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ACTUALIZACIÓN
Glomerulopatías.
Concepto.
Clasificación.
Etiopatogenia
P. Martínez Miguel y D. Rodríguez Puyol
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid.
Concepto
El término glomerulopatía (GP) o glomerulonefritis (GN)
designa un conjunto de enfermedades que se caracterizan
por una pérdida de las funciones normales del glomérulo re-
nal. Estas funciones son, básicamente, dos: mantener una fil-
tración glomerular adecuada, de forma que el organismo se
pueda desembarazar de los productos tóxicos generados en el
metabolismo diario, y evitar que en este proceso de filtración
se pierdan por la orina elementos formes y macromoléculas
circulantes necesarios para el individuo. Así pues, las GN po-
drían definirse como un conjunto de enfermedades caracterizadas
por la presencia de elementos formes y macromoléculas en la orina,
con grados variables de insuficiencia renal1-3.
La denominación de GN, más ampliamente usada que la
de GP, hace referencia explícita a la presencia de fenómenos
inflamatorios. Sin embargo, no siempre son evidentes cam-
bios anatomopatológicos compatibles con este proceso a ni-
vel glomerular. Junto a las GN caracterizadas por un infil-
trado celular evidente, otras se caracterizan más bien por
modificaciones en la membrana basal o en el espacio extra-
celular, existiendo incluso algunas GN en las que no es posi-
ble detectar, con microscopia óptica convencional, alteracio-
nes morfológicas en los ovillos glomerulares. Por ello es
preferible utilizar el término de GP, en lugar del de GN, si
bien este último ha sido ampliamente sancionado por el uso.
A lo largo de esta exposición se utilizarán estos dos términos
indistintamente, si bien reservaremos sistemáticamente el de
GP de mínimos cambios para aquella entidad en la que no se
detectan alteraciones anátomo-patológicas con la microsco-
pia convencional.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El término glomerulopatía (GP) o
glomerulonefritis (GN) designa un conjunto de
enfermedades que se caracterizan por una
pérdida de las funciones normales del glomérulo
renal • Se caracterizan por la aparición de
elementos formes o proteínas en la orina, con
grados variables de insuficiencia renal.
Clasificación. Desde el punto de vista clínico,
cursan con diversas alteraciones, denominadas
síndrome nefrítico, síndrome nefrótico,
alteraciones del sedimento urinario y hematuria
macroscópica recidivante • Además, pueden
producir insuficiencia renal aguda, rápidamente
progresiva y crónica. No obstante, estas
denominaciones clínicas son insuficientes para
caracterizar con precisión estos procesos, por lo
que ha sido fundamental la introducción de
criterios anatomopatológicos en su clasificación.
Etiopatogenia. Ciertas GN se producen en el
contexto de enfermedades sistémicas, mientras
que en otras las lesiones renales se desarrollan
de forma aislada • En ambos casos, se produce
una agresión de naturaleza inmunológica en el
ovillo glomerular, con las subsiguientes
alteraciones funcionales renales • El origen de
esta reacción inmunológica y los mecanismos
locales de amplificación de la misma han sido
estudiados ampliamente, existiendo distintos
mecanismos patogénicos descritos • En los
últimos años, se ha prestado más atención al
mecanismo de progresión de las lesiones que a
los propios desencadenantes, existiendo también
distintas posibilidades patogénicas al respecto.
Clasificación
Una primera clasificación de las GN las divide en primarias
y secundarias. Las GN primarias son aquellas en las que las
alteraciones renales tienen lugar aisladamente, sin que exis-
tan enfermedades sistémicas concomitantes. Cuando las GN
se asocian a enfermedades extrarrenales se habla de GN se-
cundarias. Las GN primarias han sido uno de los objetos
principales de estudio de la Nefrología, dado que se conside-
raban enfermedades específicas del parénquima renal, pero
se trata de una denominación conceptualmente imprecisa, si
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
bien muy operativa. De hecho, y por poner un ejemplo, la
GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda es con-
siderada una GN primaria, pero es evidente que se desarro-
lla en el contexto de un proceso sistémico, una infección
habitualmente bacteriana, que condiciona una respuesta in-
mune característica a nivel renal.
En lo que se refiere a las GN primarias, la clasificación
que se utiliza en la actualidad es de naturaleza anátomo-clí-
nica. Muchos años después de las descripciones clínicas de
síndrome nefrítico y nefrótico, y tras el reconocimiento pro-
gresivo de los principales síndromes glomerulares, los pató-
logos franceses, basándose en la información proporcionada
por la realización sistemática de biopsias renales, propusie-
ron una clasificación anátomo-patológica de las GN que, con
ciertos cambios, es la que se utiliza en la actualidad. Antes de
abordarla directamente, hay que revisar dos tipos de concep-
tos, los principales síndromes asociados a la disfunción glo-
merular y las características morfológicas de las lesiones
glomerulares.
Principales síndromes clínicos asociados
a la disfunción glomerular
Los principales síndromes clínicos asociados a las GN se re-
sumen en la tabla 1. En las páginas siguientes se va a hacer
una somera revisión de los mismos1-3.
Síndrome nefrítico
La alteración más característica del síndrome nefrítico es la
hematuria, que puede ser macroscópica o microscópica. Se
define como hematuria la presencia de hematíes en orina, que
pueden ser detectados fácilmente mediante procedimientos
semi-cuantitativos (tira reactiva) o con la observación directa
del sedimento urinario al microscopio (ver protocolo diagnós-
tico de la hematuria). La hematuria macroscópica de origen
glomerular se caracteriza por la emisión de orinas de color os-
curo, entre rojo y marrón, que son comparadas por los pa-
cientes a la coca-cola o al coñac. Independientemente de la
importancia de la hematuria, siempre se asocia a proteinuria,
ya que tanto una como otra son la consecuencia de la pérdi-
da de la integridad estructural de la membrana de filtración
glomerular. Aunque, infrecuentemente, la proteinuria puede
encontrarse en rango nefrótico, e incluso se puede observar
una disminución de la concentración plasmática de proteínas.
En estos casos, algunos autores han propuesto la existencia de
un síndrome mixto, nefrítico y nefrótico. No obstante, el
síndrome nefrítico, como se comentará a continuación, se
asocia a una expansión del espacio extracelular, que predo-
mina sobre la posible hipoproteinemia, y que no deja lugar a
dudas sobre el diagnóstico clínico del paciente.
La expansión del espacio intravascular es la segunda ca-
racterística clínica del síndrome nefrítico. Se genera como
una consecuencia de la oliguria, y se caracteriza por la apa-
rición de hipertensión, edemas e insuficiencia cardíaca de
intensidad variable, que incluso llega a producir cuadros de
edema agudo de pulmón. Si bien los pacientes con síndro-
me nefrótico pueden presentar oliguria y edemas periféri-
cos, no presentan datos compatibles con expansión del es-
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TABLA 1
Principales síndromes clínicos asociados a la disfunción glomerular
Consecuencia de la pérdida de integridad de la membrana de filtración.
Síndrome nefrítico
Síndrome nefrótico
Alteraciones del sedimento urinario
Hematuria macroscópica recidivante
Consecuencia de la disminución de la filtración glomerular
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal rápidamente progresiva
Insuficiencia renal crónica
TABLA 2
Principales alteraciones en los síndromes nefrítico y nefrótico
Síndrome nefrítico
Hematuria
Proteinuria
Oliguria
Hipertensión, edemas, insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
Síndrome nefrótico
Proteinuria en rango nefrótico
Hipoproteinemia
Hiperlipidemia
Edemas
pacio intravascular, a saber, hipertensión e insuficiencia car-
díaca.
Finalmente, en el síndrome nefrítico se pueden producir
grados variables de insuficiencia renal, como consecuen-
cia de las alteraciones estructurales a nivel glomerular. Suele
ser de curso rápido, y contribuye al cuadro de retención hi-
droelectrolítica de estos pacientes.
La tabla 2 recoge, de forma resumida, estas característi-
cas clínicas. No siempre aparecen todas de forma simultánea,
y frecuentemente hay presentaciones clínicas incompletas.
Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico se podría definir como aquella protei-
nuria de suficiente magnitud como para condicionar una dis-
minución en la concentración plasmática de proteínas. Ambas
alteraciones son de gran importancia, ya que tanto la presen-
cia de una proteinuria cuantitativamente significativa como la
reducción de las proteínas plasmáticas son los determinantes
fundamentales del curso clínico que caracteriza el proceso.
No obstante, se trata de una definición muy genérica que
habría que precisar. Desde hace años, se ha considerado que
una proteinuria superior a 3,5 g/día, de forma continuada,
sería suficiente para inducir una disminución en la concen-
tración plasmática de proteínas. Por eso, a este nivel de pro-
teinuria se le conoce con el nombre de proteinuria nefrótica.
No obstante, no siempre la proteinuria nefrótica se asocia a
una reducción en la proteinemia. De hecho, en pacientes en
los que la proteinuria se produce como consecuencia de un
proceso hemodinámico y no inflamatorio, puede no detec-
tarse hipoproteinemia durante la evaluación del síndrome
nefrótico. Un caso típico es la proteinuria nefrótica sin hipo-
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GLOMERULOPATÍAS. CONCEPTO. CLASIFICACIÓN. ETIOPATOGENIA
proteinemia del síndrome de hiperfiltración, donde la pérdi-
da urinaria de proteínas acontece por los cambios en la pre-
sión intraglomerular y no por la presencia de un proceso in-
flamatorio, como en las GN.
El hallazgo de hipoproteinemia es condición indispensable para
hablar de síndrome nefrótico. Si bien suele detectarse una dis-
minución generalizada de muchas proteínas circulantes, la
alteración más precoz y característica es la hipoalbuminemia.
No obstante, y como ya se ha comentado previamente, exis-
ten circunstancias clínicas en las que se detecta una disocia-
ción entre proteinuria e hipoproteinemia. Además de las co-
mentadas previamente, el estado de nutrición y la función
hepatocelular deben ser tenidos en cuenta a la hora de eva-
luar las proteínas circulantes, ya que pueden producir inter-
ferencias a la hora de diagnosticar el síndrome nefrótico.
La proteinuria y la hipoproteinemia son factores críticos
no sólo en la definición del síndrome nefrótico, sino también
en el curso clínico del mismo. Una proteinuria mantenida
va a condicionar un daño renal progresivo1, con disminución
de la filtración glomerular. Por su parte, la hipoproteinemia
es la responsable fundamental de algunas de las manifesta-
ciones clínicas más importantes de los pacientes con síndro-
me nefrótico, en concreto los edemas y la hiperlipidemia.
Pero además, el desequilibrio proteico que tiene lugar en es-
tos pacientes va a condicionar otro tipo de problemas. Así, el
déficit de proteínas de defensa favorece la aparición de in-
fecciones, algo de especial relevancia en la época previa a los
antibióticos, cuando las infecciones eran una de las principa-
les causas de mortalidad de estos pacientes. Por otra parte, la
hiperviscosidad secundaria a la extravasación de volumen in-
travascular, junto con las alteraciones en las proteínas de la
coagulación características del proceso, favorecen un estado
de hipercoagulabilidad y la aparición de trombosis. Final-
mente, la disminución en la concentración proteica de pro-
teínas transportadoras puede facilitar ciertos déficit de rele-
vancia clínica poco definida.
Los edemas también son claves en la definición del pro-
ceso. Son la consecuencia de la disminución de la presión on-
cótica plasmática, condicionada por la hipoproteinemia, si
bien algunos autores han sugerido la existencia de una reten-
ción primaria de sodio, en el contexto de una respuesta ina-
decuada a los factores natriuréticos endógenos. Si bien son
muy frecuentes, hay ocasiones en las que hay un desfase en-
tre la aparición de hipoproteinemia y la de los edemas, sobre
todo en pacientes jóvenes con una gran elasticidad de su te-
jido subcutáneo. La hiperlipidemia, esencialmente hiperco-
lesterolemia, parece depender de una síntesis incrementada
de proteínas hepáticas, tratando de compensar las pérdidas
urinarias, entre las que se encuentran las lipoproteínas. Al
igual que ocurre con los edemas, en pacientes con concen-
traciones basales de colesterol bajas, la hipercolesterolemia
puede tardar en ser clínicamente relevante. El término de
síndrome nefrótico incompleto hace referencia a aquellas si-
tuaciones con proteinuria nefrótica e hipoproteinemia, en la
que faltan los edemas o la hipercolesterolemia.
Hematuria macroscópica
Consiste en la emisión de orinas oscuras, habitualmente
como la coca-cola o el coñac, documentándose la presencia
de gran cantidad de hematíes en el análisis microscópico. En
contraste con el síndrome nefrítico, no presenta el resto de
las alteraciones que se asocian al mismo. Tampoco se asocia
a proteinuria en rango nefrótico e hipoproteinemia. Es muy
característica de la GN mesangial inmunoglobulina A (IgA),
suele asociarse a infecciones activas y frecuentemente pre-
senta un patrón recidivante.
Alteraciones del sedimento urinario
Se trata de la manifestación clínica más frecuente en las GN.
Son pacientes con hematuria y/o proteinuria, que no cum-
plen criterios de síndrome nefrítico, nefrótico o hematuria
macroscópica. Puede ser la única manifestación de enferme-
dad glomerular, o aparecer en períodos intercríticos del res-
to de los procesos.
Insuficiencia renal
En todas las GN puede aparecer un cierto grado de insufi-
ciencia renal, que se manifiesta por la retención de produc-
tos nitrogenados y la disminución de la filtración glomeru-
lar. La intensidad y la evolutividad del proceso es variable de
unas GN a otras. En función de la velocidad de instauración
de la insuficiencia renal, se habla de formas agudas, subagu-
das o rápidamente progresivas y crónicas. En general, el tér-
mino de aguda hace referencia a una progresión en días, el
de rápidamente progresiva a semanas y el de crónica a me-
ses-años, si bien puede existir un solapamiento entre unas y
otras.
Principales alteraciones estructurales,
a nivel glomerular, en las glomerulonefritis
El glomérulo renal consta de células y de matriz extracelular.
Las células, a su vez, pueden ser residentes o infiltrantes. Las
primeras son de cuatro tipos, endoteliales, mesangiales, epi-
teliales viscerales y epiteliales parietales. La matriz se en-
cuentra distribuida por toda la estructura glomerular, con
una formación especializada que es la membrana basal. En
las GN estos componentes pueden sufrir alteraciones, y las
características de las mismas han sido utilizadas para clasifi-
carlas4. De forma muy general, las lesiones más importantes
al microscopio óptico son las siguientes:
Lesiones proliferativas
Implican un aumento de celularidad. Se habla de prolife-
ración endocapilar, mesangial o extracapilar, haciendo refe-
rencia a la localización del cúmulo celular dentro de los
capilares, en el mesangio o en la cápsula de Bowman, res-
pectivamente. También se habla de formas segmentarias y
focales, en función de la extensión de las lesiones, con afec-
tación segmentaria glomerular o en determinados focos del
parénquima renal.
Lesiones de esclerosis
Están constituidas por cúmulos de matriz extracelular, ha-
blándose de fibrosis, esclerosis o hialinosis, de localización
más o menos difusa.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

Alteraciones en la membrana basal TABLA 3

Clasificación histológica de las principales glomerulonefritis
La membrana basal de los capilares puede tener diferentes
grados de alteración, desde engrosamiento a reduplicación, Enfermedad por cambios mínimos
pasando por la presencia de lesiones específicas a su nivel. Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)
Estas alteraciones, completadas con determinadas lesiones Glomerulonefritis difusas:
específicas y con la información proporcionada por otras téc- Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa)
nicas características del estudio de las muestras renales, a saber Glomerulonefritis proliferativas
la inmunofluorescencia y la microscopia electrónica, permitie- Mesangial proliferativa
ron elaborar la clasificación que se recoge en la tabla 3. Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)
Nefropatía por depósitos de IgM y C3
Con otros patrones de depósitos inmunes
Clasificación anatomoclínica Endocapilar proliferativa

de las glomerulonefritis Mesangiocapilar o membranoproliferativa

Extracapilar o rápidamente progresivas
Glomerulonefritis no clasificables
Los conceptos expuestos en los dos apartados anteriores
constituyen la base de la clasificación actual de las GN5,6.
Como se puede ver en la tabla 4, hay 7 formas clínicas fun-
damentales de GN. Presentan similitudes y diferencias, y TABLA 4
aunque hay manifestaciones muy características de alguna de Clasificación de las glomerulonefritis
ellas, el nivel de solapamiento es importante, por lo que la GN SNo SNi HMR AS IRA IRRP IRC
biopsia renal es un elemento indispensable en el proceso Proliferativa endocapilar* + ++++ – + +++ – –
diagnóstico de estas entidades nosológicas. Como puede ver- RP + +++ – + – +++ –
se en la tabla 4, los conceptos anátomo-patológicos han pre- MP o MC ++ ++ + + + + ++
valecido, pero se mantienen conceptos eminentemente clíni- IgA + + +++ ++ + + +
cos, como es el caso de la GN rápidamente progresiva. Esto Membranosa +++ – – + – – ++
refleja también una realidad de la actividad asistencial, ya que Cambios mínimos ++++ – – – – – –
no es infrecuente que se disponga de la información anato- FE +++ – – + – – ++
mopatológica algunos días después de la primera evaluación GN: tipo de glomerulonefritis; SNo: síndrome nefrótico; SNi: síndrome nefrítico; HMR:
hematuria macroscópica recurrente; AS: alteraciones del sedimento; IRA: insuficiencia
del paciente, con lo que una etiqueta inicial de GN rápida- renal aguda; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva; IRC: insuficiencia renal
mente progresiva puede transformarse, tras disponer de la crónica; RP: rápidamente progresiva (también llamada proliferativa extracapilar); MP o MC:
membrana proliferativa o mesangiocapilar; IgA: mesangial IgA; FS: focal esclerosante
infomación proporcionada por la biopsia renal, en GN ex- (también llamada hialinosis segmentaria y focal).
El número de cruces indica la importancia y/o frecuencia de una manifestación clínica
tracapilar. determinada.
*También llamada aguda, postestreptocócica aguda o postinfecciosa aguda.

los podocitos, como es el caso de algunas formas de GP de

Etiopatogenia de las glomerulonefritis
Etiología de las glomerulonefritis
Desde un punto de vista etiológico, hay que considerar de
forma independiente las GN primarias de las secundarias.
Estas últimas, a las que se dedica un capítulo íntegro de esta
monografía, se desarrollan en el contexto de determinadas
enfermedades sistémicas, y su etiología coincidiría con las de
estos procesos, en caso de conocerse. Por su parte, las GN
primarias han sido consideradas como idiopáticas, aunque
existen algunas formas en las que se conoce con bastante
precisión su etiología. Estas GN, clasificadas habitualmente
como primarias, pero en las que el agente desencadenante es
conocido, son las siguientes:
1. La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa agu-
da, secundaria a la infección por estreptococo beta hemolíti-
co u otros gérmenes.
2. Las GN, de patrón variable, secundarias a la presencia
de tumores o infecciones de curso crónico. Las formas más
frecuentes son las membranosas, pero se han descrito otros
patrones histológicos.
3. Las GN que tienen lugar en el contexto de alteracio-
nes genéticas que condicionan defectos en la integridad de
cambios mínimos o esclerosante focal, o de la membrana ba-
sal glomerular, como es el caso de la GP del síndrome de Al-
port.
Sin embargo, y exceptuando probablemente las GN ge-
néticamente determinadas, incluso en las formas donde el
factor etiológico es identificable, existen dudas sobre los me-
canismos intrínsecos que condicionan el desarrollo de la en-
fermedad, ya que no todos los pacientes con una infección o
un tumor de unas determinadas características presentan una
afectación glomerular. Así pues, es muy probable que los
condicionantes genéticos del individuo, junto con estímulos
exógenos casi siempre desconocidos, sean los responsables
finales de la aparición de la enfermedad glomerular. Proba-
blemente, en los próximos años, asistiremos a un conoci-
miento cada vez más preciso de estas interacciones.
Patogénesis de las glomerulonefritis
Se han realizado múltiples estudios para explicar los meca-
nismos de generación del daño tisular en las GN. Coinci-
diendo con el nacimiento y desarrollo de la inmunología, se
realizaron múltiples trabajos, sobre todo en modelos experi-
mentales, que trataban de reproducir y explicar las enferme-

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GLOMERULOPATÍAS. CONCEPTO. CLASIFICACIÓN. ETIOPATOGENIA

dades glomerulares a la luz de los

conocimientos que proporcionaba
la inmunología. Se obtuvieron mul- Agresión ambiental
titud de datos, de distinta naturale-
za, demostrándose de forma inequí- Condicionantes genéticos
voca el papel de la disfunción
inmune en las GN, si bien la utili- Activación de mecanismos inmunológicos
dad práctica de estos descubrimien-
tos, desde un punto de vista diag- Mediadores locales
nóstico y terapéutico, fue escasa.
Por ello, cuando la investigación en Condicionantes genéticos
el cáncer comenzó a desarrollar de
forma exponencial los conocimien-
tos de biología celular y molecular, Disfunción Normofunción
se olvidó un poco el abordaje inmu-
nológico, y se trató de profundizar Persistencia de progresión de la enfermedad Resolución de la enfermedad
en los mecanismos responsables del
daño tisular, y de su progresión, tras
las primeras agresiones, inequívoca- Fig. 1. Mecanismos generales de generación y progresión de las glomerulonefritis.
mente de naturaleza inmune. A la
vista de estos conocimientos, existe
una visión integrada de la etiopato- TABLA 5
genia de las GN7,8 que se recoge en Patogénesis de las glomerulonefritis: mecanismos iniciales de naturaleza inmune
la figura 1.
Disfunción inmune Modelos Enfermedad humana

Disfunción inmune Agresión inmune contra antígenos propios Anticuerpos anti-membrana basal Heymann, anti-Thy
y glomerulonefritis Depósito de complejos inmunes
La tabla 5 recoge los principales me- Agresión inmune contra antígenos
canismos inmunológicos propuestos extraños depositados
en el desarrollo de las GN7-9. La Exceso/reactividad anormal
de ciertas inmunoglobulinas
presencia de anticuerpos contra de- Lesión podocitaria, primaria
terminadas estructuras glomerula- o por disfunción linfocitaria
res, como es el caso de los anticuer- Heymann: nefritis de Heymann; anti-Thy: glomerulonefritis experimental inducida por la inyección de anticuerpos contra
el antígeno glomerular Thy.
pos antimembrana basal, induce una
lesión con patrón característico de
GN extracapilar tipo I, como se ha demostrado en modelos ex-
perimentales y en el ser humano. Otras veces, lo que se produ-
cen son anticuerpos contra una estructura extraglomerular, con
reactividad cruzada con proteínas glomerulares. Es el caso del
modelo experimental conocido como nefritis de Heymann,
con características de membranosa, si bien no está claro que
éste sea el mecanismo más frecuente de generación de esta GN
en el ser humano.
Quizá el mecanismo mejor estudiado en la generación de
las GN es el papel de los complejos inmunes circulantes.
Tanto en modelos experimentales como en la GN prolifera-
tiva endocapilar pueden desempeñar un papel crítico, si bien
no está claro por qué unos inmunocomplejos son lesivos y
otros no. Otras veces, la reacción inmune no tiene lugar en
la circulación, sino a nivel local. Determinados antígenos,
bien de patógenos, bien de proteínas anómalas para el orga-
nismo, se depositan a nivel glomerular, desencadenando una
reacción inflamatoria in situ. Este puede ser el mecanismo
implicado en ciertas GN postinfecciosas en las que no se de-
tectan inmunocomplejos y en algunas GN membranosas.
El caso de la GN mesangial IgA es distinto. Las eviden-
cias experimentales sugieren que la presencia en la circula-
ción de la IgA anómala, bien polimerizada, bien en inmuno-
complejos, generada por una eliminación anormal o una
Extracapilar tipo I
¿Membranosa?
Enfermedad del suero experimental Postinfecciosa
Fase heteróloga (anti-membrana basal o enfermedad Postinfecciosa
del suero) Membranosa
Inmunización oral Mesangial IgA
Inmunocomplejos IgA
Puromicina Cambios mínimos
Adriamicina Esclerosante focal
producción excesiva tras un estímulo en las mucosas respira-
torias o digestivas, puede ser responsable de la aparición de
la enfermedad. Finalmente, el daño de los podocitos parece
ser el mecanismo subyacente a ciertas GP de cambios míni-
mos y esclerosantes-focales. A nivel experimental, este daño
puede ser inducido por ciertos aminoglucósidos, mientras
que en el ser humano puede ser la consecuencia de un defec-
to genético o de mediadores humorales, probablemente ge-
nerados por linfocitos T activados.
Mecanismos de mantenimiento y progresión
de las glomerulonefritis
La tabla 6 recoge, de forma muy resumida, algunos de los
mediadores propuestos como responsables del manteni-
miento y progresión de las GN7,8,10. Algunos se encargan de
localizar el proceso inflamatorio en determinadas estructuras
glomerulares, favoreciendo la acumulación de elementos cir-
culantes a ese nivel. Otros tienen un efecto evidente sobre la
biología de las células residentes e infiltrantes en la zona de
la lesión, induciendo la proliferación, apoptosis o necrosis de
las mismas. Por su parte, otras citocinas ejercen un efecto
fundamental en la fase de cicatrización de las lesiones, regu-
lando el equilibrio entre síntesis y degradación de la matriz
extracelular. A su vez, determinados péptidos vasoactivos,

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

TABLA 6
Patogénesis de las glomerulonefritis: mecanismos de mantenimiento
Bibliografía
y progresión

Citocinas pro inflamatorias: TNFalfa, IL-1␤, quimiocinas

• Importante •• Muy importante
Citocinas mitogénicas: PDGF, EGF, IL-6 ✔ Metaanálisis
Citocinas profibróticas: TGF␤ ✔ Ensayo clínico controlado
Citocinas letales: FasL, TNFalfa
Péptidos vasoactivos: AngII, ET
✔ Epidemiología
Factores reguladores: PG, NO ✔1. • Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG. Primary glomerular diseases.
En: Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 5 ed. Philadelp-
TNFalfa: factor de necrosis tumoral alfa; IL-1␤: interleucina 1␤; PDGF: factor de crecimiento
hia: WB Saunders; 1996. p. 1392-495.
✔
derivado de las plaquetas; EGF: factor de crecimiento epidérmico; IL-6: interleucina 6; TGF␤:
factor de crecimiento transformante ␤. FasL: ligando de Fas; AngII: angiotensina II; ET: 2. •• Hricick DE, Monja Cheng-Park M, Sedor JR. Glomeruloneph-
endotelina; PG: prostaglandinas; NO: óxido nítrico. ritis. N Engl J Med. 1998;339:888-99.
✔
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ed. WB Saunders; 2005. p. 1293-380.

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Schrier ED, editor. Atlas of diseases of the kidney (vol 2). Phila-
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otra forma todos estos procesos, limitando en mayor o me-
mas S, editores. Nefrología clínica. 2.a ed. Madrid: Editorial Médica
nor grado la extensión de la agresión tisular. Panamericana; 2003. p. 273-6.
A pesar de los múltiples estudios realizados, no es posible ✔
6. •• Johnson RJ, Rennke H, Feehally J. Introduction to glomerular
disease: pathogenesis and classification. En: Johnson RJ, Feehally J,
proponer un mecanismo integrador que relacione todos es- editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburg;
tos mediadores. Su síntesis, dependiente tanto de las células Mosby; 2003. p. 243-53.
residentes como de las infiltrantes, está estrechamente inte- ✔
7. • Schlondorff D, Segerer S. Pathogenesis of glomerulonephritis, a
perspective from the last 30 years. J Nephrol. 1999;12Suppl2:S131-
rrelacionada, y muchas veces parece más bien que existen 41.
mecanismos de retroalimentación positiva amplificadores ✔
8. • Ortiz A. Etiopatogenia de las enfermedades glomerulares. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, edi-
que una verdadera relación causa-efecto, en etapas secuen- tores. Nefrología clínica. 2.a ed. Madrid: Editorial Médica Paname-
ricana; 2003. p. 255-67.
ciales. No obstante, el conocimiento en profundidad de es-
tos fenómenos podrá contribuir, en un futuro próximo, a di-
✔
9. • Glotz D, Druet P. Immune mechanisms of glomerular damage.
En: Davison AM, editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2.a
ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 375-401.
señar herramientas terapéuticas eficaces en el control de la
progresión de las GN.
✔
10. • Savill J, Rees AJ. Mechanisms of glomerular injury. En: Davison
AM, editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2.a ed. Oxford:
Oxford University Press; 1998:403-39.

5130 Medicine. 2007;9(80):5125-5130