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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


CARRERA DE ENFERMERIA

1.-DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRE DEL PACIENTE-USUARIO: Luis Alberto Orellana
EDAD: 86 aos GNERO: Masculino
H.CL: 510331 CAMA: 13
ESTADO CIVIL: Viudo SERVICIO: Neumologa
OCUPACION: Comerciante INSTRUCCIN: Primaria Completa.
DIAGNOSTICO CLINICO: Tuberculosis BK+
FECHA: 30-10-2013
2.-ANALISIS SITUACIONAL:
Paciente de sexo masculino, de 86 aos de edad nacido en Santa Rosa provincia del Oro y residente en Quito desde hace 4 aos, viudo,
instruccin primaria completa, diestro, ocupacin comerciante, catlico, grupo sanguneo no refiere.
Entre APP leucemia Dg hace 2 aos en tratamiento sintomtico con plaquinol, AQx: Craneotoma.
Hbitos:
Tabaquismo: Positivo.
Alcohol: Positivo (crnico).

Alimentario: 4 veces al da.


Miccionales: 4 veces al da.
Defecatorio: 1 vez al da.
Familiar que refiere que desde hace 48 horas el paciente presenta un cuadro de tos inicialmente poco frecuente que con el pasa de las
horas se va agravando con tos la misma que produce expectoracin amarillenta en moderada cantidad, acompaada de disnea de
moderados esfuerzos, no alza trmica, con dolor torcico por lo que acude a esta casa de salud
3.- VALORACION ACTUAL (EXAMENES DE LABORATORIO):
Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, colaborador. SV: PA: 110/70 mm/Hg FC: 80x FR: 16 x T axilar: 36.2c Sat:
90%, Peso: 55 kg. Piel: turgencia normal, hidratada. Cabeza: normocefalica, presencia de cicatriz de craneotoma, cabello de
implantacin normal, buena higiene. Cara: fascias normales. Nariz: tabique de implantacin normal, sin desviacin. Ojos:
movimientos oculares normales, pupilas isocoricas y normo reactivas a la luz. Odos: CAE permeables, sin presencia de cerumen,
simtricos, prdida de audicin en odo lado izquierdo. Boca: MO hmedas, piezas dentales completas. Cuello: movilidad conservada
Trax: Expansibilidad conservada. Pulmones: MV conservado si ruidos sobreaadidos. Corazn: RsCs normales, no se ausculta ruidos
sobre aadidos. Abdomen: suave, depresible no doloroso a la palpacin. Genitales: sin explorar. Extremidades: En miembros
superiores presenta zonas de equimosis adems en MSI presenta herida producida por muan colocado por el personal. Miembros
Inferiores: buena movilidad.
4.- PATRONES ALTERADOS:
Patrn N4: ACTIVIDAD-EJERCICIO.

5.- INDICACIONES MDICAS:


-Dieta hiperproteica.

-CSV+ Curva trmica.


-Control de I/E.
-Semifowler
-Vancomicina 500mg IV c/12h.

PATRON
FUNCIONAL
ACTIVIDADEJERCICIO
PATRN 4

DIAGNOSTICO
ENFERMERO
Patrn Respiratorio
Ineficaz R/C patologa
M/P Disnea

NOC

Estado Respiratorio:
Ventilacin
Codigo:0403
Dominio: Salud fisiolgica
(II)
Cdigo: 00032
Clase: Cardiopulmonar (E).
Dominio 4:
Actividad/ Reposo
Definicin: Movimiento de
Clase 4: Repuesta
entrada y salida del aire en
cardiovascular/ pulmonar los pulmones.
Definicin: La
inspiracin o espiracin
no proporciona una
ventilacin adecuada.

INDICADORES:
040301 Frecuencia
Respiratoria

1.Gravemente
comprometido
2.Sustancialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
5.No comprometido

NIC
Ayuda a la ventilacin
Cdigo: 3390
Definicin:
Estimulacin de un
esquema
respiratorio
espontaneo ptimo que
aumente el intercambio
de oxgeno y dixido de
carbono
en
los
pulmones.
ACTIVIDADES:

SUSTENTO
CIENTIFICO
La tuberculosis es
producida por Bacilo de
Koch. Se trata de una
enfermedad de
localizacin
preferentemente
pulmonar, pero que no
solo afecta al pulmn
propiamente dicho sino
que afecta tambin a los
ganglios hiliares
vecinos, a los bronquios
y a la pleura.

Se debe colocar al
-Colocar al paciente de paciente en una posicin
forma tal que alivie la en la cual le permita a
disnea.
este tener un mejor
intercambio de gases y
ayude a que haya una
mejor entrada de
oxgeno a los pulmones.

La posicin idnea para


-Colocar al paciente de que el paciente tenga
forma tal que se una mejor entrada d
minimicen los esfuerzos oxigeno ser la posicin

respiratorios

fowler la cual permite


una mejor entrad de
oxigeno hacia los
pulmones que se
encuentran afectados.

-Auscultar
sonidos
respira torios, tomando
nota de las zonas de
disminucin o ausencia
de
ventilacin
y
presencia de sonidos
extraos.

La auscultacin de
ruidos pulmonares nos
sirve para identificar si
hay algn tipo de
patologa o ruido
sobreaadido que nos de
indicios de que hay
algn problema en las
vas respiratorias del
paciente.

-Ensear tcnicas de
respiracin, si procede.

Las tcnicas de
respiracin nos
permitirn ayudar al
paciente que este pueda
respirar mejor y tambin
se mejore en su
intercambio de gases

Deterioro de la
integridad cutnea R/C
dficit inmunitario M/P
zonas equimoticas.
Cdigo:00045
Dominio:
Seguridad/proteccin
Clase: Lesin fsica(II)
Definicin: Alteracin
de epidermis y/o la
dermis.

Integridad tisular: piel y


membranas mucosas
Codigo:1101
Dominio: Salud fisiolgica
(II)
Clase: Integridad tisular(L)
Definicin: Indemnidad
estructural y funcin
fisiolgica normal de la piel
y las membranas mucosas.

Cambio de posicin
Cdigo: 0840

INDICADORES:

ACTIVIDADES:

110115 Lesiones cutneas

-Proporcionar un
colchn firme.

Un colchn que sea


firme ayuda para que no
se formen las ulceras de
presin adems este
debe ser firme para que
no se formen desniveles
en donde el paciente se
podra causar dao.

-Explicar al paciente que


se le va a cambiar de
posicin, si procede.

Toda actividad que se le


vaya a realizar al
paciente debemos como
principal norma
informarle lo que le
vamos hacer para que
este nos pueda colaborar
y para que no se
moleste.

1.Gravemente
comprometido
2.Sustancialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
5.No comprometido

Definicin: Movimiento
deliberado del paciente o
de una parte corporal
para proporcionar el
bienestar fisiolgico o
psicolgico.

-Limpiar herida con


suero fisiolgico

La herida debemos
mantener siempre limpia
y si es mucho mejor la
limpieza de esta se la
debe realizar con suero
fisiolgico para que se
eliminen los
microorganismos
patgenos que se pueden
desarrollar ah y taparla
con apsitos limpios.

7.-INFORME DE ENFERMERIA:

30-10-2013

12:00

Diagnostico Medico: TB +
S: Paciente al momento no refiere ninguna molestia
O: SV: PA: 110/70 mm/Hg FC: 80x FR: 18 x T axilar: 36c, Sat: 92%, ventilando espontneamente, MV conservado, no se
auscultan ruidos sobre aadidos, buena expansibilidad torcica.
A: Se administra medicacin prescrita, se canaliza nueva va la cual queda permeable. Se le realizaron ejercicios respiratorios para
mejorar ventilacin.
P: Paciente a de resultados de examen de EMO

Indicaciones
J.SUNTASIG
EST/ENE