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PROTOCOLO DE PROGRAMA

DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.

UNIDAD : CESFAM El Quisco

N DE RESOLUCION

FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014

N VERSION 1.0

PROTOCOLO DE ATENCION
PROGRAMA PACIENTE CON
DISMOVILIDAD

Elaborado por:
Paulina Sanhueza
Michelle Yez
Internas de Enfermera
Universidad Andrs Bello

Revisado por:
E.U. Andrea Del Valle.
E.U. Leilami Ulloa.
Dra. Sandra Muoz.

Autorizado por:

PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
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OCTUBRE 2014

N VERSION 1.0

Contenido
1. INTRODUCCION ......................................................................................................................... 4
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 6
2.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 6
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................................... 6
3. ALCANCE .................................................................................................................................... 7
4. RESPONSABILIDAD ..................................................................................................................... 7
5. FUNDAMENTO ........................................................................................................................... 8
6. DEFINICIONES ......................................................................................................................... 14
7. DESARROLLO DE PROTOCOLO .................................................................................................. 17
7.1 Identificacin de poblacin: .................................................................................................. 17
7.2 Criterios ................................................................................................................................. 18
7.2.1

Criterios de inclusin al programa: ............................................................................... 18

7.3 INDICADORES ......................................................................................................................... 19


Indicador 1:.................................................................................................................................. 19
Indicador 2................................................................................................................................... 20
Indicador 3................................................................................................................................... 21
Indicador 4................................................................................................................................... 22
7.4 PRESTACIONES ....................................................................................................................... 23
7.5 IMPLEMENTACION ................................................................................................................. 27
7.5.1 Definicin de roles y responsabilidad por cada miembro del equipo de salud en cada visita a
paciente con dependencia severa oncolgica y no-oncolgica. .................................................... 27
7.5.2 REGISTRO ............................................................................................................................ 36
7.5.3 FLUJOGRAMA egreso paciente de programa postrado..................................................... 38
8. SUPERVISIN ........................................................................................................................... 39
9. DISTRIBUCIN: ......................................................................................................................... 39
10. ACTUALIZACIN: .................................................................................................................... 40
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 41
11. ANEXOS ................................................................................................................................. 42
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Anexo 1 ....................................................................................................................................... 44
Anexo 2 ....................................................................................................................................... 45
Anexo 3 ....................................................................................................................................... 46
Anexo 4 ....................................................................................................................................... 47
Anexo 5 ....................................................................................................................................... 49
Anexo 6 ....................................................................................................................................... 50
Anexo 7 ....................................................................................................................................... 51

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1. INTRODUCCION

La gestin de la atencin en pacientes con dismovilidad, est definida de acuerdo al


ndice de Barthel como aquella medida genrica que valora el nivel de independencia del
paciente con respecto a la realizacin de algunas actividades de la vida diaria (AVD),
mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del
sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades, como por ejemplo comer, lavarse,
vestirse, arreglarse, etc.
La buena gestin en la atencin de un paciente dismovilizado depende del
conocimiento y la valoracin que como profesional de la salud se le realiza desde un primer
momento, para as detectar las necesidades presentes y poder intervenir de manera efectiva
y oportuna ante esas situaciones.
Desde un primer momento es primordial la cercana y la constancia para entregar
cuidados de buena calidad y a tiempo, para reducir la morbimortalidad en estos pacientes, si
bien tienen mltiples factores de riesgo asociados, es posible la disminucin de ellos, de
manera que se mejore su calidad de vida.
Para esto es fundamental la planificacin del equipo de salud del establecimiento ante
estas eventuales situaciones, por lo tanto la integracin del manejo de este protocolo, lograr
que stos sean capaces de organizarse internamente logrando planificar, coordinar y controlar
a todos los pacientes con dismovilidad pertenecientes al CESFAM El Quisco, evitando as
confusiones futuras en la atencin continua de ellos.
Adems, cabe destacar que mediante la medida de otorgar una atencin oportuna y
de calidad, es que se busca lograr la rehabilitacin de los pacientes, mejorando su estado de
salud, e incluso pudiendo en un tiempo determinado egresarlos del programa, si es que las
condiciones lo permiten.

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Este programa adems cobra relevancia, ya que en nuestro pas en los ltimos aos
se ha visto que la poblacin en general ha ido envejeciendo, ocurriendo una transicin
demogrfica, misma situacin que se ve en la comuna de El Quisco, donde se repite en
muchos casos, que la persona adulta mayor se jubila y se traslada a vivir a la costa, por lo
que existe un gran nmero de personas mayores de 65 aos viviendo en la comuna.
En este protocolo se expondr el Programa de Atencin a Paciente con Dismovilidad,
estableciendo las funciones y roles a cumplir por el equipo de salud, sin embargo quedar
pendiente trabajar el tema de capacitaciones a cuidadoras a realizar en las siguientes
actualizaciones.

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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL

Organizar a travs de un proceso estandarizado la atencin al paciente dismovilizado, con


dependencia severa, que facilite a los profesionales de la salud dar respuesta en forma segura,
oportuna y efectiva a los usuarios que pertenecen al CESFAM el Quisco, que requieran de
esta prestacin.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS


Implementar programa de paciente dismovilizado acotado a necesidades de
CESFAM el Quisco.
Identificar prestaciones incluidas en el Programa de Paciente con Dismovilidad a
nivel nacional.
Identificar y definir al equipo de salud, en cuanto a funciones, roles o prestaciones a
realizar dentro del Programa de Paciente Dismovilizado del CESFAM El Quisco.
Resguardar la continuidad y oportunidad de atencin en la red asistencial
protocolizando las coordinaciones oportunas en caso de que usuario lo amerite.
Coordinar atencin permanente al paciente dismovilizado.
Definir criterios de inclusin al programa de paciente dismovilizado del CESFAM
El Quisco.
Definir criterios de exclusin al Programa de Paciente Dismovilizado del CESFAM
El Quisco.
Definir la supervisin de actividades insertas en el programa de paciente
dismovilizado.

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3. ALCANCE

Herramienta orientada al equipo de salud perteneciente al CESFAM El Quisco con


el propsito de organizar la atencin a pacientes del Programa de Paciente con Dismovilidad
y a explicitar el procedimiento de derivacin pertinente dentro de la red asistencial, si sta
corresponde.
Es requisito fundamental, que este protocolo sea conocido por todo el personal del
establecimiento, de las reas tanto clnicas como administrativas.

4. RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad de la Direccin del CESFAM El Quisco velar por el cumplimiento
del protocolo, siendo la/el jefe de programa, la/el fiscalizador y evaluador del nivel de
cumplimiento del proceso de atencin a pacientes ingresados al programa de pacientes con
dismovilidad correspondientes a los sectores verde, azul y rojo.
La enfermera de cada sector es quien lidera la gestin del cuidado a los pacientes
pertenecientes a su sector, por lo tanto es la encargada de coordinar la atencin integral por
todos los miembros del equipo, siendo la responsable de la supervisin y evaluacin
peridica del seguimiento de los pacientes dismovilizados que tienen a cargo segn rea
geogrfica.
Ser responsabilidad de cada miembro del equipo de salud cumplir con sus funciones
de acuerdo a su especialidad, a lo requerido y al cronograma de atencin del programa de
paciente con dismovilidad de su sector.

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5. FUNDAMENTO
El Programa de Atencin Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa,
constituye una estrategia sanitaria, la cual comenz a ser ejecutada a nivel pas desde el ao
2006.
De acuerdo a un estudio de prevalencia realizado por el Fondo Nacional de
Discapacidad (FONADIS) en el ao 2004, se establece que en Chile 2.068.072 personas
presentan algn tipo de discapacidad, lo que corresponde a un 12,9% de la poblacin del pas.
En el pas, 1 de cada 8 chilenos vive con discapacidad. Segn el grado de esta, se
observa que del total de la poblacin con discapacidad del pas, un 7,2% corresponde a
discapacidad leve, 3,2% a discapacidad moderada y un 2,5% a discapacidad severa. En
cambio, en la V regin estos porcentajes son los siguientes: 4,3% de la poblacin posee
discapacidad leve, 2,3% dependencia moderada y 2,0% dependencia severa, observando la
principal diferencia en el porcentaje de discapacidad leve.

Fuente: Resultado Nacional. Prevalencia de Personas con Discapacidad en Chile. 2004.


Fondo Nacional de la Discapacidad

Por otro lado, es importante mencionar que la regin de Valparaso cuenta con el
ndice ms alto de dismovilidad a nivel nacional, el cual corresponde a 1 de cada 3 adultos
mayores.

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En cuanto a las diferencias por sexo, en el estudio se puede observar que hay una
mayor incidencia de discapacidad en mujeres que en hombres en cuanto a la poblacin del
pas, siendo 58,2% mujeres y 41,8% hombres; siendo muy parecidos estos porcentajes en la
V regin: 59,6% son mujeres y 40,4% hombres.

Fuente: Resultado Nacional. Prevalencia de Personas con Discapacidad en Chile. 2004.


Fondo Nacional de la Discapacidad

Observado esto, se puede deducir que si bien en ambos grupos el porcentaje de


discapacidad es alto, existe un mayor riesgo en mujeres.
De acuerdo al porcentaje de hogares con al menos una persona con discapacidad, el
estudio seala que el 34,6% de los hogares cuenta con al menos una persona con
discapacidad.
Al observar el nmero importante de personas con alguna discapacidad en nuestro
pas, es que se hace indispensable el trabajo integral de las instituciones de salud, quienes
deben entregar servicios integrales a las personas y familias, ms an, en aquellos segmentos
de mayor vulnerabilidad econmica y social.
La comuna El Quisco ofrece un sistema de atencin de salud pblica, donde la mayor
parte de la poblacin se atiende. Esto se debe a que en la comuna no existe otro tipo de
atencin que cubra las necesidades de la poblacin, habiendo un alto nmero de demanda en
el sistema pblico.
En Salud Pblica existe una tendencia creciente a valorar el impacto que tienen los
problemas de salud, tanto sobre la calidad de vida de las personas como sobre el uso de

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servicios sanitarios. Es por esto, que la evaluacin de la discapacidad est adquiriendo una
relevancia cada vez mayor.
La Dependencia Severa corresponde a cualquier disminucin en las capacidades
fsicas, psquicas o de relacin con el entorno, que implique la dependencia de terceras
personas, para ejecutar actividades de la vida cotidiana, como levantarse, lavarse, comer,
alimentarse y deambular al interior del hogar.
La definicin de Dependencia propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) corresponde a la disminucin o ausencia de la capacidad para realizar alguna
actividad en la forma o dentro de los mrgenes considerados normales.
Para clasificar a una persona como dependiente, se utilizar una herramienta
denominada ndice de Barthel (Anexo 1), el cual es un instrumento ampliamente utilizado
para este propsito, ya que mide la capacidad de la persona para la realizacin de diez
actividades bsicas de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantitativa del grado de
dependencia del sujeto.
Este ndice se ha utilizado desde que fue propuesto en 1955 y ha dado lugar a
mltiples versiones, adems de servir como estndar para la comparacin con otras escalas.
Es una medida fcil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez. Adems, se puede
recomendar como un instrumento de eleccin para la medida de la discapacidad fsica, tanto
en la prctica clnica como en la investigacin epidemiolgica y en Salud Pblica.
El ndice de Barthel evala 10 actividades de la vida diaria, dentro de las cuales se
encuentran:

Comer.

Lavarse.

Vestirse.

Arreglarse.

Control de deposiciones.

Control de miccin.

Uso del retrete.


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Trasladarse.

Deambular.

Subir y bajar escalones.

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El puntaje va de 5 en 5 puntos, teniendo un rango de puntaje de 0 a 100,


considerndose que mientras ms cercano al 0 se encuentre, mayor es la dependencia.
La mxima puntuacin es de 100 puntos (90 en silla de ruedas), separndose de la
siguiente manera:

Luego de clasificar a una persona como dependiente, se le realiza Atencin


Domiciliaria, la que se define como el conjunto de acciones de carcter sanitario, que se
realiza en el domicilio, para atender sus Problemas de Salud. Estas actividades se llevarn
a cabo por el Equipo de Salud de Atencin Primaria de Salud (APS), debiendo siempre ser
utilizada la metodologa de atencin con visin biopsicosocial, integra y familiar, de acuerdo
al Modelo de Atencin con Enfoque Familiar.
Dentro de la Atencin Domiciliaria, se encuentra la Visita Domiciliaria Integral
(VDI), la que se define como la Atencin Integral de Salud proporcionada en el hogar a
grupos especficos de alto riesgo, considerndolos en su entorno familiar, a travs de acciones
de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y que realiza uno o ms
integrantes del Equipo de Salud. Es as, como se permite establecer una interaccin con uno
o ms miembros de la familia, con el cuidador y su entorno, en el marco de una relacin

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asistencial continua e integral, enfrentando los problemas bio-psico-socio-sanitarios del


usuario.
Para la ejecucin de este protocolo, es entonces importante, conocer que la
dependencia en nuestro pas es un tema importante a tratar, ya que no es un nmero menor
de personas las que la poseen, para lo cual siempre es importante la prevencin y promocin
de la salud. Para llevar a cabo las intervenciones a realizar, adems es importante tener
conocimiento de las herramientas a utilizar y adems, conocer su uso correcto.

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6. DEFINICIONES

Paciente con dismovilidad: Es aquel paciente que presenta descenso de la capacidad


para desempear las actividades de vida diaria por el deterioro de funciones motoras.
Se caracteriza por la reduccin de la tolerancia a la capacidad fsica, debilidad
muscular progresiva y en casos graves prdida de los automatismos y reflejos
posturales necesarios para la deambulacin1.

Dependencia: Es la situacin de una persona que no puede valerse por s misma, es


decir, es la necesidad de alguna ayuda para realizar actividades de la vida diaria y
alcanzar un nivel aceptable de satisfaccin de sus necesidades2.

Factores de riesgo: Un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin


de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin. Entre
los factores de riesgo ms importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, la
hipertensin, el consumo de tabaco y alcohol, las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene3.

Colchn antiescaras: Es un colchn de aire teraputico basado en la ciencia de vasos


comunicantes para la distribucin de la presin; ajustable y dividido en diferentes
secciones. Es un sistema efectivo en la prevencin de escaras, para personas que
pasan largos periodos de tiempo sobre una cama. Utilizado tanto en hospitales,
clnicas y casa particulares. Existen diferentes tipos, algunos con reguladores de
presin de aire, de diferentes materiales y modelos4.
1

Edwin A. Jimnez, Sndrome de Dismovilidad en el Adulto Mayor, Hospital de Atencin Integral del Adulto
Mayor.
2
Real Academia Espaola.
3
OMS.
4
Artculos Ortopdicos, Ortomedic.

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Estipendio: Pago fijo que se entrega a cuidadores de pacientes postrados,


pertenecientes al programa que cumplen con los criterios de inclusin5.

Resolucin Exenta N11. Programa de Atencin Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa.

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7. DESARROLLO DE PROTOCOLO
El desarrollo de este protocolo considera las actividades destinadas al funcionamiento
ptimo en la atencin del programa a pacientes con dismovilidad, implementado en cada
sector del CESFAM El Quisco, con el fin de proporcionar una direccin estratgica para
otorgar cuidados y una atencin de calidad.

7.1 Identificacin de poblacin:


La poblacin que integra el programa pertenece a la comunidad de El Quisco, la cual
se encuentra asignada y separada por sector.
A septiembre del 2014, la poblacin cuenta con 74 pacientes con algn grado de
dependencia, de los cuales 59,4% se clasifican como dependientes severos, 37,8% son
pacientes clasificados en moderados y 2,7% pacientes con dependencia leve.

Distribucin de la poblacin con dependencia, El


Quisco, Septiembre 2014

Dependencia leve

Dependencia moderada

Dependencia severa

Fuente: Elaboracin propia.


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7.2 Criterios
7.2.1 Criterios de inclusin al programa:
a) La persona debe clasificar como paciente dismovilizado con dependencia severa o
moderada, segn ndice de Barthel (Menor a 40 puntos) (Anexo 1).
b) Persona derivadas del nivel terciario de salud, inserta en el Programa Alivio del
Dolor, que requieran de cuidados paliativos.
c) La persona debe tener domicilio en el rea geogrfica de la comuna.
d) La persona debe estar inscrita en FONASA A, B, C o D.
e) Usuarios deben estar inscritos en el CESFAM El Quisco.
f) La persona debe contar con un familiar o cuidador responsable, que sea capacitado
por el equipo del centro de salud.
g) Ingresar tambin cualquier otro caso evaluado por el equipo de salud de cada sector,
que por algn motivo requiera de la atencin.

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7.3 INDICADORES:
Para evaluar la calidad de la atencin del programa de paciente dismovilizado, se
utilizarn los siguientes indicadores:

Indicador 1:
INDICADOR

Cobertura de atencin a programa del


paciente con dismovilidad.

FORMULA

(N

de

pacientes

del

Programa

de

Dismovilizados con atenciones realizadas


segn requerimiento/N total de pacientes
del Programa de Dismovilizados)*100.

META

100% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Asegurar atencin a paciente dismovilizado.

FUENTE DE DATOS

Pauta de supervisin a cartolas de pacientes


dismovilizado.

RESPONSABLE

Enfermera segn sector correspondiente


Internas de enfermera

INFORMA A

Jefe/a de programa

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Indicador 2
INDICADOR

Cobertura de ingresos realizados al programa de


atencin a paciente dismovilizado

FORMULA

(N

pacientes

ingresados

al

Programa

de

Dismovilizados/N total de pacientes que se


encuentran en lista de espera para ingreso del
mes)*100.
META

100% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Otorgar

ingreso

paciente

programa

de

dismovilizados.
FUENTE DE DATOS

Revisin mensual de paciente en lista de espera.

RESPONSABLE

Enfermera segn sector correspondiente


Internas de enfermera

INFORMA A

Encargada de programa

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Indicador 3
INDICADOR

Cobertura de ayuda tcnica

FORMULA

(N de pacientes del Programa de Dismovilizados con


ayuda tcnica entregada/N total de pacientes del
programa de dismovilizados con requerimientos de
ayuda tcnica)*100.

META

100% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Asegurar entrega de ayuda tcnica

FUENTE DE DATOS

Fuente de datos de solicitud y entrega de ayuda tcnica

RESPONSABLE

Asistente social
Enfermera segn sector correspondiente
Internas de enfermera

INFORMA A

Jefe/a de programa

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Indicador 4
INDICADOR

Cobertura de prestacin

FORMULA

(N de pacientes del Programa de Dismovilizados con


dependencia severa que reciben estipendio/N total de
pacientes del Programa de Dismovilizados que cuentan
con criterios de inclusin)*100.

META

90% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Asegurar entrega de estipendio

FUENTE DE DATOS

Registro actualizado de la entrega de estipendio

RESPONSABLE

Asistente social
Enfermera segn sector correspondiente
Internas de enfermera

INFORMA A

Jefe/a de programa

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7.4 PRESTACIONES
1. Estipendio: Requisitos para acceder:
a) Paciente con dismovilidad severa segn ndice de Barthel (menor a 40 puntos).
b) Persona incluida en Programa de Paciente con Dismovilidad.
c) Que cuente con familiar o cuidadora responsable (en el domicilio).
d) Beneficiario/a clasificado, como FONASA grupo A o B, o como pobre no
indigente o indigente, segn la aplicacin de la Ficha de Proteccin Social, Chile
Solidario o beneficiario de Pensiones Asistenciales (PASIS).
e) Usuario no debe encontrarse institucionalizado.
f) Se debe firmar carta de compromiso del cuidador (Anexo 2).
Si cumple con los criterios debe ser ingresado, por los asistentes sociales, a la
plataforma web: http://discapacidad-severa.minsal.cl/frames.php

Criterios de continuidad estipendio:


o Sobrevida de la persona (Visita Domiciliaria de Seguimiento).
o Mantencin de la atencin en el cuidado por parte del familiar o cuidadora
capacitada.
o Mantencin de los estndares de higiene personal y ambiental del
dismovilizado.
El total beneficiarios depende de los cupos existentes de acuerdo a la programacin

de recursos financieros anuales para este programa. El postulante realiza el trmite


directamente en el CESFAM El Quisco. El beneficio es cancelado trimestralmente mediante
cheque a nombre de cada cuidador.

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2. Ayudas tcnicas:

Colchn anti-escara:

Se entregar colchn anti-escara a todos los pacientes dismovilizados > 65 aos segn
necesidad. Algunos criterios de priorizacin, en caso de que no exista 100% de disponibilidad
son:
o Paciente no conectado con el medio.
o Secuelados de accidente cerebrovascular grave.
o Nivel socioeconmico bajo.

Catre clnico.

Silla de ruedas.

Andador.

Bastn.

El correcto seguimiento en la contabilizacin de las ayudas tcnicas entregadas,


sugiere mantener listado actualizado de pacientes que cuentan con alguna de estas.

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Etapas y procesos de las ayudas tcnicas6:

Criterios mdicos para entregas de ayudas tcnicas:

Gua Clnica rtesis, Ministerio de Salud.

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3. Traslado
Se efectuar el traslado a paciente que sea parte del programa y que lo requiera en
situaciones especiales (curaciones, tratamientos, dilisis, exmenes, traslado de oxgeno,
etc.).

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7.5 IMPLEMENTACION
7.5.1 Definicin de roles y responsabilidad por cada miembro del equipo de salud en
cada visita a paciente con dependencia severa oncolgica y no-oncolgica.

Organigrama
Direccin CESFAM El
Quisco

Jefe/a de programa

Enfermera sector
azul

-Asistente social
-Mdico
-TENS
- Kinesilogo

Enfermera sector
rojo

-Asistente social
-Mdico
-TENS
- Kinesilogo

Enfermera sector
verde

-Asistente social
-Mdico
-TENS
- Kinesilogo

-Podloga
-Terapeuta ocupacional
- Fonoaudiloga
- Odontlogo

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El equipo que integra el programa de atencin al paciente dismovilizado consta de:


a) Tcnico paramdico.
b) Enfermera.
c) Asistente social.
d) Mdico tratante.
e) Kinesilogo.
f) Fonoaudiloga.
g) Podloga.
h) Psiclogo.
i) Odontlogo.
j) Terapeuta ocupacional.
k) Nutricionista.

Atencin domiciliaria:

Primera visita domiciliaria (visita de contacto): Tcnico Paramdico

Funciones a realizar:
o Confirmar Domicilio.
o Recoleccin de datos pacientes y familiares.
o Valoracin grado de dependencia (Screening solo cuando lista de espera es
extensa).

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Segunda visita domiciliaria (VDI): Enfermera y Asistente social

Funciones a realizar por Enfermera:


o Valoracin integral de paciente, familia y cuidadora.
o Diagnosticar funcionalidad con ndice de Barthel.
o Aplicar ficha de ingreso si corresponde
o Aplicar pautas de valoracin (Zarit, Apgar, Barthel, EMP/EMPAM, etc.)
o Valoracin fsica a paciente Dismovilizado.
o Evaluar ayuda tcnica.
o Valorar estado de salud del cuidador/a
o Firmar instructivo para cuidadores (Anexo 3).
o Elaborar Plan de Cuidados del paciente (Anexo 4).
o Coordinar concurrencia del resto del equipo.

Funciones a realizar por Asistente Social:


o Realizar valoracin de redes de apoyo.
o Realizar valoracin socioeconmica de la familia
o Valorar y postular a estipendio a quienes cumplan con criterios de inclusin.
(firmar carta de compromiso del cuidador/a) (anexo 2).
o Evaluacin de ayuda tcnica.
o Asegurar estado de beneficiario del paciente dismovilizado hacia el sistema.
o Asegurar red familiar en caso necesario.
o Realizar tarjetn de seguimiento de paciente dismovilizado.

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N VERSION 1.0

Tercera visita domiciliaria (VDI): Mdico Tratante

Funciones a realizar:
o Evaluacin integral del paciente
o Evaluacin de ayuda tcnica
o Diagnstico y actualizacin de situacin mdica.
o Solicitud de exmenes y/o interconsultas segn requerimiento.
o Dejar constancia de plan teraputico (medidas generales, medicamentos, y
frecuencia de control mdico necesario).
o Responsabilizarse por recetes vigentes de sus pacientes.
o Indicar traslado oportuno del paciente a travs de red asistencial segn
corresponda.

Cuarta visita domiciliaria, y prximas: Segn necesidad y derivacin de cada paciente.

DE SEGUIMIENTO:

Funciones de TENS:
o Valoracin de signos vitales
o Actualizacin peridica de datos.
o Verificar cumplimiento de indicaciones.
o Reforzar educacin a Cuidadora.
o Coordinacin con enfermera y otros profesionales para actividades e
intervenciones a pacientes.
o Supervisar el cumplimiento y continuidad del plan de enfermera

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Funciones Enfermera:
o Valoracin integral del paciente y familia ocupando criterio de resolutividad.
o Verificar cumplimiento de criterios de continuidad del estipendio
o Verificar continuidad del rgimen teraputico.
o Verificar estado de salud del cuidador.
o Educacin segn requerimiento.
o Elaborar y evaluar ajustes del Plan de Cuidados del paciente.
o Realizar procedimientos de enfermera segn corresponda.
o Solicitar ayuda tcnica y educar a paciente y a familia para su uso adecuado.
o Aplicar escalas o pautas segn necesidad.
o Coordinacin con el equipo de salud para atencin integral del paciente.

Funciones de asistente social:


o Visita a paciente segn coordinacin previa.
o Evaluacin socioeconmica.
o Asegurar estado de beneficiario del paciente hacia el sistema.
o Asegurar red familiar en caso necesario.
o Realizar tarjetn de seguimiento de paciente dismovilizado.
o Realizar valoracin socioeconmica de la familia.
o Realizar valoracin de redes de apoyo.
o Evaluacin de ayuda tcnica.
o Valorar y postular a estipendio a pacientes que apliquen segn normas
ministeriales para dicho pago.

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De procedimiento o tratamiento:

Funciones TENS
o Realizar curaciones
o Realizar toma de exmenes
o Realizar tratamiento segn indicacin mdica.

Funciones kinesilogo:
o Diagnstico e intervencin de la movilidad y de la postura del paciente
postrado.
o Kinesioterapia integral segn las necesidades fisiopatolgicas del paciente
(respiratoria, motora, cambios de posicin, etc).
o Apoyo a la cuidadora en la prevencin de enfermedades causadas por sobre
esfuerzo fsico.
o Valoracin de ayuda tcnica.
o Educar a cuidadora respecto a cambios de posicin y otras necesidades
requeridas por el paciente.

Terapeuta ocupacional:
o Evaluacin y apoyo a cuidadores.
o Priorizacin segn establezca equipo de cabecera.
o Evaluacin de ayudas tcnicas para rehabilitacin integral.
o Evaluacin en conjunto con equipo de rehabilitacin.

Funciones de podloga:
o Valoracin de pie.
o Realizar educacin de cuidado de los pies.

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o Intervenciones podolgicas segn cronograma (cada 2 meses o segn


programacin interna)
o Todos los pacientes con dependencia severa deben ser atendidos por
podloga.

Fonoaudiloga:
o Evaluacin en conjunto con equipo de rehabilitacin.
o Intervenciones SOS.

Odontlogo:
o Evaluacin en domicilio de paciente derivado por equipo de sector.
o Evaluacin de patologa orofarngea

Funciones Psiclogo:
o Tratamiento e intervenciones SOS, en pacientes con patologas compatibles
con salud mental, por derivacin.
o Aplicar criterios tcnicos para valoracin integral de los miembros de la
familia.
o Apoyo a cuidadores que presenten sobrecarga.

Funciones de Nutricionista:
o Evaluar estado nutricional integral a paciente postrado.
o Indicar rgimen segn corresponda a condicin y patologa del paciente.
o Coordinarse con el resto del equipo para futuras atenciones.

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COORDINACION INTERNA
Todos los profesionales deben asistir a domicilio segn coordinacin realizada por
parte de la enfermera de cada sector, con el resto del equipo. Esta coordinacin ser efectuada
mediante un informe bimensual de los pacientes ingresados y/o evaluados a travs de reunin
de sector (segn programacin) a los profesionales del equipo. Los datos a entregar deben
considerar los siguientes antecedentes:

Nombre del paciente.

Rut del paciente.

Dependencia del paciente.

Antecedentes mrbidos relevantes.

Derivacin si corresponde.
Ser responsabilidad de cada profesional llevar registro de los pacientes y realizar las

intervenciones correspondientes.
De misma manera, los profesionales debern informar de los pacientes visitados
segn corresponda a enfermera y resto del equipo de salud, incorporando los mismos datos
ya mencionados, en un plazo no mayor a 1 mes desde recibido el mail de enfermera.
Consenso de prestacin
Situaciones especficas:

Paciente postrado con pie diabtico: Control de podloga dentro del mes.

Paciente postrado con enfermedad aguda: Control con mdico dentro de 2 semanas y
segn requerimiento.

Paciente postrado en abandono: Visita de asistente social dentro de 2 semanas.

Paciente postrado con diagnstico de IRA: Visita de kinesilogo dentro de 2 semanas


y segn requerimiento.
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Nmero de visitas a realizar por cada miembro del equipo:

Enfermera: Visita de ingreso, luego 1 o 2 veces al ao.

Asistente Social: Visita anual y segn requerimiento.

Tcnico paramdico: mensual y segn requerimiento

Mdico: Visita cada seis meses.

Podloga: Segn cronograma interno.

Kinesilogo: Dos visitas anuales.

Terapeuta Ocupacional: Segn requerimento.

Odontlogo: Segn requerimiento.

Psiclogo: Segn requerimiento.

Nutricionista: Segn requerimiento.

Los equipos pueden evaluar otra dinmica segn acuerdo previo, que permita cumplir con
los objetivos.

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7.5.2 REGISTRO
Todos los profesionales del equipo deben registrar obligatoriamente su atencin
domiciliaria al paciente dismovilizado en AVIS, con las intervenciones realizadas, pesquisas
y/o factores de riesgo del paciente adems de valoracin del estado de salud.
Este registro se debe realizar en carpeta de cada paciente, y cartola (Anexo 5)
ingresado al programa de dismovilizado y adems del registro en el programa AVIS.
El registro de las visitas en AVIS se debe realizar en base a lo siguiente:

Motivo:
o Se debe registrar Visita domiciliaria realizada el (fecha) por (profesional de
la salud).

Anamnesis:
o Valoracin del estado general del paciente.
o Valoracin especfica con el enfoque que determina cada profesin.

Exploracin fsica:
o Valoracin general.
o Valoracin cfalo caudal, enfatizando segn intervenciones de cada
profesional.
o Signos vitales.

Diagnstico:
o Diagnsticos priorizados.
o En caso de que no exista el diagnstico requerido en el catlogo, se debe
escribir manualmente.

Actuacin:
o Intervenciones realizadas.
o Plan a seguir.
o Indicaciones dadas.
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o Derivaciones realizadas.
o Ayuda tcnica solicitada y/o entregada segn corresponda.

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7.5.3 FLUJOGRAMA egreso paciente de programa postrado.

Vas de egreso programa de


postrados

Rehabilitacin del paciente

Defuncin de paciente

Reevaluacin ndice de Barthel

Mantencin de
dependencia severa

Se mantiene en
programa
postrados

Cambio a
dependencia
moderada

Cambio de plan
de cuidados.

Egreso por
mdico

Cambio a
dependencia leve

Cambio de plan.
Egreso
programa
postrados.
Lunes a viernes:
Mdico de
sector

Antecedentes
claros

Certificado de
defuncin

Antecedentes
no claros

Servicio Mdico
Legal y
Carabineros

Fin de semana y
festivos: Mdico
SUR

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8. SUPERVISIN
La Jefa/e de programa de dismovilizado supervisa el cumplimiento y funcionamiento
de este. Tiene la funcin de recibir informacin actualizada mensualmente de los pacientes
ingresados al programa y los que se encuentran en lista de espera.
La Enfermera de cada sector ser la responsable del seguimiento y cumplimiento del
protocolo aplicado al paciente del programa de dismovilizado.
La supervisin utiliza pauta estructurada, realizada por enfermera anualmente (Anexo
6).
La consolidacin de registro de la actividad de revisin, posteriormente ser
difundida al equipo para establecer medidas de intervencin segn los resultados obtenidos.
El consolidado de supervisin y la evaluacin debe ser enviado trimestralmente a la
direccin del establecimiento a traves de los instrumentos estadisticos P3 y P5.
El servicio de salud est encargado de realizar auditoria externa anual (Anexo 7).

9. DISTRIBUCIN:
Este Documento ser distribuido desde la Direccin Tecnico-administrativa del
Cesfam El Quisco a travs de la/el Jefe de programa de paciente dismovilizado, a las
enfermeras de cada sector quienes van a difundir al resto del equipo de salud.

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10. ACTUALIZACIN:

Este protocolo debe ser evaluado cada 2 aos, o antes de ser necesario, a partir de la
fecha de autorizacin.

Se requiere, que el programa de paciente dismovilizado, al ser actualizado, con


respecto a su contenido, sea comunicado y aprobado por la direccin del CESFAM
El Quisco.

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N VERSION 1.0

BIBLIOGRAFA

I.Municipalidad El Quisco. Plan de Salud Comunal, CESFAM El Quisco, 2014. Septiembre


2013.
Divisin de Atencin Primaria, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud.
Orientacin Tcnica Programa de Atencin Domiciliaria a Personas con Dependencia
Severa. 2014.
Instituto Nacional de Estadsticas. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile.
Informe Ejecutivo V Regin de Valparaso. 2004.
Subsecretara de Redes Asistenciales, Divisin Jurdica. Resolucin Exenta N11, Programa
de Atencin Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa. 4 enero 2013.
Claps D, Mires L, Rodrguez M, Tacla O, Villaln G, Villaln J. Sntesis de Resultados, Censo
2002. Marzo 2003.
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Gua Clnica rtesis (o ayudas tcnicas) para
personas de 65 aos y ms. Diciembre 2010.

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11. ANEXOS

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Anexo 2
CARTA DE COMPROMISO DEL CUIDADOR
SERVICIO DE SALUD_________________
Comuna________________________________
Centro de Salud: ______________________________________________________
COMPROMISO
En................................
a......de..................de
2014
,
yo,......................................... Rut N...................., de
nacionalidad
chilena,
estado
civil........................,
de
profesin
o
actividad.........................................,
domiciliado
en............................................................... comuna de............................, declaro lo
siguiente:
PRIMERO: Que soy la persona que se encarga del cuidado personal
de...........................................................................
.................., Rut N............................, quien es beneficiario del Programa de Atencin
Domiciliaria de Personas con Dependencia Severa, del Ministerio de Salud, que desarrolla el
Servicio de Salud con la Municipalidad de ....................................
SEGUNDO: Que, en esa calidad, me comprometo a efectuar el cuidado de la persona a mi
cargo de acuerdo con las guas e instrucciones que se me seale por el Equipo de Salud del
Centro de Salud ................................................................................ y de la
capacitacin que se me d para ello.
TERCERO: Que, recibir el pago mensual de $ 24.251 (veinticuatro mil doscientos
cincuenta y un pesos) que se me ha asignado, a travs de la Municipalidad
de..................................en los das y lugares que se me indique.
CUARTO: Que estoy consciente que dicho pago lo recibo como apoyo por la funcin que
cumplo de cuidar a la persona indicada anteriormente, por lo que, si dejara de cuidarlo (por
cambio de comuna o falleciera), dejo de tener derecho al mismo. Por esto, me comprometo
a informar inmediatamente al Centro de Salud frente a las situaciones antes sealadas.
QUINTO: Que proporcionar a los funcionarios del Centro de Salud los datos que me
soliciten sobre el beneficiario a mi cargo en relacin con su condicin de salud y los cuidados
que recibe, y que otorgar las facilidades para la realizacin de las visitas domiciliaria
integrales y de seguimiento.

____________________________
(Firma cuidador/a)

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Anexo 3

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Anexo 4

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Anexo 5

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Anexo 6
PAUTA DE SUPERVISIN
SI

NO

N/A

IDENTIFICACION
RUT
DIRECCION
TELEFONO
IDENTIFICACION CUIDADOR(a)
FIRMA COMPROMISO DE
ESTIPENDIO
FIRMA COMPROMISO
CUIDADO PERMANENTE
EMPAM ACTUALIZADO
CLASIFICACION DE
DEPENDENCIA
INGRESO A PROGRAMA
VISITA REALIZADA POR TENS
VISITA REALIZADA POR ENF Y
ASISTENTE SOCIAL
VISITA REALIZADA POR
MEDICO
VISITA OTROS PROFESIONALES
SEGN REQUERIMIENTO AL
DIA.
RECIBIMIENTO DE AYUDA
TECNICA.
RECIBIMIENTO DE ESTIPENDIO

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Anexo 7
PAUTA DE AUDITORA SERVICIO DE SALUD
Fecha
Comuna
Centro de Salud
Director Centro de Salud
Total beneficiarios del Programa
Total de beneficiarios con pago de cuidador
Cuenta con registro mensual actualizado de
beneficiarios del programa
Cuenta con registro mensual actualizado de
cuidadores con pago
Cuenta con Plan de cuidados a segn
necesidad de usuarios
Nmero de beneficiarios con plan de
cuidados
Registro actualizado de VDI realizadas
Cuenta con plan anual de capacitaciones
Tiene registro de cuidadores capacitados
Capacitaciones
Nmero de cuidadores capacitados
N de VDI realizadas al ao por paciente
Coordina con la red social existente segn
necesidades del paciente
Facilitadores del Programa
Obstaculizadores del Programa
Observaciones

Programadas
Hombres

Realizadas
Mujeres

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