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Digestivo

Gua de estudio

5 das

ENARM
Mxico

La asignatura de digestivo representa una de las ms extensas para la preparacin del ENARM. Por ello, en estos 5
das vamos a intentar rentabilizar el estudio lo mximo posible, centrndonos en los temas ms importantes.

Da 1
Tema 1. Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo.
Tema 2. Disfagia.
Tema 3. Trastornos motores del esfago.
Tema 4. Enfermedades inflamatorias del esfago.

Da 2
Tema 5. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica.
Tema 6. Infeccin por Helicobacter pylori.
Tema 7. Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales.
Tema 8. lcera pptica producida por AINE y H. pylori.
Tema 9. Sndrome de Zollinger-Ellison.

Da 3
Tema 10. Fisiologa intestinal. Absorcin.
Tema 11. Diarrea.
Tema 12. Malabsorcin.
Tema 13. Enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 14. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar.
Tema 15. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina.

Da 4
Tema 16. Hepatitis vricas.
Tema 17. Frmacos e hgado.
Tema 18. Hepatitis crnica.
Tema 19. Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol.
Tema 20. Cirrosis.
Tema 21. Complicaciones de la cirrosis.

CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

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Da 5
Tema 22. Colestasis crnicas.
Tema 23. Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca.
Tema 24. Abscesos hepticos.
Tema 25. Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares.
Tema 26. Pancreatitis aguda.
Tema 27. Pancreatitis crnica.

Da 1
Tema 1. Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo
Tema secundario, es suficiente con que haga una lectura rpida del mismo, detenindose nicamente en el concepto de disfagia lusoria (apartado 1.4).

Tema 2. Disfagia
Tema breve, pero importante, pues le ayudar a comprender mejor el tema siguiente. Le ser muy til la Figura 4. A
partir de datos del caso clnico deber interpretar si nos presentan una disfagia orofarngea o esofgica y si se trata
de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos como para lquidos en la manometra) o mecnico (en un
principio disfagia slo para slidos, aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a impedir
el paso de lquidos). Se debe hacer endoscopia.

Tema 3. Trastornos motores del esfago


Dentro de los trastornos funcionales, le recomendamos realizar un cuadro donde se comparen las tres patologas
ms importantes segn el comportamiento manomtrico (Tabla 1) del esfnter esofgico inferior (EEI) y del cuerpo
esofgico:
Acalasia (apartado 3.2): la ms importante, ausencia de relajacin del EEI, aumento de su tono basal y ondas
de gran amplitud, propulsivas, disfagia de aparicin SLO con alimentos. Fjese tambin en su tratamiento:
dilatacin con baln, miotoma de Heller o antagonistas del calcio y nitritos.
Espasmo esofgico difuso (apartado 3.3): ondas de gran amplitud aberrantes, NO propulsivas, de aparicin
incluso sin alimentos. Cuidado porque pueden intentar confundirle con el dolor de una angina o de un infarto
de miocardio.
Esclerodermia (apartado 3.4): tono basal del EEI disminuido, junto con disminucin de amplitud de ondas del
tercio inferior del esfago.

Tema 4. Enfermedades inamatorias del esfago


Es el tema ms importante de este grupo. El apartado ms preguntado y que sin duda debe dominar es el 4.1, la
enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE):
Recuerde que el diagnstico lo da la clnica (pirosis).
Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los antihistamnicos H2 slo se usan en
la patologa gstrica ulcerosa).
Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patologa no digestiva, prdida de peso, anemia, entonces
se considera como ERGE), se realiza endoscopia pHmetria (si no se visualizan signos de esofagitis).

Adems es fundamental que comprenda en qu consiste el esfago de Barrett: recuerde que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplsico y una menor displasia de novo, pero no consigue
evitar la progresin histolgica ni disminuir el riesgo de adenocarcinoma. Debe manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia (Figura
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11): slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por
dos patlogos.
Del resto de apartados recuerde que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis) slo pueden diluirse los
cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y radiografa de trax, y que la endoscopia slo est indicada
dentro de las primeras 24 horas, pues ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo.

Da 2
Tema 5. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica
Es un tema secundario, pero importante. Conviene tener clara la fisiologa para poder entender posteriormente la
fisiopatologa de la lcera pptica. Sobre todo, cntrese en entender la regulacin de la secrecin cida (apartado
5.1), recordando la accin de la gastrina, la estimulacin vagal y el pH luminal sobre la secrecin. Lalo, raznelo y
pase al siguiente tema.

Tema 6. Infeccin por Helicobacter pylori


Este tema es uno de los fundamentales en la patologa gstrica, por lo que le dedicaremos gran parte de la
maana. En primer lugar, recuerde aspectos importantes relacionados con la epidemiologa y microbiologa
de la bacteria: no olvide que su prevalencia es ms alta en pases menos desarrollados y que determinados
estudios sugieren una posible diseminacin persona-persona (fecal-oral u oral-oral). Memorice que algunas
cepas expresan factores de virulencia (Cag A y Vac A, fcil de recordar con la frase CagA vacA) que aumentan
la respuesta tisular inflamatoria y, por tanto, el riesgo de manifestaciones sintomticas (enfermedad ulcerosa
y adenocarcinoma).
Debe manejar las tcnicas diagnsticas (apartado 6.4 y Tabla 8), con la rentabilidad de cada una de ellas. Actualmente no se acepta la erradicacin universal, por lo que es bsico que aprenda las indicaciones de erradicacin. Y
con respecto a las pautas de tratamiento erradicador (apartado 6.5), el control de la erradicacin, y el seguimiento
posterradicacin segn se trate de una lcera gstrica o duodenal, recuerde que tras un primer tratamiento con
triple terapia OCA (omeprazol, claritromicina, amoxicilina), se aceptan dos tratamientos alternativos: terapia OLA,
considerada ms eficaz (omeprazol, levofloxacino, amoxicilina) durante 10 das o una cudruple terapia (IBP, tetraciclina, metronidazol y subsalicilato de bismuto).

Tema 7. Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales


Es un tema importante. Comience con el apartado de gastritis agudas (7.1), en concreto debe recordar las diferencias
entre lcera de Cushing (por hipersecrecin de cido) y lcera de Curling (por hipovolemia).
El apartado ms preguntado es el 7.2, gastritis crnicas. Debe conocer las diferencias entre las gastritis tipo A
(Autoinmune, afecta ms al fundus y asocia anemia perniciosa e hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria) y B
(asociada a H. pylori o Bicho, afecta ms al antro y por igual a todas las clulas de la mucosa gstrica, con gastrinemia normal o baja a pesar de hipoclorhidria).
Del apartado 7.3, es suficiente una lectura rpida, aunque puede detenerse un poco ms en la enfermedad de
Mntrier, sobre todo en sus principales formas de presentacin clnico-radiolgicas (Figura 17).

Tema 8. lcera pptica producida por AINE y H. pylori


ste es el tema ms importante dentro de la patologa gstrica, por lo que deber utilizar la mayor parte de tiempo y
esfuerzo de este bloque. El tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINE y, recientemente, la dispepsia,
son los temas ms importantes. Hay que conocer los diferentes enfoques segn se trate de una:
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lcera duodenal (apartado 8.2): cntrese en el manejo diagnstico-teraputico (esencial la Figura 21). Recuerde
que se asocia con muchsima frecuencia a H. pylori, y que no es necesario confirmar cicatrizacin ni erradicacin salvo que hubiese presentado una hemorragia digestiva o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se
prefiere continuar con un anti-H2 o IBP.
lcera gstrica (apartado 8.3), imprescindible recordar que se deben biopsiar SIEMPRE (a diferencia de las duodenales), incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopia. El algoritmo diagnstico-teraputico es tambin
esencial, resumido en la Figura 22.
Del apartado 8.1 es esencial que conozca el manejo de la HDA, incluyendo la clasificacin endoscpica de Forrest.
El resto de las complicaciones de las lceras se describen con detalle en el manual de ciruga. Recuerde que las
lceras duodenales se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que las duodenales;
aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente de hemorragia
digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal.
De las lceras asociadas a AINE (8.4) debe recordar aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin
de gastroproteccin (resumidos en el Recuerda de la pgina 41). Por ltimo, el apartado de dispepsia, muy bien
resumido en la Figura 23. Aproveche los casos clnicos representativos del final del tema, una oportunidad estupenda
para sintetizar el estudio en forma de caso clnico con imagen.

Tema 9. Sndrome de Zollinger-Ellison


Tema corto y de poca importancia, al que dedicaremos el ltimo rato del da. La sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional,
acompaadas muchas veces de cuadros diarreicos (recuerda, dolor + diarrea). Recuerde el truco para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro
retenido, aumenta.

Da 3
Tema 10. Fisiologa intestinal. Absorcin
Empezamos el da con un tema sencillo, lo nico importante es que recuerde qu parte del intestino delgado es
la que se encarga de la absorcin de cada componente de la dieta. Del resto una lectura rpida ser suficiente.

Tema 11. Diarrea


A continuacin nos encontramos con un tema importante. Debe estudiar la diferencia entre diarrea aguda y crnica,
as como los principales tipos semiolgicos de diarrea:
Diarrea aguda; el apartado 11.1, aunque es largo, es sumamente rentable. Es importante que conozca los
principales patgenos implicados en la diarrea, tanto bacterias como virus y parsitos. Recuerden que E. coli es
el microorganismo ms frecuentemente implicado en la diarrea del viajero. La Tabla 18 es un buen resumen del
tema, que puede usar como base para crear su propia tabla.
Del apartado de diarrea crnica (11.2), es importante que se aprenda bien la clasificacin.
Por ltimo, puede realizar una lectura rpida del examen de las heces (11.3), sin detenerse demasiado, pues
es fcilmente deducible.

Tema 12. Malabsorcin


Dedicaremos el resto de la maana al tema de malabsorcin. Debe dominar todos los pasos a seguir ante un
paciente con un posible cuadro malabsortivo, as como las pruebas especficas segn la topografa sospechada (la
Figura 31 es realmente til).

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Una vez que sabe llegar al diagnstico de qu cuadro est causando la malabsorcin debe conocer las caractersticas
de los ms importantes. Los cuadros ms preguntados son:
Sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologas asociadas, manifestaciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12).
Enfermedad celaca, de la cual debe dominarlo todo: anatoma patolgica, algoritmo diagnstico, importancia
de la serologa en el diagnstico-seguimiento, causa principal del fracaso del tratamiento, y trastornos asociados
(las 3 D: dermatitis herpetiforme, diabetes, dficit de IgA).
Del resto de patologas slo hay que conocer las que presentan biopsia diagnstica (haciendo hincapi en la enfermedad de Whipple, con clnica sistmica y tratamiento antibitico).

Tema 13. Enfermedad inamatoria intestinal


Dedicaremos gran parte de la tarde a este tema, por ser fundamental. La forma ms fcil de estudiarlo es realizar
una tabla comparativa entre ambas entidades (usando como base la Tabla 21):
COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD DE CROHN

Epidemiologa
Localizacin
Anatoma patolgica
Clnica
Complicaciones
Manifestaciones extraintestinales
Diagnstico
Tratamiento mdico

Del brote
Del mantenimiento

Del brote
Del mantenimiento

Tratamiento quirrgico

Urgente
Electivo

Urgente
Electivo

Las manifestaciones extraintestinales puede organizarlas segn su curso, dependiente o independiente de la


patologa intestinal, y segn su asociacin con ms frecuencia a la colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn.
Sobre el tratamiento es importante diferenciar el de la fase aguda y el de mantenimiento (tablas 23 y 24); por la
importancia que ha adquirido conviene saber la indicacin de la ciclosporina y de las terapias biolgicas como
paso previo a la ciruga en los cuadros corticorresistentes. Con respecto a la ciruga en la EII, repase las indicaciones
(cuidado con los casos clnicos sobre displasia en CU) y la tcnica (ms conservadora en Crohn, al no ser curativa).
En cuanto al sndrome de intestino irritable, debe conocer los criterios diagnsticos y aquellos aspectos clnicos
que nos orientan a patologas alternativas. Palabras clave de sndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea
que respeta las noches y, por supuesto, normalidad de las pruebas exploratorias.

Tema 14. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar


Para finalizar el da, comenzaremos el estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar. Se trata de un tema de
introduccin a lo que se estudiar maana, pero le va a permitir fijar ciertos conceptos bsicos. Recuerde que las
transaminasas no tienen una correlacin absoluta con el grado de lesin heptica. La Figura 45 es un buen resumen
del paciente con colestasis.

Tema 15. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina


Por ltimo, un tema poco importante. Cntrese sobre todo en el sndrome de Gilbert, y si le sobra tiempo, puede
mirar la Tabla 29.

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Tema 16. Hepatitis vricas
Dedicaremos la mayor parte de la maana a este tema. No se desaliente al observar su extensin, pues nos quedaremos con los conceptos bsicos. Una lectura interesada del primer apartado les har aprender conceptos generales
y comunes de todas las hepatitis.
Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al mecanismo de transmisin y las
profilaxis, son muy relevantes por lo que no debe dejarlos de lado. Sin embargo, no es recomendable perder tiempo
memorizando datos virolgicos y genticos.
Tal vez lo ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que debe dominar perfectamente (le ser
de gran ayuda la Tabla 31). Debe saber el significado de los diferentes antgenos y anticuerpos (AgHBs, preSencia;
AgHBc, Contacto; AgHBe, rEplicacin), incluyendo las variantes precore y de escape. Es fundamental tambin que
conozca su tratamiento. A continuacin estudien el VHD, pues se relaciona ntimamente con este virus.
En cuanto al VHC, el apartado ms importante es el del tratamiento, sintetizado en la Figura 52, as como el concepto de respuesta viral sostenida. Tambin debe aprender bien las indicaciones, pues no todos los pacientes con
VHC han de ser tratados.
El VHA y VHE son de menor importancia. Quizs sera importante que recordara que son virus que suelen cursar con
hepatitis aguda, y la asociacin de VHE con embarazo (alto porcentaje de fallo heptico fulminante en embarazadas).

Tema 17. Frmacos e hgado


Se trata de un tema poco importante, por lo que no le dedicaremos mucho tiempo. La forma ms rentable de
afrontarlo es seguir estas indicaciones.
Lo ms importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3 o centrolobulillar, antdoto N-acetilcistena, clnica con fase oligosintomtica seguida de fase asintomtica y tras 3-4 das, necrosis heptica masiva).
Del resto, basta con que recuerde que la isoniacida y el ketoconazol se asocian con hepatitis aguda, y que la amiodarona y los esteroides pueden producir esteatosis no alcohlica. No olvide tampoco la fibrosis por metotrexato.

Tema 18. Hepatitis crnica


Para estudiar este corto tema, basta con que repase la clasificacin anatomopatolgica (Figura 56, intente retener el
dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crnica activa) y, de las hepatitis autoinmunes, la serologa,
tipo 1 y ANA+AML (regla mnemotcnica Ana me lee 1 libro); tipo 2 y anti-LKM 1.

Tema 19. Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol


Es un tema importante. Debe conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros sucesivos, pudiendo aparecer hepatitis alcohlica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de hgado graso. Puede utilizar
la Tabla 46 para elaborar la suya propia, aadiendo el tratamiento a la misma. No se olvide que en la bioqumica
suelen especificar que GOT/GPT 2, dato crucial para resolver estas preguntas.

Tema 20. Cirrosis


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Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus complicaciones. Qudese con la clnica, la definicin
anatomopatolgica de cirrosis y sus dos principales causas (alcohol y virus). Recuerde que el diagnstico de cirrosis
SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente est compensado no tiene por qu presentar sintomatologa
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alguna. Debe conocer la clasificacin de Child-Pugh, al menos qu parmetros mide (regla mnemotcnica de BATEA:
Bilirrubina, Ascitis, Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia).

Tema 21. Complicaciones de la cirrosis


El manejo de las complicaciones es crucial para la preparacin del examen. Es muy recomendable que trate de
entender la patogenia de cada complicacin ya que le ayudar mucho a la hora de estudiar las manifestaciones
clnicas y el tratamiento de las mismas. Vamos a puntualizar sobre cada una:
Varices esofgicas (apartado 21.3), causa de HDA ms frecuente en cirrticos. Debe tener claro el manejo desde
el punto de vista de la profilaxis primaria, durante el sangrado agudo, y profilaxis secundaria. Para ello, utilizar
las figuras 68, 69 y 70, ser de gran ayuda.
Gastropata hipertensiva (apartado 21.4), ectasia vascular difusa que hace que la mucosa gstrica tenga aspecto
de sanda (lesiones water-melon) (Figura 71).
Ascitis (apartado 21.5), recuerde la importancia del valor del gradiente de albmina srica-albmina de lquido
asctico. Puede hacerse un esquema teraputico en el que incluya qu actuacin es la adecuada ante ascitis a
tensin (paracentesis evacuadora, ascitis refractaria).
Peritonitis bacteriana espontnea (apartado 21.6), recuerde los factores de alto riesgo que indican profilaxis
antibitica, diagnstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento emprico y su
indicacin.
Sndrome hepatorrenal (apartado 21.7) y encefalopata heptica (apartado 21.8), son menos importantes
pero tambin debe trabajarlos; del primero fjese en qu consiste y en el diagnstico diferencial con una insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, qudese con el tratamiento.

Da 5
Tema 22. Colestasis crnicas
Es un tema secundario, pero que es importante estudiar. Basta con que se construya una pequea tabla comparativa
que recoja las caractersticas principales tanto de CBP (cirrosis biliar primaria) como de CEP (colangitis esclerosante
primaria), destacando la serologa (antimitocondriales en la CBP y pANCA en la CEP) y sus asociaciones a otras
enfermedades (muy importante la asociacin de CEP a colitis ulcerosa).

Tema 23. Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca


Lo ms importante del tema es la hemocromatosis (apartado 23.1). No puede dejar de conocer sus particularidades
genticas , el cuadro clnico tpico (debe pensar en ella ante la asociacin de diabetes, hepatopata, miocardiopata
y pigmentacin cutnea) y su tratamiento (sangras como primera opcin).
La enfermedad de Wilson (apartado 23.2) es mucho menos importante: es suficiente con que sepa que se debe a la presencia de niveles de ceruloplasmina, y que cursa con clnica neurolgica + psiquitrica + heptica. La enfermedad heptica
grasa no alcohlica y cirrosis cardaca son menos preguntadas, por lo que una lectura comprensiva rpida ser suficiente.

Tema 24. Abscesos hepticos


Con la Tabla 58 tendr un resumen ms que suficiente del tema. Lo importante es que recuerde que el absceso
amebiano se trata de forma conservadora (antibioterapia) inicialmente, a diferencia de los abscesos pigenos.

Tema 25. Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares


Sobre la litiasis biliar, fjese en los factores que predisponen a los clculos de colesterol. Es muy importante la clnica
y el diagnstico.
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Estudie las indicaciones de colecistectoma (en resumen, si hay sntomas = complicada = ciruga). Para entender las
complicaciones de la litiasis, le recomendamos que haga un esquema comparativo clnico-teraputico de: colecistitis
aguda, coledocolitiasis, y colangitis similar a ste:
CLNICA

DIAGNSTICO

Clico biliar

Dolor en HCD

Ecografa

Colecistitis

Dolor HCD + Fiebre +


Murphy positivo

Ecografa

Coledocolitiasis

Dolor HCD + Ictericia

CPRE

Dolor HCD + Ictericia +


Fiebre (trada de Charcot)

CPRE
Hemocultivos

Colangitis

TRATAMIENTO
Analgsicos y antiemticos
Colecistectoma diferida
Lquidos i.v., analgesia y antibioterapia
Colecistectoma precoz (< 72 h) o diferida
Esfinterotoma endoscpica y extraccin del clculo
Colecistectoma con CIO
CPRE
Antibioterapia

Tema 26. Pancreatitis aguda


Es la parte ms importante dentro de la patologa pancretica, por lo que le dedicaremos la mayor parte de la tarde.
Aprenda las etiologas ms comunes en nuestro medio (1. litiasis, 2. alcohol). Respecto al diagnstico, debe saber
que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que los valores normales), y conocer el
significado de la amilasa en el diagnstico (no hay relacin de sus niveles con la gravedad). Repase la utilidad de
la TC y sus indicaciones (importante recordar que no hay que hacerla siempre). Es de vital relevancia dominar los
factores pronsticos Ranson (Tabla 63). Sobre el tratamiento, debe diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro
leve y uno grave (no siempre es necesario administrar antibitico), muy esquemtico en la Figura 84. De las complicaciones lo ms importante es conocer el manejo del pseudoquiste.

Tema 27. Pancreatitis crnica


Es un tema menos relevante, pero que no debemos pasar por alto. Debe conocer la etiologa (1 alcohol a diferencia
de la pancreatitis aguda), la clnica (dolor espontneo o tras ingerir alimentos que tras aos de grave evolucin se
acompaara de maldigestin, esteatorrea y diabetes) y el diagnstico (con radiografa de abdomen o ecografa;
recuerde que las calcificaciones ya son diagnsticas). El tratamiento primero es mdico, salvo indicaciones.

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