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Cdigo del Proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

ZEGARRA

COAILA

ANTHONY JEFFERSON

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO

CASADO

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

MOQUEGUA

ILO

ILO

18

05

1984

30

SEXO
F

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
42368189
10423681891
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

K42368189

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

999604145

anjezeco@hotmail.com

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA


CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

953991349

CAMELIA COAILA

DOMICILIO RENIEC (*)


TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

31

CALLE

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

A.H.

INTEGRACION
LATINOAMERICANA

A DOS CUADRAS DE LA COMISARIA

ILO

ILO

MOQUEGUA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)


NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

31

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

A.H.

INTEGRACION
LATINOAMERICANA

A DOS CUADRAS DE LA COMISARIA

ILO

ILO

MOQUEGUA

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

2.

TIPO
FORMACION
UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA

NIVEL ACADMICO ALCANZADO


(***)

CICLO

EDUCACION UNIVERSITARIA
INCOMPLETA
EDUCACION SUPERIOR
COMPLETA
EDUCACION SECUNDARIA
COMPLETA

AO DE TERMINO

VII

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

U.P. JOSE CARLOS


MARIATEGUI
ISTP LUIS E
VALCARCEL

INGENIERIA CIVIL
2003

COMPUTACION E
INFORMATICA

MERCEDES CABELLO
DE CARBONERA

2000

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA


COLEGIO PROFESIONAL

(1)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u


otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

3.

INICIO
(dd/mm/aa)

4.

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria


CONOCIMIENTO

1.
2.

ENTIDAD

3.

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

CONOCIMIENTOS INFORMTICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

5.

CONOCIMIENTOS

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

1.
2.
3.
4.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)

6.

IDIOMA

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

1.
2.
3.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

7.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):

/
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

/
/

/
/

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:


Qu fue lo que ms le agrad?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Qu fue lo que menos le agrad?:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?


___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO (

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________


Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?


( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en


SUNAT? :
( ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene disponibilidad inmediata?

) NO

( X ) SI

He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
vnculo laboral con otra entidad del Estado

Tiene algn tipo de discapacidad:


(*) De

( X ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( X ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.


( X ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad, ......... de ....................... de 20


________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

Anexo de Tablas
Tipo de Va

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

Cdigo del Proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 2
DECLARACION JURADA DE DATOS
CIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA


(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo,
Identificado(a) con DNI N
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese


(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Pblica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C. Falta Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:


Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 4

No aplica

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN


PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, Anthony Jefferson Zegarra Coaila


Identificado(a) con DNI No. 42368189
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:


Descripcin

SI

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.


Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):


Descripcin
Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

NO
x
x
x

SI

NO
x

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.

Ciudad....... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: