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c) Tratamiento antibitico

Recientemente ha existido un marcado nfasis en la importancia del tratamiento


precoz y agresivo de la infeccin bacteriana en los pacientes con FQ, en especial en los
con diagnstico reciente. La infeccin bacteriana crnica de la va area ha sido
reconocida como crtica en la patogenia de la enfermedad pulmonar en la FQ, y el
tratamiento de la infeccin fue el componente clave en los regmenes teraputicos
iniciales. La emergencia de agentes ms efectivos y de amplio espectro ha contribuido
al aumento de la sobrevida de pacientes con FQ. La iniciacin del tratamiento
antibitico para la exacerbacin de la enfermedad pulmonar en los pacientes con FQ
est usualmente basada en la presencia de sntomas y signos clnicos poco especficos.
Tpicamente la presentacin clnica de exacerbacin respiratoria est caracterizada por
aumento de la tos, disnea y anorexia frecuentemente asociada con deterioro de la
funcin pulmonar. La fiebre y la leucocitosis son relativamente poco frecuentes.
La tabla 4 resume las indicaciones de tratamiento antibitico22-25.
Tabla 4
Indicaciones clnicas y de laboratorio de
tratamiento antibitico en fibrosis qustica

Aumento de la tos
Cambio en el volumen, apariencia y color de la expectoracin
Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea
Nuevos hallazgos en la auscultacin pulmonar
Nuevos infiltrados en la radiografa de trax
Deterioro de los test de funcin pulmonar y/o saturacin de O2
Anorexia
Fatiga o disminucin de la tolerancia al ejercicio
Fiebre
Nuevo patgeno bacteriano aislado
Leucocitosis y/o aumento de la VHS

El tratamiento antibitico se basa en la identificacin y el patrn de sensibilidad del


patgeno aislado. Cuando no es posible identificar el germen causal el tratamiento
antibitico debe ser dirigido contra los patgenos caractersticos de la FQ segn su
sensibilidad. La va de administracin del antibitico depender del patgeno
bacteriano y su patrn de sensibilidad, del estado funcional del paciente y del curso
clnico previo. En la gran mayora de los casos el tratamiento puede comenzar por va
oral, y si no hay una respuesta adecuada, utilizar la hospitalizacin y la va parenteral.
Las diferentes opciones de tratamiento incluyen:
Tratamiento antibitico oral:
En las etapas iniciales de la enfermedad se puede iniciar tratamiento con la asociacin
de trimetropin/sulfametoxazol y amoxicilina/cido clavulnico. Las fluoroquinolonas
han probado ser tiles como tratamiento antibitico oral en los pacientes con FQ. Las
ventajas de estas son que estn disponibles en forma oral, se concentran en las

secreciones bronquiales y son activas contra la Pseudomona aeruginosa. El


ciprofloxacino ha sido la fluoroquinolona ms estudiada en el tratamiento de la
exacerbacin pulmonar en FQ y se ha sugerido que sera equivalente al tratamiento
antipseudomona parenteral, su principal indicacin seran las exacerbaciones
pulmonares leves. En cuanto a las infecciones por Staphylococcus aureus, el
tratamiento ambulatorio de eleccin ha sido el uso de flucloxacilina. La tabla 5 resume
las dosis de los antibiticos orales en fibrosis qustica.
Tabla 5
Alternativas de antibiticos orales en fibrosis qustica
Antibiticos

Dosis
(mg/kg)

n de dosis
(al da)

Patgenos

Ciprofloxacino

20 30

PA,SA,HI

Trimetropin/sulfametoxasol

10

PA,SA,HI

Flucloxacilina

50

SA

PA: Pseudomona aeruginosa


SA: Staphylococcus aureus
HI: Haemophilus influenzae
Tratamiento antibitico de mantencin:
En general, no deben usarse tratamientos profilcticos, sin embargo hay excepciones
que lo requieren. En situaciones especiales en pacientes colonizados
con Staphylococcus aureus (SA) o Pseudomona aeruginosa (PA), con recada
frecuente, mensual o cada 3 meses. Se puede utilizar cloxacilina o flucloxacilina (SA) o
2 semanas de nebulizaciones con gentamicina, alternada con ciprofloxacino oral 2
semanas (PA), dependiendo de la colonizacin. No hay trabajos que demuestren
beneficios en usar antibiticos profilcticos, sin exacerbacin y sin cultivos positivos, a
pesar que la idea de postergar la colonizacin pudiera ser atractiva; por el contrario,
hay evidencia de mayor riesgo de seleccin de cepas multirresistentes. Solo se justifica
el uso de terapia inhalatoria como mantencin, en casos definidos de infeccin crnica
por P. aeruginosa27-30.
Tratamiento antibitico EV en el hospital:
El tratamiento de la exacerbacin severa de la enfermedad pulmonar que involucra
a Pseudomona aeruginosaemplea dos antibiticos por va EV. En general se usa la
asociacin de un aminoglucsido con una cefalosporina de 3 generacin o con una
penicilina semisinttica. Este esquema tiene como objetivo optimizar la eficacia clnica
y disminuir el desarrollo de resistencia bacteriana. Si Staphylococcus
aureus o Haemophilus influenzae estn presentes se debe considerar el uso de una
penicilina semisinttica o una cefalosporina de 2 o 3 generacin. Generalmente se
requieren dosis mayores e intervalos ms cortos entre las dosis para la mayora de los
antibiticos con el objeto de compensar la diferencias en el volumen de distribucin y
el clearance de estas drogas en los pacientes con FQ. La duracin del tratamiento

antibitico es usualmente de 14 a 21 das, con el objeto de retornar al paciente al


estado basal previo en trminos de sntomas y funcin pulmonar. La tabla 6indica las
alternativas de tratamiento antibitico en el paciente hospitalizado30.
Tabla 6
Tratamiento antibitico parenteral en la exacerbacin pulmonar de la FQ
Antibiticos

Dosis
(mg/kg/d)

n de dosis
al da

Patgenos

Amikacina

20-30

2-3

PA,SA.HI

Tobramicina

6-15

2-3

PA,SA.HI

Cloxacilina

200

3-4

SA

Carbenicilina

750

4-6

PA,HI,SA

150-200

PA, Burkholdenia cepacia, HI

Imipenem

50-100 im/ev

PA,SA,HI

Aztreonam

150 im/ev

PA,HI

Vancomicina

30-40 im

SA

Clindamicina

30-40 oral

3-4

SA

Aminoglucsidos

Penicilinas

Cefalosporinas
Ceftazidima
Medicamentos de 2 eleccin:

Terapia inhalatoria
Se han usado varios tipos de antibiticos por va inhalatoria, con la idea de aumentar
sus concentraciones en el esputo y minimizar su toxicidad, siendo los ms usados los
aminoglicsidos. Los medicamentos ms utilizados han sido: gentamicina (80-100 mg
c/12 h), amikacina (250 mg c/12 h), tobramicina (300 mg c/12 h) y colistin (50 mg
c/12 h). Los resultados ms promisorios se han publicado en relacin al uso de
tobramicina (Tobi), sin embargo el mayor problema es el costo mensual que lo hace
inalcanzable para la mayora de los pacientes (tabla 7).
Tabla 7
Terapia antibitica en aerosol en FQ

Antibitico

Dosis c/12
horas

Solo/Asoc.

Va

Duracin

Tobramicina (Tobi R)

300 mg

Diluyente 5 ml c/300 mg

Nebulizacin tipo jet 5-10 min

Colistn

50 mg

Diluida en S. Fisiol 2-4 ml

Nebulizacin

5-10 min

Sulfato de amikacina

250 - 500 mg Diluida en S. Fisiol 2-4 ml

Nebulizacin

5-10 min

Gentamicina

80 - 100 mg

Nebulizacin

5-10 min

Diluida en S. Fisiol 2-4 ml

En los ltimos aos ha adquirido especial importancia el uso de macrlidos


(azitromicina, claritromicina), como terapia antiinflamatoria coadyuvante en el
tratamiento del paciente con infeccin crnica secundaria aPseudomonas aeuriginosa;
probablemente en un futuro cercano nuevos trabajos le asignarn la real indicacin a
esta novedosa lnea de tratamiento.

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