El encuentro con el Lmite: implicaciones de la entrevista psicolgica

Juan Jos Ricrdez Lpez.

Octubre 4, 2014.
Oaxaca de Jurez, Oax.

Rompiendo la distancia en un abrazo.

Alejandro Filio.
Por algo estamos.

Resumen
El Tomo I del texto La entrevista clnica (Othmer & Othmer, 2003), denominado
Fundamentos, ofrece al lector interesado en la prctica clnica de la psicologa,
herramientas tcnicas para sacar el mejor provecho de ese primer encuentro entre un
profesional y su paciente: la entrevista.
En el Tomo II del mismo texto, denominado El paciente difcil se ofrecen de una manera
detallada, advertencias y estrategias sobre el contacto que en la entrevista surge a
partir del trastorno especfico del entrevistado. No obstante, ya desde el primer Tomo
(que es el que ha motivado el presente trabajo) los autores comparten caractersticas y
consejos sobre cmo implementar la entrevista tomando en cuenta las caractersticas
de los pacientes con trastornos. Por ser el Trastorno Lmite de la personalidad el que
presenta caractersticas sociosintnicas ms marcadas (segn opina quien ahora
escribe), hemos partido de lo dicho por los Othmer en el segundo Tomo de su texto
para ofrecer nuestra propuesta al respecto de la entrevista con el paciente Lmite.

Trastorno Lmite de la personalidad

Para comenzar, consideramos importante mencionar las caractersticas sintomticas de
los pacientes Lmites, para posteriormente desarrollar lo que para nosotros constituye la
intervencin inicial (entrevista) con ellos. Comencemos pues.
El DSM-IV (1995, pp. 670-671) ubica al Trastorno Lmite de la personalidad(1) en el
grupo B, y explica que los criterios diagnsticos son:
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y

se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:

(1) esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5

(2) un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la

alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin

(3) alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y

persistentemente inestable

(4) impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p.

ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).

Los criterios diagnsticos no muestran modificaciones en el DSM-5 (Apa, 2013).

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el

Criterio 5

(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de

automutilacin

(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej.,

episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos das)

(7) sentimientos crnicos de vaco

(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras

frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes)

(9) ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos

graves.

A partir de los criterios diagnsticos, podemos presumir las complicaciones que

aparecern en el trabajo clnico con estos pacientes: El paciente con un trastorno lmite
de la personalidad presenta una particular resistencia al contacto teraputico debido a
la inestabilidad del estado de nimo, de sus objetivos y de su actitud hacia el
entrevistador (Othmer & Othmer, 2003, p. 410). Sobre estas complicaciones, y sobre
cmo hacerles frente, hablaremos en las siguientes pginas.
5

El encuentro teraputico con el paciente Lmite

El tema de la intervencin psicolgica con pacientes Lmite ha sido abordado por
distintas corrientes debido a la particular dinmica que se establece como producto de
la sintomatologa y estados mentales en estos pacientes.
Dirigindose al entrevistador, y refirindose al paciente Lmite, los Othmer (2003, p.
410) advierten: Parece que confa en usted, que le gusta, e incluso le dice que es el
mejor doctor que ha tenido nunca. De repente cambia su juicio en cuanto siente falta de
apoyo y comprensin.
El encuentro con estos paciente representa particular dificultad por la puesta en juego
tan intensa de emociones contrastantes. La tonalidad lbil de la emocionalidad del
Lmite demanda del profesional una comprensin intensa que no le evite, hablando en
trminos coloquiales, engancharse con las proyecciones de su consultante.
Judith Beck indica que los comportamientos generados por los pensamientos de estos
pacientes, tienden a interferir con el trabajo psicolgico que se pretende establecer.
Menciona, por ejemplo, que estos pacientes suelen llamar por telfono a sus terapeutas
entre sesiones, y que este comportamiento puede ser generado por pensamientos
como Yo no puedo sobrevivir hasta que mi terapeuta me ayude, por lo cual, adems,
el Lmite puede demandar de su terapeuta un trato especial (2012).
En otro orden de comprensin, el psicoanlisis ha puesto tambin especial atencin en
las implicaciones de la intervencin teraputica con estos pacientes, especficamente
en trminos de transferencia y de mundo psquico.

Segn Freud, despus de la etapa inicial del tratamiento analtico, que generalmente es
amable y hasta dcil(2), suele presentarse una aparente mejora en los pacientes. A
esta aparente mejora (desaparicin de sntomas) se le conoce como neurosis de
transferencia; pero el origen real de este fenmeno es que los sntomas, lejos de
desaparecer, estn siendo trasladados por el paciente desde su vida cotidiana a la
situacin analtica: del entorno al consultorio; por lo cual el ambiente armnico inicial
puede tornarse en caos, dependiendo de la psicopatologa del paciente. Con los
pacientes Lmite, segn apreciacin personal, se presenta este traslado con mayor
claridad que en otros casos(3). Cuando los Othmer (2003, p. 411) nos explican que la
caracterstica ms sobresaliente del estado mental es la intensidad y labilidad afectivas.
Vara de la euforia a la depresin, de la contemporizacin a la ira y la crtica, podemos
estar seguros que estamos frente a un proceso escisivo que facilita el establecimiento
de una neurosis de transferencia y su visualizacin: el paciente le habla al terapeuta
bueno de un mundo malo. Llegamos pues a la cuestin de la escisin. El paciente
Lmite escinde la realidad porque no es capaz de concebir objetos integrados. El
paciente Lmite concibe a los objetos (personas, mundo, lugares, s mismo) en trminos
no matizados: o es blanco, o es negro. El Lmite habla en la sesin de un pasado
tormentoso y de un presente fabuloso (o viceversa), de una madre muy mala y de un
padre muy bueno, de un mundo peligroso y de una familia que protege. El trabajo

La luna de miel analtica como dira Etchegoyen (1999).

Opinin opuesta a la de la psicoanalistas Gabrielle Dorey (1997) quien escribe: Pienso que podemos afirmar que
no se produce durante largo tiempo, y quizs nunca, una psiconeurosis de transferencia (p. 4).
3

teraputico tendra que estar encaminado en ayudarle, poco a poco (y en la medida de

lo posible), a soportar la integracin de aspectos amorosos y hostiles(4)
En un interesante artculo, la psicoanalista Gabrielle Dorey (1997) hace un anlisis de la
eleccin del trmino lmite para describir este cuadro. Ms all de la idea generalizada
de que el Lmite est entre la psicosis y la neurosis, ella atribuye mayor importancia al
hecho de que el Lmite est al lmite de todo, a nada de romperlo, luchando por no
hacerlo. Comenta: Me he sentido a veces, frente a ellos, en un estado arrasado tal que
solamente el conocimiento que tena acerca de que no se trataba de m, y el llegar
donde yo pensaba que el xito sera posible salvaron el anlisis (p. 5). El Lmite no
espera del terapeuta, ni del mundo, que ste sea un escucha de su sufrimiento, sino
que le ayude a cargar con l, que lo sufra con l. Esta demanda implcita coloca al
profesional en un lugar complicado. Los esfuerzos del Lmite por preservar la unin con
otro, le impiden discriminar las emociones y los pensamientos que le pertenecen y los
que le pertenecen a ese otro que est cerca.
Dnde queda el profesional frente a este cuadro particular de funcionamiento mental,
y cmo puede hacerle frente a las complicaciones que de l se desprenden para
realizar su trabajo?, hablaremos de llo a continuacin.

La intensidad con que el Lmite vive sus emociones complican la discriminacin e integracin de las mismas, como
aspectos diferentes, en un mismo objeto: El encuentro con las verdades emocionales bsicas, verdades acerca del
desamparo, la indefensin, la posibilidad de odio y envidia hacia el objeto necesitado y, fundamentalmente, el
arribo a la nocin de diferenciacin y ausencia, conllevan experiencias de dolor, que sern toleradas en grados
variables. (Grassano, Barenstein, Dvoskin, Kosack, Mascheroni, Nudelman, Soler, y Tula, 1995, p. 112)

El profesional hacindole frente al Lmite

Como en todo tratamiento profesional, el establecimiento y seguimiento del encuadre
favorecer el trabajo. Con el paciente Lmite, pensado como alguien dispuesto a
transgredir fronteras, el nfasis en la imposibilidad de trabajar sin el respeto del
encuadre tendr que ser evidente, tanto para el profesional como para el paciente.
La propuesta de los Othmer con respecto a la entrevista al paciente Lmite se centra en
la importancia de mantener al paciente centrado en una sola cuestin. Recomiendan
confrontarlo en sus contradicciones y expresarle comprensin frente a la naturaleza de
sus sentimientos ambivalentes (2003). Consideramos apropiado lo anterior en funcin
de dos aspectos: 1) la direccin del paciente favorecer el entendimiento de lmites en
cuanto a la participacin que tienen tanto paciente como terapeuta, y 2) puesto que la
tonalidad escisiva del psiquismo del Lmite puede ser ubicada en etapas preverbales, la
ponderancia del dilogo dirigido (entrevista) frente a otro tipo de obtencin de
informacin (como puede ser la observacin), nutrir la expresin de emociones, y no
su actuacin impulsiva.
Tomamos con reservas, por otro lado, la opcin de confrontar en las sesiones de
entrevista. La confrontacin puede resultar contraproducente si partimos de que el
Lmite efectivamente se siente mal, realmente sufre(5); pero no tiene explicacin para su
sufrimiento. La labor teraputica deber pretender que el paciente se explique su
sufrimiento; pero para llo, habr de transitar por un trabajo de comprensin de los
mecanismos de funcionamiento mental con que opera, y del escudriamiento de

A diferencia del trastorno histrinico de la personalidad, en el que el afecto parece expresado ms intensamente
que sentido, el paciente con un trastorno lmite de la personalidad experimenta realmente un afecto y estado de
nimo intensos (Othmer & Othmer, 2003, p. 411)

manifestaciones de resistencia al tratamiento. Slo entonces, el profesional podr

confrontar, ya que, habiendo como hay en el Lmite, dolencias psquicas profundas
relacionadas con angustias de castracin y con carencias emocionales, slo despus
de comprender el modo de operar la dinmica mental, podr asimilarse la informacin.
Puesto que el Lmite buscar transgredir el encuadre y la asimetra teraputica en todo
momento(6), consideramos apropiado llevar a cabo la entrevista inicial en formato cara
a cara, pero sin que los asientos estn directamente frente a frente(7); incluso, de ser
posible, resultar benfico interponer un escritorio o algn mueble. Se establecern
adems, desde el primer encuentro, parmetros de trabajo claros sobre los que no
podr haber negociacin: puntualidad, pago, duracin de las sesiones, posibilidad no
de llamadas y mensajes, etc.
Por ltimo, habremos de decir que el trabajo clnico con pacientes Lmite demanda del
profesional un autoconocimiento profundo de sus propios mecanismos y ansiedades;
por lo cual, el entrevistador tendr que haber pasado por un proceso psicoteraputico
para poder hacer frente a este encuentro.

Esto puede darse a travs de la informalidad en el pago de honorarios, en hablarle de t al terapeuta, en

manifestaciones seductoras, en rivalidad intelectual, etc.
7
La ubicacin de los asientos debe facilitar el contacto visual entre ambos.

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Conclusiones
La estructura limtrofe, o Trastorno Lmite de la personalidad, puede ser pensada como
un cuadro catico de emociones, pensamientos y comportamientos que dotan a quien
lo padece de un funcionamiento particular. La combinacin de un sufrimiento genuino
(en ocasiones propiciado por el mundo y en otras por s mismo) y de rasgos
dependientes, deseos omnipotentes y ansiedades infantiles, hacen del encuentro con
estas personas experiencias que demandan, tanto en el mbito profesional como en el
cotidiano, una disposicin a estar ah pese a todo.
El Lmite no entiende de uniones y separaciones porque para l todo est fundido; si
logramos, como profesionales, ayudarle a discriminar las formas, a hacer notar que
todo lo bueno tiene su dosis necesaria de maldad (para no idealizar), y que todo lo malo
tiene una parte sublime (para desestructurar paranoias y desesperanza), seguramente
habremos hecho un buen trabajo y podremos sentirnos satisfechos, incluso si en el
camino, descubrimos que nos somos tan geniales como el Lmite nos percibe en un
inicio.

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Referencias
Apa (1995) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IV.
Barcelona: Masson.
------ (2013) Gua de consulta de los criterios diagnsticos del DSM-5. Arlington, VA:
Asociacin Americana de Psiquiatra.
Beck, J. (2012) Why Do Patients with Borderline Personality Disorder Seem to
Sabotage Treatment? Recuperado de
https://blu182.mail.live.com/?tid=cmKgncvJJR4RG2wwAjfeMzlA2&fid=flNzkHOMckm0e
5qXoFIbu3Ew2&paid=cmH5ZiM45y4RGyawAhWthXMg2&pad=2012-0320T13%3A11%3A35.847Z&pat=2&pidx=3
Dorey, G. (1997) La transferencia y contratransferencia con pacientes limtrofes. Zonas
ergenas. (33) 1-14.
Etchegoyen, H. (1999) Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica. Buenos Aires:
Amorrortu.
Grassano, E., Barenstein, N., Dvoskin, S., Kosack, A., Mascheroni, S., Nudelman, M.,
Soler, S., y Tula, R. (1995) El escenario del sueo. Buenos Aires: Paids.
Othmer & Othmer (2003) La entrevista clnica. Fundamentos: Barcelona: Masson.

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