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MODULO 2

HEMATIMETRIA Y FSP

OBJETIVO ESPECIFICO:
Actualizar los conocimientos en hematologa bsica, revalorizando el hemograma como punto de
partida para el diagnstico oportuno de un gran nmero de enfermedades, tanto hematolgicas
como no hematolgicas, e interpretando adecuadamente cada uno de los parmetros que lo
constituyen; adicionalmente se busca la evaluacin y correcta estandarizacin del reporte de
frotis de sangre perifrica como complemento indispensable de todo tipo hemograma teniendo
en cuenta las diferentes variables morfolgicas observadas en las tres lneas celulares
(eritrocitos, leucocitos y plaquetas).

TABLA DE CONTENIDO
1. IMPORTANCIA DEL HEMOGRAMA EN EL DIAGNSTICO HEMATOLGICO

1.1. TOMA DE MUESTRA


1.2. ANTICOAGULANTES
1.3. ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA
1.4. PARMETROS DEL HEMOGRAMA
1.4.1. ERITROGRAMA
1.4.2 LEUCOGRAMA:
1.4.3 PLAQUETOGRAMA

3
4
4
5
5
10
11

2. INTERPRETACIN Y UTILIDAD DEL FROTIS DE SANGRE PERIFRICA

14

2.1 GLBULO ROJO ERITROCITO:


16
2.1.1 ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LOS ERITROCITOS
17
2.1.1.1 Anisocitosis Variacin en el Tamao:
18
2.1.1.2 Variaciones en el contenido de hemoglobina.
19
2.1.1.3 Inclusiones Eritrocitarias:
20
2.1.1.4 Poiquilocitosis Variacin en la forma:
21
2.1.1.5 Variaciones en la distribucin:
24
2.2 GLBULOS BLANCOS LEUCOCITOS
24
2.2.1. LNEA GRANULOCTICA
26
2.2.2 LINEA MONOCTICA
27
2.2.3 LINEA LINFOIDE
28
2.2.4. ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LOS LEUCOCITOS
28
2.2.4.1 Alteraciones Cuantitativas:
28
2.2.4.2 Alteraciones Cualitativas
28
2.3. PLAQUETAS
30
2.3.1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS
31
2.3.1.1 Trombocitopenia.
31
2.3.1.2. Trombocitosis
32
2.3.1.3. Seudotrombocitopenia
33
2.3.1.4. Seudotrombocitosis
34
2.3.2. VARIACIONES MORFOLGICAS
34
ANEXO 1. VALORES DE REFERENCIA PARA EL CUADRO HEMATICO
36
ANEXO 2. PARAMETROS PARA REVISIN MICROSCPICA MANUAL
37
ANEXO 3. PARMETROS GENERALES PARA REVISIN DE LMINA POR HEMATOPATOLOGA
38
ANEXO 4. VALORES CRTICOS EN EL HEMOGRAMA Y FSP
39
BIBLIOGRAFIA

41

1. Importancia del Hemograma en el Diagnstico hematolgico


El hemograma realizado tanto por mtodos manuales como automatizados, constituye uno de los
anlisis bsicos para el diagnstico clnico y hematolgico y su validacin requiere el
conocimiento de todas las fases del procedimiento (pre analtico, analtico y post- analtico) que
incluye desde la extraccin de sangre hasta la entrega del resultado.
Como factores fundamentales para el mejoramiento de la fase pre analtica y analtica se incluye
utilizar los productos y equipos adecuados, condiciones basales del paciente previo a la
extraccin, realizar una pequea anamnesis en la que conste edad, sexo, embarazo(indicar edad
gestacional), patologas de base, ingesta de medicamentos, tipo de alimentacin, contacto con
txicos, quimioterapia, radioterapia o transfusiones previas, peso al nacer (neonatos), lugar de
vivienda habitual, si es ambulatorio u hospitalizado y en este ltimo caso si recibe alimentacin
parenteral.
Debe mantenerse las condiciones estndares sobre la forma de extraccin de la muestra, ya sea
venosa, arterial o capilar, el tipo de anticoagulante y la relacin muestra/anticoagulante, aun,
cuando la muestra haya sido remitida de un laboratorio externo. En todos los casos la muestra
debe estar correctamente rotulada a fin de identificar correctamente al paciente.
Previo al anlisis del hemograma se debe constatar el volumen adecuado de muestra, ausencia
de cogulos microcogulos, hemlisis crioaglutinacin.
Para la interpretacin correcta del hemograma es necesario conocer los valores de referencia
para la poblacin en estudio. Dichos valores para nuestro laboratorio se encuadran en el anexo 1.
Lo mismo que los parmetros establecidos por el Comit de Standardizacin en Hematologa
(ICSH) para la revisin microscpica del Frotis de Sangre Perifrica, anexo 2 y los criterios
establecidos por el rea de Hematopatologa para su revisin, anexo 3. La comparacin de los
datos obtenidos con los valores de referencia nos permite inferir si se trata de un hemograma
normal para la edad y sexo del paciente si bien nos encontramos frente a una patologa.
Adicionalmente tener en cuenta los valores crticos establecidos por el laboratorio para la
respectiva notificacin al paciente o medico tratante, Anexo 4.

1.1. Toma de Muestra


Puede utilizarse sangre venosa o sangre capilar, adems de considerar las condiciones del
paciente, seleccin del material (tipo y cantidad), estandarizacin del procedimiento de obtencin
de la muestra y seguridad durante la realizacin.
Actualmente existe diversidad en materiales listos para ser utilizados, fabricados con los
estndares de calidad que garantizan su buen funcionamiento y diseados para minimizar los
riesgos hacia el personal y garantizar la calidad de la muestra obtenida.
Una forma de realizar mejora continua de los procedimientos es mediante la revisin de
actualizaciones de los estndares internacionales que nos ayuda de manera eficaz a minimizar
los errores de la fase pre analtica y con esto se mejora la calidad de anlisis de los resultados.

Hemograma capilar. Preferiblemente dactilar, puede tomarse tambin del taln, lbulo de
la oreja dedo gordo del pie (especialmente en nios). Nunca debe hacerse la puncin en
zonas cianticas, edematosas, congestionadas dado que introduce error en los
resultados. Debe punzarse con precisin con una lanceta desechable las cuales ya estn

en el mercado, la sangre debe fluir libremente, sin presionar mucho la zona debido a que
pasara mucho liquido tisular y provocara hemodilucin. Si la muestra se saca del taln
conviene calentar previamente la zona de lo contrario suelen obtenerse valores mas altos
que el venoso.

Hemograma venoso: Generalmente se extrae de la vena del pliegue del codo, en la zona
antecubital o de las venas de la cara dorsal de la mano o pie.

En un hemograma capilar el recuento de glbulos blancos puede estar ligeramente aumentado


debido a la marginacin perifrica de los mismos, las plaquetas pueden estar ligeramente
disminuidas debido a la adhesin y agregacin de las en la zona lesionada.
En cuanto a GR, HB y HTO no existen diferencias significativas.

1.2. Anticoagulantes
La muestra ideal para el anlisis en el laboratorio de hematologa es la sangre total, obtenida
mediante la extraccin de sangre del paciente y la adicin de un anticoagulante especfico para
conservarla lo ms cercano a su estado in vivo. el EDTA (sales de sodio y potasio del cido etilendiamino-tetra-actico) es el anticoagulante ms utilizado actualmente y de acuerdo con el
Internacional Council for Standardization in Hematology (ICSH), y el Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI), es el recomendado para el rea de hematologa, debido a que
preserva los componentes y la morfologa celular.
Existen tres tipos de sal: di sdica, di potsica y tri potsica, su accin quelante impide que el
calcio presente en el plasma participe de manera activa en el proceso de coagulacin.
La concentracin recomendada para la sal di potsica (EDTA K2) es de 1.5 2.0 mg / ml (optima
1.8 mg/ml) la cual presenta ciertas ventajas sobre la sal EDTA K3, siendo ms compatible con los
tubos de plstico. El exceso de EDTA afecta los GR, GB, si se emplea concentraciones
superiores a 2.0 mg/ml de EDTA puede producirse una disminucin importante del Hto y por lo
tanto del VCM e incremento en la CHCM.
Otro anticoagulante como la HEPARINA, no afecta el tamao de los GR y, en comparacin con el
EDTA, es menos probable que cause hemlisis. Puede usarse en concentracin de 15 a 20 UI/ml
de sangre, sin embargo, no debe utilizarse para preparar extendidos de sangre por que colorea el
fondo de azul claro, ni para recuentos de leucocitos por que tiende a hacer que estos se
aglutinen.
La relacin adecuada de la muestra con el anticoagulante es uno de los puntos bsicos y que
generalmente no se respeta, cuando se tiene menor volumen de sangre en relacin a la cantidad
de anticoagulante EDTA puede inducir un recuento bajo de GR, GB, producir encogimiento de las
clulas con cambios degenerativos en su morfologa y alteraciones en la coloracin. Por el
contrario un sobrellenado del tubo puede ocasionar una mala homogenizacin de la muestra y
dar como resultado formacin de cogulos y agregados plaquetarios.

1.3. Almacenamiento y Transporte de la muestra


El procesamiento de la muestra idealmente debe ser no ms de 2 horas posteriores a la toma, sin
embargo si se conserva a temperatura ambiente los conteos celulares son aceptables durante
las primeras 6 horas en muestras por venopuncin y 4 horas para las obtenidas por puncin

capilar; si es conservada a 4C, este tiempo puede extenderse hasta 24 horas, es necesario
dejar que tome temperatura ambiente y mezclarla muy bien antes de efectuar el anlisis.
Para el Frotis de Sangre Perifrica es importante tener en cuenta que los extendidos preparados
con sangre con EDTA que ha permanecido hasta 1 hora a temperatura ambiente, presentan
pocos cambios en comparacin los que han permanecido 3 horas que pueden ser discernibles y
ms de 8 horas, sorprendentes, como vacuolas, cambios nucleares degenerativos e inicio de
crenacin de los glbulos rojos. Si una muestra se ha excedido las 8 horas a temperatura
ambiente y en el frotis vemos estos cambios es importante correlacionar su presencia con el
tiempo para no incurrir en informar alteraciones morfolgicas generadas por la demora en el
anlisis.
Tambin otros parmetros presentan alteraciones, como aumento del hematocrito, disminucin
de la velocidad de sedimentacin y se reducen los recuentos de glbulos blancos y plaquetas. La
hemoglobina permanece inalterada durante varios das, si la muestra no est contaminada.
El recuento de reticulocitos comienza a disminuir a partir de las 6 horas y los glbulos rojos
nucleados desaparecen de la muestra de sangre en 24 a 48 horas.

1.4. Parmetros del Hemograma


Aunque el hemograma por mtodos manuales posee un margen de error superior al de los
mtodos automticos, para fines clnicos los resultados manuales son suficientes para efectuar
una correcta interpretacin y permite adems el clculo de los ndices eritrocitarios.
Los analizadores automticos cada vez incluyen mayor nmero de parmetros para aumentar la
eficiencia y cada serie y modelo de analizador cuenta con un programa diferente para finalmente
expresar un resultado tanto numrico como grfico de los diferentes parmetros celulares.
El hemograma consta de varias determinaciones independientes, que luego se interpretan como
un todo, en general un histograma puede reportar lo siguiente:

1.4.1. Eritrograma
Es la evaluacin numrica y descriptiva de los glbulos rojos, las alteraciones pueden ser
cuantitativas, cualitativas o las dos.
Recuento de glbulos rojos (RBC).
La concentracin normal de eritrocitos vara de acuerdo a la edad, sexo y ubicacin geogrfica.
Durante el nacimiento y los siguientes das el RBC es alto, despus de la primera semana la
cuenta disminuye y se mantiene baja hasta el segundo mes, despus existe una gradual
elevacin hasta alcanzar concentraciones de adulto que se logra aproximadamente hacia la
pubertad, 15-17 aos de edad donde las concentraciones de los hombres es mas alta que en las
mujeres, debido a que la hormona masculina (testosterona) estimula la eritropoyesis. Las
personas que viven en altitudes elevadas tienen concentraciones promedio ms altas que
aquellas que viven a nivel del mar.
La masa corporal total de RBC es muy constante durante toda la vida del adulto por lo tanto la
presencia de anemia por leve que sea siempre se debe buscar la causa etiolgica. La
disminucin de RBC se debe bsicamente a 3 mecanismos posibles:

Falla en produccin en la Mdula sea (anemia arregenerativa).


Perdida de sangre por sangrado agudo o crnico.
Destruccin de los glbulos rojos por algn mecanismo hemoltico.

En estos casos el examen que orienta es el recuento de reticulocitos.


Disminuidos: insuficiencia medular
Aumentados: signo de que la disminucin de RBC se origina en un problema hemorrgico
o hemoltico.
Medicin de Hemoglobina (HB)
La hemoglobina es una protena eritrocitaria intracelular responsable de realizar el transporte
gaseoso, en estados anmicos, las clulas pueden contener menos cantidad de hemoglobina
afectando la capacidad transportadora de oxgeno en la sangre. Cuando est disminuida en ms
de 2 SD respecto a la media se habla de anemia.
La OMS, establece unos valores por debajo de los cuales la anemia es probable.
Recin Nacidos (sangre de cordn) <14 gr/dl
Embarazadas
<11 gr/dl
Mujeres
<12 gr/dl
Hombres
<13 gr/dl
Para su medicin se lisan los glbulos rojos y liberan su contenido cuya concentracin es medida.
Al igual que los glbulos rojos la hemoglobina varia con la edad y el sexo apreciando el valor
normal ms alto al nacer el cual disminuye hacia los dos meses y aumenta de manera gradual
hacia la pubertad.
Medicin de Hematocrito (HTO).
Representa el volumen de eritrocitos en relacin con el volumen de sangre total expresado en
porcentaje y equivale aproximadamente a tres veces la concentracin de hemoglobina. El
hematocrito difiere de acuerdo con la edad, sexo y localizacin geogrfica de la misma forma de
los eritrocitos y la hemoglobina.
Existen ciertas situaciones clnicas que elevan falsamente el hematocrito como la hiperglicemia y
la hipernatremia debido a que ocasionan hinchazn del eritrocito y elevan el volumen (VCM) y por
lo tanto el hematocrito.
ndices corpusculares:

MCV VGM: Se obtiene de relacionar HTO/RBCX10 y representa el tamao promedio de


todas las clulas contadas adems del concepto de normoctico, microctico y macroctico.
Sin embargo se debe tener en cuenta que al momento de observar el frotis de sangre
perifrica el VCM es una valoracin de volumen y el tamao de las clulas observadas en
el frotis es una valoracin de dimetro, como en casos de esferocitos que tienen volumen
normal (VCM) pero en el frotis se ven ms pequeos los dianocitos cuyo volumen
tambin normal pueden verse mas grandes. Normal 80-100 fL
MCH HGM: Se obtiene de relacionar HB/RBCX10 y representa la cantidad de
hemoglobina contenida en cada eritrocito. Cuando evaluamos el glbulo rojo en relacin
con el contenido de hemoglobina se debe considerar siempre el tamao de la clula
VCM y correlacionar con el MCHC. Valores menores a 27 pg se observan en anemias
microcticas, mientras que valores mayores a 35 pg son tpicos de anemias macrocticas.
Normal 28-33 pg
MCHC CMHbG: Se obtiene de relacionar HB/HTOX100 y representa la concentracin
de hemoglobina expresada en gr/dl de los glbulos rojos. Es un ndice de color dando
origen a los trminos normocrmico, hipocrmico hipercrmico. Normal 32-36 gr/dl

Estos parmetros adems de indicarnos el verdadero estado del eritrocito, no solo nos sirve
como un elemento ms de diagnstico sino tambin en la clasificacin de las anemias.

Para clasificar una anemia como microcitica, macrocitica, normocrmica o hipocrmica siempre
debemos correlacionar los tres parmetros ya que las clulas pequeas tienen menos contenido
de hemoglobina y la clula grande mayor, pero en algunas anemias la disminucin o aumento de
tamao (MCV) se relaciona con la disminucin aumento proporcional de hemoglobina (MCH)
con un MCHC normal, pero en otras la disminucin de hemoglobina es mayor que el tamao y
entonces la clula es hipocrmica, MCHC disminuido.
Ejemplos:
1. Glbulos Rojos= 4.6
Hemoglobina=13. 6
Hematocrito=41
MCV=90
MCH=31
MCMC=33
Anlisis: Glbulos rojos normales en nmero, tamao y contenido de hemoglobina. Normocticos
Normocromicos
1

Glbulos Rojos=4.6
Hemoglobina=11.3
Hematocrito=39
MCV=89
MCH=25
MCMC=29
Anlisis: Glbulos rojos normales en nmero, tamao y el contenido de hemoglobina est
disminuido. Normocticos Hipocrmicos.
2 Glbulos Rojos=4.6
Hemoglobina=10.2
Hematocrito=33
MCV=70
MCH=22
MCHC=33
Anlisis: Glbulos rojos normales en nmero, tamao pequeo y el contenido de hemoglobina
est disminuido pero de acuerdo a su tamao por que el MCHC est normal. Microcticos
normocrmicos.
3 Glbulos Rojos =5.55
Hemoglobina = 10.9
Hematocrito= 37.4
MCV = 67.4
MCH = 19.6
MCHC= 29.1
Anlisis: Glbulos rojos normales en nmero, tamao pequeo y contenido de hemoglobina ms
disminuida en relacin a su tamao ya que el MCHC est disminuido. Microcticos hipocrmicos,
caracterstico de las ferropenias.
5
Glbulos Rojos=2.3
Hemoglobina=7.6
Hematocrito=26
MCV=115
MCH=34
MCMC = 32
Anlisis: Glbulos rojos disminuidos en nmero, tamao ms grande de lo normal y el contenido
de hemoglobina est aumentado de acuerdo a su tamao, el MCHC es normal. Macrociticos

normocrmicos, cambio tpico de las anemias megaloblsticas por deficiencia de vitamina B12 y
cido flico.
Amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE RDW)
Representa el coeficiente de variacin del tamao de los eritrocitos expresado en porcentaje. Es
un indicador de anisocitosis, que determina si la poblacin eritroide es homognea o
heterognea, de sta forma un RDW alto indica un aumento en la heterogeneidad del tamao de
los eritrocitos y uno normal o bajo indica una poblacin de eritrocitos uniforme en tamao. Al
conocer el grado de heterogeneidad de los GR es un dato importante en la clasificacin de las
anemias.
La interpretacin del RDW es importante ya que por ser un reflejo de la relacin entre la
desviacin estndar y la media del MVC del tamao de las clulas podemos encontrar que en
una poblacin heterognea con SD alta y MVC alto el RDW es normal y en poblaciones
homogneas con SD bajo y MCV bajo el RDW es alto. Y es el histograma de rojos y el frotis de
sangre perifrica que darn la informacin acerca de la precisin del RDW, cuando hay una
variabilidad verdadera del tamao de los eritrocitos con una SD aumentada la base del
histograma sobre el eje X ser ms amplia de lo normal.
El RDW se expresa como coeficiente de variacin (CV), calculo matemtico en el cual el
analizador localiza la posicin donde el 50% del rea bajo la curva cae a cada lado de la
mediana, pero tambin puede ser expresado como desviacin estndar (SD) que es la
distribucin aritmtica del ancho del histograma de rojos medido a 20% alrededor de la lnea de
base.
Normal 10-15% 35-55 SD

El histograma es la representacin grfica de los valores obtenidos numricamente en los


diferentes parmetros proporcionando una imagen de distribucin de frecuencias.
La poblacin eritroide entre 50-130 fL simboliza el cuerpo y representa la mayor poblacin del
histograma, un desplazamiento entre 130-185 fL a la derecha representa eritrocitos aglutinados,
reticulocitos, artefactos o poblacin macrocitica, hacia la izquierda indica poblacin microcitica,
fragmentos celulares, macroplaquetas o megacariocitos
En algunos casos podemos encontrar histogramas con distribucin bimodal que corresponde a
dos tipos de poblacin eritroide como en el caso de anemia dimrfica, anemia ferropnica o
megaloblstica con respuesta celular positiva al tratamiento, en pacientes recin transfundidos
en una mielodisplasia.
En las siguientes figuras se puede observar la distribucin de diferentes poblaciones eritroides:

Histograma

Histograma de glbulos rojos normal. No se observa desplazamiento de la curva

Histograma de Glbulos rojos con MCV disminuido: se observa desplazamiento de la


curva hacia la izquierda, lo que indica predominio de microcitos.

Histograma de glbulos rojos con MCV aumentado. Se observa desplazamiento de la


curva hacia la derecha, con predominio de macrocitos y adicionalmente la base de la
curva es amplia y el valor del RDW SD >60 sugiere Anisocitosis en la poblacin.

Curva Bimodal: Se presenta cuando existen dos poblaciones celulares, cada una hace
su media y se interceptan en las coincidencias de tamaos; se pueden apreciar los
dos picos. Se observan en: Ej. Transfusin de sangre, en anemias carenciales una vez
iniciado el tratamiento y la consecuente respuesta medular

1.4.2 Leucograma:
Los analizadores cuentan partculas mayores a 35 fL como leucocitos y el histograma consta de
tres partes que permite visualizar las subpoblaciones celulares, su tamao en relacin con el
resto de las poblaciones y su nmero relativo. El diagrama de dispersin o dispersograma reflejan
una matriz de informacin tridimensional basado en el volumen de la clula, conductividad y
grado de dispersin, el nmero de clulas se identifica con un cdigo de colores.
En los nios tanto el nmero de leucocitos con el porcentaje varan con la edad y sus
modificaciones se producen frente a distintos cambios fisiolgicos y causas patolgicas. La
respuesta es poco especfica y rpidamente variable por que hay que interpretar en relacin con
el cuadro clnico.
Recuento leucocitario diferencial.
Se basa principalmente en un sistema de flujo continuo que permite analizar rpidamente miles
de clulas y reducir significativamente el error estadstico del recuento. Los resultados de las
cinco poblaciones leucocitarias se expresan en porcentaje y en concentraciones absolutas:
neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos.
El anlisis diferencial de leucocitos es una herramienta de diagnstico clnico importante para la
identificacin de anormalidades morfolgicas

10

En los siguientes dispersogramas, se puede apreciar la distribucin de las diferentes poblaciones


celulares. (Citometra de flujo)

1.4.3 Plaquetograma
Incluye Recuento de plaquetas por mm3 de sangre, se caracteriza por su alto grado de precisin,
de sta forma el recuento en lmina es solo una verificacin indirecta del recuento automatizado
o para evidenciar artefactos que pueden alterar el recuento real de plaquetas.
Se realiza mediante un anlisis bidimensional midiendo el volumen y la densidad de cada clula
(de esta manera se eliminan las interferencias que pueden provocar algunos elementos, tales
como fragmentos celulares y microcitos). La mayor exactitud en el recuento de plaquetas por el
mtodo bidimensional se debe a la mejor discriminacin entre plaquetas y otras partculas, lo cual
permite adems el recuento de plaquetas cuyo volumen se encuentre en el rango de 1 a 60 fL.
Esto tiene importancia, por ejemplo en un sndrome de Bernard-Soulier, un trastorno hemorrgico
con tiempo de sangra prolongado, trombocitopenia y plaquetas muy grandes, que en otro
mtodo no permitira el reconocimiento de las plaquetas gigantes.
Volumen medio plaquetario: (MPV)
Este ndice tiene una relacin inversamente proporcional no lineal con el nmero de plaquetas. El
MPV est aumentando en enfermedades mieloproliferativas, talasemias heterocigotas alfa y beta,
coagulacin intravascular diseminada, procesos microangiopticos, trombocitopenia por
destruccin perifrica. Disminuye en pacientes con anemia aplsica, anemia megaloblstica,
quimioterapia antitumoral, trombocitopenia por hipoplasia medular. El MPV es normal en
pacientes ferropnicos, por ello junto con el RDW y el MCV se utiliza para diferenciar sideropenia
de talasemia heterocigota.
Normal 7.5 20 fL.
Amplitud de distribucin plaquetaria:
Representa el coeficiente de variacin en el tamao o anisocitosis plaquetaria.

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En el histograma de plaquetas un pico a la izquierda denota presencia de fragmentos


citoplasmticos si se sita a la derecha significa presencia de microcitos plaquetas gigantes.
Concentracin media de Plaquetas: (MPC)
Es un indicador del estado de activacin plaquetaria y sera as un indicador clnico til en
pacientes con riesgo de trombosis (dializados, diabticos, fumadores, angina inestable, mujeres
embarazadas). Las plaquetas son fundamentales en el proceso de coagulacin que se inicia con
el dao vascular o, incluso, por arterosclerosis de los vasos sanguneos
Un aspecto importante a tener en cuenta para una correcta interpretacin del histograma son las
diferentes causas que pueden generar resultados errneos en los histogramas procesados en los
analizadores automatizados, lo cuales se condensan en el siguiente cuadro

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CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DE HISTOGRAMAS EN LOS ANALIZADORES


AUTOMATICOS

13

2. Interpretacin y utilidad del Frotis de Sangre Perifrica


Una vez realizado el Hemograma es imprescindible examinar el frotis de sangre perifrica cada
vez que los resultados de los analizadores automatizados sean inesperados o ameriten su
validacin cuando el mdico lo ordena (ver TABLA 1), permitiendo una integracin global con
el hemograma.
Tabla 1. Cundo se solicita el estudio de frotis de sangre perifrica?

Muchas veces el frotis de sangre perifrica logra un diagnstico definitivo tanto en enfermedades
hematolgicas como no hematolgicas, aunque la mayora de las veces es una herramienta
importante para proveer pistas diagnsticas que orientan hacia la solicitud de nuevos exmenes
para vigilar la respuesta a un tratamiento instaurado. Por todo esto el FSP puede proveer la nica
evidencia primaria de un diagnstico especfico por lo que si es posible, debe ser considerado como
parte de la historia clnica del paciente y se guarde por un largo periodo (1 mes para nuestro
laboratorio) ya que puede ser importante en la evaluacin posterior del paciente.
Aunque un diagnstico puede estar sujeto a los datos obtenidos por los analizadores, algunas
enfermedades pueden tener recuento normal pero morfologa celular anormal que requiere revisin
microscpica, y sin embargo, esta valoracin microscpica depende de la calidad de un buen
extendido y tcnica de la coloracin adems que el profesional debe estar familiarizado con la
morfologa de las diferentes clulas normales y patolgicas para que sea debidamente interpretado y
tenga utilidad clnica para el mdico.
El extendido de sangre perifrica debe iniciar en objetivo de 10X con el reconocimiento de la calidad
de la extensin en funcin a su espesor y la calidad de la tincin (cida, bsica, con precipitados).
Este rastreo me ayuda a asegurar una distribucin regular de leucocitos, hacer un scanner de

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elementos celulares anormales como blastos o clulas rojas nucleadas, presencia de agregados
plaquetarios patrones anormales de distribucin de eritrocitos como pilas de monedas o
autoaglutinacin. Adicionalmente me permite reconocer las diferentes partes del extendido (cabeza,
cuerpo y cola) y hacer un estimado de leucocitos, contando 5-10 campos visuales, determinar el
nmero promedio y multiplicar por 200.
Posteriormente para observar en detalle la morfologa celular es necesario utilizar el objetivo de
inmersin o 100X. En el cual se evala la morfologa plaquetaria y obtener un estimado al contar en
5-10 campos visuales, determinar nmero promedio y multiplicar por 20.000.
La morfologa del eritrocito se evala de acuerdo a las variaciones en su tamao, forma, contenido de
hemoglobina y presencia de inclusiones.
El rea ptima del extendido para una valoracin morfolgica de las clulas es donde los eritrocitos
estn juntos pero no sobrepuestos como tampoco muy extendidos o separados por que incrementa
la presencia de artificios. De manera que el cuerpo o zona media (H en el esquema) se convierte
en el rea ptima para el estudio de la morfologa eritroide.
El recuento diferencial frmula leucocitaria se realiza al contar 100 clulas por preparacin segn el
esquema mtodo de muralla de modo que se clasifiquen tanto clulas pequeas (linfocitos y
basfilos) como clulas grandes (granulocitos, monocitos, blastos, etc.). Esto permite adems, una
gran reproducibilidad en los recuentos cuando son realizados por distintos operadores. Al realizar el
diferencial cada leucocito encontrado debe identificarse y colocarse en la categora correspondiente,
las clulas distorsionadas slo deben contarse si son claramente identificadas, cuando el recuento de
leucocitos es muy bajo puede realizarse el diferencial en 50 clulas pero debe registrarse la
aclaracin. En caso que se encuentre eritroblastos normoblastos, no se incluyen en el diferencial,
estos deben informarse como N de normoblastos por 100 leucocitos contados.

En caso de contarse ms de 10 normoblastos es necesario efectuar la correccin en el


recuento de los leucocitos.
Ej. Si en 100 leucocitos clasificados contamos 20 normoblastos.
En total 120 clulas clasificadas.
100 leucocitos contados -------------------- 120 clulas clasificadas
X
--------------------- N de leucocitos contados
X=

N leucocitos contados x 100 leucocitos clasificados


------------------------------------------------------------------------120 clulas clasificadas
(N de normoblastos + 100)

X= N de Leucocitos corregidos /mm3


Tambin se informa la morfologa leucocitaria observada que puede ser asociada al ncleo como
hipo hipersegmentacion y asociadas al citoplasma como granulaciones toxicas vacuolas entre
otras.

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Hay alteraciones morfolgicas que pueden aparecer por exceso de anticoagulante o preparaciones
realizadas despus de 6 horas de tomada la muestra como vacuolizacion citoplasmtica,
degranulacin, fragmentacin de la cromatina, carilisis y cambios en la forma nuclear que deben
tenerse en cuenta al momento de hacer la revisin microscpica..
Pueden existir diferentes mtodos para realizar el informe de morfologa celular y cada laboratorio
selecciona el suyo. En general estas variaciones se gradan por cruces en una escala
semicuantitativa de 1-4 + teniendo en cuenta la cantidad de las clulas con determina caracterstica
en porcentaje de la misma, como tambin, puede utilizarse adverbios de cantidad como ligero
escaso, moderado, marcado abundante, sin embargo se recomienda un mtodo combinado.
Los parmetros de tamao y forma por cruces, contenido de hemoglobina y policromatofilia e
inclusiones con adverbios de cantidad, los trminos de anisocitosis y poiquilocitosis son genricos y
debe tenerse en cuenta las variaciones tipos de clulas que los generan al igual que la cantidad de
cada uno.

El eritrocito normal se describe morfolgicamente como Normoctico Normocrmico, no


obstante estos dos trminos hacen referencia a tamao y contenido de hemoglobina
normales sin incluir poiquilocitosis o inclusiones eritrocitarias por lo que se recomienda
informar Morfologa Normal reservar la frase para aquellos extendidos en los cuales no
se encuentra ninguna patologa.

2.1 Glbulo Rojo Eritrocito:


Generalidades:
Los eritrocitos representan alrededor del 45% del total de volumen de la sangre, en su forma
madura es como un paquete lleno de hemoglobina que no contiene ningn organelo celular habitual
los cuales han sido expulsados de la clula durante el curso de su desarrollo y su sntesis proteica
que realiza durante el proceso de maduracin y finaliza antes de salir a circulacin. Por lo tanto, el
eritrocito no puede crecer ni dividirse, la nica va posible de fabricar ms eritrocitos es a partir de las
clulas madre en la mdula sea mediante mitosis multiplicacin celular y maduracin, que culmina
con la formacin del eritrocito maduro. Para ello se requieren estimuladores como:
Hormonas: Principalmente la Eritropoyetina y otras complementarias como Andrgenos, TSH
y ACTH.
Sintetizadores de DNA como Vitamina B12 y cido flico que ayudan a la sntesis de cidos
nucleicos.
Sintetizadores de Hemoglobina como aminocidos esenciales para la molcula de globina,
glicina y P-piridoxal para el HEM y hierro en estado ferroso.
El siguiente es un esquema general del proceso de eritropoyesis.

16

IL-3
FEC-GM

IL-3 IL-4
EPO
FEC-GM

figura tomada de http://www.iqb.es/hematologia/atlas/eritropoyesis.htm

Los eritrocitos maduros tienen una vida media de 120 das, luego son fagocitados y digeridos por
los macrfagos del hgado y del bazo, tienen una forma bicncava flexible que les permite
atravesar capilares con la mitad de su dimetro, su membrana celular es altamente resistente,
constituida por protenas, lpidos y carbohidratos componentes que se involucran en funciones de
transporte, flexibilidad y antigenicidad.
Microscpicamente el glbulo rojo normal en frotis de sangre perifrica tiene forma de disco con un
dimetro que oscila entre 7 -9 y un Volumen de 80-100 fL, color rosado acidfilo y una zona de
palidez central que ocupa la tercera parte del dimetro de la clula

2.1.1 Alteraciones morfolgicas de los Eritrocitos


Las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos se pueden presentar por trastornos patolgicos
intrnsecos (congnitas) o extrnsecos (adquiridas) de las clulas y estn relacionadas con
variaciones en el tamao (anisocitosis), forma (poiquilocitosis), contenido de hemoglobina
(hipocroma policromatofilia), presencia de inclusiones citoplasmticas y variacin en su distribucin
como fenmeno de Rouleaux y autoaglutinacin.
Adicionalmente existen dos trminos que nos causan confusin, Anisocroma anisocromasia y
Dimorfismo poblacin dimrfica. El primero se refiere a la variabilidad en el grado de
hemoglobinizacion de los eritrocitos observando en el frotis de sangre en un mismo campo visual
tanto clulas hipocrmicas como normocrmicas y puede aparecer despus de haber iniciado un
tratamiento para anemia ferropnica; en algunos analizadores automticos se expresa con el HDW

17

grado de distribucin de la hemoglobina. El segundo trmino describe la presencia en el frotis de


sangre de dos lneas celulares diferentes, por ejemplo una poblacin normocitica normocrmica y
otra microcitica hipocrmica y que al igual que el primero se expresa en los analizadores automticos
en el histograma de rojos mediante dos picos tambin llamada curva bimodal.
2.1.1.1

Anisocitosis Variacin en el Tamao:

La anisocitosis es la variacin en el tamao de las clulas y se logra detectar con la revisin del
MCV, el RDW y al examinar el frotis de sangre perifrica.
Cuando hay variacin significativa en el tamao, el VCM suele ser normal debido a que es el
promedio del tamao celular, en estos casos el RDW es de utilidad y nos indica que los eritrocitos
son de tamao heterogneo. Para evaluar de microscpicamente el tamao del eritrocito, se
compara con el ncleo de un pequeo linfocito normal.
Se informa como ligera, moderada marcada especificando siempre a expensas de que est dada,
cuando hay macrocitos y microcitos el resultado es la sumatoria de los dos.

Anisocitosis de acuerdo al RDW.

Microcitos:

Son eritrocitos con un dimetro inferior a 6 y un VCM <80 y por lo general suele ser hipocrmica
pero tambin puede ser normocrmica y se relacionan con un defecto en la formacin de los
eritrocitos por alteraciones en la produccin de la hemoglobina ya sea por deficiencia en la
produccin de HEM o de GLOBINA como sucede en la talasemia, anemia sideroblstica,
hemoglobinopatas, por deficiencia de hierro anemias secundarias a procesos inflamatorios
crnicos.
La correlacin de los ndices corpusculares con el FSP son de gran ayuda, pero debemos tener
cuidado en los casos donde hay presencia de esferocitos y Esquistocitos (clulas fragmentadas) ya
que nos van a disminuir el VCM sin que realmente exista una patologa asociada a microcitosis.

Macrocitos:

Son eritrocitos con dimetro superior a 8 y un VCM >100 y suelen contener una cantidad adecuada
de hemoglobina dando como resultado un HCMC normal. Se asocian con alteraciones en la sntesis
de DNA como enfermedades hepticas, anemia aplsica, endocrinopatas, y mielodisplasia. Tambin
en eritropoyesis megaloblstica por deficiencia de vitamina B12 acido flico que con frecuencia se
acompaa de ovalocitos y en los recin nacidos como hallazgo normal.
Al igual que en microcitos es importante manejar los ndices eritrocitarios con criterio ya que la
policromatofilia nos aumenta el VCM.

18

Anisocitosis de acuerdo al MCV

2.1.1.2 Variaciones en el contenido de hemoglobina.

Hipocroma:

Los trminos hipocroma, normocroma e hipercroma se refieren a la cantidad de hemoglobina que


tiene el eritrocito en relacin con el volumen y no a la cantidad de hemoglobina total en cada una de
estas clulas por lo que la manera de obtener un dato ms exacto es el MCHC. En el frotis de
sangre perifrica las clulas hipocrmicas son eritrocitos poco hemoglobinizados y presentan un rea
central de palidez mayor a la tercera parte del dimetro de la clula. En la mayora de los casos
donde hay hipocroma se debe a una deficiencia de hierro y tpicamente suelen ser microcitosis en
comparacin con las otras patologas asociadas a microcitosis donde el grado de hipocroma es
menor. Para evaluar la hipocroma se deben contar 10 campos y sacar promedio de los glbulos
rojos hipocrmicos.

Hipocroma de acuerdo al MCHC

Policromatofilia:
Los glbulos rojos policromticos suelen ser ms grandes que las clulas normales y presentar una
coloracin azulosa en el frotis de sangre como resultado de la combinacin entre la afinidad de la
hemoglobina para colorantes cidos y la afinidad del RNA para colorantes bsicos caracterstico de la
presencia de RNA residual en el citoplasma que usualmente corresponde a reticulocitos.
La policromatofilia es el reflejo de una mdula sea respondedora en stress y se presenta en varias
situaciones clnicas como en las anemias hemolticas, en estados poshemorrgicos o en anemias
carenciales en respuesta al tratamiento.
Para informar la policromatofilia se deben contar 10 campos visuales sacar promedio y comparar con
la siguiente tabla.

19

Policromatofilia de a acuerdo con el recuento de reticulocitos


2.1.1.3 Inclusiones Eritrocitarias:
Punteado Basfilo:
Se caracteriza por la presencia dentro del eritrocito de grnulos basfilos de color gris azuloso,
irregulares que varan en tamao y nmero. Estn distribuidos por todo el citoplasma y corresponde a
agregados ribosmicos. Se asocia con enfermedades tanto heredadas como adquiridas, en donde
caractersticamente hay inadecuada eritropoyesis diseritropoyesis. Dentro de las enfermedades
heredadas se presenta en Sndromes talasmicos y hemoglobinopatas inestables. En las adquiridas
en intoxicaciones por plomo arsnico, anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina B12,
cido flico e incluida la anemia perniciosa, Anemia sideroblstica, sndromes dismielopoyticos y
leucemias.

Cuerpos de Howell-jolly:
Aparecen como inclusiones esfricas y excntricas con un tamao de 1-2 micras, generalmente se
presentan como grnulo nico, pocas veces ms de dos por clula y se tien intensamente con los
colorantes convencionales de color morado o violeta oscuro. Estn compuestos por cromatina
nuclear picntica (DNA) que resulta de la expulsin incompleta del ncleo del normoblasto
ortocromtico en su fase final y representa una anormalidad en la maduracin nuclear. Son el reflejo
de la funcin del bazo Se presentan en anemias megaloblstica, Anemia hemoltica, A.
diseritropoytica, eritoblastosis fetal, despus de esplenectoma en la asplenia funcional.
Su presencia en sangre perifrica puede elevar falsamente el recuento de reticulocitos cuando se
realiza automticamente.

Anillos de Cabot:
Son estructuras finas en forma de ocho anillo formados por dos o ms lneas concntricas de color
rosado violeta rojizo. Son restos de membrana nuclear eritroblstica o de microtbulos que quedan
despus de una mitosis anormal y los podemos encontrar acompaado de punteado basfilo u otras
inclusiones. Se presentan en anemia perniciosa, intoxicaciones por plomo, y otros trastornos en la
eritropoyesis.
Cuerpos de Pappenheimer:
Son inclusiones intraeritrocitarias que contienen hierro y protena en asociacin con mitocondrias y
restos ribosomales; raramente se encuentran en sangre perifrica. Con los colorantes de azul de
Prusia y Wright se observan como inclusiones basfilas redondeadas de tamao irregular azul
negruzco, por lo general asociadas en grupos de dos, cuatro o pequeos agregados que tienden a
ubicarse hacia la periferia de la clula, con la primera coloracin permite observar los cuerpos
tiendo la porcin de hierro del grnulo mientras que con la segunda tie la matriz proteica del
grnulo.
Se presentan en alteraciones de la eritropoyesis especialmente en anemias sideroblsticas,
talasemias, alcoholismo grave y postesplenectoma.

20

Cuerpos de Heinz:
No se tien con colorantes de Romanowsky es decir no son visibles en frotis de sangre teidos con
Wright pero se pueden observar en tinciones supravitales con microscopio de fase. Estn
conformados por hemoglobina desnaturalizada agregada y se observan como masas redondas de 23 cerca de la membrana celular y fija a sta. Se presentan anemias hemolticas por enzimopatas,
hemoglobinopatas inestables, despus de esplenectoma, toxinas frmacos que afectan la
hemoglobina.

Parsitos intracelulares:
Se pueden observar Hemoparasitos al interior de los glbulos rojos o algunas formas extracelulares.
Bsicamente se presentan formas de Plasmodium vivax y falciparum en nuestro medio pero pueden
verse tambin Babesias y tripanosomiasis.

Informe de cualquier tipo de inclusiones eritrocitarias

2.1.1.4 Poiquilocitosis Variacin en la forma:


Es la alteracin de la forma eritrocitaria, se informa como ligera, moderada o marcada de acuerdo al
nmero de formas anormales que se observen y la poiquilocitosis total es la suma de la media por
campo de cada forma individual.
Eliptocitos:
Son clulas que han perdido su forma bicncava y son de aspecto alargado, conserva la palidez
central con la hemoglobina concentrada a ambos extremos, tienen permeabilidad anormal de la
membrana debido a un defecto de carcter hereditario como en la eliptocitosis hereditaria donde se
involucran protenas de la membrana como la espectrina y donde los eliptocitos pueden llegar a ser
mas del 30% de las clulas, pero tambin puede observarse en menor proporcin en la anemia
megaloblstica, ferropnica y mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Esferocitos:
Son clulas que han perdido su forma bicncava y han tomado una forma de esfera como su nombre
lo dice, presentan dimetro menor que el normal por perdida de la relacin superficie volumen y
carecen de palidez en la zona central, al contrario es el nico eritrocito que se logra clasificar como
hipercrmico debido a un aumento en el CHCM. Muestran un aumento en la fragilidad en solucin
salina hipotnica y se forma cuando hay un defecto en la funcin de la membrana y estn presentes
en esferocitosis hereditaria, A. hemoltica adquirida, intoxicacin por toxina de C. welchii, A hemoltica
del recin nacido.

Codocitos-Dianocitos:
Son eritrocitos ms delgados de lo normal que muestran un reborde perifrico de Hb. con una zona
oscura central que contiene Hb. Tienen forma de diana, de ah su nombre, con una relacin de
superficie a volumen aumentada por lo que tienen disminuida la fragilidad osmtica por aumento de
los lpidos de la membrana. El dianocitos puede ser microctico, normoctico macroctico. Se
presentan en hemoglobinopatas en especial en S y C, en talasemias, ferropenias, y en
enfermedades asociadas con aumento en los lpidos de la membrana como enfermedades hepticas,

21

deficiencia hereditaria de lecitin-colesterol acil transferasa, despus de esplenectoma y en


enfermedades renales.
Esquistocitos:
Son clulas que han sufrido procesos de fragmentacin por dao mecnico de la membrana del
eritrocito, resultan particularmente caractersticas las formas en casco, triangulo y coma al igual que
los filamentos que se presentan en pacientes con anemia falciforme. Usualmente son el resultado de
de la interaccin de los eritrocitos con el endotelio daado o con los depsitos de fibrina donde el
eritrocito se fragmenta al deslizarse sobre las redes de fibrina.
Se presentan en A. hemolticas microangiopaticas, coagulacin intravascular diseminada,
quemaduras extensas y rechazo a transplante renal, prpura trombtica trombocitopnica, Sndrome
hemoltico urmico entre otros e indican la presencia de hemlisis, alteraciones de los pequeos
vasos sanguneos o presencia de fibrina en ellos.
Acantocitos:
Son eritrocitos espiculados, esferoidales y exhiben mltiples proyecciones irregulares. Se presentan
como resultado de una alteracin de la composicin de los lpidos de la membrana. Se presenta en
Abetalipoproteinemias, hepatopatias crnicas asociadas a alcoholismo crnico, quemaduras
extensas, cirrosis, esplenectoma.
Drepanocitos:
Son eritrocitos delgados con extremos puntiagudos espiculados que semejan una hoz, tambin
llamado clula falciforme, media luna o sickle cell. Son el resultado de la polimerizacin de la
hemoglobina anormal cuando hay tensin disminuida de oxigeno o reduccin de Ph transformndose
primero en una forma de hoja de acero y luego en forma de hoz siendo irreversible en la anemia
falciforme.
Se presenta en hemoglobinopatas S, C especialmente en estado homocigoto de hemoglobina S y en
cualquier combinacin de sta con las otras hemoglobinas. Es importante que siempre que se
observen estas formas en sangre perifrica se confirme con un test de ciclaje y una electroforesis de
hemoglobina.
Dacriocitos:
Son eritrocitos en forma de lgrima, raqueta o pera. Usualmente se presenta cuando hay infiltracin
benigna o maligna de la mdula sea y se produce cuando la clula debe pasar a travs del tejido
infiltrado. Se presenta en enfermedades mieloproliferativas, mielofibrosis idioptica, y en metaplasia
mieloide agnognica, Trombocitosis esencial, Policitemia rubra vera, LMC, siempre relacionando el
grado de mielofibrosis y hematopoyesis extramedular.

Ovalocitos:
Son clulas ovales mucho ms consistentes que los eliptocitos, por lo general se asocian con
anemias macrocticas megaloblsticas.

Estomatocitos:
Es un disco uniconcavo que posee zona de palidez central similar a una hendidura, en el frotis de
sangre perifrica le da un aspecto morfolgico de boca o estoma y representa un estado transicional
de discolito a esferocito y es el resultado de la expansin de la membrana por alteracin en la
composicin de los lpidos ocasionando un aumento de la permeabilidad pasiva de la membrana la
sodio, puede ser un desorden congnito o adquirido. Se presentan en estomatocitosis hereditaria,
cirrosis heptica, hepatopata alcohlica, anemias hemolticas autoinmunes y con el uso de ciertos
medicamentos utilizados en psiquiatra, antineoplsicos o quimioterapia.

Leptocitos:

22

Son eritrocitos muy elongados, planos y con dimetros hasta de 10-11 micras es decir mayor al
normal, sin embargo el VCM suele estar disminuido, tiene una relacin de superficie a volumen
aumentada tambin llamadas clulas en cigarro. Se presentan en enfermedades hepticas y en A.
hipocromicas severas como ferropnica y talasemia.
Eccentrocitos:
Son eritrocitos que presentan una distribucin anormal de la hemoglobina dando la apariencia que
est concentrada hacia un extremo de la clula la cual es usualmente ms pequea, representa un
dao oxidativo del eritrocito induciendo entrecruzamiento de las protenas de la membrana. Se
presenta en A. hemolticas por deficiencia de G6PDH, hemlisis oxidativa por productos qumicos.

Keratocitos:
Son eritrocitos que presentan dos elongaciones a manera de cachos, que se forman por
fragmentacin. Se presentan en hemangiomas y en A. hemolticas debido a vlvulas cardiacas.

Equinocitos:
Son eritrocitos que muestran prolongaciones cortas y regulares no espinosas que se forman en la
superficie total de la clula. Se presentan en deficiencia de Piruvato kinasa, ulcera pptica,
insuficiencia renal crnica, y hepatopata.
Clula en Champin:
Son eritrocitos que han perdido la palidez central y toman forma de hongo. Solo se presenta en
esferocitosis hereditaria cuando se debe a una deficiencia de la banda 3 en la membrana del
eritrocito.
Knizocito:
Es un eritrocito con ms de dos concavaciones y se observa como una banda oscura de
hemoglobina en el centro, que deja una zona hipocrmica a cada lado. Se observan generalmente en
anemias hemolticas particularmente en esferocitosis hereditaria y en algunas hemoglobinopatas. En
pacientes con cirrosis o con estomatocitosis adquirida por hepatopata alcohlica

Anulocitos:
Tambin son denominadas clulas en anillo. Presentan un halo de hemoglobina muy delgado regular
o irregular. Se considera una forma extrema de hipocroma especialmente en las anemias
ferropnicas donde la CHCM se ha reducido a tal grado que bajo el microscopio slo aparece visible
la periferia de la clula con un borde muy estrecho.

Reporte de poiquilocitosis de acuerdo a la suma total de todas las formas observadas

2.1.1.5 Variaciones en la distribucin:


Como se dijo anteriormente al iniciar la revisin del frotis de sangre perifrica y ubicar el rea ideal
para observar la morfologa celular es tambin importante identificar algunas variaciones que
orientar a un diagnstico no sospechado como son el fenmeno da rouleaux y al hemoaglutinacin.

23

Fenmeno de Rouleaux:
Fenmeno tambin llamado de pilas de monedas. Consiste en la alineacin de unos eritrocitos sobre
otros.
Pueden aparecer en ciertos estados patolgicos que se acompaan de elevacin de fibringeno y
globulinas plasmticas provocando el amontonamiento de las clulas y aumento en la velocidad de
sedimentacin, debido a un cambio en el potencial z de los glbulos rojos en este caso se observan
con facilidad hasta en los bordes del extendido. Como en pacientes con mieloma mltiple o
gamapatas policlonales y monoclonales, enfermedades inflamatorias crnicas y hepticas severas.
Tambin se puede observar como un artefacto en el extendido especialmente en extendido muy
gruesos se observa en la cabeza del mismo, por lo tanto se debe observar cuidadosamente en los
diferentes campos o puede inhibirse cuando los eritrocitos son suspendidos en solucin salina.

Fenmeno de autoaglutinacin:
Son acmulos irregulares de eritrocitos por reaccin antgeno anticuerpo especialmente tipo IgM
aglutininas fras que generan una forma de anemia conocida como anemia hemoltica por
anticuerpos fros que usualmente es secundaria a un gran nmero de enfermedades.

Como su nombre lo dice es una aglutinacin de los eritrocitos que se evidencia en sangre perifrica
ocasionando
errores en el recuento de eritrocitos hacia una falsa disminucin de los mismos
afectando la determinacin cuantitativa de HB y HTO pues se pierde la relacin 3:1 lo mismo que un
aumento en el MCV. Esto se debe a que en los sistemas basados en impedancia cuando existen
crioaglutininas o presencia de anticuerpos fros circulantes, los eritrocitos se aglutinan y pasan varios
a la vez por el orificio capilar, lo que reduce el recuento y aumenta el MCV. En estos casos se debe
calentar la muestra a 37C por 30 minutos volvindola a analizar realizando lmina para visualizar
mejor la morfologa de los rojos sin aglutinacin. Se debe informar como ligera, moderada o marcada
autoaglutinacin de acuerdo a lo observado en la lmina inicial.
La autoaglutinacin se diferencia del fenmeno de rouleaux por sus conformaciones irregulares.

2.2 Glbulos Blancos Leucocitos


Generalidades.
Son clulas altamente especializadas cuyo principal enfoque es participar activamente en los
mecanismos de defensa del cuerpo, mediante dos tipos de respuesta Celular y Humoral pero
ninguno de los diferentes tipos de leucocitos cumplen su funcin en la sangre, solamente la utilizan
como medio de transporte. Su vida media varia dependiendo de su actividad especfica, las clulas
de la lnea mieloide 6-8 horas, en cambio los linfocitos su vida es ms prolongada y de hecho
algunos pueden sobrevivir toda la vida.
Su produccin est mediada por un proceso llamado leucopoyesis, se da a partir de clulas
pluripotenciales que bajo la estimulacin de algunas interleuquinas se diseminan, maduran y se
convierten en clulas diferenciadas segn las necesidades del organismo en Neutrfilos, Eosinfilos,
Basfilos, Monocitos o Linfocitos.

24

Hematopoyesis normal: Hematopoyesis en los diferentes compartimentos: mdula


sea, sangre perifrica y tejido hetopoytic. HSC: clula madre hematopoytica;
CMP: clula progenitora Mieloide comn; CLP: clula progenitora linfoide comn
(Medicina & Laboratorio, Vol.14 No.9-10, 2008)

La granulopoyesis da como resultado la formacin de granulocitos que se inicia cuando la


Interleuquina estimula a la clula pluripotencial hacia una unidad formadora de colonias
granulomonoctica (UFC-GM) y a partir de sta se realiza la diferenciacin a mieloblasto. En general,
el proceso de granulopoyesis, desde mieloblasto a segmentado, demora aproximadamente entre
siete y once das. La granulopoyesis se produce segn la siguiente secuencia:

25

C F U -S
C F U -G
M ie lo b la s to
P ro m ie lo c ito
M ie lo c ito
M e ta m ie lo c ito
C ayado
S e g m e n ta d o

Las clulas granulocticas de la mdula sea se distribuyen en dos grandes compartimentos: 1).
Mittico o proliferativo que va desde el mieloblasto hasta el mielocito y 2). Maduracin y
almacenamiento que va desde metamielocito hasta el polimorfonuclear neutrfilo, basfilo o
eosinfilo.
El CFU-GM es el precursor bipotencial que puede desarrollar CFU-G para dar granulocitos y CFU-M
para dar monocitos. La monocitopoyesis tiene tambin origen medular y sus elementos celulares
son: monoblasto que origina luego el promonocito reconocible en mdula sea y luego se transforma
a monocito que finalmente se encuentra en sangre perifrica y luego migra hacia los tejidos
originando los histiocitos y macrfagos.
El desarrollo de las clulas linfoides o linfocitos es diferente al de las clulas mieloides, en esta
lnea no se observan cambios tan drsticos sino leves entre clula y clula. La secuencia de
maduracin es: linfoblasto, prolinfocito y linfocito.
Los linfocitos que se observan en la sangre perifrica corresponden principalmente a tres tipos de
clulas: 1). Los linfocitos B que se derivan de una clula madre de la mdula sea y maduran all
hasta convertirse en clulas plasmticas que secretan anticuerpos, representan entre el 20 y 45% de
los linfocitos circulantes; 2). Los linfocitos T, que se forman cuando las clulas madre linfoides migran
de la mdula sea hacia el timo, de ah su nombre T, en donde se dividen y maduran; aprenden a
diferenciar lo propio de lo extrao y cuando estn maduras abandonan este rgano y van al sistema
linftico (ganglios principalmente) en donde cumplen su funcin inmune, ellos representan del 50 al
70% de los linfocitos circulantes y 3). Los linfocitos NK (natural killer) o clulas asesinas que
morfolgicamente son ms grandes, y representan entre el 5 y 10% de los linfocitos circulantes.
Una vez conocemos el valor de normalidad o anormalidad de los leucocitos, deber efectuarse el
diferencial formula leucocitaria segn el caso, para observar con detenimiento su morfologa en el
frotis de Sangre perifrica a fin de descartar la presencia de clulas inmaduras. Para esto es
necesario conocer muy bien la morfologa normal y que podamos diferenciarlas y clasificarlas segn
sus caractersticas particulares:

26

2.2.1. Lnea Granuloctica


Mieloblasto: Clula de gran tamao aproximadamente entre 15- 20 . Posee escaso citoplasma de
color azul oscuro, cromatina laxa y 1 o 2 nucleolos visibles.
Promielocito: Tiene un ligero tamao ms grande que su precursor, ms o menos de 15 a 25. Su
forma es redonda u ovalada, su ncleo es excntrico con cromatina un poco menos laxa y
ocasionalmente presenta nucleolos. Posee grnulos tanto en ncleo como citoplasma.
Mielocito: Es la ltima clula con capacidad mittica, posee ncleo redondo con cromatina ms
compacta, citoplasma rosado con grnulos tanto primarios como secundarios con los que se puede
diferenciar ya qu tipo de clula ser: eosinfilo, basfilo o neutrfilo.
Metamielocito: Es de tamao y morfologa similar a su predecesor, su citoplasma y grnulos
cumplen las mismas caractersticas del mielocito y su ncleo conserva las mismas caractersticas de
inmadurez y aunque ya no tiene nucleolos visibles se reduce su tamao y presenta una muesca que
le da forma arrionada con la parte convexa situada en la periferia celular y con la cncava dirigida
hacia el centrosoma.
Banda o cayado: Al progresar en su maduracin el metamielocito estrecha su ncleo y se convierte
en cayado. Puede adoptar varias formas pero es importante que no presente ni siquiera indicios de
lobulacin. Las caractersticas del citoplasma son similares a la anterior.
Granulocitos segmentados: Se originan a partir de los cayados por segmentacin nuclear. Son los
elementos ms maduros de la granulopoyesis y circulan por la sangre perifrica donde ejercen sus
funciones de fagocitosis y lisis bacteriana. Segn el tipo granulacin especfica, se identifican los
neutrfilos, los eosinfilos y los basfilos.
Neutrfilos: Son los leucocitos predominantes en la sangre perifrica, su tamao oscila entre 12 y
14, posee un ncleo con una cromatina compacta segmentada en 2 o 5 lbulos conectados con
puentes cromatnicos. Su citoplasma est lleno de grnulos tanto primarios como secundarios que
se observan de color prpura en las coloraciones de Romanowsky.
La vida media de los neutrfilos, desde sus precursores en M. sea hasta su muerte oscila entre 10 y
14 das, de los cuales aproximadamente la mitad est en sangre perifrica, debido a que la funcin
de los neutrfilos se realiza en los tejidos. Su funcin principal es la defensa del organismo contra
las infecciones mediante el proceso de la fagocitosis; cuando sta clula migra a tejido, no pasa
nuevamente a circulacin sino que all es fagocitada por el sistema mononuclear fagoctico (SMF)
cuando muere.
En sangre perifrica el neutrfilo es el leucocito ms abundante (55-60%), en el momento del
nacimiento encontramos ms o menos un 60% de ellos, hacia los 4 o 6 meses de vida bajan cerca de
un 30% y luego de los cuatro aos su concentracin aumenta de manera gradual hasta los valores
de adultos.
Eosinfilos: Es una clula de tamao entre 12 y 17, presenta un ncleo en forma de anteojos o
bilobulado, con cromatina densa. Su citoplasma es recubierto de grnulos acidfilos relativamente
grandes de color naranja brillante.
La vida media de los eosinfilos en sangre perifrica es similar a la de los neutrfilos. La funcin
primordial de estas clulas es la actividad fagoctica aunque en menor grado que los neutrfilos.
Tienen un papel muy importante en las parasitosis donde el contenido de los grnulos rico en
enzimas como la mieloperoxidasa degrada a los parsitos. Tambin es encargado de modular las
reacciones alrgicas y anafilcticas porque inactivan los mediadores libreadas por las clulas
cebadas y basfilos (histamina, serotonina, etc.)
La concentracin de los eosinfilos en sangre perifrica es baja, aproximadamente de 1-3% durante
toda la vida.

27

Basfilos: Son los granulocitos de tamao ms pequeo en sangre perifrica. Poseen ncleo
bilobulado que generalmente est oculto por la gran cantidad de grnulos burdos que lo recubren.
Estos grnulos se observan de color negro-morado con coloraciones habituales. Son ricos en
peroxidada, glucgeno e histamina.
Los basfilos luego de su maduracin en la mdula sea pasan a periferia donde realizan su funcin
que es actuar como mediadores en las respuestas inflamatorias especialmente las de
hipersensibilidad. Son los leucocitos menos abundantes en la sangre estn de 0 a 1% y se pueden
no encontrar en el momento de la realizacin del FSP.

2.2.2 Linea monoctica


Monoblasto: Son clulas redondeadas de gran tamao con ncleo muy grande, cromatina bastante
laxa y presencia de 2 hasta 5 nucleolos, ocasionalmente se puede observar un pliegue de la
cromatina.
Promonocito: Es identificable en mdula sea, de tamao mediano a grande, alta relacin ncleo
citoplasmtica, su ncleo puede estar con nucleolos visibles, cromatina un poco ms madura que el
monoblasto y presenta pliegues o muescas tenues. Su citoplasma es basfilo.
Monocito: Son las clulas ms grandes en sangre perifrica, su tamao oscila entre 15 y 30, el
ncleo es voluminoso pero tiene partes plegadas o abigarradas en hendidura, no presenta nucleolos
y su cromatina es fina. Su citoplasma se observa de color azul plomizo algunas veces con grnulos o
vacuolas.
Los monocitos tienen una vida media corta en sangre perifrica, luego pasan a los tejidos para
convertirse en macrfagos y cumplir su funcin: 1). Fagocitosis de bacterias, parsitos, clulas
daadas, complejos antgeno-anticuerpo, etc. adems de factores de coagulacin activados para
limitar el proceso de la coagulacin y 2). Presentacin de partculas antignicas procesadas a los
linfocitos T y B.
Suelen constituir de 4 al 10% de los leucocitos totales

2.2.3 Linea Linfoide


Linfoblasto: Es una clula de tamao pequeo a mediano, tiene un citoplasma escaso intensamente
azul con existencia de halo perinuclear. Su ncleo es grande con cromatina laxa y presencia de
nucleolos.
Prolinfocito: Es de tamao similar al linfoblasto, mide entre 11 y 15 de dimetro, Su cromatina es
un poco ms condensada aunque puede haber un nucleolo visible. Su citoplasma es ms amplio,
pierde basofilia y de esta manera se observa un poco ms claro.
Linfocito: Es una clula de gran variedad de tamao, oscila entre 7 y 16 de dimetro, podemos
encontrar linfocitos pequeos, medianos y grandes pero las caractersticas son muy similares.
Presentan ncleo con cromatina intensamente condensada en grumos, que se tie de morado
intenso, usualmente sin presencia de nucleolos. Esta clula puede presentar grnulos en el
citoplasma, ste ltimo se tie de color azul claro y puede tener borde irregular.
Los linfocitos son las principales clulas implicadas en la respuesta inmunitaria, ya que reconocen
con sus receptores de membrana los determinantes antignicos respectivos, se encargan de la
produccin de anticuerpos y modulan la respuesta inmunolgica.

28

Clula plasmtica: Es una clula ovalada que presenta ncleo excntrico de color morado con
cromatina muy condensada, sin evidencia de nucleolos, su citoplasma es intensamente azul y
presenta una zona ms clara alrededor del ncleo.

2.2.4. Alteraciones morfolgicas de los Leucocitos


Dentro de las alteraciones de los glbulos blancos se pueden encontrar tanto alteraciones
cuantitativas como alteraciones cualitativas y dentro de estas ltimas asociadas al ncleo al
citoplasma. En el frotis de sangre perifrica se informan como escasa, moderada o marcada
presencia de la alteracin morfolgica observada.

2.2.4.1 Alteraciones Cuantitativas:


Las principales variaciones en el nmero hacen referencia a si el recuento total leucocitario est
disminuido o aumentado y en segundo lugar al tipo de leucocito. En referencia a ste ltimo es
importante observar tanto el nmero relativo como absoluto de esa clula en relacin con el nmero
total de leucocitos. En la alteracin cuantitativa se incluyen las respuestas ante agentes infecciosos
como respuestas inmunes ante otros agentes como alergenos, tumores, y neoplasias entre otros; los
cuales profundizaremos en un modulo ms adelante.

2.2.4.2 Alteraciones Cualitativas


Desviacin a la izquierda:
Caractersticamente hay aumento de bandas y otras formas menos maduras como metamielocitos,
mielocitos y promielocitos. Se asocia habitualmente a infecciones severas, sepsis, tuberculosis,
neoplasias y hasta Sndrome de Down.
Macropolicitos:
Tambin llamados pleocariocitos hipersegmentados. Son granulocitos que se encuentran
hipersegmentados presentando 5 o ms lobulaciones en su ncleo. Generalmente son de mayor
tamao que un neutrfilo normal. Obedecen a procesos megaloblsticos por dficit de Vitamina B12
o A. flico o tambin a Sndromes mielodisplasicos.
Granulaciones txicas:
Consisten en un aumento del tamao y de la intensidad de coloracin de los grnulos del neutrfilo.
Aparecen en algunas infecciones bacterianas y cuando hay leucocitosis reactivas.
Vacuolas txicas:
Se pueden encontrar tanto en neutrfilos como en monocitos. Son espacios redondeados y no
coloreados en los citoplasmas de stos.
Cuerpos de Dhle:
Son inclusiones redondas que se observan de color azul en la periferia del citoplasma de los
neutrfilos, monocitos, eosinfilos y basfilos. Por su color basfilo es ms fcil identificarlos en
citoplasma de neutrfilos y pasar inadvertidos en las otras clulas. Pueden presentarse en
quemaduras, tumores e infecciones y exposiciones a drogas citotxicas.
Restos celulares: Son pedazos de leucocitos destruidos. Generalmente se observan en Leucemias
Linfoides Crnicas en las que los linfocitos son muy frgiles y se rompen fcilmente. Son llamados
tambin clulas en canasta sombras de Gumprech.
Neutrfilos necrobiticos:
Corresponden a neutrfilos apoptticos o muertos. Se pueden observar en procesos infecciosos o en
pacientes con Leucemia Mieloide Aguda, Sndromes mielodisplsicos.

29

Agregacin de neutrfilos:
Se produce in Vitro por interaccin de la sangre con el anticoagulante EDTA, parece ser un fenmeno
dependiente del tiempo por lo que se aconseja procesar las muestras en el menor tiempo posible.
Se puede observar tambin en pacientes con mononucleosis infecciosa, enfermedades autoinmunes
y en algunos pacientes con anticuerpos al fro.
Cuerpos de Auer:
Son grnulos azurfilos condensados, en forma de bastn, que se encuentran en el citoplasma de
mieloblastos, promielocitos y monoblastos. Se observan en leucemia mieloide aguda, sndromes
mielodisplsicos con exceso de blastos o en la crisis blstica de la Leucemia Mieloide Crnica.
Anomala de Pelger-Huet:
Es un defecto de la lobulacin del ncleo de los granulocitos que se encuentran hiposegmentados.
Se habla de Pelger-Huet cuando todos los granulocitos estn hiposegmentados y de seudo PelgerHuet cuando algunos presentan su segmentacin normal.
Anomala de Alder-Reilly:
Es una alteracin hereditaria en la que se observan grnulos grandes azurfilos agrupados en forma
de racimo en el citoplasma de granulocitos, monocitos y linfocitos. Se ha asociado a Sndrome de
Hunter y enanismo polidistrfico, adems presente en Sndrome mielodisplasico o algunas leucemias
agudas.
Anomala de May- Hegglin:
Es un desorden hereditario raro. Se caracteriza por presencia de inclusiones basoflicas bien
definidas (constituidas por ARN), en el citoplasma de neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Se asocia
con hemorragias leves, macroplaquetas hipogranulares y trombocitopenia. En su forma son muy
parecidos a los cuerpos de Dhle aunque no estn hacia la periferia sino distribuidos en el citoplasma
de toda la clula.
Anomala de Chediak-Higashi:
Se caracteriza por la presencia de granulocitos carentes de grnulos azurfilos primarios y presencia
de grnulos pleomrficos anormales y afuncionales Chediak- Higashi. Se encuentran en granulocitos
y en monocitos y en los linfocitos se presentan como nicos y muy llamativos. Se asocian con
albinismo y alta frecuencia de infecciones recurrentes.
Cuerpos de Auer:
Son grnulos azurfilos condensados, en forma de bastn, que se encuentran en el citoplasma de
mieloblastos, promielocitos y monoblastos. Se observan en leucemia mieloide aguda, sndromes
mielodisplsicos con exceso de blastos o en la crisis blstica de la Leucemia Mieloide Crnica.
Cromatina de Barr:
Algunos neutrfilos de mujeres tiene un apndice conocido como cuerpo de Barr o cromatina sexual,
de ms o menos 1,5 m de dimetro que est unido al resto de ncleo por un pequeo filamento que
representa el cromosoma X inactivo de la mujer.
Linfocitos atpicos y/o reactivos:
Se caracterizan por su basofilia en el citoplasma, Suelen tener varios sinnimos como son: clula de
Turk, linfocitos atpicos, reactivos, plasmocitoides, pero no es importante diferenciarlos ya que
ninguna enfermedad cursa con ellos de forma especfica. Tan solo son linfocitos respondiendo a
diversos estmulos inmunolgicos.

2.3. Plaquetas
Generalidades
Las plaquetas son clulas producidas por los megacariocitos en la mdula sea mediante el proceso
de fragmentacin citoplasmtica, poseen propiedades adhesivas, hemostticas y pro-inflamatorias,
en condiciones normales circulan por la sangre sin interaccionar con la pared vascular ya que el
endotelio intacto es troborresistente. Una vez se presenta injuria del vaso sanguneo genera el tapn

30

hemosttico primario, cataliza la formacin de fibrina y aporta tanto factores solubles como unidos a
la membrana plaquetaria que promueven la cicatrizacin.
Son clulas sin ncleo que circulan en forma de disco biconvexo de aproximadamente 3 mm de
dimetro, un volumen medio plaquetario de 8,3 a 11,6 fL y 10 pg de peso, con una vida media de 7 a
10 das y su concentracin oscila entre 150.000 y 450.000 / mm3. Si bien es una clula de tamao
pequeo y sencilla en su estructura utiliza complejos sistemas moleculares para regular una gran
cantidad de funciones biolgicas. Una plaqueta en reposo, de afuera hacia adentro se puede
encontrar: Membrana Externa, Citoplasma, citoesqueleto, Gel contrctil, sistema canalicular abierto,
sistema tubular denso, grnulos alfa y grnulos densos.
Membrana Externa
Se Constituye de una bicapa lipoproteica con glicoprotenas que funcionan como receptores de los
agonistas fisiolgicos de las plaquetas (ADP, TXA2, trombina), protenas adhesivas (fibringeno,
fibronectina, laminina, trombospondina, vitronectina, factor de von Willebrand y para ligandos fibrosos
como el colgeno, adems, posee enzimas importantes para el funcionamiento celular y fosfolpidos,
es responsable de la interaccin de la clula con el medio circundante a travs de receptores entre
las que figuran las integrinas.
Citoplasma
Contiene partculas de glucgeno diseminadas o aglomeradas que constituyen la fuente energtica,
Contiene ribosomas en muy pocas cantidades, Soporta, adems, los microtbulos que mantienen la
forma discoide de la clula y garantizan su resistencia a la deformacin.
Citoesqueleto
Es un gel viscoelstico que contiene filamentos de actina entrecruzados, que junto con los
microtbulos estabiliza la forma discoide de la plaqueta
Gel contrctil
Constituye el cuerpo de los organelos celulares, los cuales se desplazan hacia el centro de la clula a
consecuencia de la contraccin del gel.
Sistema Canalicular Abierto
Est formado por canales ramificados, participa en la entrada y salida de sustancias de la plaqueta. A
travs de este sistema se transportan las GPIIb/IIIa y la GP1b hacia los grnulos.
Sistema Tubular Denso
Es un sistema de membranas que aparece en la vecindad de los microtbulos y rodea los organelos.
Regula la activacin plaquetaria mediante el secuestro o liberacin de calcio.
Grnulos Alfa
Constituyen un 15 % del volumen total de la clula, participan en la interaccin con otras clulas a
travs de la liberacin de su contenido.
Grnulos Densos
Contienen molculas no protecas como calcio, serotonina, ADP, ATP y pirofosfato.
La participacin de las plaquetas en los procesos de hemostasia y trombosis depende de la
ocurrencia de 3 eventos: el enlace plaqueta -superficie o adhesin plaquetaria; el cambio de forma y
el enlace plaqueta- plaqueta o agregacin plaquetaria.
Las petequias, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hemorragia excesiva de heridas superficiales,
cortaduras o por extraccin dental, y la ditesis hemorrgica son las principales manifestaciones
clnicas relacionadas con los trastornos plaquetarios.

2.3.1. Alteraciones cuantitativas


Las alteraciones en el nmero de plaquetas as como en su tamao pueden ser clave del
diagnstico. Hay una gran variacin en el rango normal del recuento de plaquetas. En desviaciones
de cualquiera de los parmetros plaquetarios y alarmas relacionadas con las plaquetas como

31

presencia de Macroplaquetas y agregados de plaquetas entre otros se debe realizar estudio de


plaquetas en extendido de sangre perifrica. Y algo de gran importancia descartar en todos los casos
una seudotrombocitopenia o una seudotrombocitosis que pueden tener nefastas consecuencias en
el paciente.
La disminucin en el nmero de plaquetas (por debajo del lmite menor normal) se denomina
trombocitopenia y el aumento en el nmero de las mismas (superior al lmite normal ms alto) se
llama trombocitosis.
2.3.1.1 Trombocitopenia.
Termino utilizado para indicar la disminucin de la plaquetas con relacin al valor mnimo esperado
150.000/ mm3.
Son muchas las causas que median una trombocitopenia pero vale la pena enfatizar en la mediada
inmunologicamente por la infeccin por Helicobacter pylori, que explica hasta el 84% de las
trombocitopenias inmunolgicas en Colombia y hasta el 54% en el mundo, como lo demuestra el
seguimiento de mas de 1.500 pacientes en donde la erradicacin de la infeccin, puede revertir la
trombocitopenia.
Trombocitopenia inducida por frmacos:
Es una reaccin mediada por mecanismos inmunitarios que disminuye el nmero de plaquetas
circulantes durante los primeros 7 ms das desde el comienzo del tratamiento con un nuevo
frmaco, o bien durante los 2 - 3 primeros das tras la reanudacin de un tratamiento
medicamentoso. El frmaco que desencadena con mayor frecuencia este proceso es la heparina no
fraccionada. Los anticuerpos activan las plaquetas eliminndolas de la circulacin. Si la
trombocitopenia inducida por heparina no se identifica y trata rpidamente, se puede producir una
agregacin plaquetaria intravascular con rpido desarrollo de trombosis arterial y venosa. El uso de
heparina de bajo peso molecular reduce este riesgo. La quinina, la quinidina y las sulfamidas pueden
destruir las plaquetas por lisis mediadas por el complemento. Hay ms frmacos que pueden reducir
la produccin plaquetaria, como los compuestos utilizados en quimioterapia. La interrupcin de la
administracin del frmaco resuelve el problema.
Prpura trombocitopnica idioptica: Se debe a un trastorno auto inmunitario que da lugar a la
formacin de anticuerpos antiplaquetarios, de manera que las plaquetas muestran una
susceptibilidad mayor frente a la fagocitosis y la destruccin en el bazo.
Prpura trombtica trombocitopnica: Es un trastorno relativamente raro que afecta en el comn
de los casos a mujeres de entre 20 y 30 aos. Puede deberse a una lesin endotelial con liberacin
de sustancias procoagulantes de las clulas del endotelio. Por esto la formacin diseminada de
trombos en las arteriolas y capilares de la microcirculacin puede inducir una trombocitopenia
potencialmente mortal con anemia hemoltica, insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas
Cuando existe una trombocitopenia aislada, la causa ms comn es la destruccin inmune, pero
existen trombocitopenias asociadas a un gran nmero de otras enfermedades como son:
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Anemia hemoltica microangioptica
Hiperesplenismo (exceso de funcin del bazo)
Disminucin de la produccin en el caso de anemia aplstica,
Invasin de la mdula sea por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma.
Quimioterapia por cncer

32

Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)


Leucemia
Prtesis de vlvula coronaria
Transfusin de sangre
Choque anafilctico
Algunas infecciones que producen hemorragias (prpuras con trombocitopenia), en las que se hallan
muy disminuidas.
2.3.1.2. Trombocitosis
La trombocitemia esencial es un trastorno caracterizado por aumento del nmero de plaquetas,
hiperplasia megacarioctica y tendencia hemorrgica o trombtica. Suele aparecer entre los 50 y los
70 aos y afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres.
En pacientes ancianos con enfermedad vascular degenerativa, el aumento del numero de plaquetas
puede desencadenar hemorragias o trombosis graves.
Cuando el conteo de plaquetas excede 600,000 por microlitro de sangre se puede decir que hay
presencia de trombocitosis esencial. Los signos y sntomas varan desde ninguno, hasta cogulos y
sangrado anormal a infartos.
Las causas son desconocidas, sin embargo existen muchas otras enfermedades que se asocian a
trombocitosis como son: Anemia por dficit de hierro, Enfermedad de Kawasaki, sndrome nefrtico,
sndrome post-esplenectoma (tras extraer el bazo), traumatismos, tumores, trombocitosis primaria.
2.3.1.3. Seudotrombocitopenia
Termino utilizado para indicar una falsa disminucin en el recuento de plaquetas. Antes de definir
que un paciente tiene trombocitopenia se debe seguir un protocolo que la verifique o excluya
partiendo del extendido de sangre perifrica.
La seudotrombocitopenia es un fenmeno in vitro que se presenta en la poblacin general en una
proporcin de una por cada 1.000 individuos y hasta 1.9 % de los pacientes graves. Es importante
enfatizar que hasta el 15.3% de los paciente ambulatorios con recuento de plaquetas bajos tiene una
seudotrombocitopenia, razn mas para sospecharla y descartarla en todos los casos antes de
informar los resultados del laboratorio.
Una de las causas ms comunes se explica por la presencia de anticuerpos contra el EDTA (cido
etilendiaminotetractico), anticoagulante mas utilizado para los hemogramas electrnicos en la cual
se produce una agregacin plaquetaria progresiva por efecto de la accin de anticuerpos fros. Se
puede presentar como agregados plaquetarios, satelitismo plaquetario o por la presencia de
macrotrombocitos en la muestra.
El satelitismo plaquetario. Se observa como plaquetas adheridas a otras clulas circulantes, incluidas
otras plaquetas de tamao mayor.
Adems de las seudotrombocitopenias debidas al EDTA tambin se puede deber a engaos cuando
las plaquetas por su tamao, grandes, o cuando siendo normales se agrupan dos o tres para formar
una clulas mas grande, son interpretadas errneamente como eritrocitos, ocurrido en los casos
donde se presentan aglutinacin de las plaquetas, plaquetas grandes ( sndrome Bernard- Soulier ) y

33

en las otras formas de macrotrombocitopenias hereditarias entre otras, que usualmente se resuelven
al realizar el estudio microscpico del extendido de sangre perifrica.
Otra causa de falsa trombocitopenia es en pacientes con recuento de eritrocitos superiores a 6.5 x
1012/L pues la gran cantidad de glbulos rojos enmascaran las plaquetas. Para esto se recomienda
realizar una dilucin 1:2 de la muestra con solucin salina o cellpack (diluyente para analizadores
Sysmex) y multiplicar por el factor de dilucin.
El protocolo para aclarar el diagnstico de una seudo trombocitopenia
dependiente de EDTA
descrito en nuestro laboratorio es, despus de identificar una trombocitopenia EDTA dependiente en
la cual observamos grandes acmulos plaquetarios en el frotis de sangre perifrica se bebe tomar
una nueva muestra con citrato de sodio y el resultado multiplicarlo por 1.1 ya que el factor de dilucin
es diferente. En el caso del satelitismo plaquetario se debe hacer un recuento indirecto en lmina e
informar la presencia del satelitismo plaquetario en la cantidad observada. Existe adicionalmente otra
trombocitopenia resultado de una mezcla inadecuada de la muestra en la fase preanaltica que se
evidencia en el frotis como agregados aislados pequeos que pueden ser eliminados en algunos
casos por un proceso de Vortex de la muestra la presencia de cogulos o microcogulos en los
cuales se debe definitivamente solicitar nueva muestra.
2.3.1.4. Seudotrombocitosis
Termino que indica un falso aumento en el recuento de plaquetas, en todos los casos se deben
hacer todos los procedimientos que las verifiquen o la excluyan en los extendidos de sangre
perifrico. Usualmente se presenta asociada a una enfermedad, pacientes con crioglubulinemias,
neoplasias asociadas con la fragmentacin de clulas, leucemias de clulas peludas, quemaduras
severas entre otras, como la presencia de inclusiones de eritrocitos, fragmentos eritrociticos
parsitos del paludismo que son contados como plaquetas en los analizadores. La evidencia y
reporte de estos hallazgos en el frotis de sangre perifrica son de gran valor.

2.3.2. Variaciones morfolgicas


Dentro de las variaciones morfolgicas de las plaquetas se encuentran: variaciones en el tamao,
forma y en el contenido citoplasmtico.
Tamao
El tamao de las plaquetas puede ser valorado comparndolas con los eritrocitos o idealmente,
midindolas con un micrmetro ocular cuando se hace por mtodos manuales.
En el caso de los analizadores automatizados especialmente de ultima generacin, el tamao se
determina electrnicamente bajo el parmetro volumen medio plaquetario dado en fl.
Las plaquetas grandes de ms de 4 m de dimetro se denominan macroplaquetas y pueden llegar
a tener un tamao similar al de un eritrocito o un linfocito. Desde el punto de vista prctico el tamao
de las plaquetas se evala en conjunto con el volumen medio plaquetario y se verifica en el extendido
de sangre perifrica.
El sndrome de Bernard- Soulier tambin conocido como distrofia trombocitaria hemorragipara
congnita se caracteriza por presencia de trombocitopenia, plaquetas gigantes y tiempo de sangra
prolongado y es el mas representativo de los casos de macrotrombocitos.
Forma

34

Los trminos de anisocitosis y poiquilocitosis plaquetaria determinan las diferencias en los tamaos y
formas, se correlacionan con el volumen medio plaquetario y el ancho de distribucin de las
plaquetas y la morfologa de las plaquetas en los extendidos de sangre perifrica.
Contenido Citoplasmtico
Cuando las plaquetas pierden o no tienen los grnulos alfa se ven plidos o grises dando lugar al
cuadro clnico conocido como sndrome plaqueta gris. Ocasionalmente el EDTA inhibe la coloracin
de las plaquetas en el extendido de sangre perifrica que puede llevar a un falso diagnostico de
sndrome de plaqueta gris, y as como en el caso de la seudotrombocitopenia nuevas muestras
tomadas con otros anticoagulantes citrato o heparina pueden aclarar el diagnostico, Plaquetas
agranulares se pueden observar en pacientes con flebotomas traumticas, debido a que durante el
procedimiento se presente una degranulacin de las mismas como respuesta al trauma, y en algunos
casos en pacientes con enfermedades cardiovasculares con bypass cardiopulmonar.

Esta revisin fue elaborada por Bacterilogas de la Seccin de Hematologa del Laboratorio
Central de Referencia.
Dra. Lupe Jazmn Villanueva Vera
Dra. Adriana Lozano Gaitn
Dra. Paola Liliana Beltrn

35

ANEXO 1. VALORES DE REFERENCIA PARA EL CUADRO HEMATICO

V A L O R E S D E R E F E R E N C IA P A R A E L C U A D R O H E M A T IC O P O R L M IT E S D E E D A D

PARAM ETRO S
L E U C O C IT O S (W B C )
N E U T R O F IL O S #
L IN F O C IT O S #
M O N O C IT O S #
E O S IN O F IL O S #
B A S O F IL O S #
N E U T R O F IL O S %
L IN F O C IT O S %
M O N O C IT O S %
E O S IN O F IL O S %
B A S O F IL O S %
R
H
H
M
M
M
R
R

O J O S (R B C )
E M O G L O B IN A
E M A T O C R IT O
CV
CH
CHC
DW -SD
DW -CV

P L A Q U E T A S (P L T )
MPV
L I : L m ite in f e rio r

G RUPO 1

G RUPO 2

G RUPO 3

G RUPO 4

G RUPO 5

G RUPO 6

G RUPO 7

U N D IA

H a s ta una S e m a na

De 1 Sem ana a 1 M es

De 1 M es a 1 Ao

De 1 Ao a 11 Aos

De 12 Aos a 110 Aos

De 12 Aos a 110 Aos

Am bos sexos
LI
LS
9 ,4 0
3 4 ,0 0
1 ,5 0
1 0 ,0 0
2 ,5 0
1 7 ,0 0
0 ,1 0
2 ,1 0
0 ,0 0
0 ,4 0
0 ,0 0
1 ,0 0
23
75
41
61
3
7
0 ,7
1
0 ,2
1

Am bos S exos
LI
LS
5 ,0 0
2 1 ,0 0
1 ,5 0
1 0 ,0 0
2 ,5 0
1 7 ,0 0
0 ,1 0
2 ,1 0
0 ,0 0
0 ,4 0
0 ,0 0
1 ,0 0
23
75
41
61
3
7
0 ,7
1
0 ,2
1

Am bos S exos
LI
LS
5 ,0 0
1 9 ,5 0
1 ,0 0
9 ,0 0
2 ,5 0
1 6 ,5 0
0 ,0 0
1 ,1 0
0 ,0 0
0 ,5 0
0 ,0 0
0 ,1 0
23
72
41
61
0
10
2
5
0
2

Am bos S exos
LI
LS
6 ,0 0
1 7 ,5 0
1 ,1 0
8 ,5 0
3 ,0 0
1 3 ,5 0
0 ,0 0
0 ,6 0
0 ,0 0
0 ,3 0
0 ,0 0
0 ,1 0
31
51
38
50
0
10
0
5
0
2

Am bos S exos
LI
LS
4 ,5 0
1 2 ,0 0
1 ,5 0
8 ,0 0
1 ,0 0
7 ,0 0
0 ,0 0
1 ,0 0
0 ,0 0
0 ,7 0
0 ,0 0
0 ,1 0
31
51
38
50
0
10
0
5
0
2

H o m b re s
LI

M u je re s

4 ,5 0
1 ,5 0
1 ,5 0
0 ,0 0
0 ,0 0
0 ,0 0
45
30
0
0
0

LS
1 1 ,3 0
6 ,6 0
3 ,5 0
1 ,0 0
0 ,7 0
0 ,1 0
65
40
10
5
2

LI
4 ,5 0
1 ,5 0
1 ,5 0
0 ,0 0
0 ,0 0
0 ,0 0
45
30
0
0
0

LS
1 1 ,3 0
6 ,6 0
3 ,5 0
1 ,0 0
0 ,7 0
0 ,1 0
65
40
10
5
2

4 ,3 0
1 5 ,2 0
44
98
33
31

6 ,3 0
2 3 ,6 0
72
122
41
35

4 ,1 0
1 5 ,0 0
44
98
29
28

6 ,7 0
2 2 ,0 0
66
150
45
36

3 ,2 0
1 0 ,3 0
31
84
26
25

5 ,6 0
1 7 ,9 0
59
128
38
37

3 ,8 0
1 0 ,5 0
32
72
24
28

5 ,3 0
1 4 ,4 0
43
90
33
36

3 ,8 0
1 1 ,5 0
34
72
24
31

5 ,3 0
1 5 ,5 0
45
90
33
37

4 ,2 0
1 4 ,0 0
40
80
28
33

6 ,2 0
1 7 ,5 0
52
100
33
36

4 ,1 0
1 2 ,0 0
35
80
28
33

5 ,4 0
1 6 ,0 0
47
100
33
36

13

18

13

18

13

18

1 1 ,5

16

1 1 ,5

16

12

15

12

15

217
7

553
11

217
7

553
11

217
7

553
11

217
7

553
11

181
7

521
11

150
7

450
11

150
7

450
11

L S : L m it e s u p e rio r

L a b o ra t o rio C l n ic o E n e ro d e 2 0 0 9

H e m a t o l o g i a c l n ic a , S h i r l y n B . M c K e n z i e 2 E d i c i n
R e f e re n c e R a n g e s f o r A d u lt s a n d C h ild re n P re -A n a ly t ic a l C o n s id e ra t io n s 2 0 0 4 W . H e il, R . K o b e rs t e in , B . Z a w t a
P e d ia t ric R e f e re n c e R a n g e s : S t e v e n H J , C a rlo B ru g n a ra ; J o c e ly n M . H ic k s 3 t h e d . 1 9 9 9

36

ANEXO 2. PARAMETROS PARA REVISIN MICROSCPICA MANUAL


DATOS NUMERICOS
ANISOCITOSIS
MICROCITOSIS
MACROCITOSIS
HIPOCROMIA
ANEMIA
ERITROCITOSIS
TROMBOCITOPENIA
TROMBOCITOSIS
NEUTROPENIA
NEUTROFILIA
LINFOPENIA
LINFOCITOSIS- adultos
LINFOCITOSIS- nios
MONOCITOSIS - adultos
MONOCITOSIS - nios
EOSINOFILIA
BASOFILIA
LEUCOCITOPENIA
LEUCOCITOSIS
DATOS CUALITATIVOS

RDW SD
>60 fL

RDW CV

MCV

MCHC

HBG

RBC

PLT

WBC

>15,5 fL
<75 fL
>105 fL
<27 gr/dl
<10,5 gr/dl
6

>6,1 X 10 / ul
<149 X 10
>501 X 10

/ul
/ul
3

<1,5 X 10 /ul
3
>9,8X 10 /ul
3
<0,4X 10 /ul
3
>5,0 X 10 /ul
3
>7,0 X10 /ul
3
>1,5 X10 /ul
3
>3,0X 10 / ul
3
>2,0 X10 /ul
3
>5,0 X 10 /ul

<36
>81
<14
>46
>46
>12,6
>12,6
>16
>2,6
3

<3,4 X 10 /ul
3
>12,5 X 10 /ul

GLOBULOS ROJOS NUCLEADOS (NORMOBLASTOS O ERITROBLASTOS)


FRAGMENTOS DE GLOBULOS ROJOS (ESQUISTOCITOS)
DIMORFISMOS DE GLOBULOS ROJOS (DOS POBLACIONES CELULARES O CURVA BIMODAL)
ALARMA DE PLAQUETAS
GRANULOCITOS INMADUROS
LINFOCITOS ATIPICOS
ALARMA DE BLASTOS
INDICACIONES CLINICAS
ANEMIA
HEMOLISIS
TROMBOCITOPENIA
NEUTROPENIA
LEUCEMIA
DESORDENES LINFOPROLIFERATIVOS
DESORDENES MIELOPROLIFERATIVOS
CID
MALARIA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES

CARACTESISTICAS CLINICAS

PALIDEZ SEVERA
ICTERICIA
PETEQUIAS
INESPERADA - INFECCION SEVERA
DOS O MAS CARACTERISTICAS ANTERIORES
LINFOADENOPATIA
HEPATOESPLENOMEGALIA - PLETORA - PRURITO - PERDIDA DE PESO
SANGRADO
FIEBRE - SINTOMAS DE RESFRIADO - VIAJES RECIENTES
FIEBRE - FARINGITIS
DACTILITIS - CRISIS DE DOLOR

Bibliografa: Son datos actualizados segn publicacin reciente de la ICSH.

37

ANEXO 3. PARMETROS GENERALES PARA REVISIN DE LMINA


POR HEMATOPATOLOGA

Pacientes con diagnstico y en seguimiento de Neoplasias Hemotolinfoides, excepto en


pacientes conocidos con diagnstico de LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA.

Disminucin de 1 2 3 lneas celulares con histricos


normales
WBC
HBG
PLT

3
4
5

<3,4
<10,5 gr/dl <100
X103/ul
X103/ul
Excepto con clnica no asociada a Neoplasias
Hematolinfoides
Presencia de Blastos
Leucocitosis >12,5 X 103/ul y/o Anemia y/o Trombocitopenia
asociada
Sin histricos y clnica de cuadros infecciosos
Eritrocitosis, sin histricos o clnica asociada a
EPOC
HBG
HTO
Hombres

18,5

55,5

Mujeres

16,5

49,5

Trombocitosis, sin
histricos
PLT
Nios

>600
X103/ul
Adultos
>1000
X103/ul
Los parmetros con valores crticos se pueden validar con nota de "pendiente revisin por
Hematopatologa", dejando pendiente la revisin microscpica.

38

ANEXO 4. VALORES CRTICOS EN EL HEMOGRAMA Y FSP

VALORES CRTICOS PARA EXAMENES DE LABORATORIO CLINICO HEMATOLOGIA


Parmetros
Hematocrito %
Hemoglobina g/dL

Neonatos
Nios
L.
L.
L.inferior superior L.inferior superior
33
71
20
62
9,5
22,3
6,9
20,8

Plaquetas x mm3
53000
Leucocitos x mm3

FSP

2100

Adultos
L.inferior
18
6,6

50000 Sin
Histrico 40000
916000 Con Histrico
42900

2000

L.
superior
61
19,9

910000
37000

Presencia de Blastos y/o evidencia de diagnstico de leucemia en pacientes


sin antecedentes previos
Presencia de clulas falciformes
Presencia de parsitos de Malaria y otros.

39

40

>16

BIBLIOGRAFIA
1. CASAS A, SALVE M., AMICH S., PRIETO S. Hematologia: Laboratrio Clnico. Mc. Graw
Hill. Madrid. pg.107-115. 1994
2. MANASCERO A. Hematologia, herramienta para El diagnstico. Atlas de morfologia
celular, alteraciones y enfermedades relacionadas. CEJA. Bogot - Colombia. pg. 2845;96-111. 2003
3. CAMPUZANO G. Medicina y Laboratorio: Utilidad clnica Del extendido de Sangre
Perifrica: Los Leucocitos. Edimeco. Medelln-Colombia. 14(9-10) pg. 411-455. 2008
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6. CAMPUZANO G. Medicina y Laboratorio: Utilidad clnica Del extendido de Sangre
Perifrica: Los eritrocitos. Edimeco. Medelln-Colombia. 14(7-8) pg. 311-343. 2008
7. MARGARITA BERRIO, MARIA CECILIA CORREA, MARTHA ELENA JIMENEZ. El
Hemograma, Escuela de Bacteriologa y laboratorio clnico de la Universidad de Antioquia.
Editorial Universidad de Antioquia. 2002.
8. Shirlyn McKENZIE. Hematologa Clnica, Aspectos generales y clasificacin de la
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9. BD Sistemas Preanalticos, Dra. Mara Guadalupe Lpez, Variabilidad preanaltica en
Hematologa, Primera edicin, Mxico 2007.
10.
MANASCERO A. Atlas de morfologia celular, alteraciones y enfermedades
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Bogot - Colombia. Captulo II/ 2003.
11. JOHN P. GREER. Wintrobe's Clninical Hematology, Examination of the blood and bon
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12. XE-2100 manual tcnico en espaol sysmex. Analizador hematolgico automtico.
Informacin tcnica, limites del mtodo Captulo 16.6.
13. Bernardo .A. Houssay. Fisiologa Humana. Cuarta edicin, sptima reimpresin.
Editorial EL ATENEO
14. Campuzano G. Utilidad del Extendido de sangre perifrica: Las Plaquetas. Rev
Medicina y Laboratorio. 2008 Vol. 14, numero 11-12:511-26
15. Garcia. M. Caractersticas Estructurales y Funcionales De Las Plaquetas. Rev cubana
Angiol y Cir Vas 2000; 1(2): 132-41

41