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INVESTIGACIN SOBRE:
LINFOMAS EN PACIENTES CON SINDROME
DE

INMUNODEFICIENCIA

ADQUIRIDA:

LINFOMA PLASMOBLSTICO.
PARTICIPACIN DEL ESTOMATLOGO.
CARRERA DE ESPECIALIZACIN DE:
ESTOMATOLOGA CLNICA. 2009-2010

AUTORES: Odont. Mara de Lourdes Rodrguez Coyago:


egresada espec.UCA 2010.
Odont. Arturo Corso (egresado espec. UCA Nov. 2009
Directora: Prof. Dra. Zulema Casariego

INTRODUCCIN:
No muy a menudo el estomatlogo se enfrenta a lesiones orales relacionadas
con Hemopatas Malignas con incidencia en la cavidad bucal.
stas son un grupo de entidades que varan mucho en su presentacin clnica
y en su comportamiento, representando por lo tanto un desafo tanto para el
mdico, como para el odontlogo general y an, para el experimentado
La Estomatologa Clnica, mediante los datos que brinda la Semiologa , una
completa historia clnica ,la observacin y los mtodos de diagnstico clnicos y
auxiliares, tiene la posibilidad de arribar a un diagnstico preciso y acortar
tiempos en el desarrollo y evolucin de la enfermedad.
. Evita as el peregrinaje de los pacientes de servicio en servicio, por lo que, lo
ms rpido posible, deriva al paciente al centro de especfico de atencin y
tratamiento con la mayor cantidad de estudios posibles., para ganar tiempo.
Otras veces , puede encauzar conductas precisas ante hallazgos casuales
dentro de un tratamiento odontolgico .
El campo de la Estomatologa Clnica

es amplio, extendindose desde el

diagnstico y tratamiento de lesiones elementales de la mucosa bucal, pasando


por infecciones bacterianas, micticas, parasitarias y virales, enfermedades
autoinmunes con repercusin local, condiciones y lesiones cancerizables ,
cncer bucal, enfermedades de las glndulas salivales, tumores y quistes
odontognicos y neoplasias malignas de los maxilares .
La Estomatologa Clnica, con respecto a sexos y edades diferentes, conoce
adems malformaciones genticas, traumatismos, y diferentes sindromes en
pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos.
Este trabajo de investigacin presenta justamente una enfermedad de poca
incidencia y prevalencia, como son las hemopatas malignas ,

conocidas

tambin con el nombre de Neoplasias Linfoideas, con localizacin en tejidos


orales las cuales a la observacin directa con localizacin bucal en el exmen
odontolgico, podran haber sido confundidas con una lesin de origen dental
o pasar inadvertidas. .

Las manifestaciones bucales de los Linfomas se presentan muchas veces


enmascaradas por una lesin que se puede confundir con una de origen dental
o con alguna otra , de las tantas que aparecen en la mucosa bucalEste trabajo se refiere especialmente a una enfermedad neoplsica del tejido
linfoideo: los linfomas en pacientes portadores del Virus VIH, en un estadio
avanzado, que concurrieron a la consulta odontolgica por presentar un
problema bucal.
El trmino Linfoma se utiliza para describir masas tumorales en las
adenopatas afectadas o en otros tejidos. El de Leucemias, se reserva a
tumores que afectan fundamentalmente a la Medula sea con diseminacin de
clulas neoplsicas a sangre perifrica.

Con el nombre de Discrasias de

Clulas Plasmticas se encuadran los tumores que se suelen presentar dentro


de los huesos como masas limitadas y que producen sintomatologa
parecida ,debido a la produccin de inmunoglobulina monoclonal completa o
parcial.
A pesar de estas caractersticas, todas las Neoplasias Linfoides tienen el
potencial de diseminarse a los centros linfoideos y a distintos tejidos a lo largo
del organismo, especialmente el Hgado, el Bazo y la Medula sea.
La cavidad bucal es una zona rica en centros linfoideos. Desde el orofarins en
donde se encuentra el anillo de Waldeyer, la gngiva de ambos maxilares en
sus caras vestibulares y palatinas o linguales, la cara ventral de la lengua y las
glndulas

salivales,

especialmente

la

glndula

Partida

presentan

localizaciones linfoideas que imitan a las placas de Peyer.


Indudablemente , el diagnstico antomo patolgico es fundamental. l
Tradicionalmente existe una clasificacin general de los Linfomas en:
Linfomas Hodking y Linfomas No Hodking.
Desde el punto de vista anatomopatolgico. existen dos subtipos con
caractersticas inmunohistoqumicas que los distinguen.
La organizacin Mundial de la Salud, en el ao 1999, clasific a todas las
neoplasias linfoideas en :
a)neoplasias de clulas B precursoras
neoplasias de Clulas B perifricas

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Leucemia Linftica Crnica B/ Linfoma Linfoctico
Leucemia Prolinfocitica B
Linfoma Linfoplasmocitoide
Linfoma del Manto
Linfoma Folicular
Linfoma de Zona Marginal (MALT)
Linfoma Esplnico de zona marginal
Linfoma Nodal de zona marginal
Tricoleucemia
Plasmocitoma Mieloma Mltiple
Linfoma Difuso de Clulas Grandes B
Linfoma de Burkitt
b) neoplasias de clulas T precursoras
Leucemia/Linfoma Linfoblstico precursor T
Neoplasias de clulas perifricas T/NK
Leucemia Prolinfoctica T
Leucemia de Linfocitos grandes granulares . Micosis Fungoide Sndrome de
Sezary
Linfoma T No Especificado
Linfoma T Angioinmunoblstico
Linfoma Anaplsico de Clulas Grandes
Linfoma T Tipo Enteropata
Linfoma T Tipo Paniculitis
Linfoma T Hepatoesplnico
Linfoma/Leucemia T del adulto
Linfoma T/NK Tipo Nasal
Leucemia de NK
Linfomas Hodking
Predominio Linfoctico
Esclerosis Nodular
Celularidad Mixta
Predominio Linfoctico/Nodular
Deplecin Linfoctica

Creemos conveniente realizar en forma previa una actualizacin del tema .


De los linfomas conocidos el Linfoma Hodking con predominio linfocitario
constituye un 5% de los casos denunciados y el Hodking clsico representa el
95% de los casos restantes.
Los ganglios mayormente afectados en estos pacientes, en un 60 a 80% de los
casos, son los de la regin cervical y supraclavicular, los axilares en un 10 a un
20% y menos frecuentemente los inguinales.
El compromiso mediastinal es observado al diagnostico en un60% de los
casos. Muchas veces tratndose de un hallazgo en una Rx de trax con
presuncin de Tuberculosis, de un sujeto asintomtico,

los ganglios

retroperitoneales se observan en un 25%. La esplenomegalia acompaa al


cuadro clnico en un 30% y la hepatomegalia en menos de un 5%.
Los pacientes afectados por el LH, pueden desarrollar fiebre, perdida de peso
mayor al 10% en los seis meses previos al diagnstico, sudoracin nocturna,
llamados tambin sntomas B y/o prurito.
Otros sntomas destacables son dolor ganglionar ante la ingesta de alcohol,
ascitis, ictericia, edemas perifricos, dolor seo, obstruccin uretral y sndrome
nefrtico.
A nivel laboratorio ( habitualmente por mecanismo de los trastornos crnicos y
menos frecuente de naturaleza hemoltica inmune o por infiltracin de
enfermedad de base), leucitosis con neutrofilia, eosinofilia o monocitosis,
hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia y aumento de LDH y Cobre.
Las secciones histolgicas del ganglio linftico son estudiadas con tcnicas
habituales de

Hematoxilina

Eosina

(E-H)e

Inmunohistoqumica

(IHQ)

dividindose segn la OMS en las variantes Predominio Linfoctico Nodular


Hodking Clsico:
Esclerosis Nodular
Celularidad Mixta
Rico en Linfocitos
Deplecin Linfocitaria.
En ambos,
afectado.

las clulas neoplsicas se presentan en minora en el

tejido

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El diagnostico de Linfoma Hodking se base en el hallazgo de las clulas de H
Reed-Sternberg y sus variantes, las que se acompaan de linfocitos diminutos
en diversas proporcione y marcan la diferencia entre uno y otro, siendo
patognomnicas de los linfomas Hodking , a clulas T ( Derivan de las clulas B del
Centro Germinal, siendo capaces de liberar citoquinas responsables de la acumulacin de
clulas de tipo reactivo, las IL 2, 4, 6, 7 Y 9 Y tambin Interfern Gama y el Factor de Necrosis
Tumoral )

Cuando nos hallamos frente a casos inclasificables, que no renen los


requisitos para su sub clasificacin, es necesario implementar

tcnicas de

inmuno marcacin para definir el fenotipo


Las clulas neoplsicas de predominio linfocitario nodular son, CD45+ CD 20+
y CD 30 y CD 15 negativas
Las clulas neoplsicas en todas sus variantes de la forma clsica son, CD 30
y CD 15+, mientras que son negativas para CD 45 y CD 20.
En estas variantes la mayora de los linfocitos acompaantes son CD 45+ CD
45RO CD 3 y CD 4 +
Los Linfomas No Hodking
Representan aproximadamente el 30% de todos los Linfomas y afectan con
mayor frecuencia al gnero masculino, con una curva de distribucin por
edades de tipo bimodal, con un primer pico de incidencia entre los 20 a 30 aos
y un segundo pico entre los 55 a 65 aos. Corresponde este ltimo un
comportamiento clnico ms agresivo. Y aquellos con sntomas comunes que
corresponden cnceres raros o inusuales.
Existen una variedad amplia de anticuerpos para definir la estirpe celular y los
diferentes estadios de maduracin. De este modo se puede distinguir entre un
Linfoma a clulas T y uno a clulas B, como as tambin linfomas de clulas
precursoras y de clulas maduras o de perifera.
En el ao 2005 se realiz una reunin de trabajo internacional a fin de
estandarizar criterios que respondieran a los linfomas NO Hodking.
Mediante el Inmuno diagnostico, es posible diferenciar de los subtipos de
linfomas B de clulas pequeas, linfoma marginal o , linfoma del manto, para
lo cual pueden utilizare marcadores CD 5 CD 23 CD 10 CD 43 y bcl-1
Adems, el estudio inmuno patolgico permite efectuar un diagnostico
diferencial entre los linfomas centrofoliculares y ciertas entidades no

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neoplsicas como la Hiperplasia Folicular Reactiva. Esto se realiza mediante la
investigacin del BCL-2 ( fuertemente marcado en los linfomas foliculares y
negativo en la Hiperplasia Folicular Reactiva).
A travs del estudio Inmuno patolgico se determina tambin la clonicidad de
la Neoplasia Linfoide, para lo cual, se averiguan cadenas Kappa y Lambda en
cortes incluidos en parafina o congelados.
La tcnica de laboratorio

polimerasa-antipolimerasa convencional o in situ

permite investigar cadenas livianas mediante tcnicas de reaccin en cadena


del ADN.
Es indudable la relacin existente entre la incidencia y prevalencia de Linfomas
en poblaciones inmunodeficientes.
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Y CANCER
La consulta de las publicaciones referidas a pacientes con inmunodeficiencias
primarias o adquiridas han permitido Identificar diversos patrones de
incremento del riesgo de determinados tipos de cncer.
En la mayora de los cuadros de inmunodeficiencias, las infecciones
localizadas, tanto de nueva aparicin como reactivas o crnicas, intervienen de
manera crtica y fomentan el desarrollo tanto de linfomas como de carcinomas.
Pacientes portadores de inmunodeficiencias primarias genticas o adquiridas
que afectan a la funcin de los linfocitos T corren un mayor riesgo de
desarrollar linfomas cuando se ven expuestos al virus de Epstein-Barr (VEB).
Este grupo de riesgo est constituido por pacientes transplantados y con
inmunodepresin secundaria a una infeccin por el VIH.
La inmunosupresin crnica tambin incrementa el riesgo de carcinomas
relacionados con infecciones por virus, tales como los de la familia herpes
asociados al sarcoma de Kaposi, HSV-.8, ( mayor riesgo en los pacientes infectados
por el VIH y receptores de alotrasplantes de rganos slidos )

o el virus del papiloma

humano (VPH), asociado al carcinoma epidermoide de la piel y el cuello uterino


(mayor riesgo en los receptores de alotrasplantes de rganos slidos).
Los pacientes con deficiencias inmunitarias humorales (sobre todo de IgA)
colonizados permanentemente con Helicobacter pylori
incidencia de carcinomas y linfomas MALT gstricos.

tienen una mayor

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Una categora, ms pequea, pero biolgicamente ilustrativa, de pacientes con aumento del
riesgo de tumores tanto de origen hematopoyticos como epitelial son los que tienen defectos
hereditarios de estabilidad genmica que implican tanto inmunodeficiencia como una mayor
tendencia del desarrollo de tumores. Ejemplo de estos trastornos son la ataxia-telangectasia y
el sndrome de Bloom.

Aunque los tumores de los pacientes inmunodeprimidos siguen siendo una


causa importante de complicaciones importantes e incluso mortales, el mayor
conocimiento de la etiopatogenia ha permitido reducir el riesgo de
transformacin maligna en muchos de ellos.
As, es posible disminuir de manera sustancial el riesgo de linfomas
potencialmente mortales corrigiendo el defecto inmunitario primario subyacente
mediante un transplante de clulas pluripotenciales hematopoyticas en los
receptores de transplantes derganos slidos.
Ms recientemente, el acceso a mtodos sensibles para la vigilancia de la
reactivacin del VEB en los pacientes inmunodeprimidos con tcnicas
cuantitativas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain
reaction), combinado con el uso teraputico o preventivo de anticuerpos antiCD20 para reducir la infeccin por el VEB, ha permitido controlar
satisfactoriamente los linfomas postransplante.
Los nuevos tratamientos antirretrovricos y otras estrategias que mantienen y
refuerzan la inmunidad celular en los pacientes infectados por el VIH consiguen
reducir el riesgo de linfomas oportunistas.
El problema surge en aquellos pacientes no o mal controlados, con poca o
ninguna adherencia a los tratamientos que concurren a la consulta cuando ya
poco o nada se les puede ofrecer.
Historia.
Sin embargo, las revisiones de los pacientes con deficiencias inmunitarias
tanto primarias como adquiridas no confirm un aumento del riesgo para todos
los tipos de cnceres. Los estudios clnicos retrospectivos pusieron de
manifiesto varios tipos de patrones de asociacin entre el incremento del riesgo
de determinados tumores malignos y las modalidades de enfermedad
subyacente. En muchos casos, las infecciones localizadas, tanto de nueva
aparicin como reactivadas y crnicas, eran un factor importante en el
desarrollo de los tumores.

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Lo importante de tener en cuenta es que, los pacientes con inmunodeficiencias
primarias (de origen gentico) o adquiridas que alteran la funcin de los
linfocitos T, corren un mayor riesgo de desarrollar linfomas tras su exposicin al
virus de Epstein-Barr. Este grupo de riesgo est compuesto por los pacientes
inmunodeprimidos a causa de un aloinjerto de un rgano slido o de un
trasplante de clulas pluripotenciales hematopoyticas o debido a una infeccin
por el VIH.
La inmunosupresin crnica tambin incrementa el riesgo de desarrollo de
carcinomas en relacin con las infecciones virales. Por ejemplo, los pacientes
infectados por el VIH y los receptores de trasplantes de rganos slidos, tienen
mayor riesgo de desarrollar un sarcoma de Kaposi, tumor asociado a la familia
de los virus herpes, mientras que los receptores de aloinjertos de rganos
slidos tambin muestran un mayor riesgo de desarrollar carcinomas
epidermoides de la piel y del cuello uterino, debido a la asociacin entre este
tumor y el virus del papiloma humano (VPH).
La incidencia de carcinomas y linfomas MALT gstricos es mayor en las
personas con inmunodeficiencias humorales congnitas (sobre todo de IgA)
que sufren una colonizacin persistente por H.pylori. ( El tercer grupo de pacientes
con incremento del riesgo de tumores de origen hematopoyticos y epitelial son los que tienen
una inestabilidad genmica hereditaria que produce tanto inmunodeficiencia como tendencia al
desarrollo de neoplasias.

Al mismo tiempo, es posible que los nuevos avances mdicos creen nuevas
poblaciones de pacientes con riesgo de tumores, especficamente linfticos. El
uso de tratamientos cada vez ms intensivos para erradicar el cncer en los
adultos, los minitrasplantes muy inmunosupresores en ancianos y el uso de la
LINFOMAS E INMUNODEFICIENCIAS.
Factores que contribuyen al aumento del riesgo de trastornos linfoproliferativos
en las inmunodeficiencias primarias y secundarias.
Segn el 3er. Simposio Internacional sobre LNH en 1999,

existen

tres

circunstancias biolgicas generales, a menudo concurrentes, que predisponen


a los pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias al desarrollo de
trastornos linfoproliferativos:
1)

La incidencia endmica de la infeccin por el Virus Epstein Barr

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2)

El predominio de la produccin de citocinas de tipo 2 en los


huspedes susceptibles y en los casos de defectos inmunitarios primarios.

3)

La prdida de las vas normales que regulan el ciclo celular y la


supervivencia de los linfocitos a causa de las mutaciones genticas.
El

EBV

es

un

importante

cofactor

en

muchos

linfomas

(tumores

linfoproliferativos) de pacientes con alteraciones de la inmunidad, a causa de


su capacidad singular para actuar como transformador de los linfocitos B y para
expresar genes que inhiben la inmunidad celular humana.
Debido a su presencia ubicua, una gran proporcin de la poblacin se infecta
por el EBV en las primeras etapas de la vida.
A lo largo de la evolucin, este virus ha establecido una relacin comensal
(normal) con el ser humano, de forma que la infeccin primaria no es mortal,
sino que induce un estado de latencia del virus que dura toda la vida.
Su estado latente se mantiene gracias a unas respuestas inmunitarias celulares
especficas del husped (a cargo de los linfocitos T y de las clulas NK) frente a
los antgenos vricos que se expresan siempre que aqul se activa o vuelve a
entrar en fase de replicacin..Cuando el control inmunitario celular de la
latencia del EBV es insuficiente (a causa de una inmunodeficiencia gentica) o
se pierde (tras la supresin o destruccin de la inmunidad), los linfocitos B
inmortalizados por el EBV reanudan y continan la proliferacin.
La repeticin de las divisiones celulares aumenta la probabilidad de mutaciones
secuenciales

con

prdida

del

heterologosidad

de

reordenamiento

citogenticos francos. Estas modificaciones genticas adquiridas de los


linfocitos B los hacen menos sensibles a los estmulos reguladores normales y
favorecen su transformacin maligna.
LINFOMAS ASOCIADOS A LA INFECCIN POR EL VIH
La incidencia de linfomas en los pacientes adultos infectados por el VIH
durante los primeros aos de la expansin epidmica mundial fue superior al
20%. Clculos ms recientes sitan esta incidencia entre el 4% y el 10% e
incluso podra ser ms baja en los pacientes tratados con protocolos antivricos
multifarmacolgicos e inhibidores de las proteasas.

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En una revisin reciente de las causas de muerte en una poblacin
estadounidense que haba recibido TARMA (tratamiento antirretrovrico muy
activo), se constat una proporcin creciente de muertes debidas a neoplasias
malignas y a enfermedades crnicas de la vida adulta que no forman parte de
la definicin del SIDA (51).
Si bien la asociacin descrita entre linfomas y el EBV en los pacientes
infectados por el VIH, oscila entre el 30% y el 60%, las localizaciones
extraganglionares y del SNC son ms frecuentes en ellos que en la poblacin
general de edad y sexo comparables (5
En el ao 1984 algunos estudios describieron en poblaciones con riesgo de
ser infectados con HIV, casos clnicos que podran corresponder a linfomas.
En el ao 1987 el CDC (Centro para el Control de Enfermedades) considera al
grupo de LNH de Clulas B como linfomas

agresivos que aparecan

en

pacientes infectadas por HIV.


Est publicada la incidencia de LNH

aumentada, casi en forma paralela con

la del Sida y muestra cifras que oscilan entre el 2 al 3% de los casos de Sida
recin diagnosticado.
Tanto los linfomas no hodkingnianos como los de Hodgkin tienen una mayor
incidencia en pacientes con infeccin por el VIH, aunque el aumento de los
linfomas no hodking es mucho mayor, y slo se han reconocido formalmente
linfomas no hodking agresivos de clulas B como enfermedad definitoria del
SIDA.
En los primeros datos de los registros de cncer y SIDA de los Estados Unidos se demostr
que el riesgo relativo de linfoma no hodking en los 3,5 aos de otro diagnstico de SIDA fue de
165 frente al encontrado en personas sin SIDA.
Algunos tipos de linfoma en particular mostraron un aumento de la incidencia mucho mayor,
por ejemplo, el linfoma cerebral aument 3600 veces frente a la poblacin general. Los riesgos
de un linfoma inmunoblstico difuso de alto grado y de linfoma de Burkitt aumentaron 652 y
261 veces, respectivamente. El riesgo de linfoma de Hodgkin en las personas infectadas por el
VIH aumenta de 5 a 9 veces.

Aspectos clnicos
Debido al tratamiento antirretroviral de gran actividad la incidencia global de
linfoma disminuye, especialmente la del linfoma cerebral primario. La duracin
del tiempo con infeccin por el VIH antes del diagnstico de linfoma est

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aumentando, al igual que el recuento de linfocitos T CD4+ en el momento del
diagnstico.
Comenzando por el estadio avanzado, la enfermedad extraganglionar y los
sntomas constitucionales aparecen frecuentemente en los pacientes con VIH
y linfoma. Casi 90% tiene una cierta afectacin extraganglionar, y en el 30%
toda la enfermedad es extraganglionar.
El sistema digestivo es un lugar frecuente de afectacin extraganglionar, mientras que los
lugares no afectados habitualmente por el linfoma en los pacientes con SIDA son el corazn,
las vas biliares comunes y el recto.
El cerebro y la piel pueden estar afectados por el linfoma de Hodgkin en el momento de su
presentacin en pacientes infectados por el VIH.
Las cavidades pleurales, pericrdica o peritoneal pueden albergar derrames linfomatosos en
ausencia de cualquier masa tumoral slida.

En

los

linfomas de

pacientes

infectados por el

VIH

los sntomas

constitucionales son mucho ms frecuentes que en los no VIH.


La bsqueda de infecciones oportunistas debido a la presencia de estos
sntomas

debe alertar. Los sntomas constitucionales son frecuentes, a

diferencia de lo que sucede en el SK, incluso despus de haber excluido las


infecciones oportunistas.
La biopsia y otras tcnicas de diagnstico:
La biopsia es fundamental para el diagnstico del linfoma ( con la posible excepcin
del linfoma primario del sistema nervioso central, como se comenta ms adelante. )

La localizacin de la lesin anatomopatolgica es importante para determinar el


tipo de la biopsia que se debe obtener. Los ganglios linfticos se evalan mejor
por una biopsia abierta, que permite evaluar su arquitectura. Si no se puede
identificar la poblacin clonal por citometra de flujo u otros diagnsticos
moleculares no se excluye el linfoma.
( La tomografa computarizada o la obtencin de imgenes mediante resonancia magntica de
trax y abdomen es til para identificar las lesiones que proporcionarn el material diagnstico
. La estadificacin de los linfomas no hodking en pacientes con SIDA requiere la obtencin de
imgenes del cerebro, con resonancia magntica o tomografa computarizada. Adems, en los
pacientes con tumores positivos al EBV y en pacientes con linfomas de Burkitt, de tipo Burkitt o
inmunoblsticos est indicada la puncin lumbar
. La biopsia asocia en ocasiones problemas de morbilidad e incluso mortalidad, en particular,
en pacientes con linfoma, por lo que en lugar de una biopsia precoz de las lesiones
sospechosas ser obligado iniciar el tratamiento emprico del supuesta toxoplasmosis en los
pacientes seropositivos. La biopsia se realiza slo si el paciente no responde al tratamiento de

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la toxoplasmosis o si hay signos de terapia o si hay signos de progresin durante un
tratamiento de prueba de 2 semanas )

Se han explorado varios abordajes para diferenciar las lesiones neoplsicas y


no neoplsicas. La tomografa por emisin de positrones (PET) con F-fluoro-2desoxiglucosa (FDG) pudo diferenciar con precisin entre el linfoma y las
lesiones infecciosas intracraneales en tres estudios. Mediante la tomografa
computarizada con emisin de fotn nico (SPECT) con talio 201 se ha podido
identificar a los pacientes con linfoma central primario, pero a veces tambin se
etiquet errneamente a los pacientes con lesiones infecciosas.
El comportamiento de un LNH en relacin al Sida parece presentarse en
etapas avanzadas y suele ser extraganglionar, a diferencia del paciente que es
portador de un LNH pero con reaccin negativa para el VIH.
Los indicadores de mal pronstico de los pacientes con SIDA y linfoma no
hodking son el recuento absoluto de linfocitos T CD4+ por debajo de 100/ml, la
edad mayor de 35 aos, el uso de drogas por va intravenosa, una mala
situacin funcional, enfermedad en estadios III o IV, concentracin elevada de
lactato deshidrogenasa (LDH) e historia de una enfermedad previa definitoria
de SIDA. En la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad, la respuesta
al tratamiento antiviral aparece como el factor pronstico ms importante.
El linfoma relacionado con sida generalmente es una manifestacin tarda de
la infeccin por HIV, presentndose con enfermedad diseminada, compromiso
extranodal, compromiso del SNC y mal pronstico. El efecto del HAART en los
linfomas relacionados con sida no es claro (2).
La incidencia de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin entre los pacientes
infectados por HIV no parece haber disminuido como lo han hecho otros
tumores asociados como el SK o e linfoma primario de SNC. Los linfomas no
Hodgkin se han transformado en una de las formas de presentacin ms
frecuentes (10) (11). La evolucin de estos pacientes se ha modificado por un
aumento de la tasa de remisin completa en relacin a lo obtenido antes de
1996 (10).
Tumores linfoideos que no definen SIDA.
Linfoma de Hodgkin:
Caractersticas epidemiolgicas y clnica

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Aunque no se considera una enfermedad definitoria de sida, en la mayora de
los trabajos revisados, se ha visto un aumento de la incidencia de LH. Los tipos
predominantes son de celularidad mixta y deplecin linfocitaria. (4) (5) (7) (12)
(13). En la Cohorte Suiza el riesgo de LH en pacientes que reciben HAART es
3 veces mayor que en pacientes sin tratamiento (8).
El linfoma de Hodgkin es uno de los tumores que no definen SIDA ms
frecuentes entre los pacientes con VIH. Varios estudios epidemiolgicos han
demostrado que el riesgo de desarrollar un linfoma de Hodgkin es 8 a 10 veces
mayor en estos pacientes que en la poblacin general y, si bien no se trata an
de una entidad incluida en la definicin de caso de SIDA, su asociacin con la
inmunodepresin es indiscutible. El pronostico de un sujeto con Linfoma de
Hodking o Enfermedad de Hodking aun no forma parte de la definicin del Sida
por parte del CDC, debido a la baja incidencia en contraposicin a lo que
sucede con los LNH.
En la mayora de los pacientes se ha observado:
1-forma histopatolgica de celularidad mixta , o de deplecin linfocitaria,
2-expresin de protenas asociadas con EBV en clulas de Reed-Steinberg
3- sntomas de categora B ,
4- un conteo de 300/dl o menos de Linfocitos T CD4
5-supervivencia es de 8 a 20 meses, mucho menor a la que se espera de un
paciente con enfermedad de Hodking pero negativo para VIH
Los Linfomas relacionados con el Sida
El VIH a pesar de que parece no tener una funcin etiolgica directa, conduce
a un ambiente inmunolgico alterado. Generalmente s infecta a las clulas T
cuya prdida de funcin reguladora lleva a una hipergamaglobulinemia e
hiperplasia policlonal de Clulas B.
Las clulas B no son blanco de las infecciones por VIH. El conocido EBV
podra ser un cofactor en la etiologa de algunos linfomas, su genoma ha sido
detectado en cantidad de pacientes con Sida. Es interesante el dato que se
han detectado molculas que indican que las clulas fueron infectadas antes
que se iniciara la proliferacin clonal. Este virus ha sido detectado en un 30%
de los pacientes que presentaron clulas pequeas no hendidas y en un 80%
en pacientes con Linfomas de Clulas Grandes Difusas.

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Linfomas No HodkingEn un 57% de los casos, el diagnostico de Sida precede al de Linfoma


NoHodking (LNH), pero en un 30% el diagnostico de Sida se realiza en el
momento de su diagnostico. Los factores patognicos relacionados con la
presencia de LNH en el Sndrome de Inmunodeficiencia son variados: desde
alteraciones en el mecanismo de vigilancia inmune , la estimulacin antignica
crnica, la desregulacin en el balance de citocinas, los cambios y
reordenamientos de oncogenes, la alteracin de los loci supresores de tumores
y las reactivaciones a partir de infecciones virales como EBV.
Entre los sitios mas frecuentes de localizacin estn: Medula sea, Hgado,
Meninges y el Tracto Gastrointestinal; mientras que los sitios menos frecuentes
son: ano, corazn, canal biliar, mucosa gingival y msculo.
La inmunodeficiencia y las citopenias acompaan desde el momento de la
presentacin inicial de la enfermedad y se exacerban por la administracin de
la quimioterapia.
Los linfomas no Hodgkin (LNH) asociados con el SIDA constituyen un grupo
heterogneo de linfomas que presentan grados variables de gravedad,
relacionados fundamentalmente con los gamma-herpesvirus (Epstein-Barr y
VHH-8
Tienden a ser ms difusamente agresivos. La gran mayora son de estirpe B y
se corresponden histolgicamente a dos grandes grupos:
: 1) Linfoma Difuso de Clulas Grandes que incluye el Linfoma de Clulas
grandes No Clivadas, el Inmunoblstico de Clulas Grandes y el Anaplsico de
Clulas Grandes CD30+
2) Linfomas de Clulas Pequeas No Clivadas.
Los tipos de LNH mas habituales en los pacientes con VIH incluyen:
difuso de clulas grandes (centroblstico, inmunoblstico y anaplsico), Burkitt,
primario de cerebro, asociado con el tejido linftico de las mucosas (intestinal),
de cavidades y plasmablstico de mandbula. Los dos primeros representan
casi el 90% de los linfomas asociados con el SIDA.

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Estos casos presentan algunas diferencias con respecto de los observados en
pacientes sin infeccin VIH; en especial, la propensin a manifestar una
enfermedad ms avanzada en el momento del diagnstico, mayor incidencia de
compromiso extranodal (incluidos mdula sea, cerebro, meninges, intestino y
serosas), mayor frecuencia de sntomas B (fiebre, transpiracin nocturna y
prdida de peso) y una asociacin prominente con los virus herpes
oncognicos.
En general, los LNH son eventos tardos en el curso de la infeccin por
VIH. En la actualidad, algunos factores de riesgo para el desarrollo de estos
linfomas incluyen: recuento bajo de linfocitos CD4 en forma persistente, alta
carga viral del VIH, edad avanzada y sexo masculino. El linfoma de Burkitt y el
centroblstico se manifiestan con niveles de CD4 ms altos, habitualmente
superiores a 200/mm3 de sangre, y que el inmunoblstico y el primario de
cerebro se producen con niveles inferiores a 50/mm3, sobre todo en virtud de
que estos resultados son tenidos en cuenta como el valor de CD4 ms
reciente; es decir que el nadir de CD4 no representa un factor de riesgo.
Linfoma Plasmablstico:
ltimamente han sido includos en la clasificacin de Linfomas, como aquellos
linfomas inusuales que ocurren ms especficamente en pacientes HIV+ , a dos
raras entidades llamadas:
a) Linfoma primario de efusin o de efusin primaria PEL y
b) Linfoma Plasmablstico de la cavidad oral
Nos ocuparemos solamente del:
Ha sido

caracterizado recientemente como un subtipo agresivo de los

Linfomas No-Hodking.
Se trata de uno de los tipos de LNH asociado con el Sida. En los ltimos aos
se ha incrementado el nmero de las

publicaciones una entidad que ha sido

descripta en forma detallada por Delecluse et al. en 1997( )


. Se la ubica dentro de las nuevas entidades de la hepatologa y fue bautizado
por un grupo alemn liderado por Harald Stein como Linfoma Plasmablstico, a
partir del termino plasmablstico acuado por Karl Lennert en su libro de
Linfadenitis y aduciendo el aspecto morfolgico semejante al de una clula

17
plasmtica inmadura con un ncleo displsico y un fenotipo cercano al de un
plasmocito.( )
Esta entidad ha sido relacionada con lesiones primarias de la cavidad oral,
particularmente.

OBJETIVOS:

Objetivo Central:
Importancia de la intervencin del Estomatlogo en el diagnstico de
enfermedades sistmicas.
Presentacin de una neoplasia linfoidea de curso agresivo : el Linfoma
Plasmablstico de la Cavidad Bucal ,a travs del hallazgo, conducta y estudio

18
estomatolgico oportuno, en dos pacientes portadores del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana Adquirida

Objetivos accesorios:
Actualizacin de Inmunodeficiencias y Neoplasias
Linfomas Generalidades
Clasificacin
Linfomas en pacientes VIH+
Generalidades sobre Linfoma Plasmablstico de la mucosa bucal

MATERIAL Y METODOS

19

DISCUSIN
El Linfoma Plasmablstico fue inicialmente descripto como una variante del
linfoma difuso a clulas grandes B (DLBCL), en la cavidad oral de un paciente
HIV+ y caracterizado por su morfologa inmunoblstica y fenotipo de clulas
plasmtica.( colomo) Sin embargo, otros linfomas pueden exhibir semejante
morfologa y elementos inmunofenotpicos.
Est entidad est

constituida por clulas grandes redondas las cuales

presentan un dificultoso diagnostico diferencial con otras lesiones, dentro de las


que se encuentran carcinomas, melanomas, sarcomas y linfomas de grandes
clulas anaplsicas.
Una de sus caractersticas ms importantes es ausencia de marcadores de
linaje, convirtindola en una entidad de difcil abordaje.
Los estudios retrospectivos advirtieron un perfil fenotpico comn en estas
lesiones que, con frecuencia ocurran en sujetos HIV+ originados en tejidos
extranodales y con mayor incidencia en cavidad oral.
Este tumo es invariablemente reactivo al marcador inmunolgico CD138 y
VS38, EMA + y con negatividad o baja reactividad para el CD20/CD79a

20
Actualmente la OMS lo clasifica como una variedad histolgica en el grupo de
Linfomas Difusos de Clulas Grandes.
Frecuentemente se lo asocia con infeccin vrica por EBV, del 62%-90% ( )
El compromiso de la Medula sea es excepcional debiendo descartarse como
condicin para el diagnostico, antecedentes de Plasmocitoma o Mieloma
Mltiple en sus formas anaplsicas, no encontrndose componente mieloide.
Muchas veces los Linfomas o Tumores de Clulas Plasmticas se expresan en
sangre perifrica dando lugar a un cuadro de Leucemia.

A su vez las

Leucemias de Clulas Linfoides que se originan en Medula sea pueden


infiltrar las adenopatas y otros tejidos creando un cuadro de Linfoma.
La mayora de los trabajos muestran sobre este subtipo de linfoma muestra
predominio topogrfico extranodal predominante.
Existen referencias en la

literatura que avalan la presencia de Linfoma

Plasmablstico en sujetos VIH reactivos.


La aparicin de grupos de Linfomas .Plasmablsticos con expresin para el
virus herpes 8 segn Cloc y cols. ( ), de otras topografas fuera del mbito
oral , cutneos (jambusaria et al ( ), en ndulos linfticos del cuello (Lin et al
( ), de pulmn , Lin et al, ( ) en hgado , Metta y cols, ( ), del canal anal ( ), en la
rbita ( ),extramedular, ( ), y, de linfomas en pacientes HIV negativos, (Sheper y
cols, ( ), plantean nuevas hiptesis.
Son inmunorreactivos a vs38c, CD79a, cadena ligera kappa e Ig. Solamente
algunas clulas focalizadas que expresan CD20 y LCA (CD45RB), CD56, cd3,
cadena ligera lambda y EMA no son reactivos (Flaitz)
El linfoma Plasmablstico ha sido poco reconocido por los patlogos, lo cual es
parcialmente entendible por su relativa poca o rara ocurrencia

y su

inmunofenotipo poco usual. Y resulta interesante su amplia asociacin con la


presencia del Epstein Barr Virus.

21

22

Referencias
1- Harriss N,L, Jaffe E,S, Diebold J,et al. The World Health Organization
Classification of Neoplastic Deseases of the Haematopoyetic and Lynphoid
Tissues. Report of the Clinical Advisory Committee Meeting. Airlie House,
Virginia, November 1997. and Oncol 1999; 10: 1419-1432
2- Harris NL, et al: World Health Organization Classification of neoplastic
deseases of the haematopoietic and lynphoid tissues: Report of the Clinical
Advisory Committee Meeting. Airlie House Virginia 1997. J Clin Oncol, 1999;
17: 3835 ( Un informe que confirma la utilidad de la clasificacin de la OMS para las
Neoplasias Linfoides)

3- Mc Mahon B. Epidemiology of Hodkings Deseases. Cancer Res 1996; 26:


1189
4- Reed M: on the Pathologic Changes in Hodkings Deseases, with the special
reference to its relations to tuberculosis. Johns Hopkins Hosp. Rep 1902; 10:
133-196
5- Brouset P, Chittal S, Schlaifer D, et al: Detection of Epstein-Bar Virus
Messenger RNA in Reed-Sternberg cells of Hodkings deseases Blood 1991; 77
(8): 1781-1786
6- Yeec, and Grimberg P. Modulating T cell Immunity to tumors: new estragies
for monitoring T- cell responses. Nature Reviews cancer 2002; 2: 409-2002
7- Marcelo Ladrido- Isabel Cassetti: Infeccion por VIH y Tumores Malignos. En:
Cecchini

Emilio,

Gonzalez

Ayala

Silvia

Infectologa

Enfermedades

Infeccionas. Ed. Journal Bs As, 2008; 772-779


8- Collins SL: Avoiding delay and misdiagnosis of head and neck cance: Rare
tumors with common symptoms. Compr ther 1995;21(2) 59-67
9- Franceschi S, et al: Smoking and Drinking in relation to cancers of the oral
cavity, pharynx, larynx, and esophagus in northern Italy. Cancer Res 1990;50
(20): 6502-6507
10- Society AC: Cancer facts and figures 2002 Atlanta, Georgia, American
Cancer Society, 2002

23
11- Silverman S, Jr: Demographics and occurrence of oral and pharyngeal
cancers; The outcomes, the trend, the challenge. J Am Dent Assoc 2001; 132
Suppl:7S11S
12- Shibosky CH, Shibosky SC, Silverman S, Jr. Trends in oral cancer rates in
the

United

State,

1973-1996.

Community

Dental

Oral

Epidemiol

2000;28(2):249-256
13- Reid BC, et al: Head and Neck in situ carcinoma: Incidence trends, and
survival. Oral Oncol 2000;36(5): 414-420
14- Albright JT, Tophan AK, Reilly JS: Pediatric head and neck malignancies:
US incidence and trends over s decades. Arch Otolaryngol Head and Neck
Surg. 2002;128(6):655-659
15- Myers JN, et al: Squamus cell carcinoma of the tongue in young adults:
Increasing incidence and factors that predict treatment outcomes. Otolaryngol
Head and Neck Surg 2000;122(1);44-51
16- Das BR; Nagpal JK: Understanding the biology of oral cancer. Med Sci
Monit 2002;8 (11):RA 258-267
17- Poppema S: Lymphocyte-predominance Hodkings deseases. Semin Diagn
Pathol 9:257, 1992
18- Marafioti T. et al: Origin of nodular lymphocyte-predominant Hodkings
desease from a clonal expansion of highly mutated germinal-center B cells. N
Engl J Med 337;453, 1997
19- Niedobitek G: The rol of Epstein Barr virus in the pathogenesis of Hodkings
desease. Ann Oncol 7:11 1996
20- Weiss LM, et al: Clonal antigen receptor gene rearregements and Epstein
Barr virus DNA in tissues of Hodkings desease. Hematol Oncol 6:233, 1988
21- Ng VL, Mc Grath MS. The immunology of AIDS associated lymphomas.
Immunol Rev 1998: 162:293
22- Lister TA, Coiffier B, Armitage JO, linfoma no Hodkiniano en Abeloff MD,
Armitage JO, Niederhuber JE, Castam MB, Mc Kenna WG. Oncologia ClinicaNeoplasias Malignas Especificas 3ra.ed. Ensevier Madrid 2005; 3015-3022
23- Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al: Report of an international
workshop to standarize response criteria for non-Hodkings lymphomas. J Clin
Oncol 1999;17: 1244-1253

24
24- Moore PS: The emergence of Kaposis sarcoma-associated herpesvirus
(human herpesvirus 8) N. Engl J. Med 2000;343 1411-1413
25- Grulich AE, Li Y, Mc Donald AM, et al: Decreasing rates of Kaposis
sarcoma and non-Hodkings lymphoma in the era of potent combination antiretroviral therapy. AIDS 2001;15:629-633
26- Cote TR, Biggar RJ, Rosemberg PS, et al: non-hodkings lymphoma among
people with AIDS: incidence, presentation and public health burden.
AIDS/cancer Study Group. Int. J cancer 1997;73:645-650
27- Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, et al: non-hodkings lymphoma in VIHinfected patients in the era of highly active antirretroviral therapy. Blood
2001;98:3406-3412
28- Knowles DM, Pirog EC: Pathology of AIDS-related lymphomas and other
AIDS-defining neoplasm. Eur J cancer 2001;37:1236-1250.
29- Spina M, Vaccher D, Nasti G, et al: Human Immunodeficiency Virusassociated Hodkings deseases. Semin Oncol 2000;27, 480-488
30- Cingolani A, Gastaldi R, Fassone L. et al: Epstein- Barr Virus infection is
predictive of CNS involvement in systemic AIDS-related non-hodkings
lymphomas J. Clin Oncol 2000; 18:3325-3330
31-. Goedert JJ, Cote TR, Virgo P, et al: Spectrum of AIDS-associated
malignant disorders. Lancet 1998;351:1833-1839.
32. Goedert JJ, Cote TR, Virgo P, et al: Spectrum of AIDS-associated malignant
disorders. Lancet 1998;351:1833-1839.
33-Di Lorenzo G, Konstantinopoulos P, Pantanowitz L, Di Trolio R, de Placido
S, Dezube B, Management of AIDS-related Kaposi/s Sarcoma, The Lancet
Oncology, 2007; 8 (2): 167-176.
34-Levine A, Seneviratne L, Esoina B, Rock Wohl A, Tulpule A et al, Evolving
characteristics of AIDS-related lymphoma, Blood, 15 Dec 2000; 96 (13): 40844090.
35-Frisch M, Biggar R, Engels E, Goedert J, Association of Cancer with AIDSrelated immunosuppression in adults, JAMA, 2001; 285: 1736-1745.
36-Burgi A, Brodine S, Wegner S, Milazzo M, Wallace MR et al, Incidence and
risk factors for the occurrence of non-AIDS defining cancers among human
immunodeficiency
1511.

virus- infected individuals, Cancer, 2005; 104 (7): 1505-

25
37-Hessol NA, Pipkin S, Schwarcz S, Cress RD, Bachetti P et al, The impact of
Highly Active Antirretroviral Therapy on non-AIDS defining cancers among
adults with AIDS, American Journal of Epidemiology, 2007; 165: 1143-1153.
38-Bedimo R, Chen R, Accortt N, Raper J, Linn C et al, Trends in AIDS-Defining
and Non-AIDS-Defining Malignancies among HIV-Infected Patients: 1989-2002.
Clinical Infectious Diseases, 2004; 39: 1380-1384.
39-Pantanowitz L, Schlecht H, Dezube B, The Growing Problem of Non-AIDSdefining Malignancies in HIV, Current Opinion in Oncology, 2006; 18, 469-478.
40-Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, Dal Maso L, Keiser O et al. Cancer
risk in the Swiss HIV Cohort Study: Associations with immunodeficiency,
smoking, and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst, 2005; 97
(6): 425-32.
41- Jacomet C, Lesens O, Villemagne B, Dercha C, Tournilhac O et al.
Lymphomes non hodgkiniens et hodgkiniens et infection VIH: frquence,
prognostic et reconstitution inmune sous trithrapie antirtriovirale; CHU de
Clemont- Ferrand, 1991-2003. Mdecine et maladies infectieuses, 2006; 36:
157-162.
42- Hentrich M, Maretta L, Chow K, Bogner J, Schrmann D et al, Highly active
antiretroviral therapy (HAART) improves survival in HIV-associated Hodgkins
disease: results of a multicenter study, Annals of Oncology, 2006; 17: 914-919.
43-Mbulaiteye SM, Katabira ET, Wabinga H, Parkin D, Virgo P et al, Spectrum
of cancers among HIV-infected persons in Africa: The Uganda AIDS- Cancer
Registry Match Study, Int J Cancer 2005; 118 (4); 985-990.
44-Cheung M, Pantanowitz L, Dezube B, AIDS related malignancies: emerging
challenges in the era of highly active antirretroviral therapy, The Oncologist,
2005; 10: 412-426.