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Reportes biomdicos

Terapia inhibidora del TNF para artritis reumatoide.


Prologo: la inmunoterapia a mejorado notablemente sus resultados del tratamiento en artritis reumatoide. Los antagonistas
de TNF como el infliximab, etanercept, adalimumaab, golimumab y certolizumab pegol, han sido ampliamente
utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide. El infliximab, provee grandes mejoras clnicamente relevante en la
funcin fsica y e la calidad de vida, inhibe el dao progresivo de la articulacin y sostiene la mejora en los sgnos y
sntomas de pacientes con artritis reumatoide. El etanercept (ETN) es efectivo y seguro para pacientes con artritis
reumatoide. La terapia combinada con ETN mas metotrexato (MTX) reduce la actividad de la enfermedad, baja el ritmo
de destrucccion de la articulacin y mejora la funcin mas efectivamente comparado con cualquiera de las monoterapias.
El Adalimumab (ADA) con o sin MTX tambin alivia los sntomas y signos de la artritis reumatoide. Certolizumab pegol
(CZP) y el golimumab (GOLI) expanden el horario teraputico para pacientes con artritis reumatoide. Los inhibidores de
TNF tienen una eficacia similar, pero distintas propiedades clinicofarmacocineticas y dinamicas. Los eventos adversos
comunes de estos antagonistas de TNF incluyen reacciones adversas, infeciones y reacciones en el sitio de la
inyeccin. Adicionalmente estos eventos adversos son mayormente leves o moderados y su incidencia es baja. Ciertos
pacientes exhiben una ausencia de respuesta a las terapias anti TNF . Algunos pacientes podran descontinuar la droga
inicial y cambiarse a un segundo agente anti TNF . La escasez de la respuesta clnica a un agente podria no predecir
deficiencia de respuesta para otro. Esta resea principalmente muestra los ltimos desarrollos de estos agentes biolgicos
en el tratamiento de la artritis reumatoide.
Introduccin.
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por la destruccin progresiva de las
articulaciones. A medida que las articulaciones se deterioran, los pacientes sufren de dolor y perdida de funcin a menudo
acompaada por una disminucin en la calidad de vida y aumento de mortalidad. Dependiendo de la severidad de la
enfermedad en un inicio el riesgo de minusvala, puede ser de hasta un 30% y la mortalidad puede aumentar hasta un
52%, frecuentemente como resultado de infeccin o enfermedades circulatorias.
El tratamiento de la artritis reumatoide, apunta a minimizar la actividad de la enfermedad, previniendo as o controlando
el dao en la articulacin, y reduciendo el riesgo de otras comorbilidades serias como lo es cardiopatas o accidente
cerebrovascular. La intervencin temprana es vital en pacientes con artritis reumatoide confirmada para preservar la
funcin de la articulacin. Los AINES y los glucocorticoides son usados para controlar el dolor y el proceso inflamatorio.
Seguido del diagnostico de AR el paciente recibe farmacos antirreumaticos modificadores de la enfermedad o FARME,
los cuales reducen los signos y sntomas de la enfermedad e inhiben potencialmente la progresin radiografica. Mientras
un numero de pacientes con AR responden a los FARME una larga proporcin de AR permanece activa, a pesar de estos
tratamientos. La propuesta de enfocarce en la citoquina a aumentado considerablemente el xito en el tratamiento de AR.
En la aplicacin clnica estn disponibles 5, inhibidores TNF :
infliximab
etanercept
adalimumaab
golimumab
certolizumab pegol
esta resea se concentra en el desarrollo de estos agentes con respecto a sus efectos en sntomas evaluados por los criterios
de respuesta del Colegio Americano de Reumatologa, cuestionarios de estructura y funcin fsica.

Tabla I. Comparacin de respuestas clnicas y radiolgicas al IFX mas MTX.


autor

Grupo

St. Clair, et
al (16)

IFX 3 mg + MTX
IFX 6 mg + MTX
PBO + MTX
IFX 3 mg + MTX
q8 week
q4 week
IFX 10 mg + MTX
q8 week
q4 week
PBO + MTX

Maini, et al
(17)

Takeuchi,
et al (18)

IFX 3 mg + MTX
IFX 6 mg + MTX
IFX 10 mg + MTX

Duracin de la enfermedad
en semanas
54

ACR20

ACR50

ACR70

Resultados

62.4
66.2
53.6

45.6
50.4
32.1

32.5
37.2
21.2

0.45.8
0.55.6
3.79.6

42
40

21
30

10
21

48
40
16

36
20
6

20
10
1

1.027.13
1.0311.65
12.5920.0
1.144.92
0.426.10
5

75.8
78.8
82.7

60.6
58.7
66.3

37.4
42.3
43.3

102

54

2. Antagonistas de TNF
El TNF es una citocina significante que media la inflamacin en la artritits. Se ha observado elevacin de los niveles
de TNF en liquido sinovial de pacientes con AR. El TNF juega un papel central en el manejo de la inflacin y
degradacin del hueso. Debido a su infuencia en varias clulas de la membrana sinovial, como la sinoviucitos,
macrfagos, condrocitos y osteoclastos los cuales estn capacitados para producir metaloproteasas, colagenasas y
estromelisina, el TNF induce una inflacmacion local y formacin de pannus eventualmente teniendo como resultado
mayor erosin del cartlago y destruccin del hueso. La introduccin de los inhibidores de TNF a revolucionado las
opciones de tratamiento de AR resultando en el desarrollo de mas FARME. Los efectos de un bloqueo de TNF son
parcialmente dependientes en la expresion de TNF sinovial y la inflitracion por clulas inflamatorias productora de
TNF . El progreso de la biotecnologa, contribuye al desarrollo de agentes biolgicos como los anticuerpos monoclonales
anti TNF , como una estrategia de desarrollo de enfermedades crnicas inflamatorias.
3. Infliximab
El IFX es un anticuerpo monoclonal recombinante del IgG-1 especifico para el TNF que evita que la citocina
desencadene los complejos receptores del TNF celular. Los IFX necesitan ser administrado por infusin intravenosa y
tienen un promedio de vida media de 8 a 10 dias. Por lo tanto es administrado cada 4 u 8 semanas y las dosis varian de 3 a
10 mg/kg. La eficacia de IFX con el MTX fue previamente demostrada en varias pruebas (tabla 1). Los pacientes que
recibieron terapia de combinacin exhibieron mejoras medias evidentemente mayores comparado a los pacientes del
grupo MTX mas placebo. Adicionalmente la eficacia clnica fue similar al variar las dosis en el grupo IFX. En trminos
de imgenes radiolgicas, la combinacin del IFX mas el MTX previno la progresin radiogrfica y condujo a una mejora
clnica duradera. El tratamiento con IFX inhibi progresin en el dao de la articulacin incluso en pacientes quienes no
recibieron MTX. Comparado con los pacientes que se trataron solo con MTX, la erosion y la estrechez del espacio
articular redujo evidentemente de su base en los pacientes tratados con IFX mas MTX con la excepcin del IFX 3mg/kg
cada semana. Hubo menos articulaciones erosionadas los grupos de tratamientos combinados comparados con el solo
MTX. En su estudio, St claier demostr que los resultados HAQ, mostraron mejora en el grupo IFX comparados con el
grupo recibiendo solamente MTX.
Los eventos adversos mas comunes conseguidos en pruebas clnicas de IFX fueron reacciones a la infusin e infecciones.
La terapia con IFX podra incrementar el riesgo de malignidades y alteraciones cardiovasculares. La incidencia de
infecciones serias, reacciones agudas a la infusin y muerte fue similar en los pacientes tratados con IFX mas MTX que
con aquellos tratados con el MTX. Entre las infecciones serias neumonas y tuberculosis ocurrieron mas frecuentemente
en los pacientes tratados con el IFX que con aquellos tratados con MTX solamente.

4. Etanerceb
El ETN es una protena genticamente manipulada que comprende dos molculas de dominio extracelular del receptor 2
de TNF y de la porcin FC de la IgG-1. Debido a su promedio de vida de 3 a 5.5 dias el ETN es administrado
subcutneamente bien sea semanalmente (50mg) o 2 veces a la semana (25mg).
La superioriodidad de la terapia combina de ETN mas MTX sobre las monoterapias de ETN o MTX en pacientes con AR,
ha sido demostrada en la tabla 2. Datos de 2 aos del estudio TEMPO confirmo que una proporcin mas grande de
pacientes tratados con terapia combinadas exhibieron respuestas clnica, comparada con aquellos que recibieron bien sea
la monoterapia ETN o MTX. Por otro lado los pacientes tratados con terapia combinada tuvieron resultados
predominantemente menores en cambio de la erosin comparado con pacientes tratados con ETN o MTX solamente. Por
lo tanto, el tratamiento con una combinacin de ETN y MTX detuvo dao articular y pacientes mostraron remisin de la
enfermedad. Se observ sostenida eficacia y disminucin de la frecuencia de la progresin radiogrfica en pacientes con
AR temprana agresiva, que se sometieron a un tratamiento a largo plazo con ETN. Los pacientes que adoptan la terapia de
combinacin mejoran en mayor medida en el estado de la funcin en comparacin con aquellos en el grupo de
monoterapia. Adems, ETN (50 mg) una vez por semana era un tratamiento ptimo en la mayora de los pacientes con
AR. El aumento de la dosis de ETN de 50 mg una vez a la semana a 50 mg dos veces a la semana en pacientes con
respuesta subptima no marcadamente mejoraron las tasas de respuesta. Con respecto a la seguridad y eficacia, no se
observ ninguna mejora evidente entre ETN como monoterapia en 50 y 25 mg dos veces por semana. Reacciones en el
lugar de la inyeccin y la hipertensin fueron ms frecuentes con ETN en comparacin con MTX o la terapia de
combinacin. Estos eventos fueron principalmente leves o moderados. Las nuseas y los vmitos fueron ms a menudo
asociados con MTX en comparacin con ETN o la terapia de combinacin.
No hubo una diferencia estadsticamente significativa en los grupos con respecto a la incidencia de eventos adversos
graves (infecciosa y no infecciosa). Por lo tanto, ETN es beneficioso para los pacientes con AR. Sin embargo, la
combinacin de ETN con MTX es superior a la monoterapia con cada frmaco. El rgimen de combinacin puede reducir
la actividad de la enfermedad, retardar la progresin radiogrfica y mejorar la funcin. Adems, el tratamiento con ETN
ms MTX es bien tolerado y no aumenta los eventos adversos graves.
Tabla II. Comparacin de la respuesta clnica y radiogrfica de ETN ms MTX y la monoterapia
ETN, etanercept; MTX, metotrexato; ACR, Colegio Americano de Reumatologa; DAS28, DAS en 28 articulaciones;
TTS, la puntuacin total de Sharp

Autores (Ref.)

Grupos

Van
der ETN + MTX
Heijde, et al ETN
(22)
MTX
ETN + MTX
ETN
Kavanaugh, et MTX
al (23)
ETN + MTX
ETN
MTX
Kameda, et al ETN + MTX
(24)
ETN

Duracin de
ACR2
enfermedad
0
(Semanas)
86
75
100
71

ACR5
0

ACR7
0

71
54
42

49
27
21

DAS28
<2.6
(%)
42.4
22.4
18.9

83.8
88.5
50.0
64.4
47.8

82.6
66.7
63.2
38.4
26.1

27.4
10.1

24
54
24

81.0
70.8
62.2
90.4
63.8

TTS
(Media)
-0.56
1.10
3.34
-1.35
-0.19
2.82

Tabla III. Comparacin de la respuesta clnica y radiogrfica de ADA ms MTX y la monoterapia.


Autores (Ref.)

Grupos

Duracin de la ACR2
enfermedad
0
(semanas)

ACR5
0

ACR7
0

DAS28
<2.6
(%)

Kavanaugh, et al ADA
+ 26
70
52
35
34
(32)
MTX
PBO
+
57
34
17
17
MTX
Keystone, et al (33) ADA
40 52
58.9
41.5
23.2
mg + MTX
ADA
40
54.7
37.7
20.8
mg + MTX
PBO
+
24.0
9.5
4.5
MTX
ADA, adalimumab; MTX, metotrexato; ACR, Colegio Americano de Reumatologa; DAS28,
PBO, placebo; TTS, la puntuacin total de Sharp; SD, la desviacin estndar.

TTS
(mediaSD
)

0.148
0.849
2.76.8
DAS en 28 articulaciones;

5. Adalimumab
ADA es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina recombinante (IgG1) que contiene slo las secuencias de pptidos
humanos. Es un antagonista de TNF-, que es capaz de prevenir la unin de TNF- a sus receptores. Tiene una vida media
de 10-20 das y puede ser utilizado como monoterapia o en combinacin con varios otros FARME, preferiblemente MTX
(30-31). La dosis recomendada de ADA es de 25 mg SC dos veces por semana. El tratamiento con ADA ms MTX se
encontr que era estadsticamente superior a PBO ms MTX, segn el ACR20/50/70 de las tasas de respuesta en la
semana 26 (Tabla III). Al recibir ADA ms MTX en la AR temprana, los pacientes mostraron mejoras rpidas clnicos y
funcionales. Los regmenes con ADA disminuyeron el riesgo de progresin de la enfermedad radiogrfica. En 5 aos, el
estudio de extensin de etiqueta abierta, la adicin de ADA llev a una mayor inhibicin del dao estructural en
comparacin con los pacientes que continuaron con MTX en monoterapia (Tabla III).
El estudio PREMIER confirm que el tratamiento con ADA ms MTX inicio una temprana contribucin a mejoras en las
respuestas clnicas, funcionales y radiolgicos en comparacin con el tratamiento con MTX o solo ADA. Adems, ADA
ms MTX mejorarse la funcin fsica en pacientes con artritis reumatoide.
ADA exhibi una buena tolerancia en general. Los hallazgos de un estudio previo demostraron que la tasa de eventos
adversos (graves y no graves) fue similar en la ADA y grupos PBO, aunque la proporcin de pacientes que informaron
infecciones graves fue mayor en los pacientes que recibieron ADA (3,8%) en comparacin con los que recibieron PBO
(0,5%) (P<0,02), y fue el ms alto en los pacientes administrados 40 mg cada dos semanas. Los eventos adversos comunes
fueron reacciones en el lugar de inyeccin y las infecciones graves, como la tuberculosis militar y celulitis. Sin embargo,
la ADA fue seguro y bien tolerado. Los eventos adversos no fueron graves y graves efectos secundarios fueron
relativamente raros.

Tabla IV. Comparacin de la respuesta clnica y radiogrfica de GOLI ms MTX y la monoterapia.


Autores
Grupos
Duracion de ACR20
ACR50
ACR70
DAS28
(Ref.)
la
(mediaSD)
enfermedad
(semanas)
Keystone,
et al (37)

GOLI
50 24
mg + MTX
GOLI 100
mg + MTX
GOLI 100
mg + MTX
PBO
+

59.6

37.1

20.2

59.6

32.6

14.6

35.3

19.5

11.3

27.8

13.5

5.3

MTX
Kay, et al GOLI
+ 16
60.0
37.1
8.6
-1.91.3
(39)
MTX
50
mg (cada 4
semanas)
GOLI
+
50.0
23.5
14.7
-1.41.3
MTX
50
mg (cada 2
semanas)
GOLI
+
55.9
29.4
17.6
-1.91.5
MTX 100
mg (cada 4
semanas)
GOLI
+
79.4
32.4
8.8
-1.91.1
MTX 100
mg (cada 2
semanas)
PBO
+
37.1
5.7
0.0
-0.91.0
MTX
Weinblatt,
GOLI
2 16
58.5
34.9
17.7
-2.01.40
et al (40)
mg/kg
+
MTX
PBO
+
24.9
13.2
4.1
-0.71.35
MTX
MTX, metotrexato; ACR, Colegio Americano de Reumatologa; DAS28, DAS en 28 articulaciones; GOLI, golimumab;
PBO, placebo; SD, la desviacin estndar. Se observ una respuesta ACR20 en la semana 14.

6. Golimumab
GOLI es un anticuerpo monoclonal anti-TNF- humano que se genera y madura en un sistema in vivo. GOLI tiene una
alta afinidad y especificidad por el TNF -humano y efectivamente neutraliza la bioactividad de TNF- in vitro.
La eficacia de GOLI se ha demostrado en varios grupos (Tabla IV). La combinacin de GOLI y MTX fue
significativamente mejor a mejorar los signos y sntomas de la AR y la funcin fsica. No se ha observado diferencia en la
eficacia entre los dos grupos de dosis (GOLI 50 y 100 mg). En comparacin con el grupo individualmente PBO, GOLI en
combinacin con MTX en pacientes con AR mostr una mayor respuesta clnica, mientras que las tasas de respuesta no
mostraron un patrn de dosis-respuesta clara en los grupos de GOLI ms MTX (Tabla IV).
En el estudio multicntrico, aleatorizado, controlado con PBO-GO FORWARD, la mejora media del valor inicial en
HAQ-DI fue significativamente mayor para GOLI 50 mg + MTX y 100 mg + MTX vs PBO + MTX. Sin embargo, GOLI
+ MTX tambin suscit una mejor respuesta significativa en comparacin con PBO + MTX en diversos parmetros de
eficacia, incluyendo puntuacin de actividad de la enfermedad (DAS28) respuesta. Adems, la combinacin de MTX y
GOLI, limita la progresin radiogrfica.
La seguridad de GOLI se demostr en varios ensayos. Sin embargo, se notificaron acontecimientos adversos en el proceso
del tratamiento. Los eventos adversos ms frecuentes en los grupos Goli combinados fueron nuseas, dolor de cabeza y
reaccin en el lugar de inyeccin. La mayora de los eventos fueron de carcter leve o moderado. En general, GOLI en
combinacin con MTX puede aliviar los signos y sntomas de la AR y mejorar la funcin fsica.
7. Certolizumab pegol
CZP es un anticuerpo anti-TNF- humanizado con alta afinidad a TNF-. En el manejo de los pacientes con AR, la dosis
recomendada de CZP es de 400 mg (dado como dos inyecciones sc de 200 mg) inicialmente y en las semanas 2 y 4,
seguido de 200 mg cada dos semanas.
Un estudio internacional, multicntrico, de fase 3, aleatorizado, doble-ciego, controlado-PBO haba evaluado la eficacia
de CZP en los pacientes con AR sin respuesta a MTX. Comparado con el tratamiento PBO, CZP ms MTX reducido
efectivamente los signos y sntomas de la AR, e inhibi la progresin del dao articular (Tabla V). No se observaron
diferencias evidentes en la eficacia clnica entre los dos grupos de dosis CZP. Adems, el tratamiento con monoterapia

CZP tambin proporcion una respuesta clnica rpida, significativa y duradera y el perfil de seguridad aceptable (Tabla
V). El aumento de la dosis CZP 200 a 400 mg no tuvo como resultado un beneficio adicional en pacientes con AR. Un
estudio mostr que el nmero de articulaciones sensibles promedio (-24,8 vs -24,6) o el recuento de articulaciones
inflamadas (-18,6 vs -18,7) fue similar entre la escalada de dosis (200 mg aument a 400 mg cada dos semanas) y de
subgrupos de dosis (400 mg cada dos semanas). Las reacciones adversas ms frecuentes fueron la tuberculosis, dolor en el
lugar de inyeccin y reaccin en el lugar de inyeccin.
Como se muestra arriba, la monoterapia con CZP o la combinacin con MTX como un tratamiento eficaz proporciona una
rpida, respuesta clnica significativa y duradera y un aceptable perfil de seguridad.
Tabla 5. Comparacin de respuesta clnica y radiolgica a CZP ms MTX y monoterapia con MTX.

Autores (Ref.)

Duracin de
enfermedad
(Semanas)

Grupos

Smolen et al
(45)
Keystone et al
(46)
Fleischmann et
al

CZP 200 mg + MTX


CZP 400 mg + MTX
PBO + MTX
CZP 200 mg + MTX
CZP 400 mg + MTX
PBO + MTX
CZP 400 mg
PBO

24

24

CZP: Certozulimab pegol.


MTX: Methotrexate.
ACR: Colegio americano de reumatologa.
DAS-28: DAS en 28 articulaciones.

ACR2
0

ACR50

ACR70

57.3
57.6
8.7
58.8
60.8
13.6
45.4
9.3

32.5
32.5
33.1
37.1
39.9
7.6
22.7
3.7

15.9
10.6
0.8
21.4
20.6
3.0
5.5
0.0

mTTS

DAS

(media)

(media +/- DE)

0.2
- 0.4
1.2
-

-2.27 (1.38)
-2.46 (1.31)
- 0.50 (1.05)
-3.3 +/- 1.3
-3.4 +/- 1.4
-2.4 +/- 1.3
-1.5
-0.6

mTTS: Puntaje agudo total modificado.


PBO: Placebo.
SD: Desviacin estndar.

Tabla 6. Respuesta clnica despus de 6-12 semanas de tratamiento: Valores expresados como porcentajes.

Variables
Respuesta EULAR
N de pacientes
Buena
Moderada
Sin respuesta
DAS 28 Mejora
N de pacientes
Mejora
LUNDEX corregido
Respuesta ACR
N de pacientes
ACR-50
ACR-70

ADA (meses)
6
12

ETN (meses)
6
12

IFX (meses)
6
12

P-valor
6

12

<0.0001

<0.0001

536
52
33
15

444
57
30
12

414
42
39
19

377
49
32
20

889
34
38
29

690
40
39
21

536
32
26

444
39
27

414
26
21

377
33
24

889
21
17

690
27
16

<0.0001
<0.0001

<0.0001
<0.0001

519
45
24

426
53
30

383
40
21

346
45
27

852
31
14

660
38
17

<0.0001
<0.0001

<0.0001
<0.0001

EULAR: Liga Europea contra el Reumatismo.


ACR: Colegio americano de reumatologa.
DAS-28: DAS en 28 articulaciones.

ADA: Adalimumab.
IFX: Infliximab.
ETN: Etanercept.

Tabla 7. Cambios entre varios frmacos anti-FNT.


Puntaje clnico final
Respuesta ACR 20 (%)
Respuesta ACR 50 (%)

IFX
61.5
30.7

ETN
28.6
14.3

DAS 28
Media (+/- DE)
Porcentaje de cambio respecto al valor basal
Pacientes con puntaje DAS 28 < 2.6%
Pacientes con HAQ disminuido > 0.22%
Pacientes con HAQ disminuido > 0.40 %

4.0 (1.5)
-30.8 (28.6)
15.4
61.5
38.5

5.2 (1.6)
-16.0 (24.2)
7.1
14.3
0.0

Veintiocho pacientes con una respuesta inadecuada a ETN fueron asignados al azar 1:1 para descontinuar
ETN y recibir IFX: 3 mg / kg en las semanas 0, 2, 6, 14 y 22, o para continuar ETN 25 mg dos veces por
semana (los pacientes recibieron MTX de fondo). Los resultados de eficacia en la semana 16.
ACR: Colegio Americano de Reumatologa;
DAS-28: DAS en 28 articulaciones.
HAQ: Cuestionario de Evaluacin de la Salud.

IFX: infliximab.
ETN: etanerc

8. Similitud y diferencia entre los agentes anti-TNF


Es ampliamente aceptado que los pacientes con AR tienen una baja calidad de vida. Los ensayos clnicos han demostrado
que los agentes bloqueantes de TNF-, como ETN, IFX y ADA, alivian inflamaciones articulares y retardar la progresin
radiogrfica del dao articular y mejoran la funcin fsica en AR avanzada.
La disponibilidad de nuevos agentes, incluyendo CZP y GOLI, ha aumentado las opciones de tratamiento para los
pacientes con AR. Adems, los agentes anti-TNF- son ms eficaces en la promocin de los signos clnicos y sntomas de
la AR en comparacin con MTX solo. Los agentes anti-TNF- ms MTX muestran eficacia sostenida y siguen siendo ms
eficaz en comparacin con la monoterapia con anti-TNF-. En comparacin con MTX y PBO, el ACR20, 50 y 70 en las
tasas de respuesta para el tratamiento de 1-ao con MTX y cualquiera de los inhibidores de TNF eran 60 frente a 25%,
40% frente a 10 y 20 frente a 5%, respectivamente. Sin embargo, tienen farmacocintica clnica distinta y propiedades
dinmicas que se deben considerar al seleccionar un medicamento para la terapia. Por ejemplo, existen diferencias
evidentes en las vidas medias de los tres agentes (IFX, ETN y ADA), con ETN que tienen los ms cortos (3 a 5,5 das) y
ADA el ms largo (2 semanas). Los tres tipos de agentes biolgicos tambin difieren unos de otros en sus regmenes de
dosificacin. La eficacia total de diferentes productos biolgicos es muy similar, productos que han sido observados en la
mayora de los estudios y adoptados por varios investigadores. Sin embargo, un estudio reciente indic diferencias
significativas en la eficacia y la adhesin a la terapia con ADA, ETN e IFX. IFX tena las respuestas de tratamiento,
remisin de la enfermedad y las tasas de cumplimiento de drogas ms bajas. ADA tenido la tasa de respuesta al
tratamiento y la remisin ms alta, mientras que la ETN tena la tasa de supervivencia de drogas ms larga. En su estudio,
Singh et al demostraron que los pacientes que recibieron ADA ms IFX tenan un riesgo considerablemente mayor en
comparacin con los que recibieron PBO. Compaas realizaron estudios indirectas que mostraron que ADA tena una
mayor tendencia a retirarse en comparacin con ETN (OR 1.89, IC 95%, 1.18 a 3.4) y ETN era menos probable que IFX
(OR 0.37, IC 95%, 0,19-0,70). Adems, no parece haber diferencias en el riesgo de tuberculosis (TB) entre los diferentes
productos biolgicos, y esto podra influir en la seleccin de los pacientes susceptibles de recibir el agente biolgico. TB
fue ms frecuente en los pacientes tratados con anticuerpos monoclonales (es decir, IFX y ADA) en comparacin con los
tratados con la terapia de receptor de TNF soluble (es decir, ETN). La tasa de infecciones hospitalarias en los pacientes
tratados con otros agentes fue menor en comparacin a la de los pacientes tratados con IFX. Entre estos agentes
biolgicos, la incidencia de infecciones graves fue mayor en el grupo CZP comparacin con otros. ADA, ETN y GOLI se
asociaron con una baja incidencia de la interrupcin del tratamiento debido a eventos adversos, mientras que el IFX no
mostro este hallazgo.
Por otra parte, los agentes biolgicos aumentaron el riesgo de infecciones. En consecuencia, los pacientes con tuberculosis
deben ser excluidos y deben recibir vacunas para neumococo, influenza y hepatitis B antes de someterse al tratamiento
con agentes biolgicos.
9. Cambio entre varios agentes anti-TNF

Los pacientes con AR pueden descontinuar su droga inicial y cambiar a un segundo agente anti-TNF- debido a la escasez
de la eficacia del frmaco. En cuanto al efecto del segundo agente biolgico, en un estudio retrospectivo, ciertos pacientes
(n = 20) cambiaron de ETN a IFX, mientras que otros (n = 73) recibieron IFX sin terapia previa de anti-TNF-. La
protena C-reactiva, recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas, as como la rigidez matinal mejoran en los dos
grupos, mientras que no se observ ninguna diferencia estadsticamente significativa en el grado de beneficio entre los
grupos. Sin embargo, IFX puede ser de beneficio clnico adicional para los pacientes con una respuesta incompleta a ETN.
En particular, los pacientes que recibieron IFX exhibieron una mejor mejora en la puntuacin HAQ en comparacin con
los que recibieron ETN (tabla VII).
Otro estudio concluy que los pacientes que cambiaron a ADA mostraron una buena respuesta clnica cuando la terapia de
IFX o ETN fue ineficaz. Los pacientes que no responden a terapia inicial con un frmaco anti-TNF tambin pueden
mejorar su puntuacin HAQ, despus de cambiar a un segundo agente. Los pacientes con AR pueden ser tratados con
xito con otro agente TNF-, especialmente al retirarlos debido a la ineficacia y los efectos adversos. Los resultados
anteriores demuestran que el cambio entre los diferentes agentes biolgicos era beneficioso.
10. Conclusiones
Los agentes biolgicos han pasado el tratamiento de la AR a una nueva era, en especial para los pacientes con una
respuesta insuficiente a DMARDs. Los agentes biolgicos pueden aliviar rpidamente los sntomas clnicos y demorar la
destruccin sea. Cuando los inhibidores de TNF- se aplican en la prctica clnica, la combinacin con DMARDs
permite aliviar los sntomas y prevenir el dao estructural del hueso y elevar la funcin fsica. Por otra parte, la conversin
entre los diversos agentes puede tener la misma funcin.
Ciertos medicamentos, como ETN, en combinacin con MTX son mejores en comparacin con la monoterapia con
respecto a la eficacia a largo plazo. La mayora de los efectos adversos de los agentes son reacciones en sitios de
infeccin. Aunque los efectos secundarios severos pueden ser tratados adecuadamente, todava impiden la mejora
clnica. Los mdicos deben recetar varios regmenes de tratamiento de acuerdo a los sntomas del paciente, as como
constantemente explorar el mecanismo de la inmunidad de la AR, y desarrollar nuevos agentes biolgicos. En el futuro, es
probable que la inmunoterapia traiga cambios fundamentales para los pacientes con AR.