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DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus

Dr. Martín Alberto Herrera Cornejo

Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A. C. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Director Médico de Polaris, Educación Médica Continua. Fellow del American College of Physicians Miembro de la American Diabetes Association Miembro de la European Association for the Study of Diabetes Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Medicina Interna, Hospital Juárez de México, O. D. Ex Secretario del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.

Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.
Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.

Editorial

Alfil

Diabetes mellitus

Todos los derechos reservados por:

2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.

Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael

06470 México, D. F.

Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: alfil@editalfil.com

ISBN 978–607–8045–37–2

Dirección editorial:

José Paiz Tejada

Editor:

Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:

Berenice Flores, Irene Paiz

Revisión médica:

Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustración:

Alejandro Rentería

Diseño de portada:

Arturo Delgado

Impreso por:

Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos

03800 México, D. F.

Noviembre de 2010

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Colaboradores

Dra. Edith Flores Hernández Médica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Melli- tus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Diplomada en Diabetes Mellitus, Universidad La Salle. Profesora de Pregrado en la Escuela Superior de Medicina, IPN. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Capítulos 2, 5, 11

Dra. Claudia Esperanza García Vudoyra Médica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Melli- tus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Profesora de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”, UNAM, y de la Es- cuela Superior de Medicina, IPN. Certificada por el Consejo Mexicano de Medi- cina Interna, A. C. Capítulos 3, 6

Dr. Heriberto Gómez Moreno Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Melli- tus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”, UNAM, y de la Es- cuela Superior de Medicina, IPN. Capítulos 13, 14

V

VI

Diabetes mellitus

(Colaboradores)

Dr. Fausto Miguel Gónzalez Villagrán Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Melli- tus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Profesor Ad- junto del Curso de Especialización en Medicina Interna, Hospital Juárez de Mé- xico, O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”, UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología, A. C. Capítulos 4, 8

Dr. Martín Alberto Herrera Cornejo Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A. C. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clínica de Diabetes Mellitus y Resisten- cia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Director Médico de Polaris, Educación Médica Continua. Fellow del American College of Physicians. Miem- bro de la American Diabetes Association. Miembro de la European Association for the Study of Diabetes. Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Me- dicina Interna, Hospital Juárez de México, O. D. Ex Secretario del Consejo Mexi- cano de Medicina Interna, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medici- na Interna, A. C. Capítulos 1, 9, 12

Dra. Velia Martínez Hernández Médica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Melli- tus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México, O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Medicina, UNAM. Certificada por el Consejo Mexi- cano de Medicina Interna, A. C. Capítulos 7, 10

Contenido

 

. Martín Alberto Herrera Cornejo

Prefacio

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IX

1.

. Martín Alberto Herrera Cornejo

¿Qué es la diabetes mellitus?

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Número de diabéticos en México y en el mundo Edith Flores Hernández

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3.

. Claudia Esperanza García Vudoyra

Tipos de diabetes

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4.

¿Cómo se produce la diabetes mellitus? Fausto Miguel González Villagrán

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5.

Carga genética para diabetes Edith Flores Hernández

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6.

Síntomas sugerentes de diabetes Claudia Esperanza García Vudoyra

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7.

Exámenes de laboratorio necesarios Velia Martínez Hernández

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8.

Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus Fausto Miguel González Villagrán

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9.

. Martín Alberto Herrera Cornejo

Tratamiento farmacológico

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10.

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus Velia Martínez Hernández

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VII

VIII

Diabetes mellitus

(Contenido)

11. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus Edith Flores Hernández

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12. Monitoreo del control metabólico Martín Alberto Herrera Cornejo

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13. Aprendiendo a vivir con diabetes Heriberto Gómez Moreno

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14. Medidas de prevención para diabetes mellitus Heriberto Gómez Moreno

 

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Prefacio

Martín Alberto Herrera Cornejo

El presente libro tiene la finalidad de orientar a la población general sobre diver- sos aspectos de esta frecuente enfermedad que es la diabetes mellitus, la cual, desde hace años, representa la primera causa de muerte en nuestro país. En los últimos años hemos escuchado continuamente que la diabetes mellitus está incrementando su presencia en México y en todo el mundo; a ello ha contri- buido en forma importante la presencia del sedentarismo, aunado al sobrepeso

u obesidad, que continuamente incrementan su prevalencia en nuestra población

y que constantemente se asocian con niveles elevados de glucosa en la sangre. Este libro se ha escrito en un lenguaje que es fácil de entender para la población general, pues no está dirigido únicamente a los pacientes diabéticos, sino a todo aquel ser humano que desee saber más de la enfermedad, y que puede ser un fami- liar de paciente diabético, maestros, maestros de educación física, preparadores físicos, enfermeras, educadores en diabetes, nutriólogos e inclusive médicos, toda vez que lo aquí vertido es de gran utilidad para todos aquellos que deseen saber un poco más de la diabetes. En lenguaje claro, pero con suficiente rigor científico, se exponen los distintos aspectos del padecimiento, dando una panorámica de lo que se relaciona con la

propia diabetes. Sin duda alguna, este libro permitirá aclarar dudas de la población general y creará un vínculo entre los pacientes, los médicos internistas y el Colegio de Me- dicina Interna de México, A. C., organización que agrupa a los internistas del país

y que tiene entre sus diversos objetivos participar en la educación para la salud de la población mexicana.

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X

Diabetes mellitus

(Prefacio)

Estoy convencido de que este libro permitirá aclarar dudas sobre la diabetes mellitus, con lo que el autor y los distintos colaboradores nos daremos por satisfe- chos, considerando que ésta fue una de las principales motivaciones para realizar esta obra. Les solicito hacer saber sus comentarios al siguiente correo electrónico:

e–mail: martinherreracor@aol.com

y consultar la página del Colegio de Medicina Interna de México, A. C., en la que encontrarán información de interés para todos ustedes:

www.cmim.org

A todas las mujeres que he amado

Gracias por compartir experiencias inolvidables en nuestra ruta de vida. Gracias por ser parte de mi vida y por haber compartido grandes momentos a mi lado. El ser humano es parte de su historia y Ustedes son parte de la mía. Un beso enorme donde sea que se encuentren.

XII

Prefacio

Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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¿Qué es la diabetes mellitus?

Martín Alberto Herrera Cornejo

La diabetes mellitus es un grupo de padecimientos caracterizado por la presencia de hiperglucemia, pero también condiciona alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas y, por lo tanto, afecta el metabolismo intermediario. La hiperglucemia es debida a deficiencia absoluta o relativa en la secreción o la acción de la insulina (resistencia a la insulina). La diabetes mellitus es un padecimiento sistémico (generalizado) que afecta distintos órganos, aparatos y sistemas corporales. Puede causar afectación de los riñones, los ojos, el corazón, los vasos sanguí- neos, la piel, los nervios, en la función sexual, etc. La diabetes mellitus es una enfermedad grave y progresiva. En México, desde hace cinco años, es la principal causa de muerte en adultos.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 1)

Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Número de diabéticos en México y en el mundo

Edith Flores Hernández

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas y degenerativas que han estado presentes en la historia de la humanidad. Ya los antiguos egipcios descri- bieron síntomas que parecían corresponder a la diabetes; fueron los médicos grie- gos en el siglo II d. C. quienes le dieron el nombre de diabetes a esta afección,

y desde entonces eminentes médicos han descrito factores que predisponen a pa-

decerla, desarrollan nuevos tratamientos y describieron su comportamiento a ni- vel mundial. En las últimas décadas el número de diabéticos se ha incrementado en el mun- do, tanto de diabéticos tipo 1 como de tipo 2; sin embargo, el número de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es mayor (aproximadamente 90% del total son diabé- ticos tipo 2), y se espera que el número de ellos incremente rápidamente en el futuro como consecuencia de la obesidad y la inactividad física. La diabetes es una alarmante epidemia que algunas instituciones internaciona- les de salud consideran fuera de control; está afectando a todo el mundo, ningún país está a salvo de ella. En 1985 se calculó que en el mundo existían 30 millones de diabéticos; 15 años después, a finales del siglo XX, la cifra incrementó a poco más de 150 millones de enfermos. Los últimos números reportados por la Federa- ción Internacional de Diabetes en octubre de 2009 revelan que el número aumen- tó a 285 millones de personas diabéticas en el mundo, con un promedio de edad entre los 20 y los 60 años, y la mayor proporción de ellos viven en países en desa- rrollo (figura 2–1). La diabetes afecta a 7% de la población mundial adulta con edades entre 40

y 60 años; el país con mayor número de diabéticos en el mundo es la India, con

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Diabetes mellitus

(Capítulo 2)

< 4% 4 a 5% 5 a 7% 7 a 9% 9 a 12% >
< 4%
4
a 5%
5
a 7%
7
a 9%
9
a 12%
> 12%

Figura 2–1. Prevalencia de la diabetes en el mundo en población con edades entre 20 y 79 años.

50.8 millones, seguido por China con 43.2 millones; México está ubicado en el décimo lugar, con 6.8 millones (cuadro 2–1). Aunque la mayor proporción de la diabetes tipo 2 es entre adultos, los cambios en el estilo de vida han incrementado la incidencia de este tipo de diabetes entre niños y adolescentes, con consecuencias devastadoras. La diabetes es una de las principales causas de mortalidad mundial; se calcula que el número de muertes por esta causa es de aproximadamente 3.9 millones; el grupo de edad más afectado es el que se encuentra entre los 20 y los 79 años, y el mayor número de estas muertes se contabilizan en el continente americano. En México la población con diabetes se aproxima a los 7 millones, pero se calcula

Cuadro 2–1. Países con más diabéticos en el mundo

País

Diabéticos (millones)

India China Estados Unidos de América Rusia Brasil Alemania Pakistán Japón Indonesia México

50.8

43.2

26.8

9.6

7.6

7.5

7.1

7.1

7.0

6.8

Número de diabéticos en México y en el mundo

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que hay más de dos millones de personas que no han sido diagnosticadas; la ma- yor proporción son diabéticos tipo 2. Hasta 2009 México ocupó el décimo lugar a nivel mundial en número de diabéticos, pero las proyecciones al futuro indican un incremento a más de 10 millones, alcanzando el séptimo lugar a nivel mundial. La diabetes en México, según las últimas estadísticas, es la primera causa de mortalidad general: 13 de cada 100 muertes son provocadas por la diabetes, y el grupo de edad más afectado es el comprendido entre los 20 y los 60 años, es decir, la población económicamente activa; aunque la diabetes afecta a ambos sexos, la mortalidad es mayor en hombres. A nivel económico los costos son elevados. En 2010 la diabetes le costará a la economía mundial 376 billones de dólares; en México el gasto anual se calcula en poco más de 320 millones de dólares (más de 3 000 millones de pesos). La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar diabe- tes. México es el segundo lugar a nivel mundial: dos de cada tres mexicanos adul- tos tienen sobrepeso u obesidad y, por lo tanto, un alto riesgo para padecer diabe- tes mellitus, hipertensión arterial y alteraciones del colesterol. Con lo anterior, las predicciones para el futuro en el mundo y en nuestro país son desalentadoras, pues se estima que en 2030 el número de enfermos se incre- mentará a más de 435 millones de personas en el mundo; en México el incremen- to se estima en 11.9 millones de diabéticos. Las cifras anteriores nos dan una idea de la emergencia sanitaria mundial, con serio impacto económico y social, a las familias y a los países; es responsabilidad de los gobiernos y de la comunidad mundial movilizarse para enfrentar la ame- naza que representa la diabetes mellitus.

REFERENCIAS

1. International Diabetes Federation: Diabetes atlas. 4ª ed. Canadá, 2009.

2. Instituto Nacional de Salud Pública de México: Encuesta Nacional de Salud. México, 2006.

3. Federación Mexicana de Diabetes: La diabetes en números. México, 2008.

4. Organización Mundial de la Salud: Prevención y control de las enfermedades no transmisi- bles. 2008.

5. Estadísticas en Salud 2007. En: www.inegi.gob.mx,

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Diabetes mellitus

(Capítulo 2)

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Tipos de diabetes

Claudia Esperanza García Vudoyra

Actualmente existen dos clasificaciones principales: la de la Organización Mun- dial de la Salud (OMS) y la propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Según el comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de diabetes se cla- sifican en cuatro grupos:

a. Diabetes mellitus tipo 1.

b. Diabetes mellitus tipo 2.

c. Otros tipos de diabetes mellitus.

d. Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Anteriormente era llamada diabetes insulinodependiente. Característicamente se da en niños o jóvenes. Aproximadamente 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes mellitus tipo 1. Se debe a un déficit absoluto de insulina dado por la destrucción de las células beta del páncreas por procesos autoinmunitarios o idiopáticos (de causa descono- cida). En los primeros años de la enfermedad suelen quedar reservas pancreáticas que permiten una secreción mínima de insulina, y posteriormente existe un défi- cit absoluto de la secreción de insulina.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 3)

Cerca de 40% de las personas con diabetes tipo 1 presentan neuropatía severa e insuficiencia renal antes los 50 años de edad. Algunos pacientes presentan insu- ficiencia renal incluso antes de cumplir los 30 años.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Anteriormente era llamada diabetes mellitus no insulinodependiente.

Se presenta a menudo en adultos. Se caracteriza por un déficit relativo de la producción de insulina y un défi- cit en la utilización periférica de glucosa por los tejidos (resistencia a la in- sulina). Algunos enfermos controlan las concentraciones sanguíneas de glucosa planeando las comidas y haciendo ejercicio. Otros deberán tomar tabletas que estimulan la producción de insulina, dis- minuyen la resistencia a la misma, disminuyen la salida de glucosa del híga- do o reducen la velocidad de absorción de los hidratos de carbono en el trac- to gastrointestinal. Otras personas requerirán inyecciones de insulina.

OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS

Se presentan en menos de 5% de los diabéticos.

Tipo 3A. Es un defecto genético en la célula beta.

Tipo 3B. Resistencia a la insulina determinada genéticamente.

Tipo 3C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatecto-

mía, neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatectomía fibro- calculosa. Tipo 3D. Es causada por defectos hormonales.

Inducida por drogas o químicos.

Tipo 3E. Es causada por compuestos químicos o fármacos.

Por ácido nicotínico.

Por glucocorticoides.

Por hormonas tiroideas.

Por agonistas betaadrenérgicos.

Tipos de diabetes

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Otros

Endocrinopatías. Síndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma.

Hipertiroidismo, feocromocitoma, somatostatinoma, aldosteronoma.

Síndromes genéticos: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndro- me de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Hun- tington, síndrome de Prader–Willi. Otros.

Causada por infecciones: rubéola congénita, citomegalovirus, virus coxsa- ckie.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

También es llamada diabetes del embarazo; aparece durante la gestación en un porcentaje de 1 a 14% de los pacientes, y casi siempre debuta en las semanas 24

a 28 del embarazo; en ocasiones persiste después del parto y se asocia con un in-

cremento de trastornos en la madre (hipertensión arterial, infecciones vaginales

o en vías urinarias, parto prematuro o cesárea) y daños graves en el bebé. El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y elimi- nar sus desechos. Por esta razón la mujer embarazada tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de insulina. Existen grados variables de resistencia a la insulina, trastornos de la secreción de insulina y aumento en la producción de glucosa. Si las elevaciones de la glucosa se presentan desde los inicios del embarazo, existen posibilidades de que se presenten malformaciones en el producto, como malformaciones cardiovasculares, renales, del sistema nervioso o del sistema musculosquelético, así como muerte fetal o macrosomía, que es crecimiento exa- gerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual, lo que por lo general lo lesiona al momento de pasar por el canal de parto).

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Diabetes mellitus

(Capítulo 3)

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¿Cómo se produce la diabetes mellitus?

Fausto Miguel González Villagrán

De manera normal, el aumento en la cantidad de glucosa que entra a la sangre que se produce cuando comemos sirve de señal al páncreas para que comience a se- gregar insulina, la cual evita que los niveles de glucosa suban demasiado y hace que ocurra una disminución gradual en los mismos. La insulina cumple una importante función cuando la cantidad de glucosa en nuestra sangre es mayor que la necesaria para producir la energía que se necesita de momento. Cuando esto sucede el hígado construye largas cadenas de glucosa,

a las que se conoce como glucógeno, para cuando sea necesario descomponerlas

y volverlas a convertir en glucosa. Casi todas las células de nuestro cuerpo necesitan insulina, aunque es en las células de nuestros músculos, en las del hígado y en las células almacenadoras de grasa, localizadas principalmente bajo la piel, en donde sus efectos son más marcados. Normalmente el páncreas produce la cantidad de insulina justa para manejar las necesidades de nuestro organismo. Ahora bien, en la persona diabética ocurre una de varias cosas: o bien el páncreas no produce insulina, como en el caso de la diabetes tipo 1, que se considera una enfermedad autoinmunitaria ocasionada por el ataque del sistema inmunitario al propio cuerpo en donde se destruyen las células beta y, por lo tanto, no producen insulina, en donde se piensa que el desa- rrollo de la enfermedad está relacionado con la exposición a desencadenantes ambientales, como un virus o una proteína en la comida. Otra alteración es por una producción insuficiente de la insulina, o cuando por alguna razón las células de nuestro cuerpo no pueden utilizarla adecuadamente,

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Diabetes mellitus

(Capítulo 4)

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1 2 El hígado es resistente a los efectos de la insulina
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El hígado es resistente a
los efectos de la insulina

Estómago

Células corpóreas

El estómago convierte los alimentos

en glucosa y éstra entra en la corriente sanguínea

Páncreas

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3

El páncreas produce suficiente

insulina para ser transferida de la sangre a las células, pero la insulina es resistente

La glucosa no puede penetrar en las células

del cuerpo. Los niveles de glucosa continúan creciendo en la corriente sanguínea. Altos niveles de glucosa pueden causar muchas complicaciones serias y peligrosas

Figura 4–1. Diabetes tipo 2.

como ocurre en los pacientes con diabetes tipo 2, en donde ellos cuentan con una producción insuficiente o bien su función es inadecuada (figura 4–1). A estos mecanismos antes descritos debemos decir que en el paciente diabéti- co tipo 2 la causa es múltiple y compleja, en donde la obesidad de predominio abdominal juega un papel importante para su desarrollo, la grasa almacenada proporciona sustancias que al llegar al hígado son utilizadas para producir más glucosa de la que realmente se requiere, y aparte estas sustancias liberadas desde la grasa abdominal llegan a competir con el buen funcionamiento de la insulina y con estas alteraciones desarrollar diabetes. Si a esto le aunamos una vida sedentaria con mínima o nula actividad física (menos de 150 minutos de ejercicio aeróbico a la semana), ello contribuirá a que los músculos se hagan resistentes a la acción y el buen funcionamiento de la insu- lina, y que la glucosa se eleve por falta de uso a nivel muscular. Otro aspecto importante para el desarrollo de la enfermedad es una mala ali- mentación. Que los pacientes consuman grandes cantidades de azúcares simples (jugos, refrescos, licuados, etc.), alimentos ricos en grasa y todo exceso que no esté indicado en un plan de alimentación balanceado contribuirá al desarrollo de la enfermedad. Por todo lo anterior, debe hacerse hincapié en que se lleve a cabo un cambio en el estilo de vida con ejercicio aeróbico para evitar la obesidad, mantener una dieta saludable y acudir con el médico para llevar una vigilancia adecuada y así poder evitar el desarrollo de la enfermedad.

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Carga genética para diabetes

Edith Flores Hernández

La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por elevación de la glu- cosa (azúcar) en la sangre como consecuencia de una deficiente secreción de in- sulina (producida por el páncreas) o la inadecuada acción de ésta en el organismo. La diabetes mellitus se desarrolla como resultado de interacciones complejas en- tre factores genéticos (herencia) y ambientales (p. ej., hábitos alimenticios no sa- ludables e inactividad física, entre otros). En los últimos años se han hecho grandes avances respecto a la genética de la diabetes; incluso se han descritos diferentes tipos de esta enfermedad, siendo la de mayor frecuencia de presentación la diabetes mellitus tipo 2. Veamos los factores genéticos más destacados de los tipos 1 y 2.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Aunque no se ha definido claramente, la diabetes tipo 1 es una enfermedad que se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas que producen insulina mediada por mecanismos inmunitarios: el propio organismo destruye las células del páncreas. No se han esclarecido todavía los mecanismos responsables; se cree que existe predisposición genética para desarrollar este tipo de diabetes, pero no se ha podi- do desarrollar un modelo que explique cómo se hereda esta enfermedad; no obs- tante, se han identificado regiones específicas de algunos cromosomas vincula- das con el desarrollo de diabetes tipo 1: los cromosomas 6 y 11.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 5)

Aunque es indudable la participación de la herencia, la frecuencia de la diabe- tes tipo 1 en familias con esta enfermedad es de 5 a 10%. Se ha planteado que la intervención de factores externos podría incrementar las posibilidades de desa- rrollarla, por ejemplo: infecciones virales, la ingesta de ciertos tipos de alimentos a edad temprana, algunas toxinas (como las derivadas de las nitrosaminas, conte- nidas en el humo del tabaco), entre las más importantes.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Este tipo de diabetes es la forma más común de la enfermedad en México y el mundo; cerca de 90% de los pacientes con diabetes viven con diabetes tipo 2, que es ocasionada por la combinación de resistencia a la insulina y alteraciones en las células del páncreas que producen insulina. Muchos adultos diabéticos tipo 2 tienen la enfermedad muchos años antes de que se les diagnostique, de ahí la importancia de la detección oportuna de pacien- tes con factores de riesgo para padecerla. Esto ha motivado la busqueda de facto- res genéticos que pueden influir en el desarrollo de este tipo de diabetes. Desde 1970 se han hecho innumerables estudios para demostrar la participa- ción de la genética en la presentación de esta enfermedad: por ejemplo, estudios en ratones o estudios de seguimiento a diferentes tipos de poblaciones en el mun- do, incluyendo personas de ascendencia mexicana. Los hallazgos de estos estudios demuestran el gran impacto hereditario de esta enfermedad, pues en gemelos idénticos la posibilidad de que ambos padezcan diabetes es de 80%; en gemelos no idénticos (los “cuates”) la probabilidad es menor, aunque mayor a la del resto de la población. En familiares cosanguíneos, entre hermanos, si uno de ellos padece la enfer- medad, la probabilidad de que el resto de ellos la padezcan es de 50% (el doble de la probabilidad que en el resto de la población) y aumenta a 80% si ambos pa- dres son diabéticos: en una familia de padres diabéticos con cuatro hijos, tres de ellos podrían ser diabéticos. En los últimos años se han identificado algunas regiones de los genes 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12 y 16 que se relacionan con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. La detección de estas alteraciones genéticas en pacientes con factores de riesgo en algunos estudios incrementa la predicción de la aparición de este pro- blema en el futuro. La diabetes mellitus tipo 2 es un desorden complejo en el que intervienen tanto factores genéticos como del medio ambiente para manifestar la enfermedad; las medidas de prevención incluyen identificar a personas con alto riesgo, como son aquellas con historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, alteraciones en

Carga genética para diabetes

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la secreción de insulina, edad, grupo étnico (raza), diabetes durante el embarazo, y tal vez, en un futuro no muy lejano, con ayuda de la medicina genómica la detec- ción de las variantes genéticas que predisponen a la diabetes sea también una me- dida de prevención para la gran amenaza de salud que representa la diabetes me- llitus.

REFERENCIAS:

1. Meigs JB: Genotype score in addition to common risk factors for prediction of type 2 dia- betes. N Engl J Med 2008;359:21.

2. Florez JC: The genetics of type 2 diabetes: a realistic appraisal in 2008. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4633–4642.

3. Lissenko V: Clinical risk factors, DNA variants, and the development of type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:21.

4. Canizales QS: Identificación de distintos loci de susceptibilidad relacionados al desarrollo de diabetes de inicio temprano y enfermedad cardiovascular en familias mexicanas. Gac Méd Méx 2005;141:2.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 5)

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Síntomas sugerentes de diabetes

Claudia Esperanza García Vudoyra

Algunas personas no tendrán ningún síntoma antes de que se les diagnostique la diabetes. Otras personas pueden notar los siguientes síntomas:

Aumento en la frecuencia en orinar, esto debido al efecto osmótico de la glucosa al estar presente en vías urinarias. Sed excesiva, debida a la pérdida de agua a través de la orina, y estímulo en el centro de la sed a causa de la deshidratación. Aumento del apetito, por la presencia de déficit de la glucosa en el interior de las células del centro de la saciedad. Debilidad y cansancio, por falta de la utilización de la glucosa en las células y por la incapacidad que tiene el organismo para transformar la glucosa en energía. Pérdida de peso. La excreción renal de glucosa implica pérdida de calorías. Los pacientes pierden peso aunque no hayan dejado de comer. Irritabilidad y cambios de ánimo. Sensación de malestar en el estómago y vómitos. Infecciones frecuentes, principalmente de vías urinarias. Vista nublada, como si vieran una pequeña niebla. Cortaduras y rasguños que no se curan, o que se curan lentamente. Disfunción eréctil. Piel seca. Las uñas pierden fuerza y pueden empezar a caerse o desprenderse. Presencia de halitosis, es decir, mal aliento.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 6)

Por laboratorio se puede detectar la presencia de glucosa en orina, debido a que la concentración de glucosa en orina excede su umbral renal y la reabsorción de glucosa hacia la sangre es incompleta. La obesidad se encuentra en aproximadamente 55% de los pacientes diagnos- ticados con diabetes mellitus tipo 2. En la última década la diabetes tipo 2 ha comenzado a afectar cada vez más niños y adolescentes, en probable relación con el aumento de la prevalencia de la obesidad infantil. La diabetes mellitus tipo 2 puede pasar desapercibida durante años porque los síntomas son normalmente leves, inexistentes o esporádicos. Sin embargo, las graves complicaciones de la diabetes tipo 2 a largo plazo pueden resultar inadver- tidas, incluyendo insuficiencia renal debida a neuropatía diabética, enfermedad vascular (incluyendo enfermedad de las arterias coronarias), daños a la vista, ge- neralmente causados por retinopatía diabética o bien cataratas, pérdida de la sen- sibilidad al dolor o a la temperatura por neuropatía diabética, el hígado dañado por esteatosis hepática (hígado graso) e insuficiencia cardiaca por miocardiopa- tía diabética.

LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

Pueden presentar una etapa preclínica o asintomática que precede al diagnóstico y varía en el tiempo de duración; durante este periodo existe destrucción progre- siva de las células beta del páncreas y es hasta que el daño alcanza destrucción de 80% o más cuando aparecen los síntomas; durante este tiempo se puede detec- tar por laboratorio marcadores de autoinmunidad. También es posible la autoin- munidad contra las células beta y en algunas situaciones, como en infecciones o en la exposición a diversos tóxicos. Estos pacientes por lo general tienen una presentación súbita con manifesta- ciones clásicas (incremento del apetito, de la sed, del deseo de orinar, pérdida de peso) dos a cuatro semanas antes del diagnóstico. Puede causar pérdida rápida de peso (a pesar de comer normal o en exceso); 30% de los niños y adolescentes tienen una presentación de cetoacidosis con los siguientes signos y síntomas:

Respiración profunda y rápida.

Boca y piel secas.

Cara enrojecida.

Aliento con olor a fruta.

Náuseas o vómitos.

Síntomas sugerentes de diabetes

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Dolor de estómago.

Deshidratación.

Fatiga mental irreductible

Varias semanas a meses (hasta seis meses) después del inicio clínico de la diabe- tes los pacientes pueden presentar disminución de los requerimientos de insulina, esto secundario a la actividad de las células beta funcionantes; sin embargo, esto no se presenta en todos los casos.

LA DIABETES GESTACIONAL

Ocurre en aproximadamente de 2 a 5% de los embarazos y puede mejorar o des- aparecer después del parto.

En los últimos seis años la prevalencia de diabetes gestacional se ha duplicado.

A pesar de que suele ser transitoria, puede dañar la salud del feto o la de la ma-

dre. Los riesgos para el bebé incluyen macrosomía (peso alto al nacer, igual o ma-

yor de 4 kg), cardiopatía congénita, anomalías del sistema nervioso central y mal- formaciones musculosqueléticas.

El incremento de la insulina puede afectar la producción del factor surfactante

fetal y causar síndrome de insuficiencia respiratoria. Puede causar hiperbilirrubinemia secundaria a la destrucción de glóbulos rojos. En casos graves puede ocurrir muerte perinatal, como consecuencia de la mala perfusión placentaria debida a alteración vascular.

REFERENCIAS

1. Endocrinología clínica. 3ª ed. México, El Manual Moderno, 2008:508–509.

2. Herruzo NAJ (Catedrático de Obstetricia y Ginecología, Universidad del País Vasco, Bil- bao)., Mozas MJ (Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Uni- versitario “Virgen de las Nieves”, Granada, España).

3. Goldman A: Cecil tratado de medicina interna. 23ª ed. Elsevier, 2009

4. Fauci H: Principios de medicina interna. 17ª ed. McGraw–Hill, 2009.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 6)

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Exámenes de laboratorio necesarios

Velia Martínez Hernández

Los siguientes exámenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:

Glucemia en ayunas: tener un resultado mayor de 126 mg/dL en dos oca- siones hace el diagnóstico de diabetes. Se define como ayuno a no haber ingerido ningún alimento al menos ocho horas antes de la realización de la prueba. Tener un resultado entre 100 y 126 mg/dL clasifica como una alteración de la glucosa de ayunas, la cual se considera como un riesgo alto para de- sarrollar plenamente diabetes mellitus. Curva de tolerancia a la glucosa: se realiza al tener la sospecha de diabe- tes, sin haber cumplido alguno de los otros criterios, en pacientes con facto- res de riesgo para tener diabetes, dando a beber 75 g de glucosa diluidas en agua. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es mayor de 200 mg/dL luego de dos horas. Glucemia aleatoria: tener un resultado de glucosa en sangre mayor de 200 mg/dL en cualquier momento provoca una alta sospecha de diabetes, más aún si se acompaña de síntomas clásicos (sed, micción aumentada, fatiga, alteraciones en el apetito). Para corroborar se puede solicitar una prueba de glucosa en ayunas. HbA 1 C: la hemoglobina glucosilada mayor de 6.5% también es de utilidad para diagnosticar la diabetes mellitus.

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22

Diabetes mellitus

(Capítulo 7)

Exámenes utilizados para el control de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus:

Glucosa de ayuno: se le pide al paciente en cada visita con su médico.

Glucosa posprandial: se les pide a algunos pacientes cuando se están reali-

zando ajustes del tratamiento; sin embargo, es conveniente pedirlo a todos los pacientes. Se toma una muestra de sangre al paciente dos horas después de haber ingerido sus alimentos.

HbA 1 C: se realiza al menos dos veces al año en personas con buen control. Se realizará cada tres meses en pacientes a quienes se les está ajustando do- sis de tratamiento, o si se acaba de cambiar el mismo. Perfil lipídico: se realizará a todos los pacientes adultos al menos una vez

al

año. Este perfil incluye determinación de colesterol total, colesterol LDL,

colesterol HDL y triglicéridos. Albuminuria: se realiza a todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cuando tienen cinco años de diagnóstico, y se repetirá una vez al año una determinación de excreción de albumina en orina. En los pacientes con dia- betes mellitus tipo 2 se les realizará a todos al momento del diagnóstico y se repetirá una vez al año. Éste es un marcador de daño renal temprano debi- do a la diabetes; también traduce disfunción endotelial.

Depuración de creatinina en orina de 24 horas: a todos los pacientes dia- béticos que tengan albumina en orina, y a todos los pacientes adultos al me- nos una vez al año. Con este estudio se determina de forma fidedigna el gra- do de filtrado glomerular, lo que traduce la función renal de los pacientes

y permite clasificar el grado de daño renal.

REFERENCIAS

1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes, 2008. Diabetes Care

2009;32:S13–S61.

2. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB: Type 1 diabetes mellitus. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Kronenberg: Williams textbook of endocrinology. 11ª ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008:31.

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Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus

Fausto Miguel González Villagrán

La dieta “ideal” para una persona diabética es realmente la que debería llevar toda persona aunque no tenga diabetes, la cual se debe ajustar a sus necesidades, gus- tos, nivel de actividad física y estilo de vida. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa, mejor será la flexibilidad que podrá disfrutar. La Organización Mundial para la Salud (OMS), como otros organismos internacio- nales, ha llegado al consenso de recomendar los siguientes puntos para controlar la diabetes o prevenirla, según sea el caso. Evitar a toda costa el azúcar simple, es decir, dejar de comer alimentos como chocolates, caramelos, pasteles, refrescos, jugos (naturales o envasados) y licua- dos. Procurar que 60% del total de la dieta esté formado por carbohidratos com- plejos, como el pan (de preferencia integral), pastas, arroz y tortillas. Disminuir el consumo de grasas de origen animal, como es el caso de mante- quilla, mayonesa, manteca, chorizo, carnes frías y tocino, entre otros alimentos con alto contenido en grasa. También es muy recomendable usar poco aceite al guisar los alimentos. Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra, como las verdu- ras, ya que éstas “arrastran” las grasas y dan un buen aporte de minerales y vitami- nas; las frutas también deben incluirse en la alimentación por el aporte de fibra, pero no debe excederse tres porciones al día, ya que al consumir mucha fruta el azúcar natural de éstas, al no ser utilizado en forma de energía, se acumula en for- ma de grasa de reserva en el organismo (triglicéridos); de preferencia deben acompañarse durante el almuerzo o el desayuno. No deben consumirse en forma de jugos. Será preferible evitar uvas y plátanos muy maduros, así como también pasas, higos y dátiles.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 8)

Comer carne de origen magro (sin grasa), como el pollo sin la piel, pescado

y pavo, además de frijoles, lentejas y ejotes (en general la mayor parte de todas

las verduras de hoja verde). La dieta siempre debe estar indicada por el médico

o el nutriólogo para obtener una dieta balanceada que beneficiará su salud. Dentro del tratamiento no farmacológico no debe olvidarse de un plan de ejer- cicios que, junto con la dieta, podrá conseguir mejorar sus niveles de glucosa de

primera intención y mejorar también su condición cardiovascular. Ahora bien, el ejercicio baja los niveles de glucosa en sangre porque ayuda a que las células del organismo utilicen la glucosa más eficientemente; esto sucede porque durante el ejercicio la glucosa sirve como fuente de energía. Asimismo,

la práctica disciplinada de ejercicio contribuye a eliminar el sobrepeso que sufren

la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Es muy importante que las personas con diabetes consulten a su médico antes de adoptar un plan de ejercicio. El médico debe participar estrechamente en el diseño y la supervisión del programa de ejercicio. También se debe seleccionar un ejercicio que se disfrute, ya que es fundamental para practicarlo disciplinada- mente, sobre todo en el caso de los diabéticos. Entre los ejercicios recomendado, los aeróbicos representan una excelente alternativa, por su variedad (caminar, co- rrer a velocidad moderada, andar en bicicleta, nadar, etc.). Es recomendable adoptar un plan de actividad física por 30 minutos, cinco ve- ces a la semana, comenzando en días alternos, con sesiones cortas y de baja inten- sidad. Se debe aumentar gradualmente, a medida que el cuerpo aumente su capa- cidad para manejar niveles mayores de actividad física. Al hacer ejercicio se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Establecer un plan de ejercicio y cumplirlo. Considerar el ejercicio entre las cosas más importantes de tu vida. Practicarlo de preferencia en el horario matutino. Hacer ejercicio en compañía de alguien que, además de ayudar a mantener la motivación y a evitar excusas para no hacerlo, conozca tu condición dia- bética. Esto es muy importante por la posibilidad de presentar hipoglucemia (niveles muy bajos de glucosa en sangre) en determinadas circunstancias. Tomar líquidos antes, durante y después del ejercicio. Si utilizas insulina para controlar la diabetes, el programa de actividad físi- ca debe planificarse de manera integrada con el de alimentación. Recuerda que el ejercicio es mejor que nada; tú puedes contribuir a contro- lar la diabetes aumentando la actividad física; utiliza las escaleras en vez de tomar el elevador y estaciona el vehículo de tal manera que camines trechos más largos para llegar a tu lugar de trabajo. De esta manera contribuyes a satisfacer las necesidades de consumo energético y de actividad muscular que mejorarán tu control de la diabetes.

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Tratamiento farmacológico

Martín Alberto Herrera Cornejo

Actualmente contamos con diversas opciones terapéuticas para tratar la diabetes mellitus. Para la diabetes mellitus tipo 1 se debe utilizar obligadamente insulina, siendo conveniente usar una insulina basal y generalmente combinar con una insulina de ultracorta o de corta acción. Entre las insulinas basales tenemos insulina NPH, insulina glargina e insulina detemir. De las insulinas de ultracorta acción disponemos de insulina glulisina y de corta acción, insulina lispro e insulina aspart o aspártica. Para la diabetes mellitus tipo 2 podemos utilizar una gran cantidad de fárma- cos, tales como:

SECRETAGOGOS

Sulfonilureas y meglitinidas que aumentan la secreción de insulina; se denomi- nan secretagogos. Las metiglinidas son de corta acción, las sulfonilureas son de larga acción y existen de distinta generación. De las meglitinidas podemos mencionar dos: la nateglinida y la repaglinida; estos secretagogos tienen la característica de ser de corta duración, y requieren de tres a cuatro dosis por día para alcanzar un efecto adecuado. Las sulfonilureas de primera generación aparecieron a fines del decenio de 1950. Las sulfonilureas de segunda generación aparecen a fines de los decenios de 1960 y 1970; tienden a tener mejores acciones que las de primera generación.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 9)

Las sulfonilureas de tercera generación se caracterizan por ser moléculas más complejas y con acción sostenida por 24 horas.

BIGUANIDAS

Las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas disminuyen la producción hepática de glucosa, lo que ahora se conoce como un mecanismo fundamental en la generación de hiperglucemia en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. La metformina es la biguanida más utilizada. Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal son relativamente frecuentes cuando se utilizan las biguanidas. Si el paciente se queja de efectos molestos a este nivel a dosis bajas de la medicación podría considerarse usar otros medica- mentos de clase diferente, pero si hay buena tolerancia a la metformina es un ex- celente recurso en la terapéutica con mucho respaldo de uso. La acidosis láctica en realidad es una rareza y debe tenerse en cuenta que el paciente no tenga ICCV ni falla renal.

GLITAZONAS

Las glitazonas son un grupo de medicamentos que tienen mecanismos de acción muy apropiados en diabetes mellitus tipo 2; se dispone de rosiglitazona y piogli- tazona, ya que disminuyen la resistencia a la insulina, pues son sensibilizadores a la acción de la misma, aumentan el número y la actividad de los glucotranspor- tadores, principalmente Glut–4 y Glut–2. También facilitan la maduración de los preadipocitos en adipocitos maduros, los que pueden utilizar la glucosa; por otro lado, se ha visto que condicionan efectos favorables sobre el perfil de lípidos, dis- minuyendo los niveles séricos de triglicéridos e incrementado los niveles de HDL (colesterol bueno). Su costo relativamente elevado en ocasiones limita su uso. Recientemente se estableció una controversia en relación al uso de la rosiglita- zona y su asociación con un incremento en el riesgo de presentar infartos miocár- dicos; sin embargo, diversas agencias de medicamentos no han considerado reti- rar el fármaco del mercado y hace unos días un grupo de expertos convocado por la Federal Drug Administration (FDA), la agencia de control de medicamentos de Estados Unidos, recomendó continuar con su uso; a pesar de ello, la empresa farmacéutica que lo elabora ha decidido no publicitar el medicamento, aunque continuará en el mercado.

Tratamiento farmacológico

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INHIBIDORES DE LAS ALFA–GLUCOSIDASAS

Los inhibidores de alfa–glucosidasas, como acarbosa y miglitol, disminuyen la digestión de disacáridos y, por lo tanto, retrasan la absorción intestinal de carbo- hidratos. Al bloquear la digestión de disacáridos se provoca un efecto de fermentación intestinal que frecuentemente se presenta como flatulencia y dolor abdominal; en estos casos se aconseja reducir la dosis.

INCRETINAS

Las incretinas son una clase terapéutica reciente; se cuenta con dos grupos de fár- macos pertenecientes a esta denominación: por un lado los inhibidores de la enzi- ma dipeptidil peptidasa IV (DPP–4), que se administran por vía oral, y los análo- gos GLP–1, para aplicación subcutánea. Las incretinas son hormonas segregadas por el aparato digestivo; su secreción es estimulada por los alimentos. La acción principal de las incretinas es el aumento de la secreción de insulina posprandial. También actúan disminuyendo la producción de la glucosa hepática. Su uso se ha asociado con pérdida de peso, que puede ser de utilidad para pa- cientes diabéticos con sobrepeso u obesidad, si bien en la mayoría de los pacien- tes su efecto sobre el peso es neutral. Los inhibidores de DPP–4 producen mejoría en los niveles de HbA 1 c. En nuestro país disponemos de varias incretinas orales, como sitagliptina, vil- dagliptina, saxagliptina, alogliptina y, recientemente, linagliptina.

COMBINACIONES

Cuando no es posible alcanzar el control metabólico con monoterapia se reco- mienda combinar fármacos de distintos grupos. Una de las combinaciones más utilizadas en nuestro medio es la de una sulfoni- lurea más metformina. Al usar terapia combinada en pacientes con diabetes tipo 2 debe considerarse la dosis máxima recomendada para cada agente y no sobrepasar estos límites.

INSULINAS

En la actualidad cada tipo de insulina tiene un comportamiento particular en lo que se refiere a:

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Diabetes mellitus

(Capítulo 9)

Inicio de acción: tiempo que pasa antes de que la insulina alcance la circu- lación sanguínea e inicie el descenso de la glucosa. Máximo efecto o pico de acción: es el momento en que la insulina inyec- tada alcanza su máxima actividad en términos del descenso en la glucosa sanguínea (100%). Duración de su acción: es el tiempo durante el que la insulina reduce las concentraciones de glucosa sanguínea (actividad efectiva); también se defi- ne como el tiempo durante el que persiste más de 25% de la actividad má- xima.

La insulina basal que es administrada frecuentemente es la insulina de acción in- termedia (NPH), bedtime (quiere decir que se administra entre 10 y 10:30 de la noche; de esta manera el pico de insulina ocurre antes del desayuno, controlando la hiperglucemia en ayunas. En forma alternativa se puede administrar una o dos veces al día, con o sin una pequeña dosis de insulina por la mañana. Las insulinas de acción prolongada (insulina glargina e insulina detemir) han sido comparadas con la actividad de la insulina NPH, y pueden proporcionar las necesidades de insulina sin producir “picos” en su acción, lo cual es observado en las insulinas de acción intermedia. La insulina glargina ha demostrado seguri- dad y eficacia en quienes la han utilizado; puede combinarse con antidiabéticos orales, independientemente de la clase terapéutica a la que pertenezcan, toda vez que no hay interacciones farmacológicas desfavorables. También se pueden utili- zar con insulinas de acción ultrarrápida y rápida. Los pacientes con diabetes tipo 2 son clasificados de acuerdo a la severidad de su padecimiento; dicha severidad se basa en la concentraciones de glucosa en plasma y la capacidad para restaurar las cifras de glucosa posprandial a niveles basales. La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas repor- tan cifras menores a 140 mg/dL; en ocasiones es usada con pacientes que en ayu- nas reportan entre 140 y 220 mg/dL. La terapia con insulina basal es frecuentemente suficiente para aquellos pacientes cuya secreción endógena de insulina les permite controlar adecuada- mente cifras de glucosa posprandial, como en:

1. Los pacientes que tienen cifras de glucosa por arriba de 220 mg/dL se consi- dera que tienen un descontrol severo y que requieren el uso de insulina exó- gena 24 horas al día. La dosis total es generalmente de 0.5 a 1.2 U/kg/día.

2. Pacientes con cifras de glucosa entre 250 y 300 mg/dL.

No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos, por lo que la glucemia posprandial no se restablece a niveles basales cinco horas después; existe una deficiencia tan profunda de insulina que puede ser difícil distinguir a

Tratamiento farmacológico

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Acción ultracorta (análogo) Acción regular Acción intermedia NPH lenta Acción prolongada (análogo)
Acción ultracorta
(análogo)
Acción regular
Acción intermedia
NPH lenta
Acción prolongada
(análogo)

0

2

4

6

8

10

12 14 16 18 20 22 24 26

28

30 32

34

Figura 9–1. Insulinas.

estos pacientes de los que tienen diabetes mellitus tipo 1, aunque generalmente no presentan cetosis. En los próximos años contaremos nuevamente con insulinas de aplicación in- halada y para administración oral, con lo que se facilitará su uso (figura 9–1).

ANÁLOGOS DE GLP–1

Su estructura molecular les permite ser resistentes a la degradación que sufren en la sangre provocada por una enzima. Se alcanza un buen resultado terapéutico mediante la inyección subcutánea, estimulan la liberación de insulina, disminu- yen la secreción de glucagón, la hormona que favorece el aumento de glucosa, y mejoran la supervivencia de la célula beta pancreática; entre ellos podemos mencionar exenatida, liraglutida, taspoglutida, etc.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 9)

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Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

Velia Martínez Hernández

Las complicaciones las dividimos en agudas o de emergencia, y crónicas o de lar- go plazo; estas últimas conllevan algún grado de incapacidad.

COMPLICACIONES AGUDAS

Coma diabético hiperosmolar

Es una complicación de la diabetes mellitus tipo 2 que implica niveles extrema- damente altos de glucosa en sangre. Se puede presentar en personas en quienes no se ha diagnosticado diabetes o en personas diabéticas que no tienen un adecua- do control de su glucosa. La hiperosmolaridad es un estado en el cual la sangre tiene concentraciones altas de glucosa y sodio; el paciente cursa con una deshidratación severa. Los factores precipitantes son un evento estresante como las infecciones, el infarto de corazón, cirugías recientes y enfermedades cerebrovasculares, así como la insuficiencia cardiaca descompensada, la edad avanzada, la enfermedad renal, la ingesta de bebidas alcohólicas, suspender el tratamiento farmacológico antidiabético, ya sea la insulina o medicamentos orales. Los síntomas iniciales son sed intensa, confusión, somnolencia, náuseas, debi- lidad, alteraciones del habla y, si esto avanza, hasta convulsiones y coma. Los sín- tomas van empeorando rápidamente si el paciente no se atiende. Los pacientes

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Diabetes mellitus

(Capítulo 10)

generalmente llegan a la sala de urgencias con una deshidratación importante y pueden tener alterados signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presión ar- terial. Es una de las complicaciones más graves del paciente diabético y puede tener una mortalidad de alrededor de 40%.

Cetoacidosis diabética

Afecta más frecuentemente a los diabéticos tipo 1, pero puede afectar a algunos diabéticos tipo 2; se presenta en general por la falta de insulina, por lo cual el indi- viduo metaboliza la grasa corporal para obtener energía. Conforme se descompo- nen las grasas se producen cetonas, que son tóxicas a niveles altos; a este estado se le llama cetoacidosis. La cetoacidosis puede ser la forma de presentación de la diabetes mellitus tipo

1,

o se puede presentar ante afecciones concomitantes como infecciones, cirugías

o

traumatismos. Es bastante frecuente que se desencadene como consecuencia

de que el paciente no se aplique la insulina. Aunque no es lo común, algunos pa- cientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar esta complicación, general- mente asociada a enfermedades graves. Los síntomas que se pueden presentar son:

Respiración acelerada. Resequedad de boca. Enrojecimiento de la cara. Aliento a frutas (dulce). Náuseas y vómito. Dolor de abdomen. Incremento de la orina, en cantidad y frecuencia, durante varios días. Alteración de la conciencia, desorientación y, si esto progresa, hasta coma.

Las personas que presentan cetoacidosis diabética tienen niveles elevados de glu- cosa en sangre y presencia de cetonas, que pueden ser detectadas en orina y en sangre. Usualmente el paciente requiere manejo en unidades de cuidados intensi- vos, pero la mortalidad es menos elevada que en el coma hiperosmolar.

HIPOGLUCEMIA

Es cuando el nivel de glucosa en sangre baja más de lo adecuado; es más común- mente relacionada al uso de insulina, pero también se presenta en pacientes que utilizan medicamentos orales.

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

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Entre las principales causas la transgresión dietética es muy común, ya sea que el paciente tenga periodos de ayuno prolongados, que omita alguna comida o bien

que coma menos de lo habitual, sumado al hecho de que mantenga la aplicación de insulina o la toma de sus medicamentos. También tienen mayor riesgo los pa- cientes ancianos, los que presenten ya daño de la función renal o que tengan al- guna enfermedad hepática concomitante. Es común que los síntomas se presenten cuando la glucosa es menor de 70 mg/

dL.

Los síntomas de hipoglucemia son dolor de cabeza, nerviosismo, sensación de hambre, temblor, sudoración excesiva, sensación de frío y debilidad; si la glucosa desciende de forma muy rápida o si no se corrige de forma oportuna el paciente presentará alteraciones de la conciencia y hasta coma. Esto puede ser tan grave que el paciente puede presentar daño neurológico permanente y hasta la muerte.

REFERENCIAS

1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes, 2008. Diabetes Care

2009;32:S13–S61.

2. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB: Type 1dDiabetes mellitus. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR: Kronenberg: Williams textbook of endocrinology. 11ª ed. Philadelphia, Saunders Elsevier ,2008:cap. 31.

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Diabetes mellitus

(Capítulo 10)

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Complicaciones tardías de la diabetes mellitus

Edith Flores Hernández

La elevación crónica de la glucosa ocasionada por la diabetes se relaciona con complicaciones a largo plazo. Si bien el manejo de los tipos de diabetes difiere por su causa y el tipo de manejo, una característica común es el desarrollo de com- plicaciones en diversos órganos, en promedio después de 15 años de diagnóstico, principalmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos; estas complica- ciones están asociadas con altos porcentajes de mortalidad e incapacidad. Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en macrovasculares y microvasculares. Las complicaciones macrovasculares son: enfermedades coro- narias (del corazón, como los infartos al miocardio), enfermedades vasculares ce-

rebrales (las embolias o trombosis) y la enfermedad arterial periférica. Las compli- caciones microvasculares comprenden retinopatía, nefropatía y neuropatía. Aunque es difícil estimar la cantidad de personas con complicaciones crónicas ocasionadas por la diabetes, se calcula en algunos estudios que al menos una com- plicación crónica está presente en 50% de las personas que viven con diabetes,

y en algunas series se han determinado mayores porcentajes. La figura 11–1

muestra el porcentaje de estas complicaciones en diferentes regiones del mundo.

Estas complicaciones crónicas son consecuencia de la elevación crónica de la

glucosa (hiperglucemia crónica), pero influyen también los factores genéticos,

la predisposición individual y algunos otros factores que pueden acelerar el daño

crónico a los órganos mencionados, entre ellos la hipertensión arterial y la dislipi- demia. La hiperglucemia crónica ocasiona alteraciones en algunas funciones bá- sicas de las células, lo que origina la producción de sustancias tóxicas que alteran

la función y la estructura de las mismas, dando como resultado las complicacio-

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Diabetes mellitus

(Capítulo 11)

Neuropatìa (varias definiciones)

AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP

0

10

20

30

40

50

60

Retinopatía

AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP

0

10

20 30

40 50

60 70

80

Nefropatía (declarada)

AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP

0

10

20

30

40

50

60

Enfermedad coronaria

AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP

0

10

20

30

40

50

Figura 11–1. Prevalencia de las complicaciones de la diabetes (de todos los tipos) en- contrada en diferentes estudios. AFR: África; EUR: Europa; MENA: Medio Oriente y nor- te de África; NAC: América del Norte y Caribe; SACA: América del Sur y Centroaméric;. SEA: Sureste de Asia; WP: Pacífico Oriente. Fuente: Diabetes atlas. 3ª ed., 2006.

nes crónicas de la diabetes. Por lo anterior, los predictores para el desarrollo de complicaciones son la duración de la diabetes y la calidad en el control de la en- fermedad; es por ello que el desarrollo de estas complicaciones puede retrasarse con un control oportuno e intensivo de la glucosa, de la presión arterial y de los niveles de colesterol, evaluando las funciones de estos órganos al momento del diagnóstico y por lo menos una vez al año. Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cere- brovascular y enfermedad arterial periférica. Comparadas con la población en general, las personas que viven con diabetes tienen un riesgo mayor de padecer un infarto del miocardio o enfermedad vascu- lar cerebral. La alteración es ocasionada no sólo por la hiperglucemia crónica, sino también por las anormalidades de la aterosclerosis (placas de grasa en los vasos sanguíneos) y la inflamación que la glucosa elevada ocasiona a las venas y las arterias del corazón, el cerebro y las extremidades inferiores. Muchos estu- dios importantes hechos en pacientes con diabetes han demostrado que el control de la glucosa desde el momento del diagnóstico reduce el desarrollo y la progre- sión de las complicaciones cardiocerebrovasculares; se menciona que los efectos del tratamiento intensivo durante un periodo de 5 a 7 años protege de las compli- caciones a estos órganos vitales por al menos 10 años.

Complicaciones tardías de la diabetes mellitus

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El pie diabético es una alteración ocasionada por una combinación de neuropa-

tía y alteraciones macrovasculares; se calcula que este problema lo padecen entre 10 y 25% de los pacientes con diabetes, y cuando estas lesiones se infectan son causa de amputación, pero este apartado se trata con mayor detalle más adelante. La retinopatía diabética es una complicación que afecta los pequeños vasos sanguíneos de la retina (estructura del ojo que recibe la luz y que envía a través del nervio óptico las señales bioquímicas que el cerebro convierte en imágenes),

ocasionando hipoxia (disminución del oxígeno) en la retina y, por tanto, altera- ciones de la visión. Existen dos tipos de retinopatía (proliferativa y no prolifera- tiva) y diferentes grados; dependiendo del tipo y el grado será el tratamiento; es esencial insistir en el control de la enfermedad y de los factores de riesgo ya men- cionados para retrasar el avance de la lesión en la retina; en etapas avanzadas la terapia con láser será siempre de elección. Es la primera causa de incapacidad visual; algunas estadísticas mencionan que, después de 15 años de vivir con diabetes, 8 de cada 10 pacientes tienen algu- na forma de retinopatía diabética, y la progresión a la ceguera puede retrasarse si se detecta a tiempo con un examen de fondo de ojo y, por supuesto, el control estricto de la enfermedad. Se menciona también que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la frecuencia de retinopatía es más elevada que en pacientes con diabetes tipo 2. A nivel ocular la retinopatía diabética es la complicación crónica más conocida; sin embargo, existen otras complicaciones que son frecuentes en los pacientes con diabetes: cataratas, parálisis de los nervios oculares (que dan la movilidad a los ojos y los párpados), reacciones anormales de la pupila, cam- bios de la agudeza visual, mayor frecuencia de infecciones, glaucoma (aumento de la presión ocular) y ojo seco.

A nivel mundial la diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica

(insuficiencia renal), y el riesgo de muerte en pacientes con diabetes y enferme- dad renal secundaria a diabetes se incrementa debido a las complicaciones car- diovasculares, además de ser una complicación con elevados costos para las insti- tuciones de salud y la familia. La predisposición genética y la hiperglucemia crónica son factores de riesgo, pero el descontrol de la presión arterial, la dislipi- demia, la dieta y el tabaquismo favorecen la progresión de la nefropatía diabética. En condiciones normales las nefronas (unidades funcionales de los riñones) impiden el paso de ciertas moléculas, entre ellas las proteínas, y filtran las sustan- cias de desecho del cuerpo (como la urea y la creatinina); la glucosa elevada en sangre lesiona las células renales (nefronas), disminuyendo su número y alteran- do la función de filtración. Cuando las proteínas empiezan a ser filtradas por la nefrona (el riñón) y no se eliminan adecuadamente las sustancias de desecho se habla de daño renal; el principal indicador de lesión renal debida a la diabetes es la albuminuria (proteínas en orina). La detección oportuna de la proteinuria (o albuminuria) y el control adecuado de la glucosa en etapas iniciales de daño renal,

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Diabetes mellitus

(Capítulo 11)

así como de la presión arterial y del colesterol, puede revertir el daño y retrasar el deterioro de la función de los riñones. La enfermedad renal crónica se clasifica en etapas, de acuerdo al daño renal ocasionado, lo cual se determina mediante cuantificación de proteínas en orina y evaluación de la filtración renal; de acuerdo a la etapa son las intervenciones de tratamiento, pero es en la etapa V (la etapa final) en la que el tratamiento es con hemodiálisis o diálisis peritoneal. Debido al alto impacto económico, psicológico y social de esta complicación crónica en el paciente y en la familia, es necesario insistir en la detección tem- prana del daño renal (albuminuria) y en el estricto control de la glucosa. La neuropatía diabética es una complicación muy frecuente en México; cerca de 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen algún tipo de neuropatía, y la frecuencia depende de la duración de la enfermedad. Al igual que en las compli- caciones mencionadas previamente, otros factores predisponen a padecer esta complicación, entre ellos hipertensión arterial, tabaquismo, insuficiencia renal, dislipidemia, edad, obesidad y duración de la enfermedad. En mayor o menor grado la elevación crónica de la glucosa afecta a casi todos los nervios del cuerpo, por ello las manifestaciones de la neuropatía son muy va- riadas, y según los nervios y órganos afectados serán los síntomas del paciente; los más frecuentes son sensación de adormecimiento, disminución de la sensibi- lidad en manos y pies o bien respuestas dolorosas excesivas a estímulos no dolo- rosos (por ejemplo, el roce de la ropa), en ocasiones debilidad muscular, altera- ciones oculares, trastornos de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, estreñimiento, diarrea, incontinencia o retención urinaria, impotencia, sequedad vaginal y percepción de la hipoglucemia disminuida. Es necesario conocer las complicaciones a largo plazo que ocasiona la diabe- tes; la duración de la enfermedad es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de ellas. La aparición de estas complicaciones puede retrasarse con adecuado control de la glucosa y los factores relacionados, los hallazgos ne- gativos o el inicio de complicaciones no son una falla del tratamiento; si el pa- ciente y el médico las consideran como oportunidades podrán implementarse es- trategias que reviertan y retrasen la progresión de las complicaciones.

REFERENCIAS

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2. McGill M: The need for tact, openness and honesty. Diabetes Voice 2007;57:29–32.

3. Instituto Nacional de Salud Pública de México: Encuesta Nacional de Salud. México, 2006.

4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care

2003;26:S5–S20.

5. Brownlee M: Banting lecture 2004. Diabetes 2005;54:1615–1625.

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Monitoreo del control metabólico

Martín Alberto Herrera Cornejo

Las complicaciones tardías de la diabetes mellitus se pueden evitar mediante un tratamiento integral que contemple una dieta adecuada, práctica de ejercicio, consumo de medicamentos y verificación frecuente de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre. El paciente diabético debe ser educado para poder llevar a cabo el automonito-

reo de los niveles de glucosa, con la finalidad de conocer el control que está lo-

grando, ajustar el tratamiento y, finalmente, evitar complicaciones tardías. El automonitoreo consiste en los exámenes que se realiza el propio paciente, relacionados con la glucemia (azúcar en sangre), la glucosuria (azúcar en orina)

y la cetonuria (cetonas en orina). El principal objetivo de esto consiste en mante-

ner los niveles de glucosa entre 70 y 100 mg/dL en ayuno y en no más de 140 mg/

dL después de dos horas de comer. Beneficios que se obtienen con el automonitoreo

Evitar o reconocer con prontitud la hipoglucemia (disminución de la gluco- sa en sangre) y la hiperglucemia (elevación de la glucosa en sangre), y tra- tarlas en forma oportuna. Evitar o retardar la aparición de complicaciones crónicas de la diabetes, como son el infarto del miocardio, la enfermedad vascular cerebral, la afec- ción de los riñones, la disfunción sexual, las alteraciones de la visión, etc. Alcanzar una mayor independencia e intentar llevar una vida similar a la de un individuo no diabético, permitiendo hacer los ajustes necesarios en su tratamiento, modificando la dosis de insulina y haciendo cambios en la ali-

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Diabetes mellitus

(Capítulo 12)

mentación y en la actividad física, de acuerdo con las indicaciones del médi- co y del nutriólogo.

DETERMINACIÓN DE GLUCEMIA

Los momentos más adecuados para su medición son:

Posprandial: determinación realizada dos horas después de algún consumo de alimentos.

Ayuno: ocho horas sin ingerir alimentos.

PROCEDIMIENTO

1. Colocar la tira reactiva en el glucómetro.

2. Lavarse las manos con agua y jabón; puncionar el borde lateral del dedo.

3. Formar una gota de sangre, colocándola en el área reactiva de la tira.

4. Si es necesario, verificar que el código que aparece en el monitor coincida con el que está impreso en las tiras reactivas.

La mayoría de los nuevos glucómetros pueden brindar los resultados en unos se- gundos (menos de 10) y se pueden conectar con computadoras, lo cual permite tener un registro de los niveles obtenidos en determinadas horas e inclusive con- tar con gráficas de esos resultados.

GLUCOSURIA

Valores de glucosa en sangre mayores de 180 mg/dL y función renal normal; el exceso de glucosa se elimina por la orina, dando origen a la aparición de glucosu- ria (glucosa en orina). Se utiliza una tira que contiene una zona reactiva que se moja directamente con la orina; al cabo del tiempo señalado se pueden detectar cambios en el color y, de acuerdo con ello, establecer las cifras de glucosa en orina. La presencia de glu- cosuria indica el grado de descontrol de un paciente. Es importante descartar la presencia de neuropatía, la cual puede estar condi- cionando datos incorrectos.

Monitoreo del control metabólico

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CETONURIA

Es la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, que indica una descompensación metabólica. Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosuria y la cetonuria de manera simultánea. Tienen dos zonas reactivas diferentes: una sensible a la glucosa y otra a los cuerpos cetónicos. La búsqueda de cetonuria se debe realizar con orina recién emitida, debido a que los cuerpos cetónicos son muy volátiles. La determinación de cetonuria se debe realizar en los siguientes casos:

La glucemia es igual o superior a 250 mg/dL. La glucosuria está en el nivel máximo.

En presencia de vómito, diarrea, situaciones de estrés u otras enfermedades agudas, en especial las que cursan con fiebre.

La frecuencia con que se realiza el automonitoreo está determinada por diversos factores, como el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico recibido y los va- lores de glucosa que presente el paciente, así como la presencia de enfermedades asociadas. El automonitoreo intensivo requiere ocho determinaciones al día, a sa- ber: antes y después del desayuno, antes y después de la comida, antes y después de la cena, aproximadamente a la 1:00 y a las 3:00 h. Cuando el paciente está ade- cuadamente controlado y se hizo un ajuste en cuanto a las dosis de fármacos que recibe se puede llevar a cabo un monitoreo de forma alterna, más o menos de la siguiente manera: unos días antes del desayuno, otras veces antes de la comida y en otras ocasiones antes de la cena; otros días después del desayuno, de la comi- da o de la cena, y en otras más antes y después de algunos de los alimentos. Estas determinaciones se pueden alternar. Es conveniente llevar un registro diario de todos los resultados del autocontrol realizado, incluyendo:

Fecha, hora y cifras de las glucemias. Tipo y dosis de medicamento. Presencia de cuerpos cetónicos en orina. Control médico; para ello el paciente le muestra al médico su libreta de re- gistro, con el fin de revisar en forma conjunta el tratamiento y hacer los ajus- tes necesarios en la toma de dosis.

Las personas con diabetes que diariamente en su casa miden y registran sus nive- les de azúcar perciben con prontitud y precisión un aumento (hiperglucemia) o una disminución (hipoglucemia) de glucosa en su organismo. Con ello toman ac- ciones inmediatas tendientes a estabilizarla, lo que les sirve para prevenir e inclu- so aplazar las complicaciones de dicha enfermedad. La práctica constante del

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(Capítulo 12)

automonitoreo ayuda a los médicos a hacer diagnósticos más precisos e indicar tratamientos individualizados para un control exitoso de la diabetes, brindando una mejor calidad y expectativa de vida a las personas con diabetes mellitus. La glucemia varía a lo largo del día. Son precisamente estas variaciones diarias las que indican el grado de control o compensación de la diabetes. Existen pacientes diabéticos en quienes las oscilaciones de la glucemia tien- den a ser mayores. Entre ellos se incluyen especialmente:

Diabéticos tratados con insulina. Diabéticas embarazadas. Pacientes que cambiaron recientemente el tipo de insulina. Enfermos que exhiben cambios en el nivel de actividad física o de estrés laboral o personal. Pacientes con síntomas como fiebre, vómito y diarrea, los cuales pueden al- terar la ingesta o aumentar la glucemia. Personas con episodios de hipoglucemia. La confirmación de esta situación permite no sólo intervenir en el momento en el que se presentan los sínto- mas, sino analizar las causas que los provocaron.

El registro de los resultados permite armar el “rompecabezas glucémico”, de- mostrando el grado de control de la diabetes. Es necesario señalar, sobre todo si se trata de niños o adolescentes, que dicho registro no es equivalente a un boletín

de calificaciones, por lo que los datos no deben ser falseados ni constituir un “cas- tigo” frente a eventuales fallas en sus cuidados. Siempre es mejor enfrentar la si- tuación clínica real; por ello el automonitoreo es el único medio del que dispone

el profesional para conocer qué ocurre con su paciente y efectuar los cambios que

considere convenientes en la terapéutica. Finalmente, hay que recordar que el automonitoreo es un auxiliar que no reem-

plaza las determinaciones de laboratorio ni habilita al paciente a prescindir del médico, que es la persona más indicada para interpretar los resultados obtenidos

y establecer la conducta terapéutica a seguir.

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Aprendiendo a vivir con diabetes

Heriberto Gómez Moreno

Debemos considerar que actualmente se demostró que los pacientes reciente- mente diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 ya tienen al menos cinco años de cursar con elevaciones de la glucosa, desconociéndolo y sin presentar sínto- mas, por lo que se debe realizar una pronta evaluación integral del paciente sobre posibles complicaciones de la enfermedad sobre órganos importantes, como son los riñones, los ojos, el corazón, la circulación periférica y el daño a los nervios. La recomendación médica inmediata de cambios en hábitos alimenticios debe considerarse como una medida general para toda la familia; los pacientes y los familiares entienden por lo general que la restricción dietética es sólo para el en- fermo, pero debe recordarse que en la gran mayoría de los casos fueron esas cos- tumbres y hábitos los que condicionaron la enfermedad. Comprometiendo la eco- nomía familiar la realización de dos tipos de comidas diferentes, debemos entender las ventajas de mejorar el apego a la dieta recomendada al paciente y sugerir a la familia por completo el agregarse a esta nueva conducta, ya sea en forma gradual o inmediata. La otra recomendación importante y difícil de cumplir es la actividad física con regularidad, entendiendo que las actividades cotidianas, ya sean laborales, escolares o domésticas nos llevan a rutinas establecidas en las que al ejercicio lo consideramos como una actividad de recreo, ocio y hasta de lujo, justificándonos para dejarlo como la última opción en nuestras actividades. Al elegir alguna dis- ciplina debemos tomar en cuenta gustos, preferencias, posibilidades económicas y de tiempo, pero sobre todo la capacidad física actual, de ser posible una valora- ción previa profesional. Inicio regular, metódico, programado, teniendo que con-

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Diabetes mellitus

(Capítulo 13)

siderarlo como una rehabilitación, ya que en algunos casos son pacientes con nula actividad, actual o de toda su vida. Otra ventaja para el paciente diabético actual es el automonitoreo de la glucosa capilar, anteriormente realizado con tira reactiva graduada en escala de colores

y ahora con diversos sistemas electrónicos que facilitan la realización de contro-

les por el mismo paciente y familiares entrenados o con una capacitación básica, disminuyendo la dependencia del personal de salud, apoyando al profesional de la salud en la precisión del control de la glucosa, con ajustes en su tratamiento más apegados a la vida diaria del paciente, con respecto a sus actividades y mejorando considerablemente la sobrevida y disminuyendo las complicaciones crónicas y agudas de los pacientes.

¿INSULINA PARA MÍ?

La desconfianza de los pacientes y en ocasiones de los familiares sobre el trata- miento con insulina para la diabetes es todavía muy común; los temores para su uso, aplicación y manejo son de los más mencionados. El daño para los ojos es otro temor, pero recordemos que anteriormente en la práctica médica se dejaba como último recurso su aplicación para el tratamiento, y para ese entonces los

daños a los riñones y a los ojos (órganos blanco) ya se encontraban muy avanza- dos, no se facilitaba el automonitoreo con tiras reactivas y los riesgos de hipoglu- cemia eran mayores. Una causa que relacionada el uso de la insulina con el daño

a la agudeza visual era el pobre seguimiento y atención a los valores de la glucosa

posprandial (valor de la glucosa después de los alimentos), ya que es la glucosa que daña los ojos y los riñones cuando se mantiene elevada durante el día, aunque se logre obtener glucosas de ayuno dentro de valores recomendados. Actualmen- te se tienen insulinas premezcladas o en combinación con fármacos para un mejor control de la glucosa de ayuno y las posprandiales. El tratamiento con la insulina debemos entenderlo como el tipo de tratamiento más natural para el control de la diabetes, ya que la alteración en la producción de insulina en el paciente diabético es la causa de la enfermedad y su aplicación es entonces la forma más apegada a la función natural del organismo, y por lo mismo de su tratamiento. No hay pastillas, ni infusiones, ni yerbas más naturales que la misma hormona que nuestro páncreas produce en forma natural; además, no sólo se logró reproducirla, sino hasta mejorarla químicamente en su acción. Se tienen variantes de la misma con diferentes formas de acción que permiten rea- lizar mejores elecciones de tratamiento, y en algunos casos ya no es indispensable su refrigeración, facilitándose el transporte de la misma. La diversidad de dispo- sitivos para la aplicación (plumas) facilita cada vez más la autoaplicación, de

Vivir con diabetes mellitus

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forma que la disminución de la agudeza visual ola preparación de la dosis ya no requiere de jeringas, disminuyendo así la dependencia del enfermo de terceros para su aplicación. El impacto emocional en el paciente y la familia cuando se le diagnostica dia- betes mellitus se puede apoyar con terapia psicológica, y se debe acompañar de la educación sobre la enfermedad y sus posibles complicaciones. Capacitarlos en cómo identificar el descontrol cuando se eleva la glucosa (hiperglucemia) con síntomas como cansancio, mucha hambre, aumento en la frecuencia y la cantidad de la orina, mucha sed y en ocasiones, más importante, cuando hay hipogluce- mias (niveles bajos de glucosa) con síntomas como hambre, sueño, desorienta- ción, dificultad para articular palabras, sudoración en todo el cuerpo, siendo éste el último momento en el que las medidas generales pueden ayudar a detener com- plicaciones mayores como convulsiones o hasta la muerte, brindando alimentos fáciles de digerir y ricos en glucosa, jugos, frutas, y de preferencia evitar el choco- late, ya que por la grasa es más lenta su absorción.

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(Capítulo 13)

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Medidas de prevención para diabetes mellitus

Heriberto Gómez Moreno

De los tipos de diabetes mellitus existentes, sólo la tipo 1 no se puede prevenir, pero tampoco garantizar padecerla, ya que el factor genético para su trasmisión no es dominante. La diabetes mellitus tipo 2 es la más conocida, ya que es la de mayor frecuencia en México y en el mundo. En la historia de la humanidad el tipo de alimentación es, sin duda, una parte importante de todas las culturas y costumbres, en las que los abusos de determina- dos alimentos se reflejan en la salud de sus individuos; asimismo, las comunida- des tenían sus remedios y recomendaciones restrictivas en la dieta. Recordemos que en sus orígenes el ser humano practicaba la caza y recolec- ción para la obtención de los alimentos, y para el desarrollo de estas actividades requería de un desgaste energético. El desarrollo de la vida moderna nos ha do- tado de comodidades y en la actualidad ese desgaste de energía ya no es necesa- rio. Trasladarnos para obtener el alimento ya no es necesario, ya que ahora, si así lo decidimos, podemos realizar una solicitud telefónica del servicio hasta nuestro domicilio y, en el caso extremo, ni siquiera movernos para realizar la llamada te- lefónica, porque existen los teléfonos celulares. Me he tardado casi veinte minu- tos en encontrar el control remoto de la televisión para poder verla más tranquilo, cuando antes teníamos que realizar el cambio del canal manualmente. ¿Cuánto tiempo tardamos en encontrar un lugar de estacionamiento más cercano o usar el transporte público para lograr disminuir la distancia lo más posible?

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Diabetes mellitus

(Capítulo 14)

Debemos intentar realizar al menos una actividad física, entendiendo esta dife- rente a un deporte formal, y que en caso de presentar alguna limitante física, eco- nómica o de tiempo no se tengan excusas para poder adecuar nuestra vida diaria. En el tiempo de realización, cuando menos 20 minutos diarios, continuos y de ser posible aumentar progresivamente la duración, combinando la actividad ae- róbica (con movimientos y respiraciones constantes) y la anaeróbica (para incre- mentar fuerza y volumen muscular). Otro factor importante, sin duda, es el genético (el de nuestras familias), por- que no sólo heredamos la predisposición a las enfermedades, sino también las costumbres de la alimentación, ya que aprendemos del ejemplo en el comporta- miento de nuestros padres, abuelos y demás educadores que nos rodean. Desde nuestra infancia aprendemos conductas que pueden ser propicias para desarrollar obesidad, como el reflejo de salud del niño rozagante (gordito o cachetón), y era frecuente escuchar durante la comida palabras motivadoras como “¿ya te llenas- te?”, cuando lo correcto sería enseñar a comer para satisfacernos, no hasta llenar- nos. En contraparte, la dieta profesada desde nuestros inicios culturales es a base de maíz y ha sido modificada recientemente con las variantes de la comida rápida rica en carbohidratos (azúcares). Es, sin duda, un detonante la combinación con el consumo de bebidas azucaradas, como son los refrescos o jugos, ya que contie- nen casi la misma cantidad de azúcar. Debemos intentar aprender a leer e inter- pretar las recomendaciones que por ley se encuentran en los alimentos industria- lizados para la moderación o eliminación de su consumo. Deberíamos poder adecuar los cambios en el estilo de vida a toda la familia, llamándole medidas de contingencia, para evitar así la reproducción del mismo fenómeno en el resto de sus integrantes. Como anécdota, una paciente, ama de casa, me comentó que por su culpa todos en su familia comían de forma similar a la de ella desde que estaba enferma; yo lo llamaría por solidaridad, ya que tam- bién su familia se había mantenido más saludable durante esos 15 años; es más fácil modificar estos hábitos en los integrantes jóvenes. Podemos decir, entonces, que evitar el sedentarismo y el sobrepeso son accio- nes fundamentales para la prevención de la diabetes, pero también debemos men- cionar la educación del paciente no sólo para el tratamiento, sino también en la prevención de la enfermedad para el resto de los familiares.