Copyright 1999 de REN

ISSN: 1139-9872

Revista Espaola de Neuropsicologa

Vol. 2, No. 4, 21-29

Evolucin de la Recuperacin de un Paciente

Cerebrovascular con Afasia Anmica .
Jos Len-Carrin

Felisa Vials

Facultad de Psicologa, Universidad

de Sevilla, Espaa

Centro de Rehabilitacin de Dao

Cerebral, C.RE.CER, Sevilla,Espaa

La mayoria de los pacientes afsicos presentan anomia, una dificultad para

la denominacin de objetos, dibujos o ideas difciles de rehabilitar. Se
presenta un caso de un paciente con un severo accidente cerebrovascular
que afecta predominantemente a los ganglios de la base con
desplazamiento de la linea media, y craniectoma temporal basal. El
paciente presenta un severo dficit en el discurso y una muy severa
dificultad para la denominacin. Despus de un programa de
rehabilitacin del lenguaje para las anomias durante un ao el paciente
pasa del 13% de respuestas correctas de nominacin inicial al 75% postrehabilitacin, disminuyendo sensiblemente el nivel de ayuda, y haciendo
una conversacin ms fluda.
Palabras claves: anomia, logopedia, accidente cerebrovascular,

Evolution of the Recovery in a Cerebrovascular

Patient with Anomic Aphasy
The majority of aphasic patients present anomia, a difficulty in naming
objects, images, or ideas, and is difficult to treat. This is a case study of a
patient following a severe cerebralvascular accident predominantly
affecting basal ganglia with mid-line displacement and subsequently
undergoing a basal temporal craniectomy. The patient presents severe
speech deficit and very severe difficulties in naming. After a language
rehabilitation program for anomias, the patients correct responses
improved from an initial 13% to 75% post-rehabilitation. In addition,
there was marked decrease in the level of aid the patient required, and an
increase in fluid conversation.
Key words: anomia, language therapy, cerebralvascular accident

Este trabajo ha sido posible gracias al convenio de colaboracin e investigacin suscrito

entre El Centro de Rehabilitacin de Dao Cerebral (C.RE.CER.) y el Laboratorio de
Neuropsicologa Humana de la Universidad de Sevilla.
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LEON-CARRION & VIALS

Introduccin
Los trastornos del lenguaje son comunes entre los pacientes
cerebrovasculares, especialmente cuando el trastorno vascular (TCV) afecta
a la arteria cerebral anterior y a su territorio, a la regin perisilviana
alrededor de la Fisura de Silvio. Despus de un TCV pueden aparecer
distintos tipos de trastornos o alteraciones del lenguaje dando lugar a la
aparicin de distintos cuadros de afasias. La anomia es uno de los sntomas
principales de las afasias, y a la vez de los ms frustrantes para la
comunicacin efectiva del paciente y para sus procesos de razonamiento.
Prcticamente todos los pacientes diagnosticados de afasia tienen problemas
de denominacin.
La anomia consiste en la dificultad o incapacidad para encontrar la
palabra adecuada, para identificar un objeto o una accin por su nombre
cuando se le pregunta al paciente por ella. El paciente ha perdido o tiene
deteriorada la capacidad que antes tena para nombrar con facilidad objetos,
cosas o ideas. Es una dificultad para la recuperacin de las palabras
almacenadas en el diccionario o lexicn particular e individual. No se trata
de un problema de memoria sino de acceso lxico. As, por ejemplo, si bien
el paciente no es capaz de responder cuando le pedimos que nos diga cul es
el nombre del objeto que le estamos mostrando, por ejemplo un reloj, si le
decimos que nos identifique un reloj, de entre diferentes y variados objetos,
no tendr dificultades para ello. El paciente, aunque tambin tiene
dificultades en la denominacin durante el discurso, algunas veces puede
incluso incluir el nombre de ese objeto en un discurso normal. El problema
principalmente aparece claramente cuando tiene que nombrarlo
aisladamente. Es ms, el paciente fcilmente puede pronunciar el nombre
cuando se le inicia el sonido.
Clnicamente la anomia se puede presentar de distintas maneras en los
distintos tipos de afasia. La afasia anmica propiamente dicha es un
trastorno claro para la recuperacin de palabras en aquellos casos en que el
paciente puede producir frases correctamente pero tiene problemas o
dificultades, que pueden variar de leves a severos, a la hora de usar o
encontrar determinadas palabras. Generalmente los fallos se observan en el
uso de nombres mas que en otros aspectos del discurso, e incluso en tests
habituales de denominacin su rendimiento puede no ser muy bajo. Como
suelen tener un discurso normal fluido los pacientes cuando no encuentran la
palabra adecuada suelen dar rodeos y producir circumloquios, y en funcin
de su estilo de personalidad y su capacidad para tolerar la frustracin pueden
irritarse, impacientarse, o frustrarse.

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RECUPERACIN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

Por otra parte, y refirindonos a las anomias en general, no a las afasias

anmicas especficamente, en las afasias motoras la anomia se puede ver
enmascarada o confundida por los importantes problemas articulatorios que
caracterizan a este tipo afasias. En las afasias sensoriales la anomia puede ser
difcil de identificar debido a las incongruencias del discurso del paciente.
Segn Quintanar- Rojas (1999) este tipo de afasia no tiene una linea
diferencial con la afasia de Wernicke, ya que se observa que algunos
pacientes, que inicialmente fueron diagnosticados de afasia de Wernicke,
evolucionaron en el curso de su recuperacin a una afasia anmica.
Desde el punto de vista neuroanatmico los sistemas neurales
responsables de los dficits anmicos an son objeto de investigacin.
Parece bien establecido que la recuperacin de palabras especficas est
asociada a un adecuado funcionamiento del hemisferio izquierdo. Asimismo
parecen estar implicados en la recuperacin de nombres el sector anterior
del giro temporal medio e inferior, la zona anteroinferior del giro
supramarginal, y la zona polar temporal izquierda, incluyendo o no la zona
infero temporal, est asociada a la recuperacin de palabras concretas para
entidades nicas. El rea dorsolateral frontal izquierda (zonas premotoras y
prefrontales), fundamentalmente el giro frontal inferior, esta asociada al
almacenamiento de palabras para acciones (Hinke, Hu, Stillman, et al.,1993,
Damasio, Grabowski, Tranel, et al., 1996; Martn, Haxby, Lalonde, Wiggs, y
Ungerleider,1995).
El inters por la recuperacin de los dficits de denominacin que
presentan los pacientes afsicos, y los progresos que han realizados los
neuropsiclogos cognitivos dedicados al lenguaje, han ido favoreciendo la
aparicin de tcnicas que ayuden en la rehabilitacin de los deficits
anmicos.
Presentacin del Caso. Datos Clnicos
Paciente que sufre un cuadro de accidente vascular cerebral hemorrgico
espontneo izquierdo, con cuadro de hemiplejia derecha y afasia. El paciente
padece antecedentes de presin arterial sistmica no controlada. En la TAC
craneal de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se observ
hematoma en ganglios basales izquierdos de gran volumen con
desplazamiento de la lnea media (aprox. 7 mm). La puntuacin en la Escala
de Coma de Glasgow (GCS) al ingreso era de 10 puntos, probablemente por
clnica de afasia, al dia siguiente present un cuadro de empeoramiento con
deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS de 7 puntos),

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LEON-CARRION & VIALS

procedindose a IOT y VM. Con posterioridad se inicia estudio

arteriogrfico para descartar lesin estructural vascular de base donde no se
observa imagen concluyente de aneurisma ni MAV, por lo que se practica
intervencin quirrgica para drenar un hematoma intra parenquimatoso
izquierdo mediante craniectoma temporal basal.

Exploracin del lenguaje del paciente antes del tratamiento

La exploracin inicial se realiz a travs de la exploracin clnica y del
Test de Boston para el diagnstico de la Afasia (Goodglass y Kaplan,1972).
Se obtuvieron los resultados que a continuacin se detallan.
Examen de los rganos fonoarticulatorios: funcionalmente operativos
(lengua, labios,velo,etc.). No se encontr ninguna limitacin anatmica que
impidiera el acto comunicativo. Las prxias buco-faciales estaban
conservadas.
Examen de la repeticin mecnica de palabras: conservada. La
repiticin no implica codificacin decodificacin de alto nivel.
Examen de la fluidez y la comprensin verbal: Muy deficitaria. En la
medida que se requiere la utilizacin de la memoria para tratar datos y al
aumentar el nmero de estos, el bloqueo tanto simblico como articulatorio
hacen que la fluidez verbal sea deficitaria, al igual que ocurre con la
comprensin verbal.
Examen de los procesos de lectura: La lectura mecnica de palabras, que
no exige mucha comprensin, era articulada correctamente mientras que la
lectura comprensiva estaba seriamente afectada. La comprensin era
reforzada y clarificada cuando era apoyada con elementos auditivos y
visuales, caso de la escritura, incluso con sonidos que permanecen en la
memoria auditiva.
Examen de los procesos de escritura: el paciente haba sustituido el uso
de la mano derecha por la izquierda, demostrando en el ejercicio de copia su
habilidad y realizando una letra legible. Sin embargo, en la escritura al
dictado fallaba, indicando dficit en los procesos que intervienen en la
codificacin y en la elaboracin para su trascripcin.
Examen del clculo: el nmero estaba conservado en repeticin de series
mecnicas, la identificacin y trascripcin encontraban dificultades
conforme aumentaba el nmero de cifras.
Examen del lenguaje espontaneo: el paciente mostraba en coversacin y
en respuestas a preguntas parafasias literales y verbales que terminaban con

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RECUPERACIN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

el silencio del paciente o con una activa, prcticamente poco efectiva,

bsqueda para seleccionar el trmino adecuado para responder a las
preguntas realizadas. Mostraba una severa dificultad de acceso lxico, era
generalmente incapaz de encontrar la ruta adecuada hacia las palabras.
Juicio Clnico: El paciente presentaba un severo cuadro de afasia mixta.
La integracin de la informacin estaba significativamente afectada,
afectando gravemente a la expresin verbal, haciendo al paciente incapaz de
comunicarse. Especialmente severa era la incapacidad del paciente para
comunicarse cuando intentaba con todo su inters nombrar algn objeto
presente o expresar una idea con una palabra, emitiendo solo grupos de
sonidos silbicos sin sentido. El grado de afectacin que se detectaba en el
paciente representaba el percentil 20, con lo que el sndrome afsico puede
ser calificado de muy severo.
Programa de rehabilitacin
El paciente es integrado en un programa intensivo, integral y
multidisciplinar CRECER diseado especficamente para el tratamiento y la
rehabilitacin de todos los trastornos neurocognitivos y motores derivados
del accidente cerebrovascular sufrido. El paciente acuda al centro de
Rehabilitacin de Dao Cerebral CRECER de Sevilla cuatro das a la
semana, cuatro horas diarias. Dentro del programa integral de rehabilitacin
tena una frecuencia de cuatro sesiones de terapia del lenguaje, de una hora
cada una, a la semana. Durante todo el ao de tratamiento (Septiembre 99Septiembre 00) evaluamos peridicamente con el Test de Boston los
progresos que ha ido obteniendo el paciente. A partir de Enero 00
comenzamos a obtener resultados de denominacin en recuerdo libre.
Se ha utilizado un programa CRECER para la rehabilitacin de los
trastornos anmicos consistente en:
Expansin del vocabulario de trabajo: Consiste en entrenar al paciente en
el vocabulario bsico que va a necesitar para la realizacin de los ejercicios
de logoterapia. Se trata de que ese vocabulario sea til y de palabras
frecuentes para que aumenten las probabilidades del paciente de emitir
palabras con sentido.
Mtodo de claves y guas de induccin de palabras. Se trata de trabajar la
denominacin del paciente con claves fonmicas guiadas que induzcan a la
activacin de la palabra, para posteriormente asociar esa palabra a su dibujo
o a su objeto. La ayuda a medida que va avanzando el tratamiento tiene que
tender a disminuir.

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LEON-CARRION & VIALS

Mtodo de la confrontacin visual. Este mtodo, que es posterior a los

dos anteriores, consiste en la presentacin al paciente de objetos y dibujos
con el objetivo de que los nombre tan rpido y con la mxima precisin
posibles. En esta fase se trata de automatizar al mximo posible los logros
obtenidos durante las dos fases anteriores e ir facilitando el lenguaje
espontneo.
Mtodo de la evocacin libre. Se adiestra al paciente en la evocacin
libre para que sea capaz de lograr sin esfuerzo el mecanismo de recuperacin
de informacin ligado a la palabra.
Mtodo de comunicacin espontnea. Se trata de facilitar que el paciente
exprese el mximo de lenguaje oral espontneo, generalmente a travs de
ejercicios de comunicacin con otras personas.
Resultados y discusin
Los logros obtenidos por el paciente son valorados por el equipo de
rehabilitacin , as como por el propio paciente y sus familiares como
excelentes, y pueden objetivizarse a travs de los siguientes resultados:
Respuestas correctas y de forma espontanea: El paciente experimenta un
gran avance desde la valoracin inicial en la que solo era capaz de emitir el
13% ( 8/60) de respuestas correctamente y de forma espontnea. Despus
de un ao de terapia del lenguaje el paciente consigue aumentar ese nmero
de emisin de respuestas hasta llegar al 75% (44/60). En las primeras etapas
de rehabilitacin utilizamos apoyos representativos, simblicos y
preparamos un vocabulario bsico teniendo en cuenta la frecuencia de
empleo de las palabras y su utilidad prctica, con el fin de aumentar la
probalilidad de que consiga emitir respuestas verbales. Gradualmente vamos
retirando las ayudas.
Respuestas correctas con claves de induccin: El paciente obtiene una
recuperacin importante al pasar del 50% de ayuda inicial al 20% de ayuda
despus de la rehabilitacin . As, por ejemplo, se le da un fonema para
ayudarle a activar la palabra para a continuacin asociar esa palabra con su
significado mediante el dibujo. Apreciamos como el paciente, a medida que
avanza en el tratamiento, su vocabulario se va enriqueciendo y va
prescindiendo de la ayuda.
Respuestas incorrectas con algn tipo de clave: Se observa como
progresivamente van descendiendo las respuestas incorrectas a medida que
progresa la rehabilitacin, pasando stas del 24% al 5%.

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RECUPERACIN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

Recuerdo libre: La forma ms difcil de denominacin para los pacientes

afsicos es el recuerdo libre de elementos dentro de una categora semntica
especfica. En condicin de recuerdo libre los individuos no afsicos pueden
producir una media de ms de veinte nombres por minutos, incluso para los
pacientes afsicos ligeros puede ser difcil lograr este nivel de ejecucin.
En la realizacin de las tareas de evocacin, nuestro paciente no utiliza
estrategias tpicas para agrupar. Por ejemplo, en el caso de los animales no
produce subcategorias de felinos, animales grandes, domsticos, salvajes,
etc., al igual que en el recuerdo de partes de cuerpo no utiliza subcategorias
de cabeza, tronco, o extremidades superiores e inferiores, sino que produce
respuestas dispersas como mono, perro, acedias, rinocerontes, mariposas, ...
cabeza, pie, laringe, hmero, ceja,... e incluso en algunas ocasiones pierde la
tarea e introduce algn elemento que nada tiene que ver ( mesa, amarillo...).
Sin embargo, en la evocacin de ciudades, pueblos y pases el paciente es
capaz de representar mentalmente un mapa geogrfico e ir nominando
diferentes lugares siguiendo un determinado orden que le permite aumentar
de forma considerable el nmero de respuestas emitidas.
En los meses de octubre del 99, febrero y septiembre de 2000, se vuelve a
realizar la prueba del Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia. Se
observa como se mantienen los resultados durante un largo perodo de
tiempo siendo el paciente, despus de un ao de rahabilitacin, capaz de
responder correctamente a un 60% de las preguntas formuladas.
El paciente denomina elementos de alta y baja frecuencia, representando
categorias semanticas como objetos, acciones, letras, nmeros, colores y
figuras geomtricas.
En este sentido, el mayor ascenso se produce en las categorias de colores,
subiendo de un 39% a un 95%, figuras geomtricas de un 66% hasta
alcanzar el 100% y letras, de un 50% a 78%.
En la categora de objetos prcticamente no hay variacin, mantenindose
un 72% de aciertos, el mismo porcentaje que encontramos en las acciones
cuya evolucin ha sido lenta aunque progresiva.
Es en la categora de nmeros donde encontramos una mayor fluctuacin,
ya que pasa de 50% a un 90% en breve periodo de tiempo volviendo
posteriormente al valor inicial (perodo Febrero 00- Septiembre 00).

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LEON-CARRION & VIALS

Conclusiones
La evolucin del paciente en el rea de denominacin es muy
satisfactoria hacindose presente tanto en la tarea de designacin como en la
conversacin.
La conversacin ya es posible, se ha hecho ms fluida y con una
frecuencia menor de circunloquios, parafasias y silencios.
Los logros obtenidos son aplicados por el paciente en sus actividades de
la vida diaria, lo que le permite una mayor y mejor comunicacin con el
entorno que le rodea.
El paciente despus del tratamiento pasa del 13% al 75% de respuestas
correctas y espontneas.
El paciente disminuye el nivel de ayuda, para activar una palabra, de un
50% a un 20%.
Las respuestas incorrectas con ayuda pasan del 24% inicial al 5% actual.
El paciente an presenta dificultades para agrupar por categoras.
El paciente es capaz de evocar el nombre de ciudades y lugares de mapas
se representa mentalmente a s mismo.
El paciente, de forma global, es capaz de responder correctamente al
60% de las preguntas formuladas.
El paciente al hacer posible mostrarse a s mismo, y a los dems, logros
funcionales de conversacin y de denominacion mantiene y aumenta sus
niveles de autoestima, satisfaccin y esperanza.
La recuperacin se ha visto favorecida tambin por estar sometido a un
programa multidisciplinar intensivo diario de rehabilitacin integral, una
actitud colaboradora, una excelente motivacin a la rehabilitacin, buen
nivel cultural y apoyo familiar hacia la rehabilitacin.
Actualmente se mantienen los logros obtenidos, sigue habiendo progresos
y no hay estancamiento.
Referencias
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Panamericana.
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RECUPERACIN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

Goodglass, H. y Kaplan, E. (1972). Test de Boston para el diagnstico de

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Helm- Estabrooks, N. & Albert, M.L. (1994). Manual de Terapia de la
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knowledge of actions. Science, 270,102-105.
Quintanar- Rojas, L (1999). Modelos neuropsicolgicos en afasiologa:
aspectos tericos y metodolgicos.Mxico: Universidad Autnoma de
Puebla.

Received 24 august, 2000

Revision received 4 october, 2000
Accepted 12 october, 2000