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PRESENTACIN DE DOS CASOS CLINICOS CON LESIONES ORALES


ATPICAS QUE OCULTABAN OTRA DE MAYOR RIESGO EN PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE SIDA.
Autores: Casariego Z, Corso A, Rodriguez L, Sacco A, Perez A.
Lugar de trabajo: Servicio de Odontologa. Hospital de Agudos Juan A.Fernndez
Las lesiones orales pueden inducir a error diagnstico en pacientes inmunosuprimidos.
Objetivos: Comunicar dos casos clnicos con lesiones orales atpicas que ocultaban
otra de mayor riesgo en dos pacientes con sida.
Reporte del 1 caso. Paciente sexo femenino VIH reactiva, estadio III del CDC, con
reaccin inflamatoria de mucosa alveolar, lobulado, rojo vinoso, que rodeaba restos
radiculares de primer molar superior derecho Se efectu la exresis de la raz. Una
masa de tejido necrtico de aproximadamente 3x3x2 cm. estaba adherida a las races.
Se realiz estudio histolgico: H&E e .IHQ; fueron investigados :CD138, CD38
CD38C,CD45,CD20,PAX5.
Resultado: Cuadro morfolgico compatible con linfoma de alto grado IHQ: CD138+,
CD38+, CD38C- CD45,CD20 y PAX5 dbilmente positivos .Diagnstico: linfoma
plasmoblstico tipo cavidad oral .
Reporte del 2 caso .Paciente masculino, de 43 aos, VIH+ presentaba aumento de
tamao de la amgdala derecha. recubierta por una pseudomembrana blanco
amarillenta. Adenopata en regin submaxilar, de 2.5X2cm, firme y fija a la palpacin.
Biopsia. Resultados: Lmina Propia: se observ un denso infiltrado, difuso, monomorfo
de clulas de aspecto inmunoblstico, cuerpos apoptticos y numerosas mitosis atipicas
HI: Immuno fenotipo:CD3-; CD20-; ACL-/+KI67: 90%; CD138++; EBV++ Diagnstico: linfoma plasmoblstico tipo cavidad oral
Conclusin: Ambos pacientes presentaron linfoma plasmablstico tipo cavidad oral
encubiertos por dos lesiones mucosas aparentemente benignas.
En pacientes
inmunocomprometidos debe extremarse la sospecha ante cualquier lesin oral atpica.
H&E: hematoxilina-epsian; IHQ :inmunohistoqumica
Palabras clave: linfoma-plasmablstico-linfoma de alto grado-apopttico.
.
TWO CASE REPORTS WITH UNUSUAL ORAL LESIONS THAT DISGUISED
ANOTHER ONE OF MAYOR RISK IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF
AIDS.
Authors: Casariego Z, Corso A, Rodrguez L, Sacco A, Perez A.
Place of work: Dental Service, Fernandezs Hospital.
______________________________________________________________________
Oral lesions can induce to a bad diagnose in immunosupressed patients.
Objective: To communicate two clinic cases with atypical oral lesions that disguises
another one of mayor risk in patients with diagnosis of AIDS
1 Case: a female patient HIV reactive , III state from CDC, with an inflammatory
reaction of alveolar oral mucosa, lovulated, wine pink colored, around the first superior
molar rested roots of right side. Extraction was performed. A mass of necrotic tissue
from approximately 3x2x1 cms. was joined to roots. Histological study was made with
H&E and IHQ. ; CD138, CD38, CD38C, CD45, CD20 and PAX 5 were investigated

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Result: A morphological aspect compatible with Lymphoma of high grade of
malignity.
IHQ:CD138+, CD38+, CD38C-, CD45, CD20 and PAX5 weakly +.
Diagnose: Plasmablastic Lymphoma, oral cavity type .
2Case: Male patient ,43 years old, VIH+. He presented enlargement of right
ulcerated tonsil covered by a white-yellowed pseudomembrane and submaxillary
2x2,5cms firm and fixed adenophaty. Biopsy was made of oral lesion . H&E and IHQ
were performed.
Result: It was observed on basal lamina a thick, diffuse, monophormic infiltration of
immunoblastic cells, apoptotic bodies and a great number of irregular mitosis. IHQ:
immunophenotype: CD3-, CD20-, ACL-/+K167 90%, CD138+++,EBV++. Diagnostic:
Plasmablastic Lymphoma oral cavity type.
Conclusion: Both patients presented Plasmablastic Lymphoma disguised by two
unusual mucosa lesions. In immunocompromised patients we must be extremely
carefully about any oral lesion.
H&E: haematoxilin and eosin; IHQ: immunhistochemistry.
Key words: plasmablastic Lymphoma- high grade- apoptotic
Introduccin:
Actualizacin:
Los Linfomas originados en la cavidad bucal presentan una prevalencia no mayor al
5% de las enfermedades malignas .Los LNH de cabeza y cuello son de rara aparicin y
constituyen segn la bibliografa mundial el 0.4% al 2% de todos los linfomas extra
ganglionares y el 6.4% al 15% de linfoma extra nodal del rea de cabeza y cuello . Los
senos maxilares, la cavidad nasal y el seno etmoidal son los sitios ms comunes (33%)
con una sobrevida de 5 aos .Los linfomas agresivos constituyen el 50% de los casos de
LNH y se caracterizan por ser tumores en los que la evolucin natural de la
enfermedad refiere un mal pronstico en un plazo corto de tiempo
Esto depende adems del subtipo histolgico del estadio en que se encuentra, la edad y
el estado general del paciente (1).
Existen tres circunstancias biolgicas generales, a menudo concurrentes, que
predisponen a los pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias al
desarrollo de trastornos linfoproliferativos: a) La incidencia endmica de la infeccin
por el Virus Epstein Bar; b) el predominio de la produccin de citocinas de tipo 2 en los
huspedes susceptibles y c) en los casos de defectos inmunitarios primarios, la prdida
de las vas normales que regulan el ciclo celular y la supervivencia de los linfocitos a
causa de las mutaciones genticas.(2)
Se ha determinado que los pacientes con inmunodeficiencias primarias (de origen
gentico) o adquiridas, que alteran la funcin de los linfocitos T, corren un mayor
riesgo de desarrollar linfomas tras su exposicin al virus de Epstein-Barr (3). Este
grupo de riesgo est compuesto por los pacientes inmunodeprimidos a causa de un
aloinjerto de un rgano slido o de un trasplante de clulas pluripotenciales
hematopoyticas o debido a una infeccin por el VIH.(4,5,6)
Aproximadamente el 3% de los casos definidos como SIDA presentan LNH en el inicio
del curso de la infeccin, pero generalmente son de aparicin ms tarda y es la causa
de muerte aproximadamente en el 16% de los casos de definicin de Sida.. Aunque la
incidencia ha crecido enormemente en los ltimos aos la mayora de ellos pertenecen
al grupo mediano a alto grado de malignidad y est calculado que ms del 10% de
pacientes con Sida desarrollarn esta neoplasia maligna durante el curso de la infeccin
por VIH. En esta poblacin el riesgo de adquirirlo est aumentado 100 veces en

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relacin a la poblacin en general. El riesgo de Linfoma inmunoblstico es de 627
veces mayor, el de Linfoma de Burkitt tiene un riesgo mayor a 220 veces y el difuso a
clulas grandes de 145 veces.(7). Fue reportado en 1984 como una enfermedad
marcadora de Sida y como el segundo tumor (el de clulas B) en incidencia, en este
grupo de pacientes, el primero corresponde al Sarcoma de Kaposi.(8)
Los Linfomas No Hodking representan aproximadamente el 30% de todos los
Linfomas y afectan con mayor frecuencia al gnero masculino, con una curva de
distribucin por edades de tipo bimodal, con un primer pico de incidencia entre los 20 a
30 aos y un segundo pico entre los 55 a 65 aos. Corresponde a esta ltima dcada, un
comportamiento clnico ms agresivo.
Slo se han reconocido formalmente linfomas no hodking agresivos de clulas B como
enfermedad definitoria del SIDA. (9,10)
Otros factores, como los cambios genticos espontneos y la desregulacin
inmunolgica, pueden estar implicados en la etiopatogenia, caracterizada por la
elevacin de citoquinas circulantes (IL-6, IL-10, sCD27, sCD30 y sCD44) que
funcionan como factores de crecimiento y antiapoptosis muy potentes en la promocin
de la proliferacin de los linfocitos B.(11,12 . Los tipos de LNH mas habituales en los
pacientes con VIH incluyen: difuso de clulas grandes (centroblstico, inmunoblstico
y anaplsico), Burkitt, primario de cerebro, asociado con el tejido linftico de las
mucosas (intestinal), de cavidades y plasmablstico de mandbula. Los dos primeros
representan casi el 90% de los linfomas asociados con el SIDA.(13)
En general, los LNH son eventos tardos en el curso de la infeccin por VIH.
El linfoma de Burkitt y el centroblstico se manifiestan con niveles de CD4 ms altos,
habitualmente superiores a 200/mm3 de sangre, y que el inmunoblstico y el primario
de cerebro se producen con niveles inferiores a 50/mm3, sobre todo en virtud de que
estos resultados son tenidos en cuenta como el valor de CD4 ms reciente; es decir que
el nadir de CD4 no representa un factor de riesgo.
Tienden a ser ms difusamente agresivos.(12) La gran mayora son de estirpe B y se
corresponden histolgicamente a dos grandes grupos:
: 1) Linfoma Difuso de Clulas Grandes que incluye el Linfoma de Clulas grandes No
Clivadas, el Inmunoblstico de Clulas Grandes y el Anaplsico de Clulas Grandes
CD30+
2) Linfomas de Clulas Pequeas No Clivadas.
Mediante el Inmuno diagnostico, es posible diferenciar de los subtipos de linfomas B
de clulas pequeas, linfoma marginal o, linfoma del manto, para lo cual pueden
utilizare marcadores CD 5 CD 23 CD 10 CD 43 y bcl-1
Esto se realiza mediante la investigacin del BCL-2 ( fuertemente marcado en los
linfomas foliculares y negativo en la Hiperplasia Folicular Reactiva).
A travs del estudio Inmuno patolgico se determina tambin la clonicidad de la
Neoplasia Linfoide, para lo cual, se averiguan cadenas Kappa y Lambda en cortes
incluidos en parafina o congelados. (14)
La tcnica de laboratorio polimerasa-antipolimerasa convencional o in situ permite
investigar cadenas livianas mediante tcnicas de reaccin en cadena del ADN.
Es indudable la relacin existente entre la incidencia y prevalencia de Linfomas en
poblaciones inmunodeficientes.
Este virus es un importante cofactor en muchos linfomas (tumores linfoproliferativos)
de pacientes con alteraciones de la inmunidad, a causa de su capacidad singular para
actuar como transformador de los linfocitos B y para expresar genes que inhiben la
inmunidad celular humana.

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En la era pre-HAART, su evolucin era sumamente pobre, con un promedio de
sobrevida posdiagnstico inferior a los 6 meses. Actualmente, el HAART ha cambiado
la expectativa de vida de manera notable, lo cual se refleja en varios reportes, que
indican una sobrevida superior a los 7aos.(15,16)
ltimamente han sido includos en la clasificacin de Linfomas, como aquellos
linfomas inusuales que ocurren ms especficamente en pacientes HIV+, a dos raras
entidades llamadas:
a) Linfoma primario de efusin o de efusin primaria PEL y
b) Linfoma Plasmablstico de la cavidad oral
El Linfoma Plasmablstico ha sido caracterizado recientemente como un subtipo
agresivo de los Linfomas No-Hodking.
Se trata de uno de los tipos de LNH asociado con el Sida. En los ltimos aos se ha
incrementado el nmero de las publicaciones una entidad que ha sido descripta en
forma detallada por Delecluse et al. en 1997(17 )
. Se la ubica dentro de las nuevas entidades de la hepatologa y fue bautizado por un
grupo alemn liderado por Harald Stein como Linfoma Plasmablstico, a partir del
termino plasmablstico acuado por Karl Lennert en su libro de Linfadenitis y
aduciendo el aspecto morfolgico semejante al de una clula plasmtica inmadura con
un ncleo displsico y un fenotipo cercano al de un plasmocito.(18,19 )
Esta entidad ha sido relacionada con lesiones primarias de la cavidad oral,
particularmente.
El Linfoma Plasmablstico fue inicialmente descripto como una variante del linfoma
difuso a clulas grandes B (DLBCL), en la cavidad oral de un paciente HIV+ y
caracterizado por su morfologa inmunoblstica y fenotipo de clulas plasmtica.
( colomo) Sin embargo, otros linfomas pueden exhibir semejante morfologa y
elementos inmunofenotpicos.
Est entidad est constituida por clulas grandes redondas las cuales presentan un
dificultoso diagnostico diferencial con otras lesiones, dentro de las que se encuentran
carcinomas, melanomas, sarcomas y linfomas de grandes clulas anaplsicas.
Una de sus caractersticas ms importantes es ausencia de marcadores de linaje,
convirtindola en una entidad de difcil abordaje.
Los estudios retrospectivos advirtieron un perfil fenotpico comn en estas lesiones
que, con frecuencia ocurran en sujetos HIV+ originados en tejidos extranodales y con
mayor incidencia en cavidad oral.(20)
Objetivo Central:
Presentar dos casos clnicos correspondientes a dos pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia adquirida, portadores de lesiones mucosas que enmascaraban o
otra de alto riesgo: un linfoma plasmablstico tipo oral. .
Caso 1Paciente femenina de 30 aos de edad, VIH reactiva, grado IV de la clasificacin del
CDC con tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARV)
.Fue remitida por el servicio de Infectologa a Odontologa por dolor en maxilar
superior, posterior, lado derecho, a la altura del primer molar.
Al exmen fsico la paciente cursaba un mal estado general. En piel de cara y cuello
presentaban lesiones populosas compatibles con Molluscum Contagiosum.
Al exmen bucal, se observo en la enca superior, vestbulo/palatina y mesio/distal una
hiperplasia del tejido gingival, de color rojo vinoso que rodeaba a la pieza dental 16, de
la cual solamente quedaban restos radiculares (fig 2). No se observaron adenopatas.
Al momento de la consulta, la historia clinica revelaba un recuento de CD4 de 4 clulas
por mm3 de sangre y una carga viral de 178.000 copias por mm3.

5
Despus de estudio radiogrfico (fig.3) se pas a la exodoncia de las races interesadas.
Las misma mantenan adherida una masa de tejido blando, de 2x2x1 CMS. de color rojo
vinoso, todo locuaz se envi a Anatoma Patolgica. (fig.1)
Fig.1

Fig.2

Fig.3

Resultado de la
Histologa Se
adelgazado, con
una membrana
La
lmina
una
tipo tumoral, en
monomorfo,
poblacin
de
inmunoblstico.

biopsia:
observa un epitelio
paraqueratinizado,
leve papilomatosis
basal conservada.
propia
presenta
proliferacin
de
patrn
difuso,
compuesto por una
clulas de aspecto

Fig.4
fig. 5 Lmina
propia

A mayor aumento se observa la presencia de clulas grandes con citoplasmabasfilo,


ncleo grande, excntrico, hipercromtico, con nuclolos evidentes y
eosinfilo, y una cromatina granular y marginalizada. Se aprecia la presencia de
macrfagos que le dan al escenario, un aspecto, de cielo estrellado.
Se observa tambin cuerpos apoptticos y numerosas figuras mitticas.

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Estudio Inmunohistoqumico
INMUNOFENOTIPO:
CD20+/-, CD45-/+
CD138++, Ki67+ (95%),
EBV++.
.
Fig.6
EBV
Fig.7
CD45-/+

Fig 8 CD20/-

Fig 9 Ki67+

Fig 10 EBV ++

Diagnstico:linfoma plasmablstico tipo cavidad oral


Evolucin: la paciente fue remitida al Servicio de Oncohematologa del Hospital Marie
Curie donde inici tratamiento con poliquimioterapia .El tratamiento antirretroviral fue
suspendido.
2. Al mes de evolucin la paciente se encontraba en estadio terminal,
en donde el linfoma ya infiltr partes blandas: piel, mdula sea y calota craneana.

3. Paciente falleci a los 3 meses del diagnstico.

CASO 2
Datos Clnicos:

7
Paciente masculino de 43 aos de edad, infectado por VIH desde hace 3 ao. Inici
TARV desde hace 1 ao con 3TC, Efavirens, Abacavir, y Dapsona., a la consulta con un
recuento de CD4 de 298 clulas por /dl. 3 y una Carga Viral de 50 copias por m 4. Se
solicit inter consulta con Estomatologa por un aumento de tamao en la zona de la
amgdala derecha. Al exmen, se observ una depresin de la amgdala derecha,
ovalada, de bordes regulares y engrosados, color de mucosa normal, con dos lceras,
una mayor que la otra, cubiertas por una membrana pseudo-blanco- amarillenta.,
dolorosa. Vecinas y hacia la lnea media se ubicaban dos erosiones de aspecto similar a
las lesiones descriptas (fig.1)
. Adenopata presente en regin submaxilar, de 2.5X2cm, firme y fija a la palpacin.
(Fig.2 ) Se realiz biopsia de la lesin bucal..

Fig 1

Fig.2

Anatoma patolgica:

Hematoxilina-eosina
Aumento por 10

Haematoxilina-eosina
Aumento por 40

Aumento por X: Lmina Propia. Se observa un denso infiltrado en patrn


difuso, monoformo constitudo por una poblacin de clulas de aspecto
inmunoblstico, cuerpos apoptticos y numerosas mitosis atpicas.
Aumento por 40:
A mayor aumento se aprecia clulas grandes con citoplasma basfilo, ncleos
excntricos hipercromticos y nuclolos evidentes, cromatina granular marginalizada.
Muchos cuerpos apoptticos y numerosas figuras mitticas atpicas
Inmunohistoqumica:
el tumor present un inmunofenotipo:CD3-; CD20-; ACL-/+KI67: 90%; CD138++;
EBV++

CD 138

CD 138 ++

Ki 67: 90%

CD 20 -

ACL -/+

Linfoma, un

predominio topogrfico extranodal predominante. (42)

CD3-

EBV++

Evolucin: paciente en tratamiento quimioterpico, estable, con internacin.


Discusin
El Linfoma Plasmablstico ha sido poco reconocido por los patlogos, lo cual es
parcialmente entendible por su poca o rara frecuencia y su inmunofenotipo poco usual.
Resulta interesante su amplia asociacin con la presencia de Epstein-Barr Virus y se
estima una frecuencia del 62%-90% (21)
Una de sus caractersticas ms importantes es la ausencia de marcadores de linaje,
convirtindola en una entidad de difcil abordaje.
Los estudios retrospectivos advirtieron un perfil fenotpico comn en estas lesiones que
ocurran con frecuencia en sujetos VIH+, originados en tejidos extranodales y con

9
mayor incidencia en cavidad oral. Existen referencias en la literatura que avalan la
presencia de Linfoma Plasmablstico en sujetos VIH reactivos.
La aparicin de grupos de Linfomas Plasmablsticos de otras topografas fuera del
mbito oral, cutneos (22), en ndulos cervicales (23), de pulmn, Lin et al (24), del
canal anal (25) y en la orbita (26),
El compromiso de Medula sea es excepcional, debiendo descartarse como condicin
para el diagnostico antecedentes de Plasmocitoma o Mieloma mltiple en sus formas
anaplsicas, ya que no se encuentra componente mieloide. El hallazgo clnico de un
Linfoma no es algo infrecuente en pacientes VIH+, sin embargo en la regin bucal es
menos habitual. Es una localizacin extranodal cuya frecuencia de afectacin en la
regin cervical y craneo-facial es muy baja .(27)
Con respecto a los tejidos de la cavidad bucal, la enca y especialmente la
correspondiente al maxilar superior, como se muestra en nuestro primer caso, es de
localizacin poco frecuente. Kawasaky y col ,(28) han publicado un caso de Linfoma
Mandibular. Segn estos autores un Linfoma primario de hueso es una presentacin
inusual de Linfoma No Hodking extra-nodal, el cual representa el 5% del total de los
Linfomas extra-nodales.(29)
Clnicamente coincidimos con los autores en relacin al aspecto que presentan estos
Linfomas, el de una hiperplasia en tejido gingival, ms o menos extensa, con
caractersticas inflamatorias y que brinda la posibilidad de confusin con otras
inflamaciones de la mucosa bucal. El color rojo vinoso en un paciente VIH+ nos puede
llevar a realizar una interpretacin de un Sarcoma de Kaposi.(30,)
Si la localizacin existiera en el hueso, podramos llegar a pensar en un osteosarcoma.
La inmunosupresin es un factor significativo, de hecho el Linfoma No Hodking es la
segunda neoplasia mas frecuente asociada con el virus de la Inmunodeficiencia Humana
Nuestro primer caso coincide con el presentado por Harwitz y cols, en asociacin con
un Linfoma hallado despus de una extraccin dental en un caso VIH+ (31), aunque
corresponda a una localizacin bilateral. El aspecto clnico de la lesin en el caso 2,
semejaba a una placa infecciosa estreptoccica en la fosa amigdalina, cuya extirpacin
result tambin Linfoma plasmablstico.
Bagn Sebastin y cols. (20) han publicado sobre un Linfoma Inmunoblstico en la
cavidad oral como primera manifestacin clnica aparente de infeccin por VIH,
fenotipo tambin poco usual, de alto grado de malignidad, de tipo inmunoblstico.
Desde el punto de vista inmuno molecular, son inmuno reactivos a vs38c, CD79a,
Cadena Ligera Kappa e Ig.
Los dos casos que presentamos resultaron positivos para el CD 138 y VC 38s y KI 67.
El Linfoma informado por Deleclusse en 1997 en un paciente VIH+ con un tumor
altamente agresivo presentaba tambin los mismos marcadores fuertemente reactivos.
Coincidimos as mismo con este autor en la expresin dbil demostrada para
marcadores de clulas B, como CD 5, CD 19 y CD( 20.)
Desde el punto de vista antomo-patolgico la descripcin de las figuras histolgicas de
nuestros casos coinciden con las publicaciones de Stein y cols acerca de clulas grandes,
con ncleos redondeados, con abundante cromatina y pequeos nucleolos.(32)
El Virus de Epstein-Barr, result positivo en ambos casos presentados. La prevalencia
se estima entre un 60 a un 90%, en asociacin con la infeccin por VIH (33,34). Sobre
este tema, coincidimos con los diferentes artculos publicados por Carbone 14) y Falitz
(21) .Por todo lo anteriormente expuesto la deteccin de estos Linfomas y el correcto
diagnstico resulta difcil, debido a que: 1) desde el punto de vista clnico en muchos
caos pueden simular otras lesiones; 2) desde el punto de vista antomo-patolgico, esta
variedad es poco conocido por los patlogos.

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Conclusin: Los pacientes infectados por el VIH y ms an, en estadios avanzados,
presentan generalmente lesiones estomatolgicas con cuadros no usuales y/o mrbidos,
a veces enmascarando enfermedades graves. Presentamos dos de estos casos en los que
se diagnosticaron dos Linfomas de alto riesgo y especial diagnstico histopatolgico.
Alertamos sobre la necesidad de especial atencin en las alteraciones de la mucosa
bucal de pacientes inmunocomprometidos.
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