.- Pérdida renal: excreción > 20 mEq/L en presencia de hipokalemia.      Diuréticos causa más común. Disfunción tubular renal. Recuperación cetoacidosis diabética. Exceso hormonas adrenocorticoides Síndrome de Bartter

2.- Pérdidas gastrointestinales:    Diarrea crónica o severa Abuso laxantes Vómito prolongado

3.- Redistribución al interior de la célula.     Alcalosis metabólica Insulina Agonistas beta adrenérgicos Parálisis periódica hipokalémica

4.5 Cuadro clínico de la hipokalemia    

síntomas ocurren con cifras < 2.5 mEq/L Debilidad muscular proximal es el síntoma más común. Arreflexia. Puede haber necrosis muscular en casos severos. Hipo motilidad gastro intestinal, íleo paralítico.

 

Daño tubular renal en hipokalemia crónica Arritmia cardíaca en casos severos.

4.6 Manejo de la hipokalemia 

Cambios en el EKG:

1. Ondas T y segmento S-T deprimidos 2. Aparición de ondas u 3. Ensanchamiento del complejo QRS 4. Arritmias, focos ectópicos ventriculares y fibrilación.  Manejo: potasio IV en casos urgentes no pasar de 10 mEq/hora.

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5.- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
La Insuficiencia renal crónica (IRC) es un deterioro progresivo e irreversible de la función renal, da por resultado un amplio espectro de signos y síntomas. En algunas ocasiones no hay evidencia de la causa que origino el deterioro de la función renal. Los síntomas son el resultado de la acumulación de sustancias tóxicas, la falta de eliminación de elementos nitrogenados, el desequilibrio hidroelectrolítico y la falla hormonal, ésta última a consecuencia de exceso de algunas hormonas por disminución en el catabolismo renal, o por falla en la producción.

La IRC puede progresar rápidamente hacia el daño total debido a una serie de factores, como son: hipertensión arterial sistémica, hipertensión glomerular e hiperfiltración, o bien factores de tipo extrarenal como desnutrición, insuficiencia cardiaca, nefrotóxicos, hiperlipemia, etc. Existen otros factores de tipo tisular que originan progresión del deterioro de la función renal, se atribuye éste papel al factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG) y al factor de crecimiento tisular beta (TGF b).

Las principales causas de enfermedad renal crónica son en orden de importancia son: 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensión arterial 3. Glomerulonefritis 4. Enfermedad renal intersticial. 5. Enfermedades quísticas congénitas.

La mayoría de las enfermedades renales progresa inevitablemente a la insuficiencia renal en un período de 2 á 10años. Conforme se van perdiendo nefronas, las restantes empiezan a hiperfiltrar y potencialmente se dañan.

La demostración de disminución de la filtración glomerular, proteinuria significativa, sedimento urinario anormal de origen parenquimatoso renal, son suficientes para establecer con cualquiera de ellos, el diagnóstico de enfermedad renal crónica. Los indicadores de la filtración glomerular pueden ser:

 

Creatinina sérica, no es muy precisa y depende de la masa muscular, metabolismo, dieta, medicamentos. Depuración de creatinina: es muy útil, el único inconveniente es que debe ser cuidadosamente recolectada la orina.

Conforme el daño renal progresa, se va produciendo una acumulación progresiva de elementos tóxicos que da por resultado, un estado de envenenamiento sistémico que afecta diversos aparatos y sistemas y que se conoce como SINDROME UREMICO. Las principales manifestaciones de éste síndrome se manifiestan en los siguientes aparatos:  SISTEMA CARDIOVASCULAR: Pericarditis Cardiomiopatía Hipertensión Ateroesclerosis  SISTEMA NERVIOSO: Polineuritis Debilidad motora Irritabilidad Insomnio Estupor y coma

SISTEMA GASTROINTESTINAL:Anorexia Náusea y vómito Gastritis Ulcera péptica Pancreatitis.

 

SISTEMA HEMATOLOGICO:

Anemia y sangrado

SISTEMA INMUNOLOGICO:

Neoplasias Inmunosupresión Inhibición de fagocitosis

SISTEMA ENDOCRINO.

Resistencia a la insulina Retardo en el crecimiento Hipogonadismo Impotencia e infertilidad

Manejo del síndrome urémico: Conforme progresa la enfermedad renal, van apareciendo nuevos síntomas, nuevos problemas al tratamiento, que con manejo adecuado puede evitar el deterioro rápido de la función y el alivio de los síntomas urémicos. ANEMIA: Esta puede ser la causa de muchos de los síntomas asociados con la uremia, tales como fatiga, intolerancia al ejercicio y debilidad. La anemia típicamente se trata de una normocítica y normocrómica. En IRC avanzada la vida media de los eritrocitos puede estar acortada. La causa fundamental de la anemia, es la falta de producción adecuada de eritropoyetina por el riñón. Es una glucoproteína que regula la producción de células rojas en respuesta a la anoxia. Se puede administrar en dosis de 50 – 100 U/Kg. tres veces por semana, la vía de administración es subcutánea. El objetivo es alcanzar un Hematocrito de 33 – 36%. ACIDOSIS: Los riñones remueven diariamente de 50 – 100 mEq/día de ácido. Conforme la función renal disminuye a menos del 40% el paciente desarrolla mayor grado de acidosis. Los síntomas derivados de la acidosis son fatiga, letargo, respuesta aumentada a las catecolaminas, catabolismo proteico exagerado. Se puede administrar bicarbonato de sodio para tratar de llevar el bicarbonato entre 18 – 20 mEq/L. Si existe resistencia al tratamiento o se vuelve en una acidosis de difícil control, sería una indicación para iniciar la diálisis. HIPERTENSION: Más del 80% de los pacientes con IRC padecen de HTA. Contribuye como una importante causa de mortalidad por insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebro vascular y enfermedad coronaria.

Existen dos mecanismos principales en la patogenia de la HTA en éste tipo de pacientes: la expansión de volumen asociada con retención de sodio y agua y la activación del sistema renina angiotensina. El tratamiento en el 30 –40% de los pacientes que ya se encuentran en diálisis, responden a la remoción de volumen. El otro grupo de pacientes responde a los inhibidores de ECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina. Habrá que vigilar muy de cerca las cifras de potasio sérico y están contraindicados en el embarazo. DERRAME PERICARDICO: La presencia puede detectarse por un frote en el examen físico, los síntomas son vagos y puede poner en peligro la vida en casos de taponamiento. Es una indicación absoluta para iniciar la diálisis. Puede cuantificarse mediante ultrasonido. Dependiendo de la magnitud requiere pericardiocentesis o incluso pericardiotomía. NUTRICION: Los pacientes con insuficiencia renal deben ser vistos por un Especialista en Nutrición, para recibir la cantidad adecuada de calorías y proteínas, evitando así la desnutrición o el aceleramiento de la pérdida de la función renal.

¿Cuando iniciar el tratamiento de reemplazo de la función renal?

Existe un dilema acerca de cuando iniciar la diálisis, antes de que aparezca alguno de los síntomas que hacen obligada la diálisis. En general se recomienda iniciar la diálisis cuando la depuración de creatinina esté entre 9 y 14 ml/min para evitar el deterioro progresivo en las condiciones clínicas del paciente.

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6.- NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL

DEFINICIÓN

La Nefritis Intersticial (NI) es un tipo de daño renal que generalmente se asocia a deterioro súbito de la función renal y que histopatológicamente se caracteriza por inflamación y edema del instersticio renal. Aunque se utiliza comúnmente el término NI, lo que describe con mayor precisión ésta entidad es el de nefritis túbulo intersticial (NTI), ya que tanto los túbulos renales como el intersticio suelen estar involucrados. La NTI es una causa importante de insuficiencia renal aguda que es ocasionada por la reacción de hipersensibilidad generalmente secundaria al uso de fármacos donde usualmente los antibióticos y otros medicamentos como los AINE inducen una respuesta alérgica en el intersticio renal. La incidencia de la NTI se ha informado que ocurre aproximadamente en 1% de las biopsias que fueron realizadas para evaluar hematuria o proteinuria, y que la cifra se incrementa de un 5-15% cuando el motivo de la biopsia fue el de insuficiencia renal aguda.

ETIOLOGIA

Las causas más frecuentes de NTI pueden ser divididas en tres grandes grupos: inducida por fármacos, secundaria a infecciones y asociadas a procesos inmunológicos o neoplásicos (ver Tabla1). Existen otras causas de NTI que se han documentado y que son raras.

NTI INDUCIDA POR FÁRMACOS:

La lista de medicamentos implicados en la NTI es extensa. El uso de ciertos fármacos y la realización ahora de biopsia renal con mayor frecuencia han permitido reconocer a los fármacos como la entidad más importante que ocasiona NTI, así como las características clínicas de su presentación

TABLA 1 Etiología asociada a NTI Infecciones bacterianas Ejemplo Corynebacterium diphteheriae, legionella, staphylococci, streptococci, yersinia. Citomegalovirus, Epstein-Barr, hantavirus, hepatitis C, herpes simple, VIH, polioma. Leptospira, micobacterium, micoplasma,

Infecciones Virales

Otras infecciones

rickettsia, sífilis, toxoplasmosis. Rechazo agudo en enf. Trasplante renal,

Alteraciones inmunológicas y neoplásias

glomerulonefritis,

linfoproliferativas,

vasculitis necrotizante, LES.

Tabla 2. Enfermedades asociadas a NTI

Tipo de Medicamento

Ejemplos específicos Cefalosporinas *, ciprofloxacino, ethambutol,

Antibióticos

isoniazida, macrólidos, penicilinas *, rifampicina *, sulfonamidas*, tetraciclinas, vancomicina.

AINE *

Múltiples

Diuréticos *

Furosemide, Tiazidas, Triamterene.

Miscelaneos

Aciclovir, alopurinol *, amlodipino, azatioprina, captopril, carbamazepina, clofibrato, cocaína, creatina, diltiazem, famotidina, indinavir, omeprazol, fenitoína, pranlukast, propiltiouracilo, ranitidina

* Frecuente o con importancia clínica.

El desarrollo de NTI secundaria a fármacos no se relaciona con la dosis. El cuadro de NTI se hace clínicamente aparente dos o más semanas posterior a haberse iniciado el medicamento.

INFECCIONES

Su asociación es generalmente con aquellas infecciones que involucran al riñón: pielonefritis bacteriana aguda, tuberculosis renal y nefritis fúngica. Las infecciones sistémicas pueden ocasionar daño directo si involucran al riñón o de manera indirecta al utilizar medicamentos para el tratamiento de las mismas. Un ejemplo característico es el VIH que puede ocasionar NTI de manera directa (infecciones oportunistas) o indirectamente por el uso de fármacos como indinavir, sulfonamidas, etc.

ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS

La NTI puede ser el resultado de procesos autoimunes locales o sistémicos. Algunos tipos de glomerulonefritis tienen como resultado inflamación intersticial, posiblemente asociado con anticuerpos anti-membrana basal glomerular. El Síndrome de Sjogren, el lupus

eritematoso generalizado y la granulomatosis de Wegener ocasionan enfermedad asociada a complejos inmunes.

HALLAZGOS CLÍNICOS Los pacientes que cursan con NTI tienen sintomatología poco específica, pueden presentarse con insuficiencia renal de grado variable, oliguria, mal estar general, anorexia, náusea o vómito de inicio agudo o subagudo. Existe elevación de azoados y alteraciones en el sedimento urinario que pueden cursar de forma asintomática, hasta la presentación con reacción característica de hipersensibiliad, fiebre, exantema, eosinofilia e insuficiencia renal oligúrica. La clásica triada descrita de fiebre, exantema y artralgias observada

inicialmente en la NTI inducida por meticilina está presente solo en el 5% de todos los casos de NTI. De manera individual, los componentes de esta triada están presentes en un 70% (fiebre), 30-50% (exantema) y 15-20% (artralgias) de todos los casos de NTI. Otros síntomas asociados incluyen: dolor en el flanco y hematuria macroscópica.

PATOLOGIA

Característicamente el hallazgo principal de la NTI es la infiltración de células inflamatorias dentro del intersticio renal, con edema asociado y respetando al glomérulo y los vasos sanguíneos. La fibrosis intersticial es inicialmente leve, pero se desarrolla conforme avanza la enfermedad. Las lesiones fibróticas pueden ser difusas o en “parches” y de predominio en la unión corteza-médula. El infiltrado inflamatorio lo componen mononucleares y linfocitos T con presencia variable de plasmocitos y eosinófilos. Los eosinófilos pueden estar ausentes del infiltrado, o aglutinarse en regiones focales para formar microabscesos eosinófílicos.

Los AINE comúnmente se asocian con daño glomerular produciendo una lesión leve (enfermedad de cambios mínimos). La infiltración peritubular y la invasión de los linfocitos por debajo de la membrana basal tubular suelen cursar con daño moderado a severo de los túbulos, siendo ésta condición difícil de diferenciar de la necrosis tubular aguda. En las formas crónicas de NTI, el infiltrado inflamatorio es remplazado por fibrosis intesticial. Las entidades que típicamente forman granulomas como tuberculosis, sarcoidosis o granulomatosis de Wegener pueden formar granulomas con células gigantes epiteloides.

PATOGÉNESIS

Existe fuerte evidencia que la NTI es un proceso mediado inmunológicamente. Aunque el mecanismo exacto de la enfermedad se desconoce, se cree que es mediada por un antígeno que activa la vía inmunológica. La presencia de linfocitos T citotóxicos y linfocitos T ayudadores en los infiltrados, sugieren que las reacciones de hipersensibilidad son mediadas por dichas células siendo las responsables de la patogénesis de la NTI. En algunos casos se han identificado mecanismos que intervienen en la inmunidad humoral:

complemento, inmunoglobulinas y anticuerpos anti membrana basal tubular, siendo hasta ahora incierta su participación en la patogénesis de la enfermedad. DIAGNÓSTICO

Se debe abordar como un problema de insuficiencia renal. La biopsia renal es la única herramienta precisa para realizar el diagnóstico. Esta debe ser realizada ante la sospecha clínica de NTI o si los elementos diagnósticos no son del todo claros. En muchos centros se realiza la biopsia cuando no se presenta mejoría en la función renal a pesar de la suspensión del fármaco involucrado responsable de la NTI o de falla en el tratamiento específico previamente establecido. En la tabla 3 se muestran algunos hallazgos de laboratorio asociados a NTI.

Estudio de laboratorio

Hallazgo característico  Proteinuria

Uso o valor diagnóstico  Presente en grados

variables, generalmente < 1gr/día, excepto en casos de NTI asociada a AINE.  Leucocitos leucocitarios.  Cilindros eritrocitarios son raros en la NTI.  Valor predictivo positivo

EGO

 Piuria  Hematuria  Eosinofiluria  BUN y CrS elevadas  Hipercalemia o hipocalemia.

o

cilindros

del 38% (95% IC).  Deterioro variable de la función renal  Asociado al deterioro

Química Sanguínea

grave de la función renal y  Acidosis metabólica hiperclorémica  FENa manejo hidroelectrolítico.  Sugerente de daño

tubulointersticial

 Generalmente > 1%  Eosinofilia  Asociada frecuencia BHC  Anemia PFH’s  Transaminasas elevadas con al mayor uso de

antibióticos β-lactámicos.  Variable  Presente en pacientes con fármacos hepatotóxicos.

Tabla 3. Hallazgos de laboratorio encontrados en la NTI

Eosinófilos en orina

Ante la poca frecuencia en que se presentan los hallazgos clínicos y de laboratorio específicos como son fiebre, exantema e insuficiencia renal, los eosinófilos urinarios se buscan de manera intencionada como prueba diagnóstica confirmatoria de NTI. Para la búsqueda dirigida de eosinófilos en orina es más recomendado el uso de la tinción de Hansel que la tinción de Wright, ya que la primera posee una mayor sensibilidad (valor predictivo positivo 38% y valor predictivo negativo de 74%). Desgraciadamente la presencia o ausencia de los eosinófilos en la orina corroborada por dichas tinciones no confirman o excluyen el diagnóstico. Hay que recordar que distintas entidades a la NTI suelen asociarse con eosinofiluria en las que destacan la cistitis, la prostatitis y la pielonefritis, de tal forma que el valor de los eosinófilos en orina como prueba confirmatoria de NTI no es definitorio. Estudios de Imagen

Los hallazgos utrasonográficos pueden variar desde riñones normales o discretamente aumentados de tamaño hasta encontrar un aumento en la ecogenicidad del parénquima renal. No existen hallazgos en el ultrasonido específicos de la NTI que puedan excluir o confirmar el diagnóstico de NTI. Algunas series han mostrado utilidad con el uso de Galio
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, sin embargo no son concluyentes sobre todo para poder diferenciar entre NTI y

necrosis tubular aguda.

Biopsia Renal

Este es el procedimiento considerado como estándar de oro para el diagnóstico definitivo de NTI. Típicamente se encontrará un infiltrado de células plasmáticas y de linfocitos en las áreas peritubulares y que generalmente se acompaña de edema intersticial.

La biopsia renal no es necesaria en todos los pacientes. Si existe una causa-efecto identificada con algún fármaco y la historia clínica orienta al diagnóstico puede procederse al retiro del fármaco y dar manejo de soporte sin la realización de la biopsia. Por otra parte en los casos que existe deterioro de la función renal sin mejoría a pesar de haberse implementado las medidas antes descritas, o bien si el diagnóstico se dificulta por no encontrar una causa aparente del deterioro de la función renal, está indicada la realización de una biopsia renal. Las indicaciones para la biopsia renal se enumeran en la TABLA 4 Indicaciones  Insuficiencia renal aguda con sospecha clínica de NTI  Exposición a fármacos potencialmente causantes de NTI  Síntomas típicos de exantema, fiebre o artralgias  Sugerencia diagnóstica apoyada con laboratorio  No mejoría de la función renal a pesar del retiro del fármaco causante Contraindicaciones  Coagulopatías  Riñón único  Paciente hemodinámicamente inestable o que no coopera con el procedimiento  Presencia de insuficiencia renal avanzada

PRONÓSTICO

Generalmente al suspender el factor desencadenante la función renal del paciente con NTI mejora en el transcurso de pocas semanas. Si el descenso en el nivel de creatinina

sérica (como marcador de la función renal) es dentro de las primeras 2 semanas el pronóstico es favorable, en comparación con aquellos en que existe un retraso en la función renal y que el descenso de la creatinina sérica es de 3 o más semanas. Algunos factores de mal pronóstico asociados a la falla en la recuperación de la función renal incluyen: inflamación intersticial difusa (versus la observada en “parches”) en la biopsia renal, el exceso de neutrófilos presentes (1-6%) y el encontrar fibrosis intersticial, siendo ésta última la que mejor correlaciona con la tasa de filtrado glomerular y teniendo una relación directa con la función renal. TRATAMIENTO

La medida terapéutica más importante en el tratamiento es el retiro del agente causal de la NTI. En el caso que exista polifarmacia se deberán de eliminar los que representan mayor probabilidad o significancia clínica para NTI por otros menos patogénicos. La gran mayoría de los pacientes mejorarán con el retiro del fármaco de manera espontánea. La necesidad de diálisis o del manejo de la falla renal aguda se reserva para la minoría de los casos que se presentan con oliguria, hipercalemia, cambios en el estado de alerta, desequilibrio hidroelectrolítico o del estado ácido-base.

No existen estudios aleatorizados que evalúen el uso de los esteroides para la NTI. La decisión para el uso de esteroides deberá de ser precedida siempre por el retiro del fármaco responsable del cuadro de NTI y vigilando la evolución clínica de la función renal. En caso de utilizarlos se recomienda dar prednisona 1mg/kg de peso (o su equivalente) por 2 ó 3 semanas seguida por un periodo de descenso hasta 4-6 semanas. Para los pacientes que no responden a la terapia con esteroides dentro de las 2-3 semanas puede plantearse el uso de citotóxicos como la ciclofosfamida.

El manejo de soporte de la NTI incluye adecuado aporte de líquidos y electrolitos, buen estado de hidratación, evitar estados de choque o hipovolemia, no usar fármacos nefrotóxicos y ajustar las dosis de los medicamentos para la función renal.

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7.- SINDROME NEFRITICO AGUDO
El síndrome nefrítico agudo en la actualidad forma parte de la gran gama de patologías que encierra el daño renal, este puede presentarse en forma aguda o bien tener una evolución progresiva y crónica, en recientes publicaciones aparece el nuevo concepto hematura- proteinuria acuñado para encasillar a todas las patologías que no cumplen totalmente las características del síndrome nefrítico como habitualmente se conoce ( hipertensión , hematuria glomerular). Ahora comentaremos aquellas anormalidades o patologías que estrictamente el concepto de S nefrítico. El síndrome nefrítico agudo o la glomerulonefritis aguda, así como la glomerulonefritis rápidamente progresiva, se presentan en forma abrupta y se manifiesta como nefritis, caracterizado por azoemia, oliguria, edema, hipertensión, proteinuria, hematuria y sedimento activo, el cual suele contener eritrocitos, cilindros eritrocitarios, cilindros granulosos, células epiteliales. Glomerulonefritis post-estreptocócica. (GNPS) cumplen màs

Es la causa más común de glomerulonefritis en niños, se presenta posterior a infecciones de la piel o faringe por estreptococo beta hemolítico del grupo A, los tipos relacionados son la proteína M del grupo 1,3,4,6,12,25 y 49 de las infecciones faríngeas y los tipos 2,49,55,57, y 60, en la afección cutánea, el tipo 49 es el mas frecuentemente asociado con GNPS, la faringitis se presenta mas frecuente durante la primavera o invierno y el impétigo durante el verano.

El curso clínico es más frecuentemente asintomático, sin embargo la presentación suele hacerse principalmente entre los 5-15 años de edad, rara vez antes de los 2 años o después de los 40 años. El inicio de la enfermedad es de 7-14 días después de enfermedad faríngea o 14-28 días después de pioderma. Hematuria y edema son las complicaciones más frecuentes, la hematuria macroscópica se presenta en el 70% de los casos y la microscópica en todos los casos , el edema suele ser principalmente periorbitario de predominio en las mañanas, la mayoría de los pacientes presentan oliguria, rara vez anuria y cuando se presenta es el indicio de una rápida progresión, la hipertensión es moderada y secundaria a retención de sodio y agua, síntomas sistémicos

como fiebre, nausea, vómito y dolor abdominal pueden ser presentes especialmente en niños, la proteinuria es no selectiva, habitualmente es menor a 2 gramos en 24 hrs, pero hasta en el 30% puede ser en rangos nefróticos. Anticuerpos contra productos extracelulares, indican en forma indirecta infección reciente, los títulos inician al décimo día con pico a las 2-3 semanas de infección. Los anticuerpos incluyen, antiestreptolisinas O, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa,

antidesoxirribonucleasa B y antinicotyladenina dinucleotidasa B, la magnitud de los títulos contra anticuerpos no tiene relación con la gravedad de la nefritis. Disminución del complemento CH-50 y C3 se observa en el 90 a 100% de los casos de GNPS, los valores regresan a la normalidad después de 6-8 semanas. La persistencia de la disminución puede orientar a otro tipo de enfermedad glomerular como,

glomerulonefritis membranoproliferativa, nefritis lúpica, endocarditis o abscesos ocultos. El tratamiento de la GNPS es síntomático, la presentación aguda es usualmente

limitada y la mayoría de los pacientes, normalizan diuresis a los 10 dias y azoados e hipertensión a las 2 semanas, hematuria y proteinuria desaparecen a los seis meses en el 90% de los niños. En adultos proteinuria puede ser presente en el 60% o más a un año del cuadro y hasta el 30% a dos años del padecimiento, el pronóstico en adultos es menos favorable.

La glomerulonefritis rápidamente progresiva:

Se caracteriza por pérdida de 50% o más de la función renal en el período de semanas o meses. Si el daño renal es grave se desarrollan manifestaciones de uremia como son: nausea, vómito, disnea, letargia, pericarditis y encefalopatía. Cuando existe gran sobrecarga de volumen puede presentarse falla cardíaca y edema pulmonar. El proceso patológico que con mayor frecuencia es el causante de las manifestaciones clínicas del síndrome nefrítico agudo y de la glomerulonefritis rápidamente progresiva son lesiones inflamatorias glomerulares. La naturaleza y gravedad de la inflamación glomerular correlaciona con la falla clínica de la nefritis. El menor grado estructural de daño es cuando existe hiperplasia mesangial y se caracteriza por proteinuria asintomática o únicamente hematuria. La glomerulonefritis proliferativa puede ser focal (afectando

menos del 50% de los glomérulos), o difusa ( afectando mas del 50% de los glomérulos), se caracteriza histológicamente no solo por la proliferación de células glomerulares ( mesangial, endotelial y células epiteliales) sino también por el infiltrado de leucocitos

especialmente neutrófilos y fagocitos mononucleares, necrosis y esclerosis pueden también estar presentes. La nefritis lúpica: Es un ejemplo de la interrelación entre mecanismo patogénico, consecuencia patológica y manifestaciones clínicas de enfermedad glomerular. La menor expresión de la nefritis lúpica es la glomerulonefritis mesangial ( Clase II) en la cual se observa afección únicamente del mesangio con depósitos de complejos inmunes y habitualmente solo se manifiesta por discreta nefritis como proteinuria y hematuria asintomática. Localización de importantes cantidades de complejos inmunes nefritogénicos en las zonas

subendoteliales de los capilares glomerulares son observados en la nefritis lúpica clase III y IV y habitualmente ocasionan importantes manifestaciones clínicas de nefritis. Los complejos observados en la nefritis lúpica membranosa son subepiteliales y causan manifestaciones nefróticas principalmente. La forma estructural más agresiva de glomerulonefritis es la presencia de crecientes glomerulares, la cual se manifiesta como glomerulonefritis rápidamente progresiva. En pacientes con manifestaciones recientes de enfermedad renal con sedimento nefrítico y creatinina mayor de 3, encontramos más frecuentemente una glomerulonefritis

crecentérica en la biopsia renal. (crecientes son proliferaciones de células dentro dela cápsula de Bowman que incluyen fagocitos mononucleares y células epiteliales, la formación de crecientes es la respuesta a ruptura glomerular y esto es un marcador de grave daño renal). Crecientes no indican la causa del daño renal ya que puede haber muchos mecanismos patogénicos como causa de las crecientes. No existe un claro consenso de cuantos glomérulos deben estar afectados para establecer el diagnóstico de glomerulonefritis crecentérica, sin embargo la mayoría de los patólogos coinciden en que debe haber mas del 50% de glomérulos afectados para el diagnóstico.

Se debe tomar en cuenta el porcentaje de glomérulos afectados cuando es menor del 50% y la etiología probable, ya que definitivamente no es lo mismo tener afección del 45% de glomérulos en una glomerulonefritis postestreptocócica ( la cual habitualmente tiene buen pronóstico) que el 30% de afección en enfermedades como glomerulonefritis antimembrana basal o nefritis por ANCAs.

Esta importancia en categorías patogénicas en predecir

la historia natural de la

glomerulonefritis indica que la separación patológica de glomerulonefritis por microscopia de luz no es suficiente para el manejo del paciente, por lo cual se sugiere realizar inmunohistoquímica (inmunofluoresencia) y microscopia electrónica.

La presencia de inmuno-complejos engloba una variedad de posibilidades entre las que sobresalen nefritis lúpica , glomerulonefritis por IgA y glomerulonefritis posestreptocócica , cuando no existen inmunocomplejos en los crecientes se denomina pauci-inmune y hasta en el 80% de los casos se relaciona a ANCAs circulantes.

Debido a que el tipo histológico es importante para decidir su curso y tratamiento es importante definir la agresividad y tipo de inmunocomplejo encontrado ya que el tratamiento habitualmente se realiza con corticoesteroide, citotóxicos y algunos otros antiinflamatorios. Las dos formas de glomerulonefritis más agresivas son glomerulonefritis antimembrana basal y glomerulonefritis por ANCAs. El factor pronóstico más importante es el diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento. Algunos pacientes con glomerulonefritis aguda o glomerulonefritis rápidamente progresiva tienen una relación patogénica con enfermedades sistémicas. La glomerulonefritis

mediada por complejos inmune que son inducidos por infecciones puede tener como antecedentes infecciones hepatitis C, tuberculosis. Debido a que los glomérulos son vasos las glomerulonefritis pueden ser la manifestación de vasculitis sistémica como púrpura de Henoch Schonlein, crioglobulinemia, poliangitis microscópica, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss. faríngeas o dérmicas por estereptococo, infecciones por

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8.- SÍNDROME NEFROTICO
La presencia de proteinuria casi siempre representa alguna forma de enfermedad glomerular y debe llamar la atención para evaluar más a fondo la función renal. En riñones normales, el filtrado glomerular (FG) está prácticamente libre de proteínas gracias a la pared capilar glomerular (PCG) que representa una barrera formidable para el paso de proteínas. La PCG está constituida por 3 capas: 1) El endotelio fenestrado, 2) La membrana basal glomerular (MBG) que constituye la barrera primaria para la FG y 3) Las células epiteliales que se unen a la MBG por los procesos pediculados o podocitos; las glomerulopatías que cursan con proteinuria afectan una o más de estas estructuras. Los factores que determinan la habilidad de una molécula proteica para atravezar la MBG son: el tamaño, la carga y la forma. Moléculas mayores a 60 kilodaltons (kD), (v.g., albúmina 69-kD) se filtran escasamente. La PCG contiene sialoproteinas y proteoglicanos con carga negativa que rechazan electrostáticamente la filtración de albúmina y otras

macromoléculas aniónicas. En riñones normales se filtran aproximadamente de 500 a 1500 mg/día de proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina; estas proteinas entran al túbulo proximal, donde se reabsorben y catabolizan casi en su totalidad por las células tubulares. Por ello, la excreción normal de proteínas es menor de 150 mg/día, correspondiendo en su mayoría a la proteína de Tamm- Horsfall, una mucoproteína secretada por las células tubulares de la rama ascendente gruesa del asa de Henle.

El síndrome nefrótico (SN) está caracterizado por la presencia de proteinuria masiva (> 3.0 g/ día/ 1.73 m2 SC), hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia), edema, hiperlipidemia y lipiduria. Este grado de proteinuria casi siempre es secundario a daño glomerular y la pérdida de proteínas en la orina explica el resto de las manifestaciones clínicas, que en los casos graves pueden poner en riesgo la vida. El SN severo predispone a trombosis, esta es secundaria a la pérdida de proteinas que participan en el control de la coagulación (vg., antitrombina III, proteina C, proteina S). La pérdida de inmunoglobulinas y componentes de la cascada del complemento pueden alterar la competencia inmunológica y predisponer a infecciones. Las pérdidas urinarias masivas de albúmina crean muchas de las complicaciones más críticas del SN. La hipoalbuminemia contribuye a la formación masiva de edema, dado que la albúmina es el componente principal de la fuerza oncótica que mantiene líquido en el espacio intravascular. La

hipoalbuminemia estimula la síntesis hepática de lipoproteinas conduciendo a hiperlipoproteinemia con niveles muy altos de colesterol sérico (> 400 mg/dL) y su potencial aterogénico. También la carga excesiva de albúmina presentada al túbulo proximal puede conducir eventualmente a disfunción tubular con inflamación y fibrosis túbulo-intersticial. La pérdida masiva de proteínas conduce a balance nitrogenado negativo y desnutrición secundarias.

Virtualmente cualquier enfermedad glomerular puede causar SN, sin embargo las enfermedades renales primarias que con mayor frecuencia lo causan, son: la glomerulopatía de cambios mínimos en niños (80% de los casos de SN en niños menores de 10 a.) y la glomerulopatía membranosa en adultos (menos del 50% de los casos). En tanto que las dos formas más frecuentes de enfermedad renal secundaria que ocasionan SN son la glomeruloesclerosis diabética y la amiloidosis. En la población adulta de nuestro país la glomeruloesclerosis diabética constituye la causa más frecuente de SN. La presencia de proteinuria masiva por períodos prolongados conduce a deterioro de la función renal.

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X.- NEUMOLOGIA
1.- ASMA
Confirmación Diagnóstica Hallazgos Subjetivos
 

Disnea Tos (puede ser nocturna, o inducida por ejercicio- que puede ser el único síntoma en niños)

 

Sibilancias audibles "Opresión" como dolor torácico

Hallazgos Objetivos
     

Taquipnea Sibilancias Disminución de ruidos respiratorios en exacerbaciones Taquicardia Dificultad respiratoria; uso de músculos accesorios Datos anormales en la espirometría:
 

Obstrucción reversible al flujo aéreo espiratorio Aumento de >12% o mayor en el flujo espiratorio forzado al primer segundo (FEV1) después de inhalar un 2 agonista de acción corta

Movimiento paradójico del diafragma – signo de dificultad en insuficiencia respiratoria

Cuando es severo hay cianosis

Pruebas Diagnósticas
 

Historia médica detallada y del medio ambiente Flujómetro/espirometría
 

Volumen espiratorio forzado al primer segundo(FEV1) Flujómetro (PEFR)

  

Poder demostrar reversibilidad y determinar severidad

Oximetría de pulso: hipoxemia Gasometría: pueden determinar la severidad
  

Leve - PaO2 y PaCO2 disminuidos; pH aumentado Moderada - PaO2 disminuida; PaCO2 y pH normal Severa - PaO2 muy disminuida; PaCO2 aumentada; pH disminuida

 

El estudio de la expectoración no es específico La teleradiografía del tórax no es específica

Diagnóstico Diferencial

Obstrucción de las vías aéreas superiores (estridor)
   

Tumor Absceso Epiglotis (urgencia médica en niños) Pólipos nasales

 

Bronquitis Crónica Otras infecciones respiratorias altas y bajas
 

Rinitis Descarga retronasal

   

Disfunción de las cuerdas vocales/parálisis Lesiones endobronquiales asma "focal" con sibilancias localizadas “Asma cardiogénica” (edema pulmonar en Insuficiencia cardiaca congestiva) Otras condiciones asociadas con broncoespasmo y tos como embolias pulmonares, tumores carcinoides, EPOC.

  

Aspiración de cuerpo extraño Trastorno de rectividad de la vía aérea Reflujo gastro-esofágico (RGE)

Tratamiento Opciones de Tratamiento Determinadas por la clasificación de la enfermedad:

Leve intermitente

Hallazgos Clínicos
   

Síntomas diurnos = 2/semana Síntomas nocturnos = 2/mes FEV1 o PEF = 80% del valor predicho Variabilidad de PEF <20%

Medicamentos a largo plazo

Sin necesidad de anti-inflamatorios Broncodilatador de acción corta (inhalador 2 agonista) prn La intensidad del tratamiento se determina con la severidad de los síntomas

Alivio rápido
 

El uso de broncodilatador de acción corta >2 veces a la semana puede indicar que se necesita mayor control terapéutico.

Leve persistente

Hallazgos clínicos
   

Síntomas diurnos >2/ semana, pero < 1 vez/día Síntomas nocturnos >2 veces/mes FEV1 o PEF = 80% del valor predicho Variabilidad del PEF 20% a 30%

Medicamentos a largo plazo
    

UN medicamento diario Cromoglicato o nedocromil O Corticoesteroide inhalado (CEI) a dosis baja O Anti-leucotrieno (= 2 años de edad) O Teofilina (la última elección)

Alivio rápido
 

Broncodilatador de acción corta prn según los síntomas La intensidad del tratamiento se determina por la severidad de los síntomas

Si se usa el broncodilatador de acción corta diario eso indica que se necesita agregar tratamiento para control a largo plazo.

Moderada persistente

Hallazgos Clínicos

Síntomas diarios

    

Síntomas nocturnos >/semana FEV1 o PEF > 60% y < 80% del valor predicho Variablidad del PEF >30%

Medicamentos a largo plazo
  

Diario Dosis media de CEI O CEI a dosis media baja MAS broncodilatador de acción larga (2 agonista de acción larga, teofilina de libración prolongada, o tabletas de 2 agonista)

So se necesita: CEI a dosis media alta MAS broncodilatador de acción larga O

  

CEI a dosis media alta MAS anti-leucotrieno Y Considerar referir a especialista

Alivio rápido
 

Broncodilatador de acción corta prn para los síntomas La intensidad del tratamiento se determina por la severidad de los síntomas

El uso diario o aumentado de un broncodilatador de acción corta indica la necesidad de agregar tratamiento para el control a largo plazo.

Persistente Severa

Hallazgos Clínicos
   

Síntomas continuos Síntomas nocturnos frecuentes FEV1 o PEF = 60% del valor predicho Variabilidad del PEF >30%

Medicamentos a largo plazo

Medicamentos diarios
   

CEI a dosis altas MAS Broncodilatador de acción larga MAS Esteroides sistémicos a largo plazo si se necesitan Y Referir a un especialista en asma

Alivio rápido

 

Broncodilatador de acción corta prn por los síntomas La intensidad del tratamiento se determina por la severidad de los síntomas

El uso diario o aumentado de un broncodilatador de acción corta indica la necesidad de agregar tratamiento para el control a largo plazo.

La educación del paciente en todos los niveles del cuidado:
   

Debe ser educación por escrito y animar al apoyo familiar. Debe incluir instrucciones de habilidades de auto tratamiento. Idealmente se integra como parte de una rutina del cuidado. La habilidad del paciente para saber usar sus medicamentos, monitorizar sus síntomas es necesaria para promover el auto tratamiento.

Los pacientes (y los padres o cuidadores) con asma necesitan conocer el razonamiento que hay detrás de los medicamentos usados para tratamiento a largo plazo y los de alivio rápido, como usar los medicamentos correctamente, y como ajustar la dosis si aparecen los síntomas.

Hacer cambios en el medio ambiente que sean requeridos para el control de los disparadores

Tratamiento del asma en niños:

Broncodilatadores de acción corta para rápido alivio de los síntomas pero deben ser administrados con otros medicamentos para largo plazo.

El objetivo de controlar los síntomas debe ser agresivo desde el primer tratamiento.

Hacer pasos hacia abajo hasta determinar lo menos de medicamento que se requiere para mantener el control de los síntomas.

Se pueden necesitar los corticoesteroides sistémicos/otros tratamientos en exacerbaciones agudas.

Identificar y controlar los disparadores del medio ambiente (humo de cigarro, etc.).

Bibliografía. GINAES: www.ginasthma.com

-

Guía acerca del asma para pacientes y familiares Neumología y Cirugía de Tórax Tórax 2005; volumen 64: suplemento 3

-

Consenso Mexicano de Asma 2005; volumen 64: suplemento 1

2.- CÁNCER DE PULMÓN

Definición El cáncer de pulmón (carcinoma broncogénico) es un cáncer que nace de la superficie epitelial bronquial o de las glándulas bronquiales mucosas. Se divide en de células pequeñas y de células no pequeñas. Para la descripción de los estadios del cáncer de pulmón ver tabla 1. La cirugía es el tratamiento de elección en personas con estadio 1 y estadio 2 del de no pequeñas, a menos que no estén en condiciones para tener una cirugía. Los pacientes con estadio 1a la enfermedad tiene un excelente pronóstico de sobrevida tan solo con la cirugía. Hay evidencia de que los pacientes con enfermedad estadio 1b y estadio 2 se benefician de quimioterapia post operatoria. La resección completa del cáncer con o sin quimioterapia y radioterapia debe de realizarse en algunos pacientes con enfermedad localmente avanzada estadio 3, pero la enfermedad es inoperable en otros y tiene peor pronóstico. Las personas con enfermedad estadio 3 o enfermedad mestastásica se les puede ofrecer quimioterapia paliativa, que ofrece beneficios modestos en sobrevida y calidad de vida comparado con el cuidado de soporte solo. La quimioterapia es la piedra angular en el tratamiento del 25% del cáncer de pulmón que tiene alto riesgo de metástasis. Incidencia / Prevalencia

El cáncer de pulmón es la causa mas frecuente de muertes tanto en hombres como en mujeres anualmente, afecta cerca de 100 000 hombres y 80 000 mujeres en USA y cerca de 40 000 hombres y mujeres en el RU. El cáncer de pulmón de células pequeñas constituye cerca del 20–25% de todo el cáncer de pulmón, el resto de los de células no pequeñas el adenocarcinoma es hoy en día el de mas prevalencia.

Etiología / Factores de Riesgo

El tabaquismo sigue como el factor de riesgo más prevenible, con cerca del 80–90% de todos los casos. Otros tumores carcinogénicos del tracto respiratorio se han identificado pueden realzar los efectos del humo de tabaco, bien sea en el lugar de trabajo (Ej.: hidrocarbonos aromáticos, asbesto) o en casa (Ej.: radón casero).

Pronostico

El cáncer de pulmón tiene una tasa de sobrevida a 5 años de 10–12%.[4] En el momento del diagnóstico el 10–15% de las personas con cáncer de pulmón tienen una enfermedad localizada. De ellos, la mitad morirán a los 5 años a pesar de la cirugía potencialmente curativa. Más de la mitad de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Las gentes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que se hicieron cirugía tienen una sobrevida a 5 años de 60–80% para enfermedad estadio 1 y 25–50% para estadio 2.[4] En gentes con cáncer de células pequeñas, aquellas con enfermedad limitada que combinaron quimioterapia y radiación mediastinal tienen una media de sobrevida de 18–24 meses, mientras que los que tienen etapas avanzadas de la enfermedad que se les da quimioterapia paliativa tienen un media de sobrevida de 10–12 meses.[4] Cerca del 5–10% de las personas con cáncer de pulmón de células pequeñas involucran de sistema nervioso central, y la mitad presentan metástasis cerebrales a los 2 años. De ellos, solo la mitad responden a radioterapia paliativa, y su media de sobrevida es menor de 3 meses.

Objetivos de la Intervención

Para prolongar la vida, para mejorar la calidad de vida; y para poder paliar los síntomas, con mínimos efectos colaterales del tratamiento. Metas

Sobrevida; rangos de respuesta clínica; síntomas relacionados con la enfermedad; efectos adversos del tratamiento; calidad de vida. A pesar de los recientes progresos en el desarrollo de instrumentos válidos, mediciones de la calidad de vida los pacientes con cáncer de pulmón siguen siendo un gran reto.

Tabla 1: Estadificación del cáncer de pulmón. Datos de Ihde y col.[4]

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Estadio

Definición*

% de Sobrevida a 5 años

1

T1–T2, N0, M0

55–75

2

T1–T2, N1, M0

25–50

3A

T3, N0–N1, M0 o T1–T3, N2, MO

20–40

3B

T4, cualquier N, M0 o cualquier T, N3, MO

≤5

4

Cualquier M1

≤5

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Estadio

Definición

Sobrevida Media

Enfermedad de estadio limitado

Tumor confinado a un lado del tórax. Ganglios supraclaviculares o ambos

18–24 meses †

Enfermedad de estadio extenso

Definido como cualquiera mas que limitada

10–12 meses ‡

*M, metástasis; N, ganglios; T, tumor. † Con combinación de quimioterapia y radiación a mediastino. ‡ Con quimioterapia paliativa.

Quimioterapia paliativa La quimioterapia dada a pacientes con enfermedad metastásica y estadio 4, o pacientes con estadio 3 que no son candidatas a tratamiento agresivo.

Bibliografía. Travis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer 1995;75(suppl 1):191–202

American Thoracic Society/European Respiratory Society Pre-treatment evaluation of non-small cell lung cancer Am J Respir Crit Care 1997;156:320–332

Schottenfeld D. Etiology and epidemiology of lung cancer. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, et al, eds. Lung cancer, principles and practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:376–388

Ihde DC, Pass HI, Glatstein E. Lung cancer. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer, principles and practice of oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997;849–959

Montazeri A, Gillis CR, McEwen J. Quality of life in people with lung cancer: a review of literature from 1970 to 1995. Chest 1998;113:467–481

Grilli R, Oxman AD, Julian JA. Chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer: how much benefit is enough? J Clin Oncol 1993;11:1866–1872. Search date 1991; primary source Medline

3.- DERRAME PLEURAL
En condiciones normales la pleura contiene una cantidad pequeña de líquido pleural, aproximadamente un mL que está en constante recambio. La capacidad de reabsorción por parte de los vasos linfáticos pleurales puede incrementarse hasta 20 veces por arriba de la tasa normal, por esta razón no se acumula líquido en mayor cantidad. Cuando se sobrepasa esta capacidad se comienza a acumular líquido y dependerá de la etiopatogenia de la enfermedad el que esto se exprese en el terreno clínico. La formación de líquido pleural obedece a la ecuación de Starling, es decir, depende de la presión hidrostática ejercida en el capilar sanguíneo que es contrarrestada por la presión hidrostática en el espacio pleural; la presión oncótica pleural menos la presión oncótica del capilar sanguíneo. Las fuerzas que llevan a la formación de mayor cantidad de líquido son: a) Incremento en la presión hidrostática capilar (sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal), b) Disminución de la presión hidrostática pleural (atelectasia), c) Disminución de la presión oncótica intracapilar (Sd. nefrótico, desnutrición, cirrosis hepática).

Otro factor definitivo en la formación de líquido pleural es el incremento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo en la reabsorción de vasos linfáticos pleurales, presente en neoplasias metastásicas a pleura, inflamación pleural secundaria a infecciones (neumonía, tuberculosis), enfermedades autoinmunes, asbestosis, etc.

De estos comentarios se puede deducir que un derrame pleural causado por alteraciones en la presión hidrostática u oncótica, casi siempre reflejan una patología sistémica, sin patología pleural intrínseca. Los derrames pleurales asociados a incremento de la permeabilidad capilar usualmente se acompañan de una alteración pleural.

El primer paso en el estudio del paciente con derrame pleural es el interrogatorio y exploración física completas, en busca de una enfermedad extrapleural (insuficiencia cardíaca o renal, síndrome. nefrótico, enfermedades autoinmunes; ganglios cervicales, axilares o nódulos en la pared torácica, neoplasias) que explique la acumulación

anómala de líquido sin patología pleural subyacente. Es necesario, como en toda enfermedad respiratoria, contar con antecedentes ocupacionales: asbestos, zoonosis. Viajes recientes a sitios endémicos para ciertos hongos (coccidiodomicosis, u otros). Uso

crónico de medicamentos (hay derrames pleurales secundarios e “hipersensibilidad” a ellos). índice tabáquico, por la probabilidad de neoplasia broncogénica metastásica. También realizar una exploración física de cuello en busca de ganglios cervicales, de glándulas mamarias en busca de masas; de abdomen, en busca de visceromegalias o tumoraciones.

El siguiente paso es la radiografía del tórax, a este respecto cabe mencionar que el primer sitio donde se acumula líquido pleural es en seno costodiafragmático posterior, por ser el más declive; en este lugar se pueden acumular hasta 200-300 ml sin ser aparente en la radiografía Ponteroanterior. El primer signo de derrame pleural en la radiografía de tórax si el espacio pleural no ha sufrido una patología previa, es la obliteración del ángulo costofrénico, que en condiciones normales es agudo, al existir líquido se torna obtuso. En derrames paraneumónicos complicados el aspecto del derrame pleural puede cambiar completamente, debido a que la inflamación aguda produce puentes de fibrina entre la pleura parietal y visceral, con acumulación de líquido en “segmentos”, lo que puede simular masas, tumores, etc.

El tercer paso en el diagnóstico de un derrame pleural es la toracocentesis. En el p