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INSTITUTO

SUPERIOR

DE

ESTUDIOS

P S I C O L O G I C O S - ISEP B A R C E L O N A

La intervencin teraputica del Trastorno


Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Tesina presentada en el marco de la


culminacin de los estudios de
Master en Psicologa Clnica y de la
Salud.
Cdigo:
MTPCCATSIN111AISEP
Por:
Clelia Luz Glvez Sosa

Barcelona , octubre 2011.

Introduccin

El presente trabajo es el informe de una revisin bibliogrfica realizada en el


marco de la culminacin de los estudios de Mster en Psicologa Clnica y de la
Salud, (cdigo MTPCCATSIN 111AISEP) realizados en el Instituto Superior de
Estudios Psicolgicos (ISEP) de Barcelona.
La revisin bibliogrfica objeto de este trabajo se ha centrado en el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC), a fin de conocer el avance actual en la
comprensin de esta patologa compleja e invalidante, as como de su abordaje
teraputico. En ese sentido, se encontrarn en sus pginas las discusiones de
los diferentes autores en torno a los aspectos clnicos de la patologa, los
modelos tericos explicativos, los modos de intervencin teraputica
reconocidas como eficaces y una ilustracin del proceso de aplicacin de la
terapia cognitivo conductual a travs de la presentacin de un caso concreto.
El caso clnico que se presenta, ha sido escogido porque ilustra claramente la
complejidad de la patologa y la amplitud de la aplicacin de la terapia
cognitivo-conductual, que no se limita al tratamiento sintomtico sino que
aborda el funcionamiento global de la persona. Adems, de ser un caso que
pone en evidencia que los problemas existente en el seno de la familia tienen
una incidencia importante sobre la terapia, constituyndose en un factor que
interfiere y perturba de manera significativa; en ciertos casos, esos problemas
pueden ser incluso un factor de fracaso teraputico.

La intervencin teraputica del Trastorno Obsesivo


Compulsivo (TOC)

Captulo I: El Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Aspectos clnicos

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se encuentra entre las diez


condiciones ms deteriorantes de la psicopatologa (Gmez y col. 2010), y la
cuarta patologa psiquitrica ms frecuente despus de los trastornos fbicos,
el abuso de sustancias (alcohol y drogas) y los trastornos depresivos (Sant
Pierre y col. 2005). Es considerado como uno de los trastornos ms complejos
y resistentes a la intervencin teraputica (Jarne A. y Talarn A. 2005). Los
intentos de tratamiento fallidos en el contexto de la psicoanlisis durante ms
de un siglo, o con resultados muy limitados de las primeras aproximaciones de
la terapia conductual, le dio a esta patologa, un estatus de intratable (Vallejo,
2001), por el abordaje teraputico que era muy complicado hasta hace unos
treinta aos, habindose desde entonces avanzado de manera importante
tanto en la evaluacin como en el tratamiento de este trastorno. (Jaurrieta N.
2008)
Es durante las dos ltimas dcadas que se ha visto una evolucin muy
importante de la investigacin, generando reconsideraciones a todos los
niveles (etiopatognicos, teraputicos, etc.) con estudios desde perspectivas
diferentes: biolgica ,

teraputica cognitivo conductual y otros, permitiendo

delimitar contextos etiopatognicos ms integrales y cercanos a la realidad


clnica y teraputica (Vallejo, 1997), lo que hace que podamos hablar,
actualmente, de la eficacia de la intervencin psicoteraputica, incluso en
pacientes resistentes a la farmacoterapia (Gmez y col, 2010). Quedando, sin
embargo, an muchas lagunas a esclarecer a fin de alcanzar un conocimiento
ms exacto de este trastorno. (Vallejo, 1997)

Dentro de la sintomatologa del TOC se puede distinguir los sntomas primarios


(las obsesiones y compulsiones) y los sntomas secundarios (ansiedad,
depresin, rabia, duda, trastornos del discurso, cambios perceptuales o
perturbaciones sexuales), con la ansiedad como un sntoma secundario, a
pesar de que el TOC est ubicado (en el DSM-IV) entre los trastornos de la
ansiedad, y la duda como uno de los rasgos esenciales. (Cia, 2007). Algunos
autores distinguen sntomas de tres vertientes: a) cognitiva o ideatoria (los
pensamientos obsesivos), b) conductual (bsicamente los rituales y otros
sntomas) y c) afectiva (ansiedad y humor deprimido). (Jarne y Talarn, 2005;
Cia, 2007).
Bien que la co-existencia de obsesiones y de compulsiones constituye la
caracterstica ms comn del trastorno, es posible observar obsesiones sin
comportamientos compulsivos y viceversa. Los trminos trastorno obsesivo y
trastorno compulsivo designan la aparicin de un componente en la ausencia
del otro, mientras que el trmino trastorno obsesivo-compulsivo es reservado a
la combinacin de los dos.(Ladouceur y col., 2000).
El TOC comprende ideas obsesivas, actos obsesivos y alteraciones de la
afectividad,

con una prdida de control, por parte del paciente, de sus

pensamientos e incluso de sus conductas, lo que es vivido de forma paradjica,


en tanto que reconoce como producto de s mismo tales pensamientos y/o
conductas; aunque algunas complicaciones pueden producirse como que el
paciente no reconozca el carcter excesivo de sus obsesiones y compulsiones,
en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (aspecto ste sobre el
que el DSM-IV llama explcitamente la atencin) (Vallejo MA. 2001)

Prevalencia
La prevalencia del TOC, est entre 1,1 y 3 % en la poblacin general y es
mayor en mujeres (Gmez y col. 2010; Saint Pierre y col., 2005; Surez de
Maciel, 2008 ). En los pacientes con TOC, algunos autores reportan

una

incidencia por sexos ligeramente ms frecuente en mujeres (53%) que en


varones (47%) (Rasmussen y Eisen, 2001),

otros hablan de una razn que

vara de 1,6 a 1,2, llegando a 2 en el caso de nios y adolescentes (Hanna


1995, citado en Vallejo 2001).

Inicio

El TOC se inicia en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, con menor


frecuencia en la infancia (Cottraux y col. 1995), aunque algunos autores hablan
de picos y remisiones, con un primer pico que se producira en la infancia
(siendo ms precoz que cualquier trastorno de la ansiedad) y el segundo pico
en pberes y adultos jvenes (Surez de Maciel, 2008 ), generalmente de un
modo gradual y sin tener un factor precipitante claro (Vallejo, 2001). Sin
embargo, en algunos casos su aparicin o

agravacin se ve asociada a

determinados cambios o eventos importantes de vida (Pedrick y Hyman, 2003;


Ladouceur y Cottraux, 2000). Esos eventos existenciales han sido estudiados
por Kringlen (1970), quien puso en evidencia en 65% de mujeres y 40% de
hombres, que las mujeres invocaron con mayor frecuencia eventos como el
parto, en particular el primero, el embarazo, el aborto, los conflictos familiares y
las enfermedades fsicas. Los hombres ms frecuentemente reportan sucesos
como un conflicto familiar, estrs, en particular la sobrecarga de trabajo.
(Cottraux y col.,1995)
Algunos autores sitan la edad media de inicio en los 19 aos (Gmez y col,
2010), entre 22 y 35 aos, comenzando en 65% de los casos antes de los 25
aos, y en un pequeo porcentaje (15%) despus de los 35 ( Wesimann y col.
1994; Rasmussen y Eisen 1990, citados en Vallejo, 2001). Tukel y col. (2005)
reportan un estudio sobre las caractersticas clnicas de las personas con TOC
con edad de inicio temprana o tarda, en el que observaron que las obsesiones
de simetra, religiosas, de acumulacin y coleccionismo eran significativamente
ms frecuentes en el grupo de pacientes con edad de inicio temprano que en el
grupo de inicio tardo.

Interferencia

El grado de interferencia del TOC en la vida social, familiar y profesional del


paciente es importante por la recurrencia de los rituales compulsivos que
plantean dificultades serias al funcionamiento cotidiano, en razn de la
cronicidad y la persistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 2001)

El TOC es por lo general de evolucin crnica, con un 2% que llega a una


situacin altamente deteriorante (Gmez y al. 2010), aunque pueden
experimentarse altibajos en el curso de la gravedad y observarse grados muy
diversos de intensidad: desde casos ms o menos leves que cursan de manera
oculta incluso para el entorno cercano del sujeto, hasta cuadros invalidantes y
de sufrimiento extremo (Vallejo, 2001). El sujeto busca ayuda teraputica
cuando el trastorno llega a interferir de manera significativa su funcionamiento
laboral y relacional; cuando pierde ms de 3 a 5 horas en actividades
ritualizadas y despus de muchos aos de evolucin, con una media de aos
que tarda en consultar de aproximadamente 7 aos, aunque se puede suponer
que muchos casos queden sin ser conocidos, ni recibir tratamiento alguno.
(Jarne y Talarn, 2005).

Comorbilidad

Entre 40-60% de las personas con TOC existe comorbilidad, principalmente


con otros trastornos de la ansiedad y cuadros depresivos (existe un 80% de
probabilidades que aparezca depresin a lo largo de la vida de un paciente con
TOC), secundarios al consumo de sustancias y trastornos de personalidad (en
alrededor 25% de casos). (Surez de Maciel y col. 2008; Gmez y col. 2010).

De manera especfica, 39% tiene trastorno de ansiedad adicional (26% de las


personas con TOC padece fobia social y 20% cumple criterios de fobia
especfica) y 32% trastornos de estado de nimo (de 28 a 38% cumple los
criterios para un trastorno depresivo mayor). Ms o menos 80% de las
personas con TOC presenta sntomas depresivos significativos (por ejemplo:
afecto negativo, baja autoestima, culpa). Adems, 10% de las mujeres con
TOC tienen antecedentes de anorexia nervosa. Si bien ms de la mitad de
individuos con trastorno de Gilles de la Tourette (TGT) tiene TOC, solo de 5 a

7% de quienes padecen TOC tienen TGT. Las personas con TOC a menudo
cumplen los criterios para trastornos de personalidad, en particular del cluster C
(trastorno de personalidad por evitacin, por dependencia y en ocasiones
obsesivo-compulsiva). (Nezu y col, 2006).

Otros estudios realizados reportan datos en el mismo sentido: la comorbilidad


del TOC con el trastorno depresivo en un aproximado de 30% de casos
(Abramowitz, 2004; Bhattacharyya, Reddy s, Khanna, 2005). Denys, Tenney,
Van Megen de Gens y Westenberg (2004) de un estudio realizado con 420
pacientes, reporta que el 48% tena un trastorno comorbido del eje I y entre
ellos, 36% tena un trastorno de personalidad asociado.

Asimismo, se ha

observado que pacientes con edad de inicio temprano de TOC presentaban


ms trastornos de personalidad O-C, que los pacientes de edad de inicio tardo
(Maina, Albert, Salvi, Persina y Bogetto, 2008).

Finalmente, Hollander y col, (2008) han reportado una comorbilidad del TOC
con Trastorno Dismorfico Corporal (3-37%), con Trastorno del Comportamiento
Alimentario (37%) , el consumo de sustancias (14%), y el control de impulsos:
cleptomana (7-60%), piromana (0%), juego patolgico (1-2%) y el trastorno
intermitente explosivo (10,6%)

Las obsesiones

Las obsesiones son el elemento capital del TOC (Cia, 2007). Son ideas,
pensamientos

imgenes

mentales

desagradables,

recurrentes

involuntarias, que se experimentan como ajenos, intrusivos e inapropiados y


que generan ansiedad o malestar contra lo que el sujeto lucha.

Estos se

imponen en la mente del sujeto durante periodos prolongados pudiendo llegar


hasta ocho horas por da, en las formas ms graves.(Ladouceur y col., 2000).

Segn Cia (2007), la duda permanente es la queja ms comn del sujeto


obsesivo y constituye el sntoma nuclear que lo incapacita, interfiere, enlentece
o impide al paciente de realizar actividades o cumplir con sus tareas, lo que le
trae consecuencias importantes en su funcionamiento general. Otra de las

caractersticas que seala es la dualidad (contraste o sentimiento obsesivo),


por la que el paciente cree y descree, al mismo tiempo en sus obsesiones,
reconoce que son absurdas (egodistnicas) pero sigue creyendo en ellas.

El paciente con TOC tiene un pensamiento de carcter mgico y vive


continuamente preocupado por la posible ocurrencia de una catstrofe, aunque
sta sea remota; hace una sobreevaluacin del riesgo de contingencias
negativas, por las que se siente forzado a centrar su atencin en esas
probabilidades remotas; al polarizar su atencin en estos riesgos improbables
se

vuelven obsesivos y se genera una respuesta estereotipada de

perseveracin y compulsividad. (Cia, 2011).

Foa en 2004, realiz un estudio sobre las creencias de los pacientes obsesivos,
con 240 sujetos con TOC y observ que 13% de ellos estaba seguros de que
las consecuencias temidas en sus ideas obsesivas no ocurriran, el 30% no
estaba muy seguro (fluctuantes) y el 25% estaba bastante seguro y solo un 4%
se senta completamente seguro de que las consecuencias realmente iban a
suceder. (Cia, 2008). Otros autores mencionan la culpabilidad como el
elemento esencial de la vida del obsesivo (Ladouceur y al. 2000).

Segn Gavino (2009), el tema central de las obsesiones est en funcin de la


escala de valores del paciente y de los temas que tienen importancia en su
vida. Estas,

generalmente, se refieren a la suciedad (ejemplo: angustia o

desagrado importante vinculado a la relacin de la persona con los desechos,


las secreciones corporales o la suciedad), la contaminacin (microbios,
elementos contaminantes, txicos ambientales, artculos del hogar (limpiadores
o solventes), la agresin (hacer dao a los otros o a s mismo, dejar escapar
obscenidades o insultos), la sexualidad (pensamientos perversos o prohibidos
sobre

la

sexualidad),

el

sacrilegio

(tener

pensamientos

sobre

actos

inadecuados en la iglesia), la impresin de ser responsable directa o


indirectamente de la muerte de alguna persona (impresin de haber provocado,
por descuido, catstrofes tales que un incendio o un accidente de la circulacin,
o an haber perdido el control y matado a un ser querido).

Una caracterstica del funcionamiento del sujeto obsesivo es el de resistir a


esos pensamientos perturbadores, que en realidad son banales y que emergen
tambin en la consciencia de una persona normal (Rachman, 1997), pero esta
persona los desecha fcilmente, mientras que el obsesivo solo puede
deshacerse por un momento, despus de una larga lucha y una serie de
rituales que a veces le ocupa un da entero. (Cottraux y col. 1995)

La aparicin de la obsesin se da en forma de pensamiento intrusivo y junto a


ste, el sujeto presenta un conjunto de creencias acerca de que dicho tipo de
pensamiento es peligroso y necesita ser controlado, por lo que desarrolla una
serie de conductas destinadas a neutralizar dichos peligros (Gavino, 2009).

De acuerdo a algunos estudios, parece ser que esas creencias son de cinco
tipos (Gavino, 2009):

Responsabilidad excesiva, por la que el sujeto obsesivo cree que la


ocurrencia del peligro temido depende exclusivamente de l, por lo que
se ve obligado a realizar conductas de neutralizacin para controlar ese
pensamiento intrusivo.

Perfeccionismo, la mayora de los sujetos obsesivos presentan la


creencia de que su comportamiento obsesivo debe ejecutarse de una
manera concreta, siguiendo con exactitud los pasos que cree
determinados.

Sobrevaloracin de la importancia de los pensamientos y sus


implicaciones, tales como la distorsin del pensamiento denominada
fusin pensamiento-accin: por el que el obsesivo da un tal valor al
pensamiento y la accin, y a la relacin casi causal entre ellos, por lo
que se ve impulsado a comprobar si lo que ha pensado se ha realizado
o no.

Importancia exagerada de la probabilidad y de la severidad de las


consecuencias catastrficas, por la que el pensamiento intrusivo
conlleva implcitamente una consecuencia inmediata, que es la
ansiedad, y una a corto plazo, que es la probable ocurrencia de algo
terrible al propio sujeto o a alguien cercano a l.

La ansiedad es peligrosa: para el obsesivo, la ansiedad que presenta a


raz de tener el pensamiento intrusivo es peligrosa porque, para l, es un
indicio de prdida de control. Si no se controla, duda de la adecuada
realizacin de las respuestas de neutralizacin del pensamiento
intrusivo.

Para algunos investigadores como Salkovskis , Clark y Wells , las tres ltimas
creencias formaran parte de la primera: responsabilidad exagerada. Con
respecto al perfeccionismo, esta creencia no sera exclusiva al TOC, ya que se
encontrara tambin en otros trastornos como la depresin, los trastornos
alimentarios y diversos trastornos de la ansiedad, por lo que algunos autores
(Frost y Steketee, 1997) plantearan de que el perfeccionismo sea una
caracterstica necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de las obsesiones
(Gavino, 2009).

Las compulsiones o rituales (respuestas neutralizadoras)

Las compulsiones son los comportamientos o pensamientos de carcter


repetitivo y estrotipado que el sujeto se siente obligado de cumplir, con el
objetivo de disminuir la angustia o malestar vinculados a los pensamientos
obsesivos. (Ladouceur y col. 2000). Ciertos de esos rituales tienen una relacin
con la obsesin (por ejemplo el ritual de lavado para una obsesin de suciedad
o contaminacin, o un ritual de verificacin para la obsesin de la muerte de
alguien); otros rituales, en cambio, no tienen ninguna relacin con la obsesin (
por ejemplo: la aritmomana que hace que el paciente cuente series de cifras
para evitar una desgracia). (Besanon, 2005).

Ciertos rituales son externos (ejemplo: comportamientos ritualizados de lavado


o limpieza vinculados a la suciedad y la contaminacin; rituales de verificacin
vinculados al miedo de provocar la muerte o una catstrofe). Los rituales ms
frecuentes son los de lavado y limpieza destinados a eliminar la suciedad o el
riesgo de contaminacin. Los rituales de verificacin son consecutivos al miedo
de haber provocado la muerte o una catstrofe; consisten por ejemplo en

verificar que ninguna persona haya sido herida, haciendo varias veces el
trayecto en coche. Luego el sujeto tendr la necesidad de verificar la
verificacin. Otros rituales son internos (o encubiertos) y consiste en repetir
mentalmente palabras, frases o cifras destinadas a anular los malos
pensamientos, agresivos o sacrlegos (Besanon, 2005)

Los rituales llegan frecuentemente a neutralizar temporalmente la ansiedad,


pero en algunos casos los acentan luego de realizados los rituales, lo que
genera nuevos rituales que ocupan el da entero y perturban el sueo y el
humor del que lo sufre. En los casos ms graves, los rituales van a invadir la
vida entera y a veces comprometer al entorno del paciente. (Ladouceur y col.
2000).

Las formas segn el tipo de ritual.

El ritual es destinado a restablecer el orden y neutralizar la angustia provocada


por las obsesiones. Varios tipos de obsesivos pueden ser identificados, a pesar
de que la mayora de pacientes tienen trastornos complejos asociando varios
rituales. (Cottraux, 2004)

Los lavadores, sienten una necesidad imperiosa de lavarse las manos o de


lavar los objetos de manera repetida a veces hasta 100 veces por da, para
evitar de contaminarse o contaminar a los dems. Los lavadores son 80% de
mujeres y el inicio es rpido. Las obsesiones son generadas por los estmulos
ambientales y los sujetos anulan la suciedad por rituales de lavado; ejemplo:
lavarse 10 veces las manos, y el evitamiento de la contaminacin consistir en
no tocar los dispositivos de apertura de puertas, abrir las puertas con el codo, a
llevar guantes permanentemente. Esos rituales generan una reduccin rpida
de la ansiedad. Los pacientes que tienen estos rituales son parecidos a los
fbicos simples.

Los verificadores son sujetos que se sienten en la obligacin de verificar las


acciones realizadas para prevenir catstrofes imaginarias, pero siempre

posibles. El sujeto presenta pensamientos automticos neutralizantes tales


como yo puedo y debo verificar, sino voy a poner en peligro a los dems. Hay
tanto hombres como mujeres que presentan este tipo de rituales y el inicio es
progresivo. Ellos verifican por ejemplo: la electricidad, el gas, el coche, la
ubicacin de los objetos peligrosos, de miedo de estar por descuido al origen
de la muerte de alguien o un accidente. Como el verificador sufre de una
anticipacin ansiosa patolgica, no puede estar nunca seguro del futuro. El
ritual no siempre provoca la disminucin de la ansiedad, entonces el ritual debe
siempre recomenzar en funcin

de la aparicin de ideas obsesivas y/o

depresivas. Los rituales pueden as provocar un aumento de la ansiedad.

Los verificadores presentan trastornos de la atencin y de la memoria que


podra explicarse la repeticin, la duda y los rituales (Sher y col. 1984). El
objetivo es verificar: 1) la correcta realizacin de la accin, 2) que no ha creado
un dao a nadie y 3) que no ha creado una situacin que en el futuro corre el
riesgo de amenazar la vida de otras personas (ejemplo: dejar una piedra en la
ruta, dejar un pedazo de vidrio roto en la playa,)

Los ruminadores son pacientes que presentan poco o nada de rituales


conductuales. Esos sujetos sufren de ruminaciones incoercibles e intrusivas
que son ms vinculados a la duda, la culpabilidad, el horror, el desagrado o a
pensamientos sexuales inaceptables.

Las obsesiones de orden, de la simetra y de la perfeccin, son sujetos que


se sienten obligados a ordenar los objetos de una manera idntica y perfecta,
sino ellos se sienten obligados de recomenzar y no pueden pasar a otra cosa.

Los lentos (los que sufren de una lentitud obsesiva primitiva o


procrastinacin) son sujetos que no pueden realizar los gestos ms simples de
la vida corriente, sin librarse a interminables deliberaciones internas, y que si
comienzan una actividad, no llegan a terminarla.

Los coleccionistas patolgicos son sujetos que coleccionan objetos triviales o


incluso repugnantes que no representan un objeto de placer para ninguna

persona, ejemplo: coleccionar las bolsas con basura bien cerradas, los
pedazos de uas que se ha cortado la persona,).

Las obsesiones de la enfermedad (cncer, sida,etc.) son obsesiones


bastante frecuentes y se traducen por compulsiones permanentes de
verificacin consultando mltiples especialistas y tomando precauciones
excesivas. Esos pacientes estn al lmite entre el trastorno obsesivocompulsivo y la hipocondra, y ponen dificultadas nosogrficas para los
estudios controlados.

Heterogenidad del trastorno

Tradicionalmente el TOC se ha considerado como un trastorno unitario en los


principales sistemas nosolgicos psiquitricos de la OMS y la APA, sin
embargo en la clnica se observan grandes diferencias entre los pacientes
diagnosticados de TOC en cuanto a sus manifestaciones sintomticas, el
contenido de los sntomas, as como en los patrones de respuesta al
tratamiento que no parecen ser explicables nicamente por factores de
comorbilidad, la duracin del trastorno o aspectos de tipo demogrfico.
Asimismo,

la coexistencia, en un mismo paciente, de modalidades y/o

contenidos muy distintos de obsesiones y compulsiones, o incluso la transicin


de unas a otras a lo largo del curso evolutivo del trastorno. (Garca-Soriano y
Cols. 2008)

Esa complejidad de la realidad clnica hizo dudar sobre la homogeneidad o


unicidad del trastorno y dio lugar a investigaciones que plantean que el TOC es
una psicotaloga ms heterognea de lo que se pensaba, lo que se refleja en
las publicaciones de revisin sobre ese tema (Mataix Clos, do RosarioCampos y Leckman, 2005; McKay, Abramowitz, Calamari,Kyrios, Radomsky,
Sookman y Cols, 2004), as como en publicaciones peridicas de prestigio
dedicados al anlisis de la heterogeneidad del TOC (Behavior Therapy,
2005,36). citados en Garca-Soriano y Cols, 2008). En este mismo contexto, se
sita el debate que se est produciendo en el grupo de consenso que trabaja la
reorganizacin y categorizacin de los trastornos de la ansiedad para la futura

versin V del DSM (2006; Maraix-Cols, Pertusa y Leckman, 2007). (GarcaSoriano y Col. 2008)

En un esfuerzo de encontrar pruebas de esa diferenciacin, Lee y Kwon (2003)


han agrupado las distintas categoras de obsesiones en dos subtipos
autgenas y reactivas que difieren en la valoracin o significado que se les
otorga y en las estrategias de control subsecuentes. Los autores presentan
datos obtenidos de poblacin universitaria para apoyar su propuesta, aunque
se requerirn datos con poblaciones clnicas. A continuacin se describen los
dos subtipos:

- Las obsesiones autgenas tienden a aparecer sbitamente y es relativamente


difcil identificar los estmulos que las disparan, son percibidas como
egodistnicas,

irracionales

pensamientos/impulsos/imgenes

sexuales,

aversivas,
agresivos,

incluyen

blasfematorios

inmorales. Cuando se pueden identificar los estmulos disparadores, estos


estn conectados con las obsesiones de modo asociativo o simblico en vez de
realista y lgico, tal como ocurre en el otro tipo de obsesiones. Ante las
obsesiones autgenas, las personas exageran la importancia de las mismas
(consideran que pensar eso es tan malo como hacerlo y/o que indica que se es
una persona terrible) y consideran fundamental controlarlas. Como estrategias
de

control

predominan

la

detencin

del

pensamiento,

distraccin,

contraimgenes, otras compulsiones internas (rezos, contar nmeros) y


autocastigo.

- Las obsesiones reactivas son disparadas por estmulos externos identificables


son percibidas como relativamente realistas y racionales como para hacer algo
respecto al estmulo disparador, e incluyen pensamientos sobre contaminacin,
suciedad, errores, accidentes, asimetra, desorden y prdida de cosas
consideradas importantes. Ante este tipo de obsesiones, las personas
exageran su responsabilidad en la produccin y prevencin de consecuencias
negativas. Las estrategias de control predominantes suelen ser compulsiones
manifiestas de lavado, comprobacin orden acumulacin, etc.

Una revisin realizada por Garca-Soriano y Cols (2008) va en apoyo a esa


diferenciacin de contenidos autgenos y reactivos, y reporta cinco conjuntos
consistentes de contenidos obsesivos: tres que suelen aparecer de forma
aislada o ms claramente diferenciada: 1) contaminacin/limpieza, 2)
simetra/orden , 3) obsesiones religiosas y sexuales; junto a ellos, aparecen los
otros dos subtipos: acumulacin, que aparece como factor nico o unido a
simetra o a comprobacin, y agresin /comprobacin, que aparecen juntos en
la mayor parte de los casos, aunque en ocasiones se asocian a las obsesiones
religiosas y sexuales. En el caso de los pensamientos intrusivos en poblacin
no clnica, los contenidos de estas intrusiones se agrupan en dos factores: en
el primero se incluyen las intrusiones con contenidos sexuales, religiosos y
agresivos, y en el segundo los de simetra, orden, contaminacin y duda.

Los mltiples intentos por encontrar sub tipos y factores relevantes del TOC
con los que definir o controlar la heterogenidad del trastorno, siguen de
actualidad y no hay consenso en perspectiva. Sin embargo, desde una
orientacin cognitivo-conductual, podramos pensar que el mejor modo de
establecer subtipos es basndose en la funcionalidad de los sntomas, por
ejemplo: la comprobacin no sera suficiente para adscribir a la persona en un
subtipo , si no conocemos la finalidad con la que comprueba y las variables
cognitivas a esa comprobacin. Estudiar las obsesiones nos puede indicar el
motivo por el que comprueba, estudio que no siempre es sin dificultad en
buena parte de casos (Garcia-Soriano, 2008)

TOC y el trastorno de personalidad.

Cuando se revisa la literatura que aborda la relacin entre el TOC y los factores
de personalidad, se encuentran dos tipos de estudios, unos que intentan
descubrir el perfil de personalidad de un sujeto con TOC y otros que quieren
establecer la comorbilidad del TOC con los trastornos de personalidad, sin
embargo, no se llegan a descubrimientos concluyentes en ambos casos.

Existe un perfil de personalidad de pacientes TOC?

Un estudio realizado por Fals-Stewart y Lucente (1993) para investigar las


variables de personalidad que podran relacionarse con la respuesta a un
programa de tratamiento conductual ambulatorio y report que los pacientes sin
trastornos de personalidad o con rasgos dependientes de personalidad
presentaban los mejores resultados a la terapia, y que, contrariamente, los
pacientes cuyos problemas de personalidad incluan dificultades en las
relaciones interpersonales, tenan mayor probabilidad de rechazar la terapia
conductual y entre los que estuvieron de acuerdo en seguir la terapia no se
observ una reduccin significativa de la sintomatologa tras el tratamiento, ni
durante el seguimiento.

Asimismo, que los pacientes con rasgos de

personalidad histrinicos o lmite tuvieron una mejora del TOC tras el


tratamiento, pero no la mantuvieron los resultados durante el seguimiento.

Luego, se han realizado otros estudios, como el de Alonso y cols. (2007) que
observ sntomas depresivos comrbidos y obsesiones de acumulacin
estaban significativamente asociados con una puntuacin alta en la evitacin
del dao (Alonso y col. 2007). Otro estudio que compar los rasgos de
personalidad existentes entre dos grupos experimentales (grupo con TOC subclinico vs grupo diagnosticado TOC) y un grupo control, mostr diferencias
significativas en los dos primeros grupos respecto del grupo control, en la
sensibilidad al castigo, psicoticismo y neuroticismo (Fullana y col 2004). Por lo
que se infiere que en general, los datos no permiten afirmar que exista un perfil
de personalidad caracterstico del paciente TOC , pero si que poco menos de
un tercio de pacientes con TOC no tienen otro trastorno asociado a lo largo de
su vida (Denys y col. 2004)

Existe un fondo de trastorno de personalidad en el TOC?

Anteriormente, numerosos autores sugeran la presencia de un fondo de


trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC), en los pacientes que
sufren de un trastorno obsesivo-compulsivo, y se hablaba de la dificultad de

establecer cuando se haba producido la transicin de uno a otro, por la


estrecha relacin que existe entre los rasgos obsesivos de personalidad y los
sntomas clnicos del TOC, lo que haca suponer la aparicin a partir de la
progresiva agravacin de aquellos.

(Cottraux y col., 1995; Cottraux y

Blackburn, 2006)

Evidencias epidemiolgicas han revelado que el TPOC, es un antecedente en


solo 25% de quienes padecen TOC (Ramussen y Tsuang, 1986). La confusin
diagnostica se disipa cuando se tiene en cuenta los sntomas primarios o
fundamentales del TOC, las obsesiones y las compulsiones, ambas
egodistnicas; mientras que los rasgos de personalidad o TPOC, son
egosintnicas y raramente producen resistencia en el paciente. (Cia, 2007)

En ciertos casos el trastorno de la personalidad Obsesivo-compulsivo puede


ser secundaria para los TOCs. Swedo y su equipo sostienen la hiptesis de
que ciertos nios pueden desarrollar los rasgos de personalidad obsesivocompulsivo como un mecanismo adaptativo a los trastornos obsesivocompulsivo. (Cia)

Esta hiptesis ha sido confirmada por el estudio de Bear y Jenike (1992)


realizado sobre 96 sujetos con TOC, que pone en evidencia que los TOCs
preceden a los trastornos de personalidad compulsiva y que el trastorno de
personalidad mixto podra desarrollarse en un segundo tiempo, probablemente
como algo secundario al TOC. Esos autores afirman que la presencia de un
trastorno de personalidad mixto es ms probable en un trastorno obsesivocompulsivo de larga data, y sugieren que los pacientes que no tienen un
trastorno de personalidad premorbida pueda desarrollar rasgos significativos
(especialmente evitantes, compulsivo y dependiente), lo que estara en relacin
con los cambios del comportamiento y del modo de vida que son secundarios
al trastorno obsesivo-compulsivo.

Cuando hay un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo

La personalidad obsesiva se organiza alrededor del perfeccionismo. Los


sujetos obsesivos quieren ser perfectos en todos los dominios: en el orden
material y profesional, en el orden moral donde la menor falta les obsede de
manera escrupulosa, en el orden social en el que son respetuosos de las
convenciones y normas; aunque hagan pasar primero sus proyectos propios
antes que lo de los otros, sean exigente con ellos, dominadores y hasta a
veces brutales. Tienen dificultad a confiar en la gente y tiene en cuenta ante
todo a s mismo. (Debray et Nollet, 2009).

A un sujeto obsesivo le preocupa la autonoma y la responsabilidad pero se


afirma en el marco del conformismo, lo que limita su creatividad. El trabajo es
en general la nica va en la que su energa puede canalizarse. Es rgido y
siempre abrumado por las tareas profesionales, es difcilmente accesible, no
escucha a su entorno prximo, es dudoso y evitante cuando se le pide de
tomar una decisin. Sus dudas, sus planes complicados, su avaricia
obstaculizan las actividades de esparcimiento familiar. Es el surmenage o un
error flagrante en su accionar que provocar en l la descompensacin
depresiva y lo llevar a buscar tratamiento.

El sujeto obsesivo teme las situaciones de descontrol emocional; har todo por
evitarlo o controlarlo. No quiere ver los conflictos que encuentra en su vida. El
gusto por las leyes, planes y detalles integrados en sntesis anima la vida
cognitiva y obsesional. Se considera como delicado, maduro, en perfecta
armona con las normas y las costumbres. Considera a los dems como
irresponsables , impreviscibles o inconscientes. Tiene miedo a ser traicionado,
por temor que el trabajo sea mal hecho, o sin cuidado.

Las creencias del obsesivo, recogidas por Freeman (1990) y Beck y Freeman
(1990) pueden estructurarse en funcin de cinco temas principales. Ciertas
creencias afirman la autonoma y la responsabilidad: soy responsable de m
mismo de los dems, otros proclaman la justa posicin del sujeto, su evidente
infalibilidad yo se lo que es bueno, mi manera de proceder es por lo general
la mejor, los otros deberan hacer como yo, los otros son irresponsables e
incompetentes. Sin embargo las dos creencias ms importantes son las de la

observacin estricta de las normas se deben hacer las cosas perfectamente,


los errores son intolerables, tengo necesidad de orden, de sistemas y de
reglas, una persona que se equivoc debe ser castigada. Esta observancia
de normas va de par con el sentimiento, muy dicotmico, que toda violacin de
la norma entrenar catstrofes. Equivocarse un poco, es equivocarse mucho y
sobre todo hundirse en el abismo del descontrol Toda falta a la norma puede
traer una catstrofe, yo debo controlar mis emociones. Enfin, mas ltimas
creencias conciernen la focalizacin sur los detalles: los detalles son
extremadamente importantes. (Debray y Nollet 2009)

Segn el (F60.5) DSM-IV-TR el trastorno de personalidad Obsesivo-compulsivo


(TPOC) es caracterizado por el perfeccionismo y el exceso de preocupacin
por los detalles. Se describen ocho criterios de las cuales deben presentarse 4
o ms para dar el diagnstico, de entre los siguientes:

Preocupacin excesiva por los detalles, el orden, la organizacin, las


reglas o esquemas, que hace perder el verdadero sentido de
determinada tarea

Un perfeccionismo exagerado por los detalles, le orden, la organizacin,


las reglas o esquemas, que hacen perder el verdadero sentido de
determinada tarea.

Un perfeccionismo exagerado que interfiere con el completar actividades


u objetivos

Una excesiva devocin al trabajo y obligaciones en detrimento del ocio y


actividades placenteras.

Inflexibilidad y escrupulosidad sobre los temas de tica, moral o valores,


no debida a factores culturales ni religiosos especficos.

Tendencia a acumular o a no descartar objetos intiles, aunque no


tengan valor sentimental.

Rigidez, obstinacin o testarudez

Resistencia a delegar tareas en otros, a menos que las hagan


exactamente como ellos quieren.

Tendencia al ahorro y a un nivel de gastos inferior a las posibilidades


reales (avaricia)

Segn el DSM-IV (1994), la prevalencia estimada del TPOC es del 1% en la


poblacin general y de un 3% a un 10% entre quienes consultan en las
clnicas de salud mental. La co-ocurrencia del TOC con personalidad
esquizotpica es muy variable, oscilando entre un 5%, segn Baer y col.
(1990) y un 30% Jenike y col (1986). Por otra parte, muchos autores han
sugerido que en aquellos pacientes en los cuales el TOC est ligado a un
trastorno de personalidad, hay mayores dificultades o resistencia al
tratamiento, teniendo esto como valor predictivo de los resultados
teraputicos y del pronstico (Jenike y col, 1986; Rasmussen y Tsuang,
1987) (citados en Cia, 2007). Un trastorno o varios trastornos de
personalidad asociados a un estado patolgico es de mal diagnstico, o por
lo menos representa un factor de mala observancia y/o de no respuesta
teraputica (Cottraux y Blackburn, 2006).

Nosologa del TOC .

Los TOCs han sufrido mltiples visicitudes nosolgicas. Desde que Esquirol
(1838) los situara en el contexto de las locuras parciales o monomanas, luego
la escuela francesa en el contexto de las locuras (folie de doute de Falret;
delire du toucher de Legrand du Saulle; folie lucide de Trlat), estos
trastornos han transitado hacia la categorizacin de neurosis de origen
emocional por una lesin funcional del SN vegetativo (Morel) o por causa
psicodinmica (Freud) hasta la psicastenia de Janet, de base psicofisiolgica
, y la opinin generalizada durante varias dcadas , respecto a su integracin
en el campo de las neurosis, presumiendo que la base del trastorno estaba en
la conflictiva infantil.
Algunos autores (Bleuler, Bumke, etc.), sin embargo, se han inclinado por
incluir los TOC entre las psicosis y otros, clsicos y actuales (Luys, MonserratEsteve), los han considerado como trastornos independientes. Las nuevas
clasificaciones de referencia tanto para clnica como para investigacin sitan
a los TOCS, entre los trastornos de la ansiedad (DSM-IV) o en el seno de los
trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
(CIE-10) (Vallejo, 1997)

Vallejo es uno de los autores que defiende la posibilidad de que se trate de


trastornos independientes, y la justifica por 1) la importancia de la base
gentica, 2) las peculiaridades clnicas que las diferencian de otras patologas,
3) por ser un trastorno natural con idiosincrasia propia, de forma que se inician
en la edad infanto-juvenil y siguen un curso crnico, no raramente
incapacitante, 4) los datos neuroanatmicos que apuntan hacia una disfuncin
de los circuitos fronto-estriales, concretamente del descrito por Alexander
(zonas rbito-mediales frontales ncleo caudado globus pallidus tlamo
cortex frontal), 5)Tienen una teraputica especfica , ya que responden tan solo
a antidepresivos de accin serotoninrgica, a la terapia conductual y a la
psicociruga, mientras que no lo hacen a las benzodiacepinas, los
antipsicticos, los antidepresivos de accin noradernrgica y la TEC, que son
teraputicas

tiles

en

la

ansiedad,

las

psicosis

las

depresiones

respectivamente. (Vallejo, 1997)


Algunos autores norteamericanos, como Hollander, hablan de un espectro
obsesivo en funcin

a las conexiones que los TOCs tienen con otras

patologas. Es el planteamiento de un continum, de la dimensin impulsivacompulsiva (El Mansari y Blier 2006; Holander y col. 1996).
En un extremo de la dimensin se situaran los trastornos relacionados con la
evitacin al dao y la aversin al riesgo; en los que las compulsiones se
realizaran en un esfuerzo por reducir la ansiedad o la amenaza percibida. En
este extremo, se sitan el TOC, el trastorno dismrfico corporal y la anorexia
nerviosa.
En el otro extremo opuesto, se encuentran los trastornos asociados a la
impulsividad o el gusto por el riesgo; en los que los individuos tendran
dificultades para valorar las consecuencias negativas de su conducta, siendo
mucho ms relevantes para ellos aspectos como la gratificacin/ respuesta
inmediata, placer, o la activacin/excitacin a corto plazo. En este punto del
continuo se incluiran las compulsiones sexuales, compra compulsiva, juego
patolgico, trastornos por atracn y la cleptomana (que tambin se han
contemplado como adicciones comportamentales) (Hollander, Bram y Siemon,
2008)

Varios estudios han indicado que ms de la mitad de las personas con TOC
cumplen con criterios de por lo menos un trastorno actual supuestamente
existente del espectro O-C y que ms de las dos terceras partes tienen
antecedentes a lo largo de su vida de por lo menos un trastorno del espectro OC (Angst y col. 2004; du Toit, Van Kradenburg, Niehaus y Stein, 2001;
El argumento de la semejanza clnica entre el TOC y los trastornos del espectro
O-C se basa en la presencia frecuente de pensamientos o preocupaciones
reiterativas, similares en apariencia a las obsesiones. Sin embargo, estas
preocupaciones estn focalizadas en aspectos concretos y relevantes de cada
trastorno (por ejemplo: el peso en la anorexia nerviosa) y carecen de las
caractersticas intrnsecas y diferenciadoras de las ideas obsesivas como la
conciencia de lo absurdo de los pensamientos obsesionales, el aspecto
egodistnico o la resistencia que el paciente opone a los mismos (Berrios,
2000), lo que en el DSM-IV permite descartar un TOC.

DSM-IV-TR: Criterios de diagnstico (F42.8) Trastorno obsesivocompulsivo (300.3)


Desde su publicacin en 1980, el Manual Diagnstico y Estadstico de
Trastornos Mentales ( hoy vigente en su versin DSM IV-TR), ha marcado una
clara

ruptura

con

las

clasificaciones

vinculadas

la

psicopatologa

psicanaltica; centrndose ms en una perspectiva teraputica y patolgica


nuevas, ubicando las fobias y las obsesiones dentro de los trastornos ansiosos,
en el que tienen un rol central. En esta clasificacin, los trminos de
enfermedad o reaccin, han sido reemplazados por desorden o trastorno y se
ha eliminado el trmino neursis , para repartirlo en dos grandes categoras de
trastornos ansiosos y trastornos somatoformes. (Besanon, 2005) .
La caracterizacin del TOC por el DSM-IV-TR parte de los estudios de campo
realizados en los que en el 90% de los casos se daban ambos componentes:
obsesivo y compulsivo. Cuando se consideran los rituales cognitivos, adems
de las conductas, como parte de las compulsiones, slo un 2% de pacientes
dicen tener obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). En lo que se
refiere a la relacin funcional explicitada por el DSM-IV entre obsesiones y

compulsiones, slo un 10% de los pacientes sealan que sus compulsiones no


estn relacionadas con las obsesiones (Foa y cols., 1995).

En consecuencia, el TOC se caracteriza por la presencia de los dos


componentes

sealados

(obsesiones

compulsiones),

relacionados

funcionalmente, y, en un porcentaje mnimo, la existencia de obsesiones sin


ningn tipo de compulsin, o la falta de relacin funcional entre obsesiones y
compulsiones
A. El sujeto presenta sea obsesiones o compulsiones:
Las obsesiones se definen por cuatro criterios:

Son pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y


persistentes que se experimentan, al menos al inicio, como
intrusivos en la consciencia del sujeto y son percibidos como
inapropiados o absurdos y causan ansiedad o malestar
significativos. Ejemplo: un padre que siente la impulsin
repetida de matar a su hijo que adora o una persona religiosa
que tiene pensamientos blasfematorios recurrentes.

los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a


simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida
real

La persona hace esfuerzos por ignorar o suprimir estos


pensamientos,

impulsos

imgenes,

bien

intenta

neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos;

La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o


imgenes obsesivas son el producto de su mente (y no vienen
impuestos del exterior (como en la insercin del pensamiento)

Las compulsiones se definen por dos criterios:

Son comportamientos (p. ej. lavado de manos, puesta en


orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej.,
rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter
repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en

respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que


debe seguir estrictamente

El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales


es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de
algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo,
estos comportamientos u operaciones mentales o bien no
estn conectados de forma realista con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. El sujeto reconoce que su comportamiento es excesivo o absurdo


(eso puede no ser verdad para nios o para sujetos para quienes sus
obsesiones se han transformado en ideas muy valoradas.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo,


representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
acadmicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se


limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario,
arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno
por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave
enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas
sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el
trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo
del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales.

Diagnstico diferencial

En los trastornos depresivos, las rumiaciones o cavilacin sobre situaciones


desagradables, puede confundirse con ideas obsesivas, pero stas son
congruentes con el estado de nimo y en general son egosintnicas. (Surez
de Maciel y Espinoza, 2008)

En el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), se presentan preocupaciones


excesivas sobre situaciones de la vida cotidiana (por ejemplo: temor a ser
asaltado) que pueden confundirse con ideas obsesivas, pero en el TOC las
obsesiones son egodistnicas; adems al paciente con TAG le parece
conveniente seguir preocupado y el paciente obsesivo-compulsivo rechaza su
idea intrusiva. (Leahy y Holland, 2000; Surez de Maciel y cols, 2008).

En las fobias, el paciente con TOC evita salir por no perder el control de su
casa, pues teme no cerrar bien la puerta y que entren ladrones. El fbico no
sale por temor a situaciones externas (Surez de Maciel y cols, 2008).

En el caso de la hipocondra, las ideas obsesivas estn centradas solamente


en el temor a estar enfermo ms que en temor a contagiarse o daar a otros.
Los pacientes TOC presentan adems otras obsesiones y compulsiones.
(Surez de Maciel y col, 2008).

Si el contenido de los pensamientos obsesivos se relaciona exclusiva y


nicamente con un tema que est relacionado con otro trastorno mental (por
ejemplo: trastorno dismrfico corporal, fobia especfica, tricotilomana,) se
deber diagnosticar ese trastorno mental, de en vez del TOC. Se diagnostica
tambin TOC en el caso en el que se presentan obsesiones o compulsiones
adicionales. Preocupaciones por la comida, el alcohol, drogas, el juego y las
compras son muchas veces definidas coloquialmente como compulsiones u

obsesiones, pero deben ser diferenciadas de las obsesiones y compulsiones


del TOC (Leahy y Holland, 2000)

En el caso en que los pensamientos obsesivos no son reconocidos por el


paciente como irreales, improbables o exagerados, si se caracterizan por ser
bizarros, y la obsesin adquiere dimensiones delirantes, se debe considerar el
diagnstico de trastorno delirante, esquizofrenia u otros trastornos psicticos.
(Leahy y Holland, 2000).

El DSM-IV (APA, 1998), plantea que el TOC se diferencia del trastorno de


ansiedad debido a enfermedad mdica, o del trastorno de ansiedad relacionado
con sustancias. Deben diagnosticarse estos dos ltimos trastornos, cuando las
obsesiones y compulsiones son consecuencia directa de una enfermedad
subyacente, o cuando estos sntomas estn etiolgicamente relacionados con
sustancias (drogas, frmacos o txicos), respectivamente.

Captulo II: Los Modelos tericos explicativos del

TOC
Como afirma Lancha y Carrasco (2003) tomando referencia de otros autores, el
origen del trastorno obsesivo compulsivo es un tema controvertido y an por
concluir. Se habla de un origen multicausal relacionado con variables de
predisposicin (Cruzado, 1993; Botella,1999; Manzini, 2000; Rachman, 1997)
tanto

biolgicas

serotoninrgicos)

(ej.
como

disfuncin

del

psicolgicas

hemisferio
(ej.

dominante,

acontecimientos

dficits

estresantes,

personalidad, procesamiento de la informacin) adems de variables


relacionadas con la historia de aprendizaje y los antecedentes socializadores
de la persona que lo padece (Salkovskis,Forrester y Richards, 1998; Manzini,
2000). (Lancha y Carrasco ,2003)

Modelos biolgicos

En los ltimos 15 aos se ha tenido un desarrollo acelerado de las


neurociencias que ha contribuido a tener una mayor comprensin de la
neurobiologa del cerebro y sus funciones. Hecho que ha generado un cambio
fundamental en la comprensin de la etiologa de los trastornos psiquitricos
ms frecuentes. As, se han emitido numerosos argumentos en favor de un
origen biolgico del

trastorno obsesivo-compulsivo, desde estudios de la

gentica, la neurobiologa, la psicociruga y la psicofarmacologa (Cia, 2007),


aunque ninguno es totalmente satisfactorio.
Hiptesis serotoninrgica
Es la hiptesis principal que seala como fisiopatologa subyacente al TOC,
anomalas del sistema serotoninrgico, concretamente una hipersensibilidad en
los receptores postsinpticos 5-HT (Zohar e Insel, 1987), hiptesis que fue
apoyada por diferentes lneas de investigacin (Cia, 2007):
Una primera lnea de comprobacin viene de las evidencias de eficacia de la
medicacin anti-obsesiva por su accin en la recaptacin de la serotonina; con
la clomipramina (utilizada desde 1968) y posteriormente con la fluoxetina,
sertralina y fluvoxamina, confirmando la hiptesis de que la accin teraputica
est asociada al potente perfil serotoninrgico que presentan estos frmacos.
La concentracin del cido 5-hidroxi-indolactico (5-HIAA), un metabolito de la
serotonina en el lquido cfalo raqudeo (LCR) servira como un indicador de la
renovacin de la 5-HT (Jimerson y Berrettini, 1985, citado en Cia, 2007)
Una segunda lnea de apoyo a la hiptesis viene de los estudios de los
marcadores biolgicos, que comprueban que la respuesta al tratamiento se
relaciona con reducciones de la actividad de la 5-HIAA en el LCR de los
afectados por TOC. Se comprob tambin en estudios de desafo con
monoclorofenilpiperazina (m-CPP), un agonista serotoninrgico, un incremento
de sntomas (nico agente relacionado con un aumento de los sntomas
obsesivo-compulsivos). (Zohar y col. 1987).
Una tercera lnea de investigacin menciona que entre los receptores
serotoninrgicos , el 5-HT 1D parece ser el responsable en la mediacin de las
conductas obsesivo-compulsivas.

Una cuarta va seala que, existe una

respuesta serotoninergica aumentada, ms que disminuida en los pacientes


TOC y que la accin teraputica de los inhibidores selectivos de la serotonina
(IRSS), podra estar relacionada con su habilidad para regular a la baja, la
funcin serotoninrgica. Asimismo, se ha demostrado que el bloqueo de los
autoreceptores con pindolol (Artigas y col, 1994) o con otros antagonistas de
los receptores 5-HT, magnifica an ms la mayor concentracin de 5-HT
extracelular producida por los IRSS.
Otros estudios han demostrado que la hiptesis serotoninrgica es necesaria
pero no suficiente para explicar la neurobiologa del TOC, por lo que se sugiere
que otras monoaminas y neuropptidos estaran involucrados (Chappell, 1995),
como el sistema noradrenrgico y dopaminrgico, as como la ocitocina (OCT),
que segn estudios endocrinolgicos (Chappell,1995) seala que la OCT se
encuentra en el animal en el hipotlamo y globus pallidus, cumpliendo un
posible rol en las conductas sexuales , de acicalamiento y afiliativas, las que se
encuentran alteradas en el TOC, adems de las cogniciones. Existen
receptores para la OCT en el hipotlamo, la amgdala y el estriado ventral y se
ha comprobado que en el postparto inmediato se tiene mayor riesgo de
desarrollar sntomas obsesivo-compulsivos, por tener la OCT a niveles
elevados. La administracin de la clomipramina disminuye los niveles de OCT.
(Cia, 2007)
Hiptesis dopaminrgica
Aunque se sabe que la serotonina desempea un papel muy importante en el
trastorno, el sistema dopamingico tambin resultara afectado, como lo
demuestra la existencia de sntomas obsesivos en el sndrome de Gilles de la
Tourette (SGT) y en el Parkinson postencefaltico. En ambos trastornos se
hallan

afectados

los

ganglios

basales

por

disfuncin

dopaminrgica.

Actualmente se cree que el sistema dopaminrgico est implicado en ciertos


subtipos de TOC atpico: los comrbidos con tics y los comrbidos con
sintomatologa psictica.(Cia, 2007)
Ciertos estudios abogan por una hiptesis dopaminrgica, en razn de que
diversos agentes dopaminrgicos, como la bromocriptina, apomorfina, L-dopa,
o altas dosis de anfetaminas, son capaces de inducir conductas estereotipadas

en animales de experimentacin. Otros estudios con animales sugieren que las


conductas de recoleccin o almacenamiento dependen de una funcin
dopaminrgica intacta.
En el ser humano se ha comprobado que muchas de las conductas inducidas
por piscoestimulantes, potentes liberadores de la dopamina, como la cocana ,
son conductas repetitivas y con aparente propsito, as como tambin
exacerban los sntomas de los afectados por TOC. Asimismo, la L-dopa agrava
los sntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con parkinson. El sindrome
Gilles de la Tourette (SGT), patologa en la que se postula una disfuncin del
sistema dopaminrgico, se asocia en ms de la mitad de casos con sntomas
obsesivo-compulsivos. El haloperidol y otros antagonistas de la dopamina son
tiles para suprimir los tics motores y fonatorios de esta enfermedad. En
algunos pacientes obsesivo-compulsivos la asociacin de antagonistas
dopaminrgicos y IRSS, suele dar buenos resultados en aquellos pacientes no
respondedores a estos ltimos.
En conclusin: la teora serotoninrgica sigue siendo bsica para la patogenia
del TOC, pero no suficiente, quedando abierta la investigacin sobre la
implicacin de los ganglios basales y del sistema dopaminrgico, sin descartar
los factores autoinmunes ni de otra ndole (neuropptidos, arginina,
vasopresina, oxitocina y somatostatina) que podran ayudar en el futuro a
arrojar luz sobre los diversos subtipos de TOC y su incardinacin dentro de los
trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. (Cia, 2007)

Hiptesis gentica del TOC


Los estudios en familiares revelan, por lo general, una tasa de prevalencia que
oscila entre un 0 y un 36%, lo que hace pensar en la existencia de factores de
carcter gentico implicados en el TOC. En estudios recientes entre gemelos
homocigticos, gemelos heterocigticos y los estudios de Pauls, se consolida la
evidencia de trastornos familiares implicados en esta entidad. Sin embargo,
parece claro que la herencia no puede explicar del todo la expresin del TOC,
siendo necesarios factores adicionales que modifiquen esta vulnerabilidad
gentica previa (Cia, 2007).

La posibilidad de, entre otros factores, la existencia de una predisposicin


gentica del TOC ha sido sugerido por varios autores (Slater 1964; Carey
1982), basndose en observaciones de co-transmisin elevada de la
enfermedad en gemelos monozigotos y la incidencia familiar anormalmente
elevada. Lo que permiti a Marks (1986) de concluir que existe mayor
frecuencia de trastornos psiquitricos en los padres y hermanos de sujetos
obsesivos que en la poblacin general.
Una revisin efectuada por Rasmussen y Tsuang ,( 1986) analiz la literatura
existente acerca de las influencias de la gemelaridad en el TOC y encontr una
concordancia del 63% para en TOC en gemelos monocigotos, tasa que es
similar a las reportadas para los trastornos de ansiedad (Carey y Gotteman,
1981) y para el Sindrome de Gilles de la Tourette (Price y col, 1985) (Cia, 2009)
Carey y Gottessman (1981) investigaron una muestra de 30 pares de gemelos
(15 monocigticos y 15 dicigticos), en los cuales, como mnimo uno de ellos,
haba recibido el diagntico de TOC y encontr una tasa de concordancia
significativamente elevada para el TOC en los gemelos monocigticos (87%) y
en los dicigticos (47%), lo que sugiere que el factor gentico juega un rol
importante en la patogenia. No obstante esta evidencia, las tasas de
concordancia para gemelos monocigticos no llegan nunca al 100%, por lo que
se deduce, que factores de entorno adquiridos, influyen significativamente en la
aparicin de este trastorno. (Cia)
Estudios familiares del TOC aportan abundantes evidencias de que la
enfermedad es familiar pues con frecuencia, se encuentran muchos parientes
con rasgos o formas obsesivo-compulsivas, en los familiares de aquellos
afectados por la enfermedad. (Cia, 2007)
Hiptesis de la neuroanatoma funcional del TOC
El avance de las tcnicas de neuroimagen ha permitido hacer observaciones
morfomtricas y evidenciar alteraciones hemodinmicas de las partes del
cerebro implicadas en el TOC. Por ejemplo, algunos estudios por IRM sugieren
que en el TOC existen anomalas en el volumen de la sustancia blanca y del

oprculo, as como en el tamao del ncleo caudado, con diferencias segn la


lateralidad. Otros estudios con Tomografia por Emisin de Positrn, utilizando
paradigmas de provocacin de sntomas han comprobado una activacin del
sistema lmbico y paralmbico asociada al estado sintomtico, en una variedad
de trastornos de la ansiedad, entre ellos el TOC, la fobia especfica y el TEPT.

En contraste a estos hallazgos, el compromiso de la corteza orbito-frontalmedial anterior y del ncleo caudado, perecen nicos o exclusivos al TOC. Los
sistemas lmbico y paralimbico regulan la ansiedad de una manera inspecfica
y se supone que la fisiopatologa

del TOC y el SGT involucra una

disfuncin corticoestriada. Especificamente, en el TOC parece haber una


disfuncin en las vas fronto-caudadas y en el SGT, una patologa en las vas
sensorio-motoras que van al putamen. (Rauch, 1995 citado en Cia, 2009).

La hiperfuncin de la corteza orbitofrontal se ha descrito con la tomografa por


emisin de positrones en el TOC, diferencindola claramente de los trastornos
depresivos y de la esquizofrenia, donde se evidencia una hipofuncin de la
misma zona.
Los estudios de neuroimagen funcional han hallado tasas metablicas elevadas
de glucosa en la corteza orbitofrontal, ncleos caudados y tlamo (Saxena y
Rauch 2000). Otros autores han hallado una implicacin clara del circuito
orbito-frontal medial; ncleo accumbens, globo plido y tlamo dorso-medial y
el circuito del cingulado anterior; caudado, sustancia negra, tlamo anterior
ventral (Tekin y Cummings, 2002).

Igualmente, mediante esas tcnicas se ha a investigado cada una de las


dimensiones sintomatolgicas (ordenar, acumular, etc) y se han hallado
localizaciones en regiones diferentes y diferencias significativas frente a los
controles (Mataix y cols. 2004; Mataix y cols. 2003). Sin embargo, los
resultados de estudios de neuroimagen respaldan parcialmente dichas
aportaciones ya que tan solo la cincunvolucin orbital y la corteza del nucleo
caudado aparecieron como reas en las que las diferencias entre sujetos con
TOC y los sujetos control (Whiteside y Cols, 2004).

Por otra parte, en los ltimos estudios se est incrementando la utilizacin de la


espectroscopia por resonancia magntica de 3T o ms, una tcnica que mide
el metabolismo cerebral en regiones ms focales, y que se est aplicando en
distintas regiones especficas donde la tomografa por emisin de positrones y
la tomografa computarizada por emisin de fotn nico sugieren alteracin
(Whiteside y Cols, 2004; Kitamura y Cols. 2006). Asimismo, existen otras lneas
de investigacin que aportan datos sobre la presencia significativa de signos
neurolgicos dbiles en los sujetos con TOC (Bolton y Cols. 1999; Hollander y
Cols. 1990).

La utilizacin conjunta de tcnicas conductuales y pruebas de neuroimagen


permitir un mejor conocimiento de las funciones y la localizacin de las reas
implicadas de este trastorno. Estudios recientes demuestran que la
provocacin de sntomas obsesivos-compulsivos se correlaciona con un
aumento del flujo en la corteza orbitofrontal y con alteraciones del ncleo
caudado. Es interesante constatar que el resultado de estas tcnicas para
valorar los efectos del tratamiento es independiente tanto si se trata de un
tratamiento conductual como farmacolgico.

El enfoque neurolgico del TOC procede de una manera general por el mtodo
anatomoclnico. Una lesin anatmica aun no elucidada explicara toda una
parte del cuadro clnico; diferentes estrategias son as posibles: estudios de comorbilidad con las enfermedades neurolgicas conocidas, investigaciones
complementarias sistemticas en el paciente obsesivo, estudio de los efectos
teraputicos de la psicociruga.
De los estudios de comorbilidad viene el descubrimiento del hecho que las
obsesiones y las compulsiones son fuertemente correlacionadas con los
trastornos neurolgicos como la epilepsia o el baile de San Vito (Corea de
Huntington), mostrando que las enfermedades de ciertas regiones del cerebro
pueden desencadenar un trastorno obsesivo-compulsivo, al menos en algunos
pacientes.
Algunos estudios complementarios que vienen de la neuropsicologa nos hacen
pensar a un disfuncionamiento del lbulo frontal izquierdo y del sistema lmbico;

gracias a la tomografa a emisin de positrn (Pet Scan) que permite visualizar


el funcionamiento cerebral de individuos normales y de compararlos con los de
sujetos obsesivo-compulsivos, ciertos laboratorios pueden constatar que ciertas
partes del cerebro del obsesivo-compulsivo presentan anomalas, entre otros a
nivel de los lbulos frontales y de los ganglios de la base, anomalas que son
especificas a los casos de TOC.
Neuropsicologa del TOC
La metodologa de investigacin, a partir del modelo del procesamiento de
informacin con paradigmas neurospicolgicos de funcionamiento del lbulo
frontal, ha permitido un estudio ms especfico de los trastornos psiquitricos
con fenomenologa parecida, lo que a su vez,

ha permito crear modelos

basados en una subtipologa de ndole cognitiva, y llevar al conocimiento de los


circuitos neurales involucrados en la manifestacin clnica de esos trastornos.
(Tirado, 2007).

En el caso del TOC, la corteza prefrontal dorsolateral se encarga de regular las


acciones complejas, las funciones ejecutivas y la elaboracin de estrategias
lgicas en la resolucin de problemas, de tal manera que su mal
funcionamiento ocasiona fallas en la creacin de patrones de respuesta y
perseveraciones por incapacidad de cambiar de patrn cuando se requiere otra
alternativa de respuesta. Por otra parte, las obsesiones se relacionan
predominantemente con el cngulo anterior y la parte basal del cuerpo estriado
y de sus conexiones con el sistema lmbico, dando lugar a la incapacidad para
seleccionar la informacin relevante del entorno. Esto genera que el individuo
perciba los estmulos inocuos como amenazantes para su integridad fsica.
(Tirado y Cols, 2007)

Existe un notable esfuerzo por encontrar sub tipos neuropsicolgicos de TOC,


asociados a sintomatologa clnica distinta para apoyar al modelo de
organizacin modular de los diferentes circuitos neuronales que intervienen en
las manifestaciones del TOC;

siguiendo la lgica de los estudios que han

identificado subtipos clnicos de obsesiones y compulsiones, (contaminacin,


lavado, agresividad, comprobacin, atesoramiento, simetra y orden, entre

otros) que se han relacionado con distintos patrones de transmisin gentica,


comorbilidad y respuesta al tratamiento.

Ante esa evidencia se ha tratado de estudiar si en pacientes con TOC se poda


encontrar, mediante distintos paradigmas neuropsicolgicos de funcionamiento
frontal, dichos patrones diferenciales, considerando tanto el subtipo clnico
como la gravedad de las obsesiones y compulsiones. Un estudio realizado por
Tirado Durand y Cols. 2007, con 58 pacientes con TOC mediante un programa
para computadora de Diagnstico Neuropsicolgico Automatizado (DIANA),
aplicada en una sola sesin con las pruebas del trazado de hitos y el test de
categorizacin de tarjetas de Winsconsin, mostr resultados que evidenciaron
cuatro grupos diferentes en la performance a esas dos pruebas, grupos que se
relacionaron con los distintos subtipos de obsesiones y compulsiones, pero no
con la gravedad. (Tirado Durand y Cols. 2007)

Desde el punto de vista de la neuropsicologa clnica, el TOC parece estar


asociado a un dficit en el procesamiento de la informacin, lo que a pesar de
las incongruencias existentes entre los estudios, parece ser de cierto consenso.
A ese respecto, se han hallado que las funciones cognitivas afectadas con
mayor frecuencia en el TOC son las ejecutivas y las aptitudes visuoespaciales,
especialmente la memoria no verbal (Savage, 2001). Pero a pesar de existir
una cierta cohesin en los hallazgos, continua sin perfilarse concretamente
cuales son concretamente las alteraciones neuropsicolgicas en el TOC.

Diversas investigaciones neuropsicolgicas han intentado comprobar si existe


una concordancia con los datos en neuroimagen estructural y funcional con el
fin de corroborar los modelos explicativos de implicaciones del lbulo frontal,
los ganglios basales o los circuitos frontoestriatales (Alexander y Cols. 1986;
Rapoport, 1990) e implicaciones frontosubcoricales y regiones de la corteza
prefrontal y del tlamo (Alexander y Cols. 1986; Alexander y Cols, 1990).

Algunos estudios de revisin de la investigacin neuropsicolgica del TOC


indican un rendimiento desigual de los sujetos con TOC en las pruebas
neurospicolgicas, pero no se sabe si el rendimiento de estos test es una

consecuencia de la sintomatologa obsesiva ( como la lentitud, la necesidad de


comprobacin y repeticin), o se debe a un dficit visuoespacial
visuoconstructiva, dficit de memoria y/disfunciones ejecutivas (Mc Kay y Cols,
2004; Kuelz y Cols, 2004; Tallis, 1997).

Martinez-Gonzales y Piqueras-Rodriguez en 2008 hicieron una revisin de 55


estudios que abordan el funcionamiento neuropsicolgico en el TOC, con una
muestra de 1,590 pacientes con TOC y encontraron que existe cierto consenso
respecto a la identificacin de diversos dficits neurocognitivos en el TOC, tales
como los que corresponden a la memoria, el cambio atencional, la inhibicin de
respuestas y el procesamiento atencional, hallazgos que seran compatibles
con

los

actuales

modelos

neuroanatmicos

que

implican

circuitos

corticoestriatal-talamocorticales (Berthier y Cols, 1996; Fitzgerald y Cols,1999;


Stein y Cols, 2000).

Las pruebas de rendimiento en atencin muestran cierta disparidad en los


resultados, por debe tomarse con cautela porque los resultados a pruebas
cronometradas podran explicarse tambin por otros factores como: los efectos
de la medicacin(Milliery y Cols. 2000) o la lentitud que podra estar
determinada por factores no neurolgicos (Veale, 1993).

En cuanto a la afectacin de las funciones ejecutivas, los datos no son


uniformes, pero existen problemas en la capacidad de inhibicin de respuestas,
en la capacidad para cambiar el foco atencional y en la capacidad de
planificacin . Estos dficits consisten en la capacidad de apreciar la globalidad
de diferentes contextos, planificar la conducta y modificarla de manera flexible,
e implicaran una alteracin de los circuitos y reas fronto-estriatales. Adems
desde este punto de vista, los modelos tericos del TOC seran compatibles
con los fenmenos intrusivos y las conductas ritualizadas que se llevan a cabo
como respuesta a las obsesiones, sntomas clnicos del trastorno que tambin
podran explicarse por la alteracin de estos circuitos neuronales. Esos datos
son consecuentes con las conclusiones de otros estudios de revisin recientes
(Kuelz y Cols. 2004; Tallis y Cols, 1997; Greisberg y Mckay 2003; Andrs-

Perpi y Cols. 2002; Chamberlain y Cols, 2005; Papazian y Cols, 2006 y


Seijo-Zazo y Cols. 2007).

En cuanto a las investigaciones sobre memoria verbal y no verbal en el TOC,


encontraron que en la mayora de los estudios la memoria verbal no se
encuentra afectada, mientras que si lo est la memoria no verbal. En este
sentido, la mayora de los autores sugieren que dichos dficits son secundarios
a una disfuncin ejecutiva. Adems, el dficit de la memoria se ha relacionado
con otros sntomas clnicos, como el fenmeno de la duda patolgica y la
posterior comprobacin, que servira de retroalimentacin de esta duda,
haciendo que se mantenga en el tiempo.

En definitiva, solamente algunos de los estudios son concluyentes desde el


punto de vista de los datos conductuales y neuropsicolgicos que ofrecen.
Quiz el error parte del intento de postular sustratos neuroanatmicos o
procesos neurobiolgicos de forma categrica a partir de mediciones
neuropsicolgicas, las cuales solamente proporcionan pistas o datos
heursticos para la comprensin del TOC. Ya que las conclusiones son algo
limitadas, parece ser que un acercamiento ms experimental podra producir
resultados ms significativos (Mataix y Cols. 2005).

Modelos conductuales

El carcter particular del TOC ha conducido a la elaboracin de varias hiptesis


explicativas de los mecanismos responsables de la aparicin y mantenimiento
de esta patologa. Un buen nmero de esas teoras se ha quedado a nivel
terico, por lo que este trabajo se limitar a abordar las teoras que han tenido
impacto sobre los mtodos clnicos y que son fundados, al menos
parcialmente, en datos empricos.
Teora de dos factores
Segn Mowrer (1950) se podran explicar los rituales (as como las fobias) por
un mecanismo de aprendizaje que evoluciona en dos etapas:

la primera etapa de condicionamiento clsico en la que el sujeto asocia


un suceso de su entorno a la angustia, creando as la primera obsesin
por condicionamiento traumtico.

La segunda etapa correspondera al factor de mantenimiento utilizando


las modalidades de condicionamiento operante: el ritual disminuyendo la
ansiedad constituira una respuesta de evitamiento frente a la situacin
aversiva, lo que contribuira a su auto-mantenimiento.

Esta teora no puede defenderse, a causa de las dificultades para encontrar las
experiencias de condicionamiento inicial. Adems, de que en muchos casos el
ritual acenta la ansiedad en lugar de reducirla, lo que pone en duda el carcter
uniformemente vlido de esta teora ya ampliamente criticada por especialistas
del condicionamiento. (Cottraux y col., 1995)
Activacin y habituacin
Becch y Perigault (1947) han explicado el desarrollo de los comportamientos
obsesivo-compulsivos por el concepto de activacin y basan su modelo en
diversas investigaciones sobre la habituacin, el aprendizaje en un ensayo y el
seudo-condicionamiento. Ellos proponen una teora que introduce la nocin de
activacin

patolgica

como

factor

principal

de

desarrollo

de

los

comportamientos obsesivo-compulsivos.
Segn este modelo, el sujeto presenta un desequilibrio del humor. Cuando ese
desequilibrio llega a un nivel crtico, se produce un proceso de asociacin en el
que un evento (ejemplo: la vista de la suciedad) es vinculado, de manera
fortuita, a una excitacin intensa. El paciente tendr entonces ideas obsesivas
de limpieza como un discurso a posteriori para justificar una experiencia
emocional irracional, y luego ejecutar algunos rituales y formular un discurso
a posteriori para justificar ese comportamiento irracional.
Ese modelo es interesante, pero bastante especulativo. Los autores evocan
algunos resultados indirectos para apoyar su modelo, con el que intentan
demostrar la importancia de las dificultades de habituacin en los pacientes con
TOC. Cabe sealar que frente a estmulos repetitivos, los obsesionales tienen
una habituacin ms lenta que los sujetos normales (Becech 1974, Marks

1987) , sin embargo esta lentitud a la habituacin es compartida con otros


sndromes ansiosos como la agorafobia y la ansiedad generalizada. (Cottraux ,
Bouvard, Lucas 1995)
El modelo de Gray (1982), modelo ms integrativo, es igualmente fundado
sobre la habituacin, pero va ms lejos en una tentativa de interpretacin
biolgica des obsesiones-compulsiones. Segn este autor la habituacin es
una forma de aprendizaje que refleja la activacin del sistema nervioso
autnomo (tomando como medidas: GSR, ritmo cardaco y EEG). El sustrato
biolgico de la habituacin sera el sistema hipocamposeptal. Este posee las
conexiones corticales y las vas ascendentes noradrenrgicas que vienen del
raf mediano y serotonenrgicas que vienen del locus cereleus (y puede ser de
las vas descendentes serotoninrgicos).
Segn Gray, el sistema hipocamposeptal sera susceptible de responder a los
estmulos nuevos, los innatos (y comprendidos los sociales), los de castigo o
de no recompensa. El respondera de varias maneras: por inhibicin, por un
aumento de la activacin, centrando la atencin y realizando una verificacin
para ver si el estmulo esperado es realmente concordante. En caso de que no
lo fuera, habra una repeticin de la verificacin. Ese sistema comparador
sera desregulado en los sujetos que presentan anomalas genticas. Este
sera sensible a las acciones farmacolgicas (benzodiacepinas, sistema del
GABA y receptores de las benzodiacepinas). Los fenmenos cognitivos de las
obsesiones seran debidas a la interaccin de ese sistema con las zonas
corticales del lenguaje.
Estos modelos explicativos del TOC no han tenido argumentos experimentales
netos, a pesar del inters heurstico que presentan, sin embargo el aporte
principal que dieron es la frecuente vinculacin que hicieron entre el TOC y los
trastornos del humor, lo que ha permitido de construir una serie ms ingeniosa
de hiptesis que han nutrido las investigaciones bio-conductuales.
&al. 1995)

(Cottraux

Modelos cognitivos

El modelo cognitivo propuesto por Beck (1979) para la depresin, ha dado


implicaciones tericas importantes para una variedad de estados de humor
normales y anormales, y ha brindado explicaciones para su tratamiento.
Asimismo, he propiciado una serie de investigaciones sobre las predicciones
concernientes a la depresin (Clark y Teasdale 1998) y la ansiedad (Buttler y
Matheuws 1983). Con respecto al TOC, fueron Mac Fall y Wollersheim los que
presentaron las primeras proposiciones cognitivas, pero ellas se quedaron a
nivel terico; fueron posteriormente Slakovskis (1985) y Emmelkamp (1988)
quienes los concretizaron.(Balckburn y Cottraux, 2001)
Especficamente sobre el TOC, se han planteado numerosos modelos
cognitivos explicativos del TOC, todos enfatizando el rol que desempean los
procesos cognitivos (sistema de creencias, valoraciones, expectativas) en el
desarrollo del TOC, por lo que se har una breve descripcin de los modelos
ms relevantes:
El modelo propuesto por Carr (1974) plantea que la sintomatologa del TOC se
debe a la existencia de dos factores: a) las valoraciones (primarias) irreales
sobre amenazas o catstrofes, que lleva a cabo la persona; b) las evaluaciones
(secundarias) errneas acerca de su capacidad para enfrentar dichas
amenazas. De esta manera,

Carr plantea que se generan respuestas de

temor, ante las cuales surgen las compulsiones con la intencin de reducirlo
(Belloch, Sandin y Ramos, 1995)
McFal y Wollersheim (1979) reformularon el modelo de Carr y plantearon que
las valoraciones irreales acerca de las amenazas de los pacientes seran
producto de pensamientos errneos o patrones de pensamiento irracional que
provocan ansiedad (Belloch, Sandin y Ramos, 1995). Tambin plantean que los
pacientes con TOC presentaran dificultades en sus valoraciones secundarias,
es decir, en las valoraciones que realiza el paciente acerca de los recursos que
dispone para hacer frente a la amenaza percibida (Bellack, Hercen y
Salkovskis, 1998)

Reed (1985) afirma que el TOC se explicara por un dficit en el procesamiento


de la informacin. Los pacientes con TOC tienen una serie de dificultades en la
organizacin e integracin de la experiencia: a) dificultad para discriminar en
una situacin, sobre todo entre lo que es relevante y no lo es, b) dificultad para
categorizar la informacin que procesan, c) Dficit en el almacenamiento de la
informacin en la memoria a largo plazo, d) dificultad en generar predicciones
sobre el miedo, y, e) dificultad para tomar decisiones. Adems de que el
fracaso en la categorizacin y en la integracin espontnea de la informacin
conduce a la sobre-estructuracin del estmulo. Es decir, que los pacientes
intentan compensar su dficit al imponerse lmites artificiales rgidamente
definidos. De esta manera, Redd explica que las repeticiones en el TOC se
deben a deterioros en el proceso de inhibicn, y los rituales son ejemplos de la
imposicin de estructuras artificiales (Belloch, Sandin y Ramos, 1995)
Barlow (1988) plantea dos tipos de vulnerabilidad con respecto a los trastornos
de la ansiedad: biolgica y psicolgica. En referencia a los pacientes con TOC,
plantea que tienen una alta probabilidad de reaccionar al estrs con fuertes
respuestas emocionales negativas. La base de esta predisposicin sera
biolgica. Los pacientes han aprendido que algunos pensamientos son
peligrosos e inaceptables, por lo que intentan evitarlos o suprimirlos cuando
aparecen. La ocurrencia de esos pensamientos aumenta la ansiedad,
generando emociones negativas y una sensacin de descontrol. De esta
manera, se forma un crculo vicioso, en el que la atencin se centra en los
pensamientos

intrusivos

que

terminan

convirtindose

en

estmulos

discriminativos generadores de ansiedad. El contenido de las obsesiones est


determinado por las experiencias de aprendizaje de la persona con TOC. Las
compulsiones

son

intentos

de

controlar

los

pensamientos

intrusivos.

Finalmente, Barlow afirma que este proceso se acompaa por un deterioro en


el estado de nimo. (Belloch, Sandin, y Ramos, 1995)
Foa, Kozak y McCarthy (1988) afirman que en los trastornos de la ansiedad
se dan deterioros especficos en la memoria afectiva. Diferencian los miedos
neurticos de los miedos normales, al mencionar que en los primeros hay una
estimacin errnea de la amenaza, una valoracin negativa para los eventos
amenazantes, elementos excesivos de respuesta y resistencia al cambio.

Segn estos autores en la mayora de los pacientes con TOC existe miedo a
causarse dao a s mismo o a otros, y miedo a la culpa o a la amenaza. A su
vez, afirman que en el TOC se dan disfunciones cognitivas que se manifiestan
en cuatro reas: a) tener dudas e indecisiones, b) creencias irracionales
asociadas al dao, como las que en ausencia de una evidencia clara de
seguridad, se asume que la situacin es peligrosa, b) sobre estimacin de
probabilidad de un dao o peligro

y d) deterioro en la integracin y

organizacin de la experiencia, que se acenta frente a material relacionado


con el miedo (Belloch, Sardn y Ramos, 1995; Cia 2007)
Beck (1989), con respecto al sistema obsesional, afirma que los pensamientos
intrusivos constituyen la entrada al sistema. Ellos tienen la forma de una duda o
de una advertencia y estn vinculadas a los pensamientos de peligro. Esas
intrusiones pueden, para ciertos individuos y en ciertas condiciones, activar los
esquemas disfuncionales pre-existentes, y por all llegar a pensamientos
automticos desagradables. Rachman (1971; 1976) define las intrusiones como
pensamientos obsesivos que seran estmulos aversivos condicionados que
han fallado a la habituacin y que se han mantenido por mecanismos
implicados en el aprendizaje (Cottraux y col. 1995).
Los pensamientos automticos negativos son desencadenados por los
estmulos (eventos actuales externos o pensamientos sobre eventos) y ellos
son plausibles, razonables aunque parezcan forzados, los pacientes aceptan
su validez sin ponerse preguntas ni testar su realidad o lgica. (Beck 1974).
Segn Beck (1989), los pensamientos generados en respuesta a las
intrusiones serian especialmente imgenes o ideas de responsabilidad
personal (directa o indirecta) del dao o perjuicio proveniente de s o de otro, o
imgenes de esa naturaleza que le seran asociadas. Eso hara creer al sujeto
obesional en la eficacia de impedir ese riesgo por medios exteriores.
Esas ideas de responsabilidad llevaran al paciente a culpabilizarse (sobre todo
los sujetos vulnerables) a tal punto que esta responsabilidad (o el fracaso de
evitar culpabilizarse) le sea aversiva; esas ideas de responsabilidad podran ser
por ejemplo: el hecho de sentirse responsable del contenido de sus propios
pensamientos, que teniendo contenidos aversivos van a creer que son

personas malas o diablicas. Entonces, la perturbacin afectiva general


descrita como proveniente de las obsesiones o de las compulsiones
provendran de tales pensamientos automticos sobre la intrusin ms que
sobre la intrusin misma.

Segn Salkovkis (1996) los pensamientos obsesivos funcionan como un


estmulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automtico. Es
admitido que los pensamientos intrusivos llegan a la mente de sujetos normales
sin por tanto provocarles perturbaciones del humor. Esas intrusiones pueden
volverse una fuente persistente de perturbacin solamente si ellas tienen la
influencia de los pensamientos automticos negativos, a travs de la
interaccin entre las intrusiones inaceptables y los sistemas de creencias
individuales, es decir cuando hay evaluaciones de este tipo: esto es una mala
cosa a pensar.
Ese proceso sera muy similar al que frecuentemente se encuentra en los
sujetos deprimidos, por el que una valoracin global de la persona en relacin a
un comportamiento y viceversa le produce una perturbacin afectiva, ejemplo:
si yo me enfado con mis hijos, es que soy una mala madre, si tengo
pensamientos de ese tipo es que estoy loca , o pensar as es como hacerlo.
Segn Beck los pensamientos automticos negativos se vuelven ms intensos
cuando hay una perturbacin del humor; las intrusiones produciran ms
perturbaciones afectivas en el sujeto disfrico a causa del aumento de la
accesibilidad de ese tipo especfico de pensamiento automtico negativo. Lo
que no quiera decir que se requiere de una perturbacin del humor para una tal
perturbacin. Una intrusin particularmente perturbante o intensa puede
provocar un inconfort, incluso en ausencia de una perturbacin del humor , de
la misma manera que las experiencias de fracaso pueden provocar un humor
deprimido cual sea el estado inicial. Pero esas experiencias son ms
frecuentes en presencia de una perturbacin del humor pre-existente .
Los temas de peligro (como en la ansiedad) y de prdida (como en la
depresin) son las dos presentes frecuentemente en el contenido de la

ideacin obsesiva-compulsiva. Un cierto grado de responsabilidad es asumido


por el paciente con TOC como similar al hecho de ser enteramente
responsable. Ese modelo predicira que una accesibilidad incrementada de una
tal preocupacin tendra como resultado una deterioracin clnica de las
obsesiones.
La neutralizacin como comportamiento compulsivo (ritual) o como estrategia
cognitiva (ex: tener un pensamiento bueno para anular un pensamiento
malo) puede estar comprendida como un intento de corregir las cosas y de
desviar la posibilidad de ser reprendido por s mismo o por los otros.
La bsqueda persistente de seguridad ante personas que tienen autoridad,
sera visto como una estrategia de trasferencia de la responsabilidad (por
ejemplo: pacientes que tienen pensamientos de hacer dao a los dems
pueden ver disminuido su sentimiento de responsabilidad asegurndose de
hacer que los otros sepan el detalle del contenido de su pensamiento e incluso
puedan tomar medidas en contra de ellos. Ciertos clnicos consideran esa
bsqueda

de

seguridad

como

una

forma

de

neutralizacin,

pero

frecuentemente la conexin no es muy clara. (Blackburn et Cottraux, 2001)


Segn estos autores, la distorsin cognitiva implicada en el TOC se refiere a
una creencia exagerada en la alta probabilidad de ser el causante de serios
daos a los dems o a s mismos, o de no haberlos evitado cuando era posible
de evitarlos, ms que una creencia acentuada en la probabilidad del dao
mismo. (Blackburn y Cottraux, 2001)
Suarez y cols , (2008) resalta la importancia del modelo de Wells (2000) quien
ha desarrollado un modelo metacognitivo de los factores contribuyentes en el
TOC, y su aporte principal sobre las metacreencias, es decir, creencias sobre
creencias, muestra que el grado de distorsin que entrama el proceso, en cuya
dinmica se arma un circuito donde cada uno de los factores refuerza a los
dems.
Segn los aportes citados por Leahy y Holland (2000), en el sujeto con TOC se
presentan esquemas exagerados hiperactivos de peligro y responsabilidad que
sumados a suposiciones que las acompaan conducen a pensamientos

automticos que disparan ansiedad y conductas obsesivas. (Suarez y col ,


2008 )
Los esquemas de peligro y responsabilidad exagerados se mantienen por los
siguientes errores: a) estimacin de los sucesos como peligrosos, b) la
evaluacin insuficiente de leyes de probabilidad, c) consideracin del error
como insalvable, d)Exageracin del riesgo, e) desestimacin de informacin
vlida, f) localizacin en reducir el riesgo de dao, g) ignorar prdida de
bienestar en la evitacin y el ritual, h) necesidad de certeza perfecta.
Despus de Beck muchos autores han realizado investigaciones sobre las
hiptesis cognitivas para tratar de ampliar nuestra comprensin de los procesos
psicolgicos

involucrados

en

la

gnesis,

desarrollo,

mantenimiento

tratamiento de los pensamientos intrusivos, particularmente cuando ocurren en


ausencia de rituales compulsivos, abiertos o encubiertos. (Cia, 2007).

Modelos cognitivo-conductuales
El enfoque cognitivo aparece como una extensin del enfoque conductual
clsico, por lo que actualmente se habla de un enfoque cognitivo-conductual
del trastorno obsesivo-compulsivo. De entre todos los modelos tericos, de
este enfoque, dos son ms conocidos e investigados: el de Salkovskis y el de
Rachman. (Gavino, 2009), modelos que se fundan sobre la hiptesis de una
continuidad entre los fenmenos obsesivos normales y los patolgicos, y que
han ampliado la nocin de ausencia de habituacin del dominio de las
emociones al de las cogniciones.(Cottraux y col. 1995).
Rol de los pensamientos intrusivos
Las actuales teoras cognitivo conductuales sobre el TOC otorgan un papel
fundamental a los pensamientos intrusivos (PI) en la patognesis de este
trastorno. (Purdon y Clak, 1999; Rachman 1997, 1998; Salkosvkis 1985,1989).
Por este motivo el estudio de estos pensamientos como anlogos vlidos de
las obsesiones clnicas es uno de los temas recurrentes en la investigacin

cognitiva de TOC (Clark y De Silva, 1985; Freeston, Ladouceur, Thibodeau y


Gagnon, 1991; Parkinson y Rachman, 1981; Salkovskis y Harrison, 1984).
Segn estas investigaciones, la gran mayora de las personas normales (entre
80%-99%)

indica

haber

experimentado

al

menos

ocasionalmente

PI

desagradables, con la forma de aparicin y contenidos similares a los de las


obsesiones clnicas, aunque con diferencias de naturaleza cuantitativa: las
obsesiones clnicas son ms frecuentes que los pensamientos intrusos
normales y como consecuencia se experimentan con mayor intensidad. Este
incremento de frecuencia tiene ciertas consecuencias negativas que, a su vez,
incrementan la probabilidad de que un PI se convierta finalmente en una
obsesin clnica, en funcin de la interpretacin valorativa que el sujeto haga
sobre su PI (de cmo l explique su aparicin, a que lo atribuya, como valore
su contenido o qu significado le otorgue). (Morillo y Col., 2003)
Hay estudios que intentan ver como esos procesos de valoracin se relacionan
con el aumento de la frecuencia de PI (Clack 1986; Freeston, Ladouceur,
Thibodeau y Gagnon 1991) , pero no hay consenso sobre los contenidos ms
relevantes de tales valoraciones que pudieran explicar la transicin de una
intrusin normal a una idea obsesiva, clnicamente significativa. De hecho, lo
que diferencia a los modelos tericos actuales sobre el TOC se sita
fundamentalmente en el tipo de interpretaciones y creencias que se consideran
ms importantes para explicar cada transicin desde el PI a las obsesiones.
.(Morillo y Cols. 2003) .
Existe una gran variabilidad en los contenidos de los PI ms frecuentes en
obsesivos subclnicos, as como en sujetos normales. Numerosos trabajos ya
consideran distintas variables adems de la frecuencia o la molestia como
criterios de diferenciacin entre intrusiones normales y obsesiones: la
egodistonia (Purdon y Clacks, 1993), las valoraciones disfuncionales sobre el
contenido o la mera aparicin del pensamiento intruso (Freeston, Ladouceur,
Gagnon y Thibodeau 1993; Salkovskis , Wroe, Gledhill, Morrison, Forrester,
Richards y Torpe, 2000) o las estrategias de control que los sujetos ponen en
marcha para controlar o neutralizar la intrusin (Freeston, Ladouceur,
Provencher y Blais, 1995). .(Morillo y Cols. 2003) .

Un estudio realizado sobre los pensamientos intrusivos en sujetos obsesivos


subclnicos, por Morillo y Cols. ( 2003), indic que en los sujetos con tendencia
obsesivas no destaca un tipo especfico de valoraciones disfuncionales que si
estn y con mayor intensidad en los sujetos con niveles bajos de obsesividad.
Los obsesivos subclnicos difieren netamente de los normales en varios
aspectos importantes: tienen con ms frecuencia pensamientos intrusivos
desagradables, estiman que la frecuencia de ocurrencia de su pensamiento
intrusivo ms perturbador es mayor, lo valoran de un modo ms negativo en
todos los aspectos, y utilizan en mayor medida diversas estrategias para
controlarlo. Adems, exhiben mayores ndices de depresin y ansiedad.
La responsabilidad excesiva
El modelo de Salkovskis (1985, 1989) da el papel central a la responsabilidad
en la explicacin del TOC. El establece que las obsesiones se producen por
interpretaciones catastrofistas de la significacin de los pensamientos,
imgenes o impulsos intrusos. Las obsesiones persisten en la medida en que
estas interpretaciones continan y disminuyen cuando dichas interpretaciones
disminuyen. Estas interpretaciones catastrficas de los pensamientos intrusivos
son producidas, en el modelo de Salkovskis, por un esquema cognitivo de
responsabilidad excesiva. (Gavino 2009) (Morillo y Cols, 2003)
Salkovskis y colaboradores (1999) propusieron, de acuerdo con las ideas
originales de Beck sobre el nacimiento de los esquemas y creencias
desadaptativos, que la responsabilidad excesiva suele surgir y afianzarse en
las experiencias de la infancia y de la adolescencia, aunque pueda formarse
tambin posteriormente. Estos autores sugieren las siguientes formas de
originarse:

El desarrollo temprano de un amplio sentimiento de responsabilidad


dirigido a estar alerta sobre las posibles amenazas que puedan
producirse. Ese sentimiento es deliberada o implcitamente imbuido y
promovido por personas y circunstancias significativas durante la niez,
y conduce a creencias firmes y bien justificadas acerca de la importancia
del sentido de responsabilidad.

Una educacin con reglas de conducta y deberes extremadamente


rgidos.

Experiencias en la niez en las que se desarrolla una especial


sensibilidad a las ideas de responsabilidad como resultado de haber
estado demasiado sobreprotegido (por ejemplo, sin que se le permita al
nio que tome responsabilidad por s mismo).

Un incidente especfico, o una serie de incidentes, en los que una accin


u omisin haya contribuido de hecho y de forma importante a algn
suceso desafortunado, con graves consecuencias para uno mismo, o
ms importante an, para todos.

Una vivencia en la que una accin, omisin o pensamiento propio


coinciden con una desgracia, de tal forma que parece que el propio
comportamiento o pensamiento han podido influir de alguna manera en
la ocurrencia de la desgracia.
Tabla 2: Modelo terico de Salkovskis.

Responsabilidad como poder


El modelo terico de Rachman (1997, 1998), da a la responsabilidad un papel
central para explicar la relacin existente entre la significacin dada al
pensamiento intrusivo y la frecuencia y persistencia de las obsesiones. Segn
Rachman, los obsesivos se caracterizan por manifestar una responsabilidad
excesiva sobre los sucesos negativos. Los dos componentes fundamentales de
esta responsabilidad son: a) sentirse responsable, y b) creencia de que uno
tiene poder para producir o evitar infortunios. (Gavino, 2009) (Morillo 2003).
Este tipo de creencia (responsabilidad como poder) lleva al obsesivo a sentirse
especialmente responsable y en la obligacin de hacer algo para evitar lo que
l mismo produce. El sujeto se considera a s mismo como culpable y digno de
ser castigado si no lo evita. De ah los intentos por suprimir los pensamientos
intrusos (con comportamientos de supresin) y de cancelar sus efectos (con
comportamientos de neutralizacin).

La responsabilidad adems de ser un factor de vulnerabilidad, es tambin un


estilo sesgado de interpretar la intrusin, como se observa en ese discurso
mental que a menudo tiene un paciente con TOC: una persona responsable no
piensa ese tipo de cosas si las pienso, es seal de que soy perverso y
peligroso, o de que estoy fuera de control. Si soy responsable (si tengo poder
para causar o prevenir infortunios), debo prevenirlos y evitar causarlos. Lo
primero que tengo que hacer es no pensar esto.
El intento de evitar o suprimir el pensamiento intrusivo produce como
consecuencia un aumento de su frecuencia, pues al interpretar el pensamiento
intrusivo (causa de dao o peligro) desde una postura

de responsabilidad

conlleva, a travs de los efectos paradjicos de la supresin, al aumento de su


frecuencia. As por ejemplo, de acuerdo con el modelo de Rachman, interpretar
las intrusiones blasfematorias en clave de religiosidad conlleva que aumenten,
si uno es religioso. Y por tanto, intentar suprimirlas se convierte en algo
perentorio. De la misma manera, sin el ser cuerdo y razonable es muy
importante para la persona, cualquier tipo de intrusin o pensamiento percibido
como psicolgicamente raro o anormal conlleva el aumento de su frecuencia
y los consiguientes intentos por suprimirlo.
Este planteamiento de Rachman, a su vez, lleva a pensar que deben existir
tantos contenidos temticos para las obsesiones como valores importantes
pueden mantener las personas, cosa que tambin implica el modelo de
Salkovskis. (Gavino, 2008)
Cabe sealar que por responsabilidad excesiva se designa un concepto
concreto (el tipo de responsabilidad tpico de los sujetos con TOC), y no
simplemente una alta responsabilidad. La responsabilidad excesiva puede ser
alta o baja, y, en el caso que sea alta, la consecuencia es el TOC. Por otra
parte, la responsabilidad no siempre se manifiesta en sujetos con TOC
(Freeston 1994). La responsabilidad puede ser un componente suficiente, pero
no necesario, del TOC y, en general, de muchos comportamientos obsesivos y
compulsivos (Rhaume y cols, 1995, citados en Gavino, 2008)

Tabla 3: Modelo terico de Rachman.

Fusin: pensamiento-accin
Uno de los sistemas ms estudiados de creencias que estaran involucradas en
el proceso de adquisicin de significado de los pensamientos intrusivos, es el
denominado fusin pensamiento-accin (Rachman, 1993, 1997, 2003;
Rassin, Merckelbach, Muris y Spaan, 1999; Shafran, Thordarson y Rachman,
1996; Zucker, Craske, Barrios y Holguin, 2002). Dichas creencias hacen
referencia a la tendencia de los pacientes con TOC a considerar pensamientos
y acciones como equivalentes respecto a sus consecuencias ticas (vertiente
moral) o bien a suponer que la probabilidad de que ocurran ciertas situaciones
aumenta si se piensa en ellas (vertiente de probabilidad).
En esa lgica, algunos autores han desarrollado una escala de fusin
pensamiento-accin (Thought Action Fusion Scale) que propone una estructura
de tres factores que corresponden a las subescalas moral, probabilstica
relacionada con el dao a s mismo y el dao a terceros (Shafran R,
Thordarson D, y Rachman 1996), instrumento que ha logrado constituirse en

una de las herramientas clnicas y experimentales actualmente utilizadas.


(Rodriguez Biglieri, 2004).
Por otro lado, un estudio realizado por Belloch y col. (2003) con 253 sujetos
normales para el desarrollo de un instrumento de evaluacin de las creencias
disfuncionales revel la existencia de siete dimensiones en las que se
agruparan las creencias: fusin pensamiento-accin tipo probabilidad,
perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre, sobreestimacion del peligro,
fusin pensamiento accion tipo moral, responsabilidad excesiva e importancia
de controlar los pensamientos. Sobreestimacion de la importancia de los
propios pensamientos y rigidez de ideas. Factores idnticos en los dos sexos.
Numerosos estudios examinaron el rol de ese tipo de creencias en la aparicin
y mantenimiento del TOC, evidenciando que es una caracterstica frecuente en
la mayora de personas pero que no en el mismo grado que los TOC y que, por
lo tanto, no podra tener un rol tan importante en el mantenimiento y desarrollo
del cuadro obsesivo-compulsivo, pero que hara pensar ms en un continuo
(Rassin, Muris, Schmidt y Merckelbach 2000); Freeston, Ladouceur , Gagnon y
Thibodeau 1993; Zucker, Craske, Barrios y Holguin, 2002)

Dominios y creencias ms relevantes


El obsessive-Compulsive Cognition Working Gorup (O-CCWG) que agrupa a
muchos de los autores en torno al tema, ha llegado a un consenso acerca de
los dominios y mbitos de creencias que presumiblemente seran ms
relevantes en la gnsis y mantenimiento del TOC (Frost y Steketee, 1997;
Steketee, Frost y Cohen 1998). Recientemente se ha publicado, los resultados
preliminares sobre la fiabilidad y validez de un instrumento diseado por este
grupo para medir las dimensiones de estas creencias (obsessive-compulsive
cognitions Working Group, 2001), que hacen referencia a los contenidos
siguientes:

Sobrevalorar la importancia de los pensamientos. Se refiere a la


consideracin de que el hecho de que un pensamiento est presente en
la mente ya significa que es importante. En este dominio los autores

incluyen la fusin pensamiento-accin de tipo moral (creer que los


malos pensamientos sson tan condenables que las malas acciones) y la
de tipo probabilidad (creer que pensar en algo aumenta la probabilidad
de que ello ocurra de verdad).

Responsabilidad excesiva. Esta dimensin alude a la creencia de que


uno puede provocar, y por lo tanto debe prevenir, acontecimientos
negativos importantes, lo que conlleva que la persona se sienta muy
responsable de todo lo que ocurre a su alrededor . Incluye sentirse igual
de responsable por errores de comisin que de omisin y considerar que
si uno tiene parte de responsabilidad en algo, es lo mismo que tenerla
por completo.

Sobrevaloracin de la importancia del control. Consiste en creer que


uno puede y debe ser capaz de controlar en todo momento sus
pensamientos, cualesquiera que estos sean.

Sobrestimacin del peligro. Apela a la exageracin de la probabilidad


a la gravedad del peligro que entraan los propios pensamientos.

Intolerancia a la incertidumbre. Representa la dificultad ante la


ambigedad, la novedad y los cambios inesperados.

Perfeccionismo. Consiste en creer que hay solucin perfecta para cada


problema y hacerlo perfecto es posible y necesario, de modo que
cualquier fallo tendr consecuencias graves.

Aunque es probable que los contenidos de estos dominios de creencias


sean bastante universales, seguramente no lo es menos que su expresin
concreta presente variaciones importantes segn los distintos mbitos
socio-culturales , lo que de ser cierto podra tener repercusiones desde el
punto de vista del diagnstico individual. De all la pertinencia de realizar
estudios para adaptar los instrumentos desarrollados en los contextos
diferentes de aplicacin. (Belloch y cols, 2003)
Influencia de los estilos educativos

Un grupo de estudios realizados en muestras sub clnicas coinciden en sealar


que los sujetos con elevadas puntuaciones de obsesividad tienden a describir a
sus

padres

como

sobreprotectores,

crticos

menos

expresivos

emocionalmente que los sujetos control. Los hallazgos obtenidos en pacientes


obsesivos, han sido menos concluyentes.(Alonso y cols. 2001)
En un estudio pionero de Rachman y Hodgson (1980), los pacientes con TOC
describen a sus padres como sobreprotectores, controladores, crticos. Estos
mismos autores defienden la existencia de diferencias en el estilo educativo
recibido (en la infancia) entre obsesivos con temores de contaminacin y
rituales de limpieza y aquellos con dudas y rituales de comprobacin. El estilo
educativo influira, segn los autores , en la adquisicin de distintas estructuras
de miedo, que conduciran al desarrollo de distintos sntomas obsesivos. Los
obsesivos de limpieza surgiran en familias sobreprotectoras y controladoras,
que daran lugar a sujetos temerosos del contacto con objetos potencialmente
peligrosos. Los pacientes dubitativos estaran ms relacionados con mbitos
familiares de rechazo y crtica, que les conduciran al desarrollo de conductas
de comprobacin, como mecanismos para evitar la crtica, ajena o propia.
Estos hallazgos diferenciadores entre distintos subtipos obsesivos no se han
confirmado en estudios posteriores, quedando el debate abierto. Cabe sealar
que, hasta el momento solo se ha considerado la influencia de variables
educativas en el desarrollo de los temores de contaminacin/rituales de
limpieza y las dudas/rituales de comprobacin, sin que se haya examinado el
papel de esos factores de aprendizaje en el desarrollo de otras temticas
obsesivas como la necesidad de orden y simetra, las obsesiones de contenido
sexual o religioso o las conductas obsesivas de acumulacin.
En el intento de ver si existe un efecto del estilo educativo de las personas en
la gnesis del TOC, se han realizado estudios para determinar si se puede
establecer alguna relacin entre las dimensiones de estilo educativo y el
desarrollo de las distintas temticas obsesivo-compulsivas. Alonso y cols,
presenta un estudio realizado con pacientes TOC y un grupo control de sujetos
sanos y reporta que los pacientes obsesivos perciben mayor rechazo en ambos
progenitores y menor calidez emocional en sus padres durante la infancia que

el grupo control, sin constatarse diferencias en la percepcin de la


sobreproteccin parental entre ambos grupos. La presencia de conductas de
acumulacin se asociaba dbilmente a la percepcin de una escasa calidez
emocional paterna. Ninguna de las dimensiones educativas permita predecir el
desarrollo de otros sntomas obsesivos. Quedando abierto el tema para que
otros estudios profundicen en el papel de las variables sociales y culturales,
como el estilo educativo recibido en la infancia, pueden desempear en el
desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, en interaccin con los factores
biolgicos y genticos.

(Alonso, 2001)

Captulo III : La intervencin teraputica del TOC

Los tratamientos de primera lnea son la farmacoterapia con inhibidores de la


recaptacin de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivo conductual (TTC),
(Gmez y al, 2010), as como la asociacin de los dos tipos de tratamientos
(farmacolgico y psicoteraputico) que han probado su eficacia y permiten
mejorar netamente el tercio de los pacientes y curar alrededor del 20%. (Sant
Pierre y al. 2005), o terapia combinada, basada en un enfoque biopsicosocial
con estrategias

farmacolgicas, terapia cognitivo-conductual y entrevistas

familiares. (Surez y col, 2008) razn por la cual este trabajo abordar
sucesivamente la farmacoterapia y la terapia cognitivo conductual, ilustrando
luego su aplicacin con la presentacin somera de un caso clnico.

La intervencin farmacolgica y quirrgica del


TOC

La clave para el tratamiento farmacolgico efectivo del TOC es la utilizacin de


frmacos que sean potentes inhibidores de la recaptacin de la serotonina
(IRSS), como primera intencin (Cia, 2007) y en un segundo momento, el
hacer recurso a la clomipramina nicamente despus de 2 a 3 pruebas no
exitosas con IRSS. Quedando al mdico prescriptor el cuidado de elegir la
molcula de primera intencin, teniendo en cuenta la posibilidad de una
eficacia superior de la clomipramina en ciertas situaciones, la probabilidad de
efectos secundarios menores con los IRSS y la existencia de una eventual
comorbilidad asociada. (Saint Pierre y al., 2005)
Los IRSS son frmacos que inhiben selectivamente la recarga de serotonina y
carecen de actividad agonista o antagonista sobre otros neurotransmisores, lo
que explica el bajo nmero de efectos secundarios que presentan. Tienen una
curva dosis-respuesta plana, quiere decir que ms de 75% de las personas que
responden a esta medicacin lo hacen a la dosis inicial. En el caso de le
fluoxetina parece haber un efecto ventana teraputica (por encima de una dosis
determinada los efectos teraputicos disminuyen). En general tienen una vida
media larga, lo que permite la administracin de la dosis una vez al da; esto
resulta especialmente relevante en el caso de la fluoxetina con una vida media
que supera las 24 hr. y que adems tienen un metabolito activo, la
norfluoxetina, con una vida media mayor. (Saint Pierre, 2005) ( Bravo, 2008).
Los antidepresivos IRSS son Fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y
citalopram, todas con formas de administracin oral. Si bien es cierto que tiene
efectos adversos menos masivos como los otros grupos de frmacos
antidepresivos, podemos mencionar que en algunos sujetos pueden provocar
efectos adversos gastrointestinales (nauseas, flatulencias y diarra), del
sistema nervioso central (insomnio, inquietud, irritabilidad, agitacin,temblores y
cefalas que tienden a desaparecer despus de algunas semanas) y sexuales
(eyaculacin retardada y anorgasmia). Algunas contraindicaciones por las que
se debern administrar a dosis mas bajas en pacientes con insuficiencia
heptica o renal. Interacciones con IMAO, y segn el tipo de IRSS tener
cuidado en la administracin conjunta con ADT, anticoagulantes orales
(warfarina), fenitona, clozapina, teofilina, litio, triptfano y alcohol. (Saint Pierre,
2005) (Bravo, 2008)

La mayora de las investigaciones sobre el efecto de los IRSS indican que se


necesitan dosis mayores para el tratamiento del TOC que las dosis
antidepresiva estndar. Dado que la administracin del frmaco debe ser a
largo plazo, como mnimo 2 a 3 aos, y en los casos severos de por vida, el
tratamiento de eleccin debe tener en cuenta el perfil de tolerabilidad y el
riesgo de potenciales efectos adversos del frmaco seleccionado.
En este sentido los IRSS se ven favorecidos respecto a la clomipramina (
inhibidor no selectivo), que es un farmaco eficaz, pero menos tolerable por sus
potenciales efectos adversos cardiovasculares y digestivos debidos a su accin
anticolinrgica. La atencin est actualmente focalizada en la necesidad de
detectar cual es, entre los IRSS, el frmaco ms seguro para el tratamiento a
largo plazo, dada la condicin crnica y debilitante del paciente con TOC. (Cia,
2007)
Diversos estudios a 1 y 2 aos

han demostrado que la mejora puede

continuar a lo largo de los meses durante el tratamiento con IRSS. Se debe


tener en cuenta que la latencia para el inicio del efecto teraputico,
generalmente oscila entre 1 y 2 meses, pero que se debe considerar que entre
15 y 20% de pacientes responden solamente luego de un tratamiento de varios
meses. Las evidencias con estudios comparativos sugieren que un tratamiento
ptimo para las formas ms severas y crnicas del TOC requiere una
continuacin

del

mismo

de

manera

indefinida,

asociando

terapias

farmacolgicas y comportamentales. (Cia, 2007)


Entre los IRSS, la Fluoxetina fue efectiva en estudios controlados a dosis altas,
de 60 a 80 mg, la Paroxetina en dosis de 40 a 60 mg; la Sertralina en dosis de
50 a 200 mg y la Fluvoxamina en dosis similares la clomipramina, de 150 a
250 mg. Esta ltima es considerada, por su baja tolerabilidad, un tratamiento de
segunda lnea. Comparando a los IRSS entre s, la Sertralina presenta ventajas
diferenciales debido a su potente inhibicin de las isoenzimas del CYP450 2D6
que presentan la fluoxetina y la proxetina, lo que vuelve no recomendable la coadministracin de estas ltimas con numerosos frmacos. (Cia, 2007)
El inicio de un tratamiento con IRSS, se realiza con un protocolo de ensayos
con el paciente, ya que puede responder a una molculas y no a otras.

Entonces, se comienza por uno de primera eleccin para el TOC: sertralina o


fluvoxamina; si no hay una respuesta favorable se hace una serie de ensayos
con otros factores coadyuvantes, si la respuesta es an insuficiente puede
intentarse otro IRSS. Si luego de cada periodo de prueba teraputica con IRSS,
no se obtiene buena respuesta, se intentar con venlafaxina XR, o
eventualmente con clomipramina. Al mismo tiempo, se debiera, de ser posible,
iniciar

una

terapia

comportamental

(exposicin

con

prevencin

de

respuesta).(Cia, 2007)
A pesar de un tratamiento bien conducido, ciertos pacientes pueden ser
refractarios, por lo que se han establecido algunos criterios para clasificarlos en
esa categora de TOC resistente. Esos criterios son de duracin, de gravedad,
de fracaso en el tratamiento intensivo conducido de manera detallada y estricta.
En caso de resistencia (menos del 25% de reduccin a la escala de Y-BOCS) o
intolerancia a las IRSS, otra monoterapia puede ser puesta en marcha:
inhibidores de monoamino oxidasa (las IMAO tipo phenelzine o venlafaxine).
La asociacin de la terapia cognitivo conductual con un tratamiento
farmacolgico depende del grado de severidad del TOC, las capacidades de
adhesin del paciente y de sus recursos. En las formas ms severas en el
adulto, l tratamiento inicial ms adaptado se apoya en una combinacin de
IRSS y TCC. (Saint Pierre y al. , 2005)

Ciruga de ablacin
Dentro de los tratamientos biolgicos para el TOC, puede considerarse la
posibilidad de una intervencin neuroquirrgica, si los sntomas son crnicos,
severos, debilitantes y el paciente se muestra totalmente refractario, luego de la
implementacin de un amplio repertorio de intervenciones farmacolgicas y
cognitivo-conductuales, correctamente administradas. (Cia 2007).
Para implementar tal indicacin de neurociruga funcional del TOC, los
pacientes deber cumplir con ciertos criterios: (Saint Pierre y al., 2005)

Edad: ms de 20 aos y menos de 65

Evolucin del TOC de ms de 5 aos

Sufrimiento significativo y severo as como una alteracin mayor del


funcionamiento psicosocial, evidenciado por una evaluacin clnica y
psicomtrica.

Tratamiento convencional (definido anteriormente) de por lo menos 5


aos por medicamentos y psicoterapia conductual y cognitiva. Que ese
tratamiento no haya aportado mejora significativa o bien a debido ser
interrumpida por efectos indeseables intolerables. Una mejora de menos
del 25% sobre la escala Y-BOCS que define la resistencia a los
tratamientos.

Tratamiento apropiado de una comorbilidad eventual

Pronstico considerado como malo en ausencia de la intervencin

Aceptacin del paciente, por consentimiento aclarado, de participar al


programa

de

evaluacin

preoperatorio

as

que

al

programa

postoperatorio de rehabilitacin

Aceptacin del psiquiatra referente del seguimiento post operatorio de


largo plazo del paciente.

Varias son las tcnicas neuroquirrgicas desarrolladas en las dos ltimas


dcadas, con la esperanza de mejorar el hndicap en los pacientes que tienen
una forma resistente y severa del TOC. Los estudios han mostrado un efecto
benfico de la ciruga de ablacin en los pacientes TOC, con una tasa de
respuesta obtenida que variara de 50% a 67% segn la tcnica lesional
empleada:

capsulotoma

anterior,

cingulotoma

anterior,

tractotoma

subcaudada, leucotoma bilimbica (tractotoma subcaudada con cingulotomia


anterior) (Saint Pierre y al., 2005),( Cia 2007). Algunos autores sitan la
eficacia de estos procedimientos en un amplio rango que va de un 25 a un
90% de resultados positivos (Chiocca y Martuza, 1990; Mindus y Jenike, 1992).
El procedimiento puede hacerse con ciruga estereotxica y anestesia local.

Las secuelas ms frecuentes son la aparicin de convulsiones (que pueden ser


controladas con antivulsivantes) y algunas fallas cognitivas leves, por lo que es
importante que los candidatos a este tipo de intervenciones sean evaluados en
el preoperatorio por un comit mdico interdisciplinario (Cia, 2007).

Sin

embargo, a pesar del inters que pueda tener esta tcnica para los pacientes
con TOC muy refractarios, el carcter irreversible de las lesiones realizadas en
la ciruga de ablacin y sus complicaciones eventuales han llevado a proponer
la estimulacin cerebral profunda, como una tcnica especfica no lesional
(Saint Pierre y al. , 2005).
Estimulacin cerebral profunda
La tcnica de estimulacin cerebral profunda, tiene la ventaja terica de la
reversibilidad del efecto, la posibilidad de ajustar los diferentes parmetros de
estimulacin (frecuencia, voltaje, duracin de la impulsin) para obtener un
resultado de calidad sin efectos indeseables. Sin embargo, el anlisis de la
literatura muestra que los datos son an muy preliminares, pero se dispone al
dia de hoy, de una experiencia de esa tcnica en

otras indicaciones (la

estimulacin cerebral profunda es utilizada para el tratamiento del temblores


esenciales (mejorar las seales motoras , la capacidad de caminar, el equilibrio
y el habla con los aos) , de la enfermedad de Parkinson, de la distona, de la
epilepsia y recientemente en el sndrome de Gilles de la Tourette. (Saint Pierre
y al. 2005)
En la estimulacin cerebral profunda, es un tratamiento sintomtico del
Parkinson, por el que un cirujano implanta un pequeo dispositivo llamado
neuroestimulador debajo de la piel cerca de la clavcula, colocando cables con
electrodos en las puntas desde el dispositivo a las reas del cerebro que
controlan la funcin motora. El dispositivo funciona al estimular elctricamente
esas reas, bloqueando seales nerviosas anmalas que provocan el temblor
en los pacientes de enfermedad de Parkinson. (Moro y al., 2011)
Aunque la estimulacin cerebral profunda es considerada segura, conlleva
riesgos como toda ciruga. Entre las complicaciones y efectos secundarios de
la ciruga se incluyen infeccin, sangrado en el cerebro, accidente
cerebrovascular, convulsiones, problemas para hablar y respirar, y problemas

cardiacos, segn la Clnica Mayo. El informe anot que dos de los pacientes
del estudio desarrollaron una infeccin grave relacionada con el dispositivo
entre cinco y diez aos tras la ciruga. (Moro y al.,2011) Las complicaciones
reportadas en esas condiciones son relativamente raras, pero su gravedad
debe sin embargo ser comprendida por el paciente: de 1-2% de hemorragia
cerebral, a 3-4% por las infecciones pudiendo necesitar el retiro del material y
una antibioterapia adaptada. En cuanto a la utilizacin de la estimulacin
cerebral profunda para el tratamiento del TOC, los efectos secundarios son
mencionados como limitados en los estudios publicados.
Actualmente, una decena de casos de pacientes sufriendo de TOC y tratados
por estimulacin profunda han sido sealados en la literatura a nivel mundial.
Los resultados pueden ser considerados como positivos pero parciales para la
mayor parte de entre ellos sobre las obsesiones, compulsiones, la ansiedad
asociada, permitiendo que retomen una cierta actividad social. En la literatura
analizada , el seguimiento es en promedio de 18 meses. Esta tcnica es
manejada por algunos equipos multidisciplinarios , asociando neurocirujanos,
neurlogos, neurofisiologistas y neuroradilogos. (Saint Pierre y al, 2005)
Existen estudios prometedores pero preliminares. Cuestiones esenciales
quedan a resolver: 1) que zonas neurolgicas habra que escoger en los
pacientes; 2) contrariamente a la enfermedad de Parkinson, por la que la zona
a estimular es ampliamente aceptada, existen diferentes zonas potenciales
para la estimulacin en casos de TOC: ncleo accumbens, complejo centromedio parafascicular, ncleo sub-talmico. La decisin optima de la zona a
estimular queda an por determinar. Por otro lado, no existen an datos de
seguimiento a largo plazo.

La psicoterapia cognitivo-conductual del TOC


.
La psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento eficaz para el
TOC. No solo las cogniciones, emociones y conductas se alteran con la TCC,
sino que algunos estudios demuestran que ocurren cambios biolgicos en el
cerebro despus de la terapia cognitivo-conductual que equivalen a los

resultados de algunas intervenciones farmacolgicas (Baxter y Col., 1992,


citado en Nez, 2006)

Eficacia
De acuerdo a la investigacin de Chambles y colaboradores (1998,2001), el
tratamiento con apoyo emprico que se ha revelado eficaz en el tratamiento del
TOC es la exposicin con prevencin de respuesta; como probablemente
eficaz aparece la terapia cognitiva, la prevencin sola y la prevencin de
respuesta ms exposicin en colaboracin con la familia y la relajacin;
finalmente, como prometedora aparece la terapia racional emotiva ms
exposicin. Resultados similares han sido publicados en investigaciones de
revisin bibliogrfica realizadas por varios autores.(Gabino, 2009) (Prez
Alvarez y Fernandez Hermira, 2001)
Los estudios reportan, sobre los resultados de la terapia conductual en el TOC,
que entre el 60-70% de pacientes con conductas ritualsticas mejoran
significativamente con estas tcnicas, entendiendo como mejora a la reduccin
del 50% de los sntomas iniciales. Entre el 20-30% de los pacientes se
muestran resistentes al tratamiento, mientras que un 20% abandonaran antes
de finalizarlo. La duracin de los tratamientos suele ser de entre tres a siete
semanas, con una media de diez sesiones. En el seguimiento a los dos aos,
la mejora de los rituales suele mantenerse. (Jaurrieta, N., 2008)
La Exposicin con prevencin de respuesta (EPR) reduce de forma eficaz los
rituales compulsivos y los pensamientos obsesivos en la mayora de pacientes
de todos los grupos de edad. Los resultados se mantienen en los seguimientos
de dos a seis aos. La mejora despus de la EPR se generaliza a las
creencias obsesivo-compulsivas, al estado de nimo y al ajuste social y laboral.
Los estudios parecen demostrar tambin que ensear a los pacientes sobre la
prevencin de recadas, reduce el riesgo de recurrencia. (Jaurrieta, 2008)
Otros estudios de eficacia han sealado la superioridad de las tcnicas de
exposicin con prevencin de respuesta acompaada del aprendizaje de
habilidades de afrontamiento para el manejo de la ansiedad, frente a terapias

de corte ms cognitivo (McLean et al., 2001; Krochmalik, Jones y Menzies,


2001; Vallejo, 2001). Sin embargo, las tcnicas cognitivas siguen siendo un
complemento importante y alternativo a la exposicin que permite abordar otros
componentes relacionados con este trastorno y disear una intervencin
diferente cuando la primera no funciona o se muestra insuficiente. (Lancha y
Carrasco, 2003)
Las variables del nmero de aos de evolucin del TOC, la gravedad inicial del
cuadro, as como la presencia de un trastorno de personalidad

seran

responsables de un resultado limitado de la terapia. (Gmez y al, 2010).


Aunque el problema esencial en el tratamiento de las obsesiones es la baja
motivacin de los pacientes: solamente un 50% de pacientes aceptan el
tratamiento, y de esos 50%, alrededor de 55% tienen un buen resultado
(Cottraux, 2001)

Por otro lado, en los ltimos aos se ha evidenciado la influencia que tienen los
factores psicosociales en el desarrollo y el tratamiento del TOC. La respuesta
del sistema familiar de apoyo a los sntomas del TOC puede ser importante en
el pronstico y en el resultado del tratamiento. La terapia de eleccin en el TOC
ha sido la cognitivo-conductual, aplicada de forma individual. No obstante,
existen estudios dirigidos a verificar la eficacia del tratamiento grupal en este
tipo de patologa. (Jaurrieta, 2008)

Lneas generales de las tcnicas de modificacin de conductas de la TCC

La terapia cognitiva-conductual da importancia a los aspectos cognitivos,


considerados como reguladores o determinantes del comportamiento, por lo
que los tratamientos estn diseados para ayudar al paciente

a identificar, a

probar en la realidad y corregir sus concepciones y creencias disfuncionales.

Concretamente, se les ayuda a que los clientes reconozcan las conexiones


entre las cogniciones (los obsesiones) , los afectos (ansiedad,) y la conducta
(las compulsiones) , junto con sus consecuencias (tiempo, perturbacin en sus
actividades, aumento de la ansiedad,) , para hacerles conscientes del rol de

las imgenes y pensamientos negativos en el mantenimiento de su problema


(TOC). No obstante, aunque se reconozcan que los mecanismos y procesos
cognitivos subyacen a los cambios conductuales, stos no son objeto del
tratamiento, sino que el objetivo es modificar la conducta del sujeto y es esta
conducta la que determina el tratamiento a llevar a cabo. (Labrador, 2011)

El arsenal de tcnicas de que se dispone es amplio, algunas son de uso


general (aplicable a una amplia gama de conductas y situaciones como por
ejemplo: la exposicin con prevencin de respuesta) y otras de uso especfico
(desarrollada para resolver un problema especfico o gama reducida de
situaciones como por ejemplo: tcnica de resolucin de problemas) , las que se
utilizan en programas individualizados, considerando a la persona como agente
activo cuyas caractersticas determinan las conductas que emiten. (Labrador,
2011)

La evolucin lograda por la terapia cognitivo-conductual ha generado que se le


d una mayor importancia al medio ambiente en el que la persona lleva a cabo
sus conductas, lo que en terapia, entre otras cosas, consiste en:

Un anlisis ms especfico del medio personal, familiar, social y cultural


de la persona.

La insistencia en integrar los aspectos del medio a la hora de desarrollar


los programas de intervencin (personas, normas culturales, recursos
ambientales,)

Desarrollo de intervenciones dirigidas tanto a modificar determinadas


conductas del cliente como el medio que las mantiene (conductas de la
pareja, leyes sobre posibilidades de fumar o jugar,)

La importancia dada a la generalizacin de las habilidades aprendidas


en situaciones ptimas (como la clnica ) al ambiente habitual.

La insistencia en llevar a cabo los programas de intervencin en el


medio y no exclusivamente en la clnica u otros ambientes no naturales

Desarrollo de intervenciones cuyo objetivo es integrar o reinsertar al


sujeto en el medio aun cuando el paciente presente carencias
conductuales ms o menos importantes (esquizofrnicos, disminuidos,
personas tras periodos de reclusin,)

Implicacin cada vez ms importante de personas del medio habitual del


cliente como co-terapeutas para facilitar o provocar el cambio de
conductas problema de ste.

La evaluacin psicolgica al inicio, durante y despus de terapia es precisa. El


uso

de

tcnicas

es

estandarizado,

pero

aplicado

en

programas

individualizados, diseados para cada sujeto en funcin de sus caractersticas


especficas ( conductas problema, los recursos y limitaciones personales y de
su ambiente).

Actualmente, ya no se trata de demostrar que una escuela psicolgica sea ms


eficaz que otra, ni siquiera que un tratamiento o tcnica sea eficaz para un
determinado trastorno, sino tambin que sus componentes sean adecuados y
funcionen y que su eficacia sea mayor que la de otras tcnicas alternativas y en
unas mejores condiciones (relacin costo/beneficio).( Labrador 2011)

Aportes de la Terapia Cognitiva a la TCC del TOC

La terapia cognitiva tiene una serie de caractersticas que la diferencian en su


aplicacin de otras formas de intervencin: (Bados A. 2011)

Enfatiza la relacin entre cogniciones, conducta y emociones, aunque


poniendo un nfasis mucho mayor en las primeras.

Considera que la formulacin individual de cada caso es fundamental


para establecer los objetivos teraputicos y el tratamiento que se
seguir.

Destaca la necesidad de una buena relacin teraputica, aunque no la


considera suficiente para conseguir el cambio

Proporciona al paciente una nueva forma de comprender sus problemas

Se centra en los factores actuales que contribuyen a mantener los


problemas

Supone una colaboracin activa entre paciente y terapeuta

Ayuda al paciente a adquirir recursos y habilidades que le permitirn


manejar sus problemas de modo autnomo. Entre otras cosas, se
ensea al paciente a considerar sus cogniciones como hiptesis, a
analizar su validz y utilidad y a ponerlas a prueba mediante
experimentos.

Tiene una duracin breve (menos de 30 sesiones) por lo general,


aunque puede extenderse a uno o dos aos en problemas complejos
(por ejemplo: en trastornos de personalidad)

Las sesiones tienen un orden del dia y son relativamente organizadas

Las actividades entre sesiones se consideran una parte fundamental del


tratamiento.

Utiliza una diversidad de tcnicas cognitivas y conductuales y algunas


tomadas de otros enfoques (por ejemplo: Mindfulness o conciencia
plena)

Con respecto al TOC, no se puede hablar estrictamente de un tratamiento


cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas que complementen la
EPR. Tcnica que por la hegemona que tiene hizo que la investigacin se
plantee en trminos de qu puede aportar el enfoque cognitivo en la EPR.
Este esfuerzo ha de matizarse, adems si se considera que la EPR ya
ejerce cambios cognitivos, aunque no se produzcan de modo directo. Una
forma elegante de mostrarlos es ofrecida por Foa y Steketee (1979),
quienes sealan que quizs la EPR no corrija los dficits cognitivos del
paciente, sino que simplemente reclasifique las obsesiones o las
preocupaciones como no amenazantes. (Vallejo, 2001)
Al arsenal de tcnicas cognitivo-conductuales que son eficaces, la terapia
cognitiva ha aportado numerosas, podemos citar algunas:

Relatos orales, escritos o grficos sobre ideas y rituales que ocultan

Registros: identificar situaciones , pensamientos, emociones y conductas


asociadas a percepcin de amenaza

Reconocer el circuito que sostiene el TOC usando diferentes procesos


cognitivos

Exponerse en imaginera y en vivo y no llevar a cabo el ritual (exposicin


y prevencin de respuesta)

Monitorear la ansiedad que se dispara por una idea, imagen o impulso


considerado peligroso y sus oscilaciones hasta encontrar una estrategia
til.

Asimismo, ante la dificultad importante de los pacientes de TOC en lograr


niveles de conceptualizacin que les permita abandonar un tipo de
pensamiento detallista, egocntrico y dubitativo; lo que a su vez perturba
sus relaciones interpersonales ya limitadas y con poco grado de confianza y
aceptacin, la terapia cognitiva ofrece estrategias:

Desde auto-instrucciones hasta tcnicas de estimacin de probabilidad


de catstrofe y de responsabilidad personal en la ocurrencia de lo
temido.

Reconstruccin de las redes de memoria apelando a los distintos


procesos inteligentes, sean visuo-espaciales , auditivos, de lenguaje, de
ejecucin u otros

Aprender con los dems, construir con el terapeuta, romper con los
cmplices, para superar las situaciones temidas y poder enfrentar las
nuevas sin caer en conductas compulsivas, evitativas y de demora.

Recursos focalizados en atender a lo emocional, flexibilizar actitudes y


desarrollar competencia metacognitivas que permitan la reconstruccin
de significados.

Objetivos de la terapia cognitivo-conductual para el TOC


Especficamente en el tratamiento del TOC, por ser el trastorno de ansiedad
ms debilitante a causa de la intensa angustia que interfiere de manera
significativa con la rutina normal y el funcionamiento ocupacional del individuo,

el tratamiento teraputico debe llegar a: a) disminuir la angustia, b) reducir el


tiempo dedicado a las obsesiones y rituales y 3) mejorar el desempeo
laboral/escolar. Adems, debido a que el TOC es un estresor significativo no
slo para el paciente sino tambin para su familia y red social, mejorar las
relaciones debe ser un objetivo final importante, as como elevar la calidad de
vida general del paciente. (Nezu, 2006).
El grupo de consenso sobre el tema (Obsesive Compulsive Cognitions Working
Group, 2001), basndose en la hiptesis de que las ideas habituales
relacionadas con el TOC desempean una funcin causal significativa en las
obsesiones y compulsiones, ha elaborado una lista de dichas ideas que vienen
a ser importantes objetivos potenciales de todo tratamiento. (Nezu, 2006):

Sobreestimacin de pensamientos (la idea de que la aparicin de un


pensamiento implica algo importante)

Necesidad de controlar los pensamientos (la sobreestimacin de la


importancia de ejercer un control completo sobre los pensamientos,
imgenes e impulsos intrusivos, as como la idea de que dicho control es
tanto posible como deseable)

Perfeccionismo (la tendencia a creer que a) hay una solucin perfecta


para todo problema , b) hacer algo a la perfeccin es tanto posible como
necesario y c) que incluso los menores errores tienen graves
consecuencias)

Responsabilidad exagerada (la idea de que se tiene el poder de


provocar o impedir resultados negativos cruciales)

Sobreestimacin de la amenaza (ideas que sealan un clculo


exagerado de la probabilidad o gravedad del perjuicio)

Intolerancia a la incertidumbre (ideas de que a) es bsico tener certeza


de los sucesos, b) se tiene deficiente capacidad para afrontar un cambio
impredecible y c) si una situacin es ambigua, es muy difcil funcionar de
manera adecuada)

Para llegar a cumplir esos objetivos el psicoterapeuta dispone de un arsenal de


herramientas de evaluacin especficas a cada una de las variables en juego ,
as como de tcnicas conductuales y cognitivas, las que iremos mencionando
en el presente apartado.

Herramientas de evaluacin especficas al TOC

Compulsive Activity Checklist (Freund, Steketee, Foa, 1987; Lista de


Actividad Compulsiva). Esta lista evala el malestar que representa el
comportamiento obsesional en las actividades de la vida cotidiana en
funcin del tiempo, la repeticin o el evitamiento.Tiene la ventaja de ser
breve y de centrarse en dos tipos de ritual mas frecuentes (lavado y
verificacin). El inconveniente es que no se puede evaluar los rituales
cognitivos. (Bouvard y Cottraux, 2005)

Registro de comportamientos rituales. Registra la frecuencia y duracin


de rituales compulsivos durante la vida cotidiana del paciente.

Behavioural Avoidance Test ; Steketee, Chambless, Tran; Worden,


Gillis, 1996; Test de Evitacin conductual). Evalua la intensidad de la
evitacin de situaciones que provocan rituales, as como la intensidad
del malestar del paciente en esas situaciones. (Bourvard M. y Cottraux
J., 2005)

Hierarchy of Avoidant Situations (Leahy, Holland, 2000); Jerarquia de


situaciones evitadas. Permite al paciente clasificar los pensamientos que
se evitan de acuerdo con la cantidad de angustia prevista si fueran
enfrentados.

Dysfunctional Thought Record (Beck, 1995); Registro de Pensamientos


Disfuncionales). Identifica situaciones que desencadenan pensamientos
automticos

reales,

emociones,

contrapensamientos

adaptativos,

consecuencias emocionales y cognitivas.

Interpretation of intrusions Inventory (Steketee, Frost 2001) ; Inventario


de Interpretacion de intrusiones) Evalua la valoracion e interpretacion de
los pensamientos intrusivos.

Obsessional Beliefs Questionnaire (Steketee, 2001) ; Cuestionario de


creencias obsesivas). Estima las suposiciones e ideas disfuncionales
respecto

de

asuntos

como

dar

demasiada

importancia

los

pensamientos y controlarlos, sobre- estimacin de la amenaza y


responsabilidad.

Responsability Attitude Scale (Salkivskis y col. 2000) ; Escala de actitud


hacia la responsabilidad). Valora las actitudes e ideas generales acerca
de la responsabilidad propia percibida.

Responsability Interpretation Questionnaire (Slakovskis y col. 2000 ) ;


Cuestionario de interpretacion de responsabilidad ). Mide la frecuencia y
conviccin de interpretaciones especficas del posible dao que
provocan los pensamientos intrusivos.

Thought-Action Fusion (Shafran, Thordarson, Rachman, 1996) ; Fusin


accin-pensamiento). Evala las distorciones cognitivas relacionadas
con el TOC (por ejemplo: la idea de que pensar en un suceso
problemtico har que eso suceda).

Exposicin con prevencin de respuesta


La exposicin con prevencin de respuesta (EPR) comporta dos elementos: 1)
la exposicin en vivo a la situacin generadora de ansiedad (las obsesiones) y
que le incita a realizar rituales, y 2) la interrupcin o la prevencin de respuesta
neutralizadora. Varias modificaciones de ese modelo son posibles (exposicin
gradual o inmersin) prevencin parcial o total de los comportamientos que
tienen efecto de neutralizacin, etc. (Cottraux, 2001; Nez, 2006). La
exposicin gradual y la exposicin brusca acaban por ser ambas eficaces, pero
lo importante es lo que el paciente sea finalmente capaz de hacer. Desde la
perspectiva de la motivacin y la economa de tiempo, el gradiente de
exposicin debe ser tan rpido como el paciente pueda tolerar (Marks, 1992)
(Echeburra, y al. 2011)
El tratamiento consiste en la exposicin repetida a los estmulos evocadores
(internos y externos) para lograr como resultado, en ltima instancia, la

desaparicin de las respuestas evocadas (Echebura y Corral, 1993, 2011).


La clave del tratamiento siendo el impedir que la evitacin o el escape se
conviertan en una seal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo
de un periodo libre de ansiedad) ms que impedir el escape por s mismo. Los
mecanismos explicativos de la reduccin del miedo durante la prctica de la
exposicin estn relacionados con la habituacin (desde la perspectiva
psicofisiolgica), con la extincin (desde una perspectiva conductual) y con el
cambio de expectativas (desde una perspectiva cognitiva) (Mathews, Gelder y
Johnston, 1985, citado en Echeburrua, Corral y Ortiz 2011)
La

terapia

de

exposicin

requiere

como

condiciones

previas,

el

establecimiento de una alianza teraputica slida, la toma de consciencia por


parte del paciente de su responsabilidad en el resultado del tratamiento y, al
menos en algunos casos, la implicacin en las tareas teraputicas de la pareja
del paciente (Marks 1989). Las sesiones de exposicin largas (dos horas o
hasta que el miedo remita) son ms efectivas que las sesiones cortas (treinta
minutos) porque facilitan la habituacin en lugar de la sensibilizacin.
Para aplicar el EPR se jerarquizan los temores y se exponen al paciente a ellos
de manera sistemtica y progresiva. Algunas obsesiones son ms favorables
para la exposicin en imgenes (por ejemplo: infanticidio), mientras que otras
se abordan en vivo (por ejemplo: lavarse las manos despus de tocar algo
sucio). De ser posible, el tratamiento debe incluir ambos tipos de situaciones de
exposicin. En general, la exposicin excede lo que el paciente por lo comn
experimenta en la vida real pero eso permite aumentar la habituacin a los
estmulos temidos. Durante la sesin, el terapeuta debe poner atencin a no
dar ningn tipo de garantas o seguridades que el paciente busca para
disminuir la ansiedad en el proceso de exposicin. El modelado, si bien facilita
el compromiso del paciente en la EPR, pero l debe entrar lo ms rpidamente
posible a la ejecucin de la tcnica a fin de incrementar su independencia
(Nez y al. 2006)
El poder predictivo de las variables implicadas en la terapia de exposicin vara
mucho de unos estudios a otros. Entre los predictores al comienzo del
tratamiento, son buenos indicadores de la terapia: que el paciente presente

conductas evitativas claramente definidas, que tenga un estado de nimo


normal, que siga las prescripciones teraputicas y no se someta a la exposicin
bajo el efecto del alcohol o de ansiolticos. Sin que se sepa exactamente por
qu, un estado de nimo deprimido o una inadaptacin grave a la vida
cotidiana son predictores de resultados teraputicos pobres. La antigedad y la
intensidad del problema no son, sin embargo, predictores fiables del resultado
teraputico (Chabless y Gracely, 1988)
Entre los predictores durante el tratamiento, el cumplimiento continuado de las
instrucciones del terapeuta y la implicacin atencional en las tareas de
exposicin son variables significativas. Pero probablemente el mejor indicador
del xito teraputico en esta fase del tratamiento es el progreso de las primeras
sesiones. Los pacientes que obtienen un mayor beneficio teraputico
inicialmente son los que ms van a mantenerlo a largo plazo. Por ello, se debe
considerar el plan de tratamiento y plantear otras alternativas si los pacientes
no mejoran al cabo de unas pocas semanas de exposicin (Echeburra y col. ,
1993; Mathews y col., 1985)
Entre los predictores despus del tratamiento (de gran inters para la
prevencin de recadas) el abandono de la prctica regular de las tareas de
exposicin y el aislamiento social que pueden ser indicadores de dificultad al
mantenimiento de los logros teraputicos a largo plazo.
La evaluacin cuidadosa de los objetivos y de las tareas es un proceso
fundamental en la aplicacin teraputica de las tcnicas de exposicin. El
terapeuta acta esencialmente como un tutor que ensea al paciente que la
evitacin mantiene la ansiedad, que es la fuente principal del trastorno y que
puede superarse con la ayuda de una exposicin regular. El terapeuta explica
al paciente la forma de llevar a cabo la exposicin, le marca las conductasobjetivo y le ayuda a ponerle tareas de exposicin gradualmente establecidas,
as como a evaluar su propio progreso. El rgimen de sesiones tiene una
periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse a medida que
avanza la terapia.
A lo largo de la sesin de exposicin el terapeuta ayuda al sujeto a resistir a la
necesidad de realizar sus rituales de neutralizacin: por ejemplo, el sujeto que

presenta un ritual de lavado no tendr derecho a lavarse las manos hasta que
transcurra el lapso de tiempo fijado por los dos y una sola vez despus de la
sesin teraputica en la que se pudo exponer y ensuciarse las manos. Este
aprendizaje ser prolongado por las tareas a realizar a domicilio, tareas que
son discutidas y evaluadas en cada sesin. El paciente debe reportar las
observaciones realizadas sobre la ansiedad provocada y sus evitamientos.
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposicin durante una hora o ms
diariamente, es decir, durante un tiempo suficiente para facilitar la habituacin,
as como a que rellene los registros entregados. El paciente debe continuar con
cada tarea hasta que se haya producido una disminucin de 50 por ciento de la
ansiedad (que es una medida de habituacin).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la
exposicin son muy variables de unas personas a otras: respiraciones lentas y
profundas auto-instrucciones positivas , distraccin temporal breve, etc. Se
revisan los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesion y se
establecen , a continuacin , nuevas tareas.

Tcnicas cognitivas que complementan la EPR

Cintas de audio. En un intento por exponer al paciente a su interpretacin de


las obsesiones y de impedir las conductas desadaptativas manifiestas, en
ocasiones resulta til las cintas de audio (Leahy, Holland, 2000). Aqu, el
paciente verbaliza sus pensamientos temidos se graban y despus se les
escucha una y otra vez en la sesin y despus de ella. Los estmulos vocales
directos generan el acto de supresin del pensamiento y otras conductas
desadaptativas manifiestas difciles, lo que permite la habituacin. Conforme
avanza el tratamiento, se graba una mayor cantidad de temores para aumentar
la generalizacin.

Diario de supresin de pensamientos. Los intentos de suprimir un


pensamiento con frecuencia dan por resultado un incremento del mismo. Para
que los pacientes experimenten esto de primera mano, se registra un diario de

supresin de pensamientos. Aqu, el terapeuta pide al paciente que suprima


sus pensamientos en das especficos y en otros no. Registran el tiempo real
que se ocuparon en ellos y se observa un significativo aumento en los das
cuando ocurrio la supresin.

Ensayos conductuales. Los ensayos conductuales son una intervencin til


para los sntomas del TOC. En cuanto a los pensamientos desadaptativos
manifiestos, el profesional pide al paciente que trate de que ocurra la catstrofe
al repetir sus comportamientos manifiestos. Por ejemplo, se pide a una
paciente que crea que su familia se va a enfermar sino se lava las manos, que
ponga a preuba sus hiptesis y deje de lavarse las manos, tras lo cual debe
observar si le pasa algo a su familia. (Nezu, y al. 2006)

La restructuracin cognitiva pretende cambiar la valoracin desadaptativa de


los pensamientos intrusivos, en particular las valoraciones propias relacionadas
con el dao y la responsabilidad (Emmelkamp, Beens, 1991). El primer paso es
que los pacientes comprendan mejor estos pensamientos. Con tcnicas como
el descubrimiento guiado se normaliza la aparicin de pensamientos intrusivos
(por ejemplo: se presentan en ms de un 80 % de la poblacin ) y se identifican
las valoraciones de dichas intrusiones.
Los objetivos especficos de la reestructuracin cognitiva para el TOC son los
pensamientos disfuncionales relacionados con la responsabilidad y el peligro
con la meta de descatastrofizar los pensamientos intrusivos. As, se ensea a
los pacientes a a) modificar la interpretacin de los pensamientos intrusivos
como estmulos, b) identificar los pensamientos negativos automticos , c)
desafiar dichos pensamientos negativos automticos y d) sustituirlos con
cogniciones ms adaptativas (Van Oppen, de Haan, Van Balkom, Spinhoven,
1995).
El dilogo socrtico para identificar y desafiar los pensamientos disfuncionales,
los anlisis de costo-beneficio para analizar las valoraciones y las actividades
asignadas para la casa que buscan promover la continuidad de las habilidades
aprendidas, con componentes bsicos de este enfoque para pacientes con

TOC.

La

reestructuracin

cognitiva

debe

concentrarse

en

elaborar

explicaciones alternativas y menos dainas de las intrusiones que en refutar las


ideas. (Salkovskis, 1999, en Nezu )
La tcnica de la flecha descendente es una til herramienta adicional de la
reestructuracin

cognitiva

para

el

TOC;

de

manera

especfica

este

procedimiento contribuye a identificar la interpretacin de los pensamientos


intrusivos

al

desafiar

las

suposiciones

del

paciente

destacar

las

consecuencias desadaptativas de las obsesiones. Al usar la tcnica de la


flecha descendente el terapeuta pide al paciente que habra de malo s las
suposiciones y los pensamientos fueran ciertos.

Estrategia grfica de pastel. Debido a que los pacientes con TOC a menudo
sobrestiman su responsabilidad de un suceso negativo, se les instruye para
que identifiquen su real responsabilidad en el suceso negativo. Una tcnica
para realizar esta identificacin implica elaborar

una grfica del pastel

(Leahy, Holland, 2000). Aqu, se le pide al individuo que haga una lista de la
gente que pudiera ser responsable de un suceso peligroso, encabezada por l
mismo; despus debe asignar la parte de responsabilidad de cada individuo de
la lista, partiendo desde el final de la lista. El porcentaje de responsabilidad se
diagrama en una grfica de pastel y la ultima cantidad de responsabilidad es
asignada entonces al paciente. Esto permite modificar el pensamiento de todo
o nada respecto de la responsabilidad que tendra en un suceso temido.
(Nezu,2006)

Terapia de Resolucin de Problemas. Los pacientes con TOC por lo general


no cuestionan la veracidad de su asignacin de responsabilidad y peligro
respecto de sus pensamientos intrusivos; adems, siguen empleando tcnicas
de afrontamiento desadaptativas al lidiar con dichos pensamientos (por
ejemplo: comportamientos compulsivos y evitativos). El entrenamiento de
resolucin de problemas facilita la adquisicin de una mayor flexibilidad y
adecuacin de habilidades de afrontamiento (Nezu , en prensa). Aqu, el

individuo aprende a generar diversas opciones para tratar sus pensamientos


intrusivos en lugar de manifestar sus compulsiones habituales; por otra parte,
se ensean habilidades para tomar decisiones y aplicar soluciones. Con le
terapia de Resolucion de Problemas el paciente aprende a elaborar otras
explicaciones para las intrusiones, as como formas ms adaptativas de
afrontarlas. (Nezu)

Objetivos teraputicos adicionales

Disminuir el estrs general. Los sntomas del TOC aumentan en presencia de


estresores. De hecho, en 60% de los casos se identifican estresores
especficos precedentes a la aparicin de los sntomas TOC. A fin de disminuir
los estresores, la terapia de resolucin de problemas, la generacin de apoyo
social y el entrenamiento de relajacin han demostrado utilidad. (Nezu)

Mejorar las habilidades sociales. Debido al compromiso emocional, cognitivo,


conductual y de tiempo asociado con el TOC, se ven afectadas numerosas
facetas de la vida del paciente, incluso las relaciones sociales. El
funcionamiento social reducido se relaciona con resultados deficientes . As en
el TOC, un componente importante de un plan de intervencin general es
mejorar las relaciones sociales (por ejemplo: entrenamiento en habilidades de
comunicacin, terapia conjunta y role-playing)

Reducir los sntomas depresivos. Como ya se mencion, las personas con


TOC corren el riesgo de desarrollar sntomas depresivos significativos. Parece
que los sntomas son colaterales a la naturaleza desgastante del TOC. De
manera especfica, la falta de control percibida sobre los pensamientos origina
desesperanza y otros sntomas depresivos. Para tratar esos sntomas se aplica
la terapia cognitiva, la resolucin de problemas, la activacin conductual , entre
otras tcnicas.

Disminuir la ideacin sobrevalorada. Ideacion sobrevalorada es un trmino


con el que Foa (1979) describe a un subconjunto de individuos con TOC que

estn convencidos que sus temores son realistas y de que sus rituales
realmente impiden sucesos negativos. Cuando est presentes estas slidas
convicciones, los pacientes no se benefician con la EPR, pero requieren una
terapia que aborde esas convicciones .

La Terapia de reduccin de ideacin del peligro (Jones, Menzies, 1998)


pretende cambiar estas ideas, abarcando una serie de tcnicas como: el
entrenamiento

de

la

atencin,

informacin

correctiva,

reestructuracin

cognitiva, testimonio de exposicin y valoracin de la probabilidad de una


catstrofe sin exposicin o prevencin de recadas. Este abordaje de
tratamiento es valioso para pacientes que rechazan la exposicin o para
quienes no se benefician con la EPR.

Aumentar la autoeficiencia. Los pacientes con TOC a menudo se sienten


incapaces de controlar sus pensamientos y detener sus compulsiones, lo que
potencialmente resulta de una disminucin de su sensacin de autoeficiencia.
La terapia cognitiva, la imagineria y terapia de solucin de problemas pueden
ayudar a aumentar la autoeficiencia y facilitar la participacin del paciente en la
terapia.

Terapia de grupo
Durante mucho tiempo se hablaba de la indicacin de primer orden una terapia
cognitivo-conductual, en la modalidad individual, actualmente se reconoce la
eficacia de la terapia grupal como resultado de numerosos estudios sobre el
tema.
El primer trabajo controlado fue el de Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993),
(citado de Jaurrieta, 2008). Los sujetos de ambas condiciones experimentales
(individual y grupal) mostraron una mejora significativa de los sntomas
obsesivo-compulsivos, depresivos y ansiosos, tanto al finalizar el tratamiento
como en el seguimiento a 6 meses, mientras que el grupo control (al que se le
aplicaron sesiones de relajacin) solo mejor la sintomatologa ansiosa. En otro
estudio de Cordioli y Cols (2003) se mostr una reduccin significativa en la
puntuacin de obsesiones y compulsiones en un grupo de pacientes tratados

con terapia grupal (12 semanas), comparados con un grupo control de lista de
espera,

sin

embargo,

no

se

obtuvieron

diferencias

estadsticamente

significativas en las puntuaciones de la ansiedad y depresin de Hamilton.


(Jaurrieta , 2008)
En la misma lnea, en diversos estudios recientes han encontrado una
disminucin significativa en la sintomatologa obsesiva-compulsiva en situacin
de pre y post tratamiento en ambas modalidades (individual y grupal). Sin,
embargo en le intervencin individual observaron adems, disminuciones
significativas en los niveles de ansiedad y depresin, as como mejora
significativa en relacin a las creencias obsesivas (Oconnor K. y Cols. 2005),
los pacientes que realizaron terapia individual respondieron ms rpido que los
que haban realizado terapia grupal, pero que la mejora era similar en ambos
grupos de tratamiento en los seguimientos (Anderson y Rees 2007). Otro
estudio realizado en Barcelona (Hospital Bellvitge) comprando terapia
individual, terapia grupal y grupo control, no encontraron diferencias
significativas entre los que siguieron terapia individual y grupal , pero si con la
lista de espera (control). Jaurrieta 2008.
Aplicacin de la terapia de grupo
El tratamiento grupal del TOC, como lo sealan Kobak, Rock y Greist (1995),
citado en Jaurrieta, 2008)

aportan numerosas ventajas con respecto a la

terapia individual:

Da la oportunidad a los pacientes de ayudar a otros miembros del grupo


con la consiguiente mejora en la autoestima y reduccin de la
desmoralizacin y el asilamiento

Permite el aprendizaje Vicario de los otros miembros

Proporciona la oportunidad de hacer una comparacin consensuada de


la realidad con respecto a los temores obsesivos y conductas
compulsivas

Posibilita la flexibilidad de roles, permitiendo a los miembros


aproximarse a la experiencia personal de ayudar a otros y aprender
como pacientes

La cohesin en el grupo aumenta la motivacin para realizar las tareas


para casa y alcanzar los objetivos ligados a stas.

En la aplicacin de la terapia de grupo, as como en la individual, se dan


distintas fases: comienzo, desarrollo, culminacin y mantenimiento. Ser
entonces necesario fijar objetivos, contenidos, tcnicas y recursos para cada
sesin, atendiendo no solo a la sintomatologa sino tambin a la relacin
teraputica y al desarrollo del aspecto interpersonal.

Cuando se forma un

grupo de pacientes con TOC, conviene que sea pequeo (seis personas
promedio), heterogneo (de ambos sexos y en el caso de adultos que las
edades no superen los 20 aos de diferencia). Las sesiones tendrn un
promedio de dos horas de duracin y una frecuencia semanal o quincenal si
complementa otras terapias. (Suarez y col, ).

En general, el programa abarca 24 sesiones; A lo largo de las mismas se


realiza la socializacin del paciente en terapia grupal, discriminacin de
sintomatologa individual y compartida en obsesiones y compulsiones,
evaluacin del desarrollo personal en distintas reas, implementacin de
tcnicas conductuales y cognitivas especficas, intercambio activo en el grupo,
evocacin de recuerdos infantiles en relacin con la vida familiar, escolar,
juegos, proyectos actuales y dificultades para concretarlos, estrategias nuevas
y reformulacin cognitiva basada en evaluaciones ms objetivas a nivel
individual y grupal. (Suarez)

Se incluye poder mantener entrevistas individuales antes de sesin o entre las


sesiones a pedido del paciente o del terapeuta, as como reuniones con la
familia y seguimiento mdico. El grupo les ofrece un espacio para intentar
nuevas formas de aprendizaje con otros, reconstruir experiencias anteriores y
evaluar proyectos para un futuro prximo. Aunque queden en evidencia las
dudas, demoras, temores y controles excesivos que frenan el avance y que
debe ser abordados oportunamente. (Suarez)

Cabe sealar, que en algunos pases de UE existen sistemas de trabajo clnico


multidisciplinario bajo el sistema de hospitalizacin de da (reconocido y
financiado por la Seguridad Social), con caractersticas algo diferentes en torno
al nmero de participantes y el tiempo de sesiones, quedando los otros
aspectos bsicamente equivalentes. Una ilustracin del sistema mencionado se
dar ms adelante a travs de un caso clnico.

Captulo IV: Ilustracin de la terapia cognitiva conductual a


travs de un caso clnico

En esta parte del trabajo, se presenta un caso clnico de TOC que fue tratado
en medio hospitalario psiquitrico: el Hospital Psiquitrico Vinvent Van Gogh,
en la Unidad de Medicina y Terapia Comportamental (lHpital Psychitrique
Vincent Van Gogh: Unit de Mdecine et Thrapia Comportementale) en el
Reino de Blgica, en razn de la pertinencia del caso para la ilustracin de la
intervencin psicoteraputica de tipo cognitivo-conductual, objeto de la
presente tesina.
La decisin de presentar ese caso en particular obedece a la idea de querer
ilustrar concretamente la intervencin teraputica combinada (farmacolgica,
terapia cognitivo-conductual y entrevistas familiares) de un paciente que
presentaba un cuadro masivo de TOC con muchos factores predictores de
fracaso teraputico (escasa motivacin, larga historia de la enfermedad,
ausencia de apoyo familiar y presencia de un trastorno de personalidad), y que
a pesar de las dificultades que present y el mal pronstico que veamos, se
lleg a mejoras significativas, que si bien es cierto no colmaban las
expectativas de los terapeutas (pues haba an trabajo por hacer en el
momento del alta voluntaria), pero cumplan

los objetivos con los que el

paciente acept realizar la terapia.

El trabajo psicoteraputico const de un paquete de tcnicas cognitivoconductuales en las que tuvieron prioridad: la exposicin con prevencin de

respuesta, la reestructuracin cognitiva y el entrenamiento en diversas


habilidades sociales y de afrontamiento. La intervencin tuvo una duracin de
11 meses, a razn de 1 vez por semana y un tiempo de terapia de 8 horas
cada vez, bajo el sistema de Hospitalizacin de Da, en el que se combinaba
la terapia de grupo y terapia individual, cuyos detalles irn siendo presentados
en las pginas que siguen.

Presentacin del caso clnico

Se trata del Sr. D, de profesin ingeniero qumico, de

50 aos de edad.

Casado con una enfermera, con la que tiene cuatro hijos, dos de los cuales
tienen el diagnstico de psicosis.
El paciente es el mayor de una familia de 4 hijos, de padres agricultores muy
estrictos. Su madre sufra tambin de obsesiones, ella falleci seis aos antes
de un cncer de los pulmones; su anciano padre vive an en el campo, lugar al
que el paciente se dirige los fines de semana a fin de asistirlo.

Antecedentes mdicos y psiquitricos


Ningn antecedente mdico ni psiquitrico ha sido reportado antes de su
admisin, en el pabelln de deprimidos, por problemas de artrosis y de
Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Diagnstico
Cuando el paciente fue examinado, a la primera evaluacin se puso en
evidencia un Trastorno Obsesional Compulsivo (300,30: DSM-IV-R), con el
tema de bsqueda de la perfeccin y de la limpieza. Mostraba ciertos
elementos ego-distnicos como la duda y el temor a la contaminacin con
productos lcteos, temor que se desarroll por evitamientos de naturaleza
fbica.

Elementos de Anlisis Funcional

Aspecto diacrnico
Condiciones de aparicin del trastorno
El paciente ha manifestado siempre rasgos de perfeccionismo desde mi tierna
infancia, estoy obsesionado por problemas de detalle, del trabajo bien hecho.
Refiere no tener ningn

recuerdo en el que haya estado tranquilo en

situaciones que hayan tenido que ver con la suciedad.


Cuando el paciente era estudiante en la universidad, regresaba los fines de
semana y en vacaciones a la finca de sus padres para ayudarles en los
trabajos de los cuidados a los animales y limpiando los establos; tena para
ello, una ropa especial que no le preocupaba que se ensuciara durante el
trabajo con los animales, sin embargo cuando terminaba la tarea, l deba
lavarse (baarse) con minuciosidad, cambiarse de ropa para poder entrar en la
casa de familia, esto obedeca a la exigencia de la madre.
La madre del paciente era tambin obsesiva-compulsiva, ella tena rituales de
lavado y era muy controlante; ella pasaba todo el da limpiando la casa y exiga
una limpieza irreprochable a los miembros de la familia; en la casa, todo estaba
limpio y muy ordenado, la madre cocinaba con las ventanas abiertas, incluso
en invierno, a fin de evitar que los olores de comida vayan por toda la casa. A
esta poca, el paciente demostraba ya una ansiedad particular con respecto a
la limpieza y los olores de comida, lo que fue constatado por la esposa (novia
en ese momento) provocando dudas en torno al matrimonio.
El paciente sita el inicio de su trastorno, unos 25 aos antes, cuando recin
casado se instal con su esposa en un departamento de la ciudad en la que
trabajaba entonces; all el paciente estuvo confrontado a la preparacin de
alimentos y sus olores, as como a la llegada de los nios. Segn el paciente su
trastorno comenz como una alergia a ciertos animales (bovinos), lo que le
condujo a evitar a esos animales y a abstenerse de consumir la leche; es con el
tiempo que eso se fue acentuando para llegar a tener temor de todos los
derivados de leche e incluso a la piel.

Por la esposa, se supo que luego de su instalacin en el departamento, el


paciente tena exigencias cada vez mayores sobre la limpieza; as l obligaba a
su esposa a cocinar con las ventanas abiertas (incluso en invierno) para evitar
los olores de la comida se expandan

en la casa. Ella, igualmente, deba

lavarse con gran minuciosidad antes de tener cualquier contacto fsico con el
paciente. Con el tiempo, los problemas se acentuaron y el paciente comenz a
obligar a los nios a tomar baos de larga duracin y a lavar los regalos que los
nios reciban (incluso los objetos no lavables, con lo que se provocaban
llantos cuando constataban que los juguetes se haban echado a perder), a fin
de eliminar toda la suciedad que esos objetos podan contener por el contacto
con otras personas en la tienda de la que provenan.
Cuando el paciente iba al campo con la familia, a fin de visitar a sus padres, el
retorno era siempre fuente de tensiones, todos los miembros de la casa eran
obligados a tomar un bao y lavarse de manera muy minuciosa, as como
todos los objetos y ropa que haban sido llevados a la finca (incluso las
carteras), siempre con el objetivo de eliminar toda huella de suciedad.
Problemas similares se presentaban en los viajes de vacaciones, lo que haba
conducido a la familia a la decisin de no viajar ms por vacaciones con el
paciente.
Hace unos catorce aos, el paciente y su familia haban construido una casa.
Todo haba sido realizado de acuerdo a las preferencias del paciente y de la
familia, sin embargo cuando la casa estuvo terminada, el paciente se dio
cuenta que le daba miedo: tena temor, entre otras cosas, de que el material
utilizado en el cielo raso hubiera dejado partculas en el aire, y la poca luz que
entraba por la ventanas no le permita ver todo el interior de la casa (aqu ya
vemos la necesidad de controlar todo y de verificar en plena luz); el paciente
rechaza entonces la posibilidad de vivir en esa casa, lo que oblig a la familia a
vender la casa, lo que no se hizo sin problemas.
Nueve aos despus, el paciente hizo construir otra casa bien adaptada a su
patologa; todas las piezas de la casa comunican con el saln principal, los
muros no tienen revestimiento, ni el aislamiento trmico necesario a

toda

vivienda de un pas frio como es Blgica y las ventanas son grandes mamparas

de manera a dar una buena iluminacin al interior de la casa; as el paciente


llega a controlar todo lo que pasa en la casa, todo lo que se dice y a estar
atento a todo movimiento inhabitual.
A partir del incidente de la casa, las relaciones entre el paciente y su esposa se
degradaron; la esposa comenz a oponerse a apoyarlo en sus compulsiones,
las relaciones sexuales fueron cortadas por los dos conyugues a manera de
venganza por la actitud del otro y cada uno construy una versin diferente de
ese hecho: el paciente dice que es la esposa que rechaz las relaciones
sexuales como un medio de castigarlo por el incidente de la casa y por
desprecio, y la esposa dice que es del paciente que vino el rechazo a causa del
hecho que ella se neg a lavarse como l quera antes de cualquier contacto
fsico. Cabe sealar que la esposa culpa al paciente de la enfermedad de los
hijos por las exigencias desmesuradas de limpieza que tena con todos.
Cuatro aos antes, la esposa comenz a trabajar a medio tiempo en una
clnica, eso reforz en el paciente de no tener ms vida ntima con ella, porque
la imaginaba dando cuidados ntimos a los enfermos, por lo que conclua que
ella tena las manos sucias. El paciente sita en esta poca la acentuacin de
sus compulsiones y su generalizacin hacia otros sectores de su vida cotidiana:
l comenz a evitar la leche y todos los derivados lcteos, la piel (la familia
tiene muebles de piel en su sala, los que el paciente no se atreve a tocarlos).
El paciente menciona igualmente, un hecho que sera banal en cualquier otra
familia, pero que considerando el temor que tiene el paciente a la leche, toma
proporciones diferentes. A la esposa y los hijos del paciente les gusta mucho el
gato del vecino, ese gato viene continuamente a la casa y le dan algo de leche
en un platillo que el paciente encontr algunas veces en el suelo. Esto angustia
al paciente, quien hace una serie de rituales para asegurarse de que no va a
entrar en contacto con las huellas o los restos de leche que hubiera dejado el
platillo del gato en el piso de la casa. El paciente afirma que desde la ruptura
de relaciones conyugales con su esposa, l ha comenzado a verificar de
manera ms detallada (tomando referencias o hitos segmentados) todos los
lugares por los que se desplaza desde su habitacin y todo el interior de la

casa, delante de la casa, los trayectos hacia su trabajo, su oficina, etc. El ha


reducido incluso las actividades con la familia y sus relaciones sociales.
El paciente pasa cada vez ms tiempo para lavarse y verificar, desde que se
levanta de la cama por las maanas, se siente preso de sus compulsiones, lo
que no le permite tomar un desayuno adecuado antes de ir al trabajo y an
menos compartirlo con la familia. Haba eliminado las comidas de medioda
para evitar de ir al restaurante y correr el riesgo de contaminarse; por la noche,
la diversidad de alimentos que poda permitirse eran tan reducida y adems de
que pasaba horas lavndose por la noche antes de dormir que no tena la
tranquilidad para comer adecuadamente. Ese rgimen hizo que en cuestin de
algunos meses hay perdido 12 Kgs de peso.
Desde hace unos meses antes de iniciar su terapia, el paciente refiere que se
sinti completamente abrumado por su Trastorno Obsesivo Compulsivo al que
se sum un problema de artrosis (que piensa haber sido generado por sus
extensos rituales de lavado y su negativa a abrigarse, incluso en invierno) , que
fue lo nico que pudo convencer al paciente de hospitalizarse para atender ese
problema. Unas semanas despus, es examinado por la Unidad de Terapia
Cognitivo conductual por el Trastorno Obsesivo Compulsivo.
El paciente atribuye sus obsesiones al hecho de haber visto, cuando ayudaba a
sus padres en la finca, vacas enfermas con heridas infectadas y que
continuaban de dar leche para el consumo. Otro hecho que avanza es que
tom conocimiento de que un veterinario muri a causa de las infecciones que
le haban trasmitido las vacas con brucelosis que haba curado.
Se puede sealar que hay fluctuaciones en los sntomas en funcin del estado
de humor del paciente; cuando se siente en confianza y comprendido por la
gente (entendiendo comprendido como aceptado sin reservas), l se siente
en un estado de tranquilidad que favorece una ligera disminucin de sus
sntomas, si por el contrario siente que le observan durante sus compulsiones,
su ansiedad es muy alta y sus sntomas se acentan de manera inmediata.
Otro hecho que se puede sealar es que los sntomas

pueden en ciertos

momentos ser disminuidos a su mnima expresin como consecuencia de una


decisin firme tomada por el paciente estuve framente determinado a no

hacer compulsiones, lo que es tomado por la familia como una prueba de que
sus compulsiones son caprichos del paciente para molestar a su entorno.
Se puede tambin sealar la existencia de ciertos factores potenciales de
mantenimiento, como la pobreza de la vida familiar y social del paciente, que le
deja espacio libre a sus obsesiones y compulsiones. Se puede decir que en
esta familia existe una regla implcita segn la cual los sentimientos no se
expresan, hay poca comunicacin entre ellos. De los dos hijos psicticos, uno
vive solo y vuelve de vez en cuando a la casa y las discusiones son centradas
en su malestar y sus halucinaciones, el otro vive en casa con ellos, pero no
habla con nadie, pasa sus das encerrado en su habitacin y se niega a
responder aunque le dirijan la palabra. Las dos hijas, no tienen problemas
psiquitricos; una vive con su conviviente en otra casa y regresa ciertos das a
la casa familiar, ella es la nica a tener contactos afectivamente marcados con
el paciente; la otra hija tiene relaciones muy tensas con el padre, ella vive mal
las exigencias y rituales del padre, pero no lo expresa, salvo a travs de ciertas
acciones que van a contradecir las compulsiones del padre. Con la esposa, los
dilogos son limitados a temas banales, que conciernen la casa, los hijos; los
esposos nunca han expresado sus sentimientos en torno a la enfermedad de
los hijos, ni en torno a su vida de pareja.
Aspecto Sincrnico
Naturaleza de las Obesiones
En el momento de inicio de la terapia conductual, el paciente presentaba los
siguientes miedos:

a ser contaminado por los recipientes que contienen o habran contenido


en algn momento, productos lcteos

a ser contaminado por el contacto de personas que consumen lcteos


(personas que el paciente habra visto consumir o manipular leche o sus
derivados)

a tener una mancha de (origen orgnico) sobre su ropa

a entrar en contacto con la piel (ejemplo: sentarse en un silln de piel o


de vestir una chaqueta de piel).

a ser considerado como deshonesto o inmoral

a tener imgenes mentales desagradables elementos perturbadores


(sobre personas que l haya visto, alguna vez,

consumiendo o

manipulando productos lcteos) que podran distraer al paciente e


impedirle de controlar adecuadamente.

a ser agredido por los dems, de dar informaciones personales que


podran ser utilizados contra l.

Naturaleza de las compulsiones


Evitamientos pasivos
El paciente evita:

Ir al centro de la ciudad en momentos de gran afluencia,

Al restaurante, no asiste a las recepciones ni reuniones de trabajo,

Comer a medioda por no entrar en contacto con los productos


sospechosos ni con la gente que los habra manipulado o consumido,

Ir a otras oficinas, todas las citas se hacen en su propia oficina para que
pueda prepararse y controlar todo,

Sentarse en el tren, l viaje de pie y en la plataforma,

En casa, evita de entrar a numerosas piezas como el garaje, lavandera,


el stano, las habitaciones de los hijos,

La utilizacin del edredn, abrigos, chaquetas (a excepcin de una que


la lleva puesta)

Utilizar toallas de bao,

Dormir en un nuevo colchn,,

Llevar su billetera y sus documentos, para no ensuciarlos con el


contacto del exterior,

Ir al banco, a una estacin de servicio, una tienda,para evitar el


contacto con la gente que podra ensuciarle.

Evitamientos activos: rituales conductuales y cognitivos


Los rituales conductuales del paciente son esencialmente verificaciones de
todos los lugares por donde se desplaza para ver si no hay recipientes de
leche; esos lugares son aqu, mencionados segn la intensidad de
compulsiones (en orden decreciente):

Sala de recepciones del laboratorio (coffe- breaks)

Ruta entre su oficina y el centro de la ciudad

La cocina de su casa (por la noche)

El retorno del trabajo: estacin de tren y tnel para peatones.

Ruta de la estacin del tren hacia su casa

Trayecto del tren

Ruta de la estacin del tren hacia su trabajo

Cocina (por la maana)

Lugar de trabajo: pasillos, ingresos

Oficina, laboratorio y auditorios.

Cuando camina en la calle, el paciente verifica las placas de los vehculos, los
paquetes que la gente trasporta o lo que consumen, por los lugares de paso y
verifica de manera fragmentada, tomando numerosos hitos de referencia y reverificando sus verificaciones si ha sido interrumpido.
Otras compulsiones, en otros sectores, tambin han sido sealados: en casa,
por donde l pasa, las luces estn encendidas, de da las cortinas estn

abiertas y las luces encendidas para poder ver bien, l verifica la limpieza de
sus ropas, las puertas, el gas, los grifos de agua, la silla sobre la que va a
sentarse, el vigila los desplazamientos y movimientos de su esposa cuando ella
est en la cocina; l verifica igualmente alrededor del coche y cuando ingresa,
el cierre de puertas y ventanas (varias veces). El paciente presenta tambin
rituales de lavado sobre su persona, que le obligan a estar 2 a 3 horas en la
sala de bao, cada vez que se lava (maana y noche).
Las verificaciones en su lugar de trabajo se concentran en las hojas de papel
que l utiliza, su correo y los textos que genera, los verifica varias veces para
ver el contenido y los errores ortogrficos, para ello hace unas marcas grficas
con lpiz despus de cada prrafo verificado; y si el documento es dirigido a
alguien que puede tener una apreciacin sobre l, entonces el texto es
verificado slaba por slaba.
El paciente presenta igualmente rituales cognitivos, por ejemplo: trata de
pensar en cosas agradables o a tener imgenes mentales satisfactorias para
impedir que los pensamientos perturbadores puedan venir a su mente, o si
estn ya en su mente poderlas eliminar. El paciente tiene tambin
verbalizaciones mentales como contar los puntos de referencia que tiene en el
espacio a recorrer o los gestos que hace lavndose o repetirse palabras como
nada, nada , durante sus verificaciones.

Relaciones entre las obsesiones y las compulsiones


Los rituales son muy frecuentes, en situaciones en las que el paciente se siente
ansioso, y la duracin es variable en funcin de que l est relativamente
calmado y concentrado para realizar las compulsiones, o interrumpido por la
intrusin de pensamientos o imgenes desagradables , o par la mirada de
alguna persona, por una observacin que recibe de su esposa, por un ruido,
lo que le lleva a quedarse bloqueado durante varias horas.
El paciente realiza sus compulsiones de manera estereotipada, no lo hace
pensando en el contenido de las obsesiones, l verifica de manera refleja sin
percibir conscientemente las variaciones de la ansiedad en el curso de las

primeras compulsiones de cada situacin. Sin embargo, cuando ocurre una


interrupcin de la compulsin por algn evento exterior o la intrusin de un
pensamiento, l siente una activacin inmediata y tan importante que puede
quedarse bloqueado en el mismo lugar a realizar las compulsiones
repetitivamente.
Por otro lado, cuando el paciente est lavndose en el bao, y aparece un
pensamiento intrusivo (la imagen de personas que vio manipulando o
consumiendo productos lcteos), l se desconcentra e interrumpe sus
compulsiones y se siente obligado de recomenzar tantas veces que sea
necesario hasta poder lavarse sin la presencia de esas imgenes; esto lleva al
paciente a pasar hasta 3 horas en el bao. Luego de terminados esos rituales,
procede a verificar la limpieza de su ropa (que est recientemente lavada y
planchada); esta verificacin es igualmente penosa y dificultada por la
presencia de los pensamientos intrusivos, que el paciente las llama elementos
perturbadores.
Cuando el paciente va a la cocina para tomar su desayuno, si es interrumpido
por los pensamientos intrusivos cuando est verificando el pasillo por el que
debe pasar, se queda bloqueado a verificar y reverificar, a veces hasta treinta
veces antes de llegar a la cocina, donde el procedimiento se repite, por una
eventual intrusin de pensamientos desagradables, lo que har que el tiempo
de verificacin se alargue an ms. El paciente verifica procediendo a contar
sus puntos de referencia que son posibles defectos en el piso, los objetos fijos
y el espacio dividido en segmentos imaginarios, los cuadrados de las baldosas
del suelo, puntos que el paciente verifica minuciosamente cada vez que debe
pasar por el lugar.
Delante de la casa, igualmente, el paciente verifica la puerta de la casa, el
entorno y el trayecto hacia el coche (que se encuentra detrs de la casa), l
avanza hacia el coche verificando el piso , verifica el asiento de acuerdo a sus
puntos de referencia especficos, luego ingresa y verifica varias veces el cierre
de puertas y ventanas, luego pone un papel entre su cuerpo y el cinturn de
seguridad a fin de disminuir el contacto entre su cuerpo y la faja del cinturn;

este acto toma ms tiempo si es interrumpido por pensamientos intrusivos o la


mirada de alguna persona (una vecina delante de la casa).
En la estacin del tren, l verifica la va fragmento por fragmento para ver si
hay algn recipiente que haya contenido un producto lcteo, pasa en revista a
toda la gente, camina voltendose continuamente y dando media vuelta en
algunas ocasiones para reverificar las verificaciones realizadas, eso siempre en
relacin a la presencia de pensamientos intrusivos. De igual modo, si ve un
infante en un cochecito o una persona consumiendo o llevando un producto
sospechoso, se va a alejar inmediatamente o quedarse bloqueado en el
mismo lugar a realizar sus compulsiones que se han acentuado por el hecho
ocurrido, lo que va a provocar un retraso en las actividades del paciente, que
se quedar a hacer sus compulsiones de manera ms sostenida y perturbar
su nivel de ansiedad y su estado de humor para el resto del da, lo que significa
una acentuacin de los rituales de todas las actividades del paciente.
El escenario descrito se repite en el tren, donde l verifica a todos los pasajeros
y viaja de pi, en la plataforma por temor a entrar en contacto con alguien que
seguramente habr consumido un producto lcteo, as l no lo haya visto. En el
trabajo y en el camino de retorno el escenario se repite con mltiples
variaciones y acentuaciones en funcin de la presencia de pensamientos
intrusivos, del estado de humor o del estado de fatiga del paciente, as como
los imprevistos que suceden inevitablemente. El paciente retorna a casa, en
horarios en el que el tren ya no tiene una afluencia importante, regresa a las
21:30 horas, para poder viajar con tren casi desierto y poder comer solo en la
cocina, lugar en el que las compulsiones se repiten.
El paciente tiene una visin negativa del mundo; para l, el mundo es muy
hostil, por lo que es muy desconfiado con todos; l trata de no dar
informaciones personales para evitar que puedan ser utilizadas en su contra,
trata, igualmente, de tener siempre la espalda hacia el muro para poder
controlar todo, y el hecho de imaginar que alguien pueda pasar detrs de l le
aterroriza me podra hacer una maldad (salpicarle con productos lcteos).
Los sntomas obsesionales y compulsivos del paciente interfieren de manera
muy importante en la vida del paciente: 1) la vida familiar es muy perturbada

porque el paciente lleva aos sin participar a las actividades comunes: no toma
los alimentos con la familia, no puede partir de vacaciones por las exigencia
desmesuradas en torno a la limpieza (lo que la familia no est dispuesta a
soportar), no tiene ninguna actividad de esparcimiento con su esposa, no
puede ir a ningn espectculo con ella, por las compulsiones que realiza en
todas partes, incluso es imposible de caminar con la esposa; para la familia, el
paciente no es mostrable en sociedad, su esposa ya no lo muestra ni lo
presenta a sus conocidos, su hija no quiere casarse porque teme que su padre
sea invitado y mostrado con todas sus debilidades; las relaciones con su
esposa son tan tensas a causa de la impaciencia generada en ella por los
rituales del paciente. 2) la vida social ha sido afectada por el trastorno del
paciente; no ha conservado ningn amigo y su entorno profesional se ha
limitado a algunos colegas de oficina con los que intercambia algunas frases
como mximo. El evita todas las reuniones de trabajo y sociales, los refrigerios
y todo lo que signifique un riesgo de contacto con personas.
El entorno del paciente tiene un rol de mantenimiento de sus problemas porque
existe una confrontacin de fuerzas entre su esposa y l, en torno a sus
compulsiones; la pareja se ha tanto que sus intercambios verbales son
limitados a temas banales o a la expresin de frases que ridiculizan al paciente
y acentan sus compulsiones.

Intervencin de tipo cognitivo- conductual


Motivacin
En el inicio de la intervencin psicoteraputica, el paciente mostr muy poca
motivacin para realizar la terapia, l quera tratar solo el problema de artrosis y
la depresin con medicacin, luego de varias sesiones acept realizar la
terapia y realizar cambios, pero con objetivos muy modestos; quera solamente
disminuir sus compulsiones a fin de volverse mostrable en sociedad, haba un
compromiso expreso de adherir a la terapia en ese sentido.

Se ha podido evidenciar en el paciente, un aspecto egosintnico bastante


marcado en torno a sus obsesiones, l trataba de darle razones lgicas para
defender la idea de que la leche representa un riesgo real: la leche es un
lquido producido por un animal sucio, que vive en un lugar inmundo,no es un
producto sano. pues para ponerlo al mercado solamente es filtrado, entonces
es sucio y es normal que se le tenga temor.
Evaluacin
Un cierto nmero de cuestionarios le fueron aplicados al paciente, a fin de
corroborar los resultados de nuestras observaciones. As:

En la Escala de Depresin de Beck (21 items), el paciente obtuvo un


puntaje de 14, lo que corresponde a una depresin leve. Cabe sealar
que ingres a la terapia con una medicacin antidepresiva: Floxifral
(Fluvoxamina).

La lista de Obsesiones-compulsiones de Mausley (Marks) ha sido


aplicada a fin de evaluar el malestar que representa el comportamiento
obsesivo- compulsivo en las actividades de la vida cotidiana en funcin
del tiempo, de la repeticin o del evitamiento (38 items). As de esta lista
se puede se sealar:

La incapacidad a realizar o tener actividades:

Tocar a las personas o ser tocado por ellas

Ocuparse de los nios

Tener citas

Desechar objetos

Manipular desechos o los tachos de basura

Tocar las partes genitales, acariciar, tener relaciones


sexuales

La actividad toma tres veces ms tiempo que la mayor parte


de las personas, o debe ser repetida tres o ms veces, o es
habitualmente evitada:

Tomar un bao o una ducha

Lavarse las manos y el rostro

Cepillarse los dientes

Lavar la ropa

Lavar los platos

Manipular o cocinar los alimentos

Limpiar la casa

Cerrar o asegurar las puertas

Comprar productos en las tiendas

Verificar el orden y la limpieza de los lugares por los que


pasa

La actividad toma aproximadamente dos veces ms de tiempo


que la mayor parte de las personas, debe ser repetida dos o
ms veces o tiende a ser evitada:

Tener las cosas en orden

Tender la cama

Limpiar los zapatos

Visitar un hospital

Apagar las luces o cerrar los grifos de agua

Hacer clculos matemticos o las cuentas

Ir al trabajo

Llenar formularios impresos

Enviar cartas por correo

Caminar en la calle

Viajar en tren, bus o coche

Comer en un restaurante

Utilizar baos pblicos

En esta prueba el paciente tiene un puntaje de 51, lo que corresponde


bien a una poblacin obsesional (media: 33,37, variacin: 19,35).

Diagnstico multiaxial segn el DSM-IV


Se le aplic la entrevista estructurada SCID-II, prevista por el DSMIV-TR, a fin
de poner en evidencia la comorbilidad con un trastorno de personalidad, lo que
dio como resultado: un trastorno de personalidad de tipo obsesivo-compulsivo.

Eje I: (F42.8): Trastorno Obsesivo-compulsivo

Eje II: (F60.5): Trastorno Obsesivo-compulsivo de personalidad

Eje III: (M00-M99): Artrosis

Eje IV: Problemas con el grupo de soporte principal

Eje V: EEAG ( al inicio de terapia): 41


EEAG (al alta): 61

Proceso psicoteraputico
El proceso de la intervencin psicoteraputica tuvo dos etapas: la primera con
sesiones individuales que permitieron preparar al paciente para su participacin

en la terapia de grupo, lo que lleg a hacer al cabo de dos meses. Por otro
lado, el paciente haba comenzado una medicacin antidepresiva de Floxifral
(Fluvoxamina) a una dosis de 300 mg. por da.
Las sesiones preliminares tuvieron como objetivos:

Establecer la alianza teraputica

Enriquecer el anlisis funcional para precisar de manera ms detallada


la topografa de obsesiones y compulsiones del paciente

Brindar al paciente las informaciones pertinentes sobre el tipo de


intervencin del que sera objeto, as como el modelo terico
subyacente.

Que el paciente aprenda a realizar auto-observaciones, quiere decir a


identificar sus pensamientos intrusivos, las obsesiones y sus respuestas
neutralizadoras (tanto a nivel de comportamiento como a nivel de
cogniciones) y las relaciones funcionales que existen entre ellas.
Objetivos que fueron alcanzados.

Durante las sesiones preliminares se observaron ligeros progresos: el tiempo


utilizado para su lavado matinal (en buenas condiciones, quiere decir sin la
presencia de pensamientos intrusivos) es limitado a 2 horas y 45 minutos; el
paciente comenz a comer por la maana, conducir su coche para ir al trabajo;
en presencia de pensamientos intrusivos, ese tiempo obviamente es alargado
considerablemente.

Terapia de grupo

Aspectos generales de la terapia de grupo (Hospital de Da)


El grupo teraputico para pacientes que sufren de un TOC al que ingres, es
un grupo abierto que se rene cada semana bajo el sistema de Hospital de

Da (de 9:00 am hasta las 4:30 pm). Es dirigido por dos terapeutas, que
combinan terapia grupal con sesiones individuales

y talleres temticos

adaptados a la problemtica de los pacientes. El grupo comprende entre 8 a 12


pacientes y cada uno tiene un terapeuta referente para la intervencin
individual, sin embargo existe un intercambio de informacin muy fluido entre
los dos terapeutas a fin de conocer ampliamente la problemtica de cada
paciente y orientar sus intervenciones.
La terapia de grupo presenta varios aspectos interesantes: 1) rene a personas
que durante muchos aos han mantenido su problema en secreto, y en el
grupo descubren que no son los nicos a tener ese tipo de problemas y se
sienten ms tranquilos porque se dicen que no estn locos; 2) Existe un
elemento dinamizante en el grupo, que motiva a los participantes a los cambios
y refuerza los progresos; 3) el grupo es un microcosmos que permite a los
terapeutas de apreciar el comportamiento general de los pacientes y de
identificar sus dificultades relacionales; ese microcosmos permite a los
pacientes de poner en prctica las tcnicas propuestas para responder a las
dificultades identificadas.
Los objetivos teraputicos son: 1) reducir el nmero y el tiempo utilizado en sus
compulsiones ,

2) ayudarles a modificar sus pensamientos intrusivos u

obsesiones que les predisponen a actuar de manera patolgica y 3) mejorar la


calidad de vida del paciente y reinsertarlo en sus redes sociales.
Para que esos objetivos sean alcanzados, la terapia comprende una fase de
observacin (4 sesiones) centrados sobre el aspecto psico-educativo; en esta
fase se desarrolla el anlisis funcional y se les ensea a los pacientes a realizar
las auto-observaciones sobre sus obsesiones y compulsiones, a identificar las
relaciones funcionales con la ansiedad o el malestar, as como a identificar las
conductas de evitamiento, as como las conductas de bsqueda de seguridad.
Deben tambin reconocer el rol de su entorno en el mantenimiento de sus
dificultades.
Asimismo, se procede a la aplicacin del Test de Evitamientos (Lista de
Obsesiones Compulsiones de Maudsley, considerado como un factor
predictivo de la evolucin teraputica) que consiste en evaluar, en la realidad,

la capacidad del paciente a afrontar las situaciones generadoras de ansiedad


y compulsiones. Luego, los pacientes reciben informaciones sobre el modo de
funcionamiento del sistema obsesional en el que estn inmersos, as como el
principio del tratamiento: se trata que quede muy claro en la mente del paciente
el cmo ste trata de evitar o escapar a las obsesiones generadoras de
ansiedad, y que cuando est en presencia de pensamientos intrusivos u
obsesiones , se pone a efectuar compulsiones o se pone a buscar seguridad a
fin de disminuir temporalmente su angustia. Entonces, el tratamiento consistir
bsicamente en exponerse a las situaciones generadoras de ansiedad que
desencadenan sus obsesiones sin permitirse las compulsiones habituales, y
eso hasta la obtencin de la habituacin, quiere decir, la reduccin de la
ansiedad (exposicin con prevencin de respuesta).
Un da de terapia, en el sistema de hospital de da se desarrolla de la siguiente
manera: el da se inicia con una mesa redonda en la que cada participante
habla de las tareas que tuvo que realizar la semana anterior, los problemas
que encontr en la realizacin de las tareas y los progresos percibidos; luego
de cada intervencin hay un feed-back dado por los otros participantes, a fin de
reforzar de manera inmediata los progresos reportados. La mesa redonda sirve
para que los terapeutas puedan apreciar la evolucin del grupo, pero tambin
para identificar los problemas que se presentan con ms frecuencia y es en
funcin de ello que se organizan los talleres temticos del da.
Otro aspecto importante de un da teraputico es la sesin de terapia individual
que tiene con su terapeuta de referencia y sus exposiciones a las situaciones
generadoras de ansiedad, sea guiadas por el terapeuta (o un practicante que
acta como co-terapeuta) o auto-regidas por los pacientes. Luego de ello, una
ltima mesa redonda cierra el da con las apreciaciones del da y la fijacin de
objetivos individuales para la siguiente semana.
Los conyugues de los participantes son invitados a participar a una sesin de
grupo (cada seis semanas) a fin de permitirles compartir sus experiencias con
los otros conyugues, as como para ser escuchados en su problemtica y
recibir algunas pautas. Esas sesiones con conyugues permite tambin
corroborar los progresos reportados por los participantes.

Seor D en el grupo teraputico


El primer da que el paciente particip en el grupo, se le vio hacer sus
compulsiones de verificacin del piso, la puerta, de la silla y ponerse bastante
alejado de los dems miembros del grupo; controlar todos los movimientos de
las personas y pasar en revista minuciosa a cada uno de los participantes as
como a los terapeutas. En el momento de las presentaciones, l lo hizo con
mucha desconfianza, fue muy escueto y casi annimo lo que dijo.
En el curso de los primeras semanas de su participacin en el grupo, el
paciente asiste a la concrecin de las nociones adquiridas en las sesiones
individuales, emite varias preguntas a fin de elucidar muchos detalles de cada
tema y aprende a auto-observarse, a identificar sus conductas de evitamiento,
a fin de elaborar con la ayuda de su terapeuta referente las jerarquas
especficas a sus dificultades.
En vista de que el trastorno obsesivo-compulsivo ocupaba un espacio muy
importante en la vida del paciente, y que prcticamente l viva en funcin de
sus rituales; la terapia fue concebida en dos etapas: en un primer tiempo se ha
procedido a un tratamiento especfico de sus compulsiones, principalmente por
la tcnica de Exposicin con Prevencin de Respuesta, lo que fue
permanentemente complementado por el trabajo sobre sus obsesiones con las
tcnicas provenientes de la terapia cognitiva y en un segundo tiempo el trabajo
se ha dirigido hacia aspectos ms globales del funcionamiento del paciente y
su entorno.

Las exposiciones con prevencin de respuesta del seor D


Como ya lo habamos sealado antes, la terapia del paciente D comenz por
el tratamiento de sus compulsiones, con la tcnica de exposicin prolongada a
las situaciones generadoras de ansiedad con prevencin de respuesta. Se ha
utilizado la exposicin gradual. Las sesiones han sido siempre guiadas por el
terapeuta a causa de la tendencia del paciente a huir mentalmente de la

situacin; el terapeuta deba atraer la atencin del paciente sobre la situacin


presente.
Es a partir de los evitamientos identificados en el anlisis funcional que se
elaboraron las jerarquas tratando de englobar los aspectos ms problemticos
(aspectos especficos a la aproximacin y consumo de los productos lcteos,
as como los aspectos relacionales y sociales) del paciente. As

hemos

previsto las jerarquas que son naturalmente presentes en la vida cotidiana del
paciente (durante la semana) y las jerarquas a presentar de manera artificial
en el hospital (durante su participacin en el sistema de hospital de da). As, se
han trabajado varias jerarquas en paralelo.
Se ha observado que para esta jerarqua as como para las otras, el paciente
tena dificultades a estimar la ansiedad subjetiva que las exposiciones le
provocaban; l estimaba sea por porcentajes muy elevados (100%) para las
cosas que la parecan imposibles de realizar, sea con 20 a 30% para las otras
situaciones que le parecan muy difciles a realizar. Durante las exposiciones,
por lo general sus evaluaciones de ansiedad no eran muy altas, pero al final de
la sesin manifestaba una fatiga extrema y quejas somticas.
La aproximacin a la leche
La primera jerarqua prevista fue la de la aproximacin progresiva a la leche;
esta jerarqua comprenda dos etapas en la que una botella de leche (al inicio
cerrada, luego abierta) era colocada a una cierta distancia del paciente,
distancia que era recortada progresivamente conforme pasaban las etapas,
pasando luego a etapas de manipulacin y movimientos con el producto.
Un poco ms tarde se agregaron otros factores:

El contacto de las manos del paciente con el recipiente de leche que


sala del refrigerador, lo que le daba una sensacin de humedad; pero
l saba que no era leche lo que estaba sobre la parte externa de la
botella.

Los gestos a efectuar con el recipiente de leche o a proximidad de ste,


considerando que el paciente teme la ocurrencia de un gesto mal

controlado de las personas que manipulan un producto lcteo, se agrega


entonces movimientos cada vez ms diversos a efectuar tanto por el
paciente como por el terapeuta.

El contacto directo con el producto, remojar los dedos en leche,


soportarlo sobre sus ropa,

Esta jerarqua ha sido muy difcil para el paciente que haba evitado ese tipo de
situaciones durante 13 aos. El inicio de esta jerarqua prevea etapas en las
que el paciente deba soportar la presencia de la leche cerca de l; lo
soportaba con mucha dificultad y manifestaba dolores en las piernas y
temblores del cuerpo. En las etapas en las que deba manipular la botella de
leche o la leche misma, la prevencin de respuesta era de no lavarse las
manos despus de la exposicin y esperar el final del da para poderse lavar
las manos. Eso fue muy desagradable y difcil para el paciente, muchas veces
no pudo cumplir con ello.
Sin embargo, eso le ha permitido de generalizar. En la casa, la familia, por
descuido, deja frecuentemente una botella de leche sobre la mesa, cerca del
lugar del paciente; antes este se quedaba bloqueado delante de la botella en
cuestin y llamaba a su esposa para que vaya a retirarla. Luego de varias
exposiciones l comenz a retirarla l mismo, al inicio sirvindose de otros
objetos y luego con sus manos.

Tabla 3: Ejemplo de una jerarqua de exposicin en el hospital de da.

Jerarqua: contacto con la leche

Tener una botella de leche, cerrada, a 3m. de distancia

Tener una botella de leche, cerrada, a 2m. de distancia

Tener una botella de leche, cerrada, a 1m. de distancia

Tener una botella de leche, cerrada, a 50 cm. de distancia

Tener una botella de leche, cerrada, a 30 cm. de distancia

Tener una botella de leche, abierta, a 1m. de distancia

Tener una botella de leche, abierta, a 80 cm. de distancia

Tener una botella de leche, abierta, a 50 cm. de distancia

Tener una botella de leche, abierta, a 30m. de distancia

Manipular la botella de leche, abierta, con dos dedos de la mano

Manipular la botella de leche, abierta, con cuatro dedos de la mano

Manipular la botella de leche, abierta, con toda la mano

Terapeuta y paciente manipulan alternativamente la botella de leche,


abierta, generando movimientos rpidos

Terapeuta y paciente manipulan alternativamente la botella de leche,


abierta, y otros objetos, generando movimientos rpidos

Terapeuta y paciente vacan leche en vasos

Terapeuta y paciente vacan leche en un plato y mojan los dedos con


la leche

Paciente vaca leche en un plato y moja toda su mano

Se colocan varias botellas de leche , abiertas en distintos lugares de la


habitacin

Terapeuta cambia de ubicacin a las botellas poniendo siempre una al


lado del paciente

Terapeuta

se desplaza con botellas de leche abiertas pasando por

detrs del paciente.

Paciente hace una mancha de leche en su camisa

Paciente es salpicado con leche en la ropa.

Manipulacin y consumo de productos lcteos

Esta jerarqua comprenda dos etapas que variaban en funcin del tipo
de producto consumido (desde el queso de pasta dura hasta la leche
misma) y del tipo de contacto con el producto (comer con la ayuda de

cubiertos o con los dedos directamente); para una ilustracin ver la tabla
N 4, pero buen nmero de esas etapas incluan etapas suplementarias.
Un factor de variacin era igualmente la cantidad y la frecuencia con la
que el paciente consuma el producto.

Esta jeraqua era auto-regida por el paciente a domicilio y presentaba


muchas dificultades a causa del clima tan tenso y poco colaborador de
su entorno familiar, as como los numerosos evitamientos del paciente.

Durante las exposiciones observamos que el paciente tema ms el


hecho de tocar y no poder lavarse las manos que el hecho de consumir,
(sobre todo cuando poda consumir rpidamente, lo que cambiaba
cuando deba saborear y mantener el producto en la boca por bastante
tiempo), tener las partculas de ese producto sobre m es insoportable.
Por esa razn y tambin porque no tenamos control sobre lo que haca
el paciente en casa, que se hizo una jerarqua especfica al contacto de
productos lcteos diversos (a realizar en el hospital durante su da
teraputico); en esta jerarqua se prevean etapas en las que el paciente
manipulaba largamente (sin lavarse luego las manos) un pedazo de
queso por ejemplo; luego deba dejar ese pedazo de queso en la basura
sin cubrirlo (l tema que el pedazo de queso ensuciara toda la pieza si
no se cubra). En las etapas que mayor ansiedad generan, l deba
pasarse las manos (luego de haber manipulado largamente el pedazo de
queso grasoso) sobre su ropa y su rostro. La proporcin de grasa y la
consistencia del queso, as como el tiempo de espera para lavarse las
manos siendo factores de variacin.

Hemos igualmente observado que las exposiciones eran al inicio


realizadas en la casa del padre del paciente, en razn del clima ms
tranquilo que haba en esa casa, comparada a la suya, que l no se

senta en confianza a causa de la vigilancia del que imaginaba ser


objeto.

Tabla 6: Un ejemplo de jerarqua de la vida cotidiana

Insercin progresiva de productos lcteos en su dieta cotidiana


Comer , con cubiertos, un trozo de pan con una loncha de queso gouda
Poner la loncha de queso sobre el pan con los dedos
Comer gaufres, con las manos.
Comer chocolate de leche en trocitos
Comer chocolate de leche manipulndolo antes con los dedos
Comer pan untado con queso cremoso
Comer pan untado con queso de cabra (olor y sabor ms fuerte)
Comer pan con queso blanco cremoso
Comer a la cuchara el queso blanco cremoso
Comer pan con queso blanco desnatado
Comer yogourt con frutas
Comer yogourt natural
beber chocolate frio con una paja
beber chocolate caliente
tomar un caf con leche con el grupo de trabajo
beber leche en pequeas cucharitas
beber un vaso de leche a sorbos.

El contacto con objetos de piel

Antes de mencionar la jerarqua, es necesaria una explicacin sobre el


contexto del problema: la familia del paciente posee un juego de muebles de
sala en piel, que el paciente en su momento (hace unos aos) estuvo de
acuerdo con la compra, pero a los pocos das se dio cuenta de que el contacto
con la piel le era insoportable; fue entonces que insisti a su esposa
numerosas veces para que lo cambiara, lo que fue otra fuente suplementaria
de conflictos en la pareja.
Luego de discusiones sobre el tema, se ha previsto una jerarqua que le
permita exponerse a ese estmulo y habituarse. En esta jerarqua hemos
considerado etapas que conciernen en funcin: 1) del tipo de contacto: tocar
con las manos, tener una chaqueta de piel sobre l, (sobre sus rodillas o sobre
la espalda), sentarse sobre el silln de cuero (en el borde, al fondo, con o sin
contacto con todo el cuerpo) o echarse sobre el canap; 2) de la duracin del
contacto y 3) la frecuencia.
Esta jerarqua es la que ms dificultades present por el clima familiar muy
deteriorado que interfera en la realizacin de las exposiciones; haba una
exigencia frecuente de la esposa, porque el paciente se siente en los sillones
de piel, y el paciente no se atreva a exponerse por temor a que su esposa
hiciera alguna reflexin desagradable o le exigiera que se siente. El saba que
esta demanda seria fundada ya que l habra logrado sentarse durante sus
exposiciones. El paciente evitaba de exponerse a esa situacin angustiante
cuando haba algn miembro de la familia en casa, y en las raras ocasiones en
las que se expuso, l estuvo distrado por preocupaciones que lo sacaban de la
situacin: por ejemplo l est vigilando de que alguien pueda llegar, lo que le
impeda de entrar en la situacin.
Las primeras etapas (tocar una cartera de piel, tener una chaqueta de piel
sobre sus rodillas, sentarse sobre una prenda de piel extendida en un silln, sin
poder lavarse las manos ni cambiarse de ropa hasta despus de la comida de
la noche) han sido realizadas en el hospital con algunas dificultades; pero es
para la generalizacin en casa y las etapas ms avanzadas que los problemas
relacionales en la familia han sido un verdadero obstculo.
Verificaciones en la vida cotidiana

Para esta jerarqua hemos analizado en detalle los rituales de verificacin del
paciente; as hemos puesto en evidencia que haba: 1) puntos de referencia
muy segmentados (cuadrados de las baldosas del piso, las ranuras, los
pequeos defectos del piso, los muebles fijos y sus divisiones imaginarias, en
pequeos segmentos y 2) la irrupcin de pensamientos intrusivos (imgenes
mentales desagradables que desconcentran al paciente durante el proceso de
control).
Para esta jerarqua se haba previsto dos etapas en las que los puntos de
referencia se hacan cada vez ms grandes o distantes hasta llegar a una
mirada global de las cosas y luego una ausencia de puntos de referencia, lo
que fue realmente laborioso para el paciente.
Con respecto a los pensamientos intrusivos hubieron sugerencias en el sentido
de abandonar los intentos de neutralizacin por imgenes positivas, e incluso
de efectuar los trayectos problemticos ponindose voluntariamente imgenes
desagradables en la mente, a fin de habituarse a los pensamientos intrusivos
(que son presentes incluso en personas normales sin que esa presencia sea
dramatizada).
Verificaciones en sus desplazamientos en el hospital
En esta rbrica se puede mencionar las exposiciones

concernientes a las

verificaciones en los desplazamientos que haca el paciente al interior del


hospital, en el que caminaba lentamente, voltendose frecuentemente y dando
incluso medias vueltas.
Aqu se comenz con situaciones en las que el paciente deba desplazarse a la
misma velocidad que el terapeuta (sin verificar ni pararse) al inicio al interior del
hospital y luego ya con un circuito ms prolongado (salidas del hospital,
caminar en algunas calles de frecuentacin variable, entrar a las tiendas, en las
que el hecho que entrara el paciente era tambin objeto de exposicin.
El paciente fue muy colaborador y participativo en la elaboracin de las
jerarquas, pero le ha sido extremadamente difcil de no hacer sus
compulsiones y contestar a las preguntas del terapeuta que lo acompaaba,
caminando por las calles y estando sometido a la situacin aleatoria de la

circulacin de vehculos y personas. El ha tenido dificultades importantes a


cada aproximacin de un coche, de personas que salan de las tiendas con sus
compras, la presencia de nios, Esto activaba de manera importante al
paciente, pero lo soportaba durante el tiempo previsto por la exposicin.
Luego, hemos procedido a la despersonalizar las exposiciones (a causa de la
dependencia que poda haberse creado con el terapeuta responsable)
cambiando el acompaante en las exposiciones, el terapeuta fue numerosas
veces reemplazado los practicantes del equipo. Esta jerarqua obedeca no
solo a abordar los objetivos teraputicos bsicos para su trastorno obsesivo compulsivo sino tambin a preparar la reinsercin del paciente en la vida
familiar y social, porque a causa de sus verificaciones el paciente estaba en la
imposibilidad de desplazarse en compaa de otra persona, lo que tena
efectos nefastos para la relaciones con su entorno familiar y social.
Todo lo adquirido en las exposiciones del hospital deban ser generalizados en
casa; as el paciente tena otra jerarqua a realizar en la que deba desplazarse
en compaa de su esposa. El deba llegar progresivamente a caminar con ella,
al mismo tiempo hasta el coche, poder salir a hacer una caminata, a ir a
lugares diversos con ella.
La necesidad de control
Los resultados y comentarios de las exposiciones realizadas por el paciente
muestran que el ncleo de su problema era la necesidad de tener el control
total de las cosas, razn por la que se ha integrado gestos y situaciones que
disminuyen esa posibilidad de control.
Un trabajo especfico sobre la disminucin del control ha sido realizado por
exposiciones en las que el paciente deba realizar un desplazamiento con los
ojos vendados. Variando la distancia y los lugares de exposicin en funcin de
la evolucin del paciente; as el comenz a caminar con los ojos cerrados
(guiado por el terapeuta) de un extremo a otro de la sala de grupo, al inicio con
la puerta cerrada, y progresivamente la puerta poda quedarse abierta con la
posibilidad de que otras personas pudieran entrar durante la exposicin; esta

exposicin prevea etapas en las que deba replicarse en la parte exterior a la


sala de grupo (en los pasillos y patios del hospital).
Esto fue realmente muy penoso para el paciente porque la ausencia de control
era vivida por l como un peligro inminente. A esto se agrega el hecho de que
l parte de la premisa de que el mundo es hostil y que teme las agresiones de
los otros hacia l. Durante la exposicin el trataba de neutralizar su ansiedad
generada por el abandono del control durante algo ms de una hora al
terapeuta, quien es una persona fiable e incapaz de hacerle una mala
pasada, esto fue contrarrestado cambiando de persona acompaante para
cada exposicin.
Para el paciente, la prdida de control ha sido vivida como algo peligroso e
insoportable, y para poder abordar este aspecto se ha sugerido de multiplicar
las ocasiones en las que l pueda relajar el control progresivamente, para
llegar a desplazarse sin verificar e incluso poder dormir a proximidad de una
botella de leche.

Aspectos ms generales del trabajo teraputico


En un segundo tiempo el trabajo es dirigido hacia los aspectos conexos de su
problema, as como los aspectos de personalidad (falta de empata,
perfeccionismo, rigidez,) y hacia los aspectos relacionales ms generales
para luego, proponer un trabajo a nivel de la pareja, lo que se qued sin
respuesta.
Insercin en la vida familiar y social
Hemos considerado que este aspecto no poda ser dejado de lado, dado que
era importante para la evolucin de la terapia, as como para la estabilizacin
de los resultados que podan obtenerse, porque a causa del trastorno obsesivo
compulsivo, el paciente se excluy completamente de la vida familiar; el no
participaba en ninguna actividad habitual de la familia: las discusiones,
confidencias, compartir las comidas, vacaciones, etc. Eran simplemente
inexistentes para l. As, l tom una distancia tal que no contaba ms (ni lo

consideraba siquiera) tener el apoyo de su entorno, lo que ha constantemente


interferido, en la buena marcha de la terapia, como se ver ms tarde.
Entrenamiento en habilidades sociales
El paciente presentaba un dficit de habilidades sociales. Esto es muy evidente
en sus relaciones con su esposa quien frecuentemente, sin ninguna discusin
preliminar, confronta al paciente a situaciones ansigenas; el paciente tiene
muchas dificultades a manejar esas situaciones por no tener competencias
necesarias: l no sabe expresar su desacuerdo con las exposiciones sorpresa
al que es confrontado; no sabe formular una demanda claramente, ni negociar
ciertas cosas que podran ser preparadas a fin de que su terapia se desarrolle
en buenas condiciones.
En todas las situaciones de intercambio con su esposa, se ve un problema de
comunicacin. El paciente no considera siquiera la posibilidad de reaccionar
frente a lo que le ocurre, por ejemplo a las expresiones desagradables de su
esposa sobre la terapia, poniendo en tela de juicio sus progresos realizados. El
paciente tiene la impresin de ser hostigado, pero es incapaz de responder o
de negociar una posible tregua para avanzar con su terapia.
Esas dificultades a tener un cierto control en el aspecto de las relaciones hace
que el paciente tenga la impresin de estar en un mundo imprevisible. Lo que
viene reforzar su concepcin de un mundo hostil y su consecuente actitud de
desconfianza. La reaccin ms frecuente del paciente, frente a ese tipo de
situaciones, es de hablar de un arreglo de cuentas, si ella es gentil conmigo,
yo comunico con ella,si es agresiva, yo no me comunico en absoluto, y de
excluir a su esposa de las situaciones que le conciernen a l: estoy framente
determinado a salir de esto yo solo. Esta actitud la encontramos en sus
relaciones con los dems: la gente es siempre interesada, se debe contar
nicamente con uno mismo, la gente no hace regalos a nadie, hay que
estar siempre desconfiado.
El trabajo sobre las habilidades sociales se hizo en los talleres temticos de
grupo, en los que se elega un problema de ese tipo, encontrado por los
pacientes en la semana transcurrida; se proceda entonces a la aplicacin de la

tcnica de juego de roles. El paciente no era favorable a esa tcnica, que


siempre la rechazaba, sin embargo por insistencia del grupo y del terapeuta l
comenz a participar en ella; en su caso, no solamente se quera que adquiera
habilidades de afirmacin de s mismo, sino tambin para que se ejercitara y
aprendiera la empata, jugando el rol de otra persona.
Intervencin a nivel de la personalidad
Los aspectos de personalidad tambin fueron abordados con el paciente,
considerando la influencia importante que tiene su trastorno de personalidad
sobre la evolucin de la terapia, por el fuerte componente egosintnico que
presentaba. Esta influencia que fue ms en el sentido de hacer ms lentos los
avances de la terapia, as como en el mantenimiento de sus problemas
relacionales. En ese sentido, se ha trabajado sobre la falta de empata, la
ausencia de expresin emocional, la rigidez, el perfeccionismo y la necesidad
de control.
La falta de empata era evidente en sus relaciones al interior del grupo
teraputico; sus intervenciones eran frecuentemente fuera del tema porque no
prestaba atencin a lo que decan los otros, o el llevaba todas las explicaciones
a su caso (entonces no reforzaba al paciente que acababa de expresarse); o
algunas veces l trataba de demostrar la irracionalidad de las obsesiones de
los dems con argumentos cientficos sosteniendo que sus propias obsesiones
eran ms plausibles. Esta falta de empata, se observaba tambin en sus
reportes sobre sus relaciones con los otros: l se mostraba como una vctima
de la agresin de los dems y que no comprenda porque todo el mundo
(incluida su esposa) puedan estar aburridos por su enfermedad: si yo no
molesto a nadie y asumo mis responsabilidades materiales (llevar dinero a
casa), como es que pueden ser tan poco tolerantes conmigo?
Para el aprendizaje de la empata se ha procedido a mostrarle el efecto de su
comportamiento sobre los dems y confrontando eso con sus intenciones, por
ejemplo: cuando l haca una observacin agresiva a algn miembro del grupo,
se le peda de imaginar lo que la otra persona poda sentir frente a lo dicho;
luego se peda a la persona en cuestin de expresar lo que realmente haba
sentido. Su respuesta era entonces comparada con la intensin que el paciente

tena antes de generar la observacin agresiva. Las tcnicas de juego de roles


fueron utilizadas para este fin.
Otro aspecto de su personalidad que hizo objeto de intervencin fue la rigidez y
la falta de expresin emocional. El paciente es alguien que mentaliza todo; su
discurso es marcado por expresiones muy racionales sin la menos alusin
emocional; l no haba expresado sus emociones ni siquiera respecto a la
situacin de sus hijos que sufren de una psicosis. En familia nunca haban
hablado de ese tema y en terapia, l deca frecuentemente que sus hijos
estaban enfermos, pero que ellos contaban con su apoyo. Para tratar este
aspecto de identificacin y de expresin emocional, un factor psico-educativo
ha sido importante, as como el hecho de pedirle que hable de temas que lo
activaban emocionalmente y enseguida hacer que haga el ejercicio de
identificar las emociones que senta en ese momento.
A medida que la terapia avanzaba, veamos una evolucin en el
comportamiento del paciente. El se implicaba ms en el grupo, sus
observaciones eran ms pertinentes y de vez en cuando haba expresin
emocional, lo que obviamente, era inmediatamente reforzada por el grupo.

La Reestructuracin Cognitiva en el seor D


Los pensamientos intrusivos del paciente eran, por lo general,

imgenes

desagradables sobre las personas que l haba visto consumiendo productos


lcteos, o el recuerdo de ciertas personas que l consideraba como
deshonestas o no amables, o tambin frases que se referan a productos
lcteos o el pensamiento de un posible contacto con estos productos.
Cuando tratamos de ver cul era la cadena de pensamientos que estaban a la
base de sus intrusiones, fuimos confrontados a una dificultad en la que el
paciente mencionaba como nico escenario catastrfico, el tener un contacto
con los productos lcteos y estar sucio, lo que era insoportable para l eso
significara que soy un chico sucio, entonces la gente me asimilara a la gente
sucia y descuidada,y eso, yo no puedo soportarlo.

El paciente no teme a los microbios, ni la enfermedad por contaminacin; l


argumenta nicamente el hecho de estar sucio. Esto se puedo observar
incluso en las situaciones de exposicin en las que deba estar en contacto con
la leche, por ejemplo cuando deba remojar dos dedos en una recipiente
conteniendo leche, l prefera chupar la leche que le quedaba en los dedos
(ingerirla) antes que de tenerla sobre l y sentirse sucio.
Asimismo, se ha observado en el paciente, esquemas o postulados silenciosos
con los que l funciona, por ejemplo: yo no puedo confiar en los dems,
porque podran ser crueles conmigo ; la gente debera ser siempre honesta,
justa y amable conmigo; yo debo hacer siempre las cosas perfectamente,
sino no valgo nada ; yo debo controlar todo; yo debo tener xito en todo lo
que hago, sino eso significara que soy un estpido; es terrible de ser
desaprobado por las personas importantes para s; si me hacen criticas yo
debo estar ofuscado; si cometo un error, ser disminuido en la mente de los
dems; si una persona pide ayuda, es signo de debilidad; si lloro, me
desmorono porque la imagen de marca de un hombre es de ser duro y de no
llorar ni mostrar debilidad.
El paciente presenta tambin dificultades a funcionar con la nocin de un
continuo: el funciona con un pensamiento dicotmico; esto es observado tanto
en sus relaciones interpersonales que en sus verificaciones en las que no
puede haber una gradacin entre la seguridad y el peligro; y en las
verificaciones, el trata de verificar el 100% de sus puntos de referencia para las
compulsiones; si se da el caso de no haber revisado alguno, entonces para l
eso es no haber verificado.
La intervencin a nivel cognitivo fue realizado principalmente durante los
talleres temticos sobre reestructuracin cognitiva; en esos talleres se parta de
ejemplos concretos reportados por los miembros del grupo, se aislaba un caso
hasta llegar a poner en evidencia, a travs de las distintas tcnicas cognitivas,
todo el encadenamiento de los pensamientos negativos que sostenan sus
pensamientos intrusivos, los errores lgicos que se cometan, o para ayudarles
a identificar el pensamiento dicotmico, o los imperativos categricos (los se
debe) que aprisionan a los pacientes en una rigidez. Se les lleva as a

reflexionar sobre las consecuencias negativas de tal modo de funcionamiento.


Eso les demostraba que tenan ms ventajas a interpretar las cosas de manera
multidimensional y hacer clasificaciones mltiples. En las sesiones individuales
se reforzaban las tcnicas cognitivas a fin de optimizar los resultados del
trabajo de realizado en grupo.
La evolucin de la terapia del seor D
La terapia se dio por concluida luego de 11 meses de trabajo, a solicitud del
paciente que deca haber cumplido con sus expectativas de tener cierta
movilidad y una relativa participacin en actividades sociales de las que se
haba excluido durante muchos aos, l consideraba que ya se haba vuelto
mostrable con lo que se daba por satisfecho; nosotros coincidimos con l en
algunos trminos pues observamos en el paciente progresos muy significativos,
sin embargo, quedaban algunos problemas residuales de importancia para el
funcionamiento futuro del paciente.
As, se pudo observar que el contacto con un producto lcteo tuvo avances
muy importantes, l llegaba a manipular una botella de leche, a servir ese
producto en cuestin, pero siempre con un cuidado notorio. Lleg a soportar
situaciones en las que la leche pudo derramarse sobre la mesa o sobre
cualquier objeto, pero tener sobre l una mancha de leche todava le era muy
difcil a soportar, l segua temiendo el estar sucio por tener partculas de
leche sobre su ropa.
Sobre el consumo de este producto, podemos decir que l llega a consumir
normalmente el queso, y los otros productos lcteos (incluso lquidos y
cremosos) a excepcin de la leche. Las jerarquas que conciernen esos
aspectos residuales debieron an trabajarse a fin de lograr la extincin de la
ansiedad con respecto a esos productos, as como para habituar al paciente a
los olores de la preparacin de la comida y a estar menos centrado sobre la
limpieza.
Para las verificaciones en la vida cotidiana, el paciente reporta los progresos en
ciertos lugares, por ejemplo en sus desplazamientos sobre el trayecto de la
estacin de tren hasta su casa (los das en los que deba hacer el trayecto a

pi), l ya no verifica ciertos cruces en los que antes se quedaba bloqueado; en


la casa, l logra no verificar o lo hace de manera superficial dicindose que
verificar la ltima vez que pase por ese lugar, l tiene an algunos puntos de
referencia para sus verificaciones, pero son menos segmentados y para
algunos lugares le es suficiente dar una mirada global antes de pasar. Hay un
desacuerdo entre l y su esposa sobre ese tema: la esposa dice que l todava
tiene verificaciones en la cocina, lo que el paciente niega. Nosotros somos
conscientes que los progresos en ese tema son limitados, pero el clima tan
tenso en el que vive la familia puede darnos algunas explicaciones;
Para las verificaciones en el Hospital, se ven progresos ms significativos: el
paciente logra caminar con el terapeuta a un ritmo normal, y dialogar
caminando; l lleg a entrar en las tiendas de productos alimentarios, en un
super mercado en el que se pudo pasear entre los pasillos de productos
(incluso los que contenan los productos lcteos). Esas exposiciones han sido
muy difciles para el paciente pero ha logrado habituarse, e incluso generalizar
a los trayectos que haca en compaa de los otros miembros del grupo para ir
a comer al restaurante del hospital, y con la nica precaucin de tener la
espalda hacia el muro ( persistencia del miedo a que alguien pase por detrs y
me haga algo malo) poda participar de la comida con sus compaeros del
grupo teraputico y las conversaciones que implicaba la situacin. El paciente
llega, igualmente, a caminar desde el parking del hospital a la sala de grupo y
viceversa a un ritmo de una persona normal.
El contacto con la piel, es el aspecto que menos hemos trabajado con el
paciente, a causa de la lucha de poder que exista en su contexto. El paciente
teme exponerse a causa de las observaciones hostiles que su esposa le haca
o le podra hacer , y la esposa utilizaba ese aspecto como medida de progreso
de la parte del paciente si t no eres capaz de sentarte en el silln de piel y ver
una pelcula en el Tv con nosotros, tus progresos son nada.
La necesidad de control es, en nuestra opinin, el ncleo del problema del
paciente, y es en ese sector en el que no hubieron progresos importantes, en
los ejercicios que se hicieran, l llegaba a hacer un trayecto con los ojos
cerrados pero basndose en la confianza que tiene en el terapeuta y, de alguna

manera, transfirindole la responsabilidad al terapeuta. Esto an debi ser


trabajado con la reestructuracin cognitiva y ejercicios de pruebas en la
realidad, para que se habite a la ausencia de peligro en situaciones de control
automtico, as podra eliminar las verificaciones que realiza en la vida
cotidiana.
Sobre la comunicacin, podemos decir que hubo una evolucin importante en
sus relaciones al interior del grupo teraputico, as como en las relaciones con
colegas de trabajo. El paciente llega a expresar sus estados emocionales; se
implica en las actividades del grupo y sus intervenciones son menos agresivas
y ms empticas. En el trabajo, llega a asistir a reuniones de trabajo en otras
oficinas que la suya y en el auditorio, se impone la obligacin de ir a una
reunin con coffe break por semana.
En las relaciones con su entorno familiar, el paciente es todava muy rgido; la
comunicacin es muy tensa y precaria y el paciente no ve la utilidad de
comprometerse en un trabajo a nivel de la familia. El es un hombre que
racionaliza todo y que insiste en el hecho de aislar todos los factores que le
conciernen; as, el cree que una vez que sus compulsiones desaparezcan, la
vida familiar se volver armoniosa sin que haya necesidad de hacer cualquier
esfuerzo, eso es igualmente utilizado por su esposa, quien le pone como
condicin para tener actividades con l, el hecho de que desaparezcan por
completo sus compulsiones.
La Evaluacin conductual
Para comparar la evolucin del paciente durante la terapia, se le aplicaron los
tests especficos; estos son los resultados:

En la Escala de Depresin de Beck (21 items), tiene un puntaje de 2, lo


que es normal. Al inicio tena 14.

En el cuestionario de actitud disfuncional, tiene un puntaje de 102 (al


inicio de la terapia tena 114). El protocolo es estimado disfuncional por
encima de 120 puntos.

En el cuestionario de evitamientos: Lista de Obsesiones-Compulsiones


de Maudsley (Marks):
Incapacidad de realizar o de intentar realizar estas actividades

Manipular desechos o basura

Tocar las partes genitales, acariciar, o tener relaciones


sexuales

Ocuparse de nios

La actividad toma tres veces ms tiempo que la mayor parte


de las personas , o debe ser repetida tres veces o ms o es
habitualmente evitada:

Cepillarse los dientes

Comer en un restaurante

La actividad toma dos veces ms de tiempo que la mayor


parte de las personas, o debe ser repetida dos veces, o trata
de evitarla:

Tomar un bao o una ducha

Lavarse las manos o el rostro

Lavar, peinarse los cabellos

Lavar sus ropas

Visitar el hospital

Cerrar y abrir las luces y los grifos

Cerrar o asegurar las puertas y ventanas

Hacer ejercicios de aritmtica o cuentas

Rellenar impresos

Enviar cartas por correo

Hacer compras en las tiendas

El paciente tiene, un puntaje de 27, lo que est en las normas de una poblacin
obsesional (m:33,37, variacin: 19,35), pero eso muestra una ligera mejora con
respecto a su puntaje registrado al inicio de la terapia: 51.
Frenos de la terapia
Este caso ilustra el impacto del funcionamiento , o mejor dicho del
disfuncionamiento familiar en la terapia. En la familia del paciente se ha
instalado una lucha de poder en torno al problema obsesional. La comunicacin
es casi inexistente; los nicos temas abordados tienen relacin con aspectos
domsticos o los hijos. Apenas se menciona el tema de la terapia, la esposa
(excedida por los rituales del paciente) tiene un comportamiento agresivo que
desestabiliza al paciente, y ste, teniendo dificultades para responder
adecuadamente a fin de modular la agresividad de la esposa, sea reacciona
con un grito de clera, sea soportando sin decir nada pero buscando
mentalmente una ocasin de venganza eventual, ambos casos generando una
parada en las exposiciones previstas.
Se observa numerosos problemas en las relaciones del paciente y su familia; lo
que era agravado por el dficit de habilidades sociales, pero tambin por la
distancia que cada miembro de la familia haba tomado con respecto al
paciente, lo que no le motiva a hacer esfuerzos; adems, l estaba convencido
de que la vida familiar no era vinculada en absoluto a sus problemas obsesivos,
y que si esos problemas desaparecan su vida familiar se volvera
automticamente normal la armona familiar es una recompensa al hecho de
comportarse normalmente.

En numerosas ocasiones tuvimos la impresin de que la terapia era saboteada


por la familia, eso por varias razones:

La

esposa

confrontaba

continuamente

al

paciente

exposiciones de sorpresa, y sobre todo a situaciones que


todava no haban sido trabajadas por el paciente, lo que le
haca sentir acosado y desmoralizado.

Fue difcil de convencer a la esposa de la necesidad de servir


las comidas principales en el comedor principal, a fin de
permitir que su esposo pueda comer con la familia e
reintegrarse progresivamente; ella daba argumentos de tipo:
es demasiado trabajado para m , si l quiere comer con
nosotros, debe hacer el esfuerzo de comer en la cocina
comedor de diario

Cuando peda de tener ciertos productos a disposicin para


poder hacer sus exposiciones en la casa, la esposa olvidaba
de comprarlos y el paciente no quera insistir, lo que implicaba
la no realizacin de la exposicin prevista.

En las comidas familiares, la esposa agregaba factores


suplementarios de exposicin (exigencias que quemaban las
etapas previstas por la terapia), sin haber discutido con el
paciente o con el terapeuta (ejemplo: incluir productos lcteos
en las preparaciones, pedir al paciente de levantar los platos
sucios de la mesa y llevarlos a la cocina, o de comer en la
cocina, o exigir que se siente en el silln de piel,)

En los intentos de comunicacin con su esposa, sta le


responsabiliza de la enfermedad de los hijos (psicosis)

El clima es tan conflictual que el paciente no se atreve a hacer


sus exposiciones delante de la familia, a causa de las
observaciones agresivas que recibe sobre lo ridculo de las
exposiciones o la negacin de sus progresos.

Hemos llegado a concluir que el disfuncionamiento familiar es un factor que


enlentece y puede incluso ser factor de recada, porque el paciente se siente
desposedo de toda confianza para emprender sus exposiciones que le
demandan bastante energa.
La seora D ha manifestado en numerosas ocasiones, que ella estaba fsica y
psicolgicamente agotada, a causa de los rituales del paciente que duraban
desde hace muchos aos, a causa de soportar la mirada de los dems frente a
los problemas de su esposo, lo que se puede comprender. Se les hizo,
entonces, una

propuesta de hacer una terapia de pareja o familiar

para

enfrentar mejor el problema del TOC ( al inicio con una terapia de soporte para
eventualmente trabajar despus las relaciones de pareja si las condiciones as
lo permiten), en sesiones individuales en las que el terapeuta que lleve esa
terapia pueda ocuparse de ella y la terapeuta que se ocupa del paciente
continuara con el trabajo avanzado, pero en un sistema de intercambio de
informacin entre los dos terapeutas a fin de coordinar mejor las dos
intervenciones.
Asimismo, estuvo previsto que una vez por mes, pudiera realizarse una sesin
de cuatro (los conjugues y los dos terapeutas) , a fin de reacomodar algunos
problemas; esto fue aceptado por los conyugues, pero al poco tiempo y antes
de comenzar con el trabajo previsto, la esposa cambi de opinin y dijo que
ella no participara en la terapia mientras el paciente conserve sus rituales. Esto
ha enlentecido la terapia a causa de un cambio de direccin en la situacin
prevista, lo que se reflejaba en el nmero de intercambios verbales
mayormente agresivos, de ambos lados.
Tuvimos una segunda oportunidad de hablar con la Sra. D, quien nos ha
manifestado que se haba sentido herida por ciertas de nuestras intenciones
que ella haba percibido como culpabilizantes; nosotros pudimos aclarar
nuestras intenciones y nuestra preocupacin por ayudarla a soportar mejor y
apoyarla en el acompaamiento de la terapia de su esposo. Hicimos
nuevamente la propuesta de trabajo teraputico, lo que qued sin respuesta.
Cabe sealar la necesidad de implementar un trabajo teraputico no solo del
paciente sino tambin de la familia, sin tener una pretencin culpabilizante, sino

para poder ayudar a la familia a convivir con la enfermedad de su ser querido y


poder tal vez: 1) reorganizar el equilibrio en la familia, 2)ayudar a los miembros
de la familia a soportar la enfermedad y a comprometerse en actividades que le
permitan vivir de una manera ms satisfactoria y 3) a encontrar un soporte y un
eventual co-terapeuta en la familia a fin de acelerar el proceso de tratamiento.
No pensamos que la terapia haya terminado con la baja solicitada por el
paciente, pues los problemas residuales deberan ser tratados, aunque el
paciente dice haber cumplido con los objetivos iniciales con los que entr a la
terapia. El balance de lo adquirido permiti fijar otros objetivos que el paciente
deba tratar de alcanzar como un trabajo personal, dejando claramente
establecida la posibilidad de hacer recurso al terapeuta si fuera necesario para
el paciente (cuando los problemas se agravaran o tuviera situaciones difciles
de abordar,).
As se hicieron varias jerarquas para que el paciente siga trabajando los
problemas residuales con respecto a su trastorno obsesivo-compulsivo; en
estos objetivos la insercin familiar est ausente y el paciente defiende esa
situacin diciendo que para l las interacciones con la familia son realmente
exposiciones-sorpresa, por lo que se siente completamente acosado. Nosotros
continuamos pensando que un trabajo teraputico debiera hacerse a nivel de la
familia o por lo menos a nivel de la pareja, porque el clima de creciente
agresividad puede ser un factor de recada.
Seguimiento
No existen datos de seguimiento, porque el paciente no se volvi a presentar
en el hospital, pues no asisti a su cita de los seis meses y solo se limit a
llamar por telfono para decir que le iba bien, que sus progresos se mantenan
y que participaba a las actividades sociales y familiares como lo haca durante
la terapia, pero que siempre tena sus compulsiones aunque cortas y no
perturbaban de manera importante sus actividades, y que siempre tena los
problemas de conflicto con su esposa que dificultaban su estado mental
general. Discurso que se tom con precaucin.

Conclusiones
El TOC es una de las patologas ms complejas, invalidantes y de mayor
dificultad en el tratamiento. Se inicia en la adolescencia o inicio de la edad
adulta, sin tener un factor desencadenante claro, pero con una evolucin
crnica que interfiere de manera importante en el funcionamiento general
(familiar, profesional y social) del sujeto que lo padece.
El TOC comprende sntomas primarios (las obsesiones y compulsiones) y
sntomas secundarios (ansiedad, depresin, rabia, duda, trastornos del

discurso, cambios perceptuales o perturbaciones sexuales), con la ansiedad


como un sntoma secundario, a pesar de que el TOC est ubicado (en el DSMIV) entre los trastornos de la ansiedad. Los temas centrales varan en funcin
de la escala de valores del paciente y de los temas que tienen importancia en
su vida.
Las obsesiones son ideas, pensamientos o imgenes mentales desagradables,
recurrentes e involuntarias, que entran en la mente del paciente de manera
intrusiva y generndole una ansiedad o malestar contra lo que el sujeto lucha.
Las compulsiones son destinadas a restablecer el orden y neutralizar la
angustia provocada por las obsesiones. Varios tipos de obsesivos pueden ser
identificados a partir del tipo de rituales que tienen, a pesar de que la mayora
de pacientes tienen trastornos complejos asociando varios rituales.

Durante las dos ltimas dcadas que se ha visto una evolucin muy importante
de la investigacin, generando reconsideraciones a todos los niveles
(etiopatognicos, teraputicos, etc.) con estudios desde perspectivas
diferentes: biolgica,

teraputica cognitivo conductual y otros, permitiendo

delimitar contextos etiopatognicos ms integrales y cercanos a la realidad


clnica y teraputica.
Los modelos biolgicos abogan por un dficit serotoninrgico, aunque no
descartan una deficiencia en el sistema dopaminrgico y una disfuncin en la
corteza orbito-frontal-medial anterior y del ncleo caudado. Los sistemas
lmbico y paralimbico que regulan la ansiedad de una manera inespecfica, en
el TOC generaran una disfuncin en las vas fronto-caudadas.
Los modelos cognitivo-conductuales ms investigados ( Salkovskis y Rachman)
dan , ambos, el papel central a la responsabilidad en la explicacin del TOC.
Las obsesiones se producen por interpretaciones catastrofistas de la
significacin de los pensamientos intrusivos, que son producidas por un
esquema cognitivo de responsabilidad excesiva. Esa responsabilidad excesiva
sobre los sucesos negativos tiene dos componentes fundamentales: a) sentirse
responsable, y b) creencia de que uno tiene poder para producir o evitar

infortunios. Adems de estar involucrado, un proceso de fusin pensamientoaccin por el que el paciente cree que pensar y hacer, casi son lo mismo.
El tratamiento farmacolgico efectivo del TOC es la utilizacin de frmacos
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (IRSS),
como primera intencin

y en un segundo momento, la clomipramina

nicamente despus de 2 a 3 pruebas no exitosas con IRSS. Quedando al


mdico prescriptor el cuidado de elegir la molcula de primera intencin,
teniendo en cuenta la posibilidad de una eficacia superior de la clomipramina
en ciertas situaciones, la probabilidad de efectos secundarios menores con los
IRSS y la existencia de una eventual comorbilidad asociada.
La intervencin neuroquirrgica es otra opcin de tratamiento si los sntomas
son crnicos, severos, debilitantes y el paciente se muestra totalmente
refractario, luego de la implementacin de un amplio repertorio de
intervenciones

farmacolgicas

cognitivo-conductuales,

correctamente

administradas. Esta tcnica presenta un riesgo de squelas (convulsiones y


otros) y es menos utilizada por su condicin de irreversibilidad.
Una propuesta alternativa es la estimulacin cerebral profunda, comnmente
utilizada para

en el tratamiento del Parkinson y el SGT. Pocos son los

pacientes que han recibido ese tratamiento a nivel mundial y con resultados
positivos pero parciales (sobre todo en la ansiedad) y an queda por definir qu
zonas se debieran estimular para optimizar los resultados. Esta tcnica es
manejada por algunos equipos multidisciplinarios (neurocirujanos, neurlogos,
neurofisiologistas y neuroradilogos).
La asociacin de la terapia cognitivo conductual con un tratamiento
farmacolgico sera ms indicado en funcin de la severidad del TOC, las
capacidades de adhesin del paciente y de sus recursos. En las formas ms
severas en el adulto, el tratamiento inicial ms adaptado se apoya en una
combinacin de IRSS y TCC.
La psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento eficaz para el
TOC. No solo las cogniciones, emociones y conductas se alteran con el TCC,
sino que algunos estudios demuestran que ocurren cambios biolgicos en el

cerebro despus de la terapia cognitivo-conductual que equivalen a los


resultados de algunas intervenciones farmacolgicas .
Con respecto a las tcnicas utilizadas por la terapia cognitivo-conductual, se ha
revelado como eficaz en el tratamiento del TOC, la exposicin con prevencin
de respuesta. Como probablemente eficaz aparece la terapia cognitiva, la
prevencin sola y la prevencin de respuesta ms exposicin en colaboracin
con la familia y la relajacin. Finalmente como prometedora aparece la terapia
racional emotiva ms exposicin.
La EPR es complementada en su aplicacin, con un arsenal de

tcnicas

cognitivas para el logro de los objetivos teraputicos. La consciencia de


anormalidad y el nivel de esfuerzo del paciente son comnmente sealados
como las variables positivamente correlacionadas con el logro teraputico, as
como la condicin de estar activo- laboral o educacionalmente,

El TOC del paciente cuyo caso fue presentado a modo de ilustracin, tiene una
larga historia de agravacin progresiva, en funcin de los eventos importantes
de su vida. La nocin de control es central en su trastorno. La irrupcin de
intrusiones provoca una acentuacin de compulsiones a causa de la
interrupcin del control que el paciente efecta.
El caso ilustra la combinacin de tcnicas en modalidades individual y grupal
para lograr resultados, que si bien no han hecho desaparecer el trastorno, lo
han mejorado significativamente a fin de darle una cierta movilidad y parecer
mostrable en la vida social

y profesional. La tcnica de exposicin con

prevencin de respuesta, complementada con diversas tcnicas de ndole


cognitiva, result eficaz para el tratamiento del paciente: se han podido
registrar progresos evidentes en sus obsesiones y compulsiones, sin embargo
no se han visto progresos significativos en el aspecto sintnico de sus
obsesiones, que son vinculadas ms a su trastorno de la personalidad.
El componente familiar ha tenido una gran influencia en la evolucin del
trastorno obsesivo-compulsivo del paciente (cuyo tratamiento fue presentado),
tanto en la gnesis del problema (antecedentes de TOC en la familia de origen

del paciente), como en la agravacin (familia que inicialmente se sumerge en


las exigencias y cambios que se adaptan al trastorno), el mantenimiento (clima
familiar confrontante y ausencia de apoyo para el tratamiento) y an podra ser
un factor de recada.
En la literatura existen pocos estudios concernientes al impacto, sobre la
terapia, del funcionamiento de la familia de los pacientes que presentan
trastornos obsesivo-compulsivos. En nuestra prctica clnica encontramos con
mucha

frecuencia

problemas

relacionales

bastante

similares

al

caso

presentado, lo que nos hace pensar a la necesidad de hacer un estudio sobre


este tema, y a desarrollar medios de intervencin conductual a nivel familiar, o
por lo menos de hacer un trabajo en estrecha colaboracin con terapeutas
especializados en terapia familiar.

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Indice

Introduccin ................................................................................ 2
Captulo I: El Trastorno Obsesivo - Compulsivo (TOC)
Aspectos clnicos .......................................................................

Captulo II: Modelos tericos explicativos

27

Captulo III: La intervencin teraputica del TOC


Intervencin farmacolgica y quirrgica ....................................

56

Psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) del TOC .................


62
Captulo IV: Ilustracin de la TCC en un caso clnico

81

Conclusiones

124

Referencias Bibliogrficas

128