SUPERIOR
DE
ESTUDIOS
P S I C O L O G I C O S - ISEP B A R C E L O N A
Introduccin
Aspectos clnicos
Prevalencia
La prevalencia del TOC, est entre 1,1 y 3 % en la poblacin general y es
mayor en mujeres (Gmez y col. 2010; Saint Pierre y col., 2005; Surez de
Maciel, 2008 ). En los pacientes con TOC, algunos autores reportan
una
Inicio
agravacin se ve asociada a
Interferencia
Comorbilidad
7% de quienes padecen TOC tienen TGT. Las personas con TOC a menudo
cumplen los criterios para trastornos de personalidad, en particular del cluster C
(trastorno de personalidad por evitacin, por dependencia y en ocasiones
obsesivo-compulsiva). (Nezu y col, 2006).
Asimismo, se ha
Finalmente, Hollander y col, (2008) han reportado una comorbilidad del TOC
con Trastorno Dismorfico Corporal (3-37%), con Trastorno del Comportamiento
Alimentario (37%) , el consumo de sustancias (14%), y el control de impulsos:
cleptomana (7-60%), piromana (0%), juego patolgico (1-2%) y el trastorno
intermitente explosivo (10,6%)
Las obsesiones
Las obsesiones son el elemento capital del TOC (Cia, 2007). Son ideas,
pensamientos
imgenes
mentales
desagradables,
recurrentes
Estos se
Foa en 2004, realiz un estudio sobre las creencias de los pacientes obsesivos,
con 240 sujetos con TOC y observ que 13% de ellos estaba seguros de que
las consecuencias temidas en sus ideas obsesivas no ocurriran, el 30% no
estaba muy seguro (fluctuantes) y el 25% estaba bastante seguro y solo un 4%
se senta completamente seguro de que las consecuencias realmente iban a
suceder. (Cia, 2008). Otros autores mencionan la culpabilidad como el
elemento esencial de la vida del obsesivo (Ladouceur y al. 2000).
la
sexualidad),
el
sacrilegio
(tener
pensamientos
sobre
actos
De acuerdo a algunos estudios, parece ser que esas creencias son de cinco
tipos (Gavino, 2009):
Para algunos investigadores como Salkovskis , Clark y Wells , las tres ltimas
creencias formaran parte de la primera: responsabilidad exagerada. Con
respecto al perfeccionismo, esta creencia no sera exclusiva al TOC, ya que se
encontrara tambin en otros trastornos como la depresin, los trastornos
alimentarios y diversos trastornos de la ansiedad, por lo que algunos autores
(Frost y Steketee, 1997) plantearan de que el perfeccionismo sea una
caracterstica necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de las obsesiones
(Gavino, 2009).
verificar que ninguna persona haya sido herida, haciendo varias veces el
trayecto en coche. Luego el sujeto tendr la necesidad de verificar la
verificacin. Otros rituales son internos (o encubiertos) y consiste en repetir
mentalmente palabras, frases o cifras destinadas a anular los malos
pensamientos, agresivos o sacrlegos (Besanon, 2005)
persona, ejemplo: coleccionar las bolsas con basura bien cerradas, los
pedazos de uas que se ha cortado la persona,).
versin V del DSM (2006; Maraix-Cols, Pertusa y Leckman, 2007). (GarcaSoriano y Col. 2008)
irracionales
pensamientos/impulsos/imgenes
sexuales,
aversivas,
agresivos,
incluyen
blasfematorios
control
predominan
la
detencin
del
pensamiento,
distraccin,
Los mltiples intentos por encontrar sub tipos y factores relevantes del TOC
con los que definir o controlar la heterogenidad del trastorno, siguen de
actualidad y no hay consenso en perspectiva. Sin embargo, desde una
orientacin cognitivo-conductual, podramos pensar que el mejor modo de
establecer subtipos es basndose en la funcionalidad de los sntomas, por
ejemplo: la comprobacin no sera suficiente para adscribir a la persona en un
subtipo , si no conocemos la finalidad con la que comprueba y las variables
cognitivas a esa comprobacin. Estudiar las obsesiones nos puede indicar el
motivo por el que comprueba, estudio que no siempre es sin dificultad en
buena parte de casos (Garcia-Soriano, 2008)
Cuando se revisa la literatura que aborda la relacin entre el TOC y los factores
de personalidad, se encuentran dos tipos de estudios, unos que intentan
descubrir el perfil de personalidad de un sujeto con TOC y otros que quieren
establecer la comorbilidad del TOC con los trastornos de personalidad, sin
embargo, no se llegan a descubrimientos concluyentes en ambos casos.
Luego, se han realizado otros estudios, como el de Alonso y cols. (2007) que
observ sntomas depresivos comrbidos y obsesiones de acumulacin
estaban significativamente asociados con una puntuacin alta en la evitacin
del dao (Alonso y col. 2007). Otro estudio que compar los rasgos de
personalidad existentes entre dos grupos experimentales (grupo con TOC subclinico vs grupo diagnosticado TOC) y un grupo control, mostr diferencias
significativas en los dos primeros grupos respecto del grupo control, en la
sensibilidad al castigo, psicoticismo y neuroticismo (Fullana y col 2004). Por lo
que se infiere que en general, los datos no permiten afirmar que exista un perfil
de personalidad caracterstico del paciente TOC , pero si que poco menos de
un tercio de pacientes con TOC no tienen otro trastorno asociado a lo largo de
su vida (Denys y col. 2004)
Blackburn, 2006)
El sujeto obsesivo teme las situaciones de descontrol emocional; har todo por
evitarlo o controlarlo. No quiere ver los conflictos que encuentra en su vida. El
gusto por las leyes, planes y detalles integrados en sntesis anima la vida
cognitiva y obsesional. Se considera como delicado, maduro, en perfecta
armona con las normas y las costumbres. Considera a los dems como
irresponsables , impreviscibles o inconscientes. Tiene miedo a ser traicionado,
por temor que el trabajo sea mal hecho, o sin cuidado.
Las creencias del obsesivo, recogidas por Freeman (1990) y Beck y Freeman
(1990) pueden estructurarse en funcin de cinco temas principales. Ciertas
creencias afirman la autonoma y la responsabilidad: soy responsable de m
mismo de los dems, otros proclaman la justa posicin del sujeto, su evidente
infalibilidad yo se lo que es bueno, mi manera de proceder es por lo general
la mejor, los otros deberan hacer como yo, los otros son irresponsables e
incompetentes. Sin embargo las dos creencias ms importantes son las de la
Los TOCs han sufrido mltiples visicitudes nosolgicas. Desde que Esquirol
(1838) los situara en el contexto de las locuras parciales o monomanas, luego
la escuela francesa en el contexto de las locuras (folie de doute de Falret;
delire du toucher de Legrand du Saulle; folie lucide de Trlat), estos
trastornos han transitado hacia la categorizacin de neurosis de origen
emocional por una lesin funcional del SN vegetativo (Morel) o por causa
psicodinmica (Freud) hasta la psicastenia de Janet, de base psicofisiolgica
, y la opinin generalizada durante varias dcadas , respecto a su integracin
en el campo de las neurosis, presumiendo que la base del trastorno estaba en
la conflictiva infantil.
Algunos autores (Bleuler, Bumke, etc.), sin embargo, se han inclinado por
incluir los TOC entre las psicosis y otros, clsicos y actuales (Luys, MonserratEsteve), los han considerado como trastornos independientes. Las nuevas
clasificaciones de referencia tanto para clnica como para investigacin sitan
a los TOCS, entre los trastornos de la ansiedad (DSM-IV) o en el seno de los
trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
(CIE-10) (Vallejo, 1997)
tiles
en
la
ansiedad,
las
psicosis
las
depresiones
patologas. Es el planteamiento de un continum, de la dimensin impulsivacompulsiva (El Mansari y Blier 2006; Holander y col. 1996).
En un extremo de la dimensin se situaran los trastornos relacionados con la
evitacin al dao y la aversin al riesgo; en los que las compulsiones se
realizaran en un esfuerzo por reducir la ansiedad o la amenaza percibida. En
este extremo, se sitan el TOC, el trastorno dismrfico corporal y la anorexia
nerviosa.
En el otro extremo opuesto, se encuentran los trastornos asociados a la
impulsividad o el gusto por el riesgo; en los que los individuos tendran
dificultades para valorar las consecuencias negativas de su conducta, siendo
mucho ms relevantes para ellos aspectos como la gratificacin/ respuesta
inmediata, placer, o la activacin/excitacin a corto plazo. En este punto del
continuo se incluiran las compulsiones sexuales, compra compulsiva, juego
patolgico, trastornos por atracn y la cleptomana (que tambin se han
contemplado como adicciones comportamentales) (Hollander, Bram y Siemon,
2008)
Varios estudios han indicado que ms de la mitad de las personas con TOC
cumplen con criterios de por lo menos un trastorno actual supuestamente
existente del espectro O-C y que ms de las dos terceras partes tienen
antecedentes a lo largo de su vida de por lo menos un trastorno del espectro OC (Angst y col. 2004; du Toit, Van Kradenburg, Niehaus y Stein, 2001;
El argumento de la semejanza clnica entre el TOC y los trastornos del espectro
O-C se basa en la presencia frecuente de pensamientos o preocupaciones
reiterativas, similares en apariencia a las obsesiones. Sin embargo, estas
preocupaciones estn focalizadas en aspectos concretos y relevantes de cada
trastorno (por ejemplo: el peso en la anorexia nerviosa) y carecen de las
caractersticas intrnsecas y diferenciadoras de las ideas obsesivas como la
conciencia de lo absurdo de los pensamientos obsesionales, el aspecto
egodistnico o la resistencia que el paciente opone a los mismos (Berrios,
2000), lo que en el DSM-IV permite descartar un TOC.
ruptura
con
las
clasificaciones
vinculadas
la
psicopatologa
sealados
(obsesiones
compulsiones),
relacionados
impulsos
imgenes,
bien
intenta
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo
del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales.
Diagnstico diferencial
En las fobias, el paciente con TOC evita salir por no perder el control de su
casa, pues teme no cerrar bien la puerta y que entren ladrones. El fbico no
sale por temor a situaciones externas (Surez de Maciel y cols, 2008).
TOC
Como afirma Lancha y Carrasco (2003) tomando referencia de otros autores, el
origen del trastorno obsesivo compulsivo es un tema controvertido y an por
concluir. Se habla de un origen multicausal relacionado con variables de
predisposicin (Cruzado, 1993; Botella,1999; Manzini, 2000; Rachman, 1997)
tanto
biolgicas
serotoninrgicos)
(ej.
como
disfuncin
del
psicolgicas
hemisferio
(ej.
dominante,
acontecimientos
dficits
estresantes,
Modelos biolgicos
afectados
los
ganglios
basales
por
disfuncin
dopaminrgica.
En contraste a estos hallazgos, el compromiso de la corteza orbito-frontalmedial anterior y del ncleo caudado, perecen nicos o exclusivos al TOC. Los
sistemas lmbico y paralimbico regulan la ansiedad de una manera inspecfica
y se supone que la fisiopatologa
El enfoque neurolgico del TOC procede de una manera general por el mtodo
anatomoclnico. Una lesin anatmica aun no elucidada explicara toda una
parte del cuadro clnico; diferentes estrategias son as posibles: estudios de comorbilidad con las enfermedades neurolgicas conocidas, investigaciones
complementarias sistemticas en el paciente obsesivo, estudio de los efectos
teraputicos de la psicociruga.
De los estudios de comorbilidad viene el descubrimiento del hecho que las
obsesiones y las compulsiones son fuertemente correlacionadas con los
trastornos neurolgicos como la epilepsia o el baile de San Vito (Corea de
Huntington), mostrando que las enfermedades de ciertas regiones del cerebro
pueden desencadenar un trastorno obsesivo-compulsivo, al menos en algunos
pacientes.
Algunos estudios complementarios que vienen de la neuropsicologa nos hacen
pensar a un disfuncionamiento del lbulo frontal izquierdo y del sistema lmbico;
los
actuales
modelos
neuroanatmicos
que
implican
circuitos
Modelos conductuales
Esta teora no puede defenderse, a causa de las dificultades para encontrar las
experiencias de condicionamiento inicial. Adems, de que en muchos casos el
ritual acenta la ansiedad en lugar de reducirla, lo que pone en duda el carcter
uniformemente vlido de esta teora ya ampliamente criticada por especialistas
del condicionamiento. (Cottraux y col., 1995)
Activacin y habituacin
Becch y Perigault (1947) han explicado el desarrollo de los comportamientos
obsesivo-compulsivos por el concepto de activacin y basan su modelo en
diversas investigaciones sobre la habituacin, el aprendizaje en un ensayo y el
seudo-condicionamiento. Ellos proponen una teora que introduce la nocin de
activacin
patolgica
como
factor
principal
de
desarrollo
de
los
comportamientos obsesivo-compulsivos.
Segn este modelo, el sujeto presenta un desequilibrio del humor. Cuando ese
desequilibrio llega a un nivel crtico, se produce un proceso de asociacin en el
que un evento (ejemplo: la vista de la suciedad) es vinculado, de manera
fortuita, a una excitacin intensa. El paciente tendr entonces ideas obsesivas
de limpieza como un discurso a posteriori para justificar una experiencia
emocional irracional, y luego ejecutar algunos rituales y formular un discurso
a posteriori para justificar ese comportamiento irracional.
Ese modelo es interesante, pero bastante especulativo. Los autores evocan
algunos resultados indirectos para apoyar su modelo, con el que intentan
demostrar la importancia de las dificultades de habituacin en los pacientes con
TOC. Cabe sealar que frente a estmulos repetitivos, los obsesionales tienen
una habituacin ms lenta que los sujetos normales (Becech 1974, Marks
(Cottraux
Modelos cognitivos
temor, ante las cuales surgen las compulsiones con la intencin de reducirlo
(Belloch, Sandin y Ramos, 1995)
McFal y Wollersheim (1979) reformularon el modelo de Carr y plantearon que
las valoraciones irreales acerca de las amenazas de los pacientes seran
producto de pensamientos errneos o patrones de pensamiento irracional que
provocan ansiedad (Belloch, Sandin y Ramos, 1995). Tambin plantean que los
pacientes con TOC presentaran dificultades en sus valoraciones secundarias,
es decir, en las valoraciones que realiza el paciente acerca de los recursos que
dispone para hacer frente a la amenaza percibida (Bellack, Hercen y
Salkovskis, 1998)
intrusivos
que
terminan
convirtindose
en
estmulos
son
intentos
de
controlar
los
pensamientos
intrusivos.
Segn estos autores en la mayora de los pacientes con TOC existe miedo a
causarse dao a s mismo o a otros, y miedo a la culpa o a la amenaza. A su
vez, afirman que en el TOC se dan disfunciones cognitivas que se manifiestan
en cuatro reas: a) tener dudas e indecisiones, b) creencias irracionales
asociadas al dao, como las que en ausencia de una evidencia clara de
seguridad, se asume que la situacin es peligrosa, b) sobre estimacin de
probabilidad de un dao o peligro
y d) deterioro en la integracin y
de
seguridad
como
una
forma
de
neutralizacin,
pero
involucrados
en
la
gnesis,
desarrollo,
mantenimiento
Modelos cognitivo-conductuales
El enfoque cognitivo aparece como una extensin del enfoque conductual
clsico, por lo que actualmente se habla de un enfoque cognitivo-conductual
del trastorno obsesivo-compulsivo. De entre todos los modelos tericos, de
este enfoque, dos son ms conocidos e investigados: el de Salkovskis y el de
Rachman. (Gavino, 2009), modelos que se fundan sobre la hiptesis de una
continuidad entre los fenmenos obsesivos normales y los patolgicos, y que
han ampliado la nocin de ausencia de habituacin del dominio de las
emociones al de las cogniciones.(Cottraux y col. 1995).
Rol de los pensamientos intrusivos
Las actuales teoras cognitivo conductuales sobre el TOC otorgan un papel
fundamental a los pensamientos intrusivos (PI) en la patognesis de este
trastorno. (Purdon y Clak, 1999; Rachman 1997, 1998; Salkosvkis 1985,1989).
Por este motivo el estudio de estos pensamientos como anlogos vlidos de
las obsesiones clnicas es uno de los temas recurrentes en la investigacin
indica
haber
experimentado
al
menos
ocasionalmente
PI
de responsabilidad
Fusin: pensamiento-accin
Uno de los sistemas ms estudiados de creencias que estaran involucradas en
el proceso de adquisicin de significado de los pensamientos intrusivos, es el
denominado fusin pensamiento-accin (Rachman, 1993, 1997, 2003;
Rassin, Merckelbach, Muris y Spaan, 1999; Shafran, Thordarson y Rachman,
1996; Zucker, Craske, Barrios y Holguin, 2002). Dichas creencias hacen
referencia a la tendencia de los pacientes con TOC a considerar pensamientos
y acciones como equivalentes respecto a sus consecuencias ticas (vertiente
moral) o bien a suponer que la probabilidad de que ocurran ciertas situaciones
aumenta si se piensa en ellas (vertiente de probabilidad).
En esa lgica, algunos autores han desarrollado una escala de fusin
pensamiento-accin (Thought Action Fusion Scale) que propone una estructura
de tres factores que corresponden a las subescalas moral, probabilstica
relacionada con el dao a s mismo y el dao a terceros (Shafran R,
Thordarson D, y Rachman 1996), instrumento que ha logrado constituirse en
padres
como
sobreprotectores,
crticos
menos
expresivos
(Alonso, 2001)
familiares. (Surez y col, 2008) razn por la cual este trabajo abordar
sucesivamente la farmacoterapia y la terapia cognitivo conductual, ilustrando
luego su aplicacin con la presentacin somera de un caso clnico.
del
mismo
de
manera
indefinida,
asociando
terapias
una
terapia
comportamental
(exposicin
con
prevencin
de
respuesta).(Cia, 2007)
A pesar de un tratamiento bien conducido, ciertos pacientes pueden ser
refractarios, por lo que se han establecido algunos criterios para clasificarlos en
esa categora de TOC resistente. Esos criterios son de duracin, de gravedad,
de fracaso en el tratamiento intensivo conducido de manera detallada y estricta.
En caso de resistencia (menos del 25% de reduccin a la escala de Y-BOCS) o
intolerancia a las IRSS, otra monoterapia puede ser puesta en marcha:
inhibidores de monoamino oxidasa (las IMAO tipo phenelzine o venlafaxine).
La asociacin de la terapia cognitivo conductual con un tratamiento
farmacolgico depende del grado de severidad del TOC, las capacidades de
adhesin del paciente y de sus recursos. En las formas ms severas en el
adulto, l tratamiento inicial ms adaptado se apoya en una combinacin de
IRSS y TCC. (Saint Pierre y al. , 2005)
Ciruga de ablacin
Dentro de los tratamientos biolgicos para el TOC, puede considerarse la
posibilidad de una intervencin neuroquirrgica, si los sntomas son crnicos,
severos, debilitantes y el paciente se muestra totalmente refractario, luego de la
implementacin de un amplio repertorio de intervenciones farmacolgicas y
cognitivo-conductuales, correctamente administradas. (Cia 2007).
Para implementar tal indicacin de neurociruga funcional del TOC, los
pacientes deber cumplir con ciertos criterios: (Saint Pierre y al., 2005)
de
evaluacin
preoperatorio
as
que
al
programa
postoperatorio de rehabilitacin
capsulotoma
anterior,
cingulotoma
anterior,
tractotoma
Sin
embargo, a pesar del inters que pueda tener esta tcnica para los pacientes
con TOC muy refractarios, el carcter irreversible de las lesiones realizadas en
la ciruga de ablacin y sus complicaciones eventuales han llevado a proponer
la estimulacin cerebral profunda, como una tcnica especfica no lesional
(Saint Pierre y al. , 2005).
Estimulacin cerebral profunda
La tcnica de estimulacin cerebral profunda, tiene la ventaja terica de la
reversibilidad del efecto, la posibilidad de ajustar los diferentes parmetros de
estimulacin (frecuencia, voltaje, duracin de la impulsin) para obtener un
resultado de calidad sin efectos indeseables. Sin embargo, el anlisis de la
literatura muestra que los datos son an muy preliminares, pero se dispone al
dia de hoy, de una experiencia de esa tcnica en
cardiacos, segn la Clnica Mayo. El informe anot que dos de los pacientes
del estudio desarrollaron una infeccin grave relacionada con el dispositivo
entre cinco y diez aos tras la ciruga. (Moro y al.,2011) Las complicaciones
reportadas en esas condiciones son relativamente raras, pero su gravedad
debe sin embargo ser comprendida por el paciente: de 1-2% de hemorragia
cerebral, a 3-4% por las infecciones pudiendo necesitar el retiro del material y
una antibioterapia adaptada. En cuanto a la utilizacin de la estimulacin
cerebral profunda para el tratamiento del TOC, los efectos secundarios son
mencionados como limitados en los estudios publicados.
Actualmente, una decena de casos de pacientes sufriendo de TOC y tratados
por estimulacin profunda han sido sealados en la literatura a nivel mundial.
Los resultados pueden ser considerados como positivos pero parciales para la
mayor parte de entre ellos sobre las obsesiones, compulsiones, la ansiedad
asociada, permitiendo que retomen una cierta actividad social. En la literatura
analizada , el seguimiento es en promedio de 18 meses. Esta tcnica es
manejada por algunos equipos multidisciplinarios , asociando neurocirujanos,
neurlogos, neurofisiologistas y neuroradilogos. (Saint Pierre y al, 2005)
Existen estudios prometedores pero preliminares. Cuestiones esenciales
quedan a resolver: 1) que zonas neurolgicas habra que escoger en los
pacientes; 2) contrariamente a la enfermedad de Parkinson, por la que la zona
a estimular es ampliamente aceptada, existen diferentes zonas potenciales
para la estimulacin en casos de TOC: ncleo accumbens, complejo centromedio parafascicular, ncleo sub-talmico. La decisin optima de la zona a
estimular queda an por determinar. Por otro lado, no existen an datos de
seguimiento a largo plazo.
Eficacia
De acuerdo a la investigacin de Chambles y colaboradores (1998,2001), el
tratamiento con apoyo emprico que se ha revelado eficaz en el tratamiento del
TOC es la exposicin con prevencin de respuesta; como probablemente
eficaz aparece la terapia cognitiva, la prevencin sola y la prevencin de
respuesta ms exposicin en colaboracin con la familia y la relajacin;
finalmente, como prometedora aparece la terapia racional emotiva ms
exposicin. Resultados similares han sido publicados en investigaciones de
revisin bibliogrfica realizadas por varios autores.(Gabino, 2009) (Prez
Alvarez y Fernandez Hermira, 2001)
Los estudios reportan, sobre los resultados de la terapia conductual en el TOC,
que entre el 60-70% de pacientes con conductas ritualsticas mejoran
significativamente con estas tcnicas, entendiendo como mejora a la reduccin
del 50% de los sntomas iniciales. Entre el 20-30% de los pacientes se
muestran resistentes al tratamiento, mientras que un 20% abandonaran antes
de finalizarlo. La duracin de los tratamientos suele ser de entre tres a siete
semanas, con una media de diez sesiones. En el seguimiento a los dos aos,
la mejora de los rituales suele mantenerse. (Jaurrieta, N., 2008)
La Exposicin con prevencin de respuesta (EPR) reduce de forma eficaz los
rituales compulsivos y los pensamientos obsesivos en la mayora de pacientes
de todos los grupos de edad. Los resultados se mantienen en los seguimientos
de dos a seis aos. La mejora despus de la EPR se generaliza a las
creencias obsesivo-compulsivas, al estado de nimo y al ajuste social y laboral.
Los estudios parecen demostrar tambin que ensear a los pacientes sobre la
prevencin de recadas, reduce el riesgo de recurrencia. (Jaurrieta, 2008)
Otros estudios de eficacia han sealado la superioridad de las tcnicas de
exposicin con prevencin de respuesta acompaada del aprendizaje de
habilidades de afrontamiento para el manejo de la ansiedad, frente a terapias
seran
Por otro lado, en los ltimos aos se ha evidenciado la influencia que tienen los
factores psicosociales en el desarrollo y el tratamiento del TOC. La respuesta
del sistema familiar de apoyo a los sntomas del TOC puede ser importante en
el pronstico y en el resultado del tratamiento. La terapia de eleccin en el TOC
ha sido la cognitivo-conductual, aplicada de forma individual. No obstante,
existen estudios dirigidos a verificar la eficacia del tratamiento grupal en este
tipo de patologa. (Jaurrieta, 2008)
a identificar, a
de
tcnicas
es
estandarizado,
pero
aplicado
en
programas
Aprender con los dems, construir con el terapeuta, romper con los
cmplices, para superar las situaciones temidas y poder enfrentar las
nuevas sin caer en conductas compulsivas, evitativas y de demora.
reales,
emociones,
contrapensamientos
adaptativos,
de
asuntos
como
dar
demasiada
importancia
los
terapia
de
exposicin
requiere
como
condiciones
previas,
el
presenta un ritual de lavado no tendr derecho a lavarse las manos hasta que
transcurra el lapso de tiempo fijado por los dos y una sola vez despus de la
sesin teraputica en la que se pudo exponer y ensuciarse las manos. Este
aprendizaje ser prolongado por las tareas a realizar a domicilio, tareas que
son discutidas y evaluadas en cada sesin. El paciente debe reportar las
observaciones realizadas sobre la ansiedad provocada y sus evitamientos.
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposicin durante una hora o ms
diariamente, es decir, durante un tiempo suficiente para facilitar la habituacin,
as como a que rellene los registros entregados. El paciente debe continuar con
cada tarea hasta que se haya producido una disminucin de 50 por ciento de la
ansiedad (que es una medida de habituacin).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la
exposicin son muy variables de unas personas a otras: respiraciones lentas y
profundas auto-instrucciones positivas , distraccin temporal breve, etc. Se
revisan los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesion y se
establecen , a continuacin , nuevas tareas.
TOC.
La
reestructuracin
cognitiva
debe
concentrarse
en
elaborar
cognitiva
para
el
TOC;
de
manera
especfica
este
al
desafiar
las
suposiciones
del
paciente
destacar
las
Estrategia grfica de pastel. Debido a que los pacientes con TOC a menudo
sobrestiman su responsabilidad de un suceso negativo, se les instruye para
que identifiquen su real responsabilidad en el suceso negativo. Una tcnica
para realizar esta identificacin implica elaborar
(Leahy, Holland, 2000). Aqu, se le pide al individuo que haga una lista de la
gente que pudiera ser responsable de un suceso peligroso, encabezada por l
mismo; despus debe asignar la parte de responsabilidad de cada individuo de
la lista, partiendo desde el final de la lista. El porcentaje de responsabilidad se
diagrama en una grfica de pastel y la ultima cantidad de responsabilidad es
asignada entonces al paciente. Esto permite modificar el pensamiento de todo
o nada respecto de la responsabilidad que tendra en un suceso temido.
(Nezu,2006)
estn convencidos que sus temores son realistas y de que sus rituales
realmente impiden sucesos negativos. Cuando est presentes estas slidas
convicciones, los pacientes no se benefician con la EPR, pero requieren una
terapia que aborde esas convicciones .
de
la
atencin,
informacin
correctiva,
reestructuracin
Terapia de grupo
Durante mucho tiempo se hablaba de la indicacin de primer orden una terapia
cognitivo-conductual, en la modalidad individual, actualmente se reconoce la
eficacia de la terapia grupal como resultado de numerosos estudios sobre el
tema.
El primer trabajo controlado fue el de Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993),
(citado de Jaurrieta, 2008). Los sujetos de ambas condiciones experimentales
(individual y grupal) mostraron una mejora significativa de los sntomas
obsesivo-compulsivos, depresivos y ansiosos, tanto al finalizar el tratamiento
como en el seguimiento a 6 meses, mientras que el grupo control (al que se le
aplicaron sesiones de relajacin) solo mejor la sintomatologa ansiosa. En otro
estudio de Cordioli y Cols (2003) se mostr una reduccin significativa en la
puntuacin de obsesiones y compulsiones en un grupo de pacientes tratados
con terapia grupal (12 semanas), comparados con un grupo control de lista de
espera,
sin
embargo,
no
se
obtuvieron
diferencias
estadsticamente
terapia individual:
Cuando se forma un
grupo de pacientes con TOC, conviene que sea pequeo (seis personas
promedio), heterogneo (de ambos sexos y en el caso de adultos que las
edades no superen los 20 aos de diferencia). Las sesiones tendrn un
promedio de dos horas de duracin y una frecuencia semanal o quincenal si
complementa otras terapias. (Suarez y col, ).
En esta parte del trabajo, se presenta un caso clnico de TOC que fue tratado
en medio hospitalario psiquitrico: el Hospital Psiquitrico Vinvent Van Gogh,
en la Unidad de Medicina y Terapia Comportamental (lHpital Psychitrique
Vincent Van Gogh: Unit de Mdecine et Thrapia Comportementale) en el
Reino de Blgica, en razn de la pertinencia del caso para la ilustracin de la
intervencin psicoteraputica de tipo cognitivo-conductual, objeto de la
presente tesina.
La decisin de presentar ese caso en particular obedece a la idea de querer
ilustrar concretamente la intervencin teraputica combinada (farmacolgica,
terapia cognitivo-conductual y entrevistas familiares) de un paciente que
presentaba un cuadro masivo de TOC con muchos factores predictores de
fracaso teraputico (escasa motivacin, larga historia de la enfermedad,
ausencia de apoyo familiar y presencia de un trastorno de personalidad), y que
a pesar de las dificultades que present y el mal pronstico que veamos, se
lleg a mejoras significativas, que si bien es cierto no colmaban las
expectativas de los terapeutas (pues haba an trabajo por hacer en el
momento del alta voluntaria), pero cumplan
El trabajo psicoteraputico const de un paquete de tcnicas cognitivoconductuales en las que tuvieron prioridad: la exposicin con prevencin de
50 aos de edad.
Casado con una enfermera, con la que tiene cuatro hijos, dos de los cuales
tienen el diagnstico de psicosis.
El paciente es el mayor de una familia de 4 hijos, de padres agricultores muy
estrictos. Su madre sufra tambin de obsesiones, ella falleci seis aos antes
de un cncer de los pulmones; su anciano padre vive an en el campo, lugar al
que el paciente se dirige los fines de semana a fin de asistirlo.
Aspecto diacrnico
Condiciones de aparicin del trastorno
El paciente ha manifestado siempre rasgos de perfeccionismo desde mi tierna
infancia, estoy obsesionado por problemas de detalle, del trabajo bien hecho.
Refiere no tener ningn
lavarse con gran minuciosidad antes de tener cualquier contacto fsico con el
paciente. Con el tiempo, los problemas se acentuaron y el paciente comenz a
obligar a los nios a tomar baos de larga duracin y a lavar los regalos que los
nios reciban (incluso los objetos no lavables, con lo que se provocaban
llantos cuando constataban que los juguetes se haban echado a perder), a fin
de eliminar toda la suciedad que esos objetos podan contener por el contacto
con otras personas en la tienda de la que provenan.
Cuando el paciente iba al campo con la familia, a fin de visitar a sus padres, el
retorno era siempre fuente de tensiones, todos los miembros de la casa eran
obligados a tomar un bao y lavarse de manera muy minuciosa, as como
todos los objetos y ropa que haban sido llevados a la finca (incluso las
carteras), siempre con el objetivo de eliminar toda huella de suciedad.
Problemas similares se presentaban en los viajes de vacaciones, lo que haba
conducido a la familia a la decisin de no viajar ms por vacaciones con el
paciente.
Hace unos catorce aos, el paciente y su familia haban construido una casa.
Todo haba sido realizado de acuerdo a las preferencias del paciente y de la
familia, sin embargo cuando la casa estuvo terminada, el paciente se dio
cuenta que le daba miedo: tena temor, entre otras cosas, de que el material
utilizado en el cielo raso hubiera dejado partculas en el aire, y la poca luz que
entraba por la ventanas no le permita ver todo el interior de la casa (aqu ya
vemos la necesidad de controlar todo y de verificar en plena luz); el paciente
rechaza entonces la posibilidad de vivir en esa casa, lo que oblig a la familia a
vender la casa, lo que no se hizo sin problemas.
Nueve aos despus, el paciente hizo construir otra casa bien adaptada a su
patologa; todas las piezas de la casa comunican con el saln principal, los
muros no tienen revestimiento, ni el aislamiento trmico necesario a
toda
vivienda de un pas frio como es Blgica y las ventanas son grandes mamparas
pueden en ciertos
hacer compulsiones, lo que es tomado por la familia como una prueba de que
sus compulsiones son caprichos del paciente para molestar a su entorno.
Se puede tambin sealar la existencia de ciertos factores potenciales de
mantenimiento, como la pobreza de la vida familiar y social del paciente, que le
deja espacio libre a sus obsesiones y compulsiones. Se puede decir que en
esta familia existe una regla implcita segn la cual los sentimientos no se
expresan, hay poca comunicacin entre ellos. De los dos hijos psicticos, uno
vive solo y vuelve de vez en cuando a la casa y las discusiones son centradas
en su malestar y sus halucinaciones, el otro vive en casa con ellos, pero no
habla con nadie, pasa sus das encerrado en su habitacin y se niega a
responder aunque le dirijan la palabra. Las dos hijas, no tienen problemas
psiquitricos; una vive con su conviviente en otra casa y regresa ciertos das a
la casa familiar, ella es la nica a tener contactos afectivamente marcados con
el paciente; la otra hija tiene relaciones muy tensas con el padre, ella vive mal
las exigencias y rituales del padre, pero no lo expresa, salvo a travs de ciertas
acciones que van a contradecir las compulsiones del padre. Con la esposa, los
dilogos son limitados a temas banales, que conciernen la casa, los hijos; los
esposos nunca han expresado sus sentimientos en torno a la enfermedad de
los hijos, ni en torno a su vida de pareja.
Aspecto Sincrnico
Naturaleza de las Obesiones
En el momento de inicio de la terapia conductual, el paciente presentaba los
siguientes miedos:
consumiendo o
Ir a otras oficinas, todas las citas se hacen en su propia oficina para que
pueda prepararse y controlar todo,
Cuando camina en la calle, el paciente verifica las placas de los vehculos, los
paquetes que la gente trasporta o lo que consumen, por los lugares de paso y
verifica de manera fragmentada, tomando numerosos hitos de referencia y reverificando sus verificaciones si ha sido interrumpido.
Otras compulsiones, en otros sectores, tambin han sido sealados: en casa,
por donde l pasa, las luces estn encendidas, de da las cortinas estn
abiertas y las luces encendidas para poder ver bien, l verifica la limpieza de
sus ropas, las puertas, el gas, los grifos de agua, la silla sobre la que va a
sentarse, el vigila los desplazamientos y movimientos de su esposa cuando ella
est en la cocina; l verifica igualmente alrededor del coche y cuando ingresa,
el cierre de puertas y ventanas (varias veces). El paciente presenta tambin
rituales de lavado sobre su persona, que le obligan a estar 2 a 3 horas en la
sala de bao, cada vez que se lava (maana y noche).
Las verificaciones en su lugar de trabajo se concentran en las hojas de papel
que l utiliza, su correo y los textos que genera, los verifica varias veces para
ver el contenido y los errores ortogrficos, para ello hace unas marcas grficas
con lpiz despus de cada prrafo verificado; y si el documento es dirigido a
alguien que puede tener una apreciacin sobre l, entonces el texto es
verificado slaba por slaba.
El paciente presenta igualmente rituales cognitivos, por ejemplo: trata de
pensar en cosas agradables o a tener imgenes mentales satisfactorias para
impedir que los pensamientos perturbadores puedan venir a su mente, o si
estn ya en su mente poderlas eliminar. El paciente tiene tambin
verbalizaciones mentales como contar los puntos de referencia que tiene en el
espacio a recorrer o los gestos que hace lavndose o repetirse palabras como
nada, nada , durante sus verificaciones.
porque el paciente lleva aos sin participar a las actividades comunes: no toma
los alimentos con la familia, no puede partir de vacaciones por las exigencia
desmesuradas en torno a la limpieza (lo que la familia no est dispuesta a
soportar), no tiene ninguna actividad de esparcimiento con su esposa, no
puede ir a ningn espectculo con ella, por las compulsiones que realiza en
todas partes, incluso es imposible de caminar con la esposa; para la familia, el
paciente no es mostrable en sociedad, su esposa ya no lo muestra ni lo
presenta a sus conocidos, su hija no quiere casarse porque teme que su padre
sea invitado y mostrado con todas sus debilidades; las relaciones con su
esposa son tan tensas a causa de la impaciencia generada en ella por los
rituales del paciente. 2) la vida social ha sido afectada por el trastorno del
paciente; no ha conservado ningn amigo y su entorno profesional se ha
limitado a algunos colegas de oficina con los que intercambia algunas frases
como mximo. El evita todas las reuniones de trabajo y sociales, los refrigerios
y todo lo que signifique un riesgo de contacto con personas.
El entorno del paciente tiene un rol de mantenimiento de sus problemas porque
existe una confrontacin de fuerzas entre su esposa y l, en torno a sus
compulsiones; la pareja se ha tanto que sus intercambios verbales son
limitados a temas banales o a la expresin de frases que ridiculizan al paciente
y acentan sus compulsiones.
Tener citas
Desechar objetos
Lavar la ropa
Limpiar la casa
Tender la cama
Visitar un hospital
Ir al trabajo
Caminar en la calle
Comer en un restaurante
Proceso psicoteraputico
El proceso de la intervencin psicoteraputica tuvo dos etapas: la primera con
sesiones individuales que permitieron preparar al paciente para su participacin
en la terapia de grupo, lo que lleg a hacer al cabo de dos meses. Por otro
lado, el paciente haba comenzado una medicacin antidepresiva de Floxifral
(Fluvoxamina) a una dosis de 300 mg. por da.
Las sesiones preliminares tuvieron como objetivos:
Terapia de grupo
Da (de 9:00 am hasta las 4:30 pm). Es dirigido por dos terapeutas, que
combinan terapia grupal con sesiones individuales
y talleres temticos
hemos
previsto las jerarquas que son naturalmente presentes en la vida cotidiana del
paciente (durante la semana) y las jerarquas a presentar de manera artificial
en el hospital (durante su participacin en el sistema de hospital de da). As, se
han trabajado varias jerarquas en paralelo.
Se ha observado que para esta jerarqua as como para las otras, el paciente
tena dificultades a estimar la ansiedad subjetiva que las exposiciones le
provocaban; l estimaba sea por porcentajes muy elevados (100%) para las
cosas que la parecan imposibles de realizar, sea con 20 a 30% para las otras
situaciones que le parecan muy difciles a realizar. Durante las exposiciones,
por lo general sus evaluaciones de ansiedad no eran muy altas, pero al final de
la sesin manifestaba una fatiga extrema y quejas somticas.
La aproximacin a la leche
La primera jerarqua prevista fue la de la aproximacin progresiva a la leche;
esta jerarqua comprenda dos etapas en la que una botella de leche (al inicio
cerrada, luego abierta) era colocada a una cierta distancia del paciente,
distancia que era recortada progresivamente conforme pasaban las etapas,
pasando luego a etapas de manipulacin y movimientos con el producto.
Un poco ms tarde se agregaron otros factores:
Esta jerarqua ha sido muy difcil para el paciente que haba evitado ese tipo de
situaciones durante 13 aos. El inicio de esta jerarqua prevea etapas en las
que el paciente deba soportar la presencia de la leche cerca de l; lo
soportaba con mucha dificultad y manifestaba dolores en las piernas y
temblores del cuerpo. En las etapas en las que deba manipular la botella de
leche o la leche misma, la prevencin de respuesta era de no lavarse las
manos despus de la exposicin y esperar el final del da para poderse lavar
las manos. Eso fue muy desagradable y difcil para el paciente, muchas veces
no pudo cumplir con ello.
Sin embargo, eso le ha permitido de generalizar. En la casa, la familia, por
descuido, deja frecuentemente una botella de leche sobre la mesa, cerca del
lugar del paciente; antes este se quedaba bloqueado delante de la botella en
cuestin y llamaba a su esposa para que vaya a retirarla. Luego de varias
exposiciones l comenz a retirarla l mismo, al inicio sirvindose de otros
objetos y luego con sus manos.
Terapeuta
Esta jerarqua comprenda dos etapas que variaban en funcin del tipo
de producto consumido (desde el queso de pasta dura hasta la leche
misma) y del tipo de contacto con el producto (comer con la ayuda de
cubiertos o con los dedos directamente); para una ilustracin ver la tabla
N 4, pero buen nmero de esas etapas incluan etapas suplementarias.
Un factor de variacin era igualmente la cantidad y la frecuencia con la
que el paciente consuma el producto.
Para esta jerarqua hemos analizado en detalle los rituales de verificacin del
paciente; as hemos puesto en evidencia que haba: 1) puntos de referencia
muy segmentados (cuadrados de las baldosas del piso, las ranuras, los
pequeos defectos del piso, los muebles fijos y sus divisiones imaginarias, en
pequeos segmentos y 2) la irrupcin de pensamientos intrusivos (imgenes
mentales desagradables que desconcentran al paciente durante el proceso de
control).
Para esta jerarqua se haba previsto dos etapas en las que los puntos de
referencia se hacan cada vez ms grandes o distantes hasta llegar a una
mirada global de las cosas y luego una ausencia de puntos de referencia, lo
que fue realmente laborioso para el paciente.
Con respecto a los pensamientos intrusivos hubieron sugerencias en el sentido
de abandonar los intentos de neutralizacin por imgenes positivas, e incluso
de efectuar los trayectos problemticos ponindose voluntariamente imgenes
desagradables en la mente, a fin de habituarse a los pensamientos intrusivos
(que son presentes incluso en personas normales sin que esa presencia sea
dramatizada).
Verificaciones en sus desplazamientos en el hospital
En esta rbrica se puede mencionar las exposiciones
concernientes a las
imgenes
Ocuparse de nios
Comer en un restaurante
Visitar el hospital
Rellenar impresos
El paciente tiene, un puntaje de 27, lo que est en las normas de una poblacin
obsesional (m:33,37, variacin: 19,35), pero eso muestra una ligera mejora con
respecto a su puntaje registrado al inicio de la terapia: 51.
Frenos de la terapia
Este caso ilustra el impacto del funcionamiento , o mejor dicho del
disfuncionamiento familiar en la terapia. En la familia del paciente se ha
instalado una lucha de poder en torno al problema obsesional. La comunicacin
es casi inexistente; los nicos temas abordados tienen relacin con aspectos
domsticos o los hijos. Apenas se menciona el tema de la terapia, la esposa
(excedida por los rituales del paciente) tiene un comportamiento agresivo que
desestabiliza al paciente, y ste, teniendo dificultades para responder
adecuadamente a fin de modular la agresividad de la esposa, sea reacciona
con un grito de clera, sea soportando sin decir nada pero buscando
mentalmente una ocasin de venganza eventual, ambos casos generando una
parada en las exposiciones previstas.
Se observa numerosos problemas en las relaciones del paciente y su familia; lo
que era agravado por el dficit de habilidades sociales, pero tambin por la
distancia que cada miembro de la familia haba tomado con respecto al
paciente, lo que no le motiva a hacer esfuerzos; adems, l estaba convencido
de que la vida familiar no era vinculada en absoluto a sus problemas obsesivos,
y que si esos problemas desaparecan su vida familiar se volvera
automticamente normal la armona familiar es una recompensa al hecho de
comportarse normalmente.
La
esposa
confrontaba
continuamente
al
paciente
para
enfrentar mejor el problema del TOC ( al inicio con una terapia de soporte para
eventualmente trabajar despus las relaciones de pareja si las condiciones as
lo permiten), en sesiones individuales en las que el terapeuta que lleve esa
terapia pueda ocuparse de ella y la terapeuta que se ocupa del paciente
continuara con el trabajo avanzado, pero en un sistema de intercambio de
informacin entre los dos terapeutas a fin de coordinar mejor las dos
intervenciones.
Asimismo, estuvo previsto que una vez por mes, pudiera realizarse una sesin
de cuatro (los conjugues y los dos terapeutas) , a fin de reacomodar algunos
problemas; esto fue aceptado por los conyugues, pero al poco tiempo y antes
de comenzar con el trabajo previsto, la esposa cambi de opinin y dijo que
ella no participara en la terapia mientras el paciente conserve sus rituales. Esto
ha enlentecido la terapia a causa de un cambio de direccin en la situacin
prevista, lo que se reflejaba en el nmero de intercambios verbales
mayormente agresivos, de ambos lados.
Tuvimos una segunda oportunidad de hablar con la Sra. D, quien nos ha
manifestado que se haba sentido herida por ciertas de nuestras intenciones
que ella haba percibido como culpabilizantes; nosotros pudimos aclarar
nuestras intenciones y nuestra preocupacin por ayudarla a soportar mejor y
apoyarla en el acompaamiento de la terapia de su esposo. Hicimos
nuevamente la propuesta de trabajo teraputico, lo que qued sin respuesta.
Cabe sealar la necesidad de implementar un trabajo teraputico no solo del
paciente sino tambin de la familia, sin tener una pretencin culpabilizante, sino
Conclusiones
El TOC es una de las patologas ms complejas, invalidantes y de mayor
dificultad en el tratamiento. Se inicia en la adolescencia o inicio de la edad
adulta, sin tener un factor desencadenante claro, pero con una evolucin
crnica que interfiere de manera importante en el funcionamiento general
(familiar, profesional y social) del sujeto que lo padece.
El TOC comprende sntomas primarios (las obsesiones y compulsiones) y
sntomas secundarios (ansiedad, depresin, rabia, duda, trastornos del
Durante las dos ltimas dcadas que se ha visto una evolucin muy importante
de la investigacin, generando reconsideraciones a todos los niveles
(etiopatognicos, teraputicos, etc.) con estudios desde perspectivas
diferentes: biolgica,
infortunios. Adems de estar involucrado, un proceso de fusin pensamientoaccin por el que el paciente cree que pensar y hacer, casi son lo mismo.
El tratamiento farmacolgico efectivo del TOC es la utilizacin de frmacos
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (IRSS),
como primera intencin
farmacolgicas
cognitivo-conductuales,
correctamente
pacientes que han recibido ese tratamiento a nivel mundial y con resultados
positivos pero parciales (sobre todo en la ansiedad) y an queda por definir qu
zonas se debieran estimular para optimizar los resultados. Esta tcnica es
manejada por algunos equipos multidisciplinarios (neurocirujanos, neurlogos,
neurofisiologistas y neuroradilogos).
La asociacin de la terapia cognitivo conductual con un tratamiento
farmacolgico sera ms indicado en funcin de la severidad del TOC, las
capacidades de adhesin del paciente y de sus recursos. En las formas ms
severas en el adulto, el tratamiento inicial ms adaptado se apoya en una
combinacin de IRSS y TCC.
La psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento eficaz para el
TOC. No solo las cogniciones, emociones y conductas se alteran con el TCC,
sino que algunos estudios demuestran que ocurren cambios biolgicos en el
tcnicas
El TOC del paciente cuyo caso fue presentado a modo de ilustracin, tiene una
larga historia de agravacin progresiva, en funcin de los eventos importantes
de su vida. La nocin de control es central en su trastorno. La irrupcin de
intrusiones provoca una acentuacin de compulsiones a causa de la
interrupcin del control que el paciente efecta.
El caso ilustra la combinacin de tcnicas en modalidades individual y grupal
para lograr resultados, que si bien no han hecho desaparecer el trastorno, lo
han mejorado significativamente a fin de darle una cierta movilidad y parecer
mostrable en la vida social
frecuencia
problemas
relacionales
bastante
similares
al
caso
Referencias Bibliogrficas
Belloch, A.; Cabedo E; Morillo C., Lucero M. y Carri, C.; (2003). Diseo
de un instrumento para evaluar las creencias disfuncionales del TOC:
resultados preliminares del Inventario de Creencias Obsesiva (ICO).
Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud. Vol. 3, N2, pp:
235-250.
Freeston,M.; Ladoucuer,R;
Thibodeau,N. y Gagnon,F. (1991).
Cognitive instrusions in a non-clinical population I. Response style,
subjective experience, and apraisal , Behavioral Research and
Therapy, 29: 585-597.
Cottraux
J.
2000.
Thrapie
Morillo, C.; Gimnez, A.; Belloch, A.; Lucero, M.; Carri, C. y Cabedo E..
(2003) Pensamientos intrusos en obsesivos subclnicos: contenidos,
valoraciones y estrategias de control. Revista de Psicopatologia y
Psicologia Clnica. Vol 8, 1: 23-38.
Behavior
Salkovskis,P. (1985). Obsessional-compulsive problems: a cognitivebehavioral analysis. Behavior Research and Therapy, 23, 571-583.
Sasson Y, Dekel S, Nacash N y col. 2005. Posttraumatic Obsessivedisorder: A Case Series. Psychiatry Research 135(2): 145-152.
Indice
Introduccin ................................................................................ 2
Captulo I: El Trastorno Obsesivo - Compulsivo (TOC)
Aspectos clnicos .......................................................................
27
56
81
Conclusiones
124
Referencias Bibliogrficas
128