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ESTANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCION 2003 de mayo 30 de 2014.

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar

Criterio

Cumple
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Talento Humano

El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad


competente, para ejercer la profesin u ocupacin.
Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la
capacidad instalada, la relacin entre oferta y demanda, la oportunidad en la
prestacin y el riesgo en la atencin.
Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del
talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.
Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la
salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento
formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn
aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en
entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios
de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y
estn de acuerdo con la normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios
que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el
nmero mximo de estudiantes que simultneamente accedern por programa de
formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin ofertademanda, riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y
dignidad del paciente y oportunidad.
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo
perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito
intramural.
Cuando fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y
II, por ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y
odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a
quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su
perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificado
de formacin en soporte vital bsico y certificado de formacin para sedacin.
La realizacin de sedacin profunda grado III (Cuando el paciente responde a
estmulos dolorosos o repetitivos), cuenta con profesional con certificado de formacin
en:
1. Soporte vital avanzado.

No
Cumple

No Aplica

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TODOS LOS SERVICIOS


Estndar

Infraestructura

Criterio
2. Monitoria de EKG.
3. Mtodos avanzados en manejo de va area.
4. Sedacin.
5. Lectura e interpretacin electrocardiogrfica.
Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.
Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o
auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento
quien es el responsable del mismo.
Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo, debe contar con
certificado de formacin para el uso clnico y prctico de este gas.
El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El
personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del
medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la
respuesta a la sedacin
Cuenta con anestesilogo cuando la atencin se trate de pacientes con
caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas,pulmonares, hepticas, renales o del sistema
nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida,
con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a algn
medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a
un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn
prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto,
siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de
servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea
asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios
debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o
ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la

Cumple

No
Cumple

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Estndar

Criterio
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material
antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido,
con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.
Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los
ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos,
carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias
para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente
para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y
desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo
ducha telfono, para ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o
con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio
clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de
frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de
energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo
humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos
como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e

Cumple

No
Cumple

No Aplica

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Estndar

Dotacin

Criterio
intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio
de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos
temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el
almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos
en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que
incluye poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios
quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan
con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma
previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso
mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma
previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social
y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la
Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan.
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de
esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para
el servicio.
La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de
sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial, para la ubicacin de la dotacin requerida de acuerdo a los componentes a
transfundir.
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se

Cumple

No
Cumple

No Aplica

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X

X
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Estndar

Criterio
cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior
estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succin.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos,con certificado
de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases
medicinales.Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el
cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo;
gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios;desfibrilador
con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema de succin y
lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos mdicos y
medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el
monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total
o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitadoscon registro y
control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que
alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda

Cumple

No
Cumple

No Aplica

X
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Estndar

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos

Criterio
deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo
(informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida
til si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control
de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin,
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y
de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la
institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial
para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de
autorizacin vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad
que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de
medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los
medicamentos homeopticos,
fitoteraputicos,
productos biolgicos,
componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida),
reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems
insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos

Cumple

No
Cumple

No Aplica

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Estndar

Procesos

Criterio
los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan
bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad
apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con
instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su
registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de
servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan
reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del
dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos
para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional
para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo
indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los
correspondientes registros de estas actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin
parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin,
expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su
contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por
el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones
ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida
til.
Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
prestador de servicios de salud, segn aplique.

Cumple

No
Cumple

No Aplica

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar
Prioritarios1

Criterio

Cumple

Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos
para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional:
El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el
tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la
institucin.
El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo
cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.
c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos:
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que
incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias
de nuevos eventos.
d. Procesos Seguros:
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a
riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el
Sistema de Informacin para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la
informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos
y se retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de
atencin y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas
de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende
con mayor frecuencia en cada servicio.
Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el Ministerio de
Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una referencia necesaria para la

Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

No
Cumple

No Aplica

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Estndar

Criterio

Cumple

atencin de las personas siendo potestad del personal de salud acogerse o


separarse de sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no
estar disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia
nacional o internacional.
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la
Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en
entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o
desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que
incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de
cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la
revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo
de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento X
de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales:
acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos,
los cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los

No
Cumple

No Aplica

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Estndar

Criterio
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se
encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la
prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y
barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo
identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual
de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.

Cumple
x

No
Cumple

No Aplica

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar

Criterio
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de
medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la
prescripcin hasta la administracin de los medicamentos, que incluya como mnimo
las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y
rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de
todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las
pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.
En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus
usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los
protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial.
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para
el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de
riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de
control de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo,
entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del

Cumple

No
Cumple

No Aplica
X

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Estndar

Criterio

Cumple

proceso.
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II,
cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas
con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la
verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el
momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con
caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas,pulmonares, hepticas, renales o del
sistema nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con
obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del
alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron
efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta X
externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que
incluya como mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las
vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.

No
Cumple

No Aplica
X

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar

Criterio

Cumple

No
Cumple

No Aplica

Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la


gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud
para las vctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de
violencias sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de
sangre y componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas
pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los
servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento
de transfusin sangunea.
3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a
las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes.
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de
pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que incluye:
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes.
b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin de las
solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad,
cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin
inequvoca de unidad de componente sanguneo para asegurar la
trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena de fro.
c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo especial (paquete
de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos
(unidades peditricas), para que sean fcilmente identificados por el
personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que
realice la transfusin.

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar

Criterio

Cumple

Historia Clnica
y Registros

La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad,


identificacin de la unidad, tipo de componente sanguneo y del paciente
receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega
a enfermera.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para
el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin
cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente,
siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello
sea necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar
la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos
mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de
los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en
archivo nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una
posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para

X
X
X

No
Cumple

No Aplica

TODOS LOS SERVICIOS


Estndar

Criterio
analizar las causas.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin
en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.
5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que incluya como
mnimo la razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusin.

Cumple

No
Cumple

No Aplica
X

Apoyo diagnstico y complementacin teraputica


Grupo

Servicio
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular

Electrodiagnstico
Apoyo
Transfusin sangunea
diagnstico y
complementacin Toma de muestras de laboratorio clnico
teraputica
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia

Grupo: Apoyo diagnstico y


complementacin teraputica

Servicio: Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar

Descripcin del Servicio:


Servicio donde se realizan pruebas con el objeto de determinar la condicin funcional respiratoria de un paciente.

Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar


Estndar

Talento Humano

Infraestructura

Dotacin

Criterio
Cuenta con:
- Mdico neumlogo o mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del
trabajo, stos dos (2) ltimos si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional.
Disponibilidad de:
Enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar de enfermera, con certificado
de formacin para la realizacin de los estudios.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
1. Sala de espera.
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
1. Unidad sanitaria para pacientes.
2. Lavamanos.
3. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxgeno.
4. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos.
5. Dispone de rea para recuperacin de pacientes, que puede ser la misma rea
de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno y
si el volumen de pacientes lo permite.
6. Si se realizan procedimientos, disponibilidad de equipo de reanimacin.
7. La totalidad de reas del servicio, cuenta con ventilacin mecnica para recambio
del aire (aproximadamente 10 cambios por hora).
Si ofrece fibrobroncoscopia, cuenta con camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin; oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Disponibilidad de oxgeno.

Cumple

No
cumple

No
aplica

Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar


Estndar

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia

Criterio

Cumple

Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopias o intensificador de


imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin.
Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales X
segn guas del servicio.
X

No
cumple

No
aplica
X

Aplica lo de todos los servicios.

Aplica lo de todos los servicios.


Aplica lo de todos los servicios.
Disponibilidad de proceso de esterilizacin.

X
X
X