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INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA
Diagnstico y Manejo en A.P.S.

Dr. Leonardo Nina Merino

DEFINICION
La IRC corresponde a la situacin clnica
derivada de la prdida de funcin renal
permanente y con carcter progresivo a la que
puede llegarse por mltiples causas tanto de
carcter congnito y/o hereditario como
adquirido. En su etapa terminal definido como
sndrome urmico que requiera tratamiento de
sustitucin renal por dilisis o transplante.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL:


Chile-2003

Otras
24%

Desconocida
23%

Diabetes
30%

GN
10%

Hipertensin
13%

XXII cuenta de Hem odilisis Crnica en Chile Agosto 2003

PREVALENCIA

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
CHILE

USA

Incidencia

130 pmp

341 pmp

Prevalencia

773 pmp

1509 pmp

11300 pac

41051 pac
(USRDS data

IRCT y Costos (Chile 2003)


1 sesin HD

59 USD

Costo anual
HD+DP+Tx

70 millones USD

Presupuesto FONASA

Dilisis 16%

No pacientes IRCT: HD 9050, DP 435, Tx 2162

CAUSA DE MUERTE DE LOS


PACIENTES CON ER TERMINAL
50%

Cardiovascular

15%-25%

Infecciones

6%

Enfermedad cerebrovascular

LA EPIDEMIOLOGIA DE E.R.C.
La IRCT es un problema de salud pblica
mundial, PANDEMIA.
Existe una creciente incidencia y prevalencia de
pacientes con IRCT que requieren terapia de
reemplazo con un alto costo.
Los pacientes con estados precoces de
insuficiencia renal pueden ser detectados con
exmenes de laboratorio y su tratamiento efectivo
enlentece la progresin de la falla renal.

EVIDENCIAS CLINICAS
MUESTRAN QUE:
Los resultados adversos de la
enfermedad renal crnica ( IRCECV-Muerte) pueden ser prevenidos
o retardados.

CUANTIFICACION DEL
BENEFICIO
El control de la presin arterial y el bloqueo del SRAA con
IECAS o ARAII limitan en promedio la declinacin de la VFG
a:
Nefropata Diabtica
5-6 ml/min/ao
E.R.C. No diabtica Proteinurica
6-8 ml/min/ao
RPQ
5-6 ml/min/ao
Nefroesclerosis
1-2 ml/min/ao

V.F.G.
Adulto joven normal 120-130 ml/min/1.73
m2
Declina con la edad
Estado 1 >90 ml/min/1.73m2 = Dao renal
con VFG normal
Estado 2 <= 90 ml/min/1.73 m2 = Dao
renal con disminucin leve VFG

V.F.G.
Estado 3 <= 60 ml/min/1.73m2 = Prdida del
50% de funcin renal
Complicaciones de ERC aparecen
17% de personas > 60 aos tienen VFG <60
Estado 4 <= 30ml/min/1.73m2 = prdida 75%
de funcin renal
Estado 5 <= 15ml/min/1.73 m2 = el 98% de
pacientes en USA comienzan dilisis en este
punto.

ETAPAS DE IRC
Etapa Descripcin de dao renal
1

FG ml/min
1.73m2
>90

FG normal con alguna evidencia de


dao renal Ej: uroanlisis anormal
o cambios histolgicos
Falla renal crnica leve

Falla renal crnica moderada

30-59

Falla renal crnica severa

15-29

Etapa final y considerando terapia


de reemplazo

60-89

< 15 en dialisis

DIAGNOSTICO
Creatinina Plasmtica:
Mujer 0.6-1mg/d
Hombre 0.8-1.2 mg/dL

Creatinina Plasmtica vara en forma


inversa con la VFG
Creatinina Plasmtica vara con: edad,
sexo, raza, masa muscular, dieta, drogas

ESTIMACION DE LA VFG
La VFG es el mejor ndice de funcin renal
La estimacin de la VFG debe realizarse por
ecuaciones predictivas a partir de la creatinina
plasmtica.
No debe usarse la creatinina plasmtica aislada
para estimacin de la funcin renal.
La medicin de la VFG usando recoleccin de
orina/24 horas no mejora la estimacin,
excepto en dietas extremas o prdida muscular
importante.

VFG Y EDAD
Clearance creatinina disminuye a partir de
la dcada de los 40 aos en alrededor de 1
ml/min/ao.
Reducciones moderada VFG pueden ser
normales en los extremos de la vida en
ausencia de dao renal no se considera IRC.

RELACION
BUN/CREATININA
La produccin de urea no es constante:
Dieta, destruccin celular (hemorragia,
trauma, corticoide) insuficiencia heptica
pueden alterarla.
Existe reabsorcin pasiva de la rea
aproximadamente 40-50% en tbulo
proximal en estados de deplecin con un
aumento de la relacin Bun/Creatinina.

EVALUACION DE LA VFG A
PARTIR DE LA CREATININA
PLASMATICA
Clearance de creatinina mediante la
ecuacin de Cockcroft-Gault
(140- Edad)* Peso en Kg * 0,85 en mujeres
Creatinina Plasmatica x 72

Mujer sana
Peso 47Kg
Edad 55 aos
Creatinina plasmtica 0,9 mg%
Cl. Creat. =
(140-55)*47
*0.85
0.9*72
=
52,4 ml/min

MANEJO EN APS

IDENTIFICAR RIESGO
DIAGNOSTICO PRECOZ
INTERVENCION TEMPRANA
CO-MANEJO / DERIVACION

IDENTIFICAR RIESGO

Hta
Diabetes
Edad mayor de 60 aos
Historia familiar nefropata
Exposicin drogas nefrotxicas
Enfermedades cardiovasculares
Historia falla renal aguda
Enfermedad autoinmune
Trastorno urolgico
Neoplasia

DIAGNOSTICO PRECOZ
Evaluar si presentan expresin dao
incipiente renal MICROALBUMINURIAPROTEINURIA.
Estimacin funcin renal
El resultado seria la clasificacin en etapas,
de acuerdo a la funcin renal, presencia de
proteinuria e hipertensin con lo cual se
derivar.

INTERVENCION TEMPRANA
Funcin renal VFG 60-89 ml/min
Tratar en forma agresiva para disminuir la
posibilidad/progresin renal y dar proteccin C.V.
Aplicar protocolos de intervencin tanto en nefropata
diabtica y no diabtica.
Con control intensivo y agresivo.
Glicemia - HTA - Bloqueo SRAA- Obesidad DLP-Tabaquismo

Ex orina rutina

Proteinuria (-)

Proteinuria (+)

Medir microalbuminuria

Confirmacin:
Proteinuria 24 h prot/creat

Negativa

Positiva

Descartar otras nefropatas

Repetir en 1 ao

Repetir en 3 meses

Iniciar terapia

Negativa

Positiva

Repetir MAU en 6 mos

Iniciar terapia

Riesgo de nefropata

Ex. Orina rutina

Funcin renal:
Creat./ec. prediccin

microhematuria

normal

reducida

Nefropata
poco probable

Nefropata clnica

Nefropata clnica

Positiva

Confirmacin
Proteinuria/24 h o prot / creat
Nefropata clnica

Negativa

Clasificar

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Diabetes: Mantener HbA1 bajo 7%
HTA: < 1gr/24h 130/80
> 1 gr/24h : 120/70
DLP: LDL<100mg/dl
HDL>40mg/dl
TG<150mg/dl
Bajar de peso
Suspender tabaco

ALGORITMO PARA
REMISION NEFROPATIA

Comience con dieta baja en sodio


Agregue dosis bajas de IECA o BRA2
Titule dosis IECA o BRA2 al mximo tolerado
Agregue diurtico
Si VFG > 30 use Tiazida
Si VFG <30 use Diurtico ASA
Agregue dosis bajas antiproteinrico
Si K<5.5 use BRA2 o IECA
Si K>5.5 use Calcio no dihidropiridnico
Use otro agente antihipertensivo segn comorbilidad

ARA2/IECA
Riesgo de HIPER K

Iniciar dosis baja


Titular potasio al sptimo da
Dieta pobre en potasio
Evitar AINES/inhibidores COX
Potasio > 5.5 disminuir dosis
Si con lo anterior el potasio es > = a 5.5,
suspender bloqueo eje SRAA.

CO-MANEJO Y DERIVACION
Se puede hacer en la etapa 3
Tiene que existir cooperacin entre el
Nefrlogo y el Mdico APS
Etapa 4 y 5 el Nefrlogo reeleva al mdico
de APS en el manejo.
Se ha demostrado que la intervencin tarda
del especialista se asocia a mal pronstico.

FINALMENTE...
Mejorar el cuidado y resultado de paciente
con E.R.C. en el mundo.
Promover la coordinacin, colaboracin e
integracin de iniciativas para desarrollar e
implementar guas-practica clnica
Esto debe ser un desafo de los gobiernos,
comunidades, prestadores de salud y
mdicos.

Gracias...