VOL 68, 2004

DR. E. VZQUEZ MUOZ

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REV. ARGENT. RADIOL. 2004; 68: 333

Artculo original

TOMOGRAFA COMPUTADA EN EL DIAGNSTICO

DE LA MALROTACIN INTESTINAL
Dres. Enrique Vzquez Muoz, Esther Ramiro Ramiro, Benjamn Prez Villacastn,
Mara Concepcin Learra Martnez, Mara Angeles Franco Lpez

RESUMEN
Se analizan los hallazgos de la TC abdominal en 7 casos de malrotacin intestinal del adulto, que fueron diagnosticados
en los ltimos 5 aos.
Todos los pacientes presentaron colocacin del intestino delgado en hemiabdomen derecho, posicin relativa anormal
de la vena mesentrica superior (VMS) respecto a la arteria mesentrica superior (AMS). La VMS est colocada ms
anterior y a la izquierda de la AMS. En 3 pacientes, que se complicaron con un vlvulo intestinal, se observ una
imagen en remolino, debido a la torsin helicoidal del intestino y el mesenterio alrededor de la AMS (whirlpool sign).
Tambin en 3 pacientes se advirti la ausencia o desarrollo rudimentario del proceso uncinado del pncreas y en uno
poliesplenia.
En nuestra experiencia, la TC abdominal es una herramienta til para el diagnstico de la malrotacin intestinal del
adulto, incluso en casos insospechados, por lo que se pueden evitar la complicaciones catatastrficas del vlvulo del
intestino medio.
Palabras clave: intestino, malrotacin, vlvulo intestinal, situs ambiguus, poliesplenia, TC.
SUMMARY
We review 7 adult cases of intestinal malrotation who were studied with CT.
All patients had a small bowel located in the right hemiabdomen, abnormal location of superior mesenteric vein relative to superior mesenteric artery. Superior mesenteric vein was located anteriorly and to the left of superior mesenteric artery. In patients who suffered intestinal volvulus a whirlpool sign was observed, due to the helicoidal torsion of
the intestine and mesentery surrounding superior mesenteric artery. In 3 cases CT demonstrated absence or poor
development of the pancreas uncinate process. In 2 patients CT revealed polysplenia. CT played a major role in 3
patients with volvulus as a complication of intestinal malrotation. CT also demonstrated unsuspected malrotation in
one asymptomatic patient. In 3 cases with classic symptoms CT confirmed the intestinal malrotation diagnosed by
barium studies.
Key words: bowel, intestinal malrotation, volvulus, situs ambiguous, polysplenia, CT.

INTRODUCCIN

La malrotacin intestinal es definida como una

rotacin y fijacin anmalas del segmento medio del
intestino1. Puede asociarse a diversas malformaciones congnitas del corazn, as como a situs invesus
y a situs ambiguous2,3. La malrotacin intestinal se
presenta por lo general en el primer mes de la vida,
con un cuadro abdominal grave, pero a veces permanece asintomtica, o cursa durante aos con sntomas intestinales vagos, como vmitos de repeticin, que quedan enmascarados por procesos funcionales, por lo que es difcil precisar su prevalen-

cia, aunque se ha estimado que existe un caso por

cada 500 nacimientos4. La clnica, a veces irrelevante, unido al bajo ndice de sospecha, determinan que
la malrotacin pase muchas veces inadvertida5-7. No
obstante, con alguna frecuencia produce graves complicaciones, como el vlvulo y la consecuente obstruccin intestinal, que precisan como nico recurso
la ciruga urgente8. Por ello su diagnstico no es un
simple academicismo sino que tiene suma trascendencia clnica4,5.
En base a las consideraciones previas, el propsito de este trabajo retrospectivo ha sido analizar los
hallazgos radiolgicos, especialmente de la TC abdominal, que definen mejor la malrotacin intestinal.

Fundacion Jimenez Diaz Servicio de Radiodiagnostico. Avenida de Reyes Catlicos n 2. Ciudad Universitaria, Madrid 28040, ESPAA (SPAIN).
Correspondencia (corresponding author): Dr. E. Vzquez Muoz. E-mail: jvazquez.hulp@salud.madrid.org
Recibido: 2 Enero 2004; revisado: 18 Febrero 2004; aceptado: 20 Febrero 2004.
Received: 2 January 2004; revised: 18 February 2004; accepted: 20 February 2004.
SARFAARDYT 2004

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TC EN MALROTACIN INTESTINAL

REV. ARGENT. RADIOL.

Pretendemos as alertar al radilogo de la responsabilidad en diagnosticar a tiempo esta entidad.

MATERIAL Y MTODO
Hemos revisado 7 casos de malrotacin intestinal del adulto, que fueron diagnosticados en los ltimos 5 aos (1998-2002).
Tres de ellos haban ingresado por un cuadro de
abdomen agudo, tres presentaban una historia de
vmitos y dolores abdominales repetitivos, y el restante, sin sntomas intestinales, fue diagnosticado
incidentalmente al estudiarle un aplastamiento vertebral osteoportico.
En 4 casos se dispuso de transito intestinal y en
3 de enema opaco.
En todos los casos se practic TC abdominal. Los
estudios de TC fueron realizados con tcnicas convencionales.
A todos los pacientes se les administr contraste
oral e intravenoso, no inico. El contraste intravenoso fue administrado en bolos, seguido de perfusin continua.
En tres pacientes la malrotacin intestinal condujo a un cuadro de obstruccin intestinal, resuelto
mediante intervencin quirrgica.

RESULTADOS
En los 4 pacientes que disponan de trnsito intestinal y/o enema opaco se advirti malposicin del
intestino delgado, as como del ciego y del colon, con
un ngulo de Treitz situado a la derecha. En 2 de los
3 pacientes que presentaron abdomen agudo, y que
requirieron laparotoma de urgencia, se observ adems una distensin del duodeno (Fig. 1).
Los hallazgos de TC ms constantes fueron los
siguientes:
1) Posicin relativa anormal de arteria mesentrica superior y vena mesentrica superior, de tal
manera que la vena se colocaba por delante de la
arteria (Fig. 2); este signo estuvo presente en todos
los enfermos.
2) En los 3 que desarrollaron una obstruccin intestinal por vlvulo, se advirti una imagen caracterstica, consistente en la aparicin de vueltas en
remolino del intestino delgado y el mesenterio, alrededor de la arteria mesentrica superior (whirpool sign) (Figs. 3 y 4).
3) se demostr ausencia del proceso uncinado del
pncreas en 3 pacientes, y 2 enfermos presentaron
poliesplenia (Fig. 5).
El sndrome clnico, as como los hallazgos de TC
se resumen en la tabla 1.

B
Fig. 1. A. Estudio baritado: el intestino delgado est alojado
en el hemiabdomen derecho, as como el ciego y el colon ascendente en el izquierdo. B. Estudio radiolgico del tracto
digestivo alto: gran dilatacin del duodeno, sin progresin
del bario al yeyuno (el enfermo tena un vlvulo intestinal).

VMS
AMS

Fig 2. TC abdominal con contraste, que muestra relacin

invertida de la VMS y AMS (flechas).

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Fig. 3. TC con contraste. A. Imagen de vlvulo en el que

intestino, mesenterio y VMS estn torsionados alrededor
del eje de la AMS dando lugar al signo del remolino (whirlpool sign (flecha).

35

Fig. 4. TC con contraste oral y endovenoso. Representa

otro vlvulo de intestino medio, que muestra el caracterstico signo del remolino (flecha).

B
Vc

B
B

Fig. 5. A. Imagen de TC que representa ausencia del proceso uncinado del pncreas (flecha). B. Ntese la aparicin de
varios bazos supernumerarios y una vena cava inferior a la izquierda de la aorta en un caso de heterotaxia (B: bazo; VC:
vena cava inferior).

Tabla 1. Malroracin intestinal. Sndrome clnico y hallazgos de TC

Sexo Edad

Sndrome clnico

Hallazgo de TC

Intervencin
quirrgica

52

Dolor abdominal, vmitos recurrentes,

obstruccin intestinal,abdomen agudo.

Malposicin intestinal, colocacin anormal VMS y AMS,

signo del remolino.

30

Dolor abdominal, vmitos recurrentes,

obstruccin intestinal,abdomen agudo.

Malposicin intestinal, colocacin anormal VMS y AMS,

signo del remolino, aplasia proceso uncinado.

51

Vmitos ocasionales
Dolor abdominal

Malposicin intestinal, colocacin anormal VMS y AMS,

aplasia proceso uncinado, poliesplenia.

No

32

Dolor abdominal, historia de vmitos

Obstruccin intestinal, abdomen agudo

Malposicin intestinal,colocacin anormal VMS y AMS,

signo del remolino,

69

Dolor de espalda, aplastamiento vertebral,

Osteoporosis, incidentaloema

Malposicin intestinal, colocacin anormal VMS y AMS.

No

70

Vmitos repetitivos
Episodios dolor abdominal

Malposicin intestinal, colocacin anormal VMS y AMS,

aplasia proceso uncinado.

No

53

Vmitos ocasionales
Dolor abdominal episdico

Malposicin intestinal, colocacin anormal VMS y AMS,

poliesplenia.

No

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TC EN MALROTACIN INTESTINAL

DISCUSIN
Las anomalas congnitas del tracto intestinal son
importante causa de morbilidad en los nios y ms
raramente en los adultos. El intestino se desarrolla
a partir de un pequeo saco que, durante el desarrollo embrionario, experimenta una rotacin de 270,
en sentido contrario a las agujas del reloj3. Con objeto de clarificar el complejo espectro de las malposiciones intestinales, se pueden clasificar bsicamente en tres subtipos4,6: no-rotacin, rotacin incompleta y rotacin inversa. La forma de no-rotacin representa la mayora de casos encontrados en la poblacin adulta7, por lo que consideramos este trmino sinnimo de malrotacin intestinal. En la malrotacin no slo existe malposicin intestinal, sino adems una fijacin anmala del mesenterio, que tiene
un pedculo de fijacin ancho y acortado, proclive al
desarrollo de vlvulos. Tambin existen bandas fibrosas peritoneales (bandas de Ladd), que producen
hernias del colon derecho5.
La malrotacin intestinal se puede asociar a perturbaciones embriolgicas ms amplias, como el situs inversus, que se manifiesta con una imagen especular de todas las vsceras del organismo, o el situs ambiguus o heterotaxia, caracterizado por malformaciones cardiacas congnitas, asociadas a anomalas abdominales, como asplenia o poliesplenia,
malrotacin intestinal y vena cava inferior colocada
en el lado izquierdo del abdomen8.
La malrotacin suele presentarse en la infancia
y es fcilmente descubierta porque el pediatra est
familiarizado con esta patologa; no obstante hay casos que ofrecen extraordinaria dificultad diagnstica9. En los nios suele haber anomalas combinadas
duodenales y colnicas10. En el adulto la malrotacin rara vez es sospechada por la historia clnica,
aunque ya hemos comentado que puede producir
hernias internas complicadas, que comprometen al
colon derecho, y vlvulos del intestino delgado por
torsin del pedculo de fijacin del mesenterio, que
cursan con una constelacin sindrmica muy evocadora como dolor abdominal, vmitos incoercibles,
obstruccin intestinal y defensa peritoneal. Si se retrasa la ciruga, este cuadro puede abocar a una necrosis intestinal. La aparicin de melenas suele ser
un signo de pronstico ominoso11. Esta complicacin
es producida en las malrotaciones tpicas ms que
en las atpicas12. Tres de los pacientes aqu presentados sufrieron un vlvulo intestinal, con tan grave
cuadro abdominal, que requirieron una laparotoma
inmediata. Tambin se han descrito cuadros apendiculares, localizados paradjicamente al lado iz-

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quierdo. Pero en el adulto las malrotaciones se diagnostican a veces incidentalmente7, en una exploracin indicada por otra causa, como ocurri en 1 de
nuestros casos, o ante sntomas vagos y mal definidos de dolor abdominal o vmitos ocasionales, como
ocurri en 3 pacientes de esta serie. Alguna vez se
produce diarrea y sndrome de malabsorcin por obstruccin linftica13. Hacemos notar, sin embargo, que
el diagnstico se debe sospechar en todos los pacientes que presenten sntomas de obstruccin intestinal del intestino delgado14.
Las tcnicas radiolgicas nos permiten identificar la malrotacin intestinal. Entre ellas hay que
considerar la radiografa simple de abdomen, el trnsito intestinal, el enema opaco y la TC abdominal.
Esta ltima ha cobrado gran importancia en los ltimos aos.
El trnsito intestinal mantuvo su primaca como
tcnica patrn oro15, hasta que fue eclipsada por la
aparicin de la tomografa axial computarizada. En
el trnsito se puede demostrar que la unin dudodeno-yeyunal, o ms precisamente el ngulo de Treitz, est localizado a la derecha, mientras en condiciones normales se encuentra a la izquierda, permaneciendo a nivel del bulbo duodenal13. Tambin se
observa que todo el duodeno y el yeyuno estn alojados en el hemiabdomen derecho. El enema opaco
muestra como el colon ascendente y el ciego estn
desplazados hacia la izquierda, aunque ste no es
un requisito imprescindible, ya que pueden mantener una posicin normal en el 20% de los pacientes5.
La TC abdominal detecta, adems de los hallazgos derivados de la malposicin intestinal, otras anomalas extraintestinales, que no son descubiertas con
la radiologa convencional. En la TC se encuentra
una posicin relativa anormal de la vena mesentrica superior (VMS) respecto a la arteria mesentrica
superior (AMS), de tal manera que la VMS se coloca
en posicin ms anterior que la AMS; tambin se
suele observar un desplazamiento lateral de la vena
que aparece ms a la izquierda que la arteria7,15,16.
Esta regla, sobre la disposicin anatmica de los vasos mesentricos, es bastante fiable en la malrotacin, aunque su no observancia no la excluye absolutamente17. Otro hallazgo extraintestinal frecuente es la aplasia o el desarrollo rudimentario del proceso uncinado del pncreas5,7.
El vlvulo intestinal es la ms importante complicacin de la malrotacin. Cuando existe un vlvulo, en la TC se observa una imagen muy tpica, que
consiste en la aparicin de torsin y vueltas en remolino, en sentido del movimiento de las agujas del
reloj, del intestino y el mesenterio alrededor de
la AMS 18; es el signo de whirlpool descrito por

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Pracros et al19. Simultneamente el estmago y el

duodeno proximal suelen aparecer obstruidos y distendidos por contenido lquido, siendo posible el hallazgo de lquido libre peritoneal en las fases finales,
lo que expresa isquemia y necrosis intestinal, promovida por oclusin vascular5,14,15. Esta situacin es
inexcusablemente tributaria de ciruga urgente17. El
vlvulo es difcil de identificar en el adolescente o
en el adulto sin el concurso de la TC, porque da origen a crisis recurrentes de vmitos y dolor abdominal, durante un largo perodo de meses o aos, hasta que en uno de estos episodios se produce una evolucin catastrfica16,17. Las hernias internas, promovidas por las bandas de Ladd, aunque sean tambin
causa de obstruccin y estrangulacin intestinal, son
en cambio infradiagnosticadas, puesto que la TC
muestra nicamente malrotacin y obstruccin intestinal en ausencia de imgenes tpicas de vlvulo4,5,14,15. En estos casos el diagnstico es tributario
de los estudios baritados15,20.
En el situs ambiguus se puede encontrar, adems
de malformaciones cardiacas congnitas, la concomitancia con anomalas variables de asplenia o poliesplenia, vena cava inferior situada a la iquierda,
y vena porta preduodenal2,21. Los mltiples bazos que
pueden existir se visualizan situados a la izquierda
y derecha del estmago. La heterotaxia tiene un riesgo similar a la malrotacin simple a complicarse
por un vlvulo intestinal2.
Las anomalas de rotacin intestinal pueden ocurrir en asociacin con asplenia (isomerismo derecho)
o bien polioplenia (isomerismo izquierdo)22. En nuestra serie hemos observado dos casos con malrotacin
intestinal y poliesplenia. En dos pacientes se advirti, adems, ausencia de proceso uncinado pancretico, uno de ellos con poliesplenia. Se han descripto
casos de malrotacin intestinal en concurrencia con
poliesplenia y pncreas semianular23.
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Sexo

Edad

Sndrome clnico

Hallazgo TC

REV. ARGENT. RADIOL.

Intervencin
quirrgica

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Dolor abdominal
Vmitos recurrentes
Obstruccin intestina
Abdomen agudo

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS
Signo del remolino

30

Dolor abdominal
Vmitos episdicos
Obstruccin intestina
Abdomen agudo

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS
Signo del remolino
Aplasia proceso uncinado

51

Vmitos ocasionales
Dolor abdominal

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS
Aplasia proceso uncinado
Polisplenia

No

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Dolor abdominal
Hisotria de vmitos
Obstruccin intestina
Abdomen agudo

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS
Signo del remolino

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Dolor de espalda
Aplastamiento vertebral
Osteoporosis
Incidentaloma

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS

No

70

Vmitos repetitivos
Episodios dolor abdominal

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS
Aplasia proceso uncinado

No

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Vmitos ocasionales
Dolor abdominal episdico

Malposicin intestinal
Colocacin anormal VMS y AMS
Polisplenia

No