Está en la página 1de 6

CASO CLNICO

REV URUG CARDIOL 2007; 22: 72-77

Embolizacin
Dres.
Ariel Durn,
percutnea
Marynella
de Santos,
miomatosis
Andrea
uterina
Simeone
en unay paciente
colaboradores
sometida a trasplante cardiaco

Embolizacin percutnea de miomatosis


uterina en una paciente sometida
a trasplante cardaco
Evaluacin clnica y seguimiento ecogrfico a largo plazo
DRES. ARIEL DURN 1, MARYNELLA SANTOS 2, ANDREA SIMEONE 3, MARCELO DE AGOSTINI 4,
BEATRIZ CERUTI 5, RUBEN LEONE 6
INTRODUCCIN

RESUMEN
Se presenta el caso clnico de una paciente del sexo femenino con antecedentes de transplante cardaco por
miocardiopata dilatada y de miomatosis uterina sintomtica. Fue sometida a embolizacin percutnea de
arterias uterinas.
Se describen los detalles de la enfermedad en general,
y del caso en particular, en relacin con la tcnica, sus
indicaciones y sus ventajas, as como su evolucin
inmediata y alejada..
PALABRAS CLAVE:

EMBOLIZACIN TERAPUTICA
TRASPLANTE DE CORAZN
INFORMES DE CASOS
[TIPO DE PUBLICACIN]

CASO CLNICO

SUMMARY
The clinical case of a 52 year old female with a history
of cardiac transplant because of dilated cardiomyopathy and symptomatic uterine leiomyoma is presented. A uterine arteries embolization was performed.
The general details of the disease and of this particular case, the technical aspects related to the method,
its indications and advantages and also immediate
and late follow-up are described.
KEY WORDS::

Presentamos el caso de una paciente sometida


a trasplante cardaco en nuestra institucin
que colateralmente presentaba miomatosis
uterina mltiple y sintomtica, la que le ocasionaba anemia, y necesitaba transfusiones
peridicas.
La asociacin de tratamiento inmunosupresor por su trasplante cardaco con transfusiones fue considerada como riesgosa por la
posibilidad de contraer infecciones por lo que
adems de su sintomatologa que era invalidante se decidi el tratamiento.

EMBOLIZATION, THERAPEUTIC
HEART TRANSPLANTATION
CASE REPORTS
[PUBLICATION TYPE]

Paciente de sexo femenino, 52 aos, tejedora,


cuatro embarazos con cuatro partos normales
por va baja con antecedentes personales de
miocardiopata dilatada de causa periparto
(despus del ltimo parto). En ese momento
presentaba clnicamente signos y sntomas de
insuficiencia cardaca clase funcional IV bajo
tratamiento completo y varias internaciones
por episodios de descompensacin.
Desde el punto de vista ecocardiogrfico,
presentaba dilatacin severa de cavidades izquierdas con hipocontracilidad difusa de gra-

1. Cardilogo Intervencionista. Prof. Adj. del Departamento de Cardiologa. UDELAR, Instituto Cardiovascular del Uruguay ICU, Mdica Uruguaya.
2. Ginecloga. Ex Residente y Asistente de Clnica Ginecolgica B. UDELAR.
3. Cardiloga. Ex Asistente del Departamento de Cardiologa. UDELAR, Instituto Cardiovascular del Uruguay ICU, Mdica Uruguaya.
4. Gineclogo, Ex Residente y Asistente de Clnica Ginecotocolgica B, Asistente de la Unidad de Ecografa Ginecotocolgica B.
UDELAR.
5. Cardiloga Pediatra ICU. Mdica Uruguaya.
6. Cirujano Cardiovascular ICU. Mdica Uruguaya.
Instituto Cardiovascular del Uruguay (ICU). Mdica Uruguaya. 8 de Octubre 2519 bis, Montevideo-Uruguay.
Correspondencia: Dr. Ariel Durn, 8 de Octubre 2519 bis, Montevideo-Uruguay. Correo electrnico: aduran@hc.edu.uy
Recibido febrero 8, 2007; aceptado abril 19, 2007.

72

EMBOLIZACIN PERCUTNEA DE MIOMATOSIS UTERINA EN UNA PACIENTE SOMETIDA A TRASPLANTE CARDIACO


DRES. ARIEL DURN, MARYNELLA SANTOS, ANDREA SIMEONE Y COLABORADORES

do severo. Fraccin de eyeccin estimada en


27%.
Se realiz cineangiocoronariografa que
observ arterias coronarias sin lesiones angiogrficamente significativas y presiones de arteria pulmonar de 28/8, media de 17 mmHg.
En el ao 2002 es sometida a trasplante
cardaco en nuestro instituto.
Buena evolucin postrasplante, desde el
punto de vista cardiovascular se presenta con
clase funcional I y buena tolerancia al tratamiento inmunosupresor. Sin evidencias clnicas ni anatmicas de rechazo, con estudios hemodinmicos realizados que evidencian coronarias angiogrficamente normales y presiones en cavidades derechas dentro de lmites
normales.
Medicada habitualmente con everolimus
1,5 mg/da, tacrolimus 2 mg/da, cido acetil
saliclico 100 mg/da, rosuvastatina 10 mg/da,
trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cinco
veces por semana y diltiazem 60 mg/da.
Al ao de trasplantada se le realiz colecistectoma laparoscpica por litiasis vesicular y a
los tres aos tiroidectoma por bocio. Buena tolerancia a ambas cirugas, sin complicaciones.
Desde hace varios aos refiere historia progresiva de hipermenorrea y polimenorrea, que
incluso causaron anemia clnica y paraclnica
que requiri en varias oportunidades transfusiones con concentrados de glbulos rojos.
En la consulta ginecolgica, los niveles hormonales eran los siguientes: estradiol 67,9
pg/ml, FSH 35,9 UI/l y hormona luteinizante
42 UI/l. En la ecografa ginecolgica se observa: tero con dimetro de 112 mm con un volumen estimado en 345 ml. Mioma intramural
de 47 mm de dimetro y volumen de 54 ml.
Las opciones teraputicas son la histerectoma, que conlleva anestesia general, internacin entre tres y cinco das y alrededor de un
mes para volver a la actividad laboral normal.
La alternativa de la embolizacin es menos
invasiva, dado que se realiza con anestesia local,
la internacin es generalmente de 24 horas y el
retorno a la actividad normal es a la semana.
La terapia de reemplazo hormonal con dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel no apareca conveniente en una paciente
inmunodeprimida.
Por otro lado, la paciente tena la firme voluntad de conservar su tero.
En base a estos hechos se decidi realizar la
embolizacin percutnea de las arterias uterinas.

Previamente se realiz Papanicolau e histeroscopa con biopsia de endometrio para descartar enfermedades malignas, pasos imprescindibles para poder indicar esta tcnica.
El procedimiento fue realizado el 6 de junio de
2006 bajo anestesia local y neuroleptoanalgesia.
Se puncion arteria femoral derecha con
tcnica de Seldinger y se coloc introductor 5 F.
Se realiza aortografa abdominal panormica con catter Pigtail 5 F, que confirma la
zona de hipervascularizacin tpica de la miomatosis a travs de ambas arterias uterinas,
pero a franco predominio de la arteria uterina
izquierda.
Se coloca selectivamente catter Cobra 2
5 F en arteria hipogstrica izquierda y a travs
del mismo se desliza microcatter Renegade
Hi-Flo (Boston Scientific) sobre gua Choice
Floppy 0,014 (Boston Scientific) hasta porcin horizontal de la arteria uterina izquierda.
A continuacin se inyectan micropartculas
Contour SE (Boston Scientific) de 500 a 700 micrones diluidas a 50% entre contraste y suero fisiolgico hasta detencin total del flujo arterial.
Acto seguido se repite el mismo procedimiento sobre arteria uterina derecha.
En total se utilizaron cuatro frascos de micropartculas Contour SE (tres del lado izquierdo y solamente uno del lado derecho, dada la franca asimetra en la irrigacin).
El volumen total de contraste fue de 200 ml
y el tiempo de radioscopia de 16 minutos.
Las figuras 1 y 2 muestran el resultado angiogrfico pre y posembolizacin inmediato.
La evolucin fue satisfactoria, con dolor habitual despus del procedimiento manejado
satisfactoriamente en las primeras horas con
opiceos y luego y despus del alta con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como nica medicacin.
Durante el procedimiento e internacin se
indicaron, adems, tres dosis de 1 g de cefradina por va intravenosa profilctica.
Se otorg el alta a la paciente a las 24 horas
del procedimiento con medicacin antiinflamatoria y analgsica como nica medida, que
necesit durante 72 horas.
No volvi a reiterar episodios de metrorragia patolgica.
A los dos meses se realiz control clnico y
ecogrfico, que transcribimos.
Se realizaron controles ecogrficos seriados
por va transabdominal y transvaginal, utilizando equipamiento Medison SONOACE Live
Prime 8000, con transductores de 3D de tiempo
73

REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGA


VOLUMEN 22 | N 1 | ABRIL 2007

FIGURA 1. Arteriografa de arteria uterina izquierda antes

FIGURA 2. Arteriografa de arteria uterina izquierda despus

de la embolizacin.

de la embolizacin

real 4-7 EK, C 3-7 ED y EC 4-9 ED, para aplicacin en ginecologa, incluyendo Doppler color,
power Doppler y 3D power volumtrico.
Los controles fueron realizados por el mismo tcnico y con iguales criterios y referencias
de mensuracin. El intervalo entre los controles fue de dos meses.
Se documentaron las imgenes en papel
termosensible UPP-110S y en formato electrnico de archivo JPEG, Cine 2D y 3D.
Se mensur al tero en sus tres dimetros, topografiando un nico mioma intramural y mensurando el mismo (dimensiones y volumen).
Se evalu su vascularizacin mediante
Doppler color, power angio y 3D power.
La conclusin objetiva fue que tanto el volumen uterino global, sus dimensiones, y el volumen y las dimensiones del mioma se redujeron significativamente.
El dimetro longitudinal uterino fue inicialmente de 112 mm (figura 3), pasando a 101
mm (figura 5).
El volumen uterino de partida fue 345 ml,
pasando a 212 ml.
El mioma de 47 mm pas a medir 43 mm y
de un volumen de 54 ml pas a 34 ml.
Tambin se comprob subjetivamente una
reduccin en el flujo vascular perifrico del
mioma, obtenido con Doppler color, power angio y 3D power (figuras 4 y 6).

nalmente produce sntomas. Los mismos consisten en poli o hipermenorrea, o ambas, dolor
abdominal, sensacin de peso y distensin abdominal, dispareunia, etctera.
Cuando presentan sntomas molestos deben ser intervenidos.
Las opciones teraputicas son la hormonoterapia oral y local, la ciruga y la embolizacin.
La primera da resultados frecuentemente
temporales. La hormonoterapia con dispositivos intrauterinos con levonorgestrel no es conveniente en pacientes inmunocomprometidas.
La ciruga es el tratamiento ortodoxo y se
puede realizar exclusivamente la exresis del
mioma (miomectoma) o en casos de mayor nmero, o tamao muy importante de los mismos,
se indica la exresis del todo el tero (histerectoma). Es altamente efectiva pero conlleva la realizacin de anestesia general, internacin de tres
a cuatro das y el retorno laboral se realiza entre
ocho y diez semanas despus. Adems la mujer
queda sin su tero, lo que frecuentemente es rechazado por las pacientes. A largo plazo pueden
verse oclusiones intestinales por bridas.
La embolizacin surge como una alternativa en los casos en que la mujer desea conservar
el tero, y tiene las ventajas adicionales de realizarse bajo anestesia local, la internacin oscila en las 24 horas, el retorno al trabajo es promedialmente a la semana y no quedan cicatrices internas ni cutneas.
La embolizacin percutnea de la miomatosis uterina fue descripta por primera vez por J.
Ravina y colaboradores en Francia en 1995 (1).

DISCUSIN

La miomatosis uterina es el tumor benigno


ms frecuente en la mujer, aunque solo ocasio74

EMBOLIZACIN PERCUTNEA DE MIOMATOSIS UTERINA EN UNA PACIENTE SOMETIDA A TRASPLANTE CARDIACO


DRES. ARIEL DURN, MARYNELLA SANTOS, ANDREA SIMEONE Y COLABORADORES

FIGURA 3. Ecografa de tero antes de la embolizacin, corte longitudinal y transversal. Mioma intramural.

FIGURA 4. Mioma y su vascularizacin al Doppler color (antes de la embolizacin).

Desde entonces, la prctica de esta tcnica


se ha ido incrementando exponencialmente en
todo el mundo, con resultados a largo plazo
muy prometedores (2,3).
La irradiacin producida en el procedimiento es bastante escasa (4).
La indicacin surge cuando los miomas son
sintomticos y fundamentalmente cuando la

mujer desea preservar la matriz. Esto se ve reforzado cuando por razones anatmicas no es
posible realizar una miomectoma.
Por otra parte, desde el punto de vista endovascular percutneo es necesario evitar el
procedimiento en los miomas pediculados subserosos o submucosos, en los que el xito de la
tcnica es bajo.
75

REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGA


VOLUMEN 22 | N 1 | ABRIL 2007

FIGURA 5. tero, corte longitudinal y transversal (despus de la embolizacin).

FIGURA 6. Mioma intramural despus de la embolizacin.

El objetivo es causar la necrosis isqumica de


los miomas conservando el tero, que por ser un
rgano extensamente irrigado es posible detener
completamente el flujo de las arterias uterinas a
nivel arteriolar sin producir isquemia, ya que el
rgano recibe sangre de las arterias ovricas, tubarias y vaginales, conservando su viabilidad.
En este caso decidimos realizar la embolizacin porque no era conveniente la asociacin
76

de tratamiento inmunosupresor, por su trasplante cardaco con transfusiones peridicas,


as como por el deseo de la paciente de conservar el tero y que tcnicamente era posible.
El tratamiento de un mioma sintomtico
puede ser hormonal, quirrgico o por embolizacin. El primero, adems de la sintomatologa que produce, tiene una eficacia temporal.

EMBOLIZACIN PERCUTNEA DE MIOMATOSIS UTERINA EN UNA PACIENTE SOMETIDA A TRASPLANTE CARDIACO


DRES. ARIEL DURN, MARYNELLA SANTOS, ANDREA SIMEONE Y COLABORADORES

La opcin quirrgica, si bien es vlida,


conlleva anestesia general, cicatriz cutnea,
probable formacin de bridas y una internacin ms prolongada. Colateralmente el retorno a la actividad laboral y social completa
es ms lento.
Esta tcnica se realiza con anestesia local,
con una internacin de 24 horas y el retorno a
la actividad normal plena es aproximadamente a la semana (5).
Los controles ecogrficos a mediano y largo plazo constituyen una herramienta no invasiva til, reiterable y reproducible, para un
adecuado control en conjunto con la clnica.
Es sabido y en la prctica demostrable, que la
tcnica ecogrfica de diagnstico es dinmica
y depende y vara segn el tcnico que la realiza, ya sea en trminos de experiencia o conocimiento de la especialidad. Estos elementos
fueron considerados y minimizados durante
el presente reporte.
El presente caso tuvo una evolucin clnica
y ecogrfica satisfactoria, tanto intrahospitalaria como alejada a seis meses, segn surgen
de los controles.

Concluimos, por lo tanto, que la embolizacin


percutnea de las arterias uterinas para la miomatosis constituye una tcnica posible de ser aplicada
con xito en los casos con indicacin justificada.
BIBLIOGRAFA
1. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N,
Bouret JM, Houdart E, Aymard A, et al. Arterial
embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;
346: 671-2.
2. Katsumori T, Nakayima K, Mihara T, Tokuhiro
M. Uterine artery embolization using gelatin sponge
particles alone for symptomatic uterine fibroids: midterm results. Am J Roentgenol 2002; 178: 135-9.
3. Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, Soyer P, Rossignol M, Truc J, et al, Uterine artery embolization:
anatomical and thecnical considerations, indications, results and complications. J Radiol 2000;
81(Suppl 12): 1863-72.
4. Kroncke TJ, Gauruder-Burmester A, Gronewold M, Lembcke A, Fisher T, Puls R, et al.
Technical success rate, peri-interventional complications and radiation exposure of the transarterial embolization for leyomiomas of the uterus. Rofo 2004;
176: 580-9.
5. Lampmann LE, Smeets AJ, Lohle PN. Uterine
fibroids: targeted embolization, an update on technique. Abdom Imaging 2004; 29: 128-31

77