Repblica Bolivariana de Venezuela

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Unidad Docente Hospital Universitario
Ctedra Clnica Peditrica
Pediatra General

Presentacin de Caso Clnico

Paciente: Eivis Daniel Ramrez Ramrez. Fecha de Nacimiento 10/07/14

Motivo de consulta: Fiebre y Tos
Enfermedad Actual: se trata de lactante menor de 4 meses de edad quien segn referencia
materna inicia enfermedad actual el dia 28/10/2014 caracterizado por presentar tos hmeda
no cianozante no emetizante y fiebre no cuantificada que no ceda con medios fsicos ni
farmacolgicos por lo que acude a facultativo quien indica tratamiento (acetaminofn y
Ambroxol) debido a la persistencia de los sntomas acude a este centro hospitalario donde se
decide su ingreso.
Antecedentes Prenatales y Obsttricos
Producto de madre de 23 aos de edad, III gesta, embarazo controlado, 9 consultas en la
maternidad castillo plaza, HIV, VDRL y TOXOTEST NEGATIVOS. ITU en el 3er trimestre tratado
no especifica. Nace a travs parto vaginal a las 38 semanas sin complicaciones,
Periodo Neonatal:
Lloro y respiro espontneamente, PAN: 3,100 KG TAN: 52cm egreso junto a la madre a las 24
horas.
Alimentacin:
Lactancia materna ms formula de inicio hasta la actualidad. Inicio Ablactacion 3 meses con
sopa, jugos.
Inmunizaciones
BCG 11/06/14
Antipoliomielitica, Pentavalente y Antirotavirus 08/09/14
Antihepatitis B 11/6/14
Antecedentes personales: Niega antecedentes de importancia.
Historia Familiar:

Madre de 23 anos de edad aparentemente sana. Padre de 23 anos de edad aparentemente

sano. Dos hermanos aparentemente sanos.

Examen fsico de Ingreso

Estado General:
Temperatura: 38 grados. Peso: 6,800kg Talla: 90cm Fr 22x Fc 119x
Paciente en condiciones clnicas regulares, moderada palidez cutnea mucosa, febril al tacto.

Impresin Diagnostica
Exmenes Complementarios
02/11/2014 (Laboratorio de Ingreso)
-wbc: 42.520. NEUT: 58,9% -LYMPH 25,7% -MONO: 14,3% EO: 0,9% Baso: 0,2%
-hgb: 7.2 -HTO: 23,9% PLT: 554
03/11/2014 Qumica Sanguinea:
Glucosa: 92mg/dl Creatinina: 0,2mg/dl Sodio: 132,5mm/l Potasio: 3,64mm/l Alt: 64u/l
Rx Torax AP 2/11/2014: Infiltrado bilateral con predominio derecho. Neumonia tipo
consolidada con apariencia de atelectasia en campo derecho. ( tx neumona complicada).
Hematologia completa 04/11/2014:
-wbc: 22.380. NEUT: 46% -LYMPH 42% -MONO 4% EO: 8% BASO: 0%
-Hgb: 9,6mg/dl HTO: 30,6% PLT: 594.000
05/11/2014 Puncin Lumbar: (glucosa basal: 51mg/dl)
Qumica:
-muestra: transparente e incoloro
-GR: 35Xmm3 GB: 4xmm3 SEG: 2xmm3 LINF: 1XMM3
-Glucosa B: 46mg/dl LDH: 16U/L Protena liq cef: 12mg/dl
Cultivo: Coloracin Gram: No se evidencio morfologa bacteriana. Informe provisional: cultivo
en estudio. Phadebact: no hay reactivo.

Tratamiento al ingreso
1.- Hospitalizar por pediatra
2.- Fluidoterapia al 50%
-Solucion Glucosada al 5% 85cc
-Gluconato de Calcio al 10% 3,4cc
-Kcl al 75% 3,4cc
-Nacl al 20% 1,5cc
( mezclar y pasar ev c/6horas)
3.- Medicamentos
-Vancomicina 100mg EV c/6horas diluido en 20cc de solucin glucosada al 5% ( lento 1hora)
-Cefepime 340mg Ev c/8horas
-Omeprazol 6mg ev OD
-Complejo B 2cc VO OD
-cido Flico 5mg VO OD
-Vitamina C 250mg VO OD
4.- Laboratorio
Hematologa Completa, Qumica, Hemocultivo
HIV y VDRL
5.- Rx de trax AP
6.- Concentrado Globular 70 cc Ev stat
7.- Dipirona 0,2cc Ev c/6h
8.- Avisar Eventualidad.