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E 98-906-A-10

Tratamientos antifngicos
C. Lacroix, M. Feuilhade de Chauvin
Las infecciones micticas que se ven en dermatologa son esencialmente micosis
superficiales que afectan a la piel, las faneras o las mucosas. En la prctica diaria se trata
de dermatofitosis, candidiasis o pitiriasis versicolor. El arsenal teraputico disponible en
dermatologa para el tratamiento de las micosis se beneficia de la bsqueda de nuevos
antifngicos activos frente a las micosis sistmicas. En la actualidad, se dispone de varias
familias de antifngicos: polienos (anfotericina B, nistatina), anlogos pirimidnicos
(flucitosina), griseofulvina, azoles (imidazoles, ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol, posaconazol), alilaminas (terbinafina, tiocarbamatos (tolnaftato),
morfolinas (amorolfina) e hidroxipiridina (ciclopiroxolamina), cuyas molculas son
empleadas por va sistmica y/o por va local. La eleccin de la molcula depende de su
espectro de accin, su toxicidad, su farmacocintica y farmacodinamia, y de las posibles
interacciones con otros medicamentos. Unas molculas nuevas muy activas asociadas a
numerosas formulaciones galnicas, permiten en la actualidad adaptar la formulacin al
tipo de lesin, lo que con frecuencia acorta la duracin del tratamiento y facilita el
seguimiento de los pacientes. Sin embargo, se observa un xito teraputico slo si se
establece correctamente el diagnstico de micosis y si el tratamiento antifngico de
acompaa de medidas adicionales adaptadas al tipo de micosis.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Antifngico; Amorolfina; Azoles; Ciclopiroxolamina; Griseofulvina; Polienos;


Terbinafina

Esporotricosis
Blastomicosis

Plan
Introduccin

Dermatofitosis
Dermatofitosis de zonas pilosas
Piel lampia
Onicomicosis por dermatofitos

2
2
4
4

Candidiasis
Candidiasis cutneas
Candidiasis de mucosas
Candidiasis mucocutnea crnica
Foliculitis eruptiva de los heroinmanos

5
5
5
6
7

Infecciones por Malassezia sp.


Pitiriasis versicolor
Foliculitis por Malassezia

7
7
7

Piedra blanca

Alternariosis

Micosis llamadas de importacin que no pueden


contraerse en Europa
Scytalidiosis
Tia negra
Micetomas
Cromomicosis

8
8
8
8
8

Dermatologa

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 15/09/2012 par Salazar Felipe (448239)

Conclusin

8
8
8

Introduccin
Las infecciones micticas que se ven en dermatologa
son esencialmente micosis superficiales que afectan a la
piel, las faneras o las mucosas. En la prctica diaria se
trata de dermatofitosis, candidiasis o pitiriasis versicolor.
Sin embargo, el dermatlogo tambin puede tratar
micosis de importacin, llamadas tropicales, que
requieren tratamientos especficos, o micosis invasivas
con presencia de localizaciones cutneas en pacientes
con frecuencia inmunodeprimidos, hospitalizados en
servicios de hematologa, reanimacin u oncologa. Los
antifngicos representan una clase teraputica relativamente reciente; la anfotericina B, descubierta en 1953,
fue el primer antifngico activo en el tratamiento de las
micosis sistmicas humanas. Durante los ltimos
15 aos, esta clase de frmacos se ha enriquecido con
nuevas molculas ms activas, menos txicas, de espectro ms largo y con nuevas formas galnicas que permiten mejorar el porcentaje de xito teraputico de las
infecciones fngicas. Algunos antifngicos poseen una

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Cuadro I.
Espectro de accin in vitro de los antifngicos de accin sistmica.
Dermatofitos

Candida sp.

Malassezia sp.

Cryptococcus
neoformans

Aspergillus sp.

Griseofulvina

+++

Anfotericina B

+++

+++

+++

Ketoconazol

++

+++

+++

Itraconazol

++

+++

+++

++

++

Fluconazol

++

+++

++

+++

Voriconazol

++

+++

++

++

+++

Posaconazol

++

+++

++

++

+++

Caspofungina

+++

+++

Terbinafina

+++

+/-

++ (inactivo VO)

(excepto C. krusei)

accin sistmica y se utilizan por va digestiva o intravenosa en el tratamiento de micosis sistmicas o superficiales (Cuadro I). Otros se emplean de forma local para
el tratamiento de micosis superficiales.
Por lo general el xito teraputico se obtiene tras la
confirmacin del diagnstico mediante examen micolgico, gracias a un tratamiento antifngico acompaado
de medidas que facilitan su accin en el foco infeccioso.

Puntos fundamentales

Distintas familias de antifngicos


empleados en dermatologa
Polienos: nistatina, anfotericina B
Anlogos pirimidnicos: flucitosina
Griseofulvina
Azoles: imidazoles, ketoconazol, fluconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol
Alilaminas: terbinafina
Tiocarbamatos: tolnaftato
Morfolinas: amorolfina
Hidroxipiridina: ciclopiroxolamina
Equinocandinas: caspofungina
Principales dianas de los antifngicos
Ergosterol de membrana: polienos, azoles,
alilaminas, tiocarbamatos, morfolinas
Divisin celular: flucitosina, griseofulvina
Metabolismo celular: hidroxipiridinas
Pared: equinocandinas

Dermatofitosis

[1]

(Fig. 1)

Dermatofitosis de zonas pilosas


En caso de afectacin pilosa, es indispensable un
tratamiento sistmico asociado a un tratamiento local.

Foliculitis de tronco y extremidades


Trichophyton rubrum es el dermatofito que con mayor
frecuencia causa una foliculitis subaguda o crnica en
piernas, muslos, pubis y/o glteos y dorso de la mano.
El tratamiento de eleccin es la terbinafina durante
2-4 semanas, al que puede asociarse cualquier antifngico local activo frente a los dermatofitos. Sin embargo,
la asociacin de terbinafina tpica con oral permite
obtener concentraciones superiores de terbinafina en el
foco infectado y una mayor eficacia.
En caso de foliculitis muy inflamatoria, en ocasiones
debida a otros dermatofitos, zofilos o telricos, o tras

una prescripcin errnea de corticoides locales, es


preferible la prescripcin de griseofulvina (4 semanas)
por su accin antiinflamatoria y fungosttica. La lisis
demasiado brusca del dermatofito por la terbinafina
puede aumentar la reaccin inmunitaria local frente al
dermatofito. Por las mismas razones, se suele elegir
como antifngico tpico el imidazol (salvo ketoconazol)
o la ciclopiroxolamina.
El ketoconazol va oral, a pesar de ser eficaz, ya no
est indicado en este caso a causa de su riesgo potencial
de hepatitis farmacolgica.
La bsqueda y tratamiento de los focos dermatofticos
asociados son tiles para evitar las autorreinfecciones.

Tias del cuero cabelludo y de la barba


(Fig. 2)
La conducta teraputica es idntica tanto en el caso
de las tias llamadas tonsurantes como en el caso de
las tias inflamatorias (querin en el cuero cabelludo y
sicosis en la barba).
La griseofulvina sigue siendo el frmaco de primera
eleccin en el tratamiento de las tias [2] . Es activa
frente a todas las formas clnicas, tanto tonsurante
como fvica o inflamatoria, y para todos los tipos de
parasitismo piloso (endotrix, ectotrix, fvico). Con una
dosis diaria de 20 mg/kg, el tratamiento es activo al
cabo de 6-8 semanas [3]. Para mejorar la absorcin, los
comprimidos deben machacarse en un poco de lquido
si el nio no sabe tragarlos y la toma debe acompaarse
de un alimento graso (queso, mantequilla, crema de
chocolate, etc.).
En el caso de tia por Microsporum canis, cuando
algunas cepas tienen menor sensibilidad a los antifngicos, se recomienda aumentar la dosis de griseofulvina
a 25 mg/kg/da (en 2 tomas). As mismo, en presencia
de una tia muy inflamatoria (debida, por ejemplo, a
Trichophyton mentagrophytes), a veces es til doblar la
dosis de griseofulvina para conseguir sus propiedades
antiinflamatorias.
En caso de intolerancia a la griseofulvina, puede
prescribirse ketoconazol (4-7 mg/kg/da) aunque su
accin parece ser menor en las tias microspricas, que
adems requieren un control de las funciones hepticas.
Otras molculas son interesantes para el tratamiento
de las tias, pero no estn comercializadas en pases de
nuestro entorno para esta indicacin: el fluconazol, a
razn de 6 mg/kg/da durante 3-6 semanas y el itraconazol con una dosis de 3-5 mg/kg/da durante
4-6 semanas han demostrado su eficacia en las tias
endotrix y microspricas. Su presentacin en forma de
suspensin bebible se adapta bien a los nios.
La terbinafina (3-6 mg/kg/da durante 2-4 semanas),
bien tolerada por el nio, es ms eficaz en las tias
endotrix que en las microspricas e inflamatorias.

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Dermatologa

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Muestra mictica

Filamentos en el examen directo


Dermatofito en cultivo

Dermatofitosis

Cabellos y vello

Pliegues

Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local

Planta o palma

Piel lampia

Ua

Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local

Intertrigo aislado

Intertrigo
+
Afectacin plantar
o ungueal

Lesin nica

Lesiones mltiples
o asociadas
a otros focos

Tratamiento
local

Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local

Tratamiento
local

Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local

Leuconiquia superficial
Lesin muy localizada

Otra afectacin

Tratamiento
local

Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local

Figura 1. Arbol de decisiones. Sospecha de dermatofitosis.

Figura 2. Tia tonsurante del cuero cabelludo con grandes


placas debida a M. langeronii.

Ningn antifngico debe ser prescrito a la mujer


embarazada o que amamante o al lactante (<1 ao)
cuyas funciones hepticas son todava inmaduras.
La prescripcin de griseofulvina, cuya accin es fungosttica, debe acompaarse de un tratamiento local y de
recomendaciones, tanto en las tias llamadas tonsurantes como en las tias inflamatorias o querin.
El tolnaftato presentado en forma de locin oleaginosa est indicado en los cabellos rizados, ya que facilita
la penetracin del medicamento y el peinado. Puede
utilizarse como complemento un champ antifngico
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dos veces a la semana insistiendo en que hay que dejar


que acte sobre el cabello entre 10-15 minutos antes del
aclarado.
En el caso de una tia inflamatoria, es preferible no
usar antifngicos tpicos demasiado activos (ciclopiroxolamina, ketoconazol), que pueden incrementar la
reaccin inmunitaria, y priorizar el uso de los antiguos antifngicos como el econazol.
La administracin de corticoides sistmicos o locales
no es til y puede resultar nefasta. El corticoide facilita
el desarrollo del dermatofito y su penetracin en los
tejidos profundos. Se observa una gran cantidad de
queriones como resultado de una corticoterapia local
inoportuna administrada en tias tonsurantes en un
principio banales.
Son indispensables medidas complementarias para
obtener una curacin rpida y definitiva. Consisten en
cortar el pelo de las zonas infectadas hasta la zona sana
en caso de tia microsprica o de querin. Puede requerirse incluso una depilacin de los cabellos persistentes en
el querin. Para obtener una mejor accin de los antifngicos tpicos, es necesario deshacer las trenzas africanas
y utilizar un queratoltico en las formas costrosas. La
desinfeccin de sombreros, pasamontaas, gorras, peines,
cepillos, maquinillas de afeitar, etc. con polvos o soluciones antifngicas evita las recidivas y las transmisiones de
la infeccin. Si el dermatofito implicado es antropfilo,
ha de examinarse a toda la familia del paciente y tratar a
los miembros afectados. Si el dermatofito es zofilo, hay
que tratar al animal responsable. En caso de tia del
cuero cabelludo, el nio debe salir temporalmente del
colegio salvo si presenta un certificado mdico demostrando que sigue un tratamiento adaptado.

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Piel lampia
Las dermatofitosis de la piel lampia son consecuencia bien de una extensin cutnea a partir del foco
situado a menudo en los pies (dermatofitos antropfilos), bien de una contaminacin directa o indirecta a
partir de un animal (dermatofitos zofilos) o de la tierra
(dermatofitos telricos).
En caso de lesin nica, suele ser suficiente un
tratamiento local; puede utilizarse cualquier antifngico
activo contra los dermatofitos. La preparacin galnica
empleada depende del carcter ms o menos seco de la
lesin. En caso de lesiones mltiples, afectacin del
vello, lesiones inflamatorias o si la mejora es insuficiente con tratamiento local, es necesario un tratamiento sistmico [4]. Puede prescribirse tanto la
terbinafina (250 mg/da durante 2 semanas), como la
griseofulvina, sobre todo si las lesiones son inflamatorias
(1 g/da durante 3-4 semanas) o si se trata de un nio.

Pliegues
Las lesiones de los pliegues se deben principalmente
a dermatofitos de transmisin entre humanos.
El tratamiento de un intertrigo dermatoftico (espacios entre los dedos de los pies, pliegue inguinal) sin
otra localizacin asociada, no justifica la prescripcin de
un antifngico sistmico [4]. La eleccin de la forma
galnica del antifngico local depende del tipo de
lesin: locin, gel o polvos si las lesiones son hmedas,
o crema si las lesiones son secas.
Deben darse consejos preventivos para evitar las
recidivas: desinfeccin del calzado, etc. y de todos los
focos de recontaminacin, conocimiento de los lugares
de contaminacin (piscina, cuarto de bao, duchas
pblicas, tatamis, etc.).
Si existen otras lesiones cutneas dermatofticas
asociadas (afectaciones plantares, y/o ungueales), hay
que reconsiderar la eleccin teraputica.

Palmas y plantas
Las dermatofitosis de las plantas pueden ser primarias
o representar la extensin de un intertrigo de los
espacios entre los dedos de los pies. La afectacin de las
palmas es a menudo el resultado de una contaminacin
de la mano a partir de una dermatofitosis de los pies
(sin duda por rascado del pie).
Un antifngico local suele ser insuficiente para curar
estas lesiones hiperqueratsicas secas o vesiculoampollosas; es necesario un tratamiento sistmico para evitar
recadas [4] . En la prctica, se prescribe terbinafina
durante 2 semanas acompaada de un antifngico local,
terbinafina (2 veces al da durante 2 semanas) u otro
(2 veces al da durante 4 semanas) y de un queratoltico
si las lesiones son muy hiperqueratsicas.
El tratamiento mdico se completa con medidas
preventivas de las recidivas: desinfeccin de los zapatos,
calcetines, guantes, e informaciones sobre los lugares de
contaminacin (piscina, cuarto de bao, duchas pblicas, tatamis, etc.).
Debe reconsiderarse la duracin del tratamiento si se
asocia una afectacin ungueal.

Onicomicosis por dermatofitos


La mayora de las onicomicosis se localizan en las
uas de los pies (80%). Estn debidas principalmente a
T. rubrum (>80% de los casos) (Fig. 3), T. mentagrophytes
var interdigitale (10% de los casos) y ms raramente a
Epidermophyton floccosum, T. violaceum (pacientes nativos del
Magreb) y T. soudanense (pacientes originarios del frica
negra). Todos ellos son dermatofitos de transmisin interhumana, y la onicomicosis conlleva siempre una extensin al
aparato ungueal de una dermatofitosis del pie. La onicomicosis
por dermatofito no cura nunca de forma espontnea.

Figura 3.

Onicomicosis por T. rubrum.

El principio del tratamiento de una onicomicosis


dermatoftica se basa en una asociacin teraputica:
avulsin qumica o mecnica y/o solucin filmgena
y/o tratamiento sistmico [5-9].
En pases de nuestro entorno se dispone de tres
antifngicos activos por va sistmica para esta indicacin: la terbinafina, el ketoconazol y la griseofulvina. La
terbinafina es el antifngico sistmico ms eficaz para
los dermatofitos responsables de onicomicosis y la que
tiene una duracin de prescripcin ms corta. Es el
frmaco de primera eleccin [7]. Se prescribe en dosis de
250 mg/da en una sola toma en la comida durante un
perodo de tiempo de 6 semanas a 3 meses para las uas
de las manos y de 3-6 meses para las uas de los pies.
Sin embargo, la curacin clnica slo se constata una
vez que vuelve a crecer completamente la ua
(4-6 meses para las manos y 9-12 meses para los pies),
de lo cual hay que prevenir al paciente [10] . En la
prctica dermatolgica, el ketoconazol y la griseofulvina
ya no se prescriben para estas indicaciones salvo en el
caso de los nios.
Otros antifngicos sistmicos han resultado interesantes en el tratamiento de las onicomicosis por dermatofitos con esquemas secuenciales de administracin,
pero ninguno de ellos est comercializado en pases de
nuestro entorno para la indicacin de onicomicosis: el
itraconazol administrado en pulsos de 400 mg/da
1 semana al mes durante 2, 3 o 4 meses para las uas
de los pies [11], y el fluconazol en dosis de 150-450 mg/
da 1 vez a la semana durante 6-12 meses [12] . No
obstante, las tasas de curacin son inferiores a las de la
terbinafina en el tratamiento inmediato de las onicomicosis y en su seguimiento a largo plazo.
Para el tratamiento local de las onicomicosis, se
dispone de tres frmacos: dos lacas de uas de solucin
filmgena al 8% (principio activo: ciclopirox) y otra
solucin filmgena al 5% (principio activo: amorolfina)
y otro frmaco que permite ablandar la parte infectada
de la ua para cortarla de manera indolora.
El ciclopirox cido se aplica diariamente y la amorolfina una vez a la semana [6]. La ciclopiroxololamina en
crema se comercializa para la onicomicosis, pero suele
preferirse la solucin filmgena.
En los casos de leuconiquias superficiales y en las
afectaciones ungueales muy limitadas, un tratamiento
local suele ser suficiente. Sin embargo, en la mayora de
los casos, es indispensable un tratamiento sistmico si la
hiperqueratosis es importante, en la afectacin lateral,
en caso de dermatofitoma y si hay afectacin de la
regin matricial [5-8].
La gran mayora de los fracasos en el tratamiento de
las onicomicosis dermatofticas se deben a una penetracin insuficiente de los antifngicos, locales o sistmicos, que impide obtener una concentracin eficaz frente

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Dermatologa

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al dermatofito en las partes afectadas de la ua. Esta


penetracin est limitada por una hiperqueratosis
importante en el cuerpo y la raz de la ua o por una
oniclisis que limita la difusin de los antifngicos
desde la raz hasta el cuerpo o viceversa. Ambos factores
deben combatirse de forma mecnica y/o por queratlisis qumica. Adems, el aparato ungueal mejora y se
renueva ms rpidamente, eliminando los elementos
fngicos. Si la afectacin ungueal es limitada, un
tratamiento local con una solucin filmgena o una
crema (bifonazol, ciclopiroxolamina) con oclusin,
puede resultar entonces totalmente eficaz. Si la afectacin es mayor, una doble terapia antifngica local y
sistmica puede permitir la curacin total. La solucin
filmgena tiene sobre todo una accin complementaria
del antifngico sistmico en las zonas laterales mal
vascularizadas, donde el antifngico llega difcilmente;
se trata de hecho de las zonas habituales de recidiva.
Cualquier otra localizacin dermatoftica asociada
(intertrigo, etc.) debe tratarse al mismo tiempo y aconsejar los medios de prevencin de las recidivas.

Candidiasis

Figura 4.

Onicomicosis por Candida albicans.

[13-15]

Sea cual sea la localizacin de la candidiasis, infeccin


oportunista, hay que buscar de forma sistemtica los
factores favorecedores para, en la medida de lo posible,
conseguir su desaparicin. Hay que tratar de forma
simultnea todos los focos detectados para evitar las
recidivas. El tratamiento de las candidiasis en dermatologa requiere tratamientos locales pero, en algunos
casos, est justificado el uso de un antifngico sistmico. En la decisin teraputica hay que tener en
cuenta la localizacin, los antecedentes del paciente, el
tiempo de evolucin y el carcter recidivante de las
lesiones.

Candidiasis cutneas
Las candidiasis cutneas son infecciones localizadas
en los grandes pliegues (pliegues inguinales, axilares,
inframamarios, etc.) y en los pequeos pliegues (interglteos, interdigitales, comisuras labiales, etc.) que a
menudo se extienden a la piel adyacente. Candida
albicans es casi siempre la especie responsable de las
candidiasis cutneas. Los antifngicos locales activos
frente a Candida son suficientes para tratar la infeccin.
Las lociones, soluciones, leches y polvos son preferibles
a las cremas y pomadas, que son ms oclusivas. Debe
evitarse el uso de las formas galnicas con alcohol sobre
estas lesiones inflamatorias. Es aconsejable un buen
secado de los pliegues as como la erradicacin de los
factores locales favorecedores (contacto con agua,
maceracin, irritacin, etc.) y de los reservorios a veces
asociados (tubo digestivo, vagina).

El tratamiento de la perionixis con onixis proximal


secundaria puede ser local, asociando un secado meticuloso de las manos o el uso de un doble par de guantes
al contacto con el agua (guantes de algodn por debajo
de los de plstico), con la aplicacin de un antifngico
local [5, 6, 13] . En caso de oniclisis laterodistal, es
indispensable cortar la ua. Las formas en gel y locin,
aplicadas con suaves masajes en el contorno de la ua
y en la misma ua, parecen adaptarse mejor que la
crema durante el da, ya que tienen un poder secante y
una penetracin cutnea ms rpida. El antifngico
debe aplicarse varias veces al da y, si es posible, despus
de cada lavado de las manos, durante 4-6 meses hasta
que la ua est curada. En caso de afectacin polidactlica o de fracaso, puede prescribirse un tratamiento
sistmico con ketoconazol (200-400 mg/da) bajo vigilancia heptica de laboratorio. El fluconazol (150450 mg 1 da/semana) y el itraconazol (400 mg/da,
1 semana/mes) han mostrado su eficacia y su buena
tolerancia pero no se comercializan para esta indicacin
en pases de nuestro entorno [11, 12]. La terbinafina no
est recomendada en las candidiasis ungueales dados los
resultados obtenidos in vitro e in vivo. En la prctica,
segn nuestra experiencia, si la perionixis es importante
o antigua, si varios dedos estn afectados o si los
factores favorecedores no pueden suprimirse fcilmente
por razones profesionales, se asocian de entrada un
tratamiento local y uno sistmico.

Candidiasis de mucosas
Mucosa digestiva [14, 15]

Candidiasis congnita del lactante

Entorno inmunocompetente

Cuando la candidiasis cutnea es aislada y no presenta signo sistmico asociado [14], el tratamiento local
es suficiente. Si se sospecha una diseminacin profunda,
un tratamiento sistmico hospitalario es cuestionable.

Una candidiasis oral (muguete) en un paciente


inmunocompetente puede aparecer tras el consumo
prolongado de un antibitico de amplio espectro, el uso
de aerosoles de corticoides, en caso de sequedad de la
mucosa oral (sndrome seco, consumo de frmacos con
atropina, antidepresivos, etc.). Habitualmente es responsable Candida albicans (Fig. 5).
Casi siempre basta con un tratamiento local: anfotericina B en suspensin oral (4-6 cucharadas de caf en
2 o 3 tomas/da). La nistatina en suspensin oral
(menos eficaz) o el miconazol en gel oral (riesgo de
interaccin farmacolgica con anticoagulantes, antidiabticos orales, etc.) pueden tambin prescribirse. En
todos los casos, estos productos deben tomarse fuera de
las comidas y bebidas, y mantenerse en contacto con la
mucosa el mayor tiempo posible antes de tragarlos. La

Onicomicosis por Candida


La onicomicosis candidisica puede ser primaria, casi
siempre debida a C. albicans (Fig. 4). Se localiza principalmente en las manos y comienza por una perionixis
de evolucin subaguda o crnica con distrofia secundaria del cuerpo ungueal. Ms raras veces, se trata de una
oniclisis laterodistal dolorosa. La onicomicosis candidisica puede ser secundaria por sobreinfeccin de una
onicopata de otra etiologa (paroniquia crnica, psoriasis, etc.). Son responsables diferentes especies de
Candida.
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Muestra mictica

Seudomicelio en examen directo


Candida sp. en cultivo
(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Sin seudomicelio en examen directo


(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Candidiasis

Ausencia de candidiasis

Paciente inmunocompetente

Paciente inmunodeprimido

Correccin de los factores favorecedores


+
Tratamiento local durante 2-3 semanas
(suspensin bebible de anfotericina B o de nistatina,
miconazol en gel oral)

Tratamiento del resto del aparato digestivo


(cpsulas o comprimidos de anfotericina B o de nistatina)

Tratamiento sistmico
+
Abrasin de las papilas en caso de lengua negra vellosa

Tratamiento sistmico
(fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol, caspofungina)

Tratamiento local
(suspensin bebible de anfotericina B
o de nistatina)

Tratamiento del resto del aparato digestivo


(cpsulas o comprimidos de anfotericina B
o de nistatina)

Figura 5.

Arbol de decisiones. Sospecha de candidiasis oral.

duracin del tratamiento es de 2-3 semanas, en ocasiones ms, en funcin de los resultados clinicobiolgicos.
Se consigue erradicar la infeccin de todo el tubo
digestivo asociando cpsulas de anfotericina B (6-8 cpsulas/da en 2-3 tomas) o comprimidos de nistatina
(8-12 comp./da en 3-4 tomas). En caso de fracaso o mal
cumplimiento, puede proponerse un tratamiento sistmico: en la prctica se emplea fluconazol en suspensin
oral o en cpsulas en dosis de 100-200 mg/da (incluso
400 mg/da), en una sola toma, durante 7 das. Ya no se
prescribe ketoconazol que, aunque eficaz, puede ser
hepatotxico y obliga a un control de las funciones
hepticas.
Si el paciente es portador de una prtesis dental,
tendr que cepillarla con la suspensin bebible de
anfotericina B, por ejemplo, y aclararla despus.
Entorno inmunodeprimido
En el paciente con SIDA, neutropnico, tratado con
corticoterapia, se suele optar de entrada por el tratamiento sistmico, asociado o no a un tratamiento local.
En caso de candidiasis esofgica asociada, el tratamiento
sistmico es indispensable: fluconazol (100-400 mg/
da), itraconazol (200 mg/da) y, en caso de intolerancia
o fracaso, voriconazol, posaconazol o caspofungina en
las dosis recomendadas. Hay que optar por tratamientos
cortos, discontinuos y en dosis eficaces, debido a la
posible existencia de cepas de Candida con una resistencia primaria a los azoles (C. krusei, C. glabrata), y para
evitar el riesgo de adquirir una resistencia secundaria.
Lengua negra vellosa
Esta enfermedad, prueba de una hipertrofia y oxidacin de las papilas linguales, no siempre es consecuencia de una infeccin fngica, la cual debe confirmarse
mediante una muestra mictica.
Al tratamiento de la infeccin fngica se asocia una
abrasin de las papilas hipertrficas mediante la aplicacin local de una solucin de tretinona o una solucin
de cido tricloractico al 10%, seguida de rascados
diarios de la lengua con un depresor lingual o un cepillo
de dientes [16].

Mucosa genital
Vulvovaginal (Fig. 6)
La vulvovaginitis candidisica en la mujer sin enfermedad asociada es una infeccin oportunista que refleja
casi siempre una disfuncin de la respuesta inmunitaria
local en la fase progestgena del ciclo. No es una
infeccin sexualmente transmisible.
El tratamiento depende de la gravedad de los sntomas, el carcter primario o recidivante del episodio, el
modo de anticoncepcin y la existencia o no de embarazo. Durante el episodio agudo, el tratamiento combina
el de la vaginitis (vulos, cpsula, comprimido vaginal)
con el de la vulvitis (crema, leche, emulsin). Es preferible prescribir vulos de dosis bajas o de liberacin
retardada en caso de fuerte sintomatologa. En el caso
de vulvovaginitis recidivantes, la prevencin de las
recidivas se realiza con la administracin de un vulo
antifngico o la toma oral de fluconazol (150 mg), en
la fecha estimada de las recidivas. Estn contraindicados
el uso de jabones cidos irritantes en la higiene diaria o
la ducha intravaginal. Puede ser beneficioso cambiar el
DIU [15, 17, 18].
Slo se trata a la pareja si presenta una balanitis
candidisica micticamente demostrada.
Balanitis
Puede ser el resultado de una contaminacin sexual o
reflejar una diabetes desconocida que habr que investigar. El uso de antifngicos locales (crema, leche,
locin, emulsin) es suficiente para curar al paciente [15].

Candidiasis mucocutnea crnica


Es una infeccin rara que obliga a realizar un anlisis
inmunitario y a la bsqueda de trastornos asociados.
Se han utilizado con xito el fluconazol, el itraconazol, el voriconazol y la caspofungina, tanto en el
tratamiento como en la prevencin de las recidivas,
aunque en la actualidad no existe esquema teraputico
definido [13, 14].

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Dermatologa

Tratamientos antifngicos E 98-906-A-10

Muestra mictica

Seudomicelio en examen directo


Candida sp. en cultivo
(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Sin seudomicelio en examen directo


(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Candidiasis

Ausencia de candidiasis

Episodio simple

Candidiasis recidivante
(>4 episodios/ao)

Tratamiento local vulvar


(crema o emulsin)
+
Tratamiento local vaginal
(vulo o cpsula)

Tratamiento local vulvar


(crema o emulsin)
+
Tratamiento local vaginal
(vulo o cpsula)
+
Tratamiento sistmico
(fluconazol)
+
Prevencin de las recidivas mediante
tratamiento local y/o sistmico

Figura 6.

Arbol de decisiones. Sospecha de candidiasis vulvovaginal.

Foliculitis eruptiva
de los heroinmanos
Esta infeccin aguda de las zonas foliculares (cuero
cabelludo y barba, principalmente) descrita en la dcada
de 1980 en los toxicmanos que consuman herona por
va intravenosa, es rara hoy da. Se diagnostican algunos
casos de forma espordica (sobre todo tras una inyeccin de metadona intravenosa). Es el reflejo de una
candidiasis diseminada cuyo tratamiento es hospitalario.

Infecciones por Malassezia sp.

Figura 7. Foliculitis por Malassezia sp.

Pitiriasis versicolor
Es una infeccin oportunista debida a las levaduras de
Malassezia, presentes por lo general en el infundbulo de
los folculos pilosebceos que, en forma seudofilamentosa, se desarrollan en la capa crnea.
En la prctica, el tratamiento de las formas localizadas
consiste en la aplicacin de ketoconazol en gel espumoso (una o dos aplicaciones con una semana de
intervalo) dejando actuar el frmaco durante 15 minutos antes del aclarado. Tambin son activos otros
antifngicos tpicos frente a Malassezia: imidazoles,
ciclopiroxolamina, tolnaftato y terbinafina, pero requieren dos aplicaciones diarias durante varias semanas [19].
En las formas difusas, recidivantes o foliculares, est
indicado un tratamiento sistmico con ketoconazol
(200-400 mg/da) durante 10 das.
La terbinafina por va oral es ineficaz en este caso.

Foliculitis por Malassezia

(Fig. 7)

Se debe a la obstruccin del folculo por un grupo de


levaduras de Malassezia sp.
Segn la literatura y la experiencia personal, el mejor
tratamiento es el ketoconazol por va oral (200-400 mg/
da) acompaado de aplicaciones locales. Sin embargo,
son normales las recidivas una vez terminado el tratamiento.
Dermatologa

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En caso de contraindicacin del ketoconazol, algunos


estudios muestran la eficacia del itraconazol y el
fluconazol [20].

Piedra blanca
Esta infeccin est causada por Trichosporum sp., que
forman pequeos acmulos blanquecinos en el tallo
piloso de los cabellos y del vello. El tratamiento se basa
en el afeitado del vello y/o la aplicacin de un antifngico imidazlico local.

Alternariosis
Las alternariosis cutneas aparecen casi siempre en
pacientes inmunodeprimidos (corticoterapia general a
largo plazo, trasplantados renales, etc.).
No existe ningn esquema teraputico estandarizado
para el tratamiento de las alternariosis subcutneas. La
reduccin de la inmunosupresin o la ablacin quirrgica de una lesin nica parecen los tratamientos ms
eficaces. Se han utilizado varios antifngicos sistmicos,
como el itraconazol, el cual parece presentar la mejor
actividad [21, 22].

E 98-906-A-10 Tratamientos antifngicos

Figura 8.

Scytalidiosis de las plantas por Scytalidium dimidiatum.

Micosis llamadas
de importacin
que no pueden contraerse
en Europa
Slo se abordan las afecciones cutneas diagnosticadas en un paciente inmunocompetente.
Cuando existen, las formas viscerales o diseminadas
diagnosticadas en inmunodeprimidos son el resultado
de una hospitalizacin y otros tratamientos sistmicos.

Scytalidiosis

(Fig. 8)

Debidas a mohos fitopatgenos de zonas tropicales y


subtropicales, responsables de afectaciones cutneas
idnticas a las originadas por Trichophyton rubrum, las
scytalidiosis cutneas y ungueales resisten en la actualidad a cualquier tratamiento antifngico disponible en
dermatologa. La anfotericina B utilizada localmente
posee una cierta eficacia [23, 24].

perspectiva suficiente para evaluar la eficacia de las


nuevas molculas. La accin farmacolgica consiste en
reducir la lesin para que la ciruga sea lo menos
mutilante posible [27, 28].

Cromomicosis
El tratamiento de estas micosis subcutneas causadas
por faeohifomicetos u hongos negros no est estandarizado. El mejor tratamiento sigue siendo la exresis
quirrgica, posible en caso de lesin delimitada. En el
caso de las lesiones ms importantes, la 5-fluorocitosina
y el itraconazol permiten una regresin y disminucin
de las lesiones pero sin una verdadera curacin. Se
han observado algunos xitos teraputicos en
Madagascar [29] (y segn nuestra experiencia) con la
terbinafina prescrita en dosis elevadas (de 500 mg a 1 g/
da) durante 6-12 meses. El posaconazol tiene una
autorizacin de comercializacin para el tratamiento de
las cromomicosis en los pacientes intolerantes o refractarios al itraconazol. Son necesarios estudios para
confirmar su eficacia. El objetivo es reducir la lesin al
mximo para permitir su exresis quirrgica.

Tia negra

Esporotricosis

Es una infeccin fngica superficial, en forma de


mculas marrones o negras en las palmas y ms raramente en las plantas, causada por el desarrollo de
hongos negros en la capa crnea.
El tratamiento consiste en la aplicacin de derivados
imidazlicos locales y de un queratoltico durante
2-3 semanas [25].

Esta infeccin comienza por un chancro cutneo,


reflejo de la inoculacin traumtica del hongo, a partir
del cual la diseminacin por va linftica est marcada
por la aparicin de gomas.
El tratamiento de las esporotricosis cutaneolinfticas
consiste en itraconazol (200-400 mg/da) durante
3-6 meses [30] . En caso de intolerancia, se propone
fluconazol (400 mg/da durante 6 meses) pero parece
menos eficaz.

Micetomas
Los micetomas fngicos estn causados por la invasin de los tejidos subcutneos por diversos hongos en
forma de granos (negros o blancos). La afectacin sea
subyacente es un elemento agravante y de difcil
tratamiento.
El simple tratamiento mdico de los micetomas
fngicos no ofrece todava buenos resultados, y casi
siempre es necesaria la ciruga. Aunque no existe ningn esquema teraputico establecido, el ketoconazol
(300-400 mg/da durante al menos 10 meses) y el
itraconazol (200-400 mg/da durante varios meses) son
las molculas ms empleadas, con resultados variables [26]. Los nuevos triazoles ofrecen nuevas perspectivas. Se han tratado con xito dos casos de micetomas
(sin afeccin sea) con voriconazol y, recientemente, el
posaconazol ha obtenido una autorizacin de comercializacin para esta indicacin en caso de que el itraconazol no sea eficaz. Carecemos por el momento de

Blastomicosis
Esta infeccin existe en Estados Unidos y en Canad
(desde el Medio Este hasta las regiones de los grandes
lagos y el valle de San Lorenzo) y ms raramente en el
frica negra y frica del Norte. Es responsable de
lesiones granulomatosas en las zonas descubiertas
(enfermedad por inoculacin).
El itraconazol (200-400 mg/da durante al menos
6 meses) es el tratamiento de las blastomicosis cutneas.
El ketoconazol (400-800 mg/da) y el fluconazol (400800 mg/da) son alternativas al itraconazol, pero con
menor eficacia.

Conclusin
El arsenal teraputico disponible para el tratamiento
de las micosis en dermatologa sigue siendo limitado.

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Dermatologa

Tratamientos antifngicos E 98-906-A-10

Debera poder enriquecerse con nuevos antifngicos


activos frente a las micosis sistemticas pero, ante la
ausencia de comercializacin en dermatologa y dado su
coste, su uso sigue siendo limitado.
Los xitos teraputicos son posibles en las dermatomicosis corrientes. Los fracasos teraputicos son consecuencia de una mala aplicacin de estos tratamientos,
un diagnstico errneo o bien estn relacionados con
hongos especialmente resistentes como los mohos
(Scytalidium, Fusarium).
Sigue siendo indispensable establecer un diagnstico
correcto de micosis antes de instaurar cualquier tratamiento con la ayuda de los resultados de una muestra
micolgica tomada correctamente. No hay que olvidar
asociar los antifngicos prescritos con algunas medidas
complementarias para facilitar su accin en el foco
infectado o para prevenir las recidivas, como la supresin de factores favorecedores o la desinfeccin de los
focos de recontaminacin con el fin de conseguir una
curacin definitiva.
.

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C. Lacroix (claire.lacroix@sls.aphp.fr).
M. Feuilhade de Chauvin.
Laboratoire de mycologie-parasitologie, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lacroix C., Feuilhade de Chauvin M. Traitements
antifongiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-906-A-10, 2008.

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