Manual Enfermagem 15-07-2011

Manual de Normas de Enfermagem
Procedimentos Tcnicos
ACSS
2011
MANUAL DE NORMAS DE ENFERMAGEM

PROCEDIMENTOS TCNICOS
Brbara Soares Veiga

Eunice Henriques
Ftima Barata
Ftima Santos
Isabel Silva Santos
Maria Manuela Martins
Maria Teresa Coelho
Paula Cannas da Silva
2 Edio Revista
Lisboa 2011
Grupo de trabalho
Brbara Soares Veiga
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Licenciada em Histria
Consultora do SCD/E, na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Eunice Henriques
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Mestre em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Ftima Barata
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Hospital de S. Jos
Ftima Santos
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E. Unidade de Torres Novas
Isabel Silva Santos
Enfermeira
Licenciatura em Administrao dos Servios de Enfermagem
Enfermeira Chefe do Instituto Portugus do Sangue, IP
Maria Manuela Martins
Doutorada em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto
Maria Teresa Coelho
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica
Mestre em Teologia e tica da Sade
Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Paula Cannas da Silva
Enfermeira Especialista do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Hospital de Santa
Cruz, actualmente no Hospital da Luz
Prefcio
Maria Helena Simes
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Coordenadora do SCD/E na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Reviso Tcnica
Jos Joaquim Penedos Amendoeira
Enfermeiro Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorado em Sociologia da Educao
Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Capa
Ricardo Ribeiro
Licenciado em Gesto de Marketing
Gestor de projectos Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Fotografia
Hlder Carneiro
Tcnico de audiovisual Escola Superior de Enfermagem do Porto
Secretariado
Anabela Silva
Assistente administrativa Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Agradecimentos
A todos aqueles que contriburam de forma significativa para a elaborao deste manual, em
especial s organizaes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:
Organizaes:
Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito
Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E.
Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E.
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Direco Geral de Sade, Direco de Servios da Qualidade Clnica, PNCI
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politcnico de Santarm
Escola Superior de Enfermagem do Porto
Instituto Portugus do Sangue, I.P.
Colaboradores:
Anabela Arajo Feliz dos Santos
Enfermeira
Ana Clia Brito Santos
Enfermeira
Ana Geada
Enfermeira
Ana Lcia Coelho Graa
Enfermeira
Carla Slvia Fernandes
Enfermeira
Isabel Arajo
Doutorada em Cincias de Enfermagem
5
Joaquim Antnio Lagarto Telo

Enfermeiro
Licenciado em Enfermagem
Filomena Maria Graa Castelo
Glria Couto
Maria Goretti Silva
Enfermeira
Maria Jos Maia
Enfermeira
Maria Lusa Dias
Maria Salom Cordeiro Relvo Sacadura
Siglas
ACSS, IP Administrao Central do Sistema de Sade, Instituto Pblico
CO2 Dixido de carbono
DGCG Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas
DGS Direco Geral da Sade
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
E.P.E. Entidade Pblica Empresarial
EV Endovenosa
FiO2 Fraco de oxignio inspirado
IM Intramuscular
IP Instituto Pblico
mmHg Milmetros de mercrio
O2 Oxignio
OE Ordem dos Enfermeiros
PNCI Programa Nacional de Controlo de Infeco
PVC Presso Venosa Central
SaO2 Saturao de Oxignio
SC Subcutnea
SCD/E Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem
SOS Sempre que necessrio
UFEPRH Unidade Funcional de Estudos e Planeamento em Recursos Humanos
Prefcio
A ideia de reunir num documento nico um conjunto sistemtico de normas para a
enfermagem, antiga, pois h que disciplinar processos e definir procedimentos que garantam
aos enfermeiros respostas seguras, flexveis e com iguais nveis de qualidade. Filiado no
Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem, surge o primeiro manual na dcada de
80. Face ao carcter tcnico que envolve uma publicao deste teor, aconteceram duas
actualizaes at presente edio do Manual de Normas de Enfermagem - Procedimentos
Tcnicos.
A preocupao do grupo de trabalho na concepo deste documento foi a de favorecer a
enfermagem com orientaes dirigidas prtica dos cuidados a oferecer ao ser humano,
individualmente e na famlia, de modo integral e holstico. As prticas seguras e o controlo de
infeco foram enfatizadas porque esta uma rea em que a segurana das pessoas crtica e
o custo do desperdcio elevado. H conscincia de que o cliente no dispe de escolha na
maioria das vezes, contudo est aqui plasmado que este tem direito a uma elevada qualidade de
servios a par da tcnica rigorosa, face ao actual estado de arte.
Nesta edio h um aspecto inovador que se deve realar: a linguagem prpria, actualizada e
editada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) e designada por Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulao de
diagnsticos de enfermagem, planeamento das intervenes e avaliao dos resultados
sensveis aos cuidados de enfermagem. A introduo da linguagem CIPE tornou mais alongada
esta actualizao, mas este esforo pretende uma aproximao actual conjuntura de
desenvolvimento das prticas.
Este documento reveste-se de um carcter nacional, pois advm da recolha de opinies de
enfermeiros de vrias instituies do Pas e considera as crticas s verses anteriores. Neste
contexto e de forma indita, foram trabalhadas normas sobre as temticas da dor e feridas.
recomendvel partir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que facilitam a
compreenso dos conceitos subjacentes, pelo que fundamental a leitura do captulo 1
ORIENTAES PARA UTILIZAO. Ao longo destas pginas descubra um trabalho
enriquecido por figuras, desenhos e fotografias, na sua maioria originais, que ilustram as aces
descritas. Fica aqui o convite consulta e reflexo do Manual de Normas de Enfermagem,
bem como a sugestes que queira partilhar connosco.
coordenadora que assegurou a liderana, a energia e o entusiasmo necessrios ao processo e
ao grupo que se dedicou com a sua experincia e saber, alm do rigor e qualidade, um
agradecimento especial.
Maria Helena Simes
ndice
0 INTRODUO .......................................................................................................... 14
1 ORIENTAES PARA UTILIZAO....................................................................... 17
2 INTERVENES NO PROCESSO CORPORAL ..................................................... 20
2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio ................................................................................ 21
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica.................................................................................................... 22
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica ........................................................................................................ 25
2.1.3 Cateterizao de veia central ............................................................................................................ 30
2.1.4 Manuteno de cateteres intravasculares ........................................................................................ 34
2.1.5 Monitorizao da presso venosa central, por manmetro de gua ................................................ 37
2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal ......................................................................... 40
2.2.1 Entubao nasogstrica .................................................................................................................... 41
2.2.2 Alimentao entrica atravs de sonda nasogstrica....................................................................... 46
2.2.3 Colostomia Substituio do saco ................................................................................................... 52
2.2.4 Colostomia Irrigao ...................................................................................................................... 55
2.2.5 Clister de limpeza .............................................................................................................................. 59
2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar ............................................................................... 63
2.3.1 Pensos a feridas ................................................................................................................................ 64
2.3.1.1 Ferida Cirrgica .............................................................................................................................. 66
2.3.1.2 Ferida Traumtica .......................................................................................................................... 68
2.3.1.3 lceras ........................................................................................................................................... 69
2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico .................................................................... 71
2.4.1 Posicionamentos na cama ................................................................................................................ 72
2.4.1.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 75
2.4.1.2 Decbito Lateral ............................................................................................................................. 77
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal ..................................................................................................................... 79
2.4.1.4 Decbito Ventral ............................................................................................................................. 82
2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral ................................................................................................................... 85
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com incapacidade lateral ...................................................................... 87
2.4.2.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 89
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado .................................................................................. 90
2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so .......................................................................................... 92
2.4.3 Exerccio corporal .............................................................................................................................. 94
2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso .................................................................................... 101
2.5.1 Monitorizao da dor ....................................................................................................................... 102
2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica ...................................................................................... 105
2.6.1 Monitorizao da Temperatura Corporal ........................................................................................ 106
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial .................................................................................................... 109
2.6.3 Monitorizao do Pulso ................................................................................................................... 112
2.6.4 Monitorizao da Respirao .......................................................................................................... 115
2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio ............................................................................. 118
2.7.1 Monitorizao da Saturao de Oxignio ....................................................................................... 119
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia....................................................................................................... 122
2.7.3 Aspirao de Secrees ................................................................................................................. 126
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe .............................................................................................. 128
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia ........................................................................... 130
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica................................................................................................... 132
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno .......................................................................................................... 135
9

2.7.4.2 Fase de Manuteno .................................................................................................................... 136
2.8 Normas no Processo do Sistema Urinrio .................................................................................... 139
2.8.1 Cateterismo Urinrio........................................................................................................................ 140
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio ..................................................................................................... 146
3 INTERVENES NO COMPORTAMENTO ........................................................... 149

3.1 Auto cuidado: Cuidar da Higiene Pessoal ..................................................................................... 150
3.1.1 Tomar Banho e Vestir-se ou Despir-se ........................................................................................... 150
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial ............................................................................................. 151
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total ................................................................................................ 154
3.1.1.2.1 Preparar a Cama ....................................................................................................................... 160
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial ........................................................................................ 165
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Total ........................................................................................... 168
3.1.2 Arranjar-se ....................................................................................................................................... 171
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial ................................................................................... 172
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total ...................................................................................... 175
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo ......................................................................................................................... 178
3.1.2.4 Cuidados Complementares de Conforto ...................................................................................... 184
3.2 Auto cuidado: Alimentar-se ............................................................................................................ 188
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda .............................................................................................. 189
3.3 Auto cuidado: Erguer-se ................................................................................................................. 193
3.3.1 Primeiro Levante ............................................................................................................................. 194
3.4 Auto cuidado: Transferir-se ............................................................................................................ 198
3.4.1 Transferir com Ajuda ....................................................................................................................... 199
3.4.1.1 Transferir da cama para a cadeira/cadeira de rodas ................................................................... 200
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama ................................................................... 202
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize ............................................. 203
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca ................................................................................................. 205
3.4.1.5 Transferir da maca para a cama .................................................................................................. 207
3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita ............................................................................... 207
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas ............................................................................... 208
3.4.1.8 Transferir com elevador hidrulico/elctrico ................................................................................ 208
3.5 Auto cuidado: Andar ........................................................................................................................ 212
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha .................................................................................................... 213
3.5.1.1 Andarilho ...................................................................................................................................... 214
3.5.1.2 Canadianas .................................................................................................................................. 217
4 INTERVENES TERAPUTICAS ....................................................................... 220

4.1 Oxigenoterapia ................................................................................................................................... 221
4.1.1 Oxignio por Sonda ......................................................................................................................... 223
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla ..................................................................................... 224
4.2 Inaloterapia ....................................................................................................................................... 226
4.3 Hemoterapia ...................................................................................................................................... 229
4.4 Tcnicas de Administrao de Medicamentos ............................................................................. 235
4.4.1 Via Oral ............................................................................................................................................ 236
4.4.2 Via Cutnea ..................................................................................................................................... 240
4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas ........................................................................... 242
4.4.2.2 Aplicao de Sprays ..................................................................................................................... 244
4.4.2.3 Aplicao Transdrmica ............................................................................................................... 244
4.4.3 Via Ocular ........................................................................................................................................ 246
10

4.4.3.1 Aplicao de Gotas ...................................................................................................................... 248
4.4.3.2 Aplicao de Pomada .................................................................................................................. 250
4.4.4 Via Nasal ......................................................................................................................................... 252
4.4.5 Via Auricular .................................................................................................................................... 256
4.4.6 Via Vaginal ...................................................................................................................................... 260
4.4.7 Via Rectal ........................................................................................................................................ 264
4.4.8 Via Subcutnea ............................................................................................................................... 268
4.4.9 Via Intramuscular............................................................................................................................. 272
4.4.10 Via Intravenosa .............................................................................................................................. 276
4.4.10.1 Terapia Intermitente ................................................................................................................... 279
4.4.10.2 Terapia Contnua ........................................................................................................................ 280
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 282
ANEXO I ....................................................................................................................... 284
11
ndice de figuras
FIGURA 1 DIAGRAMA DA ESTRUTURA DO MANUAL............................................................................................ 17
FIGURA 2 DIAGRAMA DE ORGANIZAO DA NORMA ......................................................................................... 18
FIGURA 3 PUNO ........................................................................................................................................ 28
FIGURA 4 MEDIO DA SONDA ....................................................................................................................... 43
FIGURA 5 INSERO DA SONDA ...................................................................................................................... 44
FIGURA 6 CONFIRMAO DO LOCAL DA SONDA ............................................................................................... 44
FIGURA 7 SONDA CLAMPADA ......................................................................................................................... 45
FIGURA 8 VERIFICAO DA LOCALIZAO DA SONDA ....................................................................................... 49
FIGURA 9 ALIMENTAO ENTRICA CONTNUA ................................................................................................ 50
FIGURA 10 IRRIGAO................................................................................................................................... 57
FIGURA 11 CLISTER DE LIMPEZA .................................................................................................................... 61
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 13 EXPOSIO DA REA DA FERIDA.................................................................................................... 66
FIGURA 14 REMOO DE PONTOS.................................................................................................................. 67
FIGURA 15 APLICAO DE PENSO .................................................................................................................. 68
FIGURA 16 LIMPEZA DA FERIDA ...................................................................................................................... 69
FIGURA 17 TRANSFER ................................................................................................................................... 73
FIGURA 18 MASSAGEM DE CONFORTO ........................................................................................................... 74
FIGURA 19 POSICIONAMENTO NO CENTRO DA CAMA ........................................................................................ 75
FIGURA 20 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO DORSAL ................................................... 76
FIGURA 21 POSICIONAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES............................................................................... 76
FIGURA 22 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................... 77
FIGURA 23 POSICIONAMENTO EM DECBITO LATERAL ..................................................................................... 78
FIGURA 24 MEMBRO SUPERIOR EM DECBITO LATERAL ................................................................................... 79
FIGURA 25 APLICAO DE UMA ALMOFADA EM CUNHA ..................................................................................... 80
FIGURA 26 POSICIONAMENTO DO MEMBRO INFERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ............................................ 80
FIGURA 27 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ........................................... 81
FIGURA 28 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-DORSAL .............................................................................. 81
FIGURA 29 MEMBRO SUPERIOR DIREITO NO DECBITO VENTRAL ...................................................................... 83
FIGURA 30 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECUBITO VENTRAL ................................................................. 83
FIGURA 31 POSICIONAMENTO EM DECBITO VENTRAL ..................................................................................... 84
FIGURA 32 POSICIONAMENTO DA ARTICULAO TIBIO-TRSICA NO DECBITO VENTRAL .................................... 84
FIGURA 33 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECBITO SEMI-VENTRAL......................................................... 85
FIGURA 34 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-VENTRAL............................................................................. 86
FIGURA 35 DECBITO DORSAL AO CLIENTE COM INCAPACIDADE LATERAL ......................................................... 89
FIGURA 36 DECBITO LATERAL PARA O LADO AFECTADO ................................................................................. 90
FIGURA 37 DECBITO LATERAL PARA O LADO SO .......................................................................................... 92
FIGURA 38 MOBILIZAO DA CABEA ............................................................................................................. 95
FIGURA 39 MOBILIZAO DO TRONCO ............................................................................................................ 96
FIGURA 40 MOBILIZAO DO OMBRO .............................................................................................................. 96
FIGURA 41 MOBILIZAO DO COTOVELO ........................................................................................................ 97
FIGURA 42 MOBILIZAO DO PUNHO .............................................................................................................. 97
FIGURA 43 MOBILIZAO DOS DEDOS ............................................................................................................ 98
FIGURA 44 MOBILIZAO DO MEMBRO INFERIOR ............................................................................................. 99
FIGURA 45 MOBILIZAO DO JOELHO ............................................................................................................. 99
FIGURA 46 MOBILIZAO DA TBIO TRSICA .................................................................................................. 100
FIGURA 47 MOBILIZAO DOS DEDOS DO P................................................................................................. 100
FIGURA 48 ESCALAS DA DOR ....................................................................................................................... 103
FIGURA 49 ESCALA DA DOR TRIAGEM DE MANCHESTER ............................................................................. 103
FIGURA 50 FIXAO DA CNULA .................................................................................................................. 124
FIGURA 51 VERIFICAO DO ASPIRADOR ...................................................................................................... 128
FIGURA 52 MSCARA COM VISEIRA .............................................................................................................. 128
FIGURA 53 POSICIONAMENTO PARA ASPIRAR ................................................................................................ 129
FIGURA 54 INSERO DA SONDA .................................................................................................................. 129
FIGURA 55 SISTEMA DE DRENAGEM ............................................................................................................. 133
FIGURA 56 CANTOS DOS LENIS ................................................................................................................ 162
FIGURA 57 APLICAO DO RESGUARDO ....................................................................................................... 162
12

FIGURA 58 COLOCAO DO LENOL DE CIMA ............................................................................................... 163
FIGURA 59 PREGA DE PROTECO AOS PS ................................................................................................. 163
FIGURA 60 ACABAMENTO DA CAMA .............................................................................................................. 164
FIGURA 61 INSTALAO DO DISPOSITIVO ...................................................................................................... 179
FIGURA 62 MASSAGEM DO COURO CABELUDO .............................................................................................. 180
FIGURA 63 MASSAGEM DA FACE .................................................................................................................. 191
FIGURA 64 DISPOSITIVOS DE COMPENSAO PARA A TRANSFERNCIA ........................................................... 195
FIGURA 65 LEVANTE DA CAMA ..................................................................................................................... 196
FIGURA 66 CLIENTE SENTADO ...................................................................................................................... 196
FIGURA 67 ROTAO DOS MEMBROS INFERIORES ......................................................................................... 201
FIGURA 68 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................. 202
FIGURA 69 TRANSFERNCIA DA CAMA PARA A CADEIRA ................................................................................. 204
FIGURA 70 TRANSFERNCIA DA CAMA PARA A MACA ..................................................................................... 206
FIGURA 71 TRANSFERNCIA PARA A MACA ................................................................................................... 206
FIGURA 72 INSTALAO DA LONA DO ELEVADOR ........................................................................................... 209
FIGURA 73 MOBILIZAO DO ELEVADOR ....................................................................................................... 210
FIGURA 74 CLIENTE SENTADO COM AJUDA DO ELEVADOR .............................................................................. 210
FIGURA 75 POSIO DE P COM ANDARILHO ................................................................................................ 215
FIGURA 76 ESTABILIZAO DE P COM AJUDA DE CINTO ................................................................................ 215
FIGURA 77 MARCHA ASSISTIDA COM ANDARILHO........................................................................................... 216
FIGURA 78 AJUSTE DA ALTURA DAS CANADIANAS .......................................................................................... 217
FIGURA 79 EQUILBRIO COM AJUDA DE CINTO ............................................................................................... 217
FIGURA 80 PRIMEIRO MOMENTO DE MARCHA ................................................................................................ 218
FIGURA 81 SEGUNDO MOMENTO DE MARCHA ................................................................................................ 218
FIGURA 82 TERCEIRO MOMENTO DE MARCHA ............................................................................................... 218
FIGURA 83 QUARTO MOMENTO DE MARCHA .................................................................................................. 218
FIGURA 84 PREPARAO DA POMADA .......................................................................................................... 243
FIGURA 85 APLICAO DE POMADA .............................................................................................................. 243
FIGURA 86 HIPEREXTENSO DA CABEA ...................................................................................................... 248
FIGURA 87 APLICAO DE GOTAS OCULARES ............................................................................................... 249
FIGURA 88 APLICAO DE GOTAS NASAIS ..................................................................................................... 254
FIGURA 89 APLICAO DE GOTAS NO CANAL AUDITIVO .................................................................................. 258
FIGURA 90 APLICAO DO VULO ................................................................................................................ 262
FIGURA 91 UTILIZAO DE APLICADOR ......................................................................................................... 262
13
0 INTRODUO
Concebeu-se o presente manual a pensar a enfermagem como profisso centrada na relao
interpessoal onde a pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados
nos valores, nas crenas e nos desejos da natureza individual (OE 2002), com potencial para
desenvolver habilidades intelectuais e prticas a fim de manter motivao para o auto cuidado
(OREM, 1993). Neste contexto foram privilegiados os domnios das competncias do enfermeiro
de cuidados gerais.
Toda a pessoa digna de respeito e considerao. Porm h situaes ou circunstncias
especficas que por tornarem a pessoa mais frgil e vulnervel, exigem aos enfermeiros uma
maior sensibilidade e um maior empenho no respeito pelos direitos humanos.
O processo de gesto dos cuidados exige um equilbrio constante entre o respeito pelo cliente
enquanto pessoa, e a resposta s exigncias da organizao. Assim, necessrio recorrer a
elementos transversais concebendo normas tcnicas que permitam a regulao dos
comportamentos, que emergem das caractersticas individuais e do conhecimento profissional.
Numa perspectiva de gesto, as normas tcnicas tornam-se um meio regulador, econmico e
integrador, razo pela qual se adoptou sempre a mesma estrutura. Contudo, tornam-se uma
mais-valia se expressarem a convico de ganhos para o cliente, da a construo deste manual
pretender ser um compromisso entre a arte e o saber.
Ao conceber este documento centrmo-nos na actividade dos enfermeiros, tendo em conta que
esta se contextualiza num trabalho multiprofissional. O ambiente assistencial do nosso pas leva
a cuidados partilhados com outros profissionais e desenvolvidos, algumas vezes, com a
colaborao dos auxiliares de aco mdica, familiares e conviventes significativos, mas sempre
sob a responsabilidade dos enfermeiros.
Na produo das normas considerou-se o cliente como actor do auto cuidado, intervindo o
enfermeiro de forma pr activa, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscncias das
capacidades.
Este manual pretende ser um contributo para profissionais de enfermagem e alunos em
processos de cuidar, tendo por base os princpios cientficos, no esquecendo os
constrangimentos que decorrem do estado da arte em contexto real nas unidades de sade, pelo
que se delinearam os seguintes objectivos:
- Estabelecer linhas orientadoras para a prestao de cuidados de enfermagem
- Normalizar procedimentos que garantam as boas prticas
14
- Orientar a execuo de procedimentos por princpios cientficos e de optimizao de

recursos
- Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a esttica dos actos
Focalizmos o desenvolvimento das normas relativamente aos domnios tico-legais realando o
direito diferena, a promoo da sade e o ambiente seguro. No sentido de constituir um
sistema de informao em enfermagem considermos a interligao entre a prtica e a gesto
de cuidados expressa em aces como a colheita de dados, o planeamento, a execuo e a
avaliao do processo de cuidar.
A metodologia de desenvolvimento deste manual centrou-se em discusses e anlises de
grupos de peritos de vrias reas, da prtica, do ensino e da investigao, com pareceres de
informadores chave, individuais e ou de organismos, alm de consultas especficas. Os
princpios do controlo de infeco, considerados em todos os procedimentos, tm em conta as
actuais exigncias dos contextos de trabalho e a evoluo do conhecimento cientfico.
O manual de normas surge no mbito do Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem,
quando, em 1984, se procurou desenvolver um instrumento de medida das necessidades dos
doentes em cuidados de enfermagem. A primeira verso surge em 1986, sucedendo-se mais
duas, em 1989 e 2001. Para a elaborao das diversas verses do manual generalista da rea
Mdica e Cirrgica foram constitudos grupos de trabalho nalguns hospitais utilizadores do
SCD/E, que se articulavam com o grupo de trabalho a nvel central, sedeado no IGIF, actual
ACSS.
O presente documento teve como ponto de partida o Manual de Normas e Procedimentos
Tcnicos de Enfermagem de 2001, e a anlise dos questionrios de opinies e sugestes
emitidos pelos utilizadores.
A Ordem dos Enfermeiros, dadas as suas atribuies de regulamentao e controlo do exerccio
profissional, foi necessariamente consultada. O Parecer do Conselho de Enfermagem da Ordem
dos Enfermeiros, (ANEXO I), surge no seguimento de algumas reunies de trabalho entre
representantes da ACSS e da OE, que tiveram como finalidade proceder anlise do Manual e
a eventuais alteraes s normas, entre Dezembro de 2010 e Maro de 2011.
Face ao debate actual do Conselho Internacional dos Enfermeiros e ao desenvolvimento e
utilizao de uma linguagem classificada em muitas das unidades de sade, procurou-se basear
o texto na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), recorrendo sempre
que possvel, nomenclatura do eixo aco. Contudo utilizou-se outra linguagem, quando no
se encontrou traduo cultural.
15
O manual est organizado por captulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente os
procedimentos. Da sua organizao constam 4 captulos num total de 75 normas.
O grupo que elaborou este manual est convicto que o seu valor limitado no tempo, face ao
desenvolvimento da cincia, mas poder constituir em si uma oportunidade de orientao e
discusso para melhorar os cuidados de enfermagem e implicitamente o nvel de satisfao dos
clientes. Considerando a importncia do contributo de todos os utilizadores, este manual
acompanhado de um questionrio de opinio para ser preenchido e devolvido ACSS
UFEPRH, ao cuidado da enfermeira coordenadora do SCD/E.
16
1 ORIENTAES PARA UTILIZAO

Este captulo pretende ser uma ajuda utilizao e esclarecimento de algumas das decises
que presidiram ao desenvolvimento do contedo deste manual.
Estas normas, pelo carcter tcnico que as suporta, baseiam-se numa prtica profissional
multicultural, decorrente de conhecimento cientfico, mas sempre questionvel. Por outro lado,
torna-se imperativo entender que a sua elaborao seguiu a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem.
Nas normas, as aces enunciadas no tendo em conta a especificidade do cliente cuidado,
contemplam o princpio de que a enfermeira deve estar sempre presente restaurar a
independncia do doente se isso for possvel, ajud-lo a viver o melhor possvel com as
limitaes insuperveis, ou aceitar o fim inevitvel (HENDERSON, Virgnia; 2007).
Neste manual encontrar-se-o normas focalizadas nos processos corporais, no comportamento
e nos recursos. Os processos so um conjunto de funes ou aces para atingir um resultado
(CIPE verso1.0, 2005:39). Nos processos corporais esto includas normas relativamente aos
vrios sistemas (ex. circulatrio). Em relao ao comportamento, desenvolveu-se o auto
cuidado, considerando este como uma actividade realizada pelo prprio para manter-se
operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades de vida
diria (CIPE verso 1.0, 2005:46). Os recursos so forma ou mtodo de concretizar uma
interveno (CIPE verso 1.0, 2005:111) onde esto includas as terapias.
No sentido de facilitar a consulta, apresenta-se no diagrama seguinte a estrutura base do
manual.
Intervenes no Processo Corporal
Intervenes no Comportamento
Intervenes Teraputicas
Sistema Cardaco
Sistema Gastrointestinal
Sistema Tegumentar
Sistema Msculosqueltico
Sistema Nervoso
Processo de Resposta Fsica
Sistema Respiratrio
Sistema Urinrio
Autocuidado
Tomar Banho
Vestir-se ou Despir-se
Arranjar-se
Alimentar-se
Erguer-se
Transferir-se
Andar
Oxigenoterapia
Inaloterapia
Hemoterapia
Tcnicas de Administrao de Medicamentos
Figura 1 Diagrama da estrutura do manual
17
Atendendo a que a CIPE no est completa, at porque possui na sua essncia a

caracterstica de ser dinmica. (CIPE verso 1.0, 2005:32), expectvel que a prpria
terminologia e os conceitos sofram alteraes numa prxima reviso.
Algumas vezes o grupo adoptou uma terminologia mais livre, por no encontrar na CIPE os
termos para uma traduo cultural das nossas prticas, conforme CIPE verso 1.0 (2005:32), O
utilizador da CIPE pode sentir a necessidade de recorrer a outras classificaes/terminologias
que lhe forneam esses conceitos adicionais.
A teoria do auto cuidado uma abordagem orientada para a sade e centrada numa viso
holstica. Em causa esto as actividades que os clientes iniciam e desempenham pessoalmente
em seu prprio benefcio para manter a vida, o que lhe confere o carcter pessoal e contnuo
(OREM, 1993).
O auto cuidado nato em cada cliente e aprendido ao longo do seu crescimento e do seu
desenvolvimento, atravs das relaes interpessoais e da comunicao quer no seio familiar,
quer com os amigos, na escola ou em outros meios. A natureza do auto cuidado leva a
considerar que em causa tambm esto um conjunto de actividades aprendidas, tendo uma
relao directa com as crenas, os hbitos, as prticas culturais e os costumes do grupo ao qual
pertence o cliente que o pratica. Podemos dizer que o auto cuidado a capacidade que o cliente
tem de realizar as actividades necessrias para viver e sobreviver, em seu prprio benefcio
mantendo a vida, a sade e o bem-estar (OREM, 1993:131).
O enfermeiro intervm no auto cuidado concebendo a sua aco num dos subsistemas, domnio
total ou parcialmente compensatrio e de ensino. Na conjugao destes trs subsistemas,
propostos por OREM, o enfermeiro especifica a forma de intervir, deixando claro que em todos
os momentos deve fazer o juzo profissional, face situao apresentada, decidir em funo do
diagnstico e intervir com autonomia no reajuste da norma ao cliente.
Cada norma apresenta-se na lgica do seguinte diagrama:
Nome da
Norma
Definio
Objectivos
Quem executa
Informaes
Gerais
Frequncia
Orientaes quanto execuo
Recursos
Aco de enfermagem
Procedimento
Justificao
Registos
Figura 2 Diagrama de organizao da norma

18
O nome da norma est relacionado com o procedimento em si mesmo e no ttulo de algumas

normas deve subentender-se Cuidados de Enfermagem ao cliente (Ordem dos Enfermeiros,
2002) sempre que tal se torne necessrio melhor compreenso da definio. Esta a
descrio do conceito bsico a desenvolver.
Os objectivos esto relacionados com os resultados a obter, no s em benefcio do bem-estar

do cliente mas tambm da sua autonomia. As informaes gerais contemplam quem executa,
como e com que frequncia. A frequncia destina-se a dar informaes sobre a prescrio e o
horrio. Considera-se que a prescrio sempre do enfermeiro, com excepo da teraputica,
cuja prescrio de responsabilidade mdica (Parecer CJ 88/2006). Ainda, segundo o
Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros, os enfermeiros de acordo com as suas
qualificaes profissionais decidem sobre tcnicas e meios a utilizar na prestao de
cuidadose utilizam tcnicas prprias da profissocom vista manuteno e recuperao
das funes vitais (Decreto-Lei 161/96 de 4 de Setembro, alterado pelo Decreto-Lei n 104/98
de 21 de Abril: Artigo 9). As orientaes quanto execuo tm em conta princpios cientficos,
de interaco ou de risco. Os recursos descrevem materiais ou dispositivos a utilizar no
procedimento.
Os procedimentos apresentam-se ordenados de acordo com a execuo de boas prticas e tm

em ateno a existncia de unidades de sade com diferentes realidades tecnolgicas.
Os registos devem referir sempre: data e hora; diagnsticos de enfermagem que composto
pelos conceitos contidos nos eixos de classificao de fenmeno (CIPE verso 2, 2011:16);
educao para a sade, considerando-se que uma interveno sistematizada e intencional,
que consiste em dotar os clientes de conhecimentos que os ajudem a fazer opes e a tomar
decises adequadas sua sade e a um bem-estar fsico, social e mental, devendo ser ajustada
sistematicamente s condies do cliente e implicaes dos tratamentos; reaces do cliente e
notas especficas decorrentes dos cuidados prestados. Estes podem ser manuscritos ou
informatizados e devem ser um contributo para a melhoria contnua dos cuidados de
enfermagem, atravs da operacionalizao do Ciclo de Deming: planear; executar; verificar e
melhorar (DEMING, 2007).
A finalidade destas orientaes facilitar a pesquisa das diferentes normas e melhorar a
compreenso dos conceitos subjacentes para optimizar a gesto do tempo de consulta.
19
2 Intervenes no Processo Corporal
20
2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio
21
Norma
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no registo dos impulsos elctricos produzidos pelo corao durante os ciclos
cardacos
II OBJECTIVOS
Observar o ritmo e frequncia cardaca do cliente
Detectar precocemente alteraes, permitindo a interveno imediata
Prevenir complicaes
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Limpar e desengordurar a pele de modo a permitir o contacto com os elctrodos e a
promover a correcta transmisso dos impulsos elctricos
Trocar os elctrodos em SOS, para possibilitar uma melhor aderncia pele e
prevenir a irritao cutnea. Os elctrodos devero ser colocados, ligeiramente
desviados do local anterior
Limitar os alarmes, de acordo com a situao clnica do cliente
Vigiar a ocorrncia das seguintes situaes que podem estar na origem de falsos
alarmes:
22
Monitorizao electrocardiogrfica
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1
colocao incorrecta dos elctrodos
amplitude insuficiente das ondas R ou segmento ST
movimentos musculares que originam correntes elctricas que podem ser

captadas e registadas pelo monitor como complexos QRS
mau contacto entre os elctrodos e a pele que pode levar ao aparecimento,

no monitor, de uma frequncia cardaca falsamente baixa
posio do cliente na cama que pode alterar a amplitude das ondas R e S
Posicionar o cliente de acordo com a sua situao clnica

IV RECURSOS
Monitor cardaco
Elctrodos
Compressas no esterilizadas
Desengordurante da pele
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Material para barbear se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Testar o funcionamento do monitor
2.Garantir a segurana do cliente
3.Lavar as mos
3.Prevenir contaminao
4.Instruir o cliente sobre o procedimento
4.Obter a colaborao do cliente

Diminuir a ansiedade
5.Posicionar o cliente em decbito dorsal com

elevao da cabeceira de acordo com a sua
5.Evitar falsos alarmes

Facilitar a ventilao pulmonar
situao clnica
6.Barbear se necessrio
6.Facilitar a aderncia dos elctrodos
7.Limpar a pele com soluo desengordurante
7.Facilitar o contacto com os elctrodos e a

conduo dos impulsos elctricos
8.Aplicar
os
elctrodos
no
trax numa
disposio triangular, de acordo com a
8.Obter uma correcta monitorizao

Actuar eficazmente em caso de
23
Monitorizao electrocardiogrfica
Aces de Enfermagem
Justificao
derivao seleccionada.
cardioverso/ desfibrilhao
Deixar livres as reas necessrias para a

colocao das ps do desfibrilhador
9.Ajustar os elctrodos ao cabo do monitor
10.Limitar os valores mnimos e mximos dos 10.Estabelecer parmetros de segurana
alarmes e accion-los
11.Verificar
os
valores
traado 11.Detectar
electrocardiogrfico
precocemente
alteraes
da
actividade elctrica cardaca
12.Vigiar o cliente
13.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
14. Apreciar o bem-estar do cliente
14. Facilitar a actualizao do diagnstico de

enfermagem
15.Assegurar a recolha e lavagem do material

16.Lavar as mos
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
24
Norma
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica
Aprovada em:
A rever em:
Director de enfermagem:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter numa veia
perifrica
II OBJECTIVO
Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins teraputicos e/ou diagnsticos
A Quem executa
O Enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao do cateter, do
sistema e do local de insero
Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco de insero de partculas no acto da
puno
Cateterizar preferencialmente nos locais de eleio para administrao de
teraputica intravenosa: dorso das mos, antebraos e fossa antecubital
Cateterizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas
de flexo
Cateterizar, se possvel, no membro no dominante do cliente
Cateterizar sempre o membro oposto ao do acesso vascular, no cliente com fstula

arteriovenosa ou prtese vascular para hemodilis
25
Cateterizao de veia perifrica
Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2
Evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efectuar acesso
vascular (normalmente o membro no dominante) no cliente com insuficincia renal
aguda
Evitar puncionar o membro superior do lado afectado, nos clientes hemiplgicos ou
mastectomizados
Cateterizar, se possvel, o membro do lado oposto ao da abordagem cirrgica
Evitar a cateterizao de bifurcaes venosas, veias esclerosadas, zonas de
contuso, zonas de vlvulas, fstulas arteriovenosas, prteses vasculares e
anteriores locais de puno
IV RECURSOS
Resguardo
Almofada
Luvas no esterilizadas
Garrote
Cateter endovenoso adequado finalidade
Desinfectante
Soluo prescrita para perfuso, sistema e prolongamento, se necessrio
Compressas esterilizadas
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Adesivo, se necessrio
Torneira de trs vias ou obturador (vlvula unidireccional) para cateter
Contentor para cortantes/perfurantes
Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador ou
Palmtop
Suporte para soros, se necessrio
Bomba, seringa infusora ou regulador de fluxo, se necessrio
26
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

4.Observar a veia a puncionar e a rea

circundante, de acordo com o objectivo da
4.Verificar sinais que contra-indiquem a

puno
puno
5.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se de acordo com
o local
5.Facilitar o acesso ao vaso sanguneo

Providenciar conforto
seleccionado
6.Proteger a roupa da cama com o resguardo
7.Aprontar o local da puno
7.Facilitar a acessibilidade da veia
Aplicar o garrote, cerca de 5 a 10cm

acima do local de puno
Posicionar
em
abduo
Prevenir o retorno venoso, sem ocluir o

fluxo arterial
extremidade do membro a puncionar

Massajar o membro, dirigindo o fluxo
venoso no sentido ascendente
Instruir o cliente para abrir e fechar a
mo, repetidas vezes
8.Calar luvas
8.Prevenir a contaminao
9.Palpar a veia
10.Desinfectar
rea
puncionar
com 10.Prevenir a infeco
movimentos circulares, do centro para a

periferia, utilizando compressas embebidas
em desinfectante ou aplicar desinfectante
em spray e deixar secar
11.Remover a cpsula protectora da agulha/
cateter
27
Aces de Enfermagem
Justificao
12.Comprimir a pele no sentido da poro distal 12.Facilitar a insero do cateter

do brao, com a mo no dominante,
devendo o dedo polegar ficar colocado 2,5
cm abaixo da zona seleccionada para a
puno
13.Informar o cliente do incio da puno 13.Promover o conforto
pedindo para fazer uma inspirao profunda
Facilitar a execuo do procedimento
14.Puncionar a veia com a mo dominante,

com o bisel virado para cima num ngulo
aproximado de 10 a 30 com a pele
Figura 3 Puno
15.Diminuir a inclinao da agulha/cateter aps

a perfurao da pele fazendo-a (o) progredir
lentamente no interior da veia. Se utilizar
cateter,
exteriorizar
simultaneamente
mandril, sem o retirar completamente

16.Observar se h refluxo de sangue
17.Atenuar a presso do garrote
17.Restabelecer o fluxo sanguneo
18.Remover o mandril, fazendo presso acima

da ponta do cateter, com o indicador da mo
no dominante
19.Aplicar, de acordo com o objectivo da
puno, torneira de trs vias, ou obturador
28
Aces de Enfermagem
Justificao
20.Fixar o cateter:
Com penso transparente ou opaco

esterilizado
OU
Com
compressa
esterilizada
aplicando adesivo
E
Aplicar uma tira de adesivo em

forma de gravata, apenas sobre o
cateter.
21.Remover o garrote
22.Remover as luvas

enfermagem
24.Assegurar a recolha e lavagem do material 24.Prevenir

25.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
29
Norma
2.1.3 Cateterizao de veia central
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter, (com um ou
mais lmenes) numa veia central
II OBJECTIVOS
Administrar grandes volumes de fluidos
Administrar substncias de grande peso molecular (ex. alimentao parentrica
total) ou corrosivas para as veias perifricas (ex. citostticos)
Avaliar a presso sangunea a nvel da veia cava superior (presso venosa central)
como ndice do volume sanguneo ou eficincia da bomba cardaca.
Administrar teraputica por tempo prolongado ou quando a cateterizao de uma
veia perifrica no possvel
A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na insero do cateter
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
avaliar resultados
Providenciar a insero do cateter em sala apropriada
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao das vias de acesso e
local de insero
Providenciar a substituio dos cateteres colocados sem utilizao de tcnica
assptica, nomeadamente em situaes de emergncia, nas 48h subsequentes
sua insero
30
Cateterizao de veia central
IV RECURSOS
Resguardo descartvel
Rolo
Mscaras cirrgicas
Barrete
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Material para barbear, se necessrio
Material para pequena cirurgia:
campo esterilizado com orifcio
campo esterilizado sem orifcio
pina de kocker, se necessrio
pina para desinfeco
porta-agulhas
tesoura
lmina de bisturi n. 11 ou 15
cabo de bisturi n. 3
seda 2/0 com agulha lanceolada (ou de acordo com indicao mdica)
compressas esterilizadas
Lidocana 2%
Agulha EV para retirar anestsico
Agulha SC / IM para injectar anestsico
Cateter para veia central (aconselhvel a existncia de um cateter suplementar)
Cloreto de sdio isotnico 100 ml
Seringas de 5 e 10 ml
Soluo desinfectante
2 Taas esterilizadas uma para soluo de cloreto de sdio isotnico, outra para
desinfectante
Penso de cateter
Adesivo
Material para heparinizao, se necessrio
Soluo parentrica prescrita
Torneira de 3 vias, se necessrio
31
Sistema de perfuso
Prolongamento
Bomba ou seringa infusora ou regulador de fluxo
Fitas auto-adesivas para identificao de lmenes
Contentor de cortantes/ perfurantes
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Monitorizar sinais vitais
2.Obter valores de referncia
3 Lavar as mos

5.Posicionar
cliente,
ou
assisti-lo
5.Facilitar o acesso ao vaso sanguneo
posicionar-se de acordo com a rea a ser

puncionada:
Posio
de
Trendlenbourg
rotao da cabea para o lado

contrrio ao que se vai puncionar
para puno da veia jugular interna;
Decbito dorsal com colocao de
rolo na regio sub-escapular, para
a puno da veia subclvia;
Decbito dorsal para puno da
veia femoral
6.Providenciar a exposio da rea
7.Proteger a roupa da cama com o resguardo
8.Lavar e barbear a rea, se necessrio
8.Prevenir infeco
9.Substituir o resguardo, se necessrio

10.Lavar as mos
11.Aplicar mscara
32
Aces de Enfermagem
12.Colaborar
com
mdico
Justificao
durante
execuo da tcnica
13.Dar ao mdico a extremidade do sistema de
perfuso para adaptar ao cateter
14.Controlar o ritmo da perfuso, de acordo
com a prescrio
15.Executar o penso do local de insero do 15.Prevenir infeco
cateter
16.Fixar o prolongamento
16.Evitar a deslocao do cateter
17.Posicionar o cliente
18.Avaliar o estado hemodinmico do cliente

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
20.Confirmar o correcto posicionamento do
20.Assegurar a realizao de radiografia do
cateter
trax
22.Lavar as mos
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
33
Norma
2.1.4 Manuteno de cateteres
intravasculares
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste no conjunto de aces para manter a permeabilidade, asspsia do local de
insero do cateter e dos dispositivos de perfuso
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade do cateter
Prevenir a infeco
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com o protocolo da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do

servio em vigor, da prescrio do enfermeiro ou das necessidades do cliente

avaliar resultados
Executar tcnica assptica na manipulao dos lmenes de acesso ao cateter, dos
dispositivos de perfuso e na realizao do penso do local de insero
Manter o penso do local de insero, ntegro, seco e estril
Trocar o cateter perifrico sempre que se verifique a presena de sinais inflamatrios
Trocar os sistemas de administrao de soros/teraputica, prolongamentos e
torneiras de 3 vias, de acordo com as orientaes da Comisso de Controlo de
Infeco Hospitalar ou protocolo do servio em vigor. No manter por perodos
superiores a setenta e duas horas
Trocar os sistemas de perfuso sempre que uma unidade de sangue ou
componentes sanguneos termine
Trocar os sistemas de perfuso de alimentao parentrica sempre que se

substituam os frascos/bolsa de alimentao
34
Manuteno de cateteres intravasculares
Vigiar o ritmo da (s) perfuso (es) a fim de prevenir a ocorrncia de obstruo ou

sobrecarga circulatria
IV RECURSOS
Mscara
Luvas no esterilizadas
Luvas esterilizadas
Material para o penso:
soluo desinfectante
compressas esterilizadas
soluo desengordurante, se necessrio
penso de cateter
taa esterilizada
cloreto de sdio isotnico
adesivo
pinas
tesoura
Sistemas de perfuso
Soluo parentrica prescrita
Torneiras de 3 vias ou obturador
Prolongamento
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
4.Facilitar a execuo do procedimento
5.Aplicar a mscara
6.Aprontar o material de penso e de perfuso
7.Calar luvas no esterilizadas
35
Manuteno de cateteres intravasculares
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Remover o penso do local de insero do

cateter
9.Remover as luvas
10.Calar luvas esterilizadas
11.Observar e palpar o local de insero do 11.Verificar precocemente sinais inflamatrios
cateter
zona
circundante,
aps
desinfeco
e/ou infecciosos e a integridade dos fios de

sutura, se necessrio
12.Executar o penso do local de insero do

cateter de acordo com as orientaes da
Comisso
de
Controlo
de
Infeco
Hospitalar ou protocolo do servio em vigor

13.Trocar
sistemas
de
perfuso, 13.Prevenir infeco
prolongamentos e torneiras de 3 vias

14.Controlar o ritmo da perfuso
15.Remover as luvas e a mscara
16.Monitorizar os sinais vitais de acordo com o
protocolo de servio em vigor
16.Verificar precocemente sinais de infeco

relacionados com a presena do cateter
18.Apreciar o bem-estar do cliente

enfermagem

20.Lavar as mos
20.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
36
Norma
2.1.5 Monitorizao da presso venosa
central, por manmetro de gua
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na monitorizao da presso sangunea na aurcula direita ou na veia cava
superior, atravs de um sistema de manmetro de gua
II OBJECTIVOS
Avaliar a volmia do cliente
Avaliar a carga do lado direito do corao
Gerir o volume de lquidos do cliente
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico ou protocolo do servio em vigor
avaliar resultados
Assegurar o correcto posicionamento do cliente e da rgua
Manter posicionamento idntico em todas a avaliaes
Avaliar a presso venosa central, apenas as vezes estritamente necessrias, a fim
de prevenir a infeco
Executar tcnica assptica
Preencher o manmetro de gua com cloreto de sdio isotnico. No utilizar
solues que contenham dextrose porque so ptimos meios de cultura de
microrganismos
O valor de referncia da presso venosa central de 4 a 12 cm H20
37
Monitorizao da presso venosa central,

por manmetro de gua
Trocar o circuito rgua cateter, de acordo com as orientaes da Comisso de
Controlo de Infeco Hospitalar ou do servio em vigor. No manter por perodos
superiores a setenta e duas horas
IV RECURSOS
Cloreto de sdio isotnico
Sistema de perfuso de soro
Material para fixao da rgua ao suporte de soro, se necessrio
Sistema para medir a PVC:
torneira de 3 vias
prolongamento
rgua de PVC
nvel de bolha de gua, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente em decbito dorsal ou 3.Obter colaborao

assisti-lo a posicionar-se
5.Determinar o 4 espao intercostal na linha

mdia
axilar
marcar
com
caneta
dermogrfica (eixo flebosttico)
5.Assegurar que todas as medies de PVC
6.Verificar a permeabilidade do cateter e o seu
sejam efectuadas ao nvel da aurcula direita
correcto posicionamento antes de cada

avaliao
6.Evitar resultados falseados
7.Instalar a rgua no suporte de modo a que o 7.Assegurar que em todas as medies o

seu ponto zero fique nivelado com a linha
ponto zero da rgua de PVC permanea no
mdia axilar marcada anteriormente
mesmo local
8.Ajustar a extremidade do sistema da rgua 8.Permitir a execuo do procedimento

de PVC a uma torneira de 3 vias, a qual fica
adaptada
ao
cateter
central
com
um
prolongamento
38
Monitorizao da presso venosa central,

por manmetro de gua
Aces de Enfermagem
Justificao
9.Ajustar o sistema de perfuso, j adaptado

ao frasco de cloreto de sdio isotnico, ao
manmetro (rgua de PVC)
10.Preencher o manmetro com cloreto de
sdio isotnico, 2/3 acima do nvel esperado
para o valor da PVC, interrompendo o fluxo
para o cliente
11.Interromper o circuito do manmetro para o
sistema de perfuso, rodando a torneira no
sentido rgua cliente
11.Permitir a execuo da tcnica
12.Assegurar que o nvel do soro desa e

estabilize, indicando o valor da PVC.
Sempre que haja oscilao, deve registar-se 12. Verificar o valor da PVC
o valor mais alto
13.Interromper o fluxo para o manmetro,
mantendo a perfuso da soluo prescrita
para o cliente
13.Providenciar o reincio da perfuso
14.Controlar o dbito da perfuso, de acordo
Prevenir a obstruo do cateter
com a prescrio
15.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se

enfermagem

18.Lavar as mos
18.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
39
2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal
40
Norma
2.2.1 Entubao nasogstrica
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma sonda no estmago atravs da narina
II OBJECTIVOS
Aliviar nuseas e vmitos
Diminuir a distenso abdominal
Preparar o cliente para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
Administrar medicamentos e/ou alimentao entrica
Remover substncias txicas ou sangue do estmago
Aspirar suco gstrico para anlise
A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, necessidades do cliente ou
protocolo do servio em vigor
avaliar resultados
Executar com tcnica limpa
Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da entubao e o
estado de sade do cliente
Imobilizar a sonda sem pressionar a narina
41
Entubao nasogstrica
Trocar a sonda atendendo ao material que a constitui, s necessidades clnicas e

reaco do cliente. A substituio no deve ser feita por perodos fixos ou por rotina de
servio
Trocar diariamente o local de fixao da sonda pele e executar cuidados s
narinas (limpeza e lubrificao)
Manter o cliente entubado apenas o tempo necessrio para atingir o objectivo da
entubao, evitando complicaes de uma entubao prolongada (lcera da narina,
sinusite, esofagite e lcera gstrica)
Inserir a sonda com movimentos suaves. Se o cliente apresentar tosse, dificuldade
respiratria, cianose, ou se se verificar a presena de vapor de gua no interior da
sonda, remover a sonda at orofaringe e aguardar alguns minutos antes de
continuar a entubao
Providenciar material de aspirao, a fim de poder ser utilizado com rapidez, se o
cliente tiver vmitos (crianas, idosos e inconscientes)
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Sonda gstrica de tipo e calibre adequados situao clnica
Lubrificante hidrossolvel
Copo com gua
Palhinha
Luvas
Tina riniforme
Fita para verificao de pH
Tampa para sonda, se necessrio
Seringa de 50-60 cc, com ponta adaptvel sonda
Adesivo
Alfinete de segurana, se necessrio
Saco colector, se necessrio
Estetoscpio
Lenos de papel
Material para aspirao
42
Entubao nasogstrica
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
3.Informar e obter colaborao do cliente

4.Posicionar o cliente em Semi-Fowler ou
Fowler, se o seu estado de sade o permitir

5.Limpar o nariz e identificar qual a narina
5.Facilitar a progresso da sonda
mais permevel
6.Providenciar tina riniforme e lenos de papel
para utilizar em caso de vmito
7.Aplicar resguardo descartvel, sobre o trax
8.Calar luvas
9.Medir o comprimento da sonda a ser
introduzida, desde a ponta do nariz ao
9.Calcular a medida correcta da sonda a

introduzir
lbulo da orelha, e da at extremidade

inferior do apndice xifoideu. Marcar este
ponto com adesivo
Figura 4 Medio da sonda
10.Aplicar um lubrificante na extremidade da 10.Minimizar o traumatismo

sonda
43
Entubao nasogstrica
Aces de Enfermagem
Justificao
11.Inserir suavemente a sonda na narina, 11.Facilitar a progresso da sonda

orientando-a na direco da orelha e
fazendo-a progredir para trs e para baixo.
Posicionar a cabea do cliente em flexo
at a sonda passar a orofaringe. Anular a
flexo e solicitar ao cliente para fazer
movimentos de deglutio ou para ingerir
pequenos golos de gua at a sonda estar
introduzida
Figura 5 Insero da sonda
12.Aspirar o contedo gstrico e verificar o

pH. Na ausncia de contedo gstrico
12.Verificar a localizao e permeabilidade da

sonda
injectar 15 a 20 cc de ar, auscultando

simultaneamente para verificar a existncia
de rudos hidroareos na regio epigstrica
Figura 6 Confirmao do local da sonda
44
Entubao nasogstrica
Aces de Enfermagem
13.Clampar
Justificao
a extremidade da sonda ou 13.Evitar a entrada de ar e a sada de
adaptar um saco colector ou aspirador de
contedo gstrico ou promover a drenagem
baixa presso, de acordo com o objectivo
passiva ou aspirao
da entubao
Figura 7 Sonda clampada
14.Limpar a pele do nariz, se necessrio
14.Facilitar a fixao da sonda
15.Posicionar a sonda fixando-a com adesivo 15.Evitar a deslocao da sonda

ao nariz e camisa ou pijama do cliente
16.Lavar a boca e nariz, se necessrio
Facilitar a movimentao do cliente na

cama
18.Remover luvas
19 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Lavar as mos

enfermagem
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
45
Norma
2.2.2 Alimentao entrica atravs de
sonda nasogstrica
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na introduo de nutrientes, atravs de uma sonda introduzida no estmago
II OBJECTIVOS
Alimentar o cliente com os nutrientes adequados, quando a via oral inacessvel ou
impraticvel
Providenciar uma alimentao, a mais fisiolgica possvel
Manter o equilbrio hidro-electroltico e o estado nutricional
Manter a motilidade do tracto gastrointestinal
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e as
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Adequar a dieta s necessidades do cliente, a qual deve ser elaborada pela equipa:
nutricionista, mdico, enfermeiro e dietista
Pesar o cliente antes de iniciar a alimentao, periodicamente e /ou de acordo com o
Providenciar ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e evitar
odores desagradveis
46
Alimentao entrica atravs de sonda

nasogstrica
Alimentar, usando um dos seguintes mtodos: intermitente (por seringa ou por
perfuso) ou contnuo
Aplicar tcnica limpa a fim de prevenir a contaminao bacteriana da soluo e do
material usado na sua administrao
Alimentar temperatura indicada pelo fabricante as solues comercializadas. Os
preparados naturais devem ser introduzidos temperatura corporal. Solues muito
frias podem provocar cibras e diarreia. Solues quentes, em sistema gota a gota,
so susceptveis de contaminao bacteriana
Verificar se a sonda se encontra posicionada no estmago antes de alimentar. No
sistema contnuo, este procedimento dever ser efectuado de 4/4H. Nas sondas de
pequeno calibre, a introduo de ar para verificar o posicionamento, nem sempre
eficaz. Neste caso, deve sempre proceder-se aspirao do contedo gstrico e
verificar o pH. Em caso de persistirem dvidas, efectuar radiografia para verificar o
posicionamento da sonda
Verificar a existncia de contedo gstrico, antes de alimentar. Um resduo igual ou
superior a 50% da quantidade introduzida na refeio anterior, indica atraso no
esvaziamento gstrico, pelo que deve ser feita pausa alimentar, durante 1-2H.
Efectuar nova avaliao e se a situao se mantiver comunicar ao mdico.
aconselhvel fazer a reintroduo do contedo aspirado, para evitar a perda de
lquidos, electrlitos e enzimas
Lavar a seringa de alimentao aps cada utilizao e acondicion-la na unidade do
cliente
Proceder substituio do sistema de alimentao de 24/24H, ou de acordo com o
Promover higiene oral e nasal, pelo menos uma vez por turno ou sempre que
necessrio, de forma a prevenir a secura das mucosas e outras complicaes. A no
utilizao da via oral, conduz a uma diminuio da produo de saliva, aumentando o
risco de infeco da cavidade oral
Oferecer ao cliente rebuados ou pastilha elstica no intervalo das refeies, se o
estado de sade o permitir, a fim de estimular o reflexo de deglutio e a mastigao,
prevenindo o aparecimento de parotidites
Aumentar o tempo de pausa alimentar ou diminuir o ritmo da soluo, se o cliente
apresentar diarreia
47

nasogstrica
Avaliar a diurese e a glicemia capilar. A diminuio da diurese pode indicar desidratao e a
alterao dos nveis de glicose pode indicar a existncia de complicaes
metablicas
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Seringa de 50 ou 60 cc
Copo com gua
Fita para verificao do pH
Estetoscpio
Clamp
Tampa de sonda
Sistema de alimentao entrica
Soluo para alimentao
Toalhete
Tina riniforme
Bomba infusora, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Verificar se a dieta corresponde prescrita
1.Prevenir erros
2.Gerir o tempo
3.Identificar o cliente
4.Lavar as mos
3.Prevenir erros
Promover o auto cuidado
6.Posicionar o cliente em Fowler ou semiFowler, se o seu estado de sade permitir

7.Aplicar resguardo descartvel sobre o trax
6.Facilitar a progresso do alimento e evitar a
regurgitao
48

nasogstrica
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Clampar a sonda e retirar a tampa
8.Prevenir a entrada de ar para o estmago e
9.Ajustar a seringa sonda e desclampar a
a sada de contedo gstrico
sonda
10.Verificar se a sonda est no estmago:
10.Validar a posio e permeabilidade da
Inserir cerca de 15-20 cc de ar,

auscultando
simultaneamente
sonda.
regio epigstrica. Em seguida fazer a

aspirao do ar introduzido
Figura 8 Verificao da localizao da sonda
ou
Aspirar
contedo
gstrico,
Verificar a existncia de estase gstrica.
determinar o pH e proceder de acordo
Prevenir a perda de electrlitos
com o protocolo do servio em vigor.
Manter o pH gstrico
Reintroduzir
contedo,
se
se
justificar
11.Clampar a sonda e retirar a seringa
11.Prevenir a entrada de ar para o estmago

e a sada de contedo gstrico
12.Verificar se a temperatura da alimentao 12.Prevenir queimaduras

a adequada e colocar algumas gotas na
Estimular
secreo
lngua do cliente, se a sua situao o
salivares e partidas
das
glndulas
permitir
49

nasogstrica
Aces de Enfermagem
13.Alimentar
de
acordo
com
Justificao
o
mtodo
seleccionado:
Intermitente por seringa
Ajustar a seringa com a alimentao
sonda,
desclampar
sonda
introduzir lentamente a soluo

Intermitente ou Contnuo por perfuso
Ajustar o sistema de alimentao
(previamente
expurgado)
desclampar a sonda
Controlar o ritmo, de acordo com a
prescrio
Figura 9 Alimentao entrica contnua
14.Observar a reaco do cliente, durante a 14.Prevenir sinais de intolerncia gstrica

alimentao
15.Lavar a sonda com 20 a 30 cc de gua
15.Manter a permeabilidade da sonda

Diminuir a probabilidade de colonizao
bacteriana
16.Tapar a sonda, se necessrio

17.Posicionar o cliente em decbito semi- 17.Facilitar o esvaziamento gstrico.
dorsal direito ou lateral direito, com a
Prevenir a regurgitao e aspirao dos
cabeceira elevada, pelo menos a 30, de
alimentos
acordo com o estado de sade e durante

cerca de 30 minutos, aps alimentao por
mtodo intermitente
50

nasogstrica
Aces de Enfermagem
19 Assegurar a recolha e lavagem do material
20.Lavar as mos
Justificao
enfermagem
20.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
51
Norma
2.2.3 Colostomia Substituio do saco
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na remoo do saco de colostomia, limpeza do estoma e tecidos
circundantes e substituio do sistema colector
II OBJECTIVOS
Manter a integridade cutnea
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
avaliar resultados
Incentivar o cliente a participar progressivamente na prestao de cuidados ao
estoma e no manuseamento do material
Limpar o estoma e tecidos circundantes sem utilizar substncias alcolicas ou ter
Instruir o cliente para o reajuste dos auto cuidados (necessidades bsicas e
actividades de vida diria) face colostomia, promovendo estilos de vida saudveis
Encorajar o cliente a expressar sentimentos e preocupaes acerca da alterao da
sua imagem corporal)
52
Colostomia Substituio do saco
Informar o cliente acerca dos recursos existentes na comunidade: apoio para

aquisio do material de ostomia, consulta de ostomias na rea de residncia,
Associao Portuguesa de Ostomizados (tel.218596054 ou www.apostomizados.pt
Informar e/ou providenciar apoio de outros tcnicos da equipa de sade, se
necessrio
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Compressas ou papel higinico, ou esponja natural
Cloreto de sdio isotnico, se necessrio
Taa com gua morna
Luvas
Sistema colector
Rgua medidora de estoma
Tesoura
Protector cutneo (placa ou outro)
Recipiente para sujos, de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, expondo a rea a cuidar
4.Facilitar o procedimento
5.Aplicar o resguardo de proteco
5.Proteger a roupa
6.Calar as luvas
6.Prevenir a contaminao das mos
7.Remover o saco colector (se o saco for

drenvel, esvaziar)
53
Colostomia Substituio do saco
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa

com papel higinico (ou compressas, se
necessrio)
9.Remover suave e lentamente a placa, se
necessrio
10.Observar as caractersticas do estoma
11.Lavar o estoma e tecidos circundantes com 11.Manter a integridade cutnea
compressas e cloreto de sdio isotnico ou
esponja e sabo neutro
12.Limpar
secar
suavemente
pele 12.Idem
circundante ao estoma
13.Trocar luvas
14.Medir o dimetro do estoma e recortar placa
do sistema colector
15.Aplicar protector da pele, se necessrio
15.Providenciar conforto
16.Ajustar os restos de resina da placa anterior 16.Manter integridade da pele

se existir. No retirar
17.Aplicar o sistema colector verificando a
hermeticidade do sistema de 2 peas
18.Remover as luvas
19.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
22.Lavar as mos

enfermagem
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
54
Norma
2.2.4 Colostomia Irrigao
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo atravs do estoma
II OBJECTIVOS
Controlar a eliminao intestinal
Preparar para exames complementares de diagnstico e/ou interveno cirrgica
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Irrigar a colostomia s aps prescrio mdica
Administrar a soluo prescrita temperatura corporal, durante 10-15 minutos, na
quantidade aproximada de 500 cc
Interromper a administrao se o cliente referir clicas abdominais
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Kit para irrigao ou saco de irrigao, lubrificante hidrossolvel e cone/sonda
Manga de drenagem
Cinto elstico para fixar a manga de drenagem, se necessrio
55
Colostomia Irrigao
Luvas
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Soluo para irrigao
Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha
Suporte para suspender o irrigador/saco de irrigao
Material para cuidados colostomia (consultar norma 2.2.3, ponto IV)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-
se, em semi-fowler, sentado, ou em p (se 4.Facilitar o procedimento

no houver contra-indicao)
5.Aplicar resguardo de proteco

6.Calar as luvas
7.Remover o saco colector
8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa

com papel higinico (ou compressas se 8.Facilitar a observao do estoma
necessrio)
56
Colostomia Irrigao
Aces de Enfermagem
Justificao
9.Ajustar a manga de drenagem placa do
9.Facilitar a drenagem do lquido de retorno
sistema de 2 peas ou pele peri-estomal,

fix-la com cinto, se necessrio e colocar a
extremidade distal dentro da sanita ou da
arrastadeira
Figura 10 Irrigao
10.Posicionar o saco com a soluo cerca de 10.Facilitar a entrada lenta e uniforme da

50 cm acima do nvel do estoma ou ao nvel
soluo
do ombro se o cliente estiver sentado
11.Verificar a funcionalidade do sistema

12.Aplicar lubrificante no 5 dedo da mo
dominante ou assistir o cliente a faz-lo
13.Inserir o dedo 2,5 cm dentro do estoma 13.Validar a direco e o ngulo do intestino a
mantendo-o cerca de um minuto
14.Aplicar
lubrificante
na
extremidade
partir do estoma
do 14.Facilitar a introduo
cone/sonda
Prevenir traumatismo do clon
15.Inserir suavemente a ponta do cone/sonda, 15.Prevenir

fazendo presso suave sobre o estoma
16.Administrar
lentamente
soluo
traumatismos
do
estoma
intestino
de 16.Prevenir o espasmo intestinal
irrigao
Facilitar a progresso da soluo
17.Remover o cone/sonda
18.Clampar a extremidade proximal da manga
18.Prevenir a sada do contedo intestinal

pelo orifcio superior da manga
19.Instruir para que faa repouso 20 a 30 19.Facilitar

minutos
eliminao
do
contedo
intestinal
57
Colostomia Irrigao
Aces de Enfermagem
Justificao
20.Massajar o abdmen do cliente ou assisti-lo 20.Estimular o peristaltismo

na massagem
21.Remover a manga
22.Limpar o estoma e aplicar dispositivo
colector
23.Remover as luvas
26.Lavar as mos

enfermagem
26.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
58
Norma
2.2.5 Clister de limpeza
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo no recto e sigmide, pelo nus, atravs de
uma sonda rectal
II OBJECTIVOS
Promover a eliminao de fezes
Preparar o intestino para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente Manter a cabeceira da cama em
plano horizontal, se a situao clnica do cliente o permitir, para facilitar a progresso
da soluo
Interromper temporariamente a administrao da soluo se o cliente referir clicas
abdominais, urgncia em evacuar, ou se a soluo refluir
Administrar a soluo temperatura corporal. A gua muito quente pode provocar
queimadura da mucosa intestinal. A gua fria (abaixo de 21C) pode provocar
espasmo da mucosa, dificultando a entrada e a reteno
Inserir a sonda rectal cerca de 5 a 10 cm
59
Clister de limpeza
Gerir o tempo de acordo com a quantidade de liquido a introduzir. Ex: 1 litro de

soluo deve ser introduzido aproximadamente em 10 minutos
Apreciar a capacidade do cliente para reter a soluo
IV RECURSOS
Irrigador, tubo de ligao e clamp ou torneira
Sonda rectal com a medida adequada
Lubrificante
Soluo prescrita
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Luvas
Compressas
Arrastadeira
Suporte para suspender o irrigador
Papel higinico
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Material para higiene do perneo aps a eliminao
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Encorajar o cliente a ser independente
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se em decbito semi ventral 4.Facilitar a introduo da soluo, devido

esquerdo, expondo a regio anal
curvatura do clon sigmoideu e recto
5.Aplicar resguardo sob as ndegas

5.Promover o conforto do cliente
6.Aprontar a arrastadeira num local de fcil
Proteger a roupa da cama
acesso
60
Clister de limpeza
Aces de Enfermagem
Justificao
7.Preparar o irrigador com a soluo prescrita
7.Facilitar a introduo do lquido sem
e coloc-lo no suporte, entre 30-45 cm
provocar desconforto abdominal
acima do nvel da cama

8.Calar as luvas
9.Aplicar a sonda rectal tubuladura do

irrigador
10.Remover o ar do sistema
10.Evitar a entrada de ar no intestino
11.Aplicar lubrificante na sonda
11.Facilitar a introduo e a progresso
12.Observar o nus afastando as ndegas

13.Inserir suavemente a sonda no nus, entre 13.Prevenir traumatismo
5 a 10 cm, na direco do umbigo,
Facilitar a progresso da sonda segundo o
solicitando
trajecto anatmico do clon
ao
cliente
para
respirar
profundamente
Promover o relaxamento do esfncter anal
14.Imobilizar a sonda, abrir a torneira e inserir

lentamente a soluo
15.Posicionar o irrigador + 50 cm acima da 15.Aumentar
base da cama
temporariamente
presso,
facilitando a progresso da soluo
Figura 11 Clister de limpeza
16.Clampar o sistema
16.Prevenir a sada da soluo
17.Remover a sonda
18.Remover as luvas
19.Solicitar ao cliente que retenha a soluo 10 19.Promover a eficcia do tratamento
a 15 minutos, se possvel
20.Providenciar o uso do sanitrio ou da
arrastadeira
61
Clister de limpeza
Aces de Enfermagem
Justificao
21.Executar o auto cuidado higiene ou assistir
21.Promover conforto
o cliente
22.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
25.Lavar as mos

enfermagem
25.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
62
2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar
63
Norma
2.3.1 Pensos a feridas
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na limpeza e/ou desinfeco da pele e tecidos subjacentes, e se necessrio,
na aplicao de penso protector
II OBJECTIVOS
Induzir a cicatrizao da ferida
Proteger a pele e tecidos subjacentes
Prevenir a infeco
Drenar o contedo da ferida
Manter o conforto e bem-estar
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais: temperatura, ventilao e iluminao
Observar o cliente: face, postura, cheiro da ferida, entre outros sinais
Examinar o cliente: dor, bem-estar
Orientar sobre os cuidados de higiene e proteco do local
Providenciar a execuo do tratamento da ferida em local apropriado, sempre que
possvel
Aprontar o material de acordo com o tipo de ferida e as necessidades do cliente
(ex.: ferida cirrgica, ferida traumtica, lceras, entre outras)
64
Pensos a feridas
Executar com tcnica assptica e com recurso a mscara, se indicado

Limpar a ferida, da rea menos contaminada para a mais contaminada
Lavar as feridas crnicas e zona circundante de forma a remover toda a sujidade
Evitar o atrito na limpeza da ferida, utilizando fora mecnica mnima, de modo a
prevenir o traumatismo dos tecidos em vias de cicatrizao
Executar o tratamento da ferida com movimentos suaves de forma a impedir a sada
acidental dos drenos ou sistemas de drenagem
Utilizar movimentos circulares na limpeza do dreno da zona proximal para a distal
Executar o tratamento da ferida sempre que o penso se encontre molhado,
repassado, descolado ou sujo, para prevenir a proliferao de microrganismos
Aplicar o cloreto de sdio isotnico a uma temperatura no inferior a 28C
Aplicar o penso deixando uma margem de 3cm de pele intacta
IV RECURSOS
Tabuleiro ou carro de pensos com:
Kit de penso
Luvas esterilizadas e no esterilizadas
Penso esterilizado
Adesivo
Tesoura no esterilizada
Recipiente para sujos, de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Se necessrio:
Anti-sptico
Tesoura esterilizada
Taa esterilizada
Pina para retirar agrafes
Pinas de disseco
Pina de Kocher
Ligadura/Rede tubular
Alfinete esterilizado
Dreno ou Sistema de drenagem
Cateter de calibre adequado
65
Pensos a feridas
Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.1
Seringa de 50cc
Mscara
Figura 12 Material de penso
Figura 12 Material de penso
V PROCEDIMENTO
2.3.1.1 Ferida Cirrgica

Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Obter colaborao
4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse, de acordo com a sua situao clnica e
rea a expor
Figura 13 Exposio da rea da ferida
5.Aplicar o resguardo impermevel sob o

cliente
66
Pensos a feridas
Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.1
Aces de Enfermagem
Justificao

7.Remover o penso
8.Observar
as
caractersticas
do
penso
8.Monitorizar a evoluo cicatricial
removido, a ferida e a regio circundante

9.Remover as luvas
10.Lavar as mos
11.Aprontar o Kit de penso e/ou material

esterilizado
12.Calar luvas esterilizadas, se necessrio
13.Limpar a ferida ou irrigar
14.Remover pontos/agrafes, se indicado
13.Remover microrganismos
Prevenir a infeco e leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao
Figura 14 Remoo de pontos
15.Mobilizar, fixar ou retirar dreno, se indicado

16.Observar as caractersticas do contedo
drenado
17.Limpar a ferida
18.Limpar a zona circundante da ferida com 18.Prevenir a contaminao
compressas esterilizadas e aplicar penso
Facilitar a aderncia do penso
19.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 19.Evitar a presso sobre uma zona cuja
se
integridade cutnea esteja alterada
20.Remover luvas, se necessrio


enfermagem

23. Lavar as mos
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
67
Pensos a feridas
Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.2

2.3.1.2 Ferida Traumtica
Aces de Enfermagem
Justificao
1 a 12.Idem norma 2.3.1.1

13.Executar colheita de exsudado para anlise, 13.Identificar a presena de microrganismos
se necessrio
14.Limpar a ferida ou irrigar
14.Remover microrganismos e prevenir a

infeco e a leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao
15.Observar as caractersticas da ferida
15.Monitorizar a evoluo cicatricial
16.Limpar a zona circundante da ferida com 16.Prevenir a contaminao

compressa esterilizada
17.Remover tecidos desvitalizados, se indicado

18.Irrigar
novamente
leso
17.Favorecer a cicatrizao
zona 18.Remover resduos de tecidos desvitalizados
circundante com cloreto de sdio isotnico

19.Assegurar que a pele circundante fique 19.Prevenir a contaminao
seca, utilizando compressa esterilizada
20.Aplicar medicamentos, se prescritos
20.Promover a cicatrizao da ferida
21.Proteger a pele circundante, se necessrio
21.Evitar a macerao da pele
22.Aplicar penso
22.Favorecer o contacto do agente tpico, a

absoro do excesso de exsudado e
proteger a leso de contaminao
Figura 15 Aplicao de penso
23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Evitar a presso sobre uma zona cuja
se
integridade cutnea esteja alterada

27.Lavar as mos

enfermagem
27.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
68
Pensos a feridas
Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.3

2.3.1.3 lceras
Aces de Enfermagem
Justificao
1 a 12.Idem norma 2.3.1.1

13.Executar colheita de exsudado para anlise, 13.Identificar a presena de microrganismos
se necessrio
14.Limpar a ferida
14.Remover microrganismos e prevenir a

infeco
Facilitar a cicatrizao
Figura 16 Limpeza da ferida
15.Monitorizar as caractersticas da ferida
15.Avaliar sinais de evoluo da leso
16.Remover tecidos desvitalizados, se indicado

17.Irrigar a leso e zona circundante com 17.Remover tecido necrosado
cloreto de sdio isotnico
18.Secar a leso e pele circundante com 18.Prevenir a contaminao
compressa estril
19.Aplicar substncias tpicas, se prescritas
20.Proteger a pele circundante, se necessrio
21.Aplicar penso adequado

19.Facilitar a remoo do tecido necrtico e a
cicatrizao
21.Facilitar o contacto da substncia tpica e
a absoro do excesso de exsudado
Proteger a leso de contaminao
22.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
22.Evitar a presso em zonas em que a

integridade cutnea est alterada


enfermagem

26.Lavar as mos
26.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
69
Pensos a feridas
Aces de Enfermagem
Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.3

Justificao
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
70
2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico
71
Norma
2.4.1 Posicionamentos na cama
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente alternncia de decbitos, com ou sem colaborao
do mesmo, respeitando os princpios anatmicos, o peso corporal e protegendo as
zonas de proeminncia ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Prevenir atrofias musculares
Providenciar conforto e bem-estar
Alterar o campo visual
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
72
Posicionamentos na cama
Manter o alinhamento da coluna vertebral e as amplitudes articulares em todas as

posies
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Alterar a sequncia de decbitos para facilitar a mobilizao das secrees
brnquicas usando a combinao da fora da gravidade com a actividade ciliar e
para evitar zonas de presso
Aprontar o transfer, se necessrio, para a movimentao do cliente, a fim de
reduzir a frico da pele no lenol e facilitar o procedimento
Massajar as zonas de proeminncia ssea em cada alternncia de decbito
Figura 17 Transfer
73
Executar massagem de conforto em cada posicionamento
Figura 18 Massagem de conforto
IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio
74
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.1
V PROCEDIMENTO
2.4.1.1 Decbito Dorsal

Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente em decbito dorsal, no
centro da cama, com a coluna vertebral 4.Providenciar conforto

alinhada
Prevenir deformaes msculo -esquelticas
Figura 19 Posicionamento no centro da cama
5.Proteger proeminncias sseas com material

de preveno de lceras de presso, se 5.Prevenir alteraes da integridade cutnea
necessrio
6.Posicionar a cabea e cintura escapular
numa almofada baixa, se no houver contra- 6.Providenciar conforto
indicao
7.Posicionar os membros superiores em ligeira
abduo do ombro e flexo do cotovelo
7.Prevenir a rigidez articular

Facilitar posio de relaxamento
75
Aces de Enfermagem
8.Posicionar o antebrao e mo em pronao
e ligeira dorsiflexo, com uma almofada
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.1

Justificao
Prevenir o edema da mo
baixa e em cunha.
Proceder de igual modo para o outro
membro superior
Figura 20 Posicionamento do membro superior

no decbito dorsal
9.Aplicar pequenas almofadas nas regies

popliteias, deixando libertas as massas
9.Prevenir atrofias musculares

Manter a curvatura fisiolgica do joelho
musculares
Figura 21 Posicionamento dos membros

inferiores
10.Aplicar pequenas almofadas sob as regies 10.Evitar a presso nos calcanhares

aquilianas, deixando livres os calcanhares
76
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.2
Aces de Enfermagem
11.Aliviar a roupa junto aos ps
Justificao
11.Prevenir alteraes cutneas e p equino
12.Aplicar pequenas almofadas, em cunha, ao 12.Prevenir a rotao externa do membro

nvel da articulao coxofemoral, em ambos
inferior
os membros
13.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 13.Validar o alinhamento da coluna vertebral
eixo sagital, observando-o dos ps da cama
Figura 22 Verificao do alinhamento corporal

16.Lavar as mos
enfermagem
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.1.2 Decbito Lateral
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-
se em decbito dorsal, no lado oposto ao do

decbito a executar
77
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.2
Aces de Enfermagem
5.Aplicar
uma
aproximada
almofada
ao
volume
(com
da
Justificao
dimenso
coxa
5.Apoiar e estabilizar o membro inferior
comprimento superior dimenso desta)

junto ao membro inferior do lado para o qual
se vai virar o cliente
6.Executar flexo dos membros superior e
inferior do lado oposto ao decbito e rodar o
cliente com movimento firme e suave
7.Posicionar o membro inferior, do lado do
7.Manter a estabilidade e o conforto
decbito em ligeira flexo das articulaes

8.Posicionar o membro inferior, do lado
8.Idem
oposto ao do decbito, sobre a almofada

fazendo um ngulo de aproximadamente
90o a nvel das articulaes do joelho e
coxofemoral
Figura 23 Posicionamento em decbito lateral
9.Posicionar a cabea sobre uma almofada

com volume ajustado altura do ombro
9.Manter o alinhamento da coluna cervical

10.Posicionar o membro superior, do lado do

decbito com o ombro em ligeira flexo e o
cotovelo em flexo
78
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.3
Aces de Enfermagem
Justificao
11.Posicionar o membro superior, do lado 11.Evitar a posio pendente do membro

oposto ao decbito, com o ombro e o
superior
cotovelo em flexo, sobre uma almofada
(com dimenso aproximada ao volume do
Facilitar os movimentos respiratrios
trax e afastada do tronco) que acompanha

todo o membro
Figura 24 Membro superior em decbito lateral
12.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 12.Validar o alinhamento da coluna vertebral

eixo sagital, observando-o dos ps da cama
15.Lavar as mos

enfermagem
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal ou

assisti-lo a posicionar-se no lado oposto ao
do decbito a executar
79
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.3
Aces de Enfermagem
Justificao
5.Virar o cliente lateralmente na cama ou 5.Facilitar a execuo do procedimento

assisti-lo a rodar-se
6.Aplicar uma almofada em cunha ao longo do 6.Manter a estabilidade e alinhamento da
tronco libertando a regio sagrada
coluna vertebral
Figura 25 Aplicao de uma almofada em

cunha
7.Posicionar o membro inferior do lado oposto

ao
decbito
em
ligeira
flexo
sobre
almofadas
Figura 26 Posicionamento do membro inferior

no decbito semi-dorsal
8.Posicionar o membro inferior do lado do

decbito apoiado na cama em ligeira flexo
do joelho e ligeira rotao externa de
articulao coxofemoral
80
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.3
Aces de Enfermagem
Justificao
9.Posicionar o membro superior do lado

oposto ao decbito sobre a almofada, com
o brao em ligeira abduo, antebrao em
ligeira flexo, mo em extenso e dedos em
abduo
10.Posicionar o membro superior do lado do
decbito com o ombro em ligeira flexo e o
brao em rotao externa, o antebrao em
ligeira
flexo
supinao,
mo
em
extenso e dedos em abduo
Figura 27 Posicionamento do membro superior

no decbito semi-dorsal
11.Verificar o alinhamento segundo o eixo 11.Assegurar

sagital, observando-o dos ps da cama
alinhamento
da
coluna
vertebral
Figura 28 Posicionamento em decbito semidorsal

81
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4
Aces de Enfermagem
Justificao

14.Lavar as mos
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.1.4 Decbito Ventral
Aces de Enfermagem
Justificao

cliente
2.Lavar as mos

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal, no 4.Facilitar a execuo do procedimento

lado da cama mais prximo do enfermeiro
5.Aplicar almofadas sobre a base da cama ao
nvel do abdmen e membros inferiores 5.Prevenir a presso na regio mamria e
(deixando libertas as cristas ilacas e plvis)
genital
6.Manter os membros superiores ao longo do

corpo, rodar o cliente sobre si prprio
deixando-o deitado sobre o abdmen, com
a
cabea
lateralizada
os
membros
inferiores em ligeira abduo

7.Posicionar o membro superior do lado para
o qual a cabea est voltada, com o brao
em abduo, antebrao em flexo de
aproximadamente 90o e mo em extenso
com os dedos em abduo
82
Aces de Enfermagem
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4

Justificao
Figura 29 Membro superior direito no

decbito ventral

oposto, com o brao em ligeira abduo,
rotao interna, antebrao e mo em
extenso
Figura 30 Membro superior esquerdo no

decubito ventral
83
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4
Aces de Enfermagem
9.Verificar o alinhamento segundo o eixo
Justificao
9.Assegurar
alinhamento
da
coluna
vertebral
Figura 31 Posicionamento em decbito ventral

enfermagem
Figura 32 Posicionamento da articulao tibiotrsica no decbito ventral

12.Lavar as mos
12.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
84
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.5

2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente em decbito lateral ou

assisti-lo a posicionar-se

5.Aplicar uma almofada de dimenso reduzida

sob a cabea, se necessrio
6.Aplicar uma almofada em cunha de dimenso

proporcional ao tronco para suporte do 6.Idem
hemitrax at crista ilaca
7.Posicionar
membro
inferior
que
fica
apoiado na base da cama, em ligeira flexo e 7.Idem

o outro membro semi-flectido sobre uma
almofada proporcional ao membro inferior
8.Posicionar o membro superior que fica
apoiado na base da cama, em hiper extenso 8.Idem
do brao e flexo do antebrao e o outro em
abduo do ombro e flexo do brao
Figura 33 Membro superior esquerdo no

decbito semi-ventral
85
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.5
Aces de Enfermagem
Justificao
9.Assegurar
alinhamento
da
coluna
vertebral
Figura 34 Posicionamento em decbito

semi-ventral

12.Lavar as mos

enfermagem
12.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
86
Norma
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com Cap. 2 / Sub-cap. 2.4
incapacidade lateral
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente com alteraes cerebrovasculares, alternncia de
decbitos na cama, com ou sem colaborao do mesmo, respeitando os princpios
anatmicos e neurolgicos, o peso corporal e protegendo as zonas de proeminncia
ssea
II OBJECTIVOS
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Promover um padro anti-espstico
Promover conforto, bem-estar e alternncia do campo visual
A Quem executa
B Frequncia
avaliar resultados
Executar todos os procedimentos fazendo a abordagem do cliente pelo lado

afectado
87
Posicionamentos
ao
cliente
com
Manter o alinhamento da coluna vertebral e as amplitudes articulares em todas as

posies no padro anti-espstico
Permitir a resposta do cliente adequando o tempo sua colaborao
Alterar a sequncia de decbitos para facilitar a mobilizao das secrees
brnquicas usando a combinao da fora da gravidade com a actividade ciliar
Estimular a carga sensitiva posicionando com maior frequncia para o lado com
incapacidade, dando especial ateno articulao escapulo-umeral
Evitar o decbito dorsal porque promove mais espasticidade
Mobilizar o resguardo ou transfer, se necessrio, na movimentao do cliente,
para reduzir a frico da pele no lenol e facilitar o procedimento
Executar massagem de conforto em cada posicionamento
IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Transfer, se necessrio
88
Posicionamentos
ao
cliente
com
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.1
V PROCEDIMENTO
2.4.2.1 Decbito Dorsal
Figura 35 Decbito dorsal ao cliente com incapacidade lateral

Fonte:JONSTONE, Margaret (1986) Tratamento domiciliar do paciente hemiplgico: vivendo dentro de
um esquema. - So Paulo: Atheneu Editora.
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente em decbito dorsal, no
centro da cama, com a coluna vertebral 4.Providenciar conforto

alinhada ou assisti-lo a posicionar-se
5.Massajar
os
calcanhares
Prevenir deformaes musculosquelticas

outras
proeminncias sseas
5.Prevenir alteraes da integridade cutnea
6.Proteger as proeminncias sseas com

material de preveno de lceras
6.Idem
7.Posicionar a cabea em ligeira flexo voltada

para o lado saudvel e ombros apoiados 7.Providenciar conforto
numa almofada baixa, se no houver contra-
Facilitar a posio teraputica
indicao
afectado sobre uma almofada, totalmente 8.Prevenir espasticidade em flexo, aduo e
apoiado em abduo, ligeira rotao externa,
pronao do brao, flexo e aduo dos
extenso do antebrao, mos e dedos
dedos
Facilitar posio teraputica
89
Posicionamentos
ao
cliente
com
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.2
Aces de Enfermagem
9.Posicionar o membro superior do lado no
afectado, nas situaes em que o cliente
Justificao
Prevenir o edema da mo
no colabora, em ligeira abduo, apoiar o

antebrao e mo em pronao e ligeira
dorsiflexo, com uma almofada baixa e em
cunha
10.Aplicar uma almofada alta debaixo da anca 10.Evitar a retraco da plvis, rotao
do lado afectado de forma a colocar a coxa
externa e extenso da perna (padro
com rotao interna e o joelho em ligeira
espstico)
flexo
11.Aplicar pequenas almofadas sob as regies 11.Evitar a presso nos calcanhares
aquilianas, deixando livres os calcanhares
12.Instalar o suporte da roupa
12.Prevenir alteraes cutneas e p equino
13.Verificar o alinhamento segundo o eixo 13.Validar o alinhamento da coluna vertebral

16.Lavar as mos

enfermagem
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado
Figura 36 Decbito lateral para o lado afectado

Fonte:JONSTONE, Margaret (1986)- Tratamento domiciliar do paciente hemiplgico: vivendo dentro de
um esquema. - So Paulo : Atheneu Editora.
90
Posicionamentos
ao
cliente
com
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.2
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal,
com o hemicorpo saudvel prximo da

margem da cama
5.Aplicar uma almofada sob a cabea com
5.Prevenir ombro doloroso
volume ajustado altura do ombro

6.Aplicar uma almofada junto ao membro
inferior do hemicorpo afectado
7.Posicionar o brao em flexo sobre o corpo
6.Estabilizar o membro inferior

7.Prevenir ombro doloroso
e o membro inferior sobre o hemicorpo

afectado, colocar uma mo sobre o ombro e
a outra na articulao coxofemoral e rodar
para o hemicorpo afectado
8.Posicionar o brao afectado em extenso
8.Prevenir padro espstico
com protraco da omoplata, com a palma

da mo voltada para cima e os dedos em
abduo
9.Flectir os membros inferiores do cliente, em
posio desencontrada
10.Posicionar ou assistir a posicionar, o 10.Providenciar conforto
membro superior do hemicorpo saudvel
com o ombro e o cotovelo em flexo, sobre
uma almofada que acompanha todo o
membro
11.Verificar o alinhamento segundo o eixo 11.Validar o alinhamento da coluna vertebral

enfermagem
91
Posicionamentos
ao
cliente
com
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.3
Aces de Enfermagem
Justificao
13.Assegurar a recolha e arrumao do

material
14.Lavar as mos
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so
Figura 37 Decbito lateral para o lado so

Fonte:JONSTONE, Margaret (1986)- Tratamento domiciliar
um esquema. - So Paulo: Atheneu Editora.
do paciente hemiplgico: vivendo dentro de
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente em decbito dorsal com
o hemicorpo afectado junto da margem da 4.Facilitar a execuo do procedimento

cama
5.Aplicar uma almofada junto ao membro
inferior do hemicorpo saudvel
5.Estabilizar o membro inferior, mantendo a

articulao coxofemoral em rotao interna
6.Posicionar em flexo o membro inferior e
e ligeira aduo
superior do hemicorpo afectado; colocar a 6.Providenciar conforto

mo no ombro e a outra na articulao
Prevenir padro espstico
coxofemoral e rodar o cliente com movimento
Prevenir ombro doloroso
firme e suave
92
Posicionamentos
ao
com
cliente
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.3
Aces de Enfermagem
Justificao
7.Posicionar o membro inferior, do hemicorpo
7.Manter a estabilidade e o alinhamento da
afectado, mantendo o joelho a um nvel

o
coluna vertebral
inferior da anca fazendo um ngulo de 90
a nvel das articulaes do joelho e
Prevenir o padro espstico
coxofemoral e o outro desencontrado deste.

No caso de clientes emagrecidos ou obesos
aplicar uma almofada sob o joelho afectado
8.Adequar a altura da almofada da cabea de
forma a preencher o espao entre o ombro e
8.Prevenir padro espstico
a face
9.Posicionar
membro
superior,
do
hemicorpo saudvel, com o ombro e o
cotovelo em flexo, sobre a cama

10.Posicionar o membro superior afectado em
extenso, o punho e dedos sobre uma 10.Prevenir padro espstico
almofada
afastada
do
tronco
que
acompanha todo o membro mantendo

ligeira abduo
11.Validar o alinhamento da coluna vertebral

13.Assegurar a recolha e arrumao do 12. Facilitar a actualizao do diagnstico de
material
14.Lavar as mos
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
93
Norma
2.4.3 Exerccio corporal
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na movimentao de segmentos corporais, que o cliente deve executar por si
s ou assistido pelo enfermeiro
II OBJECTIVOS
Manter ou restaurar a funo articular e musculosqueltica
Estimular a circulao
Facilitar o auto cuidado
Optimizar a tolerncia ao esforo
Promover conforto
A Quem executa
O enfermeiro
O enfermeiro especialista
O cliente, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Explicar ao cliente o procedimento a efectuar
Treinar o cliente ou prestador de cuidados no programa de exerccios para que estes
possam ser complementados e repetidos ao longo do dia
Executar os exerccios com o cliente deitado, sentado ou de p
Mobilizar o cliente de modo a que se sinta seguro, executando movimentos firmes
94
Exerccio corporal
e suaves
Atender aos eixos e planos do movimento articular optimizando a amplitude, durante
a mobilizao
Atender a que as mobilizaes activas esto contra-indicadas em clientes com
taquicrdia, osteoporose avanada (por risco de fracturas) ou patologia articular
aguda
IV RECURSOS
No h material especfico
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Lavar as mos
2.Encorajar e promover o auto cuidado
3.Mobilizar a cabea
3.Proporcionar relaxamento e conforto
Rotao direita
Flexo lateral direita
Rotao esquerda
Flexo
Flexo lateral esquerda
Extenso
Extenso
Hiperextenso
Figura 38 Mobilizao da cabea
95
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
4.Mobilizar o tronco
Extenso
Justificao
4.Manter ou melhorar a dinmica da coluna
Flexo
Inclinao
Hiperextenso
Rotao
Figura 39 Mobilizao do tronco
5.Mobilizar o ombro
5.Manter ou melhorar a amplitude articular

Fortalecer
os
msculos
envolvidos
na
mobilizao
Abduo
Flexo
Flexo
Flexo do ombro com rotao da omoplata
Rotao externa
Extenso
Rotao Interna
Hiperextenso
Figura 40 Mobilizao do ombro

96
xerccio corporal
Aces de Enfermagem
6.Mobilizar o cotovelo e antebrao
Extenso
Justificao
6.Idem
Flexo
Pronao
Supinao
Figura 41 Mobilizao do cotovelo
7.Mobilizar o punho
7.Idem
Hiperextenso
Extenso
Desvio radial
Flexo
Desvio Cubital
Figura 42 Mobilizao do punho
97
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Mobilizar os dedos
Aduo
Aduo
Abduo
8.Idem
Abduo
Aduo
Abduo
Flexo
Flexo
Aduo
Abduo
Extenso
Figura 43 Mobilizao dos dedos
98
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
9.Mobilizar o membro inferior
Justificao
9.Idem
Abduo
Aduo
Rotao externa
Rotao interna
Figura 44 Mobilizao do membro inferior
Aces de Enfermagem
10.Mobilizar o joelho
Justificao
10.Idem
Extenso
Flexo
Figura 45 Mobilizao do joelho

99
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
11.Mobilizar a articulao tbio-trsica
Flexo
Justificao
11.Idem
Flexo Plantar
Everso
Dorsiflexo
Inverso
Figura 46 Mobilizao da tbio trsica
Aces de Enfermagem
12.Mobilizar os dedos
Justificao
12.Idem
Hiperextenso
Flexo
Figura 47 Mobilizao dos dedos do p

enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
100
2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso
101
Norma
2.5.1 Monitorizao da dor
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da intensidade da dor
II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica analgsica
Melhorar a qualidade de vida do cliente
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Gerir factores de stress ambientais e situacionais de modo a controlar a dor (rudo,
luminosidade e outros)
Registar a intensidade da dor referida pelo cliente, excepto em situaes especficas
(ex: alteraes do estado de conscincia e da comunicao, demncia,
perturbaes do pensamento, entre outras)
Aplicar a escala adequada ao desenvolvimento psicomotor e cognitivo do cliente
102
Monitorizao da dor
Monitorizar e registar a dor, de forma contnua e regular, em repouso e em

movimento, utilizando uma das seguintes escalas:
Figura 48 Escalas da dor
Figura 49 Escala da dor Triagem de Manchester
Determinar a dor nas crianas:

- At aos trs anos observao das reaces, manifestaes e informaes do
prestador de cuidados;
- Depois dos trs anos, utilizar a escala das faces ou outra de acordo com o
desenvolvimento da criana ou protocolo do servio em vigor
Assegurar a utilizao da mesma escala no mesmo cliente
Consultar protocolo do servio em vigor ou Circular Normativa da DGS n09/DGCG
de 14/06/2003, se necessrio
6
103
Monitorizao da dor
IV RECURSOS
Rgua com escala de avaliao da dor
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
3.Obter colaborao
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
Assegurar que a informao fidedigna
posicionar-se, se necessrio
5.Providenciar a escala de avaliao da dor
5.Facilitar a leitura
ao cliente
6.Solicitar
ao
cliente
para
assinalar
6.Obter o nvel da percepo da dor
intensidade da dor na escala

7.Assinalar no suporte de registo o nvel de
dor obtido
8.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo

enfermagem
10.Lavar as mos
10.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
11.Registar na folha de sinais vitais ou no 11.Documentar
impresso processado por computador ou
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
104
2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica
105
Norma
2.6.1 Monitorizao da Temperatura
Corporal
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da temperatura do corpo
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica antipirtica
Melhorar o bem-estar do cliente
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
avaliar resultados
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a temperatura corporal
Assegurar a utilizao de termmetro nico em clientes em isolamento por doena
infecciosa
Monitorizar preferencialmente a temperatura timpnica. Em alternativa, avaliar a
temperatura axilar, rectal ou oral
Evitar a utilizao de termmetro timpnico em clientes com afeces do ouvido (ex:
otorragia, infeco ou cirurgia do ouvido)
106
Monitorizao da Temperatura Corporal
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
- Termmetro
- Cobertura descartvel da sonda, se necessrio
- Luvas descartveis, se necessrio
- Leno de papel ou toalhete
- Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
3.Obter colaborao
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
5.Aplicar o termmetro de acordo com o local
de avaliao e o tipo de dispositivo
6.Manter o termmetro aplicado durante o
tempo
recomendado
para
tipo
de
dispositivo utilizado
7.Remover cuidadosamente o termmetro
8.Descartar a cobertura, se necessrio
9.Limpar secrees remanescentes
10.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
13.Lavar as mos

enfermagem
13.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
107
Monitorizao da Temperatura Corporal
Aces de Enfermagem
Justificao

legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
108
Norma
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da presso arterial
II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
avaliar resultados
Atender aos valores de referncia
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a presso arterial
Utilizar equipamento aferido e que seja objecto de aferio peridica
Utilizar braadeira adequada ao cliente
Evitar a avaliao no brao do lado mastectomizado ou com perfuso em curso ou
com uma fstula arteriovenosa
Avaliar a presso arterial, sempre que possvel, com o cliente sentado com o
membro apoiado na horizontal, ao nvel do tero mdio esternal. Os desvios a esta
posio podero originar falsos valores
109
Monitorizao da Tenso Arterial
IV RECURSOS
Monitor de sinais vitais

ou
Tabuleiro com:
- Esfigmomanmetro
- Estetoscpio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 3.Obter colaborao

se
5.Aplicar a braadeira, cerca de 2,5 cm acima
do local de palpao da artria, com as 5.Assegurar a fiabilidade dos valores
tubuladuras orientadas para a face anterior
do membro
6.Monitorizar a presso arterial:
a) Monitor de sinais vitais
Pressionar o boto do monitor para
insuflar a braadeira
b) Esfigmomanmetro e estetoscpio
Pressionar a pra insufladora do
esfigmomanmetro comprimindo a
artria do pulso distal. Quando esta
deixa de ser palpvel, insuflar mais
20/30mmHg e em seguida iniciar a
descompresso
110
Monitorizao da Tenso Arterial
Aces de Enfermagem
Justificao
7.Identificar os valores observados:

a) Monitor de sinais vitais
Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Esfigmomanmetro e estetoscpio
Identificar o valor correspondente
ao 1 batimento presso sistlica
e
continuar
descompresso
lentamente, at deixar de ouvir os

batimentos presso diastlica.
Desinsuflar
braadeira
completamente
8.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
11.Lavar as mos

enfermagem
11Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
111
Norma
2.6.3 Monitorizao do Pulso
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo do pulso
II OBJECTIVOS

A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia


avaliar resultados
Gerir os factores ambientais que possam influenciar o pulso
Monitorizar preferencialmente o pulso radial. Em alternativa, avaliar o pulso

temporal em lactentes e crianas; pulso carotdeo em situaes de emergncia e
pulso apical lactentes e situaes de arritmia
IV RECURSOS
112
Monitorizao do pulso
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar ou assistir a posicionar o membro 3.Obter colaborao

superior:
a) Ao longo do corpo, se o cliente
estiver em decbito dorsal
b) Apoiado no brao do enfermeiro ou
numa superfcie, se estiver em
posio de sentado
5.Monitorizar o pulso:
a) Monitor de sinais vitais:
5.
-Aplicar a braadeira, cerca de 2,5

cm acima do local de palpao da
artria,
com
as
tubuladuras
orientadas para a face anterior do

membro
-Pressionar o boto do monitor para
insuflar a braadeira
-Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Sem monitor:
-Palpar a artria radial com os
dedos indicador e mdio
-Comprimir
suavemente
b) Facilitar a execuo do procedimento

Assegurar o rigor da monitorizao
em
seguida aliviar a presso

-Avaliar, durante 60 segundos, as
caractersticas do pulso: amplitude,
ritmo e frequncia
113
Monitorizao do pulso
Aces de Enfermagem
Justificao
6.Posicionar ou assistir a posicionar o membro

superior, se necessrio

enfermagem
8.Lavar as mos
8.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
114
Norma
2.6.4 Monitorizao da Respirao
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo dos ciclos respiratrios
II OBJECTIVOS
Determinar situaes de risco
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a respirao
Avaliar
as
caractersticas
da
respirao
(ritmo,
frequncia
amplitude),
discretamente colocando a mo na posio de avaliao do pulso, evitando

alteraes voluntrias ou involuntrias do padro respiratrio
Avaliar os ciclos respiratrios, preferencialmente, durante 1 minuto ou atravs da
monitorizao electrnica
Considerar o padro respiratrio do cliente, sempre que se fazem avaliaes da
respirao
Atender s alteraes nas caractersticas da respirao
115
Monitorizao da Respirao
IV RECURSOS
Monitor cardaco
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 3.Obter colaborao

se, se necessrio
4.Prevenir alteraes da respirao
5.Proteger o cliente com cortina em volta da

cama ou fechar a porta, se necessrio
5.Assegurar a privacidade
6.Assegurar que o trax e abdmen do cliente

estejam visveis
7.Monitorizar a frequncia respiratria:

a) Monitor cardaco
7.
-Aplicar os elctrodos no trax numa

disposio triangular, de acordo com
a derivao seleccionada
-Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Sem monitor
-Observar
um
ciclo
respiratrio
b) Evitar interferncias no padro respiratrio
completo (inspirao e expirao),

simulando a avaliao do pulso
-Iniciar a contagem da frequncia
respiratria:
Se o ritmo for regular, contar
durante 30 segundos e multiplicar
por dois
Se o ritmo for irregular, contar
durante um minuto
116
Monitorizao da Respirao
Aces de Enfermagem
8.Observar
(superficial,
amplitude
normal
ou
da
Justificao
respirao
profunda),
se
possvel, em simultneo com a avaliao da

frequncia
9.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse, se necessrio

enfermagem
11.Lavar as mos
11.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
117
2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio
118
Norma
2.7.1 Monitorizao da Saturao de
Oxignio
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na avaliao perifrica, no invasiva, da saturao arterial de oxignio, de
forma intermitente ou contnua
II OBJECTIVOS
Determinar alteraes e situaes de risco
Gerir a administrao de oxignio
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
avaliar resultados
Atender aos valores de referencia
Identificar as situaes que requerem a avaliao da saturao de oxignio
Gerir os factores que interferem na medio, tais como os movimentos do cliente
Identificar os factores que podem interferir com a avaliao:
doena vascular perifrica
hipotermia do local de avaliao
vasoconstritores farmacolgicos
baixo dbito cardaco
hipotenso
119
Monitorizao da Saturao de Oxignio
edema perifrico
hiperpigmentao da pele
Seleccionar o sensor de acordo com a idade e estado de sade do cliente

Aplicar o sensor preferencialmente nos dedos da mo. Em alternativa, aplicar no 1
dedo do p ou lbulo da orelha
Assegurar que o cabo do sensor fique sobre o local onde se aplicou, para permitir a
transmisso adequada da luz
Determinar o local de aplicao do sensor que deve estar seco, ntegro e
suficientemente irrigado
Assegurar que a irrigao capilar do local se refaz at 3 segundos, aps pressionar.
Caso contrrio, seleccionar outro local
Remover verniz e unhas artificiais pelo risco de induzir a falsas leituras
Verificar se o cliente alrgico ao ltex ou tem hipersensibilidade cutnea a outros
produtos
Manter a saturao superior a 90% com ou sem oxignio, durante o sono e aps
aspirao de secrees ou exerccio fsico
IV RECURSOS
Monitor cardaco ou de sinais vitais com oxmetro
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao.
4.Determinar o local para aplicao do sensor 3.Obter colaborao

atravs da verificao de enchimento da rede
4.Prevenir a ocorrncia de falsos valores
capilar
5.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse
6.Aplicar o sensor no local seleccionado
120
Monitorizao da Saturao de Oxignio
Aces de Enfermagem
Justificao
7.Observar os valores no monitor

8.Manter o sensor colocado na avaliao
contnua, verificando os limites e o volume
dos sinais de alarme. Reposicionar o
sensor, se necessrio, de acordo com o
estado da pele no local de aplicao
10.Assegurar a recolha e limpeza do material
11.Lavar as mos

enfermagem
11.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
121
Norma
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na manuteno da permeabilidade da traqueostomia e da integridade
cutnea
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Facilitar a aspirao de secrees traqueobrnquicas
Manter a integridade cutnea
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Executar com tcnica assptica, enquanto se mantiverem os fios de sutura
Executar o penso com compressas dobradas em vez de cortadas ou usar pensos
absorventes prprios para o efeito
Manter a humidificao do ar inspirado
Incentivar o cliente a lavar a boca
Induzir o cliente a fazer inspiraes e expiraes profundas, colocando a mo
frente da traqueostomia, de forma a sentir o ar expirado
Monitorizar o funcionamento do cuff (presso, existncia de fuga de ar), se o

cliente tiver colocada uma cnula de traqueostomia com cuff
122
Manuteno da Traqueostomia
Manter a fixao da cnula traqueal externa durante a limpeza do estoma e

substituio da cnula interna, a fim de evitar a sua oscilao, que pode
desencadear tosse e leses da mucosa
Garantir uma limpeza eficaz e rpida, caso se utilize uma nica cnula interna
Colaborar com o mdico na substituio da cnula externa
IV RECURSOS
Material para aspirao de secrees (consultar Norma 2.7.3 deste captulo):
Perxido de hidrognio
Material de penso:
compressas esterilizadas de 10x10
dispositivo de fixao (fitas de nastro ou outro)
tesoura
2 taas esterilizadas
ou
Kit de penso simples
Penso absorvente prprio para traqueostomia
Luvas
Cnula traqueal interna, externa e obturador, se necessrio
Material para cuidados boca (consultar normas 3.2.1 ou 3.2.2)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente em semi-Fowler

4.Facilitar a execuo da tcnica
5.Calar luvas
6.Lavar a boca (consultar normas 3.2.1 ou

3.2.2)
123
Aces de Enfermagem
Justificao
7.Aspirar secrees se necessrio (consultar

norma 2.7.3.2)
8.Remover o penso da traqueostomia
9.Remover as luvas
10.Lavar as mos
11.Calar novas luvas

12.Aprontar o material de penso
13.Trocar a cnula interna
14.Lavar a cnula em soluo de 1:1 de 14.Remover as secrees aderentes cnula
perxido de hidrognio e cloreto de sdio
isotnico
15.Inspeccionar o estoma e pele circundante
15. Avaliar as caractersticas
16.Limpar o estoma com cloreto de sdio 16. Remover as secrees

isotnico
17.Limpar o exterior da cnula externa
18.Aplicar
outro
dispositivo
de
fixao, 18.Evitar traumatismos da traqueia e a sada
removendo o anterior
acidental da cnula
Figura 50 Fixao da cnula
19.Aplicar
compressas
secas
ou
penso 19.Proteger a pele peri-estomal
absorvente
20.Remover a cnula interna da soluo de 20.Remover o produto de limpeza e vestgios
limpeza e enxagu-la com cloreto de sdio
de secrees
isotnico
21.Limpar o interior da cnula com compressa 21.Remover secrees acumuladas
embebida em cloreto de sdio isotnico e
apront-la na unidade do cliente
124
Aces de Enfermagem
Justificao
22.Remover as luvas
23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Providenciar conforto
se
25.Providenciar a recolha e lavagem do

enfermagem
material
26.Lavar as mos
26.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
125
Norma
2.7.3 Aspirao de Secrees
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na remoo das secrees traqueobrnquicas atravs da introduo de uma
sonda estril na nasofaringe, orofaringe ou no tubo endotraqueal/traqueostomia,
utilizando um sistema de vcuo, sempre que o cliente no tenha condies de as
remover
II OBJECTIVOS
Prevenir a estase de secrees
Providenciar ventilao adequada
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
avaliar resultados
Aplicar mscara durante o procedimento. Escolher a mscara de acordo com o
microrganismo suspeito ou identificado
Aplicar viseira, ou culos se a situao o justificar
Executar o procedimento de preferncia, com outro enfermeiro em clientes
conectados a ventilador
Executar com tcnica assptica
126
Aspirao de Secrees
Aumentar a saturao de oxignio do cliente antes da aspirao para prevenir

hipoxmia, excepto em clientes com DPOC
Trocar a sonda em cada sesso de aspirao. Entende-se por sesso de aspirao,
uma nica aspirao ou aspiraes repetidas na mesma sesso
Remover a sonda e luva sempre que mudar de via ou quando a sonda ficar
obstruda
Lavar os tubos aps cada sesso de aspirao
Limitar o tempo de durao de cada aspirao de 10 a 15 segundos, pelo risco de
hipoxmia, broncoespasmo e alteraes cardacas
Aspirar com sondas de calibre inferior a 1/3 do calibre do tubo endotraqueal
Posicionar a cabea do cliente para o lado direito, alinhando o queixo com o ombro
direito, para aspirar o brnquio principal esquerdo. Para aspirar o brnquio principal
direito, proceder de forma inversa
IV RECURSOS
Aspirador ligado a fonte de vcuo
Sondas de aspirao
Mscara
Viseira ou culos
Luvas esterilizadas
Seringa
Ampolas de cloreto de sdio isotnico
Estetoscpio
Ressuscitador manual (tipo Ambu) com ligao a fonte de O2, se necessrio
Conexes em Y/T (se as sondas no tiverem controlo de vcuo incorporado)
Recipiente com gua destilada
127
Aspirao de Secrees
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.1
V PROCEDIMENTO
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Verificar o funcionamento do aspirador
2.Garantir a segurana do cliente
Figura 51 Verificao do aspirador
3.Lavar as mos
3. Prevenir contaminao
5.Aplicar mscara e viseira ou culos
Figura 52 Mscara com viseira
128
Aspirao de Secrees
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.1
Aces de Enfermagem
Justificao
6.Facilitar a respirao
6.Posicionar o cliente em Fowler ou semi-
Fowler, se a situao clnica o permitir
Figura 53 Posicionamento para aspirar
7.Auscultar os sons pulmonares

8.Calar luvas
7.Obter sons de referncia
9.Inserir a conexo da extremidade da sonda
8.Idem
na tubuladura do aspirador, mantendo-a
9.Idem
protegida pelo respectivo invlucro

10.Controlar o funcionamento do aspirador com
a mo no dominante
11.Inserir a sonda atravs da boca/nariz,
durante a inspirao, com a mo dominante
Figura 54 Insero da sonda
12.Aspirar, de forma intermitente, rodando a

sonda entre os dedos medida que se vai 12.Prevenir a leso da mucosa
Facilitar a remoo das secrees
removendo
13.Descartar a sonda enrolando-a na mo
dominante e remover a luva pelo avesso
14.Lavar o tubo no recipiente com gua

destilada e proteger a sua extremidade
14.Remover as secrees
15.Interromper o funcionamento do aspirador

129
Aspirao de Secrees
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.2
Aces de Enfermagem
Justificao
16.Remover a luva da outra mo

17.Auscultar sons pulmonares
18.Posicionar
cliente
17.Verificar a eficcia da aspirao
ou
assisti-lo
a 18.Providenciar conforto
posicionar-se
19.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
22.Lavar as mos

enfermagem
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia
Aces de Enfermagem
Justificao
1 a 7. Aces iguais s descritas em 2.7.3.1

8. Aplicar o ressuscitador manual fonte de
oxignio
9.Aumentar o Fi O2 para 100%, se o cliente
8.Prevenir hipoxia
estiver ventilado
10.Calar luvas
11.Inserir a conexo da extremidade da sonda

e adapt-la ao tubo do aspirador, mantendoa protegida pelo respectivo invlucro
12.Controlar o funcionamento do aspirador com
a mo no dominante
13.Suprimir a fonte de oxignio (do ventilador
ou outra)
14.Ajustar no tubo endotraqueal/traqueostomia, 14.Mobilizar as secrees
o ressuscitador manual e insuflar
15.Instilar
atravs
do
tubo
endotraqueal/ 15.Fluidificar as secrees
traqueostomia, 3 a 5 cc de cloreto de sdio

isotnico se as secrees forem muito
espessas
130
Aspirao de Secrees
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.2
Aces de Enfermagem
16.Inserir
suavemente
sonda
Justificao
no
tubo 16.Assegurar a eficcia da aspirao
endotraqueal ou traqueostomia, com a mo
Evitar o traumatismo da mucosa
dominante, at encontrar obstculo (carina)

e
exteriorizar
ligeiramente
iniciando
aspirao
17. Aspirar, de forma intermitente, rodando a 17.Prevenir leso da mucosa
sonda entre os dedos medida que se vai
removendo
18.Executar novamente como em 14,15,16 e 18.Permitir uma higiene traqueobrnquica
17, se necessrio
eficaz
19.Ajustar fonte de oxignio (ventilador ou 19.Manter a oxigenao

outra) ao cliente
20.Descartar a sonda enrolando-a na mo 20.Evitar a contaminao
dominante e remover a luva pelo avesso
21.Lavar o tubo no recipiente de gua destilada 21.Remover as secrees
e proteger a sua extremidade
22.Interromper o funcionamento do aspirador e
a fonte de oxignio do ressuscitador manual
23.Auscultar os sons pulmonares
24.Posicionar
cliente
ou
23.Verificar a eficcia da aspirao

assisti-lo
posicionar-se
25.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
28.Lavar as mos

enfermagem
28.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
131
Norma
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a colocao e manuteno do dreno
torcico para remoo de lquido e/ou ar do interior o pulmo e da cavidade pleural ou
mediastnica, permitindo a reexpanso da totalidade ou parte do pulmo colapsado
II OBJECTIVOS
Promover a reexpanso pulmonar
Restabelecer a funo cardiorespiratria
Manter o sistema de drenagem funcionante
Prevenir infeces e acidentes
A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na colocao da drenagem e realiza os
cuidados de manuteno
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro e necessidades do cliente
avaliar resultados
Utilizar tcnica assptica
Verificar as condies ambientais (temperatura, ventilao, rudo, odores e
iluminao)
132
Drenagem Torcica Sub-aqutica
Providenciar o sistema de drenagem adequado situao do cliente. O sistema de

drenagem sub-aqutica evoluiu a partir de um sistema constitudo por frascos de
vidro com um ou dois outros recipientes para uma unidade de utilizao nica em
plstico
Figura 55 Sistema de drenagem
Existem dois tipos de drenagem torcica para restabelecer a presso negativa

intrapleural:
Passiva o contedo da cavidade pleural drena para o exterior, por aco dos
movimentos respiratrios do cliente e da aco da gravidade
Activa o contedo da cavidade pleural drena para o exterior por aco de
uma presso negativa permanente, obtida atravs de uma fonte de vcuo
Preparar o sistema de drenagem. A cmara sub-aqutica preenchida com gua
destilada at um nvel de 2 a 3cm e a cmara de controlo regulada com a presso
que se pretende obter
Imobilizar os tubos de drenagem nas conexes com cinta e no local de insero dos
drenos colocar penso
Trocar o recipiente sempre que o lquido drenado exceda a capacidade do sistema
Manter o circuito sem interrupo, quando feita a colheita de liquido drenado para
anlise
Manter o circuito com os tubos alinhados sem angulaes ou ansas pendentes, que
impeam ou dificultem a drenagem
Vigiar a cmara sub-aqutica para deteco de borbulhar ou alterao sbita da
quantidade do lquido drenado
133
Evitar espremer por rotina os tubos torcicos devido ao aumento da presso

negativa intratorcica gerada. Se existirem cogulos no lquido drenado ou
obstruo no circuito, os tubos podem ser espremidos com precauo e suavidade e
de acordo com orientao mdica
Vigiar o cliente regularmente para verificao da mobilidade torcica e deteco
precoce de complicaes
IV RECURSOS
Mesa com campo esterilizado contendo:
seringas
agulhas SC e IM
compressas
pinas de kocker
campo com janela
lmina de bisturi
fio de sutura
porta agulhas
tesoura
taa para desinfectante
dreno torcico
introdutor (trocater, condutor)
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Mscara
Barrete
Soluo desinfectante
Anestsico local
Adesivo
Sistema de drenagem torcica
gua destilada
Clamp de drenagem torcica (2 para cada tubo)
Aspirador de baixa presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
134
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.1
V PROCEDIMENTO
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir tempo
cliente
2.Lavar as mos

5.Posicionar o cliente de acordo com a sua
situao de sade e a indicao mdica

6.Aplicar o resguardo impermevel sob o
cliente
7.Lavar as mos
8.Aprontar o material esterilizado

9.Colaborar com o mdico na insero do
dreno torcico
10.Aplicar a extremidade do dreno ao sistema 10.Obter um sistema de drenagem fechado
de drenagem e verificar se as conexes
esto bem vedadas
11.Posicionar os recipientes de drenagem 11.Prevenir refluxo
abaixo do nvel do trax, em suporte
Facilitar a drenagem
apropriado
Prevenir acidentes
12.Observar se h oscilao na coluna de gua 12.Avaliar a permeabilidade do sistema de

do recipiente que funciona como selo de
drenagem
gua
13.Lavar as mos
14.Executar o penso no local de insero do 14.Prevenir infeco

dreno
15.Imobilizar o dreno fixando-o ao trax do 15.Prevenir deslocao acidental
cliente
16.Verificar se as tubuladuras tm angulaes
16.Garantir a permeabilidade do sistema de

drenagem
135
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.2
Aces de Enfermagem
Justificao
17.Prevenir complicaes
18.Assegurar a execuo de uma radiografia 18.Verificar o correcto posicionamento do

de trax
dreno torcico

se
20.Incentivar o cliente a virar-se regularmente
20.Facilitar a ventilao e a drenagem

23.Lavar as mos
enfermagem
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.7.4.2 Fase de Manuteno
Aces de Enfermagem
Justificao
1 a 7.Aces iguais a 2.7.4.1

9.Remover o penso do local de insero do
dreno
10.Examinar o local de insero do dreno
10.Detectar precocemente a ocorrncia de:

enfisema subcutneo
fuga de ar
sinais inflamatrios
11.Remover as luvas
12.Lavar as mos
13.Aprontar o material de penso

15.Executar o penso no local de insero
15.Prevenir infeco
16.Imobilizar o dreno fixando-o ao trax do
16.Prevenir deslocao acidental
cliente
17.Inspeccionar
mobilidade torcica
padro
respiratrio
17.Detectar precocemente a existncia de

complicaes respiratrias
136
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.2
Aces de Enfermagem
Justificao
18.Vigiar todo o sistema de drenagem
18.Detectar a existncia de:

angulaes
ansas pendentes
cogulos
fugas em todo o sistema de drenagem
19.Vigiar a oscilao do nvel do lquido do 19.Verificar a permeabilidade do sistema de

tubo que fica introduzido na gua do
drenagem.
recipiente que funciona como selo de gua,
A no oscilao pode indicar:
quando se utiliza a drenagem passiva
angulao das tubuladuras

obstruo das tubuladuras por cogulos
deslocao do dreno
reexpanso do pulmo
20.Vigiar o borbulhar do lquido no frasco, no 20.Verificar

caso de drenagem de pneumotrax
eficcia
do
sistema
de
drenagem (o borbulhar rpido durante a

inspirao e/ou expirao pode indicar a
existncia de fstulas ou fugas de ar no
sistema de drenagem)
21.Assegurar a execuo de uma radiografia 21.Avaliar a reexpanso pulmonar e a eficcia

de trax diria ou segundo protocolo do
da drenagem da cavidade pleural
servio em vigor
22.Incentivar o cliente a fazer inspiraes 22.Facilitar a drenagem de lquido e/ou ar
profundas e a virar-se regularmente
23.Instruir ou assistir o cliente na mobilizao 23.Prevenir
do membro superior do lado da drenagem
24.Aprontar, junto do cliente, dois clamps de
diminuio
da
amplitude
articular como consequncia da defesa

dor
drenagem torcica para cada dreno

25. Clampar o dreno com dois clamps em
sentido inverso, imediatamente aquando da:
substituio do recipiente
desconexo
acidental
de
25. Evitar complicaes
qualquer
conexo
137
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.2
Aces de Enfermagem
Justificao
26.Trocar o recipiente, se necessrio

27. Assegurar a oscilao na coluna de gua 27. Avaliar a permeabilidade do sistema de
do recipiente que funciona como selo de
drenagem
gua
28. Remover luvas
se

enfermagem
31. Assegurar a recolha e lavagem do material

32.Lavar as mos
32.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
138
2.8 Normas no Processo do Sistema Urinrio
139
Norma
2.8.1 Cateterismo Urinrio
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na introduo de um cateter atravs do meato urinrio e uretra at bexiga
II OBJECTIVOS
Esvaziar a bexiga quando h reteno urinria e insucesso de outras intervenes
Descomprimir a bexiga antes, durante e aps determinadas intervenes cirrgicas
e/ou tratamentos
Monitorizar o dbito urinrio
Executar irrigaes da bexiga ou instilao de medicamentos
Facilitar a obteno de amostras asspticas de urina, em clientes inconscientes ou
com dificuldade em colaborar no procedimento
Monitorizar o volume residual de urina na bexiga
Controlar a incontinncia em clientes com leses que contra-indiquem o contacto da
pele com a urina
A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
avaliar resultados
Avaliar mtodos alternativos algaliao antes da execuo da mesma
Respeitar a privacidade do cliente
140
Cateterismo Urinrio

Providenciar o tipo e calibre da alglia tendo em conta o sexo, a idade, a patologia e
finalidade da algaliao
Aplicar lubrificante hidrossolvel estril em dose unitria
Iluminar adequadamente a rea
Manter o cateter urinrio apenas enquanto houver indicao clnica, ou de acordo
com as orientaes da Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar
Preencher o balo de fixao do cateter apenas com gua destilada. No utilizar
cloreto de sdio isotnico porque podem formar-se cristais que iro dificultar a sada
da alglia, ou alterar a borracha, fragmentando-a
Instruir o cliente, o familiar ou outros para a colocao da alglia em situaes
especficas
IV RECURSOS
Material para higiene:
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Luvas
Tabuleiro esterilizado com:
Cpsula para colocar a soluo estril
Recipiente para recolha de urina, se necessrio
Luvas para lavagem com soluo estril
Campo com janela
Tina riniforme
Compressas
Tabuleiro com:
Alglia de tipo e calibre adequados situao do cliente
Luvas esterilizadas
Ampola de gua bidestilada
Seringa esterilizada
141
Cateterismo Urinrio
Lubrificante hidrossolvel esterilizado, dose unitria

Saco colector de urina com dispositivo de sada e vlvula anti-refluxo
Adesivo
Suporte adequado para o saco colector
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

4.Posicionar o cliente expondo apenas a
regio genital:
HomemDecbito dorsal com membros
inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar resguardo descartvel
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar
7.Minimizar a contaminao bacteriana da

rea
8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Aplicar novo resguardo
11.Lavar as mos
12.Aprontar o tabuleiro do material esterilizado

com:
lubrificante
soluo estril na cpsula
142
Cateterismo Urinrio
Aces de Enfermagem
Justificao
compressas
taa para recolha de urina, se necessrio
tina riniforme
campo esterilizado com janela
alglia
saco colector de urina
luvas
13.Preparar a seringa esterilizada com a
quantidade de gua bidestilada, de acordo 14.Manter tcnica assptica
com as orientaes do fabricante, para
encher o balo da alglia
15.Aplicar o campo esterilizado
Homem colocar a janela do campo
sobre o pnis
Mulher colocar a janela do campo
sobre a regio perineal
16.Limpar o meato com cloreto de sdio 16.Diminuir
isotnico
os
microrganismos
da
flora
perineal, complementando a lavagem j
Homem com a mo no dominante
efectuada
posicionar o pnis perpendicularmente
Prevenir a contaminao por arrastamento
zona plvica retraindo o prepcio.
de microrganismos da zona perineal para o
Com a mo dominante limpar o meato
meato
utilizando uma compressa de cada

vez, com movimentos circulares em
sentido descendente, do meato para a
glande
Mulher Limpar com cloreto de sdio

isotnico, comeando pelos grandes
lbios e utilizando uma compressa
para
cada
um,
num
movimento
descendente e nico, do lado mais

afastado para o mais prximo.
143
Cateterismo Urinrio
Aces de Enfermagem
Justificao
Seguidamente a mo no dominante
afasta os grandes lbios e a outra
mo executa a limpeza dos pequenos
lbios,
respeitando
os
passos
anteriormente descritos. Por ltimo

procede-se limpeza do meato num
movimento nico
17.Remover as luvas
18.Calar novo par de luvas esterilizadas
19.Remover o invlucro da alglia e fazer a sua 19.Obter circuito fechado desde o incio do
procedimento para preveno da infeco
adaptao imediata ao saco colector
20.Aplicar lubrificante na alglia
20.Facilitar a introduo da alglia
21.Executar a algaliao:
21.
Homem com a mo no dominante
Atenuar o ngulo peno-escrotal (1
colocar o pnis num ngulo de 90
curvatura
da
uretra)
com a zona plvica, exercendo uma
progresso da alglia
facilitando
ligeira traco, ao mesmo tempo que

se faz a insero da alglia com
movimentos circulares (+ 17 a 20
cm). Quando se sentir uma ligeira
resistncia baixar o pnis (+ 120)
Posicionar
adequadamente
para
ultrapassar a 2 curvatura da uretra
continuando a introduo da alglia

at chegar bexiga (quando surge
urina no saco colector)
Mulher com a mo no dominante

manter afastados os grandes lbios
ao mesmo tempo que se faz a
introduo da alglia com a mo
dominante em movimentos circulares
(+ 5 a 7,5 cm) at chegar bexiga
22.Inserir um pouco mais a alglia e instilar a 22.Prevenir o traumatismo da uretra

Imobilizar internamente a alglia
quantidade indicada de gua bidestilada
para insuflar o balo
144
Cateterismo Urinrio
Aces de Enfermagem
23.Executar um ligeiro movimento de traco
Justificao
23.Assegurar a fixao interna da alglia
24.Remover o campo esterilizado e resguardo

descartvel
25.Remover as luvas
26.Imobilizar a alglia fixando com adesivo:
Homem regio superior da coxa ou
na regio infra abdominal
26.Evitar a traco da alglia

Atenuar o ngulo peno-escrotal prevenindo
fstula uretral
Mulher face interna da coxa

27.Posicionar o saco colector em suporte 27.Facilitar a drenagem da urina e prevenir
prprio
infeco
28.Posicionar ou ajudar o cliente a posicionar- 28.Providenciar conforto

se

enfermagem

31.Lavar as mos
31.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
145
Norma
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Conjunto de aces que visam a preveno de complicaes e a manuteno da
permeabilidade da alglia
II OBJECTIVOS
Prevenir infeco
Manter a permeabilidade da alglia
Prevenir a ocorrncia de traumatismos dos tecidos e formao de lceras
A Quem executa:
O enfermeiro
O cliente, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia:
C Orientaes quanto execuo:
avaliar resultados
Lavar as mos antes e aps o manuseamento da alglia e do sistema de drenagem,
a fim de prevenir a infeco urinria
Manter o sistema de drenagem em circuito fechado com um sistema de
esvaziamento que evite a contaminao, o qual s deve ser quebrado por motivos
especficos
Providenciar o esvaziamento do saco colector quando estiver a meio da sua
capacidade para um saco de esvaziamento individual. Deve ser usado um avental e
luvas de proteco que devem ser substitudas de cliente para cliente
Manter o saco colector abaixo do nvel da bexiga
146
Manuteno do Cateter Urinrio
Trocar todo o sistema de drenagem, quando se verifica obstruo frequente da

alglia
Desinfectar a conexo alglia - saco com lcool a 70 e substituir o sistema de
drenagem se ocorrer desadaptao acidental do saco colector
Trocar a alglia tendo em conta as necessidades clnicas, o material que a constitui
(orientaes do fabricante) e a reaco do cliente
Inserir alglia de 3 vias, se se prev a necessidade de efectuar irrigao (contnua
ou intermitente)
Executar a colheita de amostras de urina para exames, atravs de puno do local
prprio para o efeito, no tubo colector, aps desinfeco com lcool a 70 e nunca
por desconexo do sistema de drenagem
Incentivar o cliente ingesto de lquidos a fim de promover uma boa diurese, se
no existir contra indicao clnica
Manter o cliente algaliado afastado de focos de infeco
IV RECURSOS
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Adesivo
Luvas
Saco de esvaziamento individual
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir tempo
2.Lavar as mos
3.Informar e obter colaborao
147
Manuteno do Cateter Urinrio
Aces de Enfermagem
Justificao
4.Posicionar expondo a regio genital:
4 a execuo do procedimento
HomemDecbito dorsal com membros

inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar o resguardo descartvel
5.Proteger a roupa da cama
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar
7.Prevenir a contaminao bacteriana da

rea
Se houver exsudado genital proceder

lavagem com cloreto de sdio isotnico
8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Trocar o adesivo de fixao da alglia,
10.Manter a integridade cutnea
alternando o local
11.Verificar a eficcia da drenagem vesical
11.Manter a permeabilidade da alglia

Prevenir complicaes
12.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
13.Observar as caractersticas da urina
13.Determinar alteraes

16.Lavar as mos
enfermagem
16.Prevenir
transmisso
de
infeco
cruzada de microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
148
3 Intervenes no Comportamento
149
3.1 Auto cuidado: Cuidar da Higiene Pessoal

3.1.1 Tomar Banho e Vestir-se ou Despir-se
150
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente e assisti-lo a trocar de roupa e arranjarse
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
A Quem executa
O cliente, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades

do cliente

avaliar resultados
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, de forma a que se sinta
seguro
151
Banho na Cama com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
interdigitais
Reunir a roupa suja no respectivo saco
IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Assistir o cliente a posicionar-se

5.Aprontar a arrastadeira, se necessrio

6.Remover a roupa da cama deixando o cliente 5.Facilitar a eliminao

protegido com o lenol
6.Providenciar privacidade
7.Aprontar os recursos
8.Assistir o cliente a cuidar do cabelo, se 8.Providenciar conforto
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
152
Banho na Cama com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1
Aces de Enfermagem
Justificao
9.Assistir o cliente a lavar a cavidade oral 9.Prevenir a crie dentria

(consultar norma 3.1.2.1)
10.Assistir o cliente a despir-se
11.Calar luvas, se necessrio
12.Assistir o cliente a lavar-se
13.Assistir o cliente a arranjar as unhas, se
necessrio
14.Remover as luvas
15.Massajar as zonas de proeminncia ssea 15.Providenciar conforto
com creme hidratante de acordo com o
estado e tipo de pele do cliente

16.Assistir o cliente a vestir-se, se necessrio
17.Assistir o cliente a pentear o cabelo, caso
no tenha sido executado o ponto 8 desta
norma (consultar norma 3.1.2.3.3)
18.Preparar a cama

22.Lavar as mos
enfermagem
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
153
Norma
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
do cliente
avaliar resultados
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais
154
Banho na Cama com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
5.Providenciar a arrastadeira, se necessrio

6.Remover a roupa da cama deixando o cliente 5.Facilitar a eliminao

protegido com o lenol
7.Lavar e cuidar do cabelo, se necessrio

(consultar norma 3.1.2.3)
8.Lavar a cavidade oral (consultar norma
3.1.2.2)
Prevenir a crie dentria
155
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
Aces de Enfermagem
Justificao
9.a)Cobrir o pescoo com a toalha e lavar a
9.
face
b)Lavar os olhos com gua simples, do
b)Prevenir conspurcao de acordo com a
canto externo para o interno
fisiologia do olho
c)Enxaguar e secar a face

d)Lavar e secar o pavilho auricular
d)Prevenir acumulao de secrees
10.Despir a camisa ou pijama e pr no saco da 10.Providenciar privacidade

roupa suja.
Manter o lenol superior sobre o corpo
11.Membros superiores:
11.
a)Posicionar o membro mais afastado,

descoberto sobre a toalha
b)Lavar e secar, da parte distal para a
b)Facilitar o retorno venoso
proximal em movimentos circulares dando

especial ateno regio axilar
c)Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a
c)Obter uma limpeza mais eficiente
facilitar a imerso da mo. Lav-la e

cortar as unhas, se necessrio
d)Executar do mesmo modo para o membro
mais prximo
12.Trax e abdmen:
12.
a)Cobrir o trax e abdmen com a toalha,
a)Providenciar privacidade
removendo simultaneamente o lenol at

regio infra-umbilical
b)Lavar
abdmen,
secar
com
pescoo,
especial
trax e
ateno
b)Providenciar privacidade
pregas do pescoo, umbigo e regio inframamria. Cobrir o corpo com o lenol at

aos ombros, removendo simultaneamente
a toalha
156
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
Aces de Enfermagem
Justificao
13.Membros inferiores:
13.
a)Executar uma dobra na extremidade
a)Providenciar privacidade
inferior do lenol at aos joelhos
Facilitar o retorno circulatrio
Posicionar o membro mais afastado,

descoberto sobre a toalha
Lavar e secar todo o membro da parte
distal para a proximal em movimentos
circulares
b)Executar do mesmo modo para o membro
mais prximo
c)Posicionar os ps sobre a toalha colocada
no sentido da largura da cama
d)Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando
d)Obter uma limpeza mais eficaz
simultaneamente os ps. Baix-los para a

bacia, lav-los e sec-los
e)Cortar as unhas, se necessrio
f)Aplicar uma substncia emoliente, se tiver
f)Remover as calosidades
calosidades
g)Massajar
os
calcanhares
regio
g)Facilitar o retorno venoso
maleolar com o produto adequado

h)Remover a toalha e bacia e cobrir os ps
com o lenol
14. Dorso e ndegas
14.
a)Virar ou assistir o cliente a virar-se para o
a)Facilitar a execuo do procedimento
lado oposto
b)Executar uma dobra no lenol sobre o
dorso,
mantendo
regio
corporal
anterior protegida
c)Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo
da regio dorsal
d)Lavar e secar o dorso
e)Lavar e secar as ndegas
157
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
Aces de Enfermagem
Justificao
f)Massajar o dorso, ndegas e zonas de
f)Providenciar conforto
proeminncia ssea utilizando substncia
hidratante, de acordo com o estado e tipo
Facilitar a circulao
de pele do cliente
g)Remover a toalha e tapar o cliente com o
lenol.
h)Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se em decbito dorsal

15.Orgos genitais
15.
a)Posicionar os membros inferiores com os

joelhos em flexo ou assistir o cliente a
posicionar-se
b)Aprontar a toalha sobre a cama, no
sentido
do
comprimento,
elevando
ligeiramente as ndegas
c)Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se
necessrio
d)Executar uma dobra na extremidade
inferior do lenol at aos joelhos
d)Facilitar a lavagem dos rgos genitais

Manter a privacidade
e)Calar luvas
f)Posicionar os membros inferiores em
abduo ou assistir o cliente a posicionarse
g)Lavar e secar os rgos genitais ou
assistir o cliente
h)Remover a toalha
16.Remover as luvas
17.Preparar a cama (consultar norma 3.1.1.2.1)
18.Vestir o cliente ou assisti-lo
18.Promover o auto cuidado vestir-se
19.Pentear ou assistir o cliente a pentear o

cabelo, caso no tenha sido executado o
ponto 7 desta norma (consultar norma
3.1.2.3.3)
158
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
Aces de Enfermagem
20.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
Justificao
posicionar-se
23.Lavar as mos

enfermagem
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
159
Norma
3.1.1.2.1 Preparar a Cama
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em substituir a roupa da cama com o cliente deitado
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
A Quem executa
B Frequncia
Aps os cuidados de higiene e sempre que necessrio
Executar o procedimento com suavidade para no levantar p
Aplicar o lenol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lenol esticado e
sem rugas
Aprontar o carro da roupa suja junto aos ps da cama e descartar a roupa suja
directamente para mesmo
IV RECURSOS
Colcha
Cobertor ou edredo
Resguardo
Lenis
Fronha
Carro de roupa suja
160
Preparar a Cama
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Aprontar uma cadeira aos ps da cama com

as costas voltadas para quem executa
2.Organizar a roupa a utilizar
3.Lavar as mos
4.Trocar a roupa da cama segundo a tcnica 3.Prevenir a contaminao
abaixo descrita:
4.Executar o procedimento de forma adequada
a)Posicionar-se de um dos lados da cama
evitando passos desnecessrios
b)Remover a roupa debaixo do colcho de

toda a cama, comeando pela cabeceira
at aos ps ( esquerda) e continuar a
desentalar dos ps para a cabeceira (
direita), ou vice-versa
c)Executar
trs
dobras
na
colcha
comeando de cima para baixo, depois

dobrar outra vez ao meio, no sentido da
largura e colocar nas costas da cadeira
d)Executar de igual modo para o cobertor
e)Manter a dobra em cima no lenol que
cobre o cliente, fazer outra em baixo,
seguida
de
duas
dobras
laterais,
comeando pelo lado oposto

f)Assistir o cliente a voltar-se para o lado
oposto da cama, ajustando a almofada
g)Remover o resguardo enrolando-o ou
dobrando-o em leque at meio da cama,
encostando-o bem ao cliente. Executar do
mesmo modo ao lenol de baixo
161
Preparar a Cama
Aces de Enfermagem
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1

Justificao
5.Posicionar o lenol de baixo limpo a meio da

cama, da cabeceira para os ps, abri-lo e
enrolar ou dobrar em leque a metade oposta
para dentro at meio da cama. Entalar a
metade da cabeceira e fazer o canto, depois
a metade dos ps e respectivo canto e por
fim a parte lateral
Figura 56 Cantos dos lenis
6.Posicionar o resguardo a meio da cama e

enrolar a metade oposta para dentro at
junto do cliente, entalando-o desse lado
Figura 57 Aplicao do resguardo
7.Virar o cliente, ajustando a almofada

8.Posicionar-se no lado oposto
9.Remover o resguardo e o lenol de baixo
descartando-os no saco da roupa suja
10.Tapar o colcho desenrolando e entalando
o lenol de baixo, fazendo os cantos na
extremidade superior e inferior. Entalar o
resguardo desse lado
11.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse no meio da cama
162
Preparar a Cama
Aces de Enfermagem
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1

Justificao
12.Aprontar o lenol que cobre o cliente,

desfazendo as dobras laterais
13.Posicionar-se de novo no lado oposto onde
iniciou a cama
14.Cobrir o peito do cliente com o lenol de 14.Providenciar privacidade
cima limpo e dobrado, pedindo-lhe para o
segurar. Se no for possvel, entalar sob os
ombros
Figura 58 Colocao do lenol de cima
15.Reunir a extremidade inferior do lenol

limpo e a extremidade superior do que se
vai retirar. Remover o lenol sujo, cobrindo
simultaneamente o cliente com o limpo.
Executar o canto desse lado
16.Aplicar um cobertor ou edredo sobre o
lenol de cima
17.Executar o canto do cobertor ou edredo e
do lenol em simultneo, fazendo uma
dobra junto aos ps, depois de entalar a
roupa na extremidade inferior da cama
Figura 59 Prega de proteco aos ps

163
Preparar a Cama
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1
Aces de Enfermagem
Justificao
18.Aplicar a colcha sobre o cobertor ou

edredo e fazer o respectivo canto
19.Executar
uma
dobra
para
dentro
na
extremidade superior da colcha, de forma a

envolver o cobertor ou edredo e executar a
dobra do lenol sobre ambos
20.Posicionar-se no lado oposto e assegurar a
execuo dos passos 17 e 18, terminando
na cabeceira
Figura 60 Acabamento da cama

se
23.Assegurar a recolha do material
24.Lavar as mos

enfermagem
24.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
Fazer a cama desocupada:
Nesta situao devem ser seguidos os princpios enunciados na norma anterior, mesmo que
realizados por auxiliares de aco mdica.
164
Norma
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda
Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente no chuveiro e assisti-lo a trocar de
roupa e arranjar-se
II OBJECTIVOS

A Quem executa
B Frequncia
do cliente
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da casa de banho: temperatura, ventilao e

iluminao
Instruir o cliente para no se fechar na casa de banho
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
165
Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3
interdigitais
Vigiar o cliente e assisti-lo, se necessrio
IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Cadeira de banho, com orifcio para arrastadeira, se necessrio
Tesoura
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para a casa de
Justificao
1.Gerir o tempo
banho
2.Lavar as mos

4.Assistir o cliente na transferncia para casa

de banho
5.Assistir o cliente a lavar a cavidade oral
(consultar 3.1.2.1)
6.Assistir o cliente a despir-se
7.Controlar o fluxo e a temperatura da gua,
7.Prevenir queimaduras
se necessrio
8. Assistir o cliente a cuidar do cabelo, se
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
9.Calar as luvas, se necessrio
10.Assistir o cliente a lavar-se
166
Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3
Aces de Enfermagem
Justificao
11.Observar todo o corpo
11.Identificar alteraes cutneas e outras
12.Assistir o cliente a secar-se
12.Manter a integridade da pele

14.Aplicar substncia hidratante, de acordo
com o estado e tipo de pele do cliente
15.Assistir o cliente a vestir-se
16.Assistir o cliente a arranjar as unhas, se
necessrio
17.Assistir o cliente a pentear o cabelo, caso
no tenha sido executado o ponto 8 desta
norma (consultar norma 3.1.2.3.3)
18.Assistir o cliente na transferncia para a
unidade
19.Assistir o cliente a posicionar-se no cadeiro 19.Providenciar conforto
ou na cama

enfermagem
e a limpeza da casa de banho

22.Lavar as mos
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
167
Norma
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Total
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo no chuveiro, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
II OBJECTIVOS
A Quem executa
B Frequncia
do cliente
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais na casa de banho: temperatura, ventilao e
iluminao
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais
168
Banho no Chuveiro com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4

IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Tesoura
Cadeira de banho com orifcio ou maca banheira
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para a casa de
Justificao
1.Gerir o tempo
banho
2.Lavar as mos

4.Transferir o cliente para a casa de banho

5.Lavar a cavidade oral (consultar norma
3.1.2.2)
6.Despir a camisa ou pijama e descartar no
saco de roupa suja
7.Controlar o fluxo e a temperatura da gua
7.Prevenir queimaduras
8. Lavar o cabelo, se necessrio (consultar

norma 3.1.2.3)
10.Lavar e secar o corpo
11.Observar todo o corpo
11.Identificar alteraes cutneas e outras

169
Banho no Chuveiro com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4
Aces de Enfermagem
Justificao

13.Aplicar substncia hidratante, de acordo 13.Providenciar conforto
com o estado e tipo de pele do cliente
14.Vestir ou assistir o cliente a vestir-se

15.Arranjar as unhas, se necessrio
16.Pentear ou assistir o cliente a pentear o
cabelo (consultar norma 3.1.2.3.3)
17.Transferir o cliente para a unidade
18.Posicionar o cliente na cadeira ou na cama 18.Providenciar conforto
ou assisti-lo

enfermagem
e limpeza da casa de banho

21.Lavar as mos
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
170
3.1.2 Arranjar-se
171
Norma
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Parcial
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral, ou assistir o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
A Quem executa
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
avaliar resultados
Providenciar o material de acordo com as necessidades / preferncias do cliente
Utilizar luvas se for o enfermeiro a assistir nos cuidados cavidade oral
Instruir sobre a forma de escovar os dentes, gengivas e lngua
Motivar o cliente a lavar a cavidade oral, sempre que lhe seja possvel
Remover a prtese dentria, se existir, antes dos cuidados cavidade oral; lav-la e
inseri-la aps os mesmos
Manipular a prtese com cuidado, por se tratar de um objecto indispensvel
alimentao, expresso verbal e aparncia individual
Orientar o cliente para a lavagem da boca aps as refeies
172
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1
IV RECURSOS
Copo com gua
Escova de dentes, esptula montada ou esponja com cabo
Pasta dentfrica
Soluo desinfectante da mucosa oral
Luvas
Tina riniforme
Toalha
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Assistir o cliente a posicionar-se em decbito

lateral ou na posio de sentado
5.Cobrir o trax e/ou a cama com a toalha

Prevenir a aspirao
6.Aprontar a tina riniforme sob o queixo do

cliente
7.Assistir o cliente a irrigar a escova com gua
e a aplicar a pasta ao longo da mesma ou
ensopar a esptula montada, com gua e
elixir
8.Providenciar gua para o cliente bochechar
9.Solicitar ao cliente que: lave e massaje as
gengivas e lngua; escove os dentes da raiz
para a coroa em movimentos circulares; ou 9.Remover os resduos da cavidade oral
assisti-lo, se necessrio
173
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1
Aces de Enfermagem
Justificao
10.Solicitar ao cliente para bochechar de novo

e secar a cara com uma toalha ou assisti-lo,
se necessrio

14.Lavar as mos
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
174
Norma
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Total
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral ao cliente totalmente dependente ou assistir
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
avaliar resultados
Providenciar o material de acordo com as necessidades / preferncia do cliente
Evitar a introduo dos dedos na cavidade oral do cliente com alteraes da funo
motora reflexa, agitado ou confuso
Executar com luvas
Aplicar um creme emoliente nos lbios a fim de prevenir a formao de fissuras e
remover crostas, se necessrio
175
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2
IV RECURSOS
Pasta dentfrica
Elixir de mucosa oral
Copo com gua
Seringa
Tina riniforme
Esptulas montadas, escova de dentes ou esponja com cabo
Toalha
Aspirador de secrees
Sonda de aspirao
Substncia emoliente
Luvas
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o cliente de acordo com o estado
de sade e juzo clnico: cabeceira elevada e 4.Facilitar a execuo do procedimento

em
decbito
dorsal
ou
lateral;
plano
Prevenir a aspirao
horizontal em decbito lateral

5.Cobrir o trax e/ou a cama com a toalha
6.Calar luvas
7.Lavar e escovar os dentes da raiz para a

coroa
vice-versa,
em
movimentos
circulares
176
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Ensopar a esptula ou esponja em gua e
8.Remover os resduos e secrees da
elixir, limpar a lngua, limpar / massajar as
cavidade oral
gengivas e face interna da boca

9.Aspirar a boca do cliente, se necessrio, em
9.Prevenir
aspirao
para
rvore
simultneo com os cuidados referidos nos
traqueobrnquica do contedo da cavidade
itens 7 e 8 desta norma
oral
10.Secar a face
11.Remover as luvas

15.Lavar as mos
enfermagem
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
177
Norma
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em lavar e arranjar o cabelo
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
Estimular a circulao
Prevenir leses
Melhorar a auto-imagem
A Quem executa
O enfermeiro, se no for possvel ser feito pelo prprio. Nalguns casos poder ser
executado pelo assistente operacional, ou cabeleireiro
B Frequncia
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade ou da casa de banho: temperatura,
ventilao e iluminao
Cortar o cabelo s quando o cliente autorizar
Solicitar sempre a autorizao da famlia ou cuidador significativo, no caso de
criana ou de cliente incapaz de decidir
Pentear suavemente o cabelo comprido, apanhando-o sem traumatizar
Executar com luvas, se necessrio
178
Arranjar o Cabelo
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.1
IV RECURSOS
Dispositivo em calha, se necessrio
Toalhas
Champ ou sabo lquido
Jarro com gua temperatura aconselhvel ou a gosto do cliente, se necessrio
Balde, se necessrio
Pente ou escova
Bolas de algodo ou tampes para os ouvidos, se necessrio
Secador
Outros objectos de uso pessoal
V PROCEDIMENTO
3.1.2.3.1 Lavar o Cabelo na Cama
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Remover a almofada, substituindo-a por uma
toalha
5.Instalar o dispositivo em calha direccionandoo para dentro de um balde
Figura 61 Instalao do dispositivo
179
Arranjar o Cabelo
Aces de Enfermagem
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.1

Justificao
6.Cobrir o trax com uma toalha

7.Calar luvas
8.Pentear o cabelo e observar se existe
alguma alterao
9.Inserir no canal auditivo externo uma bola
de algodo ou tampo e solicitar que

mantenha os olhos fechados
10.Controlar a temperatura da gua de acordo
com a preferncia do cliente
11.Aplicar gua sobre a cabea
12.Aplicar o champ ou sabo lquido
13.Massajar o couro cabeludo em movimentos 13.Remover a sujidade
circulares, com as pontas dos dedos, e
Estimular a circulao perifrica
enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias
Figura 62 Massagem do couro cabeludo
14.Extrair o excesso de gua do cabelo.

Remover tampes ou bolas de algodo do
canal auditivo externo
15.Elevar a cabea do cliente e remover o 15. Providenciar conforto
dispositivo em calha
16.Cobrir a cabea com a toalha e secar
17.Posicionar a cabea sobre a almofada, se
no houver contra indicao
18.Secar o cabelo, de preferncia com o
secador
180
Arranjar o Cabelo
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.2
Aces de Enfermagem
19.Pentear
cabelo
(consultar
Justificao
norma
3.1.2.3.3)
20.Remover a toalha
21.Remover luvas
22 Vestir o pijama ou camisa e preparar a
cama
26.Lavar as mos

enfermagem
26.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.1.2.3.2 Lavar o Cabelo na Casa de Banho
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Providenciar os recursos para a casa de 1.Gerir o tempo

banho, colocando o dispositivo de lavagem
no lavatrio
2.Lavar as mos

4.Assistir o cliente na transferncia para a casa

de banho, junto ao lavatrio
5.Assistir o cliente a posicionar a cabea em 5.Providenciar conforto
hiper-extenso, no dispositivo de lavagem
6.Inserir uma bola de algodo ou tampo no 6.Prevenir complicaes
canal auditivo externo, se o cliente o solicitar,
e aconselhar a manter os olhos fechados
7.Cobrir o trax com uma toalha
8.Calar luvas
9.Controlar a temperatura da gua de acordo
181
Arranjar o Cabelo
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.2
Aces de Enfermagem
Justificao
com a preferncia do cliente

10.Aplicar gua sobre a cabea evitando
molhar a cara
11.Aplicar o champ ou o sabo lquido no
cabelo
12.Massajar
12.Remover a sujidade
toda
superfcie
do
couro
Estimular a circulao perifrica
cabeludo em movimentos circulares, com as

pontas dos dedos, e enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias
13.Extrair o mximo de gua possvel do
cabelo.
Remover os tampes ou bolas de algodo
do canal auditivo externo, se necessrio
14.Solicitar ao cliente que eleve a cabea,
remover o dispositivo de lavagem e cobrir a
cabea com a toalha
15.Remover o excesso de gua com a toalha e
secar o cabelo, de preferncia com o
secador
16.Pentear
cabelo
(consultar
norma
3.1.2.3.3)
17.Remover a toalha
18.Remover luvas
19.Assistir o cliente na transferncia para a
unidade
20.Assistir o cliente a posicionar-se no cadeiro 20.Providenciar conforto
ou na cama

enfermagem
e limpeza da casa de banho

23.Lavar as mos
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
182
Arranjar o Cabelo
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.3

3.1.2.3.3 Pentear o Cabelo
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

se
5.Cobrir, com a toalha, os ombros do cliente
ou a almofada, de acordo com o seu estado
de sade e juzo clnico
6.Pentear ou assistir o cliente a pentear-se.
6.Promover o auto cuidado
Se o cabelo estiver emaranhado separ-lo

em madeixas, humedecer com produto
adequado
7.Remover a toalha
se
11.Lavar as mos

enfermagem
11.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
183
Norma
3.1.2.4 Cuidados Complementares de
Conforto
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consistem em lavar e massajar reas do corpo que necessitam de cuidados de
higiene mais frequentes, trocar de roupa e preparar a cama
II OBJECTIVOS
Providenciar conforto e bem-estar
Facilitar o padro de sono e repouso
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, necessidades do cliente e /ou a
organizao do servio
avaliar resultados
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo das reas mais limpas para as mais sujas. Trocar a gua e a
roupa, sempre que necessrio
184
Cuidados Complementares de Conforto
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4
IV RECURSOS
Para banho na cama (consultar norma 3.1.1)
Para arranjar o cabelo (consultar norma 3.1.2.3)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

4.Providenciar a arrastadeira, se necessrio
4.Facilitar a eliminao
5.Remover a colcha e o cobertor, deixando o
cliente protegido com o lenol

6.Cobrir o trax do cliente com a toalha
7.Lavar ou assistir o cliente a lavar a face e
mos
8.Despir ou assistir o cliente a despir a camisa
ou pijama
9.Lavar e secar a regio axilar
10.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 10.Facilitar a execuo do procedimento
se em decbito lateral
11.Executar uma dobra no lenol sobre o dorso
do cliente de forma a permitir a sua
exposio
12.Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo do
dorso
13.Lavar e secar o dorso e ndegas
14.Massajar o dorso, ndegas e zonas de 14.Providenciar conforto
proeminncia
ssea
com
substncia
hidratante, de acordo com o estado e tipo

de pele do cliente
185
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4
Aces de Enfermagem
Justificao
15.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse em decbito dorsal

16.Trocar a bacia
17.Executar uma dobra na extremidade inferior
do lenol at aos joelhos
18.Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido
do comprimento, elevando ligeiramente as
ndegas
19.Calar luvas
20.Lavar ou assistir o cliente a lavar os rgos
genitais, colocando a arrastadeira se o
cliente for de sexo feminino, retirando-a
aps a lavagem. Secar
21.Trocar a bacia
22.Remover luvas
23.Lavar ou assistir o cliente a lavar as mos
24.Vestir ou assistir o cliente a vestir-se, se
necessrio
25.Preparar a cama, esticando o lenol. Trocar 25.Providenciar conforto
o resguardo, se necessrio
26.Pentear
cabelo
(consultar
norma
3.1.2.3.3)
28.Cobrir o cliente, com o cobertor e a colcha
31.Lavar as mos

enfermagem
31.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
186
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
187
3.2 Auto cuidado: Alimentar-se
188
Norma
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na alimentao, pela boca, do cliente dependente
II OBJECTIVOS
Manter o equilbrio hidro-electroltico
Providenciar nutrientes necessrios
Manter a flora e a motilidade do tracto gastrointestinal
Assegurar o bem-estar psicolgico
A Quem executa
O enfermeiro, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, os hbitos/necessidades do cliente e/ou a
organizao do servio
avaliar resultados
Aconselhar o cliente sobre as suas necessidades nutricionais
Assegurar a ingesto das doses e nutrientes equilibrados
Validar se existem contra-indicaes para a alimentao por via oral, tais como
nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras
Analisar as preferncias do cliente, tendo em conta motivos religiosos, culturais ou
outros e encontrar alternativas
Providenciar um ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e
evitar odores desagradveis
Assegurar que a apresentao da refeio seja visualmente agradvel
189
Alimentao por Via Oral com Ajuda
Ajustar a disposio do tabuleiro e alimentos de acordo com as limitaes do cliente

Reforar as capacidades remanescentes do cliente
Posicionar-se preferencialmente ao lado do cliente tendo em conta as suas
limitaes, dependncia e os dispositivos a utilizar
Promover a independncia do cliente utilizando dispositivos de compensao
adequados
Executar com tcnica limpa, a fim de prevenir a contaminao dos alimentos e
utenslios
Remover a embalagem do alimento, somente antes do seu consumo
Preparar os alimentos de acordo com as limitaes do cliente
Pesar o cliente, se necessrio
Conversar com o cliente no decurso da alimentao
IV RECURSOS
Tabuleiro com a refeio
Guardanapo
Talheres
Copo
Babete ou resguardo descartvel
Palhinha, se necessrio
Dispositivo de compensao, se necessrio
Material para higiene oral e mos
Mesa de refeies
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Verificar a prescrio e comparar com o 1.Prevenir erros

registo/plano de alimentao
2.Gerir o tempo
3.Prevenir erros
190
Aces de Enfermagem
Justificao
4.Lavar as mos
5.Instruir o cliente sobre o procedimento e
pedir a sua colaborao

6.Posicionar
posicionar-se
cliente
em
ou
assisti-lo
semi-fowler,
decbito
6.Facilitar a ingesto e deglutio

Prevenir a aspirao durante a ingesto
lateral ou sentado, se a sua situao clnica

o permitir
7.Providenciar a lavagem das mos do cliente
8.Aplicar guardanapo/babete ou resguardo
descartvel
9.Preparar os alimentos, se necessrio
10.Alimentar ou assistir o cliente a alimentarse, respeitando o ritmo da mastigao e 10.Respeitar
deglutio
processo
tempo
de
alimentao do cliente
11.Massajar a face com movimentos circulares,

no sentido da mandbula para a boca, se 11.Evitar a reteno de alimentos na boca
necessrio, fixando a mandbula com a
Estimular a mastigao
outra mo
Figura 63 Massagem da face
12.Oferecer gua periodicamente, ou sempre

que o cliente o solicitar
13.Limpar os lbios sempre que necessrio
14.Lavar ou assistir o cliente na lavagem da
cavidade oral (ver norma 3.1.2.1)
191
Aces de Enfermagem
15.Manter
posicionamento
pelo
Justificao
menos 15.Favorecer
durante 30 minutos
esvaziamento gstrico
prevenir a regurgitao e aspirao dos

alimentos
16.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
19.Lavar as mos

enfermagem
19.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
192
3.3 Auto cuidado: Erguer-se
193
Norma
3.3.1 Primeiro Levante
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um cliente acamado para a
posio de p ou sentado
II OBJECTIVOS
Prevenir as complicaes decorrentes da imobilidade
Readaptar o cliente posio de p ou de sentado
Facilitar a interaco de papis e percepo do meio ambiente
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por assistentes operacionais ou outro prestador
de cuidados
B Frequncia
De acordo com a prescrio enfermeiro/mdico

avaliar resultados
Motivar o cliente a mobilizar os membros inferiores, para aumentar a tonicidade
muscular e melhorar o retorno venoso
Aplicar ligaduras de conteno dos membros inferiores ou calar meias elsticas
antes do levante de acordo com o estado de sade
Mobilizar o cliente para que se sinta seguro, usando movimentos firmes
Observar alteraes do fcies do cliente e agir em conformidade
Executar o levante de acordo com a tolerncia do cliente, facilitando um tempo de
espera entre cada movimento
194
Primeiro Levante
IV RECURSOS
Cadeira de rodas, cadeiro ou cadeira de baloio
Almofadas para posicionamento, se necessrio
Mesa de apoio/superfcie de trabalho, se necessrio
Dispositivos de compensao, se necessrio: Tbua de deslize, cinto de
transferncia
Ligaduras ou meias de conteno, se necessrio
Figura 64 Dispositivos de compensao para a transferncia
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir tempo
2.Lavar as mos
4.Monitorizar os sinais vitais do cliente antes do

levante

195
Primeiro Levante
Aces de Enfermagem
Justificao
5.Elevar gradualmente a cabeceira da cama

at atingir mais ou menos 90o
6.Manter
a elevao
at
se
5.Diminuir
os
sinais
sintomas
de
intolerncia posio ortosttica

considerar
necessrio
6.Permitir a adaptao do cliente nova

posio e a estabilizao dos parmetros
vitais
7.Avaliar novamente a frequncia cardaca e

a tenso arterial
8.Assistir o cliente a sentar-se na cama com
7.Detectar precocemente alteraes dos

parmetros vitais
8.Adaptar o cliente nova posio
os membros inferiores pendentes e apoilos posteriormente
Figura 65 Levante da cama
9.Transferir ou assistir o cliente de acordo

com o estado de sade (consultar norma
3.4.1)
Figura 66 cliente sentado
10.Avaliar a frequncia cardaca e a tenso 10.Vigiar a tolerncia do cliente ao levante

arterial aps o levante

enfermagem
196
Primeiro Levante
Aces de Enfermagem
Justificao

material
13.Lavar as mos
13.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
197
3.4 Auto cuidado: Transferir-se
198
Norma
3.4.1 Transferir com Ajuda
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste no modo como se procede movimentao de um cliente de um local para
outro: cama ou maca para cadeira e vice-versa; cama para maca e vice-versa; cadeira
de rodas para sanita e vice-versa
II OBJECTIVOS
Permitir a deslocao e a realizao de actividades
Promover o auto cuidado transferir-se
Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente
Promover conforto e bem-estar
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado pelo assistente operacional, ou outro prestador
de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, hbitos/necessidades do cliente ou
organizao do servio
avaliar resultados
Avaliar os sinais vitais, sempre que se justifique
Atender s amplitudes articulares e manifestaes de dor ou desconforto
Travar sempre as rodas do equipamento utilizado
Mobilizar o cliente usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
199
Transferir com Ajuda
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.1
Aplicar a tbua de transferncia ou de deslize, quando o cliente no puder assumir a

posio de p
Aplicar um cinto para facilitar a transferncia, se o cliente for obeso e/ou colaborar
pouco
Instalar a cama/maca e cadeira de rodas no mesmo plano, se possvel
Executar a transferncia, evitando movimentos de toro e flexo do tronco, usando
a mecnica corporal, para prevenir acidentes
IV RECURSOS
Cadeira, cadeira de rodas com braos e pedais amovveis ou maca
Maca
Tbua de deslize
Elevador hidrulico ou elctrico
Cinto de transferncia
V PROCEDIMENTO
3.4.1.1 Transferir da cama para a cadeira/cadeira de rodas
Aces de Enfermagem
Justificao

cliente
2.Instruir o cliente sobre procedimento

3.Remover o brao da cadeira de rodas do 3.Facilitar a execuo do procedimento

lado da cama
4.Remover ou afastar os pedais da cadeira de 4.Prevenir acidentes
rodas
5.Lavar as mos

6.Posicionar-se frente da cadeira, voltado

para o cliente, rodando ou ajudando-o a
rodar os membros inferiores para fora da
cama
200

Aces de Enfermagem
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.1

Justificao
Figura 67 Rotao dos membros inferiores
7.Virar ou assistir o cliente a virar-se para o
7.Facilitar o auto cuidado
lado do enfermeiro, de modo a que possa

elevar o tronco, apoiando-se no cotovelo,
se possvel, para assumir a posio de
sentado na cama com os ps pendentes
8.Assistir o cliente a deslizar no bordo da
8.Providenciar segurana e conforto
cama, segurando-o pela cintura, at apoiar

os ps no cho
9.Estabilizar os joelhos do cliente, com os
9.Reforar a posio de verticalidade
nossos joelhos, se necessrio (ver figura
67)
Providenciar segurana
10.Virar ou assistir o cliente a virar-se 10.Providenciar segurana

segurando-o pela cintura, at ficar
enquadrado com a cadeira de rodas e com
a regio popliteia encostada ao assento
11.Assistir o cliente a flectir o tronco e joelhos, 11.Providenciar o equilbrio
Diminuir o esforo
suave e progressivamente, acompanhando
com os nossos joelhos, at ficar sentado
12.Instalar os pedais da cadeira de rodas em
posio de apoio, ajustando-os ao cliente
(flexo 90 coxofemural e do joelho)
13.Verificar o alinhamento corporal, segundo o
eixo sagital, observando-o de frente
201
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.2
Aces de Enfermagem
Justificao
Figura 68 Verificao do alinhamento corporal


enfermagem
material
16.Lavar as mos
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama
Aces de Enfermagem
Justificao
De 1 a 6 idem norma anterior

7.Posicionar-se frente do cliente colocando 7.Providenciar equilbrio e confiana
as mos sob as axilas e os joelhos
justapostos
8.Assistir o cliente a flectir o tronco, seguido 8.Diminuir o esforo
da sua extenso e fazer carga nos ps com
extenso suave e progressiva dos joelhos,
acompanhando com os nossos joelhos, at
ficar de p
202
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.3
Aces de Enfermagem
Justificao
9.Virar ou assistir o cliente a virar-se

segurando-o
pela
cintura,
at
ficar
9.Providenciar segurana
enquadrado com a cama e com a regio

popliteia encostada mesma
10.Estabilizar os joelhos do cliente com os 10.Reforar a posio de verticalidade
nossos joelhos, se necessrio (consultar
figura 67)
11.Assistir o cliente a elevar-se e sentar-se no 11.Providenciar segurana e conforto

bordo da cama, segurando-o pela cintura
com ajuda do cinto, se necessrio
12.Assistir o cliente a deitar-se apoiando-se no
cotovelo do lado da cabeceira da cama
14.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 14.Assegurar
eixo sagital, observando-o dos ps da
alinhamento
da
coluna
vertebral
cama

enfermagem
material
17.Lavar as mos
17.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir a tempo

cliente

203
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.3
Aces de Enfermagem
3.Instalar a cadeira de rodas de costas
voltada para a cabeceira. Travar a cadeira
4.Remover os pedais da cadeira ou abrir, se
Justificao
4.Idem
necessrio
5.Remover o brao da cadeira, mais prximo
5.Idem
da cama
6.Lavar as mos
7.Posicionar-se frente da cadeira de rodas,
voltado para o cliente

8.Posicionar o cliente em decbito dorsal no
meio da cama, flectindo-lhe ou assistindo-o
a flectir o tronco ajudando a rodar os
membros inferiores para fora da cama
9.Flectir lateralmente o tronco do cliente para
o lado oposto ao da transferncia, elevando
simultaneamente o membro inferior, de
9.Promover o auto cuidado

modo a introduzir a extremidade da tbua

sob a regio nadegueira. Apoiar a outra
extremidade da tbua no assento da
cadeira
10.Deslizar ou assistir o cliente a deslizar
sobre a tbua at ficar sentado na cadeira
de rodas. Remover a tbua
Figura 69 Transferncia da cama para a

cadeira
204
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.4
Aces de Enfermagem
Justificao
11.Instalar o brao e os pedais da cadeira de

rodas
em
posio
de
apoio
e,
se
necessrio, ajust-los ao cliente (flexo

coxo femural e do joelho a 90)
12.Verificar o alinhamento corporal, segundo o
eixo sagital, observando-o de frente

enfermagem
material
15.Lavar as mos
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca
Aces de Enfermagem
Justificao

cliente
2.Lavar as mos
2Prevenir a contaminao

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal

5.Instalar a maca com a cabeceira junto aos 5.Facilitar a execuo do procedimento
ps da cama fazendo um ngulo de 90o
travando as rodas da cama e da maca

6.Posicionar todos os profissionais do mesmo 6.Providenciar segurana
lado da cama para executar a transferncia
7.Posicionar:

7.Facilitar a distribuio do peso corporal
- 1 profissional na cabeceira da cama, com

um brao estabiliza a regio cervical e
apoia os ombros e com o outro apoia a
regio dorso-lombar
205
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.4
Aces de Enfermagem
Justificao
- 2 profissional no tero mdio da cama,

com um brao apoia a regio dorsal e
com o outro apoia as coxas
- 3 profissional no tero inferior da cama,
com um brao apoia a regio nadegueira
e com o outro apoia as pernas
Figura 70 Transferncia da cama para a maca
8.Transferir o cliente para a maca aps a

indicao
do
elemento
coordenador
(colocado cabeceira)
Figura 71 Transferncia para a maca
9.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse na maca


enfermagem
material
12.Lavar as mos
12.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
206
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.6

3.4.1.5 Transferir da maca para a cama
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos

4.Instalar a cadeira de rodas ao lado da

sanita, fazendo com esta um ngulo de +
4.Facilitar a execuo do procedimento.

90. Travar a cadeira

5.Remover os pedais da cadeira ou abri-los,
se necessrio
6.Verificar se os ps do cliente esto
6.Providenciar segurana
totalmente apoiados no cho

7.Posicionar-se de frente para o cliente e
7.Preparar o cliente para a posio de p
justapor os joelhos de modo a bloque-los,

se necessrio
8.Assistir
cliente
flectir
tronco,
segurando-o pelo cinto, se necessrio

9.Orientar e/ ou assistir o cliente a fazer o
impulso do corpo para a frente e para cima,

assumindo a posio de p, mantendo as
nossas mos no cinto, se necessrio
10.Manter os joelhos bloqueados, virar ou
assistir o cliente a virar-se at ficar
enquadrado com a sanita
11.Despir
calas
do
pijama/cuecas,
se
necessrio
207
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8
Aces de Enfermagem
Justificao
12.Controlar a flexo do tronco do cliente e 12.Facilitar execuo do procedimento

sent-lo progressivamente

enfermagem
14.Lavar as mos
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
3.4.1.8 Transferir com elevador hidrulico/elctrico

Aces de Enfermagem
Justificao

cliente
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento 3.Encorajar o cliente a ser independente

demonstrando o funcionamento do elevador
hidrulico/elctrico
Incentivar a confiana
4.Assistir o cliente a rolar para decbito lateral

5.Instalar o suporte de lona desde a regio
occipital at regio sagrada
6.Virar o cliente sobre o suporte de lona
4.Facilitar a colocao do suporte de pano

para suspenso
5.Facilitar a distribuio uniforme do peso
corporal
208
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8
Aces de Enfermagem
7.Verificar
se
cliente
est
Justificao
centrado
relativamente ao suporte de lona
7.Facilitar a distribuio uniforme do peso

corporal
Figura 72 Instalao da lona do elevador
8.Mobilizar a manivela do elevador hidrulico

at que as pernas fiquem afastadas, de
modo
assegurar
equilbrio
8.Providenciar uma base de sustentao

compatvel com o peso do cliente
estabilidade
9.Aprontar o elevador hidrulico colocando o
tringulo
de
suspenso
ao
nvel
do
9.Facilitar a colocao das presilhas no

tringulo de suspenso
apndice xifide e as pernas do elevador

hidrulico
sob
cama,
fazendo
relativamente a esta um ngulo de 90o.

Travar as rodas
10.Mobilizar a alavanca da posio neutra
para
baixo
at
que
tringulo
de
suspenso fique a cerca de um palmo do

cliente
11.Aplicar as presilhas superiores no gancho
do mesmo lado
12 Aplicar a presilha inferior do membro 12.Prevenir a abduo dos membros inferiores
inferior direito no gancho esquerdo e viceversa
209
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8
Aces de Enfermagem
Justificao
13.Mobilizar, sem pressionar, a alavanca da 13.Facilitar subida do brao do elevador at

posio neutra para cima e para baixo
suspender o cliente sobre a cama
Figura 73 Mobilizao do elevador
14.Destravar o elevador e desloc-lo at que o 14.Permitir a colocao do cliente em posio

cliente esteja centrado sobre a cadeira
para se sentar
Figura 74 cliente sentado com ajuda do

elevador
15.Pressionar a alavanca para baixo da 15.Sentar ao cliente na cadeira

posio neutra ou o boto do comando
16.Remover o suporte de lona, se necessrio

enfermagem
material
19.Lavar as mos
19.Prevenir
infeco
cruzada
de
microrganismos
210
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
211
3.5 Auto cuidado: Andar
212
Norma
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste no modo como se desenvolve a capacidade de andar do cliente, aproveitando
o potencial existente
II OBJECTIVOS
Melhorar a circulao, respirao, eliminao e mobilidade
Prevenir complicaes musculosquelticas
Estimular o auto cuidado
Facilitar a deslocao do cliente
A Quem executa
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, sempre que o cliente necessite
avaliar resultados
Iniciar o treino s quando o cliente tiver equilbrio esttico na posio de p
Definir previamente qual o auxiliar de marcha a utilizar
Treinar progressivamente, de acordo com a tolerncia do cliente. Terminar se o
cliente apresentar sinais de cansao
Estabelecer uma meta a atingir, favorecendo a motivao do cliente. O treino dever
ser sempre gratificante, no sendo excessivamente doloroso ou exaustivo
Providenciar para que os auxiliares de marcha tenham as extremidades de apoio em
borracha
213
Andar com Auxiliares de Marcha
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1
Adequar a altura da canadiana, de modo a que os manpulos fiquem ligeiramente

acima do trocanter do cliente
Adequar a altura do andarilho, de modo a que os manpulos fiquem ligeiramente
acima do trocanter do cliente
Utilizar um cinto de transferncia no cliente para maior segurana, se necessrio
Aconselhar o cliente a usar sapatos fechados com sola de borracha
Executar o primeiro treino, se necessrio, com dois cuidadores, colocados um de
cada lado
Manter uma postura vertical do cliente durante o treino
Assegurar que o espao onde se faz o treino seja amplo, com piso plano,
preferencialmente com espelho
Treinar o fortalecimento dos membros superiores, com exerccios de resistncia
antes do treino de marcha
IV RECURSOS
Auxiliares de marcha
Cinto de transferncia
Espelho
V PROCEDIMENTO
3.5.1.1 Andarilho
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo

3.Lavar as mos
4.Aplicar o cinto no cliente, se necessrio
4.Promover segurana e facilitar a execuo
5.Aprontar o andarilho frente do cliente, de
do procedimento
modo a que ele alcance os manpulos em 5.Manter equilbrio e postura

segurana
214
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1
Aces de Enfermagem
6.Elevar o cliente, ou assisti-lo a assumir a
Justificao
6. Reeducar o equilbrio
posio de p. Manter esta posio at o
Avaliar a necessidade de ajuda
cliente estabilizar a postura
Detectar
precocemente
hipotenso
ortosttica
Figura 75 Posio de p com andarilho
7.Estabilizar o cliente pelo cinto na regio

lombar
7.Proporcionar confiana e segurana

Avaliar a necessidade de ajuda
Figura 76 Estabilizao de p com

ajuda de cinto
8. Assistir o cliente a andar com pequenos

passos aproximando-se da parte da frente
do andarilho, a uma distncia no inferior a
um palmo
215
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1
Aces de Enfermagem
Justificao
9. Manter entre cada passo a estabilidade do 9.Promover segurana

andarilho
Figura 77 Marcha assistida com andarilho
10.Instalar o andarilho, em cada novo passo, a 10.Facilitar a execuo do procedimento

uma
distncia
que
permita
manter
Promover segurana
equilbrio e a postura vertical

11.Encorajar o cliente a avanar na marcha,
respeitando as suas prprias limitaes
12.Apoiar o cliente reforando os progressos 12.Melhorar a auto-estima
efectuados
13.Assistir o cliente a sentar-se
13.Promover o conforto e o repouso
enfermagem
material
16.Lavar as mos
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
216
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.2

3.5.1.2 Canadianas
Aces de Enfermagem
Justificao
De 1 a 4 idem norma anterior

5.Aprontar as canadianas de acordo com a
altura do cliente
Figura 78 Ajuste da altura das canadianas
6.Assistir o cliente a equilibrar-se.
6.Proporcionar confiana e segurana
Se necessrio aplicar o cinto
Figura 79 Equilbrio com ajuda de cinto
217

Aces de Enfermagem
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.2

Aces de Enfermagem
7.Instruir para:
a) avano de uma canadiana
Figura 80 Primeiro momento de marcha
b) movimento anterior do membro oposto
c) avano da segunda canadiana
Figura 82 Terceiro momento de marcha
d) movimento anterior do outro membro
canadiana
Figura 81 Segundo momento de marcha
Figura 83 Quarto momento de marcha
8.Executar repetidamente pela mesma ordem,

at atingir os objectivos definidos
9.Encorajar o cliente a avanar na marcha,
respeitando as suas prprias limitaes
10.Apoiar o cliente reforando os progressos 10.Melhorar a auto-estima
efectuados
11.Assistir o cliente a sentar-se

material
14.Lavar as mos

enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
218
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.2
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
219
4 Intervenes Teraputicas
220
Norma
4.1 Oxigenoterapia
Cap. 4
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em enriquecer o ar inspirado em O2
II OBJECTIVOS
Prevenir a hipxia dos tecidos
Corrigir as alteraes metablicas motivadas pela hipoxia
Promover uma boa oxigenao
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio mdica, protocolo do servio em vigor e as necessidades
do cliente
avaliar resultados
Verificar as condies de segurana da unidade:
Dispor de extintor de incndio no servio;
Manter o gasmetro de oxignio na vertical e sempre afastado de qualquer
fonte de calor
Administrar o oxignio com precauo em doentes com DPOC (a administrao de
uma alta concentrao pode provocar depresso do centro respiratrio e conduzir a
uma insuficincia respiratria aguda por diminuio do CO2 a que o cliente est
habituado)
Atender aos sinais de hipoxia (dispneia, taquipneia, cianose ou palidez,
desorientao temporo-espacial) e aos efeitos txicos do oxignio
221
Oxigenoterapia
Cap. 4 / Norma 4.1
Administrar o oxignio atravs de um mtodo que atenda: concentrao de

oxignio requerida pelo cliente; situao clnica; ao grupo etrio; s condies
fsicas e psquicas. Os sistemas de administrao de oxignio podem ser de:
baixo dbito: sonda nasal, sonda nasal dupla (culos nasais), mscara facial
simples e tenda
alto dbito: mscara de Venturi
Providenciar o calibre da sonda nasal de acordo com as caractersticas da narina do
cliente
Providenciar o tamanho da mscara, tendo em conta que o nariz e a boca devem
ficar completamente abrangidos e que a mscara se deve adaptar o melhor possvel
face do cliente
Manter as vias areas superiores permeveis
Trocar diariamente o copo humidificador
Preencher o copo humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico, antes
do tratamento
Trocar a sonda de oxignio sempre que necessrio, alternando o local de colocao
da mesma
Trocar diariamente e sempre que necessrio o adesivo de fixao da sonda,
alternando o local de fixao, a fim de manter a integridade cutnea
IV RECURSOS
Fonte de oxignio (rampa com debitmetro, ou gasmetro com manmetro e
debitmetro)
Debitmetro controla a sada de oxignio em litros por minuto
Manmetro indica a quantidade de oxignio dentro do gasmetro
Humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico
Tabuleiro com:
mscara de oxignio/sonda nasal dupla
tubo de ligao fonte de oxignio
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
222
Oxigenoterapia

ou
Tabuleiro com:
sonda de oxignio
tubo de ligao fonte de oxignio
gua destilada, ou cloreto de sdio isotnico
desengordurante para a pele
adesivo
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
4.1.1 Oxignio por Sonda
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Testar
o funcionamento do gasmetro
(manmetro e debitmetro)
3.Preencher
humidificador
com
gua
3.Manter a hidratao das mucosas
destilada ou cloreto de sdio isotnico

4.Ajustar o tubo de ligao ao humidificador
5.Testar o funcionamento do equipamento
6.Lavar as mos

8.Posicionar o cliente de acordo com a

situao de sade
9.Lavar a boca e nariz, se necessrio

10.Limpar a pele do nariz, se necessrio
10.Facilitar a fixao da sonda
11.Medir a distncia entre o nariz e o lbulo da 11.Obter a medida correcta da sonda a

orelha com a sonda marcando-a
introduzir
223
Oxigenoterapia
Aces de Enfermagem
Justificao
12.Aplicar gua destilada ou cloreto de sdio 12.Facilitar a execuo do procedimento

isotnico, na extremidade da sonda de
oxignio
13.Inserir a sonda do oxignio com suavidade 13.Evitar o traumatismo
em movimentos semicirculares
14.Imobilizar a sonda de oxignio
15.Ajustar a sonda de oxignio ao tubo de
ligao
16.Controlar o dbito do oxignio
16.Providenciar o aporte de oxignio prescrito
17.Supervisionar o efeito do tratamento

20.Lavar as mos

enfermagem
20.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla
Aces de Enfermagem
Justificao
1 a 9. idem norma anterior

10.Controlar o fluxo e a percentagem de 10.Adequar administrao s necessidades
oxignio (FiO2) a administrar
do cliente
11.Aplicar a mscara sobre o nariz, boca e sob 11.Minimizar a ocorrncia de fugas

o queixo ou sonda nasal dupla nas narinas
12.Ajustar a mscara/sonda nasal dupla fonte
de oxignio e controlar o dbito prescrito
13.Prevenir precocemente alteraes

enfermagem

16.Lavar as mos
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
224
Oxigenoterapia
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
225
Norma
4.2 Inaloterapia
Cap. 4
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste em administrar vapor de gua/medicamentos sob a forma de aerossol, tendo
como veculo o oxignio ou o ar comprimido
II OBJECTIVOS
Humidificar as vias areas
Facilitar a remoo de secrees
Administrar teraputica na rvore traqueobrnquica
A Quem executa
O enfermeiro, cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
as necessidades do cliente
avaliar resultados
Ensinar o cliente a tossir
Estimular o cliente a inspirar profundamente e a tossir
Providenciar o nebulizador de acordo com as necessidades do cliente
Ajustar o nebulizador rampa de ar/oxignio ou electricidade
Assegurar que no cliente com DPOC, o nebulizador seja ligado rampa de ar,
porque necessita de estmulo da hipoxmia a nvel cerebral para manter a funo
respiratria
226
Inaloterapia
Cap. 4 / Norma 4.2
Providenciar para cada cliente uma tubuladura em traqueia individualizada e

esterilizada, a qual deve ser substituda diariamente
Preencher o nebulizador com gua destilada / cloreto de sdio isotnico, antes da
sua utilizao. Se for necessrio voltar a preencher o reservatrio o lquido
remanescente deve ser removido
Remover do interior da tubuladura, sempre que necessrio, a gua de condensao,
para evitar o seu refluxo para o copo de nebulizao
Trocar o nebulizador de acordo com protocolo do servio em vigor ou orientaes da
Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar
Controlar o dbito de 6 l/m nos nebulizadores de pequeno volume, para que haja
uma boa nebulizao do medicamento
IV RECURSOS
Nebulizador / rampa de ar ou oxignio
Copo de nebulizao
Tubos de conexo ao debitmetro
Mscara facial ou bucal
Teraputica prescrita
Lenos de papel
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
4.Providenciar lenos de papel e saco para

sujos, ao cliente

4.Prevenir a contaminao do ambiente
5.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse em semi-Fowler ou sentado

6.Preparar o nebulizador com a medicao
5.Facilitar a mobilidade da caixa torcica e a

tosse
227
Inaloterapia
Cap. 4 / Norma 4.2
Aces de Enfermagem
Justificao
prescrita
7.Aplicar a mscara ou bucal
8.Facilitar a deposio das partculas na
8.Instruir o cliente a fazer inspiraes amplas
rvore traqueo-bronquica
e pausa respiratria (3-5 segundos) no final

da inspirao
9.Ajustar FiO2 s necessidades do cliente
9.Controlar FiO2 pretendido (se o nebulizador

o tiver) entre 35 e 100%
10.Mobilizar
as
partculas
aderentes
s 10.Assegurar
paredes do nebulizador (se de pequeno
utilizao
de
todo
medicamento
volume)
11.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
12.Monitorizar a nebulizao
13.Prevenir precocemente alteraes

enfermagem

16.Lavar as mos
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
228
Norma
4.3 Hemoterapia
Cap. 4
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na administrao endovenosa de sangue e/ou componentes sanguneos
II OBJECTIVOS
Aumentar a capacidade de transporte do oxignio
Restabelecer o volume sanguneo
Assegurar a correco das alteraes hemorrgicas e dos factores de coagulao
Assegurar a correco de deficincias imunolgicas
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
avaliar resultados
Informar o cliente sobre a transfuso
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Verificar se a rotulagem do(s) componente(s) sanguneo(s) cumpre os seguintes
requisitos:
a) Identificao do componente
designao oficial do componente
volume, peso ou n clulas do componente
nmero de colheita e nmero de dador
data de colheita e de validade
nome do servio de sangue de produo
grupo ABO e Rh D
229
Hemoterapia
Cap. 4 / Norma 4.3

resultado de anlises
temperatura de armazenamento
nome, composio e volume do anticoagulante
b) Identificao do receptor
nome do cliente e n de identificao iguais aos do pedido/requisio
n e grupo sanguneo da unidade
local onde vai ser efectuada a transfuso
grupo sanguneo do cliente
resultado das provas de compatibilidade e data de execuo
Assegurar que a verificao dos dados seja feita por dois enfermeiros
Atender sequncia de administrao que deve respeitar a prescrio mdica, se
houver vrios componentes sanguneos a transfundir
Administrar o sangue logo aps a sua recepo. Se a transfuso no puder ser
iniciada num curto espao de tempo, devolver imediatamente o sangue ao servio
de Imunohemoterapia. Baixas temperaturas podem desencadear disritmias ou
paragem cardaca. Temperaturas elevadas podem provocar hemlise
A sua manuteno fora do frigorfico durante perodos prolongados aumenta o risco
de crescimento bacteriano, o que pode originar uma reaco transfusional fatal.
Pela mesma razo, o seu armazenamento em frigorficos no adequados est
desaconselhado
Monitorizar os sinais vitais:
antes de iniciar a transfuso
15 minutos aps o incio
1h/1h durante a administrao
1h aps terminar
Administrar os seguintes componentes sanguneos no tempo standard:
concentrado de eritrocitos - 1 a 2 horas;
concentrado de plaquetas 30 minutos a 1 hora;
plasma fresco congelado de 30 minutos a 1 hora,
no devendo ultrapassar o tempo mximo de 4 horas
Aplicar sempre um sistema com filtro apropriado, o qual dever ser substitudo aps
a administrao de cada unidade
230
Hemoterapia
Cap. 4 / Norma 4.3
Verificar que a veia a puncionar adequada a um cateter de calibre 16 a 20G. O

fluxo de sangue atravs de agulhas de pequeno calibre pode danificar os eritrocitos
Assegurar que a presso da manga utilizada em situao de emergncia no
exceda 300 mmHg, devido ao risco de hemlise.
Observar o cliente durante a transfuso, para detectar sinais e sintomas de reaco
transfusional (sensao de mal estar, arrepios, prurido, rubor, exantema, dificuldade
respiratria, dor na regio lombar, dor precordial, febre, hipotenso persistente) que
podem surgir sobretudo nos primeiros 30 minutos e at 6 horas aps a sua
concluso
Administrar a transfuso a um ritmo lento (2 ml/minuto ou 40 gotas por minuto). Aps
a entrada inicial em circulao de um pequeno volume de sangue, podem surgir
reaces anafilticas, principalmente durante os primeiros 15 minutos de
administrao da transfuso. Se o cliente no apresentar alteraes, a velocidade
poder ser aumentada de acordo com a prescrio mdica
Interromper a transfuso, sempre que se verifique reaco adversa, comunicar ao
mdico e ao servio de sangue e enviar a este, o saco do componente sanguneo,
bem como o respectivo sistema de administrao e uma amostra de sangue do
cliente. Manter o acesso venoso com uma perfuso de cloreto de sdio isotnico
Controlar a velocidade de administrao do componente sanguneo em funo da
situao clnica e da prescrio mdica
Assegurar que no sejam adicionados medicamentos no saco do componente
sanguneo em curso ou que no sejam administrados simultaneamente pela mesma
via
Preencher o acesso venoso com cloreto de sdio isotnico, sempre que a transfuso
colocada em curso a seguir a outra soluo
Manter a identificao colada ao saco at que a transfuso termine, devendo aquela
ser colocada no processo clnico, aps a transfuso ter terminado
Aplicar o aquecedor de sangue, em situaes especficas de: mltiplas transfuses
em curto espao de tempo; velocidade de administrao a um ritmo superior a 50ml
por minuto durante um perodo de 30 minutos ou mais; entre outras. O aquecedor
no deve ser usado por rotina devido ao risco de hemlise
231
Hemoterapia
Cap. 4 / Norma 4.3
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Unidade de sangue ou componentes a administrar
Sistema de administrao do sangue
Material para cateterizao de veia perifrica (ver norma 2.1.2)
Equipamento para avaliao dos sinais vitais
Aquecedor de sangue, se necessrio
Manga de presso, se necessrio
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Verificar a prescrio e comparar com a
1.Prevenir erros
folha de registo de teraputica no mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte
2.Idem
de papel ou electrnico com o componente

a transfundir
3.Verificar
concordncia,
entre
3.Idem
identificao do cliente e o rtulo do

componente
processo
sanguneo
clnico
(nome,
conferir
n
o
de
grupo
sanguneo)
4.Verificar a temperatura do componente a
4.Prevenir reaces adversas
transfundir
5.Lavar as mos
6.Gerir o tempo
cliente
7.Identificar o cliente (perguntar-lhe o nome
7.Prevenir erros
ou conferir com a pulseira de identificao)

9.Monitorizar os sinais vitais

232
Hemoterapia
Cap. 4 / Norma 4.3
Aces de Enfermagem
Justificao
10.Calar luvas
11.Ajustar o sistema de administrao ao saco
do componente sanguneo a transfundir
12.Aprontar o saco do componente sanguneo
no suporte
13.Preencher o sistema de administrao com
o sangue ou componente sanguneo
14.Cateterizar a veia (consultar norma 2.1.2)
ou verificar a permeabilidade do cateter,
caso se encontre j colocado
15.Ajustar o sistema de administrao
torneira de 3 vias ou obturador e fixar pele,
se necessrio
16.Iniciar a transfuso e controlar o ritmo de 16.Prevenir reaces adversas
perfuso
17.Remover as luvas
18.Lavar as mos
18.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
Durante a transfuso
19.Monitorizar os sinais vitais de acordo com a 19.Identificar alteraes
orientao
20.Controlar o ritmo de perfuso conforme
prescrio e situao clnica do cliente
Aps a transfuso
21.Lavar as mos
22.Calar luvas
23.Clampar
remover
sistema
de
administrao do sangue ou componente

sanguneo
24.Preencher o cateter com soro fisiolgico, se
necessrio, ou remover o cateter
24.Manter a permeabilidade do cateter
233
Hemoterapia
Cap. 4 / Norma 4.3
Aces de Enfermagem
25.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
Justificao
a
posicionar-se
26.Remover as luvas
27.Monitorizar os sinais vitais
27.Identificar alteraes

30.Lavar as mos
enfermagem
30.Prevenir
transmisso
cruzada
de
legalmente
microrganismos
31.Registar na folha de administrao de
31.Validar
documentar
teraputica de enfermagem, ou no impresso
administrao do sangue ou componente
processado por computador ou validar no
sanguneo
Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora do incio e do fim da transfuso
Educao para a sade
Identificao do componente sanguneo e volume administrado
Resultados obtidos
Nome do enfermeiro que administrou a transfuso
234
4.4 Tcnicas de Administrao de Medicamentos
235
Norma
4.4.1 Via Oral
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos pela boca
II OBJECTIVOS
Promover autonomia no regime teraputico
Administrar tratamento farmacolgico no invasivo
Facilitar a continuidade da teraputica no domiclio
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Aplicar os frmacos de acordo com a apresentao farmacolgica. A sua alterao
pode modificar as propriedades teraputicas ou lesar a mucosa oral, esofgica e a
gstrica
Assegurar a administrao da dose certa, fraccionando apenas os comprimidos com
ranhuras
Verificar se no existem contra-indicaes para a administrao por via oral, tais
como nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras. Quando existirem
alteraes da deglutio, a teraputica pode ser administrada por sonda
236
Via Oral

nasogstrica
Manter os medicamentos dentro das embalagens em que se encontram, abrindo-os,

sem lhes tocar, imediatamente antes da sua administrao
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Administrar o medicamento ao cliente com o tronco elevado ou em alternativa
posicionar em decbito lateral
Administrar os medicamentos slidos com 60 a 100 ml de lquidos, se possvel
Minimizar o sabor desagradvel de alguns medicamentos triturando-os e diluindo-os
em sumos ou bebidas frias ou misturando-os com alimentos moles ou pastosos, se
possvel
Lavar a cavidade oral aps a administrao dos medicamentos
Descartar os medicamentos que se tenham contaminado, colocando-os num
contentor de material a incinerar
Vigiar o cliente regularmente para deteco de reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Recipiente com o medicamento
Copo com gua, se necessrio
Material para higiene oral, se necessrio
Palhinha, se necessrio
Seringa, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
237
Via Oral
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros

convencional
2.Verificar a folha de registo de teraputica ou
2.Idem
impresso computorizado com o respectivo

medicamento
3.Lavar as mos
4.Gerir o tempo
cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro

com o medicamento e material
5.Prevenir erros
6.Instruir o cliente sobre o procedimento e
pedir a sua colaborao

7.Posicionar
cliente

ou
assisti-lo
posicionar-se em semi-fowler ou sentado, se
7.Prevenir
aspirao
durante
administrao
a sua situao clnica o permitir

8.Administrar o medicamento com lquidos
9.Assistir o cliente at o medicamento ser
9.Verificar a ingesto do medicamento
deglutido e limpar a boca

10.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
11Apreciar o bem-estar do cliente
13.Lavar as mos

enfermagem
13.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
14.Registar na folha de administrao de 14.Validar a administrao
Documentar legalmente a administrao

Palmtop
238
Via Oral
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
239
Norma
4.4.2 Via Cutnea
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na pele
II OBJECTIVOS
Promover a hidratao da pele
Proteger a superfcie cutnea
Obter efeito teraputico sistmico por via transdrmica
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Administrar o medicamento conforme as instrues, tendo em vista a sua absoro
Observar o estado da pele, no local onde vai ser aplicado o medicamento
Assegurar que o cliente no alrgico a algum dos componentes do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Calar luvas quando se aplicam medicamentos que produzem efeito local ou
240
Via Cutnea
sistmico
Lavar a pele com gua temperatura corporal e um sabo neutro, antes de aplicar
o medicamento. Se existir irritao ou inflamao cutnea, utilizar apenas gua ou
leo de amndoas doces
Aplicar as pomadas, cremes e lquidos em camadas finas e com suavidade, a fim de
favorecer a sua absoro. No aplicar o medicamento directamente do recipiente na
pele
Alterar os locais de aplicao se o medicamento for de absoro transdrmica, para
prevenir a irritao da pele
Vigiar o cliente regularmente para detectar reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Medicamento
Luvas
Compressas, se necessrio
Material para higiene, se necessrio
Avental, se necessrio
Ligadura ou manga tubular, se necessrio
Adesivo, se necessrio
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via, frequncia e horrio (se
hospitalares
241
Via Cutnea
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.1
V PROCEDIMENTO
4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

5.Prevenir erros

7.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 7.Facilitar a execuo do procedimento

se de modo a expor a rea de aplicao
8.Lavar e secar a superfcie corporal no local
de aplicao, se necessrio
8.Remover resduos e excesso de humidade
9.Calar luvas, se necessrio:

a)no esterilizadas
9.
a)Prevenir a absoro do medicamento
b)esterilizadas
pelo enfermeiro
b)Prevenir infeco em zonas com soluo
de continuidade
242
Via Cutnea
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.1
Aces de Enfermagem
10.Aplicar
uma
pequena
quantidade
Justificao
de 10.Facilitar a aplicao e aquecimento do
medicamento na palma da mo e esfregar
medicamento
suavemente uma mo na outra ou na regio

distal dos dedos
Figura 84 Preparao da pomada
11.Aplicar o medicamento de acordo com as 11.Prevenir a irritao dos folculos pilosos

indicaes, utilizando movimentos suaves
tendo em conta a direco do crescimento
dos plos
Figura 85 Aplicao de pomada
12.Cobrir a regio, se indicado

13.Remover as luvas
17.Lavar as mos

enfermagem
17.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

243
Via Cutnea
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.2

4.4.2.2 Aplicao de Sprays
Aces de Enfermagem
Justificao
Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior
9.Prevenir a inalao acidental de spray
9.Posicionar a cabea do cliente, de forma a

que a sua face no fique na direco do
vaporizador
10.Prevenir
10.Proteger a boca e o nariz do cliente com
inalao
acidental
do
medicamento
uma compressa e solicitar-lhe que expire

durante a aplicao, quando o spray
aplicado na face
11.Aplicar o spray directamente na pele
12.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse, se necessrio
15.Lavar as mos

enfermagem
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
4.4.2.3 Aplicao Transdrmica
Aces de Enfermagem
Justificao
1 a 8 Idem norma 4.4.2.1

9.Barbear o local da aplicao, se necessrio
9.Facilitar a aderncia do disco e a absoro

do medicamento
10.Aplicar o disco evitando tocar na zona 10.Evitar alterao da dosagem

impregnada com o medicamento
Prevenir a absoro do medicamento pelo

enfermeiro
se, se necessrio
244
Via Cutnea
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.3
Aces de Enfermagem
13 Assegurar a recolha e lavagem de material
14.Lavar as mos
Justificao
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
245
Norma
4.4.3 Via Ocular
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento nos olhos
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via oftlmica
Tratar leses dos olhos
Manter a lubrificao da crnea e da conjuntiva
Facilitar a realizao de exames auxiliares de diagnstico
Induzir a anestesia local dos olhos
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Aplicar tcnica assptica
Providenciar iluminao adequada
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Administrar os diferentes medicamentos com um intervalo mnimo de 5 minutos
246
Via Ocular
Administrar o medicamento temperatura ambiente, quando necessitar de frigorfico

Prevenir a presso directa no globo ocular
Apreciar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
Avaliar a capacidade do cliente para estabilizar a cabea e facilitar a aplicao do
medicamento
Confirmar se o cliente no alrgico a algum dos componentes do medicamento
Instruir o cliente que tenha sido submetido administrao de midriticos, a usar
culos escuros para reduzir a fotofobia
Instruir o cliente a no conduzir, ou exercer actividades de risco, sempre que se
apliquem medicamentos susceptveis de alterar a acuidade visual
Providenciar uma embalagem de medicamento para cada cliente
Descartar o medicamento, que no for utilizado, no final do tratamento
Vigiar o cliente regularmente para deteco de reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Medicamento
Compressas
Carto com identificao do cliente, frmaco, dose, via, frequncia e horrio (se
hospitalares
Se necessrio:
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
Penso oftlmico
Luvas esterilizadas
Adesivo
247
Via Ocular
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.1
V PROCEDIMENTO
4.4.3.1 Aplicao de Gotas
Aces de Enfermagem
Justificao

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
medicamento
3.Lavar as mos

5.Prevenir erros

7.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 7.Facilitar a execuo do procedimento

se de modo a expor o olho. A cabea dever
estar em ligeira hiperextenso e rotao para
o lado do olho que est a ser tratado
Figura 86 Hiperextenso da cabea
8.Lavar o olho se necessrio
8.Remover
as
secrees
existentes
nas
pestanas e/ou plpebras e os resduos da

aplicao anterior
248
Via Ocular
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.1

Aces de Enfermagem
Justificao
9.Posicionar a mo dominante suavemente na
9.Estabilizar a cabea facilitando a execuo
testa do cliente e segurar o conta-gotas ou
do procedimento
o frasco com medicamento, um a dois

centmetros acima do saco conjuntival
10.Posicionar suavemente a outra mo na 10.Facilitar a execuo do procedimento
arcada zigomtica (malar) e expor o saco
Promover
efeito
conjuntival, traccionando a plpebra inferior
medicamento
para baixo
receptculo para receber medicao
pela
teraputico
formao
de
do
um
Figura 87 Aplicao de gotas oculares
11.Instruir o cliente para olhar para cima
11.Prevenir o reflexo de pestanejo

13.Instilar as gotas no saco conjuntival, na
regio central, da plpebra inferior
14.Instruir
cliente
para fechar
olho 14.Facilitar
suavemente
distribuio
uniforme
do
medicamento
15.Remover o excesso de medicamento com

uma compressa
16.Aplicar o penso ocular, se indicado
20.Assegurar a recolha e lavagem de material
21.Lavar as mos

enfermagem
20.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
teraputica de enfermagem ou no impresso

249
Via Ocular
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.2

4.4.3.2 Aplicao de Pomada
Aces de Enfermagem
Justificao
Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior
9.Baixar suavemente a plpebra inferior com

os dedos polegar ou indicador
10.Prevenir a estimulao do reflexo de
10.Instruir o cliente para olhar para cima
pestanejo
11 Calar luvas
12.Remover a primeira poro da pomada
13.Aplicar a pomada ao longo da plpebra

inferior, do canto interno para o externo
14.Instruir o cliente para fechar o olho e 14.Distribuir uniformemente o medicamento
mobilizar o globo ocular
15.Executar movimentos circulares com a
plpebra fechada, se no houver contraindicao
16.Remover
excesso
de
pomada,
se
necessrio
17.Explicar
ao
cliente
que
vai
ficar 17.Prevenir acidentes
temporariamente com alteraes da viso

18.Aplicar penso ocular se indicado
19.Remover luvas
23.Lavar as mos

enfermagem
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
250
Via Ocular
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.2
V REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
251
Norma
4.4.4 Via Nasal
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na mucosa nasal
II OBJECTIVOS
Aliviar o desconforto e a congesto nasal
Obter efeito teraputico por via nasal
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Administrar o medicamento conforme as instrues
Monitorizar a presso arterial nos clientes que fazem utilizao prolongada de
medicamentos, por via nasal, que contenham vasoconstritores
Explicar ao cliente, de que vai sentir o sabor do medicamento, visto que as narinas
drenam para a poro posterior da cavidade oral e da orofaringe
252
Via Nasal

IV RECURSOS
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
medicamento
3.Lavar as mos

5.Prevenir erros

7.Aconselhar o cliente, a limpar o nariz, se no 7.Remover muco ou secrees

houver contra-indicao
253
Via Nasal

Aces de Enfermagem
8.Posicionar
posicionar-se
cliente
com
ou
a
Justificao
assisti-lo
cabea
8.Facilitar a passagem do medicamento
em
atravs das fossas nasais
hiperextenso
Figura 88 Aplicao de gotas nasais
9.Instruir o cliente a respirar pela boca
9.Diminuir o risco de aspirao das gotas
10.Calar luvas
para a traqueia ou pulmo
11.Aplicar o medicamento:
11.
a)Instilar as gotas prescritas, colocando o
a)Evitar a contaminao do conta-gotas
conta-gotas a um centmetro das narinas

b)Inserir o aplicador nas narinas, se a
administrao
for
atravs
b)Evitar o desperdcio de medicao
de
microdoseador
12.Manter o cliente, na mesma posio cerca 12.Prevenir a perda da medicao atravs das
de cinco minutos
narinas
13.Providenciar um leno ao cliente, para secar

a secreo nasal, ou expelir secrees
14.Remover luvas
18.Lavar as mos

enfermagem
18.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
teraputica de enfermagem, ou no impresso 19.Validar a administrao

Palmtop
254
Via Nasal
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
255
Norma
4.4.5 Via Auricular
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento no canal auditivo externo
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via auricular
Limpar o canal auditivo externo
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Administrar o medicamento conforme as instrues
Instilar as solues temperatura ambiente
Administrar o medicamento com um intervalo de tempo de cerca de 3 minutos, entre
cada ouvido, quando a aplicao for bilateral
Lavar o pavilho auricular sempre que necessrio
Evitar a utilizao de objectos na limpeza do canal auditivo
256
Via Auricular

IV RECURSOS
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
hospitalares
Tampo auditivo, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
medicamento
3.Lavar as mos

5.Prevenir erros

7.Calar luvas
se em decbito lateral, expondo o ouvido a
ser tratado
257
Via Auricular
Aces de Enfermagem
9.Remover
suavemente
Justificao
cermen
ou
exsudado que esteja a ocluir o canal
9.Facilitar a progresso do medicamento

atravs do canal auditivo
auditivo externo
10.Posicionar a mo dominante suavemente na
cabea do cliente e segurar o conta-gotas
um centmetro acima do canal auditivo
Figura 89 Aplicao de gotas no canal auditivo
11.Elevar suavemente o pavilho auricular para

trs
12.Instilar as gotas prescritas, dirigindo-as para
a
parede
do
canal
auditivo
no
directamente na direco do tmpano
12.Prevenir leses do canal auditivo e do
13.Massajar ligeiramente o tragus do ouvido
tmpano
14.Manter o cliente na posio referida no
Evitar desconforto para o cliente
ponto 7, cerca de dois a trs minutos
13.Facilitar a progresso do medicamento
15.Aplicar tampo no canal auditivo, quando 14.Facilitar a absoro do medicamento

prescrito
16.Remover o tampo do canal auditivo aps
tempo prescrito
17.remover luvas
21.Lavar as mos

enfermagem
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
258
Via Auricular
Aces de Enfermagem

Justificao


Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
259
Norma
4.4.6 Via Vaginal
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na vagina
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via vaginal
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Providenciar iluminao adequada
Observar a regio genital antes da administrao do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Executar com luvas
Aplicar o medicamento conforme as instrues
260
Via Vaginal
Manter os vulos temperatura indicada pelo fabricante

Evitar a utilizao de tampes, porque podem irritar a mucosa, impedir a drenagem
de exsudados e/ou absorver o medicamento
Evitar fazer irrigaes vaginais aps a administrao de um medicamento
IV RECURSOS
Medicamento
Aplicador
Compressas
Luvas
Penso perineal se necessrio
computador ou Palmetop
Recipiente para sujosde acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
medicamento
3.Lavar as mos
4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir tempo

5.Prevenir erros

261
Via Vaginal
Aces de Enfermagem
Justificao
7.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se em decbito dorsal com os

membros inferiores em abduo e flexo e
os ps apoiados na base da cama, expondo
a regio perneal
8.Calar luvas
9.Lavar e secar os rgos genitais
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Manipular os grandes lbios afastando-os,
expondo o orifcio vaginal

12.Administrar o medicamento de acordo com
a forma de apresentao. No caso de ser
administrado com aplicador inseri-lo cerca
de 5 a 7 cm na vagina, pressionando o
mbolo
Figura 90 Aplicao do vulo
Figura 91 Utilizao de aplicador
262
Via Vaginal
Aces de Enfermagem
Justificao
13.Orientar o cliente para se manter em 13.Facilitar a distribuio e absoro do

posio dorsal durante pelo menos 10
medicamento
minutos
14.Aplicar um penso higinico, se necessrio
15.Remover as luvas
16.Posicionar
cliente,
ou
assisti-lo
posicionar-se se necessrio
19.Lavar as mos

enfermagem
19.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
263
Norma
4.4.7 Via Rectal
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento na mucosa rectal
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico local e sistmico atravs da via rectal
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Aplicar tcnica limpa
Executar o procedimento com luvas
Observar a regio anal antes da administrao do medicamento
Verificar a existncia de massa fecal antes da aplicao da teraputica
Aplicar clister de limpeza se a existncia de massa fecal puder comprometer a
eficcia da absoro
264
Via Rectal
IV RECURSOS
Medicamento
Compressas
Luvas
Gel lubrificante hidrossolvel
Material para clister de limpeza, se necessrio
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
medicamento
3.Lavar as mos
4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir tempo

5.Prevenir erros


se em decbito lateral esquerdo, com a perna
direita flectida, de modo a expor a regio anal
265
Via Rectal

Aces de Enfermagem
Justificao
8.Calar luvas
9.Lavar e secar a regio anal se necessrio
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Aplicar
lubrificante
na
extremidade
do 11.Facilitar a introduo do medicamento
supositrio e no dedo indicador da mo
Prevenir traumatismos
dominante ou na extremidade da cnula da

embalagem do medicamento
12.Instruir
cliente
para
inspirar 12.Facilitar a introduo do medicamento
profundamente
atravs do relaxamento do esfncter anal
13.Manipular as ndegas, afastando-as com a

mo no dominante
14.Aplicar o medicamento de acordo com a 14.Prevenir a sua expulso involuntria
forma de apresentao. No caso de ser
supositrio, inseri-lo suavemente com o
dedo
indicador
da
mo
dominante,
colocando-o para alm do esfncter anal

interno
15.Limpar a regio anal
15.Providenciar higiene e conforto
16.Remover as luvas
17.Instruir o cliente a manter-se na mesma 17.Prevenir a expulso do medicamento

posio cerca de 5 minutos
18.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
21.Lavar as mos

enfermagem
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
266
Via Rectal
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
267
Norma
4.4.8 Via Subcutnea
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido celular subcutneo
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
lenta
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola
Observar a pele e seleccionar o local para administrao: 1/3 mdio da face externa
do brao; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; parede abdominal a nvel inferior
da regio umbilical; 1/3 superior do trax posterior (regio escapular); poro ventral
268
Via Subcutnea
ou dorsal da regio gltea

Administrar a uma distncia de 5 cm do umbigo, devido vascularizao da zona,
no caso de usar a parede abdominal
Desinfectar a pele com compressas. Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco
de insero de partculas no acto da puno
Administrar tendo em conta a rotao dos locais de administrao, de acordo com o
protocolo/rotina do servio, para prevenir a lipodistrofia e excessiva formao de
tecido cicatricial, o que dificulta a absoro do medicamento
Comprimir o local da administrao, porque est contra-indicada a massagem por
aumentar a velocidade de absoro
IV RECURSOS
Seringa de insulina ou de 2 ml
Agulha de calibre 25 e com 1/2 ou 5/8 de comprimento
Agulha de aspirao com filtro de partculas ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
hospitalares
269
Via Subcutnea
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros

convencional
2.Idem

medicamento
3.Lavar as mos
4.Gerir tempo

com o medicamento preparado e o material
5.Prevenir erros
7.Posicionar
posicionar-se
cliente
de
ou
acordo
assisti-lo
com
local

seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local
10.Prevenir erros
12.Remover a cpsula que cobre a agulha
11.Promover a assepsia
13.Executar uma prega na pele com a mo no

dominante, se indicado
13.Diminuir a sensao dolorosa da insero

da agulha
Prevenir a administrao do medicamento
14.Inserir a agulha com um ngulo de 45 ou
no msculo
90, de acordo com o comprimento da 14.Assegurar a introduo do medicamento

mesma e a espessura do tecido adiposo
no tecido celular subcutneo
15.Suprimir a prega cutnea
270
Via Subcutnea
Aces de Enfermagem
Justificao
16.Aspirar ligeiramente
16.Prevenir a administrao do medicamento

atravs de um vaso sanguneo
17.Injectar a medicao lentamente
17.Diminuir a dor
18.Remover a agulha respeitando o trajecto da 18.Diminuir a leso tecidular e o desconforto

sua insero e comprimir ao mesmo tempo
Prevenir a ocorrncia de hemorragia
com compressa
19.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo

enfermagem
22.Remover luvas
23.Lavar as mos
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
271
Norma
4.4.9 Via Intramuscular
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido muscular
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
rpida do que pela via subcutnea
Administrar medicamentos que so irritantes para o tecido celular subcutneo ou
que so neutralizados no tracto gastrointestinal
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola
272
Via Intramuscular
Prevenir o desconforto provocado pela entrada de anti-sptico nos tecidos, secando

ou deixando evaporar de acordo com o desinfectante
Executar um movimento suave, rpido e firme para atravessar a pele, a fim de
diminuir a dor da puno
Observar a pele e seleccionar o local para administrao: quadrante superior
externo da regio dorsogltea; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; face
externa do 1/3 superior do brao
Avaliar o msculo, tendo em conta a sua capacidade e velocidade de absoro. O
msculo glteo aquele que tem menor velocidade de absoro e maior
capacidade: no adulto at 4ml; na criana e no idoso at 2ml e nos bebs at aos 2
anos 1ml.
O msculo deltide tem maior velocidade de absoro e menor capacidade (1ml)
Instruir o cliente a relaxar os msculos
Desinfectar a pele com compressas. Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco
de insero de partculas no acto da puno
Administrar alternando os locais para prevenir a formao de ndulos e reas
dolorosas
IV RECURSOS
Seringa com capacidade adequada ao medicamento
Agulha intramuscular
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
Recipientes, de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
273
Via Intramuscular
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros

convencional
2.Idem

medicamento
3.Lavar as mos
4 Gerir o tempo

com o medicamento preparado e o material
5.Prevenir erros
7.Posicionar
posicionar-se
cliente
de
ou
acordo
assisti-lo
com
local

seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local
10.Prevenir erros
12. Remover a cpsula que cobre a agulha
11.Promover a assepsia
13.Remover a agulha da seringa

14.Inserir
perpendicularmente
agulha,
fazendo um ngulo de 90 com a pele
14.Diminuir a sensao dolorosa da insero

da agulha
15.Ajustar a seringa agulha
Facilitar a profundidade adequada
16.Aspirar ligeiramente, puxando o mbolo 16.Prevenir a administrao do medicamento

(caso se verifique retorno de sangue desviar
atravs de um vaso sanguneo
o trajecto da agulha)
274
Via Intramuscular
Aces de Enfermagem
Justificao
17.Injectar o medicamento devagar
17.Diminuir a sensao dolorosa
18.Remover a agulha respeitando o trajecto da 18.Diminuir a leso tecidular e o desconforto

sua insero, e fazer a compresso do local
Prevenir a ocorrncia de hemorragia
com a outra mo com compressa

19.Posicionar
cliente,
ou
assisti-lo
posicionar-se se necessrio
enfermagem
22.Remover as luvas
23.Lavar as mos
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
275
Norma
4.4.10 Via Intravenosa
Aprovada em:
A rever em:
I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos ou solues atravs de uma veia
II OBJECTIVOS
Permitir a absoro rpida do medicamento
Aplicar medicamentos a clientes impossibilitados de utilizar outra via
Administrar doses elevadas de medicamentos/soros
Manter / restabelecer o equilbrio hidro-electroltico
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
em vigor
avaliar resultados
Administrar os medicamentos por via endovenosa de forma intermitente (em bolus
ou num perodo entre 4 a 16 horas) ou contnua
Consultar as orientaes da norma cateterizao de veia perifrica (2.1.2)
Monitorizar: sinais vitais; estado da pele e mucosas; dbito urinrio; peso; ocorrncia
de sede; estado de conscincia; tnus muscular e valores laboratoriais sempre que
est a ser administrada terapia com fluidos ou electrlitos
276
Via Intravenosa
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10

suspenso) e dos recipientes onde esto contidos, bem como as datas de validade
Trocar o cateter, sistema de perfuso, torneiras e prolongamentos de acordo com as
orientaes da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do servio em vigor.
No manter por perodos superiores a 72 horas, a fim de reduzir o risco de infeco
e prevenir a leso das veias
Proteger com penso estril o local de insero do cateter, para prevenir a
contaminao
Verificar a compatibilidade dos medicamentos; no administrar em simultneo,
medicamentos incompatveis entre si
Evitar a administrao de substncias quimicamente irritantes atravs dos cateteres
perifricos
Verificar o local de insero do cateter e a permeabilidade do mesmo e do sistema
de perfuso, antes de qualquer administrao
Aplicar prolongamentos venosos com o comprimento suficiente, para a mobilizao
do cliente, mas o mais curto possvel.
Aplicar torneira de trs vias ou obturador para cateter sempre que sejam previsveis
administraes subsequentes
IV RECURSOS
Material para desinfeco
Resguardo
Luvas
Garrote
Cateteres perifricos
Sistema de perfuso
Prolongamento
Torneira de trs vias ou obturador para cateter (vlvula unidireccional), se
necessrio
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Seringa (s) com capacidade adequada ao (s) medicamentos (s)
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento/soluo para perfuso
277
Via Intravenosa
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10
Seringa com soluo isotnica (cloreto de sdio isotnico a 0,9%) se necessrio

Adesivo
Doseadores: regulador de fluxo, seringa ou bomba infusora
Carto, se ainda utilizado no servio, com identificao do
cliente,
medicamento, dose, via, frequncia e horrio

Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao

de
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
medicamento
3.Lavar as mos
cliente:
a) tabuleiro com o medicamento preparado
e o material
b) carro
de
dose
unitria,
sendo
medicamento preparado junto do cliente

5.Prevenir erros
7.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-
se de acordo com o local seleccionado
278
Via Intravenosa
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.1
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Aplicar um resguardo sob o membro do
8.Proteger a roupa de eventuais perdas de
cliente e expor a rea de administrao
sangue ou lquidos
9.Lavar as mos
10.Proceder de acordo com a norma de

cateterizao de veia perifrica (2.1.2) dos
pontos 7 a 21, se necessrio
11.Remover a tampa da torneira de trs vias ou
obturador
12.Aplicar
seringa
com
cloreto
de
sdio 12.Observar se h refluxo de sangue
isotnico e aspirar
13.Administrar de acordo com a norma 4.4.10.1
ou 4.4.10.2
4.4.10.1 Terapia Intermitente
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Consultar os pontos 1 a 12 da norma 4.4.10

13.Ajustar seringa/sistema ao obturador de
cateter ou torneira de trs vias
14.Injectar lentamente o medicamento ou
colocar o soro em perfuso ao ritmo
prescrito
15.Preencher o cateter com soluo isotnica, 15.Preparar
retirar a seringa ou sistema de perfuso e
veia
para
administraes
subsequentes
colocar tampa se necessrio

16.Observar
reaco
do
cliente
cliente
ou
assisti-lo
ao 16.Prevenir complicaes
medicamento
17.Posicionar
a 17.Providenciar conforto e promover auto

cuidado
enfermagem
20.Remover as luvas
21.Lavar as mos
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
279
Via Intravenosa
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.2
Aces de Enfermagem
Justificao


Palmtop
4.4.10.2 Terapia Contnua
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Consultar os pontos 1 a 12 da norma 4.4.10

13.Ajustar uma seringa com soluo isotnica 13.Prevenir interaces medicamentosas
se a perfuso em curso no for compatvel
com o medicamento/soro a administrar
14.Ajustar o sistema com prolongamento ao
obturador ou torneira de trs vias
15.Administrar o soro/medicamento de acordo
com a prescrio
16.Assegurar
que
ritmo
de
perfuso
corresponde prescrio
17.Observar a reaco do cliente
18.Posicionar
cliente
ou
17.Prevenir complicaes
assisti-lo
enfermagem
21.Remover as luvas
22.Lavar as mos
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos

Palmtop o incio da perfuso
24.Monitorizar
reaco
do
cliente
ao
medicamento/soro
280
Via Intravenosa
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.2
Aces de Enfermagem
Justificao
Aps a Perfuso do medicamento / soro:

25.Calar luvas
26.Interromper o circuito de administrao:
a) Rodar a torneira de trs vias, ajustar
uma seringa com soluo isotnica, se
a perfuso em curso no for compatvel
com o medicamento/soro administrado,
remover o sistema e aplicar tampa na
torneira de trs vias
ou
b) Remover o sistema do obturador e
ajustar
uma
seringa
com
soluo
isotnica, se a perfuso em curso no

for compatvel com o medicamento/soro
administrado e aplicar uma tampa se
necessrio
27.Restabelecer a perfuso em curso

enfermagem
29. Remover as luvas
29.Prevenir
30. Lavar as mos
de
transmisso
cruzada
de
microrganismos

teraputica
enfermagem,
ou
no
31.Validar a administrao

validar no Palmtop o fim da perfuso
VI REGISTOS
Data e hora
Resultados obtidos
Educao para a sade
281
BIBLIOGRAFIA
BOLANDER, Era Verolyn Sorensen e Luckmann Enfermagem Fundamental: Abordagem
Psicofisiolgica. Lisboa: Lusodidacta, 1998.
BREIVIK EK, Bjornsson GA et al. - A comparison of pain rating scales by sampling from clinical
trial data. S.l. ed. Clin J Pain, 2000.
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284
285

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mau contacto entre os elctrodos e a pele que pode levar ao aparecimento,

posio do cliente na cama que pode alterar a amplitude das ondas R e S

Posicionar o cliente de acordo com a sua situao clnica

2.Garantir a segurana do cliente

4.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Obter a colaborao do cliente

5.Posicionar o cliente em decbito dorsal com

5.Evitar falsos alarmes

6.Facilitar a aderncia dos elctrodos

7.Limpar a pele com soluo desengordurante

7.Facilitar o contacto com os elctrodos e a

disposio triangular, de acordo com a

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Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

Deixar livres as reas necessrias para a

actividade elctrica cardaca

14. Facilitar a actualizao do diagnstico de

15.Assegurar a recolha e lavagem do material

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