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Obstetricia
clnica
de Llaca-Fernndez

Segunda edicin

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Obstetricia
clnica
de Llaca-Fernndez

Segunda edicin
Dr. Julio Fernndez Alba

Especialista en Ginecoobstetricia
Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de Ginecologa y Obstetricia de Pre y Posgrado
Escuela de Medicina
Universidad Anhuac, Mxico Norte

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA


MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

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Director editorial: Javier de Len Fraga


Correccin de estilo: Ignacio Snchez Herrera
Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisora de produccin: ngela Salas Caada
Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns, S.A. de C.V.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

OBSTETRICIA CLNICA DE LLACA-FERNNDEZ


Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la segunda edicin en espaol por,


McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736
ISBN - 13: 978-970-10-7345-2
1234567890
Impreso en Mxico

08765432109
Printed in Mexico

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Contenido
A manera de prlogo,
Prefacio, x

ix

06 Vigilancia prenatal,

Mdulo I
Morfologa y fisiologa obsttricas, 1
01 Gametognesis y fecundacin, 3

07 Evaluacin de la salud fetal,

Mdulo 3
Patologa de la primera mitad
del embarazo, 115
08 Prdida gestacional temprana,

17

Marco de referencia, 17
Transporte tubario del huevo, 18
Sitio de implantacin, 19
Anormalidades placentarias, 24

03 Crecimiento y desarrollo fetales,


Nomenclatura, 31
Crecimiento, 31
Desarrollo, 37

04 Fisiologa materna,

31

09 Embarazo ectpico,

49

10 Enfermedad trofoblstica
gestacional, 151

Marco de referencia, 151


Panorama clnico, 156
Programa teraputico, 158
Prospectiva, 158

Mdulo 4
Enfermedades intercurrentes
con la gestacin, 167
11 Enfermedades cardiovasculares
y nefropatas, 169

63

05 Diagnstico del embarazo,

65

Diagnstico clnico, 65
Diagnstico por laboratorio y gabinete,
Integracin del diagnstico, 70

135

Marco de referencia, 135


Panorama clnico, 136
Programa teraputico, 143
Prospectiva, 144

Cardiopatas, 169
Hipertensin arterial,
Nefropatas, 178

67
v

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174

106

117

Marco de referencia, 117


Panorama clnico y conducta de manejo,
Prospectiva, 127

Aparato genital y abdomen, 49


Otras estructuras del aparato genital, 50
Peso corporal, 51
Aparato cardiovascular y hematolgico, 51
Aparato respiratorio, 54
Aparato urinario y rin, 54
Aparato digestivo, 55
Piel y articulaciones, 55
Sistema endocrino, 56

Mdulo 2
Propedutica obsttrica,

93

Diagnstico prenatal, 93
Vigilancia de la salud fetal, 102
Induccin de la madurez pulmonar fetal,
Prospectiva, 107

Gametognesis, 3
Espermatognesis, 4
Ovognesis, 5
Fecundacin, 8

02 Nidacin y placentacin,

77

Marco de referencia, 77
Panorama clnico, 77

120

vi

Contenido

12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas, 189


Lupus eritematoso sistmico, 189
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, 193
Prpura trombocitopnica autoinmunitaria, 194
Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin y enfermedad
hemoltica perinatal, 196
Anemia, 199

13 Tumores uterinos,

209

Fibromiomatosis uterina y embarazo, 209


Lesiones precursoras y cncer cervicouterino
en el embarazo, 211

14 Tumores ovricos y mamarios,

221

16 Enfermedades infecciosas,

239

249

Infeccin de vas urinarias, 249


Panorama clnico, 251
Vaginitis, 253
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
y sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 254
Infeccin por virus del papiloma humano 257
Herpes genital, 258
Infeccin por citomegalovirus, 259
Rubeola, 259
Panorama clnico, 260
Hepatitis, 261
Sfilis, 261
Panorama clnico, 261
Programa teraputico, 262
Toxoplasmosis, 262

Mdulo 5
Embarazo gemelar, 271
17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas,
dermatolgicas y pulmonares, 273
Enfermedades neurolgicas, 273
Enfermedades gastroenterolgicas, 274
Enfermedades dermatolgicas, 276
Enfermedades pulmonares, 278

19 Hemorragias de la segunda mitad


de la gestacin, 301

Placenta previa, 301


Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, 305
Rotura uterina espontnea, 309
Marco de referencia, 317
Panorama clnico, 320
Programa teraputico, 323
Prospectiva, 324

231

Diabetes mellitus, 231


Alteraciones funcionales tiroideas,

285

Marco de referencia, 285


Panorama clnico, 290
Programa teraputico, 291
Prospectiva, 294

20 Rotura prematura de membranas,

Tumores ovricos y embarazo, 221


Tumores de la mama y embarazo, 224
Panorama clnico, 225
Programa teraputico, 226

15 Enfermedades endocrinas,

18 Embarazo gemelar,

21 Nacimiento pretrmino,

331

22 Preeclampsia-eclampsia,

347

Marco de referencia, 331


Panorama clnico, 335
Programa teraputico, 336
Prospectiva, 341
Marco de referencia, 347
Panorama clnico, 350
Programa teraputico, 354
Prospectiva, 356

317

23 Restriccin del crecimiento intrauterino,


363
Marco de referencia, 363
Panorama clnico, 365
Programa teraputico, 368
Prospectiva, 369

24 Muerte fetal,

375

Marco de referencia, 375


Panorama clnico, 378
Programa teraputico, 380
Prospectiva, 380

Mdulo 6
Asistencia y atencin del parto, 387
25 Canal del parto y trabajo de parto, 389
Canal del parto, 389
Trabajo de parto, 396

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Contenido

26 Mecanismo del parto,

407

Panorama clnico y programa teraputico,


Prospectiva, 514

Presentacin ceflica, 407


Presentacin plvica, 413

27 Atencin del parto,

Mdulo 8
Periodo puerperal,

419

Marco de referencia, 419


Panorama clnico, 419
Programa teraputico, 422
Prospectiva, 425

35 Puerperio,

28 Analgesia y anestesia en la atencin


obsttrica, 431

Historia, 431
Concepto, 432
Procedimientos de analgesia obsttrica, 432
Procedimientos de anestesia obsttrica, 437

Mdulo 7
Resolucin obsttrica, 443
29 Induccin, conduccin e inhibicin del trabajo
de parto, 445
Marco de referencia, 445
Uteroinhibicin, 445
Induccin del trabajo de parto, 451
Conduccin del trabajo de parto, 455

30 Sufrimiento (disestrs) fetal,


Marco de referencia, 463
Panorama clnico, 467
Programa teraputico, 469
Prospectiva, 470

31 Versin por maniobras,

463

36 Lactancia materna,

539

Marco de referencia, 539


Panorama clnico y programa teraputico,
Prospectiva, 546

Mdulo 9
Conceptos y reflexiones,

543

551

553

Marco de referencia, 569


Panorama clnico, 570
Prospectiva, 573

475

39 Yatrogenia en obstetricia,

477

Marco de referencia, 579


Panorama clnico, 581
Prospectiva, 582

579

40 La obstetricia clnica en el marco


de las evidencias, 587

491

Marco de referencia, 491


Indicaciones, 494
Tcnica quirrgica, 495
Prospectiva, 499

Apndice

34 Hemorragias del tercer periodo del trabajo


de parto y del puerperio inmediato, 507
507

523

Marco de referencia, 523


Panorama clnico, 524
Puerperio patolgico, 526
Infeccin puerperal, 527
Programa teraputico, 530
Hemorragia puerperal, 531
Prospectiva, 533

Marco de referencia, 553


Panorama clnico, 555
Prospectiva, 561

481

Marco de referencia,

521

37 Lactancia materna,

Marco de referencia, 481


Indicaciones y tcnicas, 484
Prospectiva, 486

33 Operacin cesrea,

507

38 Factores obsttricos relacionados con la muerte


neonatal, 569

Marco de referencia, 475


Panorama clnico, 475
Versin por maniobras internas,

32 Frceps,

vii

Algunas precisiones a la terminologa


obsttrica, 597
ndice alfabtico

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603

Agradecimientos

A mis hijas Claudia y Gloria Fernndez Solrzano,


por la realizacin de la portada para este libro.
Dr. Julio Fernndez Alba

viii

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A manera de prlogo

Tengo la certeza de que estudiantes de medicina,


mdicos en formacin como especialistas, profesores
en los diferentes niveles del proceso de enseanzaaprendizaje, y profesionales en ejercicio de la obstetricia, encontrarn en esta obra respuestas a las muchas
y variadas preguntas que a diario se presentan en el
apasionante campo del conocimiento en esta ciencia.
Desde aquellos nuestros primeros tiempos ginecoobsttricos, hace exactamente 40 aos cumplidos
en este 2009, aprend a respetar la capacidad de estudio, y por ende, de seria enseanza, del Dr. Fernndez Alba. Y slo as, testigo de ello, es que me he
atrevido a aceptar escribir unas cuantas lneas, que
espero sean suficientes para refrendar, ms all de la
admiracin profesional y el afecto personal, el maysculo valor de su trabajo.
Ello, como sustentado motivo para que el futuro lector entre, y obtenga inevitablemente el mayor
provecho.

Hace nueve aos acud como ferviente lector a la


publicacin de Obstetricia Clnica, obra conjunta
del Dr. Victoriano Llaca y del Dr. Julio Fernndez
Alba. Ah plasmaron, entre otras muchas cosas, su
experiencia como vastos practicantes clnicos de la
obstetricia y como profesores de pre y posgrado, y
disearon lo que entonces se denomin unidades de
autoenseanza que estaban dirigidas a sus alumnos.
Tuve la distincin de colaborar en ese proyecto en la
dcada de los aos de 1970, en los campos clnicos de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
Ahora, el Dr. Julio Fernndez Alba actualiza y
enriquece la obra en una segunda edicin, que en
el ttulo Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez
rinde tributo pstumo al maestro Victoriano Llaca,
de cuya tutora acadmica gozamos con privilegio,
entre muchos, tanto el autor de esta nueva edicin,
como yo.
Este libro sistematiza en sus 40 captulos los conocimientos bsicos y clnicos de la materia. Y la actualizacin de la informacin est sustentada en poco
ms de 770 fuentes referenciadas al final de cada captulo, la mayora de las cuales corresponde a bases
electrnicas de medicina basada en evidencias de reciente publicacin, lo que da a la obra vigencia de
actualidad.

Dr. Estanislao Daz-Barriga D.


Presidente del Consejo Mexicano de Ginecologa
y Obstetricia, A.C., 2008-2009
Presidente del Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2004-2005
Director de la Regin 1 de la Federacin Mexicana
de Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2008-2010

ix

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Prefacio

tracts of Reviews of Effects; de todas ellas surgieron


las casi 800 citas referidas en las fuentes de informacin, la mayora sistematizadas en formato de medicina basada en evidencias.
La informacin cientfica actual est disponible
de manera rpida y ordenada para quien se interesa
en hacerse preguntas y aprender a buscar la respuesta a las mismas. Un libro de texto, como Obstetricia
Clnica de Llaca-Fernndez, es slo la base de la informacin necesaria sobre un tema o entidad que
sirve al estudioso como plataforma de lanzamiento
para la bsqueda individual de informacin reciente
y confiable, en su estructura cientfica de origen, a la
que le encuentre sentido aplicativo.
Los estudiantes, profesionistas en formacin como
especialistas, profesores de la materia en varios niveles, todos encontrarn aqu cuestionarios de evaluacin en cada uno de los captulos, los que en poco
ms de 1 100 preguntas en diferentes formatos pedaggicos permiten un ejercicio de autoevaluacin
para medir el conocimiento adquirido y reforzarlo
mediante un ndice de respuestas correctas en cada
evaluacin, que no slo sealan la misma, sino que
a manera de reforzamiento indican el porqu de la
respuesta.
Tal es el objetivo y el fin de esta segunda edicin
de Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez.

A poco menos de nueve aos de la aparicin de Obstetricia Clnica en su primera edicin, y a poco ms
de cinco aos del sbito, inesperado y doloroso fallecimiento del Sr. Dr. Victoriano Llaca Rodrguez, nace
esta segunda edicin, ahora con el agregado a su memoria al titularse Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez. En estos aos, la permanente prctica docente
como titular de esta materia en la Escuela de Medicina de la Universidad Anhuac, Mxico Norte, me
ha permitido vivir de cerca el uso de esta obra como
libro de texto y fuente de informacin de jvenes,
hombres y mujeres, deseosos de aprender y adentrarse en el conocimiento de la obstetricia, la cual
se contempla como necesaria en los programas de
estudio de la materia de Ginecologa y Obstetricia.
De ellos, de sus observaciones, comentarios, trabajos de revisin y bibliografa surgi el proyecto de
modificar, adecuar y enriquecer los contenidos de la
primera edicin. En esta segunda edicin se incorporan nuevos captulos; se han actualizado la mayor parte de los ya existentes; se han enriquecido los
campos del diagnstico, la teraputica y el pronstico
mediante la revisin de artculos y guas de bases de
datos electrnicas a las que tuve acceso a travs de la
muy rica y vasta biblioteca electrnica remota de
la Universidad Anhuac, de la cual se consultaron las
bases OVID, Artemisa, AccessMedicine, Journals@
Ovid Full Text, EBM Reviews-Cochrane Database of
Systematic Reviews, EBM Reviews-Database of Abs-

Dr. Julio Fernndez Alba

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Mdulo

Morfologa y fisiologa obsttricas

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01
captulo

Gametognesis y fecundacin

Los gametos de los seres vivos pluricelulares tienen


su origen en la proliferacin de clulas con caractersticas especiales denominadas germinales, las
cuales en conjunto reciben el nombre de germen.
Los elementos celulares que lo constituyen tienen
carcter embrionario y totipotencial, de manera que
de la unin de los gametos masculino y femenino
deriva el huevo, a partir del cual se desarrolla un
organismo.

celular de tipo ecuacional en el que hay duplicacin y


separacin de cromosomas, lo cual da como resultado cuatro clulas; cada una de ellas contiene 23 cromosomas y se conocen como gametos.
Los posibles intercambios y aportes de material
cromosmico y su contenido gentico se llevan a
cabo en forma aleatoria, lo que acenta la mezcla de
patrimonios hereditarios (g. 01-01).
Primera opcin aleatoria de intercambio
de material gentico

Gametognesis

Gonocito
primario

Se llama gametognesis al proceso biolgico mediante el cual se obtienen las clulas maduras denominadas gametos, masculino y femenino. Conlleva
dos divisiones celulares sucesivas conocidas como
meiosis.
sta da comienzo a partir de una clula germinal
llamada gonocito primario que contiene 46 cromosomas (44 autosomas y 2 gonosomas). El gonocito
primario sufre una primera divisin celular de tipo
reduccional, en la cual los cromosomas no se duplican, sino que los homlogos se aparean y a travs de
quiasmas de unin realizan un intercambio de material gentico.
De la primera divisin celular de la meiosis resultan dos clulas que contienen slo la mitad del nmero de cromosomas de la especie (clulas haploides),
denominadas gonocitos secundarios o de segundo
orden. stos a su vez sufren un proceso de divisin

Gonocito
secundario

Primera divisin
reduccional
Segunda divisin
ecuacional

Gametos

Segunda opcin aleatoria de intercambio


de material gentico
Primera divisin
reduccional
Segunda divisin
ecuacional

Fig. 01-01.
3

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Esquema de la gametognesis. Opciones


de intercambio de material gentico.

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Retroalimentacin
FSH-LH
Activina

Inhibina

Clula de Sertoli
Espermatognesis

Fig. 01-02.
Espermatognesis. Participacin de
clulas testiculares no espermticas.

Alta concentracin
de andrgenos
Estmulo.
Secreciones nutricias
Clula de Leydig

Espermatognesis

En la espermatognesis, los gonocitos reciben el


nombre de espermatogonias. Las espermatogonias
tienen su origen en el periodo embrionario a partir
de las clulas germinales primordiales. Al nal de la
tercera semana del desarrollo, las clulas germinales
primordiales se encuentran en la pared del saco vitelino, cerca del extremo caudal del embrin; hacia la
quinta semana emigran a la gnada, especcamente
a la membrana basal de los tbulos seminferos.
Clulas germinales

Testosterona
Androstenediona
Colesterol
Esteroidognesis

Receptor de LH

En la pubertad, bajo el inujo de las gonadotropinas hiposarias (FSH y LH), las clulas testiculares no
espermticas, conocidas como de Sertoli y de Leydig,
inician su actividad. Las primeras estimulan o inhiben
la secrecin de FSH y LH; las segundas, estimuladas
por las gonadotropinas, controlan la esteroidognesis
a partir de colesterol, cuyo esteroide predominante,
el andrgeno, a su vez estimula y regula el proceso
de formacin y maduracin de los espermatozoides
(gs. 01-02 y 01-03).

Tbulo seminfero

Luz
del
tbulo
Espermtide
Basal

Espermatocito
de 1er orden
Espermatogonia

Clula de Sertoli

Clula de Leydig

Fig. 01-03.

Vaso sanguneo

Clula de Sertoli

Microscopia y esquema del testculo.

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Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

Espermatogonia madre
Tipo B

Tipo A
46,XY

46,XY

Primera divisin
reduccional

46,XY

46,XY

Espermatocito primario

23,X

Espermatocito secundario

23,Y

Segunda divisin
ecuacional
23,X

23,X

23,Y

23,Y

23,X

23,X

23,Y

23,Y

Espermtides

Espermiognesis
Espermatozoide

Epiddimo. Maduracin espermtica

Fig. 01-04.

Esquema de la espermatognesis.

Mediante un proceso de divisin celular ecuacional,


la espermatogonia origina dos nuevas espermatogonias, una tipo A o clula madre y otra tipo B, a partir
de la que se inicia la espermatognesis (g. 01-04). Las
anomalas en el proceso en cuanto al aporte cromosmico hacia cada grupo de clulas en forma balanceada
conduce a alteraciones reproductivas del varn.
En este proceso, al llegar a la fase de espermtide, el
fenmeno recibe la denominacin de espermiognesis, mediante el cual estas clulas sufren un proceso de
metamorfosis para adquirir, sucesiva y rpidamente, la
forma de espermatozoide, con todas y cada una de las
porciones que lo constituyen. En esta fase los cambios
morfolgicos y funcionales se concretan en cuatro pasos: a) formacin del acrosoma, b) condensacin del
ncleo; c) formacin de cuello, pieza intermedia y cola,
y d) eliminacin de la mayor parte del citoplasma.

Ovognesis

En el embrin femenino, las clulas germinales primordiales, desde la tercera y hasta la quinta semanas

del desarrollo, tienen la misma disposicin y migracin que se describi para el embrin masculino; al
llegar a las gnadas localizadas en el pliegue genital
toman disposicin perifrica, de manera que al nal
del tercer mes se localizan en la porcin cortical del
ovario embrionario. Ah se ven rodeadas de una capa
celular que en conjunto recibe la denominacin de
folculo primario (g. 01-05).
A diferencia de la gametognesis masculina, la
ovognesis empieza en el periodo intrauterino, donde las ovogonias inician la primera divisin celular
meitica, se detiene en la cuarta etapa de la profase
(diacinesis) y queda ah detenida hasta la pubertad.
En este periodo del desarrollo y bajo el inujo
del estmulo gonadotrpico de origen hipotlamohiposario, se reanuda el proceso de la ovognesis;
as se completa la primera divisin celular, que es de
tipo reduccional. sta tiene la caracterstica de ser
asimtrica respecto de la cantidad de citoplasma que
se aporta a cada una de las dos clulas resultantes de
la divisin; as se obtiene una clula mayor llamada
oocito u ovocito secundario que es haploide (23,X) y

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Corteza

Ovocito

Fig. 01-05.
Histologa ovrica.

Tnica
albugnea

Folculos primarios

una clula menor, igualmente haploide, denominada


primer cuerpo polar o corpsculo polar. Por la poca
cantidad de citoplasma en su contenido, rpidamente pierde su vitalidad y desaparece (fig. 01-06).
La ovognesis guarda estrecha relacin con el proceso ovrico de desarrollo y crecimiento folicular; en
cada ciclo, un grupo de folculos primarios inicia su

Primera divisin reduccional.


Detenida desde el nacimiento
en la 4a etapa de la profase

actividad bajo el estmulo de la FSH; se estima que


en la mujer inician el desarrollo 28 a 36 folculos por
ciclo. El nmero es una constante por especie, de manera que vara con sta y recibe el nombre de quien la
describi por primera vez, como: ley de la constante
folicular de Lipschuts. Esta fase del proceso se denomina foliculognesis.

46,XY

Ovogonia

46,XY

Ovocito primario

Ovocito secundario
contenido en el folculo
en desarrollo

23,X

Primer cuerpo polar


23,X

23,X

Corona radiada

Ovocito secundario
contenido en el folculo
terciario
Zona pelcida

Segundo cuerpo polar


Segunda divisin ecuacional

Ovocito maduro
Fecundacin

Fig. 01-06.

Epitelio de revestimiento
cbico simple

Esquema de la ovognesis.

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Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

Cohorte de folculos
en desarrollo. Fases diferentes

Folculo en el inicio
de desarrollo
Clulas de la granulosa

Ovocito

Granulosa

Folculo

Teca

Los folculos primarios reclutados para el desarrollo en un ciclo se rodean de ms de una capa de
clulas en la pared folicular; se denominan clulas
granulares por su caracterstica microscpica y clulas de la granulosa en su conjunto. El espacio interior se agranda y llena de lquido y se conoce como
antro folicular; el tejido conjuntivo circundante se
diferencia histolgica y funcionalmente en una capa
conocida como teca (g. 01-07).
Tan pronto como inician el desarrollo, un buen nmero de folculos secundarios detiene su maduracin,

Corona
radiada

Teca

Ovocito
secundario

Ovocito
secundario

Fig. 01-07.
Histologa ovrica.
Desarrollo folicular.

de manera que slo unos cuantos prosiguen para que,


en condiciones siolgicas, al nal slo uno alcance su
desenvolvimiento total hasta folculo terciario, maduro o de De Gra. En esta fase ocurre la ovulacin
por estmulos endocrinos y paracrinos, precisamente
cuando el gameto femenino est en fase de ovocito
secundario y an sin completar el proceso de la segunda divisin celular meitica (g. 01-08).
En el ovario, el folculo roto se colapsa y muestra
reas pequeas de hemorragia; se transforma tanto
la morfologa como la funcin de las clulas de la

Folculo maduro;
el ovocito est recin liberado

Folculo maduro
Antro y lquido
folicular

Antro y lquido
folicular

rea de
rotura

Antro
folicular

Clulas de la
granulosa

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Clulas de
la granulosa

Cuerpo blanco

Fig. 01-08.
Folculo maduro y rotura
folicular (otro aspecto de
la histologa ovrica).

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Cuerpo lteo

Epitelio de
revestimiento
Clulas
tecalutenicas

Clulas lutenicas de la granulosa

Fig. 01-09.

granulosa y de la teca, dado que la esteroidognesis


propicia mayor produccin de progesterona. Por
su caracterstica visual, recibe la denominacin de
cuerpo amarillo o cuerpo lteo (fig. 01-09).
Las diferencias sustanciales entre la gametognesis
masculina y la femenina se muestran en la gura 01-10.

Fecundacin

Es el proceso de fusin de los ncleos del espermatozoide y del vulo, que resulta en la formacin del
huevo, cuyo componente cromosmico estar reconstituido en nmero diploide, con 44 autosomas y
dos cromosomas sexuales, XX o XY, segn el aporte
del gameto masculino.

Espermatognesis

Ovognesis

Cuerpo lteo.

Aporte masculino
El espermatozoide est formado por tres porciones.
Sus componentes se muestran en la gura 01-11.
El lquido eyaculado en el orgasmo, conocido
como semen o esperma, es una mezcla homognea
de espermatozoides con secreciones de las glndulas accesorias del aparato genital, las seminales y la
prosttica.
A los 5 min de haberse depositado el semen, se
homogeneiza a una temperatura de 37C y a pH alcalino; el volumen de cada eyaculacin es variable y
depende de diferentes factores: tiene un promedio de
1.5 a 6 ml y una cuenta de 20 a 100 millones de espermatozoides por mililitro.
Las etapas de crecimiento y desarrollo que las clulas espermticas deben cumplir para ser capaces de
fecundar al vulo se muestran en la gura 01-12 y se
precisan como complemento en la gura 01-13.

Inicio

Pubertad

Embrionaria

Lmite

Indeterminado

Menopausia

Aporte femenino

Nmero

4 por proceso

1 por proceso

Tiempo

Continuo

1 por ciclo ovrico

La capacitacin espermtica se completa en los epitelios mucosos de las vas genitales femeninas (endocrvix, endometrio y endoslpinx); la fusin de los
gametos tiene lugar en el tercio externo de la trompa

Fig. 01-10.

Gametognesis. Diferencias de gnero.

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Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

Cabeza

Ncleo 23,X o 23,Y


Galea capitis y acrosoma

Aporte cromosmico.
Accin enzimtica
de lisis en zona pelcida

Segmento
intercalar

Centriolo
Vaina mitocondrial
Fibra axil

Proceso bioenergtico
de la motilidad

Cola.
Pieza principal

Revestida
de vaina

Cola.
Pieza terminal

Libre

Produccin

Maduracin
y preservacin

Tubo seminfero

Epiddimo

Espermatognesis Disminucin de
la actividad enzimtica
del acrosoma
Incorporacin de
material bioenergtico

Motilidad
de traslacin y rotacin

Capacitacin

Activacin

Endocrvix, endometrio
y endoslpinx

Interaccin con zona


pelcida y ovocito.
Tercio externo de
la trompa de Falopio

Viabilidad

Contacto

Motilidad

Penetracin

Actividad enzimtica
del acrosoma

Reaccin de zona

Cambios de membrana

Previo a la fecundacin

Zonas que debe atravesar

a) Eliminacin en la cabeza de
una capa de glucoprotena y
protenas plasmticas seminales.

a) Corona radiante

b) Reaccin acrosmica en la
cual se liberan hialuronidasa
y sustancias semejantes a
la tripsina que permiten la
penetracin del ovocito.

c) Membrana celular del ovocito

Fig. 01-13.

Fig. 01-11.
Espermatozoide.
Esquema de sus
componentes y
funcin.

b) Zona pelcida

Fig. 01-12.
Etapas de crecimiento,
desarrollo y activacin
del espermatozoide.

Una vez penetrado el ovocito


a) El ovocito completa su segunda
divisin meitica, y con ello forma el
proncleo femenino.
b) La zona pelcida se torna
impenetrable para otros
espermatozoides.
c) La cabeza del espermatozoide se
separa de la cola, aumenta de volumen
y forma el proncleo masculino.

Cambios espermticos en el proceso de la fecundacin.

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10

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Segundo
cuerpo polar
Zona pelcida

Ovocito secundario
Espermatozoide

Fig. 01-14.

Fecundacin e interaccin de los gametos.

de Falopio, donde el ovocito se aloja una vez captado por sta despus de la ovulacin. Dicha estructura
tiene una mucosa rica en pliegues y un epitelio conformado tanto por clulas secretoras como clulas ciliadas. Las primeras realizan una importante funcin
Corte de la trompa de Falopio.
Porcin ampular
Mucosa con
pliegues mltiples

Huevo

Muscular

Epitelio columnar
simple

Serosa

Fecundacin

nutricia tanto de los gametos como del huevo (gs.


01-14 y 01-15).
Cuando el espermatozoide entra en contacto con
la zona pelcida, capa mucoide que forma un revestimiento hialino alrededor de la membrana celular
Corte de la trompa de Falopio.
Porcin fmbrica
Proyeccin
digitiforme

Clula secretora
no ciliada

Lmina propia

Clula ciliada

Trnsito espermtico

Fig. 01-15.

Corte de trompa de Falopio. Porciones ampular y fmbrica.

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Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

del ovocito, ocurre un fenmeno de extraordinaria


complejidad, ya que implica a los dos gametos. El
espermatozoide cumple su ltima etapa de capacitacin y mediante mecanismo bioqumico-enzimtico
atraviesa la zona pelcida. En la movilidad y la reaccin acrosmica de los espermatozoides que toman
contacto con la zona pelcida, esta zona tiene un papel activo mediante tres diferentes protenas que la
conforman y que estn presentes desde la etapa de
foliculognesis, en proporciones variables. A estas
protenas se les conoce por sus siglas en ingls como
ZP1, ZP2 y ZP3. De los mltiples espermatozoides
que rodean a esta zona, slo uno es capaz, por s mismo y por interaccin con la zona pelcida, de culminar la penetracin.
Los estudios avanzados de los fenmenos relacionados con este proceso se encuentran hoy bajo extraordinaria precisin de acciones, estmulos, autoinhibiciones, acciones endocrinas y paracrinas.
Tanto la cabeza como la cola del espermatozoide
fecundante penetran al vulo. Cuando eso sucede, el
citoplasma del gameto femenino se torna explosivamente activo: libera el segundo cuerpo o corpsculo
polar y se completa de esa manera la segunda divisin celular de la meiosis. La cubierta posnuclear de
la cabeza espermtica se reabsorbe; entonces quedan

separadas la cabeza y la cola; el ncleo de la primera


emigra hacia el centro del vulo, se dispersa la cromatina y se forman varios nucleolos; en esta fase las
estructuras nucleares femenina y masculina reciben
el nombre de proncleos.
Hacia las 12 h luego de ocurrida la penetracin,
los dos proncleos estan en la zona central del huevo
incipiente y sus membranas se fusionan. En esta fase
ocurre una mezcla de material de nucleoplasma y citoplasma; los nucleolos desaparecen. Los cromosomas
se organizan por pares correspondientes en los denominados alelos y se dividen en forma longitudinal.
Una vez que ambos proncleos, masculino y femenino, han duplicado su DNA, se entremezclan los
cromosomas paterno y materno, se dividen en forma
longitudinal y dan como resultado el restablecimiento del nmero diploide de cromosomas, la determinacin del sexo cromosmico y el inicio de la
segmentacin.
En principio forman una clula con aporte cromosmico diploide (46,XX o 46,XY), que corresponde al huevo, el cual sufre con rapidez una primera
divisin celular de tipo ecuacional, que continuar
el proceso de acuerdo con esta secuencia: progresin tubaria, arribo a la cavidad uterina, nidacin y
placentacin.

Fuentes de informacin
Bastiaan H, Franken D. The influence of homogenous zona pellucida on human spermatozoa hyperactivation, acrosome reaction and zona binding. Andrologia, 2007;39(1):7-11.
Delaunay F, Thisse C, Marchand O, Laudet V, Thisse B. An inheri-

implantation and early pregnancy. Human Reproduction


Update, 2005;11(2):123-135.
Morel F, Douet-Guilbert N, Le Bris MJ, Henry A, Amice V, Amice J,
De Braekeleer M. Meiotic segregation of translocations du-

ted functional circadian clock in Zebrafish embryos. Science,

ring male gametogenesis. Inter J Andrology, 2004;27(4):

2000; 289(5477):297-300.

200-212.

Gook DA , Edgar DH, Borg J, Martic M. Detection of zona pellucida

Luetjens C, Stukenborg JB, Nieschlag E, Simoni M, Wistuba J.

proteins during human folliculogenesis. Human Reproduc-

Complete spermatogenesis in orthotopic but not in ectopic

tion, 2008;23(2):394-402.

transplants of autologously grafted marmoset testicular tis-

Luisi S, Florio P, Reis FM, Petraglia F. Inhibings in female and male

sue. Endocrinology, 2008;149(4):1736-1747.

reproductive physiology: role in gametogenesis, conception,

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

12

Seccin de evaluacin
Correlacione la columna izquierda con las estructuras indicadas en el corte microscpico de testculo mostrado en la figura.
01.01

Clula de Leydig

01.02

Clula de Sertoli

01.03

Luz del tbulo seminfero

01.04

Clulas germinales

01.05

Luz del tbulo

Correlacione la columna izquierda con la figura microscpica de los elementos que participan en la fecundacin.
01.06

Espermatozoide

01.07

Cuerpo polar

01.08

Zona pelcida

01.09

Ovocito de segundo orden

Correlacione la columna izquierda con el esquema de la ovognesis y sus denominaciones.


01.10

Folculo en desarrollo

01.11

Ovocito primario

01.12

Ovogonia

01.13

Primer cuerpo polar

01.14

Corona radiada

01.15

Ovocito secundario

46,XY

46,XY

C
23,X
23,X

D
23,X
F

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Captulo 01 Gametognesis y fecundacin


Correlacione la columna izquierda con los elementos que participan en la espermatognesis mostrados en la figura.
01.16

Espermtide

01.17

Espermatogonia tipo A

01.18

Espermatocito primario

01.19

Espermatozoide

01.20

Espermatocito secundario

01.21

Espermatogonia tipo B

01.22

Espermatogonia madre

A
B

46,XY

46,XY

46,XY

46,XY

23,X

23,Y

23,X

23,X

23,Y

23,Y

23,X

23,X

23,Y

23,Y

01.23

Los trminos espermatognesis y espermiognesis son sinnimos.


(
) Falso
(
) Verdadero

01.24

Es la clula que dentro de la espermatognesis sufre un proceso de metamorfosis.


(
)
a) Espermatocito primario
b) Espermatocito secundario
c) Espermtide
d) Espermatogonia

01.25

Es el autor que describi un nmero constante de folculos primarios que inician el desarrollo en cada ciclo (foliculognesis).
(
)
a) De Graff
c) Leydig
b) Lipschts
d) Sertoli

Correlacione entre s las columnas izquierda y derecha referentes a tipos distintos de clulas de las gametognesis masculina y
femenina y el nmero de cromosomas de cada una.
A) Diploide
B) Haploide

01.26

Espermatocito primario

01.27

Ovogonia madre

01.28

Espermatozoide

01.29

Ovocito de segundo orden

01.30

Espermtide

01.31

Primer cuerpo polar

01.32

Son las clulas participantes de la esteroidognesis testicular.


(
)
a) Sertoli
c) Lutenicas
b) Granulosa
d) Leydig

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

14
01.33

En el proceso embrionario de formacin de la gnada femenina, las clulas germinales adoptan una posicin perifrica.
(
) Falso
(
) Verdadero

01.34

Es la fase de la divisin celular en que la gametognesis femenina queda detenida en el periodo embrionario.
(
)
Profase
Metafase
Anafase
Telofase

Correlacione la columna izquierda con las estructuras que conforman un folculo ovrico maduro mostradas en la figura.
01.35

Teca interna

01.36

Clulas de la granulosa

01.37

Ovocito secundario

01.38

Teca externa

01.39

Corona radiada

01.40

Antro folicular

D
01.41

Es la enzima producida en el proceso de la reaccin acrosmica del espermatozoide en la fecundacin.


a) Hialuronidasa
d) Aromatasa
b) Protena C
c) Leucotrieno

01.42

e) Sintetasa

Las zonas que el espermatozoide tiene que atravesar en el proceso de la fecundacin son las siguientes, excepto:
a) Corona radiante
b) Clulas de la granulosa
c) Membrana del ovocito
d) Zona pelcida

01.43

El proncleo masculino en la fecundacin conserva la cola del espermatozoide.


(
) Falso
(
) Verdadero

01.44

La corona radiante es la zona ovular que impide la penetracin de ms de un espermatozoide.


(
) Falso
(
) Verdadero

01.45

Son tres las diferentes protenas identificadas en la zona pelcida para el cumplimiento de la funcin de esta estructura.
(
) Falso
(
) Verdadero

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Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

Respuestas de la evaluacin del captulo 01


01.01: C, clula de Leydig.

01.26: A, el espermatocito primario es diploide.

01.02: D, clula de Sertoli.

01.27: A, la ovogonia madre y las de tipos A y B son diploides.

01.03: A, luz del tbulo seminfero.

01.28: B, el espermatozoide es una clula haploide, 23,X o 23,Y.

01.04: E, clulas germinales.

01.29: B, el ovocito de segundo orden es una clula haploide.

01.05: B, luz del tbulo.

01.30: B, la espermtide es una clula haploide.

01.06: A, espermatozoide.

01.31: B, el primer cuerpo polar es una clula haploide, y con l


se pierde la mitad de la carga cromosmica de la clula
germinal original.

01.07: C, cuerpo polar.


01.08: D, zona pelcida.

01.32: D, en el testculo, las clulas de Leydig son


las encargadas del proceso de formacin de hormonas
esteroideas, en especial andrgenos.

01.09: B, ovocito de segundo orden.


01.10: D, folculo en desarrollo.

01.33: V, las clulas primitivas de la gnada femenina adoptan


una posicin perifrica.

01.11: B, ovocito primario.


01.12: A, ovogonia.
01.13: C, primer cuerpo polar.

01.34: A, la ovognesis en el periodo embrionario se detiene en


la cuarta fase de la profase, conocida como diacinesis.

01.14: E, corona radiada.

01.35: B, teca interna.

01.15: F, ovocito secundario.

01.36: F, clulas de la granulosa.

01.16: F, espermtide.

01.37: E, ovocito secundario.

01.17: B, espermatogonia tipo B.

01.38: C, teca externa.

01.18: D, espermatocito primario.

01.39: D, corona radiada.

01.19: G, espermatozoide.

01.40: A, antro folicular.

01.20: E, espermatocito secundario.

01.41: A, hialuronidasa es la enzima producida en el proceso


de la reaccin acrosmica del espermatozoide en la
fecundacin.

01.21: C, espermatogonia tipo B.


01.22: A, espermatogonia madre.
01.23: F, espermatognesis es el proceso completo de
formacin del espermatozoide; espermiognesis
es el paso de metamorfosis de espermtide a espermatozoide.

01.42: B, las clulas de la granulosa ya no estn presentes en el


proceso de la fecundacin.
01.43: F, antes de tomar la denominacin de proncleo
masculino el espermatozoide ha perdido la cola.

01.24: C, la espermtide sufre una metamorfosis para formar el


espermatozoide.

01.44: F, la zona pelcida es la que tiene la funcin de que una


vez constituido el proncleo masculino haya penetracin
de otros espermatozoides.

01.25: B, Lipschts fue el autor que describi la constante


folicular.

01.45: V, son tres las protenas identificadas en la zona pelcida,


conocidas por sus siglas en ingles: ZP1, ZP2 y ZP3.

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02
captulo

Nidacin y placentacin

obtienen estructuras cuyo nmero de blastmeras resulta progresivamente creciente y en forma individual
ms pequeas, hasta quedar constituidas en un macizo celular que debido a su enorme parecido visual con
la mora ha recibido el nombre de mrula, constituida
por una gran cantidad de clulas (gs. 02-01 y 02-02).
Para llegar a la fase de mrula transcurren entre tres
y cuatro das, periodo durante el cual el huevo se nutre a base de las secreciones existentes en la trompa de
Falopio, cuyo epitelio, conocido como endoslpinx, es
rico en pliegues y cilios. A este tipo de nutricin se le

Marco de referencia

Una vez completado el proceso de la fecundacin, mediante el cual se ha obtenido una clula totipotencial, con
el nmero de cromosomas propio de la especie humana
(46,XX o 46,XY), en muy corto tiempo ocurre la primera
divisin celular del huevo, mediante la cual se obtienen
dos clulas conocidas como blastmeras, que tienen
como caracterstica la asimetra, ya que una de ellas
es proporcionalmente mayor a la otra. Despus de la
segmentacin se observa gran actividad proliferativa,
en la que a partir de divisiones celulares sucesivas se

Cuerpo polar
Blastmera I
mayor

Corona radiada

Blastmera II
menor

Huevo de dos blastmeras

Fig. 02-01.

Primeras fases de desarrollo del huevo. Dos blastmeras.


17

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

18

Fig. 02-02.
Huevo con cuatro
y ocho blastmeras.

Huevo de cuatro blastmeras

reconoce como tubotrofa. Esas secreciones son ricas


en protenas, carbohidratos y electrlitos.
Los pasos siguientes se pueden agrupar en cuatro
etapas: transporte del huevo a travs de la trompa,
ubicacin del sitio de implantacin en la cavidad uterina, contacto con el epitelio endometrial e invasin
de ste, y desarrollo de la placentacin. Cada uno de
ellos y los hechos relevantes que ocurren se muestran
en las guras 02-03 y 02-04.

Transporte tubario del huevo

Este proceso se lleva a cabo por accin de la siologa


tubaria; la movilidad peristltica de la musculatura

Huevo de ocho blastmeras

de la capa media es regulada por la progesterona. Algunas teoras aducen como importante elemento de
participacin y modulacin de la peristalsis tubaria
seales bioqumicas emitidas por el propio huevo, situacin que explica la notable sincronizacin entre el
tiempo de estancia tubaria del huevo y su llegada a la
cavidad en un momento en que biolgicamente tiene
la capacidad de implantarse.
La accin especca que cumplen los movimientos
ciliares del epitelio tubario todava no est bien aclarada; en especies de roedores tiene que ver la accin
mecnica determinada por la presencia del huevo en
la luz tubaria.

I. Transporte
Efecto mecnico del huevo
Ondas peristlticas tubarias
Accin de progesterona

Movimientos ciliares
Autorregulacin por el huevo

III. Invasin
En fondo uterino
Ventana de implantacin
Etapa de blastocisto

II. Sitio de implantacin


Cuatro zonas de circulacin
endometrial
Seales bioqumicas
del blastocisto
Limitado a los das 21
y 22 del ciclo

Fig. 02-03.

Implantacin. Pasos sucesivos: transporte


y sitio.

Citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto
Fibronectina y receptores

IV. Placentacin
Nutricin hemotrofa
No existe rechazo
inmunolgico
Desarrollo de vellosidades
corinicas (coriales)
Vellosidades ancla

Fig. 02-04.

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Implantacin. Invasin y placentacin.

Captulo 02 Nidacin y placentacin

19

Contacto con el epitelio endometrial e invasin

Sitio de implantacin

El huevo humano llega a la cavidad uterina como


blastocisto, si bien algunos autores consideran la
posibilidad de que en casos de transporte rpido
pudiera hacerlo en fase de mrula, de manera que
en la cavidad permanece durante un periodo, denominado por algunos como de preimplantacin.
El blastocisto se diferencia en dos capas a manera
de masas celulares: la interna se transformar en el
embrin propiamente dicho, situada en el polo; la
masa celular externa rodea a la anterior y formar
el trofoblasto.
La receptividad del endometrio para la implantacin es un fenmeno de alta complejidad, en el que
tienen lugar tiempos precisos, efectos hormonales y
circulatorios, y seales bioqumicas provenientes del
propio blastocisto. El periodo endometrial se limita a
los das 21 y 22 del ciclo en que ocurre la fecundacin, y se ha llegado a demostrar inclusive por cambios circulatorios evaluados por ultrasonido Doppler
de color en cuatro diferentes zonas, que parten de
la basal del endometrio, de manera que si la tercera de ellas no es adecuada, puede predecirse que la
implantacin no suceder. Asimismo, en la extensa
supercie endometrial aparece un rea especca que
ha sido llamada ventana de implantacin, en cuya
formacin se supone que participan seales bioqumicas emitidas por el blastocisto.
La sincrona entre la etapa de desarrollo del huevo y la receptividad endometrial debe ser tal que en
su desfasamiento se explica la elevada tasa de prdidas gestacionales de tipo ovular. La posibilidad de
demostrar la ocurrencia de fecundacin mediante
mediciones hormonales, como la subunidad beta de
gonadotropina corinica (corial) en etapas anteriores a la implantacin, ha llevado a establecer tasas de
prdida de hasta 22%, y si a stas se agregan los fracasos reproductivos por aborto espontneo, la cifra
se eleva hasta 31%. De las prdidas mencionadas, la
mayor parte guarda relacin con anomalas cromosmicas.

La implantacin en la mayora de los embarazos ocurre


en el fondo uterino, tal vez debido a las llamadas ventanas de implantacin. La unin entre ambas estructuras depende de receptores especcos en uno y otro
territorios. Al respecto, se han desarrollado modelos
tericos que explican esta interaccin; uno de ellos, propuesto por Vadillo, se representa en la gura 02-05.
En esta fase, el blastocisto tiene varias caractersticas, entre ellas:
1. Cavidad rodeada por un grupo celular. La periferia se diferencia en dos porciones; a saber:

Superficie endometrial

Blastocisto
Fibronectina

Trofoblasto

Epitelio
uterino
Receptor
de fibronectina

Superficie
endometrial
Trofoblasto
Blastocisto

Fig. 02-05.

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Esquema y microfotografa de la interaccin


entre el trofoblasto y el epitelio uterino.

20

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

una externa (formada por clulas de ncleo


grande e hipercromtico, que en conjunto carece de lmites intercelulares precisos y que recibe la denominacin de sincitiotrofoblasto)
y una interna (constituida por clulas de ncleos con caractersticas semejantes, pero con
lmites celulares precisos, que recibe el nombre
de citotrofoblasto).
2. Clulas del interior acumuladas en los polos;
uno, el denominado polo embrionario, en las
etapas sucesivas de diferenciacin dar lugar al
embrin; otro, el llamado corinico, da lugar a
la placenta y sus anexos.
La invasin del endometrio es un acontecimiento
crtico durante la placentacin regulado por la interaccin molecular de sustancias producidas por el
trofoblasto, por una parte, y por el propio microambiente endometrial, por la otra, en la que recibe el
nombre de decidua.
Investigaciones moleculares han demostrado sustancias semejantes a las detectadas en algn tipo de
cncer, lo que apoya la hiptesis de un comportamiento del trofoblasto como seudotumor que evita
su rechazo. Al respecto, se ha expresado la hiptesis
de que para su supervivencia y proliferacin, las clulas trofoblsticas son productoras de molculas antiapoptsticas a las que se agrega un efecto semejante
al de la progesterona (P4) y la hormona de crecimiento de origen placentario. Adems, el comportamiento
seudotumoral del trofoblasto es productor de molculas vasculognicas y angiognicas que le permiten
aumentar la circulacin local, y con ello garantizar
el aporte de nutrientes y ser vehculo de excrecin
metablica.
Desarrollo de la placentacin y funciones
placentarias
Al entrar en contacto el trofoblasto con el endometrio,
que ha sufrido un importante cambio morfolgico y
funcional, se constituye la decidua, por actividad de

enzimas histolticas que degradan los elementos moleculares de la denominada matriz extracelular. De
esta forma, el blastocisto penetra en el espesor mismo de la decidua, que por su localizacin topogrca
recibe la denominacin de basal; en dicho periodo la
nutricin se realiza con base en las secreciones deciduales y los elementos nutricios resultantes de la lisis
hstica, tipo de nutricin llamada sindesmotrofa,
antes conocida como prelacunar.
En lo sucesivo se combinan dos fenmenos: por
una parte la persistencia de actividad de lisis hstica
mediante accin enzimtica, y por otra la locomocin del trofoblasto, ambas encaminadas a buscar y
localizar las zonas vasculares de la decidua, que al ser
alcanzadas permiten la formacin de lagunas en el
seno del sincitiotrofoblasto. En ellas estn presentes
hemates maternos procedentes de los vasos sanguneos horadados, lo cual determina la denominada
fase lacunar y la fase inicial de nutricin de tipo
hemotrofo, que desde este momento y hasta el n de
la gestacin permiten el intercambio bioenergtico
para obtencin y eliminacin de metabolitos. El fenmeno causativo ha sido motivo de estudio particular; cuando se trata de la implantacin de un tejido de
caractersticas cromosmicas y genticas diferentes
(injerto), no ocurre rechazo inmunolgico.
Al respecto, se han expresado diferentes mecanismos, los cuales se mencionan en la gura 02-06. Con
ellos se intenta explicar el comportamiento del embarazo como un haloinjerto.
Una vez implantado el blastocisto, entre el octavo y
decimotercer das del desarrollo, se produce una rpida proliferacin del citotrofoblasto, el cual forma
cmulos celulares radiados sobre toda la circunferencia del huevo, los cuales son el esbozo de las vellosidades corinicas. En esta etapa se denominan
vellosidades primarias; estn separadas entre s por
elementos del sincitiotrofoblasto.
A partir del citotrofoblasto y de manera sucesiva
se forman los siguientes derivados del mesodermo
extraembrionario: amnios, vescula blastodrmica,
mesnquima corinico y angioblastos primitivos.

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Captulo 02 Nidacin y placentacin

1. El tero gestante es un lugar privilegiado


inmunolgicamente
2. La placenta es una barrera inmunolgica
3. Inmunodepresin especfica materna
4. Accin de factores bloqueadores de la
reaccin inmunolgica materna
Fig. 02-06.

Mecanismos propuestos para impedir el


rechazo en la implantacin.

Entre los das decimocuarto y decimoquinto posimplante, los angioblastos del corion constituyen
mamelones que penetran a las vellosidades primarias;
tres das ms tarde stas se ramican, proceso paralelo a la diferenciacin del citotrofoblasto y que terminar en la decimotercera semana de la gestacin.
En el curso del embarazo las vellosidades placentarias sufren modicaciones: disminuyen su dimetro,
aumentan la supercie del rea vascular y modican
la cubierta trofoblstica. As, durante el primer trimestre muestran una doble capa de sincitio y citotrofoblasto, en el segundo la capa de citotrofoblasto
se hace discontinua, y en el ltimo y hasta el trmino
slo muestran la capa de sincitiotrofoblasto.
Del grupo de vellosidades primarias algunas dieren por tener una columna citotrofoblstica, la cual
penetra el espesor de la decidua ms all que el resto.
stas cumplen una funcin jadora y se les conoce
como vellosidades ancla o arpn. Al fusionarse entre s, forman la placa corinica placentaria.
En la unin placentaria y decidual se constituyen
dos territorios de circulacin. Uno fetal, a travs de
los vasos capilares de cada una de las vellosidades y
su integracin a la circulacin de la cara fetal de la
placenta y desembocadura en el cordn umbilical.
El otro, el materno, se basa en las reas erosionadas
por las vellosidades, que crean zonas lacunares en el
llamado espacio intervelloso y dan a la placenta humana

Corion
frondoso
Decidua
basal
Decidua
refleja

Fig. 02-07.

21

Corion
liso
Decidua
parietal

Esquema que representa las relaciones anatomotopogrficas de la decidua y el corion.

su particularidad hemocorinica. La vellosidad, con su


epitelio trofoblstico de espesor y nmero de capas
variable por la evolucin, est en contacto dentro de lagos sanguneos, de manera que en condiciones normales no hay mezcla de sangres materna y fetal.
El corion, que al comienzo prolifera en toda la supercie de la esfera del huevo, sufre transformacin.
As, la porcin que hace contacto con la decidua prolifera y origina la placenta; la parte que no lo hace
as se atroa paulatinamente, por lo que recibe la denominacin de corion leve, para distinguirlo de su
contraparte que se denomina corion frondoso.
En lo que corresponde a la supercie endometrial, ahora denominada decidua, se distinguen tres
porciones anatomotopogrcas: decidua basal, que
es la que guarda relacin directa con la placa corinica; decidua reeja, que reviste al corion liso, y
decidua parietal, correspondiente a la del resto de
la cavidad uterina. Conforme ocurre el crecimiento
fetal y de la placenta y sus anexos, la decidua reeja
se aproxima a la parietal, de manera que hacia la decimosptima semana de la gestacin se fusionan y
se oblitera la cavidad uterina (g. 02-07).
Las diferentes estructuras que conforman la placenta y su relacin tanto con el tero como con la
unidad fetoplacentaria se muestran esquemticamente en las guras 02-08 y 02-09.

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Arteria espiral

Placa decidual

Venas endometriales

Tabique decidual

Vascularidad
fetal

Fig. 02-08.
Esquema de las estructuras
placentarias.

Amnios
Circulacin.
Sistema tambor

Espacio
intervelloso

Cordn y vasos
umbilicales

Corion

Vasos uterinos

Cotiledn

Lquido amnitico

Espacio intervelloso
Placa corinica

Vena umbilical

Arterias umbilicales

Membranas
corioamniticas

Cuello y tapn mucoso

Fig. 02-09.
Feto, placenta y membranas.

600

+ 1 Desviacin tpica

500
Gramos

22

Promedio

400

1 Desviacin tpica

300
200

Fig. 02-10.
Peso de la placenta por
edad gestacional.

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Semanas

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Captulo 02 Nidacin y placentacin

Das 21 a 32 posconcepcin
Vasculognesis

Da 32 a semana 25
Formacin de la red capilar

Formacin de novo de
capilares.

Formacin de redes capilares


primitivas.

Las clulas madre hematopoyticas embrionarias se


hacen visibles.

Mediante angiognesis de dos


tipos: ramificada y no ramificada
por gemacin, formacin de redes
vasculares de tipo tubular.

Se establece la conexin
entre los lechos
vasculares placentario e
intraembrionario.

Fig. 02-11.

Expresin del factor de


crecimiento placentario.
Expresin de las angiopoyetinas
1 y 2; aparicin de receptores
especficos para stas en las
vellosidades.

Semana 26 al trmino
Prevalencia de angiognesis
no ramificada
Aparicin de las vellosidades
maduras intermedias, que contienen
1 a 2 redes capilares poco
ramificadas.
Disminucin relativa de la
proliferacin trofoblstica con
incremento de la proliferacin
endotelial.
Incremento de la actividad
angiognica y con ello formacin
de redes capilares perifricas
y aparicin de las vellosidades
terminales.

Aspectos relevantes de la angiognesis y la vasculognesis fetoplacentaria en tres diferentes periodos del


embarazo (Kaufmann, Placenta, 2004; 25 (2): 114-126.

El crecimiento placentario es casi paralelo al fetal.


Por cada 100 g de peso fetal, la placenta incrementa su
peso 14 g. Los pesos placentarios a diferentes edades
gestacionales se muestran en la gura 02-10; al trmino
vara entre 400 y 600 g con un peso promedio de 500 g.
Con nes de correlacin clinicopatolgica, en general
se cataloga como placenta hipotrca aquella que al
nal de la gestacin pesa 300 g o menos, e hipertrca
cuando su peso alcanza los 700 g o ms. Este proceso
se sustenta en dos fenmenos denominados vasculognesis y angiognesis, cuya cronologa y principales
hechos siolgicos se encuadran en la gura 02-11.
La longitud del cordn umbilical vara mucho con
la edad gestacional; as, en promedio, al trmino mide
43 a 48 cm, con un dimetro de 10 mm. Su insercin
en la placa corinica en la gran parte de los casos es
de forma central.
Las funciones placentarias de transporte y transferencia y el mecanismo para llevarse a cabo se resumen en la gura 02-12.

Durante el embarazo, los antimicrobianos naturales se expresan en el lquido amnitico, placenta,


decidua y membranas fetales; los antimicrobianos
naturales son pptidos esenciales en el sistema inmune que protegen contra infecciones bacterianas
y algunos virus, los cuales se han denominado defensinas. Las defensinas humanas beta (HBD) son
la familia ms grande de antimicrobianos naturales y
tambin tienen efecto quimiotctico. Otra familia de
molculas que tambin tiene efecto antimicrobiano
son las antileucoproteinasas, las cuales incluyen a la
elana y a la SLPI. En clulas cultivadas del amnios
se ha identicado la produccin de la ms potente de
las defensinas HBD2, a la que se demostr su efecto
antibitico. Asimismo, esta citosina de igual manera
interacta en el sistema inmune adaptativo. Se cree
que es importante en cuanto a proteccin del feto y
su baja produccin tiene relacin con el nacimiento
pretrmino.

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23

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

24

Mecanismo

Descripcin
Regida por la ley de Fick (gradiente de concentracin
entre dos puntos del medio) dependiente del tamao
y la hidrosolubilidad de la sustancia.

cidos grasos
Electrlitos
Gases

Difusin facilitada.

Aumenta en forma especfica con el coeficiente de


difusin de la sustancia.

Glucosa
Lactato
Glicerol

Transporte activo.

A contragradiente, especfico, dependiente de


energa y mediado por transportadores.

Vitaminas hidrosolubles
Algunos cationes
Aminocidos
cidos grasos

Arrastre por solvente.

El aumento progresivo del espacio intercelular de los


tejidos fetales requiere procesos paracelulares.

Electrlitos a mayor
demanda

Procesos vesiculares.

Medidos por receptores de membrana.

Inmunoglobulinas
Molculas grandes

Roturas vasculares
coriodeciduales.

Ocasional.

Hierro
Eritrocitos

Fig. 02-12.

Ejemplos de sustancias

Difusin simple.

Mecanismos de transporte y transferencia placentaria.

Anormalidades placentarias

El proceso de implantacin y placentacin puede tener desviaciones y dar lugar a la aparicin de patologas obsttricas que repercuten sobremanera en la
salud maternofetal; se pueden agrupar en anomalas
de la topografa de insercin, alteraciones en el grado de
penetracin uterina y anormalidades morfolgicas
de la placenta.
Alteraciones del sitio de insercin placentaria
La insercin anormal de la placenta causa dos patologas; si stas ocurren fuera de la cavidad uterina hay
embarazo ectpico; cuando sucede en las porciones
bajas del tero, tiene lugar la placenta previa.
Alteraciones del grado de penetracin placentaria
En cuanto al grado de penetracin, bajo condiciones
normales las vellosidades corinicas atraviesan el espesor de la decidua, de modo que en el alumbramiento,
al desprenderse la placenta con el corion es expulsada parte de decidua; por ello, la placenta humana es

considerada como deciduocorinica. En casos anormales, la penetracin de las vellosidades es ms profunda y genera la patologa conocida como acretismo
placentario, que se maniesta en el tercer periodo del
parto al no poder realizar el alumbramiento.
Por el grado de penetracin anormal en el acretismo placentario se reconocen tres tipos: placenta
acreta, cuando las vellosidades hacen contacto con
el miometrio; increta, al penetrar esta capa muscular, y percreta, al alcanzar la serosa uterina. En esta
ltima, en casos excepcionales se describe la placenta percreta dextruens, que determina la perforacin
uterina en todas sus capas y que se maniesta como
sndrome abdominal agudo. El acretismo placentario puede ocurrir en la totalidad de la placenta, en
uno o varios cotiledones de sta o slo en una pequea porcin, por lo que se clasica como total, parcial
o focal (g. 02-13).
Esta patologa placentaria muestra aumento progresivo en su incidencia, lo que se relaciona con el
hecho de que la frecuencia de la operacin cesrea
ha ido en aumento; as, por ejemplo, Wu, en una revisin de 20 aos en Estados Unidos, reri que en

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Captulo 02 Nidacin y placentacin


Percreta (P).
Hasta serosa

Ectpico
Miometrio

A
I
P

Increta (I).
Hasta miometrio

Acreta (A).
Contacto con miometrio

Previa

Hemorragia anormal. Tercer trimestre y tercer periodo del trabajo de parto


Microscopia
de placenta acreta

Miometrio

Vellosidades coriales

Fig. 02-13.

Ausencia de decidua basal

Anormalidades placentarias de insercin y penetracin.

1965 la tasa de cesrea fue del 4.5%, en 1982 del 12.5%


y en 2002 del 23.5%.
Debido a que el antecedente de ciruga uterina es
un factor de riesgo para acretismo, esta patologa de
penetracin era excepcional entre 1930 y 1950, cuando se informaba un caso por cada 30 mil nacimientos, en 1950 era de un caso por 2 500, y para el primer
decenio del siglo xxi las casusticas manifestaban
una frecuencia de un caso por cada 533 nacimientos.
El autor, en un total de 111 casos de acretismo que se
resolvieron mediante histerectoma obsttrica, seala que en 31.5% de los casos el diagnstico clnico no
fue corroborado en histopatologa, 55.9% fue placentas acretas, 8.1% incretas y 4.5% percretas.

Anormalidades morfolgicas de la placenta


Varan mucho las descripciones al respecto. En general, y por su repercusin clnica, deben considerarse:
insercin velamentosa del cordn umbilical, que
ocurre en menos del 1% de los casos y que puede ser
causa de rotura de vasos fetales en el curso del trabajo de parto o en la extraccin mediante operacin
cesrea; y la rareza de placenta extracorinica, en
la que las membranas amniticas se originan por
dentro del disco placentario. Queda una zona amplia
extracorinica, asociada a roturas muy tempranas de
dichas membranas y alteraciones del desarrollo fetal
asociadas al oligohidramnios.

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25

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

26

Fuentes de informacin
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Research, 2008;63(4):353-357.

Seccin de evaluacin
02.01

Al ocurrir la primera divisin celular del huevo, las blastmeras resultantes son simtricas.
(
) Falso
(
) Verdadero

02.02

Nmero de das que transcurren a partir de la fecundacin para la formacin de la mrula:


(
)
a) 1 a 2
c) 5 a 6
b) 3 a 4
d) 7 a 8

02.03

Los siguientes son hechos fisiolgicos que ocurren en el proceso de transporte del huevo a travs de la trompa de Falopio,
EXCEPTO:
(
)
a) Ondas peristlticas tubarias
d) Accin de fibronectina
b) Autorregulacin por el huevo
e) Accin de progesterona
c) Efecto mecnico del huevo

02.04

Das del ciclo a los que se limita la receptividad del endometrio para la implantacin:
(
)
a) 17 a 18
c) 21 a 22
b) 19 a 20
d) 23 a 24

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Captulo 02 Nidacin y placentacin


02.05

Es el porcentaje de prdidas gestacionales por no poderse llevar a cabo la implantacin:


(
)
a) 18%
c) 26%
b) 22%
d) 30%

02.06

El citotrofoblasto es central en su relacin con el sincitiotrofoblasto.


(
) Falso
(
) Verdadero

02.07

La zona de la decidua en relacin con el sitio de implantacin del blastocisto se denomina refleja.
(
) Falso
(
) Verdadero

02.08

Es el periodo despus de la fecundacin en que aparecen los primeros esbozos de las vellosidades corinicas:
(
)
a) 8o. a 13er. das
b) 14o. a 19o. das
c) 20o. a 25o. das
d) 26o. a 30o. das

02.09

Son derivados del mesodermo extraembrionario los siguientes, excepto:


(
)
a) Amnios
b) Vellosidad primaria
c) Vescula blastodrmica
d) Mesnquima corinico
e) Angioblastos primitivos

02.10

Es la semana de la gestacin en que termina el proceso de diferenciacin del citotrofoblasto:


(
)
a) 5
d) 17
b) 9
e) 21
c) 13

02.11

Las siguientes son las capas de trofoblasto que revisten a una vellosidad corinica del tercer trimestre:
(
)
a) Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto
b) Citotrofoblasto
c) Sincitiotrofoblasto
d) Citotrofoblasto y corion liso

02.12

Es el nombre con que se conoce a las vellosidades corinicas que penetran en el espesor de la decidua ms que la mayor parte
de ellas:
(
)
a) Arpn
c) Maduras
b) Primarias
d) Acretas

02.13

Es la semana de edad gestacional en que se fusionan las deciduas refleja y parietal:


(
)
a) 11
d) 17
b) 13
e) 19
c) 15

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

28
02.14

Es el rea de circulacin materna en la unin uteroplacentaria:


(
)
a) Espacio intervelloso
b) Capilares arteriovenosos
c) Vellosidades extracorinicas
d) Arteriolas espirales

02.15

La placenta humana es de tipo hemocorinico y en condiciones normales no permite la mezcla de sangres materna y fetal.
(
) Falso
(
) Verdadero

02.16

El corion que guarda relacin con la decidua basal recibe la denominacin de liso.
(
) Falso
(
) Verdadero

Correlacionar la columna izquierda y el esquema siguiente la cual se refiere a las distintas denominaciones de la decidua, de acuerdo con
su relacin con la implantacin.
02.17
02.18
02.19

(
(
(

)
)
)

Parietal
Refleja
Basal

B
C
A

02.20

Es el peso promedio de la placenta, en gramos, al trmino del embarazo:


(
)
a) 300 g
d) 600 g
b) 400 g
c) 500 g

02.21

e) 700 g

Es la longitud promedio, en centmetros, del cordn umbilical al trmino del embarazo:


(
)
a) 49 a 54 cm
c) 37 a 42 cm
b) 43 a 48 cm
d) 31 a 36 cm

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a anormalidades placentarias y la causa de su origen.
02.22
02.23
02.24
02.25

(
(
(
(

)
)
)
)

Acretismo placentario
Placenta extracorinica
Placenta previa
Embarazo ectpico

a) Anomala morfolgica
b) Anormalidad de sitio de implantacin
c) Anormalidad de grado de penetracin

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Captulo 02 Nidacin y placentacin


Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a la angiognesis y vasculognesis fetoplacentaria y el periodo de crecimiento y desarrollo placentarios en que ocurre cada uno de ellos.
02.26

Formacin de redes capilares primitivas

02.27

Las clulas madre hematopoyticas embrionarias se hacen visibles

02.28

) Aparicin de las vellosidades maduras intermedias

02.29

Expresin del factor de crecimiento placentario

02.30

Incremento de la proliferacin endotelial

a) Das 21 a 32 posconcepcin
b) Da 33 a semana 25
c) Semana 26 al trmino

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a los mecanismos de transporte y transferencia placentarios y el que
utiliza cada una de las sustancias listadas en orden alfabtico.
02.31

cidos grasos

02.32

Aminocidos

02.33

Electrlitos a mayor demanda

02.34

Gases

02.35

Glicerol

02.36

Glucosa

02.37

Hierro

02.38

Inmunoglobulinas

02.39

Lactato

02.40

Vitaminas hidrosolubles

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Difusin simple
Difusin facilitada
Transporte activo
Arrastre por solvente
Procesos vesiculares
Roturas vasculares coriodeciduales

Respuestas de la evaluacin del captulo 02


02.01: F, las dos blastmeras resultantes de la primera divisin
del huevo son asimtricas.

02.05: B, 22% es la estimacin de prdidas gestacionales al no


poderse llevar a cabo la implantacin.

02.02: B, 3 a 4 das son los que transcurren para la formacin


de la mrula.

02.06: V, en el primer trimestre del embarazo, la existencia de


dos capas de trofoblasto permite distinguir en la porcin
central al citotrofoblasto.

02.03: D, la accin de la fibronectina ocurre en la fase de


implantacin.
02.04: C, en los das 21 y 22 del ciclo, en que se da la
fecundacin, se presenta la receptividad endometrial
para la implantacin.

02.07: F, la decidua relacionada con el sitio de implantacin del


blastocisto se denomina decidua basal.
02.08: A, entre el octavo y el decimotercer das del desarrollo
aparece el esbozo de las vellosidades corinicas.

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29

30

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


02.09: B, los derivados del mesodermo extraembrionario son:
amnios, vescula blastodrmica, mesnquima corinico y
angioblastos primitivos.
02.10: C, el proceso de diferenciacin del citotrofoblasto termina en la decimotercera semana.
02.11: C, las vellosidades corinicas del tercer trimestre muestran
una sola capa de sincitiotrofoblasto.
02.12: A, vellosidades ancla o arpones es el nombre que se da
a las vellosidades corinicas (coriales) que penetran ms
profundo en la decidua.
02.13: D, la fusin de las deciduas refleja y parietal ocurre en la
decimosptima semana.
02.14: A, es el espacio intervelloso el rea de circulacin
materna en la unin uteroplacentaria.
02.15: V, la placenta humana es de tipo hemocorial y en ella no
ocurre mezcla de sangres materna y fetal.
02.16: F, el corion relacionado con la decidua prolifera y se
denomina frondoso; en el polo opuesto paulatinamente
se atrofia y se denomina liso.
02.17: C, la decidua parietal es la que reviste la superficie
uterina y que no est en relacin con el sitio de
implantacin.
02.18: A, la decidua refleja es la que reviste al blastocisto en el
polo contrario al de implantacin.
02.19: B, la decidua basal es la que est en relacin directa con
el sitio de implantacin.
02.20: C, el peso promedio de la placenta al trmino del
embarazo es de 599 g, con un mnimo de 400 g y un
mximo de 600 g.

02.24: B, la placenta previa es una anomala del sitio de


implantacin.
02.25: B, el embarazo ectpico es una anomala del sitio de
implantacin.
02.26: B, la formacin de redes capilares primitivas ocurre del
da 33 a la semana 25 del desarrollo.
02.27: A, las clulas hematopoyticas madre se hacen
aparentes entre los das 21 a 31 del desarrollo.
02.28: C, las vellosidades maduras intermedias aparecen
despus de la semana 26.
02.29: B, la expresin del factor de crecimiento placentario
ocurre entre el da 33 y la semana 25 del desarrollo.
02.30: C, el incremento de la proliferacin endotelial ocurre
entre la semana 26 y el trmino.
02.31: A, los cidos grasos atraviesan la membrana placentaria
mediante difusin simple.
02.32: D, los aminocidos atraviesan la membrana placentaria
mediante transporte activo.
02.33: D, los electrlitos a mayor demanda atraviesan la
membrana placentaria mediante arrastre por solvente.
02.34: A, los gases atraviesan la membrana placentaria mediante
difusin simple.
02.35: B, el glicerol atraviesa la membrana placentaria mediante
difusin facilitada.
02.36: B, la glucosa atraviesa la membrana placentaria
mediante difusin facilitada.
02.37: F, el hierro atraviesa la membrana placentaria mediante
roturas vasculares.

02.21: B, la longitud promedio del cordn umbilical al trmino


del embarazo es de 43 a 48 cm.

02.38: E, las inmunoglobulinas atraviesan la membrana


placentaria mediante procesos vesiculares.

02.22: C, el acretismo placentario es una anormalidad de grado


de penetracin de las vellosidades corinicas.

02.39: B, el lactato atraviesa la membrana placentaria mediante


difusin facilitada.

02.23: A, la placenta extracorinica (extracorial) es una


anormalidad morfolgica.

02.40: C, las vitaminas hidrosolubles atraviesan la membrana


placentaria mediante transporte activo.

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03
captulo

Crecimiento y desarrollo fetales

prdida gestacional, fuese temprana o en nacimientos inmaduros o pretrmino; en la actualidad, la mayor parte de la informacin procede justamente de
observaciones ultrasnicas seriadas en poblaciones
amplias de gestantes normales. De ah se han generado tablas de crecimiento de diferentes segmentos
anatmicos del feto que son tiles para valorar la
evolucin normal y detectar su desviacin.

Nomenclatura

La denominacin que se da al producto de la concepcin se basa convencionalmente en la edad gestacional por semanas. As, de la fecundacin a la segunda
semana se le llama huevo, de la segunda a la dcima
embrin, y de la dcima en adelante, feto.
La literatura en relacin con aspectos diversos de
la reproduccin asistida menciona con frecuencia el
trmino preembrin, que se maneja articialmente
para sustentar prcticas cuestionables tica, moral y
legalmente, sin que en lo biolgico exista dicho periodo.
Se entiende por crecimiento a la formacin, por
divisin progresiva, de nuevas clulas y con ello de
tejidos (hiperplasia), asociada a incremento del tamao de las mismas (hipertroa). Por desarrollo se
entiende la maduracin progresiva de las funciones
de aparatos y sistemas.
En la gura 23-01, correspondiente al captulo de
restriccin del crecimiento intrauterino, se representan tres etapas bien denidas para el crecimiento del
producto y las variables que establecen la heterogeneidad de valores antropomtricos del feto (ahora
conocido como fetometra).
Durante la poca preultrasnica, las descripciones sobre el crecimiento y desarrollo del feto se
sustentaban mucho en observaciones biolgicas de
especies inferiores, que se extrapolaban al humano; o
bien por observaciones clnicas de inferencia ante la

Crecimiento

Saco gestacional
Mediante ultrasonido con transductor vaginal, a la
cuarta o quinta semana se puede identicar el saco
gestacional, es decir, cuando los lmites de la subunidad beta de gonadotropina corinica se detectan
en 800 mUI/ml; su crecimiento es de 1.5 mm por da
(alrededor de 1 cm por semana). La medicin promedio de esta estructura entre la quinta y la dcima
semanas se muestra grcamente en la gura 03-01.
Embrin
Hacia la sexta semana, los ecos embrionarios muestran clara distincin de la formacin ceflica y caudal; se puede realizar una medicin de la longitud
crneo-cccix, que establece por correlacin la edad
gestacional (considerada siempre como semanas
completas a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin y referida en algunos textos como
31

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Milmetros

32

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Edad gestacional
(semanas)

5 5.5 6 6.5 7 7.5


Milmetros 10 13 17 20 24 27

Fig. 03-01.

8 8.5 9 9.5 10
31 34 38 41 45

Crecimiento del saco gestacional.

edad menstrual). El crecimiento de esta medicin de


la sexta a la decimocuarta semanas se muestra grcamente en la gura 03-02.

medicin de mayor conabilidad; en la gura 03-03


se muestran grcamente los porcentiles (percentilas
o centilas), 50 y 90 de la decimocuarta a la cuadragsima semanas de edad gestacional.

Polo ceflico
Circunferencia torcica

A partir de la duodcima semana de gestacin es claramente identicable el polo ceflico del feto. Con
ello resulta posible realizar diversas cuanticaciones
diametrales y circunferenciales, dada la mejor denicin
imagenolgica. El dimetro biparietal contribuye a la

El permetro del trax durante la primera mitad de


la gestacin crece casi en forma lineal, y los valores
estandarizados tomados directamente se muestran
en forma grca en la gura 03-04.

9
8

Centmetros

7
6
5
4
3
2
1
0
Edad gestacional
(semanas)

.45

.92

1.5

2.2

10

11

12

13

14

3.1

4.1

5.2

6.5

7.9

Centmetros

Fig. 03-02.

Crecimiento de la longitud crneo-cccix.

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Milmetros

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

115
105
95
85
75
65
55
45
35
25
15

Edad gestacional
(semanas)

p10
p50
p90

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

38

40

25 31 37 44 50 55 61 66 72 77 82 65

87

90

29 36 41 49 56 62 67 73 78 83 88 91

94

96

34 41 47 54 62 67

74 79 85 90 94 97 100 102

Valores en milmetros

Fig. 03-03.

Fetometra. Dimetro biparietal; medicin ultrasnica.

ciones del crecimiento; las medidas directas entre la


novena y la vigsima semanas se muestran de manera grca en la gura 03-05 (se toman como valores
de referencia mximo, medio y mnimo). La gura
03-06 muestra la circunferencia correspondiente a la
medicin por ultrasonido en sus centilas 10, 50 y 90,
de la vigsima a la cuadragsima semanas.

Circunferencia abdominal
La circunferencia abdominal es susceptible de visualizacin clara y medicin a partir de la vigsima semana; constituye una parte importante de la fetometra,
pues es bsica para calcular el peso fetal y constituye
uno de los elementos que se modican en las altera-

Edad gestacional
(semanas)

10

11

12

Mxima

50

Media

48

Mnima

45

13

14

15

16

17

18

19

66

77

92

115 128 135 150 160 176 185 192

58

68

85

101 113 128 138 147 159 170 180

51

59

77

92

102 116 129 132 139 156 166

Valores en milmetros

Fig. 03-04.

20

Fetometra. Circunferencia torcica; medicin directa.

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33

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

34

Edad gestacional
(semanas)

10

11

12

13

Mxima

4.9

6.9

8.7

11

14

16

Media

4.4

5.2

6.3

7.7

9.6 10.5 12.4 13.6 14.3 15.6 16.3

Mnima

3.7

4.7

5.8

6.7

8.5

12.2 14

17

18

19

20

15.8 16.2 17.6 19.4

9.2 10.1 11.6 12.3 13.3 13.5

Valores en milmetros

Fig. 03-05.

Fetometra. Circunferencia abdominal; medicin directa.

tebrazo y mano), como para los del inferior (muslo,


pierna y pie).
En la fetometra ultrasnica, la longitud del fmur
es importante para la evaluacin del crecimiento y en
las frmulas para calcular el peso fetal. En la gura
03-09 se muestra grcamente esta medida desde la
decimocuarta hasta la cuadragsima semanas, en valores de las centilas 10, 50 y 90.

Miembros
Los miembros fetales, superiores e inferiores, tienen
un patrn de crecimiento caracterstico y rpido; en
las guras 03-07 y 03-08 se muestran grcamente el
mximo, el medio y el mnimo de las mediciones directas de la novena a la vigsima semanas, tanto para
los tres segmentos del miembro superior (brazo, an-

Edad gestacional
(semanas)

20

22

24

Mxima 17.2 19.8 22


Media
Mnima

15.8 18
14.1 16

26

28

30

24.2 26.8 29

20.1 22.2 24.1 26


18

20

32
31

34
33

36

38

34.3 36

40
37.2

27.9 29.8 31.1 32.3 33.7

21.8 23.2 25

26.3 27.9 29

30

Valores en milmetros

Fig. 03-06.

Fetometra. Circunferencia abdominal; medicin ultrasnica.

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Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

Edad gestacional
(semanas)

Mxima

Promedio 25
Mnima

10

11

13

26.5 31.6 44.3 66


28.3 38.5 60.6

23.7 26.9 34.2 52.7

16

17

19

20

76.4 86.7

94

103

119

129

69

86.3 92.3 110

119

14

15
78.7

62.3 71.8

78

85.1 99.8 106

Valores en milmetros

Fig. 03-07.

Fetometra. Longitud del miembro superior; medicin directa.

Peso
El valor de referencia de peso durante la gestacin
es de suma importancia, ya que es la base para
diagnosticar alteraciones ponderales, sean por incremento excesivo, macrosoma, o a la inversa,
el denominado peso bajo para la edad gestacional
y que se corresponde con una patologa especca,

Edad gestacional
(semanas)

Mxima

10

11

13

33.4 39.3 52.5 81.4

la restriccin del crecimiento intrauterino. En la


gura 03-10 se gracan las cifras mxima, media y
mnima del peso corporal fetal medido directamente de la novena a la vigsima semanas. Es notorio
el espectacular incremento de masa corporal que
se alcanza en slo unas cuantas semanas. La gura 03-11 muestra el peso fetal correspondiente a las

15

16

17

19

20

92.6 109

117

130

154

172

107

119

141

154

104

129

137

14

Promedio 28.9 34.7 44.7

72.6 82.7

Mnima

62

25

29.5 39.4

95

73.5 82.1 96.9

Valores en milmetros

Fig. 03-08.

Fetometra. Longitud del miembro inferior; medicin directa.

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35

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

36

Edad gestacional
(semanas)

p90
p50
p10

14

16

18

22

24

1.75

2.5

3.25

4.5

5.53

1.5

2.25 2.82

4.7

5.1

1.25

1.9

3.7

4.2

4.6

2.5

26

28

30

32

36

6.5

6.9

7.75

8.12 8.38

38

40

5.56

6.48

7.2

7.5

5.15

5.5

7.75

5.82 6.48 6.84 7.1

Valores en milmetros

Fig. 03-09.

Fetometra. Longitud del fmur; medicin ultrasnica.

centilas 10, 50 y 90 de las semanas vigesimoctava a


cuadragesimosegunda.
Talla
Lo mismo que el peso, la talla fetal se incrementa en
forma acelerada; resulta de correlacionar las medicio-

Edad gestacional
(semanas)

10

11

nes de los diferentes segmentos corporales. En la gura


03-12 se presenta en forma grca la medicin promedio a diferentes edades gestacionales. En la prctica es
de utilidad un procedimiento mnemotcnico para obtener la talla fetal consistente en multiplicar el nmero
de meses de gestacin por s mismos hasta el quinto
mes, y en adelante el nmero de meses por cinco.

13

14

15

16

17

19

20

Mxima

18.1

35

97.5

141

190

244

301

485

582

Promedio

8.2

14.6

25.8

80.5

118

166

210

266

409

495

Mnima

7.2

10.5

20.6

62.7

103

139

178

218

350

417

Valores en milmetros

Fig. 03-10.

Medicin directa del peso fetal.

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Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

4 500
4 000
3 500

Gramos

3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500

40004060
3900

3770
3600
3450
3300
3100
2900
2800 2850
2700
2750
2500
2670
2500
2300
2300
2100
1900
2100
1700
1900
1700
1500
1300
1150
1000
875
750

Centila 90

Centila 50

Centila 10

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Semanas de edad gestacional

Fig. 03-11.

Peso fetal. Semanas 28 a 42.

Desarrollo

Al mismo tiempo que se cumple el periodo de organognesis, el feto inicia su desarrollo; modica todas
y cada una de sus funciones tendentes a la madurez;
la siologa fetal cambiante en tiempos cortos es motivo de anlisis de investigacin bsica en diferentes

aparatos y sistemas. Las publicaciones modernas al


respecto son por dems interesantes; baste sealar,
por ejemplo, que respecto al desarrollo del sistema
nervioso se han descrito los denominados estados
funcionales del feto que comprenden sueo profundo, sueo intermedio con movimientos oculares

60
50
40
30
20

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

0
Edad gestacional
(semanas)

13

10

13

15

17

21

26

30

33

36

39

42

45

47

49

50

Valores en centmetros

Fig. 03-12.

Talla fetal. Semanas 13 a 40.

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37

38

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

lentos, sueo intermedio con movimientos oculares


rpidos y el estado de vigilia. Estos estados inclusive
se han correlacionado con cierto paralelismo con el
estado de vigilia o sueo materno, tanto en la normalidad como en aquellas mujeres que padecen trastornos del sueo.
Conforme la gestacin se aproxima al trmino,
aumentan los periodos y duracin del estado de vigilia. De la integridad anatmica y funcional de este
sistema depende la respuesta fetal a los estados de
estrs. Las tcnicas de proyeccin de imgenes tridimensionales y tetradimensionales abren una forma
prospectiva en investigacin sobre el desarrollo y
crecimiento del sistema nervioso central, tanto en su
normalidad como en anomalas.
Aparato cardiovascular
La actividad cardiaca se inicia durante la sexta semana, por lo regular cuando la longitud crneo-cccix
es de 4 mm. En cuatro de cada cinco casos se detecta
el latido cardiaco mediante ultrasonido. La circulacin tiene particularidades que la diferencian sobremanera de la del lactante y el adulto.
Desde el punto de vista anatmico, el cordn umbilical est formado por dos arterias y una vena. Desempean una funcin invertida: la vena conduce sangre
oxigenada o arterial y las arterias llevan sangre venosa.
El sentido del ujo sanguneo de las arterias va del feto
a la placenta; el de la vena es inverso, es decir, por esta
estructura la sangre placentaria que se ha oxigenado
en el espacio intervelloso retorna hacia el feto.
Al llegar la vena umbilical al ombligo emite una
rama denominada conducto venoso, que desemboca
en la vena cava inferior; la vena umbilical propiamente
dicha llega al hgado fetal, emerge de ste a travs de
las venas hepticas que desembocan en la cava inferior.
sta llega a las cavidades derechas del corazn: primero a la aurcula y despus al ventrculo; una parte de
la sangre oxigenada que ingresa a la aurcula derecha
pasa a travs del oricio oval hacia la aurcula izquierda, de donde es impulsada a la circulacin general,

previo paso al ventrculo izquierdo. La sangre que es


impulsada del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar en parte es derivada hacia la aorta descendente
a travs del conducto arterioso. El retorno circulatorio
hacia la placenta se hace a travs de las arterias umbilicales que se originan de las iliacas correspondientes
y se integran al cordn umbilical; en la gura 03-13 se
esquematiza la circulacin fetal.
La posibilidad de visualizar con ultrasonido el
cordn umbilical y el nmero de vasos que contiene, permite reconocer una anomala consistente en
la presencia de una arteria umbilical nica (slo dos
vasos en el cordn), hallazgo que signica en primer
lugar que en cuatro de cada 10 casos esta situacin
no guarda relacin con problema alguno para el feto;
en seis de 10 se presentan anomalas: cardiacas, defectos del cierre de la pared abdominal, alteraciones
morfolgicas del sistema nervioso central, infecciones intrauterinas, malformaciones del tracto genitourinario y restriccin del crecimiento intrauterino.
Por ello, ante el hallazgo debe actuarse con cautela,
para no infundir temores y angustias innecesarias a
la gestante sobre posibles alteraciones, en tanto no
estn demostradas.
La sangre fetal contiene la hemoglobina F (HbF), que
diere de la del adulto (HbA) en su estructura molecular y funcional. La hemoglobina del adulto requiere
una presin parcial de oxgeno de aproximadamente
27 mmHg para tener una saturacin de 50%, y la hemoglobina fetal alcanza este porcentaje de saturacin
con una presin parcial de oxgeno de 19 mmHg. Esto
se explica por la interaccin de la HbF con el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), molcula simtrica de polaridad
positiva que incrementa la anidad por el oxgeno.
Aparato respiratorio
El funcionamiento respiratorio del feto depende
del intercambio gaseoso por difusin a travs de la
membrana placentaria, por donde los gases difunden
en forma proporcional las diferencias de presiones
parciales de cada uno. Durante el desarrollo se pre-

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Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

Cabeza y miembros
superiores
Cava
superior

Cartida
Conducto
arterioso

Arco
artico

Orificio
oval

AI
VID

AD

Arteria
pulmonar

AVD

Cordn umbilical:
ultrasonido

Arteria
pulmonar

Pulmn
Vena
pulmonar

Aorta
Hgado

Corte de cordn umbilical


Vena
Conducto
venoso
Cava
inferior

Vena
umbilical
Placenta

Arterias
umbilicales

rea esplcnica.
Miembros inferiores

Arteria

Fig. 03-13.

Esquema de la circulacin fetal.

sentan movimientos respiratorios, que se han descrito en dos modalidades: uno en el que se moviliza
la pared abdominal hacia adelante y simultneamente la torcica en sentido inverso; otro, en que
ambas paredes se movilizan en el mismo sentido a
la vez. Su caracterizacin es tal, que en la evaluacin
del perl biofsico del estado de salud del feto, la frecuencia y calidad de los movimientos respiratorios
son uno de los elementos de calicacin.
La percepcin nal de los movimientos respiratorios fetales consiste en que permiten la maduracin
neuromuscular, musculoesqueltica y del epitelio alveolar mediante intercambio del contenido pulmonar y el lquido amnitico en uno y otro sentidos.
Sistema endocrino
La neuroendocrinologa fetal est estrechamente relacionada con la funcin endocrina de la placenta como

glndula de secrecin interna productora de hormonas esteroideas y no esteroideas, como gonadotropina, somatomamotropina, tirotropina, glucoprotena
beta-1 especca del embarazo, lactgeno placentario,
estriol, estradiol, progesterona y otras ms.
Cada una de las estructuras endocrinas fetales en
proceso de formacin embriolgica y maduracin funcional participa muy activamente en un complejo y
complicado proceso de autorregulacin e interdependencia entre s, y con la placenta y las hormonas maternas transferidas a travs de la membrana placentaria.
El desarrollo hipotlamo-hiposario se inicia con
la formacin de ncleos celulares alrededor de la octava semana; a partir de la dcima se identican neurohormonas fetales tipo amina; la transformacin
funcional de tal estructura depende de las hormonas
esteroideas procedentes de la placenta, gnadas y
suprarrenales fetales y las correspondientes al ovario materno; en etapa temprana se establece la interac-

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39

40

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

cin entre el funcionamiento hipotlamo-hipsis y


la respuesta de los rganos blanco, integrndose los
diferentes ejes como unidades funcionales. En esta
estructura se sintetizan, almacenan y liberan a la
circulacin fetal las denominadas somatomedinas,
una familia de polipptidos con blancos mltiples,
actividad insulnica y accin estimulante del crecimiento que, al igual que otros sistemas, son interactuantes con los correspondientes maternos.
La funcin tiroidea es quiz la de mayor autonoma, ya que a travs de la placenta casi no hay
paso de tirotropina y hormonas tiroideas maternas;
la tiroxina fetal estimula el crecimiento y participa
en la maduracin pulmonar y esqueltica; embriolgicamente, la glndula tiroides se desarrolla entre la segunda y sptima semanas; su maduracin
funcional depende de un paulatino aumento de la
produccin de secrecin de TSH hiposaria, la cual
crece en forma progresiva desde la dcima semana
y hasta el trmino.
La corteza suprarrenal fetal es el principal regulador del crecimiento intrauterino, la maduracin de
rganos vitales y el desencadenamiento del trabajo
de parto; en el feto, la masa de la suprarrenal corresponde casi al 0.5% de la masa total, porcentaje notoriamente superior a la proporcionalidad correspondiente al adulto, en quien la masa de la suprarrenal
representa el 0.01% de la masa corporal total (50
veces menor que en el feto). La peculiaridad histolgica est en la presencia de una amplia zona muy
bien diferenciada que se denomina zona fetal (zona
F), la cual desaparece por involucin rpidamente
despus del nacimiento.
El perl funcional de la esteroidognesis suprarenal fetal depende de las cantidades de esteroides
secretados a la circulacin fetal y de las interrelaciones reguladoras dentro del eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal, la placenta, la propia glndula y las
conversiones metablicas perifricas de corticoides
a sus precursores bioqumicos. De esta compleja
funcin dependi en su momento el valor predictivo
que se le asign al estriol urinario como indicador

de salud fetal, pues para que dicho metabolito sea


eliminado a travs del rin materno, su biosntesis
requiere un precursor esteroideo, la dehidroepiandrosterona que, secretada por la suprarrenal fetal, es
metabolizada en la placenta y convertida en estriol.
En la actualidad se da mucha importancia al proceso de biosntesis hormonal de la cpsula suprarrenal
fetal en el an no totalmente dilucidado proceso del
determinismo del parto.
Como factor copartcipe de este fenmeno se halla
el cortisol fetal plasmtico que permanece sin cambios hasta las 36 semanas de gestacin, y de ah en
adelante hay aumento progresivo hasta el trmino;
en forma paralela, la dehidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S) tambin aumenta a partir de la semana
36, pero no lo hace durante el trabajo de parto.
Al respecto, la produccin de andrgenos en mayor cantidad en fetos masculinos y femeninos guarda
ntima relacin con la secrecin de cortisol materno y fetal, hallazgo que a nivel de hiptesis explica la
mayor labilidad de fetos masculinos en relacin con
femeninos.
La mdula suprarrenal del feto, al igual que la cpsula, es volumtricamente mayor en esta etapa que
en la edad adulta; la funcin primaria de sntesis y
secrecin de catecolaminas, cuyos prototipos son la
adrenalina y la noradrenalina, estn presentes en el
plasma del feto tanto en forma libre como conjugada; desempean la funcin de neurotransmisor del
sistema nervioso autnomo. Adems, cumplen con
la funcin hormonal y participan en diversos fenmenos, como: termorregulacin, control del metabolismo glcido, madurez pulmonar y respuesta a la
asxia e hipoxia intrauterina.
A nivel del pncreas fetal se puede identificar
la produccin de insulina desde etapas tempranas
de la gestacin; la cantidad crece en forma gradual
hasta el trmino; la respuesta de las clulas beta
de los islotes pancreticos se parece a la de los estudios en neonatos. El glucagon, sintetizado y excretado por las clulas alfa, aumenta conforme la
edad gestacional avanza; su contenido por gramo

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Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

de tejido es proporcionalmente mayor en el feto


que en el neonato.
En fetos femeninos los folculos ovricos integrados a la gnada primitiva hacia la sptima u octava
semana, alrededor de la vigesimoquinta semana presentan un primer brote de desarrollo, e incluso se ha
descrito la presencia de folculos maduros sin que
ocurra su rotura. En el proceso de maduracin gonadal, cualquiera que sea el gnero, participan tanto
las gonadotropinas hiposarias como la corinica
humana.
Movimientos fetales
La primera referencia escrita de los movimientos del
feto es tan ancestral como el Antiguo Testamento,
en el cual en el Gnesis se cita que los gemelos (Esa
y Jacob) de Rebeca forcejeaban dentro de ella. En
1885, Preyer public sus observaciones respecto a tal
caracterstica fetal, y anot que sta se iniciaba antes
de que la madre lo percibiera.
La ultrasonografa permite reconocer movimientos a partir de la sexta semana, caracterizados por
independencia respecto a rotacin de cabeza y extensin y exin de miembros. En la semana decimoquinta es amplio el repertorio de movimientos
identicables; pueden ser espontneos o secundarios a sucesos extrafetales. Mediante observacin
con ultrasonido de tiempo real se han descrito los
siguientes: 1) estiramiento, 2) arrollamiento, 3) desplazamientos aislados de miembros, 4) hipo (singulto) y 5) los movimientos respiratorios ya descritos
en este captulo.
Son varios los factores que modican el movimiento fetal; entre ellos se hallan patrones cambiantes del mismo feto durante el periodo de observacin, variacin diurna dependiente del estado de
alerta materno, alimentacin y niveles de glucemia
materna, patologas propias del embarazo (como
polihidramnios y restriccin del crecimiento intrauterino), y nalmente el estado funcional de sueo
o vigilia del feto.

Sensibilidad fetal
En la actualidad hay publicaciones formales y proyectos de investigacin basados en complejos sistemas
tecnolgicos que se reeren a la maduracin de los
rganos sensitivos del feto y la posibilidad de que
estmulos externos recibidos por la madre pudiesen
formar parte de sensaciones fetales. Como algo interesante, y por simple curiosidad, anotamos algunos
aspectos que, a juicio del autor, pueden considerarse
como hiptesis:
1. School y colaboradores, en evidencias directas
e indirectas, expresaron que el feto tiene sensibilidad olfativa.
2. Mediante estmulos vibroacsticos se encuentra respuesta de movilidad fetal y aceleracin
de la frecuencia cardiaca a partir de la decimosexta semana (Shahidullah, 1992). De aqu
parti la hiptesis de que la percepcin ocurre
sobre todo a travs de la piel, ya que la integracin embriolgica del sistema auditivo en
su totalidad se alcanza hasta la vigesimocuarta
semana.
3. Aun cuando la visin no ha podido ser explorada con seguridad, se han hecho deducciones
a partir de recin nacidos de pretrmino a diferentes edades gestacionales. Se argumenta
cierto grado de visin intrauterina, por haberse observado desde la vigsima semana en
embarazos gemelares dobles, movimientos de
los fetos tendentes a colocarse frente a frente,
como si trataran de buscarse visualmente uno
al otro.
4. En una experiencia derivada de una transfusin intrauterina por puncin intraheptica
fetal en la que se tomaron muestras sucesivas
de sangre, se encontr incremento del 590% de
niveles de endorfinas beta y del 183% de cortisol, lo que se tom como evidencia bioqumica de sensacin de dolor (Giannakoulopoulos, 1994).

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41

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

42

5. La vigilancia fetal durante el coito materno


muestra modicaciones de la frecuencia cardiaca hacia aceleracin y aumento de la movilidad
activa, cuya interpretacin se ha enfocado hacia
percepcin sensorial del feto (Chayen, 1986).

Es todava mucho lo que est por explorarse en


la investigacin del crecimiento y desarrollo del feto
humano, aun cuando hoy se hayan logrado grandes
avances acerca de su conocimiento.

Fuentes de informacin
Arteaga MM, Garca PI, Herrera SP, Errasti DT, Chavira ES, Saavedra
DO. Antropometra fetal normal de las 9 a 20 semanas del
desarrrollo. Perinatol Reprod Hum, 1997;3(1);11:21.

vior obtained by 3D and 4D sonography. J Perinatal Medicine,


2005;33(6):478-490.
Thaler I. Spectral analysis of the fetal electro-encephalogram:

Becker T, Klein L, Hobbins JC. Fetal sleep states: non-stress testing

direct evidence for the existence of sleep cycles in the

and ultrasound fetal eye movement. Am J Obstet Gynecol,

human fetus. Am J Obstet Gynecol, 1999; 180(1S-II),

2000;182(1, Part 2):S182.

Suppl:152S.

Chayen B, Tejan N, Verma UL, Gordon G. Fetal heart rate changes

Vlajkovic S, Vasovic L, Dakovic-Bjelakovic M, Cukuranovic R. Age-

and uterine activity during coitus. Act Obstet Gynecol Scand,

related changes of the human fetal kidney size. Cells Tissues

1986;65(3):853-859.

Organs, 2006;182(3-4):193-200.

Giannakoulopoulos X, Seplveda W, Kourtis P, Glover V, Fisk NM.

Weber RE. Lacking deoxygenation-linked interaction between

Fetal plasma cortisol and b-endorphin response to intraute-

cytoplasmic domain of band 3 and HbF from fetal red blood

rine needling. Lancet, 1994;344(1):77-81.

cells. Acta Physiologica, 2007;191(3):247-252.

Gitau R, Adams D, Fisk NM, Glover V. Fetal plasma testosterone

Worth J, Onyeije C, Ferber A, Pondo JS, Divon M. The associa-

correlates positively with cortisol. Arch Disease Childhood

tion between fetal and maternal sleep patterns in third-tri-

Fetal Neonatal Edition, 2005;90(2):F166-F169.

mester pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 2002;186(5):

Hepper PG, Shahidullah S. The beginnings of mind-evidence


from the behaviour of the fetus. J Reprod Infant Psychol,
1994;12(1):143-149.

924-925.
Yoon BH, Romero R, Ki SH, Han SY, Kim MH, et al. Fetal plasma
cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate in pregnancy

Salihagic-Kadic A, Kurjak AM, Andonotopo W, Azumendi G. New


data about embryonic and fetal neurodevelopment and beha-

and term parturition. Am J Obstet Gynecol, 2000;182(1,


Part 2):S200.

Seccin de evaluacin
03.01

El crecimiento fetal implica un proceso de hiperplasia e hipertrofia.


(
) Falso
(
) Verdadero

03.02

El saco gestacional crece 1 cm por semana.


(
) Falso
(
) Verdadero

03.03

Es la longitud promedio del saco gestacional en la octava semana:


(
)
a) 35 mm
d) 23 mm
b) 31 mm
e) 19 mm
c) 27 mm

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Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales


03.04

Es la longitud promedio crneo-cccix en la semana 13:


(
)
a) 8.0 cm
d) 6.5 cm
b) 7.5 cm
e) 6.0 cm
c) 7.0 cm

03.05

Es la medida del dimetro biparietal en la centila 50 para la semana 30:


(
)
a) 78 mm
d) 66 mm
b) 74 mm
e) 62 mm
c) 70 mm

03.06

Es la medida del promedio de la circunferencia torcica en la semana 19:


(
)
a) 180 mm
b) 170 mm
c) 160 mm

03.07

Es la medida mnima de la circunferencia abdominal en la semana 12:


(
)
a) 6.7 cm
b) 6.2 cm
c) 5.7 cm

03.08

d) 110 mm
e) 100 mm

Es la longitud promedio del miembro inferior del feto en la semana 14:


(
)
a) 83.7 mm
b) 83.2 mm
c) 82.7 mm

03.11

d) 30.6 cm
e) 30.1 cm

Es la longitud promedio del miembro superior del feto en la semana 19:


(
)
a) 140 mm
b) 130 mm
c) 120 mm

03.10

d) 5.2 cm
e) 4.7 cm

Es la medida de la circunferencia abdominal en la centila 50 para la semana 36:


(
)
a) 32.1 cm
b) 31.6 cm
c) 31.1 cm

03.09

d) 150 mm
e) 140 mm

d) 82.2 mm
e) 81.7 mm

Es la longitud del fmur en la centila 50 en la semana 30:


(
)
a) 6.0 cm
b) 5.5 cm
c) 5.0 cm

d) 4.5 cm
e) 4.0 cm

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43

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

44
03.12

Es el peso fetal promedio en la semana 16:


(
)
a) 250 g
b) 240 g
c) 230 g

d) 220 g
e) 210 g

Correlacionar los pesos para la edad gestacional de las preguntas en la columna derecha con el calificativo que les corresponde del listado
de la columna izquierda.
03.13

2 150 g en la semana 30

03.14

1 650 g en la semana 31

03.15

1 200 g en la semana 32

03.16

2 000 g en la semana 33

03.17

2 850 g en la semana 34

03.18

1 800 g en la semana 35

03.19

3 400 g en la semana 36

03.20

2 450 g en la semana 37

03.21

3 400 g en la semana 38

03.22

2 600 g en la semana 39

03.23

Uno de los estados funcionales del feto es el sueo superficial con movimientos oculares rpidos.
(
) Falso
(
) Verdadero

03.24

El latido cardiaco fetal es detectable con ultrasonido a partir de que la longitud crneo-cccix es igual o mayor de 10 mm.
(
) Falso
(
) Verdadero

a) Alto para edad gestacional


b) Normal para edad gestacional
c) Bajo para edad gestacional

En el esquema de la derecha, correspondiente a la circulacin fetal, algunas leyendas de identificacin han sido sustituidas por letras;
correlacionarlas con los nombres de estructuras de la columna izquierda.
03.25

Arteria pulmonar

03.26

Arteria umbilical

03.27

Conducto arterioso

03.28

Conducto venoso

03.29

Orificio oval

03.30

Vena pulmonar

03.31

Vena umbilical

Cabeza y miembros
superiores
Cava
superior

Cartida

Arco
artico

AI
VID

AD

AVD

Arteria
pulmonar

Pulmn

Aorta
Hgado

E
B
Placenta
Cava
inferior

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F
rea esplcnica.
Miembros inferiores

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales


03.32

En todos los casos de hallazgo de dos vasos umbilicales existe problema fetal.
(
) Falso
(
) Verdadero

03.33

Es el nmero de diferentes tipos de movimientos respiratorios que se han descrito en el feto:


(
)
a) 1
d) 4
b) 2
e) 5
c) 3

03.34

Es la glndula fetal en donde se secretan las somatomedinas:


(
)
a) Cpsula suprarrenal
b) Adenohipfisis
c) Tiroides

03.35

d) Unidad fetoplacentaria
e) Mdula suprarrenal

Es el nmero de veces en que la proporcin volumtrica de la cpsula suprarrenal es mayor en el feto en comparacin con el
adulto:
(
)
a) 20 veces
b) 30 veces
c) 40 veces

d) 50 veces
e) 60 veces

03.36

La dehidroepiandrosterona es el precursor fetal para la sntesis de estriol en la placenta.


(
) Falso
(
) Verdadero

03.37

El patrn de movilidad fetal se ve influido por el estado funcional del feto de sueo o vigilia.
(
) Falso
(
) Verdadero

03.38

El feto es insensible a estmulos vibroacsticos.


(
) Falso
(
) Verdadero

03.39

La puncin fetal es seguida de liberacin de endorfinas beta y cortisol.


(
) Falso
(
) Verdadero

03.40

Durante el coito materno no se presentan alteraciones de las constantes vitales del feto.
(
) Falso
(
) Verdadero

03.41

Es la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina del adulto (HbA) se sature 50%:
(
)
a) 19 mmHg
b) 27 mmHg
c) 34 mmHg

03.42

d) 40 mmHg
e) 50 mmHg

Es la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina fetal (HbF) se sature 50%:
(
)
a) 19 mmHg
b) 27 mmHg
c) 34 mmHg

d) 40 mmHg
e) 50 mmHg

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45

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

46
03.43

Son las siglas con que se identifica a la hemoglobina fetal:


(
)
a) HbA
b) HBF
c) HbF

03.44

d) HgF
e) HgA

Son las siglas que identifican a la sustancia que favorece que la hemoglobina fetal tenga mayor afinidad por el oxgeno:
(
)
a) HbF
b) DPG
c) HbA

03.45

d) 2,3-DPG
e) DPG-2

El estado de sueo o vigilia materna es independiente de los estados de sueo o vigilia del feto.
(
) Falso
(
) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 03


03.01: V, el crecimiento fetal implica un proceso de hiperplasia
e hipertrofia.
03.02: V, el saco gestacional crece 1 cm por semana medido
con ultrasonido.
03.03: B, 31 mm es la longitud promedio del saco gestacional
en la octava semana.
03.04: D, 6.5 cm es la longitud promedio crneo-cccix en la
semana 13.

03.15: C, 1 200 g en la semana 32 es bajo.


03.16: B, 2 000 g en la semana 33 es normal.
03.17: B, 2 850 g en la semana 34 es normal.
03.18: C, 1 800 g en la semana 35 es bajo.
03.19: A, 3 400 g en la semana 36 es alto.
03.20: B, 2 450 g en la semana 37 es normal.
03.21: B, 3 400 g en la semana 38 es normal.

03.05: A, 78 mm es la medida del dimetro biparietal en la


centila 50 para la semana 30.

03.22: C, 2 600 g en la semana 39 es bajo.

03.06: B, 170 mm es la medida promedio de la circunferencia


torcica en la semana 19.

03.23: V, uno de los cuatro estados funcionales del feto


es el sueo superficial con movimientos oculares
rpidos.

03.07: A, 6.7 cm es la medida mnima de la circunferencia


abdominal en la semana 12.
03.08: C, 31.1 cm es la medida de la circunferencia abdominal
en la centila 50 para la semana 36.
03.09: D, 110 mm es la longitud promedio del miembro
superior del feto en la semana 19.
03.10: C, 82.7 es la longitud promedio del miembro inferior del
feto en la semana 14.
03.11: A, 6.0 cm es la longitud del fmur en la centila 50 en la
semana 30.
03.12: E, 210 g es el peso fetal promedio en la semana 16.
03.13: A, 2 150 g en la semana 30 es alto.
03.14: B, 1 650 g en la semana 31 es normal.

03.24: F, el latido cardiaco fetal es detectable con ultrasonido a


partir de que la longitud crneo-cccix es igual o mayor
de 4 mm.
03.25: G, arteria pulmonar.
03.26: F, arteria umbilical.
03.27: D, conducto arterioso.
03.28: B, conducto venoso.
03.29: C, orificio oval.
03.30: A, vena pulmonar.
03.31: E, vena umbilical.
03.32: F, en hallazgo de dos vasos umbilicales no existe
problema fetal en 4 de cada 10 casos.

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Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales


03.33: B, son dos los diferentes tipos de movimientos
respiratorios que se han descrito en el feto.

03.39: V, la puncin fetal es seguida de liberacin de endorfinas


beta y cortisol.

03.34: B, la adenohipfisis es la glndula fetal en donde se


secretan las somatomedinas.

03.40: F, durante el coito materno se presenta taquicardia y


aumento de movilidad fetal.

03.35: D, 50 es el nmero de veces en que la proporcin de


volumen de la cpsula suprarrenal en el feto es mayor
en comparacin con la del adulto.

03.41: B, la presin parcial de oxgeno que se requiere para


que la hemoglobina del adulto (HbA) se sature 50% es
de 27 mmHg.

03.36: V, la dehidroepiandrosterona es el precursor fetal para la


sntesis de estriol en la placenta.

03.42: A, la presin parcial de oxgeno que se requiere para que


la hemoglobina fetal (HbF) se sature 50% es de 19 mmHg.

03.37: V, el patrn de movilidad fetal se ve influido por el


estado funcional de sueo o vigilia; en el primero
disminuye y en el segundo aumenta.
03.38: F, el feto es sensible a estmulos vibroacsticos a los
que responde con movimientos y aceleracin de la
frecuencia cardiaca.

03.43: C, HbF son las siglas que identifican a la hemoglobina fetal.


03.44: D, 2,3-DPG son las siglas del 2,3-difosfoglicerato, que
es la sustancia que acta favoreciendo la mayor afinidad
por el oxigeno de la hemoglobina fetal.
03.45: V, el estado de sueo o vigilia materna guarda relacin
con los estados de sueo o vigilia del feto.

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47

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04
captulo

Fisiologa materna

Durante la gestacin, el organismo materno sufre


una serie importante de modicaciones en casi
todos los aparatos y sistemas, las cuales comprenden tanto aspectos anatmicos como siolgicos.
Eso permite a la mujer llevar a cabo un proceso de
adaptacin que, bajo una interpretacin teleolgica, le permite disponer de aportes y reservas funcionales extra para el cumplimiento del fenmeno
reproductivo.
En la literatura, la informacin al respecto es basta
y no pocas veces resulta controvertida cuando reere
aspectos especcos en determinado aparato o sistema. Conocerla es importante porque de ah derivan
acciones directas de la atencin (bajo condiciones
normales) y de los cuidados mdicos (cuando hay
complicaciones o agravamiento de enfermedades intercurrentes) de la gestante.

Con nes didcticos, cabe agruparlas en modicaciones locales, a nivel del aparato genital; regionales,
a nivel de pelvis y abdomen, y generales, que comprenden aparatos y sistemas.

Aparato genital y abdomen

tero
El tero es el rgano del aparato genital que sufre las
transformaciones anatmicas y funcionales ms importantes durante el embarazo; en la gura 04-01 se
muestran las caractersticas pregestacionales y gestacionales (al nal del embarazo), as como el mecanismo siolgico que las determina.
La circulacin uterina tiene un cambio verdaderamente espectacular; pasa de un gasto de 50 ml/min
en mujeres no gestantes, a 500 ml al nal de la misma;

Anatmicos

Funcionales

Pregestacional

Embarazo

Hipertrofia miometrial

Longitud

7 cm

35 cm

Hiperplasia miometrial

Espesor

Grueso

Delgado

Elongacin de fibras musculares

Peso

70 g

880 a 1 200 g

Aumento de tejido conectivo

Forma

Piramidal

Globular

Hipertrofia vascular

Fig. 04-01.

Modificaciones uterinas durante el embarazo.


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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

50

el incremento en la evolucin del embarazo y su distribucin en las regiones correspondientes se muestra en la gura 04-02.
El efecto de la contraccin sobre la circulacin
uterina es tan determinante que los estudios originales de Caldeyro y colaboradores en relacin con la
siologa obsttrica les llevaron a denominar corazn
plvico a tal estructura.
Conviene recordar que la circulacin uterina se
origina en las arterias que llevan su nombre; stas
nacen de las correspondientes hipogstricas, transcurren paralelas al borde parametrial y emiten ramas perpendiculares que atraviesan el espesor del
miometrio, para terminar en ramas delgadas que
por su forma se denominan arterias espirales. El
trayecto de stas culmina en la basal de la decidua
para dotar de circulacin al espacio intervelloso. Tal
disposicin hace que durante la contraccin uterina
la circulacin hacia dicho espacio disminuya notablemente, de manera que a la vez ejerce un efecto
mecnico para el retorno venoso.

del grosor de la mucosa, con aumento de la longitud


de las bras musculares subyacentes; los ovarios y las
trompas de Falopio se desplazan con el tero para dejar de ser rganos de localizacin plvica.
Mamas
Las mamas sufren importantes transformaciones al
hiperpigmentarse areola y pezn. Su mayor turgencia
eleva la sensibilidad, el volumen y el peso (en promedio alcanzan 400 g). El aumento progresivo de los
estrgenos y la progesterona, primero por el cuerpo
lteo y despus por la unidad fetoplacentaria, estimulan la actividad mittica dentro de la mama; smese a
ello el efecto de la prolactina, cuya creciente produccin aumenta las protenas, la secrecin de lquido y
la dilatacin alveolar.
En forma paralela aparece mayor circulacin que
se muestra por la presencia de una red venosa muy
aparente a la inspeccin. En algunos casos hay secrecin de calostro y en la palpacin se aprecian reas
nodulares sin relacin con patologa tumoral.

Otras estructuras del aparato genital

A nivel perineal aumenta la vascularidad de piel, fascias


y msculos; la pigmentacin de la primera y de la vulva
es mayor; en la vagina se aprecia un leve incremento

Abdomen
Adems del natural desplazamiento esplcnico, el
abdomen muestra en forma parietal las denominadas
ml/min
600

Miometrio,
20%

500
400
300
200
100

0
50 ml/min

0
40
500 ml/min

18
200 ml/min

Placentaria,
80%
80 ml/min/100 g

Semanas de gestacin

Fig. 04-02.

Circulacin uterina en el embarazo.

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Captulo 04 Fisiologa materna

estras gravdicas, que afectan a seis de cada 10 gestantes, principalmente en la piel del abdomen, pudindose
extender a mamas y regiones glteas. Para su presentacin se encuentran factores de predisposicin, como
mujeres jvenes, mayor ganancia de peso corporal durante el embarazo, antecedente familiar directo de su
ocurrencia y mayor peso del feto. La siopatogenia de
las estras del embarazo se explica en dos mecanismos:
la sobredistensin de la piel como efecto mecnico
y la accin hormonal de estrgenos, relaxina, adrenocorticotropina, y en particular el cortisol, mismos que
disminuyen la adhesividad entre las bras colgenas,
lo que facilita su disrupcin. Puede aparecer diastasis
de los msculos rectos del abdomen, y volverse aparente una hernia umbilical.

Peso corporal

Uno de los cambios ms notables durante el embarazo es el incremento ponderal; con todo y las grandes
variaciones somticas individuales y las diferencias
geogrcas y nutricionales, ha sido posible establecer curvas de aumento de peso mximo, promedio y
mnimo, con pequeas variaciones regionales. En la
gura 04-03 se muestran las curvas relativas al incremento ponderal en mujeres gestantes mexicanas.

La distribucin del incremento de peso dependiente de los cambios siolgicos de la gestacin y


los correspondientes al feto, la placenta y sus anexos
se muestran en la gura 04-04.
El estudio de las variantes de la composicin corporal, desde la fase pregestacional hasta el tercer
trimestre de la gestacin, muestra no slo aumento
de peso, sino un incremento estadsticamente signicativo del ndice de masa (hasta 5%) y grasa (10%)
corporales (g. 04-05).

Aparato cardiovascular y hematolgico

El corazn es desplazado hacia arriba y a la izquierda.


As, en la exploracin convencional del rea cardiaca
se encuentran modicaciones como el desplazamiento del choque de la punta y la aparicin de un soplo
sistlico funcional. El volumen sanguneo total crece
a expensas del aumento del componente plasmtico
y eritrocitario, sobre todo el ltimo. En la gura 04-06
se muestra la evolucin de tales cambios a travs del
embarazo, mismos que van en paralelo con las cantidades crecientes de progesterona y somatomamotropina corinica.
La disociacin entre el incremento del volumen
plasmtico y el eritrocitario explica el porqu de los

Mximo, 16.3

kg 18
16

Promedio, 12.4

14
12
10
8

Mnimo, 9.2

6
4
2
0
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Semanas

Fig. 04-03.

Incremento de peso corporal durante el embarazo en mujeres gestantes mexicanas.

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52

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Total = 9 200 g

Gramos
4 000

Grasa
3 000
Volumen
sanguneo
2 000
Lquido
extracelular
1 000

3 000
Feto

Fig. 04-04.

400

1 000

800

400

3 600

Placenta

tero

L. amnitico

Mamas

Otros

Incremento de peso materno. Distribucin en diferentes regiones.

bajos niveles de hematcrito, lo mismo que la concentracin de hemoglobina por decilitro. De all surgi el equvoco usado por mucho tiempo de anemia
siolgica del embarazo. (El trmino en s mismo
denota enfermedad.) A tales cambios se les ha dado
una interpretacin nal, pues se arma que tienen
por objeto satisfacer la demanda circulatoria uteroplacentaria, proteger al binomio madre-feto y compensar las prdidas durante la resolucin obsttrica.
ndice de masa
corporal (kg/m2)

A mayor volumen sanguneo, mayor gasto (aumenta de 30 a 50%) y mayor frecuencia cardiacos; respecto al primero, las mediciones de hace varios decenios
mostraron datos discordantes, pues a partir del tercer
trimestre de la gestacin se observan importantes cambios segn la posicin en la que se realiza la medicin
del gasto (hay variaciones anatomofuncionales de la
compresin que ejerce el tero grvido sobre las venas
iliacas, la cava inferior y las arterias aorta e iliacas). Estas
Grasa corporal
(%)

33
31
29
27

25
23

21
19
17

2
1

15
1 Pregestacional

Fig. 04-05.

2
1
22 12 a 17 semanas

33 33 a 36 semanas

Modificaciones de la composicin corporal. Desde la fase pregestacional hasta el ltimo trimestre.

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Captulo 04 Fisiologa materna

55
45

Porcentaje

35
Volumen
sanguneo

25

Volumen
plasmtico

15
Volumen
eritrocitario

5
5
15
0

8 12 16 20 24 28 32 36 40 1
Semanas de gestacin

Fig. 04-06.

7 14

Das posparto

Cambios fisiolgicos maternos en aparato cardiovascular.

variantes se comprenden al comparar las mediciones en


posiciones supina y decbito lateral izquierdo; en la primera, la disminucin es 13% ms baja respecto de la segunda. En el tercer trimestre, la posicin supina puede
reducir el gasto cardiaco y la presin arterial causados
por la compresin de la vena cava por el tero grvido,
con reduccin del retorno venoso al corazn. Cerca del 10% de las mujeres embarazadas desarrollarn
el sndrome de hipotensin supina, caracterizado por
hipotensin arterial, bradicardia y en ocasiones sncope, esto por particular labilidad a la compresin de la
vena cava inferior.
La resistencia vascular perifrica disminuye rpidamente, hasta 25%, alcanzando su nivel menor en la
vigsima semana; en paralelo hay disminucin cercana al 10% de los valores de tensin arterial diastlica
y sistlica. En la circulacin enceflica, mediante resonancia se encuentra que el ujo sanguneo en las
arterias cerebral media y posterior disminuye alrededor del 20% hacia las semanas 36 a 38 y regresa a la
normalidad al trmino del puerperio.
La bioqumica sangunea tambin muestra modicaciones; en el curso de un embarazo normal, todos

los lpidos y lipoprotenas aumentan en forma considerable; este aumento es marcado durante el tercer
trimestre, cuando los triglicridos son necesarios para
proporcionar una fuente de energa y cidos grasos al
feto. Los componentes enzimticos y metablicos de
la funcin heptica, es decir bilirrubina total (BRRt),
aspartato de aminotransferasa (AST), gamma glutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (ALP) y
deshidrogenasa lctica (LDH), se mantienen en lmites inferiores a los estndares de normalidad de mujeres no embarazadas. Slo en menos del 10% de las
embarazadas se ha encontrado ligero incremento de
la alanil aminotransferasa (ALT), el cual es inespecco y carente de importancia clnica.
Los componentes celulares de la sangre sufren
modicaciones; el nmero de leucocitos aumenta en
forma paulatina, hasta alcanzar cifras cercanas a los
12 000/mm3, lo que ocurre por hiperactividad selectiva de la granulopoyesis en la mdula sea. El nmero
de plaquetas disminuye, lo cual se ha explicado en el
fenmeno de hemodilucin, sin que se vea modicada su vida media. Todos los factores plasmticos de la
coagulacin, excepto dos (XI y XIII), se incrementan

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53

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

54

El consumo de oxgeno se incrementa en forma


paulatina y progresiva a partir de la dcima semana
hasta alcanzar al trmino 25% por arriba del estado
pregestacional, y lo hace a expensas de mayor consumo por el feto y la placenta, por aumento de tejido
uterino y mamario as como por incremento del trabajo respiratorio y cardiovascular.

Volumen plasmtico, 55 a 66%


Volumen globular, 45 a 33%
Gasto cardiaco
Leucocitos a expensas de neutrfilos
Plaquetas
Fibringeno y otros factores de la coagulacin

Sedimentacin globular
Fig. 04-07.

Cambios hematolgicos maternos.

durante la gestacin; de ellos, el bringeno lo hace


en forma notoria en el trabajo de parto y disminuye
de manera ostensible durante las primeras horas del
puerperio. En la gura 04-07 se ilustran esquemticamente los principales cambios hematolgicos en la
mujer gestante.

Aparato respiratorio

Existe una modicacin anatmica importante y de


mayor evidencia a partir del tercer trimestre de la
gestacin, dada por el paulatino rechazo del diafragma hacia arriba, lo que disminuye el dimetro vertical del trax hasta en 4 cm, con ampliacin del transverso en 2 cm. La circunferencia torcica aumenta
5 a 7 cm y disminuye la capacidad de extensin de
la movilidad del mismo. Se maniesta ingurgitacin
capilar extensa, acompaada de congestin de toda
la mucosa respiratoria. Los volmenes pulmonares
que se modican durante la gestacin se presentan
en forma resumida en la gura 04-08.
La frecuencia respiratoria se incrementa, sea por
efecto mecnico o como adaptacin a los cambios en
los volmenes pulmonares. Para ello tiene accin la progesterona, que es un estimulante respiratorio. Aunado
a la hiperventilacin del embarazo, la existencia de un
cortocircuito siolgico a nivel de la circulacin uteroplacentaria determina el incremento de la captacin de
oxgeno, que al nal de la gestacin llega a ser del 32%.

Aparato urinario y rin

Anatmicamente ocurre dilatacin del sistema ureteropielocaliceo, el cual es ms notorio en la porcin


superior y por arriba del cruce plvico de los urteres,
y ms acentuada en el urter derecho; esto se ha atribuido a un efecto mecnico por compresin del tero
grvido sobre estos sistemas. Sin embargo, suele presentarse en embarazos tempranos, aducindose que
la causa de esta caliectasia es el efecto miorrelajante que en general tiene la progesterona en el msculo
liso, la cual disminuye el tono, la frecuencia y la intensidad de la contraccin peristltica de los urteres. La estasis urinaria determinada es un factor ms
de predisposicin para la presentacin de infecciones de vas urinarias durante la gestacin, cuya frecuencia e intensidad es notoriamente mayor durante
este periodo que en mujeres no embarazadas.
El gasto renal se incrementa hasta en 50%, a la par
que la ltracin glomerular. En la vejiga se presenta
un fenmeno compresivo a nivel del trgono, que en
algunos casos explica la presencia de sntomas como

Volumen ventilatorio, 30%


Capacidad inspiratoria, 5%
Reserva respiratoria, 15%
Volumen residual, 20%
Capacidad funcional residual, 18%
Capacidad pulmonar total, 4%
Fig. 04-08.

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Cambios en los volmenes pulmonares.

Captulo 04 Fisiologa materna

polaquiuria, tenesmo y urgencia urinaria. En este rgano tambin se presenta el efecto miorrelajante de la
progesterona, por lo que la vejiga disminuye su tono
durante el embarazo, asociado a insuciencia de la
vlvula vesicoureteral, que favorece el reujo y con
ello suele ser un factor adicional de predisposicin
para la infeccin de vas urinarias.

Aparato digestivo

Igual que en otros aparatos y sistemas, el msculo liso


del aparto digestivo muestra disminucin de tono, intensidad y frecuencia de contracciones peristlticas,
causales de retraso del vaciamiento gstrico, distensin
y estreimiento; la cantidad y concentracin de cido
clorhdrico y pepsina disminuyen. A nivel de la boca se
modica el pH, lo que facilita la aparicin de procesos inamatorios de las encas, llamados pulis del
embarazo; adems ocurre hipertroa de esa mucosa.
Los cambios referidos pueden manifestarse clnicamente como pirosis, dispepsia, estreimiento y desarrollo de
paquetes hemorroidales internos y externos.

Piel y articulaciones

Los cambios ms aparentes en la piel y las articulaciones se muestran en la gura 04-09. Por su frecuencia y motivo de atencin mdica en la vigilancia
prenatal, resalta el sndrome del carpo, que aparece
por disminucin del calibre del tnel del nervio mediano, el cual al comprimirse origina hipersensibilidad, parestesia, as como disminucin de fuerza
prensil.
Con frecuencia se presenta melasma (cloasma o
pao), caracterizado por manchas caf oscuro, principalmente en la cara, cuya causa no ha sido bien
identicada y se relaciona con hipermelanosis y factores de predisposicin, como herencia, color de piel
y exposicin a la luz solar.
El aumento de peso y la lordosis dorsolumbar
siolgica modican el centro de gravedad, que es
compensado mediante elevacin de la cabeza, hiperextensin de la columna cervical y extensin de las
articulaciones de rodillas y tobillos. Butler y colaboradores evaluaron mediante plataforma el equilibrio

Hiperpigmentacin
de cara, mamas,
abdomen y muslos

Aumenta la actividad
de glndulas sudorparas
y sebceas

Lordosis
dorsolumbar

Sndrome del canal


del carpo

Separacin del pubis

Fig. 04-09.

Cambios en piel y articulaciones.

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55

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

56

postural esttico en casos de gestantes y controles de


mujeres no embarazadas en cuatro diferentes etapas
del embarazo y el posparto, y encontraron una declinacin que inicia a partir de la vigsima semana y
se revierte despus de ocho semanas posteriores al
parto, que claramente en parte es compensado mediante mayor control postural. Este cambio explica
el porqu una de cada cuatro gestantes sufre cadas
durante el periodo grvido gestacional.

Sistema endocrino

Desde el punto de vista funcional, es uno de los sistemas que ms cambia; se origina principalmente por
la aparicin de dos nuevas glndulas endocrinas: el
cuerpo amarillo y la placenta. En la primera fase, recin ocurrida la fecundacin y por accin de la gonadotropina corinica, se estimula al cuerpo lteo a

hCG
UI/ml

45

nivel de los receptores especcos de hCG-LH, inicindose un proceso de esteroidognesis a partir de


produccin de progesterona, estradiol, androstenediona y 17-hidroxiprogesterona.
A partir de la sptima semana de la gestacin la
placenta desempea funciones de rgano endocrino;
paulatinamente se constituye como la principal fuente de hormonas esteroideas. Las concentraciones
medias cuanticadas en embarazos normales desde
la segunda y hasta la decimotercera semanas de gestacin aparecen en la gura 04-10.
La placenta, adems, es productora de hormonas no esteroideas con acciones y efectos especcos;
entre los que se han descrito y comprobado estn:
somatomamotropina o lactgeno placentario, corticotropina placentaria, hormona liberadora de gonadotropina corinica humana, hormona liberadora de
tirotropina, factor liberador de somatostatina y factor
liberador de corticotropina.

17 -OH progesterona,
estradiol, estrona,
9
estriol (ng/ml)
8
hCG

40

35

30

20

Progesterona,
17 -OH

Progesterona
(ng/ml)
Estradiol

50

Progesterona

15

40

30
Estrona

10

20
Estriol

10

0
2

10

11

12

13

Semanas de gestacin

Fig. 04-10.

Niveles plasmticos medios de esteroides y gonadotropina corinica en el primer trimestre del embarazo.

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Captulo 04 Fisiologa materna

En conjunto, las hormonas placentarias tienen


participacin en el crecimiento y desarrollo fetales,
la regulacin del ujo sanguneo general y especco

uteroplacentario, la homeostasis del calcio, la regulacin endocrina en el determinismo del parto, y seguramente en muchas ms todava no reconocidas.

Fuentes de informacin
Butler EE, Coln I, Druzin ML, Rose J. Postural equilibrium during

Osman H, Rubeiz N, Tamim H, Nassar AH. Risk factors for the

pregnancy: Decreased stability with an increased reliance

development of striae gravidarum. Am J Obstet Gynecol,

on visual cues. Am J Obstet Gynecol, 2006;195(4):11041108.

2007;196(1):62e1-62e5.
Ruiz A, Lpez M, Barranco E, Quintero M, Ocete E, Muoz P,

Henriksen T, Christophersen B, Tonstad S. Effect of a cholesterol-

et al. Activity of hepatic enzymes from week sixteen of

lowering diet on maternal, cord, and neonatal lipids, and

pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(6):2010-

pregnancy outcome: A randomized clinical trial. Am J Obstet


Gynecol, 2005;193(4):1292-1301.

2016.
Zeeman GG, Hatab M, Twick DM. Maternal cerebral blood

Lindsay CA, Huston L, Amini SB, Catalno PM. Longitudinal changes in


the relationship between body mass index and percent body

flow changes in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2003;


189(4):968-972.

fat in pregnancy. Obstet Gynecol, 1997;89(2):377-382.

Seccin de evaluacin
04.01

Es el peso promedio que tiene el tero al final de la gestacin:


(
)
a) 400 g
b) 700 g
c) 1 000 g

04.02

Los siguientes son cambios funcionales que determinan las modificaciones uterinas de peso, tamao y forma durante el embarazo, excepto:
(
a)
b)
c)
d)
e)

04.03

d) 1 300 g
e) 1 600 g

)
Catabolismo acelerado
Hipertrofia miometrial
Elongacin de fibras musculares
Hiperplasia miometrial
Aumento de tejido conectivo

Es el nmero de veces que aumenta el gasto circulatorio del tero al trmino de la gestacin:
(
)
a) 2
b) 4
c) 6

d) 8
e) 10

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57

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

58
04.04

Es el porcentaje del flujo sanguneo uterino que durante el embarazo se destina a la circulacin miometrial:
(
)
a) 10%
b) 20%
c) 30%

04.05

d) 40%
e) 50%

Es la arteria plvica de la cual nace la arteria uterina:


(
)
a) Aorta
b) Hipogstrica

04.06

Es la actividad hormonal aumentada que guarda relacin con la aparicin de las estras gravdicas en la piel de la pared abdominal:
(
)
a) Ovrica
b) Placentaria
c) Cortisol

04.07

d) Tiroidea
e) Melanoctica

Es el aumento promedio de peso en kilogramos de una mujer durante la gestacin:


(
)
a) 18.5 kg
b) 16.3 kg
c) 12.4 kg

04.08

c) Iliaca externa
d) Ovrica

d) 9.2 kg
e) 7.8 kg

El aumento de peso promedio en la octava semana de la gestacin es de 1.8 kg.


(
) Falso
(
) Verdadero

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a incremento de peso en gramos durante el embarazo y las estructuras a que
corresponde el incremento.
04.09

Feto

a) 400 g

04.10

Placenta

b) 800 g

04.11

Lquido amnitico

c) 100 g

04.12

Mamas

d) 300 g

04.13

tero

e) 300 g

04.14

Durante el embarazo, el aumento de volumen eritrocitario es proporcionalmente mayor que el volumen plasmtico.
(
) Falso
(
) Verdadero

04.15

El gasto cardiaco es mayor cuando la gestante est en decbito lateral que si se encuentra en decbito supino.
(
) Falso
(
) Verdadero

04.16

La concentracin de hemoglobina y el nmero de leucocitos por decilitro disminuye durante el embarazo.


(
) Falso
(
) Verdadero

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Captulo 04 Fisiologa materna


04.17

Es el lapso del periodo grvido puerperal cuando se detecta el mayor aumento de fibringeno:
(
)
a) Primer trimestre
b) Segundo trimestre
c) Tercer trimestre

d) Trabajo de parto
e) Puerperio mediato

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a modificaciones porcentuales en aumento o disminucin de los volmenes
pulmonares durante el embarazo.
a)
b)
c)
d)
e)
f)

20% baja
5% sube
18% baja
15% baja
30% sube
4% baja

04.18

Volumen ventilatorio

04.19

Capacidad inspiratoria

04.20

Reserva respiratoria

04.21

Volumen residual

04.22

Capacidad funcional residual

04.23

Capacidad pulmonar total

04.24

La dilatacin del sistema colector del aparato urorrenal que ocurre en el embarazo tiene origen puramente mecnico.
(
) Falso
(
) Verdadero

04.25

El urter derecho es el que tiene mayor dilatacin durante el embarazo.


(
) Falso
(
) Verdadero

04.26

Es el porcentaje de incremento del gasto renal durante el embarazo:


(
)
a) 50%
b) 40%
c) 30%

04.27

Las siguientes son hormonas esteroideas elaboradas por el cuerpo amarillo, excepto:
(
)
a) Estradiol
b) Progesterona
c) Gonadotropina corinica

04.28

d) Androstenediona
e) 17-hidroxiprogesterona

Es el estrgeno que durante el primer trimestre del embarazo se produce en mayores concentraciones:
(
)
a) Estradiol
b) Estrona

04.29

d) 20%
e) 10%

c) Estriol
d) Progesterona

Las siguientes son hormonas liberadoras no esteroideas que se producen en la placenta, excepto:
(
)
a) Tirotropina
b) Somatomamotropina
c) Somatostatina

d) Corticotropina
e) Gonadotropina corinica

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59

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

60
04.30

Es la hormona esteroidea que se produce, por unidad de medida, en mayor cantidad durante el primer trimestre del
embarazo:
(
)
a) Estradiol
b) Progesterona
c) Gonadotropina corinica

04.31

Es el metabolito heptico que durante el embarazo muestra incremento de sus valores en sangre:
(
)
a) Bilirrubina total
b) Alanil aminotransferasa
c) Gamma glutamiltranspeptidasa

04.32

d) 20%
e) 25%

Es la semana de la edad gestacional en que la resistencia vascular perifrica es menor:


(
)
a) 10
b) 15
c) 20

04.35

d) Abdomen
e) Muslos

Es el porcentaje estimado de mujeres embarazadas que presentan el sndrome de hipotensin supina:


(
)
a) 5%
b) 10%
c) 15%

04.34

d) Deshidrogenasa lctica
e) Fosfatasa alcalina

Es la regin de la piel afectada con mayor frecuencia por la aparicin de estras del embarazo:
(
)
a) Mamas
b) Glteos
c) Dorso

04.33

d) Androstenediona
e) 17-hidroxiprogesterona

d) 25
e) 30

La circulacin enceflica permanece sin cambios durante el embarazo.


(
) Falso
(
) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 04


04.01: C, 1 000 g es el peso promedio del tero al final del
embarazo.

04.05: B, las arterias son rama de la hipogstrica o iliaca


interna.

04.02: A, el catabolismo acelerado se presenta durante el


puerperio.

04.06: C, la aparicin de estras gravdicas se ha relacionado


con la actividad hormonal elevada del cortisol.

04.03: E, el gasto circulatorio uterino durante el embarazo


aumenta de 50 ml/min a 500 ml/min, por lo tanto se
incrementa 10 veces.

04.07: C, 12.4 kg es el aumento de peso promedio durante el


embarazo.

04.04: B, 80% de la circulacin uterina se destina al espacio


intervelloso; el restante 20% al miometrio.

04.08: F, la grfica de aumento de peso durante el embarazo


muestra con claridad que el incremento se inicia
normalmente a partir de la semana 12.

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Captulo 04 Fisiologa materna


04.09: D, el feto pesa en promedio al final de la gestacin
3 000 g.
04.10: A, la placenta en promedio pesa al final de la gestacin
400 g.
04.11: B, el lquido amnitico en promedio pesa al final de la
gestacin 800 g.
04.12: A, las mamas aumentan de peso en promedio 400 g al
final de la gestacin.
04.13: C, el tero pesa en promedio 1 000 g al final de la
gestacin.
04.14: F, el aumento de volumen sanguneo total durante el
embarazo sucede a expensas de un aumento del
volumen plasmtico y el eritrocitario, slo que el
plasmtico lo hace en mayor cuanta.
04.15: V, el gasto cardiaco en decbito supino es 13% menor
que en decbito lateral.

04.24: F, la dilatacin del sistema colector del aparato


urorrenal tiene origen mecnico pero participa
tambin la accin miorrelajante de la progesterona.
04.25: V, por la disposicin anatmica de cruzar por encima de
la arteria y la vena iliacas, el urter derecho se dilata ms
que su contralateral.
04.26: A, 50% es el porcentaje de incremento del gasto renal
durante el embarazo.
04.27: C, la gonadotropina corinica es de tipo polipptido y se
produce en el trofoblasto.
04.28: A, de los tres estrgenos que se producen en la
placenta, el que alcanza la mayor concentracin
durante el primer trimestre es el estradiol.
04.29: B, la somatomamotropina o lactgeno placentario es
una hormona propia de la placenta y no tiene efecto
liberador.

04.16: F, la hemoglobina disminuye pero los leucocitos


aumentan.

04.30: B, la progesterona es la hormona que por unidad de


medida se produce en mayor cantidad durante el primer
trimestre de la gestacin.

04.17: D, en el trabajo de parto el fibringeno aumenta en


forma notable y disminuye con rapidez en el puerperio
mediato.

04.31: B, es la alanil aminotransferasa la enzima heptica que


tiene ligero aumento durante el embarazo.

04.18: E, el volumen ventilatorio aumenta 30%.

04.32: D, la piel del abdomen es la que con mayor frecuencia es


afectada por las estras gestacionales.

04.19: B, la capacidad inspiratoria aumenta 5%.

04.33: B, 10% es el porcentaje estimado de embarazadas que


presentan el sndrome de hipotensin supina.

04.20: D, la reserva respiratoria disminuye 15%.

04.34: C, es en la semana 20 cuando la resistencia vascular


perifrica es menor en las gestantes.

04.21: A, el volumen residual disminuye 20%.


04.22: C, la capacidad funcional residual disminuye 18%.
04.23: F, la capacidad pulmonar total disminuye 4%.

04.35: F, en los sectores de las arterias cerebral media y


posterior la circulacin disminuye hasta 20%.

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Mdulo

Propedutica obsttrica

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05

captulo

Diagnstico del embarazo

La clnica obsttrica tiene como base el embarazo; por lo tanto, su diagnstico es fundamental en
la propedutica; expresarlo con seguridad y certeza
conlleva aspectos sociales, mdicos y legales de trascendencia.
Su integracin es una variable dependiente de la
edad gestacional, de manera que las primeras semanas ofrece en la clnica alguna dificultad, y en los ltimos meses en general no tiene mayor problema.
Los cambios fisiolgicos que ocurren en la mujer
gestante desde el momento de la fecundacin constituyen el fundamento de la presentacin de signos y
sntomas propios del embarazo.

stos, la presencia de nusea, vmito, o ambos, es lo


ms conocido, cuya causa no est bien esclarecida.
Sobre estas dos manifestaciones, con fines de investigacin clnica en el campo de la teraputica y
medidas de alivio que permitan tener estndares de
comparacin, se han establecido tablas de puntuacin que permiten su medicin cuantitativa, como
la referida en la literatura como PUQE (pregnancyunique quantification of emesis and nausea); mediante un interrogatorio que la gestante responde a
manera de encuesta, se intenta establecer la gravedad
o no de la nusea y el vmito durante el embarazo, en
tres niveles, es decir: mnima, moderada y grave.
En general son inespecficos, por tener un alto
componente neurovegetativo, lo que a menudo imbrica en buena medida al aspecto psicolgico; muchos de ellos hacen su aparicin en mujeres con un
deseo vehemente de concebir, o al contrario, cuando
la concepcin significa un grave problema social y
econmico. Es tanto el efecto de estas situaciones,
que los textos clsicos de obstetricia refieren la denominada seudociesis, caracterizada por aparicin de
sntomas y signos de presuncin y probabilidad, incluidos cambios fsicos que pueden catalogarse como
espectaculares (p. ej., aumento de peso y crecimiento
del volumen abdominal). Tal entidad era propiciada
en muchos casos por la dificultad clnica en el pasado
de diagnosticar con certeza el embarazo. Las pruebas
e imgenes de sensibilidad y especificidad absolutas

Diagnstico clnico

Los sntomas y signos clnicos del embarazo se agrupan en tres categoras: de presuncin, de probabilidad y de certeza.
Sntomas y signos de presuncin
Aparecen como consecuencia de las modificaciones
fisiolgicas de la madre durante la gestacin (Mdulo
4). El de mayor frecuencia y ms conocido es la opsomenorrea o amenorrea, segn el tiempo transcurrido
a partir del ltimo periodo menstrual; su valor es relevante en mujeres con menstruacin de incidencia
regular. En la figura 05-01 se mencionan los sntomas
y signos ms frecuentes por aparatos y sistemas. De
65

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66

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Gastrointestinal

Mamas

Nusea

Volumen

Vmito

Pigmentacin de areola

Ptialismo

Sensibilidad

Polifagia

Red venosa colateral

Perversiones del gusto

Areola secundaria
Calostro

Piel

Urinario

Generales

Cloasma

Polaquiuria

Mareo

Lnea morena abdominal

Tenesmo

Lipotimias

Perversiones del gusto

Somnolencia
Fatigabilidad
Irritabilidad

Fig. 05-01.

Sntomas y signos de presuncin de embarazo.

disponibles actualmente la han convertido, en opinin del autor, en una patologa histrica.
Signos de probabilidad
Los efectos hormonal y mecnico ejercidos a nivel
uterino por el embarazo alteran desde etapas tempranas consistencia, volumen y circulacin del rgano referido. Las modificaciones pueden detectarse en
clnica mediante exploracin abdominovaginal. Existen varias descripciones especficas de cambios locales y regionales referidas con el nombre de quien las
describi por vez primera. En la figura 05-02 se mencionan los epnimos que han ganado con el tiempo
carta de naturalizacin en la clnica.
El desarrollo y afinacin de destrezas individuales
hacen que en la prctica el clnico adquiera sensibilidad especial para reconocer uno o varios de tales signos, lo que le permite identificar en etapa temprana
un embarazo; se trata de ese algo que en lenguaje
popular se denomina ojo clnico.

Signos de certeza
Son todos aquellos que en la exploracin fsica permiten identificar al feto:
1. Identificacin palpable de: polo ceflico, polo
plvico, dorso, pequeas partes y peloteo.
2. Palpacin de movimientos.
3. Auscultacin de ruidos cardiacos, bien por
auscultacin convencional con estetoscopio
obsttrico de Pinard, como mediante ultrasonido Doppler.
4. Los textos clsicos de la materia incluyen la
apreciacin de partes del esqueleto fetal mediante una radiografa simple de abdomen. Al
respecto, conviene mencionar dos aspectos,
uno conceptual y otro de procedimiento: no es
signo clnico, y salvo en casos singulares, deben
evitarse los rayos X para tal finalidad.
Incorporar la determinacin de subunidad beta de
gonadotropina corinica y el ultrasonido obsttrico

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Captulo 05 Diagnstico del embarazo

Signo. Epnimo

Descripcin

Hegar I

Reblandecimiento del istmo uterino que permite al tacto bimanual tocar las
paredes anterior y posterior del tero. Difcil de lograr en mujeres con sobrepeso
u obesidad. No recomendable su bsqueda en casos de amenaza de aborto

Hegar II

Reblandecimiento que permite al tacto bimanual tocar las paredes vaginal


anterior y abdominal

Chadwick (algunos textos lo


atribuyen a Jacquemier)

Coloracin violcea de las paredes vaginales

Piscasek

Asimetra en la forma del fondo uterino por mayor crecimiento de uno de los dos
cuernos

Noble y Budin

Disminucin de la profundidad de los fondos de saco laterales de vagina

Osciander

Pulso palpable en fondos de saco laterales

Godell

Cuello uterino blando con consistencia semejante al lbulo del pabelln auricular
Fig. 05-02.

obligan a una reflexin: si en nuestros das la certeza


del diagnstico de embarazo necesariamente se refiere a la identificacin del feto, la falta de ste no es
excluyente de gestacin. Al respecto, son ejemplares
los embarazos anembrinico y molar.
Diagnstico por laboratorio y gabinete

Gonadotropina corinica
En 1927, Ascheim y Zondek descubrieron la actividad
estimulante de las gnadas contenida en la orina de
mujeres embarazadas y tipificaron a la hormona causal de esta actividad como gonadotropina corinica
humana, conocida por su acrnimo hCG (human
chorionic gonadotrophin). Este hecho dio lugar a numerosas pruebas biolgicas de embarazo en las que se
utilizaron diversas especies de animales; se les administraba en diferentes formas orina de mujeres presuntamente embarazadas para observar el estmulo de
las gnadas correspondientes. Las variantes estaban
en la bsqueda de mayor sensibilidad y rapidez.
En 1960, Wide y Gemzell reconocieron una capacidad antignica de la hCG; as, sensibilizaron

Signos de probabilidad de embarazo.

conejos para producir anticuerpos contra hCG; con


el suero prepararon un concentrado de anti-hCG.
A la vez utilizaron eritrocitos de carnero revestidos
por adsorcin de hCG, que servan como indicador
visual de precipitacin. Al hacer que reaccionaran el
suero con anticuerpos y la orina rica en la hormona,
stos quedaban bloqueados, de manera que al ponerlos en contacto con los eritrocitos adsorbidos de
hCG, no haba reaccin, y por ende tampoco haba
hemaglutinacin y se depositaban por precipitacin
en el fondo de un tubo o en la superficie de una placa (fig. 05-03).
Desde entonces hasta la fecha son muchas las variantes que se han incorporado a la determinacin
inmunolgica. Se han modificado las partculas inertes y las formas de hacer visible la reaccin.
La sensibilidad mnima de deteccin en UI de
hCG/L de orina difiere de una determinacin a otra.
stas se denominan hoy genricamente pruebas de
embarazo. Cuando la prueba slo busca la presencia
de la hormona, es cualitativa; si mide concentracin
(en mUI/ml), es cuantitativa. La cuantificacin se
hace por dilucin progresiva de la orina.

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67

68

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


Orina problema
sin hCG

Suero con
anticuerpos hCG
Anti
hCG

Anticuerpos
hCG libres
Anti
hCG

hCG

Partcula
inerte

Prueba
cualitativa negativa

Reaccin
antgeno-anticuerpo

Partculas
libres

Orina problema
Suero con
con hCG
anticuerpos hCG
Anti
hCG

Aglutinacin

Anti
hCG

hCG

hCG

Partcula
inerte
Precipitacin

Anticuerpos
hCG libres

Fig. 05-03.

Reaccin
antgeno-anticuerpo

Prueba
cualitativa positiva

Prueba inmunolgica de embarazo.

La prueba de gonadotropina corinica es de sensibilidad y especificidad elevadas; en la prctica se refiere la posibilidad de 2% de pruebas falsas negativas y
1% de falsas positivas. De las ltimas importa resaltar
algo: las mujeres que en el ciclo inmediato anterior a
la presuncin del embarazo han estado sujetas a tratamiento farmacolgico con hCG, pueden tener una
prueba falsa positiva al detectarse en el examen la
hormona exgena y no necesariamente la endgena,
originada en el corion (fig. 05-04).
Por su fcil acceso, se utilizan mucho las conocidas
como pruebas caseras de embarazo, de las cuales
existen diversas marcas que difieren en cuanto a presentacin, forma de hacer aparente la positividad o
negatividad de la prueba, tiempo de espera luego de
colocar la orina y los promocionales del fabricante en
cuanto a efectividad diagnstica en los primeros das
de un retraso menstrual. Al respecto, Cole y colaboradores llevaron a cabo la determinacin cuantitativa
de hCG en orina en un grupo de embarazadas normales en los tres primeros das de un retraso (28 a 30 das
despus del primer da de la ltima menstruacin) y

mediante un anlisis de regresin logstica establecieron como valores normales de mUI/ml en esos das
un mnimo de 23 y un mximo de 2 438. El modelo
matemtico seal como valor mnimo de sensibilidad en el 95% de las ocasiones para estas pruebas
12.5 mUI/ml. Los resultados de su evaluacin con 18
diferentes marcas de pruebas de embarazo y en diferentes concentraciones de la hormona se muestran
en la figura 05-04, por lo que un resultado negativo en
esta temprana etapa no debe considerarse que con
ello se descarta la presencia de embarazo.
En 1972, Vaitukaitis reconoci caractersticas estructurales de la hCG, tanto bioqumicas como inmunolgicas; hormonas de tipo glucoproteico con
30% de carbohidratos en su molcula, formada por
dos cadenas denominadas alfa y beta; la cadena alfa
est constituida por 92 aminocidos que estructuralmente resulta igual que otras hormonas de este
tipo, como LH, FSH y TSH. La cadena beta es especfica de la hCG, ya que contiene 30 aminocidos
ms que la cadena alfa y de stos es preponderante
la prolina.

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Captulo 05 Diagnstico del embarazo

mUI/ml

Fig. 05-04.

12.5 mUI/ml

25.0 mUI/ml

50.0 mUI/ml

100 mUI/ml

Positivo dbil

6%

17%

44%

83%

Positivo franco

0%

0%

22%

44%

Resultados porcentuales de sensibilidad en la valoracin de 18 diferentes marcas de pruebas de


embarazo y en distintas concentraciones de la hormona dentro de los tres primeros das de retraso
menstrual. Tomada de: Cole, Am J Obstet Gynecol, 2004;190(1):100-105.

La deteccin de la fraccin beta especfica de hCG


mediante radioinmunoanlisis permite cuantificar la
glucoprotena sintetizada y excretada en el corion.
Dicha subunidad se puede reconocer en el suero de
la mujer en etapas muy tempranas (alrededor de una
semana despus de la fecundacin en concentraciones de 10 a 50 mUI/ml), y sus valores se duplican
en promedio cada tres das. Una cuantificacin de 5
mUI/ml o menor se considera de valor para descartar
la probabilidad de embarazo. Los niveles mximo y
mnimo en embarazos normales durante la gestacin
se muestran en la figura 05-05.

Ultrasonido obsttrico
La integracin y difusin de la prctica del ultrasonido obsttrico, tanto por la rpida mejora de los
equipos y mejor calidad de imagen con ellos obtenida, como por la facilidad e inocuidad del transductor vaginal, permite establecer un diagnstico de
embarazo certero desde la quinta semana de edad
gestacional. Como ejemplo, se muestran imgenes
en las figuras 05-06 y 05-07; adems, bajo modificaciones del modo, los latidos cardiacos son audibles desde momentos tan tempranos como la sexta
semana. Revisiones clnicas al respecto demuestran
mUI/ml
1 000 000

288 000
165 400
229 000
254 000
117 000
100 000
56 500
7 340

1 080

426

25 700
10 000
13 300
7 650
4 060 3 640
1 000

100

50
5

6
3

12
4

78

912

1316

1724

2540

10

Edad gestacional en semanas

Fig. 05-05.

Ttulos cuantitativos de subunidad beta de gonadotropina corinica a travs del embarazo.

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69

70

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Ecos embrionarios

Saco de Yolk
Saco amnitico

Embarazo de cinco semanas

Fig. 05-06.

Embarazo de seis semanas

Diagnstico de certeza de embarazo mediante ultrasonido vaginal.

que cuanto ms temprano se hace el diagnstico por


ultrasonido, mayor confiabilidad de la edad gestacional real, con desvos de 5 das cuando se realiza
antes de la novena semana; adems es efectivo para
reducir en su momento la ocurrencia de embarazos
postrmino.
Integracin del diagnstico

Mediante anlisis exhaustivo de la historia clnica se


integran uno a uno los niveles de diagnstico, que
no pocas veces son indivisibles. El primero es el de
embarazo, despus del cual debern integrarse los
siguientes.

Edad gestacional
Se cuenta en semanas completas a partir del primer
da de la fecha de la ltima menstruacin. Aunque por
obvias razones no hay coincidencia entre esta edad
gestacional, denominada por algunos edad menstrual, con la edad biolgica que tiene como punto de
inicio el momento de la fecundacin, se acepta universalmente que al referir un tiempo determinado en
semanas, stas se cuentan a partir de ese primer da
de la ltima menstruacin. As ha quedado establecido para referir datos clnicos, somatometra fetal
(fetometra), concentracin de hCG, etctera.
No existe una frmula sencilla de aplicacin rpida
que permita obtener la diferencia en semanas entre

Embarazo de ocho semanas

Embarazo de nueve semanas

Polo
ceflico

Polo
ceflico
Miembro
inferior
Miembro
superior
Saco amnitico

Fig. 05-07.

Polo plvico

Saco amnitico

Polo plvico

Diagnstico de certeza de embarazo mediante ultrasonido.

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Captulo 05 Diagnstico del embarazo

dos fechas determinadas. Hay algunos calendarios


obsttricos que por hacer coincidir directamente un
disco mvil sobre otro fijo, expresan las semanas correspondientes de la edad gestacional.
Algunas calculadoras electrnicas tienen la funcin de sumar o restar entre s fechas determinadas,
lo cual facilita la operacin al introducir la fecha del da
en que se hace el clculo y de ella restar la fecha de la
ltima menstruacin (FUM); el resultado en das se
divide entre 7, y se obtienen semanas; las fracciones
de la operacin representan decimales y no nmero de
das que se agregan al entero.
En las modernas hojas de clculo para computadora, la operacin aritmtica es muy sencilla; por
ejemplo: en Excel, en la celda A1 se anota la fecha
(=AHORA()), en la celda B1 la del primer da de la
ltima menstruacin, en la celda C1 (=A1-B1) y seala el nmero de das transcurridos desde la FUM,
en la celda D1=C1/7, lo que seala el nmero de semanas de gestacin y su fraccin decimal: la celda
E1=b1+280 seala la fecha probable de nacimiento.

Es importante establecer en la primera oportunidad


la concordancia entre la edad gestacional calculada
con la frmula anterior y la obtenida por datos clnicos
e imagenolgicos. En el primer caso debe correlacionarse la altura del fondo uterino con la edad gestacional.
Aun con las amplias variables biolgicas y los diversos
defectos metodolgicos de medicin es un elemento
til para establecer dicha cronologa. En la figura 05-08
se muestran las medidas mnima y mxima establecidas
para diferentes semanas de gestacin.
La disociacin hacia arriba o abajo de la altura del
fondo uterino para la edad gestacional calculada puede
tener explicacin en situaciones especficas o complicacin gestacional, como se muestra en la figura 05-09.
Fecha probable de nacimiento
La gestacin en la mujer tiene una duracin de 40
semanas contadas a partir del primer da de la ltima
menstruacin, equivalentes a 280 das, 10 meses lunares o 9 meses solares.
35
33

27
28

21

20
18

21

16

19
12

14
12

15

10
8

12
8
12

28
26
24
22

25

17

18
16

8
6
4

31

24

22
20

14
12
10

32
30

30

30
28
26
24

36
34

6
4
16

20

24

28

32

36

40

Semanas de gestacin

Fig. 05-08.

Altura del fondo uterino por edad gestacional.

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Centmetros

Centmetros

36
34
32

71

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Discordante menor

Concordante

Edad gestacional incorrecta


Mola hidatiforme

Discordante mayor
Edad gestacional
incorrecta
Mola hidatiforme

Restriccin del crecimiento


intrauterino

Gemelar

Oligohidramnios

Polihidramnios

Aborto diferido

Miomatosis uterina

Muerte fetal
Fig. 05-09.

Edad gestacional en semanas. Altura del fondo uterino.

Son varias las frmulas aritmticas para establecer


este clculo. La que prevalece a travs del tiempo y
en general se utiliza consiste en sumar siete das al
primer da de la ltima menstruacin y agregar nueve
meses. Si bien esto es simple, en la prctica es causa
de confusin y a veces dificultad, lo que ha motivado
la elaboracin de tablas, discos mviles y artefactos
electrnicos para obtener el resultado.
En el ejercicio cotidiano en clnica es fundamental
algo tan simple como establecer con certeza la edad

gestacional. Cuntos embarazos prolongados se refieren? Cuntas restricciones del crecimiento intrauterino se informan? Cuntas macrosomas se enumeran?, y cuntas cosas se dicen, se establecen o se
confirman a partir de una simple relacin aritmtica de
un da dicho y su suma o resta, segn el caso?
Una vez confirmado el diagnstico de embarazo y
la edad gestacional (concordante o no) es necesario
establecer un diagnstico integral, que comprende
varios niveles, segn se aprecia en la figura 05-10.

Antecedentes reproductivos
Resoluciones obsttricas previas
Estado de salud
Enfermedades intercurrentes

es de la gesta
nte
idad
lar
u
estacin
g
in e la g de nacim
ien
d able
to
ob cional
ta
ba
Em raz

Particularid
S
a
Fech des
ap
Edad g r
es

72

Vitalidad, nmero
de productos. Propedutica
obsttrica
Menstrual
Real o corregida

Fig. 05-10.
Niveles de integracin
del diagnstico de
embarazo.

Probabilidad de certeza

Edad gestacional en semanas


Concordante-Discordante

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Situacin
Presentacin
Condicin plvica
Cuello uterino
Clnica-Ultrasonido

Captulo 05 Diagnstico del embarazo

Fuentes de informacin
Bennett KA, Crane JM, Oshea P, Lacelle J, Hutchens D, Copel JA.

Koren G, Boskovic R, Hard M, Maltepe C, Navioz Y, Einarson A.

First trimester ultrasound screening is effective in reducing

Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis

postterm labor induction rates: a randomized controlled

and nausea) scoring system for nausea and vomiting of preg-

trial. Am J Obstet Gynecol, 2004(4);190:1077-1081.

nancy. Am J Obstet Gynecol, 2002;186(5 Suppl):S228-231.

Cole L, Khanlian SA, Sutton JM, Davies S, Rayburn W, et al. Accura-

Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Brard A. Validity of a mo-

cy of home pregnancy tests at the time of missed menses.

dified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and

Am J Obstet Gynecol, 2004;190(1):100-105.


Kalish R, Thaler H, Chasen S, Gupta M, Berman S, Rosenwaks Z, Chervenak F. First-and second-trimester ultrasound assessment of
gestational age. Am J Obstet Gynecol, 2004;191(3):975-978.
Koren G, Maltepe C, Navioz Y, Wolpin J. Recall bias of the symp-

Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea


and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2008
198(1):71-76.
Lacasse AB, Rey E, Ferreira EP, Morin C, Berard A. Validity of a
modified pregnancy-unique quantification of emesis and

toms of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gy-

nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nau-

necol, 2004;190(2):485-488.

sea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol,

Koren G, Boskovic R, Hard M, Maltepe C, Navioz Y, et al. PUQE

2008;198(1):71e1-71e7.

(pregnancy-unique quantification of emesis and nausea)

Wilcox AJ, Baird DD, Dunson D, McChesney R, Weinberg CR. Na-

scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J

tural limits of pregnancy testing in relation to the expected

Obstet Gynecol, 2002;186(5, part 2,S):S228-S231.

menstrual period. JAMA, 2001;286(14):1759-1761.

Seccin de evaluacin
Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a signos y sntomas de embarazo y su clasificacin en categoras.
05.01
05.02
05.03
05.04
05.05
05.06

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Nusea
Pulso vaginal
Mastalgia
Latido cardiaco fetal
Lnea morena del abdomen
Saco gestacional en ultrasonido

a) Presuncin
b) Probabilidad
c) Certeza

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a signos de probabilidad de embarazo y el nombre del autor que lo describi.
05.07
05.08
05.09
05.10

(
(
(
(

)
)
)
)

Pulso presente en fondos de saco laterales


Crecimiento asimtrico del cuerpo uterino
Reblandecimiento de la porcin stmica del tero
Coloracin violcea de las paredes vaginales

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Osciander
Hegar
Noble y Budin
Piscasek
Chadwick
Godell

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73

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

74
05.11

El mnimo de unidades internacionales de gonadotropina en orina para que la sensibilidad de las pruebas caseras de embarazo
sea del 95%:
( )
a) 12.5 mUI/ml

d) 75 mUI/ml

b) 25 mUI/ml

e) 100 mUI/ml

c) 50 mUI/ml
05.12

Son hormonas de tipo glucoprotenico las siguientes, excepto:


( )
a) FSH

d) hCG

b) Progesterona

e) TSH

c) LH
05.13

Es el nmero de semanas que, despus de la fecundacin, se puede reconocer en suero la presencia de subunidad beta de
hCG:
( )
a) 1

d) 4

b) 2

e) 5

c) 3
05.14

Es la edad gestacional en semanas a partir de la cual el ultrasonido es capaz de diagnosticar con certeza un embarazo:
( )
a) 3

d) 6

b) 4

e) 7

c) 5
05.15

Es el lmite inferior en mUI/ml por abajo del cual una titulacin de subunidad beta de hCG se considera negativa:
( )
a) 25 mUI/ml

d) 10 mUI/ml

b) 20 mUI/ml

e) 5 mUI/ml

c) 15 mUI/ml

Respuestas de la evaluacin del captulo 05


05.01: A, la nusea es un sntoma de presuncin del
embarazo.

05.06: C, la visualizacin de un saco gestacional en ultrasonido


es un signo de certeza.

05.02: B, la palpacin de pulso vaginal es signo de probabilidad


de embarazo.

05.07: A, el pulso presente en fondos de saco laterales es el


signo de Osciander.

05.03: A, la mastalgia es un sntoma de presuncin del


embarazo.

05.08: D, el crecimiento asimtrico del cuerpo uterino es el


signo de Piscasek.

05.04: C, la deteccin del ruido cardiaco fetal es un signo de


certeza de embarazo.

05.09: B, el reblandecimiento de la porcin stmica del tero


corresponde al signo de Hegar I y II.

05.05: A, la lnea morena del abdomen es un signo de


presuncin del embarazo.

05.10: E, la coloracin violcea de las paredes vaginales es el


signo de Chadwick.

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Captulo 05 Diagnstico del embarazo


05.11: E, 100 mUI/ml en orina es el mnimo para que
la sensibilidad de las pruebas de embarazo de
tipo casero tengan sensibilidad del 95%. Es
el porcentaje de pruebas de embarazo que
pueden dar como resultado un falso
positivo.
05.12: B, la progesterona es una hormona de tipo
esteroide.

05.13: A, una semana despus de la fecundacin se puede


reconocer en suero la presencia de subunidad beta
de hCG.
05.14: C, en la quinta semana el ultrasonido es capaz de
diagnosticar con certeza un embarazo.
05.15: E, 5 mUI/ml es el lmite inferior abajo del cual una
titulacin de subunidad beta de hCG se considera
negativa.

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75

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06

captulo

Vigilancia prenatal

lidad individual) o ausencia de factores y ele


mentos de riesgo. El marco de referencia ideal
recomienda una consulta y revisin cada cua
tro semanas hasta la semana 31, luego cada dos
semanas hasta la 37, y de ah hasta el nacimien
to cada semana.

Marco de referencia

El concepto de vigilancia prenatal se define como el


conjunto de actividades mdicas ejercidas en la mu
jer embarazada para obtener el mejor grado de salud,
tanto para ella como para su hijo por nacer; est en
caminada a la deteccin temprana de complicacio
nes o intercurrencias, que si se presentan determinan
conductas de manejo especficas.

Completa o integral: cuando cumple con los


contenidos mnimos de control, que debern
garantizar el cumplimento efectivo de las ac
ciones de fomento, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud.

Objetivos
Identificar oportunamente el embarazo de alto
riesgo.
Fomentar, proteger y recuperar la salud mater
nofetal.
Disminuir las tasas de morbimortalidad mater
na y perinatal.

Extensa o de amplia cobertura: slo en la me


dida en que se atienda la mayor poblacin de
gestantes podrn disminuir los efectos de los
factores de riesgo sobre la morbimortalidad
materna y perinatal.

Variantes

Panorama clnico

Se aplica el calificativo de vigilancia prenatal eficiente cuando cumple con cuatro requisitos: precoz,
peridica, completa y extensa. Se caracterizan a
continuacin.

El primer examen mdico de la vigilancia prenatal se


inicia con la herramienta bsica e insustituible que
es la historia clnica en todos sus componentes; en los
antecedentes familiares son de particular importancia
los relativos a diabetes mellitus, malformaciones, cro
mosomopatas y enfermedades cardiovasculares;
en los personales no patolgicos se hallan alimenta
cin, condiciones de vivienda y trabajo, toxicomanas
o hbitos e identificacin de factores o condiciones de
riesgo.

Precoz o temprana: el control debe iniciarse lo


ms pronto posible, de preferencia en el primer
trimestre.
Peridica o continua: la frecuencia de los controles
prenatales vara con la presencia (vulnerabi
77

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78

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Embarazo de alto riesgo


Una de las funciones bsicas de la atencin prenatal
es la identificacin del embarazo de alto riesgo, con
siderado como una de las estrategias para mejorar la
salud materna perinatal. El concepto surgi en el m
bito obsttrico a principios de la dcada de 1970, con
la aparicin de la escala de Nesbitt y Aubry, seguida a
travs del tiempo de algunas ms, como las de Hobel,
Coopland, Septin y otros.
Al respecto, es til reflexionar acerca del marco
histrico en el que surgi el trmino y el concepto de
embarazo de alto riesgo. Cuando se acu el trmi
no, impact en la asistencia, la docencia y la acade
mia obsttricas. La literatura al respecto se inund de
publicaciones sobre el tema en general y las particu
laridades del mismo.
Fue una exitosa llamada de atencin sobre las
condiciones biolgicas, somatomtricas, de historial
reproductivo, complicaciones del embarazo e inter
currencias del mismo, las cuales al aparecer como
elemento nico, o dos o ms de manera simultnea
o sucesiva, implicaban mayor riesgo as como ms
elevada probabilidad de morbimortalidad materna
perinatal.
En ese mismo periodo se dieron a conocer las si
guientes pruebas:
a) En lquido amnitico, mediante las cuales se
informaba acerca del estado fetal en el mbito
de la madurez, en particular la pulmonar.
b) Mediante cardiotocografa en las modalidades
de prueba sin estrs y de tolerancia a la oxitoci
na, la cual ha tenido gran auge.
El amplio uso y la popularidad del trmino alto
riesgo llevaron a calificar con ste a casi toda gestante
por el simple hecho de serlo. Edad, talla, peso, con
dicin social, estado nutricional, nmero de gesta
ciones previas o falta de las mismas, curso clnico y
ultrasonogrfico del embarazo que mostraban desvo
hacia arriba o hacia abajo de lo esperado, amerita

ban el calificativo, quiz mejor dicho la etiqueta de alto


riesgo, y con ello la indicacin y realizacin de prue
bas y estudios al por mayor sin atender a su especi
ficidad y sensibilidad.
En tales condiciones hizo su aparicin el ultraso
nido obsttrico, con el cual el feto dej de ser un ser
imaginario, pues en ese ahora poda ser visualizado,
aunado a la accesibilidad a equipos de registro cardio
tocogrfico con estandarizacin de pruebas sin estrs
y tolerancia a las contracciones uterinas y varias co
sas ms. En la prctica, el concepto se transform en
una entidad nosolgica que sirvi ms para justificar
acciones diagnsticas y teraputicas.
El papel que ocupa en la actualidad el concepto es
que a travs de listados, como el de la figura 0601, se
incluye la puntuacin de riesgo que se asigna a cada
elemento; en sta no se anotan las puntuaciones que
ocurren en el curso de la gestacin y que correspon
den a complicaciones o intercurrencias que ameritan
atencin especial, las cuales se tratan en los captu
los correspondientes. Tablas de este tipo permiten al
personal de salud encargado de la atencin primaria
de una mujer embarazada identificar condiciones que
sealen la necesidad de referir la atencin prenatal a
niveles de especialistas.
De ah se deriva una atencin prenatal efectiva
que debe integrar la mejor evidencia disponible en la
toma de decisiones que involucran a la gestante, su
pareja, el mdico y el personal de salud responsable
de la atencin. Por ello debe comprender no slo el
mbito mdicoobsttrico, sino tambin la asesora y
la educacin a la gestante sobre los riesgos del uso de
tabaco, alcohol y el consumo de drogas.
Alimentacin y suplementos nutricios
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala la
necesidad de 300 kcal adicionales durante el embara
zo que contengan: 60% de hidratos de carbono, 25%
de lpidos y 15% de protenas. Las modificaciones en
el metabolismo de la glucosa son indicativas de que la
dieta sea distribuida en cinco tomas de alimento por

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Captulo 06 Vigilancia prenatal

Condicin de la gestante

Antecedentes reproductivos

Enfermedades o trastornos
intercurrentes

Edad menor de 15 aos


y mayor de 35 aos: 5

Muerte fetal: 10

Lupus eritematoso: 10

Muerte neonatal: 10

Hipertensin arterial: 10

ndice de masa corporal


menor de 18.5 o mayor
de 30: 5

Nacimiento pretrmino: 10

Neuropata: 10

Bajo peso para la edad gestacional: 10

Diabetes mellitus: 10

Transfusin al neonato por incompatibilidad


Rh o a grupo: 10

Cardiopata: 10

Abortos repetidos: 5

Asma: 5

Macrosoma: 5

Positividad para VIH y/o sfilis: 5

Multigravidez (cuatro o ms embarazos): 5

Consumo de alcohol o drogas: 5

Malformacin congnita uterina: 5

Tabaquismo: 5

Cesrea: 5

Anemia: 1

Incontinencia istmo-cervical: 5

Malnutricin: 5

Citologa vaginal anormal: 5

Preeclampsia: 5
Diabetes gestacional: 5
Hipertensin arterial gestacional: 5
Hijo con malformacin congnita: 5
Fig. 06-01.

La deteccin o aparicin de stas


durante el embarazo recalifica la
puntuacin inicial

Elementos de calificacin del embarazo de alto riesgo. Una puntuacin igual o mayor a 10 puntos
cataloga el caso como tal.

da, con tres principales mayores (desayuno, comida


y cena) y dos refrigerios, a media maana y a media
tarde, respectivamente. Como parte del programa
educativo durante la vigilancia prenatal se recomien
da el uso de la llamada pirmide alimentaria o el de
nominado plato de la buena mesa, que visualmente
brinda a la gestante una orientacin sobre cmo y
qu debe comer durante este periodo.
La participacin del conocimiento emprico, la
sabidura de la conseja popular, y los usos y cos
tumbres de la prctica mdica en este campo son in
finitos; de ah surgen recomendaciones, sugerencias
y prohibiciones, que las ms de las veces no tienen
fundamento ni comprobacin cientfica.
As, por ejemplo, respecto al calcio, su suple
mentacin durante el embarazo es motivo de con
troversia; para algunos no se requiere agregar calcio
medicamentoso, ya que la accin promotora de la
somatotropina corinica sobre el recambio seo y el

aumento paralelo de la parathormona materna per


miten mantener una concentracin srica de calcio
al favorecer la absorcin intestinal y disminuir su
eliminacin renal. Otros grupos de estudio median
te densidad mineral sea demuestran que durante el
periodo grvido puerperal se observa disminucin de
la densidad sea en las regiones lumbar, de caderas,
cuello femoral, radio y trocnter. El porcentaje de
prdida de hueso durante el embarazo y la lactancia
es mayor que el porcentaje anual de prdida en muje
res despus de la menopausia; a esto se suma que en
la dieta habitual el aporte de este mineral es menor a
los 1 000 mg/da estandarizados como requerimien
to. La decisin se ha de fundamentar en la individua
lizacin de cada caso, y mediante el interrogatorio
se evala si el tipo de alimentacin que recibe una
gestante en particular aporta o no el requerimiento
de calcio. Se debe considerar, por ejemplo, que si la
historia clnica indica el antecedente familiar de

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79

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

80

osteoporosis, el suplemento conveniente ser en for


ma de carbonato o citrato de calcio.
En relacin con suplementos polivitamnicos, es tra
dicional su uso durante el embarazo, pues se les atri
buyen efectos benficos para la disminucin de tasas de
prdida gestacional, pretrmino, rotura prematura
de membranas y preeclampsia. Revisiones sistemticas
al respecto demuestran con grupos comparativos con
placebo que el efecto preventivo de aborto es nulo, y
que su uso disminuye levemente la frecuencia de pre
Nutriente

Fundamento/Resultados

eclampsia, cifra que aun siendo pequea justifica su


uso durante la vigilancia prenatal. En la figura 0602 se
mencionan algunos de estos temas especiales. Hay
que resaltar el indudable beneficio del cido flico, so
bre todo en la etapa pregestacional.
Ejercicio
Los cambios fsicos y fisiolgicos del embarazo pue
den ser causa de interferencia con actividades rela
Referencia

Recomendacin

Sal

Estudios sistemticos con


testigo y control no encuentran
diferencia en la presentacin de
preeclampsia

Cochrane Database of
Systematic Reviews. 1, 2008

Debe quedar al gusto de la


gestante

Vitamina E

Disminuye la frecuencia de
complicaciones maternoperinatales

Cochrane Pregnancy and


Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008

Indicarla sola o como parte


de otros suplementos

Vitamina C

Disminuye la frecuencia de
complicaciones maternoperinatales. Enfoque especial a la
disminucin de rotura prematura
de membranas

Cochrane Pregnancy and


Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008

Indicarla sola o como parte


de otros suplementos

Vitamina D

Aumenta osteognesis maternofetal

Cochrane Pregnancy and


Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008

No hay evidencia de sus


beneficios como suplemento

Vitamina A

Disminuye las complicaciones


obsttricas y perinatales

Cochrane Pregnancy and


Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008

Adicional slo en reas


geogrficas especficas en
las que el tipo de dieta sea
deficitaria de este nutriente

cido flico

Disminuye la frecuencia de
defectos de cierre del tubo neural

Cochrane Database of
Systematic Reviews. 4, 2007

Ingesta desde el periodo


pregestacional y durante los
dos primeros meses. Aumenta
ligeramente la frecuencia de
embarazo gemelar

Calcio

Disminuye la frecuencia de
hipertensin gestacional y
preeclampsia

Am J Obstet Gynecol
2006:194(3);639-649

Estudio encabezado por la OMS


con resultados parciales an
no concluyentes

Fig. 06-02.

Nutrientes suplementarios durante el embarazo.

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Captulo 06 Vigilancia prenatal

cionadas con el ejercicio, el cual debe restringirse en


casos de complicaciones obsttricas o antecedente
de las mismas. En principio no hay contraindica
cin, salvo la recomendacin de evitar aquellos que
por su desempeo tengan mayor riesgo de cadas,
trauma abdominal, o ambos; si antes del embarazo
la mujer no llevaba a cabo algn tipo de ejercicio, es
recomendable la caminata u otro tipo de actividad
moderada por periodos diarios de 30 minutos, con
la recomendacin de que la limitante en todos los
casos es la presentacin de manifestaciones de fati
ga. En casos particulares, como diabetes mellitus, el
ejercicio forma parte del manejo integral y se refie
ren en el captulo correspondiente; las actividades
deportivas especficas, como el buceo, estn defini
tivamente prohibidas.
Tabaco, alcohol y drogas
Desde hace mucho tiempo se ha sabido que fumar
durante el embarazo es causa de restriccin del cre
cimiento intrauterino; hay estimaciones en Estados
Unidos de una cifra cercana al 30% de mujeres que
fuman durante el embarazo. El mecanismo fisiopa
tognico relacionado entre tabaquismo y restriccin
del crecimiento se ha establecido como la inhibicin
de tromboxano A2, molculas de adhesin vascular,
fibronectina celular y enzimas participantes en la sn
tesis de xido ntrico. Parte del programa educativo a
la gestante en vigilancia prenatal es enfatizar el dao
que este hbito ocasiona.
Las tasas de prevalencia registradas del sndrome
alcohlico fetal caracterizado por dismorfia facial,
restriccin del crecimiento intrauterino y retraso
mental, varan ampliamente segn la poblacin estu
diada y los mtodos de vigilancia utilizados. Estudios
realizados por los CDC en Estados Unidos sealan
que las tasas de prevalencia en ese pas varan de 0.2
a 1.5 casos por 1 000 nacimientos. Las posibilidades
de dao han sido englobadas en un espectro denomi
nado desorden alcohlico fetal, que comprende: dis
minucin de las habilidades cognitivas, problemas de

conducta infantil, alteraciones metablicas y otras.


Se cree que la frecuencia de otras afecciones relacio
nadas con el consumo de alcohol durante el periodo
prenatal es tres veces ms alta que la frecuencia del
sndrome alcohlico fetal en su descripcin clsica.
Los estudios en relacin con el consumo de dro
gas durante el embarazo han sido enfocados a la ge
neralidad de las mismas y en algunos casos al efecto
especfico de algunas de ellas, como marihuana, me
tadona, herona, xtasis, etc. La mayora de autores
refieren como principal alteracin fetal el ser causa
de restriccin del crecimiento y retraso mental, que
se relaciona por la frecuencia elevada de concomi
tantes con el uso de la droga, como alcohol, tabaco,
malnutricin y poco cuidado por atender la salud en
vigilancia prenatal. El hecho de mayor significado cl
nico es la presentacin en el neonato del sndrome
de abstinencia, que requiere de particular deteccin,
atencin y manejo en este periodo de la vida.
Medicamentos
Durante el embarazo, fuera de complementos vita
mnicos y suplementos con hierro se utiliza un buen
nmero de medicamentos, y no pocas veces se abu
sa de stos. La FDA, de Estados Unidos, los clasifica
en categoras de acuerdo con el riesgo de dao fetal
(fig. 0603); en estudios tipo encuesta se demuestra
que los ms usados son: amoxicilina, nitrofurantona,
metronidazol oral, eritromicina, acetaminofn, cefa
lexina, conazoles tpicos, terbutalina, prometazina
y azitromicina. Ante la necesidad impostergable de
alguna teraputica farmacolgica de las categoras C,
D o X, se deber establecer juiciosamente la ponde
racin de riesgobeneficio. Temas particulares al res
pecto se tratan en las diferentes intercurrencias con
la gestacin que ameritan teraputicas de riesgo.
Viajes
El Colegio Americano de Ginecoobstetras (ACOG, por
sus siglas en ingls) recomienda que la mejor poca

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81

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

82

Categora
A

Descripcin

Ejemplo

Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no han


demostrado riesgo creciente de anormalidades fetales

Acetaminofn
Amoxicilina
Aspirina*

Estudios en animales no han revelado evidencia alguna de dao al feto;


sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas; o los estudios animales han demostrado efecto nocivo, pero
los estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han
podido demostrar riesgo al feto

Amoxicilina con
cido clavulnico

Estudios en animales han demostrado efecto nocivo y all no existen


estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. O no
se han conducido estudios en animales ni hay estudios adecuados y bien
controlados en mujeres embarazadas

Teofilina

Estudios bien controlados o de observacin en mujeres embarazadas han


demostrado riesgo al feto. Sin embargo, las ventajas de la terapia pueden
compensar el riesgo potencial

Doxicilina

Antiinflamatorios
no esteroideos

Secobarbital
Lorazepam
Clonazepan
Propiltiouracilo
Tetraciclina
Garamicina

Estudios bien controlados o de observacin adecuados en animales


o mujeres embarazadas han demostrado la evidencia positiva de
anormalidades fetales. El uso de estos productos est contraindicado en
mujeres que estn embarazadas o pueden estarlo

Temazepam
Ergotamina
Testosterona
Triazolam
Warfarina
Misoprostol
Flovastatn

* La informacin publicada es controvertida.

Fig. 06-03.

Clasificacin de riesgo de frmacos durante el embarazo, FDA, EUA.

para viajes durante el embarazo es el segundo trimes


tre (semanas 18 a 24), cuando el riesgo de prdida
gestacional temprana ha sido superado y la pacien
te est alejada de la probabilidad de un nacimiento
pretrmino. En viajes terrestres que distancien a
la gestante de su rea de residencia a ms de 5 h
de traslado implican el riesgo de ocurrencia de una
complicacin que amerite atencin mdica pronta,

y que fuera de su residencia implica el que no le sea


fcil acceder a un servicio de este tipo.
En particular en viajes largos por va rea, los
CDC (Centers for Diseases Control and Prevention)
en Estados Unidos establecen las limitantes que se
mencionan en la figura 0604, sealando cuidados
especficos como viajar acompaada, ingerir lqui
dos en abundancia, utilizar medias elsticas en viajes

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Captulo 06 Vigilancia prenatal

Riesgos obsttricos

Intercurrencias mdicas

Lugares de destino

Historia de prdida(s) gestacional


temprana

Historial de enfermedad
tromboemblica

Altura mayor a 2 800 m sobre el


nivel del mar

Incontinencia istmo-cervical

Hipertensin pulmonar

Historia de embarazo ectpico

Asma o neumopata crnica

Zonas endmicas de infecciones


gastrointestinales o sistmicas

Antecedente de nacimiento
pretrmino y/o rotura prematura
de membranas

Cardiomiopata

Antecedente de anomalas
placentarias: insercin,
morfologa y penetracin
Amenaza de aborto superada en
el embarazo actual

Fig. 06-04.

Zonas endmicas de paludismo


(malaria)

Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Nefropata con insuficiencia

Regiones en que se requieran


por normatividad vacunas de
virus vivos

Anemia grave
Disfunciones orgnicas diversas
que ameriten atencin mdica
frecuente

Contraindicaciones para viajes internacionales va area durante el embarazo. (Modificada de:


http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh9-PregnancyTraveling.aspx)

areos con duracin igual o mayor a 6 h; mientras


permanezca sentada, movilizar las piernas y en pe
riodos intermitentes dar una caminata en los pasillos.
Es til el uso de aspirina en dosis de 100 mg desde
unos das antes del viaje y durante el mismo; evitar la
sobredistensin vesical evacuando la orina con fre
cuencia. Puntualizar y reforzar los signos de alarma,
como hemorragia, salida de lquido, edema, dolor ab
dominoplvico o de miembros inferiores, y falta de
percepcin de movimientos del feto.
Vacunaciones
El catalogo de vacunas en la edad adulta tiene res
tricciones durante el periodo grvido puerperal. Al
respecto, el Colegio Americano de Ginecoobstetras
dict las recomendaciones que se mencionan en la
figura 0605. La Norma Oficial Mexicana sobre aten
cin del embarazo y el parto seala la indicacin de
dos dosis de toxoide tetnico en forma sistemtica
(NOM007SSA21993, Atencin de la mujer duran
te el embarazo, parto y puerperio).

Estudios de laboratorio y ultrasonido obsttrico


Los exmenes de laboratorio bsicos en vigilancia
prenatal son: grupo sanguneo, factor Rh, biometra
hemtica completa con cuenta plaquetaria, examen
general de orina, qumica sangunea (urea, glucosa,
creatinina y cido rico), VDRL y VIH (este ltimo
en mujeres de alto riesgo de enfermedades de trans
misin sexual o con consentimiento en casos de ries
go normal); de stos, el examen general de orina, la
biometra hemtica y la glucemia debern repetirse
en forma peridica, dependiendo de los resultados
basales. Pruebas adicionales slo en caso de haberse
detectado problemas especficos que ameriten estu
dio especial.
La incorporacin del ultrasonido obsttrico a la
prctica clnica ha motivado ahora debate respecto
a cundo, por qu y cuntas veces debe practicarse
durante la gestacin. En general, en poblacin de
bajo riesgo, es suficiente la realizacin de dos estu
dios; el primero durante el primer trimestre, de pre
ferencia alrededor de la octava semana, con el cual

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83

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

84

Vacuna

Componente

Riesgo fetal

Difteriattanos

Toxoide

Sin efecto adverso conocido. Si es necesaria y


es posible, diferir su aplicacin hasta segundo
trimestre

Difteria-ttanos-tos ferina

Toxoide acelular

No est contraindicada sin que haya evidencia de


su inocuidad. Si es electiva, esperar a segundo o
tercer trimestre

Hepatitis A

Virus vivos atenuados

La informacin disponible no da seguridad


para su uso durante el embarazo. Si el riesgo
de exposicin es alto, es preferible el uso de
inmunoglobulina hiperinmune

Hepatitis B

Recombinante o derivado
de plasma

Recomendable en gestantes con riesgo elevado


de infeccin

Influenza

Virus o subunidad entera


inactiva

En zonas endmicas no hay contraindicacin


para su aplicacin en cualquier trimestre del
embarazo

Sarampin

Virus vivos atenuados

Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la


aplicacin hasta el puerperio

Meningococo

Conjugada o de
polisacridos

Contraindicada. En casos de exposicin, mediar


riesgo de meningoencefalitis contra posible dao
fetal

Parotiditis

Virus vivos atenuados

Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la


aplicacin hasta el puerperio

Neumococo

Polisacridos

No hay indicacin para su uso en el embarazo

Poliomielitis inactivada

Virus vivos atenuados

Debe usarse si hay alto riesgo por exposicin en


zonas endmicas

Rabia

Virus vivos atenuados

Como profilaxis no debe usarse. En exposicin


de riesgo cada caso debe evaluarse en forma
individual

Rubeola

Virus vivos atenuados

Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la


aplicacin hasta el puerperio

Tuberculosis (BCG)

Micobacterium vivo
atenuado

Contraindicada

Tifoidea (ViCPS)

Polisacridos

Indicada slo en reas endmicas

Fig. 06-05.

Vacunas durante el embarazo. (Modificada de:ACOG Immunization during pregnancy. Obstet Gynecol
2003;101:207-212.)

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Captulo 06 Vigilancia prenatal

Vacuna

Componente

Riesgo fetal

Tifoidea (Ty21a)

Bacterias vivas

No hay datos seguros para su uso

Varicela

Virus vivos atenuados

Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la


aplicacin hasta el puerperio

Fiebre amarilla

Virus vivos atenuados

Solo en exposicin inequvoca. Si su aplicacin


es por viaje, preferible diferirlo

Virus del papiloma humano

Virus atenuados

Contraindicada

Fig. 06-05.

(Continuacin.)

se comprueba la vitalidad embrionaria, la adecuada


implantacin y se descarta la concomitancia de pa
tologa tumoral plvica del tero o los ovarios, a la
vez que establece con precisin la edad gestacional y
permite reconocer en etapa temprana los embarazos
gemelares.
Una segunda ultrasonografa es til alrededor de
la semana 30; la evaluacin integral permite recono
cer algn desvo de la salud fetal, como puede ser la
restriccin del crecimiento intrauterino, o bien pato
logas por disminucin o aumento del lquido amni
tico. Cuando el recurso est disponible y su costo es
accesible, conviene un tercer estudio intermedio en
las cercanas de la vigsima semana.
La sospecha, presuncin o certeza de complicacio
nes como gemelaridad, restriccin del crecimiento
intrauterino, placenta previa, polihidramnios, mal
formaciones, etc., hacen necesaria la exploracin con
ultrasonido a partir de los criterios sealados para
cada una de estas entidades en las unidades corres
pondientes y cuando se presume una alteracin de
la salud fetal.
Al respecto, Chervenak y colaboradores hacen un
fuerte cuestionamiento biotico de lo que llaman la
boutique de imgenes fetales mediante ultrasonido,
que se realiza en forma indiscriminada y en ocasiones
por personal tcnico con la nica finalidad de obser
var el retrato del beb, lo cual puede ser fuente

de angustia y preocupacin de la mujer ante comen


tarios u observaciones hechos a la ligera durante el
estudio. Algo que ha ido en aumento ha sido sobre
todo la aparicin del ultrasonido de tercera y cuarta
dimensiones, cuyas imgenes son muy llamativas para
la gestante y su entorno social, enfocado ms hacia la
comercializacin de los estudios que a la bsqueda
intencionada de las caractersticas de crecimiento y
desarrollo fetales y deteccin de alteraciones o des
vos de la normalidad. Estos autores concluyen en
su trabajo: 1) realizar estas imgenes sin supervisin
mdica representa un riesgo psicosocial que es tica
mente inaceptable; 2) estos estudios son clnicamen
te deficientes para detectar anomalas, y adems son
ticamente inaceptables porque no ofrecen en mu
chas ocasiones una supervisin de los servicios que la
madre pueda necesitar; 3) cualquier mdico que con
fines econmicos prescriba sin sustento cientfico al
guno estos estudios, estara violando los derechos de
su paciente.
Debe valorarse con detenimiento el hallazgo de
circular de cordn al cuello fetal, pues si bien en
la literatura se refiere como repercusin perinatal,
en estudios de seguimiento en embarazos de ries
go normal y sin complicacin alguna se demuestra
que es un hallazgo casual y aleatorio; en seguimien
to intencional en cuatro diferentes periodos de la
gestacin su frecuencia aumenta conforme avanza

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85

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

86

la edad gestacional y al trmino del embarazo es


cercana a 30% de los casos, sin que necesariamente
haya una relacin de causaefecto entre circular y
deterioro de la salud fetal, lo que se manifiesta por
alteraciones de la frecuencia cardiaca, restriccin
del crecimiento, muerte fetal y asfixia al nacimiento.
A su vez, un buen nmero de circulares de cordn
detectadas durante el segundo trimestre del emba
razo finalmente desaparecen.
Consultas subsecuentes
La atencin clnica en las consultas subsecuentes
debe centrarse en especial en el incremento de peso
corporal materno, crecimiento y aumento del fondo
uterino (que deben mantenerse dentro de sus curvas
de normalidad, descritas en el captulo 04), y en vi
gilar la presencia de sntomas y signos de infeccin
de vas genitourinarias; deben reforzarse los aspectos
educativos de cuidados y atencin durante la gesta
cin, y estar atentos a la solucin de dudas, temores,
angustias y preocupaciones de la gestante. En forma
concreta, las acciones por realizar en cada visita se
anotan en la figura 0606; la periodicidad de las mis
mas se ha establecido como cada mes desde la prime
ra ocasin y hasta la semana 31, cada 15 das desde

Informacin clnica

la semana 31 hasta la 36, y cada semana de ah en


adelante hasta el nacimiento.
Registro de la informacin
Son mltiples las formas de llevar un registro de la
informacin sobre la evolucin clnica de la gesta
cin; la mayor parte de las instituciones de asistencia
pblica tiene sus propios formatos preimpresos que
con variantes de presentacin y orden concentran los
datos relevantes; procuran siempre que mediante un
movimiento y vistazo rpidos se anote y consulte la
informacin requerida.
Sin que exista la forma de registro ideal, la mejor
es aquella que el mdico en lo individual, o el grupo
institucional en general, puedan manejar con facilidad,
rapidez y oportunidad, y que contenga cada uno de los
elementos mdicos tiles para establecer una impre
sin clnica, tomar decisiones para su comprobacin y
decidir acciones de tratamiento luego de obtener una
conclusin. Esta anotacin es de particular importan
cia cuando la atencin prenatal se presta en centros de
asistencia, en los cuales, por su estructura de organiza
cin y la rotacin del personal a cargo es frecuente, y
cuando la atencin obsttrica en la resolucin se pla
nea llevarla a cabo en otro centro de atencin.

Recomendacin

Detalles

Palpacin abdominal

Bsqueda de situacin, posicin y


presentacin despus de la semana 36

Antes de la semana 36, la informacin


buscada puede ser irrelevante y causar
molestia a la gestante

Registro de la presin
arterial

En cada visita prenatal

En caso de anormalidad, confirmar


mediante dos o tres tomas, con espaciamiento de 10 minutos entre cada una

Evaluacin de edema

El edema se presenta en cuatro de


cada cinco gestantes. Su significado
como componente clnico de la trada
de preeclampsia es actualmente
cuestionado

Se define como presente cuando la


maniobra de Godete es claramente
positiva y el incremento de peso
corporal es en el ltimo trimestre igual
o mayor a 2.3 kg en una semana

Fig. 06-06.

Acciones por realizar en consultas subsecuentes de vigilancia prenatal. (Adaptada de: Colleen, Am Fam
Physician, 2005;71(5):1510-1517.)

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Captulo 06 Vigilancia prenatal

Informacin clnica
Auscultacin de ruidos
cardiacos fetales

Recomendacin
En cada visita, sin que tenga valor
predictivo de bienestar fetal

Detalles
Si la auscultacin es con Doptone
da seguridad a la gestante y con ello
apoyo psicoemocional

Altura del fondo uterino En cada visita

Llevar un grfico especfico al respecto.


La variabilidad inter e intraobservador
es muy amplia y sujeta a factores como
sobrepeso u obesidad materna que
alteran su lectura. Como dato aislado
carece de valor para deteccin de
restriccin del crecimiento intrauterino
o macrosoma

Cuantificacin de
movimientos fetales

Variabilidad muy amplia

No es recomendable por ser inespecfica la cuantificacin y en su caso ser


una fuente de angustia muy importante
para la gestante

Anlisis de orina con


tira reactiva

No detecta valores de proteinuria tiles


para diagnstico de preeclampsia, ya
que para esta entidad la cuantificacin
debe ser en orina de 24 horas.
Glucosuria positiva no es por s
misma un indicador de alteracin del
metabolismo de la glucosa

Puede ser til en la deteccin de


bacteriuria asintomtica

Interrogatorio y exploracin intencionada


en relacin con
complicaciones
del embarazo o
intercurrencia
manifiesta durante el
mismo

En cada visita

Diabetes gestacional, riesgo mayor de


pretrmino, anomalas placentarias,
infecciones vaginales, urinarias, o
ambas, hipertensin arterial gestacional

Evaluacin obsttrica
mediante tacto vaginal

Valorar a partir de la semana 37; dimetros plvicos, grado de encajamiento


y caractersticas del cuello uterino en
cuanto a madurez

Antes de este periodo en ausencia de


complicaciones o indicios de pretrmino, el tacto vaginal es innecesario
y molesto para la gestante. Adems
que al clnico no le aporta informacin
trascendente

Fig. 06-06.

(Continuacin.)

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87

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

88

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Captulo 06 Vigilancia prenatal


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Seccin de evaluacin
06.01

En cada consulta de vigilancia prenatal debe determinarse la situacin y presentacin fetal.


(

06.02

Falso

Verdadero

La cuantificacin de movimientos fetales por parte de la madre es un elemento de evaluacin de la vitalidad fetal con poca
sensibilidad y baja especificidad.
(

Falso

Verdadero

06.03

Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de hidratos de carbono en la dieta durante el embarazo:
(
)
a) 50%
d) 65%
b) 55%
e) 70%
c) 60%

06.04

Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de los lpidos en la dieta durante el embarazo:
(
)
a) 10%
d) 25%
b) 15%
e) 30%
c) 20%

06.05

Es la sustancia que inhibe al tabaco y a la que se atribuye la restriccin del crecimiento intrauterino, la cual se relaciona con
el tabaquismo durante el embarazo:
(
)
a) Fibronectina
d) Estriol
b) Tromboxano A2
e) Cortisol
c) Hormona del crecimiento

06.06

Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de las protenas en la dieta durante el embarazo:
(
)
a) 10%
d) 25%
b) 15%
e) 30%
c) 20%

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89

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

90
06.07

Es la complicacin del embarazo que guarda relacin con el tabaquismo:


(

a) Rotura prematura de membranas


b) Restriccin del crecimiento intrauterino
c) Placenta previa
d) Desprendimiento de placenta
e) Nacimiento pretrmino
06.08

La dieta durante el embarazo debe ser restrictiva de ingesta de sal.


(

Falso

Verdadero

En la columna izquierda se mencionan por alfabeto 10 medicamentos, en la derecha las cinco categoras de la FDA referentes al uso de
frmacos durante el embarazo; correlacionar la pertenencia de cada medicamento con la categora.
06.09

Acetaminofn

a) A

06.10

Amoxicilina

b) B

06.11

Amoxicilina con cido clavulnico

c) C

06.12

Antiinflamatorios no esteroideos

d) D

06.13

Ergotamina

e) X

06.14

Lorazepam

06.15

Misoprostol

06.16

Propiltiouracilo

06.17

Tetraciclina

06.18

Warfarina

06.19

Son componentes de la qumica sangunea que en los exmenes de laboratorio de vigilancia prenatal deben solicitarse,
excepto:
(
)
a) Colesterol total
b) Urea

d) Creatinina
e) cido rico

c) Glucosa
06.20

Las siguientes son vacunas con base en virus que estn contraindicadas en el embarazo, excepto:
(

a) Rubeola

d) Fiebre amarilla

b) Difteria-ttanos

e) Varicela

c) Hepatitis A
06.21

La vacuna contra la tuberculosis BCG puede aplicarse durante el embarazo.


(

06.22

Falso

Verdadero

En zonas de riesgo epidmico la vacuna de influenza puede aplicarse durante el embarazo.


(

06.23

Falso

Verdadero

Los suplementos polivitamnicos durante el embarazo disminuyen la frecuencia de prdidas gestacionales tempranas.
(

Falso

Verdadero

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Captulo 06 Vigilancia prenatal


06.24

Es la inmunizacin que la Norma Oficial Mexicana de vigilancia prenatal seala como obligatoria para aplicarse durante el
embarazo:
(
a)
b)
c)
d)
e)

06.25

)
Vacuna de rubeola
Toxoide tetnico
Vacuna de varicela
Vacuna triple (difteria, tos ferina, ttanos)
BCG

En el esquema de vigilancia prenatal, la prueba de virus de la inmunodeficiencia humana debe realizarse en todos los casos.
(

Falso

Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 06


06.01: F, aplica slo en embarazos de 37 semanas o ms.

06.14: D, lorazepam pertenece a la categora X.

06.02: V, la cuantificacin de movimientos fetales es un


proceso con muy baja sensibilidad y especificidad.

06.15: E, misoprostol pertenece a la categora X.

06.03: C, 60% de kilocaloras deben provenir de hidratos de


carbono en la dieta durante el embarazo.
06.04: D, 25% de kilocaloras deben provenir de lpidos en la
dieta durante el embarazo.
06.05: B, tromboxano A2, la sustancia que inhibe el tabaco a lo
que se atribuye la restriccin del crecimiento intrauterino
en esta condicin.
06.06: B, 15% de kilocaloras deben provenir de protenas en la
dieta durante el embarazo.
06.07: B, restriccin del crecimiento intrauterino relacionada
directamente con el tabaquismo durante el embarazo.
06.08: F, estudios comparativos demuestran que no es
necesaria la restriccin de ingesta de sal durante
el embarazo.
06.09: A, acetaminofn pertenece a la categora A.
06.10: A, amoxicilina pertenece a la categora A.
06.11: B, amoxicilina con cido clavulnico pertenece a la
categora B.
06.12: C, los antiinflamatorios no esteroideos pertenecen a la
categora C.
06.13: E, ergotamina pertenece a la categora X.

06.16: D, propiltiouracilo pertenece a la categora D.


06.17: D, tetraciclina pertenece a la categora A.
06.18: E, warfarina pertenece a la categora X.
06.19: A, el colesterol total no forma parte de las
determinaciones de qumica sangunea en la
vigilancia prenatal.
06.20: B, la vacuna de difteria-ttanos es con base de toxoide
y puede ser aplicada durante el embarazo.
06.21: F, la vacuna contra la tuberculosis BCG est
contraindicada durante el embarazo.
06.22: V, si es necesario, la vacuna de influenza puede aplicarse
durante el embarazo.
06.23: F, los suplementos polivitamnicos durante el embarazo
en grupos testigo y control no han demostrado que disminuyan la tasa de prdidas gestacionales tempranas.
06.24: B, toxoide tetnico es la inmunizacin que la Norma
Oficial Mexicana de vigilancia prenatal indica como
obligatoria para aplicarse durante el embarazo.
06.25: F, por norma de vigilancia prenatal, la prueba de virus de
la inmunodeficiencia humana debe realizarse a mujeres
de alto riesgo de enfermedades de transmisin sexual o
en aquellas que consientan que se les efecte.

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07

captulo

Evaluacin de la salud fetal

alteraciones cromosmicas, congnitas o estructurales del feto; la metodologa aplicable puede ser
cruenta (invasiva) o incruenta (no invasiva), y sus
alcances dependen de los criterios de seleccin para
la inclusin de las poblaciones de estudio y la experiencia de quienes las aplican. Cada una tiene un sitio
especfico de aplicacin, que depende en especial de
la disponibilidad del procedimiento, experiencia del
grupo que la emplea y de una evaluacin justa de su
riesgo, beneficio, costo, rendimiento y eficiencia. En la
figura 07-01 se muestra un resumen esquematizado
de las mismas y a continuacin se describen algunas.
En general reciben la denominacin de marcadores, entendido como tal a un indicador relativamente
especfico de determinada anomala, cuya presencia
permite individualizar el riesgo; de stos, hay marcadores epidemiolgicos (edad materna y antecedente),
ecogrficos y bioqumicos, tanto en suero materno
como en lquido amnitico.

Desde hace ya casi cuatro decenios, con el advenimiento de tecnologas como la cardiotocografa, las
diversas variedades de ultrasonido obsttrico y la determinacin de elementos bioqumicos en el suero
materno y el lquido amnitico, el feto gradualmente
dej de ser un ente pasivo y casi desconocido en el
escenario obsttrico, para transformarse en el protagonista cuya condicin de salud, bienestar o enfermedad pueden ser evaluados. En ello se sustenta
la denominacin de paciente al feto en foros acadmicos y publicaciones, y se integra inclusive una
disciplina del ejercicio mdico llamada medicina
maternofetal.
El enfoque para la evaluacin del estado fetal tiene
dos vertientes; una que se ha denominado en general
diagnstico prenatal, dirigida a detectar malformaciones cromosmicas, congnitas y estructurales, y
otra llamada vigilancia de la salud o bienestar fetal,
encaminada a detectar y dar seguimiento a aquellos
casos de disfuncin placentaria que repercutan sobre
el feto en forma de asfixia prenatal, alteren el desarrollo y crecimiento, lo ponga en riesgo de muerte
o lesin deletrea que se manifieste como muerte o
morbilidad neonatal y secuela tarda. A continuacin
ambos enfoques se describen por separado.

Marcadores bioqumicos
En la actualidad se consideran cinco sustancias determinadas en suero materno cuyos valores se encuentran estandarizados para las diferentes semanas
de edad gestacional, lo cual debe haber sido corroborado o determinado con precisin mediante ultrasonido. stas son: fetoprotena alfa, gonadotropina
corinica humana (hCG), estriol no conjugado (E3),
inhibina A y protena plasmtica A asociada al emba-

Diagnstico prenatal

Consiste en la aplicacin de tcnicas fsicas, bioqumicas y citolgicas encaminadas a la deteccin de


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94

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Visualizacin del feto

Estudio de tejidos fetales


Amniocentesis

No invasivas

Biopsia de vellosidades coriales

Ultrasonido convencional
Ultrasonido Doppler color

Ultrasonido tridimensional

Muestra por fetoscopia

Ultrasonido en cuarta dimensin

Resonancia magntica nuclear

Transcervical
Transabdominal
Sangre
Piel

Cordocentesis
Invasivas
Marcadores bioqumicos maternos

Fetoscopia
Fetografa

Fetoprotena alfa (AFP)

Amniografa

Gonadotropina corinica (hCG)

Fig. 07-01.

Estriol no conjugado (E3)


Inhibina A

Protena plasmtica A asociada al embarazo


(PPAE-A)

Tcnicas aplicadas al diagnstico prenatal.

razo (PPAE-A). Los valores de normalidad se establecen por la mediana (con todos los valores en orden
creciente o decreciente, la mediana ocupa la posicin
central) y se cataloga como anormalidad a dos mltiplos de la mediana hacia arriba o abajo; el mltiplo se
calcula dividiendo el valor individual del marcador por
el valor de la mediana obtenido de estudio de poblaciones normales, y se expresa con las siglas MoM.
Fetoprotena alfa (AFP)
La fetoprotena alfa es una glucoprotena especfica
del plasma fetal, semejante a la albmina del adulto;
al inicio del embarazo es sintetizada en el saco vitelino y ms tarde en el hgado fetal; es abundante en el
lquido amnitico y pasa al plasma materno a travs
de la placenta. Sus niveles son anormalmente elevados
en defectos de cierre del tubo neural, gastrosquisis y onfalocele; y la contraria, valores bajos (0.5 a 0.8 MoM)
guardan relacin con cromosomopatas.

Gonadotropina corinica humana (hCG)


Como se vio en el captulo de diagnstico de embarazo,
la gonadotropina corinica es una glucoprotena que en
su fraccin beta tiene especificidad biolgica; en poblaciones de riesgo tiene utilidad en la deteccin de alteraciones cromosmicas fetales cuando sus valores se
encuentran con desvo en ambos sentidos, alta y baja.
Esta aplicacin se conoce desde la dcada de 1980, y a
partir de entonces se uni a la determinacin de fetoprotena alfa (AFP) como doble marcador para este fin.
Estriol no conjugado (E3)
El estriol es sintetizado en la placenta a partir de un
precursor fetal, la dehidroepiandrosterona; la produccin a travs de la membrana placentaria pasa
a la circulacin materna en grandes cantidades y se
identifica en suero en niveles de 0.05 ng/ml en la
semana 9, con aumento progresivo hasta el trmino,
periodo en que los valores alcanzan hasta 30 ng/ml.

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

En condiciones patolgicas durante el primer y segundo trimestres se detectan valores bajos, por ejemplo en cromosomopatas, en particular el sndrome
de Down, anencefalia y restriccin del crecimiento
intrauterino. Este marcador, junto con los dos previos (AFP y hCG), determinado en conjunto constituye el llamado triple marcador.
Inhibina A
La inhibina A es una glucoprotena relacionada con
factores del crecimiento; inicialmente es producida
en el cuerpo amarillo y despus por el trofoblasto;
alcanza su mxima concentracin en suero materno
entre las semanas 8 y 10. Al inicio su determinacin
se realiz por radioinmunoensayo y posteriormente
con tcnica ELISA; varios informes la incluyen dentro del triple marcador para transformarla en el cudruple, con lo que se refiere un notable aumento de
sensibilidad y disminucin de la tasa de falsos positivos, con el inconveniente de su costo elevado.

Protena plasmtica A asociada


al embarazo (PPAE-A)
Como las anteriores, tambin es una glucoprotena producida por el trofoblasto y secretada desde el
da 30 posfecundacin; en mujeres no embarazadas
se encuentra en el ovario en las clulas de la zona
granulosa, en el lquido folicular y en las mucosas
cervical y endometrial. Se encuentra disminuida en
cromosomopatas, y tiene valor como marcador en el
primer trimestre; se seala tambin que valores anormalmente altos guardan relacin con la presentacin
de preeclampsia en el tercer trimestre.
La determinacin simultnea de estos marcadores bioqumicos constituye las denominaciones de
doble, triple o cudruple marcador; la interpretacin
del ms usado (triple marcador) se muestra en la figura 07-02, en la que se anota adems el riesgo numrico de presentacin del sndrome de Down. Para
ello debe considerarse primero que corresponden a
marcadores que por definicin significan slo una

MARCADOR BIOQUMICO
Defecto congnito

Estriol no conjugado

hCG

Fetoprotena alfa

Defecto de cierre del tubo neural, Normal


gastrosquisis

Normal

Alta

Sndrome de Down**

Bajo

Alta

Baja

Trisoma 18

Bajo

Baja

Baja

Edad materna en aos

Fig. 07-02.

Probabilidad de ocurrencia
de sndrome de Down.
Nmero de casos por nacidos vivos

19 o menos

1:1 528

20 a 25

1:1 351

26 a 30

1:1 909

31 a 35

1:385

39 a 40

1:112

40 a 45 o ms

1:25

Triple marcador, resultados y su interpretacin. Riesgo de sndrome de Down de acuerdo con edad
materna.

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96

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

mayor probabilidad de la presencia de una alteracin,


y en segundo lugar que los valores en general, sobre
todo para el triple marcador, se hallan estandarizados
para intervalos de edad gestacional y corregidos por
edad materna e ndice de masa corporal, valores que
adems deben interpretarse en funcin de la tcnica utilizada y los estndares de normalidad, que en
particular el centro donde se realiza el estudio tiene
establecidos y verificados. En general se usa como
primer escaln de tamiz en casos de riesgo; para aumentar su capacidad de deteccin y disminuir la tasa
de falsos positivos, se combina con los marcadores
ultrasonogrficos. Deben considerarse otras variables, pues hay condiciones particulares en las que sin
haber cromosomopata los valores normales se alteran, por ejemplo lo observado en los niveles de beta
hCG libre en grupos de mujeres con hbito alimenticio vegetariano, en quienes el valor de la mediana de
esta hormona es mayor al estandarizado; lo mismo
sucede en quienes son fumadoras.
Biopsia de vellosidades corinicas
Debido a que la placenta y las vellosidades corinicas
(coriales) conforman las estructuras de origen fetal,
para establecer un diagnstico cromosmico ms
temprano al obtenido por amniocentesis, en algunos centros de tercer nivel de la atencin se utiliza la
tcnica de obtencin de una muestra de vellosidades
corinicas mediante introduccin transcervical de
un catter con gua de ultrasonido, el cual se desliza
hasta la zona corinica en donde por aspiracin se
toman muestras de vellosidades coriales para hacer
con ellas cultivo y analizar el cariotipo.
El procedimiento tiene incidencia elevada de
complicaciones, como rompimiento del saco gestacional con el consecuente aborto, o bien un aborto
sin rotura, lo que ha hecho que en general sea indicado con suma cautela y prcticamente se realice slo
en poblaciones de un riesgo verdaderamente elevado,
y en circunstancias ms de investigacin clnica que
de prctica clnica.

Al respecto, Miezinovic, en una revisin sistemtica de publicaciones entre 1995 y 2007, en las que se
comparan las frecuencias de prdidas gestacionales
secundarias a biopsia de vellosidades y amniocentesis,
encontr una gran heterogeneidad de resultados informados; para la biopsia, esta complicacin aparece
entre el 1.4 y el 26.6% de los casos, y para amniocentesis en el segundo trimestre con fines de diagnstico
cromosmico, del 0.2 al 2.9%. Esta gran variabilidad se
atribuye a diferentes tcnicas y tcticas para la toma
de ambos tipos de muestras y los distintos periodos de
seguimiento posteriores a la misma.
Amniocentesis
La puncin transabdominal del saco amnitico, conocida como amniocentesis, se inici en la prctica
obsttrica como procedimiento teraputico en casos
de polihidramnios en el siglo xix; a partir de 1950 se
aplic para diagnosticar el sexo fetal por la presencia
de corpsculo de Barr, valorar el estado de afeccin
fetal en la isoinmunizacin Rh, establecer la edad
gestacional por la presencia de clulas de piel fetal y
determinar el grado de madurez pulmonar por diversos elementos qumicos en forma directa o indirecta
(prueba de la espuma estable). En la actualidad ocupa
un lugar preciso dentro de la metodologa de evaluacin de salud y del diagnstico prenatal, tal y como se
seala en la figura 07-03.
Su indicacin y prctica en el estudio citogentico
prenatal se realiza entre la decimoquinta y la decimosexta semanas de gestacin, ya que para entonces
el tamao del compartimiento del lquido amnitico es adecuado para dirigir por ultrasonido tanto la
aguja como el instrumento de puncin, y el nmero
de clulas de descamacin fetal es el correcto para
cultivo.
Existen referencias para realizar amniocentesis en
etapas ms tempranas de la gestacin; se utilizan catteres especiales que se visualizan en el ultrasonido
y que se dirigen hacia la cavidad a travs del cuello
uterino (fig. 07-04); de esta tcnica son pocas las

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

Indicaciones genticas:

Tcnica:

Edad materna, 37 aos o ms

Gua ultrasnica

Padre o madre con cromosomopata

Identificacin de ventana de lquido

Feto o recin nacido previo con anomalas


cromosmicas

Localizacin placentaria
Modificar actitud fetal manualmente si es necesario

Feto o recin nacido previo con alteraciones del


tubo neural
Elevacin de fetoprotena alfa

Si la placenta es anterior se puede hacer puncin


transplacentaria

Riesgo elevado en triple marcador

Registro de frecuencia cardiaca antes y despus del


procedimiento

Marcadores ultrasonogrficos de
cromosomopata presentes

No requiere de anestesia local (estudio con y sin sta


manifiesta el no haber diferencia en cuanto a dolor)

Indicaciones mdicas, tercer trimestre:

Riesgos:

Enfermedad hemoltica fetal

Aborto (0.2 a 2.9%)

Estudios de madurez pulmonar

Rotura de membranas en el 3er trimestre

Deteccin de amnionitis con o sin rotura


prematura de membranas

Hemorragia fetomaterna
Corioamnionitis

Evacuacin de polihidramnios no inmunolgico


Fig. 07-03.

Lesin fetal y de cordn umbilical


Salud fetal. Amniocentesis.

Catter especial (Echo-Coat)

Saco gestacional
Frecuencia elevada de rotura del saco; baja incidencia
de desarrollo del cultivo por escasez de clulas fetales

Fig. 07-04.

Amniocentesis transcervical temprana.

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98

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

referencias encontradas, por lo que salvo en centros


de atencin de alta especialidad en medicina materno-fetal, su aplicacin es rara.
Ultrasonografa
La realizacin cada vez ms frecuente de ultrasonografa obsttrica en el embarazo ha creado una falsa
expectativa entre mdicos y pblico en general sobre
la capacidad del estudio para reconocer alteraciones
congnitas, cromosmicas o estructurales. Al respecto, recientemente se public que en poblaciones significativas de riesgo bajo, el ultrasonido en manos de expertos y con equipos de alta resolucin, la evaluacin
anatmica del feto en las semanas 11 a 14 es capaz de
reconocer alteraciones estructurales mayores, como
hernia diafragmtica, comunicacin auriculoventricular, coartacin de la aorta, transposicin de los grandes
vasos, agenesia del cuerpo calloso y defectos de cierre
del tubo neural en cuatro de cada 10 casos; por ello el
procedimiento no es infalible, algo que el mdico debe
conocer y sobre todo hacrselo saber a la gestante.
Algunas de las estructuras anatmicas que en general pueden evaluarse en el segundo trimestre se

Plexos coroidales cerebrales

Cara

Fig. 07-05.

muestran en la figura 07-05; ejemplos de alteraciones congnitas, cromosmicas y estructurales que


tienen algn significado especial en el ultrasonido se
mencionan en la figura 07-06. Asimismo, se anotan
algunos aspectos y se ejemplifican con las imgenes
correspondientes (figs. 07-07 a 07-10).
En la actualidad, los denominados marcadores ultrasonogrficos han adquirido un papel importante
en la deteccin temprana de cromosomopatas, en
particular dos: el grosor del pliegue de la nuca y la
hipoplasia o aplasia de los huesos nasales.
Pliegue nucal
Con equipos de alta resolucin y estudio realizado
por personal profesional calificado, durante el primer
trimestre es posible visualizar el pliegue de la nuca
del feto, que ha sido denominado por sus bases tcnicas como transluminiscencia nucal, cuyos lmites de
grosor se han establecido en correlacin con la longitud craneococcgea.
El grosor del pliegue de la nuca por arriba del porcentil 95 (2.1 mm para una longitud craneococcgea
de 45 mm) por s slo tiene un radio de deteccin del

Cerebelo

Columna vertebral

Rin

Pie

Segmentos corporales fetales evaluables por imagen.

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

Sistema nervioso central

Esquelticas

Anencefalia (fig. 07-07)

Amelia

Encefalocele

Sirenomelia

Hidrocefalia

Polidactilia

99

Holoprosencefalia
Mielomeningocele
Gastrointestinales

Cardiovasculares

Atresia duodenal (fig. 07-08)

Defectos del tabique

Estenosis duodenal

Anomalas vasculares

Gastrosquisis

Acardia

Onfalocele (fig. 07-09)

Arteria umbilical nica (fig. 07-10)

Fstula traqueoesofgica
Sndrome de Prune-Belly
Urorrenales

Cromosmicas

Agenesia renal

Sndrome de Down

Enfermedad poliqustica

Trisoma 13

Obstruccin ureteral

Trisoma 18

Obstruccin uretral
Fig. 07-06.

Anomalas detectables por ultrasonido en el tercer nivel.

Columna
Ventana
de lquido
amnitico

Cara

Abdomen
rea ceflica

Dorso

Fig. 07-07.
Feto acrneo.
Diagnstico por
ultrasonido.
Fetoprotena alfa
elevada en suero
materno y lquido
amnitico.

Semana 14
rea ceflica

Ecos placentarios

Semana 18

rea ceflica
Polihidramnios

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

100

Duodeno

Estmago
Vejiga
Estmago

L
S
d
UB

Duodeno

Fig. 07-08.

Signo de las dos burbujas en atresia duodenal.

55% con un radio de falsos positivos de 5%, por lo que


se utiliza junto con marcadores bioqumicos con los
que ambos radios mejoran.
En casos de aumento anormal del grosor de este
pliegue y otros marcadores normales, o bien un cariotipo normal, se considera como indicador para
Lquido amnitico
Cordn umbilical

malformaciones congnitas cardiacas cuya comprobacin requiere de ecocardiografa fetal especializada, sobre todo en casos de antecedente de cardiopata
congnita de la propia gestante, de otro de los hijos,
intercurrencia de diabetes mellitus o exposicin accidental a teratgenos.
50% con polihidramnios
50 a 75%, otras anomalas:
Cardiacas
Genitourinarias
Gastrointestinales
Cromosomopatas
Fotografa clnica al nacimiento

Polo ceflico

rea de procidencia

Quiste alantoideo del cordn

Fig. 07-09.

Ultrasonido convencional. Onfalocele, 1 en 4 000 nacimientos. Fetoprotena alfa elevada en suero


materno y lquido amnitico.

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

Ultrasonido en embarazo de 20 semanas,


cavidades cardiacas

Ultrasonido Doppler de color


de cavidades cardiacas

Analiza configuracin y circulacin. Puede reconocer


algunos tipos de malformaciones congnitas

Vena
Arteria

Circulacin
Imagen de feto
con acrida en
embarazo gemelar

Cordn umbilical
Doppler color

Fig. 07-10.

Ultrasonido convencional y Doppler color.

Por otra parte, programas de seguimiento a largo


plazo de productos en quienes en su momento tuvieron un pliegue nucal aumentado sin cromosomopata, sin anomalas cardiacas y sin repercusin perinatal, demuestran que no tienen afeccin de aspectos
neurolgicos y cognitivos, hecho por resaltar con
los padres en casos en que la anormalidad se detecte
en etapa temprana o como hallazgo.
Ausencia o hipoplasia de huesos nasales
El desarrollo de los huesos nasales comienza en la
sexta semana de gestacin como un conjunto de
clulas de la cresta neural, y se convierte en hueso
mediante osificacin intermembranosa como dos lminas separadas con una brecha intermedia.
Tanto en la vida prenatal como en la posnatal, la
trisoma 21 se asocia a hipoplasia nasal; en estudios
de autopsia de fetos con trisoma 21, entre las se-

manas 12 y 25 se ha visto ausencia de hueso nasal o


hipoplasia del mismo en 65% de los casos. En manos
de expertos en el primer trimestre del embarazo, es
factible la bsqueda intencionada por ultrasonido de
estos huesos nasales y su medicin, de manera que su
ausencia o hipoplasia se considera como marcador
temprano para este sndrome. En general, este valor
se utiliza en forma conjunta tanto con el pliegue nucal como con los marcadores bioqumicos.
En este grupo de marcadores es importante considerar que la sensibilidad, especificidad y valores
predictivos, positivo y negativo, de los diferentes indicadores de cromosomopatas que se publican en
la literatura son muy dismbolos, pues dependen de
variables como poblacin obsttrica estudiada (bajo
o alto riesgo), valores de uno solo de los marcadores o la
suma de dos o ms de stos, capacidad de resolucin
de imagen de los equipos utilizados y capacitacin del
personal a cargo de su realizacin e interpretacin.

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101

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

102

El debate originado por el alcance del diagnstico


prenatal y las conductas antes de diagnstico de certeza tiene adeptos y adversarios; al respecto, se conjugan aspectos ticos, legales y sociales, cuya discusin
escapa de las finalidades del presente libro.
Vigilancia de la salud fetal

La particularidad de los casos en que se establece la


existencia de embarazo de alto riesgo (captulo 06,
Vigilancia prenatal) establece la necesidad de aplicar
diversas tecnologas para estimar el estado de salud
del feto (bienestar fetal). Por definicin, bienestar es
el estado de la persona en el que tienen buen funcionamiento sus mecanismos orgnicos y fsicos. Por su
origen, los estudios se han agrupado y denominado
como perfil biofsico y perfil bioqumico del feto.

Carcter (observacin
durante 30 minutos)

Perfil biofsico
Ultrasonografa. Comprende diversas evaluaciones
del feto mediante ultrasonido y cardiotocografa,
aplicables por lo general despus de la vigesimoctava semana de edad gestacional; deben interpretarse segn la particularidad del elemento que se
evala y en conjunto para integrar un diagnstico
de asfixia o problema fetal. Los elementos que conforman el perfil biofsico en ultrasonido se muestran
en la figura 07-11, en la que se anota el sistema de
calificacin originalmente propuesto por Manning y
sobre el que han aparecido algunas modificaciones.
Los distintos componentes de este perfil se pueden
ver modificados en condiciones particulares que deben considerarse para una adecuada interpretacin
(fig. 07-12).

Movimientos respiratorios
(toracoabdominales)

Uno o ms con duracin igual o mayor a


20 segundos

Ausentes o de presentarse tienen una


duracin menor a 20 segundos

Movimientos fetales gruesos

Dos o ms movimientos discretos de los Menos de dos episodios


miembros (episodios de movimientos
continuos activos se consideran como un
solo movimiento)

Tono fetal

Uno o ms episodios de extensin activa


de miembros con retorno, con flexin de
miembros o del tronco fetal (abertura
de la mano considera el tono como
normal)

La extensin lenta con vuelta a la flexin


parcial, movimiento de la extensin del
miembro por completo, movimiento fetal
ausente, o abre parcialmente la mano

Reactividad de la frecuencia
cardiaca

Dos o ms episodios de aceleracin


mayores de 15 latidos y por 15 segundos
relacionados con los movimientos en un
lapso de 20 minutos

Uno o menos episodios con duracin


menor de 15 segundos y variabilidad
menor a 15 latidos. Desaceleraciones
mayores a 15

Volumen de lquido amnitico

Uno o ms compartimientos con una


separacin lineal de 2 cm o mayor

Dos o ms compartimientos con


separacin menor a 1 cm. Apreciacin
global de oligoamnios

Puntuacin 8 o mayor, bienestar; 7, limtrofe; 6 o menor, dao fetal grave.

Fig. 07-11.

Perfil biofsico fetal mediante ultrasonido. (Modificada de Manning, Obstet Gynecol Clin North Am,
1999;26(4):557-77.)

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

Condicin

Reactividad
de la frecuencia
cardiaca

Tono

Movimientos
fetales gruesos

Movimientos
respiratorios

Volumen
de lquido
amnitico

Sueo fetal
Edad gestacional menor
de 33 semanas
Embarazo de 42 semanas
o ms
Ingesta materna de glucosa
Ingesta de alcohol
por la madre
Administracin de sulfato
de magnesio
Amniorrexis (rotura artificial
de membranas)
Rotura prematura
de membranas
Trabajo de parto
Fig. 07-12.

Condiciones particulares que modifican los caracteres del perfil biofsico fetal. (Modificada de Manning,
Obstet Gynecol Clin North Am, 1999;26(4):557-77.)

Adems, el ultrasonido permite reconocer la


patologa del lquido amnitico y de la placenta,
como polihidramnios, oligoamnios, placenta previa
y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (fig. 07-13).
Cardiotocografa. El registro continuo de la
frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas mediante un cardiotocgrafo de transductores
externos se empez a utilizar en 1962, cuando Hammacher obtuvo el primer trazo. El equipo caracterstico que utiliz fue mejorado industrialmente a
partir de 1968 y puesto a disposicin de centros de
atencin para su aplicacin clnica no invasiva. En
el decenio de 1970 hubo gran produccin y publicacin cientfica sobre indicaciones, criterios de interpretacin, tipos e incluso subtipos de trazos, igual
que resultados de correlacin directa e inmediata
con el nacimiento.

El decenio de 1980 se caracteriz por estudios protocolizados de tipo multicntrico algunos, y de tipo
metaanaltico otros; hicieron patente que aun con la
difusin y aplicacin de esta tecnologa en el embarazo
de alto riesgo, poco o nada se haban modificado las tasas de mortalidad perinatal y de secuelas neurolgicas
atribuibles a procesos de asfixia durante dicho periodo, y a cambio haban determinado un incremento del
nmero de resoluciones mediante operacin cesrea.
En la actualidad, la cardiografa preparto tiene un
lugar preciso en la evaluacin del estado de salud fetal, como una prueba dentro del ya mencionado perfil
biofsico; se utiliza en dos variantes, conocidas como
prueba sin estrs y prueba de tolerancia a la oxitocina.
Prueba sin estrs. Reconocida en general por la
adaptacin al espaol (PSS, o las correspondientes
al ingls, NST), tiene como fundamento fisiopatognico que la presencia de asfixia fetal determina

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103

104

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Polihidramnios: el feto se observa rechazado hacia alguna de las paredes uterinas;


sus extremidades se encuentran separadas entre s

Oligohidramnios: las partes fetales en ntima relacin entre s mismas;


no se aprecia ventana de lquido amnitico

Fig. 07-13.

Patologa del lquido amnitico. Hallazgos de ultrasonido.

una alteracin de la respuesta neurovegetativa regulada por los tonos simptico y parasimptico en
alternancia. As, la frecuencia cardiaca del feto se
ve alterada ante estmulos internos, como los movimientos fetales y la contraccin uterina.
Para realizarla, se coloca a la paciente en la cama en
posicin semisentada y decbito lateral izquierdo, luego
que haya ingerido un alimento normal en las 3 h previas; se colocan los transductores con cinturn sobre la
pared abdominal, y el correspondiente para la frecuencia cardiaca en el sitio de proyeccin del foco fetal. El registro se realiza durante 30 min; la interpretacin tiene
dos posibilidades: reactiva y no reactiva, de acuerdo
con los criterios que se sealan en la figura 07-14.
Es importante disponer de la informacin y aplicar
el conocimiento en la prctica obsttrica respecto de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivo y negativo) de la prueba sin estrs, para incorporarla de manera adecuada a un diagrama de flujo.
En forma sencilla, la sensibilidad es la capacidad de
diagnosticar ausencia de asfixia cuando en efecto no
la hay, y especificidad es la capacidad de identificar su
presencia y que sea corroborada.

De ambos elementos, mediante una frmula aritmtica se obtienen los denominados valores predictivos: positivo (presencia y confirmacin) y negativo (ausencia y confirmacin de que no existe). En la
prctica, stos son los que le dan a la prueba peso
especfico para tomar decisiones. En resumen, una
REACTIVO:
Presencia de dos aceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal de 15 latidos de amplitud y 15 s de
duracin en un periodo de 10 min
NO REACTIVO:
Incumplimiento de los criterios de reactividad
Tcnica: posprandial, registro continuo durante 30 min,
anotar presencia de movimiento reconocido por la
madre
Se utiliza tambin la denominacin bienestar fetal
cuando el trazo es reactivo. En algunos casos se agrega
estmulo externo con vibroacstica para eliminar la
posibilidad de no reactividad por sueo fetal
Fig. 07-14.

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Cardiotocografa. Prueba sin estrs.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

prueba sin estrs no reactiva no es concluyente por s


misma de asfixia fetal; por tanto, dicha conclusin requiere de otros estudios, en especial su integracin
como componente del perfil biofsico.
Prueba de tolerancia a la oxitocina. Consiste en
inducir contracciones uterinas mediante la administracin endovenosa de la hormona; tiene su fundamento fisiopatognico en el hecho de que durante una contraccin uterina la irrigacin sangunea
del espacio intervelloso disminuye, y ante esto el
feto responde con modificaciones de la frecuencia
cardiaca; se administra una solucin con oxitocina
y una vez obtenida la respuesta contrctil se realiza
registro cardiotocogrfico en la misma forma que
para el caso anterior; el criterio de interpretacin
de resultado se basa en la denominacin de prueba de
tolerancia positiva, que es indicativa de dao fetal cuando se encuentra uno o ms de los cambios
sealados en la figura 07-15. En general se utiliza
como complemento de la prueba sin estrs, cuando
sta resulta no reactiva y con ello se aumenta la especificidad del mtodo.
Contraindicaciones. La prueba de tolerancia a
la oxitocina tiene contraindicaciones, especialmente
maternas. No se debe realizar cuando hay riesgo de
nacimiento pretrmino y si hay antecedente de operacin cesrea u otro tipo de histerorrafias.

Perfil bioqumico
Consiste en estudiar diferentes elementos en lquido
amnitico obtenido por amniocentesis para evaluar
el grado de madurez pulmonar del feto. En forma
cualitativa y cuantitativa se determinan los fosfolpidos, que en conjunto forman el llamado perfil pulmonar fetal; el aceptado en general considera los valores
mostrados a continuacin:
Madurez: fosfatidilglicerol, 10% o mayor, relacin
lecitina/esfingomielina de 2 o ms.
Limtrofe: fosfatidilglicerol, menor de 9%, relacin lecitina/esfingomielina de 2 o ms.
Inmaduro: fosfatidilglicerol negativo, relacin
lecitina/esfingomielina menor de 2.
Durante mucho tiempo, dentro del perfil bioqumico se incluyeron determinaciones hormonales diversas, como estriol urinario y srico, progesterona,
lactgeno placentario (somatolactotropina) y gonadotropina corinica; el anlisis detallado de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, negativo y
positivo, las ha hecho caer en desuso por no cumplir
con los mnimos en estos cuatro aspectos.
Teraputica fetal
En la actualidad existe la posibilidad de tratar al feto en
su ambiente, sea mediante algunos mtodos sofistica-

Positiva:
Desaceleraciones tardas
Amplitud de oscilaciones menores de 10 lpm

Negativa:
Ausencia de cambios anteriores

180
RANGO
FETAL

Taquicardia persistente
Bradicardia persistente

TRAZO UNIFORME

COMIENZO TARDO

Desaceleracin tarda

Fig. 07-15.

COMIENZO TARDO

60
CU

Prueba de tolerancia a la oxitocina.

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1 MIN

105

106

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

dos de ciruga, o bien con tratamientos farmacolgicos,


y de stos la induccin o la aceleracin de madurez
pulmonar fetal con corticoides y la denominada ciruga fetal.
Induccin de la madurez pulmonar fetal

En 1969, algunos investigadores descubrieron, casi de


manera fortuita, que las camadas de corderos cuyas
madres haban sido sujetas a tratamientos diversos con
corticoesteroides tenan ndices de supervivencia mayores que grupos testigo no tratados; en 1972, Liggins
y Howie publicaron el primer estudio clnico en obstetricia en el que un grupo de 268 mujeres gestantes, con
esperanza de un nacimiento pretrmino entre las 24
y 36 semanas de edad gestacional, recibieron un tratamiento prenatal con dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular con diferencia de 24 h entre ambas; el
resultado comparativo contra el grupo que recibi placebo fue de disminucin de la mortalidad neonatal y de
la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria.
En Mxico, la primera publicacin al respecto fue
la de Lowenberg en 1974, y la de Llaca y Fernndez
en 1976. En ambas se utiliz hidrocortisona en dosis
nica endovenosa de 1.5 g. En un principio este tratamiento fue tomado con suma cautela por cientficos
y organizaciones mdicas estadounidenses. Tuvo que
transcurrir un buen tiempo antes de ser aceptado y
recomendado como necesario y eficaz.
El mecanismo de accin de los glucocorticoides en
esta aplicacin se fundamenta en la presencia, a nivel
de neumocitos tipo II, del alveolo fetal de una protena citoplasmtica receptora de estos esteroides.
Los esteroides actan como coenzima para inducir
la actividad de la fosfotransferasa de colina, proceso
bsico en la sntesis del agente tensoactivo (surfactante) pulmonar. Se trata de una sustancia compleja
formada fundamentalmente por fosfolpidos que incluyen fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, lecitina, esfingomielina y otras lipoprotenas, cuya
presencia es indispensable para el funcionamiento
extrauterino de este rgano.

Los estudios de metaanlisis que han evaluado proyectos multicntricos aleatorios y con grupos control
permiten obtener las conclusiones y observaciones que
se muestran en la figura 07-16, de las cuales surgieron
las recomendaciones sobre indicaciones y requisitos
del American College of Obstetricians and Gynecologist
(mejor conocido por sus siglas ACOG o como Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos) que se sealan
en la figura 07-17. Asimismo, se han evaluado resultados con los dos esteroides ms usados: betametasona
y dexametasona, y estudios sistemticos encuentran
mejores resultados con betametasona.
Uno de los criterios en que surgen dilema y controversia consiste en: qu hacer cuando se ha aplicado

1. Reduce prevalencia de sndrome de dificultad


respiratoria. Por cada 11 casos tratados se previene
un caso.
2. Reduce en 35% la mortalidad neonatal. Por cada 25
fetos tratados se evita una muerte.
3. La prevalencia de hemorragia intraventricular se
reduce en 50%. Por cada 50 fetos tratados se
previene un caso de hemorragia.
4. Se reduce el requerimiento de oxgeno en el periodo
neonatal, tanto en concentracin como en tiempo
de uso.
5. En seguimiento de nios a 12 aos no hubo efecto
negativo.
6. En ausencia de rotura prematura de membranas,
no se incrementa el riesgo de infeccin.
7. En mujeres diabticas usuarias de insulina se
requiere ajustar la dosis.
8. Aplicados entre las semanas 24 a 28, no reduce
prevalencia de dificultad respiratoria, pero cuando
sta se presenta, es menos intensa.
9. Aplicados entre las semanas 24 a 28, disminuyen
prevalencia de hemorragia intraventricuiar.
Fig. 07-16.

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Conclusiones de estudios multicntricos


sobre induccin de madurez pulmonar
fetal.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

1. Toda gestante con riesgo de nacimiento pretrmino


entre las semanas 24 a 34 es candidata para terapia
con corticoides.
2. La posibilidad de tratamiento neonatal con agente
tensoactivo (surfactante) exgeno no excluye al
tratamiento antenatal.
3. Si hay indicacin para uso de uteroinhibidores, hay
indicacin para induccin de la madurez pulmonar
fetal.
4. El esquema debe aplicarse por lo menos con
24 h de antelacin al nacimiento, utilizando 24
mg de dexametasona o betametasona o 2 g de
hidrocortisona. Si el nacimiento no ocurre en siete
das, no hay evidencia de que un segundo esquema
mejore los resultados.
5. En la rotura prematura de membranas se
recomienda en ausencia de corioamnionitis, entre
las semanas 30 a 32, ya que si no se demuestra
aceleracin de la madurez pulmonar, disminuye la
prevalencia de hemorragia intraventricular.
6. El efecto de mayor beneficio se encuentra cuando se
administra 24 a 162 h previas al nacimiento.
Fig. 07-17.

Recomendaciones del American College


of Obstetricians acerca de la induccin
pulmonar fetal con corticoides.

un esquema de induccin con betametasona y el nacimiento no ha ocurrido, es suficiente una dosis o el


esquema debe repetirse?
Al respecto, estudios sistemticos comparativos
con metodologa doble ciego, aplicando placebo a
un grupo, refieren que no hay diferencias en cuanto a resultados cuando se repiten dosis, y por otra
parte en los casos de dos o ms dosis de betametasona se informan dos efectos secundarios: 1) afecta el
crecimiento y desarrollo placentarios, y 2) inhibe
la respuesta hipotlamo-hipfisis suprarrenal en
los neonatos, demostrada con niveles menores de
cortisol como respuesta al estrs. Por ello, la directriz es que una vez aplicado un esquema de induccin
de madurez, si no ocurre el nacimiento no es necesario repetir otro esquema.

Ciruga fetal
Los avances en el diagnstico prenatal, la ciruga endoscpica, la imagenologa intervencionista y la anestesiologa han permitido que en los ltimos aos en
centros especializados en medicina maternofetal,
en diferentes partes del mundo, se realice ciruga
fetal en condiciones de anomalas particulares, como
mielomeningocele, hidrocefalia, hernias diafragmticas, hidrotrax idioptico o secundario a anomalas
broncopulmonares, teratoma sacrococcgeo, obstrucciones urinarias, sndrome de transfusin fetal
en gemelaridad, ascitis no inmunolgica y diversos
tipos de cardiopatas. El acceso al feto puede ser en
forma directa a travs de histerotoma, fetoscopia o
cateterismos percutneos; publicaciones especficas
informan resultados en ocasiones espectaculares en
cuanto a casos excepcionales que por s mismos implican ndices altos de morbimortalidad.
Prospectiva

El campo del diagnstico del estado de salud fetal actualmente es vasto y con innovaciones tecnolgicas
que anuncian un futuro de desarrollo, con mejores
indicadores de seguridad; por ejemplo, en el terreno
de la investigacin empieza a utilizarse el ultrasonido
tridimensional (figs. 07-18 y 07-19), cuyas imgenes
espectaculares hablan por s solas, seguidas seguramente de la identificacin de nuevos y mejores marcadores de alteraciones fetales.
Seguramente se espera una mejora del triple o el
cudruple en los resultados de marcadores bioqumicos en suero materno; una evaluacin a fondo de
modelos matemticos de proyeccin que en la teora
hablan de la aplicacin universal de esteroides para
acelerar la madurez pulmonar, y la mejora en la deteccin temprana de malformaciones que con los avances
tecnolgicos permitan su abordaje intrauterino.
En investigaciones an bsicas se menciona que
los eritrocitos nucleados de origen fetal pueden
ser recuperados de la sangre materna (limitado an
a fetos masculinos, por la clara identificacin del

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108

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Cara fetal vista de frente

Fig. 07-18.

Labio y paladar hendidos

Ultrasonido tridimensional: cara fetal.

cromosoma Y), con los cuales, mediante tcnica directa, no invasiva y temprana (gestaciones de 12 semanas en promedio) se obtiene el cariotipo mediante
cultivo.
En tanto se hacen presentes estos prospectos,
debe prevalecer la cautela, cuya piedra angular es el

uso adecuado y no el abuso indiscriminado de las tecnologas actuales y las que estn por venir; para ello
conviene aplicar las dos mejores pruebas conocidas:
la prueba del sentido comn (PSC) y la prevalencia
de la sensatez sobre el sentimiento (PSS), mediadas
por la perspectiva de riesgo, costo y beneficio.

Polidactilia

Fig. 07-19.

Imgenes representativas de ultrasonido tridimensional.

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

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Seccin de evaluacin
07.01

Es el intervalo de edad materna en que el riesgo de sndrome de Down es menor:


( )
a) 19 aos o menos
d) 31 a 35 aos
b) 20 a 25 aos
e) 40 aos o ms
c) 26 a 30 aos

En la columna de la derecha se hallan cinco marcadores bioqumicos de cromosomopatas. En la de la izquierda se mencionan en orden
alfabtico diversas condiciones que a cada uno les son caractersticas. Correlacionarlas.
07.02
07.03
07.04
07.05

(
(
(
(

07.06

( )

07.07

( )

07.08
07.09
07.10
07.11

(
(
(
(

07.12

La tasa de abortos secundaria a biopsia de vellosidades coriales y amniocentesis es semejante.


( ) Falso
( ) Verdadero

07.13

Para la realizacin de una amniocentesis es conveniente la aplicacin de anestesia local.

)
)
)
)

)
)
)
)

Elevado en gastrosquisis
Es un esteroide
Guarda relacin con factores de crecimiento
Junto con AFP y hCG conforma el triple marcador
Junto con hCG conforma el doble
marcador
Puede estar presente en mujeres no embarazadas
Se sintetiza en la placenta
Sntesis en hgado fetal
Valores altos en trisoma 21
Valores altos son predictores de pre eclampsia

( ) Falso

a)
b)
c)
d)
e)

Fetoprotena alfa (AFP)


Fraccin beta de gonadotropina corinica (hCG)
Estriol no conjugado (E3)
Inhibina A
Protena plasmtica A asociada al embarazo
(PPAE-A)

( ) Verdadero

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Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal


07.14

Es la tasa porcentual en la que el ultrasonido, en el primer trimestre, puede detectar malformaciones estructurales del feto en poblaciones de bajo riesgo:
( )
a) 20%

d) 50%

b) 30%

e) 60%

c) 40%
07.15

Es la tasa porcentual de falsos positivos para cromosomopata en el pliegue de la nuca fetal aumentado cuando se usa como
marcador nico:
( )
a) 3%

d) 10%

b) 5%

e) 15%

c) 8%
07.16

En ausencia de cromosomopata, el pliegue de la nuca aumentado es un marcador de posible cardiopata congnita.


( ) Falso

07.17

( ) Verdadero

En ausencia de alteracin congnita o cromosomopata, un pliegue de la nuca fetal aumentado es un marcador de riesgo para
restriccin del crecimiento intrauterino.
( ) Falso

07.18

( ) Verdadero

Los siguientes son caracteres que se evalan en el perfil biofsico fetal por ultrasonido, excepto:
( )
a) Movimientos respiratorios

d) Volumen de lquido amnitico

b) Grado de madurez placentaria

e) Tono fetal

c) Frecuencia cardiaca y reactividad


07.19

La incorporacin de la cardiotocografa a la vigilancia fetal disminuy drsticamente la mortalidad perinatal.


( ) Falso

07.20

El uso indiscriminado de la cardiotocografa increment la frecuencia de operacin cesrea.


( ) Falso

07.21

( ) Verdadero

Dos o mayor es el lmite de relacin de lecitina-esfingomielina para considerar madurez pulmonar fetal.
( ) Falso

07.25

( ) Verdadero

La prueba de tolerancia a la oxitocina positiva es indicativa de dao a la salud fetal.


( ) Falso

07.24

( ) Verdadero

Una prueba sin estrs no reactiva es concluyente de la presencia de asfixia fetal.


( ) Falso

07.23

( ) Verdadero

El resultado de la prueba sin estrs se califica como reactiva y no reactiva.


( ) Falso

07.22

( ) Verdadero

( ) Verdadero

Son sustancias componentes del surfactante pulmonar fetal las siguientes, excepto:
( )
a) Fosfatidilcolina
b) Fosfotransferasa
c) Fosfatidilinositol

d) Fosfatidilglicerol
e) Esfingomielina

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

112
07.26

Es el porcentaje de reduccin de la mortalidad neonatal con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal:
( )
a) 50%
d) 35%
b) 45%
e) 30%
c) 40%

07.27

Es el porcentaje de reduccin de la hemorragia intraventricular con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal.
( )
a) 50%
d) 35%
b) 45%
e) 30%
c) 40%

07.28

La aplicacin de induccin de madurez pulmonar fetal entre las semanas 24 a 28 reduce la prevalencia del sndrome de dificultad respiratoria.
( ) Falso
( ) Verdadero

07.29

Es el esteroide que tiene mejor resultado en la induccin de la madurez pulmonar:


( )
a) Dexametasona
c) Betametasona
b) Cortisona
d) Hidrocortisona

07.30

Una vez aplicado un esquema de induccin de madurez pulmonar fetal, si el nacimiento no ocurre es recomendable aplicar un
segundo esquema siete das despus.
( ) Falso
( ) Verdadero

07.31

La rotura prematura de membranas es una contraindicacin absoluta para usar corticoides en la induccin de madurez pulmonar fetal.
( ) Falso
( ) Verdadero

Correlacionar las imgenes de ultrasonido, identificadas por una letra, con la lista de diagnsticos de la columna izquierda.
07.32
07.33
07.34
07.35
07.36

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Polihidramnios
Feto acrneo
Atresia duodenal
Cavidades cardiacas Doppler
Onfalocele

B
A

B
A

B
A

B
A

C
C

D
C
C

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D
D

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal


07.37

Las siguientes son condiciones en las que la reactividad cardiaca del feto disminuye, excepto:
( )
a) Sueo fetal
b) Ingesta materna de alcohol
c) Edad gestacional menor de 33 semanas
d) Embarazo de 42 semanas o ms
e) Administracin de sulfato de magnesio

07.38

Es la condicin que aumenta los movimientos respiratorios fetales:


( )
a) Sueo fetal
b) Ingesta materna de glucosa
c) Edad gestacional menor de 33 semanas
d) Embarazo de 42 semanas o ms
e) Administracin de sulfato de magnesio

07.39

El sueo fetal modifica a la baja todos los componentes del perfil biofsico fetal, excepto el volumen del lquido amnitico.
( ) Falso
( ) Verdadero

07.40

Las dosis repetidas de betametasona inhiben la respuesta corticosuprarrenal al estrs en neonatos sometidos a las mismas.
( ) Falso
( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 07


07.01: C, entre los 26 y 30 aos es el periodo reproductivo
en que el riesgo de sndrome de Down es menor
(1 en 1 909).

07.12: F, la tasa de abortos secundaria a biopsia de


vellosidades coriales es mucho mayor que la
correspondiente a amniocentesis.

07.02: A, la fetoprotena alfa se encuentra elevada en la


gastrosquisis.

07.13: F, para la realizacin de una amniocentesis no se


requiere la aplicacin de anestesia local.

07.03: C, el estriol es una hormona esteroide.

07.14: C, 40% es la tasa informada en la que el ultrasonido


en el primer trimestre puede detectar malformaciones
estructurales del feto en poblaciones de bajo riesgo.

07.04: D, la inhibina A guarda relacin con factores de crecimiento.


07.05: C, el estriol junto con AFP y hCG forman el triple
marcador.
07.06: A, hCG y AFP conforman el llamado doble marcador.
07.07: E, la PPAE est presente en estructuras ovricas en
mujeres no embarazadas.
07.08: C, el estriol es sintetizado en la placenta a base de un
precursor fetal.
07.09: A, la fetoprotena alfa se sintetiza principalmente en el
hgado fetal.

07.15: B, 5% es la tasa porcentual de falsos positivos para


cromosomopata del pliegue de la nuca fetal aumentado
cuando se usa como marcador nico.
07.16: V, en ausencia de cromosomopata, el pliegue de la nuca
fetal aumentado es un marcador de posible cardiopata
congnita.
07.17: F, en ausencia de alteracin congnita o
cromosomopata, un pliegue nucal fetal aumentado
como hallazgo no tiene valor predictivo para restriccin
del crecimiento intrauterino.

07.10: B, la hCG se encuentra elevada en la trisoma 21.

07.18: B, el grado de madurez placentaria no forma parte del


perfil biofsico fetal por ultrasonido.

07.11: E, valores altos de PPAE-A son predictores de


preeclampsia.

07.19: F, la incorporacin de la cardiotocografa a la vigilancia


fetal no disminuy la tasa de mortalidad perinatal.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica


07.20: V, el uso indiscriminado de la cardiotocografa
increment la frecuencia de operacin cesrea.
07.21: V, el resultado de la prueba sin estrs se califica como
reactiva y no reactiva.
07.22: F, una prueba sin estrs no reactiva no es concluyente
de la presencia de asfixia fetal.
07.23: V, una prueba de tolerancia a la oxitocina positiva es
indicativa de afeccin de la salud fetal.
07.24: V, 2 o mayor es el lmite de relacin de lecitina-
esfingomielina para considerar madurez pulmonar.
07.25: B, la fosfotransferasa es la enzima de los neumocitos
tipo II que participa en la biosntesis del agente
tensoactivo (surfactante).
07.26: D, 35% es el porcentaje de reduccin de la mortalidad
neonatal con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal.
07.27: A, 50% es el porcentaje de reduccin de la hemorragia
intraventricular con el uso de induccin de madurez
pulmonar fetal.
07.28: F, la aplicacin de induccin de madurez pulmonar
fetal entre las semanas 24 a 28 no reduce la
prevalencia del sndrome de dificultad respiratoria,
pero s su gravedad.
07.29: C, la betametasona es el esteroide con mejores resultados
para la induccin de madurez pulmonar fetal.

07.30: F, una vez aplicado un esquema de induccin de


madurez pulmonar fetal, si el nacimiento no ocurre,
no se ha demostrado que sea til aplicar un segundo
esquema siete das despus.
07.31: F, la rotura prematura de membranas no es
contraindicacin absoluta para usar corticoides en
la induccin de madurez pulmonar fetal, slo si hay
infeccin agregada.
07.32: E, polihidramnios.
07.33: A, feto acrneo.
07.34: C, atresia duodenal.
07.35: B, cavidades cardiacas con Doppler.
07.36: D, onfalocele.
07.37: B, la ingesta de alcohol por la madre no afecta la
frecuencia cardiaca fetal.
07.38: B, la ingesta de glucosa materna que aumenta los
movimientos respiratorios fetales.
07.39: V, el sueo fetal modifica a la baja los componentes
del perfil biofsico, excepto el volumen del lquido
amnitico.
07.40: V, dosis repetidas de betametasona inhiben la respuesta
corticosuprarrenal al estrs en neonatos sometidos a las
mismas.

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Mdulo

Patologa de la primera mitad


del embarazo

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08

captulo

Prdida gestacional temprana

Marco de referencia

Nomenclatura

De 50 a 75% de los embarazos culmina en prdida


gestacional antes de la vigsima semana; la mayor
parte pasa inadvertido porque ocurren en el periodo de preimplantacin y se presentan al tiempo en
que debera darse la menstruacin. De 15 a 20% de
prdidas gestacionales tempranas ocurre durante
el primer trimestre o a las dos primeras semanas
del segundo.
Esta entidad nosolgica en obstetricia clnica recibe el nombre de aborto, que de acuerdo con el tiempo en que ocurre se le denomina temprano (antes de
la decimotercera semana), o tardo (despus de sta
hasta antes de la vigsima semana).
Por definicin, aborto es la interrupcin espontnea de la gestacin en estos lmites; sin embargo,
cada vez ms el trmino aborto es concebido por la
poblacin general, los medios de comunicacin, grupos defensores de los derechos humanos y aun en el
mbito mdico, como la interrupcin provocada de la
gestacin. Este procedimiento criminal de la interrupcin provocada imbrica aspectos sociales, legales, de
derechos humanos, morales, ticos y religiosos, cuya
discusin escapa del campo de la obstetricia clnica.
Por ello, cada vez tiene mayor aceptacin el trmino
nosolgico de prdida gestacional temprana, que por
definicin hace referencia al aborto espontneo. En el
presente captulo se utilizar indistintamente el trmino prdida gestacional temprana y aborto.

La prdida gestacional temprana puede ocurrir como


falla reproductiva eventual, o bien recurrir en la misma mujer. Cuando la recurrencia es de tres o ms
veces de manera consecutiva, por definicin se trata
de un caso de infertilidad.
Etiologa
Prdida gestacional temprana eventual. Algunas
anormalidades en el crecimiento y desarrollo embrionario son la causa ms frecuente de prdidas preclnicas (antes del diagnstico de embarazo); la mitad
de los embriones preimplantados que se expulsan
muestran ciertas anormalidades morfolgicas; los citogenticamente anormales comprenden triploidas,
trisomas, poliploidas y monosomas. Alrededor de
uno de cada dos especmenes de aborto antes de la
octava semana corresponde a embarazos anembrinicos.
En el 50% de los especmenes de aborto entre la
octava y la decimocuarta semanas se identifican estructuras fetales; en la mitad hay alteraciones morfolgicas. En uno de cada dos casos de prdida gestacional temprana eventual entre la octava y la undcima
semanas, se encuentran anormalidades cromosmicas; en cambio, cuando la prdida ocurre entre la
decimosexta y la decimonovena semanas, las cromosomopatas slo se encuentran en 30% de los casos.
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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Las infecciones especficas se hallan tambin relacionadas de manera etiolgica con las prdidas gestacionales tempranas; entre los microorganismos encontrados estn Treponema pallidum, Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus
agalactiae, Listeria monocytogenes, citomegalovirus
y el virus de la rubeola.
Agentes txicos externos, como frmacos antineoplsicos del tipo de la aminopterina y el metotrexato, se
han relacionado con prdidas gestacionales tempranas, as como gases anestsicos, cloroquina, hipoglucemiantes orales, arsnico, metales pesados, alcohol,
nicotina y cafena. Los estudios al respecto de la relacin causa-efecto siempre son motivo de controversia. En la actualidad se enfatiza la teora etiolgica en
relacin con aspectos inmunolgicos de intolerancia
halognica, y en particular la presencia de anticuerpos antifosfolpidos, cuya accin deletrea est bien
tipificada en la muerte fetal recurrente.
Prdida gestacional temprana recurrente. Entre
sus aspectos etiolgicos se enumeran varios de los
indicados en relacin con prdida eventual.
La etiologa multifactorial dificulta establecer la
frecuencia de la infertilidad; sin embargo, algunos
autores consideran que el promedio puede abarcar
10% de las mujeres embarazadas. Otros grupos sistematizan su etiopatogenia como la alteracin de tres
factores fundamentales para el adecuado desarrollo
del producto: clulas germinales, cavidad uterina y
ambiente materno. Dicha sistematizacin racional
permite incluir, de una u otra manera, todas las causas de esta alteracin de la reproduccin humana.
La integracin por factores y elementos permite
mayor objetividad; por factor se entiende el mecanismo de agresin ejercido sobre el producto en la
etapa prenatal, lo que determina un alto riesgo, y por
elemento la entidad de etiologa variada que agrede
al producto bajo un mecanismo especfico. La integracin de los elementos en un comn denominador
que acta sobre el feto da origen a los factores. Los
autores proponen que tal sistematizacin integre seis

Factor

Elemento

Gentico

Trisomas
Monosomas
Poliploidas

Congnito (tero)

Didelfo
Bicorne
Septado
Hipoplsico
Insuficiencia istmocervical

Infeccioso

Infecciones especficas

Inmunolgico

Anticuerpos antifosfolpido
Antgenos leucocitarios
humanos
Homocigosidad de genes
recesivos

Mecnico (uterino)

Neoplasias
Distopias
Traumatismos (sinequias)

Disfuncional

Insuficiencia ltea
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo

Fig. 08-01. Prdida gestacional recurrente.


Sistematizacin por factores etiolgicos
y sus elementos.

factores que incluyan varios elementos, como se ilustra en la figura 08-01.


Factor gentico. La mayor parte de los abortos espontneos tempranos tiene como causa esta alteracin, segn se vio anteriormente. Su frecuencia es muy
variable y va desde 2.5 hasta 30%. Estas variaciones
tan amplias dependen de la forma en que se ha seleccionado el material de estudio. Se debe a anomalas
cromosmicas del producto, y mediante el cultivo de
tejidos y cariotipo se ha mostrado que 50 a 60% de los
abortos del primer trimestre tiene alteraciones cromosmicas, con hallazgos porcentuales y detalles que se
anotan en la figura 08-02, datos epidemiolgicos que
fundamentan el que, ante una prdida fetal repetida,
sobre todo si es en una poca temprana de la gestacin,

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana

Hallazgo
Anomalas cromosmicas encontradas en
cultivo de tejido de aborto espontneo
temprano

Frecuencia
50 a 60%

Tipos de anomalas encontradas:


Trisomas

50%

Poliploidas

20 a 25%

Monosomas

15 a 20%

Riesgo de aborto repetido o recurrente:


Con anomalas cromosmicas
demostradas

80%

Sin cromosomopata

50 %

Translocacin recproca en cariotipo


de pareja:
Dos o ms abortos tempranos

2 a 5%

Aborto espontneo con


cromosomopata y producto
anterior con malformacin

13.6%

Fig. 08-02. Factor gentico en prdida gestacional


temprana recurrente. Frecuencia de
hallazgos.

si es posible enviar los tejidos para estudio gentico


y practicar a la pareja estudios citogenticos, para as
presentar un pronstico para futuras gestaciones.
Factor congnito. El conocimiento de la embriognesis de los diferentes rganos y sistemas del ser
humano es la base para el entendimiento de las malformaciones congnitas. El desarrollo de los genitales internos como parte del sistema reproductor es
resultado de una perfecta coordinacin, dentro de la
cual los diferentes aspectos que en ella intervienen
quedan determinados desde el inicio de la vida, es
decir, a partir de la concepcin. Las anomalas ms
comunes del tero resultan de variaciones o de la forma de fusin de los conductos de Mller durante su
desarrollo inicial, y pueden encontrarse casi todos los
grados de malformacin. De esta manera, el factor
congnito queda conformado por los elementos referidos en la figura correspondiente.

Factor infeccioso. Los agentes etiolgicos de las causas


infecciosas que con mayor frecuencia se aslan son
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes; se han
identificado algunos virus en prdidas gestacionales
en esta etapa. stos se relacionan con muerte fetal
cuando la prdida es posterior a la vigsima semana y
se tratan en otra parte del libro.
Factor inmunolgico. De gran impacto en el campo
de la esterilidad e infertilidad han sido los informes
recientes de autoanticuerpos en contra de la zona
pelcida del huevo y de las clulas secretoras de esteroides en ovario y suprarrenales, as como la demostracin de antgenos endometriales y placentarios. El
factor inmunolgico en el estudio de la esterilidad,
tanto masculina como femenina, se ha investigado
ampliamente, pero en los casos de infertilidad slo hay
algunas entidades identificadas como elementos generadores de la misma.
El sndrome antifosfolpido se caracteriza por niveles significativos de anticuerpos antifosfolpidos y
a la prdida gestacional se agrega trombosis o trombocitopenia autoinmunitaria. El lupus eritematoso
tambin puede causar prdida gestacional.
Algunos autores han propuesto la participacin
de los antgenos leucocitarios humanos (HLA) en la
etiologa de la prdida gestacional recurrente. La hiptesis para explicar este mecanismo sugiere que la
prdida gestacional es resultado de la homocigosidad
de un gen o genes recesivos letales ligados al complejo mayor de histocompatibilidad. Esta teora sostiene
que la tasa de letalidad se produce cuando se pierden
los antgenos de uno o ms loci, dando como resultado un desequilibrio inmunolgico. Por otra parte,
dichos genes letales pueden ser la causa de la muerte
fetal o actuar epistticamente sobre genes tambin
letales, aunque localizados en otros cromosomas.
Factor mecnico. La neoplasia uterina causal de la prdida gestacional que con ms frecuencia se observa es

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

la fibromiomatosis, y el mecanismo ms frecuente


por el cual se presenta esta prdida es el de necrobiosis
asptica o degeneracin roja; tambin puede deberse
a la torsin de un mioma pediculado.
El carcinoma cervicouterino, aunque pocas veces asociado a una gestacin, mal estado general y
desnutricin, no permite una correcta evolucin
del embarazo. La distopia uterina, sobre todo la
adherente, es otro de los agentes causales de prdida gestacional.
La insuficiencia istmocervical es una de las causas
mecnicas ms importantes que condiciona prdida gestacional, sobre todo ya avanzado el segundo
trimestre. Anatmicamente, el tero tiene en su
porcin inferior dos componentes, el cuello uterino y el istmo; el primero est formado sobre todo a
base de tejido fibroso o conectivo con escasas fibras
musculares lisas (6 a 15%); en el segundo sucede a la
inversa, su estructura histolgica es predominantemente muscular.
El cambio anatmico permite que en esta rea
se soporte la presin por el crecimiento progresivo
durante el embarazo. Se ejerce una funcin de contencin, semejante desde el punto de vista funcional
a un esfnter, el cual puede ser insuficiente por causa traumtica o funcional; al fallar ocurre dilatacin
progresiva y silenciosa en el cuello uterino, lo que
permite la protrusin de las membranas, y su consecuente rotura. Se desencadena entonces un trabajo
de aborto, dependiente de la edad gestacional, en que
la prdida gestacional ocurre como consecuencia; la
incontinencia istmocervical tambin est implicada
en nacimientos inmaduros y pretrmino.
Factor disfuncional. El principal elemento del
factor disfuncional es el cuerpo lteo deficiente, y
aunque su existencia se ha llegado a cuestionar seriamente desde que apareci el primer informe de
esta entidad, publicado por Jones, su confirmacin
se ha venido comprobando en forma progresiva. Su
frecuencia como causal de prdidas gestacionales
tempranas recurrentes es alrededor de 5%. Adems

se mencionan disendocrinias, como hipertiroidismo


e hipotiroidismo.
Anatoma patolgica
El estudio anatomopatolgico convencional de los
especmenes hsticos de prdida gestacional temprana es importante para la integracin diagnstica
y el fundamento de la prospectiva reproductiva de la
pareja. Por una parte, la observacin de vellosidades
corinicas permite la confirmacin inequvoca de
un embarazo; el estudio microscpico detenido
permitir identificar las caractersticas de un embarazo anembrinico, de acuerdo con los criterios
que se sealan en la figura 08-03; en esta misma
se muestran algunos signos histopatolgicos presuntivos de cromosomopata. Igual que en casos
catalogados como aborto incompleto, embarazo
anembrinico o aborto diferido (huevo muerto y
retenido), el estudio de histopatologa muestra casos de mola parcial en 2% de los tejidos estudiados
y mola tpica en alrededor de 0.5%, diagnsticos que
de no haberse efectuado el estudio de patologa pasaran inadvertidos.
Panorama clnico y conducta de manejo

La clnica obsttrica en la prdida gestacional temprana


ofrece la posibilidad de siete diferentes escenas, en las
cuales, a su vez, pueden ocurrir eventualidades que se
refieren de manera progresiva en cuadros por escena.
Escena 1. Amenaza de aborto. Clnicamente corresponde a una gestante en la primera mitad del embarazo que presenta hemorragia uterina anormal,
escasa o moderada, acompaada o no de dolor tipo
clico en hemiabdomen inferior. La exploracin abdominoplvica confirma signos de probabilidad de
embarazo, cuello uterino de longitud normal y con
el orificio externo cerrado; volumen uterino aumentado en razn de la edad gestacional. Es importante
descartar la coexistencia de otras entidades, clnicas

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana

Signos histopatolgicos de
anembrinico
Saco ntegro o roto sin embrin
Ausencia histolgica de:
Saco vitelino
Vestigios de cordn umbilical
Tejidos embrionarios

Signos histopatolgicos sugerentes de cromosomopata


Vellosidades de contorno irregular (1)
Inclusiones trofoblsticas en el tallo conjuntivo (2)
Hipovascularidad o avascularidad (3)
Grados diversos de hipertrofia e hiperplasia trofoblstica (4)

Fig. 08-03. Muestra histopatolgica de prdida gestacionai temprana.

como la presencia de fibromiomas o tumores ovricos relacionados con el embarazo.


Los estudios de laboratorio y gabinete que se
requieren para la confirmacin son bsicamente una
determinacin cuantitativa de subunidad beta de gonadotropina corinica, la cual por una parte confirma
el diagnstico de embarazo, y por otra tiene valor predictivo de acuerdo con los niveles de normalidad para
la edad gestacional. Ya en la figura 05-05 se mostr
grficamente la evolucin cuantitativa de tales niveles.
Los resultados ofrecen dos posibles cuadros en
esta escena de amenaza de aborto:
Cuadro 1. Clnicamente, el volumen del tero y
la concentracin de hCG son acordes con la edad
gestacional; por ultrasonido se demuestra vitalidad
embrionaria o fetal, con reaccin coriodecidual normal, y en algunos casos, zonas de coleccin hemtica
retroplacentaria (fig. 08-04).
Cuadro 2. Los datos clnicos ultrasonogrficos son
discordantes para la edad gestacional por fecha de ltima menstruacin; en presencia de hemorragia uterina anormal escasa, procede repetir la cuantificacin

de hCG tres das despus, con un valor esperado de


duplicacin; de ser as, contemporizar y repetir ultrasonido una semana despus. En caso contrario, esto
es, cuando no hay duplicacin de hCG, confirmar
o descartar vitalidad embrionaria o fetal, y calificar
como aborto diferido.
Para una adecuada interpretacin del ultrasonido,
sobre todo con transductor vaginal antes de la octava
semana de gestacin, se han sealado reglas bsicas,
como:
1. El saco gestacional debe ser visible con niveles
de hCG de 1 000 a 2 000 mUI/ml.
2. La actividad cardiaca es detectable cuando la
longitud craneococcgea del embrin es de 5 mm
o mayor.
3. Un saco gestacional de 8 mm o mayor sin presencia de saco vitelino es signo de mal pronstico en cuanto a vitalidad.
4. La visualizacin de saco vitelino es signo de implantacin intrauterina.
Demostrada la vitalidad embrionaria, y de haber
sido necesario ajustada la edad gestacional, el manejo

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122

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Reaccin coriodecidual
homognea

Saco gestacional

Eco embrionario,
longitud crneo-cccix

rea de hematoma

rea de hematoma

Saco vitelino
Latido cardiaco demostrado con
ecocardiograma integrado

Fig. 08-04. Amenaza de aborto. Signos ultrasonogrficos en un embarazo de seis semanas.

de la amenaza de aborto comprende la restriccin de


actividades fsicas por un periodo de 48 horas. Medidas adicionales, como el reposo absoluto, aplicacin
de progesterona, uso de relajantes uterinos y tocolticos como inhibidores de prostaglandinas o betamimticos en estudios sistemticos con grupos problema y
testigo, muestran resultados semejantes en cuanto a
continuidad del embarazo con su uso o sin ste. El
caproato de 17-hidroxiprogesterona, sea parenteral o
progesterona natural va vaginal con fines profilcticos o ante amenaza de aborto, debe circunscribirse
a casos seleccionados y bien estudiados de aborto
repetido en los que la causa hormonal (insuficiencia
ltea) se haya documentado. El uso indiscriminado y
en dosis y tiempos prolongados se asocia a la probabilidad de trombosis arteriales en diferentes territorios,
y como se anot, no ha mostrado ser efectiva.
Cuando la amenaza de aborto es superada, es
importante tener presente que en estudios multicntricos de seguimiento se encontr una relacin
directa con la intensidad y duracin de la prdida
sangunea, de manera que a mayor cuanta mayor
probabilidad de complicaciones, como prdida ges-

tacional antes de la semana 24, restriccin del crecimiento, pretrmino, rotura prematura de membranas y desprendimiento prematuro de placenta. De
ah que estos casos deben considerarse como de alto
riesgo y requieren de una vigilancia prenatal especfica de esta condicin.
Escena 2. Aborto inevitable. Hemorragia uterina
anormal, dolor clico intermitente de intensidad y
frecuencia progresivas, acortamiento del cuello uterino y dilatacin de sus orificios interno y externo; en
embarazos mayores de 13 semanas se cataloga con
dicho calificativo a la ocurrencia de rotura del saco
amnitico y expulsin de lquido amnitico.
El manejo se puede abordar en dos situaciones diferentes:
1. Embarazo de 12 semanas o menor; evacuacin
uterina mediante legrado, aspiracin endouterina, o misoprostol segn criterio, que en aborto incompleto se seala ms adelante.
2. Embarazo de 12 semanas o mayor; si no hay
hemorragia uterina abundante, favorecer di-

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana

latacin cervical, y en ausencia de desencadenamiento del trabajo de aborto, mediante


prostaglandinas uterotrpicas (misoprostol)
va oral, sublingual o intravaginal. Una vez
lograda la expulsin espontnea del producto y
la mayor parte de la placenta y sus anexos, se
complementa el procedimiento mediante legrado o aspiracin.
Escena 3. Aborto incompleto. Con amenaza de aborto, previa o no, se desencadena un trabajo de aborto
con dilatacin de cuello uterino, expulsin parcial
del contenido gestacional (embrin o feto, placenta o
corion, membranas y decidua), quedando retenidos
residuos en la cavidad uterina; la hemorragia uterina
anormal a menudo es abundante; el diagnstico es
obvio en la mayor parte de los casos. En ocasiones, la
gestante no identifica el proceso de expulsin parcial,
la hemorragia es poca y perdura por algn tiempo; el
ultrasonido en esta circunstancia puede mostrar tejido intracavitario.
El manejo general comprende la reposicin de volumen sanguneo con soluciones de cristaloides, expansores del plasma o sangre, dependiendo del grado
de hipovolemia, y la repercusin que la prdida sangunea ocasione. Procede la evacuacin de los restos
de tejidos intracavitarios mediante legrado uterino o
aspiracin; los tejidos obtenidos deben ser estudiados en patologa.
Es comn que despus de la evacuacin de la cavidad uterina en el aborto incompleto sin evidencia
de infeccin se use profilaxis sistemtica con antibiticos; en revisiones generalizadas no se encuentra
diferencia en grupos comparativos con uso de stos
y sin ste, por lo que la profilaxis antibitica no tiene
indicacin.
En casos seleccionados de aborto incompleto no
sptico con hemorragia leve se describe la posibilidad
de tratamiento mdico mediante misoprostol oral,
sublingual o va vaginal, con cuyo efecto oxitcico se
intenta la expulsin de restos ovuloplacentarios. El
procedimiento comprende la realizacin de ultraso-

nido endovaginal repetido que permita reconocer al


interior de la cavidad endometrial que el tero est
vaco, cuyo criterio para definicin ha tratado de ser
estandarizado en ausencia de ecos mixtos en la cavidad y un volumen igual o menor a 11 cm2 combinando dimensiones en los planos sagital y transverso de
la imagen uterina. Publicaciones al respecto en casos
aleatorios y comparativos entre grupos de tratamiento quirrgico y mdico sealan que un tercio de los
casos de estos ltimos finalmente requieren legrado
o aspiracin y que la cuanta de la prdida sangunea
estimada por disminucin de los niveles de hemo
globina es en promedio 20% mayor. El seguimiento
requiere determinacin seriada de hemoglobina y
subunidad beta de hCG. En la figura 08-05 se enumeran los requisitos por cumplir para efectuar esta
opcin de tratamiento.
Escena 4. Aborto completo. El calificativo define
por s solo a la entidad; se presenta en la mayor parte de los casos en embarazos tempranos y en fecha
muy prxima a la esperada para un ciclo menstrual.
Se comprueba mediante ultrasonido, el cual muestra

Edad gestacional menor de nueve semanas y con


expulsin espontnea de la mayor parte de tejido
corial, placentario y embrionario
Hemoglobina igual o mayor a 12 g/dl
Prdida sangunea escasa
Ausencia de signos de infeccin
Tolerancia digestiva al misoprostol
Consentimiento informado de la paciente
Contar con el recurso tcnico, de personal
y accesibilidad para seguimiento mediante:
hemoglobina, subunidad beta de hCG y ultrasonido
endovaginal
Acceso oportuno a intervencin de urgencia
mediante legrado uterino ante hemorragia con
repercusin hemodinmica
Fig. 08-05. Requisitos para tratamiento mdico del
aborto incompleto con misoprostol.

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124

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Mujer de 32 aos con embarazo de ocho semanas; hemorragia uterina anormal


escasa. Se le practic ultrasonido transabdominal y endovaginal;
subunidad beta de gonadotropina corinica, 6 200 mUI/ml
Imagen esperada
Saco gestacional
regular
Imagen encontrada
Saco parcialmente
colapsado de 17 mm
Ecos embrionarios
Reaccin
coriodecidual
marcada con
dos halos

Embrin
con longitud
crneo-cccix
de 1.6 mm

Reaccin
coriodecidual pobre
marcada con
un halo

Fig. 08-06. Aborto diferido. Signos ultrasonogrficos.

una cavidad uterina vaca y elevado grosor endometrial, propio del cambio decidual de la estructura.
Su manejo es semejante al que se sigue despus
de otro tipo de prdida gestacional cuyo ciclo haya
culminado.

cha de ltima menstruacin corresponde, sin signos


de vitalidad. En la figura 08-06 se muestra un caso
prototipo. Es importante descartar un error en las
edades gestacionales estimada y real, por lo cual, ante
un hallazgo discordante y en ausencia de signos de
alarma, debe otorgarse el beneficio de la duda, y, bajo
vigilancia clnica, observar la evolucin mediante repeticin de la cuantificacin de hCG que debe ir en
aumento progresivo, y la repeticin del ultrasonido
en una semana.

Escena 5. Aborto diferido. Corresponde a la presuncin clnica de interrupcin de la vitalidad embrionaria o fetal (segn la circunstancia de edad
gestacional), corroborada mediante ultrasonido,
determinacin de hCG, o ambos, sin que se haya iniciado en forma espontnea el proceso de expulsin.
En el primer trimestre es comn que se califique inadecuadamente como huevo muerto y retenido, lo
cual por definicin es impropio, ya que huevo es el
calificativo del producto de la concepcin hasta la
segunda semana. Esta escena en la clnica puede presentarse en tres diferentes cuadros.

Cuadro 2. Muerte fetal clnicamente sin factor reconocido en un embarazo de segundo trimestre, que
se demuestra por ultrasonido. En la figura 08-07 se
muestra el caso prototipo de una mujer en la decimonovena semana de gestacin, a quien cuatro semanas
antes se le haba efectuado un ultrasonido con resultado normal.

Cuadro 1. Gestante con manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas; el ultrasonido demuestra
un embarazo menor a la edad gestacional que por fe-

Cuadro 3. Embarazo anembrinico en el que bajo


circunstancias poco claras y aparentemente relacionadas con defectos genticos, no se desarroll el polo

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana

Dimetro biparietal

Dimetro biparietal

Polo ceflico
Columna

Polo ceflico

Ultrasonido de control
en la semana 15. Fetometra
acorde con edad gestacional

Columna

Ultrasonido en la semana 19 en presencia


de hemorragia uterina anormal escasa. Hiperflexin
de la columna vertebral y colapso del dimetro biparietal.
No se detect latido cardiaco fetal

Fig. 08-07. Muerte fetal en la semana 15. Retenido cuatro semanas.

embrionario, o lo hizo en forma incipiente y se reabsorbe, de manera que slo hay crecimiento y desarrollo de corion y saco gestacional. Puede ocurrir en
dos variables clnicas: aborto espontneo (se corrobora con estudio de anatoma patolgica segn los
criterios mostrados en la figura 08-03); hallazgos en
ultrasonido de acuerdo con los criterios mayores y
menores indicados en la figura 08-08, en gestante con
manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas.
Un hallazgo de esta signologa ante la ausencia de
sntomas o en presencia de hemorragia uterina anormal escasa debe motivar una accin mdica cautelosa que otorgue ante todo el beneficio de la duda, y
lleve a la observacin y seguimiento mediante hCG
y ultrasonido.
Sobre la etiologa an incierta del embarazo anembrinico, en investigacin bsica se ha encontrado

una baja accin de interleucinas en decidua, sea por


baja produccin intrnseca de las mismas o la debida
a la secrecin de factores inhibidores de stas.
En dicha circunstancia y en otras variedades clnicas de prdidas gestacionales tempranas conviene
realizar estudio citogentico de tejidos embrionarios
o fetales, para lo cual se colocan en una gasa estril
aquellos que macroscpicamentee se identifiquen
como placentarios o del producto, se conservarn en
un recipiente con solucin fisiolgica y se envan a estudio a la brevedad. Se ha descrito que aun 72 h despus se pueden cultivar y desarrollar clulas fetales.
Escena 6. Aborto sptico. Es consecuencia de la
mayor parte de casos de la prctica de maniobras
abortivas criminales, que son va para la adquisicin
de un proceso infeccioso en los tejidos retenidos en la

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126

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

MAYORES
Transabdominal: saco gestacional
mayor de 2 cm sin saco vitelino
Transabdominal: saco gestacional
mayor de 2.5 cm sin polo embrionario

Transvaginal: saco gestacional


mayor de 8 mm sin saco vitelino
Transvaginal: saco gestacional mayor
de 16 mm sin polo embrionario

MENORES
Reaccin coriodecidual menor de 2 mm
Reaccin coriodecidual irregular
Ausencia de doble halo peridecidual
Saco gestacional de implantacin baja
Saco gestacional deformado

Se considera positiva la presencia de un


signo mayor y tres menores

Fig. 08-08. Embarazo anembrinico. Signos ultrasonogrficos.

cavidad uterina por tratarse, las ms de las veces, de


un aborto incompletamente realizado; a la hemorragia uterina anormal se agregan signos clnicos de infeccin cuya manifestacin de grado depende de tres
elementos: cantidad de inculo de microorganismo,
virulencia de los mismos y respuesta inmunolgica
de la mujer infectada.
Cuadro 1. Con antecedentes de maniobras abortivas o sin ellas, ante un aborto incompleto aparece fiebre, escurrimiento genital anormal purulento ftido,
sin signos de irritacin peritoneal. El cuadro puede
asociarse a casos de aborto espontneo en embarazos
con dispositivo intrauterino.
Cuadro 2. Infeccin regional con signos de sepsis:
fiebre elevada, dolor intenso, espontneo y provocado en hemiabdomen inferior y a la movilizacin
uterina, taquicardia, hipotensin arterial, mal estado
general, leucocitosis, neutrofilia, bandemia.
Cuadro 3. Estado de choque sptico presente en una
infeccin generalizada, a menudo por bacilos gramnegativos cuyas endotoxinas ocasionan falla circulatoria
perifrica, con perfusin inadecuada. Las caracters-

ticas fisiopatognicas y los mecanismos de diseminacin semejan en todo a otros procesos infecciosos
durante el periodo grvido puerperal y se muestran
en las figuras de los captulos 33, 35 y 38. El programa
teraputico y ante diferentes situaciones posibles se
presenta en las figuras 08-09 y 08-10.

Aborto sptico
Cuadro 1.
Sepsis focal

Triple esquema de antibiticos con


base en: garamicina, ampicilina,
clindamicina, 8 a 12 horas despus
de evacuacin uterina

Cuadro 2.
Pelviperitonitis

Mismo manejo anterior, ms


tratamiento intensivo para prevenir
estado de choque. Se puede requerir
histerectoma total abdominal

Cuadro 3.
Tratamiento en terapia intensiva,
Estado de choque y en condicin adecuada, ciruga:
evacuacin uterina, ciruga mayor
segn el caso. Tratamientos alternos
de acuerdo con lineamientos de la
figura 8-10
Fig. 08-09. Cuadros clnicos y tratamiento del aborto
sptico.

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana

Anticuerpos monoclonales contra:


Endotoxinas
Exotoxinas
Factor de necrosis tumoral
Interleucina-1
Fosfolipasa A2
Antagonistas de receptores de:
Factor de necrosis tumoral
Interleucina-1
Factor activador de plaquetas
Tromboxano A2
Prostaglandina A2
Inhibidores de factores de la inflamacin:
Ciclooxigenasa

Ibuprofn

Tromboxano-sintetasa

Imidazol

Lipooxigenasa

Dietilcarbamazina

Neutrfilos

Pentoxifilina

Dapsona

Adenosina

Fig. 08-10. Alternativas de tratamiento de la sepsis.

Esquema de jareta cervical tipo McDonald

Escena 7. Insuficiencia istmocervical. Entidad bien


definida clnicamente caracterizada por deficiencia
funcional, casi siempre de origen traumtico en la
porcin istmocervical correspondiente al esfnter del
orificio interno, el cual, por efecto de la presin intrauterina de crecimiento progresivo, se deja dilatar en forma pasiva, de manera que las membranas
amniticas protruyen a travs del cuello y ocurre
rotura de las mismas, seguida de trabajo de aborto.
El diagnstico durante el embarazo es clnico. De
acuerdo con la historia obsttrica de prdidas anteriores en el segundo trimestre, e inclusive partos inmaduros, a la exploracin el cuello inicia un proceso
temprano y silencioso de acortamiento y dilatacin.
La visualizacin y medicin del orificio interno del
cuello y la longitud del mismo mediante ultrasonido, permite reconocer una abertura y acortamiento
tempranos. El tratamiento y opciones del mismo se
presentan en la figura 08-11.
Prospectiva

Es frecuente que el personal de salud a cargo de la


atencin de un caso de prdida gestacional tempra-

Con diagnstico pregestacional en


la semana 13
Con diagnstico transgestacional
al establecerse ste

De preferencia bajo efecto


de bloqueo peridural
La uteroinhibicin no tiene
indicacin

La cinta umbilical o sinttica de selene


se coloca a manera de bolsa de tabaco
y se anuda en la parte superior

Tipos de jareta:
McDonald
Shirodkar
Espinosa Flores

Fig. 08-11. Insuficiencia istmocervical. Tratamiento.

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128

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

na preste atencin a la solucin medicoquirrgica


del problema y desatienda el mbito emocional de la
paciente. Estudios de seguimiento mediante encuestas sobre depresin muestran que 10% de mujeres al
cabo de seis semanas posteriores a la prdida tienen
manifestaciones de depresin acentuadas que requieren asistencia especializada. De ah la importancia de
una atencin integral a este aspecto, ya que por su
alta frecuencia debe detectarse en etapa temprana.
En caso de aborto eventual, el riesgo de repeticin
en una siguiente gestacin es igual que el de la poblacin general; cuando se trata de una segunda prdida gestacional temprana los estudios prospectivos y
retrospectivos demuestran recurrencia de 25 a 45%,
la cual se ve modificada en funcin de la historia obsttrica, de manera que si antes hubo un nacimiento
normal, el riesgo se reduce al 10 a 20%.
Cuando por definicin se trata de prdida gestacional temprana recurrente, como ya se anot, el
caso es considerado como infertilidad, y por tanto
requiere de un protocolo de estudio para bsqueda
de causa, cuyo esquema corresponde a la ginecologa.
En la figura 08-12 hay un resumen del protocolo de
estudio de la infertilidad.

HISTORIA CLNICA
Modelo
Trimestre y caracterstica de la prdida gestacional
anterior
Exposicin a toxinas ambientales y consumo de drogas
Infeccin ginecolgica u obsttrica
Aspectos asociados a sndrome antifosfolpidos
(trombosis, fenmeno autoinmunitario, VDRL)
Relacin de consanguinidad de la pareja
Historia familiar de prdidas gestacionales recurrentes
Sndrome asociado a prdida fetal o embrionaria
Pruebas y tratamientos previos
Examen fsico general, incluido el ginecolgico
PRUEBAS QUE DEBEN CONSIDERARSE
Evaluacin endocrina
Histerosalpingografa
Cariotipos de la pareja
Biopsia endometrial
Identificacin de lupus
Anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina
Fig. 08-12. Protocolo de estudio de la pareja con
infertilidad.

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana


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Seccin de evaluacin
08.01

Se denomina aborto a una prdida gestacional que ocurre antes de la vigsima semana.
( ) Falso
( ) Verdadero

08.02

Es el porcentaje general de prdidas gestacionales tempranas cuando se incluyen las que corresponden al periodo de preimplantacin:
( )
a) 10 a 19%
c) 30 a 49%
b) 2 a 29 %
d) 50 a 75%

08.03

Es el porcentaje de anormalidades cromosmicas detectadas en abortos entre la octava y undcima semanas:


( )
a) 50%
d) 20%
b) 40%
e) 10%
c) 30%

08.04

Son microorganismos involucrados en la etiologa de la prdida gestacional temprana los siguientes, excepto:
( )
a) Treponema pallidum
d) Streptococcus agalactiae
b) Chlamydia trachomatis
e) Citomegalovirus
c) Virus del papiloma humano

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129

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

130
08.05

Las poliploidas son el tipo de alteracin cromosmica encontradas con mayor frecuencia en la prdida gestacional temprana.
( ) Falso
( ) Verdadero

08.06

Es la frecuencia con que la insuficiencia ltea es causal de prdida gestacional temprana recurrente:
( )
a) 5%
d) 20%
b) 10%
e) 25%
c) 15%

08.07

Los siguientes son signos histopatolgicos en los tejidos de prdida gestacional temprana con probable cromosomopata,
excepto:
( )
a) Vellosidades de contorno irregular
b) Inclusiones trofoblsticas en el tallo conjuntivo
c) Necrobiosis acentuada
d) Hipovascularidad o avascularidad
e) Grados diversos de hipertrofia e hiperplasia trofoblstica

08.08

La presentacin de rotura del saco amnitico con expulsin del lquido en un embarazo de 16 semanas recibe la denominacin de aborto diferido.
( ) Falso
( ) Verdadero

A continuacin se presentan cuatro imgenes ultrasonogrficas de la prdida gestacional temprana. Correlacionarlas por su letra con los
diagnsticos de la columna que aparece inmediatamente despus.

C
08.09
08.10

( ) Aborto diferido de 8 semanas


( ) Embarazo normal de 8 semanas

08.11
08.12

( ) Feto normal de 15 semanas


( ) Muerte fetal a las 15 semanas

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana


08.13

Son los tres factores que participan como moduladores de la gravedad de un cuadro de aborto sptico los siguientes, excepto:
( )
a) Cantidad del inculo de microorganismos
b) Tcnica de las maniobras abortivas
c) Virulencia del microorganismo
d) Respuesta inmunolgica de la mujer infectada

08.14

El istmo uterino tiene un contenido mayor de fibras musculares que el cuello.


( ) Falso

08.15

El estado de choque sptico en el aborto se presenta con ms frecuencia cuando la infeccin es causada por cocos grampositivos.
( ) Falso

08.16

( ) Verdadero

En todos los casos de la prctica de una jareta cervical por insuficiencia istmocervical deben utilizarse uteroinhibidores.
( ) Falso

08.20

( ) Verdadero

Despus de 6 h, un espcimen de aborto ya no es til para estudio de citogentica.


( ) Falso

08.19

( ) Verdadero

El aborto completo comprobado no requiere de la realizacin de un legrado uterino.


( ) Falso

08.18

( ) Verdadero

En el tratamiento de la amenaza de aborto los medicamentos hormonales estn formalmente contraindicados.


( ) Falso

08.17

( ) Verdadero

( ) Verdadero

Son los tres antibiticos recomendables en el tratamiento del aborto sptico los siguientes, excepto:
( )

08.21

a) Clindamicina

c) Ampicilina

b) Estreptomicina

d) Garamicina

En el posoperatorio inmediato de un legrado uterino por aborto incompleto est indicada la profilaxis con antibiticos.
( ) Falso

08.22

( ) Verdadero

En el estudio histopatolgico de tejidos obtenidos de un legrado uterino por aborto incompleto el hallazgo de mola incompleta
es ms frecuente que el de mola tpica.
( ) Falso

08.23

Si una amenaza de aborto en el primer trimestre es superada, la probabilidad de complicaciones obsttricas es mayor.
( ) Falso

08.24

( ) Verdadero

Ampicilina es el antibitico a usar en la profilaxis de infeccin despus de un legrado por aborto incompleto no sptico.
( ) Falso

08.25

( ) Verdadero

( ) Verdadero

Son complicaciones relacionadas con amenaza de aborto en el primer trimestre, que han sido superadas, las siguientes,
excepto:
( )
a) Prdida gestacional antes de la semana 24
b) Restriccin del crecimiento intrauterino
c) Placenta previa
d) Nacimiento pretrmino
e) Rotura prematura de membranas

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131

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

132
08.26

En amenaza de aborto estn indicados el uso de uteroinhibidores del tipo de la indometacina.


( ) Falso
( ) Verdadero

08.27

Es la proporcin de manifestaciones de depresin encontradas en casos de prdida gestacional temprana:


( )
a) 5%
d) 20%
b) 10%
e) 25%
c) 15%

08.28

En estudios comparativos, la disminucin de niveles de hemoglobina es mayor en el tratamiento del aborto incompleto con
misoprostol que en legrado uterino.
( ) Falso
( ) Verdadero

08.29

Son requisitos por cumplir en el tratamiento mdico del aborto incompleto con misoprostol los siguientes, excepto:
( )
a) Hemoglobina igual o mayor a 12 g/dl
b) Prdida sangunea escasa
c) Ausencia de signos de infeccin
d) Tolerancia digestiva al misoprostol
e) Aborto recurrente

08.30

En amenaza de aborto del primer trimestre est indicada la administracin de caproato de hidroxiprogesterona.
( ) Falso
( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 08


08.01: V, se denomina aborto a una prdida gestacional que
ocurre antes de la vigsima semana.
08.02: D, 50 a 75% es el porcentaje general de prdidas
gestacionales tempranas cuando se incluyen las que al
periodo de preimplantacin corresponden.
08.03: A, 50% es el porcentaje de anormalidades cromosmicas
detectadas en abortos entre la octava y decimoprimera
semanas.

08.08: F, la presentacin de rotura del saco amnitico con


expulsin del lquido en un embarazo de 16 semanas
recibe la denominacin de aborto inevitable.
08.09: B, aborto diferido de ocho semanas.
08.10: A, embarazo normal de ocho semanas.
08.11: C, feto normal de 15 semanas.
08.12: D, muerte fetal a las 15 semanas.

08.04: C, el virus del papiloma humano no guarda relacin con


la etiologa de la prdida gestacional temprana.

08.13: B, la tcnica de las maniobras abortivas no es un factor


que participe como modulador de la gravedad de un
cuadro de aborto sptico.

08.05: F, las trisomas son el tipo de alteracin cromosmica


encontrada con mayor frecuencia en la prdida
gestacional temprana.

08.14: V, el istmo uterino tiene mayor cantidad de fibras


musculares que el cuello.

08.06: A, 5% es la frecuencia con que la insuficiencia


ltea es causal de prdida gestacional temprana
recurrente.
08.07: C, la necrobiosis no es un signo histopatolgico en los
tejidos de prdida gestacional temprana de una probable
cromosomopata.

08.15: F, el estado de choque sptico en el aborto se presenta


con ms frecuencia cuando la infeccin es causada por
bacilos gramnegativos.
08.16: V, en el tratamiento de la amenaza de aborto los
medicamentos hormonales estn formalmente
contraindicados, ya que no tienen ningn efecto
y pueden ser teratognicos.

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana


08.17: V, el aborto completo comprobado no requiere de
legrado uterino.
08.18: F, un espcimen de aborto es til para estudio
citogentico hasta por 72 horas.
08.19: F, no deben utilizarse uteroinhibidores en todos los
casos de la prctica de una jareta cervical por
insuficiencia istmocervical.
08.20: B, la estreptomicina no es recomendable en el
tratamiento del aborto sptico.
08.21: F, estudios al respecto muestran que no hay indicacin
para el uso sistemtico de profilaxis con antibiticos
despus de un aborto incompleto no sptico.
08.22: V, en el estudio histopatolgico de tejidos obtenidos
en el legrado uterino por aborto incompleto es ms
frecuente el hallazgo de mola incompleta que el de mola
completa o tpica.
08.23: V, estudios de seguimiento muestran que en poblaciones
obsttricas en que ha habido amenaza de aborto, las
complicaciones obsttricas son ms frecuentes.

08.24 F, estudios al respecto muestran que no hay indicacin


para el uso sistemtico de profilaxis con antibiticos
despus de un aborto incompleto no sptico.
08.25: C, la placenta previa no guarda relacin con amenaza de
aborto superada.
08.26: F, el uso de indometacina en amenaza de aborto no ha
demostrado que mejore los resultados.
08.27: B, estudios especficos al respecto muestran 10% de
casos de manifestaciones notables de depresin
despus de prdida gestacional temprana.
08.28: V, estudios comparativos muestran que la disminucin
de hemoglobina es mayor con el tratamiento mdico del
aborto incompleto.
08.29: E, el que un aborto incompleto corresponda a un caso
de aborto recurrente no contraindica el tratamiento
mdico con misoprostol.
08.30: F, en amenaza de aborto, la progesterona est indicada
slo en casos demostrados en que la causa sea
insuficiencia ltea.

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133

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09

captulo

Embarazo ectpico

Marco de referencia

Frecuencia y anatomotopografa

Junto con el aborto y la enfermedad trofoblstica


gestacional, el embarazo ectpico forma la triloga de
padecimientos de la primera mitad de la gestacin,
que tienen como manifestacin clnica ms destaca
da la hemorragia uterina anormal; sus caractersti
cas clnicas y alternativa de tratamiento la hacen el
prototipo de entidad nosolgica en que convergen la
ginecologa y la obstetricia. Cuando ambas especia
lidades mdicas eran consideradas y ejercidas como
diferentes entre s, la asignacin de su estudio y tra
tamiento fue motivo de discusin.

La prevalencia de embarazo ectpico es difcil de es


tablecer, ya que los criterios de cuantificacin de las
publicaciones al respecto no son uniformes; se rela
ciona en proporcin con el nmero de nacimientos,
abortos o gestaciones; por otra parte, la informacin
accesible viene de centros de atencin en donde, por
sus caractersticas, se concentra un mayor nmero
de casos.
En general, se cita una frecuencia de dos casos por
cada 100 gestaciones, cifra que en Mxico es poco
ms del doble respecto a 1950 (0.9%). En Estados
Unidos, en 20 aos la tasa de embarazo ectpico se
ha incrementado casi cuatro veces, al pasar de 4.5 por
1 000 embarazos en 1970 a 16.1 por 1 000 en el 2 000.
Esta circunstancia se ha explicado en una mayor pre
valencia de enfermedad inflamatoria plvica y sus se
cuelas, as como por el uso ms difundido de algunos
tipos de metodologa anticonceptiva, como el dispo
sitivo intrauterino.
Casi 95% de los casos de embarazo ectpico son
de localizacin tubaria. En la figura 0901 se mues
tran las diferentes ubicaciones anatomotopogrficas
y las proporciones con que se presentan los tubarios
en los cuatro segmentos anatmicos de la trompa de
Falopio.
Hay dos variantes de embarazo abdominal: pri
mario y secundario. En el primero la fecundacin,
nidacin e implantacin suceden en alguna estruc

Definicin y nomenclatura
Cuando la implantacin del huevo ocurre en condi
ciones normales, es decir, en la cavidad uterina, se le
denomina ortotpica o eutpica; cuando es en un
sitio diferente, se habla de embarazo ectpico. Es
comn utilizar como sinnimo el trmino emba
razo extrauterino, lo cual no es propio, ya que las
variedades cervical y cornual son uterinas por su
localizacin topogrfica, y la de tipo tubario inters
ticial en su momento implica en parte a las paredes
uterinas. A estos trminos se agrega actualmente una
denominacin novedosa referida como embarazo
segmentario, con la referencia de casos aislados de
implantacin en la parte baja del tero sobre una ci
catriz de cesrea.

135

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136

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Primario
Secundario
Cornual

Abdominal

Tubario, 95%
Fmbrico, 8%

Ovrico

Ampular, 60%
Tubario

stmico, 30%
Intersticial, 2%

Intraligamentario

Cervical

Fig. 09-01.

Localizacin anatomotopogrfica del embarazo ectpico.

tura de la cavidad; en el secundario hay fecundacin


tubaria, con implante en un segundo tiempo en el
abdomen.
Etiologa y factores predisponentes
Las causas de embarazo ectpico, desde que fue descri
to por vez primera, han propiciado diversos estudios,
hiptesis y teoras. El conjunto de stas y de factores
predisponentes consiste en tres tipos; a saber: mecni
cos, funcionales y biolgicos (fig. 0902), donde se anota
el ndice de probabilidad de ocurrencia de ectpico para
cada uno de los factores que se refieran en revisiones
sistemticas. Como en muchas otras entidades, la causa
no es nica, sino la conjuncin simultnea, sucesiva o
concomitante de dos o ms.
Panorama clnico

Cuadro clnico
Tanto en esta seccin, como en la de programa tera
putico, se hace referencia a la localizacin tubaria
del embarazo ectpico, pues segn se ha expuesto,

es el ms frecuente. Aspectos generales y temas


especiales de localizaciones fuera de la trompa de
Falopio se acotan en la ltima de las figuras de este
captulo.
En la prctica son tres las etapas clnicas en que se
presenta: embarazo tubario no roto, aborto tuba
rio y embarazo ectpico tubario roto.
Los sntomas y signos de presuncin del embara
zo ocurren por igual en la implantacin ectpica, lo
que establece un necesario primer nivel de integracin
en la presuncin clnica, que es el de diagnosticar
embarazo.
La produccin temprana de gonadotropina en el
corion, que a su vez estimula al cuerpo amarillo para
sintetizar la excrecin de esteroides (progesterona y
estrgenos), produce aumento del volumen uterino, el
cual por lo general no alcanza el tamao que corres
ponde a la edad gestacional. En el contexto clnico,
dicho signo tiene valor, igual que los descritos ms
adelante.
Los sntomas y signos de embarazo ectpico tubario
se presentan principalmente con tres datos caracte
rsticos: dolor abdominoplvico en 98% de los casos,

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Captulo 09 Embarazo ectpico

Mecnicos

Funcionales

Biolgicos

Alteracin embriolgica

Salpingitis crnica

Ovulacin extempornea

Ciruga tubaria: reconstructiva u


oclusiva

Endometriosis tubaria

Migracin ovular contralateral

Ectpico previo

Receptividad tubaria anormal

Tumores plvicos: tero, trompa,


ovario

Dispositivo intrauterino

Activacin temprana de la
implantacin

Adherencias plvicas

Embarazo inducido con


hormonales

Oligoastenospermia

Procedimientos de reproduccin
asistida
Factor

Probabilidad de ocurrencia de embarazo ectpico

Ectpico previo

42%

Oclusin tubaria fallida

35 a 50% de los embarazos en esta condicin son ectpicos

Edad, 35 a 44 aos

tres a cuatro veces ms frecuente que en grupos de menor edad

Enfermedad inflamatoria plvica


Un episodio
Dos episodios
Tres episodios
En particular Chlamydia trachomatis

37%
13%
35%
75%

Historia de esterilidad

21%

Embarazo inducido con hormonales

27%

Embarazo con dispositivo intrauterino

26%
3 a 4% de embarazos con DIU son ectpicos

Embarazo resultante de procedimiento de


reproduccin asistida

95.5% eutpicos, 4.5% ectpicos


1% heterotpicos (uno tubario y uno intrauterino simultneos) uno
en 30 000 embarazos espontneos

Fig. 09-02.

Etiologa, factores de riesgo y probabilidad de presentacin del embarazo ectpico.

hemorragia uterina anormal en 80% y opsomenorrea


o amenorrea en 65%; en casi la mitad de los casos, a
la exploracin ginecolgica se detecta la presencia de
una masa en la regin anatomotopogrfica de uno
de los dos anexos uterinos. La cuanta de la hemorra
gia en general es pequea e intermitente; su origen
est en el hecho de que en el endometrio, igual que
en el embarazo eutpico, sufre transformacin deci
dual, slo que al no haber implantacin, se presen
ta necrosis en algunas reas, cuyo desprendimiento
origina la prdida sangunea. Esta trada clsica en el
embarazo tubario se presenta en conjunto en la mi
tad de los casos.

El cuadro clnico de mayor relevancia es la rotura


tubaria; las ms de las veces ocurre entre la sexta
y octava semanas de gestacin; se caracteriza por
dolor sbito e intenso en hemiabdomen inferior,
acompaado de lipotimia. Este hecho en el mayor
nmero de casos ocurre simultneamente con un
esfuerzo, como puede ser la defecacin o el coito; en
algunos casos la hemorragia intraperitoneal puede
causar hipovolemia y estado de choque; es impor
tante enfatizar que el estado de choque que se pre
senta en estos casos es una combinacin de dos
mecanismos etiopatognicos: por un lado, la hipovo
lemia y por otro la accin neurognica por estmulo

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137

138

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

simptico vagotnico que se origina en la rotura de


una vscera hueca.
La rotura tubaria en el embarazo ectpico ocurre
por la accin de dos procesos: por una parte, el tro
foblasto erosiona las paredes del rgano desde el en
doslpinx hasta la serosa, y por la otra aparece sobre
distensin de un rgano de luz y paredes estrechas,
que al alcanzar su punto donde se quiebra sufre una
erosin en el sitio ms dbil, que casi siempre es en el
que ha habido mayor penetracin trofoblstica. Los
signos que aparecen en la exploracin fsica a nivel
abdominoplvico son fundamentalmente volumen
uterino aumentado, dolor a la movilizacin del cuello
uterino, abombamiento e hipersensibilidad del fondo
de saco posterior y masa palpable y dolorosa en uno de
los dos anexos uterinos. En el abdomen dependiendo
de la etapa clnica en que la entidad evolucione, se
encuentran signos de irritacin peritoneal que en su
conjunto pueden constituir un sndrome abdominal
agudo. A la vez, y en relacin con la cuanta de la
hemorragia, hay taquicardia, hipotensin arterial y
palidez generalizada hasta integrarse un estado de
choque.
Como curiosidad histrica, en las pocas preultra
snica y pregonadotrpica se describieron cerca de

30 signos, llamado cada uno con el epnimo de quien


lo refiri; muchos de ellos slo son una pequea va
riante de alguno ya antes acuado. Uno de verdadera
curiosidad es la descripcin de anisocoria al presen
tarse midriasis unilateral por irritacin del simptico
tubario, que a travs del centro cilioespinal estimula
la dilatacin pupilar.
A continuacin se describen las etapas en que se
presenta el cuadro clnico y el diagnstico de em
barazo ectpico tubario; son trascendentes para la
toma de decisiones, tanto diagnsticas como tera
puticas.
Embarazo tubario no roto. Se manifiestan dolor,
hemorragia uterina anormal y opsomenorrea o ameno
rrea; su deteccin clnica es difcil y proporcionalmente
es la etapa clnica menos frecuente. El uso temprano
de laparoscopia en casos de mayor riesgo por facto
res de predisposicin, en los ltimos aos ha permitido
un diagnstico ms temprano (fig. 0903).
Aborto tubario. Corresponde a una implanta
cin fmbrica o ampular cuyo crecimiento deter
mina una hemorragia de la porcin terminal de la
trompa hacia la fimbria ovrica, las reas periovri
cas y perisalpingianas. De acuerdo con el volumen
de prdida sangunea se determina la formacin de
rea de distensin

Fimbria

Segmento
stmico

Fig. 09-03.

Embarazo ectpico tubario no roto.

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Captulo 09 Embarazo ectpico

una coleccin en fondo de saco; en la prctica es


llamativo que aun con hemorragia importante no
haya un estado de choque, el cual, por lo contrario,
es menos frecuente en los casos de rotura tubaria,
hecho que guarda relacin con el ya sealado fen
meno simptico que acompaa a la rotura de una
vscera hueca.
Embarazo tubario roto. Corresponde en general
al cuadro agudo ya mencionado. De ste se ha descri
to una modalidad denominada embarazo ectpico
crnico, en el que hay rotura y descompensacin he
modinmica. sta y la hemorragia se controlan me
diante mecanismos compensatorios, de manera que
la coleccin hemtica peritoneal de predominio en
el fondo de saco se organiza como hematoma, que al
paso del tiempo sufre lisis parcial y permanece por
algn tiempo en su sitio.
La variedad topogrfica de embarazo tubario in
tersticial es la que da el cuadro clnico ms aparatoso
(estado de choque y dolor), ya que la rotura involucra
tanto a la trompa de Falopio como al denominado
cuerno uterino. Las implantaciones uterinas en casos

de embarazo abdominal son raras y tienen manifes


taciones clnicas muy variadas; una de ellas se ejem
plifica en la figura 0904, que corresponde con una
rara variedad de implantacin placentaria en un em
barazo abdominal.
Laboratorio y gabinete
El laboratorio clnico en el embarazo ectpico tiene
importancia para la confirmacin del diagnstico de
presuncin y el establecimiento de una etapa clni
ca; la biometra hemtica puede mostrar disminu
cin en los niveles de hemoglobina y hematcrito
en presencia de un proceso activo de hemorragia;
puede haber leucocitosis moderada, as como eleva
cin de amilasa srica, bilirrubina y urobilingeno,
aun cuando tales determinaciones se efectan en el
estudio de esta entidad nosolgica en forma excep
cional y corresponden a anotaciones en la literatura
en casos en que en la integracin de un diagnstico
diferencial se efectan series de mltiples determi
naciones en suero.

Cara fetal de
la placenta
y membranas

Fondo uterino

Cara materna
de la placenta

Cordn umbilical

Fig. 09-04.

Cuello uterino

Pieza quirrgica de histerectoma total. Embarazo abdominal, placenta inserta en fondo uterino.

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139

140

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Gonadotropina corinica
La determinacin cuantitativa de la subunidad beta
de gonadotropina corinica es pieza angular en
el diagnstico, ya que es una hormona especfica
cuyos niveles de progresin son constantes. En el
embarazo eutpico duplica su valor cada tres das;
en el ectpico, por disminucin lgica de la canti
dad y la calidad del corion, su produccin y excre
cin es menor para la edad gestacional. En casos de
incertidumbre en el diagnstico y ante un cuadro
clnico estable, se repite la determinacin tres das
despus; si se mantiene esttica o decrece se puede
hablar con seguridad de implantacin ectpica del
embarazo. Los niveles de referencia para diferentes
edades gestacionales pueden ser consultados en la
figura 0505 referente a diagnstico de embarazo.
Es importante resaltar que slo en la mitad de los
casos la determinacin cuantitativa de hCG en em
Trompa uterina
barazo tubario es baja y progresivamente
distendida descen
dente, por lo cual por s sola no hace el diagnstico;
por ello, una sola determinacin puede no ser con
cluyente y tiene mayor confiabilidad la evolucin
en cuanta de dos o tres determinaciones espacia
das en varios das.

Trompa uterina
distendida

Tambin se ha descrito una titulacin baja para


la edad gestacional en relacin con la progesterona
srica, la cual no tiene especificidad, ya que ocurre lo
mismo en casos de aborto consumado con expulsin
diferida. Los valores por debajo de 5 ng/ml de pro
gesterona son indicativos de embarazo inviable (sea
ectpico o eutpico) y valores de 25 ng/ml o mayo
res excluyen la posibilidad de embarazo tubario en
el 97.4% de los casos. Por ello esta determinacin es
aplicable en aquellos casos en que hCG y ultrasonido
no llevan a la certeza diagnstica.
Para la integracin diagnstica, en todos los casos
se requieren estudios complementarios, como bio
metra hemtica, examen general de orina y qumica
sangunea.
Ultrasonido plvico
La incorporacin y el acceso a equipos de alta reso
Saco
lucin en la prctica del ultrasonido plvico aunado
gestacional
a la utilizacin del transductor vaginal permiten vi
sualizacin de imgenes caractersticas del embarazo
ectpico tubario. Los principales signos ultrasono
grficos al respecto se muestran en las figuras 0905
y 0906.

Saco
gestacional

Ecos intrauterinos
difusos

Lquido libre
en fondo de saco

Contorno
uterino
Ecos intrauterinos
difusos
Cavidad uterina
vaca

Lquido libre
en fondo de saco

Fig. 09-05.

Embarazo ectpico tubario. Signos ultrasonogrficos. Trompa y fondo de saco posterior.

Contorno
uterino

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Captulo 09 Embarazo ectpico


Saco gestacional

Imagen de seudosaco intrauterino

Fig. 09-06.

Trompa uterina distendida

Signos ultrasonogrficos de la cavidad uterina y trompa en el embarazo ectpico tubario.

Al respecto, algunas acotaciones puntuales son


importantes para la interpretacin de este estudio:
1. La visualizacin de un saco intrauterino con
saco vitelino o si ste excluye la posibilidad de
embarazo ectpico.
2. El ultrasonido transvaginal en embarazos tem
pranos tiene mayor sensibilidad y especificidad
que el transabdominal.
3. La prdida sangunea intracavitaria que ocurre en
el embarazo tubario puede crear una imagen de
seudosaco, el cual, si est presente, por lo general
es central, a diferencia del autntico saco intra
uterino que por lo general es excntrico.
4. En casos en que el embarazo sea resultado de
ciclos de hiperestimulacin ovrica (con pro
cedimientos de reproduccin asistida o sin
ellos), la bsqueda de anomalas anexiales debe
ser exhaustiva, ya que la presencia de un saco
intrauterino no descarta la posibilidad de em
barazo heterotpico, que en estas condiciones
es 10 veces ms frecuente que en embarazos
espontneos.
5. Cuando los hallazgos clnicos y ultrasonogrfi
cos no son concluyentes, la aplicacin de ultra
sonido Doppler color incrementa la sensibilidad
y la especificidad.

Puncin del fondo de saco de Douglas


Es una prueba de mnima invasin que durante mu
cho tiempo tuvo un lugar preponderante en el diag
nstico de embarazo ectpico. En nuestros das
tiene utilidad en circunstancias especiales. Es de valor
cuando resulta positiva, y no descarta el diagnstico
de presuncin cuando es negativa.
Es comn denominar al procedimiento culdocen
tesis. La palabra se construy del tecnicismo francs
cul-de-sac, que significa fondo de saco (de Douglas) y
el sufijo latino -centesis, que significa puncin.
Laparoscopia
En presencia de dolor abdominoplvico agudo con
inestabilidad hemodinmica o sin ella, la laparos
copia es la indicacin primaria, ya que la visuali
zacin directa permite la ubicacin topogrfica del
embarazo ectpico, y en casos de concomitancia
de embarazo eutpico y con patologa ovrica tumo
ral complicada, permite a la vez el diagnstico y el
abordaje teraputico.
Anatoma patolgica
Las caractersticas representativas macroscpicas y mi
croscpicas del embarazo ectpico tubario se mues
tran en la figura 0907.

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141

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


Trompa dilatada: corte longitudinal
rea
de rotura

Fig. 09-07.

Muscular

Endoslpinx

Infiltrado inflamatorio
crnico

Hemorragia

Vellosidades coriales:
1er trimestre

Anatoma patolgica del embarazo ectpico tubario.

Ultrasonido

Integracin del diagnstico

Negativo

Positivo

Positivo

Por lo variable de su localizacin topogrfica, evolu


cin clnica y sus repercusiones sobre el futuro re
productivo de la mujer que lo padece, es necesario
que se establezca con la mayor precisin un diagns
tico integral del embarazo ectpico.
Sobre los dos procedimientos de mayor uso por
su accesibilidad y sensibilidad, la determinacin de
subunidad beta de hCG y el ultrasonido plvico ofre
cen las posibilidades de correlacionar dos variables,
segn se aprecia en la figura 0908.
Este tipo de cuadrcula es til para combinar vi
sualmente la alternativa de dos resultados binarios
(sno, positivonegativo); uno al entrar en la ho
rizontal y el otro en la vertical dan como resultado
cuatro cuadrantes, que son la alternativa en la com
binacin de opciones binarias.
Se considera que la hCG tiene un ttulo negativo en
condiciones normales en la edad gestacional o cuando
la hormona est ausente, y positivo cuando la cuanti
ficacin se encuentra en lmites inferiores o por abajo
de la normalidad para la edad del embarazo; para el ul
trasonido se refiere como positivo al hallazgo de dos

Negativo

Puncin o
Laparoscopia
Laparoscopia o
Tratamiento
quirrgico

Diagnstico
diferencial

hCG

Restos
placentarios

Fimbria

Negativo

Embrin

Repetir hCG
en tres das
Puncin

Positivo

Positivo

Extremo
proximal

Microscopia

hCG

142

Negativo
Ultrasonido

Fig. 09-08.

Embarazo ectpico. Diagnstico con


ultrasonido y hCG. Cuadrcula de dos
entradas.

o ms de los signos que corresponden al embarazo


ectpico, y negativo en caso contrario.
El diagrama de flujo diagnstico recomendable se
muestra en la figura 0909, en el cual se incluye la lapa
roscopia, procedimiento que en el embarazo ectpico
tiene un lugar preponderante por aplicarse tanto en el
diagnstico como en mltiples variantes teraputicas.

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Captulo 09 Embarazo ectpico


Cuadro clnico

Agudo

Estable
Subunidad beta
de hCG

Puncin

Negativa

Positiva

Negativa (-)

Positiva (+)

Ultrasonido.
Signos (US)

Negativo (-)

Positivo (+)

Alternativa
hCG+
US-

hCGUS+

hCG+
US+

hCGUS-

Laparoscopia
Diagnstico
diferencial
Ciruga condicionada a la singularidad
del caso

Fig. 09-09.

Diagrama de flujo del embarazo ectpico tubario.

Programa teraputico

Tratamiento quirrgico
El tratamiento del embarazo ectpico tubario en
general es quirrgico y debe comprender un con
junto de particularidades en las que se sustenta la
toma de decisiones sobre el momento para aplicar
un tratamiento y la modalidad del mismo. En la
figura 0910 se muestra un esquema representa
tivo de los diferentes niveles de integracin del
diagnstico.
El principio comprende el manejo del estado
general, ya que en la mayor parte de casos ocurre
la presentacin de una descompensacin hemo
dinmica, que implica la necesidad de reponer
volumen sanguneo, segn el caso, con sangre to
tal, paquete globular, solucin de coloides o cris
taloides.

Segn el caso, el tratamiento quirrgico puede rea


lizarse mediante ciruga convencional, microciruga
o ciruga laparoscpica, si se tiene la disponibilidad
de equipo y se cuenta con las habilidades y destrezas
necesarias para su manejo, y si la condicin general
de la paciente lo permite. Las diferentes tcnicas que
pueden aplicarse y algunas particularidades de su in
dicacin se muestran en la figura 0911.
Tratamiento mdico
En casos seleccionados existe la posibilidad de trata
miento mdico del embarazo ectpico tubario, consis
tente en el uso de metotrexato, un quimioterpico que
interfiere con la sntesis de DNA y con ello la multipli
cacin celular. A favor del tratamiento mdico se aduce
que elimina la morbilidad quirrgica y anestsica,
con potencial menor dao tubario y menor costo por

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143

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

S i ng
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Top a
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el c
s d ne ra l
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ad n g a

s i c l nic
o
fic
g r g ic o
l

Ejemplo
Esterilidad primaria,
plastia tubaria
Anemia aguda
Roto
Tubario

Decisin teraputica

Decisin teraputica

144

Embarazo ectpico

Fig. 09-10.

Niveles de integracin diagnstica en el embarazo ectpico tubario.

hospitalizacin. En la figura 0912 se resumen los cri


terios para elegir casos susceptibles de tratamiento m
dico, los efectos secundarios del frmaco, y dosificacin
y va de administracin. Al respecto, hay datos de in
yeccin directa de metotrexato al sitio de implantacin
del embarazo ectpico, cuyos resultados, sobre todo en
localizacin abdominal, cervical, segmentaria y ovrica
en casos seleccionados, parecen alentadores en lo que
respecta a preservacin de la funcin reproductiva.
Prospectiva

La repercusin que tiene el embarazo ectpico sobre


el futuro reproductivo de una mujer es indudable;

los estudios publicados, que incluyen un seguimien


to mnimo de dos aos, dan a conocer esterilidad
secundaria de 12%, y la presentacin de un nuevo
embarazo ectpico tubario es de una proporcin
de 15%.
Al respecto, son varios los trabajos relativos a la
evolucin y comportamiento reproductivo en casos de
tratamiento quirrgico conservador, los cuales anali
zan por una parte la permeabilidad tubaria, y por la
otra la localizacin topogrfica y evolucin de em
barazos ulteriores. El promedio de permeabilidad es
de 85%, y de embarazo eutpico de 46%, aun siendo
como se anot el factor de mayor riesgo para recu
rrencia de implantacin anormal.

Tipos de ciruga
Convencional
Histerectoma
Salpingooforectoma
Salpingectoma total
Salpingectoma parcial
Reseccin segmentaria
Salpingostoma lineal
Expresin digital
Fig. 09-11.

Microciruga

Endoscpica
Intersticial con rotura
Participacin y lesin del ovario
Implantacin stmica cercana al tero
Implantacin ampular o fmbrica
Implantacin ampular o fmbrica
Ectpica no rota, inters de conservar la funcin
Ectpica no rota, ampular o fmbrica

Opciones tcnicas del tratamiento quirrgico del embarazo ectpico tubario.

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Captulo 09 Embarazo ectpico

Efectos secundarios
del metotrexato

Contraindicaciones
para uso de metotrexato.
Dosis y seguimiento

Contraindicaciones,
requisitos
del tratamiento

Menores

Inmunodeficiencia

Contraindicaciones

Nusea

Alcoholismo

hCG, 15 000 o ms mUI/ml

Vmito

Hepatopata

Saco gestacional mayor de 3.5 cm

Mareo

Discrasias sanguneas

Latido embrionario presente

Estomatitis
Diarrea

Anemia, leucopenia o
plaquetopenia

Requisitos

Intolerancia gstrica

Neumopata activa
Nefropata con insuficiencia

Mayores
Elevacin de enzimas hepticas
Inhibicin de mdula sea

Anemia

Leucopenia

Plaquetopenia

lcera pptica

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de hemoperitoneo
(clnica y ultrasonido)
Saco gestacional menor de 3.5 cm

Protocolo de aplicacin
Dosis nica intramuscular de
50 mg/m2

Sin contraindicacin para uso


de metotrexato
Informacin y consentimiento
de la paciente

Monitoreo de: involucin del


Ttulo de hCG menor a 15 000 y de
saco mediante ultrasonido, hCG
preferencia menor a 5 000 mUI/ml
peridica y de efectos secundarios
(revisiones sistemticas manifiestan
bioqumicos del medicamento
mayor frecuencia de fracaso cuando
la hCG se encuentra entre 5 y
15 000 mUI/ml)

Dermatitis
Pleuritis

Fig. 09-12.

Tratamiento mdico del embarazo ectpico con metotrexato.

Seguramente en el corto plazo, marcadores a ni


vel de suero sanguneo (los ahora mencionados o
bien otros nuevos) que tengan mayor especificidad
permitirn un diagnstico temprano, aun en casos en
que no se hayan presentado sntomas ni signos de
la complicacin. A ese respecto se menciona ya en
algunas publicaciones la denominada protena plas
mtica del embarazo tipo A, que se detecta desde
etapas tempranas de la gestacin y se altera en nive
les y cronologa de produccin en embarazos anor
males, segn se revis en el diagnstico de la salud
fetal y la inhibina A.
A la par, la incorporacin del ultrasonido Doppler
color con transductor vaginal permitir caracterizar

imgenes, que si bien por el momento propician pu


blicaciones singulares por novedosas y hasta especta
culares, seguramente tendrn aplicacin sistemtica
en el ejercicio cotidiano de la clnica en esta patologa de
la primera mitad del embarazo.
Otra vertiente de esta prospectiva se encamina ha
cia procedimientos tempranos de deteccin mediante
imagen, como resonancia magntica y con ella junto
con ultrasonido la incorporacin de procedimientos de
mnima invasin guiados por imagen en tiempo real.
En las publicaciones (que se anotan en las fuen
tes de informacin) se mencionan casos singulares
que por el uso cada vez mayor de procedimientos de
reproduccin asistida tienden a modificar la historia

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145

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

146

natural de esta complicacin de la primera mitad del


embarazo; por ejemplo:
1. Embarazo ovrico bilateral secundario a ferti
lizacin in vitro y transferencia de embriones
(FIVTE).
2. Mayor prevalencia de embarazo heterotpico
y abdominal con procedimientos de este tipo y
casos singulares, como embarazo abdominal

en paciente sometida a FIVTE por salpingec


toma bilateral o cuando se ha realizado una
histerectoma.
3. Protocolos especficos de manejo de embara
zo abdominal en los que se deja la placenta en
su sitio de implantacin y se da tratamiento de
resorcin con quimioterpicos, de los cuales las
nuevas generaciones pudieran tener un resultado
ms rpido y con menores efectos secundarios.

Fuentes de informacin
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Captulo 09 Embarazo ectpico


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necol, 2006;107(2):399-413.

Seccin de evaluacin
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a diferentes localizaciones anatomotopogrficas del embarazo ectpico
y su correspondencia de nomenclatura.
09.01
09.02
09.03
09.04
09.05

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Cornual
Tubario
Cervical
Ovrico
Abdominal

a) Extrauterino
b) Uterino

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a diversas localizaciones anatomotopogrficas del embarazo ectpico
y la correspondencia con su porcentaje de presentacin.
09.06
09.07
09.08
09.09
09.10

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Intersticial
Ampular
Tubario
stmico
Fmbrico

a)
b)
c)
d)
e)

95%
60%
30%
8%
2%

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a diversas etiologas o factores de predisposicin para el embarazo ectpico y
su clasificacin.
09.11
09.12
09.13
09.14
09.15
09.16
09.17
09.18

(
(
(
(
(
(
(
(

09.19

Es la manifestacin clnica ms frecuente del embarazo ectpico tubario:

)
)
)
)
)
)
)
)

Endometriosis tubaria
Adherencias plvicas
Tumor plvico
Ovulacin extempornea
Ectpico previo
Dispositivo intrauterino
Alteracin embriolgica
Receptividad tubaria atpica

a) Mecnico
b) Funcional
c) Biolgico

( )
a) Amenorrea
b) Dolor abdominoplvico
c) Hemorragia uterina anormal
d) Masa palpable en anexo uterino

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147

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

148
09.20

Es el tiempo en que la subunidad beta de hCG duplica su valor en el embarazo eutpico:


( )
a) 5 das
b) 4 das
c) 3 das

09.21

09.22

d) 2 das
e) 1 da

Una titulacin de subunidad beta de hCG de 12 000 mUI/ml es normal para un embarazo de seis semanas.
( ) Falso
( ) Verdadero
Son signos ultrasonogrficos de embarazo ectpico tubario los siguientes, excepto:
( )
a) Distensin tubaria
b) Aumento de volumen uterino
c) Saco gestacional sin contenido embrionario
d) Lquido libre en fondo de saco
e) Ecos intracavitarios difusos

En el siguiente diagrama de flujo para el diagnstico y tratamiento del embarazo ectpico tubario, complementar las ventanas ocupadas
por una letra mayscula con las anotaciones de la columna que aparece despus.

Cuadro clnico

B
D

Negativa

Negativa (-)

Positiva (+)

Negativo (-)

Positivo (+)

Alternativa
hCG+
US-

hCGUS+

hCG+
US+

hCGUS-

G
H
Ciruga condicionada a la singularidad
del caso

09.23
09.24
09.25
09.26
09.27
09.28
09.29
09.30

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Ultrasonido
Agudo
Diagnstico diferencial
Estable
Subunidad beta de hCG
Positiva
Puncin
Laparoscopia

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Captulo 09 Embarazo ectpico


09.31

Es el factor de riesgo para embarazo ectpico tubario con mayor ndice de probabilidad:
( )
a) Ectpico previo
b) Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica
c) Mltiples parejas sexuales
d) Embarazo con DIU
e) Embarazo inducido

09.32

La curva de hCG en embarazo ectpico es decreciente en todos los casos de embarazo tubario.
( ) Falso
( ) Verdadero

09.33

Es el porcentaje de riesgo de un embarazo ectpico cuando hay historia de tres episodios de enfermedad inflamatoria
plvica:
( )
a) 25%
b) 50%

09.34

Es la frecuencia informada de embarazo heterotpico en embarazos espontneos:


( )
a) 1 por 20 000
b) 1 por 25 000
c) 1 por 30 000

09.35

c) 35 a 44 aos
d) 45 aos o mayores

Es el lmite superior de hCG por arriba del que est contraindicado el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario:
( )
a) 5 000 mUI/ml
b) 10 000 mUI/ml
c) 15 000 mUI/ml

09.38

d) 7 a 8%
e) 9 a 10%

Es el grupo por edad en que la frecuencia de embarazo ectpico es mayor:


( )
a) 15 a 24 aos
b) 25 a 34 aos

09.37

d) 1 por 35 000
e) 1 por 40 000

Es la frecuencia de embarazo tubario en casos de embarazo con dispositivo intrauterino:


( )
a) 1 a 2%
b) 3 a 4%
c) 5 a 6%

09.36

c) 75%
d) 100%

d) 20 000 mUI/ml
e) 25 000 mUI/ml

Es la longitud mxima del saco gestacional por arriba de la cual est contraindicado el tratamiento mdico del embarazo
ectpico tubario:
( )
a) 2.0 cm
b) 2.5 cm
c) 3.0 cm

d) 3.5 cm
e) 4.0 cm

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149

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

150
09.39

Es la dosis de metotrexato usada en el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario:


( )
a) 25 mg/kg/m2
d) 100 mg/kg/m2
b) 50 mg/kg/m2
e) 125 mg/kg/m2
c) 75 mg/kg/m2

09.40

La implantacin de un embarazo en la cicatriz de una cesrea previa corresponde a un embarazo ectpico uterino.
( ) Falso
( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 09


09.01: B, el embarazo cornual es uterino.

09.23: E, ultrasonido.

09.02: A, el embarazo tubario es extrauterino.

09.24: A, agudo.

09.03: B, el embarazo cervical es uterino.

09.25: H, diagnstico diferencial.

09.04: A, el embarazo ovrico es extrauterino.

09.26: B, estable.

09.05: A, el embarazo abdominal es extrauterino.

09.27: D, subunidad beta hCG.

09.06: E, el embarazo intersticial ocurre en 2% del total de


embarazos ectpicos tubarios.

09.28: F, positiva.

09.07: B, el embarazo ampular ocurre en 60% del total


de embarazos ectpicos tubarios.

09.30: G, laparoscopia.

09.08: A, el embarazo tubario ocurre en 95% de los ectpicos.


09.09: C, el embarazo stmico ocurre en 30% del total de
embarazos ectpicos tubarios.
09.10: D, el embarazo fmbrico ocurre en 8% del total de
embarazos ectpicos tubarios.
09.11: B, la endometriosis tubaria es un factor funcional.
09.12: A, las adherencias plvicas son un factor mecnico.
09.13: A, un tumor plvico es factor mecnico.
09.14: C, la ovulacin extempornea es un factor biolgico.
09.15: B, el embarazo ectpico previo es un factor funcional.
09.16: B, el dispositivo intrauterino es un factor funcional.
09.17: A, una alteracin embriolgica es un factor mecnico.
09.18: C, la receptividad tubaria atpica es un factor biolgico.
09.19: B, el dolor abdominoplvico en el embarazo ectpico se
presenta en 98% de los casos.
09.20: C, tres das es el tiempo en el cual una titulacin de hCG
subunidad beta duplica su valor en el embarazo eutpico.
09.21: V, una titulacin de subunidad beta de hCG de 12 000
unidades es normal para un embarazo de seis semanas,
ya que los lmites normales son 1 080 y 56 500 mUI/ml.
09.22: C, un saco gestacional sin contenido embrionario puede
encontrarse en un embarazo eutpico.

09.29: C, puncin.
09.31: A, el antecedente de embarazo ectpico, el factor de
riesgo con mayor probabilidad de presentacin para
recurrencia.
09.32: F, no hay un patrn especfico de curva de hCG en
embarazo ectpico tubario.
09.33: C, 75% es el riesgo estimado de un embarazo ectpico
cuando hay historia de tres episodios de enfermedad
inflamatoria plvica.
09.34: C, uno por 30 000 es la frecuencia informada de
embarazo heterotpico en embarazos espontneos.
09.35: B, 3 a 4% es la frecuencia de embarazo tubario en casos
de embarazo con dispositivo intrauterino.
09.36: C, 35 a 44 aos es el grupo por edad en que la
frecuencia de embarazo ectpico es mayor.
09.37: C, 15 000 mUI/ml es el lmite superior de hCG por arriba
del que est contraindicado el tratamiento mdico del
embarazo ectpico tubario.
09.38: D, 3.5 cm es la longitud mxima del saco gestacional
por arriba de la cual est contraindicado el tratamiento
mdico del embarazo ectpico tubario.
09.39: B, 50 mg/kg/m2 es la dosis de metotrexato usada
en el tratamiento mdico del embarazo ectpico
tubario.
09.40: V, la implantacin de un embarazo en la cicatriz de una
cesrea previa corresponde a un embarazo ectpico
uterino, como lo es el cervical y el cornual.

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10

captulo

Enfermedad trofoblstica gestacional

Marco de referencia

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende un conjunto de patologas que Hertz describe
con la siguiente afirmacin: la mola hidatiforme benigna representa el inicio de una enfermedad continua, donde el coriocarcinoma representa el fin del
espectro. Se trata de un concepto con plena vigencia, a 30 aos de haberse publicado.
La determinacin de la subunidad beta de gonadotropina corinica y el desarrollo de nuevos quimioteraputicos para tratar las variedades malignas
de esta enfermedad han constituido el hito, que sustancialmente ha interesado, facilitado y permitido un
notable avance del conocimiento de la evolucin natural del padecimiento.
En nuestros das, las pacientes con embarazo molar y aquellas que en el espectro de su evolucin culminan en una variedad maligna, pueden esperar la
curacin total mediante seguimiento claro, que permita reconocer en forma temprana la persistencia y
la aplicacin de tratamiento apropiado.
Historia
Segn algunos autores, la medicina hipocrtica describi por vez primera la mola; otros ubican el hecho
muy posteriormente, al sealar a Aeitius, de Amidia,
quien acu en el siglo vi el calificativo de hidatiforme para la entidad. Desde entonces, hasta fines del

siglo xix, las referencias al padecimiento se limitaron a descripciones anecdticas interesantes, ya que
mostraban la actitud social frente a tan singular patologa. Por ejemplo, se refiere que en el ao 1276,
la condesa Margarita de Flandes tuvo un parto, del
cual se obtuvieron 365 infantes (vesculas molares);
182 se bautizaron con el nombre de Elizabeth, 182
con el de John y uno fue considerado hermafrodita.
Fue sepultado sin el sacramento. La ancdota es una
muestra de que el inters por el sexo de la mola es
muy antiguo; en nuestros das constituye parte esencial, tanto en la gnesis del embarazo molar como en
su prospectiva.
La primera observacin sobre el origen trofoblstico de la mola fue de Marchand en 1895. Dos aos
antes, Schmore haba informado sus observaciones
sobre la posibilidad de migracin de vellosidades corinicas hacia el pulmn. En 1927, Ascheim y Zondek hicieron su histrica referencia sobre la fisiologa
y bioqumica de la gonadotropina corinica, cuya
fraccin beta es actualmente la base del seguimiento
y diagnstico oportunos.
El descubrimiento por Li, Hertz y Spencer, en
1956, de que el metotrexato poda curar a mujeres
con metstasis de un coriocarcinoma, fue la primera
y espectacular evidencia de la eficacia de la quimioterapia en las enfermedades malignas y la base para la
comprensin de la evolucin natural de la enfermedad trofoblstica gestacional.
151

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

152

Benigna

Maligna

Mola hidatiforme

No metastsica

Completa
Incompleta

Mola persistente
Mola invasora

Degeneracin molar
Degeneracin
hidrpica

Tumor trofoblstico
en el sitio de insercin
placentaria
Coriocarcinoma
Metastsica
Bajo riesgo
Alto riesgo

Fig. 10-01.

Clasificacin de la enfermedad trofoblstica


gestacional.

clnicas y biolgicas, conocidas en conjunto como


factores pronsticos o de riesgo. En ellos se basan
diferentes sistemas de clasificacin que buscan definir las caractersticas de los tumores en funcin de
su agresividad, lo cual permite racionalizar los tratamientos y valorar los resultados de los diferentes
enfoques teraputicos.
En las figuras 10-02 y 10-03 se describen las
clasificaciones propuestas por la Federacin Internacional de Asociaciones de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) y la Organizacin Mundial de
la Salud. La primera hace referencia a la variedad
maligna en diferentes etapas dependientes de su
extensin, y la segunda lo hace en relacin con diversas caractersticas que por puntuacin establecen un pronstico.

Clasificacin
Son varias las formas y criterios que se han utilizado para clasificar la ETG. En 1974, Hilges estableci
una clasificacin clnica de la enfermedad, que sigue
vigente y cuyas caractersticas se muestran en la figura 10-01.
Por otra parte, la evolucin y respuesta al tratamiento de la ETG dependen de circunstancias

Fig. 10-02.

Variedades de la enfermedad
La enfermedad trofoblstica gestacional comprende
tres grandes grupos de patologas: mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma. El calificativo
de gestacional dado al conjunto de estas enfermedades resulta necesario para distinguir los casos excepcionales de neoplasia trofoblstica desarrollada

Ttulo de hCG persistente

Confinado al tero

Metstasis plvicas, vaginales, o ambas

Metstasis pulmonares

Metstasis cerebrales, hepticas, o ambas

Etapas clnicas de la variedad maligna (FIGO) de la enfermedad trofoblstica gestacional.

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

153

Puntuacin
Factores de riesgo

Edad en aos

Menor de 39

Mayor de 39

Embarazo de origen

Mola completa

Aborto

Trmino

Presentacin de la enfermedad
(intervalo en meses)

Menos de 4

4 a 6

7 a 12

hCG UI/ml

> 1 000

1 000-10 000

10 000-100 000

O-A

O-B

Grupo ABO
mujer-varn

> 100 000

A-B

Tamao del tumor en cm

3 a 5

5 o ms

Sitio de metstasis

Bazo, rin

Hgado, tubo
digestivo

Cerebro

Nmero de metstasis

1 a 3

4 a 8

9 o ms

Un frmaco

2 o ms

Quimioterapia previa
4 puntos o menos = riesgo bajo; 5 a 7 puntos = riesgo medio; 8 o mayor = riesgo alto.

Fig. 10-03.

Clasificacin de riesgo de la OMS para la enfermedad trofoblstica gestacional maligna.

a partir de las clulas gonadales (germinales), tanto


ovricas como testiculares.
Mola hidatiforme completa. Es la proliferacin trofoblstica anormal, benigna, que carece de tejido embrionario o fetal, constituida genticamente por un
complemento cromosmico 46,XX, originada de la
fecundacin de un vulo carente de cromosomas (sea
anucleado o sin vitalidad), con participacin de uno o

dos espermatozoides (figs. 10-04 y 10-05). Este mecanismo sera una variante de la clonacin, ya que sta
implica la autorreplicacin de una clula madura, y en la
mola se establece la duplicacin de una clula germinal.
Se caracteriza por ausencia o prdida de la vascularidad de las vellosidades, degeneracin hidrpica
del corion e hiperplasia del trofoblasto, elementos
microscpicos que deberan estar presentes para su
diagnstico (fig. 10-06).

Proncleo masculino;
duplica

Mola 46,XX

23,X
23,X

vulo vaco

Fig. 10-04.

Huevo diploide.
Aporte cromosmico
andrognico monoesprmico
por duplicacin

Origen monoesprmico de la enfermedad trofoblstica gestacional.

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154

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Mola 46,XY
23,X

23,Y

vulo vaco

Fig. 10-05.

Huevo diploide.
Aporte cromosmico
andrognico (diesprmico)
por dos espermatozoides

Cariotipo
de excepcin

Origen diesprmico de la enfermedad trofoblstica gestacional.

Mola hidatiforme incompleta. Denominada tambin parcial, es la concepcin anormal benigna que
contiene elementos embrionarios o fetales; la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con
reas de degeneracin hidrpica focal e hiperplasia
trofoblstica. En la figura 10-07 se muestra el mecanismo gentico de donde se desprende.
Mola persistente. Es una de las variantes malignas de
la enfermedad, en la que despus de haberse evacuado un embarazo molar, las determinaciones sucesivas de subunidad beta de hCG persisten positivas. En

la mayor parte de los casos no es posible demostrar


histolgicamente la presencia de trofoblasto activo.
Mola invasora. Es la mola hidatiforme que invade
el miometrio en diferentes grados de penetracin
y extensiones variables, desde focal hasta parcial.
La razn de esta penetracin anormal puede estar
en una alteracin de la respuesta inmunolgica del
husped hacia el trofoblasto, o bien en un potencial
maligno desde su origen. La proximidad hacia los
vasos sanguneos uterinos favorece la hemorragia y
la fcil deportacin de clulas a otras regiones, de

Degeneracin hidrpica
del tallo conjuntivo

Ausencia de vasos
sanguneos en
la vellosidad

Hiperplasia del epitelio


trofoblstico

Fig. 10-06.

Caractersticas microscpicas de la mola de la enfermedad trofoblstica gestacional.

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

Mola 69,XXY

23,X 23,Y
23,X

Mola hidatiforme
incompleta

Fig. 10-07.

Huevo triploide;
aporte cromosmico
diesprmico y ovular

Cariotipo
de excepcin.
Casi siempre
embrionaria

Enfermedad trofoblstica gestacional. Mola hidatiforme incompleta.

manera que puede progresar con ms o menos facilidad a metstasis. Su comportamiento clnico y
evolucin biolgica permiten clasificarla como variedad maligna.
Tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria. Es una variedad poco frecuente de la enfermedad trofoblstica gestacional; ocurre en la mayora de los casos despus de un embarazo de trmino
y consiste en presencia de actividad proliferativa y
activa desde el punto de vista funcional de nidos
celulares de trofoblasto en el rea deciduomiometrial en que se insert la placenta. En el puerperio
e inclusive en las semanas que siguen a la terminacin de este periodo se presenta hemorragia uterina anormal y subinvolucin uterina desde el punto
de vista clnico y ttulos de subunidad beta de hCG
positivos, con datos ultrasonogrficos de engrosamiento endometrial irregular con reas de excrecencia en algn sector de la cavidad uterina. Para su
tratamiento se requiere de histerectoma, ya que los
datos respecto al intento de conservacin del tero
con esquemas variados de quimioterapia sealan
poca efectividad de la misma.
Coriocarcinoma. Es un tumor altamente maligno,
epitelial puro, derivado de una proliferacin incontrolada de clulas trofoblsticas. Puede ser consecutivo a

una mola hidatiforme en 50% de las ocasiones, a un


aborto en 25%, a embarazo normal en 22% y a embarazo ectpico en 3%. Por su fcil penetracin arterial y
capacidad angiognica rpidamente origina metstasis
a vagina, pulmn, cerebro, rin, hgado y vulva.
Prevalencia
La prevalencia de las diferentes variedades de enfermedad trofoblstica gestacional es muy variable; depende del pas, rea geogrfica y punto de comparacin. En la figura 10-08 se muestra una lista de casos
de mola hidatiforme segn diferentes autores.
Autor

Casos por embarazo

Novak, EUA

1:2 500

Hertig, EUA

1:2 062

Fernndez, Brasil

1:1 071

Cabrera, Chile

1:829

Armburu, Guatemala

1:670

King, China

1:530

Fernndez, Mxico

1:394

Acosta, Filipinas

1:173

Weig, Formosa

1:120

Fig. 10-08.

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Embarazo molar. Prevalencia en diferentes


pases. Nmero de casos por embarazo.

155

156

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Factores de riesgo
En el estudio de la evolucin natural de la ETG se
ha encontrado un conjunto de factores cuya presencia determina mayor probabilidad, tanto de la forma
benigna del padecimiento como de la presentacin
maligna.
Lo descrito a continuacin se considera de riesgo elevado de mola hidatiforme completa:
Edad. La probabilidad de que una mujer tenga un
embarazo molar aumenta a partir de los 40 aos.
Se habla de un incremento (cinco a 10 veces) de la
patologa en mayores de 35 aos respecto a edades
menores.
Raza. Las diferencias geogrficas en la prevalencia de
la ETG pueden ser expresin de factores genticos
relacionados con la raza, aspectos socioeconmicos,
culturales y ambientales. En un estudio realizado en
Hawai, dentro de una comunidad multirracial, se inform que en el grupo de origen japons la frecuencia de la enfermedad fue cinco veces mayor que en la
de origen caucsico.
El coriocarcinoma asociado a embarazo molar
previo guarda relacin con varios factores; cabe mencionar el grupo sanguneo. Para el sistema ABO, diversos estudios han sealado mayor prevalencia de
coriocarcinoma en mujeres del grupo A y menor en
las del grupo O.
Herencia. Algunas publicaciones dan a conocer embarazo molar repetido en casos familiares, sin que genmicamente se haya detectado alguna alteracin.
Panorama clnico

Sntomas y signos
La sintomatologa del embarazo molar se describe
en la literatura como clsica al concurrir hemorragia
uterina anormal en el primer trimestre de la gestacin,
crecimiento uterino mayor al de la edad gestacional

que corresponde por fecha de la ltima menstruacin,


sntomas neurovegetativos exacerbados que llegan
inclusive a la hiperemesis; en embarazos de mayor
edad, la ausencia de signos de certeza son indicativos
de mola hidatiforme. En la prctica, alrededor de la
mitad de los casos no presentan estos datos, y se manifiestan exclusivamente por la hemorragia uterina
anormal, cuya cantidad puede ser variable. Tiempo
atrs se mencion la existencia de mola txica al
presentarse preeclampsia en embarazo molar o bien
signos de hipertiroidismo en forma de tormenta.
Titulacin de gonadotropina
Tanto la fraccin total en orina de 24 h como la
subunidad beta en suero sanguneo no han demostrado valor, sea para el diagnstico per se, o para establecer un pronstico. En la revisin del autor, los
casos en que se cuantific hCG antes de la evacuacin de un embarazo molar resultaron dentro de los
niveles de normalidad en 72% de los mismos. Dicha
cuantificacin es muy importante en el seguimiento
posterior.
Ultrasonido
Actualmente, el ultrasonido obsttrico es un elemento diagnstico de validez importante, ya que
permite con certeza casi absoluta distinguir entre
una gestacin intrauterina normal y el embarazo
molar. El modelo de patrn vesicular caracterstico
en copos de nieve es diagnstico de una gestacin
molar (fig. 10-09).
Es importante enfatizar que el hallazgo ultrasonogrfico de un embarazo molar depende en primer lugar de la habilidad y experiencia del operador, quien
debe tener muy presente la imagen del embarazo molar atpico, ante la cual la correlacin clnica debe establecer el diagnstico diferencial con aborto incompleto, aborto diferido, leiomioma con degeneracin
mixomatosa y embarazo gemelar con una gestacin
molar incompleta y otra normal. En la experiencia

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

Imagen caracterstica en copos de nieve

stica en copos de nieve

Ausencia de ecos embrionarios

Fig. 10-09.

Caractersticas ultrasonogrficas de la
mola en la enfermedad trofoblstica
gestacional.

croscpicamente muestra las caractersticas de una


mola (fig. 10-10), o bien, c) muestra de un supuesto
aborto que al ser estudiado por anatoma patolgica
se diagnostica como tal; hallazgo que como se apunt
en el captulo de aborto, es cercano al 5%.
La mola completa plantea la presencia de hiperplasia generalizada del trofoblasto, edema o degeneracin hidrpica del tallo conjuntivo de las vellosidades
con formacin de cisternas centrales, ausencia de
tejido embrionario y avascularidad.
Para el diagnstico de mola invasora, los criterios
a la vista microscpica no son precisos, ya que el grado de proliferacin trofoblstica es muy variado. En
general, hay aumento del nmero de clulas del trofoblasto. Se mantiene la estructura general de las vellosidades, con mayor o menor grado de penetracin de las
paredes uterinas, que pueden llegar incluso a la serosa
y, ms an, sobrepasarla. La realidad en la prctica es
que slo el estudio de la pieza de una histerectoma
permite al anatomopatlogo tener la perspectiva ntegra de esta
variedad
de la enfermedad.
Ausencia
de ecos
embrionarios
El coriocarcinoma se presenta macroscpicamente como tumoracin exoftica, hipervascularizada, de
color rojo violceo, con zonas de necrosis y fcilmente
sangrante. Al microscopio se aprecia una importante hiperplasia trofoblstica con ncleos gigantes,

del autor, los casos en que se efectu ultrasonido


el diagnstico fue mola tpica en 86% y atpica en el
14% de las ocasiones.
Anatoma patolgica
No hay duda que en todos los casos es indispensable
la confirmacin anatomopatolgica de la enfermedad.
Al respecto, es vlido resaltar los requisitos que desde
este punto de vista deben cumplirse para diagnosticar
la enfermedad. El estudio puede realizarse en tres diferentes circunstancias: a) despus de la evacuacin
de un embarazo diagnosticado como molar; b) por
tejido expulsado en el curso de un aborto y que ma-

Vesculas molares

Fig. 10-10.

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Caractersticas macroscpicas de la mola


en la enfermedad trofoblstica gestacional.

157

158

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

mitosis atpicas y sin presencia de vellosidades corinicas (fig. 10-11).


Programa teraputico

Evacuacin del embarazo molar


Establecido el diagnstico de embarazo molar se
debe proceder a su evacuacin. Para ello es importante estabilizar a la paciente desde el punto de vista
general y hemodinmico, sobre todo en lo referente
a la anemia que a menudo se presenta relacionada con
la enfermedad. El procedimiento debe ser la induccin del trabajo de aborto molar, utilizando oxitocina o prostaglandinas locales en cuello uterino o por
va oral; obtenida una dilatacin de 1 a 2 cm, deber
efectuarse la evacuacin uterina, primero mediante
pinza de anillos (Foster), con la cual se logra romper la estructura y a menudo ocurre la expulsin en
forma rpida. Es importante administrar de manera
simultnea oxitocina en dosis altas en dilucin para
favorecer la contraccin uterina.
El crecimiento acelerado del tero en el embarazo molar hace que las paredes de este rgano estn
adelgazadas, por lo que la perforacin uterina puede

Infiltracin completa
de las paredes uterinas
Tumor

Cavidad

Fig. 10-11.

Cuello
uterino

ocurrir fcilmente, razn por la cual el procedimiento complementario de tipo instrumental se debe realizar con extremo cuidado.
Este ltimo puede ser un legrado uterino sistemtico de la cavidad uterina de tipo instrumental convencional, o bien se puede utilizar el procedimiento de
aspiracin endouterina con el equipo especfico para
esta finalidad.
Otros procedimientos de evacuacin del embarazo
molar, como la histerotoma y la histerectoma total abdominal, quedan indicados slo para casos especiales.
Tal es la extirpacin del tero ante concomitancia de
embarazo molar con miomatosis uterina en una mujer
que ya no desea embarazos, o casos extraordinarios de
repeticin de un embarazo molar en la misma mujer
hasta por ms de cuatro gestaciones consecutivas.
Prospectiva

Riesgo de malignidad y programa de seguimiento


La posibilidad de que una mujer que ha tenido un embarazo molar evolucione hacia una variedad maligna
de enfermedad trofoblstica gestacional es elevada.
As, en seguimiento de casi 600 casos, Lurain encon-

Hiperplasia trofoblstica
acentuada
Ncleos gigantes

Miometrio

Mitosis atpicas

Caractersticas anatomopatolgicas del coriocarcinoma en la enfermedad trofoblstica gestacional.

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

hGC urinaria
cada semana

Negativa

Telerradiografa
de trax

A la semana

Positiva
4 semanas

Normal

hCG subunidad
beta

Determinacin mensual
hasta el sexto mes
Despus cada dos meses
hasta un ao

Negativa

Metstasis o
sospecha

Criterio de
persistencia

Positiva

Determinacin
semanal

Fig. 10-12.

Programa de seguimiento en el embarazo molar.

tr 20% de mola persistente. Este riesgo establece la


necesidad de llevar a cabo un programa de seguimiento en todos los casos en que se ha presentado un embarazo molar, que se muestra en la figura 10-12.
Al respecto, es importante conocer la evolucin
en tiempo para que la cuantificacin de la subunidad
beta de hCG se torne negativa; el mismo Lurain estableci que prcticamente 77% de los casos de remisin total ocurre despus de 60 das posevacuacin del

embarazo molar. La curva prototipo de evolucin en


la regresin en cuanto a ttulos de hCG se muestra
en la figura 10-13.
Son varias las publicaciones que tomando en cuenta
costo, beneficio, riesgo y adherencia de las pacientes
al programa convencional de seguimiento posembarazo molar proponen reconsiderar el tiempo de
seguimiento estratificndolo. Por ejemplo, en 2003
el centro britnico de control y seguimiento de en-

100 000

mUI/ml

10 000
1 000
100
10
0

10

15

20

25

Semanas posevacuacin

Fig. 10-13.

Curva normal de regresin de la subunidad beta de hCG en el programa de seguimiento en el


embarazo molar.

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159

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

160

fermedad trofoblstica gestacional public su experiencia en control y seguimiento de 400 casos, 293
de mola completa (73%) en los que 62 de 293 casos
(21%) tuvieron mola persistente; 107 casos del total
(27%) lo fueron de mola incompleta, de los cuales 5
de 107 (4.7%) desarrollaron persistencia. Del grupo
total, una de cada cinco pacientes por razones relacionados con costo y tiempo abandonaron el seguimiento; en cuanto a los ttulos de hCG, fueron negativos. En la figura 10-14 se resume un anlisis de la
evolucin de la curva de hCG en 320 casos, en la que
se anota el riesgo de persistencia.
Con esta base se propone reevaluar el seguimiento e individualizarlo en funcin de niveles de hCG y
tiempos posevacuacin en que se encuentran; se resalta el grupo donde la primera titulacin es igual o
menor a 50 mIU/ml, as como aquellos en donde a la
cuarta semana es igual o mayor a 2 000.
Criterios de persistencia
Los siguientes datos se reconocen como criterios de
persistencia en el seguimiento despus de un embarazo
molar como para diagnosticar una mola persistente o alguna otra de las variedades malignas de la enfermedad:
1. Titulacin de hCG positiva despus de 16 semanas; curva semanal en meseta o ascendente.
2. Subinvolucin uterina y hemorragia uterina
anormal despus de siete das.

Titulacin
de hCG

3. Quistes tecalutenicos persistentes o que aumentan de volumen despus de cuatro semanas.


4. Imgenes radiolgicas sospechosas de metstasis en telerradiografa de trax.
El diagnstico definitivo lo establecer el especialista, quien definir el mejor de los procedimientos
teraputicos, mismo que, adems, debe ser multidisciplinario, con la participacin del ginecoobstetra, el
onclogo y el quimioterapeuta.
Futuro reproductivo
El futuro reproductivo de una mujer con antecedente
de embarazo molar seguido por un ao sin presentarse una mola persistente, establece slo una mayor
probabilidad de nuevo embarazo molar, ya que ste
ocurre con una frecuencia de 1 en 103 embarazos,
cifra tres o cuatro veces mayor que la de la poblacin
en general.
Para la ocurrencia de una mola persistente que remiti con tratamiento especfico, este mismo aspecto
del futuro reproductivo establece slo un riesgo ligeramente mayor en cuanto a malformaciones congnitas.
En los casos de la variedad maligna del tipo del coriocarcinoma no metastsico curado con quimioterapia, el seguimiento en relacin con nuevas gestaciones muestra
slo un leve incremento porcentual en la presentacin
de prdida gestacional temprana del tipo de aborto espontneo en el primer trimestre.

Periodo posevacuacin
de mola

Riesgo de enfermedad
trofoblstica persistente

50 mIU/ml o menor

Primera cuantificacin

1.1%

200 mIU/ml o menor

Cuarta semana (59.8% de los casos)

9.0%

100 mIU/ml o menor

Sexta semana (65.8% de los casos)

9.0%

2 000 mIU/ml o mayor

Cuarta semana (13.3% de los casos)

63.8%

Fig. 10-14.

Titulacin de hCG en seguimiento de 320 casos de mola. (Tomada de: Feltmate, Obstet Gynecol
2005;106(3):548-552.)

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

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Seccin de evaluacin
10.01

Son variedades benignas de la enfermedad trofoblstica gestacional las siguientes, excepto:


( )
a) Mola hidatiforme
b) Mola invasora

10.02

c) Degeneracin molar
d) Degeneracin hidrpica

La variedad maligna de coriocarcinoma con metstasis plvicas y vaginales corresponde a una etapa clnica en la clasificacin
de la FIGO:
( )
a) 0
b) 1
c) 2

d) 3
e) 4

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161

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

162
10.03

El cariotipo 46,XX de una mola hidatiforme se obtiene por la fecundacin de dos espermatozoides a un vulo sin ncleo o
vitalidad.
( ) Falso
( ) Verdadero

10.04

Son caractersticas microscpicas de la mola hidatiforme las siguientes, excepto:


( )
a) Hiperplasia del trofoblasto
b) Hipotrofia del corion
c) Avascularidad de las vellosidades
d) Ausencia de tejido embrionario
e) Degeneracin hidrpica del tallo conjuntivo

10.05

La presencia de elementos embrionarios o fetales en un tejido molar establece el diagnstico de:


( )
a) Mola completa
b) Mola invasora

10.06

c) Mola incompleta
d) Mola persistente

Es la forma como se presenta una mola triploide con cariotipo 69,XXY:


( )
a) Un espermatozoide X, uno Y y un vulo
b) Dos espermatozoides X y un espermatozoide Y
c) Dos vulos y un espermatozoide Y
d) Dos vulos y dos espermatozoides

10.07

Son variedades malignas de la enfermedad trofoblstica gestacional las siguientes, excepto:


( )
a) Mola persistente
b) Mola invasora

10.08

Es el porcentaje de coriocarcinoma consecutivo a un embarazo normal:


( )
a) 50%
b) 25%

10.09

c) 22%
d) 3%

Es el pas con la ms baja prevalencia de mola hidatiforme:


( )
a) Formosa
b) Mxico
c) Brasil

10.10

c) Mola hidatiforme
d) Coriocarcinoma

d) EUA
e) China

El nmero de veces mayor es el riesgo de presentar un embarazo molar para mujeres de 35 aos o ms, comparadas con las
de menor edad:
( )
a) 1 a 4
b) 5 a 10
c) 15 a 20

d) 25 a 30
e) mayor de 40

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional


10.11

Es el grupo sanguneo en el sistema ABO en el que es ms frecuente la aparicin de un coriocarcinoma consecutivo a mola
hidatiforme:
( )
a) O
b) B

c) A
d) AB

10.12

Un ttulo de subunidad beta de hCG de 50 000 mUI/ml es concluyente de que se trata de un embarazo molar.
( ) Falso
( ) Verdadero

10.13

Es el porcentaje en el que el ultrasonido muestra la imagen de mola tpica en casos de embarazo molar:
( )
a) 100%
b) 86%
c) 72%

10.14

d) 58%
e) 44%

Son caractersticas microscpicas del coriocarcinoma las siguientes, excepto:


( )
a) Ncleos gigantes
b) Mitosis atpicas
c) Hiperplasia trofoblstica
d) Avascularidad de las vellosidades
e) Ausencia de vellosidades

10.15

Es el procedimiento indicado ante una mola hidatiforme diagnosticada con certeza:


( )
a) Histerotoma
b) Induccin del trabajo de aborto y evacuacin
c) Histerectoma
d) Evolucin natural

10.16

Es el porcentaje de casos de mola persistente, consecutivos a un embarazo molar:


( )
a) 20%
b) 15%
c) 10%

10.17

d) 5%
e) 1%

Es el nmero de das despus de la evacuacin en que se da la remisin total de los ttulos de hCG en la mayor parte de los
casos ante embarazo molar:
( )
a) 20
b) 30
c) 40

d) 50
e) 60

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163

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

164
10.18

Son criterios de persistencia de una mola en el programa de seguimiento los siguientes, excepto:
( )
a) hCG positiva despus de 16 semanas
b) Subinvolucin uterina
c) Quistes tecalutenicos
d) hCG urinaria positiva a la segunda semana
e) Hemorragia genital anormal

10.19

Una mujer con antecedente de embarazo molar tiene mayor riesgo de presentar de nuevo este tipo de complicacin
gestacional.
( ) Falso
( ) Verdadero

10.20

El riesgo mayor para una mujer que ha tenido mola persistente, es el de presentar en un nuevo embarazo:
( )
a) Mola
b) Malformacin congnita
e) Parto prematuro
d) Mola persistente
e) Embarazo ectpico

10.21

El tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria se presenta en la mayora de los casos despus de una mola embrionada.
( ) Falso
( ) Verdadero

10.22

La histerectoma es el tratamiento de eleccin para el tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria.


( ) Falso
( ) Verdadero

10.23

Es la puntuacin que en la escala de riesgo de la OMS para enfermedad trofoblstica gestacional maligna corresponde a una
titulacin de hCG de 15 000 mUI/ml:
( )
a) 0 puntos
b) 1 punto
c) 2 puntos

10.24

Es la combinacin de grupos sanguneos de la pareja mujer-varn que tiene mayor puntuacin de riesgo en la escala de riesgo
de la OMS para enfermedad trofoblstica gestacional maligna:
( )
a) O-A
b) B-0
c) A-B

10.25

d) 3 puntos
e) 4 puntos

d) O-O
e) A-A

El riesgo de una variedad maligna de enfermedad trofoblstica gestacional despus de un embarazo molar es mayor a 60%
cuando el ttulo de hCG al cabo de la cuarta semana posevacuacin es igual o mayor a 2 000 mUI/ml.
( ) Falso
( ) Verdadero

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Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

Respuestas de la evaluacin del captulo 10


10.01: B, la mola invasora es maligna no metastsica.
10.02: C, la variedad maligna de coriocarcinoma con metstasis
plvicas y vaginales corresponde a etapa clnica 2.
10.03: F, el cariotipo 46,XX de una mola hidatiforme se obtiene
por la fecundacin de un espermatozoide a vulo sin
ncleo o vitalidad, en donde el espermatozoide duplica
su material cromosmico.
10.04: B, la hipotrofia del corion no es componente
microscpico de la mola hidatiforme.
10.05: C, la presencia de elementos embrionarios o fetales
en un tejido molar establece el diagnstico de mola
incompleta.
10.06: A, la mola embrionada con cariotipo 69,XXY es resultado
de la fecundacin de un vulo por dos espermatozoides,
uno X y otro Y.
10.07: C, la mola hidatiforme es una variedad benigna de la
enfermedad trofoblstica gestacional.
10.08: C, 22% es el porcentaje de coriocarcinoma consecutivo
a un embarazo normal.
10.09: D, Estados Unidos es el pas con la ms baja prevalencia
de mola hidatiforme; un informe es de 1:2 500 y otro de
1:2 062.
10.10: B, cinco a 10 veces es el riesgo mayor de presentar una
mola para mujeres de 35 aos o ms.
10.11: C, las mujeres del grupo sanguneo A tienen mayor
prevalencia de coriocarcinoma consecutivo a mola
hidatiforme.
10.12: F, la titulacin de hCG ha demostrado que carece de
valor como elemento diagnstico de mola.
10.13: B, 86% es el porcentaje en el que el ultrasonido muestra
la imagen de mola tpica en casos de embarazo molar.
10.14: C, el coriocarcinoma tiene como caracterstica el que no
muestra vellosidades.

10.15: B, ante el diagnstico de mola hidatiforme procede la


induccin del trabajo de aborto molar y la evacuacin de
la misma.
10.16: A, 20% es el porcentaje de casos de mola persistente,
consecutivos a un embarazo molar.
10.17: E, en 77% de los casos de embarazo molar, la titulacin
de hCG se vuelve negativa despus de 60 das de
la evacuacin.
10.18: D, hCG urinaria positiva la segunda semana no es uno de
los criterios de persistencia de una mola.
10.19: V, mujer con antecedentes de embarazo molar tiene
mayor riesgo de presentar de nuevo este trastorno.
10.20: B, el riesgo mayor para una mujer que ha tenido una mola
persistente en un nuevo embarazo es el de presentar
malformaciones congnitas en una frecuencia ligeramente
mayor que la poblacin general.
10.21: F, el tumor trofoblstico en el sitio de insercin
placentaria es ms frecuente despus de embarazo
de trmino.
10.22: F, la quimioterapia en tumor trofoblstico en el sitio de
insercin placentaria en estos casos no ha mostrado
efectividad.
10.23: C, 2 puntos en la escala de riesgo de la OMS para
enfermedad trofoblstica gestacional maligna
corresponden a una titulacin de hCG de
15 000 mUI/ml.
10.24: C, A-B es la combinacin de grupo sanguneo de la
pareja mujer-varn que tiene mayor puntuacin de
riesgo en la escala de riesgo de la OMS para enfermedad
trofoblstica gestacional maligna.
10.25: V, el riesgo de una variedad maligna de enfermedad
trofoblstica gestacional despus de un embarazo
molar es de 63.8% cuando el ttulo de hCG al cabo de
la cuarta semana posevacuacin es igual o mayor a
2 000 mUI/ml.

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165

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Mdulo

Enfermedades intercurrentes
con la gestacin

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11

captulo

Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

Cardiopatas

Marco de referencia
La intercurrencia de cardiopatas y embarazo vara
de una parte del mundo a otra, y dentro de un pas,
segn la zona geogrfica; tiene un promedio cercano
al 1%, e intervalo del 0.2 al 3.7%. La frecuencia con
que los diferentes tipos de cardiopata complican en
forma intercurrente la gestacin, y las proporciones
de las diferentes variedades, se muestran en la figura
11-01. Estas cifras corresponden a los promedios de
varias publicaciones, originadas en pases en vas
de desarrollo; en los pases desarrollados, la notable
disminucin de la prevalencia de fiebre reumtica
hace que predominen las cardiopatas congnitas
sobre las reumticas.
Hay tendencia universal hacia disminucin de la
cardiopata reumtica, y con ello un natural incremento, por una parte, de las cardiopatas congnitas, y por la otra, de mujeres gestantes portadoras de
vlvulas cardiacas. Las cardiopatas ocupan el primer
lugar dentro de las causas no obsttricas de muerte materna, y repercuten, segn se ver en captulos
posteriores, en la muerte fetal y neonatal.
Los cambios fisiolgicos del embarazo (revisados
en el captulo 04) pueden ser significativos para un
corazn enfermo, lo cual determina un incremento
de la morbimortalidad materna y perinatal. Ambas
guardan relacin directa con la gravedad de la cardiopata dadas sus repercusiones funcionales; por

ello, a partir de 1964 se utiliza la clasificacin funcional de las cardiopatas durante el embarazo, propuesta por la New York Heart Association (NYHA)
(fig. 11-02). Esta importante y prctica clasificacin,
sin especificar el tipo de cardiopata, evala el carcter funcional, y con base en l establece inclusive un
pronstico. As, se acepta en general, por ejemplo,
que la mortalidad materna para la clase I es de 0.10,
para la clase II de 0.3, para la III de 5.5 y para la clase
IV de 6.0%.
Las cardiopatas con mayor riesgo materno son
aquellas en que existe alta resistencia fsica al incremento de volumen sanguneo, en especial la estenosis mitral y la coartacin artica; en el mbito
perinatal, las que manifiestan mayor dao fetal y
neonatal son las que repercuten en la circulacin
materno-placentaria, y en consecuencia en la oxigenacin y nutricin fetales. As, complicaciones
como restriccin del crecimiento intrauterino se
encuentran hasta en el 10% de los casos, es decir,
tres veces ms que en la poblacin obsttrica en
general, y el nacimiento pretrmino espontneo o
provocado hasta en 20 a 30%, esto es, dos a tres veces mayor que en el resto de casos.
Durante el periodo grvido puerperal son tres los
lapsos particularmente crticos para la mujer cardipata. En la figura 11-03 se ilustran de manera grfica,
y se anota la causa de mayor riesgo de descompensacin hemodinmica.
169

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

170

Congnita,
20%
Tipo de cardiopata

Reumtica,
80%

Enfermedad
Coartacin de Ebstein, 5%
artica, 6%
Fibroelastosis
endocrdica, 6%

Tipo de cardiopata
congnita

Persistencia
conducto
arterioso, 27%

Estenosis
pulmonar, 11%

Comunicacin
interauricular, 17%

Insuficiencia
mitral, 4%

Comunicacin
interventricular, 28%

Insuficiencia
artica, 3%

Mitral-artica,
9%
Estenosis
artica,10%

Doble lesin Tipo de cardiopata


reumtica
mitral, 41%

Estenosis
mitral, 33%

Fig. 11-01. Tipos de cardiopata durante el embarazo.

Informacin clnica

Recomendacin

Clase I

Enfermedad cardiaca sin limitaciones de la actividad fsica. La actividad ordinaria no


produce fatiga indebida

Clase II

Enfermedad cardiaca que produce limitacin leve de la actividad fsica. Normalidad


aparente en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga

Clase III

Enfermedad cardiaca que produce limitacin importante de la actividad fsica. Normalidad


aparente en reposo. Actividades fsicas menores que las ordinarias producen fatiga

Clase IV

Enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin
molestias. Puede haber sntomas de insuficiencia cardiaca o angina

Fig. 11-02.

Clasificacin funcional de las cardiopatas durante el embarazo. (Segn la New York Heart Association, NYHA).

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas


Trabajo de parto
Expansin
de volumen
plasmtico

Aumento intermitente
de flujo sanguneo de retorno por
las contracciones uterinas
Aumento del gasto cardiaco, 15-20%

Aumento sbito
del retorno venoso
por descompresin de
la vena cava inferior

Parto

Semanas 28 a 32

Disminucin del retorno


venoso por efecto de
la prensa abdominal

Hipovolemia
por hemorragia

Trabajo de parto y parto

Puerperio inmediato

Fig. 11-03. Cardiopatas durante el embarazo. Periodos crticos para la descompensacin por aumento o disminucin
de volumen sanguneo.

Panorama clnico y programa teraputico


El escenario de las cardiopatas durante el embarazo
en obstetricia clnica se presenta en las cinco escenas
posibles que se muestran en la figura 11-04. Las
medidas recomendables para cada una de stas se
describen a continuacin.
Escena 1. Cardiopata no conocida, manifiesta durante la gestacin. La cardiopata se vuelve patente
con las manifestaciones clnicas propias de estas
enfermedades. En ocasiones con mayor grado, dados
Cardiopata no conocida previamente, manifiesta en la gestacin

Cardiopata conocida y tratada antes de la gestacin

Cardiopata valvular corregida con prtesis

Cardiopata congnita corregida con antelacin

Cardiopatas excepcionales por su baja prevalencia

Fig. 11-04. Escenario clnico de las cardiopatas


durante el embarazo.

los cambios cardiovasculares de la gestacin; en


general, los sntomas y signos que se presentan son
disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis,
hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones pulmonares basales bilaterales, soplo sistlico
grado III o IV, soplo diastlico y cardiomegalia.
Ante el diagnstico de presuncin o probable la
gestante debe ser referida a un cardilogo para estudio,
quien indicar cules son necesarios, entre ellos electrocardiograma, estudio radiogrfico de trax y silueta cardiovascular, ecocardiograma en cualesquiera de
sus variedades cuando sea pertinente, as como cateterismo. Una vez diagnosticado el tipo de cardiopata
y el grado de repercusin funcional, se establece el
mismo control que para la escena 2.
Escena 2. Cardiopata conocida y tratada previa
a la gestacin. Se requiere control mdico estricto y
gran adherencia teraputica por parte de la gestante,
tanto de tipo cardiolgico como obsttrico; las medidas recomendadas en general se mencionan en la
figura 11-05.
Escena 3. Cardiopata valvular corregida con prtesis. Esta variedad de cardiopata durante la gestacin
implica el riesgo de tromboembolia y de malforma-

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172

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Lineamientos
1. Restriccin de la actividad fsica de acuerdo con la
capacidad funcional
2. Restriccin de la ingesta de sodio, 4 a 6 g/da
3. Deteccin precoz y tratamiento oportuno de
anemia ferropriva
4. Deteccin precoz y tratamiento oportuno de
infeccin urinaria
5. Diurticos y digitlicos igual que fuera del embarazo
6. Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efecta
algn procedimiento invasivo (extraccin dental,
amniocentesis, parto, cesrea, cateterismo)
7. Vigilancia clnica, fsica y bioqumica de la salud fetal
Fig. 11-05. Escena 2. Cardiopata conocida y tratada
previa a la gestacin. Lineamientos de
manejo.

cin fetal por el uso de anticoagulantes del tipo de la


warfarina. El tipo de prtesis, sea mecnica o biolgica, su nmero y localizacin, no tienen influencia
directa en la evolucin de la gestacin.
Las recomendaciones especficas para el manejo,
surgidas de estudios clnicos que evalan un nmero
significativo de casos, son bsicamente heparina durante el primer trimestre, acenocumarina desde el segundo
trimestre hasta la trigesimosptima semana, tiempo en
el cual se reanuda la heparina. La suspensin se hace al
inicio del trabajo de parto o 24 h antes si la resolucin
es mediante operacin cesrea programada por indicacin obsttrica y uso de antibiticos profilcticos
para la prevencin de endocarditis bacteriana.
Es importante resaltar algo. Aun cuando las publicaciones de estudios acerca de gestaciones de portadoras de vlvulas cardiacas, con uso de anticoagulantes y
sin stos, sealan por lo general buenos resultados,
a veces dejan de lado que en proporcin las tasas de
morbimortalidad maternoperinatal en general son
notablemente mayores; por ejemplo, en un estudio de
revisin de 89 embarazos en 38 mujeres portadoras

de vlvula y sujetas a anticoagulacin con esquemas


diversos ocurrieron 14% de abortos espontneos, 11%
de muertes fetales y 65% de recin nacidos vivos. Por
ello, en principio el clnico juicioso que es consultado
respecto a una opinin pregestacional debe hacer que
prevalezca la sensatez sobre el sentimiento y desaconsejar el embarazo tanto en este tipo de enfermas como
en algunas portadoras de otro tipo de cardiopata.
Escena 4. Cardiopata congnita corregida con antelacin. Estos casos requieren control y evaluacin
sobre una posible repercusin hemodinmica en un
corazn compensado, el cual con la sobrecarga volumtrica gestacional puede tener manifestacin de
insuficiencia, misma que habr que corregir si se presenta. En general, los lineamientos de manejo son en
todo parecidos a los de la escena 2.
En estos casos debe prestarse atencin especial al
estudio ultrasonogrfico fetal, ya que se ha descrito
mayor prevalencia de cardiopatas congnitas en la
descendencia de mujeres que presentaron dicha
alteracin. Mediante una evaluacin de alto nivel en
este campo se pueden reconocer malformaciones
en el periodo prenatal, lo cual tambin es aplicable en
la evaluacin neonatal.
Escena 5. Cardiopatas excepcionales por su baja
prevalencia. En este apartado se incluye un breve
comentario sobre algunas entidades, dentro de las
cardiopatas, que aparecen como casos aislados en la
literatura especializada: el infarto agudo del miocardio
durante el periodo grvido puerperal, la cardiomiopata periparto, la endocarditis infecciosa y la realizacin
de valvuloplastia mitral con catter percutneo.
Infarto agudo del miocardio
El infarto es excepcional en el periodo reproductivo
de la mujer, y por ello difcil de encontrar en concomitancia con la gestacin; una publicacin reciente
en la que se presenta un caso, menciona que en la
actualidad en la literatura mundial existen ms de

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

70 casos bien documentados. El manejo de la lesin


isqumica aguda en nada vara del que en forma convencional se aplica a enfermas no embarazadas.

la prctica clnica lo ms importante es prevenirla, en


casos de cardiopata subyacente, como se ver ms
adelante.

Cardiomiopata periparto

Valvuloplastia mitral con catter percutneo

La cardiomiopata periparto es una rara intercurrencia potencialmente letal que se presenta por lo regular
en el ltimo mes del embarazo o dentro de los cinco meses posteriores al nacimiento; ocurre en uno de
cada 1 500 hasta en uno de 15 000 embarazos. Se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia cardiaca
congestiva con disfuncin sistlica ventricular izquierda, en mujeres previamente sanas en las que no se
identifica una causa orgnica de insuficiencia cardiaca.
La etiologa no es bien conocida; los posibles mecanismos causales incluyen infecciones, enfermedad autoinmune y respuesta anormal a la hemodinmica del
embarazo. Al respecto, en un nmero significativo de
casos de cardiomiopata periparto con biopsias de corazn se identificaron partculas virales de parvovirus
B19, herpes virus 6, Epstein-Barr y citomegalovirus, lo
que para los expertos significa que la causa ms probable del padecimiento sea una miocarditis viral.
Hay importante riesgo de recurrencia en embarazos posteriores. El tratamiento incluye: reposo en
cama, restriccin de lquidos y sodio, diurticos, digitlicos, beta bloqueadores y adems anticoagulacin
profilctica. En la mitad de los casos la funcin cardiaca retorna a la normalidad en promedio despus
de seis meses.

Hoy la necesidad de practicar ciruga cardiaca durante


el embarazo ha cambiado de manera notable, ya que
una de las pocas indicaciones, la estenosis mitral con
dao hemodinmico intenso demostrado por ecocardiografa, puede ser aplicada mediante la denominada
valvuloplastia con catter percutneo, consistente en
la introduccin de una sonda especial por va arterial
(humeral o femoral). Mediante ello se realiza con
mnima invasin la correccin del defecto valvular
adquirido.

Endocarditis infecciosa
La denominada anteriormente endocarditis bacteriana, hoy se considera como endocarditis infecciosa;
tambin es una complicacin intercurrente rara durante la gestacin; en general, se presenta en portadoras de una cardiopata, y de stas en particular, las
de tipo reumtico, tratadas o no mediante reemplazos valvulares; se diagnostica por sus manifestaciones
clnicas, hemocultivos seriados y ecocardiograma; en

Lineamientos para la resolucin obsttrica


Es un principio generalmente aceptado que para la
resolucin obsttrica, la cardiopata no es por s misma
una indicacin de operacin cesrea. Esta intervencin se practicar cuando exista una razn obsttrica.
Las medidas especficas que deben considerarse en la
cardipata se presentan en los siguientes apartados
secuenciales.
1. Clases funcionales I y II. Esperar inicio espontneo del trabajo de parto.
2. Clases funcionales III y IV. Hospitalizacin
a partir de la trigesimosptima semana, para
compensar al mayor nivel posible la condicin
hemodinmica; si existe indicacin obsttrica
para operacin cesrea, programarla entre
las semanas 38 y 39; si la opcin es el parto, de
preferencia realizar en su momento induccin
y conduccin del mismo, con objeto de dar
cumplimiento previo a alguno de los puntos
siguientes.
3. Durante el trabajo de parto, restringir bajo control
estricto la administracin de soluciones endovenosas (incluidas las que contienen oxitocina).

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174

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Para ello es recomendable usar bombas de infusin endovenosa continua. Debe mantenerse
a la paciente en decbito lateral.
4. En ausencia de contraindicacin, utilizar como
procedimiento de analgesia el bloqueo peridural,
aplicado en forma precoz, ya que el dolor por
s mismo puede ser un factor de descompensacin hemodinmica.
5. Si la gestante est sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la suspensin y la reanudacin, segn se seala en
lneas anteriores.
6. En los casos de cardiopata reumtica y congnita, prevenir endocarditis bacteriana de
acuerdo con las recomendaciones de la NYHA,
con el esquema siguiente: ampicilina, 2 g por
va endovenosa, y gentamicina, 2 mg/kg por va
intramuscular, en dos aplicaciones: una, media
hora antes del nacimiento, y otra 8 h despus.
7. En la atencin del parto, acortar el periodo
expulsivo mediante aplicacin de frceps profilctico.
8. Disminuir al mximo posible la prdida sangunea fisiolgica del alumbramiento y el posparto inmediato mediante el empleo adecuado
de oxitcicos.
9. Seguimiento estrecho de condiciones hemodinmicas, pues segn se ha sealado, la resolucin
obsttrica y el puerperio inmediato son dos de
los tres periodos crticos de la embarazada con
cardiopata.
Hipertensin arterial

Marco de referencia
La hipertensin arterial afecta a un nmero importante de personas; en el ao 2000, la prevalencia global en Mxico fue de 30.05% en varones y de 26.3%
en las mujeres; en stas, durante el periodo de vida
reproductiva se encuentra con frecuencia asociada a
sobrepeso y obesidad.

Categora
ptima
Normal

Presin sistlica
(mmHg)

Presin diastlica
(mmHg)

< 120

< 80

< 130

< 85

130-139

85-89

Estadio 1

140-159

90-99

Estadio 2

160-179

100-109

Estadio 3

> 180

> 110

Normal alta
Hipertensin

Fig. 11-06. Clasificacin de la hipertensin arterial


(JNC VI, 1997).

Los criterios para definir y clasificar la hipertensin se ajustan a la sexta recomendacin del Comit Nacional Conjunto sobre prevencin, deteccin,
evaluacin y tratamiento de la hipertensin (JNC VI,
por sus siglas en ingls), de Estados Unidos, que en
1997 clasific este trastorno de acuerdo con los que
se muestran en la figura 11-06.
El espectro de la hipertensin arterial durante el embarazo es amplio, por lo que los criterios de denominacin y clasificacin se han uniformado y conjuntado
por grupos de expertos del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), quienes la clasifican
de acuerdo con lo anotado en la figura 11.07.
Panorama clnico y programa teraputico
El escenario de la intercurrencia de hipertensin arterial con el embarazo se presenta en dos posibles
situaciones:
Escena 1. Hipertensin arterial crnica. En las tres
condiciones de la clasificacin: a) presente antes del
embarazo; b) que se manifiesta antes de la semana 20
de edad gestacional; c) que la paciente ha estado bajo
tratamiento antihipertensivo y se encuentra controlada. En esta escena es necesaria la evaluacin de posibles repercusiones sistmicas a nivel cardiaco, renal
y retiniano.

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

1. Hipertensin arterial crnica




P
 resente antes del embarazo o que se manifiesta antes de la semana 20 de edad gestacional.
Uso de antihipertensivos antes de la gestacin.
Hipertensin persistente despus de 12 semanas del nacimiento.

2. Preeclampsia
Hipertensin que se presenta despus de la semana 20 en una mujer previamente normotensa.
Sistlica igual o mayor que 140 mmHg o diastlica igual o mayor que 90 mmHg en dos ocasiones con diferencia de 6 h.
Con proteinuria igual o mayor que 0.3 g en orina de 24 h. Este hallazgo se correlaciona con 1+ o ms en tira reactiva.
3. Eclampsia

Convulsiones tipo gran mal en una mujer con preeclampsia y en quien se han descartado otras causas.

4. Preeclampsia sobreagregada

Preeclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensin crnica preexistente.

5. Hipertensin gestacional

H
 ipertensin desarrollada despus de la semana 20 de la gestacin sin proteinuria, y presente slo durante el
embarazo. Si aparece proteinuria se clasifica como preeclampsia.

6. Hipertensin gestacional transitoria


Hipertensin gestacional que perdura durante el puerperio y desaparece antes de 12 semanas.
Si persiste despus de este periodo corresponde a hipertensin crnica.
Fig. 11-07. Hipertensin arterial en el periodo grvido puerperal. (National High Blood Pressure Education Program,
NHBPEP.)

La terapia antihipertensiva deber continuarse si est


bajo aplicacin o iniciarse cuando las cifras de tensin
arterial rebasen los lmites de 140/90. El antihipertensivo de primera eleccin es metildopa, ya que a travs
del tiempo su uso en la gestacin es el ms extendido
y con ello el ms probado en sus efectos perinatales.
Cuando el objetivo antihipertensivo no se logra con
metildopa, es vlido el uso de otros frmacos.
Revisiones sistemticas sobre antihipertensivos
muestran mejores resultados en el control de la presin
arterial y en disminuir la frecuencia de la progresin a
preeclampsia agregada con el uso de bloqueadores
beta, en comparacin con metildopa; sin embargo,
en grupos comparativos entre metildopa y bloqueadores beta, la prevalencia de restriccin del crecimiento intrauterino y en recin nacidos pequeos para la
edad gestacional es mayor con estos ltimos, y en el
territorio materno los bloqueadores de los canales
del calcio e hidralazina tienen mayor frecuencia de

hipotensin materna como efecto secundario con accin antihipertensiva semejante a metildopa.
El seguimiento maternofetal debe ser estrecho por la
probabilidad elevada de preeclampsia sobreagregada;
para ello, el marcador temprano de mayor significado
es la proteinuria, que deber investigarse en forma
repetida, a la par que la determinacin de cido rico,
ya que la hiperuricemia presente en caso de hipertensin durante el embarazo es un indicador de mayor
sensibilidad que la positividad y cuanta de la proteinuria. La elevacin temprana de cido rico guarda
relacin con riesgo perinatal al estar asociada a pretrmino, restriccin del crecimiento y preeclampsia
sobreagregada. Si ocurre esta ltima, el manejo corresponde a preeclampsia-eclampsia, de acuerdo con lo
sealado en el captulo respectivo.
Escena 2. Hipertensin arterial gestacional. Se considera as a la elevacin de la presin arterial, igual o

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176

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

mayor que 140 mmHg sistlica y 90 mmHg diastlica


en una mujer previamente normotensa y que se presenta despus de la semana 20 de edad gestacional,
sin proteinuria detectable con tira reactiva.
La frecuencia es variable y depende de los grupos de
poblacin estudiados; se estima que afecta a 1 a 4% de los
embarazos, a ms temprana edad gestacional en que
ocurre la hipertensin, hay mayor probabilidad de
morbimortalidad materno-perinatal, ya que en casi la
mitad de los casos (46%) aparece preeclampsia; de tales casos, 10% son graves, con repercusin perinatal,
en especial restriccin del crecimiento intrauterino
con nacimiento de neonatos pequeos para la edad
gestacional en la cuarta parte de los casos.
Estos casos deben vigilarse en cuanto a la presentacin o no de preeclampsia sobreagregada en forma
semejante a lo ya anotado para hipertensin crnica; tambin deber realizarse perfil biofsico fetal en
forma peridica para detectar en etapa temprana
restriccin del crecimiento intrauterino y riesgo de
muerte fetal.
No hay consenso en relacin a cundo usar antihipertensivos, y en general se aceptan cifras por
debajo de 150 mmHg para sistlica y 90 mmHg
para diastlica sin que ameriten tratamiento farmacolgico, sino slo control con dieta restrictiva
de sodio y disminucin de la actividad fsica. Cifras
por arriba de estos lmites requieren terapia farmacolgica con antihipertensivos, siguiendo los lineamientos sealados en la escena de hipertensin
arterial crnica.
Una vez resuelto el embarazo es importante resaltar que en el seguimiento de casos de mujeres que
presentaron hipertensin gestacional se descubri
que tenan tres a cinco veces ms riesgo de sndrome
metablico en la cuarta dcada de la vida, y cuatro
veces ms riesgo de volver a presentar esta complicacin en embarazos subsecuentes.
Semejantes lineamientos se siguen en la condicin
clasificada como hipertensin gestacional transitoria; si
sta ocurre en el puerperio sin antecedente amerita descartar proteinuria y manejo antihipertensivo cuando

las cifras de presin sobrepasan los lmites sealados


de 150/90 mmHg. En estos casos se observarn las
contraindicaciones de algunos frmacos antihipertensivos durante el periodo de lactancia.
Enfermedad tromboemblica
La enfermedad tromboemblica afecta a una de cada
mil mujeres en el periodo grvido puerperal, y en comparacin con grupos de edad semejantes, es cuatro a
cinco veces ms frecuente en este periodo que fuera de la gestacin. Eso se atribuye a que los cambios
fisiolgicos a nivel cardiovascular en el embarazo
permiten la concurrencia de la trada de riesgo para
tromboembolia venosa: estasis circulatoria, hipercoagulabilidad (incremento entre 20 y 200% de los
niveles de fibringeno y de los factores de la coagulacin II, VII, VIII, XI y XII), as como dao endotelial.
Adems, en el periodo puerperal se suma a lo anterior
la disminucin de la actividad fibrinoltica, estasis en
venas profundas de miembros inferiores, dilatacin
de venas intraabdominales por presin del globo uterino e hiperfibrinogenemia.
En Estados Unidos e Inglaterra, la enfermedad
tromboemblica ocupa el primer lugar como causa
de muerte materna obsttrica indirecta y se estima
que un nmero importante de casos no son detectados, ya que las manifestaciones clnicas son
inespecficas y sobrepuestas a situaciones que por el
estado gestacional se interpretan como normales o
propias del embarazo, a lo que se agrega el temor de
causar dao fetal por algunas pruebas diagnsticas
necesarias para confirmar la presencia de la enfermedad.
Los factores de riesgo para la enfermedad se enumeran en orden de importancia en la figura 11-08,
tomados de una publicacin de revisin sistemtica
al respecto, divididos en condiciones concomitantes
entre el embarazo y complicaciones directas durante
el periodo grvido puerperal, con la anotacin de los
momios que a cada uno corresponden (OR) y la probabilidad porcentual de ocurrencia.

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

Condicin gestacional
concomitante

OR y % de
probabilidad
de ocurrencia

Complicacin
del periodo
grvido-puerperal

OR y % de
probabilidad
de ocurrencia

Trombofilia

51.8-48%

Transfusin

7.6-47%

Antecedente de la enfermedad

24.8-46%

Desequilibrio hidroelectroltico

4.9-33%

Sndrome antifosfolpidos

15.8-44%

Infeccin puerperal

4.1-30%

Lupus eritematoso

8.7-39%

Anemia

2.6-22%

Cardiopata intercurrente

7.1-37%

Hiperemesis

2.5-21%

Obesidad

4.4-31%

Hemorragia anteparto

2.3-19%

Diabetes gestacional

4.2-30%

Cesrea urgente

2.3-19%

Preeclampsia

2.9-24%

Venas varicosas

2.4-20%

Embarazo gemelar

1.8-14%

Fig. 11-08. Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica en el periodo grvido puerperal. (Tomada de Duhl.
Am J Obstet Gynecol 2007;197(5):457e1457e21.)

En cuanto a los periodos de presentacin, con


frecuencia ocurre en el 50% de casos, ya sea durante
el embarazo o en el puerperio, respectivamente. Por
lo general se inicia con un cuadro de tromboflebitis
localizada, en la mayora de los casos en venas superficiales o profundas de miembros inferiores, o en
venas plvicas, que pueden o no ser sintomticas y
por tanto ocurrir como primera manifestacin de un
cuadro de embolia pulmonar.
Profilaxis
Las medidas de profilaxis estn indicadas en presencia de factores de riesgo y consisten en anticoagulacin farmacolgica con lineamientos iguales a los
anotados para mujeres portadoras de vlvula cardiaca, a los que se adiciona el uso de media elstica, antiagregantes plaquetarios y en su caso deambulacin
temprana, sobre todo en el puerperio mediato, sea
posparto o poscesrea.
Para la anticoagulacin, los medicamentos disponibles se mencionan a continuacin.

Warfarina. Derivado cumadnico cuyo uso en el embarazo debe proscribirse durante el primer trimestre
por la probabilidad de ocasionar aborto espontneo y
relacionarse en el 4 al 5% de los casos con el denominado sndrome de warfarina; ste consiste en retardo
mental, atrofia del nervio ptico, microoftalma, cataratas, displasia ventromedial, hipoplasia nasal, calcificaciones epifisarias y del sistema nervioso central.
Atraviesa la membrana placentaria y por ello tiene
efecto anticoagulante fetal y es un factor predisponente para hemorragias enceflicas. Se excreta poco en la
leche y puede usarse con seguridad en el puerperio.
Heparina no fraccionada. Tiene como inconveniente que debe administrarse por va subcutnea y con
aplicacin cada 12 h; requiere vigilancia continua y
ajustes frecuentes de dosis.
Heparina de bajo peso molecular. Tiene mejor
biodisponibilidad y mayor vida media que la anterior,
as como menor efecto sobre sntesis sea. Con su
uso hay menor frecuencia de trombocitopenia; si la

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178

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

cuenta de plaquetas es igual o menor de 100 000, su


aplicacin debe suspenderse.
Inhibidores sintticos selectivos del factor Xa. Son
de administracin subcutnea y con vida media promedio de 17 h, lo que permite una sola aplicacin diaria. Es un anticoagulante de reciente aparicin sobre
el cual no hay pruebas clnicas en cuanto a seguridad
de uso durante el periodo grvido puerperal.
La recomendacin es el uso de anticoagulacin
en aquellos casos en que el nmero porcentual de
probabilidad de ocurrencia con uno solo o varios factores sumados sea igual o mayor a 40. Por ejemplo,
la gestante con obesidad (31%) que presenta hemorragia posparto (19%) tendra una puntuacin de 50,
indicativa de anticoagulacin profilctica en el puerperio mediato. Esta tabla de puntuacin (propuesta
por el autor) es una gua prctica para decidir sobre
el uso de estos medicamentos.
En los casos de enfermedad tromboemblica previa, las recomendaciones de paneles de expertos se
ilustran en la figura 11-09.
Historia de enfermedad tromboemblica idioptica,
profilaxis con heparina de baja densidad o heparina
no fraccionada antes del parto y durante las seis
semanas posteriores.
Historia de dos o ms eventos tromboemblicos,
profilaxis durante el embarazo, la resolucin y por
siempre.
Historia de la enfermedad y trombofilia comprobada;
intensificar anticoagulacin en funcin del riesgo
propio de la trombofilia.
Historia de la enfermedad en anticoagulacin
profilctica en etapa pregestacional; continuar la
misma durante el periodo grvido puerperal.
Si es usuaria de cumadnicos, sustituir por heparina
durante el primer trimestre.
Fig. 11-09. Escenarios con antecedente de
enfermedad tromboemblica. Conducta
de manejo de anticoagulantes.
(Tomada de Duhl. Am J Obstet Gynecol
2007;197(5).457e1457e21.)

En aquellos casos en que, por amenaza de aborto,


incontinencia istmocervical, restriccin del crecimiento intrauterino, gemelaridad, preeclampsia, rotura de membranas, amenaza de parto pretrmino o
placenta previa que incluyan en su manejo el reposo,
las medidas de profilaxis de enfermedad tromboemblica debern estar indicadas en todas las situaciones
e incluir anticoagulacin y antiagregantes plaquetarios cuando haya mayor riesgo.
Nefropatas

Marco de referencia
El efecto de una enfermedad renal crnica sobre el
embarazo, y a la inversa, las consecuencias que tiene
la gestacin sobre la evolucin natural de la nefropata
preexistente, es un tema controvertido; la explicacin
radica en que en general al estudiarse el tema, en la
evaluacin clnica se incluyen diferentes tipos de entidades nosolgicas, y stas en diferentes grados de
deterioro funcional. Por lo regular se hace referencia
a la presencia de una nefropata concomitante o secundaria a enfermedades de fondo, como diabetes
mellitus, lupus eritematoso y enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, en las que la repercusin para
la embarazada depende ms de la patologa de base,
que de la nefropata concomitante.
La portadora de nefropata crnica causal de
insuficiencia renal por lo general tiene disminuida
su capacidad reproductiva. El embarazo aparece en
periodos de mejora por el tratamiento. En esta seccin se har referencia slo a nefropatas crnicas
no relacionadas con enfermedades de base causales
en forma secundaria de alteracin funcional renal, y
se anotarn breves comentarios sobre la nefrolitiasis
durante el embarazo y la gestacin en portadoras de
un rin trasplantado.
Enfermedad renal crnica
En revisiones sistemticas se seala que la intercurrencia de nefropatas crnicas se encuentra entre

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

0.03 y 0.12% de todos los embarazos. En general, la


evolucin de la gestacin se ve modificada ms por el
estado funcional pregestacional y el comportamiento
del rin durante este periodo, que por el tipo especfico de nefropata; por lo regular hay incremento de
la proteinuria, el cual puede exceder los 3 g en 24 h;
en algunos casos llega a la presentacin de sndrome
nefrtico y deterioro de la funcin renal hasta en el
20% de los casos.
Los resultados perinatales en un estudio multicntrico que concentra 121 embarazos en mujeres
con diversos tipos de nefropatas crnicas, muestran
cifras porcentuales redondeadas: 6% de muertes fetales, 5% de muertes neonatales, 20% de nacimientos
pretrmino y 24% de recin nacidos con peso bajo
para la edad gestacional. Todas estas cifras son notablemente superiores a las observadas en una poblacin
obsttrica sin nefropata.
Panorama clnico y programa teraputico
La presencia previa o la aparicin durante la gestacin
de hipertensin arterial, junto con el deterioro de la
funcin renal (o adems de ste), son el signo ms
ominoso de evolucin complicada de la gestacin;
ello obliga a llevar a cabo un estricto control y seguimiento maternofetal, cuyos lineamientos generales
se muestran en la figura 11-10.
Si ocurre deterioro de la funcin renal, deben
descartarse tres circunstancias especiales (infeccin
agregada, deshidratacin y desequilibrio electroltico), y de encontrarse debern ser tratadas. Si surge la
necesidad de efectuar biopsia renal percutnea, puede realizarse sin que la gestacin la contraindique.
La resolucin obsttrica se debe llevar a cabo siguiendo los lineamientos generales obsttricos, sin
que la nefropata por s misma sea indicacin para
interrupcin programada por operacin cesrea;
en todos los casos debe darse particular atencin
al manejo de sonda vesical, lo que debe hacerse con el
mximo cuidado de atencin a las normas de asepsia y antisepsia.

Materno
Funcin renal
Urea
Creatinina
Depuracin de creatinina
Presin arterial
Hipertensin
Manejo como enfermedad hipertensiva aguda del
embarazo
Deteccin precoz y tratamiento oportuno de
infeccin urinaria
Biopsia renal percutnea si existe indicacin
Fetal
Perfil biofsico
Fetometra ultrasnica peridica
Registro cardiotocogrfico
Perfil bioqumico
Madurez pulmonar
Edad gestacional
Fig. 11-10. Seguimiento maternofetal en las
enfermedades renales crnicas.

Litiasis renal
La intercurrencia de nefrolitiasis y urolitiasis con el
embarazo se estima en un caso por cada 200 embarazos. En trminos generales, ya sea por la rareza de los
clculos o porque stos evitan la posibilidad de algn enclavamiento bajo las condiciones fisiolgicas
del rbol urinario durante la gestacin (importante
ureteropielocaliectasia).
En la actualidad, el estudio angular para el diagnstico de litiasis es la ultrasonografa, sea que se
practique para la bsqueda intencional por un cuadro
clnico de presuncin o probabilidad, o porque un
ultrasonido obsttrico convencional permita su hallazgo circunstancial.
La litiasis conlleva la posibilidad de aparicin concomitante de infeccin de vas urinarias en cualesquiera de sus variedades anatomotopogrficas. Debe
abordarse en forma clnica y teraputica, de acuerdo
con los sealamientos del apartado sobre enfermedades infecciosas intercurrentes con la gestacin.

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179

180

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Embarazo en mujer portadora de trasplante renal


La realizacin cada vez ms frecuente de trasplantes
renales y su mejor tolerancia hace que se presente de
vez en cuando la concomitancia de embarazo en pacientes con trasplante. Segn estadsticas obtenidas de
centros de atencin sobre la evolucin del embarazo
en estos casos, son ms frecuentes las complicaciones
siguientes: rotura prematura de membranas, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, nacimiento pretrmino espontneo, nacimiento pretrmino inducido
(sea por deficiencia funcional renal o complicacin de
la salud fetal) y peso bajo para la edad gestacional.
El embarazo por s mismo no aumenta el riesgo de
rechazo hacia el injerto; slo incrementa las posibilidades de infeccin en general y de vas urinarias en
particular por el uso de inmunosupresores.
Igual que para otro tipo de enfermedades, los requisitos que idealmente deben cumplirse o las condiciones
intercurrentes que el clnico debe evaluar juiciosamente son la conveniencia o no de que una mujer
con trasplante de rin pueda y deba embarazarse;
para ello deben atenderse circunstancias como enfermedad o problema renal que motiv el trasplante,
tipo del mismo (donador vivo o cadver), su aceptacin, y expectativas a mediano y largo plazos.

Requisitos
1. Funcin renal normal y estable por 18 meses
2. Ausencia de hipertensin arterial
3. Ausencia de otras enfermedades extrarrenales
4. Sin dilatacin pielocaliceal
5. Sin proteinuria significativa
6. Dosis estables de inmunosupresores (prednisonaazatioprina)
7. Creatinina menor de 2 mg/dl
Fig. 11-11. Condiciones para recomendar embarazo
en una mujer con trasplante renal.

Los requisitos que idealmente deben cumplirse


para programar un embarazo en esta circunstancia
se listan en la figura 11-11. En la figura 11-12 se anotan los resultados publicados en una revisin de 52
casos de trasplante renal y embarazo.
Como contraparte, en un seguimiento de 45 embarazos en 33 mujeres que haban donado un rin,
no se encontraron modificaciones en la evolucin del
embarazo, ni complicaciones relacionadas con tal
antecedente.

Donador vivo
Donador cadver
Promedio de intervalo entre trasplante y embarazo
Con terapia inmunosupresora
Hipertensin arterial crnica
Anemia
Infeccin de vas urinarias
Diabetes
Preeclampsia
Disfuncin renal
Prdida del rin trasplantado
Rotura prematura de membranas
Nacimiento pretrmino
Pequeo para la edad gestacional

34 (65.4%)
18 (34.6%)
3.1 aos
49 (94.2%)
33 (63.5%)
31 (59.6%)
22 (42.3%)
04 (7.7%)
16 (30.7%)
23 (44.2%) atribuida a preeclampsia
01 (1.9%)
04 (7.7%)
20 (38.4%)
16 (29.6%)

Fig. 11-12. Resultados en 52 casos de trasplante renal y embarazo. (Tomada de Oliveira.


Clinical Transplantation. 2007;21(3):301-304.)

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

181

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

182

Seccin de evaluacin
11.01

Es el tipo de cardiopata reumtica ms frecuente durante el embarazo:


( )
a) Estenosis mitral
b) Doble lesin mitral

d) Insuficiencia artica
e) Insuficiencia mitral

c) Estenosis artica
11.02

Es el tipo de cardiopata reumtica menos frecuente durante el embarazo:


( )
a) Estenosis mitral

d) Insuficiencia artica

b) Doble lesin mitral

e) Insuficiencia mitral

c) Estenosis artica
11.03

Las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las causas obsttricas directas de muerte materna.
( ) Falso

11.04

( ) Verdadero

Es la clase funcional de la clasificacin de las cardiopatas durante el embarazo, a la que pertenece una mujer que presenta
disnea y palpitaciones con esfuerzos menores a los ordinarios:
( )

11.05

a) I

c) III

b) II

d) IV

Es el tipo de cardiopata que durante el embarazo determina un mayor riesgo:


( )
a) Estenosis mitral

d) Insuficiencia artica

b) Doble lesin mitral

e) Insuficiencia mitral

c) Estenosis artica
11.06

Es el porcentaje con que se encuentra restriccin del crecimiento intrauterino en los embarazos complicados con cardiopata:
( )
a) 30%

d) 15%

b) 25%

e) 10%

c) 20%
11.07

Son signos y sntomas de cardiopata durante el embarazo los siguientes, excepto:


( )
a) Disnea paroxstica

d) Ingurgitacin yugular

b) Soplo sistlico grado I

e) Cardiomegalia

c) Soplo diastlico II-III


11.08

La heparina es el anticoagulante recomendado durante el primer trimestre del embarazo.


( ) Falso

11.09

La prevalencia de cardiopatas congnitas es igual en las mujeres con cardiopata congnita que en la poblacin general.
( ) Falso

11.10

( ) Verdadero

( ) Verdadero

La cardiomiopata periparto se presenta con mayor frecuencia en el puerperio y meses despus de un nacimiento.
( ) Falso

( ) Verdadero

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas


11.11

Todos los casos de cardiopata y embarazo deben resolverse mediante operacin cesrea.
( ) Falso
( ) Verdadero

11.12

Es el esquema de antibiticos recomendado para la prevencin de endocarditis microbiana en mujeres cardipatas durante la resolucin obsttrica:
( )
a) Ampicilina sola
d) Penicilina procanica
b) Gentamicina sola
e) Clindamicina
c) Ampicilina y gentamicina

11.13

El bloqueo peridural como mtodo de analgesia en el trabajo de parto est contraindicado en todos los casos de cardiopata y
embarazo.
( ) Falso
( ) Verdadero

11.14

Es el porcentaje en que se deteriora la funcin renal en una mujer embarazada con nefropata crnica:
( )
a) 30%
d) 15%
b) 25%
e) 10%
c) 20%

11.15

Es el porcentaje de recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional en mujeres con nefropata crnica:
( )
a) 24%
d) 12%
b) 20%
e) 8%
c) 16%

11.16

Son circunstancias que pueden deteriorar la funcin renal en la embarazada con nefropata crnica las siguientes, excepto:
( )
a) Infeccin agregada
c) Deshidratacin
b) Oligohidramnios grave
d) Desequilibrio electroltico

11.17

Son determinaciones bioqumicas que deben realizarse durante el embarazo en una mujer con nefropata crnica las siguientes, excepto:
( )
a) Urea
c) Creatinina
b) Creatinfosfocinasa
d) Depuracin de creatinina

11.18

Es el riesgo mayor de complicacin de la nefrolitiasis durante el embarazo:


( )
a) Hidronefrosis
c) Enclavamiento ureteral
b) Insuficiencia renal
d) Infeccin urinaria agregada

11.19

Son complicaciones obsttricas que se presentan con mayor frecuencia en la mujer con trasplante de rin las siguientes,
excepto:
( )
a) Rotura prematura de membranas
b) Nacimiento pretrmino
c) Enfermedad hipertensiva aguda
d) Sufrimiento fetal agudo
e) Bajo peso para la edad gestacional

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

184
11.20

La mujer donadora de rin durante el embarazo tiene mayor frecuencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo.
( ) Falso
( ) Verdadero

11.21

Es la funcin particularmente afectada en la cardiomiopata periparto:


( )
a) Diastlica ventricular derecha
b) Sistlica ventricular izquierda
c) Diastlica auricular derecha
d) Sistlica auricular izquierda

11.22

Son virus relacionados con la probable causa de cardiomiopata periparto las siguientes, excepto:
( )
a) Varicela
d) Epstein-Barr
b) Parvovirus
e) Citomegalovirus
c) Herpes

11.23

Es la caracterstica que define a la hipertensin gestacional transitoria:


( )
a) Hipertensin antes de la semana 20
b) Hipertensin persistente hasta seis semanas despus del nacimiento
c) Hipertensin con proteinuria
d) Hipertensin controlable con metildopa
e) Se presenta despus de la semana 20 y desaparece en el parto

11.24

Cifras de presin arterial de 130-139 mmHg para sistlica y 85-89 mmHg para diastlica corresponden en la clasificacin
internacional a:
( )
a) Normal
d) Estadio 2
b) Normal alta
e) Estadio 3
c) Estadio 1

11.25

En hipertensin gestacional, la presencia de proteinuria se clasifica como:


( )
a) Preeclampsia grave
b) Preeclampsia sobreagregada
c) Descompensacin leve
d) Descompensacin grave
e) Hipertensin crnica

11.26

Es el porcentaje de casos de hipertensin gestacional en los que se presenta preeclampsia sobreagregada:


( )
a) 16%
d) 46%
b) 26%
e) 56%
c) 36%

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas


11.27

Son complicaciones relacionadas en la concomitancia de hipertensin gestacional e hiperuricemia las siguientes, excepto:
( )
a) Restriccin del crecimiento intrauterino
b) Pequeo para la edad gestacional
c) Rotura prematura de membranas
d) Preeclampsia sobreagregada
e) Muerte fetal

11.28

Es el antihipertensivo de primera eleccin en hipertensin gestacional:


( )
a) Nifedipina

d) Bloqueadores beta

b) Metildopa

e) Furosemida

c) Hidralazina
11.29

Es la condicin gestacional concomitante con mayor riesgo de enfermedad tromboemblica:


( )
a) Lupus eritematoso
b) Venas varicosas
c) Sndrome antifosfolpidos
d) Trombofilia
e) Antecedente de la enfermedad

11.30

Es la complicacin que en el periodo grvido-puerperal significa mayor riesgo de enfermedad tromboemblica:


( )
a) Infeccin puerperal
b) Desequilibrio hidroelectroltico
c) Anemia
d) Hemorragia anteparto
e) Cesrea urgente

11.31

Son los constituyentes de la trada de riesgo de enfermedad tromboemblica los siguientes, excepto:
( )

11.32

a) Estasis circulatoria

c) Hipercoagulabilidad

b) Fiebre

d) Dao endotelial

Son componentes del sndrome de warfarina neonatal las siguientes, excepto:


( )
a) Hidrocefalia

d) Cataratas

b) Microoftalma

e) Calcificaciones enceflicas

c) Hipoplasia nasal
11.33

Es el lmite inferior de cuenta plaquetaria por abajo del cual la anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular deber
suspenderse en el esquema de profilaxis de enfermedad tromboemblica:
( )
a) 100 000

d) 175 000

b) 125 000

e) 200 000

c) 150 000

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

186
11.34

Es la complicacin del embarazo con mayor frecuencia encontrada en mujeres embarazadas con trasplante renal:
( )
a) Preeclampsia
b)
c)
d)
e)

11.35

Rotura prematura de membranas


Nacimiento pretrmino
Restriccin del crecimiento intrauterino
Pequeo para la edad gestacional

Es la intercurrencia ms frecuente en casos de trasplante renal y embarazo:


( )
a) Diabetes
d) Hiperuricemia
b) Anemia
e) Hipertensin arterial
c) Infeccin de vas urinarias

Respuestas de la evaluacin del captulo 11


11.01: B, la doble lesin mitral es el tipo de cardiopata
reumtica ms frecuente durante el embarazo.
11.02: D, la insuficiencia artica es el tipo de cardiopata
reumtica menos frecuente durante el embarazo.
11.03: F, las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las
causas obsttricas indirectas de muerte materna.
11.04: C, la clase funcional de la clasificacin de las cardiopatas
durante el embarazo, a la que pertenece una mujer que
presenta disnea y palpitaciones con esfuerzos menores a
los ordinarios es la III.

11.12: C, ampicilina y gentamicina es el esquema de


antibiticos recomendado para la prevencin de
endocarditis microbiana en mujeres cardipatas
durante la resolucin obsttrica.
11.13: F, no hay contraindicacin absoluta para aplicar
bloqueo peridural en la embarazada con
cardiopata.
11.14: C, la funcin renal durante el embarazo se deteriora
hasta 20% en la mujer con nefropata crnica.

11.05: A, la estenosis mitral representa un aumento de la


resistencia fsica al incremento de volumen sanguneo.

11.15: A, 24% es la frecuencia con que se encuentran recin


nacidos con bajo peso para la edad gestacional en
casos de nefropata y embarazo.

11.06: E, 10% es el porcentaje con que se encuentra


restriccin del crecimiento intrauterino en los
embarazos complicados con cardiopata.

11.16: B, el oligohidramnios intenso puede estar presente en


casos de nefropata y embarazo, pero no determina un
deterioro de la funcin renal.

11.07: B, el soplo sistlico grado I es un cambio fisiolgico


durante la gestacin.

11.17: B, la creatinfosfocinasa no se determina para estudiar la


funcin renal.

11.08: V, la heparina es el anticoagulante de eleccin durante el


primer trimestre del embarazo.

11.18: D, la infeccin agregada de las vas urinarias es la


complicacin ms frecuente de la litiasis durante el
embarazo.

11.09: F, la prevalencia de cardiopatas congnitas es mayor en


mujeres con cardiopata congnita que en la poblacin
general.

11.19: D, el sufrimiento fetal agudo en su presentacin no


guarda relacin directa con el trasplante renal.

11.10: V, la miocardiopata periparto se presenta con mayor


frecuencia en el puerperio y meses despus de un
nacimiento.

11.20: F, no hay modificacin alguna de la evolucin del


embarazo en una mujer con rin nico despus de
nefrectoma por donacin.

11.11: F, la conducta para la resolucin de un embarazo en la


mujer cardipata se rige por criterios obsttricos y no
por la cardiopata.

11.21: B, la funcin particularmente afectada en la


miocardiopata periparto es la sistlica ventricular
izquierda.

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Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas


11.22: A, el virus de la varicela no se ha relacionado con la
probable causa de miocardiopata periparto.
11.23: B, hipertensin gestacional transitoria es aquella que
persiste hasta seis semanas despus del nacimiento.
11.24: B, 130-139 mmHg para sistlica y 85-89 mmHg para
diastlica corresponden a la denominacin de normal alta.
11.25: B, en hipertensin gestacional en cualquier momento
en que se detecte proteinuria, se clasifica como
preeclampsia sobreagregada.
11.26: D, 46% es la cifra informada de casos de hipertensin
gestacional en los que se presenta preeclampsia
sobreagregada.
11.27: C, la rotura prematura de membranas no tiene relacin
directa con hipertensin gestacional.
11.28: B, metildopa es el antihipertensivo de primera eleccin
en embarazadas.
11.29: D, trombofilia en cualesquiera de sus
manifestaciones es la condicin gestacional

concomitante con mayor riesgo de enfermedad


tromboemblica.
11.30: B, el desequilibrio hidroelectroltico es la
complicacin que en el periodo grvido-puerperal
significa mayor riesgo de enfermedad
tromboemblica.
11.31: B, la fiebre no forma parte de la trada de riesgo para
enfermedad tromboemblica.
11.32: A, la hidrocefalia no forma parte del sndrome de
warfarina neonatal.
11.33: A, 100 000 es el lmite inferior de cuenta plaquetaria
por abajo del cual la anticoagulacin con heparina
de bajo peso molecular deber suspenderse
en el esquema de profilaxis de enfermedad
tromboemblica.
11.34: C, pretrmino se informa en el 38.4% de los casos.
11.35: E, la hipertensin arterial se manifiesta en el 63.5%
de los casos.

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12

captulo

Enfermedades inmunolgicas y hemticas

Durante el periodo grvido puerperal ocurren de


manera intercurrente todo tipo de enfermedades; las
inmunolgicas y hemticas tienen particularidades
que ameritan enfoques especiales, ya que se manifiestan con mayor grado de reciprocidad, entendida
sta como el efecto deletreo que ejercen sobre el desarrollo y crecimiento fetales y la salud materna, as
como las modificaciones que los cambios fisiolgicos
de la gestacin pueden imprimir en la evolucin natural del padecimiento intercurrente.
En este captulo se hace una exposicin sobre las
enfermedades denominadas autoinmunitarias (lupus eritematoso sistmico, sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos, prpura trombocitopnica, isoinmunizacin materna Rh y su consecuencia, la enfermedad hemoltica del periodo perinatal) y hematolgicas (anemia durante la gestacin).
Lupus eritematoso sistmico

Marco de referencia
Durante los tres o cuatro primeros decenios del siglo pasado se acu y aplic el axioma que sealaba
la prohibicin del embarazo a mujeres enfermas de
lupus eritematoso sistmico (LES) y que, de haber
gestacin, debera interrumpirse dado el inminente
riesgo de muerte para la gestante. El paso del tiempo
y la incorporacin de mtodos diagnsticos, tanto de
la enfermedad como de su estado evolutivo, as como

la juiciosa evaluacin del estado de salud fetal, permiten en la actualidad, en general, obtener en el 50%
de los casos un embarazo y nacimiento normales; en
el 25%, nacimientos de pretrmino, y en el 25%, prdidas gestacionales, tanto tempranas como tardas, o
muertes neonatales.
En el amplio conjunto de enfermedades autoinmunitarias, el LES ocupa con mucho el primer lugar, tanto por su frecuencia como por su inters en
el estudio y desarrollo de protocolos de investigacin
clnica basados en la recomendacin de manejo, seguimiento de la enfermedad, evaluacin del estado
de salud fetal, cuidados para la resolucin obsttrica,
atencin particular en el periodo puerperal y tratamiento especializado del neonato.
El LES afecta particularmente a mujeres jvenes,
y por tanto en edad reproductiva; con una relacin
mujer:varn es de 9 a 1; la frecuencia con que se presenta en mujeres embarazadas es difcil de establecer,
dado que la que se menciona en diversas publicaciones
corresponde las ms de las veces a centros de atencin de alta especialidad y en ellos se concentran los
casos de diversos puntos geogrficos de una o varias
regiones. La enfermedad autoinmunitaria es causa de
complicaciones gestacionales, como prdida gestacional temprana, muerte fetal, retardo del crecimiento
intrauterino, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y una proporcin mayor de rotura prematura
de membranas.
189

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190

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Esta ltima aparece en casi todas las publicaciones


al respecto, con prevalencia notablemente mayor que
en la poblacin obsttrica en general, sin que se tenga
una explicacin de esta asociacin; en el presente texto
se expresa la hiptesis de que el tratamiento transgestacional del LES a base de prednisona, al deprimir el
sistema inmunolgico puede favorecer la ocurrencia
de una corionitis focal y ser sta la razn de la rotura
prematura de membranas. En el mdulo correspondiente a esta complicacin se expresa el mecanismo
fisiopatognico de una infeccin focal de las membranas amniticas como origen de esta complicacin.
De los casos de LES inactivo, alrededor del 10 al
30% al inicio del embarazo presenta cuadros de reactivacin lpica de diversa intensidad y tipo de manifestacin, y cuando la enfermedad autoinmunitaria
est activa al principio de la gestacin, puede haber
exacerbacin hasta en el 50% de los casos.
Panorama clnico
El escenario clnico en la asociacin de LES y embarazo ofrece tres escenas posibles: a) LES cono-

Piel y mucosas

cido desde antes del inicio del embarazo y en fase


inactiva; b) misma situacin en fase activa, y c) los
casos de excepcin pero posibles de que en el embarazo aparezcan los signos y sntomas de la enfermedad.
El diagnstico de LES se basa en la presencia de
cuatro o ms de los datos clnicos que se muestran en
la figura 12-01 y se comprueba con los datos de laboratorio clnico que se sealan en la figura 12-02.
La figura 12-03 muestra dos de los datos clnicos y
uno de laboratorio de mayor relevancia en la clnica
del lupus eritematoso sistmico.
Los resultados perinatales en esta intercurrencia son poco alentadores. Dhar, mediante una muy
amplia revisin de la literatura desde 1963, recopil 11 estudios que comprenden 1 178 embarazos en
560 mujeres, a los que agrega un estudio retrospectivo de 143 seguidos estrechamente por ella misma
y sus colaboradores en una clnica especializada; en
stos, la tasa de mortalidad fetal fue elevada (54 de
143, o 37.7%). El anlisis detallado le hizo concluir
que cuando la manifestacin dominante del lupus
durante el embarazo es a nivel del sistema nervioso

Articulaciones
y serosas

Aparatos y sistemas

Eritema malar

Artritis no erosiva

Enfermedad renal

Lupus discoide

Pleuritis o pericarditis

Enfermedad neurolgica, psicosis


o convulsiones

Fotosensibilidad

Enfermedad hematolgica
Anemia hemoltica
Leucopenia
Linfopenia
Trombocitopenia

lceras orales
o nasofarngeas

Enfermedad inmunolgica
Clulas LE
Anticuerpos anti-DNA
VDRL positivo
Anticuerpos antinucleares

Fig. 12-01.

Manifestaciones del lupus eritematoso sistmico. Criterios de la American Rheumatism Association.


Presencia de cuatro o ms.

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

Hematolgicas

Inmunolgicas

Renales

Anemia hemoltica

Anticuerpos antinucleares +

Urea alta

Leucopenia < 4 000/ml

Anticuerpos anti-ADN elevados

Creatinina alta

Linfopenia < 1 500/ml

Clulas LE +

Depuracin de creatinina baja

Trombocitopenia < 100 000/ml

Complementos C3-C4 normales


o bajos

Proteinuria

Complemento hemoltico total


(CH50) bajo
Fig. 12-02.

Manifestaciones del lupus eritematoso sistmico. Alteraciones en pruebas de laboratorio.

central o renal, sas son las condiciones en donde el


riesgo de muerte fetal es notablemente mayor; en su
casustica al respecto, la nefropata con hipertensin
arterial estuvo presente en 19% de los 143 casos y la
enceflica slo en el 1% de ellos.
Programa teraputico
El diagrama de flujo para control y tratamiento del
LES durante el embarazo se muestra en la figura 12-04.
En ste hay que resaltar algunos aspectos:
Eritema malar lpico tpico
en alas de mariposa

1. El uso de citostticos queda restringido a casos


de LES activo con nefropata progresiva y que
no cede al tratamiento convencional con dosis
alta de prednisona y salicilatos.
2. El diagnstico diferencial entre LES activo con
nefropata y la enfermedad hipertensiva aguda
del embarazo es importante, dadas las repercusiones materno-perinatales de ambas situaciones. De presentarse hipertensin arterial, sta
se maneja de acuerdo con los lineamientos sealados en el captulo correspondiente.
Dermatopata lpica dorsal extensa
Maculoppulas eritematosas
confluentes

Frotis sanguneo
Eritrocitos

Polimorfonucleares

Fig. 12-03.

Clulas LE

Caractersticas clnicas e inmunolgicas del lupus eritematoso sistmico.

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191

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

192

LES manifiesto durante la gestacin

LES conocido
Inactivo

Activo

Prednisona
20 mg/da

Prednisona
1 mg/kg/dia

Cada dos meses

Manifestaciones clnicas

Cada mes

Diagnstico.
Criterios; figs. 12-01
y 12-02

Insuficiencia renal
Serositis
Dermatopata
lceras orales
Artralgias
Alteracin inmunolgica
Alteracin hematolgica
Hipertensin arterial
Proteinuria

Seguimiento inmunohematolgico y salud fetal

Controlado

Descontrolado

Repercusin
salud fetal
No

Resolucin obsttrica
Hidrocortisona IV

Fig. 12-04.

Salicilatos
Azatioprina,
2.5 mg/kg/da
Ciclofosfamida

Manejo con criterio


de alto riesgo

Diagnstico diferencial
Enfermedad hipertensiva aguda
EHAE

LES

C3 bajos
Anticuerpos DNA altos
CH50 bajo

EHAE

cido rico alto


Trombocitopenia
Hemoconcentracin
Enzimas hepticas altas

Lupus eritematoso sistmico (LES) y embarazo. Escenario clnico.

3. Es necesario tener cuidado en el proceso de


resolucin obsttrica de administrar hidrocortisona, 100 a 200 mg en solucin salina y luego
100 mg intravenosos c/6 h durante 24 a 48 h para
prevenir una insuficiencia suprarrenal aguda,
debido a la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria al uso crnico de esteroides.
Prospectiva
Aun cuando el control multidisciplinario de alta especialidad de la intercurrencia de LES con el embarazo ofrece aparentes buenos resultados, el clnico que es
consultado respecto a una opinin debe hacer que
prevalezca la sensatez sobre el sentimiento, y por ello
desaconsejar el embarazo en estas enfermas, recomendndose un estricto control pregestacional y la
sugerencia de un embarazo cuando se sobrepasen
las siguientes condiciones: LES en remisin los seis

meses anteriores; anticuerpos antifosfolpidos negativos; funcin renal normal; control de la enfermedad
slo con corticoides; conciencia de la pareja de que
se requerir control mdico intensivo y multidisciplinario durante la gestacin, que implica voluntad,
adherencia teraputica y alto costo econmico.
En todos los casos tiene particular dificultad el periodo puerperal, en el cual es frecuente la descompensacin si no hay control y ocurre exacerbacin aguda, o
si antes de la resolucin mostraban signos de actividad.
Por ello, el control diagnstico y teraputico debe ser
especialmente estrecho durante esta fase, sobre todo
para incrementar la dosis de prednisona, o agregar salicilatos y antimetabolitos si fuese necesario.
En el trabajo de Jara publicado en 2007 se refiere un
proyecto piloto de tratamiento del lupus durante el embarazo mediante bromocriptina, cuyos resultados preliminares abren una tcnica de teraputica, que una
vez ampliada la casustica y conocidos los resultados al

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

parecer es alentadora en cuanto a reducir la exacerbacin y mejorar los resultados perinatales.


El lupus eritematoso neonatal se ha descrito como
entidad poco frecuente que implica la presencia en
el recin nacido de anticuerpos de las diferentes variedades encontradas en la mujer, lesiones drmicas
y bloqueo completo de la conduccin cardiaca, que
por ser permanente requerir de inmediato y de por
vida manejo con marcapasos.
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

Marco de referencia
Se denomina sndrome de anticuerpos antifosfolpidos a una enfermedad autoinmunitaria caracterizada
por la formacin de autoanticuerpos dirigidos contra
los fosfolpidos de membrana. Dichos anticuerpos han
sido clasificados en tres tipos: anticoagulante lpico,
anticardiolipina IgG y VDRL falso positivo. Cuando
su presencia se reconoce en pacientes con alguna
enfermedad autoinmunitaria tipo lupus eritematoso
sistmico u otras, o padecimientos trombticos arteriales o venosos, recibe la denominacin de secundario; su anttesis, es decir, el sndrome antifosfolpidos
primario, lo determina la presencia de los mismos,
sin existir de fondo alguna de las condiciones sealadas para el caso secundario.
En obstetricia, en los ltimos aos han tenido un
lugar preponderante de estudio, pues se han relacionado con complicaciones como prdida gestacional
temprana recurrente, muerte fetal repetida, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo de presentacin temprana y de tipo recurrente, desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, restriccin del
crecimiento intrauterino y, en general, insuficiencia
placentaria.
En un principio, tanto a la presencia de anticuerpos
antifosfolpidos como a las complicaciones obsttricas antes mencionadas se les consider simplemente
un fenmeno de asociacin clnica, sin que entre ellos
se advirtiera una relacin de causa-efecto. Actualmen-

te cobra vigencia la teora fisiopatognica de que los


anticuerpos, al actuar a nivel de las membranas placentarias y destruirlas, disminuyen la produccin de
prostaciclinas a nivel endotelial y con ello interfieren
en la cascada de la coagulacin, lo que favorece alteraciones circulatorias uteroplacentarias, con formacin de trombos intraluminales, necrosis fibrinoide y
dao de las arterias espirales. Todo ello origina alteracin anatomofuncional de la placenta, de donde se
origina la importante alteracin de la salud fetal.
Panorama clnico
Por s mismo, el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos primario es asintomtico; por ello, en la literatura
se le considera indicacin para realizar intencionalmente la determinacin de anticuerpos (fig. 12-05).
Los anticuerpos se determinan mediante un mtodo uniformado a partir de reactivos aceptados; los
resultados mediante prueba inmunoenzimtica con
tcnica ELISA, que detecta anticuerpos IgG e IgM,
en trminos semicuantitativos son negativos, positivos bajos, medianamente positivos y positivos altos.
Cuando la tcnica no est disponible se utiliza determinacin indirecta a partir de la cuantificacin del
tiempo de tromboplastina activada con caoln, cuyo
acortamiento infiere la presencia de anticuerpos antifosfolpidos.
Programa teraputico
A partir del reconocimiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos como entidad clnica capaz
de interferir con la gestacin, se han publicado varios
protocolos de tratamiento, muchos llevados a niveles
de sofisticacin al tratar inclusive dosis escalada y creciente de medicamentos a partir de resultados en los
niveles de anticuerpos. Su validez, desde el punto de
vista del autor, es altamente cuestionable por diversos
motivos, como grupos de estudio pequeos, y la mayor
parte por carecer de grupos testigo y utilizar valores semicuantitativos de sensibilidad y especificidad bajas.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

194

Obsttricas

Intercurrencias

Prdidas gestacionales tempranas repetidas

VDRL falso positivo

Antecedente de bito fetal de causa no determinada

Lupus eritematoso sistmico

Antecedente de enfermedad hipertensiva aguda de


presentacin temprana

Trombosis arterial o venosa de cualquier tipo

Restriccin del crecimiento intrauterino sin causa


relacionada

Trombocitopenia

Antecedente de bajo peso al nacimiento

Anemia hemoltica

Fig. 12-05.

Indicaciones para determinar anticuerpos antifosfolpidos durante el embarazo.

La generalidad de autores recomienda un tratamiento basado en el uso nico o combinado de dosis


bajas de aspirina, prednisona y heparina. Independientemente del esquema utilizado, lo importante
radica en vigilar la gestacin con criterio de alto riesgo, para evaluar en forma peridica la repercusin
sobre crecimiento y desarrollo fetales y, en su caso,
decidir en forma oportuna el tratamiento farmacolgico fetal y la interrupcin de la gestacin.
Prospectiva
El marco terico ideal para estudiar el sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos implica su evaluacin
diagnstica en mujeres fuera del periodo gestacional, cuando sus antecedentes reproductivos incluyen
prdidas gestacionales tempranas repetidas de causa
inexplicable o cualesquiera de los datos obsttricos
sealados en la figura 12-05. Ante casos de prdidas
gestacionales repetidas (abortos, muertes fetales) en
revisiones sistemticas se refiere disminucin de la
tasa de prdidas de un 54% con la utilizacin combinada de aspirina con heparina durante el embarazo.
Prpura trombocitopnica

autoinmunitaria
Marco de referencia
Durante mucho tiempo la prpura trombocitopnica
autoinmunitaria recibi el calificativo de idioptica,

para sealar que su causa era desconocida; actualmente su origen est identificado en la produccin
de autoanticuerpos dirigidos contra un antgeno
plaquetario, que causa la destruccin y vida corta de
los tambin llamados trombocitos.
Esta condicin determina el riesgo de hemorragia,
estimada con base en la cuenta plaquetaria de la siguiente manera: rara en cuentas superiores a 50 000/mm3;
en sitios de lesin traumtica o quirrgica, cuando
las cifras fluctan de 20 000 a 50 000, y espontnea
por abajo de 20 000.
Otra fuente de riesgo est en la posibilidad de
transmisin perinatal de la prpura trombocitopnica, que produce disminucin de la cuenta plaquetaria
de feto y neonato, con alta posibilidad de hemorragia
enceflica en ste, sobre todo durante la resolucin
obsttrica.
Como en el lupus eritematoso sistmico, es difcil establecer la frecuencia de esta concomitancia, ya
que las publicaciones al respecto provienen de centros de atencin obsttrica de tercer nivel, y por tanto
de concentracin de casos problema.
La prpura trombocitopnica perinatal se transmite de manera transplacentaria (madre-feto) por
los anticuerpos antiplaquetarios, que destruyen los
trombocitos fetales y producen riesgo de hemorragia,
de ah el objetivo de tratar de diagnosticarla antes de
la resolucin obsttrica. Al respecto, es importante
resaltar que no hay correlacin entre la cuenta plaquetaria materna y la fetal; algunas investigaciones

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

clnicas hace aos advirtieron que la determinacin


de anticuerpos maternos por mtodo inmunoenzimtico cuantitativo se correlacionaba con la presencia
o no de plaquetopenia fetal. El hecho fue desestimado
en estudios clnicos amplios, de manera que tampoco
hay correlacin entre los niveles de los anticuerpos y
el estado hematolgico fetal.
Con igual finalidad se seala en publicaciones especficas la cuenta plaquetaria fetal de muestra sangunea del cuero cabelludo, una vez desencadenado
el trabajo de parto y rotas las membranas amniticas,
o mediante puncin transabdominal del cordn umbilical con gua ultrasnica (cordocentesis). Respecto
a los dos mtodos cabe sealar algo; dada la baja prevalencia de prpura perinatal, en ambos el riesgo es
mayor al beneficio de anticipar el diagnstico, ya que
de existir plaquetopenia fetal, la herida en el cuero
cabelludo o la puncin del cordn umbilical puede
ser fuente de hemorragia importante, de efectos catastrficos para el feto.
Panorama clnico y programa teraputico
Es importante informar a la gestante la contraindicacin absoluta de ingerir durante el embarazo aspirina
y cualesquier otro frmaco que tenga efecto antiagregante plaquetario. La vigilancia clnica y de laboratorio, y el tratamiento de la prpura trombocitopnica
Cuenta plaquetaria
nmero por ml

Periodo
gestacional

autoinmunitaria durante el embarazo, deben estar en


manos de un grupo multidisciplinario que incluya al
obstetra, al inmunohematlogo, al anestesilogo y
al neonatlogo, ya que implica tanto el tratamiento
inicial como el seguimiento de la respuesta, con variaciones farmacolgicas y ajustes posolgicos peridicos. En la figura 12-06 se anotan algunas generalidades al respecto, tomadas de las recomendaciones
de los CDC, de Estados Unidos, y de publicaciones
especializadas. En el cuadro clnico se consideran
signos de hemorragia la presencia de equimosis, epistaxis, gingivorragias, hematuria, etc. En el manejo hematolgico especializado se seala la posibilidad de
realizar esplenectoma durante el segundo trimestre
en casos graves de prpura trombocitopnica refractaria a tratamiento y que tiene como manifestacin
hemorragia; se seala inclusive que esta ciruga puede ser endoscpica.
En la resolucin obsttrica debe prestarse atencin especial a dos circunstancias:
1. El riesgo de hemorragia materna (tanto en la
atencin del parto, como en la operacin cesrea) hace necesario tener en reserva sangre
total y concentrados plaquetarios.
2. Est contraindicado el bloqueo peridural por
el riesgo de ocasionar hematoma peridural, de
consecuencias delicadas.
Signos de
hemorragia

Tratamiento

50 000

1o a 2o trimestres

Ausentes

Conteo peridico

30 000 a 50 000

2o a 3er trimestres

Presentes

Prednisona, 1 mg/kg/da

< 10 000

2o a 3er trimestres

s-no

Prednisona, 1 mg/kg/da, IgGH-IV*

< 10 000

2o a 3er trimestres

Presentes

Esplenectoma

Falla teraputica
< 10 000

Al trmino

s-no

Transfusin de concentrado plaquetario

30 000 a 50 000

Al trmino

Presentes

Concentrado plaquetario, IgGH-IV

* IgGH = inmunoglobulina G hiperinmune, intravenosa.

Fig. 12-06.

Prpura trombocitopnica autoinmunitaria y embarazo. Lineamientos de tratamiento.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

196

En cuanto a la posibilidad de presentacin de prpura trombocitopnica perinatal y con ello la decisin


de interrupcin del embarazo, la literatura es controvertida, ya que algunos autores sealan que la hemorragia enceflica de grados diversos es mayor cuando se
resuelve por parto; en cambio, otros sealan que no
hay diferencias en lo que a va de nacimiento se refiere,
de ah que el criterio de resolucin deba estar basado
en la condicin obsttrica al trmino de la gestacin.
Antes y durante la resolucin deber administrarse
hidrocortisona endovenosa para prevenir el desencadenamiento de insuficiencia suprarrenal aguda, cuando se ha utilizado prednisona durante la gestacin y
por tiempo prolongado.
Prospectiva
Durante el puerperio hay riesgo de hemorragia, cualquiera que sea la forma de resolucin; evidentemente
es mayor en operacin cesrea. La vigilancia incluye
la realizacin peridica de cuenta plaquetaria; el criterio para aplicacin de concentrados plaquetarios e
IgG hiperinmunitaria por va endovenosa es semejante al sealado para el periodo gestacional.
Informes recientes en prueba piloto refieren que el
uso de globulina gamma hiperinmune anti-D endovenosa, en casos de prpura refractaria a tratamiento, ha tenido resultado positivo en cuanto a incrementar la cuenta plaquetaria, lo que abre una lnea
de investigacin que en el futuro cercano pudiese ser
una herramienta ms en la teraputica de esta intercurrencia.
El manejo del neonato requiere cuidados especiales en relacin al diagnstico de prpura y deteccin
temprana de hemorragia enceflica mediante estudios clnico y ultrasonogrfico. El seguimiento debe
prolongarse por lo menos dos semanas, ya que se sealan algunos casos de aparicin de trombocitopenia
neonatal tarda.
En cuanto a un consejo reproductivo de quien
padece la enfermedad antes de embarazarse, igual
que en el lupus eritematoso el periodo ideal es cuan-

do la enfermedad est controlada en los ltimos seis


meses y se tenga conciencia de que durante el embarazo deber llevarse un control mdico multidisciplinario estrecho, costoso y con riesgo maternoperinatal.
Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin

y enfermedad hemoltica perinatal


Marco de referencia
Pocos aos despus de la identificacin del antgeno
Rh en la sangre de casi el 85% de los seres humanos
en 1940, por Landsteiner y Weiner, y los subgrupos C, D, E del mismo sistema, se pudo reconocer
una patologa perinatal llamada primero eritroblastosis fetal y despus enfermedad hemoltica. Su
origen radica en la produccin por parte de mujeres
Rh negativas de anticuerpos anti-Rh, que transferidos a travs de la placenta durante la gestacin afectan
a los eritrocitos del feto cuando ste es Rh positivo.
De esa manera se produce su destruccin mediante
hemlisis, y con ello una cascada de acontecimientos
que originan la enfermedad y hasta la muerte fetal o
neonatal.
En el decenio de 1960 se desarrollaron tcnicas
de diagnstico por estudio de lquido amnitico y
tratamiento intrauterino de la enfermedad mediante transfusin intraperitoneal, que causaron expectacin al rescatar casos que antes estaban destinados indefectiblemente a la muerte intrauterina o
neonatal. Con el tratamiento profilctico para evitar la sensibilizacin Rh, mediante la aplicacin de
globulina gamma hiperinmunitaria anti-Rh, en los
ltimos aos del mismo decenio se logr que disminuyeran drsticamente los casos de enfermedad
hemoltica perinatal, sin que por desgracia hayan
desaparecido.
Es difcil establecer la frecuencia actual de incompatibilidad, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal, por las mismas razones expresadas
para otras enfermedades inmunolgicas durante la

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

gestacin, segn informacin generada en lugares de


concentracin.
Panorama clnico
En la clnica obsttrica, el problema debe abordarse en tres niveles progresivos: incompatibilidad
Rh, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal. En la figura 12-07 se muestran esquemticamente.
Nivel 1. Incompatibilidad Rh. La incompatibilidad
Rh surge en relacin a la pareja, de manera que si el
varn es Rh negativo, no existe la posibilidad de un
feto Rh positivo y por tanto no hay incompatibilidad;
en cambio, si el varn es Rh positivo, el feto ser en
100% de los casos Rh positivo cuando el individuo es
homocigoto, y en 50% cuando es heterocigoto.
Nivel 2. Isoinmunizacin. El mecanismo fisiopatognico para la isoinmunizacin se basa en que
una mujer Rh negativa en algn momento tiene
contacto con eritrocitos Rh positivos y desarrolla
anticuerpos contra los antgenos eritrocitarios Rh.
Los que tienen mayor capacidad antignica son los
del fenotipo D, correspondientes al grupo CDE. La

Nivel 3. Enfermedad hemoltica perinatal. Cuando la mujer est isoinmunizada, los anticuerpos anti
Rh de que es portadora llegan al feto por transferencia
placentaria, de forma tal que si el feto es Rh positivo,
los eritrocitos se vern sujetos a la accin de dichos
anticuerpos, ocasionando su lisis. La fisiopatogenia
de la enfermedad hemoltica se muestra esquemticamente en la figura 12-08.

Rh no hay incompatibilidad

Pareja
1

isoinmunizacin puede ser a travs de transfusin


incompatible, aborto espontneo, aborto inducido,
embarazo ectpico roto o nacimiento previo sin
proteccin con globulina gamma; o bien puede isoinmunizarse durante la gestacin por ocurrencia de
hemorragia (denominada por algunos transfusin)
feto-materna y, de manera ms importante, durante
la resolucin obsttrica.
La presencia o no de isoinmunizacin se determina mediante la prueba denominada Coombs indirecto
que reconoce la existencia o ausencia de anticuerpos
salinos; en casos de positividad por dilucin progresiva geomtrica se informa en forma semicuantitativa
(1:2, 1:4, 1:16, etc.), cuyo ttulo tiene valor tanto pronstico como de indicacin para estudio intrauterino
de la enfermedad.

Incompatibilidad

Homocigoto 100%
Rh+ incompatibilidad

Heterocigoto 50%

Pasa a nivel 2

Coombs indirecto negativo, no hay


Niveles

Profilaxis

Isoinmunizacin
Coombs indirecto positivo
Pasa a nivel 3

Ausente

Vigilancia prenatal
y resolucin obsttrica

Presente

Leve-moderada-intensa
Diagnstico y tratamiento perinatal

Enfermedad hemoltica
perinatal

Fig. 12-07.

Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal. Enfoque clnico por niveles.
Mujer embarazada con Rh negativo.

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198

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Anticuerpos
anti-Rh

Eritrocitos
Antgeno Rh

Hemlisis

Eliminacin de
lquido amnitico

Anemia

Eritroblastosis

Diagnstico
intrauterino
Amniocentesis

Cambios
espectrofotomtricos

Eritropoyesis
extramedular

Eritropoyesis
medular acelerada

Neonato:
Anemia
Ictericia
Kerncterus

Depuracin
placentaria

Hiperbilirrubinemia

Hipoxia y acidosis
hstica
Esplenomegalia

Plaquetopenia

Hepatomegalia

Disfuncin y alteracin
circulatoria heptica

Cambios circulatorios
placentarios

Hipertensin
porta

Hipertrofia y edema
placentarios

Disfuncin
placentaria

Fig. 12-08.

Insuficiencia
cardiaca

Hidrotrax
Hipoalbuminemia

Edema

Ascitis

Repercusin
fetal

Hidrops fetal

MUERTE

Fisiopatogenia de la enfermedad hemoltica perinatal.

Programa teraputico
El espectro de esta entidad comprende desde la incompatibilidad Rh, hasta la enfermedad hemoltica
perinatal de intensidad variable dependiente del grado de isoinmunizacin; la incorporacin de nuevas
tecnologas para el diagnstico y la necesaria concurrencia de especialistas diversos para su diagnstico
y tratamiento requieren que el manejo de casos con
isoinmunizacin y probable enfermedad perinatal
deban efectuarse en centros de atencin de alta especialidad. El esquema general de manejo se sintetiza
en los siguientes puntos:
1. Mujer Rh negativa con incompatibilidad; prueba de Coombs indirecta en la primera consulta.
Si sta es negativa, repetirla en las semanas 34
a 36, y si contina negativa, determinar al nacimiento grupos y Rh del recin nacido; si ste

es positivo, aplicar inmunoglobulina anti-Rh(D),


dentro de las primeras 72 horas.
2. Ante una prueba de Coombs indirecta positiva en ttulos iguales o menores de 1:8, seguimiento con Coombs cada cuatro semanas y
evaluacin fetal con ultrasonido; interrumpir
la gestacin en la semana 38 segn condicin
obsttrica mediante induccin y conduccin u
operacin cesrea. Anticipar el caso al neonatlogo para evaluacin inmediata de enfermedad
hemoltica neonatal.
3. Prueba de Coombs de 1:16 o mayor, amniocentesis en la semana 26 para espectrofotometra del
lquido amnitico, que evala en escala semilogartmica y de acuerdo con la propuesta por Liley,
el grado de afeccin fetal. Seguimiento peridico.
4. Tratamiento intrauterino mediante transfusin
fetal intraperitoneal o directa a cordn umbili-

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

Abdomen y su circunferencia
para gua de aguja
en transfusin
intrauterina intraperitoneal

Fig. 12-09.

Visualizacin del cordn


umbilical para transfusin
intrauterina
mediante cordocentesis

Visualizacin del cordn


umbilical, en escala de grises,
de ultrasonido Doppler

Aplicacin del ultrasonido en el estudio y tratamiento de la enfermedad


hemoltica fetal.

cal con gua ultrasnica (fig. 12-09). Los criterios


especficos en cuanto a tcnica, cantidad, periodicidad y variantes tcticas escapan a la finalidad
de la obstetricia clnica.
5. En la atencin obsttrica durante la resolucin
por parto en la mujer Rh negativa no isoinmunizada, es importante cumplir con los siguientes
lineamientos encaminados a disminuir el volumen de transfusin feto-madre de sangre Rh
positiva: permitir vaciamiento de sangre placentaria dejando libre el extremo distal del cordn umbilical una vez seccionado ste; evitar
el contacto de sangre del cordn con la episiotoma, y no realizar maniobras de expresin
uterina para acelerar el alumbramiento.
Prospectiva
En la actualidad, el aspecto de mayor relevancia en
la incompatibilidad Rh radica en su prevencin mediante la aplicacin de inmunoglobulina anti-Rh(D),
la cual es producida por estimulacin de donadores
Rh(D) positivos, con la consiguiente produccin de
anticuerpos. stos se concentran por fraccionamiento
del plasma, obtenindose concentrados de inmunoglobulina policlonal de alta concentracin, y libres de
virus de hepatitis, hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La inmunoglobulina anti-Rh(D) se presenta en forma comercial en frasco mpula de 300 g para aplicacin intramuscular, y est indicada especialmente en
mujeres Rh negativas, no isoinmunizadas, cuyo hijo
es Rh positivo; debe aplicarse dentro de las primeras
72 h posteriores al nacimiento y en casos de aborto,
embarazo ectpico roto, amniocentesis y biopsia de
vellosidades coriales.
Revisiones sistemticas indican que ante la posibilidad de que durante el embarazo pueda ocurrir
paso de eritrocitos fetales a la circulacin materna,
tambin es posible que tericamente, no habiendo
isoinmunizacin en la primera determinacin de
Coombs, sta pueda ocurrir, por lo que se ha recomendado la aplicacin profilctica de 100 g (500 IU)
de inmunoglobulina gamma anti-Rh(D) entre las semanas 28 y 34, sin que tenga efecto sobre el feto. Esta
conducta es cuestionada en funcin del riesgo-costobeneficio, ya que la disminucin de isoinmunizacin
es mnima y el costo elevado.
Anemia

Se considera anemia durante el embarazo a la disminucin de la masa de hemoglobina; la cifra lmite inferior en general aceptada es de 12 g/dl. Se toman en
consideracin las modificaciones fisiolgicas maternas
respecto al incremento del volumen plasmtico en

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199

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

200

proporcin mayor a la masa eritrocitaria (fig. 04-07).


En la prctica se clasifica como leve, moderada e intensa cuando los niveles de hemoglobina son de 11.9
a 10, 9.9 a 8 y de 7.9 o menos, respectivamente. La repercusin perinatal es baja y demostrada en cuanto a:
prdida gestacional temprana, pretrmino, restriccin
del crecimiento intrauterino y muerte fetal slo cuando los niveles de hemoglobina persistentemente son
inferiores a 6 g/dl.
La anemia ms comn durante el embarazo es la
ferropriva, que se reconoce por biometra hemtica
en la cual los niveles de hemoglobina son iguales o
menores que 11.9 g/dl, con hematcrito igual o menor a 36 mm. De manera complementaria se seala
hierro srico menor a 60 g/ml e ndice de conjugacin frrica mayor a 300 g/ml.
Su origen se deriva de una deficiencia de hierro,
tanto por ingesta insuficiente como por carencia previa que determina una baja en los reservorios fisiolgicos de este elemento, lo cual no permite responder
a las necesidades propias de la gestacin; al respecto,
los requerimientos de hierro durante dicho periodo
se representan en la figura 12-10.

Diario
2 mg/da

Feto-placenta
350 mg

La prueba de certeza para anemia por deficiencia de hierro es la cuantificacin de ferritina


srica, misma que por costo y accesibilidad no es
comn realizar, por lo que se propone con buena
sensibilidad que en la biometra hemtica se correlacionen los niveles de hemoglobina con el ancho
de distribucin de los eritrocitos; cuando ste sea
mayor de 15% (normal, 11 a 15%) es indicador de
ferropenia.
El tratamiento comprende dos aspectos: el profilctico y el teraputico propiamente dicho, que consiste en administrar preparados de hierro. Por va
oral tienen absorcin gastrointestinal ptima con el
estmago vaco; sin embargo, en tal condicin resultan frecuentes las manifestaciones de intolerancia,
como nusea, pirosis y epigastralgia. Se sugiere por
ello su ingesta junto con los alimentos.
Los suplementos de hierro oral son eficaces, baratos y prcticamente inocuos; las cantidades otorgadas en las presentaciones comerciales con las dosis
recomendadas rebasan los requerimientos. Las sales
accesibles as como sus ndices de absorcin son fumarato ferroso, 30%; sulfato ferroso, 20%, y glucona-

Incremento
de masa eritrocitaria
450 mg

1er trimestre

Prdidas
en la resolucin
250 mg parto

Prdidas basales
250 mg

500 mg cesrea

6 mg/da
2o y 3er trimestres
Evaluacin del metabolismo y aprovechamiento del hierro
Masa de hemoglobina

Transporte de hierro

Depsitos de hierro

Hemoglobina

Hierro srico, 80-180 g%

Ferritina srica, 15-200 g%

Hematcrito

Transferrina, 250-460 g%

Aspiracin de mdula

Volumen corpuscular medio

Saturacin de transferrina, 20-45%

Hb corpuscular media
Frotis sanguneo
Fig. 12-10.

Requerimientos de hierro durante el embarazo.

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

to ferroso, 10%. Las diferencias entre una u otra sal


radican sobre todo en su tolerancia.
Adems debe indicarse una dieta rica en hierro,
la cual incluir carnes de res, pollo y cerdo, pescado, mariscos, vsceras, con restriccin de t, caf,
complementos de calcio y fsforo que reducen la absorcin de hierro.
Los casos de anemia ferropriva puros responden
rpidamente al tratamiento, con una modificacin de
los niveles de hemoglobina y hematcrito en cuatro
a seis semanas; si esto no ocurre, debern valorarse
tres posibilidades:
a) Concomitancia de infeccin de vas urinarias,
b) Presencia de otra causa de anemia, y la ms frecuente
c) Falta de adherencia teraputica por parte de la
paciente.

La falta de respuesta al tratamiento en ausencia de las


tres condiciones antes sealadas obliga a profundizar
en el diagnstico mediante estudio por niveles, segn
se seala en la figura 12-10. La repercusin perinatal
de la anemia en general es mnima, ya que el feto se
comporta como aloinjerto demandante, que utiliza
sus requerimientos de hierro independientemente de
la condicin y reserva maternas. Son excepcionales
los casos de baja reserva de hierro del neonato que
ameriten suplemento temprano del elemento.
Se ha discutido a travs del tiempo el uso profilctico de sales de hierro en gestantes sin anemia; estudios aleatorios comparativos con suplemento y sin
ste, si bien muestran nulo efecto sobre los niveles de
hemoglobina, hacen ver que la tasa de pretrmino es
menor y el peso al nacimiento mayor en el grupo que
recibi suplemento de hierro en comparacin con
quienes recibieron placebo.

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Seccin de evaluacin
12.01

Es la enfermedad autoinmunitaria ms frecuente vista como intercurrencia con el embarazo:


( )
a) Prpura trombocitopnica
b) Lupus eritematoso sistmico
c) Artritis reumatoide
d) Isoinmunizacin Rh
e) Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

12.02

Es la relacin mujer a varn en la presentacin de lupus eritematoso sistmico de la edad adulta:


( )
a) 15 a 1
d) 6 a 1
b) 12 a 1
e) 3 a 1
c) 9 a 1

12.03

Son complicaciones del embarazo que se presentan con mayor frecuencia en la mujer con lupus eritematoso sistmico las
siguientes, excepto:
( )
a) Rotura prematura de membranas
b) Desprendimiento prematuro de placenta
c) Polihidramnios
d) Aborto
e) Muerte fetal

12.04

En la mitad de los casos de lupus eritematoso sistmico activo al inicio de la gestacin se presenta exacerbacin del mismo.
( ) Falso

( ) Verdadero

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas


Correlacionar los nombres de la columna izquierda con las estructuras sealadas por letras en la imagen que se muestra de un frotis sanguneo.
12.05
12.06
12.07

( ) Clulas LE
( ) Polimorfonucleares
( ) Eritrocitos

12.08

Son hallazgos hematolgicos presentes en el lupus eritematoso sistmico activo los siguientes, excepto:
( )
a) Anemia hemoltica
b) Leucopenia <4 000/ml
c) Linfopenia <1 500/ml
d) Neutrofilia > 5 000/ml
e) Trombocitopenia < 100 000 ml

12.09

Son hallazgos inmunolgicos presentes en el lupus eritematoso sistmico activo los siguientes, excepto:
( )
a) Anticuerpos antinucleares positivos
b) Anticuerpos anti-DNA bajos
c) Clulas LE positivas
d) Complementos C3-C4 normales o bajos
e) Complemento hemoltico total (CH50) bajo

12.10

La ciclofosfamida como tratamiento del lupus eritematoso sistmico durante el embarazo se debe utilizar en todos los casos
de descontrol.
( ) Falso
( ) Verdadero

12.11

Es la dosis de prednisona por da recomendada en el tratamiento del lupus eritematoso sistmico activo durante el embarazo:
( )
a) 1 mg/kg/da
d) 4 mg/kg/da
b) 2 mg/kg/da
e) 20 mg diarios
c) 3 mg/kg/da

12.12

Son datos de laboratorio que aparecen en la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, asociada a lupus eritematoso
sistmico, los siguientes, excepto:
( )
a) cido rico alto
d) Hemoconcentracin
b) Anticuerpos antinucleares elevados
e) Enzimas hepticas altas
c) Trombocitopenia

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203

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

204
12.13

Son los anticuerpos catalogados como antifosfolpidos los siguientes, excepto:


( )
a) Anticoagulante lpico
b) VDRL falso positivo
c) Inmunofluorescencia de sfilis positiva
d) Anticardiolipina IgG

12.14

Son los frmacos recomendados para el tratamiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos los siguientes, excepto:
( )
a) Aspirina
c) Heparina
b) Salicilatos
d) Prednisona

12.15

Una cuenta plaquetaria materna de 10 000/ml determina alta probabilidad de presencia de prpura trombocitopnica neonatal.
( ) Falso
( ) Verdadero

12.16

La inmunoglobulina G hiperinmunitaria endovenosa se indica en el tratamiento de la prpura trombocitopnica durante el


embarazo en todos los casos.
( ) Falso
( ) Verdadero

Correlacionar la columna izquierda con los cuadros identificados con letra mayscula en el esquema de la derecha correspondiente a la
fisiopatogenia en la enfermedad hemoltica perinatal.
12.17
12.18
12.19
12.20
12.21
12.22

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Ascitis
Anemia
Hemlisis
Edema
Disfuncin placentaria
Eritroblastosis

Anticuerpos
anti-Rh

Eritrocitos
Antgeno Rh

Eliminacin de
lquido amnitico

Diagnstico
intrauterino
Amniocentesis

Hipoxia y acidosis
hstica

Esplenomegalia
Plaquetopenia

Cambios circulatorios
placentarios
Hipertrofia y edema
placentarios

Cambios
espectrofotomtricos

Eritropoyesis
extramedular

Eritropoyesis
medular acelerada

Neonato:
Anemia
Ictericia
Kerncterus

Depuracin
placentaria

Hiperbilirrubinemia

Hepatomegalia

Insuficiencia
cardiaca

Disfuncin y alteracin
circulatoria heptica
Hipertensin
porta

Hidrotrax
Hipoalbuminemia

D
Repercusin
fetal

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Hidrops fetal

MUERTE

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas


12.23

Es el nivel igual o mayor en la prueba de Coombs indirecta que se considera para realizar espectrofotometra del lquido
amnitico:
( )
a) 1:2
d) 1:16
b) 1:4
e) 1:32
c) 1:8

12.24

Un caso por cada 700 embarazos es la frecuencia de la enfermedad hemoltica perinatal.


( ) Falso
( ) Verdadero

12.25

Son indicaciones para la aplicacin de globulina gamma hiperinmunitaria anti-Rh(D) en mujeres Rh negativas no isoinmunizadas, las siguientes, excepto:
( )
a) Hijo Rh positivo
b) Aborto espontneo
c) Ectpico roto
d) Rotura prematura de membranas
e) Amniocentesis

12.26

El requerimiento de hierro durante el embarazo es mayor para la masa eritrocitaria que para el feto y la placenta.
( ) Falso
( ) Verdadero

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a pruebas de laboratorio realizadas en la anemia durante el embarazo
y el nivel del metabolismo y aprovechamiento de hierro que con ellas se evala.
12.27
12.28
12.29
12.30
12.31
12.32

(
(
(
(
(
(

12.33

Es la sal de hierro que tiene mayor porcentaje de absorcin gastrointestinal:


( )
a) Fumarato ferroso
c) Gluconato ferroso
b) Propionato ferroso
d) Sulfato ferroso

12.34

La velocidad de absorcin de hierro es mayor en la administracin parenteral que en la oral.


( ) Falso
( ) Verdadero

12.35

La anemia ferropriva durante la gestacin tiene una importante repercusin en el estado de salud del feto.
( ) Falso
( ) Verdadero

12.36

Es la alteracin cardiaca presente en los casos de lupus eritematoso neonatal:


( )
a) Comunicacin interventricular
b) Persistencia del conducto arterioso
c) Estenosis pulmonar
d) Bloqueo de conduccin
e) Coartacin artica

)
)
)
)
)
)

Hierro srico
Transferrina
Hematcrito
Hemoglobina
Ferritina srica
Frotis sanguneo

a) Masa de hemoglobina
b) Transporte de hierro
c) Depsitos de hierro

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205

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

206
12.37

La tasa de mortalidad fetal en lupus eritematoso y embarazo es mayor del 35%.


(

12.38

Falso

Verdadero

d) Anemia hemoltica
e) Pleuritis

Es el lmite por arriba del cual el ancho de distribucin de los eritrocitos en casos de anemia y embarazo es marcador para
ferropenia:
(
)
a) 5%
b) 10%
c) 15%

12.40

Es la manifestacin de lupus eritematoso durante el embarazo que tiene una tasa mayor de muerte fetal:
(
)
a) Pericarditis
b) Nefropata
c) Eritema malar

12.39

d) 20%
e) 25%

Es la dosis de inmunoglobulina gamma anti-Rh(D) recomendada como profilaxis de isoinmunizacin durante el embarazo:
(
)
a) 50 g
b) 100 g
c) 150 g

d) 200 g
e) 250 g

Respuestas de la evaluacin del captulo 12


12.01: B, el lupus eritematoso sistmico, es la enfermedad
autoinmunitaria ms frecuente vista como intercurrencia
con el embarazo.

12.11: A, 1 mg/kg/da es la dosis de prednisona por da


recomendada en el tratamiento del lupus eritematoso
sistmico activo durante el embarazo.

12.02: C, 9 a 1 es la relacin mujer:varn en la presentacin de


lupus eritematoso sistmico de la edad adulta.

12.12: B, los anticuerpos antinucleares no se elevan


en la enfermedad hipertensiva aguda del
embarazo, asociada a lupus eritematoso
sistmico.

12.03: C, el polihidramnios no es una complicacin relacionada


con lupus eritematoso sistmico.
12.04: V, en la mitad de los casos de lupus eritematoso sistmico
activo al inicio de la gestacin se presenta exacerbacin.

12.13: C, la prueba de inmunofluorescencia de sfilis positiva


no se cataloga como anticuerpo antifosfolpido.

12.05: A, clulas LE.

12.14: B, los salicilatos no tienen indicacin en el tratamiento


del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.

12.06: C, polimorfonucleares.

12.15: F, no hay correlacin entre una cuenta plaquetaria


materna y la correspondiente fetal.

12.07: B, eritrocitos.
12.08: D, la neutrofilia no guarda relacin con los cambios
hematolgicos del lupus eritematoso sistmico.
12.09: B, los anticuerpos anti-DNA en el lupus eritematoso
sistmico se encuentran elevados.
12.10: F, la ciclofosfamida como tratamiento del lupus
eritematoso sistmico durante el embarazo se debe
utilizar en los casos de nefropata grave y progresiva
no controlable con prednisona.

12.16: F, la inmunoglobulina G hiperinmunitaria endovenosa


tiene indicacin en el tratamiento de la prpura
trombocitopnica durante el embarazo cuando no hay
respuesta a la prednisona y los niveles de plaquetas son
inferiores a 10 000.
12.17: D, ascitis.
12.18: B, anemia.

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Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas


12.19: A, hemlisis.

12.32: A, masa de hemoglobina.

12.20: F, edema.

12.33: A, el fumarato ferroso es la sal de hierro que tiene


mayor porcentaje de absorcin gastrointestinal.

12.21: E, disfuncin placentaria.


12.22: C, eritroblastosis.

12.34: F, la velocidad de absorcin de hierro es igual en la


administracin parenteral que en la oral.

12.23: D, 1:16 es el nivel igual o mayor de la prueba de


Coombs indirecta que se considera para realizar
espectrofotometra del lquido amnitico.

12.35: F, la anemia ferropriva en general no tiene repercusin


en el estado de salud fetal.

12.24: F, la frecuencia de la enfermedad hemoltica perinatal no


se puede establecer con seguridad.

12.36: D,. bloqueo de conduccin es la alteracin


cardiaca presente en los casos de lupus eritematoso
neonatal.

12.25: D, la rotura prematura de membranas no es por s


misma indicacin para la aplicacin de globulina gamma
hiperinmunitaria anti-Rh (D) en mujeres Rh negativas no
isoinmunizadas.

12.37: V, 37.7% es la tasa de mortalidad fetal en lupus


eritematoso y embarazo informada en revisiones de
mltiples casos.

12.26: V, el requerimiento de hierro para la masa eritrocitaria


es de 450 mg y para el feto y la placenta es de 350 mg.

12.38: B, la nefropata en lupus eritematoso durante el


embarazo es la manifestacin que tiene una tasa
mayor de muerte fetal.

12.27: B, transporte de hierro.


12.28: B, transporte de hierro.
12.29: A, masa de hemoglobina.
12.30: A, masa de hemoglobina.
12.31: C, depsitos de hierro.

12.39: C, 15% es el lmite por arriba del cual el ancho de


distribucin de los eritrocitos en casos de anemia y
embarazo es marcador para ferropenia.
12.40: B, 100 g la dosis de inmunoglobulina gamma
anti-Rh(D) recomendada como profilaxis de
isoinmunizacin durante el embarazo.

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207

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13

captulo

Tumores uterinos

El tero es un rgano con patologa tumoral variada, la


cual puede presentarse en forma concomitante con
la gestacin. Como con otras enfermedades intercurrentes, el enfoque de atencin abarca el espectro de las
modificaciones que imprime el embarazo a la evolucin
natural del padecimiento tumoral y los efectos que
sobre la gestacin tiene la tumoracin. Son dos en particular las entidades con dicha caracterstica: la fibromiomatosis uterina y el carcinoma cervicouterino.
Fibromiomatosis uterina y embarazo

Marco de referencia
La presencia de esta neoplasia en el tero coincide con
la edad reproductiva; su evolucin natural le confiere
caracteres clnicos vigentes con la actividad hormonal de la mujer durante el periodo reproductivo. De
acuerdo con algunas teoras, la mujer puede ser portadora de esta neoplasia desde su nacimiento, y por el
estmulo de esteroides sexuales es que se manifiesta
de manera sintomtica; antes de la pubertad y despus de la menopausia, su existencia pasa inadvertida
en gran parte de los casos.
La frecuencia con que ocurre la miomatosis uterina durante el periodo grvido puerperal es muy
variable, con cifras desde 13 hasta 500 por 10 mil
nacimientos. Tal variabilidad tiene su explicacin en
los criterios diagnsticos aplicados; as, algunos informes slo incluyen los casos en que repercute en

el curso de la gestacin, en tanto que otros refieren


todos los casos, incluidos los hallazgos de patologa
tumoral en ultrasonido. Datos al respecto de revisin
retrospectiva en relacin con estudios sistemticos
de ultrasonido durante el segundo trimestre sealan
el hallazgo de miomatosis en cerca de 3% de las embarazadas.
Por su localizacin anatomotopogrfica, los fibromiomas son de tres tipos: submucosos, intramurales y subserosos; por su nmero, pueden ser nicos
o mltiples; la dependencia endocrina de los mismos,
por el ambiente hormonal de la gestacin, puede hacerlos crecer de manera importante.
Panorama clnico
Los aspectos por analizar en esta intercurrencia y los
diferentes periodos del estado grvido puerperal en
los que puede haber una repercusin se muestran en la
figura 13-01.
Accin del fibroleiomioma sobre el estado grvido puerperal. En la primera mitad de la gestacin se
encuentra lo siguiente: favorece el implante ectpico
del huevo; la neoplasia disminuye la cavidad til del
tero, sobre todo en los de localizacin submucosa;
reduce la elasticidad y crea dificultad en el crecimiento
del miometrio. Lo anterior trae como consecuencia
la mayor frecuencia de prdida gestacional temprana
en todas sus variantes clnicas, desde amenaza de
209

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

210

Accin del fibroleiomioma sobre el estado grvido puerperal


Modificaciones intrnsecas del fibroleiomioma ocasionadas por el estado grvido puerperal
Influencia del fibroleiomioma sobre la morbimortalidad perinatal
Influencia sobre la morbimortalidad materna
PERIODO GRVIDO-PUERPERAL
1a mitad de la gestacin

2a mitad de la gestacin

Resolucin obsttrica

Puerperio

Prdida gestacional
temprana

Nacimiento pretrmino

Distocia dinmica

Hemorragia

Rotura prematura de
membranas

Parto obstruido

Torsin axil uterina

Desprendimiento de
placenta

Infeccin

Cuadros dolorosos
abdominales

Hemorragia, 3er periodo


Inversin uterina

Fig. 13-01.

Fibromiomatosis uterina y embarazo. Repercusin recproca y periodos de afectacin.

aborto, aborto incompleto y aborto diferido; embarazo ectpico y complicaciones plvicas, como compresin de elementos vasculares y nerviosos. En la
figura 13-02 se muestra un caso prototipo con diagnstico mediante ultrasonido y evolucin clnica correspondiente a amenaza de aborto.
En la segunda mitad de la gestacin, la principal
sintomatologa se refiere a cuadros dolorosos, rotura
prematura de membranas y nacimiento pretrmino
por disminucin de la capacidad elstica y volumtrica del tero.

Mioma intramural.
Cara anterior

Saco gestacional
parcialmente
colapsado

Fig. 13-02.

Embarazo de siete semanas. Amenaza de


aborto. Vitalidad fetal con Doppler.

Durante el trabajo de parto, en el primer periodo pueden ser condicionantes de distocias dinmicas,
parto obstruido por tumor previo y desprendimiento prematuro de la placenta; el segundo periodo
puede complicarse por desprendimiento prematuro
de placenta, periodo expulsivo prolongado y rotura uterina; en el tercer periodo, una de las complicaciones ms frecuentes es hemorragia importante, retencin de restos placentarios e inversin
uterina.
En la etapa inmediata del puerperio pueden ser
condicionantes de hemorragias por hipotona uterina la torsin axial del tero y la inversin uterina.
En la mediata puede encontrarse retencin urinaria o
estreimiento por compresin del fibroleiomioma en
la pelvis, y deciduomiometritis debido principalmente a retencin de restos placentarios.
Modificaciones intrnsecas del fibroleiomioma
ocasionadas por el estado grvido puerperal. Durante la primera mitad de la gestacin, las hormonas,
productos naturales de esta etapa, actan sobre la
neoplasia: la hipertrofian y le producen hiperplasia e
hiperemia en las fibras musculares, lo cual ocasiona

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Captulo 13 Tumores uterinos

desde esta fase degeneracin roja, que se acenta durante la segunda mitad de la gestacin.
Si en el trabajo de parto existe una neoplasia
pediculada, puede haber torsin, lo cual condiciona
el proceso isqumico caracterstico. Durante el puerperio, los fibroleiomiomas con modificacin vascular
importante suelen complicarse con infecciones generadoras de cuadros spticos graves.
Influencia del fibroleiomioma sobre la morbimortalidad perinatal. Durante la primera mitad
de la gestacin puede ser un factor de prdida gestacional temprana; en la segunda mitad, la salud del
producto en ocasiones resulta daada, generndose
alteraciones por modificacin de la actividad uterina causante de trabajo de parto inmaduro o de pretrmino.
En los ltimos aos, en casos seleccionados de
miomatosis uterina sintomtica en mujeres en edad
reproductiva se utiliz la embolizacin de las arterias
uterinas; de ah surgieron datos de casos en donde
se utiliz esta opcin teraputica y en quienes se present un embarazo. En esta condicin, la frecuencia
de aborto es cercana al 30%, y las complicaciones,
como nacimiento pretrmino (18%), muerte fetal (8%)
y hemorragia posparto (18%), son datos que ante esta
concomitancia deben alertar a un manejo de alta
especialidad.
Influencia sobre la morbimortalidad materna. En
cualquier poca de la gestacin y de preferencia
durante la segunda mitad o en la etapa puerperal, la
madre puede verse afectada por las modificaciones
vasculares de la tumoracin, sea por degeneracin
roja o por torsin del pedculo con la complicacin
sptica posterior; en algunas ocasiones es necesario
llegar a la histerectoma total abdominal, o cuando
la neoplasia produce desprendimiento prematuro de
placenta o rotura uterina y no se lleva a cabo una intervencin inmediata, a complicaciones con un cuadro
de coagulacin intravascular diseminada.

Programa teraputico
La incidencia del nacimiento pretrmino, resultante
de la incapacidad del tero para tolerar la competencia del crecimiento entre neoplasia y producto,
plantea la justificacin de conductas quirrgicas,
sealadas ms adelante, en las que se debe evitar la
miomectoma durante el embarazo, hasta donde sea
posible. La ciruga queda circunscrita a casos excepcionales en los que la tumoracin tiene un proceso
degenerativo agudo denominado degeneracin roja,
secundario a isquemia y necrosis por falta de aporte
sanguneo.
La mayor probabilidad de nacimiento pretrmino
obliga a restriccin de la actividad fsica y, en su momento, a inducir la madurez pulmonar fetal; la resolucin, sea por parto o por cesrea, depender de la
condicin obsttrica final.
Lesiones precursoras y cncer

cervicouterino en el embarazo
Marco de referencia
La asociacin de carcinoma cervicouterino durante la
gestacin es poco comn; su frecuencia vara de 1
por 700 a 1 por 20 mil embarazos. Estas estadsticas
dependen de muchos factores, como tipo de institucin o servicio mdico al que ocurre la mujer gestante, en particular cuando es atendida en un hospital
de oncologa o en uno de ginecologa y obstetricia, o si
se realiza o no deteccin sistemtica de cncer cervicouterino durante el embarazo.
En el anlisis de esta entidad nosolgica es necesario un abordaje en tres escenas clnicas, cuyo comportamiento teraputico y pronstico consisten en la
deteccin de: a) anormalidades citolgicas precursoras de carcinoma; b) cncer intraepitelial, y c) cncer
invasor.
Se sustituy etapas por escenas, ya que el trmino etapa clnica es aplicado especficamente a cncer
para ubicar el grado de extensin.

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211

212

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Panorama clnico

A. Negativa para lesin intraepitelial o malignidad

En el carcinoma intraepitelial debe prestarse atencin muy especial a la citologa cervicovaginal, pues
clnicamente no existe informacin que pueda orientar al diagnstico. De ah la importancia que tienen
los programas de deteccin oportuna del carcinoma
cervicouterino como parte de un examen ginecolgico
peridico.
La deteccin sistemtica debe realizarse en toda
mujer embarazada al inicio de la vigilancia prenatal
sin hacer seleccin relativa al riesgo. Este estudio
debe ser interpretado por un citlogo experimentado. Es importante conocer los diferentes criterios e
interpretaciones de la citologa cervicovaginal, que
actualmente se clasifica de acuerdo con la nomenclatura propuesta por el Instituto Nacional de Cncer
de Estados Unidos, conocida como sistema Bethesda
y modificado en 2001 segn lo que se anota en la figura 13-03; en ella se sealan las equivalencias con
nomenclaturas previas, como displasia y neoplasia
intraepitelial cervical (NIC 1, 2 o 3). El frotis anormal
durante el embarazo tiene gran valor y requiere ser
complementado por otros estudios. La colposcopia
es un procedimiento de gran utilidad para el examen
del cuello uterino sospechoso (fig. 13-04).
Al respecto, es importante resaltar que ante una
citologa manifestada como atipias celulares escamosas de significado indeterminado (ASCUS), la actitud
clnica para el diagnstico debe ser cautelosa, ya que
estudios de seguimiento bien realizados en casos de
este diagnstico citolgico durante el embarazo han
demostrado slo el 2.2% de lesiones intraepiteliales o
microinvasoras. Por ello, es suficiente la colposcopia
sin mayor intervencin, con seguimiento estrecho
una vez resuelto el embarazo.
Las biopsias practicadas en los cuatro cuadrantes
a menudo dan falsos negativos, que pueden llegar a
40%; cuando van precedidas de la prueba de Schiller
se reducen hasta 20% de falsos negativos; sin embargo,
cuando este estudio se apoya en la imagen colposcpica, estos falsos negativos son menos del 1%. Cuando

Con hallazgos adicionales o sin ellos, como: inflamacin,


infecciones especficas (vaginosis bacteriana, Candida,
tricomonas, herpes genital), atrofia
B. Anormalidad de clulas epiteliales
ASC-US. Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (alteraciones citolgicas sugerentes de
lesin de alto grado, pero cualitativa y cuantitativamente
insuficientes para una interpretacin definitiva)
ASC-H. Clulas escamosas atpicas; no puede excluirse
lesin de alto grado
Clulas escamosas
L-SIL. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado.
Comprende nomenclaturas previas de displasia leve,
neoplasia intraepitelial 1 (NIC-1). Datos de infeccin
(coilocitos) por virus del papiloma humano VPH
H-SIL. Lesin escamosa intraepitelial de alto grado.
Comprende nomenclaturas previas de displasia grave,
neoplasia intraepitelial 2-3 (NIC-2, NIC-3).
Adicional: sugerente de invasin o carcinoma
epidermoide
Clulas glandulares
AGC. Clulas glandulares atpicas
Endocervicales (NOS) no especficas
Endometriales (NOS)
Glandulares (NOS)
Clulas atpicas sugerentes de neoplasia
Endocervicales
Glandulares
AIS. Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
Endocervical
Endometrial
Extrauterino
NOS, no especfico
Fig. 13-03.

Sistema Bethesda de reporte y clasificacin


de la citologa vaginal.

se realiza conizacin durante el embarazo como paso


necesario en condiciones especiales, a veces es causa
de complicaciones hemorrgicas importantes.
El carcinoma invasor a menudo causa hemorragias
por traumatismo de cuello producido por el coito o el

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Captulo 13 Tumores uterinos


Colposcopia

Citologa vaginal positiva IV, NIC 3


Prdida de la relacin
ncleo-citoplasma

Zona de transformacin
atpica

Megacariocitos

Ncleos dobles

Fig. 13-04.

Orificio externo

Ejemplos de hallazgos citolgicos y colposcpicos en el embarazo.

simple tacto vaginal, aunque suelen ser espontneas en


la mayor parte de los casos. Cuando tales hemorragias se
asocian a escurrimientos genitales abundantes y dolores
de origen plvico de mediana intensidad y con carcter
opresivo, se trata de signos de alarma muy importantes
en relacin con el diagnstico de carcinoma.
Al examen con espejo vaginal es frecuente ver una
lesin ulcerada fcilmente sangrante y de aspecto inflamado. En estos casos el diagnstico ser confirmado
con biopsia orientada por colposcopia, o bien cuando la lesin es tan obvia, con toma directa sobre la
misma. El diagnstico de la etapa clnica es de gran
importancia: en un estudio multicntrico de Lee y colaboradores en el que se conjuntan 62 casos de cncer
cervicouterino invasor durante el embarazo, las etapas
clnicas reconocidas fueron: I-A1 (27.4%), I-A2 (8.1%),
I-B1 (51.6%), I-B2 (8.1%), II-A (3.2%) y III-B (1.6%).
Cuando el diagnstico final es de lesin escamosa
de alto grado o displasia grave, es importante el seguimiento tanto durante el embarazo como despus
de su resolucin. Al respecto, estudios de seguimiento sealan la regresin de lesiones de displasia grave
en 25% de los casos, progresin a carcinoma intraepitelial en 28% y persistencia en 47% de ellos.

Conducta teraputica
El tratamiento de la intercurrencia de cncer cervicouterino y embarazo est condicionado a la etapa
clnica de que se trate; las que en general se asocian
son las correspondientes a etapas 0 y 1; la clasificacin que les corresponde se muestra esquemticamente en las figuras 13-05 y 13-06 establecidas por
la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO).
La conducta diagnstica en la gestacin y la correspondiente a la resolucin obsttrica para las etapas
clnicas 0 y I-A se muestran en el diagrama de flujo
de la figura 13-07.
Establecido el diagnstico de la etapa clnica I-B, si
la gestacin est en su primera mitad, procede el tratamiento de fondo de la neoplasia segn los criterios
de la ciruga y la radioterapia, sea cada una por separado o combinadas, de acuerdo con los protocolos de
la oncologa ginecolgica.
Cuando la gestacin est en el tercer trimestre,
conviene acelerar la madurez pulmonar fetal con corticoides e interrumpir la gestacin mediante cesrea
corporal.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

214

Rotura de la membrana basal.


Extensin y profundidad
de la invasin

Membrana basal
ntegra

Etapa clnica 1-A1

Etapa clnica 0
intraepitelial
3 mm

7 mm

Anaplasia en
la extensin
total del epitelio
Etapa clnica 1-A2

> 7 mm
Basal ntegra

Fig. 13-05.

3 a 5 mm

Carcinoma cervicouterino y embarazo. Etapas clnicas 0 y 1-A.

Prospectiva
La baja asociacin de carcinoma cervicouterino y
embarazo observada en la clnica obsttrica se debe
seguramente al descuido de no practicar de manera
sistemtica citologa vaginal exfoliativa a toda gestante durante el primer trimestre del embarazo. Cuando

se realiza es muy importante que su lectura la hagan


citlogos experimentados, ya que la actividad hormonal de la gestacin produce cambios epiteliales
que pueden confundir con alteraciones premalignas
o malignas. Estudios de correlacin citohistolgica
en casos de ASCUS (atipias celulares escamosas de

1-B circunscrito a cuello


1-B1 lesin clnica, 4 cm o menor

Labio anterior

Pliegues de
la vagina

Labio
posterior

Fig. 13-06.

Orificio
interno

1-B2 lesin clnica, 4 cm o mayor

Carcinoma cervicouterino y embarazo. Etapa clnica l-B.

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Captulo 13 Tumores uterinos


Citologa vaginal anormal
Colposcopia y biopsia

Intraepitelial
Etapa clnica 0

Microinvasin

Invasin dudosa
Control citolgico
y colposcpico peridico

Conizacin

Etapas 1-B, 1 y 2.
Segunda mitad.
Evolucin hasta la madurez.
Operacin cesrea

Etapas 1-A1, 1-A2.


Evolucin hasta madurez.
Operacin cesrea

Resolucin para nacimiento de


acuerdo con criterio obsttrico

Fig. 13-07.

Etapas 1-B, 1 y 2.
Primera mitad.
Tratamiento de la neoplasia.
Ciruga, radioterapia, o ambas

Diagrama de flujo para diagnstico y conducta obsttricas. Etapas 0 y I-A.

significado indeterminado) entre grupos de no embarazadas y gestantes muestran que en embarazadas


es ms frecuente que las citologas con este diagnstico no correspondan con el estudio histolgico.
Es necesario promover como responsabilidad del
especialista, o bien del mdico general de primer nivel, la realizacin de este sencillo procedimiento para
detectar en etapa temprana una enfermedad tan grave como el carcinoma localizado en esta porcin del
aparato genital femenino.
El criterio generalmente aceptado para la resolucin obsttrica en casos de carcinoma cervicouterino en etapa clnica 0 es el parto, ya que ste no
determina la rotura de la capa basal del epitelio, y
por tanto no modifica la etapa clnica de la neoplasia;
sin embargo, es opinin del autor que si actualmente
la existencia de carcinoma del cuello uterino guarda
relacin etiolgica con una infeccin por virus del

papiloma humano y que si esta infeccin se reconoce durante el embarazo, es indicacin para interrumpir el embarazo mediante operacin cesrea, ya
que en el parto el feto puede ser infectado por este
virus, que se manifiesta como papiloma larngeo. Por
ello, aunque el parto no modifica la etapa clnica de
un carcinoma intraepitelial, s expone al neonato a
una lesin, razn suficiente para que la resolucin
sea mediante cesrea.
La incorporacin de la resonancia magntica al
diagnstico de la etapa clnica del cncer de cuello
uterino y la posibilidad de bsqueda del denominado ganglio centinela (como se hace en mama, vulva
y melanoma) mediante radiocoloide de tecnecio-99
abren un nicho adicional en embarazos del segundo
trimestre si se tiene un diagnstico clnico preciso
para la toma de decisiones respecto del mejor momento para el tratamiento de fondo.

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215

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

216

Fuentes de informacin
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Seccin de evaluacin
13.01

La prdida gestacional temprana es la complicacin ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el primer trimestre de
la gestacin.
( ) Falso

13.02

La fibromiomatosis uterina es un factor de riesgo para el nacimiento pretrmino.


( ) Falso

13.03

( ) Verdadero

( ) Verdadero

Es la complicacin ms frecuente de la fibromiomatosis uterina en el puerperio:


( )
a) Infeccin
c) Inversin uterina
b) Hemorragia
d) Torsin axial del tero

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Captulo 13 Tumores uterinos

217

13.04

Es el tipo de proceso degenerativo ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el embarazo:


( )
a) Roja
c) Calcificacin
b) Mixomatosa
d) Hialinizacin

13.05

Durante el embarazo, la miomectoma est formalmente contraindicada.


( ) Falso
( ) Verdadero

13.06

Es la etapa clnica del cncer cervicouterino en que con mayor frecuencia se diagnostica una lesin invasiva durante el
embarazo.
( )
a) I-A1
d) I-B2
b) I-A2
e) II-A
c) I-B1

13.07

Una citologa con lesin intraepitelial de alto grado de la clasificacin de Bethesda se corresponde con un NIC 3.
( ) Falso
( ) Verdadero

13.08

La biopsia de cuello uterino tomada en los cuatro cuadrantes puede dar un resultado falso negativo en 40% de los casos.
( ) Falso
( ) Verdadero

13.09

Una penetracin a profundidad del estroma de un carcinoma cervicouterino, entre 3 y 5 mm, corresponde a una etapa
clnica I-A1.
( ) Falso
( ) Verdadero

13.10

La resolucin obsttrica de un carcinoma cervicouterino en etapa 1-B debe hacerse mediante cesrea corporal.
( ) Falso
( ) Verdadero

A continuacin se presentan cinco figuras que ilustran esta unidad, identificadas con letras maysculas. Correlacionarlas con el listado
de reactivos.
13.11
13.12
13.13
13.14
13.15

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Carcinoma cervicouterino etapa I-B


Carcinoma cervicouterino intraepitelial
Carcinoma cervicouterino microinvasor
Citologa vaginal NIC 3
Colposcopia con zona de transformacin atpica

B
C

C
B

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

218
13.16

Las siguientes son complicaciones del periodo grvido puerperal que pueden presentarse cuando se han embolizado las
arterias uterinas como tratamiento de la miomatosis uterina, excepto:
( )
a) Prdida gestacional temprana
b) Pretrmino
c) Placenta previa
d) Rotura de membranas
e) Hemorragia del tercer periodo del parto

13.17

Son condiciones obsttricas relacionadas con miomatosis uterina y embarazo las siguientes, excepto:
( )
a) Situacin transversa
b) Presentacin plvica
c) Pretrmino
d) Hemorraga del tercer periodo del parto
e) Restriccin del crecimiento intrauterino

13.18

Es la localizacin topogrfica de los miomas durante el embarazo que tiene mayor frecuencia de complicaciones:
( )
a) Submucosa
d) Intramural
b) Subserosa
e) stmica
c) Pediculada

13.19

Es la frecuencia con que una citologa vaginal durante el embarazo con datos de atipias celulares escamosas de origen indeterminado (ASCUS) se correlaciona con carcinoma intraepitelial o microinvasor:
( )
a) Menor de 4%
d) 15 a 19%
b) 5 a 9%
e) Mayor de 20%
c) 10 a 14%

13.20

En el estudio de la etapa clnica de un cncer cervicouterino durante el embarazo, la resonancia magntica est contraindicada.
( ) Falso
( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 13


13.01: V, la prdida gestacional temprana es la complicacin
ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el
primer trimestre de la gestacin.

13.05: F, si hay indicacin, la miomectoma puede efectuarse


durante el embarazo.

13.02: V, la fibromiomatosis uterina es un factor de riesgo para


el nacimiento pretrmino.

13.06: C, I-B1 es la etapa clnica del cncer cervicouterino en


la que con mayor frecuencia se diagnostica una lesin
invasiva durante el embarazo.

13.03: B, la hemorragia es la complicacin ms frecuente de la


fibromiomatosis uterina.

13.07: V, una citologa con lesin intraepitelial de alto grado de


la clasificacin de Bethesda corresponde con un NIC 3.

13.04: A, la roja es el tipo de proceso degenerativo ms


frecuente de la fibromiomatosis uterina durante
el embarazo.

13.08: V, la biopsia de cuello uterino tomada en los cuatro


cuadrantes puede dar un resultado falso negativo en
40% de los casos.

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Captulo 13 Tumores uterinos


13.09: F, una penetracin a profundidad del estroma de un
carcinoma cervicouterino entre 3 y 5 mm corresponde a
una etapa clnica I-A2.

13.17: E, la restriccin del crecimiento intrauterino no


guarda relacin directa con miomatosis uterina
y embarazo.

13.10: V, la resolucin obsttrica de un carcinoma cervicouterino


en etapa I-B debe hacerse mediante cesrea corporal.

13.18: A, la localizacin topogrfica submucosa de los miomas


durante el embarazo es la que tiene mayor frecuencia
de complicaciones.

13.11:
13.12:
13.13:
13.14:
13.15:

E, carcinoma cervicouterino etapa I-B.


C, carcinoma cervicouterino intraepitelial.
D, carcinoma cervicouterino microinvasor.
A, citologa vaginal NIC 3.
B, colposcopia con zona de transformacin atpica.

13.16: D, la rotura prematura de membranas no guarda


relacin directa con el antecedente de embolizacin de
las arterias uterinas como tratamiento de la miomatosis
uterina.

13.19: A, 2.2% es la frecuencia con que una citologa vaginal


durante el embarazo, con datos de atipias celulares
escamosas de origen indeterminado (ASCUS), se
correlaciona con carcinoma intraepitelial
o microinvasor.
13.20: F, la resonancia magntica no est contraindicada;
de ser necesaria, puede realizarse durante
el embarazo.

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14

captulo

Tumores ovricos y mamarios

El aparato genital femenino es a menudo asiento de


tumores, tanto benignos como malignos; a nivel de
ovarios y mamas pueden presentarse y diagnosticarse durante el periodo grvido puerperal. Se trata de
una situacin que demanda, por un lado, estudios
profundos y conocimiento del efecto de la tumoracin o neoplasia intercurrente con la gestacin, y por
otro la modificacin que ejerce el embarazo sobre la
evolucin natural de la neoplasia. En este captulo,
dividido en dos secciones, se hace una exposicin de
las referentes al ovario y de las que corresponden a
la mama.
Tumores ovricos y embarazo

Marco de referencia
La incidencia de tumores ovricos en embarazadas
oscila desde 1 por 18 hasta 1 por 2 500 nacidos vivos;
la frecuencia con que se descubre este tumor en las
diferentes etapas del periodo grvido puerperal es
ms comn en el primer trimestre. Las manifestaciones clnicas, los diferentes tipos de tumoracin que
se pueden encontrar y las entidades con las que debe
realizarse un diagnstico diferencial, se sealan en la
figura 14-01.
La frecuencia informada de los diferentes tipos
de tumor y estirpes histolgicas es muy variable
y depende de los centros asistenciales que la publican,
as como de la forma en que se establece el diagns-

tico. Entre el 33 y el 50% (segn diferentes series


comunicadas) de las masas anexiales extirpadas durante el embarazo corresponden a teratoma qustico
adulto, seguidas en orden de frecuencia por cistadenoma seroso, tumores qusticos funcionales y los
denominados tumores ovricos no neoplsicos.
Panorama clnico y abordaje teraputico
En la figura 14-02 se muestran las frecuencias informadas para neoplasias y tumores no neoplsicos
que se asocian con el embarazo; en la figura 14-03 se
muestra la imagen macroscpica y microscpica de
un teratoma qustico adulto (como neoplasia es el ms
frecuente), y en la figura 14-04 se muestra un quiste
hemorrgico del cuerpo amarillo, que entre los tumores no neoplsicos es el ms comn y cuya complicacin hemorrgica durante el embarazo es rara.
El dilema, tanto para la gestante como para el clnico, radica en la posibilidad de malignidad de un tumor ovrico concomitante con el embarazo; diferentes series publicadas sealan en las masas anexiales
detectadas una frecuencia de malignidad entre 6.8 y
13%, as como buen pronstico de sobrevida cuando
se les diagnostica y trata en etapa temprana.
La decisin de tratamiento quirrgico de masas
anexiales no complicadas durante el embarazo depende del tamao (8 cm de dimetro mayor es el lmite sealado, por arriba del cual se cataloga como
quirrgico) y las caractersticas ultrasonogrficas de
221

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222

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

ESCENA
1) Deteccin clnica en el primer trimestre en la
exploracin abdominoplvica en la vigilancia
prenatal

Caractersticas:

2) Presentacin de un cuadro doloroso agudo por


torsin o rotura de un tumor ovrico que obliga
a la resolucin quirrgica independiente de edad
gestacional y la probable estirpe histolgica

Diagnstico diferencial:

3) La ms frecuente en la actualidad es el hallazgo en


el ultrasonido obsttrico realizado en el primer o
principios del segundo trimestre, tambin descrito en
ocasiones como masa anexial

Caractersticas:

4) Hallazgo en la revisin de anexos uterinos en el curso


de una operacin cesrea

Extirpacin de acuerdo con criterio ginecolgico

Fig. 14-01.

Localizacin: derecha, izquierda


Unilateral o bilateral: tamao
Confirmacin mediante ultrasonido

Mioma con degeneracin roja


Embarazo ectpico
Apendicitis aguda con absceso secundario
Diverticultis sigmoidea perforada
Localizacin: derecha, izquierda
Unilateral o bilateral: tamao
Slida, qustica, mixta
Excrecencias en la superficie o intraqusticas
Lquido de ascitis presente o ausente
Flujometra Doppler
Complementario al diagnstico obsttrico

Tumores ovricos y embarazo. Situaciones clnicas de su hallazgo.

presencia o no de marcadores de imagen de malignidad, como septos intratumorales, excrecencias en la


superficie o hacia la cavidad qustica, hallazgos concomitantes como lquido libre, sospecha de adherencia a estructuras vecinas; la edad gestacional en que
se establece el diagnstico es tambin un elemento
fundamental de decisin. Ante la mayor probabilidad
Neoplsicos
Teratoma adulto
Seroso benigno
Mucinoso benigno
Disgerminoma
Clulas de la granulosa
Seroso maligno
Mucinoso maligno
Otros
Fig. 14-02.

de malignidad debern determinarse los denominados marcadores tumorales, como Ca135, considerando que la condicin de embarazo por s misma hace
que los valores, tanto de ste como de hCG y fetoprotena alfa se encuentren elevados. Si es necesario
se puede efectuar resonancia magntica, que no tiene
contraindicacin por el embarazo.
No neoplsicos

33.0%
20.0%
18.0%
6.3%
3.5%
1.9%
0.6%
16.7%

Cuerpo amarillo
Endometrisico
Quiste simple
Paraovrico
Tecalutenico
Otros

50.0%
14.0%
12.0%
11.0%
5.0%
8.0%

Tumores de ovario y embarazo. Tipos ms frecuentes.

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Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios


PIEZA QUIRRGICA

Adiposo

Al corte longitudinal:
cabellos y grasa

Trabcula sea

Epidermoide

Nervioso

CORTE MICROSCPICO, TEJIDOS COMPONENTES

Fig. 14-03.

Teratoma qustico adulto y embarazo.

Al respecto, en una amplia revisin de cncer


y embarazo hecha en un periodo de cinco aos en
California, Estados Unidos, en poco ms de tres millones de nacimientos y 2 247 neoplasias malignas
detectadas, se encontr que los cnceres diagnosticados con ms frecuencia durante el embarazo,
la hospitalizacin para el nacimiento y hasta un

ao despus de ste, en orden decreciente fueron:


mama, tiroides, cuello uterino, melanoma, enfermedad de Hodgkin y ovario. De stos, la mayor parte
es diagnosticada despus del nacimiento. El cncer
de ovario fue el que tuvo una tasa mayor de diagnstico durante el embarazo, a partir de un estudio de ultrasonido obsttrico de rutina en el que

PIEZA QUIRRGICA

Microquistes
foliculares
Teca luteinizada

Cavidad qustica
con cogulo organizado

Fig. 14-04.

Clulas lteas

Quiste hemorrgico del cuerpo amarillo y embarazo.

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223

224

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

se encontr una masa anexial, con marcadores de


imagen de malignidad.
Las diversas series publicadas en relacin con cncer ovrico y embarazo sealan que no hay contraindicacin para terapia coadyuvante con quimioterpicos, los cuales se restringen slo durante el primer
trimestre. La accin del embarazo sobre la historia
natural de este tipo de cncer no se ve modificada en
forma directa, sino por tratarse de que en una mujer
embarazada por lo comn no se establece el diagnstico y se difiera el tratamiento de fondo.
Uno de los aspectos de controversia es la opcin de
tratamiento quirrgico mediante laparoscopia; las posibles desventajas de la ciruga laparoscpica durante
el embarazo son: riesgo de lesin del tero, dificultad
tcnica de la ciruga debido al volumen cada vez mayor del tero grvido, riesgo potencial de disminucin
del flujo circulatorio uterino secundario al aumento
de la presin intraabdominal, y riesgo posible de ab-

sorcin del bixido de carbono a la madre y al feto.


Informes anecdticos refieren la presencia de un
neumoamnios secundario a puncin accidental del
tero en el procedimiento y con ello la presentacin
de muerte fetal.
Tumores de la mama y embarazo

Marco de referencia
Las neoplasias benignas de la mama intercurrentes con
el embarazo estn representadas de manera preponderante por el fibroadenoma. Cuando se reconoce desde el punto de vista clnico, generalmente no requiere
sino observacin en el curso del periodo grvido puerperal; slo que hubiera probabilidad clnica de malignidad ameritara estudio complementario mediante
ultrasonido mamario y mastografa. Sus caractersticas
clnicas y anatomopatolgicas semejan en todo a las
encontradas fuera del embarazo (fig. 14-05).

MASTOGRAFA
Tejido fibroso

Imagen nodular
bien limitada

Tejido glandular
VISTA MICROSCPICA

PIEZA QUIRRGICA,
CORTE LONGITUDINAL

Fig. 14-05.

Fibroadenoma mamario y embarazo.

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Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios

Los tumores mamarios no neoplsicos que en la


mayor parte de los casos corresponden a grados diversos de mastopata fibroqustica, en general son poco
aparentes durante el embarazo, ya que las condiciones
hormonales de la gestacin tienden a mejorar clnicamente, tanto las manifestaciones sintomticas como
los componentes signolgicos de la exploracin.
El cncer de mama es una de las neoplasias del
aparato genital ms a menudo relacionada con la gestacin. Su incidencia es de 1:3 000 mujeres gestantes;
la edad promedio de estas pacientes flucta entre 32 y
38 aos; se considera que con la tendencia de la mujer para retrasar la edad de su primer embarazo, tal
vez la relacin sea ms frecuente a futuro. En Estados
Unidos, 3% de los casos de cncer mamario se asocia
al embarazo. La literatura al respecto lo define como
cncer mamario asociado al embarazo y comprende los casos diagnosticados durante el periodo grvido puerperal y hasta un ao despus del nacimiento,
resaltando que durante este periodo se tiene mayor
probabilidad de deteccin temprana, dada la asistencia regular de la mujer al mdico para la atencin del
embarazo, el nacimiento y el periodo posparto.
Panorama clnico

La turgencia y mayor sensibilidad de los senos de la


gestante puede impedir la deteccin de masas pequeas y por lo tanto el diagnstico temprano de cncer
en este rgano. Las estimaciones generales en grupos
comparativos de gestantes y no gestantes refieren retraso del diagnstico con un promedio de cinco a 15
meses despus de iniciada la sintomatologa; para la
deteccin oportuna de esta neoplasia en la embarazada y la mujer en lactacin, la paciente debe aprender a
hacer su propia exploracin. En la vigilancia prenatal,
ya bajo la responsabilidad de un especialista y como
parte de la rutina, el examen fsico peridico debe
complementarse con un adecuado examen mamario.
Si se encuentra alguna zona sospechosa de asiento
nodular debe practicarse el ultrasonido mamario, y
si fuera necesaria una mastografa (la cual es de bajo

riesgo radiactivo para el feto), se protege de manera


adecuada con un artefacto debidamente blindado.
Sin embargo, no debe perderse de vista que dicho
estudio radiolgico se har en una sola ocasin para
precisar la naturaleza de algunos hallazgos sospechosos. Los cambios morfolgicos de la mama durante el embarazo hacen que 25% de las mastografas
practicadas en la poca del embarazo no detecten la
presencia de cncer, lo que hace necesario recurrir a
una biopsia para el diagnstico de lesiones sospechosas. Este procedimiento puede realizarse sin riesgo
mediante una tcnica de aspiracin con aguja fina o
bien por biopsia incisional bajo anestesia local que no
contenga vasoconstrictor (epinefrina).
Confirmado el diagnstico de cncer mamario,
dentro de los procedimientos empleados para establecer la etapa clnica conviene no incluir aquellos en
los que se utiliza radiacin, ya que esta exposicin del
feto puede ser de consecuencias no deseables. Si esta
radiacin tiene lugar en el primer trimestre pueden
generarse malformaciones congnitas, en especial
microcefalia. Las dosis mayores de 100 rad producen
anormalidades congnitas del producto en 100% de
los casos; las de 10 rad, evidentemente, generan menos dao.
La radiografa de trax produce 0.008 rad y una de
hueso, 0.1 rad; la de trax, con el blindaje abdominal
adecuado, se considera no daina, pero como todo
procedimiento radiolgico aplicado a una gestante,
slo debe practicarse ante la necesidad de tomar decisiones de tratamiento.
Para el diagnstico de metstasis seas, la lectura
de un hueso es preferible a una serie metastsica, ya
que la primera produce mucho menor radiacin y
es ms sensible. La evaluacin del hgado puede llevarse a cabo con el ultrasonido y la investigacin de
metstasis al cerebro puede hacerse con resonancia
magntica.
La sobrevida de mujeres embarazadas con cncer
de mama es menor que la de mujeres no gestantes portadoras de esta patologa maligna; sin embargo, esta sobrevivencia indiscutiblemente mejora en poblaciones

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225

226

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

en que el diagnstico del padecimiento y el establecimiento de la etapa clnica no se ha retrasado. La


terminacin del embarazo no ha demostrado efecto benfico alguno sobre la evolucin del cncer de
mama, y con base en la edad del feto y en beneficio
de la vida de la madre, habr la necesidad de emplear
quimioterapia y radioterapia, que evidentemente
afectan la evolucin del embarazo y repercuten en
forma desfavorable en la salud fetal (fig. 14-06).
Programa teraputico

La conducta teraputica del cncer mamario durante


el embarazo es la misma que fuera de ste, con dos
particularidades: la quimioterapia no debe aplicarse
durante el primer trimestre de la gestacin y la radioterapia est contraindicada durante todo el periodo
gestacional, y de ser necesario debe diferirse hasta
despus de la resolucin. Estudios de seguimiento de
casos en los que durante el segundo y tercer trimestres se han aplicado quimioterpicos, como antraciclina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo y metotrexato,
sean solos o en combinacin, no muestran efectos
deletreos sobre el producto.
En la actualidad se utiliza un marcador radiactivo
para detectar el denominado ganglio centinela, pro-

cedimiento que ha sido evaluado en casos de cncer


mamario y embarazo sin que se informe efecto adverso.
Prospectiva
Una de las condiciones que pueden ser motivo de
controversia es la posibilidad de embarazo en mujeres que han sido diagnosticadas y tratadas de un
cncer mamario y se encuentran en etapa de control
y seguimiento. Los informes al respecto sealan que
el antecedente mencionado no tiene repercusin alguna sobre la gestacin, a la vez que sta no modifica
el curso de la enfermedad que ha sido tratada. Asimismo, la indicacin generalmente aceptada de una
espera de dos aos entre el tratamiento quirrgico
y la terapia complementaria de cncer mamario y el
embarazo ya no es necesaria en etapas clnicas tempranas (uno y dos). Estudios sistemticos de seguimiento informan que por una parte el intervalo no
modifica la posibilidad de recurrencia, y por la otra
que en la mayora de los casos se trata de mujeres en
periodo cercano a la premenopausia, cuando la fertilidad disminuye en forma natural, y la espera de dos
aos puede significar la imposibilidad de un embarazo natural.

PIEZA QUIRRGICA

Necrosis ulcerativa

MASTOGRAFA

Tumor slido extenso

Fig. 14-06. Cncer mamario y embarazo.

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Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios

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227

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

228

Seccin de evaluacin
14.01

Es la etapa del periodo grvido puerperal en la que se diagnostican con mayor frecuencia los tumores del ovario asociados:
(
)
a) 1er trimestre
d) Preparto
b) 2o trimestre
e) Puerperio
c) 3er trimestre

14.02

Es el tumor no neoplsico del ovario ms frecuente asociado con el embarazo:


(
)
a) Endometrisico
b) Paraovrico
c) Quiste del cuerpo amarillo
d) Tecalutenico
e) Quiste simple

14.03

Es ms frecuente el diagnstico de tumor ovrico durante el embarazo que fuera de ste.


(
) Falso
(
) Verdadero

14.04

Son complicaciones de una tumoracin ovrica asociada al embarazo las siguientes, excepto:
(
)
a) Hemorragia intraqustica
b) Infeccin secundaria
c) Torsin del pedculo
d) Rotura

14.05

Los tumores ovricos asociados al embarazo son con mayor frecuencia bilaterales.
(
) Falso
(
) Verdadero

14.06

La tctica quirrgica de bsqueda de ganglio centinela en cncer mamario est contraindicada durante el embarazo.
(
) Falso
(
) Verdadero

14.07

El marcador tumoral CA-125 es de alta sensibilidad en el diagnstico de cncer ovrico y embarazo.


(
) Falso
(
) Verdadero

14.08

Son complicaciones del embarazo que se pueden encontrar en asociacin con tumores ovricos y su tratamiento las siguientes, excepto:
(
)
a) Prdida gestacional temprana
b) Nacimiento pretrmino
c) Placenta previa
d) Retardo del crecimiento intrauterino
e) Muerte fetal

14.09

Es la neoplasia maligna con mayor frecuencia diagnosticada durante el embarazo.


(
)
a) Mama
d) Melanoma
b) Tiroides
e) Ovario
c) Cuello uterino

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Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios


14.10

Los casos de cncer mamario se diagnostican ms temprano durante el embarazo que fuera de ste.
(
) Falso
(
) Verdadero

14.11

La sobrevida de las mujeres con cncer mamario y embarazo es menor que las que lo padecen fuera de la gestacin.
(
) Falso
(
) Verdadero

14.12

Es el tratamiento de eleccin para el cncer mamario durante el embarazo:


(
)
a) Quimioterapia
b) Ciruga
c) Radioterapia
d) Expectante hasta la resolucin del embarazo

14.13

La interrupcin del embarazo mejora el pronstico de mujeres con cncer mamario.


(
) Falso
(
) Verdadero

14.14

Es el porcentaje de sobrevida a cinco aos de casos de cncer mamario y embarazo en etapas III y IV:
(
)
a) 5%
d) 20%
b) 10%
e) 25%
c) 15%

14.15

Una mujer que tiene antecedente de cncer mamario tratado tiene contraindicacin absoluta para embarazarse.
(
) Falso
(
) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 14


14.01: A, el 1er trimestre es la etapa del periodo grvido
puerperal en la que se diagnostican con mayor
frecuencia los tumores del ovario asociados.

14.08: C, la placenta previa no guarda relacin como


complicacin de los tumores de ovario asociados al
embarazo.

14.02: C, el quiste del cuerpo amarillo es el tumor no


neoplsico del ovario ms frecuente asociado al
embarazo.

14.09: E, el cncer de ovario es el que con ms frecuencia se


diagnostica durante el embarazo.

14.03: V, es ms frecuente el diagnstico de tumor ovrico


durante el embarazo que fuera de ste debido al uso del
ultrasonido obsttrico.
14.04: B, la infeccin secundaria no es comn como
complicacin de una tumoracin ovrica asociada al
embarazo.

14.10: F, los casos de cncer mamario se diagnostican ms


tardamente durante el embarazo.
14.11: V, la sobrevida de las mujeres con cncer mamario y
embarazo es menor que las que lo padecen fuera de la
gestacin.
14.12: B, la ciruga es el tratamiento de eleccin para el cncer
mamario durante el embarazo.

14.05: F, los tumores ovricos asociados al embarazo en el


95% son unilaterales.

14.13: F, la interrupcin del embarazo no mejora el pronstico


de mujeres con cncer mamario.

14.06: F, la tctica quirrgica de bsqueda de ganglio centinela


en cncer mamario no est contraindicada durante el
embarazo.

14.14: B, 10% es el porcentaje de sobrevida a cinco aos


de casos de cncer mamario y embarazo en
etapas III y IV.

14.07: F, el marcador tumoral CA-125 es de baja sensibilidad


en el diagnstico de cncer ovrico y embarazo.

14.15: F, el antecedente de cncer mamario no es


contraindicacin absoluta para un embarazo.

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15

captulo

Enfermedades endocrinas

Prcticamente, durante la gestacin puede ocurrir


cualquier tipo de endocrinopata; las dos ms frecuentes son la diabetes mellitus y las alteraciones
funcionales tiroideas.

al 80% de la glucemia materna; una accin semejante tiene la prolactina, cuya concentracin en el embarazo es cinco a 10 veces mayor que fuera de este
periodo.

Diabetes mellitus

Definicin

Marco de referencia

Como diabetes mellitus se define un espectro de trastornos del metabolismo intermedio que tiene como
denominador comn intolerancia a la glucosa, produccin deficiente de insulina, accin ineficaz de la
misma, o ambas acciones, que originan con el tiempo lesiones vasculares diversas agudas o crnicas. La
concurrencia de la enfermedad y el embarazo alteran
la evolucin natural de la primera y repercuten sobre
desarrollo, crecimiento y morbimortalidad (incremento) fetales, as como en el resultado de la resolucin
obsttrica, es decir, el neonato.

El ambiente endocrino durante el embarazo es diabetognico, ya que la mayor parte de las hormonas
placentarias incrementa la resistencia a la insulina
endgena. Dichos cambios en la mujer normal no
tienen manifestacin ni repercusin alguna (fig. 15-01);
en cambio, cuando la gestacin se manifiesta en mujeres con alteracin del metabolismo de la glucosa,
los efectos se extienden al desarrollo del embarazo
e incrementan la morbimortalidad materna, fetal y
neonatal.
Este efecto diabetognico o antiinsulnico se debe
a que la sensibilidad a la insulina disminuye durante
el embarazo; en el primer trimestre, por accin de los
estrgenos y la progesterona, que llevan a disminucin
de la glucemia en ayuno, cuyo mximo descenso se
presenta alrededor de la semana 12; en promedio, la
reduccin es de 15 mg/dl. En el segundo trimestre
la produccin placentaria de lactgeno o somatomamotropina corinica es responsable de un aumento
de resistencia a la insulina y favorece la transferencia de
glucosa al feto, el cual tiene un nivel correspondiente

Clasificacin
La diabetes mellitus durante el embarazo adquiere
diferentes modalidades. En la figura 15-02 se muestra una clasificacin genrica de ellas. En el decenio
de 1960, Priscila White ide una clasificacin especialmente para la intercurrencia de diabetes y embarazo (fig. 15-03), la cual tiene carcter nemotcnico;
prevaleci durante decenios para establecer, desde el
momento de la clasificacin, un pronstico materno,
fetal y neonatal.
231

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232

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Glucemia (mg/dl)
Glucemia
140 (mg/dl)
140
130

Embarazada

130
120

Embarazada

120
110
110
100
100
90
90
80

No embarazada

80
70

No embarazada

70
60
60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Horas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Horas
Insulina (UI/ml)
Insulina (UI/ml)
250
250
200
200
Embarazada
150

Embarazada

150
100
100
No embarazada

50

No embarazada

50
0
0 0
0

Fig. 15-01.

10

12

14

16

18

20

22

24

10

Horas
12
14

16

18

20

22

24

Horas

Efecto del embarazo de trmino en glucemia e insulina sricas. (Tomada de Phelps RL, 1981.)

En esta clasificacin se establece como riesgo de


mortalidad perinatal reducido el 2% o menos (comparable con la poblacin obsttrica no diabtica)
para el grupo A; moderado, con mortalidad entre 2 y
8% para las categoras B, C y D; elevado, con tasas de
mortalidad perinatal superior al 9%, para las categoras E, F, H, R y T.

Frecuencia
La frecuencia de esta intercurrencia es una variable
dependiente de las diferentes tasas del padecimiento
metablico en diversos pases y reas geogrficas. Las
estimaciones de ocurrencia de diabetes manifiesta en
Estados Unidos son de 4 en cada 1 000 gestaciones con
tendencia al aumento de diabetes gestacional; tam-

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas

1. Diabetes mellitus:

A. Diabetes gestacional

Tipo 1. Dependiente de insulina (tendencia a cetosis,


requiere insulina en forma absoluta)
Tipo 2. No dependiente de insulina (con o sin
obesidad, estable, puede o no requerir insulina)

B. Diabtica conocida; edad, 20 o mayor, 10 aos o


menos de evolucin, sin complicaciones vasculares.
Requiere insulina

2. Tolerancia reducida a la glucosa

C. Edad, 10 a 19 aos. Mayores de 20 con duracin de


la enfermedad entre 10 y 19 aos

3. Diabetes gestacional

D. 20 o ms aos de la enfermedad

4. Antecedente de alteracin de la tolerancia a la


glucosa. Actualmente normal

E. Calcificacin de arterias iliacas, uterinas o ambas

5. Anormalidad potencial de intolerancia a la


glucosa (riesgo de desarrollo por carga gentica)

H. Miocardiopata

Fig. 15-02.

Clasificacin de la diabetes y el embarazo.

bin se informa de una frecuencia de 1.9% en la dcada de 1980 a 4.2% en el ao 2004.


Morbimortalidad
La morbimortalidad fetal y neonatal se ve incrementada en la intercurrencia de diabetes y embarazo, y es
progresivamente creciente en funcin del tipo de trastorno metablico segn la clasificacin de White. En
la mujer diabtica, las proporciones de aborto, muerte
fetal, polihidramnios, hipertensin arterial gestacional y preeclampsia son mayores que las observadas
en mujeres gestantes no diabticas; al respecto, esta
enfermedad se relaciona con muerte fetal y neonatal
como se apunta en los captulos correspondientes. En
general, se seala que la tasa de morbimortalidad perinatal es cinco veces mayor en diabticas tipo 1 (insulinodependiente) que en la poblacin no diabtica.
Malformaciones congnitas
En los ltimos dos decenios, la disminucin de morbimortalidad perinatal en las mujeres diabticas ha
sido notable; sin embargo, la ocurrencia de malformaciones congnitas se ha modificado poco. La prevalencia de estas ltimas es dos a cuatro veces mayor
que en la poblacin obsttrica no diabtica en general,

F. Nefropata

R. Retinopata proliferativa
T. Trasplante renal
Fig. 15-03.

Clasificacin de White de la diabetes y el


embarazo.

y la de algunas malformaciones en particular, como la


displasia caudal, es hasta 600 veces ms frecuente en
la diabtica (fig. 15-04).
La literatura respecto a la prevalencia de malformaciones congnitas en la mujer diabtica es controvertida debido a que los criterios para definir las
malformaciones son variados; as, por ejemplo, hay
publicaciones en que los descubrimientos han sido
mediante autopsia en fetos y recin nacidos muertos;
en otros casos slo se informan cuando son de tipo
mayor, y algunos ms establecen programas de seguimiento de hijos de madres diabticas hasta por dos
aos, y en ese tiempo se descubren malformaciones
menores que antes no se haban manifestado.
Las malformaciones incluyen a todos los aparatos
y sistemas; su orden de frecuencia, de mayor a menor, es el siguiente: cardiovascular, esqueltico, nervioso, genitourinario y gastrointestinal.
El mecanismo de la accin teratognica de la
diabetes an no se ha dilucidado. Se invocan factores
genticos, ambientales o mixtos, como hiperglucemia, hipoglucemia, cetosis y los medicamentos utilizados para controlar la enfermedad, incluida la propia

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233

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

234

establecer un control estricto con glucemias repetidas,


de preferencia en determinaciones seriadas cotidianas con objeto de ajustar los requerimientos en relacin
con dieta, ejercicio e insulina, si es el caso.

Originada por alteracin vascular artica que impide el desarrollo


y crecimiento normal de la pelvis y extremidades inferiores.
En mujeres diabticas, 600 veces ms frecuente

Fig. 15-04.

Diabetes y embarazo. Displasia caudal


(sirenomelia).

insulina. Un adecuado control metablico durante


el primer trimestre de la gestacin, o incluso antes,
disminuye la prevalencia de malformaciones. Esto ha
motivado el uso de la determinacin de hemoglobina
glucosilada como indicador adecuado para el control, y sobre todo el seguimiento de la diabetes reconocida y el embarazo; los criterios de interpretacin y
los valores predictivos positivo y negativo de este elemento son contradictorios en diversas publicaciones.
Se considera que un valor normal de hemoglobina
glucosilada del tipo A1 indica que la glucemia en las
ltimas ocho semanas ha estado en valores normales,
y por tanto hay buen control metablico. De ser as,
el riesgo de malformacin disminuye.
Panorama clnico
El diagnstico de intercurrencia de diabetes mellitus
tiene tres variantes clnicas: mujer diabtica conocida desde antes de la gestacin, inicio de las manifestaciones del padecimiento o diagnstico durante el
embarazo, y diabetes gestacional.
Diabetes franca. En el caso de la mujer diabtica
conocida, es importante identificar el estado de control metablico actual y de las semanas precedentes
mediante determinacin de hemoglobina glucosilada;

Inicio de las manifestaciones. Las manifestaciones


clnicas de la diabetes mellitus intercurrente con la
gestacin son sensiblemente iguales a las propias del
padecimiento: polifagia, polidipsia y poliuria; es frecuente la prdida de peso durante el primer trimestre
sin causa aparente. El diagnstico se establece mediante determinacin de glucemia en ayunas, la cual
manifiesta valores superiores a 110 mg/dl por lo menos en dos ocasiones.
Si los valores son mayores de 110 y menores de
130 mg/dl, su confirmacin requiere determinacin
1 h despus de una carga de 50 g de glucosa; si el
valor resultante es de 160 mg o mayor, se establece
el diagnstico, se inicia el control y se clasifica el caso
segn el criterio de White; por lo contrario, se indica
una curva de tolerancia a la glucosa oral de tipo convencional.
Cuando se trata de diabetes franca es necesario
el estudio de laboratorio y gabinete para establecer el
grado de control metablico y el posible dao en territorios vasculares mediante pruebas de funcionamiento renal, hemoglobina glucosilada, estudio de
fondo de ojo y electrocardiograma, pues cuando la
diabetes tipo 1 se encuentra con manifestaciones de
lesin vascular (retiniana, renal o cardiovascular),
las secuelas materno-perinatales son notablemente
mayores. La evaluacin obsttrica durante la primera mitad de la gestacin incluye ultrasonido de
alta resolucin realizado por expertos, y marcadores
bioqumicos en bsqueda de posibles malformaciones congnitas.
Diabetes gestacional. Se acepta, en general, que las
pruebas de tamiz para deteccin de diabetes gestacional en la poblacin obsttrica abierta no tienen indicacin, ya que no reconocen un mayor nmero de
casos que la determinacin de glucemia 1 h despus

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas

de una carga oral de 50 g de glucosa en mujeres con


factor de riesgo.
Se consideran como elementos de este factor de
riesgo de diabetes gestacional los siguientes: antecedentes familiares directos de diabetes, macrosoma,
malformaciones congnitas en neonatos, prdidas
gestacionales repetidas, polihidramnios de causa
desconocida, un ndice de masa corporal de 30 o ms,
ganancia de peso mayor de 2.3 a 10.0 kg por ao
en los ltimos cinco aos, embarazo resultante de
induccin de ovulacin por ovarios poliqusticos o
hiperprolactinemia.
En la figura 15-05 se muestra un diagrama de flujo del diagnstico y parte del manejo de la diabetes
gestacional; es importante resaltar que si el valor de 1
h despus de una carga de 50 g de glucosa es de 200
mg/dl o mayor, basta para establecer el diagnstico
sin que se requiera una curva de tolerancia.
La figura incluye el criterio de OSullivan para calificar una curva de tolerancia a la glucosa oral con

carga de 100 g de glucosa, como diagnstico de diabetes gestacional, as como el criterio para indicar
insulina como parte del tratamiento.
El control durante la evolucin de la gestacin
implica vigilar el estado de salud fetal mediante los
perfiles biofsico y bioqumico, con especial enfoque
en el reconocimiento de malformaciones a travs de
ultrasonido. Segn los lineamientos del captulo 7 sobre evaluacin de la salud fetal, cuando se diagnostica
madurez pulmonar fetal debe darse particular atencin a la sensibilidad y especificidad de los diferentes
procedimientos en presencia de diabetes, dado que la
positividad vara por las importantes modificaciones
metablicas de la intercurrencia.
Al respecto, en los informes sobre morbilidad
neonatal se consideran los siguientes factores: peso
alto para la edad gestacional, hipoglucemia neonatal,
eritrocitosis e hiperbilirrubinemia; su frecuencia se
evala dentro de tres grupos de pacientes: con diabetes gestacional tratada, con diabetes no tratada y

Carga, 50 g de glucosa; glucemia, 1 h


139 < mg/dl

140 > mg/dl

Control convencional

Curva de tolerancia oral, 100 g

Normal

Ayuno

1h

2h

3h

105

190

165

145

mg/dl

Proceder en consecuencia
Glucemia, ayuno < 105 mg/dl

Dos o ms por arriba del lmite

Dieta-ejercicio

Vigilancia de
la salud fetal

DIABETES GESTACIONAL

Glucemia, ayuno > 105 mg/dl


o posprandial > 120 mg/dl en dos ocasiones
INSULINA

Fig. 15-05.

Diagrama de flujo de la diabetes gestacional. Embarazo de 24 a 28 semanas. Elementos de riesgo


presentes.

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235

236

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

embarazadas normales. Estos problemas se presentan segn la siguiente frecuencia: 5.3 veces ms
en diabticas gestacionales sin tratamiento que en no
diabticas, y 3.2 veces ms que en esta intercurrencia
bajo tratamiento.
Programa teraputico
El manejo integral de la diabetes durante el embarazo
comprende las reas diferenciadas en la figura 15-06.
Dieta. La dieta sugerida en general es de 30 kcal/kg de
peso ideal para la edad gestacional, aporte calrico de
40% de carbohidratos, 40% de grasas y 20% de protenas; se distribuye en tres alimentos y dos colaciones.
Sus ajustes dependen de la resultante en el control
metablico y la adicin o no de ejercicio.
Ejercicio. El ejercicio fsico forma parte del tratamiento y manejo integral de la diabetes durante el
embarazo, en especial para variante gestacional y la
establecida como leve o moderada; la accin de la actividad fsica regulada sobre el padecimiento se establece al aumentar la sensibilidad de la insulina, tanto
endgena como exgena. Para su prctica deben to-

marse en cuenta las contraindicaciones, relativas o


absolutas, mostradas en la figura 15-07.
El programa de ejercicio debe ser individualizado
y considerar capacidad fsica, edad gestacional, consumo diario de energa y disponibilidad de tiempo; se
considera que las actividades ms convenientes para
la embarazada con esta intercurrencia son la caminata y la natacin; deben comprender evaluacin de
intensidad, frecuencia y duracin, y vigilancia mdica
obsttrica y metablica.
En mujeres que requieren control mediante aplicacin de insulina y que estn sometidas a programa de
ejercicio, debe tomarse en consideracin la serie
de indicaciones mostradas en la figura 15-08.
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento base
de la diabetes franca en el embarazo es la insulina;
la ms utilizada es la NPH, en dosis necesaria para
mantener glucemias de 100 mg/dl o inferiores; el esquema recomendable estriba en dos aplicaciones, 2/3
por la maana antes del desayuno y 1/3 por la noche
antes de la cena. El grado de control metablico se
establece mediante la determinacin de glucemia en
tres ocasiones durante el da, hasta encontrar la dosis
ptima de insulina.

DIETA

EJERCICIO

30 kcal kg ideal

Regulado con recomendaciones

Fraccionada en cinco tomas

Respetar contraindicaciones

40% carbohidratos, 40% grasas y 20%


protenas
Alta en fibras
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

AUTOMEDICIN Y EDUCACIN

Insulina en 10% de casos de diabetes


gestacional

Ensear a la paciente la automedicin de


niveles de glucosa

En diabetes franca, insulina intermedia y


rpida en combinacin

Enfatizar programa de dieta y ejercicio

No utilizar medicacin hipoglucemiante


Fig. 15-06.

reas de accin para el manejo integral de diabetes y embarazo.

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas

Relativas

Absolutas

Hipertensin arterial

Infertilidad

Arritmias cardiacas

Rotura de membranas

Anemia

Embarazo gemelar

Enfermedad tiroidea

Incontinencia istmocervical

Bronquitis crnica

Hemorragia genital

Limitaciones ortopdicas

Restriccin del crecimiento fetal

Obesidad > 30%

Enfermedad hipertensiva
Diabetes descontrolada
Prdida de peso materno

Fig. 15-07.

Diabetes y embarazo. Contraindicaciones para el ejercicio.

Los casos de riesgo elevado y control metablico


difcil requieren manejo de alta especialidad en centros de atencin del tercer nivel, con la participacin
conjunta de ginecoobstetra, endocrinlogo, internista y dietista; la paciente es hospitalizada en dos o tres
Mantener mxima frecuencia cardiaca (MFC) entre
60 y 70% del lmite.
(MFC = 220 latidos por minuto edad en aos)
Evitar aplicacin de insulina en reas anatmicas
sujetas a mayor actividad fsica
Reducir en 33% la dosis habitual de insulina
Iniciar ejercicio 45 a 60 min despus de haber
ingerido alimento
Incrementar las caloras da con base en
requerimiento calculado, ms el consumo necesario
para ejercicio
El tiempo de ejercicio de mxima intensidad no debe
exceder de 15 min
La terminacin del programa diario debe ser
paulatina en un lapso de 10 min
Fig. 15-08.

Cuidados y requisitos para usuarias de


insulina por diabetes durante el ejercicio.

ocasiones durante la gestacin para estabilizar los


niveles de glucemia y determinar las dosis ptimas
de insulina.
Automedicin y educacin. En general, todos los
casos de diabetes durante el embarazo requieren de
una disciplina rigurosa, por parte de la paciente, para
su control; es necesario invertir tiempo en su educacin, instruccin y aprendizaje, para que cuando sea
conveniente ella misma mida la glucemia y la cetonuria, las cuales habr de registrar puntualmente para
evaluar con ello el grado de control.
Resolucin obsttrica. La vigilancia del estado de
salud fetal en la mujer diabtica comprende la aplicacin de los perfiles de evaluacin biofsicos y bioqumicos sealados en el captulo 07; deben tomarse
en cuenta las variables de sensibilidad y especificidad
que se presentan en cada caso particular de diabetes,
sobre todo en lo que se refiere a indicadores de madurez pulmonar fetal, ya que en general los niveles en
la diabtica son superiores a los convencionales.
La evolucin de la gestacin en la diabetes gestacional bien controlada debe ser espontnea hasta el trmino natural; para su resolucin se aplica el criterio

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237

238

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

obsttrico general, sin alguna indicacin o variacin


especfica por tratarse de esta intercurrencia.
En los casos del grupo B en adelante est indicada
una interrupcin programada de la gestacin entre
las semanas 38 y 39 de edad gestacional; se puede
realizar mediante induccin y conduccin del trabajo
de parto, o bien por operacin cesrea. Para la aplicacin de uno u otro procedimiento se aplican los criterios de indicaciones, contraindicaciones y requisitos
sealados en los captulos de Induccin, conduccin
e inhibicin del trabajo de parto, y Operacin cesrea.
La interrupcin de la gestacin antes del trmino
e independiente del estado de salud fetal se indica en
las siguientes condiciones:
oligohidramnios intenso
preeclampsia
hipertensin arterial no controlable

corioamnionitis
dao renal intenso
cetoacidosis
Los cuidados que deben tenerse en especial en la mujer diabtica controlada mediante insulina se sealan
en el diagrama de flujo de la figura 15-09. Los mismos
se aplican en la induccin y conduccin del trabajo
de parto y en la operacin cesrea.
Prospectiva
La morbilidad neonatal del hijo de madre diabtica es
ms elevada que en la poblacin general de neonatos
segn la mayor prevalencia de complicaciones, como
asfixia e hipoxia al nacimiento, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, poliglobulia, hiperosmolaridad, dificultad respiratoria, miocardiopata y
trauma obsttrico.

Da previo. Dieta e insulina habitual

Internamiento en ayuno. No aplicar insulina

Solucin mixta, 1 000 ml; 125 ml/h


Aporta 3.5 g de glucosa

> Carga horaria


de glucosa

Glucemia cada hora


< 110 y > 60 mg/dl
2 IU, 150 a 200 mg/dl
4 IU, 201 a 250 mg/dl
6 IU, 251 a 300 mg/dl
8 IU, 301 mg/dl o >

> 110 mg/dl

< 60 mg/dl

10 IU de insulina rpida
en solucin mixta; 1 000 ml; 125 ml/h

Glucemia cada hora

Insulina rpida subcutnea

Fig. 15-09.

> 110 mg/dl

< 110 y > 60 mg/dl

Cuidados para induccin del trabajo de parto en usuarias de insulina por diabetes.

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas

El adecuado control metablico pregestacional


en diabetes mellitus tipo 1 tiene como resultado una
disminucin notable de las tasas de malformaciones,
nacimiento pretrmino, muerte fetal y mortalidad
neonatal, sin que falte el riesgo de macrosoma y preeclampsia.
Para la mujer que desarrolla diabetes gestacional
existe la posibilidad de que en el puerperio y al trmino del mismo la alteracin metablica perdure. As,
durante dicha etapa debe persistir el cuidado a base
de dieta y ejercicio. Al trmino del periodo grvido
puerperal es conveniente realizar una curva de tolerancia a la glucosa convencional para determinar si
la intolerancia manifestada durante la gestacin desapareci, o si persiste y amerita control y tratamiento de una diabetes manifiesta. En el seguimiento de
casos se ha encontrado predisposicin gentica, con
la probabilidad de que al transcurrir el tiempo quien
ha presentado diabetes gestacional tambin presente
diabetes mellitus tipo 2.
Uno de los aspectos que se cuestionan es por qu
esperar a las semanas 24 a 28 para realizar el tamiz
de diabetes gestacional, si estando presentes los factores de riesgo el diagnstico puede establecerse con
anticipacin. Estudios sistemticos en los que se ha
realizado una exhaustiva revisin de la literatura demuestran que no hay diferencias en la morbilidad perinatal cuando el manejo de la intercurrencia se inicia
antes de este periodo gestacional.
Deben atenderse los aspectos de planificacin familiar y anticoncepcin bajo los criterios de riesgo
reproductivo y grado de alteracin metablica. La
planeacin de futuras gestaciones debe hacerse mediante control pregestacional cuidadoso, sobre todo
en casos de diabetes manifiesta, pues es bien sabido
que si un embarazo se inicia en periodos de buen
control metablico y contina as durante el primer
trimestre, las malformaciones congnitas y prdidas
gestacionales tempranas tienen prevalencia sensiblemente igual que en poblaciones de gestantes no
diabticas.

Alteraciones funcionales tiroideas

Marco de referencia
La intercurrencia de enfermedades tiroideas con el
embarazo es poco frecuente, pues tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo establecidos alteran el
funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario
al grado de causar esterilidad. En clnica obsttrica se
acostumbra ver a la mujer gestante que padece tiroidopata y que se encuentra en tratamiento en busca de
cambios funcionales importantes maternos y fetales,
los cuales suelen ocurrir durante el embarazo. stos se
representan grficamente en la figura 15-10.
Tambin se describe un cuadro de alteracin funcional tiroidea en el posparto, que bien puede ser de
hipotiroidismo o de tirotoxicosis. Hay informacin
de que pruebas de seleccin de alta sensibilidad y especificidad reconocen hasta 5 a 10% de mujeres con
disfuncin tiroidea, cifra que llega hasta 25% en quienes tienen diabetes mellitus tipo 1.
La patogenia se desconoce; de manera histopatolgica, ocurre una lesin destructiva inflamatoria
de tipo linfoctico; en la mayor parte de los casos
se demuestra la presencia de anticuerpos microsomales. Se considera factor de riesgo el antecedente
familiar de enfermedades autoinmunitarias y la dieta
deficiente en yodo.
Panorama clnico
En casos excepcionales cuya manifestacin clnica
de disfuncin tiroidea se presenta durante el embarazo, es importante recordar los sntomas y signos
de hipertiroidismo e hipotiroidismo, mismos que se
muestran en la figura 15-11.
De presentarse el cuadro durante el embarazo,
las manifestaciones son en todo semejantes a las
que ocurren sin gestacin; en los casos de hipotiroidismo son ms frecuentes las complicaciones de la
gestacin, como prdida gestacional temprana, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta y restriccin del crecimiento fetal.

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239

T3 libre

TSH

2
1
0
10

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

240
MADRE

20

FETO
Globulina transportadora
de tiroxina

9
8

30

40

Globulina transportadora
de tiroxina

9
8

T4 total

hCG

T3 libre

T4 total

TSH

TSH

0
10

20

30

40

T3 libre
T4 libre

T3 total

0
10

Fig. 15-10.

FETO

30

40

Funcin tiroidea maternofetal a travs de la gestacin. Cifras relativas.

Globulina transportadora
de tiroxina

El diagnstico, tanto para hipertiroidismo como para hipotiroidismo, tiene el mismo fundamento, y slo
8
se debe tomar en cuenta para los valores de referencia
7
del llamado perfil tiroideo, T4
y las
modificaciones fisioltotal
6 que se han referido anteriormente. Los valores de
gicas
5 para el hipotiroidismo son elevados y los de tetraTSH
yodotironina
libre son bajos: en el hipertiroidismo hay
4
incremento
de T4 total
TSHen dos o tres tantos por arriba
3
9

2
1

20

del normal, as como de T4 libre y T3, con valores normales de TSH. Ambas condiciones pueden ocurrir en
mujeres diagnosticadas y tratadas antes del embarazo,
o bien que se les diagnostique durante la gestacin; una
vez resuelto el embarazo se requiere de seguimiento,
pues en algunos casos se ha observado que al cabo de
12 meses la funcin tiroidea puede regresar espontneamente a la normalidad.

T3 libre
T4 libre

T3 totalHipotiroidismo

0
10

20

Hipertiroidismo

Cansancio y fatiga

Taquicardia

30
Hipersensibilidad
al40fro

Nerviosismo

Somnolencia

Sudacin

Bradicardia

Debilidad muscular

Prdida de memoria

Temblor fino de manos

Dificultad para la concentracin

Prdida de peso

Calambres musculares

Cada del pelo

Adelgazamiento del pelo

Piel hmeda

Galactorrea

Diarrea

Bocio

Exoftalma

Aumento de peso

Bocio

Fig. 15-11.

Sntomas y signos de las disfunciones tiroideas durante el embarazo.

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas

Programa teraputico
El uso de frmacos tiroideos, sea de complemento o
de supresin durante el embarazo, no tienen contraindicacin, pues no han demostrado efectos teratgenos ni sobre el desarrollo. Esto implica que el manejo
farmacolgico del hipotiroidismo y del hipertiroidismo es sensiblemente igual al utilizado fuera del periodo gestacional.
La terapia sustitutiva en el hipotiroidismo estriba
en una combinacin de hormonas tiroideas con
base en < 20% de T3 y 80% de T4 al da (15 y 60 g, respectivamente), con aumento progresivo cada 7 a 14 das
hasta alcanzar la normalizacin del perfil tiroideo. Alrededor de la semana 20 de la gestacin la dosis debe ajustarse, ya que en la mayor proporcin de casos los requerimientos disminuyen al incrementarse el funcionamiento
tiroideo fetal, lo que causa un fenmeno compensatorio.
El hipertiroidismo se trata con tapazol, 45 mg al da.
El rgimen posolgico debe ajustarse a las respuestas

clnica y de laboratorio, y tiene como meta mantener


la T4 libre en los lmites superiores de la normalidad
con la dosis ms baja posible; si en stas se demuestra
hipotiroidismo con atencin, debe utilizarse hormona tiroidea, con la finalidad de prevenir hipotiroidismo fetal.
Prospectiva
Los neonatos de madres hipotiroideas o hipertiroideas requieren de atencin especial, pues tienen altas
probabilidades de desarrollar alteraciones funcionales
del tiroides; cuando deba continuarse el tratamiento
con tapazol en el puerperio, la lactancia estar contraindicada porque el medicamento se excreta en
parte en la leche materna.
Las mujeres hipertiroideas tambin requieren vigilancia estrecha, pues se han descrito casos de la
llamada tormenta tiroidea durante el puerperio mediato y el tardo.

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Seccin de evaluacin
15.01

La prueba de carga de 50 g de glucosa y determinacin de glucemia 1 h despus debe realizarse a toda embarazada entre las
semanas 22 y 26 de gestacin.
(

Falso

Verdadero

De acuerdo con el criterio de OSullivan, calificar como NORMALES o ANORMALES los resultados de las siguientes curvas de tolerancia en
ayunas, para muestras en ayunas y 1, 2 y 3 h.
15.02
15.03
15.04
15.05

(
)
( )
(
)
(
)

15.06

Son factores de riesgo para diabetes gestacional los siguientes, excepto:


(
)
a) Antecedente de malformaciones
b) Prdidas gestacionales tempranas
c) Familiares diabticos
d) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
e) Polihidramnios

15.07

Es la hora del da en que la glucemia es ms alta en la mujer embarazada normal:


(
)
a) 2
d) 14
b) 6
e) 18
c) 10

92, 184, 142, 130


100, 195, 170, 140
74, 184, 170, 160
72, 170, 136, 110

A) Normales
B) Anormales

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas


15.08

Es la hora del da en que la insulina en suero es ms alta en la mujer embarazada normal.


(
)
a) 1
d) 13
b) 5
e) 17
c) 9

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a diversos tipos de diabetes y su clasificacin por letras de acuerdo
con P. White.
a) A
15.09
(
) Retinopata
b) B
15.10
(
) Nefropata
c) C
15.11
(
) Diabetes gestacional
d) D
15.12
(
) Trasplante renal
e) E
15.13
(
) 20 aos o ms de la enfermedad
f) F
g) H
h) R
i) T
15.14

La frecuencia de diabetes gestacional en Estados Unidos es cercana a 4% de las embarazadas.


(

15.15

Falso

Verdadero

Las malformaciones congnitas mayores relacionadas con diabetes mellitus durante el embarazo se descubren en poco ms
de la mitad de los casos despus del dcimo da del nacimiento.
(

Falso

Verdadero

15.16

Es el valor mximo de glucemia en mg/dl 1 h despus de una carga oral de 50 g de glucosa para considerarlo normal.
(
)
a) 160 mg/dl
d) 100 mg/dl
b) 140 mg/dl
e) 80 mg/dl
c) 120 mg/dl

15.17

Son los valores de glucemia en ayuno y posprandial por encima de los que se considera un mal control con dieta y ejercicio para
diabetes gestacional y que indican por lo tanto uso de insulina.
(
)
a) > 105 y > 120 mg/dl
d) > 90 y > 105 mg/dl
b) > 100 y > 115 mg/dl
e) > 85 y > 100 mg/dl
c) > 95 y > 110 mg/dl

15.18

Son requisitos de la dieta para la mujer diabtica embarazada los siguientes, excepto:
(
)
a) 30 kcal/kg de peso ideal
b) Exenta de sodio
c) 40% carbohidratos, 40% grasas y 20% protenas
d) Fraccionada en cinco tomas
e) Alto contenido de fibras

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243

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

244
15.19

Es el porcentaje de mujeres con diabetes gestacional que requieren uso de insulina:


(
)
a) 2%
d) 14%
b) 6%
e) 18%
c) 10%

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a las contraindicaciones absolutas y relativas para realizar ejercicio como
parte del tratamiento de la diabetes mellitus durante el embarazo.
15.20
15.21
15.22
15.23
15.24
15.25
15.26
15.27

(
(
(
(
(
(
(
(

15.28

La aplicacin de la dosis necesaria de insulina NPH en la mujer diabtica embarazada debe ser nica y antes del desayuno.
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Hipertensin arterial
Infertilidad
Arritmias cardiacas
Rotura de membranas
Embarazo gemelar
Hemorragia genital
Limitaciones ortopdicas
Restriccin del crecimiento fetal

Falso

a) Absoluta
b) Relativa

Verdadero

15.29

Es la solucin endovenosa y dosis horaria recomendable para la mujer diabtica embarazada usuaria de insulina sometida a
induccin de trabajo de parto:
(
)
a) Glucosada 5%, 100 ml/h
d) Fisiolgica, 100 ml/h
b) Ringer con lactato, 125 ml/h
e) Glucosada 10%, 100 ml/h
c) Mixta, 125 ml/h

15.30

Es el tipo de malformacin congnita ms frecuente en la diabetes mellitus y embarazo:


(
)
a) Genitourinaria
d) Gastrointestinal
b) Esqueltica
e) Neurolgicas
c) Cardiovascular

En el esquema de la derecha se muestran los valores relativos de la


funcin tiroidea fetal. Correlacionar las letras con el elemento correspondiente de la columna izquierda.
15.31
(
) T3 total
15.32
(
) T4 libre
15.33
(
) T4 total
15.34
(
) TSH
15.35
(
) T3 libre

Globulina transportadora
de tiroxina
9
8
7

6
5
4
3

2
1
0

E
D

C
10

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20

30

40

Captulo 15 Enfermedades endocrinas


15.36

Son complicaciones de la gestacin que se presentan con mayor frecuencia en la mujer hipotiroidea las siguientes, excepto:
(
)
a) Nacimiento pretrmino
b) Enfermedad hipertensiva aguda
c) Desprendimiento prematuro de placenta
d) Prdida gestacional temprana
e) Restriccin del crecimiento fetal

15.37

El perfil tiroideo durante el embarazo en casos de hipotiroidismo muestra valores bajos de TSH y tiroxina srica baja.
(

15.38

Falso

Verdadero

El perfil tiroideo durante el embarazo en casos de hipertiroidismo muestra valores normales de TSH y elevados de T4 libre,
T4 total y T3 libre.
(

Falso

Verdadero

15.39

Es la dosis diaria inicial de tapazol recomendada para tratar el hipertiroidismo en el embarazo:


(
)
a) 75 mg
d) 30 mg
b) 60 mg
e) 15 mg
c) 45 mg

15.40

La dosis de hormona tiroidea para tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo debe incrementarse despus de la
semana 20 de edad gestacional.
(

15.41

Verdadero

Falso

Verdadero

A ms temprana edad gestacional en que se establezca el diagnstico y el control de la diabetes gestacional mejores resultados
perinatales.
(

15.43

Falso

El antecedente de diabetes gestacional es factor de riesgo para presentar diabetes mellitus tipo 1.
(

15.42

Falso

Verdadero

Existe relacin gentica que predispone a padecer diabetes mellitus tipo 2 a quien ha padecido diabetes gestacional.
(

Falso

Verdadero

15.44

Son hormonas que durante el embarazo tienen accin antiinsulnica las siguientes, excepto:
(
)
a) Somatolactotropina corinica
d) Cortisol
b) hCG
e) Estrgenos
c) Prolactina

15.45

El control metablico pregestacional en diabetes mellitus tipo 1 reduce las siguientes tasas de morbilidad, excepto:
(
)
a) Malformaciones congnitas
d) Mortalidad neonatal
b) bito fetal
e) Nacimiento pretrmino
c) Preeclampsia

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245

246

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Respuestas de la evaluacin del captulo 15


15.01: F, la prueba de carga de 50 g de glucosa y
determinacin de glucemia 1 h despus debe realizarse
a las embarazadas con elementos del factor de riesgo
para diabetes gestacional.
15.02: A, normal.

15.20: B, la hipertensin arterial es una contraindicacin relativa


para el ejercicio.
15.21: A, la infertilidad es contraindicacin absoluta para el
ejercicio.
15.22: B, las arritmias cardiacas son contraindicacin relativa
para el ejercicio.

15.03: B, anormal.
15.04: B, anormal.

15.23: A, la rotura de membranas es contraindicacin absoluta


para el ejercicio.

15.05: A, normal.
15.06: D, el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta no guarda relacin en su presentacin
con la diabetes mellitus.
15.07: C, la dcima hora del da es en la que la glucemia es
ms alta en la mujer embarazada normal.
15.08: A, la primera hora del da es en la que la insulina
en suero es ms alta en la mujer embarazada
normal.
15.09: H, la retinopata corresponde al grupo R de White.
15.10: F, la nefropata corresponde al grupo R de White.
15.11: A, la diabetes gestacional corresponde al grupo A
de White.
15.12: I, el trasplante renal corresponde al grupo T de White.
15.13: B, 20 aos o ms de la enfermedad corresponde al
grupo B de White.
15.14: V, la frecuencia de diabetes gestacional para 2004 en
Estados Unidos fue de 4.2%.

15.24: A, el embarazo gemelar es contraindicacin absoluta


para el ejercicio.
15.25: A, la hemorragia genital es contraindicacin absoluta
para el ejercicio.
15.26: B, las limitaciones ortopdicas son contraindicacin
relativa para el ejercicio.
15.27: A, la restriccin del crecimiento fetal es contraindicacin
absoluta para el ejercicio.
15.28: F, la aplicacin de la dosis necesaria de insulina NPH
en la diabtica embarazada debe ser de 2/3 antes del
desayuno y 1/3 antes de la cena.
15.29: C, la solucin endovenosa y la dosis horaria
recomendada para la diabtica embarazada usuaria de
insulina sometida a induccin del trabajo de parto es la
mixta a razn de 125 ml/h.
15.30: C, las malformaciones cardiacas son las ms frecuentes
en la diabetes mellitus.
15.31: D, T3 total.

15.15: V, las malformaciones congnitas mayores relacionadas


con diabetes mellitus durante el embarazo, se descubren
en 51% de los casos despus del dcimo da del
nacimiento.

15.32: C, T4 libre.

15.16: B, 140 mg/dl es el valor mximo de glucemia 1 h


despus de una carga oral de 50 g de glucosa para
considerarlo normal.

15.35: E, T3 libre.

15.17: A, 105 y 120 mg/dl son los valores de glucemia en


ayuno y posprandial, respectivamente, por encima de
los que se considera un mal control con dieta y ejercicio
para diabetes gestacional y que indican por lo tanto uso
de insulina.
15.18: B, la dieta exenta de sodio no es parte de los requisitos
de la misma para la diabtica embarazada.
15.19: C, 10% de mujeres con diabetes gestacional requiere el
uso de insulina para su control.

15.33: A, T4 total.
15.34: B, TSH.

15.36: A, el nacimiento pretrmino tiene la misma frecuencia


en el hipotiroidismo que el de la poblacin general.
15.37: F, el perfil tiroideo durante el embarazo en casos de
hipotiroidismo muestra valores altos de TSH.
15.38: V, el perfil tiroideo durante el embarazo en casos de
hipertiroidismo muestra valores normales de TSH y
elevados de T4 libre, T4 total y T3 libre.
15.39: C, 45 mg es la dosis diaria inicial de tapazol
recomendada para tratar el hipertiroidismo en
el embarazo.

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Captulo 15 Enfermedades endocrinas


15.40: F, la dosis de hormona tiroidea para tratamiento
del hipotiroidismo durante el embarazo debe
disminuirse despus de la semana 20 de edad
gestacional al entrar en funcin compensatoria el
tiroides fetal.

15.43: V, estudios de seguimiento encuentran una


relacin gentica que predispone a padecer diabetes
mellitus tipo 2 en quienes se present diabetes
gestacional.

15.41: F, diabetes gestacional es factor de riesgo para la


presentacin de diabetes mellitus tipo 2.

15.44: B, la gonadotropina corinica (hCG) no tiene


efecto sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono.

15.42: F, estudios comparativos no encuentran diferencia


cuando el diagnstico y control de la diabetes
gestacional se establece tempranamente.

15.45: C, el buen control metablico pregestacional en


diabetes mellitus tipo 1 no reduce la frecuencia de
preeclampsia.

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247

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16

captulo

Enfermedades infecciosas

En el decenio de 1970, aunado al auge del estudio, con


trol y manejo del embarazo de alto riesgo, surgi la
nominacin de un grupo de enfermedades infecciosas,
que al actuar de manera intercurrente con la gestacin
determinaban un dao fetal de espectro amplio con dis
tinciones de aborto, muerte fetal, infeccin neonatal y
malformaciones congnitas.
Apareci entonces el acrstico TORCH para no olvi
dar en forma mnemotcnica Toxoplasmosis, Otras en
fermedades, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes como
las principales infecciones causantes de dao; a stas
se han agregado algunas ms, entre ellas la infeccin y
la enfermedad causada por el virus de la inmunodefi
ciencia humana, la infeccin genital por estreptococo
del grupo B y la hepatitis B. Por ello, en publicaciones
recientes se menciona el sndrome TORCHES, plura
lizacin del acrstico, para dar cabida a estos nuevos
grupos de enfermedades infecciosas. En otras publica
ciones se asigna la S del acrstico a la sfilis.
En este captulo se har una exposicin de las en
fermedades infecciosas ms frecuentes y de aquellas
que tienen particularidades como las antes referidas; en
cada una se incluyen las secciones marco de referencia,
panorama clnico, programa teraputico y prospectiva.
Infeccin de vas urinarias

Marco de referencia
La infeccin de las vas urinarias durante el embara
zo tiene prevalencia elevada; por sus caractersticas y

localizacin anatomotopogrfica, se divide y distin


gue segn la clasificacin de la figura 1601. Resulta
difcil establecer su prevalencia, ya que los criterios
utilizados para su diagnstico son muy variables. As,
por ejemplo, para la bacteriuria asintomtica las pu
blicaciones refieren cifras que oscilan entre 4 y 25%
de los casos; estas ltimas cuando en el programa de
deteccin se incluyen cultivos especficos de un abi
garrado grupo de microorganismos denominados
fastidiosos. La cistouretritis aguda muestra mni
mos de 1% y mximos de 12%, y la pielonefritis de 1 a
2% en todas las gestantes.
La bacteriuria asintomtica es la ms comn,
cuya importancia se debe a la repercusin que tiene
para la gestacin; se define as a la presencia de bac
terias en la orina, aisladas por urocultivo, en el cual se
encuentran hasta 100 000 o ms unidades formado
ras de colonias de un solo microorganismo patgeno
o ms de 10 000 en presencia de sintomatologa de
vas urinarias bajas. Su alta prevalencia tiene relacin
con las modificaciones anatmicas, funcionales e in
munolgicas que ocurren durante el embarazo en el
aparato urorrenal. En la figura 1602 se muestran de
manera esquemtica.
Su presencia determina el incremento de compli
caciones en la gestacin, como anemia, nacimiento
pretrmino, corioamnionitis y bajo peso al nacer,
con la posibilidad de que al no ser tratada culmine
en pielonefritis hasta en el 20% de los casos. Los
microorganismos aislados en orden descendente
249

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250

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Localizacin

Aspectos diferenciales

Alta

Pielonefritis
Absceso renal
Absceso perinefrtico

Sistmica
Antibiticos de alta potencia por tiempos largos
Repercusin general

Baja

Bacteriuria asintomtica
Uretritis
Cistitis
Fig. 16-01.

Locorregional
Antibiticos de baja potencia por tiempos cortos
Repercusin local

Diferentes tipos de infeccin urinaria durante el embarazo por localizacin


anatomotopogrfica.

son: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter sp y


Proteus.
La uretritis y la cistitis se presentan a menudo
en forma combinada y difcil de ubicar en trminos
clnicos, por lo que en general se le denomina uretrocistitis aguda durante la gestacin. El proceso
inflamatorio del epitelio mucoso uretral y vesical
es secundario a infeccin o colonizacin por pa
tgenos; los ms frecuentes son Escherichia coli,
Enterobacter sp y estafilococos; no tiene en s re
percusin perinatal, y una vez tratada y controlada,
en casi 10% de los casos determina una bacteriuria
asintomtica.
Defensas naturales
del aparato urinario

La pielonefritis por lo general es secundaria a una


infeccin de vas urinarias bajas; en la mayor parte
de los casos se manifiesta entre las semanas 30 y 35 de
edad gestacional; el cuadro febril puede repercutir en
el mbito perinatal por ser causa directa o indirecta
de un trabajo de parto de pretrmino. Los microor
ganismos aislados son sensiblemente iguales a los
que se encuentran en la bacteriuria asintomtica; sus
complicaciones, como el absceso renal y el perinefr
tico, son en la actualidad una verdadera excepcin.
A partir de la prctica ms frecuente de deteccin de
bacteriuria asintomtica y su tratamiento, la frecuen
cia de esta intercurrencia ha disminuido.
Modificaciones fisiolgicas
del embarazo

Propiedades antibacterianas de la orina

Uretra corta

Clulas fagocitarias

Estasis urinaria

Mecanismos antiadherentes bacterianos

Vaciamiento vesical incompleto por


hipotona

Propiedades antibacterianas de la
mucosa

Glucosuria, proteinuria y aumento del


pH urinarios

Mecanismos propios de inmunidad

Ureteropielocaliectasia fisiolgica

Fig. 16-02.

Factores predisponentes de infeccin urinaria durante la gestacin.

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas


Panorama clnico

Bacteriuria asintomtica. Por definicin, para su


diagnstico se utilizan pruebas de laboratorio; se
considera criterio microbiolgico de certeza el aisla
miento en urocultivo de un solo patgeno que desa
rroll 100 000 o ms unidades formadoras de colonias
(UFC). En la actualidad se acepta el criterio clnico
que implica un cultivo con ms de 10 000 y menos de
100 000 unidades formadoras de colonias en presen
cia de sntomas de vas urinarias inferiores. Se seala
que afecta entre 2 y 10% de las embarazadas, y que
cuando se presenta y no se trata, una de cada tres
pacientes presenta un cuadro de pielonefritis en el
curso del periodo grvido puerperal.
La deteccin ideal consiste en seis urocultivos: dos
en cada trimestre del embarazo. Sin embargo, segn
el costo y el tiempo, se han probado diferentes marca
dores tempranos de la bacteriuria mediante mtodos
enzimticos o bioqumicos en cinta reactiva, ms rpi

dos y econmicos. Se trata de la prueba de la catalasa,


la reaccin de oxidasa de glucosa, de esterasa leucoci
taria y la reduccin de nitritos. La que ha mostrado
mejor sensibilidad y especificidad es la prueba de nitri
tos. En la figura 1603 se muestra el diagrama de flu
jo que debe seguirse al efectuar esta prueba en cada
revisin de vigilancia prenatal.
Uretrocistitis aguda y pielonefritis. Las caracte
rsticas clnicas y los hallazgos de laboratorio de estas
dos variedades de infeccin de vas urinarias durante
la gestacin se muestran en la figura 1604.
Programa teraputico
Los esquemas que mejor resultado ofrecen para las
tres entidades ms comunes de infeccin de vas uri
narias se muestran en la figura 1605.
En revisiones sistemticas al respecto en bsque
da de la mejor opcin de teraputica antibitica de
esta entidad, muestran varias combinaciones, y en

Efectuar cada mes

Asintomtica

Negativo

Sintomtica

Positivo

Negativo

Urocultivo

Urocultivo

Positivo

Positivo

Positivo

TRATAMIENTO

Negativo

Repetir
urocultivo

TRATAMIENTO

Positivo

Negativo

TRATAMIENTO
COMO URETROCISTITIS

Fig. 16-03.

Prueba de reduccin de nitritos para diagnstico presuntivo rpido


de infeccin de vas urinarias.

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251

252

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Signo-Sintomatologa

Uretro-
cistitis

Pielo-
nefritis

Laboratorio

Disuria

Piuria

Urgencia urinaria

Hematuria

Polaquiuria

Urocultivo, contaminacin

Fiebre

Urocultivo > 100 000

Escalofro

Piuria

Dolor en fosa renal


Dolor abdominal

Anemia

Nusea

Leucocituria

Vmito
Deshidratacin
Fig. 16-04.

Clindruria
Leucocitosis
Depuracin de creatinina <

Uretrocistis aguda y pielonefrtis. Cuadro clnico y laboratorio.

ellas no se encuentran diferencias significativas, por


lo que el esquema a usar depender del acceso a los
medicamentos, costobeneficio y experiencia del m
dico tratante en cuanto a dosis y forma de adminis
tracin del medicamento, con resultados semejantes
en el esquema comparativo de tratamiento a corto
plazo (desde dosis nica hasta dosis por 48 horas) y
a 10 das.

Prospectiva
La ocurrencia de infeccin de vas urinarias durante
el embarazo establece el riesgo potencial de trans
formarse en un proceso crnico con recidiva peri
dica; en un seguimiento, complementado el periodo
grvido puerperal, se encontraron alteraciones mor
folgicas en urografa excretora hasta en 16% de los
casos.

Bacteriuria asintomtica

Nitrofurantona, 100 mg 1 3 10*


o
Trimetoprim con sulfametoxasol (despus del 3er mes)
400/80 mg 1 2 3*

Uretrocistitis

Nitrofurantona, 100 mg 1 2 5*
o
Ampicilina, 500 mg 1 2 5*

Pielonefritis

Gentamicina endovenosa, 80 mg 1 3 7*
o
Gentamicina intramuscular, 160 mg 1 1 7*
o
Cefuroxima endovenosa, 1 g 1 3 7*

Fig. 16-05.

Infeccin de vas urinarias. Esquemas de tratamiento.


*Una dosis nmero de veces al da nmero de das.

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas

Por otra parte, la alta prevalencia y la indudable


repercusin maternofetal obligan a realizar en toda
embarazada pruebas de tamiz que permitan estable
cer un diagnstico temprano, y establecido ste, un
tratamiento eficaz. Ya conocido el riesgo de cronici
dad es conveniente el seguimiento, y de haber alguna
alteracin se establecer el tratamiento adecuado en
caminado a su erradicacin.
Vaginitis

Los procesos inflamatorios vaginales durante el em


barazo constituyen la intercurrencia infecciosa ms
frecuente cuya repercusin perinatal es motivo de
controversia; son tres las ms comunes, sealadas en
orden de frecuencia: vaginosis bacteriana, candidia
sis y tricomoniasis.
Vaginosis bacteriana
En 1955, Gardner y Duke aislaron un microorganismo
anaerobio facultativo que denominaron Hemophilus
vaginalis; en 1961, por sus aspectos diferenciados para
su crecimiento en cultivo recibi la denominacin de
Corynebacterium. Ms tarde, en 1980, por acuerdo
internacional y en honor a su descubridor recibi la
denominacin de Gardnerella vaginalis, y al proceso
infeccioso que origina se le denomin vaginosis bac
teriana.
La vaginosis bacteriana, que sin cumplir el pos
tulado de Koch que dice que un simple patgeno es
responsable de una enfermedad especfica, se caracte
riza por sobrecrecimiento de la flora vaginal mixta de
bacterias anaerobias y grupos de diferentes grmenes,
que incluyen Gardnerella, Mobiluncus, Bacteroides
spp y Mycoplasma hominis. Es un trastorno comn
que se mantiene asintomtico en la mitad de las oca
siones y que puede resolverse en forma espontnea en
casi 60% de los casos.
Se ha postulado como factor de riesgo de pretrmi
no; sin embargo, la literatura al respecto es controver
tida al haber publicaciones que relacionan a la vagino
sis bacteriana con nacimiento pretrmino e infeccin

puerperal y otras que lo descartan, sobre todo en casos


de vaginosis bacteriana asintomtica.
Por ello, despus de revisiones sistemticas y am
plias de lo publicado, grupos de expertos concluyen
que no es recomendable el escrutinio sistemtico
de vaginosis bacteriana durante el embarazo, y que
slo en casos sintomticos debe establecerse trata
miento.
Para su diagnstico, adems de las manifestacio
nes locales se han establecido en la clnica cinco ca
ractersticas: 1) escurrimiento genital homogneo,
2) presencia en un frotis fresco de 20% o ms de las
denominadas clulas clave, 3) olor aminado al mez
clar secreciones con hidrxido de potasio (KOH),
4) pH vaginal con tira reactiva mayor a 4.5 y 5) au
sencia de lactobacilos en el frotis. La presencia de tres
o ms de estos datos hacen el diagnstico de vagino
sis bacteriana.
El tratamiento es a base de metronidazol, ampi
cilina, cefalexina, clindamicina o tinidazol, para se
leccionar segn el caso, costo, beneficio y acceso al
medicamento.
En prospectiva, son varias las publicaciones que
enfatizan caracteres diferenciales de la vaginosis du
rante el embarazo, resaltando la presencia y el aisla
miento en cultivo de grmenes que no son comunes
de este padecimiento en mujeres no embarazadas.
Candidiasis vaginal
Conocida desde la antigedad, a travs del tiempo ha
recibido diferentes nombres, como: odium, monilia
y torulia; a partir de 1939, por acuerdo en un con
greso internacional, recibi la denominacin actual
de Candida, de cuyas especies la que con mayor fre
cuencia es causal de vaginitis es albicans; otras ms,
como Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida parapsilosis rara vez se les cultiva.
Candida es un hongo dimrfico productor de es
poras as como de micelios. El embarazo es un im
portante factor de predisposicin por el estmulo
hormonal al epitelio cervicovaginal, que lo hace rico

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253

254

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

en glucgeno, y por la frecuente asociacin con alte


racin del metabolismo de la glucosa y la presencia
en ocasiones de glucosuria.
En 90% de los casos se manifiesta con prurito vul
vovaginal, ardor posmiccional, disuria, polaquiuria o
dispareunia. La secrecin caracterstica es blanque
cina, espesa y en forma de placas blanquecinas, con
un pH vaginal de 4.0 a 4.7; en el estudio en fresco se
observan seudomicelias caractersticas y en el cul
tivo se asla el hongo y su especie. Se trata localmente
con derivados de azoles, como miconazol, butaco
nazol, ticonazol, ketoconazol o fenticonazol. En
estudios sistemticos, cualquiera de stos muestra
mejores resultados que la nistatina. No hay datos de
afeccin al embarazo, excepto casos excepcionales
de recin nacidos con candidiasis de localizacin to
pogrfica variada.
Tricomoniasis
Causada por un protozoo unicelular tetraflagelado,
ocasiona la presencia de escurrimiento genital irri
tante, abundante y con aparicin de eritema cervi
covaginal. El parsito se detecta bien en el estudio
en fresco o en el frotis de citologa vaginal. Se trata
con metronidazol (oral o vaginal), con la nica res
triccin de no usarlo en el primer trimestre por su
potencial efecto teratognico; al respecto, una re
visin sistemtica refiere la misma efectividad con
el uso de metronidazol en ciclo de tratamiento de
diez das, que con el uso de tinidazol en dosis nica,
lo cual es una buena alternativa dada la frecuen
te intolerancia gstrica al medicamento, que en la
gestante es mayor. La pareja deber recibir trata
miento por tratarse de una enfermedad de transmi
sin sexual.
Igual que para vaginosis bacteriana, la tricomonia
sis ha sido sealada como factor de riesgo para naci
miento pretrmino, en particular por ser Tricomonas
un potente inductor para la liberacin de citocinas
proinflamatorias relacionadas con la sntesis a nivel
decidual de prostaglandinas uterotrpicas.

Estreptococo grupo B
La ocurrencia de casos de sepsis neonatal fatal causa
da por estreptococo del grupo B llev a la bsqueda
intencionada de colonizacin vaginal por este ger
men en embarazadas a trmino. Varias publicaciones
la refieren con una frecuencia de colonizacin de uno
a dos por cada 1000 embarazadas y la ocurrencia de
sepsis neonatal en la mitad de los casos en que est
presente.
Los medios de cultivo utilizados regularmente en el
estudio de secreciones genitales no utilizan en forma
sistemtica el medio especfico para el aislamiento de
este germen, de donde ha surgido la recomendacin
de su bsqueda intencionada, pues de estar presente
la colonizacin, el tratamiento antibitico antes del
parto evita la transmisin perinatal, incluidas pruebas
indirectas como PCR. Para varios autores, la baja pre
valencia en la perspectiva de costoriesgobeneficio no
justifica incluir las pruebas de seleccin en forma uni
versal. Cuando se define el tratamiento, ser a base de
penicilina, o en casos de alergia a sta, con cefazolina
antes y durante el trabajo de parto. El recin nacido
requiere tamiz especfico para la probable infeccin
neonatal.
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia

humana y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida
Marco de referencia
Desde el reconocimiento, en 1981, del primer caso de
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), es
mucho lo que se ha modificado la epidemiologa de
la enfermedad, y mucho lo que se ha profundizado
en el conocimiento de su evolucin natural, sus po
sibles modificaciones durante la gestacin y el riesgo
de transmisin de una madre infectada a su hijo por
la va perinatal.
La evolucin temporal del padecimiento se des
cribe de manera esquemtica en los siguientes tres
pasos: exposicin al contagio por el virus de la inmu

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas

nodeficiencia humana (VIH), presencia de infeccin


con pruebas serolgicas negativas, infeccin con se
rologa positiva, periodo asintomtico, signos y sn
tomas inespecficos, aparicin de enfermedades rela
cionadas con el sida y la muerte.
En Mxico, las cifras informadas por la Secreta
ra de Salud a travs del Consejo Nacional del SIDA
(CONASIDA) se resumen en las grficas de la figura
8522

8376

1606. De estos datos es de llamar la atencin que


para los casos de 0 a 14 aos, en el ao 2007, de los
98 registrados, 91 (92.8%) fueron por transmisin pe
rinatal, los cuales en teora pudiesen haberse evitado
con manejo adecuado antenatal y transnatal.
La prevalencia de seropositividad al VIH durante
la gestacin ha sido estimada en 0.06%, lo cual con
trasta con otros pases, como Honduras y Brasil, en

8197
6765

6450
5855

5385
3705

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Mujeres 17%
Hombres 83%

Se desconoce
28%

Perinatal
61%

Sexual
3%

Fig. 16-06.

Sangunea
8%

VIH y sida en Mxico. 1983 a 2007.


Fuente: http://www.salud.gob.mx/conasida/

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2007

9.100
8.100
7.100
6.100
5.100
4.100
3.100
2.100
1.100
100

255

256

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

los que se informa 1 a 2%; en Estados Unidos se infor


ma 1.5 por cada 1 000 embarazadas.
Mientras la transmisin por va transfusional dis
minuye, la transmisin perinatal, que es vertical, tien
de a crecer; se estima que nueve de cada 10 casos de
sida en menores de 15 aos adquirieron la enferme
dad por esta va. El riesgo de transmisin de madre
seropositiva a su hijo es de un caso por cada cuatro, y
puede ser a travs de tres mecanismos: transplacen
tario durante la gestacin, por contacto directo con
sangre materna durante la resolucin obsttrica o
mediante la leche materna durante la lactancia.
Los primeros informes en relacin con infeccin
por VIH y sida como intercurrencias gestacionales
refirieron una elevada prevalencia de transmisin
maternofetal y una aceleracin de la evolucin de la
enfermedad. En la actualidad est bien establecido
por un lado que el riesgo de transmisin es menor al
originalmente estimado, y por otro que la evolucin
natural de la enfermedad infecciosa en la mayora de
los casos no sufre modificacin por los cambios fi
siolgicos del embarazo; es un hecho sustentado en
evidencias que el tratamiento con antirretrovirales
durante la gestacin disminuye de manera sustancial
la transmisin al feto y al recin nacido; por ejemplo,
el uso de zidovudina durante el embarazo disminuye
en dos tercios los casos de transmisin (7.6% en casos
tratados, 22.6% en casos no tratados).
Panorama clnico y programa teraputico
El Centro de Control de Enfermedades (CDC), de
Estados Unidos, establece seis escenas, con sus res
pectivas recomendaciones de manejo, en la infeccin
por VIH y sida durante el embarazo (fig. 1607).
En todos los casos se recomienda informacin
amplia y detallada a la mujer, ya que debe conside
rarse el riesgo de la teraputica y el beneficio de retra
sar la evolucin de la infeccin y la enfermedad, y la
disminucin del riesgo de transmisin. Publicaciones
recientes refieren como factores de riesgo adiciona
les de transmisin transparto del VIH los siguientes:

rotura precoz o prematura de membranas por un pe


riodo mayor de 4 h antes del nacimiento, sin importar
si ocurri por parto o mediante cesrea, disminucin
de la cuenta de linfocitos CD4 antes del nacimiento y
bajo peso al nacimiento.
Estudios comparativos en cuanto a la va de na
cimiento y transmisin perinatal de la infeccin por
VIH en casos tratados y no tratados demuestran que,
cuando la resolucin obsttrica es mediante cesrea,
la tasa de transmisin es menor; por ello, en la actua
lidad al catlogo de indicaciones de esta operacin
obsttrica se debe incluir la infeccin materna por
VIH como indicacin. Esta condicin debe contem
plar como requisito que al momento de la interven
cin no haya ocurrido rotura de membranas, sea pre
matura o precoz, pues de haber ocurrido desaparece
el beneficio de la operacin cesrea.
Prospectiva
Hasta la fecha sigue siendo aceptada la recomenda
cin de realizar pruebas serolgicas de VIH slo en
poblaciones de alto riesgo; durante el embarazo, la
baja prevalencia de seropositividad en la poblacin
general encontrada hasta el momento no justifica la
deteccin de tamiz en toda embarazada. Sin embargo,
la clara disminucin de transmisin vertical por la de
nominada va perinatal, cuando la infeccin se conoce
y se trata en forma profilctica, sea durante el emba
razo, antes de la resolucin obsttrica o en el periodo
neonatal, en cualquiera de las escenas antes descri
tas se debe pensar seriamente en la conveniencia de
realizar esta prueba en forma sistemtica dentro del
paquete denominado estudios de laboratorio de vi
gilancia prenatal; para ello es necesario contar con el
consentimiento expreso y por escrito de la paciente,
y cumplir con los lineamientos de confidencialidad.
En algunos pases, los hijos de mujeres con infec
cin por VIH o enfermas de sida que han sido some
tidas a quimioprofilaxis o tratamientos durante la ges
tacin estn bajo seguimiento, sea para reconocerles
la infeccin o para evaluar los efectos a largo plazo de

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas

ESCENA

RECOMENDACIN

1. Mujer embarazada con infeccin por VIH, sin


tratamiento previo alguno

Vigilancia inmunolgica y virolgica convencional. Iniciar


tratamiento antirretroviral con zidovudina en esquema
igual a no embarazada. Se recomienda su uso despus
de la 12a semana.

2. Mujer con infeccin por VIH, con tratamiento previo al


diagnstico de embarazo

Continuar tratamiento y vigilancia inmunolgica y


virolgica convencional. Si no utiliza zidovudina, iniciarla
en esquema igual a no embarazada, despus de la 12a
semana

3. Mujer con infeccin por VIH, en trabajo de parto, sin


tratamiento previo

Administracin transparto de zidovudina endovenosa.


Tratamiento neonatal inmediato y durante seis
semanas. La mujer en el puerperio inmediato debe
iniciar tratamiento en esquema convencional; inhibir
lactancia

4. Recin nacido hijo de mujer seropositiva (con VIH) sin


tratamiento durante la gestacin ni transparto

Tratamiento neonatal inmediato y durante seis semanas.


Segn estado inmunolgico y virolgico, terapia
antirretroviral combinada. La mujer en el puerperio
inmediato debe iniciar tratamiento en esquema
convencional; inhibir lactancia

5. Mujer con sida, sin tratamiento previo al diagnstico


de embarazo

Iniciar tratamiento y vigilancia inmunolgica y virolgica


convencional. Zidovudina endovenosa antes y durante
la resolucin obsttrica. Inhibir lactancia. Tratamiento y
seguimiento neonatal

6. Mujer con sida, en tratamiento con antirretrovirales

Seguir esquema de tratamiento y vigilancia convencional.


Zidovudina endovenosa antes y durante la resolucin
obsttrica, inhibir lactancia. Tratamiento neonatal
inmediato y durante seis semanas.

Fig. 16-07.

Escenario de infeccin por VIH y sida durante el embarazo. Escenas 1 a 6.

los antirretrovirales. Lo publicado hasta ahora no se


ala que se hayan detectado efectos a largo a plazo.
Se ha utilizado otro tipo de antirretrovirales, como
nevirapine (slo o combinado), que es un inhibidor
de la transcriptasa indicado por el momento en aque
llos casos en que no hay respuesta a la zidovudina.
Este frmaco se ha evaluado en esquemas de admi
nistracin cortos y largos, sin que entre ambos haya
habido diferencia; revisiones sistemticas lo sealan
como una alternativa en casos cercanos al nacimien
to o en trabajo de parto cuando previamente no se ha
utilizado zidovudina.

Infeccin por virus del papiloma humano

Es una enfermedad de transmisin sexual que ad


quiere importancia durante el embarazo, ya que en
fase activa, al trmino de la gestacin, en la resolucin
por parto existe el riesgo de transmisin por contacto
directo con el virus, lo que significa probabilidad ele
vada de que el recin nacido al paso del tiempo desa
rrolle papilomatosis larngea. Los cambios en la eco
loga del aparato genital externo que ocurren durante
el embarazo favorecen la adquisicin de la infeccin
durante este periodo, o bien que estando presente
desde antes sta se desarrolle con mayor velocidad.

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257

258

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Esta inferencia ha surgido de estudios comparativos


en poblaciones de riesgo de gestantes y no embara
zadas, en las que la frecuencia de infeccin activa es
mayor en el primer grupo.
El diagnstico se establece mediante citologa va
ginal, colposcopia, biopsia del cuello uterino, y cultivo
y aislamiento del virus; si al trmino de la gestacin
se demuestra infeccin activa, procede interrumpirla
mediante operacin cesrea (fig. 1608).
Herpes genital

La infeccin genital por virus del herpes tipo 2 tam


bin es una enfermedad de transmisin sexual cuya
importancia, cuando sucede en la gestacin, radica
en riesgo de 20 a 50% de la transmisin al recin na
cido por contacto con secreciones genitales durante
el trabajo de parto y la atencin del mismo; origina
en el neonato una infeccin que puede ser generali
zada, causal de morbimortalidad en seis de cada 10
casos y muerte por infeccin generalizada en una de

Citologa vaginal.
Clulas con halo perinuclear

Condiloma plano en colposcopia

Fig. 16-08.

cada 10 situaciones. Para su diagnstico son aplica


bles los mismos procedimientos que fuera del esta
do gestacional (fig. 1609); no son recomendables
los tratamientos antivricos convencionales por el
riesgo potencial de dao fetal. La actividad del virus
del herpes tipo 2 antes del nacimiento es indicativa
de resolucin obsttrica mediante operacin ces
rea. Con ello se evita el riesgo de infeccin neonatal.
El recin nacido potencialmente infectado requiere
atencin especial para buscar infeccin activa. De
encontrarse, deben indicarse antivirales de inme
diato.
Dado que la transmisin perinatal es variable si se
trata de una primoinfeccin en las cercanas del na
cimiento (riesgo del 30 al 50%) que cuando se trata
de reactivacin de una infeccin preexistente (1% de
probabilidad), estn en etapa de investigacin clnica
pruebas de avidez mediante la tcnica ELISA, en las
que a menor avidez, menor tiempo transcurrido de la
primoinfeccin y con ello mayor riesgo de transmi
sin a travs del canal del parto.

Biopsia de cuello uterino.


Abundantes clulas
con halo perinuclear

Citologa vaginal.
Ampliacin de coilocitos

Virus del papiloma humano


aislado en cultivo

Diagnstico de infeccin por virus del papiloma humano.

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas

Clula epitelial gigante

Colposcopia
Epitelio blanco
Multinucleada Inclusiones virales
intranucleares
Citologa vaginal
Vesculas
Anticuerpos anti-HSV2 positivos
Sintomtico-Asintomtico

Fig. 16-09.

Diagnstico de herpes genital activo.

Infeccin por citomegalovirus

La infeccin primaria por citomegalovirus en nios y


adultos se caracteriza por mononucleosis, que incluye
fiebre, linfadenopata, hepatitis leve y, en casos excep
cionales, trombocitopenia, anemia, neumona y me
ningoencefalitis. Cuando la mujer la padece durante
el embarazo puede causar una infeccin congnita, la
cual ocurre tanto en los casos de adquisicin primaria
durante la gestacin, como al reactivarse una infec
cin crnica: afecta al feto por paso transplacentario;
es causa de aborto, muerte fetal, restriccin del cre
cimiento intrauterino, o bien una infeccin neonatal
que se manifiesta tres a 12 semanas despus del naci
miento y que origina problemas neurolgicos o dao
del desarrollo; tambin puede transmitirse a travs de
la leche materna. Las estimaciones de transmisin se
alan 30% de casos, y ocurre por igual en embarazos
de producto nico, gemelares y de pretrmino.
El diagnstico se establece mediante determina
cin srica de anticuerpos especficos, aislamiento
del virus por anticuerpos monoclonales en secre
ciones como orina, saliva, genitales e inclusive leche
materna; la presencia de una infeccin activa no re

quiere manejo especial para la resolucin obsttri


ca. El diagnstico y seguimiento a largo plazo en el
recin nacido potencialmente infectado requiere de
estudios especficos.
Rubeola

Marco de referencia
A partir de 1969 en que se inici la vacunacin contra
la rubeola, los casos han disminuido sobremanera; sin
embargo, an se presentan aisladamente en el adulto.
Los que ocurren en mujeres adultas y durante la ges
tacin tienen particular importancia por la posibili
dad de originar el sndrome de rubeola congnita. En
Estados Unidos, la curva de prevalencia muestra un
decremento importante, desde 1980 hasta 1991, ao
en que se present un repunte de tipo epidmico,
con paulatina disminucin hasta 1996. En Mxico,
los casos de rubeola registrados muestran una dismi
nucin extraordinaria, y con ello los ya pocos casos
de rubeola congnita; las cifras oficiales informadas y
las manifestaciones de esta afeccin se muestran en
la figura 1610.

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259

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

260

Lesiones detectadas
en casos de rubeola congnita.
Varias series

Casos informados de rubeola en Mxico


4843
3685

1552

2
2001

Fig. 16-10.

1
2002

0
2003

699

537

5
2004

1
2005

74
0
2006

81
0
2007

Deficiencia auditiva
Lesin cardiaca
Microcefalia
Cataratas
Bajo peso al nacer
Hepatoesplenomegalia
Prpura
Discapacidad mental
Meningoencefalitis
Retinopata

60%
45%
27%
25%
23%
19%
17%
13%
10%
5%

Casos de rubeola y rubeola congnita en Mxico, informados por ao, y frecuencia


de lesiones detectadas. De estos casos, 6 107 correspondieron a mujeres entre 15
y 44 aos. Fuente: Anuario estadstico, DGAE, SSA, Mxico.

El riesgo de transmisin cuando la gestante se en


ferma de rubeola durante el embarazo es prctica
mente proporcional a la edad gestacional; se estima
hasta en 25% si ocurre en el primer trimestre, y hasta
0% cuando sucede despus de la vigsima semana. Al
aparecer en las semanas previas al nacimiento, pue
de dar lugar a la presentacin de rubeola neonatal
(fig. 1611).

Panorama clnico

En el adulto es frecuente que el cuadro clnico sea


atpico, por lo que se requiere confirmar median
te determinacin de anticuerpos especficos anti
rubeola, de los cuales tienen inters los referentes
a inmunoglobulina M (IgM), por ser los que deter
minan una infeccin reciente. Los ttulos de IgG se
interpretan de la siguiente manera: 1:16 o mayores,
existe inmunidad; 1:8 o negativos, riesgo potencial
de adquirir infeccin. Si despus de un contacto los
ttulos incrementan por lo menos tres veces su valor
inicial, sugieren infeccin reciente y se requiere de
terminar IgM.
Programa teraputico

Rubeola neonatal, exantema caracterstico difuso en la cara

Fig. 16-11.

Rubeola materna en la semana 37.


Nacimiento de trmino.

La rubeola del adulto y el sndrome de rubeola cong


nita no tienen tratamiento especfico; se aplican slo
medidas generales: dieta, hidratacin, antipirticos
y reposo. La aplicacin de preparados de globulina
gamma no est indicada cuando hay antecedente de
contacto con enfermos de rubeola, ya que no evitan
la infeccin y s pueden tener un efecto atenuante de
los sntomas y signos de la enfermedad, al grado que
pase inadvertida, pero sin que desaparezca el efecto
deletreo de la viremia.

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas

Prospectiva

Sfilis

La prevencin ideal radica en conocer, antes de un


embarazo, la inmunidad de la mujer, de manera que
si los anticuerpos IgG son negativos, se recomiende
vacunar por lo menos tres meses antes del embara
zo, pues debe considerarse que la vacuna tiene virus
vivos y atenuados, y que durante unas 12 semanas
posteriores a una aplicacin puede haber viremia.

Marco de referencia

Hepatitis

Los diferentes tipos de hepatitis del adulto se presen


tan de manera intercurrente con la gestacin; la evolu
cin natural de las de tipo A, B, C y D no es diferente a
la de la mujer adulta no embarazada; su presentacin
no repercute en el desarrollo y crecimiento fetales.
La hepatitis B puede transmitirse en forma vertical
a travs de paso transplacentario, lo cual depende de
los niveles virales maternos, ya que se trata en general
de un tipo crnico de inflamacin heptica. La trans
misin perinatal original en el hijo portador tiene el
riesgo de desarrollo de una hepatitis crnica por este
virus; hasta el momento no existe recurso alguno para
prevenirla, excepto la aplicacin de una vacuna espec
fica en casos de mujeres en edad reproductiva con an
ticuerpos antihepatitis B negativos. Los criterios para
la vacunacin para los tipos A y B se sealaron en la
figura 0605 referente a vacunas durante el embarazo.
En particular para hepatitis C, se ha especulado si
la operacin cesrea como forma de nacimiento re
duce el riesgo de transmisin perinatal; al respecto,
estudios sistemticos sealan que no existe evidencia
de que esta prctica efectivamente reduzca la trans
misin. Se ha propuesto que durante el embarazo se
realice prueba de tamiz; sin embargo, estudios de ries
gocostobeneficio afirman que por la baja prevalen
cia y el riesgo bajo de transmisin sta no se justifica.
En zonas endmicas de hepatitis aguda por el vi
rus E se describen casos durante el embarazo de evo
lucin fulminante hasta causar la muerte, y la historia
natural de este tipo de hepatitis se modifica por el
embarazo.

La sfilis es una enfermedad causada por Treponema


pallidum; por mucho tiempo se consider el proto
tipo de padecimiento de mayor gravedad entre las
llamadas enfermedades venreas. (Hoy se prefiere
la denominacin de enfermedades de transmisin
sexual.) Su aparicin durante el embarazo origina
una infeccin perinatal cuya manifestacin al naci
miento se define como sfilis congnita.
Su ocurrencia a partir de la deteccin sistemti
ca durante el embarazo mediante la realizacin de la
prueba conocida con el acrnimo VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) y el tratamiento en
consecuencia, logr disminuir hasta casi desaparecer
los casos de sfilis congnita; sin embargo, con el ad
venimiento de la epidemia de sida volvi a aparecer.
Por ello, en Estados Unidos se inform slo de 10 ca
sos en 1983 y 410 en 1991, lo que significa 40 veces
ms en apenas nueve aos.
Durante la gestacin se puede presentar como
complicacin intercurrente en cualquiera de las eta
pas clnicas conocidas: primaria, secundaria y tercia
ria o tarda.
Panorama clnico

La sfilis primaria se manifiesta por el chancro, que


aparece en promedio tres semanas despus de la
exposicin; su exudado es rico en treponemas que
pueden visualizarse en microscopia de campo oscu
ro o en fluorescencia directa con anticuerpos contra
Treponema pallidum (fig. 1612). Las etapas secun
daria y terciaria tienen las mismas manifestaciones
y no difieren de las conocidas y presentes fuera del
embarazo.
Las pruebas de laboratorio utilizadas, tanto para
deteccin de tamiz como para la confirmacin del
diagnstico, se conocen como treponmicas y no
treponmicas, dado el indicador que buscan. Las
primeras se refieren a la observacin de Treponema

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261

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

262

Fig. 16-12.

Sfilis primaria.

Chancro sifiltico
Chancro sifiltico

en campo oscuro o por fluorescencia en muestras


obtenidas de lesiones secretoras de exudado o lqui
do cefalorraqudeo.
De las no treponmicas, la VDRL es el prototi
po; se basa en la visualizacin al microscopio, en el cual
se hace evidente por floculacin una reaccin ant
genoanticuerpo, o bien la prueba rpida de reagina
(RPR), que es macroscpica, en lminas especiales.
La prueba VDRL tiene un porcentaje alto de falsos
negativos en la fase primaria y condiciones no sifil
ticas en que puede dar positividad. As, una prueba
positiva requiere comprobacin, primero median
te una segunda prueba dos semanas despus de la
inicial, y de persistir positiva, debe confirmarse por
inmunofluorescencia o alguna otra prueba trepon
mica. La titulacin se realiza en forma semicuanti
tativa en diluciones de crecimiento geomtrico pro
gresivo; se consideran de valor a partir de 1:4. En
zonas geogrficas de mayor prevalencia y en mu
jeres de riesgo para enfermedades de transmisin
sexual se sugiere que en el inicio del tercer trimestre
ante una prueba de VDRL inicial se haga una nueva
determinacin.
Programa teraputico

El diagnstico de sfilis durante el embarazo, estable


cido y tratado antes de la vigsima semana de edad

Treponema pallidum en campo oscuro aislado


pallidum
enen
campo
aislado
enTreponema
exudado de
chancro
lesinoscuro
primaria
en exudado de chancro en lesin primaria

gestacional, previene prcticamente en 100% de los


casos la transmisin transgestacional, y por tanto la
sfilis congnita. Por ello es importante su deteccin
y tratamiento oportunos, de acuerdo con lo seala
do en la figura 1613, que contiene las recomenda
ciones de los Centers for Disease Control (CDC), de
Estados Unidos.
Toxoplasmosis

La toxoplasmosis causada por Toxoplasma gondii


tiene repercusin perinatal cuando se adquiere en for
ma primaria durante el embarazo; el riesgo de trans
misin, y por tanto de enfermedad, es ms grande a
mayor edad gestacional, de manera que si la mujer
gestante enferma (serologa especfica positiva) entre
la sptima y dcima semanas, el porcentaje de trans
misin es de 15%; entre las semanas 23 y 26 es de 44%,
y de 71% cuando la seroconversin ocurre entre las
semanas 31 y 34; en paralelo se encuentra que a ma
yor edad gestacional en que ocurre la infeccin ma
terna, menores son las lesiones neonatales graves.
La va de contagio es la ingesta de carne cruda con
quistes, o bien el contacto con oocitos del parsito
en el ambiente a travs del excremento de los gatos o
por verduras crudas contaminadas.
El diagnstico se establece mediante pruebas se
rolgicas; la deteccin indirecta de anticuerpos fluo

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas

Primera consulta. Vigilancia prenatal. VDRL o RPR


Positivo (2 muestras)
Primaria

Diagnstico

Secundaria

Latente

Neurosfilis

Chancro
VDRL+ FTA
ABS+ Campo
oscuro+

Eritema
Condiloma lata
VDRL+ FTA
ABS+

Signos clnicosVDRL+
FTA-ABS+

VDRLLCR+
o
Neurosntomas

Penicilina G
benzatnica 2.4
millones, dosis nica

Penicilina G
benzatnica 2.4
millones, dosis nica

Historia conocida
< 1 ao
Penicilina G
benzatnica,
2.4 millones,
dosis nica.
Historia no ubicable
3 dosis iguales cada
semana

Penicilina G cristalina,
12 a 24 millones
endovenosos diario
por 10 das

Tratamiento

Fig. 16-13.

Negativo

Enfoque clnico-obsttrico en la prevencin de sfilis congnita. LCR, lquido cefalorraqudeo; FTA-ABS,


anticuerpos treponmicos fluorescentes absorbidos.

rescentes o anticuerpos especficos con tcnica ELISA


reconoce anticuerpos IgM e IgG. Los ttulos positivos
de IgG son indicativos de una infeccin, y por tanto de
inmunidad previa; los ttulos de IgM tienen valor diag
nstico para infeccin aguda. Si se confirma infeccin

reciente, debe instituirse tratamiento con espiramici


na por tres a cuatro semanas.
Las lesiones neonatales por infeccin con toxo
plasma adquirido durante la gestacin pueden abarcar
ojos, sistema nervioso central, sangre y corazn.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas


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Seccin de evaluacin
16.01

Es el tipo de infeccin de vas urinarias ms frecuente durante el embarazo:


( )
a) Uretrocistitis aguda
b) Bacteriuria asintomtica
c) Pielonefritis aguda
d) Perinefritis aguda

16.02

Una embarazada con disuria y polaquiuria con urocultivo que asla 35 000 colonias de E. coli se considera portadora de bacteriuria asinto mtica.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.03

Es el microorganismo aislado con ms frecuencia en la bacteriuria asintomtica:


( )
a) Escherichia coli
c) Proteus sp
b) Klebsiella
d) Enterobacter

16.04

Es el marcador temprano de bacteriuria asintomtica de mayor sensibilidad y especificidad:


( )
a) Prueba de catalasa
b) Reduccin de nitritos
c) Reaccin de oxidasa de glucosa
d) Estearasa leucocitaria

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265

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

266
16.05

Es el porcentaje de casos de bacteriuria asintomtica sin tratamiento durante el embarazo que desarrolla una pielonefritis
aguda:
( )
a) 25%
d) 10%
b) 20%
e) 5%
c) 15%

16.06

Es el porcentaje de riesgo de transmisin de infeccin de una embarazada VIH positiva a su hijo:


( )
a) 50%
d) 20%
b) 40%
e) 10%
c) 30%

16.07

Es la tasa de reduccin del riesgo de transmisin perinatal de infeccin por VIH cuando se utiliza zidovudina durante el embarazo:
( )
a) 1/3
d) 3/4
b) 1/2
e) 4/5
c) 2/3

16.08

En todos los casos de infeccin por VIH y sida la lactancia materna est contraindicada.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.09

Es la infeccin genital que puede originar en el recin nacido un papiloma larngeo al transmitirse durante el nacimiento por
parto:
( )
a) Citomegalovirus
b) Virus del papiloma humano
c) Herpes genital
d) Sfilis
e) Gardnerella

16.10

Es el porcentaje de morbilidad encontrado en recin nacidos que se atendieron por parto en mu jeres con infeccin por
herpes genital activo:
( )
a) 20%
d) 80%
b) 40%
e) 100%
c) 60%

16.11

Son caractersticas de una citologa vaginal en la infeccin por herpes genital las siguientes, excepto:
( )
a) Clulas endocervicales displsicas
b) Clulas multinucleadas
c) Clulas epiteliales gigantes
d) Inclusiones vitales intranucleares

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas


16.12

Son las clulas caractersticas en una citologa vaginal en la infeccin por virus del papiloma humano:
( )
a) Eosinfilos
d) Atrficas
b) Neutrfilos
e) Coilocitos
c) Epiteliales gigantes

16.13

Es el porcentaje de riesgo de rubeola congnita cuando la mujer embarazada enferma en el primer trimestre de la gestacin:
( )
a) 30%
d) 15%
b) 25%
e) 10%
c) 20%

16.14

Son componentes del sndrome de rubeola congnita los siguientes, excepto:


( )
a) Bajo peso al nacer
b) Retinopata pigmentada
c) Catarata
d) Cardiopata congnita
e) Sordera neurosensorial

16.15

Es el ao en que se inici la vacunacin contra la rubeola:


( )
a) 1965
d) 1977
b) 1969
e) 1981
c) 1973

16.16

La infeccin reciente de rubeola se diagnostica por determinacin de anticuerpo IgM espec ficos.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.17

Si una mujer embarazada tiene contacto con un enfermo de rubeola debe recibir profilcticamente globulina gamma hiperinmunitaria.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.18

Durante el embarazo est contraindicada la vacunacin contra la rubeola.


( ) Falso
( ) Verdadero

16.19

La hepatitis A se transmite en forma vertical por va transplacentaria.


( ) Falso
( ) Verdadero

16.20

La penicilina benzatnica en dosis nica de 2.4 millones es el tratamiento de eleccin para la sfilis primaria durante el embarazo.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.21

Es la semana lmite para tratar la sfilis y evitar la transmisin al feto:


( )
a) 12
d) 24
b) 16
e) 28
c) 20

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267

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

268
16.22

Es el antibitico de eleccin para tratamiento de toxoplasmosis durante el embarazo:


( )
a) Espiramicina
d) Estreptomicina
b) Penicilina
e) Kanamicina
c) Cefalosporina

16.23

A mayor edad gestacional en que se padece toxoplasmosis es mayor el riesgo de transmisin al feto.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.24

Los anticuerpos que indican infeccin por Toxoplasma son las IgM.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.25

Una mujer que al inicio del embarazo tiene anticuerpos IgG antitoxoplasma corre el riesgo de padecer toxoplasmosis durante
la gestacin.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.26

Son grmenes involucrados en la etiologa de la vaginosis bacteriana durante el embarazo los siguientes, excepto:
( )
a) Gardnerella vaginalis
d) Mycoplasma hominis
b) Mobiluncus
e) Lactobacilos
c) Bacteroides sp

16.27

La resolucin espontnea de la vaginosis bacteriana durante el embarazo ocurre en ms de la mitad de los casos.
( ) Falso
( ) Verdadero

16.28

Son manifestaciones de la vaginosis bacteriana durante el embarazo las siguientes, excepto:


( )
a) Clulas clave
b) Coilocitos
c) pH mayor de 4.5
d) Ausencia de lactobacilos
e) Escurrimiento genital homogneo

16.29

Son frmacos que se pueden utilizar en el tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo los siguientes,
excepto:
( )
a) Miconazol
d) Cefalexina
b) Metronidazol
e) Clindamicina
c) Ampicilina

16.30

Es la especie de Candida que con mayor frecuencia ocasiona infeccin vaginal durante el embarazo:
( )
a) Candida albicans
c) Candida tropicalis
b) Candida glabrata
d) Candida parapsilosis

16.31

La candidiasis vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo para nacimiento pretrmino.


( ) Falso
( ) Verdadero

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Captulo 16 Enfermedades infecciosas


16.32

Es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la tricomoniasis vaginal durante el embarazo:


( )
a) Miconazol
d) Cefalexina
b) Metronidazol
e) Clindamicina
c) Ampicilina

16.33

Es la lesin ms frecuente en casos de rubeola congnita:


( )
a) Lesin cardiaca
d) Cataratas
b) Microcefalia
e) Bajo peso al nacer
c) Deficiencia auditiva

16.34

Es el tipo de hepatitis viral que durante el embarazo puede evolucionar en forma grave:
( )
a) Hepatitis A
d) Hepatitis D
b) Hepatitis B
e) Hepatitis E
c) Hepatitis C

16.35

La probabilidad de transmisin perinatal vertical de hepatitis C justifica realizar pruebas de tamiz durante el embarazo en todos
los casos.
( ) Falso
( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 16


16.01: B, la bacteriuria asintomtica es el tipo de infeccin de
vas urinarias ms frecuente durante el embarazo.
16.02: V, embarazada con disuria y polaquiuria con urocultivo
que asla 35 000 colonias de un microorganismo
patgeno y que rene los requisitos de portadora de
bacteriuria asintomtica.
16.03: A, Escherichia coli es el microorganismo aislado con ms
frecuencia en la bacteriuria sintomtica.

16.09: B, la infeccin genital por virus del papiloma humano


puede originar en el recin nacido un papiloma larngeo
al transmitirse durante el nacimiento por parto.
16.10: C, 60% es el porcentaje de morbilidad encontrado en
recin nacidos que se atendieron por parto en mujeres
con infeccin por herpes genital activo.
16.11: A, las clulas endocervicales displsicas no aparecen
como signo en la citologa vaginal en casos de herpes
genital activo.

16.04: B, la prueba de reduccin de nitritos es el marcador


temprano de bacteriuria asintomtica de mayor
sensibilidad y especificidad.

16.12: E, los llamados coilocitos son las clulas caractersticas


en una citologa vaginal en la infeccin por virus del
papiloma humano.

16.05: B, una de cada cinco mujeres con bacteriuria


asintomtica sin tratamiento durante el embarazo
puede desarrollar pielonefritis aguda.

16.13: B, 25% es el porcentaje de riesgo de rubeola congnita


cuando la mujer embarazada enferma en el primer
trimestre de la gestacin.

16.06: D, 20% es el porcentaje de riesgo de transmisin de


infeccin de una embarazada VIH positiva a su hijo.

16.14: A, el bajo peso al nacer no necesariamente forma parte


del sndrome de rubeola congenita.

16.07: C, la transmisin en casos tratados es de 7.6%, y en no


tratados de 22.6%.

16.15: B, la vacunacin contra rubeola se inici en 1969.

16.08: V, una de las tres vas de transmisin perinatal del VIH


es la lactancia.

16.16: V, la infeccin reciente de rubeola se diagnostica


mediante determinacin de anticuerpos IgM especficos;
los anticuerpos IgG son de memoria e indican inmunidad.

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270

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


16.17: F, la aplicacin no evita la enfermedad y puede hacer
que sta ocurra en forma subclnica.
16.18: V, la vacuna es a base de virus vivos y atenuados, por
tanto no debe aplicarse durante el embarazo.
16.19: F, la hepatitis que se transmite verticalmente durante el
embarazo es la de tipo B.
16.20: V, la penicilina benzatnica en dosis nica de 2.4 millones
es el tratamiento de eleccin para la sfilis primaria
durante el embarazo.
16.21: C, si la sfilis es tratada adecuadamente antes de la
vigsima semana de edad gestacional, se evita la sfilis
congnita.
16.22. A, espiramicina es el antibitico de eleccin para
tratamiento de toxoplasmosis durante el embarazo.
16.23: V, a mayor edad gestacional en que se padece
toxoplasmosis durante el embarazo mayor riesgo de
transmisin perinatal.
16.24: V, los anticuerpos que indican infeccin por Toxoplasma
son las IgM, y se identifican por la prueba ELISA o de
fluorescencia.
16.25. F, una mujer que al inicio del embarazo tiene anticuerpos
IgG antitoxoplasma indica que tiene anticuerpos y por
ello no tiene riesgo de padecer la enfermedad.
16.26: E, lactobacilos no son grmenes causales de vaginosis
bacteriana.

16.27: V, estudios de seguimiento de casos sealan que en casi


60% de los casos ocurre la resolucin espontnea de la
vaginosis bacteriana durante el embarazo.
16.28: B, los coilocitos se observan en infeccin por virus del
papiloma humano.
16.29: A, el miconazol no es usado para el tratamiento de la
vaginosis bacteriana durante el embarazo.
16.30: A, Candida albicans es la especie que con mayor
frecuencia ocasiona infeccin vaginal durante
el embarazo.
16.31: F, la candidiasis vaginal durante el embarazo no se
considera un factor de riesgo para nacimiento
pretrmino.
16.32: B, metronidazol es el frmaco de primera eleccin
para el tratamiento de la tricomoniasis vaginal durante
el embarazo.
16.33: C, la deficiencia auditiva es la lesin que est
presente con mayor frecuencia en la rubeola
congnita.
16.34: E, la hepatitis aguda por virus E (HEV) cuando se
presenta durante el embarazo puede tener una
evolucin fulminante.
16.35: F, estudios con enfoque de costo-riesgo-beneficio
concluyen que no se justifica realizar pruebas de tamiz
de hepatitis C durante el embarazo.

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Mdulo
Embarazo gemelar

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17

captulo

Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas,


dermatolgicas y pulmonares

Enfermedades neurolgicas

Migraa
En general, las crisis de migraa tienden a mejorar durante la gestacin; as, por ejemplo, en un estudio de
seguimiento de 49 casos a cargo de Sances, se informa
disminucin del nmero de episodios y su intensidad
en 46.8% de los casos durante el primer trimestre, en
83.0% en el segundo y en 87.2% durante el tercero,
con reaparicin de los mismos en la primera semana
de puerperio en un tercio de los casos. La lactancia
aparece como factor protector de la recurrencia.
Los medicamentos derivados de la ergotamina utilizados por lo regular para control de crisis de migraa
estn formalmente contraindicados durante el embarazo por ser alcaloides del cornezuelo de centeno con
potente accin oxitcica, as como vasoconstrictora.
Tambin estn contraindicados los frmacos del grupo de los triptanos, anlogos de la serotonina, como
sumatriptn, rizatriptn, naratriptn, etc., utilizados
en el tratamiento de crisis de migraa, ya que la U.S.
Food and Drug Administration ha sealado la alerta
con base en informes documentados de ser causales
de hipertensin pulmonar neonatal persistente. Ante
una crisis de migraa durante el periodo grvido
puerperal se recurre a tratamiento sintomtico con
paracetamol.
Epilepsia
Despus de la migraa, la epilepsia constituye la segunda patologa neurolgica ms frecuente durante

el embarazo, con prevalencia entre 3 y 5 por 1 000


embarazos. De los diferentes tipos de epilepsia, ms
de la mitad de los casos corresponden a la de tipo mixto y de convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
El grupo europeo de estudio de la epilepsia, en
poco ms de 1 100 casos refiere que bajo tratamiento en la mayora de ellos hay ausencia de crisis convulsivas durante el embarazo, y cuando se presentan
se atribuyen a los cambios en la fisiologa materna y
con ellos la modificacin en la farmacocintica de los
medicamentos anticonvulsivos. Por ejemplo, acerca
de la carbamazepina se establece que las concentraciones plasmticas de 100% fuera del embarazo disminuyen a 72, 74 y 64% en los trimestres primero,
segundo y tercero, respectivamente; por ello, el control de dosis y niveles plasmticos de anticonvulsivos
tiene que ser estrechamente vigilado, ms an en el
ltimo trimestre.
Desde la perspectiva obsttrica, en la epilepsia no
hay incremento de complicaciones directas maternofetales, excepto que la ocurrencia de malformaciones es el doble que en grupos sin el padecimiento; las
malformaciones encontradas con mayor frecuencia
en orden decreciente son: defectos del tabique interventricular, hidrocefalia, meningocele, onfalocele, labio y paladar hendidos, y tetraloga de Fallot.
Estas malformaciones se relacionan con los medicamentos anticonvulsivos utilizados, de los cuales el
cido valproico tiene mayores efectos teratognicos,
273

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274

Mdulo 5 Embarazo gemelar

por lo que se recomienda no utilizarlo; si resulta estrictamente necesaria su administracin despus del
primer trimestre, ser en dosis menores a 1 000 mg/
da. La recomendacin general es el uso de un solo
medicamento, y de preferencia la carbamazepina. En
los cuidados del recin nacido deber ponerse atencin al hecho de que los frmacos anticonvulsivos,
como fenitona y barbitricos, ocasionan deficiencia
transitoria de vitamina K, que puede manifestarse en
el neonato.
Isquemia y accidente vascular cerebral
Los accidentes vasculares cerebrales durante el embarazo no relacionados con preeclampsia-eclampsia
son raros; se estima una frecuencia de un caso en
10 mil embarazos; la mayora corresponden a infarto cerebral. Dos terceras partes se deben a infarto
por espasmo vascular y una tercera parte a hemorragias; la mayora ocurre durante el puerperio.
Clnicamente se manifiestan con cefalea, trastornos visuales, sncope y hemiparesia. Para el diagnstico se aplican estudios clnicos y de imagen, igual que
fuera del embarazo. En la mayor parte de los casos de
presentacin durante el embarazo, el nacimiento espontneo o provocado por compromiso maternofetal
ocurre dentro de las 48 horas posteriores al evento.
En mujeres jvenes sin hipertensin arterial con
el antecedente de infarto cerebral no hay contraindicacin formal para un embarazo, ya que estudios de
seguimiento no han encontrado una mayor frecuencia de recurrencia durante la gestacin.
Enfermedades gastroenterolgicas

Hiperemesis gravdica
Es la presentacin de vmitos repetidos e incoercibles durante el primer trimestre del embarazo, que se
acompaan de deshidratacin, cetonuria y disminucin de peso; es una de las causas de hospitalizacin
de embarazadas. Se estima complicacin de uno a
dos casos por cada 100 embarazos.

En casos graves se acompaa de cambios en la bioqumica sangunea con elevacin de transaminasas,


bilirrubinas, amilasa srica e hipokalemia (hipopotasemia). Su etiologa es poco clara; se ha relacionado
con hipersensibilidad a las hormonas de la gestacin,
en particular gonadotropina corinica. Recientemente, las pruebas de fcil acceso para identificacin de
colonizacin o infeccin por Helicobacter pylori han
hecho que se involucre a esta bacteria en la etiologa
de la hiperemesis, sin que en revisiones sistemticas
se demuestre con claridad esta relacin.
El seguimiento de casos de hiperemesis y controles sanos no muestra repercusin maternofetal. Para
su tratamiento y control se utilizan antiemticos potentes, complejos de vitamina B e inhibidores de la
serotonina. La hidratacin endovenosa con soluciones adicionadas de potasio, aunadas al ayuno prolongado, resulta efectiva; en casos excepcionales se puede
recurrir a alimentacin parenteral.
Colecistitis
La accin miorrelajante de la progesterona sobre la
vescula y las vas biliares hace que la colecistitis sea
una intercurrencia gestacional poco frecuente. En la
mayora de los casos puede ocurrir en el puerperio
tardo o durante el primer ao posterior al nacimiento.
Si se presenta durante la primera mitad de la gestacin y el tratamiento debe ser quirrgico, ste puede
llevarse a cabo con procedimiento laparoscpico. La
recomendacin en esta condicin es realizar insuflacin abdominal con dixido de carbono a presin,
entre 12 y 15 mmHg; durante el segundo y tercer trimestres se lateraliza el tero hacia la izquierda, con
cuidado extremo en la puncin de inicio por el riesgo de complicaciones graves, como el denominado
neumoamnios con la consecuente prdida de la gestacin. Existe riesgo de nacimiento pretrmino, por
lo que es necesaria la inhibicin de la contractilidad
uterina y en su caso la induccin de madurez pulmonar fetal.

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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

Apendicitis aguda
Es una de las intercurrencias quirrgicas ms frecuentes; estudios de revisin sealan la presentacin
de apendicitis aguda en uno de cada 1 500 embarazos,
distribuida en los trimestres de la siguiente manera:
25% en el primero; 40% en el segundo; 35% en el tercero. Es un padecimiento que debe tenerse en mente
durante el puerperio, poca en que puede ocurrir y
confundirse con problema obsttrico relacionado
con infeccin puerperal.
El cuadro clnico tiene como primera manifestacin el dolor abdominal, cuyas caractersticas semiolgicas pueden verse modificadas dado el desplazamiento anatmico natural del apndice cecal durante
el embarazo, a lo que con frecuencia se agrega retraso
del diagnstico al evitar la realizacin de estudios por
tratarse de una embarazada.
El tratamiento quirrgico es el convencional para
esta patologa, y de acuerdo con lo sealado bajo cuidados especiales, puede ser laparoscpico. Una vez
realizada la intervencin, la vigilancia obsttrica debe
ser estrecha dada la posibilidad de que el proceso infeccioso por s mismo y la manipulacin quirrgica
puedan ser causa de desencadenamiento de la contractilidad uterina que requiera uteroinhibicin dependiente de la edad gestacional en que se presente
el caso.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Comprende la enteritis regional o enfermedad de
Crohn, la colitis ulcerativa crnica inespecfica y la
colitis granulomatosa. En general, el padecimiento
est presente desde el inicio del embarazo y no es
factor de exacerbacin. Se manifiesta con cuadros
intermitentes de diarrea con hematoquezia o sin ella,
baja de peso y desnutricin, tanto general como especfica de algunos nutrientes, y en casos agudos
desequilibrio hidroelectroltico.
Para su diagnstico se aplican los mismos procedimientos de laboratorio y endoscopia que fuera del

embarazo, y estn contraindicados slo los estudios


radiolgicos, como el de colon por enema.
En casos leves el tratamiento consiste en manejo
diettico y suplementos alimenticios por va oral. Si
la intensidad del cuadro lo requiere, despus del primer trimestre se puede usar sulfasalazina, corticoesteroides y azatioprina. En estos casos es necesario el
suplemento con cido flico.
Las complicaciones maternas son las mismas que
en la enfermedad inflamatoria intestinal fuera del
embarazo; es decir: dolor abdominal, clicos y hematoquezia; en casos en que previamente se haya efectuado tratamiento con reseccin intestinal se puede
requerir nutricin parenteral durante el embarazo, y
seguimiento ante la posibilidad de oclusin intestinal por desplazamiento visceral que mecnicamente
ejerce el tero gestante.
Hgado graso agudo
Es una hepatopata aguda en la cual, sin identificarse
un factor desencadenante, inicia en forma sbita un
cuadro de insuficiencia heptica grave que es antecedido por nusea, vmito y dolor epigstrico.
Es una complicacin rara informada con una frecuencia variable entre uno en 5 000 y uno en 13 000
embarazos; ocurre las ms de las veces en el tercer
trimestre, y en 20% de los casos en el puerperio mediato. Se considera como factor predisponente a la gemelaridad, y su patogenia molecular an no se ha identificado. Se ha informado de casos de hepatitis E que
evolucionan en forma fulminante hacia insuficiencia
heptica aguda y que semejan el hgado graso agudo.
Su reconocimiento temprano, la interrupcin pronta del embarazo y recursos de una muy amplia terapia intensiva han logrado reducir su mortalidad, ya
que al presentarse la falla multiorgnica se manifiesta
con encefalopata heptica, que es la ms frecuente y
dominante, insuficiencia respiratoria del adulto, insuficiencia renal secundaria a necrosis tubular aguda
o necrosis cortical renal que en algunos casos da lugar al trasplante renal.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

276

Enfermedades dermatolgicas

Ictericia colesttica del embarazo

La terminologa y nomenclatura de las enfermedades de la piel durante el embarazo son confusas y


diversas, derivadas de la entremezcla de alteraciones
y trastornos de la piel, conocidos en general como
dermatosis gestacionales o del embarazo y un grupo
de entidades dermatolgicas que ocurren en forma
intercurrente con el embarazo o puerperio.
Kroumpouzos y colaboradores, en una amplia revisin de la literatura en bases de datos electrnicas,
desde 1962 hasta 2002, y basados en la propuesta de
Holmes de 1982, clasificaron las dermatosis especficas del embarazo como se muestra en la figura
17-01.

Si bien, como su nombre lo indica, es una disfuncin


hepatobiliar por tener como manifestacin cardinal
el prurito y lesiones en la piel secundarias a rascado,
se incluye dentro del grupo de las dermatosis del
embarazo. Se estima su incidencia entre 10 y 150
por 10 000 embarazos, y tal variacin se atribuye a
que en su fisiopatologa participan factores genticos,
alimenticios y ambientales.
Por lo regular se manifiesta durante el tercer trimestre con prurito generalizado y lesiones en la piel
secundarias al rascado; en 20% de los casos se presenta ictericia clnica con elevacin de bilirrubina,
en particular la conjugada, y sta relacionada con

Dermatosis

Caractersticas clnicas

Lesiones en piel

Ictericia colesttica del embarazo


(ICP)

Tercer trimestre
Resolucin espontnea en el
puerperio
Prurito generalizado

Lesiones secundarias al rascado


Ictericia en casos graves

Herpes gestacional (herpes


gestationis) (HG)

2o y 3er trimestres
Se exacerba en el parto
Resolucin espontnea en el
puerperio

Urticaria abdominal que


progresa a erupciones bulosas
generalizadas

Urticaria papular y en placas


pruriginosa del embarazo
(PUPPP)

3er trimestre
Primigrvidas
Resolucin espontnea en el
puerperio
Con frecuencia relacionada con
embarazo gemelar

Erupciones polimrficas que


inician en las estras abdominales
de predominio en regin
periumbilical

Prrigo gestacional (PP)

2o y 3er trimestres
Resolucin espontnea en el
puerperio

Excoriaciones papulares
en conjuntos agrupados,
predominantes en extremidades
y ocasionalmente abdomen

Foliculitis pruriginosa del


embarazo (PFP)

2o y 3er trimestres
Resolucin espontnea en el
puerperio

Ppulas foliculares que


evolucionan en algunos sectores
a pstulas

Fig. 17-01.

Dermatosis especficas del embarazo. (Kroumpouzos G. Am J Obstet Gynecol 2003;188(4):1083-1092.

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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

historia familiar de la enfermedad o con ictericia colesttica idioptica recurrente. En general remite de
manera espontnea en el puerperio y lo hace en forma
lenta y progresiva. Se sabe que los trastornos del tipo
dislipidemia pueden predisponer a la ocurrencia de
colestasis o bien ser un marcador que a futuro seala
que quien la ha padecido puede presentar este tipo de
trastorno metablico.
Existe riesgo perinatal relacionado con incremento
de las tasas de muerte fetal, restriccin del crecimiento intrauterino, nacimiento pretrmino espontneo y
sufrimiento fetal, cuya patogenia se ha explicado en la
hiptesis de que, concomitante con la alteracin materna, hay alteraciones funcionales hepticas fetales
con la produccin de txicos biliares causales de vasoconstriccin venosa a nivel de vellosidades coriales.
Por ello, en estos casos est indicado monitorizar el
estado de salud fetal despus de la semana 36.
El tratamiento de alivio del prurito mediante emulsiones tpicas de antihistamnicos y estos mismos por
va oral, no ha demostrado ser efectivo. Algunos trabajos sealan resultados favorables para este fin con
la administracin de colestiramina (del grupo de los
hipolipemiantes) en forma de polvo por va oral.
Ante la presencia clnica de ictericia e hiperbilirrubinemia srica se recomienda evaluar el tiempo
de protrombina, ya que se refieren casos de deficiencia en la absorcin y metabolismo de la vitamina K y
su consecuencia en la coagulacin. Si hay alteracin,
est indicada la administracin de esta vitamina por
va parenteral, sobre todo en las proximidades de la
resolucin del embarazo.
Herpes gestacional
Se denomina tambin pnfigo gestacional, que en
opinin del autor sera mejor, ya que el trmino herpes gestacional crea confusin con el herpes genital,
cuya repercusin perinatal es trascendente y con el
cual la dermatosis tiene en comn slo el nombre.
La causa del herpes gestacional es autoinmune al
haberse identificado la presencia de autoanticuerpos

y relacionarse en el tiempo con otros trastornos de


este origen, como la enfermedad de Graves-Basedow.
Aparece con mayor frecuencia en el embarazo molar
y variedades malignas de las enfermedades trofoblsticas, como mola persistente y coriocarcinoma. En
un bajo porcentaje de casos se refiere repercusin perinatal como pretrmino, restriccin del crecimiento
intrauterino o bajo peso al nacer. En uno de cada diez
casos se refiere la presentacin de lesiones cutneas
en el neonato explicadas en la transferencia transplacentaria de anticuerpos.
Las lesiones cutneas caractersticas son ronchas
elevadas, rojizas y pruriginosas (urticaria) en el abdomen en la mayor parte de los casos, en un principio
limitadas a esta regin; cuando se generalizan afectan
cara, mucosas y palmas y plantas de las extremidades,
en donde las lesiones son de tipo ampollar. Su presentacin ocurre durante la segunda mitad del embarazo y con ms frecuencia en los ltimos dos meses. El
curso clnico es variable en tiempo, extensin de las
lesiones y resolucin.
El tratamiento del herpes gestacional es de alivio
sintomtico a base de corticoesteroides locales; en
casos graves se utiliza prednisona por va oral en dosis de 20 a 40 mg por da.
Urticaria papular pruriginosa del embarazo
Se conoce tambin como erupcin polimrfica del
embarazo; es la ms comn de las dermatosis gestacionales; se informa su presentacin en uno de cada
130 a uno de cada 300 embarazos; por lo general es
recurrente y se refiere que cuando ha ocurrido en el
embarazo puede presentarse con la ingesta de hormonales combinados de tipo anticonceptivo.
Es ms frecuente en primigrvidas y en embarazos
gemelares, lo que refuerza la an no aclarada patogenia basada en la distensin de la piel en lesiones inicialmente del tejido conectivo; en histopatologa, las
lesiones encontradas son inespecficas. En la mayora
de las ocasiones se presenta despus de la semana
35, con lesiones cutneas polimrficas en principio

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277

Mdulo 5 Embarazo gemelar

278

urticariales, y simultneamente vesculas y manchas


purpreas. El tratamiento de la urticaria papular pruriginosa del embarazo es sintomtico con emulsiones
tpicas que alivian el prurito y en ocasiones corticoesteroides locales.
Prrigo gestacional
La frecuencia informada de prrigo gestacional vara
de uno en 300 a uno en 450 embarazos; predomina en
los trimestres segundo y tercero. Se caracteriza por
excoriaciones y ppulas localizadas en la piel de los
pliegues de extensin de las extremidades y en ocasiones en abdomen; es de evolucin variable. Puede
presentarse en forma recurrente en embarazos subsecuentes.
En 1964, Spangler y colaboradores la dieron a conocer con el nombre de dermatitis papular del embarazo
y la relacionaron con mayor produccin en ttulo de
gonadotropina corinica en el tercer trimestre, y presentacin de disfuncin placentaria, lo cual no se ha
comprobado en publicaciones posteriores. Igual que la
urticaria papular pruriginosa del embarazo, su patogenia es imprecisa y se trata en forma sintomtica.

Unidos, se informa en 6.5% de los embarazos. De


acuerdo con la intensidad y la repercusin funcional
de los sntomas, se clasifica de acuerdo con lo que se
anota en la figura 17-02.
En estudios de seguimiento de casos de asma durante el embarazo, los episodios de exacerbacin son
ms frecuentes a mayor grado del padecimiento; ocurren en 8% de los casos de asma leve (intermitente o
persistente), 47% de moderada y 64% de grave. Se presentan por igual en el curso de los tres trimestres de la
gestacin y guardan relacin con el invierno, concomitancia de infecciones virales de vas areas superiores y falta de adherencia teraputica a los corticoesteroides inhalados. El tratamiento basado en agonistas
adrenrgicos beta-2 y corticoesteroides inhalados o
sistmicos no tiene contraindicacin durante la gestacin, y con frecuencia se requieren ajustes de la dosis
dados los mayores requerimientos que se presentan
por los cambios en la fisiologa materna.
La repercusin perinatal en relacin con restriccin del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacimiento ocurre en los casos graves con exacerbaciones
repetidas, en los que a menor porcentaje de volumen
espiratorio forzado al primer segundo mayor frecuencia de estas complicaciones.

Foliculitis pruriginosa del embarazo


Se trata de un proceso inflamatorio asptico de los
folculos pilosos de las regiones pbica, vulvar y perineal en las que histopatolgicamente se encuentra
una foliculitis estril con pruebas de inmunofluorescencia negativas. Algunas publicaciones la relacionan
con ictericia colesttica del embarazo y consideran
que es una variante de expresin de sta. Su tratamiento es de alivio sintomtico y no hay indicacin
para el uso de antibiticos.
Enfermedades pulmonares

Asma
El asma es una de las intercurrencias ms frecuentes del embarazo; en amplias casusticas en Estados

Tuberculosis pulmonar
El manejo de la tuberculosis pulmonar intercurrente
con el embarazo es el mismo que fuera de ste en
cuanto a diagnstico y tratamiento regido por variantes a considerar. La particularidad durante el embarazo es que con frecuencia el diagnstico se establece
en forma tarda.
De ser necesaria la prueba de tuberculina, puede
aplicarse a mujeres embarazadas en cualquier poca
del embarazo; la vacuna con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) no debe aplicarse. Para la telerradiografa
de trax slo se tendr precaucin de que se efecte
con proteccin abdominal con mandil con plomo.
La repercusin maternofetal de esta neumopata se
manifiesta slo en casos no tratados. El tratamiento

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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

Perfil clnico

Grado
Leve intermitente

Leve persistente

Moderado

Intenso o grave

Fig. 17-02.

Funcin pulmonar

Menos de dos episodios sintomticos por semana,


asintomtica entre los periodos de crisis, de presentarse
son leves y de poca duracin. Menos de dos episodios
nocturnos por mes

FVE1 > 80%

Hasta dos episodios por semana, exacerbaciones que


pueden interferir con actividades fsicas. Menos de dos
episodios nocturnos por mes

FVE1 > 80%

Sntomas diarios, uso cotidiano de agonistas adrenrgicos


beta 2. Limitaciones de la actividad fsica cotidiana durante
las exacerbaciones, las cuales son ms de dos en una
semana y dos o ms episodios nocturnos por semana

FVE1 entre 60 y 80%

Sntomas continuos, limitacin para las actividades fsicas


cotidianas durante los episodios con exacerbaciones
frecuentes diurnas y nocturnas

FVE1 < 60%

PEF < 20%

PEF entre 20 y 30%

PEF > 30%

PEF > 30%

Clasificacin clnica y funcional del asma. FVE1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo. PEF:
ndice primario de obstruccin de la va area.

de la tuberculosis pulmonar durante el embarazo


puede ser especialmente difcil debido a que la concomitancia de trastornos digestivos, como nusea, vmito y dispepsia, con frecuencia generan poca adherencia teraputica. Los cuatro antifmicos de primera
lnea, como isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, tienen amplio espectro de seguridad y no
se han asociado a malformaciones congnitas; la po-

sibilidad de hepatopata, en especial con isoniacida,


requiere vigilancia de la funcin heptica, y con este
frmaco se debe administrar piridoxina (vitamina B6)
en forma suplementaria.
La estreptomicina est formalmente contraindicada para uso al existir informes de dao auditivo al
producto; en casos de resistencia a los frmacos primarios se utiliza ciprofloxacina.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

Seccin de evaluacin
17.01

Son malformaciones relacionadas con el uso de anticonvulsivos durante el embarazo las siguientes, excepto:
(

a) Labio y paladar hendidos


b) Tetraloga de Fallot
c) Hidrocefalia
d) Onfalocele
e) Coartacin artica
17.02

Son manifestaciones de isquemia cerebral durante el embarazo las siguientes, excepto:


(

a) Cefalea

d) Sncope

b) Hipoacusia

e) Hemiparesia

c) Trastornos visuales
17.03

El antecedente de infarto cerebral en mujer joven contraindica formalmente el embarazo por alto riesgo de recurrencia.
(

17.04

Falso

Verdadero

Es la dosis mxima que debe utilizarse para el control de crisis convulsivas en epilepsia durante el embarazo si se requiere el
uso de cido valproico:
(

a) 100 mg/da

d) 1 500 mg/da

b) 500 mg/da

e) 2 000 mg da

c) 1 000 mg/da
17.05

Es la etapa del periodo grvido puerperal en la que las concentraciones plasmticas de carbamazepina disminuyen en mayor
cuanta:
(

a) Primer trimestre

d) Trabajo de parto

b) Segundo trimestre

e) Puerperio

c) Tercer trimestre
17.06

Las crisis de migraa aumentan en frecuencia e intensidad durante la lactancia.


(

17.07

Falso

Verdadero

Es la etapa del periodo grvido puerperal en que la mejora de la migraa tiene mayor proporcin:
(

17.08

a) 1er trimestre

c) 3er trimestre

b) 2o trimestre

d) Puerperio

Es el medicamento que usado durante el embarazo se ha relacionado con la presentacin de hipertensin pulmonar
neonatal:
(

a) cido valproico

d) Paracetamol

b) Noratriptn

e) Ergotamina

c) Carbamacepina

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281

Mdulo 5 Embarazo gemelar

282
17.09

La colonizacin por Helicobacter pylori es factor de riesgo para hiperemesis gravdica.


(

17.10

Falso

Verdadero

La colecistectoma laparoscpica durante el embarazo est formalmente contraindicada.


(

17.11

Falso

Verdadero

Es la combinacin de medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo:
(

a) Sulfametoxasol-Trimetoprim
b) Eritromicina-Sulfasalazina
c) Ampicilina-Clindamicina
d) Cefalosporina-Azatioprina
e) Sulfasalazina-Azatioprina
17.12

Es el tipo de hepatitis viral que en algunos casos se ha relacionado con el hgado graso agudo del embarazo:
(
)
a) Hepatitis A
b) Hepatitis B

d) Hepatitis D
e) Hepatitis E

c) Hepatitis C
17.13

Es la falla orgnica ms frecuente en el hgado graso agudo del embarazo:


(
)
a) Enceflica
b) Renal

d) Cardiaca
e) Circulatoria perifrica

c) Pulmonar
En la columna izquierda se listan alfabticamente una serie de caractersticas que distinguen a las dermatosis del embarazo. En la columna
derecha aparecen las cinco que se han descrito. Correlacionarlas.
17.14

Afecta anexos de la piel.

a) Ictericia colesttica del embarazo

17.15

Afecta el metabolismo de la vitamina K.

b) Herpes gestacional

17.16

Afecta pliegues de extensin.

c) Urticaria papular pruriginosa del embarazo

17.17

De causa autoinmune.

d) Prrigo gestacional

17.18

Es la dermatosis gestacional ms frecuente.

e) Foliculitis pruriginosa del embarazo

17.19

En histopatologa se encuentra inflamacin


asptica.

17.20

Lesin inicial en el tejido conectivo de la piel.

17.21

Ms frecuente en el embarazo gemelar.

17.22

Ms frecuente en embarazo molar.

17.23

Pueden presentarse lesiones cutneas en el


recin nacido

17.24

Los episodios de exacerbacin de crisis asmticas durante el embarazo ocurren con mayor frecuencia en el segundo
trimestre.
(
) Falso

Verdadero

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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares


17.25

Son factores que predisponen a la exacerbacin de crisis asmticas durante el embarazo los siguientes, excepto:
(

a) Invierno
b) Falta de adherencia teraputica
c) Grado de asma
d) Infeccin respiratoria
17.26

Es la complicacin materno-perinatal que se presenta en casos de asma grave intercurrente con el embarazo:
(

a) Restriccin del crecimiento intrauterino


b) Rotura prematura de membranas
c) Sufrimiento fetal
d) Muerte fetal
e) Desprendimiento de placenta
17.27

Son caractersticas clnicas y de funcin pulmonar que permiten clasificar como moderada el asma durante el embarazo las
siguientes, excepto:
(

a) Sntomas diarios
b) ndice primario de obstruccin de la va area, 20%
c) Dos o ms episodios nocturnos por semana
d) Volumen espiratorio forzado al primer segundo, 60-80%
e) Dos o ms exacerbaciones diurnas por semana
17.28

Es el antifmico contraindicado para ser usado durante el embarazo:


(

a) Isoniacida

d) Pirazinamida

b) Rifampicina

e) Estreptomicina

c) Etambutol
17.29

Es el medicamento a utilizar en casos de resistencia a los antifmicos de primera lnea:


(

a) Eritromicina

d) Cefaclor

b) Dihidroestreptomicina

e) Ampicilina

c) Ciprofloxacina
17.30

Es el antifmico que requiere la administracin suplementaria de vitamina B6:


(

a) Isoniacida

d) Pirazinamida

b) Rifampicina

e) Estreptomicina

c) Etambutol

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283

284

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Respuestas de la evaluacin del captulo 17


17.01: E, la coartacin artica no tiene relacin con el uso de
anticonvulsivos durante el embarazo.

17.15: A, en la ictericia colesttica del embarazo se puede


afectar el metabolismo de la vitamina K.

17.02: B, la hipoacusia no forma parte de las manifestaciones


clnicas de la isquemia cerebral durante el embarazo.

17.16: D, el prrigo gestacional afecta principalmente los


pliegues de extensin de las extremidades.

17.03: F, estudios de seguimiento comprueban que el


embarazo no aumenta el riesgo de recurrencia de
isquemia cerebral.

17.17: B, el herpes gestacional tiene como causa una reaccin


de autoinmunidad.

17.04: C, cuando el uso de cido valproico es insustituible,


1 000 mg por da es la dosis mxima recomendada
durante el embarazo.
17.05: C, los niveles plasmticos de carbamazepina en el tercer
trimestre disminuyen a 64%.
17.06: F, estudios de seguimiento de casos sealan que la
lactancia es un factor protector para la presentacin de
crisis de migraa.

17.18: C, la urticaria papular pruriginosa del embarazo es la ms


frecuente de las dermatosis gestacionales.
17.19: E, en la foliculitis pruriginosa del embarazo hay
inflamacin asptica.
17.20: C, en la urticaria papular pruriginosa del embarazo la
lesin inicial es en el tejido conectivo.
17.21: C, la urticaria papular pruriginosa del embarazo es ms
frecuente en la gemelaridad por sobredistensin.

17.07: C, la proporcin mayor de mejora de la migraa


intercurrente ocurre en el tercer trimestre.

17.22: B, el herpes gestacional es ms frecuente en las


enfermedades del trofoblasto.

17.08: B, noratriptn, del grupo de los anlogos de la


serotonina, es el medicamento que se usa durante el
embarazo y que se ha relacionado con la presentacin
de hipertensin pulmonar neonatal.

17.23: B, en el herpes gestacional pueden presentarse lesiones


en el recin nacido.

17.09: F, estudios sistemticos no encuentran relacin entre


la positividad para Helicobacter pylori e hiperemesis
gravdica.
17.10: F, con cuidados especiales en cuanto a la presin del
neumoperitoneo y lateralizacin del tero grvido se
puede realizar durante el embarazo una colecistectoma
laparoscpica.
17.11: E, sulfasalazina-azatioprina son los frmacos utilizados
para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal durante el embarazo.

17.24: F, no existe diferencia en los tres trimestres en cuanto a


frecuencia de crisis de exacerbacin de asma durante el
embarazo.
17.25: C, el grado clinicofuncional del asma no guarda relacin
directa con las exacerbaciones de crisis asmticas
durante el embarazo.
17.26: A, restriccin del crecimiento intrauterino es la
complicacin materno-perinatal que se encuentra
en los casos de asma grave durante el embarazo.
17.27: B, el ndice primario de obstruccin de la va area en
asma moderada es mayor al 30%.

17.12: E, la hepatitis E se ha relacionado con el hgado graso


agudo del embarazo.

17.28: E, la estreptomicina puede causar dao auditivo al


producto.

17.13: A, la encefalopata heptica es la ms frecuente de


las fallas multiorgnicas en el hgado graso agudo del
embarazo.

17.29: C, ciprofloxacina es el frmaco a utilizar en casos de


resistencia a los antifmicos de primera lnea.

17.14: E, la foliculitis pruriginosa del embarazo afecta los


folculos pilosos, que son anexos de la piel.

17.30: A, la administracin prolongada de isoniacida durante


el embarazo requiere de piridoxina (vitamina B6)
suplementaria.

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18

captulo

Embarazo gemelar

Marco de referencia

El nacimiento de gemelos (dobles, triples, cudruples


o ms) ha sido siempre un acontecimiento revestido
de rito, magia y mito. Desde pocas muy remotas, la
historia universal resalta hazaas o hechos catastrficos realizados o atribuidos a gemelos famosos. En el
libro Obstetricia en Mxico, de Nicols Len, publicado en 1910, se hace referencia a las costumbres de
la tribu nhuatl: si el parto era de gemelos (coates) se
tena como de mal agero, pues alguno de los padres
habra de morir, y para evitar esto mataban a uno de
los recin nacidos.
Nomenclatura
Su denominacin, tcnica o coloquial, vara mucho;
gemelo en el diccionario es cada uno de los nacidos
del mismo parto (de dos en adelante); recibe tambin
la denominacin en forma de sinnimo de embarazo mltiple. En los ltimos aos y como resultado de
su mayor frecuencia, cuando se trata de tres o ms
productos se le llama embarazo de alto orden fetal.
En forma coloquial se denomina gemelos a los nacidos de la fecundacin de un solo vulo y que, por
tanto, fsicamente son iguales; mellizos a los gemelos
de fenotipo diferente, e inclusive de ambos sexos; en
Mxico y algunas partes de Centroamrica tambin
se les denomina cuates, por la derivacin de una
palabra nhuatl.

La frecuencia de complicaciones y la morbimortalidad perinatal en el embarazo gemelar muestran un


claro incremento respecto de gestaciones con producto nico. Ello hace que su diagnstico oportuno, manejo prenatal de vigilancia maternofetal, tratamientos
especiales como inhibicin de la contractilidad uterina
y aceleracin de la madurez pulmonar fetal, y atencin
especial para la resolucin obsttrica, se encaminen a
la consecucin de mejores resultados.
Cigosidad y tipos de placentacin
Son dos las posibles causas de gemelaridad: fecundacin de un vulo con separacin de clulas en el
proceso de las primeras divisiones celulares del huevo, donde cada una desarrolla un producto (gemelo monocigtico); o bien, que en el ciclo suceda, de
manera natural o inducida, una ovulacin mltiple
(gemelo dicigtico). De esta variante surgen diversas
posibilidades de placentacin, que por la cantidad
de amnios y corion dan origen a diferentes combinaciones (fig. 18-01). En el anlisis anatomopatolgico de la placenta es posible apreciar las diferencias
(fig. 18-02).
La gemelaridad monocigtica muestra una frecuencia constante en todo el mundo (cinco por cada
1 000 nacimientos), sin que la influya factor alguno;
en cambio, la dicigtica muestra una incidencia variable, que va desde un mnimo de 4.3 por 1 000 en
Japn hasta un mximo de 57.2 por 1 000 en Nigeria.
285

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

286

Monocorinica-monoamnitica

2.8%

Monocorinica-diamnitica

27.4%

Dicorinica-diamnitica fusionada

32.1%

Dicorinica-diamnitica separada

37.7%

tos; se seala una frecuencia de gemelaridad en embarazos inducidos con clomifeno de 6.8 a 15%, y con
gonadotropinas del 18 al 53%. Es importante determinar en etapa temprana el tipo de cigosidad, ya que
en casos de monocorinicos la mortalidad perinatal
y las malformaciones congnitas son ms frecuentes,
por lo que la atencin del estado de salud de los fetos
debe ser ms estrecha.

Gemelar monocigtico. Resultante de placentacin de


acuerdo con el momento de la separacin
Antes de 3 das

Dicorinica-diamnitica

4o a 8o das

Monocorinica-diamnitica

9o a 12o das

Monocorinica-monoamnitica

Factores predisponentes

13o da en adelante

Gemelos fusionados

Para los embarazos gemelares dicigticos se sealan


como factores predisponentes los siguientes:

Fig. 18-01.

Tipos de placentacin en el embarazo


gemelar.

Se ha establecido una regla aritmtica general en


que se marca la ocurrencia de gemelaridad doble
de 1 85, triple de 1 85 85 (1 por 7 225) y as
sucesivamente para cada nmero siguiente. A partir
del decenio de 1980 las tasas se incrementaron por
el uso de inductores de ovulacin y aplicacin de
tcnicas de reproduccin asistida. En una revisin
de 285 casos, 15% resultaron de estos procedimien-

Herencia. Hay mujeres con predisposicin gentica


a secretar altas cantidades de gonadotropinas hipofisarias, de ah la mayor prevalencia en sus familias; la
gran parte de revisiones de casos publicados sealan
entre 5 y 6% de mujeres que en gestaciones previas
haban tenido uno o ms embarazos gemelares.
Edad. Es ms frecuente en mujeres mayores de 30
aos, con prevalencia especialmente alta en el grupo
de 37 aos. Esto ltimo se ha explicado por los cam-

Gemelar dicorinico-diamnitico.
Aborto de 12 semanas
Amnios 2

Amnios 1
Corion 2
Placenta dicorinicadiamnitica fusionada

Fig. 18-02.

Corion 1
Diagrama microscpico
de placenta dicorinica-diamnitica

Anatoma patolgica del embarazo gemelar.

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Captulo 18 Embarazo gemelar

bios iniciales de finales de la poca reproductiva, con


mayor secrecin de FSH y LH.
Talla y estado de nutricin. Es ms frecuente en
mujeres de talla alta y bien nutridas; se informa
que las de mayor talla y peso tienen prevalencia de
gemelaridad de 25 a 30% mayor que las de caracteres antropomtricos inversos. Al respecto, se expresa
que en mujeres de talla alta los valores circulantes del
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulin growth factor) seran el factor presente que propicia la gemelaridad. De igual manera, algunos tipos de
dieta de alto contenido proteico tienden a aumentar
los niveles de hormona del crecimiento, que a su vez
incrementa la biodisponibilidad intrafolicular ovrica hacia la hormona foliculoestimulante y con ello la
ovulacin doble o mayor.
El embarazo gemelar o mltiple se relaciona con
la presencia de complicaciones maternofetales, como
las siguientes: gemelo evanescente, anomalas congnitas, discordancia del crecimiento fetal, muerte de
uno de los gemelos, premadurez y complicaciones
maternas prenatales.
Gemelo evanescente
La ultrasonografa obsttrica en el primer trimestre ha
permitido reconocer que la gemelaridad doble es ms
Teratolgicas




Fusionados, fig. 18-04


Amorfos
Sirenomelia
Holoprosencefalia
Anencefalia

frecuente que la evaluada por el nmero de gemelos


nacidos, dado el llamado gemelo evanescente, entidad
que implica reconocer al inicio del embarazo la presencia de dos sacos gestacionales. Ambos pueden contener embrin; si uno est vaco se llama anembrinico; cuando uno no progresa y se reabsorbe, resulta un
embarazo con producto nico. En el seguimiento mediante ultrasonido de alrededor de 1 000 embarazos,
uno de cada tres casos de gemelares dobles identificados termin con un producto nico y reabsorcin
del segundo saco previamente identificado. Es necesario informar a la mujer y su pareja tal eventualidad,
ya que slo despus de la semana 13 de gestacin y al
persistir dos o ms fetos vivos puede asegurarse que
el embarazo sea definitivamente gemelar.
Anomalas congnitas
La presentacin de anomalas congnitas en el embarazo gemelar es elevada respecto de casos de producto nico. En la figura 18-03 se muestran las que se
han dado a conocer y el mecanismo a travs del cual
ocurren, as como la frecuencia general informada al
comparar embarazos con producto nico y gemelares dobles en las variedades monocorial y dicorial.
Al respecto, los gemelos fusionados son conocidos como siameses, por los famosos Chang y Eng
(toracpagos), nacidos el 11 de mayo de 1811 en

Vasculares




Acardia, fig. 18-05


Microcefalia
Hidrocefalia
Atresia intestinal
Amputacin de miembros

Mecnicas
Talipes
Luxacin de cadera
Dolicocefalia

Frecuencia de malformaciones (mayores y menores)


Producto nico
23.8 por 1 000 nacimientos
Gemelar dicorinico
34.0 por 1 000 nacimientos
Gemelar monocorinico
63.0 por 1 000 nacimientos
Fig. 18-03.

Embarazo gemelar. Malformaciones relacionadas. Tomada de Glinianaia, Human Reproduction


2008;23(6):1306-1311.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

288

Meklong, a 85 km de Bangkok, capital de Siam, hoy


Tailandia (figs. 18-04 y 18-05).
Discordancia gemelar
Otro de los percances de la gestacin mltiple es el
crecimiento y desarrollo asimtrico de los gemelos;
tiene su origen en dos condiciones: sndrome de
transfusin intergemelar y en la restriccin del crecimiento intrauterino. Al respecto, la velocidad de
crecimiento fetal en gemelares dobles difiere de la
observada en productos nicos: por ello, estudios
prospectivos de seguimiento para estimacin del incremento de peso mediante fetometra (dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud de fmur)
demuestran que el mayor aumento ocurre entre las semanas 22 y 23, el menor entre las semanas 36 y 37, y que

hay una constante en la disminucin de velocidad a


partir de la semana 32; todo ello independiente de
variables como sexo fetal, cigosidad y corionicidad.
El sndrome de transfusin intergemelar o fetofetal se puede presentar en la gemelaridad de tipo
monocorinico, sea monoamnitica o diamnitica,
con una frecuencia de 2 a 10% de todos los casos de
embarazo mltiple doble. Su origen es la presencia de
anastomosis vasculares desbalanceadas a nivel de la
placenta, que hacen a un feto funcionalmente donador de sangre y al otro receptor, hecho que altera sobremanera la circulacin y hemodinamia fetales. Las
caractersticas diferenciales de uno y otro gemelos en
este sndrome se muestran en la figura 18-06.
Este sndrome se asocia a mortalidad perinatal
cercana a 50%, y comprende tanto al feto donador
como al receptor. Al nacimiento se encuentran diferencias de peso de 1 000 g o ms, y de niveles de
hemoglobina en sangre de cordn umbilical de 5 g/dl
o ms. En centros de alta especialidad en medicina
maternofetal se dan a conocer casos de atencin antenatal de este sndrome mediante abordaje con
fetoscopia y cierre con lser de las anastomosis placentarias intergemelares, o mediante amniorreduccin, consistente en la realizacin de amniocentesis
para evacuar un polihidramnios presente en el saco del
gemelo receptor. Informes de casos y metaanlisis
Imagen de ultrasonido
Placenta
de gemelo vivo

Fig. 18-04.

Gemelos monocigticos
fusionados de trax y abdomen.
La muerte fetal ocurri a las 37
semanas.

Masa
hstica irregular

Fig. 18-05.

Placenta con masa tisular anexa. Feto acrdico.

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Captulo 18 Embarazo gemelar

Receptor





Hipertrofia
Hipervolemia
Policitemia
Polihidramnios
Insuficiencia cardiaca
Ascitis y derrame
pleural

Fig. 18-06.

Donador




Hipotrofia
Hipovolemia
Anemia
Oligoamnios
Choque hipovolmico

Embarazo gemelar. Sndrome de


transfusin intergemelar.

de los mismos sealan una sobrevivencia del gemelo


afectado de 70%, con seguimiento en el que la tasa de
alteraciones neurolgicas en cuanto a afectaciones diversas es cercana al 17%.
La restriccin del crecimiento intrauterino es una
complicacin frecuente en el embarazo gemelar, y
puede afectar slo a uno de los fetos o a ambos en el
gemelar doble y en todas las posibles combinaciones
en la gemelaridad triple o mayor. Su aparicin guarda relacin frecuente con la coexistencia de hipertensin arterial gestacional o preeclampsia. En una
revisin de 96 casos, esta complicacin se present
en 17, y en 20 de 34 recin nacidos (58.8%) haba hipotrofia (peso para edad gestacional por debajo de la
centila 10).
El diagnstico y seguimiento de la restriccin del
crecimiento intrauterino debe realizarse con mayor
acuciosidad al saber que se trata de una placentacin dicorinica-diamnitica fusionada, ya que es
la condicin que presenta mayor frecuencia de alteracin del crecimiento fetal.
Muerte de un gemelo
Segn informes, esta complicacin tiene frecuencias variables, desde 0.5 hasta 8% en gemelaridad
doble; ocurre en mayor proporcin en la placentacin
de tipo monocorial-monoamnitica. Una revisin de
35 casos de embarazo mltiple de triates informa
de la muerte de dos de los tres productos (2/35). Su
frecuencia conlleva que los productos sobrevivientes

presentan una complicacin neurolgica denominada


encefalomalacia, que determina gran retraso mental.
Al respecto, en una revisin sistemtica de Ong
y colaboradores sobre 28 estudios publicados al respecto, se encuentra que ante la muerte de un gemelo
el riesgo de bito del sobreviviente es de 4% en casos
dicorinicos y de 12% en los monocoriales, y en seguimiento de sobrevivientes las alteraciones del desarrollo neurolgico se encuentran en 1 y 18% para
dicorinicos y monocorinicos, respectivamente. De
nuevo resalta la importancia de reconocer en etapa
temprana el tipo de cigosidad en el embarazo gemelar doble.
Una eventualidad asociada a este problema es la
presentacin de rotura prematura de membranas de
una de las dos bolsas amniticas en edades gestacionales tempranas despus de la semana 20 y antes de la 28,
seguida en corto plazo por la muerte del feto afectado.
Los datos al respecto indican una conducta expectante
con seguimiento estrecho del gemelo sobreviviente.
Las alternativas de manejo son variables y dependen de la edad gestacional en que se reconoce la
muerte, as como el estado de desarrollo del gemelo
o los gemelos vivos.
Premadurez
El nacimiento pretrmino es la complicacin ms
comn en el embarazo gemelar. La gestacin de gemelos dobles dura en promedio 37 semanas, la de
triples 33, y la de cudruples 29. Es una de las causas
por las que la mortalidad perinatal en la gemelaridad
doble es cinco veces mayor que en las de producto
nico, y en los triples dos veces mayor que en los dobles. Hacia la prevencin de tal complicacin se enfoca muy en particular la vigilancia y tratamiento de
este tipo de gestaciones.
Complicaciones maternas prenatales
La prevalencia de complicaciones es mayor en el embarazo mltiple que en el de producto nico, segn

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

290

se aprecia en la figura 18-07, en la que se comparan


dos casusticas.
De las complicaciones resalta la frecuencia elevada
de concomitancia de embarazo mltiple, por un lado
con preeclamsia-eclampsia (17/96 o 17.7%), prcticamente cinco veces ms frecuente que en producto
nico, y por otro con edad gestacional de presentacin ms temprana, que adems se acompaa de mayor restriccin del crecimiento intrauterino. Estudios
de investigacin bsica en comparacin de grupos de
gemelares y producto nico demuestran mayor cantidad de factores angiognicos en la circulacin, como
el factor placentario soluble fms semejante a tirosincinasa-1 (sFlt1, por sus siglas en ingls) cuantificado en edades gestacionales iguales, con incremento
mayor a partir de la semana 31 en los casos de gemelaridad; una explicacin de este fenmeno consiste
en mayor superficie y peso placentarios predisponentes de isquemia.
Adems, los cambios fisiolgicos en el aparato cardiovascular son mayores en la gestante con embarazo gemelar, considerndose un incremento del gasto
cardiaco 20% mayor que en el embarazo de producto
nico, as como aumento del volumen sanguneo de
15%, presin arterial media de 6%, a lo cual la literatura
refiere como estado cardiovascular hiperdinmico.
Asimismo, la rotura prematura de membranas
es casi dos veces ms frecuente (27 y 10%, respectivamente); ocurre en edades gestacionales ms

nico

Doble

Triple

Amenaza de parto
pretrmino

21

62

Enfermedad
hipertensiva
aguda

17

28

Rotura prematura
de membranas

10

27

14

Fig. 18-07.

Complicaciones antenatales. Frecuencia


porcentual comparativa.

tempranas y es la indicacin obsttrica ms comn


para interrumpir la gestacin. Esta complicacin se
presenta menos en gemelos triples, tal vez porque la
gestacin es ms corta.
Otras complicaciones, como anemia, amenaza de
aborto, placenta previa, desprendimiento prematuro
de placenta, prolapso de cordn umbilical, hemorragia del tercer periodo y del puerperio inmediato,
tambin son ms frecuentes y estadsticamente significativas respecto al embarazo de producto nico.
Estudios comparativos entre gemelares dobles, triples o mayores muestran que este conjunto de complicaciones maternas guarda relacin directa con el nmero de productos, de manera que a mayor nmero
hay mayor probabilidad de que se presenten.
Panorama clnico

Clnicamente, el embarazo mltiple en algunos casos se manifiesta durante el primer trimestre con la
presentacin de un cuadro de emesis o hiperemesis
gravdica; tambin es ms frecuente la hemorragia
genital anormal catalogada como amenaza de aborto,
la cual en realidad tiene su origen en pequeas reas
de desprendimiento placentario, dado que la superficie de implantacin de la misma siempre es mayor,
y por tanto es frecuente que abarque las porciones
uterinas bajas.
La altura del fondo uterino es mayor que la correspondiente a la edad gestacional, lo cual es ms notorio
a partir de la decimotercera semana. El diagnstico
de sospecha se debe establecer cuando la altura es de
4 cm o mayor, y sobre todo en aquellos casos en que
estn presentes factores de predisposicin o cuando
se utilizaron inductores de la ovulacin.
El diagnstico de certeza se establece mediante la prctica de ultrasonido, en el cual claramente
se aprecia el nmero de fetos y de sacos amniticos
(figs. 18-08 y 18-09).
Si el medio y las posibilidades de atencin lo permiten, a partir de la semana 26 deben realizarse
fetometras mediante ultrasonido para reconocer en

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Captulo 18 Embarazo gemelar

rea
de membranas
separadas
Amnios 2

Amnios 1

Placenta 1

Placenta 2

etapa temprana el crecimiento fetal discordante y la


restriccin del crecimiento intrauterino.
Establecido el diagnstico, durante la atencin
prenatal de la gestante con estas caractersticas debe
darse cuidado especial a la deteccin de complicaciones, como las que se han sealado en prrafos precedentes, sea desde el punto de vista clnico o por
estudios peridicos de laboratorio.
Programa teraputico

Debe comprender los siguientes aspectos: nutricin


y suplemento alimentario, regulacin de la actividad

Fig. 18-08.

Imagen de
ultrasonido
transabdominal
en embarazo
gemelar doble de
nueve semanas.
Dicorinicodiamnitico.

fsica, deteccin y tratamiento de anemia, prevencin y deteccin temprana de hipertensin arterial y


preeclampsia, uso de inhibidores de la contractilidad
uterina, aceleracin de la madurez pulmonar fetal,
manejo de complicaciones concomitantes y resolucin obsttrica.
Nutricin
Los requerimientos nutricionales en el embarazo
mltiple son mayores comparados con los de la misma mujer fuera de la gestacin y cuando se trata de
dos o ms productos; la estimacin general que debe
Polo ceflico

Saco
gestacional 1

Saco
gestacional 2

Feto 1

Polo ceflico

Feto 2
Polo plvico

Fig. 18-09.
Placenta

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Imagen de ultrasonido
transabdominal en embarazo
gemelar doble de 11
semanas. Diamnitico.

291

Mdulo 5 Embarazo gemelar

ajustarse a talla y peso pregestacional es de 3 000 a


4 000 caloras por da, con un contenido mnimo de
110 g de protenas y entre 1 600 y 2 000 mg de calcio.
En cuanto a gemelar doble, cuyo incremento de peso
se encuentra por arriba de la centila 25 de la curva
correspondiente, hay una frecuencia mayor de productos con mayor peso y alcanzan edades gestacionales mayores. Esta curva se ha trazado y se muestra
en la figura 18-10.
Adems, es recomendable que la gestante lleve
una dieta con ingestin abundante de lquidos, lo
cual permite mayor expansin del volumen circulante. Con ello mejora la circulacin uteroplacentaria
como posible factor de prevencin del nacimiento
pretrmino. Est indicado un suplemento de hierro
por va oral.
Actividad fsica
La restriccin de la actividad fsica es importante, ya
que la recomendacin de guardar reposo en cama en
decbito lateral a partir de la semana 26 en dos turnos, matutino y vespertino, por lapsos de 90 a 120 min,
mejora en varias casusticas el resultado neonatal.

Este procedimiento, que al parecer es meramente


emprico, tiene sustento fisiolgico, ya que mejora
la circulacin plvica y uteroplacentaria, y con ello la
oxigenacin. Segn se sabe, uno de los mecanismos
desencadenantes de actividad uterina es la sobredistensin del rgano, que determina grados variables
de hipoperfusin e hipoxia a nivel decidual. Ello determina la rotura de lisosomas, con lo que se libera
fosfolipasa A2, cofactor enzimtico en la sntesis de
prostaglandinas E2 y F2, de accin oxitcica.
Al respecto, en una revisin sistemtica hecha por
Crowther y colaboradores, en la que se incluyeron
seis estudios aleatorios comparativos de poco ms de
600 casos de hospitalizacin para mantener reposo y
con ello disminuir la tasa de nacimiento pretrmino
y mejorar el crecimiento de los gemelos, no se encontraron diferencias entre quienes fueron hospitalizadas y las que no lo fueron. De ah que el reposo se
indique a nivel domiciliario.
Tocolticos
La amenaza de parto pretrmino requiere manejar toclisis con iguales medidas generales y farmacolgicas
19 kg

20
18
16
Kilogramos

292

14.7 kg

14
12

11.2 kg

10
8
6
4
2
0
20

24

28

30

36

Semanas de gestacin

Fig. 18-10.

Incremento de peso ideal en el embarazo gemelar.


Centilas 25, 50 y 75.

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Captulo 18 Embarazo gemelar

que para los casos de la misma complicacin en embarazos de producto nico. El uso profilctico, tanto
de inhibidores de la contractilidad uterina como de
esquemas de corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar de los fetos, no ha demostrado mejora fehaciente de resultados neonatales; por ello, su
aplicacin debe restringirse a casos demostrados de
amenaza de nacimiento pretrmino y cuando ste se
encuentre en etapas cercanas a la resolucin. En una
revisin sistemtica de Yamasmit y colaboradores,
en cinco estudios aleatorios comparados entre uso
de betamimticos profilcticos y placebo en cerca de
350 casos de gemelar doble, se enfatiza que no hay
resultados concluyentes sobre el beneficio de su uso
derivados de las variables como duracin del embarazo, peso de los gemelos al nacer y complicaciones
neonatales, en particular sndrome de insuficiencia
respiratoria, en las mismas proporciones en grupos
tratados que en aquellos en los que no se administraron betamimticos.
En general, los programas especiales de cuidados
prenatales en embarazos gemelares que comprenden
revisin clnica cada dos semanas, dieta entre 3 000
y 4 000 caloras por da y suplementos de hierro,
multivitamnicos y minerales al ser comparados con

vigilancia prenatal convencional reportan mejores resultados perinatales, incluyendo estudios de


seguimiento de los nacidos vivos hasta los tres aos.
Si el gemelar es un factor de riesgo de nacimiento
pretrmino, se puede indicar la induccin de madurez pulmonar fetal con betametasona alrededor de las
semanas 28 a 30. En la literatura es controvertida la
indicacin o no de doble esquema, por tratarse de dos
o ms productos.
Resolucin obsttrica
Aun desde la perspectiva puramente obsttrica, en la
mayor parte de los casos de embarazo gemelar doble
hay circunstancias que permiten la resolucin mediante parto (las diferentes combinaciones respecto
de presentacin y situacin se muestran en la figura
18-11); en estas condiciones, el riesgo de hipoxia
y la posibilidad de traumatismo obsttrico son muy
elevadas.
En la literatura hay varias publicaciones que refieren la atencin del parto en el embarazo gemelar doble
y analizan aspectos de morbilidad materna perinatal
en comparacin con la cesrea; algunas de stas
concluyen que en la particularidad de primer gemelo

Plvica-plvica, 17%
Plvica-ceflica, 15%

Ceflica-transversa, 3%

Ceflica- plvica, 34%

Fig. 18-11.

Ceflica-ceflica, 31%

Diferentes combinaciones de presentacin y situacin en embarazo


gemelar doble.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

294

en presentacin ceflica y sin otra condicin adversa


es vlida la atencin del parto, con las condicionantes
de que, quien atiende el parto tenga experiencia en
versin interna y frceps para extraccin de cabeza
ltima, maniobras que pueden requerirse en este tipo
de atencin; tambin se debe disponer de personal
profesional, equipo y rea fsica, para que si es necesario se pueda recurrir a cesrea urgente para extraccin del segundo gemelo.
Es criterio del autor que la atencin por parto debe
quedar limitada a casos en que se tenga establecido
el diagnstico de muerte fetal de uno o los dos productos, nacimiento inaplazable en embarazos de 27
semanas o menores, y circunstancias fortuitas de
trabajo de parto en periodo expulsivo. En esta ltima
situacin y cuando ha nacido un primer gemelo sin
conocimiento previo de gemelaridad, tiene particular
indicacin la versin por maniobras internas para la
extraccin del segundo producto cuando se encuentra en situacin transversa.
En la operacin cesrea debe atenderse la probabilidad mayor de insercin placentaria baja, ya que la
frecuencia de placenta previa en el embarazo gemelar
es dos veces ms que con producto nico, y la mayor

frecuencia de hemorragia por atona uterina es secundaria a la sobredistensin.


Prospectiva

En el periodo puerperal mediato e inmediato de un


nacimiento de gemelos, la probabilidad de ocurrencia
de hemorragia es mayor, por lo que deber tenerse
cuidado y administrar oxitcicos del tipo de la oxitocina endovenosa y prostaglandinas orales. Se recomienda practicar en esta fase cuenta eritrocitaria y
hemoglobina, ya que previa a la resolucin es frecuente una anemia, que se puede agudizar por la mayor
prdida sangunea, tanto en el propio alumbramiento
como en el puerperio inmediato. Durante el puerperio tardo es necesaria la administracin de hierro y
un rgimen alimentario adecuado para la lactancia de
dos o ms hijos.
Es importante enfatizar a la paciente que de haberse tratado de un embarazo mltiple dicigtico,
en futuras gestaciones tiene mayor probabilidad de
volver a presentar una condicin semejante; 5 a 6%
de los casos referidos en varias casusticas tenan antecedente de uno o ms gemelares previos.

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295

Mdulo 5 Embarazo gemelar

296

Seccin de evaluacin
18.01

Es la frecuencia de gemelaridad monocigtica:


( )
a) 2 1 000

d) 11 1 000

b) 5 1 000

e) 14 1 000

c) 8 1 000
18.02

La frecuencia de gemelaridad dicigtica es constante en todo el mundo.


( ) Falso

18.03

( ) Verdadero

Es el tipo de placentacin que con mayor frecuencia se encuentra en el embarazo gemelar:


( )
a) Monocorinica-monoamnitica
b) Monocorinica-diamnitica
c) Dicorinica-diamnitica fusionada
d) Dicorinica-diamnitica separada

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes al momento en que se da la separacin en un embarazo gemelar monocigtico y el tipo de placentacin resultante.
18.04
( ) Antes de 3 das

a) Gemelos fusionados

18.05

( ) 4o a 8o das

b) Monocorinica-monoamnitica

18.06

( ) 9o a 12o das

c) Dicorinica-diamnitica

18.07

( ) 13o da en adelante

d) Monocorinica-diamnitica

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a alteraciones encontradas en gemelos y el mecanismo de su presentacin.
18.08
( ) Acardia

a) Teratolgico

18.09

( ) Talipes

b) Vascular

18.10

( ) Luxacin de cadera

c) Mecnico

18.11

( ) Gemelos fusionados

18.12

( ) Hidrocefalia

18.13

( ) Holoprosencefalia

18.14

( ) Dolicocefalia

18.15

Es la proporcin de embarazos gemelares dobles que diagnosticados por ultrasonido en el primer trimestre presentan como
complicacin un gemelo evanescente:
( )
a) 12%

d) 33%

b) 18%

e) 40%

c) 26%
18.16

En la placentacin monocorinica se presenta el sndrome de transfusin intergemelar.


( ) Falso

( ) Verdadero

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Captulo 18 Embarazo gemelar


18.17

Tipo de placentacin en el embarazo gemelar en que se presenta con mayor frecuencia la restriccin del crecimiento intrauterino:
( )
a) Monocorinica-monoamnitica
b) Monocorinica-diamnitica
c) Dicorinica-diamnitica fusionada
d) Dicorinica-diamnitica separada

18.18

Es la complicacin neurolgica que puede presentar el sobreviviente en casos de muerte fetal en un embarazo gemelar:
( )
a) Holoprosencefalia
d) Hidrocefalia
b) Encefalomalacia
e) Anencefalia
c) Microcefalia

18.19

Es la duracin promedio en semanas para el embarazo gemelar triple:


( )
a) 37
c) 29
b) 33
d) 24

18.20

Es la proporcin informada de rotura prematura de membranas en el embarazo gemelar doble:


( )
a) 27%
d) 12%
b) 22%
e) 7%
c) 17%

18.21

La preeclampsia se presenta en el embarazo gemelar con una frecuencia tres veces mayor que en el embarazo de producto
nico.
( ) Falso
( ) Verdadero

18.22

Son datos clnicos que sugieren el diagnstico de embarazo gemelar los siguientes, excepto:
( )
a) Hiperemesis
b) Antecedente familiar gemelar monocigtico
c) Fondo uterino mayor a la edad gestacional
d) Amenaza de aborto
e) Embarazo inducido con gonadotropinas

18.23

Es el incremento de peso ideal en el embarazo gemelar para la semana 36 en la centila 50:


( )
a) 12.7 kg
d) 14.2 kg
b) 13.2 kg
e) 14.7 kg
c) 13.7 kg

18.24

Es la combinacin ms frecuente de presentacin y situacin entre el primero y el segundo gemelos:


( )
a) Ceflica-plvica
d) Transversa-ceflica
b) Plvica-ceflica
e) Transversa-plvica
c) Ceflica-ceflica

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297

Mdulo 5 Embarazo gemelar

298
18.25

La generalidad de los casos de embarazo gemelar debe resolverse mediante operacin cesrea.
( ) Falso
( ) Verdadero

18.26

Es la condicin en el embarazo gemelar en que est indicada la amniorreduccin:


( )
a) Muerte de un gemelo
b) Transfusin intergemelar
c) Gemelo evanescente
d) Discordancia fetal
e) Rotura de membranas

18.27

El uso de betamimticos profilcticos en embarazo gemelar mejora los resultados perinatales.


( ) Falso
( ) Verdadero

18.28

Es el porcentaje en que el gasto cardiaco materno es mayor en el embarazo gemelar comparado con producto nico:
( )
a) 10%
d) 25%
b) 15%
e) 30%
c) 20%

18.29

Es el porcentaje en que el volumen sanguneo materno es mayor en el embarazo gemelar comparado con producto nico:
( )
a) 10%
d) 25%
b) 15%
e) 30%
c) 20%

18.30

En el embarazo gemelar, la presencia en sangre de sustancias angiognicas es mayor que en emba razos con producto nico.
( ) Falso
( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 18


18.01: B, 5 1 000 es la frecuencia de gemelaridad
monocigtica.
18.02: F, la frecuencia de gemelaridad dicigtica es muy
variable en diferentes partes del mundo.

18.07: A, cuando la separacin en un embarazo gemelar


mono cigtico ocurre del 13o da en adelante, la
resultante son unos gemelos fusionados.
18.08: B, acardia es un efecto vascular.

18.03: D, la placentacin dicorinica-diamnitica separada es


la ms frecuente en la gemelaridad.

18.09: C, talipes es un efecto mecnico.

18.04: C, cuando la separacin monocigtica ocurre


antes del tercer da, la placentacin es dicorinicadiamnitica.

18.11: A, gemelos fusionados es un efecto teratolgico.

18.05: D, cuando la separacin en un embarazo gemelar


monocigtico ocurre entre el 4o y el 8o das, la resultante
es una placentacin monocorinica-diamnitica.
18.06: B, cuando la separacin en un embarazo gemelar
monocigtico ocurre entre el 9o y el 12o das,
la resultante es una placentacin monocorinicamonoamnitica.

18.10: C, luxacin de cadera es un efecto mecnico.

18.12: B, hidrocefalia es un efecto vascular.


18.13: A, holoprosencefalia es un efecto teratolgico.
18.14: C, dolicocefalia es un efecto mecnico.
18.15: D, en el seguimiento mediante ultrasonido de
alrededor de 1 000 embarazos, uno de cada tres
casos de geme lares dobles identificados termin con
un producto nico y reabsorcin del segundo caso
previamente identificado.

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Captulo 18 Embarazo gemelar


18.16: V, el sndrome de transfusin intergemelar se presenta
cuando la placenta es monocorinica, y sta puede ser
monoamnitica o diamnitica.

18.24: A, la combinacin ms frecuente de presentacin y


situacin entre el primero y el segundo gemelos es
ceflica-plvica en 34% de los casos.

18.17: C, en la placentacin dicorinica-diamnitica fusionada


con mayor frecuencia se presenta el retardo del
crecimiento intrauterino.

18.25: V, la atencin de un embarazo gemelar mediante parto


queda relegada a casos excepcionales.

18.18: B, encefalomalacia es la complicacin neurolgica que


puede presentar un gemelo sobreviviente en casos de
muerte de un feto en embarazo gemelar.
18.19: B, la duracin promedio para el embarazo gemelar triple
es de 33 semanas.
18.20: A, 27% es la frecuencia informada de rotura prematura
de membranas en el embarazo gemelar doble.
18.21: F, la preeclampsia ocurre con una frecuencia cinco veces
mayor en el embarazo gemelar que en el de producto
nico.
18.22: B, la gemelaridad monocigtica tiene una frecuencia
constante y no guarda relacin con factores
hereditarios.
18.23: D, 14.7 kg es el incremento de peso ideal en el embarazo
gemelar para la semana 36 en la centila 50.

18.26: B, el polihidramnios presente en casos de


transfusin intergemelar es la indicacin para
amniorreduccin.
18.27: F, estudios aleatorios comparados de betamimticos
y placebo en el embarazo gemelar demuestran que no
hay diferencias en resultados perinatales cuando se
usan o no.
18.28: C, 20% es el aumento estimado del gasto cardiaco
materno en el embarazo gemelar comparado con
producto nico.
18.29: B, 15% mayor es el volumen sanguneo materno en
el embarazo gemelar comparado con producto nico.
18.30: V, est demostrado que en el embarazo gemelar en
la sangre materna se encuentran sustancias angiognicas
en mayor concentracin que en embarazos con
producto nico.

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299

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19

captulo

Hemorragias de la segunda mitad


de la gestacin

Cualquier prdida sangunea proveniente del aparato genital durante la segunda mitad del embarazo se
considera anormal; para su estudio, estas prdidas
se engloban en la entidad nosolgica llamada hemorragias de la segunda mitad de la gestacin. Es importante resaltar que la palabra hemorragia define
una prdida de sangre, cualquiera que sea el volumen
de la extravasacin.
Las hemorragias ocurren como complicacin en
2 a 5% de los casos; una manera sencilla de clasificarlas consiste en dividirlas por sus causas; es decir:
obsttricas y no obsttricas. El listado de cada grupo
se presenta en la figura 19-01.
Placenta previa

Marco de referencia
Se denomina as a la complicacin del embarazo
caracterizada por insercin de la placenta en el seg-

mento inferior del tero; recibi el adjetivo de previa


desde tiempos inmemoriales, cuando su presencia se
reconoca por tacto vaginal antes que las partes correspondientes al feto.
El sustrato de su patogenia es una anomala en
el proceso de la placentacin; la insercin ocurre
en las partes bajas del tero, de manera que durante
la segunda mitad de la gestacin y sobre todo en el
ltimo trimestre, al ampliarse el segmento se puede
ocasionar un rea de despegamiento y con ello ocurre una hemorragia.
La complicacin hemorrgica de una placenta
previa conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad
materna e importante repercusin perinatal por ser
causa de nacimiento pretrmino, asfixia al nacimiento y anemia neonatal.
La nomenclatura empleada para denominar topogrficamente diferentes tipos de placenta previa
ha variado mucho con el tiempo, como: oclusiva, no

Obsttricas

No obsttricas

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
(rotura del seno marginal, variedad especfica
de desprendimiento)
Rotura uterina espontnea

Fig. 19-01.

Rotura de varices vulvovaginales


Plipos cervicales
Cervicitis crnica con erosin
Traumatismos vulvovaginales
Condilomatosis genital
Cncer cervicouterino

Causas de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin.


301

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

302

Alteraciones biolgicas

Factores de predisposicin

Desfasamiento de la capacidad de
implantacin del trofoblasto

Mltiples gestaciones

Capacidad de fijacin decidual disminuida

Cicatrices uterinas

Vascularidad decidual deficiente

Miomatosis uterina
Cesrea
Legrado
Miomectoma

Endometritis crnica
Periodo intergensico corto
Embarazo gemelar
Fig. 19-02.

Etiopatogenia y factores de predisposicin de la placenta previa.

oclusiva, parcialmente oclusiva, marginal, central total,


central parcial y lateral. En la actualidad se clasifica de
acuerdo con la referencia de diagnstico por ultrasonido como: completa, parcial o incompleta y marginal.
Frecuencia y factores predisponentes
La frecuencia de placenta previa en el tercer trimestre del embarazo es variable; se estima en general un
caso por cada 200 embarazos. Los factores de predisposicin y posibles razones biolgicas de la insercin
anmala se presentan en la figura 19-02.
Panorama clnico
El signo cardinal de la placenta previa es la hemorragia genital anormal, caracterizada por una prdida

que desde siempre se ha calificado como silenciosa, por presentarse en forma ms o menos sbita sin
acompaarse de alguna otra manifestacin. En un
seguimiento de 175 casos, realizado por Dola y colaboradores durante la segunda mitad del embarazo,
el primer episodio hemorrgico vari dependiendo
de las tres diferentes topografas y de sus secuelas de
morbilidad materna-perinatal (fig. 19-03).
Origen de la hemorragia. Durante el ltimo trimestre
de la gestacin, sea por efecto de las contracciones
uterinas fisiolgicas o por la natural distensin uterina, la porcin inferior del rgano, llamada segmento, se ampla paulatinamente por elongacin de las
fibras musculares. Tal fenmeno fsico no es seguido
por las reas de implantacin placentaria, de manera
que se presentan algunas zonas de despegamiento que
Completa

Parcial

Marginal

Primer episodio de hemorragia (semanas)

29.9 +/ 4.5

32.5 +/ 6.9

32.7 +/ 5.0

Hospitalizacin antenatal

60.7%

38.1%

35.1%

Edad gestacional al nacimiento (semanas)

34.7 +/ 3.1

37.4 +/ 2.6

36.1 +/ 3.0

Peso del recin nacido (gramos)

2 498 +/ 746

2 978 +/ 568

2 813 +/ 728

Histerectoma al tiempo de operacin cesrea

20.5%

0%

8.1%

Fig. 19-03.

Periodo gestacional del primer episodio de hemorragia en placenta previa y repercusin materno-perinatal.
(Tomada de Dola et al. Am J Perinatol 2003;20(7):353-360.)

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

determinan abertura de vasos sanguneos deciduales,


y con ello la hemorragia.
La cuanta y repeticin del episodio hemorrgico vara mucho en funcin del periodo gestacional;
la presuncin de placenta previa debe ser suficiente
para no realizar exploracin vaginal mediante tacto,
ya que la maniobra por s misma puede incrementar
la hemorragia. Entonces se debe realizar exploracin
abdominal para identificar la presencia o no de contractilidad e hipertona uterinas, verificar el estado
fetal por auscultacin, e identificar situacin y presentacin fetales. A menudo se encuentra una situacin transversa; en todos los casos debe evaluarse el
estado materno general por la repercusin hemodinmica propia de la hemorragia.
La funcin del ultrasonido obsttrico actualmente es decisiva; al respecto, es importante resaltar
que el hallazgo de una placenta de insercin baja es
frecuente antes de la decimoquinta semana; es conveniente no utilizar el calificativo de placenta previa
antes de la vigsima semana, sino insercin baja de
placenta. A dicho cambio de insercin durante la
gestacin se le ha dado el calificativo de migracin.
Sin embargo, la palabra por definicin implica un
movimiento que en realidad no existe. Este cambio
se da con mayor frecuencia en inserciones sobre la

Polo fetal

pared anterior que en las posteriores (fig. 19-04), y


ocurre menos en las completas, cuando hay antecedente de cesrea y a mayor edad gestacional del
diagnstico. En un seguimiento de poco ms de 700
casos de hallazgo por ultrasonido de placenta previa,
informados por Dashe y colaboradores, la persistencia como tal a la resolucin del embarazo en diferentes
edades gestacionales, fue como sigue: 15 a 19 semanas,
12%; 20 a 23 semanas, 34%; 24 a 27 semanas, 49%; 28
a 31 semanas, 62%, y 32 a 35 semanas, 73%.
Desde esta perspectiva ultrasonogrfica se clasifican tres tipos de placenta previa: completa (30% de
los casos), cuando la insercin placentaria ocluye el
orificio cervical en forma total; parcial o incompleta, si una porcin placentaria se insina hacia el orificio cervical sin ocluirlo en su totalidad, y marginal,
cuando se extiende sobre el segmento inferior y guarda relacin de cercana con el orificio interno igual o
menor a 2 cm (fig. 19-05).
Placenta previa y acretismo placentario
La concomitancia de placenta previa y acretismo placentario es alta y de alto riesgo de morbimortalidad
materna; esta asociacin, manifestada en cerca de 10%
de los casos, es mayor cuando la placenta previa ocurre

Placenta

Cuello uterino

Fig. 19-04.

Placenta previa. Ultrasonido en embarazo de 13 semanas.

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303

304

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Cordn
Cordn
umbilical
umbilical

Cordn
umbilical

Placenta
Placenta

Cuello
Cuello
uterino
uterino

Placenta

Cuello
uterino

Placenta
Placenta

Placenta

Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color


Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color

Fig. 19-05.

Ultrasonido en tercer trimestre de placenta previa.

dades, y dentro de cada una de las escenas, variables


en mujeres con antecedente de ciruga uterina, sea
de cuadros modificados por las particularidades de
cesrea, miomectoma, legrado o metroplastia. Para
una paciente
en especial.
Las escenas
el diagnstico antenatal
del completa
acretismo
en cualquiePlacenta previa
en embarazo
de 35 semanas.
Se comprueba
con Doppler
de color caracterizables
y las acciones recomendadas en cada una se presenra de sus tres grados de penetracin (acreta, increta,
tan a continuacin.
percreta) se han descrito signos ultrasonogrficos especficos, como espacios vasculares heterogneos
Escena 1. Placenta previa completa asintomtica,
conocidos como placentacin lacunar, obliteracin
conocida por diagnstico mediante ultrasonido.
de la interfase vesicouterina, y ausencia de la zona de
Conducta expectante con restriccin de actividades
claridad retroplacentaria. Informes de seguimiento
fsicas hasta la semana 37; se corrobora por ultrasode casos para el diagnstico de acretismo placentario
nido; grado de madurez placentaria III y edad gesmediante ultrasonido en manos expertas le otorgan
tacional segura por fecha de ltima menstruacin
una sensibilidad de 0.77 y especificidad de 0.96; al
y correspondencia de fetometra; interrupcin del
respecto, se menciona que para la confirmacin anembarazo mediante operacin cesrea programada
tenatal de esta grave complicacin se puede recurrir
con sangre en reserva. Si la insercin afecta la cara
a la resonancia magntica, que muestra sensibilidad
anterior del tero, valorar la necesidad de cesrea
de 0.88 con especificidad de 1.0. El valor de este diagcorporal.
nstico antenatal radica en una adecuada planeacin
de la ciruga y la posible aplicacin de recursos espeEscena 2. Placenta previa incompleta (parcial) o
cializados para disminuir la morbimortalidad.
marginal, asintomtica, conocida por diagnstico mediante ultrasonido. Conducta expectante hasta
Programa teraputico
el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto;
El escenario clnico de la placenta previa durante la seal inicio de ste, corroborar topografa de insercin
gunda mitad de la gestacin, en particular en el tercer
placentaria. En la conversin a total, operacin cetrimestre, ofrece un espectro muy amplio de posibilisrea; en conversin a lateral, vigilancia estrecha del

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

trabajo de parto y atencin del mismo; interrupcin


mediante cesrea en presencia de hemorragia.
Escena 3. Placenta previa con hemorragia sin diagnstico mediante ultrasonido previo. Valorar repercusin hemodinmica para la madre, si la hay; reponer
volumen sanguneo con soluciones cristaloides,
expansores de plasma y sangre, y paralelamente iniciar el procedimiento para la resolucin mediante
operacin cesrea. Si no hay repercusin hemodinmica y la hemorragia tiende a disminuir, se puede
contemporizar para evaluar a fondo por clnica y ultrasonido, tanto el diagnstico clnico como la edad
gestacional.
Es comn observar conductas de indecisin que
a menudo tienen resultados catastrficos al diferir
una accin por esperar mejora del estado hemodinmico, lo cual difcilmente se lograr ante un cuadro hemorrgico agudo. Debe actuarse con rapidez,
sin precipitacin y con la importante participacin
de anestesiologa y terapia intensiva.
Escena 4. Placenta previa con diagnstico por ultrasonido y presencia de hemorragia. En estos casos, a
partir del primer episodio hemorrgico la gestante
debe ser hospitalizada para mantenerla en reposo y
bajo vigilancia (debe contarse siempre con sangre
total y paquete globular en reserva); los episodios hemorrgicos de cuanta menor a lo que pueda significar la disminucin de 1 g/dl de hemoglobina, permiten una conducta expectante de alcanzar la semana
37 de edad gestacional; en embarazos de las semanas
28 a 33, conviene inducir la madurez pulmonar fetal.
Al comprobar madurez fetal (espontnea o inducida)
debe interrumpirse la gestacin de acuerdo con los
lineamientos previos.
En todos los casos debe considerarse posible histerectoma obsttrica por alta probabilidad de acretismo
placentario, sobre todo cuando hay antecedentes
de operacin cesrea; en las atenciones obsttricas
en unidades estructuradas jerrquicamente, la resolucin debe realizarla personal mdico de mayor

calificacin. Las caractersticas de esta complicacin


adicional se abordan en la unidad de hemorragias del
tercer periodo del trabajo de parto (fig. 19-06).
Prospectiva
Hasta hace algunos aos, publicaciones sobre placenta previa anotaban la mayor frecuencia de restriccin del crecimiento intrauterino. Sin embargo, segn anlisis multicntricos recientes, esta patologa
de insercin no guarda relacin directa con la afeccin del crecimiento fetal, sino que por fenmeno
de asociacin existen otras causas de restriccin del
crecimiento intrauterino. La mortalidad neonatal
en esta complicacin es cuatro veces mayor que en
ausencia de placenta previa, y guarda relacin directa con premadurez.
Si la placenta previa ocurre en una ocasin y su
causa subyacente se debe a la presencia de factores
de predisposicin no corregibles, es de esperar una
mayor probabilidad de recurrencias en nuevas gestaciones.
Desprendimiento prematuro

de placenta normoinserta
Marco de referencia
Se define como la separacin de la placenta de su sitio
de insercin antes del nacimiento del feto; se caracteriza por hemorragia genital anormal que las ms de
las veces es aparente a travs de la vagina. En pocas
ocasiones hay hemorragia no manifiesta al exterior.
A menudo resulta imposible determinar una causa
especfica y directa del desprendimiento prematuro de placenta. Los casos que se pueden identificar en
ocasiones y los considerados como factores de predisposicin se mencionan en la figura 19-07. La frecuencia de esta complicacin, cuando se incluyen todos
los casos, desde mnimos hasta mximos, es de 9.7
por 250 nacimientos, y para los casos graves de uno
en 500 a uno en 750, con mortalidad perinatal de 20
a 50%. La tendencia general en los ltimos aos es

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305

Mdulo 5 Embarazo gemelar

306

Mioma

Fondo

Penetracin
del miometrio

Segmento
Placenta

Cuello uterino

Corte longitudinal. Se muestran las dos caras

Fig. 19-06.

Pieza de histerectoma obsttrica. Acretismo placentario.

Causas directas

Factores de predisposicin

Traumatismo abdominal

Antecedente de DPPN

Descompresin uterina rpida en la


evacuacin de polihidramnios

1 vez, 10 a 17%

2 o ms, > 20%

Brevedad real del cordn umbilical


Anomalas congnitas del tero

Preeclampsia-eclampsia y otros trastornos


hipertensivos

2.5 a 17% ms frecuente

Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Drogadiccin, en particular cocana
Corioamnionitis
Enfermedades respiratorias agudas y crnicas
Rotura prematura de membranas
Fig. 19-07.

Causas y factores de predisposicin del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN).

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

el aumento de frecuencia atribuido a la mayor prevalencia de hipertensin arterial en sus diferentes modalidades; a saber: crnica preexistente, hipertensin
arterial gestacional y grados diversos de preeclampsiaeclampsia. La relacin fisiopatognica entre estas dos
entidades ha sido explicada en presencia de isquemia
deciduocorial preexistente en la hipertensin, y con
ello la posterior ocurrencia del desprendimiento.
El grupo de estudio de desprendimiento de placenta en New Jersey, en varias de sus publicaciones
refiere la fuerte asociacin con esta patologa en
las siguientes condiciones:
1. La constante presencia de corioamnionitis en
estudio histopatolgico de placenta, y con ello
la refieren como un importante factor predisponente, lo cual se explica por disminucin de
la resistencia a nivel coriodecidual en el rea
de insercin.

2. Hallazgo de trombos intervellosos siete veces


ms frecuentes en mujeres fumadoras que en
las no fumadoras.
3. Mayor frecuencia de desprendimiento de placenta en casos de enfermedades respiratorias
agudas y crnicas que durante el embarazo requirieron hospitalizacin, entre stas: infeccin
aguda de vas respiratorias superiores, neumona
viral o bacteriana, bronquitis aguda, bronquiolitis aguda, bronquitis crnica y asma.
El desprendimiento prematuro de placenta puede
iniciarse en una zona placentaria marginal, o empezar
en direccin central, de manera que el cogulo retroplacentario y la coleccin hemtica acten como
un elemento ms de accin mecnica para continuar y hacer progresar el despegamiento. Desde el
punto de vista histopatolgico, se reconoce por los
hallazgos que se muestran en la figura 19-08, en

Placenta con amplia rea


de desprendimiento central

Placenta con amplia rea


de desprendimiento marginal

Hipotrofia e infartos por


enfermedad hipertensiva
Amplia zona
de hemorragia
Decidua

Vellosidades
coriales

Fig. 19-08.

Anatoma patolgica del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN).

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307

Mdulo 5 Embarazo gemelar

308

los cuales son frecuentes la corioamnionitis y los


trombos intervellosos. Es importante resaltar que en
el desprendimiento agudo que lleva a la pronta interrupcin del embarazo, al no haber oportunidad por
tiempo para la organizacin de un cogulo deciduocorial, el estudio anatomopatolgico de la placenta
puede no encontrar lesiones especficas.
El proceso inicia con rompimiento de los vasos deciduales terminales de las arterias espirales; la sangre
extravasada puede formar un hematoma o difundirse
en tres direcciones: hacia el miometrio (disocia sus
fibras), permear las membranas amniticas (da un
tinte vinoso al lquido), o deslizarse entre las membranas y la decidua (la hemorragia se hace aparente a
travs de cuello uterino y vagina); la obliteracin del
espacio intervelloso y la disminucin de la superficie
de intercambio de la membrana placentaria determina una hipoxia fetal de grado variable dependiente
de la extensin del desprendimiento y la respuesta de
hipertona uterina.
La formacin de cogulos retroplacentarios consume anormalmente los factores de la coagulacin,
por lo que en casos intensos, al ya de por s cuadro de

Fig. 19-09.

gravedad se agregan efectos de repercusin sistmica por esta coagulopata. Tambin puede observarse
infiltracin hemtica de las fibras miometriales, entidad conocida como tero de Couvelaire, el cual
no se contrae de manera adecuada y en ocasiones
hace necesaria una histerectoma obsttrica para su
solucin.
Panorama clnico
El prototipo clnico de desprendimiento prematuro
de placenta comprende hemorragia genital anormal,
dolor abdominal, hipertona uterina e hipersensibilidad a la palpacin del tero; segn la extensin del
rea de desprendimiento hay manifestaciones de sufrimiento fetal agudo. En etapa secundaria se agregan
signos de hipovolemia y estado de choque, que por lo
general se considera paradjico, ya que no hay aparente correlacin clnica entre la cuanta de la hemorragia y lo intenso del estado de choque.
Como en otras entidades, se ha tratado de establecer una clasificacin por grado de intensidad, segn
lo sealado en la figura 19-09.

Leve. Grado 1

Hemorragia oculta o escasa, menos de 100 ml


Tono uterino normal
Estabilidad hemodinmica
Sin sufrimiento fetal

Moderado. Grado II

Hemorragia, 100 a 500 ml


rea de desprendimiento, 30 a 50%
Hipertona uterina
Sufrimiento fetal
Hipotensin arterial, taquicardia

Intenso o grave. Grado III

Hemorragia, 500 ml o ms
rea de desprendimiento > 50%
Hipertona uterina franca, tetania
Estado de choque
Coagulopata por consumo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN). Clasificacin clnica de acuerdo con


intensidad.

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

En los casos de desprendimiento prematuro de


placenta leve, el diagnstico es ms bien clnico; la
presuncin puede ser corroborada por ultrasonido;
cuando la gestante se encuentra en el primer periodo
de trabajo de parto, es til efectuar rotura artificial de
las membranas (amniotoma) si la maniobra no est
contraindicada, y la presencia de lquido amnitico
sanguinolento o francamente hemtico es un elemento ms de confirmacin; adems, este procedimiento puede favorecer una ms pronta resolucin
obsttrica mediante el parto.
Programa teraputico
El enfoque teraputico debe llevar a cabo acciones simultneas encaminadas a:
1. Reposicin de volumen sanguneo con cristaloides, coloides, sangre total y paquete globular.
2. Evaluacin de la repercusin mediante biometra hemtica, cuenta plaquetaria, tiempos de
protrombina y parcial de tromboplastina, as
como nivel de fibringeno.
3. Evaluar el estado fetal.
4. Resolucin obsttrica en el lapso ms corto posible. Persiste la controversia respecto de los casos que deben resolverse mediante operacin
cesrea inmediata, y quienes proponen la continuidad del trabajo de parto y su atencin.
Existe la descripcin de casos de desprendimiento
prematuro de placenta que han sido calificados como
crnicos; implican la ocurrencia de reas de separacin de poca extensin y que perduran por varios
das, e inclusive semanas. En la prctica son raros.
Para su diagnstico es fundamental el ultrasonido
obsttrico.
Asimismo, tratados clsicos de obstetricia y textos derivados hacen mencin de una tercera entidad
obsttrica causal de hemorragias en la segunda mitad, denominada rotura del seno marginal y referida como desprendimiento marginal de la placenta

en el que hay separacin del borde placentario, en


donde por plegarse sta, morfolgicamente da lugar al denominado seno marginal. Sin embargo, esta
estructura histolgicamente no es demostrable, de
ah que este rompimiento del seno marginal sea tan
slo una variedad de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, cuyo comportamiento clnico, evolucin y repercusin resultan sensiblemente
iguales a todas las otras variedades posibles.
Prospectiva
La repercusin inmediata del desprendimiento prematuro de placenta es un riesgo de 10% de coagulacin intravascular diseminada. Se origina por el paso
a la circulacin materna de sustancias tromboplsticas provenientes del rea deciduoplacentaria. Los
mecanismos de coagulacin se activan en cascada.
El fibringeno cae bruscamente a cifras de 100 a
150 mg/dl en 38% de los casos y menores de 100 mg
en el 20%. El manejo de esta temible complicacin
requiere la participacin de intensivistas y hematlogos, para revertir el proceso con empleo de sangre y
plasma frescos, concentrados plaquetarios y crioprecipitados de fibringeno.
La infiltracin hemtica del miometrio en la denominada apopleja uteroplacentaria origina en algunos
casos una atona uterina irreversible, que requiere
histerectoma obsttrica para cohibir la hemorragia.
Estudios de seguimiento sealan que en embarazos
subsecuentes el riesgo de que se presente desprendimiento placentario es tres veces mayor.
Rotura uterina espontnea

Se trata de una complicacin rara. En gestantes con


antecedente de ciruga uterina, particularmente operaciones cesreas repetidas, al trmino de la gestacin
presentan en forma abrupta un cuadro de choque,
con dolor abdominal intenso. Los diferentes tipos de
rotura han sido clasificados segn se muestra en la
figura 19-10. El factor predisponente ms importante

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309

310

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Localizacin

Momento de presentacin

Fndica

Anteparto

Corporal

Transparto

Segmentaria

Grado de profundidad

Cervical

Completa

Mecanismo de produccin

Incompleta

Espontnea

Trayectoria

Traumtica

Lineal

Dehiscencia de cicatriz previa

Anfractuosa

Yatrognica
Fig. 19-10.

Clasificacin de la rotura uterina.

es el antecedente de una o ms cesreas anteriores; la


realizacin cada vez ms frecuente de miomectoma
mediante laparoscopia permite que de cuando en
cuando se publiquen casos singulares de rotura uterina espontnea en presencia de este antecedente.
La rotura uterina en el curso del trabajo de parto
en cualesquiera de sus etapas, es decir, fase latente,
primero o segundo periodo, forma parte de las en-

tidades causantes de hemorragia que en este libro se


tratan en el captulo de hemorragias del tercer periodo del parto.
En cuanto a las causas de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin de origen no obsttrico, su
diagnstico y tratamiento guardan relacin con la
etiologa; en los captulos correspondientes se tratan
de manera particular algunas de ellas.

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin


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Seccin de evaluacin
19.01

Es la frecuencia con que se presenta la complicacin de hemorragia en la segunda mitad de la gestacin:


( )
a) 2 a 5%
d) 16 a 19%
b) 6 a 9%
e) 20 a 23%
c) 10 a 13%

19.02

Son factores de predisposicin para la presentacin de una placenta previa los siguientes, excepto:
( )
a) Mltiples gestaciones
d) Miomatosis uterina
b) Polihidramnios
e) Cicatrices uterinas
c) Embarazo gemelar

19.03

Es la edad gestacional en semanas en que se presenta ms el primer episodio hemorrgico de una placenta previa:
( )
a) 20-28
d) 39-40
b) 29-34
e) 41 o ms
c) 35-38

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311

Mdulo 5 Embarazo gemelar

312
19.04

Entre 60 y 90% de placentas de insercin baja antes de la decimoquinta semana del embarazo sern normoinsertas al trmino
de la gestacin.
(

19.05

) Falso

) Verdadero

) Falso

) Verdadero

La asociacin de placenta previa y acretismo placentario es frecuente.


(

19.08

) Verdadero

En los casos de placenta previa con episodios hemorrgicos repetidos entre las semanas 28 a 33, est indicada la induccin
de la madurez pulmonar fetal.
(

19.07

La reubicacin topogrfica de una placenta de insercin baja ocurre con mayor frecuencia en las inserciones posteriores que
en las anteriores.
(

19.06

) Falso

) Falso

) Verdadero

La placenta previa por s misma es causa de restriccin del crecimiento intrauterino.


(

) Falso

) Verdadero

19.09

Son factores de predisposicin para el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta los siguientes, excepto:
( )
a) Prpura trombocitopnica
d) Tabaquismo
b) Enfermedad hipertensiva aguda
e) Antecedente de desprendimiento
c) Embarazo gemelar

19.10

Es el porcentaje de mortalidad perinatal que se encuentra en casos de desprendimiento prematuro de placenta intenso o
grave:
( )
a) 5 a 10%
d) 60 a 80%
b) 10 a 15%
e) 90 a 100%
c) 20 a 50%

19.11

En el desprendimiento prematuro de placenta es frecuente la presentacin de sufrimiento fetal agudo.


(

) Falso

) Verdadero

En la figura se muestra una microfotografa. Correlacionar sus letras con la columna izquierda.
19.12
( ) Decidua
19.13
( ) Vellosidades corinicas
19.14
( ) Hemorragia extensa

A
B

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin


19.15

En el desprendimiento prematuro de placenta, la intensidad del cuadro de choque hipovolmico guarda relacin con la cuanta
clnica de la hemorragia.
(

) Falso

) Verdadero

19.16

Es la cantidad de sangre perdida en el desprendimiento prematuro de placenta que permite catalogar el cuadro como intenso:
( )
a) menos de 100 ml
c) 300 a 500 ml
b) 100 a 300 ml
d) ms de 500 ml

19.17

Es el porcentaje de presentacin de una coagulacin intravascular diseminada en casos de desprendimiento prematuro de


placenta:
( )
a) 5%
c) 15%
b) 10%
d) 20%

Correlacionar las figuras identificadas por letras con la columna izquierda.


19.18
( ) Desprendimiento central de placenta
19.19
( ) Desprendimiento marginal
A
19.20
( ) Placenta previa acreta

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313

Mdulo 5 Embarazo gemelar

314
19.21

Son las cifras de especificidad y sensibilidad para el diagnstico de acretismo placentario con ultrasonido:
( )
a) sensibilidad 0.65 y especificidad 0.85
b) sensibilidad 0.90 y especificidad 0.89
c) sensibilidad 0.77 y especificidad 0.96
d) sensibilidad 0.95 y especificidad 1.0

19.22

Son las cifras de especificidad y sensibilidad para el diagnstico de acretismo placentario de la resonancia magntica:
( )
a) sensibilidad 0.65 y especificidad 0.85
b) sensibilidad 0.90 y especificidad 0.89
c) sensibilidad 0.77 y especificidad 0.96
d) sensibilidad 0.88 y especificidad 1.0

19.23

Son enfermedades respiratorias que se relacionan con el desprendimiento prematuro de placenta las siguientes, excepto:
( )
a) bronquitis aguda
b) enfisema pulmonar
c) neumona bacteriana
d) bronquiolitis aguda
e) asma

19.24

Es el nmero de veces en que es ms frecuente el hallazgo en desprendimiento prematuro de placenta de trombos intervellosos en fumadoras que en no fumadoras:
( )
a) 3 veces

d) 9 veces

b) 5 veces

e) 11 veces

c) 7 veces
19.25

A menor edad gestacional en que por ultrasonido se encuentra una placenta previa, mayor probabilidad de que persista en esa
insercin hasta la resolucin obsttrica.
( ) Falso

( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 19


19.01: A, 2 a 5% es la frecuencia con que se presenta la
complicacin de hemorragia en la segunda mitad
de la gestacin.

19.05: F, la reubicacin topogrfica de una placenta de


insercin baja ocurre con mayor frecuencia en
las inserciones anteriores que en las posteriores.

19.02: B, el polihidramnios no predispone para la presentacin


de placenta previa.

19.06: V, en los casos de placenta previa con episodios


hemorrgicos repetidos entre las semanas 28
y 33 est indicada la induccin de la madurez
pulmonar fetal.

19.03: C, en el 60% de los casos se presenta el primer episodio


hemorrgico de una placenta previa entre las semanas
35 y 38.
19.04: V, entre 60 y 90% de placentas de insercin baja antes de
la decimoquinta semana del embarazo sern normoinsertas
al trmino de la gestacin.

19.07: V, la asociacin de placenta previa y acretismo


placentario es frecuente.
19.08: F, la placenta previa por s misma no es causa de
restriccin del crecimiento intrauterino.

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin


19.09: A, la prpura trombocitopnica no es factor de
predisposicin para el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta.

19.17: B, 10% es el porcentaje de presentacin de una


coagulacin intravascular diseminada en casos
de desprendimiento prematuro de placenta.

19.10: C, 20 a 50% es el porcentaje de mortalidad perinatal que


se encuentra en casos de desprendimiento prematuro
de placenta intenso o grave.

19.18: B, desprendimiento central de placenta.

19.11: V, en el desprendimiento prematuro de placenta es


frecuente la presentacin de sufrimiento fetal agudo.
19.12: B, decidua.
19.13: C, vellosidades corinicas.

19.19: A, desprendimiento marginal.


19.20: C, placenta previa acreta.
19.21: C, el ultrasonido en el diagnstico de acretismo
placentario tiene sensibilidad de 0.77 y especificidad
de 0.96.
19.22: D, la resonancia magntica en el diagnstico de
acretismo placentario tiene sensibilidad de 0.88 y
especificidad de 1.0.

19.14: A, hemorragia extensa.


19.15: F, en el desprendimiento prematuro de placenta,
la intensidad del cuadro de choque hipovolmico
no guarda relacin con la cuanta clnica de la
hemorragia.
19.16: D, 500 ml o ms es la cantidad de sangre perdida
en el desprendimiento prematuro de placenta
que permite considerar el cuadro como
intenso.

19.23: B, el enfisema pulmonar no guarda relacin con el


desprendimiento prematuro de placenta.
19.24: C, el hallazgo de trombos intervellosos en fumadoras
que en no fumadoras es siete veces ms frecuente.
19.25: F, a menor edad gestacional en que por ultrasonido se
encuentra una placenta previa mayor probabilidad de
que no lo sea al final del embarazo.

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20

captulo

Rotura prematura de membranas

Marco de referencia

La rotura prematura de membranas constituye una


complicacin de la gestacin que condiciona un incremento de la morbimortalidad materna y perinatal, por
lo que su enfoque diagnstico y teraputico debe ser
oportuno y eficaz. Su ocurrencia en diferentes edades
gestacionales y su concomitancia con otros problemas
agregados o condicionados por la misma, requieren de
un seguimiento formal de protocolos especficos. Apegarse a ellos mejora las condiciones del binomio.
Definicin
La rotura prematura de membranas (RPM) es la presentacin de una solucin de continuidad de las membranas ovulares, acompaada de la emisin transvaginal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de
parto en un embarazo mayor de 20 semanas de edad
gestacional. Dado que la rotura puede ocurrir una vez
desencadenado el trabajo de parto, es importante
distinguir la prematura respecto de otras variantes;
a saber:
Precoz. La que se presenta durante el primer periodo del trabajo de parto.
Oportuna. La que sucede al trmino del primer periodo del trabajo de parto e inicio del segundo (dilatacin completa).

Artificial. Procedimiento realizado bajo indicacin


precisa de manera instrumental y durante el primer
periodo del trabajo de parto. Se le conoce como amniorrexis.
Retardada. Algunos autores la sealan como la que
no se presenta despus de 30 min de alcanzada la dilatacin completa. En la atencin obsttrica actual
son muy aislados los casos (fig. 20-01).
El periodo de latenci