Aneurismas Cerebrales

Dr.
Gustavo Villarreal Reyna
ANEURISMAS CEREBRALES
DEFINICIN
Un aneurisma es una dilatacin localizada en un vaso sanguneo ocasionada
por una degeneracin o debilitamiento de la pared vascular.
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia (USA)
Prevalencia del 5-10%.
Aneurismas no rotos 50%
Slo 2% de los aneurismas se presentan durante la niez.
La incidencia de aneurismas rotos es de aproximadamente 12 por cada

100,000 habitantes.(30,000 casos anuales)
Raza: Afroamericanos 2:1
Sexo: Mujer 1.6-1 Hombre
Edad (55-60 aos)
Frecuencia (Internacional)
10.5 casos por cada 100,000 habitantes.
ETIOLOGA
La patofisiologa exacta del desarrollo de los aneurismas es an controversial.
En contraste con los vasos sanguneos extracraneales, hay una disminucin de la
elasticidad de la tnica media y adventicia de los vasos sanguneos cerebrales, la
media tiene menos msculo, la adventicia es delgada y la lmina elstica interna es
ms prominente. Esto, junto con el hecho de que los grandes vasos sanguneos
cerebrales se encuentran dentro del espacio subaracnoideo con un pequeo soporte
de tejido conectivo, puede predisponer el desarrollo de los aneurismas. Los
aneurismas tienden a surgir en reas curveadas de alguna arteria principal, o en el
ngulo entre la misma y una derivacin importante de la arteria.
La etiologa de los aneurismas puede ser:
Ateroesclertica o hipertensiva: Es presuntamente la principal etiologa de la

mayora de los aneurismas saculares, probablemente interactuando con la
predisposicin gentica.
www.neurocirugiaendovascular.com
Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Predisposicin gentica (por ejemplo, un defecto en la capa muscular de la

pared arterial).
Emblica: como en un mixoma auricular.
Infecciosa (tambin llamados aneurismas micticos)
Traumtica.
Asociada con otras condiciones.
CONDICIONES ASOCIADAS CON LOS ANEURISMAS
Enfermedad de riones poliqusticos autosmica dominante.

Displasia fibromuscular (FMD): la prevalencia de aneurismas en la FMD renal
es de 7%, mientras que en FMD aortocraneal es de 21%.
Malformaciones arteriovenosas (AVM) incluyendo enfermedad de Moya-Moya.
Alteraciones del tejido conectivo:
A. Ehlers-Danlos, especialmente el tipo IV (Deficiencia de colgena tipo III)
que tambin tiene una alta tasa de diseccin arterial incluso con
angiografa o coiling.
B. Sndrome de Marfn.
C. Pseudaxantoma elstico.
Otros mltiples miembros de la familia con aneurismas intracraneales.
Sndrome familiar de aneurismas intracraneales (FIA): 2 o ms familiares, de
tercer grado o ms cercanos, con aneurismas radiolgicamente demostrados.
Coartacin de la aorta.
Sndrome de Osler-Weber-Rendu.
Ateroesclerosis.
Endocarditis bacteriana.
LOCALIZACIN
Los aneurismas saculares suelen estar ubicados en las principales arterias
cerebrales, en los sitios de mximo estrs hemodinmico del vaso. Pueden existir
aneurismas en sitios ms perifricos, pero tienden a estar asociados con infecciones
(aneurismas micticos) o trauma. Los aneurismas fusiformes son ms comunes en el
sistema vertebrobasilar y los aneurismas disecantes pueden ser categorizados dentro
de la diseccin arterial.

Localizacin de los aneurismas saculares:
85-95% en el sistema carotdeo, con las siguientes tres localizaciones ms
comunes:
Arteria Comunicante Anterior: Es ms comn un nico aneurisma (30%)
(Los casos de aneurismas presentes tanto en la Arteria Comunicante
Anterior como la Arteria Cerebral Anterior son ms comunes en hombres).
Arteria Comunicante Posterior: 25%
Arteria Cerebral Media: 20%
5-15% en la circulacin posterior (vertebro-basilar)
El lugar ms comn de esta divisin es la arteria basilar, en la zona de
bifurcacin (10%), seguido por unin de la Arteria Basilar con la Arteria
Cerebelosa Superior, la unin entre la Arteria Basilar y la Arteria Vertebral
y la Arteria Cerebelosa Anteroinferior.
5% en la arteria vertebral: la unin de la Arteria Vertebral con la Arteria
Cerebelosa Posteroinferior es la ms comn.
20-30% de los pacientes tienen mltiples aneurismas.
PRESENTACIN DE LOS ANEURISMAS
RUPTURA MAYOR
La presentacin ms frecuente
1. Mas comnmente produce Hemorragia Subaracnoidea, la cual puede ser
acompaada por:
2. Hemorragia intracerebral: ocurre en el 20-40% (ms comn en aneurismas
distales del Polgono de Willis, por ejemplo, aneurismas de la Arteria Cerebral
Media).
3. Hemorragia intraventricular: ocurre en el 13-28%, se asocia a un peor
pronstico, con mortalidad de un 64% de los casos.
4. Sangre en el espacio subdural en el 2-5%.
La presentacin clnica ms frecuente de la Hemorragia Subaracnoidea

comprende cefalea sbita intensa y datos de meningismo.

Clasificacin de Hunt y Hess
Clasifica la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumtica.
Grado Descripcin
0
Aneurisma no roto.
(Mortalidad Perioperatoria 0-5%)
1
Asintomtico o cefalea leve y rigidez nucal leve.
1a
Sin reaccin aguda menngea o cerebral, pero con dficit neurolgico
2
Parlisis de nervios craneales (III, IV), cefalea de moderada a severa y rigidez nucal.
3
Dficit focal moderado, letargia o confusin (Mortalidad Perioperatoria 10-15%)
4
Estupor, hemiparesia severa o moderada, descerebracin temprana.
5
Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia moribunda.
La presencia de enfermedad sistmica (HTA, DM, Aterosclerosis severa o EPOC) as
como evidencia de vasoespasmo severo en una arteriografa har que se aumente un
punto el grado clnico del paciente
COMPLICACIONES POST RUPTURA

40% de los pacientes mueren tras el primer sangrado.
Resangrado
Mortalidad post-resangrado es mayor del 70%
Pico de sangrado en las primeras 24-48hrs.
Cierre del aneurisma con ciruga previene el resangrado.
Vasoespasmo
Mayor causa de invalidez post hemorragia subaracnoidea
El dficit isqumico se desarrolla entre el 5to. y 12vo. da despus de la

hemorragia.
Riesgo de Infarto Cerebral.

Hidrocefalia
Aguda
Obstruccin del sistema ventricular por la sangre extravasada.
Tardamente
Trastorno en la absorcin de lquido cefalorraqudeo.
Dficit neurolgico permanente 50-60%
OTRAS FORMAS DE PRESENTACIN

1. Efecto de masa
A. Aneurismas gigantes: incluyendo compresin del tallo enceflico
produciendo hemiparesia y neuropatas craneales.
B. Neuropata craneal (el promedio de intervalo entre la presentacin de los
sntomas con la hemorragia subaracnoidea es de 110 das)
1. La parlisis del nervio oculomotor (3 nervio craneal): ocurre en el 9%
de los aneurismas de la Arteria Cerebral Posterior, menos comn con
aneurismas del pice de la basilar. Los sntomas de la parlisis del
nervio oculomotor pueden incluir:
a. Parlisis de msculos extraoculares (ojos desviados abajo y
afuera diplopa)
b. Ptosis
c. Pupila midritica sin respuesta a la luz.
El desarrollo de una parlisis del tercer nervio craneal en un paciente con aneurisma
no roto es una emergencia mdica y es probablemente resultado de la expansin
aneurismtica y puede anunciar una ruptura inminente.
2. La prdida visual puede deberse a:
a. Neuropata compresiva ptica con aneurismas de la arteria
oftlmica: caractersticamente produce cuadrantapnosia nasal.
b. Sndromes quiasmticos debidos a aneurismas de la arteria
oftlmica, comunicante anterior del pice de la basilar.
3. Sndromes de dolor facial en la distribucin del nervio oftlmico o
maxilar que puede imitar una neuralgia trigeminal, esto puede ocurrir
con aneurismas intracavernosos o supraclinoideos.
C. Los aneurismas intra o supraselares producen alteraciones endcrinas
debido a compresin de la glndula pituitaria o del tallo.

2. Hemorragia menor: advertencia o hemorragia centinela. Este grupo tiene el
periodo de latencia ms corto (10 das) entre los sntomas y la hemorragia
subaracnoidea.
3. Pequeos infartos o isquemia transitoria debidos a embolizacin distal
(incluyendo amaurosis fugaz, hemianopsia homnima) el promedio de tiempo
entre los sntomas y la hemorragia subaracnoidea fue de 21 das.
4. Convulsiones: en la ciruga, un rea adyacente de encefalomalacia puede ser

encontrada. Las convulsiones pueden surgir como resultado de una gliosis
localizada y no necesariamente representan una expansin aneurismtica, ya
que no hay datos que indiquen un riesgo incrementado de hemorragia en este
grupo.
5. Cefalea sin hemorragia: disminuye despus del tratamiento en la mayora de
los casos.
A. Agudo: Puede ser severo, algunos lo describen como la peor cefalea de mi
vida. Ha sido atribuido a expansin aneurismtica, trombosis o sangrado
intramural, todo sin ruptura.
B. Presente por >2 semanas: unilateral en aproximadamente la mitad (a
menudo retro-orbital o periorbial), posiblemente debido a irritacin de la
duramadre que cubre la zona afectada. Puede haber en ocasiones un dolor
difuso en la otra mitad, posiblemente debido al efecto de masa,
incrementando la presin intracraneal.
6. Descubrimiento incidental (es decir, asintomtico, por ejemplo, los que se

encuentran en angiografas, TAC o IRM obtenidas por otras razones).
DIAGNSTICO
TAC de Crneo Simple
Escala de Fisher
Correlacin entre cantidad de sangre observada en una TAC y riesgo de vasoespasmo
Grado Criterios
Sin sangre en la TC. No predice vasoespasmo.
I
Sangre difusa pero no lo bastante para formar cogulos (Capas difusas o verticales menores a 1mm de grosor).
II
III
IV
No predice vasoespasmo.
Sangre abundante formando cogulos densos > de 1mm en el plano vertical (cisura interhemisfrica, cisterna
insular, cisterna ambiens) o > de 3X5mm en el longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular).
Predice Vasoespasmo Severo.
Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa, o no apreciada en las cisternas basales.
No predice Vasoespasmo.

Angiografa Cerebral [Gold Standard]
Clasificacin de los aneurismas intracerebrales de acuerdo a su tamao:
Infundbulo < 3 mm
Pequeo 3-10 mm (75 %)
Grande 11-25 mm (20 %)
Gigante >25 mm (5%)
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ANEURISMAS

El tratamiento ptimo para un aneurisma depende de la condicin del paciente,
la anatoma del aneurisma, la habilidad del cirujano, as como la historia natural de la
condicin.
Historia natural:
1. Riesgo de sangrado dentro del espacio subaracnoideo:
A. Por aneurismas rotos.
B. Por aneurismas no rotos.
C. Por aneurismas cavernosos de la arteria cartida (ste riesgo es bajo).
2. La trombosis espontnea de un aneurisma es un acontecimiento raro (9-13%).
sin embargo, puede volver a aparecer, y la rotura tarda puede ocurrir a veces,
incluso aos despus.
Aunque todava es controversial, el tratamiento endovascular

considerado inicialmente en el tratamiento de los aneurismas rotos.
debe ser
Terapias que no abordan directamente los aneurismas

La esperanza aqu es que el aneurisma no sangre y que tampoco se trombose.
1. Continuar el manejo mdico iniciado en admisin: es decir, control de la
hipertensin arterial, continuar el tratamiento con bloqueadores de los canales
de calcio, ablandadores de las heces, as como reposo en cama por 1 semana.
2. Opciones de tratamiento generalmente no utilizadas:
A. Terapia antifibrinoltica. Reduce el riesgo de resangrado, pero incrementa la
incidencia de vasoespasmo arterial e hidrocefalia.

B. Punciones lumbares seriadas: su valor es histrico, puede incrementar el
riesgo de ruptura aneurismtica.
Terapia Endovascular Neurolgica en el tratamiento de los Aneurismas
Objetivo:
Exclusin del aneurisma de la circulacin sangunea sin repercusin anatmica,
hemodinmica o funcional en el Sistema Nervioso Central.
1. Trombosis de los aneurismas

A. Embolizacin con Coils de espiral desmontables de Guglielmi.
Coils electrolticamente desmontables de platino colocados ya sea mediante ciruga
abierta, o, ms comnmente, mediante tcnicas endovasculares.
Promueven la trombosis del saco aneurismtico para prevenir (re)sangrado.

Reducen los sntomas por efecto de masa, si los hay.
B. Onyx HD 500: Ha sido utilizado en aneurismas de cuello ancho o gigantes

de la arteria cartida interna (ACI).
C. Atrapamiento: tratamiento efectivo que requiere interrupcin arterial distal y

proximal, generalmente por tcnica endovascular, ocasionalmente se
puede incorporar un bypass vascular para mantener el flujo distal en el
segmento atrapado.

D. Ligadura proximal: til para aneurismas gigantes, en aneurismas que no
entran en esta clasificacin, los beneficios son pocos y se agrega el riesgo
de tromboembolismo, as como elevar el riesgo de desarrollar aneurismas
en la circulacin colateral.
Opciones de Tratamiento Quirrgico.
Momento para realizar la Ciruga
Ciruga Temprana
Primeras 96 horas post-HSA.
Ciruga Tarda
A partir de los 10-14 das posteriores a una hemorragia subaracnoidea
Razones que sustentan la Ciruga Temprana
Elimina el riesgo de resangrado si la ciruga se realiza con xito.
Una vez realizada la ciruga es mucho ms fcil tratar el vasoespasmo, cuyo

pico de incidencia se ubica entre el sexto y octavo da post HSA.
Permite
el
lavado
para
remover
los
vasoespasmognicos en contacto con los vasos.
A pesar de que la mortalidad quirrgica es mayor, se observa que hay una

menor mortalidad en la atencin global de los pacientes.
agentes
potencialmente
Cuestionamientos de la Ciruga Temprana
La inflamacin y el edema cerebral son ms severos inmediatamente despus

de una HSA.
La presencia de una capa slida que no ha tenido tiempo para ser lisada
impedir la ciruga.
El riesgo de ruptura aneurismtica intraoperatoria es mayor.
Hay una incidencia posiblemente mayor de vasoespasmo posterior a la ciruga
temprana debido a traumatismo mecnico de los vasos sanguneos.
Factores que favorecen la realizacin de una Ciruga Temprana
Buena condicin mdica del paciente (grado Hunt y Hess < 3).
Grandes cantidades de sangrado subaracnoideo.
Condiciones que complican el manejo de un aneurisma que no se somete a

clipaje (presin sangunea inestable, crisis epilpticas frecuentes o de difcil
tratamiento).
Resangrado temprano, especialmente mltiple.
Indicaciones de resangrado inminente (parlisis del tercer par en aneurismas
de arteria comunicante posterior, o incremento del tamao aneurismtico en
angiografa seriada)
Factores que favorecen la realizacin de una Ciruga Tarda
Pacientes con malas

(grado Hunt y Hess >4)
Aneurismas difciles de clipar (gigantes o del sistema vertebrobasilar)
Pacientes con gran edema cerebral en TAC.
Presencia de vasoespasmo activo.
condiciones
mdicas
y/o
edad
avanzada.
Consideraciones generales de la ciruga de aneurismas

Resto aneurismtico
Se presenta cuando una porcin del cuello del aneurisma no se ocluye por
clipaje quirrgico. Una oreja de perro ocurre cuando el clipaje est colocado para
dejar parte del cuello en un extremo y oblitera el cuello al otro extremo. ste evento no
es inocuo, incluso si es un espacio de 1-2 mm, ya que puede expanderse
posteriormente y potencialmente crear una ruptura aos despus, especialmente en
pacientes jvenes. stos pacientes deben de ser monitorizados mediante angiografa
y si se detecta cualquier agrandamiento se debe de tratar mediante reoperacin o
mediante abordaje endovascular de ser posible.
Exposicin quirrgica
Para evitar la retraccin cerebral excesiva, la exposicin cerebral requiere una
reseccin craneal suficiente y una adecuada relajacin cerebral.
Relajacin cerebral: Las tcnicas incluyen hiperventilacin, o drenaje de

Lquido Cefalorraqudeo mediante ventriculostoma, drenaje mediante puncin
lumbar o drenaje intraoperatorio directamente de la cisterna.
Proteccin cerebral durante la ciruga
Proteccin mediante frmacos que pueden mitigar los efectos txicos de la

isquemia sin reducir la tasa metablica de consumo de oxgeno: bloqueadores

de canales de calcio, barbitricos, vitamina C y manitol (aunque no se
considera un protector cerebral per se, puede ayudar a restablecer el flujo
cerebral al mejorar la perfusin microvascular.
Proteccin mediante reduccin de la tasa metablica cerebral del consumo de

oxgeno: Esto se puede lograr al reducir la actividad elctrica de las neuronas
(mediante uso de barbitricos o isoflurano) o al reducir la necesidad del
mantenimiento de energa de las neuronas (no existen frmacos que puedan
lograr esto, sin embargo la hipotermia puede causar este efecto, logrndolo
desde la disminucin de temperatura corporal a los 33C), finalmente la
hipotensin ya sea sistmica o focal tambin puede contribuir a lograr la
proteccin.
Tcnicas Quirrgicas para el tratamiento de los Aneurismas Intracerebrales.

1. Clipaje: es el estndar de oro quirrgico. Consiste en la colocacin de un clip
quirrgico cruzando el cuello del aneurisma para excluir al mismo de la
circulacin sin ocluir los vasos sanguneos normales.
2. Envoltura o recubrimiento quirrgico del aneurisma:
A. Con msculo: Fue el primer mtodo usado para tratar aneurismas
quirrgicamente.
B. Con algodn o muselina: Un anlisis de 60 pacientes mostr que el 8.5%
presentaba resangrado en un lapso menor a 6 meses, y la tasa de
resangrado anual era de 1.5%.
C. Con resinas de plstico u otros polmeros: Tiene una leve superioridad al

uso del msculo o algodn y muselina.
D. Con tefln o pegamento de fibrina.
Ruptura aneurismtica intraoperatoria
Epidemiologa
Se reportan tasas de ruptura aneurismtica intraoperatoria en un rango que
abarca desde un 18% a un 40%. Aunque algunos estudios refieren que la ruptura
puede ser ms predominante en cirugas tempranas en comparacin con la ciruga
tarda, otros estudios no reportan diferencia.
La morbilidad y mortalidad en aquellos pacientes en quienes se presenta la
ruptura es de 30 35% (en comparacin al 10% de aquellos casos donde no se
presenta esta complicacin).

Prevencin
A continuacin se presenta una lista con diversas acciones a realizar para
disminuir el riesgo de ruptura intraoperatoria:
1. Prevenir la hipertensin secundaria a la liberacin de catecolaminas
secundarias al dolor.
a. Asegurar una anestesia profunda durante la incisin.
b. Considerar anestesia local (sin epinefrina) a lo largo de la lnea de
incisin.
2. Minimizar el incremento de presin transmural.
3. Minimizar la retraccin cerebral
a. Remocin radical de las alas del esfenoides en los casos de
aneurismas del Polgono de Willis.
b. Reducir el volumen cerebral mediante un diverso nmero de
mecanismos: diurticos (manitol, furosemida) , drenaje de LCR o
hiperventilacin.
4. Reducir el riesgo de causar un rasgado en el cuello del aneurisma
a. Realizar disecciones exactas al remover el cogulo alrededor del
aneurisma.
b. Cada vez que sea posible, movilizar e inspeccionar completamente el
aneurisma antes de la colocacin del clip.
Decisiones de tratamiento: embolizacin con coils vs. clipaje

Factores que favorecen la seleccin del clipaje quirrgico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Edad joven, bajo riesgo quirrgico y menor riesgo de recurrencia.

Aneurismas en la bifurcacin de la arteria cerebral media.
Aneurismas gigantes >20 mm de dimetro.
Sntomas debidos a efecto de masa.
Aneurismas pequeos <1.5-2mm de dimetro.
Aneurisma de cuello ancho.
Pacientes con llenado residual del aneurisma despus del coiling, ya que hay
un riesgo significativo de resangrado.
Factores favorables para la embolizacin con coils:

1.
2.
3.
4.
Pacientes ancianos (>75 aos).

Situacin clnica pobre.
Aneurismas rotos inaccesibles.
Configuracin del aneurisma:

A. Relacin cpula-cuello >2.
B. Un dimetro de cuello absoluto <5 mm.
5. Aneurismas de la circulacin posterior.
6. Pacientes en tratamiento con Plavix.
7. Puede ser considerado en casos donde hay un fallo en el intento de clipaje, o
con aneurismas que son tcnicamente difciles de clipar.
SEGUIMIENTO Y RECURRENCIA POSTERIOR AL TRATAMIENTO

En aquellos aneurismas en los cuales no se complete el tratamiento, se puede
incrementar el tamao y/o presentar sangrado. Esto incluye aneurismas que fueron
tratados mediante clipaje o embolizacin con coils puesto que en la mayora de los
casos permanecen estables, existen casos aislados en los que posterior al tratamiento
sigue habiendo crecimiento o ruptura. En base a esto, existe una secuencia
recomendada de frecuencia de estudios de imagen de seguimiento posterior al
tratamiento, la cual se describe en la siguiente tabla:
Aneurismas tratados mediante

embolizacin con coils
Aneurismas tratados mediante

Clipaje
Estudio recomendado:
TAC o Angioresonancia con Gadolinio
6 meses
1.5 aos
3.5 aos
Cada 5-10 aos
Estudio recomendado:
TAC
1 ao.
5 aos.
Cada 10 aos.
TIPOS DE ANEURISMAS DE ACUERDO A SU LOCALIZACIN

Aneurismas de la Arteria Comunicante Anterior
Es el lugar ms comn de aneurismas que se presentan con hemorragia.
Puede causar diabetes inspida u otras disfunciones hipotalmicas.
La hemorragia en estos aneurismas resulta en un sangrado interhemisfrico
anterior, y se asocia con hematoma intracerebral en un 63% de los casos. Un
hematoma intracentricular puede verse en un 79% de los casos, con sangre dentro de
los ventrculos en un tercio de los casos. Casos de hidrocfalo puede presentarse en
un 25% de los pacientes.
Tratamiento quirrgico:
Abordaje pterional: Es el abordaje usual.
Abordaje subfrontal: Es especialmente til para aneurismas en los que hay

presencia de un gran cogulo frontal (ya que permite la remocin del cogulo
durante el procedimiento).
Abordaje interhemisfrico anterior: Contraindicado en aneurismas que se

dirigen anteriormente ya que el control proximal no puede ser obtenido.
Aneurismas de la Arteria Cerebral Anterior

Los aneurismas de la porcin distal de la arteria cerebral anterior se presentan
generalmente en la bifurcacin de las arterias pericallosas o callosomarginal. Los
aneurismas localizados ms distalmente generalmente son postraumticos,
infecciosos (micticos) o secundario a tumor o mbolo. stos aneurismas
generalmente se asocian con hematoma intracerebral o hematoma subdural
interhemisfrico ya que el espacio subaracnoideo en este lugar es limitado.
El tratamiento conservador de estos aneurismas generalmente se encuentran
asociados a resultados pobres. Ya que tienen mayor incidencia de sangrado que los
aneurismas no rotos de otras localizaciones. stos aneurismas son frgiles y
adherentes al cerebro, que predispone a ruptura intraoperatoria.
Tratamiento
Aneurismas micticos: deben de ser tratados mediante antibioticoterapia.
Aneurismas a una distancia mayor de 1 cm a la Arteria Comunicante Anterior:

Pueden ser abordados quirrgicamente mediante un abordaje interhemisfrico
frontal mediante una craneotoma frontal usando una incisin bicoronal.
Aneurismas distales al cuerpo calloso: stos tambin pueden ser tratados

mediante un abordaje interhemisfrico usando una incisin unilateral.
Complicaciones quirrgicas
La retraccin prolongada del giro cingulado puede producir mutismo acintico
que generalmente es temporal. Las arterias pericallosas son pequeas en calibre y
pueden encontrarse ateroesclerticas, lo cual puede aumentar el riesgo de oclusin de
la arteria.
Aneurismas de la Arteria Comunicante Posterior
Pueden localizarse en la unin de la arteria cerebral posterior o ms
comnmente en la unin con la cartida. Puede causar parlisis del tercer par craneal.
El tratamiento es diseccin mediante microciruga.

Aneurismas de la Arteria Cerebral Media
Estos aneurismas pueden ser tratados mediante tratamiento quirrgico, en los
siguientes abordajes:
Abordaje trans-silviano mediante craniotoma pterional: ste es el abordaje

ms comn.
Abordaje a travs del giro temporal superior: Las ventajas son que minimiza la
retraccin cerebral y probablemente reduce el vasoespasmo secundario a la
manipulacin de los vasos proximales. Las desventajas son que dificulta el
control proximal y puede incrementar el riesgo de crisis convulsivas.
Aneurismas supraclinoideos
La arteria cartida sale del seno cavernoso y entra en el espacio subaracnoideo a
travs del llamado anillo clinoideo, dividindose en diversos segmentos.
Segmento oftlmico
o Es la porcin ms grande, se encuentra entre el final de la arteria
oftlmica y el origen de la arteria comunicante posterior. Los
aneurismas de ste segmento incluyen:
Aneurismas de la arteria oftlmica: Se proyectan dorsal o
dorsomedial a la porcin lateral del nervio ptico. Su
presentacin clnica es de 45% hemorragia subaracnoidea y
45% como defectos del campo visual.
El tratamiento es quirrgico, mediante clipaje, de ser necesario
la arteria oftlmica debe de ser sacrificada tratando de impedir
un empeoramiento del defecto de la visin.
Aneurismas de la arteria hipofisiaria superior: Se puede originar

medial a la arteria cartida interna, se pueden dividir en
paraclinoideo y supraselar.
De ser necesario, se puede llevar a cabo el clipaje de un
aneurisma de la arteria hipofisiaria superior, mediante abordaje
pterional, sin efectos deletreos demostrables.
Aneurismas de la circulacin posterior

Aneurismas de la arteria Vertebral
Los aneurismas traumticos (conocidos como aneurismas disecantes) son los ms
comunes.
Aneurismas de la arteria Cerebelosa Posteroinferior
Tratamiento
Clipaje dirigido del aneurisma es el tratamiento de eleccin.

Embolizacin con coils: No es tan efectivo como el clipaje para resolver los
problemas secundarios a compresin de algn par craneal.
Las opciones teraputicas en aneurismas en los que tanto el clipaje o la
embolizacin no pueden ser llevados a cabo (fusiformes, gigantes o
disecantes) son la ligadura de la porcin proximal al aneurisma u oclusin de
una porcin del vaso (que debe de estar distal al origen del vaso)
Aneurismas de la unin vertebrobasilar

Los aneurismas saculares localizados donde ambas arterias vertebrales se
unen generalmente forman la localizacin de la fenestracin de la arteria Basilar
(aneurismas de la fenestracin Basilar).
Tratamiento
Abordaje suboccipital: Es por mucho, el abordaje ms utilizado, ste se lleva a

cabo en una posicin oblicua lateral.
Abordaje subtemporal- transtentorial: El de eleccin en aquellos casos donde la
unin vertebrobasilar se encuentra alta.
Aneurismas de la bifurcacin Basilar

La presentacin de hemorragia subaracnoidea es indistinguible de la
hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de un aneurisma de la circulacin
anterior. El aumento de tamao de estos aneurismas raramente comprime el quiasma
ptico, en ocasiones puede causar parlisis del nervio oculomotor.
El tratamiento es quirrgico, la experiencia inicial presenta una tendencia a
favor de esperar un lapso de 10 a 14 das posterior a la hemorragia antes de intentar
alguna ciruga para permitir que el edema cerebral disminuya su tamao. Actualmente
existe una tendencia a intentar abordar mediante una ciruga temprana, sin embargo,
la mayora de los especialistas siguen recomendando esperar por lo menos una
semana y concuerdan en que en aquellos casos en los que hay obvias dificultades
tcnicas debido al tamao, configuracin o localizacin del aneurisma, la ciruga
temprana no es apropiada. Igualmente, si durante la craneotoma se demuestra que el
edema cerebral puede perjudicar el procedimiento, se debe abortar la operacin y
reprogramarse para una fecha posterior.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
ANEURISMAS NO ROTOS
Los aneurismas intracraneales no rotos son generalmente hallazgos
incidentales o que producen sintomatologa diferente a la hemorrgica, por ejemplo,
dilatacin pupilar secundaria a compresin del tercer par craneal. Tienen una
prevalencia de 5%.
Estos casos deben de ser considerados para tratamiento profilctico
basndose en el hecho de que un 65% de pacientes mueren en su primer episodio de
hemorragia subaracnoidea, y de aquellos que logran sobrevivir, slo un 44% logran
regresar a su vida normal. Las indicaciones del Consejo de Stroke de la Sociedad
Americana de Cardiologa para tratamiento son las siguientes:
Factor
Edad del paciente
Hemorragia
subaracnoidea previa
Localizacin
Historia familiar
Sintomatologa
Tamao
Cambios en estudios
de seguimiento
Caractersticas que favorecen la indicacin de

tratamiento
Edad joven (el riesgo de ruptura se va acumulando)
Pacientes con antecedente de hemorragia subaracnoidea
debido a otro aneurisma.
pex de la arteria basilar.
Miembros de la familia con aneurismas o hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma.
El desarrollo de nuevos sntomas asociados a efecto de masa
puede indicar aumento de tamao, por lo que se recomienda
tratamiento urgente.
Pequeos aneurismas acercndose a los 10 mm de tamao y
en casos particulares de aneurismas mayores a 10 mm.
Aumento de tamao o cambio en la configuracin.
Las opciones de tratamiento en estos casos incluyen un intento de trombosar el

aneurisma mediante el uso de coils, esto causa una reduccin del efecto de masa en
un 50%. El tratamiento quirrgico se considera apropiado en casos excepcionales.
ANEURISMAS MLTIPLES
Los aneurismas mltiples se presentan en un 15-33.5% de casos de hemorragia
subaracnoidea. En un estudio de factores mltiples se encontr que la hipertensin es
el factor asociado ms importante en esta condicin.
Cuando un paciente presenta sintomatologa de una hemorragia subaracnoidea y
se encuentran mltiples aneurismas, los siguientes datos nos pueden orientar hacia el
origen del sangrado:
El epicentro (centro de mayor concentracin) del sangrado en un estudio de

imagen.
rea de vasoespasmo focal en angiogramas.
Irregularidades en la forma del aneurisma.
En caso de que ninguno de los datos anteriores ayuden, se debe sospechar que
el sangrado se origina del vaso de mayor tamao.
ANEURISMAS TRAUMTICOS
Los aneurismas traumticos comprenden <1%
de los aneurismas
intracraneales. La mayora son en realidad falsos aneurismas y raramente se
presentan en nios
Presentacin
1.
2.
3.
4.
5.
Hemorragia intracraneal
Epistaxis recurrente
Parlisis progresiva de nervios craneales
Ampliacin de las fracturas del crneo
Puede ser un hallazgo incidental en TAC
Tratamiento
Aunque hay reportes de casos de resolucin espontnea, el tratamiento es
altamente recomendado. A los aneurismas de la arteria cartida interna en la base del
crneo debemos someterlos a un procedimiento de atrapamiento o embolizacin
endovascular. Las lesiones perifricas pueden ser tratadas quirrgicamente con clipaje
del cuello del aneurisma, escisin del aneurisma, coils o recubrimiento si no hay otro
mtodo factible.
ANEURISMAS MICTICOS
El nombre mictico se origin con Osler quien se refiri a stos como aquellos
causados por cualquier proceso infeccioso, actualmente se acepta la terminologa de
aneurisma infeccioso. stos tienden a formarse en los vasos distales.
Epidemiologa y patofisiologa
Ocurren en un 3-15% de pacientes con endocarditis bacterial subaguda.

Su localizacin ms comn es en las porciones distales de las ramas de la Arteria
Cerebral Media (75-80%).
Al menos el 20% de desarrollarn mltiples aneurismas.
La frecuencia de estos casos se encuentra incrementada en pacientes
inmunocomprometidos (por ej. Pacientes con SIDA) y usuarios de drogas.
Su sitio de inicio es generalmente en la tnica adventicia y se extienden hacia

adentro.
Evaluacin
Los hemocultivos pueden identificar el agente patgeno, en la siguiente tabla
se describen los principales agentes aislados en estos casos
Organismo
Streptococcus
Staphylococcus
Miscelnea
Mltiple
No crecimiento
No informacin
Total
%
44%
18%
6%
5%
12%
14%
99%
Comentario
S. Viridans (causa clsica)
S. aureus (causa de endocarditis bacteriana aguda)
(Pseudomona, enterococcus y corynebacter)
Los pacientes con sospecha de aneurismas infecciosos deben de ser

evaluados tambin mediante ecocardiograma en bsqueda de datos de endocarditis.
Tratamiento
Aquellos aneurismas que tienen morfologa fusiforme generalmente son muy
friables, por lo que el tratamiento quirrgico resulta difcil y/o riesgoso. En la mayora
de los casos se decide iniciar con tratamiento conservador mediante antibioticoterapia
durante 4-6 semanas. Las angiografas seriadas (a los 7-10 das y 1.5, 3, 6 y 12
meses, incluso si el aneurisma da la impresin de ir disminuyendo de tamao ya que
puede aumentar de tamao subsecuentemente o existir formacin de nuevos
aneurismas) ayudan a documentar la efectividad del tratamiento mdico. Los
aneurismas pueden seguir encogiendo conforme el seguimiento de la
antibioticoterapia, lo que puede hacer que el clipaje posterior al tratamiento resulte
ms factible, alguna de las indicaciones para llevar a cabo este procedimiento son:
Pacientes con hemorragia subaracnoidea.

Aumento del tamao del aneurisma a pesar del tratamiento con antibioticoterapia
(este punto contina siendo controversial, puesto que algunos autores consideran
que no es una indicacin mandatoria).
Falla en la disminucin del tamao del aneurisma a pesar de la antibioticoterapia
durante 4-6 semanas.

ANEURISMAS GIGANTES
Se definen como aquellos aneurismas que miden >2.5cm de dimetro. Existen
dos tipos: saculares y fusiformes. Comprenden el 3 5% de los aneurismas
intracraneales; el pico de mxima incidencia es de los 30 60 aos y la proporcin
mujer : hombre es de 3:1.
Para la evaluacin de estos aneurismas podemos utilizar:
Angiograma
TAC
IRM
Tratamiento
Dentro de las opciones se incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Clipaje quirrgico directo

Derivacin vascular del aneurisma
Atrapamiento
Ligadura arterial proximal
Recubrimiento
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA

DEFINICIN
La hemorragia subaracnoidea espontnea se define como la salida de sangre
al espacio subaracnoideo, sin relacin con trauma craneoenceflico. Cuando esta
salida que se presenta en forma sbita supera los 100 ml, los mecanismos
compensatorios de presin volumen no alcanzan a superar estos bruscos cambios de
presin y es la razn por la cual la lesin que produce la hemorragia en el espacio
subaracnoideo es habitualmente fatal.
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que la incidencia es 10.5 por 100.000 personas/ao; en EE.UU. se
presentan 28.000 casos de hemorragia subaracnoidea espontnea secundario a la
ruptura de aneurisma intracraneal y es esta la causa ms frecuente del sangrado
subaracnoideo.
ETIOLOGA
Ruptura de aneurisma intracraneal (75 80% de los casos de hemorragia
subaracnoidea espontnea).
Malformacin arteriovenosa cerebral (4 5 % de los casos)
Diseccin arterial cerebral
Ruptura de una pequea arteria superficial
Coagulopatas
En el 14 22% de los casos la causa no puede ser determinada
Clasificacin de Hunt y Hess

Clasifica la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumtica.
Grado Descripcin
0
Aneurisma no roto.
1
Asintomtico o cefalea leve y rigidez nucal leve.
1a
Sin reaccin aguda menngea o cerebral, pero con dficit neurolgico
2
Parlisis de nervios craneales (III, IV), cefalea de moderada a severa y rigidez nucal.
3
Dficit focal moderado, letargia o confusin (Mortalidad Perioperatoria 10-15%)
4
Estupor, hemiparesia severa o moderada, descerebracin temprana.
5
Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia moribunda.
La presencia de enfermedad sistmica (HTA, DM, Aterosclerosis severa o EPOC) as
como evidencia de vasoespasmo severo en una arteriografa har que se aumente un
punto el grado clnico del paciente
ESCALA DE LA FEDERACIN MUNDIAL DE NEUROCIRUGA (WFNS) PARA EL

ESTADO NEUROLGICO EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Grado de la WFNS Escala de Coma de Glasgow Dficit focal mayor
0
1
15
2
13-14
3
13 14
+
4
7 12
+o5
3-6
+o-
CUADRO CLNICO
Cefalea
Es el sntoma ms comn presente en ms del 97% de los casos.
Generalmente es severa y de inicio sbito. En algunos casos puede desaparecer
ocasionando que el paciente no solicite atencin mdica (hemorragia centinela)
SIGNOS
Meningismo
Rigidez nucal (especialmente a la flexin) generalmente se instala de 6 24
horas. Los pacientes pueden presentar signo de Kernig o Brudzinski.
Coma
Puede haber estado de coma secundario a hemorragia subaracnoidea debido a
dao del tejido cerebral a causa de hemorragia intraparenquimatosa, por hidrocfalo,
por isquemia difusa o disminucin del flujo sanguneo.
Hemorragia ocular
Tres tipos de hemorragia ocular se asocian con hemorragia subaracnoidea.
Pueden presentarse solas o en combinaciones; estas hemorragias son subhialoidea
(preretinal), (intra) retinal y hemorragia en el humor vitreo (Sndrome de Terson).
DIAGNSTICO
TAC
Una TAC simple de alta resolucin puede detectar la hemorragia en ms del
95% de los casos si es realizada dentro de las primeras 48 horas.

La sangre se presenta como una imagen hiperdensa (blanca) en el espacio
subaracnoideo. Tambin permite detectar otros datos como hidrocfalia, efecto de
masa, acmulo de sangre en cisternas y cisuras (dato importante para pronstico de
vasoespasmo) que puede sugerir hemorragia pretroncal.
Algunos condiciones que pueden simular la apariencia de la hemorragia
subaracnoidea en la TAC incluyen pus, contraste radiolgico y ocasionalmente el
adelgazamiento paquimeningeo observado en la hipotensin intracraneal espontnea.
Escala de Fisher
Correlacin entre cantidad de sangre observada en una TAC y riesgo de vasoespasmo
Grado Criterios
Sin sangre en la TC. No predice vasoespasmo.
I
Sangre difusa pero no lo bastante para formar cogulos (Capas difusas o verticales menores a
II
1mm de grosor). No predice vasoespasmo.
Sangre abundante formando cogulos densos > de 1mm en el plano vertical (cisura
interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o > de 3X5mm en el longitudinal (cisterna
silviana e interpeduncular). Predice Vasoespasmo Severo.
Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa, o no apreciada en las
cisternas basales. No predice Vasoespasmo.
III
IV
II
III
IV
Puncin Lumbar
Es la prueba ms sensible para diagnosticar hemorragia subaracnoidea, sin
embargo, en ocasiones pueden ocurrir falsos positivos.
Los hallazgos sugestivos son: presin elevada, cuenta de eritrocitos
generalmente mayor a 100,000 eritrocitos/mm3, protenas elevadas, glucosa normal o
disminuida y apariencia xantocrmica (generalmente se presenta a las 2 4 horas
posterior al sangrado, se encuentra presente en casi el 100% de los casos a las 12
horas despus del sangrado y permanece a las 3 semanas en un 70% de las veces).

Resonancia Magntica
No es tan sensible dentro de las 24- 48 horas. Es un buen recurso para evaluar
hemorragia subaguda de ms de 10 20 das.
TRATAMIENTO
En el caso de hermorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma el nico
tratamiento seguro incluye el diagnstico temprano, la definicin de las caractersticas
anatmicas de los vasos por angiografa, el descubrimiento quirrgico directo del
aneurisma y su obliteracin con un clip en su cuello.
Conforme se ha acumulado mayor experiencia con tcnicas endovasculares
nuevas, poco a poco han sustituido al procedimiento de colocar un clip por medio de
ciruga, particularmente si es difcil alcanzar los aneurismas (como los que estn en el
tronco basilar).
La operacin quirrgica temprana que se realiza en trmino de 48 horas de la
ruptura es til en casi todos los pacientes y evita nuevos accidentes de este tipo. Sin
embargo, si el sujeto est en estupor o coma profundos, la mortalidad quirrgica se
torna tan alta que es inaceptable. En estos casos se prefiere controlar la presin
arterial y evitar las convulsiones hasta que la vctima recupera la conciencia. No existe
un mtodo seguro de evitar el espasmo vascular y el infarto ulterior; la expansin
volumtrica intravascular puede lograr tal fin, pero dicha medida slo se podr utilizar
en forma segura en el periodo postoperatorio.
Los datos obtenidos en aos recientes indican que los bloqueadores de los conductos
de calcio (Nimodipino 60 mg cada 4 horas durante 21 das) pueden ser tiles para
evitar el infarto producido por el vasoespasmo.
La ventriculostoma se puede indicar en pacientes que se encuentran
desarrollando hidrocfalo agudo o en aquellos con una cantidad significativa de sangre
intraventricular.

BIBLIOGRAFA
1. Greenberg, Mark S.: Handbook of Neurosurgery seventh edition. Thieme.

Nueva York. 2010.
2. Ropper Allan, Samuels Martin: Adams y Victor Principios de neurologa novena
edicin. Mc Graw Hill. Mxico D.F. 2011.

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Dr.

Gustavo Villarreal Reyna

Prevalencia del 5-10%.

Aneurismas no rotos 50%

Slo 2% de los aneurismas se presentan durante la niez.

La incidencia de aneurismas rotos es de aproximadamente 12 por cada

Raza: Afroamericanos 2:1

Sexo: Mujer 1.6-1 Hombre

Edad (55-60 aos)

10.5 casos por cada 100,000 habitantes.

Ateroesclertica o hipertensiva: Es presuntamente la principal etiologa de la

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Predisposicin gentica (por ejemplo, un defecto en la capa muscular de la

CONDICIONES ASOCIADAS CON LOS ANEURISMAS

Enfermedad de riones poliqusticos autosmica dominante.

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

La presentacin clnica ms frecuente de la Hemorragia Subaracnoidea

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

COMPLICACIONES POST RUPTURA

Mortalidad post-resangrado es mayor del 70%

Pico de sangrado en las primeras 24-48hrs.

Cierre del aneurisma con ciruga previene el resangrado.

Mayor causa de invalidez post hemorragia subaracnoidea

El dficit isqumico se desarrolla entre el 5to. y 12vo. da despus de la

Riesgo de Infarto Cerebral.

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Obstruccin del sistema ventricular por la sangre extravasada.

Trastorno en la absorcin de lquido cefalorraqudeo.

Dficit neurolgico permanente 50-60%

OTRAS FORMAS DE PRESENTACIN

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

4. Convulsiones: en la ciruga, un rea adyacente de encefalomalacia puede ser

6. Descubrimiento incidental (es decir, asintomtico, por ejemplo, los que se

TAC de Crneo Simple

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Pequeo 3-10 mm (75 %)

Grande 11-25 mm (20 %)

Gigante >25 mm (5%)

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ANEURISMAS

Aunque todava es controversial, el tratamiento endovascular

Terapias que no abordan directamente los aneurismas

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

1. Trombosis de los aneurismas

Promueven la trombosis del saco aneurismtico para prevenir (re)sangrado.

B. Onyx HD 500: Ha sido utilizado en aneurismas de cuello ancho o gigantes

C. Atrapamiento: tratamiento efectivo que requiere interrupcin arterial distal y

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Primeras 96 horas post-HSA.

A partir de los 10-14 das posteriores a una hemorragia subaracnoidea

Razones que sustentan la Ciruga Temprana

Elimina el riesgo de resangrado si la ciruga se realiza con xito.

Una vez realizada la ciruga es mucho ms fcil tratar el vasoespasmo, cuyo

A pesar de que la mortalidad quirrgica es mayor, se observa que hay una

Cuestionamientos de la Ciruga Temprana

La inflamacin y el edema cerebral son ms severos inmediatamente despus

Factores que favorecen la realizacin de una Ciruga Temprana

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Condiciones que complican el manejo de un aneurisma que no se somete a

Factores que favorecen la realizacin de una Ciruga Tarda

Pacientes con malas

Aneurismas difciles de clipar (gigantes o del sistema vertebrobasilar)

Pacientes con gran edema cerebral en TAC.

Presencia de vasoespasmo activo.