EPIDEMIOLOGA

Y
DEMOGRAFA

Curso 2008-2009
Jessica Garca Martn

TEMA 1: SALUD Y ENFERMEDAD

CONCEPTO DE SALUD
En funcin del contexto en el que se utilice, toma distintos significados (mdico-asistencial, cultural,
sociolgico...) Es lo que contribuye al estado de bienestar.
Hasta el s. XX el concepto de salud era de carcter negativo de ausencia de enfermedad. Hasta 1946 la
OMS dio un paso muy importante en la definicin de la salud positiva referida a la salud en el aspecto fsico o
somtico y psquico o social. Aun as, esa definicin presenta grandes desventajas. Milton Terris modific
dicha definicin: estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no slo
ausencia de enfermedad.
DETERMINANTES DE LA SALUD

Medio ambiente
Estilo de vida
Biologa humana
Asistencia sanitaria

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Periodo prepatognico: estn presentes los factores que favorecen o determinan el desarrollo de la
enfermedad. Pueden ser ambientales, conductales o endgenos.
Periodo patognico
Estadio presintomtico: no hay signos clnicos de la enfermedad, pero s se han iniciado
los cambios anatomopatolgicos responsables de la enfermedad.
Estadio clnico: los cambios anatomopatolgicos son ya lo bastante importantes como
para considerar la aparicin de la enfermedad.
Periodo postpatognico: ltimo periodo de la historia natural de la enfermedad que refleja el
resultado del proceso (muerte, incapacidad, estado crnico o recuperacin de la salud)

NIVELES DE PREVENCIN
Primordial: previene los factores de riesgo en s mismos evitando la implantacin de hbitos y
estilos de vida que favorezcan la enfermedad.
Primaria: limita la incidencia de la enfermedad controlando las causas y los factores de riesgo,
actuando en el periodo prepatognico.
Secundaria: acta en la curacin y reduccin de las consecuencias ms graves mediante los
diagnsticos y tratamientos precoces. Slo ha de hacerse cuando exista mtodo diagnstico lo ms
seguro y exacto posible, y tratamiento lo ms eficaz posible.
Terciaria: constituye la medicina paliativa. Pretende retrasar el curso y atenuar las incapacidades
cuando existan. Se aplica cuando las lesiones patolgicas son irreversibles y la enfermedad ha pasado a
ser crnica.

TEMA 2: CONCEPTO Y USOS DE LA EPIDEMIOLOGA

CONCEPTO DE LA EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa se consider la ciencia de las enfermedades infecciosas. Etimolgicamente, significa
estudio o tratado sobre el pueblo. Inicialmente estudi las enfermedades infecciosas. En la actualidad estudia
las enfermedades transmitibles y tambin procesos crnicos no infecciosos y multicausales.
Segn Last, la epidemiologa es el estudio de la frecuencia, la distribucin y los determinantes de las
enfermedades o problemas de salud en poblaciones especficas, as como la aplicacin de este estudio para
controlarlos. Parte de dos principios fundamentales: la enfermedad no ocurre al azar y los seres humanos
tienen factores causales que se pueden prevenir e identificar a travs de investigaciones especficas.
La definicin de la epidemiologa incluye los tres componentes fundamentales del razonamiento
epidemiolgico: medicin de la frecuencia de una enfermedad, distribucin de la enfermedad y
determinantes de la enfermedad.

MTODO
La epidemiologa usa el mtodo cientfico inductivo-deductivo. Los pasos que sigue son cuatro:

Observacin del fenmeno o realidad poblacional

Formulacin de una hiptesis
Verificacin de dicha hiptesis
Resolucin o inferencia causal

USOS DE LA EPIDEMIOLOGA

Identificar problemas de salud en una comunidad.

Describir la historia natural de la enfermedad.
Identificar factores que aumenten el riesgo de adquirir la enfermedad.
Elucidar mecanismos de transmisin de la enfermedad.
Predecir tendencias de la enfermedad.
Probar la eficacia de las estrategias de intervencin.
Evaluar los programas de intervencin.

TEMA 3: DEMOGRAFA
CONCEPTO Y DEFINICIN DE DEMOGRAFA
Etimolgicamente significa estudio del pueblo.
La demografa es la ciencia que estudia estadsticamente la estructura y la dinmica de las poblaciones
humanas y las leyes que rigen los fenmenos poblacionales. Otra deficinin: estudio de las poblaciones en
cuanto a tamao, estructura, fertilidad, morbilidad, mortalidad, crecimiento, distribucin geogrfica y
fenmenos migratorios, y la interaccin de esas variables con las condiciones sociosanitarias, culturales y
econmicas de las mismas.
Los fines de la demografa son:
aportar mtodos para crear indicadores
contribuir al anlisis epidemiolgico
aportar la informacin necesaria para la planificacin de polticas de salud.
Una poblacin es un conjunto de personas que habitualmente residen en un territorio demogrfico
determinado. En funcin de las dimensiones de la demografa,
Poblacin de derecho: residentes presentes en el momento censal + residentes ausentes en
dicho momento (fines administrativos)
Poblacin de hecho: residentes presentes + transentes que no viven ahi pero estn en el
momento censal (planificacin de servicios)

Demografa
general

Esttica
Dinmica

Estructura y tamao de la poblacin en un momento determinado.

Censo (nmeros efectivos y caractersticos)
Cambios que se producen en el tiempo y sus causas.
Natalidad, mortalidad y migracin.

Los problemas que relacionan la demografa con la epidemiologa son:

Morbilidad y mortalidad
Natalidad
Envejecimiento
Embarazos
Refugiados e inmigrantes
FUENTES DE DATOS EN DEMOGRAFA

pocas previas al Registro Civil ---> Registros parroquiales

Desde 1871 ---> Registro Civil
Censo desde s.XVI (recuentos de la Corona de Castilla) hasta 1857 (modernos)
Padrn municipal de habitantes ---> Ayuntamientos
Fuentes de informacin hospitalaria: CMBDH, EPINE, SICAP, EDO...
CMBDH: censo de morbilidad basada en altas hospitalarias
EPINE: encuesta de prevalencia de infeccin nosocomial en Espaa
SICAP: sistemas de informacin de centros de asistencia primaria
EDO: enfermedades de declaracin obligatoria

TAMAO Y CRECIMIENTO DE LA POBLACIN

P = Po + N M Mi

TEMA 4: DISTRIBUCIN GEOGRFICA DE LA POBLACIN

DEFINICIN DE POBLACIN
Una poblacin es un conjunto de personas que habitualmente reside en un territorio geogrfico
determinado por un tamao, una estructura y un hbitat. Desde un punto de vista geogrfico nos interesa
concer la densidad de poblacin:
= habitantes / km2
media espaola = 89 hab/km2
(Ceuta, Melilla, Madrid) > (Castilla la Mancha, Extremadura)
ESTRUCTURA DE EDAD Y SEXO DE UNA POBLACIN

Distribucin por sexo

% de cada sexo ( y )
ndice de Masculinidad = (n / n ) 100
Distribucin por edades
Pirmide poblacional

Tipos de
pirmide
poblacional

Pagoda

Pases en vas de
desarrollo

Nigeria

Poblacin joven

Crecimiento
rpido

Campana

Poblacin
estabilizada

EEUU

Poblacin en
transicin

Crecimiento
lento

Tonel

Pases
desarrollados

Espaa

Poblacin
regresiva

Crecimiento
nulo

INDICADORES EN DEMOGRAFA ESTTICA

ndice de Burgdrfer
ndice de Sundbarg
ndice de Sauvy
ndice de Fritz
ndide de Independencia

TEMA 5: NATALIDAD, FECUNDIDAD Y MIGRACIONES

NATALIDAD Y FECUNDIDAD
La natalidad hace referencia al conjunto de nacidos vivos de una comunidad durante un periodo de
tiempo dado, excluyendo los nacidos muertos.
Segn la OMS, un nacido vivo es el producto de la fecundacin, expulsado o extrado de la madre,
cualquiera que sea la duracin del embarazo y que, despus de tal separacin, respire o muestre cualquier
otra seal de vida (latido del corazn, pulso en el cordn umbilical, movimiento de los msculos voluntarios)
haya sido o no cortado el cordn umbilical y separados o no de la placenta.
Segn el Cdigo Civil, un nacido vivo es todo feto que tenga figura humana y viva 24 horas
desprendido del claustro materno. El Registro Civil obliga inscribir todo nacido vivo incluyendo la
inscripcin (lugar de residencia habitual de la madre) y el certificado de nacimiento. El INE publica
anualmente los datos en el MNP (Movimiento Natural de la Poblacin).
Factores demogrficos de la natalidad
Determinantes de la fecundidad

N de individuos en edad de procrear, comportamiento

de la fecundidad, calendario.
Factores biolgicos, culturales, sociolgicos y
econmicos.

TASA DE NATALUDAD BRUTA (O CRUDA)

TN = N nacidos vivos en periodo de tiempo (1 ao) / Poblacin media del periodo
TN = N/P F (1000)
Es un indicador de nivel de salud, ya que los pases de mayor nivel sanitario presentan tasas ms bajas.
El desarrollo de un pas a lo largo del tiempo se acompaa de una progresiva disminucin de sus tasas de
natalidad. De este modo se puede valorar la capacidad de crecimiento de un pas y planificar los servicios de
salud materno-infantil.
TASA DE FECUNDIDAD GLOBAL (O GENERAL) Y ESPECFICA
TFG = (N / N mujeres de 15-19 aos) 100
TFE = (N nacidos vivos de madre con edad i / N mujeres con edad i) 1000
El ISF (ndice Sinttito de Fecundidad) es el promedio de hijos por mujer que cada una dejara tras
cumplir los 50 aos. Para asegurar la reproduccin humana en una comunidad, el ISF ha de ser superior a 2,
de modo que cada pareja queda reemplazada al cabo de su vida frtil por otra.
TASA NETA DE REPRODUCCIN
TNR = n de hijas promedio por mujer al cabo de su vida fertil.
MIGRACIONES
Uno de los fenmenos asociados a la globalizacin es la multietnicidad, la convivencia en un mismo
territorio de personas procedentes de diversas reas del mundo. La migracin laboral internacional es un
fenmeno que a escala mundial se ha incrementado.
El fondo de las Naciones Unidas para la poblacin distingue seis causas que motivan la migracin
internacional:

Bsqueda de una vida mejor para uno mismo y su familia.

Conflictos polticos
Degradacin del medio ambiente
Disparidades de ingreso entre las distintas regiones y dentro de una misma.
xodo de profesionales
Polticas laborales y migratorias de los pases de origen y de destino.

Se denominan refugiados a los emigrados por desastres naturales o artificiales. Esta definicin cambia
en la Convencin de Ginebra sobre el Estatuto de los Refugiados de 1951: persona que tiene un fundado
temor de ser perseguida a causa de su raza, religin, nacionalidad, pertenecencia a un determinado grupo
social u opinin poltica; y que al encontrarse fuera del pas de su nacionalidad no puede o no quiere acogerse
por ese temor a la proteccin de ese pas.
Efectos positivos

Econmicos ambivalentes (para ambos pases): creacin y mantenimiento de

industrias e infraestructuras nuevas, equilibrio en las balanzas de pagos en pases
menos desarrollados gracias a las transferencias de dinero.

Efectos negativos

En los pases receptores, suele originar graves conflictos sociales y resurgimiento

de ideologas racistas y fascistas.
En los pases emisores, suele suponer una prdida de mano de obra cualificada.
En la emigracin ilegal, el individuo se ve despojado de los derechos ms
elementales sin escrpulos. La tragedia alcanza su clmax en el caso de los que
arriesgan y pierden su vida al cruzar las fronteras.

TEMA 6: MEDIDAS DE MORTALIDAD

INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LA MORTALIDAD
Segn la Comisin Estadstica de la ONU, la muerte es el cese definitivo de las funciones vitales con
posterioridad al nacimiento:
mortalidad: n fallecidos de una poblacin durante un periodo de tiempo;
las defunciones se registran antes de la inhumacin del cadver.
El certificado de defuncin es el documento que certifica la identidad del sujeto fallecido
determinando el lugar, momento y causas del fallecimiento. Su validez queda establecida por la exactitud con
que se determina la causa de muerte:
inmediata: la que provoca directamente la muerte;
antecedente: aquella que provoc la causa inmediata (intermedia, inicial y fundamental);
otros procesos.

El certificado de defuncin proporciona informacin para:

prevalencia de las causas de muerte;
circunstancias y lugar de accidentes mortales;
elementos tiles en el control de las enfermedades transmisibles;
elaboracin de determinados programas de salud;
elaboracin de indicadores de mortalidad.
(CIE) CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
I.
II.
III.

IV.
V.
VI.

Enfermedades infecciosas y
parasitarias
Tumores
Enfermedades de las Gl.
endocrinas, de la nutricin,
del metabolisto y trastornos
de la inmunidad.
Enfermedades de la sangre
y rganos hematopoyticos
Trastornos mentales
Enfermedades del sistema
nervioso y de los sentidos

VII. Enfermedades del aparato

circulatorio
VIII. Enfermedades del aparato
respiratorio
IX. Enfermedades del aparato
digestivo
X. Enfermedades del aparato
genitourinario
XI. Complicaciones del
embarazo, parto y
puerperio
XII. Enfermedades de la piel y

tejido celular subcutneo

XIII. Enfermedades
osteomusculares y del tejido
conjuntivo
XIV. Anomalas congnitas
XV. Ciertas afecciones
originadas en el periodo
perinatal
XVI. Signos, sntomas y estados
morbosos mal definidos
XVII. Trautamistos y
envenenamientos.
MORTALIDAD HOSPITALARIA

Fuentes: CMBDH (Conjunto Mnimo Bsico de Datos al alta Hospitalaria), CDM, GRD.
Tasas especficas de mortalidad
Letalidad por GRD
MIPSE
DEMOGRAFA HISTRICA

- Fuentes: libros parroquiales, del Registro Civil y de enterramientos, y anuarios estadsticos.

INDICADORES DE MORTALIDAD
TASA DE MORTALIDAD GENERAL
TMG = ndice bruto o global al considerar en el denominador a la totalidad de la poblacin.
TMG = (N de defunciones en periodo de tiempo [1 ao] / poblacin [a mitad del periodo]) 1000
Permite evaluar el estado de la salud de una comunidad, aunque posee un enfoque negativista, ya
que mide las consecuencias de la prdida de salud.
Conforme las condiciones socio-econmicas, culturales y sanitarias mejoran, la TMG disminuye.
Generalmente, pases con TMG baja, tienen una tasa a expensa de las personas de edad avanzada.
Generalmente, pases con TMG alta, tienen una tasa a expensa de una mortalidad elevada en el
primer ao de vida y en la infancia.

NDICE DE SWAROOP-VEMURA
ISV = (N fallecidos de 50 o ms aos [en un periodo de tiempo] / N total de fallecidos) 100
Tiene utilidad en el estudio de la mortalidad como resultado del sistema sanitario.
Su valor aumenta si lo hace el nivel de salud de una zona.
Cuanto mayor sea el desarrollo de un pas, su valor tender a 100, lo que ocurrira si todos los
habitantes vivieran ms de 50 aos (<50 aos: subdesarrollado; 50-80: en desarrollo; >80: desarrollado)

MORTALIDAD ESPECFICA
Habitualmente se calcula separada por sexo, edad y causas.
TME POR CAUSAS Y PROPORCIONAL
Valora la mortalidad por cada causa concreta, o bien de un grupo de causas.
TMEC = (N de defunciones por causa especfica en poblacin definida en intervalo de tiempo /
poblacin estimada a mitad del intervalo de tiempo) 100000
TME POR SEXO
Valora la mortalidad de un sexo con respecto al otro.
TMES = (N de defunciones para un sexo determinado definido en un intervalo de tiempo /
poblacin estimada a mitad del intervalo) 1000
TME POR EDAD
Marcan de forma fiel el desarrollo sanitario de un pas. As, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) es el
indicador clsico del estado de salud recomendado por la OMS.
TMI = (N fallecidos <1 ao en un intervalo de tiempo / N nacidos vivos en dicho intervalo) 1000
COMPONENTES DE LA TMI

TMN: Tasa de Mortalidad Neonatal (1er mes de vida)

TMNP: TMN Precoz (1 semana de vida)
TMNT: TMN Tarda (1 semana 1er mes)
TMPN: TM Post-Neonatal (1er mes 1er ao)

OTROS INDICADORES DE MORTALIDAD

TM MATERNA:

TMM = (N fallecimientos maternos durante embarazo, parto y puerperio / N total de

alumbramientos) 1000

TASA DE LETALIDAD:

TL = (N fallecimientos por una causa / Poblacin de enfermos de esa causa) 10n

(MIPSE)
EVITABLE:

MORTALIDAD

INNECESARIAMENTE

PREMATURA

NECESARIAMENTE

Ayuda a cuantificar la calidad asistencial dado que su clculo se basa en casos innecesarios de muertes
por determinadas enfermedades. Podran evitarse algunas MIPSE hospitalarias, TBC, apendicitis, HTA,
muertes maternas...

(APVP) AOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDO:

Representan el n de aos que a un sujeto muerto prematuramente (antes de los 70 aos) le ha faltado
para llegar a esa edad.
AJUSTE O ESTANDARIZACIN

ndices crudos: calculados con datos globales de la poblacin.

ndices especficos: calculados previa estratificacin por alguna variable relevante (edad, sexo...)
ndices ajustados: sus valores se refieren a una poblacin que se toma como estndar.

La estandarizacin pretende eliminar los factores de confusin derivados de la diferente estructura

poblacional. Puede ser directa o indirecta.

Estandarizacin directa o de poblacin estndar

Estandarizacin indirecta

TEMA 7: INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGA

CAUSALIDAD, ASOCIACIN ESTADSTICA Y EFECTO
Hablar de causa es hacer una afirmacin universal y determinista que puede resultar muchas veces
excesiva. Es mejor hablar simplemente de factor de riesgo, que no necesariamente produce un efecto, sino
que aumenta la probabilidad de que el efecto se produzca.
Last define factor de riesgo como un aspecto del comportamiento personal o del estilo de vida, una
exposicin ambiental o una caracterstica innata o heredada que, segn la evidencia epidemiolgica, se
considera asociacio con una(s) condicin(es) relacionada(s) con la falta de salud y cuya prevencin se
considera importante.
* Factor de riesgo: variable asociada con una probabilidad alta de ocurrencia de enfermedad.
Modificable: se puede intervenir para modificarlos (tabaquismo,
contaminacin...)
No modificable: edad, sexo, carga gentica, historia familiar...

falta

de

ejercicio,

* Marcador o indicador de riesgo: indicador indirecto del aumento de riesgo.

Factor pronstico: variable asociada con el curso y resultado de la enfermedad que, en general,
depende de las intervenciones teraputicas a las que se encuentran sometidos los pacientes durante el curso
de la enfermedad.

Modificable: factores clnicos, teraputicos, biolgicos...

No modificable: edad, sexo, carga gentica...

* Razonamiento deductivo: procede de la lgica general y llega a lo particular. Los conocimientos

cientficos se obtienen a travs de la razn y de la intuicin, no de la observacin emprica de los hechos. (Los
pacientes con infarto de miocardio tienen alto riesgo de padecer arritmias. // Algunos frmacos
antiarrtmicos son eficaces para tratar las arritmias. // Tratar con antiarrtmicos a los pacientes con
infarto es beneficioso para ellos.)
* Razonamiento inductivo: procede de la observacin particular a la proposicin general. De la
observacin repetida de un fenmeno se pretende demostrar una verdad universal. (Se asignaron al azar X
pacientes con infarto de miocardio a recibir antiarrtmicos, y otros Y a un grupo de control. // Hubo Xm
muertes entre los que fueron tratados con antiarrtmicos, y slo Ym muertes en el grupo de control. // El
tratamiento rutinario con antiarrtmicos de pacientes con infarto es perjudicial para ellos.)
La epidemiologa sigue un proceso deductivo-inductivo, donde el que el conocimiento surge de la
combinacin de unos principios generales con los datos empricos, generalizando la hiptesis. De este modo
se consigue un pluralismo metodolgico en la elaboracin de hiptesis cientficas. A este proceso se le conoce
como el ciclo de los estudios epidemiolgicos.

ELABORACIN DE HIPTESIS
POR MTODOS INDUCTIVOS
- Mtodo de las diferencias: se trata de identificar la
existencia de un FdR que pueda explicar la diferencia
en la frecuencia de una enfermedad o condicin.
- Mtodo de las concordancias: busca la presencia de
un factor comn en distintos grupos poblacionales
con una misma enfermedad o condicin.
- Mtodo de las variaciones concominantes: la
frecuencia de enfermedad vara con la dosis de FdR.

POR MTODOS DEDUCTIVOS

- Mtodo de las analogas: si dos enfermedades o
condiciones son parecidas y solamente conocemos
los FdR de una de ellas, se puede deducir que
dichos FdR tambin sern importantes para la otra
enfermedad o condicin.

Diferencia entre asociacin epidemiolgica y causalidad:

Asociacin estadstica: cuando se determina que entre dos variables existe una relacin
entre ellas, mayor que la que cabra esperar por el azar.
Puede haber asociaciones estadsticas sin relacin real causa-efecto, y tambin puede
haber relaciones causales que no puedan medirse mediante pruebas estadsticas.
Para establecer que una variable es la causa de un efecto es necesario hallar una asociacin
estadstica entre ambos y satisfacer diferentes criterios cientficos de causalidad.
Causa necesaria: siempre tiene que estar presente para producirse el efecto.
Causa suficiente: su presencia inicia o produce efecto sin ser necesaria la presencia de otro
factor etiolgico.
Efecto: fin de un mecanismo causal // cambio de la frecuencia de un fenmeno causado
por un factor determinado.

MODELOS DE CAUSALIDAD
MODELO DETERMINISTA
No est vigente en la actualidad. Establece la causalidad como una conexin perfecta, constante, nica
y recproca entre dos variables: causa y efecto. Este modelo lleva implcito que C es una causa necesaria y
suficiente de E (especificidad de C y E).
Corresponde a los postulados de Koch:
El agente debe estar presente en todos los
casos de la enfermedad (causa necesaria)
El agente no debe encontrarse en otra
enfermedad (especificidad de efecto)
El agente siempre debe producir la
enfermedad (causa suficiente) y solamente un
agente debe ser aislado en cultivo puro
(especificidad de causa).

Koch se desvi del determinismo puro al

eliminar el 3er postulado, interpretando la causa
suficiente como causa que por s sola puede producir
la enfermedad, en vez de causa que siempre produce
la enfermedad.
Clasificacin de las causas de diferentes situaciones clnicas segn el modelo determinista:
CAUSA-EFECTO

CAUSA NECESARIA

CAUSA SUFICIENTE

Virus de la rabia-enfermedad

Estreptococo A-fiebre reumtica

Radiacin alfa-dao gentico

Diabetes-alteraciones cardiovasculares

El resultado directo de las deficiencias del modelo determinista es el modelo multicausal, ya que
muchas enfermedades tienen varios factores causales y ciertos FdR producen ms de un efecto.
MODELO MULTICAUSAL
Las limitaciones bsicas del modelo determinista para derivar criterios operativos en la investigacin
etiolgica pueden resumirse en:

Etiologa multifactorial (son muchas las enfermedades que tienen ms de una causa)
Multiplicidad de efectos (la mayora de los FdR pueden tener ms de un efecto patolgico)
Imperfecto conocimiento (muchos factores causales no tienen lmites precisos de normalidad)
MODELO DETERMINISTA MODIFICADO

Este modelo incorpora idea de los dos modelos anteriores y facilita la explicacin de ciertos fenmenos
estudiados en epidemiologa (fuerza de la asociacin causal, interaccin entre causas, proporcin de
enfermedad atribuible a una causa especfica, y periodo de induccin)
Causa suficiente: conjunto de sucesos o condiciones mnimas que inevitablemente producen la
enfermedad.
Causa componente: suceso, situacin o caracterstica que antecede a la ocurrencia de la
enfermedad y que es necesaria para que sta se produzca, siempre y cuando estn presentes otras
comdiciones o elementos que se combinan con ella en ese mecanismo causal.
Causa componente -> necesaria: cuando est presente en todas las causas suficientes de una
enfermedad.

CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Diversos cientficos han propuestos diferentes criterios de causalidad que deberan aplicarse para
valorar si los resultados de un estudio epidemiolgico corresponden verdaderamente a una relacin causaefecto.
CRITERIOS DE BRADFORD HILL
Propone que se valoren los siguientes aspectos de una asociacin para distinguir entre asociaciones
causales y no causales:
Secuencia temporal: una causa siempre debe anteceder al efecto. Puede ser ms difcil de estudiar
en casos como mecanismos de feedback o en el caso de enfermedades o cnceres con largos periodos de
latencia entre exposicin y desenlace.
Fuerza de una asociacin: magnitud de la medida de efecto que estemos considerando (riesgo
relativo, razn de tasas, etc) Cuando mayor sea la magnitud de una medida de efecto, mayor es la
probabilidad de que la asociacin sea causal.
Gradiente (efecto dosis-respuesta): cuando a medida que aumenta la dosis de un agente causal,
progresivamente se obtiene una modificacin paulatina en el grado del efecto.
Especificidad: una causa da lugar a un slo efecto, y no a una multitud. La experiencia general
demuestra que una causa suele producir efectos mltiples, por lo que este es el criterio menos evidente.
Plausibilidad biolgica: se refuerza la creencia en una relacin causa-efecto si existe un
mecanismo bioqumico o fisiopatolgico que explique esta asociacin. Sin embargo, existen ejemplos
histricos donde la realidad contradeca lo ya conocido por los investigadores.
Consistencia: cuando la observacin de una asociacin puede reproducirse en poblaciones
diferentes y bajo circunstancias diferentes.
Coherencia: los resultados obtenidos no deben contradecir otros hallazgos referidos a
conocimientos generales sobre la historia natural y la biologa de la enfermedad.
Evidencia experimental: los resultados pueden apoyarse en estudios preliminares realizados en
animales, o si se trata de un diseo experimental puro en humanos.
Analoga: entre los fenmenos de causa-efecto, pueden haber situaciones similares.

Los tres primeros criterios pueden comprobarse slo con los datos del estudio epidemiolgico que se
haya realizado. Los restantes dependen de conocimientos externos al propio estudio. Muchos autores se
limitan a utilizar siete de estos nueve criterios (coherencia y analoga) por ser demasiado ambiguos y difciles
de distinguir de los dems.

CRITERIOS GLOBALES DE CAUSALIDAD

Actualmente, se considera que la prueba absoluta de causalidad es casi inexistente y que la ciencia no
avanzara si solamente aceptramos los resultados de estudios con pruebas absolutas de causalidad.
Los epidemilogos suelen seguir los siguientes pasos para determinar si una asociacin encontrada en
nuestros estudios es compatible con la hiptesis de causalidad:

Evidencia positiva: valorar los criterios de Hill.

Bsqueda de explicaciones alternativas.
Evidencia negativa: bsqueda y evaluacin de errores y sesgos en nuestro estudio.

Todos los criterios pueden fallar o ayudar. Al final, la causa precede al efecto, existe cierta asociacin, y
lo anterior no se debe a errores.

TEMA 8: MEDIDAS DE MORBILIDAD

INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LA MORBILIDAD
La morbilidad es el conjunto de casos patolgicos que caracterizan el estado sanitario de un pas o
proporcin de personas que padecen los efectos de una enfermedad en una poblacin. Su estudio indica de
qu enferma una poblacin y cuntos. El estudio estadstico de la morbilidad es bsico para el control de las
enfermedades y la planificacin y evaluacin de servisios y programas de salud.
CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD. REGISTRO DE ENFERMEDADES
Sigerist: La salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y
una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo.
Stampar: La salud es el completo bienestar fsico, psquico y social y no slo la ausencia de
enfermedad o invalidez.
La morbilidad objetiva es la porcin de enfermedades registradas en Sistemas de Informacin. La
morbilidad real (objetiva + sentida + oculta) de la poblacin se conoce de manera ms restringida que la
mortalidad.
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

CIE: Clasificacin Internacional de Enfermedades

WONCA: Clasificacin Internacional de Problemas de Salud en Atencin Primaria
DSM-IV-Texto Revisado: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales

SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA

OMS: Una estructura para la recogida, procesamiento, anlisis y transmisin de la informacin
necesaria para la organizacin y funcionamiento de los servicios sanitarios, as como para la investigacin y
docencia.

Sistemas de informacin sanitaria de base poblacional:

Registros
Registros de enfermedades
Encuestas
Encuestas de salud por entrevistas
Encuestas de salud por examen mdico
Sistemas de notificacin
Vctimas de accidente de trfico
Vctimas de accidentes de trabajo con baja mdica
Enfermedades laborales

Sistemas de informacin propios de las instituciones sanitarias:

Registros
CMBDH (Conjunto Mnimo Bsico de Datos Hospitalarios)
SICAP (Datos de los Centros de Atencin Primaria)
Encuestas
Encuesta de morbilidad hospitalaria
Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y minusvalas
EPINE (Encuesta de Prevalencia de la Infeccin Nosocomial en Espaa)
Sistemas de notificacin
Enfermedades de declaracin obligatoria
Sistema de notificacin sobre toxicomanas
CMBDH (Conjunto Mnimo Bsico de Datos Hospitalarios)

Es un conjunto de variables obtenidas en el momento del alta, que proporcionan informacin sobre el
paciente, su entorno, la institucin que lo atiende, y su proceso.
Objetivos:

Describir la morbilidad ingresada en los hospitales

Producir informacin para la planificacin
Introducir tcnicas de agrupacin de pacientes
Completar la Encuesta de Morbilidad hospitalaria
Permite disponer de informacin uniforme
SICAP (Datos de los Centros de Atencin Primaria)

Es un conjunto de variables obtenidas en el momento de la atencin, que proporcionan informacin

sobre el paciente, su entorno, la situacin que lo atiende, y su proceso.
Objetivos:

Describir la morbilidad atendida en los C.S.

Producir informacin para la planificacin
Producir informacin sobre la actividad programada
Permite disponer de informacin uniforme
Investigar tcnicas de agrupacin de pacientes

MEDIDAS DE FRECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD

NMERO, RAZN Y PROPORCIN
Nmero

Frecuencia absoluta de los sujetos con una enfermedad.

Razn

Resultado de dividir una cantidad por otra.

Odds

Razn entre probabilidad de un suceso y probabilidad del suceso complementario.

Tasa

Razn de cambios en la dinmica de la morbilidad de una poblacin por unidad de cambio en

el tiempo. El clculo de una tasa lleva implcito la velocidad de cambio de una situacin a otra.
Proporcin Cociente entre dos frecuencias absolutas, donde el numerador est incluido en el denominador
MEDIDAS DE PREVALENCIA
PREVALENCIA PUNTUAL
P

Proporcin de casos existentes en una poblacin en un nico punto en el tiempo.

La prevalencia es una proporcin cuyos valores oscilan entre 0 y 1. Refleja la magnitud de una
enfermedad (es til para la gestin). Depende de la frecuencia de aparicin de casos nuevos y
de la duracin media de la enfermedad. Tiene poca utilidad en estudios etiolgicos. No se acota
en un periodo de tiempo, sino a una fecha. Es incorrecto decir tasa de prevalencia.

PREVALENCIA DE PERIODO
PP

Relacin entre los casos existentes respecto a una poblacin en un periodo corto de tiempo.
MEDIDAS DE INCIDENCIA

Incidencia

Cuantifica el n de casos uevos de enfermedad que se desarrollan en una poblacin a riesgo

durante un periodo de tiempo especificado.

Riesgo

Incidencia acumulada. Es la proporcin de personas de una poblacin inicialmente libres de

enfermedad que desarrollan la patologa dentro de un intervalo de tiempo. (E/S)

Densidad o Absoluta: N de casos ocurridos / tiempo de observacin

tasa
de Relativa: N de casos ocurridos / Suma de (N individuos observados x tiempo de observacin)
incidencia DI = N casos nuevos de enfermedad / estimacin de personas-tiempo seguidas en un [---]

TEMA 9: MEDIDAS DE ASOCIACIN O IMPACTO

MEDIDAS DE ASOCIACIN O EFECTO
Dos medidas de frecuencia se pueden comparar con su cociente (si no son distintas, se obtiene 1) o con
la diferencia (si no son distintas, se obtiene 0).
COCIENTE: MEDIDAS DE EFECTO
- Razn de tasas de incidencia
- Riesgo relativo (cociente de prevalencias o
incidencias acumuladas)
- Odds ratio

DIFERENCIA: MEDIDAS DE IMPACTO

- Diferencia absoluta (o exceso) de riesgo
- Diferencia relativa de riesgo (o fraccin atribuible)
- Reduccin absoluta de riesgo
- Reduccin relativa de riesgo
- N necesario a tratar

Las medidas de asociacin o efecto reflejan la fortaleza o magnitud de la asociacin estadstica entre
un factor bajo estudio y una enfermedad. Tpicamente involucran una comparacin cuantitativa de dos
medidas de frecuencia. Se utilizan para elaborar inferencias causales.
Riesgo: probabilidad de ocurrencia de un evento // probabilidad de que un individuo, libre de
enfermedad y susceptible de ella, la desarrolle en un periodo determinado, condicionada a que el
individuo no muera a causa de otra enfermedad durante el periodo.
Incidencia acumulada: estimador de la definicin de riesgo.
Prevalencia: estimador de riesgo como probabilidad de que un individuo de una determinada
poblacin tenga una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado.
Riesgo relativo: RR es la razn entre las medidas de frecuencia de la enfermedad en los expuestos
y los no expuestos. Indica cuntas veces es ms frecuente la enfermedad entre los expuestos respecto a
los no expuestos. Es la medida de eleccin en investigacin etiolgica. Se calcula obteniendo el cociente
entre el riesgo en el grupo con el factor y el riesgo en el grupo no expuesto.

Considerando una poblacin fija de tamao N (a + b + c + d), libre de enfermedad a principio del
periodo t0 y que es seguida durante un periodo especificado (periodo de estudio...

Riesgo relativo:
no tiene dimensiones
rango de 0 a infinito
Si RR = 1, no hay asociacin entre la presencia del factor y el evento
Si RR < 1, la asociacin es negativa (es un factor protector, ya que disminuye la
probabilidad de padecer la enfermedad)
Si RR > 1, la asociacin es positiva (la presencia del factor se asocia a mayor ocurrencia del
evento. Indica que es un FdR, ya que incrementa la probabilidad de padecer la enfermedad)
Considerando una poblacin dinmica donde entran y salen individuos y se conoce el tiempo que cada
individuo ha estado en observacin...

Caractersticas:
no tiene dimensiones
rasgo de 0 a infinito
Si RDI = 1, no hay asociacin entre la presencia del factor y el evento
Si RDI < 1, la asociacin es negativa (el factor es protector)
Si RDI > 1, la asociacin es positiva (la presencia del factor se asocia a mayor ocurrencia
del evento)