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Otitis Externa

MV Pablo Manzuc
(pmanzuc@gmail.com)

La inflamacin del Conducto Auditivo Externo (CAE) es una afeccin frecuente de los
caninos. Su etiologa depende de complejas interacciones entre factores
desencadenantes, predisponentes y perpetuantes por lo que la correcta investigacin y
correccin de estos factores llevara a una terapia eficaz.

Los factores desencadenantes, iniciadores o primarios son aquellos que por si solos
pueden ser causa iniciadora de otitis. Entre ellos, los ms
Aspecto Clave
frecuentes son las enfermedades alrgicas (Atopa,
Las
otitis
recidivantes (uni o
Alergia alimentaria), los caros (Otodectes cynotis) y los
bilaterales) son ocasionadas en su
cuerpos extraos. Tambin las otitis pueden estar gran mayora por la ausencia de
iniciadas por enfermedades endcrinas (hipotiroidismo), manejo o el manejo deficiente de
trastornos queratoseborreicos primarios y secundarios, los factores iniciadores. A modo
de ejemplo, las otitis de base
enfermedades autoinmunes (complejo pnfigo, celulitis alrgica tienden a recidivar (an
facial juvenil), reacciones habiendo hecho un adecuado
microbiolgico
del
medicamentosas
o control
conducto auditivo externo) si no
dermatofitos, entre otras. Lo se es efectivo en el manejo a largo
sola presencia de alguno de plazo de la alergia.
estos factores puede ser
causa de otitis, y su correcto tratamiento traer aparejado la
no recurrencia de la enfermedad tica. Las otitis alrgicas
Otodectes cynotis en un
pueden ir acompaadas de sntomas cutneos. El CAE suele
extendido de Otitis Externa.
estar eritematoso, hiperquerattico, con gran cantidad de
clulas de descamacin, excesivo cerumen (otitis ceruminosa) y una proliferacin
desmedida de la levadura Malassezia pachydermatis, que acta como perpetuante y
agravante de la otitis.

Los factores perpetuantes son aquellos que no solo agravan el cuadro tico sino que
evitan la cura total aun habiendo eliminado la causa desencadenante. Los factores
perpetuantes son fundamentalmente grmenes (bacterias o levaduras). Estos pueden
modificarse en el transcurso del cuadro tico, pudiendo
cambiar en la medida que la otitis progresa. Una otitis
perpetuada inicialmente por Malassezia pachydermatis,
puede ser luego perpetuada por Staphylococcus intermedius

Malassezia pachydermatis
en un extendido de Otitis
Externa (100x).

o por algn bacilo gram negativo. Por tanto deben evaluarse de rutina a lo largo de todo el
cuadro tico a fin de detectar cambios en los mismos. Entre los factores perpetuantes
ms importantes se encuentran:
a) Otitis media: Debera investigarse la presencia de una otitis media mediante la
observacin de la membrana timpnica o por radiologa de las bullas timpnicas.
b) Levaduras: La mas comnmente encontrada es Malassezia pachydermatis. Es un
habitante normal del CAE y se considera un factor perpetuante de otitis cuando posee un
sobrecrecimiento superior o igual a 10 levaduras por campo de inmersin de 1000
aumentos (100x). Tambin pueden hallarse ocasionalmente Cndidas.
c) MO Gram (+): En mas del 95 % de los casos, el gram (+) implicado en la
perpetuacin de la otitis es Staphylococcus intermedius. Es tambin un habitante normal
del CAE y por lo tanto su sola presencia no indica que se trata de un factor perpetuante.
Sin embargo, si se encuentra acompaado de clulas inflamatorias (neutrfilos y/o
macrfagos) y hay indicios de fagocitosis (cuerpos bacterianos dentro de las clulas
fagocticas) puede ser considerado factor perpetuante y debe ser tratado
convenientemente. Un dato importante a tener en cuenta es que muchos laboratorios
bacteriolgicos confunden al Staphylococcus intermedius con el Staphylococcus aureus, e
informan a este ultimo como resultado de un cultivo del primero. El Staphylococcus
aureus es un MO mucho mas patgeno, mas difcil de combatir y puede estar presente
como perpetuante en las otitis aunque con una frecuencia muy baja. Otro MO gram (+)
que puede hallarse es el Streptococcus, aunque es tambin un habitantes natural del CAE
y muy raramente est involucrado en la perpetuacin de la otitis.
d) MO Gram (-): Al no hallarse naturalmente como habitantes del CAE, su presencia
en los exudados de otitis es un indicio que se trata de un
Aspecto Clave
factor perpetuante. En mas del 90 % de los casos, los Las otitis refractarias se
grmenes gram (-) involucrados en la perpetuacin de ocasionan en la mayora de los
las otitis son Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y casos por un manejo inadecuado
de los factores perpetuantes.
Proteus sp. Estos causa frecuente de terapias
frustrantes, largas y muchas veces infructuosas. Si se encuentra un germen gram(-) en un
exudado tico, es importante realizar un cultivo con su correspondiente antibiograma
para poder predecir la sensibilidad antimicrobiana, ya que con frecuencia (especialmente
las Pseudomonas), ofrecen mltiples resistencias a los antibiticos comunes.

Los factores predisponentes son aquellos que generan condiciones que facilitan el
desarrollo de una otitis, potenciando a los factores
Aspecto Clave
desencadenantes y facilitando la colonizacin de MO que Los tumores del conducto auditivo
actan como perpetuantes. Entre estos encontramos las externo pueden actuar como
o
como
orejas pndulas (Cocker), los conductos auditivos predisponente
perpetuante en un cuadro tico.
estrechos (Shar Pei Chino, otitis proliferativas), los Por lo tanto deben ser retirados
animales que se mojan frecuentemente la cabeza quirrgicamente para lograr la
resolucin completa de la otitis.

(Labradores o perros de caza), traumas repetidos con hisopos, etc. Los factores
predisponentes de por si solos no son causa de otitis.
La mayora de las veces las otitis tienen una causa desencadenante, 1 o 2 factores
perpetuantes y un variado numero de factores predisponentes.

Diagnstico
El diagnstico integral y completo de las otitis es el paso clave para luego poder
implementar una adecuada teraputica. En este sentido, el diagnstico de todas las otitis
debe incluir:
a- La sospecha e investigacin de los factores iniciadores.
b- La identificacin de los factores perpetuantes
c- La evaluacin de los factores predisponentes.
Para cumplir estos objetivos, se dispone de los siguientes mtodos
complementarios:
 Citologa por hisopado del CAE
Es la tcnica inicial para evaluar las posibles causas de una otitis, siendo
especialmente til para la evaluacin de los factores perpetuantes. Los hisopados deben
ser tomados tan profundo en el CAE como sea posible. No es preciso que el hisopo sea
estril. Una vez tomada la muestra se debe hacer rodar el hisopo sobre un portaobjetos
limpio en varios puntos del mismo. Es muy til realizar una segunda preparacin en otro
portaobjetos. Cambiando de hisopo se debe realizar la misma tcnica en el otro odo. Las
muestras sern teidas con coloraciones para citologa (May Grnguald-Giemsa, Diff
quick, etc.) y para bacterioscopia (gram)
La observacin microscpica aportara los siguientes datos:
1) Clulas de descamacin: Su presencia en exceso es sugestiva de una otitis alrgica.
Es frecuente observar cocos en diplos y levaduras adheridas
a estas clulas. Cuando la cantidad de estos grmenes no es
significativa no se justifican los tratamientos con antibiticos
o antimicticos, se recomiendan los lavajes con antispticos
suaves y la investigacin y/o tratamiento del proceso
alrgico.
2) Clulas
inflamatorias:
Principalmente
son
polimorfonucleares neutrfilos (con o sin cambios lticos Clulas de descamacin en
citolgico de un
nucleares) y macrfagos. Usualmente van acompaados de extendido
paciente afectado de otitis
un gran numero de bacterias fuera o dentro de su externa alrgica.
citoplasma. Cuando una bacteria esta dentro del citoplasma
de los fagocitos, indica claramente la participacin activa
Aspecto Clave
En las otitis bilaterales, debe
evaluarse cada odo de manera
individual. En muchas ocasiones,
los grmenes perpetuantes son
diferentes en ambos conductos
auditivos externos

del germen en el proceso sptico. En muchas ocasiones los neutrfilos se rompen al


momento de la toma de muestra, apareciendo en el preparado mltiples hilos de
cromatina, lo cual evita la apreciacin de las figuras de fagocitosis. En este caso solo se
puede evaluar la cantidad de grmenes presentes. Casi siempre los PMN neutrfilos van
acompaados de un exudado purulento, de mayor o menor intensidad, el cual debe ser
eliminado previo al tratamiento tpico ya que interfiere con la actividad de algunas drogas
e incluso llega a inactivar a determinados antibiticos como los aminoglucsidos
(gentamicina, neomicina, amikacina, tobramicina, etc.)
3) Malassezias: Malassezia pachydermatis es una levadura lipoflica cuyo
sobrecrecimiento incrementa y perpetua la sintomatologa de una otitis. Se considera
sobrecrecimiento cuando aparecen mas de 10 levaduras por campo de inmersin de 1000
aumentos y en este caso es justificable el tratamiento especifico. Los sobrecrecimientos
de Malassezias pueden verse junto a gran cantidad de clulas de descamacin o junto a
cocos gram (+) y PMN neutrfilos. Esta ultima asociacin se observa frecuentemente.
Malassezia pachydermatis es sensible a antispticos como la clorhexidina, y a
antimicticos como el ketoconazol y el miconazol, aunque no a la griseofulvina.
4) Cocos gram (+): En mas del 95 % de los casos, el coco gram (+) presente en
exudados ticos es Staphylococcus intermedius. Este es un MO que en las citologas suele
aparecer en diplos, con una cpsula que no toma el colorante de gram. Su sola presencia
no es indicativa de su participacin en la otitis. Como la enorme mayora de las otitis
bacterianas por gram (+) son perpetuadas por este germen, se puede inferir con un muy
buen margen de seguridad que los cocos en diplos observados en las citologas
corresponde a Staphylococcus intermedius. Si aun sospechamos que se trata de un
organismo gram (+) diferente o si la otitis no responde a los antibiticos comunes
utilizados para esta bacteria, debemos realizar un cultivo y un antibiograma informando al
laboratorio que podra tratarse de Staphylococcus intermedius, para evitar confusiones
con otros Staphylococcus.
Si Staphylococcus intermedius se halla sobre las clulas de descamacin, en un
nmero no significativo y sin clulas de inflamacin, es indicativo que se encuentra como
residente natural sin intervenir en la patogenia de la otitis. Cuando lo encontramos en un
numero elevado, junto a polimorfonucleares neutrfilos, con cambios lticos nucleares e
indicios de fagocitosis, es indicativo que esta interviniendo en el proceso.
Staphylococcus intermedius suele verse asociado a Malassezia sp. en muchos
hisopados de otitis. En estos casos podra ser Staphylococcus intermedius el germen
perpetuante y ser la Malassezia solo un hallazgo incidental (indicios de fagocitosis de
cocos con clulas de la inflamacin, junto a menos de 10 levaduras por campo de
inmersin de 1000 aumentos), podra ser Malassezia el MO que acta como perpetuante
y Staphylococcus intermedius estar solo como residente (mas de 10 levaduras por campo
de inmersin de 1000 aumentos, junto a escasos cocos, pocas clulas de la inflamacin y
falta de indicios de fagocitosis), o podran estar ambos interviniendo en la patogenia de la
otitis.

Staphylococcus intermedius tambin puede asociarse a grmenes gram (-). En


estos casos el exudado suele ser purulento y contener una gran cantidad de
polimorfonucleares neutrfilos. Tambin en este caso el factor perpetuante puede ser
solo 1 germen o los dos. En la enorme mayora de los casos, los grmenes gram (-) se ven
involucrados en el cuadro y los gram (+) pueden estarlo si se hallan en un numero elevado
o estn siendo fagocitados. Aqu se justifica realizar un cultivo para poder identificar al
germen gram (-) y un antibiograma. Tengamos en cuenta que en el cultivo tambin podrn
crecer los cocos gram (+) mas all que estn involucrados en la otitis o no. Esto ultimo lo
debemos juzgar en base a los datos citolgicos.
Staphylococcus intermedius es sensible a mltiples antibiticos, siendo muy rara
la resistencia. Los mas efectivos son la cefalexina, las fluoroquinolonas, la eritromicina, la
lincomicina, etc. Tambin es sensible a la gentamicina aunque a altas concentraciones.
Teniendo en cuenta que todos los aminoglucsidos se inactivan en exudados purulentos,
cuando se aplique gentamicina local se debe hacer antes una buena limpieza del CAE.
Generalmente los dems aminoglucsidos son poco efectivos frente a Staphylococcus
intermedius (amikacina, tobramicina, neomicina, etc.).
5) Bacilos gram (-): Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y Proteus sp. son los
grmenes gram (-) mas frecuentemente aislados de exudados ticos. Son indistinguibles
por bacterioscopia, aunque Proteus tiende a ser un bacilo mas pleomrfico que
Pseudomona. Generalmente forman parte de otitis purulentas junto a una gran cantidad
de polimorfonucleares neutrfilos. Se pueden asociar a cocos gram (+), que actan como
perpetuantes o son meros contaminantes. No es comn verlos junto a un numero
considerable de Malassezia pachydermatis. Observar en una citologa bacilos gram (-) es
un indicio muy confiable de que esta perpetuando el cuadro, y debemos indicar un cultivo
para saber si se trata de Pseudomona, Escherichia coli o de Proteus, y un antibiograma
para predecir su sensibilidad antimicrobiana ya que frecuentemente ofrecen mltiples
resistencias, especialmente las Pseudomonas.
Estos grmenes gram (-) son generalmente sensibles a los aminoglucsidos
(especialmente amikacina y tobramicina), fluoroquinolonas, ticarcilina, ceftriaxona,
cefoperazona, piperacilina y sulfadiazina argntica. De usar aminoglucsidos, se debe
hacer un buen lavaje previo del CAE para evitar que sean inactivados.
 Cultivos del conducto auditivo externo
Es un excelente mtodo para conocer las bacterias que estn en el CAE, y predecir su
sensibilidad a los antibiticos. Nunca debe ser empleada como mtodo inicial para evaluar
al paciente con otitis, sino debe realizarse solo luego de obtener los resultados de un
estudio citolgico, ya que los resultados de un cultivo bacteriolgico solo deben evaluarse
a la luz de los estudios citolgicos previos. Los cultivos microbianos presentan los
siguientes inconvenientes:
1- Nos indica la presencia o ausencia de una bacteria, sin brindar datos de su real
intervencin en el cuadro tico. Si se observa desarrollo de bacterias bacilares gram (-),

sta forma parte del cuadro tico. Sin embargo en ocasiones se observa desarrollo de
Staphylococcus intermedius siendo ste solo contaminante y sin intervencin en el cuadro
tico.
2- Generalmente no brinda datos acerca de levaduras. En la observacin directa se
observan menos levaduras de las que realmente estn en el conducto auditivo externo (se
diluyen en el medio de transporte). En los cultivos se observa desarrollo solo cuando la
carga es muy alta. Muchas veces, otitis perpetuada por Malassezia pachydermatis brindan
cultivos negativos.
3- No brinda datos del tipo de clulas con que cursa la otitis (clulas de descamacin o
clulas inflamatorias)
4- No puede realizarse si se esta aplicando una terapia con antibiticos.
5- Muchos estadios iniciales de la otitis cursan sin grmenes perpetuantes. En estos
casos, el paciente presenta signologa tica y cultivos negativos. Esto ocurre generalmente
en otitis alrgicas, donde el cuadro tico se inicia con prurito en el conducto auditivo
externo sin la intervencin de grmenes. Este tipo de otitis, si continua el cuadro alrgico,
generar condiciones favorables en el conducto auditivo externo para el desarrollo de
algn germen perpetuante.
Tanto la citologa como los cultivos brindan informacin diferente, aunque
complementaria entre si. El mtodo inicial para evaluar un exudado tico es la citologa ya
que brinda datos suficientes para iniciar una terapia racional.
Los cultivos los reservamos para cuando:
a- La citologa nos informe la presencia de grmenes gram (-)
b- La terapia convencional fundamentada en datos citolgicos no es efectiva, y
se sospecha de algn otro MO. En estos casos es menester tener en cuenta que de no
controlar TODOS LOS FACTORES INVOLUCRADOS (desencadenantes, perpetuantes y
predisponentes), la terapia va a ser infructuosa a pesar de ser adecuada para los
grmenes perpetuantes.
Cuando indicamos un cultivo, debemos tener en cuenta que hay que suspender toda
terapia con drogas antimicrobianas al menos 15 das antes de la toma de muestra.
Adems debemos tener una sospecha mnima del germen que esta causando problemas.
Esta sospecha puede estar fundada en los datos citolgicos; y sobre la base de esta
sospecha es muy til solicitar al laboratorio que se coteje la sensibilidad del germen
aislado frente a antibiticos que sean potencialmente utilizables. De esta forma evitamos
que el laboratorio nos informe que el germen es sensible a antibiticos extremadamente
caros, imposibles de conseguir, muy txicos, con una presentacin incompatible para el
tratamiento de otitis o que no son aplicables debido al tipo de otitis que presenta el
paciente. Cada antibitico que sea cotejado frente al germen aislado debe ser
potencialmente aplicable en ese caso de otitis. De esta forma optimizaremos el uso de los
datos brindados por el cultivo.
 Extendidos para observacin de parsitos

Tienen por objeto intentar determinar la presencia de Otodectes cynotis. Se toma un


hisopo y se recoge material del conducto auditivo externo. Este material se lo deposita en
un portaobjeto (con o sin vaselina) y se lo observa en el microscopio. El caro se observa
fcilmente a menor aumento, aunque su ausencia no descarta que la otitis no haya sido
por l iniciada. La poblacin de Otodectes cynotis disminuye mucho si se suman a la otitis
factores perpetuantes bacterianos que generan un exudado purulento, el cual perjudica la
viabilidad del caro, disminuyendo su nmero y dificultando su identificacin.
 Otoscopia
Tiene por objeto explorar el epitelio del conducto auditivo externo, la posible
presencia de tumores, el estado de la membrana timpnica (para lo cual se requiere la
sedacin del paciente y la utilizacin de otoscopios con cono largo), la identificacin de
cuerpos extraos (causa iniciadora de otitis unilaterales) y la observacin de Otodectes
cynotis (se ven como pequeos puntos blancos movindose sobre el cerumen). La
realizacin de una correcta otoscopia requiere la remocin de exudados que dificultan la
observacin de las estructuras. Es por tanto una tcnica que se realiza junto con la
limpieza del conducto auditivo externo.
 Radiologa de Bullas Timpnicas
Se realizan para identificar posibles opacidades indicativas de otitis media. Es
necesario tener en cuenta que las otitis medias se suelen originar a partir de grmenes
que atraviesan el tmpano. La opacidad o las reacciones peristicas en las bullas
timpnicas son sugestivas de otitis media.

Tratamiento
Una teraputica exitosa se basa en la previa identificacin de todos los factores que
interactan en un caso particular de otitis. Por lo tanto podemos dividirla en 3 partes que
se realizarn simultneamente:
1- Manejo de los factores iniciadores: errores en esta etapa traern aparejadas
otitis recidivantes. Las otitis de base alrgica responden adecuadamente a los corticoides
(locales o sistmicos), aunque debieran emplearse otras medidas que minimicen la
signologa alrgica a largo plazo. Si existe hipotiroidismo, debe realizarse la terapia
especfica con T4. La otocariasis puede manejarse adecuadamente con amitraz (500 ppm
en vaselina, 3 a 4 gotas dentro del conducto auditivo externo), ivermectina (aunque no es
un medicamento aprobado para usar en perros, resulta muy efectiva) por va subcutnea
(400 g/kg de peso cada 7 das por 2 o 3 aplicaciones) u oral (400 g/kg de peso oral cada
24 horas por 3 semanas). La aplicacin de fipronil en pipetas (spot on) dentro del
conducto auditivo externo tambin resulta efectiva en controlar los caros. Los cuerpos

extraos deben ser adecuadamente removidos y los tumores del conducto auditivo
externo deben ser extirpados y remitidos a un laboratorio de histopatologa.
2- Manejo de los factores perpetuantes: fallas en el manejo de los factores
perpetuantes traern aparejadas otitis refractarias. Si se identifica otitis media, la mayora
de las metodologas mdicas son inefectivas y debe recurrirse a mtodos quirrgicos. Si el
germen considerado perpetuante es Malassezia
Aspecto Clave
pachydermatis, puede utilizarse ketoconazol (local o
Muchas otitis que recin inician no
sistmico) o miconazol (local) aplicados 2 veces por da. tienen grmenes perpetuantes (son
La poblacin de levaduras cae rapidamente. La terapia inicialmente aspticas), por lo que
puede continuarse 15 das para luego hacer un control la utilizacin de antibiticos o
antimicticos de forma emprica
citolgico. Normalmente ya no hay levaduras en el odo. no es una medida adecuada.
Si an hubiera, la terapia puede continuarse 1 a 2 Muchos fracasos teraputicos se
semanas ms. Si el germen considerado perpetuante es originan en considerar a las otitis
Staphylococcus
intermedius
pueden
utilizarse siempre producidas por grmenes.
antibiticos para gram (+) como fluoroquinolonas locales (enrofloxacina, ciprofloxacina,
norfloxacina), cefalosporinas locales o sistmicas (cefalotina o cefalexina) o incluso
gentamicina local. La terapia debe realizarse cada 12 hs por 14 das y luego se debe
rechequear mediante un estudio citolgico la poblacin bacteriana. Si esta ha
desaparecido puede suspenderse la terapia, si aun quedan bacterias, la terapia debe
continuarse 1 a 2 semanas ms. Si el germen considerado perpetuante es un bacilo gram
(-) como Pseudomona aeruginosa, Proteus sp o Escherichia coli, la eleccin del antibitico
depender de los resultados del antibiograma. De forma emprica pueden realizarse
terapias con antibiticos para gram (-) como aminoglucsidos locales (gentamicina,
amikacina o tobramicina), cefalosporinas de 3ra generacin locales (ceftriaxona,
cefoperazona), penicilinas anti Pseudomona locales (ticarcilina o piperacilina) o tambin
pueden utilizarse fluoroquinolonas locales, aunque los bacilos gram (-) generan
rapidamente resistencia. La terapia debe realizarse por 2 semanas y luego rechequear
mediante citologa la poblacin bacteriana. Es menester tener en cuenta 2 factores: 1) los
antibiticos utilizados ven perjudicada su eficacia cuando la cantidad de exudado es muy
grande o hay mucha pus en el odo, por lo que en estos casos es fundamental realizar una
limpieza profunda, y 2) cualquiera de estas drogas puede pasar al odo medio si hay
ruptura timpnica y producir signologa neurolgica, por tanto es conveniente asegurarse
que la membrana timpnica est intacta antes de iniciar alguna de estas terapias. Los
antibiticos en presentaciones inyectables (cefalotina, ceftriaxona, cefoperazona,
ticarcilina, piperacilina, enrofloxacina, amikacina, etc) o en otras (tobramicina oftlmica)
pueden utilizarse localmente en el conducto auditivo externo siempre que exista
integridad de la membrana timpnica.
3- Manejo de los factores predisponentes: los pabellones auriculares pndulos
pueden sujetarse a la parte superior de la cabeza a fin de lograr una adecuada ventilacin
del conducto auditivo externo durante la terapia. Los pelos en el conducto auditivo
externo deben ser retirados. Aquellos individuos que se mojan los odos deben ser
alejados del agua durante la terapia. El propietario no debe realizar limpiezas con hisopos
del conducto auditivo externo. Algunos factores predisponentes no son manejables, como

los conductos estrechos del Shar Pei. Las otitis crnicas proliferativas deben recibir terapia
quirrgica.
Los lavajes del conducto auditivo externo deben realizarse a fin de eliminar
exudados y permitir una eficacia mayor de los antibiticos utilizados. Pueden realizarse
con solucin fisiolgica, clorhexidina o iodopovidona diluida. La tcnica debe realizarse
bajo anestesia y utilizando sondas urinarias que permitan realizar flushing del conducto
auditivo externo desde adentro hacia fuera. El momento del lavaje se aprovecha para
realizar la otoscopia, que informar no solo la presencia de exudados adheridos al epitelio
(que deben ser removidos) sino tambin el estado de la membrana timpnica. Previo a
realizar el lavaje, deben tomarse las muestras para citologa y para cultivo. Estando el
paciente anestesiado puede aprovecharse tambin para realizar la radiografa de bullas
timpnicas si el mdico actuante lo considera pertinente. Normalmente no hace falta
realizar ms de una limpieza, al inicio de la terapia, y con objetivos tanto diagnsticos
como teraputicos.
Conclusiones
Las otitis son afecciones muchas veces complejas de resolver. Una correcta
aproximacin a los factores que la producen y perpetan, sumado a una adecuada
utilizacin de los mtodos diagnsticos disponibles, arribar a una teraputica racional y
exitosa.